Автор: Кулага В.В. Романенко И М. Афонин С.Л. Кулага С.М.
Теги: венерология дерматология медицина инфекционные болезни аллергия
ISBN: 966-7588-92-08
Год: 2005
Текст
Кулага В.В.
Романенко И.М.
Афонин С.Л.
Кулага С.М.ЛЛЛЕРШЯИГРИБКОВЫЕБОЛЕЗНИРуководство 'АЛЯ врачей ; 1' '/
Кулага В.В.
Романенко И.М.
Афонин С.Л.
Кулага С.М.АЛЛЕРГИЯИГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИРуководство АЛЯ врачейЛуганск<СЭ>:шт§^22005
УДК 616.992.5
ББК 55.83
К 90Кулага В.В., Романенко И,М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
Аллергия и грибковые болезни. Руководство для врачей.
Луганск: «Элтон-2», 2005, — 520 с.18ВХ 966-7588-92-0В книге представлены данные, касающиеся аллергических проявлений
при грибковых болезнях. Поскольку микозы весьма распространены во
всем мире, приводятся основные справочные сведения о поверхностных и
глубоких грибковых заболеваниях, основах диагностики, а также принципах
их современного лечения. Для удобства пользования лекарственные пре¬
параты приведены в алфавитном порядке; в заключении - дана рецептура,
используемая в дермато микологи и (многие рецепты - в оригинальной про¬
писи авторов). В книге представлена разработанная авторами классифи¬
кация, в которой впервые предпринята попытка объединить грибковые бо¬
лезни и их аллергические проявления. Описана оригинальная экспери¬
ментальная модель аллергического микотического васкулита. Приводятся
также сведения о микозах висцеральных (системных) с поражением не¬
рвной системы.Книга может быть полезной для дерматологов, терапевтов, инфекцио¬
нистов, аллергологов, невропатологов, гинекологов, педиатров и врачей других
специальностей.ÍSBN 966-7588-92-0© Кулага В.В., Романенко И.М,,
Афонин С.Л., Кулага С.М., 2005.
© «Элтон-2«, 2005.
ПосвящаемНЕКАЧАЛОВУ ВЛАДИМИРУ ЯКОВЛЕВИЧУ— профессору, доктору медицинских наук —
талантливому микологу-дерматовенерологу.АвторыВВЕДЕНИЕк микозам (грибковым заболеваниям) человека и животных,
относятся болезни, вызываемые патогенными, условно-патогенны¬
ми и иногда сапрофитными грибами. К микозам, их характеристике
приложимы общие положения об инфекции. Однако, при этом не¬
обходимо считаться с особенностями грибковых заболеваний, их
своеобразием, отличающим их от привычных представлений об дру¬
гих инфекциях (контагиозность, пути проникновения в организм че¬
ловека, условия заражения и др.).Не получила еще достаточного освещения в медицинской Л1ТГе-
ратуре (включая и специальные труды по инфекционной аллергии)
роль патогенных и сапрофитных микроскопических грибов в разви¬
тии аллергических процессов человеческого организма. Не подле¬
жит сомнению, что в ряде случэев общий фон аллергической пере¬
стройки организма человека в какой-то степени может быть обус¬
ловлен или извращен грибковыми микроорганизмами (или продук¬
тами их жизнедеятельности), тем более, что микозы отличаются зна¬
чительным разнообразием и широко распространены во всем мире
(по данным ВОЗ. до 25% населения Земли имеют эти болезни).Наряду с микотическими поражениями в «чистом» вцце, существует
различные варианты сочетанных, например, грибково-бактериальных
процессов, могущих в ряде случаев обусловить аллергические и па-
рааллергические реакции (например, «соучастие» кандидозной мик¬
рофлоры при туберкулезе). Не менее важным является определение
места патогенных микрогрибов {весьма распрострапненных в приро¬
де) при сердечно-сосудистых заболеваниях, учитывая значительный
рост этой патологии («болезни века») и смертности от них.Развившаяся микотическая аллергия существенным образом
отражается на особенностях течения, характере клинических прояв¬
лений, продолжительности болезни (нередко с формированием ее
новых качеств !); при этом следует менять и подходы к лечению.Многие вопросы медицинской микологии еще не получили дол¬
жной разработки: например, не ясно, во всех ли случаях возможно
заражение и развитие клинических проявлений микоза; до сих пор
точно не определен инкубационный период (в т.ч. при таком распро¬
страненном заболевании, как микозы стоп и мн. др.). Отмечена воз¬
можность весьма длительного миконосительства, наличие стертых,
субклинических форм микозов, которые, однако, приводят к аллерги¬
ческой перестройке организма. Развитие грибкового заболевания
далеко не у всех больных (особенно при формировании или уже
имеющейся аллергической «готовности») происходит «традицион¬
но» ~ т. е. по одному и тому же стереотипу; обычно имеют место
некоторые особенности, что связано с характером возбудителя
микоза, внешними условиями, а главное — индивидуальными осо¬
бенностями макроорганизма, его иммуно-биологическим состояни¬
ем, обменными процессами. Во многих случаях не столь важно, чем
вызывается, а почему развивается заболевание, этиологическим фак¬
тором которого может становиться вчера еще безобидный сапро¬
фит, обитающий в организме «на правах» чуть ли не обычной микро¬
флоры, Это относится к дрожжеподобным грибам рода кандида, плес¬
невой флоре и другим грибам. При этом т. н. «эндогенный» микоз
(формирующийся при активации грибов-сапрофитов) часто являет¬
ся вторичным, наслаивающимся на предшествующее заболевание.
Но это отнюдь не значит, что в дальнейшем грибковая «аутогенно»
возникшая инфекция не станет ведущей, когда грибы приобретут
«статус» основного этиологического фактора заболевания.Патогенные для человека фибы могут вызывать поражения кожи,
волос^ ногтей, слизистых оболочек, органов пищеварения, дыхания,
зрения, слуха, а также систем — мочеполовой, нервной, костей и
суставов, крови и костного мозга.Патогенетическое значение самой аллергии весьма существен¬
но; с ней связано большое разнообразие клинических проявлений
аллергических форм грибковых заболеваний.В данной книге представлены результаты клинико-лаборатор¬
ных наблюдений за грибковыми инфекциями и их аллергическими
проявлениями на протяжении с периода 1957-2004 гг. При этом
профессор В.В.Кулага является ученицей известных микологов -
заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии,
профессора Кашкина Павла Николаевича и профессора Некачало-
ва Владимира Яковлевича (под их руководством выполнена первая
в России диссертация по васкулитам кожи — «Аллергические вас-
кулиты кожи с обращением внимания на микотический генез их» -
клинические и экспериментальные исследования,Л.,1964). В свое
время была оказана значительная консультативная помощь и веду¬
щим аллергологом — академиком Адо Андреем Дмитриевичем. По¬
лагаем, что руководство по грибковым болезням и их аллергичес¬
ким проявлениям окажется полезным для лечащих врачей различ¬
ных специальностей.
Агрессия микрогрибов —
паразитов связывает прошлое
(полагают, что с ними взаимосвязано
«проклятие фараонов») и настоящее
с будущим {например, грибы
являются одним из активных
маркеров СПИДа; квндидозы
называют «болезнями будущего»)КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МИКОЗАХ
РОЛЬ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКиИИ В
ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКАГрибковые заболевания — микозы (Mycosis — от греческого
слова «Мукез»---т-_фиб; Fungus — лат, — гриб) — общее название
болезней человека и животных, вызываемых микроскопичеркими
(патогенными) грибами («паразитический микрогриб»). При этом
описано свыше 100 видов грибов — возбудителей тех или иных бо¬
лезней у человека и животных (П.Н.Кашкин,1970); что значительно
больше, нежели микробов.Таким образом, к микозам относят многочисленную группу ин>
фекционных заболеваний, возбудителями которых являются гриб¬
ковые микроорганизмы, отличающиеся чрезвычайным разнообра¬
зием как по морфологии, биологической активности возбудите¬
лей, так и патогенным свойствам, местам обитания, условиям ини¬
циирования патологического процесса, а также по механизму, дей¬
ствия на организм человека и животных.Роль грибковых микроорганизмов в патологии человека и живот¬
ных весьма значительна. Среди других инфекционных заболеваний
микозы занимают (в количественном отношении) одно из первых мест
(хотя и недостаточно еще выявляются и не всегда четко регистриру¬
ются). Однако, в большинстве случаев грибковые поражения (в част¬
ности, кожи и ее придатков) не являются особо опасными инфекция¬
ми (они не всегда приводят к потери трудоспособности). Вместе с
тем, урон, наносимый ими здоровью детей и взрослых, весьма значи¬
телен. Кстати, сведения о контагиозности грибковых болезней, их
клиническом своеобразии были известны давно, еще задолго до об«
наружения патогенных грибов в очагах поражения болыюго человека.Возбудители микозов близки по строению к другим грибам
(например, растущими в лесу); однако, они обособились от них и
приспособились к паразитированию на человеке и животных.
грибы — возбудители болезней относятся к низшим растени¬
ям, но в отличие от них, они лишены хлорофилла. С его помощью
растения осуществляют сложные обменные процессы; грибы же не
способны к этому, они могут существовать лишь за счет других орга¬
низмов, паразитируя на которых используют для своего роста, разви¬
тия и размножения чужие, уже готовые продукты обмена веществ. В
процессе жизни «за чужой счет» грибы достигли высокой приспо¬
собляемости. Многие из них прочно «закрепились» за определенны¬
ми хозяевами и могут развиваться лишь при определенных условиях,
отвечающих их жизненным потребностям (В. я. Некачалов,1970).Можно отметить, что встречается немало «полезных» и «вред¬
ных» грибов. Известны плесневые и другие фибы, вызывающие порчу
продуктов питания, сырья. Вместе с тем, существуют и «полезные»
грибы, культивируемые (искуственно выращиваемые) для приготов¬
ления хлеба, сыра, кефира, бродильных напитков, атаюке для изго¬
товления лекарств (пенициллин и другие антибиотики).Грибковые заболевания значительно распространены во всех
странах мира (до 25% населения Земли страдает микозами; одна¬
ко, полных сведений о распространенности грибковых болезней не
имеется). При этом отмечена тенденция к их росту, появлению ге¬
нерализованных, аллергических форм с устойчивостью к терапии
(«медицинский микологический айсберг»). Грибковые болезни на¬
блюдаются повсеместно, хотя некоторые из них чаще выявляются в
определенных регионах; как отмечено, они встречаются у людей и
животных и временами могут давать эпидемии. По данным многих
исследователей, грибковые заболевания в последние годы замет¬
но участились, главным образом, за счет появления в тех или иных
регионах «новых» для них (или ранее широко не распространенных
там) микозов, что связано с усилением миграции населения, регио¬
нальными военными конфликтами, иммунодефицитами и т.п. Наря¬
ду со значительным уменьшением заболеваемости такими дерма¬
томикозами, как фавус, трихофития и др., стали чрезвычайно рас¬
пространенными микозы стоп и ладоней, нередко с поражением
ногтей; наиболее частым возбудителем этих заболеваний стал крас¬
ный трихофитон Кастеллани. В последние годы зарегистрированы
значительные эпидемические вспышки микроспории; особенно
«беспокойными» стали микозы стоп у рабочих-металлургов (горя¬
чие цеха), моряков, спортсменов, шахтеров, а также среди лиц, заня¬
тых в сфере бытового обслуживания (банщики, работники душевых,
бассейнов); при этом микозы стоп все чаще регистрируются у де¬
тей. Поражаемость воинских контингентов микозом достигает, по
некоторым данным, до 75%. Длительность лечения антибиотиками
(тетрациклины и др.), как и чрезмерное «увлечение» гормональными
препаратами может приводить у некоторых больных к развитию вто¬
ричных микозов. Особое место занимают микозы (в т.ч. висцераль¬
ные), развивающиеся после радиационного воздействия. Имовтой
тенденция к учащению профессиональных грибковых заболеваний с
развитием специфической (грибковой) аллергии у лиц, занятых в
производстве антибиотиков, у врачей и медсестер, работников ап¬
тек и лабораторий, процедурных кабинетов и операционных.Патогенные для человека фибы вызывают поражения кожи, во¬
лос, ногтей, слизистых оболочек; реже—органов пищеварения, дыха¬
ния, сосудистой системы, а также зрения, слуха, почек и мочеполовых
органов, костей и суставов, крови и кроветворения, мозговой ткани.Пути передачи грибковых заболеваний могут быть различными.
Источником заражения часто являются больные люди или живот¬
ные. Эпидемиологически значимо, что одни грибы поражают толь¬
ко человека (абсолютно антропофильные грибы); другие — челове¬
ка и животных (зооантропофильные); иными словами, в одних слу¬
чаях заболевание передается только от человека к человеку(или
через зараженные предметы — обувь, расчески и т.д.), в других —
источник заражения следует искать среди животных “• кошек, собак,
лошадей, коров, телят, коз, свиней, кур, и другой домашней птицы и
др.; контакт с ними может привести к вспышкам грибковых забо¬
леваний у людей. Отмечались случаи заражения микозами от поле¬
вых и домашних грызунов (мышей, крыс и т. д.), например, у людей,
занятых при уборке хлеба, молотьбе, сборке колосьев, при перевоз¬
ке снопов, в которых находились больные мыши. Иногда собаки, кош¬
ки (занятые по своему «профессиональному» долгу ликвидацией
мышей) получали фибковое заболевание и передавали его людям.
В дальнейшем больные люди становились источником микоза — для
здоровых. Эта передача может осуществляться путем прямого, не¬
посредственного контакта между людьми, а также косвенно — через
вещи и различные предметы пользования (шапки, шарфы, косын¬
ки, гребешки, щетки, подушки, книги, письма и т.д.). При недоста¬
точном соблюдении санитарных правил возможна передача гриб¬
ковых заболеваний в парикмахерских, тренажерных залах, фитнесс-
центрах, душевых. Сложность проблемы заключается в Том, что
возможно инфицирование и почвенными грибами (особенно при
глубоких микозах). При этом, в отличие от поверхностных микозов,
путь заражения при глубоких микозах — чаще ингаляционный. Важ¬
ное значение в развитии болезни имеет травма.Предрасполагающие факторы при микозах весьма разнообраз¬
ны — дистрофические процессы, мацерация, раздрё^кёние кожи, а
главное — измененная реактивность организма, восприимчивост1|
его к грибковой инфекции, что тесно связано с состоянием имму¬
нитета, обменом веществ, сопутствующими заболеваниями, при0М(»Й
лекарств (в т.ч. нерациональной антибиотической и иммуносупрвс-
сивной терапией), нарушением витаминного и гормонального
ланса; имеют значение диспротеинемии, истощение Организм#,’
неполноценное питание. Нормальная здоровая кожа обладает спо¬
собностью освобождаться от многих микроорганизмов, в том числе
патогенных грибов. При различных неблагоприятных условиях фун¬
гицидные свойства кожи снижаются (как отмечено, после травм, ги¬
повитаминозе. общих заболеваниях и т.д.).Трудность борьбы с микозами обусловлена, с одной стороны, не
всегда возможным устранением предрасполагающих факторов, с
другой — тем, НТО патогенные грибы весьма устойчивы и могут со¬
храняться на протяжении многих месяцев и даже лет в чешуйках,
обломках волос, инфицированных предметах, почве. При этом боль¬
шинство паразитарных грибов (и сапрофитов) устойчивы к холоду и
сравнительно высокой температуре (выдерживают до 80° С), вьгсу-
шиванию, воздействию многих дезинфицирующих средств, от кото¬
рых сравнительно быстро погибают микробы. Показано, что в усло¬
виях хранения в лаборатории дерматофиты в волосах остаются чрез¬
вычайно длительно жизнеспособными (например, микроспорум —до
5 лет; Ф.С.Мс1лышев,1962). Вместе с тем, губительное действие на
грибы оказывают ультрафиолетовые лучи, входящие в солнечный
спектр (при длительной экспозиции), кипячение, прогревание в авто¬
клаве в течение 5-10 мин, а также ряд дезинфицирующих растворов
(10% формальдегид,-5% хлорамин, 40% уксусная кислота, лизол и
др.). Сохраняется высокая чувствительность к растворам салицило¬
вой, молочной, бензойной кислот, сулеме (1:1000), резорцину.Микозы человека и животных, как отмечено, многочисленны и весь¬
ма разнообразны по клиническим проявлениям (симптоматике), па¬
тогенезу, эпидемиологии, исходу. Известны различные принципы, по¬
ложенные в основу подразделения микозов. Выделяют микозы:- поверхностные и глубокие, в т.ч. с пор^ением внутренних
органов, нервной системы, вплоть до развития сепсиса;- доброкачественные и потенциально летальные;~ распространенные и очаговые;- по длительности течения — острые и хронические (продолжи¬
тельностью несколько месяцев и даже десятилетий);- ярко выраженные (типичные, манифестные) и стертые, атипич¬
ные и бессимптомные, стоящие на грани носительства возбудите¬
лей на видимо здоровой коже и слизистых оболочках, что при соот¬
ветствующих патогенетических состояниях может обусловить пе¬
риодические обострения микоза (рецидивы);- по распространению среди населения грибковые заболева¬
ния разделяются на спорадические (например, мицето/иа), эпиде¬
мические (микроспория, микозы стоп и др.); эндемические (гистоп-
лазмозидр.);- весьма Агонтагиозные и малозаразнь/е. Степень заразительно¬
сти для окружающих лиц, значение процесса для здоровья самого
больного, для коллектива имеет большое эпидемиологическое зна¬
чение, т. к. в одних случаях грибковые инфекции отличаются высо¬
кой контагиозностью и вызывают настоящие эпидемии; в других —
они возникают лишь у отдельных лиц, имеющих предрасположение
к грибковому заболеванию (фавус); в третьих — грибковое заболе¬
вание возникает вследствие перехода в патогенное состояние сап¬
рофитных грибов, обитающих без вреда для человека на его кожных
покровах или на слизистых оболочках (кандидоз, актиномикоз и др.);- экзогенно возникшие (как результат инфицирования патоген¬
ными грибами извне) и эндогенно обусловленные (вследствие ак¬
тивации условно-патогенных и сапрофитных грибов, обитающих в
макроорганизме и проявляющих болезнетворные свойства лишь
при ослаблении его защитных сил); в некоторых случаях грибковая
инфекция может возникать как экзогенным, так и эндогенным путем
(плесневые микозы и др.):’ варьирующие по степени выраженности микогенной сенсиби¬
лизации (в зависимости от состояния макроорганизма и природы
возбудителя); при этом специфическая сенсибилизация при гриб¬
ковых заболеваниях отличается многообразием своих проявлений,
влияния на исход болезни и на новое заражение;- различающиеся по особенностям иммунного ответа у боль¬
ных и переболевших. Наряду с микозами, где формируется выра¬
женный иммунитет к повторному заражению после перенесенного
заболевания (кокцидиоидоз, гистоплазмоз и др.), при многих гриб¬
ковых процессах отсутствует невосприимчивость к ним в дальней¬
шем (так, при дерматомикозах могут возникать повторные заболе¬
вания, вызванные даже тождественными возбудителями, т. е. гри¬
бами того же вида, в т.ч. на местах бывших поражений);- с неодинаковыми источниками заражения (с учетом парази¬
тирования грибов на животных, человеке, обитания в почве). Один
вид грибковой инфекции «гнездится» преимущественно в семьях,
другой — чаще передается в душевых, водных бассейнах, спортив¬
ных залах (разумеется, при несоблюдении правил санитарного над¬
зора и личной гигиены);- при изучении многих висцеральных микозов приходится счи¬
таться с различными формами возбудителя — находящимися во
внешней среде, или в условиях вегетации в тканях больного орга¬
низма, при культивировании на питательных средах, или в экспери¬
менте на животных. При этом имеются грибы, обладающие высокой
патогенностью лишь в культуральной, природной фазе своего раз¬
вития и малопатогенные в тканевой фазе (существующей в очагах
поражения и в патологическом материале).Грибковые болезни встречаются у детей и взрослых. В то же
время наблюдается некоторое избирательное отношение отдель¬
ных видов грибковой инфек1у4и в зависимости от возраста челове¬
ка. Так, микроспорией волосистой части головы чаще заболевают9
дети школьного и дошкольного возраста. Эпидермофития поража¬
ет преимущественно взрослых людей. Некоторые формы микозов,
например, хроническая трихофития, обычно встречается у женщин и
редко — у мужчин; у детей это же заболевание протекает иначе, чем
у взрослых (В.Я.Некачалов.1970).Среди грибов имеются такие, которым свойственно поражать
либо одну гладкую кожу, причем в определенной локализации (подо¬
швы, ладони, паховые и подмышечные складки), либо также волосы
головы, ногти, в то же время многие возбудители микозов проявля¬
ют определенную элективность {избирательную тропность) к тем или
другим тканям, С другой стороны, один и тот же возбудитель может
поражать различные органы и ткани. В целом можно отметить, что
одни грибковые микроорганизмы охотнее поражают кожу и ее при¬
датки (дерматомицеты), другие — слизистые оболочки, складки кожи
(кандидоз), легочную ткань {аспергиллы, криптококки и др.); некото¬
рые — ткань мозга (криптококки, кладоспориум) или преимуществен¬
но ретикуло-эндотелиальную систему {гистоплазмоз).Т.О., перечисленные особенности грибковых заболеваний не
позволяют систематизировать их по единому признаку. Их почти
невозможно сгруппировать также по морфологическим свойствам.
Если это еще можно сделать в отношении дерматомикозов, то при,
допустим, ^ластомикозах и даже плесневых микозах этот принцип
не может быть выдержан полностью.В современных условиях значительной (все возрастающей) ал-
лергизации населения — требует к себе внимания и определение
места патогенных грибов в этом процессе (с учетом их распрост¬
ранения!). В свою очередь, аллергический компонент существенно
изменяет течение микоза, ведет к дополнительному разнообразию
клинических форм грибковых заболеваний, осложняет их лечение.
Способность вызывать аллергическую перестройку организма обус¬
ловлена тем, что многие патогенные микроскопические грибы яв¬
ляются полноценными антигенами. Микотическая сенсибилизация,
в свою очередь является причиной появления аллергических реак¬
ций и качественно новых заболеваний (грибковая экзема, микоти¬
ческая бронхиальная астма, аллергические поражения кровенос¬
ных сосудов и др.). Изучение микотической сенсибилиза|.^и и оценка
роли грибов в развитии аллергических болезней позволяет более
рационально подходить к лечению. Понятными становятся недоста¬
точная эффективность, осложнения, наблюдаемые при лечебных ме>
роприятиях с применением только антимикотиков (например, обо¬
стрение процесса при микозе с явлениями экзематизации). Разви¬
тие аллергического компонента приводит к появлению «необычных»
клинических черт при таких распространенных микозах, как канди¬
доз, дерматомикозы, причем нередко аллергическое осложнение
становится более тяжелым, чем само грибковое заболевание.10
другая важная проблема заключается в том, что вследствие гриб¬
ковой сенсибилизации больные могут плохо переносить противо-
микробные антибиотики (являющиеся также продуцентами грибов
и имеющие общую с ними антигенную структуру): примером тому
служат многочисленные наблюдения, когда у больных с выражен¬
ной грибковой аллергией при введении антибиотиков (особенно
пенициллина) возникали аллергические реакции различной тяже¬
сти (вплоть до анафилактического шока).Помимо моно-«чистых» микозов, большое значение имеет сво¬
евременное распознание и лечение ассоциированных поражений —
сочетаний одних грибов с другими (полимикозы),а также с бакте¬
риальной, вирусной флорой, или иными заболеваниями. При этом
грибковая инфекция изменяет течение болезненного процесса, отя¬
гощает его и иногда влияет на его исход (при инфекционных и не¬
инфекционных заболеваниях).Обобщая приведенные данные, можно представить роль гриб¬
ковой инфекции в патологии человека следующим образом:1) экзогенная грибковая инфекция, возникающая в результате
заражения (от человека, животных), протекающая иногда в форме
вспышек, эпидемий. Здесь возбудитель (грибковый микроорганизм)
действует, как многие другие возбудители инфекционных заболе¬
ваний (трихофития, микроспория и др.);2) латентные, субклинические формы грибковых инфекций (ми-
коносительство, сапрофитизм). При этом в результате активации
грибковой флоры могут развиваться эндогенные микозы (кандидоз,
актиномикоз и др.);3) грибы как аллергены, вызывающие аллергические реакции и
заболевания (сапрофитные,патогенные) — в «чистом» (моноаллер¬
ген) виде и в ассоциации:4) грибковые инфекции как ассоциации и сопутствующие другим
заболеваниям (инфекционным и неинфекционным) — при туберку¬
лезе, эндокринопатиях (мукор и др.);5) заболевания, обусловленные токсинами грибов (токсомикозы).
Микроскопические грибы могут продуцировать токсины, опасные для
человека (афлатоксины, фузариотоксины и др.). При пищевом мико¬
токсикозе (Mycotoxicosis alimentaria) возникает пищевое отравление
при употреблении продуктов, зараженных каким-либо микотоксином.Можно отметить, что чаще грибковыми болезнями занимаются
дерматологи.Однако, далеко не всегда дерматологи «возглавляли»
микологию. Нередко специалисты разных областей медицины зани¬
маются грибковой патологией, особенно ее висцеральными, аллер¬
гическими проявлениями (фтизиатры, аллергологи, терапевты и др.),ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ. К сожалению, и в настоящее время
можно констатировать, что диагностика грибковых заболеваний не¬
редко бывает несвоевременной (зоны поредения волос, шелушу?.и
ниє часто принимаются за «перхоть», «сухость»). При этом субьек-
тивные ощущения (зуд, боль и др.) в очагах поражения зачастую не
бывают, и больные в силу этого долгое время не обращаются на
прием к специалисту. Изменения ногтей {уродливые, крошатся,
истонченные) расцениваются как «ониходистрофии» после ушиба,
отморожений и др. в то же время {даже изолированные поражения,
в т.ч.ногтей) могут вести к формированию аллергической перестрой¬
ки организма, влиять на кровеносные и лимфатические сосуды и
др. Больные при этом неопределенно долго остаются источником
распространения грибковой инфекции. В связи со сказанным неиз¬
менно актуальной является своевременная лабораторная диагнос¬
тика микозов, проведение возможно раннего лечения.Возбудителей грибковых заболеваний {мельчайшие грибы-па¬
разиты) возможно рассмотреть в деталях только под микроско¬
пом. При этом выявляются элементы гриба — тонкие, ветвящиеся
нити, образующие грибницу (мицелий), и округлые тельца (споры;
служат для сохранения и размножения грибов).Разнообразие клинических вариантов грибковых заболеваний,
преимущественно встречающихся у человека, а также особенности
микробиологии, морфоструктуры, иммунологических и иных пара¬
метров различных видов (и родов) грибов обусловило наличие зна¬
чительного количества методов диагностики микозов; следует от¬
метить, что имеющиеся методы непрерывно совершенствуются и
(сравнительно недавно) имеют своеобразный уклон в сторону им¬
мунологических и молекулярно-генетических тестов, с другой сто¬
роны, культуральные исследования и до сих пор «находятся в раз¬
ряде стандартов, близких к золотым» и применяются для подтверж¬
дения сомнительных результатов иных исследований; существует
мнение, что сочетание культурального и молекулярно-генетическо¬
го методов при «сомнительных» в диагностическом плане формах
микозов (особенно диссеминированных, на фоне иммуносупрессии
любого генеза, с поражением внутренних органов и др.) является
одним из наиболее достоверных способов регистрации микотичес¬
кой природы процесса. Не следует, однако, пренебрегать «стары¬
ми» методиками, в частности бактериоскопией (особенно при пер¬
вичном обследовании), тем более, что в повседневной практике
микроскопическая «верификация» микоза во многих дерматологи¬
ческих учреждениях применяется наиболее широко в сравнении с
иными тестами. С учетом значительного роста количества аллерги¬
ческих проявлений на коже (а иногда и висцеральных) — при дли¬
тельном, хроническом, периодически обостряющемся течении ми¬
коза (кожи, ногтей и др.) целесообразна постановка аллергологи¬
ческих тестов, позволяющих выявить степень сенсибилизации орга¬
низма, в т.ч. при сочетанной грибково-бактериальной инфекции;
данный факт может повлиять на специфику лечения у конкретного12
больного — например, определить рациональное назначение анти¬
микотиков и десенсибилизирующих средств и др.Традиционно, предположительный диагноз грибкового заболе¬
вания ставится на основании клинических проявлений и подтверж¬
дается лабораторными исследованиями.В данном разделе книги мы кратко приводим базовые методы
регистрации микозов (независимо от их локализации), учитывая «тип
исследования и взятый материал». Следует отметить, что полимор¬
физм клинических проявлений микозов (в т.ч. с аллергическим ком¬
понентом) обусловливает разнообразие патологического материа¬
ла, подлежащего исследованию. При этом успех поиска элементов
гриба зависит от правильного взятия его. Так, периферическая зона
эритемато'сквамозных, часто фигурных высыпаний более богата
мицелием, спорами гриба; на волосистых участках поражения бе¬
рутся скрюченные, белесоватые, обесцвеченные, тусклые волосы или
их обломки — «пеньки» (забор волос целесообразно контролиро¬
вать с помощью лампы Вуда). Определенных навыков требует за¬
бор материала (с помощью иглы) из т.н. «черных точек» — темных
роговых конусов в устьях фолликулов. В повседневной практике
обычно исследуются чешуйки кожи(собираются путем соскоба, мазка,
с использованием липкой ленты), соскоб измененных ногтей, зона
подногтевого гиперкератоза, а также отделяемое слизистых оболо¬
чек. По показаниям исследуют мокроту, лаважную жидкость, мочу (у
пациентов с некатетеризированным мочевым пузырем); моча из
мочеприемников, подкладных суден не может быть взята для иссле¬
дования. Диагностическое значение имеет также кровь (для культу¬
рального исследования, а также ИФА, ПЦР), ликвор и иные био¬
жидкости организма (плевральная, внутрисуставная, внутрибрюшин-
ная “ в т.ч. собранные методом аспирации или дренирования); в
отдельных случаях (в зависимости от топического диагноза) имеют
значение желчь, фекалии, пунктаты подкожных абсцессов, отделяе¬
мое свищей (особенно при глубоких микозах). Даже несложные
диагностические тесты требуют точного соблюдения ряда условий.
Для диагностики грибковых заболеваний в настоящее время при¬
меняются методы:- микроскопия: основана на обнаружении возбудителя в иссле¬
дуемом материале, в т.ч. в тканях человека;- культуральное исследование с последующим микроскопичес¬
ким изучением культуры гриба;- гистологическое исследование (г.о, при глубоких микозах);- иммунные и молекулярные методы.Микроскопическая диагностика — стала возможна с перио¬
да появления специальной оптической, а в дальнейшем электрон¬
но-микроскопической техники, позволившей детально изучить
траструктуру грибов. При этом диагностическое значение
обнаружение элементов гриба ■—тонких ветвящихся нитей, образу¬
ющих грибницу (мицелий), округлых телец (споры; являются репро¬
дуктивным «органом» грибов). Микроскопическая диагностика пред¬
полагает изучение неокрашенных (нативных) и окрашенных препа¬
ратов. Данный метод, как отмечалось, более всего распространен в
дерматологической практике ввиду сравнительной несложности и
дешевизны, но, с другой стороны, бывает недостаточно чувствитель¬
ным, требует в части случаев повторных анализов, подтверждения
иными методиками. Так, при исследовании неокрашенных препа¬
ратов помимо элементов гриба, можно обнаружить эпителиоциты,
клетки крови, различные загрязнения из внешней среды, что затруд¬
няет поиск возбудителя микоза, требует дополнительной «подго¬
товки» материала — т.н. «просветления» его (мацерации), концент¬
рирования, разведения и т.п. Все же прямая микроскопия нативных
препаратов позволяет достаточно быстро поставить диагноз мико¬
за, определить, на какие питательные среды (при необходимости)
следует засевать материал; существует мнение, что положитель¬
ный результат ее может оставаться единственным лабораторным
подтверждением микоза при отрицательном ответе в культуре
(А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2003). Среди различных вариантов «про¬
светления» препаратов наиболее распространенным является до¬
бавление к исследуемому материалу КОН или NaOH (чаще исполь¬
зуется для обнаружения грибов в чешуйках кожи, волосах, а также
ряда возбудителей глубоких микозов в мокроте, биоптатах).Для мацерации измельченных и помещенных на предметное стекло
чешуек проводится 10-20% раствором едкого натра (или калия) — 1-3 кап¬
ли, в течение 10-20 мин; препарат слегка придавливают покровным стеклом,
для более скорой мацерации — подогревают на пламени до появления па¬
ров. Просмотр ведут сначала под малым увеличением, затем — под боль¬
шим (сухая система). Правильно приготовленный препарат, не подвергшийся
грубым механическим, термическим и химическим воздействиям, представ¬
ляет картину гомогенной массы, состоящей из зпителиоцитов, продуктов
клеточного распада элементов гриба — нитей мицелия и спор. Изменен¬
ные волосы помещают на предметное стекло с 10-30% щелочью и обраба¬
тывают тем же способом, но более длительно — от 20 мин до 3-4 ч. При
обильном содержании пигмента рекомендуют предварительно обесцветить
волосы 5% раствором перекиси водорода. Придают значение обнаруже¬
нию элементов гриба, а также расположению их по отношению к волосу.
Подготовка материала из патологически измененных ногтей (лучше тонкий
порошок, полученный соскобом из глубины очага) проводится аналогично,
но с использованием 30% едкого натра, обязательным осторожным подо¬
греванием на пламени до легких паров и экспозицией около 1ч (иногда до
нескольких часов). Обработанные щелочью препараты не следует хранить
более 1,5-2ч ввиду их «порчи» (кристаллизация реагента, снижение диагно¬
стической достоверности определяемой микроскопической картиной).
Вместо кон или NaOH можно использовать: а)раствор смесь КОН с 15%
ДМСО; 6} смесь фенола (2 части) с хлоралгидратом (2 части) и молочной14
кислотой (1 часть): в) калькофлюоровый белый, имеющий сродство к хиги-
ну и целлюлозе; для исследования необходим люминесцентный микроскоп
(наблюдается голубое или зеленое свечение, что зависит от примвннющо-
гося фильтра). При исследовании ликвора (при подозрении на криптокок-
коз) часто использовалась окраска с тушью.Микроскопия окрашенный препаратов — чаще необходимо при
изучении отделяемого язв, свищей, соскобов грануляций, реже —
иного материала от больных дермато ми козам и для получения боль¬
шей контрастности элементов гриба ( В.М.Лещенко, 1977), В лите¬
ратуре описано большое количество специальных микологических
методов окраски, в т. ч., использующихся в настоящее время огра¬
ниченно—по Граму, Граму-Вельшу, Цилю-Нильсену, Романовскому-
Гимза, Райту (сохранила значение для обнаружения криптококкков,
Н151ор1азта сарзи1а1ит в крови и костном мозге), Аравийскому (с
гематеином Майера и эозином, что важно для выявления сферул
кокцидиоидоза), лактофенолом, лактофуксином и мн. др.Культуральное исследование (посев) должно по возможнос¬
ти дополнять микроскопическую диагностику. Является по сути по¬
севом патологического материала на питательную среду с выделе¬
нием культуры гриба, макро— и микроскопическим ее изучением, по¬
лучением чистой культуры и последующей идентификацией гриба.
Материал засевают в 4-5 пробирок. Грибы выращиваются при ком¬
натной температуре. Последующее макроскопическое и микроско¬
пическое изучение культуры производится через 10-12 дней. Источ¬
никами углеводов в средах являются глюкоза, мальтоза (реже — мед, злако¬
вые и др.), азотистых соединений — белки человека и животных, аминокис¬
лоты, пептоны и др.; добавляются также органические кислоты, минераль¬
ные вещества (К, Са, Ма, Мд, Ре, 3, Р и др.). Большое разнообразие сред
определяется включением в них ингредиентов естественного и искусст¬
венного происхождения, органических и минеральных веществ — при нали¬
чии (в плотных средах) гелеобразующих субстанций (агар-агар, желатин и
др.) или отсутствии таковых (в жидких средах или бульонах). Наиболее
простой и распространенной является среда Сабуро, в составе ко¬
торой (в различных модификациях); мальтозы (глюкозы) — 4%, пеп¬
тона — 1 -3%, агар-агара (имеется в плотных, но не жидких средах) —
2%, воды—до 100%. Следует учитывать, что среда Сабуро не явля¬
ется селективной, и на ней могут расти иные микроорганизмы, со¬
держащиеся в патологическом материале. Для торможения «побоч¬
ного» роста их в среду добавляют антибиотики (хлорамфеникол или
левомицетин, гентамицин, стрептомицин, тетрациклин, пенициллин):
кроме того, для подавления возможного роста грибов-сапрофитов
в среду включают циклогексимид (актидион).В принципе, вариабельность состава сред для выявления тех
или иных видов грибов может быть значительной. Так, при иденти¬
фикации дерматофитов применяют среду Сабуро с циклогекСИМИ-
дом, хлорамфениколом, гентамицином и дрожжевым экстрактом;Гв
для выделения дерматофитов и диморфных грибов из загрязнен¬
ного посторонней флорой материала может бьп"ь использована сре¬
да с хлорамфениколом и циклогексимидом и т. д. Помимо «класси¬
ческой» среды Сабуро распространены среды типа ДТМ (dermatophytes
test medium ~ с дрожжевой вытяжкой, циклогексимидом, гентамици¬
ном, хлортетраци клином), СМ В (чаще применяют при подозрении на
глубокие микозы или для получения гемокультуры). Режим культиви¬
рования и принципы микробиологической идентификации возбудите¬
лей оцениваются квалифицированными лаборантами-микологами с
проведением микроскопического (с изучением морфологии грибов)
исследования, С клинико-микробиологической точки зрения питатель¬
ные среды условно подразделяют на; 1 ) для культивирования дерма¬
тофитов (Сабуро, сусло-агар, сусло жидкое и др.); 2) для дрожжепо¬
добных грибов рода кандида (среды Сабуро, Городковой, Елинова и
др.): 3) для выращивания плесневых грибов (агар Чапека с глюкозой
или крахмалом, жидкая среда Чапека, применяемая при изготовлении
антигенов); 4) дифференциальные среды (Френсиса, Городковой. Пал-
лаччи, кукурузный агар, для ассимилляции, диссимиляции, фермента¬
ции углеводов, для ассимиляции источников азота и др.); 5) для выра¬
щивания актиномицетов (среда на основе мясопептонного агара);6) для возбудителей гистоплазмоза и кокцидиоидоза (аспарагиновая
синтетическая среда, среды Конверса, Ролланда).Диагностические доказательства при глубоких микозах отличают¬
ся от обычных лабораторных исследований при дерматомикозах. Рас¬
познавание тканевой формы гриба (своеобразной для каждого глубо¬
кого микоза и ничем не напоминающей дерматофиты в патологичес¬
ком материале) остается ведущим при подозрении на глубокий ми¬
коз. Получение же культуры возбудителя возможно только в специ¬
альных клинике-лабораторных центрах. Это следует особо учитывать— культуры возбудителей, выделенных от больных (в отличие от ткане¬
вых форм гриба) обладают вьюокой контагиозностью. К сожалению,
известны трагические случаи заражения работников лабораторий, за¬
нимавшихся культивированием возбудителей глубоких микозов.Сохраняют свое значение гистопатологические и гистохи¬
мические методы диагностики. Находят применение они г.о.
при глубоких микозах с целью выявления в тканях (биоптаты, аутоп-
сийный материал) элементов гриба, а также регистрации различ¬
ных типов тканевых реакций, инициируемых грибами (воспаление и
др.). Взятый биоптат заливают 10% раствором формалина на 24-48ч, пос¬
ле чего заливают в парафин (или целлоидин) или замораживают с после¬
дующим приготовлением срезов. Гистопатологически грибы можно обна¬
ружить при окраске гематоксилин-эозином, по Грокотту и Гомори, ШИК
(PAS) окраски, рекомендуемой при обнаружения грибов в срезах ткани ввиду
окрашивания полисахаридов клеточной стенки гриба, гликогена и нейтраль¬
ных муцинов.16
Тканевые реакции, вызываемые грибами — гЮ’СущвОТПу, (ММ>тывают самые различные формы тканевого ответа, и могут наблю*
даться при различных процессах, в т.ч, бактериальных инфекциях. При
характеристике тканевых реакций в ответ на внедрение грибковых
микроорганизмов в порядке общего перючисления следует указать;1) острый тип воспаления без специфически обозначенных черт;2) тип хронического воспаления, также лишенный специфичес¬
ких особенностей;3) пиогенный тип реакции, отмечаемый в той или другой степени
при остром и хроническом воспалении (неспецифического типа);4) гранулематозные типы хронического воспалительного харак¬
тера, включающие в себя несколько более или менее очерченных
вариантов микотической гранулемы: а)гранулема с казеозными
изменениями; б)фиброказеозная грануломатозная (легочная) ре¬
акция (хронического типа); в) «саркоидный» тип грануломатозной
3 п ите л ио ид но-клеточной реакции без исхода в казеоз; г) склеро-
зирующаяся гранулема с чертами сходства с гранулемами ино*
родных тел; д) реакция тканевого смешанного пиогенного и гра-
нуломатозного типа; е)гистоцитомикотическая гранулема (свой¬
ственная гистоплазмозам);5) псевдоэпителиоматозная гиперплазия при хронических яз¬
венных процессах, вызываемых некоторыми возбудителями гриб¬
ковых заболеваний;6) тромботический артериит микотической природы;7) кальцификации тканей в очагах грибкового поражения;8) аллергические реакции в тканях острого и хронического ха¬
рактера (микиды);9) изменения токсического и токсико-аллергического характе¬
ра в тканях (локального и общего типа);10) тканевые реакции в ответ на внедрение патогенных грибов,
имеющие черты сходства с гранулемами вирусной этиологии.Острая неспецифическая реакция на внедрение грибковых эле¬
ментов наблюдается чаще всего и наиболее выражена при трихофи¬
тиях, вызываемых дерматофитами — возбудителями трихофитии жи¬
вотных (в форме кериона или паразитарного сикоза); исходом этих
реакций бывает острое гнойное расплавление тканей (соедини¬
тельнотканная основа собственно кожи, жировая клетчатка, придатки
кожи — сальные и иногда потовые железы). Развитие реакций по¬
добного типа происходит обычно в области волосяного фолликула^
т.е. начинается как фолликулит или перифолликулит. Сгруппирован«
ные очаги воспалительного характера приводят к формированию
абсцесса с обширным расплавлением тканей. В гное находятся*м|(Ю4
гочисленные лейкоциты в стадии распада и тканевой детрит,> Оаиим
из вариантов подобного (керионподобного) воспаления явл1МГПЖ4у^
рункулоподобные элементы, отмечаемые при ряде микотичаОШКМНМГ
фекций (кандида; бластомицеты, возбудители североамериканско¬
го бластомикоза; иногда — нокардия и споротрихоны).Хронический тип воспаления тканей наиболее выдержан, напри¬
мер, при риноспоридиозе; вокруг сферулоподобных клеток гриба
формируется воспалительный инфильтрат — в составе лимфоци¬
тов. плазматических клеток, нейтрофилов и фибробластов; гигантс¬
кие клетки встречаются вокруг пустых спорангий гриба или в самих
оболочках клеток гриба.Пиогенный тип реакции тканей наблюдается при остром и хро¬
ническом воспалении, обусловленном различными возбудителями
микозов.Иммунологические и молекулярные методы: в настоящее
время приобрели весьма важное значение, особенно при подозрении
на атипичные формы болезней, глубокие, диссеминированные мико¬
зы. Эти способы не связаны с выделением возбудителя, как правило
регистрируют либо степень иммунного ответа (определение специ¬
фических антител и антигенов), а также праймеров ДНК соответствую¬
щего возбудителя. Следует отметить, что основным «материалом» для
иммунологической диагностики является кровь, ввиду сранительной
трудности выделения возбудителя непосредственно из нее и из глу¬
боких очагов поражения ранее существующими методами.Смысл ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ заключается в
определении вида и титра специфических антител в крови (реже —
в иных биологических жидкостях) •— серологический вариант ис¬
следований, в котором чаще регистрируются lgG-преципитины, что
может отражать факт носительства микоза (например, кандидоза), а
также ранее перенесенной инфекции. Перечисленное является су¬
щественным недостатком серодиагностики ввиду отсутствия анти¬
гена (например, у С. albicans), который экспрессировался бы неза¬
висимо от фазы и роста гриба, окружающей среды и свидетель¬
ствовал об инфекции, в Т.Ч., находящейся в активной фазе (J. Р.
Martinez и соавт., 1998). Считается целесообразным определять
уровень различных классов антител при постановке ряда методик
(РСК, реакция преципитации, реакция иммунодиффузии по Манчини,
иммуноэлектро<рорез, иммуноферментный анализ и др.). Опреде¬
ленное значение в диагностике аллеpro-ассоциированных вариан¬
тов микозов (в т.ч. кандидоза) может иметь радиоаллергосорбент-
ный (RAST) тест, регистрирующий IgE; может быть полезным при
хронической инфекции кожи и слизистых оболочек, поражении лег¬
ких и др. с другой стороны, серологические методы диагностики
имеют тенденцию к развитию и усовершенствованию; так, разраба¬
тываются и апробируются реакции, в которых используются имму-
нодоминантные белки теплового шока (hsp47), антигены пророст-
ковых трубок, протеиназы, енолазы, маннопротеиды и др. (J. Р, Garsia-
RuisHCOaBT., 1997).18
Альтернативой серологическим методам исследования являет¬
ся регистрация антигенов грибов в крови; наиболее распростра¬
ненные наборы разработаны и апробированы для многих возбуди¬
телей — грибов рода Candida, аспергилл, криптококков, диморфных
грибов. Наиболее широко распространен метод латекс-агглютина¬
ции, регистрирующий различные аьп-игены, например термостабиль¬
ный маннановый или протеиновый у С. albicans. Ввиду вариабель¬
ной чувствительности рекомендуется повторная постановка реак¬
ции. Более современными и чувствительными являются иммуно¬
ферментный и радииммунный анализ, но они более дорогостоя1Щ1
и сложны в постановке.МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАТОГЕННЫХ '
ГРИБОВ: среди них наиболее распространены — полимеразная цеп¬
ная реакция (ПЦР) и (реже) — газожидкостная хроматография; ис¬
пытывается также лигазная цепная реакция (ЛЦР).ПЦР в настояш^ время наиболее апробирована при кандидозе раз¬
личных локализаций; в качестве исследуемого материала беруг кровь;
возможно использование мочи, слюны. С другой стороны, имеется зна¬
чительное число диагностичесю1Х «недооценок и переоценок» резуль¬
татов ПЦР, особенно при взятии материала из т.н. «нестерильных лока¬
лизаций» — слюны, мочи. Ряд авторов считают, что ПЦР наиболее обо¬
снована в комплексной диагностике глубоких и висцеральных форм
микозов (в частности, кандидоза) и диссеминированной микотической
инфекции; метод нуждается в дальнейшей «оттитровке».Г азожид костная хроматография по сути регистрирует некото¬
рые компоненты клеточной стенки грибов (например, кандида) за
счет определения т.н. правовращающих изомеров маннозы и ара-
бинитола; материалом для исследования служит кровь. Своеобраз¬
ным противопоказанием к постановке метода является ХПН и иные
состояния, сопровождающиеся задержкой указанных метаболитов
и недостаточной их элиминацией; расчет их концентрации ведется
по содержанию креатинина.Таким образом, микологическое исследование включает микро¬
скопию патологического материала, выделение возбудителя в куль¬
туре — с изучением характера роста на питательных средах, биохи¬
мических свойств (например, при идентификации дрожжеподобно¬
го гриба Кандида альбиканс — тип филаментации, хламидоо.бр^о-
вание, особенности ферментации). Выявление гриба (и его элемен¬
тов) в ткани остается одним из основных и доступных методрА«.
диагностики микозов (Особенно глубоких).Наряду с классическими микологическими исследовани1М4И!
используют современные серологические и иммунологические wit*
тоды (РСК, иммунодиффузии, иммуноэлекрофореза, иммунофврМ^М)
тный анализ), хромографию и др. (к сожалению, некоторые nSlMflM
дов остаются недоступными в повседневной практике врача).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИБКОВЫХ
БОЛЕЗНЕЙ И ИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙЛечение больных различными клиническими вариантами мико¬
зов {особенно сопровождающихся аллергическими осложнениями
типа экземы, крапивницы, иммунозависимых сосудистных пораже¬
ний кожи васкулитов и др.) целесообразно проводить по следую¬
щим направлениям:/. Подавление грибов-возбудителей микозов (этиотропная
терапия) с целью чего применяются:А) СИСТЕМНЫЕ АНТИМИКОТИКИ различных (в зависимости от
вида и чувствительности гриба) химических групп и соответствую¬
щего спектра действия. Это направление терапии является «базис¬
ным» и предусматривает применение {внутрь, реже — парентераль¬
но) антигрибковых препаратов со специфическим механизмом дей¬
ствия-антибиотиков (полиены, в т.ч, полиеновые макролиды типа
натамицина, гризаны), имидазолов и бис-триазолов {кетоконазол,
итраконазол, флуконазол), аллиламинов (тербинафин), средств ино¬
го строения (флуцитозин) и др.;Б) МЕСТНЫЕ АНТИМИКОТИКИ, применяемые для подавление
грибов, непосредственно в очагах поражения при нанесении на кожу,
слизистые оболочки, реже ~ интравагинально, а также в полости
(абсцессов и др.), ингаляционно и др.:1). специфического действия — полиеновые и неполиеновые
антибиотики, азолы, аллиламины (тербинафин, нафтифин), морфо-
лины (аморолфин) тиокарбаматы (толнафтат, толциклат), циклопи-
роксоламин и др.;2). неспецифического действия с широким спектром активнос¬
ти — йод (в т.ч. йодофоры) и иные галоиды, красители, ПАВ, фенолы,
альдегиды, нитрофураны, соли металлов, 8-оксихинолины, кислоты
и щелочи, окислители и т.д.);3). фитопрепараты, обладающие противогрибковым действием —
наряду с иными видами влияния.и. Снижение степени выраженности аллергического ком¬
понента; модуляция иммунных параметров, могущих участво¬
вать в формировании вторичных аллергических реакций при
микозах.А) СРЕДСТВА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ (ПРО¬
ТИВОГРИБКОВЫЕ ВАКЦИНЫ).Б) НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
(АНТИГИСТАМИННЫЕ. ТИОСУЛЬФАТ НАТРИЯ, ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ.
МАГНИЯ, ГЕКСАМЕТИЛЕНТЕТРАМИН, КОРТИКОСТЕРОИДЫ);20
///. Коррекция выявленных иммунных НвруШФНМЙ (о УНФТОМ
динамического контроля иммунограммы).A) ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА;Б) ЦИТОМЕДИНЫ ТИМУСА (тималин, тимоген, тимоптин и мн.др. —
только под контролем иммунограммы; следует отметить, что тубер¬
кулин обладает значительным Т-стимулирующим действием и его
длительное использование целесообразно проводить под контро¬
лем иммунных параметров);B) СРЕДСТВА ИНЫХ ГРУПП (производные нуклеиновых кислот —
метилурацил, пентоксил, лейкоген, натрия нуклеинат, а также —
глицирам, препараты цинка, левамизол, рузам, спленин, спленопен-
тин, тиотриазолин, ликопид, иммунофан и мн. др.).IV. Воздействие на общие «метаболические цепи» орга¬
низма, восстановление витаминного баланса — как вариант
общеукрепляющего лечения; суть его в использовании биогенных
стимуляторов и витаминов — или поливитаминных композиций с
обязательным содержанием витаминов А, Е, С, пиридоксина, рибоф¬
лавина, цианокобаламина, а по показаниям— иных;V. Лечение сопутствующих заболеваний, особенно инфек¬
ционных с фокальными очагами, играющими роль в развитии дис¬
тантной сенсибилизации организма; с этой целью применяют (обыч¬
но в комплексе) противомикробные антибиотики (предпочтитель¬
нее препараты «неаллергенных» групп — полусинтетические макро¬
лиды. азалиды, стрептограмины, аминогликозиды — с учетом проти¬
вопоказаний и др.), реже — сульфаниламиды, фторхинолоны.Vi. Устранение общего фона, способствующего развитию
и хронизации грибкового процесса.A) КОРРЕКЦИЯ ЭНДОКРИНОПАТИЙ (чаще — сахарного диабета);Б) УСТРАНЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ {ангиотроп-ные средства, по показаниям — реологически активные растворы,
антиатеросклеротические средства, венотоники и др.),B)НЕЙРОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.VU. Физиотерапия, в т.ч. курортотерапия.VUt. Хирургические методы (обычно показаны при глубоких
микозах).IX. Топическая местная лекарственная терапия, направлен¬
ная на устранение симптомов острого воспаления, аллергии, пато¬
логической инфильтрации, мокнутия, субьективных ощущений и др.,
а также уход за кожей, местные мероприятия профилактической и
гигиенической направленности, реабилитация больных.При признаках лимфаденита у больных микозами необходимо
его устранение, т.к. не исключено резервирование грибов в них с
возможностью рецидивов микоза, «поддерживайщих» состояние
микогенной аллергии,21
Существенное значение имеет выяснение патогенетических
факторов, предрасполагающих к заболеванию условий {эндокрин¬
ные и обменные нарушения, травма в широком смысле понимания,
некоторые предшествующие развитию микоза болезни). Особенно
сложны для правильной трактовки и назначения рациональной те¬
рапии микробно-грибковые ассоциации (в т.ч. при микозах эндо¬
генного возникновения). При этом необходимо считаться с прояв¬
лениями специфической и неспецифической аллергии, явлениями
парааллергии. Без этого невозможна эффективная терапия, даже
при наличии сильных фунгицидных средств.Несмотря на бесспорную необходимость применения в соот¬
ветствующих случаях средств, подавляющих грибковую флору, сле¬
дует иметь ввиду, что антимикотмки, оказывая непосредственный
эффект на инфекцию, не предупреждают рецидивов и повторных
заболеваний, тем более, что под влиянием многих из них иммунные
реакции организма по отношению к различным видам инфекции
подавляются или извращаются. С другой стороны, трудно предус¬
мотреть все последствия, к которым может привести «очищение»
организма от нормальной и полезной микрофлоры, в т.ч. грибковых
сапрофитов, т.к. это чревато серьезными изменениями в микроби¬
оценозе, что, в свою очередь, может привести к нарушению обмен¬
ных и других процессов в организме, к усугублению патологических
дискорреляций.Отсюда вытекает необходимость использования в подходящих
случаях биологических препаратов (пробиотиков), рассчитанных на
восстановление патологически измененного соотношения микро¬
флоры (в т.ч. на коже, слизистых оболочках, ЖКТ), что препятствует
грибковой суперинфекции, а это (в свою очередь) тормозит ско¬
рость развития аллергических реакций. Таким образом, лечение
больных микозами нередко является сложным и длительным; тре¬
бует строго индивидуального подхода. Наряду с этиотропными
средствами, во многих случаях необходимо комбинированное лече¬
ние. включающее патогенетические методы, а также устранение
факторов, способствующих развитию микоза.Поиски эффективной борьбы с микозами человека и животных,
проводимые в последние десятилетия, характеризуются в основ¬
ном интенсивной разработкой новых методов лечения, выпуском
фунгицидных и фунгистатических средств, с одной стороны, это
усовершенствование, апробирование новых комбинаций ранее из¬
вестных противогрибковых средств (йод, сера, тимол, резорцин, кар¬
боловая кислота, фенол и его дериваты, формальдегид и мн. др.). С
другой стороны — это создание принципиально новых классов хи¬
мических соединений с противогрибковой активностью (подчас с
весьма сложной структурой, различными механизмами действия на
грибы, многие из которых так и остаются «неизвестными», не оправ-22
давшими надежд и «отсеянными» на этапе поиска и апробации).
Наиболее фармакологически активиь(е и безопасные из них берутся
за основу создания препаратов для системного и местного приме¬
нения. И даже попавшие на фармацевтический рынок препараты
неодинаково эффективны, не всегда достаточно изучены на практике
(особенно в плане отдаленных результатов), могут иметь завышен¬
ную оценку относительно их действенности, что часто бывает осно¬
вано на принципах коммерческой рекламы. Надо полагать, что одни
средства несомненно получат широкое признание в будущем; они
перспективны с различных сторон и войдут в практику, другие — не
внесут ничего существенно нового по сравнению с прежними (бу¬
дут забыты и заменены другими). Это —- неизбежный путь поисков,
увлечений и разочарований («издержки и отходы» научного иссле¬
дования). Имеется и категория фунгицидов, которые по тем или дру¬
гим причинам не имеют шансов занять прочное место в арсенале
лечебных средств, к ним надо отнести эффективные противогриб¬
ковые средства, однако ведущие к развитию резистентных штаммов
(«рас») гриба, к аллергизации больных микозами, оказывающие се¬
рьезный токсический эффект (подчас обнаруживающийся значитель¬
но позднее применения их при микозе).Незыблемое значение сохраняют в арсенале проти во микоти¬
ческих средств такие «старые» вещества, как йод. сера, деготь, сали¬
циловая кислота, тимол, резорцин, гексилрезорцин и мн.др., исполь¬
зуемые в различных сочетаниях и прописях (мази Вилькинсона, Вит-
фильда, эфирно-дегтярная настойка Гебры и другие, по-прежнему
пользующиеся популярностью среди врачей и больных). На основе
«классических» фунгицидных средств продолжают создаваться
модифицированные, более совершенные, подчас «неожиданные» по
составу комбинации, выпускаемые под новыми патентованными
названиями.Подавление грибов-возбудителей микозов.Противогрибковые средства традиционно подразделяют на:- фунгистатические и фунгицидные;- общего (системного) и местного действия;- синтетического и биоорганического происхождения; к после¬
дним относятся полиеновые и неполиеновые антибиотики, проду¬
цируемые определенными микроорганизмами, чаще актиномицета-
ми и плесенями, среди синтетических антимикотиков важнейшими
являются имидазолы и триазолы («азолы» — самая многочисленная
группа средств, включающая наиболее эффективные антимикотики
общего и местного действия), аллиламины, морфолины, тиокарба¬
маты, антиметаболиты и более редкие группы.Важнейшими принципами подразделения антимикотиков явля¬
ются химическое строение и механизм действия, определяющие
избирательность противогрибкового эффекта, что позволило (с ОП¬2$
ределенной степенью условности) выделить противогрибковые
средства специфического и иеспецифического действия.Специфичесхие средства имеют прежде всего тропность к гриб¬
ковым клеткам, воздействуя на их структуры и метаболизм. Хотя в
части случаев они подавляют и другие микроорганизмы (бактерии,
простейшие), однако, это не является определяющим в фармакоди¬
намике препаратов и показаниях к использованию. Среди спе1Ц1-
фических средств выделяют те, что действуют на определенную фуп-
пу микроорганизмов (т. е. с узким противогрибковым спектром)
или на большинство возбудителей микозов (широкого спектра, что
более ценно, т.к. позволяет при необходимости назначать их без
идентификации вида возбудителя). Специфические средства при¬
годны для лечения поверхностных и (или) глубоких микозов, что осо¬
бенно важно, т.к. именно возможностью системного применения наи¬
более эффективных препаратов обозначилась новая эра противо¬
грибковой терапии, начавшаяся с введения в 50-х годах в клиничес¬
кую практику гризеофульвина.Неспе1Ц11фические средства — могут влиять на структуры, при-
су1Щ1е не только клеткам грибов, но и бактерий, простейших, а так¬
же макроорганизму. Это определяет весьма широкий спектр актив¬
ности, с другой стороны — ряд эффектов в отношении тканей мак¬
роорганизма — полезных (например, вяжущий, кератопластичес-
кий и др.), или нежелательных (раздражающий, общетоксический
при резорбции). Использование неспецифических средств было
первой, наиболее древней попыткой терапии микозов, что позво¬
ляло добиваться неплохих результатов при поражении кожи и сли¬
зистых оболочек, однако, не решало проблему лечения глубоких,
висцеральных, септических форм ввиду невозможности или неэф¬
фективности системного применения данных веществ. Тем не ме¬
нее, неспецифические средства могут удачно дополнять специфи¬
ческую противогрибковую терапию, повышать ее действенность
(например, имея иные точки приложения, они нередко «готовят»,
делают грибковую клетку более чувствительной к действию специ¬
фических препаратов). К неспецифическим средствам относят раз¬
нородные вещества (синтетического, природного и иного проис¬
хождения) — кислоты, альдегиды, спирты, ПАВ, металлы и их со¬
единения, красители, фенолы, галоиды, средства, отщепляющие
кислород и др. Отдельную группу составляют препараты на основе
извлечений из растительного (реже — животного) лекарственного
сырья, в суммарном эффекте которых имеется противогрибковый
компонент действия.Существуют различные классификации СПЕЦИФИЧЕСКИХ
ПРОТИВОГРИБКОВЫХ СРЕДСТВ. Приводим одну из них, где за
основу взято их происхождение и химическое строение (В.Ю.Бала-
баньян, 2004; в кн.: «Фармакология». — М.; Гэотар-Мед. — С.522).24
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ СРЕДСТВ ПО ПРОИС-
ХОЖДЕНИЮ И ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ:1. АНТИБИОТИКИ- Полиеновые антибиотики: Амфотврицин В, нистатин, леворин- Гризеофульвин.2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА- Производные имидаэола: кетоконазол (Ниэорал), клотримазол
(Канестен), миконазол, эконазол (Певарил)- Производные триазола — флуконазол (Дифлюкан), итракона¬
зол (Орунгал)- Производные М-метилнафталина: тербинафин {Ламизил)- Производные ундециленовой кислоты; ундецин, цинкундан, ми-
косептин- Бис-четвертичные аммониевые соли: деквалин (Декамин).Принято также выделять группы антимикотиков, беря за основумеханизмы их подавляющего действия на грибы, на чем базируется
ряд классификаций (В.И. Мамчур, В.П. Федотов и соавт,, 2000;
А. Ю. Сергеев. Ю. В. Сергеев, 2003 и др.).КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ СРЕДСТВ ПО МЕ¬
ХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ:Препараты, повреждающие клеточную стенку и цитомем¬
браны грибов; среди них:1) ПРЕПАРАТЫ, ОСНОВНОЙ ТОЧКОЙ ПРИЛОЖЕНИЯ КОТОРЫХ
ЯВЛЯЕТСЯ ЭРГОСТЕРОЛ — важный компонент мембраны грибов,
во многом определяющий «качество» ее как барьера, в частности
проницаемость, функционирование мембраннь[Х ферментов (необ¬
ходимые условия сохранения клеточного гомеостаза):полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В,
амфоглюкамин, мтогептин, натамицин): непосредственно взаимо¬
действуя с эргостеролом формируют т.н. «мембранные поры» (кла¬
стеры), ведущие к потере низкомолекулярных клеточных метаболи¬
тов, ионов; эффект препаратов преимущественно бактерицидный;азолы, аллиламины, тиокарбаматы, морфолины — нарушают
синтез эргостерола (с последующим дефектом формирования мем¬
браны грибов) путем подавления активности ферментов, контроли¬
рующих синтез данного вещества на различных этапах. При этом
ингибируются энзимы:- деметилаза ланостерина, что характерно для азолов, среди
которых: а) производные имидазола {миконазол, кетоконазол, би-
фоназол. изоконазол, клотримазол, омоконазол, оксиконазол, сулько-
назол, сертаконазол, эконазол); б) производные триазола (флукона¬
зол, итраконазол, вориконазол, терконазол, флутримазол);- скваленэпокс§щаза; является точкой приложения для аллилами¬
нов {тербинафин, нафтифин), тиокарбаматов {толнафтат, толцу^клат);25
- дельта-14-редуктаза, дельта-7,В-мзомераза, что определяет
механизм действия морфолинов (аморорфин).2) ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПУТЕМ ПОДАВЛЕНИЯ ФЕРМЕН¬
ТА ГРИБОВ —СИНТЕТАЗЫ ИЗОНИТОЛ-ФОСФОЦЕРАМИДА, что вле¬
чет нарушение образования сфинголипидов мембраны. Антибио¬
тики, действующие по данному принципу, находятся в стадии изу¬
чения (ауреобазидин А, гальбонолиды, хафрефунгин),3) ПРЕПАРАТЫ, ТОРМОЗЯЩИЕ СИНТЕЗ КОМПОНЕНТОВ КЛЕТОЧ¬
НОЙ СТЕНКИ ГРИБОВ (ХИТИНА. ГЛЮКАНА) и тем самым нарушаю¬
щие ее строение (место данной группы в клинической практике окон¬
чательно не определено):- полиоксины, никкомицины ('блокирующие синтез хитина за счет
подавления хитинсинтетазы гриба; данный фермент угнетается также
ингибиторами синтеза эргостерола);- эхинокандины, папулакандиды (нарушают образование глюка-
на г.о. грибов Кандида — путем инактивации глюкан-синтетазы).Препараты, влияющие на процессы внутриклеточного ме¬
таболизма грибов (в той или иной мере — и иных эукариотов):1) АНТИМЕТАБОЛИТЫ, НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ НУКЛЕИНОВЫХ
КИСЛОТ. Примером может служить флуцитозин, преобразующийся
в клетках грибов, г.о. Кандида, в 5-фторурацил; последний — как
структурный аналог урацила — встраивается в РНК гриба, что бло¬
кирует белковый синтез; препараттормозиттакже образование ДНК,
подавляя тимидилатсинтетазу.2) ПРЕПАРАТЫ-ИНГИБИТОРЫ БЕЛКОВОГО СИНТЕЗА НА УРОВ¬
НЕ РИБОСОМ {антибиотики-сордарины), А ТАКЖЕ ПУТЕМ УГНЕТЕ¬
НИЯ ИЗОЛЕЙЦИН-тРНК-СИНТБГАЗЫ, ТРАНСПОРТА АМИНОКИСЛОТ
{цис-пентацин, азоксибациллин}.3) ПРЕПАРАТЫ. ТОРМОЗЯЩИЕ РАЗМНОЖЕНИЕ ГРИБОВ ПУТЕМ
ОСТАНОВКИ МИТОЗОВ. БЛОКИРОВАНИЯ ПРОЦЕССОВ ВНУТРИКЛЕ¬
ТОЧНОГО ТРАНСПОРТА С УЧАСТИЕМ МИКРОТУБУЛЯРНЫХ СТРУК¬
ТУР {гризеофульвин).4) ПРЕПАРАТЫ, НАРУШАЮЩИЕ ТРАНСПОРТ ЖИЗНЕННО ВАЖ¬
НЫХ СУБСТРАТОВ ЧЕРЕЗ КЛЕТОЧНУЮ МЕМБРАНУ С ТОРМОЖЕ¬
НИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ {циклопироксамин).Не все из перечисленных групп препаратов одинаково широко
используются в клинической практике, в связи с чем мы сочли не¬
обходимым остановиться лишь на средствах, достаточно апробиро¬
ванных и уже занявших прочное место в лечении микозов (в дан¬
ном разделе приводится их самая общая характеристика; более
полная информация по схемам, особенностям применения, побоч¬
ным эффектам и т.д. — см. в «Приложении» и частных разделах,
посвященных отдельным нозоформам микозов).Учитывая наличие местных и системных форм у многих антими¬
котиков, а также все новые сообщения о появлении местных форм у26
препаратов, ранее применявшихся как системные, и наоборот, МЫ
описывали этиотропные средства, не разграничимй их Hi MiOTHWe
и системные.Среди специфических противогрибковых оредоп значиталь“
нук> группу составляют противогрибковые антибиотики {ПОЛМФМ»
вые и неполиеновые).Можно отметить, что введение в практику противогрибковых
антибиотиков явилось новым этапом в борьбе с грибковыми бо¬
лезнями. Первым из препаратов для приема внутрь (с 50-х гг ХХв)
стал применяться неполиеновый антмбио'тк гризеофульвин. Те»
рапия им позволила реально получить благоприятные результаты
при таких упорных в смысле лечения и не всегда до этого излечи¬
мых болезнях, как трихофития, фавус, микозах, вызванных красным
трихофитоном.В отношении гризеофульвина, например, много писалось о его
возможных осложнениях, что естественно ограничивало использо¬
вание этого средства в клинической практике. Подчеркивалось, в
частности, что гризеофульвин нарушает порфириновый обмен, по¬
вышает чувствительность кожи к свету и др. в некоторых работах
приводились «угрожающие» сведения о гепатотоксичности, терато¬
генном и канцерогенном действии гризеофульвина. В последую¬
щем ряд ограничений был снят, и гризеофульвин применяется весьма
широко, т.к. по-прежнему характеризуется высоким терапевтичес¬
ким эффектом, сравнительно хорошей переносимостью с довольно
редким развитием осложнений. При соответствующем контроле
препарат применяется с успехом у детей, пожилых и лиц старчес¬
кого возраста, больных микозами, а также при наличии различных
заболеваний общего характера. Особенно эффективен гризеофуль-
вин-форте высокой степени дисперсности, который назначается в
уменьшенной дозировке, что делает ряд противопоказаний относи¬
тельными. Успешное испытание суспензии гризеофульвина-форте
создало возможность для осуществления полноценной терапии
дерматомикозов у маленьких детей, не способных глотать препарат
в таблетках. Препарат применяется при трихофитии, микроспории,
фавусе, микозах стоп, онихомикозах. Установлено, что гризеофуль¬
вин также эффективен и при зоофильной трихофитии, если его ИО«
пользовать в ранних стадиях заболевания. При этом на кандида,
актиномицеты (и другие грибы, вызывающие системные МИКОШ),
бактерии, риккетсии и вирусы препарат не влияет. При лачайИИ
гризеофульвином дерматомикозов устойчивость к нему раэаИаМ!^
ся редко. Из ЖКТ он всасывается хорошо; через 4-5 ч В )фОМ^
наруживаются его максимальные концентрации. HaKáni
значительных количествах в клетках, формирующих ка^^ап
обьясняется лечебное действие 8 коже, волосах, Homw,'
грибами). Снижение его концентрации в плазме кроаи на^
ходит примерно через 20 ч. в организме большая часть препарата
метаболизируется (в печени). Образовавшиеся при этом соединения
и неизмененный гризеофульвин выводятся почками и кишечником.Полиеновые антибиотики — представляют одну из ведущих по
значимости групп среди противогрибковых средств. Являются про¬
дуцентами различных видов актиномицетов; имеют в структуре
лактонное макролидное кольцо, неподвижные липофильные и гиб¬
кие гидрофильные части с содержанием по нескольку двойных со¬
пряженных связей. Среди многочисленных полиенов (более 60)
практическое значение имеют некоторые тетраены (нистатин, ната¬
мицин), гептаены (леворин, амфотерицин В, микогептин, амфоглюка¬
мин), Выделяют также средства ароматические — леворин, а также
неароматические — нистатин (микостатин, фунгицидин), метамфо-
цин (амфотерицин В, фунгизон, амбизом), микогептин. Считается, что
в основе действия полиенов лежит принцип ионофоров: при связы¬
вании молекул антибиотика с эргостеролом цитомембраны грибов
в ней образуются ион-проницаемые поры (каналы), через которые
происходит выход из клеток компонентов цитоплазмы — калия, фос¬
фат-ионов, низкомолекулярных пептидов; наряду с этим серьезно
нарушается функция мембранных ферментов, в частности АТФ-аз,
что делает невозможным коррекцию развивающихся в клетке гри¬
ба грубых сдвигов в течении метаболических, энергетических про¬
цессов и в конечном итоге приводит к гибели клеток. Эффект дан¬
ной группы средств фунгицидный.Нистатин — фунгицидно действует на дрожжеподобные грибы
рода Кандида (при этом устойчивость к нему развивается медлен¬
но и слабо). При приеме внутрь хорошо переносится больными и
практически не вызывает осложнений. Нистатин очень слабо вса¬
сывается в ЖКТ и действует г.о. местно — на грибы, паразитирую¬
щие по ходу пищеварительного канала. К сожалению, некоторые
врачи назначают препарат и поныне шаблонно перорально при вне-
кишечных формах кандидоза и в совершенно недостаточных дозах,
основываясь на рекомендациях первого периода по приему этого
средства. Нистатин оказывает полноценное действие в суточных
дозах не менее 3-5-7 млн ЕД; курс лечения 5-7-10-15 дней (для
взрослых). Отсутствие лечебного действия связано обычно не с
устойчивостью, а недостаточной концентрацией антибиотика в по¬
раженной ткани, слабой растворимости в воде. Т,о., наилучший
эффект наблюдается при контактном применении нистатина; в связи
с этим его целесообразно назначать накожно для лечения канди¬
доза кожи (где ввиду плохой всасываемости создаются высокие
концентрации в очаге поражения), перорально (с задерживанием в
полости рта) — при кандидозе слизистых оболочек рта, глотки, пи¬
щевода, кишечника, в виде суппозиториев (на тампонах и т.п.) ~
при процессе в области наружных гениталий (особенно влагали¬28
ща) у женщин. Следует отметить, что ряд авторов относят нистатин
к исключительно местно действующим средствам, в то же время,
по другим данным, некоторое всасывание препарата в ЖКТ все же
имеется, хотя, например, при поражении легких и других системных
формах прием даже высоких доз нистатина обычно не дает долж¬
ного результата. Только при очень больших дозах (6*10 млн ЕД) в
крови, органах и в моче могут обнаруживаться концентрации, иногда
приближающиеся к терапевтическим (Г.Т. Писько и соавт., в кн.: «Спра¬
вочник по клинической фармакологии и фармакотерапии» под ред.
И.С.Чекмана и др.; 1987). Предпринималась попытка устранения этого
недостатка применением растворимой натриевой соли нистатина —
в лечении ею кандидоза органов дыхания путем ингаляций, однако, у
части больных и при этом не удавалось достигнуть излечения. На
основании клинических и лабораторных исследований (ЛИАН) было
показано, что растворимая в воде натриевая соль нистатина может с
успехом быть применена и при лечении кокцидиоидной грануломы.
Эта же соль оказалась эффективной при лечении аспергиллеза лег¬
ких (повторные ингаляции натриевой соли нистатина). Введение в
очаги инфильтрата натриевой соли нистатина при хромомикозе рас¬
ценивалось как перспективное при лечении данного микоза.Другим средством, практиковавшимся на протяжении ряда лет
при лечении кандидоза, является леворин (разработан ЛИАН). Ле¬
ворин более стоек, нежели нистатин и удобнее для применения. Не
заменяя полностью нистатин, леворин может дать более полноцен¬
ный эффект, особенно при использовании специальных лекарствен¬
ных форм препарата. Наиболее распространены лекарственные
формы леворина в виде таблбток (по 500 ООО ЕД), а также таблеток,
покрытых оболочкой, растворимой в кишечнике (т.к. 30% введен¬
ной дозы разрушается в кислой среде желудка). При приеме
3-4 таб в день леворин у большинство больных дает хорошие ре¬
зультаты (г.о. при кандидозе ЖКТ) в сроки от 10 до 15 дней. Ка«см
нистатин, ряд авторов рассматривают леворин как препарат толь¬
ко местного действия; по ранее приводимым данным (И.С.Чек-
ман,1987), при приеме внутрь хотя и плохо, но проникает в ткани и
жидкости организма, создавая максимальную концентрацию в кро¬
ви через Зч и обнаруживаясь там до 24ч; несколько большие кон¬
центрации при этом выявлялись в почках и легких (уровень в сыво¬
ротке приближается к терапевтическому при использовании ки¬
шечнорастворимых таблеток в суточной дозе 4-6 млн ЕД). Для ле¬
чения кандидоза («молочницы») рта, зева, пищевода, а также при
кандидозных тонзиллитах удобны таблетки леворина для сосаний
(защечные) — хорошо переносимые как взрослыми, так и детьми.
Наблюдения педиатрических клиник показали, что леворин весьма
эффективен при лечении кандидозов у маленьких детей, он хорошО
переносится и недоношенными. Особенно удобна для дет«(^«0УКМ1Ü
суспензия леворина», с успехом прошедшая в свое время клиничес¬
кие испьп-ания. Для лечения кандидозного кольпита предложены таб¬
летки леворина на основе, вспенивающейся при увлажнении (ваги¬
нальные). Они также оказались удобными в лечебной практике.Высоко эффектиной является растворимая соль леворина (ле-
ворин-натрий), используемая в ингаляциях аэрозоля (при лечении
кандидозов легких, поражениях верхних дыхательных путей), для пО'
лосканий, спринцеваний, промываний уретры, мочевого пузыря, ле¬
чебных клизм и т.п.к числу наиболее мощных противогрибковых препаратов из груп¬
пы пол неновых антибиотиков продолжают относить амфотерицин В.
Несмотря на появление более современных антимикотиков, этот
препарат (с широким спектром противогрибковой активности) ос¬
тается резервным эффективным средством лечения тяжелых, ге¬
нерализованных, системных, висцеральных (в т.ч. прогрессируюом^х.
опасных для жизни, септических) форм микозов. Однако, его ис¬
пользование значительно ограничено из-за выраженной токсично¬
сти (которая превосходит таковую не только у других противогриб¬
ковых антибиотиков, но и у большинства иных химиотерапевтичес¬
ких средств — прежде всего в отношении почек, вплоть до развития
почечной недостаточности). Данный препарат предназначен г.о. для
внутривеного введения (капельно, в течение 4-5 ч); при этом необ¬
ходим точный расчет дозы (в зависимосш от возраста, массы тела).
В ЖКТ амфотерицин В почти не всасывается (биодоступность не
превышает 3%: даже при приеме внутрь больших доз — 3-7г — сы¬
вороточные концентрации не более 0,3-1,9мг/л, что ниже надежной
терапевтической — 2-Змг/л, достигаемой при внутривенном введе¬
нии; внутримышечное введение дает выраженное раздражающее
действие). Амфотерицин В длительно сохраняется в крови; прони¬
кает во многие органы и ткани (ио плохо при интактных мозговых
оболочках проходит через ГЭБ; при менингите концентрация его в
ликворе существенно возрастает —до 0,1-0,5мг/л, при которой уже
может проявляться терапевтическое действие). Препарат медлен¬
но выделяется с мочой (5% в сутки от введенной дозы; экскреция
с мочой продолжается до 7 сут, за которые выводится 20-40% дозы).
В настоящее время амфотерицин В применяется только у отдель¬
ных больных, при тяжелом течении кандидоза, глубоких микозов (ги¬
стоплазмоз, кокцидиоидоз, бластомикоз, глубокие генерализован¬
ные формы трихофитии и др.), когда остальные препараты оказы¬
ваются неэффективными. Обязателен мониторинговый клинико¬
лабораторный контроль; при появлении токсических явлений — не¬
медленно отменяется. Амфотерицин в можно вводить в плевраль¬
ную полость, в пораженные суставы, полости абсцессов, внутрикос-
тно (при остеомиелитах), а также методом аэрозоля. При этом сле¬
дует учитывать слабое выделение амфотерицина В из организма30
(возможность кумуляции I). Целесообразно использовать мвстныв
лвкврственные формы амферицина В (3% мазь, суспензия, ваги*
нальне таблетки, пудры); можно в виде фонофореза.В настоящее время разработаны и апробированы лигждные фор¬
мы амфотерицина В (не вызывают нарушения функции почек) — ли-
посомальный амфотерицин (амбизом), ABLG и ABCD. Однако, высо^
кая стоимость лечения, недостаточная доступность этих препаратов
затрудняют их широкое применение (включая и глубокие микозы)-Ввиду высокой токсичности (нефротоксичность !) предприни¬
мались попытки замены амфотерицина В менее токсичным амфог^
люкамином. Это полусинтетический препарат амфотерицина В,
предназначенный для приема per os, чем он выгодно отличается
(вводится не внутривенно) от исходного антибиотика и лучше пере¬
носится больными. Амфоглюкамин рекомендуется при тяжелых фор¬
мах кишечного кандидоза, глубоких микозах (в т.ч. поражениях внут¬
ренних органов).К пол неновым противогрибковым антибиотикам относится ми¬
когептин. При^риеме внутрь частично всасывается в кишечнике;
выделяется с мочой. Применяется при глубоких микозах, аспергил-
лезе, кандидозе.Сравнительно новым полиеновым антибиотиком является ната-
МИЩ1Н (действующее начало препаратов «Пимафуцин»). Как досто¬
инства средства отмечаются: а) возможность применения его ло¬
кальных форм (накожных препаратов, таблеток с кишечнораствори¬
мым покрытием, вагинальных суппозиториев) у беременных и кормя¬
щих женщин ввиду невсасываемости с поверхности кожи, слизисть)х
оболочек, а также из ЖКТ; б) широкий спектр действия, включаюш^
не только грибь» (кандида. дерматофиты), но также питироспорумы,
трихомонады, некоторые другие микроорганизмы, в связи с чем пре¬
парат допустимо использовать при смешанных инфекциях.В настоящее время ведется интенсивный поиск и апробация
противофибковых веществ, в т.ч. антибиотиков, имеющих иные «точки
приложения». Среди них — средства, нарушающие синтез сфинго¬
липидов мембран грибковых клеток (антибиотики — вуреобазидинА, гальбонолиды, хафрефунгин), вещества, нарушающие синтез ком¬
понентов клеточной стенки — хитина (полиоксины, никкомицины) и
глюкана (антибиотики — зхокандины, папулакандины), ингибиторы
белкового синтеза (антибиотики — сордарины, цис-пентацин). Ука¬
занные средства пока не вошли в широкую клиническую практику и
находятся в стадии изучения и апробации.Что касается противомикробных антибиотиков, установлено, что
добавление их, например, пенициллина к питательным средам, в
большинстве случаев отчетливо стимулирует рост гифомицетов; в
меньшей степени это заметно в отношении кандида альбиканс и
крузеи. Аналогичное действие оказывают и другие противомикроб-* 31
ные антибиотики. Однако, вопрос о наличии фунгистатических суб¬
станций у противомикробных антибиотиков все же не решен окон¬
чательно, Вместе с тем, при актиномикозе, ассоциациях грибов с
другими инфекциями прибегают к кратковременному (5-7 дней)
лечению противомикробными антибиотиками ~ в комбинашки с
антимикотиками, витаминами, антигистаминными средствами.Синтетические противогрибковые средства.среди средств данной группы традищюнным и широким явля¬
ется применение азолов, включающих имидазолы и триазолы.
Имидазолы иногда подразделяют на средства:- первой генерации: клотримазол (канестен, йенамазол, кандид
и др.); миконазол (гино-дактарин, дактанол, фунгур и др.); фенти-
коназол; омоконазол (микогал); изоконазол (травоген); бифоназол
(микоспор);- второй генерации: эконазол (певарил, спектазол, экалин, эко-
дакс); тиоконазол (вагистат);- третьей генерации: кетоконазол (низорал); сульконазол (эк-
сельдерм); оксиконазол (мифунгар, оксистат, оцерал).Среди триазолов используют флуконазол (дифлюкан, микосист,
дифлюзол и др.), итраконазол (споранокс, орунгал), терконазол
(фунгистат, теразол), фторконазол.Механизм действия производных имидаэола и триазола, как от¬
мечалось, связывают с нарушением синтеза эргостерина в гриб¬
ковой клетке. Эти препараты ингибируют ключевые ферменты био¬
синтеза эргостерина, что приводит к нарушению образования кле¬
точной мембраны и подавлению размножения грибов. В зависимо¬
сти от их концентрации действие азолов —- преимущественно фун-
гистатическое (в малых дозах) или фунгицидное (в больших дозах).Производные имидазола и триазола представляют собой об¬
ширную группу антимикотиков широкого спектра действия. Резис¬
тентность грибов к ним развивается сравнительно редко. Для СИ¬
СТЕМНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ рекомендуются: имидазолы — ми¬
коназол, кетоконазол, триазолы — флуконазол, итраконазол, ворико-
назол. Для МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ показаны: имидазолы — би¬
фоназол, бугоконазол, изоконазол, клотримазол, оксиконазол, омоко¬
назол, сертаконазол, сульконазол. эконазол; т\)тзолы — терконазол,
флутримазол.Среди различных азолов наиболее широкое применение нахо¬
дит итраконазол (орунгал), синтезированный в середине 80-х гг
ХХв фирмой «Янссен-Силаг» (Бельгия). Исследования in vitro по¬
казали. что орунгал ослабляет синтез эргостерола в клеточной мем¬
бране гриба через систему цитохрома Р-450, связанного с угнете¬
нием фермента ланостеролдеметилазы. что приводит вначале к при¬
остановлению роста гриба, а затем к его гибели. При сравнении
спектра действия орунгала с другими пероральными антимикоти-
ф32
ками — как достоинство его — была отмечена значительная эф¬
фективность в отношении дерматофитов, плесневых, дрожжеподоб¬
ных грибов, а также возбудителенй системных микоаоп (паракок-
цидиоидоз, гистоплазмоз. споротрихоз и др.); это дает возможность
использования его при отсутствии лабораторной идентификации
конкретного патогенного' гриба-возбудителя микоза. Другим дос¬
тоинством препарата является возможность применения его по схе¬
ме пульс-терапии — по 200 мг 2 р/сут в течение 7 дней с последу¬
ющим 3-х недельным перерывом; курс состоит из 3-4 таких циклов
(при этом улучшается переносимость лечения, уменьшается сто¬
имость курса терапии при сохранении его эффективности). Отдель¬
ные представители имидазолов и триазолов, а также препараты на
их основе — см. в частных разделах и приложении.Аллиламины — синтетические антимикотики для СИСТЕМНО¬
ГО И МЕСТНОГО (тербинафин), или ТОЛЬКО НАРУЖНОГО {нафти¬
фин, бутенафин) применения. Основной механизм действия их свя¬
зан с нарушением синтеза эргостерина мембран грибов на раннем
этапе (средства ингибируют фермент скваленэпоксидазу, который
контролирует трансформацию сквалена в 2,3-оксид сквалена и ла-
ностерол; как результат — нарушается процесс построения кле¬
точных мембран грибов с торможением их роста — фунгистатичес-
кий эффект). Сквален не относится к системе цитохрома р450, по¬
этому применение аллиламинов не влияет на биотрансформацию
гормонов, лекарств. Помимо этого, данная группа средств способна
проявлять фунгицидный эффект, т.к. накопление «неутилизирован-
Hbtx» скваленов является токсичным для гриба и ведет к дополни¬
тельному повреждению его мембран. Проявление фунгицидного
действия возможно в очагах поражения, где препарат (при систем¬
ном использовании) избирательно накапливается ввиду липофиль-
ности и кератофильности — ногтях, волосах. Это является важным
условием эффективного лечения микозов, при которых поражение
(кроме кожи) указанных структур существенно осложняет терапию
и служит источником рецидивов (находящиеся в волосах, ногтях
грибы малодоступны, например, для самых мощных местных средств— специфических и неспецифических), в клинической практике на¬
ходят применение системные и местные препараты тербинафина
(«Ламизил», «Экзифин», «Тербизил» и др.) и местные препараты на-
фтифина («Экзодерил»). При приеме внутрь препаратов тербина-
фина по 250мг/сут средство создает максимальную концентрацию
в крови через 2ч; для достижения терапевтического уровня в воло¬
сах, ногтях требуется до нескольких недель перорального приема.
При кератомикозах более целесообразен не системный прием дан¬
ных средств, а применение накожных форм (крем, гель, спрей), со¬
здающих терапевтическую концентрацию в роговом слое быст¬
рее и надежнее.33
Тиокарбаматы — антимикотики для МЕСТНОГО использования
(толнафтат, толци^слат;. Спектр и механизм действия их сходен с
таковым у аллиламинов — подавление скваленэпоксидазы с после¬
дующим: а) нарушением образования эргостерина и торможением
построения мембран грибов (фунгистатический эффект): б) накоп¬
лением в клетках токсичных для них скваленов (фунгицидное дей¬
ствие). Учитывая наличие у данных средств только местных форм
(плохо проникающих в волосы, ногти), они рекомендованы г.о. при
микозах с поражением гладкой кожи. На основе толнафтата выпуска¬
ются лекарственные формы «Хинофунгин», на основе толциклата —
препараты «Толмицен».Морфолины — антимикотики широкого спектра действия для
МЕСТНОГО применения; к их числу относят аморолфин (действую¬
щее начало препарата «Лоцерил»). Фунгистатический механизм
действия их связан с блокированием образования эргостерина на2-х уровнях — путем подавления ферментов: а) 14-гамма-демети-
лазы (с нарушением образования фикостерола из 14-диметилано-
стерола); б) 7-гамма-изомеразы (с блокированием синтеза эпис-
терола из фикостерола). Накопление токсических промежуточных
продуктов синтеза эргостерола вызывает дополнительное повреж¬
дение мембран (фунгицидный эффект). Средства данной группы
отличаются высокой керато— и липофильностью, на чем основана
эффективность при использовании накожно и на область ногтевых
пластинок при микозах гладкой кожи и онихомикозах. В последнем
случае точная идентификация грибов не обязательна ввиду воздей¬
ствия практически на все основные возбудители онихомикозов. вклю¬
чая плесени, кандида, дерматофиты, ряд возбудителей глубоких ми¬
козов. Аморолфин диффундирует через всю толщу ногтевой плас¬
тинки, достигая ее внутренней поверхности до ногтевого ложа и мат¬
рикса с созданием высоких концентраций, превышающих терапевти¬
ческие, через 24ч и сохраняющиеся в течение 1 нед после отмены.Циклопирокс (циклопироксамик) — антимикотик для МЕСТ¬
НОГО применения, является производным гидроксипиридона. фун¬
гистатический или фунгицидный (при более высоких концентраци¬
ях в пораженной ткани) эффект, по-видимому, обусловлен наруше¬
нием метаболических процессов в клетке гриба в связи с тормо¬
жением транспорта жизненно важных субстратов (аминокислот,
фосфатов, калия, через клеточную мембрану; придается значение
также связыванию циклопирокса с мембраной гриба, органелла-
ми). Достоинствами препаратов на основе циклопирокса («Батра-
фен»>) являются; а) вьюокая эффективность при местном использо¬
вании, чему способствует разнообразие лекарственных форм — на¬
кожных, интравагинальных, а также специально адаптированных для
нанесения на пораженные ногти. Благодаря кератофильности и
липофильности средства, хорошо проникает и накапливается в глу¬34
бине ногтевых пластинок, коже, сально*волосяных фолликуляк. при
этом практически отсутствуют системные токсические эффекты. ІОН
это делает удобным применение препаратов циклопирокса й «мСІу*
латорной практике, а также при многих общих заболеванийх, когДй
противопоказаны системные антимикотики; 6) широкий протим-
грибковый спектр, а также эффективность в отношении ряда бакте¬
рий позволяет начинать лечение без проведения точной видовой
идентификации грибов (что удешевляет «диагностический этап ве¬
дения больных», позволяет проводить терапию онихомикоза в ле¬
чебных учреждениях со слабой «лабораторной базой», например в
сельской местности, где микозы также распространены.Антиметаболиты — данный принцип действия не является но¬
вым для некоторых групп фармакотерагевтических средств, но сре¬
ди антимикотиков единственным пока веществом является флуци¬
тозин (производное пиримидина; служит действующим началом
препарата для системного лечения глубоких микозов «Анкотил-
Рош»). Условием действия средства является проникновение флу-
цитозина внутрь клетки и превращение в ней в цитостатик с проти-
вогрибковьни действием 5-фторурацил (с участием фермента ци-
тозин-дезаминазы, имеющегося в клетках гриба, а также макроор¬
ганизма). Т.О., эффекты 5-фторурацила проявляются как в отноше¬
нии грибов (у которых активность цитозин дезам иназы достаточно
высока), так и в отношении макроорганизма (что служит причиной
ряда побочных эффектов при лечении микозов, но может оказывать
лечебное —цитостатическое —действие, например, при опухолях).
К сожалению при использовании препарата быстро возникают ус¬
тойчивые мутантные штаммы грибов; в связи с этим допускается
комбинированная терапия флуцитозином с амфотерицином В и дру¬
гими средствами. В целом, данное средство не показано при ба¬
нальных поверхностных микозах и рекомендуется при диссемини¬
рованных, генерализованных, системных вариантах процессов, в т.ч.
у ВИЧ-инфицированных. Сравнительно высокая токсичность флу-
цитозина требует осторожности в применении, т.е. взвешенного
анализа соотношения ожидаемой пользы и опасности применения
у определенной категории лиц (с сопутствующей патологией внут¬
ренних органов, нервной, кроветворной систем и др.).Таким образом, в настоящее время разработано значительное
число специфических антимикотиков (из групп полиенов, азолов,
аллиламинов, морфолинов и др.). Некоторые препараты использу¬
ются только для системной или наружной терапии, другие (уни¬
версальные) — подходят для того и другого варианта лечения. Эф¬
фективным может оказаться комбинированное использование сред¬
ства — системно+местно (например, ламизил внутрь + ламизил-
крем; нистатин внутрь + нистатиновая мазь или суппозитории ваги¬
нальные местно и т.д.). При этом некоторые противогрибковые сред¬55
ства оказывают эффект при системных (глубоких) микозах с пора¬
жением внутренних органов и ЦНС; к ним относятся амфотерицинВ, итраконазол, флуконазол, кетоконазол, миконазол, флуцитозин и
др. При дерматомикозах обычно назначают системно гризеофуль¬
вин, итраконазол, тербинафин, миконазол, кетоконазол и др. При
кандидозах рекомендуют внутрь натамицин, леворин, нистатин, ит¬
раконазол, флуконазол, парентерально —амфотерицин В, флуцито¬
зин, флуконазол, миконазол и др. Следует отметить, что в настоящее
время продолжают появляться многочисленные антимикотики, боль¬
шинство из которых являются генерическими препаратами (под
разными коммерческими названиями, но с уже известными актив¬
ными субстанциями). Практическому врачу в этом «разнообразии»
становится все труднее разбираться (тем более в условиях со¬
временной «осведомленности» больных), в связи с этим мы сочли
целесообразным привести противогрибковые лекарственные сред¬
ства и препараты (в т.ч, комбинированные препараты с разносто¬
ронним действием — противоаллергическим, антибактериальным и
др.) в алфавитном порядке; приводим также рецептуру, которую
можно использовать для лечения микозов (при этом многие пропи¬
си даны в оригинальном варианте; см. ниже).НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
(АНТИСЕПТИКИ С ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ДЕЙСТВИЕМ).Понятие «антисептические средства» трактуется различными
авторами неодинаково. В одних источниках так обозначают антиин-
фекционные агенты неспецифического бактерицидного (в т.ч, фун¬
гицидного) действия — в отличие от химиотерапевтических препа¬
ратов, которые имеют специфический механизм и могут быть как
бактерицидными, так и бактериостатическими агентами (Т; Франк¬
лин и соавт., 1984). Другие авторы объединяют под антисептиками
бактерицидные и бактериостатические средства, предназначенные
для обработки кожи, слизистых оболочек и иных тканей живого орга¬
низма, что отличает их от дезинфекторов, которые действуют только
бактерицидно и используются для обработки предметов обихода,
мебели, инструментария и т.д. (зачастую дезинфекторы — это те же
лекарственные средства, что и антисептики, но в большей — бакте¬
рицидной концентрации). Согласно этому принципу, среди антисеп¬
тических средств уместно рассматривать ряд химиотерапевтичес¬
ких препаратов со специфическим механизмом действия, но пред¬
назначенных для наружного использования (некоторые нитрофура¬
ны, сульфаниламиды, синтетические антимикотики и т.д.).Среди возможных механизмов действия антисептиков (деструк¬
тивный, окислительный, мембраноатакующий, антиметаболический,
антиферментный и др.) наиболее характерным и значимым являет¬
ся, по-видимому, деструктивный. Как следствие его развиваются
необратимые структурные изменения белковых, липидных и иных36
компонентов грибковой клетки (прежде всего цитоплазматической
мембраны) с утратой их физико-химических, функциональных
свойств. Деструктивный механизм присущ наиболее активным и
быстродействующим антисептикам, являясь основным для этило¬
вого спирта (90-96%), высококонцентрированных фенолов, галоге¬
нов, альдегидов, кислот, оснований, солей тяжелых металлов, ПАВ. В
определенной мере деструктивное действие отмечается также у
антисептиков с иными ведущими механизмами: так, окислители
вызывают деструкцию молекул, содержащих гидроксильные, карбо¬
нильные группы, атомы водорода, двойные связи; одним из эффек¬
тов нитрофуранов является деградация ДНК; антиферментное дей¬
ствие часто является результатом деструкции цитоплазматической
мембраны. С другой стороны, при низких концентрациях ряда анти¬
септиков-деструкторов (соЛей тяжелых металлов, галогенов, фено¬
лов) на первый план выходят их иные механизмы действия (чаще
антиферментные) с развитием более медленного бактериостати-
ческого эффекта.Антисептики-деструкторы обычно вызывают повреждение тка¬
ней макроорганизма (кожи, слизистых оболочек). Пленка из разру¬
шенных макромолекул может препятствовать проникновению анти¬
септиков в глубкележащие слои и делать обработку недостаточно
эффективной (А. Л. Красильников, 1995). В связи с этим не реко¬
мендуется использовать высокие концентрации антисептико в-дес¬
трукторов, а также антисептиков с вяжущим компонентом действия
(калия перманганат, соли алюминия, висмута, свинца и др.) при ин¬
фекционных, в т.ч. грибковых процессах в глубоких слоях кожи, клет¬
чатке, вовлечении желез (сальных, потовых), волосяных фолликулов.Галоидсодержащие антисептики.Йодиды — эта издавна используемая группа антибактериаль¬
ных и противогрибковых средств в настоящее время не только не
утратила значения, но обогащается новыми усовершенствованны¬
ми препаратами, сочетающими эффективность со снижением по¬
бочных эффектов. Механизм действия йодидов при местном ис¬
пользовании обусловлен их вьюоким окислительным потенциалом,
что ведет при контакте с бактериальной клеткой к необратимому
повреждению мембранных и внутриклеточных структур, в частности
к окислению аминных и сульфгидрильных групп белков (в т.ч. фер¬
ментов). Имеет значение «йодирование» белковых молекул и их
частичная денатурация при контакте препаратов элементарного йода
с тканями. Применение при микозах находят:а) препараты, содержащие элементарный йод [раствор йода
спуфтовой, раствор Люголя, «Йоддицерин»). Оказывают бактерицид¬
ное действие не только на грибы, но также патогенные кокки, мико¬
бактерии туберкулеза и мн, др. (по некоторым данным. 0,2-1% ра¬
створы йода превосходят по антисептической активности 0,1% ра¬37
створ сулемы). Эффективность обработки препаратами элементар¬
ного йода повышается при обезжиривании кожи, повторных смазы¬
ваниях слабыми растворами, добавлении 15-50% димексида (или
предварительном смазывании им). Лечение препаратами йода про¬
водится в среднем от 3 до 6 нед с постепенным повышением кон¬
центрации растворов. Спиртовые (неглицериновые) растворы эле¬
ментарного йода могут раздражать кожу и слизистые оболочки;
данного эффекта лишен йоддицерин, который допустимо использо¬
вать для смазывания полости рта, смачивания интравагинальных
тампонов и т.п. Элементарный йод часто включают в магистраль¬
ные (изготовляемые в условиях аптеки) прописи — лосьоны, слож¬
ные растворы, в т.ч. спиртовые, взбалтываемые смеси и др., пока¬
занные при микозах с поражением кожи, волос, ногтей;б) органические вещества, отщепляющие йод, йодофоры. Ряд
поверхности о-активных веществ (ПАВ) и полимеров, обладая срод¬
ством к йоду, образуют с ним комплексные растворимые соедине¬
ния, которые являются высокоактивными антисептиками широкого
спектра действия и в то же время лишены местнораздражающих,
токсических свойств, при этом ПАВ в составе играют роль солюби¬
лизаторов. обладают мембраноповреждающим действием, усили¬
вающим бактерицидный эффект йода; водорастворимые полиме¬
ры обеспечивают пролонгированное выделение ионов йода и вза¬
имодействие их с микробными клетками, уменьшают раздражаю¬
щее действие на ткани (в странах «дальнего зарубежья» йодофоры
все чаще заменяют не только препараты элементарного йода, но и
иных групп антисептиков). Йодофоры (поливидон-йод. реже — дру¬
гие) входят в состав растворов, мазей, жидкого мыла, лосьонов, ва¬
гинальных суппозиториев, аэрозолей, предназначенных для лече¬
ния и профилактики кожных инфекций, в т.ч. микозов. Официналь-
ными препаратами с йодофорами являются; «Бетадин» (1%, 7,5%,
10% растворы, 1% мазь, вагинальные суппозитории, жидкое мыло),
«Йодовидон» (растворы с 0,5-1% активного йода для промываний,
смачивания повязок; входит в состав комплексного препарата «Ге-
лейодон» с антисептическими и сорбирующими свойствами), «Яо-
допирои» (0,1% мазь, растворы с 0,5-1% активного йода для анти¬
септической обработки кожи, эрозий, язв), «Повидон-йод» (Т% мазь,
0,75% пенообразующий раствор для кожной антисептики. 0,85%
раствор для обработки полости рта), «Вокадин», «Йодизол» (аэро¬
зольный препарат на основе полмвидон-йода), ^^Йодобак» (кожный
антисептик, применяемый по типу препаратов «Бетадин»), «Йоди-
иол» (промывания, орошения, полоскания полости рта, спринцева¬
ния, смачивания салфеток исходным раствором или в разведении
1:2 — 1:5), «Йодонат» (для антисептической обработки кожи при раз¬
ведении исходного раствора в 4-5 раза). Сохраняет значение при¬
менение «Йодоформа» (соединения, отщепляющие элементарный38
йод, но не относящиеся к йодофорам; назначаются в чистом виде
как присьшка или в составе 10% мази при смешанных инфекциях, в
т.ч. эрозивно-язвенных проявлениях);в) неорганические йодиды — соли йода (калия йодид, нвтрт
йодид) — практически не активны как местные антисептики, но ши¬
роко используются, особенно калия йодид, в комбинированных пре¬
паратах с элементарным йодом как стабилизаторы, а также для
повышения растворимости йода в водно-спиртовых составах. Мази,
микстуры с йодидом калия применяются в местном лечении мико¬
зов гладкой кожи (5-15%), онихомикозов (50%); в последнем слу¬
чае рекомендуются также пластыри с 7-10% этого вещества. Од¬
нако. препараты йода могут быть назначены per os (KJ, NaJ); исто¬
рический интерес представляет опыт внутривенного введения 0,5%
раствора натрия йодида (от 2 до 10 мл ежедневно; опасность могут
представлять возможные осложнения — кардиотоксическое действие,
раздражение вены вплоть до тромбоза в месте введения, аллерги¬
ческие реакции и др.). По показаниям используют ингаляции йоди¬
стого калия (особенно в сочетании со средствами, расширяющими
бронхи, т.к. аллергический бронхоспазм — «спастический бронхи-
тид» — часто сопровождает микозы легких). Существовали реко¬
мендации сочетаннного применения гексаметилентетрамина и йода
(40% уротропин внутривенно — от 2,0-3,0 до 10,0, ежедневно,
5-7 дней + йод в виде 10% настойки от 5 до 20-25 кап. 3 р/сут или
3-5-7-10% раствор йодистого натрия по 1 ст.л. 3 р/сут). Препараты
йода должны приниматься больными в молоке или мясном бульоне
после еды (при этом образуется альбуминат йода).Хлорсодержащие средства обладают выраженной противо¬
грибковой активностью. Один из механизмов действия их обуслов¬
лен высвобождением свободного хлора в кислой среде с образо¬
ванием хлорноватистой кислоты и последующим отщеплением ею
атомарного кислорода. Хлорсодержащие галоиды также могут на¬
рушать структуру белковых молекул за счет вытеснения водорода
(например, из NH-rpynn) и замещения его хлором. Антисептический
эффект усиливается при взаимодействии хлорноватистой кислоты
с SH— и другими группами органических структур микроорганиз¬
мов. Т.О. , соединения хлора сочетают механизм окислителей с час¬
тичной денатурацией белковых молекул, действуют бактерицидно
на широкий спектр микроорганизмов, в т.ч. бактерии, грибы, вирусы.При микозах обычно используют органические соединения хло¬
ра, действующие более мягко, пролонгированно (в связи с посте¬
пенным высвобождением активного хлора), чем неорганические. Так,
хлорамин Б иногда применяют для ножных ванночек при микозах
стоп. Гипохлорит натрия рекомендуется для промываний, спринце¬
ваний, полоскания полости рта (при вагинитах, стоматитах, фарин¬
гитах бактериально-грибково-вирусной этиологии). Указанные сред-39
ства не показаны при чувствительном, аллергизированнои коже, в
целом применяются редко при микозах, учитывая раздражающее
влияние на ткани.Красители — по-прежнему пользуются признанием у многих
дерматомикологов и часто применяются в лечении микозов, что
связано с основным — антисептическим действием, но также про¬
тивовоспалительными, подсушивающими (умеренно вяжущими, ко¬
агулирующими) свойствами. Из анилиновых красителей применя¬
ют метиленовый синий, метилвиолет (пиоктанин), генцианвиолет,
фуксин, бриллиантовый зеленый, этакридина лактат, кристаллви-
олет, эозин и др. Механизм действия красителей связывают со спо¬
собностью реагировать с некоторыми кислотными или основными
группами структур клеток возбудителя с образованием труднора¬
створимых комплексов (имеют сродство в частности к фосфорно¬
кислым группам нуклеопротеидов). Некоторые вещества (метиле¬
новый синий) могут быть акцепторами или донаторами водорода,
обладая окислительно-восстановительными свойствами. Этакриди¬
на лактат оказывает повреждающее действие на ДНК, может кон¬
курировать с ионами водорода, вытесняя их из органических со¬
единений. Наиболее разностороннее действие имеет «Фукорцин»
(жидкость Кастеллани), сочетающий коагулирующий, мембранот-
ропный (детергентный), антиферментный механизмы, обусловлен¬
ные красителем фуксином основным, фенолом, резорцином, бор¬
ной кислотой, ацетоном, спиртом в составе препарата. Кстати, в
одном из последних сообщений А. Кастеллани (1956) подчеркивал
необходимость точного выполнения рецептуры состава и ограни¬
чивал применение этого препарата недельным сроком (при 2-х крат¬
ном ежедневном смазывании очагов поражения). Отмечена высо¬
кая эффективность жидкости Кастеллани не только при дермато¬
микозах и кандидозах кожи, но и при поражении слизистой обо¬
лочки рта и гениталий, особенно при грибково-бактериальных ас¬
социациях.Показаниями для красителей является профилактическая и ле¬
чебная обработка очагов грибкового поражения, в т.ч. эрозий пос¬
ле экссудативных элементов сыпи. Для этих целей предпочтитель¬
ны 1-3% спиртовые растворы, где антисептическое, прижигающее,
подсушивающее действие красителя усилено этанолом. Водно¬
спиртовыми и водными растворами, раздражающее действие
которых меньше, хорошо смазывать чувствительную, аллергизиро-
ванную кожу, очаги мокнущие, расположенные на слизистых обо¬
лочках полости рта, гениталий, эрозивно-язвенные учасжи. Возможно
применение также спирто-водно-глицериновых растворов (2-5%).Известны и иные способь( использования растворов красите¬
лей при микозах например, вдыхание аэрозоля, ингаляции и даже
прием внутрь (в капсулах). Предпринимались попытки вводить внут¬40
ривенно генцианвиолет (0,5% раствор в дозе 5 мг на кг/массы тела),
однако, имели место тяжелые тромбозы вен на месте иньекций.
Генцианвиолет назначался в некоторых случаях внутрь по 0,1 г 3 р/сут
(в течение 7-10 дней) — при дрожжевых по|эажениях кишечника. При
кандидозах верхних дыхательных путей или легких использовался
0,1 % водный раствор генцианвиолета для ингаляций (от 5 до 10 мл,
ежедневно, на протяжении 1-1,5 нед). Известен способ приема ме¬
тиленового синего внутрь — в капсулах или в виде 1% раствора по
1 ст.л. 4-5 р/сут. При поражении мочеполовых путей дрожжепо¬
добными грибами р.Кандида метиленовый синий можно вводить
внутривенно — 1% раствор по 10-15-20 мл ежедневно (в течение 7-
14 дней).Несколько капель раствора анилинового красителя можно до¬
бавлять в мягкие лекарственные формы — мази, кремы. К сложным
составам с красителями, показанным при микозах, помимо фукор-
цина, относятся «Конькова мазь» (с этакридина лактатом), «Жид¬
кость Новикова» (с бриллиантовым зеленым). Добавление к раствору
красителей 10-20% димексида усиливает лечебный эффект. Воз¬
можно применение красителей в сочетании с ультразвуком: пре¬
парат наносится за 10-15 мин до озвучивания; в качестве контакт¬
ной среды применяется противогрибковая мазь (И. М, Романенко,
1992). Требует осторожности сочетание красителей с УФО, осо¬
бенно у лиц с фотосенсибилиэацией, учитывая фотосенсибилизи-
руюим1е свойства большинства из них.Кислоты (органические и неорганические) — издавна ис¬
пользуются в лечении микозов. Антисептическая активность их оп¬
ределяется, с одной стороны, способностью сдвигать pH в кислую
сторону (за счет образования при диссоциации в водном растворе
положительно заряженных ионов водорода); это ведет к связыва¬
нию щелочей, изменению необходимой для цитоплазмы живых кле¬
ток щелочной реакции на кислую, осаждению белков, дегидратации,
что тормозит рост и развитие патогекшых грибов; важным является
и сдвиг в кислую сторону pH кожи, что повышает ее бактерицидные
свойства. С другой стороны сила антисептического действия кис¬
лот часто зависит не от степени диссоциации, а определяется ха¬
рактером отрицательно заряженного иона кислотного остатка. Так,
от боросодержащего аниОна во многом зависит антисептическая
активность борной кислоты. Но особенно заметно влияние кислот¬
ного остатка (часто имеющего сложные радикалы) на фармакодй-
намику органических кислот. Напр>имер, у части карбоновых кислот
алифатического ряда (с общей формулой В-СООН) радикалы у кар¬
боксильной группы представляют углеводородную цепочку различ¬
ной длины (кислоты лимонная, ундециленовая); основной механизм
их антисептического действия (как и у многих других длинноцепо¬
чечных углеводородных соединений) связан с повреждением ци¬41
топлазматической мембраны. У карбоновых кислот циклического
ряда (ароматические кислоты, фенолокислоты, например, бензой¬
ная, оксибензойная или салициловая) принцип антисептического
действия может напоминать таковой у фенолов. Степень диссоциа¬
ции у большинства органических кислот невысокая и не коррелиру¬
ет с антисептической активностью. Для антисептических протира¬
ний рекомендуются водные или спиртовые растворы кислоты сали¬
циловой (1-2%), водные растворы кислот уксусной (4-6%), перуксус-
ной (0,3-0,5%), лимонной (3-5%), молочной (1-3%). С лечебной це¬
лью назначаются присыпки, растворы, мази, пасты, кремы с кислота¬
ми бензойной (5-10%), салициловой (1-2%), молочной (2-3%), уксус¬
ной (5-6%). Широко применяются препараты на основе борной кис¬
лоты — растворы 0,5-5% водные, 5-10% глицериновые, 0,5-3% спир¬
товые; 3-10% линименты, мази, 5-20% присыпки. Перспективно ис¬
пользование лекарственных форм на основе мебетизола (производ¬
ное дитиокарбаминовой кислоты) — 5% мази, 1% крема, аэрозоля,
вагинальных и ректальных суппозиториев; препараты обладают ан¬
тибактериальной, противогрибковой активностью в отноше¬
нии широкого спектра возбудителей, рекомендуются при микозах
стоп, микроспории, урогенитальном кандидозе; возможно примене¬
ние масляного раствора мебетизола (в капсулах) внутрь при указан¬
ных процессах (В.П.Федотов и соавт., 1998). Фунгистатическое, бак-
териостатическое действие отмечено у «Парабене» (производное
бензойной кислоты); 0,01% растворы его применяются для полоска¬
ния полости рта. 0,2% — для обработки влагалища. Используется
1% спиртовой раствор, 1% мазь «Октицил» (на основе 2-октилцик-
лопропанкарбоновой кислоты) — в лечении эпидермофитии, рубро-
микоза, отрубевидного лишая, эритразмы (фунгистатический, фунги¬
цидный эффект в отношении возбудителей дерматофитий, керато-
микозов). Не утратили значения лекарственные формы с ундециле¬
новой кислотой и ее производными — мази «Цинкундан», «Ундецин»,
«Микосептин», присыпка «Дустундан», спиртовой раствор «Бенуцид».Настоящий период характеризуется все более широким приме¬
нением при кожных инфекциях (в т.ч. микозах) антисептиков группы
ПАВ (детергентов). Основной механизм их антисептического дей¬
ствия определяют как «мембраноатакующий». Важным условием
этого является способность ПАВ адсорбироваться на границе «раз¬
дела фаз», которой у живых клеток (в т.ч. микробных) являются кле¬
точные стенки и мембраны. При этом, гидрофильная часть ПАВ имеет
тропность к белковым структурам мембран, а гидрофобная — взаи¬
модействует с ее липидными компонентами. Длинноцепочечные
углеводородные цепи молекул ПАВ внедряются в бислойную сис¬
тему, нарушают пространственную структуру («упаковку») фосфо¬
липидов, что способствует увеличению их подвижности, изменению
физико-химических и функциональных свойств мембран, Результа¬42
том этого могут быть: повышение их проницаемости о потерей
микробной клеткой важных низкомолекулярных метаболитое (ИОНЫ
калия, фосфора, аминокислоты, сахара), нарушение функции р«1да
мембранных ферментов (оксидоредуктаз, пермеаз и др.), лизис кле¬
ток, причем в зависимости от концентрации ПАВ и чувствительнос¬
ти микроорганизма развивается либо бактериостатический, либо
бактерицидный эффект (А. П. Красильников, 1995). С антисептичес¬
кой целью используются г.о. катионактивные ПАВ. Действуя бакте-
риостатически и бактерицидно на разнообразную микрофлору (Гр-н
и Гр— бактерии, грибы, бледную спирохету, листерии, мико- и уре-
аплазмы, некоторые вирусы), эти средства показаны прежде всего
для лечения и профилактики микст-инфекций.При кожных поражениях, обусловленных дерматофитами, кан¬
дида (в т.ч. в ассоциации с патогенными кокками), используются
лекарственные формы, имеющие в составе: бензалконий хлорид (0,1-
0,2% растворы), бензетхоний хлорид (0,02% раствор), декаметоксин
(пленкообразующий состав <<Амосепт», мазь «Палисепт», присыпка
«Асперсепт», растворы «Антифунгин», «Горосген», «Декасан»); дека¬
мин (0,5-1% мазь); деквалин (0,004-0,015% растворы); домифена
бромид (входит в состав мази «Виосепт»), мирамистин (0,5% мазь, а
также в составе мази «Сульфосалицин»); октенидин (0,1% раствор);
цетилпиридиний- хлорид (0,05% растворы для антисептической об¬
работки, 0,05% раствор в 80% этаноле для смазываний); цетримид
(1-2% растворы, 0,5-1% мазь).Для вагинальной антисептики, промываний уретры при канди-
дозно-бактериальных процессах используются: бензалконий хлорид
(в составе 2,5% раствора «Стеригал» при разведении его 1:50, ва¬
гинальных лекарственных форм «Фарматекс» — капсул, таблеток,
крема, тампонов); декаметоксин (в виде 0,02% раствора «Декасан»
для обмываний гениталий, спринцеваний, промываний; в составе
ватнальных суппозиториев «Десептол»; мази «Палисепт» для инт-
равагинального введения); деквалин (0,004-0,015% растворы); гек-
сетидин (0,1% раствор); хлоргексидин (0,02-0,1-0,5% водные ра¬
створы, 0,05% раствор в глицерине, 1% крем, эмульсия, а также в
составе препарата «Цитеал-раствор»); мирамистин (0,01% раствор),
октенидин (0,1 % раствор).Для обработки полости рта при стоматитах кандидозно-бакте¬
риально-вирусной этиологии показаны препараты на основе бея-
залкония хлорида (таблетки для сосания «Септолете), бензалкония
хлорида (0,1-0,2% растворы); цетримид («Гексорал» — таблетки
для сосания, раствор для местного применения, аэрозоль); декаме-
токсина (таблетки для сосания «Септефрил», 0,02% раствор для
полосканий «Декасан», мазь для закладывания между зубами и не
десны «Палисепт»); декамина (леденцы); деквалина (0,002-0,01%
растворы для полосканий, а также в составе таблеток дня сосания43
«Ларипронт», леденцов «Декаттеи»); октенидина (0,1 % раствор); хлор-
гексидина (0,02-0,1% водные растворы, «Дрилл» — пастилки для рас-
сасывания в полости рта, аэрозоль; «Себидин» — таблетки для соса¬
ния; «Элюдрть-раствор» — дпя полоскания полости рта в разведен-
ном водой ~ 1:3-1:4 — виде); цетилпиридиний хлорида (0,05% раствор);
цетримида (0,5-1% растворы).Не следует умалять эффект анионактивных ПАВ, входящих в со¬
став обычного мыла, которое способно удалять с кожи до 80-90%
микрофлоры. Длительное хранение мыла, малые размеры кусочка
(менее 40г) снижают пенообразование и эффективность мытья (по¬
казатель первичного объема пены не должен быть менее 500мл;
именно этому показателю принадлежит основная роль при очище¬
нии кожи от микрофлоры; гораздо меньшее значение придается
наличию в составе мыла специальных антисептических добавок (А.Н.
Йориш, Н.Ф. Соколова, 1987).8-оксихинолины — антисептики широкого спектра, эффективные
в отношении грибов-возбудителей дерматомикозов, кандида, Гр+ и
Гр— микроорганизмов, ряда простейших. В наружном лечении обус¬
ловленных ими процессов применяются хинозол (8-оксихинолина суль¬
фат). а также более активные галоидсодержащие производные —
хиниофон (в молекулу введен йод), энтеросептол (клиохинол; содер¬
жит в молекуле йод, хлор). Механизм действия 8-оксихинолинов до
конца не выяснен; придается значение образованию ими нераство¬
римых хелатных комплексов с металлами (Си, N1. Со, 1п, Ре, Мп, Мд,
Са), входящими в состав многих ферментов, что ведет к инактива¬
ции последних и подавлению жизнедеятельности микроорганизмов.
8-оксихинолины включают в водные растворы, мази, пасты, присып¬
ки, линименты, предназначенные для обработки эрозивно-язвенных
поверхностей кожи и слизистых оболочек при кандидозе и смешан¬
ных процессах, Клиохинол входит в состав официнальных комбиниро¬
ванных препаратов с противогрибковым и иными видами действия —
жидкости для «Онихофиссан», мазей (кремов) «Дермозолон», «Лока-
кортен-виоформ», «Лоринден С», «Синалар К», «Финалар С», «Флу-
корт С», «Виосепт» и др. 8-оксихинолины мало раздражают ткани
при местном использовании, практически не дают характерных для
них общетоксических эффектов (поражение зрительного нерва, пе¬
чени), но галоид-замещенные производные могут плохо переноситься
при гиперчувствительности, например к йодидам.Антисептики группы альдегидов занимают сравнительно скром¬
ное место в лечении микозов, что связано с малым числом пригод¬
ных для использования препаратов, низкой противогрибковой ак¬
тивностью одних средств (циминаль и содержащие его цидипол,
цимезоль) или выраженным побочным действием — других (фор¬
мальдегид).44
Формальдегид — обладает высокой универсальной антисепти¬
ческой активностью, которую связывают с взаимодействием с ами¬
ногруппами белков и денатурацией последних, а также с обра¬
зованием необратимых комплексов метанола с белкшии, с нуклеи¬
новыми кислотами {формальдегид в водной среде восстанавлива¬
ется до метилового спирта). Средство оказывает также дубящее,
дезодорирующее, понижающее се1фецию потовых желез, «мумифи¬
цирующее» действие за счет уплотнения, денатурации белковых
структур.Препараты формальдегида эффективно подавляют грибы, Гр+
и Гр— бактерии, вирусы; уменьшают секрецию потовых желез, в
связи с чем применяются при смешанных инфекциях кожи, особен¬
но в местах повышенного потоотделения: слабоконцентрирован¬
ные растворы иногда используются для обработки слизистых обо¬
лочек. Так, 0,5-1% водные растворы формальдегида рекомендуют¬
ся для антисептических протираний; 1% формалиновый спирт —
для обработки кожи стоп при микозах, потливости, 0,03-0,5% ра¬
створы —для спринцеваний. Формалин (40% раствор формальде¬
гида) добавляют в воду для ножных ванночек (1 ст.л. на литр водьО,
применяют в составе «Формалиновой мази» для обработки стоп
(реже — подмышечных впадин, паховых складок и других сильно
потеющих участков) при поверхностных микозах или для их профи¬
лактики. Мыльно-спиртовый состав с формальдегидом «Лизоформ»
(разведенный водой 1:100) можно использовать для спринцеваний
при кандидозно-бактериальных кольпитах.Сходным действием (антимикотическим, антибактериальным,
уменьшающим потливость) обладают наружные составы с гексаме-
тлентетрамином (уротропином; является продуктом конденса¬
ции формальдегида с аммиаком): присыпки 10-50%; мази 5-10% с
этим веществом (входящим также в состав пасты Теймурова) при¬
меняются в основном при микозах стоп, поверхностных микозах скла¬
док, повышенной потливости, действуя более мягко, менее раздража¬
юще по сравнению с формальдегидом (что связывают с постепен¬
ным высвобождением последнего из комплекса в условиях слабо-
кислой реакции поверхности кожи). Препараты на основе формаль¬
дегида не применяют при эрозиях, язвах, трещинах, а также на об¬
ширные участки (опасность резорбции); они могут плохо перено¬
ситься кожей чувствительной, склонной к аллергическим реакциям.
Эффективно использование формальдегида для дезинфекции —
например, в составе для обработки обуви у больных микозами.Слабо изучены, хотя и отмечаются некоторыми авторами проти¬
вогрибковые свойства у препаратов циминаля (нитро-хлор-корич-
ный альдегид). Это вещество в виде присыпки, 1-3% суспензии
рекомендуется при смешанных инфекциях кожи (суспензию можно
наносить на эрозивно-язвенные поверхности). Для лечения глубо¬45
ких инфицированных язвенных поражений предложен аэрозоль с
циминалем *>Цимезоль», обладающий антисептическим, обезболи¬
вающим, противовоспалительным, гемостатическим действием. Ком¬
бинированный препарат <*Цидипол» (с 0,3% циминаля, 5% димек¬
сида, 94,7% ПЭО) применяется в гинекологической практике при
грибково-бактериально-трихомонадных кольпитах (смачивание вла¬
галищных тампонов), однако, основная цель его использования —
индивидуальная профилактика вен.заболеваний у мужчин (не при¬
меняется при острых воспалительных процессах).Фенолы — обладают выраженной антисептической и дезинфи¬
цирующей активностью практически в отношении всех видов мик¬
роорганизмов—грибов, бактерий, простейших, некоторых вирусов.
Механизм их действия связывают с блокированием активное™ ряда
ферментов микробов (например, дегидрогеназ со снижением ин¬
тенсивности клеточного дыхания), образованием нерастворимых
комплексов с полисахаридами клеточной стенки, детергентными
свойствами, в больших концентрациях—глубокой денатурацией бел¬
ковых структур клетки, к давно известным фенольным соединени¬
ям, применяемым в лечении микозов и иных инфекционных дерма¬
тозов, относятся фенол чистый (карболовая кислота), тимол, резор¬
цин и др.; наряду с этим появились новые производные фенолов,
сохраняющие присущие этим соединениям спектр активности, но
имеющие меньшую токсичность и аллергенность — ваготил, хлор-
фенол, галопрогин, хлорнитрофенол, бромхлорофен, хлорксилен, гек-
силрезорцин, хлоркрезол, фенилфенол, триклозан и др. Указанные
средства вводят в составы антисептических растворов для лечеб¬
ной и профилактической обработки кожи, реже — в пасты, мази и
др. Так, хлорнитрофенол является действующим началом известно¬
го антимикотика «Нитрофунгин». Противогрибковый, антипаразитар¬
ный эффект дегтя во многом обусловлен содержащимися в нем
фенольными соединениями (бензол, толуол, ксилол, крезолы). Де¬
готь, помимо антисептического, обладает рассасывающим, проти¬
вовоспалительным (в низких концентрациях), местнораздражающим
(в высоких концентрациях), зудоутоляющим, кератопластическим дей¬
ствием, что и поныне делает его одним из излюбленных средств в
лечении, например, микозов стоп, особенно сопровождающихся ин¬
фильтрацией, зудом. Деготь обычно входит в состав комбинирован¬
ных мазей, линиментов в средней концентрации 5-15% (при более
острых воспалительных явлениях — более целесообразны пасты с3-5% этого средства); препараты с дегтем часто содержат также
серу, салициловую кислоту, ксероформ, растительные масла и мн.
др. Примерами сложных составов с дегтем, применяемых при ми¬
козах, могут быть мазь Вилькинсона, мазь Конькова с дегтем, лини¬
мент Вишневского, эфирно-дегтярная настойка Гебры, мыльно-дег¬
тярный спирт и др. (более подробно — см. «Приложение»),46
Ряд фенолов (фенилсалицилат, резорцин, фенол чистый) уманк«-
шает чувство зуда, в связи с чем входит в противозудные пропиои
(это полезно при микозах, протекающих с зудом), По показаниям
учитывают и иные дополнительные свойства фенолов кератоли-
тическую активность (при микозах с гиперкератозом, онихомико¬
зах), в низких концентрациях —кератопластическое, эпителизирую-
щее, противовоспалительное действие (отмечено у резорцина, ва-
готила). Активность фенолов возрастает в кислой среде, а также в
сочетании со спиртами, анионными детергентами. Это явилось ос¬
нованием для включения фенолов в спиртовые составы (например,
эфирно-дегтярную настойку Гебры, мыльно-дегтярный спирт), а также
в некоторые сорта мыла (в свое время популярностью пользова¬
лись мыла «Борно-тимоловое», «Карболовое»; в настоящее время
известны сорта мыла с триклозаном, например, «Safeguard»).Многие фенольные соединения хорошо растворимы в воде, все
из них — в спирте, маслах. Отличаясь липофильностью, фенолы лег¬
ко всасываются через кожу, слизистые оболочки (особенно повреж¬
денные), в связи с чем не применяются на обширные участки кожи
во избежание токсических эффектов. Явления дерматита могут раз¬
виться даже при небольших концентрациях фенолов в препаратах,
но длительном контакте их с кожей (не следует применять фенолы
под компресс).Нитрофураны ~ не относятся к числу традиционных противо¬
грибковых средств; у некоторых из них, однако, отмечается фунгис-
татическая активность. Так, нитрофурилен подавляет трихофитоны,
эпидермофитоны, кандида и может быть использован при обуслов¬
ленных ими дерматомикозах (0.05%-1% мази, 0,05% спиртовой ра¬
створ). Описано применение при грибковых заболеваниях кожи
препаратов с нитрофеном, нифупоксином. В целом, указанные сред¬
ства более целесообразны при сочетанных грибково-бактериаль¬
ных процессах, учитывая их широкий спектр действия.Спирты — наиболее значимым для целей антисептики являет¬
ся этанол; значительно реже применяются изопропанол, пропанол
(более токсичные и раздражающие по сравнению с этанолом), трих-
лоризобутиловый спирт (хлорэтон), некоторые гликоли. Указанные
спирты обладают широким спектром антисептической активности,
что объясняется неспецифическим коагулирующим, дегидратирую¬
щим принципом действия с необратимым повреждением белковых
структур (в частности, ферментов как факторов агрессии); алифа¬
тические спирты обладают мембранотропными свойствами вслед¬
ствие некоторой поверхностной активности.«Спиртами» часто называют спиртовые растворы некоторых
лекарственных средств, применяемые для антисептической обра¬
ботки кожи, в т.ч. при микозах — спирты резорциновый, муравьиный
и др.47
Этиловый спирт— наиболее популярный и широко используемый
антисептик данной группы. Противогрибковая, противомикробная
активность проявляется у 40-45% растворов, увеличивается по мере
повышения концентрации с одновременным нарастанием раздража¬
ющего (гиперемирующее, «согревающее»), дегидратирующего (вы¬
сушивающее, дубящее) действия на ткани. Помимо самостоятель¬
ного применения, этанол имеет огромное значение как растворитель,
экстрагент, консервант многих противогрибковых веществ, в т.ч. из
растительного и иного природного сырья при изготовлении настоек,
экстрактов, лосьонов и т.д. Спиртовые растворы большинства анти¬
септиков действуют активнее водных, по-видимому, за счет сумма-
ции и взаимного дополнения эффектов, лучшей растворимости ряда
веществ в спирте, более глубокого их проникновения на фоне возни¬
кающей гиперемии, особенно при втирании спиртовых растворов.Для антисептической обработки кожи (смазывание, протирание)
наиболее оптимально применение 70% спирта, т. к. данная концен¬
трация обеспечивает выраженный обеззараживающий эффект с
глубоким проникновением антисептиков в слои кожи (за счет от¬
сутствия дубящего действия, более свойственного 90-96% раство¬
рам; последние обычно применяются для достижения поверхност¬
ной коагуля1^и тканевых белков при небольших эрозиях, ссадинах,
как правило в сочетании с иными вяжущими, прижигающими сред¬
ствами, например, красителями).При дрожжевых поражениях внутренних органов, в частности, кан¬
дидозах легких, в ряде случаев имелся определенный терапевтичес¬
кий эффект от внутривенных вливаний 10-20-30% этилового спирта,
который вводился на протяжении 2 недель по 10-20-30-40 мл.Спирты пропиловый, изопропиловый — используются г.о. для
профилакшческой антисептики кожи как средства широкого спек¬
тра действия, с этой же целью применяется полиалкогольиый ан¬
тисептик кожи — комбинированный препарат (состоящий из изоп-
ропанола, бутандиола, воды дистиллированной), эффективно подав¬
ляющий грибы, Гр+ и Гр— микрофлору, вирусы.Некоторая противогрибковая активность отмечается у средств,
отщепляющих кислород. Препараты перекиси водорода рекомен¬
дуются в основном при кандидозно-бактериальных поражениях сли¬
зистых оболочек — для промываний, полосканий полости рта: ра¬
створ перекиси водорода разведенный (Тст.л. на стакан воды), пер¬
гидроль (1 ч.л. на 1-2 стакана воды), гидроперит (1-4 таб на стакан
воды). Растворы калия перманганата применяют ех tempore (!) та¬
кими же способами, а также для ножных ванночек при микозах стоп.
Средства данной группы, отщепляя кислород, повышают окислитель-
, ный потенциал среды, что подавляет жизнедеятельность грибов и
иных микроорганизмов. В целом, окислители являются слабыми
антимикотиками и не используются с этой целью самостоятельно.48
Сера ~ традиционно применяется в местном лечении практи¬
чески всех видов микозов, т.к. оказывает противогрибковое, анти-
паразитарное, кератопластическое действие. Обычно используют
серу осажденную, степень дисперсности которой выше по сравне¬
нию с серой очищенной (в составе 5-10% мазей, паст, присыпок,
взбалтываемых смесей и т.д.). Чаще применяются сложные соста¬
вы, содержащие помимо серы кислоты салициловую, борную, деготь
и иные антимикотики (в прописи с серой не вводят соли тяжелых
металлов, окислители ввиду несовместимости).Металлы и их соединения — обладают — как одной из сторон их
активности — некоторым противофибковым эффектом, однако праК’
тически не используются при микозах как средства мтотерапии.
Причины этого — нередкий сопутствующий вяжущий эффект (препят¬
ствует глубокой антисептической проработке слоев кожи и особенно
ее придатков), нежелательность применения на обширные участки
(опасность резорбции), а главное—отсутствие преимуществ по спек¬
тру и силе противогрибкового действия перед современными анти¬
микотиками иных групп. Иногда при сочетанных грибково-бактери¬
альных инфек1Д4ях кожи рекомендуют препараты пролонггтрованного
действия на основе комплексных сое/^нений серебра с сульфанила¬
мидами — сульфадиазином {мазь «Сульфаргин», /сремь/ <<Дермазин»,
«Флшазии»), сульфатиазолом (крем «Аргасульфан^}. Однако, в целом
противогрибковый эффект у этих средств расценивается как недо¬
статочный, уступаюидій их антибактериальной акшвности.Известен период использования при лечении фибковых болезней
сульфаниламидов. Микостатический эффект этих средств расценивался
различно — одни исследователи отрицали его полностью, другие —допус¬
кали возможность их подавляющего действия на грибы в разведениях до
1:500; отмечалось, что некоторые сульфаниламиды (альбуцид) способство¬
вали более быстрому излечению глубокой трихофитии; возможно, это обьяс-
нялось действием препаратов на вторичную (микробную) инфекцию. Од¬
нако, к этому можно добавить, что сульфаниламиды (в частности, сульфади*
мезин) позитивно зарекомендовали себя в лечении глубоких микозов и
поныне иногда включаются в некоторые схемы, применяемые при них (кок-
цидиоидный, паракокцидиоидный микоз, аістиномикоз и др.). При кандидозе
легких на отдельных этапах лечения возможно прибегать к лекарственным
препаратам, подавляющим бактериальную микрофлору, высеваемую в ас¬
социации с дрожжеподобными грибами. Сульфаниламиды при этом могут
быть предпочтительны по сравнению с некоторыми антибиотиками, извес¬
тными как «факторы риска« развития кандидоза и иных микозов. Суще¬
ствует опыт назначения с этой целью сульфадимезина (до 40-60 г), осо¬
бенно при высоком лейкоцитозе; создавалось впечатление, что данное
средство подавляло не только кокковую флору, но и дрожжевую (в. я. Нет-
чалов, 1970). В целом, при ассоциациях грибов с иными инфекциями часто
прибегают к кратковременному (5-7-10 дней) лечению противомикробными
антибиотиками (в комбинации с антимикотиками, витаминотерапией И
тигистаминными средствами).49
Перспективно применение препаратов на основе лизатов раз¬
личных микроорганизмов. Так, при инфекционных процессах по¬
лости рта, в т.ч обусловленых кандида, позитивно зарекомендо¬
вал себя «Имудон» (таблетки для сосания), изготовленный на осно¬
ве лизатов лактобацилл, стрептококков, стафилококков, клебсиелл,
коринебактерий, кандида.Ранее широко использовались препараты на основе фосфоро¬
органических соединений (г.о. при дерматофитиях гладкой кожи) —
эти средства исключены из номенклатуры и выпуск их прекращен.
Утратили также значение некоторые серосодержащ,ие соединения
(эсулан, гексилкарбонсульфит), производные бензтиазола (мазь и
присыпка «Амиказол»), не имеющие преимуществ перед современ¬
ными антимикотиками.Противогрибковый эффект отмечен у ряда извлечений из ле¬
карственных растений. Следует отметить, что П0ПЬ!ТКИ изьюкания
противогрибковых средств из растительного сырья предпринима¬
лись с незапамятных времен. Сохранились сведения об использо¬
вании с этой целью гвоздичного и коричного масел, спиртовых ра¬
створов коры растений До-Кин-Пи. лимона и др.; указывалось на
противогрибковое действие живицы различных деревьев, смолис¬
тых веществ и эфирных масел, сока апельсинов, гороха, земляных
орехов, вытяжек из чеснока, лука, хрена и др. Некоторый эффект в
отношении грибов оказывали масла — бергамотовое, тимоловое,
эвкалиптовое, горчичное, из лимона, герани, 01.сап/1, 01.сИепорос1н,
ОГазае foetidae и т.д. В настоящее время в народной и научной
медицине в качестве противогрибковых средств рекомендуются
следующие лекарственные растения: трава лютика, маклеи, полыни
горькой, росянки, тимьяна, тысячелистника, чебреца, чистотела; лис¬
тья: березы, грецкого ореха, капусты, ломоноса, мяты (+цветки), на¬
стурции, подорожника, эвкалипта; цветки: бузины, лаванды, ромаш¬
ки, софоры; корни: хрена, чемерицы; корневища: валерианы, девя¬
сила. кувшинки желтой; гтоды: тмина, черемухи; луковицы: лука, чес¬
нока; шишки: хмеля; семена: редьки черной, укропа; побеги туи.
Лекарственными формами растений, содержащих антисептические
вещества, являются чаще галеновые препараты ~ водные настои,
отвары, спиртовые настойки, экстракты, масляные извлечения.
Среди официнальных составов известны «Анмарин», «Лютенурин»,
«Сангвиритрин, «Хлорофиллипт», «Аллилчеп«, настойки эвкалипта,
чеснока, софоры японской, календулы. Водные и спиртовые со¬
ставы применяют местно в виде смазываний, протираний, комп¬
рессов, втираний, закапываний, орошений, а также добавляют в
воду для ванн, обмываний, примочек, полосканий, спринцеваний.
Масляные извлечения используют для аппликаций, смазываний,
орошений, в т:ч. очагов на слизистых оболочках. Достоинством ра¬
стительных антисептиков являются сопутствующие противовоспа¬50
лительные, регенерирующие, вяжущие свойства, в ряд* олунМИ
целесообразен прием тех же препаратов внутрь и проявлбни» ИМИ
иных видов активности — общеукрепляющей, иммунокорригирую*
щей, что важно при умственном и физическом переутомлении, ШП'
стремсшьных внешних воздействиях, иммунодефицитах и иных со¬
стояниях, предрасполагающих к развитию и обострению микозон и
сопутствующих инфекций.Как отмечалось, не является редкостью в настоящее время на¬
личие при микозах аллергического компонента той или иной сте¬
пени выраженности, вплоть до грибковой экземы, микогенных вас¬
кулитов, В этих случаях местные антимикотики целесообразно со¬
четать с топическими кортикостероидами. Примером могут служить
официнальные комбинированные кортикостероидные препараты, в
состав которых введены также антимикотики: 3% салициловой кис¬
лоты («Белосалик», <*БетасалиК'КМП», «Дипросалик», «Локазален»,
«Лоринден А»), 3% клиохинола или энтеросептола («Дермозолон»,
«Локакортен-виоформ», «Лоринден С», «Синалар С», «Финалар С»,
«Флукорт С»), 0,1-1% триклозана («Ауробин», «Сикортен плюс»), 2%
миконазола («Дактакорт», «Микозолон^), 1% изоконазола («Траво-
корт»), 10% серы осажденной («Сульфодекортэм»), 1% хлоргексиди-
на («Сибикорг»), 1% клотримазола («Лотридерм>^, «Тридерм», «Кан-
дерм-БГЦ, 1,5% дегтя и 1% салициловой кислоты («Лоринден Т»),
натамицин («Пимаф)п<орт»), нистатина 10мг/г+клиохинола ЗОмг/г
(«Нистаформ»), мирамистина 0,5% («Тримистин-Дарница») и др.Т.о., при микозах (и их аллергических проявлениях)' важную роль
играет местное, наружное лечение, которое может сочетаться с при¬
емом лекарств внутрь; однако, во многих случаях местные процеду¬
ры используются самостоятельно и являются, таким образом, веду¬
щим звеном в купировании микотического процесса. При этом мес¬
тное лечение может иметь прямую этиологическую, а также патоге¬
нетическую и симптоматическую направленность (например, при сен¬
сибилизирующих очагах грибковой инфекции, вторичном осложне¬
нии микрофлорой), Местно используемые препараты могут быть из¬
готовлены на основе твердых, мягких и жидких формообразующих
веществ, в которые обычно добавляют лекарственные средства —
«basis». При этом важную (если не первостепенную) роль играет сама
лекарственная форма. Клинические проявления аллергии, как отме¬
чалось, весьма разнообразны, что требует дифференцированного
подхода к назначению наружных форм. Так, препараты, показанные
при острой воспалительной реакции с выраженным экссудативным
компонентом, могут принести вред при хронических процессах с ин¬
фильтрацией. При этом следует учитывать ряд принципов наружно*
го лечения при микозах и их аллергических проявлениях;-наружное, местное лечение целесообразно сочетать с приемом*
внутрь этого же препарата или антимикотика из однотипной ГруППУрff
- следует избегать травмирующих воздействий, ибо в месте трав¬
мы могут «оседать» грибы;- даже при выраженном экссудативном воспалении — с гипе¬
ремией, отеком, везикулизацией, мокнутием, эрозиями не следует
применять холодные примочки (широко используемые при других
острых аллергических процессах). В этих случаях более целесооб¬
разно назначать туширование очагов поражения (например, анили¬
новыми красителями), ванночки (с марганцевокислым калием, ле¬
карственными растениями);- наружные лечебные препараты следует использовать не бо¬
лее 7-10 дней; необходима в дальнейшем их смена (во избежания
привыкания к ним фибов!);- даже при выраженном аллергическом компоненте не рацио¬
нально применять кортикостероидные препараты наружно в «чис¬
том» виде. Их желательно сочетать с антимикотиками и другими
средствами. При этом используются официнальные комбинирован¬
ные препараты, сочетающие в себе противовоспалительный и ан-
тимикотический эффекты, или применяются препараты, изготовляе¬
мые по «магистральным прописям». В них по показаниям включают
репар>анты (аекол, ретинол, каротолин, аевит, масло шиповника, об¬
лепихи), рассасывающие средства (деготь, ихтиол, нафталан), анти¬
микробные антибиотики (при грибково-бактеригтьных процессах),
средства, ста6ияизируЮ11Д1е микроциркуляцию, улучшаюну^е трофику
тканей и др. Это особенно важно в связи с тем, что грибы излюб¬
ленно развиваются на «дистрофически измененной почве», т.е. в
местах, где имеются нарушения микроциркуляции, иннервации, а
также )фоническое повреждение тканей и до. Существуют отдель¬
ные высказывания о противогрибковом действии известного репа-
ранта винилина (бальзама Шостаковского) и рекомендации при¬
менять его наружно и внутрь. Однако, наружное назначение чистого
винилина вызывает иногда раздражение — у аллергизированных
больных— в виде гиперемии кожи, зуда. Внутрь препарат принима¬
ют по 3-5 ч.л. в течение 7 дней;- учитывая существование гипотезы, о возможности «депониро¬
вания» грибов 8 лимфатических узлах («возвратом» из которых не¬
которые авторы объясняли рецидивы микоза), профилактическую
терапию следует продолжать и после регресса клинических прояв¬
лений (например, после санации микоза стоп 1 -2 р/нед смазывать
бывшие участки поражения кожи составом с антимикотиками; по
показаниям с антиаллергическими средствами, репарантами);- зуд является одним из частых симптомов аллергических форм
микозов (иногда вызывает у больных мучительный дискомфорт, на¬
рушение сна, вплоть до нейрогенных расстройств). Для устранения
его в лекарственные формы (помимо кортикостероидов) следует
включать противозудные средства, среди которых наиболее часто52
употребляют анестезин (5-10%; обладает некоторым противоканди-
дозным эффектом); ментол (1-2%), тимол, уксусную кислоту (3-5%).
Выбор лекарственных форм определяется остротой процесса;- при ограниченных инфильтративн^ очагах наружные расса¬
сывающие средства с антимикотиками (например, грепаратами дег¬
тя) следует сочетать с физическими воздействиями (ультразвук и
др.); при ониходистрофиях, осложненных микозом, благоприятные
результаты наблюдаются от фонофореза мазью с антимикотиком і
5% ретинолом ацетатом (с одновременным приемом внутрь рети¬
нола, препаратов алоэ, железа и др.).Терапия, направленная на снижение степени выраженно¬
сти аллергического компонентаJ модуляцию иммунных реак¬
ций, могущих участвовать в формировании вторичных аллор-
гических реакций (в т.ч. при микозах).Данное направление лечения, являющееся по сути одним из ва¬
риантов патогенетической терапии, весьма широко используется
при хронических, рецидивирующих, осложненных формах микозов, в
т.ч. с наличием вторичных аллергических осложнений (не только на
коже, но и потенциально системных). Ее принципы существенно не
отличаются от таковых при любом варианте инфекционной аллер¬
гии с преимущественно хроническим течением. Таким образом,
следует считать целесообразным проведение мероприятий, направ¬
ленных снижение степени выраженности иммуно-аллергическо-
го компонента патологического процесса; при этом, без санац^
основного очага микотической инфекции—т.е. «базисного» факто¬
ра дистантной сенсибилизации — полноценное лечение не может
быть достигнуто, в качестве основных направлений терапии наибо¬
лее значимыми считают специфические (например, назначение про¬
тивогрибковых вакцин) и неспецифические десенсибилизирующие
средства; правомерно и оправдано их рациональное сочетание-
Следует отметить, что у части больні^ развитию микоза (ншіример,
кандидоза) предшествует аллергическая «перестройка» организма
(например, по отношению к антибиотикам, патогенной микрофлоре
и др.), наслоение грибкового процесса, в свою очередь, усидивадт
состояние сенсибилизации, что делает особенно важным проведет
ние различных вариантов десенсибилизации.Специфическая десенсибилизация (СД) — сугубо аллергог
логический метод, сущность которого — уменьшение гиперчув*
ствительности к конкретному (специфическому) аллергену; термин
«десенсибилизация» нельзя считать верным, т.к. для полной элими^
нации антигена — и индуцированной им гиперЧувствительности до¬
стичь практически невозможно (Е.Н.Сидоренко. 1^1); в то же 9рЄг
мя, учитывая его традиционно широкое применение, мы буд^^
дальнейшем его придерживаться. В зависимости от пути
аллергена в организм различают несколько видов СД, рредит
рых (в т.ч. в дерматологии) применяют внутри кожный, подкожный,
пероральный; следует отметить, что существовало мнение о неза¬
висимом от способа введения аллергена (и роста его концентра¬
ции) «автоматическом включении» механизмов его «блокировки».С данной целью традиционно используют грибковые вакцины,
полисахаридные фракции и др. При этом применяют иммунопре¬
параты в больших разведениях и небольших дозах (в зависимости
от реакции организма); в ходе лечения дозы аллергена постепенно
возрастают. При проведении специфической десенсибилизации
вводят аллергены, к которым у больных выявлена повышенная чув¬
ствительность. С лечебной целью используют грибковые вакцины и
особенно аутовакцинь!. Полагают, что эффективность десенсиби¬
лизации последними выше, чем стандартными аллергенами. При¬
менение аутовакцины не является фактором риска формирования
дополнительной сенсибилизации! Преимуществом аутовакцины
является неспецифическое стимулирующее влияние на иммунитет,
а также отчасти опосредованное воздействие на возбудителя ми¬
коза и причину сенсибилизации. Механизм действия СД сложен и
недостаточно изучен. Полагают, что положительный ее эффект свя¬
зан с образованием блокирующих антител, которые соединяются с
аллергеном и тем самым предупреждают его контакт с реагинами.
В дальнейшем к этому присоединяется развитие иммунологичес¬
кой толерантности к аллергену. Кроме того, в механизме действия
СД играет роль изменение концентрации других классов иммуно¬
глобулинов (1дА, М, О). Отмечено также изменение реактивности
нейтрофильных гранулоцитов и снижение способности их к про¬
дукции основных медиаторов воспаления, реактогенных метаболи¬
тов кислорода и др. Считают, что систематическое введение аллер¬
гена, сопровождающееся «выбросом» медиаторов, возможно, сни¬
жает активность рецепторов тканей к данным веществам (И.С.Гу-
щин,1980). Среди специфических биохимических изменений, свой¬
ственных десенсибилизации, отмечается повышение концентрации
цАМФ, АКТГ и катехоламинов крови. СД является одним из видов
специфической иммунотерапии. Механизм десенсибилизации при
ГЗТ (которая чаще отмечается при грибковой аллергии) изучен не
достаточно. Полагают, что на первом этапе специфической имму¬
нотерапии грибковыми аллергенами происходит избыточное обра¬
зование лимфокинов, иммунных комплексов или Т-супрессоров, по¬
давляющих активность Т-эффекторов. Однако, возможно участие и
нескольких других факторов в развитии данного процесса.При проведении СД схемы и дозы определяются индивидуаль¬
но для каждого больного. Однако, обязательным условием является
введение небольших доз специфического грибкового аллергена, не
вызывающих тяжелой реакции. Препарат целесообразно вводить
внутрикожно в область передней поверхности бедра; при этом доза54
и разведение изменяют в зависимости от реакции организм«. Сл0«
дует учитывать общую реакцию (недомогание, подьем температуры
тела), очаговую (обострение проявлений микоза) и местную (раэаи-
тпе в месте введения отечности, красноты, уплотнений, гвморрагич-
ности, зуда). Появление указанных симптомов обычно не является
противопоказанием для продолжения вакцинотерапии, однако, в
случае развития выраженной реакции на введение препарата еле-
дует уменьшить дозу грибкового аллергена или вводить его в боль-
ших разведениях. Иногда, особенно в начале лечения и при выра¬
женной грибковой аллергии вводятся большие разведения грибко¬
вого аллергена (1:100 000-1:10 ООО), в дальнейшем с учетом реак¬
ции организма разведения обычно уменьшаются, а доза увеличива¬
ется с 0,1 до 0,3 мл и выше. Грибковый препарат вводится 2 раза
в неделю, на курс — 9-12 иньекций. При необходимости курс лече¬
ния повторяют через 2-3 мес. Таким образом, в зависимости от
реакции организма дозы и разведения грибкового аллергена меня¬
ются: чем выше грибковая аллергия, тем меньшие дозы и большие
разведения иммунопрепарата следует использовать. Полагают, что
СД с постепенным снижением чувствительности к грибковому ал¬
лергену в комплексе с антимикотиками является рациональным
методом лечения при грибковой аллергии. Однако, ее проведение
часто быЁает затруднительным, т.к. многие необходимые грибко¬
вые аллергены не всегда доступны для практического врача. При¬
готовление ж^ аутоаллергенов, аутовакцин строго регламентирова¬
но и не везде возможно.СД противопоказана при беременности, тяжелых соматических
заболеваниях (активный туберкулез и др.), злокачественных опухо¬
лях, недостаточности кровообращения И и III стадий. Принято счи¬
тать, что ее нельзя проводить в острый период болезни; с другой
стороны, по нашим данным, у некоторых больных с грибковой ал¬
лергией в активный период возможно осуществление СД. При
этом применяются аллергены в очень больших разведениях и мень¬
ших дозах в сочетании с противогрибковым и средствами. При этом
разведения и дозы грибковой вакцины (или полисахаридные фрак¬
ции) строго дозировались с учетом реакции организма.С лечебной целью мы применяли кандидозную вакцину из штаммов
кандида альбиканс или аутовакцину (приготовленные в микологической
лаборатории ЛИАН). К терапии обычно приступали после предварительной
виутрикожной пробы с вакциной (0,1 мл). Лечебные иньекции делались
2 раза в неделю в дозах 0,3-0,5-0,7-1,0; всего 9-10 иньекций. Внутрикож.-
ное введение вакцины обычно переносилось удовлетворительно; вместе с
тем, большая часть больных реагировала подъемом температуры тела до
37,2-37,7°С; в некоторых случаях отмечалась общая слабость, недомога¬
ние, мышечные боли; иногда боли в суставах, головная боль, потеря аппе¬
тита. Нередко отмечалась и очаговая реакция; местная реакция была в іиде
инфильтрата кожи, гиперемии и отечности. У части больных после инімк-
ции вакцины можно было отметать изменения в формуле крови — умерен¬
ный лейкоцитоз {10 000-11 ООО), лимфоцитоз, иногда — несколько ускорен¬
ное СОЭ (12-15 мм/ч). Под влиянием вакцинотерапии РСК с грибковым
антигеном переходила из положительной в отрицательную. При этом у
многих больных наблюдалось заметное клиническое улучшение. Приведен¬
ные данные св«едетельствуют о том, что ваки^нотерапия является жела¬
тельным звеном в лечении аллергических форм кандидозных поражений;
ее следует сочетать с использованием других средств воздействия на гриб¬
ковую инфекцию.Ранее предлагалось сочетанное лечение микоза, обусловленного крас¬
ным трихофитоном и эпидермофитоном Кауфман-Вольф — гризеофульви¬
ном и специфической вакциной (А.М.Чистяков,1965; Х.Д-Марьясис, З.П.Кузь-
мина,1965); позитивные результаты лечения, возможно, объяснялись не¬
посредственным воздействием на возбудитель в сочетании со спе1^фи-
ческой десенсибилизацией.При невозможности проведения СД (не выявлен аллерген, отсут¬
ствует специфический лечебный препарат, выраженнная острота про¬
цесса, поливалентная сенсибилизация), а также в период ее прове¬
дения или завершения назначают средства неспей^фической до-
сенсибилизащт (ИД), которая является одним из основных мето¬
дов патогенетической терапии аллергодерматозов (в т.ч. микозов с
аллергическим компонентом различной степени выраженности). С
этой целью применяют тиосульфат и салицилат натрия, препараты
кальция, антимедиаторные (в т.ч. анти гистамин ные) средства, актоп-
ротекторы (этимизол). иногда — кортикостероиды и др.Одним из излюбленных средств при грибковой аллергии явля¬
ется тиосульфат натрия, оказывающий десенсибилизирующее, про¬
тивовоспалительное, антитоксическое действие. Его целесообраз¬
но использовать так же, как препарат с антиоксидантным действи¬
ем, что обосновано при аллергических процессах, которые могут
протекат^^ на фоне активации процессов перекисного окисления
липидов с образованием свободных радикалов в макрофагах и лей¬
коцитах (С, С. Жихарева и соавт., 1964). Тиосульфат натрия назна¬
чают внутривенно 30% раствор по 10-50 мл, на курс 10-20 инъекций.В качестве гипосенсибилизирующего, противовоспалительного
средства нами часто при микогенной аллергии используется на¬
трия салифтат, в т.ч. у детей, который принимают по 1 чайной,
десертной или столовой ложке (с учетом возраста) 3-5-7% раство¬
ра 2-Зр/сут в течение месяца; данное средство проявляет антаго¬
низм к ряду медиаторов аллергии (например, биогенным аминам) и
поэтому может давать результаты, например, при недостаточной
эффективности блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. Препа¬
рат не следует назначать при сниженной свертываемости крови,
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.При любых аллергических проявлениях (в т.ч. обусловленных
грибковой инфекцией) показаны препараты кальция, особенно при56
наличии острого воспаления, отека у лиц молодого возраста. Эти
средства уменьшают проницаемость сосудистой стенки, оказыва¬
ют противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, при
введении 10мл 10% раствора кальция хлорида в/в у больных появ¬
ляется чувство жара (о чем их следует предупреждать). Более удо¬
бен кальция глюконат, который, помимо внутривенного введения,
можно применять внутримышечно. Менее эффективно назначение
пероральных препаратов — кальция лактата, глюконата и глицеро¬
фосфата.Важное место в фуппе антиаллергических средств занимают
антагонисты медиаторов аллергии, обладающие антигистамин-
ным, антр1серотониновым, антилейкотриеновым, ани^брадикин^мовым
и иными видами действия. Имея тропность к специфически соот¬
ветствующим рецепторам, они вступают в конкурен1Д1Ю за после¬
дние с медиаторами аллергии (гистамином, серотонином и др.);
блокирование рецепторов и «экранирование» их т.о. от биологи¬
чески активных веществ (БАВ) влечет за собой устранение (или
уменьшение) эффектов последних, в т.ч. провоспалительных. к числу
наиболее активньгх БАВ относят гистамин, универсально участвую¬
щий в аллергических реакциях немедленного типа. Среди эффек¬
тов гистамина при аллергии (и воспалении как общебиологичес-
кой реакции) можно отметить, гиперемию, повышение проницаемо¬
сти сосудистой стенки для полиморфно-ядерных нейтрофилоци-
тов, некоторых протеинов, образование воспалительного отека. При
массивном разможжении тканей, ожогах гистамин (совместно с
серотонином, брадикинином, простагландинами и да.) участвует в
расширении артериол с параличом прекапиллярных сфинктеров, что
ведет к острому падению АД, выходу жидкости в ткани, развитию
гиповолемии. Свои эффекты гистамин реализует через рецепторы,
локализованные в клетках гладких мышц, слизистой о^лочки же¬
лудка, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндофинной, нер№ОЙ си¬
стем, атаюке ка лаброцитах, базофилах, эозинофилах, лимфоцитах,
нейтрофилах; гистаминовые рецепторы конформационно неодно¬
родны (Н1 и Н2), что позволяет, блокируя их определенный тип изби¬
рательно «выключать» (хотя и не полностью) те или иные функции
гистамина с помощью антигистаминных средств. Биохимическим
эквивалентом рецепторов к гистамину являются системы обмена
циклических нуклеотидов (одних из т.н. вторичных посредников —
«мессенджеров»); так, для Н1 рецепторов характерна преимуще¬
ственная сопряженность с цГМФ и кальцием, а также процессами
гидролиза гликогена (в т.ч. в ЦНС). Н2-рецепторы чаще сопряжены
с аденилатциклазой и их стимуляция приводит к образованию цАМФ,
накопление которой в клетке является своеобразным «стимулом»
для «закрытия» кальциевых каналов и, следовательно, торможенмо
Са-опосредованных эффектов^ ведущих в конечном итоге к дегра^«Г
нуляции клеток по следующей «цепочке»: образование системы
«кальций-кальмодуллин» — стимуляция сократительных белков —
перемещение гранул с гистамином к мембране клеткок (лаброци-
тов, базофилов и др.) — непосредственно дегрануляция. Кстати,
имеются сообщения о позитивных результатах при аллергии от пре¬
паратов, обладающих антикальмодуллиновой направленностью дей¬
ствия (т.н. антагонистов кальмодуллина) — амитриптилина, дилтиа-
зема, фендулина, а также аминазина, метеразина, хлорпромазина
и др. Учитывая роль концентрации внутриклеточного кальция в про¬
цессах выброса гистамина и иных БАВ ~ медиаторов аллергии, важ¬
ным представляется учет факторов, влияющих на накопление или
снижение уровней цАМФ и цГМф, во многом определяющих внут¬
риклеточное содержание кальция (Д.О. Левицкий, 1990). Так, веще¬
ства, способствующие внутриклеточному образованию цАМФ (на¬
пример, адреналин и иные адреномиметики при взаимодействии с
бета-адренорецепторами), а также тормозящие его распад (инги¬
биторы фосфодиэстеразы — метилксантины и др.) повышают ус¬
тойчивость лаброцитов и базофилов к дегрануляции, угнетают выс¬
вобождение гистамина при контакте сенсибилизированных клеток
с аллергеном; отмечены антагонистические взаимоотношения меж¬
ду серотонином и адреналином (адреналин, например, вытесняет
серотонин из тканевых структур).При преимущественно кожных проявлениях аллергии (в т.ч. ми¬
котического генеза) наиболее популярно применение И1-блокато¬
ров гистаминовых рецепторов, которые устраняют такие эффекты
гистамина, как расширение мелких сосудов и повышение их прони-
цаемостм (а следовательно, развитие тканевого отека), чувство боли
и зуда, а также повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, бронхов, осу¬
ществление вестибулярных рефлексов и др. Устраняя сосудо¬
расширяющий эффект гистамина при воспалении, антигистамин-
ные препараты мало влияют на системное падение сосудистого
тонуса, например, при анафилактическом шоке, т.к. в его генезе уча¬
ствуют г.о. иные вазодилатирующие факторы. Однако, данные сред¬
ства могут играть в таких случаях адъювантную роль -например, при
отсутствии у больного быстрого ответа на катехоламины. Ряд
средств — блокаторов Н1-рецептров отчасти проявляют антимеди-
аторную активность по иным «векторам»; так, димедрол тормозит
активность гистидиндекарбоксилазы, что ведет к уменьшению про¬
дукции гистамина. Все шире при кожных проявлениях аллергии
применяют средства, основной механизм действия которых — тор¬
можение высвобождения гистамина из тучных клеток и базофилов
(кетотифен, оксатомид, интал, тайлед и др.); хотя они способны в
определенной мере блокировать Н1-рецепторы, более эффективно
их назначать с профилактической целью, чем для купирования ост¬
рых проявлений аллергии. Традиционными показаниями для HI¬
SS
блокаторов гистаминовых рецепторов являются аллергические ре¬
акции немедленного типа (ГНТ) —с зудом, отеком, волдырной реак¬
цией, в генезе которых велика роль гистамина — отек Квинке, кра¬
пивница, реакции на укусы насекомых; стандартным считается на¬
значение этих средств при экземе, нейродермите, строфулюсе, ато¬
пическом дерматите, кожном зуде и др.; широко используют Н1-
блокаторы при болезнях кожи с гиперергическим воспалением, вто¬
ричной аллергизацией (присоединение аллергического компонен¬
та — вплоть до экзематизации возможно при любом дерматозе).
Следует отметить, что при грибковых заболеваниях ко)Ю1 с аллер¬
гическим компонентом антимедиаторные (в т.ч. антигистамин ные
средства) не играют ведущей роли, а используются лишь в терапев¬
тическом комплексе — на фоне этиотропной, иммунокорригирую¬
щей и иной терапии, местного воздействия. В то же время, устраняя
явления воспаления, зуд (иногда — мучительный), сопутствующий,
например, микотической экземе эти препараты полностью оправ¬
даны при данной патологии — как вспомогательные. Кстати, Н1-
блокаторы с профилактической целью рекомендуют для предотв¬
ращения побочных реакций при проведении специфической гипо¬
сенсибилизации, насыщенной лекарственной, трансфузионной те¬
рапии у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, для пре¬
дупреждения гистаминовых эффектов при обширных травмах кожи,
ожогах, разможжении тканей.В настоящее время (в зависимости от специфики действия, пе¬
реносимости, побочных эффектов, совместимости и др.) принято
выделять Н1~аитигистаминные средства различных поколений.
Н1-аитигистаминные средства I поколения относятся к различным
классам химических соединений; для них характерно (за некоторы¬
ми исключениями) сочетание Н1-блокирующих свойств с антихо-
линергической, антиадренергической активностью и развитием до¬
вольно многочисленных побочных эффектов (в т.ч. седативных, снот¬
ворных и др.). Некоторым препаратам этого поколения присущи
также антисеротониновые свойства, полезные при проявлениях ал¬
лергии, обусловленных изменениями обмена серотонина. К Н1-бло-
каторам I поколения относят: этаноламины — дифенгидрамин (ди¬
медрол, 6еиадр1^п); дименгидринат (драммамин, копиронил); мереп-
рин; доксиламин (донормил); клемастин (ривтагил, тавегил); лоде-
рикс ('сестатин); диметинден (фенистил); аллергофан; нальдекон;
гистрил; феиотиазины — прометазин Спипольфен, атосил); дипрази-
на гидрохлорид (фенерган); дипразина хлортеофиллинат (авомин);
доксерган; этизин (анерген); метдилазин (дилосин); тиозинамин
(мултерган): исталар; андантол; тримепразин (терален, алимема-
зин, репелтин); валлерган ('темарил); этилендиамины — лир;^бенза-
мин; неоантерган; хлоропирамин (супрастин); антизин; антазолин
(антистин, феназолин); пириламин (мепирамин, антисан); алкила-59
мины — орнад; поларамин; диметал; пиперазины — циклизин (мар-
зил); циннаризин (стугерон); гидроксизин (атаракс, вистарил); мек~
лозин (постафен, бонин); афилан; ф^разил; пиперидины — ципро-
гептадин (перитол, периактинол); триналин; дифенилпиралин; азата-
диндималеат (аптимин); хинуклидины — фенкарол, квифенадин (сек-
вифенадин), бикарфен; тетрагидрокарболины — мебгидролин {дііл-
мебон, диазолин, омерил, азолин).Более совершенный тип действия присущ Н1-блокаторамII поколения. Эти средства имеют более высокое сродство и специ¬
фичность к Н1-рецепторам; многие из них лишены (в рекомендуемых
дозах) седативного, снотворного, холиноблокирующего и иных побоч¬
ных эффектов; некоторым препаратам присуще пролонгированное
действие, антагонизм к иным медиаторам аллергии. С другой сторо¬
ны, ряд средств этого поколения (например, терфенадин, кестн, ас-
темизол) способны вызывать побочные явления со стороны сердеч-
но-сосудистой системы ~ вплоть до гипотензии, брадикз^)дии, арит¬
мий и др. в меньшей степени эти эффекты характерны для лоратади-
на, карэбастина, норастемизола, прометазина, карбоксилата, зртека
(J. А. Неу и соавт., 1996). Химически к антигистаминным средствам II
поколения относятся: пиперидины—лоратадин (кларитин, лоратадин-
КМП, агистам, лорфаст, флонидан и др.); дезлоратадин (эриус), тер¬
фенадин (трексил, ритер, фомос, теридин, терфед, терфенор, вивид-
рин, бронал, гистадин, тамогон и др); эбастин (кестин); фексофен^ин
(алтива, телфаст); пипера»іЖіі — цетиризин (зиртек, аллертек, цетри-
зет, цетрин); пиперидин-имцдазолы — асгемизол (гисманал, стелерт,
стемиз, гисталсжг, астемисан и др.); трипромидины—а/д:>ивасшн (сем-
прекс); апютампиы'—хлорфенирамин (зиит. хлорфеновис, лентосто-
мин); бромфенирамин (тефорин, фенинрамин, руптон, эбалин, диме-
ган, дуплеттен); бензшлидазолины — оксаюмид (барпет, тинсет).Следует отметить, что «идеальным» антигистаминным сред¬
ством (до о/іх пор не существует) можно было бы считать препарат,
одновременно обладающий значительной продолжительностью дей¬
ствия (24ч и более), антагонизмом в отношении не только гистами¬
на, но и иных медиаторов аллергии, не вызывающий седативного
эффекта, нарушений координации, не имеющий М-холиноблокиру-
ющих свойств, а также пригодный для использования у детей, бе¬
ременных, кормящих, С учетом особенностей действия, среди Н1-
блокаторов можно выделить группы средств:- с пролоншрованным эффектом (принимают 1 р/сут) — асте-
мизол («Гисманал» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), эбастин
(«Кестин), меклозин («Бонин»), фексофенадин («Алтива», «Телфаст»);- не вызывающие сонливости: акривастин («Семпрекс» и др.),
лоратадин («Кларитин» и др.), астемизол («Гисманал и др.), квифе-(«Фенкарол»), секвифенадин («Бикарфен»), мебгидрюлин («Ди-
азолин» и др.), эбастин («Кестин»); уменьшенным седативным дей¬60
ствием обладают также цетиризин («Зиртек»), терфенадин («Ритер»
и др.), диметинден («Фенистил»):‘ с незначительными М-холиновлокирующими эффектами: акри¬
вастин («Семпрекс»), астемизол («Гисманал»), квифенеда^ («Фенкарол»),
цетиризин («Зиртек»), терфенадин («Гисгадин» и др.), лоратадин («Кла¬
ритин» и др.), эба:лин («Кестин»), сеювифенадин («Бикарфен»);- пракшкуемые для наружного применения: бамипин («Бами-
пин-ратиофарм-мазь», «Совентол»), диметинден («Спесисан», «Фе¬
нистил», «Виброцил», «Гистоцит»), димедрол («Псило-бальзам меж¬
дународный»);- препараты, которые можно применять у детей младше 12
лет: астемизол («Гисманал» и др.), димебон, димедрол, клемастин
(«Тавегил» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), мебгидролин («Ди¬
азол ин» и др.), меклозин («Бонин»; у детей старше 6 лет), фексо¬
фенадин («Алтива», «Телфаст»; у детей старше 12 лет), оксатомид
(«Барпет», «Тинсет»), прометазин («Пипольфен», «Дипразин»; кро¬
ме новорожденных), фенкарол, хлорпирамин («Супрастин»), ципро-
гептадин («Перитол» и др., кроме детей младше 6 мес).У некоторых больных может отмечаться недостаточная эффек¬
тивность того или иного антигистаминного препарата, поэтому сле¬
дует своевременно заменять его на другой, тем более, что при дли¬
тельном применении возможно развитие привыкания, толерантнос¬
ти (рекомендуется, например, чередовать тавегил с супрастином.
тавегил и перитол и др.). Следует учитывать, что гистамин является
важнь»м компонентом физиологических процессов в организме и
длительное снижение его уровня крайне нежелательно. При назна¬
чении терапевтического комплекса больным с аллергодерматоза¬
ми (ВТ. ч. аллергически осложненными микозами), имеющим недо¬
статочный эффект от Н1 -блокаторов, а также свидетельства откло¬
нений в обмене серотонина, кининов и иных БАВ, необходимо пре¬
дусматривать назначение «антимедиаторных средств широкого
спек1ра», проявляющих антагонизм в отношении многих медиато¬
ров аллергии и воспаления. Такого типа средствами являются, на
пример, диметинден («Спесисан», «ФениСтил»), устраняющие зф
фекты гистамина, серотонина, кининов; димебон (обладает допол
нительной антисеротониновой активностью), оксатомид («Барпет»
«Тинсет» и др.; проявляет антигистаминовое, антисеротониновое
антилейкотриеновое действие), сестатин («Лоридекс», «Лодерикс»)
бикарфен, ципрогептадин («Перитол») и др.Интерес представляет сравнительно новый препарат «Эриус»
действующее вещество — дезпоратадт ~ т.е. активный метаболит
лоратадина. классификационно относящийся к антигистаминным, но,
по сути, оказывающий «тройное» действие: 1) антигистаминное ■— в
отношении Н1-рецепторов); 2) ингибирующее выброс медиаторов
из тучных клеток и базофилов: 3) противовоспалительное — подав¬61
ляет выброс и активность цитокинов, хемокинов, молекул адгезии,
миграцию эозинофилов и др. (Л. А. Погребняк и соавт,, 2004;А. Gerrovese и соавт., 1997 и др.).Помимо перечисленных препаратов могут быть использованы
средства с антикальмодуллиновой активностью — циннаризин («Сту¬
герон» и др.), производные салициловой кислоты и пиразолона (на¬
трия салицилат), пармидин (продектин).В лечении любых аллергозов (в т.ч. инфекционно-зависимых)
патогенетически оправдано назначение энтеросорбентов типа
различных мо/Ц1фикаций активированного угля — СКН, КАУ, КМ, энге-
росгеля, аттапульгита, полифепана, энтеродеза, энтегнина, лактовита,
каопектата, сорбогеля, силларда, локло, и др. Препараты назначают
внутрь — обычно между приемами пищи и иных лекарств — в виде
порошков, гранул, драже, таблеток, паст для приема внутрь в до¬
зах, определяемых переносимостью и терапевтическим эффектом.
В основе механизма действия препаратов лежит способность сор¬
бировать и предотвраидать всасывание аллергенов и токсинов из
пищеварительного кангша; при этом выводятся также продукты не¬
завершенного метаболизма, инкорпорированные радиоактивные
вещества, улучшается функция кишечника, печени, почек; за счет
обволакивающего действия многих сорбентов предотвращается
влияние на слизистую оболочку ЖКТ агрессивных факторов, разви¬
тие воспаления, эрозивно-язвенных дефектов. Позитивный эффект
этих средств в большей мере отмечается при пищевой аллергии,
но может быть полезным и при микогенной сенсибилизации.При грибковой аллергии (при наличии или обострении сопут¬
ствующих вирусных процессов) предлагалось использовать урот¬
ропин (гексамепллвнтетрамин), 0бладаю1дий антисептическим и де-
сексибилизируюи^м действием. Его вводят внутривенно в виде
40% раствора по 5-10 мл ежедневно или через день; на курс
10 иньекций. Существует также мнение, что позитивный эффект
(при локализации процесса в мочеполовых органах и наличии зуда
ануса, влаг^ища) могут оказать уроантисептики (нитроксолин, осо¬
бенно 5-НОК) в сочетании с натрия салицилатом внутрь через день
на фоне базисной этиотропной и поддерживающей антиаллерги-
ческой и иммунотерапии).к спорным относят вопрос о применении гормональных препаратов
при микозах. В прошлом среди средств вспомогательной (патогенетичес¬
кой) терапии микозов рекомендовались тиреоидин, инсуяин, синэстрол и
другие гормональные препараты. Применение, например, инсулина у неко¬
торых больных оказывало позитивное влияние на течение кандидозного
процесса.С введением в практику противогрибковых антибиотиков интерес ми¬
кологов к гормонотерапии снизился. Более того, в литературе стали появ¬
ляться сообщения об аггравирующем влиянии на грибковый процесс гор¬
мональных средств, в особенности глюкокортикоидов и АКТГ. Описыва¬62
лись случаи диссеминации микотической инфекции под влиянием указан¬
ных средств, что находило подтверждение и в экспериментальных иссле¬
дованиях. Все это давало повод к категорическим и односторонним сужде¬
ниям об опасности и недопустимости применения гормональных препара¬
тов у больных микозами. Однако, в большинстве из описанных наблюдений
генерализация микозов происходила у лиц с выраженными дисгормональ-
ными расстройствами, иммуносупрессией, вызванными продолжитель¬
ным применением больших доз кортикостероидов. Последующие исследо¬
вания (клинические и экспериментальные) показали, что гормональная те¬
рапия в умеренных дозах далеко не всегда ведет к ухудшению и распрост¬
ранению грибкового процесса (В.Я.Некачалов и соавт.,1970), Было отме¬
чено, что применение небольших доз гормональных препаратов (в т.ч. глю¬
кокортикоидов и АКТГ) в сочетании с противогрибковыми антибиотиками и
другими средствами и видами терапии можёт быть вполне допустимо и
показано в некоторых случаях — как у больных глубокими, системными
микозами, так и у страдающих хроническими микозами гладкой кожи и ее
придатков. Особенно это касается микозов тяжелых, протекающих с гипе¬
рергическим воспалением, выраженным аллергическим компонентом. Эф¬
фект препаратов кортикостероидов в таких случаях определяется их свой¬
ствами — антиаллергическими, противовоспалительными, противозудны-
ми, антитоксическими, иммунодепрессивными. Известно, что глюкокорти-
коиды входят в группу адаптивных гормонов, необходимых для нормально¬
го течения реакций стресс-адаптации (в широком смысле слова), ослабле¬
ние которых может наблюдаться при различных хронических инфекциях, в
т.ч. грибковой. Особенно целесообразно использовать кортикостероиды
при тяжелых проявлениях грибковой аллергии 8 сочетании с признаками
гипокортицизма (уменьшение массы тела, гипотензия, адинамия, повышен¬
ная утомляемость, гиперпигментация, ослабленная секреция желудочного
сока). Лечение следует проводить под тщательным контролем — клинико¬
лабораторным, с учетом показателей иммунитета, свертывающего потен¬
циала крови и др. При этом суточная доза преднизолона обычно не пре¬
вышает 15-25 мг и лишь при тяжелых проявлениях грибковой аллергии —
может возрастать до 50-70 мг. У некоторых больных при острых проявлени¬
ях микотической аллергии целесообразно проводить короткие (по 2-3 сут)
курсы стероидной терапии. Как обычно в таких случаях большую часть су¬
точной дозы кортикостероида (или всю ее) принимают в утренние часы (7-
9 ч утра). При 1 -З'Х дневном использовании гормонального препарата («пульс-
режим») постепенное снижение дозы его не проводится; при более длитель¬
ном назначении отмена производится постепенно; на фоне этого целесооб¬
разно применять средства, стимулирующие функцию коркового вещества
надпочечников, снижающие состояние сенсибилизации организма — гли¬
цирам и другие препараты корня солодки, этимизол, аскорбиновую кис¬
лоту.Коррекция выявленных иммунных дискорреляций. Состо¬
яние здоровья современного человека с иммунобиологических по¬
зиций характеризуется двумя особенностями: снижением иммуно¬
логической реактивности населения в целом и, как следствие, рос¬
том частоты острой и хронической инфекционной (в т.ч. грибко¬
вой), аллергической, иммунозависимой (в т.ч. аутоиммунной), онко¬63
логической патологии “Иногда взаимосвязанной. Результатом этого
является значительный интерес врачей к проблеме рациональной
иммунотерапии; с другой стороны, препараты, воздействующие на
иммунную систему, применяются весьма широко, но в ряде случа¬
ев без достаточных оснований (И. Д. Столяров и соавт., 1999 и др.).
Вопросы иммунокоррекции в дерматовенерологии разрабатываются
уже не один десяток лет, что связано с наличием иммунопатологи¬
ческих дискорреляций, имеющих место при распространенных, хро¬
нических, рецидивирующих, осложненных дерматозах — в т.ч. ми¬
козах (как преимущественно кожно-слизистых, так и висцеральных,
глубоких и др.). По сути, иммунокоррекция или иммунотерапия —
это комплекс этиотропных и патогенетических мероприятий, пре¬
дусматривающих активное воздействие на иммунологическую ре¬
активность организма. Приемы и стратегия, направленные на ис¬
правление иммунных дискорреляций, включают ряд отдельных «век¬
торов воздействия», а именно: иммуномодуляцию, иммунопотенци¬
рование (т.н. иммуноадьювантная терапия), иммунореабилитацию,
иммуноадаптацию и др. В дерматовенерологии (и одном из ее раз¬
делов — дерматомикологии) в различной степени используют все
вышеназванные методы, но на «переднем крае» чаще находится
иммуномодуляция, включающая лекарственное, физиотерапевти¬
ческое и иное воздействие на иммунный гомеостаз и преследую¬
щая цели усиления, адекватного снижения или вариабельной регу¬
ляции степени иммунного ответа. При этом, подход к выбору имму-
нотропных средств должен быть строго дифференцирован, адеква¬
тен клиническим проявлениям, особенностям течения патологичес¬
кого процесса и параметрам стандартных параклинических тестов
(общий анализ крови, мочи, коагулограмма и др.); особо учитыва¬
ется специфика иммунных дискорреляций, что оценивается повтор¬
ными иммунограммами.Многолетний опыт иммунокоррекции подтверждает, что устра¬
нение или «направление по иному вектору», снижение активности
иммунопатологических процессов позволяет добиться если не выз¬
доровления, то сравнительно устойчивой ремиссии или, как мини¬
мум, уменьшения риска Хронизации или утяжеления заболеваний.
Однако, до сих пор имеет место недостаточно четкий отбор имму-
нокорририрующих средств, методик их применения, принципиаль¬
ных подходов к терапии — в т.ч. при микозах различной этиологии
и зависящих от них патогенетических процессов с неодинаковой
тяжестью течения, наличием осложнений и др. Следует учитывать
также, что дерматофиты, грибы рода Candida вызывают перестрой¬
ку реактивности организма, сенсибилизируют его, а в отдельных
случаях способствуют формированию вторичного иммунодефици¬
та (В. П, Федотов, И.А. Бабюк и др., 2001). Так. резюмируя данные
различных исследований, правомерно подчеркнуть, что у большин-64
ства больных микозами (в т.ч. с локализацией на стопах и пораже¬
нием ногтей) депрессированы механизмы неспещ1ф*^**еской рези¬
стентности, а именно: барьерная функция эпителия, выработка ряда
медиаторов воспаления (включая цитокинообразование, интерфе-
роногенез, синтез компонентов системы комплемента, лизоцима и
др.). Данные процессы соотносятся (а в ряде случаев и коррелиру¬
ют) с различной степени подавлением клеточных и гуморальных
факторов иммунобиологической защиты (особенно при распрост¬
раненных, глубоких и висцеральных формах микозов). Некоторые
микозы (например, кандидоз) — в т. ч. в урогенитальной локализа¬
ции — не формируют стойкий иммунитет, а следовательно, показа¬
тели иммунных сдвигов имеют больше лечебно-профилактическое,
нежели верификационное значение.Единой унифицированной классификации иммунотропных
средств (в т.ч. назначаемых при микозах различной локализации и
«уровня» поражения) до сих пор не существует, несмотря на значи¬
тельное число приводимых в литературе вариантов, в основе кото¬
рых лежит химическая структура, механизм действия, специфика
влияния на различные звенья иммунитета и др. Далее приведены
наиболее важные стороны действия иммунотропных препаратов
(преимущественно иммуностимуляторов) и кратко рассмотрены
возможности их применения в микологии. Следует отметить, что
каких-либо «специфических» иммунотропных средств, наиболее обо¬
снованных при микозах с различной локализацией, уровнем пора¬
жения и тяжестью течения не существует, в клинической практике
в основном применяются препараты, дающие эффект при хрони¬
чески протекающих, рецидивирующих инфекционнь1х процессах — в
т.ч, со склонностью к возникновению вторичных аллергических син¬
дромов, глубоких, висцеральньгх поражений и др.( к числу их отно¬
сятся ряд микозов — в т.ч. глубоких). Следует подчеркнуть, что ди¬
намическое изучение иммунофаммы, а также иных параклиничес¬
ких тестов (общие анализы крови, мочи, протеинограмма, коа1^лог-
рамма и др.) является необходимым условием результативности
иммунотерапии.Индукторы интерферона. Применение данных средств явля¬
ется своеобразным и перспективным направлением лекарственной
терапии различных инфекционных процессов — в т.ч. микотичес¬
ких. Важнейшее свойство индукторов интерферона — их универ¬
сально широкий диапазон антиинфекционной и противовирусной
активности: данным препаратам также присуще неспецифическое
действие, суть которого — модуляция дифференцирования клеток,
отчасти — ингибирование их роста, а также участие в «формирова¬
нии» мембранных рецепторов. Одно из наиболее значимых свойств
индукторов интерферона заключается в формировании стойкой не-
специфической резистентности в организме на продолжительный65
период после их введения, который может длиться неделями. Сфор¬
мировавшаяся резистентность не может быть объяснена только дей¬
ствием эндогенного интерферона, синтезированного в ответ на вве¬
дение индуктора, т.к. данная «фракция» выводится из организма зна¬
чительно раньше. При этом, индукторы интерферона стимулируют
синтез нескольких типов данного вещества в различных пропорциях
и органично дополняют препараты интерферона. Т. н. «эндогенная
индуцированная интерферонизация» обладает рядом преимуществ
перед «экзогенными» препаратами интерферона, а именно:- синтезирующиеся в организме интерфероны не обладают ан¬
тигенной активностью по сравнению с вводимыми извне;- отсутствует опасность стимуляции неспецифической цитоток¬
сичности иммуноцитов, экспрессии молекул комплекса НЬА в тех
популяциях клеток, которые обычно не экспрессируют эти антигены
и не могут явиться причиной развития аутоиммунных реакций (сво¬
еобразная «балансировка» синтеза эндогенного интерферона с
адекватной коррекцией его количества в организме);- некоторые индукторы интерферона способны инициировать
его синтез в определенных популяциях клеток, что может иметь пре¬
имущества перед т.н. поликлональной стимуляцией, чаще имеющей
место при применении препаратов интерферонов;- однократное введение индукторов интерферона«обеспечива¬
ет относительно длительную циркуляцию данного вещества на те¬
рапевтическом уровне;- индукторам интерферона присущи практически те же свой¬
ства, что и интерферону и прежде всего —иммуномодулирующие\
препараты данной группы хорошо сочетаются с антимикробными,
антимикотическими, противовирусными средствами, обусловливая
в ряде случаев синергидный эффект;- синтез индуцированного интерферона в организме сбаланси¬
рован и подчиняется контрольно-регуляторным механизмам (реп-
рессор-трансляция), обеспечивающих защиту организма от пере¬
насыщения им (приведено по И. Д. Столярову; «Иммунодиагности¬
ка и иммунокорреки^я в клинической практике. — Москва, 1999, Ф.
И. Ершову и соавт, 1999 — «Циклоферон 12,5% для инъекций: итоги
и перспективы клинического применения»).(Сравнительно недавно в медицинской практике появилось зна¬
чительное число препаратов — индукторов интерферона, и есть все
основания полагать, что в недалеком будущем область их примене¬
ния в значительной мере расширится — в т.ч. и в клинической ми¬
кологии.Наиболее применяемые в настоящее время индукторы иктер-
ферона:(по Ф. и. Ершову, Э, Б. Тазулаховой, 1996; 1999; И. Д. Столярову,
1999; Р. Н. Аляутдину и др., 2004):66
Химическая группаНаиболее часто употребимые
коммерческие названияСинтетические вещества1. Низкомолекулярные вещества:- акридоны (производные
акридонацетата)Циклоферон, Неовир, Камедок,
Анадин - флуорены (флуореноны)Амиксин2. Полимеры- ПОЛИ (А)-поли (У)Полуд а н- поли (П-поли (Ц)Полигуацил, Амплиген2, Природные соединения1. Растительные полифеноны- производные госсиполаМегасин, Рогасин, Саврац. Кацогел,
Г оэалидон 2. Полимеры- двуспиральные РНКЛарифан, РидостинНесколько «особняком» стоят т.н. препараты, у которых интер-
феронногенный эффект является лишь одним из видов их активно¬
сти — меткялгсангинь/ (теофиллин, дипиридамол, теобромин и др.),
производные имидазола (дибазол), производные бензофурана, хро-
мена (кордарон, интеркордин), некоторые НСПВС (амизон), адапто-
гены. Эффект со стороны вышеперечисленных средств развивает¬
ся лишь при длительном их назначении в малых (или «мини») дозах,
что обосновывает их профилактический прием при возможной ин¬
фекционной патологии. Разработаны также средства »универ¬
сального» типа действия — например, сочетающие противови¬
русные, интерфероногенные, иммунокорригирующие, антиоксидант-
ные, репаративные, гепатопротекторные, детоксицирующие и иные
«векторы воздействия»; среди последних оптимально зарекомен¬
довали себя фитопрепарат «Протефлазид» (жидкий спиртовой эк¬
стракт, полученный из диких злаковых растений Deschampsia
caespitosa L и Calamagrostis epigeios L), а также «Зостерин» (расти¬
тельный полисахарид из морских водорослей), препараты спирули-
ны, «Манакс» (лиофилизироваиный экстракт из коры перуанского
растения «Uncaria totentosa DS» — «кошачий коготь»), «Милайф» (био¬
масса мицелия гриба Fusarium Sambusium, содержащая 18 амино¬
кислот), «Глутоксим» (бис—(гамма-1-глутамил)—L-цистеинил-бис-
глицин) и др. Определенным интерферон-индуцирующим действи¬
ем обладают системные полиэнзимы ~ вобэнзим, флогэнзим, муль-
сал и др.; им также присуще стимулирующее влияние на выработку
цитокинов, противовоспалительный, улучшающий микроциркуляцию,
рассасывающий и иные виды эффектов.В дерматомикологической практике весьма широкое распрост¬
ранение получил циклоферон (производное акридон-ацетата), обыч¬
но назначаемый при распространенных, генерализованных, длитель¬67
но протекающих, рецидивирующих микозах кожи и слизистых обо¬
лочек (в т.ч. урогенитальном кандидозе), малассезиозах кожи, они¬
хомикозах (особенно при наличии сопутствующей патологии со сто¬
роны органов дыхания, ЖКТ, эндокринопатий). Препарат обеспечи¬
вает сбалансированный синтез эндогенных альфа-, бета- и гамма-
ИФ, некоторых иных цитокинов, обладает иммуномодулирующими,
противовоспалительными, радиопротекторными свойствами, дей¬
ствует пролонгированно. Обычно назначается по стандартной ме¬
тодике—по 2мл 12,5% раствора 1-2 р/сут. в/мна1, 2,4,6.8,11,14,17,
20. 23-й дни курса лечения (возможно повторение курса ч/з 2 неде¬
ли, а также комбинирование циклоферона с иными иммунотропны-
ми, метаболическими средствами — натрия нуклеинатом, рибокси¬
ном и др.). При кандидозе целесообразно параллельное местное
лечение 5% линиментом циклоферона — в т.ч. в виде интраваги¬
нальных и внутриуретральных инстилляций (А.К. Мирзабаева, 1992;
В. П. Федотов и соавт., 2001). Сравнительно «едавно появилась пе-
роральная форма циклоферона (таблетки по 250мг), действие кото¬
рых развивается несколько медленнее, но они более удобны для при¬
менения. Помимо циклоферона в группе препаратов «акридонового
ряда» с успехом может использоваться неовир, практически идентич¬
ный циклоферону по спектру фармакологического действия (пик ак¬
тивности ИФ в тканях и крови наблюдается ч/з несколько часов после
в/м введения препарата и сохраняется 16-20ч; у циклоферона — 24 и
более ч.). Препарат применяют в/м по 250мг (4-6мг/кг массы тела);
курс лечения 5-7-10 иньекций с интервалом 48ч. Иные средства это¬
го ряда интерфероногенов — «Камедон» (натриевая соль акридон-
ацетата), «Анандин» (с N. N диметиламинизопропилглюкозой) пока
получили меньшее распространение (кстати, одна из лекарственных
форм под названием «Камедон» применяется в ветеринарии).Следует отметить, что низкомолекулярные интерфероногены —
производные акридонуксусной кислоты в настоящее время признают
одними из наиболее перспективных и приближающихся к понятию
«идеального индуктор интерферона». Это связано с их значитель¬
ной биологической активностью и низкой токсичностью, а также
отсутствием мутагенного, эмбриотоксического эффекта, сравни¬
тельно низкой аллергенностью. Кроме того, акридоновая кислота
не «расщепляется» в печени и не кумулирует в организме
(С. Б. Рыбалкин, А. К. Мирзабаева, 2000 и др,).Касательно интерфероногенов иных химических фупп следует
отметить, что опыт их применения при микотичесшх поражениях КО)Ш,
слизистых оболочек (в т.ч. на фоне индуцированной ими аллергии),
а также глубоких, висцеральных процессах относительно невелик.
Основная область их назначения в дерматовенерологии — вирус-
,ные заболевания, урогенитальные инфекции, вызванные хламидия-
ми. микоплазмами, простейшими, сифилис, пиодермии, некоторые им¬
ев
мунозависимые дерматозы (псориаз, атопический дерматит) и др.
Ряд из них (рогасин, саврац, камедон, кагоцел, гоэалидон, амиксин,
циклоферон) выпускаются в виде таблетированных лекарственных
форм, а также мазей (ларифан, мегасин, полудан), глазных капель
(полудан), порошка для интраназального применения (полигуацил),
что дает возможность адекватного их сочетания (при необходимос¬
ти) с парентеральным введением лекарственного средства. Каких-
либо существеннных преимуществ перед производными акридон¬
уксусной кислоты они, скорее всего, не имеют, а у некоторых (напри¬
мер, полудана) интерфероногенная активность сравнительно неве¬
лика. Тем не менее, любой из них может назначаться при хроничес¬
ки протекающей, рецидивирующей микотической инфекции, но с
осторожностью, учитывая сравнительно малое число исследований.
Важно также отметить, что все интерфероногены хорошо сочетают¬
ся с антибактериальными и антимикотическими препаратами. Про¬
тивопоказания к применению наиболее часто используемых индук-
торов интерферона сходны ~ аллергические заболевания, бере¬
менность, тяжелая патология почек, печени (чаще для амиксина, ла-
рифана, ридостина), заболевания иммунной системы — СКВ, поли¬
артриты (для полигуацила). Ряд препаратов ■— полудан, рогасин, сав¬
рац, мегасин, кагоцел, гозалидон (все они в различной мере произ¬
водные госсипола) противопоказаний практически не имеют — как
при пероральном, так и местном назначении.В настоящее время в медицинской микологии все шире исполь¬
зуются «универсальные» иммунотропные препараты, для которых
интерфероногенный эффект является лишь одним из компонентов
их действия.- «Протефлазкщ», фармакологически относится к противовирус¬
ным средствам (ввиду способности подавлять ДНК-полимеразу в
клетках, инфицированных герпесвирусами, ВИЧ), но является также
активным индуктором интерферона (стимулирует «выработку» аль¬
фа- и гамма-фракций), адаптогеном. Препарат рекомендован как
средство патогенетической терапии больных малассезиозом кожи
(2 курса с месячным перерывом; В. В. Горбунцов, 2004; В.П. Федо¬
тов, 2004); фармакологически оправдано его назначение при рас¬
пространенных, рецидивирующих микозах (в т.ч. на фоне сопутству¬
ющей герпес-вирусной инфекции, гепатитов, урогенитального хла-
мидиоза и др.). В ряду других средств с «полиморфным» механиз¬
мом действия можно отметить.- «Манакс» — обладает интерфероногенным, противовоспали¬
тельным, антиоксидантным, адаптогенным действием, тормозит про-
лифераі^ю опухолевых клеток. Обычно применяется в комплекс¬
ной терапии герпетической, папилломавирусной инфекции, некото¬
рых диффузных болезней соединительной ткани, лимфомах кожи, но
может быть рекомендован при кандидозе любой локализации. На>69
значается по 1-2 таб/сут в течении 2-3 мес с перерывом 5-7 дней
после каждого месяца терапии.- «Зостерин» — растительный препарат из морских водорос¬
лей, сходных со спирулиной; относится к растительным пищевым
волокнам и является незаменимым компонентом рациона челове¬
ка. Стимулирует выработку всех фракций эндогенного интерферо¬
на, обладает адаптогенным, антинеопластическим, антиоксидантным,
антигеморрагическим эффектами; снижает степень холестерине-
мии и выраженность аллергических реакций. Назначается внутрь в
виде 0,1% водного раствора {1 г препарата растворяют в 200мл воды)
1р/сут перед сном.- «Милайф» — является индуктором альфа— и гамма-фракций
интерферонов, стимулирует синтез интерлейкинов, нормализует
показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, явля¬
ется гепатопротектором.- «Глутоксим» — является метаболическим иммуномодулято¬
ром, интерфероногеном и детоксикатором. Активирует эндогенную
продукцию интерлейкинов и гемопоэтических факторов, оказывает
позитивное воздействие на нормальные клетки организма и акти¬
вирует процессы элиминации дефектных клеток (опухолевых, пора¬
женных вирусами и иными инфект-агентами). Активирует процессы
фагоцитоза, пролиферации и дифференцировки преимущественно
Т-лимфоцитов, усиливает эритро-, грануло-, лимфо-, и моноцитопоэз,
«запускает» апоптоз-индуцирующие механизмы & клетках при он¬
козаболеваниях. При инфекционных процессах обычно применяют
по 1-2 мл 1% раствора в составе комбинированной терапии на про¬
тяжении всего курса лечения. В перерывах между повторными кур¬
сами антибактериальной (или антимикотической) терапии рекомен¬
дуется применение глутоксима в дозе 10мг (1 мл 1% раствора)
каждые 2-3 дня. Препарат может вводиться в плевральную полость,
мочевой пузырь, печеночную артерию. Недостатком глутоксима яв¬
ляется высокая стоимость.Иные препараты с некоторой интерфероногенной активностью
также могут быть использованы при хронических рецидивирующих
формах микозов. Среди них имеется опыт применения амизона,
дибазола, растительньк адаптогенов, мефенаминовой кислоты, пи-
рогенных препаратов (продигиозан, пирогенал, сальмозан). Сле¬
дует отметить, что эти средства обеспечивают сравнительно низ¬
кий уровень выработки эндогенного ИФ и могут применяться пре¬
имущественно в качестве вспомогательной терапии.Цитомедины тимуса. Сравнительно давно известно о суще¬
ствовании т.н. медиаторов иммунологических реакций, регулирую¬
щих развитие и созревание иммунокомпетентных клеток. В орга¬
низме человека таковыми являются тимические гормоны (тимози-
ны и иные биологически активные вещества тимуса), регистриру¬70
ющиеся в крови постоянно, а не в ответ на антигенный стимул (И.В. Петров, 1987). Иногда эти средства определяют как «иммуно*
тройные препараты центральной регуляции иммунитета». Последу¬
ющие разработки привели к выделению экстрактов тимуса из его
ткани — различной степени чистоты, гомогенности и активности —
тималина, тимопоэтина, тимического гуморального фактора, тимоств-
рииа, тимического полипептидного фактора, гомеостатического тими¬
ческого гормона, лимфоцитопоэтического фактора, тимостимулина, ви~
лозеиа, тимоиндуктина, Т-активина и др. Помимо этого, из крови
получены; тимический сывороточный фактор, протеиновый фактор
плазмы и др, Своеообразной патофизиологической основой для их
изучения и последующего внедрения в практику явились проведен¬
ные еще в 1964-65ГГ исследования, в результате которых установ¬
лено:- тимусные эпител иоциты секретируют гормоны, непосредствен¬
но задействованные в формировании функции иммунобиологичес¬
кого надзора и его регуляции;- действие гормонов тимуса невидоспецифично;- препарат гормонов тимуса может быть получен из культураль¬
ной среды его эпителия, а также из экстрактов в виде недиализиру-
емого фактора (Дж. Миллер, Р. Гуда и др.; приведено по Г. Н. Дран-
нику и соавт., 1994),Тимическим факторам свойственен широкий спектр воздействия
на составляющие иммунитета: стволовые клетки, протимоциты, ти-
моциты, различные субпопуляции Т-лимфоцитов. При этом, наи¬
больший эффект наблюдается у лиц с иммунодефицитом при нару¬
шении созревания клеток. Общие механизмы действия препаратов
тимуса представляются следующим образом: индукция дифферен¬
цировки Т-лимфоцитов — увеличение степени их реагирования на
митогены — усиление генерации киллерной и супрессорной попу¬
ляций Т-лимфоцитов, стимуляция продукции лимфокинов (в т.ч.
альфа- и гамма-интерферонов) — нормализация числа Т-хелперов.
Помимо этого, тимические факторы восстанавливают гемато- и ко¬
агуляционные параметры у больных с иммунодефицитами, облада¬
ют активирующим регенерацию эффектом. По сути, иммуномоду¬
лирующее действие препаратов тимуса заключается в адекватном
изменении функционального состояния Т-иммуноцитов. На фоне
нарушенных функций иммунной системы организма введение по¬
липептидов тимуса характеризуется тенденцией к восстановлению
баланса субпопуляций Т-лймфоцитов и их функциональной актив¬
ности — с увеличением изначально сниженных параметров и воз¬
вращением до близкой к норме активности гиперреактивных про¬
цессов — среди отдельных популяций Т-лимфоцитов.В терапии дерматозов (в т.ч. микозов кожи, слизистых оболочек
и др.) препараты тимуса используют весьма широко, что не всегда71
целесообразно — ввиду отсутствия зачастую иммунологического
мониторинга. Известно, что в организме «тимические пептиды» син¬
тезируются постоянно, а не в ответ на антигенный стимул; при этом
они не оказывают достоверного воздействия на субпопуляции лим¬
фоцитов здоровых лиц {Ю. М. Лопухин, А. Я. Арион^ 1997 и др.). В
условиях же перестимуляции Т-лимфоцитов препаратами тимуса
(передозировка, несвоевременное назначение без учета данных
иммунограммы) может создаваться фон для развития трудноконт¬
ролируемых аутоиммунных реакций. Именно поэтому курсовое на¬
значение цитомединов тимуса должно проводиться при условии
динамического контроля иммунограммы (особенно — показателей
клеточного звена иммунобиологического надзора).Наиболее широкое распространение получили следующие препа¬
раты тимуса; тималин (взрослым обычно вводят в/м по 5-20мг е/дн —
ЗО-ЮОмг на курс; с профилактической целью назначают по
5-10мг е/дн, 3-5 дней); гимактид (назначается внутрь, сублингвально
до полного рассасывания за 1-1,5ч до ужина — по 1 таблетке с 4-х
дневными интервалами между приемами; на курс 5-7 таблеток; воз-
мо)»шо повторение курса ч/з 1-2 месяца); Т-актиамн (вводят под¬
кожно 1 р/сут, на ночь из расчета 1-2мкг/кг массы тела в течение
5-6 дней с последующим применением препарата 1 раз в 7-10 дней);
тимоптин ^назначают в дозе 70мкг на 1м^ поверхности тела — при¬
мерно 10Омкг на взрослого больного); тимоген (применяют в/м или
интраназально по 50-100 мкг на курс — у взрослых; при необходи
мости проводят повторный курс лечения). Стандартными противо
показаниями к использованию цитомединов тимуса являются: ги
перчувствительность, беременность с наличием резус-конфликта
Следует избегать одновременного применения тималина, Т-активи
на, тимогена или тимоптина ввиду аналогичного механизма действияПомимо препаратов тимуса с полипептид ной структурой в кли
нической практике применяется вилозен — биологически активный
низкомолекулярный экстракт с предположительно нуклеозидным
действующим началом. Помимо иммуностимулирующего препара¬
ту присуще антиаллергическое действие в отношении реакций ГНТ,
отчасти — ГЗТ. Существет мнение, что вилозен оказывает лучший
лечебный эффект, если его применение начато за 3-5 сут до появ¬
ления выраженной клиники болезни (Ю. А. Гриневич и соавт., 1989).
В дерматологии данный препарат был прежде всего апробирован
при аллергодерматозах (Л. Д. Калюжнаа, 1990 и др.); с другой сто¬
роны, фармакологически оправданным может быть его назначение
в комплексной терапии микозов с выраженным аллергическим ком¬
понентом.Средства иных групп. Включают большое число препаратов
с различным (зачастую многогранным фармакологическим действи¬
ем), что затрудняет отнесение их к какой-либо конкретной фарма¬72
кологической группе, в клинической практике эти средства обычно
назначаются «по совокупности» присущих им эффектов — иммуно*
корригирующих, репаративных, метаболических, позитивно воздвй*
ствующих на систему микроциркуляции, антиоксидантных и др. В
микологии (как одном из разделов инфектологии) эти препараты
следует применять, учитывая иммунологический статус пациента (в
динамике), особенности действия конкретного лекарственного сред*
ства — в зависимости от имеющихся клинических и «параклиничес¬
ких« (т. е. лабораторных) симптомокомплексов.- «Метилурацил», «Натрия нуклеинат» — пиримидиновые про¬
изводные с поливалентным фармакологическим действием. Сти¬
мулируют лейкопоэз (обычно назначаются при легких формах лей¬
копении), обладают противовоспалительным эффектом, ускоряют
процессы клеточной регенерации. Помимо этого (при длительном
применении) стимулируют клеточные и гуморальные факторы им¬
мунобиологического гомеостаза, фагоцитарные реакции и др. Ис¬
пользуются в комплексной терапии различных хронических, реци¬
дивирующих (в т.ч. с аллергическим компонентом) микозов кожи и
слизистых оболочек, наличии эрозивно-язвенных процессов и др.
Назначаются внутрь (соответственно по 0,5г 3-4р/сут или 1-2г/сут
в 3-4 приема); для метилурацила имеются также местные формы —
10% метилурациловая мазь, и комбинированные препараты, содер¬
жащие также антимикробные и иные вещества («Левосин», «Лево-
меколь»), которые целесообразно применять при присоединении
вторичной бактериальной инфекции. Помимо метилурацила и на¬
трия нуклеината системно могут быть использованы <<Пентоксил»
(может вызывать диспептические расстройства), «Лейкоген»,»Бати-
ЛОЛ»', следует учитывать, что этим препаратам более присуще кор-
ригирующиее действие в отношении лейкопоэза, а не репаратив-
ное и иммунотропное. Иммунотропными и репаративными свой¬
ствами обладают также витамины А, Е, С, цианокобаламин, фолиевая
кислота — т. е, из «пластической» группы (см. ниже),- «Гпицирам» — иммуностимулятор с дополнительным адапто¬
генным и антиаллергическим действием (индуцирует выработку
эндогенных глюкокортикоидов — за счет стимуляции надпочечни¬
ков). Апробирован в комплексной терапии аллергодерматозов (эк¬
зема, нейродермит и др.); оправдано его назначение при микозах с
аллергическим компонентом. Стандартные дозировки — по 0,05-0,1 г Зр/сут, 20-30 дней.- «Левамизол» — первично синтезированный препарат произ¬
водился под названием «Декарис« в качестве противоглистного
средства (фирмами «Гедеон Рихтер» — Венгрия» и «Янссен» — Бель¬
гия). ИммунСтропная активность его известна с 1971г (О. Яепоих).
Преимущественно воздействует на Т-лимфоциты (хелперы) и СИС-5
тему мононуклеарных фагоцитов, снижает интенсивность ГЗТ (ООО;И
бенно в комбинации с метилурацилом). Применять его стоит толь¬
ко при соответствующих показаниях, в первую очередь ~ доказан¬
ном уменьшении активности Т-звена иммунитета. Дозы должны быть
тщательно подобраны, т. к. при превышении их возможно не имму¬
ностимулирующее, а иммуносупрессивное действие. Противопока¬
зан при наличии выраженного аутоиммунного компонента.- «Полиоксидоний» — синтетическое водорастворимое поли¬
мерное соединение, обладающее иммуностимулирующим и детокси¬
цирующим действием; препарат стабилизирует, стимулирует иммун¬
ную реактивності? в отношении локальных и генерализованных ин¬
фекций, активирует большинство факторов естественной резистент¬
ности (моноциты, макрофаги, нейтрофилы, естественные киллеры).- «Ликопид» — сравнительно новый препарат, являющийся по
структуре аналогом продукта микробного происхождения “ полу-
синтетическим глюкозаминилмурамилдипептидом — т.е. основным
структурным компонентом клеточной стенки бактерий, в низких
дозах ликопид усиливает поглощение бактерий фагощтгами, гене¬
рацию ими реактогенных метаболитов кислорода, лизис микроор¬
ганизмов и (отчасти) опухолевых клеток (in vitro), стимулирует син¬
тез интерлейкина-1 и туморнекротического фактора, которые акти¬
вируют антителообразование и реакции клеточного иммунитета
(М.В. Вотинцева и соавт., 1999). В дерматовенерологии обычно на¬
значается в комплексной терапии хронических гной но-воспалитель¬
ных заболеваний кожи, вирусных дерматозов, туберкулеза кожи, псо¬
риаза и др.; фармакологически оправдано его применение при рас¬
пространенных, рецидивирующих, осложненных микозах — в т.ч. при
сочетании патогенных грибов с вирусами, бактериями, микобакте¬
риями туберкулеза и др. Стандартные методики и дозы препарата:
внутрь за 15-20 мин до еды по 1 мг сублингвально или 10мг внутрь в
течение 10 дней (возможны и иные варианты).- «Тиотриазолин» — фармакологически относится к веществам,
стимулирующим клеточное звено иммунитета, а .также оказывает
мембраностабилизирующее, гепато протекторное, антиоксидантное,
противовоспалительное действие. Наличие «глазной» (капли) фор¬
мы препарата может оказаться полезным в комплексном лечении
офтальмомикозов с выраженным воспалительным компонентом.- «Иммуиофан» — является синтетическим производным тимо-
поэтина и сочетает иммуностимулирующий и антиоксидантный
эффекты. Действие препарата развивается в течение 2-Зч (т.н.
быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная
фаза). В период развития быстрой фазы «на первый план» высту¬
пают детоксицирующая и антиоксидантная активность иммунофа¬
на; в течение средней фазы (ч/з 2-3 сут с общей продолжительно¬
стью—7-10 сут) усиливаются фагоцитарные реакции и гибель мик¬
роорганизмов; затем наступает медленная фаза — иммунорегуля-74
торная, во время которой стабилизируются показатели клеточного
и гуморального иммунитета, усиливается продукция специфических
антител и др. Препарат обычно вводят в/м или п/к по 1мл 1 р/сут.; в
дерматомикологии может быть перспективным при сочетанных гриб¬
ково-бактериальных процессах с депрессией иммунитета, наруше¬
ниями антиоксидантной защиты.- «Спленин», «Спленопентин» — иммунотропные препараты ши¬
рокого спектра действия, нормализующие показатели Т-системы
иммунитета, восстанавливающие чувствительность лимфоцитов к
глюкокортикоидам; индуцируют продукцию тимическог^х сывороточ¬
ного фактора и, тем самым, усиливает функцию иммунной системы.
Помимо этого, спленин нормализует белковый обмен, повышает
антитоксическую функцию печени, стабилизирует мембраны гепа-
тоцитов, обладает антиаллергическим действием; может использо¬
ваться в комплексном лечении различных грибковых заболеваний
(в т.ч. на фоне «скомпроментированной» печени, аллергических син¬
дромов и др.). Вводится в/м или подкожно по 2 мл 2р/сут, в даль¬
нейшем по 1 мл 2р/сут (10-15 дней). Вариантом спленина, полу¬
чившим меньшее распространение, является спленопентин — фраг¬
мент спленина, включающий 32-36-ю его аминокислоты (препарату
присущ дополнительный интерфероногенный эффект— преимуще¬
ственно в отношении выработки гамма-интерферона).Следует подчеркнуть, что число препаратов, которым (в различ¬
ной степени) присуииц^ те или иные «варианты и комбинации» имму¬
ностимулирующего воздействия, весьма велико, и далеко не у всех
из них в показаниях значатся микотические поражения. В то же время,
квалифицированный врач, исходя из проведенных исследований
больного (не только с точки зрения микоза, но и сопутствующей
патологии) всегда выберет адекватный лечебный комплекс для
конкретного пациента. Кстати, это cootвeтcтвyeт одному из конк¬
ретных принципов иммунокорреким1и: «Иммунокоррюкторы не при¬
меняются самостоятельно, а дополняют этиотропную терапию»
(А. М. Борисова, Р.В. Петров).Лечение, направленное на коррекцию общих «метаболи¬
ческих цепей» организма, восстановление витаминного ба¬
ланса.Биогенные стимуляторы. Данное название было предложено
еще в 30-х гг ХХв В. П. Филатовым для группы веществ, образую¬
щихся в определенных условиях в изолированных тканях животного
и растительного происхождения и способных при введении в орга¬
низм оказывать стимулирующее действие и ускорять процессы ре¬
генерации (М. Д. Машковский, 1998). Следует учитывать, что появ¬
ление этих веществ расценивается как результат адаптащ1и тка¬
ней, При грибковых заболеваниях кожи, слизистых оболочек дан¬
ные средства играют вспомогательную роль — в зависисимости ОТ75
особенностей механизма действия. Наиболее часто применяют сле¬
дующие препараты: экстракт алоэ жидкий дпя иньекций, экстракт алоэ
жидкий для приема внутрь, таблетки алоэ, покрытые оболочкой (на¬
ружно — как репаративные средства) — возможно использование
линимента алоэ, сока алоэ); биосед (оказывает общетонизирующее
и биостимулирующее действие), ФиБС для инъекций, пелоидин,
торфот (подкожно или внутримышечно), гумизоль, полибиолин, эк¬
стракт и взвесь плаценты для инъекций и др. Интерес представля¬
ет плацента денатурированная эмульгированная (ПДЭ) и амииоцен
(денатурированная оболочка плаценты человека в изотоническом
растворе хлорида натрия). ПДЭ и амниоцен получены при приме¬
нении специальных методик —с использованием давления, ультра¬
звука и ультрасепарации, что приводит к повышению «энергоемко¬
сти» конечных продуктов, имеющих мелкодисперсную структуру, что
улучшает их усвоение организмом. ПДЭ обладает иммунокорриги¬
рующим, репаративным, противовоспалительным, метаболическим,
антиоксидантным и иными эффектами; не имеет токсических, пи-
рогенных с'люйств, хорошо сочетается с традиционными методами
лечения, в дерматовенерологии имеется опыт применения ПДЭ при
аллергодерматозах, псориазе, алопециях, трофических язвах, урет-
ропростатитах, воспалительных процессах шейки матки, влагалища
и др. Препарат назначают внутрь (по 1-2 мл — сублингвально, а так¬
же местно на область дефектов кожи и слизистых оболочек). Воз¬
можно проведение фонофореза с ПДЭ при воспалительных гине¬
кологических и урологических заболеваниях. Амниоцен по специ¬
фике действия сходен с ПДЭ, в большей мере применяется как про¬
тивовоспалительный, рассасывающий, репаративный препарат; мо¬
жет использоваться как биостимулирующее, в некоторой степени
ант>1аллергическое средство. Хорошо сочетается с традиционны¬
ми фармакологическими препаратами. Обычно вводится подкожно
по следующей схеме: 1 -й день 0,5мл в подлопаточную область (воз¬
можно предварительное введение 1-2% новокаина); через 2 дня —
1 мл препарата с последующим (индивидуальным) повышением
дозы до 4-5 мл; на курс 10 инъекций (Н. Е. Веремьев, Н. А. Переса-
дин, 2000). Возможно применение средства по 5 мл п/к 1 раз в
5-7 дней (используется толстая игла; амниоцен инъецируют по сред¬
ней подмышечной линии на уровне \/11-\/111 ребра; при плохой пере¬
носимости препарат вводят по 2 мл с последующим увеличением
объема каждой иньекции на 1 мл).Витамины. Витаминотерапия занимает одно из ведущих мест
в комплексном лечении грибковых заболеваний. Витамины по сути
являются экзогенными факторами —т.н. «микрокомпонентами» пищи,
которые не являются источником энергии, но, поступая в организм,
«приводят в движение» все виды обмена веществ, а именно — уча¬
ствуют в качестве катализаторов в химических превращениях «мак¬76
рокомпонентов» пищи — белков, жиров, углеводов, которые наоО*
ходимы для получения энергии, являются пластическими суботр!«
тами для органических предшественников клеточных компонентов.
При этом витамины включаются в важнейшие биохимические, фи¬
зиологические процессы — как кофакторы ферментов, соединения
с гормоноподобными свойствами, высоким окислительно-восста-
новительным потенциалом. Ряд веществ, обладающих витаминны*
ми свойствами, могут частично синтезироваться в организме и ча¬
сто называются «витаминоподобными» (холин, кислоты пангамо-
вая, оротовая, парааминобензойная, инозит, витамины Р, и, убихи-
нон, карнитин). Известно, что любые инфекции, в т.ч. грибковые,
протекают более тяжело, с хронизацией на фоне гиповитаминозов.
Последние могут наблюдаться при анорексии, несбалансирован¬
ном пищевом рационе (с недостатком белков, растительной пищи,
неправильной кулинарной обработке продуктов), пищевых извра¬
щениях, религиозных запретах, налагаемых на ряд продуктов у не¬
которых народностей, а также разнообразных диетах — «исключаю¬
щих», «низкокалорийных» (с целью похудания). Нарушения процес¬
сов всасывания и утилизации витаминов отмечаются при патоло¬
гии органов пищеварения, в т.ч. ферментопатиях, упорной рвоте,
диарее, резекции желудка и мн. др. Определенную роль играет уг¬
нетение нормальной кишечной флоры, синтезирующей витамины.
Т.о., при указанных состояниях недостаточного поступления вита¬
минов («ассимиляционная витаминная недостаточность»), показа¬
на заместительная витаминотерапия, когда восполняется недоста¬
ющий витамин при адекватности пути и способа его введения (на¬
пример, парентерально при нарушении процессов всасывания); доза
витаминных препаратов при этом — профилактическая, т.е. при¬
ближающаяся к суточной потребности; важна коррекция диеты.
Нередкими являются различные состояния, сопровождающиеся
повышенным потреблением, разрушением, выведением витаминов
(«диссимиляционная витаминная недостаточность»); к числу их от¬
носятся тяжелые, длительно протекающие, особенно системные
микозы, наличие которых уже само по себе представляет серьез¬
ную «нагрузку» на организм и сопряжено с включением механизмов
стресс-адаптации. Это предполагает напряженное функциониро¬
вание ферментов, в т.ч. содержащих витамины в качестве кофакто¬
ров, что обеспечивает должный уровень приспособления организ¬
ма к данным условиям. Наиболее показанной в этих случаях явля¬
ется адаптационная витаминотерапия, которая предполагает ис¬
пользование комплексных витаминных препаратов, где дозы вита¬
минов превышают суточную потребность в 2-3 раза; это обеспечи¬
вает достаточное «подкрепление» метаболических процессов, осу¬
ществляемых с участием ферментов, а следовательно —> норМйШЬ*
ное функционирование организма в «напряженном режиме». ОДНШ-П
ко, При терапии микозов чаще ставится цель не восполнить дефицит
витаминов в организме, которого может и не быть у больных. Витами¬
нотерапия в таких случаях обычно носит не комплексный характер, а
включает использование одного или нескольких препаратов-синергис-
тов для получения специфических фармакодинамических эффектов,
присущих именно данным витаминам •— «фармакодинамическая ви¬
тамина терапия». Лечебные дозы их при этом значительно превыша¬
ют физиологические — в 10 и более раз; возможно появление на этом
фоне побочных эффектов, кумуляции (особенно у жирорастворимых
витаминов). При витаминотерапии следует учитывать синергизм и
антагонизм между некоторыми лекарственными средствами и вита¬
минами, а также между различными витаминами. Существует ряд ве¬
ществ, получивших название антивитаминов (к ним, в частности, от¬
носят некоторые лекарственные препараты — ПАСК, салицилаты и
др.). Вступая в конкурентные отношения с витаминами за связь со
специфическими белками в ферментных системах, антивитамины ока¬
зывают таким образом противоположное действие по сравнению с
настоящими витаминами, ведут к витаминной недостаточности.Приводим сведения по отдельным витаминам с кратким указа¬
нием лишь тех сторон фармакодинамики, которые делают целесо¬
образным их применение при микозах, в т.ч. протекающих с аллер¬
гическим компонентом.Витамин А (ретинол)Особенности фармакодииаминиПоказания к применениюНормализация процессов кератиниэации,
дифференцировки клеток.Микозы с гиперкератотическим
компонентом (рубромикоз,
хромомикоз).Микозы с обильным шелуше¬
нием, слущиванием эпителия
(рубромикоз. малассезиозы
кожи, кандидоз и др.).Иммуностимулирующее и иммуномодули¬
рующее действие. Заключается в специфи¬
ческом воздействии на скорость продукции и
концентрацию антител (в частности секре¬
торного 1дА) - т. е. факторов гуморального
иммунитета. Препараты ретинола интеграль¬
но оказывают позитивное влияние на деле¬
ние иммуноцитов, а некоторыми из точек их
приложения являются Т-хелперы и Т-
киллеры (с усилением цитотоксических
свойств последних). Важным «вектором»
воздействия витамина А является его стиму¬
лирующее действие на интерфероногенез и
факторы неспецифической резистентности
(фагоцитоз, комплемент и др.) Любые инфекционные процес¬
сы, в т.ч. грибковые.78
і«Пластические» свойства (участие в образо¬
вании структурных белков и, следовательно,
в процессах репарации).Микозы, протекающие с эроэи-
роеанием и изъяэ1ланиам
кожи и слизистых оболочек
(кандидоз, некоторые глубокие
микозы - актиномикоз, спорот¬
рихоз и др.).Антиоксидантная активность (наряду с вита¬
минами С, Е, микроэлементом селеном, ка-
ротиноидами): способность блокировать дей¬
ствие свободных радикалов (типа синглет-
кислорода, супероксид-ан ион-радикала), а
также гидро- и липоперекисей в отношении
биомембран и др.Все микозы (как и иные инфек-
ционые процессы) с хроническим
рецидивирующим течением, на¬
личием аллергизации, при кото¬
рых обычно имеют место нару¬
шения баланса систем «проокси-
дант-аншоксидант».1Интефальная А-витаминная активностьМикозы, развивающиеся ка
фоне А-витаминной недостагточ-
носги (при несбалансированном
литании, патологии органов
пищеварения с нарушением
всасывания ретинола - дисбак¬
териозе, синдроме мальаб*
сорбции, ферментопатиях и др),' Витамин Є (токоферол)Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюАнтиоксидантная активность (по сути, этот
витамин представляет собой электрон-
транспортн ы й «ОКИ сл ител ьно-80сстанови-
тельный комплекс», способный перехваты¬
вать и нейтрализовать свободные радикалы,
а следовательно гидро- и липоперекиси, об¬
разующиеся в биомембранэх - как результат
действия СРО). Является наиболее мощным
синергистом витамина А; полноценно функ¬
ционирует при достаточном содержании в
организме витамина С и селена.Все микозы (как и иные ин¬
фекционные процессы) с хро¬
ническим рецидив и РУЮ1Щ1М
течением, наличием аллерги¬
зации, при которых обычно
имеют место нарушения ба¬
ланса в системе «прооксидант-
антиоксидант». Известно, что
микозы являются одними из
состояний, при которых акти¬
вируются процессы СРО-ПОЛ,Противовоспалительные свойства (подавле¬
ние продукции простагландинов и лейкотрие-
нов, что обычно бывает более выраженным
при потреблении большого количества мяс¬
ных продуїаов, богатых арахидоновой кисло¬
той).Микозы, протекающие с выра¬
женным воспалением.Иммунотропное действие (взаимосвязано с
основным - антиоксидантным) - и заключа¬
ется в ослаблении воздействия свободных
радикалов на иммуноциты (Т- и В-клетки);
под влиянием токоферола активируются
интерфероногенез (с преимущественной
«выработкой» альфа- и гамма-фракций, а
также факторы неспецифической защиты -
фагоцитоз и др).Все хронические инфекции, в
т.ч. микозы кожи и слизистыхоболочек.
Антигипоксантные свойства является одним из
регуляторов функционирования цепи тканево¬
го дыхания и окислительного фосфорипиро-
вания, а также антиоксидатного «резерва»
организма - через систему убихинона, цито-
хром-С-оксидазы {как компонентов дыхатель¬
ной цепи), глутатиона - как самостоятельного
механизма антиоксидантной защиты. Хронические микозы, особенно
протекающие на фоне сомати¬
ческой патологии - в т.ч. сер¬
дечно-сосудистой, дыхатель¬
ной систем с наличием ткане¬
вой гипоксии.Участие в обмене белкоа, липидов; стимули¬
рующее влияние на синтез белков - коллаге-
на. мышечных, ферментов.Микозы, протекающие с наруше¬
ниями трофики, вялым заживле-
нием изъязвлений, эрозий.Интефальная Е-витаминная активностьМикозы на фоне потенциаль¬
ной Е-витаминной недостаточ¬
ности (чаще в связи с наруше¬
ниями всасывания токоферола
улице патологией ЖКТ). Витамин Д (кальциферол) ~ редко применяется при микозах.Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюСтимуляция синтеза коллагена.Микозы с выраженным изъязв¬
лением или эрозированием.Иммуномодулирующие свойства (суть по¬
следних заключается в «интегративных взаи¬
моотношениях» между кальцием и активными
формами витамина Д; кальций выступает в
данном случае в «роли» своеобразного акти¬
ватора метаболических реакций с участием
витамина Д). Отмечено также опосредован¬
ное воздействие в. Д на иммуноциты.Хронические инфекционные
процессы кожи, в т.ч. микозы.Интефальная Д-витаминная активностьМикозы, развивающиеся на
фоне состояний, предраспола¬
гающих к Д-гиповитаминозу
(нарушения желчеаыделения,
хронические заболевания по¬
чек, длительное отсутствие
физиологически необходимого
уровня инсоляции и др).Витамин К (нафтохинон).Особенности фармакодинамикиПоказания к применению«Актигеморрагические свойства» (патофи¬
зиологически взаимосвязаны с обменом в
печени кальция и глутаминовой кислоты;
последние входят в состав как вторичных
«мессенджеров» - кальций, ; так и неактив¬
ных предшественников факторов свертыва¬
ния фови, прежде всего - протромбина, про-
конвертина и др.).Микозы с аллергичеа«1М компо¬
нентом, проявляющимся геморра¬
гическими сыпями (в т. ч. обуслов¬
ленными повышенной проницае¬
мостью сосудов, например мико-
генный васкулит; препараты вита¬
мина К дают некоторый эффект,
хотя их обычно не применяют при
геморрагичносги, не связанной с
его недостаточностью).80
Опосредованное участие в синтезе АТФ,
креатинофосфата; активирующее воздейст¬
вие в отношении АТФ>аз и иных энзимов;
отсюда - стимуляция белковообразующей
функции печени, позитивное влияний на про¬
цессы репарации, пролиферацию иммуноци-
тов, участие в метаболических процессах
соединительной ткани, Интефальная К-витаминная активностьИнфекционные процессы, ■
т.ч. микозы, протекающиа о
эрозированием, иэъянлеиием.Микозы, протекающие на фоне
состояний К-8Итаминной недос¬
таточности (гепатопатии, дефи¬
цит желчевыделения, длитель¬
ная диарея, применение анти¬
бактериальных средств широко¬
го спектра действия, подавляю¬
щих кишечную микрофлору,Витамин Р (полиненасыщенные незаменимые аминокис¬
лоты - ПНЖК).Особенности фаршкодинамикиПоказания к применениюВходят в состав фосфолипидов - т.е. важ¬
нейших структурных компонентов биомем¬
бран; Ифают роль в биосинтезе простаглан¬
динов, обладают гипохолестеринемическим,
гипокоагуляционным действием, активируют
фибринолитичес»іе резервы крови. Важным
аспектом действия ПНЖК является антиок¬
сидантное, капилляротрофическое, отчасти
- иммунотропное.Микотические процессы (как
правило длительно протекаю¬
щие) с наличием воспалитель¬
ного и аллергического ком но¬
нетов - особенно на фоне
предшествующего иммуноде¬
фицита.Репарантное, трофическое действие.Микозы с эрозированием, изъ¬
язвлениемВитамин С (аскобиновая кислота).'Особвнносту фармакодинамикиПоказания к применениюСпособность снижать аллертзацию, выражен¬
ность воспаления; считается, что аскорбино¬
вая кислота (АК) может угнетать активность
провоспалительных простагландинов, медиа¬
торов анафилаксии (включая гистамин), лисо-
сомальных гидролаз; помимо этого АК стиму¬
лирует продукцию эндогенных глюкокортикои¬
дов, снижает уровень реагинов и чувствитель¬
ность гладкой мускулатуры к спазмогенному
действию гистамина, ацетилхолина. Назначе¬
ние АК не только снижает степень «аллергич€>-
ской готовности», но и делает более безопас¬
ным (в плане аллергических осложнений) ис¬
пользование иных лекарственных средств -Микозы кожи и слизистых обо¬
лочек любой локализации и
выраженности с аллергиче¬
ским компонентом, гиперерги¬
ческим воспалением. Патоге¬
нетически обоснована при
глубоких микозах.
что используется в комплексной терапии
различных аллергозов (в т.ч. аллергодермз-
тозов). АК Обычно включается в терапевти¬
ческий комплекс при островослалу^тельном
характере кожных высыпаний: на фоне ее
использования уменьшается гиперемия,
отечность, рефесс сыпи наблюдается в бо¬
лее короткие сроки (в т.ч. при микозах с вы-
раженным аллергическим компонентом).Важными сторонами действия АК являются
антиоксидантное и иммунотропное. Первое
заключается в способности снижать актив¬
ность (при участии ретинола, токоферола,
селена) реакций СРО-ПОЛ; последние в оп¬
ределенной мере аіаивирукзтся при сопутст¬
вующих вирусных, бактериальных процессах,
опухолях: так, важным свойством АК является
ее способность тормозить окислительное
превращение проканцерогенов в канцерогены.
Суть иммуиотропного влияния АК заключается
в интефальном повышении иммунокомпе-
тентности клеток, что особенно важно для
пожилых людей, лиц, подвергшихся радиаци¬
онному воздействию и др. АК является срав¬
нительно активным интерфероногеном, акти¬
вирует синтез антител (в т.ч. секреторного
ідА), СЗ-компонента комплемента. Помимо
этого, АК участвует в процессах стимуляции
фагоцитоза, усиливает процессы мифации и
хемотаксиса ПМЯЛ и др. АК проявляет свой¬
ства детоксикатора за счет активного участия
в окислительно-восстановительных процессах
(обратимо окисляется с образованием дегъщ-
роаскорбиновой кислоты, восстанавливая, т.о.
ряд токсинов, что приводит к утрате или сни-
жению ими токсических свойств). Любые инфекционные процес¬
сы (в т.ч. хронически-рециви-
рующие, острые, как правило
протекающие при активации
ПОЛ и депрессии АОС); одни¬
ми из представителей их яв¬
ляются микозы. прв)кде всего
хронические, распространен¬
ные, аллергизированные, ос-
ложененные вторичной бакте¬
риальной микрофлорой.Может служить одним из ком¬
понентов терапевтического
комплекса, направленного на
снижение степени интоксика¬
ции, обусловленной фибами
(особенно при глубоких мико¬
зах), а также системными ан¬
тимикотиками, имеющими зна¬
чительную токсичность.Способность уфеплять сосудистую стенку,
особенно при ее повышенной проницаемости (с
участием АК активируется синтез фибробла-
стами коллагена, содержащего, наряду с иными
аминокислотами, оксипролин и охсилизин; АК
необходима для процессов синтеза оксилизина
из лизина, сп^фически обеспечивает транс¬
формацию пролина в оксипролин; АК участвует
также в образовании основного вещества со¬
единительной ткани: ифает роль в сульфати-
ровании гликозаминогликанов, полимеризации
гиалуроновой кислоты) ■ Микозы с аллергическим ком¬
понентом в виде «микотиче¬
ских васкулитов» (протекают с
геморрагическими высыпания¬
ми)Относится к т.н. «пластической фулле» вита¬
минов (участвует в образовании и сохранении
восстановленной формы фолатов ^ тетрагид-
рофолиевой кислоты, необходимой для син-
теза нуклеиновых тслот и протеинов).Микозы с эрозивно-язвенными
проявлениями, ^ялым течени¬
ем процессов ре^іарации.82
Интефальная С-витаминная активностьВитамин Р (рутин).Микозы, протекающие на фоне
недостаточного поступления
или повышенного расхода АК с
явлениями ее недостаточностиОсобенности фармакодинамикиПоказания к применениюЯвляется естественным «спутниксии», синергм-
стом аскорбиновой куіспотьі (данные витамины
более эффешено проявляют эффекгы при
взаимном грісутствии); руган увеличивает
депониротание в. С, тормозит его элиминацию,
окисление, трансформацию в неактивные ме¬
таболиты (дикетогулоновую кислоїту и др.);
отсюда - многие виды активности, присущие
аскорбиновой кислоте, «распросфаняются»
такйое на рутин; антигипоксантиая, антиокси¬
дантная, мем^анстабилизирующая, радиопро-
текторная, ангиотропная, детоксицирующая (в
основе указанных видов действия - способ¬
ность бігкжировагп» процессы СРО-ПОЛ, вос¬
станавливать активность каталазы как одного
из юмопнетое АОС, стабилизировапъ межугон-
ное вещество соединительной ткани, в частъо>
сти сосудистой стенки, участвовать в процессах
окислительно-восстановительной трансформа¬
ции ряда токсиьюв, поддерживать аю^щностъ
тиоловых ферментов (в т.ч. за счет предупр»к-
дения «переезда» 5Н-Фугт в 58-фуппы).Инфекционные заболевания, в
т.ч. микозы, важными, патоге¬
нетическими ЗВенЬЯ»(1И, при
которых являются гипоксия,
процессы СРО-ПОЛ, снижение
АОС, развитие воспаления,
интоксикация. ^Микозы, осложненные разви¬
тием васкулитов (с п(мвлением
геморрагической сыпи).Антилейкотриеновый эффект; учитывая врод-
ственность» лейкотриенов некоторым медиа¬
тором аллергии (MPC и др.), способность
уменьшать выраженность аллергического
воспаления. Имеет место также малозначи-
мое антигистаминное действие. Микозы, протекающие с аіищр-
гическим компонентом, гиперо*
регическим воспалением.Интефальная Р-витаминная активностьМикозы, развивакш4иеся на фо>
не Р*шповитаминоза в результа¬
те недостагточного поступления
рутина с пищей или повышенно¬
го «раасода» его на фоне син¬
дрома хронической усталости,
стрессов, перефуэок и др. Витамин В1 (тиамин)Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюУчастие в утилизации пирувата, лактата (т е.
промежуточных продуктов углеводного об¬
мена); отсюда - некоторый гипогликемиче-
ский эффект, особенно при наличии сопутст¬
вующего сахарного диабета.Микозы, протекающие на фона
гипергликемии, которая иага-
тивно сказывается на тачании
любых инфекций. .
«Анаболическое» действие, проявляющееся
активирующим влиянием на синтез нуклеи¬
новых кислот, ферментов, структурных бел¬
ков, а следовательно - процессов регенера¬
ции.Микозы с эрозивно-язвенными
проявлениями, вялым течени¬
ем репаративных процессов, в
т.ч. глубокие микозы.Влияние на течение нейромедиаторных про¬
цессов (в т.ч. в мозге); тиамин необходим
для нормальной активности ГАМК, серотони¬
на, ацетилхолина: как следствие «сбоя» про¬
цессов медиации (в т. ч. при дефиците тиа¬
мина) возникают расстройства со стороны
ЦНС, являющиеся фоном для вторичных
иммунодефицитов, присоединения инфек-
ции. формирования аллергии.Микозы, развивающиеся на
фоне «психогенных» иммуно¬
дефицитов, синдрома «хрони¬
ческой усталости».Нормализация углеводного обмена в нерв¬
ной ткани, уменьшение чувства зуда, боли и
иных субъективных ощущений, сопровож¬
дающих ряд инфекционно-аллергических
дерматозов. Микозы с аллергическим ком¬
понентом, особенно проте¬
кающие с зудом, болезненно¬
стью.Интегральная В1-витаминная активност-ьМикозы с сопутствующим В1-
гиповитаминозом (последний -
подобно микозам - часто раз¬
вивается как следствие анти¬
бактериальной терапии, что
играет отягощающую роль).Витамин В2 (рибофлавин)Особенности фармакодинамикиПоказания к применению.Участие в транспорте протонов в цепи ткане¬
вого дыхания и окислительного фосфорили-
рования.Микозы (распространенные,
осложненные, глубокие) на
фоне гипоксического синдрома«Анаболические» свойства за счет участия в
синтезе структурных белков.Микозы с эрозивно-язвенными
проявлениями, вялом течении
процессов репарации.Позитивное влияние на течение процессов
на слизистых оболочках - воспалительных,
инфекционных и др.Микозй с вовлечением слизи¬
стых оболочек, прежде всего -
кандидоз (урогенитальный, с
локализацией в полости рта,
протекающий по типу хейлитов,
заед и др.).Интегральная В2-витаминная активностьМикозы, при которых 82-
гиповитаминоз служит пред¬
располагающим и утяжеляю¬
щим течение фактором; оба
эти состояния могут развивать¬
ся на фоне терапии антибакте¬
риальными антибиотиками,
подавляющими кишечную мик¬
рофлору.84
Витамин РР (никотиновая кислотаОсобенности фармакодинамикиПоказания к применениюУчастив в процессах тканевого дыхания и
окислительного фосфорилирования, а также
углеводном, жировом, белковом обмене (как
кофермент НАД- и НАДФ*зависимых фер¬
ментов). Участвует в обеспечении нормаль¬
ного течения гликолиза, глюконеогенеза,
начального этапа окисления субстратов в
дыхательной цепи, детоксикации лекарств,
токсинов и др.Инфекционные процессы и в
т.ч. микозы, протекаюи^е на
фоне интоксикации, гипоксии, с
эрозивно-язвенными проявле¬
ниями. Уменьшение побочного
действия системных антимико¬
тиков.Гипогликемический эффект.Микозы, течение которых ос¬
ложнено повышенным уровнем
сахара в крови.«Паравитаминные эффекгы», в частности -
сосудорасширяющий.Микоэы на фоне трофических
расстройств.Интегральная РР-витаминная активность.Применение антибактериаль¬
ных антибиотиков (особенно
широкого спеетра), что способ¬
ствует развитию вторичных
микозов и РР-витаминной не¬
достаточности. Указанные со¬
стояния играют взаимоотяго-
щающую роль.Витамин В5 (пантотеновая кислота)Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюУчаствует в энергообмене клеток (необхо¬
дим для процессов ацетилирования-
дезацетилирования, являющихся одними из
факторов, регулирующих функционирование
цикла Кребса).Микозы на фоне интоксикации,
иммунодепрессивных состоя¬
ний, в т.ч. при приеме систем¬
ных антимикотиков (примене¬
ние данного витамина патоге¬
нетически обосновано при про¬
цессах со значительным энер¬
гопотреблением - регенерации,
антителообразоеании, детокси¬
кации и др.).Стимуляция синтеза эндогенных глюкокор¬
тикоидов, некоторое антигистаминное дей¬
ствие.Экзема и иные аллергические
осложнения микозов.Выведение в. В5 повышено при
сахарном диабете, в связи с
чем его дополнительное назна¬
чение целесообразно при дер¬
матозах с нарушением угле¬
водного обмена (в т.ч. мико¬
зах).89
Витамин В6 (пиридоксин).Особенности фармакокинетикиПоказания к применениюУчаствует в обеспечении реакций азотисто¬
го метаболизма (в т.ч. пластических процес¬
сов). Совместно св. В12 и фолиевой кисло¬
той участвует в превращении метионина в
цистеин, необходимый для «стабилизации»
структур соединительной ткани. Как витамин
пластической фуппы позитивно влияет на
лейкопоэз, пролиферацию иммунокомпе¬
тентных клеток.Микозы с эрозированием, изъ¬
язвлением, вялым течением
репаративных процессов.Влияет регулирующе на баланс натрия и
калияМикозы с аллергическими ос¬
ложнениями с задержкой на¬
трия и отеками.Интегральная Вб-витаминная активностьМикозы с аллергическими ос¬
ложнениями, прием антибиоти¬
ков широкого спектра действия
- как фактор риска их развития
и Вб-витаминной недостаточ¬
ности.Витамин В8 (биотин)Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюУчаствует в белковом обмене {входит в
состав просгетических фупп ферментов,
стабилизирующих реакции декарбоксилиро-
вания, транскарбоксилиров&ния). Одним из
следстБии этого является стимуляция репа¬
ративных процессов, участие в продукции
антител, цитотоксических Т-лимфоцитов и
ДР-Важна роль биотина в метаболизме углево¬
дов, что имеет значение, например, для
фагоцитоза как энергозависимого процесса.Инфекционные заболевания, в
т.ч. микозы на фоне иммуно-
дефицитных состояний, с эро¬
зивно-язвенными проявления¬
ми, вялым течением процессов
регенерации.Интегральная витаминная активность.Сочетание микоза с предпола¬
гаемой недостаточностью био¬
тина (например, при примене¬
нии антибиотиков широкого
спектра, подавляющих кишеч¬
ную микрофлору).Витамин В12 (цианокобаламин)Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюИфает важную роль процессах синтеза нук¬
леотидов, белков, т. 0. .относется к витами¬
нам «пластического обмена», для которых
характерно стимулирующее влияние на
процессы репарации, гемопоэз, пролифера¬
цию иммунокомпетентных кпеток.Микозы с эрозивно-язвенными
проявлениями, вялым течени¬
ем процессов регенерации,
тканевой дистрофией.36
Необходим для синтеза миелина нервных
волокон.Процессы с симптомами по¬
ражения или дисфункции НерВ’
ных волокон (боли, зуд, паре¬
стезии. что характерно, напри¬
мер, для аллергических ослож-
нений микозов). Витамин ВІЗ (оротовая кислота)Особенности фэрмакодин&микиПоказания к применениюРассматривается как общий стимулятор
обменных процессов со свойствами анабо¬
лика (является прямым предшественником
пиримидинов, т.е. представляет собой ис¬
ходное вещество для синтеза нуклеиновых
кислот, белков - ферментных, структурных).Микозы с эрозированием и
изъязвлением, протекающие
на фоне дистрофий, гипотро¬
фий, вялости репаративных
процессов, а также при сопут¬
ствующих иммунодефицитных
состояниях.Улучшает антитоксическую функцию печени.Токсические явления, разви¬
вающиеся в процессе терапии
системными антимикотиками.Витамин В15 (паигамовая кислота).Особенности фармакодинамикиПоказания к применениюОпределенный антигипоксантиый эффект,
связанный с улучшением утилизации кисло¬
рода тканями, позитивным влиянием на
активность ферментов цепи тканевого ды¬
хания и окислительного фосфорилирования.Инфекции, в т. ч. микозы, тя¬
желые формы которых сопро¬
вождаются явлениями гипок¬
сии.Антитоксические свойства.Синдром интоксикации, свя¬
занный с микозами (тяжелыми,
распространенными формами),
а также использованием сис¬
темных антимикотиков.Витамин Вс (фолиевая кислота).Участие в процессах синтеза и обмена ами¬
нокислот, нуклеиновых кислот, белков, что
позитивно сказывается на течении клеточ¬
ной регенерации, лейкопоэзе, пролиферации
иммуноцитов (классический представитель
витаминов «пластического обмена»).Микозы, протекающие с эроэи-
рованием, изъязвлением, ВЯ'
лым течением репаративных
процессов, а также на фоне
иммунодефицитов, анемии и
др.Интефальная витаминная активностьПрименение антибиотиков ши¬
рокого отекфа действия - как
фактор рис»га развития микоэоа
и В-гиповитаминоэа (вследст«
вие подавления микрофлорм
кишечника). ,,97
ИНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ МИКОЗАХ.ГИДРАЗИД ИЗОНИКОТИНОВОЙ кислоты (ТУБАЗИД), ФТИВА¬
ЗИД — иногда находит применение при актиномикозе, ассоции¬
рованных формах, а также аллергических и парааллегических реак¬
циях при некоторых микозах. При этом установлено, что полная за¬
держка роста грибов наступала лишь при разведениях до 1:100./ЦІМЕКСИД (диметилсульфоксид, ДМСО) — практически не об¬
ладает самостоятельными противогрибковыми свойствами, однако
широко применяется в местном лечении микозов (средство было
синтезировано в 1867 г А. М. Зайцевым). Препарат оказался хоро¬
шим растворителем для многих веществ, С другой стороны, появи¬
лись сообщения о высокой проникающей способности ДМСО через
неповрежденную кожу, что обусловило его использование в каче¬
стве проводника лекарственных средств. В эксперименте была об¬
наружена способность ДМСО депонировать растворенные в нем ве¬
щества в коже. В микологической клинике ЛИАНА была разработана
методика локального применения гризеофульвина-форте в ДМСО
(В.Я.Некачалов, 1967); препарат с успехом был использован при они-
хомикозе (вызванном красным трихофитоном). Положительные ре¬
зультаты были получены и при локальном применении леворина и
его натриевой соли в ДМСО при хромомикозе, натриевой соли ни¬
статина (300 ООО ЕД в 80 каплях ДМСО) при северо-американском
бластомикозе. Учитывая способность ДМСО проникать через непов¬
режденную кожу, служить проводником антимикотиков, считается, что
последние, в сочетании с ДМСО (при растворении в нем, или после¬
довательном нанесении на кожу после смазывания димексидом)
оказывают более сильное специфическое действие при микозах,
особенно онихомикозах, локализации грибов в инфильтрированных,
труднодоступных (например, инкапсулированных) местах.Хирургическое лечение микозов.Может бьпь одним из методов комплексного воздействия при
глубоких микозах — с частичным поражением одного органа —• на¬
пример, лобэктомия при одностороннем легочном очаге или пнев-
моэктомия — при диффузном процессе. Хирургическое лечение про¬
тивопоказано при глубокой (нагноительной) трихофитии (к сожале¬
нию, описаны случаи его необоснованного применения, т.к. при этом
отсутствует единая гнойная полость, а процесс приурочен к от¬
дельным фолликулам). Считаем нецелесообразным проведение хи¬
рургического удаления пораженных грибами ногтей (ввиду травма-
тизации и потенциальной диссеминации процесса). Тем более это
не следует делать в современных условиях при наличии эффектив¬
ных антимикотиков (орунгал. ламизил, дифлюкан и др.).Физические методы.при лечении микозов и их аллергических проявлений благопри¬
ятные результаты могут быть получены в результате применения (в88
лечебном комплексе) методов физиотерапии, применяют ультрт-
фиолетовое облучение (УФО), оказывающее нейро-рефлекторнов,
десенсибилизирукидее, противовоспалительное, иммунотропное дей¬
ствие. с биофизической точки зрения целесообразно подразделять
УФО (в зависимости от длины волны) на коротковолновое (КУФ) и
длинноволновое (ДУФ). Первое обладает в большей степени бакте¬
рицидным и болеутоляющим действием, стимулирует симпатико-ад-
реналовую систему, а второе—десенсибилизирующим, витаминооб¬
разующим, что и делает этот вид облучения применимым при мико¬
генной аллергии. Методики применения УФО с различной длиной
волны вариабельны {эритемные, субэритемные дозы) и могут вклю¬
чать общее или локальное воздействие (на пораженные участки).Весьма оригинальное экспериментально-клиническое обоснова¬
ние сочетанного применения лекарственных средств и ультразвука
(УЗ) в лечении кандидозов было проведено И.М, Романенко (1981-
1992). При этом, автор впервые сопоставил ряд вопросов «собственно
патогенеза» кандидамикотической инфекции с ее терапией, практи¬
чески без назначения системных антимикотиков. В исследование были
взяты больные с кандидозами кожи и придатков, ранее лечившиеся
различными препаратами (в т.ч, антимикотиками), но без сочетания
с УЗ. Результаты исследований впервые обосновали несомненное
преимущество «физико-фармакологической» терапии при торпид-
ных, рецидивирующих формах кандидоза кожи и ее придатков; при¬
менение разработанного метода позволяет существенно повысить
фунгицидный эффект в отношении грибов р. Candida, что связано с
воздействием их на ряд компонентов биомембран (кластеры?), сис¬
темы энергообеспечения и лизосомальный аппарат. Физико-фар-
макологическое влияние приводит к развитию у грибов гипоэнерге-
тического состояния — со структурно-функциональными изменения¬
ми митохондрий, нарушением потребления кислорода клетками, ак¬
тивацией лизосомальных гидролаз. Противокандидозные средства
в условиях озвучивания терапевтического диапазона не изменяют
фармакотерапевтических свойств, что подтверждается реакциями на
их подлинность. Интрафокальное применение этих средств с помо¬
щью УЗ имеет преимущества даже перед известным «пенетратором
мембран» — ДМСО (диметилсульфоксидом), т.к. в последнем случае
лекарства быстро покидают кожу и подкожно-жировую ткань. До¬
полнительное воздействие имеют собственные эффекты УЗ — об¬
легчающие и усиливающие диффузию фармакологических средств
в ткани; ультразвук оказывает также противовоспалительное, расса¬
сывающее, иммунотропное действие, регулирует микроциркуляцию,
метаболизм медиаторов, что в конечном итоге позитивно регулиру¬
ет многие патогенетические «векторь!» кандида-инфекции.Суть предложенного «физико-фармаколотческого" метхмй СООТОт
ИТ в следующем: .’ т
1-й курс «физико-фармакологического» лечения:- туширование очага кандидозного поражения (с захватом 0,5-
1см окружающей кожи) фукорцином или 1-2% раствором метиле¬
нового синего (предпочтительнее у детей), или свежеприготовлен¬
ным о, 1-0,2% раствором этакридина лактата;- нанесение через 5 мин официнальной нистатиновой мази (в
1г — 100000ЕД);- через 1-3 мин — озвучивание с использованием аппарата
для УЗ-терапии УЗТ 3.01 Г (частота 2б40±2,64кГц, активная поверх¬
ность вибратора 2см^, мощность 1Вт/см^ режим непрерывный, ла¬
бильно), или аппарата УТП-3 (частота 2950кГц, акшвная поверхность
вибратора 4см^, мощность 1 Вт/см^). Длительность каждой процеду¬
ры 10 мин; сеансы проводятся через день или 2 раза в неделю, все¬
го 10-15 раз.По показаниям назначают 3,44% масляный раствор ретинола
ацетата, а также аскорбиновую кислоту (разовая доза 0,1 г) в мик¬
стуре, содержащей также Юг желатина медицинского, 5-7% раствор
салицилового натрия, поливитамины и др.В дни, свободные от озвучивания применяются фитованночки с
настоями или отварами коры дубы, шалфея, зверобоя, ромашки, по¬
дорожника с последующим нанесением мази с 10% желатина или
официнальной нистатиновой, или с 1% этакридина лактата.2-й курс «физико-фармакологического» лечения — проводится
через 1,5-3 мес после первого и включает:- нанесение на очаг поражения официнальной мази с амфоте¬
рицином В (в 1г ЗООООЕД):- озвучивание в прежнем диапазоне (на курс 12-15 сеансов);- в дни свободные от озвучивания туширование очагов 1%
спиртовым раствором бриллиантового зеленого.3-й курс лечения ~ проводится через 3 месяца после преды¬
дущего и включает:- туширование пораженных участков фукорцином, или 1-2% ра¬
створом метиленового синего или 0,1-0,2% раствором этакридина
лактата (предпочтение отдается ранее не применявшемуся препа¬
рату);- через 5 мин — нанесение одной из мазей с полиеновыми ан¬
тибиотиками;' озвучивание в прежнем режиме (через день, или 2 р/нед, все¬
го 10-15 раз).Параллельно продолжают патогенетическую терапию, а при кан¬
дида-аллергии назначают десенсибилизирующие средства.Следует отметить, что число методик физиотерапии, использую¬
щихся в комплексном лечении микозов (в т.ч. с аллергическими
осложнениями) весьма велико. Так, применяют йод— или цинк-элек¬
трофорез области поражения — продолжительность процедуры90
15-20МИН, ежедневно или ч/з день (в т.ч. при глубоких микозах •“
актиномикозе, бластомикозе); при кандидозе коже возможно при¬
менение нистатин-ЭЛекрофореза {индифферентный электрод рас¬
полагают в верхнегрудном отделе позвоночника, сила тока во время
процедуры 2-7 мА, продолжительность ~ 5-7 мин). Возможно при¬
менение микроволновой терапии сегментарной зоны слаботепло¬
вой дозой (10-12 мин ежедневно), фонофореза гризеофульвина, — с
использованием 5-10% мази и интенсивностью УЗ 0,4-0,б Вт/см^ (10-12 процедур), электрофореза едкого натра (0,5%) на пораженный
участок кожи{при микозах стоп), гризеофульвин-электрофореза (на¬
пример, при инфильтративно-нагноительной трихофитии). В каче¬
стве вспомогательных методов могут быть использованы: флюктуо-
ризация, УВЧ, аэрозольтерапия области поражения, соллюкс, низ¬
коинтенсивное лазерное излучение, АУФОК и др, (И. Н. Сосин,
А. Г. Буявых, 2001).Флюктуоризация. Является одним из видов электролечения {на¬
ряду с диадинамотерапией, СМВ-терапией). Суть метода состоит в
применении стохастически меняющихся синусоидальных импульс¬
ных токов широкого спектра частоты (100-2000Гц), малой силы и
низкого напряжения. Благодаря хаотичной смене параметров тока
уменьшается возможность адаптации тканей и становится необя¬
зательной модуляция. Наиболее значимые эффекты, достигаемые
при флюктуоризации — противовоспалительный, обезболивающий;
метод также улучшает микроциркуляцию и лимфоотток. активирует
фагоцитоз и СМФ в целом, улучшает трофику тканей, способствует
отграничению воспалительного инфильтрата и более быстрому его
рассасыванию. Процедура выполняется на приборе «АСБ-2», гене¬
рирующем 3 формы токов: 2-х-полярный симметричный (более
показан при острых воспалительных процессах и обострениях хро¬
нических); 2-х-полярный несимметричный высокочастотный; одно¬
полярный флюктуирующий (т. е. прерывистый выпрямленный) ток
для т.н. флюктуофореза. При грибковых процессах описанньгй ме¬
тод чаще используется в комплексной терапии распространенных,
в т.ч. глубоких микозов (на область инфильтрата, язв — ток 2-х
полярный симметричный, продолжительность процедуры 10-15 мин
с использованием малых продольных электродов, располагаемых
по краям язвы или выше и ниже воспалительного очага).Использование поляризованного, полихроматичного, некоге¬
рентного, низкознергегического света. Данная процедура прово¬
дится с использованием аппаратов «Биоптрон» («Биоптрон-компакт»,
«Биоптрон-Про», «Биоптрон-2» и др). Суть метода заключается В
нормализации процессов регенерации, активации биологически |1К"
ТИБ ных зон (т. н. акупунктурные точки), стимуляции системнрг^
локального иммунитета, уменьшении степени воспаления,
ности присоединения вторичной инфекции и др. Данный
жет быть использован в комплексной терапии микозов любой лока¬
лизации и выраженности — в т.ч. с аллергическим компонентом;
хорошо сочетается с иными способами терапии и практически не
имеет противопоказаний.Аэрозольтерапия области поражения. Метод физиотерапии, ис¬
пользуемый в дерматовенерологии чаще в виде орошения участ¬
ков кожи аэрозолем или электроаэрозолем, которые действуют
более эффективно. Интерес представляют т.н. пленкообразующие
аэрозоли, при распылении которых на коже образуется тонкая про¬
зрачная пленка, сохраняющаяся несколько дней и непроницаемая
для микроорганизмов. В пленку могут добавляться различные ле¬
карственные средства—антисептики, антимикотики, противоаллер¬
гические препараты, репаратнты и др. Метод может использовать¬
ся при микотических поражениях кожи и слизистых оболочек и прак¬
тически не имеет противопоказаний, за исключением аллергии к
препаратам, «внедренным» в пленку.Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Обладает ши¬
роким спектром биологического действия. Наиболее важными сто¬
ронами влияния НИЛИ при микозах являются репарантный, имму¬
ностимулирующий. противоаллергический, противовоспалительный.
Может использоваться как наружно (обработка очагов поражения
расфокусированным лучом), так и в виде эндоваскулярной лазеро¬
терапии, оказывающей значительное иммунотропное действие. В
качестве альтернативы (помимо лазерного излучения) может на¬
значаться ЛУФО/С—т.е. аутотрансфузии облученной ультрафиоле¬
том крови (например, на аппарате «Изольда» и др.). Метод особен¬
но показан при сочетанной грибково-бактериальной инфекции с
тенденцией к диссеминации и др.При многих микозах и их аллергических проявлениях (микозы стоп,
аллергический зуд, крапивница, микотически обусловленный дисгид-
роз и др. позитивное действие оказывает бальнеотерапия. Воздей¬
ствуя на рецепторы кожи, лечебные ванны улучшают функцию не¬
рвной системы, способствуют улучшению кровообращения, механи¬
чески удаляют чешуйки кожи, пораженные грибами. По показаниям
применяют общие и местные лечебные ванны; продолжительность их
для взрослых составляет 25-30 мин, для детей —10-15 мин. Темпера¬
тура воды может быть различной, но чаще составляет 37-38°С. При
грибковой аллергии (особенно с проявлениями на коже) валны целе¬
сообразно принимать через день или 2р/нед; курс —15-20 ванн. Час¬
то делают ванны с перманганатом калия (особенно при присоедине¬
нии вторичной инфекции). Используют только свежеприготовленный
раствор светло-розового цвета (на ванну 3-5г). При экссудативных
процессах на стопах делают ванны с отваром коры дуба (содержит
дубильные вещества, флавоноид кверцетин, пектины и др.); 100-200г
дубовой коры кипятят в 2л воды в течение 15 мин, процеживают и92
добавляют в ванну. Аналогичным действием обладает танин (галло¬
дубильная кислота)—10-20г помеидают в термос и заливают кипящей
водой, настаивают и добавляют в ванну. Противоаллергическое, сла¬
бое антисептическое и вяжущее действие оказывают ванны с насто¬
ем цветков ромашки — 50г настаивают, процеживают и добавляют в
ванну. Используют шалфейные ванны. В воду добавляют в виде кон¬
денсата мускатный шалфей. По показаниям используют йодобром¬
ные ванны, содержат не менее 5мг йода и 25мг брома. Целесообраз¬
но также применять ванны с хвойным экстрактам (1-2 таблетки или
50-100мг порошка) или отвары из натуральной хвои.Сообщалось о вовлечении лимфатической системы в микоти¬
ческий процесс (например, В.Я.Некачалов и А.Н.Аравийский выде¬
ляли трихофитон виоляцеум из лимфатических узлов). Это прояв¬
лялось увеличением лимфоузлов, их болезненностью (особенно у
больных с острым микозом, вызванным грибами с выраженными
аллергизирующими свойствами). При наличии лимфаденитов у
больных с микозами и вторичными аллергическими проявлениями
следует проводить этиологическое лечение (даже после регресса
клинических проявлений грибкового заболевания), а также десен¬
сибилизацию (специфическую и неспецифическую). Позитивные ре¬
зультаты оказывает фонофорез местно с использованием антими¬
котиков и противовоспалительных средств, а также применение их
в димексиде (10-20%). С другой стороны, при правильном понима¬
нии роли и значения лимфатической системы при грибковых забо¬
леваниях (и их ассоциациях) выясняется необоснованность и даже
опасность некоторых рекомендаций (например, введение антибио¬
тиков непосредственно в лимфатические узлы •— путем иньекций).Своевременная и рациональная терапия лимфаденитов позво¬
ляет во многих случаях избежать рецидивов микоза. Без соответ¬
ствующей «лимфатической терапии» грибы («оседая» в лимфати¬
ческих узлах) могут осложнять течение заболевания, способство¬
вать развитию микидов, рецидивов, длительному сохранению ал¬
лергического состояния, а также распространению элементов гри¬
ба и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим сосудам.Т.о., в лечении микозов используются специфические и неспе¬
цифические противогрибковые средства. Следует отметить, что мо¬
гут возникать значительные трудности при лечении хронических, ре¬
цидивирующих форм микозов, особенно протекающих на аллерги¬
ческом фоне. При этом основа терапии базируется на особенностях
патогенеза микоза. Тяжелым больным иногда показана трансфузия
крови (по 50-100мл, 1-2р/нед в течение месяца). С учетом показате¬
лей иммунограммы возможно назначение иммунотропных средств“
левамизола, нуклеината натрия, метилурацила, рузама, милайфа,
тиотриазолина и др., а также интерфероногенов (циклоферон, нео-
вир, гозалидон, саврац и др.), адаптогенов (элеутерококк, жень-шеиь93
и др.), фито-витамин ных средств. По показаниям применяются пре¬
параты, нормализующие состояние кровеносных сосудов и реоло¬
гию крови (например, при микозах стоп). Больным микозами на фоне
дисбактериоза показаны биопрепараты (бактисубтил, линекс, аци-
лакт, бифи-форм, профлора, лактеол, жидкий бифидум и др.).Особое внимание следует уделять щютрофическим процессам
(почва для развития и упорного течения микоза). Например, при они¬
ходистрофиях ф^макологически оправдано назначение внутрь рети¬
нола ацетата, сиропа алоэ с железом на фоне фонофореза с анти-
ми котиком + 5% витамина А. Крауроз вульвы часто осложняется кан-
дащозом (отек, гиперемия слизистой оболочки, прогрессирующая ат¬
рофия вульры, образование белых пленок, мучительный зуд). При этом
дистрофическом процессе антмфунгальйную терапию следует допол¬
нять назначением витаминов внутрь и местно — А, Е, В,, и др.По данным ВОЗ различных лет грибковые заболевания занима¬
ют первое место в структуре инфекционной патологии. Можно от¬
метить значительное многообразие клинических проявлений мико¬
зов (нередко с тяжелым прогнозом), часто с формированием ал¬
лергических и парааллергических реакций (однако, сведения о них
носят разрозненный характер без точного учета). При этом, много¬
численные клинические формы микозов, биологические особенно¬
сти их возбудителей — грибов-паразитов — породили мультифак-
торность взглядов на аллергические и парааллергические их про¬
явления. В представленной классификации впервые сделана по¬
пытка «воссоединения» грибковых заболеваний и микогенной ал¬
лергии. Это позволяет определиться с диагнозом нозологической
формы и назначением рационального лечения (с оценкой cneiy4-
фики течения микоза» основную роль в развитии которого следует
отводить иммунобиологической реактивности организма больно¬
го). Значительную роль играют аллергизирующее влияние патоген¬
ных грибов — в качестве «со-аллергенов» или же их участие в ини¬
циации реакций, сходных с парааллергически ми. |На территории СНГ среди большого разнообразия грибковых
болезней в настоящее время наиболее распространенными (в не¬
которых регионах) остаются дермато ми козы (особенно микозы стоп,
микроспория) и кандидозы.Классификация микозов и их аллергических проявлений
(по Кулага В.В., Романенко И.М.}:I. Кератомикозы (микозы рогового слоя и близкие к ним фор¬
мы — псевдомикозы) — отрубевидный (разноцветый) лишай, эрит-
разма, пьедра.И. Дерматомикозы:- поражающие только кожу (эпидермофития крупных складок);
. - поражающие кожу и ногти (микоз, обусловленный Тг. rubrum94
— рубромикоз; микозы стоп, вызванные этим и иными возбудителя¬
ми;)- поражающие кожу, ногти и волосы (трихофития, микроспория,
фавус).III. Кандидозы:- кожи (в ряде случаев с поражением придатков — онихиями);- слизистых оболочек;- урогенитальные;- висцеральные кандидозы (с поражением ЖКТ, респиратор¬
ной, сердечно-сосудистой, нервной систем и др.; наиболее тяжелая
форма — кандида-сепсис);- другие проявления.IV. Глубокие микозы:- с тяжелыми висцеральными и кожными поражениями (акти¬
номикоз, аспергиллез, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, споротрихоз, хро¬
момикоз и др.).V. Аллергия при грибковых заболеваниях:1) кожи.' а) зул (локализованный, распространенный); б) аллерги¬
ческие высыпания “ микиды (локализованные, распространенные —
пятнистые, эритемато-сквамозные, лихеноидные, экссудативные, типа
крапивницы, экзематизированные, микотическая экзема и др.);2) органов дыхания (бронхит с астматоидным компонентом; ми¬
котическая — инфекционно-аллергическая — бронхиальная астма, ла-
рингоспазм, отек гортани, бронхоспазм — в т ч. как осложнения и
другие формы);3) сердечно-сосудистой системы (аллергические васкулиты,
тромбофлебиты, флетотромбозы, тромбозы, эндокардиты, аллергичес¬
кие миокардиты);4) пищеварительной системы (аллергический энтероколит, спа¬
стический язвенный микотический колит, аноректит, дискинезии
желчевыводящих путей и другие формы);5) другие локализации (аллергический ринит, риноконъюнктивит,
конъюнктивит, блефароконъюнктивит и др.); аллергические варианты
нейропатий, в т. ч. по типу мигрени и мигренозною статуса.VI. Ассоциированные (смешанные) формы:- с иными грибковыми инфекциями («полимикозы»);• с бактериальными инфекциями (туберкулезной, стафило- и
стрептококкковой, протейной, обусловленной синегнойной палочкой,
пептострептококками и др.);- с иными возбудителями (хламидии, мико- иуреаплазмы, три¬
хомонады, вирусы герпеса — чаще 1 и 2 типов и др.);- другие формы.VII. Парааллергия при грибковых заболеваниях.95
КЕРАТОМИКОЗЫ (Keratomycosis) — поражают преимуществен¬
но роговой слой (или кутикулу волоса).Следует отметить, что сравнительно недавно в дерматологи¬
ческой литературе СНГ (а несколько ранее — в зарубежной) по¬
явился термин малассезиоз кожи. По сути, это собирательное ис¬
торическое понятие, обьединяющее ряд дерматозов, поражающих
кожу и ее придатки и вызываемое дрожжеподобными липофильны-
ми грибами рода Malasserria (по имени Malasse, описавшего эти
микроорганизмы у больных себореей волосистой части головы;
несколько ранее Эйхштедт (1884) выделил их у больных разноцвет¬
ным лишаем). В настоящее время термин «малассезиозы кожи»
(код МКБ-10: В36.1) считается собирательным; по данным некото¬
рых авторов, он включает в себя (помимо разноцветного лишая)
т.н. Malassera-фолликулит, себорейный дерматит и перхоть (А.Ю.
Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2003). Ряд исследователей ассоциируют с
малассериями иные патологические процессы (пустулез новорож¬
денных, розацеа, атопический дерматит и др.), однако конкретный
этиопатогенетический механизм взаимосвязи этих состояний с
малассериями не установлен. В данном разделе книги мы (с уче¬
том «максимального приближения» к клинике для практического
врача) сочли возможным рассматривать малассезиоз в разделе
поверхностных микозов (кератомикозов) и преимущественно кос¬
нуться наиболее часто встречающегося процесса — отрубевидного
(разноцветного) лишая. С другой стороны (по данным литерату¬
ры), в различных возрастных группах малассезиоз кожи имеет раз¬
личные клинические проявления: в младшей и детской — по типу
себорейного дерматита, в юношеской — в виде перхоти, а в пожи¬
лой ~ ксеродермии и др. (Фитцпатрик Дж., Элинг Дж., 1999; В.В.
Горбунцов, 2001; V. Crespo и соавт., 2000 и др.).ЛИШАЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ (разноцветный^ Pítyríasís versicolor) —
довольно часто встречается в практике врача. Вызывается грибом
Piíyrosporum orbiculare, паразитирующем в роговом слое эпидерми¬
са. Болеют только люди, которые заражаются при тесном телесном
контакте, пользовании общими полотенцами, нательным и постель¬
ным бельем и т. п.; возможно инфицирование в тренажерных залах и
фитнесс-центрах. При этом отмечена весьма слабая контагиозность
(даже при длительном тесном кo^п■aктe здорового с больным, напри¬
мер, мужа и жены, заражение часто не происходит). Имеют значение
наличие предрасполагающих факторов, среди которых — повышен¬
ная потливость, себорея, изменение состава кожного сала, пота (со
сдвигом pH в щелочную сторону, что, в свою очередь, может зависить
от преобладания в пищевом рационе определенных продуктов
и напитков, например, щелочных минеральных вод). Могут96
играть роль туберкулез и иные заболевания внутренних органов,
эндокринопатии (и отчасти обусловленные ими нарушения обмена
веществ), применение антибиотиков. Следует учитывать специфи-
ческие проявления разноцветного лишая у ВИЧ-инфицированных, а
именно: распространенность процесса, устойчивость к наиболее
«широкоспектральным антим и котикам», частые рецидивы, экзема-
тизация и др. Сходный синдром может также развивается у ослаб¬
ленных лиц — при применении антибиотиков, кортикостероидов,
цитостатиков. Однако, у многих лиц с отрубевидным лишаем не от¬
мечается тяжелых и иных сопутствующих заболеваний.Грибы разноцветного лишая вызывают образование на коже
туловища, шеи, головы (реже — на конечностях) пятен — желтовато-
коричневого цвета. Пятна покрыты отрубевидными чешуйками (ко¬
личество их увеличивается при поскабливании). При смазывании
спиртовым раствором (диагностическая проба Бальзера) — окрас¬
ка на пораженных местах становится более насыщенной (разрых¬
ленные грибом чешуйки интенсивнее впитывают йод). Заметные
воспалительные явления отсутствуют: после мытья пятна могут ста¬
новиться розовыми, Субьективных ощущений нет (лишь иногда име¬
ется незначительный зуд. чаще на фоне легкого покраснения кожи).
Наряду с типичными проявлениями, могут быть клинически мало-
обозначенные — «стертые» формы. Однако, могут наблюдаться и
генерализованные проявления — с повсеместной локализацией
сыпи, более выраженным, чем обычно воспалением (см. ниже). Кста¬
ти, не подтверждается мнение о том, что чаще болеют блондины.
Под влиянием инсоляции грибы гибнут, пятна постепенно очищают¬
ся от чешуек и выделяются на фоне загара в виде обесцвеченных
участков (со временем пигментация восстанавливается).Разноцветный лишай иногда трудно поддается лечению и отли¬
чается склонностью к рецидивам, что в части случаев можно свя¬
зать с повторным инфицированием (например, при локализации на
коже волосистой части головы, которая нередко не обрабатывается
антимикотиками, а также при неустранении причин заражения, на¬
несении противогрибковых средств не повсеместно, а лишь в мес¬
тах высыпаний). Мы наблюдали часто рецидивирующий отрубевид¬
ный лишай, плохо «реагирующий» на обычные местные средства у
больной, до этого принимавшей системный антимикотик: первона¬
чальное улучшение сменилось ~ после отмены препарата — рез¬
ким ухудшением кожного статуса с появлением обильных высыпа¬
ний с воспалительным компонентом, зудом. Возможно это связано
с тем, что системные антимикотики не всегда в достаточной кон¬
центрации проникают из сосудов в роговой слой, лишенный крово¬
снабжения (где паразитирует питироспорум), что, по-видимому, спо¬
собствует селекции резистентных штаммов. Неоднократно отмеча¬
лись и другие случаи более «агрессивного» течения данного мико¬97
за после недостаточно активного, нерегулярного, кратковременно¬
го применения некоторых местных противогрибковых средств. Нео¬
бычное по упорству, распространенности течение отрубевидного
лишая является показанием для углубленного иммунологического
обследования, в т.ч. на ВИЧ-инфекцию. Клинический диагноз обыч¬
но не вызывает затруднений.При лабораторном исследовании элементы гриба разноцветного ли¬
шая легко обнаруживаются и при обычной окраске основными красками, и
при обработке-чешуек щелочью. Представляются они в виде гроздей из
споровых элементов с переплетением коротких, маловетвящихся нитей
мицелия. Серологические реакции и аллергические пробы не применяют.При распространенных высыпаниях показан прием внутрь рети¬
нола ацетата. Иногда (особенно при систематическом рецидиви-
ровании, неудобной для местного лечения локализации) возможно
применение антимикотиков общего действия — орунгала (по 0,2 г
1 р/сут, 7 дней или по 0,1 г/сут ,т.е.100 мг — внутрь на протяжении
14 дней): низорала и других препаратов кетоконазола (ороназол,
состатин по 1 таб/сут, 10 дней); при хорошей переносимости на¬
значают дифлюкан и другие препараты флуконазола (дифлюзол,
микосист, дифлазон и др.) по 50 мг/сут (2-4 нед) или по 300 мг
1 р/нед, 2-3 раза.В большинстве случаев,однако, достаточным является местное
лечение. При этом рекомендуется обрабатывать весь кожный по¬
кров (включая волосистую часть головы), в связи с чем не следует
использовать антимикотики с опасным резорбтивным эффектом —
анилиновые красители, деготь, резорцин и другие фенольные про¬
изводные, соединения тяжелых металлов. Широко применяются
йодсодержащие препараты. Ограниченные участки поражения
смазывают 2% спиртовым раствором йода (как отмечено, разрых¬
ленные грибом чешуйки более интенсивно впитывают состав и ок¬
рашиваются ярче). Для обработки остальных мест используют слож¬
ные составы с 0,5-1% элементарного йода, а также салициловой
кислоты, йодидом калия, камфорой и другими веществами; эффек¬
тивность лечения повышается при добавлении 5-10% димексида.
Возможно применение препаратов-йодофоров (чаще на основе
поливидон-йода) — «Бетадин» (1%, 7,5%, 10% растворы, 1% мазь,
жидкое мыло), «Йодовидон» (растворы с 0,5-1% активного йода),
«Йодопирон» (0,1% мазь, растворы с 0,5-1% активного йода, 1%
мазь, 0,75% пенообразующий раствор), «Вокадин» (1-5% раствор,
мазь), «Йодизол» (аэрозоль), «Йодобак» (раствор), «Йощ1нол» (ис¬
ходный раствор или в разведении 1:2~1:5), «Йодонат» (в разведе¬
нии исходного раствора 1:4-1:5). Можно использовать «Йодоформ»
как присыпку или в составе 10% мази.Позитивные и быстрые результаты дает обработка по Демьяно¬
вичу с использованием 60% раствора натрия тиосульфата (раствор98
№1) и 6% раствора соляной кислоты; маленьким детям назначают
соответственно 40% и 4% растворы. Метод основан на противопа-
разитарном действии серы и сероводорода, образующихся в реак¬
ции распада тиосульфата натрия при воздействии на него соляной
кислоты. Слегка подогретый раствор N91 втирают ладонями повсе¬
местно в течение 10 мин. После высыхания кожи (которая покрыва¬
ется мелкими белыми кристаллами) обработку тиосульфатом по¬
вторяют (в процессе 2-го втирания достигается своеобразный «аб¬
разивный эффект», суть которого —в разрыхлении эпидермиса ра¬
нее образовавшимися кристаллами). После повторного обсыхания
кожу сходным образом обрабатывают раствором N92. При правильно
проведенной процедуре больного удается излечить за 1 сеанс, од¬
нако желательно обработку повторять — после душа или бани —
2р/нед (1 нед). затем 1 р/нед (2-3 нед) со сменой белья после
обработки. Можно использовать 25% крем бензилбензоата в тече¬
ние 3-5 дней (20% эмульсия этого вещества действует более раз¬
дражающе, хотя также приемлема для применения).Для протираний кожи рекомендуют «Молочко Видаля», 1% спир-
товый раствор «Октицил». «Нитрофунгин», зеленое мыло с добавле¬
нием 10% серы. Широкое применение находят препараты на осно¬
ве имидазола; 2% крем «Низорал» («Микозорал») наносят 1 р/сут
не менее 1 нед (до исчезновения СИМТОМОВ+ еще несколько дней).
Лекарственные формы «Певарил» (1% крем, лосьон, аэрозоль) ис¬
пользуют 2-3 р/сут, слегка втирая; лосьон предпочтителен на воло¬
систые участки тела, аэрозоль —для поддерживающей, профилак¬
тической терапии. Аналогично применяют кремы — «Экодакс», «Эка¬
лин». Популярностью пользуются препараты на основе клотрима¬
зола (1-2% крем, мазь, раствор, лосьон), выпускаемые под названи¬
ями: «Антифунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Дигнотримазол>^, «Йе¬
намазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Клотрима¬
зол», «Лотримин», «Овис-новый», «Фактодин», «Фунгизид-ратиофарм»,
«Фунгинал» (наносят 2 р/сут в течение 3 нед). Применяют местные
препараты «Ламизил« -1% крем, гель, водно-спиртовый раствор,
спрей с распылителем — 1-2 р/сут (2нед). Таблетки «Ламизил»
внутрь при данном микозе не эффективны. Рекомендуются препа¬
раты на основе миконазола — «Дактарин» (2% раствор,2% крем),
«Дактанол» (2% крем), «Фунгибель» (2%), «Микогель-КМП», «Мико-
назол-крем» (2%), «Фунгур» (2% крем), которые наносят 2 р/сут до
исчезновения клинических симптомов^ еще 1-2 нед. Определен¬
ный эффект дает 1% крем, раствор «Микоспор» (1 р/сут, 3 нед), крем
«Мифунгар» (1 р/сут перед сном, 3 нед; для профилактики продол¬
жают еще 1-2 нед), 1% крем «Травоген» (1 р/сут, 4 нед). Хорошие
результаты отмечены от крема «Лоцерил» (1 р/сут, вечером до кли¬
нического выздоровления + еще несколько дней, всего около
2-3 нед), 1% крема или раствора «Батрафен» (2 р/сут, 2 нед; можно99
применять также присыпку «Батрафен»), 2% крема «Залаин», ле¬
карственных форм «Толмицен» (1% крем, лосьон, паста, 0,5% при¬
сыпка; наносят 2-3 р/сут до клинического излечения+ еще несколько
нед). Эффективно использование 1% раствора, крема, геля «Экзо¬
дерил» -1-2 р/сут (2 нед); сходным образом применяют 1 % крем
«фетимин». Применяют обработку кожи «Хинофунгином» и другими
препаратами на основе толнафтата (1% крем, гель, присыпка, мас¬
ляный раствор) — 2 р/сут (2-3 нед). Сохраняет значение использо¬
вание мазей: 10% серно-2%салициловой,1% «Октицил» (2 р/сут,
4-8 нед), иногда — 5% нистатиновой (Л.М.Брагина,1973). Среди
комбинированных препаратов эффективны мази «Виосепт», «Клот-
рисал-КМП», «Сульфосалии^н». В комплексное лечение можно вклю¬
чать и средства, содержащие ПАВ: растворы для протираний с де-
каметоксином («Антифунгин», «Горостен», «Декасан»), бензалкония
хлоридом (0,05-0,1%), бензетхоний хлоридом (0,02%), октениди-
ном (0,1%), деквалином (0,015%), цетилпиридиний хлоридом, цет-
римидом (1-2%), хлоргексидином (0,5% спиртовой, 1% водный); к
мазям на основе ПАВ относят: «Палисепт», 0,5-1% декаминовую,
0,5% мирамистиновую, с 0,5-1% цетримида. Растворы применяют
2-3 р/сут, мази -1-2 р/сут (1-3 нед+ 1-2 нед с целью профилакти¬
ки), На завершающих этапах лечения показаны противогрибковые
присыпки — «Гальманин», «Асперсепт», с циминалем, 2% салици¬
ловой кислоты и др. Следует обрабатывать весь кожный покров (в
т.ч. волосистую часть головы), т.к. грибы могут находиться на внешне
здоровой коже, в чешуйках на голове, волосяных фолликулах (во¬
лосы не поражаются); антимикотики меняют через 5-10 дней. Пос¬
ле исчезновения клинических симптомов проводят профилакти¬
ческие смазывания фунгицидными жидкостями 1 р/нед в течение2-3 мес. Для мытья волос применяют лечебные шампуни «Низо¬
рал», «Эберсепт» (с кетоконазолом), «Фридерм-ТАР» с дегтем и т.д.
На протяжении курса терапии и после него рекомендуются УФО
(эритемные дозы, № 12-15), что закрепляет результат, служит кон¬
тролем эффективности лечения (если после облучений на коже
остаются участки депигментации, обработку повторяют). Обязатель'
на дезинфекция белья и одежды больного (кипячение, проглажива-
ние утюгом, более плотные вещи пропаривают утюгом через влаж¬
ную ткань с изнанки),ЭРИТРАЗМА (Ёг^^Ьгазта) — относится к псевдомикозам (вызы¬
вается СогупеЬас1епит т1пи11551тит),Процесс локализуется обычно на внутренней поверхности бе¬
дер у мужчин, в местах соприкосновения с мошонкой, в паховых,
подмышечных складках, а также у женщин под молочными железа¬
ми. Высыпания при эритразме представлены пятнами — неяркими,
красно-коричневого, кирпично-бурого цвета (после мытья или при
сильном потении краснеют). Пятна часто сливаются, образуя круп¬
но
ные очаги с фестончатыми очертаниями.Воспалительные явления
обычно не значительные. Очаги поражения имеют четкие границы
и покрыты отрубевидными чешуйками (при поскабливании число
их увеличивается). Иногда отмечается небольшой, зуд. К эритраз¬
ме склонны люди потливые, полные, работающие во влажных и теп¬
лых условиях (кухня, прачечная и т.д.). Заболевание считается ма¬
локонтагиозным. Хотя оно передается от человека к человеку (че¬
рез белье, при близком контакте), допускают возможность зараже¬
ния через почву, при посещении бассейна.Принципы лечения сходны с таковыми при микозах гладкой кожи.
Участки поражения смазывают одним из жидких антисептических
составов с последующим наложением противогрибковой мази, кре¬
ма, эмульсии.Одно из лидирующих мест сохраняют йодсодержащие
антисептики — 1-2% спиртовые растворы йода, а также менее раз¬
дражающие препараты на основе поливидон-йода ~ растворы йо-
довидона, йодопирона (0,5-1% по содержанию активного йода), «Бе¬
тадин» (1-10%), «Повидон-йод» (0,75-0,85%), «Вокадин» (1%, 5%),
«Йодобак», а также мази «Бетадин», «Повидон-йод», «Вокадин», «Йо-
допироновая», жидкое мыло «Бетадин», аэрозоль «Йодизол». Хоро¬
шо зарекомендовал себя препарат, разработанный Г.М,Ларионо¬
вым «Йоддицерин». Для обмываний, протираний участков пораже¬
ния можно использовать йодинол — исходный состав или в разве¬
дении водой 1:2-1:5. Иногда применяют растворы йодоната (ис¬
ходный раствор разводят перед употреблением в 4-5 раз; может
отмечаться раздражающий эффект), 10% мазь с йодоформом, а так¬
же данное вещество в чистом виде как присыпка. Испытанными
средствами лечения микозов, особенно в сочетании с бактериаль¬
ными процессами, являются анилиновые красители —1-2% водные
(при чувствительной коже) или спиртовые растворы метиленового
синего, бриллиантового зеленого, этакридина лактата, генцианвио¬
лета, метилвиолета, а также сложный состав «Фукорцин» (смазыва¬
ния 1 р/сут за 15-20 мин до наложения мазей, кремов). Сохраняет
значение применение «Молочка Видаля», 1% спиртового раствора,
1% мази «Октицил» (2 р/сут, 4-8 нед). Эффективными средствами
купирования процесса являются мази — 2-5% салициловая, 5% эрит¬
ромициновая (2-3 нед); используют мазь «Клотрисал-КМП»
(2 р/сут, втирая в очаги), эмульсию «Псоралон», раствор «Фитекс»,
Рекомендуется протирание кожи спиртом — Унны, 2-3% салицило¬
во-резорциновым; ПАВ-СОдержащими составами «Антифунгин» (при
чувствительной коже разводят водой 1:1-1:2), «Горостен», «Дека¬
сан», «Цитеал-раствор» (1:10) — 2-3 р/сут (2-3 нед); после выздо¬
ровления их используют профилактически 1-2 р/нед (3-5 нед). Из
других антисептиков-ПАВ назначают растворы: 0,05-0,1% бензал¬
кония хлорида, 0,02% бензетхоний хлорида, 1-2% цетримида, 0,5%
спиртовой или 1% водный растворы хлоргексидина; мази: «Пали-101
септ», 0,5% мирамистиновая, с 0,5-1% цетримида. Усиленной про¬
тивогрибковой активностью обладают комбинированные препара¬
ты с ПАВ — 2-5% раствор «Стеригал» (с бензалкония хлоридом и
органическими кислотами), мази «Сульфосалицин» (с мирамисти-
ном, серой, салициловой кислотой), «Виосепт» (с энтеросептолом,
домифена бромидом). ПАВ-антисептики особенно рекомендуют при
сопутствующем бактериальном инфицировании. Широко применя¬
ют препараты на основе производных имидазола. Крем «Низорал»
наносят 1 р/сут до исчезновения клинических симптомов (не менее
1 нед + еще несколько дней). Шампунь «Низорал» используют1 р/сут (5 дней). Известностью пользуются препараты клотримазо¬
ла (1-2% крем, мазь, раствор, лосьон), выпускаемые под названия¬
ми «Антифунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Дигнотримазол», «Йе¬
намазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Клотри¬
мазол», «Лотримин», «Овис-новый», «Фактодин», «Фунгизид-раци-
офарм» (наносят 2 р/сут в течение 3 нед). Хороший эффект отме¬
чен от 1% лосьона, крема, аэрозоля «Певарил» (2-3 р/сут, слегка
втирая, курс — 2-4 нед); лосьон предпочтителен на волосистые
участки тела, аэрозоль — для поддерживающей, профилактической
терапии. Сходным образом применяют кремы: «Экодакс», «Эка¬
лин», «Травоген» (1 р/сут в течение 4 нед), «Мифунгар» (1 р/сут, 3
недН- еще 1-2 нед); 1% раствор, крем «Залаин», «Микоспор», «Би-
фунал-крем», «Бифонал-гель» (1 р/сут в течение 1 нед); рекоменду¬
ют препараты на основе миконазола — «Дактарин» (2% раствор,
крем), кремы «Дактанол», «Фунгур», «Фунгибель», «Микогель-КМП»
(наносят 2 р/сут до исчезновения клинических симптомов+ еще1-2 нед). Показа«ы смазывания кремом «Лоцерил» — 1 р/сут (вече¬
ром) до клинического выздоровления + еще несколько дней. Ис¬
пользуют 1% крем или раствор «Батрафен» (2 р/сут, 2 нед), в даль¬
нейшем — 1 % присыпку. Хорошие результаты дает смазывание 1 %
кремом, гелем, раствором «Экзодерил», 1% кремом «Фетимин»
(1-2 р/сут, 2 нед). Рекомендуется обработка кожи «Хинофунгином»
и другими препаратами на основе толнафтата (1% крем, гель, при¬
сыпка, масляный раствор; 2 р/сут, 2-3 нед). Определенный эффект
дает применение 1% крема, лосьона, пасты, 0,5% присыпки «Тол¬
мицен» (2-3 р/сут до исчезновения симптомов -Н еще несколько
недель). На ограниченные участки можно применять препараты на
основе производных фенола, особенно при зуде, сопутствующем
бактериальном инфицировании. Сохраняют значение (хотя в насто¬
ящее время применяются реже) лекарственные формы с фенолом
чистым — водные (1-3%), глицериновые (3-5%) растворы, мази,
пасты (1-2%). Иногда рекомендуют препараты на основе резорци¬
на (1 -5% водные, спиртовые растворы для протираний, 1 -3% мази),
тимола (0,1-1% спиртовые, масляные растворы), хлорнитрофенола
(жидкость «Нитрофунгин» для протираний 2-3 р/сут до исчезнове¬102
ния симптомов, затем для профилактики 1-2 р/нед, курс 4-6 нед;
при чувствительной коже состав можно развести водой 1:1). Реже,
в основном для антисептической обработки кожи, применяют со¬
ставы с триклозаном (0,2-0,5% спиртовые растворы), гексилрезор-
цином, хлорксиленом (0,4%), фенилфенолом (0,02-0,1%), хлорфе-
нолом. хлоркрезолом (0,4%; входит в состав официнального пре¬
парата «Цитеал-раствор»). Поверх мазевых форм, а также на за¬
вершающих этапах лечения рекомендуют присыпки «Гальманин»,
«Асперсепт», с циминалем, 2% салициловой кислоты, 5-10% урот¬
ропина (2-4 р/сут).После завершения основного курса показано «закрепляющее»
лечение в виде смазываний одной из противофибковых жидкостей —1-2 р/нед в течение 1 мес (с регулярной сменой и термической
обработкой нательного и постельного белья). Во время лечения
показаны УФО (эритемные дозы). Следует учитывать, что кожа в
области складок более нежная, чувствительная, поэтому лечение
проводят с осторожностью. При отсутствии или неадекватной те¬
рапии отмечается периферический рост очагов, их слияние; само¬
стоятельное исчезновение наблюдается редко. Профилактика зак¬
лючается в соблюдении чистоты тела.ДЕРМАТОМИКОЗЫ.ЭПИДЕРМОФИТИЯ КРУПНЫХ СКЛАДОК (Epidermophytia
inquinalis).Паховая эпидермофития чаще встречается у мужчин (болеют только
люди). Возбудителем является Epidermophyton floccosum (E. ¡nquinale),
который поражает кожу преимущественно пахово-бедренных складок,
мошонки, межягодичной и лобковой области, но может (хотя и реже)
паразитировать и в других кожных складках — подмышечных, на живо¬
те у тучных людей, под молочными железами у женщин.Заражение происходит при контакте с больным и предметами
обихода (общая постель, белье, мочалки, клеенки, термометры, под¬
кладные судна), в т.ч. при посещении душевых, ванных комнат, на¬
пример в больницах, санаториях и т.д.).Процесс протекает с выраженным воспалением и сопровож¬
дается зудом. В области пораженной грибом складки появляется
краснота с небольшой отечностью; очаг постепенно увеличивается
в размере. По периферии его отмечается более яркий отечно-крас¬
ный валик, в пределах которого часто заметны мелкие пузырьки,
корочки, бордюр из отслоившегося эпидермиса; в центральной ча¬
сти очаг постепенно бледнеет, появляется шелушение. Без лечения
участки поражения увеличиваются, сливаются, приобретая фестон¬
чатые, фигурные очертания.Заболевание нередко напоминает кандидоз, рубромикоз, эрит-
разму (протекает с менее выраженным воспалением), микробное
интертриго (могут быть «отсевы» в виде гнойничков, в мазках 1зыяв-103
ляются кокки), а также экзему {«eczema marginatum Hebrae», для
которой характерна локализация в пахово-бедренных складках, рез¬
кая васпалительная кайма по периферии очагов). Окончательный
диагноз возможен после микроскопии чешуек и получения культу¬
ры гриба при посеве.Лабораторно — в чешуйках обнаруживаются нити септироваиного вет¬
вящегося мицелия, хорошо преломляющего свет; в культуре образует ха¬
рактерные пучки тупоконечных макроконидий («связки бананов»).В острый период очаги поражения тушируют фукорцином, 1 -2%
водными растворами анилиновых красителей (метиленовый синий,
бриллиантовый зеленый, генцианвиолет, кристалвиолет, пиоктанин,
этакридина лактат), затем накладывают пасту с антимикотиками.
По мере стихания острого воспаления (в среднем через 3-5 дней)
переходят на протирания спиртовыми противогрибковыми соста¬
вами в сочетании с наложением мазей. На всех этапах используют
антисептические присыпки (можно наносить поверх других наруж¬
ных препаратов). После исчезновения клинических проявлений, от¬
рицательных анализах ка грибы участки бывшего поражения про¬
филактически смазывают противогрибковыми жидкостями
(1-2 р/нед; 1,5-2 мес). продолжают применять препараты в форме
присыпок, что предупреждает рецидивы микоза.Местная терапия является ведущей при данном микозе; она
проводится с использованием препаратов специфического и не¬
специфического действия, которые следует чередовать, комбини¬
ровать во избежание развития резистентности возбудителя. Хоро¬
шие результаты дает обработка очагов йодсодержащими препара¬
тами; 1 -2% спиртовым раствором йода, раствором Люголя, «Йодди-
церином», а также йодофорами — растворами «Йодобак», йодови-
дона, йодопирона (0,5-1% по содержанию активного йода), мазями
и растворами «Бетадин» (1-10%), «Вокадин», «Повидон-йод», «Йодо-
пироновая». Для обмываний, протираний можно использовать йо~
динол — исходный состав или в разведении водой 1:2-1:5. Иногда
применяют йодонат (исходный раствор разводят перед употребле¬
нием в 4-5 раз), йодоформ (10% мазь, присыпка из чистого веще¬
ства).Традиционным становится применение антимикотиков на осно¬
ве имидазола, среди них — наиболее широко используют препара¬
ты клотримазола (1-2% крем, мазь, раствор, лосьон) — которые из¬
вестны под названиями «Антифунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Диг¬
нотримазол», «Йенамазол», «Кандибене», «Каидид», «Канестен», «Клот¬
римазол», «Лотримин», «Овис новый», «Факто/^н», «Фунгизид рати-
форм», «Фунгинал» (наносят 2 р/сут, втирая, в течение 3-4 нед). Ре¬
комендуют препараты миконазола — «Дактарин» (2% крем, 2% ра¬
створ в упаковке с растворителем), кремы: «Дактанол», «Микона¬
зол». «Фунгур», «Фунгибель», «Микогель-КМП», которые можно тш<жв/04
использовать при ассоциации грибов с Гр(+) бактериями. Препа¬
раты наносят 2 р/сут, втирая до полного впитывания (2-6 нед; пос¬
ле исчезновения симптомов лечение продолжают еще 1-2 нед).
Используют 5% крем или настойку на основе хлоримидазола «Мико-
полииу4д» (содержит также 1% салициловой кислоты); очаги пора¬
жения смазывают 2 р/сут в течение нескольких недель (до исчезно¬
вения клинических проявлений). Эффективными могут быть лекар¬
ственные формы «Певарил» — 1% крем, лосьон, аэрозоль (наносят2-3 р/сут, слегка втирая; лосьон предпочтителен на волосистые уча¬
стки, аэрозоль —для целей профилактики). Сходным образом при¬
меняют кремы «Экодакс», «Экалин». Рекомендуют также кремы «Тра¬
воген» (наносят 1 р/сут, 4 нед); «Мифунгар» (1 р/сут перед сном,
3 нед: после выздоровления — профилактически используют еще
1 -2 нед; показан также при сопутствующем инфицировании стреп-
то— и стафилококками); «Низорал» (1-2 р/сут, 4 нед); «Залаин»
(1-2 р/сут,2-6 нед); 1% крем, 1% раствор «Микоспор», «Бифонал-
гель», «Бифунал-крем» (1 р/сут, 2-4 нед). Используют местные фор¬
мы препарата «Ламизил» — 1% крем, гель, раствор, спрей — 1 р/сут
(1 нед); смазанные кремом участки в складках можно прикрыть мар¬
лей, особенно на ночь. Отмечена эффективность крема «Пимафу¬
цин» (наносят от 1 до нескольких раз в сутки — до исчезновения
симптомов + еще 1 нед). Рекомендуют крем «Лоцерил» (1-2 р/сут
до клинического выздоровления: курс 2-3 нед); 1% крем, раствор
«Батрафен» (2 р/сут, с целью профилактики — присыпка), 1% крем,
гель и растбор «Экзодерил», 1% крем «Фетимин» (наносят 1-2 р/сут
в течение 2-4 нед; после исчезновения симптомов продолжают еще1 -2 нед). Кожу сверху желательно припудрить индифферентной или
противогрибковой присыпкой. Пораженные участки можно обраба¬
тывать «Хинофунгином» и другими препаратами на основе толнаф¬
тата (1% крем, гель, масляный раствор, присыпка). Присыпку приме¬
няют после нанесения Других лекарственных форм, а также на зак¬
лючительных этапах лечения и с целью профилактики. Допустимо
использование препаратов на основе ундециленовой кислоты и ее
солей —мази «Микосептин», «Ундецин», «Цинкундан», спиртового
раствора «Бенуцид» (содержит также 2% бензойной кислоты) —2 р/сут, втирая, курс — 2-6 нед. На завершающих этапах лечения, а
также профилактически можно применять присыпку сходного с цин-
кунданом состава — «Дустундан». Иногда назначают препараты на
основе производных фенола (особенно при сопутствующем зуде,
бактериальном инфицировании). Сохраняют значение составы, со¬
держащие фенол чистый — водные (1-3%), глицериновые (3-5%)
растворы, мази, пасты (1-2%). Применяют препараты резорцина
(1-5% водные, спиртовые растворы для протираний, 1-2% мази);
тимола (0,1-1% спиртовые, масляные растаоры); хлорнитрофенола
(жидкость «Нитрофунгин» для протираний пораженных участков,105
2-3 р/сут до исчезновения симптомов, затем профилактически
1-2 р/нед, курс 4-6 нед). Реже назначают (в основном для антисеп¬
тической обработки кожи) составы с триклозаном (0,2-0,5% спир¬
товые растворы), 1% крем «Галапрогин» (наносят 1-2 р/сут, осто¬
рожно втирая, курс — 2-4 нед), средства с гексилрезорцином, хлор¬
ксиленом (0,4%), фенилфенолом (0,02-0,1%), хлорфенолом, хлорк¬
резолом (0,4%; входит в состав официнального препарата «Ците-
ал-раствор»). Пораженные участки можно обрабатывать 1% кре¬
мом, лосьоном, пастой «Толмицен» (2-3 р/сут до исчезновения кли¬
нических симптомов + еще несколько нед; на завершающих этапах
используют 0,5% присыпку «Толмицен»),Все шире применяют антисептики-ПАВ (учитывая их широкий
спектр действия), особенно при сопутствующей бактериально-ви¬
русной инфекции. Используют антисептические растворы: «Анти¬
фунгин», «Горостен» (2-3 р/сут в течение 2-3 нед, затем — профи¬
лактически еще 3-5 нед; смазывание — 1-2 нед), 0,1% октенидина.
0,004-0,015% деквалина, 0,05% цетилпиридиний хлорида, 1-2% цет¬
римида, 0,5% спиртовой или 1% водный растворы хлоргексидина.
Применяют мази: «Палисепт» с декаметоксином (наносят
1-2 р/сут), 0,5% мирамистиновую, с 0,5-1% цетримида, гель «Пан-
тестин-Дарница» (с мирамистином, О-пантенолом). Усиленной про¬
тивогрибковой активностью обладают комбинированные препара¬
ты с ПАВ — 2,5% раствор с бензалкония хлоридом и органическими
кислотами «Стеригал» (показан для обработки эрозивно-язвенных
дефектов), мази «Виосепт» (с энтеросептолом, домифена броми¬
дом), «Сульфосалицин» (с мирамистином, серой, салициловой кис¬
лотой). Используют антисептическую присыпку «Асперсепт», в т.ч.
при отеке, гиперемии, повышенном сало— и потоотделении (при¬
пудривают 3-4 р/сут). Сохраняют значение классические противо¬
грибковые составы на основе серы, дегтя, салициловой кислоты —
мази «Вилькинсона», 2-5% салициловая, 10-15% дегтярная, «Клот¬
рисал-КМП». Можно использовать 0,05-1% мазь с нитрофуриле-
ном.Иногда (при неэффективности местных средств) возможно при¬
менение внутрь препаратов системного действия — низорала (по1 таб/сут, 4 нед), орунгала (по 0,1 г/сут, 15 дней), дифлюкана (по
50 мг 1 р/сут, 2-4 нед).При выраженных воспалительных явлениях, экзематизации (отек,
мокнутие, мацерация в складках) назначают антигистаминные пре¬
параты; 40% раствор гексаметилентетрамина или 30% раствор
натрия тиосульфата в вену (по 10 мл, № 10); 10% раствор кальция
хлорида внутрь (1 ст.л. 3 р/сут); по показаниям — седативные сред¬
ства. Местно используют препараты с антимикотиками и кортико¬
стероидами—«Белосалик», «Бетасалик-КМП», «Дипросалик», «Лока-
заленС», «Лоринден А», «Дермозолон», «Локакортен-виоформ», «Ло-Ш
ринден с», «Синалар К», «Финалар С», «ФлукортС», «Ауробин», «Си-
кортен плюс», «Дактакорт», «Микозолон», «Травокорт», «Сульфодекор¬
тэм», «Сибикорт», «Лотридерм», «Лоринден Т», «Тигбодерм», «Кан-
дерм-БГ», «Пимафукорт», «Тримистин-Дарница». Перед употребле¬
нием их можно смешивать в соотношении 1:3-1:4 с иными мазями,
пастами, придавая действию этих средств желаемый оттенок.МИКОЗЫ СТОП (Mycosis pedis, Tinea pedis). Под собиратель¬
ным термином «микозы стоп» («эпидермофития стоп») обьединены
самые распространенные грибковые заболевания, приуроченные
преимущественно к коже и ногтям стоп, которые присущи только
людям (животные в естественных условиях эпидермофитией не бо¬
леют; в условиях эксперимента при прививании им эпидермофитона
обычно отмечается абортивное, легкое течение микоза). Эти мико-
зы распространены во всех странах. Кстати, немецкие авторы не
«постеснялись» написать в своем многотомном руководстве, что «эпи¬
дермофития — это болезнь цивилизации», проводя параллель меж¬
ду «ф1вилизованностью» страны и широтой распространения мико¬
за. При этом хорошие бытовые условия, души, доступность частого
мытья в душевых и т.п.. высокая посещаемость спортивных, трена¬
жерных залов, фитнесс-центров (т.е. мест, где нередко передается
эпидермофития) — все это не всегда является показателем высокой
санитарной культуры и скорее свидетельствует о необходимости
рациональной, плановой профилактики данного заболевания (даже
при самых оптимальных условиях жизни и работы).Возбудителем микозов стоп наиболее часто являлся Trichophyton
mentagrophytes, var. interdigitale (Epidermophyton Kaufmann-Wolf), а в
настоящее время— Trichophyton rubrum. Повышается удельный вес
ранее редких возбудителей микозов стоп — в качестве самостоя¬
тельных или сопутствующих инфекционных агентов, которые могут
изменять и утяжелять клиническую картину, затруднять лечение
(Л.Н.Ковалева. 1996) — например, плесеней (Aspergillus, Peniciilum,
Mucor, Scopulariopsis). Сходные поражения кожи стоп, межпальце-
вых складок, ладоней, ногтей могут быть вызваны дрожжеподобны¬
ми и.другими грибами, а иногда —и микробами. Однако, чаще каж¬
дому виду возбудителя свойственно вызывать определенную кар¬
тину заболевания и обусловленные им аллергические проявления.
Затруднения в диагностике и лечении вызывает возможное сме¬
шанное инфицирование — грибковое («полимикозы») или ассоциа¬
циями грибков и бактерий (при этом применение, например, про¬
тивомикробных антибиотиков может аггравировать грибковый про¬
цесс, усиливать аллергическую реакцию).Борьба с этим контагиозным заболеванием сложна, т.к. грибы
отличаются значительной жизнеспособностью и устойчивостью к
физическим, химическим и другим неблагоприятным для них воз¬
действиям: например, выдерживают вьюокую (до SO'^C) и низкую107
(вплоть до замораживания) температуру, высушивание, примене¬
ние многих дезинфекторов (отмечено сохранение ими заразитель¬
ности месяцами, даже при замораживании и оттаивании; удава¬
лось получать культуры гриба из сточных мыльных вод в банях и
душевых). Подобная устойчивость фибов приводит к широкому рас¬
пространению микозов стоп — особенно в «фуппах риска» (шахте¬
ры. моряки, военнослужащие, спортсмены, персонал бань, душе¬
вых, плавательных бассейнов), а также в коллективах, включая дет¬
ские (возможны эпидемические вспышки).Заражение эпидермофитией происходит при тесном бытовом
контакте, в условиях семьи (например, общая постель, обувь, носки
и др.), а также банях, душевых, бассейнах — при пользовании дере¬
вянными решетками, ковриками, обувью, носками, портянками, стель¬
ками больных микозами людей, где грибы могут очень долго сохра¬
нять патогенные свойства, способность вызывать заражение. Боль¬
ные эпидермофитией стоп в буквальном смысле «рассеивают» вок¬
руг себя грибы, находящиеся в отпадающих чешуйках кожи, ногтей,
обусловливая широкое распространение этого заболевания. Кста¬
ти, сама М. Kauf mann-Wolf в 1918 г случайно заразилась во время
своих работ (что само по себе доказало патогенность и контагиоз-
ность грибов). В некоторых регионах микозами стоп поражено до
50-90% всего взрослого населения; при этом заражаются также
дети. К сожалению, на первичные и маловыраженные признаки гриб¬
кового заболевания часто не обращается должного внимания, а
больной или носитель становится источником заражения.Возникновению и развитию микоза стоп способствуют недоста¬
точная личная гигиена, чрезмерная потливость ног и рук, опрелость,
мацерация кожи, потертости, микротравмы, узкие межпальцевые
складки, плоскостопие, а также ношение общей, «обезличенной»,
узкой, неудобной обуви (закрьп’ая, непроветриваемая, например, из
резины, кожзаменителей). Однако, эпидермофития вызывается не у
всех людей и не во всех случаях. Важными предрасполагающими
факторами являются терапия антибиотиками, иммуносупрессорами,
ослабление сопротивляемости организма, потрясения нервного ха¬
рактера, дистрофические факторы, нарушения периферического
кровообращения (микоз чаще наблюдается на той конечности, где
была травма, имелось повреждение нервов, сосудов). Таким обра¬
зом, здоровая кожа может освобождаться от многих микроорганиз¬
мов; при гиповитаминозе, травмах, нарушении кровообращения в
ногах и других неблагоприятных факторах фунгиі^адньїе свойства кожи
снижаются. Распространение и утяжеление проявлений микозов стоп
может быть связано с нерациональным лечением, например, бес¬
контрольным применением наружных кортикостероидных средств.
Неадекватно тяжелое течение микоза стоп, тенденция к распростра¬
нению процесса на поверхности и в глубь кожи при слабой активно-108
сти антимикотиков являются основанием для обследования иммун¬
ного статуса больного, а также ВИЧ-инфицированности.Материал для микологического исследования получают с пораженной
кожи и ногтей. В чешуйках кожи, обрывках мацерированного зпидермиса,
покрышках пузырьков и соскобах с ногтей обнаруживаются нити ветвяще¬
гося мицелия, часто расподающегося на округлые или квадратные артрос-
поры; встречаются цепочки и кучки спор (чаще в ногтевых пластинках).В
чешуйках кожи иногда обнаруживают « мозаичный гриб» (продукт дегене¬
рации холестерина эпидермиса — в виде сеточки или петель; слабю пре¬
ломляют свет, чем отличаются от истинного мицелия: В.М.Лещенко, 1982).
Микроскопические исследования дополняются культуральными.Лечение проводят с учетом клинической формы, при этом кли¬
нические проявления микоза стоп бывают выражены различно даже
у одного и того же больного (в периоды обострений, при свежем
или длительно протекающем процессе).При дисгидротической форме микоза на своде стоп (на фоне
красноты, отечности) появляются пузырьки и пузыри (содержат про¬
зрачную, слегка клейкую жидкость); покрышки их вскрываются, по
периферии образуются белесоватые обрывки эпидермиса. На мес¬
те вскрывшихся пузырей возникают болезненные эрозии, мокнутие
(сходство с экземой, хотя —не полное); формируются корочки. Боль¬
ных беспокоит зуд. процесс может протекать с выраженными явле¬
ниями острого воспаления, сопровождаться аллергическими высы¬
паниями, повышением температуры тела, общим недомоганием.
Нередко к этому присоединяется осложнение вторичной гнойничко¬
вой инфекцией: в части пузырей появляется гной, усиливается крас¬
нота, отечность; очаги поражения становятся болезненными, что зат¬
рудняет ходьбу; в паховой области увеличиваются и становятся бо¬
лезненными лимфатические узлы. Лимфангоит и лимфаденит сопро¬
вождается повышением температуры тела (подчас значительным),
лейкоцитозом (такие больные иногда попадают в инфекционное и
терапевтическое отделение). В острый период микоза больные иногда
вынуждены находиться в постели (несколько дней, иногда—недель);
описаны случаи потери трудоспособности на длительное время.
Острые симптомы болезни могут регрессировать, но без должного
лечения грибковая инфекция не прекращает своего действия (в т.ч.
токсического, аллергизирующего) даже в скрытом состоянии.Другая форма микоза стоп — сквамозно-кератотическая *- ха¬
рактеризуется сухостью и шелушением, при этом воспалительных
изменений наблюдается меньше, чем при дисгидротическом мико¬
зе. Могут возникать поверхностные трещины и небольшой зуд. При
минимальном шелушении такая форма нередко бывает стертой. У
одних больных преобладает сквамозная разновидность, у других —
кератотическая — с утолщением рогового слоя подошвы.Однако, наиболее часто встречается интертригинозная (меж-
пальцевая) эпидермофития (от латинского слова «интертриго» — «оп¬109
релость»). При этом поражается область пёшьцев и межпальцевых
складок (обычно между 4-5 пальцами). Кожа становится красной,
отечной; эпидермис вследствие мацерации — белесоватый (легко
снимается); появляются эрозии, трещины. Нередко мацерирован-
ный эпидермис отслаивается, обнажая розово-красную или насы¬
щенно-красную блестящую мокнущую поверхность; при этом по
краям пораженного участка нависает в виде «каемки». При про¬
грессировании процесса продолжает отслаиваться роговой слой
кожи, появляется болезненность, зуд (особенно чувствуется но¬
чью, в постели); из межпальцевой области микоз может распрос¬
траняться на прилегающую кожу (в т.ч. тыла стопы). При хрони¬
ческом течении возникают рецидивы, появляются новые очаги
поражения.Иногда заболевание проявляется небольшой «опрелостью» меж¬
ду пальцами, и на это не обращается внимания. Это — так называе¬
мая «стертая» форма, при которой на стопах отмечаются лишь ог¬
раниченные участки шелушения, небольшие трещины в глубине
межпальцевых складок, небольшой зуд. Такие больные эпидемио¬
логически опасны, если продолжают посещать бани, плавательные
бассейны, души, спортзалы, «рассеивая» инфекцию.Сравнительно давно известна возможность миконосительства,
когда гриб находится в коже человека в таком состоянии, что не
вызывает видимых клинических проявлений болезни (однако, воз¬
можно его сенсибилизирующее действие). Понятие миконоситель¬
ства (с точки зрения иммунологии) можно расценивать как времен¬
ное «равновесие» между инфект-агентом и системой иммунного
надзора, выявляемое лабораторными методами (ПЦР и др.) и соот¬
ветствующее т.н. персистен1Ц1и микроорганизмов.Наконец, есть формы микозов стоп, которые следует называть
комбинированными, когда имеются проявления в области межпаль¬
цевых складок и в своде стопы. При осложнении их гнойничковой ин¬
фекцией может развиваться значительная краснота, отечность кожи
вокруг очагов поражения, воспаление лимфатических сосудов и лим¬
фоузлов, а также сосудистые поражения (флебиты) и др. При этом
поражение может имитировать экзему (отек, краснота, мелкие пу¬
зырьки, мокнутие, корочки), в этих случаях по клинической картине
бывает сложно различать отдельные разновидности эпидермофитии
(дисгидротическую, интертригинозную, сквамозную в «чистом виде»).Можно отметить, что при нарастании аллергического компонента
все более затруднительными становятся поиски возбудителя ми¬
коза.Следовательно, проявления эпидермофитии могут быть весьма
многообразными — от «стертых» до остро протекающего заболева¬
ния. Между этими крайними формами часто существуют разновид¬
ности микоза с умеренными проявлениями (не ведущие к отрыву110
больных от обычной их работы), однако с токсическим и аллерген¬
ным влиянием, обусловленным грибами.Следует иметь в виду, что сходаые поражения в виде воспале¬
ния, «опрелости» между пальцами могут вызывать и другие инфек¬
ционные агенты (дрожжеподобные грибы, гноеродные микробы).Почти все возбудители эпидермофитии (в меньшей мере —'
красный трихофитон) отличаются выраженными аллергизирующи-
ми свойствами, которые могут изменять реактивность организма,
вызывать появление аллергических форм микоза. При этом значи¬
тельно изменяются клинические проявления микоза, его течение, в
очагах поражения, в т.ч. между пальцами, усиливаются зуд, воспа¬
лительные явления — краснота, отечность, болезненность, появля¬
ются мокнутие и другие признаки экзематизации. Попытки лечения
микоза стоп в этих случаях становятся затруднительными, т.к. обыч¬
ные— «классические» противогрибковые препараты вызывают обо¬
стрение процесса. Так, микоз с аллергическим компонентом уже
нельзя лечить, например, йодом. Перевести «спокойную» эпидер¬
мофитию в экзематизированную могут разнообразные разрешаю-
шие факторы, например, солнечные лучи. При отсутствии рацио¬
нального лечения эта «осложненная эпидермофития»» порождает
классический экзематозный процесс. Появляющиеся новые экзе¬
матозные очаги, «разбрасываются» на новые участки кожи с фор¬
мированием вторичной экзематизированной реакции.В дальнейшем регионарная, т.е. «приближенная к очагу микоза»
аллергическая реакция (например, экзематозные явления на сто¬
пах) сочетается с появлением эпидермофитидов на других участ¬
ках кожи, удаленных от очага микоза: при грибах на ногах отекает
лицо, или на ладонях возникают дисгидротические, экзематозные
очаги “ пятнистые, узелковые, лихеноидные высыпания. Проявле¬
ниями токсико-аллергической реакции у больных эпидермофитией
стоп могут быть эритемато-сквамозные высыпания типа розового
лишая Жибера, экссудативной, узловатой эритемы, уртикарных, ро-
жеподобных изменений с отеком (чаще на голенях), а также псори-
азиформные сыпи, кератотические элементы, изменения типа ней¬
родермита. В дальнейшем могут возникать качественно новые про¬
цессы. Наиболее частым и характерным является развитие на ру¬
ках пузырьковых вьюыпаний “ дисгидроза (по частоте истинный
дисгидроз. не связанный с грибами, обычно не превышает 20%).
Амикотические высыпания на руках (чаще на ладонях и пальцах)
при микозах стоп (у предрасположенных лиц) со временем прини¬
мают характер микробной, а в дальнейшем — истинной экземы.Существует и т.н. «рожистая эпидермофития», обусловленная
ассоциацией патогенных грибов и стрептококков; при этом у боль¬
ного микозом стоп рожистое воспаление может рецидивировать
бесконечно долго. Подобные ассоциации больше ведут к усиле-111
нию аллергических и парааллергических проявлений. При длитель¬
но существующей эпидермофитии у больных может развиваться
сенсибилизация стенки вен и возникать проявления типа флеби¬
тов.Волосы (за редким исключением) эпидермофитийными грибами
не поражаются, т.к. эти грибы обычно не проникают в фолликулы.Принято считать, что (несмотря на значительный клинический
полиморфизм — от стертых форМі носительства до бурных вспы¬
шек) эпидермофития не поражает слизистые оболочки. Вместе с
тем, при тщательном микологическом обследовании из мокроты вы¬
севали Epidermophyton floccosum. Установлено, что при грибковом
поражении стоп грибы могут оседать в лимфатических узлах, что в
дальнейшем может приводить к рецидивам микоза (казалось бы
излеченного), Какова дальнейшая судьба этих грибов в организме
(«возврат» в стопы? миграция их из лимфоузлов, возможно, в изме¬
ненном виде?) — проблема остается не изученной.При острых проявлениях микоза назначают десенсибилизирую¬
щую терапию: антигистаминные препараты, натрия тиосульфат (в
вену), витамины С, Р, препараты кальция. Показаны ванночки (38°С,
лучше на ночь) со свежеприготовленным раствором марганцево¬
кислого калия (1 г порошка на 3-5 л воды — т.е. розового цвета) в
течение 15-20 мин; в раствор можно добавить хлорамин Б (1 ст.л. на
тазик воды: не применяется при высокочувствительной коже, склон¬
ности к аллергическим реакциям). Ванночки можно делать с до¬
бавлением горчицы, отвара дубовой коры и других средств. С той
же целью назначают медный купорос (0,25%-ное разведение), на¬
шатырный спирт (из расчета 1 ст.л. на 2 л теплой воды). После
этого кожу тщательно вытирают и просушивают, особенно в меж¬
пальцевых складках. Холодные примочки назначать не следует даже
при острых явлениях,т.к. это создает условия для диссеминации
микоза; кроме того, охлаждение конечностей приводит к ухудше¬
нию периферического кровообращения, что весьма нежелательно
при микозах (наоборот, показаны лечебные мероприятия, направ¬
ленные на улучшение микроциркуляции: теплые ванночки, прием
никотиновой кислоты и др.).При дисгидротической форме покрышки пузырей вскрывают, кожу
очиидают от корок, обрывков эпидермиса; эрозии тушируют фукор¬
цином (жидкость Кастеллани) или 2% раствором одного из анилино¬
вых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, ме¬
тилвиолет, Кристалвиолет, генцианвиолет) -3-5 дней (кожу целесо¬
образно смазывать по типу «следка»); затем наносят цинк-салицило¬
вую пасту, иногда с добавлением в нее антимикотиков в небольшой
концентрации. Лечение этой формы можно начинать с применения в
течение 2-3 дней компрессов из 5‘10% раствора натрия гидоокар-
боната (после предварительного вскрытия пузырьков).112
После уменьшения красноты, отечности и других СИМПТОМОгЧ
острого воспаления в течение 5-10 последующих дней кожу стоп
протирают (или слегка втирают в нее) эфирно-дегтярной настой¬
кой Гебры или другим (лучше спиртовым) противогрибковым со¬
ставом (2% спиртовые растворы йода, анилиновые красители, «Йод¬
дицерин», «Антифунгин» и др.), чередуя с наложением противогриб¬
ковых паст и мазей. По сходным принципам проводят лечение сква-
мозной эпидермофитии, однако, более широко используют салици¬
ловую кислоту (2-5%) в составе мазей, паст с добавлением в них
димексида. При сквамозно-гиперкератотических проявлениях пе¬
ред применением фунгицидных средств рекомендуют кератолити-
ческие препараты (Л.Н.Ковалева, 1996).После исчезновения клинических симптомов и отрицательных
результатах на грибы проводят закрепляющее, противорецидивное
лечение: участки бывшего поражения смазывают 1-3 раза в нед
(3 мес) противогрибковыми жидкостями, пастами (например, с 10-
20% гексаметилентетрамина). В процессе лечения, а также с зак¬
репляющей, профилактической целью рекомендуют припудривание
кожи присыпками с антимикотиками ™ «Асперсепт», «Гальманин».
«Дустундан», «Йодоформ», «Канестен», «Хинофунгин». «Толмицен»,
с циминалем, 10-20% гексаметилентетрамином. 3% борной кисло¬
ты (присыпки можно засыпать в носки, чулки, обувь).Активная противогрибковая терапия микозов стоп предусмат¬
ривает использование наружных антимикотиков специфического и
иеспецифического действия (особенно показаны при грибково-бак-
териальных процессах).Йодиды остаются в числе излюбленных противогрибковых
средств и применяются чаще в виде жидких составов для смазыва¬
ний, протираний — 2-5% спиртовой раствор йода, «Йоддицерин»,
раствор Люголя, «Йодинол», «Йодонат» (разведении 1:4-1:5>, атакже
препараты на основе поливидон-йода: растворы «Йодобак», «Вока¬
дин», «Бетадин» (1-10%), «Поливидон-йод» (0,75-0,85%). Использу¬
ют также йодсодержащие мази —«Бетадин», «Поливидон-йод», «Йо-
допироновая», «Вокадин», с 10% йодоформа.Применяют «Пимафуцин», местные формы «Ламизил». «Экзифин»— 1% крем, гель, раствор, спрей (1 р/сут, 1 нед). Эффективно ис¬
пользование крема, геля, раствора «Экзодерил» (предварительно
делают ванночку для стоп, кожу высушивают, особенно между паль¬
цами). Смазывания чередуют с приг^дриванием индифферентной
или противогрибковой присыпкой (можно засыпать в носки, жела¬
тельно хлопчатобумажные). Сходным образом применяют крем
«Фетимин». Используют крем «Лоцерил» (наносят на пораженные
участки 2 р/сут, курс лечения — до 6 нед); 1% крем и раствор «Бат¬
рафен» (2р/сут, 2 нед, затем профилактические смазывания прово¬
дят еще 1 -2 нед); 1 % крем, лосьон, пасту «Толмицен» (2-3 р/сут до113
исчезновения клинических симптомов + еще несколько недель),
применяют «Хинофунгин» и другие препараты на основе толнафта¬
та (1% гель, крем, масляный раствор) — 2 р/сут в течение 2-3 — до4-6 нед; после исчезновения симптомов дополнительно еще в те¬
чение 2 нед. Сохраняют значение препараты на основе ундециле¬
новой кислоты и ее солей — мази «Микосептин», «Ундецин». «Цин¬
кундан», спиртовой раствор «Бенуцид» (содержит также 2% бен¬
зойной кислоты): используют 2 р/сут (мази можно наносить на сал¬
фетки, повязки); курс лечения — 2-6 нед: для профилактики сред¬
ства применяют 1-2 р/нед.Широкое распространение получили лекарственные формы на
основе имидазолов (кремы, растворы, лосьоны). Рекомендуют при¬
менение 2% раствора, крема «<Дактарин» (2 р/сут, втирая до впитыва¬
ния, курс — 4-6 нед) и других препаратов миконазола (кремов «Дак¬
танол», «Миконазол», «Фунгур», «Фунгибель», «Микогель-КМП»). Эф¬
фективны обработки кожи стоп препаратами эконазола (1% крем,
лосьон «Певарил», кремы «Экодакс», «Экалин»)— 2-3 р/сут, не менее1 мес. Используют наружные формы клотримазола—1-2% крем, мазь,
раствор, лосьон (выпускаются под названием: «Антифунгол», «Апо¬
канда», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Дерматин», «Кандибене», «Кан¬
дид», «Канестен», «Кансен», «Клотримазол», «Лотримин», «Овис новый»,
«Фактодин», «Фунгизид-ратиофарм», «Фунгинал»; наносят 2 р/сут;3-4нед). Рекомендуют кремы «Травоген» (1 р/сут, 4 нед); «Мифун¬
гар» (1 р/сут перед сном, 3 НЄД+ еще 1-2 нед после выздоровления
для профилактики): «Залаин» (наносят 1 -2 р/сут, 4 нед), а также крем
и раствор «Микоспор» (1 р/сут, 3 нед), «Бифонал-гель», «Бифунгал-
крем,». Иногда применяют препараты «Октицил» — 1% спиртовой ра¬
створ, мазь (2 сут, 4-8 нед). При дисгидротическом микозе сначала
устраняют острые явления, затем смазывавают пораженную кожу
спиртовым раствором 2 раза в сут, на ночь накладывают мазь под
окклюзионную повязку. Можно использовать также жидкие составы
«Антифунгин»; «Горостен» ( 2-3 р/сут, 2-3 нед; после исчезновения
симптомов — профилактически 1-2 р/нед в течение 3-5 нед); 2,5%
линимент гризеофульвина: мази 0,5% мирамистиновую, 5% мебети-
золовую, гель «Анмарин» (1-3 р/сут в течение 3-4 нед). Кожу предва¬
рительно очищаиот от остатков ранее наложенного препарата неки¬
пяченым растительным маслом, или водой с мылом.Хороший лечебный эффект оказывают комбинированные наруж¬
ные препараты — эфирно-дегтярная настойка Гебры, гель «Пантес-
тин-Дарница», мази: 1О%серно-2%салицилово-1О%д0Гтярная, «Суль¬
фосалицин», «Вилькинсона» (можно пополам с растительным мас¬
лом), «Клотрисаш-КМП», «Конькова» (с дегтем), эмульсия «Псоралон»,
«Молочко Видаля», жидкий состав «фитекс» (препараты наносят2 р/сут; во избежание развития резистентности средства следует
менять каждые 5-7 дней).114
При отсутствии острого воспаления можно применять препара¬
ты на основе производных фенола (фенол чистый — в виде 1-3%
водных, 3-5% глицериновых растворов для протираний, 1-2% мазей,
паст); резорцина (1-5% водные, спиртовые растворы для протира¬
ний, 1-2% мази); тимола (0,1-1% спиртовые, масляные растворы);
хлорнитрофенола (жидкость «Нитрофунгин» для протираний пора¬
женных участков 2-3 р/сут до исчезновения симптомов, затем про¬
филактически 1-2 р/нед, курс -4-6 нед), Реже используются, в ос¬
новном для антисептической обработки кожи, составы с триклоза¬
ном (0,2-0,5% спиртовые растворы),1% раствор, 1% крем «Галоп¬
рогин» (наносят 1-2 р/сут, осторожно втирая, курс 2-4 нед). сред¬
ства с гексилрезорцином, хлорксиленом (0,4%), фенилфенолом (0,02-0,1%), хлорфенолом, хлоркрезолом (0,4%; входит в состав офици¬
нального препарата «Цитеал-раствор»).При микозах стоп, сопровождающихся потливостью (без аллер¬
гизации, острого воспаления, эрозирования, трещин) возможно при¬
менение препаратов с формальдегидом — 0,5-1% водных раство¬
ров, 1% формалинового спирта для протираний. Более мягко дей¬
ствуют составы с гексаметилентетрамином (10-50% присыпки,5-10% мази). Некоторый противогрибковый эффект отмечен у пре¬
паратов циминаля (присыпка, 1-3% суспензия). При поражении стоп
и кистей без острого воспаления, мокнутия рекомендуется жидкость
«Лесная», полученная путем пиролиза древесины ореха. Обладает
(помимо антимикотического) антибактериальным, анти паразитарным,
противозудным, рассасывающим действием. Лечение предполага¬
ет использование 2-х фракций: сначала проводят обработку 1*й
(1 р/сут), через 2-3 дня — 2-й фракцией; курс — 7-12 дней. Состав
можно комбинировать с кортикостероидами, кремами Унны, вита¬
минизированными (Л. Д. Ка л южная, 1997).При осложнении пиококковой инфекцией, а также развитии ин-
теркурентных бактериальных инфекций рекомендуют применение
сульфаниламидов, фторхинолонов, местно—антисептиков, не содер¬
жащих противомикробные антибиотики, которые могут провоциро¬
вать обострение микоза, появление аллергидов. Полной санации
микоза способствует общеукрепляющая терапия, в т.ч. использова¬
ние витаминов группы В, РР, С, а также поливитаминных препаратов.
При резистентности к местным средствам применяют внутрь сис¬
темные антимикотики— орунгал (по 0,1 г 1 р/сут, 15-30 дней), ламизил
(по 250мг 1 р/сут, 2-6 недель), дифлюкан (по 50мг 1 р/сут, 4-6 недель).Для получения дополнительного иммуномодулирующего эффек¬
та противогрибковую терапию рекомендуется сочетать с ЭМИ мм-
диапазона (аппарат «Явь-1» в режиме частотной модуляции, длина
волны 5,6мм — на область грудины в пределах тимуса). Длитель¬
ность воздействия 15 мин, на курс 10-15 процедур (А,П. Суворов.
Т.В, Жукова, 2001).115
Межпальцевой трихофитон обладает значительными аллерги¬
зирующими свойствами и нередко вызывает различные аллерги¬
ческие реакции и процессы вблизи первичного очага и на отдален¬
ных от него участках. Без рационального лечения аллергические
проявления часто возникают на кистях — вначале в виде пузырьков
(явления дисгидроза) с формированием микотической экземы:
появляются очаги мокнутия на тыле стоп и голенях, а при дальней¬
шем распространении процесса — вторичные вьюыпания на туло¬
вище, шее, лице, В этих случаях назначают 40% раствор гексамети¬
лентетрамина или 30% раствор тиосульфата натрия по 10мл в/в
(10-15 дней), антигистаминные препараты, магния сульфат, кислоту
аскорбиновую, ретинол, препараты кальция, седативные средства. У
детей благоприятное действие оказывает 3-5% раствор натрия са-
лицилата (по 5-10мл внутрь 2-Зр/сут). Учитывая, что поражение стоп
межпальцевым трихофитоном часто сопровождается выраженной
воспалительной реакцией, при проведении местной терапии сле¬
дует соблюдать осторожность, т.к. активные, раздражающие, высо¬
коконцентрированные фунгицидные средства в этой стадии могут
усилить воспаление, провоцировать возникновение микидов. Целе¬
сообразно использование комбинированных мазей, паст, содержа¬
щих антимикотики и кортикостероиды ~ «Белосалик», «Бетасалик-
КМП», «Дипросалик», «Лоринден А», (с 3% салициловой кислоты),
«Ауробин», «Сикортен плюс» (с 0,1-1% триклозана); «Дактакорт»,
«Микозолон» (с 2% миконазола); «Травокорт» (с 1% изоконазола);
«Сульфодекортэм» (с 10% осажденной серы); «Сибикорт» (с 1%
хлоргексидина), «Лотридерм», «Кандерм БГ», «Тридерм» (с 1% клот¬
римазола). «Лоринден Т» (с 1,5% дегтя и 1% салициловой кислоты).
«Тигбодерм» (с толнафтатом, йодохлоргидроксидом), «Тримистин-
Дарница» (с 0,5% мирамистина), «Пимафукорт» (с натамицином).
Вряд ли оправдано применение комбинированных препаратов с
кортикостероидами и клиохинолом (энтеросептолом), т.к. после¬
дний существенно не влияет на трихофитоны и плесени — наибо¬
лее важные возбудители микозов стоп («Дермозолон», «Локакор¬
тен-виоформ», «Лоринден с», «Синалар К», «Финалар С», «Флукорт
С»). При своевременном лечении основного очага микоза сшлерги-
ческие сыпи обычно регрессируют. В случае выраженной аллерги¬
ческой перестройки, обусловленной длительным течением микоза,
особенно при развитии грибковой экземы, аллергических васкули¬
тов, тромбофлебитов показана (наряду с санацией микоза) полно¬
ценная десенсибилизируюшдя терапия, лечение указанных забо¬
леваний. Важным является соблюдение правила: при различных
процессах на кистях рук (включая экзему, дисгидроз. «дерматиты»,
«токсикодермии»), экзематозных очагах на других участках кожи,
появления геморрагических сыпей на ногах (как проявление аллер¬
гического васкулита) необходимо тщательно осматривать стопы —116
с целью выявления микоза (в т.ч. малозаметного, длительно суще¬
ствующего) — как возможной причины грибковой аллергии. При этом
кожа больных микозами становится особо чувствительной к раз¬
личным внешним воздействиям (включая профессиональные, бьп'О-
вые); могут чаще возникать гнойничковые осложнения.При поражении ногтей (утолщаются, делаются рыхлыми, крошатся,
приобретают грязно-желтоватую окраску, разрушаются ближе к сво¬
бодному краю — «изьедены грибами») одновременно проводят их
лечение (см. «Онихомикозы»). При увеличении регионарных лим¬
фоузлов показана соответствующая терапия — например, сочетан¬
ное применение физиопроцедур (фонофорез, электрофорез) с на¬
ружными препаратами, содержащими НСПВС, йo^yлды, антимикоти¬
ки (в т.ч. с добавлением 10-15% димексида).Большое внимание уделяется дезинфекции обуви (по Лещен¬
ко): в 25% раствор формалина (1ч формалина+Зч воды) добавля¬
ют 5% хлорамина Б; ватным тампоном, обильно смоченным этим
составом, протирают внутреннюю поверхность обуви и оставляют
его на 2 ч; обувь помещают в полиэтиленовый мешок, затем хорошо
проветривают для полного удаления паров лекарственных веществ,
которые могут усиливать аллергическую реакцию кожи. На период
лечения рекомендуют носить хлопчатобумажные носки (чулки) и
периодически их кипятить, проглаживать утюгом. В банях, душевых
необходимо пользоваться индивидуальной банной обувью; после
посещения — протирать стопы противогрибковой жидкостью, С це¬
лью закаливания (что повышает резистентность кожи к развитию
микоза) рекомендуется ежедневно мыть ноги на ночь холодной во¬
дой с хозяйственным мылом (имеющим повышенную щелочность),
в теплое время года — чаще ходить босиком по песку, траве.Для предупреждения микоза стоп своевременно выявляют и
лечат больных, осматривают членов их семей. Осуществляют де¬
зинфекцию в банях, душевых, бассейнах, а также в соответствии с
инструкциями обрабатывают инструменты, предметы и вещи мае
сового пользования, особенно бывшие в употреблении у больных (|
спортивных, лечебных учреждениях, пe^u^кюpныx кабинетах). Обслу
живающий персонал подвергают осмотрам и при выявлении мико
за проводят лечение. Необходимы осмотры коллективов с повы
шейным риском возникновения и распространения микоза (лица
работающие в условиях загрязненности, высокой влажности и тем
пературы, часто пользующиеся общими душевыми). При этом еле
дует обращать внимание на выявление и устранение стертых форм
микоза стоп (возможность аллергизащии организма). Симптомы его
обычно обнаруживаются между 4-5 и 3^4 пальцами или в области
свода стопы и ее боковых поверхностей. При этом заболевание
может проявляться настолько незначительно, что это мало беспо¬
коит больного (или имеет вид простой «потертости», «ОПреЛОСТИ>’117
кожи в межпальцевых складках, иногда и в паху). Не вызывая серь¬
езных субьективных ощущений, стертый микоз стоп не привлекает к
себе внимание заболевшего, может существовать длительно, но при
этом вызывает аллергическую перестройку организма, представля¬
ет большую эпидемиологическую опасность. Следует отметить, что
стертые формы микозов стоп занимают заметный удельный вес
среди больных эпидермофитией.Длительно существующий микоз стоп при отсутствии лечения
нередко дает возвраты и обострения. При этом рещедивы чаще
наблюдаются 2-3 раза в год (преимущественно ö весенне-летнее
время). Со временем кожа больных эпидермофитией становится
высокочувствительной к различным внешним воздействиям, чаще
возникают осложнения (например, гнойничковой инфекцией). При
затянувшемся, осложненном микозе с аллергическим компонентом
лечение становится все более затруднительным — активные анти¬
микотики из-за высокой чувствительности могут плохо переноситься.
Лишь со временем удается нормализовать общее состояние больно¬
го и приступить к активному противогрибковому лечению. Следует
помнить, что больные (особенно с аллергическими, осложненными
проявлениями) иногда приходят в отчаяние, считая себя «неизлечи¬
мыми». Разумеется, рациональное и своевременное лечение позво¬
ляет получить благоприятные результаты, ибо микозы стоп — изле¬
чимы,т.о,, микозы стоп развиваются при многих условиях, способству¬
ющих внедрению в кожу паразитарного гриба и усилению его пато¬
генных свойств. Большое значение в борьбе с микозами стоп при¬
обретают индивидуальные меры защиты, поддержание чистоты
кожи, закаливание организма, оздоровление окружающей среды —
на производстве, в домашних условиях, банях, плавательных бассей¬
нах, на пляжах,МИКОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ КРАСНЫМ ТРИХОФИТОНОМ (МОКТ,
рубромикоз).Возбудителем является антропофильный гриб Trichophyton
rubrum (при выращивании его культуры принимают красную окрас¬
ку). В настоящее время этот гриб считается самым распространен¬
ным возбудителем дерматонликозов, в частности микозов стоп. Вна¬
чале это заболевание было осРбенно распространено в Японии и
некоторых других странах. В годы ВОВ оно стало часто регистриро¬
ваться в странах Европы, а также и в бывшем СССР. Болеют им
только люди. При этом имеется ряд признаков, отличающих МОКТ
от описанных выше форм микозов стоп. Обусловленные им про¬
цессы протекают с многообразием клинических проявлений, лока¬
лизацией очагов поражения на любом участкё тела. Так, часто вов¬
лекаются подошвы, ладони, гладкая кожа (в т.Ч, в области складок —
крупных, межпальцевых), ногти (стоп, кистей), волосы, г.о, пушок; эле¬118
менты гриба обнаруживаются преимущественно внутри волоса («эн-
дотрикс»), реже — снаружи («эктотрикс»): поражаются таюке воло¬
сяные фолликулы. В чешуйках кожи обнаруживаются нити ветвя¬
щегося мицелия, иногда артроспорового. Микроскопическое иссле¬
дование дополняется культуральным.Таким образом, этиологически микоз относится к трихофитии,
а клинически — к эпидермофитии («трихо-эпидермофития» по
В.Я.Некачалову).На подошвах и ладонях кожа становится слегка покрасневшей,
местами заметно утолщается (гиперкератоз, вплоть до омозолело-
сти), сухая, с муковидным шелушением, более выраженным в кож¬
ных углублениях, бороздах, которые вследствие этого выглядят бе¬
лыми, в виде отчетливого рисунка; имеются отдельные болезнен^
ные трещины (сквамозно-гиперкератотическая форма). На стопах
и ладонях можно видеть отчетливый рисунок складок кожи с углуб¬
лениями, отдельными болезненными трещинами. В межпальцевых
складках (чаще между 4-5 и 3-4 пальцами ног) образуются белова¬
тые, с трудом снимаемые наслоения. По краям очагов поражения
отмечается более выраженное мелкопластинчатое шелушение.При этой форме микоза обычно не наблюдается острых воспали¬
тельных явлений, развития пузырьков и мокнутия. Вместе с тем, на
фоне кирпичного оттенка пораженных участков возможны (хотя менее
характерны, чем для эпидермофитии) мацерация, появление эрозий с
обрывками беловатого эпидермиса, чаще в складках кожи. Больных
временами беспокоит зуд, болезненность (особенно в области тре¬
щин). Нередко вовлекаются ногти, причем не только на пальцах ног, но
и pyi^ иногда наблюдается множественное поражение ногтей с ха¬
рактерным желтоватым цветом (без санации их нельзя добиться пол¬
ного излечения кожи стоп и ладоней, см. «Онихомикоэьи).Кроме типичного поражения кожи подошв и ладоней (с изме¬
нениями ногтей на пальцах рук и ног), данной форме микоза свой¬
ственно давать генерализованные, экссудативные формы с разбро¬
санными высыпаниями — на туловище, конечностях, лице, ягоди¬
цах, в крупных складках и других местах. При этом появляются эри¬
темато-сквамозные очаги с фестончатыми (фигурными) очертания¬
ми; в пределах их часто видны мелкие красноватые фолликулярные
узелки — как результат поражения, фолликулов пушковых волос с
перифолликулярным воспалением; на фоне шелушащихся покрас¬
невших участков могут формироваться пузырьки, корочки.Процесс часто напоминает экзему, вторичные аллергические
сыпи (экзема-щды, себореиды), нейродермит, псориаз, парапсориаз,
красную волчанку, в связи с чем микоз длительно (месяцами, иног¬
да >>т- годами) может оставаться нераспознанным и несанирован-
ным (без лабораторного исследования на грибы поставить правиль¬
ный, диагноз не возможно).119
Так, мы наблюдали больную, медсестру, 37 лет (жительница
г. Норильска), поступившую с диагнозом красная волчанка, деп¬
рессивный синдром: Давность заболевания — около 1,5 лет. Про¬
явления на коже локализовались на носу, щеках и кистях и были
представлены эритемато-сквамозными очагами с ярким красным
венчиком. Часть высыпаний имели фигурные очертания. При по¬
севе чешуек (среда Сабуро+тетрациклин) получена культура
Тг.гиЬгит. После лечения системно гризеофульвином и наружны¬
ми средствами с антимикотиками наступил полный регресс высы¬
паний.Причиной несвоевременности и трудности терапии могут быть
также частое вовлечение пушка, развитие глубоких, распространен¬
ных форм, наличие предрасполагающих факторов (эндокринЬпа-
тии, применение противомикробных антибиотиков, иммунодепрес¬
сантов. нарушение процессов ороговения типа ихтиоза, кератодер-
мий). Допускается возможность лимфо-гематогенной диссемина¬
ции фиба (сообщалось о получении его культуры из осадка мочи,
лимфоузлов).Лечение очагов на гладкой коже (без гиперкератоза, поражения
пушка) проводят по принципам терапии микроспории гладкой кожи,
микозов стоп — с использованием жидких противогрибковых со¬
ставов и последовательном (или в чередовании) нанесением ма¬
зей, паст, кремов. В качестве основ для мягких лекарственных форм
можно использовать солкосерил, мази желатиновую, 3% апилако-
вую, содержащие биологически активные, стимулирующие компо¬
ненты, Лечение микоза на ладонях, подошвах начинают с горячих
(40-45®С) ванночек в течение 15-20 мин — содово-мыльных, с мар¬
ганцевокислым калием (свежеприготовленный, интенсивно-розо¬
вый); иногда (при отсутствии аллергических реакций) С добавлени¬
ем хлорамина Б (1-2%). Местные препараты наносят по типу «перчат¬
ки», «тапочка» со сменой средств через 5-10 дней. Из наружных
средств показаны антисептики — анилиновые красители в виде спир¬
товых растворов (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, ме¬
тилвиолет, кристалвиолет, ген1^анвиолет), комбинированный пре¬
парат «Фукорцин», йодиды (2-5% растворы йода спиртовые, «Йод¬
дицерин», «Йодоформ», йодофоры —«Бетадин», «Повкщон-йод», «Во¬
кадин», «Йодобак», «Йодинол», препараты йодовидона, йодопиро¬
на); фенольные соединения («Нитрофунгин», «Галопрогин», фенол
чистый, тимол, резорцин): ПАВ («Антифунгин», «Палисепт», «Амосепт»
и др.); «Октицил», реже — нитрофураны (нитрофурилен). Использу¬
ют препараты мебетизола, ундециленовой кислоты и ее солей («Ми¬
косептин», «Ундецин», «Цинкундан», «Бенуцид»); традиционно приме¬
няют средства на основе серы, дегтя, салициловой кислоты. Из спе¬
цифических антимикотиков показаны накожные лекарственные фор¬
мы гризеофульвина (2,5% линимент, 5% мазь, 10% паста), кремы120
(мази) «Ламизил», «Лоцерил». «Экзодерил» («Фетимин»), «Хинофун¬
гин», «Толмицен», «Пимафуцин». а также на основе производных ими¬
дазола — «Клотримазол» («Кандибене», «Йенамазол», «Канестен» и
др.), «Травоген», «Певарил» («Экодакс», «Экалин»), «Мико-полицид»,
«Низорал», «Дактарин» («Миконазол», «Фунгибель», «Микогель-КМП»),
«Бифонал-гель», «Бифунал-крем», «Мифунгар», «Залаин» (способы
применения местных антимикотиков — см. «Микозы стоп»). Хоро¬
шие результаты дают комбинированные препараты — эфирно-дег-
тярная настойка Гебры, мази: 20% серно-15% дегтярная— 2% са¬
лициловая, «Вилькинсона», «Конькова», «Сульфосалицин», «Клотрисал-
КМП», «Пантестин», «Молочко Видаля», эмульсия «Псоралон», жид¬
кость «Фитекс». Рекомендуется 0,25% раствор «Уресултан».Одной из особенностей МОКТ является нередко выраженный
гиперкератоз ладоней и подошв, в связи с чем показаны периоди
ческие отслойки с помощью фунгицидно-кератолитических мазей
лаков (пластырей, коллодиев) с последующим применением мест
ных жидких и мазевых антимикотиков. Отслойка по Ариевичу пред
полагает использование под компресс мази с кислотами салици
ловой (12 г), молочной или бензойной (6 г) на основе вазелина
(82 г): через 48 ч мацерированный роговой слой без усилий отде
ляют пластами. Используют также 20% уреапласт, составы на кол
лодии с йодом (2-5%), фенолом (3-5%), калия йодидом (10-20%)
кислотами салициловой (5-15%), уксусной (5-10%), молочной
(5-10%), бензойной (10-12%), резоцином (5-7%), дегтем (7-10%)
общая концентрация «кератоагрессивных» компонентов в коллодии
(лаке, пластыре) составляет 20-50% ( меньше у детей, больше —
при массивных роговых наслоениях). Коллодий накладывают на уча¬
стки гиперкератоза на 3-4 сут, после чего делают горячие содово-
мыльные ванночки, удаляют остатки препарата с отслоившимися
роговыми массами, кожу обрабатывают жидкими, мазевыми про¬
тивогрибковыми составами. В местные препараты (например, в
спиртовой раствор йода) можно добавлять 10*20% димексида или
предварительно смазывать им кожу. Эффективен фонофорез про¬
тивогрибковых мазей с предварительным тушированием очагов
поражения фукорцином (И.М.Романенко,1987).Поражение пушка (признаком этого, как отмечалось, являются
красные воспалительные перифокальные узелки в пределах оча¬
гов), распространенные кожные высыпания служат показанием для
применения внутрь системных антимикотиков — орунгала (по 0,1 г1 р/сут, 15-30 дней); гризеофульвина (по 0,125 г, 4-6 р/сут — в
течение 1 мес ежедневно, затем — 1 мес через день; детям по
16-18 мг/кг 2-4 р/сут — в 1-е 2 нед ежедневно, затем 2 нед — через
день, в последующие 3 нед — 2 р/нед); ламизила (по 125 мг 2 р/сут
или по 250 мг 1 р/сут за 1 ч до еды. 1-1,5 мес); дифлюкана (по
150 мг 1 р/нед или по 50 мг 1 р/сут, курс 4-6 нед); иногда рекомен¬121
дуют низорал — по 1 таб (0,2 г/сут. 1 -2 мес). При противопоказании
к системной терапии (или в дополнение к ней) возможно примене¬
ние местных препаратов, рекомендуемых при поражении пушка —
типа коллодиев, пластырей, составов с димексидом (см. «Микро¬
спория»). Пушок в области очагов удаляют по мере отрастания, т.к.
элементы гриба, сохраняющиеся в нем, могут обусловить рециди¬
вы микоза.Учитывая, что МОКТ, особенно распространенные, упорные фор¬
мы могут развиваться на фоне ослабления организма, иммуноде¬
фицита, в комплексную терапию включают иммунотропные, общеук¬
репляющие препараты. Имеются сообщения о применении специ¬
фических иммунопрепаратов, например, грибковой вакцины в соче¬
тании с гризеофульвином (А.М,Чистяков,1970). Из средств неспе¬
цифической иммунокоррекции используют метилурацил, натрия нук¬
леинат, пирогенал, продигиозан, левамизол, спленин, тимоген, тима¬
лин, циклоферон. Показаны адаптогены, биогенные стимуляторы
(плазмол, полибиолин, препараты алоэ, торфот и др.), витамины (С,
РР, А, группы В). Рекомендовался Т-активин в комбинации с сыво¬
роткой Филатова или полибиолин (В.П.Логунов и соавт., 1986). Со¬
общалось о благоприятных результатах от вакцины БЦЖ (В.П.Фе-
дотов,1982). Из методов физиотерапии используют УФО, паравер-
тебральную диатермию соответствующих сегментов.На всех этапах лечения, в т.ч. профилактически, назначают про¬
тивогрибковые присыпки —«Асперсепт», «Йодоформ». «Гальманин»,
«Толмицен», «Дистундан», «Хинофунгин», «Батрафен», с циминалем,
уротропином, борной кислотой и др.После регресса клинических симптомов и отрицательных ре¬
зультатах исследования на грибы проводят противорецидивное ле¬
чение (3-5 мес) — 1-2 р/нед смазывают ранее пораженные участки
противогрибковыми составами, обычно жидкими (2% спиртовой
раствор йода, йоддицерин, бетадин, нитрофунгин, антифунгин, горос¬
тен и др.); периодически применяют горячие ванночки для стоп,
кистей (содово-мыльные, с марганцевокислым калием). Необходи¬
мо лечение пораженных ногтей, являющихся резервуаром инфек¬
ции, обусловливающим рецидивы микоза (см, «Онихомикозы»).
Мероприятия по личной и общественной профилактике МОКТ — см.
«Микозы стоп». Надо учитывать, что недостаточно лечившийся боль¬
ной остается носителем грибковой инфекции и распространяет ее —
при непосредственном контакте, через зараженные предметы оби¬
хода и вещи, которыми пользуются члены его семьи, жильцы по
квартире или общежитию, лица на работе.МИКРОСПОРИЯ (Microsporia)- название микоза связано с тем. что возбудитель его (гриб мик¬
роспорум) образует многочисленные мелкие споры.Микроспория
является наиболее частым из трихомикозов и одним из самых за*122
разительных грибковых заболеваний. Этим дермато микозом боле¬
ют преимущественно дети, в т.ч. грудные, но особенно часто —школь¬
ного и дошколького возраста, реже — старше 15 лет и взрослые.
По условиям заражения, проявлениям и исходам болезни микро¬
спория во многом отличается от трихофитии и фавуса.Среди возбудителей микроспории — микроспорум о в — разли¬
чают в основном 2 разновидности — паразитирующие у человека и
животных. Так называемый «ржавый» микроспорум (Мюгозрогит
ferrugineum) является антропофильным и вызывает заболевание
только у человека: другая — зоофильная разновидность — (М.сап’ю,
1ашо8ит — пушистый или кошачий микроспорум) паразитирует пре¬
имущественно на кошках, реже — на собаках. Заражение людей
происходит при контакте с больными животными: в дальнейшем
передатчиком инфекции становится больной ребенок (иногда —
взрослые). Заражение данным микозом возможно и посредством
вещей, на которые попали чешуйки, корочки, шерсть больных живот¬
ных (например, на подушку, одеяло, диван, ковры, половики и т.д.).
Люди могут инфицироваться микроспорией также при пользова¬
нии общими гребешками, шарфами и другими предметами. Ввиду
высокой контагиозности могут возникать эпидемические вспышки
микроспории.грибы поражают гладкую кожу, волосы: имеются единичные опи¬
сания микоза ногтей. Инкубационный период составляет в сред¬
нем 8-12 дней.На гладкой коже (в местах внедрения грибов) появляются крас¬
ные пятна (одиночные или множественные), хорошо очерченной фор¬
мы — с более бледным шелушащимся центром и периферическим
возвышающимся ободком (валиком) с мелкими пузырьками, корочка¬
ми. Очаги мог/т иметь вид концентрических кругов, как бы вписанных
один в другой. При этом внутри одного круга появляется новое пятна,
которое увеличивается и превращается в кольцо, затем еще раз по¬
является пятно и т.д. (что чаще бывает, если возбудитель — ржавый
микроспорум: источник заражения следует искать среди людей). Вы¬
сыпания возникают в местах внедрения инфект-агента, чаще — на
туловище, щеках, шее, реже — на руках; субьективно беспокоит лег¬
кий зуд. Вскоре они подсыхают, покрываются тонкими корочками и
чешуйками, одновременно с этим (если своевременно не начато ле¬
чение) наблюдается появление новых высыпаний. Растущие элемен¬
ты увеличиваются в размерах и местами сливаются: часть из них с
кольцевидной формой при слиянии образуют фигурные высыпания
(см. ниже). Микроспория может напоминать трихофитию гладкой кожи.
Более острые воспалительные явления (яркая краснота, валик с пу¬
зырьками) наблюдаются при заражении зоофильным грибом.На волосистой части головы имеется обычно крупный и несколь¬
ко мелких маловоспалительных очагов с шелушением, белесоваты-123
ми «пеньками» волос, обломанных на высоте 3-6 мм (до 8 мм) над
уровнем кожи. Обломки волос окружены серовато-белыми чехли-
ками, состоящими из множества спор (не утратило значение поло¬
жение, характеризующее микроспорию — «крупные одиночные оча¬
ги при малых спорах»). Часть обломанных волос могут быть покры¬
ты корочками. Характерно расположение очагов у края волосистой
части головы и частичный переход их на гладкую кожу. Могут пора¬
жаться брови, ресницы. Т.о., в отличие от трихофитии, при микро¬
спории пораженные волось! обламываются несколько выше, об¬
ломки окружены чехлом из множества спор (в отличие от мелко¬
спорового трихофитона типа «эктотрикс», споры микроспорума не
располагаются цепочками, а лежат в виде мозаики).Некоторые авторы выделяют клинические особенности при мик¬
роспории, обусловленной ржавым микроспорумом (хотя это услов¬
но), что оправдано с эпидемиологической точки зрения, т.к. позво¬
ляет предположить возможный источник заражения (как отмечалось,
1\Л.1еггид1пеит весьма заразителен, паразитирует на человеке и не
передается животным: этот гриб, кстати, весьма распространен,
в Японии, странах Индокитая). Предположить участие данного воз¬
будителя в поражении кожи и волос на голове (у детей и взрос¬
лых) можно по расположению очагов на коже головы часто на гра¬
нице волосистой части головы с гладкой кожей (затылка, лба, вис¬
ков), появлению фигурных и кольцевидных вьюыпаний на гладкой
коже, часто — в виде колец, вписанных одно в другое (достовер¬
ные отличия выявляются при культуральном исследовании).Иногда развиваются формы микроспории с выраженным воспа¬
лением, инфильтративио-нагноительные, имеющие сходство с зоо-
антропофильной трихофитией (инфильтративно-нагноительной).
Исходом их могут быть рубцовые изменения, алопеция, косметичес¬
кие дефекты. Процесс может сопровождаться сильной болью, об¬
щим недомоганием, повышением температуры тела, лимфангоитами,
лимфаденитами; возможно появление аллергидов. Одной из причин
диссеминации микоза, тяжелого и осложненного течения является
аллергическая перестройка организма, применение противомикроб¬
ных антибиотиков, а также другое нерациональное лечение.Ногти при микроспории почти никогда не поражаются.Даже при типичной клинике необходимо лабораторное иссле¬
дование: микроскопическое («мозаичность» расположения мелких
спор, образующих около пораженного волоса муфту— «чехол Адам¬
сона») и получение культуры гриба. Для микроскопии берут пеньки
пораженных волос, которые легко извлекаются; при этом обнару¬
живаются многочисленные споры, больше окутывающие корневую
часть волоса. Для ранней диагностики и выявления больных микро¬
скопией ценным является использование люминисцентной установки
(ЛЮМ — кварцевая лампа с люминисцентным фильтром Вуда). При124
освещении головы больного микроспорией пораженные волосы
светятся зеленым светом (характерное яркое «фосфорическое»
свечение), с помощью ЛЮМ удается рано установить первые при¬
знаки микроспории; при этом можно обнаружить даже одиночные
пораженные волосы; именно их целесообразно извлекать для ла¬
бораторного исследования. Следует помнить, что легкое свечение
(желтовато-зеленое) могут давать волосы, смоченные риванолом или
смазанные каким-либо жиром.Т. о. для диагностики микроспории решающим является обна¬
ружение элементов гриба в пораженных волосах и чешуйках с глад¬
кой кожи (споры по типу экто-эндокрикс, ветвящийся септирован-
ный мицелий).Лечение желательно проводить в микологическом кабинете или
стационаре. При одиночных очагах на гладкой коже (без пораже¬
ния пушка) назначают только наружные средства (лучше с димек¬
сидом). Одна из методик применение состоит в смазывании жид¬
ким противогрибковым составом с последующим (через 15-20 мин)
нанесением мази. Традиционным является использование 1-2%
спиртовых растворов анилиновых красителей (метиленовый синий,
бриллиантовый зеленый, этакридина лактат, метилвиолет, кристал¬
виолет, генцианвиолет, а также сложный состав «Фукорцин», 2% спир¬
тового раствора йода; эффективным средством является «Йодди¬
церин». Для антисептической обработки кожи можно использовать
йодинол, йодонат (исходный раствор разводят водой в 4-5 раз), пре¬
параты на основе поливидон-йода — растворы йодовидона, йодо¬
пирона (0,75-0,85%), «Вокадин», «Йодобак». Препараты поливидон-
йода применяются также в виде жидкого мыла (5 г мыла «Бетадин»
на 1 обработку в течение 1 мин), мазей («Бетадин», «Вокадин», «По¬
видон-йод», «Йодопироновая»). Возможно использование препара¬
тов на основе фенольных производных, особенно при сопутствую¬
щей бактериальной инфекции, зуде. Фенол чистый (карболовая
кислота) применяется в составе водных (1-3%), глицериновых (3-
5%) растворов, взбалтываемых смесей, мазей, паст (1-2%). Участки
поражения можно смазывать 0,1-1% спиртовыми или масляными
растворами тимола. Сохраняют значение препараты на основе ре¬
зорцина — 1-5% водные, спиртовые растворы для протираний, 1-
2% мази, оказывающие также антибактриальное, противовирусное
действие при меньшем раздражающем и токсическом эффекте по
сравнению с фенолом чистым. Рекомендуется «Нитрофунгин» ( на
основе хлорнитрофенола); его наносят 2-3 р/сут до исчезновения
оимптомов, затем с целью профилактики — 1 -2 р/нед (курс 4-6 нед).
Применяется также триклозан — 0,2-0,5% спиртовые растворы для
антисептической обработки кожи, а также в составе лечебного мыла,
кремов^ Из менее распространенных противогрибковых Средств —
производных фенола рекомендуются: 1% раствор, 1% крем «Галоп-125
рогин» (наносят 1-2 р/сут, осторожно втирая; курс — 2-4 нед), со¬
ставы с гексилрезорцином, зспорксиленом (0,4%), фенилфенолом
(0,02-0,1%), хлоркрезолом (0,4%; входит в состав официнального
препарата «Цитеал-раствор»).Очаги поражения можно смазывать раствором «Фитекс» —
2 р/сут (утром и вечером) без повязки. После исчезновения симп¬
томов лечение продолжают еще 2 нед (не применяют у детей до 2,5
лет, у более старших -используют с осторожностью).Эффективно использование «Залаина», местных лекарственных
форм «Ламизил», «Экзифин» — 1% крема, геля, водно-спиртового
раствора, спрея — 1-2 р/сут в течение 1 нед. Широко применяются
препараты на основе производных имидазола. Лекарственные фор¬
мы с клотримазолом (1-2% крем, мазь, раствор, лосьон) наносят2 р/сут в течение 3-4 нед (известны под названиями «Антифунгол»,
«Апоканда», «Дерматин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Канди¬
бене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Клотримазол». «Лотримин»,
«Овис новый», «Фактодин», «Фунгизид-ратиофарм», «Фунгинал»).
Хорошие результаты отмечены от 1% крема, лосьона, аэрозоля
«Певарил» (наносят 2-3 р/сут, слегка втирая). Лосьон предпочтите¬
лен на волосистые части тела, аэрозоль —для профилактики (курс
лечения — 2-4 нед). Сходным образом применяют кремы «Экодакс»,
«Экалин». Показаны местные препараты миконазола — «Дактарин»
(2% крем, раствор в упаковке с растворителем), «Дактанол» (2%
крем), «Микогель-КМП», «Миконазол-крем» (2%), «Фунгур» (2%
крем), которые можно использовать при грибково-бактериальных
(Гр-Н) ассоциациях; препараты наносят 2 р/сут, втирая до полного
впитывания (2-6 нед; после исчезновения симптомов лечение про¬
должают еще 1-2 нед). Применяют 1% крем, раствор «Микоспор»
(1 р/сут, втирая; курс 2-3 нед), «Бифонал-гель», «Бифунал-крем»,
кремы—«Травоген» (1 р/сут, 4 нед), «Мифунгар» (1 р/сут перед
сном, 3 нед + еще 1-2 нед после выздоровления с целью профи¬
лактики), «Низорал» (наносят 1-2 р/сут до исчезновения симпто¬
мов + еще несколько дней; при неэффективности в течение 4 нед
препарат отменяют). Возможно применение крема, геля, раствора
«Экзодерил» (1-2 р/сут в течение 2-4, до 8 нед), кремов «Фети¬
мин», «Лоцерил» (1-2 р/сут, 2-3 нед), крема, раствора «Батрафен»
(2 р/сут, 2 нед). Используют 1% крем, лосьон, пасту «Толмицен»
(2-3 р/сут, до исчезновения симптомов + еще несколько нед), «Хи¬
нофунгин» и другие препараты толнафтата — 1 % крем, гель, масля¬
ный раствор (2 р/сут, 2-3, до 4-8 нед). Рекомендуется 5% мазь с
мебетизолом, можно с одновременным приемом этого вещества
внутрь в виде капсул с масляным раствором (В.П.Федотов и со¬
авт.,1998). Иногда используют 2% крем, капли-суспензию «Пима¬
фуцин» (наносят от 1 до нескольких раз в сутки — до исчезновения
симптомов -н еще 1 нед). Сохраняет значение применение препа-)2б
ратов на основе ундециленовой кислоты и ее солей — мазей «Ми¬
косептин», «Ундецин», «Цинкундан», спиртового раствора «Бенуцид»
(содержит также 2% бензойной кислоты); используют 2 р/сут, вти¬
рая, курс —2-6 нед. Определенный эффект дает обработка кожи ПАВ-
содержащими антисептиками — растворами «Антифунгин», «Горос¬
тен» с декаметоксином (2-3 р/сут, 2-3 нед), 0,05-0,1% бензалкония
хлорида, 0,02% бензетхония хлорида, 0,1 % октенидина, 0,004-0,015%
деквалина, 0,05% цетилпиридиний хлорида,1-2% цетримида, 0,5%
спиртовым или 1% водным растворами хлоргексидина. Из мазей с
веществами данной группы показаны «Палисепт» (1-2 р/сут), 0,5%
мирамистиновая, с 0,5-1% цетримида. Сохраняет значение примене¬
ние местных препаратов с гризеофульвином, можно — с добавлени¬
ем 10-15% димексида: 2,5% линимент наносят тонким слоем в суточ¬
ной дозе не более 30 г (до исчезновения клинических симптомов и 3-
X отрицательных результатов микроскопического исследования + еще2 нед). В.Ф.Кравцов, Т.А.Крыжановская (1987) рекомендуют на очаги
поражения и окружающую их кожу наносить тонким слоем клей Бф-2— 3 раза с интервалом 10-15 мин; через 10-12 ч пленку из клея удаля¬
ют пинцетом, очаг поражения смазывают 2 раза в день 5% раствором
гризеофульвина в.90% димексиде. Позитивный эффект (противогриб¬
ковый, антимикробный, регенераторный) отмечен от препарата «Уре¬
султан»; раствор (0,25%, детям — 0,125%) втирают в пораженные ме¬
ста 2 р/сут; при поражении пушка применяют раствор с димексидом;
длительность лечения — 5-7 дней, при поражении пушка —
12-14 дней (М.Н.Максудов, О.И.Касымов, 2001).Усиленной антимикотической активностью отличаются комби¬
нированные препараты с противогрибковыми средствами и ком¬
понентами с другими видами действия — мази 2% салицилово-
20% серно-15% дегтярная, «Сульфосалицин», «Вилькинсона», «Клот¬
рисал-КМП», эмульсия «Псоралон», « Молочко Видаля», гель «Панте-
стин-Дарница» и др. При единичных поверхностных очагах можно
использовать пленкообразующий состав «/'и\лосепт» (наносят 3-5 раз
в течение 15-20 сек, захватывая на 1-2 см окружающую кожу; обра¬
ботку повторяют 3-4 р/сут).При инфильтративно-нагноительных проявлениях (в т.ч. сопут¬
ствующей бактериальной флоре) возможно применение мази «Йод-
метриксид» ( содержит йодопирон, метилурацил, тримекаин, сорби¬
рующую основу; оказывает антибактериальное, противогрибковое,^
регенерирующее, местноанестезирующее действие); дополнитель¬
но используют противовоспалительные средства (регресс может
быть в более короткие сроки). Распространенный процесс с мно¬
гочисленными очагами на гладкрй коже может быть показанием для
применения системных антимикотиков (см. ниже). Мы наблюдали
полное разрешение инфильтративного очага микроспории на ла¬
дони под влиянием компрессов с йоддицерином.127
при поражении пушка (что бывает причиной рецидивов) реко¬
мендуют следующие составы: 1 )салициловой кислоты 10.0, молоч¬
ной кислоты 8.0, резорцина 7,0, коллодия эластического до 100,0;
наносят 2 р/сут в течение 3-4 дней, после чего применяют 2% сали¬
циловую мазь под компресс с последующим удалением отторгаю¬
щихся участков рогового слоя. Процедурьг проводят до полного
удаления пушковых волос. 2)5% гризеофульвиновый пластырь (гри¬
зеофульвина 5,0, салициловой кислоты 2,0, дегтя березового 5,0,
свинцового пластыря 60,0, ланолина 22,0, воска 6,0); накладывают
на 4-5 сут с последующей ручной эпиляцией пушковых волос, всего
1-2 раза. Лечение можно дополнить линиментом гризеофильвина
(гризеофульвина 5,0, димексида 20,0, ланолина 10,0, воды дистил¬
лированной 65,0). Очаги смазывают 2 р/сут, остатки чешуек 1 раз в
7-10 дней снимают 3-5% молочно-салициловым коллодием после
предварительного бритья волос. Метод показан при непереноси¬
мости гризеофульвина внутрь, а также вместе с ним (М.Яцуха,1995).При множественных очагах на гладкой коже, процессе на воло¬
систой части головы, поражении пушковых и (или) жестких волос
(вне зависимости от количества очагов на гладкой коже), тяжелом
или осложненном течении микоза (инфильтративные, нагноитель-
ные формы), онихомикозе необходимо использование системных
антимикотиков. Препаратами выбора при поражении волос счита¬
ют «ОрунгЕш» (от 50 до 100 мг/сут в течение 4-6 нед; не рекоменду¬
ется назначать детям до 4-х лет с массой тела менее 20 кг; дозы
для детей составляют 5 мг/кг, при «пульс-терапии» — 10 мг/кг); «Ла¬
мизил» (по 250 мг 1 р/сут в течение 4 нед; детям 2-х лет и старше —
в дозах: до 20 кг ~ 62,5 мг/сут, 20-40 кг — 125 мг/сут, более 40 кг —
250 мг/сут; более надежный эффект достигается при повышении
указанных суточных доз у детей на 50%, у взрослых — из расчета
7 мг/кг при длительности лечения 8-12 нед; Н.С.Потекаев и соавт.,
1996); эти препараты превосходят гризеофульвин по избиратель¬
ности действия на грибковые клетки, а следовательно эффективно¬
сти при меньшей токсичности и более удобном терапевтическом
режиме. Однако, в странах СНГ применение гризеофульвина оста¬
ется достаточно широким, что связано г.о. с его относительной до¬
ступностью, невысокой стоимостью. Считается, что гризеофульвин
при микроспории менее эффективен, чем при поверхностной три¬
хофитии, поэтому его назначают из расчета 22мг/кг массы тела 6-9 недель, при несвоевременно леченых распространенных формах— 10-12 нед. Можно использовать одну из схем: 1)ежедневно при¬
меняют в указанной дозе (в 2-3 приема) до первого отрицательно¬
го анализа на грибы, затем гризеофульвин принимают через день
(2 нед), еще 2 нед — 1 раз в 3 дня; 2) проводят два 10-дневных
цикла с ежедневным приемом в указанной дозе с 3-х дневным пе¬
рерывом между ними, после чего препарат назначают по 1/2 таб128
через день в течение 3 нед (принимают с ложкой растительного
масла). В случае недостаточной эффективности лечения добавля¬
ют серу (внутрь), препараты кальция, метилурацил, натрия нуклеи¬
нат, поливитамины, адаптогены, гамма-глобулин, алоэ, аутогемо¬
терапию и другие общеукрепляющие и общестимулирующие сред¬
ства. Санируют очаги инфекции (тонзиллит, ринит, гайморит и др.),
лечение сопутствующих заболеваний.Рекомендуется применение препаратов кетоконазола, прежде
всего низорала («Ороназол», «Состатин», «Кетоконазол») — внутрь
по 1 таб (200мг), реже 2 таб (400мг) в сут или по 7мг/кг/сут во
время еды с ложкой растительного масла (детям с массой тела
15-ЗОкг по 1/2таб/сут, в течение 4 нед, при поражении волос —
5-8 недіне более 200мг/сут). По некоторым данным, низорал в дозе
5-7мг^г менее эффективен, чем гризеофульвин, имеет серьезные
побочные эффекты, однако применение его в качестве альтерна¬
тивного метода оправдано при противопоказаниях или невозмож¬
ности использования орунгала, ламизила, гризеофульвина.При поражении бровей и ресниц рекомендуются системные
антимикотики внутрь, местно —• нанесение на ресничный край век
1% водного раствора метиленового синего или бриллиантового
зеленого; показана ручная эпиляция с последующим использова¬
нием противогрибковых мазей.Местно при поражении волосистых участков: волосы сбривают1 раз в 5-7 дней, голову моют ежедневно, желательно с применени¬
ем специальных моющих средств с противогрибковыми добавками
(шампуни «Низорал», «Эберсепт», «Фридерм-Тар», жидкое мыло «Бе¬
тадин» и др.). Один из вариантов терапии состоит в смазывании
утром волосистой части головы 2% спиртовым раствором йода,
«Йоддицерином» или другими жидкими противогрибковыми соста¬
вами; вечером активно втирают одну из мазей (кремов) — см. выше.При противопоказании к применению многих средств рекомен¬
дуется препарат К-2 (йода кристаллического 5,0; тимола 2,0; дегтя
березового 10,0; рыбьего жира 15,0; хлороформа 40,0; камфорного
спирта 45,0). Перед его использованием волосы сбривают, очаги с
захватом кожи вокруг смазывают 2р/сут. Препарат вызывает обиль¬
ное шелушение, в связи с чем 1 раз в 3 дня рекомендуются комп¬
рессные повязки на ночь с 3-5% салициловой мазью с последую^
щим мытьем утром волосистой части головы теплой водой с мылом.Лечение проводят под контролем люминесцентной лампы. На
завершающих этапах терапии, с целью профилактики показаны про¬
тивогрибковые присыпки —«Хинофунгин». «Батрафен», «Йодоформ»,
«Асперсепт», «Гальманин», «Дустундан», с циминалем.. Возможное поражение ногтей (что бывает при микроспории
нечасто) является показанием к использованию орунгала, ламизила,
гризеофульвина. дифлюкана; реже— низорала (см. «Онихомикозы»),129
критерии излеченности: клиническое выздоровление, отсутствие
люминисцентного свечения и 3-кратные отрицательные анализы на
грибы. После выписки из стационара болевший микозом волосис¬
той части головы находится под наблюдением 3 мес (контрольные
исследования на грибы через 10 дней, а затем 1 раз в мес). Ежене¬
дельно в течение 1,5-2 мес с помощью люминисцентной лампы
осматривают всех членов семьи больного и находившихся в кон¬
такте с ним (особенно детей), а также домашних животных (при
выявлении заболев^ия — лечат в ветлечебницах с помощью спе¬
циальных вакцин и др.; микоз у кошек и собак проявляется очагами
шелушения с поражением и обламыванием шерсти на морде, за
ушами и т.д.; процесс может быть малозаметным, например, с вов¬
лечением и обламыванием только усов). Как отмечено, поражен¬
ные волосы (включая пушковые) имеют характерное ярко-зеленое
свечение (красящие растворы, мази, импетигинизация гасят све¬
чение), Т.о, люминисцентный метод весьма ценен при массовых
обследованиях детских коллективов и в ветеринарной практике (тем
более, что микроспория является наиболее заразительным грибко¬
вым заболеванием). Это дает возможность своевременно изоли¬
ровать больных и раньше начать лечение. Вещи, бывшие в упот¬
реблении у больных, дезинфицируют. Регулярно следует осматри¬
вать детские коллективы (возможны эпидемические вспышки ми¬
коза), заболевших госпитализируют или изолируют (карантин
3-7 нед).ТРИХОФИТИЯ (Trichophytia; от греческих слов — «trichos» —
«волос»; «phyton» — «растение»)—дерматомикоз, вызываемый раз¬
личными видами грибов трихофитонов. Проявления трихофитии
бывают весьма различными, что может зависеть от многих причин, в
частности — от особенностей вoзбyJ[^тeля микоза, от места вне¬
дрения гриба, от состояния организма человека, от продолжитель¬
ности болезни. Условия передачи трихофитии также бывают не оди¬
наковыми. Различают:-трихофитию, вызываемую паразитами человека (эти виды три¬
хофитона не поражают животных и вызывают у человека поверхно¬
стную трихофитию и хроническую трихофитию);-т|[жхофитию. обусловленную грибами, паразитирующими на
некоторых домашних животных, грызунах, но могущие вызывать за¬
болевание и у человека в виде инфильтративно-нагноительной три¬
хофитии.ТРИХОФИТИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ (лишай стригущий, trichophytfa
si^erfici^iis). Возбудителями ее являются антропофильные грибы
~ Tr.vlolaceum и Тг.cratertforте (tonsurans), которые паразитиру¬
ют у человека (крупные споры гриба располагаются внутри волоса
цепочками — «эндотрикс»). Болеют обычно дети (школьного и дош¬
кольного возраста), но этот микоз встречается и у взрослых (но в/30
особой форме). Заражение происходит от больных хронической и
поверхностной трихофитией, а также через инфицированные пред¬
меты, на которые попадают чешуйки и обломки волос с очагов по¬
ражения и долго там сохраняют способность вызывать заражение
(расчески, щетки для волос, головные уборы, перчатки, полотенца,
подушки, ковры, книги, тетради и т.п.). Поражается волосистая часть
головы, гладкая кожа и ногти. Инкубационный период (когда види¬
мых признаков не определяется) длится 10-15 дней; затем в месте
внедрения грибов возникают клинические признаки «стригущего
лишая».При поражении волосистой части головы появляются маловос¬
палительные мелкие округлые пятна с отрубевидными чешуйками.
Грибы, прорастая внутрь волос, разрушают его, пораженные волосы
легко обламываются на высоте 1-3 мм над уровнем кожи; при этом
их обломки — «пеньки» — часто бывают белесоватого цвета, скрю¬
ченные. В запущенных случаях поражение волос может принять
распространенный характер, со слиянием очагов.На гладкой коже наблюдается появление розово-красных пятен,
слегка отечных, округлой или овальной формы с хорошо очерчен¬
ными краями. Пятна увеличиваются в размере, могут сливаться.
Центральная часть элемента становится более бледной — с шелу¬
шением (отрубевидные чешуйки); по периферии виден более яр¬
кий возвышающийся воспалительный ободок с мелкими пузырька¬
ми, чешуйками, корочками. По мере роста пятно может принимать
форму кольца: наряду с этим появляются новые элементы. Сыпь
слегка зудит. Нередко высыпания располагаются на открытых мес¬
тах (тыл кистей рук и предплечий, лицо, шея, доступны для инфици¬
рования). Поверхностная трихофития гладкой кожи или сочетается
с поражением волос, или может быть и самостоятельным заболе¬
ванием. При поверхностной трихофитии у детей ногти поражаются
нечасто (теряют свой свой обычный блеск, становятся тусклыми,
неровными, бугристыми; свободный край крошится и кажется изье-
денным; см. — «Онихомикозы»),При изолированных очагах на гладкой коже обычно достаточно
местного лечения. Участки поражения (с захватом здоровой кожи
на 1-1,5 см) обрабатывают 2 раза в день. Утром наносят жидкий
противогрибковый состав (желательно спитровые растворы анти¬
септиков, например, анилиновых красителей, йода и др.); вечером
втирают противогрибковую мазь. Можно сначала наносить жидкий
препарат, а через 15-20 мин — мазевой (2-3 р/сут). Мытье на неко¬
торое время запрещается, в дальнейшем в воду для ванн добавля¬
ют калия перманганат. Нежные участки кожи не обрабатывают дли¬
тельно (не более 3-5 дней) раздражающими составами (спиртовые
растворы йода и др.), быстро переходя на втирание мазей 2 р/сут
(для лечения микоза гладкой кожи требуется 1-2 нед). Из наружных131
средств используют антисептики-красители («Фукорцин», брилли¬
антовый зеленый, метиленовый синий, метилвиолет, генцианвиолет
и др), ПАВ («Антифунгин», «Палисепт», «Амосепт» и др.), фенольные
соединения (в т.ч. «Нитрофунгин», «Галопрогин», препараты с фе¬
нолом чистым, резорцином, тимолом), йодиды (2-5% растворы йода
спиртовые, «йоддицерин», йодоформ, йодофоры — «Бетадин»,
йодовидон, йодопирон, «Повидон-йод», «Вокадин», «Йодобак», «Йо-
динал»), «Октицил», реже — нитрофураны (нитрофурилен). Рекомен¬
дуют препараты ундециленовой кислоты и ее солей («Микосептин»,
«Ундецин», «Цинкундан», «Бенуцид», «Дустундан»). Хорошие резуль¬
таты дают наружные средства на основе серы, дегтя, салициловой
кислоты, мебетизола. Показаны специфические противогрибковые
средства — накожные лекарственные формы гризеофульвина, «Ло¬
церил», «Ламизил», «Батрафен», «Экзодерил» («Фетимин»), «Хино¬
фунгин», «Толмицен», «Пимафуцин», «Залаин». Широко применяют
местные препараты на основе имидазольных производных — «Клот¬
римазол» («Кандибене», «Йенамазол», «Канестен» и др.), «Траво¬
ген», «Певарил», «Экодакс», «Экалин», «Мико-полицид»), «Низорал»,
«Дактарин» («Миконазол», «Фунгибель», «Микогель-КМП»), «Микос¬
пор», «Мифунгар» (способы применения — см. «Микроспория»).
Среди комбинированных наружных препаратов используют мази:
15% серно-10%дегтярно-2% салициловую, «Сульфосалицин», Виль¬
кинсона, «Клотрисал-КМП»; эмульсию «Псоралон», «Молочко Вида¬
ля», жидкий состав «Фитекс», гель «Пантестин-Дарница».Распространенный процесс с вовлечением пушка, множествен^
ные очаги поражения, торпидность к лечению местными средства¬
ми является показанием для использоания внутрь системных анти¬
микотиков—орунгала, гризеофульвина, ламизила, дифлюкана, низо¬
рала (см. — «Микроспория»); в местные препараты при этом до¬
бавляют 10-20% димексида или предварительно смазывают им кожу.
После излечения ранее пораженные участки профилактически сма¬
зывают противогрибковым составом, обычно жидким (2% спирто¬
вой раствор йода, «Йоддицерин», «Антифунгин» и др.; 2 р/нед.
3-4 нед); можно использовать также присыпки — «Хинофунгин», «Бат¬
рафен», «Толмицен», «Йодоформ», «Асперсепт», «Гальманин», с ци¬
миналем, «Дустундан» и др.При поражении волосистой части головы показан прием внутрь
антимикотиков: «Орунгала» (от 50 до 100 мг/сут в течение 4-6 нед;
не рекомендуется назначать детям до 4-летнего возраста и с мас¬
сой тела менее 20 кг; дозы для детей составляют 5 мг/кг, при «пульс-
терапии» — 10 мг/кг); «Ламизила», «Экзифина» (по 250 мг 1 р/сут или
по 125 мг 2 р/сут; детям до 2-х лет и старше в дозе: до 20 кг —
62,5 мг/сут, 20-40 кг — 125 мг/сут, более 40 кг — 250 мг/сут; дли¬
тельность курса 4 нед — при поражении волос, от 6 нед до 3 мес —•
при вовлечении ногтей); «Дифлюкана (по 150 мг 1 р/нед или по132
!■MI/сут в течение 2-4 до 6 нед). Учитьгвая меньшую токсич-
I, большую эффективность и другие преимущества приведен-
т системных антимикотиков, лечение фибковых поражений во-
фЬ, ногтей гризеофульвином в настоящее время проводится реже,
(дайко, полный отказ от гризеофульвина на данном этапе вред ли
шЬэможен, т.к. препарат по стоимости более доступен значитель¬
ной части населения СНГ (например, часто применяется в условиях
муниципальных стационаров): препарат обычно хорошо переносится
больными. F>|»i поражении волосистой части головы гризеофуль¬
вин назначат внутрь взрослым по 0,5-1,0 г/сут (детям из расчета
18 мг/кг массы/сут) в 3 приема во время еды с растительным мас¬
лом (1 Ч.Л.), ежедневно до первого отрицательного анализа на гри¬
бы, что обычно отмечается на 12-25-й день от начала лечения (ана¬
лизы проводят 1 раз в 3 дня). Затем препарат принимают через
день в течение 2 нед; после 3-х кратных отрицательных анализов на
грибы (1 раз в 3 дня) его назначают в той же дозе 2 р/нед (2 нед).
Проводят контрольные анализы мочи и крови 1 раз в 10 дней. При
возникновении побочных явлений назначают антигистаминные пре¬
параты, кислоту аскорбиновую, кальция глюконат, а при выраженных
проявлениях дозу уменьшают или его временно отменяют. Для луч¬
шей переносимости антибиотика за 15 мин до его приема можно
выпить 15-20 мл 0,5% раствора новокаина (В.Я.Некачалов, 1969). При
назначении гризеофульвина следует учитывать противопоказания.Рекомендуют «Низорал« и другие препараты кетоконазола («Оро¬
назол», «Состатин», «Кетоконазол») — внутрь по 1, реже 2 таб/сут
(детям с массой тела 15-30 кг по 1/2 таб/сут, более 30 кг — по1 таб/сут) в течение 4 нед. При поражении волос длительность те¬
рапии составляет 1-2 мес (1 таб/сут), ногтей —6-12 мес (до отрас¬
тания здорового ногтя).Одновременно с приемом системных антимикотиков проводят
местную терапию. Волосы сбривают 1 р/нед. Утром голову моют
ежедневно с мылом или (что лучше) — специальным шампунем с
противогрибковыми веществами в составе («Низорал», «Эберсепт»,
«Фридерм-Тар», жидкое мыло «Бетадин» и др.) и смазывают жид¬
ким противогрибковым составом, можно *— с димексидом (2-5%
раствор йода спиртовой и др.); вечером ~ втирают противогрибко¬
вую мазь (см. — «Микроспория»). Сроки излечения от поверхност¬
ной трихофитии волосистой части головы зависят от применяемых
препаратов, составляя в среднем 5-6 нед.При противопоказаниях к системным антимикотикам, а также плохой
nepeHcicviMOCTH местных противогрибковых средств в димексиде возможно
проведение эпиляции 4% эпилиновым пластырем, что скорее имеет исто¬
рический интерес (дозируют его в зависимости от массы тела, учитывая,
что эффекгего не местный, а развивается при резорбции; метод в настоя¬
щее время применяется крайне редко). Волосы на участке поражения пред¬i 133
варительно сбривают, в отдельных местах — коротко состригают, голову
моют с мылом. Массу наносят тонким слоем на один крупный или несколько
мелких очагов поражения, заклеивают лейкопластырем, сверху накладыва¬
ют компрессную повязку. При множественных очагах можно накладывать лишь
на область макушки и темени, а при выраженных воспалительных явлениях— на здоровую кожу даже вне волосистой части головы (например, предпле¬
чья, голени). Эпиляциомный эффект при этом не снижается. Через 10 дней
наносят свежую пластырную массу еще на 10 дней. Волосы выпадают в сред-
нем через 15-25 дней. Эпиляция вручную ранее, чем через 3 нед от наложе¬
ния пластыря (т.е. до полной атрофии луковицы) может привести к обрыву
волос, что нежелательно. При аозникновении побочных явлений пластырь
снимают, назначают обильное питье, антигистаминные препараты, кислоту
аскорбиновую. После выпадения волос голову ежедневно моют, кожу сма¬
зывают раствором йода спиртовым 2% (утром), накладывают серно-дегтяр¬
но-салициловую мазь или другие противогрибковые мази (вечером).Больных снимают с учета после отрастания здоровых волос (через 1,5-2 мес). Применение системных антибиотиков при поражении ногтей — см.
«Онихомикозы». Следует отметить, что иногда признаки болезни бывают
мало заметными (отчасти напоминают скопления перхоти). При этом боль¬
ные не всегда своевременно обращаются к врачу, а грибковая инфекция
продолжает распространяться, рассеиваться, передаваться другим, что
иногда приводит к эпидемической вспышке (в детских школьных, дошколь¬
ных коллективах, а также семье).ТРИХОФИТИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ {Trichophytia chronica).Возбудителем чаще является антропофильный гриб Trichophyton
vioiaceum (его элементы в виде крупных спор располагаются внут¬
ри волоса цепочками — «эндотрикс»).Хроническая трихофития по клинической картине, течению пред¬
ставляет собой особую форму микоза. Обычно болеют женщины.
Заболевание часто начинается в детстве как обычная поверхност¬
ная трихофития; вызывается теми же возбудителями — паразитами
человека. При отсутствии лечения, а также самопроизвольного из¬
лечения в период полового созревания трихофития принимает нео¬
бычное затяжное, хроническое течение. При этом из-за малой вы¬
раженности симптомов человек может не знать о своем заболева¬
нии, которое без лечения переходит в хроническую форму, имею¬
щую эпидемиологическое значение. Существуют семейные очаги
«тлеющей» инфек14ии, которая гнездится годами, передаваясь обыч¬
но от женщин детям (с развитием у них поверхностной трихофи¬
тии). Полагают, что причина развития и упорного течения хрони¬
ческой трихофитии заключается в нарушениях’ общего состояния
организма, отклонениях со стороны нервной системы. К предрас¬
полагающим факторам относят сухую себорею, иммунодефициты,
эндокринопатии, гиповитаминоз.Хроническая трихофития взрослых протекает с поражением воло¬
систой части головы, гладкой кожи и ногтей. При этом симптомы забо¬
левания нередко обнаруживаются лишь nfxi внимательном осмотре.Г34
На волосистой части головы — обращается внимание на мелкие
очаги с шелушением (чаще в затылочной и височных областях).
Разрушенные грибами волосы обломаны низко, нередко на уровне
кожи и носят название «черных точек>» (отмечены еще русским
терапевтом Г.А. Захарьиным). При этом «черные точки» (нередко
глубоко сидящие в коже и в изобилии пронизанные грибом) явля¬
ются наиболее важным, характерным, иногда единственным при-
.4маком микоза («черноточечная трихофития»). Число таких точек,
доступных осмотру, иногда не велико; многие из них покрыты мел¬
кими конусовидными ороговевшими корочками и чешуйками, по¬
этому они могут быть обнаружены лишь при тщательном, целенап¬
равленном осмотре головы. При этом привлеченные к обследова¬
нию и лечению женщины (от которых заразились дети) часто не
подозревали о наличии у них грибкового заболевания, не соглаша¬
ясь вначале с диагнозом «стригущего лишая», а иногда и возмуща¬
ясь, когда им сообщали, что они давно больны и заражают других.
К счастью, передача инфекции из-за незначительных проявлений
микоза происходит сравнительно редко.. Другой важный симптом хронической трихофитии — атрофи¬
ческие плешинки (мелкие поверхностные рубчики), возникающие
чаще на темени и затылке. Зуда кожи почти никогда не бывает.
Иногда на голове можно обнаружить только мелкие плешинки с
атрофической кожей и лишь единичные черные точки. При обиль¬
ном шелушении создается впечатление о наличии у больного се¬
бореи. Диагноз в таких случаях можно поставить правильно при
тидательном осмотре всей волосистой части головы и лабора¬
торного исследования на грибы чешуек и особенно материала, взя¬
того из мест «черных точек» (в них иногда удается обнаружить об¬
ломки волос, содержащие грибы).Поражения гладкой кожи по клинической картине отличаются
от обычной поверхностной трихофитии (гладкой кожи). При хрони¬
ческой трихофитии на коже (ягодиц, коленей, голеней, реже — пред¬
плечий, локтей) появляются синюшно-красные пятна—-нерезко очер¬
ченные, неправильной формы, различной величины, иногда сливаю¬
щиеся между собой — с шелушением (отрубевидное, мелкоплас-
тиичетов). Эти проявления могут представлять значительные диаг¬
ностические затруднения, напоминая экзему, псориаз, парапсориаз
(€«Сореиды, экзема-щды ?). Пятна при хронической трихофитии мало
Омпокоят больных и нередко также «просматриваются». Между тем,
УШШуйкех с вьюыпаний в изобилии содержатся грибы, могущие
МИМТИ мотригущий лишай» у детей и у взрослых лиц, находящихся
•‘«Иткт» о больными.*>|*|Цр11<уи1111 некой трихофитии обращается внимание на возмож-
ММЦНМЯИМ грибами ладоней и подошв. Кожа при этом утол-
МЦМ<01ИМ1М1ркератоз), выглядит слегка покрасневшей и шелушит-135
СЯ- в некоторых случаях больные жалуются на зуд. В чешуйках с
ладоней и подошв (с шелушащихся участков кожи) также обнару¬
живаются трихофитийные грибы.Ногти (Trichophytia unguium) поражаются примерно у 30% боль¬
ных хронической трихофитией взрослых, т.е. гораздо чаще, чем у
детей, больных поверхнос-той трихофитией. Часто поражаются (не¬
сколько или все) ногти пальцев рук; нередко — также ног, что
обычно наблюдается после ушиба пальцев и повреждения ногте¬
вой пластинки, отморожения, после предшествующего воспаления
околоногтевого валика. Вначале появляются мало заметные при¬
знаки заболевания — в виде пятен и изменения цвета ногтя; в даль¬
нейшем —он начинает неправильно расти, деформируется, поверх¬
ность его становится неровной, исчерченной поперечными борозд¬
ками и углублениями; теряется блеск, окраска ногтя становится
желтой, серовато-грязной. В одних случаях ноготь утолщается, в дру¬
гих—разрыхляясь, начинает разрушаться, крошиться со свободного
края. Нередко остатки ногтя с неровными краями обезображивают
пальцы. Воспалительных явлений кожи вокруг пораженных ногтей
при трихофитии не наблюдается (в отличие от кандидозных прояв¬
лений). Причина такой «порчи» ногтей не всегда своевременно рас¬
познается. Больные нередко пытаются безуспешно излечиться «сво¬
ими средствами», обращаются к хирургам, косметологам или мани¬
кюршам. Следует отметить, что одновременное вовлечение воло¬
систой части головы, гладкой кожи и ногтей («триада») встречаются,
по данным В.Я.Некачалова, в 14% случаев (чаще наблюдаются изо¬
лированные проявления, например, атрофические плешинки и еди¬
ничные черные точки).у 48% больных бывают стертые, латентные, субклииич&ские фор¬
мы, трудные для выявления, причем сравнительно часто (в 40% слу¬
чаев) больные хронической трихофитией одновременно имеют и
эпидермофитию (В.Я.Некачалов, 1967). Все это, а также высокая
устойчивость возбудителя 80 внешней среде осложняет борьбу с
микозом, обусловливая его рецидивы.Особые трудности представляют диагностика и лечение редко
наблюдаемых генерализованных, септических форм трихофитии,
протекающих с поражением мозга, хрящей, костей, лимфоузлов (из
пораженных органов, мочи, мокроты удавалось получить культуру
Trichophyton vioiaceum; В.Я.Некачалов, А.Н.Аравийский,1959). Вто¬
ричные аллергические сыпи при хронической трихофитии обычно
отсутствуют (сколько-нибудь выраженная аллергическая перестрой¬
ка организма при данном микозе не наблюдается, в связи с чем
десенсибилизирующее лечение не требуется).По возможности устраняют патогенетические факторы, способ¬
ствующие развитию микоза — дисфункции вегетативной нервной
системы, периферического кровообращения, особенно с застойны¬136
ми явлениями (никотиновая кислота, ксантинола никотинат и др.).
Применяют системные антимикотики — орунгал, гризеофульвин, ла¬
мизил, низорал, дифлюкан и др. — по тем же принципам, что и при
поверхностной трихофитии. Используют серу очищенную внутрь по
0,5 г 2 р/сут во время еды (5 дней прием — 3 дня перерыв, всего 3-
5 циклов), при необходимости назначают иммунотропные, общеук¬
репляющие средства (биогенные стимуляторы, адаптогены, витами¬
ны группы в. А, Е, С, РР).Местное лечение проводится по тем же принципам, как при мик¬
роспории. Помимо этого, проводят отслойку по Ариевичу: мазь (кис¬
лоты салициловой 12,0, молочной или бензойной 6,0, вазелина 82,0)
накладывают на волосистую часть головы под компрессную повяз¬
ку; через 48 ч голову моют с мылом, или шампунем проводят лече¬
ние противогрибковыми мазями, раствором йода спиртовым 2%
(можно с димексидом), йоддицерином и др. По показаниям через
10 дней отслойку повторяют. При появлении слабости, тошноты, го¬
ловокружения повязку снимают, голову моют с мылом или шампу¬
нем. Необходимо учитывать частое вовлечение пушка (источник
рецидива микоза, см, лечение «Микроспории»), ногтей (на пальцах
рук, ног), чему, как отмечено, нередко предшествует травма — ушиб
ногтя, обморожение (лечение — см. -«Онихомикозы»). Лечиться при
онихомикозе следует с особой аккуратностью и настойчивостью —
вплоть до отрастания здоровых ногтей, до полного исчезновения
других проявлений болезни,критерии излеченности — исчезновение клинических проявле¬
ний микоза, отрицательные результаты 3-х кратных микроскопичес¬
ких исследований волос и чешуек на грибы, проводимых через5-7 дней после прекращения лечения. Контрольный осмотр — че¬
рез 1 мес после окончания лечения, снятие с учета — через 2 мес
при стойких отрицательных результатах лабораторных исследова¬
ния. Следует еще раз отметить, что своеобразные изменения при
хронической трихофитии остаются часто не заметными (сохранив¬
шиеся волосы маскируют эти проявления). Сами больные обьясня-
ют выпадение волос и наличие «перхоти» самыми разными причи¬
нами, не догадываясь о грибковом заболевании. Это ведет к тому,
что микоз остается нередко много лет нераспознанным и представ¬
ляет опасность для окружающих.Для выявления источника заражения (обычно со стертыми сим¬
птомами) осматривают родителей и родственников детей, боль¬
ных трихофитией, а также всех членов коллектива, где возникло за¬
болевание. При обнаружении чешуек, черных точек необходимо ис¬
следование на грибы (короткие обломки волос можно извлечить
после удаления чешуйки с помощью иглы). Большие сложности
создает миконосительство, когда грибы выявляются лишь после
травмы и других провоцирующих воздействий. Хроническая трихо-137
фития взрослых является упорным заболеванием, однако, совре¬
менные способы ее лечения обеспечивают стойкое выздоровле¬
ние, хотя для этого требуется сравнительно продолжительное вре¬
мя {до нескольких недель), много терпения и настойчивости, у от¬
дельных больных лечение приходится проводить повторно, особен¬
но в запущенных и распространенных случаях, а также при множе¬
ственном поражении ногтей,ТРИХОФИТИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНО-НАГНОИТВЛЬНАЯ (глубокая,
Trichophytia profunda).Наряду с грибами-возбудителями микозов у человека, суще¬
ствуют трихофитоны. паразитирующие в основном на животных, но
могущие поражать и людей, вызывая у них процессы на волосистой
части головы, в области бороды, усов и гладкой кожи (поражение
ногтей не характерно). При этом глубокая трихофития вызывается
двумя зоофильными грибами (при лабораторном исследовании
споры обеих разновидностей возбудителя обнаруживаются вне во¬
лоса, отсюда ~ название гриба — «эктотрикс»).Tr.faviforme (эктотрикс с крупными спорами) поражает крупный
рогатый скот (телята, реже — коровы), иногда — лошадей, свиней,
поэтому заражаются им г.о. лица, проживающие в сельской мест¬
ности, ухаживающие за больными животными, в т.ч. дети (напри¬
мер, играющие с телятами). Иногда зоофильной трихофитией за¬
болевают городские жители, например, школьники, побывавшие в
деревне и имевшие контакт с больными животными. Инфицирова¬
ние происходит при попадании на кожу чешуек, шерсти животных,
контакте с одеждой, предметами, где имеются элементы гриба.Tr.gypseum (эктотрикс с малыми спорами) паразитирует в ос¬
новном на грызунах (мыши, крысы), у которых выпадающие волоски,
пораженные грибом, являются источником заражения. В процессе
паразитирования на животном имеет место своеобразная взаим¬
ная адаптация микро— и макроорганизма, в результате чего микоз
на коже животного протекает без выраженных воспалительных яв¬
лений (наблюдаются, например, сухие очаги с поврежденными во¬
лосами, как бы посыпанные известью). Однако, попадая на кожу че¬
ловека, грибы приводят к развитию резких, острых воспалитель¬
ных явлений — с наличием инфильтрата (залегающего в глубоких
слоях кожи), формированием фолликулярных абсцессов (с исхо¬
дом в размягчение очагов и нагноение).На волосистой части головы появляются резко болезненные
опухолевидные инфильтраты, на поверхности которых видно мно¬
жество фолликулярных пустул. Из вскрывшихся гнойничков и рас¬
ширенных фолликулов выделяется гной, ссыхающийся в корки. При
сдавлении узлов с боков из пустул и язвочек выступают капли гноя,
как сквозь сито (симптом «сита»). Пор£1женные грибом волосы лег¬
ко выпадают (вследствие нагноения волосяного фолликула). Реги¬138
онарные лимфоузлы (обычно на затылке, шее) увеличиваются, ста¬
новятся болезненными. Нередко заболевание протекает на фоне
недомогания и иных общих явлений.Сходные изменения наблюдаются при поражении грибами три¬
хофитии области бороды и усов. Развивается значительно выра¬
женное острое глубокое воспаление. Появляется отечность, яркая
краснота кожи, образуются опухолевидные большей частью слив¬
шиеся узлы; отмечается резкая болезненность. Вскоре инфильтра¬
ты размягчаются и вскрываются с истечением гноя. Волосы час¬
тично обламываются и оттораются вместе с гноем и корками. На
поверхности пораженной кожи видны множественные отверстия,
через которые (как через решето) вытекают капельки гноя. Со вре¬
менем воспалительные явления стихают, наступает рубцевание кожи
с потерей части волос. В некоторых случаях (особенно при приме¬
нении противомикробных антибиотиков, например, тетрациклинов)
отмечается особенно острое течение нагноительной трихофитии,
когда значительно повышается температура тела, наблюдается об¬
щее недомогание, головная боль. Это может сопровождаться появ¬
лением вторичных аллергических высыпаний (трихофитидов) на
туловище, конечностях, лице — в виде сыпи, напоминающей корь,
скарлатину и другие острые инфекционные заболевания.Мы наблюдали больного, скотника по профессии; после развития у него
острого воспаления в области бороды и усов — с появлением гнойного
отделяемого — был назначен пенициллин и стрептомицин в связи с пред¬
полагаемой пиодермией. На 4-й день после этого повысилась температура
до 39 С, появился озноб; резко увеличилась область поражения; из очагов
обильными каплями выделялся гной. Увеличенные лимфаузлы стали бо¬
лезненными.Описанная картина глубокой трихофитии при локализации на
голове носит название «керион Цельсия«, а в области бороды и
усов — «паразитарного сикоза» (в отличие от вульгарного или не¬
паразитарного сикоза, обусловленного стафилококками).Очаги поражения на гладкой коже (при заражении трихофитий-
ным грибом от животных) также отличается остротой воспалитель¬
ных явлений. На коже образуются немногочисленные крупные крас¬
ные пятна круглой или овальной формы, ярко розово-красного цве¬
та. выступающие над кожей в виде отечных болезненных бляшек.
Они имеют резкие границы, нередко инфильтрированы. На их по¬
верхности формируются фолликулярные пустулы, эрозии, мелкие
язвочки, гнойные корки, в центре гнойничков могут находиться во¬
лосы, которые свободно удаляются (клинически микоз на гладкой
коже имеет сходство с проявлениями глубокой трихофитии на во¬
лосистых участках).Можно отметить, что керион-подобные поражения (на волосис¬
той части головы, гладкой коже) могут быть вызваны и стафилокок¬139
ками, дрожжами и даже (допуркают) — вирусами. При этом уточне¬
ние этиологического фактора при поражениях типа кериона имеет
прямое отношение к рациональному лечению и эпидемиологичес¬
ким мероприятиям.Полагают, что причиной островоспалительных процессов типа
кериона в основном являются дерматофиты. Однако, могут наблю¬
даться керион-подобные поражения и нетрихофитийной этиологии,
что создает значительные трудности в дифференциальной диагно¬
стике, т.к. клинические проявления (на волосистых участках и глад¬
кой коже), обусловленные грибами и пиококками, могут быть весьма
сходными. По отдельным сообщениям, дрожжеподобные грибы рода
Candida также могут оказаться причиной «типичного кериона».
Л.М.Брагина (1963) описывала поражения типа кериона со вторич¬
ными аллергическими высыпаниями, обусловленными дрожжепо¬
добными грибами рода Кандида.При обследовании 37 больных нагноительной трихофитией у 5
из них установлено присутствие (кроме зоофильных трихофитонов)
дрожжеподобных грибов рода Candida (при идентификации —
Candida albicans). Участие последних в нагноительном процессе
было подтверждено выделением культур Кандида из гноя, положи¬
тельными аллергическими реакциями на внутрикожное введение
кандида-антигена и положительными РСК с соответствующими
антигенами (В.Я.Некачалов, В.В.Кулага,1969). Нагноительная три¬
хофития, вызванная смешанной грибковой флорой (трихофитоны,
Кандида альбиканс) отличалась более длительным течением, чаще
наблюдались обострения и рецидивы по сравнению с истинным
трихофитийным керионом; подобные проявления обычно протека¬
ли со вторичными аллергическими высыпаниями и требовали до¬
полнительной терапии (антимикотики, десенсибилизирующие сред¬
ства).Т.о, керион (волосистой части головы, гладкой кожи), клинически
соответствующий нашим представлениям о глубокой трихофитии,
может быть обусловлен и другими возбудителями (пиококки, дрож¬
жеподобные грибы, актиномицеты, плесени и т.д.). Возможны и ас¬
социированные формы — с другими грибковыми и бактериальны¬
ми инфекциями (с формированием аллергических и парааллерги¬
ческих реакций). Лабораторные исследования при этом играют ре¬
шающее значение, особенно при затяжных и атипично протекаю¬
щих формах трихофитийного кериона.При развитии микоза на гладкой коже достаточно местного ле¬
чения. Вовлечение волосистых участков и волос является основа¬
нием для возможно раннего назначения системных антимикотиков
(на 2-3 нед) в дозах, применяемых при поверхностной трихофитии.
Назначают орунгал (по 100 мг/сут , 15-20 дней), гризеофульвин (500-
1000 мг/сут, 15-20 дней), низорал (1 таб/сут, 3 нед), ламизия (поJ40
125 мг 2 р/сут или по 250 мг 1 р/сут, 10-14 дней), дифлюкан (по
150 мг 1 р/нед или по 30-50 мг 1 р/сут, 2-4, до 6 нед).Местно в период пустулизации, отделения гноя используют
(2-3 дня) примочки с раствором ртути дихлорида (1:1000) или Люго¬
ля (препараты йода и ртути нельзя применять вместе). Принципом
дальнейшей местной терапии является применение наружных анти¬
микотиков (тех же, что при поверхностной трихофитии) в сочетании
с разрешающими средствами (чаще ихтиолом), которые способству¬
ют «оттягиванию» гноя из пустул, рассасыванию инфильтратов. На¬
пример, на очаги поражения можно наносить (5-7 дней) 10% ихтиол-
2% салициловую мазь; ежедневно во время смены повязки проводят
эпиляцию пинцетом (только тех волос в пределах очага, которые без
труда отторгаются из расширенных устьев волосяных фолликулов).
Лечение продолжают с использованием (в чередовании) различных
антимикотиков — предпочтительно в форме мазей, кремов (можно
утром наносить 2% спиртовой раствор йода, вечером — мазь).Рекомендуются мази: 20% серно-2% салициловая, Вилькинсо¬
на, «Палисепт», «Йодопироновая», «Бетадин», «Вокадин», «Повидон-
йод», с 10% йодоформа, «Микосептин», «Сульфосалицин», «Микогель-
КМП», «Клотрисал-КМП», мирамистиновая, мебетизоловая; кремы;
«Ламизил», «Лоцерил», «Толмицен», «Батрафен», «Хинофунгин», «Дак¬
тарин», «Дактанол», «Фунгур», «Певарил», «Экодакс», «Экалин», «Клот¬
римазол» и аналоги, «Экзодерил», «Фетимин», «Бифунал», «Травоген»,
линимент гризеофульвина, гели: «Пантестин-Дарница», «Бифонал»
и др. Для лучшей пенетрации активных ингредиентов кожу перед
нанесением препаратов можно смазать 30% раствором димекси¬
да. Хороший эффект дают смазывания, компрессы с йоддицери¬
ном (имеющем также в составе йод, димексид). Антисептические,
сорбирующие свойства отмечены у мази «Гелейодон», обладающей
противогрибковой, антибактериальной активностью (содержит йо¬
довидон, гелевин по 15%, воды 70%).На кожу непораженных участков волосистой части головы, лица
профилактически наносят 1 р/сут жидкий противогрибковый состав— с 2% йода и салициловой кислоты,‘«Йодинал» (разведение 1:2-
1:5), «Йодонат» (в разведении 1:4-1:5), жидкие формы «Бетадин»,
«Вокадин», «Йодобак», «Йодизол» (аэрозоль); растворы антисепти¬
ков группы ПАВ («Антифунгин», «Горостен», «Хлоргексидин» и др.),
фенола («Нитрофунгин», «Галопрогин», растворы с 1-2% фенола,
резорцина), кислот (борной, салициловой 1-2% растворы). С этой
же целью применяют лекарственные формы (раствор, спрей, лось¬
он) препаратов «Певарил», «Экалин», «Апоканда», «Дигнотримазол»,
«Каидибене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Клотримазол», «Овис-
новыЙ», «фунгизид-ратиофарм», «Дактарин», «Микоспор». «Мико-по-
лицид»(настойка), «Ламизил», «Экзодерил», «Толмицен», «Батрафен»,
«Хинофунгин» (способы их применения — см. «Микроспория»).141
При рациональной терапии излечение наступает через 3-4 нед
(в более ранние сроки, чем при поверхностной трихофитии). После
этого рекомендуют (для закрепления результатов лечения) продол¬
жить обработку бывших очагов поражения указанными выше пре¬
паратами (2-3 нед).При обширных вьюыпаниях, выраженном воспалении, аллерги-
дах, нарушении общего состояния следует назначать в вену 40%
раствор гексаметилентетрамина по 10 мл (7-10 раз), при необходи¬
мости — антигистаминные и другие десенсибилизирующие сред¬
ства (30% раствор натрия тиосульфата по 10мл 1 р/сут, №10-15;
10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата и др.). Об¬
ласть увеличенных лимфоузлов смазывают антимикотиками в ди¬
мексиде, или наносят противогрибковые мази с последующим воз¬
действием ультразвуком. При присоединении пиококковой инфек¬
ции применяют сульфаниламиды, фторхинолоны в обычных дозах
(5-7 дней). Противомикробные антибиотики противопоказаны. Их
иногда ошибочно назначают при наличии в очагах гнойного отделя¬
емого (без исследования на флору), что вызывает значительное ухуд¬
шение общего состояния, повышение температуры тела, усиление
воспаления, увеличение лимфоузлов, диссеминацию грибковой ин¬
фекции, Хирургическое вскрытие инфильтратов (что иногда по ошиб¬
ке проводится) не только не приносит пользы (общая гнойная по¬
лость отсутствует, пустулы приурочены к отдельным фолликулам),
но бывает вредным.При отсутствии лечения через 3-4 мес наступает самопроиз¬
вольное излечение с образованием рубцов, частичным обльюени-
ем. Однако, назначение возможно раннего и рационального лече¬
ния позволяет сократить сроки болезни, предотвратить ее дальней¬
шее развитие, появление новых очагов поражения, рубцов и участ¬
ков стойкого облысения, а также формирование аллергического
состояния, обусловленного грибами. При зооантропофильной три¬
хофитии (в отличие от большинства микозов) вырабатывается им¬
мунитет и не бывает рецидивов. Случаи заболевания трихофитией
от животных сравнительно п'є часты. Они появляются там, где не
соблюдены санитарные нормы, а люди, ухаживающие за животными,
не выполняют правил гигиены труда и при выявлении нагноитель¬
ной трихофитии ветеринарная служба должна осуществлять изоля¬
цию, лечение больных животных, профилактические прививки им.
Показана дезинфекция постельных принадлежностей, одежды, че¬
рез которые может происходить инфицирование.ФАВУС (Favus, парша)В настоящее время случаи заболевания фавусом (известным
ранее под названием парша) встречаются редко. В прошлом это
заболевание — ввиду стойкого обезображивающего облысения го¬
ловы — было тягостным для самих больных и неприятным для окру¬142
жающих лиц; наиболее часто оно регистрировалось среди бедней¬
ших слоев населения. Фавус поражает чаще детей, но также и взрос¬
лых. Заражение происходит в условиях тесного и длительного бы¬
тового контакта {преимущественно в семье), при недостаточном
соблюдении гигиенических правил, поэтому при выявлении фавуса
необходимо тщательно осматривать всех членов семьи, т.к. этим
микозом болеют только люди. Распространению фавуса способство¬
вали такие обычаи, как постоянное ношение головных уборов — тю¬
бетеек, шапок. Источником заражения могут быть парикмахерские
при нарушении в них правил дезинфекции (машинок, бритв, гребе¬
нок, белья).Возбудителем фавуса является гриб ахорион Шенлейни
(Trichophyton schonleinil): кстати, именно этот гриб — один из пер¬
вых микроорганизмов, открытых под микроскопом еще в 1839 г. Па¬
разитирует он исключительно на человеке (у животных и птиц встре¬
чается «свой» фавус, вызываемый некоторыми видами ахориона,
которые для человека не заразительны). Элементы гриба легко
обнаруживаются в пораженных волосах, чешуйках, корочках под мик¬
роскопом (видны в виде многочисленных переплетающихся нитей
и спор различной формы и величины; характерны пузырьки возду¬
ха). Гриб не заполняет целиком волос, и вещество последнего не
разрушается так, как при «стригущем лишае» (микроспории, повер¬
хностной трихофитии); в связи с этим, у больных фавусом волосы
не обламываются, а выпадают целиком {вследствие атрофии воло¬
сяных фолликулов). В культуре выявляется рост ахориона Шенлей¬
ни; возбудитель фавуса в настоящее время расценивается как «древ¬
ний» паразит человека, неактивно растущий в виде «сморчка» (по
образному выражению «одряхлел», «ослабел»).Характерно, что данный микоз (несмотря на обилие гриба в по¬
раженных волосах и корочках) мало заразителен для окружаю¬
щих по сравнению с микроспорией и трихофитией. Однако, если
заболевание привьется, ликвидация его {особенно в запущенных и
распространенных случаях) бывает трудной. Нередко можно видеть,
что фавусом страдают в семье лишь отдельные ее члены, Заболе¬
вание поражает преимущественно людей со слабым общим здоро¬
вьем, с признаками туберкулезной интоксикации и авитаминоза.Возбудитель фавуса вызывает поражение волос, кожи и ногтей
(иногда внутренних органов).На волосистой части головы наиболее типичной является ску-
тулярная форма (F. scutularis; лат. «Scutulum — щиток»). Скутула
MMttT вид своеобразной желтой корочки с блюдцеобразным уг¬
лублением в центре и пронизана волосом (скутула состоит из эле¬
ментов гриба с примесью лейкоцитов и клеток рогового слоя). Если
снять скутулу или корочку, то под ней обнажается блестящая крас¬
ная поверхность; после отпадений скутул остается рубцовая атро¬/43
фия кожи со стойким облысением в этих местах. Скутулы могут
сливаться в сплошные серовато-желтые корки; при массивном на¬
слоении их от очагов исходит своеобразный затхлый («мышиный»,
«амбарный») запах.Волосы на пораженных участках сохраняют свою обычную дли¬
ну (не обламываются, как при трихофитии и микроспории), но ста¬
новятся сухими, тусклыми, серыми, как бы запыленными; имеют без¬
жизненный вид, напоминают старый парик (или паклю, или состоя¬
ние после неоднократной химической завивки и т.п.), легко выдер¬
гиваются и выпадают, но неравномерно (местами волосы редеют,
местами — сохраняют нормальную густоту). При отсутствии лече¬
ния фавус может длиться до глубокой старости. При этом заканчи¬
ваясь на одних участках волосистой части головы, процесс перехо¬
дит на новые места. В запущенных случаях наступает рубцевание с
облысением на значительных участках волосистой части головы,
причем волосы сохраняются только в краевой зоне —- на висках, лбу,
затылке.Проявления фавуса не всегда типично выражены. При этом
разновидности фавуса (отличающиеся от основной «скутулярной»
формы) иногда своевременно не распознаются, и больные длительно
не подвергаются правильному лечению. Так, у некоторых больных
могут отсутствовать типичные скутулы, а вместо них отмечается
сплошное шелушение. Сквамозная форма фавуса характеризуется
обильными чешуйками, однако и при этом также изменены волосы
(пыльного, серого цвета, тусклые и «безжизненные»), а по снятии
чешуек находят участки рубцовой атрофии и облысения. В некото¬
рых случаях фавозное поражение на голове имеет много сходного
с хронической трихофитией («фавус волосистой части головы три-
хофитоидный»). При этом у одного и того же больного могут встре¬
чаться оба эти микоза.При имлетигинозмой форме (F. Impetiglnosus) голова покрыта
не скутулами, а корками, напоминающими гнойничковое заболева¬
ние.Выделяют фавус глубокий (F. profundus; гранулема фавозная;
керион фавозный); протекает по типу инфильтративно-нагноитель¬
ной трихофитии.Однако, при любой форме фавуса диагноз должен подтверж¬
даться лабораторными исследованиями.Кроме волоситой части головы, фавус может поражать гладкую
кожу (F. cutis glabrae). На коже образуются скутулы (вокруг пушко¬
вых волос) или красные шелушащиеся пятна, напоминающие очаги
поверхностной трихофитии (в отличие от последней, фавус не дает
изменений кожи ладоней и подошв). Каких либо особых жалоб боль¬
ные не предьявляют.144
Фавус ногтей напоминает поражение таковых при трихофитии.
Ногтевая пластинка становится утолщенной, неровной, желтого цве¬
та, бугристая; крошится у свободного края.Редко, но наблюдаются фавозные поражения внутренних орга¬
нов (F. visceralis), головного мозга, лимфатических узлов. Описана
септическая форма микоза (F. septicus), когда происходит гемато¬
генная диссеминация возбудителя с множественным поражением
различных органов и тяжелым течением; при этом получали гемо-
культуру ахориона Шенлейна.Лечение фавуса проводится так же как и хронической трихофи¬
тии. Большое внимание уделяется устранению и лечению сопут-v
ствующих заболеваний, полноценному питанию.Возбудитель фавуса, как отмечалось, является древним пара¬
зитом человека и в настоящее время встречается редко. Можно
отметить, что периодически этот гриб «исчезает» полностью из ми¬
кологических сводок, когда говорят о полной «ликвидации» фавуса.
Однако, это заболевание до сих пор продолжает регистрироваться
в различных регионах — как у приезжих, так и у местных жителей,
что свидетельствует об исключительном «эпидемиологическом ко¬
варстве» фавозной инфекции (тем более, что в настоящее время, к
сожалению, не везде устранена «почва» для этого заболевания, из¬
любленно развивавающегося у лиц социально дезадаптированных,
относящихся к категории бомжей и т.п., т.к. именно у них не исклю¬
чена возможность появления висцеральных, септических форм ми¬
коза с поражением лимфоузлов, головного мозга и т.д.).ОНИХОМИКОЗ (Onychomycosis, ОМ) — поражение ногтей, выз¬
ванное грибами-паразитами. Проблема онихомикозов считается од¬
ной из самых актуальных, т.к. количество лиц, страдающхх ими не
только не имеет тенденцию к снижению, но увеличивается (полага¬
ют, что от 5 до 25% населения Земли имеют это грибковое пораже¬
ние). При этом полнота излечения от микоза в целом взаимосвяза¬
на с избавлением от резервуара этой инфекции в пораженных ног¬
тях (что нередко является сложной задачей), т.к. возбудители они¬
хомикозов очень устойчивы — длительно сохраняют жизнеспособ¬
ность даже при действии на них антисептиков.Поражения ногтей (даже изолированные) могут вызвать аллер¬
гию и появление качественно новых патологических процессов. При
этом в различных регионах распространены неодинаковые виды
грибов-паразитов, вызывающих онихомикоз.Этиологически — онихомикозы могут быть обусловлены несколь¬
кими видами грибов-возбудителей. В настоящее время поражение ног¬
тей наиболее часто вызывают дерматофиты (полагают — до 90% всех
случаев). При этом наиболее частым возбудителем онихомикозов счи¬
тают Trichophyton rubrum (на пальцдх стоп, кистей); реже встречается
(хотя в раде ретонах превалирует) — Тг. mentagrophytes, var. interdigitale145
{на пальцах стоп). Иногда наблюдается онихомикоз, обусловленный Тг.
vioiaceum (преимущественно на пальцах кистей), Epidermophyton
floccosum . В зарубежной литературе поражение ногтей дерматофита¬
ми обозначается как «Tinea unguium». Вторым после дерматофитов по
частоте возбудителем онихомикозов (5-15%) считают дрожжеподоб¬
ные грибы рода Кандида (до 90% — Кандида альбиканс); причем на их
долю приходится около половины всех случаев онихомикозов на кис¬
тях. При этом особенностью поражения ногтей при кандидозе является
вовлечение кожи около ногтей, причем паронихии нередко предше¬
ствуют онихиям. Поражение ногтей может быть связано не только с
дрожжеподобными грибами; известны случаи онихомикозов, вызван¬
ных истинными дрожжами (например, дебариомицетами).В настоящее время возросло количество онихий, обусловленных
плесенями (Aspergillus spp, Scytalidium spp, Acremonium spp, Fusarium
spp, Onychocola canadiensis. Scopulariopsis brevicalls). Среди возбу¬
дителей онихомикозов микроспорумы описывались редко. Эти гри¬
бы обычно не поражают ногти у людей, тогда как у кошек встречает¬
ся онихомикоз, вызванный пушистым микроспорумом (З.Г.Степани-
щева,1953). Появление у людей онихомикоза, обусловленного воз¬
будителями микроспории, обычно связывают с дистрофическими
процессами, трофическими нарушениями («дистрофия ногтей со вто¬
ричной грибковой инфекцией»). Кстати, в 1 издании «Дерматомико¬
зов» П.Н.Кашкина (1950) имеются указания на то, что ржавый микро¬
спорум иногда поражает ногти. В коллективном руководстве по ме¬
дицинской микологии венгерских авторов (Фейер, Олах. Цатмари,
Содарай и Ури, 1957) в классификации микроспорийных поражений
среди 6 клинических форм указана и «микроспория ногтей» («микро-
спорийный онихомикоз»). Возможно, со временем микроспорумы
станут чаще отмечаться как возбудители онихомикозов.Онихомикоз может бьп-ь моноэтиологическим заболеванием (в т.ч.,
если клинически он сочетается с поражением кожи, иногда — волос).
Одаако, в настоящее время участились случаи смешанной флоры. Чаще
стал встречаться синдром, вызываемый несколькими, грибами («по-
л ими коз») — в различных сочетаниях; дерматофиты, дрожжеподоб¬
ные грибы, плесени. При этом возможно, что один из грибов является
возбудителем микоза, а другие “ инфицируют ноготь вторично. Мож¬
но отметить, что среди возбудителей-грибов могут встречаться очень
агрессиные штаммы, которые глубоко поражают ноготь (включая и на
пальцах рук; например, при грибе Тг. rubojm — в отличие от обычной
трихофитии — могут вовлекаться множество ноггей — иногда все на
руках; при этом возможно вовлечение в микотический процесс лим¬
фатических узлов). Считается, что с поражением ноггей протекают
все «застарелые» формы эпидермофитии.Возможны ассоциации грибковой с бактериальной инфекцией,
в связи с чем следует проводить комплексное лабораторное ис¬146
следование. Во всех случаях онихомикозов вид гриба уточняется
после посева на питательные среды (определение выросшей куль-
туры), а для дрожже подобных грибов рода Кандида — с учетом иден¬
тификации (наличие хламидоспор, тип филаментации, характер фер¬
ментации). Для исследования берется соскоб с поверхности ногтя
или из зоны подногтевого гиперкератоза. При подозрении на кан¬
дидоз — можно исследовать также гной (из-под воспаленных ног¬
тевых валиков) и соседние с ногтем шелушащиеся участки кожи.Источником заражения является больной человек (полагают,
могут быть также животные). Однако, чаще онихомикоз возникает в
результате аутоинфицирования от самого больного, имеющего
(обычно длительно) грибковое поражение кожи, иногда (при канди-
дазе) — слизистых оболочек. Могут быть семейные очаги микоза
(например, при рубромикозе); иногда заражение происходит из
внешней среды — с растений, из почвы (при плесневых микозах,
кандидозе). при контакте с зараженными предметами (полы душе¬
вых. жилых помещений, обувь и др.).К предрасполагающим факторам («факторам риска») относят:- травмы;- дистрофические процессы, нарушения иннервации;- эндокринопатии (сахарный диабет и др.);- ионизируюшдя радиация;- хронические длительно протекающие инфекционные и неин¬
фекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД);- длительный прием антимикробных антибиотиков, кортикосте-
роидов, цитостатиков.Особое место в развитии онихомикозов занимают нарушения
кровообращения (акроцианоз, спазмы сосудов). Так, фоном для по¬
явления онихомикоза могут быть изменения в сосудах (кровенос-
ных, лимфатических); с другой стороны, сосудистые нарушения не*
редко обусловлены длительным влиянием на сосуды продуктов жиз¬
недеятельности гриба-возбудителя; в тяжелых случаях микотичес¬
кая овноибилизация является пусковым механизмом развития ал¬
лергических васкулитов (В.В.Кулага,1965), формирования экземы.Клинически — ногти теряют блеск, становятся тусклыми с бело-
•ето-желтовето-бурыми пятнами (при плесневых ОМ возможен нео¬
бычный цдавт — зеленоватый, черный), по свободному краю утол¬
щены, крошатся, кажутся изьеденными; поверхность их бугристая,
отмечается гиперквратоз ногтевого ложа. Иногда (в зависимости
степени утолщения и разрушения) выделяют нормотрофичес-
’М1|^<й4лертрофический. атрофический и дистрофический типы ом.
«Црилендидоэных поражениях ногтей, а также вызванных некоторы-
Л1И1Манееыми грибами (Scytalidium), процесс начинается с паро-
«Кандидоз»), В литературе дальнего зарубежья ОМ по
1М признакам подразделяют на формы — дистально¬147
латеральную, подногтевую, поверхностную, белую, проксимальную,
тотальную, дистрофическую. Следует отметить, что диагноз дол¬
жен быть подтвержден лабораторными методами исследования
{микроскопические, получение культуры гриба и др.), т.к. ом мо¬
жет иметь клиническое сходство с поражением ногтей при псориа¬
зе. экземе, красном плоском лишае, ониходистрофиях, професси¬
ональных воздействиях (травма, химические реагенты и др.).Терапию онихомикозов проводят общими и (или) местными
средствами. Хотя предложено большое число методик, достиже¬
ние полного излечения является нелегкой задачей. Так, системная
терапия, несмотря на эффективность, имеет ряд ограничений, свя¬
занных прежде всего с ее длительностью (иногда до 1,5 лет), с
одной стороны, это сопряжено с развитием токсических и других
побочных эффектов (отсюда — невозможность применения у бере¬
менных. кормящих матерей, больных с патологией печени, аллер¬
гией и др.). с другой стороны, многомесячное использование до¬
рогостоящих препаратов может быть малодоступным значительной
части населения СНГ. Применение же местных антимикотиков не¬
редко трудоемко (особенно при вовлечении многих ногтей), не все¬
гда обеспечивает санацию ногтя (например, при его значительном
утолщении, поражении матрикса, а также в связи с «возвратом»
грибов из лимфатических узлов). Оптимальным является комбини¬
рованное применение общих и местных антимикотиков.При множественном поражении ногтей, особенно на фоне рас¬
пространенного микоза гладкой кожи и волосистой части головы,
неэффективности местной терапии (что может быть при значитель¬
ных роговых наслоениях, вовлечении матрикса, ногтевого ложа, а
также более 60% ногтевой пластинки) показана системная проти¬
вогрибковая терапия с использованием итраконазола («Орунгал»,
«Споранокс»), гризеофульвина, тербинафина («Ламизил», «Экзифин»
и др.), реже — кетоконазола («Низорал», «Состатин», «Ороназол» и
др.), флуконазола («Дифлюкан», «Дифлазон», «Дифлюзон» и др.).При онихомикозах, обусловленных дерматофитами, дрожжеподоб¬
ными грибами рода Candida <в т.ч. кандидозной паронихии), плесеня¬
ми-недерматофитами, особенно в случае затрудненной лабораторной
идентификации возбудителя, необходимости длительной терапии (при
поражении пальцев стоп) показан орунгал — препарат широкого спек¬
тра действия, подавляющий практически все группы грибов, патоген-
Hfaw для человека. Обладая вьюокой керато- и липофильностью, он хо¬
рошо проникает и длительно задерживается в пораженном ногте (не¬
сколько месяцев, до полного его отрастания), в то же время в течение
нескольких дней элиминируется из плазмы. Благодаря выигрышным
фармакокинетическим параметрам орунгал возможно использовать
методом «пульс-терапии», сочетающим эффективность с относитель¬
ной безопасностью по сравнению с другими системными антимикоти-148
ками, требующими приема длительными непрерывными циклами. Один
курс «пульс-терапии» зшслючается в ежедневном приеме орунгала по
0,2 г 2р/сут в течение 7 дней. Дпя лечения онихомикоза кистей реко¬
мендуют два 7-ми дневных цикла, стоп— 3 (иногда 4) цикла. Промежут¬
ки между курсами составляют 3 нед. Возможно применение орунгала
по непрерывной методике — по 0,2 г/сут в течение 3-4 мес.Ламизил более приемлем при чисто «дерматофитиом» пораже¬
нии ногтя. Как и орунгаш, ламизил предпочтителен при длительном
лечении и грубом поражении ногтей; в этом случае даже многоме¬
сячная терапия гризеофульвином и кетоконазолом не всегда эф¬
фективна и сопряжена с побочными явлениями (Ю.В. Сергеев.
А.Ю, Сергеев,1998). Ламизил назначается в виде таблеток внутрь
по 250 мг/сут (вне зависимости от приема пищи) в течение
1,5-3 мес при онихомикозе кистей и 4-6 мес — стоп. Лечение хоро¬
шо проводить в сочетании с его местными препаратами (например,
крем под компрессную повязку или методом фонофореза).При онихомикозах, обусловленных Кандида (в т.ч. в ассоциации
с дерматофитами) рекомендуется дифлюкан, быстро проникающий
через ногтевое ложе 8 ноготь и длительно там задерживающийся
(ввиду кератофильности) до 6 мес после окончаний курса лечения.
Препарат назначают по 150 мг 1 р/нед (детям по 3-5 мг/кг/нед);
длительность лечения — 4-6 мес при поражении ногтей рук,9-12 мес ~ при онихомикозе на ногах.Гризеофульвин при онихомикозе считается менее эффективным
по сравнению с орунгалом, ламизилом (даже при тщательном соблю¬
дении схем в 30-40% отмечаются рецидивы). Однако, применение его
в СНГ остается весьма широким (г.о. по экономическим причинам).
Гризеофульвин показан исключительно при поражении ногтей дерма¬
тофитами; назначается по 1 таб (125мг) на 10 кг массы тела/сут
(не более 8 таб/сут): в 1-й месяц принимают ежедневно в 3 приема
во время еды с ложкой растительного масла; во 2-й месяц — через
день; 3-й месяц и последующие — 2 р/нед в той же дозе до отраста¬
ния здоровых ногтей (при онихомикозе кистей -4-6 мес, стоп — 12-
18 мес). На протяжении лечения проводят контрольные исследования
крови, мочи: в 1-й мес 1 раз в 10 дней, далее — 1 раз в месяц.При невозможности использования указанных средств можно
применять низорал (при онихомикозе, вызванном дерматофитами,
Candida) — сравнительно токсичный препарат, по эффективности
приближающийся к гризеофульвину; назначается по 1 таб/сут (200
мг) в течение 4-6 мес при поражении ногтей рук, 6-18 мес — при
онихомикозе на ногах (если до этого использовался гризеофуль-
■ин, необходим интервал не менее 1 мес).При лечении системными антимикотиками регулярно проводят
функциональные печеночные пробы (содержание щелочной фосфата-
зы, аминотрансфераз). Для снижения гепатотоксического действия149
данных средств включают в комплексную терапию гепатопротекторы
(карсил, силибор, легалон, дарсил, гепабене, гепарсил и др.), фито¬
препараты с поливитаминами (облепиха, шиповник, рябина, череда,
овес, смородина; а также пижма, тясячелистник, бессмертник, зверо¬
бой, барбарис, володушка, ромашка и др.; Л.Н. Ковалева, 1996).Как отмечено, в терапии онихомикозов наиболее эффективным
является рациональная комбинация системных и наружных анти-
фунгальиых средств. Местное лечение онихомикозов проводится
как дополнительное к системным антимикотикам (что особенно
желательно при применении гризеофульвина и кетоконазола), а
также как самостоятельный метод—при поражении единичных ног¬
тей, поверхностном типе процесса без вовлечения матрикса, пло-
Ш1ади поражения ногтя менее 50%, противопоказаниях к общей те¬
рапии (или отказу от нее больных). Традиционно основой местного
лечения является удаление пораженных ногтей ~ механически (с
помощью пилочек, кусачек) или после предварительного размягче¬
ния кератолитическими средствами. Подготовка такого рода (как
минимум — разрыхление поверхностного блестящего слоя ногтя)
рекомендуется даже при использовании современных противогриб¬
ковых лаков, обладающих пенетрантными свойствами. На ногте¬
вое ложе, максимально очищенное от роговых масс (содержащих
элементы гриба) наносят противогрибковые препараты, которые
используют длительно (с периодической сменой) — до отрастания
здоровых ногтей. Манипуляции должны быть максимально щадя¬
щими, т.к. травма усиливает и усугубляет дистрофические процес¬
сы, способствует рецидиву онихомикоза (в месте травмы возмож¬
ны аутоинокуляция, оседание грибов), приводит к развитию упорно
протекающих форм микоза, проникновению грибов в лимфатичес¬
кое и кровяное русло; в дальнейшем (вследствие повреждения мат¬
рикса) возможен неправильный рост ногтя. По этим же причинам
мы считаем нецелесообразным удаление ногтя хирургически, что,
кроме того, сопряжено с болезненностью, потерей трудоспособно¬
сти, негативным отношением больных (особенно детей) к процеду¬
ре, а главное — не всегда гарантирует санацию микоза.Используют лаки для ногтей. «Лоцерил» (с 5% аморолфина) при¬
меняют при онихомикозах, обусловленных дерматофитами
(Trichophyton, Epidermophyton), Candida, плесневыми грибами
(Alternaría, Hendersonula, Scopulariopsis). Препарат быстро прони¬
кает в ложе ногтя, оказывает длительное местное действие, не по¬
падая в системный кровоток. Перед нанесением лака пораженные
участки ногтя возможно полно удаляют с помощью входящих в на¬
бор пилок (их не применяют повторно ~ на здоровые ногти), затем
обезжиривают прилагаемыми тампонами, смоченными в изопро¬
пиловом спирте. Лак наносят 1-2 р/нед специальной лопаточкой,
не снимая с нее излишки лака о горлышко флакона; длительность150
высушивания — 3 мин; в течение получаса после обработки не ре¬
комендуют мочить ногти водой (лопаточку после последаей обра¬
ботки протирают тампоном). Перед повторным нанесением лака
остатки предыдущего снимают прилагаемым спиртом. Лак не при¬
меняют еместе с косметическими лаками. Обработанные ногти за-
щиицеют резиновыми перчатками от органических растворителей
(«цетон, уайт'спирт}, химикатов. Длительность лечения (без пере¬
рыва) — до полного отрастания здоровых ногтей — от б мес (ногти
кистей) до 12 мес (ногти стоп). Лак не рекомендуется применять у
беременных, кормящих матерей, детей. При поражении ноггей
Trichophyton, Epidermophyton, Candida, Scopulariopsis и др, приме¬
няют лак для ногтей «Батрафен» (с 8% циклопирокса). Активное ве¬
щество начинает проникать в ноготь течение первых часов после
нанесения; концентрация в ногтях стоп в 4 раза больше, чем в ног¬
тях кистей. Лак наносят на пораженный ноготь 1 р/сут после удале¬
ния по возможности большей части ногтя с помощью прилагаемой
пилки. В 1-й месяц аппликации проеодять ежедневно, 2-й —2 р/нед, с 3-го месяца — 1 р/нед. Раз в неделю остатки лака удаля¬
ют обычным растворителем, при повреждении слоя лака необходи¬
мо повторное смазывание. Длительность лечения — не менее 6 мес.
Не рекомендуется одновременно применение косметических лаков,
а также их использование при беременности, кормлении грудью.
При онихомикозах, обусловленных широким спектром грибковой
микрофлоры («полимикозы>» — трихофитоны, кандида, плесени и
др.) рекомендуют набор для ногтей «Микоспор» с целью размягче¬
ния, нетравматичного удаления пораженного ногтя с последующей
санацией ногтевого ложа. Методика: на вымытый и осушенный но¬
готь наносят соответствующую ему по длине полоску фунгицидно-
онихолитической мази из набора (1% бифоназола, 40% мочевины),
герметично заклеивают прилагаемым лейкопластырем, загибая в
разные стороны его клейкие сегменты. Через 24 ч «колпачок» из
пластыря снимают, конечность моют, высушивают; размягченный
ноготь счищают с помощью скребка. Лечение продолжают нанесе¬
нием на очищенное ногтевое ложе крема «Микоспор» (без мочеви¬
ны) — 1 р/сут под повязку (4 нед). При необходимости процедуру
отделения ногтя повторяют (на протяжении 1 -2 нед). Рекомендуют
раствор «Фитекс» “ 2 р/сут на очаги поражения без повязки; дли¬
тельность лечения — около 4 нед (не применяют у детей до 2,5 лет;
у более старших — используют с осторожностью). Возможно при-
М#нение кремов «Экзодерил», «Фетимин» (с 1% нафтифина); их
ММООЯТ на предварительно разрыхленные пилкой пораженные ногти
*Р/вут под герметическую повязку; курс лечения — до 6 мес.тотальном поражении ноггя и выраженном подноггевом ги-
ГШрмаратоэе можно использовать метод Аравийского: наложение ком-
npOOCOft С 60% мазью йодида калия на безводном ланолине (с заш1и-151
той окружающей кожи) в течение 10 дней {со сменой 2-3 раза); после
размягчения и снятия ногтей (3 дня) применяют мазь: йода, калия йо¬
дида, ланолина по 10 г. При необходимости курс повторяют. Размяг¬
чение ногтей с последующим их удалением можно проводить по ме¬
тоду Андриасяна онихолизином (смесь 3 частей бария сульфата и
17 частей талька), К онихолизину добавляют воду до получения каши¬
цеобразной массы, которую наносят на ногти на 30-40 мин. В течение
этого времени на центральную часть каждого ногтя {в специально сде¬
ланные углубления в слое онихолизина) через каждые 2-3 мин пипет¬
кой наносят каплями воду. После размягчения ногти соскабливают
скальпелем; для полного их удаления проводят 3 процедуры. Затем
ногтевое ложе пропитывают фунгицидными средствами. Для удале¬
ния подногтевого гиперкератоза используют мазь на вазелине, со¬
держащую по 16% резорцина, кислот салициловой и молочной, под
компрессную повязку, которую наасладывают на 6 дней с 3-х кратной
сменой в течение этого времени. При необходимости такие б-днев-
ные повязки с салицилово-резорциново-молочной мазью накладыва¬
ют повторно {обычно 3 раза) до полного отхождения избыточных ро¬
говых масс, после чего продолжают фунгицидную терапию до отрас¬
тания здоровых ногтей. При онихомикозах без гиперкератоза можно
использовать метод Ариевича — наложение на 48 ч (3-4 раза) мази
Уайтфильда (6% салициловой и 12% бензойной кислот).Для размягчения и уфшния пораженных ногтей применяют также
кератолитические фучп1цидные пластыри — с 20% мочевины {уреап¬
ласт), 50% салициловой,,Дф4) трихлоруксусной кислотами. Их накла¬
дывают на пораженные ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3-
5 сут {предохраняя окружающую кожу), затем делают ванночку (39°С),
соскабливают размягченную часть ногтя скальпелем {или убирают
пинцетом, маникюрными кусачками, ножницами), пропитывают фун¬
гицидными жидкостями (фукорцином, раствором йода спиртовым 5%,
йоддицерином) и вновь накладывают кератолитический пластырь.
Процедуры проводят до удаления пораженного ногтя (3-5 сеансов) с
последующим тщательным лечением ноггевого ложа фунгицидными
препаратами. В дальнейшем используют местно фунгициднь1е сред¬
ства в виде растворов, мазей, пластырей, лаков. Применяют спирто¬
вые растворы йода, фукорцин, нитрофунгин, 1% спиртовой раствор
октицила, жидкость Андриасяна; впоследствии накладывают фунги¬
цидные мази с 20% серы. 10% березового депгя, 5% кислоты салици¬
ловой, 10% гризеофульвина, микосептин, клотримазоловую и др.
Рекомендуют использовать препарат, состоящий из 10% раствора са¬
лициловой кислоты и хинозола в 90% димексида (А,Ф. Баранов,А.М. Ариевич, 1978), 30% йод вдамексиде {с заицитой окружающей кожи).После разрыхления и удаления ногтевых масс можно приме¬
нять пластыри: 5% феноловый, 5% бета-нафтоловый, 7,5% йодный,
5% тимоловый, 20% пирогалловый, 10% йодно-салицилово-бензой¬152
ный, димексидный (М.с. Голод, 1980), Аппликации пластырей про¬
водят 4-6 раз (меняют через каждые 4-5 дней). Лечение ногтевого
ложп продолжается 3-4 мес, т.е. до отрастания ноггей (на пальцах
ног более продолжительное, чем на пальцах рук). Приводим мето¬
дику лечения «Онихопластом» (мочевины 30 г, воды 15 мл, парафи¬
на или воска пчелиного 10 г, ланолина 35г); препарат накладывают
на пораженный ноготь слоем 3 мм и фиксируют сверху лейкоплас¬
тырем на 48 ч. За 2-3 нед проводять несколько аппликаций, между
которыми делают горячие содово-мыльные ванночки, соскаблива¬
ют и удаляют пораженные участки ногтя (здоровые участки «Они-
хопласт» не размягчает). До отрастания здоровых ноггей обнажен¬
ную часть ноггевого ложа, ногтевые валики и оставшиеся части ног¬
тей 2-3 р/нед пропитывают фунгицидным раствором (йода крис¬
таллического 2 г, спирта этилового и димексида по 5 мл), йод но-
дегтярной жидкостью и другими противогрибковыми составами.
Ранее предлагалось удалять пораженные грибами и. как правило,
утолщенные ногти с помощью шлифовальной или бормашины (при¬
меняемых в стоматологической практике). Оставшуюся истончен¬
ную часть ногтя смазывают 2 р/сут 10-20% йода в димексиде. Про¬
цедуры следует проводить осторожно, т.к. измельченные до пыле¬
видного состояния ногти с частицами грибов могут попадать в ды¬
хательные пути больного и медперсонала. Предложено (на фоне
приема орунгала) удаление пораженных ногтей с помощью прибо¬
ра для аппаратного педикюра (с набором срез: после протирания
антисептиками гипертрофически измененные ногти стачивают
1 р/нед по 10-15 мин, 4-5 процедур; в последующем проводят об¬
работку лоцерилом 1 р/нед. 8-10 раз (Е.В. Орлов и соавт., 2001).
Рекомендуется фунгицидно-кератолитический лак (йода 2 г, тимо¬
ла 5 г, кислот: салициловой 12 г, молочной 6 г, уксусной 10 г; ре¬
зорцина 6 г, дегтя 15 г, спирта этилового 5 мл, коллодия до 100 г).
Его наслаивают на пораженные ногти и валики в течение 10-12 дней,
после чего ноготь отделяют, ногтевое ложе смазывают настойкой
йода. В дальнейшем лак в течение 12 дней наносять на ногтевое
ложе (Г Н. Гнуздев, 1966). Применение кератолитических средств
следует сочетать с горячими мыльно-содовыми ванночками (из рас¬
чета 2-3 ч.т. соды на стакан воды), что облегчает отхождение раз¬
мягченных роговых масс, а также положительно влияет на перифе¬
рическое кровообращение и благоприятствует излечению микоза,
часто сопровождающегося сосудистыми нарушениями. Очищенное
Мрггевое ложе обрабатывают (в чередовании) различными проти-
|ргрибковыми составами (жидкими, мазевыми, часто с димекси-
мм). содержащими анилиновые красители, йодиды, фенольные со¬
единения» альдегиды, кислоты (ундециленовую, салициловую, бен-
уксусную, борную и др.), ПАВ, имидазольные производ-
<Гриаеофульвин или противокандидозные и иные антимикоти-153
ки (в зависимости от возбудителя онихомикоза), серу, деготь, ме-
бетизол, а также комбинации антифунгозных средств (описание
способов применения — см. «Микозы стоп»).Благоприятные результаты при онихомикозах дает фонофорез
по методу, предложенному и. м.Романенко (1992): вечером делают
горячую мыльно'Содовую ванночку с марганцево-кислым калием в
течение 15 мин: затем верхний слой пораженных ногтей соскабли¬
вают пилочкой для ногтей, ногти и валики пропитывают 30% раство¬
ром йода в 50% димексиде. На следующий день на область ногтя и
валика проводять фонофорез противофибковой мази (серы осаж¬
денной, дегтя березового по 5 г, мази салициловой 2% 40 г) в чере¬
довании с фонофорезом 10% желатинового крема (желатина 5 г,
глицерина 7 г, воды дистиллированной 10 мл, ланолина 28 г). Интен¬
сивность ультразвука 0,8-1 Вт/см2, продолжительность воздействия10 мин, лабильно. Лечение проводят через день, на курс 12-15 сеан¬
сов. Через 2-3 мес курс повторяют. В период между курсами фоно¬
фореза делают горячие ванночки, верхний слой ногтей соскаблива¬
ют пилочкой с последующим пропитыванием (1 р/день) их 30% ра¬
створом йода в 50% димексиде или эфирно-дегтярной настойкой
Гебры. Одновременно проводят местное противогрибковое лечение
кожи подошв и межпальцевых складок, дезинфекцию обуви.традиционно (для повышения эффективности) сочетать фунгицид¬
ное лечение с патогенетическим. Для улучшения трофики области
пораженных ногтей и конечностей назначают препараты, улучшаю¬
щие периферическое кровообращение (галидор, компламин, теони-
кол. трентал. флекст-ал, агапурин, кислоту никотиновую и др.). Ис¬
пользуют 5% раствор калия йодида с молоком внутрь, ретинол, токо¬
ферол. Улучшает прогноз и сокращает сроки лечения иммунотершіия
(грибкові вакцина, метилурацил, пентоксил, амиглурацил, продиги¬
озан. полибиолин; по показаниям и с учетом показателей иммуно¬
граммы — цитомедины тимуса, спленопентин, рузам, тиотриазолин,
зостерин, миелопид и др.), косвенная рефлекторная физиотерапия
(паравертебральная диатермия, УВЧ на межпозвоночные симпатичес¬
кие узлы — крестцово-поясничные или шейно-грудные), УФО (эри¬
темные дозы), фонофорез на область регионарных лимфоузлов.Нередко онихомикозы развиваются на дистрофически изменен¬
ных ногтях. При ониходистрофиях, осложненных грибковой инфек¬
цией, назначают дополнительно внутрь ретинола ацетат по 5-10 ка¬
пель 3 р/сут после еды (1-1,5 мес); теоникол; сироп алоэ с желе¬
зом, метилурацил, глицерофосфат кальция, солкосерил, актовегин,
фитин; по показаниям ~ иммунотропные препараты. Местное ле¬
чение дополняется ванночками (38°С) с последующим наложением
повязок с мазями ~ солкосериловой, актовегиновой, 10% желати¬
новой с добавлением 5% витамина А. Эффективен фонофорез ма¬
зью с 5% гризеофульвина + 5% ретинола ацетата; при аллергичес¬154
ких проявлениях (например, экзематизации) — с добавлением 0,5%
|»[>вднизолоновой мази (1/3) — в чередовании с местным использо¬
ванием 5% гризеофульвина в 30% димексиде.О НЕОБЫЧНЫХ НАХОДКАХ ДЕРМАТОФИТОВПринято считать, что дерматофиты обычно поражают кожу и ее
придатки (волосы, ногти). В редких случаях трихофитоны обнару¬
живались на слизистих оболочках рта. В качестве казуистики опи-
сань( находки ахориона Шенлейна, фиолетового трихофитона в моз¬
говой ткани, внутренних органах, хрящах (А.Н. Аравийский; В.Я. Не-
качалов, М.Ф. Карпова и др.). Из мочи высевались грибы рода Кан¬
дида, актиномицеты и др.В порядке обследования больных микозами и вторичными ал¬
лергическими высыпаниями мы встрелились с совершенно необыч¬
ными находками дерматофитов (Е.П. Иванова, В.В. Кулага, 1963).
Приводим одно из наблюдений.Больной 3., 38 лет, скотник. Находился в клинике по поводу распростра¬
ненной инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи (множе¬
ственные очаги поражения). Микроскопия отделяемого из очага поражения
на гладкой коже: найден мицелий гриба; в засевах получен рост фавифор-
много трихофитона. Микроскопия осадка мочи — элементов гриба не было
найдено; отклонений от нормы нет. В засевах осадка мочи (стерильно взя¬
той) на среду Сабуро с биомицином — в 5 пробирках наблюдался обильный
рост фавиформного трихофитона (на 15-й день). Микроскопия культуры из
осадка мочи — выявлено обилие мицелия, отчетливо септироваиного. вет¬
вящегося, с крупными округлыми и вытянутыми хламидоспорами (проме¬
жуточные и концевые). Встречается артроспоровый мицелий. Все колонии
имеют сходный вид. Внугрикожные пробы с грибковыми аллергенами, при¬
готовленными из: эпидермофитона (Кауфман-Вольф) — положительная —
1,0x1.0 см; трихофитона рубрум — О.ВхО.8 см; гипсовидного трихофитона —
1.5x1,5 см; кандида—-0,7x0,7 см в диаметре. Реакция связывания комплемен¬
та с антигенамй из грибов: эпидермофитона Кауфман-Вольф, трихофитон
рубрум, кандида и гипсовидного трихофитона — отрицательные результатьг.Таким образом, у больного с нагноительной трихофитией, обус¬
ловленной фавиформным трихофитоном. были выделены аналогич¬
ные культуры того же гриба из осадка мочи. Интересным является
факт медленного, но очень множественного роста (до 10-25 коло¬
ний) во многих пробирках (при засеве осадка мочи). При этом ко¬
лонии гриба на среде Сабуро с биомицином обозначились только к
15-му дню. Вначале они походили на рост микробов.В последующем удавалось получить культуры эпидермофитона
Кауфман-Вольф из осадка стерильно взятой мочи от больных с ал¬
лергическими проявлениями (сосудистые аллергиды) при наличии
МИКОва стоп. При этом внутрикожные пробы с грибковыми антиге-
МАМИ оказывались резко положительными, а со стафило- и стреп-
fe«OKИOaым аллергенами — слабоположительными. Мы пока не
МОММ дать обьяснение отмеченным фактам. Учитывая приведен-
дмиые, следует более полно проводить обследование боль-155
Hbfx с грибковыми заболеваниями (особенно с аллергическими про¬
явлениями) — с засевами в т.ч. и осадка мочи.ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЕЕ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОстается мало изученной, но, по-видимому, значительной роль
лимфатической системы при грибковых болезнях. Предпосылкой к
этому является то. что кожа является органом, особенно богатым
лимфатическими сосудами. При этом известно важное значение лим¬
фатической системы в физиологических и патологических процес¬
сах в организме человека. Однако, важным препятствием для реше¬
ния вопросов соучастия лимфатической системы и заболеваний яв¬
ляется факт необыкновенно трудного методического подхода и об¬
следования лимфатической системы. Вместе с тем, оказалось, что
«лимфатический патогенез» может явиться важной составной час¬
тью в развитии некоторых болезненных состояний. Отмечено учас¬
тие лимфатических узлов в острых аллергических реакциях организ¬
ма. Так. при тяжелых аллергических реакциях с геморрагическим
синдромом наблюдалось также резкое увеличение лимфатических
узлов, их болезненность. Изменения лимфатических узлов неоднок¬
ратно наблюдались и при аллергических дерматозах. При этом по¬
лагают, что лимфатическая система принимает немаловажное учас¬
тие в развитии и формировании аллергических реакций и дальней¬
шем поддержании аллергического состояния организма.Туберкулезное поражение кожи сопровождается увеличением
регионарных лимфатических узлов с характерными специфически¬
ми гистологическими изменениями и обнаружением в них (в редких
случаях) возбудителя. Лимфатические узлы одними из первых вов¬
лекаются в патологический процесс при лепре (H.A. Торсуев. 1947).
Одним из наиболее важных диагностических признаков является
увеличение лимфатических узлов при сифилисе (пункция их исполь¬
зуется в поисках бледной спирохеты). Лимфатические узлы реаги¬
руют и при многих других заболеваниях кожи (пиококковых, вирус¬
ных, бациллярных и т.д.); наблюдается «дерматогенный» лимфаде¬
нит и при псориазе (A.B. Богатырева. 1959), красной волчанке
(И.И. Юкелис,1952 и др.) и некоторых других воспалительнь(х забо¬
леваниях кожи (инфекционной и неинфекционной природы).в литературе встречаются отдельные (обычно казуистические)
указания на изменения лимфатических узлов при микозах. Однако,
в практической работе до сих пор не; учитывается значение изме¬
нений в лимфатической системе при микозах, их аллергических и
парааллергических проявлениях; не используется возможность воз¬
действия на течение и исход через лимфатическую систему (при¬
менение антиаллергических средств непостредственно в лимфати¬
ческие узлы, физиотерапевтические процедуры и др.). Поражения
лимфатических узлов отмечены при фавусе (А.Н. Аравийский, 1949
и до.), трихофитии (В.Я. Некачалов, 1948 и др.), хромомикозе (Я. Ме-
риин,1938), актиномикозе (Г.О. Сутеев,1943), кандидозах (Б.М. Про¬156
зоровский,1956 и др.) и других поверхностных и глубоких микозах.Возбудитель инфекции, проникнув в лимфатическую систему,
неизбежно приходит в соприкосновение с лимфоидными образо¬
ваниями, испытывая на себе то или иное воздействие (лимфати¬
ческие сосуды и узлы при этом реагируют на внедрение инфек¬
ции). Было отмечено, что в части случаев обнаруживалось измене¬
ние свойств возбудителя пораженного лимфатического узла —чаще
в сторону уменьшения патогенности, ослаблению вирулентности.
Так, при выделении от больных глубокой, нагноительной трихофи¬
тией культуры гипсового трихофитона из кожных очагов и увели¬
ченных лимфоузлов (при проверке патогенности на морских свин¬
ках) — оказалось, что грибы «железистого» происхождения менее
патогенны, чем кожно-очаговые. Следовательно, микрогрибы, по¬
пав с током лимфы в лимфоузлы, подвергаются действию ткани
узла, что в ряде случаев ведет к ослаблению вирулентности возбу¬
дителя (и, возможно, созданию очагов скрытой инфекции).Однако, барьерная способность регионарных лимфоузлов об¬
наруживается не во всех случаях. Лимфоидная ткань неодинаково
реагирует на поступление различных грибов и продуктов их жизне¬
деятельности (чувствительность лимфоидной ткани, массивность
инфекции, патогенность ее и др.). При этом патогенные свойства
возбудителя могут и возрастать и приобретать другое качество.Проблеме «лимфатическая система и микозы» посвящены ис¬
следования В.Я. Некачалова и Е.П. Костюк (1967). В клинике и экс¬
перименте было показано, что при микозах лимфатическая систе¬
ма принимает непосредственное участие в развитии аллергичес¬
ких изменений, в возникновении рецидивов и «сохранении» дрем¬
лющей инфекции в лимфатических узлах. При этом патогенные грибы
могут сохраняться в регионарных лимфоузлах в течение длитель¬
ного времени после клинического выздоровления, в дальнейшем в
процесс вовлекаются не только регионарные лимфоузлы, но и от¬
даленные (тазовые и др.) ~ с обнаружением элементов грибов в
них. При микозах и лимфаденопатии гистологически удавалось на¬
блюдать картину хронической гранулемы с наличием в инфильтра¬
те спор, мицелия гриба (с последующим получением его культуры).
Аналогичные данные получены при пунктате увеличенных лимфоуз¬
лов (например, при обострениях микоза стоп и вторичных аллерги¬
ческих высыпаниях). Эти данные указывают на активное вовлече¬
ние лимфатической системы в микотический процесс.Следовательно, показана взаимосвязь грибковой инфекции с
лимфаденитами, развитием и поддержанием специфической аллер¬
гии, разнообразных парааллергических осложнений (лимфоузлы
прикодили к нормальному состоянию гораздо позже исчезновения
вторичных аллергических высыпаний).Таким образом, грибковая инфекция (и продукты ее жизнедея¬
тельности), задерживаясь в лимфатических узлах, могут создавать
скрытые очаги инфекции, вызывая рещідивьі микоза и его ослож¬157
нения, повышенную сенсибилизацию организма. Учет этих данных,
своевременная оценка лимфаденитов в развитии специфического
аллергического состояния организма, возникновении рецидивов
грибковой инфекции позволяет проводить рациональную терапию
при микозах и сопутствующих лимфаденитах.ПСЕВДОМИКОЗЫ (Р&е1к1оту€Х}81$)—общее название поражений
(чаще подошвенных и ладонных), клинически сходных с микозами.
При этом элементы обычно располагаются симметрично; образуются
везикулезные, пустулезные (иногда — геморрагические) высыпания.
В дальнейшем формируются корки, шелушение — т.е. клиническая
картина имеет большое сходство с грибковыми поражениями. Одна¬
ко, при многократных микологических исследованиях элементы гри¬
бов обнаружить не удается. Дифференциальнь;й диагноз микоза и
псевдомикоза осложняется и тем, что при грибковых заболеваниях с
нарастанием аллергического компонента все труднее становится об¬
наружить элементы грибов (особенно при экзематизации).Попытки проведения «пробного» антимикотического лечения при
псевдомикозах обычно вызывают обострение процесса, его рас¬
пространение. Чаще понятие «псевдомикоз» отождествляют с «бак-
теридом пустулезным» Эндрюса (полагают, что это инфекционно¬
аллергический процесс, протекающий в виде пустулезных высы¬
паний на кистях и стопах; чаще его связывают с наличием в орга¬
низме возбудителей стрептококковой или стафилококковой инфек¬
ции — т.е. он является своеобразным микробидом).в некоторых случаях псевдомикоза возникает обильное псориа-
зиформное шелушение, при этом наблюдается большое клиничес¬
кое сходство с пустулезным псориазом (дифференциально-диагно-
стически можно думать о псориазе и в связи с упорством к терапии).Грибковые заболевания также следует дифференцировать с ак-
родерматитом Аллопо (появляется преимущественно на ладонях и
стопах: на гиперемированиом фоне возникают везикулы и пустулы;
проявляет значительное упорство к терапии; со временем ногти ста¬
новятся тусклыми, деформируются; отмечается зуд, болезненность,
парестезии).Особые трудности в диагностике возникают при локализации
псевдомикоза в межпальцевых складках. При этом во время пер¬
вичного осмотра обычно возникает диагноз «интертригинозная эпи¬
дермофития».Таким образом, псевдомикозы по клиническим проявлениям
могут иметь большое сходство с истинными грибковыми болезня¬
ми; однако, этиологически (и по подходам к лечению) представля¬
ют собой различные заболевания. Решающим в постановке диаг¬
ноза микоза или псевдомикоза являются микроскопические и куль¬
туральные исследования.1за
КАНДИДОЗЫКандидоз (Candidosis) — микоз, вызываемый дрожжеподобны¬
ми грибами рода Кандида. Это заболевание распространено во всех
частях света и ранее именовалось как молочница (Soor, кандида-
микоз, микоз дрожжевой, бластомикоз, монилиаз, оидиомикоз, ле-
вуроз, соормикоз, эндомикоз и др.). в отличие от ранее существо¬
вавших обозначений, в настоящее время наиболее употребитель¬
ным является термин «Кандидоз» (принят на Всероссийской кон¬
ференции дерматологов в 1957 г). Наряду с преобладающими по
частоте проявлениями на кожных и слизистых покровах человека,
встречаются глубокие, системные поражения различных тканей и
органов, а также септические формы болезни. Помимо человека,
кандидозом болеют птицы, крупный рогатый скот. Кандидозные
процессы известны также у домашних животных (преимуществен¬
но у молодняка); грибковая инфекция у животных протекает неред¬
ко тяжело и может приводить даже к гибели их.Данное заболевание, кстати, не является новым (под названи¬
ем «молочница» кандидоз еще известен со времен Гиппократа);
описанная в прошлом молочница, наблюдавшаяся у маленьких де¬
тей, реже — у взрослых, является, по-видимому, одной из форм
кандида-инфекции. Однако, в современных условиях данный ми¬
коз стал встречаться чаще, протекать нередко тяжело, с формиро¬
ванием аллергической перестройки организма, в связи с чем инте¬
рес к этим заболеваниям вновь возрос — вплоть до трактовки кан¬
дидоза как «болезни будущего». Дрожжевые поражения изучались
еще в прошлых столетиях. 8 1784 г Н.М. Амбодик-Максимович (за¬
долго до развития микробиологии) высказывал взгляды, близкие
современным о молочнице, как болезни всего организма, возбуди¬
тели которой сопровождают человека на протяжении всей его жиз¬
ни, давая при соответствующих условиях начало новым и многооб¬
разным поражениям, причем не только на слизистых оболочках, но
и 80 внутренних органах. В докторских диссертациях Сутугина (1869),
Лазаревича (1870). Сочава (1870) уже тогда были описаны канди¬
дозные вагиниты и особенности грибов а гнойном отделяемом, сход¬
ные с таковыми при молочнице у детей. Франк (1830) и Гиршфельд
(1859) тщательно описали кандидозы слизистой оболочки полости
рта (молочница), дали характеристику гриба в патологическом ма-
'мриале, подметили наличие псевдомицелия, указали размеры кле-
ЩШ. гриба. М,М. Рудневу (1867), К.Ф. Словянскому (1867) принад-
IMMfkT описания кандидозов легкого, желудочно-кишечного тракта.
Шшшме гриба кандида в тканях больного человека впервые было
yOTlHOt/ieHO Langenbeck (1839) и Berg (1848). Первые морфоло-
ГМЧЮКИ* исследования грибов молочницы принадлежат Roben
{t<8Sá). Многосторонние материалы по вопросам клиники и лабо¬159
раторной диагностики представлены A.A. Боголеповым (1917),
Б.В. Глуховцевым (1950), В.Я.Некачаловым (1957), П.Н. Кашкиным
(1958). A.A. Кондратьевой (1962), O.A. Голодовой (1980), А.М. Ари¬
евичем (1984), В.В. Кулага и соавт. (1985), И.М. Романенко (1992),A.Ю. Сергеевым, Ю.В. Сергеевым (2000), A.A. Воробьевым и соавт.
(2003) и мн.др. Важным этапом в изучении особенностей патоген¬
ных грибов явились электронно-микроскопические исследования;
в бывшем СССР приоритетными в данном плане являлись работыB.В.Делекторского и его учеников. Изучение ультраструктуры Гри¬
бов Кандида позволило в определенной мере судить о функциони¬
ровании их, реакции на воздействие антимикотиков, предположить
возможные механизмы резистентности грибов к терапии — как фак¬
тора, обусловливающего рецидивирование микоза. С помощью элек¬
тронной микроскопии стало возможным оценить степень «агрессив¬
ности» воздействия на клетки гриба антимикотиков различных групп.
В унисон к этому исследованиями И.М. Романенко (1984-1992) от¬
мечены особенности ультраструктурных изменений грибов р. Кан¬
дида при воздействиии на них ультразвука в сочетании с антимико¬
тиками, причем показана синергидность подобного влияния.Возбудителем заболевания, как отмечено, являются дрожже¬
подобные грибы рода Candida. Из большого количества известных
видов Кандида выделено лишь несколько «болезнетворных» вари¬
антов этого гриба; как наиболее патогенный среди них до настоя¬
щего времени считается С. albicans (введение культур этого вида
гриба вызывало гибель экспериментальных животных — кроликов и
др.). Можно отметить, что дрожжеподобные грибы широко распро¬
странены в природе — обнаруживаются на овощах, фруктах, в мо¬
лочных продуктах и т.д. Их можно выделить с предметов обихода,
окружающих человека (в больничных палатах, перевязочных, инга¬
ляториях, фитнесе-центрах, душевых, производственных помеще¬
ниях, особенно цехах по переработке фруктов, ягод, изготовлению
молочных продуктов, кремов, пирожных, карамелей и др.). Дрож¬
жеподобные грибы (преимущественно сапрофиты и в небольшом
количестве патогенные организмы) — постоянные обитатели здо¬
ровой кожи человека.Вопрос об этиологической роли гриба молочницы в развитии
патологических процессов долгов время оставался дискутабель-
ным. Однако, в настоящее время неопровержимо доказана роль
грибов рода Кандида в возникновении поражений не только кожи и
слизистых оболочек, но и тяжелых заболеваний внутренних орга¬
нов, нервной системы и др. при этом правильная оценка лабора¬
торных данных при определении кандидозного заболевания иног¬
да намного труднее, чем при диагностике других инфекционных
заболеваний (микробной или грибковой природы).В срезах ткани гриб Candida обнаруживается в виде микроорга¬
низмов округлой или удлиненной формы от 2 до 5 мкм. Размножение160
гриба происходит путем почкования. На теле его образуется несколь¬
ко небольших выпячиваний, принимающих грушевидную, а затем оваль¬
ную форму, которые затем могут отшнуровываться. Новообразован¬
ные молодые формы ~ бластоспоры, почкуясь, создают своеобраз¬
ное расположение клеток, которые возникают в результате бокового
почкования в местах сочленения клеток и напоминают молодые побе¬
ги сосны (мутовки). Длинные цепочки рассматриваются как псевдо¬
мицелий, который состоит из вытянутых в длину дрожжевых клеток,
близко соприкасающихся друг с доугом (псевдомицелий виден как
«септированные» — т.е. с поперечными перегородками — нити); в от¬
личие от истинного мицелия грибов-дерматофитов псевдомицелий
не имеет общей оболочки. На концах удлиненных нитей псевдомице¬
лия могут наблюдаться округлые или грушевидные клетки размером
от 2 до 7 мкм, именуемые псевдоконидиями.Заразительность при кандидозе не столь велика, как при других
грибковых болезнях и может быть снижена проведением меропри¬
ятий, предупреждающих распространение дрожже подобных гри¬
бов, например, в детских учреждениях, больницах, банях, бассей¬
нах, прачечных, на предприятиях пищевой, в частности, консер¬
вной промышленности. Заражение детей может происходить от
матерей (внутриутробно, при родах), а также других лиц, ухажива¬
ющих за детьми.Даже при раннем инфицировании людей грибами рода Кандида
и длительном миконосительстве на коже и слизистых оболочках
патологические проявления (клинические симптомы, аллергичес¬
кие осложнения) развиваются лишь при некоторых условиях и у
предрасположенных лиц.На роль грибов рода Кандида в патологическом процессе (как прояв¬
ление «паразитической активности») могут указывать данные микроскопи¬
ческого, культурального, молекулярно-генетического исследования:1) выявление возбудителя из мест, где эти грибы в норме не обитают
(кровь, спинно-мозговая жидкость, желчь, асептически взятая моча, слеза,
ушная сера, пунктаты закрытых полостей, биоптаты):2) обнаружение при микроскопии в изучаемом материале нитчатой
формы гриба (псевдомицелия); преобладание ее над клеточной указывает
на паразитарную активность возбудителя. Особенно хорошо псевдомице¬
лий выявляется в т.н. «творожистых налетах» (сгустках), которые следует
брать для исследования. В.Я. Некачалов (1969) отметил, что при выявлении
■ мокроте при туберкулезе легких псевдомицелия (а не клеточных форм
гриба) имело место отягощение патологического процесса — у этих боль-I. чаще наблюдались каверны и кровотечения. 8 случае урогенит^ь-
кандидоэа в качестве скринингового метода получила распростране-
ЙМФ'вКрМИа по Граму; при этом, у мужчин отделяемое из мочеиспускатель-
МММИМа берется желобоватым зондом, а у женщин, после «обнажения»
Щ#АМ1 ММН, аабор выделений осуществляется стерильным тампоном с
МЦ|М|1к11^110аой стенок влагалища и помещается в стерильную пробирку;
ММЮММВШНИ на предметное стекло наносится вагинальное отделяемое;161
3) получение культуры Кандида альбиканс {с посевом на среду Сабуро
с биомицином) — наиболее частого возбудителя кандидоза (идентифика¬
ция вида гриба; выявление хламидоспор, оценка филаментации и фермен¬
тации); активный рост большого количества колоний грибов, причем уве¬
личение их при повторных засевах. Находки единичных клеток гриба в ма¬
териале не являются основанием для постановки диагноза кандидоза; речь
в таких случаях может идти о кандида-сапрофитах как составляющих нор¬
мальной микрофлоры — кожи, слизистых оболочек и т.д, Однако, при ал¬
лергических формах кандидоза этот показатель не всегда играет решаю¬
щую роль; большее значение имеет реакция организма на возбудитель.
Так, у больных грибковой бронхиальной астмой, микотической экземой и
другими аллергическими осложнениями при небольшом количестве возбу¬
дителя наблюдается выраженная ответная реакция организма. В этих случа¬
ях находки грибов могут быть единичными и непостоянными, а проявления
аллергии, ими обусловленные, определяют клиническую картину болезни.4) большое значение имеют также серологические (РСК, реакция агг¬
лютинации, диагностическим титром которой, например, при урогениталь¬
ном кандидозе, считается разведение сыворотки более чем 1:100), имму¬
нологические, молекулярно-генетические и иные методы исследования, в
специализированных учреждениях используют внугрикожные пробы с ал¬
лергеном из с. albicans; препарат в количестве 0,1мл вводится внутрикож¬
но в область внутренней поверхности предплечья; результат пробы «считы¬
вают» через 24 и 48 часов. Наличие положительной реакции подтверждает
кандидозно сенсибилизацию и может регистрировать гиперчувствитель¬
ность как замедленного, так и немедленного типа; при наличии анергии
(например, при гранулематозном кандидозе, глубоких микозах) внутри¬
кожные пробы могут давать отрицательные результаты; при этом, канди-
дозная сенсибилизация может иметь место не только у больных, но и кан-
дида-носителей. Следует, однако отметить, что ошибки, возможные при
постановке серологических тестов и некоторые трудности в интерпретации
результатов в значительной мере сузили «круг их применения» а клиничес¬
кой микологии. Одним из фактов, подтверждающих это является то, что
наличие антител, особенно класса G (преципитинов) в большинстве случа¬
ев указывает на кандиданосительство (Y. Han и соавт., 1995). Кроме того,
антитела к полисахаридному, маннановому и цитоплазматическому (белко¬
вому) антигенам С. albicans регистрируются у 20-30% населения, отражая
колонизацию слизистых оболочек, а также (что реже) свидетельствуют о
ранее перенесенной инфекции (D. Navarro и соавт., 1993 и др.). В настоя¬
щее время считается, что ни один из серийно выпускаемых наборов для
серологических тестов не позволяет, опираясь только на свои результаты,
диагностировать кандидоз ~ ввиду отсутствия такого антигена Candida spp.,
который экспрессировался бы независимо от фазы роста гриба и окружа¬
ющих условий и при этом отражал бы факт наличия инфекции (J. Р. Martinez
и соает,, 1998). Именно поэтому более целесообразно регистрировать ан¬
титела сразу к нескольким из имеющихся антигенов — с применением раз¬
личных методик (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2001). В диагностике хрони¬
чески протекающей кандида-инфекции кожи и слизистых оболочек опре¬
деленное значение имеет RAST (радиоаллергосорбеитиый) тест, позволяю¬
щий судить о наличии реагинов к антигенов грибов рОда Кандида.5) Гистологическое и иммуногистохимическое исследование в целях ди¬
агностики кандидоза обычно проводатся по специальным показаниям — при162
необходимости верификации диагноза при системных вариантах кандидоза
(в т.ч. при патологоанатомическом анализе, судебно-медицинской экспер¬
тизе и иных сложных случаях); в обычной практике как правило ограничива¬
ются микроскопическим изучением отделяемого, чешуек кожи, крови, жел¬
чи, ликвора, испражнений, мочи (в нативных и окрашенных препаратах, чаще
по методу Грама). В срезах пораженной ткани кандида обнаруживаются
при окраске по Грам-Вейгерту (и в различных ее модификациях), по Брауну-
Брени, Шабадашу или Хочкисс-МакМанусу (считалась лучшей; при этом все
элементы гриба — красно-фиолетового цвета, в т.ч. фагоцитированные, на¬
пример, полиморфоядерными нейтрофилами, макрофагами). Воспалитель¬
ная реакция при кандидозе может различаться — от экссудативных до не¬
кротических процессов. В местах, где некроз интенсивнее бывает больше
элементов гриба. При затяжных формах кандидоза могут развиваться тубер-
кулоподобные гранулемы. При указанных методиках элементы гриба окра¬
шиваются равномерно, четко выявляясь даже при расположении внутри кле¬
ток, при использовании окраски по Шабадашу или Хочкисс-МакМанусу от¬
четливо прокрашиваются даже мертвые частицы гриба. В.В. Делекторский
(1982) рекомендует в фиксирующий состав добавлять 0,02% димексида.6) Уточнению диагноза способствует в некоторых случаях заражение эк¬
спериментальных животных (кролики, мыши, крысы, морские свинки): так,
например, внутривенное введение водной суспензии патогенных штаммов в
дозе 1 млн дрожжевых тел на 100 г веса вызывает гибель животного через
7-10 дней. На вскрытии обнаруживается картина септикопиемии с преиму¬
щественным поражением почек, напоминающим милиарный туберкулез.7) Следует подчеркнуть, что сравнительно недавно «направленность и
специфика» методов диагностики различных форм кандида-инфекции суще¬
ственно «сдвинулась» в сторону методов, использующих принципы генной
инженерии, иммуногистохимии, биофизики и др. (А.И. Новиков, Э.А. Логино¬
ва. 2001; А.С. Быков, 2003 и др.). С другой стороны, классические способы
идентификации дрожжеподобных грибов также не утратили своего значе¬
ния и широко применяются на практике (А.Т. Сосновский и соавт., 2001 и
др.). Обобщая сказанное, можно отметить, что диагноз той или иной фор¬
мы кандидоза первично основывается на данных анализа ее возникнове¬
ния и течения и особенностях клинических изменений и в первую очередь
на результатах микроскопических исследований патологического материа¬
ла (чешуйки, корочки, соскоб налетов со слизистых оболочек и др.; в ряде
случаев, субстратом для лабораторной диагностики могут служить и раз¬
личные биологические жидкости организма — кровь, моча, ликвор — в т.ч.
для постановки молекулярно-генетических тестов — полимеразной цепной
реакции и др.). В дальнейшем (при необходимости) могут быть использо¬
ваны: постановка серологических реакций, культуральное исследование с
выделением чистой культуры дрожжеподобного гриба, пробы (в т.ч. аллер¬
гические) на антигены из соответствующих культур и более современные
методики (см. ниже). Следует иметь в виду, что обнаружение непосред-
ОТМННО дрожжеподобных грибов, положительные результаты серореакций
И даже культуральное исследование в полной мере не являются абсолют-
НЫМ^КМетельством наличия заболевания.СрМ^Ительно недавно в микологической практике получили распрост-
регистрации антигенов в крови с помощью моноклональ¬
ных (например, в реакции латекс-агглютинации). В ряду молеку-163
лярно-биологических методов наиболее объективными признаны полиме¬
разная цепная реакция (ПЦР) и газожидкостная хроматография. Механизм ПЦР
основан на естественной репликации (удвоении) ДНК, включающей: рас¬
хождение нитей ДНК и комплементарное достраивание обеих нитей. В ре¬
акции участвуют пара искусственно синтезированных олигонуклеотидов, по¬
вторяющих строение специфического участка гена микроорганизма, кото¬
рый необходимо идентифицировать. ПЦР состоит из повторяющихся цик¬
лов, каждый из которых включает: 1)денатурацию матрицы; 2) «отжиг» или
присоединение к матрице праймеров — т.е. коротких (не более 20-30 осно¬
ваний) синтезированных участки последовательности ДНК, комплементар¬
ных фрагментам копируемой ДНК-матрицы; 3)полимеризацию в виде «дос¬
тройки» второй цепи фрагмента с помощью ДИК-полимеразы (А.Ф. Бозиа-
ное и соавт., 2002). При кандидозе ПЦР сравнительно долго не использо¬
валась, т.к. требовалось создать технологию, позволяющую получить из
крови достаточное количество ДНК, не подверженное действию ингибито¬
ров реакции, в настоящее время ПЦР наиболее обоснована для диагности¬
ки глубоких и диссеминированных форм кандида-инфекции, т.е с исследо¬
ванием крови, стерильных сред организма и биоптатов глубоких тканей.
Газожидкостная хроматография позволяет обнаружить составные части
клеточной стенки Candida spp., а также «отследить» концентрации «право¬
вращающих» (D)-метаболитов — маннозы, арабинитола в крови больного.Далее приведены методы идентификации дрожжевых грибов с примене¬
нием специальных методик, которые могут быть использованы после того,
как на одной из стандартных сред получают белые или «кремовые» коло¬
нии. характерные для дрожжевых грибов. Это связано с тем, что при мик¬
роскопии культуры, полученной на стандартных средах, дрожжевые грибы
не различимы друг от друга, что влечет за собой использование в их иден¬
тификации более сложных методов, включающих физиологические и био¬
химические (приведено по А.Ю. Сергееву и Ю.В. Сергееву, 2001):- проростковая проба (тест на образование герминативных, т.е. за¬
родышевых или проростковых) трубок; является одним из основных мето¬
дов идентификации дрожжевых грибов; данный тест целесообразен при
выделении дрожжевых грибов в культуре; если проба оказывается положи¬
тельной, то лаборатория сообщает о выделении С. albicans (в случае отри¬
цательного результата при условии взятия материала из асептической) — в
норме — среды организма, то выделенный дрожжевой гриб исследуется до
уровня вида. Следует отметить, что 10-15% выделяемых от пациентов С.
albicans не способны к воспроизведению герминативных трубок;- биохимические исследования с последующей идентификацией дрож¬
жеподобных грибов:- аукосанограмма или тест ассимиляции углеводов — применяется для
определения необходимости того или иного вида сахаров для дрожжепо¬
добных грибов; выпускаются различные коммерческие наборы для иссле¬
дования ассимиляции (например, система АР! 20С — своеобразный «золо¬
той стандарт», позволяющий эффективно оценить метаболизм Candida spp.
Возможно применение и иных систем (API20CAUX), автоматических анали¬
заторов и др.;- зимограмма или тест ферментации углеводов: данный метод позволяет
определить способность микроорганизмов сбраживать определенные са¬
хара. Свидетельством состоявшейся ферментации является появление пу¬
зырьков газа в агаре (иногда в среду добавляют т.н. индикатор кислотно¬164
сти Андреде, изменяющий цвет реакции ферментации). Сочетание сбра¬
живаемых сахаров указывает на видовое положение гриба.Возможно таюке исследование морфологии дрожжеподобных грибов на
специальных средах, т.к. все, выросшие на стандартных средах грибы выг¬
лядят одинаково, как округлые почкующиеся клетки. С целью стимуляции
специфических репродуктивных структур (конидий), а также элементов ми¬
целия (псевдогифы) применяют специальные среды, зачастую обедненные
питательными веществами (например, кукурузный агар с добавкой ПАВ —
твина-80, рисовый агар, картофельно-морковный агар с желчью — после¬
дний особенно показан для идентификации Candida albicans, а также ком¬
мерческие среды с различными названиями).Для распознавания отдельных дрожжевых грибов нашли применение сле¬
дующие методики;- ассимиляция азота — вспомогательный тест, применяющийся как при
диагностике кандидоза, так и некоторых глубоких микозов (криптококкоза);
почти все виды Candida не способны ассимилировать азот;- уреазная активность (позволяет дифференцировать виды Cryptococcus,
Rhodotorula, некоторые виды грибов рода Candida (krusei) ввиду наличия
уреазной активности; при положительном результате цвет среды становит¬
ся розовым, а при отрицательном — не изменяется.Из иных методик возможны; регистрация чувствительности кциклогек-
симиду, определение толерантности к повышенной температуре и др. Срав¬
нительно недавно микробиологическая промышленность освоила выпуск
готовых систем идентификации отдельных или нескольких видов дрожже¬
вых грибов, чаще — с. albicans. Данные наборы сравнительно удобны в
применении и не требуют высокой квалификации персонала, позволяя,
между тем, получить результаты высокой степени качества. Среди них наи¬
большее распространение получили хромогенные среды (грибы рода кан¬
дида образуют на них голубые колонии, а остальные дрожжевые грибы —
бесцветные: хромогенные среды могут составлять конкуренцию пророст-
ковой пробе — см. выше); применяется также тест на восстановление тетра-
золия {для идентификации Candida spp) — при положительном результате
колонии приобретают красный цвет; в некоторые наборы входят монокло¬
нальные антитела к антигенам С. albicans — т.е. к компонентам клеточной
стенки дрожжеподобных грибов. Определенное распространение получи¬
ли комбинированные наборы для идентификации различных дрожжевых гри¬
бов типа «Auxacolor», «Fongitest» и др.Возникновение кандидоза чаще происходит эндогенным путем;
значительно реже — экзогенно, в результате заргокения, например
на предприятиях пищевой промышленности. Эндогенное развитие
микоза обусловлено активированием, усилением патогенных свойств
дрожжеподобных грибов, находящихся в сапрофитном состоянии
(■ т.ч. в составе микробных ассоциаций) у здоровых до того носи-
Г§Л«й. Это наблюдается прежде всего в местах обычного обитания
Кандида (кожа, слизистые оболочки полости рта, зева, дыхатель¬
ным tryrtA, кишечника, половых органов у женщин и др.).ВЬЮОКМ, не имеющая тенденции к снижению заболеваемость
ММДИДСПОМ to многом является отражением глобальных процес-
OOt, првИОХСЦджцих во всех странах — в сферах экономической, зко-165
логической, социальной. Заболевание, особенно его хронические,
тяжелые, рецидивирующие формы редко развивается в «абсолют¬
но здоровом организме, пребывающем в абсолютно здоровой внеш¬
ней среде». Чаще кандидоз является спутником заболеваний и со¬
стояний, которые создают эндогенный фон для биологической ак¬
тивации грибов, перехода их из сапрофитного состояния в пато¬
генное. Известны многие факторы, способствующие развитию кан¬
дидоза и обусловленных им аллергических реакций. Среди них
выделяются — как наиболее важные;1) иммуносупрессия врожденного или приобретенного характе¬
ра. Все чаще приходится встречаться с вторичными иммунодефици-
тами, обусловленными приемом кортикостероидов, цитостатиков.
лучевыми воздействиями; что касается крайнего проявления имму¬
носупрессии — СПИДа, то кандидоз рассматривается как одно из
«маркерных» заболеваний для этого синдрома. При этом, основное
место отводят нарушениям клеточных факторов иммунитета. Одна¬
ко, считается возможной поликлональная активация гуморального
иммунитета с синтезом антител разной специфичности к антигену
гриба (Т.Н. Лебедева,1993). Имеет значение также возрастная им¬
муносупрессия. Кандидоз чаще возникает у детей раннего возрас¬
та (Е.Я. Мороз. 1981 и др.), особенно у недоношенных и ослаблен¬
ных вследствие внутриутробной асфиксии, родовой травмы, рахита,
гиповитаминозов. искусственного вскармливания и др. У этих детей
он протекает в более тяжелой форме^и нередко приводит к смерти,
что связано с недостаточным развитием и незавершенностью мно¬
гих защитных механизмов (функциональная недостаточность клеточ¬
ного иммунитета, пониженная активность системы комплемента,
низкое содержание IgA), усиливающих воспроимчивость организма.
Значительная частота возникновения кандидоза и более тяжелое его
течение характерны также для лиц престарелого возраста, у которых
снижена активность защитных механизмов;2) актибиотикотералия — этому фактору принадлежит особая
роль в трансформации дрожже подобных грибов рода Кандида из
сапрофитного состояния в патогенное (характеризующееся усиле¬
нием паразитической активности). Антибиотики, оказывая прямое и
косвенное воздействие на микрофлору человеческого организма,
вызывают при этом глубокое нарушение биологиче(ркого равнове¬
сия и сложившихся ранее взаимоотношений между организмом и
«привычной» для него микрофлорой. Антибактериальная антибиоти-
котерапия, особенно неправильно проводившаяся (назначение ан¬
тибиотиков при инфекциях, вызываемых устойчивыми возбудителя¬
ми или не имеющих бактериальной этиологии, длительные, более10-15 дней, курсы лечения, завышенные дозы и др.), может не толь¬
ко вызывать кандидоз, но и быть причиной его обострения.Нормальная микрофлора в зависимости от того органа, в кото¬
ром она обитает, обычно состоит из эшерихий, ацидофильных бак-гее
Юрий (бифидумбактерий), бактероидов, диплококков, стрептокок¬
ков и нокоторых других микроорганизмов, которые оказывают ан-
1ІІГОНИСТИЧЄСКОЄ действие на грибы, патогенные и условно пато¬
гонные виды бактерий. Уменьшение количества или исчезновение
ІЮД влиянием антибиотиков некоторых из этих нормальных обита¬
телей кишечника, полости рта, верхних дыхательных путей, кожи,
плагалища нарушает сложившиеся взаимоотношения между мик-
ро- и макроорганизмами и приводит, например, к развитию раз¬
личных форм дисбактериоза. Последний сопровождается безудер¬
жным размножением (суперинфекцией) устойчивых к применяв¬
шимся препаратам микроорганизмов, в т.ч, грибов рода Кандида, а
также геотрихум, аспергилл юс и некоторых других, частично вы¬
тесняющих нормальную микрофлору. Т.о., отсутствие естествен¬
ных антагонистов Кандида способствует развитию кандидоза прежде
всего в тех местах, где, во-первых, в норме сапрофитирует опре¬
деленный спектр микроорганизмов и. во вторых, численность от¬
дельных представителей микробиоценоза регулируется естествен¬
ными антагонистическими взаимоотношениями между ними. Одна¬
ко, П.Н. Кашкин отмечает, что «в анализе патогенеза кандидозных
заболеваний особое внимание должно быть уделено также макро¬
организму — как почве для развития дрожжеподобных грибов, как
среде, усиливаюшіей или отягчающей их патогенную деятельность,
определяющей собой разнообразные проявления, течение и исход
заболеваний — независимо от видовых особенностей возбудителя,
но первенствующее значение — по паразитической активности и
патогенности — остается все же за кандида альбиканс».Антибиотики, помимо прямого влияния на микроорганизмы, воз¬
действуют также на ряд обменно-метаболических процессов, ди¬
намику иммунобиологических реакций организма и т.д., что кос¬
венно не может не отражаться на активности различных групп мик¬
роорганизмов — в т.ч. сапрофитов с усилением их колонизации в
атипичных для них локусах.Роль отдельных антибиотиков в возникновении кандидоза раз¬
лична. Антибиотики с широким спектром противомикробного дей¬
ствия сравнительно часто провоцируют кандидозные осложнения
(тетрациклины, ампициллин и некоторые другие). В отличие от уз¬
коспектральных препаратов, они более активно влияют на нор¬
мальную микрофлору, даже в значительно меньших дозах. Реже это
действие приписывается пенициллину, стрептомицину, эритроми¬
цину, олеандомицину, полимиксинам и др. Отмечается нежелатель¬
ный эффект некоторых комбинаций антибиотиков — с другими ан¬
тибиотиками (особенно широкого спектра действия), сульфанила¬
мидами, цитостатиками, лучевой терапией, а также при одновре¬
менном применении глюкозы в виде внутривенных вливаний (осо¬
бенно у ослабленных больных) и при других условиях, облегчаю¬167
щих проявление патогенных свойств дрожжеподобных грибов. Из¬
вестна возможность прямого стимулирования антибиотиками рос¬
та дрожжеподобных грибов, а, следовательно, и развития кандидо¬
за. Можно отметить слишком широкое применение антибиотиков в
«целях профилактики осложнений» после полостных операций, экст¬
ракций зубов, при гинекологических процедурах и иных манипуля¬
циях, что также может сыграть провоцирующую роль в развитии
кандидоза. Кандидозные осложнения, в т.ч. аллергические прояв¬
ления возникают при различных способах (путях) введения антиби¬
отиков, что в равной степени создает «благоприятные» условия для
активации этих грибов. Так, предпосылки для развития общих и ло¬
кальных изменений (дисбиотических, дистрофических ~ как резуль¬
тат раздражения и др.), предрасполагающих к кандидозу, создаются
в результате применения антибиотиков внутрь, парентерально, при
орошении полости рта и зева их растворами, пользовании присып¬
ками, мазями, эмульсиями, суппозиториями, глазными, ушными кап¬
лями, растворами для промываний, полосканий, смачивания тампо¬
нов, ингаляций, аэрозолей. Имеет также значение вьюокая концен¬
трация антибиотиков в «месте действия». Это является одним из
дополнительных условий, предрасполагающих к развитию микоза и
его аллергических проявлений и определяющих преимущественную
локализацию (полость рта, желчный пузырь, кишечник, аноректаль¬
ная и генитальная области и др.). Важную роль играет продолжи¬
тельность лечения антибиотиками. Ранние кандидозные осложнения
(в первые 3-5 дней лечения) не являются частыми. Проявления кан-
дида-инфекции становятся клинически значимыми (манифестными)
обычно позднее (иногда — спустя несколько недель от начала лече¬
ния антибиотиками или при смене препаратов и их комбинаций).
Симптомы кандидоза могут проявляться при повторных назначени¬
ях, возобновлении лечения антибиотиками;3) эндокринопатии и нзрушения обмена веществ. Среди эндок¬
ринных дискорреляций фоновое значение для развития микозов
особое место занимает сахарный диабет. При любой степени на¬
рушений углеводного обмена, и особенно диабете создаются ус¬
ловия для размножения и активации грибов. Известны случаи, ког¬
да даже внутривенное введение глюкозы вызывало обострение
кандидоза. Возникающие при диабете гормональные сдвиги (и как
следствие — гипергликемия, глюкозурия, в тяжелых случаях—кето-
или лактатацидоз) влекут серьезные отклонения обменных процес¬
сов в тканях, развитие микроангиопатий, трофических расстройств,
ослабление иммунной резистентности кожи, слизистых оболочек и
организма в целом; все это закономерно ведет к активации грибов
рода Кандида. Отмечено, что количество КОЕ (колониеобразую¬
щих единиц) этих грибов у больных сахарным диабетом бывает зна¬
чительно больше, чем у здоровых людей (в 5 и более раз); это при168
водит к раннему появлению симптомов микоза и его аллергичес¬
ким осложнениям. Некоторые авторы рассматривают кандидоз как
«гютанциольный маркер» глубоких нарушений углеводного обме¬
на, которые косвенно еще более усиливаются в результате жизне-
доншльности грибов в организме. Помимо отклонений со стороны
углеводного баланса, существенное значение в развитии канди¬
дозных процессов следует придавать сдвигам белкового, витамин¬
ного, липидного обмена в организме больного. Общеизвестна
отягощающая роль при инфекциях дефицита белков — как «пласти¬
ческого ресурса», необходимого для возобновления в достаточном
количестве «эффекторных структур антиинфекционной защиты»
(ферментов, иммуноцитов и мн. др.). Как основная причина белко¬
вого дефицита обычно отмечается плохое и несбалансированное
питание. Естественно, что это положение не является специфич¬
ным для развития кандидоза (обедненный белковыми ресурсами
организм становится неустойчивым к инфекциям в целом, в т. ч. к
грибковой). Не менее часто указывается на «аггравирующую роль»
при кандидозе недостатка витаминов (гиповитаминозы), учитывая,
что эти вещества, входят — как коферменты — в состав ферментов
«стресс-адаптации», нормальное функционирование которых во
многом определяет эффективность борьбы организма с инфекци¬
ей и ее осложнениями. Например, недостаток витаминов группы В
и аскорбиновой кислоты приводит к поражениям слизистых оболо¬
чек пищевого канала, что облегчает внедрение грибов в ткани. По¬
казано, что биосинтез витаминов комплекса В в кишечнике претер¬
певает заметные нарушения в связи с гибелью необходимой для
организма микрофлоры, особенно при длительном лечении анти¬
биотиками (преимущественно препаратами широкого спектра дей¬
ствия); в результате подавляется рост ряда представителей кишеч¬
ной микрофлоры (кишечных палочек и др.), синтезирующих вита¬
мины (особенно группы в, филлохинон и др.). при этом развивше¬
еся состояние гиповитаминоза расценивают, как один из самых
значимых патогенетических факторов, обусловливающих развитие
кандидоза. Отмечено, что при хронических и распространенных
формах грибковой инфекции не всегда легко выравнять в организ¬
ме больного баланс витаминов, Даже с помощью больших доз их
часто не удается сразу добиться стабильных показателей насыще¬
ния организма больного витаминами С, группы В и др. — возмож¬
но, в связи с тем, что в условиях активного и беспрепятственного
размножения дрожже подо б ных грибов в организме имеет место
1иачит«льный расход витаминов, что, разумеется, ведет к различ¬
ном Метаболическим нарушениям. Проявлением этого бывают дис-
п#ЛОММ, усиливающие имеющиеся нарушения баланса витаминов и
минералов, усугубляющие состояние кишечного дисбактериоза.
Гипо- и авитаминозы, настолько могут снижать иммунную реактив-169
ность, что кандидоз (как фактор, их вызывающий) иногда даже рас¬
сматривают как одно из клинических проявлений гиповитаминоза.
Некоторые формы кандидоза и гиповитаминозов нередко протека¬
ют со сходными клиническими симптомами (хейлит. поражение сли¬
зистых оболочек и кожи, понос, «синдромом спру» и др.).Многие из указанных факторов, предрасполагающих к канди-
дозу (обменно-метаболических, иммунных и др.), особенно харак¬
терны для маленьких детей, пожилых лиц, а также беременных и
находящихся в климактерическом периоде (при данных состояниях
частота возникновения кандидоза любых локализаций выше, и про¬
текает он более тяжело). Однако, не умаляя значения сказанного,
можно отметить, что нарушения различных видов обмена веществ,
антибиотикотерапия и т, п. способствуют появлению кандидоза у
лиц любых возрастных групп.4. Тяжелые и длительные заболевания, ослабляющие организм.
Туберкулез (преимущественно с длительным течением), злокаче¬
ственные опухоли, послеоперационные осложнения, некоторые за¬
болевания кроветворных органов — эти состояния являются не толь¬
ко важными предпосылками возникновения кандидоза, но могут слу¬
жить причиной несвоевременного выявления и лечения этого ми¬
коза. грибы рода Кандида сравнительно часто выделяются от боль¬
ных лимфогранулематозом, лейкозом, дизентерией, дифтерией,
бруцеллезом. Показано стимулирующее действие на развитие дрож¬
жеподобных грибов микобактерий туберкулеза; вероятно с этим
связано частое присутствие грибов рода Кандида в туберкулезных
очагах. Но последнее можно обьяснить также длительной антибио-
тикотерапией при туберкулезе и ослабление организма больных
этим заболеванием. Установлена способность усиливать рост дрож¬
жеподобных грибов у стафилококков, дифтерийных палочек и не¬
которых других бактерий. Продукты жизнедеятельности кандида, в
свою очередь, могут активизировать развитие стафилококков, эше¬
рихий и некоторых других маловирулентных бактерий. Так, имеют¬
ся данные о том, что кандида альбиканс может усиливать патоген¬
ность золотистого стафилококка, изменять его чувствительность к
бактериофагу. На возникновение кандидоза и его течение могут
влиять различные ассоциации дрожжеподобных грибов — с бакте¬
риями. особенно антибиотикоустойчивыми (микобактериями тубер¬
кулеза. стафилококками, эшерихиями, протеями, возбудителями
дифтерии и др.). к предрасполагающим факторам относятся также
пиорея и другие заболевания слизистой оболочки полости рта,
вызывающие разрыхление десен, стоматиты, хронический тонзил¬
лит с увеличением, рыхлостью миндалин, кариес, гипацидные со¬
стояния и др, Большую роль могут играть предшествующие об¬
лучения, прием некоторых токсически действующих противоопухо¬
левых препаратов и наблюдаемая при опухолях кахексия.170
Среди іиболеваний, при которых нередко наблюдается развитие
нторинної о кандидозного осложнения, имеется ряд дерматозов — пу¬
зырчатка, острая красная волчанка, себорейная экзема, дисдидроз
и др. Наслоение дрожжевой инфекции закономерно отмечается у
больных различными поверхностными и глубокими микозами. Кан¬
дида норедко встречаются в сочетании с другими грибами — возбу¬
дителями микозов у человека (например, при эпидермофитии) и в
цссоциации с микробами (при себорейной экземе).К дрожжевым заболеваниям предрасполагают патология орга¬
нов пищеварения (колит, ахилия, анацидный гастрит), дыхания (хро¬
нический бронхит, пневмония), мочеполовой системы.Полагают, что в патогенезе кандидоза значительную, как бы
предрасполагающую роль играют процессы сенсибилизации орга¬
низма, предшествующие микотическому заболеванию. Возмож¬
но, что патогенетическое значение самой аллергии весьма суще¬
ственно; с ней связано большое разнообразие клинических после¬
дующих проявлений аллергических форм микозов. Исторически
допускали, что аллергическое состояние создает «ложе для мони-
лиаза» (Рейчес). В дальнейшем у предрасположенных лиц процесс
вступает в «порочный круг» — развившийся кандидоз становится
источником новых (иногда качественных) форм проявлений аллер¬
гии, которая отягощает течение самого кандидоза. Появление и
течение аллергических форм кандидоза иногда связано с другими
микозами, а также аллергизацией организма продуктами жизнеде¬
ятельности дрожжеподобных грибов и иных микробных и немик¬
робных аллергенов, включая пенициллин и другие антибиотики.При упорных, генерализованных, рецидивирующих формах кан¬
дидоза (не поддающихся лечению) необходимо исключить ВИЧ-ин¬
фекцию (этот микоз относится к «маркерам» СПИДа).5. ¡Дистрофические изменения тканей ~ ифают особ^ роль в
активации грибов рода Кантца и появлении микоза и его аллерги¬
ческих проявлений, что нередко лежит в основе хронизации канди¬
дозного процесса, его тяжелого течения (В.Я.Некачалов. 1970; В. В.Ку¬
лага, 1981). В некоторых случаях хронического кандидоза при выра¬
женных трофических изменениях в пораженных грибами тканях даже
активная противокандидозная терапия не приводит к стойкому изле¬
чению и санации организма от грибов. При заболеваниях слизистой
оболочки полости рта и половых органов именно при выраженных
дистрофических изменениях тканей чаще можно обнаружить дрожже-
ПОЦрбиые грибы. Наиболее стойкое хроническое течение кандидоза
||||||(И И Слизистых оболочек сопутствует некоторым формам хейли¬
ті^ ЯійІ«Оплакии, кератомам слизистых оболочек рта, краурозу вуль-
■||!,,,§крОДерматиту Аллопо и др. Учитывая это, успех лечения канди-
ДМА ММТО эависит от того, насколько удается стабилизировать тро-
фИ^ОКИе, обменнь(е процессы, создать условия для оптимального171
течения регенерации, восстановления структуры и функций поражен¬
ных тканей. Отмечено, что тканевые дистрофии возникают при раз¬
личных воздействиях на организм.При этом патогенетически роль
дистрофических процессов при кандидозе определяется их распрос¬
траненностью и степенью выраженности. Одни виды дистрофий об¬
ратимы, другие частично или полностью необратимы, и тогда можно
добиться лишь временного улучшения состояния больного. Противо-
кандидозная терапия в этом случае, действуя только на возбудителя,
часто почти не влияет на ткани, претерпевшие дистрофические изме¬
нения; в свою очередь, наслоение кандида осложняет течение про¬
цессов репарации. Так, отмечалось плохое заживление ожогов пос¬
ле осложнения их кандидозной инфекцией. Следовательно, чем рас¬
пространеннее и глубже дистрофичесю^е изменения, тем меныие воз¬
можности ликвидации кандидоза. По данным А.Н. Аравийского (1971),
фарингомикозы, микотические глоссить» с образованием лейкокера-
тических конусов на языке и миндалинах нередко возникают вслед¬
ствие трофических или нейро-дистрофическйх изменений, обуслов¬
ленных нарушением обменных процессов. Трофически измененная
слизистая оболочка полости рта и зева часто имеет признаки канди*
доза или значительно обсеменена грибами, что может привести к раз¬
витию кандидозной аллергии. При некоторых формах хейлитов, диаг¬
ностируемых как «дрожжевые», противокандидозные средства нередко
недостаточно эффективны. В этом случае следует учитывать первич¬
ность дистрофических изменений, по возможности устранять их, од¬
новременно проводя противокандидозное лечение, которое способ¬
ствует улучшению состояния, уменьшению выраженности обьективных
показателей процесса и нарушений ткани. У некоторых больных в уча¬
стках лейкоплшсий обнаруживались грибы рода Кандида в псевдоми-
целиальной форме, что рассматривается как проявление их парази¬
тарной активности, не присущее почкующимся формам, чаще сапро-
фитическим. По данным исследования биопсированной ткани, приме¬
нение нистатина оказывало действие не только на грибы, но также спо¬
собствовало изменению общей гистоморфологической картины забо¬
левания. После подавления грибов отмечалась отчетливая тенденция
к нормализации процесса, хотя полного выздоровления не наблюда¬
лось. Для вторичной колонизации Кандида большое значение может
иметь воздействие многих экзогенных факторов, создающих «дистро¬
фическую почву» (лучевые воздействия и др.), иногда также приводя¬
щих к ослаблению организма.Т.о., некоторые дистрофические процессы могут определять
«патогенетический вектор» развития кандидоза, нередко обуслов¬
ливать его хроническое течение, а также недостаточную эффектив¬
ность противогрибковой терапии.Подмечено, что даже не выходящие за пределы физиологичес¬
кой нормь» анатомические изменения тканей чаще поражаются кан-172
дидамикотической инфекцией (скротальный язык, разрыхленные
д«оны, гиперплазия лимфоидной ткани зева и т.п.).К понятию «дистрофических изменений тканей» тесно примы¬
кают {как предрасполагающие к развитию кандидоза факторы) раз¬
нообразные травматические воздействия, состояние длительной
мацерации тканей при повышенной влажности (например, у боль¬
ных с ожирением и связанной с ним мацерацией в крупных склад¬
ках кожи). Особенно это отчетливо может выступать в условиях не¬
которых производств, при вредном действии ряда химреагентов на
кожу и слизистые оболочки. Исходным состоянием для развития
кандидоза может явиться длительная травматизация слизистой
оболочки зубными протезами.В заключении можно отметить^ что ведущее значение в разви¬
тии кандидоза имеет нарушение общей сопротивляемости орга¬
низма, определяемое сложным влиянием эндогенных и экзоген¬
ных факторов. Патогенез кандидоза многосторонен, нередко в нем
бывает трудно разобраться. Различные патогенетические факторы
иногда сочетаются, тесно переплетаются, взаимно усиливая друг
друга (нередко трудно установить, какой из них ведущий). Напри¬
мер, вызываемая антибиотиками частичная, а иногда и почти пол¬
ная гибель многих нормальных обитателей кишечника способству¬
ет появлению или дальнейшему усугублению гиповипгаминоза и
дисбактериоза. При последнем часто наблюдается размножение
некоторых микроорганизмов, активно потребляющих випгамины (спо¬
рообразующих палочек, различных видов сапрофитических грибов
и др.) наряду с гибелью друтх нормальных обитателей, выраба¬
тывающих витамины. Таким образом, может отмечаться связь меж¬
ду прогрессированием гиповитаминоза, дисбактериоза и кандидо¬
за, т.е. различные вызываемые антибиотиками изменения в орга¬
низме больного тесно взаимосвязаны, создают своего рода «по¬
рочные круги». Одним из частых последствий кишечного дисбакте¬
риоза и обусловленных им суперинфекций являются расстройства
кишечной деятельности, нередко сопровождающиеся поносом, ко¬
торые, в свою очередь, приводят к нарушениям всасывания и ути¬
лизации ряда незаменимых аминокислот и витаминов, 1вторичным
сдвигам метаболизма, и снижению реактивности организма, что
вызывает прогрессирование гиповитаминоза и дисбактериоза. Так,
лечение дизентерии и других кишечных инфекций тетрациклином
или левомицетином может обусловить диспепсические явления,
вызываемые кишечным дисбактериозом, с размножением в кишках
гемолитических эшерихий, протеев, стафилококков и других услов¬
но патогенных микроорганизмов, в том числе дрожжеподобных гри-
бое; помимо этого, для этих антибиотиков характерны такие побоч¬
ные аффекты как иммуносупрессия, раздражающее действие на
ЖКТ, что по себе способно вызвать понос и диспепсию. Т. о., ча¬173
сто сочетанное действие нескольких факторов обусловливает по¬
явление и развитие кандидоза, например, длительное применение
антибиотиков при заболеваниях, ослабляющих организм, хрони¬
ческих инфекциях у лиц с гиповитаминозом или различными нару¬
шениями обмена веществ и др.Большое место в развитии этого микоза занимает хронический
стресс. Для каждого случая заболевания имеется свой фон, свои
особенности и различные каузальные предпосылки. От выявления
конкретных условий и моментов, определяющих развитие микоти*
ческого заболевания и его аллергических проявлений, зависит ра¬
циональная терапия, исключающая шаблонный подход.В целях прогноза, использования адекватной терапии В.Я.Не¬
качалов (1971) предлагает различать 3 группы кандида-микотичес¬
кой инфекции (с учетом клинической выраженности, течения мико¬
за, назначения лечения):1) стертью, маловыраженные проявления кандидоза слизистых
оболочках рта и гениталий у детей и взрослых. При лечении анти¬
биотиками (главным образом, широкого спектра действия) эти ос¬
ложнения встречаются чаще других форм кандидозных проявлений.
Первоначальными симптомами их являются: точечное покраснение
краевых зон и кончика языка, уменьшение слюноотделения, приво¬
дящее к ощущению сухости; данные явления нередко сопровожда¬
ются незначительной десквамацией слизистой рта. У женщин од¬
новременно с этим могут наблюдаться слабо выраженные симпто¬
мы вульвита с различными функциональными изменениями и су-
бьективными ощущениями в области ануса и наружных гениталий.
К маловыраженным проявлениям кандидоза следует отнести также
легкие формы диареи. Аллергические и серологические тесты с
дрожжевьиии антигенами при указанных осложнениях большей час¬
тью — отрицательные. Прогноз при этой группе поражений обычно
благоприятный (если, конечно, ле‘^ние антибиотиками не будет
продолжительным и массивным). Проявления кандидоза исчезают
сами по себе или после непродолжительной терапии обычными,
чаще лишь местными антимикотическими средствами (препараты
йода, бура, анилиновые красители и др.);2) отчетливо выраженные, но также доброкачественные по ис¬
ходу формы кандидоза. К ним относятся типичные проявления мо¬
лочницы слизистых оболочек рта, а также отечно-эритематозная
(«депапиллированиая») и гипертрофическая формы глоссита (в т.ч.
и «черный язь«»»); риниты и фарингиты; преходящие поражения пи¬
щевода и верхних дыхательных путей; дрожжевые дерматиты боль¬
ших складок, межпальцевые опрелости той же этиологии; заеды,
хейлит; микотический тонзиллит; онихии и паронихии, а также ва¬
гиниты, затяжная, длящаяся месяцами диарея и упорный анальный
зуд. Перечисленным формам свойственны рецидивы и обострения,174
Причом поолвдни* иногд« бы1*ют более тяжелыми, чем первона-
чаЛкМОа поражение, особенно в тех случаях, когда делаются по¬
пытки возобновить лечение антибиотиками. Аллергические и серо¬
логические реакции с кандида-антигеном при означенных формах
поражений (длительностью до года и больше) бывают большей
частью положительными. Описанные проявления кандИда-инфек-
ции могут заметно ухудшать течение и исход других заболеваний.
Показана отягощающая роль кандида-инфекции, например, при
•пидермофитии с развитием вторичных интертригинозных и экзе-
матоидных процессов, при вялых глубоких фолликулитах и микроб¬
ных акземах, когда находят ассоциации Кандида со стафилококка¬
ми • Ооложнение стафилококкового ринита вторичной кандида-ин-
^КЦИей приводит к затяжному течению заболевания и длительно¬
му поддержанию воспалительного процесса на слизистой рта и зева.
РТр1Г4аК)щее влияние оказывает микотическая флора на туберку-
Лааиый процесс, на течение дифтерии, дизентерии, а также на ра¬
невые процессы, вызванные анааробной и иной инфекцией и др.;3) тяжелые варианты кандида-инфекции с наклонностью к гене¬
рализации и септическому течению. Различают 2 формы пораже¬
ния; в одних случаях кандидозный процесс, начинаясь с обычных
проявлений молочницы на слизистых рта и кожных складках, в
дальнейшем переходит на висцеральные органы. В других случаях
висцеральные кандидозы развиваются без заметного участия на¬
ружных слизистых оболочек и кожного покрова. Распространение
кандида-инфекции может происходить per continuitatem, а также
через кровь и лимфу, нередко наблюдается и вне связи с примене¬
нием антибиотиков, однако провоцирующая роль последних может
считаться бесспорной. Исходными клиническими проявлениями,
иногда дающими начало развитию септических форм, чаще явля¬
ются кандидамикотические поражения легких, пищевода, кишечни¬
ка и почек. Эти варианты можно считать как бы переходными от
обычной молочницы рта и зева к тяжелым поражениям, с наклонно¬
стью к распространению и генерашзации процесса. В таких случа¬
ях доказательством септицемического характера кандидоза, поми¬
мо клинических черт, служат высевы кандида альбиканс из крови,
спинномозговой жидкости, а также повторное выделение дрожже¬
подобных грибов из асептично взятой мочи и органов, не являю¬
щихся обычными местами обитания Кандида.Лечение больных кандидозом проводится с учетом клиничес¬
кой формы (самостоятельным или пр^еимущественным поражени¬
ем кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), приводим клас¬
сификацию кандидозов и их аллергических проявлений; в оснОву
ее положен принцип разделения заболевания на клинические фор¬
мы,предложенный В.Я. Некачаловым.175
КЛАССИФИКАЦИЯ КАНДИДОЗОВПо Кулага В,В., Романенко И.М,I. Кандидозы кожи и слизистых оболочек.A. Кандидозы кожи. 1.Интертригинозные; а)межпапьцевые,
б)больщих1Ькладок, в)перианальные поражения. 2.Дисгидротичес¬
кие: а)кистей, б)стоп. З.Другие формы: а)локализованныё сыпи (раз¬
личной локализации и морфологии) —узелковые, пузырьковые, гной¬
ничковые, трихофитондные, пемфигоидные; б)распространенные
сыпи (различной морфологии).Б.Поражения придатков кожи. 1 .Поражения ногтевых валиков и
ногтей: а)паронихии, б)онихии, в)паронихии и онихии. 2.Поражения
кожи волосистой части головы (реже — с последующим поражени¬
ем волос). 3,Кандидозный фурункулез. 4.Псевдофурункулез.B. Кандидозы слизистых оболочек полости рта и прилежащей
кожи: 1,Стоматиты. 2.Глосситы. 3.Гингивиты. 4,Поражения углов рта— заеды (перлеш). б.^ейлиты. б.Ангины.II. Урогент-альный кацдидоз: 1.Вульвовагиниты. 2.Баланопос-
ТИТЫ. З.Уретрйты. 4.Бартолиниты. 5.Циститы, б.Простатиты. 7.Эн-
домётриты. ¿.Пиелонефриты, 9.Другие формы,III. Системные кандидозыА. Висцеральмый кандидоз, ^.Шще&артельной системы:а)пищевода, б)желудка, в)кишечника — очаговые и тотальные фор¬
мы; г)холециститы и холангиты. 2.Дыхательной системы: а)бронхи-^
ты, б)пневмонии, в)плевропневмонии, 3.Сердечно-сосудистой си¬
стемы: а)эндокардиты, б)миокардиты, в)тромбозы, тромбофлеби¬
ты, г)васкулиты, 4.Нервной системы; а)менингиты, б)менингоэнце-
фалиты, в)энцефалиты.Б. Хронические генерализованные варианты кандидоза.
1 .Кандидоз хронический генерализованный, 2.Кандцдоз гранулема¬
тозный. З.Другие формы,IV. КанАКДасепсис.V. Кандидозы других редких локализаций. 1.Органов зрения
(коньюнктивиты, блефароконьюнктивиты, увеоконьюнктивиты, ири-
ты, циклиты, хореоретиниты, панофтальмиты). 2.ЛОР-органов (оти¬
ты, риниты, фарингиты, ларингиты, этмоидиты, синуситы). 3,Кост¬
ной системы (периоститы,.остеопериоститы, остеомиелиты, кари¬
озные зубы). 4.Мышечной системы. 5.Лимфатических узлов (мико¬
тические лимфадениты). б.Кандидамикотический панкреатит.VI. Аллергия при кандидозах.А. Кожи. І.Зуд: а)локализованный, б)распространенный, 2,Ал¬
лергические высыпания (микиды,левуриды, монилииды): пятнистые,
эритемато-сквамозные, пузырьковые и др.: а)локализованные,б)распространенные. 3.Крапивница. 4.Экзематизированные сыпи.
5.Кандидозная экзема.176 .
Б. Дьосагельной системы. 1 .Ларингоспазм, отек гортани, 2,Брон¬
хоспазм, астматоидный бронхит. 3.Бронхиальная астма. 4,Другие
формы.В. Пищеварительной системы. 1 .Аллергический энтероколит.
2.КОЛИТ (спастический, язвенный). З.Аноректит. 4.Дискинезии жел-
чевыводящтх путей. б.Другие формы.V.Сердечно-сосудистой системы. 1.Эндокардиты, миокардиты.2,Аллергическеие васкулиты. З.Тромбофлебиты. 4.Тромбозы.Д. Другие локализации. 1 .Блефароконьюнктивит. 2.Риниты.3.Другие формы.VII. Ассоциированные (смешанные) формы. 1. С другими гриб¬
ковыми инфекциями. 2.С бактериальными инфекциями (туберкулез¬
ной, стафилококковой, протейной, синегнойной), хламидийной, уре-
аплазменной, трихомонадной и др, З.Другие формы.КАНДИДОЗЫ КОЖИ и слизистых ОБОЛОЧЕККандидоз кожи (Candidosis cutis) — поверхностный кандидоз, при
котором поражается в основном кожа. Различают локализованные и
генерализованные формы. Характерными для данной формы микоза
считаются интертригинозные поражения (Candidosis intertriginosa); не
являются редкостью дисгидрозные проявления; сложности в трактов¬
ке могут представлять пузырьковые, гнойничковые, узелковые, ТрИХО'
фитоидные, пемфигоидные разновидности микоза; диагноз не может
быть поставлен без лабораторного подтверждения.При ингертришнозиом кандидозе («дрожжевая опрелость», кан¬
дидоз складок кожи) поражаются крупные и мелкие складки кожи
(паховые,бедренные, под грудными железами у женщин, между
пальцами кистей и стоп, в подмышечной, ягодичной, пупочной об¬
ластях, за ушной раковиной), g также в иных местах соприкасаю¬
щейся кожи.Межпальцевой кантдоз чаще развивается в третьем межпаль-
цевом промежутке кистей рук. в глубине межпальцевой складки
появляются пузырьки, после вскрытия их образуются эрозии, при
слиянии их возникает эрозивная мокнущая поверхность ярко-крас¬
ного L^eTa с обрывками и бордюром набухшего и отслоившегося
белесоватого эпидермиса. Могут образовываться трещины, также
с белесоватым, набухшим мацерированным эпидермисом. Множе¬
ственные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, могут появ¬
ляться вблизи пораженной складки, на ладонях, подошвах (сход¬
ство с дисгидрозом, микробной экземой). Больные отмечают зуд,
жжение, незначительную болезненность.При профессиональном кандидозе (Candidosis professionalis) —'
возникновение микоза связано с профессиональной деятельнос¬
тью; может наблюдаться у мойщиков посуды, кондитеров, рабочих
фруктово- и овощеперерабатывающих предприятий, а также мик¬177
робиологической промышленности, у пекарей, кондитеров, у лиц,
работающих в теплых, влажных помещениях (бани, прачечные) или
занятых на предприятиях по переработке молочных продуктов, раз¬
виваются иногда своеобразные «опрелости» и мелкие ссадины кожи
между пальцами рук и ног, обусловленные грибами молочницы. При
контакте с различными химическими веществами и водой течение
заболевания ухудшается. Микоз может распространяться на не¬
сколько межпальцевых складок, тыльную и ладонную поверхности
кистей. При этом на ладонях образуются очаги неяркой красноты,
окаймленные по периферии бордюром отслоенного эпидермиса.
Рисунок кожных борозд утрирован. Появляются трещины, гиперке-
ратОз, Больных беспокоит жжение и зуд. Если не проводится лече¬
ние, то это заболевание может длиться до несколько месяцев и
даже лет с периодическими ремиссиями и ухудшениями.Кандидоз с локализацией в межпальцевых складках стоп схо¬
ден с интертригинозной эпидермофитией, но отличается от нее
более выраженным набуханием и мацерацией эпидермиса межпаль¬
цевых промежутков. Вслед за пузырьковыми высыпаниями в глуби¬
не межпальцевой складки образуются эрозии, окаймленные по пе¬
риферии набухшим, отслоенным, белесоватым эпидермисом. В
дальнейшем процесс может распространиться на сгибательную
поверхность пальцев и подошвы.При наличии предрасполагающих условий (например, у больных
сахарным диабетом) может наблюдаться /саедедоз крупных складок.
На эритематозном фоне в глубине складок возникают пузырьки, на¬
полненные прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. Пузырь¬
ки вскоре лопаются, на месте их и тойничков появляются эрозии. В
результате периферического роста очагов образуется влажная, блес¬
тящая, красная поверхность с типичными белыми налетами, иногда —
с трещинами. Очаги грибкового поражения имеют четкие границы,
по периферии виден воспалительный ободок и шелушение в виде
воротничка с беловатым мацерированным эпидермисом. Вблизи
основного очага могут быть эритемато-сквамознью элементы, пу¬
зырьки, гнойнички. Иногда наблюдается лихенификация участка
микоза. При отсутствии лечения заболевание протекает месяцы и
годы. При кандидозе больших складок больных беспокоит зуд, чув¬
ство жжения, усиливающиеся при ходьбе и в тепле, незначительная
болезненность. Заболевание может напоминать микробную экзему.В
складке за ушной раковиной и на волосистой части головы канди¬
дозные изменения сходны с признаками себорейной экземы. Необ¬
ходимо также отличать кандидозиое интертриго от других неинфек¬
ционных и инфекционных заболеваний, локализующихся в больших
складках кожи: псориаза, пиококковых процессов, эпидермофитии
(Eczema marginatum Hebrae), микоза, обусловленного красным три¬
хофитоном, эритразмы. Ввиду сходства клинических проявлений этихÍ78
заболеваний, диагноз кандидозного интертриго следует подтверж¬
дать лабораторными исследованиями {в очагах обнаруживаются
элементы дрожжеподобного гриба).При кандидозах, возникающих в результате длительного при¬
менения ванн и примочек, изменения вначале определяются в об¬
ласти больщих складок кожи, затем ~ в области наружных половых
органов, заднего прохода.Такая форма кандидоза наблюдается у
ослабленных и истощенных людей.При кандидозном поражении в области заднего прохода образу¬
ются эритемато-сквамозные очаги с полициклическими контурами,
окаймленные по периферии эритематозной и отечной зонами. Мо¬
гут возникать также пузырьки, содержимое которых быстро мутне¬
ет. Пузырьки вскрываются, образуя мокнущие очаги насыщенно¬
красного цвета, ограниченные бордюром эпидермиса, растущие по
периферии. В этой локализации микоза нередко больных беспоко¬
ит мучительный зуд.При появлении большого количества пузырьков развивается
дисгидротический микоз кистей и стоп — чаще вблизи пораженной
дрожжеподобными грибами межпальцевой складки кожи. На ладо¬
нях и подошвах наблюдаются глубоко расположенные пузырьки,
просвечивающиеся из-под рогового слоя. Содержимое их через
некоторое время может становиться гнойным. Кандидоз кистей и^
стоп следует дифференцировать с экземой, псевдопустулезом,
пустулезным псориазом, акродерматитом Галлопо, другими мико¬
зами (трихофития ладоней и подошв, микоз, обусловленный крас¬
ным трихофитоном).Кандидозные изменения могут отмечаться не только в склад¬
ках, на кистях, стопах, но и на других участках кожи. Различают
локализованные и распространенные сыпи. Высыпания могут быть
чрезвычайно разнообразными: узелки, пузырьки, гнойнички; сыпь
иногда бывает трихофитоидной и др.Вне складок вначале процесс имеет вид красных, слегка шелу¬
шащихся пятен неправильной формы; определяются также пузырь¬
ки, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. От слия¬
ния их возникают яркие влажные участки насыщенно-красного цве¬
та, с типичными белыми налетами, окаймленные бордюром белого
отслоенного эпидермиса. По периферии отмечается воспалитель¬
ный ободок с фестончатыми очертаниями. Вокруг появляются от¬
дельные пузырьки, которые, сливаясь, увеличивают размеры очага.
В ряде случаев может наблюдаться кольцевидное или фигурчатое
шелушение, являющееся результатом поверхностных, часто слива¬
ющихся, быстро высыхающих пузырьков. Иногда процесс напоми¬
нает трихофитию. Субьективно больных беспокоит зуд, жжение,
умеренная болезненность.179
у кормящих женщин могут развиваться кандидозные изменения
сосков с появлением красноты, отечности, болезненных трещин и
эрозий; обычно они сочетаются с кандидозным стоматитом у детей.У детей раннего возраста часто наблюдаются кандидозные из¬
менения кожи (в складках, вокруг заднего прохода, в области
половых органов), напоминающие опрелость. Наблюдались канди¬
дозные поражения кожи у группы детей, находившихся в стациона¬
ре, У ослабленных детей возможно распространение сыпи на зна¬
чительные участки; в тяжелых случаях развивается генерализован¬
ный кандидоз с весьма серьезным прогнозом.Следовательно, при появлении характерных признаков кандидоза
{краснота, шелушение, мокнущие поверхности с эрозиями и трещи¬
нами, белые налеты, воспалительный ободок по периферии) необхо¬
димо микологическое исследование. Без лечения у ослабленных и
истощенных больных высыпания иногда становятся генерализован¬
ными, со множественными очагами микоза; заболевание длится ме¬
сяцы и даже годы, нередко экзематизируется и трансфорллируется в
грибковую экзему. Кандидозные поражения могут развиваться также
в области послеоперационных швов, в местах травматических повреж¬
дений. Можно отметить сходство кандидозных проявлений с другими
микозами, пиококковыми, экзематозными процессами.К диссеминированным формам кандидозных поражений кожи
относится детская грибковая эритема. Различают сухую и пузырько¬
вую формы заболевания. Процесс начинается с первичного очага,
затем быстро распространяется по поверхности кожи, захватывая
иногда обширные участки. Для сухой формы детской г^Зибковой
эритемы типично возникновение эритематозных пятен, образую¬
щих обширные очаги, окруженные по периферии отслаивающимся
эпидермисом. При пузырьковой форме появляются многочислен¬
ные мелкие пузырьки, содержимое KOTOpbfX вскоре становится мут¬
ным. в дальнейшем число пузырьков увеличивается, они вскрыва¬
ются, образуют о6ширнь(е мокнущие очаги красного цвета с после¬
дующим наслоением чешуек. Субьективные ощущения больных при
той и другой форме маловыраженные, иногда имеются жалобы на
умеренный зуд. Отмечено, что нередко детская грибковая эритема
начинается с признаков кандидозного стоматита, затем грибы по¬
падают в кишечник, а из них — на кожу. Однако, известно много
случаев, когда микоз развивается у детей без проявлений кандидо¬
за на слизистых оболочках. Чаще заболевание протекает доброка¬
чественно, но описаны и тяжелые формы с изменением общего
состояния, особенно если поражения кожи сочетаются с кандидоз¬
ным стоматитом и диспепсическими расстройствами. В литерату¬
ре прежних лет описывались и другие формы диссеминированных
поверхностных кандидозов кожи — <5краеный милиарный оидиоми¬
коз». По клиническим признакам он напоминает Miliaria rubra и про¬180
является множественными мелкими узелками красного цвета с пу-
зыр1>ками или пустулами на верхушке. К предрасполагающим фак¬
торам относят сильное потение. Пустулезный милиарный оидиоми¬
коз один из распространенных поверхностных дрожжевых мико¬
зов; еще в 1929 г Клопштокк описал эту форму кандидоза, развив¬
шуюся у ребенка через 12 нед после рождения. У больного наблюда¬
лись мелкие пустулезные высыпания на туловище и конечностях,
которые преобладали на ладонях, подошвах, в ягодичной и крестцо¬
вой областях. В содержимом пустул были обнаружены грибы рода
Кандида. Отмечалось также поражение ногтей кистей и стоп.Грибковые эритемы и кандидозные опрелости у детей раннего
возраста известны давно. Первичный кандидоз у новорожденных —
частое заболевание (Е.А. Медведева, Т.Л. Выговская, 1979 и др.). У
ослабленных детей процесс может распространяться на значитель¬
ные участки кожи (генерализованные высыпания). В отличие от вто¬
ричных аллергических сыпей (кандидамикидов) в очагах поражения
обнаруживаются грибы рода Кандида. Мь» наблюдали у новорож¬
денного генерализованный кандидоз, протекавший по типу десква-
мативной эритродермии Лейнера. Приводим описание этого слу¬
чая заболевания.Ребенок Н., 3-х недельного возраста, родился в срок, с массой 3600 г,
от пятой беременности, другие дети в семье здоровы, ранее таким заболе¬
ванием не болели. Ребенок находился на грудном вскармливании. Мать жа¬
лоб на здоровье не предъявляла. В 2-х недельном возрасте появилась опре¬
лость в больших складках кожи и расстройство стула. Ребенок был госпита¬
лизирован в детскую больницу. Начатое лечение пенициллином вызвало рез¬
кую генерализацию процесса — гиперемию и шелушение кожи верхних и
нижних конечностей, нижней половины туловища. Волосистая часть головы
покрылась большим количеством желтоватых корок, после удаления кото¬
рых обнажалась покрасневшая кожа. В пупочной области, больших складках
тела и складках за ушными раковинами отмечалась мaцepaцV1я кожи с бело¬
ватым налетом и чешуйками. Ребенок был переведен в клинику кожных бо¬
лезней. При поступлении у него наблюдались понос, рвота, срыгивание,
умеренное повышение температуры тела по вечерам. Из очагов поражения
на гладкой коже, волосистой части головы, в пупочной области, больших
складках, с пяток, а также из полости рта и прямой кишки были сделаны
посевы на среду Сабуро, Во всех пробах отменен обильный рост колоний
грибов рода Кандида (четырехкратные засевы). Для определения видовых
особенностей дрожжеподобного гриба сделаны штриховые посевы на чашку
Петри с картофельным агаром. Выявлены типы роста микоторула и микото-
рулоидес, □ также хпамидообразование, типичное для кандида альбиканс.
При засеве на жидкие питательные среды с индикатором Андреда установ¬
лено интенсивное сбраживание глюкозы и мальтозы, что также характерноэтого вида, у матери клинические признаки кандидоза не наблюдались.
8»^рИК0Жные пробы и реакция связывания комплемента с кандидозным
аЙТИ^вНОМ были отрицательные. Из грудного молока трижды выделена чис¬
тая (культуре кандида альбиканс. Назначение ребенку проти во кандидозных
срёдст»(нистатин внутрь, микосептин наружно и иньге антимикотики) приве¬1в1
ло к значительному улучшению состояния: понос прекратился, изменения на
коже заметно регрессировали в срок 2 нед от начала противогрибкового
лечения. Нистатин в больших дозах (8 млн ВД/сут) принимала мать ребенка;
при этом количестао колоний грибов рода Кандида в каждом посеве умень¬
шалось (посевы производились 1 раз в 3 дня). После лечения при посеве
чешуек кожи ребенка, молока матери отмечались лишь единичные колонии
грибов рода Кандцда. При посевах после повторных курсов противоканди-
дозного лечения рост колоний грибов не наблюдался.Лечение кандидоза кожи.При обширных формах кандидоза кожи, отсутствии эффекта от
местных средств показаны общие антимикотики. Среди них следует
использовать орунгал (споранокс) по 100мг 1 р/сут, 2 нед, дифлюкан
(дифлазон-КМП, дифлюзол и др.) — по 150 мг 1 р/нед или по 50 мг
1 р/сут, 2-4 до 6 нед. Применяются таюке нистатин ( 6-8 млн/сут),
леворин (2-4 млн/сут); реже (обычно при сочетанных кожно-висце¬
ральных поражениях) — низорал (1 таб/сут,2-3 нед). Высокотоксич¬
ные антибиотики ~ амфотерицин В, а также амфоглюкамин, мико¬
гептин при чисто кожных поражениях применять не следует (ввиду
неадекватности побочных эффектов от них сравнительно невысо¬
кой тяжести самого кожного процесса).При ограниченном кандидозе кожи используют только наруж¬
ные средства. Участки поражения предварительно смазывают
(1-2 р/сут) раствором антисептика с некоторым вяжущим (подсу¬
шивающим) действием — например, 1-2% йода спиртовым, 1-2%
водными или спиртовыми (на 50-70% спирте) растворами красите¬
лей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, пиоктанин); осо¬
бенно эффективен фукорцин; при отсутствии их пригодны даже фи¬
олетовые чернила. Через 10-15 мин после туширования наклады¬
вают мазь, например на основе полиеновых антибиотиков. Ниста¬
тиновая мазь (крем; 100 ООО ЕД/г) применяется 2-3 р/сут без герме¬
тичной повязки (2 нед); 3% мазь (крем) с амфотерицином В наносят
2-4 р/сут в течение 1-2 нед при интертриго, заедах; 2-4 нед — при
межпальцевых поражениях. Рекомендуется микогептиновая мазь —1-2 р/сут, 10-15 дней (курсы можно повторять; не применяется на
раневые поверхности при обильном отделяемом). Можно исполь¬
зовать также левориновую мазь — 1-2 р/сут, 7-10 дней. Хорошие
результаты дает применение 2% крема, капель-сусперзии «Пима¬
фуцин», которые наносят от 1 до нескольких р/сут до исчезновения
воспалительных симптомов + еще 1 нед.При процессах, обусловленных смешанной грибковой флорой
(кандида, дерматофиты) рекомендуются лекарственные формы «Ла¬
мизил» (1% гель, раствор, крем, спрей“ 1-2 р/сут; 1-3 нед); «Бат¬
рафен» (1% крем, раствор; наносится 2 р/сут; 2-4 нед); «Микоспор»
(1% крем, раствор; используют 1 р/сут перед сном; 2-4 нед); «Би¬
фонал-гель», «Бифунал-крем», «Дафнеджин» (крем, раствор), «Тол¬
мицен» (1% крем, паста, лосьон — 2-3 р/сут до исчезновения сим-
182
птомов + еще несколько нед): «Лоцерил» (0,25% крем наносят1 р/сут, 2-6 нед; не применяется при беременности, кормлении гру¬
дью). Выраженной противокандидозной активностью обладают пре¬
параты на основе имидазола: большинство из них подавляют дер¬
матофиты, а также Гр(-1-) бактерии. Участки поражения смазывают
(протирают) 2% кремом «Низорал» («Микозорал»), 1-2% кремом
(мазью, раствором) «Клотримазол» (аналоги —«Антифунгол». «Апо¬
канда». «Дерматин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Кандибене».
«Кандид», «Канестен», «Канизон», «Кансен», «Лотримин», «Овис-но¬
вый», «Фактодин», «Фунгизид-рацифарм», «Фунгинал»); средства
наносят 2 р/сут, втирая, в течение 2-3 нед. Применяются также 1%
крем, лосьон, аэрозоль «Певарил» (2-3 р/сут, осторожно втирая);
кремы «Экалин», «Экодакс»; «Мифунгар» (1 р/сут перед сном в те¬
чение 3 нед + еще 1-2 нед для профилактики); «Микогель-КМП», «Ми¬
коназол», «Фунгур», «Дактанол», «Дактарин» (а также раствор «Дакта¬
рин»; препараты наносят 2 р/сут, втирая до впитывания; курс —
2-6 нед); 1% крем «Травоген» (1 р/сут, не менее 4 нед), «Залаин»
(2% крем используют 1-2р/сут, 4 нед), 1% кремы, мази сульконазо-
ла, тиоконазола, 2% крем фентиконазола. Хороший эффект при гриб¬
ково-бактериальных ассоциациях оказывает «Экзодерил» (крем,
гель, раствор с 1% нафтифина), а также его аналог «Фетимин»: пре¬
параты наносят 1-2 р/сут в течение 4 нед (на эрозивные участки
предпочтителен крем, не содержащий спирт).Широко и с успехом применяются неспецифические антисепти¬
ки, подавляющие широкий спектр патогенной микрофлоры — бак¬
терии, грибы, в т.ч. Кандида. Помимо красителей, кожу можно об¬
рабатывать йодидами — йоддицерином, препаратами на основе по¬
ливидон-йода — растворами йодовидона, йодопирона (0,5% по
содержанию активного йода), «Бетадин» (1-10%), «Повидон-йод»
(0,75-0,85%), «Во]<эдин», «Йодобак», а также мазями «Бетадин»,
«Повидон-йод», «Йодопироновая», 10% йодоформная. Определен¬
ный эффект дает йодинол, применяемый для обмываний, ороше¬
ний. смачивания салфеток, протираний — исходным раствором или
в разведении водой 1:2-1:5. Используется аэрозольный препарат
«Йодизол». Показаны смазывания 15-20% расворами буры в глице¬
рине. При кандидозно-бактериапьных процессах рекомендуются
производные 8-оксихинолина — хинозол (5-10% мази, растворы
1:1000-1:2000), хиниофон (ятрен; 0,5-3% растворы, 5-10% мази),
клиохинол (энтеросептол: смазывания 2-4% мазью, аппликации,
промывания щелочным раствором). По сходным показаниям исполь¬
зуют мази на основе ПАВ-антисептиков — «Палисепт», 0,5-1% де-
каминовая, 0,5% мирамистиновая, с 0,5-1% цетримида (1-2 р/сут),
крем с 1% хлоргексидина. Эрозивно-язвенные кандидозно-бакте¬
риальные поражения можно обрабатывать 1% кремом «Дермазин»;
наносят 1-2 р/сут на очищенную от ранее применявшегося крема183
поверхность (не используют у новорожденных, беременных). На
ограниченные участки кандидозного поражения можно применять
препараты на основе производных фенола, особенно при зуде, со¬
путствующем бактериальном инфицировании. Сохраняют значение
(хотя в настоящее время применяются реже) лекарственные фор¬
мы с фенолом чистым ~ водные (1-3%), глицериновые (3-5%) ра¬
створы, мази, пасты (1-2%). Иногда рекомендуют препараты на
основе резорцина (1-5% водные, спиртовые растворы для проти¬
раний, 1-2% мази), тимола (0,1-1% спиртовые, масляные раство¬
ры), хлорнитрофенола (жидкость «Нитрофунгин» для протираний
2-3 р/сут до исчезновения симптомов, затем для профилактики1-2 р/нед, курс 4-6 нед; при чувствительной коже состав можно
развести водой 1:1). Существуют рекомендации использования 0,05-
1% мази, 0,05% спиртового раствора с нитрофуриленом.Иногда эффективно применение растительных препаратов —
геля «Анмарин» (1-3 р/сут в течение 3-4 нед; кожу предварительно
очищают от остатков ранее наложенного средства некипяченым
растительным маслом), линимента «Сангвиритрин» (1-2 р/сут или
через день, 1 нед; особенно показан при грибково-бактериальных
процессах). 0.5% линимента «Лютенурин». Хорошо зарекомендова¬
ли себя препараты сложного состава мази «Клотрисал-КМП»,
«Виосепт». 5%серно—2%салициловая, «Сульфосалицин», «Йодмет-
риксид», гель «Пантестин-Дарница». растворы «Фитекс», «Стери¬
гал», «Цитеал-раствор», «молочко Видаля». Высокая антисептичес¬
кая (в т.ч. противогрибковая) активность отмечены у препаратов по
прописи Г.М.Ларионова: 1)1% нитрата серебра, 33% димексида,
66% глицерина; 2)1 % йода кристаллического, 1 % лития карбоната,
50% димексида, 48% глицерина.При грибковом поражении наружного слухового прохода исполь¬
зуют (для закапывания в ухо, смачивания турунд) капли «Аурисан»,
капли-суспензия «Пимафуцин», лосьон «Певарил», йодинол, раствор
натриевой соли леворина (100 000-200000 ЕД в 10-12 мл воды).При кандидозе в области ануса показаны ректальные суппози¬
тории с противокандидозными средствами (нистатином, левори-
ном и др.).При дисгидрозе кистей и стоп предварительно делают ванночки
с марганцевокислым калием, пузырьки прокалывают. При мокнутии
очаги тушируют 1 % раствором нитрата серебра, затем накладывают
пасту Лассара пополам с дермозолоном или другими мазями (кре¬
мами), содержащими антимикотики и кортикостероиды.При кандидозе кожи мы с успехом применяем фонофорез про¬
тивогрибковых мазей (нистатиновая, левориновая, с амфотерици¬
ном В, кремь! «Ламизил», «Дактарин», «Клотримазол», «Экзодерил»
и др.), можно с предварительным тушированием водно-спиртовы-
ми растворами анилиновых красителей. Сеансы проводятся 2-3 раза184
в неделю (№10-12). При аллергическом компоненте (вплоть до гриб¬
ковой экземы) в мази добавляется гидрокортизоновая, преднизо-
лоновая и другие мази, содержащие кортикостероиды в соотноше¬
нии 1;3-1;4. При кандидозе крупных складок — для получения до¬
полнительного иммуномодулирующего эффекта — рекомендуется
сочетание противогрибковых средств с электромагнитным излуче¬
нием мм-диапазона (аппарат «Явь-1»; режим частотной модуляции,
длина волны 5,6мм) — на область фудины в пределах тимуса; дли¬
тельность воздействия — 15 мин, курс “10-15 процедур (А.П. Су¬
воров, Т.В.Жукова, 2001).При поражении складок кожи, а также на завершающих этапах
лечения, с целью профилактики применяются присыпки (пудры) «Ас¬
персепт», «Гальманин», «Батрафен», «Канестен»*, «Толмицен», 1-2%
хинозоловая, 3% борная, 10% хиниофона, клиохинола (энтеросеп¬
тола), йодоформа, из смеси натрия тетрабората и нистатина или
леворина (в равных частях по 3-5%).Лечение кожных поражений продолжают в течение 7-10 дней
после клинического излечения. На этом этапе, помимо присыпок,
используют антисептические жидкие составы для протираний участ¬
ков бывшего поражения: «Вокадин», «Антифунгин», «Горостен», «Даф¬
неджин», «Йодобак», «Бетадин», «Повидон-йод», «Фитекс», молочко
Видаля, растворы бензалкония хлорида (0,05-0,1%),бензетхония
хлорида (0,02%), октенидина (0,1%), деквалина (0,015%), цетилпи¬
ридиний хлорида (0,05%), цетримида (1-2%), хлоргексидина (0,5%
опиртоаой или 1% водный), с триклозаном (0,2-0,5% спиртовые ра-
отаоры), гексилрезорцином, хлорксиленом (0,4%), фенилфенолом
(0,02*0,1%), хлорфенолом, хлоркрезолом (0,4%; входит в состав
официнального препарата «Цитеал-раствор»). С этой же целью при¬
меняются лекарственные формы (раствор, лосьон, спрей) препара¬
тов на основе производных имидазола («Певарил», «Экалин», «Апо¬
канда»», «Дигнотримазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кан-
сен», «Овис-новый», «Фунгизид-рациофарм», «Дактарин», «Микос¬
пор»), а также тербинафина («Ламизил»), нафтифина («Экзодерил»),
толциклата («Толмицен»), циклопироксамина («Батрафен»).Поражения придатков кожи.Кандидозные паронихии и онихии — являются весьма харак¬
терными для данного грибкового поражения. Кандидозный процесс
обычно локализуется на пальцах рук; начинается он с околоногте-
вой ткани (воспалительные изменения ногтевых валиков), а затем
распространяется на пластинку ногтя (паронихия обычно предше¬
ствует онихии).При поражении грибами рода Кандида кожа вокруг ногтя стано¬
вится отечной, красной, болезненной. Из-под набухшего и уплот¬
ненного ногтевого валика (особенно при легком надавливании)
выделяются капельки белого густого гнойного содержимого, в ко¬185
тором обнаруживаются элементы грибов рода Кандида, Вначале
поражается один, но в дальнейшем в процесс вовлекаются и дру¬
гие ногти. Больные отмечают болезненность пальцев, иногда лег¬
кий зуд. При этом ногти изменяются — теряют блеск, становятся
серовато-желтыми, буроватыми, бугристыми, ломкими^ неровны¬
ми, иногда разрушаются (как при других грибковых заболеваниях —
трихофитии, эпидермофитии). На поверхности ногтя могут быть
видны изменения типа наперстка. Кожица в основании пораженно¬
го ногтя нередко отсутствует (эпонихия). что создает сходство с
состоянием «после маникюра». Процесс без лечения принимает
хроническую форму — иногда с тотальным вовлечением всех ног¬
тей. Следует отметить, что кандидоз ногтевых валиков и ногтей труд¬
но поддается лечению.Кандидозные поражения ногтевых валиков, ногтей и межпаль¬
цевые эрозии, как отмечено, могут возникать как профессиональ¬
ные заболевания у работников, занятых в производстве антибиоти¬
ков. безалкогольных напитков, кондитерских фабрик, предприятий
по переработке овощей и фруктов, пивоваренных заводов, у мой¬
щиков посуды, лиц, связанных с приготовлением пищи. Развитию
микоза с этих случаях способствует мацерация кожи, механическая
и химическая травма, воздействие сахаристых веществ, фруктовых
соков, эссенций, кислот, щелочей (именно поэтому в целях пре¬
дупреждения профессионального кандидоза необходимо устранять
указанные неблагоприятные факторы; так, механизация производ¬
ственных процессов на ряде предприятий привела к исчезновению
этих форм заболевания).Кандидоз ногтевых валиков и ногтей следует дифференциро¬
вать с пиогенными паронихиями, вызванными стрептококковой и
стафилококковой инфекциями. Последние также хара1стеризуются
покраснением, отеком, болезненностью околонргтевой ткани; при
надавливании из-под ногтевого валика может выделяться гнойное
содержимое, однако, поражение ногтей в этих случаях не наблюда¬
ется. Характерная паронихия с выделением гноя из-под ногтевого
валика, сочетающаяся с онихией, позволяет отличать кандидоз ног¬
тей от онихии, обусловленной дерматофитами и плесенями. Диаг¬
ноз следует подтверждать лабораторными исследованиями.Лечение бывает длительным и не всегда эффективным. При
грубом поражении многих ногтей, неэффективности местных про¬
цедур назначают системные антимикотики — орунгал, дифлюкан,
реже — низорал (схемы — см. «Онихомикозы»), Местная терапия
проводится как дополнение к общей или самостоятельно — при про¬
тивопоказаниях к пероральному приему препаратов или отказе от
них больных. Как и при других онихомикозах, локальное лечение
предполагает длительное (до отрастания здоровых ногтей) приме¬
нение противогрибковых средств — на фоне предварительного уда-186
ления (истончения, разрь»хления) пораженных ногтей с помощью
кератолитических средств (в форме пластырей, коллодиев, мазей)
или механически (пилочками, кусачками). Более полное снятие ро¬
говых масс достигается при одновременных горячих содово-мыль¬
ных ванночках (методики использования кератолитических средств
см.: «Онихомикозы»). При лечении кандидозных онихий обращает¬
ся внимание на должную защиту воспаленных ногтевых валиков от
раздражающего действия агрессивных ингредиентов — с помощью
лейкопластыря, нанесением цинковой пасты. При правильном про¬
ведении кератолитических процедур ногтевое ложе становится до¬
ступным для обработки антимикотиками — проникновение их в ткань
усиливается при использовании под компресс, с димексидом, уль¬
тразвуком; воздействию подвергаются также ногтевые валики. Из
лекарственных форм применяются мази, кремы, реже— растворы,
содержащие те же средства, которые рекомендуются при кандидо-
эе кожи — анилиновые красители (1-2% спиртовые растворы мети¬
ленового синего, бриллиантового зеленого, генцианвиолета, ме¬
тилвиолета, этакридина лактата. «Фукорцин»), йодиды (3-5% ра¬
створ йода спиртовой, «Йоддицерин», мази «Бетадин», «Повидон-
йод», «Йодопироновая», 10% йодоформная), фенольные соедине¬
ния (1-2% мази с фенолом, резорцином, 3-5% глицериновые ра¬
створы фенола), ПАВ (мази «Палисепт», 0,5-1% декаминовая, 0,5%
мирамистиновая), кислоты (2-3% мази с кислотами салициловой, •
борной, бензойной), 8-оксихинолины (мази с 5-10% хинозола, хи¬
ниофона, 2-4% клиохинола или энтеросептола), нитрофурилен
(1-2% мази), полиеновые антибиотики (мази нистатиновая, лево¬
риновая, микогептиновая, с амфотерицином В; хороший эффект дает
применение крема «Пимафуцин», который подавляет также сопут¬
ствующую дерматофитную микрофлору, что важно при микст-ин¬
фицировании), имидазольные производные («Клотримазол» и его
аналоги, «Певарил», «Экодакс», «Экалин», «Дактарин», «Микона¬
зол», «Фунгур», «Травоген», «Мифунгар», «Микоспор», «Бифонал-
гель», «Бифунал-фем»), а таюке кремы «Ламизил», «Экзодерил»
«Фетимин», «Лоцерил», «Толмицен», «Батрафен», линименты «Лю¬
тенурин», «Сангвиритрин», «Анмарин-гель», мази сложного состава
(5% серно-10%двгтярно-2%салициловая, «Клотрисал-КМП», «Вио¬
септ», «Сульфосалицин», «Йодметриксид», гель «Пантестин-Дарни-
ца»); способы, их использования — см. «Кандидоз кожи». Эффек¬
тивно применение специальных лаков для ногтей ~ «Лоцерил», «Бат¬
рафен»; рекомендуется набор для ногтей «Микоспор».Альтернативным методом лечения кандидозных паронихий и
онихий является сочетанное применение антимикотиков и ультра¬
звука. Пораженные ногтевые валики и ногти пропитывают фукор¬
цином; через 3-5 мин на них накладывают мазь, содержащую: ане¬
стезина 5г, 3,44% масляного раствора ретинола 15г, пасты Ласса-187
ра 50г, 33% мази серной 30г. Затем на эти участки воздействуют уль¬
тразвуком (интенсивность озвучивания 1 Вт/см^, у детей 0,7 Вт/см*,
режим непрерывный, лабильно). Процедуры проводят через день
(10-15 сеансов). При необходимости через 2-3 мес лечение повто¬
ряют (И.М. Романенко, 1992). Разработанный способ является ме¬
тодом выбора при данной патологии. Между сеансами озвучивания
целесообразно использовать противокандидозные средства в ди¬
мексиде, Из других методов физико-медикаментозного воздей-
стеия рекомендуется электрофорез щ^нка сульфата по Потаповой.Имеются сообщения о фурункулоподобных поражениях, абс¬
цессах, вызванных фибами кандида альбиканс. Так, у некоторых
фудных детей после лечения антибиотиками, появлялись единич¬
ные или множественные абсцессы кожи, иногда —* в сочетании с
септицемией. О роли фибов кандида в возникновении этих про¬
цессов свидетельствовало обнаружение элементов гриба в гной¬
ном отделяемом, положительная гемокультура.Грибы рода Кандида могут вызывать изменения кожи волосис-
той части головы, напоминающие себорейную экзему. Однако, по¬
лагают, что в отличие от многих дерматофитов (трихофитонов, ахо¬
риона, микроспорума и др.) дрожжеподобные фибы не поражают
волосы. Вместе с тем, некоторые исследователи при гистологичес¬
ком изучении обнаружили изменения волос, вызванные этими фи¬
бами. Отмечены поражения дрожжеполобными грибами волосяных
фолликулов, при которых на волосистой части головы наблюдались
4юлликулярные узелки с нагноением и последующим образованием
рубцов. Кандидозный фолликулит бороды («кандидозный сикоз») по
клинической картине имеет сходство со стафилококковым фоллику¬
литом; в связи с эшм его диагност11ка возможна лишь с помощью
культурального и гистологического исследования. При более глубо¬
ком процессе, локализующемся вне волосистой части головы, это
заболевание может напоминать фурункул. Известны также канди¬
дозные аспе conglobata, рецидивирующие на протяжении ряда лет
и чрезвычайно резистентные к различным видам лечения (при этом
из гноя получена культ^а Кандида альбиканс). Дрожжеподобные
грибы могут бьпъ также причиной островоспалительных процессов
типа кериона. Известно^ что причиной такого рода поражений пре¬
имущественно являются дерматофигты. Однако, керион-подобные по¬
ражения изредеа описывались как заболевания, вызванные дрожже¬
подобными фибами. В наблюдении Л.М.Брагиной (1963) приводится
случай кандидозного кериона с аллергическими вьюыпаниями — ле-
вуридами; при этом «наиболее хороший терапевтический результат»
был получен от нистатина.Грибы рода Candida могут обнаруживаться не только при кан¬
дидозах кожи, но и при других различных дерматозах. Так, часто
они выявляются в очагах себорейной экземы, усиливая гтлерги-188
ческий процесс; при этом чаще возникают аллергиды«якявмитидм.
При экземе у детей так же могут высеваться культуры о приобла*
данием колоний грибов рода Кандида. При этом грибкаяяя флор«
влияет на течение и значительно отягощает экзематозный процесе.
Кандидоз нередко возникает на фоне пузырчатки, туббркул«аа (•
частности, веррукозного туберкулеза кожи) и других заболеваний.Изменения кожи и ее придатков при кандидозе нередко сочета¬
ются с другой локализацией патологического процесса — на слиаи-
стых оболочках, во внутренних органах.Кандидозы слизистых оболочек (Candidosis mucosea) гюлооти
рта и прилежащих участков кожи. Отличаются значительным раз*
нообразием клинических форм. Различают стоматиты, глосситы,
гингивиты, заеды, хейлиты, ангины. Еще в XIX в. было установле¬
но, что в ряде случаев эти заболевания вызываются дрожжеполоб¬
ными грибами (ранее они описывались под различными названия¬
ми: молочница, Soor, монилиаз, кандидамикоз и др.). В настоящее
время значительно повысился интерес к этим болезням, прежде
всего в связи с широким использованием антибиотиков (В.Я.Нека¬
чалов “ «Кандидозы, как осложнения антибиотической терапии»),Г рибы рода Кандида могут вызывать характерные изменения на
слизистой оболочке рта, а также на языке, деснах, миндалинах и
зеве, красной кайме губ,Кандидоз полост рта встречается наиболее часто в виде свое¬
образного стоматита (молочнищ>і, soor). При этом появляются красные
пятна, эрозии, покрывающиеся белыми (как бы «молочными») плен¬
ками, творожистыми налетами. При кандидозном стоматите измене¬
ния могут развиваться на слизистой оболочке всей полости рта или
ограничиваться отдельными участками (спинка языка, внутренняя по¬
верхность щек, десна, небо, глотка). Прием пищи становится болез¬
ненным, может бьпъ обострение чувствительности, сухость во рту,
извращение вкусовых ощущений. При этом изменения во рту могут
быть первыми признаками развивающегося системного кандидоза (с
поражением пищевода, кишечника, бронхов, легких). На слизистой
оболочке щек, твердом небе и в области зева на эритематозном фоне
определяются одиночные или множественные беловатые пятна, то¬
чечные петехии, мелкие эрозии и изьязвления, творожистые налеты.
Иногда наблюдается появление афтоподобных элементов («микоти¬
ческие афтоиды», псевдопустулезный стоматит и т.д.) На отдельных
участках слизистой оболочки развивается лейкоплакия. При этом боль¬
ных беспокоит повышенная чувствительность слизистой оболочки,
нарушение вкусовых ощущений, потеря аппетита.Диагноз, поставленный на основании клинических признаков,
следует подтверждать результатами микроскопических и культураль¬
ных исследований. Отмечено, что в шстопатологических срезах об¬
наруживается инфильтрация слизистой оболочки псевдомицелием.189
Особого внимания требует диагностика и лечение этой формы
кандидоза у детей. При этом у ослабленных детей, особенно в ран¬
нем детстве, иногда кандидозный стоматит сочетается с пораже¬
нием складок кожи и другими формами этого микоза. Заболевание
нередко развивается при сопутствующих диспепсических расстрой¬
ствах, особенно в процессе лечения противомикробными антиби¬
отиками. Кормящие матери могут инфицироваться от больных кан¬
дидозным стоматитом детей, а здоровые дети — от больных этим
заболеванием матерей. Имеются сообщения об одновременном
заболевании кандидозом детей и матерей, у которых наблюдались
поражения сосков. Вначале при возникновении кандидозного сто¬
матита слизистая оболочка полости рта становится красной, как
бы покрытой лаком, с десквамацией эпителия. Затем в этих местах
образуются мелкие белые налеты, постепенно сливающиеся в
сплошные и нередко обширные очаги. Белый налет в дальнейшем
может приобретать желтовато-сероватый оттенок. Подлежащая
слизистая оболочка выглядит красной и эрозированной. При рас¬
пространенном поражении полости рта дети становятся беспокой¬
ными, плохо спят. Если при кандидозном стоматите не проводится
лечение, то заболевание может быть длительным. В редких случаях
процесс генерализуется с последующим вовлечением внутренних
органов (пищевода, кишечника, бронхов, легких). У больных канди¬
дозным стоматитом детей с испражнениями выделяется много эле¬
ментов дрожжеподобных грибов, вследствие чего одновременно
могут развиваться кандидозные поражения в области ягодиц, зад¬
него прохода, иногда с развитием экзематизации.Следовательно, своевременная и правильная диагностика и
лечение ранних проявлений микоза, особенно у детей (грудного
возраста, ослабленных), определяет прогноз для выздоровления, а
иногда —даже жизни. Кстати, даже при микроскопическом иссле¬
довании в налетах на слизистой оболочке больного кандидозом без
значительных усилий можно обнаружить элементы гриба — в виде
нитей псевдомицелия и округлых почкующихся.клеток.Кандидозное поражение слизистой оболочки полости рта не¬
обходимо дифференцировать со стоматитами другой этиологии.
Участки покраснения на слизистой оболочке, эрозивные поверхно¬
сти, характерные белые, пленчатые, как бы молочные налеты — яв¬
ляются классическими чертами молочницы; однако, для постанов¬
ки диагноза находки элементов гриба являются необходимыми,
особенно с учетом того, что сходные изменения в полости рта мо¬
гут обнаруживаться при красном плоском лишае, других микозах,
лептотрихозе миндалин, вторичном сифилисе, лейкоплакии, недо¬
статке в организме витаминов группы В.Кандидозные поражения нередко осложняют стоматиты другой
этиологии, значительно утяжеляя их течение. Поскольку кандидозные190
изменения полости рта могут быть одним из первых проявлений сис¬
темного микоза, необходимо тщательное обследование больного.Кандидозные глосситы наблюдаются сравнительно часто. При
поражении грибами рода Кандида язык становится отечным, бело¬
ватым, гиперемированным; поверхность его гипертрофирована —
за счет сосочков; в дальнейшем появляются бороздки, по краям и
на дне которых видны характерные налеты. В.Я.Некачалов {1970)
впервые отметил наличие стертых, мало выраженных форм канди¬
дозов. По его мнению, начальными симптомами заболевания могут
быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка, уменьше¬
ние слюноотделения, приводящее к сухости рта. При хроническом
кандидозном глоссите на языке могут появляться глубокие бороз¬
ды — такие, какие наблюдаются при Lingue scrotalis. с белесоваты¬
ми налетами в глубине.У некоторых больных кандидозным глосситом сосочки языка
значительно удлиняются, кератинизируются. Может изменяться
окраска спинки языка — она становится желтовато-коричневой, ко¬
ричневатой и даже черной (так называемый «черный волосатый
язык»). Кандидозные изменения нередко вначале обнаруживаются
на основании языка, а в дальнейшем — распространяются на ос¬
тальные части, захватывая его боковые поверхности. Затем более
выраженные изменения определяются в средней части языка.В этиологии кандидозных глосситов играет роль, наряду с гри¬
бами рода Кандида, недостаточность никотиновой кислоты, рибоф¬
лавина. В ряде случаев болезни слизистая оболочка языка выгля¬
дит красной, атрофичной, как бы полированной, сосочки сглЕ1жены,
а в основании языка они вырисовываются с большей рельефнос¬
тью, Язык становится несколько отечным, с сухой поверхностью —
«эритематозный глоссит» в различных его вариациях.Больных кандидозным глосситом беспокоит чувство жжения,
болезненность и сухость языка; боль при приеме пищи и жидкости
усиливается; иногда отмечается обострение чувствительности и
извращение вкусовых ощущений. Нередко одновременно с воспа¬
лительными изменениями языка наблюдаются кандидозные пора¬
жения слизистых оболочек щек, твердого неба и зева.Микотическое поражение углов рта (кандидозная заеда, пер'
леш) характеризуется появлением в углах рта красноты, эрозий,
иногда— трещин, окруженных набухшим белым эпидермисом и на¬
слоением творожистых масс. Больные жалуются на болезненность
при открывании рта и приеме пищи. Процесс без лечения отлича¬
ется длительным течением; эрозии и трещины эпителизируются мед¬
ленно вследствие постоянной мацерации. Заболевание контагиоз¬
но; описаны эпидемические вспышки перлеш среди детей в детс¬
ких учреждениях. Этот микоз может сочетаться с другими формами
кандидоза, например, стоматитом, глосситом.191
Кандидоз углов рта следует дифференцировать со стрептокок¬
ковой инфекцией и другими бактериальными поражениями в этой
области- В развитии кандидоза углов рта играет роль недостаточ¬
ность витаминов группы В, в частности, рибофлавина; возможны
сочетания нескольких факторов (например, гиповитаминоз+ дру¬
гая инфекция). Диагноз подтверждается результатами лаборатор¬
ных исследований.У некоторых больных развивается кандидозное поражение на
миндалинах УІ зеве (<*грибковая ангина»*, «микотическая ангина», ^^дрож-
жевая ангина»). При вовлечении в микотический процесс миндали¬
ны увеличиваются в размере, отмечается покраснение зева; на сли¬
зистой оболочке появляются характерные белые творожистые на¬
леты и белые фолликулярные пробки, в которых (микроскопически
и культурально) выявляются грибы рода Кандида. В отличие от вуль¬
гарной, грибковая ангина протекает малоболезненно, без выражен¬
ной местной реакции; температура тела может оставаться нормаль¬
ной. Однако, без лечения заболевание протекает на протяжении
недель и даже месяцев с периодическими обострениями (напри¬
мер, после противомикробных антибиотиков). При этом постепен¬
но формируется аллергическая перестройка организма; могут воз¬
никать аллергические реакции на лекарственные препараты и осо¬
бенно противомикробные антибиотики.Поражение красной каймы губ — хейлит — нередко зависит от
дрожжеподобных грибов рода Кандида. Кандидозный хейлит встре¬
чается у взрослых и детей. При этом на красной кайме губ появля¬
ется краснота, отечность, шелушение; на истонченной поверхности
видны мелкие эрозии, трешіиньї, неглубокие борозды, чешуйки (от¬
деляются сероватые пластинки с приподнятыми краями; корок не
бывает). Больных беспокоит чувство жжения, напряжения. Заболе¬
вание отличается длительностью течения, упорством к проводимой
терапии, наклонностью к рецидивам; может сочетаться с другими
формами этого микоза (кандидозными заедами и т.д.). Кандидоз¬
ный хейлит следует дифференцировать с хейлитами др угой этио¬
логии — бактериальной (чаще стрептококковой), актинической (обус¬
ловленной воздействием солнечной радиации), гиповитаминозной
(вследствие недостатка рибофлавина) и др. При этом возможно
сочетание нескольких факторов (дистрофические изменения, воз¬
действие радиации, гиповитаминоз+инфекция, ет.ч. кандидозная).При кандидозе полости рта показаны антимикотики внутрь, но с
расчетом получить также местное действие; для этого их как можно
дольше задерживают во рту (сосут, тщательно разжевывают таблет¬
ки). Эффективны орунгал (по 0,1 г 1'р/сут, в течение 15 дней), диф¬
люкан (по 50 мг/сут, 1-2 нед). Применяют пероральные формы нис¬
татина («Микостатин», «Фунгищідин» и др.) — таблетки, пастилки,
которые держат во рту до рассасывания (по 500 ООО ЕД, 4-7 р/сут);192
в неизмельченном виде они не применяются для сосания детям до5 лет (опасность попадания в дыхательные пути). Суспензию ис¬
пользуют у взрослых по 400 000-600 ООО ЕД, 3-5 р/сут; у детей:
новорожденных — по 50 000-100 ООО ЕД 4 р/сут; 2-5 лет — по
100 000-200 ООО ЕД 4 р/сут (перед проглатыванием препарат по
возможности долго задерживают во рту); длительность лечения —2 нед. Назначаются защечные таблетки леворина (коричневого цве¬
та, с приятным запахом и вкусом); их держат во рту 10-15 мин:
взрослым по 1 таб (500 ООО ЕД) 3-4 р/сут; детям 3-10 лет — по
1/4 таб (125 ООО ЕД) 3-4 р/сут; 10-15 лет - по 1/2 таб (250 ООО ЕД)2-4 р/сут; старше 15 лет — как у взрослых. Для орошения использу¬
ют свежеприготовленную взвесь леворина (1:500), 4-5 р/сут или
раствор его натриевой соли (20 ООО ЕД/мл); на обработку полости
рта и зева требуется 5-10 мл раствора (100 000-200 ООО ЕД), Реко¬
мендуются местные лекарственные формы амфотерицина В — таб¬
летки «Амфо-моронал» для сосания (4-5 таб/сут, 1-2 нед), суспен¬
зия «Амфо-моронал» (принимая внутрь, задержать во рту). Показа¬
ны аппликации, орошения суспензией «Пимафуцин» — по 0,5-1 мл.
4-6 р/сут с возможно длительным удержанием во рту; рекоменду¬
ется обрабатывать также зубные протезы — 3-4 р/сут, в т.ч. на ночь.
Возможно применение пероральных форм миконазола — «Дакта-
рин-гель»> (внутрь по 1/2, детям по 1/4 дозировочной ложки
4 р/сут). таблеток «Дактарин» (по 1 таб 4 р^ут, детям массой до
10 кг в разовой дозе 62,5 мг, более 10 кг — 125 мг, 3 р/сут или из
расчета 20 мг/кг/сут после еды). Одним из альтернативных мето¬
дов лечения кандидозного стоматита является назначение внутрь
таблеток «Низорал» и других препаратов с кетоконазолом («Орона¬
зол», «Состатин») ” по 1 таб (200 мг) в сут, в течение 2-3 нед (пока¬
заны при отсутствии эффекта от других препаратов, сочетании с
глубокими, генерализованными формами кандидоза). Реже (в тя¬
желых случаях — с поражением ЖКТ и иных внутренних органов)
применяется микогептин. Существуют рекомендации использова¬
ния энтеросептола — по 0,75 г/сут. При кандидозно-бактериальных
стоматитах, глосситах, гингивитах рекомендуются таблетки «Иму-
дон» (действуют антисептически, нормализуют микрофлору, повы¬
шают местный иммунитет; их держат во рту до рассасывания, пос¬
ле чего рот в течение 1 ч не следует полоскать; 4-8 таб/сут, курс —
6-20 дней).В перерывах между пероральными антимикотиками необходи¬
мы полоскания полости рта и глотки (3-5 р/сут) антисептическими
растворами, многие из которых обладают также антибактериаль¬
ной и другими видами активности: 2-5% натрия тетрабората или
гидрокарбоната, 0,001% анилиновых красителей (метиленовый си¬
ний, генцианвиолет, пиоктанин), 0,25% нитрата серебра, 1-2% кис¬
лоты борной, цитраля по 25-50 капель на стакан воды), йодинола193
(исходный раствор или в разведении 1:2-1:5), йодовидона, йодопи¬
рона (0,5-1% по содержанию активного йода), «Повидон-йод»
(0,85%), «Бетадин» (1%), «Вокадин», «Йокс» (1 ч.л. на 1/2 стакана
воды), «йодной водой» (5-10 капель спиртового раствора йода на
100 мл воды), 2-3% натрия гипохлорита (может раздражать слизи¬
стые оболочки), водой с добавлением раствора Люголя (с глице¬
рином или без), растворами: 2-3% прополиса, 2-5% меди сульфа¬
та, 0,5% резорцина, марганцевокислого калия (розовый цвет), па¬
рабене (0,01%), перекиси водорода (1-3 ст. л. спиртового или 3%
водного раствора на стакан воды), пергидроля (1 ч.л. на стакан
воды), гидроперита (от 1 до 4 таб на стакан воды), тимола (0,01-
0,03%), ромазулоном (1 ч.л. на 0,5 литра воды), хлорофиллипта
(1 ч.л. спиртового раствора на 1/2 стакана воды), «Ротокана» (1 ч.л.
на стакан воды). «Эвкалимина» (1% спиртовой раствор разводят
водой 1:20), сальвина (1:10), сангвиритрином (1% водный раствор
можно готовить из официнальных таблеток: 20 таб по 0,005 г на
100 мл воды), настоем крепкого чая, листьев эвкалипта и других
лекарственных растений. После полоскания используют антимико¬
тики в форме порошков (например, из измельченных таблеток) —
для засыпания на слизистую оболочку, а также взвесей, растворов,
гелей, мазей для смазываний, орошений, аппликаций, нанесения
на салфетки: растворы 10-20% натрия тетрабората в глицерине,
5% меди сульфата, Люголя в глицерине, 0,1-1% тимола в масле,
линимент «Сангвиритрин», раствор и гель «Пиралвекс» (с 5% сухо¬
го натриевого экстракта ревеня и 1% салициловой кислоты; проти¬
вокандидозное, антибактериальное действие); линимент лютенурина
(аппликации по 10 мин, 5-6 р/сут), йоддицерин, аэрозольный пре¬
парат «Йокс» (для орошения пораженных участков). Смешанные
кандидозно-бактериально-вирусные стоматиты, фарингиты, гинги¬
виты являются показанием к использованию также препаратов на
основе антисептиков ПАВ. Рекомендуются полоскания полости рта
растворами: 0,1% бензоксония хлорида, 0,01-0,02% декаметокси-
на — «Декасан», 0,002-0,01 % деквалина, 0,1 % октенидина. 0,02-0,1 %
хлоргексидина, 0,05% цетилпиридиний хлорида, 0,5%-1% цетримида
(3-4 р/сут, 5-10 дней). Применяются таблетки для сосания с дека¬
метоксином «Септефрил» (4-6 таб/сут после еды), леденцы «Дека¬
мин» (по 1-2 шт. через 3-5 ч). На десны, между зубами можно на¬
кладывать мазь с декаметоксином «Палисепт» (2-4 р/сут; длитель¬
ность аппликаций не менее 15 мин). Выпускаются комбинирован¬
ные препараты с разносторонним (в т.ч. противокандидозным) дей¬
ствием, в которых антисептический эффект во многом обусловлен
наличием в составе ПАВ: таблетки (леденцы, пастилки) для соса¬
ния—«Гексализ» (антибактериальное, противогрибковое действие;
6-8 таб/сут), «Септолете» (антисептическое, противовоспалитель¬
ное, дезодорирующее действие; по 1 таб каждые 2-4 ч); «Гексорал»/94
(антисептическое, гемостатическое, обезболивающее действие; по
4-6 таб/сут после еды): «Себидин» (антисептическое, повышающее
местный иммунитет действие: по 1 таб 4 р/сут); «Ларипронт» (анти-
1;ептическое, гемостатическое, муколитическое действие; по 1 таб
каждые 2 ч); «Дрилл» (антисептическое, местноанестезирующее
действие; по 1 пастилке 4 р/сут); «Декатилен» (антисептическое,
местноанестезирующее действие; по 1 леденцу через 2-4 ч); ра¬
створ для полоскания -- «Элюдриль-раствор» (антисептическое,
противовоспалительное, обезболивающее действие; по 2-4 ч.л. на
1/2 стак. воды). Препараты «Гексорал», «Дрилл» выпускаются так¬
же в лекарственных формах (растворы, аэрозоли) для орошений,
омааыааний пораженных участков слизистой оболочки.Протиаогрибкоаыа антибиотики и другие пероральные антими¬
котики при ДАННОЙ форма кандидоза рекомендуется длительно удер-
МИМТЬ ШО рту; их на используют в одно время о антисептиками для
полооаний, смазываний, т.к. это может вызвать инактивацию пре¬
паратов (интервал должен быть не менее 1ч).При дистрофических процессах, лейкоплакиях, осложненных
Кандида, участки поражения обрабатывают также препаратами со
свойствами репарантов (масляный раствор ретинола, хлорофил¬
липта, каротолин, масло шиповника, облепихи, аекол, линимент
алоэ, сок каланхоэ, пропосол и др.).Во избежание привыкания грибов препараты рекомендуют час¬
то менять (наружные средства до 2-3 раз в течение дня). Необходи¬
мо учитывать химическую несовместимость некоторых препаратов:
например, нельзя использовать анилиновые красители с основани¬
ями или солями тяжелых металлов, калия перманганат — с органи¬
ческими соединениями или нистатином, препараты йода — с соля¬
ми тяжелых металлов. Показана санация полости рта (в кариозных
зубах, криптах миндалин могут находиться патогенные грибы). На¬
значают витамины Bj, РР, С (внутрь), а также F, Е, А (внутрь и
местно). После регресса клинических проявлений и исчезновения
грибов лечение продолжают в течение 5-7 дней, после чего по¬
лость рта полощут и смазывают антимикотиками 1-2 р/нед (2-3 мес).
Пища больных кандидозами должна быть разнообразной, полно¬
ценной, богатой витаминами, белками, с уменьшенным содержа¬
нием углеводов. Не следует ограничивать потребление молочно¬
кислых, ащ4дофильных продуктов, хлебных изделий.Урогенитальный кацдидоз (УГК) — поражение кожи и слизис¬
тых оболочек мочеполовых органов, обусловленные дрожжеподоб¬
ными грибами рода Candida (преимущественно более, чем в 90% —С. albicans). Сравнительно недавно имеет место мнение, что про¬
цент регистрации вагинального кандидоза, обусловленногоС. albicans варьирует в пределах 45-80% (В.J,Horowitz и соавт., 1992).
С другой стороны, в последние годы частота вагинального канди-195
доза, вызванного иными видами грибов (иногда они трактуются как
«не-альбиканс» виды) увеличилась почти в 2 раза; при этом, реци-
дивидующий УГк в 33% случаев связан с «не-альбиканс видами»
(Nyiyesy и соавт., 1995; А. Splnillo и соавт., 1997). Вторым по часто¬
те возбудителем вагинального кандидоза является С. glabrata; про¬
цесс, индуцированный этим штаммом, нередко имеет хроническое,
рецидивирующее течение и в ряде случаев (по различным данным)
устойчив к лечению имидазолами, включая бис-триазолы— флуко¬
назол — МПК флуконазола для С. glabrata составляет 16мг/л, что в
64 раза больше, чем для С. albicans (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев,
2001). Полагают, что кандидозы мочеполовой системы наблюдаются
реже, чем, например, микотические процессы в пищеварительной
системе (являющиеся обычно следствием дисбактериоза на фоне
перорального применения антибактериальных средств). Полагают, что
источником высоковирулентных штаммов грибов, вызвавших пораже¬
ние слизистых оболочек полости рта и половых органов, является ки¬
шечник, и без адекватного подавления грибов в нем такая терапия,
как правило, бывает неудачной (А.Р. Златкина и соавт., 2001). Одна¬
ко, в последние годы количество больных кандидозами слизистых
оболочек нижних и верхних отделов урогенитального тракта, имеет
тенденцию к увеличению, особенно среди женщин (по некоторым дан¬
ным, около 10% женского населения страдают этой формой кандидо¬
за, а 3 из 4 женщин имели хотя бы однажды это заболевание в анам¬
незе). По различным данным, из 80-100 млн ежегодных визитов к ве¬
нерологам и гинекологам по поводу вагинта (вульвовагинита) 20-
25% обусловлены кандидозом мочеполовых органов; при этом, про¬
цесс чаще развивается у женщин, имеет место учащение стертых и
атипичных форм болезни, включая резистентные к терапии варианты
процесса. По ряду данных, в этих случаях кандадоз половьк органов в
89% случаев был вызвгш C.alblcans, а также С. glabrata. Наибольшая
частота «не-аІЬІсапз» видов выявлена у ВИЧ-серопозитивных пациен¬
тов (по некоторым данным, 22,5%), а также у женщин с реццдивирую-
щитм УГК — 22,1% (А. Splnillo и соавт., 1997).Дрожжевой микоз женских половьк органов известен давно. Так,В. В. Сутугин еще в 1861 г. описывал дрожжевое заболевание, при
котором наблюдались гнойные выделения из влагалища, содержа¬
щие «толстые нити гриба soor». М. А. Лазаревич (1870) элементы гри¬
ба, обнаруженные в патологических выделениях из влaгaлиш^a боль¬
ных, идентифицировал с нитями гриба кандидозного стоматита, вы¬
явленного у детей. Кандидозные вульвовагиниты могут возникать в
любом возрасте. Так, у груднів детей их проявления иногда отмеча¬
ются одновременно с кандидозным поражением других слизистых
оболочек и кожи. A.A. Антоньев (1978) приводит данные эпидемиоло¬
гического обследования различных контингентов женщин, свидетель¬
ствующие о широком распространении фибов рода Gandida. Клини¬196
ческие признаки кандидоза мочеполовой системы наблюдались лишь
у 50% женщин, у которых обнаруживались дрожжеподобные грибы. В
выделениях из влагалища грибы рода Candida выявлены у 18-33%
женщин. Высокая заболеваемость кандидозами наружных половых
органов отмечена у родильниц, больных гинекологическими заболе¬
ваниями, у работниц предприятий по производству антибиотиков.Рост урогенитального кандидоза, как и заболеваемость канди-
дозом вообще, как отмечено, является отражением состояния здо¬
ровья населения в целом. Крайне редко развиваясь в «абсолютно»
здоровом организме, кандидоз (в т. ч. урогенитальный) может быть
обычным (нередко “ даже обязательным) спутником многих физи¬
ологических состояний и заболеваний (эндокринологические,
инфекционные, онкологические), особенно протекающих на фоне
иммунодефицита, нарушений питания и пищеварения, нервной дис-
регуляции, а также леченных антимикробными антибиотиками, им-
муносупрессивными, гормональными препаратами.Помимо «факторов риска», присущих всем формам кандидоза,
в анамнезе больных урогенитальным кандидозом часто отмечают¬
ся: патология органов пищеварения, нарушение углеводного обме¬
на и деятельности эндокринных желез (сахарный диабет, иногда
скрыто протекающий, гипофункция яичников, беременность, при¬
менение гормональных препаратов, систематическое использова¬
ние контрацептивов). Как отмечено, важным и частым предраспо¬
лагающим фактором при УГК мочеполовой системы бывает диабет
(присутствие в моче сахара способствует размножению грибов и
формированию их паразитарной активности). Кандидозы указан¬
ной локализации могут возникать у больных, длительно лечивших¬
ся антибактериальными антибиотиками в связи с различными по¬
ражениями мочеполовых органов, но также по поводу других забо¬
леваний, например, пневмонии. В возникновении этой формы боль¬
шую роль играют также инфекционные, воспалительные, гормоно¬
зависимые заболевания женских половых органов, создающие «ди¬
строфическую почву» для вторичной колонизации Candida (дисфун-
К1щи яичников, аднекситы, эндоцервициты, крауроз вульвы, лей¬
коплакия, нерациональное использование ВМК); большое значение
придается железодефицитной анемии, обусловленной гипермен-
струальным синдромом на фоне гиперэстрогении. Туберкулёз по¬
чек (и другой локализации) может сопровождаться упорным реци¬
дивирующим кандидозом мочеполовой системы, особенно при ан-
тибиотикотерапии. У больных с упорным рецидивирующим мико¬
зом в этой локализации могут обнаруживаться злокачественные
новообразования. Некоторые из форм УГК возникают при распрос¬
транении микоза на слизистую оболочку влагалища из кишечника,
с кожи, особенно у ослабленных больных, получавших длительно
противомикробные антибиотики, иммуносупрессоры.197
в последнее время отмечают возросшую частоту полового пути
передачи урогенитального кандидоза. В связи с этим подчеркива¬
ется целесообразность профилактического лечения партнёров жен¬
щин, больных кандидозом мочеполовой системы. Возможность за¬
ражения, однако, наиболее реальна у лиц предрасположенньїх, когда
на фоне недостаточности адаптаиц^онно-заіщітньїх механизмов со¬
здаются условия для перюхода асимптомной колонизации Candida
в клинически манифестный процесс. Некоторые проявления уроге¬
нитального кандидоза (например, кандидозный пиелонефрит) мо¬
гут развиваться при генерализации кандидоза и гематогенном рас¬
пространении инфекции, являясь по сути одним из проявлений кан-
дидасепсиса. Таким образом, факт появления урогенитального кан¬
дидоза («спонтанно» или как результат заражения) должен побуж¬
дать к детальному обследованию с целью выявления и возможного
устранения предрасполагающих факторов, без чего невозможна
полноценная санация микоза.Урогенитальный кандидоз у женщин обычно проявляется симп¬
томами вульвоаагииига. На слизистой оболочке в предверИи и глу¬
бине влагалища появляется разлитая или пятнистая краснота, отёч¬
ность, эрозии (часто точечные), сса/міньї. Характерны густое смета¬
нообразное отделяемое, белые крошковатые или плёнчатые налё¬
ты, беловатые творожистые выделения с неприятным кисловато¬
дрожжевым запахом. Эти симптомы сопровождаются жжением, не¬
приятными ощущениями в глубине влагалища, умеренной болезнен¬
ностью, зудом в области гениталий и промежности, который усили¬
вается после половых контактов, в предменструальный период, в
тепле (во время сна, ванны). Иногда отмечается общее недомога¬
ние, чувство «разбитости»; в отдельных случаях — имеет место из-
враидение и потеря полового чувства. Возможно возникновение при¬
пухлости больших и малых половых губ. На слизистой оболочке вла¬
галища могут быть видны своеобразные белесоватые участки, напо¬
минающие пятна лейкоплакии, при длительном течении заболева¬
ния — образуются болезненные мелкие трещины, участки кровото¬
чивости, в более тяжёлых случаях присоединяются дизурические
явления, у женщин иногда развиваются симптомы бартолинита. Ча¬
сто в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка шейки
матки — развивается эндоцервицит (шейка матки воспалена, видна
эрозия с беловатым нгшётом). При более тяжелом течении кандидо¬
за наблюдается эндометрит без специфической симптоматики (за
исключением беловато-творожистых выделений).Кандидозные поражения могут сочетаться с трихомониазом,
гонореей, генитальным герпесом, хламидиозом, остроконечными
кондиломами. Н.И.Тумашева, В.И.Савчук считают, что в этих случа¬
ях возникают затруднения в диагностике гонореи, т. к. С. albicans
«возможно продуцирует субстанцию, ингибирующую развитие го¬198
нококка»; с другой стороны, наличие сочетанных кандидозно-гоно-
рейных поражений зачастую течет латентно.Если не проводится лечение, кандидоз мочеполовой системы
имеет затяжное течение со склонностью к обострениям, усилени¬
ем симптомов молочницы, особенно при диабете, возобновлении
■нтибиотикотерапии, перед менструацией.Кандидозный вульвит и вульвовагинит могут сочетаться с кан¬
дидозом кожи в паховых складках, на внутренней поверхности бе¬
дер, промежности, в области заднего прохода, а также хроничес¬
ким циститом, микотическим стоматитом («биполярный синдром»).Длительно протекающий воспалительный процесс в области
подовых органов, вызванный грибами р. Candida, является частой
причиной мучительного зуда, нередко имеющего аллергический
компонент (В.В. Кулага, 1981). По некоторым данным, УГК может
быть одним из «факторов риска» возникновения крауроза вульвы
(А.И. Груэдова, 1969).Помимо манифестных форм урогенитального кандидоза, к чис¬
лу патологических состояний иногда отиосят кащдмданекттельстао
(латентный кандидоз), когда при отсутствии клинических проявле¬
ний лабораторно обнаруживаются грибы рода Candida. Одаако,
многие авторы рассматривают Candida как патогенную флору лишь
при клинических симптомах, т. к. эти грибы могут быть выделены
как сапрофитная микрофлора у каждой третьей здоровой женщи¬
ны. В то же время описаны случаи заражения кандидозом от асим-
птомных кандиданосителей, у которых систематически выделялась
псевдомицелиальная форма гриба; возможно таюке развитие ми¬
котической сенсибилизации.У некоторых женщин наблюдаются клинически мало выражен¬
ные формы^ этого микоза, характеризующиеся незначительным зу¬
дом. У женщин с кандиданосительством и скрытыми очагами ин¬
фекции, обусловленной наличием С. albicans во влагалище, могут
обнаруживаться выраженные симптомы кандидоза при лечении гор¬
мональными препаратами, антибиотиками и другими лекарствен¬
ными средствами, обусловливающими дисО^актериоз. Данный про¬
цесс зачастую не является изолированным, а сочетается с дисбак¬
териозом ЖКТ, что требует назначения пробиотиков не только ме¬
стно, но и системно (а виде растворов, капсул и др.).Следует отметить, что начальные симптомы урогенитального
кандидоза (покраснение, вьщеления, зуд) нередко ошибочно при¬
нимают за трихомониаз, реже — за другие ИППП. Во избежание
несвоевременной и неточной диагностики необходимо у всех боль¬
ных с гинекологическими заболеваниями («женские болезни»), име¬
ющих бели (густое сметанообразное отделяемое с белыми. )qx>Ш'-
коватыми, творожистыми пленками, налётами), зуд, жжение и дру¬
гие неприятные ощущения в области половых органов и промеж¬199
ности проводить микологическое исследование. Особенно это каса¬
ется беременных, заболеваемость которых урогенитальным канди¬
дозом в последнем триместре особенно высока и «небезобидна»,
учитывая, что грибы р. Candida (чаще С. albicans и С, glabrata) могут
играть роль в патологии беременности (выкидыши, преждевремен¬
ные роды, внутриутробное заражение и даже гибель плода), а также
быть причиной инфицирования новорожденных во время родов.Возможность внутриутробного заражения плода усиливается при
назначении антибиотиков беременным (например, в связи с инфек¬
ционными заболеваниями). Ещё в 1917г. А. А. Боголепов устано¬
вил, что возбудитель кандидозного стоматита может передаваться
от матери ребенку (отмечена идентичность кандидозный флоры
влагалища матери, кожи и полости рта ребёнка). При передаче кан¬
дидозной инфекции от больной матери у некоторых ослабленных
детей может развиться генерализованный или гранулематозный
кандидоз и даже кандидозный сепсис. Это, как правило, наблюда¬
ется при иммунологических нарушениях, особенно при назначении
противомикробных антибиотиков. Таким образом, проблема кан¬
дидозного вульвовагинита требует к себе особого внимания у бе¬
ременных и рожениц — как в связи со своевременной диагности¬
ке, так и санации беременных от кандидозной инфекции. Как отме¬
чено, простым и информативным методом остается микроскопи¬
ческое исследование вагинального отделяемого, в котором (осо¬
бенно в «сгустках» типа свернувшегося молока) выявляются нити
псевдомицелия и почкующиеся клетки, при этом недостаточная
эффективность терапии и рецидивы болезни объясняются тем, что
при внедрении возбудителя в клетки эпителия влагалища образу¬
ются фагосомы, в которых грибы могут существовать длительно и
даже размножаться (В.В. Делекторский, 1981).У мужчин наиболее характерным проявяением УГК является
баланопостит, который чаще развивается вследствие инфициро¬
вания от больной кандидозным вульвовагинитом женщины. При этом
микозе в области головки полового члена и препуциального мешка
появляются очаги с четкими, неровными очертаниями. Наблюдают¬
ся краснота, небольшая отёчность, мацерация, характерные бело¬
ватые налёты на эрозивных участках (в которых обнаруживаются
элементы дрожжеподобных грибов). При снятии налёта выявляется
красная влажная эрозивная поверхность. В окружности основного
очага видны мелкие разбросанные эрозии. Могут быть скудные
мутноватые выделения из уретры; субъективно больных беспокоит
умеренный зуд, жжение в очагах поражения и мочеиспускательном
канале. Как казуистика описаны кандидагранулёмы, язвен но-веге¬
тирующие, бородавчатые проявления. При этом типичная клини¬
ческая картина обычно наблюдается при Candida-моноинфекции;
при сочетании этих грибов с другой флорой (трихомонады, хлами-200
дии, гарднереллы, условно-патогенные бактерии) могут теряться
свойственные кандидозу проявления с тенденцией к развитию хро¬
нических, рецидивирующих форм, нуждающихся в коррекции тера¬
певтической тактики.Реже отмечаются и описаны и другие проявления кандидоза
мочеполовой системы — уретриты, простатиты, везикулиты, цис¬
тит, абсцесс почек и т. д. Кандидозы мочеполовой системы не име¬
ют специфических признаков и по клиническому течению мало от¬
личаются от уретрита, простатита, пиелонефрита и других заболе¬
ваний почек, мочевых путей, половых органов иной этиологии. Без
противогрибкового лечения наблюдается упорное, подострое или
хроническое их течение с рецидивами, особенно часто возникаю¬
щими при антибактериальной антибиотикотерапии.При кандидозном уретрите отмечаются жжение, резь при моче¬
испускании, выделение из мочеиспускательного канала (особенно
по утрам) небольшого количества слизисто-гнойного отделяемого
с беловатыми прожилками или беловато-серыми налётами, в кото¬
рых обнаруживаются псевдомицелий и почкующиеся клетки грибов
рода Candida при отсутствии других возбудителей бактериальных
инфекций. Описаны случаи почти полной закупорки мочеиспуска¬
тельного канала псевдомицелием гриба.Сравнительно редким осложнением УГК является кандидозный
простатит, как правило имею1ций хроническое, рецидивирующее
течение и отличающийся упорством к лечебным мероприя;гиям.
Симптомы его не имеют специфики и не отличаются от таковых при
простатитах любого генеза (иногда имеют место выделения из урет¬
ры, дизурия, чувство тяжести в промежности и др.): диагноз чаще
устанавливается случайно (например, при профосмотрах). Данный
вариант простатита может развиваться как следствие (осложнение)
уретрита, или возникать на фоне дисбактериоза, активации сапро-
фитирующих фибов у пациентов с уретропростатитом иной этио¬
логии (Р. Ф. Айзятулов, 2003),Кандидозный уретрит и иные поражения гениталий у мужчин мо¬
гут развиваться вследствие полового заражения от женщин, боль¬
ных кандидозным вульвовагинитом, особенно обусловленным С.
‘albicans. Полагают, чтр УГК представляет собой венерическую фор¬
му инфекции и возникает чаще в результате полового заражения. В
связи с этим целесообразно проводить одновременное лечение обоих
партнёров при обнаружении у одного из них кандидоза половых ор¬
ганов. Некоторые авторы считают, что половой путь играет йе^ноти-
тельн^ роль в передаче кандидозной инфекции (Г В. Павлова,' 1979).Более редкими формами восходящего кандидоза у мужчин и
женщин являются циститы, микотические поражения пОчек (пиело¬
нефриты). Для кандидозного цистита характерно помутнение мочи,
в которой Обнаруживается гной и примесь крови. При урвтросюэпи-201
ческом исследовании видна гиперемия слизистой оболочки моче¬
вого пузыря, эрозивные участки и типичные беловатые плёнчатые
налёты. Наряду с этим отмечаются обычные симптомы цистита. В
осадке мочи обнаруживаются элементы дрожжеподобных грибов.Кандидоз почек чаще наблюдается при генерализованных и
септических формах заболевания. Кандидозному пиелонефриту
свойственны смена периодов олигурии, граничащей с полной ану¬
рией, периодами усиленного диуреза и появление гноя в моче {вы¬
являются эритроциты, белок, цилиндры, в осадке мочи определя¬
ется значительное количество элементов гриба — псевдомицелия
и почкующихся дрожжеподобных клеток), процесс с почек может
распространяться на нижележащие участки мочевых путей и др.
Иногда наблюдается закупорка мочеточников и мочеиспускатель¬
ного канала скоплениями псевдомицелия гриба. Клинический ди¬
агноз этого заболевания затруднителен. При исследовании при
кандидозном пиелонефрите в ткани почек макроскопически, осо¬
бенно в корковом слое, наблюдаются мелкие белесоватые очаги,
геморрагии (Т. Е. Ивановская), гистологически — в участках пора¬
жения обнаруживаются нити псевдомицелия грибов рода Candida.
При продуктивных формах воспаления формируются туберкулопо¬
добные гранулёмы. Описаны кандидозные изменения почек в фор¬
ме папиллярного некроза, которые отмечались у 25% больных вис¬
церальным кандидозом.При генерализованных формах кандидоза и особенно при кан¬
дидозном сепсисе грибы рода Candida иногда выделяются из мочи,
а признаки выраженной патологии почек и мочевых путей не на¬
блюдаются. Выявление грибов в этом случае имеет важное значе¬
ние для диагностики и прогноза заболевания, при котором, по-ви-
димому, отмечается состояние «нефропатии», аналогичное наблю¬
даемому при бактериурии, прохождении через неизмененные поч¬
ки микобактерий туберкулёза, брюшнотифозных палочек (В. Я. Не¬
качалов, 1969).Аллергические проявления при УГК на практике встречаются
режб, чем при иных формах его и заболеваниях, индуцированных
иными патогенными грибами (кроме возбудителей глубоких мико¬
зов) и не столь выражены «на отдаленных участках» (типа аллерги¬
дов, микидов). Как отмечено, дрожжеподобные грибы р. Candida
являются активными аллергенами, а С. albicans продуцирует имму-
нодоминантный антиген (hsp 90), связывающийся с рядом сыворо¬
точных белков, снижая их функциональную активность. При нали¬
чии кандидозного вульвовагинита. эндоцервицита (срок процесса1-3 года) максимальным проявлением аллергического процесса
являются высыпания на внутренней поверхности бедер, в периа-
нальной области. Однако, симптомы аллергии при УГК не всегда
бывают приуроченными к участкам кожи вблизи основного канди-202
доэного очага и обычно усиливаются при уже имеющихся гормо¬
нальных дискорреляциях (снижение уровня эстрогенов на фоне по¬
вышения концентрации прогестерона, что имеет, например, место
при беременности). При хроническом рецидивирующем кандидоз¬
ном вульвовагините обострение процесса происходит в секретор¬
ной фазе менструального цикла на фоне достоверного повышения
уровня эстрад иола и снижения прогестерона с нарастанием индек¬
са «эстрадиол/прогестерон“ на 21 день цикла; при этом, патологи¬
ческие изменения гормонального статуса являются своеобразным
триггером нарушения микробиоценноза (Э. Л. Баркалова, 2002),
т. е. одного из возможных «векторов», участвующих в формирова¬
нии аллергического компонента.Мы наблюдали у женщин при кандидозном вульвовагините ал¬
лергические проявления на коже век (особенно при применении
косметических средств), где появлялись зуд, краснота, отёчность,
усиливающиеся при обострении кандидоза в урогенитальной лока¬
лизации. С другой стороны при успешном лечении микоза прояв¬
ления аллергии в области век стихали.T.O., залогом успешного лечения данного состояния была пра¬
вильная трактовка начальных и последующих проявлений аллергии
у больных с урогенитальной патологией, у которых регулярно вы¬
делялись дрожжеподобные грибы р. Candida (особенно, если у них
регистрировался повышенный уровень соответствующих антител,
определяемых в реакции ИФА).Проявления аллергии могут наблюдаться не только при канди-
да-моноинфекции, но так же при ассоциации этих грибов с иными
микроорганизмами.Под нашим наблюдением находилась больная Л., 27 лет, мед¬
сестра процедурного кабинета с проявлениями аллергии в виде
мучительного зуда в области гениталий, промежности с захватом
кожи внутренней поверхности бедер, в дальнейшем в этих местах
появилась экзематизация. При обследовании диагностирован уро¬
генитальный кандидоз в форме вульвовагинита. Методом культу¬
рального обследования идентифицированы С. albicans. Неоднок¬
ратно проводилось противокандидозное лечение, которое давало
временный эффект. При первичном обследовании в урологической
клинике патологии почек не выявлено. Для уточнения диагноза (и
научно-исследовательских целей) стерильно взятый осадок мочи
был введен внутрибрюшинно морской свинке. Через 3 месяца жи¬
вотное погибло; при вскрытии брюшина была «обсеменена» мелки¬
ми беловатыми узелками; патогистологическое исследование ко¬
торых выявило типичное туберкулоидное строение инфильтрата с
наличием микобактерий т^еркулеза. При повторном углубленном
обследовании у больной был диагностирован туберкулез почки. Был
назначен терапевтический комплекс, включающий противотубер¬203
кулезные средства, антимикотики, десенсибилизирующие препа¬
раты. В результате лечения (проводившегося на протяжении не¬
скольких месяцев) вначале стойко исчезли проявления кандидоза,
(с, прекращением выделения грибов), на этом фоне постепенно
«угасли» проявления аллергии (без рецидивов в дальнейшем-при
сроке наблюдения более 3-х лет).Т.о., проявления кандидоза и обусловленной им аллергии не уда¬
валось устранить до санации туберкулезного процесса в почке, ко¬
торый, по-видимому, играл «кординирующую» роль в поддержании
кандидозного процесса и состояния сенсибилизации. Существуют
исследования, свидетельствующие о наличии общих антигенньгх
детерминант у микобактерий туберкулеза и дрожжеподобных гри¬
бов {в частности, рода Candida). Взаимодействие между ними может
усиливать их общий патогенный потенциал и повышать степень и
скорость развития сенсибилизации организма (Э. Райхер, 1986).Лечение УГК часто представляет трудности, что во многом свя¬
зано с нереальностью или сложностью устранения фоновых состоя¬
ний, способствующих переходу грибов из сапрофитного состояния в
патогенное. Положительные результаты может дать комплексная,
достаточная по длительности терапия с соблюдением режима дози¬
рования лекарств, периодической сменой препаратов различных
групп. Использование одних этиотропных (противогрибковых)
средств, особенно при хронических рецидивирующих формах, как
правило недостаточно и должно дополняться применением иммуно-
корректоров, общеукрепляющих, десенсибилизирующих и других
препаратов (по показаниям) — с одновременным проведением ме¬
роприятий по устранению или ослаблению выявленных «факторов
риска». Подтверждением приведенных выше данных являются фак¬
ты роста числа устойчивых к антимикотикам (в основном имидазоль-
ным) штаммов С. albicans; имеет место также развивающаяся рези¬
стентность грибов р. Candida к полиенам, в т.ч. нистатину у женщин
с бесплодием, беременных и родивших (М. Usiak, 2000).Лечение острых форм УГК можно проводить только местными
средствами, хотя многими признается большая эффективность со¬
четанной общей и местной терапии. Хронический УГК лечится об¬
щими и местными препаратами, назначаемыми более длительно,
нередко повторными курсами. Одними из наиболее действенных
системных антимикотиков считаются препараты флуконазола (диф¬
люкан, медофлюкон, флуконазол, дифлазон и др.), назначаемые
по 150 мг однократно; при высокой колонизации Candida для пол¬
ной элиминации гриба иногда требуется прием 2-х капсул (А.С.Ан-
кирская и соавт., 1994). Для уменьшения числа рецидивов дифлю¬
кан используют по 150 мг 1 раз в месяц (4-12 мес.). Рекомендуется
также схема профилактического лечения: 2-х недельные курсы по
50мг 1 р/сут, далее — поддерживающее лечение по 100мг 1 р/нед.204
Хорошие результаты дает применение орунгала: при остром УГК —
по 0,2г 2р/сут. (1 день) или по 0,2г 1 р/сут. {3 дня); при хроническом
рецидивирующем вульвовагините по 0,1г 2р/сут или по 0,2г 1 р/сут.
(6-7 дней), затем — по 0,1 г в течение 3-6 менструальных циклов в
1 -й день цикла. Профилактическое лечение при повышенном риске
рецидивирования заключается в приеме орунгала по 0,2г 2р/сут в1-й день менструального цикла (6-7 мес). Сохраняет значение ле¬
чение кандидозного вульвовагинита ниэоралом-по 1 таб (200мг)
2р/сут (5 дней): при хроническом процессе — по 400мг/сут; 7 дней
(3 цикла во время менструаций). Оправдано общее использование
натамицина (пимафуцин), нистатина и леворина — г. о. для профи¬
лактики реинфекции из кишечника; хотя препараты плохо всасыва¬
ются в ЖКТ, однако в суточных дозах 8-10 млн ЕД для нистатина и
4-6 млн ЕД для леворина может быть получено также системное
действие. В настоящее время эффективность перорального при¬
ема полиенов при кандидозном вульвовагините расценивается как
недостаточная даже при назначении в высоких дозах. Внутривен¬
ное применение амфотерицина В при данной форме УГК не прак¬
тикуется ввиду его токсичности. По этой же причине ограничено
использование амфоглюкамина и микогептина; данные препараты
иногда рекомендуются при хроническом рецидивирующем УГК (ам¬
фоглюкамин — по 200 ООО ЕД, 2р/сут, 10-14 дней; микогептин — по
250 мг, 2 р/сут, 10-14 дней). Определенный эффект дает 5-НОК —
по 0,1 г Зр/сут (2-3 нед); в тяжелых случаях дозу увеличивают до
0,15-0,2г 4р/сут; через 2 нед. курс можно повторить. Препарат со¬
здает высокие концентрации в моче и может быть рекомендован в
комплексной терапии УГК (вызываемого C.alblcans), но лишь в со¬
четании с более эффективными средствами.На протяжений всего курса лечения обязательны спринцевания
антисептическими, вяжущими растворами: 2% натрия гидрокарбо-
ната, калия перманганата (1:5000), анилиновых красителей (1:3000-
1:5000), нитрата серебра (1:3000), натрия тетрабората (3-5%), та¬
нина (2%), хинозола (1:1000-1:2000), хиниофона (0,5-3%), йодона¬
та (в разведении исходного раствора 1:4-1:5), йодинола (исходньт
раствор или в разведении 1:2-1:5), йодовидона, йодопирона (0,5-
1% по содержанию активного йода), «Повидон-йода» (0,85%), «Бе-
тадина» (1%) и иных препаратов на основе поливидон-йода. Иног¬
да рекомендуемый раствор натрия гипохлорита (2-3%) может раз¬
дражать слизистые оболочки; не применяется при наклонности к
аллергии. Широко применяются растворы лимонной, уксусной кис¬
лот (2-3%). Допустимо назначение парабене (0,2%), «Цитеал-ра-
створа» (в разведении 1:10), «Стеригала» на основе бензалкония
хлорида и органических кислот (официнальный 2,5% состав разво¬
дят 1:50-1:100), 0,02% декаметоксина («Декасан»), 0,004-0.015%
деквалина, 0,1% гексетидина, 0,1% октенидина, 0,02-0,5% хлор-205
гексидина, 0,01% мирамистина, а таюке спринцевания крепким све-
жезаваренным чаем с добавлением 1-3% борной кислоты. Суще¬
ствует форма выпуска борной кислоть^ ~ капсулы (по бООмг), кото¬
рые применяют интравагинально 1 р/сут при кандидозе влагалища,
обусловленном с. glabrata, устойчивыми к азолам (J. D. Sobel и со¬
авт., 1997). Возможно использование препаратов перекиси водоро¬
да: раствора перекиси водорода (разведенного или спиртового,1-2 ст. л. на стакан воды), пергидроля (1ч. л. на 1-2 стакана воды),
гидроперита (1-4 таб на стакан воды). Эти же растворы применяют
для обмываний гениталий, промывания уретры у мужчин, а таюке
при смешанных формах поражения (см. ниже). Во избежание привы¬
кания составы следует менять. После спринцевания (лучше через
влагалищное зеркало) слизистую оболочку наружных половых орга¬
нов и влагалища осушают, смазывают 15-20% раствором натрия тет¬
рабората в глицерине, закладывают во влагалище тампоны, смочен¬
ные этим раствором, а также растворами 0,1-0,25% меди сульфата,
Люголя (при плохой переносимости разводят в глицерине или воде
в 2-3 раза), йоддицерином. Отдельные участки тушируют 1% водны¬
ми растворами метиленового синего, генцианового фиолетового или
других анилиновых красителей (спиртовые растворы их могут раз¬
дражать слизистую оболочку). Одним препаратом можно пользоваться
не более 3-7 дней. Вместе с анилиновыми красителями целесооб¬
разно использовать тампоны с репарантами (метилурациловая мазь,
актовегин-гель, масляные растворы витаминов А и Е пополам, аекол.
масло облепихи, каротолин).Применяются вагинальные формы нистатина («Микостатин»,
«Фунгицидин» и др). Вагинальные таблетки (100 ООО ЕД), суппози¬
тории (250 ООО 1ВД) вводят глубоко во влагалище 1-2 р/сут (2 нед);
вагинальные таблетки по 500 ОООЕД применяются 1 р/сут (7 дней).
Таблетки перед введением увлажняют водой. Вагинальные мазь
(1000 ООО ЕД/г), крем (25000, 100 ООО ЕД/г) вводят интравагиналь-
но по 1-10г (в зависимости от концентрации нистатина в препара¬
те; суточная доза — 1000 000-1500 ООО ЕД). Можно применять по¬
рошок для инсуффляций (1-2 растертые таблетки). Курс лечения —
10-15 дней. Препарат можно использовать во время менструации.
Эффект повышается при сочетанном применении вагинальных форм
с пероральными (для предупреждения реинфекции из кишечника).
Для профилактики кандидоза у новорождённых беременным назна¬
чают вагинальные таблетки (суппозитории) нистатина — по 100 000-
200 ООО ЕД/сут в течение 3-6 нед перед родами.Существовала рекомендация лечения кандидоза влагалища по
схеме В.Я. Некачалова: назначают таблетки леворина внутрь по
50 ООО ЕД 4р/сут (10-15 дней) и одновременно используют влага¬
лищные таблетки на вспенивающейся основе (250 ООО ЕД), предва¬
рительно смоченные водой, что приводит к образованию обильной206
пенистой массы, покрывающей слизистую оболочку; это обеспечи-
паит вьюокий лечебный эффект. Взаимодействие компонентов ос¬
новы (натрия гидрокарбонат и кислота винная) обеспечивает пено¬
образование, способствует лучшему распределению антибиотика
и эгим улучшает его контактное действие. В задний свод влагали¬
ща вводят по 1-2 таблетки леворина 1-2р/сут, вход во влагалище
закрывают ватно-марлевым тампоном. На следующий день после
спринцевания слабым раствором натрия гидрокарбоната лечение
повторяют. Курс — 10-15 дней. При необходимости его повторяют
через 5-7 дней. Для смачивания тампонов или введения непосред¬
ственно во влагалище может быть использована свежеприготов¬
ленная водно-спиртовая взвесь леворина (1:500), которую готовят
путем добавления 0,5г леворина к 5мл 96% этилового спирта; че¬
рез 5-10 минут к полученной смеси добавляют дистиллированную
воду до общего объема 250мл и встряхивают ее в течение 10 минут
(суточная доза 500 ООО ЕД, курс — 15-20 дней). Лечение кандидоз¬
ного кольпита можно проводить и натриевой солью леворина. Для
этого готовят раствор ех tempore (20 ООО ЕД в 1мл воды), которым
обрабатывают влагалище, затем вводят в задний свод тампоны,
смоченные этим же раствором. Рекомендуются (после предвари¬
тельного туалета 3% раствором перекиси водорода) инсуффляции
порошка леворина (500 ООО ЕД) на слизистую оболочку влагалища
с помощью зеркала; смазывания левориново-грамицидиновой па¬
стой — к 1 г пасты грамицидина добавляют 500 ООО ЕД порошка
леворина. Эффективно закладывать во влагалище (на 8-10 ч) ту¬
ру нды, тампоны, смоченные раствором антибиотика (500 ООО
нистатина. 250 ООО ЕД леворина, 2500 ЕД амфотерицина В на 1мл)
в 10% растворе димексида, который разводят водой или 20% ра¬
створом натрия тетрабората в глицерине; на.курс 10-15 процедур.
Показаны вагинальные суппозитории с амфотерицином В «Фунги¬
зон». микогептиновая мазь.При вагинитах, обусловленных Candida, в т.ч. в сочетании с три-
хомонадами показаны суппозитории «Пимафуцин» (на основе ната¬
мицина), сочетающие высокую эффективность с безопасностью
применения (можно использовать при любом сроке беременности,
не опасаясь побочного влияния на плод, а также в период кормле¬
ния грудью). Пимафуцин применяют по 1 супп. глубоко во влагали¬
ще на ночь (6-9 дней). При хроническом вагинальном кандидозе
рекомендуют дополнительно внутрь таблетки «Пимафуцин» для про¬
филактики возможной реинфекции Candida из ЖКТ (по 1 таб
4 р/сут, 10-20 дней). При необходимости (распространение микоза
на вульву, кожу промежности, паховых складок) используют 2% крем,
2.5% раствор «Пимафуцин» (1 или несколько раз в сутки до исчез¬
новения клинических симптомов — около 10 дней -I- еще 1 нед).
Этот же крем желательно применять у полового партнера (устраня¬
ет симптомы кандидозного баланопостита).207
Широко используются местные препараты на основе имидазо¬
ла. К вагинальным формам клотримазола относят таблетки (0,1-
0,2-0.5г), 1% крем, выпускаемые под названниями «Антифунгол»,
«Апоканда». «Гине-Лотримин», «Дигнотримазол», «Имидил», «Йена¬
мазол», «Каместин». «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кани-
фуг», «Кансен». «Клотримазол», «Клофан», «Синиум», «Фунгизид-
Ратиофарм», «Фунгинал». Крем вводят во влагалище (в положении
лежа на спине с согнутыми в коленях ногами) с помощью апплика¬
тора в количестве 1 дозы 1 р/сут перед сном в течение 6-14 дней
(аппликатор после использования промывают теплой водой d мь^-
лом). Вагинальные таблетки по 100мг вводят во влагалище по 1'ja6
ежедневно (7 дней) или по 2 таб/сут (3 дня); таблетки по 20бмг
обычно используют в течение 3 дней (1 р/сут): таблетки по 500мг —
однократно. Вульву и кожу промежности рекомендуется смазывать
тонким слоем 1% крема или 1% раствором 2-3 р/сут, 3-6 нед.Хорошие результаты дает 1% крем, вагинальные суппозитории
«Гино-Певарил» (содержат 50 или 150 мг эконазола), обеспечива¬
ющие быстрое (за 24-48 ч) купирование симптомов вагинита. Важ¬
но, что препараты не влияют на течение беременности и родов, в
связи с чем являются при этом средством выбора, а также во вре¬
мя кормления грудью, при остром вагинальном кандидозе вводят
по 1 супп. (150 мг) интравагинально на ночь в течение 3-х дней.
Иногда рекомендуется два 3-дневных цикла с интервашом 7 дней
между ними (В.И.Краснопольский и соавт., 1997). При хроническом
кандидозе, беременности используют по 1 супп. (50 мг) утром и
вечером в течение 7 дней. Сходным образом применяют вагиналь¬
ные суппозитории «Экалин». Крем «Гино-Певарил» вводят в задний
свод влагалища 1 р/сут на ночь (2 нед). Этот же крем применяют
при кандидозном баланопостите (наносят на головку полового чле¬
на 2-3 р/сут, 7-10 дней). При вульвовагинитах, обусловленных
Candida, в т. ч. в ассоциации с Гр(+) бактериями, рекомендуются
вагинальные формы миконазола — суппозитории «Гино-Дактарин»,
«Фунгур», вагинальные таблетки «Гино-Дактанол», крем «Фунгур».
Препараты вводят глубоко во влагалище 1 р/сут на ночь до исчез¬
новения симптомов + еще 1-2 нед. Сходным действием обладают
вагинальные суппозитории «Гино-Травоген» (бООмг изоконазола
нитрата), которые применяют по 1 супп. вечером однократно (ле¬
чение не проводят при менструациях). Рекомендуются также: 2%
вагинальный крем «Буто ко назол» (Femstat), который вводят интра¬
вагинально перед сном по 5г (с помощью аппликатора) в течение3-х дней; при необходимости курс продлевают до 6 дней; у бере¬
менных препарат применяют, начиная с 4-го месяца — по 5г в тече¬
ние 6 дней. Назначают «Терконазол» (Terazol) в виде вагинальных
суппозиториев (по 80 мг) — по 1 супп. перёд сном в течение 3-х
дней, а также 0,4% вагинального крема, который вводят по 5г208
tp/oyf t) гюмощью аппликатора в течение 7 дней. Показана 6,5% мазь
иТиоконалол» (GynO'Trcsyd) для вагинального закладывания в коли-
HiOTli« 1 мирной ложки (300 мг) однократно, лучше перед сном.
ИИОГДЁ •' при остаточных явлениях — лечение повторяют черезнад. Существуют также вагинальные формы фентиконазола.Возможно применение вагинальных форм на основе циклопи-
рокой; крема «Батрафен» (вводят глубоко во влагалище с помощью
прилагаемого аппликатора-наконечника 1 р/сут перед сном в дозе
бг— полный аппликатор): суппозиториев (по 100мг) «Дафнеджин»
(1р/сут, 6 дней), 1% вагинального крема «Дафнеджин» (вводят во
влагалище по 5г/сут, 6-12 дней).После курса местной терапии рекомендуются средства, норма-
ли>ующие влвгшлищную флору — «Лактобактерин» (высушенная
микробнм MiCCA лактобацилл) по 5 доз в виде вагинальных микро-
КЛИ9М, темпонов на ночь (10 дней: при хроническом процессе про-
•ОДЙТ 3 курса по 10 дней, ежемесячно — по окончании менструации
С В-го дня). Сообщалось об использовании с этой целью препара¬
тов «Вагозан» (смесь инактивированных лактобактерий в сахарном
бульоне), «Вагилак». «Хилак форте-капли», жидкий бифидум и др.При хроническом течении, склонности к рецидивам показаны
иммунотропные препараты — метилурацил, левамизол, натрия нук¬
леинат, тимозин, тималин, Т-активин, экстракт плаценты, спленин
по общепринятым методикам (под контролем иммунограммы); со¬
общалось об эффективности грибковой вакцины, туберкулина
(В.В.Кулага, 1980), С целью коррекции иммунного статуса и усиле¬
ния продукции эндогенных интерферонов показан щ1клоферон в/м
по 2мг 1 р/день на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни в сочетании
с натрия нуклеинатом (1,5 г/сут в один прием) и рибоксином (0,2 г
Зр/сут, 30 дней). В качестве местного иммунокорректора исполь¬
зовался 5% линимент циклоферона в виде внутривлагалищных и
эндоуретральных инстилляций — по 5 мл 5% р-ра ежедневно,
10 дней (В.П.Федотов, И.А.Бабюк, Д.Г.Башмаков и др., 2001). По¬
мимо циклоферона (системно) хорошие результаты отмечены от
неовира (по 2 мл в/м 1 р/день, № 10-12). Патогенетически оправ¬
дано сочетание циклоферона и амизона (НСПВС с интерфероно¬
генной активностью). Изучаются иммуномодулирующие свойства
препарата на основе рибосом С. albicans серотипов а и Ь (капсулы
для перорального приема). Сообщалось о применении при УГК изоп-
ринозина (0,5-1 г/сут), трансфер-фактора, милайфа (1 капсула
2р/сут) в течение 1 мес. При наклонности к аллергическим реакци¬
ям применяются антигистаминные и другие Десенсибилизирующие
средства. При УГК на фоне железодефицитной анемии (как след¬
ствие ги пер менструального синдрома) рекомендуются препараты
железа (в течение 3-4 мес прерывисть(ми курсами по 7-10 дней),
утеротонические средства, уменьшающие кровопотерю; при неудов¬209
летворительной коррекции возможно применение эстроген-геста-
генных препаратов, сочетающих лечебный и контрацептивный эф¬
фекты — с содержанием эстрогенов не более 0,03 мг (ригевидон
по принятой методике, 3-4 мес, А.К.Мирзабапаева, 1992). Их сле¬
дует применять вместе с антимикотиками (итраконазол, флукона¬
зол), пробиотиками, индукторами интерферона, витаминами-анти-
оксидантами и адекватным местным лечением. Разработан метод
комплексного лечения больных хроническим рецидивирующим кан¬
дидозным вульвовагинитом, суть которого состоит в назначении
орунгала по 200 мг 2р/сут, 6 дней в сочетании с местным введени¬
ем вагинальных таблеток «Вагилак» (по 1 таб на ночь), 10 дней — на
фоне гормональной коррекции низкодозированными контрацепти¬
вами типа «Экслютон» (прогестагенный препарат) или «Логест»,
«Новинет» (комбинированные средства). Гормональные препара¬
ты назначались по схеме контрацепции с 1 -го дня менструального
цикла по 1 таб 1 р/сут, 21 день с последующим 7-дневным переры¬
вом; экслютон применяли по 1 таб 1 р/сут. в беспрерывном режиме
на протяжении 6 мес (Баркалова Э.Л., Романенко В.М., 2002). Не¬
обходимы общеукрепляющие средства, биогенные стимуляторы
(особенно при сопутствующих воспалительных заболеваниях гени¬
талий), витамины (А, Е, В^, С, В,^, 3^, биотин, фолиевая кислота);
отмечен позитивный эффект от системных полиэнзимов (вобэнзим,
флогэнзим), усиливающих действие системных антимикотиков и об¬
ладающих собственным интерфероногенным, противовоспалитель¬
ным, улучшающим микроциркуляцию и иным действием.при сопутствующем кандидозе кишечника (для профилактики
реинфекции из него) показаны (помимо перОральных препаратов)
ректальные суппозитории с антимикотиками. По завершении про¬
тивокандидозной терапии целесообразно провести биокоррекцию
пероральными формами эубиотиков (бактисубтил, линекс, ацилакт,
энтерол, лактеол, профлора, бацилак, хилак-форте; последний пре¬
парат можно использовать параллельно антимикотикам, т. к. он
содержит не культуры микроорганизмов, а продукты их метаболиз¬
ма). Показано регулярное употребление в пищу йогурта, кефира,
ацидофильного молока.При необходимости проводят лечение сопутствующей инфек¬
ции во влагалище и уретре. При сочетании кандидоза и трихомони-
аза назначают тиберал-рош, тинидазол, трихопол или их аналоги.
По завершении курса рекомендуется применение вакцины «Сол-
котриховак» (суспензия инактивированных Lactobacillus acidophilus);
препарат иммунологически подавляет вагинальные инфекции, обес¬
печивает самовоспроизведение бацилл Doederlein, восстанавли¬
вая нормальную среду во влагалище, вызывая вытеснение патоген¬
ных микроорганизмов. Вакцину вводят в/м по 0,5 мл 3-х кратно с
интервалом 2 нед; через год для ревакцинации вводят однократно
0,5 мл. Далее проводят противокандидозную терапию,210
П|М МНДИД01т>-вшст«ри«/1ЬН()‘Трихомонадных вагинитах пока-
dptéptKi ишгмищв 0,5% линиментом «Лютенурин» (ежед-
МИМО МАИ Ч«р«1 день)} и промежутках между процедурами приме-
MW МГИИМЬНЫе суппозитории с 0,003г препарата или свежепри-
ҐОУІІЦНІІМУЙ 0,1 «0,6% раствор {курс — 10-20 дней, всего — 2-3 кур-
Оі^, ОКОДИЫМ спектром активности обладает препарат на основе
иифурітвла «Макмирор». Применяется в виде драже «Макмирор»
(0,8г) в оочетании с местными формами «Макмирор-комплекс 500»
(оупповитории с 0,25г нифуратела и 200 ООО ЕД нистатина; крем с
10% нифуратела и 40 ООО ЕД/г нистатина) при бакте|іЯіально-гриб-
KOBO-трихомонадиых вагинитахпо 1 супп. или 2-3 г крема интра¬
вагинально перед сном + 1 драже внутрь 3 р/сут (7*10 дней). Из
других комвинированных препаратов известны: «Полижинакс» (в
ОООтаве ~ неомицин, нистатин, гюлимиксин; показан при кандида в
•оооцивции о Гр» бактериями), «Клион-Д» (миконазол+метрони-
дазол; спектр действия — кандида, трихомонады, бактерии); «Тер-
жинан» (тернидазол, неомицин, преднизолон; рекомендуется при
кандидозно-бактериальных кольпитах с аллергизащіей, гиперерги¬
ческим воспалением, зудом). Иногда эффективен электрофорез
калия йодида (В.Г.Павлова, 1978), применение антимикотйков в со-*
четании с ультразвуком. У беременных влагалище обрабатывают
растворами натрия тетрабората в глицерине (1:4), вагинальными
препаратами нистатина, клотримазола (во 2-3 триместре), экона¬
зола («Гино-Певарил»), изоконазола («Гино-Травоген»), натамици¬
на («Пимафуцин»), бутоконазола (с 4-го месяца) — без применения
системных антимикотиков.Кандидозно-трихомонадно-бактериальные кольпиты являются
также показанием для вагинальных суппозиториев «Бетадин», «Во¬
кадин» — по 1 суппозиторию перед сном, 14 дней (противопоказа¬
ны при беременности, кормлении грудью): вместо этого можно при¬
менять йоддицерин на тампонах. Используются препараты мебетм-
зола с противокандидозным, противотрихомонадным действием —
пенный аэрозоль, 5% мазь (содержит 5% мебетизола, 15% ПЭО, по
5% глицерина и карбоксиметилцеллюлозы на водной основе, кото¬
рая обеспечивает равномерное нанесение, интенсивное высвобож¬
дение активного ингредиента). Рекомендуется присыпка для инсуф¬
фляций из 1-2 измельченных таблеток энтеросептола (1-2 р/сут
после спринцеваний). Используется 0,5-1% декаминовая мазь (для
смазывания влагалища, нанесения на тампоны). Применяются так¬
же мазь «Палисепт» с декаметоксином (вводят интравагинально на
тампоне или с помощью аппликатора по 3-5г 1-2 р/сут), суппозито¬
рии с этим веществом «Десептол» (по 1 супп- во влагалище2-3 р/сут, 5-12 дней; оказывают также контрацептивное действие).
При вагинальном кандидозе в сочетании с гонококковой, трихомо¬
надной, хламидийной, стафилококковой, герпесвирусной инфекци¬
ей рекомендуются вагинальные лекарственные формы «фарматекс»211
на основе бензалкония хлорида, применяемые г.о. как контрацеп¬
тивные средства (капсулы, таблетки, крем, тампоны; крем и тампо¬
ны содержат также борную кислоту). При смешанных формах (грибы
р. Candida, стафилококки, кишечные палочки и др.) позитивное дей¬
ствие оказывает белок свежего куриного яйца (содержит лизоцим)
совместно с порошком сульфаниламида пролонгированного дей¬
ствия; можно использовать также 0,05-0,15% раствор лизоцима (в
изотоническом растворе натрия хлорида) для смачивания тампонов.При сочетании Candida с хламидиями, уреаплазмами, микоп¬
лазмами может существенно меняться клиническая картина, услож¬
няться лечение. Общим принципом должно быть: на 1 -м этапе —
назначение антибактериальных, протистоцидных препаратов, на2-м противокандидозных средств. Необходима одновременная
терапия обоих половых партнеров.При кандидозе органов мочевыведения у женщин и мочеполовой
системы у мужчин издавна применяют нитроксолин по 0,4-0,б г/сут
(10-14 дней); после перерыва (5 дней) — нистатин внутрь по 5-8 млн
ЕД/сут (4-6 дней); рекомендовалось также назначение микогептина
(250 ООО ЕД 2 р/сут), амфоглюкамина (200 000-500 ООО ЕД 2 р/сут) —
10 дней. В настоящее время препаратами выбора при данных фор¬
мах кандидоза считаются дифлюкан и низорал (дозы — см. лечение
системных форм кандидоза). Существует рекомендация примене¬
ния 40% раствора гексаметилентетрамина по 10 мл в/в ежедневно (7-
10 дней). Иногда эффективен метиленовый синий внутрь в капсулах
по 0,1 г 2-3 р/сут (10-14 дней); детям — из расчета 0,005-0,01 г/сут на
каждый год жизни (в 3-4 приема). Местно показаны инстилляции в
уретру растворов антисептиков, антимикотиков.При кандидозном циститё, кандидурии применяются инстилляции
в мочевой пузырь амфотерицина В. Содержимое флакона с 50 мг пре¬
парата paзвqдят в 1 л стерильной воды; вводят в мочевой пузырь по
100-400 мл. Процедуры проводят ежедневно до отрицательных ре¬
зультатов посева мочи (рекомендуется ощелачивание мочи). Область
промежности при этом обрабатывают противофибковой мазью.Клиническое выздоровление (подтверждаемое лабораторными
данными —* отсутствие выявления грибов) обычно наблюдается че¬
рез 2-3 недели комплексной терапии. После этого на протяжении2-3 месяцев рекомендуется профилактическое лечение с исполь¬
зованием эубиотиков, витаминов, местных препаратов (спринце¬
вания, обмывания гениталий, смазывание кожи промежности, при¬
менение интравагинальных форм — 2-3 р/нед с чередованием ан¬
тимикотиков разных групп),А.Д.Дюдюн, А.В.Головкин и соавт. (1998) приводят прописи (на
основе производных 8-гидроксихинолина, нитрофуранов, анилино¬
вых красителей, кислот, стимуляторов репарации и др.) для мест¬
ного лечения УГК и сочетанных инфекций мочеполовых органов,
обусловленных Candida и другими микроорганизмами:212
Нитроксолина 2,5
Натрия тетрабората 3,0
Экстракта мумие 1,0
Аевита 0,005Эмульсионной основы до 100,0
Крем: Наносить на слизистую
оболочку при кандидозе.Нитроксолина 1,5
Метилурацила 2,5
Аевита 1,0Бензойной кислоты 3,0
Основы эмульсионной до 100,0
Крем. При кандидозно-бакте-
риально-трихомонадной
инфекцииНитроксолина 1,5
Хинозола 1,0
Димексида 10,0
Бриллиантового
зеленого 0,0025
5% р-р натрия КМЦ до 100,0
Гель. При кандидозно-
трихомонадно-стафило-
кокковых процессах.Мебетизола 0,25
Этония 0.05
Пентоксила 0,15
Мумие 0,15Основы — ПЭО до образования
вагинального шарика массой 3,0
Овули при кандидозно-
трихомонадной инфекции.Нитроксолина 0,15
Мефенамина натриевой
соли 0,25
Метилурацила 0,25
Натрия тетрабората 0,2
Основы (твердый жир) до 3,0
Суппозитории при кандидозно-
бактериальных процессах.Нитроксолина 0,0в
Метронидаэолш 0,11
Этония 0,05
Экстракта мумиа 0,05
Глюкозы 0,25
Борной кислоты 0,15
Основы жировой до 3,0
Овули. При кандидоэно-трихо-
монадно-бактериальных
процессах.Хинозола 0,75
Этакридина лактата 0,5
Молочной кислоты 0,5
Борной кислоты 1,5
Глюкозы 5,0
Эмульсионной основы
до 100,0Крем. При кандидозно-
трихомонадной инфекцииМебетизола 5,0
Димексида 10,0
Фурагина 0,5
ПЭО-400 30,0
5% р-р КМЦ до 100,0
Гель. При кандидозно-бакте-
риальной инфекции.Мебетизола 0,25 •Бишофита 0,15
Этакридина лактата 0,025
Экстракта мумие 0,05
Основы (твердый жир) с 5%
моноглицеридов диет. до2,5
Суппозитории, при сочета¬
нии кандидоза и гарднереллеза.Этония 0,05
Нитроксолина 0,1
Метилурацила 0,15
Сальвина 0,025
Основы ПЭО до образования
вагинального шарика массой 3,0
Овули. при кандидозно-
трихомонадной инфекции.213
СИСТЕМНЫЕ КАНДИДОЗЫ
Кандидоз висцеральный (Candidosis visceraiis) — микоз, протекаю-
iuni?( с поражением внутренних органов, чаще дыхательных путей, ЖКТ;
реже — сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной системы. Сколь¬
ко-нибудь точного статистического учета системных кандидозов и по¬
ныне не ведется. При этом, далеко не все случаи кандидоза (особенно
висцеральные формы) диагностируются как микотические заболева¬
ния. 1Сандидозы внутренних органов ранее и в последние годы регист¬
рировались сравнительно редко. Однако, это давно известные заболе¬
вания. Еще в 1784г М.М. Нестор сообщал о поражении внутренних ор¬
ганов, в частности пищевого канала при кандидозном стоматугге. В 1856г
Р. Вирхов описал «прорастание гриба кандидозного стоматита в под-
слизистую ткань пищевода». М. Руднев (1866-1867) приводит сведенияо поражении желудка, легких, почек и селезенки у больных кандидоз¬
ным стоматитом. В настоящее время нельзя недооценивать проявле¬
ния кандидоза внутренних органов и необходимо их своевременно ди-
агносшровать. Больные этим микозом обычно не имеют специфичес¬
ких для кандидоза клиничесю1х симптомов и по поводу «бактериаль¬
ных» пневмоний и иных ошибочно диагностированных заболеваний
продолжают необоснованно получать антибактериальные антибиоти¬
ки. Это нередко приводит к формированию тяжелых аллергических
реакций и заболеваний, а иногда — даже к смерти, причем правильный
диагноз ставится лишь на секиии. В ряде случаев имеются грибково-
бактериальные ассоциации, и при назначении лечения учитывают лишь
«Бактериальный компонент», недооценивая роль грибов. Так, по дан¬
ным Г.В. Трубникова (1976) из 907 больных с заболеваниями легких у
16(10 мужчин и 6 женщин) в возр>асте 19-57 лет был диагностирован
кандидоз легких. У 2 из них это заболевание было первичным, у 14 —
вторичным. У 10 больных кандидоз легких развился на фоне хроничес¬
кой пневмонии, у 2—хронического абсцесса легких, у 2—туберкулеза,
у 2 — хронического лимфолейкоза. У 4 человек кандидоз легких харак¬
теризовался прогрессирующими деструктивными изменениями легоч¬
ной ткани с выделением обильной гнойной мокроты: целенаправлен¬
ное противокандидозное лечение этих больных не проводилось и они
умерли, а диагноз кандидоза был установлен лишь на секции (в очагах
поражения при бактериологическом и гистопатоложческом исследо¬
вании выявлялось большое количество грибов рода Candida с почко¬
ванием и образованием нитей псевдомицелия, другая микрофлора не
наблюдалась). У одних больных клинические проявления висцерально¬
го кандидоза сочетаются с обыкновенной молочницей на слизистых
рта. гениталий в виде характерных для дрожжевого поражения красно¬
ты, эрозий, беловатых налетов (таюке в складках кожи в области пупка,
углах рта), В других случаях картина висцеральных кандидозов не со¬
провождается дрожжевыми поражениями на коже и слизистых оболоч¬
ках, что составляет большие диагностические затруднения. Нередко214
кандидоз является самостоятельным заболеванием, однако ао многих
случаях дрожжеподобные грибы наслаиваются вторично и осложняют
другое — основное заболевшие, например, туберкулез, пузырчатку,
острую красную волчанку, рак легкого, лейкоз, лим<^гранулематоз, ди¬
зентерию, дофтерию и др. Правильное решение вопроса о роли канди¬
да-инфекции при определенных заболеваниях, несомненно, имеет боль¬
шое практическое значение. Так, в одних случаях дальнейшее приме¬
нение антимикробных антибиотиков, кортикостероидов и иных лекарств
следует прекращать или строго Офаничивать; в других — это лечение
может бьп"ь продолжено, несмотря даже на повторные сигналы о нара¬
стающих находках фибов Candida (с подкреплением антимикотиками!).Принципы лечения.Системный кандидоз (внутренних органов и систем, кандида-сеп-
сис) — наиболее тяжелые и трудно поддающиеся лечению варианты
микоза, зачастую приводящие к стойкой инвалидности и даже смер¬
ти, Их число в последние годы увеличивается, что связывают с эко¬
логическими дискорреляциями, глобальным распространением им¬
мунодефицитов различного генеза, широким, зачастую бесконтроль¬
ным применением антибиотиков, цитостатиков, иммунодепрессан¬
тов. Имеют значение инвазивные инструментальные манипуляции, а
также катетеризация, ИВЛ. Такие формы микоза часто регистриру¬
ются у лиц с эндокринопатиями, злокачественными опухолями. Так,
за последние 50 лет частота системных кандидозов у больных лей¬
козами возросла с 3 до 30% при летальности 44% (Е. Grabsch и
соавт., 1994). Важнейшее значение имеет системный кандидоз у ВИЧ-
инфицированных («маркер СПИДа»), часто являющийся непосред¬
ственной причиной смерти (так, у первой больной, умершей от СПИ¬
Да в бывшем СССР, имелся сочетанный кандидоз кожи, слизистых
оболочек и внутренних органов). В целом, у ВИЧ-инфицированных
частота развития оппортунистического кандидозй, включая висце¬
ральный, составляет 50-80%. Системный кандидоз может протекать
с преимущественной приуроченностью к какому-либо органу, но чаще
встречается в виде распространенных, сочетанных поражений (кожа,
слизистые оболочки, внутренние органы в разных соотношениях). В
связи с этим этиотропная терапия системного кандидоза не должна
ограничиваться назначением антимикотиков последних генераций,
даже наиболее эффективных (полиены, азоль! и др.. в т.ч. орунгал.
дифлюкан, анкотия-рош), но предполагает также применение средств
с учетом локализации поражения, состояния иммунитета, аллерго¬
реактивности и др. Для достижения синергидного эффекта важным
является сочетание антимикотиков с разными точками приложения.Лечение системного кандидоза до появления современных анти¬
микотиков базировалось на применении полиенов — нистатина, лево¬
рина, а также амфотерицина В и близких к нему препаратов — амфог¬
люкамина и микогептина. Назначение нистатина и леворина не всегда215
обеспечивало полноценный эффект, т.к. они плохо всасываются в
системный кровоток и выводятся г. о. в неизмененном виде с калом.
Применение же амфотерицина В, амфоглюкамина и микогептина ог¬
раничено (несмотря на значительный протиеокандидозный эффект)
их сравнительно высокой токсичностью. В настоящее время таблети-
рованные формы нистатина и леворина более целесообразно приме¬
нять лишь при кандидозе кишечника, орофарингеальном — т.е. там,
где антимикотик непосредственно контактирует с возбудителем. При
висцеропатиях иной локализации удается добиться клинического эф¬
фекта (с фунгистатической концентрацией в сыворотке), назначая
нистатин по 6-10 млн ЕД/сут. Этой рекомендации трудно конкуриро¬
вать с современными схемами применения антимикотиков новых ге¬
нераций. Однако, вряд ли в ближайшее время новые препараты пол¬
ностью вытеснят «классику». Например, существуют способы эффек¬
тивного применения водорастворимых форм нистатина и леворина
при ряде системных вариантов кандидоза. Среди них — ингаляцион¬
ное использование (респираторный кандидоз), а также введение че¬
рез дуоденальный зонд (кандидоз желчевыводящих путей; для его
лечения предпочтительнее леворин, который лучше проникает в желчь).в группе полиенов имеется препарат, который до недавнего вре¬
мени был единственно эффективным при системном кандидозе лю¬
бой локализации, включая кандида-сепсис. Это амфотерицин В —геп-
таеновый полиен, высоко активный в отношении грибов р. Candida (и
возбудителей ряда глубоких микозов), В настоящее время этот анти¬
микотик применяется только по жизненным показаниям при генера¬
лизованном и системном кандидозе (менингит, эндокардит и иные
висцеропатии), сепсисе. При этом амфотерицин В рационально на¬
значать при заведомо прогрессирующей, потенциально фатальной
грибковой инфекции и малой эффективности (или невозможности
применения) современных, менее токсичных препаратов (итракона¬
зола, флуконазола, кетоконазола). Это связано с выраженной токсич¬
ностью амфотерицина В в отношении системы крови, почек. Приме¬
нение препарата требует определенных навыков по расчету дозы.
Обычно амфотерицин В вводят в вену, однако при поражении ЦНС
требуется интралюмбальное иньецирование. Базовые схемы приме¬
нения амфотерицина. В при системном кандидозе таковы: перед упот¬
реблением содержимое флакона (50мг) смешивают с 10мл воды для
инъекций, затем разбавляют в 450-500мл прилагаемого 5% раствора
глюкозы (pH должно быть не ниже 4,2; при более низких значениях pH
добавляют 1-2 мл буфера состава: натрия фосфата двухосновного
1,59г; натрия фосфата одноосновного 0,96г; воды дистиллированной— до 100мл; стерилизовать в автоклаве: 121 °С, 1 атм, 30 мин). Во
время введения препарат защищают от света. Первоначально вводят
1 мг в 5% растворе глюкозь[ (для определения переносимости), затем216
дозу увеличивают на 5-10мг/суг и более (вводят в вену капельно в
течение 4-6ч), Высшая суточная доза — 50мг (до 1,5мг/кг). Детям —
сначала вводят в вену капельно (в течение 6ч) 0,25мг/кг препа^зата на
5% растворетлкмсозы; при хорошей переносимости дозу увеличива¬
ют на 0,25мг/кг 1 раз в 2 дая (высшая суточная доза 1 мг/кг). Препарат
вводят с интервалом не менее 24ч, 0б№Н0 ч/з день или 2р/ьюд. Дли¬
тельность терапии “ 4-8 нед суммарная доза — 1,5-2г, не более 4,0г.
Рекомендуются курсы амс|х)тери1дина В по 5-6 дней с интервалом
10-14 дней (5-6 курсов, каждый начинают с постепенного повышения
дозы). После прекращения лечения препарат обнаруживается Ъ моче
в течение 7 нед. При грибковых менингитах показано ингтралюбальное
введение амфотерицина В. Содержимое флакона (50 мг) перед упот¬
реблением разводят в 10 мл воды для иньекций; 1 мл раствора раз¬
водят в 19 мл 5% раствора глюкозы; перед введением раствор раз¬
бавляют 5-20 мл ликвора. Вводят по 0,025-0,1мг каждые 48-72 ч; при
хорошей переносимости дозу повышают до 0,5 мг (не более 15 мг на
курс). Побо'жые явления; затруднение мочеиспускания, нарушение
зрения, не(^х>патии (онемение, парестезии, слабость).При диссеминированном кандидозе рекомендуется использо¬
вание липид— ассоциированных и липосомальных форм амфоте¬
рицина В (в дозе до 5 мг/кг; у детей — до 3 мг/кг; препараты имеют
меньше побочных явлений, однако относятся к дорогостоящим).Помимо амфотерицина В при системном кандидозе иногда при¬
меняют амфоглюкамин — полусинте-щческое производное (метил-
глюкаминовая соль амфотерицина) для приема рег os (менее ток¬
сичен, чем амфотерицин В, хотя а организме метаболизируется в
последний). Основная особенность его действия — замедленное
нарастание концентрации в крови (через 2-3 сут от начала приема)
и сохранение (до 10 сут) в значительном количестве в моче после
его отмены. Клинический спектр амфоглюкамина охватывает боль¬
шинство форм висцерального кандидоза (ЖКТ, УГК, респираторная
система), а также фанулематозный, комбинированный (кожа, слизи¬
стые оболочки, внуфенние органы) кандидоз. При уфожающих жмз-
ни состояниях (поражение ЦНС, сепсис) препарат rie применяется.
Режим дозирования амфоглюкамина: взрослым — по 200 ООО ЕД
(2 таб) внутрь, 2 р/сут после еды, в тяжелых случаях при хорошей
переносимости — по 500 ООО ЕД 2 р/сут; детям до 2 лет—по 25 ООО
ЕД; 2-6 лет — по 100 ООО ЕД; 6-9 лет — по 150 ООО ЕД;
9-14 лет — 200 ООО ЦД 2 р/сут. Длительность лечения при висце¬
ральном кандидозе — 10-14 дней, гранулематозном ~ 3-4 нед.В ряде случаев при висцеральном кандидозе продолжают при¬
менять микогептин (гептаеновый полиен, близкий по стр^оуре к
амфотерицину В); предназначен для приема внутрь, частично вса¬
сывается из ЖКТ, создавая, однако, достаточную сывороточную фун¬
гицидную концентрацию. Назначают по 0,25 г 2 р/сут, на протяжении217
14 дней; при хорошей переносимости возможны повторные курсы.
Ввиду значительной нефротоксичности микогептин следует приме¬
нять под контролем анализа мочи и уровня остаточного азота крови.Несмотря на солидный срок применения, полиены продолжают
занимать устойчивые позиции, в т.ч. при висцеральном кандидозе.
Эффективность некоторых из них может быть повышена путем со¬
четанного применения с антимикотиками иных химических групп.
Так, среди противогрибковых средств неполиеновой структуры из¬
вестен фторцитозин (анкотил-Рош, флуцитозин) ~ своеобразное
пролекарство, трансформирующееся в организме в антиметаболит
фторурацил. подавляющий синтез нуклеиновых кислот и белка.
Степень конверсии флуцитозина в фтору рацил невелика, что га¬
рантирует селективную его токсичность для клеток гриба. Показа¬
но, однако, что в процессе лечения часто развивается резистент¬
ность грибов к флуцитозину. Во избежание этого его применяют в
комбинации с наиболее мощным поливном — амфотерицином В
(наблюдается выраженный синергидный эффект, в т.ч. в отноше¬
нии малочувствительных штаммов). Эта комбинация позволяет сни¬
зить дозу амфотерицина В, уменьшить побочные эффекты, сокра¬
тить сроки лечения, замедлить формирование резистентности гри¬
бов к флуцитозину. Клинический спектр данной комбинации охва¬
тывает многие формы висцерального кандидоза, включая пораже¬
ния дыхательных путей, сердца (экдокардит), мочеполового тракта,
а также кандидасепсис, менингиты, менингоэнцефалиты. При ком¬
бинированной терапии флуцитозин назначают по 150 мг/кг/сут в
4 приема (при необходимости — парентерально путем быстрой ин-
фузии — в течение 20-40 мин); амфотерицин В по 0,3 мг/кг/сут.
Антибиотик вводят инфузионно (в течение 3-4 ч) по схеме: 1-й день— пробная доза (1 мг); при этом в течение 3 ч проводится контроль
температуры тела, пульса, частоты дыхания, АД. Если неблагопри¬
ятная реакция отсутствует, вводят полную дозу амфотерицина В
(0.3 мг/кг/сут). При слабой реакции — вводят в 1-й день 0,3 мг/кг и
25 мг гидрокортизона. При выраженной реакции дозу увеличивают
постепенно: в 1-й день 0,1 мг/кг+50 мг гидрокортизона; 2-й —
0,2 мг/кг+50 мг гидрокортизона; 3-й день — 0.3 мг/кг+50 мг гидро¬
кортизона. Следует как можно раньше снизить дозу гидрокортизо¬
на или отменить его. Длительность лечения ~ до б «ед и более.В последние годы лечение системного кандидоза все больше
базируется на препаратах групп имидазола, нередко вытесняющие
полиены. Среди них наибольшее распространение получили мико¬
назол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол. Одним из первых
средств данной группы, до сих пор применяющихся при висцераль¬
ном кандидозе, является миконазол. Помимо противогрибкового он
обладает дополнительным ингибирующим действием в отношении
Гр(+) кокков (стафило- и стрептококки). Выпускаются лекарствен¬218
ные формы миконазола для приема per os — таблетки и гель «Дакта¬
рин», а также 1 % раствор для введения в вену и эндолюмбально (под
различными комерческими названиями — Monistat, Albistat и др). Пе¬
роральные формы показаны преимущественно для лечения и профи¬
лактики кандидоза ЖКТ. Это связано с низкой абсорбцией препарата
в кишечнике и невозможностью достижения значительных сыворо¬
точных концентраций. Раствор миконазола применяется шире — в т.ч,
при кандидозном менингите, септицемии, поражении мочеполовой
системы и др. в целом антифунгальная активность миконазола ниже,
чем у более современных средств (низорала. орунгала. дифлюкана),
поэтому он используется как препарат 2-го ряда при невозможности
назначения этих антимикотиков. Миконазолу также присуща сравни¬
тельно высокая токсичность и частота побочных эффектов, превы¬
шающая таковые у более современных препаратов. Средняя суточ¬
ная доза составляет 10-15 мг/кг. Препарат {1% раствор, 20 мл) пе¬
ред введением разводят не менее, чем в 200 мл изотонического ра¬
створа натрия хлорида или 5% глюкозы (срок хранения раствора при
комнатной температуре около 48 ч; раствор не должен темнеть).
Первые 200 мг вводят внутривенно капельно (под контролем) 30-60
мин; при более быстром введении возможны рвота, тахикардия, арит¬
мии (для предупреждения тошноты, рвоты инфузии проводят между
приемами пищи, после предварительного введения антигистамин¬
ных, противорвотных средств). 1-я инфузия составляет 200-1200 мг,
в дальнейшем — 600-800 мг/сут (сут дозу желательно разделить на2-3 введения): детям старше 1 года ~ 2-4 мг/кг/сут (разовая доза не
более 15 мг/кг). При грибковом менингите внутривенные введения
дополняют эндолюмбальными — по 20 мг неразведенного препарата
1 раз в 3-7 дней. При микотическом цистите внутривенные инфузии
сочетают с инстилляциями в мочевой пузырь 200 мг разведенного
раствора миконазола (2-4 р/сут).В начале 70-х гг XX столетия в группе противогрибковых ими¬
дазолов был синтезирован новый представитель — кетоконазол,
ставший основой известного препарата — «Низорал» и его анало¬
гов (ороназол, состатин и др.). Этот антимикотик применяется при
различных висцеральных формах кандидоза с затяжным и хрони¬
ческим течением (удобство использования таблетированной фор¬
мы), но не назначается при кандидозном поражении ЦНС, т.к. че¬
рез гематоэнцефалический барьер проникает лишь 1/10-1/40 от
его содержания в сыворотке. Режим дозирования низорала:
1/таб/сут во время еды на протяжении 1-2 мес. Необходим перио¬
дический контроль за функцией печени. Для профилактики канди¬
доза у лиц с иммунодефицитом низорал принимают по 400 мг/сут
(детям -4-8 мг/кг/сут). Системную терапию не проводят при бере¬
менности. кормлении грудью, а также на фоне приема алкоголя.Процесс дальнейшего поиска и совершенствования антимикоти-
KOf имидазолов привел к синтезу в 1980 г итраконазола, ставшего219
основой препарата «Орунгал», который считается одним из лучших
противогрибковых средств, особенно П|:»1 онихомикозах; может при¬
меняться и при висцеральных микозах, в т,ч. кандидозе. Препарату
свойственны оригинальные фармакокинетические параметры; его
уровень во внутренних органах в 2-3 раза превышает плазменный.
1^оме того, спекф противофибковой активности орунгала столь
широк, что отпадает необходимость микробиологической идентифи¬
кации возбудителя. При висцеральных формах кандидоза с хрони¬
ческим, затяжным течением, резистентных к иным антимикотикам
орунгал назначают по 0,1-0,2 г 1 р/сут (от 3 нед до 7 мес). При про¬
грессирующем течении, л^^ссеминации микоза дозу увеличивают до
0,2 г 2 р/сут. Следует учесть, что биодоступность орунгала может
быть снижена при ВИЧ~ассоциированных микозах, на фоне нейтро-
пении и иммунодефицитов. В этих случаях требуются удвоение дозы.
При лечении системного кандидоза орунгалом необходим контроль
за функцией печени, учитывая длительность его приема.Из других имидазолов назначается также флуконазол — бис-
триазольное соединение; является активным ингредиентом препа¬
ратов «Дифлкжан», «Дифлузон-КМП» и др. Этот антимикотик при¬
меняется при (различных системных микозах, в т.ч. висцеральном
кандидозе. Биодоступность его при приеме per os составляет 90%
от таковой при введении в вену; средство проникает и равномерно
распространяется в органах, тканях и биожидкостях организма (на¬
пример, уровень его в ликворе составляет 80% плазменного). Ши¬
рокий спектр противофибкового действия, селективность и срав¬
нительно низкая токсичность делают флуконазол более удобным в
применении, чем амфотерицин В, флуцитозин; выпускается в таб¬
летках для приема внутрь, а также раствора для введения в вену
(эта форма важна в лечении диссеминированных висцеромикозов,
поражении ЦНС, кандидосепсиса). Некоторые авторы рекоменду¬
ют дифлюкан в терапии кандидозного перитонита, при кандидоз¬
ном поражении почек. Флуконазол апробирован и применяется при
СПИД-ассоциированных оппортунистических микозах (длительность
лечения — до 3 мес); назначается по 400 мг/сут в 1-й день, а затем
по 200 мг/сут; длительность терапии зависит от клинико-микологи¬
ческого эфс^кта. При диссеминированном кандидозе, сепсисе доза
дифлюкана составляет 300-400 мг/сут, длительность курса — до
3 мес. При кандидозе легких, пищевода, желчевыводтцих путей,
желудка, мочевого пузыря длительность применения — 15-30 дней
при дозе 100-200 мг/сут (в вену или перорально).Патогенетическое воздействие является неотьемлимым компо¬
нентом комплексной терапии кандидоза вообще, а системного в осо¬
бенности. При этом, объем лечебных мероприятий зависит от пери¬
ода заболевания, локализации, тяжести проявлений, массивности
инфицирования, сопутствующей или фоновой патологии. Програм-220
ма патогенетического воздействия при системном кандидом мно¬
гогранна, однако ее можно свести к основным положениям;1) назначение иммунотропных препаратов. Обуслоелемо тем,
что в среднем у 60% больных хроническим кандидозом имеютоя
нарушения клеточного иммунитета и составляющих системы СМФ
(дефект функции нейтрофилов, сниженный хемотаксис моноцитов,
макрофагов). С целью коррекции этих сдвигов назначают стимуля¬
торы неспецифических факторов защиты (метилурацил. пентоксил,
глицирам), моноцитов и макрофагов (нуклеинат натрия, липополи-
сахариды Гр— бактерий типа пирогенала, продигиозана, вакцину
БЦЖ). Показаны средства, активирующие преимущественно Т-зве-
но иммунитета (тималин, тимоген, Т-акшвин, левамизол, зимозан,
ОП Ленин, интерлейкин-2); их назначение должно контролироваться
етяпными иммунофаммами. Сохраняют значение способы имму-
нотерепии — восстановительные (трансплантация гемопоэтических
и иммунокомпетентных тканей и клеток) и заместительные (введе¬
ние иммуноглобулинов, плазмы крови, трансферфактора);2) по показаниям иммунотерапия системного кандидоза допол¬
няется биостимуляторами, витаминами (особенно А, Е, О, В12),
антиоксидантами и детоксицирующими препаратами. Это позволя¬
ет снизить токсичность этиотропных антимикотиков. благоприятно
воздействовать на общие пути метаболизма организма. При этом
отрицательным является мнение некоторых врачей против насы¬
щения больных витаминами, якобы идущих на «подкормку» фи^в.
Витамины следует вводить в больших дозах с адекватным алимен¬
тарным дополнением (пивные, хлебные дрожжи, свежая печень и
другие продукты, богатые витаминами); целесообразно примене¬
ние фитопрепаратов с иммуномодулирующим действием («Спиру-
лина» и др.). Патогенетически оправдано вклкэчение в лечебный
комплекс пероральных полиэнзимньех средств (вобэнзим, мульсал
и др.). Эти препараты, благодаря влиянию на ключевые патофизи¬
ологические процессы в организме, обладают противовоспалитель¬
ным, иммунонормализующим, фибринолитическим действием, сти¬
мулируют фагоцитоз, улучшают элиминацию токсических метабо¬
литов, повышают локальную концентрацию антибиотиков в тканях;3) ведение больных системным кандидозом подчиняется синд¬
ромному принципу в зависимости от локализации процесса, прева¬
лирующих нарушений и тяжести течения. Например, аллергические
проявления типа астматоидного бронхита при кандидозе легких
могут потребовать десенсибилизирующего лечения, вплоть до кор¬
тикостероидов; при кандидозе ЖКТ необходимо подключать спаз¬
молитики, гепатопротекторы, эубиотики, средства, нормализующие
кислото-секретообразующую функцию желудка;4) программа лечения должна быть направлена не только на
санацию самого кандидоза, но также на адекватную коррекцию221
фоновых и сопутствующих заболеваний. По показаниям устраняют
эндокринные дискорреляции, проводят лечение сопутствующей
патологии ЖКТ, урогенитальной сферы, печени, почек. Первооче¬
редным должно бьпь выявление патогенетических основ болезни;
ими определяется режим и средства терапии, проводимой с уче¬
том индивидуального состояния больного организма.Таким образом, «энергичную эрадикацию возбудителя» следу¬
ет дополнять рациональным патогенетическим лечением (иммуно-
тропным, общеукрепляющим и др.), полноценным и разнообраз¬
ным питанием, обогащенным белками и витаминами.Кандидозы пищеварительной системы.Кожно-слизистый кандидоз часто сочетается с грибковым по¬
ражением органов пищеварения (пищевод, кишечник, реже ~ же¬
лудок); как казуистика описаны кандидозные холециститы, холан¬
гиты, панкреатиты. Процесс обычно начинается с полости рта (оро¬
фарингеальный кандидоз) и может протекать в виде глоссита, гин¬
гивита, кандида-ангины; иногда с поражением зубов (при этом, гри¬
бы можно выявить в кариозных полостях). Способствующим факто¬
ром распространения кандидозного процесса является примене¬
ние противомикробных антибиотиков (причем не только при ораль¬
ном, но также и парентеральном пути их введения).При вовлечении пищевода (эзофагит) кандидозный процесс чаще
локализуется в средней и нижней его трети. Описаны сочетанные
формы микотического поражения пищевода и зева (диагностируют¬
ся методом эзофагоскопии). При кандидозном эзофагите выявляют¬
ся беловатые пятна, налеты (иногда сливающиеся в большие очаги
поражения), содержащие в изобилии элементы гриба. Клинически
отмечается прогрессирующая дисфагия, затруднение глотания, боль
за грудиной, иногда рвота; в тяжелых случаях — эзофагоскопически
обнаруживаются кровоточащие изьязвления слизистой оболочки
(чаще в средней трети пищевода). В этих случаях выявлялось про¬
никновение псевдомицелия грибов р. Кандида не только в слизис¬
тый и подслизистый слой, но и в толщу мышечной ткани пищевода.
Следует отметить, что кандидоз пищевода нередко трудно диагнос¬
тируется; постановка диагноза облегчается при сопутствующем кан¬
дидозном процессе в полости рта. При пенетрации грибов в мышеч¬
ный слой пищевода процесс может имитировать стеноз, опухоль,
паразитозы. Так, В.Я.Некачаловым (1970) описаны случаи эзофаги¬
та, когда ошибочно ставились диагнозы стеноза или опухоли пище¬
вода; на вскрытии же обнаруживалась картина кандидозного пора¬
жения (пленчатые напеты, вплоть до закупорки просвета пищевода —
с изобилием элементов гриба в виде нитей и почкующихся клеток).
Однако, кандидоз может сочетаться с истинной опухолью пищевода,
что создает дополнительные диагностические трудности; при этом
отмечено прорастание грибами опухоли,222
При ишщидояв жмудкш проідесс протекает по типу кроничмокО»
Г(| ГМПритй! илмпняотся кислотность желудочного сока, поин/шатой
ЩрМО/^ич»ской жжение, боль в эпигастрии, вздутие животе, тошно-
Tti икогди * рвота (при тяжелом кандидозе у детей — неукротимая);
ОНИжептсн иппвтит, изменяется моторика и секреторная функция
желудка. В рвотных массах выявляются творожистые пленки, иногдаО примесью крови, содержащие элементы гриба. Следует отметить,
что гипоцидное состояние и ахилия — факторы риска, способствую¬
щие вторичной колонизации желудка Candida; нормальный желу¬
дочный сок обладает фунгицидным действием и является неблагоп¬
риятной средой для грибов рода Кандида. Большое значение в воз¬
никновении кандидоза желудка имеет длительное применение внутрь
витибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинов и др.). При
ttOM иеолированные поражения желудка отмечаются реже, чем со¬
четание их с кандидозом слизистой оболочки рта и кишок. Диагноз
ГЮДТЯврждается обнаружением элементов гриба; при гастроскопии
определяются симптомы гастрита с образованием белых пленок; в
тяжелых случаях ~ эрозии, изъязвления, геморрагии и некрозы сли¬
зистой оболочки желудка. Наличие грибов значительно утяжеляет
течение и исход язвенной болезни, рака; при этом обнаруживалось
прорастание псевдомицелием гриба стенки желудка, а также опухо¬
ли; у таких больных была выше постоперационная смертность.
Cahdida были обнаружены в брюшной полости при перфорации язвы
желудка у больного, длительно леченного антибиотиками и АКТГ.Кандидозные поражения кишечника чаще проявляются периоди¬
ческими обострениями энтероколита разной степени тяжести — с сим¬
птомами метеоризма, диареи с примесью слизи, крови; характерны
пенистые беловатые испражнения. Среди различных факторов, спо¬
собствующих развитию этой формы микоза, особое место принадле¬
жит дисбактериозу (чаще обусловленному антибиотикотерапией); боль¬
шое значение имеет также недостаточная витаминная обеспеченность
организма. При нарушении микробного равновесия уменьшается ко¬
личество естественных антагонистов грибов рода Кандида — кишечных
палочек. Это создает благоприятные условия для активации дрожже¬
подобных фибов в кишечнике. Кандидоз кишок редко бывает первич¬
ным, чаще он осложняет колиты другой этиологии, значительно ухуд¬
шая их течение. При этом различают очаговую и тотальную форму за¬
болевания. В процесс может вовлекаться тонкая или толстая кишка,
возможно так же совместное их поражение. Полагают, что кандидоз
кишечника является наиболее частой формой этого микоза по сравне¬
нию с другими органами ЖКТ; кстати, и в более ранних описаниях эта
форма кандидоза выделялась как одна из наиболее тяжелых, со склон¬
ностью к хроническому, рецидивирующему течению.Под нашим наблюдением находилось 17 больных кандидозом ки¬
шечника в возрасте 3-67 лет. Из них все взрослые болели много лет. У223
13 человек поражение кицюк сочеталось с глосситом этой же этиоло¬
гии. Наиболее часто от^лечались потеря аппетита, вздуше по ходу тон¬
кого и толстого кишечнирса, похудение (у некоторых больных на 17-20 кг),
умеренная боль в животе, ложные позывы. У всех больных был жидкий
частый стул (3-5 раз в сугш) со слизью, у некоторых — с прм^месыо
крови. Наряду с симптомами расстройства пищеварения нередко на¬
блюдался зуд в области заднего прохода (этот симптом часто указывал
на необходимость микологического и аллергологического обследова¬
ния). У некоторых больных проявления кa^щидoзнoгo колита были мало
выраженными, на протяжении ряда лет отмечался лишь жидкий нечас¬
тый стул. Все описанные симптомы вызывали у больных чувство утете-
ния, нервозности, у 14 из 17 человек кандидозу кишенника предшество¬
вало длительное применение антибиотиков широкого спектра действия,
особенно препгцэатов тетра1^клинового ряда. У некоторых больных сим¬
птомы кандидоза кишок исчезали вскоре после отмены антибиотиков.
Однако, большинство больньк с упорным радидивирующим кандидо¬
зом кишок применяш антибиотики Л1/Ниь в прошлом (несколько месяцев
и лет назад). У 3 человек указания на антибиотикотерапию отсутствова¬
ли. При миколсю^еском исследовании (многократные посевы слизи из
rectum) выявлены грибы р. Кгмдида. при последукхцей идентификации в
87% случаев — C.aibicans, в 13% — C.tropicalis-i-C.kaisei. В посевах от3 больных обнаружены по 2 гриба— C.albicans+G.tropicaris. У14 обсле¬
дованных больных внутри¬кожные пробы с кандидаантигеном были поло¬
жительными, у 13 ю них отмечена также резко положительная РСК с
антигеном из C.aibicans, в высоком титре — до 1:160. У 6 болыых дос>
тмгнут хороший эфф«сг с наст^ятлением длительной клинической ремис¬
сии от использования противофибкового лечения (противокандидозные
антибиотики, канфгоозная вакцина, препараты йода, биопрепаратьг). У6 человек после периода клинического улучшения наступали рецидивы
колита, сопровождавшиеся вьщелением фибов. Однако, и у этих боль¬
ных наблюдалось улучшение (прибавка массы, уменьшение субьекшв-
ных ощущений, частичная нормализация стула).Частое обнаружение фибов рода Кандида (особенно кандцда аль¬
биканс), положительные аллергические пробы, РСК с кандидозным
антигеном, а также благоприятный эффект от специфического проти-
вокандидозного лечения служит основанием считать главной причиной
некоторых колитов кандидозную инфекцию, у детей могут возникать
хронические диспепсии после антибиотической терапии, связанные с
паразитарной активностыо дрожжеподобных грибов. При этом наблю¬
дается учащение стула со слизью, метеоризм и другие симптомы, не¬
редко сочетающиеся с проявлениями кандидозного стоматита. В не¬
которых случаях кандидоз пищеварительной системы у детей сопро¬
вождается лихорадкой, вплоть до гекгической. Ряд авторов отмечали
высокую летальность при этой форме кандидоза у маленьких ослаб¬
ленных детей, особенно при продолжении приема антибиотиков. При224
тяжелых формах кандидоза у детей и взрослых развиваются язвенные
поражения тонкой и толстой кишки. Язвенный колит может осложнять¬
ся кровотечением, перфорацией с последуюш^1М развитием перитони¬
та. у детей эта форма микоза течет тяжело и может напоминать дизен¬
терию. Описаны холероподобные энтероколиты кандидозной приро¬
ды, связанные с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда. У боль¬
ных наблюдалась рвота, частый водянистый стул, нередко с примесью
крови, общая слабость, обезвожившчие организма, нейротоксические
симптомы, лихорадочное состояние. Отмечены случаи летального ис¬
хода. В целом, поражение ЖКТ Candida — фактор риска т.н. «хирурги¬
ческого** кандидоза — посколы<у грибы, оказывая некротизирующее
действие на ткани могут привести к язвенным поражениям, кровотече¬
нию, перфорации и перитониту, Значение грибов рода Кандида в раз¬
витии К0ЛИТ01 не всегда учитывается. Мы изучали патогистологичес-
КИ9 Пр*ГШрвть» от Сольного мужчины молодого возраста, до последне¬
го ДИН жиани получавшего противомикробные антибиотики по поводу
«коллагеноза» и «распространенного васкулита». На аутопсии обраща¬
ли на себя внимание обширные язвенные поражения кишок. При ок¬
раске гистологических срезов на грмибы выявлены в большом количе¬
стве нитчатые формы Candida, причем псевдомицелий распростра¬
нялся и пронизывал не только слизистый и подслизистый слой, но и
мышечную ткань стенки кишок (В.В.Кулага,1980).Кандидозные поражения кишок следует дифференцировать с
колитами другой этиологии и особенно дизентерийными. Вместе с
тем, кандидоз кишок может быть следствием антибиотикотерапии
при дизентерии и других кишечных инфекциях. При этом заболе¬
вание ошибочно принимают за хроническую дизентерию или реци¬
див ее, в результате чего больные продолжают получать антибак¬
териальные антибиотики, что усиливает кишечные расстройства, а
в некоторых случаях приводит к развитию язвенных колитов, гене¬
рализованных форм кандидозов. Возможно наличие и смешанной
инфекции. Так, дизентерия, особенно у ослабленных детей (при
активной антибиотикотерапии) может осложняться кандидозной
инфекцией, что значительно ухудшает прогноз заболевания (раз¬
витие язвенного процесса кишечника) вплоть до летального исхо¬
да при несвоевременной диагностике микотического поражения.Встречаются также другие формы сочетанной инфекции ■— на¬
пример, в кишечнике обнаруживались грибы рода Кандида и виру¬
лентные стафилококки; грибы рода Кандида и увеличенное количе¬
ство вульгарного протея и др.Диагностика кандидозных энтероколитов на основании лишь
клинических симптомов невозможна и базируется г.о. на лабора¬
торных исследованиях. Однократные находки дрожжеподобных гри¬
бов в испражнениях не являются доказательством кандидозного
энтероколита. Для этого заболеваниязвфактерно выявление боль¬
шого количества клеток, появление ти^еедомицелия грибов Канди¬225
да с преобладанием их над иными микрорганизмами. Ухудшение
общего состояния на фоне приема противомикробных антибиоти¬
ков. нарастание при повторных исследованиях количества грибов
рода Кандида (особенно псевдомицелиальной формы) в рвотных
массах, кале, выявление при культуральном исследованииC.alblcans, вытеснение ими обычной бактериальной кишечной фло¬
ры, положительная РСК с кандида антигеном, иммунологические
тесты — вот те данные, которые помогают правильно диагностиро¬
вать кандидозное поражение кишок.Кандидозные холециститы и холангиты встречаются реже; в од¬
них случаях они характеризуются хроническим рецидивирующим те¬
чением и проявляются симптомами обычного холецистита и холан-
гита; в других — протекают остро, по клиническим признакам напо¬
миная флегмону, абсцесс печени и др. (описаны даже случаи нео¬
правданных хирургических вмешательств). Этиологическое значение
дрожжеподобных грибов в развитии этих заболеваний подтвержда¬
ется результатами микологических исследований — при отсутствии
в желчи возбудителей бактериальных или протозойных (лямблии)
инфекций, а также данными иммунологического обследования и ле¬
чения (после проведения специфической противокандидозной тера¬
пии наступает клиническое улучшение или выздоровление, тогда как
антибактериальные препараты ранее не оказывали лечебного эф¬
фекта). Поражения, обусловленные грибами рода Кандида, как пра¬
вило осложняют процессы другой этиологии. Так, они могут усугуб¬
лять течение лямблиоза, амебиаза, хронических гепатитов, холеци¬
ститов, особенно на фоне применения антибактериальных антибио¬
тиков (возникает необходимость сочетанной терапии).Кандидозы аноректальные, аниты — развиваются при пораже¬
нии дрожжеподобными грибами слизистой оболочки прямой кишки
и кожи в области заднего прохода. Они проявляются выраженными
субьективными ощущениями — зудом, жжением в области заднего
прохода, гениталий. Временами ощущения зуда становятся осо¬
бенно тягостными, не уступая обычным наружным противозудным
средствам. Нередко эти ощущения сопровождаются симптомами
ректита, проктита, колита, вульвита. При наружном осмотре в нача¬
ле заболевания можно не обнаружить обьективных изменений. Од¬
нако, в более поздний период вслед за ощущениями зуда и жжения
кожа в области заднего прохода и промежности краснеет, появля¬
ются многочисленные эрозии и поверхностные изьязвления. фол¬
ликулиты; развивается экзематизация. Дефекация усугубляет со¬
стояние, становится болезненной, сопровождается появлением тре¬
щин, кровоточивостью. При ректоскопии выявляется отечность сли¬
зистой оболочки, которая гиперемирована, с ярко-красными со¬
сочками и грануляциями, легко кровоточит, в тяжелых случаях раз¬
виваются язвенные изменения. Процесс иногда распространяется226
на область промежности, наружные половые органы, у мужчин —
на мошонку. При этом появляются красные мацерированные очаги,
окаймленные беловатым воротничком. Может наблюдаться бипо¬
лярный синдром — сочетание поражений слизистой оболочки по¬
лости рта и кожи в обласи- заднего прохода, промежности. Ано¬
ректальные кандидозы обычно имеют длительное течение.Микотические процессы в ЖКТ (часто латентные) могут быть
источником диссеминаим^и грибов в другие органы и ткани, являясь
причиной рецидивов. Для предупреждения этого при разных фор¬
мах кандидоза (кожи, урогенитального) следует проводить профи¬
лактическую санацию ЖКТ, даже при отсутствии убедительных при¬
знаков его микотического происхождения, а также лечение дисбак¬
териоза. Длительно протекающий кандидоз ЖКТ приводит к аллер¬
гической перестройке организма. Со временем могут появляться
качественно новые заболевания — крапивница, зуд кожи, аллерги¬
ческий васкулит, грибковая экзема.При лечении используются пероральные антимикотики, причем
при данной локализации кандидоза (в отличие от других висцераль¬
ных форм) максимально эффективны плохо всасывающиеся в ЖКТ.
Традиционно используются антибиотики-гюлиены. Нистатин («Ми¬
костатин», «Фунгицидин» и др.) перорально применяется в виде
таблеток, пастилок, которые держат во рту до рассасывания (200 000-
500 ООО ЕД 4-8 р/сут); в неизмельченном виде не рекомендуют для
сосания детям до 5 лет (опасность попадания в дыхательные пути).
Суспензию нистатина назначают взрослым по 400 000-600 ООО ЕД3-5 р/сут; детям новорожденным — по 50 000-100 ООО ЕД 4 р/сут;
до 2 лет—ho 100 000-200000 ЕД 4 р/сут; до 5 лет—200 000-300 ООО ЕД4 р/суг; более старшим — 1-2 млн ЕД/сут в 3-6 приемов (2 нед).
Леворин используют в виде таблеток для приема внутрь (желтого
цвета), детской суспензии (содержимое флакона разводят до мет¬
ки прохладной кипяченой водой: 1 ч.л.= 5 мл —100 ООО EJX, 3 капли —
2000 ЕД). Взрослым назначают по 500 ООО ЕД 4 р/суг (10-12 дней);
детям до 2 лет — по 25 000-30 ООО ЕД/кг/сут; 2-6 лет — по 30 000-
35 ООО ЕД/кг/сут; старше 6 лет — по 200 000-250 ООО ЕД 3-4 р/сут
(курс 7-14 дней, через 5-7 дней можно повторить). Благоприятное
действие оказывают местные лекарственные формы амфотерици¬
на в — таблетки «Амфо-моронал» для сосания (4-5 таб/сут, 1 -2 нед),
суспензия «Амфо-моронал» (при приеме задержать во рту); препа¬
раты практически не всасываются в ЖКТ и не оказывают систем¬
ных побочных эффектов. Назначают дифлюкан внутрь — в 1 -й день —
400 мг, затем по 200 мг/сут (длительность курса зависит от эффек¬
тивности). В тяжелых случаях, обычно в сочетании с другими вис¬
церальными формами кандидоза, возможно применение амфог¬
люкамина (200 ООО ЕД 2 р/сут после еды, 10-14 дней), микогептина
(по 250 мг 2 р/сут, 10-14 дней). Хороший эффект может дать пима-227
фуцин ~ по 1 таб (0,1 г), детям по 1/2 таб 4 р/сут, 10-20 дней;
применяется также для профилактики реинфекции Кандида из ЖКТ
при лечении вагинального и других форм кандидоза. С лечебной и
профилактической целью при кандидозе ЖКТ рекомендуется; «Дак-
тарин-гель» — пероральный препарат миконазола (внутрь по 1/2,
детям по 1/4 дозировочной ложки 4 р/сут); таблетки (внутрь по
1 таб 4 р/сут; детям до 10 кг — в разовой дозе 62,5 мг, более 10 кг —
125 мг 3 р/сут после еды). Иногда применяется низорал и другие
препараты на основе кетоконазола («Ороназол», «Состатин») — по1 таб/сут во время еды (1-2 мес под контролем функции печени).
При сопутствующей бактериальной, протозойной инфекции, дис¬
бактериозе применяют производные 8-оксихинолина: хлорхиналь-
дол (внутрь после еды по о, 1 г, в тяжелых случаях — по 0,2г 3 р/сут,3-5, до 7 дней); интетрикс (по 4-6 капсул/сут, до 10 дней); реже —
энтеросептол (3 таб/сут), хиниофон (по 0.25-0,5 г 3 р/сут, 5-8 дней).
Используются карамели декамина — 5-12 шт./сут. В перерывах и
после проведенного курса показаны препараты йода (5-6% раствор
йодида калия внутрь по 1-2 ст.л.). При хронических рецидивирую-
1ДИХ формах необходимы средства иммунотерапии.Важное место в лечении кандидоза ЖКТ занимают эубиотики.
проявляющие антагонизм в отношении патогенных и условно-пато¬
генных микроорганизмов, устраняющие тем самым дисбактериоз с
восстановлением нормальной кишечной флоры. Лечение ими про¬
водят после курса противогрибковой терапии (не совмещая с перо¬
ральными антимикотиками), в течение длительного времени
(3-5 нед и более), Бактисубтил принимают по 1 капе. 2-4 р/сут (на¬
чинают с 3-5 доз/сут в 2 приема — утром и вечером за 1 ч до еды;
затем постепенно уменьшают, доводя к концу курса до 1 дозы в1 -3 дня). Энтерол назначают по 1 -2 капе, (пакетика) в день, смеши¬
вая с пищей, питьем (не слишком горячими или холодными). Линекс
принимают по 2 капо, 3 р/сут (детям — по 1 кш1С. 3 р/сут). Использу¬
ют также хилак-форте (начиная с 40 кап. 3 р/сут перед или во время
еды с небольшим количеством жидкости, кроме молока; далее доза
уменьшается наполовину); бифи-форм (2-4 капс/сут). бифидумбак-
терин (по 5 доз 2-3 р/сут); лактобактерин (2-5 доз 2 р/сут за
30-40 мин до еды), а также ацилакт, лактеол, профлора, бицилак.
Используют и другие средства, подавляющие процессы брожения
(карболен), нормализующие функцию органов пищеварения (нату¬
ральный желудочный сок, пепсидил, ацидин-пепсин, ферменты, маг¬
ния сульфат). Позитивное действие оказывает лактоза по 10-15 г;
натрия тиосульфат по 0,5 г; генциановый фиолетовый по 0,05-0,1 г в
капе. 3 р/сут за 1 ч до еды, 15 дней; через 2-3 нед лечение повторя¬
ют в той же дозе; 5-10 дней {противопоказан при органических забо¬
леваниях печени и почек). В ряде случаев (особенно при смешанной
грибково-бактериальной микрофлоре) эффективны сульфанилами¬228
ды. Показаны витамины группы В. А, С. Р.и.При кандидоаном КОЛИ*
те с поражением области заднего прохода дополнительно проаодяг
лечение ректальными суппозиториями с леворином, нистатином, МИКр
роклизмами водной взвесью леворина, 0,02% раствора метилвиоао>
го синего. При кандидозном поражении желчного пузыря и желна*
выводящих путей назначают внутрь нитроксолин по 0,2 г 2-3 р/сут,
нистатин по 5 млн ЕД/сут, микогептин, леворин. Натриевую соль
леворина рекомендуют также вводить через дуоденальный зонд по
200 ООО ЕД/сут через день или 1*2 р/нед (Н.Д. Яробкова,1979). Спе¬
цифическое противогрибковое лечение дополняют симптоматичес¬
кими средствами (желчегонные), по показаниям (грибково-бактери¬
альные процессы) — антимикробными препаратами, поступающими
в желчь (бактрим и его аналоги, рифампицин, рокситромицин или
рулид), Применяют физиотерапию на область желчного пузыря (фо-
нофореэ или электрофорез со спазмолитиками, магния сульфатом),
В рацион питания больных следует включать богатые белками про¬
дукты, хлебные изделия из ржаной или грубого помола муки. Осо¬
бенно полезны молочно-кислые продукты (йогурт, кефир, ацидофиль¬
ное молоко), салаты (морковь, морская капуста), овощные и фрукто¬
вые соки (лимона и др.). Ограничивают продукты, содержащие боль¬
шое количество углеводов. Желательно дробное питание (5-6 р/сут
небольшими порциями), по возможности в одно и то же время.Кандидозы органов дыхания ~~ зан1лмают одно из главных мест в
проблеме микозов, дрожжевые поражения верхних дыхательных пу¬
тей и легких («бронхомонилиазы») наблюдаются у значительного кон¬
тингента людей — от новорожденных и детей раннего возраста до
пожилых лиц. Однако, отношение к этому вопросу — различное. На¬
ряду с отрицанием самостоятельной роли кандида-инфекции в па¬
тологии органов дыхания, иногда наблюдается слишком упрощен¬
ный подход к диагностике микотического поражения легких и брон¬
хов. Так на основании единичных находок клеток гриба в мокроте
ставится диагноз «кандидоз легкого», и при этом не распознаются
другие, более серьезные болезни (туберкулез, рак легкого, бронхо-
эктатическая болезнь и др.). Из этого следует, что к установлению
диагноза «кандидоз органов дыхания», к оценке клинических, рент¬
генологических и, в особености, лабораторных данных должны быть
предьявлены особые требования и ряд дополнительных условий. Ряд
наблюдений свидетельствует, что практически диагноз кандидоза
легких редко ставится своевременно и с достаточным основанием.
К сожалению, клиника микотических поражений органов дыхания до
сих пор не имеет полного и четкого описания. Это связано с тем, что
дрожжевая инфекция редко является причиной первичного пораже¬
ния легких. Чаще этот микоз возникает вторично и осложняет ба¬
нальные пневмонии, туберкулез, нагноительные процессы, бронхо-
эктатическую болезнь, опухоли (так, наблюдали разрастания псев¬229
домицелия кандида в опухоли, исходящей из стенки бронха). Воз¬
никновению кандидоза дыхательной системы способствует длитель¬
ное применение антибиотиков, кортикостероидов, и^тостатиков —
не только при поражении легких, но и других болезнях (заболевани¬
ях крови, гайморите; наблюдения В.Я.Некачалова, 1969). При этом
грибковый процесс может распространяться со слизистых оболочек
рта, верхних дыхательных путей, а также гематогенно. Вторичные
кандидозные поражения в бронхах и легких развиваются постепен¬
но. После лечения антибактериальными антибиотиками вслед за
периодом клинического улучшения течения первичного заболевания
(бактериальной пневмонии и др.) наступает ухудшение состояния
больного, активация воспалительного процесса в легких. Так, при
антибиотической терапии вначале уменьшаются лихорадка и выде¬
ление мокроты, но через 7-10 дней использования антибактериаль¬
ных антибиотиков появляется кашель, увеличивается отделение мок¬
роты, что часто сопровождается кровохарканьем. Имеются таюке
сообщения о микотических осложнениях, развивающихся в более
отдаленные сроки — через 3-6 мес после лечения антибиотиками.Клинические проявления кандидозов органов дыхания многооб¬
разны, диагностика и лечение их нередко затруднительны, т.к. нет
специфических особенностей микотического поражения, отмечается
сходство его с бактериальными процессами. На основании изучения
предложенных классификаций и опыта микологической клиникиВ.Я. Некачалов и Н.Д. Яробкова (1970) выделяют следующие формы
кандидозных поражений системы дыхания: 1) кандидоз верхних дыха¬
тельных путей (фарингит, ларингит); 2) трахеит, трахеобронхит;
3) бронхит и бронхиолит; 4)брокхопневмония (периобронхит), очаго¬
вая пневмония; 5) лобарная пневмонияг 6) милиарный кандидоз лег¬
ких (как самостоятельная форма и как нередкое проявление генера¬
лизованного кандидоза и кандида-сепсиса); 7) хроническая кандидоз¬
ная пневмония; 8) посткандидозный пневмофиброз; 9) экссудатив¬
ный плеврит; 10) кавернизирующие формы кандидоза и вторичная
кандидаинфекций туберкулезных каверн; 11) микома легкого, обус¬
ловленная грибами Кандида (типа туберкуломы); 12) аллергические
формы поражения органов дь1хания (астматоидный микотический брон¬
хит, микотическая бронхиальная астма). Поражения дыхательной си¬
стемы при системном кандидозе могут проявляться в виде комбини¬
рованных синдромов (бронхо- или плевро-пневмония).Как отмечено, основной причиной несвоевременной диагнос¬
тики кандидоза органов да1хания является отсутствие специфичес¬
ких клинических черт заболевания. Каншдозные бронхиты сопро¬
вождаются расстройством общего состояния, повышением темпе¬
ратуры тела, упорным кашлем, мокротой, иногда с примесью кро¬
ви, сухими и влажными крупнопузырчатыми хрипами и другими сим¬
птомами. Кандидозный бронхит может перейти в бронхопневмо¬230
нию, которая характеризуется вялым течением, субфебрильной тем¬
пературой, болью в боку. Если специфическое противокандидоз-
ное лечение не проводится; то заболевание приобретает затяжное,
рецидивирующее течение. Кандидозные пневмонии бывают очаго¬
выми и разлитыми; им свойственны признаки обычной пневмонии.
Воспалительный процесс локализуется преимущественно в нижних
и средних долях легкого. Отмечается общая слабость, недомога¬
ние, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Больные
жалуются на одышку, боль в груди, кашель — сухой или с мокротой,
нередко с примесью крови, обильное потоотделение. В отличие от
банальных пневмоний, при кандида-пневмоииях часто отсутствуют
тахикардия, цианоз; нередко не имеется ясных аускульптативных
симптомов. Кандидозным пневмониям может сопутствовать плев¬
рит, при котором наблюдается прозрачный или слегка окрашенный
кровью выпот. Одна из особенностей кандидоза легких — наклон¬
ность к длительному и вялому течению, обострениям и рецидивам
заболевания, отсутствие стойкого эффекта от обычной терапии. При
этом кандидозный процесс в легких ухудшается при возобновле¬
нии антибиотической терапии. При повторных исследованиях мок¬
роты в подобных случаях удается установить нарастание числа эле¬
ментов дрожжеподобного гриба — псевдомицелия и почкующихся
клеток — при контрастном уменьшении и даже полном исчезнове¬
нии другой флоры в мокроте. Следует подчеркнуть, что ухудшение
процесса при возобновлении антибиотикотерапии ~ один из важ¬
нейших диагностических критериев при микозе легких. При этом
должное внимание должно быть уделено технике взятия материала
для лабораторного исследования — известны случаи, когда на ос¬
новании находок гриба со слизистых рта и зева и др. без достаточ¬
ных к тому оснований отменялись антибиотики при обычной пнев¬
монии или туберкулезе легких. Еще Б.М, Прозоровский (1958) от¬
мечал, что необходимо исключать диагноз микоза во всех случаях
затянувшейся интерстициальной пневмонии. По его мнению, кан¬
дидозная пневмония протекает вяло, с температурой 37,5-38,5°С,
часто осложняется плевритом, при котором выделяется большое
количество жидкости. Иногда а легких образуются полости, кото¬
рые клинически имитируют абсцессы легких, в отличие от после¬
дних эти полости быстро появляются и так же быстро исчезают.
Типично кровохарканье. Автор подчеркивает, что микотическому
поражению легких присуще сочетание вялого, затяжного течения
заболевания (характеризующегося тяжелым общим состоянием,
повышенной температурой тела и др.) с большой изменчивостью
физикальных показателей функции легких и плевры (смена карти¬
ны лобарной пневмонии быстро возникающими и исчезающими
полостями, с выпотом в плевре и др.). в период выздоровления
больного иногда возникает вспышка пневмонии, причиной которой231
может быть уже не грибковая, а микробная флора. Это имеет боль¬
шое значение для правильной оценки заболевания, т.к. позволяет на¬
значать соответствуюшіее лечение сульфаниламидами и даже неко¬
торыми антибиотиками, несмотря на только что перенесенный какди-
доз или анамнестические данные о кандидозном процессе в прошлом.Следует отметить, что у детей раннего возраста кандидоз лег¬
ких протекает более тяжело, чем у взрослых, нередко в острой и
септической форме, с грибами рода Кандида связывают развитие
интерстициальной пневмонии у преждевременно рожденных детей;
эти грибы неоднократно выделялись из легочной ткани умерших.Кроме клинических вариантов кандидоза легких, протекающих
с выраженой симптоматикой, описывались его так называемые «не¬
мые», или латентные формы. Они чаще наблюдались у больных тя¬
желыми заболеваниями {крови и др.), лечившихся антибиотиками;
распознавались они лишь при повторных рентгенологических и
микологических исследованиях. Кандидоз легких может сопровож¬
даться микотическими поражениями других органов. В тяжелых слу¬
чаях это заболевание протекает с симптомами сепсиса и может
закончиться летально, особенно у грудных детей.- Кандидоз органов дыхания не имеет не только специфических
клинических, но также рентгенологических особенностей, в началь¬
ной стадии заболевания наблюдается усиление бронхо-сосудисто-
го рисунка, позднее выявляются мелкоочаговые инфильтраты, на¬
поминающие очаговые поражения, протекающие с соответствую¬
щими реактивными изменениями рисунка легких и лимфатической
системы корня и средостения, а также тяжи, направленные от уча¬
стка затемнения к прикорневым лимфатическим узлам. Реже отме¬
чаются инфильтраты типа дольковых или сублобарных пневмоний,
таюке с изменением рисунка легкого и корня. Трудности диффе¬
ренциальной диагностики микотических поражений органов дыха¬
ния подчеркивались многими авторами (В.И. Соболев. 1958 и др.).
При этом могут наблюдаться расхождения между данными клини¬
ческого обследования и рентгенографии легких. В качестве иллюс¬
трации приводим данные о состоянии больного первичным канди¬
дозом легких (Г.В.Трубников, В.В.Кулага,197б).Больной К., 37 пет, поступил в инфекционное отделение 23.09.72 с
диагнозом брюшного тифа; предьяалял жалобы на боль в горле при глота¬
нии, высокую температуру тела, головную боль, выраженную общую сла¬
бость, ощущение «ломоты» в суставах и костях. Заболел 16.09.72, когда
после переохлаждения почувствовал боль в горле. Через 2 дня появилось
недомогание, усилилась боль в горле, температура тела повысилась до
38,8°С. При осмотре отоларингологом у больного в горле обнаружены «на¬
леты», назначено амбулаторное лечение: ацетилсалициловая кислота, суль¬
фадимезин и тетрациклин внутрь, полоскание горла раствором фурацили-
на. Состояние больного с каждым днем ухудшалось; нарастали выражен*
ная общая слабость, потливость, головная боль, температура тела по вече¬232
рам достигала 40,5*^0. В последующем пояеилась боль • икроножных мыш*
цех, тошнота, а затем иануряюищя рвота. Участковый тералешт предполо*
жил брюшной тиф и направил больного в инфекционное отделение. В енем-
незе имеются указания на «острый нефрит», частые енгинм, ОРВИ, по
поводу которых пациент бессистемно принимал антибиотики перорально.
Общее состояние при поступлении тяжелое, температура тела—40^. Кожа
покрасневшая, влажная, на нижних конечностях геморрагические ■ыоыпа*
ния, больше вокруг коленных суставов. Язык обложен коричнентым нале*
том, зев гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увелИ’
чены. Со стороны опорно'двигательного аппарата патологии не выявлено.
Над грудной клеткой перкуторный звук—легочной, дыхание везикулярное.
Границы сердца в норме, тоны у верхушки приглушены, пульс 96/мин, рит*
мичный, АД — 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не увеличены.В первые дни пребывания в стационаре в период обследования боль¬
ному были назначены пенициллин и стрептомицин внутримышечно, лево¬
мицетин, димедрол, поливитамины внутрь, полоскание горла раствором
фурацилина; однако состояние его не улучшалось. На 2-й день наблюда¬
лось обильное кровотечение из носа, которое было с трудом остановлено.
На Э-й день в легких справа сзади и в нижних отделах появились рассеян¬
ные сухие хрипы; печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см.
Температура тела колебалась в течение суток от 37 до 40°С. При исследо¬
вании крови обнаружены выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдви¬
гом, повышенная СОЭ. Билирубин сыворотки — 20,5148 ммоль/л, остаточ¬
ный азот — 8,39 ммоль/л, формоловая реакция — отрицательная, актив¬
ность АЛАТ — 0,69 ммоль/ч, АСАТ — 0,56 ммольДч.мл). Электролиты плаз¬
мы и эритроциты крови в норме. Неоднократный посев крови на питатель¬
ные среды стерильный. Серологические реакции крови на сифилис, брюш¬
ной и сыпной тифы, паратифы, лептоспироз, грипп (А1, А2-Гонконг), аде¬
новирусную инфекцию, Ку-лихорадку, бруцеллез отрицательные. В моче
белок — 0,32 г/л, относительная плотность мочи — 1,021. Кап без патологи¬
ческих изменений. При рентгенологическом исследовании грудной клетки
выявлено умеренное расширение корней легких, усиление, мелкосетчатость,
смазанность и неравномерность легочного рисунка.Проводимое лечение было неэффективным: температура тела остава¬
лась высокой, нарастала слабость, адинамия, отмечались «проливной пот»,
одышка, тахикардия, боль в горле, отсутствовал аппетит, прогрессировало
похудание. В легких — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, больше
справа 8 нижних отделах. Диагностика была затруднена. Высказывалось
предположение о наличии у больного сепсиса. С 27.09.72 была увеличена
доза пенициллина до 2 млн ЕД/сут в/м, а с 30.09.72 назначен ристомицин
по 2 г/сут в вену и нистатин по 3 млн ЕД/сут внутрь, что также не привело
к улучшению состояния. Рентгенологически обнаружено более выражен¬
ное расширение корней, усиление легочного рисунка за счет пери бронхи¬
альной инфильтрации, мелкосетчатый и «смазанный» характер его, при¬
знаки гипертонии малого круга (расширение ветвей легочной артерии, уве¬
личение размеров сердца вправо, значительное расширение непарной вены).
02.10.72 на слизистой оболочке языка, задней стенки глотки, мягком и твер¬
дом небе появились белые пленки с красным узорчатым ободком на гипе-
ремированном фоне. Было высказано предположение о кандидозе слизи¬233
стой оболочки полости рта и кандидозной интерстициальной пневмонии,
При микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных препа¬
ратов со слизистой оболочки полости рта и из мокроты выявлены почкую*
щиеся округлые и продолговатые дрожжеподобные клетки, большое коли¬
чество псевдомицелия, в посеве обнаружен обширный рост колоний гри¬
бов рода Кандида (при идентификации — C.albicaps). Из крови грибы не
высеяны. РСК с антигеном C.aibicans резко положительная в высоком тит¬
ре (4+,1:160). 04,10.72 противомикробные антибиотики были отменены,
назначено лечение нистатином по 4 млн ЕД/сут, внутривенно плазма по
100 мл, гемодез по 400 мл, строфантин, кордиамин. 05.10.72 на коже туло¬
вища и конечностей появились геморрагические пятна и папулы, наиболее
выраженные в области коленных, голеностопных, плечевых и локтевых су¬
ставов, общее состояние больного было тяжелым, изменять положение тела
в постеле он мог только с посторонней помощью. Дыхание было учащено
до 30/мии, пульс до 100 уд/мин, печень выступала из-под реберной дуги на
2,5 см. В крови определялись токсигенная зернистость нейтрофильных гра-
нулоцитое, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Установлен диагноз аллергичес¬
кого васкулита — как осложнение висцерального кандидоза (по типу интер¬
стициальной пневмонии) и кандидоза полости рта. 07.10.72 назначен пред¬
низолон по 50 мг/сут. В пунктате костного мозга (11.10.72 и 17.10.72) обна¬
ружены изменения, характерные для воспалительного процесса с выра¬
женной интоксикацией (задержка созревания нейтрофильных гранулоци¬
тов, токсигенная зернистость их, гипсхромия нормобластов); пунктат лим¬
фатического узла (11.10.72) был без патологических изменений. Лечение
не дало эффекта. 11.10.72 дополнительно назначен 40% раствор гексаме¬
тилентетрамина внутривенно, натрия салицилат — внутрь, нистатин заме¬
нен леворином, К 15.10.72 состояние больного улучшилось, температура
тела снизилась до субфебрильной. Биохимические показатели крови стали
лучше, но наблюдались повышенная СОЭ, лейкоцитоз и токсигенная зер¬
нистость нейтрофильных гранулоцитов. В легких справа сзади в нижних
отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыха¬
ние, сухие хрипы. На томофаммах выявлялись признаки инфильтрации ткани
с уменьшением пневматизации базальных сегментов справа. С 22,10,72
состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела, усилилась
адинамия, отмечались выраженная одышка, сердцебиение, боль в суста¬
вах. 10.11.72 больному назначена поливалентная кандидозная вакцина в
разведении 1:10 ООО 2 раза в неделю, внутрикожно с последующим увели¬
чением концентрации до 1:100 и дозы с 0,1 до 2,0 мл. Одновременно вво¬
дили 5% раствор аскорбиновой кислоты по 20 мл внутривенно, а также
применяли нистатин по 8 млн ЕД/сут внутрь. Применение вакцины сопро¬
вождалось выраженной общей реакцией, наблюдались озноб с повышени¬
ем температуры тела до 40.6°С, тошнота, многократная рвота, тахикардия,
«перебои», падение АД. На месте введения вакцины формировались папу¬
лезные инфильтраты размером 0,75x0,9 см. После первых 2 иньекций вак¬
цины состояние ухудшилось; пульс участился до 120 уд/мин, дыхание —
32 уд/мин. В легких с обеих сторон в нижних отделах определялись укоро¬
чение перкуторного звука, ослабление дыхания, рассеянные сухие и мел¬
копузырчатые хрипы. Появилась неукротимая рвота, из-за которой прием
пищи стал невозможен. Потеря в массе достигла 11 кг. Дополнительно
было назначено ежедневное введение в вену 20 мл плазмы, 300 мл раствора234
00 мг (имрокор1ишдиа и 1 мл 1% мйсиома моэатома, произведено
ЩШМДЫ IICppil/IHIttHH« одногрупмой КРРЙИ (1Q 150 мл. Лечение вакциной про-
1^0 00.12.72 (tO инмкциЙ). Сос:1опнио больного стало улучшаться
Шпи 3-недельного курсе лечения с использованием в инъекций вакцины.
Температура теле снизилась до нормы, сомочувстаиа улучшилось, в легких
ирипы исчезли, дыхание стало везикулярным. Сохранялась тахикардия — пульс
100 уд/мин. 13.12.72 титр РСК с антигеном C.aibicans уменьшился (4+, 1:15).i моне, коле, крови, мазках со слизистой оболочки полости рта и зева грибы
ро;м* Кандида не обнаружены. Нистатин был заменен леворином, снижена
дим гидрокор 1И30на, назначены вливания 33% раствора этилового спирта
по 10 мл через день внутривенно в сочетании с 40% раствором гексамети-
Л#ит§трвмина по 10 мл (10 вливаний}. Однако в последуюш1ие дни при СНИ¬
ЖЕНИИ Д01М гидрокортизона вновь появилась боль в суставах, горле, повы-
TiMnipiTypa юла. Был назначен преднизолон по 40 мг/сут с посте-
ШНЫМ онишением дозы до 5 мг в неделю, метиндол — по 0,025 г 3 р/сут.
{|МИ9МИМ1 постепенно улучшилось. В начале января 1973 г больной само-
ifOtrMbHO мог сидеть, а в последующем — ходить. Жалоб не предьявлял.
ММ ГОДНОЙ клеткой перкуторный звук легочной: сзади, больше справа, в
ИИЖНИК отделах укорочение его, дыхание везикулярное — 16/мин. Дома чув-
отюеал себя удовлетворительно. Однако при незначительном охлаждении
наблюдались боль в суставах, скованность, иногда по вечерам повышалась
1«мпвратура тела до 37,7°С. Через 1 мес в амбулаторных условиях был про-
иеден повторный курс лечения кандидозной вакциной. После каждой иньек¬
ции отмечалась выраженная реакция: повышение температуры тела до 39°С,
рвота, головная боль, боль в суставах. Назначались также ингаляции 0,1%
водного раствора генцианового фиолетового, спиртовый раствор прополи¬
са по 15 капель 3 р/сут на молоке после еды. Трудоспособность больного
постепенно восстанавливалась. Он стал отмечать устойчивость к переох¬
лаждению. Все реже беспокоила боль в суставах. К приему ацетилсалицило¬
вой кислоты и делагила больной прибегал лишь дважды {осенью 1973 г и
весной 1974 г). С июня 1974 г больной стал чувствовать себя хорошо, обо¬
стрений заболевания не наблюдалось. С сентября 1974 г он никакого лече¬
ния не принимал. Титр РСК с антигеном C.aibicans постепенно уменьшился,
а с ноября 1974 г реакция стала отрицательной. Работоспособность полнос¬
тью восстановилась. При очередном обследовании 12,03.75 самочувствие
хорошее, жалоб нет. Над грудной клеткой перкуторный звук легочной, дыха¬
ние везикулярное, в нижних отделах сзади, больше справа, жесткое, хрипев
нет. При рентгенологическом исследовании выявлены отчетливое расшире¬
ние тени корней легких, двусторонний умеренно выраженный пневмосклероз,
признаки гипертонии малого круга кровообращения. При исследовании пока¬
зателей функции внешнего дыхания обнаружено умеренное увеличение вен¬
тиляции (минутный обьем дыхания 119%) при нормальных дыхательных обье-
мах (жизненная емкость легких 93%, максимальная вентиляция легких 116%,
дыхательный обьем 16% жизненной емкости легких), отмечено снижение ко¬
эффициента использования кислорода (18 мл), минутного потребления кис¬
лорода (69%), значительное уменьшение форсированной жизненной емкости
легких (44%). по-видимому, вследствие рестриктивных изменений в них.Таким образом, у больного хроническим тонзиллитом, бессис¬
темно принимавшего при обострениях противомикробные антиби¬
отики, возникли кандидоз слизистой оболочки полости рта, глотки235
и интерстициальная кандидозная пневмония. Воспаление легких
протекало атипично, без кашля и отделения мокроты, с маловыра-
женными физикальными и рентгенологическими данными, однако,
сопровождалось выраженной аллергической реакцией (васкули-
том, полиартралгией). длительными изменениями морфологичес¬
ких и биохимических показателей крови; было прогрессирующим,
рефрактерным к проводимой общепринятой противокандидозной
терапии. Лишь назначение повторных курсов вакцинотерапии, а в
последующем использование препаратов, повышающих неспеци¬
фическую иммунологическую резистентность организма (вливание
плазмы, крови, прием прополиса, аскорбиновой кислоты) привело
через 2 года к выздоровлению больного, В легких сформировался
типичный «посткандидозный пневмофиброз». Следует отметить, что
наблюдение относится к годам, когда еще не были введены в прак¬
тику орунгал и другие системные антимикотики.Диагноз кандидоза легких, к сожалению, иногда ставится на сек¬
ции, если при жизни легочные поражения ошибочно диагностирова¬
лись (и неадекватно лечились), напоминая по ряду признаков (кли¬
нических и рентгенологических) туберкулез и другие заболевания типа
неспецифической пневмонии, рака, лимфогранулематоза легких.Патологоанатомически при кандидозах легких наблюдаются чаще все¬
го патоморфологические признаки «псевдолобарных» бронхопневмоний —
немногочисленные очаги инфильтрации в паренхиме, участки гнойного рас¬
плавления легочной ткани. В центре таких очагов (достигающих иногда
4-5 см в диаметре) обнаруживаются трабекулярные остатки ткани. На сек¬
ции могут выявляться также одно- и двусторонние плевриты с экссудатом
и, крайне редко, изолированные париетальные поражения, например, гной¬
но-некротический очаг в межреберном промежутке. Однако, некоторые
авторы полагают, что грибы рода Кандида не обладают способностью вы¬
зывать обширные участки некроза в легочной ткани. Возможно, описывае¬
мые некротические изменения в легких были обусловлены ассоциацией
этого гриба с гноеродной микрофлорой. Можно отметить, что данные о
гистопатологических изменениях при кандидозе легких неоднозначны. Чаще
обнаруживались изменения, присущие хронической интерсти1^альной пнев¬
монии, без признаков выраженного долькового или фолликулярного вос¬
паления с наличием экссудативно-клеточной (преимущественно эпителио-
идной) реакции в очагах инфильтрации. Некоторые авторы указывают на
преобладание в легких фибринозно-некротических изменений, особенно в
местах наибольшего скопления грибов. Такие очаги часто окружены гемор¬
рагической зоной. Некоторые авторы относят к наиболее характерным для
кандидоза легких признакам появление очагов нагноения с изьязвлением и
образованием каверн. А.В.Цинзерлинг (1964) и др, выделяют 2 стадии
морфологических изменений при кандидозе легких. В ранние сроки забо¬
левания преобладают экссудативные явления с преимущественно лейко¬
цитарным выпотом. Иногда более выражена макрофагальная реакция. В
поздний период при затяжном течении кандидоза легких наблюдаются пре¬
имущественно продуктивные процессы с формированием туберкул о подоб¬
ных гранулем. При исследовании лимфатических узлов отмечены гиперп-236
пшшт фолликуло!, приаиики ■оспалвния бм спацифичнооги клстомиого
иифильтрята. В центр» фолликулов определялись •питвлиемдиыш и отдела-
и«йе гишнтоки« клетки, а также значительное количаотю найтрофильнык
гряиулоцитоа. В очагах поражений были заметно и>мен«им оооуды. Зле*
ментм грибоа — нити псеадомицелия и почкующиеся клетки выналяютои
• прадалах клеточного инфильтрата, иногда они бывают мключаиы ■ ги*
гантскиа клетки. Наибольшее количество грибов рода Кандида находитоя ■
центре пораженных альвеол, встречаются они также в просвете бронхов о
прорастанием в их стенки, окружающую легочную ткань, межальвеолярные
парагородки (О.К.Хмельницкий,19бЗ). Наряду с псевдомицелием и почкую¬
щимися клетками грибов рода Кандида, в ткани легкого может обнаружи-
ватмя и присутствие других микроорганизмов (за исключением затяжных
грануламатоэных форм поражения).Таким оОраэом, кандидоз легких протекает с разнообразной
ццтнмчеокой картиной, вплоть до прогрессирующего деструктив-
прощасса легких или тяжелого общего инфекционного забо-
МПания С септическим состоянием, истощением. Следует обра¬
тить анимание на множественность поражения легких с относи-
Т§льно быстрой изменчивостью симптомов (например, проявления
хронического бронхита, сменяющиеся симптомами пневмонии, иног¬
да плеврита, абсцесса). Весьма характерным для микотического
поражения легких является своеобразное сочетание затяжного те¬
чения болезни с высокой изменчивостью физикальных данных со
стороны легких и плевры (появление полостей, выпота, а затем —
исчезновение). Рентгенологических специфических особенностей
не отмечено (мелкоочаговые инфильтративные, реактивные изме¬
нения в легких и лимфатической системе корня и средостения; уси¬
ление легочного рисунка, преимущественно 8 прикорневых зонах).
Могут наблюдаться расхождения клинических и рентгенологичеС“
ких данных (последние дают больше информации, нежели физи-
кальное обследование). При этом кандидоз легких может имитиро¬
вать туберкулез, рак, паразитозы. Следует отметить, что грибы рода
Кан^¥1Да (паразитирующие в легких и являю1диеся полноценными
антигенами) чаще, чем при других формах кандидозов, способны
приводить к аллергическим осложнениям (своеобразные микоти¬
ческие «астматоидные бронхиты», «астматические симптомокомп-
лексы», а также инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;
И.П.Замотаев, 1993 и др.). Приведенные данные свидетельствуюто важности своевременной диагностики этого микоза (которая в
ряде случаев сложна) и далее — возможно ранней рациональной
терапии с использованием современных системных з№<тимикотиков.Базисная терапия включает назначение антимикотиков систем¬
но и ингаляционно. Как и при других висцеральных кандидозах ис¬
пользуются производные имидазола — антимикотики системного
действия: орунгал (0,1-0,2 г 1 р/сут, от 3 нед до 7 мес); дифлюкан
(в 1-й день по 400 мг/сут, затем — по 200 мг/сут, длительность237
зависит от эффективности); реже — низорал (по 1 таб/сут, 1-2 мес,
под контролем функции печени). Рекомендуемые дозы для актибиоти-
ков-полиенов составляют: для нистатина 5-7 млн — до 10 млн ВД/суг
(7 дней); микогептина 500 ООО ЕД/сут; амфоглюкамина 400 тыс —1 млн цЬ/сут (10-14 дней); реже применяется амфотерицин В. пред¬
почтительнее в виде ингаляций (способы перорального, парентераль¬
ного использования антимикотиков сходны с таковыми при других
формах системного кандидоза). Благоприятные результаты дает
5*Н0К—по 0,1 г 4 р/суг (2-3 нед), в тяжелых случаях дозу увеличивают
до 0,15-0,2г 4 р/сут; через 2 нед курс можно повторить. Лечение сле¬
дует проводить под прикрытием селективных бета-2-адреномиметИ'
ков и других бронхо л итических, антиаллергических средств.Важное место занимает ингаляционный способ применения ан¬
тимикотиков. Хороший эффект дают ингаляции с натриевой солью
леворина (взвесь леворина-основания для этой цели непригодна —
описаны тяжелые осложнения вследствие резкого раздражающего
действия при попадании ее в дыхательные пути, особенно у детей,
ослабленных больных). Перед употреблением содержимое флакона
(200 ООО ЕД) разводят в 5-10 мл дистиллированной воды; процедуры
проводят в течение 15-20 мин, 1-3 р/сут, курс 7-10 дней; при необ¬
ходимости курс повторяют через 5-7 дней. Детям препарат назнача¬
ют из расчета: до 1 года — по 40 000-100 ООО ЕД/сут; 1-3 года —
100 000-150 ООО ЕД/сут; старше 3 лет — по 150 СЮ0-200 ООО ЕД/сут.
При повышенной чувствительности, раздражении ВДП, бронхоспаз¬
ме и других побочных реакциях к аэрозолю можно добавлять (или
использовать предварительно) бронхолитики (эуспиран), местные
анестетики (новокаин). Рекомендуется общее лечение нитроксоли-
ном (5-НОК) по 0,4-0,6г/сут в сочетании с ингаляциями водных ра¬
створов натриевой соли леворина (А.Б.Черномордик.1985). Дпя про¬
ведения ингаляций с амфотерицином В содержимое флакона (50 мг)
разводят в 10 мл воды для иньекций; процедуры проводят 1-2 р/сут
по 15-20 мин (10-14 дней), суточная доза—до 100 000 ЕД. При необ¬
ходимости курс повторяют через 7-10 дней. При использовании ин¬
галяторов, работающих только на вдохе, доза — 25 мг (5 мл). Побоч¬
ные явления: кашель, першение, насморк, повышение температуры
тела; возможны осложнения, характерные для внутривенного введе¬
ния амфотерицина В (переносимость ингаляций улучшается при до¬
бавлении к раствору 10-15 капель глицерина; при наклонности к брон¬
хоспазму предварительно назначают бронхолитики). По показаниям
амфотерицин В можно вводить внутриплеврально. Рекомендуются
ингаляции с генцианвиолетом (0,1% водный раствор, 10-15 мл, дли¬
тельность процедуры 10-15 мин), хинозолом (0,1-0,2% растворы),
миконазолом (по 50-100 мг 1-2 р/сут, 10 дней; исходный ампулиро-
ванный раствор разводят перед употреблением 1:10 изотоническим
раствором натрия хлорида). Возможно применение капель-суспен-238
зии пимафуцина ~ в виде ингаляций (3 р/сут) или инстилляций
(1 р/нед по 50 мг; концентрация раствора — 1 мг/мл). •Между курсами и после завершения циклов назначают препара¬
ты йода (например, 5% раствор йодида калия в течение 1,5-2 мес).
Благоприятное действие, особенно при тяжелых формах микоза,
оказывает этиловый спирт внутривенно в возрастающих дозах и кон¬
центрациях: по 10, 20, 30,40,50 мл в виде 10, 20, 30,40, 50% раство¬
ров в течение 2-3 нед (В.Я.Некачалов, 1967). При хроническом тече¬
нии кандидоза показаны средства иммунотерапии (метилурацил,
натрия нуклеинат, левамизол, Т-актиаин, гамма-глобулин; сообща¬
лось об успешном использовании специфических иммунопрепара-
Т08 — поливалентной, моновалентной и аутовакцины, иногда из сме¬
шанной флоры, выделяемой из очагов поражения). Перспективно
применение системной энзимотерапии (параллельно антимикотикам);
назначают вобэнзим по 5 таб 3 р/сут на протяжении 30-45 сут или
флогэнзим по 4 таб 4 р/сут (В.И.Мазуров, 1999). Необходимо обще¬
укрепляющее, симптоматическое лечение — витамины, отхаркиваю¬
щие средства, адаптогены, а также горчичники, банки, массаж.Кандидозы сердечно-сосудистой системы — изолировано на¬
блюдаются редко; обычно они развиваются вследствие гематоген¬
ной диссеминации грибов у тяжелых больных — детей или ослаб¬
ленных взрослых, которые продолжительное время получали анти¬
биотики. Иногда диагноз кандидоза сердечно-сосудистой системы
ставится только на секции, Одно из проявлений кандидозов сер¬
дечно-сосудистой системы — кандидозный эндокардит. По клини¬
ческому течению он не отличается от аналогичных процессов бак¬
териальной этиологии, в связи с чем редко диагностируется при
жизни больных. Однако при применении антибактериальных анти¬
биотиков течение кандидозного эндокардита ухудшается, возмо¬
жен летальный исход. При вскрытии умерших на эндокарде, осо¬
бенно в области предсердно-желудочковых клапанов, определялись
бородавчатые иди бородавчато-язвенные 11зменения с типичными
для кандидозных процессов беловатыми пленчатыми налетами. В
них обнаруживались псевдомицелий и дрожжеподобные клетки; с
поверхности предсердно-желудочковых клапанов высевались ко¬
лонии грибов рода Кандида. Кандидозный эндокардит мо^ет раз¬
виваться в результате кардиохирургических вмешательств. При ло¬
кализации микотического процесса в миокарде отмечались некро¬
тические изменения мышечных волокон вокруг тонких нитей псев¬
домицелия. в этих очагах отмечена незначительная инфильтрация
лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Описаны случаи
кандидозного перикардита. Кандидоз сердечно-сосудистой систе¬
мы мЬжет проявляться также своеобразными тромбами. Описаны
тромбозы бедренных сосудов, нижней полой вены с наличием
элементов дрожжеподобного гриба в тромбе. У некоторых больных
наблюдались грибковые эмболы в различных органах с развитием239
вторичных грибковых очагов. Еще Б. М. Прозоровский (1958) отме¬
чал, что многие симгггомы, возникающие при генерализованных ми¬
козах, зависят от поражения кровеносных сосудов. У больньос могут
определяться распространенные васкулиты, тромбофлебиты, в свя¬
зи с чем во внутренних органах обнаруживаются множественные ге¬
моррагии, геморрагические инфаркты (скоропостижную смерть боль¬
ных висцеральными кандидозами нередко обусловливают именно
тяжелые сосудистые нарушения в жизненно важных органах).Результаты наших экспериментальных исследований (В.В.Кула¬
га, 1963) и данные О.К.Хмельницкого (1963) свидетельствуют о том,
что при кандидозах различных внутренних органов псевдомицелий
грибов рода Кандида может проникать в стенки кровеносных сосудов
и пронизывать их, иногда вызывая закупорку просвета. Вследствие
этого фибы могут поступать в кровяное русло и распространяться
гематогенно, что приводит к генерализации кандидозной инфекции,
кандидасепсису и иным процессам, иногда — с летальным исходом.
Прорастание псевдомицелием грибов рода Кандида и повреждение
стенок кровеносных сосудов иногда бывает причиной кровоизлияний
и кровотечений из какого-либо органа пр»і висцеральных кандидозах.Приведенные данные позволяют прещіоложить, что поражения
кровеносных сосудов при кандидозах не являются столь редкими,
как это принято считать. Многие симптомы, наблюдаемые при вис¬
церальных формах кандидозов, обусловлены вовлечением в про¬
цесс сосудов и прорастанием дрожжеподобными грибами стенок,
вплоть до их «прободения». Вместе с тем, ПО'видимому, более ча¬
стыми являются аллергические процессы с непосредственным уча¬
стием сосудов (см. ниже).Хронические генералмзованные варианты канді<щоза.ІСачокооз мрмичєсю4і генератзоатшый — своеобразная, тяже¬
лая форма микоза, сравнитель^ мало известная врачам (отсюда —
поздняя диагност14ка и неправильное лечение). Патогенетически про¬
цесс взаимосвязан с иммунологическими и (или) эндокринными (т.н.
«кандида-эндокринный синдром») дискорреляциями. Общими для дан¬
ного заболевания признаками являются: начало в раннем детстве с
последующей генерализацией; полисистемноСть поражения (кожа, сли¬
зистые оболочки, ногти, внутренние органы), депрессия Т-звена имму¬
нологического надзора, эндокринопатии, длительность, упорство тече¬
ния, устслічивость к лечению. Процесс дебютирует поверхностными
вариантами кандидоза кожи, слизистых оболочек (стоматит, мехоїаль-
цевая эрозия, пг^нихии). В дальнейшем, при массивном, длительном
применении антибактериальных антибиотиков (в связи с повторными
пневмониями, анЕпнами и доугими заболеваниями), а у ряда детей
кортикостероидов кандидоз принимает системный характер с висце-
ропатиями (поражение пиилеварительной, дыхательной, сердечно-со-
судистой систем). Весьма характерными и важными дпя ранней диагно¬
стики являются изменения во рту и в периоральной зоне. Омечают-240
ся беловато-серые, лепсо снимающиеся пленчатые и точечные налеты
на гиперемировшнной и раэрыхл^ной слизистой оболочке щек, мягко¬
го неба, десен; имеются выраженные дистрофические изменения язы¬
ка (сглаженность сосочков с тенденцией к атрофии, глубокие продоль¬
ные и поперечные борозды, отпечатки зубов на боковых поверхнос¬
тях). В углах рта — эрозии, трещины, инфильтрированные в основании,
характерный белый крошковатый налет. На красной кайме губ часты
явления хейлита, а в последующем — макрохейлии. Типичны измене¬
ния ногтей — их истончение, де<|юрмация, выпуклосш ложа, разруше¬
ние. В последующем появляются признаки генерали:Ьщии (системати¬
зации) процесса (поражение внутренних орггичов — чаще дькательной,
пищеварительной систем). Болезнь течет с различными по продолжи-
т•лы^ocти и тяжести обострениями и ремиссиями. Назначение таким
больнь>м антибактериальных антибиотиков, кортикостероидов, цитос¬
татиков может дать «старт» выраженной манифестации гчх)цесса. Вис-
царопатии при этой форме кандидоза не имеют сгюцифических при-
■наков. Отмечаются разной степени Шз1раженноспи диспепсии (^эо-
дильная или гнилостная), симптомы гастроэнтерита (урчание, вздутие
живота), нерегулярный со склонностью к поносам, стул. При обследо¬
вании выявляют значительное нарушение переваривающей и всасыва-
К5ЩВЙ функции ЖКТ. Вовлечение дыхательного аппарата не сопровож¬
дается выраженной симптоматикой, но рентгенологически шявляется
пврибронхиальная, периваскулярная инфильтрация. В мокроте, желчи,
испражнениях систематически о&чаруживаются эл^иенты фиба—псев¬
домицелий, почкующиеся клетки; в культуре — рост большого числа
колоний к^щида. Несмотря на распространенность процесса, состоя¬
ние больных долгое время может оставаться удовлетворительным. Од¬
нако, часты отставания в развитии, гипотрофия, гепатоспленомегалия.
рецидивирующие инфекционные заболевания; у подростков — недо¬
развитие половых органов и задержка появления вторичньос гюловых
признаков. Нередко, наряду с кшндидозом, регистируется несколько
сопутствующих заболеваний; отмечается склонноспъ кполимикотичес-
кой инфекции (у одного больного — до 3-8 видов грибов; В.Я.Некача¬
лов, 1970). Следует отметить, что даже насыщенная противогрибковая
терапия — не гарант предупреждения тяжелых висцеральных пораже¬
ний. Так, описаны случаи интракраниальной аневризмы на фоне гене¬
рализованного хронического кандидоза, длительно леченного нистати¬
ном, 5-фторцитозином, кетоконазолом (D.Leroy и соавт.,1989). До сих
пор не установлено, почему обычный кандидоз у некоторых больных
приобретает упорное, хронически-прогредиентное течение, следствие
которого — инвалидность и даже смерть. Это становится возможным,
по-видимому, на фоне нейро-иммунных, иммуно-эидокринных и иных
нарушений, создающих условия для беспрепятственной колонизации,
размножения грибов в организме. При этом, изучение вьщеленных от
больных культур дает основания говорить не об их «особых» свойствах
(биохарактеристию1 грибов стандартны), а об извращенной реакции241
ослабленного организма на возбудотель — при первичности иммуно¬
патий, нарушений в обмене интерферонов, эндокринных дискорреля¬
ций и т. п. Диагноз хронического генерализованного кандидоза ставит¬
ся на основании клиники и верифицируется микроскопическими и куль¬
туральными исследованиями (материал—со слизистых оболочек, кожи,
ногтей, зубов, мокрота, стерильная моча, иногда — кровь). При этом
идентифицируется преимущественно с. albicans.Разновидностью генерализованного кандидоза является грану¬
лематозный', заболевание сопровождается поражением кожи, сли¬
зистых оболочек, ногтей, зубов, внутренних органов. Некоторые
авторы относят его к промежуточному варианту между поверхност¬
ным и висцеральным кандидозом. Главная особенность его — об¬
разование на коже, в т.ч. волосистой части головы гранулематоз¬
ных изменений и наличие грибов рода Кандида не только в эпидер¬
мисе, но и дерме. Возможно, это одно из крайних проявлений хро¬
низации процесса, т.к. поверхностный и системный кандидоз гра¬
нулематозной реакцией не сопровождается. Процесс чаще появ¬
ляется у детей, неоднократно перенесших пневмонию, дизентерию
и другие инфекционные заболевания с назначением антибактери¬
альных антибиотиков, На коже развиваются инфильтративно-гипер-
кератотические изменения, эрозии, корки, по снятии которых об¬
нажается сосочковая поверхность. В области ладоней, межпальце¬
вых складок, ушных раковин — участки выраженной инфильтрации,
плотные корки, веррукозные изменения. Обычно наблюдается хей¬
лит, макрохейлия (кожа губ утолщена, инфильтрирована, прониза¬
на глубокими трещинами). Очаги поражения на лице, губах, воло¬
систой части головы (корки, выпадение волос), кистях сочетаются
с проявлениями во рту (стоматит, глоссит, перлеш “ с творожис¬
тыми налетами), в зеве, иногда —трахее. В дальнейшем могут быть
изменения, сходные с лейкоплакией, глубокие трещины и другие
дистрофические проявления; в целом нарастает тяжесть всех кли¬
нических симптомов. Характерны поражения ногтевых валиков, ног¬
тей («подушки», деформации), множественный кариес зубов (с вы¬
делением из кариозных полостей дрожжеподобных грибов). Впос¬
ледствии в процесс вовлекаются внутренние органы. Общее со¬
стояние характеризуется сниженным питанием. Имеется физичес¬
кое, реже -интеллектуальное отставание у детей. Частыми спутни¬
ками гранулематозных кожно-слизистых поражений являются рас¬
стройства пищеварения (диспепсии, синдром мальабсорбции); опи¬
саны поражения пищевода, энтероколиты, гепатоспленомегалия.
Легочные проявления протекают по типу бронхитов, пневмоний.
Частый синдром — гипопаратиреоз с нарушением кальциевого и
натриевого обмена (рассматривается как причина возникающих
эпилептиформных припадков). Со стороны иммунного надзора —
недостаточность клеточного иммунитета, падение урювня IgA, IgM.
Даже при массивной и длительной терапии могут возникать реци-242
дины; при присоединении туберкулеза, диабета и др., кандидоз
iit t рпнирует с возможностью летального исхода.Лечение генерализованного, гранулематозного кандидоза пред-
{лцвляот значительные трудности, учитывая недостаточную изввст*
ность механизмов формирования этого своеобразного заболевания,
Зцчастую приходится применять антифунгальные средства по схемам
и принципам терапии висцерального кандидоза, учитывая тяжесть
1ИЧОНИЯ,вьюокую вероятность висцеропатии. Антимикотики назнача¬
ют циклами (по 7-Í0-12 дней) — 3-5 до 15-20 циклов с перерывами
между ними 5-7 дней (препараты чередуют). Существуют также мето¬
дики непрерывного лечения длительностью 10-15 мес. Обязательным
условием является рациональное сочетание этиотропных и патогене¬
тических средств (иммунокорректоры, биостимуляторы, полиэнзим-
мыв комплексы, витамины, индукторы интерферона, детоксиканты).
До сих пор существуют рекомендации лечить эту форму кандидоза
пероральными полиенами: нистатин по 5-10 млн ЕД/сут, леворин по
2'б млн ЕД/сут, амфоглюкамин по 400тыс-1 млн Щ/сут, микогептин
гю 0,05-0,2 г 2 р/сут. Предлагалось применять комбинацию нитроксо¬
лина (5-НОК) по 0,4-0,8 г и натриевой соли леворина в виде ингаля-
|^й аэрозоля по 200 000-400 ООО ЕД. Некоторые авторы считают воз¬
можным назначать амфотерицин В в вену; однако, учитывая высокую
токсичность, его применение должно быть ограничено, особенно у
детей, в настоящее время широко применяют имидазолы — микона¬
зол (дактарин. monistat и др.), низорал и появившиеся позднее бо¬
лее современные антимикотики — орунгал, дифлюкан (медофлюкон,
дифлазон и др.). Миконазол назначается в вену в виде 1% раствора2 р/сут, длительность — 2-3 нед. Включение в лечебный комплекс
низорала позволяло добиться стойкой р>емиссии от нескольких меся¬
цев до 6 лет; применяется по 400 мг/сут; детям по 50 мг (1/4 таб) на
протяжении 12-15 мес в зависимости от распространенности и тяже¬
сти процесса. Однако при длительном применении кетоконазола воз¬
можны побочные эффекты (гепатотоксичность, тромбоцито- и лейко¬
пения, тошнота, рвота, головная боль и др.), что может ограничивать
его назначение. Обсуждается вопрос о применении орунгала. Согласно
инструкциям фирмы-изготовителя, он показан при диссеминирован¬
ном кандидозе в дозе 200 мг, 2 р/сут в течение 3 нед —
6 мес. Однако клинических данных о его применении у детей недоста¬
точно, поэтому препарат рекомендуется назначать только в случае,
когда вероятная польза превосходит потенциальный риск. Сообщает¬
ся о применении дифлюкана, дифлюзола-КМП (в вену, иногда в соче¬
тании с приемом per os) — по 50-200 мг/сут в зависимости от возра-
ота и тяжести болезни: в 1 - й день назначается ударная доза, превы¬
шающая обычную в 2 раза; длительность терапии — 2 мес; при этом
рекомендуется в течение 3-4 нед лечение проводить в стационаре, а
затем амбулаторно (С.А.Бурова.1994 и др.). Однако, даухмесячный
курс может оказаться недостаточным для излечения, хотя степень243
выраженности очередных рецидивов достоверно уменьшалась (необ¬
ходимо проведение повторных курсов).Важным эвеном терапии данной формы кандидоза является па¬
тогенетическая коррекция, которая должна проводиться параллель¬
но этиотропному лечению (или между его курсами), быть массивной
и в то же время обоснованной — с воздействием на общие патофи¬
зиологические звенья, среди которых ведущее значение имеют уст¬
ранение или уменьшение эндокринных сдвигов, иммунных дискор-
реляций- Из иммунотропных средств назначают стимуляторы Т-зве¬
на (тимоген, тималин, тимоптин, Т-активин, рузам, иммунофан, ле«
вамизол, спленин, зимозан, препараты и^^нка) в сочетании с актива¬
торами неспецифических факторов защиты, моноцитов, макрофа¬
гов (глицирам, лизоцим, метилурацил, нуклеинат натрия). Иммуно¬
коррекцию следует контролировать этапными иммунограммами.
Среди заместительных методов иммунотерапии существенную роль
Ифает введение гамма-глобулинов, плазмы крови; при анергии к
кандида-антигену — трансфер-фактора Лоуренса (в сочетании с
антимикотиками) по 1 дозе/нед, 2-4 нед (механизм действия связы¬
вают с восстановлением функции лимфоцитов, коррекцией Т-кле¬
точного иммунитета). Перспективно применение индукторов интер¬
ферона: циклоферона, неовира, амиксина, амизона, гозалидона,
полиоксидония и др. По показаниям используют биостимуляторы
(экстракты алоэ, плаценты, ФИ6С), препараты калымя, железа, ви¬
тамины (особенно группы В, а также А, Е, С, Д, РР). Иногда возника¬
ет необходимость в дезинтоксикационных мероприятиях — введе¬
ние неогемодеза, рюосорбилакта и других реологически активных
растворов. Сообщалось о положительных результатах от полива¬
лентной вакцины из дрожжеподобных грибов или смешанной канди-
дозно-бактериальной вакцины, изготовленной из кандида или инь}х
бактерий (из культур, вьщеленных от больного); назначалась с уче¬
том реакции организма. В перерывах между курсами этиотропной
терапии и по завершении их целесообразно назначать препараты
йода (калия йодид по 1 ст.л. раствора) с молоком или мясным буль¬
оном (2-3 мес). При сочетанных кандидозно- стафилококковых ин¬
фекциях можно использовать стафилококковый анатоксин, сульфа¬
ниламиды, в т.ч. комбинированные — гросептол, септрин, бактрим,
ранкотрим и др. Местное лечение проводится препаратами, приме¬
няемыми при кандидозе кожи; их целесообразно назначать в соче¬
тании с димексидом или вводить методом фонофореза, что повы¬
шает пенетраи>1Ю активных ингредиентов (И.М.Романенко, 1992).СЕПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КАНДИДОЗА.Различные висцеральные кандидозные поражения являются
большей частью выражением генерализации инфекции, проявле¬
ниями «кандидосепсиса». Кандидозный сепсис является сравнитель-
но редкой и тяжелой формой этого микоза и развивается в услови¬
ях резкого ослабления организма больных. Исходным очагом ин~244
фмции, «якоі^ной дверью» для дрожжевой септицемии являются во
многих случаях упорные кандидозы слизистой оболочки полости
ptt) яма, рвспространенные поражения кожи и особенно висце-
цельных органов (легких и др.). При проникновении возбудителя в
нрокь рйэвиваются — как проявление кандидасепсиса —• метаста-
Шч#скиа множественные очаги в различных органах—почках, лег¬
ких« сардце (в частности в митральных клапанах и миокарде), пе¬
чами, селезенке, спинном и головном мозге. Предрасполагает к
ноаникноаению кандидозного сепсиса длительное, массивное при-
манаиие противомикробных антибиотиков, особенно широкого спек-
tpa дайствия (тетрациклинового ряда и др.) ослабленным больным
(ийлример, при тяжелой форме туберкулеза), недоношенным де-
ПМ раннего возраста, истощенным взрослым с амитаминозом.Юіиііически для кандидозного сепсиса хараістерно тяжелое об-
U4M ирстояние, лихорадка, озноб, обильное потоотделение, нарас-
ТіМОШая общая слабость, потеря аппетита, адинамия, анемия види-
МЫК олиэистых оболочек, сухой обложенный язык, а также явления,
оая*анные с поражением Нікого-либо внутреннего органа. Кроме того,
при этом отмечаются признаки кандидоза кожи или слизистых обо¬
лочек (кандидозный стоматит и др.). У некоторых больных наряду с
птими симптомами наблюдаются нейротоксические проявления, жел-
гуха и другие осложнения, Гемограмма при кандидозном сепсисе
часто не имеет характерных признаков. Может отмечаться гипохром-
иая анемия с уменьшением количества эритроцитов до 2-3 млн., лей¬
коцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, повышенная СОЭ
(40-60 мм/ч). В некоторых случаях (особенно при лейкопении) эози¬
нофильные гранулоциты не определяются, значительно снижается
содержание лимфоцитов. Течение кандидозного сепсиса тяжелое и
затяжное. Диссеминация процесса определяет тяжесть заболева¬
ния и прогноз для жизни. І^ндидозньїй сепсис, возникший как ос¬
ложнение какого-либо заболевания, может быть причиной леталь¬
ного исхода. Характерно, что септическая температурная кривая не
изменяется при применении жаропонижающих средств. Несвоевре¬
менное позднее назначение самых эффективных антимикотиков боль¬
ным с дистрофическими изменениями, резким истощением, общей
ареактивностью организма может не принести желаемого результа¬
та даже при условии подавления грибковой флоры. При отсутствии
специфического лечения смерть наступает на фоне прогрессирую¬
щего ухудшения состояния, общего истощения организма.Диагноз кандидозного сепсиса подтверждается положительными
результатами исследования гемокультуры. При тяжелом общем состо¬
янии, клинических признаках септического процесса большое дигнос-
тическое значение имеют повторные выявления дрожжеподобных фи¬
бов в асептически взятой моче с закономерным выделением культурС. albicans. В этих случаях необходимо делать посевы крови на грибы
(для лучшей выявляемости возбудителя посев крови больного реко¬245
мендуется проводить в nepKaie часы суточного подьема температуры:А.Б.Черномордик, 1972). Необходимо помнить о возможности соче¬
танной кандидозной и бактериальной септицемии, при которой следу¬
ет проводить комплексное лечение антибактериальными антибиотика¬
ми и обязательно противогрибковыми препаратами в высоких дозах.При вскрытии трупов больных, причиной смерти которых был
кандидозный сепсис, обнаруживались многочисленные грибковые
метастатические очаги в виде милиарных узелков во внутренних орга¬
нах и особенно в ткани почек. Картина этих изменений во многом
напоминает проявления генерализованного кандидоза, получаемого
при экспериментальном заражении лабораторных животных, напри¬
мер, при внутривенном введении кроликам и крысам массивных доз
взвеси культур C.aibicans (В.Я.Некачалов, 1970). При гистологичес¬
ком исследовании наблюдаются воспалительные гранулемы с эле¬
ментами гриба в пораженной ткани и просвете капилляров.Прогноз кандидасепсиса считался до последнего времени не¬
благоприятным; однако, с введением в практику новых системных
антимикотиков и своевременном их использовании можно рассчи¬
тывать на успех лечения даже в тяжелых случаях микотического
поражения.ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАНДИДОЗАвключают большое количество заболеваний, вьюываемых грибами рода
Кандида. К микотическим инфекциям органов зрения относятся кан¬
дидозный коньюнкшвит, блефороконьюиктивит, увеоконьюиктвит, ирит,
циклит, хориоретинит, панофтальмит, которые отличаются длительньгм
течением, частыми рецидивами; эти заболевания излечиваются толь¬
ко после массивной противогрибковой терапии. Микотические инфек¬
ции ЛОР-органов проявляются кандидозным отитом, ринитом, фарин-
гитом, ларингитом, этмоидитом, синуситом. Фарингит и ларингит обыч¬
но развиваются вследствие распространения кандидозного процесса
из полости рта; они нередко сочетаются с кандидозным стоматитом и
глосситом. При этих проявлениях наблюдается боль при глотании,
иногда осиплость голоса, затрудненное дыхание. В редких случаях
возможен даже стеноз гортани. Объективно-слизистая оболочка ги¬
перемирована, с эрозиями, покрыта беловатыми и серо-белыми на¬
летами, в которых выявляются нитчатые формы дрожжеподобных
грибов, при изолированных поражениях общее состояние больных не
изменяется; температура тела нормальная. Микотические инфекции
ЛОР-органов требуют длительного лечения.Многие кандидозы редкой локализации обнаруживаются глав¬
ным образом при изучении патологоанатомического материала.
Обычно они возникают при генерализации грибковой инфекции и
распространении возбудителя гематогенным путем в ослабленном
организме. К таким кандидозным инфекциям относятся поражения
костей {периоститы, остеопериоститы, остеомиелиты), мышц {мили-
ариые абсцессы в миокарде, диафрагме и др.), лимфатических уз¬246
лов (кандидозные лимфадениты). C.aibicans могут обусловливать
панкреатические абсцессы. Имеются описания случаев перитони¬
та, вызванного кандида-инфекцией, при которых чистая культура
гриба была выделена из асцитной жидкости; в приводимых наблю¬
дениях кандидозный перитонит возникал при прободении язвы
12-перстной кишки, поражениях кишечника, вплоть до перфора¬
ции, иногда — после операций на желудке или кишечнике.Приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайном много¬
образии клинических проявлений, вызываемых фибами рода Кан¬
дида; этот возбудитель является причиной не только легко диагно¬
стируемых процессов (поверхностные и ограниченные формы кан¬
дидоза кожи и слизистых оболочек), но также тяжелых поражений
внутренних органов, ЦНС и др., заканчивающихся иногда летально.
В одних случаях заболевание начинается с признаков кандидозно¬
го стоматита, интертриго, после чего патологический процесс ге¬
нерализуется и распространяется на внутренние органы, В других
случаях висцеральные кандидозы развиваются без выраженного
участия слизистых оболочек и кожи, что значительно затрудняет их
диагностику. Кандидозы пищевода, кишок, легких, почек представ¬
ляют собой как бы переходное состояние от кандидозного процес¬
са полости рта к тяжелым поражениям с наклонностью к распрост¬
ранению и генерализации грибкового процесса; они могут быть
клиническим проявлением, дающим начало развитию сепсиса. О
септицемическом характере кандидоза свидетельствуют, помимо
клинических признаков, вьюевы C.aibicans из крови, повторные
выделения их из асептически взятой мочи и материала исследова¬
ния, в котором в норме эти грибы не обитают (спинномозговая жид¬
кость и др.). Большая практическая значимость рассматириваемой
группы микозов обусловливает необходимость выявления самых
ранних стадий этих болезней, их лечения и дальнейшего изучения.В связи с представленными данными важна ПРОФИЛАКТИКА кан¬
дидозов. Одним из основных принципов, позволяющих предупредить
развитие кандидоза, является рациональное применение противомик¬
робных средств. Так, антибиотию4 широкого спектра действия лучше
назначать циклами по 7-10 сут с перерывом 5-7 сут (если не имеется
прогрессирующего течения болезни, а также угрожающих состояний).
При необходимости антимикробной терапии у кандиданосителей по
возможности (под контролем антибиотикограммы) следует применять
узкоспектральные препараты, реже являющиеся причиной кандидо¬
за; бензилпенициллин, азтреонам, оксациллин, линкозамины, фузи-
диН'Натрий и др. Показаны также сульфаниламиды, нитрофураны и
фторированные хинолоны; при инфекциях мочевыводящих путей це¬
лесообразен нитроксолин (5-НОК), воздействующий одновременно
на Гр(+) и Гр(-) флору и грибы; при кишечных — 8-оксихинолины. Ос¬
лабленным больным, детям раннего возраста, пожилым лии^м огра¬
ничивают применение тетрациклинов, макролидов и иных широкоспек¬247
тральных антибиотиков; следует отметить, что в группе макролидов
имеются препараты, реже вызывающие кандидоз — полусинтетичес¬
кие средства типа клацида, фромилида. рулида,. макропена. При дли¬
тельной антибиотикотерапии важна рациональная биокоррекция про-
(эу)биотиками дпя приема внутрь (бактисубтил, линекс, бифи-форм,
бацилакт, хилак-форте, лактовит и др.); их необходимо назначать
между приемом антибиотиков — т.е. в межцикловой промежуток и по
окончании антимикробной терапии. Одним из средств, которое мож¬
но применять параллельно антибиотикам, является хилак-форте, со¬
держащий продукты метаболизма бактерий, а не их культуры. Реко¬
мендуется регулярное полоскание полости рта антисептиками ~ ра¬
створами 2-3% натрия тетрабората, Люголя, йода спиртового 5%
(5-10 капель на 1/2 стакана воды). Регулярно проводят контрольные
исследования на кандида. Появление признаков молочницы является
основанием для назначения местных противокан/^адозных средств;
при их неэффективности проводят лечение, как при кандидозе поло¬
сти рта. Критериями, определяющими необходимость антикандидоз-
ной терапии в полном обьеме, является увеличение в отделяемом
псевдомицелиальной формы гриба.Уже имеется и, по-видимому, сохранится тенденция к росту за¬
болеваемости кандидозом (по образному выражению — «болезнь
будущего»). Общими мероприятиями, позволяющими снизить ве¬
роятность его развития, является адекватная терапия фоновой па¬
тологии («риск-заболеваний»), по показаниям — иммунокоррекция.ФУЗАРИОТОКСИКОЗ (фузариоз, Fusariotoxicosls; микотоксикоз —
общее название токсикозов) — вызывается употреблением в пищу
продуктов из зерна (т.н. «болезнь пьяного хлеба»), пораженного
грибами рода Fusarium (таксономически относят к дейтеромице-*
там — т.е. несовершенным грибам с многоклеточным мицелием).
Характерной формой спороношения фузариумов являются одно—
или многоклеточные микроконидии, а также макроконидии, распо¬
ложенные на концах ветвей или на специальных кониидиеносцах.
Токсические вещества, вырабатываемые грибами р. Fusarium, яв¬
ляются сложным комплексом соединений, среди которых важную
роль играет токсостерол — липотоксол, а также токсины типа Т-2.
МТ-2, фузаренона-Х, спородисимна, цитохалазинов, зеараленона
и др. Их действие на организм интегрально оценивается как нейро-
токсическое, иммуносупрессивное, геморрагически-лейкопеничес-
кое. фотосенсибилизирующее, терато— и канцерогенное, гепото—
и кардиотоксическое (в т.ч. с развитием токсических миокардитов;
В.А.Тутельян, Л.В.Кравченко, 1985). Следует отметить, что эти ми¬
котоксины устойчивы к термической обработке, не разрушаются
при брожении субстрата, поэтому поражение ими пищевых про¬
дуктов делает необходимым их уничтожение.Микотоксикозы (отравления) могут наблюдаться у людей, а также
у животных (при поедании кормов, пораженных токсинами). Своеоб¬248
разные эпидемии фузариотоксикоза отмечались в Европе, США, на
Дальнем Востоке, в Западной Сибири — после употребления в пищу
продуктов из перезимовавшего (например, в поле) зерна (пшеница,
просо и др.), зараженного г[эибами. Эти поражения (отчасти напоми¬
нающие бубонную чуму), были впоследствии идентифиьцлрованы как
алиментарно-токсическая алейкия (АТА) или септическая ангина. При¬
чиной ее оказались грибы из рода фузариум («споротрихиелла»), а
точнее их токсины типа изомеров липотоксола (различных вариан¬
тов). Сведения по микотоксикозу были обобщены А.Х.Саркисовым.При всех микотоксикозах в болезненный процесс вовлекается
центральная нервная система. При пищевом микотоксикозе (алей¬
кия алиментарно-токсическая) вначале может развиваться стома¬
тит, агранулоцитоз; позже — при тяжелом течении ~ некротическая
ангина, геморрагии, сепсис. В.В.Ефремов выделяет 4 стадии фу¬
зариотоксикоза: 1 )стадия общетоксических явлений и субьектив¬
ных симптомов — жжение во рту и зеве, боль в подложечной обла¬
сти, недомогание, потливость, ломящая мышечная боль; 2)стадия
гематопатий с подавлением функции костного мозга и развитием
лейкопении, анемии, тромбоци^топении (клинические симптомы мало
выражены); 3)ангинозно-геморрагическая стадия — проявляется
различной выраженности ангиной от катаральной до гангреноз¬
но-некротической, иногда напоминающей дифтерию — с лихорад¬
кой, септическим состоянием; при отсутствии лечения или даль¬
нейшем прогрессировании возможен летальный исход; 4)репара-
тивная стадия •— регресс процесса, ведущий к выздоровлению. На
фоне фузариотоксикоза часто присоединяется кокковая инфекция,
активируется кишечная палочка, протей. Развивается дисбактери¬
оз различной тяжести (вплоть до 3 степени), способный извращать
клинику фузариотоксикоза.Специфическое лечение не разработано; эффективных средств,
связывающих токсины и «выключающих» их из общих путей мета¬
болизма, не имеется. Применяют активную дезинтоксикационную
терапию, стимуляторы лейко- и эритропоэза, витамины, гепатоп¬
ротекторы, эубиотики. При вторичной инфекции или активации ус¬
ловно-патогенной флоры показаны антибактериальные средства (не
угнетающие кроветворение) — фторхинолоны, полусинтетические
пенициллины, некоторые цефалоспорины. Перспективны методы
гравитационной хирургии крови — гемосорбция, лимфо— и плаз-
мосорбция; лазерное облучение крови, АУФОК.Важной проблемой профилактики микотоксикозов (и фузарио¬
токсикоза в частности) еще в 1982 г ВОЗ и ООН определили ее как
международную. Необходимо решение вопросов о предельно до¬
пустимых концентрациях (ПДК) микотоксинов в продуктах питания,
отборе штаммов-продуцентов для ферментной и пищевой промыш¬
ленности и их контроле на микотоксины. Микотоксикозы незарази¬
тельны для человека и животных.249
микозы ГЛУБОКИЕ(висцеральные, системные; MYCOSIS PROFUNDA) — общее на¬
звание инфекционных заболеваний, вызываемых паразитическими
грибами (различных таксономических групп); характеризуются по¬
ражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, внут¬
ренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппара¬
та. Некоторые возбудители (гистоплазмоза, кокцидиоидоза и др.)
относят к особо опасным инфекциям ввиду высокой патогенности,
значительной контагиозности, тяжести течения, иногда с леталь¬
ным исходом. Ранее сообщалось о попытках использования их в
качестве «биологического оружия»; «заманчивость» этой идеи обус¬
ловлена значительным повреждающим воздействием возбудителя
(например, кокцидиоидоза) на ткани организма, способностью вы¬
зывать массовые поражения с особо тяжелыми последствиями.
Можно отметить поразительную жизнеспособность этих высокопа¬
тогенных грибов — устойчивость к высыханию, неприхотливость в
выборе питательных средств, легкость распространения в аэрозоль¬
ном состоянии (П.Н.Кашкин,1970). Следовательно, само название
«глубокие» отражает скорее не уровень поражения, а его особен¬
ности: это не глубина процесса (и только), а системность, тяжесть
поражения, в чем состоит принципиальное отличие микозов глубо¬
ких от микозов поверхностных.Глубокие микозы не составляют единой группы, это «сборная»
фуппа фибковых болезней; в связи с этим они «не увязаны» с ка¬
кой-либо одной спеш1альностью; это, можно сказать, интеграль¬
ные инфекции, причем с особенностями, не вполне и не всегда
отвечающими обычным представлениям об трансмиссионных ин¬
фекциях микробной или вирусной природы.Как отмечено, роль грибковых микроорганизмов в патологии
человека и животных весьма значительна. Среди других инфекци¬
онных болезней микозы занимают (в количественном отношении)
одно из первых мест. Однако, в большинстве случаев грибковые
поражения не являются особо опасными, хотя урон, наносимый ими
здоровью детей и взрослых, весьма значителен.В Европе многие глубокие (системные) микозы принято назы¬
вать «экзотическими», «тропическими». Большая часть их наблюда¬
лась и была описана в регионах с субтропическим и тропическим
климатом (Америка, Африка, страны ближнего и дальнего Востока
и др.). Однако, в настоящее время глубокие микозы все чаще ре¬
гистрируются в странах, где их в прошлом практически не знали, в
местах необычного их распространения (в частности, северных зо¬
нах Европейского континента, странах СНГ). При этом отмечено,
что выявляемость глубоких микозов возросла. Однако, вместе с тем,250
нередко диагностика висцеральных, системных, церебральных форм
глубоких микозов бывает запоздалой и неправильной, что может
приводить больных к инвалидности и более тяжелым последствиям
(стойким,обезображивающим и даже летальному исходу). К сожа¬
лению, нередко только патологоанатому приходится посмертно уточ*
нять диагноз микотического заболевания — мозга, вну1ренних ор¬
ганов и др.К глубоким микозам относят около двух десятков заболеваний
(совершенно неравнозначных по эпидемиологическим признакам,
путям распространения и другим особенностям). Часть из них вы¬
зывается патогенными грибами, проникающими в организм чело¬
века извне — экзогенно (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, споростри-
хоэ, нокардиоз, северо- и южно-американский бластомикоз, хро¬
момикоз и др.). Некоторые фибы, возбудители микозов, относят к
условно-патогенным, в связи с чем они могут вызывать заболева¬
ние у человека при особых условиях, например, снижении сопро¬
тивляемости организма. В таких случаях говорят об эндогенном воз¬
никновении некоторых глубоких микозов ~ в результате активации
(с приобретением патогенных свойств) сапрофитных и условно-па¬
тогенных грибов, находящихся в организме человека (актиномикоз,
кандидоз, аспергиллез, геотрихоз и др.). К этому в особенности
предрасполагает широкое и не всегда оправданное применение
противомикробных антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков
и других препаратов, на фоне которых «оживляются и аггравируют»
некоторые условно-патогенные фибковые инфекции (кандидозы,
плесневые и /фугие микозы). Некоторые глубокие микозы могут
возникать как экзогенно, так и эндогенно (плесневые и др.).Отличительной чертой глубоких микозов является то, что пере¬
дача инфекции от больного человека происходит непрямым путем.
Больной человек праюически незаразителен (неконтагиозен) для
окружающих, однако фибковая инфекция может распространяться
опосредованно. Установлена двухфазностъ возбудителей особо
опасных микозов, которые могут находиться в фазе патогенной (при¬
родной, мицелиальной) и фазе «безвредной» (тканевой). Так, тка¬
невая форма возбудителя, содержащаяся в экскретах больного (мок¬
рота, испражнения и др.) при попадании в почву,воду и т.п. претер¬
певает определенную биотрансформацию (переходит в новую фазу
фиба, способного инфицировать); затем уже из внешней среды
(из вдыхаемой пыли с элементами гриба, с продуктами или водой)
вызывает заражение людей, )Ю1вотных, птиц.Таким образом, при
глубоких микозах через заражение почвы грибковая инфекция рас¬
пространяется преимущественно респираторным путем (в отличие
от поверхностных микозов). Занос, таким образом, новых грибко¬
вых инфекций в другие регионы (в т.ч. в Европу) связывают с пре¬
быванием населения в эндемичных зонах с последующей миг¬25/
рацией (развитие туризма, расширение контактов с другими страна¬
ми). Особо следует учитывать, что культуры возбудителей, выделен¬
ные от больных (в отличие от тканевых 4юрм гриба и культур обыч¬
ных дерматофитов) обладают высокой контагиозностью. К сожале¬
нию. известны трагические случаи заражения работников лаборато¬
рий, занимавшихся культивированием возбудителей глубоких мико¬
зов. В этом отношении работа с культурами возбудителей глубоких
микозов приравнивается к работе с особо опасными инфекі^ями.Особое значение имеет травма (в широком смысле понимания);
в целом, весьма важно выяснение патогенетических факторов и
предрасполагаюш,их к заболеванию условий, предшествующих раз¬
витию глубокого микоза (эндокринные, обменные нарушения, им-
мунодефицитные состояния и т.д).Диагностика глубоких микозов трудна, т.к. наблюдается значи¬
тельный клинический поли морфизм, отсутствие специфических при¬
знаков, сходство с другими болезнями, а также ассоциации с ними
(пиодермии,туберкулез, сифилис,лепра,опухоли, злокачественные
заболевания крови и др.). При этом диагностические доказатель¬
ства при глубоких микозах отличаются от обычных лабораторных
исследований при дерматомикозах (получение культуры возбуди¬
теля возможно только в специальных клинико-лабораторных цент¬
рах); малодоступным, к сожалению, остаётся проведение аллерго¬
логических тестов, серореакций. иммунологических исследований,
экспериментов на животных.Несомненно, глубокие системные микозы встречаются чаще, чем
распознаются. Наблюдения показали, что поражения кожи, проте¬
кающие под картиной хронической язвенной или язвенно-вегети-
рующей пиодермии, а также так называемых трофических язв, в
части случаев имеют грибковую природу. Среди нераспознанных и
неправильно диагностируемых заболеваний также могут быть вы¬
явлены грибковые инфекции. Одной из дополнительных возможно¬
стей выявления криптококкоза. гистоплазмоза и кокцидиоидоза
может быть, например, обследование — в специальном микологи¬
ческом аспекте — больных узловатой и уплотненной эритемой не¬
туберкулезной природы. Равным образом, среди лиц с «хроничес¬
кими язвенными и вегетирующими пиодермиями» могут встретить¬
ся больные споротрихозом, нокардиозом или другими микозами,
недостаточно учитываемыми в практике дерматологов, хирургов и
других специалистов. Как отмечено, значительная роль в выявле¬
нии глубоких и системных микозов должна отводиться дерматоло¬
гам, т.к. проявления на коже, слизистых оболочках позволяют про¬
водить целенаправленную лабораторную диагностику. Кстати, имен¬
но дерматологи выявляли такие глубокие микотические заболева¬
ния, как бластомикоз, хромомикоз среди «кожно-туберкулезных»
больных. Дерматологи могут внести существенный вклад и в изуче¬
ние вопросов аллергии микогенного происхождения.252
Таким образом, распознавание тканевой формы гриба (свое'
образной для каждого глубокого микоза и ничем не напоминающей
дерматофиты в патологическом материале) остается ведущим ди¬
агностическим критерием при подозрении на глубокий микоз. Ввиду
значительных трудностей получения культуры из патологического
материала и микроскопических исследований, большое значение
имеет патогистологическое исследование. При этом, гистологичес¬
кие методы диагностики висцеральных микозов позволяют обнару¬
жить не только вид возбудителя болезни, но также тмп тканевой ре¬
акции в ответ на внедрение патогенного гриба. Эти исследования
дают возможность определить в частности, активные, вегетирующие
формы гриба (мицелий, почкующиеся клетки), фагоцитированные
элементы гриба. В связи с этим, большое значение приобретает
применение специальных методов окраски (в некоторых случаях —
по нескольким методикам; это особенно важно при «полимикозах»,
например, сочетании кандидоза с бластомикозом, плесневым по¬
ражением и т.д.). Для обнаружения грибов в срезах ткани исполь¬
зуют окраски по Боголепову, Хочкисс-Мак-Манусу, Шабадашу, Грид-
лею, Грокотту, Гомори, Романовскому-Гимза и др.Проблема глубоких микозов усугубляется и тем, что недоста¬
точно разработаны методы их специфической терапии, профилак¬
тики (в т.ч. иммунологической). Большинство глубоких микозов от¬
личаются упорством в отношении лечения. Для примера можно ука¬
зать на то, что до сих пор против такого «классического» глубокого
микоза, как актиномикоз (описан еще в 1845 г !) и родственных ему
заболеваний не получены специфические антибиотики, действую¬
щие на возбудителя. Оставляет желать лучшего и лечение плесне¬
вых микозов. При глубоких микозах необходимо считаться с прояв¬
лениями специфической и неспецифической аллергии, явлениями
парааллергии. Необходим также точный учет и анализ глубоких
микозов (и их аллергических проявлений), выявляемых в различных
регионах (полное отсутствие сведений о заболеваемости глубоки¬
ми микозами в некоторых из них).Несомненно, проблема глубоких микозов будет становиться все
более актуальной. Не исключена возможность заноса новых гриб¬
ковых инфекций, заражений при выезде в эндемичные зоны, заво¬
зе некоторых видов сырья, продуктов, Эта проблема становится
особо важной в связи с распространением СПИДа (многие глубо¬
кие микозы выполняют роль оппортунистических инфекций у таких
больных и могут явиться непосредственной причиной их смерти).
Таким образом, своевременное распознавание, целенаправленное
микологическое обследование, рациональное лечение глубоких
(висцеральных и системных) микозов человека следует отнести к
актуальным проблемам современной медицины.253
АКТИНОМИКОЗ (Actinomycosis; *^учисто-гри6ковая болезнь*>) —хроническая инфекционная болезнь человека и животных, вызыва¬
емая лучистыми грибами — актиномицетами; протекает с грануле¬
матозным поражением различных органов и тканей и р»азвитием
плотных, нередко тяжистых инфильтратов, образованием абсцес¬
сов, длительно не заживающих свищей и рубцов. Является одним
из наиболее часто встречающихся в мире глубоких микозов; со¬
ставляет до 10% среди больных хроническими гнойно-воспалитель¬
ными процессами. Регистрируется во всех возрастных фуппах, но
чаще у лиц 40-50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Пола¬
гают, что актиномикоз практически не заразителен и обычно не
передается человеку от человека или больного животного.В отличие от щ)угих глубоких микозов, актиномикоз был извес¬
тен более 100 лет назад (как самостоятельное заболевание описан
и выделен в особую нозологическую форму еще в 1845 г Лангебе-
ком). Позднее заболевание было изучено у людей и отдельно описа¬
но (в различных аспектах) у домашних животных (рогатый скот). С
самого начала исследователи встретились с некоторыми непонят¬
ными явлениями. При значительной распространенности актиноми¬
цетов в окружающей природе, актиномикоз встречался относитель¬
но редко, не отличаясь заметной контагиозностью. Со временем в
обиход вошла гипотеза о заражении людей, а также животных (пу¬
тем внедрения актиномицетов в поврежденную слизистую оболочку,
например, при жевании зараженных актиномицетами злаков). И в
настоящее время полностью не исключается экзогенный путь про-
никювения инфекь^и; имеются весьма демонстративные доказатель¬
ства якобы передачи актиномикоза от болшых здоровым лицам, но
эти случаи представляют редкие исключения. Большинством авто¬
ров актиномикоз рассматривается прежде всего как эндогенная ин¬
фекция, обусловленная собственными актиномицетами, обит^щи-
ми в сапрофитном состоянии на слизистых оболочках рта, в кариоз¬
ных зубах, в криптах миндалин зева, кишечнике и т. д. При этом про¬
исходит своеобразная трансформация сапрофитной флоры в пато¬
генную (вирулентную), причем условия этого перехода не вполне
понятны. Со слизистых оболочек здоровых людей М0)1Ш0 ю>щелять
штаммы актиномицетов, обладающие патогенными свойствами (что
по сути можно расценивать как миконосительство).Вопросы актиномикоза разрабатывались такими учеными про¬
шлого, как Н.Д.Красильников (известен его классический труд о
биологии актиномицетов «<Лучистые грибы и родственные им орга¬
низмы Actinomycetaiis», 1938); атипичные формы актиномикоза опи¬
саны Берестневым и др. Хотя описания актиномикоза в его класси¬
ческой форме известны врачам (в т.ч. по учебникам со студенчес¬
ких лет), тем не менее в практической деятельности возникают не¬
редко затруднения в его диагностике и лечении (тем более с про-254
явлениями,отличающимися от классических); при этом заболева¬
ние распознается иногда с большим опозданием.Актиномикоз в этиологическом плане относят к числу своеоб¬
разных инфекций, занимающих особое место среди грибковых и
микробных заболеваний. Полагают, что возбудитель его > лучистые
грибы — Actlnomycetalis — являются близкими к бактериям; считают
также, что актиномицеты являются трихомицетами и занимают про¬
межуточное положение между бактериями и плесневыми грибами.
Их таюке рассматривают как одноклеточные Гр(+) бактерии (фа¬
культативные анаэробы) различных серогрупп (В, Д и др.), в преде¬
лах которых имеются серовсцэы. В связи с этим предлагают отно¬
сить актиномикоз к псевдомикозам. При этом отмечается, что хотя
актиномикоз не является истинным микозом, но и к бактериальным
инфекциям его также нельзя относить. Подчеркивается роль ассо¬
циаций актиномицетов с бактериальной флорой определенного
состава (некоторые исследователи считают, что без этой ассоциа¬
ции актиномикоз развиться не может). Изменение представлений
об актиномикозе отражалось и на подходах к его терапии. Так, в
период доминирующих представлений об актиномикозе, как одном
из микозов, в качестве специфических средств его лечения пред¬
лагались препараты йода (йодид калия или натрия); позже йод в
лечении актиномикоза отошел на «задний план».Как отмечено, основным путем инфицирования считается эндо¬
генный за счет активации актиномицетов —- обычных обитателей
кожи и слизистых оболочек, реже — экзогенный (описаны редкие
случаи заражения от животных]. Возбудитель может вне/фяться
через слизистую оболочку ротовой полости (включая миндалины),
ЖКТ (в частности, кишечник, например, илеоцекальную область),
легкие, кожу; реже — другими путями (уретра, глаза, cervix). Про¬
никновение его вглубь окружающих тканей вызывает развитие пер¬
вичного очага поражения типа инфекционной гранулемы. Возмож¬
на гематогенная диссеминация актиномицетов из уже имеющихся
в организме очагов актиномикоза. У здоровых людей, как отмече¬
но. актиномицеты могут встречаться в сапрофитном состоянии —
во рту, кариозных зубах, зубных гранулемах, криптах миндалин (в
т.ч. при местных воспалительных процессах — одонтогенных, рино-
тонзиллярных и других различных заболеваниях), а также дыхатель¬
ных путях, кишечнике. Следует отметить, что в природе существует
много актиномицетов (более 300 видов),включая почву и др., но
далеко не все из них и лишь при определенных условиях могут быть
патогенными.Образно замечено, что «актиномицеты — это еще не
актиномикоз» (В.Я.Некачалов, 1969). В здоровом организме гриб
находится в неблагоприятных условиях и обычно лизируется. Транс¬
формации его из сапрофитного состояния в патогенное способ¬
ствуют: глистная инвазия, воздействие сопутствующей микрофло¬255
ры, особенно в иммунодепрессивном организме, заболевания не¬
рвной системы, сосудов, сенсибилизация, повторные многократ¬
ные попадания гриба и даже алиментарные погрешности (жирная
пища). Особое значение в возникновении актиномикоза отводится
травме (повреждение слизистой оболочки во рту, глистами в ки¬
шечнике). Широкое распространение актиномицетов в воздухе,
почве, на растениях может бь(ть одним из факторов экзогенного
зарс1жения (например, при попадании на открытую раневую повер¬
хность, уколах растениями, на которых находятся грибы).Отмечено, что часто (до 85% случаев) процесс является сме¬
шанной мико-бактериальной инфекцией (однако, редко ассоции¬
руется с туберкулезом, сифилисом), при этом сопутствующая
микрофлора затрудняет дифференциальный диагноз и отягощает
течение болезни, с другой стороны, «наслоившись» на другую флору,
актиномицеты могут занять даже ведущее место. Так. при тяжелых
заболеваниях в легких (бронхоэктазии) актиномицеты могут играть
ведущую роль в патологическом процессе, приводящем иногда к
гибели больного (полагают, что при находках грибов в мокроте ак¬
тиномицеты не могут считаться сапрофитами).Допускают, что инкубационный период при актиномикозе ши¬
роко варьирует и составляет от 9-20 дней до 11-22 лет (чаще в
диапазоне от 1-2 года до 10 лет).Клинические проявления актиномикоза отличаются значитель¬
ным разнообразием — как по локализации, так и по формам. Мико¬
тическим процессом могут охватываться все ткани и органы - кожа,
слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы, нервная
система. По частоте заболеваний, вызываемых актиномицетами,
первое место занимает шейно-лицевой актиномикоз, второе — ак¬
тиномикоз легких и грудной стенки, третье - актиномикоз органов
брюшной полости и брюшной стенки. Другие формы встречаются
реже. Выделяют стадии актиномикоза: начальную, «деревянисто¬
го» инфильтрата, абсцессов и свищей, метастазов.Наиболее характерно процесс протекает в челюстно-лицевой
области (включая гайморовы пазухи) и шеи.Актиномикоз головы и шеи.Процесс чаще развивается на лице и вблизи его — в области
угла нижней челюсти, подчелюстной с тенденцией к распростране¬
нию на шею и реже — на висок. Наиболее благоприятной для раз*
вития заболевания является жировая клетчатка, по которой, а так¬
же соединительно-тканным «прослойкам» органов и тканей может
идти распространение процесса. В местах внедрения лучистого
гриба характерно появление болезненных инфильтратов с деревя¬
нистой плотностью (неподвижных или малоподвижных, спаянных с
окружающими тканями); узлов — плотных, синюшно-красного и баг¬
рового цвета — с последующим размягчением, вскрытием и обра¬256
зованием длительно не заживающих свищей (с гнойно-кровянис¬
тыми выделениями). На месте нагноившихся инфильтратов форми¬
руются язвы и рубцы, в первичном закрытом актиномикотическом
очаге гноя обычно бывает немного (1-2 мл). Известна таюке абсце-
дирующая форма актиномикоза, протекающая по типу флегмон,
абсцессов: кожа над абсцедирующими участками приобретает баг¬
рово-синюшный цвет, нередко с фиолетовым оттенком; вокруг сви¬
щей наблюдаются фунгозные разрастания. У многих больных осо¬
бых субьективных ощущений (в т.ч. болевых) актиномикоз не вызы¬
вает, но резкая, жгучая, «огненная» болезненность в области сви-
1цей возникает при попытке пальпировать.При поражении актиномицетами органов полости рта ~ на язы¬
ке могут появляться ограниченные инфильтраты, не имеющие тен¬
денции к распространению и абсцедированию. Поражение слюн¬
ных желез клинически иногда симулирует подкожную или подкож¬
но-мышечную форму. При вовлечении жевательных мышц развива¬
ется тризм, асимметрия лица, в дальнейшем, процесс может рас¬
пространиться на придаточные полости, область черепа, окружаю¬
щие участки кожи, подкожную клетчатку. При поражении кости в
глубоких слоях ее развивается одна или несколько сливающихся
полостей с довольно четкими контурами.Лимфатические узлы обычно не вовлекаются; однако, если ак¬
тиномикоз в них все же развивается, течение болезни бывает очень
затяжным.При торакальном актиномикозе (Actinomycosis thoracaiis) про¬
цесс захватывает органы грудной полости и грудной стенки с выхо¬
дом свищей на кожу грудаой клетки, разрушением межреберных
мышц, ребер и позвонков (периостит или остеомиелит деструктив¬
ного типа с секвестрами). При актиномикозе легких нарастают сла¬
бость, потеря аппетита, падение веса; больных беспокоит мучитель¬
ный кашель со скудной мокротой, кровохарканье (усиливаются во
время обострений). Значительно реже заболевание начивается ост¬
ро, по типу банальной пневмонии, принимая в дальнейшем хрони¬
ческое течение. Иногда образуются легочные абсцессы. Характер¬
ным является вовлечение в процесс плевры — в виде экссудативно¬
го плеврита или эмпиемы; возможно развитие массивных «плевраль¬
ных наложений» («шварт»), что может привести к облитерации плев¬
ральной полости, ограничению подвижности диафрагмы.При описании актиномикоза отмечено развитие в легких инфильтра¬
тов, которые чаще подвергаются нагноению и распаду с образованием сви¬
щей. При этом обращают внимание на такую форму торакального актино-
Микоаа как бронхо пульмональный, известный еще по описанию Израэля;
подчеркивается, что такие проявления этой формы, как актиномикотичес-
киЙ бронхит и бронхиолит в изолированном виде встречаются редко. Чаще
описывается актиномикотическая фибринозная очаговая пневмония, с оча-257
гами абсцедирования, карнификации паренхимы легочной ткани и обилием
типичных друз. По существу, процесс выражается в развитии каверн, но,
как подчеркивают, мелких по сравнению с туберкулезными, Каверны боль¬
ших размеров не характерны для этой формы актиномикоза, и встречаются
редко. Легочные формы актиномикоза могут существовать изолированно.
Рентгенологически — в начальных стадиях картина неспецифична: инфиль¬
трат в легком имеет неправильные очертания, нечеткие границы. В даль¬
нейшем выявляются грубые изменения интерстициальной ткани легкого в
виде радиально идущих тяжей, не суживающиеся к периферии, и крупно-
петличного рисунка за счет уплотнения периваскулярной и перибронхиаль*
ной ткани. Нередко можно встретиться с ранним фиброзом и даже цирро¬
зом пораженной части легкого.Известны формы актиномикоза в виде бронхоэктатической болезни.
Следует подчернуть, что при актиномикозе легких лимфатические узлы вов¬
лекаются в процесс редко и не отличаются от специфического аденита.
Более тонкие исследования позволяли выделить ряд других клинических
форм торакального актиномикоза (с некоторыми особенностями): напри¬
мер, регистируют бронхопульмональные формы актиномикоза в тесной связи
с разновидностями: а) шейно-подчелюстной, б)абдоминальной, в)торакаль-
ной с актиномикотическим поражением пищевода. Следствием перехода
процесса с шеи может быть актиномикотический медиастинит. Поражения
плевры и легких могут быть взаимосвязаны с абсцедирующей формой ак¬
тиномикоза печени. Среди разновидностей актиномикоза легких выделяют
также форму с выраженными деструктивными изменениями (деструктив¬
ный актиномикоз грудной клетки с фистулами), а также гематогенную фор¬
му милиарного актиномикоза легких.При абдоминальном актиномикозе (А. abdominalis) поражают¬
ся органы брюшной полости, а также ткани брюшной стенки. Про¬
цесс обычно распространяется по забрюшинной клетчатке. Пер¬
вые проявления нередко отмечаются в ЖКТ (чаще в илеоцекальной
области, начинаясь из аппендикса или слепой кишки). Реже пора¬
жаются другие отделы кишечника, желудок, еще реже — селезенка.
Характерно формирование свищей. Распространяясь из грудной
клетки, актиномицеты могут обусловить поддиафрагмальные абс¬
цессы. а проникая через портальную вену—абсцессы печени. Диф¬
ференциальную диагностику следует проводить с новообразова¬
ниями, абсцессами различной этиологии, эхинококкозом и др.Выделяют также актиномикоз органов таза и мочеполовой сис¬
темы {А. urogenitalis), областей парарелтальмой (парапроктит), кре-
стцово-копчиковой (с поражением костей), ягодичной. При этом
имеют значение орогенитальные половые контакты, длительное но¬
шение ВМС (высокая вероятность колонизации гениталий актино¬
мицетами), травма, гематогенный занос инфекции из отдаленных
очагов — полости рта, легких. Могут пор-ажаться яичники, матка,
мочевой пузырь, мочеточники, вульва, почки, половой член, мошонка,
яички, простата и др. Из тазовых органов процесс способен диссе¬
минировать, вызывая патологию печени и иных органов. Описаны
случаи генерализации инфекции с развитием актиномикотических258
абсцессов мозга, менингоэнцефалитов, в редких случаях — пора¬
жений роговицы (А. cornea; кератит актиномикотический) и др.Диагноз актиномикоза ~ ставится на основании характерных клини¬
ческих проявлений, позволяющих проводить целенаправленное лаборатор¬
ное исследование. Принято считать, что решающим для диагностики этого
заболевания является обнаружение возбудителя — друз лучистого гриба.
Патологическим материалом служат гной, пунктаты, мокрота, ликвор, моча,
биоптаты и особенно — отделяемое плотных инфильтратов (чаще в челюс¬
тно-лицевой области): для исследования следует извлекать из материала
белые или желтоватые плотные зерна, «крупинки», Для мацерации в каплю
гноя добавляют 15-20% раствор едкого натрия или калия, слегка подогре¬
вают, накладывают покровное стекло. Микроскопия неокрашенных препа¬
ратов проводится под большим увеличением сухой системы. При этом вид¬
ны характерные друзы — густо переплетенные тонкие нити мицелия в цен¬
тре конгломерата: по периферии — радиально располагаются колбовид¬
ные образования, резко преломляющие свет (предствляют собой конечные
«вздутия» мицелия). При окраске по Граму мицелий гриба фиолетовый (ок¬
рашивается генциан-виолетом), а колбовидные «вздутия» — красные (обес¬
цвечиваются и воспринимают окраску фуксином). Однако, даже при типич¬
ной клинической картине друзы не всегда обнаруживаются, а выявляются
тонкие ветвящиеся нити мицелия (обладающие кислотоустойчивостью) —
т.н. атипичный актиномикоз Берестнева (отличается от типичного отсут¬
ствием в гное друз — без каких-либо клинических различий). Микроско¬
пические исследования дополняются культуральными (на мясопептонные сре¬
ды, при pH 7,0-7,2, засевают «крупинки», содержащие элементы гриба. В
анаэробных условиях — под слоем 3-5 см стерилизованного вазелинового
масла отмечается рост культуры в термостате (при 37°С через 1-2 нед появ¬
ляются различные по цвету колонии — красные, бурые, светлые* зеленые).
Информативными могут быть внутрикожные пробы (хотя полагают, что ал¬
лергические реакции при актиномикозе не показательны) и РСК с актиноли-
затом. Получение гемокультуры не имеет диагностического значения.В диагностике актиномикоза большое значение придается гистопато-
логическим исследованиям. Для тканевой реакции при актиномикозе ха¬
рактерным является то, что в центре воспалительного очага происходит
некроз, а в окружающей грануляционной ткани развивается волокнистая
ткань. Весьма типично для актиномикоза присутствие ксантомных клеток.
Различают 2 варианта строения актиномикотической гранулемы: деструк¬
тивный и деструктивно-пролиферативный (которые могут наблюдаться од¬
новременно у одного и того же больного). Элементы возбудителя в тканях
(друзы) фагоцитируются гигантскими клетками или лизируются (последнее
косвенно свидетельствует о высокой степени реагирования факторов им¬
мунобиологического надзора). Вместе с тем отмечена трудность выявле¬
ния актиномицетов при гистопатологических исследованиях (в биоптатах,
секционном материале сравнительно редкое обнаружение друз).Л*^ФФеренцируют актино МИ коз с хронической пиодермией, опу¬
холями, туберкулезом (скрофулодерма, волчанка), сифилитическими
гуммами, остеомиелитами иной этиологии и другими нагноитель-
иыми процессами и глубокими микозами (кокцидиоидоз, спорот¬
рихоз и др.). При иных глубоких микозах друзы не обнаруживаются.259
Выявление друз считалось обязательным лабораторным диагнос¬
тическим критерием актиномикоза (кроме наличия классической
клиники); без этого диагноз этого заболевания как бы не являлся
достоверным. Однако, Берестнев убедительно показал, что суще¬
ствует атипичный актиномикоз без друз, лабораторная диагности¬
ка которого крайне сложна, а мицелий может напоминать элемен¬
ты гриба при других микозах.Первичный актиномикоз гениталий иногда имитирует твердый
шанкр (у мужчин при этом наблюдаются регионарный лимфаденит
и дорзальный лимфангоит). Часть случаев мицетомы стопы обус¬
ловлены актиномицетами («мицетома» — собирательный термин для
определенных проявлений на стопе ряда микозов), причем в неко¬
торых регионах мицетома стопы наиболее часто вызывается имен¬
но актиномицетами.Значительные трудности в диагностике могут представлять ас¬
социированные формы актиномикоза; а) с грибковыми инфекция¬
ми; б)микробными инфекциями; в)с другими заболеваниями. Инте¬
рес может представлять актиномикотическая гранулема (granuloma
actinomycoticum) —актиномикома, в центре которой определяются
гной и друзы. Отмечено, что актиномикома, как и другие инфекци¬
онные гранулемы различной этиологии, может служить «почвой и
местом» для развития злокачественного новообразования (разви¬
тие рака на актиномикотических очагах описано Г.О.Сутеевым,
Д.И. Лениным и др.).В ряде работ отмечено, что туберкулез и актиномикоз вместе
(одновременно) встречаются редко. Чаще актиномикоз «оседает»
на уже существовавший туберкулез, нередко завершая, «ожесто¬
чая все то, что сделано предшествующим заболеванием» («актино¬
микоз легких на туберкулезной почве», В.Я.Некачалов, 1969). При
этом могут развиваться деструктивные изменения в легких, с явле¬
ниями метастазирования в мозг и другие места (что, к сожалению,
уже становится материалом для паталогоанатомического анализа).
К счастью, большинство авторов подчеркивают редкую комбина¬
цию этих двух заболеваний.Течение актиномикоза волнообразное с чередованием обостре¬
ний и ремиссий. По мере развития болезни обострения наступают
все чаще, с распространением очагов в подкожно-жировой клет¬
чатке, появлением участков флюктуации, усилением болезненнос¬
ти в области инфильтратов, увеличением последних в размере. Это
сопровождается ухудшением общего состояния, повышением тем¬
пературы тела (при хроническом течении заболевание обычно не
сопровождается лихорадкой, за исключением абсцедирующих
форм). Без лечения актиномикоз может приобретать характер об¬
щей генерализованной инфекции, быстро прогрессирует, с возник¬
новением метастазов, возможным летальным исходом. В настоя-260
щио время при своевременно начатом лечении прогноз при акти-
иомикоэе значительно улучшился.Лечение актиномикоза. Показана комбинированная терапия,
пключающая специфическую иммунотерапию, антибиотики, суль¬
фаниламиды, общеукрепляющие и стимулирующие средства, ви-
тмины, хирургические и физические методы. Основным специфи¬
ческим иммунопрепаратом при актиномикозе является актиноли-
’WT. вводимый по двум схемам: 1) внутримышечно по 3 мл 2р/нед,
НА курс 20-25 иньекций; через 1-1,5 мес лечение повторяют; 2) внут¬
рикожно, начиная с 0,5 мл до 2 мл 2 р/нед, курсами по 3 мес с
интервалом 1-1,5 мес. После клинического выздоровления прово¬
дят 2'3 курса противо рецидивной терапии. Отмечено, что внутри-
кожный метод введения актинолизата является более эффектив¬
ным и экономичным, чем внутримышечный. Актинолизат относят к
ивиболее эффективным средствам лечения актиномикоза (различ-
HWIK клинических форм и локализаций).Можно отметить, что еще в 1934 г Дмитриев впервые описал
иплоние лизйса у патогенных актиномицетов, выделенных им из ак-
гиномикотических узлов больного человека, В дальнейшем этот ли¬
дирующий агент был получен Сутеевым и Дмитриевым в 1936 от «са-
морастворяющейся» культуры актиномицетов, испытан при лечении
больных актиномикозом и назван актинолизатом. Последний дей¬
ствует и на мертвые клетки гриба, лизируя их так же, как и живые.Известно, что противомикробные антибиотики обычно не при¬
меняются при грибковь1Х болезнях (более того, их добавляют в
питательные среды при культуральной диагностике микозов, что
улучшает рост грибов). В лечении же актиномикоза антибактери¬
альные средства (антибиотики, сульфаниламиды) занимают одно
иэ ведущих мест (полагают, что возбудитель актиномикоза занима¬
ет промежуточное положение между бактериями и грибами; имеет
»начение также подавление, помимо актиномицетов, сопутствую¬
щей микрофлоры, утяжеляющей течение болезни). Сульфадиме-
1ИН назначали по 4-6 г/сут (курс 1-5 нед); имеется опыт примене¬
ния комбинированных средств (бактрим, гросептол, берлоцид, сеп-
Трим, расептол и др.). Из антибиотиков назначают тетрациклины
(юнидокс-солютаб, доксициклин, доксибене, вибрамицин, миноцик-
ЛИН, окситетрациклин), клиндамицин (клеоцин, далацин), эритро¬
мицин, ристоцетин (ристомицин), стрептомицин. Ранее отмечалась
МйООкая терапевтическая актиность водорастворимого тетрациклина
{МОрфоциклина) ~ вводимого в актиномикотические очаги в соче-
ПНИИ с внутривенным вливанием 2р/сут по 150 ООО ЕД (детям
100 ООО ЕД) на 40% растворе глюкозы с промежутками между инь-
•Кциями 12 ч. Длительность лечения составляла 7-10 дней, повтор¬
ный курс проводился через 5-7 дней (всего 2-4 курса). При этом по
окончании 1-го цикла у большинства больных друзы актиномицет261
переставали обнаруживаться, отмечалось полное или частичное
закрытие свищей (В.Я.Некачалов, 1970). В настоящее время мор-
фоциклин исключен из номенклатуры лекарственных средств. От¬
мечена эффективность пенициллинов, назначаемых длительно и в
высоких дозах; пенициллин G по 10»20 млн ЕД/сут внутривенно, в
течение 4>6 нед: далее переходят на феноксиметилпенициллин (фау-
пенициллин, оспен, вегациллин и др.) внутрь по 2-4 г/сут, 6-12 мес.
Можно применять ампициллин внутривенно по 50 мг/кг/сут (4-6 нед)
с последующей заменой его пероральными формами — амокси-
циллином (флемоксин-солютаб и др.) по 0,5 г/сут внутрь. 6 мес.
Возможно использование амписульбина, уназина и др. Существует
рекомендация применения при актиномикозе дифлюкана: у ребен¬
ка препарат назначался по 50мг/сут 3 нед, что привело к клиничес¬
кому излечению (Г.И.Суколин и соавт.. 1998). Рекомендуют цефа¬
лоспорины 3-го поколения (цефтриаксон).Широко применяют препараты йода — йодид калия внутрь в виде
25% раствора; ингаляторно ~ при актиномикозе легких; сообща¬
лось о назначении фтивазида.Комплексное лечение актиномикоза можно проводить после¬
довательно: 1 -й этап — сочетанное применение актинолизата и ан¬
тибиотиков (иногда — с изониазидом, курсовая доза 70-120 г); 2-й
этап — назначение сульфаниламидов (курс, доза 60-100мг), физи¬
ческих методов (фонофорез, элекрофорез йодистого калия, УВЧ,
рентгенотерапия, а также аутогемотерапия); 3-й этап — использо¬
вание йодистых препаратов. На всех этапах проводится общеук¬
репляющая и стимулирующая терапия (витамины С, гр.В., биости¬
муляторы, по показаниям — иммунокорректоры: препараты тимуса,
гамма-глобулин, индукторы интерферона и др.). Пища должна быть
богата белками, витаминами. В тяжелых случаях необходима де-
зинтоксикационная терапия, десенсибилизаторы. Иногда применя¬
ют гемотрансфузии по 200мл 1 р/нед. По показаниям проводят хи¬
рургическое вмешательство. Течение заболевания — обычно1-3 года; без лечения процесс прогрессирует, вызывая деструк¬
тивные изменения. После клинического выздоровления больные ак-
тиномикозом должны находиться под наблюдением не менее 2 лет
(ввиду возможного рецидива заболевания).Профилактика актиномикоза заключается в санации полости рта,
борьбе с травматизмом со своевременной обработкой микротравм
(йоддицерин, 5% раствор йода спиртовой, йодинол и др.) — осо¬
бенно у жителей сельской местности.НОКАРДИОЗ (Nocardiosis; атипический актиномикоз, стреп-
тотрихоз, кладотрихоз) — инфекционная болезнь человека и жи¬
вотных, вызываемая Nocardta (общепринятое название дано по
имени Nocard, впервые описавшего это заболевание в 1882г). За-262
(ю/юпание относят к глубоким псевдомикозам (группа псевдоактино-
мик(;за) и иногда ошибочно диагностируют как актиномикоз. Это —
{¡истомный гранулематозный или гнойный процесс, поражающий
п{>|?имущественно легкие, реже —кожу, подкожную клетчатку, кости,
инутренние органы, нервную систему; протекает остро или хрони-
чскжи. Болезнь рассматривается как атипический вариант актиноми-
козп, однако его своеобразие настолько значительно, что побужда-
п1 относиться к диагнозу нокардиоза совершенно иначе — так же.
KÍIK к его клинической характеристике, особенностям течения, тера¬
пии и исходам. При нокардиозе — как варианте актиномикоза. вызы-
ппомом актиномицетами аэробной группы — как правило не выявля-
гтгй друз; заболевание ближе стоит к бактериальным инфекциям;
яоямикпет не эндогенно, а экзогенно {так, по крайней мере полагают
многио). Нокардиоз регистрируется в соотношении 1:10 случаям
M«t;nmiij,ero актиномикоза (на самом деле, по-видимому, встречает-
ая ;|ничительно чаще); диагностируется с большими трудностями;
ос(){)«нно сложна дифференциальная диагностика нокардиоза с ту-
Петркулезом легких. Отмечено, что нокардиоз легких вначале был
описан как «хронический сап рогатого скота»; однако у людей он
хп[)актеризуется как «заболевание, имитирующее туберкулез« (но¬
кардиоз в 65-70% случаев поражает легкие, с развитием острой или
подострой абсцедирующей пневмонии, иногда —с гематогенной дис-
семинацией процесса и гнойными метастазами). При этом нокарди-
<>;i. начинаясь в легких, сравнительно часто распространяется на иные
()[7ганы и ткани; описаны случаи метастазирования его в мозг (что
побуждает относиться к данному «варианту» актиномикоза с боль¬
шой серьезностью).Возбудителем нокардиоза являются проактиномицеты ♦ чаще
Nocardia asteroides и Nocardia braziíiensis. Нокардии распростране¬
ны практически повсеместно; место обитания почва. Пути инфи¬
цирования человека изучены недостаточно; считают, что зараже¬
ние происходит чаще извне — ингаляторно, а также трансдермаль-
но (через поврежденную кожу и слизистые оболочки). Описаны слу¬
чаи обнаружения нокардий на коже и слизистых оболочках здоро-
ных лиц (предполагается своеобразное сапрофитирование).' Клинически различают 3 типа нокардиоза: легочный (наиболее
частый), генерализованный и мицетому (один из вариантов синд¬
рома «мадурская стопа»; нокардии являются одними из возбудите¬
лей мадуромикоза).При легочном нокардиозе процесс напоминает острую брон-
КОПН0ВМОНИЮ, туберкулез, абсцесс легкого, рак, актиномикоз и дру¬
гие глубокие микозы. Нокардиоз легких начинается с гнойного брон¬
хита (не имеющего каких-либо отличительных черт); в дальнейшем
развивается бронхопневмония, чаще в одном, реже — в обоих лег¬
ких. Образуются значительные очаги инфильтрации (целыми доля-263
ми), склонные к слиянию: нередки абсцессы и образование каверн
(несколько больших по размеру, чем при типичном актиномикозе).
Больных беспокоит кашель с гнойной мокротой и прожилками кро¬
ви, исхудание, резкая слабость. В четверти случаев наблюдаются
плевриты с эмпиемой (что не так часто бывает при актиномикозе).В результате гематогенного распространения возбудителя (чрез¬
вычайно характерно метастазирование в головной мозг) возможны
геиелизованные формы — поражения ЦНС, что приводит к картине
гнойного менингита, менингоэнцефалита (до 30% случаев легочно¬
го нокардиоза), лептоменингита, образованию абсцесса мозга (с
проникновением в желудочки). Могут пора^цаться кости (остеомие¬
лит), внутренние органы (pancreas); развивается миокардит, пери¬
кардит, медиастинит с формированием свищей, перитонит и дру¬
гие генерализованные пиемические формы заболевания. Вовлека¬
ются также регионарные лимфоузлы.Кожные проявления при нокардиозе чаще вторичны (результат
метастатического распространения возбудителей), но могут воз¬
никать и первично. Они напоминают глубокие язвенные и язвенно-
вегетирующие пиодермии; в местах травм образуются инфильтра¬
ты, абсцессы, язвы (нередко обширные), впоследствии — папилло-
матозные разрастания. В процесс иногда вовлекаются слизистые
оболочки (гингивиты, стоматиты); описаны абсцессы миндалин,
дающие иногда метастазы во внутренние органы и мозг; могут по¬
ражаться глаза (дакриоциститы).Ввиду сходства нокардиоза с различными инфекционными и
онкологическими процессами диагноз следует подтверждать мик¬
роскопически и культурально. Нокардиоз следует дифференциро¬
вать с туберкулезом, раком легкого и другими глубокими микозами
(актиномикоз, кокцидиоидоз, споротрихоз). Отмечено, что на ран¬
них этапах развития патологического процесса (нередко «удиви¬
тельно симулирующего туберкулез») могут представлять трудности
в диагностике случаи смешанной инфекции. Особенно важен диф¬
ференциальный диагноз между актиномикозом и нокардиозом (ос¬
нованный на гистологическом, бактериологическом и культураль¬
ном исследованиях), что диктуется различием методов лечения при
этих болезнях, при нокардиозе процесс чаще начинается с пнев¬
монии острого типа, затем переходит в хронический, весьма напо¬
минающий туберкулез легких — казеозная бронхопневмония с не¬
крозом и образованием полостей. При вовлечении плевры разви¬
вается ее воспаление, вплоть до эмпиемы. Так как многие считают
нокардиоз атипичным актиномикозом, протекающим более тяже¬
ло, следует учитывать его отличительные признаки, прежде всего,
отсутствие деревянистой плотности очагов поражения, друз в гное.в диагностике помогают микроскопические, культуральные, сероло¬
гические методы: реакции агглютинации, преципитации, РСК; они более264
»юказутвльны на 4-й неделе болезни. Проактиномицеты (возбудители но¬
кардиоза) при микроскопии представляют собой сегментированные обрв*
зомний — результат распада — обрывки тонких нитей ветвящегося мице¬
лия. 0 мокроте, гное, кусочках тками нокардии выглядят в виде Гр(+) корот¬
ких ветвящихся нитей, тонких палочек, коккобактерий, располагающихся
изолированно или группами. Nocardia в паразитарном состоянии не обра-
луют друз, что отличает их от актиномицет; кстати, нокардиоз был впервые
описан как нетипичный актиномикоз — без друз в гное. На среде Сабуро
нокардии образуют желтовато-оранжевые колонии, приподнятые в центре,
иногда кратериформные: по краям — радиарно-складчатые. Для экспресс-
индикации нокардиоза рекомендуется специфическая иммунофлюоресцен-
ция патологического материала и проб из внешней среды. В диагностике
могут помочь гистопатологические исследования. Для воспалительной ре¬
акции при нокардиозе (в отличие от актиномикоза) характерно преоблада¬
ние нагноения, больший обьем некроза, более скудные разрастания грану¬
ляционной ткани, менее выраженные явления фиброза, отсутствие друз —
наряду с обнаружением тонких нитей мицелия среди гнойного экссудата.
В тканях также видны тонкие длинные нити мицелия толщиной 0,5-0,8 мкм
и палочковидные элементы такой же толщины (исследование лучше прово¬
дить с использованием иммерсионной системы)- Нокардии хорошо окра¬
шиваются по методу Грам-Вейгерта в различных модификациях, а также по
Циль-Нильсену (по Шабадашу и Хочкисс-МакМанусу нокардии не окраши¬
ваются). Грибы лучше выявляются в гнойном экссудате.Лечение, Традиционно применяют сульфаниламиды: сульфади¬
мезин по 1,0 г 3 р/суг, сульфадиазин, иногда в комбинации со стреп¬
томицином; при этом необходим контроль гемограммы, состояния
органов слуха, почек. Показаны также комбинированные сульфани¬
ламиды типа триметоприм+сульфаметоксазол (бактрим. гросептол,
бисептол, берлоцид. септрим, ранкотрим и др.) по 160-800мг внут¬
ривенно или внутрь 4 р/сут. Лечение проводится длительно до по¬
лучения позитивных клинико-микологических результатов. Имеют¬
ся данные об эффективности сульфонов (ДДС). /^ьтернативные
методы терапии нокардиоза включают полусинтетические тетра¬
циклины (миноциклин, вибрамицин, доксибене, юнидокс-солютаб
и др.), аминогликозиды (амикацин), иногда в сочетании с имипене-
мом/циластатином (тиенам), или цефуроксимом (зинацеф, зиннат),
или цефтриаксоном (роцефин, офрамакс и др.). Любопытно отме¬
тить, что пенициллин, положительно себя зарекомендовавший при
классическом актиномикозе, не дает успеха при нокардиозе. Опыт
применения тиенама и цефтриаксона при нокардиозе пока неве¬
лик, однако результаты обнадеживают. При поражении ЦНС (абс¬
цесс мозга и др.), а также иных, угрожающих жизни состояниях (ге¬
нерализованный нокардиоз) рекомендуется назначение триметоп-
рима/сульфометоксазола с цефтриаксоном (по 2,0 г внутривенно
каждые 12 ч) и амикацином (по 4СЮ мг каждые 12 ч) на протяжении4-8 нед (Дж.Сэнфорд и др., 1994). При нокардиозе, вызванном N.
braziíiensis, применяют амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав,285
аугментин, клавоцин) или комбинации амикацина и цефтриаксона.
Все штаммы N. braziíiensis устойчивы к тиенаму; применение суль¬
фаниламидов эффективно не во всех случаях. Сообщалось о эф¬
фективности специфической иммунотерапии вакциной, изготовлен¬
ной из нокардий. В.Я.Некачалов (1969) наблюдал удовлетворитель¬
ные результаты от актинолизата (одинаково действенного при ак¬
тиномикоза и нокардиозе).Патогенетическая терапия проводится в зависимости от пока¬
заний (тяжесть течения, особенности поражения).Применяют большие дозы витаминов, иммунокорректоры (под
контролем иммунограммы), гамма-глобулин. Если при истинном
актиномикозе йод оказывать некоторую пользу, то при нокардиозе
данные о его эффективности разноречивы (вплоть до мнения о
«вредности» его применения).Необходимо признать, что нокардиоз и по настоящее время
относится к заболеваниям, значительно более тяжелым по исходу,
нежели актиномикоз, хотя смертность от него значительно снизи¬
лась после введения в практику сульфаниламидов. Прогноз улуч¬
шается при распознавании процесса на возможно ранней стадии с
правильной оценкой так называемых атипичных форм актиномико¬
за без друз, что позволяет рационально и своевременно назначить
активное лечение.МИЦЕТОМА (мадурская стопа, мадуромикоз, болезнь Маду¬
ры, микотическая опухоль, мицетома актиномикотическая,
mycetoma pedís; maduromycosis) — хроническое полиэтиологичес-
кое грибковое заболевание мягких тканей и костей, для которого
характерно глубокое поражение стопы (реже кисти) с опухолевид¬
ным увеличением, деформацией, образованием узлов (микотичес¬
кие опухоли), абсцессов и свищей с серозно-гнойным и геморра¬
гическим содержимым, содержащим зерна с элементами возбуди¬
теля. Mycetoma pedis — собирательный термин для характерного
грибкового поражения стопы (описано около 80 видов его возбу¬
дителей различных систематических групп; среди них — нокардии,
актиномицеты, плесневые грибы). При этом часть грибов встреча¬
ется в природе в качестве сапрофитов. Мицетома описана во мно¬
гих странах мира, но распространение ее неравномерно даже в каж¬
дом отдельном государстве. Принято считать, что этот микоз встре¬
чается в странах с жарким и влажным климатом. Впервые заболе¬
вание обнаружено в XIX столетии в Индии, в округе Мадура ~ отсю¬
да одно из его названий ~ мадуромикоз (не отражает этиологию,
распространение, клиническое своеобразие). Показана возможность
заболевания мицетомой жителей всех климатических поясов Зем¬
ли — от экватора до Северного Ледовитого океана; так, мицетома
зарегистрирована на Аляске, в Магадане и проч. В Украине энде¬
мичной по мицетоме считается Запорожская область, где постоян-266
МО (5»пистрируются больные, не выезжавшие за ее пределы (В.П.Фе-
дотов и соавт.,1994).Как отмечено, этот глубокий микоз вызывается различными
нидами паразитических фибов. Инфицирование происходит при
грааме конечности, например, шипами и иглами растений (хожде¬
ние босиком, во время работы); почва считается источником ин-
с|юкции. Инкубационный период —от 10 дней до нескольких, лет.Клинически ~ чаще поражается одна стопа. Процесс дебюти¬
рует появлением мелких, вначале одиночных, спаянных с тканью
узелков; в дальнейшем возникают плотные, глубокие инфильтраты
и опухолевидные узлы, увеличивающиеся в размере, абсцедирую*
щие и вскрывающиеся с образованием свищей, В отделяемом фи-
тул имеются характерные «крупинки», черные или желтые; внутри
и «не их выявляются элементы гриба (чаще — сплетения мицелия).
Ниряду с рубцеванием, продолжается разрушительный процесс —
(юражаются мышцы, фасции, суставы, кости — стопа (или кисть)
резко деформируется и увеличивается в размере; кожа над ней —
вначале красно-фиолетового, затем буроватого цвета. Перифери¬
ческие и регионарные лимфоузлы зачастую не увеличены. Костная
патология при мицетоме сопровождается появлением одиночных
или множественных очагов деструкции в крупных костях конечнос¬
тей, а также разрушением мелких костей (плюсны, предплюсны,
пястья, запястья). Имеются явления остеосклероза, периостит, кра¬
евые узуры, сужения суставных щелей, обширный остеолизис. Иног¬
да наблюдается диффузное поражение всех костей (стопы или ки¬
сти) — с т.н. «сотообразным» их видом. При мицетоме обычно не
наблюдается висцеропатий и генерализации процесса; в то же вре¬
мя, заболевание часто осложняется вторичной инфекцией; описа¬
ны случаи возникновения амилоидоза внутренних органов. Мице¬
тома имеет клиническое сходство с туберкулезом, пиодермией, ос¬
теомиелитом иной этиологии.Лечение зависит от вида возбудителя. При выделении нитча¬
тых и плесневых грибов (эумицетома) применяют амфотерицин В,
амфоглюкамин, орунгал ( по 200 мг 1 р/сут в течение 2-5 мес); при
идентификаций нокардий терапию проводят по принципам таковой
при нокардиозе; низорал при мицетоме малоэффективен. При на¬
хождении актиномицет (актиномикотическая мицетома) назначают
актинолизат по схеме, полусинтетические тетрациклины, сульфа¬
ниламиды (в т.ч. комбинированные с триметопримом), клиндами¬
цин, природные (бензилпенициллин, фау'пенициллин) и полусин¬
тетические (ампициллин, амоксициллин) пенициллины в высоких
дозах (см. «Актиномикоз»); В лечебный комплекс включают йодиды
(50% раствор калия йодида внутрь), ДДС (по 150 мг/сут), серу
очищенную, гамма-глобулин внутримышечно 2 р/нед, на курр
5 иньекций; иммунокорректоры по показаниям, большие дозы ви¬
таминов; существует рекоменда1^я назначать фтивазид, рентгено¬
терапию. Используют фракционный плазмаферез с целью элими¬
нации и^ркулирующих иммунных комплексов (С.А.Бурова и со¬
авт., 1993). Свищи промывают растворами антибиотиков, ходы за¬
полняют мазями на ПЭО и других основах. В тяжелых, не поддаю¬
щихся терапии случаях ( в т.ч. с поражением костей) необходимо
хирургическое вмешательство — ампутация конечности.Приводим наше совместное с к.м.н. А.М. Чистяковым наблю¬
дение мадуромикоза в Алтайском крае.Больной Л., 26 лет, заболел после прокола ноги во время работы в
поле. На внутреннем своде правой стопы вначале появилось безболезнен¬
ное уплотнение К0ЖИ. Через 3 месяца вокруг бывшего прокола кожи воз¬
никли умеренно болезненные плотные узлы,'некоторые из них размягча¬
лись и вскрывались с небольшим количеством гнойно-кровянистого отде¬
ляемого. Через 15 месяцев появились изменения в костях правой стопы.
Больной находился под наблюдением хирургов и дерматологов. Подозре¬
вали туберкулез костей, остеомиелит, бруцеллез, актиномикоз. Дважды
больной находился на обследовании и лечении в хирургических стациона¬
рах с диагнозом, «глубокой эпидермофитии»(!). Лечился пенициллином,
стрептомицином.йодистым калием, нистатином. Получил 4 сеанса рентге¬
нотерапии. Временное улучшение сменялось обострениями процесса. С
подозрением на микотический остеомиелит правой стопы больной направ¬
лен из Барнаула в микологическую клинику Ленинградского института ан¬
тибиотиков (зав. — профессор В.Я.Некачалов).При обследовании в клинике патологии со стороны внутренних орга¬
нов не выявлено. Правая стопа отечна, увеличена в размерах (обьем левой
стопы 24 см, правой — 29 см). Движения в голеностопном суставе и суставах
пальцев ноги ограничены. На тыле стопы выступает несколько узловатых
инфильтратов, кожа над которыми цианотична; на этих же участках имеется
несколько втянутых рубчиков. На внутреннем своде столы располагаются
многочисленные плотные узлы величиной с крупную горошину, частью вскрыв¬
шиеся, покрытые кровянисто-гнойными корочками. Пальпируется лимфати¬
ческий узел в пахово-бедренной области справа. Гемофамма и анализы мочи
в норме. СОЭ — 51 мм/час, в дальнейшем — снизилась до 17 мм/час. При
первых исследованиях в отделяемом узлов «зерен» и друз не обнаружива¬
лось. При засеве отделяемого однократно был получен рост Candida albicans
(3000 колоний из 1 мл смыва с тампона), из мочи — рост Trlchosporon, из
кала — рост Candida albicans и Geotrichum. РСК слабо положительная (++) с
актиномицетным антигеном (нокардия); при повторных исследованиях и пе¬
ред выпиской реак1^я связывания комплемента с антигенами кандида и эпи-
дермофитон Кауфман-Вольф была резко положительной; с актинолизатом и
антигенами Coccidioldes immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Nocardia — положительной, с антигеном Trichophyton gypseum —
слабо положительной, Внутрикожные аллергические пробы были положи¬
тельными с кокцидиоидином и гистоплазмином, слабо положительными с
актинолизатом, антигенами Aspergillus niger и Trichophyton gypseum.Гистологическое исследование пораженной ткани, взятой со стопы:
картина хронического и гнойного воспаления; при окраске по Шабадашу
обнаружены структуры шаровидного и нитевидного характера, даюи^ие ярко-268
/1И1К)иив избирательное окрашивание. Повторное гистологическое иссле-
/и>»|чиип ткани: кожа с явлениями умеренно выраженного акантоза и гипер-
•«•риюэа; дерма склерозирована, бедна клеточными элементами; в ниж-
11ЙМ слив ее, на границе с подкожной жировой тканью, располагается гус*
юй лейкоцитарный инфильтрат, отграниченный от окружающ,ей ткани; кро-
пйносные сосуды дермы и потовые железы отчетливо выражены и сохраня¬
ют гпов обычное строение; в подкожно-жировом слое имеются небольшие
с»чпгопые инфильтраты иэ лимфоцитов и плазматических клеток. При обра-
Опткв срезов по Грам-Вейгерту и реакггивом Шиффа по методу Хочкисс—
Мяк Мануса микробной флоры не обнаружено. Заключение: хроническое
мои пиление с ограниченным гнойным инфильтратом в глубоком слое дермы.Рентгенологическое исследование правой стопы: деструктивные оча-
1 и размером от 2x2 до 6x9 мм преимущественно в кортикальном слое про¬
ксимальных отделов 3,4 и 5 плюсневых костей и единичные очаги такого же
родм п кубовидной, а также во 2 и 3 клиновидных костях.Но основании комплекса клинических, ренггенологических и лабора-
тпрмых данных диагностирован мадуромикоз, хотя в первых исследованиях
ншрна» и друзы в отделяемом свищей не обнаружиывались.Больному проводилось лечение леворином (18 млн ед), морфоцикли-
иом (3 млн ед), сульфодимезином (60 г), актинолизатом внутримышечно,
иитаминами гр.В и С; парафиновыми аппликациями на очаг поражения.
Наступило улучшение: размеры стопы уменьшились, закрылись свищи, часть
узелков и инфильтратов регрессировала. Больной начал свободно ступать
на ногу; при выписке чувствовал себя удовлетворительно. Однако, через 6
месяцев появились сильные ноющие боли в стопе; через 4 месяца после
этого образовались выраженный отек и свищи на тыле стопы.Вторично госпитализирован в микологическую клинику ЛИАН с резким
обострением процесса. Стопа увеличена, отечна; имеются резко болез¬
ненные инфильтраты с размягчением, из двух свищей —скудное кровяни¬
сто-гнойное отделяемое. При просмотре гноя на предметном стекле впер¬
вые выявлены многочисленные белые «зерна»; при микроскопическом ис¬
следовании гноя обнаружены друзы лучистого гриба. Получена культура
кислотоупорного анаэробного актиномицета. На повторных рентгенограм¬
мах стопы установлено, что процесс прогрессирует, распространяясь в ди¬
стальном направлении у плюсневых костей правой стопы.Больному проведено лечение морфоцикяином (9 млн ед), эритроми¬
цином (16 млн ед). сульфадимезином (80 г), фтивазидом (26 г), актиноли-
эзтом, пипольфеном, поливитаминами. Несмотря на активное лечение, за¬
болевание прогрессировало; больной жаловался на сильные боли в стопе;
появились глубокие узловатые инфильтраты с последующим размягчением
и образованием свищей.Учитывая субьективные и обьективные данные (боли в стопе, прогрес¬
сирование болезни, наличие костных изменений, отсутствие эффекта от
активной терапии и повторное обнаружение друз в отделяемом свищей),
больному была предложена операция и проведена ампутация конечности в
нижней трети правой голени. При последующем наблюдении состояние
больного вполне удовлетворительное.Данное наблюдение интересно не только тем, что оно явля¬
лось первым в Алтайском крае, но и тем, что диагноз мадуромико¬
за был поставлен вначале без обнаружения зерен и друз в отдели-200
емом свищей и в дальнейшем был подтвержден достоверными на¬
ходками возбудителя.Практически важно во всех сомнительных случаях остеомиели¬
та и при отсутствии данных за туберкулез производить углублен¬
ное микологическое обследование больного (микроскопические,
культуральные исследования, аллергические пробы, серологичес¬
кие реакции и другие анализы). При этих условиях оказывается воз¬
можной своевременная диагностика мадуромикоза и в других гео¬
графических зонах.К сожалению, консервативное лечение при мадуромикозе с де¬
структивными изменениями костей стопы нередко оказывается не¬
достаточным, что вынуждает прибегать к хирургической операции.СПОРОТРИХОЗ (Sporotrichosis) — не относится к часто встреча¬
емым глубоким микозам, хотя существует мнение, что споротрихоз
диагностируется реже, чем встречается. Характеризуется пораже¬
нием кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы; реже —
слизистых оболочек, мышц, костей и внутренних органов. Впервые
описан в 1898 г. Принято считать, что споротрихоз наблюдается с
неодинаковой частотой повсеместно — во всем мире, во всех частях
света; но наиболее часто —- в регионах с жарким и влажным клима¬
том, долинах больших рек. Больше больных встречается в Централь¬
ной и Южной Америке. США, Экваториальной и Южной Африке, а
также Индии, Таиланде, Бирме, Бангладеш. В Европе споротрихоз
наблюдали г.о. во Франции, реже — в других государствах. В России
опубликовано значительное число наблюдений споротрихоза; часть
из них была изучена еще старыми русскими авторами (И.Ф.Зеленев,
1908; А.А.Боголепов, 1910; А.А.Вевиоровский,1913 и др.).Заболевание вызывается грибами рода Sporotrichum (чаще виды
Шенка, Гужеро). Возбудители споротрихоза относятся к нитчатым
грибам, гифомицетам и имеют двухфазное развитие. В патологи¬
ческом материале споротрихумы встречаются в виде дрожжепо¬
добных округлых или веретенообразных или булавовидных бацил¬
лярных образований, иногда выявляются дрожжеподобные почку¬
ющиеся клетки, имеющие размеры от 1-2 до 6-8 мкм в диаметре.Особенности заражения и течения споротрихоза. Заражение спо¬
ротрихозом происходит при внедрении элементов гриба при травме —
через мелкие повреждения кожи (или слизистых оболочек), после
проколов, ссадин, расчесов, укусов насекомых (споротрихон иден-
тифищ1рован на лапках домовых мух и в их фекалиях). При этом об¬
разуется первичное поражение — «споротрихозный шанкр» с после¬
дующим развитием лимфангоитов и возникновением новых очагов.
Гриб может попадать также в кишечник вместе с пищей, водой или
при вдыхании пыли, содержащей его элементы. При развитии, про¬
грессировании патологического процесса возможна диссеминация
инфекции гематогенным или лимфогенным путем.270
Можно отметить, что споротрихоны, являясь сапрофитами, ши¬
роко распространены в окружающей среде; они обитают в почве,
им растениях (листья, шипы, кора, ветви, цветы); этим обьясняется
Оолое частая подверженность заболеванию сельскохозяйственных
рйОочих, садоводов, цветоводов, овощеводов, лесников, в истори¬
ческом аспекте представляет интерес, что на протяжении трех с
половиной лет (1941‘1944гг) у рудокопов Трансвааля (в настоящее
■ремя входит в состав ЮАР) было зарегистрировано 2824 случая
ОПоротрихоза, что было связано с инфицированием в процессе
работы — деревянные крепления шахт «проросли» грибом. Описа¬
ны и представляют интерес случаи заражения лабораторных ра¬
ботников при манипуляции с культурами споротрихумов {что не¬
обходимо иметь ввиду при экспериментах с этой инфекцией).Случаи заражения от больных людей не доказаны. Кроме челове¬
ка, споротрихозом болеют некоторые домашние и дикие животные —
собаки, кошки, лошади, грызуны (фьюы. морские свинки), а также
птицы (возможно заражение людей). Однако, полагают, что передача
инфекции от больных животных составляет редкое исключение (инте¬
рес представляет случай инфицирования ветеринара, оперировавшего
больное животное). Возможно миконосительство — как у животных и
птиц, так и у человека (выделение культур споротрихума с неизме¬
ненной слизистой оболочки рта, зева, из слюны).Отмечено, что заболеваемость споротрихозом подвержена сво¬
еобразным изменениям — временами она возрастает, затем начи¬
нается «спад», и случаи споротрихоза регистрируются исключитель¬
но редко — даже 8 зонах, где этот микоз наблюдался сравнительно
часто и постоянно. Причины этого явления не вполне выяснены.Споротрихоз наблюдается в различных возрастных группах —
от детей в возрасте нескольких месяцев до стариков (старше 80
лет). Инкубационный период составляет от 10 дней до нескольких
месяцев; чаще болеют мужчины 35-40 лет, страдающие туберкуле¬
зом, малярией, гельмиптозами, гиповитаминозом, алкоголизмом,
нарушением обмена веществ и др.Клинически наблюдается поражение кожи, подкожной клетчат¬
ки, лимфатической системы (гриб мигрирует по ходу лимфатичес¬
ких сосудов); реже — внутренних органов, костей, суставов, сухо¬
жилий, мышц, нервной системы.Как отмечено, клинические проявления и локализация споротри¬
хоза бывает различной. Чаще всего наблюдается кожный споротри¬
хоз, который подразделяется на эпидермальный, дермальный — с
вовлечением лимфатических сосудов и диссеминированный подкож¬
ный. Характерно появление споротрихозных узлов — безболезнен¬
ных, неспаянных с кожей, чаще в области предплечий и кистей.
Часть из них, созревая, распадается, некротизируется и изьязвля-
ется с образованием т.н. «споротрихозного шанкра». После частич-271
ного распада образуются свищи (с возбудителем в отделяемом),
реже узлы не подвергаются изъязвлению и распаду. Узлы и язвы
имеют «эшелонированное» и групповое расположение по ходу лим¬
фатических сосудов и узлов, приводя к развитию Б них лимфангои¬
тов, лимфаденитов; от «споротрихозного шанкра» по ходу лимфа¬
тического сосуда тянется плотный тяж с множественными узелка¬
ми, которые, как и первичный очаг, могут изьязвляться (язвы харак¬
теризуются длительный заживлением с формированием рубца).
Наряду с узлами могут быть пустулы (иногда множественные спо-
ротрихозные абсцессы), папулы, вегетации, псориазиформные,
зкземоподобные, проявления типа интертриго, что приводит к ошиб¬
кам в диагностике. Описаны споротрихозные онихомикозы; возмож¬
ны аллергиды («споротрихиды»).Кожно-подкожная форма споротрихоза нередко протекает с
вовлечением лимфат>1ческих сосудов и узлов («кожно-лимфатичес¬
кая форма») В данном случае возбудитель, проникая через кожу,
поражает избирательно лимфатические сосуды, в некоторых слу¬
чаях попадает также в регионарные лимфоузлы, которые уплотня¬
ются, спаиваются между собой. Эпидермальных изменений над
пораженными лимфатическими сосудами и узлами в самом начале
заболевания не наблюдается; в дальнейшем кожа над ними стано¬
вится синюшно-красной, с фиолетовым оттенком, а затем приоб¬
ретает коричневатую окраску. Нагнаивающиеся узловатые инфиль¬
траты по ходу пораженных лимфатических сосудов вскрываются,
вследствие чего образуются язвы или свищи, при этом регионар¬
ные лимфатические узлы также могут нагнаиваться и изьязвляться.
Язвы заживают рубцом, под которым иногда, спустя некоторое вре¬
мя, вновь формируются «холодные» абсцессы.Споротрихозное поражение лимфатических узлов может быть
изолированным. Иногда при «расплавлении» лимфатических узлов
возможна гематогенная диссеминация возбудителя с потенциаль¬
ной генерализацией процесса и появлением «метастазов» в орга¬
нах и тканях. Исход таких форм может быть летальным.Споротрихоз слизистых оболочек бывает первичнь»м или явля¬
ется следствием диссеминации процесса. Поражения обнаружива¬
ются на слизистой оболочке носа, рта, зева, глотки, гортани. Они
имеют вид очаговых эрозивно-язвенных, папилломатозных прояв¬
лений. Описаны случаи развития этих изменений на месте удален¬
ного зуба. При заживлении образуются мягкие рубцы.Поражение мышц^ сухожилий, костей, суставов {«кожно-сус>
тавная форма») встречается примерно в 10% при кожном диссеми-
нированном споротрихозе (обычно в результате гематогенной дис¬
семинации инфекции), что ведет к возникновению очагов хрони¬
ческого периостита и остита (чаще поражаются, берцовые кости,
фаланги пальцев, кости черепа в т.ч. челюсти). В процесс вовле¬272
каются также суставы стоп, пальцев, коленный и др. Различают не-
сколько видов поражений: оссифицирующий периостит, остеомие¬
лит с разрушением костного вещества и внутрикостные абсцессы. В
мышцах отмечаются уплотнения гуммозного характера и абсцессы.При тяжелых проявлениях микоза поражаются глаза (паноф¬
тальмиты, язвы роговицы), придаток яичка^ яички, а также внут¬
ренние органы — легкие, ЖКТ, печень, почки. Описаны споротри¬
хозные поражения мягких оболочек головного мозга («слоротри-
хоэный менингит»),Споротрихоз легких — относится к редким проявлениям этого
микоза (более известны и часто описываются поражения кожи). Спо¬
ротрихоз в легких наблюдается в форме первичного поражения (ред¬
ко), либо в результате лимфогенного или гематогенного распрост¬
ранения инфекщ1и. Клинически определяется очаговая, дольковая
пневмония опухолеподобного вида или милиарный процесс. Могут
возникать каверны, а также плевриты и медиастиниты.На вскрыти-
ях при споротрихозе легких обнаруживали картину абсцедирующей
очаговой пневмонии, иногда— распространенного грамуломатоза.
Споротрихозные поражения легких у части больных протекают при
явлениях, сходных с астмой. При благоприятном исходе милиарно¬
го споротрихоза легких наблюдается четкая кальцификация очаж¬
ков, Рентгенологическая картина напоминает туберкулез или гис¬
топлазмоз- Как и многие другие висцеральные микозы, споротри¬
хоз легких имеет черты большого сходства с туберкулезом, сарко-
идозом и другими поражениями.В.Я.Некачалов и соавт. (1967) сообщают о наблюдении споротрихоза
легких у больной 48 лет. Заболевание началось остро, с повышения темпе¬
ратуры тела, сильных болей в груди при явлениях общей слабости и при¬
ступов удушья (работала скотницей)- был поставлен диагноз туберкулеза
легких (микобактерии Коха в мокроте при многократных анализах не обна-
руживались; туберкулиновые пробы оставались неизменно отрицательны¬
ми). Безуспешно проводилось противотуберкулезное лечение. Диагноз ту¬
беркулеза был заменен на саркоидоз. Назначенное по этому заболеванию
лечение так же было не эффективным. И лишь после госпитализации в
клинику глубоких микозов был поставлен диагноз споротрихоза легких. При
этом в мокроте были обнаружены грибы — возбудители споротрихоза; внут¬
рикожные аллер1Ч1ческие пробы и РСК оказались резко положительными с
аутовакциной, полученной из выделенных грибов.Приведенное наблюдение свидетельствует, что при микотичес¬
ких пражениях легких необходимо учитывать этиологическую роль
споротрихон ов; показан также сравнительно долгий, но «обычный»
путь диагностики этого микоза.Диагностика. Споротрихоз относят к сравнительно редким глу¬
боким микозам, которые, как правило, своевременно не диагнос¬
тируются. Споротрихозные узлы (особенно с изьязвлением, верру-
козными изменениями) имеют сходство с проявлениями других глу¬273
боких микозов, туберкулеза, сифилиса, лепры, пиодермии (особенно
хронические эктимоподобные, атипичные формы). Диагноз ставит¬
ся лишь после лабораторного подтверждения. Множественные ин¬
фильтраты, узлы, нередко с последующим их размягчением и об¬
разованием язв. линейное расположение по ходу лимфатических
сосудов, лимфангоиты, лимфадениты, идущие от язв, позволяют
заподозрить споротрихоз. Микроскопическое исследование при¬
обретает в данном случае особое диагностическое значение.Для микроскопического и культурального исследования берется пунк-
ционным методом содержимое закрытых узлов, отделяемое абсцессов,
обрывки тканей со дна, стенок размягченных узлов и свищевых ходов или
биоптат (в области, пограничной с размягчением). В нативных и окрашен¬
ных по Г раму препаратах возбудитель имеет вид челнока, окруженного зо¬
ной просветления (капсула); видны обрывки мицелия; при посеве на обыч¬
ные питательные среды вырастают серовато-коричневые колонии, при их
микроскопии виден ветвящийся, септированный мицелий с конидиями по
бокам, сидящими на ножках («стеригмы» со спорами).Характеристика особенностей строения и красящих свойств возбуди¬
теля споротрихоза: в срезах ткани элементы гриба обнаруживаются в раз¬
личных формах. Иногда это почкуюид1еся дрожжеподобные клетки округ¬
лой формы, диаметром от 1,5 до 4,5 мкм; по размеру они меньше клеток
кандида и больше телец гистоплазмы. При исследовании в поляризацион¬
ном свете отмечается незначительное свечение. Вокруг почкующихся кле¬
ток выявляется узкий прозрачный ободок, который раньше считали капсу¬
лой. Электронно-микроскопические исследования показали, что отм1ечае-
мые 8 гистологических срезах псевдокапсулы образуются в результате плаз¬
молиза цитоплазмы гриба. Почкующиеся округлые клетки гриба наблюда¬
ются в тканях преимущественно в зоне абсцедирования, гнойного расплав¬
ления ткани, в центре очагов инфильтрации. В гра'йуляционной ткани, по
мере ее созревания количество элементов гриба уменьшается, они обна¬
руживаются здесь иногда лишь в протоплазме одноядерных или много¬
ядерных макрофагов.В срезах ткани элементы споротрихума имеют чаще бацилл о подобный,
веретенообразный или сигарообразный вид. В этих случаях клетки гриба,
имеющие 1-3,5 мкм в ширину и 3-5 мкм в длину находятся преимуществен¬
но среди некротически измененной ткани и в меньшей степени в зоне аб¬
сцесса. Весьма редко гриб в срезах ткани бывает представлен в виде об¬
рывков толстостенного мицелия шириной 1,5-3 мкм; не всегда ясное деле¬
ние на фрагменты делает его похожим на псевдомицелий. Различной дли¬
ны нити мицелия (до 20 мкм) выявляются при методах окраски нейтраль¬
ных муко поли сахаридов (способ Хочкисс-МакМануса или Шабадаша). От¬
мечено, что почкующаяся округлая форма гриба может переходить в сига¬
рообразную, а сигарообразная форма ~ в мицелиальную.Своеобразной тканевой формой споротрихума являются «астероидные»
или звездчатые тельца; (впервые были описаны Сплендором и Грегом); эти
образования — до 7-25 мкм в диаметре. Типичные «астероидные» тельца
представляют собой толстостенную круглую клетку гриба размером от 5 до
10 мкм, от которой отходят отростки в виде лучей. Они имеют неодинако¬
вую толщину, суживаясь к концам, длина их различна (от 2 до 8 мкм). Цен-274
г|>альная часть астероидного тела базофильна и окрашивается гематокси¬
лином. Стенка центральной части представляется двухконтурной. Отростки
м «иде лучей лучше окрашиваются эозином. При окраске по Хочкисс-Мак¬
Манусу и Шабадашу стенка центральной части гриба окрашивается интер-
сивнвв.чем периферические его части, отходящие от нее в виде немного¬
численных коротких лучей. Иногда эти образования не столько напоминают
звездчатое тело, сколько тутовую ягоду с узким и невысоким ободком не¬
равномерной толщины, который располагается вокруг четко контурируе-
мой центральной части. «Астероидные)» или звездчатые формы гриба чаще
встречаются в «гнойном инфильтрате», реже их обнаруживают в тучных клет¬
ках. У человека их нахбдили при кожных формах споротрихоза. Вероятнее
•сего они образуются из округлых, почкующихся форм гриба. Существова¬
ло представление, что наличие их свидетельствует о повышенной резис¬
тентности организма, а «лучистый ореол» гриба представляет своего рода
«защитный вариант оболочки гриба».Далеко не всегда перечисленные тканевые формы споротрихума (ок¬
руглая типа криптококков, веретенообразная или сигарообразная, мицели-
альная или астероидная) обнаруживаются в тканях и гнойном отделяемом
сохранившимися. Нередко встречаются дегенеративные формы, возника¬
ющие чаще из округлых образований гриба. Эти формы, становясь «пу¬
зырьковидными», постепенно распадаются на мелкие фрагменты и все хуже
окрашиваются генциан-виолетом (по Грам-Вейгерту); они также не отчет¬
ливо выявляются при окраске по Хочкисс-Мак-Манусу и Шабадашу. Обна¬
ружить их удается лишь по способу Гомори-Грокотта. Появление дегенера¬
тивных форм гриба может свидетельствовать о значительной степени реа¬
гирования иммунных механизмов и наблюдается также при успешном ле¬
чении, например, амфотерицином В. Помимо окрасок по Хочкисс-Мак-Ма-
нусу, Шабадашу и по Грам-Вейгерту, споротрихумы довольно четко выяв¬
ляются краской Гимза по способу Романовского.Следует помнить, что поскольку элементы гриба в ткани и гное обнару¬
живаются с трудом и часто находятся в ничтожных количествах, для уста¬
новления диагноза необходимо проводить культуральные исследования, а
также прибегать к внутрибрюшинному заражению белых мышей и крыс гноем
или другим патологическим материалом. В диагностике споротрихоза мо¬
гут помочь: реакция агглютинации Видал я-Абрам и, РСК, кожные тесты.При гистологическом исследовании тканевая реакция при споротрихозе
не представляется однородной, хотя в классических случаях описаны харак¬
терные зональные особенности споротрихомы. Нередко споротрихозные узлы
гистопатологически сходны с туберкулезными и люэтическими гуммами.Наряду с гнойными и некротическими изменениями, могут наблюдать¬
ся диффузные разрастания грануляционной ткани и образования очаговых
гранулем —споротрихом. Нередко среди разрастаний грануляционной тка¬
ни, богатой плазматическими, эпителиоидными и гигантскими клетками
наблюдаются множественные микроабсцессы, очаговые эозинофильно-лей¬
коцитарные инфильтраты. Для споротрихоза характерны гистоморфологи-
ческие особенности (подчеркиваемые И.И.Чериявским) — сформирован¬
ная гранулема состоит из трех концентрических зон:- первая (внутренняя) с явлениями нагноения (имеет черты хроничес¬
кого пиококкового процесса) — состоит в основном из полиморфноядер*
ных лейкоцитов и небольшого количества гистиоцитов и лимфоцитов. Вы¬275
раженных явлений некроза, несмотря на распад отдельных клеточных эле¬
ментов и лейкоцитов, не наблюдается. В непосредственной близости с
размягченным центром обнаруживаются сосуды с утолщенными стенками,
местами облитерированные. Васкуляризащ1я этой области компенсирует¬
ся новообразованными капиллярами;- вторая (средняя) зона — «туберкулоидная»; характеризуется много¬
численными эпителиоидными и гигантскими клетками типа Лангганса;- третья (периферическая) зона ~ «сифилоидная» — состоит из плазма¬
тических клеток, лимфоцитов и фибробластов. От окружающей здоровой ткани
гранулема нередко отграничена кольцом плотной соединительной ткани. В
слоротрихозной гранулеме отмечается большое количество ретикулярных
волокон; разделение на зоны не всегда четкое. В центре гранулемы среди
распадающихся лейкоцитов удается обнаружить элементы фи^.Учитывая характерное строение гранулемы при кожной форме спорот*
рихоза, для исследования биопсированного материала лучше всего брать
небольшой, отдельно лежащий кожный или подкожный узел. Приводились
данные, что типичные споротрихозные гранулемы встречаются лишь в 60%
всех случаев: примерно в 25% других — обнаруживаются гранулемы ино¬
родных тел, а в 15% — туберкулоподобные гранулемы с типичными эпите¬
лиоидными и гигантскими клетками Лангганса.Известны также генерализованные формы споротрихоза с поражени¬
ем многих тканей и органов. Гистологически в острых случаях диссемини¬
рованного споротрихоза наблюдается картина очагового некроза тканей с
наличием в инфильтрате небольшого количества полиморфноядерных лей¬
коцитов и лимфоцитов, среди некротических масс обнаруживаются эле¬
менты гриба, главным образом в виде коротких нитей и бациллярных форм.При затяжном течении генерализованной формы споротрихоза наблю¬
дается развитие гранулем с большим количеством гигантских клеток. На¬
ходки гриба в этих случаях бывают крайне редкими; нередко элементы гри¬
ба вовсе не обнаруживаются.Исходя из того, что и в случаях локализованных форм поражения и при
затяжном течении генерализованного споротрихоза количество грибов в
тканях может быть минимальным, патоморфологическая диагностика ми¬
коза должна проводиться с большой осторожностью (особенно при отсут¬
ствии типичного строения гранулемы). Если грибы в срезах не обнаружива¬
ются, гистологический диагноз здесь можно ставить только предположи¬
тельно. В то же время необходимо отметить, что несмотря на сравнительно
частую диагностику споротрихоза с помощью культуральных методов ис¬
следования, достоверность споротрихоза желательно подкреплять резуль¬
татами исследования биопсированной ткани. При этом необходимо помнить,
что достоверная диагностика споротрихоза в значительной степени зави¬
сит от правильного взятия материала. В тех случаях, когда пораженная ткань
берется с краев зоны изьязвления, обнаруживаются обычно явления не¬
кроза, лейкоцитарной инфильтрации с примесью лимфоидно-гистиоцитар-
ных элементов и немногочисленных гигантских клеток. При исследовании
сохранившихся узелковых инфильтратов чаще выявляется фанулема, иногда
с некрозом в центре.Возбудитель споротрихоза, как отмечено выше, обнаруживается в тка¬
нях с трудом, большей частью в минимальном количестве. В отличие от
первичного очага поражения, при генерализованном споротрихозе в «ме¬
тастатических» очагах можно выявить большое количество гриба. Элемен¬276
ты его очень легко спутат^ с тканевыми структурами, в частности с распа¬
дающимися ядрами клеток. В связи с этим важно проводить тщательные
поиски возбудителя на серийных срезах. Это в первую очередь относится к
поискам астероидных форм, которые обнаруживаются особенно редко и в
более ранние сроки развития споротрихоза. При генерализованных фор¬
мах споротрихоза со смертельным исходом на секции обращают особое
внимание на увеличение селезенки и печени. Из органов необходимо брать
не только кусочки для гистологического исследования, но и мазковые пре¬
параты и отпечатки ткани.Следует указать на большое сходство гистологических особенностей
споротрихоза и поражений тканей при туляремии. От сифилиса и туберку¬
леза споротрихоз отличается более смешанным составом клеточного ин¬
фильтрата с преобладанием гистиоцитов и фибробластов, отсутствием тво¬
рожистого некроза. Кроме того при споротрихозе, в отличие от туберкуле¬
за, наблюдается более выраженная тенденция к инкапсуляции. Изменения
при споротрихозе дифференцируют также и от других микотических пора¬
жений {северо-американский бластомикоз).Экспериментальный споротрихоз. В связи с трудностью дифферен¬
циальной гистологической диагностики большое значение в уточнении ди¬
агноза споротрихоза придается культуральным методам исследования, за¬
ражению лабораторных животных — белых мышей или крыс. Уже через 3-4
дня после внутрибрюшинного заражения у животных наблюдается гемато¬
генное распространение возбудителя с поражением печени, где можно
обнаружить явления фагоцитоза округлых молодых форм гриба ретикуло-
эндотелиальными клетками. Отмечается развитие лейкоцитарной инфиль¬
трации и образование очагового некроза печеночной ткани. Спустя2-3 недели после внутрибрюшинного или интратестикулярного введения
возникает воспаление брюшины или яичка с образованием типичной спо-
ротрихозной гранулемы, описанной выше. В гнойном распаде — в центре
гранулемы обнаруживаются элементы гриба. В эти же сроки и несколько
позднее (3 недели) отмечается также и поражение легких, приводящее вско¬
ре к гибели животного.Терапия споротрихоза представляет сложную задачу, особен¬
но при диссеминированных и висцеральных вариантах. Ранее счи¬
талось, что «лечение споротрихоза антибиотиками не увенчалось
успехом, применение же йодидов дало хорошие результаты». Пре¬
параты йода до сих пор применяются в терапии этого микоза. Чаще
назначают насыщенный раствор калия йодида (1 г/мл) по 0,3 мл3 р/сут внутрь, после еды в молоке или мясном бульоне; доза по¬
степенно увеличивается до 1,5 мл 3 р/сут или до т.н. предела пере¬
носимости (5-6-8 г/сут). За рубежом (США) считают, что использо¬
вание калия йодида является средством выбора при кожной лока¬
лизации споротрихоза; при невозможности его назначения приме¬
няют (как средство резерва) орунгал (100-200мг/сут; 3-6 мес). Среди
потенциальных антимикотиков, могущих применяться при спорот¬
рихозе отмечают тербинафин в дозе 125-500мг/сут при длительно¬
сти лечения от 4 до 37 нед (в среднем 12-24 нед). При диссемини¬
рованных и висцеральных формах, а также кожной локализации277
споротрихоза положительный эффект может быть получен от нис¬
татина (4-5-8 млн ЕД/сут), амфотерицина В внутривенно, леворина
(2 млн ЕД/сут). Используют низорал, ороназол по 1 таб/сут несколько
месяцев. При диссеминированном и висцеральном споротрихозе
орунгал назначают по 300 мг 2 р/сут (6 мес), а затем по 200 мг2 р/сут длительно — сроки определяются регрессом клинических
проявлений и микологическими исследованиями. П0Л0)Ю1ТеЛЬНЫЙ эф¬
фект может дать дифлюкан внутрь по 200-400 мг/сут (1-16 мес) — е
зависимости от формы болезни. Допустимо применение амфоглю¬
камина по 2 таб 2 р/сут после еды, сульфадимезина (5,0 г/сут). Ис¬
пользуют ингаляции натриевой соли нистатина по 100 ООО ЕД2 р/сут, Существует рекомендация применения в упорных случаях спо-
ротрихозной вакцины, изготовляемой из культуры гриба, полученного
от больного. Этиотропное лечение дополняют патогенетическим; по¬
ливитамины в больших дозах, препараты железа, биостимуляторы,
антиоксиданты; по показаниям десенсибилизарующие средства, ге¬
патопротекторы, иммунокорректоры, стабилизаторы микроциркуля-
или; сообщалось об эффективности препаратов мышьяка.Наружно используют растворы анилиновых красителей, люго-
левский раствор, фукорцин, 5% раствор азотнокислого серебра и
другие антисептики и средства с сульфаниламидами; противогриб¬
ковые мази, кремы, гели («Экзодерил», «Низорал», «Лоцерил»). На
отдельные очаги применяют лазеро- и рентгенотерапию, лучи Бук-
ки; хирургическое иссечение; криодеструкцию (в сочетании с про¬
тивогрибковыми средствами).Течение болезни в целом благоприятное; метастазы редки. Вис¬
церальные формы протекают тяжело и могут закончиться летально,ГИСТОПЛАЗМОЗ (Histoplasmosis, ретикулоэкдотелиоз инфек¬
ционный, «цитоплазмоз ретикулоэцдотелиальный») --опасный глу¬
бокий системный микоз с острым и хроническим течением и изби¬
рательным поражением системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ),
преимущественно легких, а также печени, селезенки, лимфоузлов,
кожи, слизистых оболочек (болеют преимущественно люди, а так¬
же некоторые животные). Характеризуется ограниченными пораже¬
ниями, либо дает генерализованные проявления.Впервые гистоплазмоз был обнаружен Darling (1905) в зоне
Панамского канала при вскрытии трупа мужчины, болевшего, как
считал автор, «Кала-Азором». В тканях селезенки, печени, легких,
лимфатических узлов и костного мозга в протоплазме мононуклеа-
ров были обнаружены множественные тельца «протозойной» при¬
роды. В следующем году Дарлинг наблюдал еще двух больных с
аналогичным заболеванием. Хотя обнаруженные в тканях образо¬
вания не имели блефаропласта, Дарлинг ошибочно отнес их к
«protozoa», дал название Histoplasma capsulatum. Впоследствии
Rocha-Lima (1913) при ознакомлении с препаратами ткани больных278
Дарлинга высказался (на основании сходства телец гистоплазмы с
иоясудителем эпизоотического лимфангоита лоидадей) за отноше¬
ние гистоплазмы к грибковым, а не протозойным микроорганиз-
мйм. De Monbreun (1934) получил культуру возбудителя гистоплаз-
моао и отнес паразита к несовершенным грибам.С внедрением в практику гистоплазминовых проб и других диаг¬
ностических методов быта установлена распространенность этого
лаболевания в тот период в ряде штатов США (Канзас, Огайо, Икдиа-
на, Кентукки, Миссури и др.), а также в некоторых странах Централь¬
ной и Южной Америки (Мексика, Аргентина, Гондурас, Никарагуа.
Панама и др.). Многочисленные данные убеждают, что гистоплазмоз
распространен значительно больше, притом он может встречаться в
странах «неамериканского» континента. В целом заболевание зареги¬
стрировано более, чем в 100 странах. Помимо мест природной очаго-
•ости, случаи гистоплазмоза описаны в различных климатических зо¬
нах Земного шара (Италия, Испания, Нидерланды, Англия, Франция,
Турция, Канада, Конго, Гвинея и мн.др.). В России первые случаи ги-
столлазмоза были описаны А.М.Ариевичем и З.Г.Степанищевой. Эти
факты, а также многообразие клинических проявлений, трудности
диагностики позволяют полагать, что гистоплазмоз встречается, по-
видимому, не так редко, как диагностируется.Возбудитель гистоплазмоза — гриб Histoplasma capsulatum —
диморфный: встречается в 2-х фазах — тканевой (дрожжевой) и
культуральной (мицелиальной). В ткани и патологическом материа¬
ле внутри ретикулоэндотелиальных, гигантских клеток, макрофагов
обнаруживаются округлые, грушевидные, почкующиеся тельца, бо¬
лее темные (Гр+) в центре и окруженные прозрачной зоной ~ «кап¬
сулой». Грибы устойчивы, выдерживают высушивание, долго со¬
храняются в окружающей среде и тканях.Особенности заражения и течения гистоплазмоза. Источником
инфекции при гистоплазмозе считают почву; элементы гриба рас¬
пространяются с пылью. Указывают, что почвы с повышенной кис¬
лотностью й влажностью, богатые органическими примесями, яв¬
ляются при соответствующей температуре оптимальными для ве¬
гетации гистоплазмы в природных условиях. Почва «унавоженная“,
с внесенными удобрениями, пометом птиц, крыс и особенно лету¬
чих мышей (в пещерах, дуплах старых деревьев, строениях, забро¬
шенных колодцах и т. д.) является весьма благоприятной средой
для развития этих грибов; заболевание иногда называют «пещер¬
ной болезнью», т.к. нередкие находки гриба в пещерных залежах и
развитие микоза у лиц, посещавших их. Именно в этих условиях
наиболее вероятно вдыхание грибковых элементов и заражение ги-
стоплазмозом человека и животных. Описаны случаи гистоплазмо¬
за у экспедифюнных работников как результат инфицирования «пы¬
левой инфекцией» в пещерах-гротах разной глубины (50-300 м),279
занимавшихся изучением залежей помета летучих мышей с целью
использования его в качестве удобрений. В засушливое время года
пересохшая почва превращается в пыль, с которой разносятся со¬
держащиеся в ней элементы фиба; вместе с тем отмечают, что
«шиповидные хламидоспоры» Histoplasma capsulatum как более клей-
кие и тяжелые, не могут распространяться далеко от места их на¬
хождения (в противоположность возбудителю кокцидиоидоза, «воз¬
душные» споры которого — более мелкие и легкие — распростра¬
няются пылью на далекое расстояние). Заражение возможно и в
закрытых помещениях. При этом играют роль особенности венти¬
ляции помещения: гистоплазмы могут «засасываться» кондиционе¬
рами — при установлении последних в эндемичных местах. Нео¬
днократно описаны случаи заражения сотрудников лабораторий при
работе с патологическим материалом, культурами гриба и экспе¬
риментальными животными. Хотя существует мнение, что заболе¬
вание прямым путем не передается, возможность контактного ин¬
фицирования гистоплазмозом полностью не исклк>чается.Помимо человека, гистоплазмозом спонтанно заболевают мно¬
гие дикие и домашние животные (собаки, кошки, лошади, грызуны).
Однако, несмотря на значительные показатели выявления гистоп¬
лазмоза у собак и кошек в эндемичных очагах, многими отрицается
их роль в распространении заболевания. Исследования показали,
что Histoplasma capsulatum не встречается в кале птиц — кур, голу¬
бей и др. (в естественных условиях и эксперименте они невоспри¬
имчивы к гистоплазмозу, т.к. этот гриб не может существовать в ус¬
ловиях температуры тела птицы, превышающей 40 ®С). Возможность
передачи инфекции от человека человеку и от животного человеку
не установлена. Полагают, что тканевая форма гриба (в отличие от
ВОЗДАНО'пылевой инфекции) не имеет эпидемиологического зна¬
чения (заболевание не контагиозно). Роль кровососуш>1х насекомых,
клещей в распространении гистоплазмоза не до конца изучена.В настоящее время многие литературные источники «пестрят»
рекламами типа: «сними проклятие фараонов». Под этим понимает¬
ся тот факт, что причиной смерти группы исследователей гробницы
Тутанхамона явились микроскопические (находящиеся в воздухе,
мумии) плесневые грибы, причина сравнительно быстрого инфици¬
рования и развития болезни у людей, по-видимому, была связана с
сохранением «древнего» инфекционного потенциала грибов в замк¬
нутом пространстве. Иммунная система человека, по-видимому, не
распознала тьюячелетиями сохранявшиеся грибы и не среагировала
адекватно. Следует, однако, отметить, что помимо плесневых гри¬
бов, эту роль могли «успешно» выполнить гистоплазмы; последние
также способны на протяжении длительного времени сохраняться в
замкнутых пространствах (при этом их патогенность остается неиз¬
менной и даже нарастает). Кстати, один из наиболее сильных анти-230
мик(>^ик<JУ -- орунгал весьма слабо действует на гистоплазмы и мо-
жш ив мропятствовать диссеминации инфекции.I иигаплазмоэом болеют лица всех возрастов; мужчины чаще,
чпм женщины. Нередко инфицирование происходит в детстве.
У д«шй этот микоз протекает с более острой картиной.Инкубвционный период составляет от нескольких дней до 6 ме-
(;Н1№И (в среднем 3-4 мес). Для этой инфек1М4и более характерно
молнообразное течение с функциональными изменениями и дест-
()ук1ивными процессами, развивающимися в легких и других орга¬
нах. Продолжительность заболевания широко варьирует — от
10-20 дней до нескольких лет.Клиническая характеристика гистоплазмоза. Прежние пред-
(Павления о том, что гистоплазмоз — редкое и почти всегда смер-
г<1Льное заболевание, оказались неправильными; очень часто бо-
11в.|нь течет доброкачественно. Клинические проявления его варьи¬
руют от бессимптомных форм (выявляемых преимущественно по
роикциям на гистоплазмин) — до поражений легких, печени, селе¬
зенки, лимфатических узлов и др. Только в редких случаях болезнь
прогрессирует, принимает весьма тяжелое течение с возможным
летальным исходом. В связи с этим различают два варианта гис¬
топлазмоза — первичный и прогрессирующий.Клинический полиморфизм проявлений микоза схематически
сводится к нескольким формам (разновидностям):- асимптомный гистоплазмоз (первичный);- острый гистоплазмоз легких (обычно первичный):- хронический легочный гистоплазмоз;- хронический внелегочный гистоплазмоз (кожи, слизистых обо¬
лочек, ЦНС и других органов и тканей);- прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз со мно¬
жественным тяжелым поражением внутренних органов.при всех формах гистоплазмоза отмечается избирательное по¬
ражение ретикуло-эндотелиальной системы — в различных орга¬
нах и тканях, которое может носить ограниченный или (реже) дис¬
семинированный характер. При этом возбудитель гистоплазмоза
может длительное время паразитировать внутри клеток РЭС. Этим,
по-видимому, обьясняется наклонность заболевания к хроническо¬
му, рецидивирующему течению — при отсутствии параллелизма меж¬
ду клинической картиной заболевания и присутствием элементов
паразита в клетках РЭС.У многих инфицированных гистоплазмой микоз протекает дли¬
тельное время латентно — бессимптомно (выявляясь лишь лабора¬
торными тестами). Хотя попадание возбудителя в организм в боль¬
шинстве случаев не сопровождается клиническими симптомами,
однако, это не происходит бесследно. Спустя некоторое время у
инфицированных можно выявить с помощью внутрикожных пробгв1
аллергическую реакцию в ответ на введение спе1^фического ал¬
лергена (гистоплазмина), что и имеет диагностическое значение. В
этих случаях в легких могут развиваться асимптомные инфильтра¬
ты, которые со временем рассасываются, частично обызвествля-
ются. Примерно через полгода (иногда позднее) в легких при рен¬
тгенологическом обследовании можно обнаружить изменения, весь¬
ма сходные с обызвествленными очагами, остающимися после ту¬
беркулезного поражения легких. Процесс обызвествления может
длиться несколько лет после начала заболевания. Полагают, что
наличие петрификатов в легких при отрицательной реакции на ту¬
беркулин и положительной на гистоплазмин у лиц, проживающих в
эндемичных зонах, дает основание предположить перенесенный
гистоплазмоз, причем в зонах высокой эндемичности гистоплаз¬
моз может встречаться чаще, чем туберкулез.Легочный гистоплазмоз — обычно развивается первично (связан
с вдыханием элементов фиба) и реже — вторично (возникает в ре¬
зультате лимфо-гематогенного распространения грибов из других
органов). Учитывая, что наиболее частыми входными воротами ин¬
фекции являются дыхательные пути, заболевание как правило начи¬
нается с поражения носоглотки, гортани, бронхов, легких (ларингит,
бронхит, пневмонии), и в дальнейшем гистоплазмоз нередко проте¬
кает в виде легкой респираторной инфекции — с лихорадкой, прояв¬
лениями, иногда сходными с туберкулезом (инфильтраты, каверны,
фиброз, петрификаты ~ туберкулоподобные проявления в легких, но
без палочек Коха). Наиболее частыми симптомами является повыше¬
ние температуры тела, кашель с мокротой, хрипы в легких, потеря
веса, слабость. При этом отмечена значительная реакция со стороны
лимфоузлов трахеобронхиального дерева. При поражении легких в
мокроте обнаруживаются элементы гриба. Histoplasma capsulatum
находили в воспаленной ткани плевры, в спайках при гнойном плев¬
рите. Описаны гистоплазмозные поражения в легких, рентгенологи¬
чески напоминающие двухсторонние абсцессы или каверны.Развитие хронического легочного гистоплазмоза приводит к
возникновению фиброза и образованию каверн. Рентгенологичес¬
ки легочный процесс может симулировать туберкулез (с множе¬
ственными инфильтратами, кавернами, обызвествлениями, обычно
в нижних долях), экссудативный плеврит (с соответствующей сим¬
птоматикой).В подавляющем большинстве случаев первичный гистоплазмоз
легких заканчивается клиническим полным выздоровлением; у мно¬
гих — с обр>азованием одиночных очагов обызвествлений, которые
ранее считались следствием «гранулемы неизвестной этиологии»
(впоследствии было определено их отношение к гистоплазмозу).Макроскопически свежий пневмонический очаг при гистоплазмозе
выглядит в виде уплотнения беловатого цвета, иногда треугольной формы282
(мймвром 2x3 см с обращением верхнего угла очага к воротам легкого.
Среди уплотнений легочной ткани обнаруживаются скопления мелких, св-
рошвто-белого цвета узелков, диаметром от 3 мм до просяного зерна. Рас¬
полагаясь перибронхиально, узелки группируются в виде розетки. Цент¬
ральные участки таких узелков подвергаются обызвествлению, напомина¬
ют по форме песчинки. Соответственно первичному аффекту в легочной
1КМНИ отмечается нерезко выраженный лимфаденит у ворот легкого.Исследования резецированных участков легких позволили изучить в
диномике ранние изменения при гистоплазмозе. При попадании гистоп-
пиамы в альвеолы в них появляются лейкоциты, вскоре они исчезают, раз¬
вивается своеобразная очаговая десквамативная пневмония. Многочислен¬
ные альвеолярные макрофаги заключают в себе клетки гриба. При небла¬
гоприятном течении процесса в центре пневмонического локуса возникает
кв:»еозный некроз, вокруг которого располагаются эпителиоидные клетки.
В регионарных лимфатических узлах обнаруживаются бугорки, также с не-
кроаом в центре. Поражения в легких при гистоплазмозе чаще бывают би-
лапфальными и располагаются в нижних долях. В некоторых случаях не¬
кротические массы не обызвествляются, а секвестрируются через бронхи.
В результате образуется полость, стенки которой выстланы гиалиниэиро-
йпнной тканью. В отличие от туберкулезных, каверны при гистаплазмозе не
имеют пиогенной мембраны. При далеко зашедших гистоплазмозных про-
цпссах в легких отмечается сочетание очаговых пневмонических инфильт¬
ратов и каверн различной давности.Разрастания грануляционной ткани при гистоплазмозной пневмонии с
затяжным течением весьма напоминают изменения при саркоидозе. Сход¬
ство с последним иногда бывает столь значительно, что дифференциаль¬
ной диагностике помогает лишь обнаружение возбудителя — гистоплазмы,
для чего необходимо применить соответствующие методы окраски. По-ви-
димому, в подобных случаях можно говорить о саркоидной реакции при
хроническом течении гистоплазмоза. что зависит от индивидуальной осо¬
бенности тканей организма.Выделяют также особую форму поражения легких при гистоплазмозе —
гистоплазмому. Макроскопически она представляет собой шаровидный
плотный очаг,расположенный под висцеральной плеврой; размеры его ва¬
рьируют от 0,5 до 3,5 см в диаметре, консистенция — от каменистой до
упругой. На разрезе очаг четко отграничен от окружающей, почти неизме¬
ненной легочной ткани. Центр гистоплазмомы более мягкий, зернистый,
иногда с наличием творожистых масс. Микроскопически гистоплазмома по
периферии состоит из плотной коллагеновой ткани, в которой обнаружива¬
ются отдельные фиброциты. Ближе к центру располагается тонкий слой из
эпителиальных клеток. Кнутри от него видна широкая капсула из коллаге-
новых волокон, заключающая некротические массы с большим или мень¬
шим, в зависимости от сроков заболевания, отложением извести. В неко¬
торых случаях в центре гистоплазмомы среди творожистых масс выявляет¬
ся сохранившийся альвеолярный каркас. Опорным и определяющим пунк¬
том диагностики гистоплазмомы является наличие клеток гриба в цент¬
ральной части очага.Первичный гистоплазмозный комплекс, как отмечено выше, является
источником лимфо-гематогенной диссеминации. Поражения отдельных
органов или тканей могут выступать на первый план и иногда быть един¬
ственным активным проявлением болезни.283
при гистологическом исследовании на гистоплазмоз старых очагов
возбудитель следует искать в центральной части каэеозно-обызвествлен-
ного участкад.к. в фиброзной ткани, образующей стенку инкапсулирован¬
ного очага, элементы гриба встречаются очень редко. В свежих очагах про¬
грессирующего процесса грибы чаще всего могут быть обнаружены среди
клеточных скоплений вблизи некротического фокуса или в зоне казеоза.
Гистоплазма располагается кучками или единично, что зависит от фагоци¬
тарной активности клеточных элементов инфильтрата.Отличить гистоплазму от различных артефактов помогает сравнение
размеров и формы клеток гриба. В очагах острого процесса гистоплазма
имеет тонкие клеточные оболочки и заметное ядерное вещество; в старых
очагах — клетки гриба представляются неравномерно утолщенными, а ядро
может исчезать,Поскольку гистоплазмозу не свойственно вызывать специфические
тканевые реакции, то всякий раз, когда возникает подозрение на гистоп¬
лазмоз, при изучении воспалительного инфильтрата неясной природы не¬
обходимо прибегать к специальным окраскам, способствующим обнаруже¬
нию гриба в срезах ткани.Хотя заражение человека и животных происходит г.о. аэроген¬
ным путем, в редких случаях возможно инфицирование через пи¬
щеварительный тракт, кожу, слизистые оболочки.Кожные поражения (Histoplasmosis cutanea) наблюдаются при ги¬
стоплазмозе довольно часто (примерно в 50% случаев), возникая пер¬
вично (реже) или вторично — вследствие лимфогенно-гематогенного
распространения инфекции. Поражения кожи и слизистых оболочек
этим грибом могут быть локализованными или распространенными.
Возникают пятнисто-пустулезные, папулезные, пустулезные сыпи,
петехии, пурпурозные и другие геморрагические поражения, узлы,
гранулематозные инфильтраты, абсцессы и фурункулоподобные эле¬
менты, иногда с изьязвлением, геморрагичностью, а также веррукоз¬
ные разрастания («неопределенный дерматит с лимфаденитом»). Эти
проявления, а также язвы с бородавчатостью могут наблюдаться при
прогрессировании процесса и характеризуются болезненностью, кро¬
воточивостью. Кожные проявления могут располагаться на лице, шее,
туловище, конечностях и иметь сходство с таковыми при туберкулезе,
сифилисе, лейшманиозе, базальноклеточной эпителиоме, а также
другими глубокими микозами. При этом многообразная картина мор¬
фологических изменений на коже может сочетаться с легочными по¬
ражениями или протекать самостоятельно.На слизистых оболочках поражения чаще всего обнаруживают¬
ся в области рта (щечная форма), носа, носоглотки. Они характери¬
зуются отеком, вегетациями, изьязвлением ткани. Язвенные прояв¬
ления составляют до 50% всех поражений, появляясь на спинке
языка, небе, зеве, миндалинах, а также слизистой гортани (где про¬
цесс локсшизуется чаще всего). Иногда происходит перфорация
перегородки носа. Изьязвлению подвергаются довольно плотные
на ощупь узелки, гранулематозные опухоли.284
Подобные изменения могут быть также а пищеводе, в кишечнике,I де обнаруживается резкая гиперплазия лимфоидных фолликулов и
Пвйеровых бляшек. С особой элективностыо поражается илеоце¬
кальная область кишечника, богатая лимфоидной тканью. Пораже¬
ния ЖКТ типа энтерита и другие формы внелегочного гистоплазмоза
возникают обычно в результате гематогенного метастазирования.
Процесс может развиваться во всех отделах ЖКТ (во рту, глотке,
желудке, тонких и толстых кишках). При этом отмечается боль в жи¬
воте, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры; при тяжелых прояв¬
лениях — желудочные кровотечения, кровавый понос, желтуха. Из¬
вестны случаи поражения ЖКТ, напоминающие «туберкулезный ме-
эвнтериит». Поражения ЖКТ чаще наблюдаются у детей.Хронический внелегочный гистоплазмоз протекает с высокой
температурой,тела, сопровождается увеличением печени, селезенки,
лимфатических узлов; с явлениями анемии и лейкопении.Первичный гистоплазмоз, как отмечено, обычно заканчивается
выздоровлением. Только у 1,5% перенесших его форму развивает¬
ся генерализованная форма — системная, с доминирующим тяже¬
лым поражением многих органов, сосудов, нервной системы, сеп¬
сисом, кахексией.При диссеминации процесса нарастают общие симптомы прогрес¬
сирующего характера — наблюдается истощение, септическая лихо¬
радка, анемия и лейкопения, значительное увеличение лимфатических
узлов, селезенки и печени с обнаружением элементов гриба. Эти явле¬
ния нередко сопровождаются язвенным колитом. Наличие сплено— и
гепатомегалии напоминает т.н. болезнь Банти или висцеральный лей-
шманиоз (Кала-Азар). Иосод диссеминированных, прогрессирующих
форм нередко летальный, хотя иногда процесс может протекать хрони¬
чески в более мягкой форме, не представляя угрозы для жизни. Поми¬
мо изменений в легких, на коже и слизистых оболочках, при професси-
рующем гистоплазмозе возникают метастазы в форме вторичных оча¬
гов в селезенке, печени, лимфатических узлах, надпочечниках, почках,
вилочковой железе, сердце (описаны эндокардиты); вовлекается цент¬
ральная нервная система (ткань мозга, мозговые оболочки — микоти¬
ческие менинго-энцефалиты), глаза, суставы.Диагноз гистоплазмоза необходимо подтверждать лаборатор¬
ными данными. Материалом для исследования служат гной, лик¬
вор, пунктат абсцессов, селезенки, печени, лимфатических узлов,
отпечатки пораженных органов, моча, реже — испражнения.
Основные этапы лабораторного исследования включают;- микроскопию патологического материала, Обнаружение возбудителя —
Hfstopfasma capsulatum — наиболее ценное и необходимое доказательство
гистоплазмоза. Элементы гриба очень похожи на тельца Боровского — тка¬
невые формы висцерального лейшманиоза (но гриб имеет неокрашенную
периферическую зону, фагоцитирован; в тканях видно почкование его кле¬
ток). Мицелия в тканях нет.285
- получение культуры гриба. При 25°С вырастают бархатисто-пушистые,
серовато-буро-светлые колонии, где выявляется нитчатая форма — мице¬
лий — септированный, с боковыми спорами и характерными зубчатыми хла¬
мидоспорами, являющимися основным источником заражения (однако,
инфекция не распространяется далеко, т.к. при гистоплазмозе хламидос¬
поры крупные, покрытые шипами, — в отличие от кокцидиоидоза, где мел¬
кие элементы грибы разносятся ветром на отдаленное расстояние). В ста¬
рых культурах Histoplasma capsulatum появляются своеобразные крупные
споры с шипами на поверхности. При 37°С можно получить колонии, похо¬
жие на дрожжевые (напоминающие тканевую форму), с преобладанием поч¬
кующихся клеток (работы с культурами необходимо проводить в спецлабо-
раторинх по правилам, оговоренным в особых инструкциях).- гистологическое исследование биопсированных кусочков и трупного ма¬
териала; гистоморфолопт и тинкториальные свойства тканевой формы
возбудителя гистоплазмоза; Histoplasma capsulatum в срезах пораженной
ткани обнаруживается при специальных окрасках в форме округлых или гру-^
шевидных мелких телец, средний размер которых колеблется от 2-3 до3-4 мкм; реже встречаются тельца меньше или больше указанных размеров.
Элементы гриба в ткани могут иметь вид мелких почкующихся дрожжевых
клеток, состоящих из цитоплазмы, ядра и клеточной стенки. По размерам
ядро почти вдвое меньше самой клетки. При многих способах окраски вид¬
но, тельца гистоплазмы как бы окружены бесцветным ободком «капсулы»,
артефактом, образованным в результате сокращения протоплазмы и отхожде¬
ния ее от клеточной стенки. Для тканевой формы возбудителя гистоплазмоза
характерным является внутриклеточное расположение в макрофагах, клетках
ретикулоэндотелиальной системы и гигантских клетках. Гистоплазма в тканях
имеет сходство с тельцами лейшмании, возбудителем токсоплазмоза. Крася¬
щие свойства гриба и получение культуры гистоплазмы подтверждают в со¬
мнительных случаях микотическую природу возбудителя. Изучение препара¬
тов под микроскопом должно проводиться под иммерсионной системой; спе¬
циальные исследования ведутся под элекггронным микроскопом.При окраске срезов обычными способами тельца гистоплазмы выявля¬
ются плохо, при окраске гематоксилин-эозином окрашивается (базофиль-
но) только ядро, тогда как цитоплазма и клеточная стенка не воспринимают
окраски, образуя вокруг ядра светлый узкий ободок. Из-за малой величи¬
ны, внутриклеточного расположения и отсутствия четкой цветовой диффе¬
ренциации между тканью и элементами гриба, обнаружить последние мож¬
но лишь тогда, когда их достаточно много. В очагах некроза и когда телец
гистоплазмы в тканях мало, обнаружить гриб при окраске гематоксилин-
эозином еще труднее. То же можно сказать и об окраске по Ван-Гизону, а
также окрасках с применением генциан-виолета (под воздействием после¬
днего ядро гистоплазмы принимает синеватый тон). При окраске по Бауэ¬
ру, предложенной Лилли, гистоплазма имеет вт тонкого пурпурно-крас¬
ного овального образования, окружающего светлую цитоплазму, в центре
которой располагается синеватое ядро гриба. Если докраска гематоксили¬
ном не употребляется, то ядра клеток красятся в розовато-красноватый
цвет, а сама ткань в бледно-розовый. При этом способе окраски можно
обнаружить и мертвые клетки гриба. После обработки неокрашенных сре¬
зов слюной, птиалином или диастазой клетки гистоплазмы окрашиваются286
«щя Оолее ярко. Применение гистохимических реакций для окрашивания
мукиполисахаридов клеточной стенки гистоплазмы несколько расширило и
улучшило возможности гистологической диагностики гистоплазмоза. Ок-
(кйска по Гридлею дает возможность лучше выявить гистоплазму в срезах
1КМНИ, При этом методе стенки гистоплазмы окрашиваются в пурпурный
ц««т и хорошо выделяются на желтом фоне, вследствие докраски срезов
жилтым метан илом. В результате проведения ШИ К-реакции {при окрасках
110 Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу) оболочки дрожжевых клеток гис-
тплазмы окрашиваются в лилово-красный цвет. Однако, несмотря на яр¬
кое окрашивание стенок гистоплазмы, из всех окрасок на полисахариды
ШИК-реакцию следует признать наименее удачной для выявления возбу¬
дителя гистоплазмоза, т.к. при проведении этой реакции очень большое
количество тканевых структур и клеточных субстанций окрашивается в тот.
же цвет, что и клеточные стенки гриба. Клетки гриба легче найти в срезах,
окрашенных по Бауэру или ~ еще лучше — по Гридлею.Наилучшим способом выявления гистоплазмы в тканях считается метод
импрегнации серебром по Гомори, предложенный Грокотгом. Благодаря этому
мигоду удается получить четкий цветовой контраст между тканевым фоном и
клетками гриба; гистоплазма имеет вцд четко очерченной овальной клетки
сс'рого или л иловато-серого цвета. Клеточная оболочка гриба, которая обыч¬
ными способами не окрашивается и создает впечатление капсулы, при ме-
юде Гомори окрашивается темнее, чем цитоплазма и ядро, поэтому и раз¬
меры клетки гриба кажутся большими. Если срезы не докрашивать сафрани¬
ном, то тканевой фон остается бледно-желтым или бесцветным. Контраст
между грибами и тканью не нарушается и в том случае, если ядра тканевых
клеток окрашиваются сафрапином в красный цвет. При окраске по Гомори-
1'рокотту гистоплазма обнаруживается даже в некротических и обызвеств¬
ленных очагах. Этот способ, в отличие от всех других методов, выявляет
почкуЮ1циеся формы дрожжевых клеток гистоплазмы в тканях. Указанная ме¬
тодика дает возможность также перекрашивать микропрепараты из архива,
т.к. протрава в хромовой кислоте срезов, уже окрашенных ранее каким-либо
другим способом, удаляет предьщущее окрашивание. Существенным недо¬
статком метода Гомори-Грокотта является его трудоемкость.Для гистологической диагностики гистоплазмоза применяют также
поляризационную микроскопию; при этой методике хороший оптический
эффект дает исследование срезов, предварительно импрегнированных се¬
ребром по Гомори-Грокотту. Используются методы диагностики гистоплаз-
моза в срезах ткани с применением флюоресцирующих антител и фазово¬
контрастной микроскопии, однако они не могут соперничать с изложенны¬
ми выше гистологическими исследованиями и далеки от внедрения в диаг¬
ностическую практику.Характеристика гистх>логических изменений в тканях при гистоплазмозе.При внедрении в ткани возбудитель гистоплазмоза вызывает воспали¬
тельную реакцию; ведущая роль здесь принадлежит клеткам ретикуло-эн-
дотелиальной системы при участии немногочисленных лейкоцитов и лим¬
фоцитов. Дрожжевые клетки гистоплазмы поглощаются макрофагами. Об¬
разование бугорков происходит при участии гигантских многоядерных кле¬
ток типа Лангганса. Вокруг бугорка появляется пояс грануляиуионной ткани
из фибробластов и лимфоцитов. В центре очагов гистоплазмозного воспа¬
ления иногда происходит коагуляционный некроз с выраженными явления-287
ми лизиса клеточных ядер и, по некоторым данным, миграция лейкоцитов в
очаги некроза с гнойным расплавлением творожистых масс. В тех случаях,
когда в ткани имеется большое количество возбудителей гистоплазмоза,
воспалительный процесс протекает с преобладанием экссудативных тка¬
невых реакций. Подобные условия создаются при массивном инфицирова¬
нии или при быстром размножении клеток гриба. При возникновении по¬
добного явления в легких экссудат может носить серозный, геморрагичес¬
кий или десквамативный характер. Однако, самым частым исходом пребы¬
вания гистоплазмы в ткани легких является бессимптомное развитие про¬
цесса с формированием первичного очага при одновременном вовлечении
лимфатических путей и регионарных лимфатических узлов,т.е. образование
«первичного комплекса гистоплазмоза». Одновременно с формированием
его происходит субклинически или асимптомно протекающая диссеминация
инфекции с последующим развитием в других органах очагов гистоплазмо¬
за, сходных с описанными выше. Наиболее частым исходом первичных мно¬
жественных мелких очагов в легких и очагов диссеминации является их за¬
живление — через стадии инкапсуляции и кальцификации, причем отложе¬
ние извести в заживающих гистоплазмозных очагах выражено более интен¬
сивно, чем при туберкулезных поражениях. Оно окончательно завершается в
среднем через 6-12 месяцев после начала легочного поражения.Таким образом, обобщенно при гистологическом исследовании тка¬
ней, пораженных гистоплазмой, можно определить схематически 3 основ¬
ных типа изменений: 1 )наличие различного количества грибов внутри гис¬
тиоцитов без тканевой реакции; 2)гиперплазия ретикуло-эндотелиальных
клеток, в которых обнаруживаются клетки гриба (особенно в селезенке,
печени, лимфатических узлах и лимфатически)?фолликулах в костном моз¬
гу); вокруг клеточных элементов пораженной ткани иногда пройсходит не¬
кроз; 3]грануломатозная реакция тканей, наблюдаемая в легких или других
органах. Гранулемы в основном состоят из эпителиоидных клеток с от¬
дельными гигантскими клетками типа Лангганса, в которых также могут
обнаруживаться грибы. В отличив от туберкулезной гранулемы, при гис-
топлазмозе в составе клеточного инфильтрата отмечается значительное
количество полиморфноядерных лейкоцитов, большая часть которых под¬
вергается некротическому распаду.Тканевая реакция при гистоплазмозе в значительной степени зависит
от реактивности макроорганизма. Большое количество размножающихся
элементов гриба с преобладанием некротических изменений в тканях от¬
мечается при резком снижении защитных сил. При повышенной резистен¬
тности организма имеет место формирование туберкулоподобных грану¬
лем с выраженной тенденцией к фиброзу и обызвествлению очагов.В диагностике гистоплазмоза используются аллергические пробы, се¬
рологические и иммунологические реакции, методы иммунофлюоресценции.Аллергическим реакциям с гистоплазмином (1:1000) придают большое
значение — т.к. они позволяют выявлять больных и переболевших гистоп¬
лазмозом. Гистоплазмин в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно. Реак¬
ция оценивается через 24 и 48 часов. Появление папулы размером до
0,5 см соответствует положительному результату. Кстати, в эндемичных зо¬
нах свыше 70% населения дают положительные реакции на гистоплазмин ~
особенно это касается лиц с обезьютвленными очагами в легких, но не ту¬
беркулезной этиологии. Эта реакция оказывалась положительной у мно-288
гид специалистов по исследованию пещер, вместе с тем, аллергичаоки»
реакции — без обнаружения Histoplasma capsulatum — не позволяют ста¬
вить диагноз гистоплазмоза, но они могут указывать на имевшееся в про¬
шлом инфицирование. При этом рентгенография (с обнаружением множе¬
ственных петрификатов, особенно в сочетании с положительным кожным
тестом с гистоплазмином} может подтверждать это предположение.В диагностике гистоплазмоза используется лабораторный SKcnepHMetfr
нш живогных (заражение белых мышей внутрибрюшинно; через 3-4 недели
их забивают и засевают их печень и селезенку на питательные среды).Дифференциальная диагностика. Симптоматология гистоплаз¬
моза не отличается какими-либо характерными, свойственными толь¬
ко ему особенностями. Основной трудностью при распознавании
гистоплазмоза считается то, что его проявления варьируют от асим¬
птомной или слабой инфекции до острого скоротечного заболева-
иия или хронических процессов. Иногда гистоплазмоз по клиничес¬
кой картине может напоминать лейкозы, лимфогранулематоз, лим-
фосаркому, лейкемию, лимфомы (и другие болезни крови), легоч¬
ный туберкулез, саркоидоз, кала-азар, кишечные инфекции и иные
глубокие микозы (отличается от них тропностью к элементам РЭС),
внутриклеточным — в фагоцитах, гигантских клетках — расположени¬
ем гриба. Следует учитывать, что туберкулез, саркоидоз, лимфомы
и другие заболевания могут осложняться гистоплазмозом. Острый
легочный гистоплазмоз может напоминать грипп, атипичную пнев¬
монию (наличие инфильтратов, гилиарная лимфаденопатия), хрони¬
ческие легочные формы — пневмонию, абсцессы, опухоли. Вместе с
тем. могут наблюдаться органиченные, асимптомно протекающие
формы первичного легочного гистоплазмоза—под клинической «мас¬
кой» катарра верхних дыхательных путей с небольшой лихорадкой.Помимо легочных симптомов, из клинических признаков диаг¬
ностическое значение при гистоплазмозе могут иметь гепатоспле¬
номегалия. лимфаденопатия; при прогрессировании процесса —
истощение; в анализах крови определяется — анемия, лейкопения.Однако, решающим в диагнозе гистоплазмоза является обнару¬
жение (микроскопически, гистопатологически) в крови, мокроте, от¬
деляемом из очагов поражения, осадке мочи, биоптатах, отпечатках
пораженных органов (печень, селезенка, лимфаузлы) возбудителя —
гриба, особенно обильное в клетках РЭС; диагностически значимо
выявление фагоцитов, нагруженных паразитами, в т.ч. в мазках из
циркулирующей крови, лейкоконцентратах (окраска по Романовско¬
му-Гимза, Граму, Циль-Нильсену); имеет значение также получение
культур гриба, кожные тесты с гистоплазмином, РСК, РПЦ. РГА. Од¬
нако, посевы в обычных лабораториях производить нельзя (описаны
случаи лабораторного заражения гистоплазмозом лаборантов).Специфичность аллергических реакций на гистоплазмин (1:0СЮ)
велика и используется в диагностических целях. Отмечено, что в
эндемичных зонах до 70% и выше население дает положительную289
реакцию на гистоплазмин. Лица, у которых гистоплаэминовая кож¬
ная проба переходит из отрицательной в положительную, считают¬
ся ретроспективно перенесшими субклиническую инфекцию, выз¬
ванную Histoplasma capsulatum.Как отмечалось, гистологическое исследование желательно проводить
одновременно с изучением мазковых препаратов и отпечатков. Тельца ги¬
стоплазмы могут быть обнаружены в пунктате костногС» мозга и лимфати¬
ческих узлах, в крови, мокроте или отделяемом язв (соскобы из-под края
язвы), а также в мазках тканевых отпечатках свежевзятого материала или
биопсий ткани. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, необходи¬
мо обращать внимание на макрофаги, богатые цитоплазмой и заполнен¬
ные мелкими овоидными образованиями. При окраске по Романовскому-
Гимза протоплазма тела гриба выглядит темно-синей, ее окружает светло-
синий кружок клеточной стенки, а фиолетовые массы хроматина имеют
полулунные очертания и располагаются в центре клетки. Хроматин гистоп¬
лазмы, видимый в мазках-отпечатках, имеет сложную и разнообразную струк¬
туру, Он расположен эксцентрично в клетке гриба в виде ломанного круга
или пары скобок. Хроматин в клетках гриба, обнаруживаемых в срезах тка¬
ни, имеет менее сложное стороение.Г истоплазмоз следует дифференцировать в срезах ткани от дру¬
гих микозов, вызванных бластомицетами и некоторыми другими
возбудителями глубоких и системных микозов. Внутриклеточное
расположение элементов гриба, преимущественно в клетках РЭС.
особенности структуры и красящие свойства гистоплазмы с боль¬
шой долей вероятности позволяют отличить уже в срезах гистоп¬
лазму от клеток других возбудителей глубоких микозов.Помимо микозов, возбудитель гистоплазмоза следует диффе¬
ренцировать также от лейшмании, токсоплазмы, фагоцитирован¬
ных кокков. Так, имеется большое сходство между лейшманиями и
гистоплазмой; лейшмании определяются по расположению хрома-
тинового вещества в форме полумесяца, несколько расширенному
концу, небольшим размерам и внутриклеточному расположению, а
также по особенностям окраски (для выявления различий между
указанными возбудителями рекомендуется применять дополнитель¬
ные методы окраски: например, окраска по Краджиану позволяет
окрасить гистоплазму в голубовато-фиолетовый цвет, а лейшма¬
нии — в бледно-красный; методом Фоше — гистоплазма окрашива¬
ется в голубой, а лейшмании — в сиреневый цвет).Из заболеваний неинфекционной природы гистоплазмоз необ¬
ходимо дифференцировать от ретикулоэндотелиозов. Отношение
реактивной гиперплазии и пролиферации ретйкуло-эндотелиаль¬
ных элементов к гистоплазмозу может быть доказано обязатель¬
ным обнаружением телец гистоплазмы в протоплазме клеток РЭС.От классического гистоплазмоза отличается африканский тип
болезни; этот самостоятельный вариант был описан в 1952 г Дю¬
буа и Ванбрезегемом. При африканском гистоплазмозе (H.Africana)290
■ОіОудитоль несколько отличается как в тканевой форме (он круп-
НМ HIttüplasma capsulatum), так и культурах на питательных средахДИФТ характерных Н,capsulatum хламидоспор с шипами на по-
Н^рмиости). Имеются отличия и в клинической картине— этот варИ'
вит г истоплазмоза течет более мягко, чем обычный, исходы его
Аолм благоприятны. В противоположность классическому гистоп-
лязмоэу, при африканском — легкие поражаются редко — только
При генерализации инфекции. Преимущественно вовлекаются кожа
И слизистые оболочки; при этом имеется полиморфная кожная сим¬
птоматика: узлы, абсцессы, фистулы, язвы, папилломатозные раз¬
растания, высыпания типа контагиозного моллюска. Значительно
увеличены лимфоузлы, размягчение которых приводит к образова¬
нию «холодных абсцессов». Иногда может поражаться костная ткань,
различные висцеральные органы с нагноением и фиброзом.Близко к гистоплазмозу по проявлениям находится зпизооти-
ЧФОІШЙ лимфангоит (бластомикоз) лошадвй. Чиферри рассматри¬
вает это заболевание в одной главе с американским и африканс¬
ким гистоплазмозом. Уместно напомнить, что эпизоотический лим¬
фангоит лошадей был достаточно известен старым русским вете¬
ринарам и хорошо описан А.П.Новиковым, И.В.Окунцовыи и др. Люди
редко болеют этим микозом, заражаясь в условиях профессиональ¬
ного контакта с больными животными (ветеринары, работники ди¬
агностических и экспериментальных лабораторий).Таким образом, каким бы ни было сходство клинической карти¬
ны гистоплазмоза с иными процессами, обнаружение гистоплаз¬
мы (овального или округлого) базофильного тельца с почкой, ок¬
руженного светлым ореолом-венчиком «капсулой» решает все
диагностические сложности. При невыявлении микроскопически
элементов гриба диагностика осложняется, но возможно с исполь¬
зованием иных тестов — более трудоемких или менее достовер¬
ных. Наличие гриба в ткани обусловливает формирование грануле¬
матозного процесса, который разрешается некрозом, изьязвлени¬
ем, петрификацией очагов легочной ткани.Прогноз в большинстве случаев первичного гистоплазмоза бла¬
гоприятный, Первичные легочные формы заболевания обычно про¬
текают асимптомно и заканчиваются выздоровлением. При разви¬
тии в части случаев более выраженных клинических проявлений
бронхо-пульмонального гистоплазмоза, могут отмечаться кровохар¬
канье и легочные кровотечения. После перенесенного заболевания
выявляются нередко обызвествленные очажки в легких, весьма на^
поминающие кальцификаты при туберкулезе. При хроническом те¬
чении процесса в легких могут развиваться каверны, фиброзы.При прогрессирующих формах гистоплазмоза также нередко
наблюдается выздоровление. При тяжелых диссеминированных
формах микоза вероятен фатальный исход. Течение этой формы2Л1
часто молниеносное, летальность до настоящего времени остается
высокой. Вместе с тем. диссеминированный гистоплазмоз может
иметь широкий диапазон — от слабовыраженных форм до тяжелых,
протекать остро или хронически, чем и определяется прогноз. Ге¬
нерализованный гистоплазмоз имеет продолжительность от не¬
скольких недель до 6-8 месяцев. Прогноз зависит от степени дис¬
семинации и нарастания симптомов (лихорадка, потеря веса с ис¬
тощением, утяжеление легочной симптоматики и др.). При прогрес¬
сировании микоза усиливается лимфаденопатия, спленомегалия,
гепатомегалия, возникают болезненные изьязвления на слизистой
оболочке полости рта, носа, глотки, гортани и половых органов,
нарастает анемия, лейкопения.Заболевание считают не контагиозным: специальных мер защи¬
ты персонала не требуется. Однако, следует подчеркнуть опасность
работы с патологическим материалом, культурами гриба в услови¬
ях лаборатории, эксперимента; санитарно-эпидемиологические
мероприятия должны проводиться, как при особо опасных инфек¬
циях. т.к. существует риск ингаляционного заражения.Лечение гистоплазмоза, особенно диссеминированных форм,
до сих пор разработано недостаточно. Ранее применявшиеся йо¬
диды и препараты мышьяка заметного воздействия на процесс не
оказывали. Отмечено благоприятное действие сульфаниламидов в
больших дозах, однако, наилучшие результаты получены от сис¬
темных антимикотиков. Амфотерицин В применяют при любых фор¬
мах болезни, в т.ч. с поражением ЦНС, а также у ВИЧ-инфициро¬
ванных. Его вводят в вену на 5% растворе глюкозы из расчета
0,6 мг/кг/сут (7 дцней); далее дозу повышают до 0,8 мг/кг/сут (через
день) до суммарной — 10-15 мгДг. В дальнейшем амфотерицин В
применяют 1 р/нед по 50 мг. Определенный эффект дает орунгал —
по 200 мг 1 р/сут (9 мес); при угрожающих состояниях его назнача¬
ют по 200 мг 3 р/сут (3 дня), затем по 200 мг 2 р/сут до излечения.
Отмечены положительные результаты от дифлюкана (по 200-400
мг/сут, 3-17 мес — в зависимости от формы заболевания, течения,
осложнений). При этом орунгал и дифлюкан применяют при гис¬
топлазмозе у лиц с нормальным иммунным статусом, а амфотери¬
цин В может назначаться на фоне иммунодефицита. При т.н. фиб¬
розном медиастините — редком осложнении, вызванном
Н.сарзи1а1ит, указанные антимикотики мало эффективны. В насто¬
ящее время при диссеминированном гистоплазмозе рекомендуют¬
ся липидные формы амфотерицина В («Амбизом» по Змг/кг/сут; на
курс 100-120мг/кг).Необходима адекватная патогенетическая терапия, включающая
большие дозы витаминов, общеукрепляющие и иммунотропные
средства (по показаниям и под контролем иммун0гр£1ммы). Приме¬
няют стимуляторы лейко— и эритропоэза (при анемии, лейкопе-292
ИИИ), гепатопротекторы, антиоксиданты. Иногда осуществляют ге-
МОТренсфуэии, вводят детоксиканты, реологически активные раство¬
ры > Больные гистоплазмозом нуждаются в усиленном питании, в
Г|Ч. гшрентеральном. Ранее в некоторых случаях применяли рентге¬
нотерапию, хирургическое удаление отдельных очагов.ПЛЕСНЕВЫЕ МИКОЗЫ — заболевания, вызываемые плесне-
1ЫМИ грибами; поражают кожу, подкожно-жировую клетчатку, сли-
|И6тые оболочки, зрительный и слуховой аппараты, кости, суставы,
А Текже внутренние органы (бронхолегочная система, печень, селе-
Мнка, сердце, сосуды, ЖКТ, почки, ЦНС), иногда с развитием сеп¬
сиса. Описаны плесневые микозы, протекающие с клиникой мице-
ГОМЫ (синдром «мадурская стопа»). Плесневые микозы токсономи-
чаоки неоднородны и включают: аспергиллез (занимает 1-е место
ПО чистоте и разнообразию клиники в зависимости от локализации
поражения), мукороз (мукормикоз), пенициллиоз, цефалоспориди-
Оа (акремониоз) и др. Следует отметить, что плесневые грибы чрез¬
вычайно широко распространены в природе и окружении человека
(почва, пыль, проросшие зерна злаков, сено, солома, фрукты, ово¬
щи, листья деревьев, стены, воздух помещений, в т.ч. кондициони¬
рованный и искусственно увлажненный), а также на коже и слизис¬
тых оболочках человека, животных и птиц. Так, в 1м® воздуха боль¬
ничных палат может содержаться от 600 до 2300, а на складах зер¬
на, животноводческих фермах —* 12-21 млн клеток аспергиллов
(Е.Н.Сидоренко,1991). Следует отметить, что микозы, вызываемые
плесневыми грибами, диагностируются реже, чем встречаются, т.к.
они могут протекать под видом различных заболеваний (в т.ч. внут¬
ренних органов, нервной системы неясной этиологии). Плесневые
микозы и аллергические проявления, вызываемые ими, часто и нео¬
боснованно не учитываются; при этом плесневые грибы могут «при¬
мешиваться» к первоначальной микрофлоре (утяжеляя ее проявле¬
ния у больного) или обусловить собственные поражения. Так, по¬
вторное обнаружение образующих споры плесеней в свежевзятой
мокроте от больных свидетельствует о плесневом микозе органов
дыхания. Поздняя терапия может привести к летальному исходу
(особенно при тяжелых мукорозах легких и нервной системы). Плес¬
невые грибы могут попасть в сосуды и разноситься током крови, в
результате чего возникают метастатические очаги поражения.Плесневые грибы (гифомицеты) весьма устойчивы к воздействию
различных неблагоприятных факторов (в т.ч. и температурного); они
растут преимущественно при доступе кислорода. Этим, по-види¬
мому, обьясняется излюбленное поражение плесневыми грибами
слизистых оболочек полости рта. зева, носа, дыхательных путей,
наружного слухового прохода, роговицы глаза, стенок каверн лег¬
ких, «омертвевшей» коже (при сухой гангрене). Наличие дистрофи¬
ческих процессов в тканях облегчает колонизацию плесеней (отме-293
чено, что эти грибы плохо приживаются на неизмененных слизис¬
тых оболочках). При этом органические вещества омертвевших тка¬
ней могут служить «питательным субстратом» для плесеней, спо¬
собствуют их массовому размножению с развитием в прилежащих
тканях воспалительного процесса.Потенциальные пути инфицирования человека ^ через кожу
(вследствие микротравм), ЖКТ и аэрогенный — наиболее частый.
Болеют в основном лица, ослабленные общими заболеваниями,
получавшие массированную антибиотикотерапию, цитостатики, кор¬
тикостероиды, подвергавшиеся радиоактивному облучению. При
этом плесневые микозы часто возникают вторйпно —на фоне ту¬
беркулеза, болезней крови, легких, лимфом, эндокринопатий, крас¬
ной волчанки, пузырчатки, рака, остеомиелита, а также травм и
оперативных вмешательств (особенно трансплантологических и
офтальмологических). Важнейшее, а иногда решающее значение
имеет иммунодепрессия, в т.ч. ВИЧ-обусловленная. В этих услови¬
ях плесневые грибы в особенности способны проявлять патоген¬
ные свойства, вызывать аллергические реакции. Необходимо так¬
же учитывать количество проникшего в организм инфекционного
материала, кратность пассажей, воздействия различных факторов
на трибы, увеличивающих их патогенные свойства. Ввиду того, что
плесневые грибы часто выявляются при тяжелых заболеваниях, они,
в ряде случаев, должны учитываться не только как примесь и заг¬
рязнение культур, но и как имеющая отношение к очагу поражения
патогенная флора (особенно при повторном получении чистой куль¬
туры плесневого гриба).Клинические проявления при плесневых микозах кожи и висце¬
ральных органов не представляют ничего характерного. Заболева¬
ния, вызываемые плесенями, можно условно разделить на 3 груп¬
пы: 1) инвазивные поражения кожи, ноггей, наружного слухового
прохода, слизистых оболочек носа, глаз, придаточных пазух; мико¬
зы опорно-двигательного аппарата (мицетомы), легких, ЖКТ, ЦНС
и др.; 2) аллергозы дерматит, экзема, зуд кожи, аллергический
васкулит. крапивница, ринит, коньюнктивит, аллергический альвео-
лит, микоген ная астма, аллергический бронхолегочный аспергил¬
лез (АБЛА); 3) микотоксикозы, возникающие в результате употреб¬
ления пищевых продуктов, содержащих микотоксины.При плесневых микозах на коже образуются узлы, инфильтра¬
ты, абсцессы с формированием свищей, язв, папилломатозные,
разрастания Известны паронихии, онихомикозы, поражения сли¬
зистых оболочек (очаги лейкоплакий в полости рта — чаще аспер-
гиллезного, или пенициллиозного генеза). процесс часто отягоща¬
ется формированием аллергического компонента, т.к. многие Пле¬
сени —достаточно активный аллергены и могут вызывать сенсиби¬
лизацию, степень которой нарастает при ассоциации с другой гриб-294
ИРМОЙ и Овктвриальной флорой. При этом, кожные проявления ал-
|Шрго»ов разнообразны; зуд, высыпания типа себорейной экземы,
Крапимницы (особенно при плесневом поражении кишемника), дис-
ГИДротимвские экземоподобные сыпи на кистях (при плесневом их
поражении и онихомикозе). Без свое^еменной ДИаГНООТ1^И и леме-
НИМ плесневого микоза и вторичных аллергических синдромов могут
фОрми1Юваться более тяжелые формы микогенной сенсибилизации
(•мма, эритродермия, аллергический васкулит, кОныонктивит, ри-
НИТ; респираторная аллергия — астматоидный бронхит, экзогенный
аллергический альвеол ИТ типа «легкого фермера», «легкого сырова¬
ра», АБЛА, предастма и микогенная бронхиальная астма).Висцеральные искажения при плесневых микозах многообраз-
мм и не имеют специфических черт. при висцеральном аспергил-
пш ш наиболее часто поражается бронхолегочный аппарат— в виде
трахеобронхита, пневмонии (сопровождается кашлем, кровохарка¬
ньем, болью в груди, похуданием, легочными кровотечениями); эти
процессы чаще возникают вторично — на фоне туберкулеза, брон¬
хоэктатической болезни, саркоидоза, рака, инфаркта легких (пра¬
вильно диагностируется крайне редко). Настораживающим призна¬
ком при плесневых микозах является внезапное ухудшение состоя¬
ния на фоне «стабильного» течения основного заболевания (напри¬
мер, туберкулеза). Характерно развитие аспергиллом (легочная
мицетома) — опухолевидных образований, состоящих из плотно
сплетенного мицелия плесневых грибов; чаще возникают в ранее
имевшейся полости, например, каверне или «муфтообразно» рас¬
ширенном бронхе. Поражения легких при плесневых микозах могут
являться фактором риска перехода процесса на мозг. Среди дру¬
гих локализаций плесневых микозов описаны поражения печени,
селезенки, синуситы, иногда являющиеся причиной менингитов, аб¬
сцессов мозга, церебральные гранулемы, аспергиллезный эндо¬
кардит, поражения жет (диспепсия, рвота, диарея с «плесневым“
запахом, афты на слизистой рта — на фоне дисбактериоза). Извес¬
тны отомикозы, поражения костей, суставов (чаще ребер и позво¬
ночника в шейно-грудном отделе) — как результат перехода про¬
цесса из легких. Опасным осложнением в офтальмологической прак¬
тике является развитие эндоофтальмита у послеоперационных боль¬
ных; у иммуноскомпроментированных пациентов он может быть пер¬
вым, а иногда единственным проявлением диссеминации возбуди¬
теля и грибкового сепсиса (А.Р. Рейзис,1993).С мукорами, пенициллами и иными плесенями связывают псев-
дотуберкулезные процессы в легких, поражения среднего уха, язы¬
ка, глаз (кератит аспергиллезный и др.); пеНициллы часто выделя¬
ют из злокачественных опухолей, очагов остеомиелита, а также при
процессах, клинически напоминающих лепру. Описаны приступы
бронхиальной астмы, поражения печени, почек, селезенки, орга¬295
нов брюшной полости, иногда вплоть до микотического перитонита
с многочисленными изьязвлениями в кишечнике. Представители
семейства мукоровых могут попадать в кровеносные сосуды, вы¬
зывая тромбозы, инфаркты. Известны случаи осложнения плесне¬
выми грибами ожоговых поражений с развитием сепсиса; вероят¬
ность летальлного исхода увеличивается у лиц, подвергшихся до этого
лучевым воздействиям.Многие плесени (особенно аспергиллы) способны продуциро¬
вать в субстрат токсические продукты (типа афлатоксинов, фуми-
гацина и др, ), Попав в ЖКТ с пищей, эш вещества могут вызвать
локальное и общее воздействие по типу токсико-аллергической
реакции {аспергиллотоксикоз и др.), проявляющейся рино-конь-
юнктивитом, поражением нервной системы (гемипарезы, парали¬
чи), печени, ЖКТ. При проникновении спор в дыхательные пути и
выделении ими токсинов микотоксикозы протекают с клиникой брон¬
хита. бронхиолита, ларинго-трахеита (реже пневмоний).Диагноз плесневого микоза подтверждается микроскопически¬
ми, культуральными и гистопатологическими исследованиями. Так,
mucor образует широкий, ветвистый, в обычных условиях несепти-
рованный мицелий, снабженный мешками со спорами (спорангии);
свободные споры могут встречаться в мазках в виде блестящих
шариков. Pénicillium образует мицелий, имеющий поперечные пе¬
регородки и конидиеносцы, разветвляющиеся несколько раз на
конце и оканчивающиеся цепочками спор типа кисточки («венико¬
образный» вид). Для Aspergillus характерно звездообразное лучис¬
тое расположение цепочек конидий, прикрепленных к булавовид¬
ному утолщению в радиальном направлении (отсюда произошло
название триба). Засевным материалом могут быть чешуйки, со¬
скобы, частицы ноггя, содержимое узлов, инфильтратов, очагов
размягчения во внутренних органах, мокрота, гной, биоптаты. Рас¬
тут плесени на среде Сабуро и других средах при комнатной тем¬
пературе (оптимум роста 25°С). Колонии имеют зеленый (Aspergillus
fumigatus), коричневатый, серовато-коричневый, зеленовато-голу¬
боватый цвета. Представители семейства Pénicillium предпочитают
кислую реакцию питательных сред (pH 5-6), однако диапазон при¬
способляемости к разной кислотности у них достаточно вариабе¬
лен (pH 3-8). Плесневые грибы, встречаемые в культурах (самосто¬
ятельно или с иными грибами) обычно не регистрируются лаборан¬
тами, которые дают ответ, что «роста культуры грибов нет», или
отмечают «загрязнение среды плесенями», или обозначают только
другие, «признанные» патогенные грибы,В срезах ткани грибы видны при окраске гематоксилин-эози¬
ном (причем лучше всего грибы контурируются при слабой докрас-
ке тона тионином). При окраске по Шабадашу, Хочкисс-МакМану¬
су, Грам-Вейгерту они выявляются плохо. Не всегда отчетливо оп-296
рпдплйются они и при окраске по Романовскому-Гимза. Лучшие
(»тультаты дают способы импрегнации серебром, а также приме-
мпнип нитрата серебра в модификации Гомори.Аспергиллез (Aspergillosis)— наиболее часто встречающийся
шшсневой микоз, вызываемый грибами рода Aspergillus. Характе-
()изувтся поражением кожи и внутренних органов, преимуществен¬
но дыхательного тракта.Аспергиллез распространен во всех частях света. Помимо че¬
ловека, аспергиллезом болеют домашние и дикие птицы, крупный
(Югатый скот, овцы, свиньи, собаки, лошади^ кролики, морские свин¬
ки и др. Известны случаи заболевания у лиц, разводящих голубей
(пдувание в клюв разжеванных зерен), у чесальщиков шерсти, па¬
рикмахеров, сигарных мастеров, лиц, подстригающих живые изго¬
роди, работающих с соломой.Заражение чаще происходит аэрогенным путем. При этом спо¬
ры гриба оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных пу¬
тей, эпителии бронхов. Благоприятными факторами для развития
аспергиллеза в этой локализации являются предшествующие за¬
болевания — бронхоэктатическая болезнь, абсцессы и очаги ганг¬
рены. инфаркты, казеозная пневмония, распадающийся рак. Поми¬
мо изменений в дыхательном тракте, при аспергиллезе наблюдает¬
ся также поражение носоглотки и придаточных пазух. При пораже¬
нии последних, а также зоны орбиты гриб может проникать в по¬
лость черепа с поражением мозговых оболочек, мозгового веще¬
ства, основания мозга — с формированием менинго-церебральных
узлов или абсцессов. Сообщалось об аспергиллезном менингите,
возникшем после спинно-мозговой пункции. Описаны также аспер-
гиллезные поражения почечных лоханок и стенки желудка. Сравни¬
тельно редки случаи генерализованного аспергиллеза, при кото¬
рых могут быть единичные или множественные метастазы в легкие,
сердце, лимфатические узлы, селезенку, печень, почки, позвоноч¬
ник и ребра. ЦНС. Возникающие в результате гематогенного мета¬
стазирования поражения ЦНС нередко могут сочетаться с процес¬
сами во внутренних органах. Изменения в ткани головного мозга
при этом не имеют определенной локализации. Они могут напоми¬
нать туберкулезные, но в отличие от них не подвергаются казеоз-
ному некрозу (в центре очагов наблюдается лейкоцитарная инфиль¬
трация и расплавление ткани). Описан генерализованный аспер¬
гиллез, протекавший под картиной себорейной эритродермии. При
этом в чешуйках кожи выявлены элементы аспергиллезного гриба.
На волосистой части головы наблюдалось отрубевидное шелуше¬
ние и выпадение вОлос. К сравнительно редким проявлениям отно¬
сят аспергиллез кожи: первичный (краснота, узловатые инфильт¬
раты, некроз, язвы, гнойное отделяемое, вегетации) и возникаю¬
щий при диссеминированной форме. На коже могут развиваться297
изменения типа экземы {А. cutis eczemoidea). Аспергиллы могут ос¬
ложнять различные дерматозы — пиодермии и др.В исследуемых тканях аспергиллы обнаруживаются в виде чле¬
нистого мицелия толщиной 2-3 мкм, спор округлой, слегка вытяну¬
той формы. Иногда на конце мицелия видны вздутия, на поверхно¬
сти которых имеются небольшие цилиндрические клетки {стериг¬
мы) и цепочки спор (конидии). Необходимо исследование отпечат¬
ков-мазков, гистологических срезов, выделение из ткани чистой
культуры возбудителя. Однако, условия развития аспергилл без
доступа воздуха (в головном мозгу и внутренних органах, не сооб¬
щающихся с внешней средой), являются неблагоприятными для
гриба: органы «плодоношения» и споры могут не образовываться,
темп роста замедляется, поэтому в пораженных участках обнару¬
живаются в основном лишь нитчатые формы гриба. Тканевая реак¬
ция при аспергиллезе чаще характеризуется некрозом. Среди не-
кротизированных масс обычно видны нити гриба, располагающие¬
ся беспорядочно или расходящиеся веерообразно из одного цент¬
ра. Наряду с некрозом обнаруживается выраженная лейкоцитарная
инфильтрация. Лейкоциты часто подвергаются пикнозу и кариорек-
сису. При затяжном течении процесса в зоне некроза и лейкоци¬
тарной инфильтрации происходит развитие грануляционной ткани.
При расположении нитей гриба среди клеток грануляционной тка¬
ни в ней образуются гигантские клетки инородных тел. Особеннос¬
тью грануляционной ткани при аспергиллезных поражениях являет¬
ся наличие многочисленных липосодержащих клеток. Поскольку
тканевые реакции при аспергиллезе имеют большое сходство с
поражениями, вызываемыми дрожжеподобными грибами рода Кан¬
дида, ведущее значение при микроскопическом исследовании при¬
надлежит определению гриба. В отличие от аспергилл, грибы рода
Кандида четко выявляются при окрасках по Шабадашу. Хочкисс-
МакМанусу и Грам-Вейгерту.Значительную помощь в дифференциальной диагностике аспер¬
гиллезных и кандидозных процессов оказывает первичная локали¬
зация поражения: для первичных локусов при аспергиллезе харак¬
терны изменения в слизистой оболочке дыхательного тракта или
воздухоносных пазух, выстланных цилиндрическим эпителием, а
также наружного уха. Следует также учитывать, что иногда могут
наблюдаться сочетанные поражения, вызванные аспергиллами и
дрожжеподобными грибами рода Кандида, Что касается диффе¬
ренциальной диагностики между аспергиллами и другими плесне¬
выми грибами, то наиболее достоверным методом является выде¬
ление чистой культуры гриба. Дифференциация аспергиллезных
поражений от туберкулеза не представляет трудностей; следует
лишь учесть, что эти два заболевания могут сочетаться. Полагают,298
Mto I уборку лез легких предрасполагает к аспергиллезу (в мокроте
1у0»ркулозных больных неоднократно выявлялись аспергиллы).Мукоромикоз (Mucormycosic, мукороз) — плесневой микоз; вы-
4ммвтся грибами рода Mucor; характеризуется, помимо поверх-
нгилных поражений, изменениями в органах дыхания; иногда скло-
имн к генерализации процесса. Мукоромикоз относят к редким за¬
болеваниям человека, но возникнув, он может быть потенциально
легальным. Грибы семейства Mucoraceae (Phykomycetes) встреча¬
ются во всех странах и факультативно патогенны для человека. Микоз
обычно возникает в результате аэрогенной инфекции или попада¬
ния спор с пищей; однако чаще развивается на фоне других болез¬
ней (туберкулеза, бруцеллеза, болезней крови и особенно диабетаО выраженным сопутствующим ацидозом) и др. Помимо человека,
иамстны заболевания этим микозом у животных — собак, свиней,
крупного рогатого скота, лошадей, морских свинок.Начало болезни часто связывакэт с вдыханием элементов гри-
Оов; в последующем развиваются микотический бронхит, реже —
11нввм0ния («легочной мукороз»). При пневмомикозе на вскрытии
{)бнаруживались обширные казеозные участки, вокруг которых на¬
блюдалось разрастание фиброзной ткани. В процесс вовлекаются
также лимфатические узлы, плевра, иногда диафрагма. Микроско¬
пически: очаги поражения представлены некротизированной тка¬
нью, окружены небольшим количеством палочкоядерных лейкоци¬
тов, плазматическими клетками и эозинофилами; встречаются ги¬
гантские клетки. В некротизированной ткани, а часто и в гигантских
клетках обнаруживаются крупные ветвящиеся нити мицелия гриба.Помимо изменений в дыхательном тракте, как и при аспергилле-
зе, наблюдаются поражения области глазной орбиты, придаточных
пазух с последующим прорастанием гриба в полость черепа, что мо¬
жет вызвать'поражения оболочек и вещества головного мозга (в пол¬
ном смысле этого понятия — «человек проплесневел»). Развитие му-
коромико'тческого менингита возможно и в результате занесения гри¬
ба при спинно-мозговой пункции. Описаны также мукорозные пора¬
жения желудка, кишечника («гастроинтестинальный мукороз»), почек.
Прорастая стенки артерий, вен и лимфатических сосудов, мицелий
гриба образует «сплетения» в их просвете, в результате чего развива¬
ются тромбозы и инфгч>юы. При генерализации процесса течение
заболевания принимает бурный характер и быстро заканчивается смер¬
тью. Метастатические очаги при генерализованном мукорозе обнару¬
живаются во внутренних органах и в головном мозгу-К редким проявлениям относят мукороз кожи (с покраснением,
уплотнением ее, некрозом и формированием язв с черными корка¬
ми). Плесневые грибы могут осложнять различные травмы, раны,
ожоговые поверхности, трофические язвы, что значительно отяго¬
щает их течение.299
в срезах ткани возбудитель мукороза обнаруживается в виде
несептированного широкого мицелия толщиной от 4 до 20 1ИКМ.
Иногда на концах мицелия видны шаровидные утолщения, запол¬
ненные спорами (спорангиями). При окраске срезов ткани гема¬
токсилин-эозином стенки мицелия и спор окрашиваются гематок¬
силином, а протоплазма — эозином. Более четко грибы контуриру¬
ются при докраске фона тионином. Для окончательного диагноза
необходимо микроскопическое изучение мазков-отпечатков и вы¬
деление гриба в чистой культуре. Тканевая реакция при мукорозе
сходна с изменениями при аспергиллезе. В отличие от аспергилл
мицелий мукоров значительно толще и не септирован. Однако, не¬
смотря на эти различия, ведущая роль в идентификации мукороз¬
ных грибов принадлежит методу выделения их в чистой культуре, в
ряде случаев поражения при мукорозе могут сочетаться с процес¬
сами, вызванными другими плесневыми или дрожжеподобными
грибами.Пенициллиоз (Penicilliosis) — плесневой микоз, вьгзываемый гри¬
бами рода Peniciliium. Характеризуется поверхностными пораже¬
ниями кожи (в т.ч. экзематозного характера), слизистых оболочек,
а также бронхов и легких. Пенициллы, являясь сапрофитами, ши¬
роко распространены в природе и встречаются во всех странах.
Они становятся факультативно патогенными при резком падении
сопротивляемости макроорганизма. Поражения внутренних орга¬
нов встречаются редко (например, у ВИЧ-инфицированных). Отме¬
чены псориазиформные изменения, онихии, паронихии (например,
у лиц работающих с фруктами — апельсинами и др.), носовые гра¬
нулемы, отомикоз. Описаны бронхопневмонии и хронические брон¬
хиты (без характерной клинической картины), безуспешно лечен¬
ные обычными антибиотиками: при обследовании пенициллы об¬
наруживались в мокроте (нередко геморрагичной). При бронхоле¬
гочном поражении, обусловленном этими грибами, в просвете брон¬
хов выявлялись экссудат с примесью значительного количества
лейкоцитов, разрушение эпителиального и мышечного слоев. Опи¬
саны случаи пенициллиоза наружного слухового прохода, глубо¬
кие поражения мышц промежности и ягодичной области; сообща¬
лось о пенициллезных циститах, которые симулировали мочекамен¬
ную болезнь.В срезах ткани возбудитель обнаруживается в виде «вой л око-
образных» нитей, скоплений спор; мицелий имеет толщину до
4 мкм; иногда на концах его отчетливо выступают утолщения, от
которых отходят цепочки спор, напоминающие фигуру кисточки. При
окраске срезов ткани гематоксилин-эозином стенки и протоплазма
спор и мицелия интенсивно окрашиваются гематоксилином. Ткане¬
вая реакция при пенициллиозе сходна с таковой при поражениях,
обусловленных другими грибами.300
Лечение плесневых микозов сложное и зависит от вида возбу¬
дителя, особенностей изменений, вызванных им в организме, тя¬
жести процесса. Анти микотическая терапия должна проводиться
наряду с активным лечением фонового (основного) заболевания.
Традиционно и с успехом назначают препараты йода — 50% ра¬
створ калия йодида внутрь, начиная с 3*5 кап. 3 р/сут (в молоке или
мясном бульоне): существовала рекомендация вводить внутривен¬
но 10% раствор натрия йодида по 5 мл 1,5-2 мес. Следует учиты-
ітть, что йодиды оказывают гипокоагуляционный эффект, что не¬
желательно при поражениях легких (склонность больных к крово¬
харканью). Используют антимикотики: амфотерицин В с быстрым
увеличением дозы от 0,25 до 0,8-1 мг/кг 1 р/сут или через день до
курсовой дозы 2-2,5 г (при мукорозе — 3,0 г). При инвазивном ле-
I очном и внелегочном аспергиллезе эффективна комбинация ам-
с|)0терицина В и рифампицина (внутрь по 600 мг 1 р/сут), Амфоте¬
рицин В также применяют ингаляторно в 5 мл 5% буферного
раствора или 0,25% раствора новокаина, изотонического раствора
натрия хлорида — в возрастающих дозах (12500-25000-50000ЕД) с
добавлением бронхолитиков (И.П.Замотаев, 1993). Ингаляции про¬
водят 2 р/сут (2 нед). Амфотерицин В может быть заменен липосо-
мальной формой — «Амбизом» по 3-5мг/кг/сут. 2-4 нед (доза уве¬
личивается при поражении головного мозга). Рекомендовались аэро¬
золи 0,1% раствора генцианвиолета в пропиленгликоле или вдыха¬
ние этилйодида (схема Некачалова-Марголина). Из других антими¬
котиков применяют пимафуцин, нистатин, леворин в больших дозах
(внутрь и в виде ингаляций натриевых солей), амфоглюкамин по
200 000-500 ООО ЕД 2 р/сут, микогептин, низорал. Определенные
надежды связывают с применением орунгала по 100-200мг1 -2 р/сут, 2-5 мес. При аспергиллеме (легкого, придаточных пазух
носа) эффективность антимикотиков не доказана, хотя орунгал иног¬
да дает улучшение: средством выбора является оперативное вме¬
шательство в комплексе с противогрибковыми средствами.С учетом аллергического и микотоксического компонентов не¬
обходима десенсибилизирующая (антигистаминные средства, тио¬
сульфат натрия, гексагаетилентетрамин в вену), дезинтоксикацион-
ная терапия, иммунокорректоры, индукторы интерферона (под кон¬
тролем иммунограммы), большие дозы витаминов. По показаниям
применяют бронхолитики, секретолитические, сердечные препара¬
ты. При АБЛА средством выбора считают кортикостероиды в ком¬
бинации с антимикотиками (орунгал, низорал). Рекомендуют назна¬
чать ламизил по 250 мг 2 р/сут длительно ■— до 9-11 мес. Обсужда¬
ется возможность применения дифлюкана при аспергиллезе на фоне
аллергии (Конгресс «Клиническая дерматология 2000», Синга¬
пур, 1998). Следует проводить десенсибилизацию аспергиллином
или асяергиллезной вакциной.301
Местное лечение назначают при поверхностном процессе. Оно
включает анилиновые красители, мази, кремы, аэрозоли с антими-
котиками, которые целесообразно также вводить методом фоно¬
фореза.ХРОМОМИКОЗ (хромобластомикоз, болезнь Педрозо, дерма¬
тит веррукозный, хромофитоз, фиалофоромикоз, chromomycosis,
chromo[blasto]myco5is). Хронический, прогрессирующий глубокий
микоз; характеризуется преимущественным поражением кожи грану-
лематозно-веррукозного типа, чаще на нижних конечностях; реже —
других областей; в редких случаях “ с вовлечением внутренних
органов, костей, ткани мозга. Впервые микотическая природа дан¬
ного поражения была установлена в Южной Америке, в Бразилии
Pedroso и Gomes (в 1910-1911 гг — «Morbus Pedrosoi»). Поначалу
возбудитель болезни именовался Phialophora verrucosa. Позднее
миколог Brumpt (1922) дал название Hormodendron Pedrosoi. От¬
мечено. что возбудители хромомикоза могут быть представлены
различными вариантами (отсюда существуют и другие обозначе¬
ния, например, в России — Hormodendron rossicum Meri¡n,1930).
Название «хромомикоз» основано на особенностях пигментной ок¬
раски элементов возбудителя, В России гистологические исследо¬
вания по хромомикозу проводились И.И.Чериявским (1927-1928 гг),
впервые в Европе диагностировавшим это заболевание по препа¬
ратам биопсированной ткани. Первое описание в Европе этого
микоза (ранее считавшегося тропическим) принадлежит О.Н.Под-
высоцкой и ее сотрудникам — И. И. Чернявскому и Я. А. Мери и ну
(1930). Исследованиями авторов была показана возможность рас¬
пространения хромомикоза за пределы тропических и субтропи¬
ческих зон — в отличие от ранних представлений, когда этот микоз
считали «чисто тропическим». Он регистрируется в Южной Амери¬
ке (чаще в Бразилии), США, Африке, на о. Мадагаскар, в Австра¬
лии, Японии, на Кубе, Индонезии, Канаде, Китае и мн.др.регионах
мира (в т.ч. в странах с умеренным и даже холодным климатом,
например, в Финляндии). Заболевание это было диагностировано
и в Сибири, в частности в Кузбассе; причем правильный диагноз
был поставлен спустя 29 лет от качала болезни —* у женщины
52 лет, постоянно проживавшей в этом регионе (В.Я.Некача¬
лов, 1961 ). Кстати, у жителей Кузбасса за последние 25 лет выявле¬
но 10 больных хромомикозом (Е.П.Пирогова, А.И.Долотин,1996),
поэтому считать это заболевание экзотическим вряд ли следует
(«тропический микоз в нетропических странах»).Микоз вызывается грибами рода Hdrmodendrum, Phialophora
(семейства Dematiaceae); ранее считавшиеся сапрофитами, эти
грибы в настоящее время расцениваются как патогенные.Этшетюлопля хролюмтсоза. Условия заражения, начало забо¬
левания и течение процесса в кожной локализации до настоящего302
времени изучено недостаточно. Считается, что этот микоз встреча¬
ется повсеместно в виде спорадических случаев; эпидемических
вспышек не зарегистрировано. Это инфекционное заболевание не
контагиозно — случаев заражения здорового человека от больного
неизвестно (не выявлялось и среди лиц, находившихся в тесном
контакте, например, членов семьи). Грибы рода Hormodendron рас¬
пространены в природе, но среди них патогенные виды встречают¬
ся редко. Полагают, что возбудители хромомикоза обнаруживают¬
ся в почве; на растениях; описаны находки гриба на коже здорово¬
го человека и лиц, страдающих различными дерматозами.Начало болезни обычно связывают с травмой кожи — от легких
экскориаций до глубоких ранений (особенно, если травма нанесе¬
на сухим или гнилым деревом, щепкой, сучком, листьями, гвоздем
из гнилой доски и т.д,). Заболеваемость животных в естественных
условиях сомнительна; вместе с тем отмечено, что дикие мыше¬
видные грызуны (мыши, полевки, землеройки) могут являться но¬
сителями возбудителя хромомикоза (А.Я.Малкина,1969). Чаще бо¬
леют мужчины, занятые в сельском хозяйстве и лесной промыш¬
ленности — по обработке земли, лесорубы, землекопы, на строи¬
тельстве шоссейных дорог; реже — на плотницких (например, ре¬
монт полов во влажных помещениях), столярных и иных работах.
Как отмечено, проникновению гриба (по-видимому, из почвы с ра¬
стений и др.) способствует нарушение целостности кожного покро¬
ва, а также различные трофические (дистрофические) изменения,
нарушения кровобращения. Заболевание чаще первично возника¬
ет на нижних конечностях (особенно голенях, бедрах), ягодицах,
реже — на руках и еще реже — на коже головы, лица, шеи, тулови¬
ща. Процесс на конечностях почти всегда бывает односторонним.Инкубационный период достоверно не определен (от несколь¬
ких дней после перенесенной травмы — до нескольких лет).Единого мнения о начальных клинических проявлениях у^ромо-
микоза нет. Это связано с поздней обраіцаемостью больных, труд¬
ностью раннего распознавания болезни. Часто о первичных симп¬
томах микоза можно судить лишь по анамнестическим данным.
Предположительно процесс начинается в месте внедрения возбу¬
дителя — с возникновения на коже красновато-коричневых узелков
небольших размеров или коричневато-фиолетовой бляшки, боро¬
давчатого элемента. Очаги в виде узлов (в среднем величиной с
крупную фасоль) с вегетациями на поверхности и образованием
плотных корочек могут существовать отдельно как изолированные
(солитарные) образования, однако, они нередко с течением вре¬
мени начинают сливаться в обширные (иногда мощные) инфильт¬
раты, постепенно распространяющиеся по периферии. В даль¬
нейшем, в результате лимфо-гематогенной диссеминации инфек¬
ции поблизости от основного элемента возникают новые, иногда303
сливающиеся узловато-бородавчатые образования. Окраска их
темно-красная, с фиолетовым оттенком; периферическая зона бу¬
рая. Очаги медленно растут эксцентрически, покрываются преиму¬
щественно по периферии плотно «сидящими» желтовато-коричне¬
выми корками и чешуйками. По снятии наслоений обнажается бо¬
родавчатая поверхность— темно-красная, местами с изьязвления¬
ми. Часть инфильтратов (обычно торпидно существующих на про¬
тяжении ряда лет) могут размягчаться и изьязвляться. Присоедине¬
ние вторичной инфекции (пиококковой, дрожжевой и др.) может
изменять клиническую картину поражения. Небольшие, вялотеку¬
щие язвы покрыты корками, либо представляют собой кровоточа¬
щие дефекты ткани, иногда покрытые творожистым распадом или
гнойным налетом, окружены плотным (хрящевидной консистенции)
нешироким валом. Рубцевание идет очень медленно, нередко с
образованием келоида. Характерно, что на ощупь инфильтраты очень
плотные; по периферии отдельных очагов отчетливо прощупывает¬
ся зона фиброзной плотной ткани, выходящая несколько за преде¬
лы воспалительного инфильтрата.Субьективные ощущения минимальные, иногда отмечается лег¬
кий зуд. Больные могут годами не обращаться к врачу. При попытке
хирургического удаления очагов хромомикоза нередко возникают
рецидивы с умножением количества очагов вокруг рубца. Болеют
хромомикозом в основном взрослые (в возрасте от 30 до 50 лет и
старше).Клиничеаме формы хромомикоза.Первоначально выделялось две формы хромомикоза: а)бугор-
ково-бородавчатые и узловатые поражения; б)язвенные формы ми¬
коза (типа эктимы и других хройических пиодермитов или же яз¬
венных туберкулидов, отчасти напоминающих индуративную эри¬
тему Базена, вариант Гетчинсона).В настоящее время — в зависимости от преобладаюн^х прояв¬
лений — клинически различаются разновидности хромомикоза кожи:- узелковая (большей частью начальная форма микоза) и узло¬
ватая, с цианотичной кожей, плотным инфильтратом (в дерме, час¬
тью в гиподерме) с бородавчатыми, но не всегда четко выраженны¬
ми разращениями на поверхности;- опухолевидная (с более крупными инфильтратами в толще
кожи и подкожной клетчатки);- веррукозный тип; бородавчатые или папилломатозные прояв¬
ления напоминают соответствующие формы кожного туберкулеза
(веррукозный туберкулез кожи и др.); следует отметить, что боро¬
давчатые разрастания при хромомикозе настолько характерны, что
послужили основанием для обозначения «Dermatitis verrucosa»;- язвенно-папилломатозная; язвенный распад может форми¬
роваться в центре инфильтрата. Между бородавчатыми разраста¬304
ниями также могут появляться изьязвления (с кровянисто-гнойным
отделяемым);- лсориазиформная (сходная с чешуйчатым лишаем), с упло¬
щенными инфильтратами;- рубцовый тип — атрофические склеротические очаги (напо¬
минают Lichen ruber planus scleroticans). При этом рубец может
быть в центре, а по периферии имеется увеличивающаяся зона све¬
жих бородавчатых разрастаний (может быть картина колец, арок,
дужек). Иногда наблюдаются склеродермоподобные элементы, об¬
разование келоидных рубцов.Из перечисленных чаще всего отмечается вегетирующая фор¬
ма хромомикоза (бородавчато-папилломатозная) с корковыми и
сквамозными наслоениями. Иногда описываются и другие — более
редкие проявления поражения типа сикоза, мицетома, онихии.
Развитие фиброзной ткани приводит к сдавлению лимфатических
сосудов, лимфостазу и элефантиазу. В отдельных случаях могут
поражаться слизистые оболочки (гипертрофические разрастания,
несколько напоминающие риноспоридиоз). Кожные проявления
нередко сопровождаются умеренной реакцией со стороны лимфа¬
тических узлов (регионарный лимфаденит). При этом в лимфати¬
ческих узлах может находиться возбудитель хромомикоза, иногда в
ассоциации с представителями банальной микрофлоры.При локализации процесса в коже заболевание протекает хро¬
нически, длительно — годами и даже десятилетиями, не вызывая
серьезных нарушений в общем состоянии здоровья больных. Тече¬
ние микоза обычно доброкачественное, чаще — медленно прогрес¬
сирующее. Время от времени (нередко на одной конечности) появ¬
ляются новые высыпания.Кроме лимфогенного пути, возможно гематогенное распростра¬
нение инфекции (из кожных очагов и лимфатических узлов). Это при¬
водит к возникновению метастазов во внутренние органы и даже
ткань мозга. Так, при хромомикозе кожи возможно вовлечение лег¬
ких с обнаружением элементов гриба в мокроте. Описаны пораже¬
ния печени, костей, а также мозга со смертельным исходом (и без
кожных проявлений микоза); при этом отмечены микроабсцессы,
базальный менингит, абсцесс мозжечка, гранулема области вароли¬
ева моста. Присоединение вторичной инфекции утяжеляет течение
хромомикоза, прощает его проявлениям значительное разнообразие.Диагностика. Несмотря на значительное число описаний хро¬
момикоза, простоту лабораторной диагностики этого микоза до¬
вольно часто допускаются диагностические ошибки (в т.ч. и пато¬
логоанатомами, иногда определяющими процесс как «туберкулез»,
«рак» — ввиду сходства гистологической картины).Большое диагностическое значение имеют особенности клини¬
ческой картины, от которой зависит направление исследования и305
необходимые методы. Микологическому обследованию подлежат
проявления (чаще на нижних конечностях возникшие после трав-.
мы) — плотные цианотичные инфильтраты с бородавчатой поверх¬
ностью, вегетациями, папилломатозно-язвенные изменения, покры¬
тые корочками и окруженные плотным валиком (напоминают хрящ).
При надавливании на очаг обычно выделяется незначительное ко¬
личество кровянисто-гнойного отделяемого.Подобные проявления побуждают к микроскопическому иссле¬
дованию. Материалом для этого является гной, соскобы из очагов
поражения, детрит тканевой, пунктат, корочки, чешуйки, биоптаты.
Отмечено, что элементы гриба обнаруживаются в большом количе¬
стве в корочках (больше, чем в гнойном отделяемом). По данным
Г. А. Радовицкого, жизнеспособность гриба в корочках сохранялась
не менее б месяцев. Метод исследования корочек вполне досту¬
пен в амбулаторных условиях; материал пригоден и для пересыл¬
ки. Диагноз подтверждается находками в отделяемом элементов
гриба (характерные овальные, большей частью спаренные, корич¬
неватые образования — тканевая форма возбудителя), получением
культуры гормодендрума на среде Сабуро (насыщенно-темный пиг¬
мент колоний) и гистопатологическими исследованиями. Патомор¬
фологически хромомикоз является гранулематозным процессом с
вовлечением преимущественно кожи и подкожной клетчатки; ха¬
рактерно туберкулоидное строение инфильтрата, наличие микро¬
абсцессов с элементами гриба, фагоцитированными гигантскими
клетками. В центре очагов инфильтрации видны желтоватые и жел¬
товато-бурого цвета овальные споры: при окраске срезов гематок-
силин-эозином в некоторых гигантских клетках (типа Лангханса) и
рядом с ними обнаруживаются круглые, с двоякопреломляющейся
капсулой, серовато-коричневые образования, располагающиеся
преимущественно парами (более подробно гистологические изме¬
нения при хромомикозе см ншсе). Определенное значение имеет
иммуно—и серодиагностика — РСК, реакция преципитации, агглю¬
тинации; титры антител обычно невысокие, аллергические реакции
непостоянны.Данные о возбудителе з^момикоза в тканях и культуре. Точное поло¬
жение возбудителей хромомикоза таксономически определено недостаточно
ясно. Независимо от зтого, элементы гриба в патологическом материале и
культурах на твердых и жидких питательных средах выглядят весьма харак¬
терно, что позволяет безошибочно ставить диагноз в Типичных случаях за¬
болевания. В патологическом материале (ткань из очагов поражения, ко¬
рочки, чешуйки, пунктат и отделяемое из глубины изьязвившихся элемен¬
тов) возбудитель обнаруживается в форме овальных или округлых телец
желтовато*бурого цвета, величиной несколько крупнее эритроцитов, до
10-12 мкм в диаметре; встречаются тельца, большие, или меньшего разме¬
ра. Нитчатые формы гриба не характерны, они иногда обнаруживаются в
корковых наслоениях старых инфильтратов на коже, несколько чаще при306
поражении висцеральных органов и ткани мозга, а также у эксперимен¬
тальных животных. На обычных питательных средах (сусло—агар Сабуро и
др.) и даже на простой воде гормодендрум растет в виде куполообразных
холмиков, покрытых нежной бархатистой пушистостью, приобретающей со
временем равномерную серовато-темную окраску. В жидких питательных
средах гриб растет в виде войлокообразных колоний, как в самой жидкости,
так и на поверхности среды, сохраняя характерную дамчатую окраску. Сама
жидкость при этом не замутневает и не окрашивается пигментами гриба
(если не примешивается к этому сопутствующая микрофлора). Для получе¬
ния чистых культур гриба к питательным средам добавляют антибактериаль¬
ные антибиотики. Микроскопически выявляются ветвящиеся нити тонкого
мицелия с хламидоспорами, конидиями и кистеобразными скоплениями спор
на конидиеносцах. В культурах иногда встречаются крупные, желтовато-бу¬
роватые клетки с толстыми, темного цвета стенками.Характеристики особенностей морфологии и тинкториальных свойств
возбу^телей хромомикоза в ткани. В срезах пораженной ткани возбуди¬
тель хромомикоза обнаруживается даже без специальных гистологических
окрасок в виде круглых, овальных или почкообразных двухконтурных «скле¬
ротических» телец. Встречаются клетки с вдавлением на одном из полю¬
сов. Размеры их от 5-6 до 10-15 мкм, иногда больше. Они имеют дымчатую
светло-коричневую или желтовато-бурую окраску. Эти клетки обычно ле¬
жат вместе по 2-3, иногда больше: часть их фагоцитирована. Округлые
коричневатые клетки гриба обнаруживаются в чешуйках эпидермиса, в глу¬
бине дермы. В ряде случаев в тканевых препаратах можно увидеть клетки,
делящиеся путем раздвоения (без истинного почкообразования), при этом
образуются перегородки. В некоторых клетках видны первичные и вторич¬
ные «неравные доли». Встречаются группы клеток гриба, напоминающие
тутовую ягоду, что обьясняется множественным делением исходной клет-
ки.Образовавшиеся части, соединяясь внутренними перегородками, округ¬
ляются, увеличиваясь В размерах. Реже делящиеся частицы клетки расхо¬
дятся, сохраняя полулунную форму и прежние размеры. Каких-либо разли¬
чий в окраске фагоцитированных или своеобразно лежащих в инфильтрате
клеток гриба обычно не обнаруживается, В срезах, окрашенных гематокси¬
лин-эозином, они сохраняют характерную для них буровато-желтую окрас¬
ку, В цитоплазме ПМЯЛ можно видеть одиночные клетки гриба и неболь¬
шие группы их (по 3-4, иногда больше). При этом клетки гриба тесно при¬
лежат друг к другу, разделяясь внутренними перегородками.Нитчатые структуры гриба при кожных поражениях встречаются очень
редко, они чаще обнаруживаются в поверхностных слоях эпидермиса, в
корковых наслоениях и чешуйках. В самой же дерме, наряду с круглыми и
овальными тельцами можно встретить иногда продолговатые образования,
напоминающие короткие гифы, без явлений септирования (деления). Ми-
целиальные формы гриба наблюдались у человека при поражении голов¬
ного мозга, реже — внутренних органов. Они также обнаруживаются у экс»
периментальных животных при интратестикулярном и интрацеребральном
заражении, чаще всего в месте введения культуры гормодендрума (Ю.А.Ти-
моховский,1963). Образование мицелиальных форм гриба в ткани головно¬
го мозга связывают с особыми условиями существования паразита. На¬
блюдаемые в ткани тонкие гифы имеют светло-коричневый, оливковый цвет,
септированы, не воспринимают окраску гематоксилин-эозином. В очагах307
некроза мицелий может иметь радиальное направление, ветвящиеся нити
местами Имеют расширения и нередко заканчиваются овальными или круг¬
лыми толстостенными клетками. Последние иногда располагаются цепоч¬
ками или гроздьями, в некоторых клетках видны внутренние перегородки.
Нередко в пораженной ткани обнаруживаются лишь обрывки мицелия, ле¬
жащие свободно или располагающиеся в протоплазме гигантских клеток.
Иногда в ткани инфильтрата можно встретить фагоцитированные округлые
формы гриба, отпочковывающиеся от мицелия. Для выявления возбудите¬
ля хромомиксза в срезах ткани обычно не требуется каких-либо специаль¬
ных окрасок, к тому же гриб не воспринимает основных красок. Благодаря
наличию пигмента в цитоплазме клеток гриба они легко обнаруживаются в
ткани. Стенка гриба, богатая полисахаридами, окрашивается при проведе¬
нии ШИК-реакции в красный цвет, однако особых преимуществ эта мето¬
дика не имеет по сравнению с обычной окраской гематоксилин-эозином.Решающими в постановке диагноза хромомикоза продолжают оставаться
микологические и гистологические исследования.Характеристика гистологических изменений при хромомикозе. Вос¬
палительные изменения при поверхностных и бородавчатых формах мико¬
за происходят в основном в эпидермисе и собственно коже с частичным
захватом соединительной ткани гиподермы. Если не обратить внимание на
присутствие характерных клеток гриба в эпидермисе и дерме, гистологи¬
ческую картину изменений можно ошибочно признать за туберкулез или
рак (реже — другие процессы). В эпидермисе, помимо паракератоза и ги¬
перкератоза, наблюдается картина выраженной пролиферации клеток ши¬
повидного слоя. Дуги эпидермиса, погружаясь глубоко в дерму, создают
некоторое сходство с картиной ракового поражения кожи. В этом отноше¬
нии хромомикоз очень напоминает североамериканский бластомикоз, при
котором разрастание клеток эпидермиса еще более выражено и имеет
большое сходство с эпителиомой. Малознакомые с этой особенностью ги¬
стопатологи иногда совершают ошибки, характеризуя изменения при вер-
р^озных формах хромомикоза как преканкроз или рак кожи. В дерме
располагаются воспалительные инфильтраты полиморфного клеточного
состава с наличием большого числа гигантских клеток Лангханса. Иногда
грануляционная ткань имеет отчетливое туберкулоидное строение, однако
истинных бугорков с казеозным распадом не наблюдается (за исключени¬
ем редких случаев сочетанного заболевания). Милиарные абсцессы в эпи¬
дермисе и особенно 8 дерме представляют характерную деталь гистологи¬
ческой картины хромомикоза кожи. В абсцессах содержатся в основном
полиморфноядерные лейкоциты. Необходимо учитывать, что в каждом от¬
дельном случае хромомикоза и на различных стадиях формирования ин¬
фильтрата у одного и того же больного можно встретиться с теми или
иными особенностями строения воспалительного инфильтрата, с преобла¬
данием одного или другого вида клеток. Разнообразие клеточных элемен¬
тов, непосредственно окружающих элементы гриба в ткани, зависит не толь¬
ко от его вирулентности и особенностей реактивности тканей, но и сроков
заболевания. При сравнительном изучении гистологического строения тка¬
ни, взятой из различных очагов воспаления. Ю.А.Тимоховский смог уста¬
новить извествую последовательность и смену типов тканевой реакции на
присутствие гриба. Самые ранние изменения определяются как кратковре¬
менный отек ткани на ограниченном участке с небольшим количеством ней-308
трофильных лейкоцитов, скапливающихся вокруг клеток гриба. Поздн««
вокруг них появляются эпителиоидные клетки, в свою очередь окруженныш
зоной из лимфоцитов, в этих случаях эпителиоидные клетки респолагают*
ся большими овальными «полями», разделенными узкими «полосовидны*
ми» инфильтратами лимфоцитов и окруженные широкой зоной праимуща*
ственно из лимфоидных клеток. Среди эпителиоидных клеток обычно на¬
блюдается большое количество формирующихся и созревших гигантских
клеток, которые располагаются то в центре, то по периферии очагов ин*
фильтрата. Возбудитель при этом обнаруживается свободно — среди эпи»
телиоидных клеток или же находится в протоплазме гигантских клеток. В
длительно существующих очагах воспаления скопления эпителиоидных клв*
ток встречаются реже и, хотя они сохраняют округлую форму, но имеют
несколько меньшие размеры. Зона лимфоцитов, окружающая эпителиоид*
ные клетки, постепенно замещается фибробластами с накоплением колла-
гена, что может быть хорошо выявлено при окраске по Ван>Гизону. Подоб¬
ные скопления эпителиоидных клеток, окруженные капсулой из фибробла¬
стов, напоминают по плотности кожные саркоиды типа Бенье-Бека-Шау-
манна. В дальнейшем центры очагов эпителиоидноклеточной инфильтра¬
ции проникают в многочисленные нейтрофильные лейкоциты, образующие
микроабсцессы. Последние бывают различной величины и формы, иногда
они как бы разделены мостиками, состоящими из эпителиои/шь)Х клеток.
Среди скопления полиморфноядерных лейкоцитов обнаруживаются в зна¬
чительном количестве грибы в виде округлых и почкующихся форм. Необ¬
ходимо подчеркнуть, что наличие эпителиоидных и гигантских клеток при
хромомикозе создает нередко большое сходство с туберкулезом или сар-
коидами кожи. Многоядерные гигантские клетки, фагоцитирующие грибы,
обнаруживаются не только в центре или по краю скопления эпителиоидных
клеток, но и среди лимфоидных клеток, в старых очагах воспаления микро¬
абсцессы и скопления эпителиоидных клеток встречаются в инфильтрате
реже. Отмечается выраженная тенденция к фиброзу, как к естественному
механизму защиты против инфекции, вследствие чего большая часть ста¬
рых очагов отличается плотностью, напоминающей по твердости хрящевую
ткань. В периферической части очагов хромомикоза могут быть скопления
лимфоидных и плазматических клеток; грибы здесь почти никогда не обна¬
руживаются. Вокруг сосудов и волосяных фолликулов определяется уме¬
ренная, преимущественная лимфоидная инфильтрация. Очень часто над
очагами хронического воспаления в дерме наблюдаются значительные раз¬
растания эпидермиса. Последний представляется здесь утолщенным, тяжи
его проникают на разную глубину в дерму в самые очаги воспаления. Неко¬
торые тяжи имеют определенное направление к скоплениям эпителиоид¬
ных клеток, микроабсцессам и гигантским клеткам. Вблизи этих участков
эпителиальный тяж как бы раздваивается и постепенно охватывает их, т.е.
имеет место выстилающий рост эпителия. Окруженные участки инфильтра¬
та, по мере роста эпителий постепенно перемещаются к поверхности кожи.
Благодаря элиминирующей способности эпителия, инфильтрат, содержа¬
щий клетки гриба, оказывается на поверхности кожи и может быть удален.
Нередко при веррукозных формах хромомикоза в верхних слоях утолщен¬
ного эпидермиса образуется много кератиновых кист, содержащих поли¬
морфноядерные лейкоциты. В редких случаях возникновения метастати¬
ческих очагов во внутренних органах и головном мозгу возникают некроти-309
ческие изменения в очагах поражения ткани, Некротические очаги окруже¬
ны многочисленными гистиоцитами, гигантскими клетками, чаще типа ино¬
родных тел; за ними располагается зона лимфоцитов. В центральной части
метастатических очагов поражения находятся элементы гриба, иногда в
виде мицелия, что является характерным для поражения головного мозга.Экспериментальный хромомикоз.Воспроизведение экспериментального хромомикоза достигается луч¬
ше всего при интертестикулярном заражении самцов морских свинок, в
результате чего возникает тканевая реакция по типу острого, подострого
или хронического воспаления. Острое воспаление, которое развивается
через несколько дней после введения культуры гриба, приводит к разви¬
тию крупных абсцессов вокруг септированных нитей мицелия, сохраняю¬
щих вначале присущий им в культурах характерный оливковый цвет. При
подострой и хронической форме воспаления, наряду с абсцессами, разви¬
ваются гранулемы, сходные с теми, что наблюдаются у человека. В очагах
хронического воспаления преобладают округлые и овальные клетки гриба,
очень похожие на тканевую форму гриба, характерную для очагов пораже¬
ния кожи человека. Часть клеток гриба фагоцитированы гигантскими клет¬
ками. Другие способы заражения экспериментальных животных (внутри-
брюшинный, внутривенный, интрацеребральный и подкожный) менее при¬
годны для постановки биологической пробы,т.к. при них далеко не всегда
возникают характерные для хромомикоза очаговые поражения.Дифференциальная диагностика хромомикоза.Хромомикоз имеет значительное сходство с бородавчатым ту¬
беркулезом, язвенно-вегетирующей пиодермией, бородавчатым крас¬
ным плоским лишаем, лепрой, сифилисом, опухолями кожи, други¬
ми микозами. Во многих описаниях хромомикоза отмечено, что сво¬
евременная и правильная его диагностика оставляет желать лучше¬
го. Клиника хромомикоза, хотя является разнообразной, но чаще
бывает представлена плотными, бородавчатыми разрастаниями сред¬
них размеров, с крайне медленным развитием, без заметных субьек¬
тивных ощущений, мало тревожащих вначале больнЬго.Воспалитель-
ные инфильтраты с веррукозными и язвенными проявлениями боль¬
шей частью бывают на ни;1а1их конечностях (чаще голенях). Следует
учитывать и ассоциированные формы болезни. В наблюдении
В.Я. Некачалова, у больной хронической трихофитией взрослых од¬
новременно с этим микозом был выявлен и хромомикоз.Многообразие клинических проявлений хромомикоза и его сход¬
ство с другими заболеваниями во многих случаях требует гистоло¬
гического исследования для установления диагноза. Обнаружение
тканевых форм возбудителя, помимо выделения возбудителя в куль¬
туре, имеет ведущее значение в диагностике этого заболевания.Хромомикоз приходится дифференцировать с другими микоза¬
ми (с криптококкозом, североамериканским бластомикозом, спо¬
ротрихозом). При обнаружении возбудителя хромомикоза в ткани
Обращают внимание на характерную светло-коричневую окраску
элементов гриба и способ его размножения путем образования310
пнутренних перегородок, Это резко отличает его от типа р«»ммо*
жений, например, криптококков или бластомицетов (почкование).
Кроме того, при хромомикоэе наблюдаются не свойственные крип*
тококкозу и бластомикозу клиническая картина в виде плотных уз¬
лов, в окружности развивается плотная фиброзная ткань.Довольно часто гистологические изменения при хромомикозе
принимаются за туберкулез кожи. Наряду с чертами сходства, име¬
ются и различия. По строению инфильтрата хромомикоз действи¬
тельно очень напоминает туберкулезную гранулему (скопления эпи-
телиодных клеток, наличие гигантских клеток, нередко с пери¬
ферическим расположением ядер, лимфоидная зона вокруг очагов
недавнего происхождения). Кроме того, эпителиоидноклеточные
образования имеют сходство с картиной саркоида. Однако, нали¬
чие микроабсцессов. в которых содержатся характерные элементы
гриба, отличают хромомикоз от этих заболеваний. В некоторых слу¬
чаях кожный хромомикоз значительно клинически и гистологически
напоминает рак кожи.Поскольку тканевая форма возбудителя хромомикоза чрезвы¬
чайно демонстративна и легко распознаваема, большое значение
для диагностики, наряду с гистологическими исследованиями, при¬
обретает исследование корок, гноя и пунктата из очагов пора¬
жения. Корковые элементы и чешуйки следует обрабатывать
10-20% раствором едкого калия, а гной или пунктат из узла пред¬
варительно смешивать с каплей спирта пополам с глицерином. Воз¬
будители хромомикоза в мазковых препаратах легко выявляются
без окраски, либо при окраске по Романовскому— Гимза. Стенки
клеток гриба при этом имеют зеленовато-коричневый цвет. По Циль-
Иильсену они окрашиваются в темно-красный цвет. Наряду с этими
методами целесообразно проводить культуральные исследования,
аллергические пробы и опыты с заражением лабораторных живот¬
ных, среди которых наиболее восприимчивы морские свинки.Эффективные методы лечения до сих пор не разработаны. Те¬
рапию хромомикоза проводят по принципам, сходным с таковыми
при глубоких микозах. Ведущее место занимает применение анти¬
микотиков различных химических групп. Амфотерицин В назначают
внутривенно по 50 мг на 5% растворе глюкозы в сочетании с внут-
риочаговым его введением по 40-50 мг/сут на 1-2% растворе ново¬
каина. Предлагалось дополнительно вводить этот антибиотик ме¬
тодом электрофореза; один электрод накладывают на очаг пора¬
жения, второй, индифферентный, площадью 100-150 см^~в преде¬
лах шейного и верхнегрудного отдела позвоночника (сила тока 5-10
мА. длительность процедуры 20 мин, ежедневно). Существуют реко¬
мендации комбинировать амфотерицин В с 5-фторцитозином (при
диссеминированном хромомикозе). Используют также кетоконазол
(по 400мг/сут, 3-4 мес), флуцитозин (анкотил-рош по 150 мг/кг мае-311
сы тела), орунгал, споранокс (по 100-200мг 1 р/сут до излечения;
12-18 мес). Противоречивы данные об эффективности дифлюкана;
многие авторы считают нецелесообразным его применение при
хромомикозе. Иногда назначают микогептин, нистатин (в т.ч. вве¬
дение в очаги инфильтрата натриевой соли нистатина). Имеются
единичные сообщения об эффективности ламизила по 500мг/сут в
течение 6-12 мес. С некоторым эффектом ранее применялся ле¬
ворин. Показаны препараты йода (внутрь 50% раствор калия йоди¬
да, начиная с 5 кап. 3 р/сут, постепенно увеличивая дозу до
50 кап/сут в течение 1,5-2 мес, всего 3-4 курс» с перерывами в
10-15 дней). Иногда используют фтивазид, пролонгированные суль¬
фаниламиды. Обязательно применение витаминов (особенно
50 000-100 ООО МЕ/сут), биогенных стимуляторов; по показаниям — Т|
десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, иммуннотропных
средств. Ранее отмечался положительный эффект от аутовакцины,
начиная с 0,2 до 5 мл внутримышечно, 2 р/нед, всего 15-17 иньек¬
ций (В.Я.Некачалов, 1969).Небольшие, разрозненные очаги поражения можно поэтапно
удалять хирургически, электрокоагуляцией, криодеструкцией (при
попытке удаления сливных, крупных очагов существует риск диссе¬
минации процесса). Отмечена большая эффективность хирургичес¬
ких (й криохирургических) методов на фоне противогрибковой и
адекватной патогенетической терапии (прием антимикотиков “ не
менее 1 мес до иссечения и 1-2 мес после него, в.г. Корнишева,
2001). Применяют фонофорез с лидазой на основе 10% ихтиоло¬
вой мази, амфотерициновой мазью, кремом и мазью «Низорал»,
«Экзодерил»; рентгене- и Букки-терапию, лазерное излучение.Местно используют компрессы — полуспиртовые и с натрием
гидро карбонатом, фукорцин, мазь с калия йодидом, влажно-высы-
хающие повязки с раствором Люголя, йоддицерин. Позитивное дей¬
ствие оказывает эфирно-дегтярная настойка.Проблема эффективной терапии хромомикоза связана с ран¬
ней постановкой диагноза. Профилактика хромомикоза сводится к
своевременной тщательной обработке травм кожи. Полагают, что
возможны случаи с самопроизвольным рубцеванием очагов и даже
самоизлечения, но большей частью болезнь отличается крайним
упорством, торпидностью. Без лечения процесс обычно протекает
доброкачественно, но отмечается «бесконечно длительное течение»(до 10-20 лет и более), прогрессирование с появлением новых оча¬
гов. Крайне редко имеют место случаи летального исхода (главным
образом от церебральной форм поражения).КОКЦИДИОИДОЗ (кокцидиоидный микоз, североамериканский
тип; кокцидиоидная гранулема: болезнь Посадас-Вернике,
Сосс1с1ю1с1о8|8) — под ЭТИМ названием в 1892 г в г. Буэнос-Айрес
(Аргентина) было описано заболевание, ошибочно связанное с прю-312
сюйшими (ввиду сходства элементов гриба с кокцидиями — мик¬
роорганизмами класса Sporozoa). В дальнейшем острая, начальная
форма микоза была зарегистрирована в Северной Америке («кали¬
форнийская лихорадка»): позже был обнаружен и второй вариант
кокцидиоидоза — хронический, злокачественный. Этот микоз до¬
вольно распространен в юго-западных штатах США, Центральной
(Мексика, Панама) и Южной Америке. Случаи кокцидиоидоза изве¬
стны и в бывшем СССР (Кузбасс. Дальний Восток и др.). странах
Западной Европы (Нидерланды, Италия): так, первые наблюдения
заболевания, похожего на кокцидиоидоз, выявлены В.Я.Некачало¬
вым и А.Н.Аравийским в 1951 в Кузбассе; при этом отмечено более
мягкое течение болезни по сравнению с северо-американским ти¬
пом (Coccidioidosis sui generis). Учитывая тяжесть процесса, слож¬
ности в лечении, атакже значительную заразительность, кокцидио¬
идоз относят к группе особо опасных глубоких микозов. Принято
различать: а)первичны‘й кокцидиоидоз, б)кокцидиоидную грануле¬
му. A.A.Кондратьева отметила, что кокцидиомикоз — «наиболее
инфекционное заболевание из всех микозов, называемых систем¬
ными». Как отмечено, «внетропический» кокцидиоидоз (наблюдав¬
шийся в Европе, Кузбассе, Ленинграде и других регионах) имел
своеобразные клинические проявления с преобладанием абдоми¬
нальных форм; легкие и кости вовлекались в процесс при тяжелом
течении микоза. При этом возбудитель был сходен с Coccidioides
immitis; культуры получались с большим трудом (на 1% глюкозном
мясо-пептонном бульоне, на мозговой среде и особенно в куриных
эмбрионах, где наблюдалось скопление сферул).Возбудителем является Coccidioides immitis —диморфный гриб
(тканевая форма наблюдается у человека; нитчатая — в почве и на
питательной среде) — со сложным циклом развития. В патологи¬
ческом материале (гной из свищей, закрытых абсцессов типа «на-
течников», мокрота, пунктат костного мозга, осадок мочи, биоптат)
выявляется тканевая форма гриба — в виде округлых крупных об¬
разований — «сферул» (спорангий). Помощь оказывает постановка
аллергических проб с кокцидиоидином, РПГА, РСК со специфичес¬
ким антигеном.Кокцидиоидоз поражает людей всех возрастов. Мужчины боле¬
ют чаще, чем женщины; взрослые — чаще детей.Клинически заболевание встречается в острой и хронической
формах. Острым — первичный кокфщиоидоз (массовый в эндемич¬
ных очагах) протекает доброкачественно, напоминая грипп, брон¬
хит, бронхопневмонию (порой с кровохарканьем), ревматизм. На
коже появляются высыпания типа узловатой и многоформной эри¬
тем, крапивницы. Процесс обычно начинается на 8-21 день после
заражения: повышается температура тела, появляется недомога¬
ние, головная боль, катаральные явления, фарингит; развивающийся313
бронхит сопровождается ознобом, сильным кашлем, особенностью
которого является минимальное отхаркивание (иногда отсутству¬
ет). В мокроте (слизисто-гнойной с прожилками крови) обнаружи¬
ваются типичные сферические образования. Редко (в 2-3%) в лег¬
ких образуются каверны, которые спонтанно закрываются и рубцу¬
ются. Поражаются коленные и голеностопные суставы, иногда бы¬
вают диффузные артралгии; боль в мышцах. Заболевание длится
несколько недель и обычно заканчивается благополучно — без раз¬
вития кокцидиоидной гранулемы. Т. о., первичный кокцидиоидоз
обычно протекает остро, но доброкачественно, частично ограничи¬
ваясь поражением органов дыхания. После выздоровления остает¬
ся стойкая специфическая сенсибилизация, выявляемая кожными
пробами и обнаружением антител. Первичный кокцидиоидоз мо¬
жет протекать бессимптомно и выявляется лишь при постановке
проб с кокцидиоидином.Вторичная хроническая (гранулематозная) форма кокцидиои¬
доза развивается в разные сроки после перенесенной острой (от
нескольких недель до многих лет) — в среднем через 1 '3 мес; про¬
цесс протекает злокачественно, прогрессируюш,е, с генерализаци¬
ей, системными поражениями и нередко заканчивается летально,
даже при современном лечении, К счастью, она регистрируется
нечасто у 0,2-1% заразившихся. ,Цля нее характерны тяжелые
висцеральные синдромы, поражения кожи, подкожной клетчатки,
эрозивно-язвенные процессы слизистых оболочек. Вовлекаются
легкие, кости (ребра, ключица, позвонки и др.), суставы, почки, ки¬
шечник, ЛОР-органы, лимфоузлы (наиболее часто медиастиналь-
ные). Т. о, прогрессирующий кокцидиоидоз характеризуется совер¬
шенно иными клиническими проявлениями; сопровождается высо¬
кой температурой тела, ознобами, обильными потами, с возмож¬
ным развитием поражений мозговых оболочек (менингит со смер¬
тельным исходом). Полагают, что первичный очаг локализован в
легких, а поражения кожи и других органов и тканей представляют
собой своеобразные метастазы. В легких развиваются инфильтра¬
ты с тенденцией к распаду, некрозу, вскрытию, в т.ч. в плевральную
полость, средостение и на поверхность кожи. Как отмечено, могут
поражаться оболочки и вещество мозга (в среднем у 1/3 больных
возникает менингит, чаш,8 по типу базального). На коже характерно
появление глубоких инфильтратов, язвенно-некротических, папил¬
ломатозных изменений, абсцессов с образованием свиш[ей (нередко
соединяющихся между собой множественными извитыми ходами).
Выделяют также абдоминальный вариант (типа некротического эн¬
терита), с поражением глубоких лимфоузлов — в виде бугристого
конгломерата, увеличивающегося в размере, занимая значитель¬
ную часть брюшной полости, а также с поражением органов таза,
костей (напоминает остеомиелит). В процесс могут вовлекаться314
любые кости, но чаще поражаются ребра, позвонки, мелкие кости
рук и ног. Процесс рапространяется на связки, При этом происхо¬
ди г распад — с небольшой воспалительной реакцией со стороны
подлежащих тканей.В отличие от дерматомикозов, заражение кокцидиоидозом от
человека не доказано (отсутствие заболевания в семьях больных
хроническим вторичным микозом и при длительном контакте с ними).
Оиновным «рассадником» кокцидиоидного гриба считается почва и
пыль зараженных мест, где происходит инфицирование животных —
грызунов (являющихся затем источником загрязнения грибом), ро¬
гатого скота, человека. Т. о., кокцидиоидоз — это респираторная
воздушно-пылевая инфекция, при которой заражение происходит
при вдыхании загрязненной грибами пыли. Споры возбудителя гри<
ба, рассеянные в почве, при соответствующих условиях становятся
весьма контагиозными и могут поражать большие контингенты лю¬
дей. Заболевание распространено в местах с мягкой зимой, жар¬
ким летом, засухой, малой растительностью, где много пыли, раз¬
носимой ветрами (в эндемичных зонах встречается много лиц, пе¬
ренесших острую или стертую формы поражения). Отмечены слу¬
чаи лабораторного инфицирования — при вдыхании грибковых эле¬
ментов в работе с культурой гриба.Диагностика и дифференциальная диагностика. Первичный
кокцидиоидоз может быть ошибочно принят за бронхит, бронхоп¬
невмонию (или пневмонию неизвестной этиологии). Прогрессиру¬
ющую форму микоза следует дифференцировать с туберкулезом,
сифилисом, туляремией, новообразованиями, «холодными абсцес¬
сами», сапом, а также другими системными микозами (актиноми¬
коз, криптококкоз, гистоплазмоз, и особенно северо-американс¬
кий бластомикоз).Внимание врачей должны привлекать типичные проявления этого
микоза, в частности, торакальная и абдоминальная формы. При
торакальной форме патологический процесс может протекать «под
маской» экссудативного плеврита, бронхопневмонии, рака легких,
в ряде случаев напоминает актиномикоз, туберкулез. Заболевание
течет с обострениями (через 2-3 месяца), сопровождается высо¬
кой температурой тела, слабостью, появлением новых воспалитель¬
ных инфильтратов. При абдоминальной форме в пределах брюш¬
ной полости определяются бугристые и плотные инфильтраты с
последующим размягчением и образованием длительно не зажи¬
вающих свищей с гнойным отделяемым. Размеры инфильтратов
различны — от грецкого ореха до массивных (в отдельных случаях
инфильтраты могут занимать половину живота). Трудности в диаг¬
ностике составляют смешанные клинические формы: например,
заболевание, начавшись в той или иной разновидности, в дальней¬
шем течении приобретает другие клинические черты (так, у боль¬3/5
ного р., 45 лет ранним признаком заболевания была атипично про¬
текающая ангина; позднее отмечено образование глубоких инфиль¬
тратов в шейно-надключичных областях, мягких тканях спины, с
поражением легких и последующим разрушением костей — позво¬
ночника, ребер; М.Е. Пари, 1963). При поражении лимфатических
узлов в подчелюстной области клиническая картина кокцидиоидо¬
за приобретает сходство со скрофулодермой. Следует обращать
внимание и проводить микологические исследования и при пора¬
жении костей (типа остеомиелита и периостита, иногда протекаю¬
щего с переломом).Диагноз ставится на основании обнаружения в гное из подкож¬
ных абсцессов, в мокроте, плевральной жидкости характерной ткане¬
вой формы гриба — сферул. При микроскопии неокрашенньа — на¬
тивных (обработанных каплей 10% раствора щелочи, раствора Люго¬
ля или изотонического раствора натрия хлорида) и гистологических
препаратов сферулы отчетливо выделяются среди лейкоцитов (в 5-6
раз крупнее их) и других клеточных элементов гноя; имеют коричнева¬
тую окраску, четкую двухконтурную оболочку; это ~ крупные толсто¬
стенные образования 20-80мкм в диаметре. Сферулы (спорангии)
«набиты» мелкими многочисленными спорами (эндоспорами) на раз¬
ных стадиях созревания (картина зернистой или ячеистой массы).
Кроме наполненных спорами встречаются опорожненные (частично
или полностью) сферулы с разорванной капсулой и находящимися
вне них скоплениями спор. Мицелий в патологическом материале
наблюдается редко (короткие, ветвящиеся нити). Типичные сферулы
отчетливо видны даже при малом увеличении микроскопа. Количе¬
ство их варьирует от одиночных до десятка и более в поле зрения
(временами вообще отсутствуют). Увеличение гнойного отделяемо¬
го из свищей после промывания их разведенным растъором Люголя
(1:3) позволяет добиться повышения «выхода» сферул в исследуе¬
мый материал. Т.о., обнаружение типичных сферул при соответству¬
ющей клинической картине (напоминающей пиодермию, туберкулез,
в т.ч. типа натечников, остеомиелит, опухоль, актиномикоз и другие
глубокие микозы) позволяет заподозрить кокидциоидоз.Диагноз также подтверждается получением культур (при 37^С —
дрожжевидные, кожистые, врастающие в субстрат; при 25'’С ~ пу¬
шистые, мучнистые колонии с мицелиальной формой гриба). При
подозрении на кокцидиоидоз получение культур гриба ограничено
в обычных условиях эпидемиологической опасностью (ввиду воз¬
можности заражения при работе с ними; отмечены случаи лабора¬
торной инфекции среди медперсонала вследствие вдыхания эле¬
ментов гриба, в частности, высоко заразительных артроспор). Ра¬
бота с культурами возбудителя этого микоза должна производить¬
ся в специальной лаборатории с использованием защитных масок,
закрытых халатов, перчаток (правила, предусмотренные при рабо¬316
те с особо опасными инфек1хиями). Тканевая форма гриба, ■ымля*
«мая от больного, считается неэараэительной.Большов значение в диагностике микоза имеет постановка пт»
них твсюв с кокцидиоидином (аналогично реакциям с туберкул и*
ном). Аллергические реакции у больных бывают стойко положитель¬
ными и долго сохраняются у переболевших. Результаты реакции
оцениваются через 24-48 часов. Положительной считается реакция
с появлением покраснения и папулы в месте иньекции, которые
держатся в течение нескольких дней. При этом иногда наблюдает¬
ся температурная реакция, общее недомогание, отечность и бо¬
лезненность регионарных лимфоузлов и очаговое обострение (уси¬
ление отделяемого из очагов поражения).Значительное место в диагностике кокцидиоидоза следует отводить
обнаружению гриба при патогистологическом исследовании. При этом в
пораженных тканях наблюдаются изменения, связанные с жизненным цик¬
лом гриба. В тканях грибы размножаются путем разрыва стенки сферулы
посредством освободившихся эндоспор. Эндоспоры увеличиваются в раз¬
мере и развиваются в типичные крупные эндоспоры, содержащие мелкие
споры. До образования зрелых эндоспор незрелые клетки имеют сходство с
непочкующимися бластоспорами. После того, как сферул а разрывается и
выбрасывает свои эндоспоры, вокруг развивается острое гнойное воспале¬
ние. По мере того, как эндоспоры увеличиваются и становятся зрелыми сфе-
рулами, вокруг наблюдается развитие грануляционной ткани с немногочис¬
ленными гигантскими клетками (напоминает туберкулезную гранулему). Ког¬
да сферула созревает и, вновь разорвавшись, выбрасывает эцдоспоры, сно¬
ва наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. При хроническом течении
микоза преобладают разрастания грануляционной ткани и явления фиброза;
становится труднее обнаружить возбудитель — при этом сферулы деформи¬
рованы, часто «опустошенные». Для выявления фиба в срезах ткани можно
использовать окраску по Шабадашу и Хочкисс-Мак-Манусу (стенка сферулы
окрашивается в красно-фиолетовый цвет; выявляются эндоспоры); Гридлею
(стенка сферул красного и красно-синего цвета, эндоспоры — от розового
до красного); по Грам-Вейгерту и Боголепову (стенка сферул и эндоспоры
окрашивается в сине-лиловь(й цвет) и другие методы (позволяющие выя¬
вить особенности строения и красящие свойства возбудителя).Обобщая, можно отметить, что из всех видов клинико"Лабора¬
торного исследования решающее диагностическое значение при
кокцидиоидозе имеет находки типичных сферул.Лечение кокцидиоидоза должно быть комплексным и включать
подавление возбудителя и вторичной флоры, повышение иммун¬
ной реактивности организма, а также синдромное воздействие на
пораженные органы. Одним иэ первых этиотропных средств при
кокцидиоидозе были сульфаниламиды — сульфадимезин, сульфю-
пиридин, сульфомеразин и др., назначаемые внутрь и местно. Ра¬
нее отмечен эффект от сочетания сульфадимезина (4-6 г/сут в те¬
чение 15 дней; через 2 нед курс повторяют; общая доза — 200-
250 г), витамина В,, стрептомицина — на фоне дробных перелива¬
ний крови и общеукрепляющих средств (В.Я.Некач^ов, 1970).317
в настоящее время средствами выбора при кокцидиоидозе счи¬
тают антимикотики различных поколений. Амфотерицин В вводят
внутривенно на 5% растворе глюкозы в начальной дозе 0,25 мг/кг,
затем дозу повышают до 0,5-1 мг/кг; на курс — 30-35 вливаний с
интервалом 1 -2 дня; для снижения побочных эффектов рекоменду¬
ют кортикостероиды в средних дозах. Применяют кетоконазол (ни¬
зорал) по 400 мг/сут в течение 3-7 мес; итраконазол (орунгал) по
100-400 мг 1 р/сут. 3-7 мес; апробирован и применяется дифлюкан
по 200-400 мг/сут (3-11-24 мес). Парентеральные формы антими¬
котиков рекомендуются при тяжелых проявлениях (кокцидиоидный
менингит, прогрессирующая пневмония и другие диссеминирован¬
ные формы). Имеются данные об эффективности амфоглюкамина,
микогептина, нистатина, леворина. Для подавления сопутствующей
микрофлоры назначают антибиотики с учетом чувствительности;
возможно промывание свищей раствором пенициллина.Существовали рекомендации применения при генерализации
процесса (находки сферул в моче и костном мозге) внутривенно
1% водного раствора метиленового синего на 5% растворе глюко¬
зы (1-2 нед); при поражении органов дыхания допустимо назначе¬
ние генцианвиолета — ингаляционно (0,25% раствор химически чи¬
стого вещества) в сочетании с приемом его внутрь в капсулах по
0,05-0,2 г/сут (по 5-дневным перерывом; 3 цикла). При поражении
легких эффективно внутривенное введение 20-30% этанола по 20-
40 мл, на курс 10 вливаний. Существенная роль отводится патоге¬
нетической коррекции, включающей иммуномодуляторы (спленин.
вилозен, тимоген и др.), витамины, особенно (по 2“3 мл 5% ра¬
створа подкожно, через день. № 20-25), а также поливитаминные
препараты. По показаниям назначают биогенные стимулеторы, де¬
токсиканты. антианемические средства. Препараты йода (часто
применяемые при микозах) при кокцидиоидозе оказались менее
эффективными. При необходимости (абсцедированные очаги) про¬
водится хирургическое вмешательство — пункции, иссечение сви¬
щей. Так, отмечена целесообразность хирургического метода при
кокцидиоидозе легких, костей, суставов. Возможно применение УВЧ
(на глубокие инфильтраты), рентгенотерапия, аппликаций антими¬
котиков в димексиде. После клинического выздоровления следует
проводить противорецидивное лечение. Обязателен микологичес¬
кий контроль.Прогноз: у большинства больных кокцидиоидоз протекает лег¬
ко и заканчивается выздоровлением, хотя многие заразившиеся на
какое-то время «выходят из строя» (картина ОРВИ, гриппа, пневмо¬
нии и др.). У незначительной части заболевших развивается хрони¬
ческая, злокачественная, прогрессирующая форма кокцидиоидоза,
нередко приводящая к смерти, несмотря на современное лечение,
особенно на фоне СПИДа.318
ПАРАКОКЦИДИОИДОЗ (южно-американский, бразильский
|^10томикоз, болезнь Лютца-Сплеидорв-АльмеЙды;^■raooocldloidoeis) — глубокий, часто системный микоз, обуслов*
Л§ннмй диморфным грибов Blastomyces braziíiensis, с хроничес¬
ким, нередко прогрессирующим течением; характеризуется пора¬
жением кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов и внутренних орга¬
нон с образованием гранулем и язв. Впервые заболевание было
апиииио □ Бразилии Lutz (1908); Spiendore (1912) изучил возбуди¬
тели болезни, а Almeida (1930) отнес его к роду бластомицетов,
обозначив его по сходству заболевания с кокцидиоидной грануле¬
мой. Заболевание встречается главным образом в странах Южной
Аморики (Бразилия, Аргентина, Парагвай, Мексика, Колумбия, Ве-
иосуэла, Перу и др.). В других странах мира этот микоз наблюдает-
си редко. К.Балабанов и соавт. (Болгария, 1964) описали паракок-
цидиоидоз у реиммигранта из Бразилии, длительное время «прохо¬
дивший» под диагнозом кожного туберкулеза. Отмечены и другие
.швозные случаи этого микоза (в т.ч. выявленые в Европе), связан¬
ные с пребыванием больных в эндемичных зонах.Болеют преимущественно мужчины (в 10-12 раз чаще, чем жен¬
щины). Передачи инфекции от больного человека здоровьгм при
обычном общении не происходит; заболевание у животных не уста¬
новлено. В упомянуть(х латино-американских странах паракок1^ди-
оидная гранулема одно время имела статус «национального бед¬
ствия» вследствие тяжести процесса с развитием уродств, в част¬
ности на лице («рот амфибии» — после рубцевания язвенных де¬
фектов ткани в углах рта). С применением сульфаниламидов и со¬
временных антимикотиков прогноз заболевания улучшился.Заболевание часто описывается в сравнении с кокцидиоидным
микозом Посадас-Вернике, но известно оно преимущественно в
Бразилии. Клинические признаки, позволяющие отличить паракок-
цидиоидоз от кокцидиоидоза, следующие: почти постоянное пора¬
жение слизистых оболочек и лимфоузлов; реже встречается легоч¬
ная форма; более характерно также вовлечение кишечника.Особенности заражения и течения южноамериканского блас¬
томикоза.Развитие заболевания связывают с эндогенной инфекцией, чаще
всего поражающей слизистые оболочки рта — на фоне предше¬
ствующей травмы тканей (например, после удаления зуба). При этом
обычно поражается слизистая оболочка рта. Гриб сапрофитирует
на растениях и в почве; допускают, что может быть экзогенный путь
заражения, например, при повреждении слизистой оболочки рта
(чистка зубов веточкой растений и др.). Воротами инфекции может
быть кожа, а также желудочно-кишечный тракт. Указывают на «не¬
слыханно изменчивую» инкубацию — от 15 дней до 24 лет.У человека (животные не болеют) заболевание носит очаговый
или генерализованный характер. Течение микоза тяжелое, приво¬319
дящее к прогрессирующему истощению и смертельному исходу
через 2-3 года от начала заболевания. Описаны и остропротекаю¬
щие формы.Органопатология. В зависимости от течения, локализации, сте¬
пени вовлеченности тех или иных структур (тканей) вьщеляют фор¬
мы южно-американского бластомикоза: 1) кожно-слизистую с пора¬
жением кожи и слизистых оболочек полости рта и носа; эту форму
расценивают как очаговую (локальную); течение ее доброкачествен¬
ное, без метастазирования (при отсутствии в дальнейшем диссеми¬
нации, генерализации); 2) с выраженным поражением лимфатичес¬
ких узлов (шеи, подмышечной области, что является характерным
для этого микоза); 3) генерализованную — с поражением внутренних
органов (легкие, ЖКТ, печень, почки, селезенка), центральной нервной
системы и редко — костей. Однако, это разделение не всегда выдер¬
жано; бывает—4) смешанная форма, при которой наблюдается соче¬
тание поражений кожи, слизистьїх оболочек и внутренних органов (рас¬
пространение гриба может быть гемато- и лим(}югенным путем). При
этом процесс может быть локализованным или распространенным.
Локализованными считаются кожно-слизистые поражения, иногда —
также висцеральные (с преимущественным поражением одного из
внутренних органов, например, отдела слепой кишки).Поражение кожи начинается с мелких папул, которые вскоре
изьязвляются; процесс распространяется, наблюдается язвенный
гной но-геморрагический распад ткани. По краю язв происходят ги-
перпластические изменения эпидермиса с явлениями гиперкера¬
тоза. Чаще поражается кожа лица (в области щек, углов рта), сли¬
зистые оболочки, что приводит к обезображивающим изменениям
(«рот амфибии»). На слизистой рта, носа и особенно миндалин воз¬
никают язвы, увеличивающиеся в размере при прогрессировании
процесса и приводящие к поражению и разрушению языка, голосо¬
вых связок, десен, мягкого неба, выпадению зубов; характерно из¬
нурительное слюнотечение, затруднение жевания, глотания. Болезнь
может распространиться на кожу лица, где также образуются язвы
с папилломами и корками.Лимфогенное распространение процесса приводит к пораже¬
нию отдаленных и регионарных лимфатических узлов, преимуще¬
ственно шейных и подмышечных: отмечается их увеличение, уплот¬
нение, в последующем — нагноение, некроз и гнойное расплавле¬
ние с образованием свищей. Заболевание имеет (особенно на шеи)
сходство со скрофулодермой, актиномикозом и лимфогранулема¬
тозом; однако, при гистологическом исследовании ткани лимфати¬
ческих узлов диагноз этих болезней отвергается (при обнаружении
дрожжевых форм гриба с характерным почкованием).При генерализованных формах южноамериканского бластоми¬
коза чаще всего описывают поражения легких, затем кишечника320
(язвенный процесс с тенденцией к перфорации, кровотечению),
печени, селезенки, лимфатических узлов, поджелудочной железы,
надпочечников, половых желез, центральной нервной системы, ред¬
ко — костей.При смешанной форме микоза почти постоянно регистрирует¬
ся вовлечение в процесс печени, селезенки (гепатоспленомегалия),
кишечника и легких, а также шейных, паховых и брюшных лимфоуз¬
лов. Гепато-сплено-ганглионарный вариант известен под названи¬
ем бластомикоза Диаса де Сильва и характеризуется высокой ле¬
тальностью, Отмечено, что при лимфатико-висцеральном варианте
ятого микоза с поражением легких имеется сходство процесса с
инфильтративно-кавврнозным туберкулезом.лечения больные погибают в сроки до 3 лет (кахексия, про¬
бодение П9Ш Ш кишечнике, надпочечниковая недостаточность и др.).Д/итюогшш паракокцидиоидоза нередко представляет труд¬
ности. Следует учитывать, что этот микоз может поражать преиму-
щеотвенно кожу, слизистые оболочки, лимфатические узлы (регио¬
нарные и отдаленные лимфадениты). Реже развиваются генерали¬
зованные и смешанные формы (обычно с поражением легких и ЖКТ).
Диагноз подверждается обнаружением в гное, соскобах из язв, сви¬
щей, мокроте характерных элементов гриба (круглые клетки с мно¬
жественным почкованием), а также гистологически (см. ниже).Возбудитель паракокцидиоидоза — Blastomyces
(Paracoccidioides) braziíiensis — диморфный гриб (имеет тканевую и
культуральную формы). В свою очередь, культура гриба может быть
дрожжевой и мицелиальной. Тканевая форма и дрожжевая культу¬
ральная (при росте на среде Сабуро при 37°С) представлены оваль¬
ными почкующимися клетками, одна из которых крупная и окруже¬
на, подобно короне, мелкими дочерними, при 25°С вырастает ми-
целиальная форма — с грушевидным мицелием (с овальными кони¬
диями по бокам.нитей), алейриями.Характеристика морфологине^жих особенностей и красящих свойств
возбудителя южноамериканского бластомикоза в ткани. Для возбудителя
микоза (как и возбудителей североамериканского бластомикоза и кокци¬
диоидоза), как отмечено, характерен диморфный тип развития. В ткани
гриб обнаруживается в виде дрожжевых клеток; в культуре растет в мице-
лиальной или дрожжевой форме — в зависимости от условий выращива¬
ния. В срезах пораженной ткани возбудитель микоза обнаруживается в виде
довольно крупных, округлых, реже овальных клеток с хорошо обозначенны¬
ми стенками. Размеры дрожжевой клетки различные — от 10 до 60 мкм в
диаметре: некоторые крупные клетки имеют сходство со сферулой кокци¬
диоидного гриба, но отличаются очень характерным почкованием, отмеча¬
емым преимущественно у грибов, залегающих в глубине очагов пораже¬
ния; в отличие от бластомицетов североамериканского бластомикоза, у
возбудителя паракокцидиоидомикоза наблюдается характерная форма —
множественное почкование по периферии — на поверхности стенки,мате¬
ринской клетки. Споры мелкие — от 0,5 до 6-10 мкм; на поперечных разре-321
эах материнской клетки окружающие ее споры сравнивают иногда с фигу-
рой колеса, «корпусом авиамотора». Подобные почкующиеся формы мож¬
но видеть и е лимфатических узлах и селезенке, Клетки без почкования
мало чем отличаются от бластомицетов.При окраске срезов гематоксилин-эозином стенка грибной клетки ок¬
рашивается не всегда отчетливо; гематоксилином протоплазма не окраши¬
вается. По Ван-Гизону стенка клетки гриба нечетно окрашивается а черно-
коричневый цвет, а протоплазма — неравномерно в жeлтoвaт^JІЙ цвет. При
указанных способах окраски возбудитель южноамериканского бластомико¬
за не всегда может быть хорошо дифференцирован от тканевых элемен*
тов, поэтому пользуются другими окрасками — по Грам-Вейгерту, а еще
лучше — по Хочкисс-МакМанусу, Шабадашу, Гридлею и др. При окраске
по Грам-Вейгерту толстая стенка клетки гриба окрашивается четко в синий
или сине-лиловый цвет, протоплазма не окрашивается или приобретает в
сиреневый цвет. По Хочкисс-МакМанусу или Шабадашу. благодаря нали¬
чию в стенке гриба мукополисахаридов, оболочка окрашивается в красно¬
фиолетовый цвет; хорошо контурируются почкующиеся формы гриба. Кро¬
ме того, эта окраска, как и окраска по Гридлею (при которой стенка гриба
окрашивается в синевато-красный цвет), позволяет обнаружить грибы в
протоплазме гигантских клеток, а также окрашивает дегенеративные фор¬
мы возбудителя, которые при обычных методах не представляется возмож¬
ным выявить из-за сходства их с тканевыми элементами. Из других мето¬
дов могут быть использованы окраска по Веселинову-Балабанову (моди¬
фикация с применением хромовой кислоты и Шифф-реакции).Гистологические изменения при южноамериканском бластомикозе
сходны с таковыми при североамериканском. По краям язвенного очага на
коже отмечаются изменения в эпидермисе и дерме: акантоз, папиллома-
тоз, гранулематозный полиморфноклеточный инфильтрат, состоящий из
лимфоцитов, эпителиоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и гигантс¬
ких клеток типа Лангханса, довольно многочисленных. В очагах поражения
выявляются мелкие абсцессы или гранулемы с некрозом в центре, в кото¬
рых обнаруживаются свободно лежащие среди тканевых элементов или не¬
кротических масс скопления элементов гриба. В протоплазме гигантских
клеток встречаются типичные клетки бластомицетов с экзогенной множе¬
ственной споруляцией, характерной для данного возбудителя. Обнаруже¬
ние при окраске по Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу почкующихся и
самых юных форм гриба позволяет установить правильный диагноз. Значи¬
тельно труднее определить принадлежность элементов гриба с деформи¬
рованными оболочками. В этих случаях гистологические данные должны
быть подтверждены получением чистой культуры гриба (церебриформные,
бархатистые, пушистые колонии), изучением мазковых препаратов и отпе¬
чатков ткани; возможно получение положительных результатов при экспе¬
рименте на лабораторных животных (мыши, морские свинки).Экспериментальный южноамериканский бластомикоз. При внутрибрю¬
шинно м заражении белых мышей через 4-5 недель наблюдается образова¬
ние мелких узелков на париетальной и висцеральной брюшине, в которых
при гистологическом исследовании обнаруживаются скопления почкующихся
форм возбудителя. Гибель мышей бывает очень редко, примерно к 50>му
дню после заражения. В пеЧени, селезенке, на диафрагме и брыжейке об¬
разуются желтоватые зерна. Легочные изменения у мышей не развивают-322
СИ. Возможно (при более мягком течении) выздоровление животных, При
интратестикулярном заражении самцов морских свинок спустя месяц роэ-
вивается орхит с последующим вовлечением в процесс регионарных лим>
фатичвских узлов; в пунктате гноя или при гистологическом исследовании
ткани клетки гриба находятся либо среди распадающихся тканевых эле¬
ментов, либо в макрофагах или гигантских клетках. При внутривенном вве¬
дении больших доз гриба можно вызвать генерализованную форму микоза,
типа септицемии с однотипным поражением преимущественно тканей се¬
лезенки, печени, лимфатических узлов, легких.Дифференциальная диагностика южноамериканского бласто¬
микоза.Южноамериканский бластомикоз, являющийся одним из забо¬
леваний, постоянно меняющаяся клиническая картина которых
может симулировать многие болезни кожи, слизистых оболочек,
лимфатических узлов и внутренних органов. Кожные, а также об¬
щие формы этого микоза следует отличать от лейшманиоза, сифи¬
лиса, лимфогранулематоза, болезни Ходжкина, туберкулеза (скро¬
фулодерма, волчанка), а также других глубоких микозов — северо¬
американского бластомикоза, криптококкоза, кокцидиоидоза, гис¬
топлазмоза. споротрихоза и актиномикоза. Поражения легких не¬
редко приходится дифференцировать с новообразованиями (область
корня легкого). Дифференциальная диагностика большинства пе¬
речисленных заболеваний при гистологическом исследовании пред¬
ставлена в сопоставлении с североамериканским бластомикозом
(см, выше в посвященном ему разделе). Макро и микроскопичес¬
кие изменения, вызванные возбудителем паракокцидиоидоза, очень
сходны с таковыми при североамериканском бластомикозе. Неко¬
торым отличием в тканевой реакции является несколько большее
количество гигантских клеток при затяжных формах. Как и при се¬
вероамериканском бластомикозе, гистологические исследования
пораженных тканей необходимо сочетать с изучением соскобов тка¬
ни из очагов поражения на коже и слизистых оболочках, пунктатов
лимфатических узлов и селезенки, мазков гноя из язв, свищей и
мокроты. При этом диагноз основывается на обнаружении типич¬
ных элементов гриба (при окраске на мукополисахариды по Хоч¬
кисс-Мак-Манусу или Шабадашу -- обнаружение одиночных или
сгруппированных клеток округлой или овальной формы с толсты¬
ми стенками и с множественными почками разного размера, рас¬
полагающимися по периферии материнской клетки; гистологичес¬
кое выявление возбудителя в гранулеме, чаще — в гигантских клет¬
ках). Точная диагностика микоза возможна после получения чистой
культуры гриба.Лечение сходно с таковым при кокцидиоидозе. Препаратами
выбора считают: орунгал, назначаемый по 100 мг 1 р/сут на протя¬
жении 6 мес; дифлюкан — по 200-400 мг/сут, 1-16 мес и низорал.
Имеются данные, что применение орунгала или низорала улучшает323
течение этого микоза у больных; сохраняет значение применение
амфотерицина В (курсовая доза 1,5-2,5 г), амфоглюкамина и суль¬
фаниламидов — ло 4-6 г/сут, а затем по 0,5 г/сут, длительно.КРИПТОКОККОЗ (торулез; Cryptococcosis, Torulosis; Европей¬
ский бластомикоз; болезнь Буссе-Бушке) глубокий микоз, вы¬
зываемый Cryptococcus neoformans (cHH.C.hominis, Torula histolytica);
встречается у людей и животных. Поражает избирательно централь¬
ную нервную систему; реже — легкие и другие внутренние органы,
кожу, слизистые оболочки, глаза, кости, РЭС (СМФ). Этот систем¬
ный микоз часто протекает тяжело, с высокой летальностью (имея
репутацию «коварного, страшного заболевания, способного пора¬
жать мозг и убивать человека»); может носить молниеносный харак¬
тер, но обычно встречается в подострой или хронической форме.Одно из первых достоверных описаний этого заболевания свя¬
зывают с так называемым «Грейсфальдским случаем» (1894 г). В
хирургической клинике находилась женщина 31 года с кожными
изменениями (в виде «гуммоподобных», «сходных с саркомой» язв
на голени — с высокими краями, акневидными высыпаниями вок¬
руг). увеличением лимфатических узлов. Позднее процесс распро¬
странился на коленный сустав; при дальнейшей диссеминации от¬
мечено поражение легких, почек, печени, селезенки, костей (типа
остеомиелита); летальный исход наступил через 13 мес. Сходное
заболевание наблюдал еще Zenker в 1861 г —у больного, который
умер (предположительно) от грибковой инфекции ЦНС; при этом
были обнаружены дрожжевые клетки в опухолевидных и кистозных
изменениях головного мозга. Точная микологическая характерис¬
тика поражения в то время не могла быть осуществлена (отсут¬
ствие культуральных и других методов). В 1896 г Ганземан наблю¬
дал еще один случай данного заболевания — с множественными
опухолями и кистами мозга (до 60 очагов). В последующем име¬
лись наблюдения европейского бластомикоза в Италии и Фран¬
ции. Как отдельное заболевание криптококкоз был выделен Verse
(1914); Буссе и Бушке (1894) подробно описали патогистологичес¬
кую картину при этом процессе.В настоящее время можно отметить значительное «географи¬
ческое» распространение криптококкоза, который наблюдается
почти во всех странах мира (Канада, Австралия, Северная и Южная
Америка, Индия, Китай, Япония, Европа, в т.ч. Англия, Германия,
Австрия, Норвегия, Бельгия). Ранее этот микоз был описан и в быв¬
шем СССР Н.С.Эфроном (1924), З.Н.Грежбиным, Н.А.Тишкиным
(1946), А.Ф.Билибиным, М.А.Аксянцовым (1947), Т.А.Колпаковой,
Н.П.Коноваловым (1948), В.С.Хоминским (1956) и др. Обширная
сводка по европейскцму бластомикозу имелась еще в 1950 (Mosberg
W., Arnold J). Гистологические изменения при нем подробно изуче¬
ны Symmers W. Однако, несмотря на встречаемость во многих ре¬324
гионах, криптококкоз продолжают относить к сравнительно редкой
микологической инфекции. Возможно фактическая заболеваемость
им более высокая, т.к. клинический диагноз торулеза труден, а в
связи с отсутствием характерных симптомов, вероятно, значитель¬
ное число случаев этого микоза остается нераспознанными или
проходит под другими диагнозами (И.Е.Колуканов,1968). Так, еще
А.М.Ариевич не без оснований отмечал, что в «нашей стране (Рос¬
сия) криптококкоз встречается чаще, чем принято считать».Криптококкоз — болезнь людей г.о зрелого, цветущего возрас¬
та (40-60 лет), хотя описаны случаи заболевания у детей до 10 лет
и у лиц старшего возраста. Подчеркивается аггравирующее влия¬
ние беременности (как это и было в грейсфальдском случае). Ус¬
тановлена сравнительная частота криптококкозных заболеваний у
больных болезнью Ходжкина (полагают, что подобное сочетание
этих двух заболеваний — не случайное), а также саркоидозом, зло¬
качественными новообразованиями (такими, как лифогранулема-
тоз). Отмечен криптококкоз менингеальных оболочек, кишечника,
кожи при злокачественных лимфомах.Полагают, что криптококки могут быть сапрофитами кожи и сли¬
зистых оболочек человека и животных, а также выявляться из по¬
чвы. помета птиц, особенно голубей. При этом сами птицы крип¬
тококкозом не болеют, т.к. патогенные криптококки гибнут при срав¬
нительно высокой температуре их тела — от 40 до 42°С; однако,
полагают, что они могут распространять эту инфекцию («орнитоз»).
Установлена способность к заболеванию у человека, коров, лоша¬
дей, свиней, кошек, собак. У коров криптококк обусловливает по¬
ражение вымени; при этом удавалось обнаружить элементы гри¬
ба в молоке. Однако, возможность заражения человека через мо¬
локо больных криптококкозом животных, не доказана. Не известны
также случаи заражения домашних животных от больных крипто¬
коккозом людей. Таким образом, контагиозность криптококкоза, т.е.
способность к прямому переносу возбудителя микоза от человека
к человеку или от больных животных людям не доказана.Проникновение инфекции в организм связывают с вдыханием
патогенных §фиптококков вместе с пылью. Реже возбудитель про¬
никает в организм через пищеварительный тракт, слизистые обо¬
лочки (полости рта, носоглотки, миндалин), в некоторых случаях —
через поврежденную кожу, в этом случае поражение кожи расце¬
нивается как первичное («кожный торулез«)- Полагают также, что
возможно развитие микоза из «эндогенного источника» (т.е. вслед¬
ствие перехода гриба из сапрофитного состояния в паразитичес¬
кое при снижении сопротивляемости организма). Возможно вне¬
дрению криптококка предрасполагает поражение лимфатической
системы (частота лимфаденопатий при этом заболевании доста¬
точно высока).325
Основной путь прокновения инфекция (через дыхательные пути)
не всегда предопределяет место расположения микоза. Возбуди¬
тель в одних случаях действительно «оседает» в легких и дает тот
или другой тип поражения, но нередки случаи, когда криптококки,
не задерживаясь в легких (вернее, не вызывая здесь процесса),
«устремляются» в мозг — ввиду их особой нейротропности. Учиты¬
вая это, микоз относится прежде всего к заболеваниям нервной
системы (с преимущественной локализацией в оболочках и веще¬
стве мозга): другие ткани и органы вовлекаются не всегда (по ста¬
тистике поражения: мозг стоит на первом месте, легкие — на вто¬
ром, кожные симптомы наблюдаются значительно реже и могут
быть первичными или (чаще) возникают вторично — в результате
метастазирования — из внутренних органов или из мозга. Далее,
как отмечает В.Я.Некачалов (1969), особенности клинических про¬
явлений этого микоза связаны со взаимодействием возбудителя с
«жи8Ь(ми, реагирующими на него тканями, в окружении которых он
находится». Эта реакция может быть различной: так, элементы гри¬
ба, «отгородившись>ь толстой капсулой, могут пребывать долгое
время в инертном состоянии, когда «вокруг паразита не происхо¬
дит ничего такого, что можно бы охарактеризовать, как воспали¬
тельную реакцию». Логично допустить, что при подобных взаимо¬
отношениях гриба и организма хозяина нет оснований ожидать раз¬
вития каких-либо заметных аллергических или иммунологических
изменений («поразительная инертность с той и с другой стороны»).
Но в других случаях реакция организма на внедрение кр|іптококков
зачастую возникает в довольно отчетливом виде — например, в
форме воспаления — хронического, иногда острого или подостро¬
го. Здесь можно уже говорить об известной специфичности пато¬
логического процесса, который может иметь картину очаговых или
диссеминированных изменений. Воспалительная реакция при
криптококкозе различна (ввиду особенностей патоморфоза) по ин¬
тенсивности. темпам развития и исходам. В одних случаях она сла¬
бо выражена, не носит каких-либо заметных черт специфичности; в
других — эта реакция обретает отчетливые черты инфекционной
гранулемы; в третьих — наблюдается расплавление тканей, исход в
нагноение, некроз, изьязвление; в четвертых — ги стоморфологи¬
ческая картина может приобретать картину лимфогранулематоза
(типа болезни Ходжкина), саркоидоза Бека-Шауманна (в легочной
преимущественно локализации). И, наконец, очаговые клеточно¬
тканевые изменения при криптококкозе морфологически иногда
«воссоздают» картину злокачественного новообразования типа мик-
соматозных опухолей. В перечисленном разнообразии не так легко
разобраться и прижизненно поставить правильный диагноз. А в тех
случаях, когда криптококкоз не является самостоятельным заболе¬
ванием и лишь присоединяется к другим болезням (например, к326
некоторым системным заболеваниям крови, особенно лейкозам), то
рпшить попрос о том, какой процесс является ведущим, а какой
сопутствующим, осложняющим — еще труднее (тем более, что крип¬
тококки в некоторых случаях, могут наблюдаться как сапрофиты у
здоровых лиц).Клинические проявления криптококкоза отличаются значитель¬
ным полиморфизмом, связанным с поражением различных тканей
и органов в тех или иных сочетаниях и преимущественностью вов¬
лечения. Клиническое разнообразие микоза усиливается по мере
дальнейшего распространения возбудителя в организме с неодно¬
родной реакцией последнего на него. При этом неободимо отме¬
тить, что у криптококка имеется своеобразный аффинитет к мозго-
50Й ткани и оболочкам мозга. Попадает же гриб в мозг обычно пос¬
ла того, как он проникает в легкие, а оттуда вследствие диссемина¬
ции, гематогенным путем «следует» в другие органы и ткани.Несмотря на разнообразие клинической картины криптококко¬
за, выделяют несколько наиболее распространенных форм этого
микоза. При локализованных вариантах поражаются ЦНС, легкие,
ЦНС+легкие+кожа; при генерализованных (диссеминированных) —
вовлекаются многие внутренние органы и системы “ в т.ч. почки, а
также, опорно-двигательный аппарат и др.Криптококкоз ЦНС является наиболее тяжелой клинической фор¬
мой этого микоза. Как отмечено, ввиду характерной нейротроп¬
ности криптококка, на первый план выходит неврологическая симп¬
томатика по типу менингита, менингоэнцефалита и др. Ввиду от¬
сутствия характерных клинических признаков, диагностика (особенно
ранняя, когда лечение может быть наиболее эффективным) зат¬
руднена, в связи с чем значительное количество случаев этого ми¬
коза остается нераспознанным и проходит под другими диагноза¬
ми. С другой стороны, заболевание нередко распознавалось именно
в связи с вовлечением в процесс нервной системы — как наиболее
чувствительной к возбудителю. Первым симптомом со стороны ЦНС
бывает головная боль, вначале перемежающая, затем — приобре¬
тающая постоянный характер. Боль постепенно становится все бо¬
лее сильной и локализуется чаще в лобной области, иногда — в
височной, редко — в затылочной. В дальнейшем появляются симп¬
томы со стороны глаз, регидность затылочных мышц. Отмечается
незначительное повышение температуры тела. Селезенка, печень,
лимфоузлы не увеличены. При прогрессировании болезни разви¬
ваются затруднения в жевании и глотании, спутанность сознания,
затем возможно развитие прекомы и др. По ранее приводимым
сводкам, 80-90% больных менингоэнцефалитом, умирали в тече¬
ние первого года, а многие — даже раньше — в течение 6 месяцев
после начала неврологических проявлений. Было отмечено, что в
небольшом проценте случаев менингоэнцефалит приобретает хро-327
ническое течение, и больные живут в течение ряда лет (с жизне¬
способными криптококками а спинно-мозговой жидкости). Кстати,
криптококки иногда исчезали из ликвора, и это приводило к пери¬
одическим ремиссиям. Новые антифунгальные средства с возмож-"
но ранним их использованием могут быть основой для оптимизма
при этом тяжелом страдании.Диагноз возможен на основании выделения и идентификации
возбудителя, а также серологических методов исследования лик¬
вора на наличие криптококкового антигена. Дифференцировать эту
форму криптококкоза следует с туберкулезным менингитом, опухо¬
лью, абсцессом, гуммой мозга и другими глубокими микозами и
энцефалитами иной этиологии.Криптококкоз легких — чаще развивается вследствие зараже¬
ния через дыхательные пути. Криптококковая пневмония не отлича¬
ется какими-либо специфическими чертами, протекает при субфеб¬
рильной температуре, с кашлем, скудной мокротой (слизистой, иног¬
да — с примесью крови); часто бывает диффузной, двухсторонней,
но иногда локализуется в верхней доле одного легкого. Может на¬
блюдаться ночная потливость, боль в груди. На рентгенограммах
грудной клетки часто обнаруживаются очаги инфильтрации (иногда
в сочетании с бронховаскулярными явлениями и небольшими узло¬
ватыми затемнениями). Проявления могут напоминать туберкулез
легких, воспалительные заболевания, опухоли.Диагноз криптококкоза легкого может быть установлен только
при обнаружении возбудителя в мокроте или в биопсированной
ткани (взятой при бронхоскопии). Дифференциальную диагностику
проводят с другими заболеваниями легких (рак, туберкулез, сарко¬
идоз, бронхоэктазы и другиё грибковые болезни).Криптококкоз кожи и слизистых оболочек — наблюдается при¬
мерно у 10% больных и может быть первичным и вторичным (как
результат метастазирования, диссеминации грибковой инфекции).
Внимание дерматологов могут привлекать уже начальные формы
криптококкоза кожи («кожного торулеза») •— акнеподобные высы¬
пания, папулезные, пустулезные элементы, фурункулоподобные об¬
разования, крупные инфильтративные бляшки, абсцессы, из кото¬
рых затем развиваются язвы с подрытыми краями, гнойным отде¬
ляемым (нередко ведущие к значительным тканевым дефектам). Вы¬
сыпания локализуются на лице, шее, волосистой части головы,
туловище, конечностях. Описаны своеобразные поражения ягодиц
криптококком, весьма напоминающие глубокую хроническую пио¬
дермию, протекавшую на протяжении многих лет, причем общее
состояние больных остававлось удовлетворительным. При пораже¬
нии с/рмізиотьіх оболочелг языка, нёба, миндалин, носоглотки, носо¬
вой перегородки возникают узлы, опухолевидные образования, гра¬
нуляции фиолетового цвета.328
Криптококкоз КОСТ9Й и суставов — чаще возникает вторично,
при гематогенном «заносе» грибов из первичного очага. В процесс
могут войлвкаться позвонки, кости черепа и др. В местах пораже¬
ния отмечаются отечность, болезненость; рентгенологически —
обнаруживаются деструктивные изменения разной степени выра<
жанности.Описаны также поражения криптококками почек, селезеиюл, ае-
чвнш, бронхиальных лимфатических узлов, глазной орбиты.Диагностика, Клинический диагноз криптококкоза необходимо
подтверждать лабораторными исследованиями, среди которых:- выделение и идентификация фиба-возбудителя из исследуе¬
мого материала;' использование серологических и иммунологических (РИФ)
М«!0Д0в;' гистопатологические данные.Для исследования на С.neoformans берется ликвор, кровь, моча,
мокрота, отделяемое язв, биопсированная ткань, секционный ма¬
териал (к сожалению, во многих случаях криптококкоз первично
диагностируется лишь при патологоанатомических вскрытиях). Па¬
тогенность микроорганизма может быть установлена инокуляцией
лабораторным животным, что дополняет микроскопическое и куль¬
туральное исследование.Микроскопическое изучение материала имеет особое значе¬
ние в диагностике заболевания, особенно при поражении нервной
системы. Сначала препарат исследуется в неокрашенном виде (при
затемненном поле зрения). В патологическом материале возбуди¬
тель имеет вид дрожжевых клеток (правильной округлой, реже —
овальной формы), окруженных характерным светлым ободком —
прозрачной, желатинообразной капсулой, которая видна также в
окрашенном препарате (грибы Грам-отрицательны). Мицелий крип¬
тококк не образует.При подозрении на торулез нервной системы на предметное
стекло наносят каплю туши, к которой добавляют каплю исследуе¬
мого ликвора (лучше осадка после центрифугирования). Обе капли
тщательно перемешивают, накрывают покровным стеклом. Обна¬
ружение под микроскопом на темном фоне клеток (диаметром от
2-5 до 10-20 мкм) с капсулой может свидетельствовать о микоти¬
ческом поражении нервной системы. При отсутствии типичных кле¬
ток гриба необходимы повторные исследовшния.Микроскопическое исследование дополнятся изучением хуль>
туральнь{х и биохимических свойств с. neoformans (в специали¬
зированных центрах). Серологические, иммунологические методы
и аллергические пробы в диагностике торулеза расцениваются так¬
же, как дополнительные исследования.329
гисгопатологическое и гистохимическое исследование продолжает ос¬
таваться значимым в диагностике торулеза. При этом криптококк в тканях,
имеет те же морфологические особенности, что и в патологическом мате¬
риале и культуре. На вскрытии часто выявлялись мелкокистозные образо¬
вания, наполненные студенистым содержимым, в котором много крипто¬
кокков. в ткани криптококк выяапяется в виде круглых и овальных клеток
{диаметром 5-20 мкм) с выраженной базофильностью, окруженных широкой
желатинообразной капсулой. Капсула гриба при обработке срезов сморщи¬
вается, оставляя пространство между фибом и тканью. Иногда на теле
гриба можно наблюдать единичные почки — образование дочерних клеток.
При гистологическом исследовании среди клеточного инфильтрата, состоя¬
щего из лимфоцитов, плазматических клеток и разрастающихся фиброблас¬
тов, обнаруживаются свободно лежащие элементы гриба; нередко после¬
дние заключены в протоплазму гигантских клеток; своеобразные капсулы,
окружающие округлые клетки гриба, ранее ошибочно считались «вакуоля¬
ми», образующимися в телах клеток, фагоцитирующих грибы (отсуда и само
название гриба ~ Torula histolytica). Гигантские клетки многочисленны, они
достигают иногда больших размеров, напоминая своим видом «симпласты».Из мягких мозговых оболочек грибы нередко распространяются в кору
мозга по адвентиции сосудов, где воспалительный инфильтрат приобрета¬
ет характер гранулем различной величины, которые, увеличиваясь в разме¬
рах, макроскопически весьма напоминают бугорки и кисты.В ряде случаев при европейском бластомикозе диссеминация процес¬
са приводит к образованию метастатических очагов; последние нередко
обнаруживаются в почках, надпочечниках, печени, поджелудочной железе,
яичке, щитовидной железе, коже, а также в костях {абсцессы или чаще по
типу остеомиелита).Наиболее характерной чертой гистологических изменений при ранних
формах поражения является полное или почти полное отсутствие воспали¬
тельной реакции на внедрение возбудителя, в результате чего клетки гриба
способны образовывать обширные скопления. После относительно длитель¬
ного «инертного» периода пребывания гриба в тканях развивается гнойно-
воспалительный процесс: в пораженной ткани обнаруживаются очаги, в цен¬
тре которых имеются обширные зоны некроза с распадающимися лейкоци¬
тами вокруг них. Характерен вид гриба с отчетливой капсулой, не восприни¬
мающей обычную гистологическую окраску, т.е. клетка представляется окай¬
мленной неокрашенным «ореолом». Капсула хорошо видна также в препара¬
тах, окрашенных тушью. При окраске гематоксилин-эозином цитоплазма
клетки приобретает светло-розовый цвет, иногда — серовато-голубой, но не
темно-голубой. В гистологических срезах тканей криптококк также хорошо
выявляется при помощи ШИК-реакции. При окраске срезов тканей по Г рид¬
лею отчетливо контурируются стенки клеток (темно-красный цвет), цитоп¬
лазма их светло-розовая; выявляются почкующиеся формы. По Ван-Гизону —
стенки клеток окрашиваются гематоксилином Вейгерта е черно-коричневый
цвет, а цитоплазма — в серо-желтый. По Шабадашу и Хочкисс-Мак-Манусу
стенки клеток красно-фиолетовые, четко выступает протоплазма и выявля¬
ются почкующиеся формы. Иногда воспалительный инфильтрат носит ба¬
нальный характер, но чаще состоит из лимфоцитов, плазматических, эпите¬
лиоидных и гигантских клеток. Изменения в селезенке и лимфатических уз¬
лах при генерализованных формах европейского бластомикоза напоминают330
лимфо грянул о мвтоз. в ряде случаев воспалительная реакция на присутствие
фиОм выражена незначительно или же вовсе отсутствует.При поражении легких обнаруживаются единичные или множествен-
мме »жвлотиноподобные» участки уплотнения, которые нередко подверга-
кяси фиброзу, в отличие от классического туберкулеза, очаги не подверга-
|(>к;я казвозному распаду, не склонны к выраженному нагноеникэ — как при
гтрпичном процессе в легких, так и «метастатических» поражениях (во
внутренних органах и ЦНС). Иногда европейский бластомикоз может соче-
тмться с другими микозами (например, кандидозом). В отличие от иных
йориантов бластомикоза возбудитель болезни Буссе-Бушке (европейского
бластомикоза) в тканях образует лишь одно «выпячивание» (т.е. клетка
имеет только одну дочернюю почку). Необходимо подчеркнуть, что почкую¬
щиеся формы гриба далеко не всегда видны в срезах.Как отмечено, для определения природы заболевания, одновременно
г гистологическими исследованиями необходимо прибегать и к другим
методам — выделению культуры гриба на питательных средах и проведе¬
нию эксперимента на лабораторных животных (мыши, кролики), что воз¬
можно в специализированных центрах. Серологические и аллергические
реакции (после микроскопического и гистологического подтверждения) при
юрулезе не имеют решающего значения.Лечение криптококкоза представляет трудности. До 1958 г не
было средств специфической терапии; все случаи менингоэнцефа-
литов криптококковй этиологии заканчивались летально. Были ап¬
робированы, различные препараты, физические методы (рентгено¬
терапия, УФО), пиротерапия и т.д.; однако, они не решали пробле¬
мы лечения этого заболевания. При локализованных формах мико¬
за были получены положительные результаты от хирургического
удаления изолированных очагов поражения. Кстати, резекция лег¬
ких при криптококкозе стала применяться с 1937 г, однако излече¬
ние при этом могло быть достигнуто, если вовлеченное в процесс
легкое удалялось еще до распространения микотического процес¬
са за его пределы. Обнадеживающие результаты получены при сво¬
евременной хирургическом удалении локализованных легочных гра¬
нулем ( иногда сходных с бронхогенной карциномой). Во всех слу¬
чаях хирургическое иссечение следует проводить на фоне систем¬
ной терапии антимикотиками.С 1958 г в лечении глубоких микозов стал применяться амфоте¬
рицин В (в вену, капельно). Однако, этот препарат весьма токсич¬
ный, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (при
внутривенном введении уровень его в ликворе сравнительно низ¬
кий). Лучший эффект наблюдался при введении амфотерицина В
интратекально — через день в чередовании с внутривенными вли¬
ваниями. При криптококковом менингите общая доза амфотерици¬
на В достигала 6,0 г (по данным И.Е. Колуканова, 1968). При крип¬
тококкозе ЦНС целесообразно применение липид-ассоциирован-
ных форм амфотерицина В («Амбизом»). Для предупреждения осг
ложнений (и, в частности отека мозга) рекомендовалось использо¬331
вание кортакостероидов, антигистаминных средств, НСПВС, а также
гепарина. Имеются сообщения о возрастании эффекта при соче¬
танном введении амфотерицина В с противокриптококковой сыво¬
роткой. Своевременное использование новых фунгицидов (орун¬
гал, дифлюкан и др.) значительно повышает эффективность лече¬
ния. Имеются рекомендации использования сульфадимезина по 4-
6 г/сут, пиротерапии, переливания крови. В настоящее время веду¬
щее место в патогенетической терапии занимает рациональная
иммунотропная (под динамическим контролем иммунограммы) и
витаминотерапия. Наружно применяют анилиновые красители, фу¬
корцин, раствор Люголя и иные местные антикотики (местное ле¬
чение сходно с таковым при кандидозе; при эрозивно-язвенных
поражениях языка показаны те же препараты, что и при кандидозе
полости рта— йоддицерин, карамели с декамином и др). При оценке
действия новых антифунгальных средств необходимо учитывать
возможность спонтанных ремиссий, поэтому о «выздоровлении» или
«излечении» в результате применения антимикотика можно гово¬
рить лишь после достаточно продолжительного срока наблюдения.Течение криптококкоза может быть острым, подострым; при
диссеминации — прогноз серьезный, вплоть до летального исхода,
особенно при поражении легких и ЦНС (в т.ч. ткани мозга). При
первичных кожных поражениях имели место случаи выздоровления
(самоизлечение?),СЕВЕРО-АМЕРИКАНСКИЙ БЛАСТОМИКОЗ (Blastomycosis
Gilchrist; «Чикагская болезнь», болезнь Джилкрайста) — глубокий
хронический микоз с поражением кожи, подкожной клетчатки, лег¬
ких гранулематозного и язвенно-гнойного характера, осложняю¬
щийся «метастазами» в ряд внутренних органов. Впервые это забо¬
левание было диагностировано Джилкрайстом в Северной Амери¬
ке (1894-1896 гг) и определено как «кожная болезнь, клинически
сходная с бородавчатым туберкулезом» (Дюринг диагностировал,
как «скрофулодерму»). Джилкрайст обнаружил в патологическом ма¬
териале дрожжевые клетки, названные позднее бластомицетами
(культура гриба вначале не была выделена). Назвав микоз «псевдо¬
люпусом, вызванном бластомицетами», автор спустя некоторое
время наблюдал также других больных, у которых кожные проявле¬
ния носили иной характер и были представлены разбросанными по
телу узелковыми, фурункулоподобными и язвенными элементами,
Бластомикоз может встречаться также в виде глубоких размягчаю¬
щихся инфильтратов со свищами (часто на ягодицах). В дальней¬
шем стали известны висцеральные и генерализованные проявле¬
ния северо-американского бластомикоза, однако с основной ло¬
кализацией в легких (по типу очаговой пневмонии с тенденцией к
некрозу и нагноению легочной ткани).332
к настоящему времени количество описанных в литературе на-
Олюдвний довольно значительно; бластомикоз Джилкрайста отме¬
чен почти во всех странах, но все же наибольшее число случаев
:1нрогистрировано в США. В России бластомикоз Джилкрайста ра¬
нив был описан рядом авторов — О.В. Петерсоном. И.Ф. Зелене-
ным (1907), З.Н. Грежбиным, Л.Н. Машкиллейсоном (1925, 1926) и
др. Необходимо заметить, что далеко не все опубликованные на¬
блюдения могут быть полностью доказательными в этиологичес¬
ком отношении. Мартин и Смит, например, сообщали, что среди
известных на тот период 347 наблюдений только 80 могли быть
признаны как отвечающие диагнозу северо-американского блас-
гомикоза Джилкрайста (что налагает на исследователя особую от-
иотственность за правильную и обьективно обоснованную диагнос¬
тику данного заболевания).Кроме человека, бластомикозом болеют собаки, лошади. Слу¬
чаи прямой передачи инфекции от больного человека или животно¬
го недостоверны; тем не менее следует считаться с фактом одно¬
временного заболевания острой легочной формой бластомикоза
нескольких десятков людей, находившихся в условиях более или
менее близкого контакта. Известны случаи заражения патологоа¬
натома при вскрытии трупа больного, болевшего бластомикозом.
Некоторые авторы полагают, что возможна передача заболевания
человеку при укусах больных животных, например, собак (H.A. Спе-
сивцева,1960). Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины
(по некоторым данным — 6:1).Возбудитель бластомикоза Джилкрайста — Blastomyces
dermatitidis ~ диморфный гриб, который ранее относили к сахаро¬
мицетам и другим дрожжевым и дрожжеподобным грибам, затем
его определили как нитчатый гриб. Обитает он в природе, по-види¬
мому, в нитчатой форме, однако условия и форма существования
гриба в почве окончательно не выяснена. В тканях возбудитель (час¬
то внутри гигантских клеток) образует дрожжевые клетки; в культуре
имеет дрожжевую (при 37°С) и мицелиальную (при 25 °С) формы.Особенности заражения и течения северо-американского бла¬
стомикоза.Заражение северо-американским бластомикозом происходит
экзогенно; преимущественный путь внедрения элементов гриба ~
аэрогенный; возможно инфицирование алиментарным способом,
реже — через поврежденную кожу. Заболевание может протекать в
двух формах;- кожной (ограниченной или распространенной);- общей, генерализованной (с множественными абсцессами и
гранулематозными проявлениями во внутренних органах, костях,
суставах, мышцах, ЦНС).333
Иногда наблюдаются одновременно кожные и висцеральные
поражения. Процесс чаще имеет хроническое течение, особенно
при локализованных кожных формах; висцеральные разновидности
развиваются более быстро. Инкубационный период составляет от
4 нед до 4 мес.Клиника северо-американского бластомикоза.Органолатология. Поражения кожи могут быть первичными и
вторичными. Они бывают представлены одиночными и множествен¬
ными очагами. Первичные проявления локализуются преимуще¬
ственно на открытых частях тела (руки, лицо), а также на ягодицах и
нижних конечностях (обычно в месте травмы и внедрения возбуди¬
теля). Они имеют вид множественных папул и пустул, элементов
типа фурункула с кровянисто-гнойным содержимым (которые пос¬
ле вскрытия медленно заживают). В том случае, если кожный очаг
остается изолированным и не приводит к диссеминации, возможно
рубцевание, обычно в центре, тогда как периферический край оча¬
га эксцентрически продолжает очень медленно расти в виде при¬
поднятого вала, представленного мягкими папилломатозными раз¬
растаниями. Участие регионарных лимфатических узлов при этом
заметно слабее, чем при сходном клинически веррукозно-папил-
ломатозном туберкулезе кожи.При диссеминации первичных кожных поражений образуются
подкожные узлы, сходные с гуммами сифилитическими, туберку¬
лезной или споротрихозной природы; их размеры обычно невелики
(до 3-4 см в диаметре). Узлы размягчаются и изьязвляются; иногда
они могут самостоятельно рубцеваться, начиная с центральных уча¬
стков. При длительном существовании вторичных кожных проявле¬
ний микоза — различия их с первичными изменениями стираются
(одно из существенных отличий — значительно большее количе¬
ство возбудителя в очагах вторичного поражения).Слизистые оболочки поражаются бластомикозом реже, чем кожа.
Процесс распространяется лимфогенно и гематогенно, в последнем
случае не исключается диссеминация, генерализация инфекции с
возникновением «метастазов» в различных органах и тканях. Проис¬
ходит, это при кожной форме сравнительно редко, и больные могут
годами находиться в сравнительно удовлетворительном состоянии,
как например, большинство больных кожным туберкулезом.Иначе протекают висцеральные формы бластомикоза, чаще
возникающие вследствие заражения респираторным путем. Про¬
цесс развивается остро (редко) или протекаете самого начала хро¬
нически (чаще). На первый план выступают изменения в легких.
Заболевание начинается с бронхита или пневмонии, в процесс не¬
редко вовлекается плевра, лимфатические узлы корней легких. Все
это придает заболеванию сходство с легочным туберкулезом, пнев¬
монией,334
Из легких инфекция (при наличии благоприятных условий) мо¬
жет попадать с током крови в различные органы и ткани — в том
числе в кожу и слизистые оболочки, предстательную железу и яич¬
ники, печень, почки, надпочечники, кости, суставы, мозговую
ткань и т.д.Легочные формы бластомикоза — по характеру и стадиям про¬
цесса подразделяются на: 1 )первичные: а)острая и б)хроническая;
2) диссеминированные (вторичные).Первичный легочный бластомикоз в острой форме встречает¬
ся редко. Эпидемические вспышки заболевания отмечены в Север¬
ной Америке, когда несколько лиц, проживающих в одном регионе,
заболевали пневмонией бластомикотичесой природы. На о. Окина¬
ва среди американских солдат наблюдалось острое заболевание
легких у 33 человек. После продромального периода развивались
явления бронхита, пневмонии или бронхопневмонии с вовлечени¬
ем в процесс плевры. Заболевание сопровождалось общим недо¬
моганием и высокой температурой тела. Рентгенологическое об¬
следование не выявило каких-либо специфических особенностей:
прикорневые лимфоузлы практически не увеличены. Отмечено по¬
вышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, в мокроте обнару¬
живалось значительное количество бластомицетов.Хронический легочный бластомикоз — протекает с менее вы¬
раженными симптомами, иногда —подостро; но может встречаться
и в острой форме. По течению сходен с туберкулезом легких, акти¬
номикозом, абсцессами, хроническими рецидивирующими пнев¬
мониями, вызванными иными инфект-агентами. Возможен «пере¬
ход» процесса на грудную стенку с образованием свищей. При
данной форме бластомикоза легких описаны высыпания типа узло¬
ватой эритемы (как и при легочной форме кокцидиоидоза), что сви¬
детельствует о высокой степени аллергизации организма, в част¬
ности с вовлечением сосудов, при генерализации и распростране¬
нии процесса находят аналогичные изменения в печени, селезен¬
ке, почках и других органах и тканях. У мужчин абсцессы могут
возникать в предстательной железе, у женщин — в фаллопиевых
трубах и матке. Мнения о частоте поражения опорно-двигательно¬
го аппарата (бластомикоз костей и суставов) расходятся. Описаны
метастатические очаги в мышцах, костях и суставах, где образуют¬
ся гнойные локусы, дающие начало абсцессам. Нередко наблюда¬
ется развитие свищей в подкожной клетчатке и коже.Известны слу¬
чаи менингитов и абсцессов мозга. Поражение позвоночника мо¬
жет напоминать болезнь Потта. Сравнительно редки случаи вовле¬
чения в процесс перикарда; малоизвестны поражения кишечника.При висцеральных, легочных и других формах заболевания про¬
гноз более серьезен, хотя и в этих случаях возможно выздоровле¬
ние. Отягощающую роль могут играть различные сопутствующие335
заболевания или функциональные отклонения (нарушения обмен¬
ных процессов — диабет и др.); отмечены обострения бластомико¬
за с переходом в общую распространенную форму во время бере¬
менности. Прогноз диссеминированного бластомикоза Джилкрай¬
ста нередко плохой (даже при применении современных активных
антимикотиков).Диагностика северо-американского бластомикоза. Материалом
для изучения мазков может служить гной из вегетаций и язв, соско¬
бы из-под края язв, пунктаты закрытых абсцессов, лимфатических
узлов и костного мозга, некротические массы, мокрота, спинно¬
мозговая жидкость, секрет предстательной железы (по показани¬
ям). При этом вначале микроскопируют неокрашенные препараты
в капле глицерина со спиртом или мазки, окрашенные по Граму,
Романовскому-Гимза или (что иногда лучше) по Шабадашу.Характеристика морфологических особенностей и тинкториальных
свойств возбудителя северо-американского бластомикоэа в тканях.Как отмечено, в пораженных тканях бластомицеты находятся в виде
дрожжевых клеток, а в культурах (на искусственных питательных средах)
в мицелиальной или дрожжевой форме — в зависимости от температурных
и других условий культивирования. Гриб хорошо растет на различных пита¬
тельных средах (колонии беловатого цвета, пушистые; мицелий обильный,
с перегородками). В срезах ткани возбудитель микоза обнаруживается
при окрасках в форме круглых дрожжевых клеток, часть которых находится
е стадии почкования (одна дочерняя клетка). Дрожжевые клетки имеют тол¬
стую двухконтурную оболочку, содержащую хитин. Средняя величина дрож¬
жевых элементов от 10-12 до 18-20 мкм; реже встречаются клетки гриба
меньших размеров: некоторые клетки, наоборот, достигают размеров 25-
30 мкм. Бластомицеты в ткани располагаются свободно среди клеточного
инфильтрата, нередко они заключаются в цитоплазме гигантских клеток
типа Лангханса и инородных тел. Для дочерних, молодых клеток характер¬
но прикрепление к материнской клетке широким основанием. Иногда на¬
блюдаются вытянутые дрожжевые клетки; в редких случаях небольшие скоп¬
ления их образуют кучки или удлиненные клеточные тяЖи.Окраска срезов гематоксилин-эозином не дает четкого выявления
морфологической структуры бластомицетов и не позволяет точно отдиф¬
ференцировать от клеток самой ткани инфильтрата. Дрожжевые клетки хо¬
рошо окрашиваются по Грам-Вейгерту; при этом четко определяются обо¬
лочки гриба, которые у «молодых» дрожжевых клеток представляются свет¬
лыми, а у зрелых — имеют сине-лиловую окраску. Так как цитоплазма по
этому способу часто прокрашивается, необходимо прибегать к другим ме¬
тодикам, дающим в этом отношении лучший результат (окраска по Хоч-
кисс-Мак-Манусу, Шабадашу или Гридлею). Весьма целесообразно окра¬
шивать срезы с применением Шифф-реакции, при которой показательно
окрашивается оболочка дрожжевой клетки, богатая полисахаридами. Хо¬
рошо выявляются детали бластомицетов при окраске ткани по Хочкисс-
Мак-Манусу или Шабадашу: стенки клеток гриба приобретают красно-фио¬
летовый цвет, четко выступает светлая цитоплазма, хорошо выявляются
молодые и почкующиеся формы бластомицетов. По Г ридлею стенки гриба
хорошо воспринимают сине-красную окраску, протоплазма выступает бо¬336
лее светлой; четко определяются почкующиеся и молодые формы бласто-
мицетов. Следует учитывать, что эластические волокна при этой окраске
приобретают синеватый тон и могут быть приняты за гифы гриба (которых
у тканевой формы бластомицетов нет). По Грокотту клетки гриба черные,
муцин — красноватый. Можно отметить, что заключенные в цитоплазму кле¬
ток дрожжевые элементы, как, впрочем, и свободно находящиеся «дрож¬
жи» в ткани, окрашиваются всеми перечисленными методами заметно сла¬
бее, нежели бластомицеты в гнойном субстрате. Форма фагоцитарованных
дрожжевых клеток несколько изменяется, становится более уплощенной,
стенка гриба — менее контурированной. Плохо воспринимеиот окраску стенки
отмирающих и дегенерирующих дрожжевых клеток, которые нередко нахо¬
дятся в некротически измененной ткани или в экссудате. В отличие от крип-
тококков, бластомицеты не образуют вокруг себя широкого пояса слизеоб¬
разной, желатиноподобной капсулы. Непосредственным соприкосновени¬
ем бластомицетов с тканью обьясняется более живая реакция клеточного
инфильтрата, характеризующегося значительным полиморфизмом.Характеристика гистологических изменений при северо-американс-
ком бластомикозе.При висцеральной форме северо-американского бластомикоза мате¬
риалом для гистологического исследования могут служить иссеченные в
ходе операции ткани — подкожной клетчатки, костей, лимфатических уз¬
лов, легкого, гортани и др.При исследовании костной ткани и подкожной клетчатки в очагах пора¬
жения имеются обширные абсцессы с участками некроза, в которых обнару¬
живаются скопления возбудителя. При исследовании биопсированных тка¬
ней отмечают гиперплазию эпителия, что может иметь сходство с опухоле¬
вым ростом, в связи с этим особое внимание уделяется исследованию
подслизистых инфильтратов, в которых при применении ШИК-реакции сре¬
ди лейкоцитов или в гигантских клетках удается обнаружить бластомицеты.В ткани резецированного легкого, наряду с абсцессами различной ве¬
личины, могут находиться и фанулемы — с явлениями центрального некро¬
за или нагноения. В некоторых случаях коагуляционный некроз ткани мо¬
жет имитировать казеозный некроз при туберкулезе; иногда могут обнару¬
живаться полости, напоминающие каверны, которые не столь обширны как
при туберкулезе. Чаще всего поражения легких напоминает «сливную» брон¬
хопневмонию.Для гистологической картины бластомикоза характерно развитие вос¬
палительного инфильтрата, иногда приобретающего отчетливую туберку-
лоидную структуру. Эта особенность более выражена при висцеральных
формах бластомикоэа, меньше — при кожных. Хроническое воспаление
сопровождается образованием многочисленных и крупных гигантских кле¬
ток типа Лангганса и инородных тел; гигантские клетки находяться не толь¬
ко в очагах воспалительного инфильтрата (где они разбросаны без свой¬
ственного туберкулезной гранулеме порядка), но также в местах гиперпла¬
зии эпидермиса. Нередкое обнаружение в гигантских клетках дрожжевых
форм гриба указывает на активный фагоцитоз. Для гистоморфологических
и тканевых реакций при бластомикозе Джилкрайста характерны процессы
экссудации и некроза в центре очажков поражения, развитие множествен¬
ных микроабсцессов, более частых в эпидермисе. Вокруг очагов воспали¬
тельного инфильтрата развивается умеренно выраженный фиброз ткани.337
Изменения в очагах кожных поражений при бластомикозе Джилкрайста
характеризуются большим гистоморфологическим разнообразием и часто
имеют сходство с другими процесами инфекционной и неинфекционной
природы. При первичных поражениях кожи в ранние сроки заболевания
обнаруживаются множественные, реже — одиночные очаги плотного вос¬
палительного инфильтрата, состоящего из полиморфноядерных лейкоци*
тов и лимфоцитов, среди которых находятся круглые и почкующиеся фор¬
мы бластомицетов. Довольно быстро развиваются в собственно коже и
эпидермисе множественные микроабсцессы. При гистологическом иссле¬
довании биопсированной ткани, взятой из краевых участков поражения, со
стороны эпидермиса отмечается значительная гиперплазия клеток маль¬
пигиева слоя, явления акантоза. В располагающихся интрадермально и
интраэпителиально микроабсцессах, среди распада полиморфноядерных
лейкоцитов находятся дрожжевые клетки, толстая оболочка которых хоро¬
шо выявляется при различных методах окраски (Грам-Вейгерт, Хочкисс-
Мак-Манус, Шабадаш и др.). Они имеют обычно правильную круглую фор¬
му, реже яйцевидную или вытянутую; у части зрелых клеток отмечается по
одной дочерней клетке в виде «сидящей на широком основании почки».
Размер дрожжевых клеток колеблется от 3-7 до 20 и более мкм в диаметре.
В дерме видны расширенные кровеносные сосуды с умеренной клеточной
инфильтрацией вокруг них и расширенные лимфатические щели, в которых
имеются лейкоциты и лимфоциты, а также дрожжевые клетки. Ткань реги¬
онарных лимфатических узлов гиперпластически изменена с наличием ги¬
гантских клеток, в которых нередко находятся дрожжевые формы гриба.При хроническом очаговом поражении кожи на фоне воспаления отме¬
чаются своеобразные изменения в эпидермисе, разрастания которого име¬
ют вид «булавовидных вздутий». Папилломатоз, выраженный акантоз и була¬
вовидные выросты эпидермиса, идущие внутрь дермы, имеют черты гипер-
пластического бластоматозного процесса. Причудливый характер разраста¬
ния эпидермиса создает еще большее сходство с раковым процессом при
образовании «жемчужин». З.Н. Гржебин и Л.Н. Машкиллейсон называли это
«бластомикотической псевдоэпителиоматозной гиперплазией». Однако со¬
хранность базального слоя и его нижней границы, отсутствие митозов и дру¬
гих признаков атипического роста клеток эпидермиса отвергают эпителио-
матозный процесс. Обнаруживаются внутриэпидермальные и глубокие абс¬
цессы. Ошибки в диагностике могут быть исключены лишь при обнаружении
дрожжевых клеток, находящихся в микроабсцессах, вокруг которых и проис¬
ходит значительное разрастание клеток шиповидного слоя сохранившегося
эпидермиса. В отличие от острой формы, при хроническом бластомикозе
кожи бластомицеты обнаруживаются очень редко, в виде единичных клеток,
причем находки дрожжевых клеток гриба пропорциональны выраженности
интенсивности болезненного процесса. Для установления гистологического
диагноза при хронических формах бластомикоза требуется изучение многих
серий срезов ткани, с особым обращением внимания на исследование внут-
риэпителиальных абсцессов, в которых можно найти дрожжевые элементы
несколько чаще, чем в интрадермальных абсцессах.В дерме при хронических кожных поражениях иногда развиваются об¬
ширные воспалительные инфильтраты, чрезвычайно бедные разрастания¬
ми соединительной ткани, с тканевым распадом, состоящим в основном из
лейкоцитов и со значительной примесью эритроцитов.338
Обидий системный североамериканский бластомикоз характеризуется
рязнитием грануломатозных фокусов и множественных асбцессов во внуг-
|)внних органах, в ЦНС, костях, суставах и мышцах, в простате; вторичные
очаги образуются также в коже и подкожной клетчатке. Однако, чаще всего
(й 95% случаев и практически у всех умерших) при генерализованной фор¬
ме микоза обнаруживаются изменения в легких. Это обьясняется, по-ви-
димому, частотой первичного поражения бластомицетами легочной ткани
при ингаляторном заражении.Гистологическое исследование срезов ткани метастатических очагов
N0 внутренних органах позволяет установить общее сходство с картиной
кожного бластомикоза; при этом должны учитываться и некоторые разли-
чии. При диссеминированных формах бластомикоза выявляются множествен¬
ные, распространенные очаги инфильтрации в различных стадиях разви¬
тия; грануляционная ткань формируется вокруг некротических фокусов,
богатых нейтрофилами; в опоясывающем зону некроза инфильтрате име¬
ются гигантские клетки с большим количеством ядер. Вокруг очагов ин¬
фильтрации наблюдается развитие фиброза ткани. Весьма характерно для
диссеминированных форм микоза обилие бластомицетов, что резко кон¬
трастирует со сравнительно редким присутствием клеток гриба при пер¬
вичном, хроническом кожном бластомикозе. По-видимому, указанное яв¬
ление связано с резким снижением иммунобиологической защиты.Диагностику желательно дополнить заражением экспериментальных
животных (мыши, морские свинки, хомяки) с длительным наблюдением за
ними, проведением пассажа и др. В комплексной диагностике североаме¬
риканского бластомикоза могут быть использованы аллергические пробы,
серологические и иммунологические исследования.Экспериментальный североамериканский бластомикоз.Из лабораторных животных к североамериканскому бластомикозу наи¬
более чувствительны мыши и молодые самцы-хомяки, у которых через
2-3 недели после внутрибрюшинного заражения дрожжевой или мицели¬
альной культурой можно вызвать висцеральную форму бластомикоза с по¬
ражением печени, лимфатических узлов и легких. При гистологическом ис¬
следовании указанных органов наблюдаются множественные абсцессы, со¬
стоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, среди которых обнаружива¬
ются различной стадии зрелости дрожжевые формы гриба с характерным
почкованием, Чувствительность к инфекции может быть усилена при вве¬
дении животным кортизона, полисахарида инулина.Дифференциальная диагностика североамериканского блас-
гомикоза.Кожные формы североамериканского бластомикоза следует
дифференцировать от бородавчатого туберкулеза, гуммозного си¬
филиса, вегетирующих форм пиодермии, фунгоидного микоза, па¬
ховой лимфогранулемы, эпителиомы, бромодермы, кожного лейш¬
маниоза, других глубоких микозов (споротрихоз, хромомикоз, крип-
тококкоз и др.). Решающим для дийт;ностики является обнаружение
возбудителя микоза (в гное, мокроЦ, биоптатах и т.п.), а также
получение культуры гриба. Побуждать к исследованию на бласто¬
микоз могут особенности клинических проявлений — появление
папилломатозно-эрозивных и язвенных поражений кожи, инфильт¬339
ратов. которые с течением времени абсцедируют, превращаются в
язвы, покрытые корками. Между папилломатозными разрастания¬
ми отмечается серозно-гнойное отделяемое. В ткани Blastomyces
dermatitidis обнаруживается в виде крупных, круглых, чаще почкую¬
щихся клеток диаметром от 8 до 20 мкм с двуконтурной оболочкой.При гистологическом же исследовании североамериканский бла¬
стомикоз в первую очередь следует дифференцировать от кожных
форм туберкулеза. Это особенно необходимо, когда обнаруживает¬
ся туберкулоидное строение инфильтрата с большим количеством
гигантских клеток. Отличием от туберкулеза является наличие в тка¬
ни микроабсцессов, отсутствие или слабая выраженность казеозно-
го некроза, значительно меньшее количество плазматических кле¬
ток в инфильтрате, нахождение гигантских клеток Лангханса в эпи¬
дермисе и «разбросанность» их в нем и по всему очагу в дерме.Что касается дифференциальной диагностики от других пере¬
численных заболеваний, то вновь следует упомянуть о сходстве с
эпителиомой кожи: при внимательном изучении препаратов диф¬
ференциация этих процессов не составит значительных трудностей,
но и здесь необходимо прежде всего добиться обнаружения дрож¬
жевых клеток в ткани.Макроскопически поражения легких могут напоминать рак, иног¬
да туберкулез: в ткани легких имеются узелки и узлы, инфильтраты
различных размеров, часть которых подвергаются казеозному пе¬
рерождению или гнойному расплавлению с образованием абсцес¬
сов или полостей. Иногда процесс переходит на стенку грудной
клетки, поражаются ребра, образуются свищи. Нередко наблюда¬
ется «утолщение» плевры. Часто отмечается увеличение бронхи¬
альных лимфоузлов с наличием в них некротических участков.Несколько сложнее дифференциальная диагностика с другими
микозами — гранулематозным кандидозом, гистоплазмозом, спо¬
ротрихозом, кокцидиоидозом, южноамериканским бластомикозом
и хромомикозом. Здесь также необходимо учитывать прежде всего
различие тканевых форм возбудителей указанных микозов и неко¬
торые особенности инфильтрата.От дрожжеподобных грибов рода Кандида возбудитель северо¬
американского бластомикоза отличается крупными размерами и
отсутствием псевдомицелия; от гистоплазмы — более крупными
размерами и преимущественно внеклеточным расположением дрож¬
жевых клеток; от возбудителя кокцидиоидоза — отсутствием сфе¬
рул с эндоспорами: от возбудителя южноамериканского бластоми¬
козаналичием вместо множественных почек на материнской клет¬
ке — единственной почки, сидящей на довольно широком основа¬
нии. Кроме того, поражение слизистых оболочек полости рта мало
характерны для североамериканского и закономерны — для южно¬
американского бластомикоза.340
Еще большие трудности возникают при дифференциальной ди¬
агностике бластомикоза Джилкрайста от криптококкоза; в отличие
от криптококкоза в кожных и метастатических очагах поражения при
бластомикозе отсутствует выраженная зональность строения вос¬
палительного инфильтрата, значительно чаще и резче обозначены
процессы нагноения и абсцедирования. Возбудитель североаме¬
риканского бластомикоза имеет несколько большие размеры, чем
криптококк и лишен широкой слизеподобной, желатинообразной
капсулы. Кроме того, в противоположность критококкозу, клетки
возбудителя североамериканского бластомикоза довольно редко
встречаются при кожных, особенно хронических поражениях; блас¬
томицеты находятся главным образом в абсцессах или в прото¬
плазме крупных гигантских клеток Лангганса, которым присуще
располагаться в пролиферирующем эпидермисе и дерме. Указан¬
ные явления отчасти обьясняются относительно доброкачествен¬
ным течением процесса при кожных формах североамериканского
бластомикоза. При этом следует учитывать, что в метастатических
очагах — при генерализации бластомикоза, когда понижена сопро¬
тивляемость больного организма, бластомицеты обнаруживаются
в значительных количествах.При изучении генерализованных форм североамериканского
бластомикоза следует также учитывать, что он может сочетаться с
другими глубокими микозами, например, с актиномикозом. В этих
случаях картина может быть «затушевана», что затрудняет обнару¬
жение бластомицетов. Гистологическое исследование ткани не все¬
гда может отчетливо установить истинный характер патоморфоло¬
гических изменений, поэтому выяснению причины заболевания,
уточнению диагностики способствуют, наряду с гистологическими
исследованиями, одновременное микроскопическое изучение маз¬
ковых препаратов и отпечатков (обнаруживаются только почкую¬
щиеся дрожжевые формы гриба), выделение чистой культуры ис¬
комого возбудителя с учетом других представителей микрофлоры,
при этом, как отмечено, в культуре бластомицеты могут расти не
только в дрожжевой, но и нитчатой форме, что указывает и в этом
случае на не полное соответствие названия болезни морфологи¬
ческим свойствам возбудителя (однако в силу сложившихся тради¬
ций за микозом, описанным Джилкрайстом, твердо сохраняется его
первоначальное название).Специфика терапии данного глубокого микоза заключается в
следующих вариантах этиопатогенетического воздействия;- препаратами выбора следует считать итраконазол (орунгал,
споранокс и др.), назначаемый по 200 мг внутрь 1 р/сут в течение
6 мес; в качестве резервных средств можно использовать кетоко¬
назол (низорал. ороназол и др.) или амфотерицин В. Возможно на¬
значение флуконазола в дозе 100-150 мг 1 р/сут. Следует отме¬341
тить, что данные препараты назначаются при кожных, легочных и вне-
легочных вариантах процесса. Параллельно необходимо использова-
ние индукторов интерферона (неовир, амиксин, саврац, гозалидон и
др.), цитомединов тимуса, антиоксидантов, детоксикантов и др.);- назначение сульфадимезина по 4-6 г/сут, бисептола, гросеп-
тола, берлоцида. лидаприма, ранкотрима (6-12 мес);- использование адекватной физиотерапии: УВЧ на область по¬
ражения (10-12 мин, ежедневно, № 10); йод— или цинк-электрофо¬
рез (15-20 мин, через день или ежедневно, 8-15-20 процедур); флюк-
тооризация очагов поражения поперечно или продольно-танген¬
циально (двухполярный ток симметрично до ощущения вибра¬
ции — в среднем 1 мА/см^, 8-10 мин. ежедневно; И.Н.Сосин,
А,Г. Буявых,2001). Можно использовать внутрисосудистое лазерное
облучение крови (неон-гелиевый оптический квантовый генератор),
гипербарическую оксигенацию, а также методы гравитационной хи¬
рургии крови (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция и др);- туширование очагов поражения фукорцином с последующим
нанесением'-хлорофиллипта (масляный раствор).КЕЛОИДНЫЙ БЛАСТОМИКОЗ ЛОБО (Blastomycosis keloídalis
Lobo) ^ представляет собой ограниченный, хронически развиваю¬
щийся микотический процесс на коже в виде плотных инфильтра¬
тов, напоминающих келоиды; существует долгие годы, не причиняя
существенных неудобств больному.Впервые заболевание было описано в Бразилии в 1931 г Хор¬
хе Лобо — у больного с р. Амазонка, у которого на пояснице был
конгломерат узлов псевдокелоидного характера, отчасти напоми¬
навших бородавчатый невус («бластомикоз амазонский»). Часть
инфилыратов имела свищевые ходы, из которых выдавливался скуд¬
ный гной кремового цвета. Реакция регионарных лимфатических
узлов отсутствовала. Возникновение процесса было связано с пред¬
шествующей травмой (за 2 месяца до развития изменений на коже
больного укусила змея). В последующие годы в странах Южной
Америки было описано несколько десятков случаев этого заболе¬
вания ( микоз относят к числу редких).Возбудителями являются Glenosporella loboi u Glenosporelía
amazónica. Морфологически гриб близкий к Blastomyces dermatitidis.
Гриб двухфазный; на питательных средах растет (в виде белой, бар¬
хатистой колонии) — при температуре ЗТ^С в дрожжевой форме, а
при комнатной температуре — в нитчатой форме. Для лаборатор¬
ных животных не патогенен.Клинически — микоз хархактеризуется узелковыми инфильтрата¬
ми с псевдокелоидными проявлениями. Они твердые на ощупь, име¬
ют каштановый цвет. Часть инфильтратов подвергаются размягче¬
нию с образованием свищей и выделением гноя. Высыпания лока¬
лизуются на коже лица, ушных раковин, предплечий и голеней, ягоди-342
14ЭХ- Инфильтраты склонны к слиянию, покрываются корочами; боро'
/цавчатые элементы имеют красно’фиолетовую окраску. Регионарные
лимфатические узлы не увеличены. Общее состояние здоровы! не
нарушается. Течение болезни длительное, доброкачественное.Диагиоз определяется;> характерной клинической картиной (плотные инфильтраты, на¬
поминающие келоиды; буфистые келоидоподобные и опухолевид¬
ные узлы);- решающим является обнаружение возбудителя — гриба. Ис¬
следуют соскобы с очагов поражения (кожа носа, верхних и нижних
конечностей и др.).В патологическом материале выявляются округлые или оваль¬
ные почкующиеся дрожжевидные клетки с двухконтурной оболоч¬
кой, диаметром 8-16 мкм, в среднем около 9 мкм (с материнской
клеткой соприкасаются 1 -2 дочерних почек).Морфология и тинкгормальиые свойства возбудителя келондмого ми¬
коза в тканях. При окраске срезов ткани гематоксилин-эозином и другими
способами обнаруживаются в дерме (без труда) крупные округлые или оваль¬
ные клетки с двухконтурной оболочкой, напоминающие гиалиновые шары.
Они разбросаны среди клеточного инфильтрата в виде одиночных элемен¬
тов или групп неправильной формы. Специфических черт воспалительной
реакции не установлено. Сравнительно небольшое количество наблюде¬
ний оргаиичиеает возможности более полной характеристики этого забо¬
левания.Диффере11Цировать микоз следует с аспе keloid, бородавчатым
туберкулезом кожи, сифилисом.Лечение проводится по принципам «стандартного» бластоми¬
коза (с учетом рекомендаций ВОЗ). Препаратом выбора считался
амфотерицин В, однако вследствие высокой токсичности в насто¬
ящее время он используется реже (вводится только внутривенно).
Альтернативой служит орунгал (при часто рецидивирующих фор¬
мах — по 200 мг 1 р/сут, 3-5-7 нед). Возможно применение флуко-
назола по 400 мг 1 р/сут, 3-7 нед. Одновременно целесообразно (с
патогенетической точки зрения) назначение системных полиэнзи¬
мов — как средств, повышающих концентрацию системных антими¬
котиков 8 биожидкостях, органах и тканях; данные лекарственные
композиции также влияют иммунотропно, стимулируют продукцию
эндогенного интерферона, обладают рассасывающим, противовос¬
палительным действием. Под контролем иммунограммы возможно
использование цитомединов тимуса — пеклами по 7-10 дней с пе¬
рерывом 3-11 дней. Предпочтительны в данном случае тимоген и
тималин (как оказывающие меньшее побочное действие). После
курса системной антимикотической терапии возможно (особенно
при поражении кожи) проведение физиотерапевтического лечения
(УВЧ на область поражения в слаботепловой дозе, 10-12 мин, ежед¬
невно, № 8-18; йод- или цинк-электрофорез по поперечной мето-343
дике — 15-20 мин через день в сочетании с рентгенотерапией. На¬
значение лидазы или ронидазы (системно или методом фоно-элек¬
трофореза) является в некоторых случаях полезным дополнением.
Апробирован метод флюктуоризации очагов поражения поперечно
или продольно-тангенциально (ток 2-х полярный, симметричный —
до ощущения вибрации — 1 мА/см^, 8-10 мин, 5-7 процедур). Реко¬
мендуют хирургическое удаление очагов поражения (хотя возмож¬
ны рецидивы).Наружно можно использовать туширование очагов поражения
фукорцином.РИНОСПОРИДИОЗ (ВЫпо8ропс1ю815) — сравнительно редкий
микоз человека и животных; вызывается ПЬтозропс1!ит зееЬеп; ха¬
рактеризуется появлением своеобразных медленно развивающихся
папилломатозных разрастаний на слизистых оболочках—чаще носа,
зева, гортани, реже — глаз. Очаги поражения могут наблюдаться в
ушах, на промежности, а также коже, в редких случаях (при гемато¬
генной диссеминации возбудителя) — во внуфеннмх органах.Риноспоридиоз наиболее распространен в эндемичных зонах
Цейлона, Индии и других регионах Азии; сравнительно часто на¬
блюдается в странах Южной и Северной Америки. Несколько слу-
чаев этого микоза зарегистрировано в Африке, Японии, Иране, Вьет¬
наме, Индонезии, Италии и других странах. В бывшем СССР также
были выявлены отдельные больные (патоморфологические изме¬
нения при риноспоридиозе детально описаны М.Ф.Карповой).Впервые риноспоридиоз был установлен в Аргентине Мальбра-
ном (1892); гриб был обнаружен в носовом полипе у человека; поз¬
же — у домашних животных (1906). Аналогичное открытие сделал
О’Кинелли в Индии (1894). При этом тот и другой авторы считали,
что паразит относится к протозойным организмам. ЗееЬег (1900)
на основании изучения паразитов в ткани также отнес их к простей¬
шим — так, как было и с возбудителем кокцидиоидоза и др. В 1903 г
О’Кинелли снова занялся изучением паразита, описал его призна¬
ки, а спустя 2 года другие исследователи (Минчин и Фантом), ис¬
пользовав материалы О’Кинелли, наконец, назвали возбудителя
данного микоза «риноспоридиум — человеческий тип» (позже бу¬
дет описан риноспоридиум лошадиный). В последующем случаи
риноспоридиоза умножались (например, в США Райт Жд. в 1907 г
выявил 3 опухолевидных полипа у входа в нос у фермера). Однако,
только в 1923 г Ашворт определил грибковую природу риноспори-
дий, относимых к фикомицетам семейства СЬ1пс1|а!е5, для которых
характерно отсутствие мицелия. Некоторые исследователи отно¬
сят гриб к бластомицетам, сближают его по морфологии (сферулы
в тканях) с кокцидиоидным грибом.Возбудитель; ВЫпозропс1шт зееЬеп, класс АгсЫтусе1ез, се¬
мейство СЬ1пЬ1а1е8, род ПЬ1по8рог1й1ипп; определяется только в тка-344
ми; в культуре не выделен; экспериментальное воспроизведение
микоза у лабораторных животных не осуществлено, хотя кроме че¬
ловека, риноспоридиозом болеют лошади и мулы, а также коровы,
свиньи, рыбы.Особенности заражения, клинических проявлений риноспори¬
диоза. возникновение процесса происходит в результате внедре¬
ния в слизистые оболочки спор, попадающих с пылью, через воду
стоячих водоемов, особенно при травматизации кожи и слизистых
оболочек, например загрязненными ногтями. На о. ШрИ’Ланка,
где риноспоридиоз часто встречается — преимущественно болеют
женщины, работающие на рисовых полях. В Индии 20% больных —
это рабочие, занятые очисткой ила, песка со дна застойных водо¬
емов, рек. Имеются сообщения о риноспоридиозе у водолазов, у
искателей жемчуга (возможный источник — больные рыбы). Пере¬
дачи заболевания окружающим лицам не наблюдается, хотя исклю¬
чить это полностью нельзя; допускается возможность передачи
инфекции контактным путем, например, при локализации процесса
на гениталиях.Риноспоридиоз характеризуется незаметным началом, очень
медленным развитием (известны случаи заболевания 20-30-летней
давности), хроническим течением воспалительного процесса в виде
полипозных кровоточащих образований на слизистых оболочках,
редко — на коже (края век, кожа носа и др.). Первичные очаги могут
давать начало новым поражениям, возникающим путем аутоиноку¬
ляции или в результате диссеминации инфекции лимфогеино, ре¬
же — гематогенно.Чаще риноспоридиоз локализуется на слизистых оболочках носа
и носоглотки. Разрастания могут быть одиночными или множествен¬
ными; они сидят на ножках, «насыщены кровью», легко травматизи-
руются, имеют неправильную форму — в виде полипозных рыхлых
образований, мягких на ощупь; их поверхность усеяна множествен¬
ными белыми пятнышками. Старые поражения имеют вид ягод клуб¬
ники. Полипоидные разращения в передней части носа заполняют
носовые ходы и свисают над верхней губой. Разрастания в задней
части носа, постепенно увеличиваясь, могут ограничивать просвет
глотки и гортани, затрудняя глотание и дыхание.Риноспоридиозом могут поражаться также полость рта, миндали¬
ны зева, язык, область глаз (коньюнктива, края век, слезные пути,
слезный мешок), при этом на коньюнктиве (как и на слизистой обо¬
лочке носа) поражения могут быть представлены очень мелкими, глад¬
кими, бледно-розовыми, зернистыми, плотными (или рьослыми) узел¬
ками и мелкими инфильтратами. Отмечается слезотечение, светобо¬
язнь. При закупорке слезных путей (мешка) наблюдается сильное сле¬
зотечение. Может поражаться гортань, трахея, иногда — бронхи, пи-
1девод и желудок, а также область наружных слуховых проходов (от¬345
мечены поражения околоушной железы типа хронического паротита).
Иногда вовлекается уретра, кожа полового члена (проявления сходны
с высыпаниями фрамбезии или кондиломами вторичного сифилиса).
На слизистой оболочке вульвы и влаг^ища, коже вокруг ануса папил¬
ломатозные разрастания (вегетации) типа цветной капусты весьма на¬
поминают остроконечные кондиломы, при поражениях кожи (которые
крайне редки) наблюдаются более сухие вегетации, покрытые как бы
ороговевшими корками, немного крошаиц1мися. Процесс чаще лока¬
лизуется на лице, волосистой части головы, подошвах. Кроме разра¬
станий. достигающих иногда весьма больших размеров, возможно раз¬
витие подкожных множественных узлов с последуюи^м их изьязвле¬
нием. Очаги поражения на слизистых оболочках и коже часто покрыты
слизистыми массами; гнойное отделяемое при риноспоридиозе встре¬
чается редко. Больные жалуются на зуд, порой весьма интенсивный.
Вместе с тем, в части случаев неприятных ощущений может не быть.
Описаны мицетомы с костными разрушениями, вызванные риноспо-
ридиями. При проникновении возбудителя в лимфатические пути,
кровеносное русло возможно также поражение внутренних органов.Диагностика.Клинические проявления и особенности микоза позволяют пред¬
положить риноспоридиоз; наиболее характерные проявления на¬
блюдаются на слизистой оболочке носа в виде малиноподобных
полипозных разрастаний, иногда — на ножках. Поверхность поли-
позного инфильтрата красновато-серая, серовато-грязная; может
быть наклонность к кровотечению (небольшому): на поверхности
опухолевидных образований можно (присмотревшись) различить
беловато-серые, желтоватые точки (величиной ~ в диаметре до
0,2-0,5 мм), представляющие собой просвечивающие (через тон¬
кий эпителий) крупные спорангии (величина спорангий различна),Дпя исследования берут небольшие кусочки ткани папиллом, комочки
из папилломатозных разрастаний, небольшие кусочки ткани. Биопсийный
материал исследуют в капле физиологического раствора, 10% ш^елочи или
в спирте пополам с глицерином, либо в окрашенных препаратах (специ¬
альные окраски), В патологическом материале уже при малом увеличении
видны крупные (от 50 до 200-300 мкм в диаметре) толстостенные споран¬
гии, наполненные овальными спорами (7'9 мкм).Харакгеристнка мор(ропогического строения и развития риноспоридий
в тканях и тинкториальные свойства гриба. В ранних стадиях развития ринос-
поридии в пораженной ткани имеют вид округлых телец величиною от 2-3 до
10-12 мкм в диаметре; они окутаны тонкой оболочкой и заполнены вначале
зернистой или еакуолизировамной цитоплазмой. Риноспоридии располагают¬
ся в ткани свободно, иногда — внутри макрофагов. Достигнув более крупных
размеров, спорангии получают более дифференцированную струюуру (ядро,
цитоплазма); оболочка их становится двухконтурной. В дальнейшем риноспо¬
ридии продолжают увеличиваться в размерах, ядра их делятся, протоплазма
распадается на мелкие кОмочки, окружающие ядра. Зрелые формы паразита
достигают 200-300 мкм (в диаметре), в них насчитывается до 16-20 тыс. мел¬546
ких спор. Под малым увеличением микроскопа спорангии различимы в виде
серовато-белых образований, лежащих в слизистой оболочке непосредственно
под покровным эпителием. Оболочка спорангий состоит из двух отчетливо
обозначенных слоев: наружного {содержит хитин) и внутреннего (содержит
целлюлозу), в зрелых спорангиях можно различить отверстие ~ пору, через
которую мелкие споры покидают клетку {споры освобождаются также и при
разрыве оболочки паразита). Созревание спор в риноспоридиях происходит
не одновременно; зрелые элементы обычно располагаются в центральных
отделах материнской клетки и вблизи поры, а молодые, созревающие споры
находятся в периферических отделах и на противоположном от поры полюсе
Созревшие споры имеют вид клеточек, содержаи^х ядра. Покинув спорангий
молодые споры дают начало новому циклу развития споридий, Освободивши
еся от спор риноспоридии становятся прозрачными, стенки их представляют
ся слоистыми. Часть опорожнившихся риноспоридий спадается, они окруже
ны фануляционной или рубцовой тканью.Риноспоридии и их споры окрашиваются гематоксилин-эозином и по
Ван-Гизону. При последней окраске наружная оболочка спорангий окра¬
шивается пирофуксином в красный цвет; по Грам-Вейгерту и других моди¬
фикациях этого способа оболочка паразита и крупные споровые тельца (до
4-7 мкм) хорошо окрашиваются генциан-виолетом; еще лучше выявляются
спорангии и зреющие споры при окраске по Шабадашу или Хочкисс-Мак¬
Манусу (стенки спорангий отчетливо воспринимают окраску; эндоспоры
красные). Эти методы не только позволяют хорошо изучить молодые и со¬
зревающие формы паразита, но также обнаружить опустошенные и спав¬
шиеся споридии, стенки которых подвергаются некробиотическим измене¬
ниям, стенки отмирающих споридий все же могут долго сохранять способ¬
ность к окрашиванию (красно-фиолетовые тона), что позволяет дифферен¬
цировать их от окружающих тканевых элементов.В культуре (как отмечено) возбудитель не получен. Гистопатологичес-
кое исследование является также ведущим в постановке диагноза ринос¬
поридиоза.Характеристика гистологических изменений при риноспоридиозе.Гистологическое изучение ткани, взятой с участков разращения на
слизистых оболочках или на коже, показывает, что патологически изменен¬
ная ткань состоит иэ соединительной ткани, образующей у поверхности
многочисленные сосочки, покрытые эпителиальной выстилкой. Тканевая
реакция на присутствие риноспоридий довольно однотипна и стабильна.
Она выражается продуктивным (ло преимуществу) воспалением, с разви¬
тием грануляционной ткани, богатой капиллярами и клеточными элемента¬
ми, с явлениями отека и кровоизлияний и развитием телеангиэктазий, В
составе клеточного инфильтрата отмечаются лейкоциты, много эозинофи¬
лов, плазматических клеток и лимфоцитов, гистиоциты, ретикулярные и
гигантские клетки типа Лангганса (в их протоплазме нередко обнаружива¬
ются мелкие, созревающие спорангии или частицы крупных спорангий).Характер тканевой реакции также зависит от стадии развития возбуди¬
теля риноспоридиоза. Так, вокруг распавшихся оболочек споридий и сво¬
бодно лежащих спор образуются лейкоцитарные инфильтраты, часто с оби¬
лием эозинофилов, и микроабсцессы. Иногда наблюдается некроз ткани.
Вокруг отмирающих, пустых спорангий отмечаются разрастания грануля¬
ционной ткани, богатой волокнистыми структурами, с наличием рубцовых347
тяжей. Воспалительный инфильтрат в основном состоит из лимфоцитов,
нейтрофилов, плазматических клеток и фибробластов. Гигантские клетки
могут находиться в пустых спорангиях или около них. Вокруг сохранивших¬
ся крупных спорангий окружающая их соединительная ткань отечна, богата
расширенными кровеносными сосудами, иногда в ней определяются очаги
кровоизлияния. Эпителий, покрывающий полипозные образования, как бы
вдавливается, истончается, атрофируется. Наблюдаются также участки с
разрушением всех слоев покровного эпителия. При разрыве оболочек гри¬
ба эндоспоры могут быть «выброшены» на наружную поверхность эпите¬
лия, тогда как спавшиеся оболочки тела гриба остаются на длительное
время включенными в эпителиальную ткань. Т.о., при гистологическом ис¬
следовании при риноспоридиозе обнаруживаются различные фазы хрони¬
ческого воспаления, что в особенности можно видеть при изучении ткани у
больных, длительно страдающих этим заболеванием.Дифференциальная диагностика риноспоридиоза.При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что ри¬
носпоридиоз является своеобразным «микотическим полипозным
грануломатозом» — с характерной приуроченностью к органным уча¬
сткам слизистых оболочек у естественных отверстий {нос, глаза;
как отдельные исключения — уретра, область ануса и др.); обычно
длительно и доброкачественно протекающий. Возможность ринос¬
поридиоза должна предполагаться при обнаружении мягких поли¬
позных или папилломатозных разращений у входа в нос или в дру¬
гой локсшизации (зев, гортань, края век и др.). Эти разрастания
отечны, богаты сосудами и легко кровоточат при травматизации.Поскольку выделить возбудитель в чистой культуре не представ¬
лялось возможным (как невозможно вызвать заболевание и у экспе¬
риментальных животных), диагностика должна прежде всего осно¬
вываться на гистологических исследованиях. Обнаружение ринос¬
поридий в ткани не представляет особого труда, однако для этого
приходится иногда просмотреть много срезов ткани. Срезы красят
по Грам-Вейгерту, либо с применением ШИК-реакции (выявляются
и отдельные споры вне спорангиев и пустые спорангии). Эти спосо¬
бы дают возможность не только четко идентифицировать элементы
возбудителя микоза от тканевых структур, но также выявить различ¬
ные оттенки реакции тканей, стадии развития гриба в ткани.Как отмечено, дифференциальная диагностика риноспоридиоза
может быть основана также на результатах микроскопического ис¬
следования мазков выделений из носа или комочков ткани из папил-
ломатозных образований. В этих случаях, помимо исследования нео¬
крашенных препаратов, рекомендуют прово^у^ть изучение и окра¬
шенных — по Граму или по Гимза-Романовскому, Обнаружение в
мазках толстостенных крупных спорангиев является опорным пунк¬
том в дифференіціальной диагностике риноспоридиоза. Разумеет¬
ся, исследование срезов ткани при диагностике риноспоридиоза
значительно информативнее изучения мазковых препаратов.348
Возможны некрозы ткани, поступление в ток крови мелких спор
гриба при разрыве сумок, спорангий (хотя отмечают, что разрыва
может и не происходить, т.к. в плотной оболочке имеется пора,
через которую выходят споры гриба из сферулы).Таким образом, решающим в дифференциальной диагностике
риноспоридиоза является определение гистологически и микроско¬
пически возбудителя в пораженной ткани
’ В лечении используют системные антимикотики. Попытки лече¬
ния 3-х и 5-ти валентными соединениями сурьмы (неостибозан) не
всегда давали желаемый результат — так же как и другими сред¬
ствами: дериватами диамидина, препаратами пенициллина, стреп¬
томицина, а также гризеофульвином. Сообщалось о назначении
эметина (иньекции в опухоль по 2-4 г). Неоднократно применялись
хирургические методы, каутеризация, коагуляция. Однако, простое
иссечение полипозных инфильтратов с последующим прижигани¬
ем места их «крепления» (полуторахлористым железом, другими
сильно вяжущими средствами и гемостатически ми препаратами)
не может предупредить редидивы.Перспективно использование системных антимикотиков (амфо¬
терицин В, орунгал, дифлюкан и др.), что в сочетании с хирургичес¬
ким удалением полипов, с последующей электрокоагуляцией может
быть достаточным для ликвидации ограниченных и поверхностных
поражений. В отдельных случаях после хирургического удаления раз¬
ращений возникали рецидивы (в одном наблюдении — до8 раз). Без лечения микоз на слизистых оболочках существует обыч¬
но длительное время (в целом протекает доброкачественно), хотя
процесс постепенно распространяется путем аутоинокуляции от ос¬
новного очага- Хуже прогноз риноспоридиоза с поражением гортани
и особенно в случаях гематогенной диссеминации. Генерализован¬
ные, распространенные формы с висцеральными изменениями, кос¬
тными поражениями могут заканчиваться смертельным исходом, но
это бывает очень редко. В целом, несмотря на казуистичность ри¬
носпоридиоза, поражает своеобразие, необычность данного мико¬
за, в т.ч. связанные с его локализацией (название «риноспоридиоз»
скорее условное, не совсем точно определяющее данный процесс).МИКОЗЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (нейромикозы; neuro-cerebro-
mycosis).Среди микозов человека, животных и птиц грибковые пораже¬
ния мозга занимают сравнительно небольшое место, однако, эти
заболевания заслуживают соответствующего внимания невропато¬
логов. Микозы мозга в силу самой локализации инфекции протека¬
ют значительно тяжелее по сравнению с проявлениями на коже и
ее придатках, имеют ряд особенностей, выделяющих эти заболе¬
вания среди системных и глубоких висцеральных грибковых пор>а-
жений.349
Микотические поражения центральной нервной системы (по
данным американских и европейских авторов) стали отмечаться
заметно чаще, что обьясняется не только совершенствованием ди¬
агностических приемов, но также рядом условий, способствующих
активации возбудителей грибковых заболеваний (частое примене¬
ние антибактериальных антибиотиков, особенно широкого спектра
действия, кортикостероидов, цитостатиков средств, некоторых нар¬
котиков, а также лучевых воздействий и др,). Указанные факторы
во многом определяют резистентность макроорганизма — наряду с
авитаминозом, нарушениями обмена веществ, наличием некоторых
заболеваний (крови, туберкулез, алкоголизм), кахексии.Вместе с тем, необходимо отметить, что микотические пораже¬
ния мозга были известны и раньше (актиномикоз, бластомикоз моз¬
га и др.). Из многочисленных микозов, изученных у человека, могут
представлять практический интерес более 10, могуїдих встречаться
в неврологической практике. Таковы — криптококкоз (торулез) моз¬
га, актиномикоз и нокардиоз (стрептотрихоз), кандидоз, мукороз,
пенициллиоз, аспергиллез, гистоплазмоз, моноспориоз, геотрихоз,
споротрихоз, хромомикоз, кладоспориоз, кокцидиоидоз. северо-аме¬
риканский и южно-американский бластомикоз (паракокцидиоидоми¬
коз) и др.; «нейротропизм» могут проявлять trlchoides, leptotrhix,
sterygmatocystis nigra, monosporium apiospermum. Большая часть пе¬
речисленных заболеваний прежде была известна, как тропические
или «экзотические» инфекции. В настоящее время эти болезни ста¬
ли известны в Европе, в том числе и в северных странах. За отдель¬
ным исключением, все указанные заболевания регистрировались и
на территории стран СНГ, особенно начиная с послевоенного вре¬
мени. Это накладывает на ррачей и работников лабораторий различ¬
ных специальностей обязанность иметь достаточные познания в от¬
ношении глубоких микозов и их диагностики, тем более, что по мне¬
нию исследователей, занимающихся данным вопросом, эти забо¬
левания часто не распознаются и проходят под другими диагнозами.Систематизировать по какому-либо единому принципу микоти¬
ческие поражения мозга не представляется возможным. Практи¬
чески большинство возбудителей висцеральных и даже кожных
микозов могут в отдельных случаях вызвать поражение нервной
системы. Например, описаны менинго-энцефалиты, вызванные воз¬
будителем фавуса (парши), трихофитии (стригущего лишая) и т.д.
Однако, внимание врачей-невропатологов в большей мере должно
уделяться возбудителям микозов, избирательно поражающим ткань
мозга (торулез. нокардиоз и др.). а также имеющим при тяжелых
вариантах течения высокую вероятность вовлечения нервной сис¬
темы (актиномикоз, гистоплазмоз, кандидозные и плесневые мико¬
зы — мукороз, аспергиллез и др.). Возможность появления таких про¬
цессов в практике подтверждается фактическими наблюдениями.350
Часть микозов нервной системы возникает при экзогенном им-
(^ицировании, некоторые “ эндогенным путем (в результате акти-
иации сапрофитных и условно патогенных грибов под влиянием
различных факторов, влекущих изменения в состоянии организма,
гірежде всего в состоянии иммунитета).Микозы мозга часто не имеют специфической клинической кар¬
тины, позволяющей провести четкую дифференциальную диагнос¬
тику, Они могут имитировать другие заболевания нервной системы
(например, сходство с туберкулезными поражениями), отражая в
большей мере локализацию процесса, нежели его этиологическую
спеїдифику. Необходимы специальные методы лабораторной диаг¬
ностики (микроскопические, культуральные, гистопатологические, се¬
рологические, иммунологические, иногда — эксперименты на лабо¬
раторных животных и др.). в клиническом отношении микозы не¬
рвной системы протекают по типу менингита, менингоэнцефалита,
абсцесса мозга, опухоли, а также с психическими расстройствами,
аллергическими проявлениями. Запоздалая диагностика микозов
нервной системы обычно влечет несвоевременность их лечения, ко¬
торое даже на современном уровне разработано недостаточно при¬
менительно к данной группе процессов, большей частью тяжелых по
течению и исходу. Лишь с появлением системных антимикотиков
наметились обнадеживающие перспективы в лечении висцеральных
и системных микозов, в т.ч. нервной системы.грибковые инфекции должны чаще учитываться невропатоло¬
гами при дифференциальной диагностике заболеваний мозга, осо¬
бенно при недостаточно ясных формах поражения, не укладываю¬
щихся в типичную клиническую картину или не отвечающих опреде¬
ленной трактовке его, а также не реагирующих на казалось бы адек¬
ватную терапию.Бластомикозы нервной системы, как отмечено, относят к ред¬
ким заболеваниям. Среди них особое место занимает криптокок¬
коз (торулез), который ввиду особой нейротропности возбудителя
может протекать, например с клиникой менингита. При этом важ¬
нее всего учитывать, предполагать саму возможность микотичес¬
кого генеза процесса и производить целенаправленное исследо¬
вание, Основным и характерным проявлением криптококкового
менингита является постепенное развитие его и частое сочетание
с энцефалитом (торулезный менингоэнцефалит). Полагают, что крип¬
тококк попадает в ткань мозга не сразу, а в результате распростра¬
нения инфекции обычно из первично развивающегося очага в лег¬
ких. Менингит бывает примерно в 50% торулезного поражения ЦНС
и характеризуется вначале головной болью в виде приступов, пре¬
имущественно в лобной области. Затем боль усиливается, стано¬
вится нестерпимой, перемещаясь в затылочную область. Появля¬
ются симптомы ригидности затылочных мышц. В дальнейшем раз¬351
виваются нарушения зрения (диплопия, фотофобия, нейроретини¬
ты, геморрагии сетчатки, нистагм, анизокория, птоз, снижение ре¬
акции зрачков на свет, атрофия зрительного нерва). По мере про¬
грессирования болезни присоединяются депрессия, спутанность
сознания, бред, атаксия и гемиплегия; затем наступает полукома-
тозное состояние. Несмотря на тяжесть поражения, температура
тела часто остается субфебрильной. Селезенка, печень и лимфа¬
тические железіа« не увеличены.Криптококкоз центральной нервной системы — наиболее тяже¬
лая клиническая форма этого микоза. Течение медленно прогрес¬
сирующее, ведущее к истощению. Многие больных погибают в те¬
чение 4-6 месяцев после начала заболевания; другие ~ в течение
первого года болезни (чаще смерть наступает от паралича дыха¬
ния). У трети больных криптококковый менингит сочетается с крип¬
тококкозом легких.при спинномозговой пункции ликвор выходит под давлением,
прозрачен или имеет желтоватую окраску; концентрация белка по¬
вышена, углеводов снижена. Рентгенологически может обнаружи¬
ваться расхождение швов, атрофия турецкого седла и клиновидной
кости, деструкция некоторых костей черепа.грибковый менингит иногда напоминает туберкулезный менин¬
гит, опухоль, абсцесс, гумму мозга, субдуральную гематому. Диаг¬
ноз ставится на основании выделения и идентификации культуры
гриба, серологических тестов с ликвором на наличие криптококко¬
вого антигена.Субарахноидальное пространство при торулезном менингите
растянуто, оболочки принимают желатинозный вид. При микроско¬
пическом исследовании в составе инфильтрата наряду с лимфоци¬
тами, плазматическими клетками и фибробластами, помимо сво¬
бодно лежащих фибов, нередко обнаруживается большое количе¬
ство гигантских клеток с заключенными в них грибами. Своеобраз¬
ные капсулы вокруг этих грибов трактовались раньше ошибочно
как «вакуоли», образовавшиеся в телах фагоцитирующих клеток,
оттуда и само название гриба — «торула гистолитика». Гигантские
клетки достигают иногда больших размеров, напоминая своим ви¬
дом симпласты. Из мягких оболочек грибы и воспалительный ин¬
фильтрат нередко распространяется в кору мозга вдоль простран¬
ства Вирхова-Робена, где формируются гранулемы, которые мик¬
роскопически могут напоминать туберкулоидные бугорки или кис¬
ты (при бластомикозе характерно формирование гранулем).Актиномикоз и родственные заболевания (стрептотрихоз и но¬
кардиоз в особенности) сравнительно часто протекают с пораже¬
ниями нервной системы. Характерной особенностью нокардиоза
является нередкое «метастазирование» в головной мозг с образо¬
ванием абсцессов, развитием гнойного менингита..352
Дерматомикозы — принято рассматривать как заболевания
только кожи и ее придатков. Вместе с тем, описан менингоэнцефа*
лит фавозной природы (А.Н.Аравийский и др.): в ткани мозга боль¬
ного, погибшего от него (прижизненный диагноз -- «опухоль осно¬
вания мозга»), были выявлены морфологические элементы гриба с
односторонним ветвлением мицелия, «рогами северного оленя»,
«канделябрами», крупными спорами. При посеве материала из очага
поражения в мозгу была получена культура ахориона Шенлейна.
Эти данные расширяют представления о границах грибковой инва¬
зии у человека.Поражение дерматофитами мозга и мозжечка человека описа¬
но В.Я. Некачаловым и А.Н. Аравийским. Больной страдал нераспоз¬
нанной хронической трихофитией свыше 15 лет и погиб от трихофи¬
тийного поражения лобных, затылочных долей мозга и мозжечка.
Одновременно имелись и другие необычные проявления генерали¬
зованной трихофитии (частичная эритродермия с обилием микроаб¬
сцессов, поражение коньюнктивы глаз, массивный отек лица, очаги
некроза в области ушных раковин). Обращало внимание обилие вы¬
являемых грибов; при посеве получен рост культуры фиолетового
трихофитона из разнородного материала (мочи, чешуек с очагов
поражения на гладкой коже, волос, ногтей, отделяемого с верхнего
века, распадающейся ткани хряща ушной раковины, из мокроты,
пунктата лимфоузла, а главное из ткани мозга). Т.о., хроническая
трихофития (вызванная фиолетовым трихофитоном) дала необыч¬
ные осложнения (типа гранулематозных инфильтратов на коже, лим¬
фатических узлах), явилась причиной менингоэнцефалита.Кандидозные поражения нервной системы обычно возникают при
генерализации данной инфекции, в т.ч. с попаданием ее в мозг и моз¬
говые оболочки. Описаны кандидозный менингит, менинго-энцефа-
лит, энцефалит, абсцесс мозга. При этом кандидозный процесс мо¬
жет изначально иметь черты хронического гранулематозного, а в даль¬
нейшем распространяться со слизистых оболочек и придаточных по¬
лостей носа (через решетчатую кость) на ткань и оболочки головного
мозга. Допускают возможность «заноса» дрожжеподобных грибов при
пункции спинного мозга («шприцевая инфекция»), операциях, однако,
ведущее «фоновое значение» и в этих случаях имеет лечение антиби¬
отиками. особенно введение их растворов эндолюмбально. Известен
случай менингоэнцефалита, развитие которого последовало за ораль¬
ным применением антибиотиков (по поводу язвы голени); кроме оча¬
гов грибкового поражения в ткани мозга, у погибшего имелись мико¬
тические абсцессы в почках и в миокарде.Неврологические симптомы при кандидозах нервной системы
не всегда четко выражены, и даже при развернутой клинике спе¬
цифика обычно отсутствует. Если заболевание развивается по типу
обычного менингита («монилиаз менингеальный») или менингозн-353
цефалита, наблюдаются сильная головная боль с последующим
появлением синдрома воспаления мозговых оболочек, паралич че¬
репно-мозговых нервов (в частности, 6 пары), коматозное состоя¬
ние. При спинно-мозговой пункции — ликвор прозрачный, выхо¬
дит под большим давлением, в нем определяется большое коли¬
чество лимфоцитов, повышен уровень альбуминов (при нормаль¬
ной концентрации глюкозы и хлоридов), а главное выявляется зна¬
чительное количество дрожжеподобных грибов, что очень важно
для подтверждения этиологического диагноза. Правильный диаг¬
ноз в большинстве случаев ставится только на секции (ввиду тя-
жести течения этой формы кандидоза). Гистологически отмечают¬
ся изменения мозговых оболочек, где содержится большое коли¬
чество грибковых элементов; описаны случаи поражения головно¬
го мозга, с прорастанием грибов в его ткань, изменением мозго¬
вых артерий — «фанулематозный эндартериит». Наряду с пораже¬
нием мозга обычно наблюдаются кандидозные очаги в почках, ми ¬
окарде, легких и др,{^ндидоз нервной системы не всегда имеет выраженные кли¬
нические симптомы, приводятся данные и о клинически стертых
вариантах, когда генерализованный кандидоз развился после ан¬
тибиотической терапии и не сопровождался признаками менингита
(ликвор оставался нормальным); на аутопсии макроскопически не
выявлялось изменений, но при гистологическом исследовании в
ткани мозга обнаруживались рассеянные гранулемы с элементами
гриба; было преимущественно поражено серое вещество. Описа¬
ны также вторичные кандидозные менингиты, которые наблюдались
после первичного бактериального менингита, леченного противо¬
микробными антибиотиками. Эти формы вторичной кандидамико¬
тической инфекции рассматриваются как более благоприятные по
своему течению и исходу, нежели менингиты, развивающиеся на
фоне дрожжевого сепсиса с наклонностью к метастазам.Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения
дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно неве¬
лико; значительная часть такого типа поражений несомненно оста¬
ется нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что труд¬
ность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с
тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга,
менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головок¬
ружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.) В
связи с этим подчеркивается диапностическая важность исследо¬
вания ликвора — с обнаружением элементов гриба — при исключе-
НИИ других причинных факторов заболевания. Большое значение в
диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты по-
севов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатоло-354
іические исследования. Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в пре¬
паратах мозга от больного, умершего от предположительного ди-
игноза опухоли мозга, выявила микотические фанулемы основания
черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в
ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомице¬
лий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза
кандидозного генеза поражения.При споротрихозе — сравнительно редко отмечаются менингит
и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефа¬
лит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обыч¬
но неблагоприятный.Гистоплазмоз — один из самых серьезных по значению экзо¬
генно возникающих микозов, с избирательным вовлечением РЭС;
он может быть причиной потенциально летальных поражений не¬
рвной системы; при этом были выделены грибы из крови и ликво¬
ра. При диссеминированном профессирующем гистоплазмозе по¬
ражения ЦНС могут развиваться в результате «метастазов» (с вов¬
лечением ткани мозга, его оболочек).Плесневые микозы нервной системы — не являются редкостью
(как и кандидозы) и могут серьезно осложнять, например, ожого¬
вые поражения, впоследствии с проникновением гриба в мозг; иног¬
да они являются причиной смерти у лиц с иммуносупрессией, на¬
пример подвергшихся до этого лучевым воздействиям. Интерес
представляет наблюдение И.В.Давыдовского случая «плесневого
менингита», развившегося после спинно-мозговой пункции. Плесне¬
вые поражения легких (пневмо- и бронхопневмомикозы) нередко яв¬
ляются «трамплином» дпя развития сепсиса и проникновения плесе¬
ней в мозг; при этсми плесневые искажения могут протекать под ви¬
дом нервных заболеваний «неясной этиологии». Известен случай про¬
никновения аспергилл в полость черепа — с поражением мозговых
оболочек, вещества мозга, основания мозга — с формированием уз¬
лов и абсцессов. Изменения в ткани мозга могут не иметь определен¬
ной локализации, напоминать туберкулезные, но без казеозного не¬
кроза. Аспергиллез мозга часто сочетается с поражением органов
дыхания, что выявляется миколотческими исследованиями. Описа¬
ны редкие случаи микороза с прорастанием мицелия гриба в полость
черепа из носовых пазух («риноцеребральный мукороз»).Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метаста¬
зами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления
микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базаль¬
ный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Опи-
сывалсь поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспори-
озе, моноспориозе и других микозах./Соігцедиоидомикоз — может в редких случаях протекать как хро¬
нический прогрессирующий процесс с тяжелым течением и пора¬355
жением нервной системы (менингит и другие проявления), Как и
при криптококкозе, гриб попадает в ЦНС гематогенно (в ликворе
обнаруживались эндоспоры размером 10-60 мкм). Отмечено, что
при кокцидиоидном менингите в мозговых оболочках формируются
милиарные узелки, гранулемы, содержащие возбудитель.Таким образом, микотические поражения нервной системы мо¬
гут длительно оставаться нераспознанными, «маскируясь» под дру¬
гими диагнозами ввиду сходства с иными по генезу болезнями —
менингитами, менингоэнцефалитами, абсцессами, опухолями и др.).
Считаясь «редкими» заболеваниями, они, по-видимому, встреча¬
ются чаще, чем диагностируются. К сожалению, диагноз микоза не¬
рвной системы обычно ставится на секции ~ при обнаружении эле¬
ментов гриба в ткани мозга.В заключение можно отметить, что поражения нервной системы
редко бывают первичные; чаще всего они возникают за счет гема¬
тогенного заноса элементов патогенного гриба, а также вслед¬
ствие перехода процесса со слизистых оболочек (носоглотки, зева),
ушей. Микозы нервной системы могут развиваться как осложнения
и суперинфекция при диабете, лимфогранулематозе и других сис¬
темных заболеваниях крови, лучевых воздействиях (рентгеновское
облучение и др.). лечении противомикробными антибиотиками,
цитостатиками, наркомании. Течение микозов мозга большей час¬
тью хроническое, подострое; длительное — с обострениями и ре¬
миссиями. Так, однако, бывает не всегда — могут наблюдаться и
остро протекающие процессы. «Пестрота» и разнообразие симпто¬
матики во многом зависят от локализации очага поражения; с уче¬
том этого вьщеляют:- микотические поражения основания мозга;- суб- и эпидуральные абсцессы — при микотических остеоми¬
елитах костей черепа:- микотические менингоэнцефалиты и менингиты;- микотические абсцессы мозга;- микомы — типа «псевдотумор», «гранулема»;- спинальная декомпрессия при микотическом остеомиэлите
позвоночника и при спинальном эпидуральном абсцессе.Отмечена редкость микотического поражения периферических
нервов — по сравнению с головным и спинным мозгом (но при ак¬
тиномикозе шейной области может вовлекаться и плечевое спле¬
тение).Таким образом, этиологически некоторые менингиты и другие
поражения нервной системы могут являться нейромикозами (что
необходимо иметь в виду и доказывать соответствующими иссле¬
дованиями).356
АССОиИИРОВАННЫЕ (СМЕШАННЫЕ)
ФОРМЫАссоциированные (смешанные) формы подр^умевают наличие
нескольких видов грибов-возбудителей, вызывающих т.н. «полими¬
козы»', нередки также сочетания грибковой инфекции с бактери¬
альной (туберкулезной, кокковой и др.), атакже хламидийной, уре-
аплазменной и др. При этом, у одного больного с проявлениями
микоза может быть выявлено несколько различных возбудителей,
В частности, при самом рапространенном грибковом процессе —
микозах стоп -- смешанные инфек1М^и перестали быть редкостью
(сочетания дерматофитов, грибов р. кандида с плесневыми — ас¬
пергиллами, фузариями и др.). Все это отражается на клиническом
своеобразии, подходах и успехе терапии микозов стоп. Так, у 5 из9 больных хроническим генерализованным кандидозом при посе¬
вах с пораженных участков кожи, ногтевых чешуек, волос и других
обьектов исследования отмечался рост не только дрожжеподоб¬
ных, но и других патогенных грибов: Тг.ую1асеит, Тг.гиЬгит, Ер. К-
\Л/, Мюг.сат'з, М1сг.1еггид1пеит, плесеней. Клинические признаки по¬
ражений, вызванных этими дерматофитами, были «завуалированы»
проявлениями основного микоза — кандидоза. Грибы рода Канди¬
да могут вызывать самостоятельные поражения кистей рук, скла¬
док кожи, чрезвычайно напоминающие эпидермофитию. Однако в
некоторых случаях кандидозная инфекция осложняет уже имеющу¬
юся эпидермофитию. В этих случаях — наряду с поражениями 4-5
межпатьцевых складок (что более характерно для эпидермофитии),
в процесс вовлекаются 1-2 межпальцевые складки, иногда валик
ногтя, значительно усиливается мацерация, более часто образуют¬
ся эрозии. При этом нередко наблюдаются аллергические прояв¬
ления болезни (в частности, вторичные экзематозные процессы).
Полагают, что кандидозные осложнения играют существенную роль
8 переходе обычного микоза стоп в грибковую экзему. Сообщалось
с случаях сочетанной микотической инфекции, значительно изменившей
клинические проявления болезни (В.Я, Некачалов. 1970). В одном из на¬
блюдений при поступлении в клинику девочки 12 лет на волосистой части
головы были проявления поверхностной трихофитии (при микроскопичес¬
ком исследовании обнаружен гриб — эндотрикс; на среде Сабуро наблю¬
дался рост колоний фиолетового трихофитона — с частичным или полнос¬
тью обесцвеченными вариантами). Через несколько дней на темени и за¬
тылке появилось несколько слившихся нагноительных очагов со значитель¬
ной болезненностью; это побудило к дополнительному микологическому
исследованию. Кроме элементов нитчатого гриба, в гное были обнаружены
грибы рода Кандида (при идентификации — кандида альбиканс); другой
микрофлоры не выявлено. Проявления типа «керион» были расценены как
реакция на смешанную микотическую инфекцию, в которой роль фактора,357
вызвавшего развитие «нагноительной трихофитии» принадлежало, по-ви>
димому, не фиолетовому трихофитону, а грибам кандида.Нагноительная трихофития, вызываемая Тг. mentagrophytes var.
gypseum может протекать с участием грибов рода Кандида. Заболе¬
вание, обусловленное смешанной грибковой флорой {трихофитона-
ми и грибами рода Кандида), отличается более длительным течени¬
ем, развитием выраженного аллергического компонента, частыми
обострениями по сравнению с истинным трихофитийным керионом.
Длительный прием гризеофульвина при онихомикозах способствует
появлению грибов рода Кандида на пораженных ногтях, У некоторых
больных кандидозом мы обнаружили различные виды дрожжеподоб¬
ных грибов — C.albicans+C.tropicalis, С.albicans+C.krusei. При канди¬
дозе выявлялась также ассо[^ация дрожжеподобных и дрожжевых
грибов. Сочетание различных дрожжеподобных грибов закономерно
обнаруживается у больных кандидозами внутренних органов.Таким образом, у некоторых людей отмечается своеобразная на-
кл(»1ность к полимикотческой инфекции, при этом нередко возни¬
кает трудность диагностики смешанных грибковых инфекций, кото¬
рые встречаются чаще, чем диагностируются (ассоциации дрожжепо¬
добных грибов с эпидермофитоном, трихофитонами, плесенями и др.).Отмечается частая ассоциация грибковой флоры (кандида, три¬
хофитоны, плесени и др.) с бактериальными инфект-агентами (ту¬
беркулезными микобактериями, пиококками), а также хламидиями,
уреаплазмами и др. Особенно часто грибы рода Кандида выявляют¬
ся в очагах туберкулезного процесса, причем при таких сочетанных
поражениях усиливается паразитарная активность как дрожжеподоб¬
ных грибов, так и микобактерий туберкулеза. При изучении грибко¬
вой флоры в отделяемом дыхательных путей больных легочным ту¬
беркулезом (а таюке путем посевов на грибы из различных органов
погибших от этого заболевания) было выделено несколько десятков
культур дрожжеподобных и дрожжевых грибов, причем преобладали
грибы рода Кандида (по данным Б.В. Глуховцева). Способность дрож¬
жеподобных грибов, в частности Кандида альбиканс, стимулировать
рост микобактерий туберкулеза, частота обнаружения этих грибов,
присутствие их в активной форме (псевдомицелиальной) может сви¬
детельствовать о роли этих микроорганизмов в ухудшении течения
туберкулезного процесса, возникновении рецидивов, формировании
аллергической перестройки организма больных.Мы наблюдали больного с рецидивирукэщим течением кандидоза мо*
чеполовых органов в сочетании с туберкулезным процессом в почке, Не¬
смотря на проводимое лечение, вслед за периодами улучшения наступа¬
ли рецидивы кандидоза, что побудило к углубленному обследованию и
поиску причин столь упорного течения микоза. Стойкое улучшение в тече¬
нии кандидозного процесса было достигнуто лишь при одновременном
применении антимикотиков и воздействии на очаг туберкулезной инфек¬
ции в почке.358
При ассоциации грибов рода Кандида с другими микроорганиз¬
мами осложняется течение и значительно ухудшается прогноз хрони¬
ческих заболеваний легких (например, рецидивирующей пневмонии),
пищеварительной системьк При этом, часто выявлялось сочетание
дрожжеподобных грибов с патогенными кокками. Так, более тяжелое
и рецидивирующее течение колитов наблюдается при ассоциации
стафилококков и кандида. При этом в очщ-ах, наряду с обилием псев¬
домицелия гриба, обнаруживаются большие скопления кокковой фло¬
ры, причем в таких случаях один возбудитель встречался редко (на¬
ряду с грибами выявлялись различной патогенносш стрепто- и ста¬
филококки, энтерококки и др.). При подобных сочетаниях микроорга¬
низмов отмечаются более выраженные морфологические изменения
ткани, сопровождающиеся некрозом, кровоизлияниями, лейкоцитар¬
ной реакцией (O.K. Хмельницкий, 1963). Осложнение стафилококково¬
го ринита кандида-инфекцией, плесенями как пруавило приводило к
затяжному течению заболевания, ангтивизации воспалительного про¬
цесса на слизистой оболочке, усилению аллергических реакщ^й. От¬
мечалось более тяжелое течение гнойного ринита у детей, больных
кандидозным стоматитом. При вялом глубоком фолликулите, микроб¬
ной и себорейной экземе ассоциации Кандида альбиканс со стафи-
локоюоми ухудшают течение и исход этих заболеваний. В этиологии
заед (перлеш) нередко играет роль сочетание C.aibicans и стрепто¬
кокков. При ассоциации этих микроорганизмов у больных хроничес¬
ким тонзиллитом заболевание становится более упорным: затрудня¬
ется использование противомикробных антибиотиков. Обильная сме¬
шанная микрофлора наблюдается при «свищевых» формах глубоких
микозов и мицетомах, «отягощающая токсическими и аллергенными
продуктами своей жизнедеятельности» основное заболевание.Микотическая инфекция может значительно осложнять течение
дизентерии, раневых и иных процессов, вызванных Гр(-) и анаэ¬
робной флорой, простейшими и др. Возможны сочетанные канди¬
дозно-гонорейные, кандидозно-трихомонадные поражения. Встре¬
чаются ассоциации C.aibicans с синегнойными палочками, вульгар¬
ным протеем, при которых заболевание отличается тяжелым тече¬
нием, сложно для диагностики. Кандидозная инфекция нередко ухуд¬
шает течение пузырчатки, красной волчанки, лучевой болезни и др.,
может «наслаиваться» на раневые поверхности, ожоги, язвы и дру¬
гие поражения кожи и слизистых оболочек, особенно часто при
употреблении повязок, мазей с противомикробными антибиотика¬
ми. Клиническими признаками ассоцииации грибов кандида, пле¬
сеней и др. с бактериальной флорой могут быть беловатые пленки,
образующиеся на поверхности ран, язв, иногда — некротические
изменения: сроки заживления значительно удлиняются, в тяжелых
случаях возможно развитие септичесих процессов. Между тем, не¬
которые врачи, опасаясь грибковых осложнений, не решаются при-359
менять антибаїстериальньїе средства, кортикостероиды, цитостати¬
ки даже по жизненным показаниям, что совершенно не оправдано.
При тяжелых бактериальных поражениях, осложненных фибковой
флорой, лечение указанными средствами можно проводить без
риска, если одновременно назначать антимикотики — даже при об¬
наружении грибов на слизистых оболочках, в мокроте или кале.Т.О., наличие у больных ассоциированной — мико- и бактери¬
альной флоры вызывает извращенное, нередко более тяжелое те¬
чение заболевания, изменяет его клинические проявления. При этом
могут формироваться аллергические и парааллергические реак¬
ции. Все это затрудняет проведение диагностики (цель которой —
выявление наиболее значимых возбудителей) и назначение рацио¬
нального лечения. В связи с широким применением антибиотиков,
фторхинолонов ассоциации патогенных бактерий и грибов будут,
по-видимому, встречаться чаще.АЛЛЕРГИЯ ПРИ ГРИБКОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ (МИКОГЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ)Роль Грибковых микроорганизмов в развитии аллергических,
токсико-аллергических и парааллергических процессов в организ¬
ме человека остается недостаточно известной и сравнительно мало
представлена в медицинской литературе (даже в специальных тру¬
дах по инфекционной аллергии).Между тем, многие патогенные (по некоторым данным, и сап¬
рофитные) микроскопические грибы, являясь полноценными анти¬
генами, могут приводить к развитию аллергических процессов в
человеческом организме. Следует отметить, что ряд микозов чело¬
века, особенно эпидермофитийные заболевания и кандидозы, яв¬
ляются весьма широко распространенными среди населения. В
связи с этим можно полагать, что в широкой аллергизации населе¬
ния в известной мере повинна и грибковая флора, причем не толь¬
ко при грибковых заболеваниях (нередко длительно существующих),
но также миконосительстве.П.Н. Кашкин и В.Я. Некачалов (1970) отмечают, что явления сен¬
сибилизации организма, обусловленной патогенными и сапрофит¬
ными грибами, в современных условиях будут иметь тенденцию к
нарастанию, причем не только у различных больных, но и в произ¬
водственных условиях, например, аллергические реакции у мед¬
персонала, лиц, занятых производством антибиотиков, у рабочих
мукомольных, целлюлозобумажных комбинатов, пивоваренных и
спиртовых заводов и т.д.360
Иммунитет и специфическая сенсибилизация при микозах, воз-
никающие в результате соответствующих заболеваний или имму¬
низации, подчиняются тем же закономерностям, что и многие дру¬
гие инфекционные процессы бактериальной природы.Микнды (Mytdda), микоаллерпиц»* — как отмечено, являются вто¬
ричными аллергическими проявлениями, наблюдаемыми при ми¬
козах. Значительное клиническое разнообразие микотической ал¬
лергии может быть обусловлено:- биологическими особенностями гтт6оВ’’Возбудителей мико¬
зов; большое значение при этом имеет природа гриба, его пато¬
генные и аллергенные свойства. Степень специфической сенсиби¬
лизации, аллергические проявления в свою очередь неразрывно
связаны с биохимическими особенностями грибов-возбудителей,
различной структурой их антигенных комплексов и их инвазионной
способностью, вирулентностью, вступающими во взаимодействие
с факторами иммунной защиты. Считают, что одной из причин, обус¬
ловливающих своеобразие иммуно-биологических реакций при
грибковых заболеваниях (в отличие от бактериальных болезней)
являются большой размер клеток грибов, их более сложный биохи¬
мический аппарат, своеобразный состав клеточной стенки возбу¬
дителей (эргостеролы, полисахариды и др.);- ответной реакцией макроорганизма, его иммунобиологичес¬
ким состоянием, специфическими и неспецифическими защитны¬
ми реакциями. Иными словами, спеїдіфика взаимодействия между
инфект-агентом и макроорганизмом существенно варьирует в за¬
висимости от индивидуальных особенностей гомеостаза конкрет¬
ного организма (состояние иммунного надзора, гормонального ста¬
туса, наличия сопутствующих заболеваний, генетических аномалий
и др.). Это не может не отражаться на особенностях и своеобразии
проявлений микотической аллергии;- факторами внешней средь/ (например, возникновение «кли¬
матической астмы» микотической этиологии у лиц, недавно при¬
бывших в регионы с непривычными климатическими условиями).Впервые микоаллергиды (трихофитиды) были описаны в 1913 г
Jadasson. Было отмечено, что у некоторых больных с трихофитией
временами возникают более или менее распространенные, остро
протекающие высыпания, иногда сопровождающиеся общими сим¬
птомами. Трихофитиды и другие микиды выявлялись чаще при на¬
гноительных формах микозов (керион, паразитарный сикоз и др.), а
также после рентгеновского облучения очагов поражения (в целях
эпиляции), иньекций эмульсии скипидара и других принятых в то
время лечебных процедур. Обострения фибкового процесса с появ¬
лением вторичных (негрибковых) высыпаний наблюдались также у
больных, которым вводился трихофитии с лечебной или диагности¬361
ческой целью. Установлено, что подобные высыпания часто исчеза¬
ют без лечения через несколько дней и могут снова появиться после
провоцирующих специфических и неспецифических воздействий.Однако, в настоящее время проблема грибковой аллергии, осо¬
бенно в связи с широким использованием антибиотиков, вышла да¬
леко за пределы указанных характеристик. Существуют неопровер¬
жимые факты, свидетельствующие о роли микогенной сенсибили¬
зации в развиї^іи тяжелых аллергических заболеваний дыхатель¬
ной системы (аллергические изменения легочной ткани с появле¬
нием астматоидного микогенного синдрома), кровеносных сосудов,
пищев^ительной системы (аллергические изменения кишок, тка¬
ни печени и др.), аллергических дерматозов. При этом развившая¬
ся аллергия значительно изменяет клиническое течение болезни,
обусловливает стойкость к различным видам терапии, а иногда вы¬
зывает извращенные реакции вплоть до шока на введение препа¬
ратов (например, пенициллинов у больных с грибковыми заболева¬
ниями, протекающими с различной интенсивностью). Учитывая это,
в условиях возрастающей аллергизации населения следует более
внимательно относиться к возможности микогенной сенсибилиза-
1^и кожи и внутренних органов и ре тяжелым последствиям.к сожалению, мало изученными остаются иммунозависимые
изменения в лимфоидной ткани, которые, возможно, взаимосвяза¬
ны с хронизацией аллергического процесса. В частности, неясной
остается роль лимфатической системы при аллергических заболе¬
ваниях кожи, в т.ч. обусловленных патогенными грибами.Несмотря на клиническое разнообразие аллергических форм,
можно отметить общие черты и характеристики микидов (незави¬
симо от природы возбудителя):- наличие первичного очага микоза (на коже, слизистых обо¬
лочках или во внутренних органах) — и вторичный характер аллер¬
гических проявлений;- в противоположность истинным микозам, грибковые элемен¬
ты в очагах аллергических проявлений не выявляются (обычными
лабораторными методами);- провоцирующими факторами появления микидов могут быть
нерациональная тёрапия в области первичного грибкового очага,
общее или местное применение противомикробных антибйотиков,
травма и др.; '‘ многообразие клинических проявлений аллергических форм
микидов; ‘‘ нередко отсутствие определенных клинических форм микидов
соответственно той или иной группе микозов или конкретному гриб¬
ковому заболеванию;- отличный от первичного грибкового очага клинический и паго¬
ристо логический характер изменений в области микидов;362
' стихание или регресс вторичных аллергических проявлений
(отличающихся динамичностью) вслед за санацией первичного фиб¬
кового очага, а также под влиянием десенсибилизирующей тера¬
пии. К сожалению, это бывает не во всех случаях (в т.ч. при форми¬
ровании истинного аллергического заболевания, например, мико¬
тической экземы, а также парааллергических реакций).Таким образом, как отмечено, аллергия может ослабевать и даже
полностью исчезать вслед за разрешением первичных микотических
очагов, т.е, после выздоровления. С другой стороны, после микоти¬
ческих заболеваний могуг развиваться длительно протекающие па¬
тологические процессы, в основе которых лежит аллергическая пе¬
рестройка орн~анизма, обусловленная грибами. Возможно формиро¬
вание также качественно новых парааллергические процессов (ал¬
лергические изменения во внутренних органах, кровеносных и лим¬
фатических сосудах и др.). При неблагоприятных условиях монова¬
лентная сенсибилизация может перерасти в поливалент>іую.Следует опиетить, что судьба микидов (включая остроту, ин¬
тенсивность аллергических поражений и степень их распростране¬
ния) неодинакова у разных больных. В одних случаях остро возник¬
шие микиды довольно быстро исчезают (по мере стихания воспа¬
лительных явлений в основном очаге микоза аллергические прояв¬
ления могут регрессировать и самостоятельно). У других больных
они принимают весьма затяжное течение (месяцы, годы), нередко
экзематизируются. В некоторых случаях, хотя микиды становятся
диссеминированными и сопровождаются общими острыми реак¬
циями всего организма (озноб, повьинение температуры тела, го¬
ловная боль, артралгии, недомогание, полиаденит), процесс закан¬
чивается благополучно после общей десенсибилизирующей тера¬
пии, постельного режима, симптоматического лечения. Однаков у
некоторых предрасположенных больных при нарастании аллерги¬
ческой перестройки организма могут развиваться тяжелые патоло¬
гические процессы (появление астматоидного компонента, аллер¬
гического поражения в сердечно-сосудистой системе, возможно —
компонентов лимфатической системы).Уменьшение интенсивности аллергических реакций в ответ на
внутрикожное введение соответствующего аллергена служит рд-*
ним из показателей десенсибилизации организма; ослабление яр¬
кости проявлений и исчезновение микидов ~ убедительный пока¬
затель эффективности десенсибилизирующей терапии. Следова¬
тельно, излечение первичного, аллергизирующего фибкового оча¬
га поражения является самым существенным и необходимі^ в до¬
стижении десенсибилизации организма и прочного исчезновения
аллергических реакций (П.Н. Кашкин, В.Я. Некачалов, 1970).Номенклатура аллергических клинических микотических форм
(включая их синонимы и близкие термины) весьма разнооОраз^;363
микиды обозначались как: кандидомикиды, левуриды, микоаллер¬
гиды, эпидермофитиды, монилииды, микроспориды, споротрихи-
ды, трихофитиды, фавиды, фитиды и др.Установлено» что возбудители фибковых болезней у человека
обладают аллергенными свойствами в неодинаковой степени. Ре¬
акция больного организма на патогенные грибы характеризуется
большим своеобразием и парадоксальными на первый взгляд осо¬
бенностями, Так, фавус (парша), избирательно поражающий чело¬
века и дающий иногда тяжелые и грубые поражения (включая внут¬
ренние органы, головной мозг, септические формы), не приводит,
как правило, к заметной аллергизации организма; фавиды при этом
встречаются редко.Возбудители микозов животных обладают более яркими анти¬
генными и аллергенными свойствами. При дерматомикозах, вызы¬
ваемых, например, патогенными грибами антропозоофильной груп¬
пы (пушистый микроспорум, гипсовый трихофитон), наблюдаются
яркие симптомы грибковой сенсибилизации. Так, выраженные ал¬
лергические проявления выявляются при инфильтративно-’нагнои-
тельной трихофитии, вызываемой гипсовым трихофитоном (клас¬
сический пример грибковой аллергии). При этом повышенная и в
ряде случаев строго избирательная чувствительность к трихофити-
ну сохраняется у перенесших инфильтративно-нагноительную фор¬
му трихофитии иногда в течение 20 и даже 40 лет.В эксперименте на взрослых морских свинках, переболевших
ранее или зараженных трихофитией во время беременности, пока¬
зана возможность передачи повышенной чувствительности дете¬
нышам (С.М. Фрид и др.).Характер аллергических сдвигов в организме при микозах стоп
зависит от видового состава возбудителей. Так, трихофитон интер-
дитТальный (Кауфманн-Вольф) и паховый эпидермофитон Сабуро
являются сильными рбактогенными микроорганизмами, тогда как
красный трихофитон Кастеллани-Банга оказывается менее актив¬
ным в аллергенном отношении дерматофитом.Своеобразная картина аллергической перестройки организма
наблюдается у взросль1х больных с хронической трихофитией, обус¬
ловленной антропофильными видшии дерматофитов. При этом обыч¬
но отмечается очень вялая реакция в отношении «своего» гриба
(реакция на трихофитии часто негативная); в то же время на новый
вид возбудителя у таких больных возникает резко выраженный ги-
перергический ответ (В.Я. Некачалов, 1964).При некоторых формах микозов {традиционными методами
исследования) не удается установить аллергических сдвигов. Так,
при глубоком му\козе — криптококкозе (торулез, европейский бла¬
стомикоз Буссе-Бушке), несмотря на тяжесть поражения и значи¬
тельные патологические изменения в тканях, сенсибилизация к гри¬364
бам — возбудителям заболевания не выявляется. Возможно, это
связано с тем, что криптоккоки, проникая в ткань (нередко мозго¬
вую), как бы инкапсулируются, не вызывая при этом клеточной вос¬
палительной реакции вокруг скоплений элементов гриба. Крипто¬
коккоз — один из немногих микозов, при котором у людей и живот¬
ных не представляется возможным выявить кожную чувствитель¬
ность к грибам или продуктам их жизнедеятельносш. У переболев¬
ших не всегда можно обнаружить соответствующие антитела, свя¬
зывающие комплемент и агглютинины.В противоположность этому, при другом глубоком микозе — ги¬
стоплазмозе, поражающем преимущественно ретикуло-эндотелиаль¬
ную систему (систему мононуклеарных фагоцитов — СМФ), отчетли¬
во наблюдается выраженная специфическая аллергизация. При за¬
ражении гистоплазмозом положительные внутрикожные пробы с
гистоплазмином (фильтрат жидких культур гриба) появляются рань¬
ше серологических реакций (агглютинации, преципитации, связыва¬
ния комплемента) и сохраняются у переболевших многие годы. На¬
пример, в эндемичных зонах Америки, где встречается этот микоз,
около 80% населения реагируют положительно на гистоплазмин,
причем ч^твительность к нему наблюдается, начиная с дошколь¬
ного и школьного возраста (антитела в крови у этих детей обычно
отсутствуют). Полагают, что в этих случаях сохраняющаяся годами
специфическая аллергия создает тот «заидитный фон» макроорга¬
низма, который обеспечивает устойчивость к новому заражению и
«смягчает» течение повторных заболеваний в тех случаях^ когда они
возникают. Аллергические пробы с гистоплазмином были с успехом
использованы для эпидемиологического анализа заболеваемости
населения в эндемичных местах. Этим же методом в основном пользо¬
вались при выявлении путей распространения инфекции и частоты
заболеваний гистоплазмозом у домашних животньрс и птиц.Особенно отчетливо выявляется специфическая аллергия к па¬
тогенному грибу и продуктам его жизнедеятельности при кокцнди-
оидозе (болезнь Посадас-Вернике), имеющем эпидемиологичес¬
кое значение в Калифорнии (США), Аргентине и отмечаемое изред¬
ка в других странах (в том числе в бывшем СССР). При этом наблю¬
дается резко выраженная аллергическая перестройка, отличакнщ1-
яся высокой специфичностью и постоянством; иммунная перестрой¬
ка проявляется и накоплением специфических антител. Отмечено,
что наиболее яркие проявления аллергии наблюдаются у больных с
кожными поражениями в виде узловатой и экссудативной полимор¬
фной эритемы. Аллергия при кокцидиоидном микозе сохраняется
длительно (нередко почти всю жизнь); при этом положительные
аллергические реакции выявляются у переболевших в течение мно¬
гих лет. Полагают, что аллергия е этих случаях также носит защит¬
ный характер, способствует выздоровлению, «смягчает» тяжесть365
болезни, защищает организм от перехода инфекиуии в генерализо¬
ванную (активную, потенциально летальную) форму и предохраня¬
ет от повторного заражения. Кстати, у больных прогрессирующим
кокцидиоидозом, кожные реакции бывают менее выраженными, а в
терминальной стадии болезни — часто негативными (анергия). Ал¬
лергические реакции на кокцидиоидин используются в качестве
одного из методов эпидемиологического обследования населения
в неблагополучных по заболеванию регионах. При высокой специ¬
фичности они позволяют выявлять как больных, так и переболев¬
ших людей и некоторых сельскохозяйственных животных. Следова¬
тельно, аллергические реакции при кокцидиоидозе имеют диагно¬
стическое и прогностическое значение. Аллергические внутрикож¬
ные пробы с кокцидиоидином дают отчетливую реакцию даже в
разведении 1:1000 (при отрицательном ответе прибегают к разве¬
дению аллергена 1:100). Оценка реакции дается через 48 часов.
При этом обширное покраснение, отечность, папулезный, а иногда
и узловатый инфильтрат на месте введения кокцидиоидина сохра¬
няется в течение нескольких дней (свидетельствует о высокой спе¬
цифической Сенсибилизации организма).Актиномикоз принадлежит к числу микозов, аллергизирующих
больного. Д.Н. Ленину и Г.О. Сутееву удалось приготовить «актино¬
лизат» (продукт спонтанного лизиса актиномицетов на питательной
среде); который с успехом применяется для кожно-аллергических
проб и для лечения больных. Аісгинолизат оказался весьма специ¬
фичным антигеном (однако, внесены коррективы в первоначальную
оценку актинолизата и его специфичности). Вместе с тем, данные о
сенсибилизации при актиномикозе нередко противоречивы. Напри¬
мер, неизвестны аллергические проявления актиномикоза типа три-
хофйтидов, левуридов, споротрихидов и др.Аллергическая перестройка организма, обусловленная микоф¬
лорой, возникает и формируется при различных условиях. Частым
источником ее являются патогенные фибы (эпидермофитоны, три¬
хофитоны и др.), поражающие кожу и ее придатки. Микогенная сен¬
сибилизация может возникать также при очагах микоза на слизис¬
тых оболочках, во внутренних органах. Аллергические грибковые
субстанции иногда поступают в организм алиментарным или рес¬
пираторным путем (пенициллы, аспергиллы, мукоры, дрожжеподоб¬
ные грибы рода кандида; а также альтернария, кладоспорум, ризо-
пус, ботриус, фузариум).Процессы сенсибилизации более отчетливо наблюдаются при
остропротекающих грибковых поражениях, однако они могут раз¬
виваться и при хронических, вялотекущих и ограниченных формах
микозов (например, грибковая аллергия при онихомикозах). Кан¬
дидозные онихомикозы чаще наблюдаются у женщин, в т.ч. с явле¬
ниями онихогрифоза. Им нередко сопутствуют кандидозные проктит366
и вульвовагинит, мальабсорбция, сахарный диабет, Опухоли, лейко¬
зы, терапия стероидами, 1Дигостатиками, антибиотиками. В ряде слу¬
чаев фибковое заболевание протекает латентно — с отсутствием
или минимальными клиническими проявлениями, или отмечается
миконосительство. т.н. «<сапрофития». Клинические проявления, раЗ'
вившейся в этих условиях скрытой грибковой аллергии определяют¬
ся после воздействия общих и местных провоцирующе факторов —
некоторых видов лечения (особенно с использованием антибакте¬
риальных антибиотиков), механических раздражений, травм, на фоне
эндокринных, обменных нарушений, при развитии гноеродной ин¬
фекции, мацерации. Так, микогенная сенсибилизация нередко про¬
являлась клиническими симптомами на фоне антибиотикотерапии,
аллергическими и парааллергическими реакциями у больных с эпи¬
дермофитией, аллергическими реакциями у медицинского персона¬
ла, занятых в производстве антибиотиков (эта категория больных
нуждается в угл^ленном микологическом обследовании).Иммунологические сдвиги, возникающие в организме в ответ
на внедрение грибковой инфекции, и в частности механизм разви¬
тия грибковой аллергии, остаются до настоящего времени недо¬
статочно изученными. В отличие от поверхностных микозов (отру¬
бевидный лишай, микроспория, поверхностная трихофития), при
которых иммунное реагирование на возбудитель крайне незначи¬
тельное, при хронических рецидивирую1лц4к грибковых поражениях
с вовлечением глубоких слоев кожи, внутренних органов, аллерги¬
ческими проявлениями нередко выявляются значительные иммуно¬
логические сдвиги (иногда первичные) с участием клеточных, в
меньшей степени гуморальных факторов иммунитета. Так, через
2 нед после заражения патогенными фибами у больных отмечают¬
ся положительные тесты с грибковыми антигенами (кожный, РБТЛ,
снижение хемотаксиса моноцитов, выработка фактора подавления
миграции лейкоцитов — М1Р). что свидетельствует о развитии ги¬
перчувствительности замедленного типа.Основная роль в защите организма от грибковой инфекции,
невосприимчивости к ней отводится клеточным факторам иммуни¬
тета. Некоторые формы микозов (например, хронический рециди¬
вирующий кандидоз) рассматривают как одно из проявлений имму¬
нологической недостаточности, обусловленной наследственно или
возникающей вторично при ряде заболевш^ий (лимфогранулема¬
тоз, хроничеркие бактериальные, вирусные, протозойные инфек¬
ции), приеме некоторых лекарств (цитостатики, кортикостероиды и
т.д.), дефиците питания, облучении, а также воздействии других
факторов, подавляющих Т-клеточный иммунитет. Так, у многих боль¬
ных с кандидозом, особенно хроническими, диссеминировамными
формами, выявляются признаки функциональной или абсолютной
недостаточности Т-лимфоцитов (кожная аллергия к кандидозному367
и некоторым другим антигенам, в том числе аутоантигенам; отри¬
цательная или слабовыраженнай реакция бласттрансформации,
отсутствие или недостаточность выработки фактора подавления
миграции лейкоцитов — MIF). Полагают, что изменения реактивнос¬
ти позднего типа при кандидозах являются первичными. Установле¬
но, что у 35% таких больных нарушен клеточный иммунитет. Отмече¬
но, что только у длительно болеющих висцеральным кандидозом
выявляются признаки вторичной иммунной недостаточности. Уста¬
новлено, что активация в организме больных условно-патогенных
грибов рода кандида не связана с органическими поражениями Т-и
В-систем иммунологического надзора (8.А. Крылов и соавт., 1981).При грибковых заболеваниях обычно выявляется синтез антител,
относящихся к IgM, IgG, IgA, реже IgE, однако данные о роли специ¬
фических антител при указанных инфекциях противоречивы. Так,
некоторые акторы ставят под сомнение защитную роль антител при
микозах. По-видимому, антитела чаще отражают наличие и актив¬
ность грибковой инфекции, а не протективного иммунитета. Не до¬
казано также прямое участие комплемента в санации организма от
грибов (A.A. Сохин,1989). Важным фактором, приводящим к образо¬
ванию IgG и 1дА-анТитет к C.aibicans, является носительство этих гри¬
бов на слизистых оболочках. Установлена прямая связь между поло¬
жительными культурами дрожжеподобных грибов, полученными из
органов пищеварения, и высокими титрами [gG-антител против
C.alblcans у больных с дерматологическими заболеваниями. Некото¬
рые авторы решающее значение в резистентности организма к гри¬
бам (в частности, рода кандида) придают фагоцитарной активности
полинуклеаров. Известно, что нейтрофильные гранулоциты (наряду
с плазмоцитами, лимфоцитами и некоторыми другими клетками) уча¬
ствуют в реакции воспаления в очаге грибкового поражения, кото¬
рая способствует отграничению патологического очага, препятству¬
ет дальнейшему распространению грибов и их продуктов в тканях.
Кроме того, признана возможность участия эпидермальных клеток в
Элиминации живых фибов кандида (М. Csato и соавт., 1986).Интерес представляют также исследования перекисного окис¬
ления липидов и биоантиоксидантная активность при микозах. У
больных с микозами стол обнаружено накопление провоспалитель¬
ных продуктов ПОЛ (ДК, МДА, общие липиды), более выраженное
при наличии аллергических высыпаний, что приводит к напряже¬
нию антиоксидантных систем (Р.Ф. Айзятулов и соавт., 1990). До¬
полнительное усиление воспалительной аллергической реакции (с
повышением проницаемости сосудов) может быть обусловлено
нарушением функции некоторых тканей и клеток с высвобождени¬
ем БАВ (гистамин, серотонин, брадикинин и др.) •— как результат
длительной сенсибилизации организма грибами, особенно при из¬
бытке возбудителя-антигена. Однако нередко иммунный ответ на368
грибковую инфекцию становится неадекватным, что приводит к раз-
витию гиперчувствительности, аутоиммунных реакций. В этих слу¬
чаях иммунное реагирование не только не препятствует, но и спо¬
собствует развитию патологичесіюго процесса.Механизм развития грибковой аллергии по-разному трактовался
учеными прежних лет. Исторический интерес представляет мнение
A.A. Боголепова (1933). согласно которому аллергические процессы
при микозах обусловлены живыми субстанціями — фильтрукмдими-
ся формами патогенных грибов. При этом отвергалось утввр}кдвнив.
что развитие аллергических реакций при микозах происходит всегда
по одному и тому же типу. Имеются наблюдения, в которых отмеча-
лись отдельные находки элементов прммбов, обычно кратковремен¬
ные, в высыпаниях типа микидов, в циркулирующей крови больных
при микотической узловатой эритеме. Одновременно с этим может
быть и микоз с яркими клиническими проявлениями микидов (на¬
пример, экзематизацией). Позже было описано получеі#іе роста куль-
тур грибов при посеве (в стерильных условиях) осадка мочи от 6ол1>-
ных, страдающих обильными аллергическими высыпаниями. Однако
даже при самом тщательном исследовании в световом микроскопе
осадка мочи элементов фиба не выявлено. Tsuc, из осадка мочи по¬
лучены культуры интердигитального трихофитона от некоторых боль¬
ных с микозами стоп, гипсовидного трихофитона — от больных ин¬
фильтративно-нагноительной трихофитией с множественными ал-
лергидами на лице, ушных раковинах, туловище* Внутрикожные про¬
бы с соответствукхцими грибковыми аллергенами у этих больных
были гиперергическими. при этом отмечалось, что фибы из очагов
микоза росли в обычные сроки; аналогичные культуры из осадка мочи
были множественные,, но с медленным ростом ^ первые колонии на
среде Сабуро обозначились к 15-му дню (Є.П. Иванова, В.В. Кулага.
1963). При идентификации культур, полученных от больных с обиль¬
ными микидами, выявляю, что они по макро- и мифомор>фологи-
ческим признакам соответствуют указанным нозолотческим фор¬
мам. Вместе с тем отмечаются некоторые «тонкие» отличительше
особенности культур, выделенных из очагов микоза и осадка мочи
(П.Н. Кашкин, В.Я. Некачалов, 1965).Микиды рассматривают как следствие специфической аллер¬
гии, они являются демонстративным доказательством последней.
П.Н. Кашкин и В.Я. Некачалов (1970), исходя из особенностей воз¬
никновения и течения микоза, антигенных свойств возбудителя и
реактивносш о|Ьганизма, выделяют несколько разновидностей г(ніб-
ковой аллергии: 1) аллергия при обычных дерматомикозах (фихо-
фития, эпидермофития); 2) аллергия при глубоких системных, вис¬
церальных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.); 3} аллергия
при кандидозе; 4) аллергические проявления при фибковых «оап>
рофитиях»; 5) аллергические феномены при вдыхании некоторых309
грибов (или их частиц, продуктов жизнедеятельности) из воздуха;6) аллергические симптомы при микотоксикозах у людей; 7) аллер¬
гия к некоторым антибиотикам как частный вид грибковой непере¬
носимости; 8)парааллергические реакции при микозах.Следует учитывать также наличие перекрестных, групповых ре¬
акций.При сенсибилизации к грибам у человека могут развиваться
общие реакции гиперчувствительности, или проявления аллергии
офаничиваются отдельными органами и тканями (очаговые, локаль¬
ные, регионарные микиды). Грибковая аллергия отличается стой¬
костью и специфичностью. В этом отношении представляют инте¬
рес опыты швейцарского дерматолога Bloch (1908), изучавшего с
сотрудниками грибковую аллергию на протяжении более 30 лет.
Лоскут кожи, взятый у самого автора, переболевшего эксперимен¬
тальной глубокой трихофитией, был трансплантирован на язвен¬
ную поверхность субьекта, никогда не болевшего грибковым забо¬
леванием. На прижившемся участке кожи нового хозяина по-пре¬
жнему наблюдалась положительная реакция на трихофитии, тогда
как на остальных местах ее подобной реакции не отмечалось. По¬
лученные результаты трактовались как свидетельство стойкости
микогенной аллергии. При этом аллергические кожные реакции на
специфические аллергены при дерматомикозах более отчетливо
выражены при острых и обширных кожных поражениях.Аллергические проявления у больных с грибковыми заболевани¬
ями могут располагаться независимо от места основного микоти¬
ческого очага. Однако, нередко они имеют определенную локализа¬
цию. Замечено, что аллергический процесс часто развивается вбли¬
зи основного первичного очага микоза. Так, наблюдалось развитие
трихофитидов на шее и верхней части спинь» при фибковых пораже¬
ниях волосистой части головьк В то же время, грибковые аллергиды
могут возникать и в отдалении от основного очега микоза, имея при
этом характерную локализацию. Например, при активном микозе стоп
микиды обнаруживаются на кистях, при висцеральном кандидозе
сосудистые аллергиды появляются в области голеней, при локали¬
зации микоза на половых органах — на веках, в периоральной обла¬
сти. Вместе с тем, у больных с трихофитией при наличии выражен¬
ной кожной аллергии не наблюдается реакции на трихоф1тин на сли¬
зистых оболочках полости рта (В.Я. Некачалов, 1969).У многих больных отмечается определенная «этапность» рас¬
пространения аллергического процесса. Так, при микозе стоп (на¬
пример, обусловленном Тг. interdigitale) аллергические проявления
вначале носят очаговый характер и располагаются вблизи очагов
микоза иа нижних конечностях, затем они обнаруживаются преиму¬
щественно на ладонях, а в дальнейшем могут распространяться на
другие места.370
Большое значение имеет своевременная диатостика грибковой
аллергии (аллергологическое обследование). P.M. Хаитов и соавт.
(2001) отмечают, что в разных странах аллергические болезни пора¬
жают до 20-40% населения. С другой стороны, среди других инфек¬
ций человека микозы занимают одно из первых мест, в связи с чем
выявление аллергии именно к грибковым микроорганизмам должно
быть одним из первых этапов аллергологического обследования.Методы диагностики микогенной аллергии включают кожно-ал¬
лергические пробы, серологические и иммунологические реакции
со стандартными аллергенами из грибов.Метод внутрикожного тестирования является достаточно чувстви¬
тельным; используют грибковые аллергены в разведении 1:100-1:200,
а в случаях гиперчувствительности — в большем разведении — 1:1000-
1:10 ООО. Чаще возникает замедленная реакция — через 48-72 часа
(типа ГЗТ). При положительной реакции развивается папулезный
инфильтрат; большое значение придается реакциям с везикулиза-
цией, везикулезно-пустулезным, экземоподобным, иногда с некро¬
зом, а также изоморфного типа. Отмечено, что нередко аллергичес¬
кая реакция становится положительной уже на 7-8-й день после по¬
явления клинических признаков микоза и может быть вызвана в те¬
чение продолжительного времени после окончания болезни. Вблизи
грибкового очага часто наблюдаются более выраженные реакции.В процессе развития грибковых заболеваний (как и при «искус¬
ственной» иммунизации) в крови обнаруживаются антитела, связы¬
вающие комплемент, агглютинины, преципитины, отчасти опсони-
ны. Развитие специфической сенсибилизации организма, выявля¬
ется, помимо внутрикожного тестирования, также иными аллерго¬
логическими и иммунологическими тестами. Интенсивность иммун¬
ных реакций, титры антител в крови больных, переболевших и им¬
мунизированных, варьируют в зависимости от многих, еще недо¬
статочно изученных факторов. В микологической практике использо¬
вались реакции — агглютинации, связывания комплемента, реже —
преципитации. При этом более отчетливыми являются результаты
в реакции связывания комплемента. Указанные реакции более вы¬
ражены в период разгара инфекции и в первое время после выз¬
доровления; они ярче проявляются при глубоких (системных), ост¬
рых и обширных поражениях, при заболеваниях аллергического ха¬
рактера и при гематогенном (а также ~ лимфогенном) распростра¬
нении возбудителей. Они могут быть нечетко выражены при повер¬
хностных и очаговых процессах и миконосительстве на коже и сли¬
зистых оболочках, а также при некоторых микотоксикозах. Можно
отметить, что особенно необходимы серологические и иммуноло¬
гические реакции в диагностике микозов, вызываемых условно-па¬
тогенными грибами (кандида, плесени), где факт выделения гриба
из очага поражения или получение его культуры вызывает сомне-371
ние в постановке этиологического диагноза; в ряде случаев арбит¬
ражную роль может играть ПЦР; для определения активности про¬
цесса целесообразно применение ИФА.Ранее в серодиагностике микозов широко применялась РСК
(имеет высокую степень чувствительности и специфичности). Тех¬
нически эта реакция выполнима при грибковых заболеваниях, выз¬
ванных дрожжеподобными фибами, актиномицетами и др. Серо¬
логические методы могут принести несомненную пользу в диагнос¬
тике ряда грибковых заболеваний и их аллергических проявлений,
особенно в случаях, где отсутствует специфичность клинической
картины и чётко обозначенная симптоматика микоза (гистоплаз¬
моз, кокцидиоидоз и др.), а получение культуры возбудителя пред¬
ставляет значительные трудности.Для индуцирования имм^ного ответа большое значение имеют
особенности вводимого антигена и степень его очистки от баллас¬
тных веЕдеств. Более подходящими для диагностики являются ан¬
тигены из молодых культур грибов, особенно полученные при дли¬
тельном извлечении водой (Т.М. Кокушина, Ф.М. Марченкова). Анти¬
гены из культур «старых», подвергшихся грубой обработке сильны¬
ми физико-химическими воздействиями (кипячение, антисептики и
т.д.), а также из клеток с жировым перерождением — менее специ¬
фичны и дают непостоянные результаты. В качестве антигенов для
постановки реакций применялись взвеси клеток патогенного гри¬
ба, различные продукты его жизнедеятельности (фильтраты среды,
лизаты клеток, химически очищенные фракции — препараты белко¬
вой и полисахаридной природы). Сравнительная оценка различных
антигенов в условиях эксперимента и клинико-диагностической
практики показала несомненные преимущества очищенных поли-
сахаридно-бблковых препаратов по сравнению с нативными анти¬
генами (специфичность которых, по^ видимому, связана с полиса¬
харидной фуппой). Изучение активности антигенных препаратов в
динамике тлмуногенеза при вакцинации и экспериментально выз¬
ванном Микозе показало разную чувствительность антигенныъх пре¬
паратов на разных этапах формирования иммунологического отве¬
та (Г.Н. Дратик, 1994)./Вигены мнскпх фибов, сенсибилизирующих организм, имеют
общность антигенных детерминант, в связи с этим иногда положи¬
тельные реакции получаются не только на возбудитель данного за¬
болевания, но и на антигены генетически родственных г^мбов.Клишпеские проявления грибковой аллергии отличаются боль¬
шим мнсм-ообразием. Они могут наблюдаться на коже, слизистых обо-
ло‘ясах, во внутренних органах и системах — в сердечно-сосудистой,
нервной и др. (начиная от ограниченных и легких с|юрм до тяжелых,
серьезных по прогнозу состояний). Возникновение аллергического
К0№юнемта отражается на особенностях процесса — значительно из¬372
меняется, отягощается течение грибкового заболевания и той болез¬
ни, на фоне которой развился микоз, существенно изменяются осо¬
бенности клинических проявлений, продолжительность болезни, ре¬
зультаты лечения. При этом аллергическое осложнение может стано¬
виться более тяжелым, чем само грибковое заболевание.КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ. Одним из частых симпто¬
мов микогенной сенсибилизации является зуд, который бывает ло¬
кализованным и распространенным. При наличии его источник сен¬
сибилизации, т.е. первичный очаг микоза, может быть на коже, сли¬
зистых оболочках, во внутренних органах (например, кандидоз ки¬
шечника). Зуд может приводить к функциональным расстройствам
нервной системы («угнетение», бессоница, невротические реакции),
быть причиной ухудшения общего состояния. ^Истинно микоген-
ный» зуд обычно возникает в очаге микоза. Так, при грибковых по¬
ражениях стоп зуд развивается в пораженных межпальцевых склад¬
ках, на подошве. Паховая эпидермофития, обусловленная Ер.
floccosum, часто сопровождается выраженным зудом в области
пораженных складок кожи. Кандидозные поражения половых орга¬
нов, области заднего прохода также часто протекают с мучитель¬
ным зудом в месте микоза.Зуд как проявление микогенной аллергии может развиваеться
не только в очаге, но также перифокапьно, например, вблизи прояв¬
лений микоза. Так, при грибковом поражении стоп зуд часто возни¬
кает на тыле стоп, голенях; при микозе кишечника, области ануса —
на ягодицах, мошонке, промежности, в межягодичных складках.Кожный зуд микогенного происхождения часто развивается и
на значительном отдалении от очага микоза, имея, однако, опреде¬
ленную локализацию. Так, при микозе стоп упорный зуд появляется
на кистях, реже — туловище, иногда на лице. При грибковом пора¬
жении мочеполовой системы (например, урогенитальном кандидо¬
зе) — кожный зуд локализуется в области половых органов, про¬
межности, на туловище, веках. При грибковом поражении кишеч¬
ника мы наблюдали упорный мучительный зуд в области заднего
прохода, на туловище, сравнительно редко — лице.Микогенный аллергический зуд значительно усиливается при
назначении антибактериальных антибиотиков, особенно пеницил¬
лина, при манипуляциях в области очагов микоза (например, при
лечении онихомикозов отмечается зуд на кистях, голенях), а также
после психических, физических и других воздействий, в некоторых
случаях зуд впервые возникает или усиливается на фоне гормо¬
нальных и метаболических расстройств. Так, у больных с длитель¬
но существующими грибковыми заболеваниями, вызывающими
аллергизащію и зуд в области наружных половых органов, заднего
прохода, туловища (особенно в области молочных желез) может
развиваться или усиливаться с наступлением климакса. Микоген*^373
ный аллергический зуд в складках кожи, особенно под молочными
железами, часто сочетается с нарушениями углеводного обмена
(сахарный диабет и др.)> Назначение таким больным раздельно
проти во диабетических, или противогрибковых, или десенсибили¬
зирующих средств не приводит к желаемому результату; эффект
может дать только комплексная терапия. Возникая на неизменен¬
ной коже, зуд нередко является единственным проявлением гриб¬
ковой аллергии. В дальнейшем в результате расчесов появляются
волдыри, эрозии, изьязвления, экзематизация, лихенификация. С
другой стороны, сильный зуд может возникать также в области
микидов, особенно, протекающих с экссудативным компонентом
(экзематизацией), см. ниже.Грибковый аллергический кожный зуд следует дифференциро¬
вать от зуда, обусловленного другими причинами — сахарным диа¬
бетом, опухолями, нарушениями функции печени, иными инфекци¬
онными и паразитарными заболеваниями (трихомониаз, глистная
инвазия), а также от аллергического зуда, связанного с негрибко¬
выми источниками сенсибилизации. Следует помнить также, что зуд
у одного больного может иметь несколько причин, включая мико-
генную сенсибилизацию.Своевременная диагностика микогенного зуда и назначение
рациональной терапии с использованием антимикотиков, методов
иммунотропной терапии, специфической и неспецифической де¬
сенсибилизации, а также лечение заболеваний, на фоне которых
он развился (эндокринных и др.) все это позволяет избавить боль¬
ного от этого тяжкого страдания.Вторичные аллергические высыпания (микиды) при грибковьрх
заболеваниях, как отмечено, отличаются большим разнообразием
и могут наблюдаться в виде локализованных (регионарных) или
распространенных сыпей (на туловище, конечностях). Для микидов
характерно симметричное расположение высыпаний, их полимор¬
физм: появляются пятнистые, эритемато-сквамозные, мелкопапу¬
лезные (лихеноидные), узелковые элементы, иногда — с экссуда¬
цией (папуло-везикулы, пузырьки), типа розового лишая Жибера,
сходные с экссудативной полиморфной эритемой, в дальнейшем
может развиться лихенификация с появлением клинической карти¬
ны ограниченного нейродермита (например, как проявление мико¬
генной аллергии при микозах стоп). К частой разновидности мики¬
дов относят уртикарные высыпания типа крапивницы, что нередко
наблюдается при микозах пищеварительной системы — кандидозе,
плесневых поражениях, При выраженной аллергической реакции
волдыри протекают со значительными отеками, особенно на лице.При сенсибилизации, обусловленной трихофитонами, эпидер-
мофитонами, могут отмечаться аллергические высыпания типа уз¬
ловатой эритемы. У некоторых больных (особенно висцеральным374
кандидозом) грибковая аллергия проявляется «сосудистыми аллер-
гидами» в виде геморрагических пятен, узелков с геморрагичнос-
тью, с последующим развитием картины аллергических васкули¬
тов, тромбофлебитов, кожной формы узелкового периартериита.
Аллергиды могут возникать в местах раздражения по типу изомор¬
фной реакции.Наиболее часто вторичные аллергические вьюыпания наблюда-
ются при микозах стоп, относящихся к числу заболеваний, широко
распространенных среди населения. Отмечено, что даже у лиц, у
которых эпидермофития стоп протекает, казалось бы, настолько
легко, что они и не подозревают о своем заболевании, нередко
бывает «аллергизирована» вся кожа. После продолжительной ходь-
бы, трения, при перегревании, усилении потооделения, мацерации,
химических раздражениях, приеме некоторых лекарств, особенно
антибактериальных антибиотиков, кортикостероидов, присоедине¬
нии бактериальной флоры — на фоне обострения микоза стоп зна¬
чительно «оживают», распространяются и вторичные аллергичес¬
кие высыпания. В отличие от глубокой нагноительной трихофитии,
при которой гиперергическая реакция завершается формировани¬
ем иммунитета, при эпидермофитии иммунитет не развивается.
Более того, по мере нарастания сенсибилизации к грибам возника¬
ет специфическая гиперергия, сопровождающаяся вторичными вы¬
сыпаниями. Процесс приобретает хроническое реци/ц1вирующее те¬
чение. Выздоровления или последующего смягчения повторных
вспышек заболевания без соответствующего лечения не наступа¬
ет. Напротив, люди, перенесшие ранее микоз и страдающие гриб¬
ковой аллергией, становятся более восприимчивыми к повторному
заражению. Присоединение гнойничковой инфекции значительно
усиливает аллергические проявления. По данным И.О. Попова, при
эпидермофитии стоп аллергическая сыпь встречается приблизи¬
тельно в 30% случаев. Она отличается большим клиническим поли¬
морфизмом («аллергия широкого диапазона» — по образному вы¬
ражению В.Я. Некачалова, 1969).Не менее разнообразными являются аллергические высыпания
при кандидозе. В дальнейшем —даже после излечения микоза иног¬
да длительно сохраняются патологические процессы, в основе ко¬
торых лежит аллергическая перестройка организма, обусловлен¬
ная грибами. Могут также развиваться качественно новые процес¬
сы парааллергического характера,Сравнительно давно известно, что плесневые грибы могут по¬
ражать кожу и внутренние органы (легкие, кишечник, сосуды и др.).
Однако, как сами микозы, так и аллергия, ими обусловленная, обыч¬
но не учитываются. Плесневые грибы, получаемые в культурах (са¬
мостоятельно или в сочетании с другими грибами), не всегда реги¬
стрируются даже в специальных лабораториях (где нередко дается375
ответ, что «роста культуры грибов нет», или обозначаются только
эпидермофитоны, трихофитоны и другие «признанные» патогенные
грибы, тогда как рост плесеней расценивается как «случайное заг¬
рязнение среды»). Между тем, многие плесневые микроскопичес¬
кие фибы (в частности, аспергиллы, мукоры, альтернарии и др.)
обладают выраженными аллергенными свойствами и могуг вызы¬
вать сенсибилизацию организма, которая значительно усиливается
при ассоциации их с другими грибами и бактериальной флорой.Плесневые грибы могут давать различные аллергические про¬
явления на коже. Мы наблюдали кожный зуд, высыпания типа кра¬
пивницы у больных с плесневым поражением кишечника, дисгид¬
ротические и экземоподобные вьюыпания на кистях при плесневом
микозе и онихомикозе стоп и другие сыпи.Без своевременной оценки и лечения проявлений микоза и вто>
ричных аллергических высыпаний могут формироваться более тя¬
желые клинические формы грибковой сенсибилизации — экзема,
аллергические васкулиты и др.Экзематизация и микотическая экземаобычно развиваются
в области первичных грибковых очагов или вторичных аллергичес¬
ких сыпей и обусловлены сенсибилизацией эпидермофитонами,
трихофитонами, дрожжеподобными и другими грибами.Длительная грибковая сенсибилизация не всегда клинически
проявляется; выявить ее (и способствовать к развитию экземы) могут
воздействия разрешающих факторов, например, применение анти¬
биотиков (особенно пенициллина), раздражаюид^х лечебных про¬
цедур, химических, физических и других агентов. Грибковая экзема
чаш1е локализуется на верхних конечностях, реже — в складках кожи,
области половых органов, заднего прохода, молочных желез, где
появляются краснота, отечность, пузырьки, мокнутие и корочки. В
дальнейшем формируется хроническая экзема с незначительным
экссудативным компонентом, инфильтрацией, шелушением. В не¬
которых случаях грибковая экзема локализуется на веках (чаще
верхних), где также вначале появляется краснота, отечность, в даль¬
нейшем — кожа несколько уплотняется, приобретает красно-корич¬
невый цвет. Больных беспокоит сильный зуд. Первичный очаг мико¬
за при микогенной экземе век может располагаться на половых орга¬
нах (особенно при кандидозе влагалища), а также на стопах.Наиболее частой причиной грибковой экземы на верхних ко¬
нечностях являются микозы стоп и онихомикозы, обусловленные
межпальцевым трихофитоном. При локализа1^и грибкового про¬
цесса на стопах микиды обычно имеют затяжное, хроническое и
рецидивирукхдее течение, большую наклонность к экзематизации
о последующим формированием фибковой экземы. При этих ал-
лергидах чаще возникают и другие осложнения, а также параал¬
лергические реакции.376
Клинически — при грибковой экземе на стопах экзематозный
процесс обычно локализуется в межпальцевых складках, на тыльной
поверхности стоп, тыльной и боковой поверхности пальцев, вокруг
ногтевых пластинок, где появляются отбчность, краснота, затем фор¬
мируются мелкие пузырьки, эрозии, мокнутие; отмечается сильный
зуд. при этом заболевание плохо поддается лечению. Использова¬
ние обычных противогрибковых средств (даже в небольшой концен¬
трации) часто вызывает обострение с усилением аллергической ре¬
акции и ее клиническим проявлениям, в дальнейшем в области оча¬
гов развивается лихенификация, усиливается шелушение.Упорный грибковый экзематозный процесс является, в свою
очередь, причиной новых аллергических сыпей (микидо-экземати-
дов) на лице, туловище и других местах.При микозах стоп, как от¬
мечено, микиды чаще появляются на кистях — ладонях, тыльной
поверхности, в области пальцев, особенно ногтевых валиков. При
этом на кистях процесс нередко начинается с грибкового дисгид¬
роза, затем развивается экзематизация с усилением отечности,
красноты, везикулизации. Характерно, что по мере нарастания ал¬
лергизации экссудативные элементы становятся более мелкими.
При дальнейшем сенсибилизирующем влиянии очага микоза, воз¬
действии раздражающих факторов, лекарств на верхних конечнос¬
тях формируется грибковая экзема, которая со временем приобре¬
тает черты истинной экземы, в некоторых случаях — имеет клини¬
ческую картину Eczema tyloticum.Следовательно, учитывая большую распространенность мико¬
зов стоп (в том числе стертых форм) среди населения, нельзя не¬
дооценивать их инициирующую роль в появлении экземы (особен¬
но на верхних конечностях).Грибковая аллергия может иметь большое значение в патоге¬
незе различных дерматозов, и в частности профессиональных бо¬
лезней. На ее фоне может возникать и усиливаться повышенная
чувствительность к разнообразным аллергизирующим, раздража¬
ющим и другим неблагоприятным воздействиям в условиях произ¬
водства, которые могуг быть разрешающими факторами в форми¬
ровании экземы (A.A. Антоньев и соавт., 1996), Отмечено, что «гриб-
ково-сенсибилизированная» кожа иногда «реагирует аллергичес¬
ки» и на другие неспецифические раздражители. Несомненно, что
в основе некоторых форм так называемых профессиональных эк¬
зем лежит длительная грибковая сенсибилизация из первичного
очага микоза, проявляющаяся клинически экзематозным процес¬
сом после влияния различных парааллергических воздействий —
химических, физических раздражителей, микробов и других разно¬
образных неспецифических факторов, которые проявляют патоген¬
ное действие на почве микогенной аллергии. При подобных усло¬
виях производственные агенты (особенно характерные для хими¬37?
ческой промышленности), являющиеся для здоровых людей отно¬
сительно индифферентными, становятся раздражителями, провоци¬
рующими развитие вторичных высыпаний у больных с микотическим
процессом — как острым, так и вялотекущим (особенно часто —
микозами стоп, иногда изолированным онихомикозом).Мы наблюдали врачей (хирурги, гинекологи, стоматологи и др.)
с экземой рук, появившейся после работы с антибиотиками, ново¬
каином и другими лекарственными препаратами. Однако, в основе
этой экземы нередко лежала длительная грибковая сенсибилиза¬
ция с локализацией микоза обычно на стопах, которая в последую¬
щем проявилась экзематозной реакцией на различные медикамен¬
ты. а также парааллергические факторы. При этом мйкогенная аЛ’
лергия формировалась не только при дисгидротических. острых
процессах, активных межпальцевых проявлениях на стопах, но и
при стерто протекавшей эпидермофитии и даже изолированных
онихомикозах.Большую проблему составляют экзематозные процессы при
фибковых поражениях гениталий (особенно микозе влагалища),
которые могут захватывать не только места, непосредственно по¬
раженные грибами, но также перианальные, межягодичные склад¬
ки и др. При этом в местах поражения значительно усиливаются
отечность, фаснота кожи. Например, в кандидозном очаге наряду
с белыми налетами появляется выраженная экссудация (пузырь¬
ки), значительно возрастает зуд; может нарушаться общее состоя¬
ние. У некоторых женщин с микозом влагалища (при наличии пред¬
расположенности) экзема на лице развивалась при использовании
различных косметических средств, являющихся при условиях гриб¬
ковой аллергии парааллергическими и разрешающими факторами.Дрожжеподобные грибы рода Кандида, обладающие выр^ажен-
ными сенсибилизирующими свойствами, могут способствовать по¬
явлению себорейной экземы, упорно протекающей экземы на
молочных железах, в области пупка. При кандидозном процессе на
кистях может возникать упорная экзема в области ногтевых вали¬
ков, тыльной и боковой поверхностей пальцев рук. В связи с этим
особенно важно рационально лечить начальные проявления канди¬
дозной аллергии (экзематизацию и др.), которые могуг в дальней¬
шем трансформироваться в истинный экзематозный процесс.У больных с грибковыми заболеваниями и вызванной ими ал¬
лергией чаще развиваются другие разновидности микробной экзе¬
мы—монетОвидная, паратравматическая, варикозная, особенно на
фоне нарушений микроциркуляции.Т. о., приведенные данные свидетельствуют, что грибковая сен¬
сибилизация может, в свою очередь, предрасполагать к развитию
гиперчувствительности (сенсибилизации) к другим факторам. Фор¬
мирование такой своеобразной предрасположенности к вое при я-376
тию иных неблагоприятных воздействий может в конечном итоге
приводить к появлению нозологически самостоятельных, тяжелых
аллергических дерматозов, вплоть до экземы. Выявление и сана¬
ция всех первичных очагов микоза (включая грибковые поражения
ноггей, клинически малообозначенные процессы) является по сути
устранением ведущего сенсибилизирующего фактора, поддержи¬
вающего упорные, иногда существующие десятилетиями экзема¬
тозные процессы.Маши наблюдения показывают, что по мере поэтапного разви¬
тия «сенсибилизации — экзематизации — микотической экземы»
становится все труднее выявить микроскопически элементы гри¬
бов или получить рост культуры грибов из очагов микоза. Между
тем грибы или продукты их жизнедеятельности способны даже в
небольшом количестве поддерживать экзему, усиливать выражен¬
ность аллергической реакции и «восприятие» других аллергенов и
парааллергических факторов.Следует обращать внимание и на ассоциации нескольких ви¬
дов грибов, а также на сочетания грибковой и микробной микро¬
флоры (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и
др.), что усиливает «сенсибилизирующий потенциал».Из приведенных данных видно, что проблема грибковых экзем
является весьма актуальной ввиду их частоты, необходимости про¬
ведения рациональной терапии с включением не только противо¬
грибковых препаратов с целью санации первичных очагов микозов,
но и средств специфической и неспецифической десенсибилиза-
1ХЛ1Л и другого лечения, принятого при обычной экземе.АЛЛЕРГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Большое значение в развитии
аллергических болезней следует отводить биологическим пневмо¬
аллергенам (представителям т.н. «воздушной флоры»), поступаю¬
щим в организм через дыхательные пути. Определенное место в
этом должно бьп-ь отведено и грибковым «субстанциям». Ряд авто¬
ров отмечали сенсибилиза1Д1Ю организма, выз^нную различными
представителями воздушной флоры. Среди « атмосферных грибов»
с выраженными аллергенными свойствами можно отметить пени-
циллы, аспергиллы, мукоры, альтернарии, кладоспориум, ризопус,
гормодендрумы, дрожжеподобные и др. С!) вдыханием спор грибов
(г.о. плесневых — аспергилл, пенициллов и др.) — как своеобраз¬
ных аллергенов — в некоторых случаях связывают возникновение
астматоидных реакций и приступов бронхиальной астмы («астма¬
тоидный микотический бронхит»). Кстати, пневмонии, возникающие
от внедрения 8 легкие плесневых грибов, были известнЪ! еще в XVIII—
XIX вв (Р. Вирхов и др.). в России плесневые микозы легких были
описаны в 1866 г К.Ф. Славянским. В Настоящее время плесневые
микозы органов дыхания и вызванные ими аллергические проявле¬
ния стали привлекать к себе повышенное внимание вследствие ряда379
условий. Они могут возникать в процессе лечения противомикроб-
ными антибиотиками, как профессиональные заболевания (усло¬
вия для вдыхания пыли, содержащей споры плесневых грибов, со¬
здаются при работе и дгоке нахождении вблизи гниющих плодов,
заплесневелого зерна, муки, соломы, сена, шерсти и мн.др,). Эти
микозы возникают г.о. в результате экзогенного заноса инфекции,
но допускают и эндогенное (вторичное) развитие плесневых про¬
цессов, например пневмонии, осложняющих течение и исход дру¬
гих заболеваний легких (бpoнxoэктatичecкaя болезнь, туберкулез,
абсцесс легких, саркоидоз, рак легких). Описаны плесневые мико¬
зы легких у послеоперационных больных, а также у лиц, подверг¬
шихся лучевым воздействиям. При этом положительные аллерги¬
ческие пробы с аллергенами (убитые взвеси или специфические
извлечения — полисахаридные—из культур) соответствующих плес¬
невых грибов можно расценивать как одно из доказательств ми¬
котического генеза аллергического синдрома при бронхитах, фарин¬
гитах, бронхопневмониях. Аспергиллы, альтернарии, пеницилль! и дру¬
гие, Г.О., плесневые, виды фибов могут иметь значение в возникно¬
вении микотической аллергии в условиях жилых, рабочих помеще¬
ний, больничных палат. Следовательно, атмосферные грибы («ми¬
кофлора воздуха») могут йметь большое значение в появлении ал¬
лергических реакций у чувствительных лиц, играя роль пневмоал¬
лергенов.Отмечено, что наличие и других патогенных и сапрофитных гри¬
бов способствует возникновению астматоидного симптомокомплек-
са; при этом астма может развиваться после грибковых инфекций
легких.Большое значение в развитии аллергических синдромов астма¬
тического характера имеет эндогенная микофлора, представлен¬
ная в частности фибами рода кандида. Данные грибы, длительно
обитающие на слизистых оболочках зева и верхних дыхательных
путей, могут приводить к аллергической перестройке организма и
развитию астматического бронхита и бронхиальной астмы.в одном из наблюдений В.Я. Некачалова (1970) выявлена и отчетливо
продемонстрирована роль дрожжеподобных грибов рода кандида в воз¬
никновении и поддержании астматических приступов, больная длительное
время страдала бронхиальной астмой, возникавшей даже от глотка холод¬
ной воды, длительного пребывания в своей комнате и от ряда других невы*
ясненных причин, проводившееся лечение не давало стойкого улучшения;
при этом применение антибиотиков (пенициллина, тетрациклинов) обостряло
имевшиеся у нее симптомы молочницы и приводило к аггравации присту¬
пов бронхиальной астмы. В связи с заболеванием слизистой оболочки по¬
лости рта и диагнозом молочницы больная была помещена в клинику, где
диагноз кандидоза был подтвержден лабораторными исследованиями (в
мазке из мокроты обнаружено большое количество почкующихся грибов
рода кандида, частью фагоцитированных, и обилие нитчатой формы гриба;380
получены культуры дрожжеподобного гриба; положительны© пробы с кан-
дида-антигеном и РЮК с ним же). Лечение нистатином, леворином, иньек-
циями кандида-вакциной и раствором йодистого натрия внутрь привело к
стойкому выздоровлению, у больной прекратились приступы астмы, в свя*
зи с чем она смогла прикупить к работе.Следовательно, при выявлении этиопатЬгенетичвских факторов
бронхиальной астмь! необходимо учитывать и грибы, как один из
возможных аллергенов и проводить микологические и аллерголо¬
гические исследования. При этом у больных бронхиальной астмой
и хроническим бронхитом чаще обнаруживались дрожжеподобные
грибы рода кандида и плесени; могут встречаться также ассоциа¬
ции кандида с плесенями или с другими грибами. Аэробиологичес-
кие исследования подкрепляют мнение о роли атмосферных гри¬
бов в возникновении микогенной аллергии и патологических про¬
цессов в органах дыхания.У одной из наших больных, врача по профессии, мы наблюдали аллер¬
гический ринит, доставлявший ей в течение 11 лет значительные страда¬
ния (со слов больной, в течение даже получаса она не могла обходиться
без носового платка; при частом чихании иногда ощущался «запах пени¬
циллина»). При тщательном микологическом обследовании у нее выявлена
двойная микотическая инфекция; из отделяемого носа получен рост куль¬
туры пенициллое, в отделяемом влагалища *- обнаружены грибы рода кан¬
дида (микроскопически —наблюдалась нитчатая форма гриба — псевдоми-
цел ИЙ; в культуре — отмечен рост множественных белых колоний сметано-
образного вида; при последующей идентификации — С.albicans). Внутри-
кожная проба проводилась с кандида-антигеном и оказалась гиперерги-
ческой — с появлением болезненного инфильтрата с отечностью, разме¬
ром 2,5x3 см; РСК с кандида-антигеном, приготовленным из культур дрож¬
жеподобных грибов С.albicans, была резко положительной (4+; титр 1:160).
Проведено лечение с использованием системных антимикотиков, канди-
дозной вакцины и аутовакцины из плесневых грибов, местных противогриб¬
ковых средств (активная терапия составляла 5 месяцев, в течение которых
проведено 3 курса вакцинотерапии). Через 1/2 года от начала лечения ал¬
лергический ринит исчез и в дальнейшем не появлялся. РСК с кандида-
антигеном сначала уменьшилась в титре, а затем через 5 месяцев стала
отрицательной.Таким образом, аллергический ринит возник у больной, носи¬
тельницы двойной микотической инфекции. Аллергический процесс
был купирован после комплексного лечения с использованием ан-
тимикотиков и средств специфической и неспецифической имму¬
нотерапии.АЛЛЕРГИЯ с ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ В СЕР-
ДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ. В современных условиях роста за¬
болеваемости (и смертности) от сердечно-сосудистых заболева¬
ний явно недостаточно учитывается место и роль микроскопичес¬
ких грибов и, в частности, их аллергизирующего влияния при этом.
Между тем, при микогенной сенсибилизации может развиться ряд381
иммунозависимых заболеваний с вовлечений в патологический прог
цесс сердца и сосудов — аллергические васкулиты, тромбофлеби¬
ты, миокардиты и др. Имеются сообщения о микотических эндо*
кардитах, тромбозах, вызванных плесенями, кандидами и другими
грибковыми микроорганизмами. Учитывая выраженные аллергизи<
рующие свойства Кандида, межпальцевого трихофитона Кауфманн-
Вольф, гипсовидного трихофитона и иных грибов, можно предпо¬
ложить наличие иммуно-аллергического компонента при указанных
процессах.Возможность развития выраженной сосудистой аллергии в ре¬
зультате длительной сенсибилизации организма патогенными гри¬
бами показана клиническими наблюдениями и экспериментальны¬
ми исследованиями (В.В. Кулага.1961-2003). При этом проявления
аллергии были различными и возникали после тех или иных воз¬
действий «разрешающего» характера.Патогенез микотических поражений сосудов сложен и недоста¬
точно изучен. Избирательному вовлечению сосудов при развитии
иммунозависимых (в т.ч. гиперергических) реакций на фоне гриб¬
ковой сенсибилиза1и1и способствуют предшествуюшие патологи¬
ческие изменения кровеносных сосудов, обусловленные, например,
нейро-эндокринными факторами, различные нарушения кровооб¬
ращения, сопровождающиеся застойными явлениями (акроцианоз)
и др. Связь фибковых заболеваний с нарушениями микроциркуля¬
ции в настоящее время является установленным фактом. Показа¬
но, что состояние акроцианоза при хронической трихофитии взрос¬
лых предрасполагает к длительному существованию грибкового
процесса в определенной локализации; нарушения кровобращения
способствовали возникновению и упорному течению микозов стоп
и онихомикозов (при капилляроскопии ногтевого ложа у больных
онихомикозами выявлялись отчетливые изменения кровеносных со¬
судов). Наблюдались также случаи совпадения рецидивов лимфан¬
гоита нижних конечностей с обострениями микоза стоп. В различ¬
ные годы была отмечена взаимосвязь микотической инфекции (при
активных и «стерто» протекающих микозах стоп) со стимулирован¬
ной ею иммуноаллергической патологией — вплоть до поражения
крупных сосудов конечностей — в виде тромбофлебитов, облите-
рирующего тромбангиита, эндартериита и иных ангиопатий различ¬
ного генеза. Еще С.Т. Павлов допускал возможность попадания «про¬
дуктов распада дерматофитов в ток крови», расценивая, возникаю-
щее при этом повышение проницаемости сосудов как рефлектор¬
ное. Даже при таком мало обозначенном клинически поражении,
как эритразма, Готтрон находил нарушения кровообращения, рас¬
сматриваемые автором, как одно из определяющих условий воз¬
никновения грибкового процесса («переход возбудителя из сапро¬
фитного состояния в патогенное на предрасполагающем фоне взвг
виде нарушения кровообращения»). Sawasaki и соавт. в описании
экспериментального аспергиллеза легких у кроликов указывают, что
для получения картины заболевания необходимо было предвари-
тельно повредить кровеносные сосудь» (перевязка легочной арте¬
рии).Т о., нарушения микроциркуляции —- как фактора хронизации,
утяжеления течения микоза, замедленной его санации — косвенно
способствуют формированию состояния гиперчувствительности
ввиду неопределенно долгой персистенции антигенных структур
патогенных фибов.Выявленные нарушения периферического кровообращения у
больных грибковыми заболеваниями должны учитываться при на-
значении лечебных Мероприятий. При этом отмечено, что с ликви-
дацией микоза у больных улучшалось кровообращение, «угасали»
симптомы акроцианоза и других сосудистых дисфункций, а вместе
с тем снижалась выраженность аллергических реакций (даже такая
несложная процедура, как горячая ванночка с марганцевокислым
калием для ног, положительно сказывается не только на течении
микоза, но й на состоянии периферических сосудов при межпаль-
цевом типе эпидермофитии).Среди аллергических проявлений микоадв стоп иногда наблю¬
даются рожеподобныб поражения, возникающие на голенях, сто¬
пах, отличающиеся рецидивирующим течением. У некоторых боль¬
ных при ассоциации грибковой и стрептококковой инфекции (про¬
текавшей в виде рецидивирующего рожистого воспаления) чаще
приводило к лимфостазу и развитию слоновости.Интенсивность, стойкость и специфичность микотической сен¬
сибилизации организма варьирует в зависимости от клинического
своеобразия и давности болезни, природы гриба-возбудителя и
индивидуальных особенностей некоторых больных.В одной из классификаций аллергических проявлений при дер¬
матомикозах приводится группа «васкулярных микидов» (трихофи¬
тидов, Реек), которые подразделены на: а)венозные (типа мигри¬
рующего флебита и тромбофлебита); б)капиллярные (уртикарные);в)сыпи типа пурпуры. Перечисленные формы трактовались как ал¬
лергиды, обусловленные сенсибилизацией к грибковым антигенам
с преимущественным поражением кровеносных сосудов.Ярким феноменом грибковой сосудистой аллергии является
микотическая узловатая эритема. Показано, что дерматомицеты
(трихофитоны, реже другие гифомицеты) могут быть непосредствен¬
ным этиологическим моментом узловатой эритемы или же играть
роль факторов, участвующих в «развязь(вании» аллергической и па-
рааллергической реакций. Исторический интерес имеют представ¬
ления, что «трихофитийная узловатая эритема» (<<узловатый трихо-
фитид») с выраженной аллергической реакцией сосудов дермы и383
гиподермы может быть взаимосвязанной с гематогенным распрос¬
транением «аллергенных субстанций гриба»», поступающих из ос¬
новного микотического очага. Казуистические случаи узловатой
эритемы трихофитийиой и эпидермофитийной природы приводят¬
ся в диссертационной работе В.Я. Некачалова. Следует отметить,
что в прежних работах по узловатой эритеме сосудистым измене¬
ниям не придавалось особого значения; внимание исследователей
было обращено главным образом на изучение этиологических фак¬
торов и клеточно-тканевой реакции. .Наблюдения трихофитийиой и эпидермофитийной узловатой
эритемы приводились и в последующие годы. Так, отмечено соче¬
тание узловатой эритемы и множественных керионов, обусловлен¬
ных трихофитон сульфуреум (Franks и соавт.). Walter в статье о ми¬
котической узловатой эритеме отмечает связь последней с грибко¬
выми поражениями стоп. Позже описания микотической узловатой
эритемы пополнились наблюдениями, подчеркивающими выражен¬
ное сенсибилизирующее действие некоторых патогенных возбуди¬
телей глубоких и системных микозов, среди них особенно часто
узловатая эритема регистрировалась у больных кокцидиоидным
микозом.Значительный интерес представляют исследования Винера, ус¬
тановившего гистологическое большое сходство сосудистьгх изме¬
нений при узловатой эритеме, остром кокцидиоидном микозе и узел¬
ковом периартериите. Описана узловатая эритема при первичном
гистоплазмозе, наблюдавшемся у детей в возрасте 2-4 лет, прожи¬
вавших в эндемичной зоне. Узловатая эритема протекала при резко
положительной реакции на гистоплазмин и отрицательной ™ на ту¬
беркулин. Данных за ревматизм не было установлено. При других
микозах узловатая эритема описывалась реже. Имеются отдельные
сообщения об узловатой эритеме при споротрихозе, кандидозе, ас¬
пергиллезе. Следовательно, дистантная сенсибилизация, исходяшіая
из очагов микоза ~ трихофитии, кандидоза (в соответствующих ре¬
гионах — кокцидиоидоза. гистоплазмоза, споротрихоза) и др. может
инициировать развитие реакций ГЗТ и, отчасти, иммунокомплекс-
ных, где сосуды иногда являются своеобразным «органом-мишенью»
с периодическим (при определенных разрешающих воздействиях)
возникновением кожных симптомов типа «сосудистых аллергидов».Achard из крови больного пурпурой выделил культуру гриба,
коюрая была идентифицирована как Nocardia. Kanwov^ky описы¬
вал «необычайный случай рецидивирующей кожной гангрены в со¬
единении с грибковой инфекцией кожи» у 16-летней девушки; да¬
валось следующее обьяснение; «некрозы кожи развились в резуль¬
тате сверхчувствительности к токсинам гриба и проявлялись выра¬
женными сосудистыми и трофическими нарушениями» (у больной
была диагностирована глубокая трихофития; возбуди re пь — трихо-Зв4
фитон акуминатус). Матрас демонстрировал в Венском дерматоло-
гическом обществе 28-летнюю больную, страдавшую диффузной
склеродермией, у которой в связи с сосудистыми нарушениями
наблюдалось «оживление» и распространение трихофитийного про¬
цесса. ЗсИиррП описал мигрирующий флебит у курильщика 33 лет,
в семье которого имелись аллергические заболеваиия; в прошлом
у больного отмечались флебиты стопы и бедер с явлениями артри¬
та; последние рецидивы флебита протекали при явлениях микоза
стоп. Реакция на трихофитии оказалась резко положительной; дос¬
тигнут успех от антимикотического лечения. Заболевание сосудов
рассматривалось в связи с хронической интоксикацией никотином
и «извращенной реакцией на токсины патогенных грибов».О наличии аллергических изменений в сосудах дермы при хро¬
нической трихофитии можно судить по результатам гистологичес¬
кого изучения биопсированной ткани в месте постановки аллерги¬
ческих проб на трихофитии. Нас1{с1а, ЗсИоизЬое у больного хрони¬
ческим микозом в месте введения трихофитина выявили отчетли¬
вую картину аллерпического васкулита в глубине дермы, хотя кли¬
нически выраженной реакции не было. Подобные факты можно рас¬
сматривать как показатель скрытой сосудистой аллергии специфи¬
ческого характера при хронических, «инертно» протекающих мико¬
зах. Обосновываясь на экспериментальных данных, 11о высказывал
соображения относительно принципов классификации дерматоми¬
козов и микидов. Проводя аналогию с иммунобиологическими про¬
цессами при туберкулезе, он выделял микотические лимфангоиты,
эритемы и пурпуры, папулонекротические трихрфитиды, флебиты,
артерииты и гранулемы; как наиболее подходящие лабораторные
животные для изучения иммунобиологических процессов при дер¬
матомикозах отмечались кролики. При повторном заражении этих
животных культурой трихофитон ментагрофитес (астероидес) при
гистологическом исследовании гранулем, наблюдаемых при экс¬
периментальном микозе, было обращено внимание на морфологи¬
ческие изменения сосудов, возможно обусловленные иммуноопос-
редованными процессами — с развитием периваскулярной грану¬
лемы (микотический флебит). Своеобразие высыпаний при дерма¬
томикозах обьяснялось различной степенью иммунной перестрой¬
ки организма. При этом формирование гранулемы наблюдалось при
использовании в опыте протеиновой и полисахаридной фракций,
извлеченных из убитых культур гриба, и не получалось — при ли¬
пидной фракции. 1паЬа повторно заражала кроликов культурой три¬
хофитон ментагрофитес (астероидес). В первой серии опытов кро¬
ликам прививали в кожу культуру трихофитон астероидес; через
5 недель грибковый процесс разрешился; через 2 недели после
этого животному была введена в ушную вену суспензия того же
гриба, и это привело к возникновению папулезной сыпи на ушах.386
, После второго внутривенного введения суспензии в области ушных
раковин появились участки некроза. Гистологическое исследова¬
ние выявляло изменения анафилактоидного характера с геморра¬
гическими явлениями: грибковые абсцессы и гранулемы, микро-
тромбоваскулит, фибриноидная дегенерация соединительной тка¬
ни. Отмеченные в опыте некротические и узелковые изменения рас¬
сматривались по аналогии с трихофитидами у человека и сравни¬
вались с реакциями при туберкулезной инфекции. В другой серии
опытов получены изменения типа генерализованного папуло-некро-
тического трихофитида. Гистрлогические изменения свидетельство¬
вали об иммуно-аллергическом характере реакции, связанной с вве¬
дением трихофитийной культуры сенсибилизированному животно¬
му. Одними из механизмов, приведших к появлению вьюыпаний на
коже, явились иммунозависимые изменения в сосудах. Ito, NishitanI,
используя взвесь убитых культур трихофитон ментафофитес или
трихофитин-фильтрат из культур трихофитон гипсеум, воспроизве¬
ли симптомокомплекс генерализованного васкулита, Kuroda в экс¬
перименте получил симптомокомплекс флебита, напоминавшего уп¬
лотненную эритему; гранулема была обусловлена трихофитоном
ментагрофитес (вариант астероидес). К этому можно добавить, что
Hellier описал трихофитийную гранулему, клинически напоминав¬
шую эритему Базена. Описан микоз с высыпаниями некротизирую-
щего микида после трихофитийной иньекции (Steigleder).Из-за большой распространенности микозов стоп представля¬
ет интерес вопрос о связи этих фибковых заболеваний с аллерги¬
ческими васкулитами. Полагают, что микозы стоп, часто обнаружив
ваемые у больных с расстройствами периферического кровообра¬
щения, не являются случайным явлением; установлена взаимосвязь
между эпидермофитией, облитерирующим тромбангиитом и миг¬
рирующим флебитом; при этом отмбчено, что фибковая инфекция
может опосредовано обусловить поражение сосудов. Дерматоми-
цеты, сенсибилизируя организм, в частности сосудистую стенку,
создают также условия для действия других разрешающих небла¬
гоприятных факторов (коккОвая инфекция, интоксикации — произ¬
водственная, никотиновая и др.), что может приводить к развитию
васкулитов. Некоторые авторы считают, что грибковая инфекция
является частым этиологическим фактором при облитерирующем
эндартериите (Tompson и др.). У больных этим сосудистым заболе¬
ванием были получены положительные реакции на эпидермофитин
в .90%. Нередко грибковое заболевание предшествовало сосудис¬
тому. Показано, что в послевоенный период отмечалось учащение
микозов, а вместе с этим — заболеваний типа облитерирующего
эндартериита, тромбангиита (поражение сосудов трактовалось как
результат аллергической реакции, вызванной продуктами жизне¬
деятельности гриба). Г.К. Андриасян выявил эпидермофитию сре¬386
ди больных облитерирующим эндартериитом в 90%, а среди сход¬
ного контингента больных несосудистыми заболеваниями — в 30%
случаев; автор приходит к заключению, что фибы ухудшают-сосу¬
дистое заболевание, поэтому для успешного лечения больных об¬
литерирующим эндартериитом необходимо лечить и эпидермофи¬
тию стоп. Изучено влияние грибковой инфекции на сосуды нижних
конечностей с использованием осциллографических исследований
(Х.Д. Марьясис и др.). Показано, что индуцированная грибами сен¬
сибилизация организма (и особенно сосудов) создает благоприят¬
ную почву для разрешающего действия травмы, пиококковой ин¬
фекции, охлаждения, интоксикации (никотином и т.д.) и других па¬
тогенных факторов, «провоцируЮ1ДИХ» появление симптомов вас¬
кулита. Грибы, наряду с аллергизирующим действием, вызывают
значительную мацерацию кожи, облегчая проникновение иной ин¬
фекции. в частности, пиококковой, что значительно отягощает за¬
болевание, способствует формированию поливалентной сенсиби¬
лизаций и отягощает течение иммуноаллергического процесса.
Сделан вывод о необходимости своевременной диагностики и ле¬
чения грибковых заболеваний у больных сосудистыми поражения¬
ми нижних конечностей, что значительно улучшает прогноз, о свя¬
зи микоза стоп с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей
сообщает Холлавдер, наблюдавший больного с межпальцевой эпи¬
дермофитией (фиб—трихофитон Кауфман-Вольф); на ногг&с имелись
дермо-эпидермальные узлы островоспалительного характера; гисто¬
логически выявлялась картина панартериита. При рецидиву сосуди¬
стого заболевания проведено лечение антибиотиками, преднйэолО-
ном, но без положительного результата; лишь терапия грйзеО^льви-
ном оказала позитивный эффект, в связи с чем высь]пания на ьшсНих
конечностях рассматривались как «узловатый дерматофитид».Наряду с высказываниями об аллергизирующем влиянии пато¬
генных грибов на кровеносные сосуды, существуют противополож¬
ные суждения по этому вопросу. Некоторые авторы не считают воз¬
можным рассматривать эпидермофитию как одну из причин разви¬
тия васкулитов (особенно при микозах, обусловленных 1фасным
трихофитоном). Однако, эти данные должны быть критически оцет
йены, т.к. указанный дерматофит не обладает выраженными ал¬
лергизирующими свойствами; последнее же является весьма важ¬
ным условием для развития васкулитов. Вместе с тем, при изуче¬
нии соотношения между грибковой сенсибилизацией и узелковым
васкулитов Вок>дЬ показал, что и красный трихофитон может вызы¬
вать сенсибилиза1.и1>о организма и развитие сосудистых заболева-^
ний, В целом, некоторые исследователи считают, что дерматоми¬
козы излюбленно развиваются и прогрессируют на почве различ¬
ных сосудистых изменений. При этом обращается внимание>1аупорт
ство и плохую эффективность лечения микоза у больных с органи¬387
ческими сосудистыми заболеваниями, на рецидивы грибкового про¬
цесса в момент ухудшения состояния сосудов,в литературе различных лет приводились данные о связи сосу¬
дистых поражений, в частности аллергических васкулитов, с канди-
дозной инфекцией. Совпадение высыпаний типа пурпуры с канди-
дозом («монилиаз в ассоциации с токсической пурпурой») неоднок¬
ратно отмечалось и в прошлом. Neil описал мелкие петехии у боль¬
ного 41 года, находившегося под наблюдением по поводу кандидо-
за и аортита; сосудистые изменения связывались с кандида-ин-
фекцией. Аллергизирующие свойства кандида альбиканс изучались
в условиях клиники и эксперимента. Ряд исследователей, пользу¬
ясь живой культурой гриба, воспроизводили у лабораторных жи¬
вотных феномен Санарелли — Шварцмана. Отмечено также, что в
ряде случаев заболевание кандидозом сочеталось с выраженными
аллергическими реакциями со стороны сосудов. При генерализо¬
ванных формах кандидоза наблюдались явления фибриноидного
некроза в сосудах, идентичные таковым при аллергических реакци¬
ях. Б.М. Прозоровский и Е.И. Теплова рассматривают васкулиты
как заболевания полиэтиологической природы и обращают внима¬
ние на то, что у некоторых больных одновременно наблюдаются
признаки аллергического васкулита и кандидоза. Авторы считают,
что грибковые васкулиты — далеко не редкое заболевание, и сосу¬
ды в подобных случаях являются «местом наибольшей реактивнос¬
ти, а в поздних стадиях — местом наименьшего сопротивления для
грибкового процесса». Lazarescu наблюдал больного с пурпуроз-
ным некротическим аллергидом, обусловленным сенсибилизацией
к кандида альбиканс, локализовавшихся в желудочно-кишечном
тракте. Внутрикожное введение дрожжевой вакцины через 24 ч выз¬
вало развитие реакций — местной (с некротическими изменениями
на коже) и очаговой (петехиальная сыпь на ногах). Гистологические
исследования спонтанно возникших высыпаний на коже и с места
введения, вакцины показали сходные изменения в стенках сосудов.
Позитивные результаты были получены от лечения дрожжевым эк¬
страктом в десенсибилизирующих дозах и микостатином. Enright
наблюдал у больного на стопах узелковые высыпания 18-месячной
давности. Гистологическое исследование биоптата ткани выявило
наличие гранулематозного тромбофлебита^ С кожи стоп выделены
грибы кан/^^да альбиканс. 'Плесневые грибы, помимо тромбозов, могут также вызывать
поражения сосудов аллергического характера. Mann, Posha сооб¬
щили о первичном аспергиллезе легких и пурпуре Шенлейн-Геноха
у мальчика, с 4 лет страдавшего бронхиальной астмой. В 15-лет-
нем возрасте у больного заметно ухудшилось общее состояние,
появились одышка, кашель с мокротой, эозинофилия крови 16-22%;388
из мокроты выделены Aspergillus fumigatus. Через несколько меся¬
цев появились боли и отечность в суставах ног и симметричные
пурпурозные пятна на коже конечностей и туловища, сопровождав¬
шиеся абдоминальной коликой. Выздоровление наступило после
лечения нистатином и преднизолоном.Исключительно аллергизирующими свойствами обладают воз¬
будители ксйкцидиоидоза, гистоплазмоза и некоторых других глу¬
боких (системных, висцеральных) микозов человека и живот>1Ых.
Имеются отдельные сообщения о том. что указанные грибы могут
также вызывать развитие аллергических васкулитов. Helve и соавт.,
описавший первый случай споротрихоза в Финляндии, подчеркну¬
ли, что грибковое заболевание сочеталось с сосудистыми пораже¬
ниями, имевшими сходство с узелковым периартериитом. У моло¬
дого мужчины, страдавшего споротрихозом, после применения
стрептомицина наступило резкое ухудшёние общего состояния,
повысилась температура тела, усилился кашель; через 2 недели
больной погиб. Во внутренних органах (печени, сердце, почках и
селезенке) выявлены изменения типа узелкового периартериите.
Описана острая геморрагическая лихорадка у больного с микоток¬
сикозом; геморрагические явления на коже расценивались как ток-
сикоаллергическая редкция на указанный процесс (В.И. Билай и
соавт.). Выраженные сосудистые изменения аналогичного характе¬
ра наблюдались и у экспериментальных животных.Приведенные данные свидетельствуют о возможности аллерги¬
зирующего действия патогенных (возможно и сапрофитных) гри¬
бов на кровеносные сосуды, что может приводить к развитию вас¬
кулитов. Впрочем, некоторые авторы скептически относятся к это¬
му, считая, что при широком распространении грибковых заболе¬
ваний среди населения выделить самостоятельную роль грибов в
сенсибилизации сосудов не представляется возможным (аналогич¬
ные сообргркения можно было бы высказать и по поводу стрепто¬
кокковых и стафилококковых инфекций).Мь» наблюдали более 1 ООО больных васкулитами кожи; при этом
у 7% из них возникновение аллергического ангиита было связано с
микотической инфекцией. Подтверждением этого было: 1 )наличие
клинических проявлений микоза (кан.щ^доз, микозы стоп и др.) с
находками элементов гриба, получением культур; 2) положитель¬
ные внутрикожные пробы на соответствующие грйбковые антигены
(нередко резко положительные, гиперергические, изоморфные ре¬
акции, вызывавшие обострение сосудистого процесса); 3)положи-
тельная РСК с грибковыми антигенами (уступала по частоте поло¬
жительным аллергическим пробам); 4) исключение других факто¬
ров, которые могли бы обусловить сосудистую аллергию (на осно¬
вании развернутых контрольных исследований). У этих больных389
имелась отчетливая связь развития васкулита с сенсибилизирую¬
щим действием патогенных грибов, а противогрибковая терапия по¬
зитивно влияла на состояние сосудистого процесса. Все это дока¬
зывает возможность микотического генеза васкулитов. От больных с
микотическими васкулитами чаще выделялись культуры кандида (при
последующей идентификации — кандида альбиканс) — со слизистых
оболочек рта, зева, из мокроты, кала и стерильно взятой мочи. Реже
были получены культуры межпальцевого трихофитона (преимуще¬
ственно с кожи стоп) и в частности — рост гипсовидного варианта
трихофитона Кауфман-Вольф (обладающего выраженными аллер-
гизирующими свойствами). Примерно в половине наблюдений от
одного больного были выделены культуры нескольких видов грибов
(кандида альбиканс, межпальцевой трихофитон Кауфман-Вольф и
др.). Значительно реже вьюевались культуры красного трихофитона.Приводим наблюдения.Больной П., 49 лет. Диагноз: хронический капиллярит, микоз стоп. По¬
ступил в клинику с множественными свежими геморрагическими высыпа¬
ниями, участками гемосидероза на коже стоп, голеней, бедер и предпле¬
чий. На стопах и в межпальцевых складках — очаги шелушения, мацерация
эпидермиса. Ногтевые пластинки первых пальцев ног пожелтевшие, кро¬
шатся. Первые кровоизлияния возникли на коже основания пальцев йог,
затем процесс распространился на другие участки нижних конечностей и
предплечья. Общий анализ крови: зозинофилов 8%, в остальном — без
особенностей. Титр антистрептолизина-0 125 ед. Внутрикожные пробы с
антигеном из красного трихофитона и кандидином резко положительные (с
точечными геморрагическими пятнами в месте введения), с аллергеном из
межпальцевого трихофитона Кауфман-Вольф — положительная, со стреп¬
тококковой вакциной и туберкулином — отрицательные. РСК с грибковыми
антигенами; из культур кандида и красного трихофитона — положительная
(3-1-). При микроскопическом исследовании — чешуек кожи и ногтей стоп:
обилие тонкого ветвистого мицелия гриба; при посеве получен рост куль¬
тур кандида альбиканс и межпальцевого трихофитона Кауфман-Вольф.Лечение: поливалентная кандидоэная вакцина, нистатин, рутин, аскор¬
биновая кислота; наружно — орошения очагов поражения хлорэтилом, ле¬
чение микоза стоп и онихомикоза.После лечения свежие проявления пурпуры полностью исчезли, отме¬
чено частичное рассасывание очагов гемосидероза. Новые высыпания в
последующем не появлялись. Положительная РСК с грибковыми антигена¬
ми перешла в отрицательную.Таким образом, у больного развитие кожного сосудистого по¬
ражения было связано с сенсибилизацией к патогенным грибам.
Подтверждением этого являлись активные проявления микоза стоп
с выделением культур грибов, обладающих выраженными аллерги-
зирующими свойствами (межпальцевой трихофитон, гипсовидный
вариант и кандида альбиканс), возникновение симптомов васкули¬
та на коже вблизи очагов микоза (у основания пальцев ног), поло¬
жительные внутрикожные пробы и РСК с грибковыми антигенами.390
Специфическая десенсибилизирующая терапия и наружное проти¬
вогрибковое лечение дали благоприятные результаты. Клиничес¬
кое выздоровление сопровождалось переходом положительной РСК
с грибковыми антигенами в отрицательную.Наряду с «чистыми» микотическими васкулитами, существуют
формы, при которых патогенные грибы играют роль дополнитель¬
ных («вспомогательных») аллергенов в аллергизации организма и
сосудов. Так, у 33% наблюдаемых нами больных была обнаружена
грибковая ин<^кция (находки грибов, получение культур, положи¬
тельные аллергологические тесты, отчасти — серологические ре¬
акции), но наряду с этим имели место и другие причины возможной
сенсибилизации сосудов (пиококковая инфекьщя, туберкулез, сверх¬
чувствительность к лекарствам и др.). Не являясь в подобных слу¬
чаях основным фактором развития аллергического васкулита, па¬
тогенные грибы способствуют усилению аллергической (парааллер-
гической) реакции, приуроченной к кровеносным сосудам, т.е. иг¬
рают роль «со-аллергена» или «со-сенсибилизатора». Здесь умес¬
тно вспомнить, Мишер допускал, что узловатая эритема может быть
«феноменом суммирования (сдвоения) инфекции». Установление
таких сочетаний необходимо для проведения соответствующей те¬
рапии. При подобной оценке роли грибковой инфекции известное
место в комплексной терапии должно отводиться противогрибко¬
вым средствам (специфическая вакцина, противогрибковые анти¬
биотики и др.). Даже если учесть значительное распространение
грибковых заболеваний среди населения (особенно микозы стоп,
кандидозы), необходимо обращать внимание на аллергические ре¬
акции на грибковые антигены у больных васкулитами.Больной Г., 33 лет. Диагноз: кожная форма узелкового периартериита
(преимущественная локализация процесса—на голенях), хронический тон¬
зиллит, микоз стоп (возбудитель — межпальцевой трихофитон Кауфман-
Вольф, гипсовидный вариант). Антистрептогиалуронидаза 1 ООО ед, титр
антистрептолизина-0 313 ед. Внутрикожные пробы с аллергеном из крас¬
ного трихофитона, трихофитона Кауфман-Вольф, с кандидином и стрепто¬
кокковой вакциной положительные, со стафилококковой —отрицательные.
РСК с антигеном из кандида альбиканс положительная (3+),Лечение: поливалентная вакцина из культур красного трихофитона в
разведении 1:200 (на месте введения вакцины возникала выраженная изо¬
морфная реакция): эритромицин, преднизолон, пипольфен, витамины группы
В, аскорбиновая кислота, рутин; лечение хронического тонзиллита; наруж¬
ные противогрибковые средства. В результате комплексной терапии об¬
щее состояние улучшилось, наступил регресс высыпаний, рецидива васку¬
лита в период наблюдения (2 года) не наблюдалось.Таким образом, в развитии васкулита у больного, по-видимОму,
основное значение имела стрептококковая инфекция (хронический
тонзиллит — на фоне положительного теста со стрептококковой
вакциной, повышения антистрептогиалуронидазы). Вместе с тем,
определенную роль играла грибковая инфекция ~ тем более, что391
очаги микоза (возбудитель — гипсовидный вариант гржба, облада¬
ющего выраженными аллергенными свойствами) — были вблизи
проявлений васкулита на голенях. Положительные внутрикожные
пробы с грибковыми аллергенами и РСК с кандидаантигеном (фуп-
повая) также подтверждают участие микотической инфекции в ал¬
лергической реакции, приуроченной к сосудистой системе. Комп¬
лексное лечение по поводу стрептококковой и грибковой инфек¬
ций, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия дали хо¬
рошие результаты.больной м., 55 лет. Диагноз: аллергический васкулит кожи. В анамнезе —
ревматизм. Развитие и рецидивы васкулита связывает с охлаждениями. При
микроскопии мокроты обнаружен псевдомицелий гриба, при посеве — рост
колоний кандида (при идентйфикации — какдида альбиканс). Гиалуронида-
за крови 5 ед., антистрептогиалуронидаза 1250 ед, аНтистрептолизин-0
250 ед. Внутрикожные пробы: с кандидином — резко положительная (с фор¬
мированием инфильтрата до 5 см в диаметре, с резким покраснением кожи
и некротическими изменениями), с другими грибковыми аллергенами —
отрицательная, со стрептовакциной — резко положительная с появлением
инфильтрата с геморрагическим выпотом.Таким образом, у больного, длител1?но страдавшего ревматиз¬
мом, в возникновении аллергического васкулита большую роль иг¬
рала стрептококковая инфекция (высокие показатели гиалуронида-
зы и антистрептогиалуронидазы, гиперергическая реакция на мес¬
те введения стрептовакцины). Наряду с этим определенное значе¬
ние следует придавать дрожжеподобному грибу кандида альбиканс,
выявлявшемуся постоянно из мокроты. Наблюдалась гиперергичес¬
кая реакция на внутрикожное введение кандидина. В развитии ре¬
цидивов васкулита большое значение имели переохлаждения, яв¬
ляясь, по-видимому, факторами, способствовавшими выявлению
реакции аллергически измененных сосудов. При лечении больного
учитывалось наличие указанных инфекций (стрептококковой, кан-
дидозной), в связи с чем применялись стрептококковая и канди-
дозная вакцины, нистатин, тетрациклин, аскорбиновая кислота, ру¬
тин, пирабуТол. При последующем наблюдении за больным на про¬
тяжении 6 месяцев рецидивов кожного сосудистого заболевания
не наблкэдалось.У многих больных — наряду с данными об аллергизирующуей
роли стрептококков и стафилококков — большое значение в сенси¬
билизации сосудистой системы и возникновении аллергических
васкулитов отводилось одновременно существующим в организме
очагам туберкулеза и грибковой инфекции, т.е. имело место учас¬
тие как минимум трех сенсибилизирующих факторов. У таких боль¬
ных имелось много данных за участие пиококковой инфекции в раз¬
витии аллергического васкулита: наличие очагов хронической ин¬
фекции, повышенные титры антистрептолизина-0, антистрептоги¬
алуронидазы, активности гиалуронидазы в крови; кожные тесты со392
стрептококковой вакциной были резко положительными, с гвмор-
рагичностью и развитием изоморфной реакции. Одновременно с
этим были гиперергическими туберкулиновые реакции. Очевидной
являлась также роль патогенных грибов в развитии и поддержании
патологического процесса, приуроченного к сосудистой стенке (на-
ходки патогенных грибов с выделением культур, положительные и
резко положительные кожные тесты и в ряде случаев РСК с грибко¬
выми антигенами). Успех лечения достигался при комплексной те¬
рапии, включающей санацию выявленньос очагов инфекции, со сни¬
жением степени сенсибилизации к перечисленных факторм. .Больная Б., 34 лет. Диагноз; хроническая узловатая эритема, хрони¬
ческий адгезивный отит. Из анамнеза выяснено, что отец умер от туберку¬
леза легких, у дочери — туберкулезный бронхоаденит. Многократные посе¬
вы осадка мочи и кала давали обильный рост колоний кандида {при иден¬
тификации — кандида альбиканс). Гиалуронидаза крови 5 ед, антистрепто-
лизин-0 250 ед, антистрептогиалуронидаза 125 ед. Внутрикожные пробы: с.
кандидином — положительная, с туберкулином и стрептовакциной — резко
положительная (с формированием узла, аналогичного спонтанным высы¬
паниям). РСК с кандидаантигеном положительная, с другими грибковыми
антигенами отрицательная.Следовательно, в развитии сосудистого заболевания кожи у
больной имела значение сенсибилизация к стрептококкам (нали¬
чие отита, резко положительная изоморфная реакция на стрепто-
вакцину, повышение активности гиалуронидазы крови). Вместе с
тем, выявлена выраженная аллергизация к микобактериям тубер¬
кулеза. В поддержании аллергического процесса в сосудах прини¬
мала участие и кандидозная флора (выделение из мочи и кала па¬
тогенного вида дрожжеподобного гриба — колоний кандида альби¬
канс, положительная аллергическая проба и РСК с кандида-антиге-
ном). Таким образом, наряду с сенсибилизацией к стрептококкам и
высокой чувствительностью к туберкулину в комплексе лечения
следует учитывать и роль дрожжеподобного гриба рода кандида
как соаллергена в аллергической реакции сосудов.Больная Т.,39 лет. Диагноз: индуратйвная эритема, кандидоз стоп, ка¬
риес зубов. Из анамнеза выяснено, что тетя, нянчившая больную в детстве,
умерла от туберкулеза легких. У больной на шее видны скрофулезные руб¬
цы. На задней поверхности голеней — плотные узлы величиной от фасоли
до мелкого грецкого ореха, узловатые инфильтраты. Кожа над ними крас¬
но-синюшного цвета. Часть узлов —с некрозом в центре. Внутренние орга¬
ны без отклонения от нормы. Р-я Манту (1:10000) резко положительная,
внутрикожиый тест с кандидином и стафиловакциной положительный, со
стрептовакциной — отрицательный. РСК с антигеном из кандида альбиканс
резко положительная (4+), с другими грибковыми антигенами — отрица--
тельная. Гистологическое исследовпние ткани биопсированного узла на
голени выявило туберкулоидное строение инфильтрата с казеозным Не¬
палом, выраженными изменениями кровеносных сосудов, особенно вен —
аллергического типа.395
Следовательно, сосудистый процесс развился у больной, имев¬
шей также в анамнезе туберкулез, вместе с тем определенное зна¬
чение в сенсибилизации организма и сосудистой системы имели
дрожжеподобные грибы (кандида альбиканс) и стафилококки, иг¬
равшие роль «со-аллергенов».Больная Т., 35 лет. Диагноз: кожная форма узелкового периартериита,
инфильтративный туберкулез легких, хронический тонзиллит. На нижних и
верхних конечностях имелись изменения типа ливедо, по ходу синюшных
полос прош,^ывались узелковые элементы.Внутрикожные тесты: р. Манту
8 разведении 1:10 ООО резко положительная, с петехиями в пределах папу¬
лезного инфильтрата; со стрептовакщіной и кандидином — положительная.
В мокроте имеет место обилие псевдомицели»; в посеве — рост кандида
альбиканс. РСК с кандидаантигеном резко положительная (44-).Следовательно, в развитии аллергического васкулита у боль¬
ной играли роль сочетанные этиопатогенетические факторы — сен¬
сибилизация, обусловленная туберкулезной, стрептококковом и
кандидозной инфекциями.В некоторых случаях больные принимали антибиотики по поводу
простудных и других заболеваний, и в это время у них развивался
аллергический васкулит. При обследовании у ні«с обнаруживались
микотические з^олевания (висцеральный кандидоз, реже — эпи-
дермофиічія) с выраженной аллергией к грибковым антигенам (по¬
ложительные пробы и РСК с грибковыми антигенами). Непереноси¬
мость антибиотиков,по-видимому, была связана с предварительной
сенсибилизацией организма патогенными грибами. В частности, при¬
менение антибиотиков у некоторых больных с ДЛИТе/№НО существу-
кэщим микозом вызывало выраженную аллергическую реакцию с
поражением кровеносных сосудов, что клинически и гистопатологи-
чески определялось картиной аллергического васкулита—вплоть до
проявлений типа узелкового периартериита кожи. Cлe^^eт подчерк¬
нуть, что в подобных случаях возможный микотический генез васку¬
литов часто не учитывается.Больной Б., 32 года, поступил в стационар с жалобами на ломящие боли
в мыш14ах туловиида и нижних конечностей, периодичесжие го/ювные боли.
На туловище и бедрах отмечалось до 12 узелковых и узловатых элементов,
плотных на ощупь, подвижных, болезненных, размером от горошины до мел¬
кого преімсого ореха. Кожа над ними была покрасневшей, либо сохраняла
нормальный На голенях — 2 крупных воспалительных инфильтрата типа
уэлсматой эритемы. На внутренней поверхности левого плеча — несколько
ярко-красных папулезных элементов. На наружной поверхности гфавого
голеностопного сустава — узелок с изьязвлением в і^ентре, покрытый ко¬
рочкой. На предплечьях — синяки, на стопах—мелкие гематомы. Отмечена
выраженная ломкость сосудов (3-й степени).Заболевание началось в осенний период — с гюякления резкой голов¬
ной боли, повышения температуры тела до 40‘’С. По н^начению вр€ма боль¬
ной немал принимать феноксиметилпеницилімн в таблетках. Через 3 дня
по всему телу появилась обильная геморрагическая сыпь, резко ухудши-394
лось общее состояние. Прекращение приема препарата привело к исчеЗ'
новенупо сыпи, общее состояние улучшилось, но вскоре после этого сим¬
метрично ма туловище и конечностях стали появляться узелки, которые пе¬
риодически возникали в течение 3 лет; число их иногда достигало 40-50.
Просуществовав 2-3 недели, сыпь исчезала без лечения. Появлению узел¬
ков предшествовали резкие боли в местах их возникновения, повышалась
температура тела, усиливались мышечные боли; 2 раза было носовое кро¬
вотечение. После охлаждения кисти рук отекали. Ставился диагноз узлова¬
той эритемы, саркоидоза. За 2 месяца до поступления больному был вве¬
ден пенициллин в окружность изьязвившегося узелка в области голенос¬
топного сустава. К ночи температура тела повысилась до 39°С, возникли
резкие боли в мышцах туловища и конечностей. На следующий день на
туловище и конечностях появилось около 50 узелков.Больной консультирован терапевтом; на момент осмотра патологии внут¬
ренних с^хвнов не выявлено (АД 140/80 мм. рт. ст). . Из других кожных забо¬
леваний обнаружен микоз .стоп с поражением ноггей (рост культуры меж¬
пальцевого трихофитона Кауфман-Вольф). Кро№ и моча — без отклонений от
нормы. В посевах со слизистой оболочки полости рта, зева, мокроты, осадка
мочи и кала получен обильный рост колоний кандида (при последующей иден¬
тификации — альбиканс). Внутрикожная проба с антигеном из трихофитона
Кауфманн-Вольф резко положительная (2,4x1 см), с кандидином — положи¬
тельная (1,5x1,8см), РСК с антигеном из культуры кандида альбиканс резко
положительная (4+), с другими фибковыми антигенами о отрицательная.биопсия узла в области бедра; эпидермис не изменен, в дерме по ходу
кровеносных сосудов — небольшие воспалительные клеточные инфильтра¬
ты; на границе дермы и гиподермы сосуды резко изменены (в некоторых из
них наблюдается пролиферация эндотелиоцитов, в других — деструкция эн¬
дотелия); часть сосудов — с резко утолщенной стенкой, пронизанной кле¬
точными элементш^и; в отдельных сосудах определяются зоны фибриноид¬
ного некроза с гомогенизацией стенки; здесь же местами видны пристеноч-
ные трюмбы; просвет сосудов закрыт клеточным детритом, «обломками ядер»
с примесью эритроцитов: клеточный состав инфильтрата в окружности сосу¬
дов представлен лимфоцитами, гистиоцитами, единичными нейтрофилами.
Определяются единичнью сосуды типа капилляры с деструкцией эндотелия
и частичным «набуханием» стенки. Заключение: картина гистологических из¬
менений соответствует васкулиту типа узелкового периарт^иита. Больному
проведено лечение преднизолоном, рутином, аскорбиновой кислотой, атак¬
же наружная терапия микоза. В последующем были назначены иньекции по¬
ливалентной кандидозной вакцины и нистатин. Первые иньекции вакцины
вызывали повышение температуры тела, усиление болей в мышцах. В месте
введения вакцины формировались узелки со стойко покрасневшей кожей над
ними; при гистологическом исследовании биоптата кожи в месте введения
кандида-вакцины определялась картина аллергического ,васку«1та (в глубо¬
ких отделах дермы стенки некоторых мелких артерий были густо инфильтри¬
рованы лимфоцитами, плазмацитами, нейтрофилами и эозинофилами). Сле¬
дует отметить, что после 6-й иньекции кандидавакцины боли в мышцах туло¬
вища полностью исчезли, процесс на коже регрессировал. После12 иньекций
свролошческая реакция из резко положительной перешла в отрицательную.
Реактивные явления на введение вакцины со временем уменьшались и к
концу курса лечения прекратились.395
Таким образом, у больного после приема феноксиметилпени-
циллина, назначенного в связи с подозрением на острый инфекци¬
онный процесс появилась геморрагическая, а затем узелковая сыпь.
На фоне этого лечения состояние улучшилось, высыпания исчезли.
В последуюш,ие 3 гола узелковые высыпания продолжали периоди¬
чески появляться и исчезали без лечения. Введение бензилпени-
циллина в «окружность» изьязвившегося узелка на ноге вновь приве¬
ло к значительному ухудшению общего состояния с подьемом тем¬
пературы, усилением мышечных болей, появлением обильных узел¬
ковых высыпаний и узлов. При биопсии узелкового элемента опре¬
делялись изменения, типичные для узелкового периартериита. Не¬
обходимо отметить, что узелковый периартериит кожи возник у боль¬
ного — носителя двойной микотической инфекщ1и (висцеральный
кандидоз и микоз стоп) с выраженной аллергией к грибковым анти¬
генам (резко положительные тесты с соответствуюи^ми грибковы¬
ми антигенами и, РСК с антигеном из культур кандида альбиканс).
Введение кандидавакцины приводило к усилению болей в мышцах,
повышению температуры, возникновению на месте иньекций изо¬
морфных элементов — узелков, инфильтратрв с резко покраснев¬
шей кожей и гистологическими чертами васкулита. Перечисленные
явления можно расценивать как специфическую реакцию на грибко¬
вые аллергены. Аггравирующее действие пенициллина, по-видимо¬
му, явилось не причинным, а разрешаю1цим (парааллергическим) фак¬
тором, выявившим грибковую аллергию с развитием гиперергичес-
кого «воспалительного процесса» в сосудистой стенке — васкулита
типа узелкового периартериита с преимущественно кожными пора¬
жениями. Получены хорошие результаты от противогрибковой тера¬
пии: после применения грибковой вакцины снизилась выраженность
аллергических реакций на грибковые антигены. Все это позволяет
связать развитие сосудистого заболевания с аллергизирующим дей¬
ствием указанных грибковых инфекций.Больной Ш., 26 лет. Диагноз: хронический капиллярит. Поступил в кли¬
нику с генерализованными высыпаниями на коже ягодиц, бедер и голеней.
Сыпь имела вид желто-красных пятен, располагающихся среди множества
свежих петехий. Заболел несколько недель назад, когда в связи с простуд¬
ным заболеванием лечился пении№1ллином, тетрациклином, после чего по¬
явились обильные геморрагические высыпания. Общее состояние больно¬
го удовлетворительное. На стопах — признаки активного микоза (интертри-
гинозная форма эпидермофитии, онихомикоз). При микроскопии кожных и
ногтевых чешуек— обилие тонкого мицелия гриба; при посеве получен рост
культуры интердигитального трихофитона Кауфман-Вольф. Внутрикожные
пробы с аллергеном из культур этого гриба резко положительные
(в месте введения — воспалительный папулезный инфильтрат размером
1,2x1,5 см с единичными петехиями), с кандидином положительная, со стреп^
то- и стафилококковыми аллергенами и туберкулином — отрицательные.
Уровни антистрептолизина-0 165 ед, антистрептогиалуронидазы — 325 ед,
активная гиалуронидаза крови — 3 ед.зэе
Проводилось лечение эпидермофитийной вакциной (отмечалась «бур¬
ная» реакция с возникновением петехии), антимикотиками: кроме того,
больному назначали аскорбиновую кислоту, рутин. После лечения сыпь
побледнела, петехии исчезли.Таким образом, у больного на фоне лечения антибиотиками по
поводу простудного заболевания возникли кожные поражения в вцде
геморрагических высыпаний. Пенициллин, по-видимому, был разре¬
шающим фактором и выя&ил состояние сосудистой аллергии, обус¬
ловленное грибковой инфекцией (микоз стоп). Роль грибов в разви¬
тии васкулита подтверждалась выделением патогенного гриба с вы¬
раженными аллергизирующими свойствами (интердигитальный три¬
хофитон), резко положительной реакцией на введение антигена из
культур этого гриба, появлением свежих петехии после внутрикож¬
ного введения грибковой вакцины (в больших разведениях) и благо¬
приятным эффектом специфической противогрибковой терапии.Больная Ф., 43 лет, поступила в клинику по поводу обильных геморра¬
гических высыпаний на бедрах и ягодицах; единичные пятнистые пурпуроз¬
ные элементы имелись на туловище. Данные клинических и лабораторных
исследований, атакже гистологическое изучение биоптата пораженной кожи
позволили установить диагноз аллергического васкулита. Четыре года на¬
зад больной после гинекологической опера1Д1и вводились стрептомицин,
после чего возникли отечность кожи, зуд, высыпания; за 2 недели до по¬
ступления в клинику получала пенициллин и стрептомицин по поводу про¬
студного заболевания. Вскоре после этого возникли геморрагические вы¬
сыпания на коже. При обследовании выявлен интертригинозный микоз стоп,
онихомикоз (рост культуры интердогитального трихофитона Кауфман-Вольф,
гипсовидный вариант), Из отделяемого полости рта и осадка мочи высеяны
множественные колонии дрожжеподобного гриба рода кандида (при иден¬
тификации — кандида альбиканс). Внутрикожный тест с аллергеном из три¬
хофитона Кауфман-Вольф — резко положительный, с кандидином и стреп¬
томицином — положительный (реакция сопровождалась повышением тем¬
пературы тела и высыпанием свежих геморрагических пятен на бедрах).Таким образом, у больной, лечившейся по поводу простудного
заболевания стрептомицином и пенициллином, появились гемор¬
рагические высыпания на коже. Резко положительные кожные тес¬
ты с грибковыми антигенами, сопровождавшиеся общими явления¬
ми и высыпанием геморрагических пятен, свидетельствовали о
выраженной грибковой аллергии. Применение антибиотиков (как
веществ, обладающих сходной антигенной структурой с некоторы¬
ми грибами) вызывало у больной —- носителя микотической инфек¬
ции, проявления аллергической реакции в форме аллергического
васкулита кожи.Под нашим наблюдением чаще были больные, у которых дрож¬
жеподобные грибы играли роль вспомогательных аллергенов в про¬
цессе аллергической перестройки организма. У этих больных об¬
наруживалась сенсибилизация не только к дрожжеподобным гри¬
бам, но и к кокковом флоре, микобактериям туберкулеза и др. Не397
являясь в подобных случаях самостоятельной причиной развития
аллергического процесса, дрожжеподобные фибы способствова¬
ли усилению аллергической реакции (были «соаллергеном», «со-
сенсибилизатором»).Больной 3., 38 лет, врач-фтизиатр, обратился с жалобами на кожные
высыпания, общее недомогание, повышение температуры тела до 39®С.
Впервые сыпь появилась после иньекицій стрептомифіна по поводу тубер¬
кулеза легких (которым страдает в течение 5 лет) и сильного переохлажде¬
ния. Высыпания сопровождались артралгиями и были представлены пете¬
хиями и узелками; в пределах некоторых из них имелся геморрагический
выпот. Некоторые высыпные элементы были покрыты черными и бурыми
корочками, что напоминало проявлений папуло-некротического туберкуле¬
за («черные туберкулиды»). в области наружного мыщелка правой ноги
располагалась язва размером 2x1,5 см, правильной округлой формы, с
неровными краями и геморрагической коркой.В биоптате кожи с левого бедра выявлены морфологические измене¬
ния в сосудах и периваскулярной ткани, свидетельствующие об аллерги¬
ческом васкулите с преимущественным поражением артериол, е меньшей
степени — мелких артерий (в дерме вокруг мелких сосудов с «набухшим»
эндотелием, а иногда гомогенизированной стенкой •— выраженная пери-
васкулярная инфильтрация адвентиции с преобладанием зозинофилов,
лимфоі^тов, плазмоцитов; местами наблюдался распад ядер лейкоцитов
(«лейкоклазия»); инфильтраты в виде муфт окружают сосуды сосочкового и
ретикулярного слоя; глубже они образуют густую сеть. При этом типичного
туберкулоидного строения инфильтрата не выявлено. Микобактерий и фи-
бов в срезах ткани не обнаружено.На слизистой оболочке языка были видны белые налеты, в которых (а
также в мокроте) при микроскопическом исследовании неокрашенных и
окрашенных препаратов обнаружены продолговатые дрожжеподобные клет¬
ки и большое количество псевдомицелия, в посеве — обильный рост коло¬
ний дрожжеподобного гриба рода кандида (при идентификации — кандида
альбиканс). Из крови грибы не высеяны. РСК с антигеном из кандида аль¬
биканс резко положительная в высоком титре (4+,1:160).Установлен диагноз аллергического васкулита, возможно, обусловлен¬
ного висцералы<ым каїадидозом. Назначены системные антимикотики, внут¬
ривенно плазма, нитроксолин. Однако, на 3-й день после начала лечения
появились свежие геморрагические пятна и узелки, наиболее яркие и мно¬
гочисленные в области коленных, голеностопных, лучевых и плечевых сус¬
тавов. Отмечалось учащение дыхания до 30/мин, пульса — до 98/мин. В
крови — умеренная эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофильных
гранулоцитов, повышенная СОЭ. Больному дополнительно назначены аэро¬
золи натриевой соли леворина и поливалентная кандидоэная вакцина в
разведении 1: 10 000-1: 1 ООО — по 0,1 мл с последующим повышением
дозы до 1 мл (внутрикожно, в переднею поверхность бедра, 2 раза в неде¬
лю). После первых введений вакцины появлялся озноб, одновременно по¬
вышалась температура тела до 39®С, усиливались артралгии, появлялись
новые геморрагические высыпания. В месте введения вакцины формиро¬
вался инфильтрат, на фоне отечности и красноты — петехии). После 5-й
иньекции вакцины состояние больного улучшилось, снизилась температу¬
ра тела до нормальной. Лечение было дополнено фтивазидом, большими39Є
дозами аскорбиновой кислоты, витаминами А и группы В; назначены бис-
сшмуляторы, метилурацил, гамма-глобулин, внутривенно спирт этиловый.
При последующем наблюдении в течение 9 месяцев проявлений васкулита
не отмечено, что совпало с исчезновением симптомов кандидоза легких и
клинической ремиссией легочного туберкулеза. Титр РСК с антигеном из
какдида альбиканс постепенно уменьшался, а через 3 месяца ре^ция ста¬
ла отрицательной.Таким образом, у больного, длительно страдавшего туберкуле¬
зом легких, после иньекций стрептомицина на фоне сильного пе-
реохл£вкдения развились симптомы аллергического васкулита. При
обследовании вькгелен кандидоз легких ( обусловленный патоген-
нь»м и аллергенным видом дрожжеподобного гриба — кандида аль¬
биканс). Заболевание сопровождалось вьграженной аллергической
перестройкой организма (гиперергическая изсморфная реакция на
кандидаантиген, резко положительная РСК с этим антигеном в вы¬
соком туггре). В развитии аллергического заболевания сосудов «поч¬
вой» явился туберкулез, осложненный кандидозом (в мокроте об¬
наружены элементы патогенного гриба — в активной псевдомице¬
лиальной форме, при посеве — рост культуры кандида альбиканс).
Дрожжеподобные фибы рода кандида, по-видимому, выступали в
роли «со-аллергена» в формирсжании и поддержании аллергичес¬
кой реакции сосудов, а стрептомицин — возможно явился «параал-
лергическим фактором», «выявившим» эту сенсибилизацию. Комп¬
лексное лечение с использованием противотуберкулезных средств,
антимикотиков и специфической десенсибилизацией, а таюке ви¬
таминотерапией дало позитивные результаты.Существует мнение, что туберкулезная инфекция как бы «гото¬
вит» организм к вторичной колонизации другими микроорганизма¬
ми (в данном наблюдении патогенными грибами); это в дальней¬
шем может приводить к возникновению качественно новых имму-
нозависимьм процессов, в т.ч. аллерги*|еских васкулитов.Следовательно, патогенные гржбы (кaн^м4дa, тр1«<офитон Кауф¬
манн-Вольф, особенно гипсовидный вариант и даже возбудители
поверхностных микозов) могут приводить к сенсибилизации орга¬
низма с избирательным поражением сосудистой системы, что не¬
редко выявляется при применении антибиотиков “ с появлением
клинической и гистопатологической картины аллергического вас¬
кулита —' вплоть до симптомокомплекса узелкового периартерии¬
та. Из этого следует вывод, что при обследовании больных с непе¬
реносимостью антибиотиков, особенно если на фоне лечения ими
возникали симптомы аллергического васкулита, особое внимание
следует обращать на возможное наличие микоза — как источника
длительной сенсибилизации организма (у таких больных как прави¬
ло отмечаются положительные аллерго логические тесты с грибко¬
выми аллергенами). В этих случаях позитивный эффект может дать
противогрибковое лечение (специфическая вакцина, системные399
наружные антимикотики) в комплексе с десенсибилизирующими и
иными дредствами.Мы считаем возможном различать 3 основных типа поражений
кровеносных сосудов, связанных с грибковой инфекцией:1) прямое микотическое поражение сосудов, обычно на фоне
тяжелых иммунодефицитов, хронических отравлений, массивной
терапии антибиотиками, гормонами и т.д. При этом могут иметь
место, например, микотйческие тромбозы сосудов, отмечаемые, в
частности, при плесневых микозах, эпидермофитии,-кандидозе и
др. Ое1ске, 6ете1пЬагс11 сообщали о кандидозиом аортите при ате¬
росклерозе у 73-летнего мужчины с культуральным и гистологичес¬
ким подтверждением наличия гриба в интиме аорты;2) алле^Ягические васкулиты как результат иммунокомплексно-
го и отчасти аутоиммунного повреждения стенки сосудов (в том
числе кожи и подкожной клетчатки) — при эпидермофитии, канди-
дозах и некоторых глубоких системных микозах, например, при ос¬
тром кокцидиоидозе;3) токсические поражения сосудистой стенки {при т. н. мико-
токсикоз§о(). При этом некоторые микотоксины могут сочетать в себе
как прямое повреждающее, так и аллергизирующее действие на
стенку сосудов (г. о. мелких).Можно полагать, что возникновение «сосудистых микидов» на
начальных этаггах связано с повышением проницаемости стенки
кровеносных сосудов и выходом за ее пределы компонентов крови,
некоторых БАВ и др. («пятнистые микиды»); эти места являются по
сути локусами формирования перифокальных (периваскулярных)
клеточных инфильтратов («узелковые микиды»). Закономерное со¬
стояние ишемии в области пораженного сосуда (где имеют место
процессы внутрисосудистого микросвертывания крови, дефекты
сосудистой стенки, обусловленные ее поражением иммунными ком¬
плексами) влечет за собой некротические изменения не только стен¬
ки сосудов, но и периваскулярной ткани с увеличением «массивно¬
сти» клеточного инфильтрата («сосудистые микиды узловатые», с
явлениями геморрагического некроза). Учитывая сказанное, основ¬
ные клинические проявления васкулита на коже можно рассматри¬
вать как иммуноопосредованный синдром, вторичный по отноше¬
нию к инфекционным очагам (в т.ч. микотическим), формирующим
состояние дистантной сенсибилизации.Значительно чаще (по нашим данным, у 33% больных) отмеча¬
лись васкулиты, возникавшие вследствие воздействия сочетанных
этиопатогенетичесю4х факторов (стрептококки, микобактерии тубер¬
кулеза, патогенные грибы, лекарства, сильные и длительные ох¬
лаждения и др.). Первопричину, вызвавшую развитие аллергичес¬
кой реакции сосудистой стенки, установить в ряде наблюдений было
невозможно, т.к. со временем у больных развивалась выраженная400
поливалентная сенсибилизация и отмечгшась повышенная чувстви¬
тельность к разнообразным неблагоприятным влияниям.Учитывая широкое распространение фибковых заболеваний, их
важную роль в аллергизации населения в целом, а также приведен¬
ные клинические данные о возможности микотического генеза вас¬
кулитов, одной из задач нашях исследований было определение
«сенсибилизирующего вклада» этих микроорганизмов в формиро¬
вании сосудистого процесса.ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ВАСКУЛИТОВВоспроизвести в эксперименте картину поражения кровенос¬
ных сосудов можно различными способами; с другой стороны, не¬
которые формы васкулитов, наблюдаемые в клинической практике,
не всегда удается получить у подопытных животных. Так, например
сложно вызвать искусственно симптомокомплекс узелкового пери-
артериита. В отличие от человека, как замечает В.А. Вальдм^, жи¬
вотные почти никогда не болеют этими заболеваниями и другими,
«как бы человеческими» сосудистыми расстройствами. Для воспро¬
изведения аллергических васкулитов в эксперименте в качестве сен¬
сибилизирующего агента чаще используются белковые продукты,
бактериальные, лекарственные препараты — нормальная лошади¬
ная сыворотка, полистафилококковый, яичнобелковый или тубер¬
кулиновый антиген и др. Развитие процесса происходит по типу
одного из классических феноменов — Сахарова-Артюса, Санарел¬
ли, Шварцмана. Кровеносные сосуды в этих случаях играют роль
«шокового органа». Картина аллергического васкулита лучше вос¬
производится у кроликов, менее отчетливо — у морских свинок,
плохо — у крыс и белых мышей.Для обоснования гипотезы микогенного генеза аллергических
васкулитов мы прибегли к экспериментам на кроликах, целью кото¬
рых было изучение влияния некоторых патогенных грибов (кандида
альбиканс, гипсовый трихофитон и интердигитальный трихофитон
Кауфман-Вольф) на кровеносные сосуды этих животных (всего ис¬
пользовано 97 кроликов в нескольких сериях экспериментов).Методика приготовления аллергенов и условия сенсибилизации жи¬
вотных: из 2-суточных культур дрожжеподобных грибов кандида альбиканс,
12-14-суточных культур гипсовогд трихофитона и межпальцевого трихофи¬
тона (гипсовидный вариант эпидермофитона Кауфман-Вольф) готовили
взвеси ¡9 изотоническом растворе хлорида натрий (смыв и растирание гри¬
бов в ступке проводили в стерильных условиях). Взвесь микроорганизмов
убивали прогреванием на водяной бане при темпе|эатуре 80°С в течение2 часов, после чего проводили контрольные засевы на стерильность. Гус¬
тота взвеси определялась в камере Горяева (по методике подсчета лейко¬
цитов) и соответствовала количеству клеток в 1мм=* жидкости ^ для канди¬
да 10500-18700, для трихофитона Кауфман-Вольф — 25900-30000, гипсо-
видного трихофитона —33800-34000. Кроме вакцины, в качестве сенсибк-401
лизирующего материала использованы антигенные фракции (из микологи¬
ческой лаборатории проф.П.Н. Кашкина). Наиболее подходящими для это*
го оказались полисахаридные антигены из культур кандида альбиканс и
гипсового трихофитона (1:1000).Наиболее демонстративными и статистически достоверными оказались
опыты, проведенные по разработанной нами следующей методике:Кролики вначале сенсибилизировались патогенными грибами. С этой
целью им в область правого бока внутрикожно и подкожно вводились взве¬
си убитых культур по 5 мл с промежутками в 5-6 дней, вйего 8-9 раз. Через
6-8 дней после последней сенсибилизирующей иньекции антигена подо¬
пытным и контрольным (не подвергались сенсибилизации) животным пе¬
ревязывали центральную артерию уха с двух сторон. В изолированный от¬
резок сосуда (протяженностью 2,5-3 см) вводили разрешающую дозу ан¬
тигена — из того же гриба, с помощью которого проводили сенсибилиза¬
цию, в количестве 0,1 мл. Через 48 часов Иссекали часть уха с захватом
центральной артерии. Биопсированная ткань фиксировалась в 12% раство¬
ре нейтрального формалина, обезвоживалась в спиртах восходящей кре<
пости (60, 70,80, 96, 96%) с последующей заливкой в парафин. Срезы тка¬
ни толщиной 6-8 микрон окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Ги-
эону. Исследовано более 1200 гистологических препаратов, (гистолог-кон¬
сультант—доц. М.Ф.Карпова).Результаты исследований.В процессе сенсибилизации установлено, что после первых внутри¬
кожных и подкожных иньекций заметной реакции на введение антигена не
наблюдалось. Начиная с 3>го введения в месте иньекций возникали воспа¬
лительные инфильтраты, размеры которых увеличивались с каждой после¬
дующей иньекцией и доходили до величины грецкого ореха. Начиная с 4<го
введения, кожа над инфильтратом становилась резко гиперемированной.
После 6-й иньекции у части животных наблюдался очаговый некроз кожи с
образованием черной геморрагической корки. Таким образом, посредством
культур патогенных грибов оказалось возможным воспроизвести картину
аллергической реакции типа феномена Артюса.При изучении серийных гистологических препаратов у кроликов подо¬
пытной группы (после предварительной сенсибилизации взвесью кандида
альбиканс и последующего введения разрешающей дозы этого же антиге¬
на) обнаружены значительные изменения центральной артерии уха аллер¬
гического типа. Выявлены набухание, участки деструкции, пролиферации
эндотелия, в некоторых срезах — некроз стенки артерии и тромбообразо-
вание. В воспалительных очагах формировались выраженные клеточные
инфильтраты (особенно вокруг участков некроза стенки артерии), состоя¬
щие из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоидных клеток и гистиоцитов.
Местами отмечались участки клеточного распада. Указанные изменения
носили очаговый характер; часто некроз развивался в сосуде лишь в ка-
ком-либо одном сегменте. Наряду с резко обозначенными изменениями
сосудов, на некоторых срезах артерия выглядела малоизмененной. В неко¬
торых препаратах отмечено тромбообразование. В ткани, окружающей цен¬
тральную артерию уха, определялись отек, кровоизлияния, очаги фибрино¬
идного некроза, воспалительные инфильтраты, состоящие из нейтрофи¬
лов, эозинофилов, лимфоидных клеток и гистиоцитов. Значительные изме¬
нения отмечены также в венах, артериолах и капиллярах, находящихся вблизи402
центральной артерии. В венозных сосудах — явления тромбофлебита: мес¬
тами вены терялись в густом клеточном инфильтрате. В артериолах — дес¬
трукция стенок» фибриноидный некроз, очаговые и диффузные инфильтра¬
ты. В капиллярах — очаги пролиферации и деструкции эндотелия, разрых¬
ление стенки, явления тромбоза. Хотя разрешающая доза антигена вводи¬
лась в центральную артерию, антиген попадал, по-видимому, в мелкие со¬
суды по коллатералям. У кроликов контрольной группы (не подвергавшихся
предварительной сенсибилизации) после однократного введения в цент¬
ральную артерию уха антигена (взвеси убитой культуры кандида альбиканс)
значительных изменений в сосудах обычно не наступало. В некоторых сре¬
зах ткани уха можно было отметить небольшую отечность и набухание эн¬
дотелия центральной артерии, а также некоторые изменения в окружаю¬
щей ткани — отек, незначительные клеточные инфильтраты.Как видно из результатов исследований, используя культуру дрожже¬
подобного фиба кандида альбиканс, удавалось вызвать изменения крове¬
носных сосудов аллергического типа — т.е. воспроизвести в эксперилгенгв
картину аллергического микотического васкулита. Особенно резкие изме¬
нения развивались в капиллярах, артериолах и венулах, т.е. мелкие сосуды
были, по-вкдимому особенно подвержены действию гриба (элементы гри¬
ба в срез^ ткани в пределах очагов поражения не обнаруживались). При
этом развитие аллергического васкулита возникало лишь в условиях пред¬
варительной сенсибилизации и последующего введения разрешающей дозы
соответствующего антигена. Однократного поступления антигена в крове¬
носный сосуд было недостаточно для развития сосудистого процесса.Сходные изменения выявлены в сосудах уха и окружающей их ткани
при использовании антигена из культуры гипсового трихофитона.При введении культур межпальцевого трихофитона (эпидермофитона
Кауфман-Вольф) развивались менее значительные изменения в кровенос¬
ных сосудах, чем при сенсибилизации взвесями культур кандида альбиканс
и гипсового трихофитона. В опытах с гипсовидным вариантом межпальце¬
вого трихофитона Кауфман-Вольф отмечалась заметная приуроченность
воспалительных изменений к венам (явления флебита и выраженного тром¬
бофлебита) и капиллярам (капиллярит). В центральной артерии наблюда¬
лась картина эндартериита.При сенсибилизации животных отдельными фракциями грибов (полиса¬
харидным антигеном кандеда альбиканс и гипсового трихофитона) можно
было вызвать развитие очаговых аллергических изменений в кровеносных
сосудах даже при использовании небольших доз и больших разведений ан¬
тигенов. В центральной артерии эндотелий был в состоянии набухания, по¬
являлись участки деструкции, пролиферации и гиперхромии. В ряде срезов
ткани был виден некроз стенки центральной артерии с умеренной инфильт¬
рацией нейтрофильными лейкоцитами, реже эозинофилами и выражен¬
ным клеточным распадом. В некоторых срезах было видно образование при¬
стеночных тромбов. В периваскулярной ткани отмечены очаговые и диффуз¬
ные инфильтраты, состоящие преимущественно из сегментоядерных лейко¬
цитов, отек ткани, набухание волокон, участки кровоизлияния.Т.О., эксперименты, проведенные на кроликах, показали воз¬
можность воспроизведения аллергических васкулитов микотичес¬
кой природы при использовании в качестве сенсибилизирующей
субстанции патогенных грибов: кандида альбиканс, гипсового три-403
хофитона и межпальцевого трихофитона Кауфман-Вольф (гипсо¬
видный вариант). Аллергические изменения в кровеносных сосудах
развивались только в условиях предварительной сенсибилизации
указанными грибами. Отдельные фракции грибов (полисахаридные
антигены кандида альбиканс и гипсового трихофитона), используе¬
мые для сенсибилизации в больших разведениях и неболь¬
ших дозах, также вызывали аллергические изменения в кровенос¬
ных сосудах у подопытньк животных.Созданная нами экспериментальная модель микотических вас¬
кулитов подтверждает положение о том, что грибковые заболева¬
ния, вызывая аллергическую перестройку организма и. в частно¬
сти, сосудистой системы, могут приводить к поражению кровенос¬
ных сосудов в виде аллергических васкулитов. Картина этих сосу¬
дистых изменений не отличается от проявлений аллергических вас¬
кулитов другого происхождения.Таюім образом, приведенные данные клинических наблюдений
и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что раз¬
витие сосудистой аллергии может быть обусловлено и сенсибили¬
зирующим действием грибковой инфекции. Как отмечено, от мно¬
гих больных аллерігическими васкулитами выделены и идентифи¬
цированы патогенные грибы (нередко несколько видов), обладаю¬
щие выраженными аллергизирующими свойствами. Получение куль¬
тур, положительные и резко положительные внутрикожные тесты (в
ряде случаев и положительная РСК) с грибковыми антигенами под¬
тверждают положение об участии этих микроорганизмов в аллер¬
гических сосудистых реакциях. В связи с этим среди зтиопатогене-
тических факторов в развитии аллергических васкулитов значитель¬
ное место должно отводиться микозам (особенно висцеральному
кандидозу). Успех возможен лишь при назначении комплексной те¬
рапии — санации микоза, проведении десенсибилизации (специ¬
фической и неспеЦифической).В современных условиях роста сердечно-сосудистых заболе¬
ваний, их утяжеления следует учитывать и роль грибковых микро¬
организмов при этом.Однако, чаще в развитии аллергических процессов в сосудис¬
той стенке патогенные грибы вьютупают в роли со-аллергенов (сме¬
шанные. сочетанные влияния ~ микробная или полимикробная-ь
грибковая аллергия; лекарственная+грибковая аллергия; грибко¬
вая аллергия+охлаждения и другие парааллергические факторы и
т. д.).Для подтверждения роли некоторых патогенных грибов в раз¬
витии сосудистой аллергии нами были проведены эксперимерталь-
ные исследования в «чистом виде» — т.е. с использованием в каче¬
стве сенсибилизирующей субстанции только грибковых препара¬
тов. Полученные результаты подтвердили положение об аллерги-404
зирующем влиянии патогенных грибов и их значении в развитии и
поддержании сосудистой аллергии.Как отмечено, самыми распространенными грибковыми забо-
леваниями среди населения остаются микозы стоп («эпидермо¬
фития») и кандидоз. Установлено, что параллельно со значитель¬
ным распространением грибковых заболеваний (прежде всего ми¬
козов стоп и онихомикозов) во всем мире значительно увеличилось
также и число клинических проявлений аллергии к грибам
(WHO, 2002). Учитывая это, мы сочли целесообразным остановить¬
ся на краткой характеристике особенностей аллергических процес¬
сов, связанных с патогенными и сапрофитными грибами — возбу¬
дителями именно этих форм микозов, тем более, что проявления
аллергии при них очень разнообразны и динамичнь!.АЛЛЕРГИЯ ПРИ ЭПИДЕРМОФИТИИДанному микозу во многом присущи общие закономерности три-
хофитийной аллергии. Однако^ ряд особенностей аллергии при нем
требуют отдельного освещения. Они зависят от характера заболева¬
ния, аллергенных свойств возбудителей и других сторон патогенеза
эпидермофт'ии. Этот микоз имеет широкий клинический диапазон.
С одной стороны, он может протекать при мало выраженных клини¬
ческих признаках (близко к состоянию миконосительства); с другой
стороны — могут наблюдаться острые и осложненные формы эпи¬
дермофитии, которые однако, ограничиваются только кожным по¬
кровом (иногда с вовлечением лимфатических узлов). При этом вис¬
церальные, глубокие и гранулематозные формы эпидермофитии не
встречаются (за исключением отдельных казуистических и сомни¬
тельных наблюдений). Тем не менее, как при стертых формах болез¬
ни, так и резко обозначенных ее проявлениях, формируется сенси¬
билизация организма, обусловленная грибами. Появившиеся внача¬
ле эпидермофитиды вблизи очагов микоза по мере нарастания яв¬
лений аллергии сменяются наклонностью аллергических высыпаний
к распространению на более отдаленные участки кожи, утяжелению
течения, осложнениям, экзематизации — вплоть до аллергизации всей
кожи (даже при «спокойных», ограниченных микозах стоп). Форми*
руклциеся экзематозные изменения в области первичных грибковых
очагов на стопах распространяются на другие участки кожи в виде
вторичных сыпей, которые, в свою очередь также часто протекают с
явлениями экзематизации. Острота процесса в таких случаях не пре¬
дупреждает от рецидивов (как при острой инфильтративно-нагнои-
тельной трихофитии), не ведет к выздоровлению или последующему
«смягчению» повторных вспышек заболевания. Можно отметить, что
эпидермофитиды отличаются более затяжным течением, в целом
наблюдаются чаще, чем трихофитиды и другие микиды.«Острый эпидермофитоз Подвысоцкой» является примером ярко
выраженной аллергизации организма. При данной форме, разви¬405
вающейся на фоне гмперергического состояния, течение микоза
характеризуется симптомами общей остропротекающей инфекции
(типа острых инфекционных экзантем) — с температурной реакци¬
ей, изменениями в картине гфови, ускорением СОЭ. При этом, как
отмечено, эпидермофития с гипергической реакцией может под¬
держивать хроническое рецидивирующее течение заболевания и
его осложнений.Клинические признаки аллергии при эпидермофитии отличают¬
ся большим разнообразием. Наиболее часто эпйдермофитиды раз¬
виваются на верхних и нижних конечностях. По нашим данным (на¬
блюдение свыше 1 ООО больных) при наличии активного грибкового
процесса на стопах (особенно своде) чаще отмечалось развитие
миккдов на кистях, особенно ладонях. В последнем случае харак¬
терно появление микидов в в\лц,е дисгндроза. При этом на ладонях,
реже — боковых поверхностях пальцев симметрично возникают
мелкие, реже крупные пузырьки с прозрачным стерильным содер¬
жимым. Грибковый аллергический дисгидроз сопровождается ин¬
тенсивным зудом, иногда жжением. Пузырьки могут появляться в
окружности очагов межпальцевого микоза, на тыльной поверхнос¬
ти пальцев, вокруг пораженных ногтевых пластинок или на стопах.
Реже аллергические пузырьковые высыпания возникают на тыле
кистей, также сопровождаясь зудом. Процесс обычно завершается
шелушением. У некоторых больных экссудативная реакция бывает
выражена незначительно, и на кистях преобладает шелушение. Эти
безгрибковые аллергические проявления следует дифференциро¬
вать от кандидоза, трихофитии ладоней и других микозов.При микозах стоп в результате фибковой сенсибилизации на ко¬
нечностях, реже — туловище могут появляться и другие разновиднос¬
ти микидов — эритемато-сквамозные, типа «т{^офйтийного лихена»,
полиморфной эритемы, розового лишая, папулезно-везикулезная сыпь
(аллергические высыпания могут занимать значительные участки кожи).
Реже возникают узлы, напоминающие узловатую эритему. В области
вторичных грибковых высыпаний иногда развивается лихенификация.
На нижних конечностиях (голени, подколенные ямки) отмечены зудя¬
щие лихениф'йцированные бляшки — «микогенный нейродврмит>>
(Э.Фейер,1951), причем эти проявления, не поддававшиеся лечению
на протяжении многих лет, исчезали после санации микоза. Мы на¬
блюдали появление геморрагических пятен, узелков и других сосуди¬
стых аллергидов на голенях при этом микозе.При длительной аллергической перестройке организма могут раз¬
виваться и утяжеляться не только сами эпидермофитиды, но и фор¬
мироваться качественно новые проявления аллергии — например,
микотическая экзема, аллергические васкулиты, тромбофлебиты.Грибковая мзвма — имеет особое значение среди аллергичес¬
ких осложнений эпидермофитии. Процесс обычно локализуется на406
кистях (грибы при этом не обнаруживаются). На фоне красноты, отеч¬
ности появляются красные мелкие узелки; по мере нарастания вос-
палт-ельных явлений формируются пузырьки (со стерильной жидко¬
стью), покрышки которых лопаются — стадия мокнутия; ссохшийся
экссудат образует корки; финальной стадией является шелушение.
Высыпания сопровождаются выраженными субьективными ощуще¬
ниями — зудом, чувством напряжения кожи. Грибковая экзема со
временем обычно приобрютает черты истинной экземы. В последу¬
ющем может развиваться хроническая экзема, по клиническим про¬
явлениям также мало отличаюшьаяся от истинной умеренной крас¬
нотой, но более значительным уплотнением кожи, шелушением и
сильным зудом, при неблагоприятных условиях хроническая мико¬
тическая экзема обостряется, в дальнейшем характерным становит¬
ся смена «светлых» промежутков болезни рецидивами. Лечение гриб¬
ковой экземы проводится по принципам терапии других форм эк¬
зем, но с обязательной санацией грибкового очага поражения. При
этом манипуляции в области очагов микоза могут вызывать обостре¬
ние грибковой экземы, что затрудняет лэчение.Наряду с «чистыми» микотическими экземами, существуют фор¬
мы. при которых патогенные грибы выступают в роли дополнитель¬
ного аллергизирующего фактора, усиливая и подд^ерживая экзема¬
тозный процесс (наряду с другой грибковой, микробной флорой,
лекарствами, парааллергическими факторами). Тщательный осмотр
кожи стоп у всех ббльных, страдающих экземой кистей, позволяет
выявить источник сенсибилизации (которым могут быть стертыё
формы микозов стоп — с незначительным шелушением, мелкими
поверхностными трещинами, поражением ногтей — «¡якобы» после
травмы и др.). Лишь санация микоза с десенсибилизаи^ей (специ^
фической и неспецифической) может дать позитивные результаты.
Обязательной является дезинфекция обуви.АЛЛЕРГИЯ ПРИ КАНДИДОЗАХ —отличается значительным сво¬
еобразием. При этом имеются черты сходства и различия с други¬
ми микидами.ГрибЬ! рода кандида, как отмечено, являясь полноценными и
активными антигенами, входят в группу инфекционных аллергенов
(микоаллергенов), способных при длительной персистенции в орга¬
низме вызывать сенсибилизацию с активацией реакций ГЗТ и (или)
ГНТ. По мнению некоторых авторов, кандидозная сенсибилизация
может развиваться не только при клинически выраженных формах
микоза, но и при широко распространенном кандиданосительстве
различных локализаций (Ю.Ф. Никифоров и соёвт.,1981). Прй этом
условия инфицирования и последующая эволюция кандидозной
инфекций у человека имеет существенные особенности. Обычно
попадание дрожжевых микроорганизмов на кожу и слизистые обо¬
лочки (с последующим салрофитированием) происходит в раннем407
детстве. Единичные клетки грибов кандида можно выявить в поло-
ста рта, зева, в пищеводе, кишечнике, на гениталиях у женщин и
др. Так, примерно, у трети здоровых лиц могут быть обнаружены на
покровах дрожжеподобные грибы рода кандида (в составе обыч¬
ных микробных ассоциаций — как сапрофиты или условно-патоген¬
ные представители нормальной флоры). Несмотря на длительный
контакт организма с кандида, который может длиться много меся¬
цев и лет, не приводя к клиническим изменениям, этим создаются
предпосылки для возникановения поражений в дальнейшем или бо¬
лее или менее длительного миконосительства. При этом разреша¬
ющий фактор (специфический или неспецифический) может ини¬
циировать развитие не только патологического процесса, но и ал¬
лергических его проявлений (т.о. у предрасположенных лиц созда¬
ется «своеобразный аллергический фон», на что может требовать¬
ся от несколькИк недель до нескольких лет).Аллергические проявления кандидозов освещались давно, ра¬
нее их называли левуридами; излагалась теория гематогенного ге¬
неза микидов (Раво, Рабо). Основное внимание в работу прежних
лет, посвященних этим заболеваниям, уделялось отражению кли¬
нических признаков, обусловленних непосредственным воздействи¬
ем возбудителя: описания реакций организма на кандидозную ин¬
фекцию были ^недостаточно полными. Между тем, особенностью
«современного» кандидоза является наличие более частого и вы¬
раженного аллергического компонента. Аллергические формы кан¬
дидозов очень разнЪобразны; в зависимости от клинических симп¬
томов, они бывают огранйченнми и распространенними, различа¬
ются тяжестью течения и могут возникать не только на коже и сли¬
зистых оболочках, но и захватывать органы и системы (дыхатель¬
ную, ЖКТ, сердечно-сосудистую, мочеполовую, нервную), иметь
иную локализацию по сравнению с первичным очагом микоза.Аллергические проявления кандидозов наблюдаются при наличии
в организме больного сенсибилизирующего очага во внутренних орга¬
нах (легких, бронхах, кишечнике и др.), а также на слизистых оболоч¬
ках и коже. Факторами риска в возникновении аллергических ослож¬
нений являются: генетически детерминированная предрасположен-
^юcть, эндокринопатии (сахарный диабет, недостаточность надпочеч¬
ников, гипофункция щитовидных, паращиТовидных, половых желез).
хроничесю1е соматические заболевания (легких, ЖКТ, урогениталь¬
ной сферы), нерациональная антибактериальная терапия, дистрофи¬
ческие процессы и др. Важную роль играют нарушения иммунологи¬
ческого статуса человека, иммунодефицитные состояния.Наряду с «чистыми» кандидознь(ми процессами, следует учиты¬
вать формы, при которых грибы рода Кандида играют роль вспомо¬
гательных аллергенов (с другой инфекцией, лекарствами, параспе-
цифическими факторами). В этих случаях кандидоэная инфекция408
или предварительно создает сенсибилиза1у1Ю организма, или до¬
полняет и усиливает аллергическое состояние.Нередео аллергический синдром приобретает больше тяжесть,
чем сам кг^цдoз<нaпpимepi инфекционно<>аллергическая бронхиаль¬
ная астма, аллергический васкулит, тромбофлебит, микотическая эк¬
зема). Возможно, что в сценизме некоторых людей кандидозная ин¬
фекция способствует вторичной сенсибилизации стрептококками,
микобактериями туберкулеза, лекарственными препаратами и др. —
т.е. наряду с иными аллергизирующими факторами играют роль «оо-
аллер}гена». Возникновение аллергического компонента существенно
изменяет клинические симптомьь отягощает течений кандидоза, а
также тех первичных заболеваний, на фоне которых он развился. При
подобной оценке роли дрожжеподобных фибов в развитии аллергии
определенное место в комплексной терапии больных должно отво¬
диться противокандидозным и антиалле|:м>1чесю1м средстЕ»м..Для выявления аллергического состояния чаще применяют, внут¬
рикожные теСты со специфическими антигенами — вакциной (из
убитых культур кандида) или же фракциями из них (например, по¬
лисахаридными). Аллергологические тесты при кандидозах («е за¬
меняя ообой микологические исследованкйч) являются суц^ествен-
ным эвеном в комплексном обследовании при кандидозной аллер¬
гии. Кстати, у здоровых лиц про^ оказываются положите/ьными
примерно в 9-12% случаев, что может быть обьяснено миконоси-
тельством, или перенесенным ранее кандидозом, или неспецифич-
ностью их (при туберкулезе, а также сенсибилизации, обусловлен¬
ной иными причинами). Из серологических исследований наиболее
четкие результаты давала реакция связывания комплемента с кан^
дида-антигеном (особенно у больных распространенными и висце¬
ральными кандидозами). В настоящее время серологические мето¬
дики весьма редко применяются для диагностики кандидоза; Им на
смену пришли способы ДНК-диагностики (ПЦР), а также ИФА, с
помощью которой возможна оценка активности процесса.Как отмечено, клинические проябления кандйда-аллергии по¬
лиморфны (как и сам кандидоз), встречаются часто и различны по
тяжести.К частым проявлениям кандидозной йллергии относится зуд
кожи. При наличии его источник сенсибилизации, т.е. первичный
очаг кандидоза, может быть на коже, слизистых оболочках и во внут¬
ренних органах (например, в кишечнике): Зуд кожи бывает локали^
зованным и распространенным. У больных кандидозом с превали¬
рованием аллергического компонента в виде зуда, последний не¬
редко весьма интенсивен и не исчезает при использовании средств,
обычно применяемых для его купирования (в том числе антмгйстга-
минных препаратов)г Эффект отмечается лишь при ЬочетаннО^ ле¬
чении кандидоза и использовании противоаллергических препара-409
TOB. В ряде случаев локализащія зуда отражает локализацию кан-
дидозного поражения. Так, при микозах мочеполовой системы мо¬
жет наблюдаться упорный аллергический зуд в области наружных
половых органов и промежности. Нередко у женщин мучительный
зуд и чувство жжения в области нзчэужных половых органов бывает
аллергическим проявлением кандидозного вульвовагинита и ваги¬
нита {однако, может отмечаться и при других локализациях канди¬
доза). Интенсивный зуд иногда сопровождается ухудшением об¬
щего состояния, бессоницей, нервозностью. В местах расчесов
могут наблюдаться эрозии и экзематизация. Симптомом кандидоз-
но-аллергического процесса в мочевых и половых органах, а иног¬
да и в кишечнике может быть зуд мошонки, который не устраняется
при назначении обычных противозудных препаратов. При наличии
зуда и жжения в области наружных половых органов, особенно в
сочетании с белями, обильными творожистыми выделениями не¬
обходимо проводить микологическое исследование в целях выяв¬
ления кандидозного вульвовагинита, кандидоза кишечника, задне¬
го прохода и др. Мы наблюдали аллергические проявления в фор¬
ме локализованного и распространенного зуда у многих больных
кандидозами пищеварительной системы Так, у 21 больного канди¬
дозом кишечника с микогенной аллергией отмечался упорный и
мучительный зуд в области заднего прохода и промежности. Если
больные не получали соответствующего лечения, то у них —на фоне
зуда, жжения, расчесов в этой области развивались фолликулиты,
эрозии, поверхностные изьязвления и экзематизация. Одной из ло¬
кализаций кандидозного аллергического зуда является кожа век.
Следует отметить, что зуд кожи в некоторых случаях бывает един¬
ственным проявлением кандидозной инфекции и обусловленной ею
аллергии, и без назначения соответствующих противогрибковых и
десенсибилизирующих препаратов (лучше — средств специфичес¬
кой иммунотерапии) не удается достигнуть излечения.Аллергические кожные сыпи (левуриды, микиды, кандидами-
киды, кандидааллергиды, монилииды) относятся к частым симпто¬
мам кандидоза и имеют много общего с микидами при других ми¬
козах. Вместе с тем, при аллергических формах кандидозов суще¬
ствуют некоторые отличительные клинические особенHOCTVI, Пер¬
вичный кандидозный очаг, вызвавший сенсибилизаи^ю кожи с по¬
явлением высыпаний, может локализоваться во внутренних орга¬
нах или на каком-либо участке кожи и слизистых оболочках. В воз¬
никновении вторичных аллергидов, наряду с другими предраспола¬
гающими факторами, играет роль неадекватная наружная терапия,
мытье и др. В противоположность истинному кандидозу вторичные
микиды отличаются отсутствием грибов в очагах поражения, обыч¬
но регрессируют при разрешении первичного очага микоза и под
влиянием десенсибилизирующей терапии. Клиническое разнооб-410
разие их очень велико. Сыпь появляется на туловище, конечностях,
внутренней поверхности бедер, обычно симметрично, может быть
локализованной или распространенной, полиморфной (пятнистые,
эритемато-сквамозные, узелковые, пузырьковые, скарлатиноподоб¬
ные, псориазиформные, парапсориазиформные, напоминающие ро¬
зовый лишай, себорейный процесс), В некоторых случаях отмеча¬
ется лихенификация вторичных вьюыпаний, причем при локализа¬
ции таких проявлений в локтевых и подколенных сгибах создается
сходство с нейродермитом (вторичные ограниченные лихенифици-
рованные очаги или рассеянные папулы могут, например, отмечаться
при кандидозе влагалища, кишечника). Аллергическая сыпь на кис¬
тях и стопах иногда создает сходство с истинными микозами. Мы
наблюдали при первичном кандидозе стоп аллергические дисгид-
розиформные высыпания на кистях. Своеобразным и частым ал¬
лергическим проявлением кандидоза является крапивница. У де¬
тей раннего возраста аллергическая форма кандидоза может про¬
являться краснотой, отеком, мелкоузелковыми, пузырьковыми вы¬
сыпаниями, шелушением, а также экзематизацией в складках кожи.
Участки поражения постепенно увеличиваются в числе, сливаются,
образуя крупные очаги с фестончатыми очертаниями. При высокой
степени аллергизации иногда развивается зритродермия в виде
диффузной, стойкой красноты и уплотнения кожи, с ухудшением
общего состояния, изменениями в крови (повышенная СОЭ и др.).Аллергичесюю проявления кандидоза дыхательной системы —
относятся к тяжелым и частым осложнениям кандидозной инфек¬
ции. Клинические формы их разнообразны — от ларингоспазма до
отека гортани, бронхоспазма, асматоидного бронхита, бронхиаль¬
ной астмы и др. По данным ГВ. Трубникова и В.В. Кулаги (1976),
кандидоз легких часто осложняется различными аллергическими
проявлениями: приступами бронхиальной астмы, крапивницей, ал¬
лергическим васкулитом и др. Так, у 7 из 14 больных кандидозу
легких сопутствовали выраженный астматический компонент, в ча¬
стности у 4 ~ приступы бронхиальной астмы. Из них 2 больных в
течение 5 лет периодически госпитализировались с диагнозом ре¬
цидивирующего кандидоза легких, сопровождающегося приступа¬
ми бронхиальной астмы, У 3 больных с проявлениями аллергии осо¬
бенностью клинического течения кандидоза было выделение боль¬
шого количества (до 200 мл в сутки) гнойной мокроты, длительное
существование процесса в легких без очагов деструкции. У 2 боль¬
ных первичным кандидозом легких наблюдалась также выраженная
аллергическая реакция. Из них у 1 больной в возрасте 35 лет была
диагностирована хроническая интерстициальная кандидоэная пнев¬
мония с вялым течением, астматическим компонентом (при посеве
мокроты обнаружен обильный рост кандида альбиканс; РЮК с кан¬
дидаантигеном была резко положительной с вьюоким титром); за¬411
болевание рецидивировало на протяжении 1,5 лет. Выздоровление
наступило после длительного лечения противокандидозными анти¬
биотиками в сочетании с 2 курсами поливалентной кандидозной
вакцины в условиях повторного пребывания в стационаре. На про¬
тяжении последующих 2 лет наблюдения больная была здорова.Т. о., грибы рода какдида, особенно кандида альбиканс, обла¬
дая выраженными сенсибилизируюии1ми свойствами, могут вызы¬
вать аллергическую перестройку организма и обусловливать появ¬
ление аллергических реакций и заболеваний дыхательного аппара¬
та — в виде микотических астматоидных бронхитов, микотической
бронхиальной астмы и др. — со своеобразным затяжным течением.
С другой стороны, при проведении микологического обследования
у больных бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, хрони¬
ческим бронхитом дрожжеподобные грибы рода кандида и плесени
обнаруживались в дыхательных путях значительно чаще, чем у здо¬
ровых лиц, причем у таких больных из мокроты выявлялись наибо¬
лее аллергенные грибы — кандида альбиканс, а реакции на грибко¬
вые аллергены были более выражены.Случаи бронхиальной астмы кандидозной этиологии отмечены в сооб¬
щениях В.Я. Некачалова, Приводятся данные о больно^ бронхиальной астг
мой и хроническим холангитом. Во время пребывания в стационаре у нее
наблюдались приступы удушья, возникавшие без в>^мых причин, кашель
с мокротой, содержащей белые волокна. В мокроте обнаружены дрожже¬
подобные грибы в нитчатой форме; при посеве выявлена культура кандида
альбиканс, РСК с антигеном из культур этого гриба была резко положи¬
тельная (в высоком титре). Предполагая, что бронхиальная астма возникла
как аллергическая реакция на наличие дрожжеподобных фибов, было про¬
ведено лечение системными антимикотиками. После первого курса тера¬
пии количество приступов резко уменьшилось. Повторные курсы лечения
антимикотиками в сочетании с кандидозной вакциной оказали выраженный
эффект, приступы бронхиальной астмы прекратились. Автор полагает, что
полученные данные свидетельствуют о целесообразности пров^ениядо-
потнтельмых микологических исследований при броихтльной астме, а
также необходимости назначения противогрибковых препаратов при выяв¬
лении дрожжеподобных грибов.Следует отметить, что лица, в анамнезе которых имелись ал¬
лергические заболевания (в т.ч. некоторые больные бронхиальной
астмой) нередко плохо переносили пенициллин и другие антибио¬
тики. У этих больных установлен избыточный рост грибов рода кан¬
дида при взятии материала со слизистых оболочек дыхательных
путей и иных мест. Результаты аллергологических^ серологических
и иммунологических исследованийс канд1«да-антмгенами подтвер¬
ждали роль этих микрооргс^идмов в прово1^ровании приступов
бронхиальной астмы (эффе^ивмость п^тивокандидозного лече¬
ния также доказывала это предположение).Аллергические формы квт1^ДОза органов дыхания чгюто наблюг^
дались у лиц, занятых в производстве антибиотиков и кормовых
412
дрожжей, у кондитеров, работников предприятий по переработке
фруктов, а также у медицинского персонала, длительное время кон¬
тактирующего с антибиотиками. Профессиональная аллергия, обус¬
ловленная дрожжеподобными грибами рода кандида (преимуще-
стве^л^о кандида альбиканс), проявлялась клиническими симпто¬
мами асматического бронхита, а в тяжелых случаях — бронхиаль¬
ной астмы. Дрожжеподобнью грибы, наряду с другими видами гри¬
бов. могут быть аллергенами при профессиональных микозах сме¬
шанной этиологии. Если в одних случаях кандидоамая инфекция
является основным и единственным фактором, приводящим к раз¬
витию аллергии, то в большинстве других — грибы рода кандида и
продукты их жизнедеятельности способствуют усиленш) аллерги¬
ческой (парааллергической) реакции, инициируемой другими.аген-
таи»! (известна аллергиэирующая роль стрептококков, микобакте-
рий туберкулеза, лекарственных препаратов и др.).Иногда клиническим проявлениям грцлбковой астмы предшесгву*
ет формирование эозинофильньюс инфильтратов в легких (описаны
аллергичесю1е плевриты, обусловленные дрожжеподобными гри¬
бами, при которьц( обнаруживались эозинофилы в экссудате).Кандидозы органов дыхания чаще возникают вторично и значи-
те/ияно отягощают основное заболевание (туберкулез легких, хро¬
нические пневмонии и др.). Так, при осложнении кандидозом хро¬
нические пневмонии принимают затяжное и рецидивирующее те¬
чение. Появляется своего рода порочный круг — лечение антибак¬
териальными антибиотиками активирует грибковую флору, при этом
нарастает аллергический компонент, что усугубляет тяжесть течв’-
ния неспецифической пневт1Л)нии. Грибы рода кандида часто обна¬
руживаются в очагах ту^ркулезного поражения в легких, и наличие
их обусловливает значительную аллергическую перестройку орга¬
низма, что отягощает течение туберкулеза (возможность появле¬
ния каверн, кровотечения, плохая переносимость лечения).Аллергические проявления в легких могут возникать при нео¬
бильной кандидозной флоре в этих органах. При этом имеет значе¬
ние не количество выделенных колоний гриба, а реакция организ¬
ма больного на грибковые организмы. По данным Н.Д. Яробко&ой
(1981), микогенная сенсибилизация кандидозной этиологии может
наблюдаться не только при манифестной грибковой патологии, но
и при кандиданосительстве.Приведенные данные свидетельствуют о том, что при аллерги-
ческюс процессах в дыхательной системе целесообразны и мико¬
логические исследования.Аллергическме формы кацсщооэов пии$вва/мгтельной систтлы
разнообразны. Грибы рода кандида, «обитвда» в ЖКТ, наряду с ►югюс-
редственным воздействием, могут вызывать аллергические реакции,
клинически протекающие по типу болезней органов пищеварения.413
Различают аллергический энтероколит, колит (спастический, язвен¬
ный), аноректит, дискинезии желчевыводящих путей и другие формы.
Кандидозы пищеварительной системы чаще бывают вторичными, ос¬
ложняют уже имеющукюя патологию органов пищеварения (колиты и
др.). Присоединение микогенного аллергического компонента еще
более утяжеляет течение этих заболеваний, которые становятся осо¬
бенно резистентными к проводимой терапии. Эффективным является
лишь комплексное лечение с включением противокандидозных и де¬
сенсибилизирующих средств, к тяжелым проявлениям микотической
аллергии относят язвенный колит. В связи с тем, что аллергические
формы кандидозов пищеварительной системы не имеют специфи¬
ческих клинических признаков, диагностика их трудна.Механизм аллергических реакций, обусловленных дрожжеподоб¬
ными грибами, сложен. Одним из его возможных звеньев является
выделение грибами рода кандида биологически активных веществ,
участвующих в аллергических реакциях, в частности серотонина.
Большинство исследователей считают, что серотонин образуется в
основном в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки ки¬
шок. В экспериментальных исследованиях обнаружена способность
кандида альбиканс выделять этот биогенный амин в питательную
среду (И.М. Романенко, 1973). По мере размножения дрожжеподоб¬
ных грибов количество серотонина возрастало.На питательные среды, состоящие из аминопептида, разведенного в3 раза водой с добавлением 4% раствора глюкозы, производились засевы3-суточных культур кандида альбиканс. При исследовании в питательных
средах с 7-дневной культурой содержание серотонина составляло0,005±0,001 мкг/мл; в пробирках с 2-3-недельной культурой концентрация
его возрастала до 0,03±0,01 мкг/мл.Возможно, при кандидозах (особенно пищеварительной систе¬
мы) серотонин, продуцируемый грибами кандида альбиканс, мо¬
жет, поступая в кровь, дополнительно влиять на течение воспали¬
тельного процесса. Так, этот биогенный амин может воздейство¬
вать на компоненты соединительной ткани, участвовать в регуля¬
ции тонуса гладких мышц и в связи с этим усиливать перистальтику
кишечника, оказывать сосудосуживающее действие, влияя на мик¬
роциркуляцию и др.Нами исследовался уровень серотонина в крови у 9 больных хроничес¬
ким генерализованным кандидозом (кожи, слизистых оболочек и внутренних
органов). Содержание серотонина в крови определяли биологическим мето¬
дом (0а1д||е8Н и соавт.). Сравнительные исследования провели у
13 практически здоровых лиц, у которых концентрация этого вещества в крови
была 0,09+0,01 мкг/мл. У больных хроническим генерализованным кандидо¬
зом содержание серотонина в крови повышалось до 0,05+0,01 мкг/мл, Р<0,01.Для примера приводим сведения из истории болезни.Больная Б.I 32 года. Диагноз: кандидоз пищеварительной системы, мно¬
жественный межпальцевой микоз рук, паронихии и онихии кистей. Больная
обратилась с жалобами на высыпания на кистях, вздутие живота, периоди-
414
чески — жидкий учащенный до 3-5 раз в сутки стул, чувство жжения и бо¬
лезненности 8 полости рта. Давность заболевания, со слов больной, 3 ме¬
сяца. В межпальцевых складках кистей отмечаются краснота, отечность,
эрозии, окруженные беловатым мацерированным эпидермисом. Валики ног¬
тей отечные, покрасневшие, при надавливании из-под них выделяется гной.
Ногти кистей утолщены, с неровной поверхностью, серого цвета. Язык — с
беловатыми налетами, глубокими бороздами и гипертрофическими сосоч¬
ками. При микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных
по Граму препаратов в налете со слизистой оболочки языка, обрывках зпи¬
дермиса с зрозированных участков на коже, ноггевых чешуйках обнаруже¬
ны нити псевдомицелия и округлые почкующиеся клетки грибов рода кан¬
дида. При посеве на среду Сабуро с тетрациклином отделяемого слизис¬
той оболочки полости рта, чешуек кожи, ногтей, слизи прямой кишки и хала
отмечен обильный рост культур грибов рода кандида, при идентификации —
кандида альбиканс. Внутрикожная проба с кандидином — положительная,
РСК с кандидаантигеном резко положительная (4+), титр — 1;20, Содержа¬
ние серотонина в крови 0,62-0,67 мкг/мл. Через 36 дней лечейия в стацио¬
наре (назначение кандидозной поливалентной вакцины, системных анти¬
микотиков. фонофореза с противокандидозными средствами) у больной в
крови уровень серотонина снизился до 0,014 мкг/мл.Согласно полученным данным, в крови больных генерализован¬
ными кандидозами отмечено повышение уровня серотонина. Мож¬
но предположить определенную в этом роль грибов кандида, учи¬
тывая способность их выделять серотонин. Однако степень участия
дрожже подобных грибов в этом процессе пока трудно определить.Аллергические проявления кандидозов серде'»ю-сосудистой си¬
стемы описаны выше. Как отмечено, грибы рода кандида, вызывая
аллергическую перестройку организма, могут бьп’ь серьезным «фак¬
тором риска» развития аллергических васкулитов (В.В. Кулага, 1963),
узелкового периартериита (И.М. Романенко,1980). В некоторых слу¬
чаях узловатая эритема бывает одним из проявлений сосудистой ал¬
лергии, обусловленной кандида. На фоне кандидозной сенсибилиза¬
ции иногда развиваются эндокардит, тромбофлебит, тромбоз и дру¬
гие поражения. При гистопатологическом исследовании при висце¬
ральном кандидозе (легких, почек, ЖКТ) во многих случаях определя¬
лись выраженные поражения кровеносных сосудов (фибриноидный
некроз стенок сосудов и др.). при поражении кишечника дрожжепо¬
добными грибами, наряду с другими явлениями, прослеживалось
фибриноидное набухание стенок сосудов. У больных с генерализо¬
ванными формами этого микоза также обнаруживался фибриноид¬
ный некроз в сосудах, что расценивалось как гистоморфолотический
признак аллергического воспаления (А.И. Абрикосов,1963). Б.М. Про¬
зоровский, Е.И. Теплова (1962) не относят «кандидозный васкулит» к
редким заболеваниям. При генерализованных кандидозах многие сим¬
птомы болезни обусловлены распространенным васкулитом, тром¬
бофлебитом. Диагноз кандидозного аллергического ангиита следует
подтв^ждагь наличием клинических признаков кацдидоза (висцераль¬415
ных его форм или сочетания поражений внутренних органов, кожи и
видимых слизистых оболочек) с выявлением нитчатой формы фиба и
выделением преимущественно культур кандида альбиканс; резко по¬
ложительными (гиперергическими) и изоморфными реакциями на
месте введения кандидозного антигена, положительной РСК и имму¬
нологическими тестами с кандидаантигеном. Позитивное влияние спе¬
цифической противокандидозной терапии на течение сосудистого
процесса также позволяет считать, что у некоторых больных фибы
рода кандида могут инициировать иммуно-аллергические реакции,
влекущие поражение кровеносных сосудов.Мы наблюдали больную, у которой кандидоз развился на фоне дистро¬
фически измененных тканей; в дальнейшем у нее появился аллергический
васкулит. Сосудистое поражение возникло вторично, чему предшествовала
длительная сенсибилизация грибами р. Кандида. В месте введения канди¬
дозной вакцины формировались инфильтраты с петехиями и синюшной ок¬
раской. В ткани, взятой из этой области, обнаружены гистопатологические
изменения стенок кровеносных сосудов типа аллергического васкулита. Эти
данные, а также результаты противогрибкового лечения подтверждают роль
кандидозной аллергии в появлении васкулита. Для иллюстрации приводим
сведения из истории болезни.Больная Д.,40 лет, по профессии — стоматолог; при поступление в дер¬
матологическое отделение жаловалась на распространенные высыпания,
боль в суставах, мышцах, сухость во рту и на губах, сухость и жжение в
глазах, светобоязнь, боль в сердце, головную боль. Развитие сухости и
жжения век связывала с попаданием во время работы микрочастиц зубного
камня. Через 1 год после появления этих признаков ей было проведено
кесарево сечение. Послеоперационный период осложнился септическим
состоянием, в связи с чем больной вводили много антибиотиков. Это со¬
впало с появлением боли в левой нижней конечности, в дальнейшем при¬
соединились боль, припухлось голеностопных суставов. После операции
больная стала отмечапъ выр^енную сухость во рту. Затем в стзи с ухудше¬
нием зретш ее госпитализировали в глазное отделение с диагнозом «бо¬
лезнь Сьегрена». Вскоре у больной возникли высыпания на нижних коне^о-
стях. В связи с появлением сыпи и обнаружением дрожжеподобных грибов в
отделяемом коньюнктивы ее перевели в дерматологическое отделение.Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа
лица, верхних и нижних конечностей с)^ая, на голенях — множественные
геморрагические пятна; губы сухие, с трещинами, покрыты плотными ко¬
рочками. Отмечена сухость волос. На слизистой оболочке полости рта име¬
ются сухие белые налеты. Костно-суставная система без сь6»йнстибных из¬
менений. Легкие без особенностей. Тоны сердца пригл^ены, пульс
80/мин, ритмичный. АД 12/8,7 »Й1а(90/65н»м рт.ст.).-Жииот-ллягкий, болез¬
ненный при пальпации в надчревной «власти и по ходу толстой кишки.
Печень и селезенка не. увеличены. По вечерам отмечается подьем темпе¬
ратуры тела до 37,3-37,6®С. На ЭКГ—синусовая тахикардия, признаки на¬
рушения автоматизма, ишемии 1йИокарда, функции проводимости с замед¬
лением проведения возбуждения по ЛредоерДйЯМ.При засеве мокроты, мочи,1(Ш1а, соскоба с каймы губ-и со слизистой
оболочки полости рта о6на?^«вн обильный рост колоний, дрожжвлодоб-416
ных грибов рода Кандида (при идентификации — кандида альбиканс). внут¬
рикожные пробы с кандидином резко положительные; РСК с грибковыми
антигенами поставить не удалось, т.к. сыворотка крови антикомплвмви-
тарна. Заключение терапевта; субфебрильная температура, положитель¬
ный С-реактивный белок, нарушения коронарного и, возможно, мозгово¬
го кровообращения (наличие головной боли) в сочетании с геморрагичес¬
кими высыпаниями на коже дают основание предположить диагноз сис¬
темного васкулита. Невропатолог: обнаружены признаки дисфункции со¬
судов головного мозга. В дерматологическом отделении поставлен диаг¬
ноз; аллергический васкулит, хронический генерализованный кандидоз,
сухой синдром (болезнь Сьегрена).Больной назначены нистатин, кандидозная вакцина, преднизолон, ас¬
корбиновая кислота, витамины гр. В, а также ингаляции с генциан^виоле-
том, смазывание каймы губ фукорцином, нистатиновой мазью, полоскания
полости рта содовым раствором с добавлением нескольких капель спирто¬
вого раствора йода, смазывания бурой с глицерином. После иньекций кан¬
дидозной вакщ1ны отмечено повышение температуры тела, усиление боли
в суставах. В месте введения вакцины (область бедра) возникали воспали¬
тельные инфильтраты с синюшной окраской кожи, до 5 см в Диаметре, с
единичными петехиями в пределах папул. При биопсии ткани в месте вве¬
дения кандидозной вакцины выявлено: эпидермис не изменен, по ходу сю-
судов дермы наблюдаются клеточные инфильтраты, состоящие из оседлых
макрофагоцитов, лимфоцитов и единичных нейтрофильных и эозинофиль¬
ных гранулоцитов. В части капилляров и некоторых глубже лежащих арте¬
риолах определяются резко выраженное набухание и разрыхление стенок,
пролиферация и набухание эндотелия. Часть сосудов в глубоких слоях дер¬
мы — с явлениями набухания, гомогенизацией стенки и фибриноидным
некрозом. Заключение: гистологическая картина соответствует диагнозу
«аллергический васкулит»,В жсперим^гге на кроликах с использованием культуры фиба
кандида альбиканс мы воспроизводили системные аллергические со¬
судистые поражения, обусловленные сенсибилизацией этим грибом.Опыты проведены по следующей методике: 10 кроликов (подопьп^ая
группа) подвергались сенсибилизации введениями взвеси убитой культуры
кандида альбиканс. Взвесь готовили в изотоническом растворе натрия хло¬
рида из 2-х суточных культур этого гриба (культуры смывали и растирали в
ступке в стерильных условиях).Далее взвесь грибов убивали прогреванием
на водяной бане при температуре 80°С в течение 2 ч, после чего делали
контрольные засевы на стерильность. Густоту взвеси определяли в камере
Горяева (по методике подсчета лейкоцитов), количество клеток кандцда
альбиканс доводили до 18 7(Ю-18 900 в 1 мм^. С целью сенсибилизации
кроликам в область правого бока внутрикожно и подкожно (5 раз) или в
вену (2 раза) вводили взвесь убитых культур по 5 мл с промежутками
5-6 дней, всего 9 раз. Через 7 дней после последней сенсибилизирукхцвй
иньекции животным подопытной группы и 10 кроликам контрольной группы
(не подвергавшимся сенсибилизации) внутривенно вводили по 5 мл разре¬
шающей дозы этого же грибкового антигена, 4 из 10 кроликов опытной
группы погибли через 2-5 дней после введения разрешающей дозы канди¬
дозного антигена. При патогистологическом исследовании, наряду с дру¬
гими проявлениями во внутренних органах (особенно в легких, почках, а417
также мышце сердца и печени) выявлены выраженные поражения стенок
кровеносных сосудов: отек, набухание, очаги фибриноидного некроза. Ха¬
рактерным было образование тромбов. Клеточные инфильтраты, пронизы¬
вающие стенки сосудов и располагавшиеся около сосудов, состояли пре¬
имущественно из лимфощ1тов, реже — из нейтрофильных и эозинофиль¬
ных гранулоцитов, макрофагов; указанные изменения обычно наблюдают¬
ся при ангиитах иммуно-аллергической природы. Грибковые элементы в
стенках кровеносных сосудов не были обнаружены.Эксперимент показал, что вследсгеие предварительной сенси¬
билизации дрожжеподобными грибами кандида альбиканс с после¬
дующим разрешшо1Щ1м введением убитой культуры этих же грибов
могут развиться системные поражения аллергического типа (осо¬
бенно в кровеносных сосудах) с приуроченностью к различных орга¬
нах (особенно, лепсие, почки), т. о., клинические и эксперименталь¬
ные исследования свидетельствуют, что дрожжеподобные грибы
мскуг быть причиной как непосредственного поражения кровенос¬
ных сосудст (1чх^>астемие их стенки псевдомицелием), так и их ал-
лертческих изменений. По-видимому, аллергические васкулиты и
другие клинические формы кандидозных поражений сердечно-сосу-
дистой системы диагностируются значительно реже, чем бывают.Описаны также другие формы кандида-аллергии: шша^иычес-
кий блефарит, конъюнктивит, которые клинически проявляются хро¬
ническим воспалением коньюнктивы, иньекцией склер, гипереми¬
ей, отеком век; может отмечаться помутнение и изьязвление рого¬
вицы. Мы наблюдали больных с аллергическими проявлениями кан¬
дидоза в форме острых блефароконьюнкгивитов, ринитов с дли¬
тельным рецидивирующим течением. Лишь противокандидозная
терапия в сочетании с использованием средств специфической и
неспецифической десенсибилизации приводила к клиническому
улучшению и выздоровлению.Следовательно, приведенные данные свидетельствуют, что при
тщательном обследотании у многих больных кандидозами (особенно
хроническими генерализованными формами) определяется сенси¬
билизация, обусловленная этими грибами. Проявления кандида-ал-
лергии очень разнообразны; они могут наблюдаться на коже, сли¬
зистых оболочках, во внутренних органах (начиная от ограниченных
и легких форм до тяжелых процессов). Аллергические формы кан¬
дидозов развиваются при наличии в организме больного сенсиби¬
лизирующего очага этого микоза во внутренних органах (легких,
кишечнике и др.), реже — на коже, слизистых оболочках. Однако,
строго соответствия между интенсивностью аллергических реак¬
ций и тяжестью кандидозного процесса установить нельзя. Много¬
образие клинических проявлений кандидоза, продолжительное но-
сительство грибов у переболевших и здоровых, ранняя сенсибили¬
зация организма — все это создает условия J^я формирования ис¬
ключительно разнообразных аллергических процессов при этом418
микозе. Развившееся состояние сенсибилизации предрасполагает
к хроническому, рецидивирующему течению самого кандидоза, яв¬
ляясь причиной чрезвычайной резистентности к терапии. Клини¬
чески это может приводить к возникновению аллергических забо¬
леваний кожи, дыхательного аппарата, кровеносных сосудов и др.
При этом нередко аллергический синдром приобретает большую
тяжесть, чем сам кандидоз (например, инфекционно-аллергичес¬
кая бронхиальная астма, аллергические васкулиты, тромбофлеби¬
ты, микотическая экзема).Грибы рода кандида в одних случаях оказывают самостоятель¬
ное аллергизирующее действие, однако чаще — участвукїт в форми¬
ровании и поддержании аллергической реакции наряду с иными ал-
лергизируюіщіми факторами, т.е. ифают роль со-аллергенов. В свя¬
зи с этим следует помнить о возможном сочетании кгмдидозной сен¬
сибилизации с гиперчувствительностью к бактериальным и другим
аллергенам, что затрудняет диагностику и лечение. Как отмечено,
возникновение аллергического компонента существенно изменяет
клинические симптомы, отягощает течение самого кандашоза, а так¬
же тех первичных заболеваний, на фоне которых он развился.Кожными проявлениями кандида-аллергии является зуд, мики¬
ды (левуриды) в виде различных сыпей, грибковая экзема, крапив¬
ница, отек Квинке. При вовлечении дыхательного аппарата могут
развиться аллергический ринит, ларингит, фарингит (иногда с сим¬
птомом крупа), астматоидный бронхит, астма. Аллергические ос¬
ложнения в ЖКТ проявляются энтероколитом, дискинезией желче¬
выводящих путей, аногенитальным зудом. Часто реагирует сердеч¬
но-сосудистая система с появлением аллергических васкулитов,
тромб(й>лебитов, иногда — инфекционно-аллергического миокар¬
дита, эндокардита с возможными тромбозами и эмболиями. Ал¬
лергические формы кандидоза часто сопровождаются положитель¬
ными внутрикожными, серологическими и иммунологическими тес¬
тами с кандидозными аллергенами. Для выявления аллергического
состояния чаще применяются внутрикожные пробы со специфичес¬
кими антигенами — вакциной (Из убитых культур кандида) или же
фракциями из них (например, полисахаридоые и белковые). Аллер¬
гические тесты при кандидозах (не заменяя собой другие миколо¬
гические исследования) являются существенным звеном в комп¬
лексном обследовании при кандидозной алле^м’ии. У эдорювых лиц
пробы оказываются положительными примерно в 9-12% случаев
(это может быть обьяснено миконосительством и ранее перене¬
сенным кан/щдоэным заболеванием или неспецифичностью их, на¬
пример. при ту^ркулезе, при иной сенсибилизации). Из серологи¬
ческих исследований наиболее четкие результаты дает РСК с кан-
дида-антигеном (особенно у больных распространенными и висце¬
ральными формами кандидоза). Из современных диагностических419
тестов (учитывая малодоступность РСК во многих регионах) приме¬
няются методы ДНК-диагностики и ИФА.У длительно болеющих кандидозами (иногда латентными форма¬
ми) в результате аллергической перестройки организма может на¬
блюдаться плохая переносимость антибактериальнь}х антибиотиков;
на фоне приема их (по поводу простудных и других заболеваний) мо¬
гут возникнуть различные аллергические реакции и заболевания (отек
Квинке, крапивница, распространенная кожная сыпь, аллергический
васкулит, зуд и др.). Особенно часто случаи гиперчувствйтельности к
антибиотикам бывают связаны с кандидозной сенсибилизацией (обыч¬
но обусловленной кандида альбиканс, обладающими значительными
аллергизирующими свойствами). В современных условиях в связи с
широким использованием антибиотиков «скрытая сенсибилиза1у/1я»,
обусловленная этими грибами, с потенциальной лекарственной непе¬
реносимостью будет иметь все большее значение.Аллергия при кандидозах весьма вариабельна; степень реаги¬
рования организма может «ослабевать» — вплоть до полного ис¬
чезновения на какое-то время клинических симптомов аллергии —
вслед за санацией первичного микотического очага. Однако, и
после устранения кандидоза могут сохраняться длительно проте¬
кающие патологические процессы, инициированые кандида-аллер-
гией. В связи с этим, возможно ранняя санация очага кандидозной
инфекции — залог устранения и профилактики вторичного «аллер¬
гического синдрома», даже казалось бы не взаимосвязанного с ми¬
котической сенсибилизизацией.Успех лечения определяется адекватным подбором и рациональ¬
ным применением^ методов десенсибилизации. Мы неоднократно
наблюдали хорошие результаты при выраженной кандида-аллер¬
гии от использования с целью специфической десенсибилизации
кандидозной вакцины. Применение этого метода в 0НГ, к сожале¬
нию, ограничено отдельными регионами ввиду малой доступности
препаратов. Однако дальнейшие разработки в данном направле¬
нии несомненно актуальны ввиду действенности данного метода (в
ближайший и отдаленный период). У многих наблюдаемых нами
больных с тяжелыми проявлениями аллергии, не поддававшихся
лечению иными средствами, были получены благоприятные резуль¬
таты от использования специфической десенсибилизации.Кандидоэная вакцина должна вводиться в больших разведениях и неболь¬
ших дозах (применение больших дЬз может вызвать выраженные реакции).
Перед лечением проводят внутрикожное тестирование с кандида-антигеном
(по типу реакции Манту). При гиперергимеских реакциях используют разведе¬
ние вакцины 1:1000, 1:10 ООО и т.д. Иньекции делают внутрикожно в область
бедра, начиная с 0,1 мл, 2 раза в неделю. После введения вакцины могут
возникать реакции — общая (повышение температуры тела, недомогание, го¬
ловная боль), очаговая (обострение симптомов кандидоза) и местная (появ¬
ление воспалительного инфильтрата в месте введения вакцины). При умерен¬420
ных реакциях дозу вакцины повышают на 0,1 мл, или назначают меньшие ее
разведения {курс состоит из 10>12 иньекций). При выраженной реакции вве¬
дение препарата временно прекращают. Клинические наблкздения, результа¬
ты аллергических и серологических исследований с кандида-анти геном по¬
зволяют корригировать терапевтическую тактику. При необходимости лече¬
ние повторяют через 3-4 мес. Кандидозную вакцину (в больших разведениях)
можно назначать одновременно с антимикотиками. Отмечена эффективность
лечения антимикотиками в сочетании со специфическими иммунопрепарата¬
ми (поливалентной вакциной из культур кандида, полисахаридных антигенов).
При этом клиническое улучшение сопровождается переходом резко положи¬
тельной РСК с кандида-антигеном в отрицательную; при одновременном при¬
менении антимикотиков (нередко вызывающих парадоксальные реакции у
больных с аллергией) и вакцины побочные явления наблюдались реже.Важным является сочетание противогрибкового лечения с не¬
специфической десенсибилизацией, противовоспалительными и
общеукрепляющими средствами — блокаторами Н1 гистаминовых
рецепторов: 30% раствором натрия тиосульфата внутривенно по
10 мл ежедневно (№ 10-12); 40% раствором гексаметилентетрами¬
на внутривенно по 10 мл (№ 10); препаратами кальция, фосфора,
витаминами — С, кальция пантотенатом и др. Некоторый эффект
дает сочетание милайфа с глицирамом, циклами по 10-12 дней с
перерывами 7-9 дней. Можно применять леворин в вещном раство¬
ре натрия салицилата, в котором он хорошо растворяется (помимо
десенсибилизирующей, натрия салицилат обладает некоторой про¬
тивокандидозной активностью). Позитивное действие оказывает
новокаин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно, через день; № 10).
При тяжелых проявлениях кандидозной аллергии назначают корти¬
костероиды (преднизолон и др.) в умеренных дозах (15-20 мг/сут)
на непродолжительное время и под «прикрытием» противрканди-
дозных. антибиотиков. В ряде случаев позитивный эффект дают
1-2 сеанса плазмафереза на фоне системных антимикотиков,Местно показаны комбинированные мази, содержащие антими¬
котики и кортикостероиды— «Белосалик», «Бетасалик-КМП», «Дип-
росаяик», «КандерМ“БГ», «Локазален», «Лоринден-А», «Ауробин»,
«Сикортен плюс», «Дактакорт», «Микозолон», «Травокорт», «Суль¬
фодекортэм», «Сибикорт», «Лотридерм», «Тридерм», «Дермозолон»,
«Локакортен-виоформ», «Лоринден-С», «Синалар-К», «Финалар С»,
«Флукорт С». Рекомендуется крем «Тигбодерм», содержащий бе-
таметазона валерат, гентамицина сульфат, толнафтат, йодхлоргид-
роксид. При наклонности к экссудации официнальные мази, кремы
можно смешивать с пастой Лассара или цинковой мазью, мазью
«Календула» 1; 1 -1:4. Распространенные аллергические сыпи лечатся
по принщ1пам аллергического дерматита, токсикодермии (взбал¬
тываемые смеси, водно-спиртовые растворы).АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ МИКОТОКСИКОЗАХ. Ми¬
котоксикоз (МусоШх1соз1з, фузариотоксикоз, стахиоботриотоксикоз421
и некоторые токсические плесневые поражения) — общее название
болезней, обусловленных попаданием микотоксинов в организм че¬
ловека. Возникают вследствие употребления человеком продуктов,
пораженных некоторыми грибковыми микроорганизмами.При этих
поражениях прежде учитывалось лишь токсическое действие про¬
дуктов жизнедеятельности грибковых микроорганизмов, поражаю¬
щих пищевые продукты и корма. Однако, в настоящее время отме¬
чено, что токс»9ческие продуйсты грибов способны вызывать раз-
аитив и аллергических процессов в организме (у людей и сельско¬
хозяйственных животных). Изучение рецидивов заболевания у лю¬
дей, возвратившихся к прежней работе, «заставляют предполагать
при респираторных микотоксикозах наличие аллергического ком¬
понента)» (В.И. Билай и соавт., 1960 и др.). У таких больных при
рецидивах заболевания резко возрастала эозинофилия в крови, от¬
мечалось появление зозинофилов в мСкроте и т.д.Сложными в трактовке остаются данные о роли и значении па>
рааллергии при грибковых заболеваниях. Под парааллергией по¬
нимают вариант аллергии, при которой специфически сенсибили-
зирюванный организм дает аллергическую реакцию на неспецифи¬
ческие факторы — температурные (чаще холод), алиментарные, не¬
рвно-психические, а также на факультативные раздражители — хи>
мические и мн. др. Многие авторы связывают парааллергию не
только со «спецификой и природой» грибковых антигенов, но и
подчеркивают ее зависимость от состояния макроорганизма. Фе¬
номен парааллергии, как отмечал А.М.Кричевский, позволяет кли¬
ницисту понять ряд сложных клинических форм и дешифровать
патогенез многих заболеваний, которые «могли бы казаться зага¬
дочными, если бы клиницисты во всех случаях пытались бы каждый
с^номен аллергии толковать только как проявление строго специ¬
фической иммунобиологической реакции». Нередко аллергические
реакции и парааллергические проявления возникают при ассоции¬
рованных (смешанных) формах инфекции, тем более, что у многих
больных наблюдается наклонность к полимикотической инфекщ1и.
Так, от одного больного удавалось выделять до 7-10 культур раз¬
личных фибов — сочетания кандида, трихофитонов, эпидермофи¬
тонов, плесеней, микроспорумов и т.д. (т.е. возникает «множествен¬
ная», «полисенсибилизация»). Например, у больных при микозах стоп
часто выявляются дрожжеподобные фибы рода кандида+интерди-
гитальный трихофитон. Может иметь значение последовательная
«инокуляция» возбудителя; в таких случаях Грибковая ин^кция «на¬
слаивается на уже имеющукюя кокковую (или другую микpoiбиoтy),
что также может сопровождаться парааллергическими реакциями.
Парааллергическая реакция усиливается под влиянием микробных
ассоциаций, на фоне чего значительно изменяются клиническая сим¬
птоматика и течение заболевания; со временем начиншот преобла¬422
дать аллергические проявления («микоз с явлениями экзематиза¬
ции», «грибковая экзема»), Парааллергическим процессом можно
обьяснить хронические, часто рецидивирующие процессы типа рожи
у большм микозами стоп, тромбофлебита, лимфангоитов на ниж¬
них конечностях: со временем перечень «парааллергических про¬
вокаторов» имеет тенденцию к расширению.Следовательно, большое практическое значение имеет правиль¬
ная и своевременная оценка аллергических и парааллергических
реакций, возникаюим^х при различных инфекционных процессах, в
частности, смешанной микробиоте — грибов и бактерий; при этом,
аллергический ответ отмечается не только на микробные и фибко¬
вые aíccoциaции (например, стрепто- и стафилококковые+микотичес-
кие; смешанные формы эпидермофитии и кандидоза; ассоциации
дрожжеподобных грибов рода каидида+геотрихум+трихофитон—при
интертригинозных поражениях); в условиях выраженной сенсиби¬
лизации аллергические реакции все чаще наблюдаются и на раз¬
личные неспецифические факторы.Таким образом, в некоторых случаях происходит раз^тие фиб¬
ковой инфекции вслед за кокковой (или наоборот), что может со¬
провождаться аллергическими и парааллергическими реакциями.
С течением времени аллергический компонент нарастает, что пред¬
ставляет значительные трудности в лечении. По сравнению с «чис¬
тыми)» микозами и микидами; ассоциированные формы поражения
с наклонностью к парааллергии, по-видимому, встречаются чаще.Анализ некоторых осложнений антибиотикотерапии при налм-
чии грибковой аллергии.Антибактериальные антибиотики могут вызывать у некоторь)х
больных подчас серьезные и на первый взгляд неоокиданные ос¬
ложнения. В настоящее время о таких осложнениях известно дос¬
таточно много; трудно назвать врача, который бы не встречался с
нежелательными последствиями казалось бы правильно назначен¬
ной терапии. Среди причин, определяющих возникновение ослож¬
нений антибиотической терапии, следует отметить и наличие мико¬
тической аллергии, что иногда недостаточно учитывается. Сенси¬
билизированные к некоторым грибам (плесени, трихофитоны, кан¬
дида и др.) лица могут оказаться чувствительными к ряду антибио¬
тиков, что обьясняется, с одной стороны, антигенным «сходством»
продуцентов антибиотиков (пенициллина и мн. др.) и возбудителей
. микозов, а также существованием перекрестных реакций у пациен¬
тов, аллергизированных к грибам. В некоторых же случаях сенси¬
билизация бывает обусловлена пневмо-микоаллергенами (в т. ч.
сапрофитными грибами). Массовое обследование, проведенное в
свое время в Ленинфадском институте антибиотиков, выявило на¬
личие сравнительно частой сенсибилизации к стрептомицину, за¬
тем — пенициллину, реже — к другим ан-шбиотикам. Наиболее рас¬423
пространенной формой гиперчувствительности к антибиотикам яв¬
лялась крапивница, но отмечены и более тяжелые формы аллерги¬
ческих заболеваний—астма, экзема, зритродермия и др. При этом
установлено, что сенсибилизация к пенициллину чаще развивалась
у лиц, страдавших до того другими аллергическими заболеваниями
и микозами. В подобных наблюдениях антибиотики, возможно, иг¬
рали роль факультативного со-аллергена.Как отмечено, своеобразным аллергическим проявлением кан¬
дидоза (чаще С локализацией в пищеварительной системе) являет¬
ся крапивница. Мы наблюдали больную хроническим колитом и хо¬
лециститом, у которой после провоцирующего алиментарного фак¬
тора стали возникать рецидивирующие волдырные вьюыпания. Вве¬
дение бициллина обусловило резкое усиление признаков аллергии
и уртикарной реакции (развилась гигантская крапивница). В связи
с выраженной аллергией на антибиотик больной было рекомёндо-
вано микологическое обследование, выявившее наличие кандидо¬
за внутренних органов (с локализацией в ЖК1"); диагноз был под¬
твержден результатами лабораторных исследований (выделены
кандида альбиканс, отмечены положительные внутрикожная проба
и РСК с кандидаантигеном). Санация первичного очага кандидоза,
специфическая десенсибилизация с использованием иммунопре¬
парата (кандидозной вакцины) в сочетании с противокандидозны-
ми антибиотиками привело к улучшению состояния органов пище¬
варения, исчезновению аллергической уртикарной сыпи на коже.
Для иллюстрации приводим данные из истории болезни.У больной М.,51 года, в течение 5 лет наблюдались хронический колит
и холецистит. За 3 мес до поступления в стационар во время пребывания
на курорте она употребляла коктейли (в состав их входили сырые яйца),
после чего появились высыпания крапивницы, которые рецидивировали на
протяжении всего этого периода. Месяц назад, в связи с обострением
холецистита, была госпитализирована в терапевтическое отделение, где
ей назначили бициллин. Через несколько часов после первого введения
антибиотика состояние больной ухудшилось, появились отек на лице, обиль¬
ные высыпания уртикарных элементов на туловище, плечах, бедрах, сопро¬
вождавшиеся зудом. На следующий день отмечено нарастание симптомов
аллергии •— возникли гигантская крапивница (в некоторых участках очаги
поражения сливались), отек губ, ушных раковин, что также сопровожда¬
лось мучительным зудом,Появление аллергической реакции в ответ на при¬
менение бициллина послужило показанием к проведению целенаправлен¬
ного обследования больной на кандидоз. При засеве кала, отделяемого с
языка, обнаружен рост кандида (при последующей идентификации — кан¬
дида альбиканс). Внутрикожная проба с кандидином — резко положитель¬
ная, с образованием папулезного инфильтрата 1,5x2 см, отечности вокруг
него. РСК с кандидаантигеном 4+, титр — 1:80. Были назначены: нистатин,
леворин по схеме, пипольфен, в последующем — кандидоэная вакцина в
разведениях 1; 1000, 1:100 — 2 курса с перерывом между ними 3 мес,
колибактерин,15% раствор магния сульфата внутрь, наружные противозуд-424
ные средства. На фоне лечения противогрибковыми антибиотиками и вве¬
дения кандидозной вакцины отмечалась общая и очаговая реакция, появ¬
ление уртикарных высыпаний.Через 3 мес лечения состояние больной энв-
чительнс улучшилось, нормализовался стул (который прежде был до 5 раз
в сутки), волдырные высыпания стали возникать реже и в виде мелких эле¬
ментов. Дрожжеподобные грибы иэ кала и отделяемого полости рта в этот
период не высевались. РСК с кандидаантигеном была резко положитель¬
ной {4-»-), однако титр ее снизился до 1:5. Через 6 мес состояние больной
было удовлетворительное, боль в области желчного пузыря уменьшилась,
проявления крапивницы полностью исчезли. РСК с кандидаантигеном ста¬
ла отрицательной.Следовательно, в данном наблюдении клиническим выражени¬
ем парааллергической реакции явилось развитие гигантской кра¬
пивницы с отеком Квинке; у больной была выявлена микотическая
аллергия, одним из проявлений которой были высыпания типа кра¬
пивницы в ответ на введение бициллина.Приводим и другие клинические наблюдения, свидетельствующие
о проявлениях аллергических и парааллергических феноменов при
грибковых заболеваниях; в них отчетливо выявлена роль микогенной
аллергии при плохой переносимости антибиотиков и осложнениях.Б^й П.. 40 л., Диагноз-, кожная форма узелкового периартериита (под¬
тверждено гистологически); 20 лет назад болел актиномикозом. Мать умерла
от сосудистого заболевания («закупорка вен»). При обращении беспокоили
боли и ощущения покалывания в стопах, онемение пальцев рук. Объектив¬
но — на голенях и стопах, на кистях рук — изменения типа ливедо, на тыль¬
ной поверхности кистей — петехии, на коже лица и предплечий — телеан-
гиэктазии, на пальцах стоп (в области ногтей) — некротические изменения
мягких тканей, на сводах стоп — активные проявления микоза (пузыри и
эрозии), в межпальцевых складках — мацерация эпидермиса и шелушение;
ногти первых пальцев — пожелтевшие, деформированы — утолщены и кро¬
шатся. Внутренние органы без заметных отклонений от нормы. Периоди¬
чески отмечается температура субфебрильного типа.Из данных лаборатррных исследований обращали внимание:
внутрикожные пробы с эпидермофитином (из межпальцевого три-
^хо^тона Кауфман-Вольф) и кандидином, поставленные в области
голеней: отмечена гиперергическая реакция с геморрагическим
выпотом и образованием воспалительного инфильтрата (2,5 х 5 см
в диаметре). Р.Манту (1:10 ООО) отрицательная. В день постановки
проб с грибковыми аллергенами отмечалось повышение темпера¬
туры тела и ухудшение общего состояния. РСК с эпидермофитином
спабоположительная (2+). В посеве со стоп получен рост культуры
межпальцевого трихофитона ¡Кауфман-Вольф (гипсовидный вари¬
ант, обладающий особенно выраженными аллергизирующими свой¬
ствами). Когда больному повторно был введен пенициллин, насту¬
пило обострение процесса: повысилась температура тела, усили¬
лись боли в ногах, появились свежие геморрагические высыпания,
«оживились» проявления типа ливедо.425
т. о., у больного кожной формой узелкового периартериита и
актиномикозом в анамнезе, имевшего также проявления микоза,
обусловленного грибами с выраженными аллергизирующими свой¬
ствами, применение пенициллина выявило грибковую аллергию с
возникновением общих и локальных проявлений, при обследовании
(внутрикожном тестировании) установлены гиперергические реак¬
ции на ряд фибковых аллегенов. Применение пенициллина также
аггравировало сосудистое заболевание, что выражалось появлени¬
ем свежих вьюыпаний, с болями в ногах и повышением температуры
тела. Можно допустить, что плохая переносимость пенициллина свя¬
зана у больного с наличием выраженной микогенной аллергии.Нагноительная трихофития считается одним из частых заболева¬
ний в некоторых регионах. При данном грибковом заболевании (чаще
возникающем у детей на волосистой части головы) появляются вос¬
палительные очаги с гнойным «расплавлением» ткани. Некоторые
врачи (диагностируя «пиодермию»), ошибочно назначают таким боль¬
ным антибактериальные антибиотики. Следует отіЬіетить, что при этом
могут возникать явления резкого обострения болезненного процес¬
са, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов и разви¬
тие различных высыпаний (трихофитиды, как выражение грибковой
аллергии). Приводим одао из наших наблюдений:Б-й С., 27 л., находился в стационаре по поводу нагноительной трихо¬
фитии в области бороды и усов («паразитарный сикоз»). Заболел 10 дней
назад: в области бороды и усов появились инфильтративные очаги с фол¬
ликулитами в пределах их, что было принято за проявления пиодермии.
Был назначен пенициллин по 200 ООО ЕД 5 р/сут и стрептомицин по 500 ЕД
2 р/сут. Общее состояние больного резко ухудшилось, повысилась темпе¬
ратура тела, появилась головная боль и развился резкий отек лица; увели¬
чились и стали болезненными лимфатические узлы; значительно усили¬
лось гнойной отделяемое (из очагов поражения каплями выделялся гной).
На туловище возникла обильная папуло-везикулезная сыпь. Лечение анти¬
биотиками проводилось в течение 4 дней, после чего пациент поступил в
клинику в тяжелом состоянии; на лице на фоне резкого отека имелись мно-
жественные очаги нагноения. При лосеве гноя на среду Сабуро с биомици*
ном получен рост культуры гипсового трихофитона.Т. о., больному в связи с явлениями гнойного воспаления кожи
лица были назначены внутримышечные иньекции противомикробных
антибиотиков.Это повлекло за собой ухудшение общего состояния с
подьемом температуры тела, усилением воспалительной реакции и
гнойного отделяемого, возникновением отека на лице и вторичных
аллергических высыпаний с зудом. Плохую переносимость антибак¬
териальных антибиотиков можно объяснить наличием микотическо¬
го процесса на лице с выраженной грибковой аллергией.У больных микотической экземой мы также часто отмечали пло¬
хую переносимость противомикробных антибиотиков, назначаемых
при импетигинизации.426
Так, больному Л,, 20 лет, поступившему с диагнозом «микробная экзе¬
ма кистей рук», были назначены антибиотики широкого спектра действия,
вслед за чем наступило обострение экзематозного процесса — усилился
зуд, отек лица и кистей рук с развитием обильного мокнутия. На туловище
возникли вторичные аллергиды, на своде стоп стали появляться пузыри,
эрозии. В чешуйках и покрышках с пузырей со сводов стоп найдены эле¬
менты нитчатого гриба; в культуре получен рост межпальцевого трихофи*
тона Кауфман-Вольф.В данном наблюдении {в развитии аллергической реакции), по-
видимому, также имела значение сенсибилизация, обусловленная
грибковой инфекцией: у больного, страдавшего экземой при наличии
стертой эпидермофитии, назначение противомикробных антибиоти¬
ков широкого спектра действия вызвало обострение э^сзематозного
процесса с появлением аллергидов; одновременно произошло обо¬
стрение малосимптомного микоза стоп — с образованием характер¬
ных дисгидротических проявлений — пузырей на стопах. Т. о., в при¬
водимом наблюдении также отчетливо прослеживается роль грибко¬
вой аллергии в развитии осложнения антибиотической терапии.Т. о., антибиотики, получаемые с участием «грибов-продуцен¬
тов», имея близкую с ними антигенную структуру, могут вызывать
аллергические и парааллергические реакции у лиц с грибковой ал¬
лергией. Так, «пенициллиновая аллергия» чаще наблюдалась при
плесневых микозах, однако, реакции на антибиотики могут возни¬
кать и при других грибковых болезнях (кандидозе, микозах стоп и
т.д.). У 90% больных с пенициллиновой и стрептомициновой аллер¬
гией наблюдалась также аллергия к трихофитину (Р.Шупли). Отме¬
чено наличие аллергии к пенициллину и стрептомицину у лиц, не
болевших микозами — в 3-7%, а у болевших микозами (в т.ч. ост¬
рыми и стертыми формами) в 30-40% случаев. Применение анти¬
биотиков может вызвать у этих лиц аллергические реакции {вклю¬
чая общего характера) и обострение грибкового процесса, В связи
с этим требуется осторожность при назначении антибиотиков боль¬
ным, ранее болевшим микозами или имеющим в данное время гриб¬
ковое заболевание.Применение антибактериальных антибиотиков
у этих больных (в т.ч. по жизненным показаниям) следует сочетать
с антимикотиками и назначением антигистаминных препаратов или
малых доз кортикостероидов. В подобных случаях целесообразнее
пользоваться полусинтетическими антибиотиками. Следовательно,
больные с грибковыми заболеваниями нередко становятся сенси¬
билизированными не только к возбудителю микоза, но и к пеницил¬
лину и другим антибиотикам. При введении антибиотиков больным
с грибковыми заболеваниями могут возникать несколько клиничес¬
ких разновидностей аллергических и парааллергических реакций:- первый тип реакции заключается в том, что при введении ан¬
тибиотиков у таких больных нередко возникает обострение имею-А27
щегося грибкового заболевания. Так, при микозе стоп усиливаются
экссудативные проявления, нередко с развитием пузырей, зуд, а
иногда появляются и более тяжелые признаки заболевания (болез¬
ненные увеличенные лимфатические узлы, повышение температу¬
ры тела, ухудшением общего состояния и др.);- при втором типе реакции на фоне введения антибиотиков по¬
являются клинические признаки при скрытом течении микоза и ми-
коносительстве. Антибиотики, являясь продуцентами грибов, в этих
случаях вьютупают как своеобразные аллергены, «пробуждающие»
первые клинические признаки скрытого микоза. Так, на фоне вве¬
дения пенициллина у некоторых людей впервые обозначаются про¬
явления микозов стоп, висцерального кандидоза, плесневых и дру¬
гих грибковык заболеваний. Полагают, что непереносимость анти¬
биотиков свйзана с общими антигенными детерминантами грибов
и антибиотиков (например, производных плесневых грибов);- третий тувп — наиболее тяжелые реакции на введение антибио¬
тиков связаны с выраженной микогенной сенсибь^изащ^й и появле¬
нием тяжелых аллергических реакций и заболеваний. Так, у некото¬
рых больных, предварительно сенсибилизированных грибами, при
введении антибиотиков могут развиваться аллергические и параал¬
лергические реакции различной интенсивности, вплоть до тяжелых —
выраженных отеков с бронхоспазмом и даже шоковых состояний. У
некоторых лиц с грибковой аллергией при введении антибиотиков
впервые развиваются такие тяжелые аллергические болезни, как брон¬
хиальная астма, аллергические васкулиты. грибковая экзелла и др.Т. о., данные литературы и собственные наблюдения (включая
экспериментальные) подтверждают факт наличия специфической
сенсибилизации (с соответствующими иммунными дискорреляция-
ми) при различных микозах (кожи, слизистых оболочек, внутренних
органов и др.). При этом, иммуноэависимые вторичные осложнеж4я
могут реализоваться «по различным векторам воздействия», с вари¬
абельной степенью тяжести процесса и вовлечением различных
органов и систем — от кожных микидов до «инфек1^нно-аллерги-
ческого» миокардита, поражений ЖКТ, нервной системы и др. Оп¬
ределенную роль в развитии этих процессов играет миконоситель-
ство — особенно на фоне предшествующей алле|М'изации организ¬
ма, иммунных нарушений (чаще Т-звена и интерфероногенеза), дис¬
бактериоза (дисбиоза). Следует помнить и о взаимодейст^ш между
патогенными грибами и иными микроорганизмами (стафияо- и стреп¬
тококки, хламидии, микобактерии туберкулеза, простейшие и др.). В
качестве гаптенов, реагирующих с антигенными структурами фибов,
могут выступать и лекарственные средства. В то же время грибы
(патогенные и сапрофиты) способны реализовать свой эффект в вкеде
«усиления и последующей стабилизации» иммуно-аллергического
процесса, индуцированного иными факторами (иифекь^онными, ле¬
карственными. парааллергическими, аутоиммунными).42В
Методы диатостики различных микозов (как исключительно «кож¬
ных» и «кожно-слизистых», так и висцеральн»^) также приобрели «со¬
временный подход», хотя и не для всех вариантов патологического
процесса. Так, для кандощоза (в зависимости от тяжести и распрос-
траненности процесса) применимым считается следующий алгоритм:
а) выявление возбудителя при микроскопии; б) выделение чистой
культуры на различных средах; в) способы ДНК-диагностики, иден¬
тификация нуклеиновой кислоты методом ПЦР; д) регистрация анти¬
гена возбудителя иммунофлюоресцентным методом; Для оценки ак¬
тивности процесса возможно определение титров специфических им¬
муноглобулинов; обязательна оценка степени дисбйбз^. При глубо¬
ких микозах ведущее значение имеют культуральное исследование,
а также ПЦР (не для всех нозоформ). «Классические» ашергологи-
ческие тесты ~ типа РСК — в настоящее время мaлQпpимeнимы в
связи с недоступностью стандартизированных диатостикумов во
многих регионах. Дерматофитии (в т.ч. с наличием микидов) прак¬
тически не нуждаются в постановке сложных методов подтвержде¬
ния диагноза; при выраженном аллергическом компоненте доста¬
точно обычных реакций —• на вид аллергена, РИЛ-ан1ализ и др.Внимания требует определение роли микотической инфекции
при васкулярной аллергии: По разработанной нами модели в экс¬
перименте было показано аллергизирующее влияние патогенных
грибов (и антигенных извлечений из них) на кровеносные сосуды.
При этом аллергический процесс в сосудах развивался только в
условиях предварительной сенсибилизации. 6 настоящее время в
условиях роста и утяжеленйя сердечно-сосудистых заболеваний
следует учитывать и роль аллергии, обусловленной носимыми в
организме грибами, всасывание их аллергенов и в связи с этим
возможное развитие сосудистых изменений.Не меньшие затруднения вызывает трактовка ассоциированных
и «парааллергич^ких>» форм поражения. При этом повышенная чув¬
ствительность отдельных лиц к природным пенициллинам, некото¬
рым^ бета-лактамам (изготовленным из фибов-продуцентов) рас-
смапгривается как одно из проявлений микотической аллергии и
предрасполагает к формированию парааллергических реакций на
неспецифические факторы.Аллергический синдром может приобретать большую тяжесть,"
чем само грибковое заболевание. При этом могут развиваться ка¬
чественно новые проявления аллергии, возникать такие тяжелые
страдания, как инфекционно-аллергическая бронхиальная астма,
аллергические васкулиты, экземы и др. Учитывая значительное
распространение среди населения разнообразных фибковых за¬
болеваний 1(особенно микозов стоп и «болезней будущего» — кан¬
дидозов), а также частое миконосительство, следует больше вни¬
мания уделять патогенной роли микроскопических грибов и выз-
ваннст ими аллергии и расценивать саиацик» мтсо&а, как меру
фмлалгпмм развития аллергических реак1М^й и заболеваний.429
проблема медицинской микологии обьясняется ее чрезвы¬
чайной актуальностью, широкой распространенностью этих
инфекций. Не могу не назвать наших прекрасных учителей,
широко известных в СССР и за рубежом ученых-микологов:
проф.П.Н.Кашкии, проф. А.П.Базыка,
проф.Н.П.Елинов, проф.А.Н.Аравийский,
проф.В.Я.Некачалов, проф.В.М.Лещенко, —
которые помогли приобрести глубокие знания и опыт, оп¬
ределиться с выбором научного направления, привили нам
любовь к изучению этой проблемы медицинской науки.Проф.В.П.ФедотовЗАКЛЮЧЕНИЕМикозы остаются одними из наиболее распространенных инфек¬
ционных болезней человека (по данным ВОЗ различных лет, не ме¬
нее 20% населения Земли страдают грибковыми заболеваниями).
При этом отмечается их повсеместный рост, появление генерализо¬
ванных форм, устойчивость к терапии. Грибковые болезни могут
поражать кожу, слизистые оболочки, внутренние органы. Однако,
опасность микотической инфекции связана и с тем, что патогенные
грибы оказывают не только общепатологическое (при глубоких ми¬
козах—также общетоксическое) действие, но и (являясь полноцен¬
ными антигенами) способствуют развитию аллергических реакций и
заболеваний (астма, грибковая экзема, аллергические васкулиты и
др.). Т. о., в условиях грибковой сенсибилизации могут формиро¬
ваться качественно новые синдромы, по тяжести превосходящие
само фибковое заболевание. Следовательно, во многих случаях важ¬
но не только то, чем вызывается микоз, но и почему он развивается,
каковы его последствия. В настоящее время все реже стали встре¬
чаться микозы в «моноварианте», уступая место грибково-бактери-
альным ассоциациям, <»полимикозам». С другой стороны, многие
микозы имеют тенденцию протекать с осложнениями; в частности,
микозы стоп, широко распространенные в мире — часто стали со¬
провождаться экзематизацией, причем аллергизация организма про¬
исходит не только при активных (манифестных) проявлениях, но и
«стертых» формах, миконосительстве. Даже изолированные пора¬
жения ногтей могут вызывать сенсибилизацию организма. При этом
аллергические и парааллергические реакции усиливаются в связи с
широким использованием противомикробных антибиотиков (име¬
ющих общую антигенную структуру с грибами-паразитами). Остает¬
ся недостаточно ясной и роль лимфатической системы при мико¬
зах, вместе с тем, показано, что грибы могут «проникать» в лимфа¬
тические узлы, что позволяет предполагать возможную роль этого
феномена в рецидивировании микоза, сенсибилизации организма.Проведенные нами клинические и экспериментальные иссле¬
дования показали роль патогенных грибов в развитии сосудистой
аллергии. В условиях роста сердечно-сосудистых заболеваний
нельзя игнорировать при этом и аллергизирующее воздействие430
грибковой микрофлоры на кровеносные и (возможно) лимфатичес¬
кие сосуды (на обложке книги показан лимфатический узел и со¬
суд, в просвете которого имеются элементы гриба).Грибковые поражения органов дыхания (в т.ч. субклинические)
и потенциально связанная с ними микогенная аллергия занимают
существенное место в проблеме микозов, при этом фибы-парази-
ты в одних случаях оказывают собственное патогенное действие, но
чаще микотический процесс развивается вторично — на фоне пнев¬
моний, бронхоэктазий, каверн, опухолей, профессиональной пато¬
логии — вплоть до развития ><астмагоидного симптомокомплекса».
Сравнительно часто гриба р. Candida осложняют туберкулез (взаи¬
модействие между ними усиливает общий «патогенный потенциал»).Недостаточно оценивается и патогенная роль плесневых гри¬
бов, выявляемых, например, при исследовании мокроты больных
туберкулезом (аспергиллы и др.). Помимо изменений в дыхатель¬
ных путях, плесневые грибы могут поражать носоглотку, придаточ¬
ные пазухи; возможно также их лимфо- и гематогенная диссемина¬
ция с развитием процессов в ЦНС (особенно на фоне иммунодеп¬
рессии, в т.ч. обусловленной ВИЧ). Особую роль в активации мико¬
зов и их аллергических осложнений играют общие мета!5олические
{«дистрофические») процессы, что следует учитывать — в т.ч. при
недостаточной эффективности лечения.Экспериментально-клинические исследования с использовани¬
ем электронной микроскопии обосновали несомненные преимуще¬
ства сочетанного применения антимикотиков и ультразвука при кан¬
дидозах кожи и ее придатков, а также микогенной аллергии. При¬
менение указанного метода существенно повышает фунгицидный
эффект (повреждение структур грибов, синергизм воздействия на
биологические мембраны, системы энергообеспечения, лизосо¬
мальный аппарат и др., что ведет к необратимой утрате жизненно
важных функций у клеток кандида альбиканс). Динамика распреде¬
ления полиеновых антибиотиков и некоторых иных антимикотиков с
ультразвуком имеет достоверные преимущества (способствует бо¬
лее глубокому проникновению лекарств в ткани, более длительно¬
му там нахождению без потери специфической активности) — пе¬
ред применением тех же препаратов без УЗ, а также с димексидом.В микологии СНГ (и Украины в частности) остаются в «тени» и
редко выявляются глубокие (в т.ч. системные) микозы. При этом
отсутствует точный статистический учет их, а также потенциально
связанных с ними аллергических осложнений. Полагают, что истин¬
ное число больных глубокими микозами превышает их выявляемость.
Следует признать, что количественное большинство глубоких ми¬
козов (как и в прежние годы) приходится на иные регионы планеты
(Африка, Индокитай, Индия, страны Ближнего Востока, Америка и
др.). Однако, данные заболевания все чаще регистрируются и в
других странах, включая северные регионы Европы, СНГ. Вместе с
тем, диагностика висцеральных (в т.ч. с поражением ЦНС, на фоне
СПИДа) форм глубоких микозов бывает запоздалой и приводит к
инвалидизации и даже летальному исходу (зачастую диагноз ста¬
вится патологоанатомически!). Данные факты в определенной мере431
связаны с недостатком «ориентации» на диагностику глубоких ми¬
козов, трудностью их распознавания (клинический полиморфизм,
отсутствие специфических признаков, ассоцииации и сходство с
иными заболеваниями). При этом, диагностика глубоких микозов
существенно отличается от стандартных лабораторных исследова¬
ний при дерматомико:^. Важно распознать тканевую форму гриба,
своеобразную для каждого глубокого микоза и не сходную с дерма-
томицетами — в патологическом материале. В связи с этим, в книге
особое внимание обращено на использование специфических мето¬
дов окраски срезов ткани на грибы, характеристику гистологических
изменений, морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, а
также особенности «тканевой реакции». В отличие от «традицион¬
ных» микозов, при их глубоких формах передача инфект-агента от
больного происходит не прямым путем, а опосредованно (чеїзез по¬
чву, воду и др., где патогенные грибы претерпевают своеобразную
биотрансформацию — в новую фазу развития, способную к инфици-'
рованию). Пути заражения могут быть различными — в т.ч. через
респираторный тракт, а также как результат микротравм и др. Мето¬
ды диагностики глубоких микозов совершенствуются и в настоящее
время и включают ДНК-тестирование (ПЦР) и др. По эффективности
они сравнимы с микробиологическими методами и могут являться
альтернативными, хотя количество исследований и «степень оттит-
ровки» результатов еще нуждаются в дальнейшей оценке.Проблема глубоких микозов требует в настоящее время значи¬
тельного внимания — ввиду возможности инфицирования в связи
пребыванием в эндемичным зонах («хаотичный» туризм, длитель¬
ная работа по контрактам, миграция населения в результате «ло¬
кальных войн», стихийных бедствий и др.). Имеют значение также
импорт некоторых видов сырья, продуктов. Данная проблема ста¬
новится еще более актуальной в связи с распространением ВИЧ-
инфекции (ряд глубоких микозов играют роль оппортунистических
заболеваний и могут явиться непосредственной причиной леталь¬
ного исхода). Следует учитывать и иную особенность патологичес¬
кого процесса при глубоких микозах: «тканевая форма» гриба срав¬
нительно незаразна (т.е. не вызывает непосредственного инфици¬
рования): с другой стороны, культуры возбудителей обладают вы¬
сокой контагиозностью (известны случая заражения лаборантов и
др.). Проблема глубоких микозов, по-видимому, приобретает боль¬
шую актуальность в современной медицине, в связи с чем врачам
следует учитывать критерии диагностики и принципы лечения, а
также оценивать степень благоприятности прогноза.Авторы впервые представили классификацию грибковых болез¬
ней, «воссоединив» в ней микозы и их аллергические проявления.
Это позволяет определиться с нозологией и назначением лечения.
Современные методы диагностики грибковых болезней, их аллер¬
гических осложнений, рациональное использование антимикотиков
(нового поколения в сочетании с ранее применявшимися фунгци-
дами) позволяют во многом решать актуальную и сложную пробле¬
му борьбы с микозами и их тяжелыми последствиями {токсичес¬
ким, аллергенным влиянием на организм человека).432
Рис 1. Дрожжеподобные клетки и псевдомицелий в препарате,
окрашенном метиленовым синим.Рис 2. Дрожжеподобные клетки и псевдомицелий
в нативном препарате.433
Рис 3. Гранулематозный кандидоз. На стопе веррукозные
разрастания, между ними - трещины, беловатые налеты,
корки. Вокруг очагов - эритема застойно-синюшного цвета,отечность.434
и435
Рис 6. Грибковый васкулит. Высыпания с геморрагичностью;
геморрагический некроз с изъязвлением. Сосудистое поражение
возникло у больной - с двойной микотической инфекцией:
висцеральный кандидоз (С. а1Ь1сап5)+микоз стоп (Epidermophyton
Kaufmann-Wolf, гипсовидный вариант) - с выраженной грибковой
аллергией (резко+в/к пробы и РСК с соотвествующими
грибковыми антигенами). Васкулит развился после приема
таблеток пенициллина (по поводу повышенной 1°тела, общ,его
недомогания). Набл. проф. И.М.Романенко.436
Рис 7. Паразитарный сикоз (возб. - Тг. gypseum). Опухолевидные
инфильтраты: из расширенных устьев волос выделяется гной;
фолликулярные пустулы, корки. Резкое ухудшение - после4-х дней введения пенициллина+стрептомицина (микоз
ошибочно был принят за пиодермию). На фоне высокой 1°тела
появилась значительная болезненность и увеличение лимфоузлов.Рис 8. Культура гриба Тг. ІауіТоте из осадка мочи от 6-го
нагноительной трихофитией (культура идентифицирована
в лабор. П.Н. Кашкина: выявлены "тонкие" отличия от Тг. Тауі^гте
из посева волос). Микроскопически в осадке мочи элементов
гриба не обнаружено. При этом рост грибов из мочи наблюдался
в более поздние сроки (по сравнению с ростом из волос);
колонии были мелкие и множественные.437
sil_ о
sQ. Q.о ^CD VOСО0bc:CD1<üVOs
2
соet
со
оQ.^ о0 \o
Q- о
s
m hsiЩЧсо0C[s1Л S
^ m438
Рис 10. Споротрихоз
(Nach G.A. Rost).Рис 11. Кандидозное поражение языка; борозды и в глубине их
характерные белые налеты.439
Рис 12. Кандидозный хейлит и кандидоз углов рта (перлеш).
Красная кайма губ истончена, с мелкими эрозиями, трещинами
и беловатым налетом. В углах рта - краснота, эрозии, мелкие
трещины и наслоения набухшего белого эпидермиса и
творожистых масс. Вокруг очагов - "отсевы" из узелков
и пузырьков. Набл. проф. И.М. Романенко.440
iiи01
(Usi^ CLV- « о5 X о.X " ^CD 2 •с;
оo'gXа0)^)SI °^.-VD_ О)а|0
т+ >s 5
сл О си
CIS
со m I
о О ф
о о. о^ о с;
СО I оО ^
^ 2
со 0)2â
il
§1
■= g
«'Sшг441
><о3 3□Я)тзСВ^ 03
■оЁ§СВ р1Е -оtigш01 '—2 осг си
о|1?^ Е X "О
<3\ 5 ш О)
0^00
ш 00 "• ?ї
^ ^ ш^-е--- =15 Е ^ о
г ь 3 _,?§УСВСВ оо--• 0)
2Рис 16,17. Инфильтративно-нагноительная трихофития в/ч головы (возб. - Тг. ТауіТогте).На лице, шее - трихофитиды; на ушных раковинах - проявления типа себорейной экземы. Вид
больного напоминал "коревой статус" - конъюнктивит, пятнистые высыпания (в детстве болел корью).
Из осадка мочи - в 7 пробирках (среда Сабуро) получен рост фавиформного трихофитона.
IOosоCOоHо□'55'осоo\3(DZ2(UCQ“TО•оZT0_слшDФа(Q|w(DСЛРис 20. Своеобразные эритемато-сквамозные
высыпания на лице (был поставлен диагноз
'красная волчанка лица"! С 17 лет принимала акрихин
внутрь; развился психоз - б-я 6 мес находилась
в псих. б-це). В чешуйках и корочках с лица найден
мицелий гриба, в культуре - рост Тг. rubrum.Рис 21. Эритемато-сквамозные
высыпания на голенях (ошибочные
диагнозы: "экзема", "парапсориаз").
В посеве - рост культуры Тг. vioiaceum
и Тг. rubrum.Набл. проф. В.Я. Некачалова.
Рис 24. Хроническая трихофития; глубокий воспали¬
тельный инфильтрат мягких тканей в обл. II пальца
прав. ноги. Онихомикоз. Поражение костей (трихофи-
тийный остеомиелит; удалена костная фаланга
4^ III пальца). Возб. Тг. crateriforme. Набл. проф.^ В.Я. Некачалова и проф. А.Н. Аравийского.Рис 25. Хроническая трихофития.
Лимфаденит бедренной обл.,
свищи (из отделяемого
выделен кратеровидн. трихофитон).
Набл. проф. В.Я. Некачалова.
Рис 26. Срез ткани уха кролика. Микотический аллергический
васкулит, воспроизведенный при исполызовании Тг. mentagrophytes
(гипсовидный вариант). Пристеночный тромб. Кролику после
длительной сенсибилизации в перевязанную центральную артерию
уха введена убитая культура этого же гриба. Биопсия через 48 ч.Окраска гематоксилин-эозином х120.Рис 27. Срез ткани уха кролика контрольной группы. Артерия не
изменена. Разрешающая доза грибкового антигена была введена
без предварительной сенсибилизации.Окраска гематоксилин-эозином х120.448
Рис 28. Генерализованный микоз, вызванный Тг. у1о1асеит. Рост
гриба в "изобилии" - в чешуйках с очагов поражения, ногтях,
волосах, гное пустул, ткани лимфатических узлов, мокроте, моче,
ткани мозга. Разлитая, частью бугорковая воспалительная
инфильтрация кожи лица с плотным отеком.Набл. проф. В.Я. Некачалова, проф. А.Н. Аравийского.449
Рис 29. Санитарка, 47 лет. Диагноз: микоз кожи, ногтей и их
валиков. Кожа под грудными железами влажная, блестящая,
красная. Очаги поражения четко очерчены, "отсевы" по периферии.
Ногти разрушены, деформированы, края их "изъедены".Возб. - С. albicans + Тг. rubrum. Набл. проф. И.М. Романенко.Рис 30. Кандидозный хейлит. Красная кайма губ отечная, с мел¬
кими эрозиями, чешуйками и характерными беловатыми налетами.Возб. - С. albicans + С. tropicalis, Набл. проф. И.М. Романенко.
450
ГОоnis03sXQ.0303сHФDûQ.oСLÛCÛX<Оi_n5I—оenSs1-СО03ÜIsШQ-451
слмS’оСо01
SXоSосо'со'осоо\сС7•лс3+>ся■оCDCQс”соАСЛсоРис 35. (А, Б) Изменения ультраструктуры С. albicans при сочетанном воздействии антимикотиков +
ультразвука (электронно-микроскопическое исследование: использован метод высокоразрешающей
электронной микроскопии с помощью трансмиссионного электронного микроскопа фирмы
"Geol JEM-1000 S" (Япония). Ультратонкие срезы готовили на ультратоме КВ-880 1А (Швеция).А. Сут. культура С. albicans (озвученная), инкубирована с суббактерицидной дозой нистатина (24 ч.).
Заключительная стадия автолиза; обрывки мембранных структур, детрит цитоплазмы, гигантская
фаголизосома. Клеточная стенка имеет множественные дефекты.Х14000Б. Сут. культура С. albicans, подвергнутая только воздействию УЗ. Отмечена сохранность мембран -
цитоплазматической, а также ограничивающих субклеточне структуры (митохондрии, фаголизосомы).Х14000Набл. проф. И.М. Романенко.
Рис 36. Изолирован¬
ная трихофития
ногтей пальцев рук
(возб. - Тг. ую1асеит).
Набл. проф.В.Я. Некачалова.Рис 37. Микоз кожи
пальцев рук.
Онихомикоз
(возб. - Тг. rubrum
+ С. albicans).Рис 38. Онихомикоз
(возб. - Тг. rubrum
+ Тг. violaceum).
Много и бесплодно
лечилась по поводу
"псориаза ногтей".
Набл. проф.В.Я. Некачалова.
454
РЕЦЕПТУРА (магистральные прописи)
противогрибковых препаратовЖидкие противогрибковые составы для лечения поверхност¬
ных микозов, особенно малассезиозов — отрубевидного лишая’,
эритразмы и др. (применяются таюке для профилактики микозов
гладкой кожи, на завершаюш1ем этапе их лечения).Rp.: Phenottpurí 1,0Sof. acidi borici S% 50ml
Tlnct. Menthae piperitae 30m/
Gfycerini ad 100ml
M. D. S. Для протираня кожи.Rp.: Ас, sùUcylicf 1,0Soi. ChtnosoH 10% 80ml
Dimexidi 15mlM. D. S. Дпя протирания кожи.Rp.: Sol. вс. acetíci 40%Spiritus aetftyfíci aa 40ml
Gfycerini 20ml
M. D. S. Жидкость
Адриасяна.Rp.: Sol. Ac. saiicylici spirituosae
3% lOOmi
Meniholi 0,5
Resorcini 2,0
Gfycerini 10,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Spiritus camphorati 50ml
Sulfurispp 10,0
Aq. destilt. 100ml
Тройного одеколона
Спирта мыльного aa 15,0
М. D. S. Для протираний
(мыльный спирт готовится
смешиванием 20ч зеленого
мыла, 8ч спирта атилового,
2ч воды, Зч одеколона).Rp.: Sol. ac. borici spirituosae 3%
30mlNatrii tetraboratis 10,0Gfycerini 15,0Aq. destill. ad 100mlM. D. S. Для протирания кожи.Rp.: Sulfuris pp 10,0
Gfycerini 15ml
Spiritus camphorati 30mi
Aq. destlli. ad 100ml
M. D. S. Наружное.Rp.: Sol. lodi spiriUiOsae 10% 5ml
01. RIcinl 6,0Spirit aeth'^ici 96% ad 100ml
M. D. S. НаружноеRp.: Sulfuris pp 5,0
Gfycerini 15,0Sol. ac. saßcylici spirituosae 2%
Spiritus camphorati aa 40ml
Одеколон тройной 30ml
M. D. S. Наружное.Rp.: Hexamethylentetramini 6,0
Gfycerini 15,0
Sol. ac. aeeUci 8% ad 60ml
M. D. S. Наружное.Rp.: Sol. Phenoti puri 2% 60mt
Spiritus aetbyHci 96% 8mf
Ac. borici 1,0
AcetoniResorcini aa 3,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Ac. saiicylici 2,0Sol. lodi spirituosae 10% 10ml
Gfycerini 15,0
Spiritus aethylici 96% 50ml
Aq. destill. 30ml
M. D. S. Наружное.Rp.: Ac. saiicylici 5,0Spiritus aethylici 96%Spiritus camphorati aa 50,0
M. D. S. Наружное."Препараты с дегтем не наносят на обширные участки кожи.457
Rp.:Rp.:Rp.:Rp.:Rp.:Rp.:Rp.:458Ac. saficylici 7,0 Rp.Ac. benzoid 5,0
Spiritus eethyiici 96% 50ml
Тройной одеколон 100 mi
M. D. S. Наружное.lodi 1,0Kalii iodidi 3,0Glycerini 15,0Spiritus aethyUci 96% 50mlDimexidi 5mlТройной одеколон lOOmi
M. D. S. Наружное.Rp.lodi pari 25,0
Kalii iodidi 18,0
Linetoli 20,0Spiritus aethylici 96% 65ml ^P-
M. D. S. Наружное. Наносить
на волосистую часть головы
2 р/день.lodi 2,0КаШ iodidi 5,0 Rp.Ac. salicylici 3,0Glycerini 20,0Spiritus aethylici 96% 50mlDimexidi 30mlAq. destill. ad 200miM. D. S. Протирать кожупри микозах.Phenoli puri 2,0Ac. salicylici 4,0SoL lodi spirituosae 5% 20miKalii iodidi 6,0Glycerini 30,0Spiritus aethylici 96% 50mtAq. destiil. ad 200mlM. D. S. Протирать кожупри микозах.Rp.Ac. salicylici 3,0
Resorcini 4,0
Chloralhydrati 5,0OL Rusci 10,0 Rp.Dimexidi 15 ml
Spiritus сатр1юга11 100,0
M. D. S. Противогрибковая
жидкость.Ol. Rusci 7,0
OL Ricini 10,0Spiritus aethylici 70% ad lOOmi
M. D. S. Наружное.Tbymoli 1,0lodi 2,0Kalii iodidi 3,0Ac. acetici 3,0Glycerini 15,0Spiritus aethylici 96% SOmiDimexidi ad 100mlM. D. S. Наружное.SoL ac. Salicylici spirituosae
3% 50mi
Ac. borici 2,0
T~rae Caiendulae 25 mi
Suifurispp 5,0
M. D. S. Наружное.Suifurispp 0,5OL RusciResorcini aa 2,0Spiritus ae^^ici 70% ad 100mlM. D. S. Наружное.Resorcini 2,0Sol. ac. borici ^irituosae 3%
100mlOL Ricini 5,0
M. D. S. Наружное.Cupri suifatis 0,1
Zinci sutfatis 0,4
Spiritus camphorati 3ml
Aq. destill. ad 300ml
M. D. S. Для протираний
(Ж1^кость Алибура).Suifurispp 6,0
Spiritus camphorati 6ml
sioL ac. boricfj 2% SOmi
Spiritus aethylici 70% 50mi
M. D. S. Молочко Видаля (пе¬
ред употреблением взбалты¬
вать).Thymoli 0,5
Phenoli puri 1,0
Ac. salicylici 2,0
Glycerini 15,0Spiritus аеФуИс! 70% ad 100,0
M.D.S. Наружное
Противогрибковые пудры (применяются для лечения микозов в местах по¬
вышенного потоотделения, например, в складках кожи, на стопах; оказыва¬
ют подсушивающее действие, уменьшают потливость; могут использовать¬
ся с профилактической целью на завершающих этапах лечения).Rp.: Ас. boriciSulfuris pp aa 5,0
Talei 40,0
M. D. S. Пудра.Rp.: Lanolinf 2,0Aelheris medlclnalla 4,0
Ac. borici 5,0
Talci 50,0M. D. S. Применять при ми¬
козе cron в сочетании с
потливостью.Rp.: Ас. boric! 5,0Aluminis usti 15,0
Talci 20,0
М. D. S. Пудра.Rp.: CintinaliGalmanini aa 15,0
M. D. S. Присыпка.Rp.: Chlnosoli 1,0
Galmanini 50,0
M. D. S. Пудра.Rp.: Chiniofoni 2,0
Talci ad 20,0
M. D. S. Пудра.Rp.: «Asperseptum» 20,0
D. S. Присыпка.Rp.: lodoformii 20,0
D. S. Присыпка.Рекомендуются также официнальные противогрибковые пудры «Хинофун-
гин», «Батрафен», «Дустундан».Мазевые составы, пасты, линименты (применяемые при микозах).Rp.: Ас. borici 3,0Ас. saiicylici 1,0’1,5
TalciZinci oxydi (s. Bolus albae)
aa 15,0M. D. S. Присыпка.Rp.: Hexamethylentetran%ini 5,0
Zinci oxydi
Talci aa 10,0M. D. S. Противогрибковая
присыпка (при микозе стоп и
складок в сочетании с потли¬
востью).Rp.: Galmanini 50,0Hexamethylentetramini 10,0
М. D. S. Противогрибковая
присыпка (при микозе стоп и
складок в сочетании с потли¬
востью).Rp.: Ас. borici 2,0
Mentholi 1,0
TalciZinci oxydi aa 25,0
M. D. S. Присыпка.Rp.: Tannini3,0Ac. borici 2,0
Galmanini 50,0
M. D. S. Присыпка.Rp.: Ac. saiicylici 2,0
Sulfuris ppPicis liquidae aa 10,0
Vaselini ad 100,0
M. f.ung.D. S. Втирать при ограничен¬
ных очагах поражения (детям
до 5 лет концентрация мень¬
ше в 2 раза).Rp.: Griseofulvini 5,0
Ac. saiicylici 2,0
01. Ricini 3,0
Sulfurispp 10,0
LanoliniVaselini aa 30,0
Dimexidi 20ml
M. D. S. Противогрибковая
мазь.459
Rp.: 01. Rusci 1,0
Su/furis pp 2,5
Pastae Zinci-salicylatis 25,0
M. D. S. Наружное (при пахо¬
вой эпидермофитии, эрит¬
разме).Rp.: Ac. salicylici 1,0
Dimexidi 3ml
Ung. Ichthyoli 10% 30,0
M. D. S. Наносить на очаги
инфильтративно-нагноигель-
ногс микоза.Rp.: Griseofulvini 6,0
Ung. Apilaci 50,0
Dimexidi 10ml
M. D. S. Наружное.Rp.: lodiKalii iodidi aa 0,8
Hexamelhyientetramini 4,0
Ung. Zinci 20,0
Dimexidi 5,0
M, f. ung.D. $. Наносить на поражен¬
ные участки.Rp.: «Lamisil-cream»Ung. Ichthyoli 10% aa 20,0
M. D. S. При ннфильтратив-
но-нагноительных очагах (на¬
носится под компресс 1р/деиь
утром или вечером).Rp.: Sol. Uq. Burovi 3% 15mi
LanoliniPastae Zinci-salici^atis aa 20,0
Ol. Rusci 4,0M. D. S. Наносить на ограни¬
ченные очаги микоза.Rp.: lodi puri 3,0
Kalii iodati 5,0Sol. ac. salicylici spirituosae
2% 20,0
Ac. oleinici 25,0
M. D. S. Для протирания оча¬
гов поражения 2р/сут {в т.ч.
на волосистой части головы).Rp.: Ung. (sea cream) Clotrimasoli
1%20,0Ung. Ac. salicyiici 5% 10,0
Dimexidi 2mi
M. D. S. Наружное.Rp.: Ung. Aethacridini lactatis0.3% 50,001. RusciPastae Zinci-salicylatae 20,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Resorcini 1,0
Sulfuris pp 5,0
Ung. Ichthyoli 10% 50,0
M. D. S. При инфипьтративно-
нагноительных очагах микоза.Rp.: Pastae Zinci-salicylatae 25,0
ThymoliPhenoli puti aa 0,1
M. D. S. Наносить на ограни¬
ченные (!) очаги микоза.Rp.: Cream “Mycospor” 15,0
Ung. Zinci 20,0
Dimexidi 1mlM. D. S. Наносить при отру¬
бевидном лишае.Rp.: Sulfuris pp 8,0
Ac. salicylici 2,0
Ung. Clotrimasoli 1% 20,0
Ol. Helianthi ad 50,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Cream «Myconazol» (seu
»Eczoderyi»)Pastae Zinci-salicylatae aa 15,0
Carotolini (seu Aecoli) 3,0
M. D. S. Наружное.Rp.: «Pimafucin-cream»Pastae Zinci-salicylatae aa 20,0
M. D. S. Для лечения мико¬
зов складок.Rp.: Griseofulvini 5,0
Lanolini 40,0
Aq. destill.Dimexidi aa 10,0
OL Heiianthiad 100,0
M. D. S. Наружное.460
Rp.: Sol. lodi spirituosae 10% 1ml Rp.:
01. Ruscf 5,0
01. Ricini ad 100,0
M. D. S. Наружное.Rp.: «Nizoral-cream» 20,0
TalciZinci oxydi aa 4,0 Rp.:Dimexidi Im!M. D. S. Наружное.Rp. : 01. Rusci 20,0
Aetheris sulfurisSpiritus aethylici 70% aa 30,0 Rp.:
M. Di S. Протирать ограни¬
ченные очаги микоза.Rp.: Ac. saiicylici2,0Bismuthi subnltraiSs 10,0Sol, chlorophyllipti oleosae Rp.:2% 20mlVaseliniLanolini ad 100,0
M. D. S. Наносить на кожу
области ануса при микоген-
ном зуде.lodi puri 0,5
KalUlodldl 1,0
Aq. da»tm. 3mt
Dimexidi 7,0
G/ycerfri/ «d 50,0
M. D. S. Нарутюл.Tannlnl 2,S
Glycerin! 30,0Sol. lodi аркНиоштт 8H 1ml
M. O. S. Дли емтяыатшя epo*ЗИЙ приканд1щдоэ0.Ac. заИсуШ 2,5
Glycerin! 30,0Sol. lodi ^¡hituosae 5% 1ml
M. D. В.ДлясмалланияэрО’
ЗИЙ при кацдид озе.Ac. saiicylici 1,5
Sulfuris pp 3,0
Ung. Levorini 30,0
LorindenI С 10,0
M. D. S. Наружное (при ал¬
лергических формах канди¬
доза).Рекомендуются также сложные офи1^нальные средства — «Йодди-
церин», мазь Вилькйнсона, «Йодметриксид» {в составе — йодопирона 15%,
метилурацила 5%, тримекаина 5%, ПЭО*400 60%, ПЭО-1500 15%), *Кяот-
рисаЛ'КМП» (клотримазола 1%, салициловой кислоты 1% на гидрофильной
основе), «Ма'зь Конькова с дегтем» (этакридина 0,3, рыбьего жи(^ 33,5,
меда 62, О, дегтя березового 3,0 воды дистиллированной 1,2 мл), эмульсия
«Псоралон» (аллантоина 2%, резорцина 1%, можжевелового дегтя 5% на
нежирной основе), «Теймурова паста».За 10-15 мин до нанесения мази (пасты, линимента) очаг поражения
целесообразно тушировать фукорцином или спиртовым раствором анили»
нового красителя.Противогрибковые препараты, применяемые при микозах стоп (на-приятный запах, возможные раздражающие и аллергизирующие свойства
сравнительно концентрированных составов, нежелателы1ый резорбтианк4Й<
эффект ограничивают их использование при очагах на тулош«де. лица, шаа,
конечносттйх, в складках).Rp.: Ol. Fag!Sulfuris pp aa 15,0
Saponis viridis
Axung. Porci (seu Ung.
Napthafanl) aa 30,0
Calcii cart}onatis 10,0
M. f. ung.D. S. Мазь Вилькинсона.Rp.: Ol. Rusel 50,0
AetíterissiIgMa
Spiritus aethylM 96% mM. D. S. Эфирно-^" настойка (Í^so/ve inA00iift^
Rp.: Ot. Rusci 5,0Ung. Ac. saiicyfici 5% 15,0
Ung. Sulfurati 33% 20,0
Af. D. S. Наружное.Rp.: Ac. Sdiicylici 4,0Oi. Ru6Ci 6,0
Phenoli puri 2,0
Sol. lodi spirituosae 5% 20ml
Aetheris sulfuris 15ml
Spiritus aeüiylici 96% 25,0
M. D, S. Наружное.Rp.: Griseofulvini 5,0
Ac. salicylici 3,0Ol. Ricini 15,0
Suifurispp 10,0
Dimexidi 15ml
Lanolini 30,0
Vaselini ad 100,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Ac. borici 2,0
OL Rusci 5,0
LanoliniVaselini aa 20,0
M. D. S. Наружное.Rp.: lodi 2,0OL Ricini 6,0Ac. bemoiclAc. salicyliciZinci Qxydi aa 5,0Ung. Ac. borici 5% ad 60,0M. D. S. Наружное.Rp.: Hexamethylenteb-amini 6,0
Ac. borici 2,0Ung. Ac. salicylici 3% ad 60,0
M. D. S. Наружное.Rp.: OL Rusci 6,0Ac. salicylici 2,0
Ung. Sulfurati 33% 20,0
Ung. Caiendulae 40,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Ac. salicylici 1,5
Resorcini 2,0
OL Ricini 5ml
Ur}g. Zinci ad 50,0
M. D. S. Наружное.Rp.: OL RusciOL Fagi aa 6,0
Mentholi 2,0
Resorcini 1,0
Camphorae 3,0
OL Hellanthii 20,0
OL Ricini 15,0
Sulfuris pp 5,0
Glycerini 12,0
Natrii tetratioratis 10,0
Lanolini ad 100,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Ung. Aethacridini lactatis
3% 50,0
Ac. borici
Ac. salicyiici aa 2,0
OL Rusci 3,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Sulfuris pp 4,0
Ac. salicylici 1,0
Resorcini 1,5
0!. Ricini 4,0
Vaselini ad 40,0
M. D. S. Наружное.Rp.: Ac. salicyiici 1,0
lodi puri 2,0
Camphorae 3,0
Vaselini ad 50,0
M. O. S. Наружное.Rp.: OL RusciSaponis viridis aa 10,0
Spiritus aethylici 96% 10ml
M. f. iinim.D. S. Мыльно-дегтярный cntvJT.Rp.: Ac. Ьюгісі 5,0Ac. salicylici 2,0
Formaiini 15,0
Glycerini 14,0
n30ad 100,0M. D. S. Формалиновая мазь.Rp.: SoL Formaiini 25% 100ml
Chloramini В 5,0
M. D. S. Средство для дезин¬
фекции обуви. Тампоном, смо¬
ченным составом, протереть
стельки и боковые внутренние462
поверхности обуви, ОСГдВИТЬ
гамп<х4 на 24ч в носовой части
обуви (последняя помещает¬
ся на это время в полиэтиле¬
новый пакет, после чего хоро¬
шо проветривается).Rp.: МісопагоІІ'СГват 45,0Ung. Ac. saiicylici 5% ad 100,0
Ung. Calendulae 20,0
M. D. 5. Наружное.Используются также официнальные составы — «Фитекс», «Паста Тей¬
мурова», «Ундецин», «Нитрофунгин», «Микосептин», <1Мазь Конькова с дег¬
тем», а та^оке большинство препаратов, предназначенных для лечений ми¬
козов гладкой кожи (особенно с димексидом в составе),Составы для отслоек.Rp.: Ас. saiicyliciАс. lacticiaa 10,0
Collodii elasticf 80,0
М. D. S. Для отслойки. Пос¬
ле ванны - снятие роговых
масс; срок лечения 8-16 дней
(X. Джафаров).Rp.: Ас. saiicylici
Ас. lacticl 3,0
Vaselini 42,0М. D. S. Под компрессную бу¬
магу для отслойки.Rp.: Ас. saiicyliciАс. lacüciaa 5,0
Resorcini
OL Ricini aa 4,0
Collodii elastici ad 50,0
M. D. S. Для отслойки.Rp.: Ac. saiicyliciAc. benzoid aa 5,0
OL Ricini 3,0
Collodii elastici ad 50,0
M. D. S. Для отслоек.Rp.: Ac. salicyficlAc. bemoicl aa 10,0
Resorcini 5,0
Vaselini ad 100,0
M. D. S. Для отслоек.Rp.: Ac. saiicylici 6,0
Ac. benzoid 12,0
Vaselini ad 100,0
M. D. S. Мазь Уайтфильда
для отслоек.Rp.: SoL lódí spirituosae 5% 50ml
Ac. saiicylici
Ac. t>en2olci aa 5,0
Resorcini 2,0M. D. $. Для отслоек. Сма¬
зывать участки гиперкерато¬
за 2 раза в день.Rp.: Urea ригав 20,0
Cerae albae 5,0
Aq. destitt. 10,0
Lanolini 30,0
Vaselini ad 100,0
M. D. S. Для отслоек.Rp.: Ac. salicyiid
Ac. benzoid
Urea purae aa 7,0
Aq. desÜU. 10ml
Lanolini 30,0
Vaselini ad 100,0
M. D. S. Для отслоек.Rp.: Ac. borla 2,0
Phenoü puri 1,0
Resordni 2,0
Acetoni 3mlSoL ac. éalfcyfíci шрШиошшш
2%S0mlM. D. S. Для отблЬфіс (мшно*
сить 2 р/сут, З ДМіЛRp.: Ung. ac. шшЯсуШ 00,0 ^
Urea ритм.-■д^ п т
Противогрибковые составы, содержащие моющие средства (мыла,
шампуни).Rp.: ThymoiiOf 1Saponis viridis 2,0
Gfycerini 2,0Spiritus aethylici 96% 4ml
01. Mentfiae gtts. tU
Aq. desält. 70mi
M. D. S. Мыльно-ментоловый
лосьон. Припвенятъ при кера¬
томикозах.Rp.: Saponis viridis 50,0
Suifurispp 10,0
Natrii tetraboratis 40,0
M. D. S. Втирают в волосис¬
тую часть головы при отру-
бевидном лишае (5-10 мин,
после чего (омывают).Мыло серное; ЗОг измельченного
хозяйственного или туалетного
мыла заливакуг 1 стаканом горячей
воды, размешивают, нагревая, до
получения гомогенной массы, пос¬
ле чего смешивают с 70г порошка
осажденной или очищенной серы.Спирт мыпьныуг.20г. зеленого мыла,
Вч. спирта этилового 96%, 2ч. воды,
Зч. одеколона тройного или спирто¬
вых растворов л^андового или ро¬
зового масла для отдушки. Реко¬
мендуется для лечения отрубевидно¬го лишая, эрктра^ы (втиртот в кожу
на 30-60 мин, после чего смывают).«Ланолиновое молоко»: 20гланолина
и 4г измельченного туалетного мыла
залить 1 стаканом горячего 2% ра¬
створа натрия тетрабората, после
раствор&»ия добавить 8-10г глицери¬
на. Сост&в рекометуется на завер¬
шающем атапе лечения кандидоза.Rp.: Ol. Rusci 6mlSuifurispp 10,0
Aq. destin. 50ml
Мыла дегтярною тертого 20, О
Шампуня 150 ml
М. D. S. Тертое мыло раство¬
рить, подогревая в воде, до¬
бавить серу, процедить через
марлю (или гомогенизиро¬
вать в ступке), смешать с шам¬
пунем и дегтем. Применять
для мытья волосистой части
головы при отрубевидном
лишае 1-2 р/нед. Перед пот¬
реблением хорошо переме¬
шать. Пену сохранять на во¬
лосах и коже волосистой час¬
ти головы 10 мин, после чего
смыть, прополоскать волосы
раствором уксусе или баль¬
замом-ополаскивателем.Препараты, р^омендуемые при микозах с аллергизацией, гиперергичес<
КИМ (ос11>ым) воспалением.Rp.:Rp.:Hexamethylentetramim 3,0
Pastae Lassarae 15,0
Ol. Helianthu 10,0
Dermosolorú 5,0
M. P. S. Нщїужное. Оказывать
участки поражения кожи.Zinci oxydi 5,0 fjp .Glycerini 15,0
Amyli trítíci 3,0
Aq. destíll. 10,0
Travocortí 15,0
M. D. S. Наружное.Pastae Lassarae 25,0
Ung. Sulfurati 20% 20,0
Ung. Prednisoloni 0,5% 15,0
SoL Retinoli acetaüs oleosae
3,44% 10mlM. D. S. Наружное (пропись
Кулага).Hydrocortisorü 5ml
Pastae Lassarae 30,0
Ung. sulfurati 20% 20,0
OL Helianthii 5,0
M. D. S. При аллергических
проявлениях микоза.464
Rp.; «Pimafucortff 15,0
Suffuris pp 5,0
Zinci oxydi 20,0
Aq, destfff. 15mf
Lanofini 20,0
Ol. Heiianthii ad 100,0
M. D. S. При микотических и
грибково-бактериальных
процессах с аллергизацией.Rp.: Ас. saiicylití 1,0Pastee Lassarae 25,0
Loríndenf С 15,0
Sol. Retinoll acetatís ofeosae
3,44% lOmiM. D. S. Наружное (при ми-
кндах}.Rp.: Tragacantí 6,0
Glycerini 10,0
Resorcini 3,0
Aq. destín. 40mi
Susp. Hydrocortisoni 5,0
M. D. S. Наносить при мики'
дах (нежирная основа).Rp.: Lanofini 25,0Ol. Persicorum 15,0Vaselini 5,0Aluminis 0,5Bolus afbaeSi^uris pp aa 5,0Aq. destill. 20mlUng. Hydrocortisoni 1% 10,0M.D.S. Примикозах саллер‘гидами.Rp.: LanoliniAq. destill
Succi AloesOL Persicorum aa 10,0
T-rae MeMhae piperitae 3ml
Micozoloni 30,0
IUI. D. $. При микозах с аллер¬
гизацией.Rp.: Spiritus aethi^ici 96% 30,0
Natrii tetraboratie 5,0
Gfycerini 30,0
Aq. destiU lOOmf
TalciZincf oxydi aa 15,0
T-rae Mentítae piperitae 5ml
M. D. S. При аллергидах при
кандидозе (перед употребле¬
нием взбалтывать).Rp.: Resorcini 5,0Sulfurispp 10,0Zinci oxydiTalci aa 8,0Glycerinf 20,0Susp. HydrocortisoniBolus e/bae aa 10,0Sol. ac. borici 3% ad 100,0M. D. S. Наносить при мики-дах (перед употреблениемвзбалтывать).Rp.: SoL alumini acetatis 1% 20,0
Sulfuris pp 5,0
Lanolini 20,0
Vaselini 10,0Ung. Prednisohnl 0,5% 5,0
M. D. S. Нарузююе.Rp.: Sulfurispp 10,0
Glycerini 20,0
Anaesthesin! 7,0
Spiritus campfiorati 5ml
Aq. destiU. SOmf
Одеколона тройного 15ml
M. D. S. Наносить при мики-
дах (перед употреблением
взбалтывать).Rp.: Spiritus ae^ySci 96%Glycerin! aa 10,0Ac. borici 2,0Aq. destifL 30mlBolus albae 20,0Susp. HydrocorSsoni 10,0M. D. S. Наружное (при мики-дах).Rp.: Lanolin!Succi Plantaginis (сока подо¬
рожника) aa 15,0
Sutfuris pp 6,0
Pimafucorti 15,0
Pastae Zinci-Salic^atae 10,0
OL Heiianthii 20,0
M. D. S. При микозах с аллер¬
гизацией.Rp.: Glycerin! 50,0
Amyli tritici 5,0
Natrii teb^t>orati3 3,0
Susp. Hydrocortisoni 5,0
M. D. S. При аллергидах, свя¬
занных с кандидозом.465
Составы для лечения онихомикозов (наносят на пораженные ногти с за¬
щитой окружающей кожи лейкопластырем или цинковой пастой).Rp.: КаШ iodidiResorcini 3,0
Ol. Rusci 10,0
Ac. lactici
Ac. salicylici aa 5,0
Ac. acetici conc. 5,0
Spiritus aethylici 96% 7,0
Collodll elastlci 50,0
M. D. S. Наносить на пора¬
женные ногти.Rp.: lodi puri 10,0Dimexidi ad 30,0
M. D. S. Проптывапг поражен¬
ные ногти, предварительно
разрыхленные, истонченные
спиливанием верхней поверх¬
ности пилочкой для ногтей.Rp.: lodi puri 2,0Spiritus aeütylici
Dimexidi aa 5,0
M. D. S. Состав для пропиты¬
вания ногтей (верхний слой их
предварительно соскабливают
пилочкой для ногтей).Rp.: lodi puri 2,0
ThyttK>li 5,0
Ac. salicylici 12,0
Ac. lactici 6,0
Ac. acetici 10,0
Resorcini 6,0
Ol. Rusci 15,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
Collodii ad 100,0
M. D. S. Кератолитический лак
(расслаивать ногти в течение
10 дней), после отделения их— наносить на ногтевое ложе
(12днеЙ).Rp.: Ас. salicyliciChinosoli aa 3,0
Sol. Dimexidi 90% 30,0
M. D. 5. Для нанесения на по -
раженные ногти.Rp.: Kalii iodidiLanolini aa 25,0
M. D. S. Наносить на пора¬
женные ногти в течение
10 дней со сменой 2-3 раза.Rp.: Urea 10,0Aq. destilL 5mlCerae flavi 3,0Lanolini 9,0Empl. Plumbi ad 50,0M. D. S. Уреапласт (наносят на2-3 дня под лейкопластырь).Rp.: lodi puri 2,0Ac. salicylici 7,0
Ac. lactici 5,0
Phenoli puri 3,0
Spiritus aethylici 96%Glycerini aa 5,0
Collodii elastici ad 50,0
M. D. S. Наносить на пора¬
женные ногти.Rp.: lodi puri 0,2
Ac. salicyliciAc. lactici (seu Itenzolcl) aa 4,0Resorcini 2,0Dimexidi 4,0Collodii ad 20,0M. D. S. Кератолтическийлак.Rp.: Urea 15,0Lanolini anhydrici 12,0
Paraffin! 20,0M. D. S. Г1ластырь ОНИХОЛИ-
тический {'наносят под лей*
копластырь на 2-3 дня).Rp.: Ас. salicyliciLanolini anhydrici
Cerae flavi aa 8,0
M. D. S. Онихолитический
пластырь.Rp.: Chinosoli 5,0Ac. salicylici 10,0
Dimexidi 15,0
Cerae flavi 16,0
Lanolini 30,0M. D. S. Наносить на поражен¬
ные ногти.Rp.: lodi puri 4,0
Dimexidi 3,0
Ac. salicylici 6,0
Ac. benzoid 4,0
Lanolini anhydrici 8,0
Cerae flavi ad 50,0
M. D. S. Онихолитический
пластырь.Применяют также официнальные онихолитические составы — лаки «Лоце¬
рил«, «Батрафен». набор для ногтей «Микоспоря.466
список ЛИТЕРАТУРЫАйзятулов Р.Ф., Боряк с.А. Клинические особенности и принципы лечения
микоза стоп у горнорабочих глубоких шахт // Український журнал дерматології,
венерології, косметології. — 2002. — №4(7). — C.33-35,Аксенова О.В., Лесницкий А.И., Лесницкий A.A. Пульс-терапия орунгалом боль¬
ных онихомикозами стоп // Укр. журн. дерматол, венерол. косметол. — 2001. —
№2-3. —С.68-69.Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии.
Пер. с нем. под ред. А.А. Кубановой. — ГЭОТАР-МЕД, Москва, 2003. — 1248с.Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / Под ред.A.A. Воробьева, A.C. Быкова. — М.; Мед. информ. агентство. 2003. ~ 236с,Антипов В.Н. К вопросу о содержании гистамина в крови и применении анти-
гистаминных препаратов при аллергических васкулитах кожи // Вест, дерматол. —
1978. —№12.-С.52-55.Антоньев A.A., Булілахтер Л.A., Гладкова Л.К. Кандидозы кожи и слизистых
оболочек. ~ М.: Медицина, 1985. — 236с.Антоньев A.A., Сомов Б.А., Цыркунов Л.П., Прохоренков В.И. Профессиональ¬
ные болезни кожи. — Красноярск: ПИК «Офсет», 1996. — Т1— 272с; Т2-235с.Аравийский А. H., Некачалов В. Я. Лаборатория в практике дерматовенероло¬
га. — М., 1941. —210с.Ариевич А.М., Степанищева З.Г. Канд1адамикозы. — М.: Медицина, 1964.Афонин С.Л,, Романенко И.М. Аллергические сосудистые заболевания кожи //
В кн.: «Аллергические заболевания кожи». — К.: Здоров я, 1997. — С.203-242.Баткаев Э.А., Корсунская И. М., Шапаренко М.В. и др. // Вест, дерматол, и
венерол, — 2000. — №3, — С.71-72.Балусяк Д.М., Свиридюк В. 3. Мицетома // Клин, хируртоя, — 1990. — №1. —
с. 26-29.Баркалова Е.Л. Комплексне лікування хворих на кандидозний вульвовагініт з
урахуванням гормональних порушень і стану мікробіоценозу піхви. — Автореф. дис.
... K.M.H., Харків, 2002. — 18с.Биологически активные вещества и болезни кожи / В.В. Кулага и др. — Барна¬
ул, 1979. — 330с.Болотная Л.С. Роль гормональных и иммунных нарушений в патогенезе хрони¬
ческой красной волчанки и ограниченной склеродермии и методы их лечения. Ав¬
тореф. дисс д.м.н. ~ Харьков. 1995. — 48с.Бурова с,А. Онихомикозы у больных сахарным диабетом // Бюлл. дерматоло¬
гов и микологов. — 1999.— №3 (6). — С.4.Глухенький Б.Т., Глухенькая A. Б., Заруцкая H., Гунченко Л. Эффективное и
безопасное лечение микозов Орунгалом //Дерматология. Косметология. Сексопа¬
тология. - 2001. - №2-3<‘>. ~ С. 26-33.Горбунцов в, В. Малассезиоз кожи (обзор литературы) // Дерматовенероло¬
гия. Косметология. Сексопатология. — 2001. — №1(4). — С. 138-146.Делекторский В.В. и др. Изменение ультраструктуры Candida albicans под воз¬
действием полиеновых антибиотиков // Вест, дерматол. —1980. — Nel 1. ~ С.14-16.Диагностика и лечение инфекций женских половых органов. Метод, рекомен¬
дации // Запорожан В.Н,, Низова H.H., Рожковская H.H. и др.
и Одесса, 2002. - 32.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса, 1999.—604с,Елинов Н.П. Патогенные дрожжеподобные грибы. — М., 1964. ~ 297с.Ершов Ф.И., Романцов М.Г., Коваленко А Л. и др. Циклоферон: итоги и перс¬
пективы клинического применения; ан. сб. — С-т-Петербург, 1999. — 80с.Захаров В.К. Лекарственный гепатит, вызванный применением орунгала // Жур¬
нал дерматологии и венерологии. — 2000. — №1(9). — С. 115-116.467
Зуев A.B., Салихова А.Р. // Вест, дерматол, и венерол.— 1998, — №4. — С, 59-63.Иванова Е.П., Кулага В.В. О необычных находках дерматофитов // В кн. «Тр.
дерматол, клиники им. A.A. Боголепова». ~ 1963. — Т.III.— С. 177-179.Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике /Вотинцева
М.В„ Ганза В.Е,, Ивашкова Е.В. и др. // Под ред. И.Д. Столярова. — СПБ.: Сотис.
1999.- 176 с.Иммунопатология и аллергология (стандарты диагностики и лечения) / Под
ред. P.M. Хаитова. — Москва, 2001. — 96 с.Инфекционные болезни тропиков/ Борисова М.А., Коляденко В,Г,, Липкоаский
В.Ф. и др, — К.: Здоровья, 1992. — 280 с.Ильченко Л.С. Материалы к изучению этиологии, морфо-биологических свойств
возбудителей и эпидемиологии некоторых глубоких микозов.
//Автореф. дисс.... к.б.н. Москва, 1974. — 31 с.Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология (в 3-х томах); М.: Медици¬
на, 1990. с_Калюжна Л.Д., Дерев янко Л.А., Мурзіна Є.О. Досвід застосування пімафуцину
при кандидозі у дітей // Педіатр., акуш. та гінек. — 1996. — Ns4. — С.75-77.Калюжна Л, Д, Корольова Ж.В., Дерев'янко Л.А., Федотов В.П. та ін. Нове в
лікуванні грибкових захворювань. — Київ, 1999. — 24 с.Кандидоз внутренних органов как СПИД-ассоциированная инфекция //В.Б. Антонов, А.П. Литвинова, А.Г. Рахмановаи др. — 1990. —Т.68. — №3.-0.129-131.Кашкин П.H.,‘Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской миколо¬
гии, — Ленинград, Медицина, 1983. — 190с.Кишковий кокцидіоз при ВІЛ-інфекції/СНІДі в Україні / Локтева 1.М.,
Вовк А.Д., Антоняк С.М. та ін. // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології.- 2002, — №2(5). — C. 52-54.Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / Покровский В.В., Юрин
О.Г., Беляева В.В.. Буравцова Е.В. и др. — Москва. ГОУ ВУИМЦ М3 РФ, 2001. — 92с.Ковалева Л.Н. Микозы стоп у моряков на рубеже столетия // Дерматовенеро¬
логия. Косметология. Сексопатология. — 2001. —№1(4). — С.58-63.Колуканов И.Е. Криптококкоз. — Л., 1968. — 27с.Коляденко В.Г., Степаненко В.И., Коган Б.Т., Кравченко A.B. Пути повышения
эффективности системной терапии микозов кожи и ее придатков //Укр. журн. дер¬
матол.. венерол., косметол. — 2001. — Ns2-3. — С,62-66.Коляденко В.Г., Туркевич С.А. Імунологічні показники крові при кандидозах //
Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. — 2003. — №2(9). — С.5-10.Коляденко В.Г., Степаненко В.И,, Терлецкий В.Б. и др. Клиническая характе¬
ристика СПИД-ассоциированного дерматоза и оппортунистических инфекций. Слу¬
чай выявления ВИЧ-инфекции у больного кожного отделения // Там же, — 2002. —
№4(7).—С.63-67.Корнишева В.Г., Колб З.К. //Тез. докл. 1-го съезда микологов России «Совре¬
менная микология в России», Москва, 2002. — С.324-325.Короткий Н.Г., Шарова Н,М., Аветисян Г.А. //Там же. — С.397.Корсун В.Ф., Ситкевич А.E., Ефимов В.В. Лечение кожных болезней препара¬
тами растительного происхождения; Справочник. — Мн.; Беларусь, 1995.Кравченко A.B. Антимікотична, трихомонацидна та контрацептивна дія
профілактичного противенеричного препарату цидіпол як передумови розширення
сфери його клінічного застосування. — Автореф. ... дис. канд. мед. наук. — Київ,
1996. — 19с.Кубанова A.A., Потекаев Н.С., Потекаев С.Н. Руководство по практической ми¬
кологии. — М,:2001. — 144с.Кубась В.Г., Федотов В.П. Некоторые аспекты патогенеза кандидоза //Дерма¬
товенерология. Косметол. Сексопатол. — 2001. — №1-2*®> — С.23-29.Кулага В.В., Романенко И,М. Васкулиты кожи. — Киев, Здоровя, 1984,468
Кулага В В., Романенко И.М., Черномордик А.Б. Кандидозы и их лечение. —
Киев, Здоровя, 1985. — 128с.Кулага В.В., Романенко И.М. Лечение заболеваний кожи. — Киев, Здоровя.
1988. —304с.Кулага В.В.. Романенко И.М. Лечение болезней кожи. Справочное руковод¬
ство. — Луганск: АО «Полибланк", 1996. — 416с.Кулага В.В,, Романенко И.М. Аллергические заболевания кожи. — Киев, Здо¬
ровя, 1997. ~ 256с.Кутасевич Я.Ф., П ятикоп I.O., Зіміна Т.В. та ін. Сучасне лікування оніхомікозів.
Методичні рекомендації. — Харків, 2000. — 15 с.Кущинский ІИ.Г., Мельникова O.K. Урогениталклій кандидоз (єтиология и єпи-
демиология, особенности патогенеза и клинического течения, современніе методі
диагностики и терапии //Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. —
Ne2-3W.-2001.-С. 11-17.Лещенко В.М. Лабораторная диаг>іостика грибковых заболеваний. — М.: Ме¬
дицина, 1982. — 139 с.Мааров И.И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студен¬
тов. — 2-е изд. — Харьков, «Факт», 2002. — 789с,Мавров Г.І., ЧІНОВ Г.П. Регіональна програма боротьби з венеричними хворо¬
бами. — Харків, 2000. — 15 с.Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных поло¬
вых органов у женщин. Е^ководство для врачей. — М.; Медицинское информацион¬
ное агенство, 2002. — 303 с.Марченко А.И., Руденко М.М. Кандидозы слизистой оболочки полости рта. —
Киев, Здоров-я, 1978. — 214 с.Медицинская микология и грибковые заболевания / Э. Фейер, Д. Олах, Ш.Сат-
мари и др. — Будапешт, 1966. — 984с.Международная статистическая классификация болезней МКБ-10. Краткий
адаптированный вариант для использования в Украине {3 раздела). — Киев, 1998.Молочков В.А., Курчева O.K. // Вест, дерматол, и венерол. — 1998. — №3. —С. 63-64.Мороз Е.Я. Кандидозы у детей. — Ленинград, 1971, — 112с.Некачалов В. Я. Кандидозы как осложнения антибиотической терапии.—Л.,1957.— 38 с.Некачалов Б.Я. Грибковые заболевания кожи, — Л., Медгиз, 1960. — 48 с.Некачалов В.Я. Методическое письмо по примененикз леворина при кандидо¬
зах.—Л., 1967.-19 с.Некачалов В.Я., Кулага В.В. Клинические и экспериментальные исследования
по аллергическим васкулитам кожи, обусловленным микотической инфекцией // II
Symposium mycologiae, Posnaniae, 1967.— С, 71-72.Некачалов В.Я., Кулага В.В. Об участии дрожжеподобных грибов р. кандида в
некоторых случаях трихофитийного кериона // Тез. докл. Пленума правления Все-
союзн. общ. дерматовенерол. — Ташкент, Медицина, 1969. ~ С. 46-47.Некачалов В.Я., Яробкова Н.Д. Леворин в лечении кандидоза // Труды Ленин¬
градского НИИА. — 1970. - ВыП.З. — С. 117-118.Новиков А.И., Логинова Э.А. Болезни кожи инфекционного и паразитарного проис¬
хождения. — М.; Медицинская книга. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. —С. 183-227.Патология влагалища и шейки матки /Под ред. В,И. Краснопольского, — М.;
Медицина, 1997. — 272 с.Пирогова Е.П., Каминская Т.В. Эпидемиология, клиника, лечение и профилак¬
тика микозов стоп: Методические рекомендации. — Кемерово, 2001. ~ 17 с.Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном
кандидозе // Рус. мед. журн. — 1998. — №6. — С. 301-308.469
Притуло O.A., Винцерская Г.А., Чинов Г.П. Применение препарата микосист
при лечении кандидозных вульвовагинитов // Укр. журн. дерматологии, вёнероло-
гии, косметологии. — 2002. — №4(7). — С. 44-47.Пыцкий В.И.. Адрианова Н.В., Артомасов Л.В. Аллергические заболевания. —
М.: «Триада-Х», 1999. ~ 470 с.Родин Ю.А., Притуло O.A. Куприянова Е.М., Бабанин В.А. Лечение больных
грибковыми поражениями ламизилом. Методические рекомендации. — Симферо¬
поль. — 1999. — 6 с.Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. — СПб.. 1998. — 314 с.Романенко В.H., Лавриненко O.A. Наблюдение онихомикоза стоп в раннем дет¬
ском возрасте и Укр, журнал дерматології, венерології, косметології. — 2002. —
№2(3).-С.39-42.Романенко И.М. Экспериментально-клиническое обоснование сочетанного при¬
менения лекарственных средств и ультразвука в лечении кандидозов; Автореф,
дисс.... д-ра мед. наук. — Киев, 1992, — 33 с.Романенко И.М., Гудзенко А,П,, Афонин С.Л., Лукъянчук В.Д, Метод, рек. по
применению микоспора в компл. лечении микозов. — Луганск, 1998. — 12 с.Романенко И.М. Использование фукорцина и нистатиновой мази при УЗ-тера¬
пии кандидоза // Тез, докл, IX Всесоюзн. съезда дерматовенерологов; Алма-Ата,
1991. —С. 318.Романенко И.М. Лечение больных с аллергическими проявлениями кандидоза
// Тез. докл. 6-го Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Челябинск. 1989.
-Ч.2. -С. 341.Романенко И.М. О противокандидозной активности некоторых красителей //
Дерматология и венерология. 1991. — Вып.26. — С. 16-17.Романенко И.М, Особенности ультраструктурных изменений дрожжеподобных
грибов р, Candida при воздействии на них ультразвука терапевтического диапазо¬
на и нистатина//Журн, микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. —1992.
-№9-10. - С. 13-18.Романенко И.М. Сравнительная оценка фармакокинетики амфотерицина В в
коже и подкожной жировой ткани при использовании его накожно и методом фоно¬
фореза // Фармакология и токсикология, — 1991. — №54(5). — С.50-51.Романенко И.М. Сравнительное изучение сочетанного влияния протиэоканди-
дозных антибиотиков — микогептина и нистатина и УЗ колебаний терапевтического
диапазона на дрожжеподобные грибы р. Candida // Дерматология и венерология.- 1990, - Вып.25. - С. 62-64.Романенко И.М., Аравийский Р.А, Сравнительное содержание амфотерицина
В в коже и подкожной жировой ткани при применении амфотерициновой мази на¬
кожно методом фонофореза и с предварительной обработкой диметилсульфокси¬
дом // Антиб, и химиотерапия. — 1991. — №36(9). — С. 29-31.Романенко И.М., Кулага В.В. О кандидозах в регионе Донбасса и эксперименталь¬
ном обосновании лечения их методом фонофореза амфотерициновой мазью // Эколо¬
гия промышленного региона Донбасса и реактивность организма. — 1990. — С. 87-89.,Рукавишникова В,М. Микозы стоп. — Москва, «ЭликсКом». 2003. — 332 с.Савчак B.I., Галникіна С.О, Хвороби шкіри. Хвороби, що передаються статевим
шляхом, — Укрмедкнига (Тернопіль). 2001. — 508 с.Самцов А.В, // Военно-медицинский журнал. — 1999. — №3. ~ С. 34-36.Саркисов А.Х., Королева В.П., Квашнина B.C., Грезин В.Ф. Диагностика фиб-
ных болезней (микотоксикозов) животных. — М.: Колос, 1971. — 144 с.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и
защиты, лабораторная диагностика, клиника, лечение. — М.: «Триада Х», 2001. ~ 472 с.Сергеев Ю.8., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. — М.:
Гэотар медицина. •— 1998. — 126 с.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. —
М. —ООО «Бином-Пресс». 2003. —440с.47 Q
Сергеев п.в., Романенко И.М., УхинаТ.В, Изучение активности кислой фосфа-
тазы клеток дрожжеподобных грибов рода Candida при воздействии на них ультра¬
звука, полиеновых антибиотиков и красителей // Бюл. эсперим. биологии и меди¬
цины. — 1993. - №116(9). — С. 272-274.Солошенко Е. М. Диференційна діагностика істинних та псевдоалергічних ре¬
акцій на лікарські засоби у хворих на поширені та тяжкі дерматози
// Дерматовенерол. Косметол. Сексопатол. — 2004. — 1-2<^>. — С. 209-210.Сосновский А.Т., Яговдик Н.З., Белугина И.Н. Дерматологический справочник.— Мн.; Выш. шк., 2001. ~ 734с.Степанова Ж.В., Рукавишникова В.М. Ламизил в терапии больных онихомико¬
зами. Пособие для врачей. — Москва, 1999. — 8с.Степаненко В.І., Коляденко В.Г., Глухенький Б.Т., Шкарапута Л.М., Тищенко
Л.О., Даниленко В.В та ін. Оригінальний вітчизняний засіб теобон-дітіомікоцид для
зовнішнього лікування мікозів шкіри //Укр. журн. дерматології, венерології, косме¬
тології. — 2002. — №4(7). — С. 35-38.Степура В.П. Микозы стоп у лиц, подвергшихся радиационным воздействиям
(клинико-экспериментальное исследование), — Автореф. дисс.... к.м.н. — Санкт-
Петербург, 2000. — 24 с.Суколин Г.И. //Тезисы докладов 1-го съезда микологов России «Современная
микология в России». Москва, 2002, — С. 408.Тимоховский Ю.А. Клиника, этиология и патогенез хромомикоза // Автореф.
дисс. к.м.н. — Ленинград, 1963. — 14 с.Федоров С.М. Онихомикоз стоп; новые сведения о старой проблеме.
// Клиническая фармакология и терапия. — 1999. — №4.Федотов В.П. Грибы ~ пятое царство живой природы. Актовая речь. — Дерма¬
товенерол. Косметол. Сексопатол. — 2004. — №1-2.<^>. — С. 9-27.Федотов В.П., Белозерская Ю.А. Патогенез, диагностика и лечение урогени¬
тального кан/уїдоза с использованием пимафуцина // Там же. — С. 53-55.Федотов В.П., Погребняк Л.А., Тарнавская H.H., Литвиненко Р.Н. Современные
методы лечения микозов гладкой кожи // Там же. — С.55-58.Франкенберг А.А., Гетало Н.Д. Опьи" использования препарата Тербизил (тер-
бинафин) в лечении онихомикозов // Дерматовенерология. Косметология. Сексо¬
патология. — 2004. ~ №1 -2<^' — С.202.Хара А.И., Афонина Г.А., Гаевая Л.П., Квик A.B. и др. О роли патогенности
грибов рода кандида в клинике гонорейно-кандидозной инфекции // Тез. докл. IX
Всесоюзн. съезда дерматовенерол. — Алма-Ата, 1991. — С. 103-104.Хмельницкий O.K. Барьерно-защитные свойства слизистых оболочек пищева¬
рительного тракта при кандкцоэных поражениях // Эфферент. терапия. — 1996. —
№2. — С.21-24.Юцковский Д. А. Успешное лечение хромомикоза низоралом // Вест, дерма¬
тол. — 1984. — №7. - С.63-64.Юцковский А.Д., Федотов В.Л. Иммунология дерматофитий. — Владивосток;
Изд-во Дальневосточного ун-та, 1994. — 144с.Шабалов Н.П., Романюк Ф,П. Неонатальный кандидоз// Педиатрия. — 1995. —
1995.-№3.-С.77-81.Ягодка B.C. Лекарственные растения в дерматологии и косметологии. — К.;
Наукова думка, 1992. — 272с.Яковлева Т.А., Климова Е.А., Климова A.A. // Материалы 1-го Всероссийского
конгресса по медицинской микологии. — Москва, 2003. — Т.2. — С. 108-109.А1у R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J. Amer. Acad. Derm.
1994; 31:3.-21-25.Asada, Mori, Ueki “Hifuka Kagaku Senmon" (Учебник no специальности «Дерма¬
тология»), 1992. — P. 692-701.Asher V.. Wahba-Yavach. Idiopathic lichen ptanus // J. Am. Acad. Derm.-1995. —
Vol.33. — P..301-302.Aurbach R., Bustrum J. С. Arch. Dermatol 1999; 115: 728*730.471
Barnes PJ,, Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.
Am. Rev. Resp. Dis.1997; 148:4:Pt 2:1S-2S.British journ. Derm. {1999)6 140, 1169-1199/ M. Shapko et all.Burg G., Kempt W., Haefner A. C. et al Cutaneous Lymphoma. Curr. Probl. Derm.
1997;9:137-204.Cajacob A. Dermatologishe Kryotheraple. Dermatologia 1982; 6S: 369-383.De Doncker P et al. // Arch. Derm. - 1996. — 132(1): 43-51.Evans E. G. V. The rationale for combination therapy // Br. J. Dermatol. — 2001. —
145{S. 60), —P, 9-13.El lias D.H. Clinical mycology. The human opportunic mycoses // Underdale. Australia
Gillingham Printer Pty Ltd. — 1994. — 166p.Gill D., Marcs R. A review of the epidemiology of tinea unguium in the community.
Austral. J. Dermatol 1999; 40:1:6-13.Gordon M,, Michaels M.G., Finder C. Non-allergillus allergic bronchopulmonary
mycosis in pediatric patients with cystic fibrosis. Pediatrics 1998; 102:1480-1482.Gupta A.K. et al. Molecular differentiation of seven Malasseria species. -Abstr. Of
9’*' Congr. Of EADV //J. of the Europ. Acad, of Dermat. And Venerol. -2000; V.14: 176.Jemec G.D.C. Scars and keJoids in acne—where are we? // J. Eur. Acad. Derm. —
1999. — 12(2).— P. 60.Habit T.P. Clinical dermatology. — N.Y.; Mosby, 1996. -852p.Georgillis K. Conservative management of. PID. Ann. N. Y. Acad. Ski. 2000; 900:309,
Gross G. Topical treatment of genital warts. — EDV. 2000.Hadek K. Aromaterapie plus // Cosmetic Karl Hadek, 1998. -188 p.Handey J., Dinsmore W. Treatment og anogenit^ warts // Reviev. J. Acad. Eur.
Dermatol. — 1994.; 36 251-265.Haneke E. Roseeuv D. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical
features. Int. J Dermatol 1999; 38 SuppI 2:7-12.Hyojyun Hufika,, Kagaky (Основы дерматологии); под редакцией Но, 1990.-- bun.
З, P. 316-321.Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds F. C. Principles and fM*actice of clinical
mycology. — 1995. — 320 p.Macura A.B. Wnuk B. Foot mycoses in sportsmen. Przegl Dematcd 1999; 69" 145-157.
Meinohff W. Dermatomycoses. — 1997.*113(18). — P.285-287.Millis K., Ferre F et al. The polimerase Chain reaction. Boston, 1994.Newton R. Molecular mechanisms of glucocorticoids action: what is important?
Thorax 2000; 55:7:603-613.Renard P et al. Cooperative interactions between antioxidans and cell functionis //
20"’ ESPEN Congress /ed. By E. Lerebourse, 1998. — P. 167-171.Thomas P. Habif. Clinical Dermatology. A color guide to diagnosis and therapy. — 3
rd ed. — Mosby-Year Book, Inc., 1996, — 898p.Thomas P, Habif Skin Disease. Diagnosis and Treatment — Mosby Inc., 2001. — 557p.
US Department of Healt and Human Services, Center for Disease Control and
Prevention jcDC) 1998.Vassali J.-D. The urokinase receptor, Fibrinolisis, 1994, 8:1 :172-181.Vibeke Thramdup R. Microbiology and resistance in skin infections // JEADV. ~
1998.-VOI. 11.-S. 83.Vuori H, Европейское региональное бюро ВОЗ (WHO, 1995).Whitley R.J. etal. Acyclovir: a decade later. N. Engl. J. Med. 1997, 40:5 — 6: 343-356.
Wolf Meinhof Терапевтическая значимость кинетики и спектра активности про¬
тивогрибковых средств. Международный симпозиум по лечению кожных болезней,4-й. Брюссель (Бельгия). 1992.Yasuo М et al. //Nichon Kokyoki Gakkai Zasshi. - 2002. - V.40 (1). - P. 77-80.
Yeer D. // Y. Amer. Acad. Derm. - 1993. —V.29. - P. 26-33.Zaias N.. Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome due to Trichophyton rubrum.
Int. J Derm. 1996; 36:9: 614-617.A72
ПРИЛОЖЕНИЕПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГРИБКОВЫХ
БОЛЕЗНЯХАВСД (амфотерицина В коллоидная дисперсия, «Amphotec», «Amphocid») ~
липид-ассоциированный амфотерицин В —холестерилсульфат амфотерицина;
представляет собой своего рода микроленты (с чередованием антибиотика и
липид-носителя); образующиеся дисковидные структуры имеют размер IIS-
120 нм и толщину ок. 4 нм. Содержание амфотерицина В в комплексе — 50%.
Особенности действия, отличающие АВСД от обычных парентеральных форм
амфотерицина В — см. “Амбизом», При введении препарата не создаются
высокие плазменные концентрации его; нефротоксичность низкая (более ха¬
рактерно — накопление в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге).
Содержимое флакона — 50 или 100мг — лиофилизированного вещества —
разводят в 10-20МЛ воды для инъекций до концентрации 5мг/мл (срок хране¬
ния раствора — до 24ч); раствор пригоден для введения после разведения его
5% раствором глюкозы до концентрации 0,625мг/мл (в 8 раз). Препарат вво¬
дят в течение 1-1,5ч в дозе 1-3, до 5мг/кг (на курс — до Зг).ABLC («Abelcet», амфотерицина В-липидный комплекс) — комплекс амфо¬
терицина (содержание последнего ~ 35%) с димиристоил-фосфатидилхоли-
ном (ДМФГ) и димиристоил-фосфатидилглицеролом; комплексы образуют
лентовидные структуры размером 1600-1 ЮООнм, Особенности действия, от¬
личающие ABLC от обычных парентеральных форм амфотерицина — см. «Ам-
бизом». Плазменные концентрации — не высокие — такие же, как и в почках,
но при более высоком уровне в печени, селезенке, лимфоузлах, костном моз¬
ге, легких. Перед употреблением содержимое флакона (100мг=2рмл стериль¬
ной суспензии) вводят через прилагаемый фильтр-иглу во флакон с 50Смл 5%
раствора глюкозы (срок хранения в холодильнике не более 15ч). Длитель¬
ность капельной инфузии — 2ч; суточная доза для взрослых — 5мг/кг. к^^эс
лечения не менее 2 нед (курсовая доза — до 50г при многомесячных курсах).АЗОЛЫ — группа специфических антимикотиков широкого спектра дей¬
ствия, точкой приложения которых в грибковой клетке является важный
компонент их мембраны — эргостерол, от которого во многом зависят про¬
ницаемость мембран, связанных с ними ферментов, поддержание клеточ¬
ного гомеостаза. Азолы ингибируют деметилазу ланостерина — один из
энзимов, контролирующих синтез эргостерола. Группа азолов включает2 подгруппы — имидазолы и триазолы, многочисленные представители ко¬
торых оказывают фунгистатическое или фунгицидное действие, предназ¬
начены для системного и/или местного лечения поверхностных или глубо¬
ких микозов (см. «Имидазолы, триазолы»).АКНИДАЗИЛ — представляет комбинацию миконазола (2%) с активным
кератолитиком — перекистью бензоила (5%), Обладает активностью в отно¬
шении дерматофитов, дрожжеподобных и других патогенных грибов и некото¬
рых Гр(+) микроорганизмов (используется таюке при acne vulgaris). Выпуска¬
ется в виде мази, которая наносится тонким слоем на пораженные участки
кожи (в течение 3-7 нед); после исчезновения симптомов заболевания — под¬
держивающая терапия 2-3 нед. Используется наружно при микозах кожи (не
применяют;при поражении слизистых оболочек; следует избегать попадание
в глаза). Побочные явления — редко (раздражение кожи, гиперемия),АЛЛИЛАМИНЫ — синтетические антимикотики для системного и мест¬
ного (тербинафин) или только местного (нафтифин, бутенафин) примене¬
ния. См. «Тербинафин», «Нафтифин», «Бутенафин».4/3
АЛЬГОФИН — комбинированный препарат, имеющий в соотабе: натри¬
евые соли жирных кислот, каротиноиды, производные хлорофилла, плен-
кообразователи на основе природных восков. Применяется местно в виде
мази при кандидозе и ассоциациях с бактериальной микрофлорой (Гр+,Гр-
и др,). Обладает также репаративным, дезодорирующим действием.АМБИЗОМ — разновидность липид-ассоциированного амфотерицина
В, а именно — его липосомальная форма (липосома имеет шаровидную
форму, размер — бО-ЗОнм, включает, помимо амфотерицина В в концент¬
рации 10%, холестерол, фосфатидилхолин, ДСФГ. Более низкую токсич¬
ность липосомальной формы амфотерицина В (как основное достоинство
перед его традицинными парентеральными формами) связывают с более
высоким сродством антимикотика к липидам липосомы по сравнению с
липидами — компонентами мембран клеток макроорганизма, но более низ¬
ким сродством — по отношению к эргостеролу мембран гриба; иными сло¬
вами, после высвобождения из липосомы амфотврицин В более «целенап¬
равленно» взаимодействует с липидными компонентами мембран гриба,
не «успевая» оказать токсическое воздействие на мембранные структуры
организма. Липосомы могут фагоцитироваться (без угнетения функции ПМЯЛ
и др.) и транспортироваться к очагам микоза, особенно в органах, богатых
компонентами СМФ (печень, селезенка, легкие) — при относительно невы¬
сокой концентрации в почках (отсюда — низкая нефротоксичность). Перед
употреблением 50мг лиофилизированного порошка амбизома (содержи¬
мое флакона) разводят, встряхивая, сначала в 12мл воды для инъекций —
до концентрации 4мг/мл (может храниться в холодильнике до 1 сут); не
более, чем за 6ч до введения (лучше — непосредственно перед ним) гото¬
вят раствор в концентрации 0,02мг/мл или выше (до 2мг/мл) путем добав¬
ления к 1 части раствора, содержащего 4мг/мл 1 части 5% раствора глюко¬
зы (полученный состав в стерильных условиях фильтруют через прилагае¬
мый фильтр). Препарат вводят в/в капельно в течение 0,5-1 ч в дозе 1-3, до
5мг/кг/сут; курс — 2-4 нед, до 3 мес (курсовая доза -- 1-Зг).AMPHOCIL-—липид-ассоциированная форма амфотерицина В (см. ABCD).АМРНОТЕС—липид-ассоциированная форма амфотерицина В (см. ABCD).АМОРОЛФИН — местное противогрибковое средство широкого спект¬
ра действия (из фуппы морфолинов). Выпускается в виде 0,5% крема, спир¬
тового раствора для наружного применения и лака для ногтей; эффективно
в отношении Candida, Pityrosporum, Cryptococcus, дерматофитов
(Trichoph^on, Microsporum), плесневых грибов (Alternaría, Hendersonula,
Scopulariopsis), темноокрашенных грибов (Cládosporium, Fonsecaea,
Wangiella, диморфных грибов (Coccidioides, Histoplasma, Sporothríx), акти¬
номицетов. Является действующим началом препарата «Лоцерил». Меха¬
низм действия связывают с ингибированием ферментов, специфичных для
процесса биосинтеза стеринов в грибковой клетке (дельта-14-редуктаза и
дельта-7-8-изомераза); подавление двух ферментных реакций одного и того
же метаболического пути дает синергидный эффект, что обусловливает
высокую акшвность препаратов: в результате истощается содержание эр¬
гостерина, определяющего физические свойства мембран (проницаемость,
текучесть), подавляется жизнедеятельность микроорганизмов. Ингибиро¬
вание активности хитинсинтетазы ведет к нарушению продукции хитина и
его неравномерному отложению. Высокая липофильность вещества способ¬
ствует его накоплению в кератинсодержащих субстанциях: аморолфин хоро¬
шо проникает в ноготь и диффундирует через него во все части ногтевого
ложа; при этом пленка лака повышает гидратацию ногтя с увеличением диф¬
фузии (вещество в достаточной концентрации сохраняется в матриксе, ног¬
тевом ложе, внутренней части ногтя через 14 дней после нанесения 5% лака).474
МИКаморолфина составляет для дерматофитов 0,004-0,008мкг/мл, для кан¬
дида ~ 0,1-1мкг/мл (через 1 нед после лечения в области ногтевого ложа
концентрация средства превышает МИК для дерматофитов в 100-200 раз,
для кандида — в 10-20 раз). Весьма хорошие результаты терапии отмечают¬
ся при поражении менее 80% площади ногтя; при большей площади с пора¬
жением матрикса, ногтевых валиков рекомендуется сочетанное применение
лоцерила (местно) с системным лечением (орунгалом, ламизилом). Препа¬
раты аморолфина оказывают синергцдное действие с кетоконазолом, тер-
бинафином, итраконазолом, гризеофульвином; наиболее действенное соче¬
тание аморолфина с азолами, См.«Лоцерил».АМФОГЛЮКАМИН — полусинтетический препарат амфотерицина В, пред¬
назначенный для перорального применения, Является смесью М-метилглю-
каминовой соли амфотерицина В с N-метил глюкам ином, т.е. представляет
собой т.н. «пролекарство», преобразующееся в организме в амфотерицин В.
Имеет сходный с ним спектр противогрибкового действия и показания —<
кандидоз висцеральный (ЖКТ, легких и др.), гранулематозный, глубокие ми¬
козы (криптококкоз, бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, хромоми¬
коз, споротрихоз, аспергиллез). Преимуществом амфоглюкамина перед ам-
фотерицином В (помимо удобства перорального приема) является лучшая
переносимость, меньшая токсичность (хотя достаточно высокая, что ограни¬
чивает его применение). Фунгистатическая концентрация в крови и моче
достигается через несколько дней после начала терапии, максимальный уро¬
вень — отмечается к концу курса, высокие концентрации в моче сохраняются
не менее 10 дней после отмены препарата. Побочные явления сходны с
таковыми от амфотерицина В, но в «смягченном» варианте — без выражен-
ного токсического влияния на почки, печень (тем не менее, в процессе лече¬
ния необходим контроль за функцией этих органов); противопоказаниями
являются гломерулонефрит, почечная недостаточность, амилоидоз, гепати'
ты. Для системного применения используют таблетки (0,1г=100 ООО ЕД) ам¬
фоглюкамина внутрь — при тяжелых формах кандидоза (хронический, гене¬
рализованный, висцеральный — с поражением Ж1^, легких, органов моче¬
выделения), глубоких микозах (криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоцдоз,
хромомикоз, аспергиллез и др.) Дозы у взрослых — 400 000-1млн ВД/сут
(см. «Кандидоз», «Глубокие микозы»), курс — 10-14, до 25-30 дней.АМФО-МОРОНАЛ -см, «Амфотерицин В».АМФОСТАТ — препарат амфотерицина В (см.),АМФОТЕРИЦИН В — полиеновый противогрибковый антибиотик, про¬
дуцируемый лучистыми грибами — Actinomyces nodosus. В концентрациях,
которые допустимо достигать в биологических жидкостях, больше прояв¬
ляет фунгистатическое, чем фунгицидное действие (необратимо связыва>
ется с эргостерином клеточной мембраны грибов). Активно подавляет гри¬
бы р.Candida, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplaem*
capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, a также грибы родов Mucor, Rhizopue,
Absidia, Entomophthora, Sporotrichium, Aspergillus; отмечен эффект в отноше¬
нии лейшманий, возбудителей африканского трипаносомоза. Не влияфт ив
бактерии, дерматофиты, вирусы, рикетсии. Амфотерицин В в терапевтичво*
ких концентрациях проникает в легкие, печень, селезенку, почки, мышЦЫ И
другие органы, меньше — в плевральную, перитонеальную, внутриглавную
жидкость, синовиальные оболочки. В ликвор препарат при введении ■ ВМу ‘
проникает плохо (при воспалении мозговых оболочек проницаемость их пШЫ
шается). Растворимость амфотерицина В увеличивается при ДООВВЛМИИ'
дезоксихолята натрия, который может изначально содержаться во
с порошком антибиотика. Амфотерицин В до недавнего времени бЫЛ
ственно эффективным средством лечения генерализованного, оиоТ^МНШ!!''■' <, I i
кандидоза, глубоких микозов, в т.ч. прогрессирующих, наиболее тяжелых,
опасных для жизни форм — менингитов, эндокардитов и других висцеропа-
тий, сепсиса. С появлением препаратов кетоконазола. а затем — итракона¬
зола, флуконазола амфотерицин В не всегда рекомендуется как средство
первого выбора (ввиду чрезвычайной токсичности) при системных микозах и
тем более — при обычных КОЖНО'СЛИЗИСТЫХ поражениях.Системное (внутривенное, ингаляционное, интралюмбальное) использо¬
вание амфотерицина В сохраняет значение при неэффективности, противо¬
показаниям к имидазолам; при этом диагноз микоза должен быть верифици¬
рован (подтверждение только серологическими тестами — не достаточно).
Вместе с тем, нередко амфотерицин В продолжает оставаться препаратом
выбора при многих глубоких микозах — генерализованных, висцеральных,
септических их формах с тяжелым течением, уфожающим жизни больного
(кандидоз, криптококкоз, северо-американский бластомикоз, кокцидиоидоз,
гистоплазмоз, мукормикоз, споротрихоз, аспергиллез, микозы, обусловлен¬
ные ПН1гори8, АЬз1с11а, Еп1оторЬШога). Лекарственные формы для системного
применения: флаконы с 50 или 100 мг препарат?1 для внутривенного введения
(с прилагаемым растворителем -450 мл 5% раствора глюкозы); флаконы с 50
мг препарата для ингаляционного применения (растворитель не прилагает¬
ся). Препарат чаще используется для введения в вену, интралюбально, инга¬
ляционно; при соответствующих грибковых поражениях амфотерицин В мож¬
но вводить в оболочки головного мозга (интратекально, например, при кокци-
диоиодном, криптококковом менингите), внутриплеврально, внутрибрюшин¬
но, в полости абсцессов, суставов, в виде инстилляций раствора в мочевой
пузырь (например, при кандидозе мочевыводящих путей), атакже в виде глаз¬
ных капель, пудры (например, при аспергиллезе), Курс лечения амфотерици¬
ном 8 составляет 5-11 недель (средняя курсовая доза для взрослых — 1 -2 г).
Побочные эффекты от амфотерицина В многочисленны и, возможно, обус¬
ловлены теми же механизмами воздействия на клетки макроорганизма, что и
на грибы (клеточные мембраны млекопитающих также содержат стеролы).
Обычно наблюдаются при внутривенном, ингаляционном, интролюбальном спо¬
собах введения: анемия (бледность, слабость, утомляемость; в тяжелых слу¬
чаях показано переливание крови), поражение почек (олиго— или полиурия,
потеря калия и других электролитов, азотемия, цилиндоурия, при морфологи¬
ческой картине — в тяжелых случаях — канальцевого некроза и нефрокальци-
ноза; важным является коррекция водно-электролитного баланса с введени¬
ем растворов электролитов; возможно назначение пентоксифиллина, дофа¬
мина), флебит, тромбофлебит (боль в месте введения; дпя профилактики в
инфузионный раствор добавляют гепарин 0,5-1 ЕД/мл), гипокалиемия (боли в
мышцах, тахиаритмии, судороги, слабость, утомляемость; может принимать
опасный характер при одновременном приеме кортикостероидов, сердечных
гликозидов, салуретиков), посттрансфузионные реакции (озноб, лихорадка,
тошнота, рвота, головная боль, артериальная гипотония; могуг быть уменьше¬
ны внутривенным введением — непосредственно перед вливанием амфоте¬
рицина В — 25-50 мг гидрокортизона), лейкопения (боли в горле, лихорадка),
тромбоцитопения (кровоточивость, синяки), нейропатии (онемение, паресте¬
зии, боли, парезы, тремор, слабость в конечностях), аллергические реакции
(сыпи, зуд. одышка), нарушение зрения (диплопия, пелена перед глазами).
Побочные явления усиливаются при одновременном приеме иммуносупрес-
сивных, нефротоксических средств, в процессе лечения необходимо следить
за функциональными печеночными пробами, формулой крови, К^, сыво¬
ротки, креатинином (не должно быть более 28,6микромоль/л), мочевиной (не
более 28,6 ммоль/л). При приеме препарата рег оз системные побочные
фекты не наблюдаются (практически не всасывается в ЖКТ). Противопоказан
при заболеваниях печени и почек.476
Местные лекарственные формы амфотерицина В применяются при кан-
дидсзе кожи и слизистых оболочек —опрелостях, интертриго, заедах, меж¬
пальцевых поражениях, паронихйях, онихиях, кандидозе полости рта, губ.
глотки, кишечника, вульвовагините. Препараты для местного применения:
3% мазь, 3% крем — для нанесения на пораженные участки (2-4 р/сут) при
кандидозе кожи, слизистых оболочек, ногтей, хромомикозе и других мико¬
зах, обусловленных чувствительными возбудителями •— опрелостях (1 -3 нед),
интертриго (1-2 нед), заеде (1-2 нед), межпальцевых поражениях {2-4 над),
паронихиях (2-4 нед), онихомикозах (несколько мес). Таблетки «Амфо-Мо-
ронал» (10 мг) используют для сосания при кандидозном стоматите, глос¬
сите, гингивите, хейлите, поражении глотки, кишечника (по 4-5 таб/сут,
курс — 1-2 нед); суспензия «Амфо-Моронал (100 мг) — для приема внутрь
при кандидозе полости рта. языка, губ, кишечника (задерживать в полости
рта); вагинальные таблетки — «Фунгизон» и др. (50. 100мг) для лечения
кандидозного вульвовагинита. Препараты амфотерицина В выпускаются раз¬
личными фирмами под названиями: «Амфотерицин В», «Амфо-Моронал»,
«Амфоцил», «Фунгизон» «Амфостат», «Амбизон», «фунгилин» и др.Мазь (крем) амфотерицина В иногда вызывают жжение, зуд и другие
симптомы раздражения. В плане системных резорбтивных эффектов их
применение безопасно (отсутствие всасывания), в т.ч, у детей, беремен¬
ных, кормящих женщин.в настоящее время разработаны липидные формы амфотерицина В.
Три серийно выпускаемых разновидности липид-ассоциированного амфо¬
терицина включают: липосомальный амфотерицин (Ambisone, «амбизом»);
амфотерицин — липидный комплекс (ABLC); амфотерицин-коллоидная дис¬
персия (ABCD, холестерил-сульфат амфотерицина). Эти препараты после
клинического испытания используются в странах Западной Европы и США
(особенно при неэффективности обычного амфотерицина В, развитии ток¬
сических эффектов, при противопоказаниях к нему, особенно со стороны
почек). Однако, несмотря на большую эффективность и безопасность при¬
менения липидных форм амфотерицина В, лечение ими мало проводится
из-за высокой его стоимости, малой доступности.АН КОТИЛ РОШ — является препаратом флуцитозина для системного при¬
менения. Используют таблетки (0,5г), 1% инфузионный раствор — для лечения
генерализованного кандидоза, аспергиллеза, хромомикоза, криптококкоза.
Обычные дозы при любом способе использования ~ по 37,5-50мг/кг 4 р/суг с
интервалом 6ч (150-200 мг/кг/сут), детям — по 12,5-37,5 мг/кг через 6 ч. При
кандидозе мочевыводящих путей сут доза — 100 мг/кг (применяют в течение1 сут). Разовую дозу в таблетках принимают по частям в течение 15 мин после
еды. В вену препарат вводят короткими (20-40 мин) вливаниями. Длитель¬
ность лечения — 2-4 нед; при тяжелом течении — определяется клиническим
состоянием. Во время терапии необходим контроль функции печени, состава
периферической крови, концентрации креатинина в сыворотке, скорости клу¬
бочковой фильтрации (сначала ежедневно, затем 2 р/нед).АНИЛИНОВЫЕ КРАСИТЕЛИ — антисептики широкого спектра действия,
активные в отношении возбудителей микозов, патогенных кокков, некоторых
вирусов и др. Используются для профилактической и лечебной обработки
микотических очагов, в т.ч. эрозий (1-3% спиртовые растворы с дополнитель¬
ным подсушивающим, прижигающим эффектов; водные и водно-спиртовые
растворы в такой же концентрации ввиду меньших раздражающих свойств
более показаны при чувствительной, аллергизированной коже, очагах мокну¬
щих, расположенных на слизистых оболочках полости рта, гениталий, эрозив¬
но-язвенных участках). Применение находят метиленовый синий, метилвио¬
лет (пиоктанин), генцианвиолет, фуксин, бриллиантовый зеленый, этакридина477
лактат, кристалл виол ет, эозин и др., а также препараты сложного состава,
содержащие красители — фукорцин, жидкость Новикова, Конькова мазь.АНМАРИН ~ 1% гель (на основе производных псоралена. выделяемых
из растений Амми большой) —для лечения микозов стоп, кистей, складок
кожи, обусловленных дерматофитами, кандида, в т.ч. в ассоциации с Гр{+)
микрофлорой. Наносят 1-3 р/сут с предварительной очисткой кожи от ос¬
татков ранее наложенного препарата (курс 3-4 нед).АНТИБИОТИКИ ПОЛ НЕНОВЫЕ — являк>тся веществами сложного хи¬
мического строения (содержат полиненасыщенное макроциклическое лак-
тонное кольцо). В основе их действия лежит связывание с эргостеролом -
основным компонентом оболочки гриба; в результате — в оболочке образу¬
ются гидрофильные поры, через которые из клетки выходят ионы и низко-
молекулярные вещества; это приводит к гибели клетки (фунгицидное дей¬
ствие). Полиеновые антибиотики при приеме внутрь не обладают специфи¬
ческой токсичностью для человека ввиду плохой всасываемости в ЖКТ;
тропность их к мембранам грибковых клеток выше, чем к биомембранам
макроорганизма. К полиенам относят нистатин, натамицин (пимафуцин),
амфотерицин В, леворин, микогептин и др.АНТИКАНДИН — препарат нистатина (см.).АНТИФУНГИН — раствор на основе декаметоксина с антибактериаль¬
ным и противогрибковым (в отношении дерматофитов, кандида) действи¬
ем. Применяется в виде смазываний в неразведенном виде (при повышен¬
ной чувствительности разводят водой 1:1-1;2) — при отрубевидном лишае,
эритразме, эпидермофитии, микозах стоп (1-Зр/сут, 2-3 нед). После выз¬
доровления показаны профилактические смазывания 1-2р/нед, 3*5 нед.АНТИФУНГОЛ — 1% крем, вагинальные таблетки (500 мг) на основе
клотримазола (вводятся глубоко во влагалище 1 р/сут, 5-7 дней; одновре¬
менно следует обрабатывать наружные гениталии кремом или раствором
клотримазола). См. «Клотримазол».АПОКАНДА— 1% раствор, 1% крем ( аэрозоль); таблетки (0,1 и 0,2г) на
основе клотримазола, см,АСМОСЕПТ — пленкообразующий состав на основе декаметоксина (см.),
для лечения очагов поверхностного микоза, в т.ч. в ассоциации с бакте-
ральной флорой. Кожу перед применением моют с мылом, высушивают;
состав наносят 3-5 раз в течение 15-20с, захватывая на 1 -2см окружающую
кожу; обработку повторяют 3-4р/сут.АСПЕРСЕПТ — лечебно-профилактическая присыпка, содержащая де-
каметоксин (см.). Используется при бактериальных, грибковых процессах в
складках с явлениями отека, избыточным сало— и потоотделением, в т.ч.
опрелостях у детей (пораженные участки припудривают 3-4р/сут).АУРИСАН — ушные капли на основе декаметоксина (0,05% спиртовой
раствор). Показаны при бактериальных, грибковых процессах наружного
слухового прохода (закапывают в теплом виде по 2-3 капли 3-4р^ут или
используют для смачивания турунд).АУРОБИН ~ мазь, содержащая преднизолона капроната 0,002г/г, ли-
докаина гидрохлорида 0,02г/г, триклозана 0,001 г/г, пантенола 0,02г/г. По¬
казана при грибково-бактериальных процессах с воспалением, аллергиза¬
цией, болезненностью, зудом.БАТРАФЕН — лекарственные формы циклопирокса для наружного при¬
менения. Используют 1% крем, 1% раствор, пудру —для лечения кандидо¬
за, трихофитии, микроспории гладкой кожи, эпидермофитии, отрубевидно¬
го, лишая (наносят без повязки, слегка втирая, 2 р/сут, 2-4 нед); 1% ваги¬
нальный крем — кандидозном вульвовагините (по 5г 1 р/сут, 2 нед); 1%
пудру — для профилактики микозов кожи. Лак для ногтей — предложен для478
лечения онихомикозов. Перед нанесением лака ноготь уплощают пилкой,
обезжиривают; лак применяют 1 р/сут е/дн (1 мес), затем —2р/нед {1 мес),
затем — 1 р/нед до излечения, в среднем — б мес (1 раз в неделю проводят
чистку ногтя с удалением остатков лака ацетоном, уплощением ногтевой
пластинки). При обширном (тотальном), множественном поражении целе¬
сообразно сочетание с системными антимикотиками,БЕНЗАЛКОНИЙ ХЛОРИД — антисептик группы ПАВ, подавляющий Гр+,
в больших дозах — Гр- бактерии, кандида, хламидии, трихомонады, корине-
бактерии. Применяется для aHtncenTH4ecK0ii обработки кожи (0,1-0,2%),
слизистых оболочек, эрозивно-язвенных поверхностей (0,02-0,5%). Оказы¬
вает также дезодорирующее действие. Входит в ряд лекарственных форм —
«Роккал», «Катамин АБ» (1, 10% растворы используются как исходаые для
менее концентрированных составов). «Асептолете» (бумажные салфетки, про¬
питанные раствором бензалкония для профилактических целей в т.ч. как за¬
менители мытья с мылом), «Дексона», «Стеригал». «Септолете», «Драполен».
“Эффлюмидекс», см. Комплекс катамина АБ с полимером известен под на¬
званием «Катапол» (10% раствор перед употреблением разводят в 10 раз).БЕЛОСАЛИК — мазь, содержащая бетаметазона 0,5мг/г, салициловой
кислоты 3%. Показана при микозах с аллергизацией.БЕНУЦИД — спиртовой раствор, содержащий 5% ундециленовой кис¬
лоты, 2% бензойной кислоты, этанола 70% до 100мл. Показан для лечения
микозов стоп и других дерматофитиях.БЕТАДИН — ряд лекарственных форм (1%. 7,5%, 10% растворы, 1%
мазь, вагинальные суппозитории, жидкое мыло) с поливидон-йодом в виде
поливинил-пирролидона йода; помимо грибов, эффективны в отношении
бактерий, вирусов, некоторых простейших. Гигиеническое мыло использу¬
ется для антисептической обработки рук (расход — 5г на обработку в тече¬
ние 5 мин). 1% раствор применяется для обработки эрозивно-язвенных
поверхностей в виде смазываний, протираний, орошений, влажных повя¬
зок. 1% мазь наносится на очаги микоза 2-Зр/сут. Вагинальные суппозито¬
рии (с 0,2г препарата) применяются при кольпитах кандидозного и сме¬
шанного генеза (1 р/сут перед сном, 14 дней).БЕТАСАЛИК-КМП — комбинированный препарат, содержащий бетаме-
тазон и салициловую кислоту (3%). Мазь используется при микозах с ал¬
лергическим компонентом (в т.ч. грибковой экземе). Наносят тонким слоем2 р/сут, осторожно втирая в кожу.БИОФОНАЛ — препарат нистатина (см.).БИФОНАЗОЛ ~ местное противогрибковое средство широкого спект¬
ра действия (иэ группы азолов; синтетическое производное имидазола).
Влияет фунгицидно на дерматофиты (трихофитоны, микроспорумы, эпи¬
дермофитоны), Pityrosporum orbiculare, Corynebacterium minutissium; подав¬
ляет кандида, плесени (Aspergillus, Scopulariopsis); некоторые Гр(+) бакте¬
рии. Является действующим началом ряда препаратов — «Микоспор». «Би-
фунал-крем», «Бифонал-гель» (применяются влечении дерматомикозов, кан¬
дидоза кожи, отрубевидного лишая, плесневых микозов, эритразмы; пока¬
занием для специального набора для ногтей «Микоспор» являются онихо¬
микозы, обусловленные широким спектром грибковой микрофлоры), в от¬
личие от других- азолов, бифоназол подавляет 2 звена синтеза эргостерола— этапы образования мевалоновой кислоты (предшественника сквалена) и
десмегилстерина (предшественника эргостерина). Препарат хорошо прони¬
кает в слои кожи, создавая и длительно поддерживая там концентрации,
намного превышающие МПК (до 1 мг/см^ — роговом слое, до 5 мг/см^ — в
сосочковом слое дермы при фунгицидной концентрации для дерматофитов5 мг/л, для кандида — 20 мг/л). Резорбция при местном применении незна-473
чительна (несколько выше при воспаленной коже); системные эффекты
отсутствуют. Из местных побочных явлений возможны гиперемия, мацера¬
ция кожи, шелушение, дерматит. Лекарственными формами бифоназола
являются: 1%«Микоспор» крем. 1% раствор; 1% «Микоспор» ~ набор для
ногтей (см. «Микоспор»).БИФУНАЛ — препараты бифоназола — 1% крем, бифонал-гель. Приме¬
няются при дер матом и козах, кандидозах и др.БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ — антисептик группы красителей, актив¬
ный в отношении Гр4- бактерий и грибов. В составе 1-2% спиртовых и вод¬
ных растворов, 0,1-0,2% мазей используется в лечении поверхностных ми¬
козов, грибково-бактериальных процессов. Входит в состав жидкости Но¬
викова, предназначенной для обработки микротравм. Пятна от красителя
удаляются перекисью водорода.БРОМСАЛИЦИЛАНИЛИД — неспецифический антисептик, активный в
отношении стрепто-стафилококков, некоторых грибов. Сообщалось о при¬
менении его в виде 2% мазей, паст, 5-10% эмульсий, 0,25-0,5% растворов.БУТЕНАФИН — местный препарат группы аллиламинов; по принципу
действия и показаниям сходет с препаратами нафтифина (см.).БУТОКОНАЗОЛ—является местной лекарственной формой на основе ими-
дазола; используется для лечения кандидозного вульвовагинита — 2% ваги¬
нальный крем для введения перед сном в количестве 5г (с помощью аппликато¬
ра) в течение 3-х дней; при необходимости курс продляют до 6 дней, у бере¬
менных препарат применяют, начиная с 4-го мес — по 5г в течение 6 дней.ВАГИСТАТ — см. «Тиоконазол», «Трозид».УАЫЕЗТЕЫ — препарат клотримазола (см.).ВИЛЬКИНСОНА МАЗЬ — противофибковое, противопаразитарное сред¬
ство с некоторым раздражающим эффектом. В составе — дегтя березового
15ч, кальция карбоната 10ч, серы очищенной 15ч, мази нафталанной 30ч,
мыла зеленого 30ч, воды 4ч, Рекомендуется при микозах стоп, ограничен¬
ных очагах трихофитии и микроспории без острого воспаления, аллергиза¬
ции. Не показана на обширные участки.ВИОСЕПТ — комбинированная мазь, содержащая энтеросептола 2%,
домифена бромида 0,05%, пирибензамина гидрохлорида 2%. Применяется
как антисептик широкого спектра действия при поверхностных микозах,
грибково-бактериальных процессах (в т.ч. с эрозированием). Имеет допол¬
нительное и противозудное действие. Наносится 1 -2р/сут.ВОКАДИН — лекарственные формы на основе поливидон-йода — 1, 5%
растворы, мазь, вагинальные суппозитории (по 0,2г). Принцип использова¬
ния — см. «Бетадин».ГАЛОПРОГИН — местное противогрибковое средство, подавляющее
трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны. Механизм действия обьяс-
няют ингибированием дыхания гриба, повреждением клеточных мембран
(см. «Фенола производные»). Используют препараты для наружного при¬
менения: 1% раствор, 1% крем — для лечения трихофитии, микроспории
гладкой кожи, паховой эпидермофитии. Препарат наносят 2 р/сут, остро¬
жно втирая, избегая попадания в глаза (курс — 2-4 нед).ГАЛЬМАНИН — присыпка (на основе талька, крахмала, окиси цинка) с
антисептическим, противогрибковым действием за счет содержания 2% са¬
лициловой кислоты. Показана для профилактического применения на за¬
вершающих этапах лечения при микозах стоп, подмышечных впадин, кера-
томикозах, в т.ч. в детской практике,ГЕКСАЛИЗ — таблетки для закладывания под язык с последующим мед¬
ленным рассасыванием. В составе — биклотимола 5мг, деквалиния хлори¬
да 0,25мг, лизоцима 5мг, папаина 20мг, глицеритиновой кислоты 5мг. 06-480
ладает широким спектром действия (антибиктериальное, противогрибко¬
вое, противовирусное), противовоспалительной, регенерирующей активно¬
стью; может растворять слизисто-гнойные, некротические наслоения, об¬
легчая их удаление. Таблетки применяют при кандидозно-бактериально-
вирусных воспалительных заболеваниях полости рта и глотки (6-8 таб/сут).ГЕКСЕТИДИН — антисептик группы ПАВ, обладающий бактерицидным,
бактериостатическим действием на Гр+ бактерии, в меньшей мере — фибы
(кандида и др.), трихомонады, Гр- бактерии. Используется в виде 0,1% ра¬
створа для промываний, полосканий, спринцеваний при поражениях полос¬
ти рта, глотки, влагалища. Входит в состав препарата «Гексорал».ГЕКСИЛ РЕЗОРЦИН — органическое соединение фенола широкого спек¬
тра действия, включающем Гр+, Гр- бактерии, грибы (дерматофиты, канди¬
да). Применяется в виде растворов для антисептической обработ»»! кожи.ГЕНЦИАНВИОЛЕТ — см. «Анилиновые красители».Гексорал — таблетки для рассасывания Б полости рта, раствор для
местного применения во флаконах и аэрозольных баллонах (в одной таб¬
летке 0.005г гексетидина, 0,0015г бензокаина, 0,028г аскорбината натрия;
в 1мл раствора 0.001г гексетидина; в 1мл аэрозоля ~ 0,002г средства).
Препарат обладает антимикробным (широкого спектра), противогрибковым,
гемостатическим. обезболивающим действием. Применяется при инфек¬
ционно-воспалительных поражениях полости рта и глотки. Пораженные уча¬
стки обрабатывают 2р/сут; таблетки применяют после еды (4-6 таб/сут).ГЕЛЕЙДОН — мазь с содержанием йодовидона, гелевина по 15%. воды—
70%. Наряду с широким спектром действия (антибактериальное, противо¬
грибковое и др.) имеет высокую осмотическую, сорбирующую активность.
Применяется при эрозиях и язвах с грибково-бактериальным инфицирова¬
нием. особенно при наличии отделяемого. Наносят ежедневно, можно на
салфетку, под повязку.ГИНЕ-ЛОТРИМИН — препараты клотримазола, см. (1% вагинальный
крем; вагинальные таблетки по 0,1 г).ГИНО-ДАКТАРИН — препарат миконазола — вагинальные суппозитории
(0.1 г). См. «Миконазол».ГИНО-МОНИСТАТ — препарат миконазола (см.).ГИНО-ПЕВАРИЛ — препарат эконазола (см.); вагинальные суппозито¬
рии по 0,05г, 0,15г 1% вагинальный крем.ГИНОРИЛ препарат эконазола (см.) для гинекологической практики.ГИНО-ТР/ШОгеН ОВУЛУМ — препарат изоконазола (см.) для гинеколо¬
гической практики — вагинальные суппозитории по 0,6г.ГРИЗЕОФУЛЬВИН — противогрибковый антибиотик, продуцируемый плес¬
невым грибом Pénicillium griseofulvum; обладает узким спектром действия (дер¬
матофиты) и эффективен при дерматомикозах. Действует фунгистатически
(нарушает процесс деления грибковых клеток) — на различные виды трихофи¬
тонов, микроспорумов, эпидермофитоны, ахорионы (не подавляет бактерии,
вирусы, кандида, плесени, возбудители глубоких микозов); МПК составляет
0,1-0,5мкг/мл. В механизме действия играет роль дезорганизация микротубу-
лярныхдранспортных структур гриба, торможение белкового синтеза, ингиби¬
рование митозов с прекращением деления грибковой клетки в метафазе. При¬
дается также значение накоплению гризеофульвина в кератинобразующих
клетках кожи, волос, ногтей; в результате из вновь образуемого кератина,
обладающего фунгистатическими свойствами, формируется «барьер», пре¬
пятствующий дальнейшему распространению грибов; слущивающиеся пора¬
женные клетки в дальнейшем замещаются здоровой тканью. При этом, одна¬
ко, отмечается, что липофильный гризеофульвин, способный накапливаться в
тканях, довольно быстро (через 48-72 ч) их покидает ввиду низкого сродства431
к кератину, чем обьясняется необходимость длительного приема препарата
(до отрастания здорового ногтя). При поверхностных микозах гладкой кожи с
единичными очагами (трихофития, микроспория, эпидермофития, микозы стоп)
не оправдано общее лечение таблетками гризеофульвина, но могут быть ис¬
пользованы местные формы этого препарата. Системная терапия гризеофуль¬
вином сохраняет «прочные позиции» при онихомикозах, грибковом пораже-
НИИ волос, распространенном (множественные очаги) процессе на гладкой
коже; однако, и в этих случаях нередко заменяется использованием антими¬
котиков нового поколения (орунгал, ламизил, дифлюкан). При инфекциях кожи,
волос лечение проводится в течение 3-7 нед: ногтей — от 6 до 12 мес. Всасы¬
вание гризеофульвина в ЖКТ усиливается при следующих условиях: а) в бо¬
лее кислой среде желудка (при гипацидаых состояниях препарат назначакэт в
комбинации с кислыми соками, замещающими препаратами типа ацидин-пеп-
сина и т.п.): б)при одновременном приеме жиров; в)с повышением степени
дисперсности (измельченности), составляя почти 100% дозы для ультрамел-
кодисперсныхформ («гризеофульвин-форте», «и11гат1сг0с]2е» и 25-70%—для
мелкодисперсных. Клиническое и лабораторное изучение гризеофульвина-
форте показало его высокую противогрибковую активность, хорошую перено¬
симость и отсутствие сколько-нибудь выраженных побочных эффектов лече¬
ния. Российский микрокристаллический физеофульвин имел ряд преимуществ
перед другими зарубежными препаратами аналогичного состава. Потребность
гризеофульвина-форте на курс лечения была в 1,7 раз меньше, чем обычного
гризеофульвина (В.Я.Некачалов, 1970). При назначении гризеофульвина воз¬
можно развитие токсических эффектов, хотя обычно он хорошо переносит¬
ся больными (что учитывается при длительном его применении), к побоч¬
ным эффектам относятся аллергические сыпи, кандидоз, гепатит, расстрой¬
ства ЖКТ (тошнота, редко — рвота); в процессе лечения необходимо сле¬
дить за функцией печени, составом периферической крови, содержанием
креатинина в сыворотке, общим анализом мочи. Переносимость лечения
улучшается при одновременном приеме токоферола, гепатопротекторов
(силибор, карсил, легалон, гепабене, гепарсил и др.). кислых фруктовых
соков, поливитаминов. Во время лечения не желательно подвергаться ин¬
соляции (фотосенсибилизирующее действие), нельзя принимать эстроген¬
содержащие контрацептивы (извращенный, сниженный эффект последних
за счет усиленного под влиянием гризеофульвина метаболизма в печени),
выполнять точные работы ~ вождение транспорта и др. (некоторое нару¬
шение точной ориентации). Противопоказаниями являются; тяжелые забо¬
левания печени, язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки, нефропатии, опу¬
холи, болезни крови, невриты 1 и 8-й пары ЧМН, красная волчанка, порфи-
рии, беременность и ее планирование (эмбриотоксичность, повреждаю¬
щее действие на сперматозоиды, тератогенность), кормление фудью. Требу¬
ется осторожность при непереноеимости пенициллина (возможна перекрест¬
ная чувствительность), наклонности к гипотониям, кровотечениям (ввиду со¬
судорасширяющих свойств препарата, которые, с другой стороны, могут быть
полезными при наклонности сосудов к спазмам, трофических нарушениях),
нейропатиях (возможность неврологических осложнений, хотя у части боль¬
ных на фоне лечения отмечена положительная динамика ранее имевшейся
невролотческой симптоматики. в частности, уменьшение парестезий, что свя¬
зывают с позитивным влиянием на нейро-медиаторные процессы), иммуно-
дефицитных состояниях (иммуносупрессивный эффект гризеофульвина). Пре¬
параты для приема внутрь выпускаются в виде мелкодисперсной формы (1УДДФ)
и ультрамелкодисперсной формы (УМДФ). 500 мг МДФ по эффекту аналогич¬
ны 330 мг УМДФ. МДФ; таблетки (по 125,250,500 мг), капсулы (по 125,
250 мг), суспензия для детей (10,25,100 мг в 1 мл). УМДФ: таблетки (по4$г
125, 165, 250, 300 мг). Назначаются при микроспории, трихофитии, фавусе с
поражением волос, онихомикозах. МДФ: 500 мг/сут (16-22 мг/кг)— взрослым.
Детям старше 2-х лет: 10 мг/кг/сут (при микроспории 22 мг/кг/сут) или из расче¬
та: 14-23 кг — по 125-250 мг/сут; 23 кг и больше — по 250-500 мг/сут. УМДФ:
250-375 мг/сут — взрослым. Детям старше 2-х лет: 5,5-7,3 мг/кг/сут или иэ
расчета: 14-23 кг — по 62,5-125 мг/сут; более 23 кг — по 125-300 мг/сут.
Длительность лечения — от 2-4 до 8-10 (при поражении волос) недель; су¬
точную дозу принимают в 1-3 раза с растительным маслом. При онихомико¬
зах препарат назначают по 625-1000 мг/сут, в 2-3 приема (МДФ) или по 125-
375 мг 2 р/сут (УМДФ). Детям — 16 мг/кг/сут. Длительность лечения — не
менее 4 мес при процессе на кистях, не менее 6 мес (до 1 года) — на ногах.
Согласно одной из схем, при непрерывном лечении гризеофульвином они*
хомикоза (6-8 ^ес и более) препарат первый месяц принимают ежедневно, в
следующий месяц — через день, далее — 2р/нед до отрастания здорового
ногтя (8.М. Рукавишникова, 2003). Препараты для наружного применения:
2,5% линимент — для лечения микозов гладкой кожи — трихофитии, микро¬
спории, фавуса, микозов стоп, паховой эпидермофитии. Наносят тонким сло¬
ем в суточной дозе не более ЗОг (до исчезновения клинических симптомов и3-х отрицательных результатов микроскопического исследования+ еще 2 нед).Гризеофульвин выпускается многими фирмами под различными назва¬
ниями: Вюдпп, Ри1с1п, Sporostatiп и др.ГРИЦИН — препарат гризеофульвина (см.).ДАКТАКОРТ — мазь с 2% миконазола и 1% гидрокортизона. Использу¬
ют при аллергических формах микозов, вызванных дермато фитам и, дрож¬
жеподобными грибами (в т.ч. в ассоциации с бактериальной инфекцией).
Мазь наносят 1-2 р/сут на пораженную кожу (слегка втирают до полного
впитывания), в течение 3-5 нед.ДАКТАР — препараты миконазола (см.).ДАКТАРИН — препараты миконазолы. Местно используют 2% раствор
в упаковке с распылителем, 2% крем для накожного применения при отру¬
бевидном лишае, поражениях кожи, обусловленных кандида, дерматофи¬
тами (эпидермофития паховая, трихофития, микозы стоп), в т.ч. в ассоциа¬
ции с Гр(+) бактериями (наносят 2 р/сут, втирая до полного впитывания, 2-
6 нед; избегать попадания в глаза); 2% спиртовый раствор («тинктура») для
лечения онихомикозов (наносят с помощью прилагаемой щеточки 2 р/сут,3 мес); ногти можно обрабатывать также 2% «накожным» раствором с на¬
несением повязки. Перорально применяют 2% гель для лечения и профи¬
лактики кандидоза слизистой оболочки полости рта, ЖКТ — по 1/2 (детям
до 1 года по 1/4) дозировочной ложки 4 р/сут, возможно долго задерживая
во рту (в 1доз.ложке 5 мл геля=124 мг миконазола); таблетки (0,125г) для
лечения и профилактики микозов ЖКТ (взрослым —внутрь по 1 таб 4 р/сут,
детям — в соответствии с возрастом). См. «Миконазол».ДАКТОЦИН — комбинированный препарат (мазь) с содержанием мико¬
назола (2,5 мг/г) и цинка окиси (150 мг/г); обладает противогрибковым,
вяжущим и подсушивающим действием. Можно использовать при грибко¬
вых поражениях с явлениями раздражения кожи, экзематизации.ДАФНЕДЖИН — синтетический противогрибковый препарат широкого
спектра действия на основе циклопирокса. Используют; свечи вагинальные
(100мг); 1% крем вагинальный, 1% раствор во флаконах; 0,2% раствор во
флаконе-спринцовке. Назначают чаще при вульвовагинитах и вульвитах (осо¬
бенно вызванных грибами кандида).ДАФНЕДРИН —лекарственные формы циклопирокса (мазь, суппозито¬
рии, «вагинальный душ«) для лечения дерматофитий, кандидоза.ДЕГОТЬ — обладает противофибковым, противовоспалительным, антипа-
разитарным, противозудным действием. При микозах применяются разновид-483
ности древесного дегтя: березовый (Ol.Rusci), реже ~ сосновый (Pix Liquida),
можеееливый (Ol.Cadini), буковый (OI.Fagi); каменноугольный деготь обычно не
используется (обладает канцерогенным действием). Деготь входит в состав
многих прописей для наружного применения (линименты, пасты, мази, жидкие
составы на основе этанола, эфира); средняя концентрация дегпч в препаратах
5-15% (при выраженном воспалении — целесообразно назначение 3-5% паст).
Препараты дегтя не применяются при обширных поражениях ввиду возможных
резорбтмвных токсических эффектов, примерами официнальных форм с дег¬
тем являются: «Мазь Вилькинсона», «Линимент Вишневского», «Мазь Конькова
с дегтем»: см. также магистральные рецегггурные прописи.ДЕКАМЕТОКСИН — антисептик группы ПАВ, действующий на грибы (кан¬
дида, дерматофиты), стрептококки, стафилококки, энтерококки, синегной-
ную палочку, коринебактерии, простейший. При микозах применяются пре¬
параты декаметоксина — «Амосепт» (пленкообразуклдий состав для обра¬
ботки микротравм), мазь «Палисепт», присыпка «Асперсепт», спиртовой
расвор «Антифунгин» (для профилактики и лечения бактериально-грибко¬
вых инфекций кожи), 0,05% раствор «Аурисан» (для закапывания в ухо при
бактериально-грибковых наружных отитах), 0,02% раствор «Декасан», таб¬
летки с 0,0002г декаметоксина для рассасывания в полости рта «Септеф-
рил», мазь «Палисепт» для аппликаций на слизистую оболочку десен (при
инфекционных, в т.ч. кандидозных гингивитах, фарингитах, стоматитах), мазь
«Палисепт» для интравагинального введения на тампонах (для грибково¬
бактериальных вульвовагинитов, цервицитов)./ЩКАМИН — антисептики группы ПАБ с противогрибковым, а также ан¬
тибактериальным эффектом. Применяется при кандидозах слизистых обо¬
лочек, кожи, ЖКТ и некоторых других микозах, грибково-бактериальных ас¬
социациях. При кандидозе полости рта и ЖКТ применяют в форме карамели
(содержит 0,15 мг декамина) по 1-2 на прием, 5-12 р/сут. Помещая за щеку
или под язык до полного растворения и проглатывая образующийся раствор.
Детям назначают по 1 карамели 4-6 р/сут. Детям до 2-х лет растворяют в
кипяченой воде и дают по 0,15-0,45 мг/сут. Препарат хорошо переносится,
На кожу наносят 0,5-1-2-5% декаминовую мазь, во влагалище — 1-2% мазь
закладывают на тампоне (курс — 15-20 дней).ДЕКАСАН — 0,02% раствор декаметоксина, применяемый для примочек,
промываний при грибково-бактериальных поражений кожи, для аппликаций,
полосканий при стоматитах, гингивитах, фарингитах, в т.ч, кандидозных.ДЕКАТИЛЕН — леденцы, содержащие деквалиния хлорида 0,25мг, ди-
букаина ги/фохлорида 0,03мг. Препарат показан для профилактики и лече¬
ния инфекционно-воспалительных процессов полости рта, обусловленных
Гр-1-, Гр- бактериями, грибами, сопровождающихся болевыми ощущениями
(местно-анестезирующее действие). Леденцы сосут, не разжевывая, по 1
шт. ч/з 2-4ч.ДЕКВАЛИН (деквалиния хлорид) — антисептик группы ПАВ, действую¬
щий на стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, KanjtWAa, трихомо-
нады. Применяется при бактерально-грибковых поражениях (0,004-0,015%
растворы), стоматитах, вагинитах, обусловленных смешанной микрофло¬
рой (0,002-0,001% растворы). Входит в состав комбинированных препара¬
тов для сосания при инфекционно-воспалительных процессах полости рта
и глотки («Ларипронт», «Декатилен»),ДЕРМАЗОЛ — 2% крем кетоконазола (см.).ДЕРМАТИН — препарат клотримазола (см ).ДЕРМОЗОЛОН — мазь, содержащая 0,5% преднизолона+3% клиохи-
нола. Используют при аллергических формах микозов (наносят 1 -3 р/сут на
пораженные участки тонким слоем).484
ДЕСЕПТОЛ — суппозитории с декаметоксином (ректальные, вагиналь¬
ные), рекомендуемые при вагинитах, цервицитах трихомонадно-грибково-
бактериального генеза, а также с целью контрацепции (по 1 супп. 2-Зр/сут,
5-12). Ректальные суппозитории показаны при поражении области ануса
(по 1супп. 1-2р/сут после клизмы).ДИГНОТРИМАЗОЛ — 1% раствор; вагинальные таблетки (0,1, 0,2г); 2%
вагинальный крем; 1% крем, мазь на основе клотримазола (см.).ДИПРОСАЛИК—мазь, содержащая бетаметазона дипропионата 0,05%,
салициловой кислоты 3%. Применяется при микозах с аллергизацией, ше¬
лушением.ДИФЛАЗОЛ ~ препарат флуконазола (см.).ДИФЛЮКАН — препарат флуконазола (оригинальное коммерческое на¬
звание фирмы-разработчика). Выпускается в капсулах по 50, 100 и 150 мг
флуконазола; растворе для введения в вену (см. «Флуконазол»).ДОМИФЕНА БРОМИД — антисептик группы ПАВ, действующий на па¬
тогенные кокки, грибы. Является компонентом мази «Виосепт» (см.).ДРИЛЛ — пастилки для рассасывания в полости рта, содержащие хлор¬
гексидина биглюконата 3мг, тетракаина гидрохлорида 0,2мг, аскорбиновой
кислоты 52,5мг. Применяется как антисептик широкого спектра действия с
местноанестезирующим эффектом при эрозивно-воспалительных процес¬
сах полости рта, обусловленными грибково-бактериальной микрофлорой,
сопровождающейся болезненностью (по 1 пастилке 4р/сут). С этой же це¬
лью применяют аэрозольный раствор с хлоргексидином и тетракаином (оро¬
шения участков поражения 1-6р/сут).ДУРАФУНГОЛ — препарат клотримазола (см.).ДУСТУНДАН — присыпка, содержащая 5% ундециленовой кислоты (УК),
10% цинковой соли УК, 10% анилида салициловой кислоты, талька до 100%.
Применяется при дермато ми козах в комбинации с мазями, содержащими
УК и ее соли (например, припудривание участков, смазанных мазью), а
также с целью профилактики (припудривание складок кожи, засыпание в
носки, чулки, обувь).ЗАЛАИН — препарат сертаконазола для местного применения. Исполь¬
зуют: 2% крем для лечения микоза стоп, паховой эпидермофитии, трихофи¬
тии, микроспории гладкой кожи (в т.ч. в области бороды, усов, кистей), кан¬
дидоза, отрубевидного лишая, а также форм микозов, осложненных пато¬
генными кокками. Наносят 1-2 р/сут (вечером или утром и вечером) с захва¬
том на 1 см видимо здоровой кожи. Курс — 4 нед. См. «Сертаконазол».ЗОФАНГ — препарат флуконазола (см.).ИЗОКОНАЗОЛ —противогрибковый препарат из группы азолов (синте¬
тическое производное имидазола); подавляет трихофитоны, микроспору¬
мы. эпидермофитоны. кандида, возбудитель эритразмы. плесени, Гр-н кок¬
ки. Используют для местной, наружной терапии при дерматофитиях, кан¬
дидозе, разноцветном лишае, эритразме (включая формы с ассоциацией с
бактериальной инфекцией). Лекарственными формами изоконазола явля¬
ются 1% крем «Травоген», 1% раствор «Травокорт» и «Гино-травоген ову-
лум» (вагинальные суппозитории с дозой 600 мг).1МА20Ь— препарат клотримазола (см.).ИМИДАЗОЛЫ, ТРИАЗОЛЫ — составляют группы азолов — противогриб¬
ковых средств широкого спектра действия для местного и (или) системного
применения; в зависимости от концентрации оказывают фунгистатический или
фунгицидный эффект. Связывание атома имидазольного (триазольного) кольца
с гемом железа в цитохроме Р-450 грибковой клетки ведет к нарушению его
ферментативной функции, что, в свою очередь, тормозит фермент С-демети-
лазу, с участием которого осуществляется 14-деметилирование ланостерола485
(накопление последнего в фибковой клетке во многом определяет фунгиццц-
ный эффект азолов). Т.о,, механизм действия азолов обусловлен ингибирова¬
нием биосинтеза важных компонентов клеточной мембраны грибов {эргосте¬
рола, триглицеридов, фосфолипидов), что ведет к нарушению ее структуры и
свойств; в результате повышения проницаемости мембраны происходит по¬
теря внутриклеточного содержимого (фунгистатический эффект). Наряду с этим
снижается активность ферментов электрон-транспортной (дыхательной) цепи
и энзимов, тормозяа^их генерацию свободных радикалов, что приводит к на¬
коплению токсических KOHueHTpauiift ОН-радикалов, перекиси водорода и др.
с повреждением внутриклеточных оргаиелл и цигонекрозом. у кандида на¬
блюдается также ингибирование трансформации бластоспор в псевдомице-
ЛИЙ. В общем и (или) местном лечении микозов находят применение имида¬
золы и триазолы: бифоназол («Микоспор» и др.), бутоконазол («Femstat»), изо-
коназол («Гино-травоген». «Травоген»), итраконазол («Орунгал», «Споранокс»
и др.), кетоконазол («Низорал», «Ороназол», «Состатин» и др.), 1^отримазол
(«Антифунгол», «Апоканда», «Гине-лотримин», «Дигнотримазол», «Йенамазол»,
“Каместин», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Канифуг», «Кансен», «Клот-
рисал-КМП», «Клофан», «Лотримин», «Овис новый», «Синиум», «Фаетодин»,
«Фунгизид-ратиофарм». «Ф^^чгинал» и др.), миконазол («Albistat», «Гино-дакта-
рол», «Гино-дактарин», «Дактарол», «Дактарин», «Dermonistat», «Lonoftte», «Ми-
коназол-крем», «Micatin», «Monistat», «Фунгур» и др.), окоиконазол («Мифун>
гар»), терконазол («Тегаго!»), тиоконазол («Gyno-Trosyd»), сертаконазол («За-
лаин»), флуконазол («Дифлюкан», «Зофанг», «Медофлюкои», «Флузон» и др.),
эконазол («Гино-певарил», «Певарил» и др.).ИМИДИЛ — лекарственные формы клотримазола (см.).ИМУДОН — препарат на основе лизатов различных микроорганизмов —
лактобацилл, стрептококков, стафилококков, клебсиелл, коринебактерий,
кандида (таблетки для сосания). Применяется при инфекционных процес¬
сах полости рта (в т.ч. обусловленных Кандида).ИРУНИН — препарат итраконазопа (см,).ИТРАКОНАЗОЛ — синтетическое средство с фунгицидным и фунгиста-
тическим эффектами — производное триазола. Имеет характерный для азо¬
лов механизм действия — тормозит синтез эргостерола, триглицеридов,
фосфолипидов, что ведет к увеличению проницаемости клеточных мемб¬
ран, накоплению в клетке токсических веществ. Является действующим
началом препарата «Орунгал» — одного из наиболее эффективных систем¬
ных противогрибковых средств, показанных при различных микозах кожи,
слизистых оболочек— с вовлечением волос, ногтей (дерматофитии, канди¬
доз, плесневые микозы). Обнадеживающие результаты получены при сис¬
темных (глубоких), тропических микозах, где препарат имеет явные пре¬
имущества перед высокотоксичным амфотерицином В. Орунгал обладает
уникально широким (для средств со специфическим механизмом действия)
спектром противогрибкового действия, подавляя практически все группы
грибов, патогенных для человека — дерматофиты (трихофитоны, микро-
слорумы, эпидермофитоны), дрожжеподобиые фибы Кандида (Кандида аль¬
биканс, крузеи и др,), Pityrosporum. Cryptococcus neoformans, Aspergrtlus,
Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix, Fonsecaea, Cladosporlum,
Blastomyces и другие возбудители системных, тропических микозов. Учи¬
тывая универальность противогрибкового спектра, орунгал яапяется пре¬
паратом выбора в лечении микозов смешанной, неясной этиологии; при
этом отпадает необходимость в идентификации вида гриба-возбудителя.
Это тем более важно, что в структуре микологической заболеваемости (в
т.ч, онихомикозами) повышается удельный вес процессов, обусловленных
недерматофитами — Hendersonula toruloidea, Scytalidium hyaiinum, Aspergillus,486
Fusarium, Scopulariopsis; культуральная диагностика их в повседневной прак¬
тике фактически не проводится, а назначение препаратов типа гризеофуль¬
вина не эффективно. Орунгал хорошо проникает в органы и ткани, потен¬
циально подверженные грибковому инфицированию (легкие, почки, печень,
желудок, селезенку), где уровень его в 2-3 раза превышает таковой в плаз¬
ме. Содержание итраконазола через 24ч после приема в кератин содержа¬
щих структурах в 4 раза выше, а в сально-волосяных фолликулах — в 10 раз
выше, чем в плазме, причем концентрации его в роговом слое эпидермиса
особенно высоки в участках, богатых сальными железами (одно из свиде¬
тельств высокой керато— и липофильности препарата, которые обеспечи¬
вают его накопление и длительное сохранение в коже и ее придатках). При
использовании по рекомендуемым схемам максимальная концентрация
орунгала в кератофильных тканях составляет 490-900 нг/г (при МИК для
дерматофитов, дрожжей, плесеней 100 нг/мл). Терапевтический уровень
препарата в коже сохраняется в течение 2-4 нед после прекращения 4-
недельного курса; в слизистой оболочке влагалища — в течение 2-х дней
(после 3-дневного курса по 200 мг/сут) или 3-х дней (после однодневного
курса по 200 мг 2 р/сут). Доказано, что применение орунгала по 200 мг/сут
в течение 1 нед эффективнее, чем его 2-недельное использование по 100
мг/сут. Важным свойством итраконазола является его способность накап¬
ливаться в матрице ногтя; отсюда он диффундирует в ногтевую пластинку и
обнаруживается в ее дистальной части через 7 дней от начала терапии, т.е.
намного раньше, чем можно было бы ожидать, исходя из обычной скорости
роста ногтя. После 7-дневного приема терапевтические концентрации орун¬
гала в ногтях сохраняются 3-4 нед (такие же, как и при непрерывном при¬
еме), а элиминация из плазмы происходит за 6-7 дней, что об^печизает
безопасность терапии. Пик концентрации в ногтях достигается через 2 мес
от начала лечения. Способность ногтей накапливать препарат, его хоро¬
шие фармакокинетические параметры являются предпосылкой для прове¬
дения прерывистого курса лечения онихомикозов («пульс-терапия»), имею¬
щего преимущества переднепрерывным методом. Режим дозирования был
рассчитан с математической точностью специально для орунгала и пред¬
полагает его прием в течение 1 нед с последуюш,им 3-иедельным переры¬
вом. Метод «пульс-терапии» психологически более приемлем для больных
и снижает вероятность погрешностей приема препарата, что часто наблю¬
дается при длительных непрерывных циклах. Немаловажным является сни¬
женная стоимость лечения за счет уменьшения суммарной дозы. Следует
отметить, что увеличение суточной дозы со 100 до 200 мг ведет к 10-крат¬
ному повышению концентрации препарата в дистальной части ногтя, а сле¬
довательно возрастает процент полного излечения. При методе «пульс-
терапии» оптимальной, санирующей ногти дозой считается 400 мг/сут; для
стабильной аккумуляции препарата в ногтях необходимо 2 цикла при про*
цессе на руках и 3 цикла — на ногах. Иногда создается впечатление Нв|ДО«
статочности трех «пульс-циклов» орунгала для санации больших пальц«!
стоп. При этом необходимо учитывать, что клиническое излечение (ВНФЩН^
здоровые ногти) может достигаться лишь после полного их OTpgCTtHI(Jií^
т.е. за 9-12 мес. При использовании орунгала микологическое
излечение наступает значительно раньше этого срока, Т|вм (5оло,
парат в терапевтических концентрациях после 3-х циклов зс
ногте 9 мес, т.е. в течение всего периода отрастания ногтя
ны. следовательно в 4-м цикле необходимости нет, Микрос»^“^^ ’'
ходки элементов гриба в ногтях после лечения не являются 01
его жизнеспособности, которая может быть подтверждена I
створимость и всасываемость препарата повышаются Ц.
снижаются при гипацидном гастрите, ахлоридрии, приеме антацидов, адсор¬
бентов, блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов {указанные средства назнача¬
ют не ранее, чем через 2 ч после орунгала). При гипацидных состояниях его
целесообразно применять с кислым соком или комбинировать с замещаюсци-
ми средствами типа ацидин-пепсина. Итраконазол метаболизируется в печени
с образованием фармакодинамически активных веществ — так, его метаболит
гидроксиитраконазол по фунгицидной активности сопоставим с итраконазо¬
лом. При циррозе печени, почечной недостаточности биодоступность препара¬
та снижена, что может требовать коррекции дозы. Иммунодефицитные состоя¬
ния (в т.ч. связанные с онкологическими процессами, болезнями крови, транс¬
плантациями и ;ф.), нарушения периферического кровообращения не являются
противопоказаниями для назначения орунгала; в этих случаях его по показани¬
ям комбинируют с иммуномодуляторами, гепатопротекторами, венотониками,
антиопротекторами; возможно также пролонгирование терапии, одновремен¬
ное воздействие на пораженные ногт кератолитическими, фунгицидными пла¬
стырями, лаками. Ор^гал не используют вместе с некоторыми антигистамин-
ными препаратами — астемизолом (стемиз, гисманал), терфеиадином {терфе-
иа, трексил). Орунгал обычно хорошо перекосится пациентами. Среди побоч¬
ных эффектов отмечаются нарушения функции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в
животе, гастрит, диарея), дискомфорт в области сердца, нейропатии, головные
боли, головокружение, зуд, водцырные и иные сыпи, редко — синдром Стивен¬
са-Джонсона (часть побочных явлений удается избежала, соблюдая рекомен¬
дованные схемы — не более 200 мг на прием, применение после плотной еды).
У части больных наблюдаются обратимые изменения показателей печеночных
проб. Следует отметить, что гепатотоксичность в той или иной мере присуща
всем системным противофибковым препаратам, среди которых орунгал—один
из сравнительно безопасных {тем более при методе «пульс-терапии»), учиты¬
вая высокую избирательность действия на цитохром Р-450 грибковых клеток.
Тем не менее, в процессе лечения {более 1 мес) необходим контроль функции
печени; при сдвигах лабораторных показателей препарат отменякэт (орунгал
можно применять при уровнях АЛТ до 70-80 мкмоль/л, АСТ до 80-90 мкмоль/л,
общем билирубине до 1,0-1,5 мг%). Признаки угнетения стероидного метабо¬
лизма могут появляться при длительном лечении в дозах свыше 600 мг/сут,
которые никогда не применяются в терапии микозов и онихомикозов. Несмот¬
ря на хорошую в целом переносимость, орунгал не рекомендуется назначать во
время беременности (или ее планирования), лаюации, заболеваниях печени и
почек, маленьким детям (если тяжесть состояния при системных микозах не
превышает риск применения препарата).Лекарственной формой для системного применения (рег 05) орунгала
являются капсулы (с содержанием 0,1 г итраконазола); для лечения; дерма¬
тофитий {0,1г 1 р/сут, 15 дней; при поражении ладоней, стол с гиперкерато-
зом — еще дополнительно 15 дней в той же дозе; при поражении волос, в
частности, при микроспории — по 50мг/сут до 5 мес; или по ЮОмг/сут,2 мес); вульвовагинального кандидоза (0,2г 2 р^ут, 1 день; или 0,2г 1 р/сут —3 дня; или, что более надежно — по 400мг/сут, 3-6 дней; или по 200мг/сут
6 дней, затем по 10Омг/сут в 1 -й день каждого из 3-6 последующих менстру¬
альных циклов); орального кандидоза (0,1 г 1 р/сут. 15 дней); системного
кандидоза (0,1-0,2г 1 р/сут, до 0,2г 2 р/сут. от 3 нед до 7 мес); грибкового
кератита (0,2г/сут, 21 день); отрубевидного лишая (0,2 г 1 р/сут, 7 дней); они¬
хомикоза кистей и стоп, особенно при затрудненной лабораторной иденти¬
фикации возбудителя и необходимости длительной терапии (по 0,2г 1 р/сут в
течение 3 мес или, что более предпочтительно “ метод «пульс-терапии»: по
0,2г 2 р/сут, 7 дней; проводится 2 таких цикла при поражении кистей и 3, до
6 циклов — стоп; перерыв между циклами — 3 нед; хромомикоза (0.1 -0,2г/сут,488
6 мес); гистоплазмоза (0,2г 1 -2 р/сут, 8 мес); аспергиллеза (0,2г 1 р/сут, до
0,2 р/сут, 2-5 мес); споротрихоза (0,1 г/сут, 3 мес); криптококкоза (0,2г 1 р/сут,
2-12 мес), в т.ч. криптококкового менингита (0,2 г 2р/сут, 2-12 мес; для поддер¬
живающей терапии принимают по 0,2г 1 р/сут); бластомикоза (от 0,1 г 1 р ^ут
до 0,2г 2 р/сут, 6 мес); паракокцидиоидоза (0,1 г 1 р/сут, 6 мес). При необхо¬
димости длительного лечения глубоких микозов (в частности, хромомикоза,
споротрихоза) возможно применение схемы; по 400мг/сут в первые 2 меся-
14а, затем по 200мг/сут, 4-6 мес, можно — в комбинации с хирургическим
иссечением очагов или их криодеструкцией (С.А. Бурова, 2003; Л.Г. Бараба¬
нов, 2003 и др.). Возможно применение перорального раствора (10 мг/мл;
флаконы 150 мл). Для приема внутрь может быть использован орунгал в
виде порошка (для приготовления суспензии). Препарат принимают сразу
после еды, проглатывая целиком.ИФЕКЕК — 1 % крем, раствор, порошок эконазола, а также вагиналь¬
ные суппозитории с этим веществом (по 150мг); см. «Эконазол».ЙЕНАМАЗОЛ — препараты клотримазола (см.): вагинальные таблетки
(0,1 г; 0,2г); 2% вагинальный крем; 1% крем.ЙОДА ПРЕПАРАТЫ — продолжают оставаться излюбленными средствами
при микозах. Механизм действия связывают с окислением фосфолипидов
клеточной стенки гриба, что приводит к образованию «щелей», нарушению
трансмембранного ионного потенциала и гибели клеток за счет цитолиза. Как
антисептики с неспецифическим механизмом действия, йодиды имеют очень
широкий спектр активности, включающий, помимо возбудителей микозов,
патогенные кокки, микобактерии туберкулеза и мн. др., в связи с чем особен¬
но показаны при смешанных инфекциях, «неясном» спектре патогенной мик¬
рофлоры. Антимикотики-йодиды представлены: а)препаратами элементарно¬
го йода (йода раствор спиртовой, Люголя раствор. «Йоддицерин», см.); б)ор-
ганическими веществами, отщепляющими йод — йодо<^рами, чаще поливи-
дон-йодом (см. «Бетадин», «Вокадин», «Йодовидон». «Йодопирон», «Гелейо¬
дон», «Повидон-йод», «Йодизол», «Йокс», «Йодобак»); применяются также йо¬
донат. йодоформ; в)неорганическими йодидами (калия йодид, натрия йодид).ЙОДА РАСТВОР СПИРТОВОЙ — официнальные составы с 5% (а также 2%.
10%) элементарного йода, 2% йодида калия, равными частями воды и 96%
этанола (ранее чаще использовалась настойка йода — спиртовая вытяжка из
йодсодержа1Щ1х водорослей, имеющая в составе, кроме йода, иные экстраги¬
руемые вещества). Оказывает сильное антисептическое действие в отноше¬
нии широкого спе1сгра микрорганизмов, в т.ч. грибов; 2-5% растворы показа¬
ны при грибково-бактериальных поражениях кожи, давая дополнительный при¬
жигающий эффект. Спиртовые растворы йода часто добавляют в сложные
составы для лечения микозов кожи и слизистых оболочек (например, 1ч.л.
пищевой соды -I- 5-10 капель 5% спиртового р-ра йода на стакан воды для
спринцеваний при кандидозных вульвовагинитах. полоскания полости рта при
молочнице, гингивитах, стоматитах; 2мл спиртового р-ра йода + Зг танина +
Юг глицерина: антисептический вяжущий состав для обработки десен). Вве¬
дение в препараты с йодом йодида калия (10%), танина (0,1-0,2%), глицерина
(5-10%) повышает растворимость йода в воде; йодид калия является стабили¬
затором для спиртовых и мазевых составов с йодом. Добавление 15-30% ди¬
мексида (или предварительное смазывание им) увеличивает глубину проник¬
новения антисептика и эффеюивность обработки (при грибковых поражениях
волос, ногтей), йодные составы на глицерине действуют менее раздражающе
и используются для обработки слизистых оболочек.ЙОДДИЦЕРИН — высокоактивный антисептик широкого спектра дей¬
ствия, содержащий 0,5% йода кристаллического, 30% димексида, глицери¬
на —до 100%. Лекарственные формы обеспечивают стабильную сольвата¬489
цию йода, активный транспорт в ткани, что позволяет безопасно реализо¬
вать биоцидную активность йода (в отношении грибов, кокков, протея, не¬
которых вирусов, хламидий и др.) в тканях без существенных побочных
эффектов {глубина проникновения вещества зависит г.о. от времени апп¬
ликации). Препарат можно наносить на кожу, слизистые оболочки (в т.ч.
гениталий), вводить в раны, свищи — без определения чувствительности
микроорганизмов при микозах стоп, дерматофитиях, эритразме, кожно-сли¬
зистом кандидозе, глубоких микозах (в части случаев местное использова¬
ние препарата может заменять системную антибактериальную терапию).
Способы применения: смазывания, орошения, компрессы, введения в по¬
лости, смачивание с^феток, тампонов.ЙОДИД КАЛИЯ, ЙОДИД НАТРИЯ — неорганические соли йода (т.н. «йо¬
дистые щелочи»), практически лишенные антисептической активности, но
традиционно применяемые при многих микозах. В составе местных форм
они повышают растворимость элементарного йода (в водно-спиртовых ра¬
створах с добавлением глицерина или без; калия йодида в них 5-15%),
действуют рассасывающе, предположительно — подавляюще на грибы (е5-10% мазях), кератолитически, вплоть до размягчения ногтевых пластинок
при онихомикозах (мази, пластыри с 10-15 до 50% калия йодида). Позитив¬
ный клинический эффект отмечен также при системной терапии йодидом
калия — при системной кандидозе, ряде глубоких микозов (акниномикозе и
др.): 3-10% раствор принимают по 1/2-1 ст. л. 1-2р/сут в течение 4-5 нед +
еще 2-4 нед — в снижающейся концентрации (перед приемом внутрь йодид
смешивают с молоком или мясным бульоном; считается, что образующийся
альбуминат йода меньше раздражает слизистые оболочки, лучше переносит¬
ся; растворы йодадов хранят в темной посуде в защищенном от света месте).
При некоторых глубоких микозах с поражением легких допустимы ингаляции с
раствором йодида калия или натрия (ввиду опасности бронхоспазма одно¬
временно рекомендуются бронхолитики). Системные эффекты Й0Д14Д0В свя¬
зывают со стимуляцией фагоцитоза, хемотаксиса нейтрофилов, активацией
комплемента, позитивным влиянием на микроциркуляцию {снижение светы-
ваемости, повышение фибринолитической активности крови), липидный об¬
мен (снижение холестерина и бета-липопротеидов); при этом, возможно тор¬
мозится липидный метаболизм грибковых клеток. Применение неорганичес¬
ких солей йодидов в сочетании с системными антимикотиками обеспечивает
лучшую санацию инфильтративных, глубоко расположенных (например, в ги¬
подерме) микотических очагов, особенно вовлечении в процесс лимфоузлов.ИОДИЗОЛ — аэрозоль, содержащий поливидон-йод (см.).ЙОДИНОЛ — комплексное соединение ионизированного йода с ПАВ —
поливиниловым спиртом, обеспечивающим пролонгированное выделение
йода и удлиненный бактерицидный и фунгицидный эффекты. Используется
для обработки кожи и слизистых оболочек, в т.ч. эрозиях, язвах (промыва¬
ния, орошения, закапывания в нос и наружный слуховой проход, полоска¬
ние полости рта, глотки, смачивание салфеток, спринцевание) — исходным
раствором или в разведении 1:2-1:5, Мало раздражает ткани, однако анти¬
септическая активность невелика.ЙОДМЕТРИКСИД —мазь, содержащая йодопирона 15%, метилурацила
5%, тримекаина 5% на гидрофильной осмотически активной основе (ПЭО-
400 60%, ПЭО-1500 — 15%). Показана при грибковых или ассоциированных
процессах с болезненностью, вялым заживлением, наличием отделяемого.ЙОДОБАК— кожный антисептик на основе поливидон-йода (см,«Бетадин»).ЙОДОВИДОН, ЙОДОПИРОН —антисептики-йодофоры, содерж^цие по¬
ливидон-йод (полийодцдный комплекс поливинилпирролидона); соответству¬
ют популярным за рубежом лекарственным формам с поливидон-йодом —490
«Повидон-йод», «Бетадин» и др. Различаются между собой способом получе¬
ния и содержанием активного йода (в йодовіедоне ~ 7-9%, в йодопироне —6-8%), молекулярной массой поливинилпирролидона—у йодовидона 25000,
у йодопирона — 10000-14000. Спектр активности — как и у других йодидов —
при снижении токсических, местнораздражающих свойств; дают пролонги¬
рованный эффект; не имеют пенообразующего, моющего действия, не про¬
никают вглубь тканей. Используются для лечения микозов (в т,ч. ассоцииро¬
ванных, с эрозивно-язвенными проявлениями) — мазь «Йодопирон», анти¬
септической обработки на завершающих этапах терапии (0,5-1% по содера-
жанию активного йода). Йодовидон входит в препарат «Гелейодон» (см.).ЙОДОНАТ — водорастворимый комплекс с анионным ПАВ. Спект ак¬
тивности — как у других йодидов. Исходный раствор разводят дистиллиро¬
ванной или кипяченой водой в 4-5 раз. используют для антисептической
обработки кожи, краев ран, язв.ЙОДОФОРМ (трийодметан) — йодсодержащий антисептик, применяе¬
мый в чистом виде как присыпка или в составе 10% мази при грибково¬
бактериальных процессах, в т.ч с эрозированием, изъязвлением.ЙОКС “ раствор, содержащий поливидон-йода 8,6%, аллантоина 0,1%,
пропиленгликоль. Применяется при инфекционно-воспалительных процессах
полости рта, в т.ч. кавдидозных стоматитах (раствор разбавляют водой 1:20-
1:40, т.е. 1 ч.л. на стакан воды, для полоскания полости рта, горла 2-4р/сут).КАЛИЯ ПЕРМАНГ/ШАТ—антисептик, действуюіций по принципу окисли¬
телей или вяжущих средств. Применяется в виде 0,2-0,1% растворов (для
полоскания полости рта, зева, спринцеваний), 2-5% растворов для смазыва¬
ния ограниченных эрозивных, неглубоких язвенных дефектов кожи, при ми¬
козах популярны местные (ножные) и общие ванны с добавлением средства
до получения бледно-розового цвета. Препарат применяют в свеже-приго¬
товленном виде (!), т.к. при длительном стоянии атомарный кислород (обус¬
ловливающий антисептическое действие) переходит на окисляемые субстра¬
ты. Вяжущее действие (за счет оксида марганца) сопровождается уплотне¬
нием поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек, что препятствует
проявлению антисептического эффекта в глубине тканей. Калия перманга¬
нат не включают в сложные прописи ввиду высокой окисляющей активности.КАЛЬЦИЙОДИН — органическое йодсодержащее соединение (смесь
кальциевых солей йодбегеновой кислоты и иных жирных кислот). Назнача¬
ется в виде таблеток по тем же показаниям, что и йодид калия (натрия): по
0,5г 2р/сут курсами по 2нед с перерывами 2 нед между ними.КАНАЗОЛ препарат клотримазола (см.).КАНДЕРМ БГ — Крем, содержащий беклометазона дипропионата 0,025%,
клотримазола 1%, гентамицина сульфата 0,1%. Показан при грибково-бак¬
териальных процессах с аллергизацией.КАНДИБЕНЕ — препарат клотримазола — 1% раствор для наружного
использования; 2% крем, 1% мазь.КАНДИД— лекарственные формы клотримазола: 1% раствор для обра¬
ботки полости рта; 1% крем; 1% лосьон; «Кандид Б» — 1% крем (комбини¬
рованный препарат с клотримазолом): «Кандид В6» — таблетки вагиналь¬
ные (100 мг); «Кандид ВЗ» — таблетки вагинальные (200 мг); «Кандид В 1» —
таблетки вагинальные (500 мг).КАНДИО-ГЕРМАЛ — препарат нистатина (см.).КАНЕСТЕН — местные лекарственные формы клотримазола — таблетки
вагинальные (100 мг). 1% раствор; 1% крем; 1% крем вагинальный. См.
«Клотримазол».КАНИЗОН — препараты клотримазола (см,).КАНИФУГ — препараты клотримазола (см.),491
КАНСЕН —препараты клотримазола —вагинальные таблетки (0,2г, 0,5г);
1% крем; 2% вагинальный крем; 1% лосьон.КЕТОПЛЮС — шампунь, содержащий 1% кетоконазола, 1% цинка пи-
ритионата; применение аналогично шампуню «Низорал» (см. «Кетоконазол»).КЕТОДЕРМ — препарат кетоконазола (см.).КЕТОДИН — препарат кетоконазола (см.).КЕТОКОНАЗОЛ — препарат из группы азолов; синтетическое производ¬
ное имидазолдиоксолана; обладает широким спектром противогрибкового
действия (преимущественно фунгистатического); эффективен при поверх¬
ностных и системных микозах. Подавляет дерматофиты (трихофитоны, мик¬
роспорумы, эпидермофитоны), кандида, криптококки, Pityrosporum, димор¬
фные и высшие грибы (эумицеты). Менее чувствительны к средству Aspergillus,
Sporothris, Dermatiaceae, Mucor. Хорошо всасывается из ЖКТ; проникает во
многие органы и ткани; через ГЭБ практически не проходит. При приеме
внутрь накапливается в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах;
обладает значительным сродством к кератину (в ногтях препарат можно об¬
наружить на 11-й день с начала лечения). Является действующим началом
препаратов «Низорал» и мн. др., применяемых при кератомикозах, дермато¬
микозах (в т.ч. с поражением придатков кожи — волос, ногтей), кандидозе
слизистых оболочек, а также некоторых глубоких микозах. Наиболее оправ¬
дано применение препаратов кетоконазола при смешанных микозах, обус¬
ловленных кандида и дерматомицетами. Для более активного выделения
средства сальными и потовыми железами (что целесообразно при систем¬
ном лечении отрубевидного лишая) рекомендуется методика двухкратного
приема (с интервалом 1 нед) препарата в дозе 400мг, запивая кислым со¬
ком; через 2ч после этого больному предлагается физическая нагрузка до
заметного потоотделения; курсовая доза —800мг (В.М. Р^лсавишникова, 2003).
Низорал и другие препараты на основе кетоконазола внутрь назначают в
случаях, когда местная терапия затруднена вследствие неудобной локализа¬
ции, обширности, глубины поражения, при генерализованных формах мико¬
зов, неэффективности местной терапии. Препарат метаболизируется в пе¬
чени, выделяется через ЖКТ. Таблетки «Низорал» (0,2г) применяют для ле¬
чения кандидозного вульвовагинита (1 таб 2 р/сут, 5 дней), кандидоза кожи
и полости рта (1 таб/сут, 2-3 нед), системного кандидоза {1 таб/сут, 1-2
мес), отрубевидного лишая (1 таб/сут, 10 дней), дерматомикозов гладкой
кожи — трихофитии, микроспории, эпидермофитии (1-2 таб/сут, детям с
массой тела 15-30 кг — 1/2 таб/сут, более 30 кг — 1 таб/сут, курс —4 нед).
При поражении волос длительность лечения составляет 1«2 мес (1 таб/сут),
при онихомикозах — 6-12 мес (1 таб/сут). Лечение глубоких микозов (гис¬
топлазмоз, хромомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, споротрихоз) про¬
водится в течение нескольких месяцев (1 таб/сут). С целью профилактики
микоза (при иммунодефицитах) низорал принимают по 400 мг/сут (детям 4-
8 мг/кг/сут). Кетоконазол является сравнительно токсичным препаратом —
прежде всего в отношении центральной и периферической нервной систе¬
мы, печени (особенно на фоне гепатотоксичных средств); на фоне его при¬
ема возможны диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, фо¬
тофобия, парестезии, алопеция, тромбоцитопения, зуд, сыпи, признаки уг¬
нетения иммунной системы, функции половых желез (гинекомастия, олигос-
пермия, импотенция; данный эффект обьясняют снижением продукции тес¬
тостерона и компенсаторным повышением синтеза лютеотропного и фолли¬
кулостимулирующего гормонов, т.к. аналог 14-альфа-деметилазы, подавля¬
емой азолами, имеется не только в клетках гриба, но также в организме
человека, принимая участие в синтезе половых гормонов): изменяется также
функция надпочечников (снижение уровня кортизола на фоне повышения492
продукции минерал око ртикоидов). Системное лечение не проводится при
беременности (способен проникать через плаценту) и лактации, на фоне
приема алкоголя; после предшествующего применения гризеофульвина не¬
обходим перерыв 1 мес. При лечении препаратами кетоконазола более 2-х
нед показан ежемесячный контроль за функцией печени. Детям до 2-х лет
системная терапия проводится в исключительых случаях.Местные формы кетоконазола (2% крем; шампунь) эффективны при
керато ми козах, поверхностных микозах, обусловленных Кандида, дермато-
мицетами (в т.ч. на волосистой части головы), себорейном дерматите. При
лечении устраняются шелушение, зуд кожи. Резорбция от местных препа¬
ратов (при нанесении на кожу и слизистые оболочки) — практически отсут¬
ствует, в связи с чем ограничений к их применению, за редким исключени¬
ем, нет. при использовании местных препаратов низорала после длитель¬
ного лечения местными кортикостероидами возможно раздражение кожи,
в связи с чем в отдельных случаях рекомендуется применение стероидов
по утрам (со снижением их по возможности или заменой на более слабые
кортикостероиды), а низорала — вечером. Терапию проводят не менее
1 нед, до исчезновения клинических симптомов + еще несколько дней (при
неэффективности в течение 4-х нед препарат отменяют). 2% «Низорал»-
шампунь показан: для лечения отрубевидного лищая (1 р/сут, 5 дней) и для
его профилактики (1 р/сут, 3 дая); для лечения себорейного дерматита;
перхоти; микозов волосистой части головы (2 р/нед, 2-4 нед) и для их про¬
филактики (1 раз в 1-2 нед). Шампунь оставляют на волосистой части голо¬
вы 3-5 мин (избегают попадания в глаза). Среди побочных явлений от ме¬
стных препаратов кетоконазола отмечаются зуд, жжение; седые и химичес¬
ки поврежденные волосы могут изменять цвет. Имеются сообщения об ис¬
пользовании кетоконазола при микозах глаз: 1 таблетку измельчают, сме¬
шивают ех tempore с 5 мл 4,5% раствора борной кислоты, закапывают в
коньюнктивальный мешок 5-6 р/сут; возможно раздражение коньюнктивы
(Ю.Ф.Майчук и соавт., 1990). Известны вагинальные формы кетоконазола —
суппозитории с 400мг средства (применяются 1р/сут, 3 дня при урогени¬
тальном кандидозе; при необходимости лечение продлевают). При приеме
внутрь метаболизируется в печени, вьщеляется преимущественно через ЖКТ.Препараты кетоконазола выпускаются разными фирмами под названия¬
ми: «Низорал» (оригинальное коммерческое название фирмы-разработчи¬
ка), «Ороназол», «Состатин», «Кетозол», «Кетоконазол, «Кето-плюс» и мн. др.КИСЛОТА БОРНАЯ — антисептик широкого спектра действия, аетивный в
отношении бактерий, фибов; оказывает также противовоспалительный, вяжу¬
щий эффект. Применяется при керато— и дерматомикозах в т.ч. ассоцииро¬
ванных. Лекарственными формами борной кислоты являются: 0,5-3, до 5%
водный раствор для промываний, полосканий; 0,5-3% спиртовые растворы
для смазываний, протираний, закапывания в наружный слуховой проход; 3-
10% линименты, мази, 5-20% присыпки. Входит в ряд комбинированных
противогрибковых препаратов — пасту Теймурова, фукорцин, борно-цин¬
ковый линимент. Наружные препараты с борной кислотой не назначаются
на большие поверхности кожи, особенно у детей, а также при обширных
эрозиях ввиду опасности резорбции.КЛИОН-Д —комбинированный препарат (содержащий метронидазол и
миконазол) для интравагинального применения. Рекомендуется при ваги¬
нитах, вызванных Trichomonas vaginalis и (или) дрожжеподобными грибами.КЛИОХИНОЛ (ВИОФОРМ, ЭНТЕРОСЕПТОЛ) — местный антибактери¬
альный, противогрибковый препарат широкого спектра действия. Приме¬
няется в виде 3% мази, линимента при грибково-бактериальных поражени¬
ях кожи, придатков (наносят 2-Зр/сут).493
СЬОМ1ЫЕ— препарат клотримазола (см.).СиОМЕА — препарат клотримазола (см.).КЛОТРИМАЗОЛ — противогрибковый препарат для наружного приме¬
нения из группы азолов; производное имидазола (патентованное торговое
название фирмы-разработчика — «Канестен»: в настоящее время право на
производство препаратов клотримазола имеют большое число фирм, вы¬
пускающих разнообразные лекарственные формы клотримазола (под раз¬
личными названиями). Имеет широкий спектр действия. Эффект средства
связывают с нарушением синтеза эргостерина {входит в состав клеточной
мембраны, что вызывает изменение ее структуры и свойств и приводит к
лизису клетки). К клотримазолу чувствительны дерматомицеты (трихофи¬
тоны, микроспорумы, эпидермофитоны), кандида, плесневые грибы, возбу¬
дители отрубевидного лишая и эритразмы, а также Гр(+) кокки, коринебакт-
рии, Гр(-) бактерии (бактероиды, гарднереллы): в больших концентрациях —
трихомонады. Лекарственные (накожные) формы не обладают резорбтив¬
ным действием. При интравагинальном введении абсорбируется 5-10% клот¬
римазола (метаболизируется в печени и выводится с желчью). Фунгицидная
концентрация во влагалище сохраняется около трех дней. Клотримазол при¬
меняют местно при грибковых заболеваниях кожи (в т.ч. в ассоциации с бак¬
териальной инфекцией), кандидозе кожи, слизистых оболочек (вульвоваги¬
нит, баланит, особенно при смешанной инфекции, в т.ч. кандидо-трихомонад-
ной), Препаратами клотримазола для наружного применения являются: 1%
мазь, крем (1%, 2%,10%), вагинальные таблетки (по 0,1 г), суппозитории, 1%
раствор во флаконах (по 15 мл); лосьон. Мазь, крем клотримазола наносят
тонким слоем на пораженный участок 2-3 р/сут (слегка втирая) ~5-7 нед. Рекомендуется продолжать лечение 1-2 нед после исчезновения кли¬
нических проявлений и субьективных симптомов. Выпускаются комбиниро¬
ванные препараты клотримазола с кортикостероидами, антисептиками («Три¬
дерм», «Кандид Б»и др.). Из побочных эффектов (в редких случаях) отвечают¬
ся местные реакции (покраснение, ощущение жжения, покалывание). Все
формы клотримазола не следует применять в первом триместре беременно¬
сти, в период лактации; в период менструации: при повышенной чувствитель¬
ности к нему. При назначении клотримазола одновременное нистатином (или
доугими полиеновыми антибиотиками) действие этих препаратов взаимно ос¬
лабляется. Для предотвращения реинфекции необходимо одновременное ле¬
чение половых портнеров. Все <{юрмы клотримазола не применяются в оф¬
тальмологии (следует избегать попадания препарата в глаза).КЛОТРИСАЛ-КМП — мазь, содержащая клотримазол 1%, салициловой
кислоты 1% на гидрофильной основе. Оказывает противогрибковое, анти¬
бактериальное, кератопластическое, гиперосмолярное действие. Показана
при дерматомикозах, в т.ч. микозах стоп, малассезиозах (эритразме, отру-
бевидном лишае), микозах с гиперкератозом, ассоциированных процессах
(наносят 2р/сут, при необходимости — под окклюзионную повязку).КОНЬКОВА МАЗЬ С ДЕГТЕМ — содержит этакридина 0,3г, рыбьего жира
33,5г, мёда 62г, дегтя березового Зг, дистиллята 1,3мл. Показана г.о. при
микозах стоп.КОТРЕН — препарат клотримазола (см.).СиТАМУЮМ ^ препарат клотримазола (см.).КЛОФАН — вагинальные таблетки (0,1, 0,2г), содержащие клотримазол.ЛАМИЗИЛ — препарат тербинафина (оригинальное коммерческое на¬
звание фирмы-разработчика) — таблетки (125мг, 250мг) для приема внутрь;
1% крем; спрей; дермгель. См. «Тербинафин».ЛАРИПРСЖТ — таблетки для рассасывания в полости рта, содержащие ли¬
зоцима гидрохлорида 0,01г, деквалиния хлорида 0,00025г. Применяется для494
лечения и профилактики грибково-бактериально-вирусных процессов полости
рта, глотки (cTOMaTVTTbi, гингивиты и т.д,). Используют по 1 таблетке каждые 2ч.ЛАМОРИЛ — препарат гризеофульвина (см.).ЛЕВОРИН —полиеновый противогрибковый антибиотик, продуцируемый
грибом Actinomyces levons. В воде практически не растворим, поэтому пра¬
вила применения нистатина относятся и к леворину (сосать, не проглатывая
таблеток). Механизм его действия такой же, как у других полиеновых проти¬
вогрибковых антибиотиков (связь с эргостеролом мембраны и нарушение ее
проницаемосту!). Спектр действия сходен с таковым у нистатина, однако, в
ряде случаев леворин помогает при неэффективности нистатина. Практи¬
ческое значение имеет подавляющее действие на дрожжеподобные грибы
рода Кандида, хотя отмечено также его влияние на другие виды грибов,
трихомонады. Учитывая плохую всасываемость препарата в ЖКТ, он приме¬
няется per os в основном для санации кандидозного поражения ЖКТ. кишеч¬
ном кандиданосительстве (таблетки, детская суспензия, таблетки с кишеч¬
норастворимым покрытием). Таблетки леворина (500 ОООЕД; желтого цвета)
в дозе 2-4 млн ЕД могут быть использованы в комплексном лечении висце¬
ральных форм кандидоза (например, при кандидозе желчевыводящих путей
он предпочтительнее нистатина, т.к. лучше проникает в желчь). При кишеч¬
ных формах для приема внутрь рекомендуются таблетки с кислотоустойчи¬
вым покрытием, которые проглатывают целиком (при других формах канди¬
доза леворин следует сосать). При кандидозе полости рта, миндалин, глот¬
ки. ЖКТ, кишечном кандиданосительстве рекомендуется сосать защечные
таблетки леворина — «Леворин», «Леворидон» — по 250 ОООЦД и 500 ООО ЕД
(не применяются у маленьких детей ввиду опасности попадания в дыхатель¬
ные пути). Используют также порошок леворина для приготовления детской
пероральной суспензии (2 или 4 млнЕД во флаконе; перед употреблением
во флакон добавляют кипяченую воду до метки; 1 ч,л.=5 мл содержит
100 ОООЕД: в 3-х каплях —2 ОООВД). принимают внутрь по тем же показани¬
ям, что и таблетки. По соответствующим дерматологическим, гинекологи¬
ческим показаниям применяются местные препараты леворина — вагиналь¬
ные таблетки (суппозитории), мазь, суспензия. Порошок леворина для при¬
готовления наружной суспензии перед употреблением (пакетик 2г=2млнЕД)
разводят в 2-4 мл 95% этилового спирта, через 5-10 мин спиртовую взвесь
вливают в 100 мл дистиллированной воды, перемешивают, доводят водой
до общего обьема 300-400мл, встряхивают 10 мин. Взвесь хранят в холо¬
дильнике не более 2 сут (не применяют при маточных кровотечениях). Ис¬
пользуют для лечения кандищоза полости рта (полоскания), половых органов
(смачивание тампонов). Для лечения кандидозного вульвовагинита приме¬
няют также местно «Леворин»-таблетки, суппозитории вагинальные (см. «Уро¬
генитальный кандидоз»). Для лечения кандидозных паронихий, межпальце-
вых поражений, кандидоза крупных складок используют левориновую мазь
(Ung,Levorini 5% 30,0; на пораженные участки наносят 1-2 р/сут). Помимо
леворина-основания сообщалось о применении водорастворимой натрие¬
вой соли леворина — в виде растворов для лечения кандидоза полости рта
(полоскания), носоглотки (орошения, полоскания, закапывания в нос), ки¬
шечника (клизмы), кандидозного вульвовагинита (спринцевания, смачива¬
ние тампонов), уретрита (инстиллйи№1и). Порошок натриевой соли леворина
перед употреблением разводился до получения концентрации 20 ОООЕД/мл.
Имеются данные о возможности использования натриевой соли леворина
для ёФнгаляций — при кандидозе и аспергиллезе верхних дыхательных пу¬
тей, легких (с этой целью не пригоден леворин-основание). При ингаляци¬
ях в крови отмечаются высокие концентрации препарата, выделяемого с
мочой и особенно желчью (поэтому эффективен при лечении желчевыво¬495
дящих путей). Натриевая соль леворина назначалась по 200 ОООЕД (реже
по 100 ОООЕД) на ингаляцию, 1-2 р/сут. в течение 15-20 мин, 7-10 дней.Среди побочных эффектов (редки) отмечаются аллергические реакции
(зуд. сыпь, отеки), тошнота, понос (могут быть смягчены назначением анти¬
гистаминных средств, витаминов группы В, С). При ингаляции натриевой
соли леворина возможен кашель, бронхоспазм, повышение температуры тела,
аллергические реакции. Леворин противопоказан при тяжелых заболевани¬
ях печени, почек, острых процессах в ЖКТ (язвенная болезнь и др.), бере¬
менности, в виде ингаляций — при бронхиальной астме. В офтальмологии
применяют 1% и 2,5% глазные капли натриевой соли леворина и 2,5% глаз¬
ную мазь леворина,ЛИКУДЕН — препарат гризеофульвина (см.).ЛОКАКОРТЕН-ВИОФОРМ — содержит флуметазона пивалата 0,02%,
клиохинола (энтеросептола) 3%. Показан при грибково-бактериальных про¬
цессах с аллергизацией.ЛОКАСАЛЕН ~ мазь, содержащая флуметазона пивалата 0,02%, кисло¬
ты салициловой 3%. Показана при грибково-бактериальных процессах с
аллергизацией, шелушением.ЛОМЕКСИН — крем на основе фентиконазола (см.).ЛОРИНДЕН А — мазь, содержащая флуметазона пивалата 0,02%, кис¬
лоты салициловой 3%. Показана при грибково-бактериальных процессах с
аллергизацией.ЛОРИНДЕН С —мазь, содержащая клиохинол 3% флуметазона пивала-
та 0,02%. Показана при аллергических вариантах микозов (г.о. кандидоза).Л0ТР1адЕРМ — комбинированный наружный препарат, в котором актив¬
ными веществами являются клотримазол (10мг/г) и бетаметазон (0,5мг/г).
Применяется в виде крема —при микозах стоп, микроспории гладкой кожи,
паховой эпидермофитии, кандидозах — особенно при их аллергических
осложнениях. Крем наносят на пораженную и окружающую кожу 2р/сут;
длительность лечения — 2-4 нед (не наносят под окклюзионную повязку),
при наличии бактериальной инфекции лотридерм назначают одновремен¬
но с антибактериальной терапией.ЛОТРИМИН — 1% крем клотримазола (см.).ЛОЦЕРИЛ — лекарственная 4юрма аморолфина (оригинальное коммер¬
ческое название фирмы-разработчика). Используются: 5% лак для ногтей;
в упаковке имеются также 60 тампонов, смоченных 70% изопропиловым
спиртом, 10 лопаточек и 30 пилок для ногтей. Наносят лопаточкой на пора¬
женные ногти при онихомикозах 1-2 р/нед {6-12 мес); ноготь предвари¬
тельно стачивают с помощью пилки, обезжиривают прилагаемым спиртом;
через 1 нед после нанесения ноготь чистят (после содово-мыльной ван¬
ночки). Для лечения дерматомикозов, отрубевидного лишая, кандащоза кожи
применяют 0,25%, крем «Лоцерил» (наносят на пораженные участки 1 р/сут,
2-5 нед). При использовании лака общих побочных эффектов нет (практи¬
чески отсутствие резорбции); при нанесении крема могут наблюдаться зуд,
жжение, эритема; крем не применяют на большие площади, изьязвленные
участки, атакже при беременности (эмбриотоксичность), лактации, у детей
грудного и младшего возраста. См. «Аморолфин».ЛОЦЕТАР — лак для ноггей на основе аморолфина (см. «Аморолфин»,
«Лоцерил»).ЛЮГОЛЯ РАСТВОР — содержит 1ч элементарного йода, 2ч калия йоди¬
да, 17ч воды- Состав р-ра Люголя с глицерином: йода 1ч, калия йодида —
2ч, глицерина 94ч, воды Зч; применяется для смазывания слизистых обо¬
лочек полости рта (при канд»адозных глосситах, стоматитах), влагалиица (при
вул ьвоваги нитах).496
ЛЮТЕНУРИН — противокандидозный, противотрихомонадный препарат
с некоторым антибактериальным действием на основе смеси гидрохлори¬
дов алкалоидов корневища кубышки желтой. Показанием к применению
являются: а) вагиниты смешанной баїстериально-грибковой, особенно три-
хомонадной этиологии: обработка влагалища, е/дн или ч/з день 0,5% лини¬
ментом лютенурина; в промежутках между процедурами применяют ваги¬
нальные суппозитории с содержанием О.ООЗг препарата; можно использо¬
вать свежеприготовленный о, 1-0,5% раствор; курс лечения 10-20 даей (2-3
курса); б)инфекционные поражения кожи и слизистых оболочек полости
рта, обусловленные грибами кандида в ассощіации с Гр+ микрофлорой —
стоматиты, гингивиты (нанесение линимента).МАКМИРОР — препарат близкий к нитрофуранам (действующее начало
нифуратель) спротивотрихомонадным, антибактериальным, микостатичес-
КИМ (противокандидозным) действием. Используется в виде драже «Мак-
мирор>» с 200мг нифуратела и местных форм («Макмирор-комплекс 500»
(суппозитории с 0,25г нифуратела и 200 ОООЕД нистатина; )фем с 10% ии-
фуратела и 40000ВД/г нистатина) — при вагинитах трихомонаціно-грибко-
вой этиологии (по 1 сулп. или 2-Зг крема интравагинально перед сном +
1 драже внутрь Зр/сут, 7-10 дней).МЕБЕТИЗОЛ — мазь с противогрибковым и антибактериальным дей¬
ствием: применяется при микозах стоп и др. — 1-2р/сут до клинико-мико¬
логического выздоровления (от 2 до 4-5 нед).МВДОФЛЮКОН — препарат флуконазола (см.).МЕРАТИН — комбинированный интравагинальный препарат, содержа¬
щий орнидазола 500мг, неомицина сульфата 100мг, нистатина 100000ЕД,
преднизолона 3мг в одной таблетке. Показан при трихомонадно-кандидоз-
но-бактериальных вульвовагинитах, в т. ч. протекающих с аллергическим
компонентом (по 1 таблетке на ночь во влагалище).МЕТАЛЛЫ И ИХ СОЕДИНЕНИЯ — имеют некоторый противогрибковый
эффект — как одну из сторон их фармакодинами. Однако, эти вещества
практически не используются как средства монотерапии кожных микозов —
ввиду нередкого сопутствующего вяжущего эффекта (препятствует глубо¬
кой антисептической проработке слоев кожи и особенно ее придатков),
нежелательного применения на обширных участках (опасность резорбции),
а главное — отсутствия преимуществ по спектру и силе противогрибкового
эффекта перед современными антимикотиками других групп. Иногда при
сочетанных бактериально-грибковых инфекциях кожи рекомендуют препа¬
раты пролонгированного действия на основе комплексных соединений се¬
ребра с сульфаниламидами — сульфадиазином (мазь «Сульфаргин», кремы
«Дермазин», «Фламазин»), сульфатиазолом (крем «Аргосудьфан»). Однако,
в целом противогрибковый эффект у этих средств расі^нивается как не
достаточный, уступающий их антибактериальной активности. Противогриб¬
ковые и противомикробные свойства отмечены у перитиона цинка, препа¬
раты которого (например, дерматологический шампунь «^Фридерм цинк»)
с успехом применяются при зуде, себорее, выпадении волос и других про¬
цессах на волосистой части головы.МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ — см. «Анилиновые красители».МИКАТИН — препарат миконазола (см.).МИКОГАЛ •— препарат миконазола (см.).МИКОГЕЛЬ-F — комбинированный местный препарат (миконазол+ф-
люоцинолон). Используют мазь при грибковых поражениях (дерматомико-
зах» отрубевидном лишае, кандидозе), особенно протекающих с аллерги¬
ческим компонентом.МИКОГЕЛЬ-КМП — препарат миконазола (см.).497
МИКОГЕПТИН — полиеновый противогрибковый антибиотик для систем¬
ного и местного применений, продуцируемый Streptoverticilüum mycohepticicum.
Без вкуса и запаха; малочувствителен к свету и высокой температуре. Близок
по структуре и активности к амфотерицину В—действует фунгицидно на дрож¬
жеподобные фибы, возбудители системных микозов {кандидоз, кокщцциои-
доз, гистоплазмоз, криптококкоз. аспергиллез). При приеме внутрь всасыва¬
ется — хотя и не полно, но достаточно для создания терапевтических концен¬
траций в крови и внутренних органах: выделяется с мочой. Среди пббочных
эффектов наиболее опасны нарушения функции почек; отмечаются также дис¬
функции ЖКТ, аллергические реакции. Лечение проводят под контролем уровня
остаточного азота крови (должен бьпъ не более 28,6ммоль/л), общего анали¬
за мочи. Противопоказаниями являются нарушения функции почек, печени,
острые негрибковые заболевания ЖКТ (язвенная болезнь и др.). Для систем¬
ного применения используют таблетки «Микогептин» (покрыпгые оболочкой;
50 000ВД=50мг и 100 000ЕД= 100мг) —для лечения гл^оких, ¿истемных ми¬
козов— внутрь по 500 ОООВД, 2 р/сут, 10-14 дней). При хорошей переносимо¬
сти возможны повторные курсы через 7 дней. Местно применяют мазь
(15 ОООВД/г) — для лечения кандидоза кожи, складок (межпальцевых, круп¬
ных), области наружных половых органов, хейлита. Наносят на пораженные
участки 1-2 р/сут {10-15 дней); курсы можно повторять (не применяют на ра*
невые поверхности, при обильном отделяемом).МИКО'ДЕЦИН — комбинированный противогрибковый препарат широ¬
кого спектра действия в виде раствора для местного применения.МИКОЗАН — препарат ундециленовой кислоты.МИКОЗОЛОН — комбинированный препарат (миконазола 0,02г/г, мазип-
редона 0,0025г/г)-мазь с противогрибковой и противовоспалительной актив¬
ностью. Используется при грибковых поражениях кожи и ногтей (в т.ч. в ассо¬
циации с Гр+ ба1о^ериями и аллергическим компонентом). См. «Миконазол».МИКОЗОРАЛ — 2% мазь, крем на основе кетоконазола (см.).МИКОМАКС — препарат флуконазола (см.).МИКОНАЗОЛ — Противогрибковый препарат из группы азолов, синте¬
тическое производное имидазола; механизм его действия как и у других
препаратов из этой группы. Действует фунгицидно на дерматомицеты (эпи¬
дермофитоны, трихофитоны), кандида, возбудитель отрубевидного лишая;
подавляет некоторые Гр(+) микроорганизмы, возбудители ряда глубоких
микозов (кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, криптококкоз). Наиболее из¬
вестны и широко применяются местные лекарственные формы миконазола— вагинальные («Гино-Дактарин», «Фунгур», «Гино-Дактанол» и др.); для
накожного применения {«Микогель-КМП», «Дактарин»-крем, «Дактанол»*
крем, «Миконазол»-крем, «Фунгур-крем» и др.), а также для перорального
приема («Дактарин-гель», таблетки). Последнее в основном предназначено
для лечения и профилактики кандидоза ЖКТ, учитывая незначительную аб¬
сорбцию препарата в кишечнике. Хотя часть миконазола при приеме внутрь
попадает в сыворотку крови, однако, концентрация его (1,16 мкг/мл через
2-4 ч после приема) не достаточна дпя лечения системных микозов и фиб¬
ковых поражений кожи и придатков. С поверхности кожи и слизистых обо¬
лочек препарат практически не всасывается и в системный провоток не
попадает, однако в 1 половину беременности и лактации вагинальные фор¬
мы не рекомендуются. В некоторых случаях сохраняет значение примене¬
ние системных арепаратов миконазола —^ для внутривенного, эндолюм-
бального введения (Albistat, Oermónístat, Lonoflte, Fungisdin, Micatin, Monistat).
Они не используются при банальных поверхностных микозах и показаны в
основном при системном кандидозе, грибковых менингитах (в вену и эндо¬
люмбально, т.к. средство плохо проникает через ГЭБ). микотическом пора-498
Ж6НИИ мочевого пузыря (парентерально и местно), грибковой септицемии,
кокцидиоидозе, паракокцидиоидозе, криптококкозе, петреллидиозе. При
указанных состояниях миконазол применяется как препарат 2 ряда, усту¬
пая по эффективности амфотерицину В, флуконазолу, кетоконазолу и пре¬
восходя их по токсичности (к осложнениям при парентеральном введении
относят аллергические реакции, флебиты, тромбоците пению, аритмии, на¬
рушения ЖКТ. вялость, сонливость; внутривенное применение противопо¬
казано при беременности, нарушениях функции печени). Можно отметить,
что миконазол входит в ряд комбинированных препаратов с разносторон¬
ним действием; противовоспалительным и антиаллергическим (дактакорт,
виосепт и др.), кератолитическим (акнидазил), вяжущим, подсушивающим
(дактоцин), антипротозойным (клион-Д), противомикробным и улучшающим
регенерацию тканей (мирамистин) и др. Лекарственными формами микона¬
зола являются также «Миконазол-Дарница» (2% крем), «Дактарин» (спрей-
пудра 2%), «Гинезол-7» (суппозитории вагинальные по 100 мг), «Микозолон»
(2% крем; комбинированный препарат), «Клион-Д» (вагинальные таблетки
по 100 мг), «Нео-пенотран» (суппозитории вагинальные по 100 мг) и др.МИКО-ПОЛИЩЩ—лекарственными формами для местного применения
являются крем с хлоримидазола хлоридом (50мг/г). настойка с этим сред¬
ством (50мг/мл), содержащая также салициловую кислоту (10мг/мл) — для
лечения трихофитии, эпидермофитии, грибковой экземы (наносят 2 р/сут
курс — несколько недель до исчезновения клинических проявлений).МИКОСЕПТИН — противогрибковая мазь с содержанием 5% ундецилено
вой кислоты и 20% ее цинковой соли. Примененяется при дерматомикозах
(микозы стоп и др.); мазь наносят 2 р/сут на пораженные участки; к^с 2-6 недМИКОСИСТ ~ препарат флуконазола (см.).МИКОСПОР —препарат бифоназола для местного применения. Исполь
зуют: 1% крем, гель—для лечения трихофитии, микроспории, фавуса глад
кой кожи, микозов стоп и кистей, паховой эпидермофитии, кандидоза кожи
отрубевидного лишая, эритразмы (наносят 1 р/сут перед сном тонким ело
ем. втирая. 2-4 нед; терапевтический эффект после обработки сохраняется
48-724); гель для волос. 1% раствор — для лечения микозов волосистых
участков (эритразмы и др.), а также — по тем же показаниям, что и крем,
особенно при повышенной чувствительности к его ингредиентам (наносят
из расчета 3 капли на площадь размером с ладонь 1 р/сут. 2-4 нед; эффект
после обработки сохраняется 36-48ч). Набор для ногтей «Микоспор» включа¬
ет мазь с 1% бифоназола и 40% мочевины (обладает фунгицидным и онихо-
литическим действием), 15 полосок водонепроницаемого пластыря, скребок
для удаления ногтей (шабер). Применяется при онихомикозах для размягче¬
ния и удаления ногтей с одновременным противогрибковым действием. Бле¬
стящую поверхность ногтя стачивают пилочкой для ногтей, мазь с бифона-
золо м и мочевиной наносят 1 р/сут, фиксируют пластырем, бинтуют, ч/з 2-4ч
пораженные участки ноггя счищают шабером (после содово-мыльной ван¬
ночки); процедуру повторяют на протяжении 1-3 нед до максимального уда¬
ления пораженных частей ногтя; очищенное ногтевое ложе продолжают ле¬
чить кремом «Микоспор» без мочевины. См. «Бифоназол», «Онихомикозы».МИКОСТАТИИ — препарат нистатина (см ).МЮОТЕП — препарат клотримазола (см.).МИКОТЕРБИН — препарат тербинафина (см.).' МИКОТИН — препарат ундециленовой кислоты (см.).МИКОТРАЛ — 1% крем на основе тиоконазола (см.).МИКОФУНГИН “ препарат клотримазола (см.).МИРАМИСТИН — антисептик группы ПАВ с широким спектром активности
в отношении бактерий (Гр+. Гр-), грибов (дерматомицеты, кандида), трихо-499
монад и др. Применяется в виде 0,5% мази в лечении микозов гладкой кожи,
в т.ч. складок, фибково-бактериальных поражений. Усиленной противофиб¬
ковой активностью обладает мазь «Сульфосалицин» (см.). Комбинированный
препарат «Сульфодекортем» (см.) действует также противоаллергически.МИФУНГАР “ препарат оксиконазола (см ), для местного применения.МИЦЕЛЕКС--препарат клотримазола (см.).МОНИСТАТ— препарат миконазола (см.).МОНОБАЙКУТЕН — препарат клотримазола (см.).МОНОСТАТ-ДЕРМ — препарат миконазола (см ).МОРОНАЛ — препарат нистатина (см.).NALBIX— препарат клотримазола (см.).НАТАМИЦИН — противогрибковый антибиотик широкого спектра дей¬
ствия; является тетраеновым поливном группы макролидов. Действует фун¬
гицидно на кандида, дерматомицеты (трихофитоны, микроспорумы, эпи*
дермофитоны), Pityrosporum, подавляет Trichomonas vaginalis, Giardia
intestinas, патогенные грибы растений, которые могут вызывать тяжелые
оппортунистические инфекции у человека (Geotricliurn. Sporuiariopsis,
Hendersonula и др). Является действующим началом препарата «Пимафу¬
цин» (см.), применяемого г.о. в местном лечении ряда форм кандидоза.
Механизм действия обусловлен связыванием с эргостерином клеточной
мембраны грибов с нарушением ее целостности и гибелью клетки. Соче¬
танное применение натамицина с имидазолами дает синергидный эффект,
Натамицин практически не всасывается в ЖКТ, поэтому его прием внутрь
показан для местного лечения кандидоза кишечника (таблетки выпускают¬
ся с кишечнорастворимым покрытием ввиду нестабильности активного ве¬
щества в кислой среде желудка). Длительность лечения натамицином оп¬
ределяется индивидуально в зависимости от клинической картины заболе¬
вания (до исчезновения симптомов + еще несколько дней). Среди побочных
эффектов от вагинальных суппозиториев отмечается жжение, от перораль-
ных таблеток —тошнота, диарея (препарат принимают после еды). Натами¬
цин (в отличие от имидазолов) можно использовать у беременных (не ока¬
зывает тератогенного действия), при лактации (не всасывается из ЖКТ, с
поверхности кожи и слизистых оболочек). Для приема внутрь взрослым
назначают по 100 мг 4 р/сут (в течение 1 нед), детям — по 100 мг 2 р/сут.НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТ — неорганический хлорсодержащий антисеп¬
тик, подавляющий стафилококки, грибы, в т.ч. кандида, кишечную палочку
и др. Рекомендуется для промываний, спринцеваний, полосканий полости
рта при вагинитах, стоматитах бактериально-грибковой этиологии (2-5%
растворы); может раздражать кожу и слизистые оболочки.НАТРИЯ ТЕТРАБОРАТ (БУРА) — применение его при микозах обуслов¬
лено: а)свойствами антисептика: как и иные соединения бора подавляет
широкий спектр бактерий, грибы (в т.ч. кандида); антисептическая актив¬
ность и токсичность ниже, чем у борной кислоты; б)способностью обра¬
зовывать в водной среде щелочные растворы (освобождение при гидролизе
ионов натрия), которые могут давать муколитический, обезжиривающий,
мацерирующий (в отношении рогового слоя) эффект, действуя очищающе
на кожу и слизистые оболочки. Применительно к микозам натрия тетраборат
используется: при кандидозных вульвовагинитах, стоматитах (3-5% водные
растворы для спринцеваний, полосканий полости рта. 15-20% растворы в
глицерине для смазываний), при кандидозе кожи, паховой эпидермофитии,
эритразме (20% растворы в глицерине для смазываний, протираний).НАФТИФИН — производное аллиламина; подавляет синтез эргостеро¬
ла грибковых клеток (ингибирует фермент скваленэпоксидазу, что ведет к
нарушению преобразования сквалена в ланостерол). При местном приме¬500
нении оказывает антигрибковое, антибактериальное, противовоспалитель¬
ное действие (влияет фунгицидно на эпидермофитоны, трихофитоны. микро¬
спорумы, плесени, возбудитель отрубевидного лиша; фунгистатически — на
Кандида, подавляет Гр+ и Гр-микроорганизмы). Хорошо проникает в кожу,
создает высокую концентрацию в эпидермисе и терапевтическую — в дерме,
ногтях; особенно эффективен при микозах волосистых частей тела, гиперке¬
ратозе. Действует пролонгированно, не оказывает системных побочных эф¬
фектов; местно — могут наблюдаться сухость, гиперемия, жжение кожи (от¬
мены препарата не требуется). Является действующим началом препаратов
«Экзодерил» (см.), «Фетимин» (см.), Лекарственные формы нафтифина при¬
меняют при дерматофитии. кандидозе кожи, отрубевидном лишае, онихоми¬
козах; возможно использование при ассоциациях (в т.ч. с бактериальной
инфекцией). 1% крем, раствор наносят на пораженные участки 1 р/сут (3-4 нед). При онихомикозах препараты нафтифина применяют 2р/сут (до 6 мес).НАФТИФУНГИН — препарат экзодерила (см,).НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА — обычно обо¬
значаются как антисетики. При местном использовании способны вызывать
необратимые повреждения различных структур микроорганизмов, глубокие
сдвиги обменных и энергетических процессов, влекущих за собой гибель,
торможение роста и развития патогенной микрофлоры — вне зависимости от
групповой и видовой принадлежности. T.O., противогрибковый эффект для
данных средств является лишь одним из видов действия — наряду с антибак¬
териальной, часто — противовирусной, противотрихомонадной и другими ви¬
дами активности. Хотя использование неспецифических средств-антисепти¬
ков относится к наиболее «древним» способам борьбы с инфекционными про¬
цессами, однако, в настоящее время активно ведется поиск новых, усовер¬
шенствованных антисептиков, в т.ч. с противогрибковым действием. Так, по¬
стоянно пополняются новыми препаратами группы антисептиков ~ окислите¬
лей, галогенов, металлсодержащих, фенолов, детергентов (ПАВ), высших жир¬
ных кислот и др. Данная тенденция будет, по-видимому, сохраняться, учиты¬
вая широкий спектр действия антисептиков, неизменную высокую чувстви¬
тельность к ним микроорганизмов, практическое отсутствие селекции резис¬
тентных штаммов, представляет интерес появление новых антисептиков с более
тонкими механизмами действия, по специфичности и избирательности при¬
ближающиеся к антибиотикам и другим химиопрепаратам.НИЗОРАЛ — препарат кетоконазола (оригинальное коммерческое на¬
звание ведущей фирмы-производителя). Выпускается в виде таблеток для
приема внутрь (200мг). суппозиториев вагинальных (по 400мг), 2% крема.НИЗОРАЛ — ШАМПУНЬ. Активным веществом является кетоконазол
(2%). Используется при разноцветном лишае, перхоти, себореи. Шампунь
наносят на участки поражения, взбивая до образования пены, втирая в кожу
волосистой части головы, после 5-10-минутной экспозиции смывают теп¬
лой водой ( применяют 2 р/нед, в течение 3-4 нед; при отрубевидном ли¬
шае — ежедневно в течение 5 дней).НИСТАТИН —противогрибковый полиеновый антибиотик, продуцируе¬
мый актиномицетами — Streptomyces noursei и Streptomyces albidus. Дей¬
ствует фунгистатически (повреждение барьерной функции мембраны гри¬
бов за счет связывания с эргостерином); а в высоких концентрациях —
фунгицидно на грибы р. Candida, Rhodotorute, Torulopsis, Trichosporon.
Aspergillus; проявляет активность в отношении лейшманий, амеб. Не по¬
давляет бактерии, вирусы, актиномицеты, трихомонады, гарднереллы; дей¬
ствует на дерматофиты — не существенно и не имеет практического значе¬
ния (по некоторым данным, в концентрации 100мкг/мл тормозит рост Гр+
флоры); т.о,, главное назначение нистатина — кандидозы. Практически не501
всасывается с поверхности интактной кожи и слизистых оболочек; плохо
всасывается в ЖКТ, однако, при приеме очень высоких доз (до 10 млн/сут)
в крови могут создаваться фунгистатические концентрации. В связи с этим
(а также учитывая отсутствие существенного общетоксического действия
на организм при пероральном приеме) нистатин иногда используют при
некоторых висцеральных формах кандидоза в дозах, значительно превы¬
шающих рекомендуемые в интрукциях (по 7-10 млн/ВД/сут), Оптимум дей¬
ствия средства — при pH 4,5*6,5, t-25°C; активность его снижается в при¬
сутствии солей магния, кальция, жирных кислот, глюкозы, лактозы, железа,
цистеина, Препарат дозируется в единицах действия (1ВД=1/3 мкг). Ниста¬
тин предназначен г.о. для местного лечения кандидоза (полости рта, ЖКТ);
для этого используются внутрь таблетки, драже по 250 ОООЕД, 500 ОООЕД.
При орофарингеальном кандидозе, поражении пищевода проглатывать таб¬
летки (драже) нистатина не целесообразно, т.к. при этом он действует г.о в
кишечнике, но не верхних отделах ЖКТ. При этих формах таблетки (драже)
помещают за щеку или под язык до полного растворения, постепенно про¬
глатывая образовавшуюся жидкость (учитывая горький вкус нистатина, же¬
лательно, особенно для детей, заменить его безвкусным леворином). Вме¬
сто этого можно применять аппликации водной суспензии нистатина (100-
200ТЫС,ЕД/мл). Для устранения возможных диспепсических явлений за не¬
сколько минут до приема целесообразно выпить 1 ст.л. 0,5% раствора но¬
вокаина или запить препарат молоком. Для лечения кандидоза кожи (в пахо¬
вых, подмышечных, межягодичных, межпальцевых складках и на других учас¬
тках), ногтевых валиков используют местные формы нистатина — мазь (100-
200 тыс ЕД/г), крем: наносят 2-3 р/сут (при поражении рук — после каходого
мытья) —до исчезновения клинических симтомов (не менее 2 нед). Порошок
(присыпка) предпочтителен при повышенной влажности кожи. При кандидозе
влагалища, области ануса, промежности нистатин (кроме приема внутрь) не¬
обходимо назначать также местно в форме вагинальных таблеток, суппозито¬
риев (по 100 ООО, 250 ООО, 500 ООО ЕД), мазей, вагинального крема; для ин¬
суффляций можно использовать порошок. При кандидозном вульвовагините
препараты вводят глубоко во влагалище (1-2 р/сут, 7-14 дней). При кандидозе
нижних отделов кишечника показаны ректальные суппозитории (по 50 ОООЕД,
500 ОООВД). Нистатин может назначаться для профилактики кандидоза у пред¬
расположенных лиц — ослабленных, страдающих диабетом, онкологическими
заболеваниями, а также леченных длительно антибиотиками широкого спект¬
ра действия (особенно тетрацикл инами), иммуносупрессорами. Нистатин обыч¬
но переносится хорошо. При приеме внутрь таблеток иногда отмечаются ано¬
рексия, тошнота, рвота; реже —понос, боль в животе, аллергические реакции.
При использовании накожных форм возможны гиперчувствительность, раз¬
дражающее действие (зуд, жжение). Не следует применять во время береме-
ности. Препараты нистатина выпускаются под различными названиями («Ми¬
костатин», «Фунгицидин», «Моронал», «Антикацдин», «Фунгистатин», «Биофа-
нал», «Нистафунгин», «Стамицин» и др.).НИСТАФОРМ — комбинированный препарат для наружного примене¬
ния (мазь содержит 1% нистатина, 3% клиохинола, 1% преднизолона). Ис¬
пользуется при грибково-бактериальных ассоциациях, микозах с аллерги¬
ческим компонентом.НИСТАФУНГИН — препарат нистатина (см.).НИТРОКСОЛИН (5-НОК) — действует на Гр- бактерии, в меньшей сте¬
пени—Гр-i- микрофлору, кандида. Хорошо всасывается в кишечнике и про¬
никает в кровь, легкие, печень и другие внутренние органы, а также в мочу
и желчь. Иногда применяется в комплексной терапии кандидозов мочеполо¬
вых органов (учитывая высокие концентрации средства в мочеполовых пу¬
тях). Нитроксолин можно применять вместе с полиеновыми антибиотиками и502
другими средствами. Препарат выпускается в драже по 50 мг. Взрослым
назначают по 0,2-0,3— 0,5г/сут; детям до 5 лет — по 0,2г; старше 5 лет — по
0,2-0,Зг/сут на 3-4 приема.НИТРОФУНГИН — противогрибковый препарат из числа галогенизиро-
ванных фенолов. Раствор для наружного применения с содержанием хлор-
нитрофенола (Т%), триотиленгликоля (10%), 50% этанола (до 100%) — при¬
меняется при трихофитии, эпидермофитии, микозах стоп, поверхностном
кандидозе. Наносят на пораженные участки 2-3 р/сут до исчезновения сим¬
птомов, затем (для профилактики) — 1-2 р/нед (4-6 нед).НИТРОФУРАНЫ — не относятся к числу традиционных противогрибко¬
вых средств, однако, у некоторых из них отмечается фунгистатическая ак¬
тивность. Так, нитрофурилен подавляет трихофитоны, эпидермофитоны,
кандида и может быть использован при обусловленных ими дерматомико¬
зах (0,05-1% мази. 0,05% спиртовой раствор). Описано применение при
грибковых заболеваниях кожи препаратов с нитрофеном, нифупоксином. В
целом, указанные средства более целесообразны при сочетанных грибко¬
во-бактериальных процессах, учитывая их широкий спектр действия.ОВИС НОВЫЙ — 1% раствор клотримазола (см.).ОЗОНИДЫ — озонированные наружные лекарственные препараты (мас¬
ла и др.), применяемые в комплексном лечении микозов; фунгицидный эф¬
фект их связывают с повреждением цитомембран грибов с последующей
деструкцией органелл (наносят на очаги поражения 1 р/сут).ОКСИКОНАЗОЛ — противогрибковый препарат для наружного приме¬
нения из группы азолов (синтетическое производное имидазола). Действу¬
ет на дерматофиты, кандида, Malassezia spp; некоторые бактерии (в т.ч.
коринебактерии), стафилококки, стрептококки. Ввиду слабой резорбции
кожей большая часть вещества остается в роговом слое. Используется для
местного лечения при дерматомикозах (в т.ч. кандидозах), разноцветном
лишае, эритразме и грибково-бактериальных инфекциях кожи. Лекарствен¬
ной формой оксиконазола является 1% «Мифунгар-крем» (см.). Среди по¬
бочных эффектов отмечают зуд, жжение, покалывание в месте нанесения.8-ОКСИХИНОЛИНЫ — иногда рекомендуются при кандидозе кишечни¬
ка перорально — хлорхинальдол, интестопан, хиниофон, интетрикс (хотя
основными показаниями для них являются энтероколиты, инфекционные
диареи, гнилостные и бродильные диспепсии), в настоящее время систем¬
ное лечение кандидоза оксихинолинами практикуется редко (особенно в
MOHO режиме) ввиду недостаточности действия, возможных серьезных по¬
бочных эффектов (периферические нейропатии, поражение зрительного не¬
рва, нарушение функции печени, почек); в связи с этим не рекомендуются
курсы более 7 дней для хиниофона, более 10 дней — для интетрикса.ОКТЕНИДИН — антисептик группы ПАВ, подавляющий Гр+, Гр- бакте¬
рии, грибы (мицеллярные, кандида) и др. Применяется в виде антисепти¬
ческого раствора для обработки кожи и слизистых оболочек.ОМОКОНАЗОЛ — противогрибковый препарат из группы азолов (про¬
изводное имидазола); проявляет фунгистатическое действие в отношении
кандида, дерматофитов; подавляет также Гр+ бактерии. Применяется в
лечении кандидозного вульвовагинита (в т.ч, при грибково-бактериальных
ассоциациях). Лекарственной формой являются: суппозитории вагиналь¬
ные «Микогал» (№1 — 900мг; №3 ■— 300мг; №6 — 150мг). Препарат не сле¬
дует применять в первом триместре беременности.ОНИХОН — препарат тербинафина (см.).ОРОНАЗОЛ — лекарственная форма кетоконазола для перорального
применения (таблетки 200мг) и наружного использования (крем, шампунь).ОРУНГАЛ — препарат итраконазола (оригинальное коммерческое на-503
звание фирмы -разработчика,). См. «Итраконазол».ОТЩЕПЛЯЮЩИЕ КИСЛОРОД СРЕДСТВА. Некоторая противогрибко¬
вая активность отмечается у препаратов перекиси водорода (см.), калия
перманганата (см.).ОЦЕРАЛ СВ — крем на основе оксиконазола (см.).ПАЛИСЕПТ — мазь на гидрофильной основе с декаметоксином. Приме¬
няется при грибково-бактериальных дерматозах, вульвовагинитах (введе¬
ние на тампоне или с помощью аппликатора по 3-5г 1-2р/сут), стоматитах
(закладывание тампонов на десны 2-4р/сут с экспозицией не менее 15 мин),РАММІСОЬ— препарат клотримазола (см.).РАМРиМООІ — препарат кетоконазола (см.).ПЕВАРИЛ — наружные препараты эконазола — 1% крем, лосьон, аэрозоль— для лечения отрубевидного лишая, трихофитии, микроспории гладкой кожи,
эпидермофитии, кандидоза, плесневых микозов, в т.ч. в ассоциациях с Гр(+)
бактериями. Крем наносят 2-3 р/сут, слегка втирая; лосьон использукэт для
смачивания турунд или закапывания по 1-2 кап. в наружный слуховой проход
при его микотическом поражении, для лечения волосистых участков кожи; аэро¬
золь применяют для поддерживающей терапии и в целях профилактики. Дли¬
тельность лечения — 2-4 нед (при гиперкератозе — бюльше). См. «Эконазол».ПЕРЕКИСИ ВОДОРОДА ПРЕПАРАТЫ — иногда используются при мико¬
зах, грибково-бактериальных процессах, особенно с эрозивно-язвенными
проявлениями (сопутствующие эффекты — дезодорирующий, гемостати-
ческий, слабый репарантный за счет стимуляции кровоснабжения, оксиге-
нации. Применение находят; а)раствор перекиси водорода разведенный
(3%) — для промывания механически и бактериально загрязненных эрозив-
но-язвенных поверхностей (исходный раствор), полосканий полости рта,
глотки, спринцеваний при молочнице (1-3 ст.л. на стакан воды); б)пергид-
роль (раствор перекиси водорода концентрированный — 30%) — для по¬
лоскания полости рта (1 ч.л. на стакан воды), смазывания кожи при эрозив¬
но-язвенных процессах (1 ч.л. пергидроля + 1 ст.л. воды); в)раствор пере¬
киси водорода спиртовой — 1,5%; имеет более высокую антисептическую
активность; применяется для полоскания полости рта при молочнице (1-2
ст.л. на стакан воды); г)гидроперит (порошок ~ комплексное соединение
перекиси водорода — 33-35% с мочевиной). Раствор, приготовленный ра¬
створением 1 таб (1,5г) гидроперита в 15мл воды, соответствует 3% пере¬
киси водорода и применяется аналогично последней.ПИМАФУКОРТ — комбинированный препарат состава; натамицина 0,01 г/г,
неомицина 3,5мг/г, гидрокортизона 0,01 г/г. Оказывает противогрибковое,
антибактериальное, противовоспалительное действие. Выпускается в виде
крема, мази, лосьона—для наружного применения —при дерматозах, обус¬
ловленных или вторично инфицированных грибами и бактериями (в т,ч. с
аллергическим компонентом). Препарат наносят на участки поражения кожи
2-4 р/сут (2-4 нед). Пимафукорт не следует наносить в области глаз.ПИМАФУЦИН —является препаратом натамицина для местного приме¬
нения, Используются вагинальные суппозитории (0,1г) — для лечения ваги¬
нитов, обусловленных Кандида, в т.ч. в сочетании с трихомонадами — по
1 супп. глубоко во влагалище на ночь (6-9 дней; лечение не проводят во
время тепзіз); 2% крем — для лечения кандидоза гладкой кожи, складок,
ногтевых валиков, ногтевого ложа, кандидозного вульвита и баланопостита
(в т.ч. у половых партнеров), трихофитии, эпидермофитии, микроспории,
микозов наружного слухового прохода (наносят 1 или несколько раз в сут¬
ки); капли-суспензия (с 2,5% натамицина и 0,0043% бензалкония хлорида) —
для лечения кандидозного стоматита (аппликации, орошения по 0,5-1 мл4-6 р/сут с возможно длительным удержанием препарата во рту, обработка504
зубных протезов — 3-4 р/сут и на ночь), кандидоза глотки и гортани, микозов
наружного слухового прохода (по 2-3 кап. в каждое ухо 3-4 р/сут), микозов
кожи (по 1 и более капель на пораженные участки 3-4 р/сут), грибковых
поражений легких — кандидоза, аспергиллеза (3 ингаляции/сут, инстилля¬
ции по 50мг 1 р/нед), микозов глаз — кератоконьюнктивитов, блефаритов,
дакриоциститов (по 1 капле на коньюнктиву через 1-2ч, затем —через 4-бч,
2-3 нед), кандидоза мочевыводящих путей.Для приема внутрь при кандидо¬
зе кишечника назначают таблетки (по 1 таб взрослым, по 1/2 таб детям,4 р/сут, 10-20 дней); для профилактики кандидоза ЖКТ при терапии проти-
вомикробными антибиотиками широкого спектра; для санации кишечника
как источника реинфицирования в процессе лечения других форм кандидо¬
за — хронического вагинального (по 1 таб 4 р/сут, 10-20 дней), ногтей (по
1 таб 4 р/сут, 2-3 мес), кожи (по 1 таб 4 р/сут до исчезновения клинических
симптомов+еще 1 нед). См. «Натамицин».ПЛИВАСЕПТ — препараты на основе хлоргексидина: 1% крем, эмуль¬
сия, 4-5% пенообразующий раствор, 20% раствор в 80% этаноле (см. «Хлор-
гексидин»).ПОВИДОН-ЙОД — наружные лекарственные формы на основе поливи¬
дон-йода — 1% мазь для лечения кожных очагов, 0,85% раствор для анти¬
септических протираний (показания и способ применения сходны с тако¬
выми у бетадина — см.),ПОЗАКОНАЗОЛ — структурный аналог итраконазола; в 10 раз активнее
ингибирует 14-альфа-деметилазу у аспергилл. Пероральными формами
являются таблетки (100мг), суспензия (10мг/мл); см. «Итраконазол».ПОЛИВ1ЗДОН-ЙОД — антисептик-йодофор; является ¿1ействующим на¬
чалом препаратов «Бетадин», «Вокадин», «Йодовидон», «Иодопирон», «Йо-
дизол», «Йодобак», «Йокс» и др.ПОЛИЖИНАКС —капсулы вагинальные, содержащие нистатина 100 ООО
МЕ, неомицина и полимиксина В по 35 ОООМЕ, геля ди метил пол иксил океа¬
на 2г; последний обладает обволакивающим, противозудным, улучшающим
трофику слизистой оболочки влагалища действием. Показан при вульвога-
нитах, цервицитах кандидозного и смешанного генеза (по 1 капе, во влага¬
лище 1 р/сут, 6-12 дней).ПСОРАЛОН (ЭМУЛЬСИЯ) — содержит аллантоина 2%, резорцина 2%,
можжевелового дегтя 5% на нежирной основе. Оказывает противовоспали¬
тельное, керато пластическое, рассасывающее, противогрибковое дейтвие.
Может использоваться при микозах стоп и др.РЕЗОРЦИН — антисептик группы фенола с антибактериальным, проти¬
вогрибковым и некоторым противовирусным действием; в зависимости от
концентрации может действовать противовоспалительно (1-2%), раздра¬
жающе, кератолитически (20-40%). При микозах применяются 1-5% вод¬
ные. спиртовые растворы для протираний, мази с содержанием вещества
от 1-2 до 20-40% (см. рецептурные магистральные прописи).САНГВИРИТРИН — антисептик на основе алкалоидов травы маклеи (сан-
гвинарин, хелетрин). Оказывает противомикробное в отношении Гр+, Гр-
бактерий. противотрихомонадное, противогрибковое (в отношении канди¬
да) действие. Используется при грибково-бактериальных процессах — в
виде 1% линимента (наносится 1 -2р/сут или ч/з день в течение 1 нед), 0,2%
спиртового раствора для смазываний, 1% водного раствора, смачивания
салфеток, тампонов. Водный раствор можно готовить из официнальных
таблеток (20 таб по 0,005г на 100мл воды). При появлении жжения, болез¬
ненности в раствор добавляют 0,5% раствор новокаина,СЕБИДИН — таблетки для рассасывания в полости рта, содержащие
хлоргексидина 0,005г, аскорбиновой кислоты 0,05г, Применяются при ин¬
фекционно-воспалительных процессах полости рта, глотки, гортани (по
1 таб 4р/сут, 7 дней).505
SEMPERA— препарат итраконазола (см.).СЕПТЕФРИЛ — антисептические таблетки для рассасывания в полости рта,
содержащие 0,0002г декаметоксина; обладают антимикробным, противофиб¬
ковым, противовирусным действием. Используются для лечения и профилакти¬
ки стоматитов, гингивитов смешанного генеза (4-6 таб/сут, 4-5 дней).СЕПТОЛЕТЕ — таблетки для рассасывания в полости рта, содержащие
бензалкония хлорида О, 001 г, ментола 0,0012г, эфирного масла эвкалипта,
тимола по 0,0006г. Действуют антисептически, противовоспалительно, де-
зодорирующе. Показаны при инфекционно-воспалительных процессах по¬
лости рта, глотки, гортани (по 1 таб каждые 2-Зч).СЕРТАКОНАЗОЛ — синтетический местный противогрибковый препа¬
рат — производное имидазола и бензотиофена. Азоловая группа препят¬
ствует синтезу эргостерина мембран грибов (фунгистатическое действие);
бензотиофеновая группа оказывает фунгицидный эффект («провоцирует»
разрыв плазматической мембраны); является высоколипофильным фраг¬
ментом, что способствует глубокому проникновению активного начала в
кожу и ее придатки. Средство обладает широким спектром действия, вклю¬
чающим кандида, дерматофиты (трихофитоны, микроспорумы, эпидермо¬
фитоны), «грибы-оппортунисты», проявляющие патогенность у иммуноском¬
проментированных лиц (Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium и др.), а также
ряд Гр+ (стафилококки, стрептококки) и Гр- (коринебактерии, бактероиды,
пропионбактерии акне) микроорганизмов. Важно, что минимальная фунги¬
цидная концентрация средства приближается к минимальной ингибирую¬
щей, что является одним из показателей эффективности. При нанесении на
кожу уровень системной абсорбции крайне низкий. Отмечены некоторые
противовоспалительные свойства препарата. Применяется при лечении гриб¬
ковых инфекций кожи и слизистых оболочек, обусловленных чувствитель¬
ными возбудителями, а также при грибково-бактериальных симбиозах. Из
побочных эффектов в отдельных случаях возможна преходящая гиперемия
в месте нанесения, не требующая отмены препарата. Является действую¬
щим началом препарата «Залаин»СЕРЫ ПРЕПАРАТЫ — традиционно используются в местном лечении
всех видов микозов; оказывают также антипаразитарное, кератопластичес¬
кое действие (5-10% серы осажденной, реже — очищенной в составе ма¬
зей, паст, маслянных взвесей, а также ряда сложных препаратов, напр.,
мазей «Серно-салициловая», «Сульфодекортэм», «Вилькинсона» и мн. др.).
См. магистральные рецептурные прописи.СИКОРТЕН ПЛЮС — комбинированный препарат для наружного при¬
менения. Выпускается в виде крема с 0,05% галометазона моногидрата и
1% триклозана. Применяется при микозах с выраженным воспалением, ал-
лергизацией (наносят на пораженные участки тонким слоем 2 р/сут, слегка
втирая, без наложения повязки).СИЛЬВАЦИН — крем, содержащий сульфадиазина серебра 10мг/г, хлор¬
гексидина биглюконата 2,5мг/г. Подавляет бактерии, грибы, в связи с чем
показан при ассоциированных поражениях кожи.СИНАЛАР К — комбинированный препарат — мазь, крем, содержащие 3%
клиохинола, 0.025% флуоцинолона ацетонида. Оказывает противогрибковое,
противомикробное, противоаллергическое действие (наносят тонким слоем2-3 р/сут, слегка втирая в кожу, по показаниям — под окклюзионную повязку).СИНИУМ — вагинальные таблетки (0,1 г); 1% мазь на основе клорима-
зола (см.).СПЕКТАЗОЛ — препарат эконазола (см.).СПОРАНОКС “ препарат итраконазола (см.).СПОРОЗОЛ — препарат кетоконазола (см.).506
СТЕРИГАЛ — содержит бензалкония хлорид, органические кислоты.
Подавляет Гр+, Гр- бактерии, грибы, трихомонады, некоторые вирусы. По¬
казан для обработки очагов грибково-бактериального поражения, в т.ч,
эрозивно-язвенных, а также как вагинальный антисептик (2,5% раствор
разводят в зависимости от назначеия в 10-50-100 раз и используют для
промываний, компрессов).СТЕРОСАН — мазь, содержащая хлорхинальдин (производное оксихи-
нолина), влияющий на гноеродные кокки, патогенные грибы. Показан при
грибково-бактериальных поражениях.СУЛЬКОНАЗОЛ — производное имидазола; применяется в виде 1% кре¬
ма при дерматофитиях, разноцветном лишае ( «Exelderm»).СУЛЬФОДЕКОРТЭМ — содержит гидрокортизона ацетата 0,4%, серы
осажденной 10%. Показан при микозах с аллергизацией.ТЕЙМУРОВА ПАСТА — содержит кислоты борной 7г, буры 7г, кислоты
салициловой 7г. цинка окиси ЗОг, талька 28г, уротропина Зг, формалина
3,5мл, свинца ацетата 0,3г, глицерина 12г, масла мятного 0,3г, воды дис¬
тиллированной 7мл. Действует антибактериально, антимикотически, умень¬
шает потоотделение. Показана при микозах (особенно стоп, складок) в т.ч.
в сочетании с потливостью.ТЕРБИЗИЛ— препарат тербинафина (таблетки, крем); см. «Тербинафин».ТЕРБИНАФИН — противогрибковое средства широкого спектра дей¬
ствия (из группы аллиламинов), предназначенное для лечения кератомико-
зов, дерматофитий (с поражением кожи, волос, ногтей); в меньшей мере —
кандидоза кожи, плесневых микозов. Действует фунгицидно на трихофито¬
ны (особенно красный трихофитон), эпидермофитоны. микроспорумы, воз¬
будитель отрубевидного лишая, подавляет кандида, плесени. Использует¬
ся для системной и местной терапии. Является действующим веществом
препаратов «Ламизил», «Экзифин», «Тербизил» и мн. др. Фунгистатический
эффект его обусловлен недостаточностью эргостерола, что ведет к дефек¬
ту цитоплазматической мембраны, утрате способности грибковой клетки к
росту. Фунгицидное действие обьясняется накоплением в клетке (вслед¬
ствие ингибирования фермента скваленэпоксидазы) предшественников
эргостерола — скваленов, экстрагирующих из клеточной стенки липидные
компоненты; при этом увеличение обьема липидных гранул на фоне непол¬
ноценности клеточной стенки приводит к разрыву грибковой клетки. Сред¬
ство характеризуется липофильностью, кератотропностью (проникновение
в роговой слой обусловлено эксрецией сальными железами, простой диф¬
фузией через дерму); после прекращения лечения терапевтические кон¬
центрации сохраняются некоторое время в роговом слое, волосах, особен¬
но ногтях. Полагают, что культуральная диагностика микоза перед назначе¬
нием ламизила не обязательна, учитывая широкий спектр действия. При
микотическом поражении гладкой кожи дерматофитами, кандида, возбуди¬
телями отрубевидного лишая обычно бывает достаточно применения мес¬
тных препаратов тербинафина.Отмечено, что терапевтическая концентра¬
ция после 1 нед смазывания ими сохраняется еще в течение 1 нед. Прием
внутрь ламизила оправдан, если микоз не удается устранить местными сред¬
ствами, при хронических, распространенных формах, поражении волос,
ногтей. Ламизил не рекомендуется также при кандидозе ногтей, внутрен¬
них органов, урогенитальном ввиду устойчивости .С,albicans (основного
возбудятеля кандидоза) к препарату (МПК 128мг/л). Однако, при кандидо¬
зе кожи (как и при отрубевидном лишае) дает хорошие результаты нанесе¬
ние крема «Ламизил», т.к. на пораженной поверхности создаются концент¬
рации, в десятки и сотни раз превосходящие МПК самых устойчивых гри¬
бов (А,Ю. Сергеев, 1998). Препараты тербинафина целесообразно исполь-507
зовать при инфильтративно-нагноительных, абсцедирующих очагах микоза
(осложняющихся лимфангоитами, лимфаденитами), в которые он хорошо
попадает с лимфой ввиду липофильности и тропности к лимфатическим
путям. Тербинафин сравнительно безопасен при системном лечении, т.к.
вмешавается в синтез эргостерола на раннем этапе стерольного метабо¬
лизма при отсутствии практически взаимодействия со скваленэпоксидазой
млекопитающих (указанный фермент у грибов в 4000 раз чувствительнее,
чем у человека). Дополнительными позитивными сторонами действия пре¬
парата являются некоторая антибактериальная активность и противовоспа¬
лительные свойства (торможение процессов СРО-ПОЛ). Переносимость
препарата обычно хорошая. При приеме таЪлеток возможны аллергические
реакции (например, сыпи типа крапивницы, устойчивой к терапии), расстрой¬
ства ЖКТ (нарушения вкуса, тошнота, рвота, диарея, боли в животе), наруше¬
ние функции печени, желчевыводящих путей, нейтропения, тромбоцитопения
(при беременности, заболеваниях печени, почек прием таблеток не рекомен¬
дуется). Препаратами для системного применения являются таблетки «Лами¬
зил» (125мг, 250мг), которые принимают внутрь (независимо от приема пищи):
при хронических микозах стоп и кистей, обусловленных дерматофитами
(250мг/сут, 2-6 нед), трихофитии, микроспории гладкой кожи, паховой эпи¬
дермофитии (250мг/сут, 2-4 нед), распространенных формах кандидоза кожи
(250мг/сут, 2-4 нед; при кандидозе эффективность лечения повышается
при одновременном назначении ламизила и дифлюкана). При инфильтра¬
тивно-нагноительных очагах (микроспория) рекомендуемые дозы взрослым
составляют 7мг/кг/сут, при фанулематозных проявлениях — 500мг/сут (3 нед);
при споротрихозе назначается по 250мг 2р/сут, 6-8 нед. При онихомикозах
кистей тербинафин применяют по 250мг/сут, 6 нед, стоп — по 250мг/сут,3-6 мес, в отдельных случаях до 12 мес (А.А. Франкенберг, Н.Д. Гетало, 2004).
По мнению некоторых авторов лучшей переносимостью, большей доступ¬
ностью и меньшей стоимостью (при сходной эффективности) обладает схема
лечения онихомикозов, при которой ламизил назначают ежедневно по 250мг/сут
только в 1-й месяц; со 2-го, реже — 3-го месяца препарат в этой дозе прини¬
мают через день, а далее (до отрастания здорового ногтя) — 1 р/нед по 250мг/
сут (В.М. Рукавишникова, 2003). При поражении волос длительность лечения— 4-8 нед. При отрубевидном лишае таблетки не эффективны. Детям (2 лет
и старше) препарат дают 1 р/сут в дозах; до 20кг — 62,5-94мг/сут, 20-40кг —
125-187мг/сут, более 40 кг — 250мг/сут, длительность лечения при пора¬
жении длинных и пушковых волос ~ от 4-8 до 12 нед.Препаратами местного применения являются 1% крем «Ламизил» (на¬
носят тонким слоем на пораженные участки 1-2 р/сут. слегка втирая), 1%
гель «Ламизил дермгель», 1% спиртовой раствор, 1% спрей с распылителем— при микозах гладкой кожи — трихофитии, микроспории, паховой эпидер¬
мофитии (1 р/сут, 1 нед), кандидозе кожи и ногтевых валиков (1-2 р/сут,
1 -3 нед). отрубевидном лишае (1-2 р/сут, 2 нед). Смазанные участки в склад¬
ках кожи рекомендуется прикрывать марлей, особенно на ночь. Следует
избегать попадания препарата в глаза. При нанесении наружных препара¬
тов могут быть покраснение, зуд, жжение,ТЕРБИНОКС — системный препарат тербинафина (см.),ТЕРЖИНАН — вагинальные таблетки комбинированного состава (в од¬
ной таблетке — 200мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата, 3мг пред¬
низолона, а также масла гвоздики и герани). Используется в лечении вуль¬
вовагинитов. цервицитов — трихомонадных, кандидозных, а также ассоци¬
ированных (таблетку смочить водой 20-30с, применять 1 р/сут перед сном,
10-20 дней). При местном применении может вызывать аллергические ре¬
акции, хотя в других случаях (за счет преднизолона в составе) действует
противовоспалительно, противозудно.508
ТЕРКОНАЗОЛ — вагинальные суппозитории (80мг) для использования
по 1 супп. 1 р/сут перед сном в течение 3 дней; 0,4% крем для интраваги-
нального введения 1 р/сут перед сном по 5г (с помощью аппликатора) в
течение 7 дней.ТИЕРЛИТ ~ препарат флуконазола (см.).ТИМОЛ — органическое производное фенола с широким спектром дей¬
ствия, местноанестезирующими, противозудными свойствами. В концентрации
0,1 % применяется для лечения грибково-бактериальных процессов полости рта,
носоглотки; 0,1-1% спиртовые, масляные растворы используются для смазыва¬
ния кожи. Не наносятся на большие поверхности ввиду опасности резорбции.ТИОКОНАЗОЛ — имидазольное соединение, входящее в состав препа¬
ратов г.о. для местного применения — при кандидозном вульво вагините;
по некоторым данным, противогрибковая активность тиоконазола превы¬
шает таковую у клотримазола и кетоконазола (при местном использова¬
нии). Назначают 6,5% мазь: 1 мерную ложку мази (300мг) закладывают ин¬
травагинально однократно, лучше — перед сном. Иногда (при остаточных
явлениях) лечение повторяют через 1-2 нед.ТОЛМИЦЕН — лекарственные формы толциклата для наружного приме¬
нения. Используются: 1% крем, пасту, лосьон, 0,5% присыпку—для лечения
трихофитии, микроспории гладкой кожи, паховой эпидермофитии, микозов
стоп, эритразмы, кандидоза, отрубевидного лишая. Паста предпочтительна
при более острых процессах с наклонностью к экссудации; порошок — при
поражении складок, для засыпания в носки при микозах стоп, а также — с
профилактической целью. Препарат наносят 2-3 р/сут, слегка втирая до ис¬
чезновения клинических проявлений-!- еще несколько недель.ТОЛНАФТАТ — является действующим веществом противогрибкового
препарата «Хинофунгин» для наружного применения. Используют в виде
1% мази, крема, порошка, а также порошка аэрозольного, раствора или
аэрозоля. Назначают при микозах стоп и других дерматомикозах, отрубе¬
видном лишае (наносят тонким слоем на участки поражения).ТОЛЦИКЛАТ — местное противогрибковое средство, производное тио-
карбаматов (сходных по действию с аллилам и нами); влияет фунгистати¬
чески и фунгицидно на трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны,
возбудители эритразмы и отрубевидного лишая, кандида, плесени. Явля¬
ется действующим началом препарата «Толмицен» (в месте нанесения ред¬
ко отмечается зуд, жжение, эритемато-папулезная сыпь, что не требует
отмены препарата, резорбтивные эффекты практически отсутствуют).ТРАВОГЕН — препарат изоконааола для наружного применения — 1 % крем
для лечения трихофитии, микроспории, эпидермофитии, микозов стоп, кан¬
дидоза, плесневых микозов, эритразмы, а также грибково-бактериальных (обус¬
ловленных Гр+ кокками) процессов. Наносят 1 р/сут (не менее 4 нед).ТРАВОКОРТ — комбинированный препарат (изоконазола 0,01гД, диф-
лукортолона валерата 0,001 г/г); в виде крема показан при микозах с выра¬
женными воспалительными и аллергическими проявлениями (наносят на
кожу 2 р/сут).ТРЗДЕРМ — комбинированный препарат, имеющий в составе бетамета-
зона дипропионат 0,05%, гентамицина 0,1%, клотримазола 1%. Используются
мазь и крем при микозах, в т.ч. ассоциированных вариантах поражений (гри¬
бы + бактерии), особенно с гиперергическим воспалением, аллергизацией.ТРИКЛОЗАН — ансептик группы органических производных фенола с
широким спектором действия, включающим патогенные грибы, в т.ч. кан¬
дида, кокки. Составы с триклозаном используют для гигиенической анти¬
септики кожи (0,2-0,5% спиртовые растворы), лечения грибково-бактери¬
альных поражений кожи (1-5%). Вещество входит в состав кремов «Сикот-509
рен-плюс», мазей («Ауробин»), лечебного мыла («Safeguard»), зубных паст
(«Macleans»). Побочные эффекты средства до конца не изучены.TRIFLUSAN — Препарат флуконазола (см.).TRiMADAN — препарат клотримазола (см.).ТРИМИСТИН-ДАРНИЦА — мазь, содержащая триамцинолона ацетони¬
да 0,025%, мирамистина 0,5%. Показана при грибково-бактериальных про¬
цессах с аллергизацией.ТРОЗИД — препарат тиоконазола (см.) — 1-2% крем, мазь, вагиналь¬
ные свечи, 28% раствор для лечения онихомикозов.УНДЕЦИЛЕНОВАЯ КИСЛОТА — алифатическая монокарбоновая кисло¬
та, обладающая фунгистатическим и фунгицидным эффектом за счет по¬
вреждения цитоплазматической мембраны грибковой клетки (в отличие от
длинноцепочечных жирных монокарбоновых кислот, действующих на Г+ и
Гр- бактерии). Активна в отношении трихофитонов, микроспорумов, эпи¬
дермофитонов (кандида не подавляет). Ундециленовая кислота и ее соли
являются действующим началом наружных противогрибковых препаратов
«Ундецин», «Цинкундан», «Микосептин», «Дустундан», «Бенуцид», «Микотин»,
«Антиспорин», «Фунгихтол», «Микозан», «Микодеция», «Десенекс», «Доло-
зин», «Умбезоль», применяемых г.о. при микозах стоп, а также трихофитии,
микроспории, паховой эпидермофитии, в т.ч. для их профилактики.УНДЕЦИН “ мазь (содержит по 8% ундециленовой кислоты и меди унде-
цилената, 4% парахлорфенилоаого эфира глицерина). Применяется при гриб¬
ковых заболеваниях кожи (втирают в пораженные места 2 р/сут, 15-20 дней).УННЫ СПИРТ ~ содержит резорцина 5г, этанола 96% 150мл, одеколо¬
на тройного 50мл, масла касторового 2г. Применяется для антисептичес¬
ких протираний при микозах, пиодермиях.УРЕАПЛАСТ — онихолитический пластырь с 20% мочевины. Наносится
на пораженный ноготь слоем 1-2мм, фиксируется лейкопластырем; блес¬
тящую поверхность ногтя предварительно разрыхляют (соскабливают) пи¬
лочкой для ногтей. Чистку ногтя с удалением размягченных частей прово¬
дят 2-Зр/нед. Очищенное ногтевое ложе продолжают лечить местными ан¬
тимикотиками в сочетании с димексидом.ФАКТОДИН — препарат клотримазола (см.).ФАСИЖИН-НИСТАТИН — комбинированный препарат (1 вагинальная
таблетка содержит 150мг тинидазола+ 100 ОООЕД нистатина). Используют
при кандидозе (в т.ч. в ассоциации с трихомониазом). Таблетки вводят во
влагалище 2р/сут (7-14 дней).FEMSTAT PREFILL“2% вагинальный крем бутоконазола (см.).ФЕНИЛФЕНОЛ — органическое соединение фенола с широким спект¬
ром действия в отношении грибов, Гр+ и Гр- бактерий, микобактерий, ви¬
русов. Входит в состав препаратов для антисептической обработки кожи
(0,1-0,2%), в т.ч. рук, а также для профилактики микозов (0,02%).ФЕНОЛ ЧИСТЫЙ (карболовая кислота). Фенол чистый жидкий представ¬
ляет собой смесь расправленного кристаллического фенола (10ч) с водой
{1ч). Эффективен в отношении Гр+ и Гр- бактерий, практически всех патоген¬
ных грибов, а также простейших, вирусов; обладает противозудным и свой¬
ствами; в концентрации 30% и выше действует прижигающе. Вещество вво¬
дят в водные (1-3%), глицериновые (3-5%) растворы, взбалтываемые смеси,
мази, пасты (1-2%), показанные при ограшченных поражениях кожи пиокок¬
кового, микотического генеза, особенно в сочетании с зудом. Фенол легко
всасывается с поверхности кожи, опасен в плане резорбтивных и токсических
эффектов, поэтому не применяется на обширные поверхности в высоких кон¬
центрациях, с осторожностью используется на коже лица и вблизи глаз. Вхо¬
дит в состав фукорцина — одного из излюбленных антисептиков при микозах.510
ФЕТИМИН — является лекарственной формой нафтифина для наруж¬
ного использования. Применяют 1% крем (см. «Экзодерил»).ФЕНОЛА ПРОИЗВОДНЫЕ — издавна использовались в лечении мико¬
зов гладкой кожи, особенно при сопутствующей бактериальной инфекции,
зуде. Многие средства данной группы не утратили значения до настоящего
времени, однако, все чаще на смену им приходят менее токсичные органи¬
ческие фенольные производные. Известностью пользуются препараты фе¬
нола чистого (карболовая кислота), тимола (см.), резорцина (см.), а также
«Нитрофунгин». Значительно реже применяются составы с гекси л резорци¬
ном, хлорфенолом, хлорксиленом (0,4%), фенилфенолом (0,02-0,1%), трик¬
лозаном (см.), хлоркрезолом (0,4%; входит в официнальный препарат «Ци-
теал-раствор»). Рекомендуются лекарственные формы «Галопрогин» (1%
раствор, 1% крем). Выраженным противогрибковым действием, во многом
обусловленным фенольными соединениями, обладает деготь из различных
пород деревьев, в последнее время препараты на его основе реже реко¬
мендуются при микозах (пачкают белье, имеют неприятный запах и т.д.), а
главное — в связи с повсеместным распространением широко рекламируе¬
мых современных антимикотиков специфического действия. Тем не менее, в
ряде регионов препараты дегтя (5-10% мази, пасты, эфирно-дегтярная на¬
стойка и др.) “Остаются в арсенале действенных противогрибковых средств;
их рекомендуют, например, при застарелых, инфильтрированных микоти¬
ческих очагах (особенно на стопах), а также затруднительности использова¬
ния (по разным причинам) других антимикотиков. Препараты фенольных со¬
единений могут раздражать чувствительную, аллергизированную кожу, не¬
редко обладают фотосенсибилизирующим действием; их (особенно липо-
фильные мази) не наносят на обширные участки (опасность резорбции).ФЕНТИКОНАЗОЛ — производное имидазола с присущим ему спектром
активности. Применяется при урогенитальном кандидозе, кожных микозах
(дерматофитии, малассезиозы в виде 2% крема).ФИНАЛАР С — мазь, содержащая флуоцинолона ацетонида 0,25мг/г,
клиохинола ЗОмг/г. Показана при гриб ко во-бактериальных процессах с ал¬
лергизацией.ФИТЕКС — комбинированный раствор для местного применения (бор¬
ный эфир 3,4-5-триоксибензойной кислоты 8,4г, уксусная кислота 16г, бен-
зилпараоксибензоат 0,4г, сали(«иловая кислота 0,9г, этилацетат 15г, ме-
тилсалицилат 0,7г, спирт этиловый 96% 58,6г). Проявляет фунгистатичес¬
кое, фунгицидное действие в отношении микроспорумов, трихофитонов,
кандида. Легко проникает через ороговевший слой кожи, препятствует по¬
тоотделению. Назначается при трихофитии, микроспории кожи, онихоми-
козе. Наносят 2 р/сут без повязки утром и вечером (после исчезновения
острых симптомов лечение продолжают еще 2 нед).ФЛАЗОН — препарат флуконазола (см.).ФЛУГАЛ — препарат флуконазола (см.).ФЛУКОНАЗОЛ — противогрибковый препарат из группы производных
триазола — бис-триазольное соединение, метаболически более активное
по сравнению с другими имидазолами (является действующим началом
препаратов «Дифлюкан», «Дифлюзол», «Дифлазон», «Микосист», «Медоф-
люкон» и мн. др.). Обладает микостатическим эффектом в отношении кан¬
дида, микроспорумов, трихофитонов, возбудителей глубоких микозов; дей¬
ствие проявляется при поверхностных кожно-слизистых и висцеральных
микозах (при низкой токсичности по отношению к клеткам макроорганиз¬
ма). Последнее связано с тем, что. селективность ингибирования флукона-
золом биосинтеза жизненно важного для грибов мембранного эргостерола
в 1000 раз выше за счет более высокого сродства к ферментным системам
монооксигеназ микроорганизмов, синтезирующих стеролы, чем моноокси-511
геназ млекопитающих, синтезирующих холестерин. Препараты флуконазола
обладают селективностью, широким спектром действия, в тоже время имеют
ряд преимуществ перед такими противогрибковыми средствами об1цего дей¬
ствия, как амфотерицин Б (последний можно применять только в условиях
стационара парентерально; ввиду высокой токсичности требуется постоян¬
ный контроль за состоянием организма больного на протяжении всего пери¬
ода лечения), Флуконазол имеет высокую биодоступность (составляет при
пероральном приеме более 90% от таковой при внутривенном введении), низ¬
кое сродство к белкам плазмы (11-12%), длительный (до 30ч) период полувы-
ведения, не депонируется в жировой ткани, что обеспечивает циркуляцию в
высокой концентрации активной свободной фракции. Хорошо проникает во
все биологические жидкости в организме; отмечается равномерное распре¬
деление вещества в органах и тканях, в т.ч. в ЦНС (концентрация в СМЖ —
80% от уровня в плазме), коже (в роговом, базальном слоях зпидермиса, дер¬
ме, секрете потовых желез концентрация вещества превышает сывороточ¬
ную). Флуконазол не влияет на уровень тестостерона и эстрогенов в крови, на
метаболизм кортикостероидов. Эффективность его при грибковых процессах
мочеполовой сферы обьясняется экскрецией в основном путем клубочковой
фильтрации в неизмененном виде (с сохранением активности). Одним из ос¬
новных показаний к применению флуконазола является кандидоз — кожи, сли¬
зистых оболочек, висцеральный (острый и рецидивируюш[ий) и его профилак¬
тика у предоасположенных лиц (с онкозаболеваниями, тяжелой иммуносуп¬
рессией в результате цитотоксической химиотерапии, лучевого лечения, атакже
у больных СПИДом), Через 8-25ч после приема его внутрь (в дозе 150мг) в
вагинальном отделяемом обнаруживается концентрация препарата, превы-
шаЮ1цая МПК для большинства штаммов C.aibicans, которая сохраняется не
менее 3 сут. В связи с этим однократный прием дифлюкана (150мг— 1 капсу¬
ла) является эффективным средством лечения кандидозного вульвовагинита,
профилактики рецидивирующей кандидозной инфекции; столь короткая схе¬
ма применения выглядит для больных более привлекательно по сравнению с
препаратами, которые приходится принимать многодневными курсами или
осуществлять неудобные местные процедуры. Отмечена зависимость эффек¬
тивности лечения от видовой принадлежности возбудителя и массивности
исходной колонизации грибами вагинального отделяемого: так, при высокой
колонизации C.aibicans в части случаев требовался прием 2 капсул дифлюка¬
на для полной элиминации грибов (А.С,Анкирская и соавт., 1994). Одним из
показаний к применения флуконазола являются онихомикозы. Концентрация
его в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150мг 1 р/нед составляет
4,05мкг/г в здоровых и 1,8мкг/г в пораженных ногтях (где вещество определя¬
ется даже через 6 мес после окончания курса лечения). Другими показаниями
для флуконазола являются эпидермофития, микозы стоп, трихофития, микро¬
спория, отрубевидный лишай, а также системные, глубокие микозы, в т.ч. у
больных СПИДом (криптококковый менингит, бластомикоз, криптококкоз кожи,
легких), в эндемичных зонах (кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, споротрихоз,
гистоплазмоз); э^ицитоме, риноэнтомофторомикозе, феогифомикозе. Ле¬
карственной формой для системного применения являются капсулы
(50,100,150,200мг), назначаемые внутрь. Выпускается также порошок для при¬
готовления суспензии (для приема внутрь) во флаконах по 50мг или 200мг.
Для внутривенного введения дифлюкан используют в виде раствора (флако¬
ны) — 2мг/мл, в дозе 100мг (50мл), Т,о., флуконазол назначают внутрь и внут¬
ривенно. П{М1 этом предпочтение следует отдавать введению препарата внутрь
(хорошо всасывается). Лишь при невозможности приема внутрь флуконазол
вводят в вену (скорость внутривенного введения — Юмл/мин). Выбор пути
введения зависит от клинического состояния больного. При переводе с па¬
рентерального на пероральное использование и наоборот коррекции суточ¬512
ной дозы не требуется. Препараты флуконазола дозируются в зависимости от
характера и тяжести микоза: может быть однократный прием {при каццидозном
баланопостите, вульвовагините), к^^совое использование до исчезновения кли-
нико-лабораторных признаков микоза (при дерматофитиях, онихомикозах), а
также длительная поддерживаюшдя терапия (при СПИДе, рецидивирующем
кандидозе). У новорожденных доза (на кг/массы тела) вводится с интервалом
72ч, с 4-х месячного возраста—с интервалом 48ч. Показания: кандидоз орофа¬
рингеальный (по 50-100МГ 1 р/сут, детям — Змг/кг/сут — 7-14 дней; для про¬
филактики рецидивов, например, при СПИДе — в дальнейшем прием 150мг
1 р/иед); кандидоз слизистых оболочек (эпителия) дыхательных, мочевыводя¬
щих путей (по 50-100мг 1 р/сут, 2-4 нед); кандидоз вагинальный, кандидозный
баланит (по 150мг внутрь однократно; для уменьшения частоты рецидивов —
по 150мг 1 р/мес, 4-12мес); кандидемия, генерализованный, диссемини¬
рованный кандидоз (по 5-10мг/кг/сут или 400мг в 1-е сут, затем — по 200мг/
сут; детям 6-12мг/кг^ут, 1-2 нед, до 1-2 мес); кандидоз кожи, дерматофитгчи
(в т.ч. микозы стоп, складок), кератомикозы (по 150мг 1 р/нед или по 30-50мг
1 р/сут, 2-6 нед); профилактика кандидоза, особенно генерализованного (по
50-400МГ 1 р/сут в течение периода повышенного риска — вследствие цитос-
татической, лучевой терапии); онихомикозы (по 150мг 1 р/нед до отрастания
здоровых ногтей — в сроки около 3-6 мес на руках, 6-12 мес на ногах); крип¬
тококкоз (кожи, легких, внутричерепная инфекция — в начальной дозе 400мг 1
р/сут, затем — по 200-400мг/сут; длительность терапии в тяжелых случаях до6-8 нед); глубокие эндемические микозы (кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз,
споротрихоз, гистоплазмоз — по 200-400мг/суг, 1 -2 года). Флуконазол не эф¬
фективен при аспергиллезе и мукорозе. Препараты флуконазола не рекомен¬
дуются при беременности (за исключением случаев по жизненным показани¬
ям), лактации, заболеваниях печени, Среди побочных эффектов отмечают тош¬
ноту, рвоту, диарею, метеоризм, боли в животе, аллергические реакции, кож¬
ные сыпи, редко — гепатотоксическое действие, синдром Лайелла, лихорад¬
ку, отеки,ФЛУЦИТОЗИН — синтетическое протмвогрибковое средство узкого спек¬
тра действия; является действующим началом препарата «Анкотил-Рош», при¬
меняемого для системного лечения ряда тяжело протекающих микозов — ге¬
нерализованного кандидоза, аспергиллеза, хромомикоза, криптококкоза, в
т.ч, кандидозного эндокардита, криптококкового менингита, пневмонии,
септицемии, инфекции моче выводящих путей грибкового генеза; эффект
средства — фунгистатический, в отношении Кандида — фунгицидный. По
принципу действия является антиметаболитом: проникая в грибковую клет¬
ку, флуцитозин превращается в ней под влиянием цитозиндезаминазы в
цитостатик 5-фторурацил, нарушающий синтез нуклеиновых кислот (инги¬
бируется активность тимидилатсинтетазы, с торможением образования ДНК,
а также нарушается синтез белка в результате замещения урацила в РНК
его структурным аналогом 5-фторурацил ом). Клетки человека конвертиру¬
ют флуцитозин во фторурацил в незначительных количествах, что обеспе¬
чивает избирательную токсичность для грибов. Однако, при длительном
применении часть микрофлоры кишечника начинает вырабатывать фермен¬
ты, катализирующие дезаминирование 5-фторцитозина во 5-фторурацил,
что ведет к усилению побочных эффектов. Флуцитозин практически не свя¬
зывается с белками сыворотки, создает вьюокие концентрации в ликворе,
мочевыводящих путях (превышают сывороточные), легких, печени, сердце,
селезенке, хорошо проникает через плаценту. При подостром и хроничес¬
ком течении микоза (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз), когда требует¬
ся длительное лечение, «Анкотил» рекомендуется комбинировать с амфоте¬
рицином В. Среди побочных эффектов от флуцитозина отмечают анемию
(бледность, слабость, утомляемость), лейкопению (инфекционно-воспали-513
тельные процессы в полости рта со склонностью к эрозированию, лихорад¬
ка), тромбоцитопению (кровоточивость, образование синяков), поражение
почек (кристаллурия, олигурия, повышение в крови креатинина), печени (жел-
тушность, зуд, гиперферментемия), фотосенсибилизация, аллергия (зуд, сыпи,
тахикардия, лихорадка), расстройства ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота,
понос), ЦНС (бред, галлюцинации, головная боль, головокружение, паресте¬
зии, атаксия, снижение слуха). Во время лечения не следует подвергаться
УФО, пользоваться грубыми зубными щетками (опасность эрозиролвания,
кровоточивости), проводить стоматологические вмешательства. Флюцито-
ЗИН противопоказан при беременности, лактации, болезнях крови, печени;
при нарушении функции почек со снижением клубочковой фильтрации ин¬
тервалы между введениями увеличивают до 12-244 (при высшей розовой
дозе 50мг/кг). Инфузионный раствор препарата хранят при t 18-25“ С (при
t ниже 18“ С выпадает осадок, устраняемый нагреванием раствора при 80'’ С,
30 мин; при I выше 25° С флуцитозин превращается в 5-фторурацил).ФЛЮКОСТАТ — препарат флуконазола (см.).РОВСАЫ — препарат флуконазола (см.).ФУК(№ЦИН—жидкость Кастеллани. Для ее приготовления надо брать только
свежеприготовленный спиртовой насыщенный раствор основного фуксина (не
пользоваться старым фуксином Циля!). К 10 мл этого раствора добавляют
10 мл 5% водного раствора карболовой кислоты, после фильтрации к смеси
добавляют 1г борной кислоты; затем — после 2 часов стояния — в раствор
добавляют 5мл ацетона, а через 2-Зч прибавляют еще 10г резорцина. Раствор
сохраняют в темной посуде с притертой пробкой. См. «Анилиновые красители».ФУЛЬЦИН — препарат амфотерицина В, см.РиЫСАЛЕЗТ — препарат флуконазола (см.).РиЫСАТА— препарат флуконазола (см.).ФУНГИБАЦИД ~ наружный препарат (крем) тиоконазола (см.).ФУНГИДЕРМ — препарат клотримазола (см.).ФУНГИЗИД-Ратиофарм — наружные лекарственные формы клотрима¬
зола (вагинальные таблетки. 0,1% крем. 1% раствор; см. «Клотримазол»).ФУНГИЗОН — порошок для приготовления иньекционного раствора (фла¬
коны) 50мг (50 ОООЕД); вагинальные таблетки «Фунгизон» (50-100мг). Ис¬
пользуют для лечения кандидозного вульвовагинита. См. «Амфотерицин В».ФУНГИНАЛ — 1%, 2% крем; вагинальные таблетки (0,1 г). См.«Клотримазол».ФУНГИНАЛ-В — см. «Клотримазол».ФУНГИСТАТИН — препарат нистатина (см.).ФУНГИСТИН — препарат клотримазола (см.).ФУНГИЦИДИН — препарат нистатина (см.).ФУНГОЛОН — препарат флуконазола (см.).FUNGORAL~ препарат кетоконазола (см.).ФУНГОТЕРБИН — препарат тербинафина (см.).ФУНГУР — препараты для местного применения на основе миконазола ~
2% крем, 2% вагинальный крем, вагинальные суппозитории (0,1 г). См. «Ми¬
коназол».ХИНОЗИВ — волокнистый гелевин, попитанный хинозолом. Рекоменду¬
ется как противогрибковое, очищающее средство, например, после удале¬
ния пораженного грибами ногтя, что обеспечивает более быстрое неослож¬
ненное заживление раневого дефекта.ХИНИОФОН (ЯТРЕН; смесь 7-йод-8-окси-5-хинолинсульфокислоты —
Зч, гидрокарбоната натрия-1ч). Обладает широким спектром действия (см.
«Хинозол»), не раздражает ткани, стимулирует регенарацию. Используется
при керато- и дерматомикозах (5-10% присыпки, мази), уретритах, вульво-
ганитах (0,5-3% растворы для промываний, спринцеваний), в т.ч. эрозивно-
язвенных проявлениях.514
ХИНОЗОЛ (СУЛЬФАТ НЕЗАМЕЩЕННОГО ОКСИХИНОЛИНА), И ДРУГИЕ
ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ГИДРОКСИХИНОЛИНА, в т.ч. более активные соедине¬
ния, содержащие галоидные заместители (хлор, бром, йод) или нитрогруп¬
пу в положении 5 и 7 хинолинового ядра (клиохинол, хлорхинальдол, хини¬
офон. нитроксолин, интестопан и др.)* В механизме их действия имеет зна¬
чение нарушение процессов фосфорилирования мембран клеток гриба (га-
логенизация и образование хелатных комплексов с Ре-содержащими
ферментами дыхательной цепи). Для данной группы препаратов характерен
широкий спектр активности по отношению Гр(-1-), Гр(-) бактерий, многих про¬
стейших (трихомонады, амебы, лямблии), а также некоторый в отношении
кандида, дерматофитов. В связи с этим они показаны при смешанных канди-
дозно-бактериальных инфекциях, применяясь (в зависимости от локализации
процесса, фармакокинетических особенностей препаратов) наружно или пе¬
рорально. Так, при поверхностных кандидозно-бактериальных поражениях
местно используются ХИНОЗОЛ (1-2% присыпки, 5-10% мази, растворы 1:1 000-
1:2 ООО), хиниофон (ятрен; 0,5-3% растворы, 5-10% мази, 10% присыпка),
клиохинол (энтеросептол; в виде пудры, а также аппликаций, промываний
щелочным раствором. Клиохинол входит в ряд комбинированных наружных
препаратов — кремов, мазей, вагинальных форм — «Виосепт», «Дермозолон»,
«Лоринден С», «Локакортен-виоформ», «Си нал ар К», «Финалар С», «Флуко-
корт С»). При кандидозно-трихомонадно-бактериальных вагинитах, уретритах
показаны хинозол (спринцевания, промывание растворами 1:1000-1:2 ООО),
хиниофон (0,5-3% растворы), хлорхинальдин (вагинальные таблетки).ХИНОФУНГИН — является лекарственной формой толнафтата для на¬
ружного применения. Используют: 1% порошок в аэрозольной упаковке,
масляный раствор в аэрозольной упаковке, 1% крем, гель, 1% порошок и
раствор — для лечения трихофитии, микроспории, эпидермофитии, мико¬
зов стоп, отрубевидного лишая. Пораженные участки (после мытья с мы¬
лом и высушивания) обрабатывают препаратом — 2 р/сут, 2-3 (до 4-6) нед.
Порошок (присыпку) применяют в складках, на завершающих этапах лече¬
ния, с целью профилактики, а также для засыпания в носки и обувь при
микозах стоп. При онихомикозах эффективность не достаточна.ХИНОФУЦИН-ЛХ — вагинальные суппозитории (по 0,015 хлорхиналь-
дола). Применяется при грибковых вульвовагинитах (в т.ч. ассоциирован¬
ных с иной микрофлорой).ХЛОРАМИН Б — хлорсодержащий антисептик широкого спектра дей¬
ствия (подавляет патогенные кокки, грибы, вирусы), оказывает дезодори¬
рующее действие. Используется для лечения микозов стоп (горячие ван¬
ночки с 2-5% раствором, 10-15 мин) и сочетанных грибково-бактериальных
процессов, в т.ч. эрозивно-язвенных. Существует рекомендация примене¬
ния пудр, мазей с 10-15% хлорамина на ограниченные участки кожи. Может
провоцировать аллергические реакции у предрасположенных лиц (если
исходным сырьем для приготовления вещества является бензол, то к на¬
званию прибавляется «Б», если толуол — «Т«,ХЛОРГЕКСИДИН — антисептик-детергент, действующий бактериоста-
тически и бактерицидно на Гр-1- и Гр— бактерии, грибы (дерматомицеты,
кандида), мико- и уреаплазмы, простейшие, бледную спирохету, листерии,
хламидии, некоторые вирусы. Под названием «хлоргексидин» объединяют¬
ся лекарственные формы с хлоргексидина биглюконатом — 4% раствор,
5% растворы спиртовые или водные, 4,5% раствор пенообразующий, ра¬
створы спиртовые и водные с содержанием 4г хлоргексидина и 5г цетри-
мида в 100мл; 0,5% раствор на 80% этаноле; 1% крем и эмульсия. Для
лечения микозов применяется 1% крем и эмульсий, для антисептических
протираний — водный или водно-спиртовый раствор (в концентрации 0,05-
2%), для полоскания полости рта, обработки уретры и влагалища— 0,1-5%515
водный раствор. Входит в состав комбинированных препаратов «Дрилл»,
«Сибикорт», «Цитеал-раствор», «Элюдриль-раствор»; лекарственые формы
хлоргексидина выпускаются под названиями: «Гибитан», «Гибискраб», «Ма-
нусан», «Себидин»; «Пливасепт», «Peridex», «Abacil», «Biotensid», «Chiorohex»,
«Corsodyl», «Fimeil», «Hexol», «üsium», «NoJvasan», «Rotersept» и др.ХЛОРКРЕЗОЛ — органическое производное фенола (галогенофенол) с
широким спектром действия (кокки, грибы, кишечная палочка, вирусы). Входит
в составы для антисептической обработки рук, лечения микозов, грибково-бак¬
териальных процессов (0,4%) — например в препарат «Цитеал-раствор».ХЛОРКСИЛЕН — органическое производное фенола; спект действия
сходен, а токсичность ниже таковой у хлоркрезола. Составы применяются
при микозах (0,4%), в т.ч. эрозивно-язвенных поражениях (0,01-0,1%), для
гигиенической антисептики (0,04%-0,1%).ХЛОРНИТРОФЕНОЛ — подавляет дерматофиты, кандида. Является дей¬
ствующим началом препарата «Нитрофунгин». Места, обработанные сред¬
ством, не следует подвергать инсоляции (фотосенсибилизирующий эффект);
возможно также местное раздражающее действие,ХЛОРМИДДЗОЛ — является действующим началом препарата «Мико-
полицид»,ХЛОРХИНАЛЬДИН ~ вагинальные таблетки, содержащие по 0,2г дих-
лоргидроксихинальдина, подавляющего грибы, бактерии, трихомонады,
лямблии; борная кислота в составе препарата дополняет терапевтический
эффект, сдвигая pH влагалища в кислую сторону. Показания: вагиниты,
обусловленные смешанной микрофлорой (по 1 таб — глубоко во влагали¬
ще, 1сут, на ночь, 7 дней).ЦЕТИЛПИРИДИНИЙ ХЛОРИД “ антисептик группы ПАВ, действующий
бактериостатически, бактерицидно на стафилококки, стрептококки, канди¬
да, актиномицеты; менее активен в отношении Гр- бактерий. Применяется
для антисептической обработки полости рта, лечения и профилактики мо¬
лочницы (0,05% раствор). При сочетании с гризеофульвином отмечается
повышение эффективности лечения трихофитии,ЦЕТРИМИД— антисептик группы ПАВ, Подавляет Грн- и Гр- бактерии, в
высоких концентрациях — грибы. Применяется при грибково-бактериаль¬
ных процессах в виде 0,5-1% мази на безводной основе.ЦИКЛОПИРОКС (циклопироксоламин) — противогрибковое средство ши¬
рокого спектра действия (подавляет трихофитоны, эпедермофитоны, микро¬
спорумы, KaHfltlfla, Piíyrosporum orbiculare, некоторые Гр+ и Гр- бактерии, ми¬
коплазмы, трихомонады). Механизм действия до конца не выяснен; полагают,
что циклопирокс ингибирует внутриклеточный транспорт жизненно важных суб¬
стратов, может нарушать синтез нуклеиновых кислот, белков в растущих гриб¬
ковых клетках. Средство хорошо проникает вглубь кожи, ногтевое ложе, при¬
датки (волосяной фолликул, сальные железы), накапливается в ногтях (эффек¬
тивная концентрация достигается в ногтях кистей через 7 сут, стоп — через
14 сут, сохраняется в течение 1-2 нед после прекращения лечения). Препарат
по строгим показаниям назначается детям до 10 лет (особенно фудаым); бере¬
менным и кормящим грудью — не рекомендуется. Лекарственной ({юрмой цик-
лопироксоламина является «Батрафен» — 1% вагинальный крем (к комплекту
прилагаются наконечники или аппликаторы), 1% крем, 1% раствор, 1% пудра,
8% лак дпя ногтей, атакже ванинальные суппозитории («Дафнеджин» по 100мг).ЦИНКУНДАН — мазь, содержащая по 10% ундециленовой кислоты, ее
цинковой соли, анилида салициловой кислоты. Применяется для лечения
микозов стоп, кандидозов и др.).ЭБЕРСЕПТ — 2% шампунь (в 1 мл — 20мг кетоконазола). Используется
г.о, при разноцветном лишае и др, (наносят на пораженные участки кожи,
волосы на 2-3 мин до ополаскивания).516
ЭКАЛИН — местные формы эконазола (см.) — 1% крем, аэрозоль, све¬
чи вагинальные.ЭКЗИФИН ~ препарат тербинафина (см.).ЭКЗОДЕРИЛ — наружные лекарственные формы нафтифина — 1% крем,
гель, раствор — для лечения микозов стоп, эпидермофитии, трихофитии,
микроспории гладкой кожи, отрубевидного лишая, в т.ч. в ассоциации с
кандида, Гр(+) и Гр(-) бактериальной флорой (наносят 1-2 р/сут на очи¬
щенные и высушенные участки поражения; курс — 2-4, до 6 нед; при канди¬
дозе —4 нед): 1% крем — применяется на эрозивно-язвенные поверхности
при грибково-бактериальных процессах; для лечения онихомикозов (нано¬
сится на пораженный ноготь 2р/сут под герметичную повязку, курс —6 мес). Следует избегать попадания на слизистые оболочки, в глаза.ЭКОДАКС— местный препарат эконазола (см.) — 1% крем.ЭКОНАЗОЛ —азольный антимикотик для местного использования (про¬
изводное имидазола). Механизм действия такой же, как у других азолов.
Подавляет широкий спектр микроорганизмов — кандида, сахаромицеты,
Malassezia furfur, плесени, трихофитоны, микроспорумы. эпидермофитоны,
некоторые Гр(+) бактерии. Вагинальные лекарственные формы эконазола
(«Гино-Певарил» и др.) обеспечивают быстрое (в течение 24-48ч) исчез¬
новение симптомов вагинита, являются препаратами выбора при беремен¬
ности (не влияют на течение ее и родов), а также лактации; показатель эф¬
фективности препарата вне беременности “92-97,5%, при беременности —
84-91,4% (назначаются 1 р/сут на ночь, 3-5 дней). Возможно использование
1% крема, в т.ч. для лечения половых партнеров. Противопоказания прак¬
тически отсутствуют (за исключением гиперчувствительности). Лекарствен¬
ными формами эконазола являются также «Ифенек», «Гино-певарил», «Пе¬
варил», «Экодакс», «Экалин», «Эпи-певарил».ЭЛЮДРИЛЬ-РАСТВОР—• содержит хлоргексидина биглюконата 0,1%,
хлороформа 0,5%, хлорбутанола 0,1% и др. Обладает антибаетериальным,
противогрибковым, противовоспалительным, обезболивающим действием
(используется для полоскания полости рта при бактерально-грибковых про¬
цессах; 2-4 ложки на 1/2 стакана воды).ЭНТЕРОСЕПТОЛ (КЛИОХИНОЛ) — оказывает сходное с нитроксолином
действие. Не всасывается в кишечнике, почему назначается только местно
(аппликации, мази, присыпки), а для лечения и профилактики кандидоза
кишечника — внутрь. При приеме внутрь не вызывает дисбактериоза- Иног¬
да имеют место явления аллергического дерматита (гиперемия, отек, зуд),
что, возможно, обусловлено гиперчувствительностью к галоидам. Вероят¬
ность этого снижается если предварительно провести аллергическую про¬
бу, например: на 2-3 мин помещают на слизистую оболочку полости рта
таблетку, а затем тщательно прополаскивают рот водой. Если в течение
нескольких часов не возникнет локальная реакция (гиперемия, отек и др.),
то энтеросептол можно назначать. Прием внутрь значительных доз препа¬
рата (1г/сут и более) или в течение длительного времени (более 3 нед),
может индуцировать нейротоксические эффекты, вплоть до атрофии зри¬
тельных нервов. Внутрь назначают по 3 таб/сут, не более 2-3 нед.ЭПИ-ПЕВАРИЛ — наружный препарат эконазола (см.).ЭТАРИДИНА ЛАКТАТ — антисептик группы красителей. Применяется с
лечебно-профилактической целью при грибково-бактериальных процессах
(0,05-2% водные и спиртовые растворы, 2-5% присыпки, 1-3% мази, 5-10%
пасты). Входит в состав мази Конькова.517
СОДЕРЖАНИЕВведение 3Краткие сведения о микозах. Роль грибковой инфекциив патологии человека (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 5Диагностика микозов (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 11Принципы лечения грибковых болезней и их аллергическихпроявлений (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 20Классифи1«1ция микозов и их аллергических проявлений(В.В.Кулага, И.М.Романенко) 94Кератомикозы (С.Л.Афонин) 96Лишай отрубевидный (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 96Эритразма (С.Л.Афоиш) 100Дерматомикозы 103Эпидермофития крупных складок (СМ.К\/пага, в.А.Ромаиенко) 103Микозы стоп (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 107Микоз, обусловленный красным трихофитоном(В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 118Микроспория (ВЛРоманенко) 122Трихофития (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 130Трихофития поверхностная (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 130Трихофития хроническая (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 134Трихофития инфильтративно-нагноительная(С.М.Кулага, В.А.Ромаиенко) 138Фавус (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 142Онихомикоз (И.М.Ромаиеико, С.Л.Афонин) 145О необычных находках дерматофитов (В.В.Кулага) 155Лимфатическая система и грибковая инфекция иее аллергические проявления (В.В.Кулага) 156Псевдомикозы (С.М.Кулага) 158Кандидозы (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 159Классификация кандидозов (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 176Кандидозы кожи и слизистых оболочек(С.М.Кулага, В.А.Романенко) 177Лечение кандидоза кожи (И.М.Романенко. С.Л.Афонин) 182Кандидозные паронихии и онихии (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 185Кандидоз полости рта (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 189Урогенитальный кандидоз (С.Л.Афонин) 195Системные кандидозы (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 214Кандидозы пищеварительной системы (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 222Кандидозы органов дыхания {В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) .,229Кандидозы сердечно-сосудистой системы (В.В.Кулага) 239Хронические генерализованные варианты кандидоза(В. В. Кулага, И. М. Романенко) 240Гранулематозный кандидоз (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 242Септические формы кандидоза (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 244Редкие локализации кандидоза (И.М.Романенко, С.Л.Афонин} 246Профилактика кандидозов (В.А.Романенко) 247Фузариотоксикоз (С.М.Кулага, В.А.Романенко) 248Глубокие микозы (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 250518
Актиномикоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 254Но кард и 03 (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 262Мицетома (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 266Споротрихоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 270Гистоплазмоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 278Плесневые микозы (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 293Аспергиллез (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 297Мукоромикоз (В.В.Кулага) 299Пенициллиоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 300Лечение плесневых микозов (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) ,.301Хромомикоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 302Кокцидиоидоз (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 312Паракокцидиоидоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 319Криптококкоз (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 324Северо-америкаиский бластомикоз (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 332КелоидныЙ бластомикоз Лобо (В.В.Кулага).... 342Ри носпо ридиоз (В. В. Кулага, И. М. Романенко) 344Микозы нервной системы (В.В.Кулага; 349Ассоциированные формы (И.М.Романенко) 357Аллергия при грибковых заболеваниях (6.8.^Сулага, И.М.Романенко) 360Кожные проявления аллергии (И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 373Аллергия органов дыхания (В.В.Кулага, И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 379Аллергия с преимущественными проявлениямив сердечно-сосудистой системе (В.В.Кулага) 381Экспериментальное воспроизведение аллергических васкулитов(В.В.Кулага) 401Аллергия при эпидермофитии (С.М.Кулага, В.АРоманенко) 405Аллергия при кандидозах (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 407Аллергические изменения при микотоксикозах(И. М. Романенко, С.Л.Афонин) 421Анализ осложнений антибиотикотерапии при наличиигрибковой аллергии (В.В.Кулага, И.М.Романенко) 423Заключение 430Иллюстрации 433Рецептура (магистральные прописи противогрибковых препаратов)(И.М.Романенко, С.Л.Афонин) 457Список литературы 467Приложение. Специфические и неспецифические противогрибковыесредства; формы выпуска, особенности применения(И.М.Романенко. С.Л.Афонин) 473519