Автор: Сенча А.Н.
Теги: гинекология акушерство здравоохранение медицинские науки медицина ультразвуковая диагностика
ISBN: 978-5-88429-223-9
Год: 2015
Текст
А.Н. Сенча
Ультразвуковая диагностика.
Поверхностно-расположенные органы
• щитовидная железа
• околощитовидные железы
• молочные железы
• слюнные железы
• лимфатические узлы
УДК
ББК
[616.43+618.19J-073.431
5.36
С31
Сенча Александр Николаевич
С31 Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы /
А.Н. Сенча. - Москва: Издательский дом Видар-М, 2015. - 512 с., ил.
ISBN 978-5-88429-223-9
В основу книги положены материалы собственных исследований автора и
практический опыт комплексного использования новейших методик ультразву¬
кового исследования в диагностике заболеваний щитовидной, околощитовид-
ных, молочных, слюнных желез, состояния основных регионарных лимфатиче¬
ских коллекторов, освещены и детализированы технологии эхографии с кон¬
трастным усилением, ультразвуковые аспекты при проведении диагностиче¬
ских и диапевтических манипуляций при различных видах патологии органов,
проанализирован опыт других отечественных и зарубежных исследователей.
Особое внимание уделено технике и методологии выполнения эхографии,
вариантам нормы в различные возрастные периоды, ранней диагностике оча¬
говой и диффузной патологии у взрослых, дифференциальной диагностике
опухолей, практическому использованию градации очаговой патологии молоч¬
ных и щитовидной желез по классификациям BI-RADS и TI-RADS, Bethesda,
комплексному анализу результатов базовых и инновационных технологий УЗИ.
Монография будет интересна начинающим специалистам ультразвуковой
диагностики и специалистам со стажем. Цель книги - помочь практикующим
врачам ультразвуковой диагностики, эндокринологам, маммологам, онколо¬
гам, хирургам, терапевтам систематизировать знания по основам комплекс¬
ной первичной и дифференциальной диагностики патологии поверхност¬
но-расположенных органов, принципам и технике выполнения контрастной
эхографии, малоинвазивных манипуляций, проводимых под ультразвуковым
контролем.
Издание прекрасно иллюстрировано. Имеется большое количество схем,
таблиц, рисунков, эхограмм.
Предназначено для специалистов ультразвуковой диагностики, эндокрино¬
логов, маммологов, онкологов, хирургов, терапевтов.
УДК [616.43+618.19]-073.431
ББК 5.36
ISBN 978-5-88429-223-9
© Сенча А.Н., 2015
© «Издательский дом Видар-М», 2015
Оглавление
Список сокращений 6
Предисловие 8
Глава 1. Щитовидная железа 11
1.1. Диагностика заболеваний щитовидной железы методами
лучевой визуализации 13
1.2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы 29
1.2.1. Принципы и показания 29
1.2.2. Методология УЗИ щитовидной железы 30
1.2.3. Технологии и методики УЗИ 34
1.2.4. Основные причины ошибок 43
1.3. Неизмененная щитовидная железа в ультразвуковом изображении.
Протокол УЗИ 46
1.4. Особенности ультразвуковой визуализации щитовидной железы
у детей. Патология щитовидной железы детского возраста 56
1.5. Диффузные изменения щитовидной железы. Протоколы УЗИ 67
1.5.1. Диффузная гиперплазия 67
1.5.2. Тиреоидиты 70
1.5.2.1. Острый тиреоидит 71
1.5.2.2. Подострый тиреоидит 71
1.5.2.3. Аутоимунный тиреоидит 76
1.5.3. Диффузный токсический зоб .85
1.6. Очаговые изменения щитовидной железы. Протоколы УЗИ 91
1.6.1. Коллоидные узлы 92
1.6.2. Кисты 99
1.6.3. Аденомы 108
1.6.4. Рак щитовидной железы 117
1.7. Ультразвуковая эластография в дифференциальной диагностике
новообразований щитовидной железы (Сенча А.Н., Сенча Е.А.) 134
1.7.1. Компрессионная ультразвуковая эластография 136
1.7.2. Эластография сдвиговой волны 145
1.8. Ультразвуковое исследование с использованием контрастных
препаратов. КУУЗИ при ультразвуковой визуализации патологии
щитовидной железы (Сенча А.Н., Пеняева Э.И., Сенча Е.А.) 150
1.8.1. УЗИ с использованием контрастных препаратов 150
1.8.2. КУУЗИ при ультразвуковой визуализации патологии щитовидной железы .... 161
1.9. Ультразвуковая классификация TI-RADS в дифференциальной
диагностике очаговой патологии щитовидной железы 167
1.10. Загрудинный зоб 173
3
1.11. Ультразвуковое исследование после операции на щитовидной
железе. Протокол УЗИ 177
1.12. Рецидивный зоб. Протокол УЗИ 185
1.13. Ультразвуковое исследование зон лимфооттока при патологии
щитовидной железы 191
1.14. Ультразвуковая диагностика других объемных образований шеи 204
1.15. Диагностические алгоритмы при заболеваниях щитовидной железы.. .214
1.16. Малоинвазивные манипуляции на щитовидной железе
под контролем ультразвука. Протоколы УЗИ (Сенча А.Н., Могутов М.С.,
Патрунов Ю.Н.) 216
1.16.1. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Классификация The
Bethesda System 217
1.16.2. Интрагландулярное введение глюкокортикоидов под ультразвуковым
контролем 226
1.16.3. Чрескожные инъекции этанола 228
1.16.4. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция 237
1.16.5. Радиочастотная абляция 252
Список рекомендуемой литературы 255
Глава 2. Околощитовидные железы 267
2.1. Методы диагностики патологии околощитовидных желез 269
2.2. Неизмененные околощитовидные железы
в ультразвуковом изображении 272
2.3. Ультразвуковая визуализация патологически измененных
околощитовидных желез. Протокол УЗИ (Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н.) . .277
Список рекомендуемой литературы 289
Глава 3. Молочные железы 291
3.1. Диагностика патологии молочных желез методами
лучевой визуализации 293
3.2. Ультразвуковое исследование молочных желез 307
3.2.1. Методология и техника эхографии 307
3.2.2. Основные трудности и причины ошибок эхографии молочных желез 309
3.3. Неизмененные молочные железы в ультразвуковом изображении 311
3.3.1. Топографо-анатомические особенности строения молочных желез 311
3.3.2. Варианты визуализации молочной железы. Протокол УЗИ 313
3.3.3. Особенности ультразвуковой визуализации молочных желез у детей 322
3.4. Неопухолевые воспалительные и диффузно-дегенеративные
изменения молочных желез 326
3.5. Доброкачественные образования молочных желез 337
3.6. Рак молочной железы (Сенча А.Н., Евсеева Е.В.) 342
3.6.1. Возможности новейших технологий и методик эхографии 342
3.6.2. Возможности ультразвуковой эластографиии в дифференцировке
новообразований молочной железы 359
3.6.3. Использование контрастных препаратов при ультразвуковой детализации
структуры опухолей молочных желез 369
4
3.7. Классификации рака молочной железы 377
3.7.1. Стадии, формы новообразований 377
3.7.2. Ультразвуковая классификация BI-RADS 378
3.7.3. Ультразвуковая картина различных форм рака. Протокол УЗИ 384
3.8. Ультразвуковая диагностика патологии грудных желез у мужчин
(СенчаА.Н., КашмановаА.В.) 390
3.8.1. Методы диагностики заболеваний грудной железы у мужчин 390
3.8.2. Анатомические особенности строения, этапы развития
грудных желез у мужчин 396
3.8.3. Технология УЗИ грудных желез у мужчин 399
3.8.4. Неизмененная грудная железа по данным УЗИ. Протокол УЗИ 401
3.8.5. Ультразвуковая диагностика заболеваний грудной железы у мужчин 403
3.8.5.1. Гинекомастия. Протокол УЗИ 405
3.8.5.2. Доброкачественные образования грудных желез 419
3.8.5.3. Воспалительные изменения грудных желез 424
3.8.5.4. Травматическое повреждение грудных желез 426
3.8.5.5. Рак грудных желез у мужчин. Возможности комплексного УЗИ.
Протокол УЗИ 428
3.9. Ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока при
патологии молочных желез 441
3.10. Виды лечения заболеваний молочных желез. Состояние
после оперативного лечения молочных желез. Роль
ультразвукового мониторинга 457
3.11. Состояние после пластики молочных желез.
Особенности эхографии 463
3.12. Рецидивы заболеваний молочных желез. Возможности
ультразвукового исследования 469
Список рекомендуемой литературы 474
Глава 4. Слюнные железы 483
4.1. Методы диагностики патологии слюнных желез 485
4.2. Ультразвуковое исследование больших слюнных желез 489
4.3. Ультразвуковая анатомия неизмененных больших слюнных желез.
Протокол УЗИ 490
4.4. Заболевания слюнных желез. Возможности эхографии 495
4.4.1. Воспалительные заболевания и травмы больших слюнных желез 495
4.4.2. Новообразования слюнных желез. Протокол УЗИ 500
Список рекомендуемой литературы 507
Заключение 509
5
Список сокращений
3D - трехмерная реконструкция изображения (ТРИ)
3DPD - трехмерная реконструкция изображения в сосудистом режиме (3D Power Doppler Imaging)
4D - трехмерная реконструкция изображения в реальном времени
EFSUMB - European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology - Европейская федерация ассо¬
циаций ультразвука в медицине и биологии
АИТ (ХАТ) - аутоиммунный тиреоидит (хронический аутоиммунный тиреоидит)
БСЖ - большие слюнные железы
ВИ - взвешенное изображение
ВП - внутрипротоковая папиллома
ВЩА - верхняя щитовидная артерия
ГЖ - грудная железа
ГПТ - гиперпаратиреоз
ДТЗ - диффузный токсический зоб
ЗНО - злокачественные новообразования
ИГВГ - интрагландулярное введение глюкокортикоидов
ИЛФ - интерстициальная лазерная фотокоагуляция (interstitial laser photocoagulation - ILP;
percutaneous laser ablation - PLA; interstitial laser therapy — ILT; laser-induced interstitial
thermotherapy — LITT; interstitial laser ablation — ILA; laser thermal ablation — LTA)
ИР - индекс резистентности
ИУ - интервенционный ультразвук (interventional ultrasound, IUS)
КУУЗИ - УЗИ с применением контрастных препаратов, УЗИ с контрастным усилением, CEUS contrast-
enhanced ultrasonography, контрастная эхография, контрастный ультразвук
КСЭГ - компрессионная соноэластография (компрессионная ультразвуковая эластография)
ЛО - листовидная опухоль
ЛУ - лимфатические узлы
МДСК - максимальная диастолическая скорость кровотока
МЖ - молочная железа
МИ - механический индекс (Ml, Mechanical Index)
МИМ - малоинвазивная методика (манипуляция)
МРТ - магнитно-резонансная томография (magnetic resonance imaging, MRI)
МСЖ - малые слюнные железы
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
МССК - максимальная пиковая (систолическая) скорость кровотока
МЭН - множественная эндокринная неоплазия
НЩА - нижняя щитовидная артерия
ОТ - острый тиреоидит
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ОЩЖ - околощитовидные железы
ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз
ПИ - пульсаторный индекс
ПТ - подострый тиреоидит
ПТГ - паратиреотропный гормон
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография (positron emission tomography, PET)
6
РГЖ - рак грудной железы
РКТ - рентгеновская компьютерная томография (computed tomography, СТ, КТ)
РМГ - рентгеновская маммография
РМЖ - рак молочной железы
РЧА - радиочастотная абляция
РЩЖ - рак щитовидной железы
СЖ - слюнные железы
СИД - спектральная импульсная допплерография (Pulsed Wave Doppler, PW, HFPW)
СКВ - слюннокаменная болезнь
СЭГ - соноэластография (ультразвуковая эластография)
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин, тетрайодтиронин
ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАП — тонкоигольная аспирационная
пункция, ТИАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия, fine needle aspiration, FNA)
ТПО - тиреоидная пероксидаза
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование (эхография)
ФА - фиброаденома
ФКМ (ФКБ) - фиброзно-кистозная мастопатия (болезнь)
ЦДК - цветовое допплеровское картирование (Color Doppler Imaging - CDI, CD; Color Flow Imaging -
CFI; Color Flow Mapping - CFM)
ЧИЭ - чрескожные инъекции (инстилляции) этанола (percutaneous ethanol injection)
ЩЖ - щитовидная железа
ЭК - энергетическое картирование (Power Doppler Imaging - PDI, PD)
ЭКП - эхоконтрастный (ультразвуковой контрастный) препарат, эхоконтраст
7
Предисловие
Уважаемые коллеги, дорогие друзья! Прошло 8 лет после первого издания в издательстве
«Видар» монографии «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы» (Котляров
П.М., Харченко В.П., Александров Ю.П., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В.),
более 5 лет после выхода в свет книги «Методики ультразвукового исследования в диагностики рака
молочной железы» (Сенча А.Н., Евсеева Е.В., Петровский Д.А., Патрунов Ю.Н., Сергеева Е.Д.). Книги
переведены на английский, китайский языки, успешно выдержали издания в ведущих европейских и
мировых медицинских издательствах (Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2010, 2013, 2015).
Жизнь летит стремительно. Несомненно, за это время накопилось множество новых данных по
использованию современных технологий УЗИ, других методов лучевой визуализации в диагностике
заболеваний щитовидной, околощитовидных, молочных желез, дифференциальной диагностике
рака. Технологии и методики эхографии сделали существенный шаг вперед: совершенствовались
технологии серошкальных и цветокодированных режимов, трехмерной реконструкции изображе¬
ния, мультипланарного и панорамного сканирования, появились и нашли свое реальное практиче¬
ское применение ультразвуковая компрессионная эластография и эластометрия, «пришли» наконец
в Россию ультразвуковые контрастные препараты. Свидетельства тому - появление ультразвуковых
сканеров нового поколения, технологий, опций, целых новых направлений диагностического поиска,
значительное количество новых публикаций, монографий, выступлений на данные темы. Однако и
вопросов, и нерешенных проблем за это время накопилось тоже немало. Требуют детализации и
дальнейшего изучения данные по комплексному использованию новейших и инновационных техно¬
логий УЗИ в дифференциальной диагностике новообразований и опухолей. Несомненный интерес и
значимые перспективы использования придает эхографии применение контрастных препаратов
в определении и детализации неоангиогенеза, дифференциальной диагностике приочаговых пора¬
жениях поверхностно-расположенных, внутренних органов.
Вопросы диагностической тактики при заболеваниях поверхностно-расположенных органов
постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с развитием науки и техники, появле¬
нием новых методик и технологий, совершенствованием диагностической аппаратуры, расширени¬
ем ее функциональных возможностей. Прошли времена пренебрежительного отношения к возмож¬
ностям методов лучевой и прежде всего ультразвуковой визуализации в диагностике патологии
поверхностно-расположенных органов и тканей. Заслуженно, на наш взгляд, комплексная ультраз¬
вуковая диагностика за последние 20 лет заняла ведущие позиции в ранней и дифференциальной
диагностике патологии щитовидной, молочных, околощитовидных, слюнных желез, многих других
органов и систем. Для того чтобы правильно понимать, анализировать и детализировать заболева¬
ния, правильно формировать заключение и предполагать дальнейшую тактику лечения и монито¬
ринга, мало «только поставить (или «подержаться» за) датчик». Необходимы фундаментальные и
системные знания о показаниях и ограничениях метода, методологии, топике, эховолюметрии,
состоянии неизмененной паренхимы органов в норме в различные возрастные периоды, при раз¬
личных видах патологии, диффузных изменениях, очаговом поражении органов в серошкальных
режимах, особенностях васкуляризации неизмененного органа, образований в цветокодированных
режимах, топографо-анатомическом соотношении с окружающими органами, тканями, системами
в режимах панорамного сканирования, трехмерной реконструкции изображения, технологий анали¬
за плотности (эластичности) образований в режимах количественного и качественного анализа уль¬
тразвуковой эластографии, технологий контрастного ультразвука, комплексного анализа состояния
зон регионарного лимфооттока, сохранности других органов и систем. Корректный ультразвуковой
анализ на современном «экспертном» уровне поверхностно-расположенных органов с позиций
доказательной медицины требует больших и истинных знаний, комплексного анализа, определен¬
ного опыта и практических навыков, соответствующего аппаратного обеспечения, корректных
настроек и эффективной реализации методик. Наличие ультразвукового сканера высокого уровня в
сочетании со специалистом-диагностом высокой специализации - важная составляющая своевре¬
менной и эффективной диагностики и отдельная проблема современных диагностических служб.
Сегодня - выполнить «просто» УЗИ - не есть проблема. Гораздо важнее (и соответственно труднее)
8
провести обследование, исследование на таком экспертно-высоком уровне, сопоставимом и вос¬
производимом, которому безоговорочно бы доверяли другие врачи-диагносты, коллеги, клиници¬
сты, пациенты. Большие надежды возлагаются на совершенствование и стандартизацию результа¬
тов использования новейших технологий и методик, расширенный анализ их комплексного и после¬
довательного применения, использование классификаций BI-RADS, TI-RADS, BETHESDA в диффе-
ренцировке очаговой патологии органов, определении дальнейшей тактики и видов лечения, сроков
мониторинга и прогноза. Скорейшее внедрение их в повседневную практику - актуальные задачи
современной медицины.
Автор на основе данных литературы и собственного опыта, а также опыта большой группы специ¬
алистов ультразвуковой диагностики, коллег и сподвижников попытался проанализировать и обоб¬
щить спорные и нерешенные вопросы, проблемы и перспективы ранней, уточняющей и дифферен¬
циальной диагностики различных заболеваний поверхностно-расположенных органов, динамиче¬
ского наблюдения пациентов после хирургического, малоинвазивного лечения с использованием
всего комплекса методик УЗИ, определения места эхографии в диагностических алгоритмах.
Проанализированы результаты обследования более 100000 человек с патологией щитовидной, око-
лощитовидных желез, результаты эхографий более 50000 пациентов с патологией молочных желез,
5000 - слюнных желез, проведенных в течение 2000-2015 гг. с комплексным использованием всего
спектра ультразвуковых методик, итоги более 5000 диагностических, 2000 диапевтических манипу¬
ляций под ультразвуковым контролем, результаты более 400 УЗИ с контрастным усилением, что
позволило сформировать конкретное мнение о возможностях ультразвуковой топономики и навига¬
ции на современном уровне медицины.
Мы - авторы книги, коллектив врачей ультразвуковой диагностики-единомышленников (именно
поэтому и исключительно только поэтому в тексте часто идет повествование и ссылка от группы
авторов), несомненно, не решили всех проблем ультразвуковой диагностики заболеваний поверх¬
ностно-расположенных органов и оставляем читателю возможность для анализа, размышлений,
замечаний и критики, дальнейшего научного и практического поиска. Мы надеемся на благожела¬
тельные читательские замечания и предложения, которые будут с благодарностью приняты, проана¬
лизированы и учтены в ходе дальнейшей практической работы и научных исследований.
9
I
Щитовидная железа
• Диагностика заболеваний щитовидной железы методами лучевой
визуализации
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы
• Неизмененная щитовидная железа в ультразвуковом изображении
• Особенности ультразвуковой визуализации щитовидной железы у детей.
Патология щитовидной железы детского возраста
• Диффузные изменения щитовидной железы
• Очаговые изменения щитовидной железы
• Ультразвуковая эластография в дифференциальной диагностике
новообразований щитовидной железы
• Ультразвуковое исследование с контрастным усилением. КУУЗИ
при ультразвуковой визуализации патологии щитовидной железы
• Ультразвуковая классификация TI-RADS в дифференциальной
диагностике очаговой патологии щитовидной железы
• Загрудинный зоб
• Ультразвуковое исследование после операции на щитовидной железе
• Рецидивный зоб
• Ультразвуковое исследование зон лимфооттока при патологии
щитовидной железы
• Ультразвуковая диагностика других объемных образований шеи
• Диагностические алгоритмы при заболеваниях щитовидной железы
• Малоинвазивные манипуляции на щитовидной железе под контролем
ультразвука
1.1
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
В эндокринной патологии болезни щитовид¬
ной железы (ЩЖ) занимают второе место
по распространенности (Weitzman A.P., 1997;
Фадеев В.В., 2002). Патология ЩЖ встречается
у 8-20% взрослого населения земного шара, по
данным ВОЗ, данной патологией страдают бо¬
лее 200 млн человек, в эндемических очагах
этот показатель превышает 50% (Калинин А.П.
и др., 2000; Котляров П.М. и др., 2007).
Злокачественные опухоли ЩЖ составляют
1-3% в структуре онкологической патологии.
В 2004 г. заболеваемость раком щитовидной
железы (РЩЖ) составила 1,1 на 100000 мужско¬
го и 3,8 на 100 000 женского населения в год
(Ветшев П.С. и др., 2005). Среди населения,
проживающего на загрязненных радионукли¬
дами территориях, этот показатель достигает
14 на 100000 населения (Северская Н.В., 2002).
Результаты исследований, выполненных в по¬
следние годы, свидетельствуют о росте частоты
распространенности тиреоидной патологии,
РЩЖ практически во всех странах (Kouvaraki М.
et al., 2003; Biersack H.-J., Griinwald F., 2005;
Oertli D., Udelsman R., 2007; Baskin H.J. et al.,
2008; Sofferman R.A. etal., 2012).
Клиническая диагностика заболеваний ЩЖ
основана на изучении как отдельных признаков,
так и совокупности симптомов, проявляющихся
в процессе развития болезни. От правильно вы¬
бранной диагностической тактики зависят пред¬
полагаемый объем и материальные затраты
на оказание лечебной помощи. При этом важна
рациональная последовательность выполнения
исследований - от простых и малозатратных
к более сложным и менее доступным, от неин¬
вазивных до малоинвазивных, от амбулаторных
до стационарных.
Онкологическая настороженность - важная
составляющая диагностического поиска врача
лучевой диагностики. По данным В.В. Старин-
ского и соавт. (1995), риск малигнизации диф¬
фузного токсического зоба составляет 2,5-
8,4%, а при узловой форме зоба - 4,6-31,4%.
При хроническом тиреоидите риск малигниза¬
ции равен достигает 1,2-8,2%, а при узловой
форме - 4,7-29,5%, при аденоме - 5,0-24,4%.
Поданным А.И. Пачес и RM. Пропп (1995), пра¬
вильный дооперационный диагноз при РЩЖ
устанавливается лишь в 54-61% случаев, что
приводит к выполнению заведомо нерадикаль¬
ных операций.
Основная первостепенная задача врача-диа-
гноста при анализе состояния ЩЖ - определить
наличие органа как такового, охарактеризовать
его топографо-анатомическое соотношение
и границы, провести анализ состояния паренхи¬
мы органа, детализировать характер поражения,
состояние окружающих органов и систем, зон
лимфооттока, определить диагностическую так¬
тику дообследования, предположить вид даль¬
нейшего лечения, форму и сроки мониторинга.
Основные современные методы исследо¬
вания, используемые при заболеваниях ЩЖ:
А. Дооперационные
Основные:
• пальпация ЩЖ и лимфатических узлов (ЛУ)
шеи;
• комплексное ультразвуковое исследование
(УЗИ) ЩЖ;
• определение уровня тиреоидных и тирео-
тропного (ТТГ) гормонов в крови.
Дополнительные:
• тонкоигольная пункционная биопсия (под
ультразвуковым контролем) и цитологиче¬
ское исследование пунктата (по показаниям);
• определение титра антитиреоидных анти¬
тел;
• радиоизотопное сканирование;
• рентгенография загрудинного пространства
с контрастированием пищевода барием;
• рентгеновская компьютерная томография
(РКТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).
Б. Интраоперационные:
• интраоперационное УЗИ ЩЖ;
• срочное гистологическое исследование тка¬
ни опухоли ЩЖ (при подозрении на адено¬
карциному).
13
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.1. Осмотр. Увеличенная ЩЖ.
Рис. 1.2. Пальпация ЩЖ.
В. Послеоперационные
Основные:
• гистологическое исследование ткани ЩЖ.
Дополнительные:
• иммуногистохимическое исследование тка¬
ни опухоли (определение опухолевых мар¬
керов).
Традиционно при обследовании больных для
выявления патологии ЩЖ вначале проводят
омотр и пальпацию (рис. 1.1, 1.2). ВОЗ реко¬
мендует пальпацию как основной метод для
эпидемиологических исследований в эндемич¬
ных регионах. Метод широко используется
в регионах, клиниках, где имеется определен¬
ный дефицит диагностического обрудования
(прежде всего ультразвукового). Несомненно,
эти методы исследования остаются базовыми
в арсенале эндокринологов и хирургов в разви¬
вающихся странах, но их чувствительность при
индивидуальной оценке размеров ЩЖ, в выяв-
14
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.3. Ультразвуковое исследование ЩЖ. а - на стационарных аппаратах; б - на переносных сканерах.
лении узлов не отвечает современным требова¬
ниям к диагностике и используется клинициста¬
ми далеко не всегда.
При клиническом осмотре частота выявления
патологии ЩЖ в общей популяции наименее
информативна, особенно при небольших разме¬
рах образований. Узлы ЩЖ диаметром менее
I см визуально и пальпаторно определяются
с трудом, за исключением узлов перешейка.
При пальпации удается выявить лишь 4% узлов
размерами менее 11 мм, 65% узлов размерами
II -30 мм и 95% узлов размерами более 30 мм
(Тимофеева Н.И., 2007). Чувствительность паль¬
пации составляет 38-63%, специфичность -
67%, точность - 65% (Tan G., Gharib Н., 1997;
Касаткина Э.П. и др., 1999). Различия в методи¬
ках пальпации, равно как и пол обследуемых,
не влияют на точность исследования. По мате¬
риалам В.О. Ольшанского и соавт. (1996), раз¬
мер пальпируемого узла и его неподвижность
позволяют предположить РЩЖ при клиниче¬
ском осмотре с вероятностью 90%. По данным
G. Gortenuti и соавт. (1986), почти 55% визуали¬
зируемых при УЗИ ЛУ в случае опухолевой или
воспалительной трансформации являются не-
пальпируемыми, чувствительность пальпации в
диагностике заболеваний ЛУ шеи составляет
73%. По данным Н.В. Заболотской (1999), чув¬
ствительность пальпации в диагностике мета¬
статического поражения ЛУ шеи составляет
69%, специфичность - 87%, точность - 80%.
Наличие пальпируемых образований, выяв¬
ление вегетативных и соматических нарушений,
характерных для заболеваний ЩЖ, являются
основанием для детального обследования боль¬
ного с применением инструментальных методов.
В диагностике заболеваний ЩЖ особое зна¬
чение имеют методы лучевой визуализации:
УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия, РКТ, МРТ,
рентгенография. Современное исследование
ЩЖ с целью выявления в ней функциональных
и морфологических изменений предполагает
комплексное применение различных методов
в оптимальном сочетании и последовательно¬
сти. С практической точки зрения четкая схема
исследования позволяет избежать нежелатель¬
ных процедур, сократить сроки обследования,
сделать его более экономичным, информатив¬
ным и своевременным (см. подраздел 1.15).
Благодаря доступности, неинвазивности
и высокой информативности УЗИ является пер¬
воочередным после физикального обследова¬
ния (рис. 1.3). Безопасность, доступность, отно¬
сительно низкая стоимость - дополнительные
аргументы в пользу широкого использования
УЗИ в диагностике заболеваний ЩЖ (табл. 1.1).
Со времени первого сообщения о применении
эхографии в диагностических целях не было
опубликовано ни одного наблюдения или научно
обоснованного факта о каком-либо его вредном
воздействии на организм пациента, связанном
с медицинским использованием ультразвука.
Возможно, вредные для организма человека
эффекты могут быть идентифицированы в буду¬
щем, однако имеющиеся факты и материалы
указывают, что выгоды, получаемые пациентом,
значительно перевешивают риски, если таковые
вообще имеются. Диагностические дозы ульт¬
развука в отличие от рентгеновских не кумули¬
руют, а экспозиция ультразвукового излучения
в большинстве случаев крайне незначительна
для получения значимого биологического эф¬
фекта. Это позволяет проводить УЗИ неодно¬
кратно у больного без ограничения временнбго
интервала между ними и дает возможность оце¬
нивать изучаемые процессы в ЩЖ в динамике.
Современные ультразвуковые приборы дают
возможность выявить жидкостные образования
ЩЖ размером от 1 мм и солидные образования
от 2 мм, при наличии сканеров высокого класса
15
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Таблица 1.1. Показатели информативности УЗИ в диагностике РЩЖ
Авторы
Год
Чувствительность, %
Специфичность, %
Диагностическая точность, %
Касаткин Ю.Н. и др.
1989
82,5
79,2
80,6
Anguissola R.
1991
96
81%
Urso М,
1996
100
88,2
Messina G. et al.
1996
90
Агапитов Ю.Н. и др.
1996
69
91
84
Erdem S.
1997
80
80
Цыб А.Ф. и др.
1997
87,6
61,7
82,6
Припачкина А.П.
1997
89,2
92,1
89,8
Rado I et al.
1998
16,6
79,6
ВетшевП.С. и др.
1998
46,2
98,4
Харченко В.П. и др.
1999
90-95
55-65
80-89
Чумаков А.А. и др.
1999
98
90
99
Зубарев А.В. и др.
2001
92,9
86,1
86,9
Маркова Н.В.
2001
85,4
78,8
78,6
Котляров П.М. и др.
2001
95
82,1
94,2
Семенов В.Д. и др.
2006
16,7
Михеева Н.В.
2007
73,5
97,9
Максимова Н.А. и др.
2007
63,9
38,1
54,4
Абалмасов В.Г. и др.
2007
80
91,1
89,1
Маркова Е.Н. и др.
2007
88,8
74,5
81,0
Сенча А.Н. и др.
2008
94,2
77,8
92,7
Moon W.J. et al.
2008
до 56,6
ДО 96,1
Hong Y. et al.
2009
88
90
Миронов С.Б. и др.
2010
95,0
82,1
94,2
Sencha A.N. et al.
2013
96,4
90,1
92,3
Таблица 1.2. Диагностическая эффективность УЗИ при выявлении метастазов РЩЖ в ЛУ шеи
Авторы
Год
Чувствительность, %
Специфичность, %
Диагностическая точность, %
Bruneton J.N. et al.
1984
93
91
92
Gritzmann W. et al.
1987
92
84
89
ChoiM.Y. et al.
1995
84
80
Цыб А.Ф., и др.
1997
96
72
89
Голдобин В.А. и др.
2004
76
86,7
83,5
Аллахвердиева Г.Ф. и др.
2005
96,4
91
94
Аббасова Е.В. и др.
2005
100
90
93
Сенча А.Н. и др.
2008
80,6
84,2
81,5
и высокочастотных датчиков - и менее 1 мм.
УЗИ может быть эффективным в обнаружении
частично загрудинного зоба, локализующегося
в верхнем средостении, однако при его локали¬
зации ниже бифуркации трахеи возможности
метода ограничены.
Основным недостатком УЗИ ЩЖ является
высокая зависимость от уровня подготовки,
опыта специалиста, проводящего исследова¬
ние, и класса используемой аппаратуры, вариа¬
бельность результатов при обследовании одно¬
го и того же пациента разными исследователя¬
ми может составлять до 10-30%.
Применение цветового допплеровского кар¬
тирования (ЦДК), энергетического картирова¬
ния (ЭК), технологии трехмерной реконструк¬
ции изображения (ТРИ), мультипланрного ска¬
нирования, ультразвуковой эластографии (СЭГ),
контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ), комплекс¬
ное использование результатов новейших и ин¬
новационных методик визуализации значитель¬
но повышают эффективность ультразвукового
метода в диагностике диффузных изменений,
очаговой патологии ЩЖ, дифференциальной
диагностике опухолей, раннего определения
регионарного метастазирования (табл. 1.1,
1.2).
Интраоперационное УЗИ - важная техно¬
логия инспектирующего метода диагностики,
особенно при рецидивном зобе, повторных опе-
16
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
рациях на ЩЖ, лимфдессекциях. По данным
П.С. Ветшева и соавт. (1997), J. Karwowski и со-
авт. (2000), интраоперационное УЗИ в 25% на¬
блюдений при дооперационно диагностирован¬
ных солитарных узлах ЩЖ позволило выявить
дополнительные узловые образования, распо¬
ложенные преимущественно в толще парен¬
химы, средний размер которых составлял
0,4 ± 0,07 см, причем в 14,3% случаев при гисто¬
логическом исследовании установлен РЩЖ.
В группе пациентов с многоузловым зобом до¬
полнительные узловые образования размером
2-3 мм обнаружены в 50% случаев. По данным
В.П. Харченко и соавт. (2008), в 17,65% случаев
результаты интраоперационного УЗИ обуслови¬
ли необходимость изменения запланированно¬
го объема операции, чаще это было изменение
объема с гемиструмэктомии до резекции ЩЖ
(11,76%) (рис. 1.4).
Особенно важно интраоперационное УЗИ
при рецидивном зобе. По данным Е.Ю. Трофи¬
мовой и соавт. (1999), интраоперационное УЗИ
позволяет провести осмотр после удаления
ЩЖ (или ее фрагментов) и лимфаденэктомии,
что снижает риск выполнения нерадикальной
операции. Ю.К. Александров и соавт. (2001-
2005) указывают на расхождение между дан¬
ными УЗИ и интраоперационными находками.
Несомненно, в качестве средства, корректи¬
рующего недостатки УЗИ, его ошибки и разно¬
чтения, необходимо провести повторное (дуб¬
лирующее) предоперационное УЗИ (за 1-2 дня
до операции) на аппаратах высокого и «экс¬
пертного» класса специалистом высокого
уровня подготовленности, определяющее
дальнейшую хирургическую тактику и объем
хирургического вмешательства. Предопера¬
ционное «экспертное» УЗИ, выполненное со¬
вместно с врачом-хирургом, значительно
уменьшает количество ошибок эхографии,
в полной мере заменяет интраоперационное
УЗИ ЩЖ, обеспечивает преемственность ра¬
боты специалистов-диагностов на предопера¬
ционном этапе.
Радиоизотопное сканирование (сцинти-
графия) - способ получения двухмерного
изображения ЩЖ, отражающего распреде¬
ление радиофармпрепарата в органе при
помощи аппарата-сканера. Метод основан
на избирательном поглощении ЩЖ химиче¬
ских соединений, меченных радиоактивны¬
ми изотопами. В качестве изотопов могут ис¬
пользоваться и наиболее часто применяемые:
радиоактивный йод (,231, 1311), технеций (99тТс),
цезий (137Cs), цитрат галлия (67Ga), селен (75Se),
таллий (201Т1) и др.
Рис. 1.4. Интраоперационное УЗИ.
Радиоизотопная сцинтиграфия дает менее
четкое изображение, чем РКТ, МРТ, УЗИ, и имеет
меньшее разрешение. Однако сцинтиграфия
дает информацию, которая не может быть полу¬
чена никакими другими методами визуали¬
зации, - это информация о функциональной ак¬
тивности ткани железы или ее отдельных участ¬
ков, функционально активных образованиях
(рис. 1.5-1.7).
Основными показаниями к проведению сцин-
тиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом
являются следующие (Дедов И.И. и др., 2003;
Сенча А.Н., 2008):
17
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.5. Сцинтиграммы с 1311 при узловом зобе.
Рис. 1.6. Сцинтиграммы с ,311 при частично загрудинном зобе.
Рис. 1.7. Сцинтиграммы с 99п’Тс-пертехнетатом при узловом зобе.
18
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
• сниженный уровень ТТГ (дифференциаль¬
ная диагностика заболеваний, протекающих
с тиреотоксикозом);
• подозрение на компенсированную (на фоне
нормального уровня ТТГ) функциональную авто¬
номию ЩЖ.
Кроме того, сцинтиграфия дает очень важную
информацию при диагностике эктопии ЩЖ
(в корень языка, глотку, переднее средостение).
В данных случаях она является основным диф¬
ференциально-диагностическим методом, поз¬
воляющим установить «органную принадлеж¬
ность» объемного образования.
Сцинтиграфия - однофотонная эмисси¬
онная компьютерная томография, так же как
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),
входит в обязательном порядке в протокол обсле¬
дования пациентов, которым предстоит радиой-
одтерапия. В первую очередь это касается паци¬
ентов, оперированных по поводу РЩЖ с подо¬
зрением на метастатический процесс различ¬
ной локализации.
В зависимости от функциональной активно¬
сти и степени накопления радиофармпрепа¬
рата узлы традиционно разделяют на «горя¬
чие», «теплые» и «холодные». Минимальный
размер узлового образования, выявляемого на
сканограмме, составляет 1 см. Узлы размером
менее 2 см, по данным R. Nelson и соавт. (1978),
выявляются в 41% случаев, узлы более 2 см -
в 85%.
Функционально неактивные («холодные»)
узлы характеризуются отсутствием или резким
снижением накопления радиофармпрепарата,
что может сопровождать широкий спектр пато¬
логии: узловой зоб, тиреоидиты, кисты щито¬
видной и околощитовидных желез, неспецифи¬
ческий струмит, РЩЖ - до 20-25% случаев
(Филатов А.А., 2002; McDougall I., 2006).
Под термином «горячий» узел обычно подра¬
зумевают ситуацию, при которой препарат нака¬
пливается почти исключительно в области узла
и не накапливается в других отделах органа.
«Горячему» узлу чаще соответствуют узловой
пролиферирующий коллоидный зоб с признака¬
ми повышения функциональной активности,
токсическая аденома, аденомы из А-клеток фе¬
тального или папиллярного строения, иногда
аутоиммунный тиреоидит (АИТ).
Наибольшие затруднения представляет
идентификация «теплых» узлов. Эти узлы чаще
рассматриваются как разновидность «горячих»,
но в отличие от последних в них отсутствует или
слабо выражено функциональное подавление
нормальной тиреоидной ткани. В силу этого на¬
копление радиофармпрепарата в узлах может
не отличаться от такового в окружающей парен¬
химе и приводить к ложноотрицательным трак¬
товкам данных сцинтиграфии.
Сведения о диагностической ценности сцин¬
тиграфии неоднозначны, а порой противоречи¬
вы (Гарбузов П.И., 2002; Томашевский И.О.,
Юдин А.Л., 2014). Не так давно считали, что вы¬
явление «горячего» узла при проведении сцин¬
тиграфии исключает наличие рака. Характерным
признаком РЩЖ являлось обнаружение на
сцинтиграмме «холодного» узла (Миронов С.П.,
Касаткин Ю.Н., 1993). Однако в дальнейшем
было установлено, что РЩЖ при сцинтиграфии
может быть представлен как функционирую¬
щими, так и нефункционирующими узлами
(Гоч Е.М., Толстокорое А.С., 1997; Rubello D.
et al., 2000). По данным В.П. Харченко,
Л.И. Сметаниной и соавт. (1998), данные радио¬
изотопного сканирования при АИТ также неспец¬
ифичны. Клиническая эффективность сцинтигра¬
фии с ,311, ""Тс, MIB при выявлении РЩЖ состав¬
ляет: чувствительность - 33,3-96%, специфич¬
ность - 14,3-97,9%, диагностическая
точность- 44,9-59,7% (Миронов С.П., Касат¬
кин Ю.Н., 1993; Северская Н.В., 2002; Ахме¬
дова Ф.Б. и др., 2003; Михеева Н.В., 2007;
Сенча А.Н., 2008).
Наибольшую информативность сцинтигра¬
фия имеет в сочетании с другими диагностиче¬
скими методами, в частности с УЗИ, РКТ
(Харченко В.П. и др., 1998; Томашевский И.О.,
Юдин А.Л., 2014). О сочетанном применении
пункционной биопсии и радиоизотопной сцин¬
тиграфии сообщают W. Raber и соавт. (1997).
Они считают абсолютно показанной аспираци¬
онную биопсию при всех «холодных» узлах, кото¬
рые в 38% случаев, по их данным, в действитель¬
ности являются злокачественными опухолями.
Использование сцинтиграфии сопряжено
с лучевой нагрузкой на организм пациента, что
не позволяет проводить исследование у бере¬
менных, кормящих матерей, лиц, подвергнув¬
шихся радиоактивному облучению, и крайне
ограничивает его применение в детском воз¬
расте. В настоящее время сцинтиграфия не име¬
ет существенного значения в дифферен¬
циальной диагностике доброкачественных
и злокачественных узловых образований ЩЖ
(Douglas Е.М., 1987).
Возможно использование сцинтиграфии как
метода контроля при проведении малоинвазив¬
ной методики (МИМ) у пациентов с образовани¬
ями ЩЖ. Данные сцинтиграфии с 13’1 важны при
использовании чрескожных инъекций этанола
(ЧИЭ) при лечении аденомы ЩЖ. A. Paracchi
и соавт. (1998) отмечено, что после лечения
19
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
методом ЧИЭ происходит изменение кинетики
радиоактивного йода: у больных часто отмеча¬
ются нормализация уровня белково-связанного
1311 и исчезновение «горячего узла» по данным
сцинтиграфии. При регистрации зон накопле¬
ния ,311 в узле необходима повторная процедура
ЧИЭ для достижения стойкого гарантирован¬
ного эффекта.
Сцинтиграфия с 99тТс-пертехнетатом и 1311 -
эффективный метод диагностики при выявле¬
нии метастазов дифференцированного РЩЖ
в ЛУ шеи. Чувствительность технологии состав¬
ляет 73-76,9%, специфичность - до 100%, диаг¬
ностическая точность - 88,9-90% (Зайцева Т.И.
идр., 2003; Голдобин В.А. и др., 2004; СенчаА.Н.,
2008).
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ, двухфотонная эмиссионная томогра¬
фия) - радионуклидный томографический
метод исследования внутренних органов,
основанный на регистрации пары гам¬
ма-квантов, возникающих при аннигиляции
позитронов с электронами.
При ПЭТ используются химфармпрепараты,
которые содержат радиоактивные изотопы, из¬
лучающие позитроны или гамма-кванты с энер¬
гией гамма-излучения более 1024 кэВ. Взаи¬
модействуя с тканями организма, каждый пер¬
вичный квант создает две частицы: электрон
и позитрон, что в дальнейшем приводит к одно¬
временному образованию двух гамма-квантов,
вылетающих в противоположные стороны.
Возникает возможность вычислять точную коор¬
динату их возникновения, т.е. строить изобра¬
жение математическими методами восстанов¬
ления. Методика чаще используется в сочета¬
нии с другими исследованиями: УЗИ, РКТ, МРТ,
измерением уровня тиреоидных гормонов в сы¬
воротке крови, 13,1-сцинтиграфией всего тела
(Блинов Н.Н., 2005).
Магнитно-резонансная томография (МРТ,
MRT, MRI) - томографический метод иссле¬
дования органов и тканей (в частности, ЩЖ)
с использованием физического явления
ядерного магнитного резонанса, основан¬
ный на измерении электромагнитного от¬
клика атомных ядер водорода на возбужде¬
ние их определенной комбинацией электро¬
магнитных волн в постоянном магнитном
поле высокой напряженности.
Значимость МРТ в диагностике заболеваний
ЩЖ значительно выросла за последние годы.
МРТ способна дать информацию об анатомии
структур шеи, выявляя объемные образования
размером более 1 -2 мм (Колокасидис И.В., 1999;
Kabala J.E., 2007). С ее помощью можно оценить
структуру, характер контуров образования, выя¬
вить наличие капсулы, ее интактность или преры¬
вистость, уточнить, имеется ли инвазия в окружа¬
ющие структуры или их смещение увеличенной
ЩЖ, визуализировать ЛУ шеи, судить об их уве¬
личении и поражении, контролировать послеопе¬
рационные изменения и динамику в процессе
лечения (Мутовкина Н.И. и др., 2011).
Преимущества МРТ:
• высокая информативность, полипроекцион-
ность;
• возможность по характеру сигнала судить
не только о наличии образования, но и о его вну¬
тренней структуре (кровоизлияния, кисты и т.д.);
• отсутствие воздействия на пациента иони¬
зирующей радиации и практически полная без¬
вредность, что имеет значение при обследова¬
нии детей, а также при необходимости много¬
кратных повторных исследований;
Показаниями к МРТ ЩЖ являются:
• все случаи с подозрением на патологию же¬
лезы при наличии загрудинного компонента;
• большие размеры зоба;
• неубедительные, противоречивые, спорные
результаты УЗИ, других методов лучевой визуа¬
лизации.
МРТ ЩЖ включает получение Т1-, Т2-взве-
шенных изображений (ВИ), полное исследова¬
ние - получение изображений импульсных после¬
довательностей во всех проекциях (аксиальной,
сагиттальной, коронарной) (рис. 1.8-1.11).
На Т1ВИ неизмененная ЩЖ по отношению
к мышцам шеи практически всегда изоинтен-
сивна, наТ2ВИ - гиперинтенсивна, при этом она
однородна или незначительно негомогенна
(Пинский С.Б. и др., 2005).
В.Г. Абалмасов и соавт. (2002) при характе¬
ристике очаговой патологии ЩЖ выделяют
5 типов узловых образований в зависимости
от их вида на Т1 -срезах:
1. Практически гомогенные узлы, гипо- или
нормоинтенсивные по отношению к нормальной
ткани ЩЖ; среднее значение относительной ин¬
тенсивности сигнала составляет 0,91 ± 0,03.
Гистологически может соответствовать узлам
РЩЖ, микрофолликулярной аденомы, микро-
фолликулярного узлового зоба.
2. Относительно гомогенные узлы; перифе¬
рия узла часто имеет несколько большую интен¬
сивность сигнала по сравнению с центром, и ее
средняя относительная интенсивность состав¬
ляет 1,19 ± 0,03. Данные узлы характерны для
смешанного узлового зоба, фолликулярных
и микрофолликулярных аденом, РЩЖ.'
3. Узлы, в пределах которых на нормо- или
умеренно гиперинтенсивном фоне визуализи-
20
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.8. МРТ. Томограммы неизмененной ЩЖ (Т1ВИ).
руются заметно более гиперинтенсивные очаги
с интенсивностью сигнала 1,90 ± 0,07; контуры
последних относительно четкие; иногда весь
узел представляется равномерно гиперинтен¬
сивным. Встречаются при микрофолликулярных
и смешанных узловых зобах, фолликулярных
аденомах.
4. Значительно гиперинтенсивные и одно¬
родные узлы с относительной интенсивностью
сигнала 2,54 ± 0,08; контуры их четкие, ровные.
Соответствуют только коллоидным кистам.
Рис. 1.9. МРТ. Томограммы ЩЖ при диффузной
(врожденной) гиперплазии ЩЖ (Т1ВИ).
5. Узлы с однородным гипоинтенсивным со¬
держимым, интенсивность сигнала 0,82 ± 0,01.
Представляют собой неколлоидные жидкостные
кисты при смешанном узловом зобе, фоллику¬
лярном раке, микрофолликулярной аденоме.
Имеется множество работ о высоких диагно¬
стических возможностях МРТ в определении
распространенности опухолевого процесса при
РЩЖ (Noma S. и др., 1988; Auffermann W. et al.,
1989). С.Б. Пинский и соавт. (2005) отмечают,
что МРТ позволяет выявлять ЛУ шеи размером
21
Рис. 1.10. MPT Томограммы 1ДЖ при АИТ (Т1ВИ).
1-2 мм. По мнению авторов, гиперинтенсивный
сигнал, обнаруженный в проекции ЛУ на Т1-,
Т2ВИ, повышает вероятность наличия в них ме¬
тастазов даже при невыявленном первичном
опухолевом очаге. Возможно использование
МРТ с целью контроля за траекторией проведе¬
ния иглы при тонкоигольной аспирационной
пункционной биопсии (ТАПБ). Открытым оста¬
ется вопрос о возможности с помощью МРТ
определять характер патологического процес¬
са, изучая различные комбинации интенсивно¬
сти сигнала структуры узловых образований.
Рис. 1.11. МРТ. Томограммы при РЩЖ (Т1ВИ).
Несмотря на все достоинства, высокая стои¬
мость, низкая доступность вынуждают строго
устанавливать показания к исследованию
(Колокасидис И.В., 1999; Сенча А.Н., 2008).
Чувствительность МРТ с динамическим конт¬
растированием в диагностике доброкачествен¬
ных образований ЩЖ составляет 94,1%, специ¬
фичность-88,9%, точность-91 ,8% (БоберьЕ.Е.,
2014). Чувствительность МРТ в диагностике
РЩЖ составляет 76,5-95,6%, специфичность -
42,9-98,5%, диагностическая точность - 66,7-
97,6%, чувствительность в определении мета-
22
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
статически измененных ЛУ при РЩЖ - 49-94%,
специфичность 78-98% (Ахмедова Ф.Б. и др.,
2003; Бахтин А.Л. и др., 2006; Сенча А.Н., 2008;
Мутовкина Н.И. и др., 2011; Боберь Е.Е., 2014).
Использование контрастных препаратов зна¬
чительно увеличивает четкость и контрастность
изображения, эффективность использования
МРТ при диагностике патологии ЩЖ; улучшение
визуализации отмечено в 73% наблюдений
(Харченко В.П. и др., 2008). Повышение четко¬
сти и контрастности изображения позволяет
лучше характеризовать контуры ЩЖ, границы,
более точно определять ее размеры, анализи¬
ровать внутреннюю неоднородность паренхи¬
мы, изменения окружающих структур.
Рентгеновская компьютерная томогра¬
фия (РКТ, computed tomography, СТ, КТ) -
томографический метод исследования внут¬
ренних органов с использованием рентге¬
новского излучения.
При типичном расположении ЩЖ необхо¬
димости в РКТ, как правило, нет. М. Friedman
и соавт. (1988), И.И. Дедов и соавт. (1994),
Сенча А.Н. (2008) подчеркивают целесообраз¬
ность проведения РКТ для оценки распростра¬
ненности опухолевого процесса при загрудин-
ном зобе, инвазии опухоли, для определения
взаимоотношения зоба с окружающими органа¬
ми и тканями, для выявления метастазов в ЛУ.
Основными показаниями к проведению РКТ
ЩЖ являются (Сенча А.Н., 2008):
• подозрение на РЩЖ при преимущественно
загрудинном, внутригрудном расположении ор¬
гана;
• большие размеры зоба;
• увеличение паратрахеальных ЛУ, наличие
новообразования в средостении поданным дру¬
гих методов лучевой визуализации;
• неоднозначные, противоречивые результа¬
ты других методов исследования.
РКТ имеет важное значение для выявления
опухолей, возникших в эктопированной или
аберрантной ЩЖ, может проводиться для выяв¬
ления метастатического поражения шейных по¬
звонков при РЩЖ (Колокасидис И.В., 1999).
G.M. Glazer и соавт. (1982) на основании данных
РКТ сформулировали критерии принадлежно¬
сти опухолевидного образования средостения
к ткани ЩЖ:
• анатомическая непрерывность связи с шей¬
ной ЩЖ;
• очаговая кальцификация;
• относительно высокое денситометрическое
КТ-число;
• повышение КТ-числа после болюсного вве¬
дения контрастного вещества;
• большая продолжительность контрастиро¬
вания после внутривенного введения контраст¬
ного вещества.
Авторы отмечают, что хотя не все эти призна¬
ки встречаются вместе у каждого пациента, все
же их комбинация во многих случаях позволяет
установить правильный диагноз (рис. 1.12-1.14).
Улучшение визуализации при использова¬
нии контрастных препаратов при РКТ ЩЖ от¬
мечено в 65,0% наблюдений (Харченко В.П.
и др., 2008).
Чувствительность РКТ с контрастным усиле¬
нием в диагностике РЩЖ составляет 66,7-88%,
специфичность - 50,0-100%, диагностическая
точность - 66,7-96,4% (Ахмедова Ф.Б. и др.,
2003; Сенча А.Н„ 2008).
Хотя РКТ и достаточно информативна, из-за
малой доступности, высокой радиационной на¬
грузки и наличия других доступных не менее
информативных методов в настоящее время не
имеет широкого применения в диагностике
и дифференциальной диагностике опухолей
ЩЖ, что обусловлено сложностью корреляции
между морфологическими структурами и их
плотностью (Калинин А.П. и др., 1993). Крайне
важно сочетание РКТ с эхографией.
Биопсия - метод исследования, при кото¬
ром производится прижизненный забор кле¬
ток или тканей (биоптата) из организма
(в частности, из паренхимы ЩЖ) с диагно¬
стической целью в случае необходимости
установления клеточного состава ткани для
подтверждения (или исключения) диагноза
при подозрении на наличие онкологических
заболеваний.
В настоящий момент биопсия с цитологиче¬
ским исследованием (рис. 1.15) является един¬
ственным дооперационным методом прямой
оценки морфологических изменений и установ¬
ления цитологических особенностей образова¬
ний ЩЖ. К традиционным задачам цитологиче¬
ского анализа пункционного материала относят
подтверждение или опровержение диагноза
злокачественной опухоли. Морфологический
анализ ткани позволяет выявить и дифферен¬
цировать болезни ЩЖ на ранних стадиях их
развития, когда клинические проявления забо¬
левания еще отсутствуют. Использование мето¬
дов визуального контроля (чаще УЗИ) для вы¬
полнения чрескожных диагностических вмеша¬
тельств на ЩЖ значительно облегчает проведе¬
ние манипуляции, что позволяет выявлять
и пунктировать мелкие глубоколежащие и не-
пальпируемые очаги размером от 3-4 мм.
Возможность постоянного контроля за распо¬
ложением иглы при пункционных манипуляциях
23
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.12. МСКТ. Трехмерная реконструкция. РЩЖ, диффузное увеличение ЩЖ.
Рис. 1.13. МСКТ РЩЖ.
Рис. 1.14. РКТ. Метастазы РЩЖ в паратрахеальных ЛУ и ЛУ средостения.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.15. ТАПБ щитовидной железы.
является важным преимуществом динамиче¬
ского ультразвукового сканирования в реаль¬
ном времени. Пункция ЩЖ под ультразвуковым
контролем может проводиться в амбулаторных
условиях, при этом не требуется анестезия
(см. подраздел 1.16).
Биопсия при очаговых образованиях ЩЖ по¬
зволяет провести их дифференцировку на ки¬
сты, солидные и кистозно-трансформирован¬
ные солидные узлы, выделить аденомы, тиреои-
диты, геморрагические и коллоидные кисты,
с высокой точностью диагностировать малигни-
зацию (табл. 1.3; рис. 1.16, 1.17).
Результативность цитологического заключе¬
ния при пункции ЩЖ колеблется в пределах
55-70%, ошибки при цитологическом исследо¬
вании отмечаются в 10-60% случаев, подозри¬
тельные или неопределенные изменения - у 10-
30% больных, ложноотрицательные результаты
при цитологическом исследовании составляют
5,7%, ложноположительные - 6,7% (Garib Н.
и др., 1984; Романчишен А.Ф., 1992; Holm Н.Н. et
al., 1996; Северская Н.В., 2002). По данным
В.О. Ольшанского и соавт. (1996), цитологиче¬
ское исследование пунктата из опухоли позво¬
ляет верифицировать диагноз злокачественной
опухоли ЩЖ у 91,1% больных.
H.J. Baskin и соавт. (1987) подчеркивают осо¬
бые трудности при цитологической диагностике
высокодифференцированного фолликулярного
рака и фолликулярной аденомы ЩЖ. По данным
Н.В. Северской (2002), вероятность РЩЖ при ци¬
тологической картине фолликулярной опухоли
составляет 23%. Ряд исследователей все фолли¬
кулярные опухоли ЩЖ объединяют в группу фол¬
ликулярных неоплазий-опухолей (Ветшев П.С.
и др., 1997), наличие которой в последующем
предполагает в последующем проведение вери-
фикациии и оперативного вмешательства.
В последнее время показания к рентгеноло¬
гическим методам диагностики патологии ЩЖ
значительно ограничены, так как появились дру¬
гие, более информативные лучевые методы
визуализации (эхография, МРТ). Рентге¬
нологические исследования не являются специ¬
фическими методами исследования при забо¬
леваниях ЩЖ, в то же время рентгенография
грудной клетки, по мнению С.Б. Пинского и со¬
авт. (1999), должна быть обязательной. Бес-
контрастная рентгенография по-прежнему вы-
25
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Таблица 1.3. Клиническая эффективность ТАПБ и цитологического исследования в диагностике РЩЖ
Авторы
Год
Чувствительность, %
Специфичность, %
Диагностическая точность, %
Altivilla G. et al.
1990
71
100
-
Edith T. de los Santos et al.
1990
100
-
55
Horvath F. et al.
1993
80
93
92
Brom Ferral R. et al.
1993
95
100
-
Sanchez R.B. et al.
1994
78
-
-
Cochand Priollet B. et al.
1997
95
87,7
89
Ветшев П.С. и др.
1997
23,1
96,4
-
Александров Ю.К. и др.
1997
90,7
97,3
96,3
Carmeci С. et al.
1998
100
100
-
Ravetto С. et al.
2000
92
76
-
Котляров П.М. и др.
2001
80,3
95,2
91,5
Ogawa Y. et al.
2001
84
99
-
Karstrup S. et al.
2001
83
77
80
Северская H.B.
2002
81,4
91,1
86,2
Семиков В.И.
2004
69,7
-
-
Гринева Е.Н. и др.
2005
95,89
52,46
63,18
Абалмасов В.Г., Ионова Е.А.
2007
81,5
-
-
Smadi А.А. et al.
2007
95
90
-
Набиева А.Р.
2008
92,7
75
91,5
Кияев А.В.
2008
97,2
80
-
Fedotov Yu. et al.
2009
98,7
100
Rago T. et al.
2010
92
67
Черников P.A. и др.
2013
99,6
94,3
98,4
Mehanna R. etal.
2013
84
Васильев Д.А. и др.
2014
96,7
40
Рис. 1.16. Макропрепарат. Папиллярный РЩЖ.
Рис. 1.17. Папиллярный РЩЖ. ТАПБ. Окраска
по Романовскому-Гимзе. Ув.1000.
26
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.18. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Рентгенограммы. Расширение тени средостения.
сокоинформативна при определении у больных
со злокачественными опухолями метастазов
в легких, средостении, костях, а также при ред¬
ких локализациях опухолей ЩЖ. Мягкотканная
рентгенография области шеи и томография
шейного отдела трахеи позволяют судить о раз¬
мерах ЩЖ, уровне нижних полюсов, наличии
капьцификатов в толще железы или ее образо¬
ваниях, смещении трахеи, ширине просвета
и состоянии стенок, а при наличии сужения про¬
света трахеи - о его выраженности и протяжен¬
ности (Пинский С.Б. и др., 1999).
Применение обзорной рентгенографии ма¬
лоинформативно из-за частого отсутствия зна¬
чительной плотности образования ЩЖ, которое
практически не обнаруживается при бескон-
трастной рентгенографии. Об изменениях в ЩЖ
можно судить лишь по косвенным признакам
(рис. 1.18) (Власов П.В., 2006):
• расширение срединной тени и изменение
формы средостения (сглаживание дуг или
дополнительные выпячивания на контуре средо¬
стения);
• смещение, сужение, сдавление, прораста¬
ние трахеи и пищевода;
• изменение ретротрахеального простран¬
ства;
• обызвествления в проекции железы.
27
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.19. Рентгенография с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария. Рентгенограммы. Смещение,
сдавление стенок пищевода.
При больших новообразованиях ЩЖ, опухолях,
расположенных в ее латеральных отделах, загру-
динном зобе, при рецидиве РЩЖ очень важно
контрастное исследование пищевода (рис. 1.19).
Показаниями к проведению рентгенологиче¬
ского исследования грудной клетки с контрасти¬
рованием пищевода взвесью сульфата бария
при патологии ЩЖ являются:
• узловой зоб III—IV степени;
• загрудинный узловой зоб со сдавлением
трахеи и пищевода;
• РЩЖ;
• фиброзный тиреоидит Риделя;
• лимфосаркома ЩЖ.
Рентгенография пищевода позволяет выя¬
вить смещение, сдавление и прорастание его
стенок. Однако эти признаки встречаются до¬
статочно редко. И метод используется все реже.
Из других методов и методик для диагности¬
ки заболеваний ЩЖ, дифференциальной диа¬
гностики доброкачественных и злокачествен¬
ных заболеваний в 90-е годы прошлого столе¬
тия в той или иной мере широко использова¬
лись или могут использоваться эпизодически
до сих пор: чрескожная тиреоидолимфография
(Scierski А., 1980), термография (Мельнико¬
ва В.П. и др., 1977;RocchiL., 1978; КамардинЛ.Н.,
Кузмичев А.С., 1983; Богин Ю.Н. и др., 1990;
Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Калинин А.П. и др.,
2005), интраоперационная лазерная аутофлюо¬
ресцентная спектроскопия (Ветшев П.С. и др.,
2001), динамическая тиреоидолимфосцинти-
графия, пневмотиреоидография, артериогра¬
фия, реотиреография, полярография и др.
На сегодняшний день ни один из диагности¬
ческих методов не может претендовать на абсо¬
лютную достоверность и безошибочность.
При выборе метода диагностики заболеваний
ЩЖ необходимо индивидуально учитывать его
преимущества и недостатки, такие как радиоак¬
тивное (при сцинтиграфии) и рентгеновское
(при РКТ) воздействие, ограниченная информа¬
тивность (при пальпации), длительность обсле¬
дования, доступность и необходимость исполь¬
зования стационарного дорогостоящего обору¬
дования (рентгеновский компьютерный, маг¬
нитно-резонансный и эмиссионный томограф)
с малой пропускной способностью, доступность,
инвазивность, преимущества диагностической
информативности и т.п. При разных заболевани¬
ях ЩЖ информативность методов неодинакова,
она зависит также от сопутствующих заболева¬
ний, предшествующего лечения, возраста боль¬
ного, многих других факторов.
Наиболее эффективным является использо¬
вание нескольких методов и технологий диагно¬
стики, что позволяет дать разностороннюю
оценку характера и степени тяжести патологи¬
ческих изменений и на основе полученных за¬
ключений назначить своевременное адекватное
лечение, эффективные сроки мониторинга.
Современная комплексная диагностика вовсе
не предполагает обязательное использование
всего арсенала диагностических методов.
Необходимо в каждом конкретном случае раци¬
онально сбалансировать объем диагностиче¬
ских процедур, индивидуально определить не¬
обходимый спектр и наиболее эффективную
последовательность диагностических методов,
которые позволят получить максимальную ин¬
формацию (см. подраздел 1.15).
28
1.2
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.2.1. Принципы и показания
Впервые данные об УЗИ «малых» органов
опубликованы R. Howrey и соавт. в 1955 г., УЗИ
ЩЖ в А- и В-режимах - в 1966-1967 гг. (Fujimoto Y.
et al., 1967). Широкое применение эхография
получила с 70-х годов XX века. Ультразвуковое
сканирование в настоящее время является од¬
ним из наиболее широко применяемых методов
лучевой диагностики заболеваний ЩЖ.
УЗИ (эхография) - неинваэивное иссле¬
дование организма человека с помощью
ультразвуковых волн, основанное на спо¬
собности тканей с различным акустическим
сопротивлением отражать, поглощать, пре¬
ломлять ультразвуковые волны (волнооб¬
разно распространяющиеся колебательные
движения частиц упругой среды с частотой
более 20000 ГЦ).
Современные ультразвуковые сканеры рабо¬
тают в режимах реального времени, что дает
возможность получать изображения и контроли¬
ровать движение органов в соответствии с есте¬
ственным временном ходом.
Преимущества ультразвукового метода
диагностики:
• относительная простота исследования,
экономичность, небольшие затраты времени на
одно исследование;
• неинвазивность и безболезненность;
• отсутствие подготовки больного к исследо¬
ванию;
• отсутствие противопоказаний к исследова¬
нию;
• безвредность и безопасность для пациента,
возможность использования у детей, беремен¬
ных и кормящих матерей, больных с тяжелой
сопутствующей патологией, проведения много¬
кратных исследований;
• возможность исследования на фоне препа¬
ратов, в том числе блокирующих функцию ЩЖ;
• высокая разрешающая способность;
• возможность проведения дифференциаль¬
ной диагностики с учетом комплексного анализа
данных режимов серой шкалы, допплеровских
методик, трехмерной реконструкции, ультразву¬
ковой эластографии, других дополнительных
режимов и настроек;
• возможность использования контрастных
препаратов, улучшающих визуализацию;
• возможность динамического наблюдения
путем фиксации изображения на видео, термо¬
пленку, цифровые носители;
• возможность документации информации,
ее архивирования, передачи по современным
каналам связи с получением виртуальных заоч¬
ных консультаций;
• возможность выполнения диагностических
и диапевтических манипуляций под ультразву¬
ковым контролем (ТАПБ, ЧИЭ, интерстициаль¬
ной лазерной фотокоагуляции (ИЛФ), интраглан-
дулярного введения глюкокортикоидов (ИГВГ)
идр.).
Показаниями к проведению УЗИ ЩЖ яв¬
ляются:
• комплекс жалоб пациента, часто встречае¬
мый при патологии ЩЖ: удушье, беспричинный
кашель, повышенная раздражительность; дис¬
комфорт в области сердца;
• пальпирувмьюобразования в передних
отделах шеи, в проекции ЩЖ, ЛУ;
• данные других лабораторно-инструмен¬
тальных исследований, свидетельствующие
о патологии ЩЖ;
• патология сердечно-сосудистой системы,
в первую очередь сердцебиение, нарушения
ритма, стойкая артериальная гипертензия,
гипертонические кризы;
• упорные, плохо поддающиеся лечению забо¬
левания ЛОР-органов (гортани, глотки, трахеи),
дисфония, афония;
• дисфагия;
• контроль за эффективностью лечения при
заболеваниях ЩЖ;
• наблюдение в послеоперационный период.
Эхография может производиться в скринин¬
говом режиме. Скрининг - совокупность необхо¬
димых мероприятий, медицинских исследова¬
ний (в частности, ультразвуковых), направлен-
29
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
ных на предварительное выявление лиц, среди
которых вероятность наличия определенного
заболевания (в частности, патологии ЩЖ) выше,
чем у остальной части обследуемой популяции.
Скрининговое исследование является началь¬
ным, предварительным, но достаточно эффек¬
тивным этапом обследования лиц определенной
группы (популяции) (Паршин В.С. и др., 1999).
Проведение скрининга позволяет диагностиро¬
вать заболевания ЩЖ на ранних стадиях разви¬
тия, выполнять элементы дифференциальной
диагностики, что в дальнейшем должно поло¬
жительно сказаться на эффективном дополни¬
тельном обследовании, своевременном раннем
лечении, сохранении качества жизни больного.
Положительными эффектами скринингового
исследования являются безопасность для паци¬
ента, легкая воспроизводимость, меньшая опе-
раторо-, аппаратозависимость, небольшие за¬
траты времени, материальных средств на его
проведение (значительно меньше тех, что выде¬
ляются на профилактику и лечение данной пато¬
логии). Ограничением скринингового исследо¬
вания является не всегда высокая диагностиче¬
ская точность. Отрицательный результат скри¬
нингового УЗИ, как правило, не служит гарантией
отсутствия заболевания, так же, как и иногда
положительный результат не свидетельствует
о стопроцентном наличии патологии. На практи¬
ке примером скринингового исследования явля¬
ется УЗИ ЩЖ на поликлиническом приеме вра-
чом-диагностом с использованием стационар¬
ного или переносного сканера с минимальным
набором ультразвуковых технологий (например,
только с использованием режима серой шкалы).
Целью данного исследования является диффе-
ренцировка пациентов на две группы (потока):
норма-патология.
Пациенты с измененной ЩЖ подлежат даль¬
нейшему углубленному (комплексному) УЗИ
с применением всего возможного спектра диаг¬
ностических методик и технологий. Исполь¬
зование комплексного исследования предпола¬
гает выявление, определенную дифференци¬
альную диагностику диффузных изменений,
очаговых образований ЩЖ, подразумевающих
дальнейшую терапевтическую тактику, реже -
хирургическое лечение, динамическое наблю¬
дение.
Однако нужно понимать и необходимо не пу¬
тать само понятие «скрининг» и углубленная
комплексная диагностика, это исследования,
редко заменяющие друг друга. Улучшение
доступности УЗИ в последние годы за счет раз¬
вития широкой сети частных коммерческих диа¬
гностических центров абсолютно часто улучша¬
ет скринниг, но редко - улучшает уточняющую
дифференциальную диагностику. Лучше не ска¬
жешь: «Скрининг - это не диагностика, диагно¬
стика - это не скрининг» (Нельсон К., 2011).
Выполнить УЗИ сейчас - не есть проблема, важ¬
но провести «экспертное» УЗИ, исследование
опытным специалистом высокого уровня на ска¬
нере высокого класса, информативное, воспро¬
изводимое, комплексное.
1.2.2. Методология УЗИ
щитовидной железы
Специальной предварительной подготовки
для УЗИ ЩЖ не требуется. Пациент находится
в положении лежа на спине с выгнутой шеей,
часто с подложенным под плечевой пояс вали¬
ком толщиной 10-15 см или без него (рис. 1.20).
Иногда при тяжелых соматических состояниях
УЗИ ЩЖ можно проводить в положении больно¬
го сидя с запрокинутой головой.
В настоящее время для диагностики заболе¬
ваний ЩЖ используют датчики, работающие
на частотах 5-18 МГц (чаще 7,5-12 МГц).
При больших размерах ЩЖ иногда удобнее ис¬
пользовать конвексные датчики с частотой 3,5-
5 МГц, при наличии загрудинного компонента -
конвексные или секторные датчики с частотой
2,5-5 МГц (Трофимова Е.Ю. и др., 2002; Казаке¬
вич В.И., 2007).
В процессе выполнения УЗИ необходимо
оценивать:
1. ЩЖ в целом:
• ее расположение (обычное, дистопия, экто¬
пия);
• размеры, объем (сопоставление с нормой
по полу, возрасту);
• границы, контуры (ровные, неровные, чет¬
кие, нечеткие);
• форму (обычная, врожденные аномалии:
дольчатое строение, аплазия, гипоплазия, зоб);
• эхогенность (нормальная - аналогичная
околоушным слюнным железам, пониженная,
повышенная);
• эхоструктуру (однородная, неоднородная);
• эластичность;
• кровеносные сосуды паренхимы ЩЖ
(интенсивность, симметричность).
2. Изменения в ЩЖ:
• характер изменений (диффузные, очаго¬
вые, смешанные);
• расположение (по долям, сегментам);
• количество образований;
• контуры (четкость);
• границы (ровность);
30
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.20. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Положение больного при исследовании.
• размеры (в трех взаимно перпендикуляр¬
ных плоскостях);
• эхогенность, эхоструктуру очаговых обра¬
зований;
• эластичность образований при подозрении
на рак;
• их васкуляризацию.
3. Взаимоотношения ЩЖ с окружающими
структурами.
4. Состояние регионарных зон лимфоот-
тока.
Ультразвуковой датчик располагают по пе¬
редней поверхности шеи полипозиционно, поли-
проекционно, перемещая его последовательно
от яремной вырезки вверх до области подъязыч¬
ной кости (или в обратной последовательности).
Исследование должно сопровождаться мини¬
мальным давлением датчика на кожу пациента
во избежание возможной компрессионной де¬
формации исследуемых структур, изменения их
топографо-анатомического соотношений, а так¬
же неприятных ощущений и дискомфорта в са¬
мочувствии пациента.
После определения расположения, места наи¬
лучшей визуализации ЩЖ, дифференцировки
ее частей проводят измерение объема - ультра¬
звуковую волюмометрию. Размеры ЩЖ оцени¬
вают по эхограммам, получаемым как минимум
в 5 плоскостях сканирования: поперечной, про¬
дольных и косых для правой и левой долей
(рис. 1.21).
Размеры ЩЖ включают линейные показатели
(для каждой доли и перешейка) и объем долей.
Линейные размеры следует измерять только
на тех поперечных или продольных срезах долей
ЩЖ, которые отражают максимальную их вели¬
чину (рис. 1.22). Избирая поперечный срез, сле¬
дует ориентироваться на анатомическую попе¬
речную плоскость сечения (горизонтально,
не под углом), тогда как продольный размер
(длина или высота долей) в действительности
определяется по оси, отклоняющейся от верти¬
кальной: оптимальным является такое косовер¬
тикальное положение датчика, когда он ориен¬
тирован параллельно медиальному краю груди¬
но-ключично-сосцевидной мышцы. Продольный
размер при больших объемах ЩЖ предпочти¬
тельнее измерять мультичастотным конвексным
датчиком, настроенным на максимальную час¬
тоту. По затратам времени на исследование и по
достоверности получаемой информации с таким
способом сопоставимо проведение панорамной
реконструкции ультразвукового изображения.
Ультразвуковые размеры ЩЖ взрослого че¬
ловека в норме широко варьируют. Ширина доли
ЩЖ взрослого человека в норме составляет
13-18 мм, толщина доли - 16-18 мм, длина до¬
лей - 45-60 мм, толщина перешейка - 2-6 мм,
объем ЩЖ у мужчин - 7,7-22,6 см3, у женщин -
4,55-19,32 см3 (Yamasaki К. et al., 1992; Yoko-
zawa Т. et al., 1992; Ильин А.А., 1995; Solbiati L.
et al., 1995). По данным литературы, при срав¬
нении ультразвуковых размеров не выявлено
существенной разницы между правой и левой
долями ЩЖ (если нет аплазии или гипоплазии
доли), а раздельно определяемые линейные па¬
раметры никакой смысловой нагрузки не несут.
Важно отметить, что пространственную величи¬
ну органа характеризует только суммарный объ¬
ем железистой ткани.
Объем доли ЩЖ вычисляют по формуле:
V = А • В • С • 0,479,
где А - высота (длина) доли, В - ширина, С - тол¬
щина (глубина) доли, 0,479 (0,524) - поправоч¬
ный коэффициент для определения объема
структур эллипсоидной формы (Brunn J. et al.,
1981). Общий объем железы соответствует сум¬
ме объемов правой и левой долей, объем пере¬
шейка (толщиной менее 10 мм) не учитывается.
31
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.21. Ультразвуковое исследование 1ЦЖ. Основные плоскости ультразвукового сканирования (схемы, эхограммы),
а - поперечная, б - продольная, в - косая.
32
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.22. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Измерение ширины (А), толщины (Б), длины долей ЩЖ (В), толщины
перешейка (Г) (схемы, эхограммы).
33
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
I
Рис.1.22 (окончание).
До сих пор данные о нормативном объеме
ЩЖ как у взрослых, так и у детей противоречивы.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при ис¬
пользовании УЗИ у взрослых лиц стандартный
объем ЩЖ у мужчин составляет 7,7-25 см3,
у женщин - 4,4-18 см3. Эти цифры обычно явля¬
ются определяющими в работе врача ультразву¬
ковой диагностики, их придерживаются также,
как правило, и врачи-эндокринологи, специали¬
сты смежных специальностей.
У взрослых вычисленный объем ЩЖ иногда
может быть сопоставлен с данными сравни¬
тельных (центильных) таблиц определения
объема в соответствии с возрастом, ростом,
массой пациента, площадью поверхности
тела (Паршин В.С., 1994; Ильин А.А., 1995).
Мы в своей работе иногда используем следую¬
щую сравнительную таблицу (табл. 1.4) показа¬
телей нормального объема ЩЖ для эндемично¬
го района и идентичных йоддефицитных терри¬
торий, чаще все-таки сопоставляем объем
с границами, рекомендованными ВОЗ.
Поиск оптимального решения вопроса о стан¬
дартах объема, критериев степени изменения
продолжается. До сих не существует унифици¬
рованной классификации степеней увеличения
объема ЩЖ по данным УЗИ (в отличие от паль-
Таблица 1.4. Объем ЩЖ в соответствии с возрастом
и полом (Ильин А.А., 1995; Агапитов Ю.Н., 1996)
Возраст, годы
Объем, см:
1 (М ± т)
мужчины
женщины
<20
14,81 ±0,67
13,63 ±0,12
21-30
19,09 ±0,87
16,14 ± 0,74
31-40
18,00 ± 0,12
16,99 ±0,22
41-50
17,06 ±0,53
16,34 ±0,44
51-60
18,47 ± 1,11
17,72 ±0,57
>61
24,44 ± 1,54
15,00 ± 1,32
паторно-визуальной шкалы ВОЗ, 1994).
Имеющиеся классификации построены произ¬
вольно и искусственно привязаны к степеням
увеличения ЩЖ по несовершенному пальпатор-
ному способу оценки ее размеров (см. подраз¬
дел 1.5.1).
В то же время в большинстве случаев важным
представляется только одно: отличается ли ти¬
реоидный объем у обследованного от нормаль¬
ного стандарта или нет. Степень отклонения от
нормы многие выражают чаще в процентах, что
необходимо врачу для динамического сравне¬
ния изменений абсолютного объема на фоне
лечения.
1.2.3. Технологии и методики УЗИ
Основные технологии и методики эхографии,
используемые в диагностике заболеваний ЩЖ
следующие:
1. Режим серой шкалы.
2. Тканевые гармоники.
3. Адаптивный колорайзинг.
4. ЦДК.
5. ЭК.
6. 3D (4D) в режиме серой шкалы.
7. 3D в сосудистом режиме (3DPD).
8. Панорамное сканирование.
9. Спектральная импульсная допплеро¬
графия (СИД).
10. Ультразвуковая эластография (ком¬
прессионная и сдвиговой волны).
11. УЗИ с использованием контрастных
препаратов (КУУЗИ).
12. Другие (Multi-Slice View, Volume СТ
View).
В-режим серой шкалы (20-режим) - ме¬
тодика, передающая информацию в виде
двухмерных серошкальных томографиче¬
ских изображений анатомических структур
34
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
в масштабе реального времени, при линей¬
ном электронном сканировании является
основным в диагностике заболеваний ЩЖ
(рис. 1.23). Применение режима серой шкалы
как первичной технологии визуализации в боль¬
шинстве случаев позволяет получить достаточ¬
ную информацию о состоянии ЩЖ, охарактери¬
зовать ее топографо-анатомическое соотноше¬
ние, состояние регионарных ЛУ, детализировать
выраженность (расположение, солитарность,
размеры, структуру) патологического процесса.
Вторая гармоника (тканевая гармоника,
Tissue Harmonic Imaging - THI; Tissue Harmo¬
nic Echo - THE) - алгоритм выделения
гармонической составляющей колебаний
внутренних органов (в частности, ЩЖ), вы¬
званных прохождением сквозь них базового
ультразвукового импульса (рис. 1.24). Иссле¬
дование чаще проводится на тех же сканерах
и с применением тех же датчиков, что и основ¬
ное УЗИ, путем добавления дополнительной
функции (опции).
Информативность режима тканевой гармо¬
ники в диагностике патологии ЩЖ составляет
70,8% (Михеева Н.В., 2007). По данным
П.М. Котлярова и соавт. (2001), использование
тканевой гармоники способствует более точ¬
ному выявлению ультразвуковых симптомов
РЩЖ (улучшение визуализации в 28-30% слу¬
чаев) преимущественно за счет более четкого
определения контуров образования, уточнения
наличия и расположения кальцинатов, опреде¬
ления внутренней неоднородности узла. При¬
менение режима второй гармоники позволяет
улучшить качество визуализации и выявить осо¬
бенности строения коллоидных узлов в 80% слу¬
чаев (Белашкина И.И. и др., 2003).
Методика адаптивного (цветового) коло-
райзинга заключается в использовании элек¬
тронной цветовой карты для окрашивания
изображения, полученного в режиме серой
шкалы (рис. 1.25). Интенсивность окрашивания
зависит от величины амплитуды отраженного
эхосигнала. Возможна инверсия цвета получае¬
мого изображения. Исследование чаще прово¬
дится на тех же сканерах и с применением тех же
датчиков, что и основное УЗИ, путем добавления
дополнительной функции (опции). Методика
эффективна в сочетании с режимом серой шка¬
лы для выявления собственно очаговых образо¬
ваний ЩЖ (чаще изоэхогенных), определения
контуров узла, эффектов дорсального измене¬
ния эхосигнала, особенно при небольших разме¬
рах образования (до 0,5-0,7 см).
По данным Н.В. Михеевой (2007), информа¬
тивность адаптивного колорайзинга в диагно¬
стике патологии ЩЖ составляет 33,3%. Однако
в повседневной практике диагностического
поиска патологии ЩЖ технология адаптивного
колорайзинга, как правило, не используется.
Цветокодированные режимы эхографии
(ЬЩК, ЭК, СИД) при диагностике патологии
ЩЖ чаще всего используют при исследова¬
нии и характеристике:
• кровотока в верхней (ВЩА) и нижней (ИЩА)
щитовидной артерии;
• васкуляризации паренхимы ЩЖ (интрапа¬
ренхиматозный кровоток);
• определении васкуляризации самого узло¬
вого образования (интранодулярный кровоток).
ЦДК (Color Doppler Imaging - CDI, CD; Co¬
lor Flow Imaging - CFI; Color Flow Mapping -
CFM) - ультразвуковая технология визуали¬
зации кровотока, основанная на регистра¬
ции скоростей движения крови, кодировании
этих скоростей разными цветами и наложе¬
нии полученной картины на двухмерное чер¬
но-белое изображение исследуемого объ¬
екта (рис. 1.26). Исследование проводится
на тех же сканерах и с применением тех же дат¬
чиков, что и основное серошкальное УЗИ, путем
добавления дополнительной функции посред¬
ством нажатия клавиши, установки корректных
фильтров сигнала, регулировки интенсивности
окрашивания визуализируемых структур.
Современная ультразвуковая высокоразре¬
шающая аппаратура с функцией ЦДК позволяет
лоцировать ткани на глубине до 25 см с опре¬
делением кровотока по артериям и венам диа¬
метром более 2 мм (Атьков О.Ю., Смольяни¬
нова Н.Г., 1998).
Большинство исследователей придержива¬
ются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для
диагностики злокачественных образований ЩЖ
(Лагалла Р. и др., 1994; Харченко В.П. и др.,
1994; Абдулхалимова М.М. и др., 1999). Неко¬
торые авторы считают, что данная методика
интересна с научной точки зрения, но не имеет
большого значения в дифференциальной диаг¬
ностике узлов ЩЖ (Hubsch Р. et al., 1992;
Klemens В. et al., 1997).
Интрапаренхиматозный кровоток является
важным ультразвуковым критерием состояния
ЩЖ, составляющей его ультразвуковой харак¬
теристики. Хотя в настоящее время в практиче¬
ских целях методики измерения используются
ограниченно, критерии анализа интрапаренхи¬
матозного кровотока, динамических изменений
показателей, корреляций с конкретными нозо¬
логическими формами, сопоставления с функ¬
циональной активностью железы нуждаются
в дальнейшем изучении.
35
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.23. Эхограммы ЩЖ. Режим серой шкалы.
Рис. 1.24. Эхограммы ЩЖ. Режим второй гармоники.
Рис. 1.25. Эхограммы ЩЖ. Режим адаптивного колорайзинга.
36
Рис. 1.26. Эхограммы ЩЖ. Режим ЦЦК.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.27. Измерение средней плотности цветовых пикселей (индекса CPD) при анализе интрапаренхиматозного
кровотока, а - CPD-5-10%; б - CPD-80-90%.
Рис. 1.28. Измерение количества цветовых картограмм на единицу площади (1 см2).
Характеризуя сосудистую архитектонику па¬
ренхимы ЩЖ (интрапаренхиматозный кровоток)
в режимах ЦДК и ЭК, как правило, оценивают:
• насыщенность сосудистого рисунка парен¬
химы;
• симметричность (по долям, сегментам);
• равномерность распределения сосудистых
структур в паренхиме ЩЖ;
• целостность (наличие деформации) сосу¬
дистого рисунка.
При характеристике изменения интрапарен¬
химатозного кровотока при диффузных заболе¬
ваниях ЩЖ иногда используют показатели плот¬
ности и количества цветовых пикселей в струк¬
туре паренхимы:
1. Средняя плотность цветовых пикселей
(mean color pixel density, CPD) - отношение пло¬
щади двухмерного изображения, занимаемого
цветовыми пикселями, к общей площади всего
изображения (в долях или процентах) (рис. 1.27).
Подобные расчеты могут быть осуществлены
и в трехмерном режиме (соотношение объемов).
В норме CPD ЩЖ составляет 3-15% (Fein М.
et al., 1995; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
Плотность цветовых пикселей считается повы¬
шенной при отношении более 15%, понижен¬
ной - при показателе менее 5%.
2. Подсчет количества цветовых карто¬
грамм различных сосудов на единицу площа¬
ди проводят вручную после разметки эхограммы
на равномерные квадраты со стороной 1 см (рис.
1.28). В каждом квадрате учитывают только цве¬
товые картограммы из разных сосудов (услов¬
но, потому что внутритканевые сосуды не стро¬
го прямолинейны и, изменяя ход, могут нахо¬
диться в различных плоскостях, что при двухмер¬
ном сканировании кодируется отдельными
фрагментами). Для большей точности исполь¬
зуют как можно более высокую частоту скани¬
рования и высокие значения усреднения.
Нормальным считается количество сосудов
в ткани ЩЖ 0,4-2,5 на 1 см2 (Fein М. et al., 1995;
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
3. Подсчет количества цветовых карто¬
грамм различных сосудов в структуре всей
доли (рис. 1.29). Учитывают только цветовые
картограммы из разных сосудов. Нормальным
считается количество сосудов в структуре доли
37
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.29. Измерение количества цветовых картограмм в структуре всей доли ЩЖ.
от 5 до 10 (Fein М. et al., 1995; Лелюк В.Г.,
Лелюк С.Э., 2007). Количество паренхиматозных
сосудов (картограмм) более 10 в структуре доли
обычно расценивается как усиление интрапарен¬
химатозного кровотока. Уменьшением считается
количество паренхиматозных сосудов менее
5 в доле ЩЖ.
На наш взгляд, методика определения индек¬
са CPD при характеристике интрапаренхима¬
тозного кровотока ЩЖ -наиболее распростра¬
ненная и удобная в использовании технология,
хотя и достаточно субъективная. Технология
требует абсолютно корректных настроек частот,
фильтрации изображения, определенного опыта
врача-исследователя.
При анализе васкуляризации узла (характе¬
ристике интранодулярного кровотока) в режи¬
мах ЦДК, ЭК Н.С. Секач и соавт. (1997), Н. Laszlo
и соавт. (1998) выделяют 3 типа сосудистого
рисунка в структуре узла:
1) отсутствие кровотока как в узле, так и во¬
круг него;
2) регистрация кровотока вокруг узла;
3) регистрация кровотока в узле и вокруг
него.
Некоторые авторы (Messina G. et al., 1996;
Морозов Д.А., 1997; Абдулхалимова М.М., Мить-
ков В.В. и др., 1999) выделяют четвертый тип
сосудистого рисунка - интранодулярный, при
котором регистрируются единичные или множе¬
ственные цветовые сигналы в пределах узлово¬
го образования.
В повседневной практике чаще выделяют
3 вида узлов ЩЖ по типу их сосудистого рисунка
(Зубарев А.В. и др., 2000):
1) перинодулярный - при наличии кровотока
преимущественно по периферии узла;
2) смешанный - васкуляризация определяет¬
ся как по периферии, так и в центре узла;
3) аваскулярный - кровоток в образовании
отсутствует.
По степени васкуляризации узлы ЩЖ часто
подразделяют на (Харченко В.П. и др., 1999;
Сенча А.Н., 2002):
1) гиперваскулярные - узлы с ограничи¬
тельным ободком по периферии; внутреннее
пространство которых как бы пронизано множе¬
ством артериальных и венозных сосудов - симп¬
том цветной короны;
2) средней степени васкулярные - узлы
с 5-6 цветовыми пятнами на фоне ткани узла;
3) гиповаскулярные - узлы, в которых лоци-
руется 2-3 цветовых пятна на фоне ткани узла;
4) аваскулярные - не имеют цветовых пятен
и отграничивающего ободка.
Методика ЦДК имеет некоторые недостатки:
неизбежные искажения допплеровского спект¬
ра (aliasing-эффект), фоновый шум с беспоря¬
дочным частотным сдвигом, зависимость от угла
падения ультразвукового луча.
Методика ЭК (ЭДК, Power Doppler Imaging,
PDI, PD) основана на анализе амплитуд всех
эхосигналов допплеровского спектра в за¬
данном объеме, позволяющая анализиро¬
вать васкуляризацию органов и патологиче¬
ских участков в оттенках цвета (от темно-
оранжевого к желтому).
Применение ЭК позволяет получить уголне-
зависимые изображения более мелких сосудов
и более четкое изображение контура сосуда, чем
при ЦДК, что повышает диагностическую инфор¬
мативность ультразвукового метода (рис. 1.30).
При использовании ЭК снижается зависимость
изображения потока от направления угла между
ультразвуковым лучом и кровотоком, отсутст¬
вует aliasing-эффект, осуществляется борьба
с шумом, так как энергия шума имеет постоянно
низкий характер, а кровоток - существенно бо¬
лее высокую энергию. Поэтому ЭК чувствитель-
38
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.30. Эхограммы ЩЖ. Режим энергетического картирования.
Рис. 1.31. Эхограммы ЩЖ. Режим трехмерной реконструкции изображения.
нее методики ЦДК в 3-5 раз (Лагалла Р. и др.,
1994; Adler R. et al., 1995; Spiezia S. et al., 1996).
По данным A.B. Зубарева (1997), применение
ЭК по сравнению с ЦДК увеличивает чувстви¬
тельность в диагностике патологии ЩЖ с 36
до 79%, специфичность - с 58 до 62%.
К недостаткам ЭК можно отнести высокую
зависимость от движения окружающих струк¬
тур, возникновение так называемых артефактов
движения и «закрашивание» периваскулярных
отделов.
Компьютерная обработка ультразвукового
изображения (серии эхографических срезов)
в трехмерном режиме (3D) - методика, даю¬
щая возможность наблюдать пространствен¬
ную (объемную) картину структуры самой ЩЖ
(других органов), ее патологических образо¬
ваний, пространственное расположение кро¬
веносных сосудов (сосудистого дерева),
окружающих тканей и органов в режиме ре¬
ального времени, что позволяет с высокой
точностью оценивать их соотношение с окру¬
жающими анатомическими структурами и па¬
тологическими процессами, в том числе
со злокачественными опухолями (рис. 1.31).
Трехмерная реконструкция осуществляется
на тех же сканерах, что и основное УЗИ, путем
добавления дополнительной функции (опции)
и последующей компьютерной обработкой по¬
лученного ультразвукового сигнала или с ис¬
пользованием специальных датчиков для трех¬
мерной реконструкции изображения. Методика
3D позволяет получить изображение любого
слоя образования по всей глубине очага, в лю¬
бой плоскости (фронтальной, аксиальной, са¬
гиттальной) и открывает перспективы в плане
архивирования ультразвуковой информации
в виде данных, доступных для отсроченного ана¬
лиза (постобработки полученного ультразвуко¬
вого изображения).
40-режим (Real Time 4D) - трехмерное
сканирование в реальном времени с исполь¬
зованием специальных ультразвуковых дат¬
чиков на аппаратах последнего поколения,
когда постоянно повторяемое трехмерное
сканирование объекта происходит одновре¬
менно с трехмерной визуализацией изобра¬
жения в реальном времени. Режим 4D позво¬
ляет более точно определить пространственные
особенности васкуляризации ЩЖ с меньшей
39
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.32. Эхограммы ЩЖ. Режим 3DPD.
Рис. 1.33. Эхограммы ЩЖ. Режим спектральной импульсной допплерографии.
зависимостью от шумовых артефактов, особен¬
но при наличии узловых образований.
Методика трехмерной реконструкции со¬
судистых структур (3D Power Doppler Imaging,
3DPD) позволяет визуализировать в трех¬
мерном режиме реконструкции сосудистые
структуры паренхимы ЩЖ, ее образований.
По сравнению с их двухмерным изображением
методика дает возможность более дифференци¬
рованного подхода к диагностике новообразова¬
ний, получения точной информации о структуре
узла, степени его васкуляризации, количестве,
пространственном взаимоотношении сосудистых
структур в узлах различного генеза (рис. 1.32).
Поданным Е.Н. Марковой (2004), использование
ЗО-режима в определении типа узла повышает
чувствительность и специфичность ультразвуко¬
вого метода с 46 и 72% до 80 и 84%, 3DPD-
режима до 90 и 96% соответственно, примене¬
ние трехмерного изображения в диагностике
заболеваний ЩЖ уменьшило количество тирео-
идэктомий с 52 до 21 %.
При СИД (Pulsed Wave Doppler, PW, HFPW)
получаемое распределение допплеровско¬
го сдвига частот после компьютерной обра¬
ботки отображается в виде допплеровской
кривой, при анализе спектра которой воз¬
можны оценка скоростных и спектральных
параметров кровотока и вычисление ряда
индексов: максимальной пиковой (систоли¬
ческой) скорости кровотока (МССК), макси¬
мальной диастолической скорости кровото¬
ка (МДСК), индекса резистентности (ИР),
пульсаторного индекса (ПИ) и др. (рис. 1.33).
Н.В. Маркова (2001) предлагает следующие
количественные нормативы показателей крово¬
тока: МССК в ВША - 16,8 ± 0,94 см/с, в ИЩА -
15,8 ± 0,77 см/с, МДСК в ВЩА -7+1,2 см/с,
в ИЩА - 6,36 ± 0,29 см/с, ИР в ИЩА - 0,58 ± 0,01,
в ВЩА - 0,56 ± 0,01. Т.Я. Стручкова (2003) приво¬
дит следующие нормативные показатели в ти¬
реоидных артериях, считая их симметричными
справа и слева, внизу и вверху: МССК - 10,4-
28,1 см/с, МДСК - 3,1-9,6 см/с, ИР - 0,5-0,75,
ПИ - 0,7-1,2. Отмечается, что наиболее инфор¬
мативными являются уголнезависимые показа¬
тели - ИР и ПИ.
Применение методики СИД при узловых об¬
разованиях ЩЖ позволяет косвенно подтвер¬
дить усиление кровотока в ткани узла по срав¬
40
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
нению с таковым в неизмененной паренхиме,
гораздо реже васкуляризация идентична.
По данным В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (2007), нако¬
пление результатов измерений и расчетов пока¬
зателей кровотока в интранодулярных артериях
в узловых образованиях различной морфологи¬
ческой структуры свидетельствует о том, что
в дном и том же узле могут быть обнаружены
сосуды, по своим характеристикам (скоростям,
индексам периферического сопротивления)
отличающиеся столь значительно, что усред¬
ненные данные, которые используются для по¬
следующей интерпретации, не могут быть при¬
менены без учета максимальных, минимальных
значений, медианы, а также стандартного от¬
клонения. Кроме того, чем больше размеры
узла, тем больший объем крови к нему притека¬
ет и тем более высока вероятность регистрации
повышенного кровотока в одном или нескольких
сосудах, кровоснабжающих его. До сих пор не
существует оснований отрицать положение
о том, что активность кровоснабжения узла
определяется не столько его морфологической
структурой, сколько размерами (Лелюк В.Г.,
Лелюк С.Э., 2007).
G. Argalia и соавт. (1995) считают, что МСС
и ИР являются важными показателями в диффе¬
ренциальной диагностике образований ЩЖ
и помогают определять узлы, при которых тре¬
буется пункционная биопсия. По данным
С.Б. Пинского и соавт. (1999), при опухолях все
исследуемые количественные и качественные
показатели кровотока достоверно выше в сосу¬
дах пораженной доли по сравнению с сосудами
противоположной неизмененной доли и значи¬
тельно превышают нормальные значения. В свя¬
зи с этим по данным допплерографии возможно
дифференцировать неопухолевые заболевания
и опухоли без разделения последних на добро¬
качественные и злокачественные. По данным
В.П. Харченко и соавт. (1994), в злокачественных
новообразованиях МСС ниже, чем в аденомах,
и составляет в среднем 0,39 ± 0,11 м/с. На субъ¬
ективность ультразвуковой допплерографии
(УЗДГ) в оценке изменений при измерении по¬
казателей СИД указали S. Delorme и соавт.
(1995), отметившие, что это может влиять на ре¬
зультат исследования и приводить к ошибочным
заключениям. Значимость результатов, полу¬
чаемых при исследовании допплеровских ха¬
рактеристик потоков в верхних и нижних щито¬
видных артериях, по их мнению, при узловых
образованиях ЩЖ сомнительна.
По нашим данным, при дифференциальной
диагностике узловых образований ЩЖ какой-
либо закономерности в изменении скоростных
параметров, индексов кровотока не выявлено,
не обнаружено определенной закономерности
в изменении показателей СИД. Широкий раз¬
брос показателей СИД, количественных харак¬
теристик кровотока в узлах ЩЖ в режиме им¬
пульсной допплерографии не несет в себе
большой диагностической информации, чаще
не является определенным дифференциальным
критерием злокачественности в узловом обра¬
зовании ЩЖ и может рассматриваться только
как дополнительный признак.
Режим панорамного сканирования - осо¬
бый метод проведения ультразвукового
сканирования, который применяется для
обследования и оценки анатомических
структур крупных размеров в режиме реаль¬
ного времени. Производится покадровое
двухмерное сканирование органа или ткани
с последующим формированием объемной
компьютерной модели с точным простран¬
ственным расположением и соотношением
составляющих элементов органа (в частно¬
сти, ЩЖ), окружающих органов и тканей.
Панорамное сканирование ЩЖ с использо¬
ванием компьютерной обработки полученного
ультразвукового изображения занимает, как
правило, секунды, но значительно упрощает из¬
мерение размеров, вычисление объема долей,
всего органа, позволяет более полно визуализи¬
ровать и наглядно охарактеризовать топографо¬
анатомическое соотношение органа и окружаю¬
щих структур, что особенно важно при больших
объемах ее поражения, прорастании в близле¬
жащие органы, наличии регионарного метаста-
зирования (рис. 1.34).
Ультразвуковая эластография (Ultrasound
Elastography, RTE) - технология улучшения
визуализации неоднородностей тканей по их
сдвиговым характеристикам и дифференци¬
альной диагностики опухолей ЩЖ (рис. 1.35,
см. подраздел 1.7).
Методика Multi-Slice View преобразует
ультразвуковое изображение, полученное
в ЗО-режиме, в серию последовательных
срезов размером 0,5-5 мм в любых проек¬
циях, позволяет анализировать изображе¬
ние изучаемых структур ЩЖ с большей сте¬
пенью достоверности и точности (рис. 1.36).
Однако в повседневной практике при выявлении
и дифференциальной диагностике патологии
ЩЖ Multi-Slice View, как правило, используется
редко.
Чувствительность ЦДК, ЭК в отображении
сосудов может быть значительно повышена
путем применения внутривенно вводимых кон¬
трастных препаратов по аналогии с контраст-
41
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.34. Эхограммы ЩЖ. Панорамное сканирование, а - поперечная проекция; б - продольная проекция.
Рис. 1.35. Ультразвуковая эластография ЩЖ. Эхограммы, а - КСЭГ; б - измерение индекса Strain-ratio; в - измерение
скорости боковой волны в режиме ARFI.
Рис. 1.36. Методика Multi-Slice View ЩЖ. Эхограммы.
42
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ным усилением при КТ, МРТ и использования
эхографии с контрастированием (Contrast ultra¬
sound, CUS, CEUS) (Зубарев A.B., 1997; Сей¬
ма А.Н. и др., 2015). На перспективность при¬
менения контрастных препаратов при ультра¬
звуковой диагностике заболеваний ЩЖ указы¬
вают St. Nikolova, R. Gachilova и соавт. (2000),
R. Lacocita и соавт. (2005) (см. подраздел 1.8).
Совершенствование традиционных методик,
появление новых технологий и направлений
является непрерывным процессом, достаточно
перспективным и многообещающим. Комп¬
лексное использование, рациональная последо¬
вательность применения ультразвуковых мето¬
дик значительно повышают диагностическую
точность и эффективность метода.
1.2.4. Основные причины ошибок
Несмотря на современную диагностику,
по данным А.И. Пачеса и Р.М. Пропп (1995),
примерно в 50% случаев у больных РЩЖ
устанавливается ошибочный диагноз, причем
у 60% больных наблюдаются III и IV стадии рака.
В начальных стадиях болезни ошибки диагно¬
стики составляют 50-100%. И.С. Агеев
и В.П. Демидов (1991) отмечают, что правиль¬
ный и предположительный диагноз устанавли¬
вается лишь в 18-45% случаях при I и II стадиях
заболевания, правильный предоперационный
диагноз ставится в 14-88,5%, чаще в 25-40%
случаев, наибольшие трудности возникают при
выявлении раннего или малого рака. Поданным
L. Bakanidze (2002), основными диагностиче¬
скими и тактическими ошибками (которые
у больных с РЩЖ составляют до 41,6%) врачей
общей лечебной сети являются: необоснованно
длительное наблюдение (10,8%), консерватив¬
ная гормональная терапия (8,1%), неполноцен¬
ное использование диагностических методов
исследования (24,9%), проведение нетрадици¬
онных хирургических вмешательств как на са¬
мой ЩЖ, так и в зонах регионарного метастази-
рования.
Неправильная оценка и низкая информатив¬
ность результатов некоторых инструментальных
и лабораторных исследований зависят от ряда
параметров, самый частый из них - человече¬
ский фактор.
Причины, часто приводящие к ошибочной
ультразвуковой оценке состояния ЩЖ, условно
можно разделить на:
1. Объективные:
• анатомические, физиологические, консти¬
туциональные особенности пациента, приводя¬
щие к плохой визуализации органа;
• ограничения, обусловленные аппаратурой
(класс аппарата, характеристики датчика, пре¬
сеты, настройки, фильтры и т.д.).
2. Субъективные:
• недостаточный опыт врача ультразвуковой
диагностики;
• нарушение методологии и техники прове¬
дения исследования.
Невысокая воспроизводимость УЗИ ЩЖ
во многом зависит от класса используемой ап¬
паратуры, корректных настроек и квалификации
врача. Поданным RC. Батаевой и соавт. (2006),
несоответствие результатов при двухмерной ти¬
реоидной волюметрии в случае оценки одним
специалистом составляет в среднем 8,7%,
в случае оценки разными специалистами -
12,8%, при трехмерной визуализации при изме¬
рении в режиме поверхностной реконструкции
ультразвуковых изображений методом сегмен¬
тации - 4 и 4,8% соответственно. И это при из¬
мерении только одного признака - линейных
размеров и вычисление объема. При анализе
остальных ультразвуковых признаков патологии
(а их количество часто превышает 10-15) субъ¬
ективность и воспризводисмоть метода УЗИ
по понятным причинам падает, а данные инфор¬
мативности вследствиии этого значительно раз¬
нятся у разных авторов (см. пораздел 1.1.).
Недостатком использования УЗИ в некоторых
случаях является невысокая эффективность при
обнаружении дистопированной и эктопирован¬
ной ЩЖ. При загрудинной локализации ниже
бифуркации трахеи возможности УЗИ значи¬
тельно ограничены (см. подраздел 1.16).,
Появление ультразвуковой аппаратуры с высо¬
кой разрешающей способностью позволило вы¬
делить группу патологических состояний ЩЖ,
эхокартина которых ранее расценивалась как
вариант нормы. Так, средне- и крупноячеистый
рисунок (множественные мелкие гипо- и анэхо-
генные включения диаметром от 2 до 4 мм), ра¬
нее считавшийся нормой, таковым уже считать¬
ся не может. Такие эхограммы широко распро¬
странены при формировании диффузного энде¬
мического зоба у населения йоддефицитных
территорий, к которым относится большинство
регионов России. Морфологически это является
признаком тканевой перестройки органа в ответ
на патологический дефицит йода в виде колло¬
идно-кистозной дегенерации ткани с расшире¬
нием просвета и перерастяжением стенок фол¬
ликулов за счет избыточного накопления их се¬
крета - коллоида. Визуализация в центре таких
фолликулов точечного гиперэхосигнала (сим¬
птом хвоста кометы) наблюдается при особенно
густой консистенции коллоида.
43
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Другим вариантом минимальных изменений
являются воспалительные фокусы на самых на¬
чальных стадиях формирования аутоиммунного
процесса в виде тенденции к снижению эхо-
генности ткани ЩЖ с появлением легкой ее
неоднородности. Субстратом этого служат, как
правило, очаги лимфоплазмоцитарной инфильт¬
рации и отека ткани ЩЖ.
Наиболее часто трудности вызывает диффе¬
ренциальная диагностика узлов ЩЖ и локусов
АИТ (см. подраздел 1.5.2). В данном случае сле¬
дует обращать внимание на четкость контуров
образования, его форму, характер кровоснаб¬
жения и ряд других признаков. Тем не менее для
правильного заключения иногда требуется дли¬
тельное динамическое наблюдение или приме¬
нение других диагностических методов.
В то же время встречаются случаи гипердиа¬
гностики патологии в условиях неизмененной
ЩЖ, когда за узлы принимаются нормальные
анатомические структуры. Особенно это касает¬
ся структур, лежащих позади левой или по за¬
днему контуру нижнего отдела правой доли
ЩЖ. Ошибка может быть обусловлена синтопи-
ей (расположением по соседству) пищевода,
описываемого как узел на основании только
поперечного сканирования при нарушении ме¬
тодики обследования. К гипердиагностике уз¬
лов может приводить вариант нормальной, хотя
и нечасто наблюдаемой васкуляризации в бас¬
сейне НЩА, когда ее основной ствол распа-
ается на мелкие ветви не сразу на уровне про¬
никновения в нижний полюс доли ЩЖ, а про¬
должает прослеживаться и в толще доли, огра¬
ничивая в одном из срезов небольшой округлый
участок здоровой ткани и имитируя несуще¬
ствующий узел.
Наличие ЛУ, прилежащих к перешейку, зача¬
стую создает трудности в правильной диагно¬
стике и дифференциальной диагностике. Уве¬
личенные ЛУ или единичный ЛУ при АИТ, часто
обнаруживающиеся прилежащими к верхней
или нижней части перешейка, могут быть оши¬
бочно интерпретированы как узлы ЩЖ. В диф¬
ференциальной диагностике следует использо¬
вать максимально возможную частоту датчика
для лучшей детализации структур, обращать
внимание на наличие специфических признаков
ЛУ, таких как форма, эхоструктура с дифферен-
цировкой корковой зоны и сердцевины, тип кро¬
воснабжения. Ошибки обратного характера,
когда узлы перешейка ЩЖ принимаются за
ЛУ шеи, довольно редки.
Обнаружение при исследовании шеи редкой
патологии зачастую может приводить к ошиб¬
кам в диагностике из-за недостаточного опыта
врача-исследователя, а также в силу известной
психологической склонности подводить выявля¬
емые признаки под стандарты и шаблоны.
Во многих случаях за узлы ЩЖ принимаются
аденомы и гиперплазия околощитовидных же¬
лез (ОЩЖ), особенно при интратиреоидном их
расположении, поскольку эта патология явля¬
ется достаточно редкой и врачи на обычном
приеме (вне специализированных эндокриноло¬
гических центров) не насторожены в плане этой
патологии и имеют малый опыт в ее диагностике
(см. главу 2).
Подобная ситуация складывается и при выяв¬
лении дивертикулов пищевода (см. подраздел
1.14). В большинстве случаев врачи на основа¬
нии собственного опыта представляют образ
«типичного» узла ЩЖ, поэтому любое образо¬
вание, отличающееся от привычного, следует
интерпретировать с осторожностью.
Аномалии развития ЩЖ, окружающих орга¬
нов и систем также порой представляют труд¬
ности при быстрой правильной интерпретации
результатов исследования. Определенные труд¬
ности начинающий врач может испытывать, на¬
пример, при аплазии (агенезии), выраженной
гипоплазии ЩЖ, правостороннем расположение
пищевода (не слева, а справа от трахеи) и т.д.
В дифференциальной диагностике важную
роль играют вспомогательные приемы, такие
как повороты головы или смещение рукой орга¬
нов шеи (с целью оценки подвижности образо¬
ваний относительно ЩЖ, например, при объем¬
ной патологии ОЩЖ), глотание (для дифферен¬
циальной диагностики с дивертикулами пище¬
вода) и др., комплексное использование
технологий УЗИ (например, ЦДК, ЭК - для диф-
ференцировки трубчатых структур, эластогра-
фии - для детализации органной принадлеж¬
ности образования).
Необходимо также отметить, что точная ульт¬
развуковая визуализация узлов ЩЖ с помощью
современной аппаратуры возможна в случаях
солидных участков - очаговых образований,
имеющих размеры более 2-3 мм. Наличие бо¬
лее мелких фокусов рекомендуется отражать
в протоколе без применения термина «узел».
Заключение об объемном образовании возмож¬
но только при его визуализации как минимум
в обеих перпендикулярных проекциях.
Крайне важное значение имеет соблюдение
методики исследования. Необходимо использо¬
вать для оценки структуры ЩЖ только линейные
датчики для малых органов с частотой не ниже
7,5 МГц. Конвексный датчик для абдоминальных
исследований (3,5-5,0 МГц) может быть исполь¬
зован только как дополнительный - для измере¬
44
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ния длины долей или больших размеров ЩЖ.
Использование только конвексного абдоми¬
нального датчика для диагностики патологии
ЩЖ недопустимо, влечет за собой множество
ошибок и лишь дискредитирует метод.
При использовании режимов цветового коди¬
рования очень важны установка стандартных
режимов (пакетов) окрашивания, оптимальный
выбор технологий улучшения качества ЦДК, ЭК,
небольшое окно окрашивания, установка кор¬
ректных допплеровских углов сканирования,
минимизация уровня «шумов», использование
высоких значений предобработки, усреднения
и минимальных уровней цветовой допплеров¬
ской шкалы, корректная постобработка ультра¬
звукового изображения.
При ультразвуковом мониторинге, на наш
взгляд, необходимо придерживаться опреде¬
ленной периодичности проведения исследова¬
ний. Невыполнение их, неоправданно ранние
ожидания эффекта от проводимого неоператив¬
ного лечения (или в ранний послеоперационный
период, см. подраздел 1.11) также часто влекут
за собой негативные эмоциональные пережива¬
ния, излишнюю критику и нежелание продол¬
жать лечение, дальнейшее наблюдение у паци¬
ентов с различной патологией ЩЖ, особенно
при выраженной клинической симптоматике,
признаках тиреотоксикоза.
Рациональные сроки динамического УЗИ
ЩЖ (независимо от пола и возраста):
• при неизмененной ЩЖ в профилактиче¬
ских целях - 1 раз в 2 года;
• при диффузных и узловых изменениях
ЩЖ, в отсутствие признаков злокачествен¬
ности, для оценки динамики развития забо¬
левания -1-2 раза в год;
• при наличии признаков злокачественно¬
сти ЩЖ, но определении сопутствующей
патологии и (или) тяжелого общего состоя¬
ния больного, не позволяющих применение
хирургического лечения, для определения
стадии процесса - 1 раз в 2 мес.
45
■I О НЕИЗМЕНЕННАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
1 ' ^ В УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИЗОБРАЖЕНИИ.
ПРОТОКОЛ УЗИ
Щитовидная железа (лат. glandule thyr(e)
oidea) - непарная эндокринная железа, са¬
мая крупная из желез внутренней секреции,
хранящая йод, вырабатывающая тиреоици-
тами йодсодержащие гормоны, участвую¬
щие в регуляции обмена веществ и росте
отдельных клеток, а также организма в це¬
лом: тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и три-
йодтиронин (Т3), контролирующие обмен ве¬
ществ и энергии, процессы роста, созрева¬
ния тканей и органов.
В ткани ЩЖ происходит накопление амино¬
кислоты тирозин, которая депонируется и хра¬
нится в виде белка - тиреоглобулина (необходи¬
мого для синтеза тиреоидных гормонов).
При наличии молекулярного йода и включении
в работу фермента тиреоидной пероксидазы
(ТПО) происходит синтез гормонов Т3 и Т4, кото¬
рые синтезируются в апикальной части тирео¬
идного эпителия. С-клетки (парафолликуляр-
ные), относящиеся к диффузной эндокринной
системе, совместно с ОЩЖ секретируют каль-
цитонин (тиреокалыдитонин) - один из факто¬
ров, регулирующих обмен кальция в клетках,
участник процессов роста и развития костного
аппарата (наряду с другими гормонами).
В норме ЩЖ расположена на 1-3 см выше
стернальных концов ключиц по срединной линии
шеи, состоит из правой и левой долей, пере¬
шейка (рис. 1.37). Реже встречается пирами¬
дальная доля ЩЖ, которая поднимается вверх,
чаще от левой части перешейка, иногда дости¬
гая подъязычной кости. Форма ЩЖ может быть
разнообразной и индивидуально изменчива.
К переднелатеральным отделам ЩЖ приле¬
жат симметричные предщитовидные мышцы
(грудинощитовидная, грудиноподъязычная,
верхнее брюшко лопаточно-подъязычной, час¬
тично грудино-ключично-сосцевидная), подкож¬
но-жировая клетчатка и кожа. В латеральных
отделах определяются грудино-ключично-сос¬
цевидные мышцы и сосудистые пучки.
Сосудистые пучки представлены симметрич¬
ными общей сонной артерией (не сжимаема
при компрессии, артериальный спектр кровото¬
ка при дуплексном исследовании) и располо¬
женной более латерально внутренней яремной
веной (полностью сжимаема при компрессии,
венозный спектр кровотока при дуплексном ис¬
следовании).
Кзади и медиальнее левой доли ЩЖ опреде¬
ляется пищевод, который в норме при задержке
дыхания обычно визуализируется крайне фраг¬
ментарно. При сглатывании определяются
перистальтические движения слизистой обо¬
лочки пищевода, визуализация которого крайне
важна при дифференциальной диагностике
образований, локализующихся в данной обла¬
сти (рис. 1.38).
Значительно реже (примерно 1 наблюдение
на 5 тыс. исследований, по нашим данным) пи¬
щевод может определяться не слева, а справа
от трахеи (книзу и медиальнее правой доли
ЩЖ), что связано, вероятнее всего, с варианта¬
ми девиации пищевода в верхних сегментах
(рис. 1.39).
В центральной части кзади от перешейка
и заднемедиальных отделов долей ЩЖ распо¬
лагается трахея. В ультразвуковом изображе¬
нии, как правило, кзади от перешейка возможна
визуализация лишь ее передней стенки (конту¬
ра) в виде полукруга, дистальнее же, как прави¬
ло, определяется эффект «акустической тени»
(рис. 1.40).
Объем неизмененной ЩЖ у мужчин состав¬
ляет 7,7-25 см3, у женщин - 4,4-18 см3 (ВОЗ).
Ширина доли ЩЖ взрослого человека в норме
составляет 13-18 мм, толщина доли - 16-18
мм, длина долей - 45-60 мм, толщина пере¬
шейка - 2-6 мм (Yamasaki К. et al., 1992; Yoko-
zawaT. etal., 1992; Ильин А.А., 1995; Solbiati L. at
al., 1995).
При УЗИ неизмененная ЩЖ обычной формы
имеет четкие контуры, ровные границы, по сво¬
ей эхоструктуре является изоэхогрнной, доста¬
точно однородной, мелкозернистой, с четко
дифференцированной гиперэхогенной капсулой
по периферии толщиной 1 -2 мм (рис. 1.41,1.42).
46
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Corpus ossis hyoidei Cornu minus Cornu majus
Lig. thyrohyoideum^
laterale
Lig. thyrohyoideum
medianum
M. thyrohyoideus
Prominentia laryngea—
Lobus pyramidalis
—Cartilago triticea
Cornu superius
cartilaginis thyroideae
Incisura thyroidea
syperior
Lig. cricothyroideum
nedianum
JM. cricothyroideus
"~(pars recta)
Lobus dexter-
M. cricothyroideus
(pars obliqua)
^Lobus sinister
Lobuli gl. thyroideae
Isthmus gl. thyroideae-
Cartilagines tracheales
Palatum molle
A. carotis externa
Vv. pharyngeae
Pharynx
Plexus У
pharyngeus \
Gl. parathyroidea
superior
N. Laryngeus inferior —
Gl. parathyroidea
inferior
Lingua
Gl. submandibularis
-A. lingualis
A. thyroidea superior
-Vv. thyroideae superiores
-A. carotis interna
-V. jugularis interna
-A. carotis communis
-Gl. thyroidea
-V. thyroidea inferior
R. oesophagealis
Oesophagus
N. laryngeus recurrens —
-A. thyroidea inferior
Trachea
Рис. 1.37. a1, a2 - расположение ЩЖ (по Синельникову Р.Д. и др., 2014.T 2).
47
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
A. Laryngea superior
A. thyroidea
superior
М. thyrohyoideus^
Cartilago thyroidea—
V. thyroidea superior
R. cricothyroideus -
Os hyoideum
Lig. thyrohyoideum
medianum
^Lobus pyramidalis
—A. thyroidea superior
^Lobus sinister
Lobus dex
M. cricothyroideus
Cartilago cricoidea ^
A. thyroidea inferior
A. thyroidea ima
-Isthmus gl. thyroideae
thyroidea inferior
^Plexus thyroideus impar
^^Trachea
^A. thyroidea inferior
*Vv. thyroideae mediae
M. occipitofrontalis
(venter occipitalis)\
M. stylohyoideus
M. transversus ___
nuchae
M. digastricus
(venter posterior)
M. hyoglossus
M. splenius capitis —
M. levator scapulae
M. scalenus anterior ——
M. scalenus medius —
M. scalenus
posterior
M. omohyoideus
(venter inferior)
M. trapezius
Gl. parotidea
1 M.
I
masseter
Tendo m. digastrici
1 M. mylohyoideus
! M. digastricus
(venter anterior)
^Os hyoideum
thyrohyoideus
M. constrictor
'pharyngis inferior
M. omohyoideus
(venter superior)
—M. sternohyoideus
VM. sternocleidomastoideus
M. deltoideus
M. pectoralis major
Рис. 1.37 (окончание). 61,62 - сосудистые пучки шеи, мышцы (по Синельникову Р.Д. и др., 2014 . Т. 1,2).
48
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.38. Расположение ЩЖ. Визуализация пищевода. Поперечные, продольные проекции.
Рис. 1.39. Расположение ЩЖ. Визуализация пищевода. Правостороннее (нетипичное) расположение пищевода.
Рис. 1.40. Визуализация трахеи. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
49
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.41. Ультразвуковое изображение ЩЖ.
а - поперечное сканирование: эхограмма, схема. 1 - правая доля ЩЖ, 2 - предщитовидные мышцы, 3 - пищевод, 4 - тра¬
хея, 5 - перешеек ЩЖ, 6 - капсула ЩЖ, 7 - левая доля ЩЖ, 8 - кожа, подкожно-жировая клетчатка, 9 - внутренняя яремная
вена, 10 - общая сонная артерия;
б - продольное сканирование: эхограмма, схема.: 1 - ВЩА, 2 - предщитовидные мышцы, 3 - подкожно-жировой слой, 4 -
НЩА, 5 - сосудистый пучок (фрагмент), 6 - доля ЩЖ.
Рис. 1.42. Расположение сегментов. 1 - паравазальный, 2 - средний, 3 - паратрахеальный, 4 - перешеек, 5 - вентральный
(передний), 6 - средний, 7 - дорсальный (задний), 8 - верхний, 9 - нижний.
50
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Однородной является мелкоячеистая структура
железистой ткани, точечная гипоэхогенная зер¬
нистость которой не превышает в диаметре
1 мм. При визуализации на таком фоне отличаю¬
щихся по эхогенности участков констатируется
неоднородный (гетерогенный) характер эхогра¬
фической структуры, который в зависимости
от распространенности этих изменений может
соответствовать диффузной (неузловой) или
очаговой (узловой) патологии ЩЖ.
Существует классификация деления ЩЖ
на сегменты (Паршин В.С. и др., 1999), однако,
учитывая большое количество ее вариантов (21),
в практической работе врачи ультразвуковой
диагностике ее практически не используют.
В повседневной практике по данным УЗИ
в структуре долей ЩЖ чаще выделяют нижний,
средний и верхний сегменты, дифференцируя
при необходимости переднюю (вентральную)
и заднюю (дорсальную) поверхности доли, пара-
трахеальную, паравазальную области, правый,
левый, верхний и нижний сегменты перешейка.
ЩЖ в 75% случаев имеет пирамидальный от¬
росток (долю), основанием располагающийся
на верхнем крае перешейка. Однако во время
УЗИ ЩЖ удается визуализировать той или иной
степени выраженности пирамидальную долю
лишь в 10-15% наблюдений. Доля по эхоген¬
ности, степени однородности, васкуляризации
чаще аналогична перешейку и паренхиме долей
органа (рис. 1.43).
ЩЖ кровоснабжается двумя парными верх¬
ними и нижними щитовидными артериями.
Иногда определяется пятая артерия, которая
снабжает кровью перешеек. Средний диаметр
их не превышает 1-2 мм. ВЩА является первой
ветвью наружной сонной артерии, реже отходит
от общей сонной артерии. В проекции верхнего
полюса ЩЖ ВЩА делится наЗ ветви: переднюю,
нижнюю, внутреннюю (ветвь перешейка). НЩА
чаще является ветвью щитошейного ствола, от¬
ходящего от проксимального отдела подключич¬
ной артерии. В проекции задней поверхности
нижнего сегмента или нижнего полюса доли ЩЖ
НЩА распадается на 3 ветви: нижнюю, верхнюю,
глубокую (в толще паренхимы). В редких случаях
возможны аномалии развития, строения, ати-
пии количества, расположения артерий ЩЖ.
Как правило, щитовидные артерии достаточно
четко, реже - фрагментарно, определяются
при УЗИ как в режиме серой шкалы, так и при
цветовом картировании (рис. 1.44).
Достоверных различий скоростных характе¬
ристик в режиме СИД в парных ВЩА, НЩА, уча¬
ствующих в кровоснабжении ЩЖ у мужчин
и женщин репродуктивного возраста, не выяв¬
ляется. В норме определяются следующие коли¬
чественные нормативы показателей кровотока
в щитовидных артериях: средняя МССК в ВЩА
- 16,8 ± 0,94 - 23,98 ± 5,71 см/с, в НЩА -
15,8 ± 0,77 - 22,74 ± 7,37 см/с, МДСК в ВЩА -
7 ± 1,2 - 8,03 ± 2,79 см/с, в НЩА - 6,36 ± 0,29 -
9,53 ± 3,16 см/с, индекс ИР в НЩА - 0,58 ± 0,1,
в ВЩА - 0,56 ± 0,01 - 0,66 ± 0,05, ПИ в ВЩА -
0,96 ± 0,34 - 1,06 ± 0,54, ПИ в НЩА - 0,85 ±
± 0,24 - 0,88 ± 0,26 (Маркова Н.В., 2001;
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
Т.Я. Стручкова (2003) приводит следующие
нормативные показатели в щитовидных артери¬
ях, считая их симметричными справа и слева,
внизу и вверху: МССК - 10,4-28,1 см/с, МДСК -
3,1 -9,6 см/с, ИР - 0,5-0,75, ПИ - 0,7-1,2.
Венозный отток от ЩЖ осуществляется за
счет парных верхних, средних, нижних щитовид¬
ных вен, как правило, начинающихся из веноз¬
ного сплетения, окружающего ЩЖ, проходящих
вдоль одноименных артерий и впадающих во
внутренние яремные вены. Диаметр щитовид¬
ных вен чаще не превышает 2-2,5 мм. Кровоток
в щитовидных венах является фазным, связан
с актом дыхания, линейные скорости кровотока
в них не обнаруживают достоверных сторонних
различий. Средняя линейная скорость кровото¬
ка по щитовидным венам в режиме СИД состав¬
ляет 1,0-36,0 см/с (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.,
2007). Но, как правило, в повседневной практи¬
ке они, так же как количественные показатели
кровотока в ВЩА, НЩА, не определяются.
В норме в паренхиме ЩЖ при стандартных
настройках в цветокодированных режимах выяв¬
ляются единичные цветовые пятна (могут быть
различных размеров), расположение их - доста¬
точно равномерное, относительно симметричное
(рис. 1.45, 1.46). Средняя плотность цветовых
пикселей (CPD) - отношение площади двухмер¬
ного изображения, занимаемого цветовыми пик¬
селями, к общей площади всего изображения,
в норме составляет 5-15% (Fein М. et al., 1995;
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007). Среднее число
цветовых картограмм различных сосудов на еди¬
ницу площади в норме составляет 0,4-2,5 на
1 см2, общее среднее число в структуре неиз¬
мененной доли ЩЖ - от 5 до 10 цветовых пиксе¬
лей (Fein М. et al., 1995; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.,
2007).
Средний диаметр артерий и вен паренхимы
ЩЖ в режимах ЦЦК, ЭК, 3DPD, как правило,
не превышает 1-2 мм.
Трехмерная реконструкция изображения,
панорамное, мультипланарное сканирование
(рис. 1.47) дают более точную информацию
о расположении ЩЖ, границах, контурах, топо-
51
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.43. Пирамидальная доля ЩЖ. Эхограммы, а - режим серой шкалы; б - режимы ЦДК, ЭК.
Рис. 1.44. Щитовидные артерии. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК.
52
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.45. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Эхограммы. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок паренхимы неизмененной
ЩЖ.
Рис. 1.46. Ультразвуковое исследование ЩЖ. Эхограммы. Режим ЭК. Сосудистый рисунок паренхимы неизмененной ЩЖ.
53
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.47. Ультразвуковое изображение неизмененной ЩЖ. Эхограммы. Режим 3D.
Рис. 1.48. Ультразвуковое изображение неизмененной ЩЖ. Эхограммы. Режим КСЭГ.
Рис. 1.49. Ультразвуковое изображение неизмененной ЩЖ. Эхограммы. Измерение модуля Юнга в паренхиме ЩЖ.
54
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
графо-анатомическом соотношении с окружаю¬
щими органами и тканями, характеризуют сте¬
пень однородности структуры, наглядно под¬
тверждают отсутствие патологических очаговых
изменений паренхимы в норме.
Неизмененная паренхима ЩЖ при использо¬
вании режимов компрессионной эластографии
при корректной компрессии и удовлетворитель¬
ной визуализации имеет достаточно равномер¬
ное, мелко-, среднезернистое окрашивание, до¬
статочно симметричное по сегментам, отделам,
долям (рис. 1.48, см. подраздел 1.7) (Сенча А.Н.
и др., 2008).
Неизмененная паренхима ЩЖ без наличия
диффузных изменений, очаговой (узловой)
патологии имеет жесткость, среднее значение
модуля Юнга: 10-40 (чаще - 12-23) кПа (Sebag F.
et al., 2010; Arda К. et al., 2011; Поморцев A.B.
и др., 2011; Monpeyssen H. et al., 2013; Kim I.
et al., 2014; Митьков В.В. и др., 2014). По нашим
данным, среднее значение модуля Юнга в неиз¬
мененной паренхиме ЩЖ - 11,3 (9,8-22,0) кПа,
средняя скорость боковой волны в режиме ARFI
(Virtual Touch) технологии Virtual Touch Tissue
Quantification - 2,8 (1,7-3,5) м/с (рис. 1.49; см.
подраздел 1.7).
Пример ультразвукового протокола при неизмененной ЩЖ:
Ф.И.О. Р-ваА.И. Возраст 34 года Амб. Дата: 18.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, четкие, изоэхогенная,
однородная, кистозных и солидных образований не выявлено. Капсула железы прослеживается на всем
протяжении.
Толщина перешейка 2 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
17
ММ
Толщина
17
ММ
Ширина
16
мм
Ширина
14
мм
Длина
48
мм
Длина
50
мм
Объем
6,5
см3
Объем
6,0
см3
Суммарный объем 12,5 см3 не превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (18 см3).
Сосудистый рисунок паренхимы железы в режимах ЦДК и ЭК, трехмерной реконструкции сосудистых структур
без особенностей, достаточно симметричный. Индекс CPD 5-10%.
Среднее количество цветовых картограмм сосудов на единицу площади в составляет 2 на 1 см2,
до 10 цветовых пикселей в структуре каждой доли.
Окрашивание паренхимы щитовидной железы в режиме КСЭГ мелкозернистое, достаточно симметричное.
Околощитовидные железы убедительно не визуализируются.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
Увеличение лимфатических узлов шеи и надключичных областей не выявлено.
Заключение: эхопатологии не выявлено.
5S
■I 4 ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
1ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ.
ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Исследование ЩЖ занимает важное место
в оценке развития ребенка на различных этапах
становления организма. Адекватное функцио¬
нирование ЩЖ способствует правильному раз¬
витию головного мозга, становлению и функци¬
онированию многих основных органов и систем,
включая иммунитет и половое развитие.
УЗИ ЩЖ у детей в последние годы придается
большое значение с учетом того, что на разви¬
вающийся организм влияют многочисленные
негативные факторы, наиболее значимыми
из которых являются: наследственность, дефи¬
цит йода, неблагоприятная экологическая об¬
становка, урбанизация и напряженный ритм
жизни, характеризующийся стрессовыми ситуа¬
циями и прессовыми воздействиями. В связи
с этим регулярное скрининговое обследование
входит в медицинский стандарт, в первую оче¬
редь у детей, относящихся к группе риска разви¬
тия патологии ЩЖ. Метод безвреден, неинвази¬
вен, доступен, не требует дополнительной под¬
готовки детей.
Техника проведения УЗИ ЩЖ у ребенка фак¬
тически не отличается от таковой у взрослого,
за исключением особых требований к точности
эховолюмометрии. Согласно рекомендациям
М.И. Пыкова и соавт. (2001), при эхографии ЩЖ
у детей грудного возраста, когда имеются труд¬
ности позиционирования головы ребенка, пред¬
лагается подложить руку ассистента под шею
и верхнюю часть спины ребенка и приподнять
его, поддерживая большим пальцем подборо¬
док, чтобы предупредить рефлекторное приве¬
дение головы ребенка к груди.
Несовершенство визуально-пальпаторной
оценки размеров ЩЖ и большое количество
(35%) возникающих при этом ошибок (Касаткина
Э.П. и др., 1993) определяют высокую значи¬
мость ультразвуковой волюмометрии в диагно¬
стике изменения объема ЩЖ, сопровождающе¬
го практически весь спектр ее патологических
состояний у детей.
Наиболее актуальными для детского и под¬
росткового возраста являются вопросы интер¬
претации результатов измерения и связанного
с ними значения объема ЩЖ. В разное время
предпринимались многочисленные попытки ре¬
шения данной проблемы в различных странах,
в той или иной степени успешные:
• 1974 г. - первое описание расчета объема
(Hegedus L. etal.);
• 1981г. - уточненная формула расчета объе¬
ма (Brunn J. et al.);
• 1991 г. -1993 - нормативы R. Gutekunst
и Н. Martin-Teichert;
• 1997 г. - нормативы F. Delange и соавт.,
адаптированные ВОЗ.
У детей объем ЩЖ может быть оценен не¬
сколькими основными способами: по площади
тела (Delange F., 1997), по возрасту (Delange F.,
1997; Panunszi С. et al., 1998) (табл. 1.5, 1.6),
по средним групповым показателям объема
ЩЖ (Паршин В.С., 1994). Достаточно часто ис¬
пользуются стандарты R. Gutekunst, Н. Martin-
Teichert (1986, 1993), Э.П. Касаткиной,
Д.Е. Шилина, М.И. Пыкова (1999) и др.
Во всех перечисленных вариантах нормати¬
вов тиреоидного объема по возрасту или пло¬
щади тела, безусловно, упрощенных и адапти¬
рованных к условиям скринингового исследова¬
ния, не учитывались различия объема ЩЖ в за¬
висимости от физического развития ребенка
и полового созревания у подростка.
Э.П. Касаткиной, Д.Е. Шилиным, М.И. Пыковым
(1998) был предложен более точный способ
определения гипер- и гипоплазии ЩЖ у детей,
включающий ультразвуковое определение объ-
ма органа, а также учет одного из антропоме¬
трических показателей в зависимости от воз¬
раста ребенка и наличия у него признаков поло-
Таблица 1.5. Нормативы объема ШЖ у детей в зависимости
от возраста (Gutekunst R., 1991)
Возраст, годы
6 7 8 9 10 11 12 13 .14 15
Объем ЩЖ, см3
3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,5 12,0
56
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Таблица 1.6. Объем ЩЖ по данным поперечной ультразвуковой томографии у детей
Возраст,
годы
GutekunstR. et al.,
1986
PanunsziC. et al.,
1998
Delange F. et al.,
1997
Sasakawa (Ashizava K. et al.),
1997
объем, см3
мальчики
(п = 297)
девочки
(п = 322)
мальчики
(n = 517)
девочки
(n = 523)
мальчики
(n = 3758)
девочки
(n = 3841)
мальчики
(n = 57 529)
девочки
(n = 61 649)
5
4.2
4.1
6
1,8
1,9
2,06
2,48
3,2
3,3
5,0
5,1
7
2,7
3,1
2,47
2,46
3,2
3,1
5,6
5,9
8
3,1
2,9
3,04
3,00
3,4
3,8
6,8
6,7
9
3,8
5,2
3,10
3,41
4,0
4,3
7,2
7,6
10
3,2
4,2
3,62
3,75
4,2
5,0
8,4
8,4
11
4,2
4,3
3,81
4,76
4,8
5,2
8,9
9,6
12
5,2
6,3
4,27
5,46
5,2
6,0
10,1
11,0
13
7,1
9,8
5,39
5,83
6,0
6,3
11,0
12,1
14
8,1
9,0
6,01
6,04
6,8
7,2
13,0
13,2
15
10,5
10,0
7,1
8,0
13,8
13,7
16
10
3
9,8
14,6
14,3
вого созревания. По данной методике объем
рассчитывают по общепринятой формуле
Брунна (Brunn J. et al., 1981):
Vol = ([длина x ширина х толщина] левой доли +
+ [длинна х ширина х толщина] правой доли) х
х 0,479.
Затем у ребенка в зависимости от его воз¬
раста и наличия у него признаков полового со¬
зревания измеряют определенный антропоме¬
трический показатель: в возрасте 4-6 лет с по¬
мощью измерительной ленты измеряют (в сан¬
тиметрах) окружность грудной клетки на выдохе;
в 7-9 лет тем же способом - длину ноги - рас¬
стояние от большого вертела до подошвы;
в возрасте старше 10 лет без признаков поло¬
вого созревания - измерения такие же, как
в 7-9 лет, а при наличии признаков полового
созревания измеряют массу тела (в килограм¬
мах) взвешиванием на медицинских весах. Для
интерпретации полученных результатов исполь¬
зуется табл. 1.7.
Предложенный способ позволяет независи¬
мо от пола ребенка поставить точный диагноз
зоба и гипоплазии ЩЖ в любой возрастной
группе у детей и подростков.
В случаях очевидного увеличения суммарно¬
го объема долей ЩЖ данными о толщине пере¬
шейка при окончательной интерпретации полу¬
ченного результата обычно пренебрегают.
Но в случае, если объем ЩЖ близок к верхней
границе нормы, при окончательном анализе
результатов измерений клиницист косвенно
учитывает величину переднезаднего размера
перешейка следующим образом: при нормаль¬
ной толщине пограничный объем железы при¬
знается нормальным, но если перешеек утол¬
щен (более 3 мм у детей до 10 лет и более 5 мм
у подростков старше 10 лет), то дается заключе¬
ние об увеличенных размерах ЩЖ.
Градация гиперплазии ЩЖ по степеням уве¬
личения, основывающаяся на пальпации (реко¬
мендации ВОЗ), достаточно субъективна.
В классификации оценки размеров по данным
УЗИ заложен произвольный шаг шкалы (от 30 до
150%), что практически не влияет на алгоритм
диагностики и лечения больных с патологией
ЩЖ. Более важным является подсчет относи¬
тельной величины прироста фактического объе¬
ма к верхней границе нормы, выраженный в про¬
центах.
Эхогенность ткани ЩЖ у детей, как и у взрос¬
лых, сравнивают с таковой у околоушной боль¬
шой слюнной железы (рис. 1.50, 1.51). Для здо¬
ровой ткани железы характерна средняя эхоген¬
ность, однородная структура, которая в редких
случаях не исключает начальные стадии диф¬
фузного эутиреоидного зоба неиммунного ге-
неза (спорадического или эндемического)
(Касаткина Э.П. и др., 1997).
Цветокодированные режимы при УЗИ ЩЖ
у детей чаще сложно поддаются объективиза¬
ции вследствие высокой зависимости метода
от используемой аппаратуры. Помимо техни¬
ческого решения алгоритмов построения цве¬
товых картограмм, у разных производителей
в моделях разного уровня изображение зависит
и от настроек самого ультразвукового сканера,
датчика, частоты исследования, настроек. Тем
не менее применение ЦДК и ЭК у детей, как и
у взрослых, позволяет предположить изменение
функциональной активности ЩЖ в целом и уз¬
ловой патологии в частности, а также провести
57
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Таблица 1.7. Нормативы объема ЩЖ у детей в зависимости от соматопр*ювого развития
До начала полового созревания В период полового созревания
4-6 лет
7-9 лет
13-15 лет
ОГК, см
ИГ, мл
ВГ, мл
длина ноги, см
НГ, мл
ВГ, мл
масса, тела, кг
НГ, мл
ВГ, мл
46
0,42
2,12
46
0,43
2,93
30
0,42
7,34
47
0,48
2,18
47
0,43
3,01
31
0,43
7,41
48
0,53
2,23
48
0,50
3,08
32
0,43
7,49
49
0,59
2,29
49
0,58
3,16
33
0,50
7,56
50
0,64
2,34
50
0,65
3,23
34
0,58
7,64
51
0,70
2,40
51
0,73
3,31
35
0,65
7,71
52
0,76
2,46
52
0,81
3,39
36
0,73
7,79
53
0,81
2,51
53
0,88
3,46
37
0,80
7,86
54
0,87
2,57
54
0,96
3,54
38
0,88
7,94
55
0,92
2,62
55
1,03
3,61
39
0,95
8,01
56
0,98
2,68
56
1,11
3,69
40
1,03
8,09
57
1,04
2,74
57
1,19
3,77
41
1,10
8,16
58
1,09
2,79
58
1,26
3,84
42
1,18
8,24
59
1,15
2,85
59
1,34
3,92
43
1,25
8,31
60
1,20
2,90
60
1,41
3,99
44
1,33
8,39
61
1,26
2,96
61
1,49
4,07
45
1,40
8,46
62
1,32
3,02
62
1,57
4,15
46
1,48
8,54
63
1,37
3,07
63
1,64
4,22
47
1,55
8,61
64
1,43
3,13
64
1,72
4,30
48
1,63
8,69
65
1,48
3,18
65
1,79
4,37
49
1,70
8,76
66
1,54
3,24
66
1,87
4,45
50
1,78
8,84
67
1,60
3,30
67
1,95
4,53
51
1,85
8,91
68
1,65
3,35
68
2,02
4,60
52
1,93
8,99
69
1,71
3,41
69
2,10
4,68
53
2,00
9,06
70
1,76
3,46
70
2,17
4,75
54
2,08
9,14
71
1,82
3,52
71
2,25
4,83
55
2,15
9,21
72
1,88
3,58
72
2,33
4,91
56
2,23
9,29
73
1,93
3,63
73
2,40
4,98
57
2,30
9,36
74
1,99
3,69
74
2,48
5,06
58
2,38
9,44
75
2,04
3,74
75
2,55
5,13
59
2,45
9,51
76
2,10
3,80
76
2,63
5,21
60
2,53
9,59
77
2,16
3,86
77
2,71
5,29
61
2,60
9,66
78
2,21
3,91
78
2,78
5,36
62
2,68
9,74
79
2,27
3,97
79
2,86
5,44
63
2,75
9,81
80
2,32
4,02
80
2,94
5,51
64
2,83
9,89
81
2,38
4,08
81
3,01
5,59
65
2,90
9,96
82
2,44
4,14
82
3,09
5,67
66
2,97
10,04
83
2,49
4,19
83
3,16
5,74
67
3,05
10,11
84
2,55
4,25
84
3,24
5,82
68
3,12
10,19
85
2,60
4,30
85
3,32
5,89
69
3,20
10,26
86
2,66
4,36
86
3,39
5,97
70
3,27
10,34
87
2,72
4,42
87
3,47
6,05
71
3,35
10,41
88
2,77
4,47
88
3,54
6,12
72
3,42
10,49
89
2,83
4,53
89
3,62
6,20
73
3,50
10,56
90
2,89
4,58
90
3,70
6,27
74
3,57
10,64
Примечание. ОГК - окружность грудной клетки на выдохе, НГ - нижняя граница нормы, ВГ - верхняя граница нормы.
Для 10-12 лет: в отсутствие признаков полового созревания следует использовать колонки для 7-9 лет (длина ноги); при наличии
признаков полового созревания следует использовать колонки для 13-15 лет (масса тела). При ожирении в период полового
созревания (13-15 лет) следует использовать не фактическое значение массы тела, а верхнюю границу диапазона нормальной
массы, определяемого по таблицам массоростовых стандартов.
58
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.50. Эхограмма неизмененной ЩЖ. Режим серой шкалы, а - возраст ребенка 1 год; б - возраст ребенка 5 лет.
Рис. 1.51. Эхограммы щитовидной и подчелюстной слюнной желез. Возраст ребенка 14 лет. Режимы серой шкалы, ЦДК.
дифференциальную диагностику различных
заболеваний по особенностям васкуляризации
измененной ткани (рис. 1.52) (Лагалла Р. и др.,
1994; Пыков М.И. и др., 1997).
Еще более субъективной является попытка
количественной оценки допплеровского сигна¬
ла, особенно на паренхиматозном уровне,
вследствие невозможности в большинстве слу¬
чаев выставить правильный угол и контрольный
объем. На практике, как правило, количествен¬
ные показатели кровотока в НЩА, ВЩА у детей,
как и у взрослых, не определяются.
Использование трехмерной реконструкции
изображения, мультипланарного сканирования
позволяет более четко определять границы ЩЖ,
вычислять ее размеры, объем, анализировать
пространственную ориентацию патологических
очагов, их количество, измерять размеры, оце¬
нивать структуру, проводить качественную оцен¬
ку васкуляризации узловых образований, анали¬
зировать инвазивность патологических новоо¬
бразований, особенно при выраженной гипер¬
плазии, врожденной гипоплазии железы.
Патология ЩЖ широко распространена
в детском и подростковом возрасте. Как и у взрос¬
лых, наиболее часто заболевания отмечаются
у пациентов женского пола. Заболеваемость от¬
четливо растет с увеличением возраста ребенка
и достигает пика на фоне полового созревания,
т.е. в подростковом возрасте.
Пороки развития ЩЖ. В целом распрост¬
раненность врожденных пороков развития ЩЖ
в популяции не превышает 0,3—0,5%. Пороки
развития чаще возникают пренатально - на эта¬
пе внутриутробного развития ребенка.
Эмбриональная закладка железы происходит
на 3-5-й неделе гестации как выпячивание вен¬
тральной стенки глотки между I и II парами
жаберных карманов, которое продолжается
в виде эпителиального тяжа, растущего вдоль
глоточной кишки до уровня III—IV пар жаберных
карманов. На дистальном конце тяж-проток
раздваивается, давая начало формированию
боковых долей ЩЖ. Поскольку этот эпители¬
альный тяж (ductus thyreoglossus) соответству¬
ет выводному протоку, ЩЖ закладывается как
железа внешней секреции, но в дальнейшем
тяж атрофируется (подвергается облитера¬
ции), а зачатки боковых долей, вначале ком¬
пактные, быстро увеличиваются и мигрируют
каудально (опускаются в сторону нижней трети
шеи плода). Первые признаки самостоятельно-
59
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.52. Эхограмма неизмененной ЩЖ. Режим ЦЦК. а - возраст ребенка 1 год; б - возраст ребенка 5 лет.
го функционирования фетальной ЩЖ выявля¬
ются у зародыша человека начиная с 8-й неде¬
ли внутриутробного развития, а между 12-й
и 14-й неделями признаки функционирования
железы вполне очевидны.
На стадии эмбриогенеза опускание зачатка
ЩЖ по ductus thyreoglossus происходит по мар¬
шруту от уровня ротоглотки до нижнего отрезка
шеи. Этот путь достаточно сложный, и на нем
встречается несколько препятствий. Разнооб¬
разные врожденные пороки развития ЩЖ могут
формироваться в случаях, если у зародыша воз¬
никают нарушения гисто- или органогенеза,
приводящие к патологии закладки тиреоидной
ткани, либо встречаются непреодолимые пре¬
грады на пути естественной миграции зачатка.
Пороки развития ЩЖ подразделяют на ано¬
малии размеров органа и на аномалии его поло¬
жения.
Аномалии размеров ЩЖ:
• аплазия (агенезия);
• гемиагенезия;
• гипоплазия.
Аплазия ЩЖ — полное отсутствие тирео¬
идной ткани (атиреоз). Относится к наиболее
распространенным причинам врожденного гипо¬
тиреоза, который встречается у новорожденных
с частотой 1 случай на 3-5 тыс. родов. В данном
случае по данным УЗИ ткань ЩЖ не визуализи¬
руется ни в типичном месте, ни в близлежащих
регионах, доступных для исследования.
При врожденной гипоплазии всей железы,
являющейся второй по частоте причиной врож¬
денного гипотиреоза, объем ЩЖ, определяе¬
мый поданным эховолюмометрии, резко умень¬
шен (рис. 1.53), как правило, в 2-2,5 раза и бо¬
лее от возрастной нормы. Ткань железы выгля¬
дит часто умеренно повышенной эхогенности,
неоднородной структуры, контуры - неровные,
с неизмененным интрапаренхиматозным крово¬
током. Гораздо чаще встречается гипоплазия
лишь одной из долей ШЖ, когда размер доли
в 2-2,5 раза меньше противоположной.
Гемиагенезия ЩЖ в клинической практике
встречается как эхографическая находка, кото¬
рая чаще всего не сопровождается патологиче¬
скими сдвигами в гистоморфологии и функции
органа. При эхографии тиреоидная ткань обна¬
руживается в типичном месте только в проекции
одной из долей (рис. 1.54). Ее объем при этом,
как правило, не превышает нормативных значе¬
ний для суммарного объема полноценно разви¬
той здоровой железы. Эхогенность, эхострукту-
ра доли в серошкальных режимах, васкуляриза¬
ция в цветокодированных режимах при этом, как
правило, не изменена.
60
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.53. Эхограммы ЩЖ. Режим серой шкалы, а - возраст ребенка 9 мес. Гипоплазия правой доли ЩЖ; б - возраст
ребенка 12 лет. Гипоплазия левой доли ЩЖ.
Рис. 1.54. Эхограммы ЩЖ. Возраст ребенка 6 мес. Гемиагенезия правой доли ЩЖ. Режимы серой шкалы, ЭК.
Аномалии положения ЩЖ:
• дистопия;
• эктопия.
При дистопии и эктопии ЩЖ не визуализиру¬
ется в типичном месте.
Дистопия - локализация тиреоидной тка¬
ни в нетипичном, но близком к типичному
месте, когда вследствие внутриутробной за¬
держки опускания тиреоидного зачатка же¬
леза выявляется на разных уровнях головы
и шеи по ходу эмбрионального щитовид¬
но-язычного протока (ductus thyreoglossus),
строго на маршруте естественной мигра¬
ции.
Эктопированной тканью называется толь¬
ко та паренхима ЩЖ, которая обнаружива¬
ется в атипичном месте, т.е. за пределами
щитовидно-язычного протока. При эктопии,
в отличие от дистопии и нормальной ЩЖ, име¬
ется повышенный риск малигнизации ткани.
Дистопия ЩЖ в зависимости от высоты рас¬
положения неопустившейся ткани может быть
представлена разными вариантами:
• лингвальная (зоб корня языка);
• интрапингвальная (язычный зоб);
• сублингвальная;
• тиреоглоссальная;
• пре-и интратрахеальная;
61
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.55. Эхограммы. Возраст ребенка 13 лет. Аберрантная доля ЩЖ в надключичной области слева. Режимы серой
шкалы, ЦЦК, ЭК.
• интраэзофагеальная;
• интраторакапьная (истинно ретростерналь-
ная - при целиком загрудинном положении).
По данным Н.Ю. Бомаш (1981), дистопиро-
ванная тиреоидная ткань может располагаться
вокруг ЩЖ, особенно вблизи перешейка (пери-
тиреоидная ткань), на боковых поверхностях
шеи и в ткани ЛУ в области сосудистого пучка
(глубокие латеральные ЛУ) и по средней линии:
от подъязычной кости до ворот печени. Гораздо
большее значение в практической работе имеют
дистопированные очаги тиреоидной ткани на
боковой поверхности шеи, которые могут лока¬
лизоваться внутри ЛУ области сосудистого пуч¬
ка, т.е. тех ЛУ, которые являются регионарными
для ЩЖ и в которых, как правило, развиваются
метастазы РЩЖ.
Эктопированная ткань ЩЖ (аберрантный
зоб) чаще может обнаруживаться на боковой
поверхности шеи (рис. 1.55), гораздо реже -
в яичнике - struma ovarii (Демидов В.Н. и др.,
1997), яичке - struma testis, околосердечной
сумке - struma pericardii и т.п.
Впервые о наблюдении опухоли добавочных
ЩЖ сообщил Haller в 1779 г. Термин «аберриру¬
ющий» (заблудившийся) зоб был введен Schrager
в 1906 г. Развитие опухолей в аберрантной ткани
ЩЖ в настоящее время большинством исследо¬
вателей не подвергается сомнению (Романчи-
шен А.Ф., 2006).
Патогенетически близкой к дистопии являет¬
ся срединная киста шеи. Срединная киста шеи
возникает в случаях, когда при нарушении обли¬
терации тянущегося вслед за мигрирующей
железой протока формируется полость, выст¬
ланная эпителием, что в последующем приво¬
дит к накоплению в ней жидкости. При эхогра¬
фии в типичном месте визуализируется нор¬
мальная железа, а выше нее - в области пальпи¬
руемой «опухоли» - определяется анэхогенное
(жидкостное) образование различных размеров
с характерными признаками, присущими кисте
(см. подраздел 1.14).
К диффузным заболеваниям ЩЖ у детей
относят патологические процессы, протека¬
ющие с гипертрофией и/или гиперплазией
железистой ткани и, как следствие, с увели¬
чением размеров железы (диффузный зоб),
с атрофией железистой ткани и последую¬
щим уменьшением размеров органа (тирео¬
идная гипоплазия, приобретенная атрофия).
Среди диффузных заболеваний ЩЖ у детей
преобладают варианты диффузного зоба, чаще
всего с диффузным эутиреоидным (нетоксиче¬
ским) увеличением железы.
62
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.56. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Возраст ребенка 13 лет. Эхограммы, а - режим серой шкалы; б - режим ЦЦК.
Диффузный зоб является универсальным
патологическим симптомом различных заболе¬
ваний:
• эндемический зоб, возникающий вслед¬
ствие хронической йодной недостаточности;
• простой нетоксический (ювенильный) зоб;
• йодстимулированный зоб;
• идиопатический зоб;
• аутоиммунный тиреоидит;
• диффузный токсический зоб;
• спорадический зоб при дисгормоногенезе
(зоб Пендреда);
• врожденный нетоксический зоб.
Диффузный эндемический зоб в детском воз¬
расте - распространенное йоддефицитное забо¬
левание и по эхоструктуре тиреоидной ткани су¬
щественно не отличается от таковой у взрослых.
Эндемическая распространенность диффузного
нетоксического зоба у детей и подростков дости¬
гает от 5 до 40% в различных регионах (Касаткина
Э.П., 1999). Для этого заболевания характерна
эхографически неизмененная ткань - как и у здо¬
ровых детей, не имеющих зоба. Эхоструктура
железы однородная, мелкозернистая, отличия от
нормы заключаются только в увеличении объема
(Касаткина Э.П. и др., 1997). Характер васкуляри¬
зации ткани по данным ЦЦК, ЭК, 3DPD, как пра¬
вило, не изменен (рис. 1.56).
Хронический аутоиммунный тиреоидит
в детском возрасте. Заболеваемость АИТ
в возрасте младше 15 лет достигает 20-25 слу¬
чаев на 100 тыс. детского населения ежегодно,
среди школьников АИТ отмечается у 170-1000
на 100 тыс. населения (Nelson W.E., 1989;
Левит И.Д., 1991). Распространенность АИТ у де¬
тей в различных странах составляет 0,1-1,2%,
в экологически неблагополучных регионах
России распространенность АИТ в детской
популяции достигает 3-5%. В последние годы
наблюдается стойкая тенденция к продолжаю¬
щемуся росту данной патологии у детей, осо¬
бенно в регионах, пострадавших в результате
Чернобыльской катастрофы. В структуре диф¬
фузного зоба у детей на долю АИТ приходится от
20 до 60% (Рюмин Г.А., 1997). Особенности уль¬
тразвуковой картины заболевания у детей свя¬
заны с небольшой длительностью его и мини¬
мальными морфофункциональными изменения¬
ми тиреоидной ткани. В связи с этим диагности¬
ка заболевания в детском возрасте намного
сложнее, чем у взрослых. Ультразвуковая карти¬
на характеризуется выраженным полиморфиз¬
мом в виде различного сочетания гипоэхоген-
ных фокусов лимфогистиоцитарной инфильтра¬
ции на фоне нормальной или гипоэхогенной
окружающей ткани.
63
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.57. АИТ. Возраст ребенка 10 лет. Эхограммы, а - режим серой шкалы; б - режимы ЦДК, ЭК.
АИТ в раннем возрасте нередко приводит
к субклиническому гипотиреозу. Особенностью
состояния гуморального звена иммунитета
на начальных стадиях болезни у детей является
высокая частота (до 60%) серонегативных слу¬
чаев заболевания, когда антитела к обоим анти¬
генам отсутствуют (Шилин Д.Е. и др., 1995).
При получении серонегативного результата
для окончательной верификации АИТ чаще пока¬
зана пункционная биопсия с последующим ци¬
тологическим исследованием мазков ткани ЩЖ.
Выраженные аутоиммунные изменения
на начальном этапе болезни не приводят к фор¬
мированию большого зоба, как у взрослых. ЩЖ
чаще увеличена до И-Ill степени. У большинства
детей с АИТ, так же как и с эндемическим зобом,
тиреоидный объем при эховолюмометрии уве¬
личен и превышает норму в среднем на 50-60%
(Касаткина Э.П. и др., 1998), эхогенность желе¬
зы диффузно снижена, структура, как правило,
неоднородна (рис. 1.57) и аналогична структуре
ЩЖ при АИТ у взрослых (см. подраздел 1.5.2).
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) у де¬
тей. ДТЗ - тяжелое эндокринное заболевание,
заболеваемость которым составляет 2-4 слу¬
чая на 100 тыс. детей ежегодно. Болеют в ос¬
новном дети в возрасте 10-15 лет, чаще девоч¬
ки. Клиническое течение ДТЗ у детей весьма
вариабельно, но не столь молниеносно, как
у взрослых. При загрудинном расположении
ЩЖ могут быть выражены симптомы сдавления
органов шеи, однако степень увеличения железы
не определяет степени тяжести тиреотоксикоза.
Результаты лечения во многом определяются
точностью и своевременностью диагностики.
При эхографии при ДТЗ у детей, как и у взрос¬
лых, размеры ЩЖ, как правило, увеличены,
контуры - четкие, границы ровные, паренхима
железы достаточно однородная (или неодно¬
родная), резко пониженной эхогенности.
Скорость кровотока в магистральных артериях
значительно повышена. В режиме ЦДК, ЭК,
3DPD часто выявляется симптом, ранее описан¬
ный и у взрослых как «thyroid inferno» (Ralls F.
et al., 1988). Могут фиксироваться в большом
количестве венозные сосуды и феномен артери¬
овенозного шунтирования (см. подраздел 1.5.3).
Узловая патология ЩЖ в детском и под¬
ростковом возрасте встречается реже, чем
у взрослого населения. По данным Д.Е. Шилина
(2005), в детском и подростковом возрасте
максимальная доля нарушений эхоструктуры
64
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.58. Узлы ЩЖ. Возраст ребенка 11 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Рис. 1.59. РЩЖ. Возраст ребенка 16 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
тиреоидной ткани (95%) приходится на диф¬
фузную форму, на долю узловой патологии ЩЖ
у детей приходится не более 5%. Распрос¬
траненность тиреоидных узлов в детской попу¬
ляции не превышает 0,5-1% (Jaksic J., 1994;
Wang С., 1997; Aghini-Lombardi F., 1999). Чаще
всего они обнаруживаются у детей старшего
возраста и подростков (рис. 1.58). В 63,4% слу¬
чаев узловые образования выявляются при
скрининговом УЗИ ЩЖ у детей, чаще это - оди¬
ночные узлы (88,6%), реже - множественные
образования (Кияев А.В., 2008). Диаметр узлов
(наибольший размер), как правило, не коррели¬
рует с возрастом обследованных детей.
Многообразие узловых форм поражения ЩЖ
характеризуется относительно неспецифичной
ультразвуковой картиной, не отличающейся от
таковой у взрослых, что в равной степени за¬
трудняет диагностику рака.
РЩЖ у детей и подростков является самой
распространенной опухолью органов эндокрин¬
ной системы (Danese D. etal., 1997; Шишков Р.В.,
Поляков В.Г., 2000; Niedziela М., 2006). Злока¬
чественные опухоли ЩЖ встречаются в 1,5-3%
случаев, составляя до 45,3% всех злокачествен¬
ных новообразований желез внутренней секре¬
ции в этом возрасте (Schlumberger М. et al.,
1999; Романчишен А.Ф., 2009). Удельный вес
детского РЩЖ среди всех опухолей головы
и шеи составляет до 8-22% (Пачес А.И., 1997;
Поляков В.Г. и др., 2006). По данным А.В. Кияева
(2008), РЩЖ у детей выявляется в 1 (11,5%)
из 10 случаев узловых образований, при кото¬
рых показана биопсии.
Течение заболевания более агрессивное, чем
у взрослых (Дурнов Л.А., 1997; Поляков В.Г.
и др., 1998; Dinauer C.A.W. et al., 1998). Папил¬
лярный раку детей, как и у взрослых, - наиболее
часто (до 90%) встречающаяся опухоль ЩЖ
(Поляков В.Г. и др., 1998). Основной возраст де¬
тей на момент заболевания составляет 8-14 лет,
пик заболеваемости приходится на ранний пу¬
бертатный и пубертатный периоды (Дурнов Л.А.,
1993; Лебединский А.В., 1993). Общее соотно¬
шение мальчиков и девочек со злокачественной
патологией ЩЖ 1:1,6 (Поляков В.Г. и др., 1998).
РЩЖ у детей характеризуется высокой частотой
интра- и экстратиреоидной инвазии. По ульт¬
развуковой картине эхопризнаки опухоли, их
сочетание ничем не отличаются от таковых
у взрослых (рис. 1.59; см. подраздел 1.6.4).
65
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Многофокусный рост РЩЖу детей отмечает¬
ся более чем в половине наблюдений (до 65%)
(Peix J.L. etal., 2004; Романчишен А.Ф., 2009).
Выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ на¬
блюдается у 24-52% пациентов, частота лимфо¬
генного метастазирования при РЩЖ у детей
достигает 37-93% (Пачес А.И., 1997; Комис-
саренкоИ.В. и др., 1999; Романчишен А.Ф. идр.,
2004). У 31,4% детей до операции обнаружива¬
ются двусторонние шейные метастазы, у 40% -
метастазы в паратрахеальных ЛУ, у 2,1-28% -
отдаленные метастазы (Демидчик Е.П. и др.,
1996; Thompson G.B. et al., 2004).
ТАПБ, сопровождающаяся молекулярным
анализом, у детей с узловым зобом может быть
полезна в принятии решения о проведении то¬
тальной тиреоидэктомии, снижает необходи¬
мость повторных операций и уменьшает риск
осложнений многоэтапной хирургии (Buryk М.А.
etal., 2013).
Рецидив РЩЖ у детей возникает чаще, чем
у взрослых, в 19-39% наблюдений (Sweeney D.С.,
Jonston G.S., 1995; Демидчик Е.П. идр., 1996).
Протокол описательной и заключительной ча¬
сти УЗИ удетей ничем не отличается от таковых у
взрослых пациентов, за исключением нормы
объема ЩЖ и допустимых границ гиперплазии.
Динамическое наблюдение с использовани¬
ем всех доступных методов и технологий УЗИ
за детьми дошкольного и школьного возраста,
за больными детьми во время проведения тера¬
певтических мероприятий, а также в послеопе¬
рационном периоде позволяет в полной мере
оценивать структуру ЩЖ, гарантирует раннее
выявление диффузной патологии и очаговых
изменений.
1.5
ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ПРОТОКОЛЫ УЗИ
Все изменения в ЩЖ, определяемые с помо¬
щью методик и технологий комплексного УЗИ,
условно можно подразделить на:
• диффузные:
• очаговые:
• смешанные (сочетанные).
К диффузным изменениям ЩЖ относятся:
• диффузная гиперплазия;
•тиреоидиты;
• диффузный токсический зоб.
1.5.1. Диффузная гиперплазия
Диффузная гиперплазия ЩЖ - это пато¬
логическое состояние, характеризующееся
равномерным увеличением размера всей
железы или отдельных ее частей, без нали¬
чия узлов (очаговых изменений паренхимы),
часто сопровождающееся нарушениями
функции.
Первичный гипертиреоз - синдром, обу¬
словленный гиперфункцией ЩЖ, проявляю¬
щийся повышением содержания гормонов
ЩЖ: трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4),
определяемый часто при диффузной гипер¬
плазии ЩЖ. Эутиреоз - состояние, при
котором содержание гормонов ЩЖ нахо¬
дится в пределах нормы, при гипотиреозе -
снижено.
Диффузная гиперплазия ЩЖ отмечается
у 1 -5% населения, составляя 80-85% всех изме¬
нений в органе (Katz J.F. et al., 1984).
Для диффузной гиперплазии ЩЖ харак¬
терны следующие ультразвуковые признаки
(рис. 1.60-1.64):
• увеличение объема ЩЖ различной сте¬
пени выраженности;
• средняя эхогенность;
• эхоструктура, средне-, мелкозерни¬
стая, достаточно однородная;
• четкие контуры, ровные границы ЩЖ.
Реже может определяться закругление кон¬
туров полюсов;
• при больших степенях увеличения желе¬
зы возможны затруднения в визуализации
близлежащих органов (сосудов, пищевода
и др.) вследствие их смещения книзу и лате-
рально;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD определяется
чаще незначительное увеличение количе¬
ства паренхиматозных сосудов ЩЖ; рас¬
положение их достаточно симметричное
и равномерное, реже - неизмененный цве¬
товой паттерн;
• в режиме КСЭГ - мелко-, среднезернис¬
тое, достаточно равномерное, симметрич¬
ное окрашивание паренхимы.
Существует несколько клинических классифи¬
каций определения гиперплазии ЩЖ. В нашей
стране наибольшее распространение получила
классификация, предложенная О.В. Николаевым
(1955), допускающая 5 степеней гиперплазии
ЩЖ. За рубежом, начиная с 1962 г., усовер¬
шенствованная в 1994 г., используется иная
классификация размеров ЩЖ, рекомендован¬
ная ВОЗ (две степени увеличения). При УЗИ
Н.В. Заболотской и Г.М. Кондратовой (2006)
в качестве возможного варианта предложено
выносить в протокол гиперплазию ЩЖ I-II сте¬
пени при увеличении ее объема до 30%, III сте¬
пени - на 30-50%, IV степени - на 50% и более.
УЗИ с использованием допплеровских мето¬
дик при диффузной гиперплазии ЩЖ чаще не
позволяет получить диагностически ценные
дополнения к данным, получаемым при двух¬
мерной серошкальной эхографии. Интенсив¬
ность цветового кодирования у большинства
пациентов не отличается от нормы, распределе¬
ние картограмм в паренхиме ЩЖ, как правило,
равномерное (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
При больших размерах ЩЖ часто возникают
трудности при оценке длины доли, так как длины
датчика, как правило, в таких случаях не хватает для
того, чтобы измерить ее максимальный размер.
Существуют следующие пути улучшения
визуализации (увеличения области обзора) при
67
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.60. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.61. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Эхограммы. Режим ЦДК.
Рис. 1.62. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Эхограммы. Режим 3D.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.63. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Эхограммы. Режим ЭК.
Рис. 1.64. Измерение размеров ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы, а - измерение длины доли ЩЖ в 2 приема;
б - применение режима «виртуального конвекса», режима трапеции; в - измерение длины доли ЩЖ конвексным датчиком;
г - использование режима панорамного сканирования.
69
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.65. Диффузная гиперплазия ЩЖ. Режим КСЭГ. Эхограммы.
Пример протокола УЗИ при диффузной гиперплазии ЩЖ:
Ф.И.О. М-аО.А. Возраст 55 лет Амб. Дата: 10.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, четкие, изоэхогенная,
достаточно однородная,
кистозных и солидных образований не выявлено. Капсула железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка до 8 мм
Правая доля Левая доля
Толщина
25
ММ
Толщина
33
ММ
Ширина
24
мм
Ширина
26
мм
Длина
55
мм
Длина
56
мм
Объем
16,5
см3
Объем
24,0
см3
Суммарный объем 40,5 см3, значительно превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (18 см3).
Сосудистый рисунок паренхимы железы в режимах ЦДК и ЭК незначительно усилен, достаточно симметричен.
Индекс CPD 15-20%.
Окрашивание паренхимы щитовидной железы в режиме КСЭГ мелкозернистое, достаточно симметричное.
Околощитовидные железы убедительно не визуализируются.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
Увеличения лимфатических узлов шеи и над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: ультразвуковые признаки диффузной гиперплазии ЩЖ III—IV степени.
измерении максимального сечения длины доли
при гиперплазии ЩЖ (рис. 1.64):
• измерение длины в 2 приема (рис. 1.64, а);
• применение режима «виртуального конвек-
са», режима трапеции (рис. 1.64, б);
• измерение конвексным датчиком с исполь¬
зованием частот 3,5-5 МГц (рис. 1.64, в);
• использование режима панорамного скани¬
рования (рис. 1.64, г).
В режиме КСЭГ эластичность диффузно
гиперплазированной паренхимы ЩЖ, как пра¬
вило, не отличается от нормальной (неизменен¬
ной) (рис. 1.65), окрашивание - мелко-, средне¬
зернистое, достаточно симметричное.
1.5.2. Тиреоидиты
Тиреоидиты представляют собой группу
заболеваний ЩЖ, отличающихся между
собой особенностями этиологии и объеди¬
ненных единым общим процессом, в основе
которых лежат аутоиммунные или воспали¬
тельные цитотоксические процессы тиреоид¬
ной ткани различной степени выраженности.
Если воспаление развивается на фоне зоб¬
но-измененной ЩЖ, увеличенной до III степени
и больше, вместо термина «тиреоидит» иногда
используют термин «струмит».
Тиреоидиты подразделяются на следующие
формы (МКБ-10, 1995):
70
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
1. Острый тиреоидит.
2. Подострый тиреоидит.
3. Хронический тиреоидит с преходящим
тиреотоксикозом.
4. Аутоиммунный тиреоидит.
5. Медикаментозный тиреоидит.
6. Тиреоидит (хронический фиброзный, тире¬
оидит Риделя и др.).
7. Тиреоидит неуточненный.
Тиреоидит является обобщенным заболева¬
нием группы воспалительных процессов ЩЖ
различной этиологии, это, соответственно,
определяет наличие у них различных клиниче¬
ских проявлений и длительности заболевания.
Любая из форм тиреоидита подразумевает
повреждение фолликулов ЩЖ и своеобразную
для каждой из этих форм заболевания патомор¬
фологическую картину.
1.5.2.1. Острый тиреоидит
Острый тиреоидит (ОТ) - острое воспале¬
ние паренхимы ЩЖ. Различают гнойный и не¬
гнойный ОТ, с диффузным или очаговым пора¬
жением паренхимы. В воспалительный процесс
вовлекается часть доли или вся доля ЩЖ.
ОТ - редко встречаемое заболевание. Женщины
болеют в 4 раза чаще, чем мужчины, возраст
больных обычно 30-40 лет.
Гнойный ОТ обусловлен проникновением
в ткань ЩЖ лимфогенным или гематогенным
путем кокковой флоры из очагов первичной
инфекции (абсцесс, тонзиллит, пневмония и др.).
В связи с особенностями строения (фасциаль¬
ная изоляция долей) воспалительный процесс
редко охватывает всю ЩЖ, обычно поражается
только одна доля. Осложнениями гнойного ОТ
могут быть абсцедирование с образованием
гнойных свищей, медиастинит. В редких случаях
обширное разрушение паренхимы ЩЖ может
привести к гипотиреозу.
Негнойный ОТ развивается по типу асептиче¬
ского воспаления после закрытой травмы, а так¬
же лучевой терапии области ЩЖ или лечения
йодом-131 приДТЗ.
Основные ультразвуковые признаки ОТ
(рис. 1.66-1.68):
• увеличение размеров ЩЖ, чаще преи¬
мущественно за счет одной доли;
• локальное или диффузное снижение
эхогенности паренхимы железы;
• неоднородная структура, наличие
в тиреоидной паренхиме гипоэхогенных
участков различных размеров и формы;
• болезненность области ЩЖ при ком¬
прессии датчиком, малоподвижность орга¬
на, окружающих тканей;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - усиление
васкуляризации в зоне поражения;
• воспалительный шейный лимфаденит.
В редких случаях при ОТ возможно форми¬
рование абсцесса ЩЖ. По данным УЗИ, при
абсцессе чаще характерно наличие на фоне
диффузно измененной паренхимы ЩЖ доли
округлого анэхогенного образования с эхоплот¬
ной капсулой, чаще неоднородной структуры,
с гиперэхогенной взвесью (по типу «сладжа»),
аваскулярного в цветокодированных режимах,
с быстрым динамическим изменением ультраз¬
вуковых критериев (рис. 1.69). Исходом абсцесса
паренхимы ЩЖ может быть полный или частич¬
ный лизис жидкостного компонента, с эхографи¬
ческими признаками кисты или его организация
с формированием неоднородного гипоэхогенно-
го узла с гиперэхогенными включениями.
1.5.2.2. Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит (ПТ, тиреоидит
де Кервена) - воспаление ЩЖ, вероятнее
всего, вирусной этиологии, часто сопрово¬
ждающееся деструктивными изменениями
паренхимы, образованием в ткани железы
гранулем. Подострый гранулематозный тирео¬
идит описан впервые в 1905 г. де Кервеном.
В патогенезе ПТ участвуют аутоиммунные меха¬
низмы. Начало и ранние симптомы заболевания
сходны с клинической картиной ОТ, однако их
интенсивность менее выражена. Развивается
через 3-6 нед после перенесенной вирусной
инфекции - проникая внутрь клеток, вирус вызы¬
вает образование атипичных белков, на которые
организм реагирует воспалительной реакцией.
Могутотмечаться аутоиммунные реакции.
Заболеваемод|й ПТ в общей структуре боль¬
ных с патологией ЩЖ составляет 0,16-0,36%
(Фомина И.Ю., 2003). Как правило, болеют лица
в возрасте 20-50 лет, преобладают женщины
в соотношении 5:1.
Клиническая классификация ПТ (Бапабол-
кин М.И., 1994):
1. Форма с ярко выраженной воспалительной
реакцией со стороны ЩЖ (54,8%).
2. Медленно прогрессирующая форма
(28,2%).
3. Форма с клинически выраженным гиперти-
реозом, псевдобазедовая (14,6%).
4. Псевдонеопластическая форма (2,4%).
Развитие ультразвуковой техники положило
начало качественно новому этапу диагностики
ПТ. Комплексная эхография в сочетании с кли¬
ническими проявлениями, изменениями гормо¬
нального статуса часто позволяет диагностиро¬
вать и дифференцировать ПТ на достаточно
71
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.66. Острый тиреоидит. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.67. Острый тиреоидит. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
Рис. 1.68. Острый тиреоидит. Эхограммы. Режим 3DPD.
72
Рис. 1.69. Острый тиреоидит. Абсцесс ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Пример протокола УЗИ при ОТ:
Ф.И.О. Г-вА.Н. Возраст 34 года Амб. Дата: 01.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, четкие.
Капсула железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка 3 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
16
ММ
Толщина
17
ММ
Ширина
16
мм
Ширина
20
мм
Длина
48
мм
Длина
44
мм
Объем
6,1
см3
Объем
7,4
см3
Суммарный объем 13,5 см3, не превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (25 см3).
Преимущественно в средних и нижних сегментах долей щитовидной железы лоцируются участки пониженной
эхогенности различных размеров и формы, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры,
гиповаскулярные, умеренно болезненные при компрессии датчиком
Сосудистый рисунок паренхимы железы в режимах ЦЦК и ЭК ЦДК, ЭК вне описанных участков не изменен,
в их структуре - понижен. Индекс CPD 10-15%.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
Увеличения лимфатических узлов шеи и над-, подключичных областей не выявлено.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируется несколько лимфатических узлов размером 0,8-1,9 см,
изоэхогенных, неоднородных, с четкими ровными контурами, с сохраненной дифференцировкой,
гиповаскулярных («хилусный» тип кровотока).
Увеличение лимфатических узлов над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: диффузные изменения ткани железы, нельзя исключить острый тиреоидит. US TI-RADS 2.
ранних стадиях (Котляров П.М. и др., 2010; Fra-
tes М.С.,2013).
Основные ультразвуковые признаки ПТ
(рис. 1.70):
• увеличение размеров ЩЖ;
• локальное или диффузное снижение
эхогенности тиреоидной паренхимы;
• появление в тиреоидной паренхиме
гипоэхогенных участков различных разме¬
ров и формы;
• болезненность области ЩЖ при ком¬
прессии датчиком;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD определяет¬
ся значительное снижение васкуляризации
в зоне поражения;
• в режимах эластографии эластичность
паренхимы может быть неизмененной;
• в острый период может определяться
воспалительный шейный лимфаденит.
И.Ю. Фомина (2003) выделяет 3 эхографиче¬
ских варианта ПТ:
1) гипоэхогенные очаги (66,1%), чаще встре¬
чались у больных с медленно прогрессирующей
формой;
2) кистоподобные доли (26,6%), у пациентов
с ярко выраженной воспалительной реакцией
ЩЖ и псевдобазедовой формой;
3) гипоэхогенные доли (7,3%).
Линейные показатели кровотока и индексы
периферического сопротивления в режиме СИД
при ПТ не отличаются от таковых в неизменен¬
ной ЩЖ (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007).
В острый период тиреоидита де Кервена
при ЦДК, ЭК, 3DPD гипоэхогенные участки ЩЖ
чаще аваскулярны, васкуляризация окружаю¬
щей паренхимы обычно не изменена либо
незначительно снижена (рис. 1.71, 1.72).
В патологических очагах при ПТ средние значе¬
ния скоростных показателей кровотока во вну-
триорганных артериях снижаются в 2 раза
и более: МССК 9,83 ± 2,42 см/с, МДСК 4,7 ±
2,05 см/с, ИР 0,52 ± 0,16, ПИ 0,72 ± 0,23
(Фомина И.Ю., 2003).
Стадия реконвалесценции эхографически
характеризуется уменьшением объема железы
(в среднем на 81,5% за первый месяц лечения)
и постепенным восстановлением структуры
паренхимы ЩЖ до нормальной (Фомина И.Ю.,
2003) (рис. 1.73). Полное ее восстановление
наступает в сроки от 2 мес до 1,5 года.
При использовании режима КСЭГ, как прави¬
ло, определяются среднезернистое неоднород¬
ное, асимметричное окрашивание паренхимы
ЩЖ (см. подраздел 1.7).
73
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.70. Подострый тиреоидит. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.71. Подострый тиреоидит. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
74
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.72. Подострый тиреоидит. Эхограммы. Режим 3DPD.
Рис. 1.73. Подострый тиреоидит. Стадия реконвалесценции. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Пример протокола УЗИ при ПТ:
Ф.И.О. С-ваИ.И. ВозрастЗОлет Амб. Дата: 15.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, четкие.
Капсула железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка 3 мм
Правая доля Левая доля
Толщина
20
ММ
Толщина
19
ММ
Ширина
21
мм
Ширина
18
ММ
Длина
52
мм
Длина
46
мм
Объем
10,9
см3
Объем
7,9
см3
Суммарный объем 18,8 см3, незначительно превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (18 см3).
В нижнем сегменте доли лоцируется несколько
фрагментарный участок пониженной эхогенности
размерами 1,6 х 2,0 х 2,2 см, неоднородной структуры,
с нечеткими неровными контурами, гиповаскулярный,
умеренно болезненный при компрессии датчиком.
В среднем и нижнем сегментах доли
лоцируются участки пониженной
эхогенности различных размеров,0,4-0,9 см,
с нечеткими неровными контурами,
неоднородной структуры, аваскулярные,
умеренно болезненные при компрессии
датчиком.
Эхогенность всей железы умеренно диффузно понижена, зерниста, неоднородна.
Сосудистый рисунок в режимах ЦДК, ЭК не усилен, асимметричен. Индекс CPD 10-15%.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируется несколько лимфатических узлов размером 0,9-1,6 см,
изоэхогенных, неоднородных, с четкими ровными контурами, с сохраненной дифференцировкой,
гиповаскулярных.
Увеличения лимфатических узлов над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: диффузное увеличение щитовидной железы I степени. Диффузные изменения ткани
железы. Больше эходанных о наличии подострого тиреоидита. US TI-RADS 2.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рецидивы ПТ наблюдаются у 30-35% боль¬
ных и эхографически выявляются достаточно
четко при минимальных клинических проявле¬
ниях. Прогностическим маркером рецидива ПТ
является замедленное восстановление эхогра¬
фической структуры ЩЖ. Нормализация струк¬
туры, поданным И.Ю. Фоминой (2003), наступа¬
ет у 75% больных, остаточные структурные
изменения определяются у 25% пациентов.
Достаточно трудно (часто - невозможно)
только по ультразвуковой картине дифференци¬
ровать рецидив ПТ и атрофическую форму АИТ.
1.5.2.3. Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит
Хашимото, болезнь Хасимото, лимфоци¬
тарный тиреоидит, лимфатозный зоб, АИТ,
ХАТ) - хроническое воспалительное заболе¬
вание ЩЖ аутоиммунного генеза.
Патогенетические механизмы АИТ до конца
не выяснены. Причина болезни - частичный
генетический дефект иммунной системы,
в результате чего в клетках эндокринных желез
происходят специфические морфологические
изменения различной степени выраженности
(от лимфоплазмоцитарной инфильтрации до фиб¬
розного замещения ткани железы).
АИТ, впервые описанный д-ром X. Хашимото
в 1912 г., является одним из наиболее распро¬
страненных заболеваний ЩЖ, встречается
у 6-11% взрослого населения (Касаткина Э.П.
и др., 1999). Частота развития клинически зна¬
чимых форм хронического АИТ в популяции
составляет около 1%, среди взрослого насе¬
ления - 3-45 на 1000. Число больных женщин
превышаетчисло мужчин в 4-8 раз, пик заболева¬
емости приходится на возраст 40-60 лет (Забо¬
лотская Н.В., 2006).
М.Э. Бронштейн (1997) выделяет 3 основных
гистологических варианта АИТ: классический
(диффузный и диффузно-узловой), хронический
лимфоматозный тиреоидит и хронический
лимфоматозный струмит. В классификации
Г.А. Герасимова и И.И. Дедова (1995) АИТ под¬
разделяется на гипертрофический (диффузный
и с образованием псевдоузлов), атрофический.
При УЗИ на наличие АИТ указывают
(рис. 1.74-1.82):
• увеличение размеров долей ЩЖ, пере¬
шейка с преимущественным увеличением
переднезаднего размера и ширины долей;
при атрофическом варианте развития забо¬
левания размеры могут уменьшаться или
оставаться в пределах нормы;
• снижение эхогенности (неравномерное,
различной степени выраженности);
• диффузная неоднородность (от мелко-
до крупнозернистой) вследствие гипоэхоген-
ных участков различного диаметра, иногда
сливного характера, равномерно (или нерав¬
номерно) распределенных в ткани ЩЖ.
• появление включений повышенной эхо¬
генности различной формы, чаще линейной,
точечной формы (так называемого стро¬
мального компонента);
• в режиме ЦДК, ЭК, 3DPD интрапаренхи¬
матозный кровоток зависит от формы АИТ -
диффузная гиперваскуляризация гипоэхо-
генных участков паренхимы, возможна гипо-
васкулярность;
• в режиме КСЭГ при корректной компрес¬
сии - средне-, крупнозернистая асимме¬
тричная окрашиваемость паренхимы;
• частая реактивная гипреплазия регио¬
нарных (чаще - яремных) ЛУ.
К непостоянным признакам относятся бугри¬
стость задней поверхности, сглаживание, раз¬
мытость границы между передней поверхно¬
стью долей и мышцами шеи (Пащевский С.А.,
2004), нечеткость, неровность контуров, регио¬
нальная лимфаденопатия.
В.П. Харченко и соавт. (1999) по ультразву¬
ковым признакам выделяют 4 формы АИТ:
1) диффузную, при которой имеется увели¬
ченная ЩЖ обычной формы, с четкими конту¬
рами и ультразвуковыми признаками, характер¬
ными для хронического АИТ;
2) очаговую;
3) диффузно-узловую, при которой опреде¬
ляется узел или узлы различного размера на
фоне диффузных изменений всей железы;
4) сочетанную с узловыми образованиями,
при которой на фоне хронического АИТ опреде¬
ляются узлы различной эхогенности и структуры.
Диффузная форма АИТ определяется чаще
всего по результатам эхографии, когда измене¬
ния паренхимы той или иной степени выражен¬
ности определяются во всех отделах увеличен¬
ной железы.
Для атрофического варианта АИТ характерны
уменьшение размеров ЩЖ, снижение эхогенно¬
сти, неоднородность структуры, гиповаскуляри¬
зация в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD (см. рис. 1.75).
При гипертрофическом АИТ при УЗИ в парен¬
химе ЩЖ по ультразвуковым данным определя¬
ются небольшие гипоэхогенные зоны без четких
контуров и границ, как правило, неоднородные.
При усилении цитотоксических процессов при
УЗИ ЩЖ отмечается увеличение ее размеров,
неоднородности, снижение эхогенности, укруп¬
нение гипоэхогенных участков с тенденцией к их
слиянию. При гипертрофической форме АИТ
76
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.74. АИТ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
77
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.75. АИТ. Атрофическая форма. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
Рис. 1.76. Узлы на фоне АИТ. Макропрепарат.
Рис. 1.77. АИТ. Окраска гематоксилином
Ув. 200.
эозином.
78
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.78. АИТ. Узлы ЩЖ при АИТ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК.
79
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.79. АИТ. Псевдоузлы. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК.
80
ГЛАВА 1. Щитовидная желез_
Рис. 1.80. АИТ. Диффузная гиперваскуляризация паренхимы ЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК.
81
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.81. АИТ. Диффузная гиперваскуляризация. Эхограммы. Режимы 3D, 3DPD.
Рис. 1.82. АИТ. Эхограммы. Режим КСЭГ.
во время УЗИ ЩЖ могут определяться псевдо¬
узлы (ложные узлы). Подданным термином под¬
разумевают чаще локальную гипертрофию
паренхимы ЩЖ, имитирующую узел (см. рис.
1.78-1.79).
Г.А. Герасимов, Е.А. Трошина (1998) считают,
что заключение «хронический АИТ с узлообразо-
ванием» является некорректным. По их мнению,
на фоне диффузных изменений при АИТ воз¬
можно любое узловое образование, но это
совсем другое заболевание, чаще всего пред¬
шествовавшее возникновению АИТ. По данным
С.А. Пащевского и соавт. (2001), отличать
фокальную форму АИТ от узла по данным УЗИ не
представляется возможным.
Основными признаками узлов при фор¬
мах АИТ, диссоциированных с узлообразо-
ванием (диффузно-узловой форме или
сочетоной с узлообразованием), являются:
• округлая форма образования;
• пониженная или средняя эхогенность;
• однородность структура;
• ровные границы;
• четкие (реже - нечеткие) контуры;
• перинодулярная васкуляризация в цве¬
токодированных режимах;
• различная эластичность узлов и окружа¬
ющей паренхимы при КСЭГ и эластометрии.
Основными признаками узлов при формах
АИТ, сочетанных с узлообразованием, по дан¬
ным А.Н. Сенча (2008), являются (п=300): в режи¬
ме серой шкалы - ровные границы (91,3%);
округлая форма (71,3%); четкие контуры (69,3%);
однородность структура (52,3%); пониженная
(44,7%) или средняя (34,3%) эхогненность;
в режимах ЦДК, ЭК - перинодулярная васкуля¬
ризация (76,3%).
При анализе ультразвукового изображения
и дифференцировке неравномерно выраженных
диффузных изменений паренхимы при АИТ часто
бывает трудно выбрать правильную терминоло¬
гию из: «узел», «псевдоузел», «участок-локус»,
«локус», «псевдолокус», «формирующийся узел»
и т.д. Многие из этих терминов являются лишь
часто употребляемым «сленгом» врачей УЗИ, не
принимаются эндокринологами, хирургами,
врачами ультразвуковой диагностики, не под¬
тверждаются цитологами, гистологами. Только
82
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
комплексное использование современных мето¬
дик и технологий УЗИ часто позволяет корректно
трактовать ультразвуковую картину.
По мнению F. Bogazzi и соавт. (1996), гипер¬
васкуляризация паренхимы ЩЖ и повышение
скоростных показателей кровотока в щитовид¬
ных артериях являются отражением степени
активности АИТ. По сведениям В.Г. Лелюк
и С.Э. Лелюк (2007), данные допплеровских
методик не имеет самостоятельного значения
при АИТ, в случае использования режимов СИД,
ЦДК, ЭК сколь-либо значимых изменений кро¬
вотока в приводящих артериях, изменений
интенсивности (плотности) цветовых карто¬
грамм при анализе интрапаренхиматозного
кровотока не выявлено.
В режиме СИД при АИТ, по данным Н.В. Мар¬
ковой (2001), наблюдается достоверное увели¬
чение количественных показателей кровотока:
в ВЩА Vmax = 21,4 ± 1,2 см/с, Vmin = 7,6 ± 0,47 см/с,
ИР = 0,64 ± 0,01, в ИЩА Vmax = 23 ± 1,13 см/с, Vmin
= 7,97 ±0,49см/с, ИР = 0,64±0,015. Ф.Т. Хамзина
и соавт. (1999) приводят следующие показатели
паренхиматозного кровотока при АИТ: МСС =
0,3-0,75 м/с, ИР = 0,44-0,79, ПИ = 0,7-1,7. При
гипотиреозе, по их данным, МСК в ИЩА состави¬
ла 0,17 м/с, при эутиреозе - 0,4 м/с, при тирео¬
токсикозе - 0,9-1,17 м/с.
По данным A. Ahuja и соавт. (2000), при АИТ
в режиме ЦДК паренхима ЩЖ аваскулярна.
При гипертрофическом АИТ с гипертиреозом
отмечается усиление кровоснабжения как
паренхимы, так и соединительнотканных пере¬
городок ЩЖ (см. рис. 1.80-1.81). По данным
П.М. Котлярова и соавт. (2001), для узловых
образований при диффузно-узловой форме АИТ
в случае использования методик ЦДК, ЭК в боль¬
шинстве случаев характерна гиперваскуляриза¬
ция узлов, при режиме 3DPD - гиперваскуляр-
ность узлов, дилатация, аркадность их сосудов
в 85,7% случаев.
Ф.Т. Хамзина и соавт. (1999) в режиме ЦДК
выделяют несколько типов изменения кровото¬
ка в ЩЖ при АИТ:
• диффузная гиперваскуляризация с преоб¬
ладанием артериального кровотока (60%);
• повышение васкуляризации вокруг гипоэхо-
генных очагов за счет артериального кровотока
(20%);
• умеренная васкуляризация или снижение ее
с преобладанием венозного кровотока (20%).
Режим КСЭГ, как правило, выявляет неодно¬
родность эластичности паренхимы ЩЖ, нерав¬
номерное, асимметричное, средне-, крупнозер¬
нистое окрашивание паренхимы ЩЖ при кор¬
ректной компрессии (см. рис. 1.82).
Очень часто встречаются начальные формы
АИТ, когда при наличии характерных изменений
в серошкальных режимах в цветокодированных
режимах изменений не определяется. И наобо¬
рот, усиление интрапаренхиматозной аваскуля-
ризации (увеличение индекса CPD) даже при
неизмененных эхогенности и эхоструктуре
паренхимы может являться единственным ран¬
ним маркером диффузной формы АИТ.
Одним из частых косвенных признаков АИТ
является обнаружение увеличенных ЛУ вблизи
нижних полюсов обеих долей ЩЖ и рядом
с перешейком (Сенча А.Н., 2007; Brancato D.
et al., 2013). ЛУ могут располагаться группой или
друг за другом в виде «цепочки», спускаясь
в переднее средостение. При этом ЛУ могут
иметь однородную структуру пониженной эхо¬
генности или, реже, четко прослеживаемую
дифференцировку ворот, ровные границы, чет¬
кие контуры, овальную форму, реже - близкую
к округлой. Васкуляризация ЛУ в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD при АИТ обычно ослаблена, сосу¬
дистая архитектоника не нарушена.
Специфичность УЗИ в режимах серой шкалы,
ЦДК, ЭК и трехмерной реконструкции изобра¬
жения в диагностике АИТ составляет 68-94,8%,
чувствительность - 54,4-89,2%, диагностиче¬
ская точность - 92,1% (Маркова Н.В., 2001;
Пащевский С.А., 2004; Михеева Н.П., 2007).
Целесообразность применения ТАПБ у боль¬
ных АИТ приобретает значение в связи с воз¬
можным сочетанием заболевания со злркаче-
ственными эпителиальными опухолями ЩЖ
и лимфомами (рис. 1.83,1.84). Данные о сочета¬
нии АИТ с РЩЖ широко варьируют - от 0,3
до 38%, чаще такое сочетание встречается
уженщин (Романчишен А.Ф., 2009). Большинство
опухолей в сочетании с АИТ по морфологиче¬
ской характеристике являются папиллярным
раком - 87,4%, реже встречается фолликуляр¬
ный РЩЖ (Сергийко С.В. и др., 1995). АИТ прак¬
тически не сочетается с медуллярным и анапла¬
стическим раком.
Тем не менее подвергать ТАПБ и цитологиче¬
ской верификации абсолютно всех пациентов с
АИТ, в том числе и с узлообразованием, на наш
взгляд, является экономически нецелесообраз¬
ным. Пациенты с АИТ (абсолютное большинство
из них) относятся к категории US TI-RADS 2, под¬
лежат лишь эффективному ультразвуковому
мониторингу в корректные сроки, как правило,
1 -2 раза в год.
83
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.83. Узлы на фоне АИТ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.84. РЩЖ на фоне АИТ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Пример протокола УЗИ при хроническом АИТ:
Ф.И.О. П-ва И.В. Возраст 56 лет Эндокр. отд. Дата: 29.05.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, локально - нечеткие.
Капсула железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка до 9 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
26
ММ
Толщина
25
ММ
Ширина
28
мм
Ширина
27
мм
Длина
58
мм
Длина
56
мм
Объем
21,1
см3
Объем
18,9
см3
Суммарный объем 40,0 см3, превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (18 см3).
Эхогенность железы, включая перешеек, умеренно понижена, эхоструктура неоднородная с гипоэхогенными
участками размером 0,2-0,9 см во всех сегментах долей, с нечеткими неровными контурами.
Стромальный компонент выражен незначительно.
Сосудистый рисунок железы в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD асимметричен, интенсивность его значительно усилена.
Индекс CPD 30-40%.
В режиме КСЭГ цветовое окрашивание паренхимы ЩЖ средне-, крупнозернистое, асимметричное.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков определяется несколько яремных лимфатических узлов размером
0,6-1,9 см, гипоэхогенных, неоднородных, с четкими ровными контурами, с сохраненной дифференцировкой,
с типичным «хилусным» типом кровотока.
Увеличения лимфатических узлов над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: диффузное увеличение щитовидной железы III—IV степени. Выраженные диффузные
изменения паренхимы ЩЖ. Эхопризнаки хронического АИТ (диффузная форма). US TI-RADS 2.
84
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
1.5.3. Диффузный
токсический зоб
Диффузный токсический зоб (ДТЗ, тиреоток¬
сикоз с диффузным зобом, болезнь Грейвса,
базедова болезнь, гипертиреоз, болезнь Перри,
болезнь Флаяни) - аутоиммунное заболевание,
обусловленное избыточной секрецией тиреоид¬
ных гормонов диффузной тканью ЩЖ, которое
приводит к отравлению этими гормонами -
тиреотоксикозу.
ДТЗ - широко распространенное заболевание
ЩЖ, встречается с частотой 20-25 на 100 тыс.
населения, достигая в популяции 1-2%, чаще
у женщин 30-50 лет (Киовато Л. и др., 1997;
Дедов И.И. и др. 2001). Распространненность
субклинического тиреотоксикоза составляет
0,6-3,9% (Canaris G.J., 2000; Hollowel J.G., 2002).
Риск возникновения тиреотоксикоза в течение
жизни, по данным А. Саг1еисоавт. (2011), состав¬
ляет 10,5%/6,5%/2,4% (женщины/общий риск/
мужчины соответственно).
Диффузные изменения паренхимы ЩЖ
достаточно хорошо дифференцируются по ульт¬
развуковой картине. Трудно дифференцировать
и однозначно трактовать изменения паренхимы
при АИТ в сочетании с тиреотоксикозом. АИТ
в 2,5% случаев сочетается с ДТЗ (Бубнова Л.И.
и др., 2006).
Основные ультразвуковые признаки ДТЗ
(рис. 1.85-1.93):
• изменение объема (обычно равномер¬
ное увеличение всех отделов ЩЖ);
• выбухание передних поверхностей орга¬
на, увеличение толщины перешейка;
• снижение эхогенности паренхимы ЩЖ
диффузного характера;
• повышение дольчатости структуры ЩЖ,
появление включений повышенной эхоген¬
ности чаще линейной формы (так называе¬
мого стромального компонента);
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - выраженная
паренхиматозная гиперваскуляризация ЩЖ,
сосудистый рисунок чаще симметричный;
• в режиме КСЭГ - выраженная неодно¬
родность цветового паттерна паренхимы,
средняя, крупная зернистость, асимметрич¬
ность окрашивания;
• смещение сосудистых пучков шеи лате-
рально или (и) кзади за счет увеличения
долей ЩЖ.
В серошкальных режимах ультразвуковая
картина паренхимы ЩЖ при ДТЗ может мало
отличаться от таковой при диффузной форме
АИТ, кроме часто встречаемого симптома «доль¬
чатости» долей, частого выраженно стромаль¬
ного компонента, выбухания передних отделов
контура органа.
В режиме СИД при ДТЗ определяется повы¬
шение МСС в артериях ЩЖ в 8-10 раз, МСС
в паренхиматозных сосудах составляет
до 136,0 ± 26,4 см/с, ИР снижается до 0,64 ± 0,11
(Argalia G. et al., 1997). По данным В.Г. Лелюк
и С.Э. Лелюк (2007), у нелеченых больных
с активным аутоиммунным процессом и тирео¬
токсикозом линейные скорости в приводящих
артериях ЩЖ значительно повышаются:
ТАМХ - до 30-180 см/с, уровень периферическо¬
го сопротивления может увеличиваться (ИР
Рис. 1.85. Диффузно-токсический зоб. Макро¬
препарат.
Рис. 1.86. Диффузно-токсический зоб. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 200.
85
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.87. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Режим серой шкалы.
86
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.88. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Режим ЦДК. Гиперваскуляризация паренхимы, симптом тиреоидного
пожара.
Рис. 1.89. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Режим ЭК. Гиперваскуляризация паренхимы ЩЖ.
87
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.91. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Режим 3DPD.
Рис. 1.92. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Панорамное сканирование.
88
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.93. Диффузный токсический зоб. Эхограммы. Режим КСЭГ.
Пример протокола УЗИ при ДТЗ:
Ф.И.О. Д-ваА.И. Возраст 46 лет Амб. Дата: 13.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры неровные, локально нечеткие,
имеет дольчатое строение.
Толщина перешейка 9 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
32
ММ
Толщина
26
мм
Ширина
28
мм
Ширина
27
мм
Длина
63
мм
Длина
59
мм
Объем
28,2
см3
Объем
20,7
см3
Суммарный объем 48,9 см3, значительно превышает норму, рекомендуемую ВОЗ (18 см3).
Эхогенность всей железы диффузно понижена, выраженно неоднородна за счет гипоэхогенных участков
различных формы, размеров (0,2-1,5 см), степени однородности, локально сливного характера.
Сосудистый рисунок железы в режимах ЦЦК, ЭК, 3DPD значительно усилен, асимметричен.
Индекс CPD до 70-80% (симптом пожара).
Сосудистые пучки умеренно смещены латерально.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируется несколько яремных лимфатических узлов размером
0,4 х 0,9 см с сохраненной дифференцировкой на отделы, с типичным «хилусным» типом кровотока.
Над-, подключичные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: диффузное увеличение ЩЖIV степени. Выраженные диффузные изменения, усиление
васкуляризации паренхимы железы. Эходанные о наличии ДТЗ. US TI-RADS 2.
89
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
до 0,7-0,8) или уменьшаться (ИР до 0,3-0,5).
При этом отмечается усиление объемного при¬
тока в интрапаренхиматозных артериях -
до 70-500 мл/мин.
В режимах ЦДК, ЭК, трехмерной реконструк¬
ции сосудов при ДТЗ, как правило, определяет¬
ся выраженное усиление васкуляризации парен¬
химы ЩЖ. По данным P.W. Ralls и соавт. (1988),
Н.В. Марковой (2001), В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк
(2007), часто определяется симптом пожара,
«тиреоидного ада» (thyroid inferno), сосуды
достаточно равномерно располагаются по всей
паренхиме ЩЖ, имеют прямолинейный харак¬
тер. Возрастает количество цветовых карто¬
грамм на единицу площади (количеством более
2 на 1 см2), CPD - до 20-50% (Лелюк В.Г.,
Лелюк С.Э., 2007). Степень усиления васкуляри¬
зации при ДТЗ чаще зависит от гистологической
формы и клинического течения заболевания
(Castagnone D. et. al., 1996; Заболотская Н.В.,
Кондратова Г.М., 2006). По данным R.H. Donkol
etal. (2013), ЦДК кровотока в ИЩА может исполь¬
зоваться в дифференциальной диагностике
тиреотоксикоза, особенно при наличии проти¬
вопоказаний к сцинтиграфии щитовидной арте¬
рии с использованием радиоактивных препа¬
ратов у некоторых пациентов. Пиковые систо¬
лические скорости ИЩА при этом у пациентов
с болезнью Грейвса были значительно выше,
чем у пациентов с тиреоидитом (р = 0,004 - для
правой ИЩА и р = 0,001 - для левой ИЩА).
Параметры ЦДК при проведении дифференци¬
альной диагностики тиреотоксикоза характе¬
ризуются чувствительностью 88,9% и специ¬
фичностью 87,5% (Donkol R.H. etal., 2013).
В период стойкой ремиссии при ДТЗ показа¬
тели кровотока в режимах СИД, ЦДК, ЭК, 3DPD
могут не отличаться от показателей неизменен¬
ной ЩЖ или оставаться повышенными.
Режимы панорамного, мультипланарного
сканирования, трехмерной реконструкции ульт¬
развукового изображения при больших разме¬
рах токсически измененной железы позволяют
точнее дифференцировать топографо-анатоми¬
ческое соотношение, внутренню структуру орга¬
на, состояние окружающих органов и систем.
Режим КСЭГ, как правило, определяет неод¬
нородность эластичности паренхимы ЩЖ,
вследствие этого неравномерное, асимметрич¬
ное, средне-, крупнозернистое окрашивание
паренхимы ЩЖ при корректной компрессии
(см. рис. 1.93).
На фоне ДТЗ возможно появление узловых
образований ЩЖ в 10-27% случаев, чаще
у пациентов старше 60 лет с продолжительным
анамнезом заболевания, которые также трудно
дифференцировать, как и при очаговых измене¬
ниях паренхимы при АИТ (Цыб А.Ф. и др., 1997).
Суммарная частота обнаружения карцином ЩЖ
на фоне ДТЗ составляет 3,4-12% (Романчи-
шен А.Ф., Яковлев П.Н., 2005; YanoY. etal., 2007;
ErbilY. etal., 2008).
Специфичность УЗИ в режимах серой шкалы,
ЦДК, ЭК и 3D в диагностике ДТЗ составляет
92,6 и 96,3%, чувствительность - 60,6 и 80,3%,
диагностическая точность - 85,7 и 92,9% соот¬
ветственно (Маркова Н.В., 2001).
1.6
ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ПРОТОКОЛЫ УЗИ
Узловой зоб - собирательное клиниче¬
ское понятие, не всегда совпадающее с мор¬
фологическим определением, наличие
в ЩЖ образований любых размеров, имею¬
щих капсулу, определяемых пальпаторно
или при помощи любого метода визуализа¬
ции (в частности, УЗИ).
По мнению Г.А. Герасимова (1998),
В.В. Фадеева (2002), термин «узловой зоб» при¬
меним при наличии в ЩЖ образования, опреде¬
ляемого либо пальпаторно, либо любым диагно¬
стическим методом, но диаметром более 10 мм.
«Многоузловой зоб» характеризуется наличием
двух или более узловых образований, которые
могут располагаться в перешейке, в одной или
в обеих долях ЩЖ.
Узловые образования ЩЖ выявляются
у 4-15% населения, узлы имеются более чем
у 50% больных с патологией ЩЖ, а в очагах
зобной эндемии распространенность может
достигать 98,9% (Амирова Н.М., 1996; Гринева
Е.Н., 2004; Ветшев П.С. и др., 2005). Распро¬
страненность пальпируемых узловых образо¬
ваний ЩЖ составляет примерно 5-6% среди
женщин и 1-1,5% у мужчин (Tumbridge W.M.
et al., 1977). При аутопсии лиц, умерших от
нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ нахо¬
дят более чем в 50% случаев (Ashcraft M.W., van
Herle A.J., 1981; Burch H.B., 1995). Забо¬
леваемость узловым зобом прямо пропорцио¬
нальна возрасту.
Узловые формы заболеваний ЩЖ по класси¬
фикации ВОЗ (1988):
I. Узловой коллоидный в разной степени про¬
лиферирующий зоб.
II. Опухоли:
1. Эпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные:
•фолликулярная аденома;
•прочие.
Б. Злокачественные:
•фолликулярный рак;
• папиллярный рак;
• медуллярный рак;
• недифференцированный (анапластичес¬
кий) рак;
• прочие.
2. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные:
• смешанные;
•вторичные;
• неклассифицируемые;
• опухолеподобные поражения.
Очаговые образования ЩЖ при их выяв¬
лении оцениваются по следующим ультраз¬
вуковым критериям:
• число узлов;
• расположение (по долям, сегментам,
реже - отношению к капсуле, сосудистым
пучкам, трахее);
• размеры;
• форма (округлая, овальная, неправиль¬
ная);
• границы (ровные, неровные);
• контуры (четкие, нечеткие);
• эхогенность (эхоплотность образований);
• эхоструктура (степень однородности);
• наличие кальцинатов (размеры, распо¬
ложение, наличие акустической тени);
• наличие кистозного компонента (разме¬
ры, соотношение компонентов);
• наличие ограничительного ободка
(симптом Hallo);
• наличие эффектов дорсального изме¬
нения эхосигнала (усиление, ослабление);
• эластичность: окрашиваемость в режи¬
ме КСЭГ, количественные показатели
эластометрии;
• васкуляризация (гипо-, гипер-, аваску-
лярность).
Узлы ЩЖ могут быть одиночными (солитар¬
ными), множественными (два и более), конгло¬
мератными (когда несколько узлов сливаются
в одно образование). При ультразвуковой визуа¬
лизации множественных узлов ЩЖ, как прави¬
ло, описываются 3-5 доминантных в каждой
доле. Все остальные на практике описываются
91
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.94. Коллоидные узлы. Макропрепарат.
Рис. 1.95. Макрофолликулярный коллоидный зоб с выра¬
женным кистозным компонентом. Окраска гематоксилином
и эозином. Ув. 200.
чаще в формулировках: «в остальных отделах
доли - не менее... (количество), или более...
(количество) узлов, аналогичных по структуре,
форме, васкуляризации, эластичности, разме¬
рами... (максимальный диапазон линейных раз¬
меров)».
Размеры узлов (очаговых образований) изме¬
ряются в 2-3 взаимно перпендикулярных пло¬
скостях. Каждый линейный размер (длина,
ширина или толщина) соответствует максималь¬
ному расстоянию от противоположных границ
образования, определяемых в 3 перпендикуляр¬
ных плоскостях по данным УЗИ.
При необходимости (например, при последу¬
ющей лазерной деструкции) можно вычислить
объем узла. Объем вычисляют путем измерения
узла в 3 проекциях согласно стандартной рас¬
четной формуле:
Vnod = (а. b . с). 0,52,
где а, Ь, с - длина, ширина, толщина узла
(Pacella С.М. et al., 1995). Измерение объема
узла в дополнение к линейным размерам также
важно при динамическом наблюдении у больных
с различными видами патологии ЩЖ, проведе¬
нии МИМ под ультразвуковым контролем.
В немногочисленных публикациях имеются
данные, что узловые образования больших
размеров (при увеличении объема ЩЖ более
IV степени) могут сдавливать магистральные со¬
суды передней поверхности шеи (Ульянова А.Е.,
2009; Овчинников Е.А. и др., 2014). Сдавление
артерий может стать причиной их спазма за счет
раздражения периартериального сплетения
и ухудшения гемодинамических показателей.
1.6.1. Коллоидные узлы
Узловой коллоидный зоб (коллоидные
узлы, узловая гиперплазия) - неопухолевое
заболевание (образование) в ЩЖ в виде
узла (узлов) доброкачественного патогене¬
за, состоящего из обычных клеток этого
органа, наполненных содержимым фолли¬
кулов - коллоидом, часто связанное с йод-
дефицитом в организме.
Коллоидные узлы составляют 60-75% всех
очаговых образований ЩЖ (Кузнецов Н.А. и др.,
2002).
Основные ультразвуковые признаки кол¬
лоидных узлов (рис. 1.94-1.102):
• овальная (реже округлая) форма;
• четкие контуры, ровные границы;
• сохранность капсулы ЩЖ;
• преимущественно средняя, пониженная
эхогенность;
• неоднородная структура, как правило,
без выраженного кистозного компонента;
• редкое наличие кальцинатов во внутрен¬
ней эхоструктуре, еще реже - кальциниро¬
ванная капсула;
92
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.96. Коллоидные узлы. Эхограммы. Режим серой шкалы.
93
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.97. Коллоидные узлы. Кальцинированная капсула узла по типу «яичной скорлупы», а - эхограммы. Режим серой
шкалы; б - схема.
Рис. 1.98. Множественные коллоидные узлы ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.99. Коллоидные узлы. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК.
95
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
I
Рис. 1.100. Коллоидный узел. Эхограммы, а - режим 3D; б - режим 3DPD.
96
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.101. Коллоидный узел. Эхограммы. Режим КСЭГ.
Рис. 1.102. Коллоидный узел. Эхограммы. Измерение индекса Strain-ratio.
97
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ при коллоидных узлах ЩЖ:
Ф.И.О. П-ваС.В. Возраст 50 лет Амб. Дата: 19.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, изоэхогенная, однородная, контуры ровные, четкие.
Капсула щитовидной железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка 2 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
14
ММ
Толщина
15
ММ
Ширина
12
мм
Ширина
17
мм
Длина
45
мм
Длина
51
мм
Объем
3,8
см3
Объем
6,5
см3
Суммарный объем 10,3 см3, не превышает норму, возрастную норму для эндемичного региона и критерии
ВОЗ (18 см3).
В среднем сегменте доли лоцируется
образование пониженной эхогенности
размерами 0,3 х 0,4 х 0,6 см, округлой
формы, с четкими ровными контурами,
однородное, аваскулярное,
не окрашиваемое в режиме КСЭГ,
среднее значение индекса Strain-ratio 1,3.
Сосудистый рисунок паренхимы железы в режимах ЦЦК и ЭК не усилен, достаточно симметричный.
Индекс CPD 10%.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
Увеличения лимфатических узлов шеи, над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: узлы (коллоидные) щитовидной железы. US TI-RADS 2.
В нижнем сегменте доли лоцируется образование
пониженной эхогенности размерами
0,7 х 0,5 х 0,5 см, округлой формы, с четкими
ровными контурами, неоднородное, аваскулярное,
не окрашиваемое в режиме КСЭГ, среднее
значение индекса Strain-ratio 1,1.
• наличие отграничительного гипоэхоген-
ного ободка;
• возможно дорсальное усиление эхосиг-
нала;
• а-, гиповаскуляризация в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD (единичные цветовые пятна);
• средняя (сопоставимая с неизмененной
паренхимой ЩЖ) эаластичность в режиме
КСЭГ, со средним индексом Strain-ratio при
эластометрии.
Поданным А. Н. Сенча (2008), сновные ультра¬
звуковые признаки коллоидных узлов (п = 300):
сохранность капсулы ЩЖ (96,3%); четкие конту¬
ры (89,3%); ровные границы (86,7%); неодно¬
родная структура (67,3%); овальная (66%) (реже
округлая - 30,3%) форма; наличие отграничи¬
тельного гипоэхогенного ободка (58,7%); сред¬
няя (53,0%), пониженная (43,7%) эхогенность;
редкое наличие кальцинатов во внутренней эхо-
структуре (8,3%), еще реже - кальцинированная
капсула; а-, гиповаскуляризация (77,3%) в режи¬
мах ЦЦК, ЭК, 3DPD.
Обязательными ультразвуковыми признака¬
ми коллоидного узла являются четкие контуры
и сохранность капсулы как самого узла, так
и ЩЖ. Для длительно существующих коллоид¬
ных узлов характерно отложение солей кальция
(единичными вкраплениями в виде раковины
или яичной скорлупы) по периферии образова¬
ния (Evans D.M., 1987; James Е.М. et al., 1989).
Толщина кальциевой капсулы может достигать
2-3 мм, появление ее отмечено в 2-4% случаев
(см. рис. 1.97) (Solbiati L. et al., 1995). Данная
периферическая кальцинация значительно
отличается от микрокальцинатов и грубых круп¬
ных гиперэхогенных включений, чаще встречае¬
мых при РЩЖ.
По данным Н.В. Заболотской и Г.М. Конд¬
ратовой (2006), в 70-80% случаев коллоидный
зоб является многоузловым (см. рис. 1.98).
Множественные очаги ЩЖ чаще всего состоят
из объемных образований одного и того же
типа, реже встречается сочетание коллоидных
узлов с кистой, аденомой, РЩЖ (Цыб А.Ф. и др.,
1997).
По данным И.И. Белашкина и соавт. (2003),
применение режима второй гармоники позволя¬
ет улучшить качество визуализации и выявить
особенности строения коллоидных узлов в 80%
случаев, отсутствие дополнительной информа¬
ции отмечено в 15% случаев, потеря качества
визуализации - в 5%. Улучшение четкости визуа¬
лизации коллоидных узлов наблюдается в 32,9%
случаев, визуализации микрокальцинатов -
98
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
в 19%, диффузной неоднородности узлов -
в 12,7%, кистозной дегенерации - в 10,1%.
L. Solbiati и соавт. (1995) при использовании
ЦДК в коллоидных узлах в 40-50% наблюдений
отмечают периферический тип кровотока с еди¬
ничными сосудистыми сигналами, что позволя¬
ет предположить доброкачественный характер
процесса. По данным А.В. Зубарева и соавт.
(2000), Н.В. Марковой и соавт. (2001), в колло¬
идных узлах сосудистая сеть в режимах ЦДК, ЭК
представлена в виде прямолинейных сосуди¬
стых трубчатых структур, расположенных равно¬
мерно по всему узлу (см. рис. 1.99-1.100).
Качественные показатели КСЭГ и количе¬
ственные характеристики эластичности (индекс
Strain-ratio, скорость боковой волны) в коллоид¬
ных узлах подтверждают, как правило, эластич¬
ность в коллоидных узлах, аналогичную неизме¬
ненной паренхиме ЩЖ (см. рис. 1.101, 1.102,
см. подраздел 1.7).
Специфичность УЗИ в режимах серой шкалы,
ЦДК, ЭК и 3D в диагностике коллоидных узлов
ЩЖ составляет 32,1,47,6,69,6 и 84,1 % соответ¬
ственно, чувствительность - 70,7, 61,6, 65,5
и 75,7%, диагностическая точность - 53,1,56,5,
70,3 и 79,8% соответственно (Маркова Н.В.,
2001). По данным А.В. Зубарева и соавт. (1999),
при применении допплеровских методик и ре¬
жима 3D чувствительность УЗИ в исследовании
коллоидных узлов повышается на 5% (составляя
75,5%), специфичность - на 52% (84,1%), диаг¬
ностическая точность - на 26,7% (79,8%).
Коллоидные узлы без выраженного роста
и отсутствия ультразвуковых признаков, харак¬
терных для опухолевого поражения, относятся
к категории US TI-RADS 2, подлежат ультразву¬
ковому наблюдению 1 раз в год.
Рис. 1.103. Киста ЩЖ на фоне коллоидного зоба. Макро¬
препарат.
1.6.2. Кисты
Кисты ЩЖ - узловые образования парен¬
химы с внутренней полостью, заполненные
жидким содержимым (чаще - коллоидом).
Кисты встречаются в 3-5% узловых образо¬
ваний ЩЖ, составляя 4-25% всех объемных
образований, удаленных во время оперативных
вмешательств на органе (рис. 1.103, 1.104)
(Цыб А.Ф. и др.,1997; Заболотская Н.В., Конд¬
ратова Г.М., 2006).
Истинные кисты с выстилкой из плоского
эпителия составляют менее 0,5% очаговых
поражений ЩЖ и, как правило, единичны
(рис. 1.105-1.107). Однако псевдокисты ЩЖ
традиционно чаще называют просто кистами.
Наличие жидкостного компонента, выявляемое
в узлах ЩЖ, чаще обусловлено накоплением
коллоида, дегенеративными изменениями
узлов, некротической трансформацией аденом,
карцином (см. рис. 1.103).
На эхограммах ЩЖ можно выявить жидкост¬
ные структуры, минимальный диаметр которых
может составлять 1 мм.
При УЗИ кисты ЩЖ имеют характерные
признаки (рис. 1.105-1.109):
• округлую или овальную форму;
• анэхогенность;
• неоднородность внутренней структуры,
реже наличие гиперэхогенных включений,
тканевого компонента;
• ровные границы;
• четкие контуры;
• дистальное усиление эхосигнала, чаще
для кист размером более 5 мм;
• боковые акустические тени, чаще для
кист размером более 10 мм;
Рис. 1.104. Киста ЩЖ. Окраска гематоксилином и эози¬
ном. Ув. 200.
99
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.105. Простая киста ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
lOO
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.106. Простая киста ШЖ. Эхограммы. Режимы LLQK. ЭК. Аваскуляоность образований.
Ю1
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.107. Простая киста ЩЖ. Эхограмма. Режим 3D. Рис. 1.108. Простая киста ЩЖ. Эхограмма. Режим КСЭГ.
Рис. 1.109. Множественные коллоидные кисты (гипертрофированные фолликулы) ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы,
ЦДК.
102
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис.1.109 (окончание).
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - аваскуляр-
ность образования, реже - васкуляризация
тканевого компонента;
• в режиме КСЭГ, как правило, неокраши-
ваемость, сопоставимость по эластичности
с неизмененной паренхимой, среднее зна¬
чение индекса Strain-ratio 0,5-2.
По данным А.Н. Сенча (2008), кисты ЩЖ
имеют следующие ультразвуковые признаки
(п = 300): анэхогенность (100%); четкие конту¬
ры (97,3%), ровные границы (96,0%); дисталь¬
ное усиление эхосигнала (76,3%); неоднород¬
ность внутренней структуры (65,3%); округлую
(62,3%) или овальную (33,7%) форму; в режи¬
мах ЦДК, ЭК, 3DPD - аваскулярность образова¬
ния (73,7%).
Кисты ЩЖ различаются по механизму фор¬
мирования, морфологическому строению.
Выделяют (рис. 1.110-1.112) (А.Н. Барсуков
и др., 2000):
• простые кисты, содержащие коллоид;
• сложные кисты:
• обусловленные предшествующими воспали¬
тельными процессами в тиреоидной паренхиме;
• заполненные транссудатом;
• содержащие продукты кровоизлияний;
• с соединительнотканным компонентом, про¬
растающим в их полость;
• с эпителиальным тканевым компонентом.
Узлы ЩЖ с накоплением густого коллоида
представляют собой анэхогенные образования
правильной (или неправильной) формы с четки¬
ми ровными контурами, диаметром обычно
менее 1 см. В их структуре часто встречаются
точечные гиперэхосигналы (как правило, еди¬
ничные), характеризующие густое коллоидное
содержимое, так называемый симптом хвоста
кометы (Ahuja A. et al., 1996). Симптом хвоста
кометы («comet tail») - акустический феномен,
обусловленный эффектом реверберации.
Наблюдается в случае, когда ультразвуковая
волна попадает между двумя или более отража¬
ющими поверхностями, частично испытывая
многократное отражение. Возникающие ревер¬
берации в режиме серой шкалы выглядят кйк
короткий эхогенный след («хвост») на участке,
расположенном непосредственно за источни¬
ком формирования артефакта (рис. 1.113). При
этом на экране появляются несуществующие
поверхности, которые располагаются за вторым
Рис. 1.110. Сложная киста ЩЖ, содержащая продукты кровоизлияний. Эхограммы. Режим серой шкалы.
103
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.111. Сложная киста ЩЖ, содержащая соединительнотканный компонент. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.112. Сложная киста ЩЖ, содержащая эпителиальный тканевый компонент. Эхограммы. Режим серой шкалы.
i
I
I
Рис. 1.113. Коллоидная киста ЩЖ. Симптом хвоста кометы, а - эхограммы; б - схема.
104
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.114. Киста ЩЖ. Эхограммы. Режим 3D. Визуализация тканевого компонента.
Рис. 1.115. Сложная киста ЩЖ. Эхограммы. Режим ЦДК. Аваскулярность тканевого компонента.
отражателем на расстоянии, равном расстоя¬
нию между первым и вторым. Наиболее часто
это происходит при прохождении луча через
структуры, содержащие жидкость (Громов И.А.,
Кубова С.Ю., 2007). Подобные коллоидные
образования обычно множественные и, по дан¬
ным Т.Я. Стручковой (2008), имеют морфологи¬
ческой основой увеличенные фолликулы (макро¬
фолликулы).
Как правило, при кистах в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD определяется аваскулярность интраноду-
лярного компонента образований (рис. 1.114,
1.115).
Вероятность злокачественного процесса при
эхографическом выявлении кисты составляет
7-19% (Bellantone R. etal., 2004). Почти в 20-30%
случаев папиллярного РЩЖ имеется кистозный
компонент (Ahuja А., 2000). При выявлении
солидного компонента для исключения злокаче¬
ственности процесса обязательно проведение
ЦДК, ЭК (рис. 1.116). По данным L. Solbiati
и соавт. (1995), при кистозной форме папилляр¬
ного РЩЖ могут визуализироваться соедини¬
тельнотканные перегородки, тканевой компо¬
нент с выраженной васкуляризацией. При добро¬
качественных процессах эти перегородки обыч¬
но аваскулярны, что является важным диффе¬
ренциально-диагностическим признаком и
исключает цистаденокарциному (Hiromura Т. et
al., 1991; Solbiati L. etal., 1995).
Васкуляризация внутриузловых перегородок,
тканевого компонента сложных жидкостных
образований паренхимы ЩЖ особенно отчетли¬
во визуализируется при использовании режи¬
мов ультразвуковой эластографии (рис. 1.117,
1.118, см. подраздел 1.7), контрастных ультраз¬
вуковых препаратов (см. подраздел 1.8).
Специфичность УЗИ в режимах серой шкалы,
ЦДК, ЭК и 3D в диагностике кист ЩЖ составляет
26, 63, 63 и 63%, чувствительность - 95,6, 90,4,
90,4 и 90,4%, диагностическая точность - 64,3,
80,5,80,5 и 80,5% соответственно (Маркова Н.В.,
2001).
105
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.116. Папиллярный РЩЖ с выраженным жидкостным компонентом. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК.
Гиперваскулярность тканевого компонента.
106
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.117. Сложная киста ЩЖ.Эхограмма. Режим КСЭГ.
УЗИ позволяет не только идентифицировать
кисты, но и предварительно оценивать природу
этих объемных образований. Однако установить
морфологическую природу тканевого компо¬
нента сложной кисты с помощью только УЗИ
Рис. 1.118. Сложная киста ЩЖ. Эластометрия.
чаще не представляется возможным. С этой
целью при любом подозрении на опухоль при
наличии в паренхиме ЩЖ сложных кист с ткане¬
вой васкуляризацией выполняют ТАПБ под ульт¬
развуковым контролем.
Пример протокола УЗИ при кистах ЩЖ:
Ф.И.О. С-нИ.В. Возраст 66 лет Кард. отд. Дата: 19.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, изоэхогенная, однородная, контуры ровные, четкие.
Капсула щитовидной железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка 3 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
19
ММ
Толщина
16
ММ
Ширина
17
мм
Ширина
18
мм
Длина
48
мм
Длина
50
мм
Объем
7,75
см3
Объем
7,2
см3
Суммарный объем 14,95 см3, не превышает возрастную норму для эндемичного региона и критерии ВОЗ (25 см3).
В верхнем сегменте лоцируется анэхогенное образование В среднем сегменте лоцируется анэхогенное
округлое образование
размерами 1,1 х 1,0 х 0,9 см,
с четкими ровными контурами, с единичным
точечным гиперэхогенным включением
в центральных отделах (симптом
«хвоста кометы»), аваскулярное,
не окрашивается в режиме КСЭГ, среднее
значение индекса Strain-ratio 1,2.
В нижнем сегменте лоцируется аналогичное
образование размерами 0,6 х 0,5 х 0,7 см.
Сосудистый рисунок паренхимы железы в режимах ЦДК и ЭК не усилен, достаточно симметричен.
Индекс CPD 10-15%.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
Увеличения лимфатических узлов шеи и над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: узлы обеих долей, содержащие коллоид (коллоидные кисты, гипертрофированные
фолликулы). US TI-RADS 2.
размерами 1,2 х 0,6 х 0,5 см, овальной формы,
с четкими ровными контурами, однородное, со слабым
дорсальным усилением эхосигнала, аваскулярное
в режимах ЦДК, ЭК, не окрашивается в режиме КСЭГ,
среднее значение индекса Strain-ratio 1,1.
107
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
1.6.3. Аденомы
Аденомы ЩЖ - доброкачественные опу¬
холи (узловые новообразования) парен¬
химы, которые развиваются вследствие
локальной гиперплазии тиреоцитов. Токси¬
ческая аденома (болезнь Пламмера, синд¬
ром Пламмера) - доброкачественная опу¬
холь ЩЖ, автономно продуцирующая тирео¬
идные гормоны, сопровождающаяся клини¬
ческой картиной тиреотоксикоза.
Среди объемных образований ЩЖ аденомы
составляют 16-25%, обычно представлены
в виде одиночного узла, реже встречаются мно¬
жественные изменения (Паршин В.С. и др.,
1994; Ветшев П.С. и др., 2005).
Выделяют следующие гистологические
формы аденомы ЩЖ (Ямасита С., ИтоМ., 1996):
A. Фолликулярная аденома:
• коллоидная аденома (макрофолликуляр-
ная аденома);
• микрофолликулярная аденома;
• фетальная аденома;
• эмбриональная аденома (трабекулярная
аденома).
Б. Папиллярная аденома.
B. Варианты:
• оксифильноклеточная аденома (аденома
из клеток Гертля);
• светлоклеточная аденома;
• функционирующая аденома (болезнь
Пламмера);
•другие.
Наиболее часто встречающейся формой
доброкачественной тиреоидной опухоли явля¬
ется фолликулярная аденома - до 85% (Rosai J.
et al., 1992; Бронштейн М.Э., 1997). Различные
патоморфологические варианты аденом эхо¬
графически чаще не дифференцируются.
Типичные ультразвуковые признаки аде¬
номы ЩЖ (рис. 1.119-1.129):
• овальная или округлая форма образова¬
ния;
• средняя или пониженная эхогенность;
• однородная или умеренно неоднород¬
ная эхоструктура, отсутствие кальцинатов;
• четкие контуры;
• ровные границы;
• гипоэхогенный ободок Hallo 1-3 мм;
• сохраненная капсула ЩЖ;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD чаще опреде¬
ляется гиперваскуляризация, преимуще¬
ственно смешанного (центрального и пери¬
ферического) типа с равномерным распре¬
делением сосудов в структуре узла. Харак¬
терно перинодулярное сосудистое кольцо,
соответствующее симптому Hallo. Реже от
Рис. 1.119. Фолликулярная аденома ЩЖ. Макропрепарат.
Рис. 1.120. Фолликулярная аденома ЩЖ. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 200.
него внутрь узла радиально отходят сосу¬
ды - симптом баскетбольной корзины;
• в режиме КСЭГ - значительное усиление
эластичности узла, вследствие этого -
интенсивное окрашивание, отличное от
окружающей паренхимы, в режимах эласто-
метрии - среднее значение индекса Strain-
ratio - более 3.
По данным А.Н. Сенча (2008), аденомы ЩЖ
имеют, как правило, следующие ультразвуковые
108
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.121. Аденома ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
109
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.122. Аденома ШЖ. Симптом Hallo, а - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК; б - схема.
НО
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.123. Аденома ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК. Кистозная дегенерация узла.
Рис. 1.124. Аденома ЩЖ. Эхограммы. Режим СИД.
111
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.125. Аденома ЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК. Гиперваскуляризация узла.
112
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.126. Аденома ЩЖ. Режим 3DPD. Симптом баскетбольной корзины.
Рис. 1.127. Симптом баскетбольной корзины, а - эхограмма. Режим ЭК; б - схема.
113
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.128. Аденома ЩЖ. Режим КСЭГ. Эхограммы. Интенсивное окрашивание образования, отличное от окружающей
паренхимы.
114
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.129. Аденома ЩЖ. Эластометрия. Эхограммы, а - измерение индекса Strain-ratio; б - измерение скорости боковой
волны в режиме ARFI.
115
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
признаки (п = 138): сохраненная капсула ЩЖ
(95,6%); четкие контуры (91,3%), ровные грани¬
цы (89,9%); отсутствие кальцинатов (87,7%);
гипоэхогенный ободок Hallo (87%); пониженная
эхогенность (63,0%); однородная (55,0%) или
умеренно неоднородная (45,0%) эхоструктура;
овальная форма (60,1%); в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD чаще определяется гиперваскуля¬
ризация (65,0%).
Д^еномы ЩЖ часто имеюттенденцию к быстро¬
му росту, поэтому обычно обнаруживаются доста¬
точно крупных размеров (более 2-3 см).
У большинства аденом в режиме серой шкалы
наблюдается гипоэхогенный ободок, соответ¬
ствующий гистологической капсуле, отеку окру¬
жающей нормальной паренхимы (при быстрора¬
стущих узлах) или чаще сосудам узла - симптом
Hallo (см. рис. 1.122). По данным А.Н. Сенча
(2008), гипоэхогенный ободок (симптом Hallo)
имеется у 87,68% аденом ЩЖ. D. Becker и соавт.
(1997) указывают, что гипоэхогенный ободок
представляет собой сосуды паренхимы ЩЖ,
оттесненные узлом.
Аденомы могут подвергаться кистозно-ге¬
моррагической дегенерации и кальцинации.
В. Leisner и соавт. (1987) считают, что в адено¬
мах повышенной эхогенности преобладает
макрофолликулярная ткань, а в гипоэхогенных -
микрофолликулярная, кистозная дегенерация
встречалась при аденоме чаще (62%), чем при
РЩЖ (38%), кальцификаты наблюдались как
при раке (17,0%), так и при аденоме (11,0%).
Аденоматозные узлы с резко пониженной эхо-
плотностью часто трудно отличить от узлов кол¬
лоидного зоба и злокачественных опухолей.
Появление гипоэхогенных включений в ткани
аденомы является следствием кровоизлияний
в паренхиме узла, а визуализация в центре и по
периферии аденоматозного узла анэхогенных
образований с типичной эхоструктурой кисты
свидетельствует о кистозном перерождении
доброкачественной опухоли (см. рис. 1.123).
По данным Т.Я. Стручковой и П.С. Ветшева
(2003), при изучении параметров скоростей
кровотока в режимах СИД в микро- и макрофол-
ликуллярных аденомах по сравнению с микро-
и макрофолликулярным зобом в нижних и верх¬
них Тиреоидных артериях и в сосудах по пери¬
ферии узлового образования выявлены следую¬
щие показатели: МССК = 19,3-40,1 см/с (10,9—
30,6 см/с), МДСК = 5,6-13 см/с (3,3-10,8 см/с),
ИР = 0,45-0,6 (0,6-0,8), ПИ = 0,8-1,2 (0,7-1,1).
П.М. Котляров и соавт. (2001) не выявили зако¬
номерности в изменении скоростных парамет¬
ров, индексов кровотока в сосудах узлов в режи¬
ме СИД (см. ), как и определенной
закономерности в изменении показателей СИД
при аденомах и РЩЖ.
По данным А.В. Зубарева и соавт. (2000),
для большинства аденом ЩЖ характерно нали¬
чие смешанного типа васкуляризации: пери-
и интранодулярной гиперваскуляризации (88,9-
100%), сосуды аденоматозных узлов визуально
расширены, имеют извитой характер, центро¬
стремительное направление. По данным
П.М. Котлярова и соавт. (2001), при использова¬
нии 3D и качественной оценке характера крово¬
тока сосуды в аденоматозных узлах, в отличие
от РЩЖ, располагаются более равномерно, без
дезорганизации сосудистого рисунка (см. рис.
1.125).
В режимах ЦДК, ЭК, 3DPD аденома имеет
характерную ангиоархитектонику - периноду-
лярное сосудистое кольцо (соответствующее
симптому Hallo, который не всегда виден в режи¬
ме серой шкалы), от которого часто внутрь узла
радиально отходят сосуды - симптом баскет¬
больной корзины (см. рис. 1.126,1.127). Подан¬
ным А.Н. Сенча (2008), симптом баскетбольной
корзины отмечен у 24,64% пациентов с адено¬
мой ЩЖ.
При использовании режима КСЭГ чаще харак¬
терно интенсивное окрашивание аденомы ЩЖ,
отличное от окружающей паренхимы (см. рис.
1.128).
Изменение количестственных показателей
эластичности узловых образований ЩЖ при
аденоме, в частности измерение индекса Strain-
ratio, - крайне информативный инструмент
дифференциальной диагностики очаговой
патологии паренхимы (см. рис. 1.129, см. под¬
раздел 1.7).
Использование контрастных препаратов при
аденоме в полной мере характеризует интрано-
дулярную гипреваскуляризацию опухоли ЩЖ,
часто определяется неоангиогенез (см. подраз¬
дел 1.8).
Специфичность УЗИ в режимах серой шкалы,
ЦДК, ЭК и 3D в диагностике аденом ЩЖ состав¬
ляет 30, 56,6, 68,7 и 79,2%, чувствительность -
79,9, 84, 89,5 и 93,4%, диагностическая точ¬
ность - 38,2, 61,5, 72 и 82% соответственно
(Маркова Н.В., 2001). При применении комп¬
лекса допплеровских методик и режима 3D,
по данным А.В. Зубарева и соавт. (2001), чув¬
ствительность УЗИ аденоматозных узлов повы¬
шается на 13,5% (составляя 93,4%), специфич¬
ность - на 49,2% (79,2%), диагностическая точ¬
ность-на 43,8% (82%). Поданным С.Б. Пинского
и соавт. (1999), достоверный диагноз с помощью
УЗИ при аденоме ЩЖ устанавливается в 23,9%
случаев.
116
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Пример протокола УЗИ при аденоме ЩЖ:
Ф.И.О. Р-аяС.А. Возраст 35 лет Амб. Дата: 18.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, изоэхогенная, однородная, контуры ровные, четкие.
Капсула щитовидной железы прослеживается на всем протяжении.
Толщина перешейка 4 мм
Правая доля
Левая доля
Толщина
28
ММ
Толщина
15
ММ
Ширина
26
мм
Ширина
16
мм
Длина
59
мм
Длина
51
мм
Объем
21,5
см3
Объем
6,1
см3
Суммарный объем 27,6 см3, превышает возрастную норму для эндемичного региона и критерии ВОЗ
(18 см3).
Без очаговых изменений. В среднем сегменте доли лоцируется
образование средней эхогенности
размерами 2,8 х 1,8 х 1,5 см, овальной
формы, с четкими ровными контурами,
умеренно неоднородной структуры,
с гипоэхогенным ободком по типу Hallo,
гиперваскулярное, с пребладанием
перинодулярного кровотока, с выраженным
симптомом «баскетбольной корзины».
В режиме 3DPD определяется достаточно
равномерное, симметричное
распределение сосудов в структуре узла.
В режиме КСЭГ наблюдается значительное
интенсивное окрашивание узла, отличное
от окружающей паренхимы ЩЖ, в режимах
эластометрии - среднее
значение индекса Strain-ratio 4,9.
Сосудистый рисунок паренхимы щитовидной железы не изменен, в левой доле симметричен.
Индекс CPD до 15%.
Топографо-анатомическое соотношение щитовидной железы с мышцами и органами шеи не изменено.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируется несколько лимфатических узлов размерами
до 0,5 х 0,9 см с сохраненной дифференцировкой на отделы, гиповаскулярных.
Надключичные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: узел правой доли щитовидной железы (больше эходанных о наличии аденомы).
US TI-RADS 4. Увеличение ЩЖ III степени (за счет левой доли)
Данные литературы и наш опыт свидетель¬
ствуют, что ни один из приведенных признаков
не может быть использован в качестве абсолют¬
ного критерия доброкачественности узла ЩЖ,
важен комплексный анализ полученных данных.
Цитологический характер биоптата позволяет
уточнить доброкачественную природу клеток,
формирующих аденому, роль УЗИ чаще сводит¬
ся к отбору пациентов с наличием узлов, подо¬
зрительных на опухоль, для последующего про¬
ведения ТАПБ под ультразвуковым контролем.
Подозрение на аденому ЩЖ, фолликулярную
неоплазию (опухоль) является абсолютным
показанием к проведению ТАПБ под ультразву¬
ковым контролем.
1.6.4. Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злока¬
чественная опухоль железы, наиболее рас¬
пространенная форма злокачественных
новообразований эндокринной системы,
развивающаяся из фолликулярных или из
С-клеток.
Среди всех злокачественных новообразова¬
ний головы и шеи на долю РЩЖ приходится от
1,5 до 2%; среди всех злокачественных опухо¬
лей - от 1 до 4% (Подвязников С.О., 1999;
Ветшев П.С., 2005; Фомина Н.Ю., 2007; Рож¬
кова Е.Б., 2007). При всех операциях на железе
рак встречается в 4,5-15,8% случаев по данным
117
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
отечественных авторов и в 7,3-23,4% случаев
по материалам зарубежной печати (Станкя-
вичюс В.П., 1989; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995;
Hundahl S.A. et al., 2000). До 10% бльных РЩЖ -
лица младше 21 года (Gorlin J.B., Sallan S.E.,
1990). При этом РЩЖ только в 0,3-1% случаев
всех онкологических заболеваний является
причиной смерти (Mazzaferri E.L., 1993; Брон¬
штейн М.Э., 1997; Дымов А.А., 2007; Моро¬
зова А.В., 2007).
В год на 1 млн человек регистрируется от
25 до 55 новых случаев дифференцированного
РЩЖ. По данным ВОЗ, за последние 10 лет
заболеваемость РЩЖ возросла в 2 раза, наме¬
тилась тенденция к более частому возникнове¬
нию «скрытых» форм рака. Показатели заболе¬
ваемости РЩЖ в различных странах и их отдель¬
ных регионах варьируют. Наиболее высокими
считаются сведения в отношении жителей
Меланезии/Новой Каледонии - 71,4/100 000
населения у женщин и 10,4/100 000 у мужчин
(Берштейн Л.М., 2007).
На развитие РЩЖ влияют многие факторы,
основными из которых являются: узловые обра¬
зования в ЩЖ, ионизирующая радиация, гене¬
тические факторы и возраст, поскольку он явля¬
ется биологической детерминантой процесса
мапигнизации (Казубская Т.П., 2014). Малигни-
зацию тиреоидного эпителия чаще связывают
с йодной недостаточностью и повышенной кон¬
центрацией тиреотропного гормона гипофиза.
Частота рака при солитарных образованиях
ЩЖ составляет 16,5-38,7%, при множествен¬
ных - 8,9-18,3% (Solbiati L. et al., 1995; Ами¬
рова Н.М., 1996). Вероятность развития злока¬
чественной опухоли на фоне многоузлового
зоба в 5 раз выше, чем в мононодозном зобе
(Цуканов Ю.Т. и др., 1998). По данным L. Solbi¬
ati и соавт. (1995), РЩЖ обнаруживается более
чем в 30% случаев многоузлового зоба. РЩЖ
в многоузловом зобе диагностируется при
гистологическом исследовании с частотой
13-28% (Гоч Е.М. и др., 2000; Трошина Е.А.,
2002; Хэй Я.Д., 2006). Многофокусный рост
определяется у 10-14,2% больных (Яйцев С.В.,
2000; Абалмасов В.Г., Ионова Е.А., 2007).
РЩЖ чаще страдают женщины, среднее
соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 6
(Сенча А.Н., 2001; Moon W.J. et al., 2008). Реже
всего у мужчин встречается фолликулярный рак
(среднее соотношение мужчин и женщин 1 : 17),
чаще - медуллярный, диффузно склеротиче¬
ский вариант папиллярного рака. У детей соот¬
ношение мальчиков и девочек 1 : 1,6-2 (Поля¬
ков В.Г. и др., 1998).
Возраст больных РЩЖ чаще 41-50 лет
(Сенча А.Н., 2001; Хэй Я.Д., 2006; Moon W.J.
et al., 2008). Распределение больных по возра¬
сту (до 20 лет - 2,1%, между 20 и 34 годами -
18,2%, между 35 и 44 -23,3%, между 45 и 54 -
22,9%, между 55 и 64 - 15,2 %, между 65 и 74 -
10,7%, между 75 и 84 - 6,1% и старше 84
лет -1,3%) свидетельствует о том, что около
65% новообразований выявляется чаще до 55
лет (Ries L.A.G. et al., 2006). По данным С. Sher¬
man (1990), возникновение РЩЖ во всех стра¬
нах имеет 2 пика: меньший в 7-20 лет, больший
в 40-65 лет.
Как правило, рак расположен в боковых долях
ЩЖ. По данным Ю.К. Александрова (1996),
оценка интраоперационных препаратов пока¬
зывает, что чаще поражается правая доля
(68,4%), в левой доле узлы встречаются у 55,6%
больных, в перешейке - у 14%. Число узлов
может быть различным - от 1 до 15-25. Оди¬
ночные образования ЩЖ при раке чаще имеют
размеры 1-3 см.
Папиллярный рак является ведущим мор¬
фологическим вариантом РЩЖ, составляя, по
разным данным, 55-75% от всех случаев забо¬
левания. Наиболее агрессивный вариант, ана¬
пластический РЩЖ, обнаруживается не более
чем в 14% наблюдений, оставляя, таким обра¬
зом, на долю фолликулярной и медуллярной
карциномы в среднем по 15-20% и 3-7% соот¬
ветственно (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002;
Валдина Е.А., 2005). В отдельных популяциях это
соотношение может варьировать, тем не менее
основной прирост в числе заболевших, фикси¬
руемый в целом ряде стран, в частности в тече¬
ние последних 10-15 лет, происходит преиму¬
щественно за счет папиллярного рака (Пуш¬
ников Е.Ф. и др., 2003; Davies L. et al., 2006).
Наиболее характерными ультразвуковы¬
ми признаками очаговых изменений в ЩЖ,
указывающими на возможность их злокаче¬
ственного характера, являются (рис. 1.130-
1.142):
• солитарность образования;
• округлая, реже - овальная, неправиль¬
ная форма;
• пониженная эхогенность узла;
• неоднородность структуры;
• наличие 'гиперэхогенных включений
в виде микро-, макрокальцинатов;
• отсутствие по периферии ограничи¬
тельного ободка (у паппилярного рака);
• бугристые границы;
• четкие контуры;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD при крупных
размерах чаще характерна гиперваскуляр-
118
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ность очаговых изменений, при мелких
образованиях - гипо-, аваскулярность;
• в режиме КСЭГ - значительное усиление
эластичности узла, вследствие этого - интен¬
сивное окрашивание, отличное от окружа¬
ющей паренхимы;
• в режимах эластометрии - среднее зна¬
чение скорости боковой волны в режиме
ARFI - более 3,7 ± 0,032 м/с, среднее значе¬
ние индекса Strain-ratio - 3,4 ± 0,84;
• увеличение и трансформация регионар¬
ных ЛУ.
По данным А.Н. Сенча (2008), характерными
признакми РЩЖ являются: (п = 300): неодно¬
родность структуры (100%); пониженная эхоген-
ность узла (83,8%); наличие гиперэхогенных
включений в виде микро-, макрокальцинатов
(76,2%); округлая (66,9%) форма узла; бугри¬
стые границы (65,4%); четкие контуры (56,9%);
в режимах Ц ДК, ЭК, 3DPD при крупных размерах
чаще характерна гиперваскулярность очаговых
изменений; увеличение регионарных ЛУ.
А.А. Ильин и соавт. (1997), Р.О. Терентьев
и соавт. (1998) выделяют дополнительно диаг¬
ностическую триаду эхографических признаков,
позволяющую заподозрить риск выхода карци¬
номы за пределы капсулы ЩЖ:
• симптом прилегания;
• симптом деформации ЩЖ;
• симптом нечеткости границ карциномы
и ЩЖ.
Поданным С.И. Романко (1997), прикапсуль-
ное расположение узла при РЩЖ определяется
в 55% случаев.
По данным П.С. Ветшева и соавт. (1995),
М.М. Абдул халимовой и соавт. (1999),
Н.В. Заболотской и Г.М. Кондратовой (2006),
ультразвуковая картина РЩЖ может быть раз¬
личной: структура узла может быть гипоэхо-
генной солидной, изоэхогенной солидной,
гиперэхогенной солидной, смешанной и кистоз¬
ной. G. Messina и соавт. (1996) считают, что гипо-
эхогенная солидная структура характерна для
60-70% РЩЖ, 15-25% узлов при раке изоэхо-
генны, 2-4% - гиперэхогенны, 5-10% имеют
смешанную эхоструктуру. Наиболее вероятное
злокачественное поражение характерно для
узлов размером более 3 см с кистозно-солид¬
ной или солидно-кистозной структурой (Meko G.,
Norton J., 1995).
При РЩЖ границы опухоли часто полностью
или локально четко не определяются, иногда
встречаются анэхогенные участки, представля¬
ющие собой полости распада, и микрокальцина-
ты (Трофимова Е.Ю., 1995; Романко С.В., 1997).
Мелкие гиперэхогенные включения могут сви-
Рис. 1.130. Папиллярный РЩЖ. Макропрепарат.
Рис. 1.131. Папиллярный РЩЖ, склерозирующий вариант.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
детельствовать о малигнизации узла, хотя каль-
цинаты различных размеров и степени однород¬
ности, иногда даже с акустической тенью, могут
иногда встречаться в неизмененной ткани ЩЖ
(см. рис. 1.133).
Кальцинаты при РЩЖ чаще определяются
в виде микрокальцинатов (менее 2 мм, без аку¬
стической тени), реже в виде грубых округлых
гиперэхогенных включений (более 2 мм,
с тенью), крайне редко - в виде перифериче¬
ской кальцинации капсулы узла (см. рис. 1.134).
Н.В. Северская (2002) отмечает, что наличие
кальцинатов внутри узла одинаково часто
119
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.132. РЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы. Гипоэхогенность, нечеткость, неровность контуров, дорсальное ослаб¬
ление эхосигнала, множественные кальцинаты, деформация капсулы ЩЖ.
120
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.132 (окончание). РЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы. Гипоэхогенность, нечеткость, неровность контуров,
дорсальное ослабление эхосигнала, множественные капьцинаты, деформация капсулы ЩЖ.
121
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.133. Капыдинаты в неизмененной ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
Рис. 1.134. РЩЖ. Калыдинаты в опухоли. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
Рис. 1.135. РЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК. Гиперваскулярность образования.
122
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.135 (окончание).
Рис. 1.136. РЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК. Гиповаскулярность образования.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.137. РЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК. Аваскулярность образования.
Рис. 1.138. РЩЖ. Эхограммы. Режим СИД.
Рис. 1.139. РЩЖ. Эхограммы. Режим 3D.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.140. РЩЖ. Эхограммы. Режим 3DPD. Хаотичность, асимметричность сосудистого рисунка.
125
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.141. РЩЖ. Эхограммы. Режим КСЭГ. Интенсивное окрашивание узла, отличное от окружающей паренхимы.
126
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.142. РЩЖ. Эхограммы. Эластометрия. Измерение индекса Strain-ratio.
наблюдается при РЩЖ и при узловом зобе.
По данным Н.В. Burch (1995), периферическая
кальцификация свидетельствует о доброкаче¬
ственности узла, в то время как микрокальцина-
ты в его центре могут свидетельствовать о зло¬
качественных изменениях. S. Takashima и соавт.
(1995) сообщают, что из всех ультразвуковых
признаков микрокальцинаты имели наибольшую
точность 76%, специфичность 93%, но чувстви¬
тельность составила 36%. По данным W.J. Moon
и соавт. (2008), наличие кальцинатов является
статистически значимым признаком РЩЖ, диаг¬
ностическая значимость макро-, микрокальци-
натов составляет: чувствительность 44,2 и 9,7%,
специфичность 90,8 и 96,1% соответственно.
Ультразвуковая оценка узлового образования
ЩЖ позволяет предполагать рак в 65% случаев,
наибольшая вероятность (77%) имеется при
сочетании 4 эхопризнаков (сниженная эхоген-
ность, неправильная форма, нечеткие границы,
неровные контуры) (Северская Н.В., 2002).
Е.А. Баженовой и А.А. Баженовым (2002) основ¬
ные ультразвуковые признаки РЩЖ (гипо-
эхогенность, неоднородность структуры узла,
неровные контуры) выявлены лишь у 37% боль¬
ных РЩЖ T,N0M0.
При прорастании РЩЖ в окружающие мышцы
дополнительным признаком инвазии опухоли
могут являться нарушение ультразвуковой архи¬
тектоники пораженных мышц, нечеткость их
контуров (Цыб А.Ф. и др., 1997). Подозрение
на прорастание опухоли в трахею возникает
в случаях, когда злокачественное образование
прилегает к трахее и участок их соприкоснове¬
ния определяется на протяжении более 10 мм.
Данные признаки П.М. Котляров и соавт. (2001)
обнаружили у 3,5 и 1,4% пациентов соответ¬
ственно.
Метод тканевой гармоники в 28-30% случаев
дает возможность улучшить визуализацию узла,
оценить наличие и локализацию кальцинатов,
дифференцировать жидкостный компонент
в образованиях гипоэхогенной солидной струк¬
туры; однако его значение в дифференциальной
диагностике РЩЖ невелико (Сенча А.Н. и др.,
2001). Особенно эффективно использование
методики при оценке структуры образований
больших (более 30 мм) или малых (менее 5 мм)
размеров.
По данным L. Solbiati и соавт. (1995), более
чем в 90% узлах при РЩЖ имеется внутриузло-
вой кровоток. По данным А.В. Зубарева и соавт.
(2000) , для большинства злокачественных обра¬
зований характерно наличие перинодулярной
гиперваскуляризации и интранодулярной гипо¬
васкуляризации (82,4%), сосуды характеризу¬
ются хаотичным дезорганизованным располо¬
жением. По данным П.М. Котлярова и соавт.
(2001) , узлы диаметром менее 0,8 см в режимах
ЦДК (ЭК) аваскулярны в 98% случаев, узлы раз¬
мерами от 0,8 до 3 см - гиповаскулярны в 92%.
Узлы, диаметр которых превышал 3 см, давали
картину гиперваскулярных образований в 99%
случаев (см. рис. 1.135-1.137).
По данным L. Solbiati и соавт. (1995),
П.М. Котлярова и соавт. (2001), закономерности
в изменении скоростных параметров, индексов
кровотока не выявлено, не обнаружено опреде¬
ленной закономерности в изменении показате¬
лей СИД и в зависимости от размеров в диффе¬
ренциальной диагностике узловых образований
ЩЖ, в том числе рака (см. рис. 1.138).
Диагностическую ценность ультразвукового
метода повышает возможность применения
трехмерной реконструкции изображения струк¬
туры ЩЖ, что выгодно отличает УЗИ от сцинти-
графии и других методов, дающих лишь пло¬
скостное изображение органа. 3D при РЩЖ
позволяет не только оценить количество, струк¬
туру узловых образований в структуре железы,
127
но и уточнить их пространственное расположе¬
ние относительно капсулы, сосудистого пучка,
трахеи, проводить качественную оценку вас¬
куляризации, анализировать характер роста
и инвазивность опухоли, предполагать объем
пораженной и сохраненной ткани ЩЖ. Исполь¬
зование 3D позволяет отслеживать динамику
изменения формы узла, инвазии в окружающие
ткани, изменение внутреннего строения обра¬
зования. Благодаря этому в ряде случаев удает¬
ся сократить сроки наблюдения, улучшить ран¬
нюю диагностику онкологических заболеваний
(Дрозд В.М. и др., 2000; Зубарев А.В. и др.,
2001-2005).
Методика трехмерной реконструкции при
РЩЖ позволяет детальнее оценить нечеткость,
бугристость контуров, наличие кальцинатов,
многоузловатость, обрыв капсулы и выход про¬
цесса за контуры ЩЖ, а в режиме 3DPD, в отли¬
чие от двухмерного ЦДК, ЭК - более точно оце¬
нить патологическую трансформацию сосудов,
плотность их распределения, хаотичность хода.
При анализе трехмерного построения четко
определяются характер пери- и интранодуляр-
ной васкуляризации, дезорганизованность
сосудистого рисунка, интра- и перинодулярные
сосуды часто имеют штопороподобный ход,
разрозненность пространственного расположе¬
ния (см. рис. 1.139-1.140) (Котляров П.М. и др.,
2001; Маркова Н.В. и др., 2001).
Преимущества применения методики 4D
УЗИ в диагностике РЩЖ заключаются в более
быстрой и четкой пространственной визуали¬
зации кровотока в узловом образовании при
лучшей дифференцировке артефактов в реаль¬
ном времени, что дает возможность проведе¬
ния детальной дифференциальной диагности¬
ки смешанных или неполных типов васкуляри¬
зации в узловом образовании (Дрозд В.М. и
др., 2000).
Методика ультразвуковой эластографии,
комплексный анализ ее качественных харак¬
теристик, количественных показателей - инфор¬
мативный инструмент дифференциальной диаг¬
ностики узловых образований паренхимы, ран¬
ней диагностики РЩЖ (см. рис. 1.141,1.142, см.
подраздел 1.7)
Применение контрастных препаратов - новое
перспективное направление, дополнительная
информативная технология дифференцировки
очаговой патологии ЩЖ, ее опухолей, диффе¬
ренцировки РЩЖ (см. подраздел 1.8).
Классификация РЩЖ:
1. Дифференцированный рак:
• папиллярный рак;
•фолликулярный рак;
• низкодифференцированный (анапласти¬
ческий) рак.
2. Медуллярный (С-кпеточный) рак:
•спорадическая форма;
•семейная форма;
• при синдроме множественных неоплазий
2А- и 2В-типов.
3. Редкие злокачественные опухоли ЩЖ
(лимфомы, саркомы).
4. Метастазы злокачественных опухолей дру¬
гой локализации.
Предприняты попытки предположить морфо¬
логическую структуру опухоли по ультразвуко¬
вой картине. Хотя, несомненно, основная задача
врача - ультразвукового диагноста - это по эхо-
признакам, динамике их прогресса заподозрить
опухоль ЩЖ, а дифференцировать ее форму -
это уже задача цитологов, гистологов.
Эхопризнаки морфологических форм
РЩЖ (Заболотская Н.В., Кондратова Г.М., 2006):
1. Папиллярный рак (50-80% от всех РЩЖ)
чаще возникает у женщин в детородном возрас¬
те, имеет крайне агрессивное течение у детей
и взрослых старше 50 лет (Хэй Я.Д., 2006;
McDougall I., 2006). 5-летняя выживаемость
при папиллярной аденокарциноме достигает
92-96% (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Вал-
дина Е.А., 2006).
Ультразвуковые признаки папиллярного рака
(Lu С. et al., 1994; Заболотская Н.В., Конд¬
ратова Г.М., 2006):
•многоочаговость;
• гипоэхогенная эхоструктура (до 90%);
• неровные и нечеткие контуры при инвазив¬
ном раке и микрокарциномах;
• микрокальцинаты размером менее 1 мм
(85-90%);
• кистозные полости (с папиллярными раз¬
растаниями и микрокальцинатами);
• метастазы в ЛУ, 80-90% с микрокальцина¬
тами;
• при ЦДК, ЭК - гиперваскуляризация узлов
(до 90%) в виде краевого и внутриузлового кро¬
вотока.
2. Фолликулярный рак составляет почти
30% от всех РЩЖ. Опухоль чаще характеризует¬
ся медленным развитием и благоприятным про¬
гнозом. 5-летняя выживаемость составляет
80%, более 10 лет живут 70-75% больных
(Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Валдина Е.А.,
2006). Реже опухоль характеризуется более зло¬
качественным характером течения, когда отме¬
чаются метастазы в ЛУ шеи, в легких, костях.
Ультразвуковые признаки фолликулярного
РЩЖ (Заболотская Н.В., Кондратова Г.М., 2006):
• частое развитие на фоне аденомы;
128
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
• солидное строение (до 70%);
• изоэхогенность (60%);
• гипоэхогенность (40%);
• однородность (до 80%);
• неровные бугристые контуры;
• широкий периферический ободок (симптом
Hallo) неравномерной толщины;
• признаки инвазии окружающих мышечных
структур;
• отсутствие микрокапыдинатов в узле опухоли;
• низкий уровень метастазирования (8-10%);
• при ЦДК, ЭК, 3DPD чаще характерна карти¬
на смешанного интра- и экстранодулярного
кровотока. Интранодулярный кровоток характе¬
ризуется преимущественно артериальными
сосудами неравномерного диаметра, извитыми,
беспорядочно расположенными в структуре узла.
3. Медуллярные опухоли составляют 5-13%
от всех опухолей ЩЖ (Brunetone J., Normand F.,
1987; McDougall I., 2006), по сравнению с диф¬
ференцированными формами характеризуются
более агрессивным течением. Медуллярный рак
может быть как спорадическим (3,5-80%),
так и семейным, наследственным (4,5-38%)
(Russo F. et al., 1997; Behr T. et al., 1997;
Hemminki K. et al., 2000). По данным A.A. Ильина
и П.О. Румянцева (2000), соотношение мужчин
и женщин при обеих формах медуллярного рака
близко к 1 : 1,4. Спорадический рак развивается
обычно у пациентов старше 40-50 лет и характе¬
ризуется как однофокусное (одностороннее)
поражение ЩЖ. Семейная форма - генетиче¬
ское заболевание с аутосомно-доминантным
типом наследования, чаще проявляется в воз¬
расте моложе 35 лет, практически всегда имеет¬
ся двустороннее поражение ЩЖ с множествен¬
ными опухолевыми фокусами, которые обычно
располагаются в верхней части органа. Для этой
формы рака характерна высокая частота регио¬
нарного метастазирования (40-55%), нередко
выявляется двустороннее поражение (Behr Т.
et al., 1997).
Эхопризнаки медуллярного РЩЖ (Заболот¬
ская Н.В., Кондратова Г.М., 2006):
• частая многоочаговость или диффузное
поражение обеих долей;
• гипоэхогенное солидное образование;
• неровные контуры;
• чаще с гипоэхогенным ободком неравномер¬
ной толщины;
• наличие микрокальцинатов (80-90%) с акус¬
тической тенью;
• частые рецидивы в послеоперационном
периоде;
• при ЦДК, ЭК, 3DPD - чаще регистрируется
интранодулярный кровоток.
Множественная эндокринная неоплазия
(МЭН) характеризуется возникновением
опухолей с вовлечением 2 или более эндо¬
кринных желез у одного пациента. Выделяют
4 основные формы МЭН, которые являются
аутосомно-доминантными нарушениями и обо¬
значаются как: МЭН типа 1 (МЭН 1), вызываемая
мутацией менина; МЭН 2 (ранее часто обозна¬
чаемая МЭН 2А), вызываемая мутациями тиро-
зинкиназных рецепторов, кодируемых протоон¬
когеном RET; МЭН 3 (ранее обозначаемая как
МЭН 2Б), вызываемая мутациями RET; МЭН 4,
вызываемая мутациями ингибитора циклинза-
висимой киназы (CDNK1B). Для каждого типа
МЭН характерно возникновение определенных
опухолей.
• Для больных с МЭН 2А (синдромом
Сиппла, МЭН 2) помимо мультифокального
медуллярного РЩЖ у 10-50% больных харак¬
терно наличие в надпочечниках феохромоцито-
мы. Половина из них двусторонние, поражение
второго надпочечника происходит чаще через
несколько лет. Гиперплазия и аденомы ОЩЖ
при этом синдроме встречаются в 20-30%
наблюдений.
• Синдром МЭН 2Б (синдром невром сли¬
зистых оболочек, МЭН 3) имеет четкие, легко
распознаваемые фенотипические проявления,
включая: пороки развития скелета, зрения,
невромы конъюнктивы, слизистых оболочек губ
и щек, пищеварительного и урогенитального
трактов. По сравнению с другими синдромами
медуллярный РЩЖ при МЭН 2Б возникает
гораздо раньше (как правило, до 5-летнего воз¬
раста) и протекает более агрессивно (Казуб-
ская Т.П., 2014).
4. Недифференцированный (анапласти¬
ческий) рак составляет менее 4-12% от всех
злокачественных опухолей ЩЖ, чаще развива¬
ется в возрасте старше 60 лет, преимуществен¬
но у женщин (Михнин А.Е., 2007). Микромета¬
стазы в противоположной доле ЩЖ отмечаются
в 95% наблюдений (Михнин А.Е., 2007). Недиф¬
ференцированный РЩЖ функционально неак¬
тивен, характеризуется быстрым и тяжелым
клиническим течением с медианой выживае¬
мости 5-6 мес (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995;
Валдина Е.А., 2006).
5. Лимфомы составляют 1 -5% от всех злока¬
чественных образований ЩЖ, чаще у пожилых
людей (McDougall I., 2006). Быстрорастущая
опухоль, часто развивается на фоне хрониче¬
ского тиреоидита (70-80%) (Привалов В. А. и др.,
1995; Yousem D. et al., 1996).
Эхопризнаки лимфом ЩЖ:
• обычно крупные размеры;
129
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
• сдавливание и вовлечение окружающих тка¬
ней в опухолевый процесс;
• пониженная эхогенность;
• бугристые контуры;
• неоднородная эхоструктура, внутренние
большие анэхогенные участки.
6. Плоскоклеточный рак исходит из эмбрио¬
нальных клеточных элементов щитовидно-языч¬
ного протока и встречается менее чем у 1 -3%
больных РЩЖ (Михнин А.Е., 2007). Наблюдается
чаще в пожилом возрасте, с равной частотой
среди мужчин и женщин. К моменту выявления
опухоль занимает, как правило, всю ЩЖ, врастая
в соседние структуры. Плоскоклеточный РЩЖ
характеризуется ранним и обширным метаста-
зированием, тяжелым клиническим течением и
неблагоприятным прогнозом.
7. Метастатические опухоли ЩЖ опреде¬
ляются при генерализованных формах рака
молочных желез (РМЖ) (21%), почек (10%), при
меланоме (39%) (Заболотская Н.В., Кондра¬
това Г.М., 2006).
При эхографии данная опухоль чаще опреде¬
ляется следующим образом (Заболотская Н.В.,
Кондратова Г.М., 2006):
• как гипоэхогенное солидное неоднородное
образование размером более 4 см (до 80%);
• чаще с гипоэхогенным ободком;
• с наличием изменений в регионарных ЛУ
шеи.
8. К редким формам РЩЖ относятся пло¬
скоклеточный рак, ретикулосаркома, фибросар-
кома, ангиосаркома, тератома, изолированный
лимфогранулематоз и др.
Папиллярный и фолликулярный РЩЖ могут
быть компонентами наследственных син¬
дромов, большинство из которых ассоциирова¬
ны с развитием гамартоматозных образований,
возникающих в тканях эктодермального, мезо-
дермального и эндодермального происхожде¬
ния. Наиболее известные из них (Matsuo К. et al.,
1991; Goto М. et al., 1996; Xing М., 2005;
КазубскаяТ.П., 2014):
• синдром множественных эндокринных
неоплазий типа 1 (МЭН 1), включающий в себя
комбинацию более 20 различных эндокринных
и нейроэндокринных опухолей, при котором
наиболее часто (до 90% случаев) поражаются
ОЩЖ, поджелудочная железа (80%), гипофиз
(60%), надпочечники (35%) и ЩЖ (25%). При
этом РЩЖ может быть папиллярным, фоллику¬
лярным, но никогда не бывает медуллярным.
Типичной эндокринопатией при МЭН 1 является
первичный гиперпаратироидизм. Киническими
критериями для диагностики МЭН 1 являются
наличие у пациента 2 из 4 главных, относящихся
к синдрому эндокринных опухолей: аденома
ОЩЖ, опухоль поджелудочной железы, опухоль
гипофиза;
• синдром Cowden - сочетание фиброаде¬
ном, кист МЖ с наличием папиллом, ангиом,
липом, полипов желудочно-кишечного тракта,
доброкачественных образований, фолликуляр¬
ной опухоли ЩЖ, гиперпаротироидизма, опухо¬
лей нервной системы, рака эндометрия, макро¬
цефалии;
• семейный аденоматозный полипоз и его
подтип синдром Гарднера - гамартоматоз-
но-опухолевые синдромы, при которых мульти¬
фокальный папиллярный РЩЖ встречается
примерно у 1-3% пациентов. Классические приз¬
наки: аденоматоз тонкой, толстой кишки, желуд¬
ка, кожные фибромы и эпидермоидные кисты;
• комплекс Carney - заболевание, характе¬
ризующееся доминантным наследованием, мно¬
жественными пигментными пятнами на коже
и слизистых, аденомами гипофиза, гипертро¬
фией надпочечников, множественными адено¬
мами ЩЖ. У 15% больных с этим заболеванием
развивается как фолликулярный, так и папил¬
лярный РЩЖ;
• синдром Вернера (прогерия) - аутосом-
но-рецессивное наследуемое состояние, прояв¬
ляется в третьем-четвертом десятилетии жизни
симптомами преждевременного старения: выра¬
женной атрофией кожи, катарактой, гипофункци¬
ей желез. У10% больных развиваются фибросар-
комы, остеомы, доброкачественные опухоли
ЩЖ, рак паренхиматозных органов, РЩЖ.
Ультразвуковая визуализация патологии ЩЖ,
ОЩЖ, МЖ, внутренних органов, лучевая визуа¬
лизация (РКТ, МРТ) наряду с молекулярным
тестированием герминальных мутаций в генах -
важные составляюшие дифференциальной
диагностики генетически детерминированных
опухолей ЩЖ в доминантно наследуемых муль-
тиопухолевых синдромах.
Классификация РЩЖ и группировка по ста¬
диям, принятые Международным противорако¬
вым союзом, представлены в табл. 1.8 и 1.9.
Дифференцированный РЩЖ является един¬
ственным в TNM-классификации опухолевым
заболеванием ЩЖ, в прогнозе которого возраст
является независимой стратифицирующей
переменной, предиктивная мощность которой
превосходит таковую для категорий Т, N и М
(см. табл. 1.8, 1.9). Для плоскоклеточного РЩЖ
группировка по стадиям не предусмотрена.
С практической точки зрения в повседнев¬
ной практике большое значение имеют такие
клинические формы РЩЖ, как ранний и скры¬
тый рак, поскольку их ранняя диагностика (в том
130
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
числе и с использованием ультразвуковых тех¬
нологий) вызывает значительные затруднения.
К раннему РЩЖ относят определяемые
макроскопически раки менее 1 см и микро¬
карциномы без метастазов (TtNoM0).
Таблица 1.8. TNM-классификация рака щитовидной железы
(UICC, 6-е издание, 1997 г.)
>Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Т, - опухоль до 1 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью ЩЖ
Т2 - опухоль от 1 до 4 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью ЩЖ
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
ограниченная тканью ЩЖ
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся
за пределы капсулы ЩЖ
•N - регионарные ЛУ
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ
N0 - нет признаков метастатического поражения
регионарных ЛУ
N, - имеется поражение метастазами регионарных ЛУ
N,a - поражение метастазами шейных ЛУ с одной стороны
N1b - поражение метастазами шейных ЛУ с обеих сторон,
срединных или на противоположной стороне,
медиастинальных ЛУ
•М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов
М„ - нет признаков отдаленных метастазов
М, - имеются отдаленные метастазы
Таблица 1.9. Группировка по стадиям РЩЖ
Скрытым (оккультным) РЩЖ называют не
определяемую клинически первичную опу¬
холь, первым проявлением которой являют¬
ся метастазы в регионарных ЛУ либо отда¬
ленные метастазы (Tol^M,,, T0N,M,, T0N0M,).
Показатели информативности ультразвуко¬
вого метода в диагностике РЩЖ составляют:
чувствительность 69-98%, специфичность -
50-92%, диагностическая точность 80-99%
(Erdem S. et al., 1997; Припачкина А.П., 1997;
Зубарев А.В. и др., 2000; Котляров П.М. и др.,
2001; Сенча А.Н., 2001; Пащевский С.А., 2004;
Moon W.J. et al., 2008) (см. подраздел 1.1).
По данным А.Г. Агамова и соавт. (2003), широкое
использование УЗИ в ранней диагностике РЩЖ
привело к увеличению числа больных со стадия¬
ми TVjNqMo с 57,4% (в 1991 г.) до 70,6% (в 2000 г.).
По данным П.М. Котлярова и соавт. (2001), про¬
гностическая ценность положительного резуль¬
тата УЗИ в режиме серой шкалы при диагности¬
ке РЩЖ составляет 85,5%. Использование ЦДК,
ЭК, методики трехмерной реконструкции повы¬
шает эффективность ультразвукового метода
до 95%. Специфичность УЗИ в режимах серой
шкалы, ЦДК, ЭК, 3DPD в диагностике РЩЖ
составляет 73, 78,8, 81,1 и 86,1%, чувствитель¬
ность - 76,6, 85,4, 89,8 и 92,9%, диагностиче¬
ская точность - 72,4, 78,6, 81,7 и 86,9% соответ¬
ственно (Маркова Н.В., 2001).
Поданным A. Kumar и соавт. (1992), А.П. При-
пачкиной (1997), М.М. Абдулхалимовой и соавт.
(1999), в ультразвуковой картине нет специфи¬
ческих, патогномоничных для РЩЖ признаков,
но метод позволяет выявить непальпируемые
узлы злокачественной опухоли у 20,6% больных.
Папиллярный или фолликулярный рак
До 45 лет
45 лет и старше
Стадия 1
Стадия II
Стадия 1
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
Любая Т
Любая Т
т,
т2
Тз
Т«
Любая Т
Любая Т
Любая N
Любая N
No
No
No
No
N,
Любая N
м0
M,
м0
м„
м„
М0
М0
м,
Медуллярный рак
Стадия 1
т,
N„
Мо
Стадия II
т2
No
Мо
Т3
N„
М0
т4
N„
Мо
Стадия III
Любая Т
N,
Мо
Стадия IV
Любая Т
Любая N
М,
Недифференцированный рак
Стадия IV
Любая Т
Любая N
Любая М
131
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 143. Папиллярный РЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК. Ультразвуковая картина, не характерная для
РЩЖ. Округлая форма, четкие ровные контуры, однородность, отсутствие дорсального изменения эхосигнала, аваскуляр-
ность образования.
В 8-45% случаев при раке и доброкачественных
узлах ЩЖ встречаются общие ультразвуковые
признаки (Романко С.И., 1997).
Диагностические ошибки при дифференци¬
альной диагностике указанных заболеваний
отмечаются в 25-75% случаев (Bennedbaek F.N.
et al., 1997). В 4,7% наблюдений для РЩЖ
характерна абсолютно не типичная для злокаче¬
ственных опухолей ультразвуковая картина, что
значительно осложняет проведение дифферен¬
циальной диагностики (рис. 1.143) (Сенча А.Н.,
2008). Это часто требует отдельного дополни¬
тельного ультразвукового мониторинга при оча¬
говой патологии ЩЖ в спорных случаях, проти¬
воречивых результатах исследований. Только по
ультразвуковой картине, по мнению большин¬
ства авторов, в связи с отсутствием абсолютных
патогномоничных признаков невозможно абсо¬
лютно и окончательно дифференцировать зло¬
качественный узел от доброкачественного,
заключения УЗИ носят лишь предварительный
характер. Однако выделить эти признаки, диф¬
ференцировать их по результатам комплексного
использования технологий эхографии, акценти¬
ровать на них внимание врачей-клиницистов,
правильно определить сроки динамического
мониторинга - основная задача врача-диагноста.
Высокая квалификация врачей-диагностов,
сотрудничество врачей различного профиля на
всех этапах диагностики, соблюдение принци¬
пов преемственности, использование всего
комплекса имеющегося в арсенале оборудова¬
ния, новейших методов ультразвуковой техники
позволяют своевременно и рационально спла¬
нировать лечебную тактику, повысить частоту
выявления злокачественных опухолей ЩЖ уже
на амбулаторном уровне, значительно умень¬
шить число неоправданных хирургических вме¬
шательств.
Выявление ультразвуковых признаков злока¬
чественности в узле ЩЖ является абсолютным
показанием к дальнейшему проведению ТАПБ
и цитологической верификации структуры обра¬
зования.
132
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Пример протокола УЗИ при раке ЩЖ:
Ф.И.О. Х-наЗ.С. Возраст 61 год Хирургии, отд. Дата: 15.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа неправильной формы, асимметрична, расположена частично загрудинно,
преимущественно за счет левой доли. Контуры ее неровные, локально нечеткие. Капсула щитовидной железы
в проекции верхнего полюса, среднего сегмента левой доли не прослеживается, эхоструктура мышечно¬
апоневротического слоя неоднородная, эхогенность понижена, контуры нечеткие.
Толщина перешейка до 7 мм
Правая доля Левая доля
Толщина
21
ММ
Толщина
40
ММ
Ширина
20
мм
Ширина
43
мм
Длина
45
мм
Длина
75
мм
Объем
9,5
см3
Объем
64,5
см3
Суммарный объем 74,0 см3, значительно превышает возрастную норму для эндемичного региона
и критерии ВОЗ (18 см3).
Очаговых изменений не выявлено Доля выполнена конгломератным образованием
смешанной эхогенности размерами
4,0 х 4,2 х 3,3 см, нижним полюсом, частично
уходящим загрудинно, несколько фрагментарным,
с достаточно четкими неровными контурами,
крайне неоднородное, с гиперэхогенными
включениями до 0,4 см с акустической тенью,
анэхогенными включениями до 0,5 см. В режимах
ЦДК, ЭК образование гиперваскулярное.
В режиме 3D определяется асимметричность
распределения сосудов в структуре узла,
хаотичность хода, их локальная патологическая
трансформация.
В режиме КСЭГ определяется интенсивное
окрашивание узла, отличное от окружающей
паренхимы, в режимах эластометрии среднее
значение индекса Strain-ratio 7,2.
Трахея, пищевод умеренно смещены, пищевод расположен справа от трахеи. Кровоток по общей сонной
артерии (ОСА) лоцировать не удалось. Внутренняя яремная вена (ВЯВ) слева умеренно компрессирована
вышеописанным образованием, проходима, полностью сжимаема при компрессии, но с выраженным
симптомом «спонтанного контрастирования» кровотока.
Сосудистый пучок справа без особенностей.
Сосудистый рисунок паренхимы щитовидной железы в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD асимметричен,
с умеренной гиперваскуляризацией правой доли.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируются увеличенные яремные лимфатические узлы.
Справа: 0,5-1,9 см, гипоэхогенные, неоднородные, гиповаскулярные («активированный хилусный» тип
кровотока), слева 0,7-2,2 см, гипоэхогенные, крайне неоднородные, различной формы, с тенденцией
к образованию конгломератов, гипо-, гиперваскулярные, малоподвижные при компрессии датчиком.
Заключение: диффузное увеличение ЩЖ IV степени. Больше эходанных о наличии
рака левой доли ЩЖ с прорастанием трахеи, ОСА слева, компрессией ВЯВ, пищевода.
Метастазы в шейные (яремные) лимфатические узлы. US TI-RADS 5.
Рекомендовано: ТАПБ образования, ЛУ шеи.
133
1.7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ
В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эластография (Elastography, RTE) - ме¬
тод лучевой визуализации органов и тканей,
их дифференциации по эластичности путем
механического воздействия на них и анали¬
за деформаций, получаемых с помощью
ультразвуковых диагностических сканеров
или магнитно-резонансных томографов,
метод качественного и количественного
анализа механических свойств тканей.
Физической основой эластографии является
модуль упругости Юнга, характеризующий свой¬
ства мягких тканей сопротивляться растяже-
нию/сжатию при упругой деформации.
Ультразвуковая эластография (Sonoelas-
tography, соноэластография, СЭГ, Elastog¬
raphy, RTE, EUS) - специальная методика
визуализации тканей и органов, основанная
на различии эластических свойств (упруго¬
сти) нормальных и патологических тканей
организма, на определении их деформации
при дозированной компрессиии или вибра¬
ции, объективной оценке степени эластич¬
ности (коэффициента жесткости) объемно¬
го образования по сравнению с неизменен¬
ными окружающими тканями и реализован¬
ная в современных ультразвуковых диагно¬
стических приборах.
Компании - производители ультразвуковых
приборов часто используют различные методы
эластографии, многие из которых получили
свои фирменные названия, например:
Эластография Natural Touch (Mindray), eSie
Touch (Siemens Healthcare), Elastoscan (Samsng
Medison), Real-time Tissue elastography HI-RTE
(Hitachi Medical Corp.), ElastoQ (Toshiba Medical
System) и просто elastography (GE Healthcare,
Philips Healthcare) и многие другие.
Первые сообщения об использовании СЭГ
в медицине опубликованы в работах J. Ophir
и соавт. в начале 90-х годов XX века. Технология
метода совершенствовалась, предприняты по¬
пытки использовать СЭГ при ранней диагностике
злокачественной патологии МЖ (Richter К., 1996;
Verbanck J. et al., 1997; Garra B.S. et al., 1997-
2007; Rizzatto G. et al., 1999; Thomas A. et al.,
2006; Burnside E.S. et al., 2007; Khokhlova E. et al.,
2009; Зубарев A.B., 2009; Рожкова Н.И. и др.,
2009; Evans A. et al., 2010; Liu H. et al., 2015), рака
предстательной железы (Taylor L.S. et al., 2005;
Miyanaga N. etal., 2006; Зубарев A.B. и др., 2008),
рака яичников (Gazhonova V. et al., 2009), матки
(Митьков В.В. и др., 2011), воспалительных из¬
менений, рака, метастазов печени (Prasad Р.
et al., 2004; Singh Р. et al., 2007; Rustemovic N.
et al., 2007; Fukuda K. et al., 2009; Piscaglia F. et al.,
2011; Вишленкова E.A., 2015), метастатического
поражения ЛУ шеи (Saftoiu A. et al., 2006; Alam F.
et al., 2008; Furukawa M.K. et al., 2008; Che D. et
al., 2015), рака ОЩЖ (Kiyomatsu H. et al., 2009),
щитовидной железы (Lyshchik A. et al., 2005;
Rago T. et al., 2007; Fukunari N. et al., 2009;
Сенча A.H. и др., 2009-2015; Митьков В.В. и др.,
2015), опухолей слюнных желез (Rubaltelli L. etal.,
2009; Azizi G. et al., 2013) и т.д.
Известные методы эластографии классифи¬
цируются в зависимости от способа создания
деформации и методов оценки результата сле¬
дующим образом (Осипов Л.В., 2011; Ват-
berJ.C. etal., 2013):
1. Квазистатическая (статическая) эласто¬
графия или компрессионная эластография
с оценкой деформации ткани (strain elastography,
SE) и возможностью оценки отношения величи¬
ны деформации в различных участках области
исследования (Strain-rate или Strain-ratio, SR).
2. Динамическая эластография с примене¬
нием:
• механического импульсного или вибраци¬
онного давления, с использованием сдвиговых
волн, возникающих при этом (транзиторная эла¬
стография - transient elastography, ТЕ);
• акустического радиационного давления
(ARFI), создаваемого длинным ультразвуковым
сигналом, и оценкой получающихся продольных
деформаций;
• акустических радиационных импульсов
давления (ARFI), создаваемых ультразвуковыми
сигналами, сфокусированными на разную глу¬
134
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
бину с использованием оценки скорости сдви¬
говых волн (shear wave elastography, SWE).
Иногда отдельно используется термин «ви¬
брационная эластография» (виброэластогра-
фия, виброакустография). Методы вибрацион¬
ной эластографии в основном схожи с вышена¬
званными методами динамической эластогра¬
фии и используют аналогичные технологии воз¬
действия на ткани и алгоритмы обработки
(Осипов Л.В., 2011).
Выделяют следующие методики эластогра-
фического исследования (Parker K.J., Ler-
ner R.M., 1992; Зубарев А.Р. и др., 2010):
1. Компрессионную эластографию, при кото¬
рой исследователем производится ручная ком¬
прессия для получения сдвига или смещения
(деформации) ткани.
2. Эластографию, при которой для оценки
деформации ткани используется передаточная
пульсация с крупных сосудов. Эта техника ис¬
пользует пульсацию сонной артерии в качестве
источника деформации. Наибольшая эффектив¬
ность этого метода отмечена при паравазаль-
ном расположении узлов ЩЖ. Однако отмечает¬
ся большое количество артефактов, и результа¬
ты такого исследования вариабельны и менее
надежны. Тем не менее метод эффективно ис¬
пользуется для отбора пациентов на ТАПБ.
3. Эластографию, использующую цветовое
картирование для создания изображения сме¬
щения ткани в ответ на вибрацию извне (вибро-
эластографию).
4. Эластометрию (эластографию сдвиговой
(боковой) волны), при которой отслеживается
скорость распространения поперечных волн че¬
рез ткань, модуль эластичности, индекс Strain-
ratio.
Используемые технологии эластографии
различаются в зависимости от следующих осо¬
бенностей (Осипов Л.В., 2011):
• области приложения нагрузки:
- со стороны поверхности,
- изнутри тела;
• типа нагрузки:
- статической (квазистатической),
- импульсной,
- периодической (вибрационной),
- случайной;
• способа создания нагрузки:
- рукой совместно с датчиком,
- механическим устройством,
- акустическим радиационным воздействием,
-за счет движения внутренних структур
организма;
• способа оценки жесткости биологических
тканей:
- посредством измерения локального сме¬
щения ткани под действием нагрузки и
вычисления на основе этих данных дефор¬
мации и отношения деформаций на различ¬
ных участках,
- путем измерения локальной скорости сдви¬
говых волн и вычисления модуля упругости
ткани.
Основные направления применения, по¬
казания к проведению ультразвуковой эла¬
стографии:
• Онкология. Диагностика, уточнение харак¬
тера, дифференциальная диагностика пальпи¬
руемого (непальпируемого) образования раз¬
личной локализации, детализация и классифи¬
кация злокачественных образований, опухолей:
МЖ, ЩЖ, печени, поджелудочной железы,
почек, предстательной железы, мягких тканей,
яичек, матки, яичников, других органов.
Уточнение степени опухолевой инвазии окружа¬
ющих органов и тканей, выявление измененных
регионарных ЛУ, уточнение объема оперативно¬
го вмешательства, уровня резекции пораженно¬
го органа, мониторинг изменений при лечении
злокачественных новообразовании.
• Гепатология. Оценка диффузных измене¬
ний (степени фиброза, цирроза, жировой дис¬
трофии), очагового поражения печени, монито¬
ринг лечения.
• Ангиология. Исследование характера
и жесткости артериальных бляшек (Endovascular
elastography, EVE), выявление степени давности
венозного тромбоза и (или) эмболии артерий.
• Трансплантология. Мониторинг возмож¬
ного отторжения трансплантированной почки,
обследование донорского трансплантата пече¬
ни и т.д.
• Травмотология. Выявление жидкостных
структур, зон некроза и разрыва мышц и сухо¬
жилий, сосудов, широкого спектра патологии
при спортивной травме.
• Гинекология. Дифференциальная диагно¬
стика доброкачественных гиперпластических
процессов эндометрия, ранние стадии рака
эндометрия, мониторинг консервативного лече¬
ния миомы матки.
• Интервенционный ультразвук. Контроль
за правильностью наведения пункционной иглы,
терапевтических процедур типа радиочастотной
абляции и высокоинтенсивного сфокусирован¬
ного ультразвука.
• Интраоперационные и лапароскопиче¬
ские исследования. Уточнение локализации
и характера образования в паренхиматозных
органах брюшной полости, забрюшинного про¬
странства.
135
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
1.7.1. Компрессионная
ультразвуковая эластография
Одной из первой используемых технологий
ультразвуковой эластографии в повседневной
практике врача-диагноста является компресси¬
онная. Метод компрессии (сдавливания) полу¬
чил изначально наиболее широкое распростра¬
нение благодаря высокой разрешающей спо¬
собности и простоте реализации (Осипов Л.В.,
2011).
Компрессионная (квазистатическая) уль¬
тразвуковая эластография (КСЭГ, Ultrasound
Elastography, RTE, EUS, compression elas-
tography, quasi-static ultrasound elastography,
strain imaging, static strain imaging) - техно¬
логия улучшения визуализации неоднород¬
ностей тканей по их сдвиговым характери¬
стикам, визуализация тканей и органов
с отображением различия эластичности
(жесткости) нормальных и патологических
тканей на основе оценки локальной дефор¬
мации при дозированной компрессии или
вибрации.
Компрессия может вызываться искусственно
извне, например рукой исследователя, за счет
пульсирующих колебаний стенок магистральных
сосудов, сердца, грудной клетки, специальным
вибратором, статично или динамично, одно¬
кратно или многократно с определенной перио¬
дичностью. Из-за неодинаковой эластичности
неоднородные элементы ткани сокращаются
при дополнительной внешней компрессии
по-разному, что позволяет диагностировать рак
на ранних стадиях развития, детализировать
форму злокачественной опухоли, характеризо¬
вать ее структуру, степень однородности, грани¬
цы (Ophir J., 1996; Doyley М., 2000; Pesavento А.
et al., 2000; Hall T.J. et al., 2003; Turgay E. et al.,
2006; Lindop J.E. et al., 2006; Tanaka K. et al.,
2006; Зубарев А.В. и др., 2010; Сенча А.Н.,
2010-2015).
Механические свойства биологических тка¬
ней различны и во многом зависят от составля¬
ющих макромолекул (паренхима, жир, коллаген
и т.д.), их структурной организации (см. табл.
1.12). Эластичность ткани характеризуется сме¬
щением или искажением ткани в ответ на внеш¬
нюю нагрузку. Из-за неодинаковой эластично¬
сти различные ткани подвергаются различной
степени компрессионной деформации, что из¬
меняет в свою очередь отраженный ультразву¬
ковой сигнал.
В основе КСЭГ - расширенный комбиниро¬
ванный автокорреляционный метод, позволяю¬
щий провести обработку традиционных эхогра¬
фических изображений деформируемых тканей.
Используются специальные математические ал¬
горитмы, которые точно перенастраиваются под
любые возможные боковые смещения очага по¬
ражения вне двухмерного поля сканирования.
В некоторых сканерах реализована функция по¬
лучения информации об эластичности тканей
благодаря распространению механических волн
от пульсаторных колебаний стенок окружающих
их магистральных сосудов, сердца, грудной
клетки, когда дополнительная внешняя ком¬
прессия не требуется или крайне минимальна
(DigheM.etal., 2008).
Методология КСЭГ. В зависимости от аппа¬
ратной составляющей КСЭГ может проводиться
в реальном режиме времени или в режиме по¬
стобработки полученного изображения. При
проведении КСЭГ датчик ультразвукового ска¬
нера располагают строго перпендикулярно
по отношению к исследуемому органу (в частно¬
сти, ЩЖ), его патологическому образованию.
При проведении методики КСЭГ на исследуе¬
мую ткань производится внешнее дополнитель¬
ное давление (компрессия) ко всей поверхности
органа или его участка (зоны интереса) (рис.
1.144). Адекватная амплитуда смещения датчи¬
ка - 1-5 мм. Оптимальная скорость движения
датчиком, как правило, 1-2 раза в секунду.
Время компрессии составляет, как правило,
2-5 с - до тех пор, пока на экране монитора не
отображается несколько последовательных ста¬
тических изображений, содержащих минималь¬
ное количество «шумов» и артефактов. При про¬
ведении исследования оптимизируются: мощ¬
ность, интенсивность, механический индекс,
степень компрессии.
Для повышения независимости результата
диагностики от исследователя сила сжатия мо¬
жет контролироваться с помощью измеряемого
показателя сжатия, который выводится на экран
в виде цифры, «пружинки», цветого регистрато¬
ра, цветовой шкалы, индикатора качества и т.д.
Окно опроса включает не менее 3/4 зоны интере¬
са референтной неизмененной ткани, так как
данная методика основана на сравнительном
анализе плотности ткани. Время анализа и со¬
поставления результатов КСЭГ врачом ультра¬
звуковой диагностики после декомпрессии
в целом не превышает, как правило, 1-5 мин.
Результаты КСЭГ оценивают по степени сжи¬
маемости ткани, наличию стабильных при ска¬
нировании участков высокой или низкой плотно¬
сти. При использовании компрессии с помощью
датчика все глубжележащие ткани деформиру¬
ются (strain-эффект). Патологические ткани
имеют свои характеристики структуры - злока¬
чественные опухоли регистрируются более
136
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.145. Схема получения изображения при КСЭГ.
Рис. 1.144. Компрессия датчиком зоны интереса, а -
рисунок; б - схема.
плотными, «жесткими» по структуре по сравне¬
нию с окружающими тканями (рис. 1.145).
Изображение в эластограмме при КСЭГ явля¬
ется результатом анализа, обработки и «нало¬
жения» двух сонограмм: базового В-режима
и «компрессионного» изображения, полученно¬
го после давления на ткань. В результате аппа¬
ратно-математического анализа эластичность
тканей на экране отображается оттенками серо¬
го или определенными цветами. При построе¬
нии компрессионной эластограммы оценивает¬
ся градиент смещения тканей при сдавливании
в зависимости от глубины. На основе анализа
градиентной функции вдоль оси, соответствую¬
щей направлению каждого из лучей, может быть
получена зависимость деформации от глубины
для каждого луча, после чего строится двухмер¬
ная картина, отображающая распределение ло¬
кальной деформации в виде оттенков серой или
цветной шкалы. Обычно фирмы-производители
менее упругие ткани обозначают как SF (от англ.
soft - мягкий), а более упругие - HD (от англ.
hard - твердый). Более плотные структуры тка¬
ней окрашиваются, как правило, темным или
оттенками синего. Легкосжимаемые эластич¬
ные участки маркируются обычно светлым или
красной цветовой шкалой, иногда дифференци¬
руются несколько промежуточных степеней цве¬
тового окрашивания. Однако выбор цвета у ка¬
ждой фирмы-производителя ультразвукового
оборудования чаще произволен. Аппаратные
возможности позволяют проводить окрашива¬
ние в реальном времени с возможностью выбо¬
ра цветовой карты: с использованием «сине-зе¬
лено-красной» цветовой гаммы, с градациями
серого цвета или пользовательских настроек
с оттенками красного или других цветов (рис.
1.146).
Достоинство КСЭГ, осуществляемой рукой
исследователя с помощью датчика, состоит
в том, что метод является относительно про¬
стым (хотя и не всегда легковоспроизводимым)
в реализации.
Недостатками метода ручной компрессии
при КСЭГ являются (Осипов Л.В., 2010):
• невозможность получить количествен¬
ную оценку жесткости ткани с помощью
модуля Юнга вследствие того, что распре¬
деление давлений в области интереса неиз-
137
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.146. Варианты окрашивания при КСЭГ. а, б - цветовое окрашивание; в - красная шкала СЭГ; г - серая шкала СЭГ.
вестно, однако можно сравнивать количе¬
ственно различие относительных деформа¬
ций в интересующем объекте и окружающих
тканях;
• зависимость деформации от воздей¬
ствующей силы имеет нелинейный характер
и зависит от времени, что связано с вязко¬
стью и неоднородной упругостью тканей;
• упругость ткани в различных направле¬
ниях неодинакова, кроме того, исследуе¬
мые области содержат различные включе¬
ния в виде жидкостных образований, границ
соседних органов, рубцов и т.д.;
• возможно нарушение корреляции эхо-
сигналов при деформации ткани;
• чувствительность метода уменьшается
с глубиной, что объясняется свойствами
биологических тканей - упругостью и вязко¬
стью. Их сочетание приводит к демпфирова¬
нию - снижению уровня статического давле¬
ния с глубиной и, следовательно, к умень¬
шению величины деформаций более глубо-
колежащих тканей;
• зависимость результата от силы
и направления сжатия, так что результат
в существенной мере зависит от опыта
исследователя;
• определенные трудности при выполне¬
нии компрессии в ряде областей примене¬
ния;
• возможный дискомфорт, болевые ощу¬
щения пациента;
• наличие выраженных «шумов» и ульт¬
развуковых артефактов, обусловленных
в том числе особенностями исследуемых
структур, пульсацией артерий, движениями
трахеи, пищевода и т.д.
Условия получения квазистатических кор¬
ректных эластограмм с минимальными ис¬
кажениями при этом (Bamber J. et al., 2013):
• небольшая максимальная глубина
исследуемых структур (до 3-4 см);
• гомогенность рядом расположенных
структур;
• отсутствие плоских анатомических
структур, совершающих скользящие движе¬
ния, в области исследования;
• удаленность от границ структуры;
• отсутствие демпфирующих структур,
например больших вен;
• площадь нажатия должна быть больше
исследуемой области;
• ограниченное число целевых объектов.
138
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.147. Неизмененная ЩЖ. КСЭГ. Мелко-, среднезернистое, достаточно однородное симметричное окрашивание
паренхимы.
Равномерная компрессия всего органа
(в частности, ЩЖ) при проведении КСЭГ в це¬
лом, как правило, затруднена, чаще невозможна
ввиду ограничений длины апертуры датчика.
Неизмененная паренхима ЩЖ при уме¬
ренной компрессии в режиме КСЭГ при кор¬
ректных аппаратных настройках и удовлет¬
ворительной визуализации чаще имеет рав¬
номерное мелко-, среднезернистое, доста¬
точно однородное, симметричное окраши¬
вание (рис. 1.147).
Гораздо легче при СЭГ осуществляется
сдавление отдельных участков органа, локаль¬
ных патологических очагов паренхимы долей
или перешейка. Контраст эластографической
картины при оценке аксиальной деформации
более выражен при наблюдении жестких обра¬
зований на фоне мягких, чем в случае, когда
мягкое локальное образование окружено более
жесткими структурами, что физически объясня¬
ется малой степенью деформации жестких
структур (Осипов Л.В., 2011).
При использовании КСЭГ узловые обра¬
зования ЩЖ, как правило, дифференциру¬
ют (Сенча А.Н. и др., 2009):
• по наличию (факту проявления) цвето¬
вого паттерна в структуре узла, его интен¬
сивности;
• по типу окрашивания (синее, смешан¬
ное, другое);
• по характеру окрашивания (однород¬
ное, неоднородное);
• по характеристике размеров (площади
окрашивания) узла в сравнении с размера¬
ми очагового поражения в серошкальных
режимах;
• по степени дифференцировки окраши¬
вания с окружающими тканями.
На основании классификации образований,
разработанной Е. Ueno (2006), выделяется 5 ти¬
пов цветового паттерна, свидетельствующих
в пользу доброкачественности или злокаче¬
ственности образования (табл. 1.10).
А.В. Зубарев (2009) в зависимости от вида
цветовых карт при использовании КСЭГ выде¬
ляет 5 типов плотности (жесткости) образова¬
ний. Отмечено, что для РМЖ характерно синее
окрашивание, что соответствует пятому типу
эластографического изображения. По данным
автора, результаты СЭГ помогают в диагности¬
ке не только пальпируемых образований МЖ,
но и в дифференциальной диагностике образо¬
ваний МЖ опухолевой природы, сложных
и спорных случаях.
Использование КСЭГ с оценкой жесткости по
цветовому паттерну носит субъективный харак¬
тер. S.H. Park и соавт. (2009) показали очень
низкий уровень воспроизводимости результа¬
тов различными специалистами при использо¬
вании эласторгафии с компрессией тканей дат¬
чиком по методу свободной руки. Для лучшей
воспроизводимости данных производители уль¬
тразвуковых сканеров ввели показатель каче¬
ства эластограммы, который в реальном време¬
ни отражает качество получаемого изображения
и возможность его интерпретации. Чем выше
Таблица 1.10. Классификация цветовых паттернов по Е. Ueno
(2006)
Доброкачественное
Score 1
Score 2
Весь объем образования выполнен тонами
зеленого, аналогично окружающей ткани
Мозаичное окрашивание образования в зеленый,
синий и красный цвет
Промежуточное
Score 3
Центральная часть образования синяя (жесткая),
периферическая часть зеленая (мягкая)
Злокачественное
Score 4
Score 5
Весь объем образования синий (жесткий)
Весь объем образования и окружающая ткань
синие (жесткий)
139
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Интенсивное окрашивание
Слабое окрашивание
Диаграмма 1.1. Характер цветового окрашивания в
режиме КСЭГ злокачественных узлов ЩЖ.
фактор качества, тем более надежна будет ин¬
терпретация данных. Некоторые данные, не со¬
ответствующие по фактору качества (менее
60%) в силу большого количества артефактов,
не могут быть интерпретированы вовсе. Такой
алгоритм позволяет не только ввести стандарты
качества для интерпретации эластограмм,
но и выработать у исследователя навык эффек¬
тивной работы в режиме КСЭГ.
При проведении СЭГ возможна оценка толь¬
ко тех очаговых изменений органов, которые
имели отображение при стандартном УЗИ. СЭГ
чаще неинформативна при использовании в ка¬
честве скринингового метода, при диффузных
изменениях, выраженных уплотнениях структу¬
ры органа (Хохлова Е.А., 2010).
Данные о диагностической информативности
и эффективности использования КСЭГ в ранней
и дифференциальной диагностике очаговой па¬
тологии ЩЖ достаточно противоречивы (RagoT.
Таблица 1.11. Информативность КСЭГ в дифференциальной
диагностике РЩЖ
Авторы
Год
Чувстви¬
тельность, %
Специфич¬
ность, %
Lyshik A. et al.
2005
36
88
Rago Т. et al.
2007
97
100
Fukunari N.
2007
87,5
95,3
Asteria С. et al.
2008
94,1
81,1
Traquart F. et al.
2008
100
93,1
Friedrich-Rust M. et al.
2009
86
87
Hong Y. et al.
2009
88
90
Rubaltelli L. et al.
2009
81,8
87,5
Gietka-Czernel M. et al.
2010
86,5
97
Kagoya R. et al.
2010
73
64
Rago T. et al.
2010
94,9
90,3
Wang Y. et al.
2010
90,6
89,5
Bhatia K.S. et al.
2010
75
74
Bojunga J. et al.
2010
92
90
Сенча А.Н. и соавт.
2010
95,5
94,9
Sofferman R.A. et al.
2012
95
90
Nacamulli D. et al.
2012
95
74
Васильев Д.А. и др.
2014
90,2
60
Неравномерное окрашивание
Равномерное окрашивание
Диаграмма 1.2. Однородность цветового окрашивания в
режиме КСЭГ злокачественных узлов ЩЖ.
etal., 1998; СенчаА.Н. и др., 2010). Комплексное
использование В-режима и СЭГ значительно
повышает диагностическую точность техноло¬
гии (табл. 1.11). По данным N. Fukunari и соавт.
(2009), КСЭГ позволяет проводить дифферен¬
циальную диагностику, причем специфичность
метода более высокая, чем при ЦДК. F. Alam
и соавт. (2008) подчеркивают высокую диагно¬
стическую информативность КСЭГ в дифферен¬
циальной диагностике злокачественных и до¬
брокачественных процессов в увеличенных ЛУ
при различных видах их поражения.
По данным А.Н. Сенчаисоавт. (2010), в режи¬
ме КСЭГ при РЩЖ (п=176) в 79% наблюдений
характерно: окрашивание узловых образований,
отличное от окружающей паренхимы (синее,
красное или иное в зависимости от настроек
сканера), в 63% наблюдений окрашивание - ин¬
тенсивное, в 68% - опухолевые образования
ЩЖ имеют неоднородный цветовой паттерн
(диаграммы 1.1, 1.2, рис. 1.148-1.150).
В 14,3% наблюдений СЭГ при РЩЖ дополня¬
ла информацию, полученную с использованием
других методик УЗИ. Повышение информатив¬
ности ультразвукового метода заключается:
• В уточнении размеров образования (преи¬
мущественно за счет детализации границ инва¬
зивного роста и выраженности перифокальной
индурации). Очаги поражения могут быть обна¬
ружены чаще и с большей степенью точности,
чем в стандартном В-режиме, даже при неболь¬
ших размерах образований (см. рис. 1.149).
Различия размеров образования на 0,5-10 мм
отмечены в 18,2% наблюдений. Различие раз¬
меров окрашивания обусловлено тем, что объ¬
емные образования злокачественной этиологии
в большинстве случаев характеризуются инва¬
зивным ростом в отличие от очагов доброкаче¬
ственного характера, в подавляющем большин¬
стве ситуаций имеющих капсулу и не характери¬
зующихся инфильтративным ростом. Зона пато¬
логической инвазии имеет измененные характе¬
ристики по отношению к неповрежденной ткани,
что и отображается на мониторе сканера и соот-
140
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.148. РЩЖ. Эхограммы. Режим КСЭГ. а - интенсивное окрашивание образования; б - неравномерное окрашивание
образования.
141
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.148 (окончание).
142
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ветствует Score 5 классификации Ueno. По дан¬
ным С. Balleyguier и С. Dromain (2007), размеры
патологических образований в режиме СЭГ
могут быть больше размеров узлов в В-режиме
до 60%.
• В анализе однородности структуры образо¬
вания (по степени выраженности характеристик
эластичности).
• В уточнении соотношения образования
с окружающими тканями (детализация инвазив-
ности роста).
• В определении или уточнении органной
принадлежности образования.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2010), допол¬
нительное использование КСЭГ сокращает ко¬
личество необоснованных диагностических
пункций образований ЩЖ на 6,9%.
У 13,6% пациентов, по данным А.Н. Сенча
и соавт. (2010), дифференцировать очаговые
образования ЩЖ с использованием СЭГ не
представляется возможным. На практике это
выражается в отсутствии цветового паттерна
в узле или различий между окрашиванием очага
и окружающих структур (см. рис. 1.150).
Комплексный анализ результатов использо¬
вания ультразвуковых технологий с применени¬
ем СЭГ значительно повышает возможности
УЗИ в диагностике новообразований ЩЖ.
Не всегда получаемая высокая чувствитель¬
ность и специфичность СЭГ в диагностике РЩЖ
обусловлена рядом причин. Условно можно
выделить следующие причины недостаточ¬
ной информативности КСЭГ в ряде наблю¬
дений:
1. Объективные:
• отсутствие стандартных вариантов изо¬
бражения неизмененной ЩЖ в режиме
СЭГ, различных видов ее очаговой пато¬
логии, диффузных изменений;
• различие в аппаратной реализации СЭГ,
ее цветовые решения у различных про¬
изводителей ультразвуковой аппарату¬
ры.
2. Субъективные:
• несовершенство техники проведения
метода (отсутствие стандартизации
степени компрессии, спорность некото¬
рых принципов количественной оценки
результатов методики);
• значительная операторозависимость
технологии, трудности точного воспро¬
изведения метода, хотя считается, что
метод более легко воспроизводим, чем,
например, трехмерная реконструкция
изображения и УЗДГ (Анисимов А.В.,
Лукьянова И.Г., 2009);
• определенные трудности при выполне¬
нии компрессии ЩЖ, узловых образо¬
ваний (дискомфорт, болевые ощущения
пациента), особенно при наличии
у пациента анатомо-конституциональ¬
ных, психоэмоциональных, физиологи¬
ческих особенностей;
• наличие выраженных «шумов» и ультра¬
звуковых артефактов, обусловленных
в том числе особенностями расположе¬
ния ЩЖ, ее анатомо-топографическим
соотношением с окружающими «под¬
вижными» структурами и тканями: пуль¬
сацией сонных артерий, движениями
гортани, трахеи, пищевода.
Аккуратного и критического анализа требует
интерпретация ультразвуковой картины в режиме
КСЭГ в следующих случаях (Bamber J. et al., 2013):
• когда рядом с областью сжатия (участком
поражения), но вне ее зоны, находится жесткое
образование;
• наличие жидкостного компонента, который
при медленном сжатии может вызывать эффект
уменьшения деформации в прилегающих тка¬
нях;
• увеличение жесткости некоторых видов тка¬
ней при увеличении силы сжатия выше опреде¬
ленного предела;
• наличие мягкого образования в окружении
более жестких тканей, когда снижается контраст
по упругости на эластографическом изображе¬
нии (например, при узле ЩЖ с эффектом «яич¬
ной скорлупы»);
• наличие жесткой злокачественной опухоли
в окружении мягких тканей, при этом внутри
опухоли находится мягкая субстанция (напри¬
мер, некротическая ткань) с достаточно высо¬
ким уровнем эхогенности, такой, что она вос¬
принимается как жесткая ткань.
С целью улучшения качества эластографиче-
ского изображения используются специальные
методы фильтрации, которые позволяют исклю¬
чить неудачные кадры или значения в отдельных
элементах ультразвукового изображения, при¬
меняя корреляционные методы оценки и срав¬
нения информации в локальных областях, а так¬
же в некоторых случаях так называемый метод
нормализации и установки определенного по¬
рога для отсечения некорректной или сильно
зашумленной информации (Осипов Л.В., 2011;
Сенча А.Н. и др., 2013).
Выделяют несколько ультразвуковых арте¬
фактов при использовании КСЭГ (Осипов Л.В.,
2010; Bamber J. etal., 2013):
• «мальтийский крест» («maltese cross») - воз¬
никновение теней вокруг жесткого образования,
143
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.149. РЩЖ. Эхограммы. Различные размеры образований ЩЖ в режимах серой шкалы и КСЭГ.
Рис. 1.150. КСЭГ Эхограммы. Отсутствие различий между окрашиванием образования и окружающих структур ЩЖ.
144
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
которое в процессе сжатия увлекает в процессе
своего перемещения прилегающие к его грани¬
цам мягкие ткани, при этом они будут восприни¬
маться как более жесткие, чем на самом деле;
• подчеркивание контуров жесткого образо¬
вания («edge-enhancement») вследствие также
вовлечения в премещение при компрессии
окружающих тканей;
• артефакты некорректной компрессии (чрез¬
мерно сильной или, наоборот, слабой). Слишком
большое давление, прикладываемое к тканям,
может уменьшать четкость границ образования
и иногда вызывает боковое смещение тканей;
• артефакты больших жидкостных образова¬
ний. При сжатии ткани отдельные рассеиватели
в кистах в силу случайного характера движения
также могут порождать артефакты, имитирую¬
щие солидную структуру образования.
Правильное понимание биофизических при¬
чин появления искажений и ультразвуковых ар¬
тефактов при выполнении КСЭГ улучшает пра¬
вильную интерпретацию, а в ряде случаев - ис¬
пользование их для уточнения дифференциаль¬
ной диагностики. Как правило, для более точной
оценки локальной деформации применяется
усреднение по кадрам получаемой информации
за время нескольких циклов растяжения-сжатия
(компрессии), что часто снижает влияние шу¬
мов.
Несмотря на перечисленные трудности полу¬
чения информативной компрессионной эласто-
граммы, по мнению ряда исследователей, эла-
стография позволяет избежать необходимости
взятия биопсийной пробы более чем в 15% слу¬
чаев обнаружения жестких образований, подо¬
зрительных на опухоль по данным эхографии
(Garra B.S., 2011).
О.В. Бочкарева и соавт. (2011) сообщают
о высокой диагностической иформативности
КСЭГ в ранней и дифференциальной диагности¬
ке рецидива РЩЖ.
Совершенствование традиционных методик,
появление новых технологий и направлений яв¬
ляется непрерывным процессом, достаточно
перспективным и многообещающим, комплекс¬
ное использование всех ультразвуковых мето¬
дик значительно повышает диагностическую
точность и эффективность метода в данном на¬
правлении.
1.7.2. Эластография сдвиговой
волны
Компрессионные методы позволяют полу¬
чать только качественные (или сравнительные
количественные) характеристики жесткости тка¬
ни. Качественные показатели КСЭГ часто трудно
воспроизводимы, несомненным минусом техно¬
логии являются субъективизм, выраженность от
класса ультразвукового оборудования, опыта
и навыков врача-диагноста.
Для большей объективизации исследования
целесообразно использование количественных
(цифровых) показателей эластичности органов
и тканей, расчет индексов эластичности, харак-
теризиующих их деформируемость. Методы
с использованием сдвиговых волн дают воз¬
можность оценить количественно модуль Юнга.
Методы на основе сдвиговых волн объеди¬
няются общим названием эластометрия
(эластография сдвиговой волны, непрямая
(транзиентная) эластография, ЭСВ, Share
Wave Elastography, SWE, Transient Elastog-
raphy- ТЕ).
Чем выше плотность ткани (что чаще харак¬
терно для злокачественной опухоли), тем выше
скорость распространения поперечной волны
при прохождении через эту ткань (Piscaglia F.
et al., 2011). Таким образом, измеренная ско¬
рость распространения волны при использова¬
нии данной методики является индикатором
и устойчивым признаком плотности ткани. При
этом производители ультразвуковой аппарату¬
ры выражают ее в килопаскалях или метрах в се¬
кунду. В любом случае, чем выше показатель,
тем жестче ткань в зоне интереса. В неоднород¬
ных мягких тканях картина распространения
сдвиговых волн может иметь более сложный
характер из-за отражений от границ структур
с различными акустическими сопротивлениями.
Наличие по соседству с зоной интереса границ
тканей с различным акустическим сопротивле¬
нием и слоистых структур искажает получаемую
информацию. Помимо объективизации данных
исследования, данная технология позволяет
оценивать жесткость глубоко расположенных
образований, при которых невозможно исполь¬
зование обычной КСЭГ.
В табл. 1.12 приведены экспериментально
полученные количественные данные оценки мо¬
дуля Юнга и, следовательно, жесткости различ¬
ных тканей (Sarvazyan A.P., 2001). Известные
экспериментальные материалы подтверждают
факт различия модуля Юнга злокачественных
опухолей по сравнению с доброкачественными
образованиями и нормальными тканями, хотя
в отдельных случаях диапазоны изменений мо¬
дуля Юнга опухолей и других видов тканей могут
пересекаться.
Эластометрия работает в реальном времени,
является полностью количественной и во мно¬
гом операторонезависимой.
145
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Таблица 1.12. Количественные данные оценки модуля Юнга
в тканях различных органов (Sarvazyan А.Р., 2001)
Тип мягкой ткани
Модуль
Юнга
(ЕвкПа)
Молочная
Нормальная жировая
18-24
железа
Нормальная гранулированная
28-66
Фиброзная ткань
96-244
Карцинома
22-560
Предстательная
Нормальная ткань передней
55-63
железа
поверхности
Нормальная ткань задней
поверхности
62-71
Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
36-41
Карцинома
96-241
Мышцы
Нормальная ткань
6-7
Печень
Нормальная
0,4-6
Цирроз
15-100
Почка
Фиброзная ткань
10-55
Количественными показателями ультразву¬
ковой эластичности органов и тканей могут яв¬
ляться: скорость сдвиговой волны, модуль Юнга,
индексы эластичности, такие как Strain-ratio,
SWE ratio.
Эластометрия сдвиговой волной может
по-разному называться на приборах различных
компаний-производителей ультразвукового
оборудования: Siemens (Германия) -VTIQ (Virtual
Touch Tissue Quantification), Mindray (КНР) -
Natural Touch, Echosens (Франция) - ТЕ (Transient
Elastography), Philips (Нидерланды) - ElastPQ,
VTTI (Virtual Touch Tissue Imaging), Supersonic
Imagine (Франция) - SWE (Shear Wave
Elastography) и т.д.
Впервые метод эластографии сдвиговой вол¬
ны был реализован в системе FibroScan для ис¬
следования печени. Метод достаточно часто
применяется для диагностики цирроза, фиброз¬
ных, метастатических изменений печени (Буе-
веров О., 2006; Борсуков А.В., 2011; Диомидова
В.Н. и др., 2013; Frulio N. et al., 2013; Агаева З.А.
и др., 2014; Феоктистова Е.В. и др., 2014;
Вишленкова Е.А. и др., 2014). Имеются работы
по использованию эластографии сдвиговой
волны в диагностике патологии МЖ у женщин и
мужчин (Хохлова Е.А., 2011; Кабин Ю.В. и др.,
2012; Мирошниченко И.В. и др., 2013; Мить-
ков В.В. и др., 2014; СенчаА.Н. и др., 2013-2015;
Grajo J.R. et al., 2014), диффузной и узловой па¬
тологии миометрия (Хуако С.А., 2012), опухоле¬
вой патологии поджелудочной железы
(Mateen М.А. et al., 2012; Брюховецкий Ю.А.
и др., 2014; Феоктистова Е.В. и др., 2014),
предстательной железы (Zhaia L. et al., 2010;
Митьков В.В. и др., 2012), воспалительных из¬
менений суставов (Салтыкова В.Г. и др., 2013),
артерий (Балахонова Т.В. и др., 2013), грыж
межпозвонковых дисков (Кинзерский А.Ю. и др.,
2013), других органов.
Опубликованы работы, посвященные резуль¬
татам использования ультразвуковой эластомет-
рии, эластографии сдвиговой волны для харак¬
теристики неизмененной паренхимы ЩЖ
(Sebag F. et al., 2010; Friedrich-Rust M., 2011;
Поморцев А.В. и др., 2011; Сенча А.Н. и др.,
2013-2015; Monpeyssen Н. et al., 2013; Cal-
vete A.C. et al., 2013; Борсуков А.В. и др., 2014;
Митьков В.В. и др., 2014-2015).
Неизмененная паренхима ЩЖ без нали¬
чия диффузных изменений, очаговой (узло¬
вой) патологии имеет жесткость, среднее
значение модуля Юнга: 10-40 (чаще -12-
23) кПа (Sebag F. et al., 2010; Arda К. etal., 2011;
Поморцев А.В. и др., 2011; Monpeyssen Н. et al.,
2013; Митьков В.В. и др., 2014; Kiml. etal., 2014).
По нашим данным, среднее значение модуля
Юнга в неизмененной паренхиме ЩЖ - 11,3
(9,8-22,0) кПа (рис. 1.151), средняя скорость
боковой волны в режиме ARFI (VirtualTouch) тех¬
нологии Virtual Touch Tissue Quantification - 2,8
(1,7-3,5) м/с.
По данным К. Arda и соавт. (2011), В.В. Мить-
кова и соавт. (2014), имется крайне слабая пря¬
мая и обратная достоверная связь (корреляция)
между показателями жесткости неизмененной
ткани ЩЖ с возрастом и полом пациента, не вы¬
явлено связи жесткости с допплерографически¬
ми параметрами и объемом ЩЖ.
В последние годы была разработана техноло¬
гия, использующая алгоритмы расчета скорости
поперечных (боковых) волн для оценки жестко¬
сти ткани при дифференцировке злокачествен¬
ных и доброкачественных образований ЩЖ.
Большая часть публикаций подтверждает дан¬
ные, что количественные показатели эластично¬
сти (жесткости), средние значения модуля Юнга
злокачественных образований (узлов) ЩЖ
выше, чем доброкачественных, в 2-3 раза
и практически на порядок выше нормальной па¬
ренхимы (табл. 1.13). Жесткость очагов более
50 кПа обычно рассматривается как критическая
для подозрения на малигнизацию. По данным
F. Sebag и соавт. (2010), F. Magri и соавт. (2012),
Ratal Z. Slapa и соавт. (2012), А.Н. Кориченского
(2013), средние значения жесткости паренхимы
железы составляют: для АИТ - 24±10 кПа, для
доброкачественных образований ЩЖ
40 ± 10 кПа, для злокачественных - 95 ±20 кПа.
Технология Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI, Virtual Touch) — акустическая лучевая
импульсная визуализация - метод изобра-
146
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.151. Неизмененная ЩЖ. Эхограммы, а - измерение значение модуля Юнга; б - изменение скорости боковой волны
в режиме ARFI.
жения с усиленным акустическим импуль¬
сом, определяющий эластичность, при кото¬
ром используется удаленно генерированный
сфокусированный акустический луч с корот¬
ким (длительностью более 100 мкс) акусти¬
ческим импульсом сжатия в направлении
зоны интереса для возбуждения ткани и мо¬
ниторинга ее ответа в виде смещения.
Акустический импульс, таким образом, ис¬
пользуется для создания сдвиговых волн. На ос¬
новании амплитуды результирующего смеще¬
ния может быть сделан вывод об относительной
жесткости структур (например, патологических
Таблица 1.13. Информативность эластографии сдвиговой
волны в дифференциальной диагностике РЩЖ
Авторы
Год
Чувстви¬
тельность, %
Специфи¬
чность, %
Lyshik A. et al.
2005
46-82
92-96
Dighe M. et al.
2008
87,8
77,5
Luo S. et al.
2009
100
82
Dighe M. et al.
2010
100
79,4
Kagoya R. et al.
2010
90
50
Luo S. et al.
2010
100
75,6
Sebag F. et al.
2010
85,2
93,9
Friedrich-Rust M.
2011
90
Сенча A.H. и др.
2013
86,1
82,1
Szczepanek-Parulska E. et al.
2014
95
70
узловых образований ЩЖ) внутри мягкой ткани,
возможен количественный анализ (численные
измерения) жесткости ткани - определение ско¬
рости распространения поперечных ультразву¬
ковых волн в исследуемой ткани в сопоставлении
с окружающими тканями и органами (рис. 1.152)
(Зубарев А.В., 2009; Friedrich-Rust М., 2011).
Метод ARFI относят к динамическим методам
в режиме аксиальных деформаций. Преиму¬
щества перед обычным квазистационарным
способом построения эластограммы:
• более высокое разрешение;
• меньше причин для артефактов, особенно
связанных со скольжением в процессе давления;
• большее отношение сигнал/шум;
• лучше контраст эластограммы.
К недостаткам метода относятся:
• зависимость контраста изображения от
поглощения и отражения локального участка,
на который воздействует радиационный сигнал;
• влияние на контраст задержки времени
оценки деформации относительно момента
излучения радиационного импульса.
По нашим данным, средняя скорость бо¬
ковой волны в злокачественном узле ЩЖ
в режиме ARFI (Virtual Touch) технологии
Virtual Touch Tissue Quantification составляет
3,7±0,032 м/с.
147
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.152. РЩЖ. Эхограммы. Режим ARFI (Virtual Touch) технологии Virtual Touch Tissue Quantification. Измерение скорости
боковой волны.
В качестве количественных показателей эла-
стографии сдвиговой волны возможно исполь¬
зование индекса Strain-ratio (модуля эла¬
стичности, коэффициента жесткости, коэф¬
фициента эластичности, индекса SWE-ratio
и др.), характеризующего отношение индексов
смещения патологического образования и нор¬
мальной ткани (Ning C.P., 2011). В некоторых
работах используется отношение между индек¬
сами смещения узла и грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы (nodule-to-muscle strain ratio)
(Kagoya R. et al., 2010). Ультразвуковая эласто-
графия сдвиговой волны характеризуется хоро¬
шей воспроизводимостью (Митьков В.В. и др.,
2011,2014).
Показатели эластичности (жесткости) узла
(образования, зоны интереса) ЩЖ при опреде¬
лении индекса Strain-ratio, как правило, сопо¬
ставляются с показателями жесткости близле¬
жащей неизменнной паренхимы железы, без
признаков патологи по данным эхографии.
Методика выполнения технологии определения
индекса эластичности может отличаться в раз¬
ных рекомендациях. Чаще производится 3-5
измерений в самом образовании. Область неиз¬
мененной паренхимы, как правило, маркируется
на расстояни не менее 1 см от узла, также не
менее чем в 3 участках. Само цифровое значе¬
ние индекса эластичности получается (отобра¬
жается) на экране монитора ультразвукового
сканера в автоматическом режиме.
Поданным А.А. Алейниковой (2012), коэффи¬
циент деформации на эластичных участках узла
коллоидных узлов ЩЖ составляет 0,02-3,09,
среднее значение - 1,36, в плотных участках
узла -2,5-76,59, среднее значение - 13,12.
По нашим данным, среднее зачение ин¬
декса Strain-ratio (модуля эластичности, ко¬
эффициента жесткости, коэффициента эла¬
стичности) в злокачественном узле ЩЖ рав¬
няется 3,4±0,84 (рис. 1.153).
По данным А.А. Алейниковой (2012), для па¬
пиллярного РЩЖ при эластометрии характерен
средний коэффициент деформации - 16,76.
Эластография с использованием сдвиговых
волн, по мнению многих авторов, отличается от
традиционной КСЭГ на основе оценки продоль¬
ных деформаций, возникающих при сдавлива¬
нии тканей, тем, что обеспечивает большую
объективность при оценке границ образований
с различной эластичностью и меньшую зависи¬
мость от опыта исследователя (Thitaikumar А.
etal., 2010; Осипов Л.В., 2011).
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2013-2015),
чувствительность эластографии сдвиговой вол¬
ны в диагностике РЩЖ составляет 86,1 %, специ¬
фичность - 82,1%.
Интересно внедрение в клиническую практи¬
ку «гибридных» технологий, предполагающих
совместное или одновременное использование
различных по своей сути высокотехнологичных
диагностических методик и технологий.
СЭГ - инновационная технология УЗИ в ран¬
ней диагностике и динамическом наблюдении
пациентов с различной патологией ЩЖ, имею¬
щая реальное,в том числе и скрининговое, при¬
менение и значительные перспективы практиче¬
ского использования (Liu Z. et al., 2005; Сен¬
ча А.Н. и др., 2010; Митьков В.В. и др., 2015).
На сегодняшний день многими исследованиями
продемонстрировано, что показатели СЭГ (ка¬
чественные и количественные) являются мощ¬
ным инструментом для исключения злокаче¬
ственной патологии ЩЖ. Данные СЭГ служат
важным дополнительным критерием оценки ха¬
рактера изменений в тканях различных органов
и помогают в дифференциальной диагностике
опухолей ЩЖ, выявлению рака на ранних стади¬
ях развития (Ophir J., 1996; Doyley М., 2000; Lin-
dop J. E. et al., 2006; Tanaka K. et al., 2006).
K. Tanaka и соавт. (2006) сообщают о высокой
эффективности использования RTE в диффе-
148
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.153. РЩЖ. Эхограммы. Измерение индекса Strain-ratio.
ренциальной диагностике при визуализации ЛУ
шеи.
Накопление статистических данных по ком¬
плексному анализу качественных и количествен¬
ных показателей ультразвуковой эластографии
продолжается. В последние годы предложены
новые, более совершенные методы эластогра¬
фии, например двухмерное и даже трехмерное
изображение распределения эластичности тка¬
ней в определенной области (Bercoff J. et al.,
2004). Место технологии в алгоритмах диагно¬
стического поиска до конца не определено.
Изучение и детализация показателей эластич¬
ности (жесткости) тканей при ранней диагности¬
ке, дифференцировке злокачественного пора¬
жения, доброкачественных изменений ЩЖ,
несомненно, перспективно и многообещающе.
149
Л О УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1 с ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ.
КУУЗИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.8.1. УЗИ с использованием
контрастных препаратов
Контрастное вещество - препарат, вво¬
димый в полый орган, полость в организме
или кровеносный сосуд и обеспечивающий
контрастное усиление визуализации при ра¬
диологических (в том числе ультразвуковых)
методах исследования. Используется для ви¬
зуализации сосудистого русла магистральных
сосудов, органов и систем, внутреннего релье¬
фа органов пищеварительной и выделительной
систем, характера накопления и выведения кон¬
трастного препарата паренхиматозными орга¬
нами и т.д.
Современная лучевая диагностика, ранняя
и дифференциальная диагностика онкологиче¬
ской патологии, опухолей внутренних органов
с использованием методов лучевой визуализа¬
ции неразрывно связана с применением кон¬
трастных препаратов - например, йодсодержа¬
щих в классической рентгенодиагностике и КТ,
парамагнетиков - в МРТ. Контрастный препарат,
проникая адекватно кровотоку в исследуемые
органы и ткани, улучшает их визуализацию за
счет повышения плотности тканей при исполь¬
зовании рентгеноконтрастных препаратов или
изменяет магнитные свойства тканей за счет
усиления сигнала тканей при использовании па¬
рамагнетиков.
Контраст-усиленное ультразвуковое ис¬
следование (КУУЗИ, контрастная эхография,
contrast-enhanced ultrasonography, CEUS) -
эхография с использованием контрастных
препаратов, исследование определенного
органа или системы в сочетании с внутри¬
венным введением в организм контрастного
препарата (агента), обеспечивающего кон¬
трастное усиление визуализации (улучше¬
ние детализации структуры) определенной
степени выраженности.
Преимуществом эхографии с использовани¬
ем контрастного препарата (вещества) является
возможность непрерывного изучения зоны ин¬
тереса (очага поражения) в течение всего пири-
ода исследования в режиме реального времени.
При РКТ, МРТ с контрастным усилением скани¬
рование производится лишь в (или через) от¬
дельные моменты (промежутки) времени.
Основные физико-технологические ас¬
пекты КУУЗИ. Принцип резонирующего дей¬
ствия эхоконтрастной визуализации основан на
циркуляции в крови малых частиц эхоконтраст¬
ного препарата (ЭКП), обладающих акустиче¬
скими свойствами. Наиболее важными из этих
акустических эффектов считаются (Зубарев А.В.
и др., 2015):
• усиление отраженного эхосигнала;
• уменьшение затухания эхосигнала;
• скорость распространения акустического
эффекта;
• циркуляция ЭКП в сосудистой системе или
их избирательный захват определенными тка¬
нями.
Ультразвуковые контрастные препараты (эхо-
контрасты, ЭКП) способны изменять один
из трех видов взаимодействия тканей и ультра¬
звука - поглощение, отражение или преломле¬
ние. Микропузырьковые контрастные вещества
для ультразвуковой диагностики представляют
собой микропузырьки воздуха (или других га¬
зов), инкапсулированные в оболочку различного
химического состава диаметром от 2 до 6 см.
Разница акустического импенданса между га¬
зом, выполняющим микропузырек, и окружаю¬
щими его in vivo тканями обеспечивает усиление
отраженного от таких пузырьков акустического
сигнала. По данным спектрального допплеров¬
ского исследования сигнал от крови, содержа¬
щей подобное контрастное вещество, повыша¬
ется на 27 дБ (Forsberg F., Тао Shi W., 2001).
Помимо отражения ультразвуковых колебаний
микропузырьки реагируют на чередующиеся
в ультразвуковой волне сжатия и расширения
изменением своего диаметра, так как газ, за¬
полняющий микропузырьки, более сжимаемый
относительно тканей и жидкостей организма
человека. Благодаря этим технологиям суще¬
ствует возможность визуализировать и отеле-
150
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
живать в режиме реального времени распро¬
странение контрастного вещества в зоне инте¬
реса, что позволяет отдельно исследовать ар¬
териальную и венозную фазы контрастирова¬
ния.
Для визуализации небольших кровеносных
сосудов какого-либо органа необходимо, чтобы
ЭКП усиливал эхосигнал крови до уровня, зна¬
чительно превышающего эхосигнал окружаю¬
щей ткани, или же использовался по методике
с одновременным подавлением эхосигнала от
тканей, не содержащих контрастное вещество.
Визуализация с применением специфических
микропузырьковых методов обеспечивает та¬
кую возможность. ЭКП, изменяя параметры вза¬
имодействия ультразвуковых колебаний и тка¬
ни, влияют на скорость распространения ультра¬
звука путем увеличения числа отражаемых по¬
верхностей, которые в свою очередь регистри¬
руются ультразвуковым датчиком. За счет этого
в исследуемой области происходит усиление
допплеровского эхосигнала по сравнению с сиг¬
налом, отражаемым окружающими тканями.
Повышаются эхогенные свойства крови, ее спо¬
собность к обратному рассеянию эхосигнала,
в результате повышается и качество отношения
сигнал/шум на записях кривой кровотока.
Наличие микрочастиц (пузырьки газа) в кон¬
трастных препаратах обеспечивает эхоусилива¬
ющий эффект путем рассеивания энергии ульт¬
развука в разных направлениях. Возрастание
акустического обратного рассеяния ведет к уве¬
личению силы эхосигнала, регистрируемого
от кровотока и изображения тканей в режиме
серой шкалы, что особенно актуально, когда де¬
тали исследуемой структуры не являются доста¬
точно отличимыми от окружающей ткани на уль¬
тразвуковом изображении (Quaia Е., 2005).
Первые работы, посвященные использова¬
нию ЭКП в А- и М-режимах ультразвукового ска¬
нирования, опубликованы в 1968-1969 гг. (Gram-
iak R., Shah R, 1969). Впервые использовался
контрастный препарат индоцианин зеленый, ко¬
торый был введен в полость левого предсердия
в М-режиме для усиления ультразвукового сиг¬
нала при детализации структур сердца, выявле¬
ния внутрисердечных шунтов и регургитации
крови через клапаны, определения ударного
выброса и длительности раскрытия створок
аортального клапана.
Развитие исследований по созданию ЭКП на¬
чиналось с использования короткоживущих не-
стандартизированных веществ, приготовленных
вручную. К ним можно отнести ЭКП, не содержа¬
щие газа: сульфат бария (Lepold G.R., 1971), кол¬
лагеновые микросферы (Ophire J., 1980), жиро¬
вая эмульсия (Fink I.J., 1985), желатиновые ми¬
кросферы (Ophire J., 1985), перфлюораты (Mat-
trey R.F., 1983, 1990), частицы билигноста (Ти-
thill Т.А., 1990). Нестандартизированные ЭКП
использовались прежде всего для усиления уль¬
тразвуковой визуализации печени, миокарда,
желудочно-кишечного тракта, почек, селезенки.
Использовались нестандартизированные га¬
зосодержащие ультразвуковые контрасты: фи¬
зиологический раствор (GramiakR., 1968), 1-5%
раствор индоцианина зеленого (Gramiak R.,
1969), вода, выпитая через соломинку (Yeh Н.С.,
1977), желатиновые микрокапсулы, наполнен¬
ные азотом (Carroll В.А., 1982), сонифицирован-
ные растворы глюкозы (Feeinstein S.D., 1984),
раствор глюкозы (Skjaerpe Т, 1985), растворы
витаминов с С02 (Chiang C.W., 1986), взболтан¬
ная вытяжка плазмы (Zotz R., 1989), перекись
водорода (Wang X.F., 1991), сонифицированный
альбумин (Feeinstein S.D., 1987; Keller M.W.,
1989) , микропузырьки - «филмикс» (Simon R.H.,
1990) , сонифицированные рентгеновские кон¬
трасты (Keller M.W., 1989; Атьков О.Ю., 1990;
Monaghan M.J., 1991; Атауллаханова Д., 1993),
взболтанная смесь эмульсии жиров, вытяжки
плазмы, раствора соли железа (Barnhard J.I.,
1991) , билигност с газовыми пузырьками - «ба-
биклс» (Parker K.J., 1991), наполненные газом
липосомы - «аэросомы» (Unger Е.С., 1991) и др.
Препараты использовались прежде всего для
УЗИ миокарда, желудочков сердца, печени, го¬
ловного мозга.
В последующем периоде в клинической прак¬
тике стали использоваться стандартизирован¬
ные, промышленно произведенные ЭКП.
Первым официально зарегистрированным
в Европе коммерчески доступным контрастным
веществом для УЗИ в 1991 г. стал «Эховист»
(Echovist, SHU 454, Schering, Berlin, Germany).
Препарат I поколения «Эховист» представляет
собой простые микропузырьки газа с галакто¬
зой, обладает коротким временем визуализа¬
ции. Длительность циркуляции «Эховиста»
в крови была невысокой, так как контраст недо¬
статочно стабильный для кардиопульмонально¬
го транзита и применялся преимущественно для
визуализации желудка (Febler В., 1986), печени
(El Mouaaouy А., 1987), интракардиальных шун¬
тов, структуры миокарда (Rovai D., 1991), сосу¬
дов (Vorwerk D., 1990; Fritzsch Т, 1992), придат¬
ков матки (Fobbe Е, 1989; Schlief R., 1991), фи-
стулографии при патологии мочевого пузыря,
поджелудочной железы (Буйлов В.М. и др.,
1996). Несмотря на большую по сравнению
со взболтанным физиологическим раствором
безопасность, «Эховист» в настоящее время
151
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
используется преимущественно лишь для ульт¬
развуковой контрастной сальпингографии.
Препарат II поколения «Левовист» (Levovist,
SHU 508 A, Schering, Berlin, Germany) содержит
микропузырьки газа с галактозой, стабилизиро¬
ванные пальмитиновой кислотой. Механизм
контрастирующего действия «Левовиста» осно¬
ван на способности микропузырьков, формиру¬
ющихся после суспендирования гранул в воде,
при введении в кровоток и взаимодействии
с ультразвуковой волной увеличивать амплитуду
отраженного эхосигнала. Более стабильные ми¬
кропузырьки могут проходить кардиопульмо¬
нальный транзит. Внутривенное введение
«Левовиста» сопровождается выраженным уси¬
лением интенсивности допплеровского сигнала
в сердце, аорте, сонных артериях, нижней полой
и портальной вене, периферических сосудах,
мелких артериях, что отмечено в работах:
М. Smith (1984), J. Siegert (1988), Н. Bibra (1989),
R. Schlief (1990), F. Fobbe (1991), В.В. Goldberg
(1993), G. Seidel и соавт. (1997), C.G. Missouris
и соавт. (1997), M. Sitzer и соавт. (1997), A. Bauer
и соавт. (1997), Т. Postert и соавт. (1998),
О.Ю. Атькова и Н.Г. Смольяниновой (1998),
Ю.Н. Черешневой и В.В. Митькова(1999). «Лево¬
вист» также успешно применялся для диффе¬
ренциальной диагностики злокачественных но¬
вообразований МЖ (Duda V.F. et al., 1993;
Madjar H. et al., 1993; Spreafico C. et al., 1994;
Kedar R.P. et al., 1996), печени (Campani R. et al.,
1994; Ernst H. et al., 1996; Hosten N. et al., 1997;
Tano S. et al., 1997; Schachaschal G. et al., 1997;
Камалов Ю.Р. и др., 1998; Maruyama H. et al.,
1998; Tanaka S. et al., 1998), диагностики заболе¬
ваний поджелудочной железы (Tomiyama Т. et al.,
1996; Щербакова С.В., 1998; MiyataT. etal., 1998;
ImaiH.etal., 1998), почек (Filippone A. etal., 1994;
Abildgaard A. et al., 1997; Chiba Y., 1998), пред¬
стательной железы (Гажонова B.E. и др., 1998;
WatanabeM., 1998; Pavlica Petal., 1998), гинеко¬
логии (Abramowicz J.S., 1997). К сожалению,
с помощью «Левовиста» возможно проведение
только чрезвычайно коротких исследований
(не более 2 мин) - сам процесс визуализации
разрушает контрастное средство, что не всегда
достаточно для выявления изменений исследу¬
емого субстрата, органа, опухоли. Более важ¬
ным свойством «Левовиста» оказалась особен¬
ность взаимодействия ретикулоэндотелиальной
системы печени с микросферами контрастного
вещества (Blomley М. et al., 1998).
Препарат «Альбунекс» (Albunex, SHU 454
и SHU 508) - микропузырьки газа, стабилизиро¬
ванные сывороточным альбумином, использо¬
вался для усиления визуализации желудочков
cepflpa(FeinsteinS., 1990), миокарда (Keller M.W.,
1987, 1989), печени (Goldberg В.В., 1993), ульт¬
развуковой допплерографии (Hilpert P.L., 1989;
Bleeker Н., 1990).
Кроме этих препаратов в диагностике пато¬
логии сердца, сосудов использовались: поли-
аминодикарбоксилированная кислота (Erbel R.,
1991), соединения перфторуглерода - «Имад-
жент» (Correas J.M., 1995), микрочастицы газа
(Stein М., 1989), микропена (Schlief R., 1989;
Schmitt R.M., 1989; Kubale R., 1990). Препарат
«Эхожен» (Sonus Pharmaceuticals, Inc, Bothell,
США), выделяющий микропузырьки после вве¬
дения в кровоток, использовался для диагно¬
стики патологии сердца, мелких сосудов, забо¬
леваний предстательной железы (Ragde Н. et al.,
1997; Vannan М., 1997; Zotz R., 1997).
Сосудистые контрастные вещества III по¬
коления - это микропузырьки перфторугле-
родов (углеводородов, в которых все атомы
водорода замещены на атомы фтора) диа¬
метром менее 10 мкм, которые проходят
через легочные капилляры. Наиболее приме¬
няемые из них: SonoVue (Вгассо, Италия),
Optison (Mallinckrodt, США), SonoGen (SONUS
Pharmaceuticals, США), Sonazoid (Nycomed
Imagent Alliance/Schering, США), Definity (Lant-
heus Medical Imaging, США), EchoGen (Sonus
Pharmaceuticals, США) и др. Сегодня приме¬
нение ультразвуковых контрастных веществ
одобрено более чем в 70 странах мира. На на¬
стоящий момент следующие ультразвуковые
контрастные вещества используются в различ¬
ных странах: Definity/Luminity (Lantheus Medical
Imaging, США), Optison (GE Healthcare, США),
SonoVue (Вгассо, Италия), Sonozoid (Daiichi
Sankyo Pharmaceutical, Япония) (Митьков В.В.,
2013).
Контрастный ультразвуковой препарат III по¬
коления «Соновью» (SonoVue, Бракко Свисс СА,
Швейцария), являясь гетерогенной фосфоли¬
пидной системой, содержащей микропузырьки
газа - гексафторида серы, стабилизированные
пальмитиновой кислотой, - ЭКП, наиболее ча¬
сто применяемый на сегодняшний день в ульт¬
развуковой диагностике. «Соновью» является
препаратом, контрастирующим исключительно
сосуды, размеры микропузырьков препятствуют
их выходу из сосудистого русла. Микропузырьки
«Соновью» перемещаются в организме посред¬
ством кровотока, свободно попадают в капилля¬
ры и распределяются в организме так же, как
и эритроциты. Это отличает его от рентгенокон¬
трастных препаратов и парамагнетиков, кото¬
рые распределяются во всей межклеточной
жидкости. Каждый миллилитр препарата содер¬
152
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
жит 8 мкл микропузырьков. Граница раздела
фаз между пузырьком гексафторида серы
и водной средой действует как зеркало для уль¬
тразвуковых лучей; таким образом, повышается
эхогенность крови и увеличивается контраст¬
ность между кровью и окружающими тканями.
Интенсивность отражаемого сигнала зависит
от концентрации микропузырьков и частоты
ультразвуковых лучей.
Отдельно можно выделить органоспецифич¬
ный ЭКП Sonazoid (Daiichi Sankyo, Токио,
Япония), который состоит из липидной оболочки
с перхлорбутановым содержимым и усиливает
ультразвуковой сигнал не только внутри сосу¬
дов, но и при метаболизме, взаимодействуя
с ретикулоэндотелиальной системой, погло¬
щаясь клетками Купфера. Это свойство обеспе¬
чивает позднюю фазу усиления акутического
сигнала в паренхиме печени и селезенки после
поглощения ЭКП из сосудистой системы, что
позволяет обнаружить раковые новообразова¬
ния, бедные клетками Купфера. Sonazoid широ¬
ко используется в контрастной эхографии пече¬
ни (Ohama Н. et al., 2013; Tanaka Н. et al., 2013;
Eisenbrey J.R. etal., 2013; Sugimoto К. et al., 2013;
Hatanaka К. et al., 2014; Kudo M. et al., 2014;
Numata K. et al., 2014; Goto Y. et al., 2014;
Shiozawa K. et al., 2014; Mishima M. et al., 2014;
Min J.H. etal., 2014; Suzuki K. etal., 2015; ParkH.S.
et al., 2015; Kishina M. et al., 2014, 2015), ЛУ
(Omoto K. et al., 2009; Matsuzawa F. et al., 2015),
МЖ (Miyamoto Y. et al., 2014).
В зависимости от метода исследования конт¬
растные вещества отличаются по своему соста¬
ву и способу введения. Ультразвуковые кон¬
трастные средства подразделяются на:
• внутрисосудистые;
•внесосудистые;
• органоспецифичные.
Внутрисосудистые ЭКП представляют собой
различающиеся по химическому составу и фи¬
зическим свойствам вещества с микропузырь¬
ками газа. К внутрисосудистым ультразвуковым
контрастным средствам относят стабильные
(проходящие через капиллярно-микроциркуля-
торное русло - «Апьбунекс», «Левовист», «Эхо-
жен») и нестабильные (не проходящие через
легочные капилляры и захватываемые легки¬
ми - «Эховист»). В настоящее время разрабаты¬
ваются органоспецифичные эхоконтрасты
(«Имаджент», этиловый эфир йоддипамида).
Кроме того, существует большое количество
образцов контрастных средств, представляю¬
щих собой микрокапсулы альбумина человека,
липидные микросферы, микропузырьки, заклю¬
ченные в желатин, микропузырьки, стабилизи¬
рованные микрокристаллами галактозы. Вос¬
требованным направлением в разработке ЭКП
является создание органотропных препаратов.
Основными показаниями к применению
ЭКП III поколения «Соновью» в ультразвуко¬
вой диагностике являются:
• эхокардиография (при подозрении
на сердечно-сосудистые заболевания для
контрастирования камер сердца и выделе¬
ния границы эндокарда левого желудочка);
• допплеровское исследование крупных
кровеносных сосудов (диагностика анома¬
лий, патологии сонных, периферических
артерий, воротной вены за счет усиления
эхосигнала, улучшения соотношения сиг-
нал/шум);
• допплеровское исследование мелких
кровеносных сосудов внутренних органов
(для улучшения визуализации их кровоснаб¬
жения, микроциркуляции).
«Соновью» - один из самых известных кон¬
трастных препаратов для УЗИ, использование
которого было одобрено Европейским меди¬
цинским агентством в 2001 г. С этого времени
в мире выполнено более 1,9 млн инъекций
«Соновью». Ультразвуковые контрастные веще¬
ства высокобезопасны, хорошо переносятся
пациентами и характеризуются низкой частотой
нежелательных эффектов (Claudon М. et al.,
2008; СенчаА.Н. и др., 2015).
В России контрастный ультразвук до послед¬
него времени не получил широкого распростра¬
нения. В первую очередь это обусловлено высо¬
кой стоимостью исследования (прежде всего -
самих контрастных агентов) в сочетании с недо¬
статочной продолжительностью (по времени)
повышения качества ультразвукового изобра¬
жения (усиления визуализации). Однако разра¬
ботка ЭКП нового поколения с повышением
продолжительности времени высокого качества
изображения, их сертификация у нас в стране,
появление ультразвукового оборудования с на¬
личием режимов тканевых гармоник, регистри¬
рующих эффект увеличения размеров пузырь¬
ков, эффект кавитации в течение последних лет
создают успешные предпосылки для широкого
внедрения контрастного ультразвука в повсед¬
невную практику врача ультразвуковой диагно¬
стики и у нас в стране. Сегодня в ультразвуковой
диагностике используется прежде всего ЭКП
«Соновью», в РФ препарат лицензирован осе¬
нью 2014 г.
Основными направлениями использова¬
ния ЭКП являются:
• ангиология;
• кардиология;
153
• онкология;
• гепатология;
• гастроэнтерология;
• уронефрология;
• эндокринология;
• гинекология;
• травмотология и ортопедия.
КУУЗИ широко используются прежде всего
для диагностики патологии печени, визуализа¬
ции и дифференциальной диагностики объем¬
ных образований ее паренхимы, других органов
брюшной полости (Quaia Е. et al., 2004; Ding Н.,
et al., 2005; Leen Е. et al., 2006; Sporea I. et al.,
2012-2014; Аскерова Н.Н. и др., 2015).
Велико значение контрастного ультразвука
в диагностике объемных образований, опухоле¬
вого поражения почек. Визуализация кистозной
почечно-клеточной карциномы посредством
контраст-усиленного исследования, по данным
некоторых исследователей, имеет даже ряд
преимуществ перед РКТ и MPT (Tamai Н. et al.,
2005; Park В.К. et al., 2007; Clevert D.A. et al.,
2008) . Применение контрастных ультразвуковых
веществ улучшает визуализацию почечного
кровотока, выявление и детализацию стенозов
почечных артерий, перфузии почечной парен¬
химы, помогая выявлять опухоли на ранних ста¬
диях, сегментальные инфаркты, кортикальный
некроз, инфекционное поражение и травмати¬
ческие повреждения почек (Fischer Т. et al., 2006;
Correas J.M. et al., 2006; Setola S. et al., 2007;
Bertolotto M. et al., 2008; Grzelak P. et al., 2012;
Wei S. et al., 2013; Wu Y. et al., 2013).
Ряд авторов указывают на большое значение
КУУЗИ в диагностике патологии поджелудочной
железы, при анализе изменения васкуляриза¬
ции поджелудочной железы при различных ее
заболеваниях, анализе гиперваскуляризации
опухолей (D’Onofrio et al., 2004; Kitano et al.,
2004; Носке M. et al., 2012; Fan Z. et al., 2013;
Ветшева Н.Н. и др., 2015).
Эхография с контрастным усилением являет¬
ся высокочувствительным методом диагностики
повреждений паренхиматозных органов при за¬
крытой травме живота, полиорганных пораже¬
ниях внутренних органов, визуализации актив¬
ного внутреннего кровотечения (Poletti Р.А. et al.,
2004; Catalano О. et al., 2005; Valentino M. et al.,
2006; Catalano O. et al., 2006; Song H.P. et al.,
2009) . Поврежденная паренхима внутренних ор¬
ганов (например, печени, почки, селезенки и
т.д.) контрастно визуализируется на фоне пер-
фузированной (хорошо контрастированной)
ткани органа, что значительно повышает чув¬
ствительность УЗИ по сравнению с обычным
УЗИ (XuR. etal., 2013).
Применение ультразвуковых методик с кон¬
трастным усилением в исследовании патологии
предстательной железы, злокачественных нео¬
пластических процессов также весьма инфор¬
мативно и перспективно. Роль контрастной эхо¬
графии заключается в выявлении особенностей
перфузии тканей предстательной железы, ее
различных отделов, на основе которых можно
делать заключения о наличии очагового пораже¬
ния, опухолей (Goossen Т.Е. et al., 2003; Pall-
wein L. et al., 2007; Wink M. et al., 2008). E.J. Hal-
pern и соавт. (2005) показали, что прицельная
биопсия участков наибольшей перфузии пред¬
стательной железы, по данным КУУЗИ, более
эффективна по сравнению с обычной, систем¬
ной биопсией в выявлении злокачественных но¬
вообразований
Внедрение КУУЗИ может повысить специ¬
фичность и чувствительность ультразвукового
метода визуализации в выявлении ранних ста¬
дий рака яичников. Имеются работы об
эффективности контрастного ультразвука в вы¬
явлении ранних микроваскулярных изменений,
ассоциированных с ранними стадиями рака яич¬
ников (Brasch R. et al., 2000; Ferrara K.W. et al.,
2000; Orden M.R. etal., 2003).
Контрастный ультразвук - многообещающая
и высокоинформативная технология дифферен¬
циальной диагностики доброкачественных об¬
разований и РМЖ. Высокая диагностическая
точность в детализации неоангиогенеза опухо¬
лей МЖ отмечена в работах V.F. Duda и соавт.
(1993), R.R Kedar и соавт. (1996), R Ricci и соавт.
(2007), J. Du et и соавт. (2008), С. Balleyguier
и соавт. (2009), М. Zhao и соавт. (2010). Несмотря
на то что оценка очаговых образований МЖ
представляется более сложной по сравнению,
например, с образованиями печени, профиль,
продолжительность накопления и вымывания
ЭКП позволяет получить дополнительную кли¬
ническую информацию, необходимую для уточ¬
нения характера образования МЖ, детализации
зоны поражения, формирования гиперваскуля¬
ризации, неоангиогенеза опухоли (см. подраз¬
дел 3.5.7).
Результаты использования контрастных пре¬
паратов в дифференциальной диагностике оча¬
говой патологии ЩЖ достаточно противоре¬
чивы. R. Lacocita и соавт. (2005) для контрасти¬
рования узлов ЩЖ при использовании препа¬
рата «Соновью», St. Nikolaeva, R. Gachilova и со¬
авт. (2000), G. Argalia и соавт. (2002) при исполь¬
зовании препарата «Левовист» отмечают улуч¬
шение визуализации узлов ЩЖ размером от
0,5 до 1 см. N. Fukunari и соавт. (2000) предлага-
154
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ют использовать «Левовист» для контроля изме¬
нений в узлах ЩЖ после проведения ЧИЭ.
Противопоказаниями к применению ульт¬
развукового контрастного препарата «Соно-
вью» являются:
• гиперчувствительность к компонентам
препарата;
• острый коронарный синдром, клиниче¬
ски нестабильная ишемическая болезнь
сердца, острая сердечная недостаточность
III—IV функционального класса или тяжелая
аритмия, ухудшение течения заболевания
сердца за последние 7 дней, недавняя опе¬
рация на коронарных артериях, неконтроли¬
руемая артериальная гипертензия;
• тяжелая форма легочной гипертензии,
респираторный дистресс-синдром взрос¬
лых, пациенты, находящиеся на искусствен¬
ной вентиляции легких;
• острый период неврологических забо¬
леваний;
• беременность или период грудного
вскармливания;
• детский возраст до 18 лет.
С осторожностью используют эхоконтрасти-
рование при остром эндокардите, наличии ис¬
кусственных клапанов сердца, остром систем¬
ном воспалении и/или сепсисе, повышенной
свертываемости крови и/или недавно перене¬
сенной тромбоэмболии, почечной или печеноч¬
ной болезни в терминальной стадии.
Редко могут отмечаться побочные эффекты
и нежелательные реакции: головные боли (2,3%),
ограниченные кожные реакции в месте введе¬
ния инъекции, включая кровоподтеки, чувство
жжения, парастезии (1,7%), локальные болез¬
ненные ощущения (до 1,4%), еще реже - гипер¬
гликемия, головокружение, бессонница, изме¬
нение вкусовых ощущений, нечеткость зрения,
вазодилатация, фарингит, боли в области при¬
даточных пазух носа, тошнота, боли в области
живота, спины, груди, астения, зуд, эритоматоз-
ная сыпь. Имеются сообщения о том, что после
введения «Соновью» возникали редкие случаи
гиперчувствительности, которые включали кож¬
ную эритему, брадикардию, артериальную гипо¬
тензию или анафилактический шок. Поэтому
рекомендуется тщательно контролировать со¬
стояние пациента во время и в течение не менее
30 мин после введения препарата.
Методология. В целом вся процедура КУУЗИ,
подготовка и технология проведения, детали
ультразвукового мониторинга для большинства
органов и систем одинаковы. Суспензию микро¬
пузырьков препарата «Соновью» готовят непо¬
средственно перед исследованием путем до¬
бавления к содержимому флакона через пробку
5 мл растворителя (0,9% раствор натрия хлори¬
да), после чего флакон энергично встряхивают
в течение нескольких секунд до тех пор, пока
лиофилизат полностью не растворится. После
приготовления 1 флакон содержит 5 мл готовой
к использованию суспензии. 1 мл готового
к применению препарата состоит из 200 мил¬
лионов микропузырьков с общим объемом гек¬
сафторида серы 8 мкл. Этого количества газа
достаточно для контрастирования всей крове¬
носной системы в течение нескольких минут.
Желаемый объем суспензии может быть набран
шприцем в любое время в течение 6 ч после
приготовления. Непосредственно перед забо¬
ром препарата в шприц флакон встряхивается
для ресуспендирования микропузырьков. Реко¬
мендуемые компанией производителем дозы
«Соновью» при исследовании камер сердца
в режиме в покое или при нагрузке, при доппле¬
ровском исследовании сосудов - 2-2,4 мл.
Во время однократного исследования по реше¬
нию врача может быть сделана повторная инъ¬
екция рекомендованной дозы. Препарат следу¬
ет использовать сразу после набора в шприц,
ввести в периферическую вену. После каждой
инъекции следует ввести 5 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.
Процедура эхоконтрастного исследования
проводится в условиях чистой перевязочной при
соблюдении единых требований асептики для
проведения МИМ (см. подраздел 1.16). В каби¬
нете необходимо иметь в наличии лекарствен¬
ные средства для лечения возможных анафи¬
лактических реакций, не исключающих транс¬
портировку пациента в отделение интенсивной
терапии и дальнейшее наблюдение.
Предварительно до начала процедуры необ¬
ходимо получить письменное согласие пациента
на проведение исследования (внутривенное
инвазивное вмешательство).
Подготовка контраста, введение препарата
в периферическую вену верхней конечности при
КУУЗИ внутренних, поверхностно-расположен¬
ных органов проводится процедурной сестрой
одновременно с эхографией врачом ультразву¬
ковой диагностики зоны интереса и установкой
определенных (необходимых) режимов и пресе¬
тов ультразвукового сканирования (рис. 1.154).
Контрастное вещество вводится внутривен¬
но. Существует два возможных варианта вве¬
дения - быстрое, одномоментное (болюсное)
введение ЭКП и замедленное (дозированное)
введение. При болюсном введении препарата,
которое обычно производится обычным однора¬
зовым шприцем 20-22 G со скоростью 2-4 мл/с,
155
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.154. УЗИ с контрастным усилением. Этапы подготовки к процедуре, разведения и введения контрастного препарата.
контрастирование обычно наступает быстро
и интенсивно, но также быстро наступает и вы¬
мывание ЭКП. Такой метод наиболее легок
в применении, не требует дополнительного обо¬
рудования и подходит для решения большин¬
ства диагностических задач, кроме расчетов
перфузии различных тканей и образований.
С другой стороны, использование болюсного
введения сопровождается появлением арте¬
фактов на пике контрастирования, особенно при
использовании ЦЦК и ЭК. Замедленное введе¬
ние требует использования дополнительного
оборудования - инфузоматов, контрастирова¬
ние при таком методе введения наступает поз¬
же, однако существует фаза плато, в течение
которой насыщение микропузырьками равняет¬
ся темпу их вымывания. Такая методика введе¬
ния позволяет проводить расчеты перфузии тка¬
ней, однако достаточно сложна и требует при¬
менения дополнительного оборудования.
Проведение самого сканирования в ходе ис¬
следования также имеет ряд особенностей.
Сканирование может проводиться с использо¬
ванием высоких значений акустической мощно¬
сти и соответственно высокого механического
индекса (МИ, Ml, Mechanical Index). МИ не в пря¬
мой зависимости отражает значение акустиче¬
ской мощности, изначально разработан в целях
безопасности, для оценки биологических эф¬
фектов ультразвука. Сканирование с высокими
значениями акустической мощности историче¬
ски более ранний тип визуализации в КУУЗИ.
Применялся ранее при использовании микропу¬
зырьков с воздухом - это такие ЭКП, как «Лево-
вист» или «Сонавист», так как они обладают не¬
выраженным эффектом гармонического, «нели¬
нейного» поведения. Сканирование с высоким
МИ ведет к разрушению микропузырьков, что
непосредственно отражается на методике про¬
ведения такого исследования. Во-первых, де¬
структивные особенности такой визуализации
означают, что получение контрастного изобра¬
жения в режиме реального времени возможно
лишь единожды, так как после первого прохода
большинство микропузырьков будет уничтоже¬
но. Во-вторых, скорость перемещения датчика
должна быть максимально равномерной, иначе
в некоторых участках исследуемого органа раз¬
рушение микропузырьков будет более интен¬
сивно, нежели в других, что может привести
к возникновению артефактов или даже форми¬
рованию ложного представления о наличии оча¬
156
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
говой патологии (Cosgrove D.O., 2001). Все же
сканирование с высоким МИ имеет и принципи¬
альные преимущества - амплитуда сигналов,
получаемых от микропузырьков, значительно
выше, чем при использовании низких значений
акустической мощности, что позволяет визуали¬
зировать даже глубокие участки паренхимы
без затухания сигналов от поверхностно-распо¬
ложенных участков органов и тканей.
Препарат «Соновью» может использоваться
в сочетании с обычными технологиями УЗИ для
усиления эхосигнала, при высоком МИ, напри¬
мер при стандартных режимах сканирования
при использовании ЦДК, ЭК. Однако необходи¬
мо понимать, что использование излучающей
волны обычной частоты ведет к сильным коле¬
баниям микропузырьков агента, что приводит
к разрушению микропузырьков и выходу газа
в течение короткого промежутка времени. Само
улучшение визуализации при этом длится нес¬
колько секунд и абсолютно несопоставимо с ви¬
зуализацией контрастного усиления в специаль¬
ном режиме визуализации, который на ультра¬
звуковом сканере обычно называется «Contrast».
Использование режима «Contrast», который
предусматривает прежде всего применение
низкого МИ сканирования, позволяет поддер¬
живать колебания микропузырьков и осущест¬
влять их уверенную визализацию в паренхима¬
тозной ткани в режиме реального времени в те¬
чение более длительного промежутка времени.
При уверенной визуализации зоны интереса
(поражения) на экране монитора и установке
заданных параметров сканирования вводится
внутривенно контрастный препарат (чаще болюс-
но). Препарат «Соновью» является инертным
газом и не оказывает какое-либо фармакологи¬
ческое действие на организм человека. Физи¬
ческий эффект действия препарата заключается
во взаимодействии микропузырьков газа и ульт¬
развуковых волн, что приводит к появлению
эхосигнала (эффекта контрастного усиления).
В режиме «Contrast» на экране монитора одно¬
временно в режиме реального времени появля¬
ются 2 экрана: слева - серошкальное (В-режим),
справа - контрастное, «золотистое» (оттенки
коричневого). В момент окончания введения
ЭКП начинается отсчет времени, включается
секундомер режима видеозаписи (кинопетли)
на экране монитора. Видеозапись ведется (в за¬
висимости от органа и вида патологии) не менее
180-360 с, при визуализации патологии ЩЖ
время видеофиксации, как правило, составляет
180 с. Увеличение дозы контрастного препарата
сначала приводит к соответствующему увеличе¬
нию интенсивности эхосигнала до наступления
максимальной его концентрации в зоне инте¬
реса. Дальнейшее увеличение дозы ЭКП в сосу¬
дистом русле удлиняет время контрастирова¬
ния, но может привести к перенасыщению в хо¬
рошо перфузируемых тканях.
Обязательными условиями во время полу¬
чения контрастного изображения являются:
• достаточное количество препарата,
корректная (стандартная) скорость введе¬
ния ЭКП, уверенное попадание его в сосуди¬
стое венозное русло;
• корректное время ультразвукового
мониторинга, продолжительности фикса¬
ции изображения (видеопетли);
• неизменная выбранная плоскость ска¬
нирования (стабильное положение датчика)
в течение всего времени исследования
с целью максимальной визуализации зоны
поражения, образования во время контра¬
стирования и поступления микропузырьков
ЭКП;
• неподвижность пациента, исследуемо¬
го органа, зоны интереса, минимальность
дыхательных, кашлевых, других движений;
• низкий МИ (0,01-0,07) сканирования,
режим «Contrast» в ультразвуковом сканере;
• расположение «фокуса» сканирования на
уровне или несколько ниже зоны интереса;
• отсутствие выраженной компрессии
датчиком зоны интереса.
Доза вводимого ЭКП может колебаться от 1 мл
(для печени, почек, некоторых других внутрен¬
них органов) до 2,4-5 мл (ЩЖ, МЖ, ОЩЖ, ЛУ).
В исключительных случаях количество препара¬
та может быть увеличено до 5 мл, что позволяет
его уверенно визуализировать в сосудах (при
корректном введении) в течение 15-480 (чаще
30-180) с. Далее концентрация микропузырьков
снижается по мере вымывания контраста из ор¬
гана, зоны поражения. В среднем через 20 мин
после введения вся доза препарата (серы гек¬
сафторида) выводится из крови с выдыхаемым
воздухом, средний период полувыведения со¬
ставляет 12 мин.
Действия врача ультразвуковой диагностики
по дальнейшему анализу контрастирования по¬
сле введения препарата и записи кинопетли
осуществляются преимущественно в режимах
постобработки ультразвукового изображения.
Выделяются качественные и количественные
показатели (результаты) визуализации при
КУУЗИ.
Качественной характеристикой усиления
контрастности изображения является визу¬
альная оценка получаемого накопления,
распределения контрастного вещества
157
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.155. РЩЖ. КУУЗИ. Эхограммы. Изменение качественных характеристик ультразвуковой визуализации в различные
периоды после введения препарата «Соновью».
в опухолевом узле органа, экспозиции, по¬
следующего вымывания. Для снижения субъ¬
ективизма анализа полученных результатов ка¬
чественного усиления визуализации образова¬
ния анализ проводится, как правило, не 1,
а 3-4 специалистами ультразвуковой диагно¬
стики (высокой степени подготовки и опыта)
единовременно с обязательной одновременной
записью (архивированием) видеопетли. Это
очень важно и потому, что некоторые ультразву¬
ковые особенности визуализации, признаки
контрастирования возникают и исчезают в тече¬
ние нескольких секунд, часто остаются незаме¬
ченными или пропущенными, что часто затруд¬
няет клиническую диагностику.
Крайне важна стандартизированность иссле¬
дования, что создает предпосылки для точного
повторения исследования, корректной интер¬
претации результатов исследования другими
специалистами, верной оценки динамического
мониторинга.
Важнейшими качественными критерия¬
ми оценки временных и пространственных
характеристик эхоконтрастирования явля¬
ются:
• появление после начала введения пре¬
парата элементов васкуляризации (локусов
контрастирования сосудов) в зоне интереса
как таковых;
• выраженность васкуляризации (по срав¬
нению с нормальной, неизмененной парен¬
химой);
• сосудистая архитектоника, ее тип (на¬
пример, «ступеньки» или «колеса телеги»,
«корзины», периферийно-узловой тип ит.д.);
• динамика контрастирования во времени
(быстрая / медленная, ранняя / поздняя);
• динамика вымывания препарата.
«Соновью», являясь внутрисосудистым ЭКП,
не выходит за пределы кровеносного русла.
Большая плотность микрососудов в паренхиме
ЩЖ приводит к сильной интенсивности кон¬
трастного усиления. Динамика притока и оттока
ЭКП (wash in и wash out) позволяет оценить
микрососудистый кровоток в паренхиме ЩЖ,
детализировать его изменения при очаговом
поражении (рис. 1.155).
Для большинства органов (кроме печени
и легких) контрастное усиление наблюдается
в течение двух временных промежутков (Мить-
ков В.В., 2013):
1) артериальная фаза, начинающаяся с мо¬
мента поступления контраста (обычно через IQ-
20 с после в/в введения) и продолжающаяся
до 30-45 с (в течение этого времени усиление
нарастает);
2) венозная фаза (обычно начинается с 30-
45-й с после в/в введения - усиление сначала
158
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
показывает плато, а затем медленно снижается
до уровня шума).
Печень и селезенка являются органами, кото¬
рые задерживают контраст на наиболее дли¬
тельное время, что связано с особенностями
микроциркуляции в этих органах. Степень кон¬
трастного усиления/ослабления в опухоли обыч¬
но оценивается по сравнению с неизмененной
тканью органа (Митьков В.В., 2013).
При использовании контрастирования для
улучшения диагностических способностей УЗИ
современные методы обработки изображений
позволяют получить количественную оценку
изменения сигнала в течение определенного
времени в отдельных участках. Количественная
оценка микроциркуляции очага поражения по¬
зволяет получить более надежные, информа¬
тивные и воспроизводимые результаты
(Lamuraglia М. et al., 2006; Lassau N. et al., 2010;
Lamuraglia M. et al., 2010).
Двумя важными характеристиками опухоле¬
вого роста являются высокая скорость роста
и инвазия в окружающие ткани. Небольшие по
размеру опухоли в достаточной степени снаб¬
жаются всеми необходимыми веществами из
локальной капиллярной сети. Опухоли, размеры
которых превышают несколько миллиметров,
стимулируют процесс ангиогенеза. При этом
сосудистый рисунок отличается беспорядоч¬
ностью и хаотичностью. Изменения его характе¬
ризуются не только деформацией, но и ампута¬
цией сосудов, вариабельностью их диаметра,
образованием артерио-артериальных и арте¬
риовенозных шунтов. Кроме того, в опухолевых
сосудах отсутствует гладкомышечный слой,
характерный для нормальных сосудов, а также
существуют дефекты в эндотелиальной выстил¬
ке. Диагностическая эффективность УЗИ в вы¬
явлении подобных изменений значительно по¬
вышается с использованием внутривенного
введения ЭКП (Черешнева Ю.Н., Митьков В.В.,
1999).
Количественный анализ эхоконтрастиро-
вания основан на соотношении времени
и интенсивности накопления контрастного
препарата, что отражает количественные
характеристики перфузии крови в опухоли,
которые трудно (часто - невозможно) оце¬
нить при обычном УЗИ. Для количественного
анализа используется сегмент кинопетли, кото¬
рый захватывал момент поступления и вымыва¬
ния контрастного вещества из опухоли (узлово¬
го образования). Периоды накопления (wash in)
и вымывания (wash out) ЭКП могут быть количе¬
ственно оценены с использованием соответ¬
ствующего программного обеспечения (пред¬
ставленного, например, в ультразвуковом ска¬
нере или компанией-производителем ЭКП).
Количественные данные отображаются в виде
кривых накопления или цветового картирования
(рис. 1.156). В полученном изображении выби¬
рается зона интереса (ROI) и автоматически
отображается кривая время-интенсивность, где
ось X - время накопления контрастного препа¬
рата, а ось Y - интенсивность накопления.
Анализ данных полученной кривой происходит
в автоматическом режиме.
Количественными характеристиками
эхоконтрастирования чаще являются
(рис. 1.157):
• time to peak (ТТР, с) — время от начала
инъекции ЭКП, когда интенсивность нако¬
пления в зоне интереса достигает макси¬
мального значения;
• peak intensity (PI, дБ) - максимальная
интенсивность ЭКП;
• descending time (DT/2, с) - время, за ко¬
торое интенсивность накопления ЭКП пада¬
ет до половины максимального значения.
Всего имеется более десятка других различ¬
ных количественных характеристик васкуляри¬
зации.
Некоторые авторы сопоставляют данные
КУУЗИ с результатами РКТ, МРТ с контрастным
усилением для выявления окклюзии подвздош¬
ных сосудов, например в детализации анализа
несостоятельности аортальных протезов (Heil-
berg Р. et al., 1997).
Несомненными достоинствами использо¬
вания контрастных препаратов в эхографии
являются:
• значительное повышение информатив¬
ности УЗИ при использовании технологии
в определенных случаях, по показаниям;
• возможность высококлассной визуали¬
зации сосудов органа, зоны поражения,
окружающих структур, ранее (при обычной
эхографии) не выявляемых;
• в результате анализа качественных и ко¬
личественных характеристк контрастирова¬
ния - возможность анализа микроциркуля¬
ции опухоли, детализации процесса неоан¬
гиогенеза;
• возможность детализации простран¬
ственного разрешения расположения опу¬
холи, топографо-анатомических соотноше¬
ний зоны поражения;
• возможность проведения исследования
в реальном масштабе времени, возмож¬
ность непрерывного анализа контрастируе-
мого органа (области поражения) в течение
всего периода исследования;
159
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.156. Эхограммы. КУУЗИ. Построение кривых накопления и выведения контраста узлом ЩЖ.
Рис. 1.157. Эхограммы. КУУЗИ. Измерение количественных показателей контрастной визуализации.
• отсутствие лучевой нагрузки, возмож¬
ность многократного повторения исследо¬
вания при динамическом мониторинге.
Ограничениями и недостатками исполь¬
зования контрастных препаратов в эхогра¬
фии являются:
• повышение стоимости исследования
за счет себестоимости ЭКП;
• превращние неинвазивной процедуры
в инвазивную, с опасностью (хотя и крайне
минимальной) наличия индивидуальной не¬
переносимости препарата, возникновения
аллергических реакций, других осложнений
и побочных эффектов;
• большая аппарата-и операторозависи-
мость. Качество УЗИ с контрастированием
зависит от опыта исследующего врача и на¬
личия специального программного обеспе¬
чения на ультразвуковом приборе, специ¬
альной опции (режима) для проведеения
эхоконтрастного исследования (с низким
МИ). Допплеровские режимы, варианты
цветового колорайзинга не могут его заме¬
нить в полной мере;
• затрудненная визуализация у тучных
пациентов с выраженным метеоризмом при
исследовании органов брюшной полости,
забрюшинного пространства или глубоко
расположенными зонами поражения;
• проведение исследования в условиях
чистой перевязочной или малой операцион¬
ной с соблюдением мер асептики и анти¬
септики;
• увеличение времени исследования,
привлечение дополнительного медицинско¬
го персонала (процедурной медсестры).
Современные технологии КУУЗИ уже сегодня
позволяют нам синхронизировать получаемую
при эхоконтрастировании информацию с дан¬
ными РКТ и МРТ с контрастным усилением,
других методов лучевой визуализации по раз¬
ным направлениям диагностического поиска.
Возможно, это позволит снизить кумулятивную
лучевую нагрузку на пациентов, изыскать воз¬
можность применения ЭКП у пациентов с проти¬
вопоказаниями к применению йод- и гадоли¬
нийсодержащих препаратов.
160
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Европейская федерация обществ по ульт¬
развуку в медицине и биологии (EFSUMB) выпу¬
стила первые руководящие принципы в отноше¬
нии использования КУУЗИ печени в 2004 г.
(Albrecht Т. et al., 2014), которые были пере¬
смотрены в 2008 г. (Claudon М. et al., 2008)
и в 2012 г. (Piscaglia F. et al., 2012). Последние
рекомендации и принципы были разработаны
в сотрудничестве с Всемирной федерацией
по ультразвуку в медицине и биологии (WFUMB),
с представителями Азиатской федерации об¬
ществ по ультразвуку в медицине и биологии
(AFSUMB), с Американским институтом ультра¬
звука в медицине (AIUM), Австралазийским об¬
ществом ультразвука в медицине (ASUM),
Латиноамериканской федерацией обществ
по ультразвуку в медицине и биологии (FLAUS)
и Международным контрастным ультразвуко¬
вым сообществом (ICUS).
Данные, накопленные различными исследо¬
вателями с момента открытия возможности
контрастирования ультразвуковых исследова¬
ний до последних молекулярных разработок,
позволяют говорить о КУУЗИ как о быстро раз¬
вивающемся методе визуализации, который
обеспечивает высокую специфичность и диа¬
гностическую точность и уже нашел широкое
применение в решении целого ряда сложных
диагностических задач. Будущие разработки от¬
крывают значительные перспективы молекуляр¬
ной и клеточной визуализации, потенцирован¬
ной терапии, доставки лекарственных средств
и генов (Weskott H.-R, 2014).
1.8.2. КУУЗИ при ультразвуковой
визуализации патологии
щитовидной железы
В литературе данные по ультразвуковой визу¬
ализации ЩЖ с контрастным усилением отно¬
сительно скудны, эффективность ее достаточно
спорна. Bartolotta и соавт. (2006) считают, что
потенциал контрастной сонографии в диагно¬
стике узловых образований ЩЖ довольно огра¬
ничен. По результатам исследования Friederich-
Rust и соавт. (2010) был сделан вывод, что мето¬
дика неспецифична для ЩЖ, так как не было
получено достоверных различий накопления,
распределения и выведения ЭКП из узлового
образования. В то же время большинство ис¬
следователей отмечают значительную диагно¬
стическую значимость контрастной эхографии
в оценке узловых образований ЩЖ, дифферен¬
циальной диагностике рака.
Первые КУУЗИ узловых образований ЩЖ,
попытки дифференцировать карциномы, до¬
брокачественные узловые образования и фол¬
ликулярные аденомы были проведены с ис¬
пользованием ЭКП «Левовист» в режиме ЦДК
(Spiezia S. et al., 2001). Для карцином характер¬
но раннее поступление контрастного препарата
(8,1 ± 1,41 с), для узловой гиперплазии и фолли¬
кулярных аденом - более позднее (19,6 ± 2,2 с
и 16,1 ± 2,8 с; р < 0,0001), карциномам и адено¬
мам соответствовало более быстрое наступле¬
ние максимальной интенсивности контрастного
усиления, чем узловой гиперплазии (14,6 ± 1,2 с
и 23,1 ± 3,8 с в сравнении с 33,0 ± 3,0 с; р < 0,0001)
(Spiezia S. et al., 2001). В исследованиях G. Argalia
и соавт. (2002) всем доброкачественным и зло¬
качественным узлам ЩЖ соответствовали оди¬
наковые кривые с интенсивным поступлением
контрастного вещества без разницы во времени
появления контрастирования, однако кривые
вымывания ЭКП были постоянными и монофаз-
ными для большинства доброкачественных уз¬
лов и непостоянными и полифазными для боль¬
шинства злокачественных узлов.
В более поздних исследованиях с примене¬
нием контрастного препарата «Соновью» были
получены достоверные различия качественных
и количественных характеристик контрастного
усиления доброкачественных и злокачествен¬
ных образований ЩЖ (Zhang В. et al., 2010;
Ма By et al., 2014; Schleder S. et al., 2014;
Сенча A.H. и др., 2015; Zhao R.N. etal., 2015).
Показаниями к КУУЗИ ЩЖ при детализа¬
ции сосудистой структуры очаговых образо¬
ваний являются:
• узлы различных размеров, структуры,
степени однородности для уточнения их
микроваскуляризации:
-при впервые выявленных узлах с ульт¬
развуковыми признаками РЩЖ (US
TI-RADS 4-5) (см. подраздел 1.6.4);
- при наличии быстрого роста (более чем
на 50% от исходного);
- при появлении признаков злокачествен¬
ности образования, значительном изме¬
нении структуры, васкуляризации, дру¬
гих ультразвуковых признаков в серош¬
кальных, цветокодированных режимах,
эластографии, данных клинико-инстру¬
ментальных исследований за короткий
временнбй промежуток - 6-12 мес) (US
TI-RADS 3-4);
• многокамерные и сложные кисты (чаще
при наличии гиперваскуляризации
в тканевом компоненте) (US TI-RADS 3);
• эктопированная, аберрантная ЩЖ;
• загрудинный зоб;
• рецидивный зоб;
161
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.158. КУУЗИ ЩЖ. Положение пациента, медицинского персонала.
• несоответствие данных УЗИ клиниче¬
ской картине, спорная трактовка, разно¬
речивые или взаимоисключающие
результаты нескольких методов иссле¬
дования;
• метастатическое поражение ЛУ шеи,
когда не уточнен их источник.
Противопоказаниями к применению ультра¬
звукового контрастного препарата «Соновью»
на ЩЖ являются общие противопоказания
(см. подраздел 1.8.1).
Методология стандартная. Техника и этап-
ность абсолютно стандартны (см. подраздел
1.8.1, рис. 1.158).
Для очаговых поражений ЩЖ характерны
различные рисунки контрастирования при каче¬
ственном анализе, которые являются основой
для определения их злокачественности. При
этом они в большинстве случаев носят опреде¬
ленный специфичный характер, что позволяет
проводить дифференциальную диагностику
(рис. 1.159-1.162).
По характеру накопления и распределения
контрастного препарата чаще выделяют 4 типа
узловых образований ЩЖ:
• с однородным контрастным усилением;
• с неоднородным контрастным усилением;
• с периферическим кольцевидным контраст¬
ным усилением;
• без контрастного усиления.
Доброкачественные узлы ЩЖ могут харак¬
теризоваться всеми четырьмя типами контраст¬
ного усиления, однако периферическое кольце¬
видное контрастное усиление высокоспеци¬
фично для доброкачественных узловых образо¬
ваний ЩЖ (чувствительность - 83%, специфич¬
ность - 94,1%, положительная предсказательная
ценность - 93,6%, отрицательная предсказатель¬
ная ценность - 84,2%, общая точность - 88,5%)
(Zhang В. etal., 2010) (см. рис. 1.159-1.160).
По интенсивности накопления контрастного
вещества в сравнении с неизмененной паренхи¬
мой ЩЖ узловые образования подразделяют на
гипоинтенсивные, изоинтенсивные и гиперин¬
тенсивные. Гипоинтенсивное контрастное уси¬
ление наиболее характерно для папиллярного
РЩЖ, что связано с разной микроваскуляриза¬
цией неизмененной паренхимы ЩЖ и злокаче¬
ственного узла (Ма By et al., 2014). В результате
исследования узловых образований ЩЖ на
фоне тиреоидита Хашимото методом контраст¬
ной сонографии R.N. Zhao и соавт. (2015) был
сделан вывод, что неоднородное контрастное
усиление является надежным диагностическим
критерием злокачественных узловых образова¬
ний (чувствительность - 97,6%, специфич¬
ность - 85,7%, положительная предсказатель¬
ная ценность - 93%, отрицательная предсказа¬
тельная ценность - 94,7%, общая точность -
93,5%). Показатели диагностической информа¬
тивности гипоинтенсивного контрастного уси¬
ления в качестве диагностического критерия
были ниже и составили: чувствительность -
85,4%, специфичность - 52,4%, положительная
предсказательная ценность - 77,8%, отрица¬
тельная предсказательная ценность - 64,7%,
общая точность - 74,2% (Zhao R.N. et al., 2015).
Злокачественным узлам ЩЖ соответствуют
3 типа контрастного усиления: однородное, не¬
однородное и кольцевидное. Неоднородное
контрастное усиление является специфичным
признаком злокачественного процесса (чув¬
ствительность - 88,2%, специфичность - 92,5%,
положительная предсказательная ценность -
91,8%, отрицательная предсказательная цен¬
ность - 89,1 %, общая точность - 90,4%) (см. рис.
1.161-1.162) (Zhang В. etal., 2010).
162
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.159. Коллоидные узлы ЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл.
Рис. 1.160. Сложная киста ЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ ЩЖ. «Соновью», 2,4 мл.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.161. Фолликулярная опухоль ЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл.
Рис. 1.162. РЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.163. Эхограммы. КУУЗИ. Построение кривых накопления и выведения контраста коллоидным узлом ЩЖ.
Рис. 1.164. Фолликулрная неоплазия. Эхограммы. КУУЗИ. Построение кривых накопления и выведения контраста.
Рис. 1.165. РЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ. Построение кривых накопления и выведения контраста.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
По данным S. Schleder и соавт. (2014), адено¬
мы и карциномы ЩЖ также имеют статистиче¬
ски значимые различия при оценке микроваску¬
ляризации методом контрастной сонографии.
Аденомам ЩЖ в позднюю фазу соответствует
отсутствие вымывания ЭКП (wash out) или цент¬
ральное вымывание ЭКП с сохранением кон¬
трастного усиления по периферии, карциномы
ЩЖ характеризуются полным вымыванием ЭКП.
Оценка динамики выведения контрастного пре¬
парата имеет высокую диагностическую инфор¬
мативность (чувствительность - 81%, специ¬
фичность - 92%, положительная предсказатель¬
ная ценность - 97%, отрицательная предсказа¬
тельная ценность - 63%) и обеспечивает более
надежную дифференциальную диагностику
между аденомами и карциномами ЩЖ (Schle¬
der S. etal., 2014).
Учитывая, что динамика поступления, накоп¬
ления и распределения ЭКП во многом зависит
от физиологических особенностей пациента,
а методика проведения ЭКП достаточно опера¬
торозависима, для объективной оценки количе¬
ственные показатели контрастного усиления
представлены в виде индексов, полученных из
соотношения значений от ROI неизмененной
паренхимы ЩЖ и ROI узлового образования.
По данным G. Turtulici и соавт. (2011), при оценке
индексов количественного анализа: Peak index
(соотношение максимальной интенсивности
контрастного усиления) и Time to Peak index (со¬
отношение времени наступления максимальной
интенсивности контрастного усиления) значе¬
ния 1,784+/-0,600 (1,125-2,612) и 0,555 ± 0,347
(0,222-1,157) соответствуют злокачественным
узлам, а значения 1,093 ± 0,521 (0,429-2,925)
и 0,977 ± 0,131 (0,697-1,231) доброкачест¬
венным узлам соответственно. При пороговом
значении 0,600 для ТТР index чувствительность
составила 66%, специфичность - 100%, точ¬
ность - 94%, положительная предсказательная
ценность - 100% (Turtulici G. et al., 2011).
Количественный анализ накопления и вымы¬
вания контрастного препарата в узловых обра¬
зованиях ЩЖ проводится также по стандартной
схеме. Периоды накопления (wash in) и вымыва¬
ния (wash out) контраста в образовании количе¬
ственно оценены с использованием соответ¬
ствующего программного обеспечения (пред¬
ставленного, например, в ультразвуковом ска¬
нере). Количественные данные отображались
в виде кривых накопления (рис. 1.163-1.165).
Поданным G. Turtulici (2011), А.Н. Сенча и со¬
авт. (2015), УЗИ с контрастным усилением узло¬
вых образований ЩЖ с применением количе¬
ственного анализа может способствовать улуч¬
шению специфичности и точности метода визуа¬
лизации в клинической практике. По данным
исследования J. Jiang и соавт. (2014-2015),
количественный анализ КУУЗИ позволяет диф¬
ференцировать доброкачественные и злокаче¬
ственные узлы ЩЖ, отмечено увеличение диаг¬
ностической информативности контрастной со¬
нографии в диагностике узловых образований
ЩЖ с кальцинатами (чувствительность - 90%,
специфичность - 92%, положительная предска¬
зательная ценность - 88%, отрицательная пред¬
сказательная ценность - 93%, точность - 91%)
по сравнению со стандартным УЗИ (чувстви¬
тельность - 50%, специфичность - 77%, поло¬
жительная предсказательная ценность - 59%,
отрицательная предсказательная ценность -
69%, точность - 66%).
УЗИ с контрастным усилением является пер¬
спективным неинвазивным методом дифферен¬
циальной диагностики доброкачественных
и злокачественных узловых образований ЩЖ
и может быть полезным дополнением ТАПБ
(Yu D., Han Y, Chen T, 2014; Сенча А.Н. и др.,
2015).
■I g УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TI-RADS
’ ^ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and
Data System) - классификация определен¬
ных признаков, выявляемых при ультразву¬
ковом исследовании ЩЖ, по степени риска
наличия злокачественного образования, си¬
стема интерпретации и протоколирования
визуализации очаговой патологии ЩЖ, еди¬
ная классификация ультразвуковых (радио¬
логических) изображений ЩЖ для выработ¬
ки тактики ведения пациента.
Основной целью создания системы TI-RADS
является разработка унифицированного языка/
терминов интерпретации результатов визуали¬
зации ЩЖ и адекватных рекомендаций к даль¬
нейшей клинической тактике, основанных на
полученных результатах (по аналогии с BI-RADS,
PI-RADS).
Несмотря на наличие множества документов,
регламентирующих алгоритмы диагностики и ле¬
чения узловых образований ЩЖ, существуют
определенные нерешенные проблемы. В пер¬
вую очередь, это неверная или неполная интер¬
претация данных УЗИ ЩЖ как непосредственно
врачами ультразвуковой диагностики, так и эн¬
докринологами и хирургами. Существующие
критерии отбора пациентов для проведения
ТАПБ во многом субъективны (основаны на дан¬
ных пальпации и ультразвуковых размерах уз¬
лов), а при принятии решения о хирургическом
лечении данные УЗИ ЩЖ и ТАПБ зачастую про¬
сто игнорируются, что ведет к неоправданным
вмешательствам или неадекватным по объему
операциям.
Несмотря на то что разработаны определен¬
ные тактики ведения пациентов со злокачест¬
венными новообразованиями или неопределен¬
ными результатами ТАПБ, до сих пор не суще¬
ствует единого мнения о том, какой стратегии
необходимо придерживаться у пациентов с доб¬
рокачественными узлами ЩЖ в различных их
проявлениях, образованиями, подозрительны¬
ми на рак, при наличии результатов цитологи¬
ческой верификации, исключающих наличие
опухоли (Сергеева Е.Д., 2013).
Основные тенденции и проблемы совре¬
менной тиреоидологии:
• быстрый рост заболеваемости (по все¬
му спектру патологии ЩЖ, в том числе
по раку, в том числе и у детей);
• стремительное улучшение выявляемо-
сти очаговой патологии железы, дифферен¬
циальной диагностики (значительное увели¬
чение диагностических методов, методик
и технологий визуализации, прежде всего
УЗИ, появление новейших технологий эхо¬
графии: цветокодированных режимов, трех¬
мерной реконструкции, эластографии,
КУУЗИ ит.д.);
• большое количество ошибок на всех
этапах диагностического поиска. В настоя¬
щее время имеется проблема выполнения
действительно экспертного УЗИ (центров
много, диагностики - мало);
• существующие критерии отбора паци¬
ентов для проведения ТАПБ во многом субъ¬
ективны (часто основаны только на данных
пальпации и (или) ультразвуковых размерах
узлов);
• отсутствие преемственности специали¬
стов, неверная или неполная интерпретация
данных УЗИ ЩЖ как непосредственно вра-
чами-диагностами, так и эндокринологами
и хирургами;
• изыски «коммерческой» медицины, ком¬
мерциализация отрасли (что нужно пункти¬
ровать, оперировать - наблюдают, что не
нужно - оперируют). При принятии решения
о хирургическом лечении данные УЗИ ЩЖ
и ТАПБ зачастую просто игнорируются;
• отсутствие стандартов (мнения, тактики
школ, направлений, институтов, кафедр, хи¬
рургов часто значительно разнятся);
• отсутствие контроля, технологий ком¬
плексного экспертного анализа ситуации.
Данные ведущих специалистов-хирургов-
эндокринологов лишний раз подчеркивают ак¬
туальность проблемы:
167
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
• около 50% (!) операций, проведенных по по¬
воду узлового зоба, не имеет под собой веских
оснований (Дедов И.И. и др., 2008);
• лишь в 10-20% (!) случаев по данным гисто¬
логического исследования узловые образова¬
ния оказываются злокачественной природы, та¬
ким образом, в подавляющем большинстве слу¬
чаев резекция ЩЖ производится необоснован¬
но (Гринева Е.Н. и др., 2005; Castro M.R., Gha-
rib Н., 2005);
• примерно у 80% пациентов с узлами в ЩЖ
при дифференцированном фолликулярно-кле¬
точном РЩЖ выполняется неадекватная тирео-
идэктомия (Shibru D. et al., 2008; Казубская Т.П.,
2014);
• по данным зарубежной литературы, пра¬
вильный дооперационный диагноз при РЩЖ
устанавливается в 18-33% случаев. В начальных
стадиях болезни ошибки диагностики могут со¬
ставлять до 50-100% (McDougall I. Ross., 2006);
• чувствительность и специфичность ТАПБ
под ультразвуковым контролем составляют 65-
98% и 72-100% соответственно. Однако от 35
до 45% ТАПБ ЩЖ остаются безрезультатными,
что объясняется либо неинформативностью ма¬
териала, либо выявлением атипии неопреде¬
ленного значения. Количество ложноположи¬
тельных результатов сравнительно невелико
и варьирует от 0 до 7,7%. Количество ложноот¬
рицательных результатов составляет 1,3-11,5%,
данный показатель зависит от наличия и вида
проводимого ранее лечения.
Предпосылки для создания классификации
формировались в течение последних десятиле¬
тий с учетом современных представлений о кли¬
нической роли УЗИ при образованиях ЩЖ.
В связи с этим возникла необходимость в созда¬
нии новой ультразвуковой классификации узлов
ЩЖ, которая бы отвечала следующим требова¬
ниям:
• базировалась на ультразвуковых критериях
(возможно, в сочетании с результатами других
методов лучевой визуализации), их комплекс¬
ном анализе;
• соответствовала результатам морфологи¬
ческой верификации;
• была достаточно универсальна, понятна
клиницистам (эндокринологам, хирургам, спе¬
циалистам смежных специальностей);
• была достаточно воспроизводима при дина¬
мическом ультразвуковом сканировании, сопо¬
ставима при выполнении разными врачами-
диагностами, в том числе на аппаратах разного
класса;
• четко регламентировала показания к про¬
ведению ТАПБ образований ЩЖ;
• по результатам верификации определяла
дальнейшую тактику ведения пациента, сроки
и объем ультразвукового мониторинга.
Технический потенциал современной ульт¬
развуковой диагностики и накопленный опыт
в области эхоморфологических сопоставлений
позволяют с высокой степенью достоверности
проводить диагностику и дифференциальную
диагностику узлов ЩЖ, при этом чувствитель¬
ность и специфичность УЗИ существенно не от¬
личаются от таковых для цитологического ис¬
следования.
В разработке классификации были использо¬
ваны существующие классификации, основан¬
ные на данных УЗИ:
• классификация заболеваний МЖ, основан¬
ная на данных рентгеновской маммографии
(РМГ) и УЗИ, отражающая степень онкологиче¬
ского риска, - BI-RADS (Breast Imaging Reporting
and Data System) (Kopans D.B. et al., 1993;
ВёгиЬё M. etal., 1998; Mendelson E.B. etal., 2001;
Рожкова Н.И., 2001; Hong A.S. et al., 2005);
• комплексные ультразвуковые модели ново¬
образований ЩЖ, основанные на данных УЗИ,
ТАПБ и гистологического анализа операционно¬
го материала (Митьков В.В. и др., 1996; Тро¬
фимова Е.Ю., 1998; Заболотская Н.В., 2004;
Харченко В.П. и др., 2007);
• ультразвуковая классификация TI-RADS, ос¬
нованная на данных УЗИ, ТАПБ и гистологиче¬
ского анализа операционного материала
(Horvath Е. et al., 2009; Зубов А.Д. и др., 2013;
СенчаА.Н. и др., 2015).
Классификация TI-RADS впервые была пред¬
ложена в 2009 г. Е. Horvath и соавт. и модифи-
црована J.Y. Kwak и соавт. в 2011 г. Она предпо¬
лагает градацию изменений в ЩЖ по данный
УЗИ на следующие категории (табл. 1.14).
Использование шкалы TI-RADS при оценке
ультразвуковых технологий исследования ЩЖ
является обязательным этапом при формирова¬
нии заключений в некоторых ведущих клиниках
Израиля, странах ЕС. Использование шкалы
позволило значительно улучшить интерпрета¬
цию выявляемой патологии ЩЖ и стандартизи¬
ровать лечебно-диагностические алгоритмы.
В России на сегодняшний день нет единых уни¬
фицированных стандартов оценки анализа
результатов использования методов ультразву¬
ковой визуализации при дифференцировке па-
тологиии ЩЖ.
Анализ ультразвукового изображения ЩЖ
по шкале US TI-RADS предполагает выделе¬
ние определенных оценочных категорий.
Категория 1 US TI-RADS (отрицательная).
К ней относятся (рис. 1.166):
168
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.166. Категория 1 US TI-RADS. Неизмененная ЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Таблица 1.14. Система классификации US TI-RADS
Категория
по TI-RADS
Результаты УЗИ
Риск РЩЖ
Рекомендуемый подход
1
Норма (неизмененная ЩЖ)
Стремится к нулю
Контрольное обследование через 12-24 мес
2
Доброкачественный процесс
Стремится к нулю
Контрольное обследование через 12 мес
3
Вероятно, доброкачественный процесс
Менее 2-5%
Контрольное обследование через 6 мес
4а
Промежуточно-подозрительные изменения
(1 подозрительный признак)
5-10%
Дальнейшее обследование с использованием
другого метода, в том числе биопсии
4Ь
Промежуточно-подозрительные изменения
(2 признака)
10-80%
4с
Подозрительные изменения (3-4 признака)
10-80%
5
Высокоподозрительны на злокачественный
процесс (5 признаков и более)
Более 80%
Дальнейшее обследование с использованием
другого метода, в том числе биопсии
6
Верифицированное злокачественное
образование
Более 95%
Операция
• различные варианты нормы ЩЖ по данным
комплексной эхографии, исключающие злока¬
чественность;
• объем и структура ЩЖ соответствуют воз¬
расту, конституции и физиологическому состоя¬
нию пациента;
• отсутствуют как прямые, так и косвенные
признаки патологических процессов диффуз¬
ного и очагового характера.
Рекомендации: динамическое плановое об¬
следование соответственно возрасту (как пра¬
вило, 1 раз в 1-2 года), биопсия - не предусма¬
тривается.
Категория US TI-RADS 2 (доброкачест¬
венные образования). К ней относятся добро¬
качественные изменения ЩЖ, характеризую¬
щие (рис. 1.167):
• простые кисты;
• коллоидные узлы;
• диффузную форму АИТ (см. рис. 1.167);
• состояния - стабильные изменения после
перенесенных хирургических операций на ЩЖ.
Рекомендации: контрольное обследование
каждые 6-12 мес, биопсия - не предусматрива¬
ется.
Категория US TI-RADS 3 (вероятно, добро¬
качественные образования). К данной кате¬
гории обычно относят доброкачественные из¬
менения ЩЖ с вероятностью наличия рака не
более 2-5% (рис. 1.168):
• коллоидные узлы с наличием минимальных
признаков атипии;
• диффузная форма АИТ с узлообразовани-
ем;
• атипичные или сложные кисты, жидкостные
образования с признаками воспаления.
Рекомендации: предпочтение отдается на¬
блюдению каждые 6-12 мес. По показаниям или
по желанию пациента возможно проведение
прицельной ТАПБ под контролем эхографии.
Группа часто является переходной. Если в ре¬
зультате динамического УЗИ отмечается подо¬
зрение на злокачественный процесс, случай
переводится в категорию 4. Если при контроль¬
ном УЗИ отмечается положительная динамика
или стабильность ультразвуковой картины, слу¬
чай переводится в категорию 2. Если по резуль¬
татам двукратных ТАБ под ультразвуковым кон¬
тролем УЗИ узел - доброкачественный, то ульт¬
развуковое наблюдение за онкологическим ри-
169
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.167. Категория 2 US TI-RADS. Коллоидные узлы ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
Рис. 1.168. Категория 3 US TI-RADS. а - АИТ с узлообразованием; б - быстрорастущий коллоидный узел ЩЖ. Эхограммы.
Режимы серой шкалы, ЦЦК.
ском не показано (Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.,
2014).
К сомнительным также относятся узлы (очаго¬
вые изменения) ЩЖ, которые в короткие сроки
(6-12 мес) значительно изменили (Сенча А.Н.
и др., 2015):
• свои размеры (при увеличении объема бо¬
лее чем на 30-50%);
• свои ультразвуковые характеристики в се¬
рой шкале (калыдинаты, жидкостной компонент,
деформация капсулы и т.д.);
• значительно изменили характеристики кро¬
вотока в цветокартированных режимах (появле¬
ние неоангиогенеза);
• цветовой паттерн в режиме КЭГ;
• показатели эластичности при эластографии
более чем на 30-50% в сторону повышения;
• узлы ЩЖ различной эхогенности, структу¬
ры, васкуляризации при сочетании (появлении)
с патологически измененными ЛУ шеи (особен¬
но яремными), не выявляемыми при эхографии
ранее.
Категория 4 US TI-RADS (подозрение на
злокачественное образование) (рис. 1.169,
1.170). Выявленные изменения подозрительны
на злокачественный процесс ЩЖ с вероятно¬
стью до 5 до 80%. Выделяют низкую, среднюю
(умеренную) и высокую степень вероятности
рака. К ним относят образования, которые име¬
ют основные ультразвуковые признаки злокаче¬
ственности (количеством от 1 до 4) (см. подраз¬
дел 1.6.4). В эту группу включают:
• коллоидные узлы с наличием признаков
злокачественности различной степени выра¬
женности;
• диффузную форму АИТ с узлообразованием;
• атипичные или сложные кисты.
Рекомендации: показана морфологическая
верификация диагноза для определения гисто¬
логических и иммуногистохимических характе¬
ристик опухоли. Необходима ультразвуковая
оценка распространенности РЩЖ. При полу¬
чении доброкачественных или сомнительных
результатов пункции и верификации - обра¬
зование относят к категории US TI-RADS 3, под¬
разумевая тщательный ультразвуковой монито¬
ринг через 6 мес.
Категория 5 US TI-RADS (образование,
высокоподозрительное на РЩЖ). К данной
категории относят выявленные изменения, обра¬
зования ЩЖ? подозрительные на злокачествен¬
ный процесс с вероятностью более 80% (более
5 ультразвуковых признаков злокачественности
(рис. 1.171).
170
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.169. Категория 4b US TI-RADS. Фолликулярная неоплазия (опухоль) ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, КСЭГ.
Рис. 1.170. Категория 4а US TI-RADS. Папиллярный РЩЖ. Опухоль с увеличением максимального размера по длине на
8 мм за последние 6 мес. Эхограммы. Режим ЦДК.
Рекомендация: обязательна ТАПБ под кон¬
тролем эхографии.
Категория 6 US TI-RADS (гистологически
подтвержденное злокачественное образо¬
вание ЩЖ). РЩЖ, получивший морфологиче¬
ское подтверждение опухоли на догоспиталь¬
ном этапе перед началом специального лечения
(рис. 1.172).
Роль ультразвуковой эластографии в диффе-
ренцировке патологии ЩЖ по системе TI-RADS
велика (Сенча А.Н. и др., 2015). Использование
методики на основе анализа разности эластич¬
ности (жесткости) структуры узла по отношению
к окружающей паренхиме ЩЖ позволяет точнее
охарактеризовать ультразвуковые признаки об¬
разований, подозрительные на злокачествен¬
ность, детализировать распространенность
злокачественного поражения, прогнозировать
течение заболевания.
При установлении категории TI-RADS в ходе
оценки и интерпретации УЗИ следует учитывать
потенциальный риск выявленной патологии
и диагностические возможности этих методов
в каждом конкретном случае. Основной целью
исследования наряду с постановкой нозологи¬
ческого заключения (коллоидный узел, киста,
аденома, рак и т.д.), детализацией характера
выявленных изменений является определение
дальнейшей тактики в виде динамического на¬
блюдения с различными временными интервала¬
ми, с решением вопросов назначения различных
видов биопсий и разновидностей лечебной так¬
тики. Применение шкалы TI-RADS обеспечивает
преемственность оптимальных лечебно-диагно¬
стических мероприятий в случае динамического
наблюдения больных у разных специалистов, в
разных лечебно-профилактических учреждениях
или в разных регионах, позволяет снизить опе-
раторозависимость УЗИ, которая ранее ограни¬
чивала его широкое применение.
TI-RADS, основанная на данных эхографии,
отражает дифференцировку образований парен¬
химы ЩЖ и их онкологические риски, позволяет
стандартизировать протокол УЗИ ЩЖ, мини¬
мизировать субъективный фактор в интерпрета¬
ции ультразвуковой картины образований ЩЖ;
выработать единый кодифицированный подход
к патологии ЩЖ со стороны врачей ультразвуко¬
вой диагностики и клиницистов. Использование
TI-RADS способствует четкому определению по¬
казаний к проведению ТАПБ образований ЩЖ
и хирургического лечения, сокращению числа
необоснованных малоинвазивных диагностиче¬
ских, оперативных вмешательств на ЩЖ.
171
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.171. Категория 5 US TI-RADS. РЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.172. Категория 6 US TI-RADS. РЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК.
Несомненным достоинством системы оценки
ультразвуковых изображений US TI-RADS явля¬
ется хорошая корреляция с принятой в 2010 г.
международной классификацией патологии ЩЖ
(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cyto-
pathology) (см. подраздел 1.9). На сегодняшний
день их совместное использование на практике
часто является предметом острых дискуссий
среди специалистов.
При учете ультразвуковых критериев по сис¬
теме TI-RADS вероятность выявления опухолей
существенно возрастает. По данным
Ю.К. Александрова и соавт. (2015), в узлах ЩЖ
с суммой признаков, характерной для категорий
2-4а TI-RADS, частота выявления РЩЖ (Bethesda
6) была 2,3%, фолликулярных опухолей (Bethesda
4) - 5,0%. Пунктаты, подозрительные на злокаче¬
ственную опухоль (Bethesda 5), были получены
в 3,6% случаев. Также в этой группе больных часто
цитологи отмечали неинформативность (Bethesda
1) или малоинформативность мазков (85,1% всех
неинформативных результатов). В группе же боль¬
ных с суммой признаков, характерной для катего¬
рий 4Ь-5 по системе TI-RADS, частота выявления
РЩЖ (Bethesda 6) составила 42,2%, фолликуляр¬
ных опухолей (Bethesda 4) - 18,1%. Пунктаты, по¬
дозрительные на злокачественную опухоль
(Bethesda 5), были получены в 6,3% случаев.
Стандартизация терминов, используемых
для описания выявляемых структур, и разработ¬
ка единой системы составления протокола ис¬
следования призваны упростить работу врачей
различных специальностей. Общая оценка ре¬
зультатов исследования становится возможной,
если заключение о характере образования да¬
ется исходя не из отдельно взятого симптома,
а из их комплекса. Детализация, систематиза¬
ция и введение в практическое здравоохране¬
ние в России системы интерпретации и прото¬
колирования визуализации ЩЖ методами ульт¬
развуковой визуализации (US TI-RADS) позво¬
лит систематизировать и стандартизировать
диагностический процесс, унифицировать диаг¬
ностические и лечебные алгоритмы, терминоло¬
гию, усовершенствовать преемственность ле¬
чебно-диагностических мероприятий и разно¬
профильных служб.
Количественные и качественные показатели
ультразвуковой эластографии играют важную
(иногда определяющую) роль в дифференци-
ровке очаговой патологии ЩЖ, TI-RADS.
Несомненно, предлагаемые критерии и гра¬
дации по классификации US TI-RADS имеют не¬
достатки. Детализация и совершенствование
ее - дело самого ближайшего будущего.
172
1 10 ЗАГрудиннь,й 30Б
Загрудинным называют зоб, при котором
часть ЩЖ расположена ниже яремной вы¬
резки грудинной ямки, локализующийся
в грудной клетке, преимущественно в пе¬
реднем, реже - в верхнезадних отделах сре¬
достения (рис. 1.173). В зарубежной лите¬
ратуре чаще встречается термин «внутри-
грудной», «медиастинальный» («цервико-
медиастинальный») зоб, подразумевающий
расположение ЩЖ более чем на 80% в груд¬
ной полости (Ignjatovic М., 2001).
Загрудинное расположение ЩЖ регистриру¬
ется чаще у пожилых людей. Основными причи¬
нами, обусловливающими «опускание» изменен¬
ной железы в средостение, являются широкое
верхнее отверстие грудной клетки, особенно
у пациентов с брахиоморфным типом телосло¬
жения, увеличивающаяся масса органа при рас¬
тущем зобе, присасывающее действие грудной
полости, сила мышц передней поверхности шеи,
способствующая распространению увеличива¬
ющейся ЩЖ вниз и кзади. Возможно развитие
внутригрудного зоба из аберрантной (эктопиро¬
ванной) дольки ЩЖ (Власов П.В., 2006).
По данным разных авторов, распространен¬
ность загрудинного зоба в различных регионах
составляет от 1 до 31% от числа оперированных
пациентов с патологией ЩЖ (Брейдо И.С., 1979;
Cui Y. et al., 2002; Sciume C. et al., 2005).
Выделяют 5 степеней загрудинного зоба:
1) зоб, имеющий тенденцию к распростране¬
нию за грудину;
2) большая часть железы смещена ниже
яремной вырезки грудины, но в момент глотания
выводится на шею;
3) орган при глотании полностью не извлека¬
ется;
4) определяются лишь верхние полюсы долей
ЩЖ;
5) внутригрудное расположение железы.
Внутригрудной зоб составляет 8-10% от чис¬
ла всех объемных образований средостения,
медиастинальный зоб - около 5% от всех слу¬
чаев зоба (Власов П.В., 2006). По мнению
С.Б. Пинского и соавт. (2005), при загрудинной
локализации зоба РЩЖ встречается чаще, чем
при нормальном ее расположении.
Оценка «загрудинного расположения» в опре¬
деленной степени субъективна, поскольку раз¬
личные виды исследований проводятся в раз¬
ном положении пациента (стоя или лежа)
и с разным положением головы (согнутой или
запрокинутой, с поворотом), что закономерно
отражается на ее локализации. Такое располо¬
жение ЩЖ начинает иметь клиническое значе¬
ние при ее патологии, связанной с увеличением
размеров.
Клинически загрудинный зоб проявляется
симптоматикой сдавления органов средосте¬
ния: затруднением дыхания (до 39-65%) и гло¬
тания (до 16%), нарушениями фонации, ощуще¬
нием комка в горле, синдромом верхней полой
вены, а также связанными с этим осложнени¬
ями (Cui Y. et al., 2002; Ayache S. et al., 2006;
Mackle T. et al., 2006). В 30-50% случаев при
Рис. 1.173. Схема расположения ЩЖ при загрудинном
зобе. А - обычное (типичное), Б - частично загрудинное,
В - преимущественно загрудинное.
173
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.174. Ультразвуковая визуализация ЩЖ при загрудинном зобе. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
загрудинном зобе симптомы отсутствуют, и он
обнаруживается в гораздо более поздние сроки
или при инструментальных обследованиях по
поводу других заболеваний (Дедов И.И., 1994;
Ignjatovic М., 2001).
Ультразвуковой метод, с успехом использу¬
емый для диагностики патологии ЩЖ при ее
типичной локализации, при загрудинном распо¬
ложении имеет значительные ограничения. Это
связано с невозможностью визуализации отде¬
лов железы, расположенных глубоко в средо¬
стении, с привычной степенью анализа и дета¬
лизации. УЗИ может быть эффективным в обна¬
ружении частично загрудинного зоба, локализу¬
ющегося в верхнем средостении (рис. 1.174).
Врач ультразвуковой диагностики, используя
для исследования высокочастотные линейные
датчики 7,5-18 МГц, может сталкиваться с не¬
сколькими трудностями. Во-первых, техниче¬
ские сложности акустического доступа к загру-
динно расположенной части железы, связанные
с «короткой шеей», не позволяющие наклонить
датчик для расширения зоны сканирования.
Если пациент запрокидывает голову и поворачи¬
вает ее в сторону, противоположную обследуе¬
мой доле, то значительно расширяется область
для манипулирования датчиком, одновременно
глубоколежащая часть доли ЩЖ частично выхо¬
дит вверх. У большинства пациентов таким спо¬
собом удается значительно повысить эффек¬
тивность сканирования и исследовать большую
часть ЩЖ. Однако при значительном объеме
ретростернальной части железы приходится ис¬
пользовать датчики с более низкой частотой
сканирования. При этом неизбежно возникает
вторая проблема - снижение качества изобра¬
жения, что не позволяет оценить эхоструктуру
с хорошим качеством. В таких случаях часто не
представляется возможным дифференцировать
узловые образования ни с использованием
режимов серой шкалы, ни с подключением ре¬
жимов допплеровского картирования (возни¬
кают помехи, связанные с передаточной пульса¬
цией и соответствующим движением ЩЖ).
Тем не менее УЗИ позволяет получить крайне
необходимую информацию о размерах ЩЖ.
Измененная ткань ЩЖ достаточно хорошо опре¬
деляется на фоне клетчатки и органов средо¬
стения при использовании низкочастотных дат¬
чиков. В качестве акустических доступов для
измерения железы используется эхолокация
микроконвексным или секторным датчиком че¬
рез яремную вырезку и межреберья в тех ме¬
стах, где нет экранирования легочной тканью.
Чаще удается измерить переднезадний и верти¬
кальный размеры ЩЖ. Поперечный размер час¬
то измеряется с погрешностью из-за широкой
и выраженной акустической тени от грудины.
174
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.175. Загрудинный зоб. а - обзорная рентгенография органов грудной клетки; б - МСКТ. Трехмерная реконструкция.
Рис. 1.176. Загрудинный зоб. Радиоизотопная сцинтиграфия с '3'1.
175
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Врач ультразвуковой диагностики всегда дол¬
жен указывать в протоколе исследования на вы¬
раженность загрудинного компонта ЩЖ (при
наличии такового). Чаще степень выраженности
загрудинного компонента может характеризо¬
ваться как незначительная (частично загрудин-
ный зоб) или выраженная (преимущественно
загрудинное расположение органа).
Имеются единичные публикации об исполь¬
зовании УЗИ при диагностике внугригрудного
компонента опухоли ЩЖ (Gang D.B. et al., 1992;
Казакевич В.И., 1997, 2003, 2007). По данным
авторов, ультразвуковой метод позволяет визуа¬
лизировать средостение, внутригрудной ком¬
понент ЩЖ, определить его расположение (пе¬
реднее, заднее средостение, смешанное распо¬
ложение), отличить внутригрудную часть железы
от внутригрудной опухоли другой исходной ло¬
кализации, визуализировать метастазы РЩЖ
в ЛУ средостения.
В.И. Казакевич (2007) рекомендует использо¬
вать УЗИ в следующих ситуациях:
• при подозрении на внутригрудное распро¬
странение опухоли по данным клинического или
рентгенологического исследования;
• при расширении средостения неясной эти¬
ологии или подозрение на расширение средо¬
стения по данным рентгенологического иссле¬
дования;
• при выявлении загрудинного компонента
опухоли при стандартном УЗИ ЩЖ;
• при распространенном метастатическом
поражении шейных ЛУ;
• при злокачественной опухоли в нижнем от¬
деле ЩЖ;
• при динамическом наблюдении при нали¬
чии в анамнезе операции по поводу опухоли
в нижнем отделе железы, опухоли ЩЖ с наличи¬
ем внугригрудного компонента, распространен¬
ного метастатического поражения шейных или
медиастинальных ЛУ.
При УЗИ средостения, как правило, исполь¬
зуются конвексные датчики с частотами 3-5 МГц
и с малым радиусом. Исследование может про¬
водиться из яремного, надключичных доступов,
из парастернальных областей на уровне первых
четырех межреберий, выполняя эхотомогра¬
фические срезы в горизонтальных, сагитталь¬
ных и косых плоскостях (Werneke К. et al., 1988;
Казакевич В.И., 2007).
Для точной оценки структуры, состояния при¬
лежащих органов, проведения дифференциаль¬
ной диагностики между загрудинным зобом,
лимфомами средостения и другой объемной
патологией грудной полости методом выбора
часто является РКТ. Чувствительность РКТ при
новообразованиях средостения достигает 98,8%,
диагностическая точность - 92,7% (Пищик В.Г.,
2008).
Часто используются рентгенография органов
грудной клетки, в том числе с контрастировани¬
ем пищевода, радиоизотопная сцинтиграфия
(рис. 1.175, 1.176). МРТ, ПЭТ. ОФЭКТ также пре¬
доставляют дополнительную информацию при
загрудинном зобе.
Пункционная биопсия при загрудинном зобе,
несмотря на доступность и высокую информа¬
тивность, как правило, не рекомендуется к ис¬
пользованию в связи с высокой вероятностью
осложнений, связанных с повреждением сосу¬
дистых структур и органов грудной полости.
Обычно загрудинный зоб имеет достаточно
крупные размеры, поэтому даже в случае
биопсии полученный материал не может дать
исчерпывающую информацию обо всех участках
образования и не позволяет исключить злокаче¬
ственный процесс. По данным М. Ignjatovic
(2001), в 20% случаев правильный доопераци-
онный диагноз выставить не удается.
■I -I -I УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
ПРОТОКОЛ УЗИ
По результатам цитологической исследова¬
ния и морфологической верификации образова¬
ний ЩЖ, при наличии опухоли, метастатическо¬
го поражения регионарных ЛУ, ДТЗ может быть
использовано оперативное вмешательство раз¬
личных объемов: от резекции фрагмента доли
ЩЖ до струмэктомии с лимфдессекцией и фас¬
циально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
Для каждой операции существуют определен¬
ный спектр показаний, противопоказаний, преи¬
муществ, недостатков, определенные доступы
и рекомендуемые объемы резеции, варианты
частых осложнений, побочных эффектов, сроки
реабилитации и мониторинга.
Несмотря на современные методы диагно¬
стики, совершенствование технологий ультраз¬
вуковой визуализации, оптимизацию методик
оперативного лечения, остаются достаточно
распространенными осложнения: парез гортан¬
ного нерва (до 0,5%), кровотечения (1,0%), ги-
попаратиреоз (1,0%), которые встречаются
с частотой от 2-13% (Accetta R et al., 2011; Irshad
A. et al., 2014; Rifaata М. et al., 2014; Айзетуллова
Г.Р., 2015). На частоту осложнений могут влиять
возраст пациентов, размеры зоба, техника
визуализации, квалификация хирурга и другие
факторы (Benzarti S. et al., 2002; Aly H., 2008).
Чаще послеоперационные осложнения отмеча¬
ются при диффузно-токсическом зобе (6,8%),
функциональной автономии (5,9%) и АИТ (8,6%),
чем при диффузно-многоузловом зобе (0,7%)
(Айзетуллова Г.R, 2015).
В последнее время в литературе европейских
и азиатских авторов широко пропагандируется
и анализируется опыт использования мини¬
мально инвазивных видеоассистированных ти-
реоидэктомий при РЩЖ, роботизированных
операций на ЩЖ.
Минимально инвазивная видеоассисти-
рованная тиреоидэктомия, значимо снижая
выраженность послеоперационной боли и улуч¬
шая косметический результат, в последние годы
находит все большее признание в качестве
альтернативы стандартной хирургии ЩЖ при
фолликулярных опухолях, случаях РЩЖ стадии
T1t болезни Грейвса и аденомах ОЩЖ (Ваг-
czynski М. et al., 2012; Scerrino G. et al., 2013).
Роботизированная тиреоидэктомия (опе¬
рация с использованием ЗО-камеры высокой
четкости со стабилизацией изображения, инст¬
рументов с шарнирным механизмом) с шейной
лимфодиссекцией и применением вакуумного
трансаксиллярного доступа дает сходные с тра¬
диционными открытыми доступами результаты
при лечении пациентов с РЩЖ и может рассмат¬
риваться как альтернатива эндоскопической или
традиционной тиреоидэктомии (Lee J. et al.,
2013; Lee Y.M. et al., 2013; Тае K. et al., 2013;
Giannopoulos G. et al., 2013; Taskin H.E. et al.,
2013; Park J.H. et al., 2013). Роботизированная
тиреоидэктомия, показывая прекрасные косме¬
тические результаты, уменьшая выраженность
болевого синдрома, дисфонии и дискомфорта
при глотании, снижение чувствительности шеи
и руки, проводимая по определенным показа¬
ниям, сокращает длительность операции на ЩЖ
(Lee J. et al., 2013; Noureldine S.l. et al., 2013;
Park J.H. et al., 2013).
При исследовании области шеи после хирур¬
гического лечения ЩЖ необходимо учитывать
сроки после операции и объем вмешательства,
по возможности данные истории заболевания,
результаты предоперационных ультразвуково¬
го, цитологического, гистологического исследо¬
ваний. Однако этих данных, как правило,
врач-диагност не имеет, часто пациенты затруд¬
няются вспомнить сроки и объем операции, ва¬
рианты верификации образования ЩЖ, не име¬
ют выписки, амбулаторной карты и т.д. И тогда,
особенно для начинающего специалиста или
при наличии ультразвукового сканера среднего
класса, визуализация области оперированной
железы, детализация фрагментов тиреоидного
остатка может представлять определенные
трудности. Поэтому корректное исследование
должно начинаться с осмотра области шеи, тща¬
тельного опроса пациента, изучения анамнеза
болезни.
177
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
При оценке изменений в зоне операции
в послеоперационном периоде рекоменду¬
ется придерживаться следующей последо¬
вательности проведения УЗИ:
1. Определение наличия в проекции ложа
железы тиреоидной ткани как таковой (ти¬
реоидного остатка или фрагментов):
• указание всех фрагментов ткани (числа);
• их расположения, соотношения с окру¬
жающими органами и тканями;
• измерение размеров;
• определение границ, контуров;
• определение эхогенности, оценка эхо-
структуры;
• определение эластичности паренхимы
в режиме КСЭГ;
• характеристика васкуляризации остат¬
ков тиреоидной ткани.
2. Определение патологических измене¬
ний (диффузных, очаговых образований)
в оставшейся тиреоидной ткани:
• характеристика их расположения, раз¬
меров, формы, границ, контуров, эхо¬
генности, эхоструктуры, эластичности;
• отношение с окружающими органами и
тканями;
• характеристика васкуляризации пато¬
логического очага (образования).
3. Анатомо-топографические взаимоот¬
ношения органов и тканей шеи, отношение
тиреоидного остатка к сосудистым пучкам.
4. Состояние регионарных зон лимфотто-
ка (шейных, над- и подключичных ЛУ).
В первые дни-недели после операции на ЩЖ
необходимости в эхографии области шеи, как
правило, нет. Ранние исследования, ультразву¬
ковой мониторинг оправданы лишь при подо¬
зрении на послеоперационные осложнения
(кровотечения, несостоятельность швов, нагно¬
ения и т.д.), при которых требуются немедлен¬
ные лечебные мероприятия или повторные опе¬
рации. Исследование в первую неделю после
операции может быть также затруднено из-за
выраженных болевых ощущений, отека мышеч¬
но-апоневротической клетчатки при расположе¬
нии датчика непосредственно в области послео¬
перационного рубца, близко расположенных
областях.
В течение первых 2 мес после операции воз¬
можна ультразвуковая гипердиагностика, свя¬
занная с инфильтративными изменениями клет¬
чатки, ложа удаленной ЩЖ (отек), визуализа¬
цией сером, гематом, шовного материала,
а впоследствии - гранулем, кальцинатов и жид¬
костных структур, которые ошибочно могут при¬
ниматься за рецидив узла. В ранние сроки после
операции отмечаются снижение эхогенности,
утолщение и неоднородность клетчатки, обу¬
словленные отеком и инфильтрацией. Подобные
изменения могут быть приняты за сохраненную
тиреоидную ткань, а также могут вести к гипо¬
диагностике, маскируя тиреоидный остаток
(контуры его дифференцируются плохо на фоне
изменений структуры окружающей ткани).
Кровоизлияния могут визуализироваться как
чередование гипо- или гиперэхогенных неод¬
нородных участков, часто с анэхогенными вклю¬
чениями, нередко сливающихся между собой,
различной формы, размеров, степени однород¬
ности. Послеоперационные гематомы опреде¬
ляются как локальные ан- или гипоэхогенные
образования (размерами чаще 0,5-2,0 см), рас¬
полагающиеся как в проекции доли, так и вне
ткани тиреоидного остатка (рис. 1.177). Шовный
материал может визуализироваться в виде то¬
чечных гиперэхогенных включений со слабой
акустической тенью или без таковой и локализо¬
ваться в ложе доли или быть связанным с тирео¬
идным остатком в области капсулы (Алтуни¬
на В.С., 1996; Котляров П.М. и др., 2001;
Шайдулина О.Г., 2005).
В более поздние сроки, спустя 3 мес после
операции, при УЗИ ложа ЩЖ может определять¬
ся полное или частичное отсутствие тиреоидной
ткани, на месте которой развиваются фиброз¬
ные (диффузные) изменения, сосудистые пучки
смещаются медиально (рис. 1.178). Участки
кровоизлияний, как правило, уже не определя¬
ются. На месте бывших гематом могут обнару¬
живаться признаки организации: повышается
эхоплотность, структура становится неоднород¬
ной, контуры нечеткими, границы - часто неров¬
ными. Лигатуры спустя 3 мес после операции
определяются лишь в единичных случаях.
У большинства пациентов в проекции имевших¬
ся ранее лигатур появляются мелкие (диаме¬
тром менее 5 мм) округлые участки повышенной
плотности с ровными четкими контурами, кото¬
рые можно расценивать как лигатурные грану¬
лемы, гораздо реже могут определяться и ан-
эхогенные участки - мелкие кисты, организован¬
ные жидкостные образования.
Ультразвуковая характеристика ложа ЩЖ
спустя 3 мес после органосберегающих опера¬
ций (субтотальной резекции, гемиструмэкто-
мии): оставшаяся доля - с ровными контурами,
однородной структуры, эхогенность доли не из¬
менена, чаще незначительно диффузно пониже¬
на (рис. 1.179).
В ложе удаленной доли при УЗИ чаще опре¬
деляются очаги фиброза, значительно реже -
организовавшиеся гематомы в виде плотных
178
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.177. Состояние через 1 мес после операции на ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК. Послеоперационные
гематомы.
Рис. 1.178. Состояние спустя 3 мес после струмэктомии. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК.
179
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.178 (окончание).
Рис. 1.179. Состояние спустя 3 мес после гемиструмэктомии. Эхограммы, а - режим серой шкалы; б - режимы ЦЦК, ЭК.
180
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.180. Состояние спустя 1 год после операции на ЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК.
181
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.181. РЩЖ крупных размеров, а - до операции: слева - внешний вид пациентки, справа- эхограмма. Режим серой
шкалы; б - состояние спустя 3 мес после струмэктомии: слева - внешний вид пациентки, справа - эхограмма. Режим
панорамного сканирования.
неоднородных включений с нечеткими контура¬
ми, калыдинаты, лигатурные гранулемы, единич¬
ные кисты. Сосудистый пучок на стороне опера¬
ции смещается медиально в сторону трахеи
(рис. 1.180).
Поданным В.С. Алтуниной (1996), П.М. Кот¬
лярова и соавт. (2001), после фасциально¬
футлярного иссечения клетчатки шеи контуры
трахеи на эхограммах определяются нечетко,
сосудистый пучок располагается поверхностно
и ближе к трахее. В обоих случаях значительно
выражены фиброзные изменения в тканях, окру¬
жающих ложе ЩЖ.
Эхографическая картина шеи после опера¬
ции Крайля характеризуется наличием в составе
сосудистого пучка только общей сонной арте¬
рии, которая визуализируется медиальнее
и поверхностнее обычного расположения, чаще
прямо под кожей, так как во время операции
убирается вся клетчатка, все мышцы (включая
платизму). Над грудиноключичным сочленением
и у угла нижней челюсти визуализируется культя
внутренней яремной вены в виде анэхогенного
образования с четкими ровными контурами.
Множественные операции, большие объемы
оперативного вмешательства ведут к структур¬
ным изменениям на шее, которые часто препят¬
ствуют проведению исследования с полноцен¬
ной визуализацией зоны интереса, значительно
изменяют топографо-анатомическое соотноше¬
ние органов и тканей (рис. 1.181). Часто в зоне
операции наблюдается появление дополни¬
тельных структур и образований, обусловлен¬
ных раневым процессом или техническими осо¬
бенностями операции. При УЗИ передней по¬
верхности шеи практически у всех пациентов
отмечается утолщение мягких тканей в среднем
в 2-2,5 раза, их структура неоднородна. В толще
мягких тканей шеи у 2/з пациентов в косом или
поперечном направлении прослеживается гипо-
эхогенный, неправильной формы тяж до 0,2 см
толщиной, являющийся изображением ушитых
тканей по ходу доступа (Бочкарева О.В., Синю¬
кова Г.Т., 2011).
Спустя более 5 лет после хирургического
вмешательства на ЩЖ при резекции более по¬
ловины доли ЩЖ объем ее чаще не изменяется,
при резекции 1/г-1/з объема доли размеры ее,
как правило, восстанавливаются. Тиреоидный
остаток имеет четкие контуры, обычно неровные
границы, среднюю, как правило, или умеренно
повышенную эхогенность, неоднородную струк-
182
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.182. Состояние спустя 1 год после лечения радиоактивным йодом (,3,1). Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
туру. В режимах ЦЦК, ЭК, 3DPD чаще определя¬
ются пониженный интрапаренхиматозный кро¬
воток, обеднение сосудистого рисунка.
У некоторых пациентов, перенесших тоталь¬
ную тиреоидэктомию по поводу РЩЖ, впослед¬
ствии в ложе железы по данным УЗИ и радиои¬
зотопной сцинтиграфии с 1311 обнаруживаются
остатки тиреоидной ткани, различных размеров,
формы, степени васкуляризации. Так, поданным
М. Salvatori и соавт. (2007), А.Н. Сенча и соавт.
(2009), при проведении сцинтиграфии после то¬
тальной тиреоидэктомии и радиойодтерапии не
выявлены остатки тиреоидной ткани в проекции
ложа железы лишь у 7% пациентов. Таким обра¬
зом, выявление тиреоидной ткани в проекции
ложа ЩЖ в отдаленные сроки после оперативно¬
го вмешательства по данным эхографии - ситуа¬
ция реально возможная. Источник появления
тиреодной ткани в области ложа после тиреоид¬
эктомии до конца не ясен. Задача врача ультраз¬
вуковой диагностики - выявить и корректно диф-
фернцировать этот участок именно как фрагмент
тиреоидного остатка (вновь появившийся).
Лечение радиоактивным йодом (,3,1) прово¬
дится после тиреоидэктомии. Согласно Евро¬
пейскому консенсусу по диагностике и лечению
дифференцированного РЩЖ из фолликулярно¬
го эпителия и Национальным клиническим реко¬
мендациям, абляция ,3,1 применяется с целью
разрушения микроскопических фокусов опухоли,
оставшихся после операции, снижения вероят¬
ности рецидива и уровня смертности, а также
для повышения эффективности ранней диагно¬
стики рецидива при исследовании сывороточ¬
ного тиреоглобулина и сцинтиграфии всего тела
с изотопами ,3,1 (Гарбузов П.И., 2002; Furio Р.
et al., 2006). Особенности эхокартины ложа ЩЖ
в этих случаях заключаются в том, что в процес¬
се лечения оставшаяся тиреоидная ткань (при
наличии таковой) плохо дифференцируетсяся
от окружающихся тканей (рис. 1.182). Контуры
ее нечеткие, чаще неровные, структура неодно¬
родная, васкуляризация умеренно диффузно
ослаблена. При проведении в послеоперацион¬
ном периоде дистанционной гамма-терапии на
эхограммах в остатках тиреоидной ткани появ¬
ляются участки повышенной эхогенности, на¬
растают фиброзные изменения в окружающих
тканях (Алтунина В.С., 1996).
Для исключения ультразвуковой гипердиа¬
гностики, объективного анализа состояния ти¬
реоидного остатка или ложа железы необходи¬
мо придерживаться определенной периодично¬
сти ультразвукового мониторинга.
183
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Сроки динамического ультразвукового
наблюдения после операций по поводу
РЩЖ:
• в первый год после операции - 1 раз
в 3 мес;
• в последующие 5 лет - 1 раз в 6 мес;
• затем пожизненно - 1 раз в год.
После операций по поводу доброкачест¬
венных заболеваний - соответственно через
3, 6, 12 мес, затем - 1 раз в год.
Своевременный и качественный ультразвуко¬
вой мониторинг позволяет достаточно точно
охарактеризовать состояние ложа ЩЖ, особен¬
ности топики, структуры, васкуляризации тире¬
оидного остатка, диагностировать рецидив за¬
болевания на ранних его стадиях. Преодолевать
определенные трудности в визуализации ложа
ЩЖ в послеоперационном периоде помогают
тщательное полипозиционное, полипроекцион-
ное УЗИ, комплексное использование спектра
методик и технологий, своевременное динами¬
ческое наблюдение за пациентом, перенесшим
операцию на ЩЖ.
Пример протокола УЗИ при исследовании ЩЖ после хирургического лечения:
Ф.И.О. П-вМ.И. Возраст 40 лет Амб. Дата: 18.05.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа оперирована (операция - сентябрь 2013 г., гистология - неизвестна).
Перешеек оперативно удален
Правая доля Левая доля
Толщина
18
ММ
Оперативно удалена. В проекции ложа
Ширина
20
мм
доли тиреоидной ткани, кистозных
Длина
45
мм
и солидных образований не выявлено.
Объем
8,1
см3
Эхогенность ложа незначительно
диффузно повышена, структура
достаточно однородная.
Суммарный объем 8,1 см3, не превышает возрастную норму для эндемичного региона
и критерии ВОЗ (25 см3).
Эхогенность паренхимы тиреоидного остатка справа незначительно диффузно понижена, локально
неоднородна за счет мелких (0,1-0,3 см) гипоэхогенных участков различной формы и размеров.
Очаговых (кистозных и солидных) изменений не выявлено.
Сосудистый рисунок паренхимы тиреоидного остатка справа в режимах ЦЦК и ЭК
незначительно обеднен, асимметричен. Индекс CPD до 5-10%.
Сосудистый пучок слева умеренно смещен медиально.
Увеличения лимфатических узлов шеи и над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: состояние после операции на ЩЖ (гемиструмэктомии слева).
Эходанных о наличии рецидива узлового зоба не выявлено. US TI-RADS 2.
1.12 РЕЦИДИВНЫМ зоб. ПРОТОКОЛ УЗИ
Послеоперационный рецидивный зоб -
собирательное понятие, характеризующее¬
ся повторным появлением при исследова¬
нии (в частности, ультразвуковом) призна¬
ков патологии ЩЖ у пациентов, перенесших
операцию. Частота рецидива узлового зоба
в ЩЖ в отдаленные сроки после операции со¬
ставляет от 1,8 до 88%, РЩЖ - до 20%, что в 8%
наблюдений приводит к неблагоприятному про¬
гнозу (Ruggiero F.R etal., 2008). L. Duntas и соавт.
(2008) указывают на 30% рецидивов РЩЖ после
30 лет наблюдении за больными. По данным
J. Albores-Saavedra и соавт. (2007), 10-летняя
выживаемость больных дифференцированным
РЩЖ составляет более 90%.
Под рецидивом, как правило, понимают раз¬
витие в тиреоидном остатке того же заболева¬
ния, по поводу которого была проведена опера¬
ция. По данным А.Л. Акинчева и А.Ф. Роман-
чишена (2005), рецидив в 88,9% случаев пов¬
торяет первичное заболевание ЩЖ. У ряда
больных развиваются заболевания, отличные от
патологического процесса, имевшегося до опе¬
рации, что следует рассматривать как новые
заболевания железы. Среди клинико-морфоло¬
гических вариантов рецидивного зоба преобла¬
дает полинодозный эутиреоидный зоб (54,7%),
ДТЗ составляет до 14,5%, узловой эутиреоидный
зоб - 13,1%, полинодозый токсический зоб -
6,8%, РЩЖ - 1,3%, рак на фоне другой патоло¬
гии - 2,8%, АИТ - 2,3%, узловой токсический
зоб - 1,7%, недифференцированный РЩЖ -
0,8% (Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф., 2005).
Некоторые авторы выделяют ложные и истин¬
ные рецидивы (Гоч Е.М. и др., 1994; Брейдо И.С.,
1998). Ложные рецидивы выявляются в ранние
сроки после операции. Фактически ложный ре¬
цидив - это оставление патологических очагов
в ЩЖ при ее неадекватной интраоперационной
ревизии. Истинные рецидивы появляются в бо¬
лее поздние сроки в неизмененной ткани ЩЖ
под влиянием тех же причин, что и первичное
очаговое заболевание (Шухгалтер И.А. и др.,
1990). Градация узлов на истинные и ложные
достаточно субъективна, требует преемствен¬
ности хирургических и диагностических служб,
а также часто корректной интерпретации и трак¬
товки для понимания пациентами истинных при¬
чин возникновения рецидива
В настоящее время комплексное УЗИ - один
из основных неинвазивных, современных и вы¬
сокоинформативных методов ранней диагно¬
стики рецидивного зоба.
Ультразвуковыми признаками рецидива
узлового зоба являются следующие (рис.
1.183, 1.184):
• дополнительное узловое образование
в ложе ЩЖ или в тиреоидном остатке раз¬
личных размеров, часто в сочетании с уве¬
личением объема ЩЖ;
• чаще овальная или округлая форма об¬
разования;
• повышенная, пониженная эхогенность;
• однородная эхоструктура;
• ровные границы, четкие контуры;
• появление по ходу лимфатических .кол¬
лекторов шеи дополнительных объемных
образований (чаще при рецидиве РЩЖ
и метастазировании);
• в режиме КСЭГ окрашиваемость образо¬
вания может быть различной;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD васкуляриза¬
ция образования может быть различной.
По данным А.Н. Сенча (2001), ультразвуковы¬
ми признаками дополнительного узлового обра¬
зования различных размеров в ложе ЩЖ или
в тиреоидном остатке при рецидиве узлового
зоба являются (п=50): ровные границы (71,4%),
четкие контуры (76,2%); повышенная (61,9%)
эхогенность; однородная эхоструктура (57,1%);
овальная (52,4%) или округлая (42,9%) форма;
в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD васкуляризация обра¬
зования может быть различной.
Термин «рецидив» некорректен по отноше¬
нию к АИТ и ДТЗ, потому что аутоиммунные за¬
болевания поражают изначально всю ткань ЩЖ
и оставшаяся после операции часть железы
заведомо не является здоровой (рис. 1.185),
185
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.183. Состояние после операции на ЩЖ. Рецидив узлового зоба. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.184. Состояние после операции на ЩЖ. Рецидив узлового зоба. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
Рис. 1.185. Состояние после операции на ЩЖ. АИТ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
186
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.186. Состояние после операции на ЩЖ. Рецидив РЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, 3DPD, панорамного
сканирования.
187
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.187. Состояние после операции на ЩЖ. Рецидив РЩЖ. Эхограммы, а - режим КСЭГ; б - режим эластометрии,
измерение скорости боковой волны в режиме ARFI.
так как хирургическое лечение не прерывает
патогенез заболевания (Акинчев А.Л., Романчи-
шен А.Ф., 2005).
Согласно международной классификации
онкологических заболеваний (American Join
Committee, 1993), метастазы РЩЖ в регионар¬
ных ЛУ а также опухолевый процесс в оставшей¬
ся тиреоидной ткани, выявленные через 3 мес
после первичного хирургического лечения,
и отдаленные метастазы РЩЖ, обнаруженные
через 6 мес после первичной операции, расце¬
ниваются как рецидивы заболевания.
Несмотря на то что РЩЖ входит в группу зло¬
качественных новообразований с благоприят¬
ным прогнозом, рецидив РЩЖ отмечается
в 1-50% случаев (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1994;
Frilling A. et al., 2000; Давыдов М.И., Аксель Е.М.,
2008). Частота РЩЖ в рецидивном зобе дости¬
гает 10-31,7%, из них от 6,8 до 30% - это диффе¬
ренцированный рак, от 30 до 88% - при недиф¬
ференцированном раке (Яйцев С.В. и др., 1994;
Гоч Е.М. и др., 1994; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995;
Алтунина В.С., 1996; Wadstrom С. et al., 1997).
По данным А.Л. Акинчева и А.Ф. Романчишена
(2005), частота возникновения РЩЖ в рецидив¬
ном зобе как нового заболевания составляет
4,9%.
Чаще всего рецидив РЩЖ диагностируется
на 2-10-х годах (до 30%) после первичной опе¬
рации (Алтунина В.С., 1996; Сенча А.Н., 2001).
Соотношение мужчин и женщин при рецидив¬
ном РЩЖ составляет 1:4 (Алтунина В.С., 1996;
Сенча А.Н., 2001), возраст большинства боль¬
ных (59,6-76,6%) от 31 года до 60 лет. Рецидивы
РЩЖ чаще выявляются на стороне первичного
поражения (43,8%), в 30,2% случаев - в проти¬
воположной доле, в 26% - с двух сторон.
При рецидиве РЩЖ наблюдаются в основном
те же ультразвуковые признаки, что и при пер¬
вичной опухоли (рис. 1.186), однако гораздо
реже выявляются кальцинаты, часто определя¬
ются прорастание опухоли в окружающие ор¬
ганы, усиление сосудистого рисунка образова¬
ния (Сенча А.Н., 2001).
Новые методики ультразвуковой диагности¬
ки: эластография, трехмерная реконструкция
изображения, мультипланарное сканирование,
контрастный ультразвук в литературе описыва¬
ются чаще лишь применительно к диагностике
РЩЖ, но до сих пор мало описаны в отношении
проблемы рецидивов РЩЖ. Несомненно, комп¬
лексное их использование в сочетании с дру¬
гими методиками эхографии значительно рас¬
ширяет возможности метода (рис. 1.187).
Среди гистологических форм при рецидиве
РЩЖ преобладает папиллярный (50-80%), реже
наблюдается фолликулярный (15-40%), менее
дифференцированный рак отмечается в 2-5%
случаев (Samaan N.A. et al., 1992; Сенча А.Н.
и др., 2008).
Диагностика РЩЖ в рецидивном зобе крайне
сложна, требует от врача определенных навы¬
ков, опыта, внимательности и сосредоточен¬
ности, неукоснительного выполнения методоло¬
гии исследования, корректных настроек обору¬
дования, обусловливает необходимость в ком¬
плексном использовании всех диагностических
методов и технологий эхографии. Чувствитель¬
ность УЗИ в выявлении локальных рецидивов
РЩЖ составляет 83-93,6%, специфичность -
90,2-92%, общая точность - 90-91% (Алтуни¬
на В.С., 1996; Агапитов Ю.Н., 1996; Сенча А.Н.,
2008).
Важное значение в диагностике рецидивного
зоба и РЩЖ занимают другие технологии визу¬
ализации. Наибольшей диагностической ценно¬
стью обладают радионуклидная сцинтиграфия,
комбинированное ПЭТ/КТ-исследование, МРТ
(см. подраздел 1.1).
Много ошибок и неточностей при ультразву¬
ковой детализации возникает при фрагментации
тиреоидного остатка (фрагментов), загрудин-
188
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ном, ретротрахеальном и ретрофарингеальном
его (их) расположении. Для уточнения заключе¬
ния рецидивного зоба, РЩЖ чаще проводится
ТАПБ под контролем ультразвука, которая в на¬
стоящее время является обязательной проце¬
дурой в алгоритме обследования при заболева¬
ниях ЩЖ.
Выбор лечебной тактики у больных с местны¬
ми рецидивами РЩЖ должен быть дифферен¬
цированным с учетом целого ряда факторов.
При оценке показаний к повторному вмешатель¬
ству, как правило, учитываются характерные для
РЩЖ прогностические факторы: пол, возраст,
объем предшествующей операции, гистологи¬
ческое строение опухоли, данные объективного
обследования. Крайне важными в данном слу¬
чая являются результаты комплексного УЗИ,
корректная трактовка результатов иследования.
Пример протокола УЗИ при рецидиве узлового зоба:
Ф.И.О. И-ваЗ.З. Возраст 66 лет Амб. Дата: 17.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа оперирована (операция -2002 г., гистология - коллоидный зоб).
Перешеек хирургически удален
Правая доля Левая доля
Толщина
22
ММ
Левая доля хирургически удалена,
Ширина
40
мм
кистозных и солидных образований
Длина
46
мм
не выявлено, сосудистый пучок
Объем
10,1
см3
умеренно смещен медиально.
Объем тиреоидного остатка 10,1 см3, не превышает возрастную норму для эндемичного региона
и критерии ВОЗ.
В нижнем сегменте лоцируются 3 образования
средней эхогенности размерами 0,4 х 0,3 х 0,5,
0,5 х 0,5 х 0,6 и 0,6 х 0,5 х 0,7 см, округлой формы,
с четкими ровными контурами, неоднородные,
аваскулярные.
В режиме КСЭГ окрашивание образований
аналогичное окружающей паренхиме, среднее
значение индекса Strain-ratio в узлах при
эластометрии 1,2-1,7.
Сосудистый рисунок паренхимы тиреоидного остатка справа в режимах ЦДК и ЭД асимметричен, не усилен.
Индекс CPD до 5-10%.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков несколько яремных лимфатических узлов размером до 0,4-0,9 см,
изоэхогенных, однородных, с сохраненной дифференцировкой, «хилусным» типом кровотока.
Над-, подключичные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: состояние после операции на щитовидной железе. Рецидив узлового зоба (коллоидные
узлы тиреоидного остатка справа). US TI-RADS 3.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ при рецидиве РЩЖ:
Ф.И.О. Б-ваР.Т. Возраст 69 лет Хирургии, отд. Дата: 16.6.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа оперирована (струмэктомия) в 2000 г.
Гистология: папиллярный рак щитовидной железы.
В проекции левой доли щитовидной железы лоцируется конгломератное образование смешанной (ближе к
пониженной) эхогенности размерами до 2,9 х 2,8 х 3,0 см, неправильной формы, с нечеткими неровными
контурами, неоднородное, с анэхогенными включениями различных размеров и форм, гиперваскулярное в
режимах ЦДК, ЭК. В режиме КСЭГ определяется интенсивное окрашивание узла, отличное по отношению к
окружающей паренхиме, среднее значение индекса Strain-ratio при эластометрии 6,2.
Сосудистые пучки умеренно смещены медиально.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируются увеличенные яремные лимфатические узлы. Справа:
размерами 0,6—2,4 см, гипоэхогенные, неоднородные, гиповаскулярные, слева - 0,7-2,6 см, гипоэхогенные,
неоднородные, различной формы, с тенденцией к образованию конгломератов, гиповаскулярные.
Увеличения лимфатических узлов над-, подключичных областей не выявлено.
Заключение: состояние после операции на ЩЖ.
Больше эходанных о наличии рецидива рака левой доли щитовидной железы. US TI-RADS 4-5.
Рекомендовано: ТАПБ образования.
1 13 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
^ ЗОН ЛИМФООТТОКА ПРИ ПАТОЛОГИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лимфатический узел (лимфоузел, ЛУ) -
периферический орган лимфатической систе¬
мы, выполняющий функцию биологического
фильтра, через который протекает лимфа,
поступающая от органов и частей тела.
Регионарные ЛУ являются барьером для рас¬
пространения как инфекции, так и раковых кле¬
ток от близлежащих органов и систем. ЛУ распо¬
лагаются по ходу лимфатических сосудов,
в местах слияния которых, в регионарных зонах,
образуют группы (скопления). В каждой ригио-
нарной зоне количество ЛУ может варьировать
в зависимости от индивидуальных особенностей.
Имеется несколько классификаций ЛУ шеи
(рис. 1.188, 1.189). Чаще ЛУ шеи условно делят
Ha(Grutzmann N. etal., 1987):
Nodi lymphoidei Nodi lymphoidei
parotidei profundi submandibulares
• верхние (расположенные в верхней трети
шеи, выше бифуркации общей сонной артерии);
• средние (на уровне бифуркации общей сон¬
ной артерии и до 3 см ниже ее);
• нижние (расположенные в нижней трети
шеи, между ключицей и срединной областью
шеи).
Анализ состояния ЛУ шеи является обяза¬
тельной частью УЗИ ЩЖ. В некоторых случаях
появление метастатически измененных увели¬
ченных ЛУ шеи служит первым клиническим
проявлением РЩЖ (Lee М. et al., 1993; Mack
M.G. et al., 2008). Сложность оценки регионар¬
ного метастазирования РЩЖ на основе ульт¬
развукового метода обусловлена многообрази¬
ем нозологий, сопровождающихся увеличением
Nodi lymphoidei
mastoidei
Nodus lymphoideus
jugulodigastricus —
Nodus lymphoidei
cervicales laterales
superficiales
Nodus
lymphoideus
juguloomohv'-
\
Nodulus
lymphoideus
submentalis
Рис. 1.188. ЛУ шеи (по Синельникову Р.Д. и др., 2013. Т. 3.).
Рис. 1.189. Классификация групп шейных ЛУ (Moley J.,
Spiro R., 1994).
1 - подчелюстная и подбородочная группы, 2 - верхне¬
яремные, яремно-двубрюшные и группа узлов в области
добавочного нерва, 3 - среднеяремные узлы, 4 - нижне¬
яремные, яремно-лопаточно-подъязычные узлы, 5 - узлы
в области заднего треугольника шеи, 6 - претрахеальные и
трахеальные узлы, 7 - ЛУ надключичной группы и передне¬
го средостения.
191
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.190. Положение пациента и ультразвукового датчика при исследовании ЛУ шеи.
ЛУ, а также сложностью дифференциальной
диагностики причин этого увеличения (Nagamo-
to М., 1999; Esen G., 2006). У лиц моложе 30 лет
почти 80% лимфаденопатий носят доброкаче¬
ственный характер, после 50 лет только 40% из
них являются доброкачественными (Забо¬
лотская Н.В., 1999).
Эхография ЛУ шеи производится в стандарт¬
ном положении пациента для сканирования ЩЖ:
лежа на спине с подложенным под плечевой
пояс валиком (или без него) и запрокинутой
головой (рис. 1.190). При необходимости или
трудностях визуализации при исследовании ЛУ
правой половины шеи пациент может повернуть
голову в левую сторону, при исследовании левой
половины - в правую. Е.В. Абассова и соавт.
(2005) для улучшения визуализации верхнешей¬
ных ЛУ предлагает дорсальный доступ визуали¬
зации, когда пациент располагается лежа на
животе со сгибанием головы до фронтальной
плоскости.
Для визуализации ЛУ шеи датчиком 7,5-
18 МГц производят полипозиционное, полипро-
екционное сканирование зон расположения
затылочных, сосцевидных, околоушных, спи¬
нальных (заднего треугольника шеи), надклю¬
чичных, передних и латеральных югулярных,
подбородочных, подчелюстных, лицевых, пре-
трахеальных, паратрахеальных ЛУ (рис. 1.191).
Для ультразвуковой оценки лимфатиче¬
ской системы и характеристики ЛУ шеи при¬
няты следующие критерии (Bruneton J.N.,
1995; Заболотская Н.В., 1999; Сенча А.Н.,
2008):
• распространенность поражения ЛУ по
зонам;
• количество;
• размеры ЛУ (в трех проекциях);
• соотношение поперечного и переднеза¬
днего диаметров;
• однотипность изменений;
• форма ЛУ (плоская, овальная, шаровид¬
ная, неправильная);
• общая эхогенность ЛУ (повышенная,
средняя, низкая);
• дифференциация составных частей ЛУ
(есть, нет);
• дифференциация области ворот ЛУ
(есть, нет);
• эхогенность сердцевины (высокая, низ¬
кая, изоэхогенная);
• подвижность при компрессии датчиком;
• эластичность в режиме КСЭГ;
• васкуляризация.
Основными ультразвуковыми признаками
дифференцировки ЛУ являются: размеры,
форма, структура, васкуляризация.
Неизмененный ЛУ шеи в ультразвуковом
изображении представляет собой (рис.
1.192, 1.193):
• образование овальной (реже бобовид¬
ной, лентовидной) формы, располагающее-
Рис. 1.191. Проекции ультразвукового сканирования ЛУ
шеи (правая сторона).
192
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.192. Неизмененные ЛУ шеи. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.193. Неизмененные ЛУ шеи. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
194
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
ся вблизи кровеносных сосудов шеи, чаще
рядом с крупными венами;
• длиной (максимальным размером)
менее 10 мм (средний - 5,3 ±1,2 мм);
• смешанной эхогенности, чаще с гипо-,
изоэхогенной краевой частью и гиперэхо¬
генными центральными отделами;
• неоднородной эхоструктуры;
• с ровными границами, четкими контура¬
ми;
• безболезненный, умеренно подвижный
при компрессии датчиком;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - чаще гипо-,
аваскулярный, сосудистый рисунок чаще
определяется в области ворот ЛУ;
• неокрашиваемый в режиме КСЭГ.
Поданным А.Н. Сенча(2008), неизмененый ЛУ
шеи чаще выглядит по данным эхографии как
(п=300): образование овальной (реже бобовид¬
ной, лентовидной) формы, располагающееся
вблизи кровеносных сосудов шеи, максимальным
размером менее 10 мм (средний - 5,3 ± 1,2 мм);
с четкими контурами (74,3%); с ровными грани¬
цами (70,1%); неоднородной эхоструктуры
(55,6%); с гипо-, изоэхогенной краевой частью и
гиперэхогенными центральными отделами; без¬
болезненный, умеренно подвижный при ком¬
прессии датчиком; в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD -
чаще гипо-, аваскулярный (85,6%), сосудистый
рисунок чаще определяется в области ворот ЛУ.
По мнению Н.В. Заболотской (1999), нор¬
мальным считается поперечный диаметр ЛУ
менее 10 мм, хотя, по данным ряда авторов,
размеры нормальных ЛУ в различных областях
могут быть разными. В.В. Goldberg (1996) сооб¬
щает, что шейные ЛУ менее 5 мм в наибольшем
измерении трудно выявить, а наибольший попе¬
речный диаметр более 8 мм следует рассматри¬
вать как патологию.
Обычно хорошо различимы две основные
составляющие ЛУ - корковый и мозговой слои,
соотношение и эхогенность которых зависят от
многих факторов, таких как возраст, локализа¬
ция узла, анамнез и др. Не стимулированная
антигенами кора ЛУ тонкая и на эхограммах
практически не дифференцируется. Стимуляция
антигенами приводит к утолщению и снижению
эхогенности коркового слоя либо к повышению
общей эхогенности ЛУ, что облегчает его визуа¬
лизацию (Аллахвердян Г.С. и др., 2011).
Индекс Solbiati (соотношение продольного
и переднезаднего диаметров ЛУ) в норме
у взрослых составляет 2,9 ±0,13 см, у детей -
2,4 ± 0,05 см (Solbiati L. et al., 1995).
Изучение сосудистой сети ЛУ в цветокодиро¬
ванных режимах дает дополнительную инфор¬
мацию для дифференциальной диагностики
природы лимфаденопатий (см. рис. 1.193).
В нормальных или реактивно измененных ЛУ
видимые сосуды чаще расположены в области
ворот или не определяются. В крупном гипер¬
плазированном ЛУ сосудистый рисунок в пери¬
ферических отделах упорядочен, сосуды (арте¬
рии) чаще определяются вдоль капсулы и ради¬
ально от ворот к периферии (Трофимова Е.Ю.,
2008).
Е.В. Абассова и соавт. (2005) выделяют сле¬
дующие типы сосудистой сети в ЛУ:
1) «хилусный» тип, при котором сосуды визуа¬
лизируются в области ворот (хилуса) в виде еди¬
ничных артериальных и/или венозных сосуди¬
стых фрагментов без распространения в парен¬
химу ЛУ и без ветвления;
2) активированный «хилусный» тип, централь¬
ный, сосуды визуализируются в области ворот и
мозгового вещества в виде «древовидных с вет¬
влением» венозных и артериальных сосудов;
3) периферический тип, сосудистая перино-
дальная сеть соответствует сосудистым фраг¬
ментам, локализованным по периферии ЛУ,
в области коркового вещества, преимуществен¬
но в подкапсульных отделах;
4) смешанный тип, при котором кровоснаб¬
жение представлено цветовыми пятнами как
в центре, так и по периферии ЛУ:
а) в области ворот ЛУ располагается один
крупный артериальный сосуд, по периферии -
единичные точечные цветовые сигналы фраг¬
ментов мелких сосудов;
б) в зоне сохраненного строения ЛУ фраг¬
мент афферентного артериального сосуда
и хаотично расположенные сосуды в зоне солид¬
ного компонента.
По данным Е.В. Абассовой и соавт. (2005),
использование показателей СИД не вносит
дополнительных данных в дифференциальную
диагностику увеличенных ЛУ.
Причиной увеличения ЛУ шеи могут быть:
• воспалительные изменения (реактивные
состояния) области головы и шеи (специфиче¬
ские и неспецифические);
• метастазы в ЛУ шеи;
• первичные заболевания ЛУ при гемо-
бластозах: гемосаркомах (лимфогранулематоз,
лимфосаркома, ретикулосаркома) и лейкозах
(лимфолейкоз, миелолейкоз).
Для удобства диагностики неспецифические
лимфадениты дифференцируют следующим
образом (Трофимова Е.Ю., 2008):
1. По течению заболевания:
• острые;
• подострые;
195
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
• хронические.
2. По локализации:
• изолированные;
• регионарные (групповые);
• распространенные;
• генерализованные.
Выделяют единичные, множественные, кон¬
гломератные ЛУ.
Реактивные изменения в ЛУ, как правило,
возникают в ответ на различные патологические
процессы в организме (воспаление, проведение
вакцинации, инъекций и др.). Изменения в ЛУ,
расположенных рядом с опухолью, также могут
выражаться в неспецифической реакции воспа¬
лительного характера (Трофимова Е.Ю., 2008).
Е.В. Абассова и соавт. (2005) в зависимости от
индивидуальной реактивности организма,
состояния его иммунной системы, агрессивно¬
сти инфекции выделяют несколько вариантов
ультразвукового изображения воспалительного
процесса в ЛУ (рис. 1.194, 1.195):
, • Реактивная гиперплазия (минимальные
эхографические изменения, четкие ровные кон¬
туры, отчетливая дифференциация области
ворот, активированный хилусный кровоток).
• Подострый лимфаденит (множественные
увеличенные ЛУ, снижение общей эхогенности,
стирание четкой дифференциации структур,
болезненность при компрессии датчиком, акти¬
вированный хилусный кровоток нередко с вет¬
влением сосудистых фрагментов).
• Острый лимфаденит (увеличение размеров
ЛУ, округление формы, значительное снижение
эхогенности, резкая болезненность при ком¬
прессии датчиком, нарушение кортико-медул¬
лярной дифференциации ЛУ в виде истончения
сердцевины, активированный хилусный тип кро¬
вотока).
• Хронический лимфаденит (увеличение раз¬
меров ЛУ, округление формы, значительное сни¬
жение эхогенности, утолщение гиперэхогенного
мозгового вещества и области ворот ЛУ, хилус¬
ный тип кровотока).
Комплексное УЗИ эффективно при оценке
изменений ЛУ в динамике. При воспалительном
генезе независимо от терапии ЛУ чаще переста¬
ют определяться по данным эхографии в тече¬
ние 5-7 дней, на фоне медикаментозной тера¬
пии - на 3-5-й день с момента начала наблюде¬
ния (Т. Arita et al., 1993; Заболотская Н.В., 1999).
Часто на практике эти сроки могут удлиняться
до 1-2 мес. Динамика обратных изменений про¬
является в виде восстановления овальной
формы, четкости контуров, повышения общей
эхогенности, более четкой кортико-медулляр¬
ной дифференциации, уменьшения болезнен¬
ности при компрессии датчиком, достоверного
снижения интранодулярного кровотока (Абас¬
сова Е.В. и др., 2005).
Больные с метастазами рака в ЛУ шеи без
выявленного первичного очага наблюдаются
в 3-8% случаев (Кармазановский Г.Г., Ники¬
таев Н.С., 2005).
Частота метастазирования РЩЖ в регионар¬
ные ЛУ составляет 9-90% (рис. 1.196, 1.197)
(Пинский С.Б. и др., 1999; Липская Е.В. и др.,
2004). Поданным Е. Mazzaferri (1993), односто¬
роннее поражение ЛУ отмечается в 85%, дву¬
сторонние метастазы - в 15% случаев. Чаще
всего регионарное метастазирование опреде¬
ляется при анапластическом раке - 32,3-100%,
метастазы в регионарных ЛУ при папиллярном -
в 32-57%, медуллярном раке - в 18-75%, при
фолликулярном - в 7-17% случаев (Chiesa F.,
2004; Михнин А.Е., 2007).
Ультразвуковые признаки возможного
метастазирования, позволяющие предпо¬
ложить злокачественный процесс в ЛУ шеи
(рис. 1.198-1.201):
• увеличение размеров ЛУ более 10 мм
(средний размер - 15,4 ±3,1 мм);
• овальная или округлая форма;
• ровность границ, четкость контуров;
• сниженная эхогенность ЛУ;
• неоднородность эхоструктуры;
• патологические гиперэхогенные вклю¬
чения (никогда не встречаемые в норме или
при других состояниях);
• анэхогенный компонент;
• смещение и деформация изображения
области ворот, нечеткость изображения
области ворот ЛУ вплоть до его полного
исчезновения;
• локальное утолщение изображения
коры ЛУ в сочетании с признаками смеще¬
ния сосудов ворот;
• образование конгломератов, малопод¬
вижность их при компрессии
датчиком;
• возможность различной васкуляриза¬
ции ЛУ в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD;
• различные варианты эластичности
в режимах КСЭГ.
Поданным А.Н. Сенча (2008), ультразвуковыми
признаками метастатического поражения ЛУ шеи
являются (п=144): увеличение размеров ЛУ более
10 мм (средний размер - 15,4 ±3,1 мм); четкость
контуров (74,3%); ровность границ (70,1%); сни¬
женная эхогенность (58,3%); неоднородность эхо-
структуры (55,6%); овальная (50%) или округлая
(31,9%) форма; анэхогенный компонент (6,3%);
патологические гиперэхогенные включения
196
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.194. Реактивная гиперплазия ЛУ шеи. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.195. Реактивная гиперплазия ЛУ шеи. Эхограммы. Режим КСЭГ.
Рис. 1.196. Метастаз рака ЩЖ в ЛУ шеи. Макропрепарат.
(2,1%); образование конгломератов, малопод¬
вижность их при компрессии датчиком; различная
васкуляризации в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
Вероятность злокачественного поражения
возрастает при наличии 2 указанных признаков
или более. Выявление увеличенных регионар¬
ных ЛУ при доказанности РЩЖ, по данным
П.М. Котлярова и соавт. (2001), свидетельствует
об их метастатической природе с точностью
до 95-100%.
Четких параллелей между локализацией
метастазов и возможным расположением пер¬
вичной опухоли нет. Чаще метастазы наблюда¬
ются на той же стороне шеи, где расположена
первичная опухоль, реже бывает двустороннее
поражение. При наличии метастазов в ЛУ шеи
при верифицированном РЩЖ, по данным
А.Н. Сенча (2008), в 76,0% случаев отмечено
Рис. 1.197. Метастаз рака ЩЖ в ЛУ шеи. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. 200.
поражение только групп яремных ЛУ (верхних,
средних, нижних), в 24,0% наблюдений - в соче¬
тании с ЛУ другой шейной локализации. В 12,0%
метастазирования определялось сочетание
поражения яремных ЛУ с узлами подчелюстной
и подбородочной группы, в 8,0% случаев - с ЛУ
заднего треугольника шеи, в 4,0% случаев - с ЛУ
надключичной группы и переднего средостения.
По данным A. Tschammler и соавт. (1999), при
применении режимов ЦДК, ЭК признаками зло¬
качественности ЛУ являются наличие аваску-
лярных зон или добавочные периферические
сосуды в структуре узла. Г.Ф. Аллахвердиева
и соавт. (2005) сообщают, что при папиллярном
РЩЖ кровоток в метастатических ЛУ характери¬
зуется диффузным распределением сосудов
(«пылающий» узел). Применение ЦДК, ЭК,
по мнению D. Chang и соавт. (1994), A.T. Ahuja
и R.M. Evans (2000), не имеет существенного
значения в дифференциальной диагностике
увеличенных ЛУ шеи (см. рис. 1.199, 1.200).
198
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.198. Метастазы вЛУшеи. Эхограммы. Режим серой шкалы.
199
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.198 (окончание).
200
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.199. Метастазы в ЛУ шеи. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
201
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.200. Метастазы в ЛУ шеи. Эхограммы. Режимы 3D, 3DPD.
Рис. 1.201. Метастазы в ЛУ шеи. Эхограммы. Режим КСЭГ, эластометрия.
202
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.202. Метастатически измененный яремный ЛУ. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы.
Режимы КСЭГ, эластометрии, как правило,
редко дают выраженное изменение эластично¬
сти, существенное изменение цветовой карты,
интенсивности окрашивания ЛУ на фоне окру¬
жающей клетчатки шеи (см. рис. 1.201).
Экстракапсулярный рост метастазов в ЛУ
часто приводит к объединению нескольких пора¬
женных ЛУ в бесформенный конгломерат и вов¬
лечению в опухолевый процесс окружающих
органов и структур. Основным ультразвуковым
признаком инфильтративного роста за пределы
капсулы узла является нечеткость его контуров
(Трофимова Е.Ю., 2008).
Для исследования ЛУ контрастная эхография
(КУУЗИ) стала применяться относительно
недавно. УЗИ с применением контрастных пре¬
паратов II поколения позволяет улучшить диф¬
ференциальную диагностику злокачественных и
реактивно измененных ЛУ и обеспечивает более
точный отбор пациентов для проведения ТАПБ.
При использовании контрастного препарата
II поколения «Соновью» однократная доза для
внутривенного введения, как правило, составля¬
ет 2,4-4,8 мл, 4,8 мл обычно требуется для иссле¬
дования больших, глубоко расположенных ЛУ.
Для разных гистологических типов лимфаде-
нопатий характерны различные типы контрастно¬
го усиления (по характеру и времени усиления).
Контрастное усиление области ворот неиз¬
мененного или реактивно гиперплазированного
ЛУ чаще можно увидеть на 10-15-й секунде
после инъекции ЭКП, с последующим однород¬
ным контрастным усилением коры повышенной
или пониженной интенсивности. Вымывание
начинается, как правило, на 40-45-й секунде
и обычно завершается после 60-90 с.
В метастатически измененных ЛУ опухоле¬
вые клетки вызывают искажение и разрушение
сосудистой структуры узла, включая кровенос¬
ные сосуды ворот. Кроме того, опухолевая
инфильтрация коры сочетается с неоангиогене¬
зом и увеличением сосудов капсулы, что приво¬
дит к периферической гиперваскуляризации
с извилистыми и аберрантными сосудами, пита¬
ющими периферию и синусоиды опухолевых
очагов (рис. 1.202).
Отдаленные метастазы наблюдаются
у 6-55,5% больных РЩЖ, выявляются преиму¬
щественно в легких (62,5%), костях (20%), ЛУ
средостения (7,5%) (Алтунина В.С., 1996;
Ванушко В.Э. и др., 2005). По данным Е.П.
Демидчика (1996), отдаленные метастазы обна¬
руживаются у 2,1% детей; изначально у 13-19%
больных РЩЖ (чаще это дети младше 7 лет)
имеются метастазы в легких. Ультразвуковая
визуализация метастазов в грудной клетке
обычно затруднена, используются, как правило,
другие лучевые методы: рентгеновская диагно¬
стика, РКТ, радиоизотопная сцинтиграфия.
Чувствительность УЗИ в выявлении и диффе¬
ренциальной диагностике поражения ЛУ при
РЩЖ составляет 30-86,65%, специфичность -
57-84,2%, диагностическая точность
56-81,48%, которые во многом зависят от каче¬
ства аппаратуры, навыков и опыта врача ульт¬
развуковой диагностики (Ветшев П.С. и др.,
1995; Трофимова Е.Ю., 1995; Ильин А.А. и др.,
1997; Заболотская Н.В., 1999; Сенча А.Н., 2008).
Эхография, по мнению большинства авторов,
чаще не позволяет окончательно определить
морфологическую характеристику ЛУ шеи,
однако с ее помощью можно выявить косвенные
признаки поражения, проследить их динамику
через определенные промежутки времени,
которые часто помогают клиницисту в коррект¬
ном проведении диагностического поиска.
Окончательно вопрос о природе поражения, при
необходимости, решается в процессе ТАПБ под
ультразвуковым контролем с последующим
определением тиреоглобулина и цитологиче¬
ским исследованием.
203
1 14 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
1 ■ 1 ^ ДРУГИХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ
Объемное образование шеи - состояние,
проявляющееся патологическим изменени¬
ем объема и/или структуры (плотности)
органов или тканей шеи. В большинстве слу¬
чаев дополнительные объемные образования
шеи обусловлены патологией ЩЖ (узловой зоб,
выраженные формы диффузной гиперплазии
органа, смешанная патология, опухоли). Гораздо
реже диагностируются другие локализации объ¬
емных новообразований шеи.
Классификация часто встречаемых объемных
образований шеи (Петров Н.Л., Кириллов А.Л.,
2001):
1. Первичные опухоли:
•органные опухоли шеи (ЩЖ, слюнных
желез, ЛОР-органов, ОЩЖ);
• внеорганные опухоли шеи.
2. Лимфаденопатии:
• реактивные;
• метастатические;
•лимфопролиферативные.
3. Аномалии развития:
• кисты шеи (срединные, боковые);
•эктопия ЩЖ;
•тератомы;
• кисты ЩЖ и слюнных желез.
4. Сосудистая патология:
•аневризмы;
•гемангиомы;
•лимфангиомы;
5. Воспалительные процессы:
•тиреоидиты;
•слюннокаменная болезнь;
•сиалоадениты.
Внеорганные первичные опухоли составляют
до 1,25% всех опухолей человека. По данным
Л.Н. Камардина и А.Ф. Романчишена (1991),
опухоли шеи мезенхимального происхождения
составляют 52,4%, кисты - 34,9%, опухоли ней¬
роэктодермального происхождения - 12,7%.
Внеорганные опухоли, возникающие из мягких
тканей шеи, составляют небольшую, но очень
многообразную группу по структуре и клиниче¬
ским проявлениям образований.
Неорганные опухоли шеи подразделяются на
(Фалилеев Г.В., 1978):
1. Опухоли из производных мезенхимы:
•опухоли из жировой ткани (липомы, липо-
саркомы);
• фиброзные (фибромы, десмоиды, фибро-
саркомы);
•сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы,
ангиосаркомы);
• мышечные (рабдомиосаркомы, лейомио-
саркомы);
• редкие опухоли (внекостные хондросар¬
комы, синовиомы, мезенхимомы).
2. Дисэмбриональные опухоли:
•бранхиогенные боковые кисты (бранхио¬
генный рак);
•срединные кисты шеи (киста-рак);
• редкие опухоли: хордома, тератома.
3. Опухоли нейроэктодермального происхож¬
дения:
•параганглиомы (каротидная, вагальная,
нетипичная);
• невринома, ганглионеврома;
• менингиома.
4. Лимфаденопатии (метастатические, вос¬
палительные, гемобластозы).
В мягких тканях шеи развивается более
70 вариантов опухолей различного морфологи¬
ческого строения, из которых почти 30% состав¬
ляют саркомы - редкие нозологические формы
(не более 1 % злокачественных новообразований)
(King A. et al., 1997; Агапов В.С. и др., 1998; Fink L.
et al., 2002). Наиболее часто эти опухоли встре¬
чаются в возрасте от 20 до 40 лет, женщины
болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Большинство
опухолей мягких тканей доброкачественные,
медленно растущие, причиняют лишь космети¬
ческие неудобства. Большое разнообразие
патологических процессов, наблюдаемых в ана¬
томических зонах шеи, частое бессимптомное
течение, неинвазивный неагрессивный рост,
редко отмечаемое компрессионное воздействие
на близлежащие органы и ткани усложняют диф¬
ференциальную диагностику данных опухолей.
204
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Все диагностические методы при определе¬
нии объемной патологии шеи можно подразде¬
лить на визуализирующие (УЗИ, РКТ, сцинтигра-
фия, МРТ, ПЭТ и т.д.), морфологические (цито¬
логическое и гистологическое исследование)
и вспомогательные (серологические, лабора¬
торные и др.).
В большинстве случаев УЗИ помогает поста¬
вить точный диагноз или, как минимум, сориен¬
тироваться в органной принадлежности обра¬
зования, его распространенности, границах,
контурах, васкуляризации, взаимоотношениях
с окружающими органами и тканями. При подо¬
зрении на лимфопролиферативное заболева¬
ние, рак той или иной органной принадлежно¬
сти, при наличии конгломератных образований
различной степени плотности и однородности
показано морфологическое исследование. Если
образование шеи имеет значительные размеры,
распространяется в недоступные УЗИ зоны или
контактирует с костными тканями, необходимо
проведение РКТ. Для более детальной оценки
мягких тканей и в особенности сосудов целесо¬
образно выполнение МРТ. При крупных доброка¬
чественных внеорганных опухолях с выраженным
жидкостным компонентом и кистах шеи больших
размеров производят УЗИ и ТАПБ с последую¬
щей по возможности полной аспирацией содер¬
жимого. При злокачественных новообразованиях
для исключения отдаленных метастазов выпол¬
няют рентгенографию легких, УЗИ брюшной
полости, реже - сцинтиграфию скелета.
При характеристике локализации неорганных
опухолей шеи в ходе УЗИ обычно указывают
анатомические области шеи:
• подбородочный треугольник;
• подчелюстной треугольник;
• подподъязычная область;
• сонный треугольник (область разветвления
общей сонной артерии);
• грудино-ключично-сосцевидная область
(проекция кивательной мышцы);
• боковой треугольник шеи;
• задняя поверхность шеи.
Н.Л. Петров и А.Л. Кириллов (2001) выделяют
следующие основные локализации объемных
образований шеи (рис. 1.203). Расположение их
чаще всего поверхностное, все они обычно
доступны для уверенной визуализации при
использовании комплексного УЗИ.
К объемным образованиям шеи, содержа¬
щим жидкость, наиболее часто определяемым
при первичном исследовании или при уточняю¬
щей, дифференциальной ультразвуковой диаг¬
ностике, относятся кисты. Они подразделяются
на срединные и боковые. В мировой медицин-
Рис. 1.203. Характерная локализация некоторых объемных
образований шеи (Петров Н.Л., Кириллов А.Л., 2001).
Схема. 1 - патология околоушной железы, 2 - боковые
кисты шеи, ЛУ, 3 - срединные кисты, 4 - патология
щитовидной железы, 5 - образование каротидного тельца,
ЛУ, 6 - патология подчелюстной железы, ЛУ.
ской практике кисты и свищи, возникающие из
нередуцированных остатков тиреоглоссального
(щитоязычного) протока, называются тирео-
глоссальными, в то время как в отечественной
медицине чаще используются термины «сре¬
динные кисты и свищи шеи».
По отношению к подъязычной кости тирео-
глоссальные кисты могут быть (Надточий А.Г.
и др., 2013):
• надподъязычными (расположенными
в корне языка);
• околоподъязычными (широко прилегающи¬
ми к подъязычной кости);
• предподъязычными (расположенными кпе¬
реди от подъязычной кости - в надподъязычной
области);
• позадиподъязычными (расположенными
кзади от подъязычной кости - в преднадгортан-
никовом и окологортанном пространствах);
• подподъязычными (расположенными книзу
от подъязычной кости).
Знание топографо-анатомических вариантов
тиреоглоссальные кист способствует повыше¬
нию достоверности диагностики данного вида
патологии, а ультразвуковая детализация особен¬
ностей расположения кист, их структуры и разме¬
ров важна для планирования объема хирургиче¬
ского вмешательства.
Срединные кисты шеи - эмбриональные
дисплазии, связанные с незаращением
щитовидно-язычного протока. Располагают¬
ся, как правило, по средней линии шеи между
подъязычной костью и верхним краем щитовид¬
ного хряща, иногда в подчелюстном треугольни¬
ке, но обязательно связаны с подъязычной
205
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.204. Срединная киста шеи. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.205. Срединная киста шеи. МСКТ. Трехмерная реконструкция.
костью (рис. 1.204). Растут медленно и имеют
вид безболезненного округлого выпячивания,
смещаются при глотании. Размеры их могут
периодически изменяться, если сохранено сооб¬
щение с полостью рта через щитовидно-язычный
проток. При воспалении кисты появляется боль
при глотании, часто возникает болезненный без
четких границ инфильтрат в области кисты. При
нагноении кисты часто происходит разрушение
ее оболочки, расплавление мягких тканей над
ней, образуется свищевой ход.
Использование возможностей МСКТ, трех¬
мерная реконструкция изображения часто
позволяют значительно улучшить визуализацию
окружающих срединную кисту тканей, помогает
детализировать топографо-анатомическое сот-
ношение органов (рис. 1.205).
Боковые кисты шеи образуются вслед¬
ствие аномалии развития зобно-глоточного
протока, жаберных дуг, щелей и глоточных
карманов. Боковые кисты по происхождению
делятся на лимфогенные (воспалительные и дис-
эмбриогенетические) и бранхиогенные. Воспа¬
лительной природы являются верхние боковые
кисты, располагающиеся на уровне угла нижней
челюсти, к дисэмбриогенетическим относятся
нижние боковые кисты, располагающиеся в над¬
ключичной области (Кармазановский Г. Г.,
Никитаев Н.С., 2005). Кисты чаще локализуются
в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации
общей сонной артерии, чаще слева. Особен¬
ностью данных кист является возможность воз¬
никновения в них бранхиогенного рака. По мор¬
фологии он может быть как плоскоклеточным
ороговевающим, так и аденокарциномой.
Частота возникновения этого заболевания
у мужчин и женщин одинаковая, причем она
выше у людей старше 50 лет. Кисты могут суще¬
ствовать длительное время. При инфицирова¬
нии возможно образование свищей.
Кисты могут иметь верхнюю, глубокую
и переднебоковую локализацию. Киста, дефор¬
мирующая поверхность шеи, располагается,
как правило, на боковой поверхности, под
передним краем кивательной мышцы на уровне
подъязычной кости. A. Grignon, J. Dubois, L. Garel
(1998) считают, что положение кисты впереди
кивательной мышцы на уровне угла нижней
челюсти является основным дифференциаль-
206
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.206. Боковая киста шеи. а - внешний вид; б - эхограммы. Режим серой шкалы; в - МСКТ. Трехмерная реконструкция.
но-диагностическим критерием. Киста, как пра¬
вило, бывает односторонней, но в 2% случаев
возможно двустороннее поражение (Clevens R.,
WeimertT., 1995).
Боковые и срединные кисты шеи при УЗИ
определяются в структуре мышечно-апонев¬
ротического слоя шеи без выраженной
органной принадлежности и имеют картину,
характерную для кистозного образования
любой другой локализации (рис. 1.204,
1.206):
• округлую или овальную форму;
• ровные четкие контуры;
• анэхогенность;
• чаще однородны, реже - с наличием
гиперэхогенных включений, тканевого ком¬
понента;
• иногда - с дистальным усилением эхо-
сигнала;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD кисты аваску-
лярны;
• не окрашиваемые в режиме КСЭГ;
• малоподвижны, сжимаемы при ком¬
прессии датчиком.
207
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.207. Гломусная опухоль шеи (хемодектома каротидного гломуса). Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Часто достаточно хорошо дифференцируют¬
ся стенки кистозных образований (капсула)
в виде гиперэхогенной линейной пограничной по
периферии структуры толщиной 1-2 мм (чаще
аваскулярной). При воспалительных процессах
в кистах и кистозных образованиях отмечается
увеличение размеров образования, изменяется
их структура за счет появления взвеси, сгустков,
утолщается или, наоборот, истончается (стано¬
вится недифференцируемой) капсула кисты.
В ряде случаев развиваются отек и инфильтра¬
ция в прилежащих тканях, которая по данным
УЗИ проявляется в виде понижения эхогенности
окружающих структур, усиления их неоднород¬
ности, снижения дифференцировки структуры,
сопутствующий лимфаденит. Чаще всего сре¬
динные и боковые кисты шеи определяются как
случайные находки при эхографии ЩЖ, ЛУ шеи,
требуют консультации хирургов-эндокриноло-
гов, динамического наблюдения врачей УЗИ.
В группе нейроэктодермальных опухолей
шеи особое место занимают образования пара-
ганглионарных структур - хемодектомы -
нехромаффинные параганглиомы. Более часто
наблюдаются хемодектомы каротидного глому¬
са, реже хемодектомы блуждающего нерва.
Хемодектомы чаще встречаются у женщин в воз¬
расте 40-45 лет, двустороннее поражение отме¬
чается в 3-5% случаев (Фалилеев Г.В., 1987;
Шубин А.А., 2003). В 5-30% случаев хемодек¬
томы являются злокачественными (Зенков В.П.,
Давыдов И.А., 1978; Fachinetti Р. et al., 1991).
Каротидные хемодектомы располагаются
в месте ветвления общей сонной артерии, чаще
довольно плотно связаны с сосудами, хорошо
васкуляризированы.
Опухоль в ультразвуковом изображении
(рис. 1.207) чаще имеет овальную или округлую
форму, крупные размеры (как правило, менее
10 см), с четкими контурами, ровными граница¬
ми, изо-, гипоэхогенные, однородной структу¬
ры, гипо-, гиперваскулярные, малоподвижные,
малосжимаемые при компрессии датчиком.
В случае малигнизации возможно метастазиро-
вание в близлежащие ЛУ. Весьма характерно
развитие вокруг опухоли артериальной и веноз¬
ной сети. Согласно данным Т.В. Журенковой
(2002), при определении лечебной тактики
у больных с внеорганными образованиями шеи
необходимо проведение ЦДК, ЭК с обязатель¬
ной оценкой анатомического хода и состояния
гемодинамики в проксимальной и дистальной
частях ветвей общей сонной артерии и оценки
ангиоархитектоники внеорганных образований.
Так, по данным автора, при дуплексном скани¬
ровании в хемодектомах преобладает артери¬
альный кровоток коллатерального типа,что сви¬
детельствует о высокой степени кровоснабже¬
ния данных опухолей.
УЗИ позволяет дифференцировать злокаче¬
ственную патологию гортани. Из злокаче¬
ственных новообразований гортани на первом
месте по частоте стоит рак (50-60%), который
поражает преимущественно мужчин в возрасте
от 40 до 70 лет. Среди сарком гортани наиболее
часто встречаются рабдомиосаркомы, липосар-
комы, фибросаркомы, ангиосаркомы, реже
карциносаркомы (Подвязников С.О., 1997).
Злокачественные опухоли гортани имеют разно¬
образную клиническую картину, что крайне
затрудняет дифференциальную диагностику.
Нередко опухоль локализуется в труднодоступ¬
ных для осмотра и взятия биопсии местах,
например в фиксированном отделе надгортан¬
ника, гортанных желудочках, в подскладковом
отделе гортани. Одной из частых причин диагно¬
стических ошибок низкого выявления рака явля¬
ется развитие опухоли на фоне хронического
воспаления гортани (Литвиненко И.В., 2011).
В таких случаях необходимо использовать луче¬
вые методы диагностики: классические рент¬
генологические исследования, УЗИ, МСКТ, МРТ,
208
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
позволяющие визуализировать опухоль, опре¬
делять инвазию стенки, характеризовать про¬
свет гортани.
При своевременном обследовании по дан¬
ным УЗИ для злокачественной опухоли гортани
характерны те же эхопризнаки, что и для рака
близлежащих органов (например, ЩЖ, БСЖ)
(рис. 1.208):
• наличие дополнительного образования
в проекции срединных структур шеи (области
средних, нижних отделов гортани);
• чаще пониженной эхогенности;
• неправильной формы;
• с неровными, иногда бугристыми грани¬
цами;
• нечеткими контурами;
• неоднородной структуры, часто с наличием
гиперэхогенных включений;
• мало-, неподвижное, несжимаемое, безбо¬
лезненное при компрессии датчиком;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD при крупных раз¬
мерах опухоли характерна гиперваскулярность,
реже- гипо-, аваскулярность;
• отмечается частое увеличение близлежа¬
щих регионарных ЛУ шеи
УЗИ является информативным методом
в диагностике рака гортани, по точности уступая
МСКТ на 15%. По данным И.В. Литвиненко
(2011), чувствительность комплексного УЗИ
в диагностике рака гортани составляет 75%,
специфичность - 63%, диагностическая точ¬
ность - 70%.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) -
большая и достаточно разнородная группа забо¬
леваний, относящихся к злокачественным лим¬
фомам. При лимфогранулематозе поражение
шейных ЛУ наблюдается в 60-70% случаев. При
этом может возникать как изолированное пора¬
жение шейных ЛУ, так и сочетание с поражени¬
ем подмышечных, медиастинальных, паховых,
забрюшинных ЛУ. Лимфогранулематоз наблю¬
дается чаще у лиц 20-30 лет либо старше 60 лет,
мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.
По данным УЗИ в начальном периоде болезни
Ходжкина определяются (рис. 1.209):
• ЛУ или группа узлов увеличенных размеров
1-3 см;
• округлой, овальной, реже неправильной
формы;
• с неровными или ровными границами, чет¬
кими контурами;
• гипоэхогенные;
• часто отмечается неоднородность эхо-
структуры;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD васкуляризация
ЛУ при лимфогранулематозе может быть раз¬
личной, чаще определяется гипо-, гиперваску¬
ляризация («хилусный» тип кровотока);
• различная степень окрашиваемости в режи¬
ме КСЭГ;
• ЛУ при компрессии датчиком малоподвиж¬
ны, несжимаемы, безболезненны. В дальней¬
шем характерно формирование конгломератов,
состоящих из ЛУ разной величины и плотности,
не спаянных между собой.
Выделение каких-либо форм в зависимости
от локализации (шейная, медиастинальная, вис¬
церальная) в настоящее время не принято.
В течение заболевания отмечаются ремиссии
и периоды ухудшения. Постепенно периоды
ремиссии становятся короче, а рецидивы насту¬
пают чаще, в процесс вовлекаются новые груп¬
пы ЛУ, внутренние органы и заболевание пере¬
ходит в генерализованную фазу. Дифферен¬
цировать данный вид поражения ЛУ чаще прихо¬
дится от метастатического поражения ЛУ при
РЩЖ (см. подраздел 1.13) или злокачественных
опухолей близлежащих органов.
При лимфогранулематозе при контрастном
УЗИ ЛУ, как правило, хорошо контрастируется,
ворота узлов имеют, как правило быстрое, «тон¬
кое» контрастное усиление, кора ЛУ имеет одно¬
родное «зернистое» контрастное усиление,
которое является характерным признаком гра-
нулематозно измененных ЛУ (рис. 1.210).
На шее определяются и метастазы из опухо¬
лей других органов, кроме ЩЖ, например ОЩЖ,
БСЖ, языка (рис. 1.211).
Часто в подчелюстной, околоушных областях
определяются измененные большие слюнные
железы. Наиболее часто втречаются воспали¬
тельные заболевания слюнных желез бактери¬
ального генеза - сиалоадениты, реже определя¬
ются слюннокаменная болезнь, опухоли слюн¬
ных желез (см. главу 4).
Редкой диагностической находкой при УЗИ
органов шеи является визуализация дивертику¬
ла шейного отдела пищевода. Дивертикул
пищевода - выпячивание стенки пищевода
в виде мешка или слепой трубки, сообщаю¬
щееся с просветом пищевода. Различают
истинные (стенки которого образованы всеми
слоями пищеводной стенки: слизистым, мышеч¬
ным и наружной оболочкой) и ложные (выпя¬
чивание слизистой оболочки через дефект
в мышечном слое стенки) дивертикулы пище¬
вода. Встречаются врожденные и приобретен¬
ные дивертикулы. Дивертикул может существо¬
вать на любом участке пищевода. По локализа¬
ции различают одиночные или множественные
дивертикулы. По механизму развития приобре¬
тенные дивертикулы бывают пульсионными
209
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.208. Рак гортани. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Рис. 1.209. Увеличение ЛУ шеи при лимфогранулематозе. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК, КСЭГ.
210
Рис. 1.210. Лимфогранулематоз. Эхограммы. КУУЗИ ЛУ шеи. «Соновью», 2,4 мл.
Рис. 1.211. Метастазы в ЛУ шеи при раке языка. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.212. Дивертикул шейного отдела пищевода. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 1.213. Ахалазия пищевода. Эхограммы. Режим серой шкалы.
(при повышении давления в пищеводе в резуль¬
тате нарушения его моторики, стенозов ниже¬
лежащих отделов пищевода); тракционными
(образующиеся в результате сращения между
стенкой пищевода и окружающими органами
при воспалительном процессе в ЛУ корней лег¬
ких, трахеи и т.д.); пульсионно-тракционными
(смешанными).
Наиболее часто дивертикулы встречаются
у мужчин старше 50 лет, чаще глоточно-пищево¬
дные (пограничные) пульсионные дивертикулы,
среди которых выделяют дивертикулы Ценкера
и Киллиана-Джеймисона (Ротенберг М.И. и др.,
1995; Климов А.В., 2014).
Для дивертикула пищевода по данным эхо¬
графии характерно мешковидное выпячивание
стенки пищевода на протяжении от 0,5 до 2-3 см
с наличием неоднородного внутреннего содер¬
жимого (рис. 1.212). Выпячивание, как правило,
правильной, чаще округлой формы, с четкими
ровными контурами, неоднородным содержи¬
мым, аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD,
частично или полностью опорожняемое при
наличии активных глотательных движений
и смене положения тела. Слизистая оболочка
пищевода чаще дифференцируется в виде
гиперэхогенной неоднородной пограничной
структуры толщиной менее 2 мм. Редко дивер¬
тикулы пищевода могут имитировать очаговые
изменения ЩЖ, при продольном сканировании
не всегда возможно проследить связь диверти¬
кула с пищеводом или областью трахеопищевод¬
ного пространства.
Иногда только по ультразвуковой картине
бывает трудно дифференцирвоать дивертикул
с ахалазией пищевода - выраженным диффуз¬
ным и равномерным расширением его просвета
(рис. 1.213).
В подтверждение диагноза дивертикула
пищевода всегда необходимо использовать
рентгенографию пищевода с контрастировани¬
ем взвесью сульфата бария или МСКТ.
Локализация и распространение воспали¬
тельных процессов в мягких тканях шеи
определяются особенностями расположений
фасций, фасциальных футляров, мышц, вну¬
тренних органов шеи, наличием фасциальных
клетчаточных пространств, выполненных рыхлой
соединительной тканью (Гостищев В.К., 1996).
А.С. Sisley (2005) определяет 4 стадии развития
212
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
воспалительного процесса: отек, инфильтрат,
преабсцесс, гипо- и анэхогенный абсцесс. Все
эти стадии представляют собой переход сероз¬
ного воспаления в гнойное с формированием
абсцесса и иногда могут определяться по дан¬
ным УЗИ, иметь определенные различия в эхо-
графической картине. Различают аденофлегмо¬
ну, поднижнечелюстную и подподбородочную
флегмону, флегмону сосудистого ложа и фасци¬
ального влагалища грудино-ключично-сосце¬
видной мышцы, абсцесс межапоневротического
надгрудинного пространства, абсцесс между
пищеводом и трахеей, предвнутренностную
флегмону шеи, позадивнутренностные абсцес¬
сы, флегмоны шеи (заглоточный, позадипище-
водный абсцессы) и эпидуральный абсцесс.
Окологлоточные абсцессы возникают часто при
инфицировании соседних органов: паратонзил-
лярном абсцессе, остеомиелите, периостите
нижней челюсти, одонтогенном абсцессе, гной¬
ном паротите. Наиболее часто среди флегмон
шеи встречаются поднижнечелюстная (45-50%)
и флегмона сосудистого пучка (20-25%). Среди
глубоких абсцессов шеи выделяют парафарин-
геальный и ретрофарингеальный абсцессы,
ангину Людвига, некротизирующий фасциит
(Ungkanont К.С. et al., 1995; Becker M. et al.,
1997; Bloching M. et al., 2000). Флегмоны и абс¬
цессы шеи опасны распространением воспале¬
ния на переднее и заднее средостение, возник¬
новением сепсиса, гнойным расплавлением
сосудов с массивным кровотечением, развити¬
ем флеботромбозов и тромбосинуситов, абс¬
цесса мозга.
При распознавании абсцессов и флегмон
мягких тканей УЗИ позволяет уточнить локали¬
зацию, объем участка поражения, его структуру,
границы, контуры, возможную васкуляризацию,
определить степень компрессии на окружаю¬
щие ткани (см. главу 1.16), осуществить динами¬
ческое наблюдение за инфильтратом во время
лечения, а при наличии остеомиелита - выявить
краевую деструкцию, кортикальные секвестры
и субпериостиальные абсцессы.
Таким образом, УЗИ является составным
компонентом и часто определяющим исследо¬
ванием в комплексе диагностических методик
при исследовании объемных образований и вос¬
палительных изменений шеи. Эхография имеет
ряд преимуществ перед другими методами
лучевой визуализации. Основными из них,
несомненно, являются доступность, неинвазив-
ность, высокая информативность метода в визу¬
ализации поверхностных структур шеи, точность
в определении топики патологического очага,
возможность динамического наблюдения за раз¬
витием опухоли, течением воспалительного
процесса, контроля при проведении малонва-
зивных манипуляций при введении лекарствен¬
ных препаратов или забора материала для мор¬
фологического исследования (Brinkmann G.
etal., 1990; Loyer Е.М. etal., 1995; Eftekhari EM.,
1995; Сажин В.П. и др., 2004; Sisley А.С.,
Bonar J.P., 2005; ВуйцикН.Б., 2008).
■I -I С ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ
1 ' 1 ° ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С появлением новых и усовершенствованием
имеющихся методик лучевой визуализации,
дальнейшим совершенствованием технологий
УЗИ появилась и проблема рационального
использования каждого из методов в диагности¬
ческих алгоритмах таким образом, чтобы методы
исследования не дублировали друг друга и одно¬
временно давали всю необходимую информа¬
цию о состоянии и патологических процессах
в ЩЖ. Современная комплексная диагностика
вовсе не предполагает обязательное использо¬
вание всего арсенала диагностических методов.
Квалифицированный врач в каждом конкретном
случае определяет объем диагностических
мероприятий, рациональность и последователь¬
ность методов, которые позволят получить мак¬
симально возможную информацию.
В связи с этим еще большую значимость
представляет собой внедрение в практическую
деятельность шкалы TI-RADS и классификации
The Bethesda System. Четкие критерии диагно¬
стического поиска, анализ исследований, четко
определяющие последующие показания к ис¬
пользованию инвазивных технологий и цитоло¬
гической верификации, сроки мониторинга
с использованием методов лучевой визуализа¬
ции значительно упрощают работу врачей-диаг-
ностов, врачей-кпиницистов.
В своей работе мы используем следующие
схемы диагностического поиска при определе¬
нии патологии ЩЖ и придерживаемся следую¬
щей последовательности методик лечебно¬
диагностического алгоритма (рис. 1.214, 1.215).
Рис. 1.214. Лучевая диагностика патологии ЩЖ.
*Т3 - трийодтиронин; Т4 - тироксин; ТТГ - тиреотропный гормон; АТ - антитела.
214
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.215. Алгоритм использования ультразвуковой визуализации и интервенционных вмешательств при заболеваниях
ЩЖ.
В настоящее время существует достаточно
большой арсенал инструментальных методик
диагностики патологии ЩЖ, однако место ульт¬
развукового метода в современных алгоритмах
принципиально важное, часто - определяющее,
ценность его повышается с каждым годом, роль
ультразвукового сопровождения при проведе¬
нии МИМ на ЩЖ - неоспорима. Комплексное
применение методик УЗИ при диффузных изме¬
нениях, очаговых поражениях ЩЖ, сопоставле¬
ние полученных данных, динамический ультраз¬
вуковой мониторинг позволяют в большинстве
случаев поставить правильный диагноз и опре¬
делить тактику лечения.
■I -i g МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
'■ ,u НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА.
ПРОТОКОЛЫ УЗИ
Интервенционный ультразвук - новая, быстро
развивающаяся дисциплина, за короткий пери¬
од времени завоевавшая передовые позиции
в различных областях медицины, в том числе
в хирургической эндокринологии. Возможность
ультразвукового контроля в реальном режиме
времени значительно расширила эффектив¬
ность применения лучевых методов, выделив
из них диагностическое и лечебное (диапевти-
ческое)направления.
Малоинвазивные технологии (манипуля¬
ции) (МИМ, minimally invasive procedure) -
любые процедуры прежде всего хирургиче¬
ской направленности, которые обеспечива¬
ют меньшее вмешательство в организм, чем
применяемые для той же цели открытые
операции.
Ультразвуковое сопровождение является
неотъемлемой составляющей на всех этапах
проведения МИМ на ЩЖ. Использование УЗИ
в качестве основной визуализирующей методи¬
ки при проведении манипуляций позволяет про¬
водить предварительную подготовку, оценивать
ход операции, течение послеоперационного
периода, прогнозировать возможность возник¬
новения и развития ранних и поздних осложне¬
ний. Многие аспекты (в том числе ультразвуко¬
вые) использования МИМ в лечении заболева¬
ний ЩЖ до конца не изучены, многие вопросы -
дискутабельны, некоторые данные - противоре¬
чивы. Большинство из них находятся в стадии
анализа, формирования, обобщения, обоснова¬
ния, общего признания хирургами, эндокрино¬
логами, специалистами ультразвуковой диагно¬
стики.
МИМ лечения заболеваний ЩЖ являются
перспективным высокотехнологичным направ¬
лением эндокринной хирургии. Их особенность
заключается в избирательном разрушении
патологического очага ЩЖ при незначительном
повреждении окружающей ткани органа. Пред¬
почтение, нередко отдаваемое МИМ, основыва¬
ется на мапотравматичности методик, отсут¬
ствии необходимости в общем, а чаще всего
и местном обезболивании при их использова¬
нии, существенно меньшей частоте и тяжести
возможных осложнений и побочных эффектов и,
следовательно, на сокращении времени пребы¬
вания больных в стационарах, снижении стои¬
мости лечения, более эффективной трудовой,
бытовой и социальной реабилитации. Часто
МИМ является безальтернативным методом
лечения, так как может быть применена у тяже¬
лых и ослабленных (ранее считавшихся неопе¬
рабельными) больных.
В 1969 г. A. Kratocnwi впервые сообщил об
использовании ультразвукового контроля для
проведения пункции. Использование УЗИ с целью
выбора места пункции значительно повышает ее
информативность (Богин Ю.Н. и др., 1990; Така-
shima S. et al., 1994; Александров Ю.К., 1996;
Gritzmann N., 2007; Котляров П.М. и др., 2008).
Ультразвуковой контроль значительно эффек¬
тивнее других методов лучевого наблюдения
за проведением МИМ. Метод менее затратен,
более доступен, безопасен для пациента
и врача, позволяет проводить анализ хода про¬
цедуры в реальном времени. Использование
ЦДК, ЭК позволяет охарактеризовать васкуля¬
ризацию патологического очага (участка),
с большей точностью отличать патологические
жидкостные скопления от участков сосудистого
кровотока, предупреждая тем самым серьез¬
ные осложнения.
МИМ под ультразвуковым контролем гораздо
легче переносятся пациентами, дают значитель¬
но меньше осложнений, достаточно хорошо
управляемы и прогнозируемы, при необходимо¬
сти легко повторяемы.
Основными задачами врача ультразвуко¬
вой диагностики при проведении МИМ
на ЩЖ являются:
До проведения манипуляции:
• предварительное заключение о струк¬
туре очага, определение его локализации,
характеристик структуры, васкуляризации,
эластичности, состоянии окружающих тка¬
ней и органов;
216
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
• совместное решение с хирургом (эндо¬
кринологом) о выборе оптимальной методи¬
ки МИМ, уточнение особенностей проведе¬
ния манипуляции у данного пациента;
• определение оптимальной траектории
пункции образования, хода пункционной
иглы;
• оценка вероятности потенциальных
побочных эффектов, осложнений во время
и после МИМ.
Во время проведения МИМ:
• выбор траектории манипуляции и
сопровождение проведения иглы в узел
(очаг поражения) по ранее выбранному
оптимальному пути;
• уверенная визуализация и абсолютное
подтверждение нахождения кончика иглы
(и световода при интерстициальной лазер¬
ной фотокоагуляции - ИЛФ) в структуре узла
(зоне интереса);
• непрерывный контроль за состоянием
структур, окружающих зону интереса;
• динамическое наблюдение за прове¬
дением манипуляции, определение крите¬
риев ее эффективности;
• определение побочных эффектов,
осложнений в ходе проведения МИМ.
После проведения МИМ:
• оценка эффективности манипуляции
в зоне интереса;
• оценка состояния окружающих ЩЖ
органов и тканей;
• выявление ранних (до 30 мин) и отсро¬
ченных (до 3-4 нед) осложнений после МИМ;
• анализ характеристик структуры узла
и его кровотока в ранний период (3-4 нед)
и отдаленные сроки (более 1 мес), опреде¬
ление изменения ультразвуковых параме¬
тров в динамике.
Общими противопоказаниями к проведе¬
нию МИМ, в том числе и на ЩЖ, являются
(Борсуков А.В. и др., 2005; Котляров П.М.
и др., 2010):
Абсолютные:
• декомпенсированные коагулопатии, не¬
обратимые нарушения свертывающей сис¬
темы;
• неадекватность пациента, особенно¬
сти психоэмоционального состояния;
• отсутствие информированного согла¬
сия на проведение процедуры МИМ, катего¬
рический отказ пациента.
Относительные:
• ухудшение состояния здоровья паци¬
ента (тяжелое течение заболевания, инток¬
сикация, гипертермия, цефалгия, общая
слабость, артериальная гипертензия и т.д.);
• показатели лабораторно-инструмен¬
тальных исследований;
• отсутствие хорошей визуализации
органа-мишени, зоны (участка, очага) пора¬
жения.
1.16.1. Тонкоигольная
аспирационная пункционная
биопсия. Классификация
The Bethesda System
В настоящее время пункционная биопсия
является обязательным методом во многих диа¬
гностических алгоритмах при очаговых заболе¬
ваниях ЩЖ.
Пункция может быть тонкоигольной - при
использовании игл с внутренним диаметром
менее 1 мм и толстоигольной - с применением
игл диаметром более 1 мм. Некоторые исследо¬
ватели производят биопсию образований ЩЖ
специальными иглами - трепанами (тре¬
пан-биопсия). На ненадежность этого метода
в диагностике РЩЖ указывают J. Воеу и соавт.
(1986), Н. Carson и соавт. (1996) из-за трудно¬
стей получения биоптата на границе поражен¬
ной и неизмененной тканей. С.Б. Пинский и
соавт. (1999) сообщают, что по данным тре¬
пан-биопсии при различных узловых образова¬
ниях ЩЖ диагноз был установлен в 86,8% случа¬
ев. Пункционные иглы различаются по характеру
заточки, форме конца иглы (обычным краем,
режущими краями), диаметру просвета. Как
правило, ТАПБ образований ЩЖ проводят обыч¬
ным одноразовым шприцем иглой 21 G.
В настоящее время наиболее широкое при¬
менение в диагностических алгоритмах на ЩЖ
получила методика ТАПБ. Ряд авторов расцени¬
вают методику как основной скрининговый
метод в диагностике заболеваний ЩЖ, един¬
ственным дооперационным методом прямой
оценки структурных изменений и установления
цитологических особенностей образований
(Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Burch Н., 1995;
Александров Ю.К., 1996; Трофимова Е.Ю. и др.,
1998). Морфологический анализ ткани позволя¬
ет дифференцировать болезни ЩЖ на ранних
стадиях их развития, когда клинические прояв¬
ления заболевания часто отсутствуют.
Показаниями к ТАПБ под ультразвуковым
контролем являются:
• узлы различных размеров, структуры,
степени однородности для уточнения их
морфологической структуры:
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
- при впервые выявленных узлах с ульт¬
развуковыми признаками РЩЖ (см.
подраздел 1.6.4);
- при наличии быстрого роста (более
чем на 50% от исходного);
- при появлени признаков злокачест¬
венности образования, значительном
изменении структуры, васкуляриза¬
ции, других ультразвуковых признаков
в серошкальных, цветокодированных
режимах, эластографии, данных кли¬
нико-инструментальных исследований
за короткий временнбй промежуток -
6-12 мес);
• многокамерные и сложные кисты (чаще
при наличии гиперваскуляризации в ткане¬
вом компоненте);
• эктопированная, аберрантная ЩЖ;
• загрудинный зоб;
• рецидивный зоб (при подозрении
на рецидив РЩЖ, отрицательной динамике);
• несоответствие данных УЗИ клиниче¬
ской картине, спорная трактовка, разноре¬
чивые или взаимоисключающие результаты
нескольких методов исследования;
• метастатическое поражение ЛУ шеи,
когда не уточнен их источник;
• предварительная цитологическая
верификация перед проведением МИМ,
хирургическим вмешательством на ЩЖ.
Показания к проведению ТАПБ на ЩЖ у мно¬
гих авторов различны, дискуссии по поводу
расширения (сужения) их перечня не утихают,
рекомендации к пересмотру - не уменьшаются
(Александров Ю.К. и др., 2015).
Многие авторы считают, что все выявленные
узлы ЩЖ нужно пунктировать (Станкявичус В.П.,
1989). Чаще пунктируют пальпируемые узлы,
непальпируемые узлы диаметром меньше 1 см,
как правило, рекомендуют наблюдать и пунк¬
тировать только при наличии ультразвуковых
признаков злокачественности или отягощенной
наследственности по медуллярному раку (Gha-
rib Н., 1997). Эхография позволяет выявлять
и пунктировать мелкие глубоколежащие
и непальпируемые очаги размером 3-4 мм. Узел,
размер которого превышает 3,5-4 см, необходи¬
мо пунктировать в нескольких местах. При мно¬
жественных узловых образованиях возникает
вопрос о необходимости пункции каждого кон¬
кретного узла. По данным N. Paksoy и соавт.
(2011), выявляемость злокачественного роста
среди доминантных узлов ЩЖ в 2,5 раза выше.
Противопоказаниями к проведению пунк¬
ции являются следующие (Трофимова Е.Ю.,
1998):
• декомпенсированные нарушения свер¬
тывающей системы крови;
• заболевания с нарушением проницае¬
мости сосудистой стенки, в тех случаях,
когда риск, связанный с процедурой, выше
ее информативности;
• категорический отказ больного от про¬
ведения процедуры;
• психические заболевания пациента
в стадии обострения.
Способы проведения пункций при образова¬
ниях ЩЖ:
1. «Слепая» пункция (без контроля методами
лучевой визуализации).
2. С предварительной ультразвуковой марки¬
ровкой. Маркировка заключается в предвари¬
тельном уточнении локализации узлового обра¬
зования (доля, сегмент, поверхность).
3. Непосредственно под ультразвуковым кон¬
тролем, когда визуальный контроль за направ¬
лением и ходом пункционной иглы обеспечивает
прицельное взятие материала из патологиче¬
ского очага.
Преимущества ультразвукового контроля
при проведении биопсии образований ЩЖ:
• контроль над ходом вмешательства
в реальном времени, небольшие затраты
времени;
• возможность прицельного забора
материала из интересующего участка ЩЖ;
• отсутствие ионизирующего излучения,
безвредность и безопасность для пациента
и медицинского персонала;
• высокая разрешающая способность,
в значительной степени зависящая от клас¬
са аппаратуры и уровня подготовленности
специалиста;
• возможность фиксации изображения
на видео-, термопленку, цифровые носите¬
ли (в том числе и для проведения корректно¬
го динамического мониторинга).
Недостатки ультразвукового контроля
при проведении биопсии образований ЩЖ:
• зависимость от класса аппаратуры;
• зависимость от опыта и навыков врача
ультразвуковой диагностики;
• зависимость качества визуализации
от некоторых индивидуальных факторов
(плотность тканей, особенность строения
и расположения узла, положение и соматиче¬
ское состояние пациента, адекватность пове¬
дения во время проведения манипуляции).
На результативность ТАПБ значительно влия¬
ют квалификация врачей (врача), производящих
пункцию, точность введения иглы, количество
полученного материала, соблюдение правиль-
218
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.216. Обработка, стерилизация ультразвукового датчика на аппарате «Trophon».
ной техники изготовления мазков, квалифика¬
ция врача-цитолога. В специализированных
центрах доля неинформативных пункций при
узловом зобе составляет около 5-10%. По дан¬
ным М. Lee и соавт. (1993), метод многократных
пункций уменьшает до 4% частоту неинформа¬
тивных пункций, повышает до 91% точность
цитологического исследования, в 71% случаев
позволяет определить гистологический вариант
опухоли. S. Takashima и соавт. (1994) отметили,
что при ТАПБ без визуального контроля диагно¬
стические ошибки возникают чаще (19,5%), чем
при выполнении пункции под контролем УЗИ
(0,04%). Данные Ю.К. Александрова и соавт.
(1999) свидетельствуют, что чувствительность
ТАПБ под ультразвуковым контролем составля¬
ет 80,3%, в то время как «слепая» ТАПБ - 68,5%,
ТАПБ с ультразвуковой маркировкой - 72,1%,
получение неинформативного материала
составляет 0,2, 17 и 4,2% соответственно.
Методики проведения ТАПБ под ультразвуко¬
вым контролем (Holm Н.Н., Skjoldbye В., 1996;
Трофимова Е.Ю., 1998):
1. Методика свободной руки («free-hand»)
чаще применяется при достаточно крупных
образованиях, в отсутствие специальных наса¬
док или достаточно уверенных навыках прове¬
дения манипуляции. Преимуществами методи¬
ки являются высокая степень свободы проведе¬
ния манипуляции, хорошая визуализация иглы.
2. Методика с помощью специального пунк¬
ционного датчика позволяет предварительно
оценить траекторию хода иглы. Однако при про¬
ведении манипуляции игла часто плохо визуали¬
зируется, свобода манипуляции ограничивается
из-за жесткости конструкции, используются
специальные иглы.
3. Методика с помощью специальных пункци¬
онных насадок, при использовании которых
отмечается хорошая визуализация иглы при
определенном ограничении свободы манипуля¬
ции из-за жесткости конструкции, количество
биопсий ограничено набором стерильного
инструментария.
4. Методика пункции с использованием ульт-
развук-ассистированной GPS-навигации.
Для выполнения МИМ необходимо безукос-
нительное соблюдение правил асептики и анти¬
септики. Процедуры проводятся в специально
оборудованных помещениях перевязочной или
малой оперционной, датчик предварительно
обрабатывается дезинфицирующими средства¬
ми на основе раствора хлоргексидина, спирта.
Возможна предварительная обработка, стери¬
лизация ультразвукового датчика на стерилиза¬
ционных аппаратах типа «Trophon» (Nanosonics
Ltd., Австралия) (рис. 1.216). Стерилизатор
«Trophon» совместим с ультразвуковыми датчи¬
ками любых производителей. В нем можно обра¬
батывать ультразвуковые датчики всех видов:
ректальные, конвексные, линейные, секторные,
интероперационные. Одно из главных преиму¬
ществ аппарата «Trophon» - отсутствие опасно¬
сти для персонала, пациентов, датчиков, высо¬
кая степень стерилизации рабочих поверхно¬
стей. Обработка датчиков в аппарате основана
на низкотемпературной плазменной стерилиза¬
ции за счет нанорасщепления 35% перекиси
водорода.
Для ультразвукового контроля при выполне¬
нии ТАПБ образований ЩЖ рекомендуется
использовать датчики с частотой 7,5-18 МГц.
ТАПБ под ультразвуковым контролем может
проводиться одним или двумя врачами. Участие
двух врачей в проведении манипуляции - врача
УЗИ и хирурга (эндокринолога), на наш взгляд,
предпочтительнее (рис. 1.217).
Для проведения процедуры специальная
подготовка пациента не требуется. Пациент
находится в положении лежа на спине, под пле¬
чами - валик (или без него), голова запрокинута.
Анестезию при выполнении пункции ЩЖ не про-
219
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.217. Проведение ТАПБ двумя специалистами
методикой свободной руки.
водят, так как новокаин вызывает ухудшение
ультразвуковой визуализации зоны интереса,
изменение клеточной картины, а выполнение
местной анестезии по болезненности сопоста¬
вимо с биопсией. После решения вопроса о наи¬
более удобном положении датчика при ТАПБ
намечают ход иглы и точку забора материала.
Кожу обрабатывают 70% раствором этилового
спирта, в работе используют стерильный ульт¬
развуковой гель.
Пункцию производят одноразовым шприцем
емкостью 5-10 мл и иглой диаметром 0,8 мм,
длиной 40 мм. Движение иглы, все манипуляции
в очаге регистрируют на экране ультразвукового
сканера, при необходимости вносят коррективы
в направление и глубину введения иглы. Возможен
вкол иглы со стороны середины длинника или
с середины торца датчика. Игла визуализируется
как гиперэхогенная точка (при поперечном скани¬
ровании) или гиперэхогенная линия (при про¬
дольном сканировании) (рис. 1.218), меняющие
свое положение при движении иглы.
После подведения иглы к очагу (узлу) произ¬
водят забор материала для цитологического
исследования методом аспирации как минимум
из 3 участков. Для создания отрицательного
давления оттягивают поршень, в результате
материал аспирируется в иглу. Затем, зафикси¬
ровав поршень, который в результате отрица¬
тельного давления в шприце стремится занять
исходное положение, извлекают шприц с иглой
из тканей. При неоднородных по эхоструктуре
объемных образованиях материал берут из наи¬
более подозрительных участков в центре и пери¬
ферии узла, при кистах с выраженным тканевым
компонентом, в том числе из тканевого компо-
Рис. 1.218. ТАПБ. Расположение и визуализация иглы. Эхограммы а - продольное сканирование; б - поперечное
сканирование.
220
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.219. ТАПБ. Полученный материал на предметном
стекле.
нента, после применения ЦДК - из наименее
васкуляризированных участков.
Материал наносят тонким слоем на предмет¬
ное стекло (рис. 1.219) и направляют на иссле¬
дование в цитологическую лабораторию. После
пункции место прокола обрабатывают 70% спир¬
том, в целях профилактики гематом осуществля¬
ют компрессию места прокола стерильной сал¬
феткой в течение 10-15 мин. Е.Ю. Трофимова
(1998) рекомендует двукратный забор материа¬
ла для цитологического и гистологического
исследований.
Чувствительность ТАПБ в выявлении РЩЖ
составляет 70-98%, специфичность - 70-100%,
точность - 87-92%, частота ложноположитель¬
ных результатов - до 20%, ложноотрицатель¬
ных - 2-15% (Shaha A.R. et al., 1990; Burch H.,
1995; Александров Ю.К., 1996). Е.А. Валдина
(1993) сообщает о совпадении цитологического
и гистологического заключений в 78,2%,
С.С. Слесаренко и соавт. (1997) - в 83% случаев.
По данным А.М. Шулутко, В.И. Семикова и соавт.
(2004), чувствительность ТАПБ в диагностике
зоба, аденомы и РЩЖ составила 87,1, 92,9
и 69,7% соответственно.
D. Giuffrida и соавт. (1996) предлагают исполь¬
зовать ТАПБ для уточнения причины увеличения
регионарных ЛУ (истинно положительные резуль¬
таты получены в 96%, истинно отрицательные -
в 99%). Наиболее достоверные данные при ТАПБ
ЛУ получены при их размерах не менее 1,5 см
(Nakhjavari М.К. etal., 1997).
В настоящее время во многих медицинских
учреждениях мира при цитологическом иссле¬
довании ЩЖ используется классификация The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cyto-
pathology (BSRTS, Bethesda Thyroid Classifi¬
cation), принятая на конференции Нацио¬
нального института рака, в 2007 г. в г. Бетесда
(США) (Cibas E.S. et al., 2009). Клиническое пре¬
имущество классификации Bethesda состоит
в абсолютной прозрачности рекомендаций
по результатам ТАПБ к дальнейшим лечебным
действиям. Все диагнозы по итогам биопсии
узла ЩЖ Bethesda Thyroid Classification подраз¬
деляет на 6 основных групп (табл. 1.15).
Согласно требованиям классификации The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cyto-
pathology, пациентам, которым выполнили ТАПБ
и интерпретировали результаты верификации
Таблица 1.15. Классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2009)
Группа BSRTS
Результат
Морфология
Риск РЩЖ, %
Рекомендация
1 Bethesda
Неинформативная пункция.
Периферическая кровь, густой коллоид,
1-5
Повторная ТАПБ
Недиагностический или
неудовлетворительный материал
кистозная жидкость
II Bethesda
Доброкачественные изменения
Коллоидные и аденоматозные узлы,
0-4
Динамическое
(образования)
АИТ, подострый тиреоидит
наблюдение
III Bethesda
Атипия неясного значения
Фолликулярная опухоль
5-15
Повторная ТАПБ
или фолликулярные поражения
или опухоль неясного значения
неясного значения
IV Bethesda
Фолликулярная опухоль
Фолликулярная опухоль
15-30
Гемитиреоидэктомия,
или подозрение на нее
CITO морфология
V Bethesda
Подозрение на злокачественную
Подозрение на папиллярный
опухоль
или медуллярный РЩЖ,
метастатическую карциному,
лимфому
60-75
Тиреоидэктомия
VI Bethesda
Злокачественная опухоль
Папиллярный рак,
низкодифференцированный рак,
медуллярный рак, анапластический рак
97-99
Тиреоидэктомия
221
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
как «неинформативный материал», «атипия нео¬
пределенного значения» или «фолликулярное
поражение неопределенного значения», необ¬
ходимо повторить проведение ТАПБ, но не ранее
чем через 3 мес. Трехмесячный интервал между
двумя биопсиями рекомендуется с целью пре¬
дотвращения получения ложноположительных
результатов вследствие реактивных и репара¬
тивных процессов в узловом образовании ЩЖ.
Проведение повторной ТАПБ, как правило, не
влияет на изменение риска злокачественности
узловых образований ЩЖ, поэтому данный
метод необходимо использовать только в диаг¬
ностических целях, но не в целях динамического
наблюдения за новообразованием (Семкина Г.В.
и др., 2012).
Частота осложнений зависит от опыта специа¬
листов, которые ее выполняют, согласованности
действий хирурга и специалиста ультразвуковой
диагностики, соблюдения техники выполнения
манипуляции, от оборудования, которое исполь¬
зуется при их выполнении. По данным разных
авторов, осложнения могут развиваться у паци¬
ентов после диагностической ТАПБ в 1-12% слу¬
чаев (Brom Ferral R. et al., 1993; Александров Ю.
К. и др., 1996-2005; Привалов В.А. и др., 2001).
Побочные эффекты и осложнения разделяют
на местные (болевой синдром, признаки мест¬
ного воспаления, парез или паралич возвратно¬
го нерва и др.) и общие (дискомфорт, наруше¬
ние общего самочувствия, повышение темпе¬
ратуры тела, нарушение гормонального статуса
и др.). Наиболее частые из них: цервикоапгия,
нарушения фонации, кровоизлияние в узел
(кисту), кровотечения, формирование подкож¬
ных гематом, повреждение иглой крупных арте¬
риальных и венозных сосудов шеи, трахеи, пище¬
вода, нервных стволов и сплетений (Angelini F.
et al., 1996; Трофимова Е.Ю. и др., 1999; Бубнов
А.Н. и др., 2002; Sun J.H. etal., 2002; Зубеев П.С.,
Коновалов В.А., 2003; Пащевский С.А., 2004;
Котляров П.М. и др., 2008).
Возникновение боли в месте проведения
пункции может быть обусловлено как непосред¬
ственно повреждением тканей в зоне манипуля¬
ции, так и развитием гематом. Ее выраженность
определяется степенью тканевого повреждения,
а длительность - продолжительностью действия
повреждающего фактора. ПоданнымЗ. Leboulleux
и соавт. (2013), боль при проведении ТАПБ явля¬
ется частой и коррелирует с количеством узлов,
подвергающихся биопсии, возрастом до 25 лет,
женским полом и уровнем тревоги.
Локальные осложнения в виде подкапсуль¬
ной, межфасциальной, межмышечной или под¬
кожной гематом при ТАПБ являются результа¬
том ранения сосудов при пункции гипо-, гипер¬
васкулярных узловых образований, при некото¬
рых диффузных заболеваниях ЩЖ (АИТ, ДТЗ).
О возникновении подкапсульной гематомы
при УЗИ можно предполагать при увеличении
в размерах доли ЩЖ. появлении гипоэхогенных
участков под капсулой ЩЖ без четких ровных
контуров, в которых при допплеровском конт¬
роле кровоток не регистрируется (рис. 1.220,
1.221). При компрессии датчиком гематома
форму не меняет. Пациент отмечает нарастаю¬
щую, распирающую боль непосредственно
в зоне пункции. При осмотре через 2-5 дней
гематома, как правило, не визуализируется.
При УЗИ межфасциапьная и межмышечная
гематомы определяются в виде относительно
однородной изо-, гипоэхогенной структуры,
покрывающей ЩЖ по передней, боковой поверх¬
ности с распространением по межфасциальным
пространствам латеральнее сосудистого пучка
шеи. Форма гематомы изменяется при ком¬
прессии датчиком. Увеличение гематомы реги¬
стрируется по утолщению описанного образо¬
вания, визуализируемого между передней
поверхностью ЩЖ и короткими мышцами шеи.
Подобные гематомы обычно ограничиваются
относительно небольшими размерами, распро¬
страняются вниз по межфасциальным простран¬
ствам, не увеличиваются после прекращения
пункции. Тем не менее возникновение гематомы
обусловливает необходимость ее ультразвуко¬
вого мониторинга и проведения комплекса
мероприятий, направленных на предотвраще¬
ние ее увеличения. Межфасциальные гематомы,
как правило, сопровождаются кровоподтеками
на передней поверхности шеи или в области
яремной вырезки на 2-3-й день после проце¬
дуры, быстро рассасываются и в течение
нескольких (5-7) дней перестают определяться
ультразвуковым методом.
В ряде случаев, в основном при узлах с пре¬
обладанием жидкостного компонента и кистах,
кровь может изливаться не в окружающие ткани,
а в полость кисты (рис. 1.222). Как правило,
полость заполняется кровью до изначального
объема, а иногда отмечается увеличение разме¬
ров узла. По ультразвуковым данным в структу¬
ре образования появляются гиперэхогенные
включения различной формы и размеров.
В течение нескольких дней неоднородность уси¬
ливается, эхоструюура становится «ячеистой»,
появляются пристеночные наложения различ¬
ной формы, при ЦДК, ЭК, как правило, опреде¬
ляется аваскулярность образования. Исходом
кровоизлияния в узел может быть полный или
частичный лизис сгустка с эхографическими
222
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.220. ОсложнениеТАПБ. Межфасциальная гематома.
Эхограмма.
Рис. 1.221. Осложнение ТАПБ. Подкапсульная гематома.
Эхограмма.
Рис. 1.222. Осложнение ТАПБ. Кровоизлияние в полость кисты. Эхограммы.
признаками кисты или его организация с фор¬
мированием неоднородного гипоэхогенного
узла с гиперэхогенными включениями. В подоб¬
ных узлах быстро формируется сосудистая сеть
и по характеру васкуляризации узел перестает
отличаться от истинных тканевых узлов ЩЖ.
В случае прохождения иглы в непосредствен¬
ной близости от венозных и артериальных сосу¬
дов шеи при неверном расчете траектории дви¬
жения иглы возможны пункция и ранение этих
структур. Факт пункции сосуда устанавливается
по быстрому заполнению иглы и шприца кровью
и по ультразвуковой картине, характеризующей¬
ся появлением изображения иглы (в виде
гиперэхогенной точки или линии) в просвете
сосуда. При этом ранение крупных артерий,
в том числе сонной, может сопровождаться
гематомой в стенке сосуда со стенозированием
просвета, которая при УЗИ регистрируется
в виде локального или полуконцентрического
утолщения стенки за счет появления в ее струк¬
туре гипоэхогенного серпообразного включения
с «выбуханием» эндотелия и деформацией про¬
света. Гематомы за пределами сосуда регистри¬
руется реже (рис. 1.223). Ранение крупных
венозных структур также редко сопровождается
гематомами, однако существует риск тромбоза
поврежденной вены (рис. 1.224).
К числу редких осложнений при ТАПБ отно¬
сится пункция крупных нервов, в том числе
элементов шейного сплетения. Травма нервов
сопровождается появлением сильных болей
в соответствующей половине шеи, плечевом
суставе, верхней конечности. При повреждении
верхнего и нижнего гортанных нервов может
развиться соответствующая неврологическая
картина: осиплость голоса (поражение возврат¬
ного нерва), быстрая утомляемость при громкой
речи, поперхивание, особенно при употребле¬
нии жидкой пищи и воды (поражение верхнегор¬
танного нерва).
При манипуляциях на узлах, расположенных
паратрахеально, в отсутствие четкой ультразву¬
ковой визуализации кончика иглы возможна
пункция трахеи. При этом у пациента может воз¬
никнуть сухой надсадный кашель в течение
223
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.223. Осложнение ТАПБ. Паравазальная гематома. Эхограммы.
Рис. 1.224. Осложнение ТАПБ. Тромбоз внутренней яремной вены слева. Эхограммы.
Пример протокола УЗИ при проведении ТАПБ узлового образования ЩЖ:
Ф.И.О. Ю-наС.Р. Возраст 56 лет Амб. Дата: 18.06.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
В стерильных условиях с помощью методики свободной руки («free-hand») под контролем ультразвука иглой
21 G произведена пункция узла размерами 3,0 х 0,9 х 1,2 в нижнем сегменте левой доли щитовидной железы,
неоднородного, с жидкостным компонентом, аваскулярного в режимах ЦДК, ЭК, интенсивно окрашиваемого
в режиме КСЭГ, отлично по отношению к окружающей паренхиме, среднее значение индекса Strain-ratio
при эластометрии 6,1.
Визуализация во время процедуры удовлетворительная. Полученный материал из 3 участков узла
(центрального, заднего и переднего периферических) отправлен на цитологическое исследование.
Наложена асептическая повязка, рекомендована компрессия в течение 10 мин.
Самочувствие во время и после процедуры удовлетворительное, соматическое состояние без изменений.
224
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.225. ТАПБ. Ультразвуковая GPS-навигация пункционной иглы, а - внешний вид приставки; б - эхограммы.
1-5 мин, возможно развитие незначительной
подкожной эмфиземы, которая не требует
специальной терапии.
Вероятность пункции пищевода в значитель¬
ной степени связана с опытом врача ультразву¬
ковой диагностики. Округлое (овальное) неод¬
нородное образование в проекции заднего сег¬
мента, медиальных отделов левой доли ЩЖ при
поперечном положении датчика может быть
ошибочно принято за узел. Поэтому обязатель¬
на полипроекционная, полипозиционная ульт¬
развуковая оценка подобного образования.
Осложнения, связанные с нарушениями
принципов асептики (воспалительные инфиль¬
траты, абсцессы) при проведении ТАПБ ЩЖ,
достаточно редки.
Состояние после проведения ТАПБ под ульт¬
развуковым контролем образований ЩЖ, как
правило, не требует динамического контроля.
Достаточно перспективными считаются вари¬
анты ультразвуковой GPS-навигации пункцион¬
ной иглы при проведении пункций (рис. 1.225),
технологии-опции, встроенной в некоторые уль¬
тразвуковые аппараты последнего поколения.
Технология позволяет в режиме реального вре¬
мени отслеживать ход пункционной иглы
на экране монитора за счет ее позиционирова¬
ния в электромагнитном поле.
Эффективность цитологической диагности¬
ки определяется опытом работы цепочки четы¬
рех специалистов; хирурга, выполняющего
ТАПБ, специалиста ультразвуковой диагности¬
ки, обеспечивающего визуализацию процеду¬
ры, лаборанта цитологической лаборатории,
окрашивающего мазки, и цитолога. По данным
Т. Davidov и соавт. (2010), пересмотр подозри¬
тельных в отношении злокачественности цито¬
логических образцов понижает необходимость
хирургических вмешательств на 25% без повы¬
шения риска ложноотрицательных заключений.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
1.16.2. Интрагландулярное
введение глюкокортикоидов
под ультразвуковым
контролем
ИГВГ - одна из методик МИМ, технология
лечения подострого тиреоидита де Кервена
(ПТ) путем интратиреоидного (интрапарен¬
химатозного) введения глюкокортикоидов
(например, Депо-Медрола, суспензии для
инъекций, 1 мл 0,04 г метилпреднизолона)
под ультразвуковым контролем.
ИГВГ может использоваться в тех случаях,
когда традиционная схема лечения ПТ противо¬
показана, с целью снижения дозы пероральных
глюкокортикоидов на стадии клинического выз¬
доровления. Как самостоятельный метод лече¬
ния может применяться у пациентов, которые
во время заболевания ПТ имеют размеры ЩЖ
О—I стадии и СОЭ не более 25 мм/ч (Лейнова Е.В.
и др., 2005; Котляров П.М. и др., 2008).
Проведению процедуры ИГВГ предшествует
стандартное клиническое обследование с пос¬
ледующим обязательным УЗИ ЩЖ квалифици¬
рованным специалистом на аппарате высокого
класса с целью выявления, определения выра¬
женности остроты ПТ и анализа возможности
и необходимости проведения процедуры.
Процедура ИГВГ осуществляется в условиях
перевязочной или в специально оборудованном
кабинете, оснащенном ультразвуковым аппара¬
том. Пациент находится в положении лежа на
спине, под плечами валик, голова запрокинута
(стандартное положение для УЗИ ЩЖ и прове¬
дения МИМ). Специальной подготовки пациен¬
та, анестезии не требуется. После решения
вопроса о наиболее удобном положении датчи¬
ка намечают ход иглы и место введения препа¬
рата (рис. 1.226). Кожу обрабатывают 70% рас¬
твором этилового спирта, в работе используют
стерильный гель для УЗИ. Пункцию выполняют
одноразовым шприцем емкостью 5-10 мл иглой
диаметром 0,8 мм, длиной 40 мм. Движение
иглы, все манипуляции в очаге регистрируют на
экране ультразвукового сканера, при необходи¬
мости вносят коррективы в направление и глу¬
бину введения иглы. Главными условиями
успешного проведения ИГВГ являются досто¬
верное определение максимально измененного
участка ткани, точность введения иглы, уверен¬
ная локация ее на протяжении манипуляции,
правильный выбор места и количества вводи¬
мого препарата. ИГВГ выполняется в зоны, кото¬
рые при пальпаторном исследовании имеют
наибольшую плотность, болезненность, при
УЗИ - максимальное снижение эхогенности
и усиление кровотока в режимах ЦЦК, ЭК
по сравнению с другими участками.
Критерием правильности выполнения ИГВГ
и нахождения кончика иглы в участке наиболь¬
шей патологии служит появление гиперэхоген¬
ной точки (при поперечном сканировании) или
гиперэхогенной линии (при продольном скани¬
ровании), меняющих свое положении при дви¬
жении иглы, в зоне максимального снижения
эхогенности (рис. 1.227).
При введении препарата регистрируется появ¬
ление вткани ЩЖ множественных гиперэхогенных
сигналов, образующих увеличивающийся неод¬
нородный участок повышенной эхогенности
с нечеткими неровными контурами (рис. 1.228).
Границей для их распространения чаще является
капсула ЩЖ, скопление некоторого количества
препарата под капсулой может регистрироваться
в виде усиления ее гиперэхогенности.
После пункции место прокола и введения
препарата обрабатывают 70% раствором этило¬
вого спирта, в целях профилактики гематом
рекомендуется компрессия места прокола сте¬
рильной салфеткой в течение 10-15 мин.
Ультразвуковыми критериями положи¬
тельной динамики ПТ после проведения
ИГВГ являются (рис. 1.229):
• уменьшение объема ЩЖ;
• уменьшение размеров патологических
гипоэхогенных участков, их фрагментация;
• усиление неоднородности;
• изменение контуров и границ с нечет¬
ких бугристых на четкие и ровные;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - нормаль¬
ная или пониженная васкуляризации в зоне
поражения;
• реже - уменьшение шейного лимфаде¬
нита.
Повторные ИГВГ при необходимости прово¬
дят через 1-3 дня по тем же принципам.
Допускается последовательно 5-6 манипуляций.
Поданным Ю.К. Александрова и соавт. (2005),
А.Н. Сенча (2008), П.М. Котлярова и соавт. (2009),
эффективность ИГВГ под ультразвуковым кон¬
тролем при лечении ПТ высока (диагр. 1.3).
Неизменное состояние Улучшение
Ухудшение
Диаграмма 1.3. Эффективность ИГВГ.
226
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.226. Процедура проведения ИГВГ.
Рис. 1.227. ИГВГ. Кончик иглы в зоне интереса. Эхограмма.
Рис. 1.228. ИГВГ. Введение препарата. Эхограммы.
Рис. 1.229. Изменение структуры и васкуляризации очага ПТ через 14 дней после процедуры ИГВГ. Эхограммы.
227
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ при проведении ИГВГ:
Ф.И.О. К-вИ.В. Возраст 59 лет Амб. Дата: 28.05.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
В стерильных условиях с помощью методики свободной руки («free-hand») под контролем ультразвука иглой
21 G произведена пункция участка пониженной эхогенности размерами 19 х 21 х 20 мм в верхнем сегменте
правой доли ЩЖ, неоднородного, аваскулярного в режимах ЦДК, ЭК, плотного, умеренно болезненного
при компрессии датчиком (у пациента в течение 1 мес - клинический диагноз подострого тиреоидита).
В центральные отделы участка введен 1 мл суспензии для инъекций Депо-Медрола
(0,04 мл метилпреднизолона). Визуализация во время процедуры удовлетворительная.
Самочувствие пациента во время и после процедуры удовлетворительное,
соматическое состояние без изменений.
Наложена асептическая повязка, компрессия в течение 7-10 мин.
Рекомендовано: контрольное исследование через 3 дня.
1.16.3. Чрескожные инъекции
этанола
ЧИЭ (percutaneous ethanol injection) -
метод малоинвазивного лечения, деструк¬
ции жидкостных образований паренхимы
ЩЖ посредством чрескожных инъекций
(инстилляций) этанола (этилового спирта)
под ультразвуковым контролем.
Методика впервые предложена в 1990 г.
Т. Livraghi. В настоящее время ЧИЭ при узловых
образованиях ЩЖ широко применяются в прак¬
тике эндокринологических клиник России
и за рубежом (Monzani F. etal., 1994; Бубнов А.Н.,
1998; Барсуков А.Н., 2000; Ильин А.А. и др.,
2000; Martino Е. et al., 2000; Селиверстов О.В.,
2003; Александров Ю.К. и др., 2005; Кот¬
ляров П.М. и др., 2008; Петров В.Г. и др., 2013).
Технология имеет своих сторонников и против¬
ников среди эндокринологов и хирургов, свои
достоинства и недостатки, несомненные преи¬
мущества и спорные вопросы.
К достоинствам методики ЧИЭ под ульт¬
развуковым контролем относятся:
• высокая эффективность;
• малая инвазивность;
• сохранность окружающей ткани, низкая
вероятность тяжелых осложнений;
• возможность применения в амбулатор¬
ных условиях, достаточная простота выпол¬
нения;
• возможность выполнения у лиц разного
возраста.
Показаниями к ЧИЭ являются (рис. 1.230):
• солитарные тонкостенные кисты ЩЖ
более 10 мм;
• кистозные узлы с преобладанием жид¬
костного компонента;
• узлы больших размеров, вызывающие
компрессию органов шеи у пациентов пожи¬
лого возраста с тяжелой сопутствующей
патологией (для уменьшения объема ново¬
образований и устранения компрессии);
• рецидив узлового эутиреоидного зоба
при послеоперационных осложнениях;
• автономно функционирующие узлы
и токсические аденомы ЩЖ;
• в отдельных случаях узлы, вызывающие
косметический дефект.
ЧИЭ наиболее эффективны при узлах ЩЖ
размером менее 10 мм и более 30 мм с преоб¬
ладанием жидкостного компонента. Частично
ограничены показания к ЧИЭ при многокамер¬
ных или множественных мелких кистах, изоэхо-
генных узлах размером более 30 мм
(Сихарулидзе Э.Н., 2001). Метод малоэффекти¬
вен при изоэхогенных узлах размером 10-30 мм
и не может быть рекомендован для лечения
узлов ЩЖ с кальцинозом и фиброзом. А.Н. Бар¬
суков (1999) считает, что вводить этанол можно
лишь в новообразования, имеющие отчетливо
выраженную капсулу (Hallo). В противном случае
спирт может вытекать за пределы узла, повре¬
ждая интактную ткань ЩЖ. Особую осторож¬
ность следует проявлять при ЧИЭ узловых обра¬
зований, расположенных в задних отделах долей
ЩЖ, учитывая близость нервов, сосудистых
структур, трахеи, пищевода (рис. 1.231).
Противопоказаниями к ЧИЭ являются
(Барсуков А.Н., 2000; Александров Ю.К.
и др., 2005):
• психическая неуравновешенность паци¬
ента, эпилепсия;
• выраженные коагулопатии;
• лимфогранулематоз;
• острые респираторные заболевания;
• ПТ;
228
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.230. Образования, при которых показана ЧИЭ. а - солитарные истинные (тонкостенные) кисты ЩЖ; б - кистозные
узлы с преобладанием жидкостного компонента; в - рецидив узлового эутиреоидного зоба; г - токсические аденомы ЩЖ.
• высокое артериальное давление
(160-180 мм рт.ст. и выше).
Процедуре ЧИЭ предшествует УЗИ ЩЖ
специалистом на аппарате высокого класса
с ТАПБ узла под ультразвуковым контролем для
исключения злокачественного процесса.
Визуальную оценку проведения манипуляции
и последующий мониторинг при проведении
ЧИЭ осуществляют с помощью ультразвуковых
линейных датчиков 7,5-18 МГц с использовани¬
ем режимов серой шкалы, ЦДК, ЭК в реальном
времени.
Специальной подготовки пациента не требу¬
ется. Пациент находится в положении лежа на
спине, под плечами - валик, голова запрокинута
(рис. 1.232).
В зависимости от локализации узла возмо¬
жен поворот головы пациента в противополож¬
ную сторону. Нецелесообразно использование
местной анестезии, потому что ощущения паци¬
ента являются дополнительным ориентиром
распространения этанола в тканях, пациент
является активным участником проведения
манипуляции. В момент инъекции больному
запрещается глотать, разговаривать, двигать
головой.
Этапами ЧИЭ под ультразвуковым кон¬
тролем узлов ЩЖ являются:
• пункция узла;
• максимально возможная аспирация
жидкостного содержимого:
- при истинных кистах - полная аспира¬
ция содержимого;
- при сложных кистах - последователь¬
ное опорожнение полостей;
- при изоэхогенных узлах - попытка
проведения аспирации и проведение
иглы в место повышенной васкуляри¬
зации;
• оценка аспирата, определение объема
вводимого склерозанта;
• ведение склерозанта;
• экспозиция;
• реаспирация содержимого;
• послеоперационный мониторинг инво¬
люции узла.
Первым этапом ЧИЭ выполняют пункцию
узла. После решения вопроса о наиболее удоб¬
ном положении датчика намечают траекторию
проведения иглы. Кожу обрабатывают 70% рас¬
твором этилового спирта, в работе используют
стерильный гель для УЗИ. Пункцию осуществля¬
ют одноразовым шприцем емкостью 3-5 мл
и иглой диаметром 0,8-1,2 мм, длиной 40 мм.
Движение иглы, все манипуляции в очаге реги¬
стрируют на экране ультразвукового сканера,
229
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.231. Образования, при которых ЧИЭ не показана или малоэффективна, а - множественные мелкие кисты; б -
многокамерные кисты; в - изоэхогенные узлы более 30 мм; г - паравазальное расположение узла; д - подкапсульное
расположение узла.
230
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.232. ЧИЭ. Положение больного, медперсонала, датчика, иглы.
Рис. 1.233. ЧИЭ. Кончик иглы в центральных отделах кисты.
при необходимости вносят коррективы в направ¬
ление и глубину введения иглы.
Критерием правильности выполнения мани¬
пуляции и нахождения кончика иглы в центре
образования является появление гиперэхоген¬
ной точки (при поперечном сканировании) или
гиперэхогенной линии (при продольном скани¬
ровании), меняющих свое положении при дви¬
жении иглы, в центральных отделах образования
(рис. 1.233).
При узлах с жидкостным содержимым прово¬
дят по возможности полную аспирацию содер¬
жимого, в ряде случаев этим достигается пол¬
ное исчезновение образования (рис. 1.234).
В отсутствие жидкости иглу подводят к участку
с максимальной васкуляризацией.
После аспирации оценивают характер кистоз¬
ного содержимого. Помимо определения вида
аспирата, измеряют его количество. Количество
склерозанта, которое необходимо ввести в узел,
определяют индивидуально, исходя из разме¬
ров и структуры узла.
В качестве склерозанта обычно используют
96% этиловый спирт. Как правило, одномомент¬
но в узел вводят склерозант объемом 50-70%
от объема аспирированной жидкости.
При введении склерозанта в кисту после
предварительной аспирации отмечается запол¬
нение ее полости гиперэхогенным содержимым
с турбулентным движением сигналов различной
эхогенности (рис. 1.235). Введение препарата
регистрируют на экране ультразвукового аппа¬
рата. В узле появляются гиперэхогенные участ¬
ки (воздух, турбулентное движение жидкости со
взвесью и коагулированными белковыми агре¬
гатами), которые быстро меняют начальную эхо-
генность образования. При интранодулярном
введении препарата эхогенностьткани, окружа¬
ющей узел, не меняется или меняется незначи¬
тельно. При ЦДК и ЭК практически сразу реги¬
стрируется появление аваскулярных зон в тка¬
невом компоненте узла (вследствие микротром¬
бозов).
Экспозиция этанола в узле ЩЖ, как правило,
не менее 30 с. Некоторые авторы рекомендуют
более длительную экспозицию - от нескольких
минут до 24 ч (Богин Ю.Н. и др., 1992; Monzani F.,
1994).
231
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.234. ЧИЭ. Аспирация кистозного содержимого узла. Эхограммы.
После введения этанола и экспозиции жела¬
тельно полностью аспирировать содержимое.
Реаспирация склерозанта при кистозных
узлах обычно не представляет трудности, при
солидных образованиях - часто невыполнима.
После реаспирации содержимого со спиртом
иглу удаляют, место пункции обрабатывают
спиртовым раствором, с целью предупрежде¬
ния развития гематом место пункции плотно
прижимают марлевой салфеткой на 10-15 мин.
Затем проводят ультразвуковой контроль
зоны манипуляции. Оценивают образование
(его размеры, структуру, контуры, границы,
васкуляризация), состояние окружающих орга¬
нов и структур. Динамическое УЗИ целесо¬
образно проводить через 10-15 мин, 3-4 нед
и 3, 6, 12 мес после ЧИЭ (Марченко Е.В., 2003;
Пащевский С.А., 2004; Александров Ю.К. и др.,
2005; Котляров П.М. и др., 2009).
Ультразвуковые критерии эффективности
применения ЧИЭ при узловом зобе:
• уменьшение размеров узлового образо¬
вания (в режиме серой шкалы);
• изменение структуры;
• изменение контуров узла, их размы¬
тость;
• изменение степени васкуляризации
в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD в узлах солидного
строения.
П.С. Зубеев и В.А. Коновалов (2004) по резуль¬
татам ЧИЭ при кистах ЩЖ выделяют несколько
результатов лечения: увеличение объема кисты;
без существенных изменений (в пределах ±5%
от первоначального объема); уменьшение объе¬
ма кист на 6-30% от исходного; уменьшение
объема на 31-75%; полный регресс кист с фор¬
мированием рубца.
Поданным С.А. Пащевского (2004), показате¬
лем успешной ЧИЭ образований ЩЖ является
уменьшение размеров узла в 2-3 раза с заме¬
щением соединительной тканью в течение
6 мес.
Поданным Э.Н. Сихарулидзе (2001), Ю.К. Алек¬
сандрова и соавт. (2005), применение ЧИЭ
позволяет добиться полного излечения в 6,9%
случаев у пациентов с доброкачественными
узлами ЩЖ, достичь положительных результа¬
тов (уменьшение размеров узлов) у 83,1% паци¬
ентов.
В ранние сроки изменение размеров узлов
может иметь различную направленность - от
быстрого регресса до прогрессивного роста,
что в первую очередь зависит от выраженности
воспалительной реакции и степени васкуляри¬
зации узла. Чем большие изменения регистри¬
руются в ранние сроки после ЧИЭ, тем большей
динамики следует ожидать в последующем.
232
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.235. ЧИЭ. Введение склерозанта, экспозиция, реаспирация содержимого. Эхограммы.
233
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.236. Состояние после ЧИЭ. Динамика изменения границ и контуров узла. Эхограммы.
Рис. 1.237. Состояние после ЧИЭ. Динамика изменения размеров узла (уменьшение). Эхограммы.
Изменение контуров узла, их размытость
чаще всего отражают воспалительный процесс
в ткани. Общими ультразвуковыми признаками
в течение 1-2 мес после ЧИЭ являются повы¬
шение гипоэхогенности и размытость контуров
узлов (рис. 1.236). С. Pacella и соавт. (1995)
считают данные признаки прогностически
положительными.
Поданным Э.Н. Сихарулидзе (2001), Ю. К. Алек¬
сандрова и соавт. (2005), при использовании
ЧИЭ в лечении узлов объемом менее 1 мл поло¬
жительная динамика через 3 мес после проце¬
дуры наблюдалась в 81,6% наблюдений, при
объеме 1-3 мл - в 95,5%, при объеме более
3 мл - в 80,9%. А.В. Урывчиковым (2004) поло¬
жительный результат лечения при ЧИЭ отмечен
у 88,6% пациентов, из них у 91,3% при узлах
размером до 10 мм, у 83,3% при узлах размером
более 10 мм. С.Н. Chu и соавт. (2003) считают,
что об эффективности ЧИЭ можно говорить при
исчезновении кисты или при ее сокращении до
объема менее 0,5 мл. Лечение считается неэф¬
фективным, если подобного результата не уда¬
лось добиться после 5 введений склерозанта.
A. Antonelli (1994) и В. Alberti (1994) считают, что
о положительном эффекте МИМ можно гово¬
рить лишь через 12 мес после проведения лече¬
ния при полном отсутствии признаков объемно¬
го образования (кисты или узла) или уменьше¬
нии его объема при ультразвуковом контроле
более чем на 50% от исходного (рис. 1.237).
Через 3 мес после ЧИЭ под ультразвуковым
контролем средний объем кистозных узлов
составил 28,7%, изоэхогенных узлов - до 58%,
гипоэхогенных узлов - до 43% по сравнению
с исходными данными (Сихарулидзе Э.Н., 2001)
(рис. 1.238). Е.В. Марченко (2003) отмечает
через 3 года после проведения ЧИЭ появление
в толще узлов кальцинатов.
Использование ЦДК и ЭК дает дополнитель¬
ные возможности в оценке эффективности ЧИЭ
на узлах ЩЖ. Изменения васкуляризации пред¬
шествуют или протекают параллельно с регрес¬
сом узлов практически во всех случаях успеш¬
ного лечения. В ранние сроки (3-7 сут) после
ЧИЭ зоны асептического некроза в узлах реги¬
стрируются в виде бессосудистых зон, а живая
ткань - как участки с сохранившимся кровоснаб¬
жением. В течение первых 3 мес, по данным
Ю.К. Александрова и соавт. (2005), уменьшение
васкуляризации узлов по сравнению с началь¬
ными параметрами отмечается у 64,8% больных
(рис. 1.239).
234
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.238. Состояние после ЧИЭ. Динамика эхогенности узла. Эхограммы.
Рис. 1.239. Состояние после ЧИЭ. Динамика изменения васкуляризации узла. Эхограммы.
Без динамики
Уменьшение
Исчезновение узла
Диаграмма 1.4. Эффективность использования ЧИЭ под
ультразвуковым контролем.
По данным П.М. Котлярова и соавт. (2009),
после проведения ЧИЭ (п = 145) через 1-12 мес
изменяются прежде следующие параметры
узла: уменьшается размер (объем) кисты, повы¬
шается эхогенность, уменьшается васкуляриза¬
ция тканевого компонета.
Поданным Ю.К. Александрова и соавт. (2005-
2006), А.Н. Сенча (2008), П.М. Котлярова и соавт.
(2009), эффективность ЧИЭ под ультразвуковым
контролем высока (диаграмма 1.4).
Возможность развития побочных реакций
и осложнений при ЧИЭ в первую очередь связа¬
на с нарушением техники манипуляции (несо¬
гласованность действий хирурга и врача ульт¬
развуковой диагностики, недостаточность
опыта у специалистов, неправильный выбор
траектории движения иглы, недоучет противо¬
показаний, отсутствие визуального ультразву¬
кового контроля, ошибочные показания к мани¬
пуляции, большое количество склерозанта)
(lacconi Р. и et al. 1996; Бубнов А.Н. и др., 1997;
Александров Ю.К. и др., 2005; Котляров П.М.
и др., 2008). Наиболее частые побочные эффек¬
ты и осложнения при ЧИЭ: боль (68,3-100%),
локальная гиперемия (4,7%), подкожное введе¬
ние склерозанта (0,4-6,4%), формирование
гематом, дисфония, парез, паралич голосовых
связок (3,3-13%), блокада крупных нервных
стволов (0,4-3,5%), преходящий гипертиреоз,
повышение уровня тиреоглобулина, гипотиреоз,
интра- и экстратиреоидный фиброз (1,1%), кро¬
вотечение в полость кисты (0,2%), тромбоз
яремной вены (Antonelli А., 1994; Monzani F. et al.,
1994; Селиверстов О.В. и др, 1999; Гринева Е.Н.
235
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.240. Осложнение ЧИЭ. Затекание склерозанта в окружающую узел паренхиму и за пределы ЩЖ. Формирование
межфасциальной гематомы. Эхограммы.
и др., 2000; Сихарулидзе Э.Н., 2001; Ильин А.А.,
2002; HegedQs L. et al. 2003; Селиверстов О.В.,
Яровой Н.Н., 2004; Зубеев П.С. и др., 2004;
Барсуков А.Н., 2004; Кияев А.В., 2008; Кот¬
ляров П.М. и др., 2008).
Наиболее частыми побочными эффектами
ЧИЭ являются цервикоалгия, субфебрилитет,
местный отек тканей, ощущение дискомфорта
на передней поверхности шеи. Продолжитель¬
ность болей в среднем 2-3 ч. Чаще боли отмеча¬
ются в случаях, когда при ультразвуковом кон¬
троле регистрировалось затекание этанола
за пределы узла, под капсулу и за пределы ЩЖ.
Полностью прогнозировать развитие болевой
реакции часто бывает достаточно сложно.
Ряд осложнений (введение этанола в подкож¬
ную клетчатку, мышцы, здоровую ткань) связан
с отсутствием адекватного визуального контро¬
ля за проведением пункции и введением скле¬
розанта (рис. 1.240).
При введении в подкожную клетчатку в силу
своих особенностей склерозанты могут вызвать
локальную гиперемию, некрозы ткани и возник¬
новение инфильтрата или абсцесса. Скперозант
может распространяться по ходу пункционного
канала или во время введения склерозанта, или
после извлечения иглы. В результате может раз¬
виться интра- и экстратиреоидный фиброз.
Особенно высок риск развития экстратиреоид-
ного фиброза при скперотерапии подкапсульно
расположенных узлов. При нагнетании в узел
большого объема препарата его избыток может
изливаться в окружающую ткань и повреждать
не только ткани патологического очага, но
и окружающую здоровую ткань.
Недоучет данных особенностей может приве¬
сти к некрозу ткани железы, а в случае истека-
ния 3-7 мл 96% спирта в паранодулярную ткань
может развиться некроз доли ЩЖ в объеме,
идентичном количеству этанола. В последую¬
щем это может привести к существенному
уменьшению размеров той доли ЩЖ, в которой
располагался узел.
В особом внимании при проведении ЧИЭ
нуждаются узлы, располагающиеся в нижнем
сегменте левой доли. При ошибках введения
препарата или введении его большого количе¬
ства возможно повреждение нерва (алкоголи¬
зация) с развитием пареза, что выражается
в ограничении движения голосовых связок с раз¬
витием транзиторной дисфонии (Zingrillo М.,
1998). Данное осложнение может развиться
и за счет сдавления возвратного нерва при
быстром увеличении объема узла после инъек¬
ции (Martino Е., Bogassi Е, 2000).
236
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Пример протокола УЗИ при проведении ЧИЭ:
Ф.И.О. П-ваА.Е. Возраст 48 лет Амб. Дата: 11.02.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
В стерильных условиях с помощью методики свободной руки («free-hand») под контролем ультразвка иглой
21 G произведена пункция анэхогенного узла размерами 15 х 17 х 20 мм (объем 2,5 мл) в среднем сегменте
левой доли ЩЖ, овальной формы, неоднородного, с незначительным тканевым компонентом, аваскулярного
в режимах ЦЦК, ЭК. Получено 2,2 мл светло-желтой жидкости. В узел введен 1,2 мл склерозанта
(96% этиловый спирт), экспозиция 30 с, аспирирован 1 мл склерозанта.
Визуализация во время процедуры достаточная.
Самочувствие пациента во время и после процедуры ЧИЭ удовлетворительное,
соматическое состояние без изменений.
Наложена асептическая повязка, компрессия в течение 10 мин.
Рекомендовано: контрольная явка через 1 мес
Пример протокола ультразвукового контроля узла ЩЖ через 3 мес после проведения ЧИЭ:
Ф.И.О. М-ваА.Е. Возраст 30 лет Амб. Дата: 12.05.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Состояние спустя 3 мес после ЧИЭ анэхогенного узла размерами 15 х 17 х 20 мм (объем 2,5 мл)
в среднем сегменте левой доли ЩЖ, овальной формы, с незначительным тканевым компонентом,
аваскулярного в режимах ЦЦК, ЭК.
Размеры узла уменьшились до 4 х 6 х 6 мм (объем 0,07 см3), форма ближе к округлой,
смешанной эхогенности, больше гипоэхогенный, с нечеткими размытыми контурами, аваскулярный.
Соматическое состояние пациента без изменений
Рекомендовано: повторное контрольное УЗИ через 3 мес.
При своей малой инвазивности ЧИЭ требует
взвешенности в ходе определения показаний
к использованию методики, в выборе объема
склерозанта, методичности и тщательности
выполнения манипуляции. Использование УЗИ
с применением всего комплекса методик позво¬
ляет охарактеризовать процесс проведения
процедуры, при динамическом наблюдении -
оценить лечебный эффект процедуры во време¬
ни. Наиболее выраженные изменения отмеча¬
ются в узлах в течение первых 1-6 мес после
интранодулярного введения этанола.
1.16.4. Интерстициальная лазерная
фотокоагуляция
ИЛФ - интерстициальная лазерная фото¬
коагуляция (interstitial laser photocoagula¬
tion - ILP; percutaneous laser ablation - PLA;
interstitial laser therapy - ILT; laser-induced
interstitial thermotherapy - LITT; interstitial
laser ablation - I LA; laser thermal ablation -
LTA) - малоинвазивная технология лечения
узлов ЩЖ посредством локального нагрева¬
ния лазерным излучением и последующей
деструкцией (вапоризацией) под ультразву¬
ковым контролем.
ИЛФ при узловых образованиях ЩЖ в насто¬
ящее время находит все больше сторонников.
Являясь альтернативой консервативной выжи¬
дательной тактике ведения больных с узловым
зобом, при относительной экономической
доступности медицинской лазерной аппаратуры
методика из категории экспериментальных
исследований перешла в категорию методик
для практического использования в повседнев¬
ной врачебной практике (Ревель-Муроз Ж.,
1999; Селиверстов О.В., 2001; Pacella С.М.,
2004; Александров Ю.К. и др., 2005; Котляров
П.М. и др., 2009; Могутов М.С., 2009; Dossing Н.
et al., 2011; Петров В.Г. и др., 2013; Гуминский
А.М. и др., 2015).
Показаниями к проведению ИЛФ являются:
• доброкачественные узловые образо¬
вания ЩЖ солидного строения или с преоб¬
ладанием солидного, расположенные в
толще паренхимы (обязательно наличие
прослойки здоровой ткани между узлом и
органами шеи):
237
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
- единичные узловые образования
доброкачественной природы без изме¬
нения окружающей ткани или на фоне
диффузного увеличения ЩЖ без изме¬
нения ее эхогенности;
- узлы с максимальным диаметром
менее 20 мм;
• послеоперационный рецидивный зоб;
• категорический отказ пациента от опе¬
рации или невозможность хйрургического
лечения в силу общего тяжелого соматиче¬
ского состояния;
• рак или рецидив РЩЖ при невозмож¬
ности хирургического лечения и радиойод-
терапии.
Ультразвуковое сопровождение ИЛФ обеспе¬
чивает правильную технологию ее проведения,
является гарантом безопасности и в целом
определяет эффективность лечения.
Проведению процедуры ИЛФ предшествует
стандартное клиническое обследование боль¬
ного с последующим обязательным УЗИ ЩЖ
квалифицированным специалистом на аппарате
высокого класса и ТАПБ узла под контролем уль¬
тразвуковым с целью исключения РЩЖ.
Непосредственно перед процедурой с целью
оценки размеров, структуры и кровоснабжения
узла, а также его топики (глубины, сегментарно¬
го расположения, прилежания к капсуле ЩЖ,
положения относительно трахеи, сосудистого
пучка, пищевода) производят повторное УЗИ
с документальной регистрацией визуальной
информации.
Основными факторами, влияющими на
эффективность ИЛФ, являются структура узло¬
вого образования, его размер и васкуляризация
(рис. 1.241,1.242).
После этого решается вопрос о наиболее
удобном положении датчика для контроля ИЛФ,
выбирают оптимальную траекторию для прове¬
дения иглы.
Наиболее целесообразно выполнение ИЛФ
двумя специалистами: хирургом и врачом ульт¬
развуковой диагностики (рис. 1.243). Опти¬
мально, если хирург осуществляет введение иглы
и ее позиционирование в узле ЩЖ, определяет
режимы лазерного воздействия, устанавливает и
перемещает световод. Врач УЗИ, ориентируясь
на визуальную информацию, контролирует и при
необходимости корректирует установку иглы, ее
перемещение в ходе манипуляции, определяет
продолжительность процедуры и время ее окон¬
чания, при необходимости фиксирует визуаль¬
ную информацию на жестких носителях, осу¬
ществляет дальнейшее динамическое наблюде¬
ние за узловым образованием после ИЛФ.
Процедуру ИЛФ образований ЩЖ произво¬
дят в условиях чистой перевязочной или специ¬
ально оборудованном кабинете, оснащенном
ультразвуковым аппаратом с линейным высоко¬
частотным датчиком 7,5-18 МГц, наличием
режимов ЦДК и ЭК. Используют стерильный
гель для УЗИ. Для манипуляции может быть при¬
менен лазер медицинского назначения инфра¬
красного диапазона (рис. 1.244). Чаще исполь¬
зуют одноразовые стерильные иглы 19 G
(1,1 мм), через которые можно провести свето¬
вод с диаметром кварцевого волокна до 0,4 мм
(рис. 1.245).
Во время процедуры больной находится
в положении лежа на спине. Для облегчения
доступа к ЩЖ под плечи пациента подкладыва¬
ют валик, голова запрокинута. Допускается
поворот головы пациента в противоположную
сторону для удобства манипуляции. Анестезию
не применяют, что позволяет пациенту сооб¬
щать о возникновении болевых ощущений и тем
самым предупреждать развитие некоторых
осложнений.
Этапы проведения ИЛФ под ультразвуко¬
вым контролем:
1. Пункция узла и позиционирование
иглы.
2. Введение и визуализация световода.
3. Подача лазерного излучения и вапори¬
зация образования.
4. Прекращение подачи лазерной энер¬
гии по достижении эхографических характе¬
ристик полной «обработки» узла, появлении
ранних осложнений или ухудшении состоя¬
ния пациента.
5. Извлечение иглы со световодом.
6. Послеоперационный мониторинг.
После обработки кожи шеи 70% раствором
этилового спирта пункцию узла под ультразву¬
ковым контролем осуществляют с помощью
методики свободной руки с применением стан¬
дартной методики, которая используется при
ТАПБ.
Доступ должен быть удобен для хирурга, обе¬
спечивать возможность широкого маневра
иглой путем ее наклона и при этом обеспечивать
постоянный ультразвуковой контроль при любом
положении иглы. Траектория движения иглы
должна быть выбрана таким образом, чтобы ни
по ее ходу, ни глубже не находились жизненно
важные структуры (рис. 1.246,1.247).
Ультразвуковые эффекты, регистрируемые
при ИЛФ, являются неотъемлемой частью про¬
цедуры и должны использоваться для обеспече¬
ния ее максимальной эффективности и безо¬
пасности. Среди всех эффектов выделяются
238
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.241. Образования, при которых показана ИЛФ: узлы средней, пониженной эхогенности размером 0,5-2,0 см
в толще паренхимы ЩЖ.
239
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.242. Образования, при которых ИЛФ не показана или малоэффективна, а - кисты; б - сложные солидные узлы
с преобладанием кистозного компонента; в - сложные кисты с наличием тканевого компонента; г - узлы размером менее
0,5 см, более 3 см; д - множественные узлы; е - узлы с кальцинатами; ж - подкапсульно расположенные узлы; з -
паравазально расположенные узлы.
240
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.243. ИЛФ. Положение больного, медперсонала.
Рис. 1.244. Диодный медицинский лазер.
Рис. 1.245. Световод в игле.
Рис. 1.246. ИЛФ. а - вкол иглы со стороны торца датчика; б - визуализация кончика иглы.
Рис. 1.247. ИЛФ. а - вкол иглы непосредственно над узлом; б - визуализация кончика иглы.
241
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
феномены, возникающие при ИЛФ, и артефак¬
ты. Феномены могут быть разделены на 2 груп¬
пы: основные (которые при правильном прове¬
дении ИЛФ регистрируются в 100% случаев,
несут важную информацию и обязательно учи¬
тываются) и второстепенные (возникновение
которых не несет существенной дополнитель¬
ной информации и не влияет на ход вмешатель¬
ства). Ультразвуковые артефакты дают ложную
информацию, затрудняют манипуляцию. Выра¬
женность артефактов в В-режиме и режимах
допплеровского картирования может быть раз¬
личной и зависит в основном от настроек ульт¬
развуковой аппаратуры.
По данным Ю.К. Александров и соавт. (2005),
П.М. Котлярова (2008), М.С. Могутова (2009),
выделяются следующие ультразвуковые эффек¬
ты, связанные с воздействием лазера при про¬
цедуре ИЛФ:
1. Основные феномены:
• визуализация иглы и световода;
•визуализация гиперэхогенной зоны вапо¬
ризации и феномен контрастирования
узла;
• окрашивание зоны вапоризации в режи¬
мах ЦДК, ЭК.
2. Второстепенные феномены:
• контрастирование капсулы узла;
•движение микропузырьков газа по игле;
•движение микропузырьков газа по сосу¬
дам;
•контрастирование стенок сосудов;
•контрастирование фасций и межтканевых
перегородок;
•контрастирование капсулы ЩЖи ее визу¬
ального утолщения.
3. Артефакты, связанные с воздействием
лазера:
•артефакт множественных «ложных игл»;
• «веерный» артефакт от конца иглы;
•атипичной акустической тени дорсальнее
зоны вапоризации и распространяюще¬
гося газа;
•допплеровского окрашивания акустиче¬
ской тени;
•допплеровского окрашивания иглы.
К основным феноменам относится визуали¬
зация важных структурных изменений в ткани
ЩЖ, на основании которых непосредственно
базируется проведение ИЛФ.
Первым этапом ИЛФ является пункция узло¬
вого образования, при которой игла визуали¬
зируется или на всем протяжении в виде гиперэ¬
хогенной линии с обязательным четким опреде¬
лением положения ее кончика, или в виде
гиперэхогенной точки. При необходимости кор¬
ректируют направление и глубину ее введения.
Лазерную деструкцию выполняют только при
условии уверенной визуализации конца иглы
в узле (см. рис.1.247, 1.248). После фиксации
иглы в нужном положении через ее просвет под¬
водят стерильный оптоволоконный световод до
контакта с тканью. При введении световода
в иглу он визуализируется в виде движения
линейной эхопозитивной структуры в просвете
иглы. Выходящий в ткань из иглы торец светово¬
да определяется в виде точки или линии, сопо¬
ставимой по эхогенности с иглой и перемещаю¬
щейся вдоль ее оси (рис. 1.248).
При введении световода необходимо добить¬
ся освобождения его торца на 3-7 мм от конца
иглы, что важно для обеспечения его надежного
контакта с тканью и исключения нагрева самой
иглы. При крупных размерах узловых образова¬
ний возможна постановка нескольких сретоводов
(Spiezia S. et al., 2003; Pacella C.M. et al., 2004).
После установки световода в узле проводят
сеанс ИЛФ. С началом лазерного воздействия
ультразвуковая картина не меняется в течение
нескольких секунд (в зависимости от мощно¬
сти). Затем вокруг торца световода отмечается
появление неоднородной динамичной гипер¬
эхогенной зоны неправильной формы с нечет¬
кими неровными контурами и атипичной акусти¬
ческой тенью. Эта зона характеризует вапори¬
зацию (испарение ткани и межклеточной жидко¬
сти) (рис. 1.249).
Зона вапоризации постепенно увеличивается
по мере продолжения процедуры и служит
в качестве грубого условного ориентира рас¬
пространенности некроза. Длительное ее отсут¬
ствие может быть связано с морфологическими
особенностями узла, но значительно чаще явля¬
ется признаком дислокации торца световода.
Он может находиться в игле (при этом пациент
отмечает появление боли, связанной с перегре¬
вом металлической части иглы) или быть прове¬
денным значительно глубже кончика иглы в ткань
ЩЖ с расположением в «слепой» зоне (вблизи
трахеи и пр.), что может привести к соответству¬
ющим осложнениям.
По ходу сеанса ИЛФ в гиперэхогенной зоне
вапоризации регистрируется появление и дви¬
жение микропузырьков газа в виде мелких
гиперэхогенных структур с эффектами ревербе¬
рации. Их распространение в ткани узла проис¬
ходит неравномерно, рывками и зависит от его
морфологической структуры и плотности.
Микропузырьки также перемещаются по сосу¬
дам внутри узла и концентрируются под его
капсулой. Это приводит на экране ультразвуко¬
вого сканера к феномену контрастирования
242
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.248. ИЛФ. Феномен визуализации иглы и световода. Эхограммы.
Рис. 1.249. ИЛФ. Феномен визуализации гиперэхогенной зоны вапоризации. Эхограммы.
капсулы узла за счет повышения ее эхогенности
с визуальным утолщением. В связи с синхрон¬
ными процессами расширения зоны вапориза¬
ции от центра к периферии и контрастировани¬
ем капсулы возникает феномен контрастирова¬
ния узла (рис. 1.250). Его эхогенность в целом
значительно повышается, и узел становится
четко отграниченным от окружающей ткани ЩЖ.
Во время лазерного облучения при использо¬
вании режимов ЦДК, ЭК выявляется интенсив¬
ное окрашивание гиперэхогенной зоны вапори¬
зации (рис. 1.251).
Интенсивность окрашивания настолько высо¬
кая, что при стандартных настройках большая
часть зоны сканирования заполняется цветом.
В этом случае необходимо провести коррекцию
чувствительности допплеровского режима
до уменьшения размеров окрашиваемой обла¬
сти менее 1-1,5 см, что позволяет использовать
описанный феномен для уточнения расположе¬
ния торца световода во время подачи лазерной
энергии. Форма окрашенной области близка
к округлой, динамична, с короткими отходящи¬
ми «лучами» за счет распространения газа
в центрифугальном направлении.
В ходе процедуры визуализация прогрессив¬
но ухудшается, что связано с выравниванием
эхогенности зоны лазерного воздействия и иглы
со световодом, а также накоплением газа в ЩЖ
и окружающих тканях с возникновением арте¬
фактов. Регистрация феномена допплеровского
окрашивания зоны вапоризации не зависит от
качества визуализации, и даже при трудностях
серошкального определения расположения
торца световода можно продолжать манипуля¬
цию с использованием режимов ЦДК или ЭК.
Второстепенные феномены при ультразвуко¬
вом мониторинге ИЛФ в основном являются
следствием вапоризации с распространением
нагретого газа различными путями из зоны
лазерного воздействия.
Феномен контрастирования узла в изолиро¬
ванном виде наблюдается до 15-30 с, затем
отмечаются выход пара за пределы узла и даль¬
нейшее движение по сосудам и межтканевым
соединительнотканным перегородкам с фено¬
меном их контрастирования и визуального утол¬
щения (рис. 1.252, 1.253).
В проекции сосудов регистрируется переме¬
щение мелких гиперэхосигналов друг за другом,
иногда с эффектами реверберации, формирую¬
щих «дорожки» и «скопления». Скорость их пере¬
мещения обусловлена мощностью лазерного
излучения и интенсивностью вапоризации. При
243
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.250. ИЛФ. Феномен контрастирования узла. Эхограммы.
Рис. 1.251. ИЛФ. Феномен окрашивания зоны вапоризации в режимах ЦЦК, ЭК. Эхограммы.
244
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.252. ИЛФ. Феномен движения микропузырьков газа по сосудам, контрастирование стенок сосудов.
Рис. 1.253. ИЛФ. Феномен контрастирования фасций и межтканевых перегородок.
Рис. 1.254. ИЛФ. Феномен контрастирования капсулы
ЩЖ и ее визуального утолщения.
УЗИ феномен контрастирования стенок мелких
сосудов проявляется в виде появления в ткани
ЩЖ стенок сосудов в виде параллельных линей¬
ных подчеркнуто гиперэхогенных структур
и проявления сосудов, не визуализировавшихся
до начала ИЛФ.
Поскольку газ в большем количестве скапли¬
вается под капсулой ЩЖ, эхогенность ее повы¬
шается, визуальная толщина увеличивается.
За счет контрастирования с тканью ЩЖ и окру¬
жающими мышцами капсула становится подчер¬
кнутой. При достаточно интенсивном лазерном
воздействии газ распространяется за пределами
Рис. 1.255. ИЛФ. Феномен движения микропузырьков
газа по игле.
железы не только по сосудам, но и по меж¬
фасциальным пространствам и перегородкам,
вызывая те же феномены их контрастирования
и визуального утолщения (рис. 1.254).
Из ткани, окружающей зону вапоризации, газ
может эвакуироваться непосредственно по круп¬
ным венам, при УЗИ выявляясь в виде «потоков»
пузырьков - гиперэхосигналов, распространяю¬
щихся по направлению к периферии доли потоку
крови. Часто их перемещение регистрируется
непосредственно по просвету иглы и вдоль нее
по ходу пункционного канала (рис. 1.255).
245
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Через 300-400 с от начала облучения в дан¬
ной области достигается эффект «плато» с даль¬
нейшим незначительным увеличением гипер¬
эхогенной зоны (Pacella С.М. et al., 2000; Алек¬
сандров Ю.К. и др., 2005). При этом достигается
максимальный объем тканевого повреждения
в этой точке, эффективность лазерного облуче¬
ния значительно снижается, ультразвуковая
картина стабилизируется и решается вопрос
либо о прекращении манипуляции, либо о пере¬
мещении световода. О.В. Селиверстов и соавт.
(2004) рекомендуют перемещение световода
по всему объему узлового образования через
60-90 с проведения манипуляции. ИЛФ по мето¬
дике с перемещением конца световода, особен¬
но при крупных узлах, предусматривает его
передвижение на 5-7 мм более поверхностно
в пределах узлового образования для дополни¬
тельной деструкции других участков. Техника
перемещения световода позволяет более при¬
цельно воздействовать на различные зоны узла
с выбором индивидуальных режимов фотокоа-
гуляции. Целесообразно начинать процедуру
ИЛФ с дорсальных отделов узла, что позволяет
свести к минимуму помехи и затруднения ульт¬
развукового контроля, связанные с вапоризаци¬
ей. При этом в ходе процедуры передние отделы
узла остаются доступными для ультразвуковой
визуализации, что позволяет, перемещая свето¬
вод, последовательно подвергать абляции весь
объем узла. Процедура продолжается до полно¬
го замещения узлового образования гиперэхо¬
генной неоднородной зоной поданным УЗИ.
Акустические артефакты, сопровождающие
ИЛФ, мешают правильной интерлретзцииульт-
развуковых данных, затрудняют «манипуляцию
(рис. 1.256-1.260).
При возникновении сомнений в истинном
расположении иглы целесообразно изменить
наклон иглы или ультразвукового датчика или
изменить настройки ультразвукового аппарата.
Изображение истинной иглы не изменяется,
а артефакты ослабевают или исчезают.
Длительность сеанса ИЛФ чаще зависит от
размеров узла, самочувствия больного, дина¬
мики ультразвуковой картины в ходе манипуля¬
ции и составляет 1-15 мин. Перед окончанием
сеанса ИЛФ через 30-60 с после отключения
подачи лазерного излучения к ткани до извлече¬
ния световода производят контрольное ультраз¬
вуковое сканирование узла в режимах серой
шкалы, ЦДК, ЭК. В случае обнаружения в узле
кровоснабжаемых участков необходима при¬
цельная их обработка лазерным излучением до
полного исчезновения кровотока по вышеопи¬
санной методике. В случае подтверждения ава-
скулярности узла световод извлекают вместе
с иглой одним комплексом.
Контрольное УЗИ целесообразно проводить
через 10-15 мин, 1, 3, 6, 12 мес после сеанса
ИЛФ.
Со второго дня после ИЛФ по данным УЗИ
происходит изменение эхоструктуры узла или
на его месте обнаруживается гипоэхогенная
зона с нечеткими границами, что зачастую свя¬
зано с исходными размерами узлового образо¬
вания. Снижение эхоплотности и появление
неоднородности в эхоструктуре узла в это
время, согласно результатам гистологических
исследований, обусловлено отеком и асептиче¬
ским воспалением. Мелкие узлы (менее 10 мм)
обычно увеличиваются в размерах и выглядят
при УЗИ как неоднородные гипоэхогенные гипо-
васкулярные образования с нечеткими неров¬
ными контурами. При этом ультразвуковая
картина может быть сходна с таковой при подо¬
стрым тиреоидите за счет общности морфоло¬
гических изменений, характеризующих воспа¬
лительный процесс в ткани (выраженная лейко¬
цитарная инфильтрация). В крупных узлах появ¬
ляются гипоэхогенные участки неправильно¬
вытянутой формы в местах выполненной
деструкции, частично окруженные гиперэхоген¬
ными ободками.
На эхограммах через 7-10 дней после ИЛФ
обнаруживаются образования смешанной эхо-
структуры, характеризующиеся малой цен¬
тральной гипоэхогенной областью (зона вапо¬
ризации), окруженной гиперэхогенным кольцом
(зона карбонизации) и внешней гипоэхогенной
зоной (зона коагуляционного некроза).
Ультразвуковые критерии эффективности
ИЛФ:
• уменьшение размеров узлового образо¬
вания, возможна фрагментация узла;
• изменение структуры;
• изменение контуров узла, их размытость;
• гипо-, аваскулярность в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD.
Лазерная деструкция наиболее эффективна
при наличии солидных узлов (рис. 1.261).
С.М. Pacella и соавт. (2000) отмечают уменьше¬
ние эффективности процедуры при наличии
больших скоплений жидкости или коллоида
в узле.
ИЛФ наиболее эффективна при небольших
размерах узлов (рис. 1.262). Узлы размером
менее 1 см в 75-80% случаев уменьшаются
в объеме более чем на 50%, полного исчезнове¬
ния узлов менее 1 см удается добиться у 30-40%
пациентов. При размерах узловых образований
более 1-2 см происходит уменьшение объема
246
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.256. ИЛФ. Артефакт множественных «ложных игл». Эхограммы.
Рис. 1.257. ИЛФ. «Веерный» артефакт от конца иглы. Рис. 1.258. ИЛФ. Остаточный канал в ткани узла.
Эхограмма. Эхограмма.
Рис. 1.259. ИЛФ. Артефакт атипичной акустической тени.
Эхограмма.
Рис. 1.260. ИЛФ. Артефакт допплеровского окрашивания
акустической тени. Эхограмма.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 1.261. Динамика изменения структуры узла через 1 мес после ИЛФ. а - эхограммы. Режим ЭК. Фрагментация узла;
б - макропрепарат.
Рис. 1.262. Динамика изменения размеров узла через 1 мес после ИЛФ (уменьшение). Эхограммы.
в 2 раза у 50-60% пациентов (Александров Ю.К.
и др., 2005).
При этом полного исчезновения узлов разме¬
ром более 2 см не отмечается ни в одном слу¬
чае, на месте узла формируется участок фибро¬
за, проявляющийся при УЗИ гипоэхогенной
зоной с гиперэхогенным центром и нечеткими
контурами. При узлах солидного строения зави¬
симость эффекта ИЛФ обратно пропорциональ¬
на размерам узлов, максимальный эффект
отмечается при образованиях малого объема.
По данным Е.Н. Масина (2004), при солидных
узлах размером менее 10 мм эффективность
ИЛФ (уменьшение на 50% и более) в ходе годич¬
ного наблюдения составила 79%, при размерах
1-2 см - 69%, при размерах 20 мм и более -
55%. Эффект процедуры оценивается как поло¬
жительный, если происходит уменьшение раз¬
меров узла и связанной с ним симптоматики.
Поэтому не всегда целесообразно добиваться
полного исчезновения узлового образования,
в ряде случаев бывает достаточно ограничить¬
ся его уменьшением в объеме с замещением
соединительной тканью, что предотвратит его
248
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.263. Динамика изменения васкуляризации узла
через 1 мес после ИЛФ. Эхограммы.
Исчезновение
Уменьшение на 30-50%
Низкий эффект
Уменьшение > 50%
Диаграмма 1.5. Эффективность использования ИЛФ
доброкачественных узлов ЩЖ.
дальнейший рост и функциональную автоно¬
мию.
Наилучшие результаты ИЛФ регистрируются
у пациентов, у которых до ИЛФ при допплеров¬
ском исследовании определялись узлы без уси¬
ления васкуляризации с интранодулярном
типом кровоснабжения (рис. 1.263, диаграмма
1.5). Несколько меньшая эффективность отме¬
чается при подобных узлах смешанной и пери¬
ферической васкуляризации. В таких случаях
процесс уменьшения размеров узла после сеан¬
са ИЛФ у разных пациентов достаточно типичен
и прогнозируем. Это позволяет с той или иной
степенью вероятности, учитывая другие предо¬
пределяющие факторы (такие как размер узла
и пр.), определить количество планируемых
сеансов ИЛФ.
При гиперваскулярных узлах обычно требу¬
ются более жесткие режимы и большее количе¬
ство сеансов ИЛФ. Прослеживается двухэтап-
ность в тактике их проведения. На первом этапе
целью лазерной фотокоагуляции является
устранение кровотока в узле. В большинстве
случаев, особенно при крупных узлах, одного
сеанса ИЛФ оказывается недостаточно, чтобы
уменьшить интенсивность кровоснабжения до
уровня, сопоставимого с васкуляризацией окру¬
жающей ткани железы. Повторные сеансы
позволяют уменьшить кровоснабжение участков
сохраненной гиперваскуляризации. При этом,
учитывая высокий репаративный потенциал
хорошо кровоснабжаемой ткани, целесообраз¬
но уменьшить интервал между сеансами ИЛФ
до 1-2 нед. В ряде случаев удается дифферен¬
цировать сосудистые структуры, осуществляю¬
щие преимущественное кровоснабжение узла,
и производить фото коагуляцию вблизи них.
Таким образом можно более эффективно пере¬
вести узел из гиперваскулярного в гиповаску-
лярный. На первом этапе уменьшение разме¬
ров узла обычно не достигают и степень эффек¬
тивности вмешательства оценивают только на
основании данных допплеровского картирова¬
ния кровотока. Уменьшение размеров узлового
образования происходит лишь после значитель¬
ного уменьшения интенсивности его васкуляри¬
зации. Второй этап ИЛФ имеет целью непосред¬
ственно уменьшение размеров узла, является
достаточно предсказуемым по эффективности
и близок к описанному выше ведению гипова-
скулярных узлов. Наименьший эффект вмеша¬
тельства ожидается при крайних степенях гипо-
и гиперваскуляризации. В первом случае это
обусловлено преобладанием фиброзно-дегене¬
ративных изменений в узле, а во втором - слож¬
ностями уменьшения кровотока (выраженности
васкуляризации) в узле.
В.Г. Петров и соавт. (2013-2014) указывают
на большую эффективность применения «этап¬
ного» лечения при сочетании ИЛФ и ЧИЭ в раз¬
личной последовательности и продолжительно¬
сти процедур в зависимости от структуры узла
ЩЖ. Дифференцированный подход к лечению
узлов в зависимости от их объема и структуры
с применением МИМ (ЧИЭ, ИЛФ, КомбиЛИТТ)
под контролем ультразвука позволяет достичь
249
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
значительных успехов в лечении данной катего¬
рии пациентов.
Применение МИМ позволяет частично решить
сложную задачу лечения пациентов с рецидив¬
ным зобом (Привалов В.А. и др., 1999; Урывчи-
ков А.В., 2004). О.В. Селиверстов (2003) отмеча¬
ет, что при послеоперационном рецидивном
узловом эутиреоидном зобе положительный
эффект через 4 года после ИЛФ установлен
в 94,6% случаев (в 5,4% узел не определяется,
в 89,2% отмечено уменьшение узлов в среднем
в 4,7 раза). При рецидивном ДТЗ положитель¬
ный эффект отмечен у всех пациентов. По дан¬
ным Е.Н. Масина (2004), при рецидивном узло¬
вом зобе эффективность ИЛФ также достаточно
высока: при исходных размерах узла менее 1 см
положительная динамика отмечается у 70%
больных, при размерах 1-2 см - у 80%, при раз¬
мерах более 2 см - у 34%.
Вопрос о необходимости проведения и сро¬
ках повторного сеанса ИЛФ в настоящее время
является открытым. Так, Ю.К. Александров
и соавт. (2005) рекомендуют решать вопрос
о необходимости повторного сеанса деструкции
уже через месяц. О.В. Селиверстов (2003),
А.Б. Файзрахманов (2006) рекомендуют прове¬
дение повторных сеансов ИЛФ по прошествии
1,5-2 мес, так как к этому времени обычно купи¬
руются проявления асептического воспаления
от предыдущего сеанса. В.Г. Петров и соавт.
(2013) считают, что решать вопрос о необходи¬
мости повторного сеанса ИЛФ необходимо не
ранее чем через 3 мес, поскольку для более точ¬
ной оценки эффективности необходимо дожи¬
даться не только стихания воспалительных про¬
цессов, которое наблюдается через 1-1,5 мес,
но и формирования рубцового процесса, оценка
которого возможна не ранее чем через 3 мес.
Для методики ИЛФ доброкачественных узлов
ЩЖ характерны легкая управляемость, дозиро-
ванность воздействия, вариабельность режи¬
мов, нанесение точечных повреждений. Боль¬
шинство пациентов хорошо переносят ИЛФ, при
выборе правильных индивидуальных параме¬
тров манипуляции ощущения пациента связаны
лишь с пункцией узла. Однако, по мнению
F. Monzani и соавт. (1998) и О.В. Селиверстова
(2003), А.Н. Барсукова (2003), ИЛФ может
выполняться лишь в специализированном цен¬
тре, что связано с возможным развитием побоч¬
ных эффектов и осложнений. Развитие ослож¬
нений возможно на этапе пункции ЩЖ, в ходе
выполнения МИМ, в раннем послеоперацион¬
ном периоде и на этапе реабилитации.
Некоторые осложнения диагностируются
лишь на основании клинических признаков,
но большая часть может быть выявлена при
УЗИ (рис. 1.264, 1.265):
1. Неспецифические побочные эффекты
и осложнения в первую очередь связаны с нару¬
шениями техники пункции ЩЖ: кровотечение
из крупных артериальных и венозных сосудов
шеи, из подкожных вен, сосудов ЩЖ; тромбоз
яремной вены; ранение сонной артерии с отры¬
вом атеросклеротической бляшки и развитием
эмболии сосуда; кровоизлияние в узел или
кисту; возникновение гематомы; пункция нерв¬
ных стволов и сплетений; пункция трахеи, пище¬
вода (см. Побочные эффекты и осложнения при
ТАПБ).
2. Специфические осложнения при прове¬
дении ИЛФ: дисфония; обламывание светово¬
да, образование гранулемы; ожоги органов шеи
и кожи.
Наиболее часто встречаемые осложнения
й побочные эффекты при ИЛФ: дискомфорт
(37,5-57%), субфебрильная температура (6,5%),
дисфония (4,25-8%) (Гиниатуллин Р.У. и др.,
1998;. Pacella С.М. et al., 2000; Dossing Н. et al.,
2002; Spiezia S. et al., 2003; Селиверстов О.В.,
Файзрахманов А.Б., 2004).
Любые подозрения на РЩЖ (по данным кли¬
нического, эхографического или цитологиче¬
ского исследований) являются абсолютным
противопоказанием к проведению МИМ. Однако
имеются единичные публикации об использова¬
нии метода ИЛФ при нерезектабельных, мест¬
нораспространенных случаях РЩЖ (Pacella С.Р.
et al., 2000; Привалов В.А. и др., 2004). Авторы
считают, что проведение сеансов ИЛФ позволя¬
ет сдерживать рост опухоли, добиваться умень¬
шения ее размеров, купировать компрессион¬
ный синдром. Однако часто связь ультразвуко¬
вого изображения с фактическим объемом
некроза опухоли бывает непредсказуема.
В связи с трудностями в определении точной
границы подвергаемой лечению опухоли можно
достичь только уменьшения объема, а не полной
деструкции новообразования.
При своей малой инвазивности ИЛФ под уль¬
тразвуковым контролем при заболеваниях ЩЖ
является методом, требующим методичности
и тщательности при выполнении, взвешенности
в выборе режимов деструкции. Большинство
больных хорошо переносят ИЛФ. При выборе
правильных индивидуальных параметров опера¬
ции ощущения пациента обусловлены лишь
пункцией узла ЩЖ. Явления ятрогении при
выполнении ИЛФ в значительной степени связа¬
ны с человеческим фактором, с умением и опы¬
том врачей, производящих манипуляцию.
250
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.264. Осложнение ИЛФ. Формирование подкапсульной гематомы. Эхограммы.
Рис. 1.265. Осложнение ИЛФ. Формирование межфасциальной гематомы. Эхограммы.
251
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ при проведении ИЛФ:
Ф.И.О. И-наВ.С. Возраст 52 года Амб. Дата: 12.01.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
В стерильных условиях с помощью методики свободной руки («free-hand») под контролем ультразвука иглой
19 G произведена пункция узла пониженной эхогенности размерами 2,0 х 1,6 х 1,5 см (объем 2,4 см3)
в среднем сегменте левой доли щитовидной железы, овальной формы, неоднородного, гиповаскулярного
в режимах ЦДК, ЭК. Под контролем ультразвука произведена лазерная деструкция,
МИ = 3 Вт, ДИ = 200 мс, КИ = 1830, ИИ =10 мс.
Визуализация во время проведения процедуры удовлетворительная.
Наложена асептическая повязка, компрессия в течение 10 мин.
Самочувствие во время и после процедуры удовлетворительное, соматическое состояние без изменений.
Рекомендовано: контрольная явка через 1 мес.
Пример протокола ультразвукового контроля узла ЩЖ через 6 мес после проведения ИЛФ:
Ф.И.О. И-наВ.С. Возраст 52 года Амб. Дата: 12.07.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Состояние спустя 6 мес после процедуры ИЛФ умеренно неоднородного узла пониженной эхогенности
размерами 2,0 х 1,6 х 1,5 см (объем 2,4 см3) среднего сегмента левой доли щитовидной железы, овальной
формы, неоднородного, гиповаскулярного в режимах ЦДК, ЭК.
Размеры узла на момент осмотра 1,0 х 0,8 х 0,9 мм, (объем 0,36 см3), округлой формы,
контуры нечеткие, достаточно ровные, узел неоднородный, двухфрагментарный, аваскулярный.
Рекомендовано: контрольная явка через 6 мес.
1.16.5. Радиочастотная абляция
Радиочастотная абляция (РЧА) - малоин¬
вазивная технология (манипуляция)
деструкции (абляции) узловых образований
ЩЖ посредством нагревания и коагуляции
за счет воздействия электромагнитного
поля с высокой частотой колебаний.
РЧА ЩЖ является наиболее «молодым»
и перспективным направлениям малоинва¬
зивной ультразвук-ассистированной хирургии
ЩЖ. Первые разработки этого метода в конце
80-х годов XX века были направлены на лечение
метастазов злокачественных опухолей в печень,
однако вскоре начали с успехом применяться
и для лечения опухолевых образований других
органов. При лечении больных РЧА узлов ЩЖ
была впервые применена в 2004 г., в России
начала использоваться с 2006 г. (Бубнов А.Н.
и др., 2008). В основе метода лежит то, что
локальное гипертермическое воздействие тем¬
пературы более 50 °С приводит к необратимым
изменениям в ткани узла ЩЖ с последующим
замещением участка некроза соединительной
тканью. Можно констатировать, что отличия
методик выполнения РЧА заключаются в раз¬
личной мощности подводимой энергии, време¬
ни экспозиции и в геометрии зоны некроза (Слеп¬
цов И.В., 2008). Мощность современных радио¬
частотных генераторов достигает 100-200 Вт.
Основной группой, у которой использование
данных методик наиболее оправданно, являют¬
ся пациенты старшего возраста с сопутству¬
ющими заболеваниями, в первую очередь сер¬
дечно-сосудистой системы. Дилемма - показа¬
ния к хирургическому лечению, с одной сторо¬
ны, и объективные трудности при проведении
его - с другой, ставят задачи, которые могут
быть решены путем использования МИМ. Но
в целом показания к применению данной мето¬
дики такие же, как и у других МИМ. Методы
лечения узлов ЩЖ выполняются с использова¬
нием высоких технологий на современном обо¬
рудовании специально подготовленными специ¬
алистами.
По мнению А.Н. Бубнова и соавт. (2008)
и S. Spiezia и соавт. (2008), РЧА показана в основ¬
ном при лечении пациентов с крупными авто¬
номно функционирующими узлами ЩЖ, вызы¬
вающими тиреотоксикоз. В России для РЧА
используют радиочастотные генераторы с выход¬
ной мощностью 150 Вт.
252
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Рис. 1.266. Аппарат для РЧА. а - проводник; б - радиочастотный генератор.
Методика проведения РЧА под ультразву¬
ковым контролем состоит из нескольких
этапов:
1. Ведение иглы в узел ЩЖ.
2. Выдвижение в ткань узла проводников,
снабженных температурными датчиками
под поверхностным внутривенным нарко¬
зом (рис. 1.266).
3. Создание с помощью радиочастотного
генератора на проводниках электромагнит¬
ного поля с высокой частотой колебаний.
4. Нагревание, коагуляция патологически
измененной ткани.
5. Ультразвуковой контроль после прове¬
дения процедуры.
В ходе манипуляции в течение 2 мин ткань
узла ЩЖ нагревается до температуры 105 °С,
что вызывает закипание внутриклеточной жид¬
кости и необратимое повреждение клеток узла.
При температуре 50 °С клетки погибают в тече¬
ние 4-6 мин, при температуре более 60 °С про¬
исходит мгновенная коагуляция, при 100 °С -
вскипание и обугливание тканей. Считается, что
оптимальная температура для РЧА - 50-100 °С.
В отличие от ИЛФ и ЧИЭ при РЧА структура
поврежденной ткани узла ЩЖ выглядит иначе -
в ткани ЩЖ формируется участок тотального
некроза ткани узла с практически полным сохра¬
нением гистоархитектоники ее ткани. Зона
тотального некроза окружена тонкой зоной
частичного некроза с последующим переходом
ее в зону неповрежденной ткани ЩЖ. Данные
отличия обусловливают различную ультразвуко¬
вую картину после выполнения ИЛФ и РЧА.
РЧА при узлах ЩЖ может выполняться откры¬
тым, лапароскопическим и чрескожным дос¬
тупами. За выполнением процедуры осущест¬
вляют ультразвуковой контроль, оптимальным
считается также использование допплеровского
картирования (Чичук И.К. и др., 2008). При про¬
ведении РЧА под ультразвуковым контролем
в режиме серой шкалы газ, образующийся
в ходе деструкции, дает дугообразные гипер¬
эхогенные сигналы проксимальнее электрода.
Считается, что данная картина свидетельствует
о правильности выполнения процедуры. В режи¬
мах ЦДК, ЭК дистальнее электрода возникают
интенсивно окрашенные помехи различной
формы и размеров, вызванные появлением
пузырьков газа.
Недостатками РЧА являются неравномерное
нагревание тканей из-за различного сопротив¬
ления, кровоснабжения; возникающий вблизи
электрода перегрев тканей, максимальный диа¬
метр разрушенного очага не более 1,6 см. Выход
в данной ситуации достигается при использова¬
нии электродов типа «зонтик», обеспечивающих
«разогревание» узлов ЩЖ диаметром 50-60 мм
и больше.
После окончания процедуры проводники
складывают в иглу, а иглу извлекают. Доп¬
плеровское исследование в этот момент позво¬
ляет регистрировать на месте РЧА полностью
аваскулярный участок округлой формы на фоне
смешанной васкуляризации узла. Во время
манипуляции осуществляют постоянный кон¬
троль температуры в ткани узла, что обеспечи¬
вает безопасность процедуры, а также воз¬
можность быстрой деструкции узлов большого
объема. Опыт И.В. Слепцова (2008) свидетель¬
ствует о возможности полного подавления
253
функции узлов диаметром менее 6 см путем
однократного радиочастотного воздействия.
В последующем контроль за регрессом узла
ЩЖ проводят с использованием УЗИ, в ходе
которого оценивают состояние самой ЩЖ,
окружающих тканей, анализируют изменение
размеров (объема) узла, его эхогенности, струк¬
туры, васкуляризации. При максимальном раз¬
мере автономно функционирующих узлов раз¬
мером 20-25 мм РЧА приводит к подавлению их
активности в 95% случаев, что превосходит
результаты ЧИЭ и ИЛФ (Бубнов А.Н. и др., 2008).
Метод РЧА имеет ряд недостатков. Во-пер¬
вых, высокая стоимость оборудования и расход¬
ных материалов для осуществления деструкции.
Во-вторых, малый опыт применения этого мето¬
да деструкции в хирургии ЩЖ. В-третьих, радио¬
частотная деструкция связана с возникновени¬
ем высокотемпературной зоны в ткани железы,
что потенциально может приводить к возникно¬
вению серьезных осложнений. Поэтому, по мне¬
нию пионеров данной методики в России, безо¬
пасное применение метода возможно только
в медицинских центрах, располагающих значи¬
тельным опытом лечения пациентов с использо¬
ванием МИМ (Слепцов И.В., 2008).
Таким образом, трудности диагностики забо¬
леваний ЩЖ обусловлены многообразием нозо¬
логических форм, особенностями клинических
проявлений заболеваний ЩЖ, не всегда доста¬
точной разрешающей способностью аппарату¬
ры, несовершенством современных методов
исследований. Разнообразие алгоритмов диа¬
гностики при заболеваниях ЩЖ, их вариабель¬
ность, различная доступность и экономическая
эффективность использования технологий отли¬
чают современное состояние проблемы. В науч¬
ной литературе активно обсуждаются место
и роль каждого метода лучевой диагностики,
в том числе эхографии, в схемах диагностиче¬
ского поиска, что в конечном итоге не позволило
разработать рациональный алгоритм обследо¬
вания пациентов с патологией ЩЖ, который был
бы значимым для всех случаев.
Своевременное УЗИ, проведенное с исполь¬
зованием всего комплекса современных мето¬
дик и технологий, анализ всей совокупности
признаков позволяют достаточно полно опре¬
делить состояние ЩЖ, степень изменений ее
структуры, характер поражения, распростра¬
ненность, оценить состояние окружающих орга¬
нов и лимфатических коллекторов. Динамиче¬
ский ультразвуковой мониторинг позволяет кон¬
тролировать эффективность консервативных
и адекватность хирургических методов лечения
и результатов операции.
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
Список рекомендуемой литературы
1. Абалмасов В.Г., Евменова Т.Д., Мошнегуц С.В. Маг¬
нитно-резонансная томография узловых обра¬
зований щитовидной железы: сопоставление с дан¬
ными патолого-гистологических исследований.
Визуализация в клинике. 2002; 21: 18-21.
2. Абалмасов В.Г., Ионова Е.А. К вопросу о предопера¬
ционной ультразвуковой диагностике узловой пато¬
логии щитовидной железы. Вестник рентгенологии и
радиологии. 2007; 6: 9-17.
3. Аббасова Е.В., Пархоменко Р.А., Щербенко О.И.
Эхография в дифференциальной диагностике добро¬
качественных и злокачественных лимфаденопатий у
детей: Материалы Всероссийского научного форума
«Радиология-2005». М., 2005: 3-4.
4. Абдулхапимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О.
Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой
диагностике узловых образований щитовидной же¬
лезы. Ультразвуковая диагностика. 1999; 1: 74-78.
5. Агапитов Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоид¬
ной патологии в эндемическом регионе (Верхнее
Поволжье): Дис. ... канд. мед. наук. Обнинск, 1996.
170 с.
6. Александров Ю.К. Пункционные методы в диаг¬
ностике и лечении заболеваний щитовидной железы.
Ярославль: МП Диабет, 1996. 108 с.
7. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н.,
Сенча А.Н. Ультразвуковое сопровождение лазерной
деструкции при узловом зобе: критерии отбора па¬
циентов, оценка эффективности и послеоперацион¬
ный мониторинг. Визуализация в клинике. 2004; 24-
25: 18-22.
8. Александров Ю.К., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов
Ю.Н. Лазерная деструкция узлов щитовидной железы
под ультразвуковым контролем: показания и отбор
пациентов. Эхография. 2004; 5 (4): 346-351.
9. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н.,
Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной
железы. М.: Медицина, 2005. 288 с.
10. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н.,
Сенча А.Н. Ультразвуковые эффекты в ходе интер¬
стициальной лазерной фотокоагуляции добро¬
качественных узловых образований щитовидной же¬
лезы. Ультразвуковая и функциональная диагностика,
2005; 6: 8-12.
11. Александров Ю.К., Могутов М.С., Сенча А.Н.,
Патрунов Ю.Н. Ультразвуковые критерии эффектив¬
ности выполнения лазерной деструкции узлов щито¬
видной железы и послеоперационный мониторинг.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2005; 4: 11-17.
12. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н.,
Буйдина Т.А., Лейнова Е.В. Интрагландулярное вве¬
дение глюкокортикоидов под ультразвуковым кон¬
тролем в терапии подострого тиреоидита.
Современное состояние методов неинвазивной диа¬
гностики в медицине Ангиодоп 2004: Сборник тези¬
сов 12-й Международной конференции. Сочи, 2005:
23-24
13.Александров Ю.К., Могутов М.С., Сенча А.Н.,
Патрунов Ю.Н. Осложнения и побочные эффекты ма¬
лоинвазивных методик лечения узлов щитовидной
железы. Ультразвуковая и функциональная диагно-
/ стика. 2006; 2: 29-39.
V14.Александров Ю.К., Сергеева Е.Д., Сенча А.Н.
Пересмотр показаний для биопсии узлов щитовид¬
ной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова.
2015; 1:23-25.
15. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н.,
Романов И.С. Возможности комплексного ультразву¬
кового исследования в диагностике метастатическо¬
го поражения лимфатических узлов шеи.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2005; 1: 18-22.
16. Алтунина В.С. Ультразвуковая диагностика рециди¬
вов рака щитовидной железы: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. Обнинск, 1996. 18 с.
17. Артемов А.М., Игнатков В.Я. Возможности ультразву¬
ковой диагностики при аутоиммунных заболеваниях
щитовидной железы. Актуальные проблемы совре¬
менной эндокринологии. М., 2001.263 с.
18. Атьков О.Ю., Сергакова Л.М., Атауллаханова Д.М.,
Аязян А.А. Эхоконтрастное исследование перфузии
миокарда. Терапевтический архив. 1990; 4: 148.
Ю.Атьков О.Ю., Смольянинова Н.Г. Клинические воз¬
можности использования эхоконтрастных средств.
Визуализация в клинике. 1998; 12: 49-53.
20. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др.
Ультразвуковая томография в диагностике заболева¬
ний щитовидной железы. Вопросы онкологии. 1989;
35 (8): 920.
21. Барсуков А.Н, Коноплев О.А., Чеботарёв Н.В., Толпыго
В.А. Клиническая классификация кистозных новоо¬
бразований щитовидной железы. Современные
аспекты хирургической эндокринологии: Материалы
IX (XI) Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии. Челябинск, 2000: 50-52.
22. Барсуков А.Н., Коноплев О.А., Чеботарёв Н.В.,
Толпыго В.А. Методы лечения доброкачественных
новообразований щитовидной железы. Современные
аспекты хирургической эндокринологии: Материалы
IX (XI) Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии. Челябинск, 2000: 52 - 55.
23. Барсуков А.Н. Склерозирующая терапия солидных
узловых образований щитовидной железы.
Врачебное дело. 2003; 7: 90-93.
24. Батаева Р.С., Митьков В.В., Митькова М.Д. Оценка
воспроизводимости результатов ультразвуковой во-
люметрии щитовидной железы. Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2006; 1: 37-43.
25. Башилов В.П., Маркова Е.Н., Решетников Е.А.,
Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Ультразвуковые техноло¬
гии в диагностике и планировании операций у паци¬
ентов с узловыми образованиями щитовидной желе¬
зы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 3:
4-9.
26. Белашкин И.И., Куликова А.Д., Кочетков А.В., Куликов
М.П. Значение второй тканевой гармоники в диагно¬
стике коллоидных узлов щитовидной железы. Тезисы
докладов 4-го Съезда Российской ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в меди¬
цине. М., 2003. 209 с.
27. Белобородов В.А. Дифференциальная диагностика и
хирургическая тактика при узловых образованиях
щитовидной железы: Дис. д-ра мед. наук. Иркутск,
2000.307с.
28. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая
допплерография в диагностике узловатых заболева¬
ний щитовидной железы: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. Иркутск, 1996. 23 с.
29. Блинов Н.Н. Методы компьютерной томографии в
медицине. Здравоохранение и медицинская техника.
2005; 3(17): 10-11.
30. БоберьЕ.Е., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л. Магнитно-
резонансная томография с динамическим конт
растированием в дифференциальной диагностике
узловых образований щитовидной железы: Тезисы
конгресса Российской ассоциации радиологов. М.,
2014: 62-64.
31. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная
диагностика узловых форм заболеваний щитовидной
железы. Клиническая медицина. 1990; 5: 70.
32. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Сергеев И.Е., Момджян
Б.К. (под общей ред. Харченко В.П.). Малоинвазивные
вмешательства под ультразвуковым контролем в кли¬
нике внутренних болезней. Смоленск, 2005. 192 с.
33. Бочкарева О.О., Синюкова Г.П. Современнне воз¬
можности ультразвуковой диагностики рецидива
рака щитовидной железы. Ультразвуковая и функци¬
ональная диагностика. 2011; 1: 85-97.
34. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы. Проблемы
эндокринологии. 1997; 6: 33-37.
35. Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., Хамзина Ф.Т.
Допплерография в диагностике аутоимунного тирео-
идита. Ультразвуковая и функциональная диагности¬
ка. 2006; 3: 77-84.
36. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсия в
диагностике заболеваний щитовидной железы.
Вестник хирургии. 1988; 10: 154.
37. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.
СПб.: Питер, 2001.397 с.
Зв.Ванушко В.Э., Кузнецов М.С., Ким И.В., Артемова
А.М., Солдатова ТВ. Оптимизация дооперационной
диагностики рака щитовидной железы. Лучевые и
функциональные методы диагностики: Материалы
VIII симпозиума с международным участием
«Современные методы инструментальной диагно¬
стики». М.: Стром, 2004: 257-261.
39.Ветшев П.С., Кузнецов Н.С. и др. Интраоперационное
УЗИ в хирургическом лечении узловых эутиреоидных
образований щитовидной железы. Проблемы эндо¬
кринологии 1997; 43 (4): 7-8.
40. Ветшев П.С., Харнас С.С., Лощенов В.Б. и др.
Возможности совершенствования интраоперацион¬
ной диагностики заболеваний щитовидной железы.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002; 2.
41. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю.
Миниинвазивные технологии в лечении доброкаче¬
ственных образований щитовидной железы.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002; 5: 7-12.
42. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И.,
Салиба М.Б. Аденомы щитовидной железы. Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 7: 4-8.
43. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний орга¬
нов грудной клетки. М.: Видар, 2006. 312 с.
44. Внотченко С.Л. и др. Тонкоигольная пункционная
биопсия и методы визуализации щитовидной железы
в диагностике узловатых форм зоба. Проблемы эн¬
докринологии. 1993; 39 (6): 30-33.
45. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова А.М. и
др. Диагностика, тактика и хирургическое лечение
больных с многоузловым эутиреоидным зобом.
Проблемы эндокринологии. 2001; 47 (2): 5-12.
46. Вуйцик Н.Б. Дифференциальная диагностика воспа¬
лительных заболеваний, солидных опухолей и кисто¬
зных образований головы и шеи по данным ком¬
плексного ультразвукового исследования: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. М., 2008. 25 с.
47. Гарбузов П.И. Алгоритмы диагностики и лечения вы¬
сокодифференцированного рака щитовидной желе¬
зы. Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологи-
ческого конгресса «Актуальные проблемы заболева¬
ний щитовидной железы». М., 2002: 65-76.
48. Герасимова Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная
диагностика и выбор метода лечения при узловом
зобе. Проблемы эндокринологии 1998; 44 (5): 35-41.
49. Голдобин В.А. Оптимизация диагностики и хирурги¬
ческого лечения пациентов с узловыми образования¬
ми щитовидной железы: Дис.... канд. мед. наук.
Ярославль, 2004. 191 с.
50. Гориянов В.Ф., Балацкая М.В. и др. Цветная доппле¬
ровская визуализация кровотока в дифференциаль¬
ной диагностике узловых образований щитовидной
железы у детей. Визуализация в клинике. 1999; 8:
N/ 1‘4-
51. Гринева Е.Н., Малахова Т.В., Горюшкина Е.В. Роль
тонкоигольной аспирационной биопсии в диагности¬
ке узловых образований щитовидной железы.
Проблемы эндокринологии. 2005; 1: 10-15.
52. Гуминский А.М., Короткевич П.Е., Демидчик Ю.Е.
Ультразвуковой мониторинг интерстициальной ла¬
зерной фотокоагуляции при лечении очаговой пато¬
логии щитовидной железы: Сборник научных работ
«Невского радиологического форума-2015». СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2015: 188-189.
53. Дедов И.И. и др. Компьютерно-томографическая ди¬
агностика загрудинного зоба. Проблемы эндокрино¬
логии. 1994; 40 (5): 26-28.
54. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф.
Диагностика, лечение и профилактика узловых форм
заболеваний щитовидной железы: Руководство для
врачей. М., 1999. 48 с.
256
ГЛАВА 1. Щитовидная железа
55. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю., Александрова
Г.Ф., Бухман А.И., Игнатков В.Я. Диагностика заболе¬
ваний щитовидной железы. М.: Видар, 2001: 128.
56. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др.
Клинические рекомендации Российской ассоциации
эндокринологов по диагностике и лечению аутоим¬
мунного тиреоидита у взрослых. Проблемы эндокри¬
нологии. 2003; 6: 50-51.
57. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф. Лушников Е.Ф. Рак щито¬
видной железы у детей. М.: Медицина, 1996. 208 с.
58. Дрозд В.М., Лыщик А.П., Райнере К., Терехова Ж.В.
Клиническое значение применения трехмерной ре¬
конструкции изображения щитовидной железы для
ранней верификации диагноза. Новости лучевой ди¬
агностики. 2000; 2 (приложение): 64-65.
59. Дусмуратов А.М., Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.Н.
Пункция под контролем эхографии: профилактика
осложнений и повышение эффективности.
Ультразвуковая диагностика. 1998; 4: 14-19.
60. Евтюхина А.Н., Строкова Л.А. Ультразвуковая диагно¬
стика и магнитно-резонансная томография в оценке
местного распространения рака щитовидной желе¬
зы: Материалы 4-го Российского научного форума
Радиология-2003. М., 2003: 90-91.
61. Заболотская Н.В. Основные аспекты ультразвуковой
диагностики заболеваний щитовидной железы.
Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинеколо¬
гии и педиатрии. 1994; 3: 127-136.
62.Заболотская Н.В. Применение ультразвукового ис¬
следования для оценки состояния поверхностных
групп лимфатических узлов. SonoAce Int. 1999; 5:
42-45.
63. Зимин В.В. Радиологические методы в диагностике и
контроле за лечением заболеваний щитовидной же¬
лезы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Н. Новгород,
2004. 20 с.
64. Зубарев А.В. Трехмерная и эхоконтрастная эхогра¬
фия. Медицинская визуализация. 1997; 4: 3-8.
65.Зубарев А.В., Башилов В.П. и др. Значение ультраз¬
вуковой ангиографии и трехмерной реконструкции
сосудов в диагностике узловых образований щито¬
видной железы. Медицинская визуализация. 2000; 3:
57-62.
бб.Зубарев А.В., Фёдорова А.А., Чернышев В.В.,
Варламов Г.В., Соколова Н.А., Федорова Н.А.
Применение эхоконтрастных препаратов в клинике и
перспективы синхронизации УЗИ, КТ- и MPT-
изображений (собственный опыт и обзор литерату¬
ры). Медицинская визуализация. 2015; 1: 94-114.
67.Зубарев А.Р., Федорова В.Н., Демидова А.К. и соавт.
Ультразвуковая эластография как новая ступень в
дифференциальной диагностике узловых образова¬
ний щитовидной железы: обзор литературы и пред¬
варительные клинические данные. Медицинская ви¬
зуализация. 2010; 1: 11-16.
68.Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Волохов А.Б.
Ультразвуковая и сцинтиграфическая диагностика
заболеваний щитовидной железы. Медицинская ра¬
диология. 1986; 10: 45-51.
69. Ильин А.А. Ультразвуковая морфометрия щитовид¬
ной железы: Дис. ... канд. мед. наук. Обнинск, 1995.
22 с.
70. Ильин А.А., Терентьев Р.О., Румянцев П.О., Втюрин
Б.М., Паршин В.С. Результаты склеротерапии кист
щитовидной железы. Визуализация в клинике. 2000;
12:8-11.
71. Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А., Медведев
В.С., Втюрин Б.М., Дроздовский Б. Я., Гарбузов П. И.
Спорадический и семейный варианты медуллярного
рака щитовидной железы. Проблемы эндокриноло¬
гии. 2003; 5: 45-48.
72. Ионова Е.А., Тамбовцева Н.М., Абалмасов В.Г.
Предоперационная лучевая диагностика узловой па¬
тологии щитовидной железы: Материалы 7-го
Всероссийского научного форума «Радио¬
логия-2006». М., 2006: 95-96.
73. Казакевич В.И. Возможности ультразвукового иссле¬
дования средостения при внутригрудногм распро¬
странении опухоли щитовидной железы. SonoAce Int.
2007; 16: 58-65.
74. Камалова К.Ц. Комплексное ультразвуковое иссле¬
дование в диагностике рака щитовидной железы на
фоне хронического аутоимунного тиреоидита:
Материалы Всероссийского научного форума
«Радиология-2005». М., 2005: 158-159.
75. Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С. Компьютерная
томография шеи: дифференциальная диагностика
неорганных образований. М.: Видар, 2005. 124 с.
76. Касаткин Ю.Н., Аметов А.С., Митьков В.В.
Ультразвуковая диагностика узловых поражений щи¬
товидной железы. Медицинская радиология. 1989; 1:
14.
77. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. УЗИ щито¬
видной железы у детей и подростков. М.: Видар,
1999.51 с.
78. Колокасидис И. Магнитно-резонансная томография
при узловых образованиях щитовидной железы:
Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1999. 17 с.
79. Колосюк В.А. Первично-множественные опухоли у
больных раком щитовидной железы: Автореф. дис....
канд. мед. наук. СПб., 2000. 23 с.
80. Коновалов В.А., Зубеев П.С. Возможности спек¬
тральной допплерографии в дифференциальной ди¬
агностике узловых образований щитовидной желе¬
зы: Материалы 8-го Симпозиума с международным
участием «Современные методы инструментальной
диагностики». Лучевые и функциональные методы
исследования; Под ред. Сандрикова В.А. М.: Стром,
2004: 264-265.
81. К ононенко С.Н. Ранняя диагностика и дифференци¬
рованное лечение рака щитовидной железы.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2000; 3: 38-41.
82. Котляров П.М., Янушпольская Т.О., Александров
Ю.К., Агапитов Ю.Н., Сенча А.Н. Ультразвуковое ис¬
следование в диагностике рака щитовидной железы
и его рецидивов. Эхография. 2001; 2 (4): 349-354.
83. Котляров П.М., Харченко В.П. и др. Ультразвуковая
диагностика заболеваний щитовидной железы. М.:
Издательский дом Видар-М, 2009. 286 с.
84. Кузьмичёв А.С. Узловой зоб (диагностика, тактика
лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.,
2002. 44 с.
85. Курзанцева О.М., Мурашковский А.Л., Евменова Т.Д.
и др. Опыт применения ультразвукового исследова¬
ния с использованием цветного допплеровского кар-
тирования в диагностике и дифференциальной диа¬
гностике образований щитовидной железы. SonoAce.
2006; 14: 90-94.86.
87. Лагалла R, Карузо Дж., Мидири М. и др. Сосудистый
рисунок узлов щитовидной железы: классификация
на основе данных цветной допплерографии.
Визуализация в клинике. 1994; 4: 21-25.
88. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические
аспекты комплексного ультразвукового исследова¬
ния щитовидной железы. Методическое пособие. М.,
2007. 44 с.
89. Маркова Е.Н. Трехмерная виртуальная томография и
ультразвуковая ангиография в диагностике узловых
образований щитовидной железы: Дис.... канд. мед.
наук. М., 2004. 131 с.
90. Маркова Е.Н., Башилов В.П., Гажонова В.Е. Минченков
Д.В., Зубарев А.В. Комплексная ультразвуковая диа¬
гностика непальпируемых образований щитовидной
железы: Материалы Всероссийского научного фору¬
ма «Радиология 2005». М., 2005: 253-254.
91. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии
в диагностике основных заболеваний щитовидной
железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
26 с.
92. Маркова Н.В., Зубарев А.В. и др. Ультразвуковые ме¬
тодики исследования объемных образований щито¬
видной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2001;1:67-71.
93. Марченко Е.В. Роль склеротерапии, выполняемой
под ультразвуковым контролем в лечении узлового
зоба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Обнинск,
2003. 20 с.
94. Мельниченко Г.А. Проблемы классификации и клини¬
ческой диагностики узлового зоба: Материалы 2-го
Всероссийского тиреоидологического конгресса
«Актуальные проблемы заболеваний щитовидной же¬
лезы». М., 2002: 43-49.
95. Митьков В. В., Батаева Р. С., МитьковаМ.Д. Трехмерная
эхография в оценке объема щитовидной железы.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2003;4:35-41.
96. Митьков В.В. (ред.). Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая
диагностика. М.: Видар, 2005. 698 с.
97. Митьков В.В., Иванишина Т.В., Митькова М.Д.
Ультразвуковое исследование неизмененной щито¬
видной железы с применением технологии эласто-
графии сдвиговой волны. Ультразвуковая и функцио¬
нальная диагностика. 2014; 6: 13-20.
98. Михеева Н.В. Ультразвуковое исследование и сцин-
тиграфия в диагностике очаговых поражений щито¬
видной железы различного происхождения: Дис. ...
канд. мед. наук. М., 2003. 152 с.
99. Могутов М.С., Александров Ю.К., Голдобин В.А.
Сенча А.Н. Комплексная ультразвуковая диагностика
метастатического поражения лимфатических узлов
шеи при раке щитовидной железы. Современное со¬
стояние методов неинвазивной диагностики в меди¬
цине. Ангиодоп 2004: Сборник тезисов 11-го
Международной конференции. Сочи, 2004: 244-246.
100. Могутов М.С. Эффективность интерстициальной
лазерной фотокоагуляции в лечении узлового зоба.
Анналы хирургии. 2007; 3: 23-27.
101. Могутов М.С., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н.,
Сенча А.Н. Ультразвук ассистированные мапоинва-
зивные технологии в лечении гиперваскуляризо¬
ванных узлов щитовидной железы: Материалы
Международного научного симпозиума
«Малоинвазивные технологии в эндокринной хи¬
рургии». СПб., 2008: 65-67.
102. Могутов М.С. Ультразвук-ассистированные опера¬
ции при заболеваниях щитовидной железы:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 43 с.
103. Морозов Д.А. Оптимизация дифференциальной ди¬
агностики при узловом поражении щитовидной же¬
лезы у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.,
1997. 18 с.
104. Нархова Н.П. Методология и эффективность ульт¬
развукового скрининга в ранней диагностике рака и
неонкологических заболеваний щитовидной желе¬
зы: Дис.... канд. мед. наук. Обнинск, 2004. 166 с.
105. Ольшанский В.О., Сергеев С.А. и др. Первично¬
множественные опухоли у больных с новообразова¬
ниями щитовидной железы. Хирургия эндокринных
желез. СПб., 1996: 80-82.
106. Орлов С.А., Зеленин А. А., Трусов В.В.
Предоперационная радионуклидная диагностика
рака щитовидной железы: Материалы Всероссий¬
ского научного форума «Достижения и перспективы
современной лучевой диагностики». М., 2004: 158-
159.
107. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические при¬
боры. Режимы, методы и технологии. М.: Изомед,
2011.316 с.
108. Осипов Л.В. Технология эластографии в ультразву¬
ковой диагностике. Обзор Журнал «Диагностическая
радиология и онкотерапия». 2013; 23: 5-21.
109. Паршин В.С. Ультразвуковая диагностика заболева¬
ний щитовидной железы (по данным клинических
и скрининговых исследований): Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. Обнинск, 1994. 38 с.
110. Паршин В.С., Терентьев Р.О. и др. Возможности
эхографии в дооперационной диагностике и рас¬
пространении рака щитовидной железы за преде¬
лы тиреоидной капсулы. Визуализация в клинике.
1998; 12: 16-20.
111. Паршин В.С., Тарасова Г.П. и др. Ультразвуковой
скрининг в диагностике заболеваний щитовидной
железы. Методические аспекты и эффективность.
Визуализация в клинике. 1999; 14-15: 1-8.
112. Паршин В.С., Ямасита С., Цыб А.Ф. Зоб. Ультразву¬
ковая диагностика. Клинический атлас. Нагасаки-
Обнинск, 2000. 107 с.
113. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. М.,
1995. 372 с.
114. Пащевский С.А., Бубнов А.Н., Трунин Е.Н. и др.
Ультразвуковая семиотика узловых образований
щитовидной железы: Материалы 4-го
Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб.,
2001.359 с.
115. Пащевский С.А. Возможности ультрасонографии в
комплексной лучевой диагностике и лечении забо¬
леваний щитовидной железы: Автореф. дис.... канд.
мед. наук. СПб., 2004. 20 с.
116. Пинский С.В., Дворниченко В.В., Белобородов В.А.
Опухоли щитовидной железы. Иркутск, 1999. 320 с.
117. Пинский С.В., Калинин А.П., Белобородов В.А.
Диагностика заболеваний щитовидной железы. М.:
Медицина, 2005. 192 с.
118. Пищик В.Г. Новообразования средостения:
Принципы дифференциальной диагностики и хи¬
рургического лечения.: Автореф. дис. ...д-ра мед.
наук. СПб., 2008. 39 с.
119. Плешков В.Г., Барсуков А.Н., Коноплёв О.А. и др.
Возможности склерозирующей терапии при добро¬
качественных новообразованиях щитовидной желе¬
зы. Современные аспекты хирургической эндокри¬
нологии: Материалы VIII (X) Российского симпозиу¬
ма по хирургической эндокринологии. Казань, 1999:
245-248.
120. Плешкова Н.М. Динамическая и статическая сцин-
тиграфия с 99тТс-пертехнетатом при узловых по¬
ражениях щитовидной железы. Актуальные вопросы
эндокринологии. Пермь, 1997. 88 с.
121. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы.
(Клиника, диагностика, лечение). Русский медицин¬
ский журнал. 1998; 10 (6): 658-668.
122. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз
Ж.А. и др. Чрескожная лазериндуцированная тер¬
мотерапия узлового зоба. Хирургия. 2001; 4.10-13.
123. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Кочнева Е.В. и др.
Лазерные технологии в лечении местно-распро¬
страненного рака щитовидной железы: Материалы
12-го (14-го) Российского симпозиума по хирурги¬
ческой эндокринологии с международным участи¬
ем «Современные аспекты хирургической эндокри¬
нологии». Ярославль, 2004: 207-210.
124. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового ме¬
тода исследования в диагностике опухолей щито¬
видной железы.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
М., 1997. 26 с.
125. Пыков М.И., Ватолин К.В. Клиническое руководство
по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М.:
Видар, 1998. 126 с.
126. Пыков М.И., Шилин Д.Е. и др. Щитовидная железа
у здоровых детей: количественные параметры эхо-
плотности и кровотока. Визуализация в клинике.
1997; 10: 15-20.
127. Ревель-Муроз Ж.А. Динамика репаративных
и адаптивных процессов в щитовидной железе по¬
сле воздействия высокоинтенсивного лазерного
излучения ближнего инфракрасного диапазона:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1999.
20 с.
128. Романко С.И. Эхосемиотика одиночных солидных
образований щитовидной железы: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. Обнинск, 1997. 24 с.
129. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В. Диагностика
и принципы хирургического лечения карцином щи¬
товидной железы у детей и подростков Материалы
5-го Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии. Ульяновск, 1996: 113-118.
130. Русаков В.Ф. К вопросу о диагностической значи¬
мости различных методов исследования при забо¬
леваниях щитовидной железы: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. СПб., 1994. 22 с.
131. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я.
Комплексное ультразвуковое исследование щито¬
видной железы. М.: Стром, 2008. 96 с.
132. Свинарев М.Ю. Ультразвуковое исследование щи¬
товидной железы в оценке тяжести йоддефицитных
состояний (к вопросу о нормативах тиреоидного
объема у детей). Ультразвуковая диагностика. 2000;
2: 69.
133. Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания
(эпидемиология, диагностика, профилактика и ле¬
чение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
258 с.
134. Северская Н.В. Оценка значимости лучевых и нелу¬
чевых методов в диагностике рака щитовидной же¬
лезы: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. Обнинск,
2002. 22 с.
135. Секач Н.С., Хлявин В.И., Ржеутский В.А.
Перспективные направления в УЗД заболеваний
щитовидной железы. Медицинские новости. 1997;
9: 26-27.
136. СеливерстовО.В., ФайзрахмановА.Б. Использование
высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении
заболеваний щитовидной железы: Материалы 12-го
(14-го) Российского симпозиума по хирургической
эндокринологии с международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокрино¬
логии». Ярославль, 2004:235-238.
137. Селиверстов О.В., Привалов В.Л., Демидов А.К.
Склеротерапия послеоперационного рецидивного
зоба. Современные аспекты хирургической эндо¬
кринологии: Материалы VIII (X) Российского симпо¬
зиума по хирургической эндокринологии. Казань,
1999: 282-284.
138. Семенов В.Д., Иванова Н.В., Диомидова В.Н. Выбор
метода лучевой диагностики в программе обследо¬
вания пациентов с заболеваниями щитовидной же¬
лезы: Материалы 8-го Всероссийского съезда
рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного
лечения больных» - «Радиология-2001». М., 2001.
159 с,
139. Семенов В.Д., Сверчкова Л.А., Павлова • Ю.Н.
Ультразвуковая диагностика узловых образований
щитовидной железы: Материалы 7-го Всерос¬
сийского научного форума «Радиология-2006». М.,
2006: 217-218.
140. Семиков В.И. Лечебно-диагностическая стратегия
при узловых заболеваниях щитовидной железы:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 20 с.
141. Сенча А.Н. Диагностика рака щитовидной железы
поданным ультразвукового исследования: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. М., 2001. 21 с.
142. Сенча А.Н. Трехмерная реконструкция ультразвуко¬
вого изображения в диагностике рака щитовидной
железы: Сборник тезисов 1-го Съезда врачей ульт¬
развуковой диагностики Уральского федерального
округа. Екатеринбург, 22-24 марта 2006 г.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2006; 3: 117.
143. Сенча А.Н., Александров Ю.К., Могутов М.С.,
Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковые аспек¬
ты при диапевтических манипуляциях на щитовид¬
ной железе. Ультразвуковая и функциональная диа¬
гностика. 2006; 6: 122-123.
144. Сенча А.Н., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Бахтин
А.Л., Чуприн А.Г., Игнатович М.Ю. Лучевая визуали¬
зация лимфатических узлов шеи при раке щитовид¬
ной железы: Материалы Всероссийского конгресса
лучевых диагностов. М., 2007: 333-334.
145. Сенча А.Н. Методы лучевой визуализации в диагно¬
стике и лечении заболеваний щитовидной железы:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 40 с.
146. Сенча А.Н. Методы лучевой визуализации в диагно¬
стике рака щитовидной железы. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2008; 2: 30-36.
147. Сенча А.Н. Ультразвуковая визуализация злокаче¬
ственных опухолей щитовидной железы.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2008; 2: 20-29.
148. Сенча А.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковой анализ
ложа щитовидной железы после тотальной тиреои-
дэктомии. Медицинская визуализация. Специаль¬
ный выпуск: Материалы 2-го Всероссийского наци¬
онального конгресса лучевых диагностов и лучевых
терапевтов «Радиология-2009». М., 2009: 363-364.
149. Сенча А.Н., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Беляев
Д. В., Сергеева Е. Д., Кашманова А. В. Количественн ые
и качественные показатели ультразвуковой эласто-
графии в диагностике рака щитовидной железы.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2013;5: 85-98.
150. Сенча А.Н., Сергеева Е.Д. Трудности выполнения
ультразвуковой эластографии при диагностике зло¬
качественных образований щитовидной железы.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
№4. 2013: Сборник тезисов 2-го Съезда врачей уль¬
тразвуковой диагностики Уральского федерального
округа. Екатеринбург, 2013:121-122.
151. Сенча А.Н., Могутов М.С., Кашманова А.В., Сенча
Е.А. Количественные и качественные показатели
ультразвуковой эластографии в диагностике рака
щитовидной железы: Сборник научных работ
«Невского радиологического форума-2014», 4-6
апреля 2014 г. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014: 264-265.
152. Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Могутов М.С., Пеняева
Э.И., Кашманова А.В. Рак щитовидной железы:
классификация US TI-RADS, ультразвуковая каче¬
ственная и количественная эластография, кон¬
трастный ультразвук: Сборник научных трудов
«Невского радиологического форума-2015». СПб:
ЭЛБИ-СПб, 2015: 605-608.
153. Сенча А.Н. Комплексная ультразвуковая диагности¬
ка аденом щитовидной железы: Тезисы 5-го Съезда
Российской ассоциации специалистов ультразвуко¬
вой диагностики. Ультразвуковая и функциональная
диагностика. 2007, 5: 185.
154. Сенча А.Н., Могутов М.С., Пеняева Э.И., Кашманова
А.В., Патрунов Ю.Н. Рак щитовидной железы: ульт¬
развуковая эластография, контрастный ультразвук:
Тезисы IX Всероссийского национального конгрес¬
са лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -
2015». М., 2015.
155. Сергеева Е.Д., Сенча А. Н., Александров Ю.К. Оценка
субъективности ультразвукового исследования при
узловом зобе: Материалы 8-го Всероссийского на¬
ционального конгресса лучевых диагностов и луче¬
вых терапевтов «Радиология-2014». Москва, 28-30
мая 2014 г. Russian Electronic J. Radiol. Российский
электронный журнал лучевой диагностики. 2014; 3
(2 Приложение): 23-24.
156. Сихуралидзе Э.Н. Оценка эффективности хирурги¬
ческого метода локальной химической деструкции
доброкачественных узловых образований щитовид¬
ной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
Ярославль, 2001. 17с.
157. Сметанина Л.И. Ультразвуковая диагностика щито¬
видной железы. Лечащий врач. 1998; 2: 18-20.
158. Стручкова Т.Я. Параметры кровотока в нижних
и верхних тиреоидных артериях. Нормативные зна¬
чения: Тезисы докладов 4-го Съезда Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагно¬
стики в медицине. М., 2003: 221-222.
159. Стручкова Т.Я., Ветшев П.С. Параметры кровотока
в дифференциальной диагностике узлового зоба
и аденомы щитовидной железы: Тезисы докладов
4-го съезда Российской Ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003.
222 с.
160. Трофимова Е.Ю., Новожилова Е.Н. Роль УЗИ в диа¬
гностике остаточных опухолей после неадекватных
операций при раке щитовидной железы: Тезисы
докладов межрегиональной конференции
«Актуальные вопросы медицинской радиологии».
Челябинск, 1997:16-18.
161. Трофимова Е.Ю., Франк Г.А. и др. Пункция опухолей
поверхностно расположенных органов и мягких тка¬
ней под контролем УЗИ. Российский онкологиче¬
ский журнал. 1999; 4: 39-43.
162. Трофимова Е.Ю., ВолченкоН.Н. и др. Ультразвуковая
диагностика рака щитовидной железы.
Визуализация в клинике. 2000; 17: 37-45.
163. Трофимова Е.Ю., Шаматава Н.Е. Методика интрао¬
перационного ультразвукового исследования боль¬
ных с узловыми заболеваниями щитовидной желе¬
зы. Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2000; 3: 25-31.
164. Трофимова Е.Ю., Стручкова Т.Я., Паршин В.С.
Методика и протокол ультразвукового исследова¬
ния щитовидной железы. Визуализация в клинике.
2002; 20: 57-59.
165. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование
лимфатических узлов. SonoAce Ultrasound. 2008; 18:
59-64.
166. Трошина Е.А. Диагностика, лечение и мониторинг
узловых форм заболеваний щитовидной железы.:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2002. 40 с.
167. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной же¬
лезы: международные алгоритмы и отечественная
клиническая практика. Врач. 2002; 7: 12-16.
168. Филатов А.А., Ветшев П.С., Филимонов Г.П., Ф.Б.
Ахмедова. О сложности дифференциальной диа¬
гностики аутоимунного тиреоидита. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2002; 4: 40-43.
169. Филатов А.А., Ветшев П.С., Филимонов Г.П., Ф.Б. Ах¬
медова. Роль компьютерной томографии в диффе¬
ренциальной диагностике загрудинного зоба.
Радиология- практика. 2002; 3: 32-34.
170. Фомина И.Ю. Роль высокочастотной эхографии
в диагностике подострого тиреоидита Де Кервена.:
Автореф. дис.... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2003.
26 с.
171. Фомина С.В., Завадовская В.Д., Юсубов М.С.,
Дрыгунова Л.А., Филимонов В.Д. Контрастные пре¬
параты для ультразвукового исследования
Бюллетень сибирской медицины. 2011; 6: 137-142.
172. Харченко В.П., Сметанина Л.И. с соавт.
Сравнительная оценка эффективности УЗИ и радио¬
нуклидного сканирования в диагностике заболева¬
ний щитовидной железы. Лечащий врач. 1998; 2:
20-22.
173. Харченко В.П., Коробкина Е.С. Компьютерная и маг¬
нитно-резонансная томография в алгоритме диа¬
гностики онкологических заболеваний органов го¬
ловы и шеи: Материалы 4-го Российского научного
форума «Радиология-2003». М., 2003: 380-384.
174. Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С., Сенча
А.Н., Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковая
диагностика заболеваний щитовидной железы. М.:
Видар, 2007. 232 с.
175. Харченко В.П., Котляров П.М., Сенча А.Н., Могутов
М.С., Буйлов В.М. Методы лучевой визуализации в
диагностике диффузной патологии щитовидной же¬
лезы (диффузная гиперплазия, диффузный токси¬
ческий зоб). Ультразвуковая и функциональная диа¬
гностика. 2007; 6: 37-50.
176. Харченко В.П., Котляров П.М., Сенча А.Н., Могутов
М.С., Буйлов В.М. Методы лучевой визуализации в
диагностике диффузной патологии щитовидной же¬
лезы (подострый тиреоидит, хронический аутоим¬
мунный тиреоидит). Ультразвуковая и функциональ¬
ная диагностика. 2008; 1: 21-34.
177. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. и др.
Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовид¬
ной железы. М.: Медицина, 1997. 332 с.
178. Цыб А.Ф., Олейник Н.А., Давыдов Г.А., Матвеенко
Е.Г. Оценка возможностей сцинтиграфии с техне-
трилом (MIBI) в дифференциальной диагностике
опухолей щитовидной железы: Сборник тезисов
докладов 1-го Российского форума с международ¬
ным участием - «Радиология-2000». Лучевая диа¬
гностика и лучевая терапия на пороге третьего ты¬
сячелетия. М., 2000: 647-648.
179. -Черешнева Ю.Н., Митьков В.В. Контрастные веще¬
ства в ультразвуковой диагностике (обзор литера¬
туры). Ультразвуковая диагностика. 1999; 2: 6-13.
180.Чиссов Е.Ю., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое ис¬
следование лимфоузлов в онкологии. М.: СТРОМ,
2003. 110 с.
181. Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследо¬
вание щитовидной железы. Клиническое руковод¬
ство по ультразвуковой диагностике в педиатрии;
Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Видар,
2001:556-591.
182. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Окминян Г.Ф. Ультраз¬
вуковые параметры щитовидной железы у детей.
К вопросу о нормативах ВОЗ/ 2001. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2002; 2: 59-64.
183. Шулутко А.М., Семиков В.И., Миронова М.В. и др.
Возможности УЗИ и ТАПБ в верификации морфоло¬
гической структуры узловых образований щитовид¬
ной железы: Материалы 12-го (14-го) Российского
симпозиума по хирургической эндокринологии
с международным участием «Современные аспекты
хирургической эндокринологии». Ярославль, 2004:
283-286.
184. Шулутко А.М., Семиков В.И., Куликов И.О.
Применение склеротерапии при лечении узловых
форм зоба: Материалы 4-го Всероссийского кон¬
гресса эндокринологов. СПб., 2001.418 с.
185. Ahuja A. The thyroid and parathyroid. Practical Head
and Neck Ultrasound. Eds A. Ahuja, R. Evans. London:
Greenwich Medical Media Ltd, 2000: 37-58.
186. Ahuja A., Chick W., King W., Metreweli C. Clinical
significance of the comet tail artifact in thyroid
ultrasound. J. Clin. Ultrasound. 1996; 24 (3): 129-133.
187. Alberti B., Campatelli A., Antonelly A. et al. Review of a
case series of cervical cysts and evaluation of the
efficacy of sclerotherapy with tetracycline hydrochloride
in thyroid cystic lesions. Clin. Ther. 1994; 145 (7): 27-
33.
188. Albrecht T, Thorelius L., Solbiati L. et al. Contrast-
Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Liver, Prostate,
Pancreas, Kidney and Lymph Nodes. Berlin; Heidelberg:
Springer-Verlag, 2005. 63 p.
189. Altivilla G., Pascale M., Nenci I. Fine needle aspiration
cytology of thyroid gland diseases. Acta Cytol. 1990;
34: 251-256.
190. Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et al. Role of
color_coded duplex sonography in the study of thyroid
pathology. Radiol. Med. 1991; 81 (6): 831.
191. Antonelli A., Campatelli A., Di Vito A. et al. Comparison
between ethanol sclerotherapy and emptying with
injection of saline in treatment of thyroid cysts. Clin.
Investig. 1994; 72 (12): 971-974.
192. Argalia G., De Bernardis S., Mariani D. et al.
Ultrasonographic contrast agent: evaluation of time-
intensity curves in the characterization of solitary thyroid
nodules. Radiol. Med. (Torino). 2002; 103 (4): 407-
413.
193. Ayache S., Mardyla N., Tramier B., Strunski V. Clinical
signs and correlation with radiological extent in a series
of 117 retrosternal goitre. Rev. Laryngol. Otol.,Rhinol.
(Bord.). 2006; 127 (4): 229-237.
194. Azizi G., Keller J., Lewis M. et al. Performance of
elastography for the evaluation of thyroid nodules: a
prospective study. Thyroid. 2013; 23 (6): 734-740.
195. Bagley J.S., Ewen S.W., Swith F.W. Krukowski Z.H.
Magnetic resonance imaging of thyroid swellings. Br. J.
Surg. 1996; 83 (6): 828-829.
196. Balen F.G., Allen C.M., Lees W.R. Review ultrasound
contrast agents. Clin. Radiol. 1994; 49: 77.
197. Bamber J. et al. EFSUMB. Guidelines and
Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound
Elastography. Part 2: Basic Principles and Technology
Ultrashall in Med. 2013; 34: 169-184.
198. Bamber J. et al. EFSUMB. Guidiness and recom-
mendationsontheclinicaluseofultrasoundelastography.
Part 1: Basic principles and technology. Ultrashall in
Med. 2013; 34: 164-168.
199. Baskin H. J., Duick D.S., Levine R. Thyroid Ultrasound
and Ultrasound-Guided FNA. Berlin; Heidelberg:
Springer, 2008. 249 p.
200. Belfiore A., La Rosa G.L. Fine-needle aspiration biopsy
of the thyroid. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2001;
30: 361-400.
261
201. Bellantone R.f Lombardi C.P., Rafaelli M. et al.
Management of cystic or predominantly cystic thyroid
nodules: the role of ultrasound-guided fine-needle
aspiration biopsy. Thyroid. 2004; 14 (1): 143-150.
202. Biersack H.-J., Griinwald F. Thyroid Cancer Berlin;
Heidelberg: Springer, 2005. 356 p>
203. Brasch R., Turetschek K. MRI characterization of tumors
and grading angiogenesis using macromolecular
contrast media: status report. Eur. J. Radiol. 2000;
34:148-155.
204. BurnsRN.,WilsonS.R. Focal liver masses: enhancement
patterns on contrast-enhanced images - concordance
of US scans with CT scans and MR images. Radiology.
2007; 242(1): 162-174.
205. Cantalamessa L., Baldini M. et al. Thyroid nodules in
Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch.
Intern. Med. 1999; 159 (15): 1705-1708.
206. Carmeci C., Jeffrey R.B., McDougall I.R. et. al.
Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of
Thyroid Masses. Thyroid. 1998; 8 (4): 283-289.
207. Cherenko S.M. The differential diagnosis of nodular
formations of the thyroid. LikSprava. 1998; 6:136-140.
208. Chiba Y. Enhanced ultrasonography in the diagnosis of
renal tumors. Nippon Rinsho. 1998; 56 (4): 1030-1034.
209. Clevert D.A., Horng A., Clevert D.A. et al.
1 Contrastenhanced ultrasound versus conventional
ultrasound and MS-CT in the diagnosis of abdominal
aortic dissection. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2009; 43
(1): 129-139.
210. Clevert D.A., Minaifar N., Weckbach S. et al. Multislice
computed tomography versus contrast-enhanced
ultrasound in evaluation of complex cystic renal masses
using the Bosniak classification system. Clin.
Hemorheol. Microcirc. 2008; 39 (1-4): 171-178.
211. Cognetti D.M., Pribitkin E.A., Keane W.M. Management
of the Neck in Differentiated Thyroid Cancer. Surg.
Oncol. Clin. N. Am. 2008; 17 (Issue 1): 157-173.
212. Correas J.M., Burns P.N., Lai X., Qi X. Infusion versus
bolus of an ultrasound contrast agent: in vivo dose-
response measurements of BR1. Invest. Radiol. 2000;
35:72-79.
213. Court-Payen M., Nygaard B. et al. Color Doppler
Ultrasound in the initial assessment of palpable thyroid
nodules. Ultrasound in medicine and biology. V.26. S.2.
2000. Abstracts from the 9th Congress of WFUMB.
Florence. Italy, 2000: a180.
214. Cui Y., Zhang Z., Li S. et al. Diagnosis and surgical
management for retrosternal thyroid mass. Chin. Med.
Sci. J. 2002; 17(3): 173-177.
215. Dayton P.A., Morgan K.E., Klibanov L. et al. Optical and
acoustical observations of the effects of ultrasound on
contrast agents. IEEE Trans. Ultrason. Ferroelect. Freq.
Contr. 1999; 46: 220-232.
216. Ding H., Wang W.P., Huang B.J. et al. Imaging of focal
liver lesions: lowmechanical-index real-time
ultrasonography with SonoVue. J. Ultrasound Med.
2005; 24(3): 285-297.
217. Duda V.F., Rode G., Schlief R. Echocontrast agent
enhanced color flow imaging of the breast. Ultrasound
Obstet. Gynecol. 1993; 3: 191-194.
218. Dustov A. Molecular nuclear medicine in the
management of thyroid cancer. Radiother. Oncol. 2007;
82 (Suppl. 1): S32.
219. Eggermont A.M. Evolving imaging technology: contrast-
enhanced Doppler ultrasound is early and rapid
predictor of tumour response. Ann. Oncol. 2005; 16 (7):
995-996.
220. Erbil Y., Barbaras U., Ozbey N. et al. Graves, disease,
with and without nodules, and the risk of thyroid
carcinoma. J. Laryngol. Otol. 2008; 122: P. 291-295.
221. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur. J.
Radiol. 2006; 58 (Issue 3): 345-359.
222. Ferrara K.W., Merritt C.R., Bums P.N. et al. Evaluation of
tumor angiogenesis with US: imaging, Doppler, and
contrast agents. Acad. Radiol. 2000; 7: 824-839.
223. Fish S.A., Langer J.E., Mandel S.J. Sonographic
Imaging of Thyroid Nodules and Cervical Lymph Nodes.
Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2008; 37 (Issue 2):
401-417.
224. Pishman D.A., Cohen L., Blank S.V. et al. The role of
ultrasound evaluation in the detection of early stage
epithelial ovarian cancer. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;
92:1214-1221.
225. Forsberg F.,TaoShi W. Physics of contrast microbubbles.
In: Goldberg B., Raichlen J.S., Forsberg F. (eds).
Ultrasound contrast agents: basic principles and clinical
applications. Dunitz, 2001: 15-23.
226. Fujimoto Y., Oka A., Omoto R., Hirose M. Ultrasound
scanning of the thyroid gland as a new diagnostic
approach. Ultrasonics. 1967; 5: 177.
227. Fukunari N., Arai K., Naakamura A. et al. Clinical
evaluation of Elastography for the differential diagnosis
of thyroid follicular tumors. Abstracts from the 12th
Congress of World Federation for Ultrasound in
Medicine and Biology. J. Ultrasound Med. Biol. 2009;
35 (Suppl. 8): S230.
228. Fukunari N., MimuraT., Ito K., Ito Ku. Clinical evaluation
of color-Doppler guided thyroid PEI therapy with US
contrast agent. Abstracts from the 9th Congress of
World Federation for Ultrasound in Medicine and
Biology. J. Ultrasound Med. Biol. 2000; 26 (Suppl. 2):
A181.
229. Furukawa M.K., Kubota A., Hanamura H., Furukawa M.
Clinical application of real-time tissue elastography to
head and neck cancer: evaluation of cervical lymph
node metastasis with real-time tissue elastography.
Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2007; 110: 503-505.
230. Garra B.S. Tissue elasticity imaging using ultrasound.
Appl. Radiol. 2011; 2: 24-30.
231. Gillenwater A.M., Weber R.S. Thyroid carcinoma.
Cancer Treat. Res. 1997; 90: 149-169.
232. Goldberg B.B., Liu J.B., Burns P.N. etal. Galactosebased
intravenous sonographic contrast agent: experimental
studies. J. Ultrasound Med. 1993; 12 (8): 463.
233. Gooding G.A.W. Sonography of the thyroid and
parathyroid. Radiol. Clin. N. Am. 1993; 31: 967-989.
234. Gramiak R., Shah P. Echocardiography of the aortic
root. Invest. Radiol. 1968; 3: 356-366.
235. Gramiak R., Shah P., Cramer D. Ultrasou nd cardiography:
contrast studies in anatomy and function. Radiology.
1969; 92: 939.
236. Greis Ch. Technology overview: SonoVue (Bracco,
Milan). Eur. Radiol. 2004; 14 (Suppl. 8): 11-15.
237. Gritzmann N. Ultrasound and US-guided biopsy.
European Radiology. ECR 2007. European Congress of
Radiology. March 9-13. Vienna. Austria. Book of
Abstracts. 2007; 17 (Suppl. 1): 129.
238. Gu J. et al. Preliminary study on the diagnostic value of
acoustic radiation force impulse technology for
differentiating between benign and malignant thyroid
nodules. J. Ultrasound Med., 2012; 31 (5): 63-71.
239. Hadting T, Herfarth C. Diagnosis and therapy of thyroid
carcinoma. Dtsch. Med. Wochenschr. 1997; 122 (36):
1077-1080.241.
240. Hatada T, Okada K. et al. Evaluation of ultrasound-
guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid
nodules. Am. J. Surg. 1998; 175 (2): 133-136.
241. Helmann K.D., Schmelzer A. Ultrasound diagnosis of
the thyroid gland. HNO. 1997; 45 (12): P. 1029-1039.
242. Holmgren L. Malignant neovascularization. Eur. J.
Ultrasound. 1997; 6 (6): 11.
243. Hopkins C.R., Reading C.C. Thyroid and parathyroid
imaging. Semin. Ultrasound CT MR. 1995; 16 (4):
279-95.
244. Horli A., Takashima S. et al. Primary thyroid lymphoma
associated with metastatic thyroid tumor discrimination
with US. Eur. J. Ultrasound. 1998; 7 (3): 199-203.
245. Hosten N., Steger W.f Bechstein W.O. et al. Vas¬
cularization patterns in focal liver lesion comparison of
plain and signalenhanced amplitude modulated color
duplex ultrasonography. Rofo Fortschr.Geb. Rontgenstr.
Neuen Bildgeb. Verfahr. 1997; 166 (6): 507-513.
246. Ignjatovic M. Intrathoracic goiter. Vojnosanit. Pregl.
2001; 58(1): 47-63.
247.Imai H., Horiguchi Y., Kubo H. et al. Color Doppler
enhanced with SH U 508 A in pancreatic tumors.
Nippon Rinsho. 1998; 56 (4): 1018-1023.
248. Ishii M., Kawauchi A., Sakamoto M. et al. Evaluation of
blood inside hepatic tumours using color Doppler
echography with galactosebased intravenous contrast
medium SH U 508 A administration. Nippon Rinsho.
1998; 56 (4): 975-979.
249. Kabala J.E. CT and MR imaging of thyroid and
parathyroid pathology. European Radiology. ECR 2007.
European Congress of Radiology. March 9-13. Vienna.
Austria. Book of Abstracts. 2007; 17 (Suppl. 1): 129.
250. Kedar R.P., Cosgrove D.O., McCready V.R., Bamber
J.C. Microbubble color Doppler angiography of 94
breast masses - work in progress with Levovist.
Radiology. 1996.
251. Kharchenko V.P., Kotlyarov P.M. et al. Ultrasound
Diagnostics of Thyroid Diseases. Berlin; Heidelberg:
Springer-Verlag, 2010. 244 p.
252. Khurana K.K., Richards Vi. et al. The role of
ultrasonography - guided fine - needle aspiration
biopsy in the management of nonpalpable and palpable
thyroid hodulls. Thyroid. 1998; 8 (6): 511-515.
253. Kisaka Y., Hirooka M., Kumagi T et al. Usefulness of
contrast-enhanced ultrasonography with abdominal
virtual ultrasonography in assessing therapeutic
response in hepatocellular carcinoma treated with
radiofrequency ablation. Liver Int. 2006; 26 (10): 1241-
1247.
254. Kleffel T. Comparison of contrast-enchanced
iomechanical index sonography and unenenchanced
В-mode sonography for the differentation between
synovitis and joint effusion in patients with rheumatoid
arthritis. Fortschr. Roentgenstr. 2005; 177: 835-841.
255. Klemens B., Wieler H., Kaiser K.P. Color-coded Doppler
sonographyinthedifferentialdiagnosisofnodularthyroid
gland changes. Nuklermedizin. 1997; 36 (7): 245-249.
256. Kouvaraki M.A., Shapiro S.E., Fornage B.D. et al. Role
of preoperative ultrasonography in the surgical
management of patients with thyroid cancer. Surgery.
2003; 134 (Issue 6): 946-954.
257. Larson S.M., Robbins R. Positron emission tomography
in thyroid cancer management. Seminars Roentgenol.
2002; 37 (Issue 2): 169-174.
258. Laszlo H., Steen K. Ultrasonograpfy in tne evalution of
cold thyroid nodules. Eur. J. Endocr. 1998; 138: 30-31.
259. Leen E., Ceccotti P., Kalogeropoulou C. et al. Prospective
multicenter trial evaluating a novel method of
characterizing focal liver lesions using contrast-
enhanced sonography. Am. J. Roentgenol. 2006; 186
(6): 1551-1559.
260. Leen E. Ultrasound contrast harmonic imaging of
abdominal organs. Semin. Ultrasound CT MR. 2001;
22:11-24.
261. Lencioni R. (ed.). Enhancing the Role of Ultrasound with
Contrast Agents. Springer, 2006. 262 p.
262. Leong-Poi H., Christiansen J., Heppner P. et al.
Assessment of endogenous and therapeutic
arteriogenesis by contrast ultrasound molecular
imaging of integrin expression. Circulation. 2005; 111:
3248-3254.
263. Lin J.D., Huang B.Y. et al. Thyroid ultrasonography with
fine-needle aspiration cytology for the diagnosis of
thyroid cancer. J. Clin. Ultrasound. 1997; 25 (3): HI-
118.
264. Lindop J.E., Treece G.M., Gee A.H., Prager R.W. 3D
elastography using freehand ultrasound. J. Ultrasound
Med. Biol. 2006; 32 (4): 529-545.
265. Lippi F., Ferrari C., Manetti L. et al. Treatment of solitary
autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol
injection: results of an Italy multicenter study. The
Multicenter Study Group. J. Clin. Endocrinol. Metab.
1996; 81 (9): 3261-3264.
266. Lyshchik A., Higashi T, Asato R. et al. Cervical lymph
node metastases: diag-nosis at sonoelastography-
initial experience. Radiology. 2007; 243: 258-267.
267. McDougall I.R. Management of Thyroid Cancer and
Related Nodular Disease. Berlin; Heidelberg: Springer-
Verlag, 2006. 398 p.
268. Mack M.G., Rieger J., Baghi M. et al. Cervical lymph
nodes. Eur. J. Radiol. 2008; 66 (Issue 3): 493-500.
269. Magri F. et al. Shear wave elastography in the diagnosis
of thyroid nodules: feasibility in the case of coexistent
chronic autoimmune Hashimoto's thyroiditis. Clin.
Endocrinol. (Oxf.). 2012; 76 (1): 137-141.
270. Manzone T.A., Dam H.Q., Intenzo C.M. et al.
Postoperative Management of Thyroid Carcinoma.
Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2008; 17 (Issue 1): 197-218.
271. Martino E., Bogassi F. Percutaneous ethanol injection
for thyroid diseases. Thyroid Int. 2000; 5: 3-9.
272. Mazzeo S., Toni M.G., Pignatelli V. et al. The echo-
guided percutaneous injection of ethanol: a therapeutic
alternative in the «autonomous thyroid nodule». Our
experience. Radiol. Med. (Torino). 1991; 82 (6): 776-
781.
273. Meloni M.F., Goldberg S.N., Livraghi T. et al. Hepato¬
cellular carcinoma treated with radiofrequency ablation:
comparison of pulse inversion contrast-enhanced
harmonic sonography, contrast-enhanced power
Doppler sonography.and helical CT Am. J. Roentgenol.
2001; 177 (2): 375-380.
274. Messina G., Viceconti N., Trinti B. Echography and
color - Doppler in the diagnosis of thyroid carcinoma.
Ann. Ital. Med. Int. 1996; 11 (4): 263-267.
275. Mogutov M.S., Alexandrov Y.K., Goldobin V.A. et al.
Sonographic visualization at interstitial laser
photocoagulation of benign thyroid nodules. Ultrasound
Med. Biol. 2006; 32. S.5. Abstracts from the 11th
Congress of WFUMB. Seoul. Korea. 28.05-01.06.2006.
P. 184.
276. Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H. et al. Benign and
malignant thyroid nodules: US differentiation-
multicenter retrospective study. Radiology. 2008; 247
(3): 762-770.
277. Moschouris H. Contrast-enhanced ultrasonography of
hepa-tocellular carcinoma after chemoembolisation
using drug-eluting beads: a pilot study focused on
sustained tumor ne-crosis. Springer-Verlag, 2010.
278. Murphy-Lavallee J., Jang H.J., Kim T.K. et al. Are
metastases really hypovascular in the arterial phase?
The perspective based on contrast-enhanced
ultrasonography. J. Ultrasound Med. 2007; 26 (11):
1545-1556.
279. Nakahara H., Noguchi S., Murakami N. etal. Gadolinium-
enhanced MR imaging of thyroid and parathyroid
masses. Radiology. 1997; 3: 202-203.
280. Neff R.L., Farrar W.B., Kloos R.T., Burman K.D.
Anaplastic Thyroid Cancer. Endocrinol. Metab. Clin. N.
Am. 2008; 37 (Issue 2): 525-538.
281. Nicolaeva St., Gachilova R. et al. Is there any place of
the contrast Ultrasound of the thyroid gland in differential
diagnosis of the small sized solid lesions. Ultrasound
Med. Biol. 2000; 26: S.2. Abstracts from the 9th
Congress of WFUMB. Florence. Italy, 2000: 26. S. 2:
a181.
282. Noma S.f Kanaoka M. et al. Thyroid mases: MR imaging
and pathologic correlation. Radiology. 1988; 168 (3):
759-764.
283. OgawaY., Kato Y, IkedaK. etal. The value of ultrasound-
guided fine-needle aspiration cytology for thyroid
nodules: an assessment of its diagnostic potential and
pitfalls. Surg. Today. 2001; 31 (2): 97-101.
284.Ophir J.,CespedesI., Ponnekanti H. etal. Elastography:
a quantita-tive method for imaging the elasticity of
biological tissues. Ultrason. Imaging. 1991; 13: HI-
134.
285. Orden M.R., Jurvelin J.S., Kirkinen P.P. Kinetics of a US
contrast agent in benign and malignant adnexal tumors.
Radiology. 2003; 226: 405-410.
286. Pacella C.M., Gugliemi R. et al. Papillary carcinoma in
small hypoechoic thyroid nodules: predictive value of
echocoior Doppler evaluation. Preliminary Results. J.
Exp. Clin. Cancer Res. 1998; 1: 127-128.
287. Pacella C.M., Papini E., Bizzarri G. et al. Assessment of
the effect of percutaneous ethanol injection in
autonomously functioning thyroid nodules by colour-
coded duplex sonography. Eur. Radiol. 1995; 5: 395-
400.
288. Pallwein L., Mitterberger M., Gradl J. et al. Value of
contrast-enhanced ultrasound and elastography in
imaging of prostate cancer. Curr. Opin. Urol. 2007; 17
(1): 39 - 47.
289. Piscaglia F. The safety of Sonovue in abdominal applica¬
tions: retrospective analysis of 23188 investigations.
Ultrasound Med. Biol. 2006; 32: 1369-1375.
290. Powers J.E., Burns P.N., Souquet J. Imaging
instrumentation for ultrasound contrast agents. In:
Nanda N.C.S.R., Goldberg B.B. (eds). Advances in
echo imaging using contrast enhancement. Kluwer,
1997:137-170.
291. Quaia E. (ed.). Contrast Media in Ultrasonography
Basic Principles and Clinical Applications. Springer,
2005:3-31.
292. Quasia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an
up-date. Eur. Radiol. 2007; 17(8): 1995-2008.
293. RagoT.,Vitti Petal. Role of conventional ultrasonography
and color flow doppler sonography in predicting
malignancy in cold thyroid nodules. Eur. J. Endocrinol.
1998; 138(1): 41-46.
294. Ravetto C., Colombo L., Dottorini M.E. Usefulness of
nine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid
carcinoma: a retrospective study in 37, 895 patients.
Cancer. 2000; 90 (6): 357-363.
295. Ricci P, Can tisani V., Ballesio L. et al. Benign and
malignant breast lesions: efficacy of real time contrast-
enhanced ultrasound vs. magnetic resonance imaging.
Ultraschall Med. 2007; 28 (1): 57-62.
296. Rubello D., Pelizzo M.R., Al-Nahhas A. et al. The role of
sentinel lymph node biopsy in patients with differentiated
thyroid carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. 2006; 32 (Issue
9): 917-921.
297. Rutherford G.-C., Franc B., O’Connor A. Nuclear
medicine in the assessment of differentiated thyroid
cancer. Clin. Radiol. 2008; 63 (Issue 4): 453-463.
298. Salvatori M., Raffaelli M., Castaldi P. et al. Evaluation of
the surgical completeness after total thyroidectomy for
differentiated thyroid carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol.
2007; 33: 648-654.
299. Sarvazyan A.P., Rudenko O.V., Nyborg W.L. Biomedical
applications of radiation force of ultrasound: Historical
roots and physical basis (Invited Review). Ultrasound
Med. Biol. 2010; 36 (9): 1379-1394.
300. Sarvazyan A.P., Rudenko O.V., Swanson S.D., Folwkes
J.B., Emelianov S.Y. Shear Wave Elasticity Imaging - a
New Ultrasonic Technology of Medical Diagnostics.
Ultrasound Med. Biol. 1998; 24(9): 1419-1436.
301.Sciume C., Geraci G., Pisello F., Li Volsi F., Facella T,
Modica G. Substernal goitre. Personal experience. Ann.
Ital. Chir. 2005; 76 (6): 517-521.
302. Sebag F. et al. Shear wave elastography: a new
ultrasound imaging mode for the differential diagnosis
of benign and malignant thyroid nodules. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2010; 95: 5281-5288.
303. Sencha A.N., Alexandrov Y.K., Mogutov M.S. et al.
Ultrasound-Guided Interstitial Laser Photocoagulation
In Patients With Nodular Goiter: Indications, Efficacy
And Follow-Up Principles. European Radiology. ECR
2007. European Congress of Radiology. March 9-13.
Vienna, Austria. Book of Abstracts. 2007; 17(Suppl. 1):
234.
304. Sencha A.N., Patrunov Y.N., Mogutov M.S., Sergeeva
E.D. Ultrasound Technologies of Qualitative and
Quantitative Stiffness Evaluation in Diagnosis of Thyroid
Malignancies. Ultrasound Med. Biol. 2013. Abstract
WFUMB-2013; 39 (Issue 5): Supplement, P. S93.
305.SenchaA.IM., PatrunovY.N, MogutovM.S. etal. Modern
Technologies of Ultrasound Examination in Diagnosis of
Thyroid Disease. M.: Vidar-M Publishing House, 2011.
57 p.
306. Sofferman R.A., Ahuja A.T. Ultrasound of the Thyroid
and Parathyroid glands. Berlin; Heidelberg: Springer-
Verlag, 2012.310 р.
307.Spiezia S., Colao A. et al. Usefulness of color echo
Doppler wish power Doppler in the diagnosis of
hypoechoic thyroid nodules: work in progress. Radiol.
Med. (Torino). 1996; 91 (5): 616-621.
308.Spiezia S., Farina R. et al. Analysis of time intensity
enhancement curves after echocontrast agents
injection in thyroid nodules evaluation: preliminary
report. Ultrasound Med. Biol. 2000; 26. S.2. Abstracts
from the 9th Congress of WFUMB. Florence, Italy,
2000. a181.
309.Strobel D., Seitz K., Blank W. et al. Tumor-specific
vascularization patternoflivermetastasis, hepatocellular
carcinoma, hemangioma and focal nodular hyperplasia
in the differential diagnosis of 1,349 liver lesions in
contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Ultraschall
Med. 2009; 30 (4): 376-382.
310. Tanaka K., Fukunari N.. Igarashi T. et al. Evaluation of
thyroid malignant tumor using real - team tissue
elastography. Ultrasound Med. Biol. 2006; 32. S.5.
Abstracts from the 11th Congress of WFUMB. Seoul,
Korea, 2006. P93.
311. Trillaud M., Bruel J.M., Valette P.J. etal. Characteriza¬
tion of focal liver lesions with SonoVue-enhanced
sonography: international multicenter-study in
comparison to CT and MRI. Wld J. Gastroenterol. 2009;
15 (30): 3748-3756.
312. Uggowitzer M., Hausegger A., Machan L. et al.
Echoenhanced color Doppler sonography in the
evaluation of TIPS. Eur. J. Radiol. 1998; 27 (Suppl. 2).
313. Urso M., Angelillis L., Ambrosio G.B. Vascularisation of
single thyroid nodule as an indication of malignant
neoplasm: a study using echo-color Doppler. Ann. Ital.
Med. Int. 1996; 11 (3): 175-179.
314. Weskott H.-R Контрастная сонография. Бремен:
UNI-MED, 2014. 284 c.
315. Willmann J.K., Lutz A.M., Paulmurugan R. et al. Dual-
targeted contrast agent for US assessment of tumor
angiogenesis in vivo. Radiology. 2008; 248: 936-944.
316. Yamada H., Katob A., Isbinaga H. Ultrasonographic
screening for thyroid cancer in the screening. Nippon
Jibiinkoka Gakka; Kaibo, 2000; 103: 13-18.
Околощитовидные железы
• Методы диагностики патологии околощитовидных желез
• Неизмененные околощитовидные железы в ультразвуковом изображении
• Ультразвуковая визуализация патологически измененных
околощитовидных желез
стр 267
2.1
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ
ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Околощитовидные железы (паращито¬
видные, паратиреоидные железы, ОЩЖ) -
эндокринные железы, расположенные
по задней поверхности ЩЖ, чаще попарно
у ее верхних и нижних полюсов, вырабаты¬
вающие паратиреоидный гормон (ПТГ).
Гиперпаратиреоз (ГПТ, синдром Бернета,
болезнь Реклингхаузена, фиброзная гене¬
рализованная остеодистрофия, фиброз¬
но-кистозный остит) - заболевание эндо¬
кринной системы, обусловленное избыточ¬
ной продукцией паратгормона вследствие
гиперплазии ОЩЖ или их опухолевого пора¬
жения и характеризующееся выраженным
нарушением обмена кальция и фосфора.
На сегодняшний день ГПТ занимает по частоте
третью место в мире среди патологии органов
эндокринной системы, уступая лишь сахарному
диабету и патологии ЩЖ.
Различают первичный, вторичный и третич¬
ный ГПТ, псевдогиперпаратиреоз.
• Первичный ГПТ (ПГПТ) - гиперфункция
ОЩЖ вследствие их гиперплазии или новообра¬
зования. 2/з случаев первичного ГПТ возникают
у женщин в постменопаузе.
• Вторичный ГПТ развивается компенсатор¬
но и обычно обнаруживается при хронической
почечной недостаточности в условиях дефицита
витамина D и длительной гиперфосфатемии или
синдроме мальабсорбции в условиях хрониче¬
ской гипокапьциемии.
• Третичный ГПТ обусловлен развивающей¬
ся аденомой ОЩЖ на фоне длительно суще¬
ствующего вторичного ГПТ.
• Псевдогиперпаратиреоз (эктопирован¬
ный ГПТ) наблюдают при злокачественных опу¬
холях различной локализации (бронхогенный
рак, РМЖ и др.); связан со способностью неко¬
торых злокачественных опухолей секретировать
ПТГ.
По данным различных авторов, частота выяв¬
ления ПГПТ колеблется от 1:200 до 1:2000 насе¬
ления в зависимости от пола и возраста (соот¬
ношение женщин и мужчин 4:1) (Cristensson Т.
et al., 1976). В США диагноз ПГПТ в ранние сроки
устанавливается менее чем у 10% пациентов,
действительно страдающих этим заболевани¬
ем. По мнению И.В. Котовой (2004), во многих
регионах России ПГПТ практически не диагно¬
стируется, больным проводится длительное
лечение заболеваний, являющихся не самосто¬
ятельными, а его следствиями (нефрокальци-
ноз, нефролитиаз, холелитиаз, язва желудка
и двенадцатиперстной кишки, остеопороз).
Условно методы визуализации ОЩЖ
делятся на неинвазивные и инвазивные, доопе-
рационные и интраоперационные:
1. Неинвазивные предоперационные
методы:
•Сцинтиграфия с э9тТс-сестамиби и ,311 (,231)
или Э9гпТс-пертехнетатом.
•Сцинтиграфия с 201Т1 и ""Тс-пертехнета-
том.
•Двухфазная сцинтиграфия с ""Тс-сеста-
миби.
•ОФЭКТ.
•УЗИ.
•Тепловидение.
•РКТ.
• МРТ.
• ПЭТ.
2. Инвазивные предоперационные методы:
•ТАПБ с цитологическим исследованием.
•Селективная артериография.
•Субтракционная ангиография.
•Селективный забор крови из вен для опре¬
деления уровня ПТГ.
•Селен-метионин артериальная инъекция.
3. Интраоперационные методы:
• Интраоперационное УЗИ.
•Внутривенное использование толуидина
и метиленового синего.
•Определение аденозинмонофосфата
в моче.
•Быстрое интраоперационное определе¬
ние ПТГ в крови.
• Интраоперационная гамма-детекция.
269
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
При выявлении измененных ОЩЖ на доопе-
рационном этапе используются «функциональ¬
ные» и «анатомические» методы. Быстрая и каче¬
ственная лабораторная диагностика открыла
новые перспективы развития данного направле¬
ния эндокринологии и эндокринной хирургии.
Во всем мире общепризнанным является
приоритет сцинтиграфических методик иссле¬
дования (Паша С.П., Терновой С.К., 2008), кото¬
рые служат методами первого ряда при топиче¬
ской диагностике аденом ОЩЖ.
Показаниями к выполнению радиону¬
клидной сцинтиграфии при ГПТ являются:
• ПГПТ, подтвержденный лабораторными
исследованиями;
• рецидивный и персистирующий ГПТ;
• дифференциальная диагностика объем¬
ных образований средостения;
• планирование и контроль хирургическо¬
го лечения ГПТ;
• дифференциальная диагностика ПГПТ
и вторичного ГПТ;
• оценка множественности поражения
ОЩЖ.
При выявлении измененных ОЩЖ с помощью
сцинтиграфии специалист решает вопрос
о выборе второй (анатомической) визуализиру¬
ющей методики, исходя в первую очередь из
локализации очага накопления радиофармпре¬
парата. Как правило, используется комбинация
двух диагностических методик, позволяющих
определить локализацию опухоли: сцинтигра¬
фии с "тТс-сестамиби и УЗИ, ОФЭКТ и МРТ, ПЭТ
и РКТ и других сочетаний (Клетгер В.А. и др.,
2015). Методики прокрашивания ОЩЖ (исполь¬
зование толуидина и метиленового синего)
в настоящее время применяются редко.
Интраоперационное определение уровня ПТГ
в сыворотке крови и интраоперационная гам¬
ма-детекция являются дорогостоящими
и используются лишь в немногих специализиро¬
ванных центрах. Современные методы лучевой
визуализации позволяют в 22-90% случаев
точно выявлять измененные ОЩЖ, сочетание
методик повышает точность топической диагно¬
стики до 95%.
Возможность использования УЗИ при ПГПТ
впервые описали A.J. Edis и Т. С. Jr. Evans (1979).
Хорошие результаты были получены при типич¬
ном расположении ОЩЖ. Это послужило осно¬
ванием для предложения использовать УЗИ как
тест первого этапа при выявлении ПГПТ
(Taillandier J., 1994). УЗИ успешно применяется
в качестве вспомогательного метода первой
и второй очереди при визуализации ортотопи¬
чески расположенных аденом и гиперплазии
ОЩЖ (Quiros R.M., 2004; De Feo et al., 2005;
Калинин А.П. и др., 2008; Meola М. et al., 2013;
Кпеттер В.А. и др., 2015). УЗИ может также при¬
меняться как альтернативный метод при неэф¬
фективности или ограниченных возможностях
других методик.
Абсолютными показаниями к выполне¬
нию УЗИ у пациентов с ПГПТ на этапе топи¬
ческой диагностики являются:
• ГПТ, обусловленный опухолью ОЩЖ, не
накапливающей ""Тс-сестамиби;
•сопутствующая патология ОЩЖ и ЩЖ
при выборе варианта хирургического посо¬
бия;
• сопутствующая патология ОЩЖ и ЛУ
шеи;
• возвратный или рецидивный ПГПТ;
• наличие нескольких очагов гиперфикса¬
ции радиофармпрепарата у пациента
с ПГПТ;
• вторичный ГПТ у больных с хронической
почечной недостаточностью, находящихся
на программном гемодиализе;
• дифференциальная диагностика вто¬
ричного и третичного ГПТ;
• интратиреоидное расположение опухо¬
ли ОЩЖ;
• множественное поражение ОЩЖ;
• проведение УЗИ перед выполнением
малоинвазивных ультразвук ассистирован-
ных методов лечения заболеваний ОЩЖ;
• отсутствие в клинике возможности про¬
ведения сцинтиграфии с 99тТс-сестамиби;
• отказ пациента от проведения сцинти¬
графии с "Тс-сестамиби (радиофобия);
• синдромы множественной эндокринной
неоплазии (МЭН) 1 (синдром Вермера), МЭН
2 (синдром Сипла);
• семейный ПГПТ.
Технология УЗИ пациентов с ГПТ методиче¬
ски ничем не отличается от исследования ЩЖ.
Специальной подготовки для УЗИ ОЩЖ не тре¬
буется. Пациент находится в положении лежа на
спине с валиком, подложенным под плечевой
пояс. При тяжелом соматическом состоянии
больного УЗИ можно проводить в положении
сидя с запрокинутой головой. Используют дат¬
чики, работающие на частотах 7,5-18 МГц.
Датчик располагают по передней поверхности
шеи и перемещают последовательно от подче¬
люстных областей до яремной вырезки и над¬
ключичных областей.
Условным ориентиром для топического рас¬
положения и ультразвуковой визуализации
ОЩЖ являются границы ЩЖ. При оценке изо¬
бражения особое внимание уделяется дорсаль-
270
ным сегментам долей ЩЖ и клетчатке у нижних
полюсов долей ЩЖ латеральнее трахеи между
ветвями НЩА (ортотопическая локализация
ОЩЖ).
В протоколе УЗИ ОЩЖ отражают:
• количество образований ОЩЖ;
• расположение по отношению к ЩЖ, со¬
судистым пучкам шеи, трахее, пищеводу,
гортани, подъязычной кости;
• размеры (в 3 взаимно перпендикуляр¬
ных плоскостях) и объем;
• форму (округлая, овальная, неправиль¬
ная);
• границы (ровные, неровные);
• контуры (четкие, нечеткие);
•эхогенность;
• эхоструктуру (степень однородности);
• васкуляризацию образования.
УЗИ является высокоинформативным мето¬
дом при типичном расположении ОЩЖ (Калинин
А.П. и др., 2008; Котляров П.М. и др., 2009).
При выполнении эхографии возможны анализ
и сопоставление полученной ультразвуковой
картины с данными сцинтиграфии, предшеству¬
ющих клинических, лабораторных исследова¬
ний. Эхография оказывается малоинформатив¬
271
ной при расположении аденомы ОЩЖ позади
трахеи, пищевода, глотки, а также после пред¬
шествующих хирургических вмешательств
и неинформативной - при ее эктопической лока¬
лизации в средостении (Eigelberger M.S. et al.,
2000). При ретротрахеапьном, ретроэзофагеаль-
ном и медиастинальном расположении ОЩЖ,
ее опухолевом поражении возможно проведе¬
ние эндоскопического чреспищеводного УЗИ.
Пункционная биопсия ОЩЖ с цитологиче¬
ским исследованием пунктата в большинстве
случаев не используется для топической диа¬
гностики первичного ГПТ. Это обусловлено тем,
что цитологическое исследование ОЩЖ крайне
затруднительно в дифференциальной диагно¬
стике с патологией ЩЖ. Большинство цитоло¬
гов считают, что отличить фолликулярные клетки
ЩЖ от клеток ОЩЖ - самый трудный аспект
цитологической диагностики (Abati A. et al., 1995;
Tseng F.Y. et al., 2002; Dimashkieh H. et al., 2006;
Ким И.В. и др., 2014).
Перспективным в топической диагностике
первичного ГПТ является метод исследования
уровня паратгормона при смыве с иглы во время
пункционной биопсии ОЩЖ (Maser С. et al.,
2006; Ким И.В. и др., 2014).
2.2
НЕИЗМЕНЕННЫЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
В УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
В 84% случаев у человека имеется 4 ОЩЖ
(по две с каждой стороны), в 3-13% наблюдений
регистрируется 5-6, в 1 -7% случаев - 2-3 желе¬
зы, реже - до 12 (рис. 2.1) (Wang С.А., 1976;
Duh Q.Y. et al., 1987; Митьков В.В. и др., 2006;
Котляров П.М. и др., 2008).
Вертикальный размер каждой из ОЩЖ
составляет 2-7 мм, поперечный - 2-4 мм,
переднезадний - 0,5-2 мм, масса - 35-55 мг
(Wang С.А., 1976; Неттер Ф., 2003). Кроме вари¬
абельности числа различными могут быть раз¬
меры и форма ОЩЖ. Ch.-A. Wang (1975)
по результатам патоморфологических исследо¬
ваний описал 8 вариантов строения нормальных
ОЩЖ, а диапазон размеров составил от 2
до 10 мм.
В норме размеры ОЩЖ по данным эхогра¬
фии составляют 0,2-0,7 см (до 1,0 см).
Парные верхняя и нижняя ОЩЖ расположены
на задней поверхности долей ЩЖ. Верхние
ОЩЖ, как правило, расположены по середине
заднего края боковой доли ЩЖ и проецируются
на уровне пластинки перстневидного хряща.
Примерно в 80% случаев верхние ОЩЖ лежат
в пределах окружности диаметром 2 см, очер¬
ченной на расстоянии 1 см выше этого места
(Randel S.B., 1987). Нижние ОЩЖ лежат вблизи
нижнего полюса ЩЖ рядом с НЩА (обычно
снизу от нее). Однако их положение менее
постоянное, чем верхних ОЩЖ. Они могут рас¬
полагаться в толще паренхимы ЩЖ, находиться
между двумя капсулами железы, лежать снару¬
жи от хирургической капсулы, определяться
в области бифуркации общей сонной артерии
либо опускаться в верхнее средостение. Верхние
ОЩЖ чаще всего находятся сзади, нижние -
спереди от возвратного гортанного нерва.
Эктопическое расположение ОЩЖ может быть
позадитрахеальным, позадигортанным, позади-
пищеводным.
Каждая ОЩЖ покрыта тонкой соединитель¬
нотканной капсулой, от которой внутрь железы
отходят перегородки, в которых располагаются
кровеносные сосуды и вазомоторные нервные
волокна. Как правило, ОЩЖ окружены компакт¬
ной жировой клетчаткой («жировым комком»).
Прогрессивное увеличение числа жировых кле¬
ток и внутриклеточного жира в ОЩЖ начинается
в пубертате, и к зрелому возрасту содержание
жира в нормальной ОЩЖ может превышать
20-30%, по некоторым данным до 80% от объе¬
ма (Fernandez М.М., 2004).
Возможность и достоверность визуализации
неизмененных ОЩЖ довольно дискутабельна.
В функциональном плане неизмененные ОЩЖ
себя ничем не проявляют, поэтому методики,
ориентированные на выявление функционирую¬
щей ткани (сцинтиграфия, ОФЭКТ), выявляют
лишь ткань ЩЖ и не выявляют ОЩЖ. Важную
роль в этом играют особенности гистологиче-
М. constrictor
pharyngis inferior
Gl. thyroidea
(lobus sinister) jGI. thyroidea
(lobus dexter)
Gl. parathyroidea _GI. parathyroidea
superior in,erior
Cartilagines tracheales
Oesophagus -
Рис. 2.1. Расположение ОЩЖ (по Синельникову Р.Д. и др.,
2014.Т. 2). Вариантная анатомия ОЩЖ, распространенность
частых локализаций (по Li Volsi V., Hamilton, 1993).
272
ского строения ОЩЖ. Нормальные ОЩЖ взрос¬
лых людей, содержащие большое количество
жировых клеток, в отличие от паренхимы ЩЖ
практически теряются на фоне жировой клет¬
чатки шеи и средостения и, поданным большин¬
ства авторов, обычно не выявляются анатомиче¬
скими визуализирующими методиками (УЗИ,
РКТ, MPT) (Smit Р.С., 2000). Однако в настоящее
время на ультразвуковых аппаратах экспертного
класса с использованием высокочастотных дат¬
чиков (7,5-18 МГц), по данным других авторов,
иногда (в 10-20% наблюдений) удается визуа¬
лизировать неизмененные ОЩЖ (Good¬
ing G.A.W., 1993; Solbiati L., 1993; Митьков В.В.,
Игнашин Н.С., 2006; Харченко В.П. и др., 2007;
Meola М. etal., 2013).
Наибольшие трудности при визуализации
неизмененных ОЩЖ возникают при имеющейся
патологии ЩЖ, поражении регионарных ЛУ.
По данным В.A. Boudreaux и соавт. (2007), ГПТ
в 30,3% случаев сочетается с узловым зобом,
по данным А.А. Щёголева и соавт. (2012), -
в 23%. Узловые образования ЩЖ, диффузная
неоднородность паренхимы ЩЖ при АИТ, ДТЗ,
увеличение размеров и объема ЩЖ часто дела¬
ют невозможным выявление ОЩЖ или создают
трудности в дифференциальной диагностике ее
опухолевой патологии.
Неизмененная ОЩЖ при достаточной
визуализации в ультразвуковом изображе¬
нии определяется в виде (рис. 2.2):
• образования, чаще прилегающего к ниж¬
нему сегменту, задней поверхности средне¬
го сегмента доли ЩЖ, иногда в ее структуре
(рис. 2.3);
• размерами 0,2-0,7 см (до 1,0 см);
• округлой или овальной формы;
• средней эхогенности;
• однородной структуры;
• с четкими контурами, ровными грани¬
цами;
• а-, гиповаскулярного в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• не окрашиваемого в режиме КСЭГ.
При эхографии в В-режиме удается получить
максимальную информацию о локализации
и структурных изменениях ОЩЖ в 80% случаев.
Принципиально оценка эхогенности, структуры
ОЩЖ не свидетельствует о гормональной актив¬
ности образования, но дает возможность полу¬
чить информацию, необходимую для планиро¬
вания дообследовани и лечения. Несмотря
на редкое выявление неизмененных ОЩЖ, зна¬
чительную вариабельность их расположения,
патологически измененные ОЩЖ удается обна¬
ружить у большинства больных в типичных обла¬
273
стях локализации. Поданным А.Н. Сенча и соавт.
(2010-2011), у37,8-68,0% пациентов поданным
УЗИ выявляются неизмененные ОЩЖ в обла¬
стях их ортотопической локации, разница выяв-
ляемости зависит от наличия ГПТ, сопутствую¬
щей патологии ЩЖ, возраста пациента, класса
аппарата, опыта специалиста-диагноста, других
причин.
Кровоснабжение ОЩЖ осуществляется
в основном ИЩА. Венозная кровь собирается
в вены ЩЖ, трахеи и пищевода. Цветокоди¬
рованные режимы являются обязательными при
проведении эхографии ОЩЖ и образований
в ней. Как правило, к ОЩЖ подходит по одной
артерии, которые в 80% являются веточками
ИЩА. Перед впадением в железу артерия может
делиться на несколько более мелких сосудов.
N. Onoda (2003) предложил проводить комбини¬
рованную оценку допплеровской картины, осно¬
вывающийся на трехстепенной оценке перифе¬
рического и центрального кровотока в образо¬
вании. Согласно ей, кровоток может отсутство¬
вать, может быть умеренным или интенсивным.
При поражении ОЩЖ может быть несколько
вариантов кровотока в зависимости от разме¬
ров и морфологических особенностей патологи¬
ческого образования ОЩЖ. Особенности струк¬
туры ОЩЖ и строения ее сосудов обусловлива¬
ют возможность широкой вариабельности опи¬
саний допплеровского исследования даже
у одно и того же больного. Как правило, кро¬
воснабжение в паренхиме неизмененной ОЩЖ
обычно не регистрируется, реже возможна
регистрация по периферии железы одной под¬
ходящей артерии с ветвлением на более мелкие
сосуды, огибающие ОЩЖ по контуру.
Технология эластографии является также
перспективной методикой дифференциальной
диагностики опухолевого поражения ОЩЖ,
позволяющей визуализировать ткани на основе
их эластичности (рис. 2.4, 2.5). К. Tanaka и соавт.
(2006) сообщают о высокой эффективности
использования эластографии в дифференци¬
альной диагностике при визуализации объем¬
ных образований шеи.
Эхография с использованием эхоконтрастов,
технологии исследования сосудистой системы
органа, ее патологических образований откры¬
вает новые возможности для применения ульт¬
развука в дифференциальной диагностике пато¬
логии ОЩЖ. В результате контрастирования
сосудов возможно получение четкой картины
сосудистой архитектоники опухоли ОЩЖ,
по степени детализации превышающей стан¬
дартные режимы допплеровского картирования
(см. рис. 2.10). Метод позволяет проводить
Рис. 2.2. Неизмененная 01ДЖ. Эхограммы, а - режим серой шкалы.
274
Рис. 2.2 (окончание). б - режимы ЦЦК, ЭК.
275
Рис. 2.3. Частое расположение ОЩЖ по данным УЗИ. а - поперечное сканирование; б - продольное сканирование.
Рис. 2.4. Неизмененная ОЩЖ. Режим КСЭГ.
более качественную дифференциальную диа¬
гностику при патологии ОЩЖ и других органов
шеи, особенно при узлах, в которых традицион¬
ное допплеровское исследование не обнаружи¬
вает внутриузловой кровоток, т.е. когда решает¬
ся вопрос о принадлежности объемного образо¬
вания к ЩЖ или ОЩЖ (Mazzeo S., 2000).
Чувствительность УЗИ в выявлении гипер¬
плазированных ОЩЖ при вторичном ГПТ состав¬
ляет 88%, предсказательная ценность положи¬
тельного теста - 96%, а при сочетании вторич¬
ного ГПТ и узлового зоба - 70 и 95%, без сопут¬
ствующего зоба соответственно чувствитель¬
ность - 88%, предсказательная ценность поло¬
жительного теста - 96% (Щёголев А.А. и др.,
Рис. 2.5. Неизмененная ОЩЖ. Эластометрия.
2012). Чувствительность УЗИ в диагностике
патологии ОЩЖ в отсутствие хирургических
вмешательств составляет 63-78%, она на 10%
ниже, если в анамнезе у больного имелись опе¬
рации на ЩЖ (Campbelli J. etal., 1996; GofritO.N.
et al., 1997). Специфичность эхографии в выяв¬
лении опухолей ОЩЖ значительно повышается
при сочетании метода со сцинтиграфией с 65
до 94%, чувствительность - с 27 до 96% соот¬
ветственно, чувствительность УЗИ в сочетании
с ТАПБ составляет 92% (Назаренко Г.И. и др.,
2004). При гиперплазии ОЩЖ чувствительность
метода ниже, чем при аденомах, и составляет
24-50% и 52-78% соответственно (Wakamat-
su Н. et al., 2003).
276
2 3 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИ
' ** ИЗМЕНЕННЫХ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ.
ПРОТОКОЛ УЗИ
Если неизмененная ОЩЖ определяется
поданным эхографии далеко не всегда, то гораз¬
до чаще ультразвуковой визуализации доступна
патологически измененная, увеличенная ОЩЖ.
Поданным Г.И. Назаренко и соавт. (2004), в 37%
случаев образования ОЩЖ обнаруживаются
случайно при УЗИ ЩЖ, в 63% случаев опухоли
выявляются при целенаправленном поиске.
Чаще патология ОЩЖ встречается в зрелом
возрасте. К этому времени содержание жира
в нормальной ОЩЖ может составлять почти
80% от объема органа (Fernandez М.М., 2004).
С помощью УЗИ можно выявлять:
• аденому ОЩЖ;
• рак ОЩЖ;
• гиперплазию ОЩЖ;
• кисту ОЩЖ.
Гиперпродукция ПТГ чаще всего связана
с наличием одной (83%) или нескольких (5%)
аденом ОЩЖ, реже - с гиперплазией ткани желез
(11-20%) или гормонально активной злокаче¬
ственной опухолью ОЩЖ (1%) (Dambaher М.А.,
1982; Калинин А.П., 2003; Назаренко Г.И. и др.,
2004).
Аденома ОЩЖ (паратиреоаденома, аде¬
нома паращитовидной железы) - доброка¬
чественное новообразование ОЩЖ, гормо¬
нально-активная опухоль, чаще автономно
секретирующее паратгормон, что проявля¬
ется клинической картиной ГПТ. В большин¬
стве случаев - определяется солитарное обра¬
зование, реже встречаются множественные
аденомы ОЩЖ.
По мнению большинства специалистов,
в 80-85% случаев причиной ПГПТ являются
аденомы ОЩЖ. Изменение гистологического
строения с преобладанием главных и светлых
клеток на фоне уменьшения количества адипо-
цитов приводит к улучшению визуализации
ОЩЖ (рис. 2.6, 2.7).
На продольных эхограммах аденомы верхних
ОЩЖ располагаются вдоль задней границы
среднего сегмента доли ЩЖ в проекции воз¬
вратного нерва и ветви НЩА. Аденомы нижних
ОЩЖ чаще располагаются ниже нижнего полю¬
са доли ЩЖ или в начальной части щитовид-
но-вилочковой связки. При поперечном ультраз¬
вуковом сканировании аденомы ОЩЖ визуали¬
зируются обычно кзади от долей ЩЖ, паратра-
хеально, медиальнее и кзади от сонной артерии.
По данным Г.И. Назаренко и соавт. (2004),
размеры аденом ОЩЖ колеблются от4 до 30 мм.
Н. Нага и соавт. (2001) установлено, что при аде¬
номе соотношение переднезаднего размера
образования и ширины чаще составляет
0,64 (0,33-1,47).
Аденома ОЩЖ в ультразвуковом изобра¬
жении чаще определяется в виде (рис. 2.8,
2.9):
• образования, прилегающего чаще к ниж¬
нему сегменту, задней поверхности сред¬
него сегмента доли ЩЖ, иногда в ее струк¬
туре;
• размерами более 1,0 см;
• округлой или овальной формы;
• пониженной эхогенности (по отноше¬
нию к паренхиме ЩЖ);
• однородной структуры;
• с четкими контурами, ровными граница¬
ми;
• гипеваскулярного в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• чаще не окрашиваемого в режиме КСЭГ;
• со средней скоростью боковой волны
в режиме ARFI в образовании 2,8 (2,1-
4,4) м/с.
Аденомы ОЩЖ визуализируются обычно
в виде образований вытянутой, треугольной,
двудольчатой, чаще овальной формы (Назарен¬
ко Г.И. и др., 2004; Митьков В.В., Игнашин Н.С.,
2006). Аденомы ОЩЖ небольшого размера (диа¬
метром менее 10 мм) имеют овальную или про¬
долговатую формую. По мере увеличения разме¬
ров и объема опухоли форма становится более
удлиненной и вытянутой (Reading С.С., 1982).
В режиме серой шкалы аденомы ОЩЖ чаще
гипоэхогенны по сравнению с тканью ЩЖ (Catar-
gi В., 1999). Снижение эхогенности паренхимы
277
Рис. 2.6. Аденома ОЩЖ. Макропрепарат.
Рис. 2.7. Аденома ОЩЖ. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. 200.
ОЩЖ со средней (в норме) до пониженной (при
аденоме) обусловлено чаще редукцией жировых
клеток в железе и увеличением количества пара-
тиреоцитов (Meola М. et al., 2013). В большин¬
стве случаев ОЩЖ имеет однородную мелко¬
зернистую структуру (см. рис. 2.8). Иногда эхо-
структура может быть умеренно или выражено
неоднородна за счет мелких зон повышенной
эхогенности, гиперэхогенных включений или
анэхогенных кистозных участков (Reading С.С.,
1982). Контуры увеличенных ОЩЖ при неболь¬
ших размерах могут быть нечеткими. При раз¬
мерах опухоли более 10 мм контуры, как прави¬
ло, четкие и ровные (Moretz W.H., 2007). В аде¬
номах ОЩЖ может содержаться кистозный ком¬
понент (5-80% от объема опухоли). Наличие
жидкостного компонента не влияет на выражен¬
ность ПГПТ (уровень ПТГ). Наличие жидкостного
компонента также не отражает «возраст» адено¬
мы и не позволяет прогнозировать ее развитие.
В 83% наблюдений при аденоме ОЩЖ визуа¬
лизируется афферентная артерия, подходящая
к железе (ветвь НЩА). M.J. Lane (1998) считает,
что допплеровское картирование должно быть
обязательным элементом УЗИ у пациентов
с ПГПТ, так как с помощью него можно уточнить
локализацию опухоли ОЩЖ. Специфическим
симптомом, по мнению R.J. Wolf (1994), явля¬
ется «сосудистая дуга», огибающая аденому
по окружности на протяжении от 90 до 270°,
которая выявляется у 63% пациентов.
При аденоме ОЩЖ в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD
чаще определяется усиленная васуляризация
паренхимы опухоли по сравнению с ЛУ шеи
и узлами ЩЖ (см. рис. 2.9).
При аденоме ОЩЖ чаще всего регистриру¬
ются «паренхиматозный» и «смешанный» вари¬
анты кровотока (Mazzeo S., 2000; Назаренко Г.И.
и др., 2004). М. Graif (1987), S. Mazzeo (1997)
выделяют 5 типов сосудистой архитектоники
ОЩЖ, которая характеризуется следующими
признаками:
• фокальным перинодулярным кровотоком
(так называемым васкулярным столбом);
• перинодулярным кровотоком;
• интранодулярным кровотоком (паренхима¬
тозный тип);
• смешанным пери- и интранодулярным кро¬
вотоком;
• отсутствием визуализации тока крови
в структуре железы.
Значительно улучшает представление об уси¬
лении васкуляризации ОЩЖ при ее опухолевом
поражении использование контрастных ульт¬
развуковых препаратов (рис. 2.10).
278
Рис. 2.8. Аденома ОЩЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
279
Рис. 2.9. Аденома ОЩЖ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК.
Рис. 2.10. Аденома ОЩЖ. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 4 мл. Гиперваскуляризация опухоли.
Показатели эластичности - также важная
составляющая современной ультразвуковой
диагностики опухолевого поражения ОЩЖ,
в частности, аденом. Чаще всего при коррект¬
ной компрессии в режиме КСЭГ аденомы ОЩЖ
не окрашиваются. Гораздо реже - интенсивно
неоднородно окрашиваются, отлично от окружа¬
ющей паренхимы (рис. 2.11,2.12).
При выявлении образования, соответствую¬
щего эхопризнакам аденомы ОЩЖ, необходимо
провести тщательное изучение всех доступных
осмотру зон возможной локализации других
ОЩЖ. Это связано с вероятностью наличия
«двойных» аденом ОЩЖ, которые плохо выявля¬
ются при сцинтиграфии с 99тТс-сестамиби.
Обнаружение «двойных» аденом ОЩЖ дает
дополнительную информацию хирургу, влияя на
объем операции и выбор варианта хирургиче¬
ского пособия. Если это исследование не про¬
ведено на этапе топической диагностики, его
необходимо провести перед операцией.
Сложности возникают при диагностике нети¬
пично расположенных аденом ОЩЖ: интратире-
оидно, интратимически, паравазально или по
передней поверхности ЩЖ. В большинстве слу¬
чаев с помощью УЗИ они не диагностируются.
В отсутствие данных сцинтиграфии и ОФЭКТ
за аденомы ОЩЖ принимают ЛУ шеи, узлы ЩЖ,
гранулемы вилочковой железы, липомы и дру¬
гие мягкотканные образования. И наоборот,
нетипично расположенные аденомы ОЩЖ
в отсутствие данных об уровне ПТГ и ионизиро¬
ванного кальция в сыворотке крови могут оши¬
бочно приниматься за узлы, кистозные или
сосудистые структуры ЩЖ. К ошибкам приводят
следование шаблонам и отказ от применения
полного объема диагностических приемов
и методик. Причиной этого является отсутствие
настороженности в отношении наличия ГПТ,
особенно у пациентов из групп риска. При интра-
тиреоидном расположении при УЗИ у ОЩЖ
не выражена капсула. Это дополнительно
затрудняет диагностику. Но несмотря на все
перечисленное, при интра- и антетиреоидной
локализации аденомы ОЩЖ УЗИ имеет преиму¬
щества перед другими методами визуализации.
При паравазальной и другой нетипичной локали¬
зации наиболее предпочтительной в плане
дифференциальной диагностики является сцин-
тиграфия с 99тТс-сестамиби. Ультразвуковым
признаком, отличающим аденому ОЩЖ от пора¬
жения регионарных ЛУ шеи, может быть «сосу¬
дистая дуга» (Wolf R.J., 1994), отсутствующая
у ЛУ (где сосуд чаще в области «хилуса»).
Трудности в дифференциальной диагностике
возникают при аденомах ОЩЖ больших разме-
281
Рис. 2.11. Аденома ОЩЖ. Эхограммы. КСЭГ.
Рис. 2.12. Аденома ОЩЖ. Эхограммы. Эластометрия. а - измерение модуля Юнга; б - измерение скорости боковой волны
в режиме ARFI.
ров, ошибочно принимаемых за образования
ЩЖ. Обнаружение подобного образования
в ходе исследования ЩЖ врачами УЗИ, не обла¬
дающими опытом работы с больными с ГПТ,
всегда приводят к ошибкам. В данной ситуации
заключение врача УЗИ об органной принадлеж¬
ности образования может приводить к ошибоч¬
ной лечебной тактике. В ряде случаев первой
рекомендацией является выполнение паномно¬
го сканирования, трехмерной реконструкции
УЗИ (рис. 2.13), сцинтиграфии или ОФЭКТ. Это
также тактическая ошибка. Наиболее оправдан¬
но заключение о наличии объемного образова¬
ния шеи с рекомендациями консультации
у эндокринолога и выполнения анализов иони¬
зированного кальция и ПТГ крови, т.е. методик,
позволяющих поставить диагноз ГПТ. Такие аде¬
номы ОЩЖ могут смещать близлежащие орга¬
ны в стороны (в первую очередь ЩЖ), занимая
их «типичные» места. Это настолько затрудняет
диагностику, что приводит к ошибочным заклю¬
чениям даже при получении положительных
данных сцинтиграфии с Э9тТс-сестамиби.
Трудности в диагностике аденом ОЩЖ с помо¬
щью УЗИ возникают при выраженных изменениях
окружающих органов и тканей, в первую очередь
при узловых образованиях ЩЖ, а также после
перенесенных ранее операций на органах шеи.
Ложноположительные результаты (6-15%)
в основном обусловлены наличием узлов ЩЖ
и в меньшей степени лимфаденопатией и пато¬
логией пищевода. Многоузловой зоб, характе¬
ризующийся наличием в ЩЖ нескольких обра¬
зований различной эхогенности, может маски¬
ровать измененные ОЩЖ, а отсутствие клини¬
ческих проявлений ПГПТ (бессимптомная форма
ПГПТ) и нормальный уровень кальция (нормо-
кальциемическая форма ПГПТ) делают часть
аденом ОЩЖ нераспознанными.
Иногда УЗИ не позволяет отличить аденому
ОЩЖ от увеличенного ЛУ шеи (особенно при
наличии в анамнезе онкологической патологии
органов головы и шеи) или узла ЩЖ. В таком
случае для постановки правильного диагноза
используют ТАПБ под ультразвуковым контро¬
лем (Abraham D., 2007; Котляров П.М. и др.,
2008).
Дополнительную информацию в поиске аде¬
номы ОЩЖ могут выявить показатели содержа¬
ния ионизированного кальция и ПТГ в сыворотке
крови. Ряд исследователей считают, что, исполь¬
зуя результаты исследования ионизированного
282
Рис. 2.13. Аденома ОЩЖ. Эхограммы, а - режим панорамного сканирования; б - трехмерная реконструкция.
кальция и ПТГ, можно предсказать вес и объем
аденомы ОЩЖ (Bindlish V., 2002).
Гиперплазия ОЩЖ - асимметричное или
симметричное увеличение ОЩЖ, как прави¬
ло, двух и более.
Гиперплазия одной ОЩЖ встречается доста¬
точно редко (Duh Q.Y. etal., 1987). Самой частой
причиной множественной гиперплазии ОЩЖ
является хроническая почечная недостаточ¬
ность у пациентов, находящихся на программ¬
ном гемодиализе, как следствие гиперфосфате-
мии и гипокальциемии, что приводит к развитию
вторичного (почечного) ГПТ.
При гиперплазии ОЩЖ, как и при аденоме
ОЩЖ, отмечаются увеличение массы паратире-
оцитов и значительное уменьшение числа ади-
поцитов. Различают диффузную, узловую и диф¬
фузно-узловую формы гиперплазии железы
(Lomonte С. et al., 2005). Отличительные эхопри-
знаки различных форм гиперплазии ОЩЖ
достаточно субъективны. Однонаправленность
морфологических изменений при аденоме и
гиперплазии ОЩЖ (увеличение клеточной
массы и уменьшение содержания жира) также
исключает возможность их дифференциальной
диагностики с использованием УЗИ.
Дифференциальная диагностика гиперпла¬
зии и аденомы ОЩЖ сложна не только для врача
УЗИ. Чаще всего в ходе операции хирург не
может визуально оценить характер изменения
ткани ОЩЖ. Окончательное заключение дается
лишь на основании патоморфологического
исследования. При гиперплазии ОЩЖ в пери¬
ферических отделах измененных ОЩЖ может
сохраниться значительное количество стро¬
мального жира (Казанцева И.А., 2005). Аденома
ОЩЖ, как правило, имеет тонкую капсулу, отгра¬
ничивающую ее от неизмененной ткани.
Диффузно гиперплазированная ОЩЖ
в ультразвуковом изображении трудно диф¬
ференцируема от аденомы ОЩЖ и чаще
визуализируется в виде (рис. 2.14):
• образования, чаще прилегающего к ниж¬
нему сегменту, задней поверхности сред¬
него сегмента доли ЩЖ, иногда в ее струк¬
туре;
• размерами более 1,0 см;
• округлой или овальной формы;
• пониженной эхогенности (по отноше¬
нию к паренхиме ЩЖ);
• однородной структуры;
• с четкими контурами;
• ровными границами;
• гипеваскулярного в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• чаще не окрашиваемого в режиме КСЭГ;
• со средней скоростью боковой волны в ре¬
жиме ARFI в образовании 2,8 (2,1-4,4) м/с.
283
I
Рис. 2.14. Гиперплазия ОЩЖ. а - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК. б -макропрепараты.
Самой сложной задачей при УЗИ является
дифференциальная диагностика диффузной
и узловой форм гиперплазии ОЩЖ при вторич¬
ном ГПТ. Это связано с отсутствием четких при¬
знаков для каждого из видов патологии. Кроме
того, в большинстве случаев участки узловой
гиперплазии в ткани ОЩЖ имеют малые разме¬
ры и не регистрируются при эхографии.
Дифференциальная диагностика данных состо¬
яний на этапе морфологической диагностики
невозможна без иммуногистохимического
исследования (Казанцева И.А., 2005).
По мнению С. Vulpio и соавт. (2008), Е.В.
Полухиной и соавт. (2014), поданным эхографии
возможна дифференцировка форм гиперплазии
ОЩЖ. О наличии узловой формы гиперплазии
ОЩЖ, как правило, свидетельствуют: неодно¬
родность структуры ОЩЖ, высокий уровень
перфузии кровотока в цветокодированных
режимах, значения ИР во внутрижелезистых
артериях более 0,65.
Киста ОЩЖ — это жидкостное объемное
образование. Истинные кисты ОЩЖ встреча¬
ются редко (Solbiati L., 1993; Митьков В.В.,
Игнашин Н.С., 2006). Впервые киста ОЩЖ была
описана D. Goris в 1905 г., за это время в литера¬
туре описаны чуть более 500 наблюдений.
В большинстве случаев они обнаруживаются
случайно при плановом УЗИ органов шеи.
Преимущественно кисты ОЩЖ являются нефунк¬
ционирующими. Крайне редко встречаются
истинные функционирующие кисты ОЩЖ, при¬
водящие к развитию ПГПТ (Sugimoto К., 1997).
Нефункционирующие кисты всегда располага¬
ются в проекции нижних ОЩЖ. Локализация
функционирующих кист менее предсказуема,
они могут располагаться от угла нижней челюсти
до средостения (Pinney S.P., Daly Р.А., 1999).
Кисты ОЩЖ по данным УЗИ чаще опреде¬
ляются как (рис. 2.15):
• анэхогенные образования, располагаю¬
щиеся в местах локализации ОЩЖ;
• чаще овальной формы;
• с ровными границами;
• четкими контурами;
• чаще с тонкой, гиперэхогенной капсу¬
лой, иногда без нее при стандартной эхогра¬
фии;
• авасулярные в цветокодированных ре¬
жимах, иногда можно визуализировать аф¬
ферентную артерию, идущую к кисте;
• не окрашиваемые в режиме КСЭГ;
• со средней скоростью боковой волны
в режиме ARFI в образовании менее 2,8 м/с.
Кисты ОЩЖ необходимо дифференцировать
от кистозно-измененных узлов и истинных кист
ЩЖ, боковых и срединных кист шеи, метастазов
дифференцированного РЩЖ в ЛУ шеи.
Для кист ОЩЖ не существует абсолютно
специфических ультразвуковых признаков, поэ¬
тому диагностическими критериями оценки чаще
служат данные ТАПБ, выполняемой под ультраз¬
вуковым контролем. Основным дифференци¬
ально-диагностическим тестом является обна¬
ружение в аспирате паратиреоцитов (Birn-
baum J., Van HerleA.J., 1989). При функциониру¬
ющих кистозных образованиях ОЩЖ, развив¬
шихся из аденом ОЩЖ, дополнительную инфор¬
мацию может дать сцинтиграфия с ""Тс-сеста-
миби, хотя имеются данные, что сцинтиграфия
с 99тТс-сестамиби не позволяет обнаружить
функционально активную кисту ОЩЖ (Ak I., 2007).
Рак ОЩЖ - редкое заболевание, встреча¬
ющееся в 1 -2% всех случаев ПГПТ, при кото¬
ром отмечается тяжелое течение ГПТ с высо¬
кими показателями кальция и паратгормона
в крови. Соотношение мужчин и женщин состав¬
ляет 1:1, тогда как такое соотношение у паци¬
ентов с доброкачественными опухолями ОЩЖ
в рамках ПГПТ составляет 3-4:1 (Shane Е.,
2001). Патогенез рака ОЩЖ, как и доброкаче¬
ственных новообразований ОЩЖ, в настоящее
время полностью не изучен.
Дифференциальная диагностика с аденомой
трудна, а в большинстве случаев диагноз ста¬
вится лишь в ходе патоморфологического
исследования.
Обычно рак ОЩЖ возникает в единственной
железе, однако имеются сообщения и о множе¬
ственном поражении (Kameyama К. etal., 2003).
По мнению Y. Kinoshita (1985), из всех патоло¬
гических образований ОЩЖ злокачественные
опухоли обладают наибольшей эхогенностью,
что делает их похожими на коллоидные узлы
ЩЖ.
При раке ОЩЖ по данным комплексной
эхографии (рис. 2.16) чаще выявляется:
• образование имеет округлую или оваль¬
ную форму;
• неровность и бугристость границ;
• нечеткость контуров;
• отсутствие гиперэхогенной капсулы
и четких контуров;
• выраженную асимметричность гиперва¬
скуляризации в цветокодированных режи¬
мах;
• чаще повышение эластичности в режи¬
ме КСЭГ;
• среднюю скорость боковой волны в ре¬
жиме ARFI в образовании более 3,0 м/с;
• выявляются метастатически изменен¬
ные регионарные ЛУ шеи.
285
Рис. 2.15. Киста ОЩЖ с высокой концентрацией ПТГ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Рис. 2.16. Рак ОЩЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
К характерным признакам рака относится
высокая гиперпаратиринемия и гиперкалыдие-
мия. К косвенным признакам относятся боль¬
шие размеры (масса может достигать 15-200 г).
Выявление при УЗИ метастатического пораже¬
ния ЛУ шеи может быть дополнительным аргу¬
ментом, свидетельствующим о наличии рака
ОЩЖ в отсутствие данных, подтверждающих
онкологический процесс в других органах голо¬
вы и шеи и средостения.
Важным моментом при УЗИ пациентов с ПГПТ
является размер опухоли. Особые трудности
возникают при выявлении опухолей ОЩЖ мало¬
го размера. По мнению D. Моса (2000), опухоли
ОЩЖ массой менее 500 мг при УЗИ чаще
не выявляются, таким образом, при опухолях
диаметром менее 10 мм УЗИ малоэффективно.
Отрицателен результат УЗИ при ретротрахеаль-
ном, ретроэзофагеальном и медиастинальном
расположении аденом ОЩЖ, а также при лока¬
лизации опухоли в толще верхних полюсов
вилочковой железы. При данной локализации
опухоли ОЩЖ УЗИ неэффективно и уступает как
сцинтиграфии с Тс-99м-МИБИ, так и РКТ и МРТ.
286
Частота рецидива рака ОЩЖ даже после
обширных хирургических резекций составляет
30-50% (Sandelin К. etal., 1992). Среднее время
между хирургическим лечением и первым реци¬
дивом - 3 года. Пятилетняя выживаемость боль¬
ных раком ОЩЖ составляет 45-85%, десяти¬
летняя - находится в диапазоне 50-70% (Hun-
dahl S.A. et al., 1999). Динамическое наблюдение
рекомендуется, как правило, всем оперирован¬
ным больным пожизненно, в том числе это и уль¬
тразвуковой мониторинг.
Проведение инвазивных диагностических тех¬
нологий на ОЩЖ ничем не отличается от таковых
на ЩЖ. Положение пациента, условия и методо¬
логия - абсолютно аналогичны. Ультразвуковой
контроль, опыт и навыки врача ультразвуковой
диагностики, четкая визуализация кончика иглы
и абсолютная уверенность аспирации из зоны
интереса - залог верной верификации при раз¬
личных формах патологии ОЩЖ.
Цитологическая картина при ТАПБ образова¬
ний ОЩЖ очень неспецифична и вызывает зна¬
чительные затруднения в интерпретации. Поэ¬
тому ТАПБ с цитологическим исследованием
редко применяется при патологии ОЩЖ. Тем не
менее пункционные методы под ультразвуковым
контролем занимают важное место в диагности¬
ческом алгоритме при топической диагностике
измененных ОЩЖ перед оперативным лечени¬
ем ГПТ. При этом используется не цитологиче¬
ское исследование материала, а анализ уровня
ПТГ в смыве из иглы (Пампутис С.Н. и др., 2011).
Повышенный уровень ПТГ при лабораторном
исследовании аспирата позволяет подтвердить,
что визуализированное образование является
именно патологически измененной ОЩЖ, диф¬
ференцируя его от ЛУ и другой объемной пато¬
логии шеи. Такой метод приближает специфич¬
ность дооперационного исследования к 100%.
Имеются работы об использовании малоива-
зивныхтехнологий лечения при различных видах
патологии ОЩЖ(KitaokaM., 2003; ПампутисС.Н.
и др., 2012). По данным С.Н. Пампутис и соавт.
(2010-2012), использование ИЛФ под ультраз¬
вуковым контролем имеет значительные пер¬
спективы в лечении ПГПТ, доброкачественных
объемных образований ОЩЖ (по аналогии с тех¬
нологиями мапоинвазивного лечения доброка¬
чественных узлов ЩЖ).
Несмотря на наличие работ, указывающих на
возможности УЗИ в топической диагностике
измененных ОЩЖ, в большинстве публикаций
ведущих специалистов имеются аргументиро¬
ванные возражения против «рутинной» визуали¬
зации ОЩЖ различными методами топической
диагностики, в том числе УЗИ. Одним из дово¬
дов является то, что даже лучшие методы визуа¬
лизации дают точный результат не более чем
в 80% случаев, часты ошибочные или противо¬
речивые результаты (Chandramohan A. et al.,
2012). Исследования являются недостаточно
надежными при множественных поражениях.
Также методы визуализации не всегда могут
дать информацию о том, что имеются множе¬
ственные поражения или единичное. Чувст¬
вительность УЗИ варьирует в зависимости от
опыта и навыков специалиста, класса аппарата,
настроек и частоты сканирования, от разреше¬
ния изображения, расположения и размеров
ОЩЖ. Кроме того, выявление измененных ОЩЖ
затруднено при ожирении и больших антропом¬
етрических показателях у пациентов.
По данным J.C. Kairys (2006), при патологии
ОЩЖ чувствительность УЗИ в исполнении опыт¬
ным врачом ультразвуковой диагностики состав¬
ляет 79%, а при выполнении того же исследова¬
ния врачом УЗИ, ведущим поликлинический
прием, - 33%.
Несмотря на необходимость выполнения УЗИ
у пациентов с ПГПТ и сочетанной патологией
ЩЖ, необходимо учитывать то, что большие
размеры и наличие большого числа узловых
поражений ЩЖ существенно затрудняют выяв¬
ление ОЩЖ. Бессимптомный ПГПТ на фоне
многоузлового зоба, как правило, до операции
не распознается. Узлы ЩЖ маскируют патоло¬
гию ОЩЖ, а цитологическое исследование
материала ТАПБ, являющейся «золотым стан¬
дартом» при обследовании пациентов с узло¬
вым зобом, при заборе материала из опухоли
ОЩЖ часто трактуется как фолликулярная опу¬
холь ЩЖ (Weymouth M.D., 2003).
Повторное УЗИ, выполненное опытным спе¬
циалистом при отрицательных или противоре¬
чивых результатах первичного исследования,
является целесообразной стратегией и оправ¬
данной тактикой, которая улучшает точность
топический диагностики ОЩЖ.
Пример протокола УЗИ при патологии ОЩЖ:
Ф.И.О. С-ваВ.К. Возраст 57 лет Амб. Дата: 18.08.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Щитовидная железа расположена типично, треугольной формы, контуры ровные, четкие, изоэхогенная,
однородная. Кистозных и солидных образований в паренхиме щитовидной железы не выявлено.
Сосудистый рисунок паренхимы щитовидной железы не изменен, достаточно симметричен. Индекс CPD 15%.
Толщина перешейка 2,5 мм
Правая доля Левая доля
Толщина
21
ММ
Толщина
15
мм
Ширина
20
мм
Ширина
17
мм
Длина
52
мм
Длина
48
мм
Объем
10,9
см3
Объем
6,1
см3
Суммарный объем 17,0 см3. Суммарный объем долей не превышает возрастную норму
для эндемичного региона и критерии ВОЗ (18 см3).
К нижнему сегменту левой доли (по задней поверхности) примыкает гипоэхогенное образование размерами
1,5 х 2,0 х 1,1 см, овальной формы, с четкими ровными контурами, однородное, со слабовыраженным
интранодулярным кровотоком, не окрашивается в режиме КСЭГ, среднее значение индекса Strain-ratio 3,2.
Капсулу щитовидной железы не деформирует.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков лоцируются несколько яремных лимфатических узлов размерами
до 0,4 х 1,2 см, изоэхогенных, однородных, с сохраненной дифференцировкой на отделы, гиповаскулярных
(«хилусный» тип кровотока).
Над-, подключичные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: образование, примыкающее к нижнему сегменту левой доли щитовидной железы.
Эходанные о наличии аденомы околощитовидной железы. Эхопатологии щитовидной железы
не выявлено.
Рекомендовано: ТАПБ образования.
288
Список рекомендуемой литературы
1. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Пампутис С. Н., Оралов
Д.В. Возможности ультразвукового исследования
в дифференциальной диагностике аденом щитовид¬
ной и околощитовидных желез: Материалы 19-го
Российского симпозиума с международным участи¬
ем «Современные аспекты хирургической эндокри¬
нологии. Челябинск, 2010: 17-20.
2. Александров Ю.К., Пампутис С.И., Патрунов Ю.Н.,
Оралов Д.В. Возможности ультразвукового исследо¬
вания на этапе хирургического лечения у пациентов
с первичным гиперпаратиреозом. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2012; 1: 16-24.
3. Калинин А.П., Филоненко А.А., Митьков В.В. Значение
эхографии в диагностике заболеваний щитовидной
и околощитовидных желез (обзор). Медицинская
радиология. 1990; 4: 56.
4. Калинин А.П. Визуализирующие методы исследова¬
ния околощитовидных желез при первичном гипер-
паратиреозе. М.: МОНИКИ, 2008. 76 с.
5. Калинин А.П., Павлов А.В., Александров Ю.К. и др.
Методы визуализации околощитовидных желез
и паратиреоидная хирургия. М.: Издательский дом
Видар-М, 2010. 231 с.
6. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощи¬
товидных желез. Клиническая и экспериментальная
тиреодология. 2011; 7 (3): 22-29.
7. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Исследование
паратгормона из смыва при пункционной биопсии
околощитовидных желез как метод топической диа¬
гностики при первичном гиперпаратиреозе.
Эндокринная хирургия. 2014; 2: 14-19.
8. Кпеттер В.А., Макаров И.В., Болтовский А.В. Сов-
ременнные методы диагностики околощитовидных
желез. Сборник научных работ «Невского радиологи¬
ческого форума-2015». СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2015: 323-
325.
9. Котова И.В., Калинин А.П. Современные методы диа¬
гностики первичного гиперпаратиреоза. Проблемы
эндокринологии. 2003; 6: 46-50.
10. Митьков В.В., Игнашин Н.С. Эхография околощито¬
видных желез. Клиническое руководство по ультраз¬
вуковой диагностике Т.4. М.: Видар, 1997: 119-121.
11. Назаренко Г.И., Краснова Т.В., Зыкова Н.А., Хитрова
А.Н., Коновалов А.Ю., Кучин Г.А. Технологические
аспекты диагностики опухолей околощитовидных
желез инструментальными методами лучевой визуа¬
лизации. Ультразвуковая и функциональная диагно¬
стика. 2004; 4: 15-22.
12. Пампутис С.Н., Патрунов Ю.Н., Соколова А.Г. Первые
результаты использования лазерной деструкции
аденомы околощитовидной железы при первичном
гиперпаратиреозе. Вестник ЮУрГУ. Серия
«Образование, здравоохранение, физическая куль¬
тура», 2010; 24(200): 61-64.
13. Пампутис С.Н., Александров Ю.К. Патрунов Ю.Н.
Использование интерстициальной лазерной фотоко¬
агуляции в лечении первичного гиперпаратиреоза.
Практическая медицина (Казань). 2012; 9 (65): 106-
109.
14. Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н.
Верификация патологических изменений околощи¬
товидных желез по результатам определения уровня
паратиреоидного гормона в аспирационном матери¬
але. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 5:
40-44.
15. Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Значение ультразвукового
выявления нормальных околощитовидных желез при
гиперпаратиреозе. Ультразвуковая и функциональ¬
ная диагностика. 2011; 5 (Тезисы 6-го Съезда
РАСУДМ). 2011.75 с.
16. Полухина Е. В., Глазун Л.О., Канин Е.С. Роль ультраз¬
вукового исследования в оценке состояния паращи¬
товидных желез при вторичном гиперпаратиреозе.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2014; 5: 35-50.
17. Сенча А.Н., Беляев Д.В., Неаполитанский В.Ю.
Ультразвуковая диагностика гиперплазии паращито¬
видных желез у больных с диализной стадией ХПН:
Материалы Всероссийского научного форума
«Радиология-2005». М., 2005: 409-411.
18. Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Сергеева Е.Д. Воз¬
можности ультразвуковой визуализации неизменен¬
ных околощитовидных желез. Диагностическая
и интервенционная радиология: Тезисы докладов!
«Радиология-2011». Т.5. 2011; 2: 397.
19. Сенча А.Н., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Серге¬
ева Е.Д., Сенча Е.А. Возможности ультразвукового
исследования в определении неизмененных около¬
щитовидных желез: Международный VI Невский
радиологический форум: Сборник тезисов. СПб.,
2013. 33 с.
20. Щеглев А.А., Ларин А.А., Клоган М.А. и др. Особен¬
ности визуализации околощитовидных желез у боль¬
ных вторичным гиперпаратиреозом и сопутствую¬
щим узловым зобом. Ультразвуковая и функциональ¬
ная диагностика. 2012; 5: 87-93.
21. Boudreaux В.А., Magnuson J.S., Asher S.A. et al. The
role of ultrasonography in parathyroid surgery. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 133 (12): 1240-
1244.
22. Chandramohan A., Sathyakumar K., Irodi A. etal. Causes
of discordant or negative ultrasound of parathyroid
glands in treatment naive patients with primary
hyperparathyroidism. Eur. J. Radiol. 2012, Sep 24.
23. Graif M., ItzchakY., Strauss S., DolevE. et al. Parathyroid
sonography: diagnostic accuracy related to shape
location and texture of the gland. Br. J. Radiol. 1987; 60:
439-443.
289
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
24. Нага Н., Igarashi A., Yano Y. et al. Ultrasonographic
features of parathyroid carcinoma. Endocr. J. 2001; 48
(2): 213-217.
25. Kalinin A.P., Pavlov A.V., Alexandrov Y.K. et al. The
Parathyroid Glands. Imaging and Surgery. Berlin;
Heidelberg: Springer-Verlag, 2013; XII. 157 p.
26. Kameyama K., Takami H. Double parathyroid carcinoma.
Endocr. J. 2003; 50: 477-479.
27. Kaplan E.L., Yashiro T, Salti G. Primary hyperpara¬
thyroidism in the 1990s. Choise of surgical procedures
for this disease. Ann. Surg. 1992; 215: 300-317.
28. Kharchenko V.P., Kotlyarov P.M. et al. Ultrasound
Diagnostics of Thyroid Diseases. Berlin; Heidelberg:
Springer-Verlag, 2010. 244 p.
29. Kitaoka M. Ultrasonographic diagnosis of parathyroid
glands and percutaneous ethanol injection therapy.
Nephrol. Dial. Transplant. 2003; 18 (Suppl. 3): 27-30.
30. Lee L., Steward D.L. Techniques for parathyroid
localization with ultrasound. Otolaryngol. Clin. N. Am.
2010; 43 (6): 1229-1239.
31. Livolsi. Endocrine Pathology. Elsevier Science, 2002.
640 p.
32. Mazzeo S., Caramella D., Letncioni R. et al. Usefulness of
echocolor Doppler in differentiating parathyroid lesions
from other cervical masses. Eur. Radiol. 1997; 7 (1):
90-95.
33. Meola M., Petrucci I., Cupisti A. Ultrasound in clinical
setting of secondary hyperparathyroidism. J. Nephrol.
2013; 26 (5): 848-855.
34. Milas Z.L., Milas M. The use of ultrasonography in the
management of parathyroid diseases. Diseases
of the Parathyroid Glands. Eds. A.A. Licata, E.V. Lerma.
New York: Springer, 2012: 323-341.
35. Patrunov Y.N., Pamputis S.N., Sencha A.N., Mogu-
tovM.S. Ultrasound-Guided Percutaneous Laser Ablation
in Patients With Primary Hyperparathyroidism. Ultrasound
Med. Biol. 2013; 39 (Issue 5, Suppl.): S86.
36. RandelS.B., Gooding G.A.W., Clark O.H. etal. Parathyroid
variants: US evaluation. Radiology. 1987; 165: 191-194.
37. Reading C.C., Charboneau W.J., James E.M. etal. High
resolution parathyroid sonography. Am. J. Roentgenol.
1982; 139: 539-546.
38. Roth S.I., Belslay N.A., Abu-Jawdeh G.M. Parathy¬
roid glands. Histology for Pathologist. Ed. R.J. Wells.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 1146-
1165.
39. Shane E. Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 485-493.
40.Solbiati L., Rizzatto G., Ballarati E. et al. Practical
implications of color doppler sonography of parathyroid
gland: study of 203 tumors. Radiology. 1993; 198: 210.
41. Tublin M.E., Pryma D., Yim J. et al. Localization of
parathyroid adenomas by sonography and technetium
tc99m sestamibi singlephoton emission computed
tomography before minimally invasive parathyroid¬
ectomy: are both studies really needed? J. Ultrasound
Med. 2009; 28: 183-190.
42. Vulpio C., Bossola M., De Gaetano A. et al. Ultrasound
patterns of parathyroid glands in chronic hemodialysis
patients with secondary HPT Am. J. Nephrol. 2008; 28
(4): 589-597.
290
Молочные железы
• Диагностика патологии молочных желез методами лучевой визуализации
• Ультразвуковое исследование молочных желез
• Неизмененные молочные железы в ультразвуковом изображении
• Неопухолевые воспалительные и диффузно-дегенеративные изменения
молочных желез
• Доброкачественные образования молочных желез: фиброаденомы,
липомы, кисты
• Рак молочной железы
• Классификации рака молочной железы
• Ультразвуковая диагностика патологии грудных желез у мужчин
• Ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока при
патологии молочных желез
• Виды лечения заболеваний молочных желез. Состояние после
оперативного лечения молочных желез. Роль ультразвукового
мониторинга
• Состояние после пластики молочных желез. Особенности эхографии
• Рецидивы заболеваний молочных желез. Возможности ультразвукового
исследования
291
3.1
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Молочная железа (МЖ, грудная железа,
glandula mammaria, mamma, breast) - пар¬
ный орган апокринного типа желез, появив¬
шийся у человека в результате эволюции
и видоизменения потовых желез, который
после родов продуцируетмолоко. Собственно
МЖ, составляющая основу женской груди
и называемая также телом МЖ, представляет
собой плотное образование в форме выпуклого
диска, окруженное слоем жира. Тело МЖ состо¬
ит, как правило, из 15-20 отдельных конусо¬
образных долей, расположенных радиально
вокруг грудного соска, обращенных верхушкой
к нему и разделенных между собой прослойка¬
ми соединительной ткани. Каждая доля в свою
очередь состоит из более крупных и более мел¬
ких долек. Каждая долька состоит из альвеол
диаметром 0,05-0,07 мм.
Патология МЖ встречается достаточно часто.
Патологические состояния, заболевания МЖ
диагностируются у каждой четвертой женщины
в возрасте до 30 лет и у 60% женщин более стар¬
шего возраста. По данным различных авторов,
только диффузной формой фиброзно-кистоз¬
ной мастопатии (ФКМ) страдает от 50 до 95%
женщин (Портной Л.М. и др., 1995; Рожкова Н.И.,
1997; Прилепская В.Н., 2002; Радзинский В.Е.
и др., 2003).
Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно
из ведущих мест среди всех злокачественных
опухолей женщин в Росии и мире. Заболе¬
ваемость РМЖ у женщин России составляет
67,9 случая на 100 тыс. женского населения
(Аксель Е.М., Давыдов М.И. и др., 2006; Рожко¬
ва Н.И. и др., 2008; Чиссов В.И., и др., 2009).
На протяжении последних десятилетий заболе¬
ваемость РМЖ возрастает в России, большин¬
стве стран мира. Более половины случаев РМЖ
ежегодно регистрируется в экономически раз¬
витых странах, где РМЖ возникает у 6% женско¬
го населения на протяжении жизни (Anderson
W.F. etal., 2011; Hofwind S. et al., 2012). В 2010 г.
в РФ было выявлено впервые 54872 случая
РМЖ, на учете в онкологических диспансерах
РФ состояло 504 808 женщин, пролеченных
по поводу рака (Чиссов В.И., Старинский В.В.,
Петрова Г.В., 2011). Ежегодно в России умирают
от злокачественных опухолей МЖ более 22,7
тыс. больных, смертность за последние 10 лет
выросла на 43% (Трапезников Н.Н., 1999; Давы¬
дов М.И., 2005; Аксель Е.М., 2006; Труфанов Г.Е.
и др., 2009). Главной причиной высокой смерт¬
ности от РМЖ является поздняя выявляемость,
запущенность заболевания (Власов П.В., 2001;
Королев А.А., Макарова М.Г., 2006).
Высокие показатели заболеваемости и смерт¬
ности от РМЖ обусловливают необходимость
разработки новых подходов диагностики. Одной
из ведущих проблем онкологии является ран¬
няя, дифференциальная диагностика доброка¬
чественных и злокачественных процессов, оцен¬
ка распространенности опухолевого поражения
(Семиглазов В.Ф., 2001; Silverstein M.J., 2002;
Berg W.A. et al., 2004; Рожкова Н.И., 2005).
По данным М.И. Давыдова и соавт. (2002),
В.И. Чиссова и соавт. (2004), несмотря на кажу¬
щуюся доступность и простоту в обследовании
МЖ, частота выявления запущенных форм забо¬
леваний органа составляет около 40%: у 25,5%
пациенток выявляется рак III стадии, у 12,3% -
IV стадии.
Проблема диагностики заболеваний МЖ оста¬
ется актуальной из-за неуклонного роста заболе¬
ваемости среди женского населения РМЖ и вы¬
сокой смертности от него, несмотря на суще¬
ственные достижения в изучении биологии рака
и современные подходы к лечению. Приоритет¬
ной является задача раннего обнаружения РМЖ.
Техническая оснащенность лечебных учрежде¬
ний дает возможности для решения задач так
называемой вторичной профилактики РМЖ
(скрининга), в профилактическом обследовании
здоровых женщин, не предъявляющих жалоб
на наличие опухоли в МЖ.
Высокая дооперационная точность диагнос¬
тики ранних форм РМЖ позволяет использовать
высокоэффективный лечебный комплекс меро¬
приятий, выполнять органосохраняющие и функ-
293
Рис. 3.1. РМЖ. а - осмотр; б - пальпация.
ционально щадящие операции в сочетании
с современными оптимизированными програм¬
мами лучевой и химиотерапии.
Методы диагностики РМЖ
1. Дооперационные:
основные:
А. Неинвазивные
• клиническое обследование (сбор анамнеза,
осмотр, пальпация);
• рентгеновская маммография;
• ультразвуковая маммография.
Б. Инвазивные:
• стереотаксическая толстоигольная биоп¬
сия с гистологическим исследованием
биопсийного материала;
• ТАПБ под ультразвуковым контролем
с цитологическим исследованием;
• вакуумная аспирационная биопсия под уль¬
тразвуковым или рентгеновским контро¬
лем;
• цитология отделяемого из соска;
• предоперационная маркировка непальпи-
руемых опухолей локализационными игла¬
ми;
дополнительные (по показаниям):
• дуктография;
• МРТ МЖ;
• РКТ МЖ, органов грудной клетки;
• сцинтиграфия;
• другие (электроимпедансная томография,
радиотермометрия и т.д.).
2. Интраоперационные:
• срочное гистологическое исследование;
• рентгенография удаленного сектора МЖ.
3. Послеоперационные:
• гистологическое исследование макропре¬
парата.
При клиническом осмотре точность выяв¬
ления доброкачественных изменений, злокаче¬
ственных образований МЖ не превышает
50-60%, чувствительность - 40-69%, специ¬
фичность - 88-95% (рис. 3.1, а) (Араблинский
В.М., 1993; Шевченко С. А., 1997; Корженкова
Г.П., 2004). В распознавании опухолевого пора¬
жения регионарных ЛУ метод пальпации также
не всегда отвечает современным требованиям,
частота ошибок при выявлении метастазов
достигает 32-45,8% (рис. 3.1, б) (Баженова А.П.,
1985; Meden Н. et al., 1995).
Большую роль в диагностике патологии МЖ
выполняют методы лучевой визуализации.
Рентгеновская маммография (РМГ) - тех¬
нология получения негативного фотоизоб¬
ражения (цифрового или аналогово-пленоч¬
ного) МЖ, отражающего проекционное
ослабление рентгеновского излучения аппа¬
рата (маммографа), проходящего через
различные ткани железы. Впервые рентгено¬
граммы МЖ были произведены A. Salomon
в 1913 г. на ампутированных железах. Была
визуализирована первичная опухоль с распро¬
странением на подмышечные ЛУ. Сегодня РМГ
во всем мире традиционно признана одним
из самых информативных методов диагностики
большого спектра заболеваний, опухолей МЖ
(рис. 3.2) (Рожкова Н. И., 1993; Линденбратен Л.Д.
и др., 1997; Семиглазов В.Ф., 2004; Харчен¬
ко В.П., 2005; Комарова Л.Е., 2006; Семикопен-
коВ.А., 2011; Терновой С.К. и др., 2012; Павлова
Т.В., 2015).
Маммограмма является двухмерным изобра¬
жением МЖ, позволяющим получить информа¬
цию о толщине, плотности железистой ткани,
расположении, форме, границах, размерах оча¬
говых образований органа. Представление
о пространственном взаимоотношении патоло¬
гического очага обеспечивается полипроекци-
онным выполнением рентгеновских снимков.
Рис. 3.2. Рентгеновская маммография. Многообразие проявлений РМЖ при рентгенологическом исследовании.
Рис. 3.2(окончание).
296
РМГ проводится, как правило, в прямой кранио-
каудальной и косой медиолатеральной проекци¬
ях. Две проекции обеспечивают визуализицию
всей железы - относительно подвижных нижних,
латеральных отделов и относительно неподвиж¬
ных верхних и медиальных. При рентгенографии
МЖ только в одной проекции от 11 до 25% опухо¬
лей могут быть пропущены (Muir et al.,1984).
При изучении чувствительности РМГ в зависимо¬
сти от правильности укладки в оригинальном
исследовании (Wald etal.,1995) чувствительность
была самой высокой (84%) среди пациенток
с правильной укладкой МЖ, в то время как если
изображения не полностью охватывали железу
(33,2%), чувствительность падала до 66,3%
(Muir etal., 1984).
Преимущества РМГ:
• визуализации непальпируемых образова¬
ний МЖ;
• возможность полипозиционного исследо¬
вания;
• выполнения инвазивных и неинвазивных
методик;
• объективного сравнительного динамиче¬
ского анализа;
• высокие показатели информативности.
Недостатки РМГ:
• дозовая нагрузка;
• невысокая информативность при плотном
фоне МЖ, в том числе при рентгенонегативном
раке, в выявлении образований у женщин моло¬
дого возраста, а также на фоне отечно-инфиль¬
тративных и рубцовых изменений.
Показания к РМГ:
• возраст 40-50 лет (с интервалом 2 года
с профилактической целью);
• возраст старше 50 лет (ежегодно);
• наличие клинических признаков РМЖ или
при подозрении на него (по клинико-инструмен¬
тальным данным) в любой возрастной группе.
По данным Н.И. Рожковой (1993), в 3,5-6%
наблюдений при пальпируемой опухоли МЖ
наблюдается рентгенонегативный рак.
По данным И.Е. Тюрина (2011), в РФ за 2009 г.
в России проведено 2 936 212 РМГ, из них
2 472 237 - с профилактической целью. Чувстви¬
тельность РМГ в выявлении РМЖ составляет
50-98%, при этом непапьпируемые карциномы
выявляются при маммографии в 76-82% случа¬
ев, специфичность метода на цифровых маммо¬
графических системах в дифференциальной
диагностике непальпируемых образований МЖ
составляет 97,2-99,0%, общая точность - 98,0%
(Рожкова Н.И., 1995; Шевченко Е.П., 1997;
Chang H.R. et al., 1997; Фомин Ю.А., 2003;
Корженкова Е.П., 2004; Харченко В.П. и др.,
2005; Терновой С.К. и др., 2012; Павлова Т.В.,
2015).
Использование новых технологий РМГ, совме¬
щение возможностей аналоговой, цифровой,
ЗР-маммографии путем внедрения цифрового
томосинтеза открывает новые перспективы
использования рентгенологического метода
в ранней диагностике опухолей даже на фоне
плотной паренхимы МЖ, дифференциальной
диагностике злокачественной патологии (Рож¬
кова Н.И. и др., 2008; Корженкова Г.П., 2011;
Величко С.А. и др., 2015).
Дуктография - технология рентгеновской
фиксации (аналоговой или цифровой) искус¬
ственного контрастирования млечных про¬
токов МЖ, из которых выделяется секрет.
Технология позволяет оценить состояние млеч¬
ных протоков: тип, строение, просвет, контуры,
выявлять внутрипротоковые образования,
судить о локализации, размерах и форме опу¬
холи МЖ (рис. 3.3).
Дуктография может обладать не только диаг¬
ностическими возможностями, но и лечебными
свойствами. По данным М.И. Давыдова и соавт.
(2006), в 40% случаев после дуктографии пре¬
кращается патологическая секреция из соска за
счет промывания протоковой системы йодсо¬
держащими контрастными препаратами.
Пневмоцистография - технология введе¬
ния газа (воздуха) в полость кисты МЖ,
сопровождающая рентгенографией в двух
проекциях. Методика ранее широко использо¬
валась для анализа жидкостного содержимого
кист МЖ до и после проведения пункции. В насто¬
ящее время практически полностью заменена
УЗИ, методом неинвазивным, безвредным,
более информативным и менее трудоемким.
В последние годы большой интерес в диагно¬
стике опухолей МЖ вызывает магнитно-резо¬
нансная маммография (Назаренко Г.И. и др.,
2003; Jacobs М.А., Knopp M.V. et al., 2003;
Kneeshaw et al., 2003; Корженкова Г.П., 2006;
Серебрякова С.В. и др., 2011; Савелло В.Е.,
Шумакова Т.А., 2014). МРТ МЖ (МР-маммо-
графия) включает получение Т1-, Т2ВИ,
полное исследование - получение томогра¬
фических изображений импульсных после¬
довательностей во всех проекциях (акси¬
альной, сагиттальной, коронарной). Метод
позволяет достоверно выявлять патологические
образования МЖ, охарактеризовать их структу¬
ру, проводить дифференциальную диагностику
между доброкачественными и злокачественны¬
ми образованиями.
Формирование МР-изображения основано
на анализе информации о поведении протонов
297
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.3. Дуктография. Внутрипротоковая опухоль МЖ.
298
Рис. 3.4. Магнитно-резонансная томография. Т1В1. РМЖ.
в атомах водорода. За счет намагничивания,
обусловленного движением протонов в попе¬
речной плоскости, создается МР-сигнал, улав¬
ливаемый высокочастотными катушками.
Изменение напряженности магнитного поля на
поперечных сечениях тела дает пространствен¬
ную информацию. С помощью МРТ можно оце¬
нить структуру МЖ, определить наличие патоло¬
гического очага, характеризовать его границы,
контуры, выявить наличие капсулы, ее интакт-
ность или прерывистость, уточнить, имеется ли
инвазия в окружающие структуры, визуализиро¬
вать близлежащие ЛУ. Динамическая МРТ - это
мультипараметрическая техника, позволяющая
на основе ряда переменных, включающих раз¬
личные характеристики изображения (контраст,
соотношение сигнал/шум, разрешающая спо¬
собность, временной интервал) и ряд других
параметров, обнаружить и интерпретировать
минимальные изменения в МЖ (рис. 3.4). При
этом два важных технических требования предъ¬
являются к МРТ МЖ: это использование специ¬
альных катушек и контрастных препаратов.
По данным И.Е. Тюрина (2011), МРТ МЖ состав¬
ляют до 0,2% от общего количества проводимых
томографий.
Решение об использовании МРТ МЖ должно
приниматься индивидуально, в зависимости от
конкретной клинической ситуации. Метод МРТ
неприемлем в качестве скринингового теста.
Целесообразно назначать ее для выявления
патологических процессов и динамического
наблюдения у женщин из группы высокого риска
возникновения РМЖ, имеющих мутации генов
BRCA 1 и 2.
Преимущества МРТ (Терновой С.К. и др.,
1996; Качанова Т.Н., 2000; Лукьянченко А.Б.,
2001; Назаренко Г.И., 2003; Jacobs М.А., 2003;
Серебрякова С.В., 2010):
• высокая разрешающая способность и кон¬
трастность отображения мягкотканных компо¬
нентов МЖ;
• возможность получения изображений в лю¬
бой произвольной плоскости без механических
перемещений;
• неинвазивность;
• отсутствие лучевой нагрузки.
Использование контрастных препаратов зна¬
чительно повышает диагностические возможно¬
сти МРТ МЖ. Чувствительность МР-маммо-
графии с контрастным усилением в диагностике
опухолей МЖ составляет 83-100%, специфич¬
ность - 29-97% (Маряшева Ю.А., 2003; Кор-
женкова Г.П., 2004; Taupitz М. et al., 2004;
Хайленко В.А. и др., 2005; Дубровская Н.С. и др.,
2014; Серебрякова С.В., 2015).
Высокие возможности МР-мамографии
в выявлении мультифокальности при РМЖ отме¬
чают W. Berg и соавт. (2006). Чувствительность
МРТ в диагностике РМЖ после аугментацион-
ной маммопластики также велика и составляет
85,7%, специфичность - 98,2% (Савелло В.Е.,
Шумакова Т.А., 2014). Однако высокая чувстви¬
тельность МРТ в диагностике патологии МЖ
сочетается с низкой специфичностью и точно¬
стью для выявления РМЖ. Высокая стоимость
оборудования диктует целесообразность при¬
менения технологии лишь в сложных диагности¬
ческих случаях (Хайленко В.А. и др., 2005).
Рентгеновская компьютерная маммогра¬
фия (РКТ, мультиспиральная компьютерная
томография, МСКТ) - современная техноло¬
гия лучевой визуализации, томографиче¬
ский метод исследования МЖ с использова¬
299
Рис. 3.5. Рентгеновская компьютерная маммография. РМЖ.
нием рентгеновского излучения (рис. 3.5).
На сегодняшний день технология РКТ, так же как
и МРТ, не является скрининговым методом
определения доклинических форм РМЖ. Это
сопряжено с наличием существенной дозовой
нагрузки, высокой стоимостью исследований,
низкой пропускной способностью. РКТ практи¬
чески не имеет преимуществ в раннем распоз¬
навании РМЖ перед РМГ.
РКТ (МСКТ) имеет большое значение в оцен¬
ке распространенности РМЖ и назначается
с целью выявления прорастания опухоли в ткани
ретромаммарного пространства, обнаружения
метастазирования в ЛУ аксиллярных и подклю¬
чичных областей, определения отдаленных
метастазов. Информативность РКТ в выявлении
РМЖ составляет 60-62%, чувствительность -
до 100%, специфичность - до 84% (Dixon А.К.
et al., 1993; Шевченко Е.П., 1997; Шишма-
рева Н.Ф., 1997; Терновой С.К., 2004; Хайлен-
ко В.А. и др., 2005).
Маммосцинтиграфия - метод функцио¬
нальной диагностики патологии МЖ по визу¬
альной картине распределения в ее ткани
диагностических радиофармпрепаратов,
обладающих повышенной тропностью
к злокачественным новообразованиям
(Габуния Р.И., 1979; Абушахманова А.Х., 1986;
Waxman A.D., 1997; Buscombe J.R., 2002; Brem
R.F. et al., 2005). Из радиофармпрепаратов чаще
используют: 99тТс-технетрил, 99тТс-теоксим,
"тТс-тетрофосмин, 99mTc-MIBI и другие. Мам¬
мосцинтиграфия наряду с изучением состояния
МЖ, грудной клетки может характеризовать
распределение радиофармпрепарата в структу¬
рах исследуемого региона, в том числе в аксил¬
лярных областях, других зонах расположения
ЛУ. Технология может выполняться как с помо¬
щью гамма-камеры (планарного сканирования,
эмиссионной гамма-томографии), так и мето¬
дом позитронной эмиссионной томографии.
Может осуществляться как изолированная
сцинтиграфия собственно МЖ, или как полипо-
зиционная сцинтиграфия грудной клетки, либо
как однофотонная эмиссионная компьютерная
томография (ОФЭКТ) области МЖ и грудной
клетки (Харченко В.П. и др., 2006).
Поданным А. А. Тицкой и соавт. (2014), ОФЭКТ
с 199Т1 и с 99mTc-MIBI обладают высокой чувстви¬
тельностью (98 и 98,5% соответственно) в выяв¬
лении злокачественных новообразований МЖ
размером более 1 см. В случаях малых раков
использование этих методов не является опти¬
мальным. ОФЭКТ с ,99Т1 имеет более высокую
специфичность (96,7%) по сравнению
с 99mTc-MIBI (90%). В то же время по своей чув¬
ствительности в выявлении метастатического
поражения регионарных ЛУ ,99Т1 несколько усту¬
пает 99mTc-MIBI.
Чувствительность маммосцинтиграфии с MmTc-
технетрилом в оценке первичной опухоли МЖ
составляет 62-96,7%, специфичность - 71-100%
(Taillefer R., 1999; Svensson W. et al., 2000; Хай-
ленко В.А. и др., 2005; Харченко В.П. и др., 2006).
Роль маммосцинтиграфии с 99mTc-MIBI
в выявлении первичного узла РМЖ невысока,
чувствительность метода зависит от размера
опухолевого образования. Так, при Т1а (опухоль
до 0,5 см) чувствительность составляет всего
лишь 0,26, при Т1Ь (до 1 см) - 0,56, а при Т1с
(до 2 см) - 0,95, при Т2 - 0,97 (Усов В.Ю. и др.,
1997). Чувствительность сцинтиграфии в выяв¬
лении аксиллярных метастазов при РМЖ состав¬
ляет 51 -85%, специфичность - 91-93%, диагно-
стическая точность - 76-93% (Piperkova Е. et al.,
1996; Perre С.I. et al., 1997; Svensson W. et al.,
2000).
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ) - технология, основанная на использо¬
вании различных агентов (моносахаридов,
жирных кислот, антител, пептидов и др.)>
меченных позитрон-излучающими радиои¬
зотопами. При использовании технологии при¬
меняется модифицированная гамма-камера,
позволяющая улавливать гамма-лучи, которые
возникают в результате процесса аннигаляции,
когда позитроны (положительно заряженные
электроны) объединяются с отрицательно заря¬
женными электронами (Sharp P.F., 1998; Дем-
шина Т.Е. и др., 2011). Позитронно активный
радиофармпрепарат (чаще 18Р-фтордезокси-
глюкоза) позволяет выявлять зоны с повышен¬
ной метаболической активностью (чаще харак¬
терной для злокачественных клеток). Такая
информация может быть также полезной в опре¬
делении ответа на лечение у больных с метаста¬
тическим поражением.
ПЭТ в настоящее время не имеет широкого
применения в диагностике РМЖ, но является
достаточно перспективным направлением диаг¬
ностического поиска и оценке распростра¬
ненности рака (Weinberg I.N. et al., 1996; Rost-
rom A.Y. et al., 1999; Mustafa S. et al., 2004;
Тютин П.А. и др., 2003; Демшина Т.Е. и др., 2011).
Назначения ПЭТ ограничены недостаточной
информативностью при малых (менее 10 мм)
размерах опухоли. Метод ПЭТ превосходит
известные анатомические методы визуализа¬
ции и высокочувствителен при локализации оча¬
гов РМЖ в мягких тканях. Возможности ПЭТ
должны быть использованы для индивидуализа¬
ции терапии, мониторинга, так как уровень
метаболизма опухоли при эффективном лече¬
нии снижается гораздо быстрее степени умень¬
шения размеров РМЖ, а регистрируемое отсут¬
ствие изменений метаболизма во время лече¬
ния свидетельствует о его неэффективности.
В ряде исследований (Кеслер М.С., 2012)
по предоперационному стадированию РМЖ было
показано, что чувствительность ПЭТ при диагно¬
стике мультифокального поражения оказалась
вдвое выше, чем при комбинированном приме¬
нении РМГ и УЗИ. Чувствительность и специфич¬
ность ПЭТ-диагностики метастатического пора¬
жения аксиллярных ЛУ при РМЖ составляют 79
и 92% соответственно (Кеслер М.С., 2012).
Однако имеются некоторые ограничения в диаг¬
ностике РМЖ с помощью ПЭТ - это диагностика
высокодифференцированных опухолей МЖ
и места повреждений (Vallian J.F., 2010).
Развитие ПЭТ в диагностике РМЖ идет в двух
основных направлениях: технологические улуч¬
шения (производство более эффективных детек¬
торов, гибридных систем, реализация аппарат¬
ного и программного обеспечения) и поиск новых
радиофармпрепаратов, способных к диагности¬
ке специфических опухолей на молекулярном
уровне и в начале их развития, а также для пред¬
сказания более точного эффекта на химио-, гор-
моно- и радиотерапию (Кеслер М.С., 2012).
Совмещенные методы (гибридные техноло¬
гии ПЭТ) достаточно востребованы в современ¬
ной медицине. Они позволяют одновременно
визуализировать морфологические и метаболи¬
ческие изменения, в связи с чем повышаются
точность локализации и детализации структуры
опухоли МЖ и определение распространенно¬
сти заболевания за пределы превичного очага.
В настоящее время наиболее используемы
аппараты, сочетающие в себе ПЭТ вместе с РКТ
и/или МРТ (ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) (Rosen E.L.,
Eubank W.B., Mankoff D.A., 2007; Weinmann A.L.,
Hruska C.B., O’Connor M.K., 2009; Кеслер M.C.,
2012; Рахимжанова Р.И. и др., 2015). Ранее ПЭТ
и КТ рассматривались как взаимодополняющие
методы, которые использовались последова¬
тельно в диагностике онкологических заболева¬
ний МЖ. Совмещение картины метаболических
процессов при ПЭТ и анатомических структур
при КТ требовало отдельного программного
обеспечения. Эти проблемы были решены с вве¬
дением в практику совмещенной ПЭТ/КТ. Первый
такой опытный сканер создали R. Nutt
и D. Townsend в 1998 г. В настоящее время ПЭТ/
КТ играет большую роль в некоторых случаях
в выявлении локорегионарного рецидива РМЖ,
а также регионарных и отдаленных метастазов
(Rosen E.L., Eubank W.B., Mankoff D.A., 2007;
Kumar R., Alavi А., 2008; Кеслер M.C., 2012).
По данным С.В. Канаева и соавт. (2014), при
ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом чувствительность,
специфичность и общая точность в диагностике
поражения подмышечных ЛУ при РМЖ достига¬
ют 75, 84 и 81% соответственно и при ОФЭКТ/
КТ-диагностике повысились до 75, 89 и 84%.
При отсутствии патологических изменений на
ОФЭКТ/КТ-изображениях вероятность пораже¬
ния «несигнальных» подмышечных ЛУ не превы¬
шает 6%. Применение ОФЭКТ/КТ с введением
555 МБк 99тТм-технетрила (MIBI) позволяет дать
более детальную оценку образования при
инфильтративно-отечных формах РМЖ (Шерш¬
нева М.А. и др., 2014). Использование техноло¬
гии целесообразно на заключительном этапе
диагностической программы в качестве уточня¬
ющего метода.
301
Рис. 3.6. Электроимпедансная компьютерная томография, а - неизмененная МЖ; б - РМЖ.
Т.Е. Демшина и соавт. (2011) отмечают, что
чувствительность ПЭТ/КТ в диагностике РМЖ
размерами менее 2 см составляет 78,5%,
2-5 см - 96,2%. Частота выявления метастати¬
чески измененых аксиллярных ЛУ составлет
76,4%, подключичных - 6,6%, надключичных -
2,8%, шейных -0,9%.
ПЭТ/МРТ является новым достижением
гибридной радиологии, и потому данная техно¬
логия находится все еще в процессе изучения.
По мнению разработчиков, данная совмещен¬
ная технология может оказаться более чувстви¬
тельной в диагностике некоторых видов рака
и метастазов, нежели ПЭТ/КТ (Freiherr G., 2011).
Большим преимуществом ПЭТ/МРТ являются
значительное уменьшение лучевой нагрузки
в сравнении с ПЭТ/КТ, высокая контрастность
и дифференциация мягких тканей, которые
характеризует МРТ.
Электроимпедансная компьютерная
томография - сканирование электрического
импеданса (полного сопротивления) биоло¬
гических тканей МЖ (Корженевский и др.,
2003; Пак Д.Д. и др., 2012). Позволяет провести
визуальную оценку состояния желез, получить
количественную оценку структуры органа, что
является важным критерием в дифференциаль¬
ной диагностике различных физиологических
состояний, структурных изменений при раке.
Фиксирует распределение электропроводности
биологических тканей в нескольких поперечных
сечениях МЖ, обнаруживает на изображениях
патологический очаг с аномальными значения¬
ми электропроводности (рис. 3.6). По данным
О.В. Трохановой (2010), Д.Д. Пак и соавт. (2012),
электроимпедансная маммография является
доступным, простым, высокоэффективным
методом скрининга очаговой патологии МЖ
в различные возрастные периоды. Чувстви¬
тельность, специфичность, положительная
и отрицательная прогностическая ценность
метода составляют соответственно: для кист -
91,99, 93 и 98,7%; для кистозной формы масто¬
патии - 98, 97, 95 и 99%; для РМЖ - 92, 98, 92
и 98% (Троханова О.В., 2010).
Радиотермометрия - неинвазивное изме¬
рение внутренней температуры органов
и тканей, в частности МЖ. В основу метода
положена возможность дистанционной
регистрации собственно инфракрасного
излучения тела с помощью специальных
чувствительных устройств в виде тепло-
грамм - температурных карт. Характер тер¬
мограммы МЖ зависит от возраста пациентки,
кроме того, имеются и определенные индивиду¬
альные особенности расположения «холодных»
и «горячих» зон, что иногда осложняет правиль¬
ное чтение (трактовку) термограмм. Метод
неинвазивен, безболезнен, без лучевой нагруз¬
ки. Ценность термографического исследования
в диагностике РМЖ в последние годы в значи¬
тельной степени снижается в связи с большим
числом ложноположительных заключений,
объем которых может достигать 25%, появле¬
нием новых информативных методов диагно¬
стики патологии МЖ. Специфичность радиотер¬
мометрии в диагностике РМЖ составляет 85%,
чувствительность - 84%, при совместном
использовании с УЗИ - 91% (Емельянов В.А.,
2011).
На современном этапе применение методов
MPT, РКТ, радиотермометрии, электроимпе-
дансной КТ, радиоизотопной диагностики МЖ,
лазерной маммографии, СВЧ-спектроскопии
часто мало доступно и во многих случаях требу¬
ет обоснования, конкретных клинических пока-
заниий к применению в повседневной практике.
Морфологическое заключение об оценке
структуры опухоли выносится после проведения
инвазивных диагностических методик и даль¬
нейшей верификации.
Трепанобиопсия (толстоигольная или
соге-биопсия) образований МЖ осущест¬
вляется с использованием стереотаксиче¬
ской рентгеновской приставки и специаль¬
ных инструментов - биопсийного пистолета,
Рис. 3.7. а - рентгеновские стереопары с координатами опухоли; б - трепанобиопсия МЖ.
игл с нарезкой гильотинного типа. Методика
предназначена для точного забора биопсийного
материала для гистологического исследования
(рис. 3.7). Осуществляется с применением сте¬
реотаксической рентгеновской приставки.
Показания к трепанобиопсии МЖ:
• подозрение на злокачественное образова¬
ние, новообразования неясного генеза;
• непальпируемые опухоли;
• калыдинаты в структуре железы (патологи¬
ческие, сомнительные, неопределенные);
• асимметричный локальный фиброз МЖ.
Стереотоксическая биопсия под рентгенов¬
ским контролем является чаще определяющим
и заключительным этапом современной ком¬
плексной диагностики непальпируемого рака.
Чувствительность стереотоксической биопсии
под рентгеновским контролем в диагностике
РМЖ составляет 97,6%, специфичность - 100%,
диагностическая точность - 98% (Lifrange Е.
et al., 2001; Харченко В.П. и др., 2003; Куплевац-
кая Д.И., 2004; Евсеева Е.В. и др., 2014).
Широкое применение эхографии как метода
навигации и контроля обеспечивает высокую
эффективность проведения тонкоигольной
пункционной биопсии (ТПБ) для получения
информативного материала из патологического
очага (рис. 3.8). Последующее цитологическое
исследование позволяет определить морфоло¬
гию клеточного состава материала, провести
дифференциальную диагностику образований
опухолевой природы. По данным Г.Т. Синюковой
и соавт. (2007), пункция образований МЖ под
контролем эхографии в сочетании с РМГ, УЗИ
повышает выявляемость рака до 95-98%.
ТАПБ с визуальным ультразвуковым контро¬
лем дает преимущества в случаях:
• непальпаруемых рентгенонегативных обра¬
зований МЖ;
• пункционной биопсии кист;
303
Рис. 3.8. Тонкоигольная пункционная биопсия МЖ.
• узловых образований в рубце;
• узловых образований на границе с грудной
стенкой (ретромаммарным пространством);
• ноднородных образований МЖ (для точного
выбора зоны диагностического интереса);
• увеличения и поражения регионарных ЛУ.
ТАПБ МЖ проводится чаще по методу сво¬
бодной руки. Наведение и непосредственно
пункция могут производиться одним или двумя
врачами (специалистом ультразвуковой диагно¬
стики совместно с хирургом, онкологом или
маммологом).
Однако в 13,4-25% случаев количество полу¬
ченных клеток при ТПБ не позволяет дифферен¬
цировать гистологическую структуру образова¬
ния МЖ (Заболотский В.С. и др., 1999; Семи-
глазов В.Ф., 2001). Чаще это связано: с пробле¬
мами недостаточной визуализации кончика
иглы, малым количеством или полным отсут¬
ствием клеточного субстрата во взятом матери¬
але, с возможностью осложнений при проведе¬
нии манипуляции (Заболотский В.С. и др., 1999).
Вакуумная биопсия очаговых образова¬
ний МЖ - эргономичный и высокоэффектив¬
ный метод взятия клеточного материала для
верификации опухолей, позволяющий полу¬
чать множество образцов ткани путем одно¬
кратного введения иглы под контролем
ультразвуковой навигации или стереорент-
генографического изображения. Методика
может выполняться не только с диагностиче¬
ской, но и с лечебно-диагностической целью.
Ультразвуковой контроль, высокая квалифика¬
ция и опыт врача ультразвуковой диагностики,
сопровождающего проведение манипуляции,
позволяют осуществлять забор материала точно
из зоны интереса, истинно отображать положе¬
ние иглы в структуре образования, процессы
активации вакуума в реальном режиме времени
(рис. 3.9).
По данным Н.В. Понедельникова, Г.П. Кор-
женковой (2011), диагностическая точность ТПБ
МЖ составляет 32%, соге-биопсии - 57%,
вакуумной биопсии - 98%.
В настоящее время УЗИ является одним
из наиболее распространенных и доступных
методов лучевой визуализации патологии МЖ,
ранней и дифференциальной диагностики рака,
основной технологией сопровождения инвазив¬
ных диагностических методов.
Использование новейших технологий и мето¬
дик эхографии, внедрениедуплексного (трип¬
лексного) исследования, технологий трехмерной
реконструкции изображения, мультипланарного
сканирования, технологий ультразвуковой эла-
стографиии и контрастной маммоэхографии
добавляют ей новые диагностические решения
и преимущества (Chao Т.С. et al., 1999; Забо¬
лотская Н.В. и др., 2006; Iton A., Ueno Е. et al.,
2006; Tardivon A. et al., 2007; Рожкова Н.И., 2009;
Сенча А.Н. и др., 2015). Использование ком¬
плексного исследования предполагает выявле¬
ние, дифференциальную диагностику диффуз¬
ных изменений, очаговых образований МЖ,
подразумевающих дальнейший выбор терапев¬
тической тактики, при подозрении на рак - пунк¬
цию с морфологической верификацией, опера¬
тивное лечение, динамическое наблюдение.
Преимущества ультразвукового метода
диагностики патологии МЖ:
• относительная простота исследования,
экономичность, небольшие затраты време¬
ни на одно исследование;
• неинвазивность и безболезненность;
Рис. 3.9. Вакуумная биопсия образования МЖ.
• отсутствие подготовки больной к иссле¬
дованию;
• отсутствие противопоказаний к иссле¬
дованию;
• безвредность и безопасность для паци¬
ента, возможность использования у детей,
беременных и кормящих матерей, больных
с тяжелой сопутствующей патологией, про¬
ведения многократных исследований;
• высокая разрешающая способность со¬
временного ультразвукового оборудования,
высокие показатели диагностической ин¬
формативности;
• возможность проведения дифференци¬
ального диагноза с учетом комплексного
анализа данных режимов серой шкалы, доп¬
плеровских методик, трехмерной рекон¬
струкции изображения (3D), других допол¬
нительных режимов и настроек;
• возможность динамического наблюде¬
ния путем фиксации изображения на видео,
термопленку, цифровые носители;
• большие возможности компьютерной
постобработки, возможность документации
информации, ее архивирования, передачи
по современным каналам связи с получени¬
ем виртуальных заочных консультаций по
системе Телемедицины, Интернета;
• возможность выполнения диагностиче¬
ских и диапевтических малоинвазивных ма¬
нипуляций под ультразвуковым контролем.
Высокая эффективность УЗИ в диагностике
РМЖ характеризуется высокими показателями
чувствительности и специфичности (табл. 3.1).
Чувствительность УЗИ в диагностике различ¬
ных форм РМЖ зависит от гистологической
структуры новообразований. УЗИ повышает чув-
Таблица 3.1. Показатели информативности УЗИ в диагно¬
стике РМЖ
Авторы
Год
Чувстви¬
тельность,
%
Специфич¬
ность,
%
Skott L.
1992
59
98
Saitoh R. et al.
1994
95,2
83,6
KuijpersT.J. et al.
1994
76
56
Lee T. et al.
1995
94,5
83,3
De Albertis P. et al.
1995
100
96
Schroeder R.J. et al.
1998
67
45
Elsamaloty H.
1999
86,9
99
Заболотский B.C. и др.
1999
94,1
95
Blohmer J.U. et al.
1999
95
80
KookS.H. et al.
1999
77
76
Malur S.
2000
83
92
Sandrick K.
2001
89
76
Андрюшенко В.В.
2001
56,2
87,5
Цесарский М.А.
2002
93,3
98
Houssami N.
2003
81,7
88,0
Ефремова И.Ю. и др.
2003
96
98
Sim L.S.Y. et al.
2004
83,3
65,5
Кухарева А. И.
2005
88,3
96,4
Myers R. et al.
2006
62
99
Куклин И.А.
2006
58
80
Авраменко Г.В.
2006
86,9
92,59
Grunwald S. et al.
2007
67,3
61,5
Корженкова Г.П.
2007
83
86,1
Синюкова Г.Т. и др.
2007
83,6
86,9
Зикиряходжаев А.Д.
2007
85
90
Заболотская И.В.
2009
90
82
Труфанов Г.Е. и др.
2009
92,3
84,1
Зубарев А.В.
2009
78,9
95,2
Рожкова И.И. и др.
2010
73,3
92,8
Сенча А.Н. и др.
2010
93,3
73,7
Хохлова Е.А.
2010
87,5
94,5
Емельянов В.А. и др.
2011
76
Рожкова Н.И. и др.
2011
78,6
94,5
Николаев К.С.
2015
93,8
Таблица 3.2. Информативность УЗИ в диагностике метастазов РМЖ в подмышечные ЛУ
Авторы
Год
Чувствительность,
%
Специфичность,
%
Диагностическая
точность, %
BonnemiaX
1988
87
56
Харченко В.П. и др.
1995
88
80
Re*derV.etal.
1997
87,5
56,9
StavrosA.T. et al.
2005
91
72
57
Хайленко B.A. и др.
2005
91
72
57
Popli M.B.etal.
2006
86,3
41,6
73,3
Синюкова Г.Т. и др.
2007
91
57
72
ствительность РМГ при ранних формах рака,
занимает лидирующее положение по возможно
сти визуализации рака при непальпируемых,
доклинических формах.
УЗИ МЖ - эффективный метод скринингово¬
го исследования, раннего выявления патологии
МЖ. Эхография требует определенных навыков
в проведении методики исследования, деталь¬
ного знания анатомии, физиологических изме¬
нений МЖ, а также корреляции с клиническими
и маммографическими данными, результатами
других методов диагностики. Однако некоторые
исследователи считают нецелесообразным
применять в качестве метода скрининга РМЖ
ввиду наличия ряда недостатков, наблюдаемых
у метода на современном этапе развития техно¬
логий, таких как (Корженкова Г.П., 2004):
• отсутствие визуализации органа в целом;
• малая информативность при жировой инво¬
люции;
• субъективность интерпретации полученно¬
го изображения;
• невозможность визуализации неинвазив¬
ных внутрипротоковых опухолей в виде кф$ьЦи-
натов без опухолевой массы.
По данным Р.В. Gordon и соавт. (1995), веро¬
ятность выявления при помощи УЗИ непальпи-
руемой и невыявленной при РМГ злокачествен¬
ной опухоли МЖ составляет 1,8%, возможности
эхографии в ранней, дифференциальной диаг¬
ностике рака малоинформативны. В настоящее
время ситуация кардинально изменилась
в связи с совершенствованием технических воз¬
можностей ультразвуковой аппаратуры. Име¬
ется возможность обнаружения минимальных
патологических изменений паренхимы МЖ
(узловые образования от 1-2 мм), получения
патогномоничных признаков, помогающих диф-
ференцировке доброкачественных и злокаче¬
ственных процессов. Современная ультразвуко¬
вая аппаратура практически в большинстве
процентов маммографических диагнозов РМЖ
дает возможность подтверждения диагноза,
позволяет диагностировать рентгенонегатив¬
ные опухоли железы. По данным R.C. Otto
и соавт. (1993), R. Gilles и соавт. (1997), частота
выявления рентгенонегативных РМЖ по резуль¬
татам РМГ достигает 62%.
УЗИ является преимущественным мето¬
дом обследования МЖ:
•беременных и кормящих женщин (ин¬
формативность и безопасность);
• при плотном фоне МЖ у молодых жен¬
щин;
• при дифференциальной диагностике
солидного и полостного компонентов обра¬
зования;
• при визуализации регионарных и пери¬
ферических ЛУ;
• при оценке состояния железы в острый
период травмы или воспаления» динамиче¬
ском мофсгариигвчюсле проведенной тера-
ОИИ*л>---.по"~ .
• при оценке состояния силиконовых им¬
плантов;
• при мониторинге в послеоперационный
период, после применения комбинирован¬
ных технологий лечения;
• при проведении прицельных пункцион¬
ных биопсий под визуальным контролем.
Велика роль эхографии в определении опухо¬
лей МЖ в областях, технически труднодоступных
для других методов лучевой визуализаци (напри¬
мер, на границе внутренних квадрантов около
грудины, в добавочных долькахжелезы), уникаль¬
на - при анализе васкуляризации МЖ в целом,
сосудистого рисунка ее патологических образо¬
ваний. УЗИ в полной мере отражает степень вов¬
лечения в патологический процесс при РМЖ раз¬
личных групп регионарных ЛУ (табл. 3.2).
3.2
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
3.2.1. Методология и техника
эхографии
УЗИ МЖ не требует специальной подготовки.
Оптимальным периодом проведения исследо¬
вания является первая фаза менструального
цикла у женщин репродуктивного периода.
Показаниями к проведению УЗИ МЖ явля¬
ются:
• комплекс жалоб и симптомы, часто
встречающиеся при патологии МЖ: измене¬
ние формы железы, втяжение соска, болез¬
ненность, дискомфорт, покраснение, нагру-
бание МЖ перед менструацией, боль в обла¬
сти железы вне зависимости от фазы мен¬
струального цикла;
• патологические выделения из сосков;
• пальпируемые образования в МЖ, в про¬
екции аксиллярных, околоключичных, пара-
стернальных областях;
• данные других методов лаборатор¬
но-инструментального исследования, сви¬
детельствующие о патологии МЖ;
• наличие хронических заболеваний орга¬
нов репродуктивной системы (матки, яич¬
ников);
• контроль за эффективностью проводи¬
мого лечения при заболеваниях МЖ;
• наблюдение в послеоперационный пе¬
риод;
• ежегодное профилактическое исследо¬
вание.
При исследовании МЖ применяют линейные
датчики с частотой 7,5-15 (чаще 7,5-10) МГц.
Причем ретромаммарное пространство наибо¬
лее хорошо дифференцируется при исследова¬
нии датчиком 5,0 МГц, сосок и околососковая
область МЖ - датчиком с частотой сканирова¬
ния более 10 МГц.
Исследование проводят в положении паци¬
ента лежа на спине, руки - вдоль туловища,
затем (иногда сразу) - с заведенными за голову
руками (рис. 3.10).
При МЖ больших размеров рационально про¬
ведение исследования в положении лежа на
спине, на правом, левом боку, в положении сидя
с руками, заведенными за голову.
Датчик располагается строго перпендикуляр¬
но поверхности МЖ, компрессия должна быть
дозирована и достаточно корректна. Иссле¬
дование проводят полипроекционно, полипози-
Рис. 3.10. Ультразвуковое исследование МЖ. а - положение пациента; б - положение датчика ультразвукового сканера.
307
а
ю
верхне¬
внутренний
верхне¬
наружный
9
нижне¬
наружный
нижне¬
внутренний
Рис 3.11. Схема деления на отделы молочной железы, а - по квадрантам; б - по секторам (по аналогии с часовым цифер¬
блатом).
ционно. УЗИ для врача-диагноста должно быть
максимально системным, технологически точным,
для врача-клинициста - достаточно полным,
понятным и воспроизводимым, для пациента -
оптимально быстрым, достаточно комфортным
и безболезненным.
При описании локализации патологического
процесса МЖ чаще условно разделяют на 4 квад¬
ранта: верхненаружный, верхневнутренний, ниж¬
невнутренний и нижненаружный (рис 3.11, а).
Также иногда выделяют надсосковую, подсоско¬
вую, околососковую области МЖ.
Для указания более точной локализации
очага прибегают к секторному делению зоны
интереса по аналогии с часовым циферблатом
(рис. 3.11, б).
Исследование, как правило, начинают со здо¬
ровой МЖ, а при отсутствии жалоб произволь¬
но. Направление движения датчика непринци¬
пиально. Хотя чаще исследование начинают
с правой МЖ, с верхненаружного квадранта
и далее по часовой стрелке, перемещая датчик
в радиальном направлении от периферии
к области соска, вдоль радиального хода млеч¬
ных протоков. Левую МЖ чаще начинают иссле¬
довать с верхневнутреннего квадранта, также
смещаясь далее по часовой стрелке. Для более
детального исследования МЖ целесообразно
провести повторный осмотр железы в циркуляр¬
ном направлении от периферии, по часовой
стрелке, спиралевидно передвигаясь к области
соска. Особенно тщательно, прибегая к веерооб¬
разным движениям датчиком из различных поло¬
жений, осматривается субареолярная зона
и область соска, так как акустическая тень
от тканей соска может маскировать различные
патологические процессы. В конце исследова¬
ния чаще еще раз исследуют область макисмаль-
ной болезнености (область локального диском¬
форта).
В процессе выполнения УЗИ МЖ оценива¬
ются:
1. МЖ в целом:
• расположение, симметричность;
• эхогенность;
• эхоструктура, соотношение жировой,
железистой ткани;
• состояние млечных протоков;
• область соска и ареолы;
• кровеносные сосуды паренхимы (интен¬
сивность, симметричность).
2. Изменения в МЖ:
•характер изменений (диффузные, оча¬
говые);
• количество образований;
• расположение (по квадрантам, секто¬
рам);
• размеры очаговых образований (в трех
взаимно перпендикулярных плоскос¬
тях);
• эхогенность;
• эхоструктура очаговых образований;
• контуры (четкость);
• границы (ровность);
308
• их подвижность, сжимаемость, болез¬
ненность при компрессии датчиком;
• их васкуляризация (характер крово¬
снабжения);
• эластичность (чаще при дифференци¬
альной диагностике рака).
3. Взаимоотношения патологического
образования МЖ с окружающими структу¬
рами (чаще при оценке степени распростра¬
ненности опухоли МЖ в окружающие ткани).
4. Состояние регионарных зон лимфо-
оттока.
При обнаружении участка в МЖ, подозри¬
тельного на патологический процесс, прибегают
к умеренной компрессии датчиком зоны интере¬
са для того, чтобы оценить смещаемость очага
относительно окружающих тканей, снизить
интенсивность ультразвуковых артефактов
(например, боковых акустических теней) от сое¬
динительнотканных структур. Обязательно срав¬
нивают ультразвуковую картину данной области
с аналогичной контралатеральной железы.
3.2.2. Основные трудности
и причины ошибок
эхографии молочных желез
Причины, приводящие к ошибочной ультра¬
звуковой оценке состояния МЖ, условно можно
разделить на:
1. Объективные:
• анатомические, физиологические, консти¬
туциональные особенности пациента, при¬
водящие к плохой визуализации органа;
• ограничения, обусловленные аппаратурой
(класс аппарата, характеристики датчика,
настройки, режимов, фильтров и т.д.).
2. Субъективные:
• недостаточный опыт врача ультразвуковой
диагностики;
• нарушение методики и техники проведения
исследования.
Невысокая воспроизводимость УЗИ МЖ во
многом зависит от класса используемой аппа¬
ратуры и квалификации врача. Обнаружение
при исследовании редкой патологии МЖ зача¬
стую может приводить к ошибкам в диагностике
из-за недостаточного опыта врача ультразвуко¬
вой диагностики, а также в силу известной пси¬
хологической склонности подводить выявляе¬
мые признаки подстандарты и шаблоны.
В то же время встречаются случаи гипердиа¬
гностики патологии в условиях неизмененной
МЖ, когда за образования принимаются нор¬
мальные анатомические структуры, составляю¬
щие орган. Особенно это касается структур,
лежащих по периферии МЖ, в ретромаммарном
пространстве, ретрососковых областях.
В обязательном порядке должна проводиться
постоянная сравнительная характеристика опу¬
холевых злокачественных и доброкачественных
изменений, опухолеподобных, неопухолевых
патологических процессов МЖ. Особого внима¬
ния в плане гиподиагностики требуют отграни¬
чение растущие опухоли - РМЖ с так называе¬
мым экспансивным характером роста, опухоли
добавочных долек МЖ. Определенные трудно¬
сти дифференциальной диагностики представ¬
ляют варианты РМЖ без узлообразования
и инфильтративных изменений в виде выражен¬
ных диффузных или отграниченных изменений.
Минимальные изменения в виде локального
скопления визуализируемых протоков (расши¬
ренных или нерасширенных), их хаотичность,
особенно в периферической части МЖ, могут
быть признаками протокового РМЖ. Диффе¬
ренциальный диагноз склерозирующего адено-
за и РМЖ чрезвычайно важен, так как на фоне
его значительно чаще развивается РМЖ.
Проявления склерозирующего аденоза могут
маскировать ранние признаки РМЖ, имея ряд
одинаковых признаков (избыточный фиброз,
кальцинаты, неоднородность структур МЖ),
и только прицельный поиск характерных для
злокачественных новообразований признаков
способствует правильному диагнозу.
Наличие ЛУ, прилежащих к МЖ или располо¬
женных интрамаммарно, зачастую создает труд¬
ности в правильной интерпретации. В диффе¬
ренциальной диагностике следует использовать
максимально возможную частоту датчика Для
лучшей детализации структур, обращать внима¬
ние на наличие специфических признаков ЛУ,
таких как форма, эхоструктура с дифференци-
ровкой корковой зоны и сердцевины, тип кро¬
воснабжения. Ошибки обратного характера,
когда узлы МЖ принимаются за ЛУ, также встре¬
чаются. В данном случае следует обращать вни¬
мание на четкость контуров образования, его
форму, характер кровоснабжения и ряд других
признаков. Заключение об объемном образова¬
нии возможно только при его визуализации как
минимум в обеих перпендикулярных проекциях.
Для правильного заключения иногда требуется
длительное динамическое наблюдение или при¬
менение других диагностических методов.
В дифференциальной диагностике важную
роль играют вспомогательные приемы, такие
как смещение рук пациента кверху, повороты
туловища, изменение положения тела.
Крайне важное значение имеет соблюдение
методологии исследования. Необходимо ис¬
309
пользовать для оценки структуры МЖ только
линейные датчики (для малых органов) с часто¬
той не ниже 7,5 МГц. Конвексный датчик для
абдоминальных исследований может быть
использован как дополнительный (в исключи¬
тельных случаях) для измерения образований
МЖ больших размеров. Использование только
конвексного абдоминального датчика для диаг¬
ностики патологии МЖ недопустимо, так как это
влечет за собой множество ошибок и дискреди¬
тирует метод.
При использовании режимов цветового коди¬
рования сигнала очень важны установка стан¬
дартных режимов (пакетов) окрашивания, опти¬
мальный выбор технологий улучшения качества
цветового картирования, небольшое окно окра¬
шивания, установка корректных допплеровских
углов сканирования, минимизация уровня
«шумов», использование высоких значений пре¬
добработки, усреднения и минимальных уров¬
ней цветовой допплеровской шкалы, q
При проведении СЭГ, анализе качественных,
вычислении количественных показателей элас¬
тичности образования МЖ крайне важны: техно¬
логия выполнения, этапность и детали методо¬
логии, опыт и навыки оператора.
Рациональные сроки динамического УЗИ
МЖ:
• при неизмененной МЖ в профилактиче¬
ских целях - 1 раз в 2 года;
• при диффузных и узловых изменениях
МЖ, в отсутствие признаков злокачествен¬
ности, для оценки динамики развития забо¬
левания -1-2 раза в год;
• в послеоперационный период - 1 раз
в 6 мес.
Ввиду безопасности и доступности УЗИ
мониторинг патологии МЖ может проводиться
и с более короткими интервалами при наличии
показаний, выраженного болевого синдрома,
усиления выделений из соска, поражения регио¬
нарных ЛУ, ухудшения общего состояния и т.д.
3.3
НЕИЗМЕНЕННЫЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
В УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
3.3.1. Топографо-анатомические
особенности строения
молочных желез
При проведении УЗИ МЖ необходимо знать
и принимать во внимание анатомические осо¬
бенности строения неизмененного органа, зон
регионарного лимфооттока, учитывать физио¬
логические особенности состояния железы
на период осмотра.
МЖ - парный орган, находящийся на перед¬
ней поверхности грудной клетки, на фасции
большой грудной мышцы между парастерналь-
ной и передней подмышечной линией, сосок
располагается по среднинно-ключичной линии
(рис. 3.12). Уровень прикрепления МЖ к грудной
клетке соответствует отрезку от II до VI ребра
по срединно-ключичной линии (Синельников
Р.Д., 1978).
Размеры и форма МЖ широко вариабельны,
могут меняться с возрастом. Диаметр места
прикрепления МЖ варьирует от 12 до 15 см.
Нормальный объем МЖ составляет 200-300 см2
(Goumot Р.А., 1993).
МЖ развиваются из четвертой пары млечных
точек. На втором месяце внутриутробного раз¬
вития в коже появляется утолщение эпителия
виде парных полосок, в средней части их обо¬
значается зачаток желез (млечная полоска) -
8 пар, погруженных в соединительнотканный
зачаток кожи. В нем обособляются железы и их
протоки. Лучшего развития достигают у жен¬
щин, у мужчин не развиты. У некоторых людей
в млечной полоске кожи закладываются несколь¬
ко пар МЖ, хотя после рождения полного разви¬
тия достигают не все.
В центре МЖ по срединно-ключичной обла¬
сти определяется сосок, состоящий из мышеч¬
ной и эпителиальной тканей, который окружает
ареола - пигментированный участок кожи с боль¬
шим количеством потовых желез.
МЖ состоит из жировой, железистой и сое¬
динительной тканей, расположенных между
передним и задним листками расщепленной
поверхностной фасции грудной клетки (рис. 3.13).
Clavicula -
М. subclavius -
Fascia pectoralis -
Integumentum commune -
Lig. suspensoria mammalia
—Pulmo dexter
Lobi gl. mammarie^^
Papilla mammaria
/
Ductus lactiferi
Sinus lactiferi
/
M. pectoralis major
^M. pectoralis minor
orpus mammae
Рис. 3.12. Анатомия МЖ в норме (по Синельникову Р.Д.
и др., 2013.14).
Большая грудная мышца
Молочные протоки
Сосок
Соединительная ткань
Ребра
Железистая ткань
Жировая ткань
Рис. 3.13. Анатомические особенности строения МЖ.
Схема.
311
Долька
Внутридольковый терминальный проток
Внедольковый терминальный проток
Субсегментарные протоки (3-го порядка)
Выводящий проток (главный, 1-го порядка)
Млечный синус
Сегментарные протоки (2-го порядка)
Рис. 3.14. Млечные протоки. Схема.
a. axillaris a. subclavia
/
ammaria interna
зь a. subclavia)
/
a. thoracica
lateralis (ветвь
a. axillaris)
a. intercostalis (3-7)
Рис. 3.15. Кровоснабжение МЖ. Схема.
Жировая ткань определяется в виде подкож¬
ного слоя перед железистой тканью, толщина ее
зависит от возрастного периода и конституцио¬
нальных особенностей женщины, а также в виде
жировых долей - включений участков жировой
ткани, окруженных соединительнотканными
волокнами.
Соединительная ткань формирует капсулу
МЖ, от которой вглубь железы радиально отхо¬
дят соединительнотканные тяжи - связки Купе¬
ра, выполняющие функцию каркаса, соединяю¬
щие тело железы с глубокими слоями кожных
покровов спереди и прикрепляющиеся к фасции
грудной мышцы по дорсальной поверхности.
В месте прикрепления связок Купера к желези¬
стой ткани появляются выступы различной сте¬
пени выраженности - гребни Дюрета. Соеди¬
нительная ткань входит также в состав фибрил¬
лярной ткани между железистыми элементами
и в состав стенок млечных протоков. С возрас¬
том с началом инволютивных изменений струк¬
тура связок Купера становится более грубой.
Участок железистой ткани, расположенный
отдельно от основной паренхимы МЖ, является
добавочной железистой долей. Чаще определя¬
ются в подмышечных областях, реже по парас-
тернальной линии подключичной области.
Паренхима МЖ состоит из альвеолярно-труб¬
чатого комплекса, который объединяется
в дольки, а затем в доли, имеющие тенденцию
к слиянию, располагающиеся радиально по
направлению к соску. Долька является функцио¬
нальной единицей МЖ, окружает терминальный
проток. Во время беременности и в период лак¬
тации на концах терминальных протоков форми¬
руются ацинусы - пузырьки, которые продуци-
— 1
— 2
3
4
5
6
7
8
9
Рис. 3.16. Строение МЖ. а - ультразвуковое изображение, режим серой шкалы; б - схема. 1 - кожа, 2 - подкожная жиро¬
вая клетчатка, 3 - передний листок расщепленной грудной фасции, 4 - связки Купера, 5 - жировые дольки, 6 - ребро, 7 -
ретромаммарное пространство, 8 - задний листок расщепленной грудной фасции, 9 - грудные мышцы.
руют молоко, после окончания кормления гру¬
дью атрофируются.
Выделяют млечные протоки 1-го, 2-го, 3-го
порядков, субсегментарные, сегментарные,
выводящие (рис. 3.14).
Протоки 1 -го порядка - терминальные прото¬
ки, отходящие от каждой дольки, окруженные
железистой тканью, впадают в протоки 2-го
порядка - интралобарные протоки, впадающие
в протоки 3-го порядка - центральные протоки,
располагающиеся в субареолярной зоне, перед
выходом на поверхность соска формируют млеч¬
ный синус в виде изгиба, играющий роль
резервуара содержимого млечных протоков.
В период лактации в просвете млечных протоков
содержится молоко, продуцируемое ацинусами.
МЖ кровоснабжается ветвями наружной груд¬
ной и подключичной и межреберными артерия¬
ми, которые формируют сеть анастомозов, рас¬
полагающуюся большей частью субареолярно
(рис. 3.15). Венозная сеть сопровождает однои¬
менные артерии и артериолы.
МЖ иннервируется ветвями грудных, плече¬
вых, межреберных нервов (Баженова А.П., Ост-
ровцев Л.Д., 1989).
Лимфатическая система представлена интра-
маммарными лимфатическими протоками, отво¬
дящими лимфатическими протоками и регио¬
нарными ЛУ, к которым относятся: подмышеч¬
ные, подключичные, надключичные, пектораль-
ные, загрудинные. Интрамаммарные лимфати¬
ческие протоки образуют сложную сеть с фор¬
мирование анастомозов и сплетений. Имеется
несколько путей оттока лимфы от МЖ: подмы¬
шечный (более 90%), подключичный, парастер-
нальный, ретростернальный, межреберный,
эпигастральный, перекрестный (Труфанов Г.Е.
и др., 2009).
3.3.2. Варианты визуализации
молочной железы.
Протокол УЗИ
Ультразвуковые признаки тех или иных изме¬
нений являются отражением определенного
морфологического субстрата МЖ.
Ультразвуковая картина неизмененной МЖ
достаточно вариабельна и зависит в первую оче¬
редь от возрастного периода исследуемой паци¬
ентки, от фазы менструального цикла, в которую
проводится исследование. Немаловажную роль
играют класс ультразвукового сканера, на кото¬
ром проводится исследование, прфессиональные
навыки и опыт врача-диагноста. Вариабельность
ультразвуковой картины также обусловлена ана¬
томическими и конституциональными особенно¬
стями женщины, соотношением жировой, желе¬
зистой и соединительной тканей.
Н.В. Заболотская (2006) выделяет несколько
типов ультразвукового строения МЖ: ювениль¬
ный, ранний репродуктивный, пременопаузаль-
ный, постменопаузальный, железа во время
беременности и лактации.
Как правило, при УЗИ женщин репродук¬
тивного периода дифференцируется и оце¬
нивается состояние следующих структур
МЖ (рис. 3.16):
• подкожно-жировой слой;
• передний листок фасции;
• паренхима железы (железистая ткань);
• млечные протоки;
• связки Купера;
• сосок;
• задний листок фасции;
• сосуды МЖ (васкуляризация);
• ретромаммарное пространство;
• зоны регионарного лимфоотока.
Рис. 3.17. Неизмененная МЖ. Подкожно-жировая клетчатка (стрелка). Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.18. Неизмененная МЖ. Передний листок фасции. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Возможность оценить состояние кожных
покровов области МЖ во многом зависит от
частоты датчика и класса ультразвукового ска¬
нера, на котором проводится УЗИ.
Неизмененные кожные покровы лоцируются
в виде однородной гиперэхогенной структуры
толщиной 0,5-7 мм. В препубертатном периоде
и раннем репродуктивном периоде толщина
кожных покровов чаще 0,5-2 мм, в предменопа-
узальном, постменопаузальном периодах,
а также при беременности и лактации толщина
кожи достигает 2-4 мм (Заболотская Н.В., Забо¬
лотский В.С., 2005).
При воспалительном процессе или после про¬
ведения лучевой терапии, а также наличии отека
в области послеоперационного рубца на МЖ тол¬
щина кожных покровов увеличивается, может
иметь неоднородную структуру различной степе¬
ни выраженности. Эхогенность, как правило,
понижается, в ряде случаев с наличием анэхоген-
ных включений неправильной формы в зоне ско¬
пления жидкости. При использовании датчика
5-7,5 МГц границу между кожными покровами
и подкожно-жировой клетчаткой дифференциро¬
вать удается далеко не всегда. Наоборот, при
использовании датчиков с частотой сканирования
более 10 МГц часто хорошо различается передняя
и задняя поверхность дермы кожи МЖ.
Подкожно-жировая клетчатка. Жировая
ткань имеет пониженную или среднюю эхоген¬
ность, достаточно однородную структуру, с нали¬
чием гиперэхогенных включений, часто дающих
невыраженную акустическую тень (рис. 3.17).
Толщина жирового слоя зависит во многом от
конституции исследуемой, но, как правило, уве¬
личивается с возрастом.
В раннем репродуктивном периоде жировая
ткань может определяться в виде тонкой прослой-
314
ки между кожей и железистой тканью, с возрас¬
том, по мере наличия беременностей и родов
толщина жирового слоя увеличивается, эхоген-
ность ее несколько повышается. В постменопау¬
зальный период, с началом инволютивных измене¬
ний жировая ткань приобретает более неоднород¬
ную структуру за счет соединительной ткани, кото¬
рая определяется в виде гиперэхогенных линей¬
ных структур. Связки Купера утолщаются, часто
формируя жировую дольку с боковыми акустиче¬
скими тенями различной степени выраженности.
При фиброзно-инволютивных изменениях в МЖ
наличие и увеличение количества подобных аку¬
стических теней затрудняет визуализацию подле¬
жащих структур и обнаружение патологических
объемных образований, особенно это касается
образований малых размеров.
Передний листок фасции чаще визуализи¬
руется достаточно хорошо в виде гиперэхоген¬
ной линейной структуры, разделяющей жиро¬
вую ткань и паренхиму МЖ (рис. 3.18).
Паренхима (собственно ткань МЖ) в нор¬
ме имеет форму пласта, эхогенностью между
средней и пониженной, неоднородной эхо-
структуры. Часто контур передней границы
паренхимы МЖ у женщин репродуктивного воз¬
раста выбухает в местах прикрепления связок
Купера. Как правило, толщину паренхимы не
измеряют, ограничиваясь лишь оценкой ее сим¬
метричности.
Анатомически выделяют железистую дольку
и железистую долю. В силу того, что железистая
долька и доли не имеют собственно капсулы,
при проведении УЗИ невозможно их выделить
по отдельности.
В зависимости от возраста исследуемой
и гормонального статуса и соотношения фибро¬
гландулярной и жировой тканей эхогенность
железистой ткани варьирует от пониженной до
повышенной, эхогенность паренхимы может
также меняться в зависимости от фазы цикла,
в которую проводят исследование. При преоб¬
ладании пролиферативных процессов эхоген¬
ность железистой ткани МЖ понижается.
В молодом возрасте преобладает средняя
и несколько повышенная эхогенность желези¬
стой ткани, при этом паренхима МЖ лоцируется
в виде достаточно однородного равномерного
единого слоя, соединительнотканные волокна
лишены коллагена и практически не дифферен¬
цируются на фоне основного пласта и лишь
во вторую фазу цикла начинает прослеживаться
зернистость вследствие визуализации гипер¬
эхогенных участков фиброгландулярной ткани
на фоне гипоэхогенных млечных протоков
(рис. 3.19, а).
Рис. 3.19. Строение паренхимы МЖ. Эхограммы. Режим
серой шкалы, а - репродуктивный возраст; б - период
менопаузы; в - период лактации.
Рис. 3.20. Неизмененная МЖ. Жировые дольки МЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
В репродуктивном периоде степень выра¬
женности паренхимы и стромального компонен¬
та МЖ индивидуальна и зависит от многих фак¬
торов, главным образом от конституциональных
особенностей, гормонального статуса, наличия
и количества беременностей, родов и длитель¬
ности периода лактации. Наибольшая толщина
железистой ткани, как правило, определяется
в верхненаружном квадранте, наименьшая -
во внутренних.
С возрастом, а также по мере наличия бере¬
менностей и лактации на фоне железистой ткани,
чаще повышенной эхогенности, начинают визуа¬
лизироваться гипоэхогенные жировые дольки
ибгиперэхогенные участки фиброзированной
соединительной ткани, толщина пласта желези¬
стой ткани МЖ уменьшается (рис. 3.19, б).
В период лактации, кроме того, определяет¬
ся дуктоэктазия различной степени выраженно¬
сти (рис. 3.19, в). В период беременности и лак¬
тации толщина железистой ткани МЖ значитель¬
но увеличивается, достигая 25-30 мм, структура
паренхимы становится более зернистой.
После 40 лет количество железистых долек
МЖ снижается, степень выраженности жировой
ткани начинает преобладать над железистой.
В постменопаузальном периоде железистая
ткань МЖ истончается, как правило, ее толщина
не превышает 4 мм. Большая часть железы
обычно представлена множественными жиро¬
выми дольками, лоцирующимися в виде одно¬
родных структур пониженной эхогенности, окру¬
женных гиперэхогенным ободком соединитель¬
нотканных волокон (рис. 3.20).
Добавочные подмышечные доли МЖ
встречаются в 1-6% наблюдений (Galleotti R.
et al., 1984; Рожкова Н.И., 1993). Типичное их
расположение - передний край подмышечной
впадины. Морфологически добавочная МЖ пред¬
ставлена той же тканью, как и МЖ, что часто под¬
тверждает ультразвуковая картина (рис. 3.21).
Иногда она может симулировать патологиче¬
ское образование.
Связки Купера представляют собой соеди¬
нительнотканные тяжи, проходящие от передне¬
го листка фасции перпендикулярно к передней
поверхности кожных покровов, лоцируются
в виде тонких гиперэхогенных образований, иду¬
щих в вышеуказанном направлении (рис. 3.22).
Связки Купера, окружая жировую дольку,
могут формировать боковые акустические тени,
могут имитировать наличие патологического
объемного образования в МЖ. С возрастом
структура связок Купера уплотняется, акустиче¬
ские тени за ними становятся более выраженны¬
ми. Дифференцировать наличие патологическо¬
го очага от наложений акустических теней
за счет связок Купера помогает полипозицион-
ноное исследование.
Визуализация млечных протоков также
зависит от возрастного периода женщины, фазы
цикла, в которую проводится исследование, от
частоты используемого датчика. При исследова¬
нии линейным датчиком с частотой 5,0-7,5 МГц
в первую фазу цикла диаметр терминальных
и интралобарных протоков в норме обычно не
превышает 2 мм, часто определяются как спав¬
шиеся структуры трубчатого типа и не диффе¬
ренцируются. В субареолярной зоне диаметр
протоков может достигать 3-5 мм. Применяя
датчики с частотой 10-12 МГц в первую фазу
цикла, практически всегда возможно диффе-
Рис. 3.21. Неизмененная МЖ. Добавочные дольки МЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, КСЭГ.
Рис. 3.22. Неизмененная МЖ. Связки Купера. Эхограммы. Режим серой шкалы.
ренцировать интралобарные протоки, хотя их
диаметр может не превышать 1 мм. Проводя
исследование, необходимо дифференцировать
протоки с кровеносными и лимфатическими
сосудами, используя режимы ЦДК, ЭК, трехмер¬
ной реконструкции изображения. Детализация
млечных протоков на порядки по данным эхо¬
графии, как правило, не проводится.
Во вторую фазу менструального цикла прото¬
ки обычно лоцируются в виде ан-, гипоэхоген-
ных структур трубчатого типа, направленных
к субареолярной зоне, при этом диаметр их,
как правило, превышает 2 мм (рис. 3.23, а).
За несколько дней до менструации эхогенность
протоков понижается вплоть до анэхогенной,
становится легче дифференцировать границу
между интралобарными и главным млечным
протоком.
Во время беременности млечные протоки
хорошо визуализируются, их диаметр чаще пре¬
вышает 2 мм. Во время лактации диаметр про¬
токов может достигать 3,5-4 мм, лоцируются
в виде ан-, гипоэхогенных структур трубчатого
типа, иногда достаточно хорошо прокрашивае¬
мых в режимах ЦДК, ЭК (рис. 3.23, б).
В зависимости от строения и места отхожде¬
ния ветвей различают 4 вида ветвления основ¬
ного млечного протока: магистральный (21%),
рассыпной (67,1%), раздвоенный (7%), петли¬
стый (4,9%) (Рожкова Н.И., 1993).
В связи с возрастным изменением гормо¬
нального статуса женщины, а также при гормо¬
Рис. 3.23. Неизмененная МЖ. Млечные протоки. Эхограммы. Режимы: а - серой шкалы; б - ЦЦК, ЭК.
нозаместительной терапии разница в ультраз¬
вуковой картине протоков в первую и вторую
фазы менструального цикла снижается.
Задний листок фасции является свое¬
образной границей МЖ, за которой следует
ретромаммарное пространство, чаще лоцирует-
ся в виде тонкой гиперэхогенной однородной
линейной структуры (рис. 3.24).
В ретромаммарном пространстве опреде¬
ляются: ретромаммарная жировая клетчатка
(как правило, пониженной эхогенности, неодно¬
родной эхоструктуры), большая и малая груд¬
ные мышцы, межреберные мышцы, плевра
(рис. 3.25).
Структуры ретромаммарного пространства
визуализировать удается далеко не всегда. Воз¬
можности визуализации во многом зависят от
частоты датчика и класса ультразвукового ска¬
нера, опыта и навыков специалиста-диагноста.
Большая и малая грудные мышцы определя¬
ются в виде гипоэхогенных структур, разделен¬
ных перегородками. Эхоструктура ребер зави¬
сит от составляющего костного и хрящевого
компонента. Поэтому эгогенность и однород¬
ность структуры их при ультразвуковой визуали¬
зации может быть различной.
Сосок в норме определяется как образова¬
ние округлой формы, средней или пониженной
эхогенности, достаточно однородной структу¬
ры, с четкими ровными контурами (рис. 3.26).
Иногда за соском определятся невыражен¬
ная акустическая тень (или боковые акустиче¬
ские тени), формирующая артефакт, который
обусловлен наличием в тканях соска соедини¬
тельнотканных структур. В данной ситуации
Рис. 3.24. Неизмененная МЖ. Задний листок фасции. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
Рис. 3.25. Неизмененная МЖ. Ретромаммарное пространство. Эхограммы. Режим серой шкалы.
имеет смысл прибегнуть к полипозиционному
исследованию для более тщательной визуали¬
зации субареолярной зоны с целью исключе¬
ния патологических объемных образований
в этой области, особенно, если имеет место
втяжение соска и кожных покровов околососко-
вой зоны.
Сосуды в неизмененной МЖ при использо¬
вании ультразвуковых режимов ЦДК, ЭК, 3DPD
чаще не определяются (рис. 3.27). Иногда при
хорошей визуализации определяются единич¬
ные цветовые пятна, имеющие линейную
направленность в продольных сканах. Количест¬
венные показатели кровотока составляют в ре¬
жиме СИД: МСС - 10-13 см/с, МДС - 3-6 см/с,
ПИ - 1,20, ИР - 0,59 (Харченко В.П. и др., 1993;
Заболотская Н.В., 2001). она „тп
Неизмененная МЖ при отсутствии диффуз¬
ных изменений, очаговой патологии в режиме
КСЭГ при корректной компрессии имеет мелко-,
среднезернистое окрашивание, достаточно
симметричное и однородное (рис. 3.28, см. под¬
раздел 3.6.2).
Нормальная ультразвуковая картина МЖ
у женщин одного и того же возрастного периода
достаточно вариабельная, зависит от ряда фак¬
торов и может иметь значительные индивиду¬
альные особенности.
Проводя УЗИ, необходимо сравнивать осо¬
бенности строения правой и левой МЖ, а также
оценить изменения ультразвуковой картины
в динамике, как в зависимости от фазы цикла,
так и через определенный временной промежу¬
ток (2-3 мес) в аналогичную фазу цикла. Только
Рис. 3.26. Неизмененная МЖ. Визуализация соска. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.27. Неизмененная МЖ. Эхограммы. Режимы: а - ЦДК; б - ЭК.
Рис. 3.27 (окончание), в - 3D; г - мультислайз.
Рис. 3.28. КСЭГ. Равномерное мелкозернистое окрашивание паренхимы неизмененной МЖ. Эхограммы.
Пример протокола УЗИ при неизмененных МЖ:
Ф.И.О. И-ваА.В. Возраст 40 лет Амб. Дата: 24.05.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Первый день последней менструации: 12.05.2015.
Молочные железы: по репродуктивному типу, представлены преимущественно жировой тканью. Фиброзная ткань
выражена умеренно во всех отделах. Млечные протоки не расширены, до 0,2 см. Кистозных и солидных
образований в структуре МЖ не выявлено.
Подмышечные, над-, подключичные, парастернальные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: эхопатологии не выявлено. US BI-RADS 1.
принимая во внимание все особенности воз¬
растного периода, функционального состояния
организма, состояние гормонального статуса,
фазу менструального цикла, в которую прово¬
дится УЗИ, возможно получить полную и досто¬
верную информацию о состоянии МЖ, коррек¬
тно оценить динамику визуализальной картины
железы.
Вынося заключение, врач ультразвуковой
диагностики может рекомендовать повторное
контрольное УЗИ в ту или иную фазу цикла или
через определенный временной промежуток
для возможности динамического наблюдения
патологического процесса либо для дифферен¬
циальной диагностики патологических измене¬
ний с физиологическими особенностями ульт¬
развуковой картины МЖ, реже - рекомендовать
проведение ТАПБ, консультацию онколога, мам¬
молога, специалистов смежных специально¬
стей.
3.3.3. Особенности ультразвуковой
визуализации молочных
желез у детей
В различные возрастные периоды МЖ имеют
особенности ультразвуковой картины.
МЖ закладываются у зародыша человека
в шестую неделю развития. У плода 5 мес эпите¬
лиальные тяжи закладки начинают ветвиться на
концах, формируется синус соска. В дальней¬
шем развитие желез происходит неравномерно.
У значительной части новорожденных (как дево¬
чек, так и мальчиков) на первой неделе жизни
возникает увеличение и уплотнение МЖ, обу¬
словленное физиологической мастопатией.
Вследствие этого они могут выявляться при
эхографии и бывают представлены образовани¬
ями продолговатой формы средней эхогенно-
сти без дифференциации отдельных структур¬
ных элементов. При этом отчетливо видны
поверхностные и глубокие листки расщеплен¬
ной фасции, которые как бы «охватывают» желе¬
зу. Средние размеры железы в длину, в перед¬
незаднем направлении и в ширину могут состав¬
лять соответственно 1,5 х 0,6 х 1,4 см. Это
состояние обычно не требует какого-либо лече¬
ния, так как в большинстве случаев в течение
2-3 нед спонтанно регрессирует.
В детстве отмечается два периода увеличе¬
ния количества железистых структур МЖ - в воз¬
расте 4 и 9 лет. В основном отчетливое увеличе¬
ние МЖ отмечается в возрасте 11-13 лет. В ряде
случаев при отсутствии клинико-лабораторных
данных, свидетельствующих о преждевремен¬
ном половом созревании, может наблюдаться
увеличение МЖ у девочек в возрасте 5-7,
7-9 лет, которое расценивается как преждевре¬
менное изолированное телархе. По данным
эхографии, у этих девочек размеры и структура
МЖ не отличаются от таковых у новорожденных
детей с физиологической мастопатией.
С 10-11 лет МЖ начинают развиваться более
интенсивно, часто стромальный компонент раз¬
вивается значительно быстрее, чем железистая
ткань.
Наибольшая активность маммогенеза проис¬
ходит в периоде активации роста и развития
женского организма и приходится на возраст от
11 до 25 лет. Первый импульс к развитию МЖ
в этом периоде развертывается в 12-14 лет,
второй - через 2-3 года, затем через 5-7 лет.
Замечено, что если второй импульс отсутствует,
то степень развития желез очень низкая. В пери¬
од полового созревания МЖ формируются за
счет развития фиброзно-жировой стромы
и паренхимы железы. На первых порах интен¬
сивнее развивается фиброзно-жировая строма.
Она состоит из двух разновидностей: опорной
стромы и перигландулярной стромы. Увеличение
желез у девочек 11-13 лет (до менархе) характе¬
ризуется значительными изменениями ее струк¬
туры. МЖ в основном представлены пластами
низкой эхогенности толщиной 0,1-0,3 см, чере¬
дующимися с тонкими слоями высокой эхоген¬
ности (рис. 3.29).
322
Рис. 3.29. Неизмененная МЖ. Девочка 8 лет. Период до менархе. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
В ареолярной области пласты низкой эхоген-
ности, «сливаясь» между собой, образуют мас¬
сивную зону неправильной формы, поэтому
в большинстве случаев невозможно с помощью
эхографии дифференцировать железистую
ткань (альвеолы и протоки) от перигландуляр-
ной стромы. Выраженность перигландулярной
стромы (пластов низкой эхогенности) МЖ про¬
порциональна развитию железистой ткани.
В период полового созревания в 12-16 лет
МЖ продолжают развиваться с формированием
и развитием железистой ткани. Морфоло¬
гической особенностью структуры МЖ у девочек
в возрасте 14-16 лет является формирование
качественно новых структур - тубулярных долек.
На эхограмме менструирующих девочек этой
возрастной группы МЖ в основном имеют «сет¬
чатое» строение. При поперечном сканировании
они представляют собой ячейки пониженной
эхогенности диаметром 0,1 см (мелкосетчатый
тип); 0,2 см (среднесетчатый тип); 0,3 см (круп¬
носетчатый тип), окруженные слоями высокой
эхогенности. При продольном сканировании
ячейки приобретают продолговатую форму.
Предположительно, они представляют собой
железистые дольки (форма и размеры их анало¬
гичны), а окружающие их слои высокой эхоген¬
ности - опорную строму. Сетчатый рисунок МЖ
свидетельствует о полном их структурном раз¬
витии.
В ряде случаев у девочек этой возрастной
группы в структуре МЖ, преимущественно во
внутренних квадрантах, определяются по дан¬
ным УЗИ единичные жировые доли в виде участ¬
ков низкой эхогенности продолговатой формы,
имеющих штриховую горизонтальную «исчер-
ченность». У девушек старше 15 лет количество
железистых элементов увеличивается, появля¬
ются тубулярные дольки, более многочислен¬
ные на периферии желез (рис. 3.30).
После завершения полного структурного раз¬
вития МЖ может меняться соотношение долей
железистого и жирового компонентов в связи
с потерей или прибавкой массы тела. Процесс
формирования долек очень сложен и происхо¬
дит под влиянием многих факторов, в том числе
наследственных, конституциональных, физио¬
логических особенностей организма.
Появлению патологии МЖ в детском и под¬
ростковом возрасте может способствовать
нарушение гормональных взаимоотношений
в пубертатном периоде, при этом большое зна¬
чение имеет дисбаланс между эстрогенами
и прогестероном. Условно формы патологии
у детей можно разделить на группы:
• аномалии развития МЖ (амастия, полите-
лия, полимастия, добавочные доли);
• возрастные нарушения развития (преждев¬
ременное и запоздалое);
• нарушение симметричности роста правой
и левой МЖ;
• гипо- и гипермастия;
• воспалительные процессы и травмы;
• мастопатия, кисты, дуктоэктазии;
• доброкачественные опухоли (фиброадено¬
ма, гамартома и др.).
Все варианты аномалий и пороков МЖ разде¬
ляют на следующие группы:
• аномалии количества МЖ, сосков и ареолы;
• аномалии положения, формы и размеров
железы.
Возможны одно- и двусторонние аномалии
или пороки развития.
Рис. 3.30. Неизмененная МЖ. а - девочка 12 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК; б - девочка 15 лет. Эхограммы.
Режим серой шкалы; в - девушка 18 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Амастия - полное отсутствие МЖ, включая
сосково-ареолярный комплекс. Может быть
одно- или двусторонняя. Встречается крайне
редко, обычно диагностируется при рождении.
Мономастия - отсутствие одной МЖ.
Анизомастия при этом - компенсаторная
гиперплазия второй МЖ при аплазии первой.
Аплазия - полное недоразвитие МЖ, встре¬
чается редко. При этом на коже выявляется
небольшая ареола с недоразвитым соском.
Ателия - отсутствие сосков при нормальном
развитии МЖ. Встречается крайне редко.
Более часто наблюдается избыточное коли¬
чество МЖ - полимастия и увеличенное коли¬
чество сосков - полителия. Добавочные желе¬
зы и соски располагаются, как правило, по
молочным линиям, чаще в аксиллярных и суб¬
маммарных областях. Описаны редкие случаи
локализации добавочных МЖ не только в молоч¬
ных точках, но и на лице, ухе, шее, бедре, спине.
Эктопия - врожденное смещение МЖ. При
этом встречаются как недоразвитые в морфоло¬
гическом и функциональном отношении, так
и полноценные эктопированные железы.
Асимметрия МЖ - значительно чаще встре¬
чается у девочек пубертатного периода, редко
у мальчиков. К концу пубертата у большинства
девочек асимметрия становится менее выра¬
женной. Однако выраженной степени космети¬
ческого дефекта и существенного дискомфорта
эта аномалия достигает лишь в случаях выра¬
женной несоразмерности.
Недоразвитие грудных желез (в том числе и
у мужчин) зачастую является проявлением слож¬
ных синдромов, обусловленных тяжелыми генны¬
ми или хромосомными заболеваниями. В этих
ситуациях также выявляются патологические
изменения со стороны половых органов.
Аналогично проявляются патологические состо¬
яния при нарушении продукции гонадотропного
гормона и некоторых других нарушениях функци¬
онирования гипоталамо-гипофизарной системы.
Преждевременное развитие МЖ связано
с повышением уровня эстрогенов в крови или
повышенной чувствительностью железы к эстро¬
генам. Запоздалое развитие желез чаще наблю¬
дается при эстрогенной недостаточности яич¬
ников.
Гипер- или макромастия наблюдается
редко. При этой патологии обнаруживают про¬
лиферацию молочных протоков, гиперплазию их
эпителия, разрастание соединительной ткани
в МЖ. Гормональный фон, как правило, при этом
не изменен.
Значительно чаще наблюдается гипомастия,
при которой высота МЖ (расстояние от соска
до основания железы) у девочек 16-18 лет
составляет менее 4-5 см. Считается, что гипо¬
мастия - это порок, сцепленный с полом.
Среди пороков развития сосково-ареолярно¬
го комплекса достаточно редко встречаются
инвагинированный сосок и расширение аре¬
олы. Различают врожденную и приобретенную
инвагинацию соска, которая может встречаться
как самостоятельно, так и вследствие гипертро¬
фии МЖ.
Кисты МЖ обнаруживают у 6% девочек.
Частота их одинакова как у здоровых девочек
до- и пубертатного возраста, так и у девочек
с нарушениями уровня половых гормонов.
По данным эхографии (характеристикам эхоген-
ности, структуры, границ, васкуляризации)
кисты МЖ ничем не отличаются от таковых
у взрослых женщин (см. подраздел 3.5).
Учитывая большую частоту патологии МЖ
у детей и подростков, необходимо проводить
осмотр, пальпацию, эхографию МЖ всем девоч¬
кам, обращающимся к гинекологу детского
и подросткового возраста. Аномалии развития
желез диагностируются клинически. Для специ¬
алистов ультразвуковой диагностики особый
интерес в диагностике представляют жидкость¬
содержащие и мягкотканые образования МЖ,
подлежащих динамическому мониторингу.
Возможности комплексной эхографии позволя¬
ют осуществлять это в полном объеме с макси¬
мально возможной эффективностью.
325
3.4
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
И ДИФФУЗНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Заболевания МЖ встречаются у 10-65% жен¬
щин детородного возраста (Бохман Я.В., 1989;
Заболотская Н.В., 2002). Все изменения в МЖ
подразделяются на две основные группы: опу¬
холевые и неопухолевые процессы. Диагностика
заболеваний МЖ всегда должна осуществляться
с позиций онкологической настороженности.
Раннее выявление рака (или его исключение
на момент исследования) - основная задача
врача-диагноста. Дифференциальная диагно¬
стика РМЖ проводится прежде всего с большой
группой очаговых и диффузных изменений,
характерных для доброкачественных заболева¬
ний органа.
Доброкачественные изменения - наиболее
часто встречаемые патологические процессы
МЖ. Число женщин с патологическими процес¬
сами доброкачественного характера, нуждаю¬
щихся в диагностике, наблюдении и лечении,
в 25-30 раз превышает число заболевших РМЖ
(Харченко В.П. и др., 2005).
Доброкачественные процессы МЖ подразде¬
ляются по различным клиническим, морфоло¬
гическим, этиологическим признакам. Клинико¬
рентгенологическая классификация дисгормо-
нальных дисплазий (методические рекомендации
М3 РСФСР, 1985):
1. Диффузная мастопатия:
• диффузная мастопатия с преобладанием
железистого компонента (аденозы);
• диффузная мастопатия с преобладанием
фиброзного компонента;
• диффузная мастопатия с преобладанием
кистозного компонента;
• смешанная форма.
2. Узловая мастопатия.
3. Доброкачественные опухоли и опухолепо¬
добные процессы:
• аденома;
• фиброаденома;
• внутрипротоковая папиллома;
• киста.
4. Особые формы (листовидная опухоль).
В группу неопухолевой патологии МЖ вклю¬
чены различные по этиологии и патогенезу пато¬
логические процессы. Около 30% этих измене¬
ний составляет гиперплазия эпителия протоков
и долек (Труфанов Г.Е. и др., 2009).
Воспалительные неспецифические про¬
цессы в МЖ чаще возникают в период лак¬
тации. Поэтому выделяют лактационный
(до 90%) и нелактационный (вне периода
лактации) мастит. Процесс может быть острым
или хроническим. В течение острого мастита
выделяют следующие фазы развития: серозно¬
го, инфильтративного воспаления и абсцедиро¬
вания. Знания клинических проявлений острого
мастита имеет важное значение в проведении
дифференциальной диагностики с отечно-ин¬
фильтративной формой РМЖ. В случае острого
мастита характерны острое начало с сильными
болями, локальная отечность и гиперемия кожи,
как правило, в центральной зоне, плотный
инфильтрат, повышение температуры тела
и локальная гипертермия. При абсцедировании
болевой синдром затухает, обнаруживается
флюктуация.
Эхографические признаки острого масти¬
та (рис. 3.31):
• увеличение толщины кожных покровов
(превышает толщину кожи других отделов
исследуемой и симметричного участка кон¬
тралатеральной МЖ);
• усиление эхогенности подкожно-жиро¬
вой клетчатки;
• стирание границы между задним слоем
дермы и подлежащими структурами (клет¬
чаткой или гландулярным комплексом);
• снижение дифференцировки структур¬
ных элементов паренхимы МЖ;
• наличие гипоэхогенных участков нару¬
шения структуры паренхимы МЖ, одного
или нескольких, отграниченных или без чет¬
ких контуров;
• огрубение соединительнотканных ком¬
понентов МЖ;
• дилатация млечных протоков, наличие
одной или нескольких кистозных полостей
или карманообразных расширений млечных
протоков;
326
Рис. 3.31. Острый мастит. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.32. Абсцесс МЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
• правильное расположение сосудов па¬
ренхимы, равномерное уменьшение их диа¬
метра в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD;
• увеличение аксиллярных ЛУ.
Выраженность эхографических симптомов
находится в прямой зависимости от клиниче¬
ских проявлений мастита, из-за чего крайне
важна ранняя диагностика, быстрая дифферен¬
циальная диагностика с комплексным анализом
возможного сочетания технологий эхографии,
данных других клинико-инструментальных
исследований.
При прогрессировании воспаления МЖ в слу¬
чае несвоевременно начатого или неадекват¬
ного лечения серозное пропитывание сменяет
диффузная гнойная инфильтрация паренхимы
железы с мелкими очагами гнойного расплавле¬
ния, при слиянии которых образуются абсцес¬
сы. По месту возникновения в МЖ абсцессы
делятся на подкожные, субареолярные, интра-
маммарные, ретромаммарные. Кроме попада¬
ния инфекции через входные ворота повре¬
жденных кожных покровов сока, ареолы и эпите¬
лия протоков мастит может развиться при осла¬
блении иммунной системы вследствие гемато¬
генного или лимфогенного распространения
инфекции.
Для абсцедирующей фазы мастита харак¬
терно образование отграниченного гнойника.
Зона абсцесса в ультразвуковом изображении
всегда неоднородна за счет анэхогенных участ¬
ков некроза и гиперэхогенных участков детрита,
четко отграничена гиперэхогенной псевдокапсу¬
лой (рис. 3.32). Абсцессы могут быть преимуще¬
ственно гипо- или анэхогенными, аваскулярны-
ми в режимах ЦДК, ЭК. Вокруг абсцесса часто
определяется увеличение количества сосудов
в допплеровских режимах (Ten W., 1998).
При динамическом наблюдении за больными
с острым маститом на фоне противовоспалитель¬
ной и антбактериальной терапии в качестве крите¬
риев положительной динамики могут быть исполь¬
зованы следующие эхографические симптомы:
• нормализация толщины кожи;
• нормализация архитектоники тканей МЖ
(уменьшение количества размеров гипо-, анэ-
хогенных структур, исчезновение ранее визуа¬
лизируемых ЛУ);
• нормализация четкости дифференцирова¬
ния структур МЖ;
• уменьшение количества визуализируемых
сосудов в зоне воспаления.
При возникающих диагностических трудно¬
стях распознавания острого мастита и диффуз¬
ной формы РМЖ, особых его проявлений (масти¬
топодобный, рожистоподобный, отечно-инфиль¬
тративный) следует особенно тщательно оценить
анамнестические, клинические данные, маммо¬
графические, ультразвуковые признаки. Важное
значение в морфологической диагностике имеют
пункционная биопсия и последующее цитологи¬
ческое исследование пунктата МЖ и измененных
подмышечных ЛУ. Трепан-биопсию в результате
выраженного воспалительного процесса часто
бывает провести невозможно, в случае диффуз¬
ной формы РМЖ трепан-биопсия часто является
неинформативной.
При небольших травмах области МЖ, ушибах,
ссадинах по данным УЗИ возможно выявление
лишь отека подкожно-жировой клетчатки обла¬
сти железы. Кистозные и солидные образования
постравматического генеза при этом в структу¬
ре МЖ не выявляются (рис. 3.33).
Наибольшее значение УЗИ при травме МЖ
имеет при кровоизлияниях, сопровождающихся
образованием гематом МЖ (рис. 3.34). В тече¬
ние посттравматических изменений выделяют
фазы или периоды: острая фаза - первые
4-7 дней; промежуточная - до 2 нед; поздняя -
период в течение года и дольше после травмы.
Деление на периоды постравматических изме¬
нений имеет важное значение в процессе интер¬
претации сонографических и клинических сим¬
птомов. В первые дни и недели при эхографии
гематома проявляется как анэхогненые включе¬
ния различных размеров правильной округлой
или неправильной формы, как правило, распо¬
ложенных поверхностно. Диагностика гематом
требует повышенного внимания, так как гемато¬
ма может быть маркером или первым клиниче¬
ским проявлением злокачественной опухоли,
учитывая процесс неоангиогенеза (опухолевые
сосуды не имеют мышечной стенки, ломкие,
легко повреждаемые).
Рис. 3.33. Ушиб МЖ, острая фаза, а - вид МЖ; б - эхо¬
грамма. Режим серой шкалы. Отек мягких тканей.
Под действием фагоцитов происходит край¬
не медленный процесс рассасывания и (или)
организации гематомы. В исходе последнего
наблюдается образование олеогранулем или
участков жирового некроза. При сонографии
жировой некроз определяется как неправиль¬
ной формы гипо- или гиперэхогенные участки
МЖ без четких контуров или, наоборот, четко
отграниченные, часто с дистальной акустиче¬
ской тенью или без нее. Нередко наблюдается
нарушение архитектоники окружающих тканей,
а со временем в олеогранулемах образуются
кальцинаты, которые могут быть глыбчатыми
или повторять округлые очертания олеогрануле¬
мы. Расположение таких участков соответствует
месту былой травмы и гематомы. Хирургические
вмешательства, воспалительные процессы,
локальная ишемия также могут сопровождаться
Рис. 3.34. Посттравматическая гематома МЖ. а - вид МЖ, острая фаза; б- эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
в дальнейшем образованием олеогранулем.
При обнаружении плотных поверхностно-распо¬
ложенных, спаянных с кожей образований в МЖ
производится дифференциальная диагностика
олеогранулемы (жирового некроза) и рака.
Сведения о перенесенной травме, оператив¬
ном вмешательстве, характерные ультразвуко¬
вые признаки, отсутствие опухолевого узла
с признаками злокачественности при УЗИ, РМГ
позволяют с большой вероятностью высказать¬
ся в пользу олеогранулемы. Необходимо пом¬
нить о возможностях рецидива РМЖ в области
рубца. Цитологическое исследование пунктата
очагового образования способствует постанов¬
ке правильного диагноза. В самых неоднознач¬
ных случаях затрудненной диагностики должны
быть назначены МРТ МЖ и оперативное вмеша¬
тельство с диагностической и лечебной целью.
МЖ являются органами-мишенями для воз¬
действия стероидных половых гормонов. Но
наиболее важным механизмом патологического
воздействия, который приводит к развитию
заболеваний МЖ, считается снижение уровня
прогестерона на фоне избыточного (относи¬
тельного или абсолютного) уровня эстрогенов.
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ,
ФКБ, кистозная мастопатия, мастопатия,
кистозный фиброматоз, болезнь Реклью,
болезнь Шиммельбуша, дисгормональная
гиперплазия) - это фиброзно-кистозная
болезнь, характеризующаяся нарушением
соотношений эпителиального и соедини¬
тельнотканного компонентов, широким
спектром пролиферативных и регрессивных
изменений тканей МЖ и клинических прояв¬
лений. Часто ФКМ собирательно охватывает
большинство изменений структуры и функции
МЖ. Мастопатия является самым распростра¬
ненным доброкачественным заболеванием МЖ
и встречается у 20-60%, диффузная мастопа-
тия - у 29,4-42,6% женщин, чаще в возрасте
30-50 лет, а у женщин репродуктивного возрас¬
та, с различными гинекологическими заболе¬
ваниями, достигает 29-95% (Озерова О.Е.,
Демидов В.Н., 1987; Портной Л.М. и др., 1995;
Рожкова Н.И., 1997; Прилепская В.Н., 2002;
Радзинский В.Е. и др., 2003).
Клинические проявления неспецифичны
и характеризуются общими симптомами: боле¬
вой синдром, наличие уплотнений в МЖ, выде¬
ления из сосков. Гистологический субстрат забо¬
левания - гиперпластические процессы: гипер¬
плазия протокового эпителия, склероз соедини¬
тельной ткани, что приводит к развитию кист.
Эхографические признаки диффузной
формы ФКМ (рис. 3.35):
• неравномерное расширение (дуктоэк-
тазия) млечных протоков;
• множественные анэхогенные включе¬
ния (кисты);
• подчеркнутость (утолщение) связок
Купера;
• изменение эхогенности, мелкозерни¬
стая высокоэхогенная железистая ткань;
• неоднородная структура паренхимы
МЖ;
• обедненный, асимметричный сосуди¬
стый рисунок паренхимы МЖ в цветокоди¬
рованных режимах;
• усиление зернистости, асимметрич¬
ность цветового окрашиания в режиме КСЭГ.
В литературе при использовании допплеров¬
ских режимов при ФКМ представлены противо¬
речивые мнения об изменениях индексов сопро¬
тивления в сосудах внутри и/или вокруг зоны
поражения МЖ. По данным Н.А. Смирновой
(1993), П.С. Ветшева (1997), МСС при мастопатии
не превышает 0,09 м/с (при норме 0,13-0,16 м/с).
Характеризуя ФКМ по данным эхографии
необходимо корректно указывать форму забо¬
левания, например:
• диффузная мастопатия с преобладанием
железистого компонента;
• диффузная мастопатия с преобладанием
фиброзного компонента;
• диффузная мастопатия с преобладанием
кистозного компонента;
• смешанная форма.
Детализация формы ФКМ, несомнено, при¬
дает ультразвуковому заключению законченный
вид, во многом формирует будущий клиниче¬
ский диагноз, определяет дальнейшию лечеб¬
ную тактику, сроки динамического наблюдения.
Ультразвуковыми критериями оценки эффек¬
тивности комплексного лечения диффузной
формы ФКМ могут являться: уменьшение тол¬
щины железистой ткани, толщины связок
Купера, уменьшение диаметра, количества кист,
их исчезновение, снижение дуктоэктазий, нор¬
мализация эхогенности железистой ткани и ее
структуры в динамике. Выявленная отрицатель¬
ная ультразвуковая динамика может быть рас¬
ценена как рецидивирующее или прогрессиру¬
ющее течение диффузной формы ФКМ, что тре¬
бует динамического мониторинга, повторных
курсов комплексной терапии или коррекции
схемы лечения.
РМЖ развивается в 3-5 раз чаще на фоне
доброкачественных заболеваний, при узловой
форме мастопатии с наличием пролиферации
эпителия - в 30-40 раз чаще, чем при отсутствии
патологии в ткани МЖ (Синюкова Г.Т. и др., 2007).
Однако диагностика различных форм мастопа¬
тии важна в связи с тем, что данные процессы
могут маскировать клинические проявления
и затруднять визуализацию при инструменталь¬
ных исследованиях РМЖ, особенно на ранних
стадиях. Вероятность малигнизации при непро¬
лиферативных формах ФКМ составляет 0,9%,
при выраженной пролиферации - 2-3% (Кор-
женкова Г.П., 2004).
Чувствительность УЗИ в диагностике ФКМ
составляет77,8%, специфичность - 99,5%, диаг¬
ностическая точность - 93,2% (Кулюшина Е.А.,
2005).
Узловая мастопатия (узловая форма
ФКМ) - патологическое состояние, так же
как и диффузная форма характеризующееся
нарушением соотношений эпителиального
и соединительнотканного компонентов МЖ,
при котором по данным эхографии выявля¬
ется один или несколько фокусов уплотне¬
ния. Узловая мастопатия является прежде всего
клиническим понятием. Выделяют широкий круг
заболеваний, которые могут скрываться под
маской узловой мастопатии: локальный
фиброз - 45%, киста - 22%, фиброаденома -
17%, липома - 10%, РМЖ, олеогранулема,
цистаденопапиллома и др. (Корженкова Г.П.,
2004). При узловой мастопатии чаще всего
в ходе дополнительного обследования выявля¬
ется локальный фиброз.
Морфологическая картина при гистологи¬
ческом исследовании участков узловой масто¬
патии может быть различной: гиперплазия
железистых долек, кистообразование, фиброз,
пролиферация клеточных элементов, выстилаю¬
щих кисты и протоки, атипия эпителия (расцени¬
вается как предрак).
Рис. 3.35. Диффузная форма ФКМ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, 3DPD, панорамного сканирования, КСЭГ.
Эхографические признаки узловой масто¬
патии (рис. 3.36):
• единичные или множественные участки
сниженной эхогенности;
• различных размеров;
• неправильной формы;
• без четких контуров и границ;
• участки локального фиброза;
• а-, гиповаскуляризация в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• выражение асимметричный крупно-,
среднезернистый тип окрашивания в режи¬
ме КСЭГ.
При узловой форме мастопатии в режиме
ЦДК, ЭК сосуды чаще имеют линейную направ¬
ленность, отсутствует усиление или ослабление
сосудистого рисунка, МСС в среднем при этом
составляет 0,16-0,50 м/с, МДС - 0,65-0,07 м/с,
ИП - 0,63-1,2, ИР - 0,65-1,2 (Хайленко В.А.
и др., 2005; Синюкова Г.Т. и др., 2007).
Ультразвуковая картина при узловой масто¬
патии часто не отличается от ранней стадии
РМЖ, поэтому все виды узловых гиперплазий
должны иметь морфологическую верификацию -
необходимо производить пункционную биопсию
или секторальную резекцию МЖ со срочным
гистологическим исследованием. Микроско¬
пический субстрат, представляющий клиниче¬
ский синдром ФКМ, составляют все структур¬
ные элементы железы - дольки, протоки,
кистозно растянутые, фиброзная и жировая
ткань. Иногда преобладают дольки и (или) про¬
токи, иногда - кистозные формации, но всегда
в значительном количестве представлена
фиброзная ткань. Расширение млечных прото¬
ков, образование протоковых кист МЖ при диф¬
фузной и узловой формах мастопатии часто
происходит за счет разрастания фиброзных
структур паренхимы, локального сдавления
млечных протоков.
Кистозная дегенерация является наиболее
частым проявлением ФКМ. Механизм образова¬
ния кист связан с секрецией жидкости эпители¬
альными клетками, претерпевшими апокрино¬
вую трансформацию - с одной стороны, и нару¬
шением абсорбции жидкости в протоках - с
другой стороны. Кисты могут иметь клинические
проявления, и тогда они пальпируются как еди¬
ничные или множественные мягкоплотноэла¬
стические легкосмещаемые узловые образова¬
ния, нередко болезненные. Кисты могут быть
единичными, множественными (чаще), односто¬
ронними, двусторонними, простыми, сложны¬
ми. УЗИ позволяет провести четкую диагностику
кист (в 100% наблюдений), определяемых кли¬
нически как узловое образование, при РМГ как
средней интенсивности четко отграниченные или
сливающиеся с окружающими структурами фоку¬
сы уплотнения железистого треугольника МЖ.
Большинство кист МЖ имеют типичные
ультразвуковые признаки (рис. 3.37):
• анногенность;
• однородность эхостуктуры;
• округлую или овальную форму;
• ровные границы;
• четкие контуры;
• отсутствие отражений от внутреннего
содержимого;
• дистальное псевдоусиление эхосигнала;
• сжимаемость, как правило, безболез¬
ненность при компрессии;
• аваскулярность в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• в режиме КСЭГ чаще характерно отсут¬
ствие цветового окрашивания в структуре
образования.
До 95% кист МЖ не имеют разрастаний по
капсуле (Корженкова Г.П., 2004). Такие кисты назы¬
вают простыми, или типичными, неосложненными.
Также выделяют микрокисты МЖ (1-2 мм), макро¬
кисты (простые и мультилокулярные), единичные и
множественные (Труфанов Г.Е. и др., 2009).
В ряде случаев такой характерный симптом
кист МЖ, как дистальное псевдоусиление, может
отсутствовать. Такая закономерность чаще опре¬
деляется при маленьких размерах кист, позади
кист, расположенных среди структур, имеющих
высокую эхогенность, позади кист, вблизи груд¬
ной клетки, при выраженности фиброзной
капсулы кист (Заболотская Н.В., 2006).
Жидкостьсодержащие образования МЖ
могут быть представлены в виде так называе¬
мых атипичных кист. К ним можно отнести дли¬
тельно существующие, рецидивирующие кисты
с признаками воспалительного процесса
(Заболотская Н.В., 2006).
Эхографические признаки атипичных
кист (рис. 3.38):
• утолщение стенок кисты;
• отражение от внутренней структуры, на¬
личие тканевого компонета;
• различная васкуляризация тканевого
компонента, пристеночных наложений (вну-
трикистозных разрастаний) в цветокодиро¬
ванных режимах;
• различная окрашиваемость стенки, тка¬
невого компонента в режиме КСЭГ.
Рис. 3.36. ФКМ. Узловая форма. Эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного сканирования.
Рис. 3.37. Простая киста МЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК, панорамного сканирования, 3DPD, КСЭГ.
Рис. 3.38. Сложная киста МЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, КСЭГ.
Атипичность эхографического изображения
кист может быть обусловлена внутриполостными
разрастаниями (с частотой встречаемости до
2%) (Корженкова Г.П., 2004). В 75% наблюдений
они имеют доброкачественную природу и явля¬
ются папилломами. В 20% внутрикистозных
образований МЖ диагностируется папиллярный
рак (рис. 3.39). Любые разрастания по внутрен¬
ней поверхности стенки кисты в сочетании
с васкуляризацией требуют прицельной пункции
под ультразвуковым контролем с последующим
цитологическим исследованием и являются
показанием к секторальной резекции МЖ со
срочным гистологическим исследованием.
Комплексное УЗИ позволяет выявлять кисты
МЖ, убедительно охарактеризовать их располо¬
жение, размеры, внутреннюю структуру, эла¬
стичность, васкуляризацию с чувствительно¬
стью до 92%, специфичностью до 95%, диагно¬
стической точностью до 95-100% (Шевченко
Е.П., 1997; Muth С.Р., 1998; Садуакасова А.Б.,
2009; Сергеева Е.Д., 2010).
Атерома - ретенционная киста сальной
железы кожи (внутри-, подкожное образова¬
ние), развивается вследствие закупорки
протока сальной железы области МЖ.
Составляет 0,2% всех узловых образований МЖ
(Рожкова Н.И., 1993).
Клинически атерома представляет собой
плотноэластическое образование с гладкими
контурами, спаянное с кожей и выбухающее
в месте ее возникновения. Атеромы нередко
воспаляются и нагнаиваются. В этом случае
наблюдаются отек, локальная гиперемия кожи,
болезненность, может ощущаться флюктуация.
При УЗИ атерома определяется как гипо- или
анэхогенное четко отграниченное образование,
тесно прилежащее в коже, при этом прослежи¬
вается расщепление слоев кожи (рис. 3.40).
Комплексный подход к диагностике, диффе-
ренцировке образований МЖ, тщательный ана¬
лиз полученных данных, результаты комплексно¬
го УЗИ, оценка эффекта от проведенного адек¬
ватного антибактериального и противовоспали¬
тельного лечения при динамическом контроле
часто позволяют исключить в воспалительных
изменениях МЖ опухолевую природу процесса.
Рис. 3.39. Цистаденокарцинома МЖ. Эхограммы. Режим оерой шкалы.
Рис. 3.40. Атеромы. Эхограммы. Режимы серой шкалы, 3DPD, КСЭГ.
3.5
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Фиброаденома (ФА) - доброкачествен¬
ная опухоль МЖ из группы смешанных сое¬
динительнотканных и эпителиальных опухо¬
лей. Составляет до 95% всех доброкачествен¬
ных образований МЖ (Заболотская Н.В., 2006).
Представляет собой хорошо отграниченный,
смещаемый по отношению к окружающим тка¬
ням узел. Наиболее часто ФА встречаются в ре¬
продуктивном возрасте 20-45 лет. Размеры об¬
разования могут быть различными, но чаще не
превышают 3 см. Как правило, ФА - одиночные
узлы, в 20% случаев множественные, в 10% -
двусторонние (Корженкова Г.П., 2004). Иногда
они характеризуются быстрым ростом, особен¬
но в периоды полового созревания, после пре¬
рывания беременности. С возрастом ФА имеют
тенденцию к регрессу. Инволюция сопровожда¬
ется гиалинозом и кальцинозом стромы.
Малигнизация ФА наблюдается редко (5%),
чаще в этих случаях возникает дольковый рак
in situ (Синюкова Г.Т., 2007).
В зависимости от гистологического строения
выделяют варианты ФА: интра-, периканалику-
лярная, смешанный вариант, ювенильная ФА.
Эхографические признаки ФА (рис. 3.41):
• солидное образование МЖ пониженной
или средней эхогенности;
• чаще однородной (реже неоднородной)
структуры. Неоднородность структуры обу¬
словлена наличием жидкостных включений,
в ряде случаев кальцинатов (фиброзных ли¬
нейных и точечных гиперэхогенных фиброз¬
ных структур);
• всегда с четкими контурами;
• с ровными или дольчатыми границами
(в зависимости от гистологической формы
роста);
• иногда с дорсальным псевдоусилением
эхосигнала;
• подвижное при компрессии датчиком;
• а-, гиповаскулярное в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• в режиме КСЭГ чаще имеющее интен¬
сивное «мозаичное» неоднородное окраши¬
вание по отношению к окружающей парен¬
химе;
• с индексом Strain-ratio при эластомет-
рии выше 2,5.
ФА различных размеров имеют ряд особен¬
ностей. Образования размерами менее 1 см
часто имеют округлую форму, однородную
структуру, пониженную эхогеность, контуры
могут быть четкими или нечеткими. ФА более
2 см чаще правильной округло-овальной формы
с четкими ровными или неровными контурами.
Окружающие ткани, как правило, не имеют из¬
менений эхогенности. Хорошо очерченные изо¬
лированные жировые дольки могут имитировать
наличие ФА. Но наиболее важным в дифферен¬
циальной диагностике данного образования яв¬
ляется различие между ФА и РМЖ узловой
формы с экспансивным характером роста.
По данным В.А. Хайленко и соавт. (2005),
Г.Т. Синюковой (2007), сосуды в ФА чаще отсут¬
ствуют, особенно в узлах менее 1 см. Реже могут
визуализироваться 1-2 неизвитых сосуда с низ¬
ким значением скоростных параметров: МСС -
0,19-0,2 м/с, МДС - 0,06-0,1 м/с, ИР - 0,63-
0,79,ИП — 1,21—1,65. ПоданнымН.В.Заболотской
(2000), в 36% ФА определяется гиперваскуляри¬
зация в режимах ЦДК, ЭК.
Чувствительность ультразвукового метода
в диагностике ФА МЖ составляет 89-91,2%,
специфичность - 78-92,5%, точность - 91-
92,7%(ЧерногороваН.Н., 2007; Рахимжанова Р.И.
и др., 2011).
Тактика при обнаружении ФА заключается
в проведении пункции с цитологическим (гисто-
логичесикм) исследованием для определения
типа опухоли и степени пролиферации желези¬
стого эпителия. Признаки роста ФА, размеры
более 2 см, выраженная пролиферация желези¬
стого эпителия, особенно с дисплазией или ати-
пией, являются показаниями к оперативному
лечению, проводимому в объеме тотальной
биопсии.
Листовидная опухоль (ЛО, листовидная
фиброаденома, интраканаликулярная фибро-
337
Рис. 3.41. ФА МЖ. а - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК. 3DPD, КСЭГ; б - микропрепарат.
Окраска по Папенгейму. Ув. 1000.
Рис. 3.42. Листовидная опухоль. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Рис. 3.43. Липома МЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска по Папенгейму. Ув. 100.
аденома с клеточной стромой) - смешанная
соединительнотканно-эпителиальная опу¬
холь МЖ. Частота выявления ЛО не превышает
0,5-2% от числа всех образований МЖ, 2,5-5,4%
всех ФА (Демидов В.П. и др., 1984; Kremer S.
etal., 1986; Труфанов Г.Е. и др., 2009). ЛО встреча¬
ется в любой возрастной группе, отмечается два
пика заболеваемости: в 16-20 лет и 40-50 лет.
Как правило, опухоль односторонняя и одиноч¬
ная. Клинически характеризуется длительным
существованием и внезапным быстрым ростом,
так называемое двухфазное клиническое тече¬
ние. Провоцирующим фактором быстрого роста
может быть беременность. Именно благодаря
быстрым темпам роста ЛО диагностируются
впервые уже больших размеров. Клинически
она представляется как хорошо отграниченное
образование, имеющее дольчатое строение.
При гигантских размерах опухоли отмечаются
истончение кожи, выраженный венозный рису¬
нок, а новообразование занимает большую
часть или всю МЖ.
Характерные ультразвуковые признаки
ЛО (рис. 3.42):
•гипо-, или изоэхогенное образование
МЖ;
• неоднородной структуры с множествен¬
ными анэхогенными полостями и включени¬
ями (при больших размерах образования);
• чаще округлой формы;
• с четкими контурами, ровными грани¬
цами;
• с наличием акустических эффектов:
часто определяются симметричные лате¬
ральные тени и дорсальное усиление эхо-
сигнала.
• с выраженной интранодулярной гипер¬
васкуляризацией (в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD);
• в режиме КСЭГ - с «мозаичным» неодно¬
родным окрашиванием;
• с индексом Strain-ratio при эластоме-
трии выше 2,5.
Различают доброкачественные (60-70%),
злокачественные (25-30%), пограничные ЛО
(Труфанов Г.Е. и др., 2009). За счет озлокачест-
вления соединительнотканного компонента раз¬
виваются саркомы: фибро-, лило-, хондро-,
остео-, рабдомиосаркомы. При озлокачествле-
нии соединительнотканного и эпителиального
компонентов образуются карциносаркомы.
По сравнению с ФА ЛО имеют более избыточную
и более клеточную строму с более сложной архи¬
тектоникой и часто с большей степенью ядерного
полиморфизма стромальных клеток. Определить
характер роста чаще может только гистологи¬
ческое исследование трепанбиоптатов опухоли.
Липома МЖ по гистологической класси¬
фикации является доброкачественной опу¬
холью, исходящей из жировой ткани.
Составляет до 9% всех узловых образова¬
ний МЖ (Рожкова Н.И., 1993). Истинная липома
состоит из зрелой жировой ткани, окруженной
капсулой. При пальпации представляет собой
подвижное тестоватой плотности образование
округлой или овальной формы не всегда,
но часто четко отграниченное от окружающих
тканей. Ультразвуковая диагностика липом МЖ,
как правило, не вызывает затруднений.
Характерные эхографические признаки
липомы МЖ (рис. 3.43):
• образование пониженной, средней эхо-
генности (сопоставимы по плотности с жи¬
ровой тканью МЖ);
• иногда неоднородной структуры (за счет
фиброзных включений);
• иногда с нечеткими контурами, чаще -
ровными границами;
• без дорсального усиления (ослабления)
эхосигнала;
• сжимаемые при компрессии датчиком;
• всегда аваскулярны в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• в режиме КСЭГ чаще имеющие «мозаич¬
ное» однородное окрашивание;
• с индексом Strain-ratio при эластоме-
трии 1,0-2,0;
• чаще без увеличения регионарных ЛУ.
Липомы необходимо дифференцировать
с липосаркомами. Для липосаркомы характерен
быстрый рост, сравнительно пониженная эхо-
генность при повышенной пальпаторной плот¬
ности, появление бугристости, патологическая
васкуляризация, поражение регионарных ЛУ.
Решающим в диагнозе чаще является морфоло¬
гическое подтверждение по данным биоптатов
опухолей.
Внутрипротоковая папиллома МЖ (ВП,
внутрипротоковый диффузный папиллома-
тоз) представляет собой образование, лока¬
лизующееся в протоках МЖ. Образования
бывают одиночные или множественные.
Основное клиническое проявление ВП - па¬
тологические выделения из сосков МЖ.
Патологическими являются кровянистые, сукро¬
вичные, серозные или янтарные выделения,
обнаруживаемые при нажатии на сосок, или са¬
мопроизвольные. Реже подобные выделения
бывают при дуктоэктазиях или фиброзной
мастопатии. В 13% случаев кровянистых выде¬
лений и в 7% случаев серозных выделений пато¬
логическая секреция является симптомом про¬
токового РМЖ. Одним из основных методов вы¬
явления внутрипротоковых разрастаний являет¬
ся дуктография - метод искусственного контра¬
стирования протоков с помощью йодсодержа¬
щих водорастворимых веществ и выполнения
рентгеновских маммограмм (см. подраздел
3.1). Обнаружение внутрипротоковых разраста¬
ний является абсолютным показанием к опера¬
тивному лечению. Проведение искусственного
контрастирования протоков следует предворять
двумя обязательными диагностическими теста¬
ми: это бесконтрастная маммография и цитоло¬
гическое исследование мазков-отпечатков вы¬
делений из сосков. Патогномоничным для ВП
является триада признаков, получаемых при
цитологическом исследовании: макрофаги,
эритроциты и папиллярные структуры или от¬
дельные клетки железистого эпителия.
Обнаружение признаков воспалительного про¬
цесса в протоках, клинических, рентгенологиче¬
ских симптомов РМЖ является противопоказа¬
нием к проведению дуктографии (при воспали¬
тельном процессе - в целях предупреждения
реинфицирования протоков, при РМЖ - в целях
соблюдения принципов абластики). Значение
эхографии в диагностике внутрипротоковой па¬
тологии ограниченно такими факторами, как
разрешающая способность аппаратуры (воз¬
можность обнаружения образований больше
2-3 мм) и размер внутрипротоковых образова¬
ний (диаметр опухоли чаще не превышает 2 мм).
Проявления ВП по данным эхографии
могут фиксироваться в виде (рис. 3.44):
• изолированного расширения протока
(протоков) МЖ в ретроареолярной области
или на периферии;
Рис. 3.44. Внутрипротоковая папиллома МЖ. а - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК; б - микропрепарат. Окраска
по Папенгейму. Ув. 100.
• папиллярных разрастаний в кисте в виде
солидного пристеночного компонента (об¬
разования средней эхогенности или гипер¬
эхогенной дольчатой, бугристой структуры)
различных размеров на фоне жидкостной
среды кистозной полости.
Если протоковый папилломатоз диагностиру¬
ется на уровне периферических, концевых про¬
токов (реально далее чем в 3 см от основания
соска) и сопровождается атипической гипер¬
плазией эпителия (данные цитологического
анализа при ТАПБ), то это всегда должно вызы¬
вать подозрение на протоковый рак (неинвазив¬
ный или инвазивный).
ВП по данным УЗИ чаще дифференцируются
лишь при больших размерах образования, вы¬
раженном расширении млечных протоков МЖ.
Ошибки УЗИ на ранних стадиях заболевания
встречаются достаточно часто.
3.6
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.6.1. Возможности новейших
технологий и методик
эхографии
Первые работы, посвященные дифференци¬
альной диагностике патологии МЖ с использова¬
нием ультразвуковых технологий в А-режиме,
npnHaAnexaTj.J.WildnD. Neil (1951), вВ-режиме-
J.J. Wild и J.M. Reid (1952). До середины 70-х
годов XX века образования МЖ более 1 см удава¬
лось выявлять лишь в 8% наблюдений (Balu-
MaestroC. etal., 1991; Heetenden-G.Jetal., 1993).
В 80-годы XX века эхография часто рассматрива¬
лась как дополнительная диагностическая мето¬
дика к клиническому осмотру и РМГ. Сегодня
УЗИ - высокоэффективный (см. главу 3, табл. 3.1)
и обязательный метод исследования наряду
с РМГ, клиническим осмотром и пальпацией в ди¬
агностике патологии МЖ, ранней и дифференци¬
альной диагностике рака (Заболотская И.В. идр.,
1997; Трофимова Е.Ю., 2000; Корженкова Г.П.,
2004; Комарова Л.Е., 2006; Рожкова Н.И., 2009;
Сенча А.Н. и др., 2015). По данным И.Е. Тюрина
(2011), в 2010 г. в Российской Федерации количе¬
ство УЗИ МЖ составило 2 628 611 (2,5% от обще¬
го количества проведенных УЗИ). Современные
ультразвуковые сканеры в режимах реального
масштаба времени позволяют получать изобра¬
жения и контролировать движение органов в со¬
ответствии с естественным временным ходом.
Совершенствование диагностического оборудо¬
вания, появление новых ультразвуковых скане¬
ров, современных более высокочастотных датчи¬
ков 7,5-18 МГц, комплексное использование со¬
временных методик и технологий значительно
повысили диагностические возможности метода.
Использование цифровых технологий в виде
специально разработанных методик и алгорит¬
мов, варианты дополнительной обработки циф¬
ровых изображений позволяют более точно трак¬
товать и анализировать детали визуализирующе¬
го изображения.
При оценке состояния МЖ, для решения
задач ранней, уточняющей, дифференциальной
диагностики очаговой патологии, диффузных
изменений железы может использоваться
спектр базовых, комплекс новейших технологий
и методик ультразвуковой диагностики:
• режим серой шкалы;
• тканевые гармоники;
• адаптивный колорайзинг;
• ЦДК;
• ЭК;
• трехмерная реконструкция изображе¬
ния в режиме серой шкалы, 4D;
• 3DPD;
• панорамное сканирование;
•СИД;
• ультразвуковая эластография (ком¬
прессионная и сдвиговой волны);
• УЗИ с использованием контрастных
препаратов;
• Multi-Slice View, Volume СТ View и др.
Большой выбор режимов и технологий, ча¬
стот ультразвукового сканирования во многом
упрощает и облегчает ежедневную работу
врача-диагноста, обеспечивает высокую дета¬
лизацию структуры МЖ, окружающих тканей.
Высокое контрастное и пространственное раз¬
решение, комплексный анализ результатов раз¬
личных методик и технологий позволяет соби¬
рать больше информации на различных глуби¬
нах расположения зоны интереса с меньшими
усилиями и за более короткий временной про¬
межуток. Режимы и алгоритмы автоматической
оптимизации за счет предобработки эхосигнала
изображения позволяют сбалансировать эф¬
фекты неоднородности тканей, дифференциро¬
вать и подавлять шумы и артефакты, связанные
с дыхательными движениями пациента, переда¬
точной сосудистой пульсацией, некорректными
общими настройками ультразвукового сканера.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2011), сред¬
ний возраст больных РМЖ составляет 57,6 года.
Наиболее характерными ультразвуковы¬
ми признаками очаговых изменений в МЖ,
указывающими на возможность их злокаче¬
ственного характера, являются:
• неправильная форма образования МЖ;
• бугристые границы;
• нечеткие контуры;
• гипоэхогенность узла;
• неоднородность структуры;
• наличие гиперэхогенных включений
в виде микрокальцинатов;
• дорсальное ослабление ультразвуково¬
го сигнала;
• отсутствие по периферии ограничи¬
тельного ободка;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD: при размерах
образования менее 2 см чаще характерна
аваскулярность очаговых изменений, при
крупных образованиях (более 2 см) - гипо-,
гиперваскулярность;
• в режиме 3DPD: определяются неравно¬
мерное распределение сосудов в структуре
узла, частая хаотичность, дезорганизован¬
ность сосудистого рисунка, патологическая
трансформация сосудов;
• в режиме КСЭГ: при наличии цветового
паттерна при РМЖ чаще характерно интен¬
сивное, хорошо отграниченное (различное
по цвету в зависимости от инверсионных
настроек сканера) окрашивание очаговых
образований МЖ, чаще - неравномерное;
• в режиме СЭГ сдвиговой волны - коэф¬
фициент деформации имеет значения выше
5,1 (в среднем 22,9 ± 2,14) и колеблется
в диапазоне 5,1-28,9 в зависимости от ги¬
стологической структуры образования.
Коэффициент деформации при неинвазив¬
ных формах (8,42 ± 3,41) ниже, чем при ин¬
фильтративной форме рака (22,64 ± 2,61).
В режиме ARFI средняя скорость попереч¬
ных волн в злокачественном образовании
МЖ - 4,1 м/с, для неизмененной окружаю¬
щей ткани МЖ при этом - 2,9м/с.
• увеличение регионарных ЛУ.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2011), харак¬
терными ультразвуковыми признаками РМЖ яв¬
ляются: неправильная форма образования
(98,8%); неоднородность структуры (96%); не¬
четкие контуры (86,7%); гипоэхогенность узла
(88,4%); дорсальное ослабление ультразвуково¬
го сигнала (77,9%); отсутствие по периферии
отграничительного ободка (73,9%); бугристые
границы (67,0%); наличие микрокальцинатов
(24%); в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD: при размерах
образования менее 2 см чаще характерна авас¬
кулярность очаговых изменений (94,4%), при
крупных образованиях (более 2 см) - гипо- - 56%,
гиперваскулярность - 32%; в режиме 3DPD:
определяются неравномерное распределение
сосудов в структуре узла, частая хаотичность,
дезорганизованность сосудистого рисунка, пато¬
логическая трансформация сосудов (32,0%);
увеличение регионарных ЛУ (37,5%).
В-режим серой шкалы (20-режим) при ли¬
нейном электронном сканировании является
одним из основных в диагностике заболеваний
МЖ, распознавании и дифференцировке рака.
Применение режима серой шкалы в большин¬
стве случаев позволяет получать исчерпываю¬
щую информацию (70-80%) о характере патоло¬
гического процесса, сводя к минимуму неуточ-
ненный диагноз. Многообразие гистологических
признаков, характеризующих опухолевый рост,
особенности ультразвуковых проявлений опухо¬
левого роста вызывают интерес к проведению
параллелей между ультразвуковой картиной
и морфологией опухолей.
РМЖ чаще проявляется в виде узловой или
диффузно-инфильтративной формы, которую
необходимо детализировать по данным эхогра¬
фии.
Узловая форма рака (до 80% всех РМЖ)
характеризуется прежде всего наличием (выяв¬
лением в серой шкале, других режимах УЗИ)
очагового образования в структуре железы
(рис. 3.45). Поданным Н.В. Заболотской (2006),
до 50% всех раков локализуются в верхнем на¬
ружном квадранте МЖ, 15% - в верхнем внут¬
реннем, в нижнем наружном - до 10%, в нижнем
внутреннем квадранте - до 5%, в центральных
отделах - до 17%. Образование может характе¬
ризоваться инфильтративным или экспансивным
ростом. Клинически узловая форма РМЖ может
сопровождаться: изменением формы МЖ, втя-
жением соска, болезненностью, дискомфортом
в области железы вне зависимости от фазы
менструального цикла, патологическими выде¬
лениями из сосков, наличием пальпируемых об¬
разований МЖ, в проекции аксиллярных, около-
ключичных областях плотной консистенции.
Размеры очаговых образований при РМЖ
поданным УЗИ: 0,5-1,0 см - 25,0%, 1,1 -3,0 см -
69,0%, более 3,1см - 68-6,0% (Сенча А.Н. и др.,
2011).
По данным S. Ciatto и соавт. (1994), K.L. Маг-
quetncoaBT. (1995), П.С. Ветшева и соавт. (1997),
Е.Ю. Трофимовой (2002), ультразвуковая карти¬
на РМЖ достаточно вариабельна. Основными
эхографическими критериями РМЖ в режиме
серой шкалы являются: неправильная форма
образования, неоднородность внутренней
структуры, вариабельные нечеткие контуры, не¬
ровные границы, наличие дистальных акустиче¬
ских теней различной интенсивности (чаще от
задних или от боковых структур узла). Иногда
узловое образование при РМЖ может иметь
дистальную акустическую тень (Ciatto S. et al.,
1994; Marquet K.L. et al., 1995; Demeter J. et al.,
1997; Хайленко В.А. и др., 2005).
Рис. 3.45. РМЖ. Узловая форма. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.45 (окончание).
В.А. Хайленко и соавт. (2005), Г.Т. Синюкова
и соавт. (2007) в 33% наблюдений отмечают на¬
личие микрокальцинатов в узловом образова¬
нии МЖ и считают данный фактор важным
диагностическим признаком рака. По данным
Н.В. Заболотской (2006), микрокальцинаты встре¬
чаются в 65% внутрипротокового РМЖ. По дан¬
ным О.Э. Якобс и соавт. (2012), чувствитель¬
ность сонографии в серошкальном режиме
в дифференциальной диагностике РМЖ в виде
локального скопления микрокальцинатов соста-
вяет 35,4%, специфичность - 74,7%, прогности¬
ческая ценность положительного результата -
51,1%, прогностическая ценность отрицатель¬
ного результата - 60,7%, индекс точности при
этом равен 57,9%.
Поданным М. Rainfliss и соавт. (1996), К. Tavas-
soli и соавт. (1997), Г.Е. Труфанова и соавт. (2009),
при РМЖ узловое образование в режиме серой
шкалы чаще солитарно, имеет превышение пе¬
реднезаднего размера над продольным, непра¬
вильной или овальной, иногда округлой формы,
гипоэхогенное, чаще имеет неровные, нечеткие
контуры, неоднородную структуру, мало сжима¬
емо, ограниченно подвижно при компрессии
ультразвуковым датчиком. Иногда определяют¬
ся гипер-, анэхогенные включения, ослабление
эхосигнала, редко - дистальное усиление, боко¬
вые акустические тени.
РМЖ может быть как односторонним процес¬
сом, так и двусторонним - в 3-15% наблюдений.
Рак во второй МЖ может развиваться одновре¬
менно с опухолью в первой железе, так и возни¬
кать через 10 лет и позднее (Рожкова Н.И.,
1993). Мультицентричный рост опухоли при
РМЖ отмечается в 18% женщин, в 43% наблю¬
дений определяется синхронное поражение
второй МЖ (Рожкова Н.И., 1993). Количество
отсевов при мультицентричной форме РМЖ
может быть разнообразным, чаще они локализу¬
ются рядом с опухолью, реже - в других ква¬
дрантах. По данным Г.П. Синюковой и соавт.
(2007), чувствительность УЗИ в выявлении муль¬
тицентричной формы РМЖ составляет 83,6%,
специфичность - 86,9%, диагностическая точ¬
ность - 79,9%.
Из диффузно-инфильтративных (диффуз¬
ных) форм РМЖ чаще выделяются:
• отечно-инфильтративная;
• воспалительная (инфламаторная);
• маститоподобная;
• рожистоподобная;
• панцирная.
Отечно-инфильтративная форма РМЖ -
наиболее частая форма проявления диффуз¬
но-инфильтративного РМЖ. Отечно-инфильт¬
ративная форма рака клинически чаще харак¬
теризуется выраженной местной распростра¬
ненностью процесса: отеком МЖ, кожной гипе¬
ремией, гипертермией (рис. 3.46, а). Отечно¬
инфильтративная форма РМЖ в режиме
серой шкалы чаще характеризуется (рис.
3.46, б):
• утолщением кожных покровов;
• повышением эхогенности подкожно-жи¬
ровой клетчатки, паренхимы железы;
• снижением дифференцировки структур,
ее составляющих;
• расширением млечных протоков, лим¬
фатических сосудов;
• увеличением регионарных ЛУ.
Рис. 3.46. РМЖ. Отечно-инфильтративная форма, а - внешний вид МЖ. Симптом «лимонной корки».
Рис. 3.46 (окончание). 6 - эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.47. Рак Педжета. а - вид МЖ; б - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Выделяют первично отечно-инфильтратив¬
ную форму РМЖ (когда на фоне отечной зоны
поражения узловое образование в железе как
таковое не определяется) и вторично отечно¬
инфильтративную форму (когда определяется
сочетание признаков отека и узлового образо¬
вания). Ультразвуковая диагностика первично
отечно-инфильтративной формы РМЖ доста¬
точно затруднительна. Чаще критериями диф-
ференцировки являются: утолщение кожи, отеч¬
ность ткани МЖ, расширение лимфатических
сосудов, поражение регионарных ЛУ.
Рак Педжета - внутрипротоковый эпидер-
мотропный экземоподобный РМЖ, возника¬
ющий из устьев крупных выводных млечных
протоков соска. Составляет 0,5-5% от всех
случаев неопластических изменений МЖ.
Впервые заболевание было описано J. Paget
в 1874 г. как рак ареолы и соска с явлениями
хронической экземы.
Болезнь Педжета может иметь различное
клиническое течение. Наиболее часто проявля¬
ется поражением соска и ареолы МЖ, зудом,
жжением, узловым уплотнением и эрозирова-
нием в околососковой области, выделениями из
соска (рис. 3.47). Реже вблизи соска опре¬
деляется опухоль, а изменения соска носят вто¬
ричный характер. По данным эхографии образо¬
вание, характерное для узловой формы РМЖ,
определяется, как правило, за соском (рис. 3.48).
УЗИ имеет определенные ограничения
и трудности в выявлении образований на фоне
жировой инволюции МЖ, оценке протоковой
распространенности опухоли. Часто нераспоз¬
нанными остаются опухоли, расположенные
ретромаммарно в железах большого объема,
а также узловые образования менее 0,5 см в ди¬
аметре. Существенным недостатком метода
является его аппарате-, операторозависимость
(Birdwell В. et al., 2003; Заболотская Н.В., 2005;
Zhi Н. etal., 2007; Rizzatto G., 2007).
Рис. 3.48. РМЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК. Аваскуляризация образования.
Цветовое допплеровское картирование
(ЦДК, Color Doppler Imaging - CDI, CD; Color
Flow Imaging - CFI; Color Flow Mapping - CFM)
- ультразвуковая технология визуализации кро¬
вотока, основанная на регистрации скоростей
движения крови, кодировании этих скоростей
разными цветами и наложении полученной
картины на двухмерное черно-белое изображе¬
ние исследуемого объекта (рис. 3.48, 3.49).
При ЦДК в норме сосудистый рисунок ткани
МЖ скуден. Как правило, цветовой паттерн пред¬
ставлен единичными цветовыми пятнами (точка¬
ми), равномерно или относительно равномерно
распределенными по всем квадрантам железы
(Харченко В.П. и др., 1993; Сандриков В.А. и др.,
1998;Фисенко Е.П. идр.,2000). Известна техно¬
логия измерения количества цветовых (сосуди¬
стых) пятен на 1 см2 и плотности цветовых пик¬
селей (Sohn С. et al., 1995; Delorme S. et al.,
1998). D.O. Cosgrove (1999), R.P. Kedar (1996),
J.C. Bomber и соавт. (1999) считают признаком
РМЖ наличие 0,11 сосудов на 1 см2, занимаю¬
щих 1,76% площади. По данным J. Folkman
(1995), одним из значимых признаков РМЖ яв¬
ляется сосудистая асимметрия структур МЖ.
Рост опухоли часто зависит от формирования
новых микрососудов с развитием собственной
сосудистой сети. Ангиоархитектура злокачест¬
венной опухоли, сформированная неоангиоге¬
незом, отличается от васкуляризации добро¬
качественного образования, цветового паттер¬
на при физиологических изменениях в МЖ
(Sohn С., 1992; Ozdemir A. et al., 1997). По дан¬
ным С. Holcombe и соавт. (1995), большое коли¬
чество сосудов в структуре злокачественного
узла МЖ свидетельствует скорее всего о боль¬
шей стадии их развития, возможном наличии
метастазов в подмышечных ЛУ.
ПоданнымН. Madjar и соавт. (1995), L.D. Buadu
и соавт. (1996), D. Castagnone и соавт. (1995),
сосуды в узле дифференцируются в 43-100%
наблюдений, в злокачественном узле МЖ опре¬
деляется 5-14 (в среднем 8-11) артерий.
Н. Madjar и соавт. (1995), D. Castagnone и соавт.
(1995) убеждены, что наличие 2 сосудов и более
в опухоли является патогномоничным для рака
признаком. H.Y. Choi и соавт. (1992) считают, что
только в 77% узлов при РМЖ выявляются 2 сосу¬
да и более. По данным Л.И. Ивановой и соавт.
(2006), только при отечно-инфильтративной
форме РМЖ васкуляризация злокачественной
опухоли наблюдается в 100% случаев, определя¬
ются характерные спектральные характеристики:
отсутствие диастолической составляющей, арте¬
риовенозные шунты. По данным Г.Е. Труфанова
и соавт. (2009), большинство злокачественных
опухолей МЖ хорошо васкуляризированы, чаще
определяется интранодулярный (72,6%), реже -
смешанный (13,8%) кровоток.
Для количественной оценки выраженности
васкуляризации узловых образований МЖ
H. Madjar и соавт. (1995) предложили подсчет
всех сосудов, выявляемых в узле. По их данным,
в доброкачественых образованиях определялось
в среднем по 2 артерии, в злокачественных -
до 11. С. Sohn и соавт. (1997) также отмечают
корреляцию между васкуляризацией опухоли
и ее размером. A.V. Fiedler и соавт. (1996) счита¬
ют, что применение ЦДК информативно лишь при
опухолях диаметром более 1-2 см (кровоток
определяется в 90% случаев), при размерах
узлов менее 1 см - в 41,7% наблюдений. Подан¬
ным Т.С. Chao (1999), размеры неваскуляри¬
зированных новообразований МЖ составляют
I, 9 ±0,1 см, васкуляризированные опухоли имели
размеры в среднем 2,7 ± 0,1 см. По мнению
С. Sohn и соавт. (1997), S. Delorme и соавт. (1998),
предлагаемые подсчеты цветовых пикселей тру¬
доемки и не надежны в практической работе, до¬
статочно операторо-, аппаратозависимы.
D. Cosgrove и М. Nicholas (1993) выделяют
3 типа кровотока в очаговом образовании МЖ:
перинодулярный, интранодулярный, смешан¬
ный. Часто образования дифференцируют на
гиперваскулярные (пространство которых как
бы пронизано множеством артериальных и вено¬
зных сосудов), гиповаскулярные (образования,
в которых лоцируется 2-3 цветовых пятна), авас-
кулярные (не имеющие цветовых пятен в своей
структуре) (Харченко В.П. и др., 1999).
Г.Т. Синюкова и соавт. (2007) выделяют 3 типа
внутриопухолевого кровотока образования:
с наличием единичного сосуда, с наличием ло¬
кального усиления кровотока, с диффузным
распределением сосудов по всему узлу.
А.К. Надареишвили и соавт. (2003) доппле¬
ровские сигналы в структуре патологического
образования по форме разделяют на 4 типа:
единичные, линейные, хаотичные, разветвлен¬
ные. По локализации внутриопухолевый крово¬
ток разделяется на 3 группы: центральный
(до 6,4%), периферический (25,9%), смешан¬
ный (67,7%).
Сосуды в злокачественных образованиях МЖ
чаще расположены хаотично, имеют множество
анастамозов, артериовенозных шунтов, часто
имеют неравномерный диаметр (чередование
узких и широких участков) кольце-, спиралевид¬
ную форму (Madjar Н. et al., 1995; Buadu L.D.
et al., 1996). Вазодилатация сосудов в опухоле¬
вом образовании при РМЖ связана с рядом
факторов, в том числе с повышением темпера-
350
Рис. 3.49. РМЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК. Хорошая васкуляризация опухоли.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
туры в зоне локализации опухоли и с воздей¬
ствием окиси азота, уровень которого повыша¬
ется при опухолевом процессе (Folkman J. et al.,
1991; Anbar M., 1994). Этим часто и объясняют
выявление при ЦДК, ЭК локального сосудисто¬
го рисунка (степени васкуляризации) ткани
при РМЖ (Cosgrove D.O. et al., 1990; Трофимо¬
ва Е.Ю., 1997; Фисенко Е.П., 1999).
Поданным Р. Forouhi и соавт. (1994), Н. Madjar
и соавт. (1995), вокруг узла при РМЖ выявляется
зона гиперваскуляризации. W.J. Lee и соавт.
(1996), Е.П. Фисенко и В.А. Сандрикова (1998)
считают наличие сосудистых структур в узле
или вокруг его подозрительным на РМЖ ульт¬
развуковым признаком.
Е.Ю. Трофимова (2000) отмечает, что васку¬
ляризацию можно выявить в 90,5% образований
(в 100% опухолей размерами более 4 см и в 76%
опухолей - до 2 см). Сосуды в злокачественных
новообразованиях характеризовались неравно¬
мерным диаметром (чередованием узких и ди-
латированных участков), наличием коллатера¬
лей, ветвистостью артерий. Н.А. Смирнова
(1995), Е.Ю. Трофимова (1999, 2000), J.A. Baker
и M.S. Soo (2000), С. Peters-Engl и соавт. (1995)
отмечают отсутствие васкуляризации исследу¬
емого образования в 85-95% наблюдений и счи¬
тают, что регистрируемые сосуды в опухоли
выявляются лишь при ее размере более 2 см,
что свидетельствует о выраженной пролифера¬
ции клеточных структур.
По данным Е.П. Шевченко (1999), отсутствие
новообразованных сосудов (васкуляризации)
в солидном образовании МЖ, в особенности
при высокой степени подозрительности на рак,
не позволяет исключить злокачественность, так
как почти 31% случаев рака - аваскулярные
(Adler et al., 1990; McNicholas M.M. et al., 1993;
Шевченко Е.П., 1999). Точно также имеются дан¬
ные, что наличие сосудов в режиме ЦДК может
определяться и в здоровой МЖ (Kedar R.P. et al.,
1996; KookS.H. etal., 1999).
Некоторые авторы отмечают «мерцающий»
артефакт (twingling) в режиме ЦДК при раке при
наличии в структуре новообразований микро-
кальцинатов (Громов А.И., 2004; Walsh J. et al.,
2004; Труфанов Г.Е. и др., 2009).
Для улучшения визуализации микрокальци-
натов МЖ, особенно при подозрении на рак воз¬
можно использование технологии «MicroPure»
(Fisher Т. et al., 2006; Thomas A. et al., 2007;
Громов А.И. и др., 2010). Методика основана на
совмещении серошкального изображения
(В-режим), отображаемого в синем цвете (Blue
Layer method) с выделением на нем точечных
гиперэхогенных структур, отображаемых в виде
«белых» включений. Специфичность технологии
в выявлении микрокальцинатов в образовании
МЖ составляет при этом 61%, чувствитель¬
ность - 85%, диагностическая точность - 70%
(Громов А.И. и др., 2010).
Чувствительность ЦДК в диагностике РМЖ
составляет 60-82%, специфичность - 39-76%
(KuijpersT.J. et al., 1994; Blohmer J.U. etal., 1999;
KookS.H. etal., 1999).
Методика ЦДК имеет некоторые недостатки:
искажения допплеровского спектра (aliasing-
эффект), фоновый шум с беспорядочным час¬
тотным сдвигом, зависимость от угла падения
ультразвукового луча.
Применение энергетического картирова¬
ния (ЭК, ЭДК, Power Doppler Imaging, PDI,
PD) позволяет получить уголнезависимые изо¬
бражения более мелких сосудов и более четкое
изображение контуров сосуда, что повышает
диагностическую информативность ультразву¬
кового метода (рис. 3.50). По данным Н.В. За¬
болотской (2001), при оценке кровоснабжения
МЖ во всех случаях использования ЭК возмож¬
но определение большего (по сравнению с ЦДК)
количества сосудов у больных с онкопатологи¬
ей, особенно у группы больных с отечно-ин¬
фильтративной формой РМЖ.
Чувствительность ЦДК, ЭК в диагностике
РМЖ составляет 67-95%, специфичность - 45-
80% (KuijpersT.J. etal., 1994; Schroeder R.J. etal.,
1998; Kook S.H. et al., 1999). К недостаткам ЭК
можно отнести высокую зависимость от движе¬
ния окружающих структур, возникновение так
называемых артефактов движения и «закраши¬
вание» периваскулярных отделов.
В режиме СИД при диагностике патоло¬
гии МЖ возможно измерение количествен¬
ных показателей кровотока (рис. 3.51):
• в медиальной и латеральной ветвях приво¬
дящих грудных артерий с двух сторон;
• сосудах паренхимы МЖ;
• сосудах в собственно очаговом образова¬
нии МЖ.
Е.Ю. Трофимова (2003) считает, что достаточ¬
но исследовать кровоток лишь в самом образо¬
вании МЖ. Лишь при отечно-инфильтративной
форме рака необходимо сравнивать васкуляри¬
зацию с сосудистым рисунком контралатераль¬
ной МЖ. С. Sohn и соавт. (1997), A. Tschammler
и соавт. (1999) указывают на ценность показа¬
телей СИД в медиальной и латеральной ветвях
приводящих грудных артерий пораженной
и здоровой МЖ.
По мнению Н. Blohmer и соавт. (1994), пред¬
ставляет интерес измерение МСС в структуре
опухолевого очага, R.R Kedar и соавт. (1995)
352
Рис. 3.50. РМЖ. Эхограммы. Режим ЭК. Хорошая васкуляризация опухоли.
Рис. 3.51. РМЖ. Эхограммы. Режим СИД.
считают необходимым определение МСС
и МДС, Н. Madjar и соавт. (1995) - дополнять эти
данные показателями ИР и ПИ.
Применение методики СИД при наличии
узловых (очаговых) образований МЖ может кос¬
венно подтвердить усиление кровотока в ткани
образования в сравнении с таковым в неизме¬
ненной паренхиме, гораздо реже - васкуляриза¬
ция идентична. Чаще активность кровоснабже¬
ния образования определяется не столько его
морфологической структурой, сколько размера¬
ми (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007). По данным
A. Tschammler и соавт. (1996), W.E. Svensson
(1997), показатели гемодинамики в сосудах зло¬
качественного узла находятся в прямой зависи¬
мости от объема образования, при увеличении
размеров узла повышаются и спектральные ха¬
рактеристики. По данным В.А. Хайленко и соавт.
(2005), показатели кровотока в опухолевых со¬
судах в режимах ЦДК, ЭК находятся в прямой
зависимости от объема образования: при его
увеличении повышаются значения спектраль¬
ных характеристик. Количественные показатели
кровотока, по данным авторов, в режиме СИД
при РМЖ составляют: МСС - 43,0 ± 1,8 м/с,
МДС - 9,5 ± 0,6 м/с, ИР - 0,77 ± 0,01, ИП -
1,8 ± 0,1. По данным С. Kutschker и соавт. (1996),
МСС выше РМЖ стадии Т3_4, чем при Т,_2. Однако,
по данным R. Schild и соавт. (1991), Т.С. Chao
и соавт. (1999), количественные показатели СИД
не зависят от размера опухоли.
Р. De Albertis и соавт. (1995) при оценке васку¬
ляризации очага оценивали 3 параметра: коли¬
чество сосудистых участков, МСС, ИП. По их
мнению, для РМЖ характерны: наличие несколь¬
ких (более 2) сосудистых участков, высокая мак¬
симальная скорость и высокий ПИ.
К критериям злокачественности образования
МЖ относят: высокую диастолическую скорость
внутриузлового кровотока - W. Teh (1998), высо¬
кий ИР - С. Sohn et al. (1997), повышение ПИ -
H. И. Рожкова (2001), В. Birdwell и соавт. (2003),
И.Ю. Коган и соавт. (2004), Заболотская Н.В.
(2006).
Поданным В.П. Харченко (1997), МСС в сосу¬
дах неизмененной ткани МЖ составляет
0,06 ± 0,02 м/с, а в структуре ракового образо¬
вания - в среднем 0,3 м/с. По мнению
Е.Ю. Трофимовой (2000), Е.П. Фисенко (1998),
W.J. Lee и соавт. (1996), Н. Madjar и соавт. (1995),
S. Youssefzadeh и соавт. (1996), МСС в опухоли
при РМЖ составляет 0,05-0,47 м/с, МДС - 0,07-
0,09 м/с., ИР - 0,67-0,81, ПИ - 1,47-1,76. По
данным W.J. Lee и соавт. (1996), в 67% образова¬
ний при РМЖ МСС в узле превышает 0,15 м/с.
По данным Е.П. Шевченко (1999), количест¬
венные показатели артериального кровотока
в злокачественной опухоли составляют: МСС -
4,6-56,6 см/с (среднее значение - 18,98 см/с),
МДС - 0,3-9,8 см/с (среднее значение -
2,99 см/с), ИР - 0,56-1,34 (среднее значение -
0,82). По данным автора, чем больше количе¬
ство сосудов в опухоли, тем выше скорость по¬
тока крови и больше ИР. При оценке значений
допплерографических параметров, по данным
Е.Ю. Трофимовой (2000), выявлены следующие
количественные показатели: в структуре обра¬
зования при РМЖ МСС - 0,27 (0,06-0,91) м/с,
МДС - 0,07 (0,01-0,33) м/с, ИР - 0,76 (0,31-
I, 42), ПИ - 1,71 (0,46-8,09). Отмечено, что доп¬
плерографические показатели в сосудах вокруг
опухоли близки данным, полученным в участке
мастопатии. С. Sohn и соавт. (1992), J.U. Blohmer
и соавт. (1995), W.J. Lee и соавт. (1995), не выяви-
ли разницы между сосудистым рисунком вокруг
доброкачественной опухоли МЖ и здоровой тка¬
нью контралатеральной железы.
По данным Г.Е. Труфанова и соавт. (2009),
чаще характерно повышение ИР, МСС и МДС
в злокачественных образованиях МЖ, отмече¬
но, что эти значения часто идентичны таковым
показателям у женщин, имеющим только диф¬
фузные изменения структуры МЖ. Авторы также
отмечают асимметричный кровоток на грудных
артериях.
Спектральные характеристики сосудов у боль¬
ных с отечно-инфильтративной формой РМЖ от¬
личаются большим разнообразием - от практи¬
чески нормальных характеристик сосудистой
кривой до наличия картины шунтов и спектра
патологических сосудов с признаками низкого
сопротивления сосудистой стенки, наличием
лакунообразных расширений, хаотичного рас¬
положения сосудистой сети, разного калибра
выявленных сосудов (Заболотская Н.В., 2000).
Г.Т. Синюкова и соавт. (2007) отмечают, что
спектральная допплерография является наибо¬
лее субъективной ультразвуковой методикой
среди всех применяемых в диагностике РМЖ.
По мнению S. Delorme (1993), С. Sohn и соавт.
(1997), методы количественного определения
визуализируемых сосудов трудоемки и ненадеж¬
ны. Чаще при дифференциальной диагностике
очаговых образований МЖ какой-либо законо¬
мерности в изменении скоростных параметров,
индексов кровотока не выявляется, не опреде¬
ляется определенной закономерности в измене¬
нии показателей СИД. Широкий разброс показа¬
телей СИД, количественных характеристик кро¬
вотока в образованиях МЖ в режиме импульсной
допплерографии не несет в себе большой диаг¬
ностической информации, чаще не является
определенным дифференциальным критерием
злокачественности в узловом образовании
МЖ и может рассматриваться только как допол¬
нительный признак (Ernst R. et al., 1990; Ozbek
S.S. etal., 1995; Сенча A.H. идр., 2011).
Сочетание эхографии в режиме серой шкалы
со спектральными и цветовыми допплерогра¬
фическими методиками при опухолевом пора¬
жении МЖ позволяет получить дополнительную
информацию, характеризующую васкуляриза¬
цию МЖ, ее опухолей, повысить чувствитель¬
ность УЗИ в диагностике рака с 82-97 до 93-99%,
специфичность с 59 до 83-97% (Possover М.
et al., 1994; Sohn С. et al., 1997; Харченко В.П.
идр., 2006). Наибольшее число авторов выделя¬
ют критерии, на которых основывается диффе¬
ренциальная диагностика РМЖ: наличие арте¬
риовенозных шунтов; изменение МСС, МДС;
выявление более трех питающих сосудов; изви¬
тость хода и колебание калибров сосудов; от¬
сутствие конечной диастолической составляю¬
щей в сосудах, располагающихся внутри опухо¬
левого узла; повышенный ИР (Yang W.T. et al.,
1996; Трофимова Е.Ю., 2000; Харченко В.П. идр.,
2006).
Противоречивость литературных данных о ди¬
агностической ценности изучаемых многочислен¬
ных допплерографических параметров кровото¬
ка при заболеваниях МЖ наряду с увеличением
времени на проведение и удорожание исследо¬
вания при отсутствии критериев и низкой инфор¬
мативности для определения формы и степени
выраженности мастопатии обусловили необходи¬
мость проведения дальнейшего научного изуче¬
ния возможностей методик УЗИ (Харченко В.П.
идр., 1993; Solbiati L., RissatoG., 1995).
Чувствительность УЗДГ в выявлении РМЖ
составляет 81-99%, специфичность - 71-98%,
диагностическая точность - 82-93% (Schild R.
etal., 1993; Фисенко Е.П. идр., 1998; Delorme S.
et al., 1998; Трофимова Е.Ю., 2000; Nelson Т,
2000).
Применение трехмерной реконструкции
изображения (Real Time 4D) структуры МЖ
выгодно отличает УЗИ от других методов луче¬
вой визуализации, дающих лишь плоскостное
изображение органа. 3D при РМЖ позволяет не
только оценить количество, структуру патоло¬
гических образований в структуре железы, но
и детальнее оценить нечеткость, бугристость
контуров, уточнить наличие кальцинатов, много-
узловатость, анализировать характер роста
и инвазивность опухоли, предполагать объем
пораженной и сохраненной ткани МЖ (рис. 3.52).
Использование 3D часто дает дополнительную
информацию об особенностях топографо-ана¬
томических взаимоотношений нормальных и па¬
тологически измененных структур, позволяет
отслеживать динамику изменения формы обра¬
зования, изменение внутреннего строения
образования, особенно на фоне рубцовых изме¬
нений при рецидиве заболевания. Возможности
полипроекционной и многоплановой ротации
трехмерного изображения усиливает восприятие
глубины, анатомо-топографического и прост¬
ранственного соотношения неизмененных струк¬
тур и патологических образований. Благодаря
этому в ряде случаев удается сократить сроки
наблюдения, улучшить раннюю диагностику он¬
кологических заболеваний МЖ.
Преимущества применения методики 4D УЗИ
в диагностике РМЖ заключаются в более бы¬
строй и четкой пространственной визуализации
кровотока в очаговом образовании при лучшей
Рис. 3.52. РМЖ. Режим 3D.
дифференцировке артефактов в реальном ре¬
жиме времени, что дает возможность проведе¬
ния детальной дифференциальной диагностики
смешанных или неполных типов васкуляризации
в очаговом образовании МЖ.
Методика трехмерной реконструкции
ультразвукового изображения в сосудистом
режиме (3D Power Doppler Imaging, 3DPD)
в отличие от двухмерного ЦДК, ЭК часто позво¬
ляет более точно оценить патологическую
трансформацию сосудов патологического обра¬
зования (очага), плотность их распределения,
хаотичность хода. При проведении простран¬
ственной реконструкции, по данным Н.В. Забо¬
лотской (2001), чаще оценивают визуальные
характеристики сосудистых структур: простран¬
ственную симметрию сосуда и его дочерних
стволов, наличие асимметричных выпячиваний
и сужений, лакунообразные расширения сосу¬
дов. При анализе трехмерного построения в ре¬
жиме 3DPD четко определяются характер
перинодулярной, интранодулярной васкуляриза¬
ции, дезорганизованность сосудистого рисунка
(рис. 3.53). Интранодулярные и перинодулярные
сосуды при РМЖ часто имеют штопороподоб¬
ный ход, асиммтричность, разрозненность про¬
странственного расположения.
Режим панорамного сканирования с ис¬
пользованием компьютерной обработки полу¬
ченного ультразвукового изображения позволя¬
ет создавать зоны реконструкции протяженно¬
стью гораздо большей, чем при сканировании
в В-режиме, с возможностью проведения необ¬
ходимых измерений на реконструированном
объекте (рис. 3.54). Данные панорамного ска¬
нирования часто помогают характеризовать па¬
тологический очаг при мультицентричном
росте, оценить степень поражения окружающих
тканей, планировать объем оперативного вме¬
шательства.
Рис. 3.53. РМЖ. Режим 3DPD.
Рис. 3.54. РМЖ. Эхограммы. Панорамное сканирование.
Методика мультислайсинг преобразует
ультразвуковое изображение, полученное
в Зй-режиме, в серию последовательных сре¬
зов размером 0,5-5 мм в любых проекциях (как
при РКТ), позволяет анализировать изображе¬
ние изучаемых структур МЖ с большей степе¬
нью достоверности и точности (рис. 3.55).
Применяется в настоящее время в диагностике
патологии МЖ достаточно редко.
Совершенствование традиционных методик,
появление новых технологий и направлений
является непрерывным процессом, достаточно
перспективным и многообещающим, комплекс¬
ное использование всех ультразвуковых мето¬
дик значительно повышает диагностическую
точность и эффективность метода в данном
направлении.
Представляет интерес внедрение в клиниче¬
скую практику «гибридных» технологий, пред¬
полагающих совместное или одновременное
использование различных по своей сути высо¬
котехнологичных диагностических методик
и технологий УЗИ, других методов лучевой визуа¬
лизации.
Диагностическая точность УЗИ в выявлении
РМЖ составляет от 78 до 94%, чувствитель¬
ность - 58-100%, специфичность - 65-97% (см.
главу 1, табл. 1.1) (Saitoh R. et al., 1994; Meden H.
et al., 1995; Marqet K.L. et al., 1995; Ветшев П.С.
идр., 1995; Шевченко Е.П., 1997; Ozdemir A. etal.,
1997; Трофимова Е.Ю., 2002). Диагностическая
точность метода возрастает с увеличением
размеров узла: 87,3% при узлах размером
до 10 мм, 87,2% (1-2 см), 88,0% (2-5 см), 100% —
при узлах более 5 см (Saitoh R. et al., 1994).
Многочисленные режимы оптимизации ульт¬
развукового изображения в режимах серой
шкалы, цветового картирования, трехмерной
и объемной реконструкции, технологии усилен¬
ной фильтрации в зависимости от зоны интере¬
са, контрастной эхографии в режиме реального
времени значительно улучшают качество визуа¬
Рис. 3.55. РМЖ. Эхограммы. Режим Multi-Slice View.
лизации, снижают количество артефактов и уро¬
вень шумов. Широкий спектр возможностей
постобработки полученных данных ультразвуко¬
вого изображения значительно уменьшает коли¬
чество времени, затраченного врачом-диаг-
ностом на проведение исследования.
3.6.2. Возможности ультразвуковой
эластографиии в дифферен-
цировке новообразований
молочной железы
Ультразвуковая эластография (соноэла-
стография, СЭГ, Ultrasound Elastography,
RTE, EUS) - технология улучшения визуали¬
зации неоднородностей тканей по их сдви¬
говым характеристикам (см. подраздел 1.7).
Из-за неодинаковой эластичности неоднород¬
ные элементы ткани сокращаются при дополни¬
тельной внешней компрессии по-разному, что
позволяет диагностировать рак на ранних ста¬
диях развития, точнее определить форму злока¬
чественной опухоли, охарактеризовать ее струк¬
туру (рис. 3.56).
При проведении КСЭГ датчик ультразвуково¬
го сканера располагают строго перпендикуляр¬
но по отношению к поверхности МЖ, его патоло¬
гическому образованию. Время компрессии -
2-5 с - до тех пор, пока на экране монитора не
отображается несколько последовательных ста¬
тических изображений, содержащих минималь¬
ное количество «шумов» и артефактов. В зону
изображения на мониторе сканера обязательно
должен входить участок неизмененной ткани
МЖ для проведения корректного распреде¬
ления различий плотности злокачественного
образования, характеристики степени инвазии
патологического очага. Время анализа и сопо¬
ставления результатов СЭГ врачом ультразвуко¬
вой диагностики после декомпрессии в целом не
превышает 1-5 мин. Общее время исследования
МЖ одного пациента с использованием ком-
Рис. 3.56. а - компрессия датчиком зоны интереса; б - схема.
Рис. 3.57. Окрашивание неизмененной паренхимы МЖ. КСЭГ. Эхограммы.
плекса ультразвуковых методик, включая СЭГ, не
превышает среднестатистические 10-20 мин.
При использовании компрессии с помощью
датчика все нижележащие ткани МЖ деформи¬
руются (strain-эффект). Патологические ткани
имеют свои характеристики структуры - злока¬
чественные опухоли регистрируются более плот¬
ными, «жесткими» по структуре по сравнению
с окружающими тканями (см. подраздел 1.7).
Аппаратные возможности позволяют проводить
окрашивание в реальном времени с возможно¬
стью выбора цветовой карты: с использованием
«сине-зелено-красной» цветовой гаммы, с гра¬
дациями серого цвета или пользовательских
настроек с оттенками красного или других цве¬
тов (см. подраздел 1.7).
Равномерная компрессия МЖ при проведе¬
нии КСЭГ в целом, как правило, затруднена,
чаще невозможна ввиду ограничений длины
апертуры датчика. Неизмененная паренхима МЖ
при умеренной компрессии в режиме СЭГ при
корректных аппаратных настройках и удовлетво¬
рительной визуализации чаще имеет равномер¬
ное и достаточно симметричное, неоднородное
(мелкозернистое) окрашивание (рис. 3.57).
Гораздо легче при СЭГ осуществляется
сдавление отдельных участков органа, локаль¬
ных патологических очагов МЖ.
При оценке эффективности СЭГ разработаны
количественные и качественные диагностичес¬
кие критерии. Качественным критерием является
анализ распределения эластичности тканей МЖ,
вариант цветового окрашивания образования,
количественным - коэффициент деформации
(Strain-ratio) - степень деформации образова¬
ния МЖ по сравнению с неизмененными окру-
жающими тканями (Рожкова Н.И. и др., 2011;
СенчаА.Н. и др., 2012).
А.В. Зубарев (2009) в зависимости от вида
цветовых карт при использовании КСЭГ выделя¬
ет 5 типов плотности (жесткости) образований.
Отмечено, что для РМЖ характерно синее окра¬
шивание, что соответствует пятому типу эласто-
графического изображения. По данным автора,
СЭГ помогает диагностике не только пальпируе¬
мых образований МЖ, но в дифференциальной
диагностике образований МЖ опухолевой при¬
роды, сложных и спорных случаях.
Н.И. Рожкова и соавт. (2011) выделяют 2 до¬
полнительных типа изображения: трехслойный,
характерный для жидкостьсодержащих струк¬
тур и мозаичный. Злокачественные узловые об¬
разования МЖ, по мнению авторов, в 78,6% ха¬
рактеризуются четвертым и пятым типом по
классификации Ueno (2006). Четвертый тип
окрашивания при СЭГ при РМЖ определялся
в 62,5% наблюдений, характеризовался синим
гомогенным окрашиванием узла при нормаль¬
ных параметрах эластичности окружающих тка¬
ней. Пятый тип соноэластограммы, характерный
только для рака, отражал типичные свойства
образований высокой плотности, с наличием
инфильтративного роста чаще характерный для
скиррозного типа роста РМЖ и рака in situ.
Доброкачественные же образования МЖ, по
данным авторов, в 85,2% наблюдений характе¬
ризуются первым, вторым, шестыми и седьмым
типом эластограм в зависимости от характера
содержимого.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2011), в режи¬
ме КСЭГ (п = 88): при наличии цветового пат¬
терна при РМЖ чаще характерно интенсивное,
хорошо отграниченное от окружающих структур
(различное по цвету в зависимости от инверси¬
онных настроек сканера) окрашивание очаговых
образований МЖ (76,1% наблюдений) (рис. 3.58).
В 12,5% наблюдений определяется смешанное
(«blue-green-red-color») окрашивание (рис. 3.59).
У 81,8% пациентов окрашивание образований
МЖ при КСЭГ оценивалось как неравномерное
(рис. 3.60).
Частота регистрации цветовых паттернов,
интенсивность и однородность окрашивания
злокачественных образований МЖ в режиме
СЭГ, по данным А.Н. Сенча и соавт. (2011), пред¬
ставлены на диаграммах 3.1-3.2.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2011), разли¬
чия размеров образования в режимах серой
шкалы и КСЭГ на 0,5-10 мм отмечены в 22,7%
наблюдений. Из них в 85% наблюдений отмече¬
ны размеры опухоли МЖ в режиме СЭГ более
большие, чем в режиме серой шкалы, в 15% слу¬
чаев - меньшие (рис. 3.61, диаграмма 3.3).
У 11,4% пациентов, по данным А.Н. Сенча
и соавт. (2011), дифференцировать очаговые
образования МЖ с использованием КСЭГ
не удалось. На практике это выражалось в отсут¬
ствии цветового паттерна в узле, различий
между окрашиванием очага и окружающих
структур, наличием выраженных артефактов ви¬
зуализации (рис. 3.62).
Комплексное использование В-режима
и КСЭГ значительно повышает диагностическую
точность ультразвукового метода. Для КСЭГ
в диагностике РМЖ характерны следующие по¬
казатели диагностической информативности
и эффективности: чувствительность -73,7-96%,
специфичность - 74,7-99%, точность - 82,5-
86,9%, прогностический положительный резуль¬
тат 51,1-97%, прогностический отрицательный
результат - 60,7-99% (Рожкова Н.И. и др., 2010;
Сенча А.Н. и др., 2011; Заец М.В., 2012;
Кабин Ю.В. и др., 2012; Якобс О.Э. и др., 2012;
Агаева З.А. и др., 2014).
Однако использование только КСЭГ с оцен¬
кой жесткости узловых образований по цветово¬
му паттерну часто носит субъективный характер.
Скопление микрокальцинатов на площади
до 1,5 см, локальную тяжистую перестройку
структуры и большинство новообразований вну¬
три протока СЭГ не выявляет, в связи с чем УЗИ
с применением КСЭГ нельзя применять в каче¬
стве скринингового метода. СЭГ более ин¬
формативна при образованиях МЖ менее 3 см
в диаметре, располагающихся на глубине от 1
до 3 см (Рожкова Н.И. и др., 2010).
Для большей объективизации исследования
целесообразно использование цифровых пока¬
зателей. В качестве количественных показателей
СЭГ возможно использование индекса эластич¬
ности Strain-ratio, характеризующего отношение
индексов смещения патологического обра¬
зования и нормальной ткани (Ning С.Р., 2011),
модуля эластичности и др. (см. подраздел 1.7).
Использование СЭГ сдвиговой волны
(SWE, Shear Wave Elastograpgy), метода объ¬
ективного определения скорости продвижения
сдвиговых волн в тканях и определения упруго¬
сти тканей с использованием модуля упругости
Юнга, дает возможность проводить количе¬
ственную оценку, характеризующую состояние
исследуемых тканей МЖ (Sarvazyan А.Р. et al.,
1998; Митьков В.В. и др., 2011; Постнова Н.М.
и др., 2011).
Для неизмененной паренхимы МЖ харак¬
терно среднее значение модуля Юнга -
28 кПа (19-46) (рис. 3.63).
Рис. 3.58. РМЖ. КСЭГ. Интенсивное окрашивание образования, отличное от окружающей паренхимы.
362
Рис. 3.59. РМЖ. КСЭГ. Смешанное окрашивание образования.
363
Рис. 3.60. РМЖ. КСЭГ. Неравномерное окрашивание образования.
Слабое окрашивание
Отсутствие окрашивания
Интенсивное окрашивание
Диаграмма 3.1. Интенсивность окрашивания злокачест¬
венных образований МЖ в режиме КСЭГ.
Неоднородное окрашивание
Однородное окрашивание
Диаграмма 3.2. Равномерность окрашивания злокачест
венных образований МЖ в режиме СЭГ.
Размеры больше
Размеры меньше
Одинаковые размеры
Диаграмма 3.3. Соотношение размеров злокачественной опухоли МЖ в режимах СЭГ и серой шкалы.
364
Рис. 3.61. Различные размеры злокачественных образований МЖ в режимах серой шкалы и СЭГ.
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.62. КСЭГ. Отсутствие различий между окрашиванием образования и окружающих структур МЖ.
Рис. 3.63. Неизмененая паренхима МЖ. Измерение модуля Юнга. Эхограммы.
Рис. 3.64. РМЖ. Эхограммы, а - режим ARFI. Измерение скорости боковой волны; б - измерение индекса Strain-ratio.
Одной из технологий СЭГ сдвиговой волны
является методика ARFI. Технология ARFI
Acoustic Radation Force Impulse Imaging (Vir¬
tual Touch, Virtual Touch Tissue Quntification) -
акустическая лучевая импульсная визуализа¬
ция. Метод изображения с усиленным акустиче¬
ским импульсом, определяющий эластичность,
при котором используется удаленно генериро¬
ванный, сфокусированный акустический луч для
возбуждения ткани и мониторинга ее ответа в
виде смещения. В основу метода положен закон
Юнга, согласно которому эластичность среды
(ткани) находится в обратной зависимости от
скорости прохождения в ней сдвиговой волны.
На основании амплитуды результирующего сме¬
щения может быть сделан вывод об относитель¬
ной жесткости структур (например, патологиче¬
ских очаговых образований) внутри мягкой
ткани, возможен количественный анализ (чис¬
ленные измерения) жесткости ткани - опреде¬
ление скорости распространения поперечных
ультразвуковых волн в исследуемой ткани (рис.
3.64, а) (Зубарев А.В., 2009).
В ходе проведения технологии ARFI датчик
ультразвукового сканера располагают строго
перпендикулярно по отношению к исследуе¬
мому органу, окно опроса - в центр патологиче¬
ского образования. Время измерения, которое
осуществляется после нажатия определенной
клавиши аппарата в автоматическом режиме,
как правило, не превышает 2-5 с. После изме¬
рения средней скорости боковой (сдвиговой)
волны в патологическом очаге (3-5 измерений
в среднем) по подобной же схеме осуществля¬
ются измерения в не менее 2-3 участках неиз¬
мененных отделов паренхимы органа (на рас¬
стоянии не менее 1-1,5 см от его границы).
Время анализа и сопоставления результатов
СЭГ врачом ультразвуковой диагностики после
декомпрессии в целом не превышает 1-5 мин.
Общее время исследования МЖ одного пациен¬
та с использованием комплекса ультразвуковых
методик, включая ARFI, не превышает средне¬
статистические 10-20 мин.
Другим методом количественного анализа
эластичности органов и тканей является изме¬
рение модуля эластичности, индекса Strain-
ratio (рис. 3.64, б).
Чем выше плотность ткани (что чаще харак¬
терно для злокачественной опухоли), тем выше
367
скорость распространения поперечной волны при
прохождении через эту ткань (Piscaglia R et al.,
2011). Таким образом, измеренная скорость
распространения волны при использовании
данной методики является индикатором и устой¬
чивым признаком плотности ткани. По данным
А.В. Зубарева (2009), для внутрипротокового
РМЖ in situ характерен коэффициент деформа¬
ции 5,2, инфильтрирующего долькового рака -
16,58, для ФА - 1,02 ± 0,21, для доброкачествен¬
ных внутрипротоковых папиллом - 1,37.
По данным Н.И. Рожковой и соавт. (2011), при
РМЖ коэффициент деформации в 83,2% наблю¬
дений при использовании СЭГ имеет значения
выше 4,3 (в среднем 22,9 ± 2,14) и колеблется
в диапазоне 4,3-102,1 в зависимости от особен¬
ностей гистологической структуры образова¬
ния. По данным авторов, коэффициент дефор¬
мации достоверно ниже при неинвазивных фор¬
мах (11,33 ± 4,51), чем при инфильтративной
форме рака (25,51 ± 2,58). Доброкачественные
же образования МЖ характеризуются в 94% ко¬
эффициентом деформации ниже 4,3. По данным
З.А. Агаевой (2014), определены границы коэф¬
фициента деформации, позволяющие диффе¬
ренцировать доброкачественные и злокаче¬
ственные образования, - 4,3-4,5. По данным
И.И. Бусько и соавт. (2011), СЭГ информативна
и для образований, расположенных глубже
I, 5 см, для РМЖ характерен коэффициент
жесткости Strain-ratio более 3,4, интенсивное
окрашивание, для доброкачественных образо¬
ваний - до 4,3, расхождение диагнозов отмече¬
но в 10,2% наблюдений. Поданным Ю.В. Кабина
и соавт. (2012), для РМЖ характерен индекс
Strain-ratio более 6,2-6,8 при чувствительности
метода 73,5%, специфичности - 95,0%, диаг¬
ностической точности - 81,5%. По данным.
И.В. Мирошниченко и соавт. (2013), для РМЖ
характерен показатель жесткости опухоли
95 (37-277) кПа в зависимости от стадии злока¬
чественной опухоли, для ФА - 24 (10-40) кПа, для
кист МЖ - 5-15 (2-27) кПа, для отграниченных
жировых долек - 9 (4-26) кПа. По данным
Н.А. Постновой и соавт. (2012), жесткость жиро¬
вых долек - 4-20 кПа, кист - 1,7-10 кПа,
ФА - 9-30 кПа, РМЖ - 41-297 кПа. По данным
J. M. Chang и соавт. (2011), для ФА характерна
плотность - 49,58 ± 43,51 кПа, для РМЖ-
153,3 ± 58,1 кПа, по данным W.A. Berg и соавт.
(2012), жесткость ФА - 42 кПа, инвазивного
РМЖ - 175 кПа.
По данным Е.А. Хохловой (2010), Н.И. Рож¬
ковой и соавт. (2011), СЭГ имеет ряд ограниче¬
ний. Во-первых, с помощью данной методики
возможна оценка только тех очаговых измене¬
ний МЖ, которые имеют отображение при стан¬
дартном УЗИ. УЗИ в сочетании с СЭГ нельзя
применять в качестве скринингового метода.
Во-вторых, эластография неинформативна при
диффузных изменениях, выраженных уплотне¬
ниях структуры МЖ вследствие изменения архи¬
тектоники всей железы (инфильтративно-отеч¬
ная форма РМЖ без узлового образования,
диффузная форма мастита). В-третьих, отмече¬
но, что для получения корректной эластограммы
имеют значение размеры образования. СЭГ
более информативна при образованиях менее
2,0 см в диаметре. Также ограничением при¬
менения метода явились ранние постлучевые
изменения, приводящие к значительному увели¬
чению плотности МЖ, что не позволяет приме¬
нять легкую компрессию для получения адекват¬
ного эластографического изображения (Рожкова
Н.И. и др., 2011). Выраженная неоднородность
образования, наличие жидкостного компонента,
крупных кальцинатов в структуре опухоли, малые
(субсантиметровые) или крупные размеры об¬
разования также иногда вызывают определен¬
ные трудности для корректного измерения ско¬
рости боковой волны в режиме ARFI (Сенча А.Н.
и др., 2011).
Методика количественной ультразвуковой
эластографии характеризуется хорошей вос¬
производимостью, чаще не требует дополни¬
тельных значительных затрат времени на иссле¬
дование (Evans A. et al., 2010; Митьков В.В. и др.,
2011). S.H. Park и соавт., (2009) показали очень
низкий уровень воспроизводимости результа¬
тов различными специалистами при использо¬
вании СЭГ с компрессией тканей датчиком
по методу свободной руки. Для лучшей воспро¬
изводимости данных производители ультразву¬
ковых сканеров ввели показатель качества эла¬
стограммы, который в реальном времени отра¬
жает качество получаемого изображения и воз¬
можность его интерпретации. Чем выше фактор
качества, тем более надежна будет интерпрета¬
ция данных. Некоторые данные, не соответству¬
ющие по фактору качества (менее 60%) в силу
большого количества артефактов, не могут быть
интерпретированы вовсе. Такой алгоритм по¬
зволяет не только ввести стандарты качества
для интерпретации эластограмм, но и вырабо¬
тать у исследователя навык эффективной рабо¬
ты в режиме СЭГ.
Включение количественных показателей эла¬
стичности опухоли в диагностический комплекс
достоверно повышает специфичность традици¬
онного УЗИ в диагностике РМЖ до 94-95,2%,
чувствительность для непальпируемых опухо¬
лей - до 63-87,5%, диагностическую точность -
368
до 85-90,1%, прогностичность положительного
теста - до 81%, прогностичность отрицательно¬
го теста - до 86% (Зубарев А.В., 2009;
Рожкова Н.И. и др., 2011; Заец М.В., 2012; Сей¬
ма А.Н. и др., 2015). В ряде исследований, на¬
против, отмечается снижение чувствительности
комбинации УЗИ в В-режиме с эластографией
по сравнению с УЗИ в В-режиме (Sohn Y.M.,
2009; Sadigh G. et al., 2012).
СЭГ - инновационная технология УЗИ в ран¬
ней диагностике и динамическом наблюдении
пациентов с различной патологией МЖ, имею¬
щая реальное, в том числе и скрининговое, при¬
менение и значительные перспективы практиче¬
ского использования (Liu Z. et al., 2005; Сей¬
ма А.Н. и др., 2010; Рожкова Н.И. и др., 2011).
Перспективными являются трехмерная, трип¬
лексная СЭГ в реальном режиме времени.
Интересным представляется унификация еди¬
ниц измерения скоростей боковой волны, моду¬
лей эластичности и т.д. и СЭГ сдвиговой волны,
критериев степени компрессии при КСЭГ у раз¬
ных компаний производителей ультразвукового
оборудования.
3.6.3. Использование
контрастных препаратов
при ультразвуковой
детализации структуры
опухолей молочных желез
Чувствительность УЗДГ в отображении сосу¬
дов всей МЖ, опухолей (так же как и других ор¬
ганов) может быть значительно повышена путем
применения внутривенно вводимых контраст¬
ных препаратов по аналогии с контрастным уси¬
лением при КТ, MPT (Lamberini М. et al., 1997;
Maublant J., 2000) (см. подраздел 1.8).
Контрастная эхография для диагностики опу¬
холей МЖ стала применяться с 1990 г. (Xiao X.
et al., 2014). Использование ультразвуковых
контрастных препаратов нового поколения для
оценки опухолевой перфузии в дифференци¬
альной диагностике патологии МЖ значительно
повысилои интерес как в научных исследовани¬
ях, так и в клинической практике к динамическо¬
му контрастному усилению.
Основными показаниями к проведению
эхоконтрастного исследования МЖ явля¬
ются:
• солидные узлы МЖ средней, понижен¬
ной эхогенности, имеющие признаки злока¬
чественности (BI-RADS 4) до проведения
ТАПБ;
• солидные узлы МЖ средней, понижен¬
ной эхогенности, имеющие признаки злока¬
чественности (BI-RADS 4), но без признаков
атипии по данным пункции и цитологическо¬
го исследования;
• сложные кисты (BI-RADS 3, BI-RADS 4)
с пристеночными наложениями, тканевым
компонентом;
• образования сомнительных и спорных
характеристик, сведения по которым раз¬
нятся по резуультатам применения различ¬
ных диагностических методов (BI-RADS 3);
• образования МЖ, быстро изменившие
свои ультразвуковые характеритики (эхо-
генность, однородность, васкуляризацию,
эластичность) за короткий промежуток вре¬
мени (BI-RADS 3);
• образования МЖ на фоне имплантов по¬
сле эндопротезирования, инъекционно вве¬
денного геля;
• рецидивные опухоли МЖ;
• образования добавочных долек МЖ;
• образования МЖ, не вызывающие подо¬
зрений на злокачественность по данным
эхографии при наличии метастатически по¬
раженных аксиллярных ЛУ.
Метод УЗИ МЖ с контрастным усилением ос¬
нован на выявлении и детализации микроцирку¬
ляции в органе в целом и патологическом обра¬
зовании в частности, обнаружении неоангиоге¬
неза опухоли, который, как известно, в большин¬
стве случаев характерен для злокачественных
новообразований. Использование контрастных
препаратов заметно улучшает визуализацию
внутриопухолевой сосудистой архитектоники.
Контрастные вещества значительно усиливают
детализацию кровеносных сосудов патологиче¬
ского очага, визуализация количества сосудов
улучшается с 36 до 95% (Moon W.K. et al., 2000).
R.J. Schroeder и соавт. (2003), сравнивая доп¬
плеровские методики и УЗИ с контрастным уси¬
лением, обнаружили, что точность диагностики
улучшается с контрастным усилением. Это обус¬
ловлено в основном более точной оценкой сосу¬
дистой архитектоники и соответственно улучше¬
нием изображения васкуляризации злокаче¬
ственной опухоли.
Используя наличие кровеносных сосудов в ка¬
честве критерия злокачественного образования,
Moon и соавт. (2000) обнаружили увеличение
чувствительности (от 36 до 95%), положитель¬
ного и отрицательного прогностического значе¬
ния, но снижение специфичности (от 86 до 79%)
в связи с гиперваскуляризацией некоторых до¬
брокачественных новообразований. K.L. Weind
и соавт. (1998) описали различие в распределе¬
нии микрососудов между карциномой и ФА.
R.L. Ellis (1999) переоценил их результаты и от-
369
Рис. 3.66. Простая киста МЖ. Эхограмма. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Деффект перфузии в образовании.
ностика злокачественных и доброкачественных
образований остается по-прежнему актуальной.
При использовании МРТ с контрастировани¬
ем контрастный препарат переходит из опухо¬
левых микрососудов в экстравазальное про¬
странство. Напротив, диаметр микропузырьков
«Соновью» позволяет контрасту в течение всего
времени находиться в просвете сосуда. Таким
образом, площадь перфузии и кривые накопле¬
ния контраста строго соответствуют неоангио¬
генезу сосудистого русла и не связаны с внесо-
судистым пространством опухоли.
УЗИ с контрастным усилением является
единственным методом визуализации, который
позволяет длительное динамическое наблюде¬
ние в режиме реального времени фаз контраст¬
ного усиления, благодаря чему обеспечивается
точная идентификация опухолевой микроцирку¬
ляции. При этом при исследовании узловых
образований МЖ не возникает сложности из-за
невыгодного соотношения между быстрым
усилением (заполнением) опухолевого узла
и паренхимой МЖ, как в паренхиматозных орга¬
нах, что позволяет четко и длительно визуализи¬
ровать само узловое образование.
По данным W.K. Moon и соавт. (2000),
G. Rizzatto (2003), Е.М. Jung и соавт. (2005), Н. Liu
и соавт. (2009), контрастная эхография является
чувствительным методом визуализации и, таким
образом, дополняет другие методы оценки ва¬
скуляризации образований МЖ, включая как
солидные, так и кистозные образования. Авторы
подчеркивают также высокую точность конт¬
растной эхографии при исследовании неоангио¬
генеза и последующем контроле наличия оста¬
точной опухоли или рецидива после лечения.
Опыт G. Rizzatto (2003) указывает на слож¬
ность проведения данного исследования при
небольших размерах узловых образований, ко¬
торые часто не определяются в В-режиме (ввиду
снижения чувствительности метода). Также
ограниченное поле изображения не позволяет
применять данную методику для исследования
всей МЖ в целом. На самом деле работы с кон¬
трастными изображениями еще недостаточно
созрели, чтоб стать заменой обычного УЗИ или
УЗИ с биопсией. Тем не менее УЗИ с контрасти¬
рованием дает некоторые интересные результа¬
ты и его будущие развитие, несомненно, найдет
применение в диагностике и терапии.
Кисты МЖ. Простые кисты, представляя
собой доброкачественные образования МЖ,
чаще не вызывают диагностических сложностей
при использовании эхографии (см. подраздел
3.5). После введения контрастного вещества,
как правило, наблюдается отсутствие контраст¬
ного усиления в кистах (рис. 3.66).
По мнению многих авторов (Moon W.K. et al.,
2000; Rizzatto G., Chersevani R., 2005; Liu H. et al.,
2009), контрастное УЗИ не применяется для ди¬
агностики кист МЖ, за исключением случаев,
когда они оказываются осложненными, напри¬
мер с эхогенной взвесью имитирующие солид¬
ное образование. В этих случаях контрастная
эхография может доказать кистозный характер
образования, демонстрируя отсутствие кон¬
трастного усиления, и изменить тактику ведения
пациента.
Сложные кисты с наличием васкуляризирова-
ных перегородок, паппилярных включений, тка¬
невого компонента необходимо дифференци¬
ровать с другими очаговыми образованиями
МЖ. Пациенты со сложными кистами МЖ, с на¬
Рис. 3.67. Фиброаденома МЖ. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы. Интенсивное контрастирование образования.
личием гиперэхогенных перегородок в некото¬
рых случаях являются проблемой, посколь¬
ку в режиме серой шкалы, ни при допплеров¬
ском цветовом картировании нельзя дифферен¬
цировать врастание солидной опухоли.
Контрастная сонография, безусловно, полезна
в этих случаях и позволяет определить инвазив¬
ную опухоль, врастающую в кисту, расположен¬
ную по периферии кистозного образования,
в виде неоднородного контрастного усиления
и выполнить биопсию под ультразвуковым кон¬
тролем прицельно в участке характерного пора¬
жения. Важная роль в детализированной харак¬
теристике сложных кист МЖ принадлежит кон¬
трастному ультразвуку. С помощью контрастной
эхографии можно получить хорошие результаты
при исследовании кистозных поражений МЖ
благодаря высокому пространственному, вре¬
менному и контрастному разрешению этого ме¬
тода визуализации.
Фиброаденомы МЖ. Доброкачественные
опухоли МЖ в цветокодированных режимах, как
правило, имеют плохую сосудистую сеть с рас¬
положением сосудов преимущественно по пе¬
риферии узлового образования, с равномерным
и небольшим характером ветвления сосудов,
хотя в некоторых случаях удается визуализиро¬
вать питающий или дренирующий сосуд, на¬
правленный к центру образования.
Характерными признаками ФА МЖ при УЗИ
с контрастным усилением является перифери¬
ческое внутриузловое усиление (рис. 3.67).
Сочетание периферического контрастного уси¬
ления и длительное вымывание контрастного
препарата наблюдаются в 80% гистологически
подтвержденных ФА.
По данным G. Rizzatto и R. Chersevani (2005),
для ФА характерно более длительное время до
пика контрастного усиления (30 с и более)
и менее крутой градиент вымывания (70-150 с).
Количественные показатели имеют достоверно
более высокие значения в группе ФА по сравне¬
нию со злокачественной патологией МЖ.
В остальных случаях ФА характеризуются
интенсивным неоднородным контрастным уси¬
лением, при этом предворительно по данным
допплерографического исследования опреде¬
ляется интранодулярный кровоток с широкими
направленными к центру образования сосудами
(рис. 3.68).
Узловая форма гинекомастии. В большин¬
стве случаев (60% наших наблюдений) при узло¬
вой форме гинекомастии при КУУЗИ наблюдает¬
ся отсутствие контрастного усиления в узловом
образовании. Несколько реже (40% наблюде¬
ний) наблюдается периферическое контрастное
усиление в узловом образовании, что не проти¬
воречит доброкачественности процесса и под¬
тверждается данными гистологического анали¬
за (рис. 3.69) (Сенча А.Н. и др., 2015).
Злокачественные узловые образования
МЖ у женщин и мужчин. Хотя в целом злокаче¬
ственные образования МЖ считаются васкуля¬
ризированными опухолями, возможности визу¬
ализации кровеносной сети внутри опухоли
с помощью традиционных ЦДК, ЭК достаточно
ограничены, поскольку данные методы имеют
низкую чувствительность в отношении медлен¬
ного кровотока и глубокорасположенных крове¬
носных сосудов.
При контрастной эхографии для злокачест¬
венной патологии МЖ характерно неоднород-
Рис. 3.65. КУУЗИ МЖ. Положение пациента, медицинского персонала.
метил, что чем выше дифференцировка опухоли,
тем более равномерно сосудистое распределе¬
ние в опухоли. Эти результаты подтверждают
отсутствие различий васкуляризации между
низкодифференцированными опухолями и до¬
брокачественными образованиями.
Технология подготовки, методология, техни¬
ка введения контрастных препаратов (в частно¬
сти, «Соновью»), ультразвуковой визуализации
при дифференциальной диагностике очаговой
патологии МЖ идентична таковой при детализа¬
ции образований ЩЖ (см. подраздел 1.8).
Пациент находится в положение лежа, введе¬
ние контрастного препарата, запись видеопет¬
ли, анализ контрастной визуализации происхо¬
дит одновременно в режиме реального времни,
количественный анализ - чаще в режиме постоб¬
работки ультразвукового изображения (рис. 3.65).
Как правило, внутривенно болюсно вводится
2,4-5,0 мл контрастного препарата «Соновью».
Лучшие результаты, по данным G. Rizzatto
и R. Chersevani (2005), при исследовании узло¬
вых образований МЖ достигнуты при болюс¬
ном внутривенном введении 4,8 мл раствора
с последующим введением 5 мл физиологиче¬
ского раствора.
Оцениваются количественные и качествен¬
ные характеристики контрастирования образо¬
ваний МЖ.
Качественными критериями оценки вре¬
менных и пространственных характеристик
эхоконтрастирования образований МЖ (так
же как и других органов) являются:
• появление после начала введения пре¬
парата элементов васкуляризации (локусов
контрастирования сосудов) в зоне интереса
как таковых;
• выраженность васкуляризации (по срав¬
нению с нормальной, неизмененной парен¬
химой);
• сосудистая архитектоника, ее тип (на¬
пример, «ступеньки» или «колеса телеги»,
«корзины», периферийно-узловой тип и т.д.);
• динамика контрастирования во времени
(быстрая / медленная, ранняя / поздняя);
• динамика вымывания препарата.
Количественными характеристиками эхо¬
контрастирования образований МЖ чаще яв¬
ляются:
• time to peak (ТТР, с) - время от начала
инъекции ЭКП, когда интенсивность нако¬
пления в зоне интереса достигает макси¬
мального значения;
• peak intensity (PI, дБ) - максимальная
интенсивность ЭКП;
• descending time (DT/2, с) - период полу-
выведения ЭКП.
J. Winehouse и соавт. (1999) отметили, что
использование УЗИ с контрастным усилением
позволяет уменьшить число биопсий и предло¬
жили данный метод в качестве альтернативы
МРТ, особенно в первые 18 послеоперационных
месяцев, когда послеоперационные рубцы
и гранулемы могут иметь выраженную капил¬
лярную сеть, что заметно уменьшается с воз¬
растом рубца.
К сожалению, большинство опубликованных
данных по использованию УЗИ с контрастным
усилением не коррелирует с плотностью микро¬
сосудов, определяемых гистологически, и до сих
пор это не привело к увеличению точности диаг¬
ностики (Rizzatto G., Chersevani R., 2005). Так как
МЖ поверхностно-расположенный орган, диа¬
гностическая биопсия считается безопасной
и является «золотым стандартом» исследования
МЖ. Таким образом, дифференциальная диаг¬
370
Рис. 3.66. Простая киста МЖ. Эхограмма. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Деффект перфузии в образовании.
ностика злокачественных и доброкачественных
образований остается по-прежнему актуальной.
При использовании МРТ с контрастировани¬
ем контрастный препарат переходит из опухо¬
левых микрососудов в экстравазальное про¬
странство. Напротив, диаметр микропузырьков
«Соновью» позволяет контрасту в течение всего
времени находиться в просвете сосуда. Таким
образом, площадь перфузии и кривые накопле¬
ния контраста строго соответствуют неоангио¬
генезу сосудистого русла и не связаны с внесо-
судистым пространством опухоли.
УЗИ с контрастным усилением является
единственным методом визуализации, который
позволяет длительное динамическое наблюде¬
ние в режиме реального времени фаз контраст¬
ного усиления, благодаря чему обеспечивается
точная идентификация опухолевой микроцирку¬
ляции. При этом при исследовании узловых
образований МЖ не возникает сложности из-за
невыгодного соотношения между быстрым
усилением (заполнением) опухолевого узла
и паренхимой МЖ, как в паренхиматозных орга¬
нах, что позволяет четко и длительно визуализи¬
ровать само узловое образование.
По данным W.K. Moon и соавт. (2000),
G. Rizzatto (2003), Е.М. Jung и соавт. (2005), Н. Liu
и соавт. (2009), контрастная эхография является
чувствительным методом визуализации и, таким
образом, дополняет другие методы оценки ва¬
скуляризации образований МЖ, включая как
солидные, так и кистозные образования. Авторы
подчеркивают также высокую точность конт¬
растной эхографии при исследовании неоангио¬
генеза и последующем контроле наличия оста¬
точной опухоли или рецидива после лечения.
Опыт G. Rizzatto (2003) указывает на слож¬
ность проведения данного исследования при
небольших размерах узловых образований, ко¬
торые часто не определяются в В-режиме (ввиду
снижения чувствительности метода). Также
ограниченное поле изображения не позволяет
применять данную методику для исследования
всей МЖ в целом. На самом деле работы с кон¬
трастными изображениями еще недостаточно
созрели, чтоб стать заменой обычного УЗИ или
УЗИ с биопсией. Тем не менее УЗИ с контрасти¬
рованием дает некоторые интересные результа¬
ты и его будущие развитие, несомненно, найдет
применение в диагностике и терапии.
Кисты МЖ. Простые кисты, представляя
собой доброкачественные образования МЖ,
чаще не вызывают диагностических сложностей
при использовании эхографии (см. подраздел
3.5). После введения контрастного вещества,
как правило, наблюдается отсутствие контраст¬
ного усиления в кистах (рис. 3.66).
По мнению многих авторов (Moon W.K. et al.,
2000; Rizzatto G., Chersevani R., 2005; Liu H. etal.,
2009), контрастное УЗИ не применяется для ди¬
агностики кист МЖ, за исключением случаев,
когда они оказываются осложненными, напри¬
мер с эхогенной взвесью имитирующие солид¬
ное образование. В этих случаях контрастная
эхография может доказать кистозный характер
образования, демонстрируя отсутствие кон¬
трастного усиления, и изменить тактику ведения
пациента.
Сложные кисты с наличием васкуляризирова-
ных перегородок, паппилярных включений, тка¬
невого компонента необходимо дифференци¬
ровать с другими очаговыми образованиями
МЖ. Пациенты со сложными кистами МЖ, с на¬
371
Рис. 3.67. Фиброаденома МЖ. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы. Интенсивное контрастирование образования.
личием гиперэхогенных перегородок в некото¬
рых случаях являются проблемой, посколь¬
ку в режиме серой шкалы, ни при допплеров¬
ском цветовом картировании нельзя дифферен¬
цировать врастание солидной опухоли.
Контрастная сонография, безусловно, полезна
в этих случаях и позволяет определить инвазив¬
ную опухоль, врастающую в кисту, расположен¬
ную по периферии кистозного образования,
в виде неоднородного контрастного усиления
и выполнить биопсию под ультразвуковым кон¬
тролем прицельно в участке характерного пора¬
жения. Важная роль в детализированной харак¬
теристике сложных кист МЖ принадлежит кон¬
трастному ультразвуку. С помощью контрэстной
эхографии можно получить хорошие результаты
при исследовании кистозных поражений МЖ
благодаря высокому пространственному, вре¬
менному и контрастному разрешению этого ме¬
тода визуализации.
Фиброаденомы МЖ. Доброкачественные
опухоли МЖ в цветокодированных режимах, как
правило, имеют плохую сосудистую сеть с рас¬
положением сосудов преимущественно по пе¬
риферии узлового образования, с равномерным
и небольшим характером ветвления сосудов,
хотя в некоторых случаях удается визуализиро¬
вать питающий или дренирующий сосуд, на¬
правленный к центру образования.
Характерными признаками ФА МЖ при УЗИ
с контрастным усилением является перифери¬
ческое внутриузловое усиление (рис. 3.67).
Сочетание периферического контрастного уси¬
ления и длительное вымывание контрастного
препарата наблюдаются в 80% гистологически
подтвержденных ФА.
По данным G. Rizzatto и R. Chersevani (2005),
для ФА характерно более длительное время до
пика контрастного усиления (30 с и более)
и менее крутой градиент вымывания (70-150 с).
Количественные показатели имеют достоверно
более высокие значения в группе ФА по сравне¬
нию со злокачественной патологией МЖ.
В остальных случаях ФА характеризуются
интенсивным неоднородным контрастным уси¬
лением, при этом предворительно по данным
допплерографического исследования опреде¬
ляется интранодулярный кровоток с широкими
направленными к центру образования сосудами
(рис. 3.68).
Узловая форма гинекомастии. В большин¬
стве случаев (60% наших наблюдений) при узло¬
вой форме гинекомастии при КУУЗИ наблюдает¬
ся отсутствие контрастного усиления в узловом
образовании. Несколько реже (40% наблюде¬
ний) наблюдается периферическое контрастное
усиление в узловом образовании, что не проти¬
воречит доброкачественности процесса и под¬
тверждается данными гистологического анали¬
за (рис. 3.69) (Сенча А.Н. и др., 2015).
Злокачественные узловые образования
МЖ у женщин и мужчин. Хотя в целом злокаче¬
ственные образования МЖ считаются васкуля¬
ризированными опухолями, возможности визу¬
ализации кровеносной сети внутри опухоли
с помощью традиционных ЦДК, ЭК достаточно
ограничены, поскольку данные методы имеют
низкую чувствительность в отношении медлен¬
ного кровотока и глубокорасположенных крове¬
носных сосудов.
При контрастной эхографии для злокачест¬
венной патологии МЖ характерно неоднород-
372
Рис. 3.68. Фиброаденома МЖ. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы. Интранодулярная центростремительная
васкуляризация образования.
Рис. 3.69. Гинекомастия. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы. Незначительное периферическое контрастное усиление
в зоне интереса.
ное интенсивное контрастное усиление
(рис. 3.70, 3.71).
Неравномерное и интенсивное контрастное
усиление отображает архитектуру ветвления со¬
судов при раке, хаотично и нетипично располо¬
женные артериолы и венулы, артериовенозные
анастомозы в опухолевом узле, что обеспечи¬
вает быстрое вымывание ЭКП из опухоли и яв¬
ляется признаком злокачественности процесса.
В некоторых случаях (15% наблюдений) при
РМЖ наблюдается краевое накопление кон¬
трастного вещества, когда контрастное усиле¬
ние возникает в отдельном участке опухолевого
узла. Возможно, это связано с наличием обла¬
сти дефицита перфузии внутри опухоли, что за¬
висит от степени фибротизации и дегенерации
в узловом образовании. Но в любом случае
область контрастного усиления должна быть по¬
дозрительна на злокачественность, и прицель¬
ная биопсия этого места под ультразвуковым
контролем в данном случае дает хорошие ре¬
зультаты (Сенча А.Н. и др., 2015). Отмечены слу¬
чаи, когда злокачественная опухоль демонстри¬
ровала только периферическое контрастное
усиление.
Для большинства опухолей МЖ характерны
хаотичный характер ветвления и проникновения
сосудов, уплотнение сосудистой стенки с изме¬
нением калибра сосуда и соответственно скоро¬
сти кровотока (рис. 3.72). Все эти изменения
являются специфическими для быстрорастущих
опухолей: неравномерное уменьшение калибра
сосуда, удлиненные и спиралевидные сосуды,
артериовенозные шунты, нарушение дихотоми-
Рис. 3.70. РМЖ у женщины. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Значительное интранодулярное контрастное усиление
в образовании.
Рис. 3.71. РМЖ у мужчины. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Значительное интранодулярное контрастное усиление
в образовании.
Рис. 3.72. РМЖ у женщины. Эхограммы. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Значительное интранодулярное хаотичное контраст¬
ное усиление васкуляризации.
ческого ветвления и неровность сосудистой
стенки. При этом корреляция между сосудистой
дезорганизацией и степенью опухолевой ана¬
плазии очень велика (Liu Н. etal., 2009; СенчаА.Н.
и др., 2015).
При УЗИ МЖ относительный риск злокаче¬
ственности узлового образования значительно
повышается, когда удается выявить сосуды
с неправильной морфологией и нерегулярными
скоростями: эти две характеристики позволяют
выявить «мозаичный» сосудистый рисунок.
В противоположность этому ФА, как наиболее
распространенная доброкачественная опухоль
МЖ, как правило, имеет плохую сосудистую сеть
с расположением сосудов преимущественно по
периферии узлового образования, с равномер¬
ным и небольшим характером ветвления сосу¬
дов (Rizzatto G., 2001). Однако около 10% очаго¬
вых образований от всей патологии МЖ, вклю¬
чая воспалительные процессы, незрелые ФА
и филлоидные опухоли, могут иметь достаточно
выраженное кровоснабжение, как правило,
с «мозаичным» кровотоком. С другой стороны,
в некоторых случаях внутрипротоковой карци¬
номы, по данным морфологов, перфузия крови
по капиллярам может быть значительно затруд¬
нена ввиду интенсивного фиброза и сужения
калибра сосуда.
Выявленные при КУУЗИ особенности нако¬
пления и распределения ЭКП при злокачествен¬
ной и доброкачественной очаговой патологии
были отмечены и другими исследователями
(Huber S. et al., 1998; Rizzatto G. 2001; Ozdemir
A. et al., 2001; Zhang Y. et al., 2013). Так, по дан¬
ным H. Liu и соавт. (2008), в большинстве случа¬
ев для злокачественных опухолей МЖ характер¬
но интенсивное однородное накопления кон¬
трастного препарата. Однако периферическое
контрастное усиление, помимо доброкачествен¬
ной патологии, такой как аденоз, воспалитель¬
ные процессы, ФА, встречалось и при инвазив¬
ной карциноме МЖ, что связано по наблюдени¬
ям автора с фиброзом и некрозом в центре уз¬
лового образования поданным патоморфологи¬
ческого исследования.
Поданным А.Н. Сенча и соавт. (2015), при ко¬
личественном анализе характеристик накопле¬
ния контраста в очаговых образованиях МЖ для
рака у женщин характерно: среднее значение
ТТР - 21,89 ± 1,6 с, PI - 21,8 ± 0,8 дБ, DT/2
53,67 ± 5,04 с, для ФА - 32,08 ± 1,2 с, PI -27,04 ±
± 0,7 дБ, DT/2 - 79,13 ± 3,1 с соответственно.
У мужчин показатели были примерно в этих же
пределах. Для рака грудных желез у мужчин ха¬
рактерно: среднее значение ТТР - 22,27+1,3 с,
PI - 34,25 ±1,4 дБ, DT/2 49,87 ± 6,0 с, для гине¬
комастии - 32,08 ± 1,2 с, PI - 25,6 ±1,1 дБ,
DT/2 - 78,56 ± 2,2 с соответственно.
По данным Zhang Yuan и соавт. (2013), количе¬
ственный анализ накопления контрастного пре¬
парата показал, что максимальная интенсив¬
ность накопления в опухоли (PI) в группе добро¬
качественной патологии больше (16,52 ±
± 4,15 дБ), чем в злокачественной группе (13,86 ±
± 3,36 дБ) (р = 0,007). Время, когда интенсив¬
ность накопления в зоне интереса достигает
максимального значения (ТТР) - больше в груп¬
пе доброкачественных образований (19,86 ±
± ,87 с), чем злокачественных (16,52 ± 4,85 с)
образованиях (р = 0,009). Период полувыведе-
ния контрастного вещества (DT/2) составлял
80,55 ± 18,65 с в доброкачественных образова¬
ниях против 65,16 ± 20,28 с в злокачественной
группе (р = 0,006).
Сложности интерпретации КУУЗИ бывают при
визуализации структур МЖ, васкуляризация ко¬
торых снижена или минимальна, например при
аденозе, фиброзных изменениях, рубцах, неко¬
торых видах ФА. Значения количественных ха¬
рактеристик усиления контрастности изображе¬
ния могут сильно зависеть от формы введения
контрастного препарата (болюсно, через ка¬
нюлю, инфузомат и т.д.), возраста пациента (опу¬
холевые перфузии ниже у пациентов старше 60
лет), размеров, гистологической формы (время
до пика, как правило, увеличивается у карцином
in situ и низкодифференцированых инвазивных
карцином), степени однородности (в инвазивных
опухолях очень быстрое вымывание контрастно¬
го препарата, что связанно с наличием в узле
артериовенозных шунтов) опухоли.
Тем не менее биопсия и гистологическое ис¬
следование по-прежнему являются предпочти¬
тельными методами диагностики, морфологи¬
ческой верификации для больных с очаговой
патологией МЖ в большинстве случаев и обяза¬
тельны к применению в случае невозможности
установления диагноза ФА, РМЖ другими мето¬
дами визуализации.
Таким образом, КУУЗИ - информативная тех¬
нология визуализации кровотока в опухолевых
узлах МЖ, выявления неоангиогенеза, который
характерен для злокачественных образований.
Использование ультразвуковых контрастных
препаратов для оценки сосудистой перфузии
создает определенные перспективы дифферен¬
циальной диагностики выявляемых очаговых из¬
менений МЖ.
Чувствительность КУУЗИ в выявлении РМЖ
у женщин, по данным А.Н. Сенча и соавт. (2015),
составляет 87,5%, специфичность - 90%, точ¬
ность - 88,5%, в выявлении РМЖ у мужчин чув¬
ствительность КУУЗИ - 83,3%, специфичность
- 80%, точность - 81,25%.
На сегодняшний день УЗИ с контрастным
усилением является эффективной дополнитель¬
ной диагностической технологией, повышаю¬
щей эффективность комплексной эхографии
РМЖ. Вопрос методологии и анализ результа¬
тов использования КУУЗИ требуют дальнейшего
накопления данных в этой области, стандарти¬
зации метода и дальнейшего продвижения дан¬
ной технологии в практическое здравоохране¬
ние.
КЛАССИФИКАЦИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.7.1. Стадии, формы
новобразований
Деление опухолей МЖ на группы, формы,
дифференцировка по стадиям может играть су¬
щественную роль в определении тактики, мето¬
да лечения, продолжительности курса терапии,
объема оперативного вмешательства, дальней¬
шей реабилитации и прогноза.
Существует несколько классификаций РМЖ
по клиническим, этиологическим признакам,
критериям методов лучевой визуализации, па¬
тогистологической верификации, характеризу¬
ющие состояние первичной опухоли МЖ, сте¬
пень ее распространенности, выраженность
местного и отдаленного метастазирования
(табл. 3.3).
Гистологическая классификация опухолей
МЖ(ВОЗ, 1981):
1. Эпителиальные опухоли
A. Доброкачественные:
• внутрипротоковая папиллома;
•аденома соска;
• аденома (тубулярная, лактирующая);
•другие (галактоцеле, радиальный рубец).
Б. Злокачественные:
• неинфильтрирующие (внутрипротоковый
рак, дольковый рак);
• инфильтрирующие (инфильтрирующий
протоковый рак; инфильтрирующий про¬
токовый рак с преобладанием внутрипро-
токового компонента; инфильтрирующий
дольковый рак; слизистый рак; медулляр¬
ный рак; папиллярный рак; тубулярный
рак; аденокистозный рак; секреторный
(ювенильный) рак; апокринный рак; карци¬
нома с метаплазией, др.).
B. Болезнь Педжета соска.
2. Смешанные соединительнотканные и эпи¬
телиальные опухоли:
• фиброаденома;
•листовидная опухоль (листовидная цисто-
саркома);
•карциносаркома.
3. Другие опухоли:
• опухоли мягких тканей (атерома, липома);
• опухоли кожи;
• опухоли гематопоэтической и лимфоид¬
ной ткани.
4. Некпассифицируемые опухоли.
5. Дисплазия МЖ (фиброзно-кистозная бо¬
лезнь, мастопатия).
6. Опухолеподобные процессы (эктазия про¬
тока; воспалительные псевдоопухоли; гамарто¬
ма; гинекомастия; др.).
В отдельную группу заболеваний выделены
маститы, олеогранулемы и кисты МЖ.
Классификация злокачественных
новообразований МЖ по МКБ-10 (1995):
• злокачественное образование соска и аре¬
олы;
• центральной части МЖ;
• верхневнутреннего квадранта МЖ;
• нижневнутреннего квадранта МЖ;
• верхненаружного квадранта МЖ;
• нижненаружного квадранта МЖ;
• подмышечной задней части МЖ;
• поражение МЖ, выходящее за пределы од¬
ной и более вышеуказанных локализаций;
• злокачественное образование МЖ неуточ-
ненной части.
TNM-классификация злокачественных
опухолей, 6-е издание (2002):
1. Первичная опухоль (Т):
•Тх: первичная опухоль не может быть изме¬
рена;
•Т0: признаки первичной опухоли отсутству¬
ют;
•TIS: внутрипротоковая карцинома in situ,
дольковая карцинома in situ или болезнь
Педжета соска без признаков инвазии
вбнормальные ткани МЖ;
•TIS (DCIS): протоковая карцинома in situ\
•T,s (LCIS): дольковая карцинома in situ\
•TIS (Педжета): болезнь Педжета с пораже¬
нием только соска без наличия измеряе-
377
Таблица 3.3. Группировка по стадиям (2002)
мой опухоли. Болезнь Педжета при нали¬
чии измеряемой опухоли классифицирует¬
ся в соответствии с размерами опухоли.
•Т,: размер опухоли в наибольшем измере¬
нии не более 2 см;
•Т,т|С: микроинвазия размером не более
0,1 см в наибольшем измерении;
•Т,а: размеры опухоли более 0,1 см, но менее
0,5 см в наибольшем измерении;
•Т1Ь: размеры опухоли более 0,5 см, но менее
1.0 см в наибольшем измерении;
•Т1с: размеры опухоли более 1,0 см, но менее
2.0 см в наибольшем измерении;
•Т2: размеры опухоли более 2,0 см, но менее
5.0 см в наибольшем измерении;
•Т3: размеры опухоли более 5,0 см в наи¬
большем измерении;
•Т4: опухоль любого размера с прямым рас¬
пространением на (а) грудную стенку или
(Ь) кожу:
•Т4а: распространение на грудную стенку,
за исключением грудных мышц;
•Т4Ь: отек (включая «лимонную корку»), или
изъязвление кожи МЖ, или сателлитные
узелки на коже, пораженной МЖ;
•Т4с: сочетание признаков, характерных для
Т4а И Т4В I
•T4d: воспалительная форма рака.
2. Регионарные лимфатические узлы (N):
• N*: недостаточно данных для оценки состо¬
яния регионарных ЛУ;
• N0: регионарные ЛУ не поражены метаста¬
зами;
• N,: метастазы в подвижные (смещаемые)
ЛУ подмышечной области на стороне
поражения;
• N2: метастазы в фиксированные (несме-
щаемые) или слившиеся в конгломерат ЛУ
подмышечной области на стороне пораже¬
ния, или клинически выявляемое пораже¬
ние внутригрудных Л У (узла) при условии
отсутствия клинических признаков пора¬
жения подмышечных ЛУ
• N2a: метастазы в подмышечные ЛУ, фикси¬
рованные друг к другу или к другим струк¬
турам;
• N2b: метастазы в выявляемо только клини¬
чески внутригрудные ЛУ при условии
отсутствия клинических признаков пора¬
жения подмышечных ЛУ;
• N3: метастазы в подключичные ЛУ незави¬
симо от вовлечения подмышечных лимфа¬
тических узлов, или метастазы в клиниче¬
ски выявляемые внутригрудные ЛУ при
условии наличия клинических признаков
поражения подмышечных ЛУ), или метас¬
1
т,
N0
M0
Па
То
N,
M0
т,
N,
M0
Т2
No
M0
НЬ
Т2
N,
Mo
Тз
No
Mo
Ilia
То
n2
Mo
т,
n2
M„
Т2
N3
Mo
Тз
n„n2
Mo
lllb
т4
Any N
Mo
АпуТ
N3
Mo
IV
АпуТ
Any N
M,
тазы в надключичные ЛУ независимо от
статуса подмышечных и внутригрудных ЛУ;
• N3a: метастазы в подключичные ЛУ;
• N3B: метастазы в ипсилатеральные внутри¬
грудные и подмышечные ЛУ на стороне
поражения;
• N3c: метастазы в надключичные ЛУ.
Клинически выявляемое поражение - диаг¬
ностируемое с помощью осмотра или инстру¬
ментальных методов исследования (за исключе¬
нием лимфосцинтиграфии).
3. Отдаленные метастазы (М):
• Мх: недостаточно данных для оценки отда¬
ленных метастазов;
• М0: отдаленные метастазы отсутствуют;
• М,: имеются отдаленные метастазы.
Категория М, может быть дополнена в зави¬
симости от локализации отдаленных метаста¬
зов: легкое - PUL, костный мозг - MAR, кости -
OSS, плевра - PLE, печень - LIV, брюшина - BER,
головной мозг - PRA, кожа - SKI, ЛУ - LYM, дру¬
гие - ОТН.
Группировка по стадиям приводится в табл.
3.3.
3.7.2. Ультразвуковая
классификация BI-RADS
В 90-х годах XX века Американским обще¬
ством радиологов в сотрудничестве с Нацио¬
нальным институтом рака, Центром по контролю
над заболеваемостью и профилактики, Управ¬
лением по контролю за продовольствием и ме¬
дикаментами, Американской медицинской ас¬
социацией, Американским обществом хирургов,
Обществом американских патологов для стан¬
дартизации оценки результатов РМГ по степени
риска наличия злокачественного образования
была разработана классификация (шкала) BI¬
RADS. Основной целью создания системы явля¬
лась разработка унифицированного языка тер¬
минов интерпретации результатов визуализа-
378
ции МЖ и адекватных рекомендаций к дальней¬
шей клинической тактике, основанной на полу¬
ченных результатах.
BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and
Data System) - система интерпретации
и протоколирования результатов визуализа¬
ции МЖ, классификация определенных ра¬
диологических признаков по степени риска
злокачественности, выявляемых при мам-
мографии/УЗИ/МРТ МЖ, позволяющая пла¬
нировать тактику ведения пациенток в зави¬
симости от присвоенной полученному изо¬
бражению категории. Основная целью созда¬
ния системы BI-RADS - это разработка унифици¬
рованного языка/терминов интерпретации ре¬
зультатов визуализации МЖ и адекватных реко¬
мендаций к дальнейшей клинической тактике,
основанных на полученных результатах.
Использование шкалы BI-RADS при оценке
лучевых методов исследования МЖ (маммогра¬
фии, УЗИ, КТ, МРТ) является обязательным эта¬
пом при формировании заключений в ведущих
клиниках США, странах ЕС, Австралии, Казах¬
стане. Использование шкалы позволило значи¬
тельно улучшить интерпретацию выявляемой
патологии МЖ и стандартизировать лечебно¬
диагностические алгоритмы. В России на сегод¬
няшний день нет единых унифицированных
стандартов оценки анализа результатов исполь¬
зования методов лучевой (особенно ультразву¬
ковой) визуализации при дифференцировке па-
тологиии МЖ (Фисенко Е.П., 2013).
Актуальным является вопрос внедрения
в практику данной шкалы для оценки выявляе¬
мой патологии при УЗИ. Поскольку ультразвуко¬
вые и рентгенологические характеристики раз¬
личных патологических процессов отличаются,
прямое применение рентгенологической шкалы
BI-RADS для оценки ультразвукового изображе¬
ния невозможно, а интерпретация полученных
данных имеет свои особенности. Однако при
этом сохраняются общие принципы разделения
изображений на классические категории (табл.
3.4).
Анализ ультразвукового изображения МЖ
по шкале US BI-RADS предполагает выделе¬
ние определенных оценочных категорий.
Категория 0 (неполное исследование):
неполные данные (исследование является не¬
полным, незавершенным или недостаточного
качества), когда требуется дополнительное об¬
следование, использование дополнительных
приемов, технологий, других методов лучевой
визуализации. Во многих случаях УЗИ является
первым и завершающим методом при исследо¬
вании пациенток. Такая категория может быть
применена в случаях изменений, затрудняющих
или делающих невозможной адекватную диа¬
гностику; в ситуациях, когда маммография и
УЗИ неспецифичны. Часто возникает необходи¬
мость сравнения с данными предыдущих иссле¬
дований.
Категория 1 (отрицательная). Различные
варианты нормы МЖ по данным комплексной
эхографии, исключающие злокачественность.
Объем и структура МЖ соответствуют возрасту,
конституции и физиологическому состоянию
обследуемой (рис. 3.73). Отсутствуют как пря¬
мые, так и косвенные признаки патологических
процессов.
Таблица 3.4. Система классификации US BI-RADS
Категория
BI-RADS
Результаты лучевого метода исследования
Рекомендуемый подход
0
Неопределенные
Дальнейшее обследование с использованием
другого метода лучевой диагностики
1
Норма
Контрольное обследование через 12 мес
2
Доброкачественный процесс
Контрольное обследование через 12 мес
3
Вероятно, доброкачественный процесс
(риск малигнизации <2%).
Этот специфический случай включает сгруппированные,
точечные, изоденсные микрокальцинаты,
однородное четко очерченное образование
и непальпируемую локальную асимметрию,
которая напоминает сливающуюся
фиброзно-железистую ткань
4
Подозрение на злокачественный процесс
Дальнейшее обследование с использованием
(риск малигнизации от 2 до 95%)
другого метода, в том числе биопсии
5
Высоко подозрительны на злокачественный процесс
Дальнейшее обследование с использованием
(риск малигнизации более 95%)
другого метода, в том числе биопсии
6
Верифицированное злокачественное образование
379
Рис. 3.73. Категория US BI-RADS 1. Неизмененная МЖ. Эхограммы.
Рис. 3.74. Категория US BI-RADS 2. Простая киста МЖ. Эхограммы.
Рекомендации: динамическое плановое об¬
следование соответственно возрасту (как пра¬
вило, 1 раз в год).
Категория 2 (доброкачественные образо¬
вания). К ней оносятся доброкачественные из¬
менения МЖ, характеризующие (рис. 3.74):
• простые кисты;
• липомы;
• атеромы;
• интрамаммарные ЛУ без изменений струк¬
туры;
• импланты МЖ;
• типичные ФА;
• олеогранулемы;
• участки локального фиброза;
• дуктоэктазии;
• состояния с неосложненным течением по¬
сле эндопротезирования МЖ;
• стабильные изменения после перенесенных
хирургических операций (Фисенко Е.П., 2013).
Рекомендации: контрольное обследование
каждые 6-12 мес, биопсия - не предусматрива¬
ется. Индивидуально следует проводить опре¬
деление показаний для ТАПБ кист - с лечебной и
диагностической целью, мягкотканных образо¬
ваний МЖ - для решения вопроса о хирургиче¬
ском лечении.
Категория 3 (вероятно доброкачествен¬
ные образования). Доброкачественные изме¬
нения МЖ с вероятностью наличия рака не более
2%. К ним относятся (рис. 3.75):
• ФА с признаками роста, с интранодуляр-
ным и перинодулярным кровотоком;
380
Рис. 3.75. Категория US BI-RADS 3. ФА МЖ с признаками роста за последние 6 мес. Эхограммы.
• участки жирового некроза;
• зоны узловой гиперплазии паренхимы;
• абсцессы МЖ;
• атипичные или сложные кисты, жидкостные
образования с признаками воспаления.
Рекомендации: предпочтение отдается наблю¬
дению каждые 6-12 мес. По показаниям или по
желанию пациента возможно проведение при¬
цельной ТАПБ под контролем эхографии, курса
адекватного противовоспалительного лечения
(при воспалительных процессах) с ультразвуко¬
вым контролем после его окончания. Если в ре¬
зультате динамического УЗИ отмечается подо¬
зрение на злокачественный процесс, случай пе¬
реводится в категорию 4. Если при контрольном
УЗИ отмечается положительная динамика или
стабильность ультразвуковой картины, случай
переводится в категорию 2.
Категория 4 (подозрение на злокачест¬
венное образование). Выявленные изменения
подозрительны на злокачественный процесс
МЖ с вероятностью от 2 до 94%. Выделяют низ¬
кую, среднюю (умеренную) и высокую степень
вероятности рака (категории 4а, 4Ь и 4с соот¬
ветственно). К ним относят (рис. 3.76-3.78):
• образования, которые не имеют достовер¬
ных признаков ФА, а в доброкачественности ко¬
торых нет полной уверенности;
• ФА размером более 3 см (подозрение на
филлоидную опухоль), ФА с неровными контура¬
ми, ослаблением эхосигнала и нечеткой визуа¬
лизацией заднего контура;
• атипичные кисты с наличием внутрикистоз-
ных объемных образований;
• внутрипротоковые опухоли;
• узловые образования без четкой эхографи¬
ческой картины;
• проявления мастита без положительной ди¬
намики после проведенного противовоспали¬
тельного и антибактериального лечения;
• зоны узловой гиперплазии паренхимы без
положительной динамики после проведенного
консервативного лечения;
• локальную асимметричную избыточность
и расширение периферических млечных прото¬
ков.
Рекомендации: осуществляется морфологи¬
ческая верификация диагноза путем выполне¬
ния чрескожной пункционной биопсии, прицель¬
ной ТАПБ образований, в том числе и внутри-
кистозных с морфологической верификацией
диагноза. Для оценки узловых образований МЖ
предпочтительна толстоигольная биопсия сис¬
темой пистолет-игла с гистологическим иссле¬
дованием образцов тканей. После получения
гистологического заключения о доброкаче¬
ственности образования необходим ультразву¬
ковой мониторинг через 6 мес.
Категория 5 (крайне высокая степень зло¬
качественности). Признаки РМЖ с вероятно¬
стью 95% и выше (рис. 3.79, см. подглаву 3.6).
Показана морфологическая верификация диа¬
гноза для определения гистологических и имму-
ногистохимических характеристик опухоли.
Необходима ультразвуковая оценка распро¬
страненности РМЖ. При получении доброкаче¬
ственных или сомнительных результатов пунк¬
ции и верификации образование относят к кате¬
гории US BI-RADS 4, подразумевая тщательный
ультразвуковой мониторинг через 6 мес.
Категория 6 (гистологически подтверж¬
денное злокачественное образование МЖ).
РМЖ, получивший морфологическое подтверж-
381
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.76. Категория US BI-RADS 4а. ФА МЖ с хорошей
васкуляризацией. Эхограмма.
Рис. 3.77. Категория US BI-RADS 4Ь. ФА МЖ с увеличением
максимального размера по длине на 7 мм за последние
6 мес. Эхограмма.
Рис. 3.78. Категория US BI-RADS 4с. РМЖ малых размеров. Ультразвуковые признаки злокачественности образования.
Эхограммы.
Рис. 3.79. Категория US BI-RADS 5. РМЖ. Типичные ультразвуковые признаки злокачественности образования. Эхограммы.
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.80. Категория US BI-RADS 6. РМЖ. Эхограммы.
дение опухоли на догоспитальном этапе перед
началом специального лечения (рис. 3.80).
Соответствие шкале BI-RADS, как правило,
определяется в ходе всего исследования и фор¬
мулируется в конце ультразвукового заключе¬
ния.
Классификация BI-RADS - постоянно разви¬
вающаяся система. До настоящего времени
продолжаются дискуссии о целесообразности
деления категории 4 BI-RADS на 2 или 3 под¬
категории (Zonderland Н.М., 2000). Изучение
и внедрение в клиническую практику новых уль¬
тразвуковых методик (эластография, трехмер¬
ное изображение и др.) диктует необходимость
оценки их с позиции шкалы BI-RADS (Madjar Н.,
etal., 2003; Митина Л.А. и др., 2013; ФисенкоЕ.П.
и др., 2013).
Роль ультразвуковой эластографии в диффе-
ренцировке патологии МЖ по системе BI-RADS
велика (Сенча А.Н. и др., 2015). Использование
методики позволяет точнее охарактеризовать
ультразвуковые признаки образований, подо¬
зрительные на злокачественность, детализиро¬
вать распространенность злокачественного по¬
ражения, корректно анализировать изменения
структуры образования при мониторинге, про¬
гнозировать течение заболевания.
УЗИ МЖ чаще проводится для оценки патоло¬
гических изменений, выявленных ранее с помо¬
щью РМГ или клинического обследования.
При установлении категории BI-RADS в ходе
оценки и интерпретации данных РМГ и УЗИ, как
взаимодополняющих методов визуализации,
следует учитывать потенциальный риск выяв¬
ленной патологии и диагностические возможно¬
сти этих методов в каждом конкретном случае.
Благодаря УЗИ повышается специфичность
маммографического исследования при уточне¬
нии характера образований. Стандартизация
терминов, используемых для описания выявля¬
емых структур, и разработка единой системы
составления протокола исследования призваны
упростить работу врачей различных специаль¬
ностей. Общая оценка результатов исследова¬
ния становится возможной, если заключение о
характере образования дается исходя не из от¬
дельно взятого симптома, а из их комплекса.
Применение системы US BI-RADS принципи¬
ально отличается от традиционной оценки по¬
лученного изображения, используемого при
большинстве УЗИ. Основной целью исследова¬
ния является наряду с постановкой нозологиче¬
ского диагноза (ФА, киста, рак и т.д.), т.е. четким
определением характера выявленных измене¬
ний, определение дальнейшей тактики в виде
динамического наблюдения с различными вре¬
менными интервалами, с решением вопросов
назначения различных видов биопсий и разно¬
видностей лечебной тактики. Применение
шкалы BI-RADS обеспечивает преемственность
оптимальных лечебно-диагностических меро¬
приятий в случае динамического наблюдения
больных у разных специалистов, в разных ЛПУ
или в разных регионах, позволяет снизить опе-
раторозависимость УЗИ, которая ранее ограни¬
чивала его широкое применение.
По данным С.В. Серебряковой (2015), МРТ
МЖ с дуктоконтрастным усилением имеет чув¬
ствительность в дифференциальной диагности¬
ке узловых образований 98%, специфичность -
90%, точность метода - 88%, а оценка их по
системе BI-RADS позволяет определить онколо-
гу-маммологу оптимальную тактику ведения па¬
циента.
Для более эффективного использования
шкалы BI-RADS требуется ее дальнейшее де-
383
тальное изучение и приобретение навыков при¬
менения и опыта в ходе ежедневной диагности¬
ческой практики. Использование ее на практике
занимает незначительное количество времени
врача-диагноста, а эффективность от ее ис¬
пользования - значительна.
Детализация, систематизация и введение
в практическое здравоохранение в России си¬
стемы интерпретации и протоколирования ви¬
зуализации МЖ методами лучевой визуализа¬
ции по РМГ (BI-RADS), УЗИ (US BI-RADS), МРТ
(BI-RADS) позволят систематизировать и стан¬
дартизировать диагностический процесс, уни¬
фицировать диагностические и лечебные алго¬
ритмы, терминологию, усовершенствовать
преемственность лечебно-диагностических
мероприятий и разнопрофильных служб.
3.7.3. Ультразвуковая картина
различных форм рака.
Протокол УЗИ
Среди верифицированных гистологических
форм РМЖ, преобладает инвазвивный протоко¬
вый рак (59,0%). Реже встречаются: инвазивный
дольковый (8,0%), тубулярный (7,0%), рак
в кисте (5,0%), слизистый (4,0%), медуллярный
(4,0%), другие (13,0%) (А.Н. Сенча и др., 2011).
Распространенность злокачественного процес¬
са по системе TNM определена следующая:
Т in situ - 80 (7%), T,N0M0 - 229 (20%), T,N,M0 -
80 (7%), T,N2M0 - 23 (2%), T,N3M0 - 11 (1%),
T2N0M0 - 343 (30%), T2N,M0 - 126 (11%), T2N2M0 -
34 (3%), T3N,M0 - 11 (1%), T3N,M, - 11 (1%),
T4NM - 114 (10%), в 7% (80 наблюдений) стадия
РМЖ осталась неуточненной (Сенча А.Н. и др.,
2011).
Предприняты попытки предположить морфо¬
логическую структуру опухоли по ультразвуко¬
вой картине, хотя чаще всего данные УЗИ, в том
числе при использовании технологий ЦДК, ЭК,
трехмерной реконструкции изображения, СЭГ,
не позволяют дифференцировать признаки, ха¬
рактерные для определенных морфологических
вариантов РМЖ. Трудности в однозначной трак¬
товке морфологической структуры узлов отча¬
сти обусловлены и тем, что почти треть раков
(31,5%) являются комбинированными опухоля¬
ми. Первостепенная задача врача ультразвуко¬
вой диагностики - это прежде всего высказать
предположение о наличии рака, а характеризо¬
вать его форму - это уже задача морфологов.
Для инвазивного протокового РМЖ чаще
характерна совокупность признаков, дающих
надежную дифференциальную диагностику
с доброкачественными процессами и выделяю¬
щих его среди других форм онкопроцесса.
Ультразвуковые признаки инвазивного про¬
токового РМЖ (рис. 3.81);
• гипоэхогенность образования;
• однородность эхоструктуры;
• часто бугристая поверхность с нечеткими
контурами;
• повышенная эхогенность окружающих тка¬
ней;
• дистальная акустическая тень;
• а-, гиповаскулярное в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• высокие значения ПИ и ИР в сосудах узла
в режиме СИД;
• интенсивное окрашивание в режиме КСЭГ,
отличное от окружающих структур МЖ.
Гистологически инвазивный протоковый
рак - это макроскопически плотный звездчатый
или овальный узел. По структуре солидный, со¬
лидно-железистый, с выраженным преоблада¬
нием фиброза стромы (рис. 3.81, б, в).
Дольковый рак in situ (альвеолярный рак,
ацинарный рак, неинфильтрирующий доль¬
ковый рак) - форма РМЖ, изначально пред¬
ставленная пулом злокачественных клеток,
ограниченных эпителием, не вовлекающих
в процесс базальную мембрану, но потенци¬
ально способных к инвазии. Как правило,
не имеет клинических симптомов, маммографи¬
ческих, эхографических признаков. Чаще это
случайная находка при биопсии МЖ по поводу
узловой мастопатии (рис. 3.82).
Инвазивный дольковый рак составляет
5-15% всех РМЖ. Макроскопически - это плот¬
ные узлы без четких границ. Характерны: скир¬
розный рост, внутриорганное распространение
и билатеральность.
На эхограмме при инвазивном дольковом
РМЖ чаще определяется (рис. 3.83):
• очаговое (узловое) образование;
• неправильной формы;
• гипоэхогенное;
• неоднородное;
• бугристое;
• с нечеткими контурами, неровными грани¬
цами;
• а-, гиповаскулярное в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• интенсивно окрашиваемое в режиме КСЭГ.
Часто определяется РМЖ со скиррозным
типом роста, проявления которого обусловле¬
ны преобладанием фиброза стромы.
Ультразвуковые признаки скиррозного РМЖ
(рис. 3.84):
• гипоэхогенное узловое образование;
384
Рис. 3.81. Инвазивный протоковый РМЖ. а - эхограммы. Режим серой шкалы; б - макропрепарат; в - микропрепарат.
Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 100.
Рис. 3.82. Дольковый PWKinsitu. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув.100.
385
Рис. 3.83. Инвазивный дольковый РМЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-
эозином. Ув. 400.
Рис. 3.84. Скиррозный РМЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув. 100.
• неоднородность эхоструктуры;
• неправильная форма;
• бугристость, неровные границы;
• с нечеткими контурами;
• а-, гиповаскулярное в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• интенсивное (чаще «синее») окрашивание
в режиме КСЭГ.
Макроскопически - это чаще плотные обра¬
зования МЖ без четких границ. Характерны
скиррозный рост, внутриорганное распростра¬
нение и билатеральность. Эта форма рака со¬
ставляет основную группу рентгенонегативных
опухолей, поэтому эхография имеет преимуще¬
ства в его диагностике.
По мнению K.L. Marquet и соавт. (1995),
G.L. McCulloch и соавт. (1997), скиррозный РМЖ
чаще визуализируется как:
• узловое образование;
• звездчатой формы;
• пониженной эхогенности;
• неоднородной эхоструктуры;
• с нечеткими размытыми контурами (при ин¬
вазивном росте);
• гипер-, гиповаскулярное в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD.
По даннымТ. Kobayashi (1985), Е. Ueno (1996),
С.А. Михайлова (1997), при наличии дистально¬
го ослабления эхосигнала можно предполагать
значительный соединительнотканный компо¬
нент в структуре узла МЖ.
Саркомы МЖ составляют 0,2-4,0% всех зло¬
качественных образований МЖ (Рожкова Н.И.,
1993; Корженкова Г.П., 2004). Встречаются
в любых возрастных группах.
386
Рис. 3.85. Саркома МЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска по Папенгейму. Ув. 1000.
Рис. 3.86. Слизистый РМЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув. 400.
Характерные ультразвуковые признаки сар¬
комы МЖ (рис. 3.85):
• гипоэхогенность очагового образования;
• неоднородность эхоструктуры, анэхоген-
ные включения;
• ровные границы, нечеткие контуры;
• часто - большие размеры;
• гипер-, гиповаскулярность в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• интенсивное (чаще «мозаичное») неодно¬
родное окрашивание в режиме КСЭГ;
• редкое метастазирование в аксиллярные ЛУ.
Слизистый рак (коллоидный, желатиноз¬
ный, муцинозный, перстневидно-клеточный
рак) - редкая, но относительно благоприятная
в прогностическом плане форма РМЖ. Макро¬
скопически представляет собой довольно четко
отграниченное образование МЖ серого цвета
с влажной желатинозной поверхностью разреза.
Микроскопически среди массивных скоплений
слизи обнаруживаются солидные или желези¬
сто-подобные комплексы довольно мономорф-
ных клеток, содержащих в цитоплазме слизь.
Эхографические признаки слизистого РМЖ
(рис. 3.86):
• гипоэхогенность образования;
• неоднородность эхоструктуры;
• полициклические неровные границы;
• четкие или нечеткие контуры;
• иногда - дистальное псевдоусиление эхо-
сигнала, реже - наличие акустической тени;
• а-, гиповаскулярность в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• интенсивное (чаще «мозаичное») неодно¬
родное окрашивание в режиме КСЭГ;
• редкое метастазирование в регионарные ЛУ.
387
Рис. 3.87. Медуллярный РМЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозином.
Ув. 1000.
Рис. 3.88. Тубулярный РМЖ. а - эхограмма. Режим серой шкалы; б - микропрепарат. Окраска по Папенгейму. Ув. 1000.
Медуллярный РМЖ макроскопически, как
правило, имеет вид четко отграниченного узла
сероватого цвета, рыхлой консистенции, неод¬
нородной структуры.
Для медуллярной формы РМЖ при эхогра¬
фии чаще характерны (рис. 3.87):
• округлая форма образования;
• гипоэхогенность;
• неоднородная структура, частое наличие
анэхогенных включений;
• четкие контуры;
• неровные, реже ровные границы;
• а-, гиповаскулярность в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• слабое (чаще «мозаичное») неоднородное
окрашивание в режиме КСЭГ.
Тубулярный РМЖ - редкая форма рака, вы¬
делена из группы протокового инфильтративно¬
го рака в связи с более благоприятным клиниче¬
ским течением и прогнозом. Чаще встречается
в старшей возрастной группе. Микроскопически
представлен однослойными трубочками не¬
сколько угловатой вытянутой формы. Строма
с выраженным фиброзом, гиалинозом. Часто
обнаруживаются очаги перидуктального и пери-
васкулярного эластоза.
На эхограммах тубулярный РМЖ чаще опре¬
деляется как (рис. 3.88):
• образование смешанной эхогенности;
• неоднородной структуры;
• с ровными или неровными границами;
• с нечеткими контурами;
• часто с дистальной акустической тенью;
• а-, гиповаскулярное в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
388
• интенсивно неоднородно окрашиваемое
в режиме КСЭГ.
Поданным Е.Ю. Трофимовой (2002), Н.В. За¬
болотской (2006), нб существует абсолютно
достоверных ультразвуковых признаков РМЖ.
Большая часть признаков рассматривается ис¬
ключительно в комплексе с другими критерия¬
ми, результатами различных технологий, мето¬
дов, методик (Якобс Л.В., 1996; Hensell D.M.,
1998; Сенча А.Н. и др., 2009). И уже спектр ре¬
зультатов использования базовых и новейших
методик УЗИ позволяет выделить признаки оча¬
говых образований, характерные для онкопато¬
логии, провести дифференциальную диагности¬
ку в большинстве сложных диагностических слу¬
чаев.
Используя имеющийся в данном конкретном
сканере весь набор технологий ультразвуковой
визуализации, основной задачей врача-диагно-
ста является выделение из общего потока паци¬
ентов:
• лиц с неизмененной МЖ (не требующих
дальнейшего дообследования или динами¬
ческого наблюдения) - как правило, 1 раз в 1-2
года;
Пример протокола УЗИ пациентки с РМЖ:
Ф.И.О. И-ваН.Н. Возраст 48 лет Амб. Дата: 20.06.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Первый день последней менструации: 08.06.2015.
Молочные железы по инволютивному типу, представлены преимущественно жировой тканью. Железистая ткань
до 11 мм, локально истончена. Фиброзная ткань выражена умеренно во всех отделах. Млечные протоки справа
умеренно расширены до 0,4 см, преимущественно в наружных квадрантах. В верхненаружном квадранте правой
молочной железы на 10 часах лоцируется образование пониженной эхогенности размерами 1,9 х 2,5 х 3,0 см,
неправильной (ближе к звездчатой) формы, с нечеткими неровными контурами, неоднородной эхоструктуры, с
единичными капьцинатами. В режимах ЦДК, ЭК, 3DPD - гиповаскуляризация узла (2 цветовых пятна в центральных
отделах). В режиме КСЭГ - интенсивное неоднородное окрашивание. Среднее значение индекса Strain-ratio 5,2.
Лоцируются увеличенные подмышечные лимфатические узлы, справа до 1,0-2,5 см: гипоэхогенные,
неоднородные, с «активированным хилусным» кровотоком, с нарушением дифференцировки на отделы.
Над-, подключичные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: образование правой молочной железы. Эходанные о наличии рака.
Эхопризнаки метастазирования в подмышечные лимфатические узлы справа. US BI-RADS 5.
Рекомендовано: пункция образования молочной железы, подмышечных лимфатических узлов справа,
консультация онколога-маммолога.
• группу пациентов с образованиями МЖ,
не требующих хирургического лечения, подле¬
жащих наблюдению у маммологов, гинекологов
и динамическому мониторингу (с периодично¬
стью исследования 1 раз в 6-12 мес);
• группу больных с наличием в МЖ призна¬
ков, подозрительных на рак, для проведения
пункции, морфологической верификации, при
необходимости - последующего оперативного
лечения.
Высокая квалификация врачей-диагностов,
сотрудничество врачей различного профиля на
всех этапах диагностики, соблюдение принци¬
пов преемственности, использование всего
комплекса имеющегося в арсенале оборудова¬
ния, новейших методов ультразвуковой техники
позволяют своевременно и рационально спла¬
нировать диагностическую и лечебную тактику,
повысить частоту выявления злокачественных
опухолей МЖ уже на амбулаторном уровне, зна¬
чительно повысить эффективность лечения,
обеспечить лучший контроль над заболеванием
на раннем этапе, предотвратить метастазиро-
вание, уменьшить число неоправданных хирур¬
гических вмешательств.
389
3.8
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ПАТОЛОГИИ ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ У МУЖЧИН
Осведомленность населения о заболеваниях
грудных желез (ГЖ), вероятности возникнове¬
ния опухоли у мужчин не так высока, как у жен¬
щин. Рак грудных желез (РГЖ) у мужчин практи¬
чески всегда воспринимается как исключитель¬
но «женское» состояние. Первичное обращение
больного к врачу по поводу изменения состояния
ГЖ, появления опухоли часто запаздывает из-за
неяркой симптоматики заболевания на ранних
стадиях. Недостаточное знакомство врачей об¬
щего профиля с ранними признаками болезней
ГЖ, малая осведомленность мужского населения
о возможности развития опухоли в ГЖ приводят
к тому, что, по нашим данным, не менее 30-40%
мужчин, больных раком, начинают лечение в пер¬
вично неоперабельных стадиях заболевания.
РГЖ у мужчин является редким заболеванием,
составляет менее 1 % от всех опухолей ГЖ во всем
мире. Заболеваемость значительно увеличилась
за последние десятилетия.
В отношении правомочности терминов «мо¬
лочная железа у мужчин» и «грудная железа
у мужчин» в российской (ранее советской) ме¬
дицинской литературе не было и нет до настоя¬
щего времени единого мнения. Большинство
авторов употребляют термин «молочная железа
у мужчин» (Летягин В.П., Макаренко Н.П., 1983;
Евсеева Е.В., 2010), некоторые - «грудная желе¬
за у мужчин» (Сенча А.Н. и др., 2010; Озер-
ская И.А. и др., 2013). Экспериментальные ис¬
следования и клинические наблюдения доказы¬
вают сходство возникновения и развития гипер¬
пластических процессов в МЖ у мужчин и жен¬
щин, общность этиологических и патогенетиче¬
ских механизмов развития РМЖ в мужском
и женском организме. Кроме того, в Между¬
народной анатомической номенклатуре есть
только один термин: «mamma masculina» - муж¬
ская молочная железа. В европейской и северо¬
американской литературе для обозначения
РМЖ как у женщин, так и у мужчин наряду с ла¬
тинским термином «cancer mammae» использу¬
ют и английское словосочетание - «breast
cancer», в немецкой - «brust druse karcinoma»,
обозначающее «рак грудной или молочной же¬
лезы», но применительно к мужчинам добавля¬
ют слово «мужской» {male, manliche).
3.8.1. Методы диагностики
заболеваний грудной
железы у мужчин
Залогом успешного лечения РГЖ у мужчин
(как и других онкологических заболеваний) яв¬
ляется ранняя диагностика. Принципы диагно¬
стики, в том числе с использованием методов
лучевой визуализации, подходы к лечению
до сих пор базируются на знаниях, полученных
в ходе диагностики и лечения женщин с анало¬
гичной патологией. Случаи запущенности РГЖ
у мужчин чаще всего связаны с недостаточно
внимательным отношением к себе пациентов,
мало знакомых или вообще незнакомых с ран¬
ними проявлениями заболевания, с отсутствием
или недостаточностью необходимой онкологи¬
ческой настороженности некоторых врачей. Это
приводит к назначению необоснованных или
недостаточных по объему лечебных мероприя¬
тий, которые нередко ухудшают течение болез¬
ни. Из-за позднего обращения к врачу у 60%
больных к моменту установления диагноза уже
имеются осложнения, регионарные или отда¬
ленные метастазы (Святухина О.В., 1979).
У 20% больных РГЖ вообще не диагностируют
(Летягин В.П., Макаренко Н.П., 1983). Смерт¬
ность среди мужчин, больных РГЖ, составляет
до 0,3% смертности от онкологических заболе¬
ваний (Lamarque G.-Z., 1981).
Данная проблема остается не до конца изу¬
ченной и потому, что редкость заболевания
исключает возможность крупных рандомизиро¬
ванных исследований. До сих пор не существует
единого стандартизованного подхода к диагнос¬
тике и терапии, позволяющего избежать ненуж¬
ных операций и обеспечить более определен¬
ное и эффективное лечение. Государственные
программы, алгоритмы и протоколы обследо¬
вания мужчин вообще отсутствуют. Скрининг
390
Рис. 3.89. РГЖ. а - внешний вид ГЖ; б - деформация формы соска и зоны ареолы.
по РГЖ в рамках национальных программ наце¬
лен только на женщин. При этом выполнять всем
мужчинам, как женщинам, скрининговую мам¬
мографию (ультразвуковую, рентгеновскую,
другую) считается нецелесообразным и эконо¬
мически невыгодным, учитывая низкий уровень
заболеваемости и редкость данной патологии в
популяции. Это связанно в том числе и с тем, что
в современном мире мужчины вообще не ориен¬
тированы на данную проблему и менее склонны
обращаться для обследования (в том числе про¬
филактического). Врачи общей практики во
время проведения профилактических осмотров
мужчин также часто забывают об этой пробле¬
ме. Только с объединением усилий пациента и
врача, определенной онконастороженностью
врачей клиницистов, специалистов-диагностов,
направленных на раннее выявление и соответ¬
ствующее лечение, возможно повышение вни¬
мания к данной проблеме, изменение подходов
к ранней диагностике с использованием в том
числе современных технологий лучевой визуа¬
лизации, прогнозу заболеваний.
На сегодняшний день единого диагностиче¬
ского алгоритма для вывления заболеваний ГЖ,
рака ГЖ у мужчин не существует. Перечень
технологий диагностического поиска очень
похож на таковой при ранней и дифференци¬
альной диагностике патологии МЖ у женщин,
однако показания и последовательность при¬
менения, технологии выполнения большинства
из них имеют некоторые особенности.
Приоритетной является задача раннего обнару¬
жения РГЖ, эффективная дифференциальная
диагностика опухоли.
При клиническом осмотре мужчин обычно
обращают внимание на размеры ГЖ, форму со¬
сков и ареол, их симметричность, наличие или
отсутствие деформации, дополнительных обра¬
зований, состояние подмышечных ЛУ (рис. 3.89).
Всегда необходимо сравнение со второй ГЖ.
Врач, обладающий онкологической насторо¬
женностью, в значительной степени гарантиро¬
ван от ошибочной тактики. Об этом всегда нужно
помнить во время проведения профилактиче¬
ских осмотров и во время обследования в смо¬
тровых кабинетах поликлиник врачами общей
лечебной сети, андрологами, урологами, эндо¬
кринологами, терапевтами, особенно мужчин
старше 50-60 лет.
При пальпации патологически измененной
ГЖ у мужчин можно обнаружить образование
391
(чаще хрящевидной плотности) с неровными
контурами, которое располагается центрально
за соском или ареолой либо вблизи них. При
выявлении уплотнения производят более тща¬
тельную пальпацию этой области для определе¬
ния размеров, формы, консистенции, подвиж¬
ности новообразования, состояния кожи над
ним. Более слабое, чем у женщин, развитие
подкожно-жировой клетчатки, близость железы
к кожному покрову и к подлежащим тканям при¬
водят к тому, что опухоль очень рано становится
ограниченно подвижной по отношению к перед¬
ней грудной стенке, кожа над опухолью быстро
фиксируется, сморщивается. Однако очень
часто пальпация опухоли ГЖ на ранних стадиях
представляется затруднительной, а выявление
ее - часто случайной. В распознавании опухоле¬
вого поражения регионарных ЛУ метод пальпа¬
ции также не всегда отвечает современным тре¬
бования, частота ошибок при выявлении метас¬
тазов достигает 32-45,8% (Баженова А. П., 1985;
Meden Н. etal., 1995).
РМГ у мужчин, как и у женщин, может выпол¬
няться в виде обзорной, прицельной рентгено¬
графии, аксиллографии, пневмокистографии,
дуктографии. Маммограмма является двухмер¬
ным изображением МЖ, позволяющим получить
информацию о толщине, плотности железистой
ткани, пространственном расположении, форме,
границах, размерах очаговых образований орга¬
на (рис. 3.90).
Показания к РМГ у мужчин:
• возраст старше 60 лет;
• наличие клинических признаков РМЖ
или при подозрении на него (по клинико-ин¬
струментальным данным) в любой возраст¬
ной группе;
• наличие других хронических заболева¬
ний МЖ, особенно узловых форм (напри¬
мер, при узловой форме хронической гине-
комастиии).
Одни авторы считают РМГ методом выбора
для диагностики РМЖ у мужчин, полезной для
дифференциальной диагностики гинекомастии
и РМЖ, другие считают эффективность этого ме¬
тода сомнительной (Хазов П.Д., 1969; Тодуа Р.А.,
1980; Островская И.М., Ефимова О.Ю., 1985;
Семиглазов В.Ф., 2004; Харченко В.П., 2005;
Sharon Н., Giordano А., 2005; Диксон А.М., 2011).
И.М. Островская и соавт. (1988) считают опти¬
мальным способом ранней диагностики РМЖ
у мужчин, как и у женщин, сопоставление ре¬
зультатов применения ставшей классической
триады методик: клинического наблюдения,
маммографии и цитологического исследования.
Рис. 3.90. Рентгеновская маммография. Гинекомастия..
Критерии рентгеновской маммографической
диагностики РМЖ у мужчин не отличаются от
таковых у женщин. Характерными признаками
рака у мужчин являются узловые образования
повышенной рентгенологической плотности
(интенсивности), различных размеров, с лучи¬
стыми спикулообразными границами, тяжистой
структурой, с нечеткими краями, часто содержа¬
щие микрокальцинаты. Участки уплотнения рас¬
полагаются эксцентрично, что отличает их от
участков гинекомастии. Маммографическое
исследование часто (но не всегда) позволяет
дифференцировать гинекомастию и РМЖ по
характерному расположению гинекомастии (ре-
трососковая область, симметричность струк¬
тур), состоянию регионарных ЛУ. Небольшая
толщина ткани ГЖ у мужчин часто значительно
затрудняет выполнение маммографии (иногда
392
Рис. 3.91. Магнитно-резонансная томография. MR. T2FRFSE. Гинекомастия, узловая форма.
Рис. 3.92. Рентгеновская компьютерная маммография. РГЖ.
представляя ее невозможной) по сравнению
с женщинами. РМГ выполнить у мужчин техниче¬
ски не всегда представляется возможным, од¬
нако она может служить полезным дополнением
к диспансеризации, диагностическому комплек¬
су лабораторно-инструментальных исследова¬
ний, включающих УЗИ.
Магнитно-резонансная маммография
(МР-маммография) (у мужчин, как и у женщин)
позволяет оценить структуру МЖ, определить
наличие патологического очага, охарактеризо¬
вать его границы, контуры, выявить наличие
капсулы, ее интактность или прерывистость,
уточнить, имеется ли инвазия в окружающие
структуры, визуализировать близлежащие ЛУ
(рис. 3.91). Использование специальных кату¬
шек и контрастных препаратов значительно по¬
вышают информативность и диагностические
возможности метода.
Рентгеновская компьютерная маммогра¬
фия (РКТ) у мужчин и женщин назначается
с целью выявления прорастания опухоли в ткани
ретромаммарного пространства, обнаружения
метастазирования в ЛУ аксиллярных и подклю¬
чичных областей, определения отдаленных ме¬
тастазов (рис. 3.92).
Маммосцинтиграфия наряду с изучением
состояния ГЖ у мужчин (как и у женщин), груд¬
ной клетки может характеризовать распреде¬
ление радиофармпрепарата в структурах иссле¬
дуемого региона, в том числе в аксиллярных
областях, других зонах расположения ЛУ (Габу¬
ния Р.И., 1979; Абушахманова А.Х., 1986;
Waxman A.D., 1997; Buscombe J.R., 2002;
Brem R.F. et al., 2005).
ПЭТ в настоящее время пока не имеет широ¬
кого применения в диагностике РМЖ (у мужчин
393
и женщин), но является достаточно перспектив¬
ным направлением диагностического поиска.
Совмещенные методы (гибридные техноло¬
гии ПЭТ) достаточно востребованы в современ¬
ной медицине. Они позволяют одновременно
визуализировать морфологические и метаболи¬
ческие изменения, в связи с чем повышаются
точность локализации и детализации структуры
опухоли МЖ и определение распространенно¬
сти заболевания за пределы первичного очага.
В настоящее время наиболее используемы ап¬
параты, сочетающие в себе ПЭТ вместе с КТ и/
или МРТ (ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) (Rosen E.L., Eubank
W.B., Mankoff D.A., 2007; Weinmann A.L., Hruska
C.B., O’Connor M.K., 2009; Кеслер M.C., 2012).
При исследовании статуса рецепторов
стероидных гормонов опухолей у мужчин
часто определяется наличие рецепторов к эстро¬
гену и прогестерону (Давыдов М. И., Летягин В. П.,
2007):
• частота обнаружения рецепторов эстроге¬
нов в злокачественных опухолях МЖ у мужчин
соответствует 65-100%;
• клинически значимые уровни - более чем
в 85 % случаев;
• с возрастом частота рецепторпозитивных
опухолей у мужчин не увеличивается в отличие
от женщин;
• существует корреляционная зависимость
между наличием клинически значимого уровня
рецепторов эстрогенов и ответом на гормональ¬
ную терапию.
Морфологическое заключение об оценке
структуры опухоли выносится после проведения
инвазивных диагностических методик и даль¬
нейшей верификации опухоли МЖ.
Пункционная биопсия - обязательная со¬
ставляемая диагностического алгоритма РМЖ
у мужчин (как и у женщин). Пункционная биопсия
важна как для постановки диагноза, так и для
дифференциальной диагностики, является без¬
опасной и точной процедурой. Может выпол¬
няться (как и у женщин) в нескольких методоло¬
гических вариантах: трепан-биопсия (толсто¬
игольная или соге-биопсия) (рис. 3.93),
ТАПБ (рис. 3.94, см. подглаву 8.6).
Показатель чувствительности пункционной
биопсии в диагностике РГЖ у мужчин равен
69,5%, трепан-биопсии - 94,8%, положительное
предсказательное значение пункционной
биопсии - 98,3% и трепан-биопсии - 98,2%
(Николаев К.С., 2015).
Если у женщин биопсия заключается в секто¬
ральной резекции, то у мужчин, как правило,
удаляется вся МЖ с целью соблюдения онколо¬
гической абластики.
Цитологическая верификация и (или)
дальнейшее гистологическое исследова¬
ние - наиболее информативные верифицирую¬
щие методы диагностики РГЖ у мужчин.
Широкое применение эхографии как метода
навигации и контроля обеспечивает высокую
эффективность проведения для получения ин¬
формативного материала из патологического
очага МЖ у мужчин (как и у женщин). Материал
для цитологического исследования при патоло¬
гических процессах в МЖ у мужчин, как правило,
получить нетрудно.
Ультразвуковой контроль, высокая квалифика¬
ция и опыт врача ультразвуковой диагностики,
сопровождающего проведение манипуляции,
позволяют осуществлять забор материала точно
из зоны интереса, истинно отображать положе¬
ние иглы в структуре образования, процессы ак¬
тивации вакуума в реальном режиме времени.
В настоящее время УЗИ является одним из
наиболее распространенных и доступных мето¬
дов лучевой визуализации патологии МЖ у муж¬
чин, ранней и дифференциальной диагностики
рака, основной технологией сопровождения ин¬
вазивных диагностических методов.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2013), высо¬
кая эффективность УЗИ в диагностике РМЖ
у мужчин характеризуется высокими показате¬
лями чувствительности (86,9%) и специфично¬
сти (85,3%). УЗИ имеет более высокую диагно¬
стическую ценность, в том числе и в дифферен¬
циальной диагностике, по сравнению с РМГ, по¬
зволяет более глубоко оценить области, недо¬
ступные для маммографии (область ретромам-
марного пространства, зоны лимфооттока, от¬
ношение опухоли к коже и соску).
Преимуществами УЗИ перед РМГ в обсле¬
довании ГЖ у мужчин являются (Francescutti
G.E. et al., 2003; Weinstein S.P. et al., 2004;
Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В.,
2013):
• возможность обследования желез у асте¬
ников;
• при плотном фоне ГЖ у молодых муж¬
чин;
• при оценке состояния железы в острый
период травмы или воспаления;
• высокие показатели информативности
при исследовании послеоперационного руб¬
ца, дифференцировка ранних и поздних ос¬
ложнений, раннего рецидива заболевания;
• относительная простота и быстрота ис¬
полнения;
• отсутствие противопоказаний и лучевой
(радиационной) нагрузки;
394
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.93. Трепан-биопсия ГЖ.
• многократное использование метода,
что ценно при динамическом наблюдении;
• возможность исследования регионарных
ЛУ в случае подозрения на малигнизацию.
• проведение прицельных пункционных
биопсий под визуальным контролем.
Поданным В.П. Летягина (2010), правильный
диагноз при первичном обращении не выстав¬
ляется 20% мужчин, больных РГЖ. При первом
обращении больных к врачу, по данным И.М. Ост¬
Рис. 3.94. Тонкоигольная пункционная биопсия ГЖ под
ультразвуковым контролем.
ровской (1988), правильный диагноз рака был
установлен у 51,6%, у 17,8% заподозрен рак, у
24,2% ошибочно диагностирована гинекомастия,
у 1,6% - рожистое воспаление, у 3,2% - лимфаде¬
нит подмышечных узлов и у 1,6% мужчин заподо¬
зрен рак легкого. Наиболее затруднительна диаг¬
ностика РГЖ на фоне гинекомастии, которая на¬
блюдается у 12-40% пациентов (Давыдова М.И.,
Летягина В.П., 2007).
395
Наличие эпидермальных кист, липом, стро¬
мальной гиперплазии, интрадуктарных папил¬
лом ретроареолярной зоны при небольшом
размере железы практически всегда по данным
РМГ ведет к гипердиагностике злокачественно¬
го поражения. Поэтому использование УЗИ
чаще позволяет избежать неоправданных пунк¬
ционных биопсий и оперативного вмешатель¬
ства у мужчин (Фисенко Е.П., 1999; Willson С.,
2008; Suzuki Н., Kimura М., Shizawa S., 2009;
Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В., 2013).
По данным А.П. Баженовой и соавт. (1985),
И.М. Островской и соавт. (1998), Н.П. Макаренко
(2006), применение правильного и эффективно¬
го диагностического комплекса, основанного
на клинических данных, результатах дополни¬
тельных методов обследования: УЗИ, рентгено¬
логического, цитологического исследований,
выделений из соска, пунктата из опухоли, отпе¬
чатков с поверхности с язвы, позволяет устано¬
вить правильный диагноз, причем в обнаруже¬
нии непальпируемых, доклинических форм за¬
болевания у 95,5-99% мужчин.
3.8.2. Анатомические особенности
строения, этапы развития
грудных желез у мужчин
При проведении УЗИ ГЖ у мужчин необходи¬
мо знать и принимать во внимание анатомиче¬
ские и физиологические особенности строения
органа, зон регионарного лимфооттока. Пра¬
вильная постановка диагноза и трактовка дан¬
ных ультразвуковой картины возможны лишь
при соблюдении технологии УЗИ и знании осо¬
бенностей строения ГЖ у мужчин.
ГЖ у мужчин - парный орган, находящийся на
передней поверхности грудной клетки, на фас¬
ции большой грудной мышцы между парастер-
нальной и передней подмышечной линией,
на уровне II—IV ребра грудной клетки (рис. 3.95).
Размеры и форма ГЖ широко вариабельны,
могут меняться с возрастом, с изменением сте¬
пени развития подкожно-жирового слоя, в зави¬
симости от анатомо-конституциональных осо¬
бенностей.
У мужчин сосок и область ареолы имеют не¬
большие размеры, высота соска достигает 2-5
мм, сосок располагается по срединно-ключич¬
ной линии. Дольки и ходы коротки и не развиты.
Сосок, состоящий из мышечной и эпителиаль¬
ной тканей, окружает ареола - пигментирован¬
ный участок кожи с большим количеством пото¬
вых желез.
ГЖ окружена передним и задним листком
расщепленной поверхностной фасции грудной
клетки.
Жировая ткань определяется в виде подкож¬
ного слоя перед железистой тканью, толщина ее
зависит от возрастного периода и конституцио¬
нальных особенностей мужчины, а также жиро¬
вых долей - включений участков жировой ткани,
окруженных соединительнотканными волокнами.
Соединительная ткань формирует капсулу
железы, прикрепляющуюся к фасции грудной
мышцы по дорсальной поверхности.
ГЖ мужчин, также как и у женщин, кровоснаб-
жается ветвями наружной грудной и подключич¬
ной и межреберными артериями, которые фор¬
мируют сеть анастомозов, располагающуюся,
большей частью субареолярно. Венозная сеть
сопровождает одноименные артерии и артерио-
лы (рис. 3.96).
Лимфатическая система представлена ин-
трамаммарными лимфатическими протоками,
отводящими лимфатическими протоками и ре¬
гионарными ЛУ, к которым относятся: подмы¬
шечные, подключичные, надключичные, пекто-
ральные, загрудинные. Интрамаммарные лим¬
фатические протоки образуют сложную сеть
с формированием анастомозов и сплетений.
ГЖ иннервируется ветвями грудных, плече¬
вых, межреберных нервов (Баженова А.П.,
Островцев Л.Д.,1989). Нервы соска относитель¬
но многочисленны и заканчиваются осязатель¬
ными тельцами на соске.
ГЖ у обоих полов закладываются одинаково
из четверной пары млечных точек и до периода
половой зрелости развиваются однотипно.
На втором месяце внутриутробного развития
в коже появляется утолщение эпителия в виде
парных полосок, в средней части их обозначает¬
ся зачаток желез (млечная полоска) - 8 пар, по¬
груженных в соединительнотканный зачаток
кожи. У некоторых людей в млечной полоске
кожи закладываются несколько пар ГЖ, хотя
после рождения они остаются неразвитыми.
Ткань МЖ при рождении идентична у мальчи¬
ков и девочек. С момента рождения и до пубер¬
татного периода МЖ девочки и мальчика пред¬
ставляют собой матрикс (фрагменты желези¬
стой и протоковой системы, находящиеся в за¬
родышевом состоянии), окруженный жировой
и соединительной тканью. МЖ у обоих- полов
до 7-8 лет имеют одинаковое строение и ничем
друг от друга не отличаются (рис. 3.97).
В пубертатном периоде у мальчиков железа
остается в рудиментарном состоянии, у девочек
наблюдается скачкообразное развитие МЖ.
Дифференцирование происходит под гормо-
396
Рис. 3.95. Анатомия ГЖ в норме, а - фото; б - схема.
Рис. 3.96. Кровоснабжение ГЖ у мужчин, а - эхограмма; б - схема.
Рис. 3.97. ГЖ. Мальчик 8 лет. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.98. ГЖ. Мальчик 14 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, панорамного сканирования, КСЭГ.
нальным влиянием, когда в пубертатный период
эстрогены стимулируют пролиферацию желези¬
стой ткани, тогда как андрогены противодей¬
ствуют этому эффекту. Большинство мальчиков
имеют тридцатикратное увеличение уровня тес¬
тостерона и тройное повышение уровня эстро¬
гена в крови в этот период. В возрасте 12-16 лет
в позадисосковой зоне здорового мальчика
может быть выявлена ультразвуковая картина,
наблюдаемая у девочек при телархе (рис. 3.98).
Это отражает естественные физиологические
изменения в организме подростка.
В течение быстрого периода полового созре¬
вания переходная пролиферация протоков
и стромы в конечном счете приводит к атрофии
протоков и инволюции МЖ. Обычно к 18 годам
в эхографическом изображении мужской МЖ
элементы зрелой МЖ не различимы (рис. 3.99).
В результате этого ГЖ взрослого мужчины
представлена жировой тканью (подкожно-жиро¬
вой клетчаткой) с незначительным субареоляр¬
ным уплотнением за счет остаточных протоков
и фиброзной ткани. Для развития дольковых
единиц требуются эстроген и прогестерон, ко¬
торые у мужчин вырабатываются в крайне не¬
значительном количестве. Связки Купера, при¬
сутствующие в женской железе, у мужчин отсут¬
ствуют. В некоторых случаях, достаточно редко,
визуализируются внутритканевые ЛУ.
Все варианты аномалий и пороков МЖ, кото¬
рые встречаются у женщин, могут отмечаться
и у мужчин: аномалии количества МЖ, сосков
и ареолы, положения, формы и размеров ГЖ,
одно-, или двусторонние.
Рис. 3.99. ГЖ. Мальчик, 18 лет. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, ЭК.
3.8.3. Технология УЗИ грудных
желез у мужчин
УЗИ ГЖ у мужчин не требует специальной
подготовки в отличие от женщин, у которых, как
известно, имеется рекомендуемая привязка
к определенному временному периоду менстру¬
ального цикла.
Показаниями к проведению ультразвуко¬
вой маммографии у мужчин являются:
• дискомфорт, болезненные ощущения
в области груди, проекции ГЖ вне зависимо¬
сти от наличия пальпируемого образования;
• увеличение, нагрубание желез;
• наличие уплотнения (образования) в тка¬
ни железы;
• изменения кожи области ГЖ, соска
и ареолы;
• наличие контралатерального РГЖ;
• объемные образования подмышечной
области, близлежащих зон.
• с профилактической целью при наличии
патологии ГЖ в анамнезе или у близких род¬
ственников.
Результаты ультразвуковой маммографии,
часто дополняющие результаты РМГ, особенно
при неоднозначных рентгенологических заклю¬
чениях, крайне важны:
• для дифференциальной диагностики обра¬
зований ГЖ, впервые выявленных при пальпа¬
ции и РМГ;
• при обследовании ГЖ у детей и подростков;
• при обследовании в острый период травмы
или воспаления;
• при ультразвуковом контроле при пункци¬
онной биопсии образований ГЖ и окружающих
тканей;
• при оценке и детализации уплотнений ГЖ
неясной этиологии.
Для исследования применяют линейные уль¬
тразвуковые датчики с частотой 7,5-18 МГц,
чаще 7,5-12 МГц.
Рис 3.100. Ультразвуковое исследование ГЖ у мужчин.
Положение пациента, ультразвукового датчика.
Рис. 3.101. Схема квадрантов, секторов ГЖ (по квадрантам
и часам).
УЗИ проводят в положении лежа на спине,
чаще с опущенными или заведенными за голову
руками (рис 3.100). Возможно исследование
в положении сидя, стоя, что у мужчин абсолютно
не принципиально, так как не вызывает смеще¬
ния ГЖ, ее патологических образований, не сни¬
жает возможностей сканирования, не изменяет
качество ультразвуковой картины.
Рационально проведение полипозиционного,
полипроекционного исследования, в положении
лежа на спине, на правом, левом боку, в положе¬
нии сидя с руками, заведенными за голову.
УЗИ начинают со здоровой (неизмененной),
а при отсутствии жалоб - чаще с правой ГЖ.
Врач-диагност должен представлять, что зона
ГЖ у мужчин не ограничивается областью соска,
ареолы, ретроареолярного пространства, и ска¬
нировать по аналогии с женской МЖ примерно
ту же округлую зону диаметром до 7-10 см от
периферии к соску, пусть и с рудиментарно
измененной железистой тканью, недоразвиты¬
ми другими ее структурами.
Согласно общепринятой методике, рекомен¬
дуемой для женщин, при описании локализации
и детализации зоны патологического процесса
ГЖ мужчины условно можно разделить
на 4 квадранта: верхненаружный, верхневну¬
тренний, нижневнутренний и нижненаружный.
Для указания более точной локализации очага
прибегают к секторам по аналогии с часовым
циферблатом (рис. 3.101).
Выбор направления движения датчика и по¬
следовательность квадрантов, подлежащих ос¬
мотру, как правило, выбираются произвольно.
Особенно тщательно, прибегая к веерообраз¬
ным движениям датчиком из различных положе¬
ний, осматривается субареоларная зона и об¬
ласть соска, так как акустическая тень от тканей
соска иногда может маскировать различные па¬
тологические процессы. При обнаружении
участка ГЖ, подозрительного на патологический
процесс, целесообразно прибегнуть к исполь¬
зованию других, дополнительных технологий
и методик, более затратных по времени и мето¬
дологии выполнения, а также к умеренной комп¬
рессии датчиком для того, чтобы оценить сме-
щаемость очага относительно окружающих тка¬
ней, снизить интенсивность акустических теней
от соединительнотканных структур ретросос-
ковой области.
В ходе проведения УЗИ ГЖ у мужчин (как
и у женщин) в обязательном порядке оценивают
регионарные зоны лимфооттока: состояние
подмышечных, надключичных и подключичных,
парастернальных ЛУ.
Периодичность проведения УЗИ ГЖ у муж¬
чин достаточно условна. При отсутствии клини¬
ческих проявленний, жалоб, патологических
образований в проекции железы, аксиллярных
областях, неизмененных показателях онкомар¬
керов дополнительное УЗИ желез не требуется.
400
Вынося заключение, врач ультразвуковой
диагностики может рекомендовать повторное
контрольное УЗИ через определенный времен¬
ной промежуток для возможности динамическо¬
го наблюдения патологического процесса либо
для дифференциальной диагностики патологи¬
ческих изменений с физиологическими особен¬
ностями ультразвуковой картины ГЖ. Как прави¬
ло, это эхография с периодичностью 1 раз в год,
реже - 1 раз в 3-6 мес.
3.8.4. Неизмененная грудная
железа по данным УЗИ.
Протокол УЗИ
Ультразвуковая картина неизмененной (здо¬
ровой) ГЖ у мужчин в отличие от женщин всегда
достаточно постоянна и чаще не зависит от воз¬
раста и цикличных физиологических особенно¬
стей пациента. Небольшая вариабельность ульт¬
развуковой картины обусловлена только консти¬
туциональными особенностями мужчины (тол¬
щиной развития подкожно жировой клетчатки).
Немаловажную роль играют класс ультразву¬
кового сканера, ультразвуковые настройки и ре¬
жимы, на которых проводится исследование,
опыт врача-диагноста.
Как правило, при исследовании произ¬
водится дифференцировка и оценка состо¬
яния следующих структур ГЖ мужчины
(рис. 3.102):
• подкожно-жировой слой;
• передний листок фасции;
• элементы млечных протоков (при их ви¬
зуализации);
• задний листок фасции, состояние рет-
ромаммарного пространства;
• сосок и ареола;
• зоны регионарного лимфоотока.
Возможность оценить состояние кожных по¬
кровов во многом зависит от частоты датчика
и класса ультразвукового сканера, на котором
проводится УЗИ.
Неизмененные кожные покровы области
МЖ у мужчин (как и у женщин) при эхографии
лоцируются в виде однородной гиперэхогенной
структуры толщиной до 0,5 мм. В препубертат-
ном периоде толщина кожных покровов чаще
5,0-2 мм, в половозрелом периоде толщина
кожи достигает 2,0-4,0 мм (Заболотская Н.В.,
Заболотский В.С., 2005).
При воспалительном процессе или после
проведения лучевой терапии, а также наличии
отека в области послеоперационного рубца тол¬
щина кожных покровов увеличивается, может
иметь неоднородную структуру различной сте¬
пени выраженности, может визуализироваться
в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных
тонкой гипоэхогенной прослойкой. Практически
невозможно провести визуальную границу
между дермой и подлежащими тканями.
Подкожно-жировая клетчатка, жировая
ткань области МЖ у мужчин по данным УЗИ
чаще имеет пониженную или среднюю эхоген-
ность, достаточно однородную структуру с нали¬
чием гиперэхогенных включений, часто дающих
невыраженную акустическую тень (небольшое
количество вытянутых структур пониженной эхо-
генности с редкими гиперэхогенными соедини¬
тельнотканными тяжами).
Жировая клетчатка имеет вид округлых, рас¬
положенных в несколько рядов гипоэхогенных
структур. Очень часто по бокам от жировой
дольки определяются симметричные боковые
акустические тени. С. Willson (2007) любой кон¬
ституциональный «corpus adiposum» описывает
как ложную гинекомастию. При избыточном со¬
держании жировой ткани многократное чередо¬
вание боковых акустических теней от соседних
жировых долей мешает четкой дифференци¬
ации эхоструктуры органа. Сдавление ткани
датчиком позволяет, как правило, уменьшить
этот артефакт.
Передний листок фасции при УЗИ визуали¬
зируется в виде гиперэхогенной линейной
структуры, разделяющей жировую ткань и па¬
ренхиму железы.
Визуализация млечных протоков также за¬
висит от развития ГЖ мужчины. В норме млеч¬
ные протоки у мужчин недоразвиты, коротки,
в подавляющем большинстве случаев не визуа¬
лизируются при эхографии.
Связки Купера и железистая ткань в муж¬
ской МЖ отсутствуют и в отличие от МЖ у жен¬
щин не визуализируются по данным УЗИ.
Задний листок фасции является своеоб¬
разной границей МЖ, за которой следует ретро-
маммарное пространство. При УЗИ задний ли¬
сток чаще лоцируется в виде тонкой гиперэхо¬
генной линейной структуры толщиной до 0,1 см.
В ретромаммарном пространстве опреде¬
ляются ретромаммарная жировая клетчатка,
большая и малая грудные мышцы, межребер¬
ные мышцы, плевра. Ретромаммарный жир ви¬
зуализируется в виде гипоэхогенных долек
между гиперэхогенными линиями заднего лист¬
ка расщепленной фасции и переднего фасци¬
ального футляра большой грудной мышцы.
Грудные (малая и большая) и межреберные
мышцы имеют низкую эхогенность и представ¬
ляют собой поперечнополосатое изображение
участков с высокой и низкой эхогенностью.
401
-1
\2
-3
'М
-5
Рис. 3.102. Анатомические структуры неизмененной ГЖ у мужчин, а - эхограмма; б - схема. 1 - кожа, 2 - подкожно-жи¬
ровая клетчатка, 3 - жировая долька, 4 - задний листок фасулы, 5 - ретромаммарное пространство.
Идентификация мышечных пластов является га¬
рантией того, что исследован весь массив МЖ.
Костная и хрящевая часть ребер имеет раз¬
ное эхографическое изображение. Ультразву¬
ковая картина ребер демонстрирует овальное
образование высокой эхогенности с образова¬
нием стойкой акустической тени. В хрящевой
части имеется небольшое количество отраже¬
ний от внутренней структуры. Костный фраг¬
мент на поперечном срезе представлен гипер¬
эхогенным венцом, позади которого определя¬
ется мощная акустическая тень. Фрагмент хря¬
щевой части ребра на поперечном срезе визуа¬
лизируется в виде гипоэхогенного образования
с четкой передней и задней границей, позади
которого определяется эффект дорсального ос¬
лабления. Межреберные мышцы определяются
в межреберных промежутках в виде гипоэхоген-
ных структур различной толщины с типичным
мышечным рисунком.
Плевра в виде смещающейся при дыхании
гиперэхогенной линии является самой глубокой
структурой, которую можно различить во время
эхографии МЖ.
Структуры ретромаммарного пространства
визуализировать удается далеко не всегда, воз¬
можности визуализации также зависят от часто¬
ты датчика и класса ультразвукового сканера,
на котором проводится исследование.
Сосок и ареола в норме определяются как
хорошо отграниченное образование округлой
формы, средней или низкой эхогенности, доста¬
точно однородной структуры, с четким ровным
контуром. Иногда за соском и ареолой опреде¬
лятся невыраженная акустическая тень, форми¬
рующая артефакт, который обусловлен нали¬
чием в тканях соска гладкомышечных волокон
и соединительнотканных структур.
В различные возрастные периоды ГЖ
у мужчин имеют особенности ультразвуковой
картины.
В детском возрасте у мальчиков до наступле¬
ния половозрелого периода железа представле¬
на жировой тканью и стромальным компонен¬
том, железистая ткань не определяется.
Жировая ткань имеет пониженную эхогенность,
достаточно однородную структуру с наличием
мелких гиперэхогенных включений без акусти¬
ческой тени. Толщина жировой ткани при этом
составляет 0,5-1 см. Протоковая система нахо¬
дится на различных уровнях формирования
и представляет собой картину сливающихся
гипоэхогенных структур, занимающих ретро-
ареолярное пространство. Железистая ткань
у мальчиков не определяется.
Толщина жирового слоя зависит во многом
от конституции исследуемого, но, как правило,
увеличивается с возрастом.
В раннем половозрелом периоде жировая
ткань при эхографии может определяться в виде
тонкой прослойки между кожей и железистой
тканью, с возрастом толщина жирового слоя
увеличивается, эхогенность ее несколько повы¬
шается. В половозрелом периоде эхогенность
жировой ткани приобретает более неоднород¬
ную структуру, несколько повышенную эхоген¬
ность. В ГЖ определяются соединительноткан¬
ные структуры повышенной эхогенности, часто
дающие за собой акустическую тень различной
степени выраженности, что необходимо прини¬
мать во внимание при проведении УЗИ для ис¬
ключения принятия артефактов за патологиче¬
ские изменения в ГЖ. В подобном случае необ¬
ходимо сравнивать симметричные участки про¬
тивоположной ГЖ с целью дифференциальной
диагностики патологического очага либо осо-
402
бенностей визуализации неизмененной ткани.
В дальнейшем с возрастными изменениями
жировая ткань приобретает более неоднород¬
ную структуру за счет соединительной ткани,
которая определяется в виде гиперэхогенных
линейных структур.
Нормальная ультразвуковая картина у муж¬
чин одного и того же возрастного периода до¬
статочно вариабельная, зависит от ряда факто¬
ров и может иметь индивидуальные особенно¬
сти (анатомо-конституциональные особенно¬
сти, наличие травм, оперативных вмешательств
в анамнезе, прием гормоносодержащих препа¬
ратов).
У пожилых пациентов кожа при эхографии
визуализируется в виде двух гиперэхогенных
линий, между которыми определяется тонкая
гипоэхогенная прослойка жира. Толщина кожи
различна. Практически вся железа состоит из
гипоэхогенных жировых долек в виде округлых
гипоэхогенных структур с выраженным гипер¬
эхогенным ободком.
Проводя УЗИ, необходимо сравнивать осо¬
бенности строения правой и левой МЖ, разных
областей и квадрантов, а также оценивать изме¬
нения ультразвуковой картины в динамике,
через определенный временной промежуток
(чаще через 3-6 мес). Только принимая во вни¬
мание все особенности возрастного периода,
данные анамнеза, жалобы пациента, данные
клинического осмотра пациента (пальпации),
функционального состояния организма, нали¬
чие сопутствующей патологии, состояние гор¬
монального статуса, можно получить полную и
достоверную информацию о состоянии ГЖ.
Неизмененная ГЖ взрослого мужчины по
данным УЗИ представлена жировой тканью
с непостоянным незначительным субареоляр¬
ным уплотнением за счет остаточных протоков
и фиброзной ткани (рис. 3.103). Кожа визуали¬
зируется в виде гиперэхогенной линии толщи¬
ной 0,5-1,5 мм. Подкожная клетчатка определя¬
ется в виде единого гипоэхогенного пласта тол¬
щиной 2-3 см. Железистая часть визуализиру¬
ется в виде гиперэхогенных мелкозернистых
включений на фоне гипоэхогенного жира. Кис¬
тозные и солидные образования при этом
в структуре железы не определяются, что чаще
пордтверждается и по данным рентгеновских
маммограмм (рис. 3.104).
В протоколе УЗИ в обязательном порядке
указываются наличие патологических образова¬
ний или участков, подозрительных на патологи¬
ческие, их описание с указанием локализации
согласно секторам или по аналогии с цифровым
циферблатом, размеры, структура, эхогенность,
контуры, отношение к окружающим тканям, кро¬
воснабжение в режимах ЭК и ЦЦК, оценивается
состояние зон регионарного лимфоттока.
3.8.5. Ультразвуковая диагностика
заболеваний грудной железы
у мужчин
Дифференциальная диагностика очаговых
изменений, опухолевого поражения ГЖ в связи
с многообразием их форм не может ограничить¬
ся каким-то одним заболеванием, тем более что
у мужчин встречаются практически все те же
нозологические формы, что и у женщин. Это:
• доброкачественно протекающие заболева¬
ния (гинекомастия, опухоли, воспаление);
• злокачественные процессы (саркома, мета¬
стазы в МЖ опухолей других локализаций);
• различные воспалительные процессы;
• различные посттравматические изменения.
Одним из частых изменений МЖ у мужчин,
требующих проведения комплексного обследо¬
вания, в том числе и с использованием методов
лучевой (прежде всего ультразвуковой) визуа¬
лизации, тщательной дифференцировки от опу-
Пример протокола УЗИ при неизмененной ГЖ у мужчины:
Ф.И.О. И-вП.И. Возраст 32 года Эндокр. отд. Дата: 24.06.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Молочные (грудные) железы по мужскому типу, представлены преимущественно жировой тканью. Фиброзная
ткань выражена незначительно. Млечные протоки не определяются. Кистозных и солидных образований не
выявлено.
Подмышечные, над-, подключичные, парастернальные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение: эхопатологии грудных желез не выявлено.
403
Рис. 3.103. Неизмененная ткань ГЖ у мужчин. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, ЭК, КЭГ.
404
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.104. Рентгеновские маммограммы. Неизмененная ткань ГЖ у мужчин.
холевого поражения органа, является гинекома¬
стия.
3.8.5.1. Гинекомастия. Протокол УЗИ
Гинекомастия (от греч. дуле - женщина
и mastos - грудь) -дисгормональный гипер¬
пластический процесс, характеризующийся
широким спектром пролиферативных и ре¬
грессивных изменений ткани ГЖ, проявляю¬
щийся у мужчин увеличением железы вслед¬
ствие доброкачественной внутрипротоковой
и стромальной пролиферации (рис. 3.105).
По данным G. Weitz (1950), L. Peter, К. Lobner
(1967), показатель заболеваемости гинекома¬
стией при обследовании здоровых мужчин со¬
ставляет 280-570 мужчин на 100 000 населения.
По данным И.М. Островской и соавт. (1998),
гормональная дисплазия ГЖ у мужчин - наибо¬
лее распространенное заболевание, на ее долю
приходится 74% всех процессов, развивающих¬
ся в МЖ мужчин.
Гинекомастия в 19% наблюдений развивает¬
ся как самостоятельное заболевание, в 81%
случаев - на фоне сопутствующей патологии,
являющейся в 74% случаев провоцирующим
фактором для гипертрофии ГЖ у мальчиков
(Бровин Д.Н., 2006).
Интерес онкологов к гинекомастии связан
прежде всего с тем, что данный процесс может
быть фоном для последующего возникновения
рака, частота развития которого в данной груп¬
пе в 3-5 раз выше, чем в общей популяции
(Sheike, 1975; Cole F., Qizilbash A., 1979; Летя-
гин В.П., 2006). В наблюдениях И.М. Островской
(1988) при гистологическом исследовании уда¬
ленной МЖ гинекомастия выявлена у 26,4% из
53 оперированных больных, у 4 мужчин она была
двусторонней. Риск перехода узловой формы в
рак колеблется от 3,9% (Norris Н., Taylor Н., 1969)
до 17% (Liechty R. et al., 1967; Летягин В.П.,
2006) и даже 40% (Heller S. et al., 1978).
Симптоматика хронической гинекомастии
может напоминать РМЖ у мужчин, т.е. имеющи¬
еся злокачественные опухоли могут маскировать
собой гинекомастию.
Большинство исследователей отрицают воз¬
можность малигнизации гинекомастии и не при¬
дают последней предракового значения (Kremer
Н., 1979; Ayeva D. et al., 1982), имеются отдель¬
ные сообщения, авторы которых якобы обнару¬
жили непосредственный переход гинекомастии
405
в раковую опухоль (Cole F., QUibbas А., 1979;
EiaezH. etal., 1979; Бурьянов А.Я. и др., 1984).
По данным О.В. Акимова (1992), возраст
больных гинекомастией колеблется в широких
пределах (14-75 лет), однако наиболее часто
она встречалась в 5-8 декадах жизни с макси¬
мальным преобладанием в пятом десятилетии
(27,8%). Эти данные являются одним из косвен¬
ных доказательств в пользу дисгормональной
природы гинекомастии, так как после 50 лет от¬
мечается инволюция половых желез. При этом
происходит уменьшение секреции андрогенов,
и соотношение между количеством андрогенов
и эстрогенов изменяется в пользу последних
(Островская И.М. и др., 1988).
Развитие гинекомастии чаще является след¬
ствием гормонального дисбаланса: избытка
эстрогенов; дефицита андрогенов; дефекта ре¬
цепторов андрогенов; повышения чувствитель¬
ности ткани железы к эстрогенам. Гинекомастия
может быть физиологической или следствием
основного заболевания, в 25% случаев имеет
идиопатическую природу.
Клинически при гинекомастии чаще выявля¬
ется увеличение ГЖ, наличие уплотнения, часто
сопровождающегося дискомфортом, болезнен¬
ностью. Также могут отмечаться некоторое втя-
жение и фиксация соска. Частой отличительной
чертой гинекомастии является ее центральное
расположение, симметрично подсоском. Однако
очень часто при РМЖ у мужчин какие-либо жало¬
бы в течение длительного времени отсутствуют,
что приводит к поздней диагностике.
По данным О.В. Акимова (1992), среди боль¬
ных гинекомастией у 33,3% уплотнения в МЖ
имели диффузный характер и были представле¬
ны мелкими фиброзными очагами, расположен¬
ными среди жировой ткани и занимающими
всю или почти всю железу. Иногда в этих фи¬
брозных очагах определяются кисты диаметром
до 0,5 см, выполненные прозрачной жидкостью.
У 9,4% больных с диффузной гинекомастией из¬
менения были двусторонними. У 66,7% больных
гинекомастией уплотнения в МЖ носили очаго¬
вый характер, имели округлую форму, были эла¬
стической или плотноэластической консистен¬
ции, располагались, размерами от 0,7 до 8 см
как правило, центрально, занимая околососко-
вую зону (Акимов О.В., 1992) (рис. 3.106).
Существует большое количество классифи¬
каций, основанных преимущественно на этио¬
логических факторах. Так, М.А. Жуковский,
Н.Б. Лебедев (1982) подразделяют гинекома¬
стию на: лекарственную, симптоматическую,
семейную и ложную. R. Eulenburg и соавт. (1984)
выделяют три физиологических типа гинекома-
Рис . 3.105. Гинекомастия, а - фото, внешний видГЖ;б-
схема.
стии: у новорожденных, у юношей и у пожилых.
И.М. Островская и соавт. (1988) разделяют ги¬
некомастию на истинную и ложную: истинная -
является дисгормональной гиперплазией МЖ,
406
Рис. 3.106. РМГ. Гинекомастия.
при ложной происходит увеличение железы
за счет избытка подкожной жировой клетчатки.
В основу классификации синдрома гинеко¬
мастии положены причины дисбаланса мужских
и женских половых гормонов.
Чаще выделяют следующие формы
(KremerH., 1979; Бельцевич Д.Г. и др., 2011):
1. Физиологическая гинекомастия:
• новорожденных;
• подростковая;
•старческая.
2. Истинная гинекомастия:
• идиопатическая:
• персистирующая подростковая;
• семейная.
3. Симптоматическая гинекомастия:
• при гормонально-активных опухолях
(например, опухолях яичек), опухолях дру¬
гих органов (легких, печени, кишки) с про¬
дукцией хорионического гонадотропина,
андростеромах и эстромах надпочечни¬
ков);
• при эндокринных заболеваниях, в том
числе генетически обусловленных (напри¬
мер, истинном гермафродитизме, синдро¬
ме Кпайнфельтера, врожденной гиперпла¬
зии надпочечников, болезни Кеннеди,
тиреотоксикозе и т.д.);
•при первичной гипоандрогении (напри¬
мер, инфекционном, гранулематозном
орхите, врожденной анорхии, кастрации);
• при почечной и (или) печеночной недоста¬
точности;
•лекарственная (эстрогены, хорионический
гонадотропин человека, спиронолактон,
флутамид, сердечные гликозиды, трици¬
клические антидепрессанты, опиаты,
марихуана и т.д.);
•ложная гинекомастия (жировая гиперпла¬
зия ГЖ).
4. Опухоли ГЖ:
•злокачественные (рак, саркома);
•доброкачественные (аденома, липома,
фиброма).
407
Физиологическая гинекомастия имеет три
возрастных пика: в период новорожденное™,
в период полового созревания, в старческий
период.
G. Glind и F. Mendelson (2005) отмечают, что
левосторонняя гинекомастия встречается чаще,
а при двустороннем процессе она более выра¬
жена слева.
А.А. Сотников и В.Ф. Байтингер (2006) выде¬
ляют 4 степени выраженности гинекомастии:
I степень - минимальная субареолярная уз¬
ловатость;
II степень - субареолярное уплотнение менее
диаметра ареолы;
III степень - уплотнение, равное диаметру
ареолы;
IV степень - уплотнение, превышающее диа¬
метр ареолы.
По размерам гинекомастию часто условно
делят на: умеренную, среднюю и выраженную,
рассчитывая по формуле: Д • Н/2, где Д - окруж¬
ность железы (в см), Н - высота железы (в см).
Различают умеренную гинекомастопатию, кото¬
рой соответствует размер до 6 см2 (встреча¬
емость 10,4%), среднюю - от 6 до 10 см2(встре¬
чаемость 71,4%) и выраженную - более 10 см2
(встречаемость 18,2%) (Кухтевич А.В., Зальц¬
ман И.Н., 1996).
В хирургической практике считается наибо¬
лее удобным деление гинекомастии по следую¬
щим формам: узловая, диффузная, диффузно¬
узловая (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000;
Kauf Е„ 2008).
Существует классификация, основанная
на стойкости патологической гиперплазии в МЖ
(Serra-Diaz С. etal., 1999; Зотов А.С., БеликЕ.О.,
2005):
• неонатальная;
• пубертатная (транзиторная) гинекомастия
как физиологическое явление, наблюдается
у 40-90% мальчиков в процессе пубертатного
развития, исчезающая при половом созревании
подростка;
• персистирующая пубертатная гинекома¬
стия, относится уже к патологическим состояни¬
ям. Самостоятельно процесс не регрессирует.
Гинекомастия новорожденных - вторичная
патология, связанная с трансплацентарным по¬
ступлением гормонов в организм плода.
Встречается у 60-90% всех новорожденных. Для
нее характерно уплотнение в субареолярной
зоне, иногда с молозивным выделением из со¬
сков. Спонтанно проходит в течение нескольких
дней или недель и не требует, как правило,
углубленного обследования с использованием
методов лучевой визуализации и каких-либо ле¬
чебных воздействий.
Гинекомастия пубертатного периода
встречается у 4-6% юношей (Луценко И.Г., 1991;
Lazala С. et al., 2002). Является обычно двусто¬
ронней, бессимптомной. По данным И.М. Ост¬
ровской и соавт. (1988), физиологические гине¬
комастии возникают у 70% подростков в перио¬
де полового созревания и регрессируют само¬
стоятельно через 6-24 мес или несколько лет.
В ряде случаев может быть длительной, резко
выраженной за счет чувствительности ткани МЖ
к эстрогенной стимуляции. На ранних стадиях
полового созревания уровень эстрогенов рас¬
тет быстрее, чем тестостерона, вызывая дис¬
баланс соотношения эстрогены/андрогены.
Гистологически пубертатная гинекомастия про¬
является изменениями интерстициальной ткани
с незначительной пролиферацией протокового
эпителия. В тяжелых случаях требует медика¬
ментозного или хирургического лечения.
Обычно через 6-18 мес явления гинекомастии
в пубертатном периоде исчезают. Большинству
юношей с небольшим увеличением МЖ лечение
не требуется, целесообразно придерживаться
выжидательной тактики.
К патологическому состоянию относят пер-
систирующую гинекомастию. После завер¬
шения пубертации сохраняющееся увеличение
МЖ, не поддающееся консервативному лече¬
нию, требует хирургического лечения.
Эндокринологическое обследование позво¬
ляет выделить четыре клинико-патогенетиче¬
ских варианта персистирующей гинекомастии:
нормопубертатная, гипопубертатная, гиперпу¬
бертатная, фемининопубертная.
Старческая (инволютивная) гинекома¬
стия встречается часто, как правило, у мужчин
старше 60 лет. Старческая гинекомастия разви¬
вается у мужчин с избыточной массой тела за
счет периферического стероидогенеза эстроге¬
нов из надпочечниковых гормонов в жировой
ткани на фоне возрастного снижения гормо¬
нальной функции яичек. Диагноз инволютивной
гинекомастии чаще выставляется в том случае,
если исключены другие причины ее развития.
Лекарственная (ятрогенная) гинекома¬
стия является самой частой причиной заболе¬
вания у взрослых мужчин. Более 120 различных
групп препаратов могут вызывать развитие гине¬
комастии. В первую очередь гинекомастию вы¬
зывают эстрогены, андрогены, стероидные ана¬
болики, глюкокортикоиды, гонадотропины и др.
Лекарственная гинекомастия обратима, подвер¬
гается обратному развитию при отмене препа¬
рата, вызывающего данную патологию.
408
Гинекомастия при эндокринных и неэндо¬
кринных заболеваниях - чаще возникает при
патологии печени и почек, реализуется через
нарушение метаболизма и экскреции стероид¬
ных гормонов и пролактина.
Основными причинами гинекомастии, перио¬
дически сопровождающей течение сахарного
диабета (средней тяжести и тяжелого), считают¬
ся нарушения функции печени и почек. Через
4-5 лет после манифестации диабета в почках,
как правило, обнаруживаются явления диф¬
фузного диабетического гломерулосклероза,
а через 15-20 лет от начала болезни эти изме¬
нения имеются практически у всех больных диа¬
бетом. При этом чаще встречается узелковая
форма поражения почечных клубочков, прояв¬
ляющаяся, как правило, уже с самого начала
заболевания диабетом и быстропрогресси¬
рующая с развитием гломерулокапиллярных
микроаневризм, суживающих или полностью за¬
купоривающих просвет капилляров. Это в свою
очередь приводит к накоплению подлежащих
выводу из организма токсичных продуктов жиз¬
недеятельности и нарушению процессов разру¬
шения пептидных гормонов, следствием чего
является значительное накопление их в крови, а
также патологическое влияние на семенники и
непосредственно на ткань МЖ, потенцирующее
разрастания протокового аппарата и развитие
гинекомастии (Кущ Н.Л. и др., 1990).
Гинекомастия при пролактиноме может про¬
являться галактореей и гиперпролактинемиче¬
ским гипогонадизмом. Радикальное лечение
опухоли гипофиза медикаментозное (агонисты
дофамина) или аденомэктомия приводит к об¬
ратному развитию гинекомастии. Гинекомастия
при гипоталамических дисфункциях обусловле¬
на нарушением регуляции аденогипофиза, ве¬
дущего к изменению продукции пролактина,
других гармонов. При гипертиреозе у детей
может развиваться гинекомастия, а у мужчин
гинекомастия может быть первым признаком
гипертиреоза, так как гормоны ЩЖ активируют
стероидогенез. Гипотиреоз также может сопро¬
вождаться гинекомастией, когда происходит ги¬
перстимуляция пролактофоров гипофиза под
влиянием избыточного образования тиролибе-
рина, что характерно для первичного гипотирео¬
за. Коррекция гипотиреоза приводит к регрессу
гинекомастии. У больных крипторхизмом, анор-
хизмом, после травм яичек с нарушением спер¬
матогенеза, синтеза тестостерона, аутоиммун¬
ных процессах яичек с их атрофией замести¬
тельная гормональная терапия является мето¬
дом лечения и профилактики гинекомастии.
Гинекомастия развивается при генетических
заболеваниях, при которых имеются эндокрино-
патии (гиперпролактинемия и повышенная чув¬
ствительность тканей МЖ к эстрогенам при син¬
дроме Клайнфелтера, увеличение продукции
эстрогенов при синдроме Рейфенштейна, син¬
дром тестикулярной феминизации).
Гинекомастия при неэндокринных заболева¬
ниях чаще встречается при патологии печени
и почек - гепатитах, циррозах печени, хрониче¬
ской почечной недостаточности. Тактика при
почечной и печеночной гинекомастии должна
быть выжидательной. В лечении методом выбо¬
ра является хирургический, так как лекарствен¬
ные воздействия могут усугубить патологиче¬
ские процессы в пораженных органах.
Гинекомастия встречается в 10-40% случаев
при тиреотоксикозе. При избытке тиреоидных
гормонов увеличивается количество эстрогенов
за счет стимуляции их синтеза и продукции
глобулина, связывающего половые гормоны,
а связанный эстрадиол наиболее доступен для
клеток-мишеней, поэтому его воздействие на
ГЖ будет преобладать (Жижина С.А., 1969;
Дедов И.И., 1992). Гипотиреоз также может со¬
провождаться гинекомастией. Это обусловлено
гиперстимуляцией пролактотрофов гипофиза
под влиянием избыточного образования тиро-
либерина, что характерно для первичного гипо¬
тиреоза.
Причиной развития гинекомастии могут яв¬
ляться заболевания почек. Гинекомастия может
сопровождать так называемый уремический ги-
погонадазм, отличающийся низкой секреторной
активностью клеток Лейдига семенников на
фоне хронической почечной недостаточно¬
сти, вызванной угнетением клубочковой филь¬
трации, нарастанием в крови уровня мочевины
и продуктов ее распада (гуанидин, аммиак
и др.), креатинина, остаточного азота, мочевой
кислоты и других продуктов, подлежащих выво¬
ду из организма и оказывающих на него токси¬
ческое влияние. В то же время гинекомастия
может быть связана с хронической почечной
недостаточностью вследствие того, что почки
являются местом деградации пептидных гормо¬
нов. Нарушение процессов их разрушения ведет
к значительному накоплению в крови, а значит,
к патологическому влиянию на семенники и не¬
посредственно на ткань ГЖ, потенцируя разрас¬
тания протокового аппарата и развитие гинеко¬
мастии (Mills N.S., 1990; Risbridger G.P. et al.,
1990). Увеличение ГЖ обнаруживается у мужчин
с хронической почечной недостаточностью, ко¬
торым проводят гемодиализ. Длительность ге¬
модиализа не всегда имеет значение для разви¬
тия гинекомастии, однако появляется она в те¬
409
чение первых недель использования гемодиа¬
лиза и в большинстве случаев позднее спонтан¬
но исчезает (Строев Ю.И., 2003).
Особое значение в понимании связи гинеко¬
мастии с заболеваниями предстательной желе¬
зы приобретают данные об усилении превра¬
щения тестостерона в дигидротестостерон
в гипертрофированной ткани предстательной
железы (Kanhai R.C. et al., 2000). Тесная взаи¬
мосвязь между предстательной железой и поло¬
выми железами в патогенезе гинекомастии ос¬
новывается на взаимодействии секреторной
функции этих органов. Так, выключение функции
предстательной железы сопровождается атро¬
фией яичек и исчезновением сперматозоидов
из семени, а усиленная секреторная деятель¬
ность простаты угнетает деятельность яичек,
в то время как уменьшение ее секреции возбу¬
ждает их функцию.
Гинекомастия как паранеопластический
синдром - может развиться при гормонально¬
активных гормонопродуцирующих опухолях.
Паранеопластическая гинекомастия, как прави¬
ло, двусторонняя, является первым и длительно
единственным симптомом злокачественной
опухоли (рак легкого, поджелудочной железы,
печени, почки, яичка). При этом увеличение МЖ
вызывается эктопической секрецией опухолью
эстрогенов или гонадотропинов. Гинекомастия
встречается и при доброкачественных гормо¬
нально-активных опухолях в любом возрасте
(феминизирующие опухоли коры надпочечников
или яичек).
В 25% случаев гинекомастия имеет идиопа¬
тическую природу, когда причинные факторы
увеличения ГЖ установить не удается.
Гинекомастия может быть односторонней
или двусторонней, симметричной и асиммет¬
ричной.
Ожирение у мужчин может приводить к уве¬
личению ГЖ за счет жировой ткани (наличия
жировых отложений, локализованных в области
ГЖ), вызывая так называемую липомастию или
псевдогинекомастию.
Выделяются типы гинекомастии:
• узловой (в виде округлого интенсивного
гомогенного затемнения);
• древовидный (в виде широких плотных
фиброзных тяжей);
• диффузно-железистый (по типу масто¬
патии у женщин).
Клинически диффузная гинекомастия, как
правило, проявляется болезненным набуханием
одной или обеих МЖ, в ряде случаев с выделе¬
ниями (различного характера) из сосков, грубой
дольчатостью, тяжистостью, множественными
уплотнениями, отличающимися непостоянным
характером. Чаще при гинекомастии процесс
определяется как двусторонний, хотя выражен¬
ность заболевания и распространенность могут
варьировать.
При узловой гинекомастии участки уплот¬
нения, чаще в одной МЖ, являются постоянны¬
ми, с тенденцией к увеличению.
Выделяют пролиферативную и непролифера¬
тивную формы дисплазии. Считается, что сте¬
пень риска развития РМЖ нарастает в зависи¬
мости от выраженности протоковой, дольковой
или внутрикистозной пролиферации. По степе¬
ни пролиферативной активности эпителия вы¬
деляют (Летягин В.П., 2006):
• гинекомастию без пролиферации (риск
развития рака увеличивается в 1,5 раза);
• гинекомастию с пролиферацией эпителия
(риск малигнизации возрастает до 1,9);
• гинекомастию с атипической пролифера¬
цией эпителия (увеличение риска в 3 раза,
по некоторым данным - в 25 раз).
Поданным А.Н. Сенча и соавт. (2014), узловая
форма выявляется у 14,0% больных гинекома¬
стией. При УЗИ при узловой форме истинной
гинекомастии чаще определяется (рис.
3.107, 3.108):
• участок (или образование) ГЖ;
• пониженной эхогенности;
• расположенный в центральной части
железы (ретроареолярно);
• неправильной формы;
• различной степени однородности;
• с четкими или нечеткими контурами;
• с неровными границами;
• различных размеров (от 5 мм и более);
• гипо-, аваскулярный в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• в режимах КСЭГ при всех видах гинеко¬
мастий определяется крупно-, среднезер¬
нистый паттерн окрашивания зоны пораже¬
ния, неоднородный, мало отличающийся от
окружающей паренхимы железы;
• средняя скорость поперечной волны
(2,4 м/с) при этом в режиме ARFI технологии
Virtual Touch Tissue Quantification, среднее
значение индекса эластичности Strain-ratio
в различных участках достоверно не отлича¬
лись от таковых в неизмененных тканях ор¬
гана;
• иногда в сочетании с увеличением ак-
силлярных ЛУ.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2014), при
ультразвуковой диагностике узловой формы ги¬
некомастии чаще определяется: образование
(размерами более 0,5 см); чаще неправильной
410
Рис. 3.107. Гинекомастия, узловой тип. а - вид ГЖ; б - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, 3D, панорамного
сканирования, СЭГ; в - микропрепараты. Ув. 20, ув. 100.
411
Рис. 3.107 (окончание).
412
Рис. 3.108. Гинекомастия, узловой тип. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, панорамного сканирования, 3D, КСЭГ.
413
формы (74,6%), гипоэхогенное; неоднородной
структуры (анэхогенный компонент отмечен
в 59,7% наблюдений); с нечеткими неровными
контурами; гиповаскулярное в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD (68,4%); в режиме КСЭГ определяется
крупно-, среднезернистый паттерн окрашива¬
ния зоны поражения, неоднородный, мало отли¬
чающийся от окружающей паренхимы железы;
средняя скорость поперечной волны (2,4 м/с)
при этом в режиме ARFI технологии Virtual Touch
Tissue Quantification.
Древовидная форма гинекомастии,
по данным А.Н. Сенча и соавт. (2014), выделяет¬
ся у 32,3% пациентов. По данным эхографии
патология определялась в виде (рис. 3.109):
• широких плотных фиброзных тяжей
чаще в ретроареолярных отделах ГЖ;
• неоднородной эхоструктуры;
• иногда с анэхогенным компонентом
(11,5% наблюдений);
• аваскулярных в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
Диффузно-железистая форма, по данным
А.Н. Сенча и соавт. (2014), выявляется у 53,7%
больных. При эхографии чаще пределяется
в виде (рис. 3.110):
• диффузных изменений (различной сте¬
пени выраженности) по всей структуре МЖ;
• без солидных образований в паренхиме
железы и кистозного компонента;
• аваскулярных в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
При псевдогинекомастии в структуре ГЖ
определяется только фиброзно-жировая ткань.
В В-режиме ГЖ чаще представлена тотальной
гипоэхогенной структурой с гиперэхогенными
линейными включениями соединительной тка¬
ни. Клетчатка начинает приобретать вид окру¬
глых, расположенных в несколько рядов гипо-
эхогенных пластов за счет утолщения (по типу
связок Купера) аналогично инволютивной МЖ
у женщин. В итоге гиперэхогенные капсулы
охватывают очажки жировой ткани, формируя
жировую дольку. Иногда по бокам жировой доль¬
ки определяются симметричные боковые акус¬
тические тени, артефакты полностью пропадают
при сдавливании датчиком тканей железы. При
ложной гинекомастии на эхограмме массив МЖ
представлен гомогенным жировым компонен¬
том, авскулярным в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
Другим эхографическим вариантом при гине¬
комастии может быть обнаружение гиперэхоге-
ной зоны с хорошо контурируемыми на этом
фоне нитевидными гипоэхогенными протоками,
равномерно ориентированными к соску. Часто
структура ткани (жировых долек) области МЖ
у мужчин, умеренно выраженная при гинеко¬
мастии в ретроалеолярной области, по данным
эхографии вообще не отличается от нормальной
ткани железы.
Часто достаточно трудно дифференцировать
узловую фому гинекомастии от РГЖ. Важной
технологией дифференцировки является ис¬
пользование контрастных препаратов (см. под¬
главу 3.6.3). При применении контрастирования
в зоне поражения при гинекомастии, в отличие
от эхоконтрастной картины при РГЖ, как пра¬
вило, определяется незначительное усиление
васкуляризации или вообще отсутствие контрас¬
тирования в зоне интереса - участке гинекома¬
стии (рис. 3.111) (Сенча А.Н. и др., 2015; Кот¬
ляров П.М. и др., 2015).
Гинекомастия в своем развитии проходит
3 клинические фазы: острая, промежуточная,
хроническая.
Острая, или активная, фаза гинекомастии
обусловлена пролиферацией и гиперплазией
эпителия протоков и миоэпителиальной ткани.
При УЗИ видно, что нормальная жировая ткань
рудиментарной железы под соском замещается
на гипоэхогенный участок с неровными нечетки¬
ми лучистыми контурами (рис. 3.112). Слой жи¬
ровой клетчатки деформируется. Такая картина
может напоминать злокачественную опухоль.
ЦДК в данном случае неэффективно из-за низ¬
кой специфичности, так как повышенная васку¬
ляризация может наблюдаться и на фоне воспа¬
ления.
Обычно васкуляризация области поражения
при гинекомастии скудная, в узле определяется
1-2 сосуда малого диаметра и с выраженной
извитостью. При спектральной допплерографии
венозный кровоток регистрируется более чем
в 75% случаев, имеется монотонный тип, ско¬
рость кровотока не превышает 10 см/с. Арте¬
риальный кровоток чаще выявляется у молодых
мужчин, с возрастом частота регистрации арте¬
рий снижается. Для истинной гинекомастии
характерен высокорезистентный (ИР > 0,6)
и низкоскоростной (MAC < 10 см/с) кровоток
(Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В., 2013).
Отсутствует зависимость данных УЗДГ (зоны
усиления сосудистого рисунка, скопление
интра- и перинодулярных сосудов) от распро¬
страненности процесса и пролиферативной ак¬
тивности узла. Дифференциальную диагностику
узловой патологии ГЖ, опираясь только на коли¬
чественные данные допплерографии, прово¬
дить не следует (Иванов В.А., Озерская И.А.,
Акимов Д.В., 2013).
В промежуточную фазу (смешанную или
транзиторную) гинекомастии при гистологиче¬
ском исследовании выявляют пролиферацию
эпителия протоков в сочетании с умеренным
414
Рис. 3.109. Гинекомастия, древовидный тип. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, панорамного сканирования,
3D, КСЭГ.
415
Рис. 3.110. Гинекомастия, диффузно-железистый тип. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК, панорамного
сканирования, 3D, КСЭГ.
416
Рис. 3.111. Гинекомастия, узловая форма. КУУЗИ. «Соновью», 4 мл. Отсутствие васкуляризации в участке гинекомастии.
Рис. 3.112. Гинекомастия, диффузно-железистый тип, активная фаза. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, КСЭГ, ARFI.
417
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.113. Гинекомастия, диффузно-железистый тип, промежуточная фаза. Эхограммы. Режим серой шкалы.
Рис. 3.114. Гинекомастия, диффузно-железистый тип, хроническая фаза. Эхограммы. Режим серой шкалы.
фиброзом вокруг протоков. При УЗИ определя¬
ются резко гипоэхогенная зона под соском и
гиперэхогенный участок железистой ткани, вид
которого соответствует ультразвуковой картине
нормальной МЖ женщины. Можно выявить суб¬
ареолярные протоки и их ветви. Такая ткань
может давать некоторое заднее затенение, по¬
явление которого имеет случайный характер
и зависит от положения датчика и угла падения
ультразвукового луча. Это отличает подобное
затенение от тени злокачественной опухоли
(рис. 3.113).
В хроническую фазу вокруг протоков на¬
блюдается отложение плотной коллагеновой
волокнистой ткани. При этом ультразвуковая
картина похожа на вид нормальной МЖ женщи¬
ны: часто хорошо определяется железистая
ткань, реже - субареолярные протоки и их ветви
(рис. 3.114).
Наличие элементов фиброза, определяемых
клинически и по данным УЗИ, обусловливает
малую возможность инволюции гинекомастии
при объеме желез более 70 см и сроках заболе¬
вания более 1,5 лет. Ретроспективная оценка
результатов гистологического исследования
свидетельствует о том, что полная инволюция
возможна при меньшем объеме желез, отсут¬
ствии фиброза и небольших сроках заболева¬
ния; частичная инволюция возможна за счет
уменьшения количества интрамаммарного жира
при диффузных формах и смешанных. Мало¬
возможна инволюция при очаговой гинекомас¬
тии (Бровин Д.Н., 2006).
Ультразвуковые технологии дифференци-
ровки плотности паренхимы ГЖ имеют высокие
418
Глава 3. Молочные железы
Пример протокола УЗИ пациента с гинекомастией:
Ф.И.О. О-вП.И. Возраст 64 года Эндокр. отд. Дата: 15.06.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Молочные (грудные) железы по мужскому типу, представлены преимущественно жировой тканью. Фиброзная
ткань выражена умеренно во всех отделах. Определяется умеренная асимметрия размеров и формы молочных
желез справа и слева. Ретроареолярно слева определяется участок в виде гипоэхогенной нечетко отграниченной
зоны размерами до 10x7x20 мм, неоднородной эхострукгуры, аваскулярный в режимах ЦД К, ЭК, среднезернистый,
неоднородный в режиме КСЭГ, умеренно болезненный, неподвижный при компрессии датчиком. Средняя
скорость боковой волны в участке в режиме ARFI 2,8 м/с. Среднее значение индекса Strain-ratio в участке 1,5.
Млечные протоки не расширены, не визуализируются.
Подмышечные, над-, подключичные, парастернальные с двух сторон лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение: эходанные о наличии левосторонней гинекомастии, истинная,
односторонняя узловая форма, активная фаза.
показатели информативности в детализации
участка поражения ГЖ при гинекомастии.
Чувствительность УЗИ в диагностике гинекомас¬
тии составляет 86,0%, специфичность - 82,1%
(Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В., 2013;
СенчаА.Н. и др., 2013).
Динамическое наблюдение с контрольными
исследованиями ГЖ 1 раз в 6 мес показано
при возникновении гинекомастии в хронологи¬
ческом пубертатном периоде, отсутствии кли¬
нических признаков эндокринной и общесома¬
тической патологии, объеме желез, не превы¬
шающем диаметр ареолы. В случаях, когда
объем гипертрофированных ГЖ превышает диа¬
метр ареолы или/и гинекомастия возникает
до пубертатного периода, а признаков эндо¬
кринной или другой патологии не обнаружива¬
ется, проводят основное обследование, которое
включает общий анализ крови и мочи, биохими¬
ческий анализ крови, исследование гормональ¬
ного профиля. Если при гинекомастии клиниче¬
ски и после основного обследования выявляют¬
ся симптомы эндокринной или/и другой патоло¬
гии, то проводится дальнейшее клинико-инстру¬
ментальное дообследование в зависимости от
предполагаемого сегмента поражения (Иванов
В.А. и др., 2013).
3.8.5.2. Доброкачественные
образования грудных желез
Причинами пальпируемых уплотнений ГЖ
у мужчин могут также быть доброкачественные
образования: липома, фиброаденома, атерома,
шваномма, ангиолипома, внутрипротоковая па¬
пиллома, киста, воспалительные изменения:
мастит, субареолярный сепсис, абсцесс, пост¬
травматическая гематома, жировой некроз,
туберкулез, сифилис, внутригрудные ЛУ и т.д.
(Gunham-Bilgen I. et al., 2002). У новорожденных
мальчиков возможно развитие галактоцеле
(Ravakkah К. et al., 2004; Welch S.T. et al., 2004).
Доброкачественные опухоли ГЖ у мужчин
встречаются достаточно редко, на их долю
приходится 4,6% от всех заболеваний ГЖ
(Островская И.М. и др., 1988).
Основным диагностически определяющим
признаком при этом является, несомненно, об¬
наружение дополнительного солидного образо¬
вания в структуре ГЖ (рис. 3.115).
Липома - доброкачественная опухоль ГЖ,
исходящая из жировой ткани. По- данным
И.М. Островской и соавт. (1988), на долю липом
и фиброаденом ГЖ у мужчин приходится 4,6%
от всех заболеваний железы.
Липомы, развивающиеся в рудиментарной ГЖ
мужчины, могут быть одиночными или множе¬
ственными. Истинная липома состоит из зрелой
жировой ткани, окруженной капсулой. Клинически
они представляют собой мягкие округлые или
овоидные пальпируемые образования. При паль¬
пации представляет собой подвижное «тестова-
той» плотности образование округлой или оваль¬
ной формы, не всегда, но часто четко отграничен¬
ное от окружающих тканей.
Диагностика липом, как правило, не вызыва¬
ет затруднений. Ультразвуковая картина липом
у мужчин такая же, как при липомах МЖ у жен¬
щин (Sohn С. et al., 1999).
При эхографии липомы ГЖ чаще - это
(рис. 3.116):
• образования средней эхогенности (со¬
поставимы с жировой тканью МЖ);
• различных размеров (чаще до 2 см);
• округлой или овоидной формы;
• с достаточно четкими контурами, ров¬
ными границами;
• без дорсального псевдоусиления
(ослабления) эхосигнала;
419
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.115. Доброкачественное образование ГЖ. Схема.
Рис. 3.116. Липома ГЖ. Эхограмма. Режим серой шкалы.
Рис. 3.117. Эпидермальная киста ГЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
• неоднородной структуры (за счет фиб¬
розных включений);
• сжимаемые при компрессии датчиком;
• всегда аваскулярны в режимах ЦДК, ЭК,
3DPD;
• плохо окрашиваемые, достаточно одно¬
родные в режиме КСЭГ;
• в режиме ARFI - средняя скорость по¬
перечной волны 1,9 м/с; среднее значение
индекса Strain-ratio в образовании по отно¬
шению к неизмененной ткани железы 1,1-
1,2.
В дифференциальной диагностике липом ос¬
новным является сопоставление с липосар-
комой. Для липосаркомы характерны более бы¬
стрый рост, сравнительно пониженная эхоген-
ность при повышенной пальпаторной плотности,
появление бугристости, патологическая гипер¬
васкуляризация в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
Решающим в диагнозе чаще является морфоло¬
гическое подтверждение по данным биоптатов
опухолей.
Эпидермальная киста (сальная или себо¬
рейная киста) является третьим наиболее рас¬
пространенным доброкачественным поражени¬
ем в мужской ГЖ. Наиболее часто эти кисты
возникают из-за окклюзии волосяных фоллику¬
лов, в местах повреждения кожи, после травм,
хирургических вмешательств или укусов насеко¬
мых.
При УЗИ киста может быть округлой или не¬
правильной формы, представлена гипоэхоген-
ным образованием, смежным с эпидермисом
(рис. 3.117) (Lina Chen, Prem К. Chantra, Linda H.
Larsen et al., 2006).
В клинической практике истинные кисты ГЖ
у мужчин встречаются редко. Этиология кист
у мужчин такая же, как и у женщин. Кисты могут
иметь клинические проявления, и тогда они
пальпируются как единичные или множествен-
420
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.118. Простая киста ГЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
ные мягко-плотноэластические легкосмещае-
мые узловые образования, нередко болезнен¬
ные. Кисты у мужчин по своей эхосемиотике
практически не отличаются от таковых у женщин
(Weinstein P.G. et al., 2000). На жировом фоне
мужской ГЖ, как правило, удается четко диффе¬
ренцировать всю наружную стенку кисты. При
сопутствующих кисте явлениях воспаления или
гинекомастии часть контура кисты не визуали¬
зируется, в связи с чем возникают значительные
трудности в дифференциальной диагностике со
злокачественными процессами.
Большинство кист ГЖ у мужчин имеют
типичные эхографические признаки
(рис. 3.118):
• анэхогенность;
• преимущественно однородную эхостук-
туру;
• округлую или овальную форму;
• хорошо сжимаемы;
•отсутствие отражений от внутреннего
содержимого;
• дистальное псевдоусиление эхосигнала;
• четкая дифференцировка внутреннего
и наружного контуров;
• аваскулярность в режимах ЦДК, ЭК;
• неокрашиваемость в режиме КСЭГ.
До 95% кист МЖ у мужчин, как и у женщин, не
имеют разрастаний по капсуле (Корженкова Г.П.,
2004). Такие кисты называют простыми или ти¬
пичными, неосложненными.
Кисты могут быть единичными, множествен¬
ными (чаще), односторонними, двусторонними,
простыми, сложными. Только УЗИ позволяет
провести четкую в 100% диагностику кист. Также
выделяют микрокисты МЖ (1-2 мм), макроки¬
сты (простые и мультилокулярные).
В ряде случаев такой характерный симптом
кист МЖ, как дистальное псевдоусиление, от¬
сутствует, что встречается при маленьких раз¬
мерах кист, позади кист, расположенных среди
структур, имеющих высокую эхогенность, поза¬
ди кист вблизи грудной клетки, при выраженно¬
сти фиброзной стенки кист.
Иногда (в том числе и у мужчин) жидкостьсо¬
держащие образования МЖ могут быть пред¬
ставлены в виде так называемых атипичных кист.
Наиболее часто такое строение имеют длитель¬
но существующие кисты, рецидивирующие,
кисты с признаками воспалительного процесса.
Их эхографические признаки (рис. 3.119):
• утолщение стенок кисты;
• отражение от внутренней структуры, на¬
личие тканевого компонета;
• различная васкуляризация тканевого
компонента, пристеночных наложений, вну-
трикистозных разрастаний;
• окрашиваемость стенок (особенно зад¬
ней) кисты, тканевого компонента в режиме
КСЭГ.
Сложные кисты у мужчин чаще обусловлены
злокачественным образованием (папиллярный
рак), чем у женщин. Атипичность эхографиче¬
ского изображения кист может быть обусловле¬
на и внутриполостными разрастаниями. Любые
разрастания по внутренней поверхности стенки
кисты в сочетании с васкуляризацией требуют
прицельной пункции под ультразвуковым кон¬
тролем с последующим цитологическим иссле¬
дованием и являются показанием к сектораль¬
ной резекции МЖ со срочным гистологическим
исследованием (Hashimoto В. et al., 2003).
Внутрипротоковая папиллома ГЖ (ВП,
внутрипротоковый диффузный папиллома-
тоз), доброкачественная пролиферация вну-
421
Рис. 3.119. Сложная киста ГЖ. Эхограммы. Режимы ЭК, серой шкалы.
Рис. 3.120. Внутрипротоковая папиллома ГЖ у мужчины. Эхограммы. Режим серой шкалы.
трипротокового эпителия МЖ, представляет
собой солидное образование, локализующееся
в протоках МЖ. Образования бывают одиночные
или множественные.
Чаще при папилломах при эхографии об¬
наруживаются (рис. 3.120):
• папиллярные разрастания в кисте в виде
солидного пристеночного компонента;
• которые визуализируются как средней
эхогенности или гиперэхогенные дольча¬
тые, бугристые структуры различных разме¬
ров на фоне жидкостной среды кистозной
полости. Если протоковый папилломатоз
диагностируется на уровне перифериче¬
ских, концевых протоков (реально далее,
чем в 3 см от основания соска) и сопрово¬
ждается атипической гиперплазией эпите¬
лия (данные цитологического анализа при
ТПБ), то это всегда должно вызывать подо¬
зрение на протоковый рак (неинвазивный
или инвазивный);
• гипо-, гиперваскуляризация тканевого
компонента, пристеночных наложений, вну-
трикистозных разрастаний;
• окрашиваемость стенок (особенно зад¬
ней) кисты, тканевого компонента в режиме
КСЭГ.
ФА - доброкачественные опухоли ГЖ у муж¬
чин, встречаются чрезвычайно редко (Остров¬
ская И.М. идр., 1988). В отличие от ФА у женщин
ФА у мужчин они редко достигают размеров
более 2 см.
По данным УЗИ ФА у мужчин, как правило,
характеризуются:
• наличием образования пониженной эхо¬
генности в проекции железы;
• чаще небольшого размера;
• однородного по эхоструктуре;
422
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.121. Атерома ГЖ у мужчины. Эхограмма. Режим
серой шкалы.
• правильной округлой или овальной
формы;
• с четкими контурами, ровными грани¬
цами;
• а-, гиповаскулярного в режимах ЦДК,
ЭК;
• хорошо окрашиваемого в режиме КСЭГ
в цветовой паттерн, отличный от окружаю¬
щих структур.
Ввиду того что опухоль растет медленно,
на протяжении нескольких лет, постепенно от¬
тесняя в сторону окружающие ткани, часто
можно определить капсулу.
Саркома - редкое заболевание ГЖ. Частота
его составляет в среднем 2-5% от всех злокаче¬
ственных опухолей ГЖ у мужчин и 0,6-1% у жен¬
щин (Варшавский И.М. и др., 1966; Markovits Р.
et. al., 1966; Gershon-Cohen I., 1970; Jadav А.
et al., 1976; Dimitrov G., 1977; Treyvand I.M.,
Nessler C., 1982; Островская И.М. и др., 1983).
Мужчины с саркомой на 10-20 лет моложе боль¬
ных РМЖ. Для саркомы характерно быстрое
увеличение одиночного или множественных
узлов опухоли. Кожа над опухолью растягивает¬
ся, истончается, становится блестящей с крас¬
новато-синеватым оттенком и обильно развитой
сосудистой сетью. Из различных гистологиче¬
ских форм саркомы у мужчин, как и у женщин,
чаще наблюдается фибросаркома (Остров¬
ская И.М. и др., 1988).
Туберкулез ГЖ встречается редко и преиму¬
щественно у женщин. Мужчины составляют
около 4% от всех больных туберкулезом ГЖ.
Различают узловую, свищевую, язвенную и скле¬
розирующую формы туберкулеза ГЖ. При узло¬
вой форме появляются плотные болезненные
узлы, сливающиеся в инфильтрат, сосок втяги¬
вается. Подмышечные ЛУ увеличиваются, ста¬
новятся плотными. При дальнейшем развитии
туберкулезные гранулемы могут распадаться,
в результате чего и образуются длительно не за¬
живающие свищи с гнойным сливкообразным
отделяемым. При изъязвлении кожи в области
инфильтратов образуются типичные для тубер¬
кулеза язвы с неровными подрытыми краями
и вялыми грануляциями на дне. Язвы, возникаю¬
щие в области соска и ареолы, напоминают
таковые при болезни Педжета. Диагноз туберку¬
леза в таких случаях устанавливают на основа¬
нии данных анамнеза, течения заболевания, на¬
личия сопутствующей интоксикации, результа¬
тов туберкулиновых проб, а также цитологиче¬
ского и гистологического исследований. Воз¬
можно сочетание туберкулеза и рака мужской
МЖ с одновременным вовлечением в процесс
подмышечных ЛУ (Zappala L., 1959). А.В. Талан¬
тов (1979) указывает, что дифференциальная
диагностика этих заболеваний затруднена, так
как в современных условиях туберкулез МЖ
чаще имеет солитарный характер. Это затрудня¬
ет его дифференциацию от рака и свидетель¬
ствует о распространении туберкулезной ин¬
фекции гематогенным путем из старых очагов
туберкулеза (Островская И.М. и др., 1988).
Атерома у мужчин (как и у женщин) является
ретенционной кистой сальной железы кожи, од¬
нако в ряде случаев она имеет как клинические,
так и ультразвуковые признаки доброкачествен¬
ной опухоли ГЖ (рис. 3.121). При этом отчетливо
видна ее взаимосвязь с кожей железы, из кото¬
рой она и происходит. Характерным признаком
является выпячивание кожи, соответствующее
расположению атеромы. На границе слияния
кожной полоски с тенью образования визуали¬
зируются характерные острые углы. Описанный
симптом является патогномоничным для атеро¬
мы. При длительном существовании образова¬
ния в процессе медленного роста она оказывает
давление на ткань железы, что приводит к появ¬
лению вокруг нее характерного ободка «безо¬
пасности».
При эхографии атерома ГЖ у мужчин -
это (рис. 3.121):
• поверхностно (подкожно) расположен¬
ное образование;
• по эхогенности сопоставимое с жиро¬
вой тканью ГЖ, чаще средней эхогенности;
• различных размеров;
• округлой формы;
• с достаточно четкими контурами, ров¬
ными границами;
• однородной или неоднородной структу¬
ры (за счет фиброзных включений);
423
• всегда аваскулярное в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• плохо окрашиваемое, достаточно одно¬
родное в режиме КСЭГ;
• в режиме ARFI средняя скорость попе¬
речной волны в образовании 1,6м/с; сред¬
нее значение индекса Strain-ratio в образо¬
вании по отношению к неизмененной ткани
железы 1,1-1,2.
3.8.5.3. Воспалительные изменения
грудных желез
Воспалительные неспецифические про¬
цессы МЖ, маститы (mastitis; греч. mastos
грудь + -itis, - грудница) встречаются у муж¬
чин гораздо реже, чем у женщин. По данным
И.М. Островской и соавт. (1988), из всех добро¬
качественных процессов воспаление мужской
ГЖ встречается в 2,6% наблюдений.
Клиническая картина воспаления выражена,
как правило, нечетко. Ни результаты осмотра,
ни местные симптомы, ни даже самое тщатель¬
ное их сопоставление с данными РМГ часто не
позволяют установить верный диагноз. В боль¬
шинстве случаев приходится проводить дина¬
мическое наблюдение, результаты которого
могут быть использованы как в целях диффе¬
ренциальной диагностики, так и для выбора ра¬
циональной терапии.
Как правило, чаще болеют молодые и актив¬
ные мужчины, которые отмечают в анамнезе
травму железы, передних отделов грудной клет¬
ки, непосредственно предшествовавшую воз¬
никновению первых симптомов.
Практически во всех случаях наблюдаются
втяжение соска, кожи области ГЖ, которая при
этом чаще локально утолщена (отечна) и дефор¬
мирована, реже - гиперемирована, увеличение
регионарных ЛУ. Чаще это сопровождается из¬
менением общего соматического состояния
мужчины, ухудшением показателей клинико-ла¬
бораторных исследований.
Воспалительные изменения ГЖ могут быть
острыми или хроническими, отграниченными
или диффузными. В течении острого мастита
выделяют следующие фазы развития: серозно¬
го, инфильтративного воспаления и абсцеди¬
рования.
Эхографические признаки мастита у муж¬
чин (рис. 3.122):
• увеличение толщины кожных покровов
(превышает толщину кожи других отделов
исследуемой ГЖ и симметричного участка
контралатеральной);
• возможно усиление эхогенности под¬
кожно-жировой клетчатки;
• снижение дифференцировки структур¬
ных элементов паренхимы;
• наличие гипоэхогенных участков нару¬
шения структуры паренхимы МЖ, одного
или нескольких, отграниченных или без чет¬
ких контуров;
• стирание границы между задним слоем
дермы и подлежащими структурами (клет¬
чаткой или гландулярным комплексом);
• огрубение соединительнотканных ком¬
понентов ГЖ;
• возможно наличие одной или несколь¬
ких кистозных полостей;
• увеличение аксиллярных ЛУ.
Выраженность эхографических симптомов
находится в прямой зависимости от клиниче¬
ских проявлений. В случае острого мастита ха¬
рактерны острое начало с сильными болями,
локальная отечность и гиперемия кожи, как пра¬
вило, в центральной зоне, плотный инфильтрат,
повышение температуры тела и локальная ги¬
пертермия. При прогрессировании воспаления
в случае несвоевременно начатого или неадек¬
ватного лечения серозное пропитывание сменя¬
ет диффузная гнойная инфильтрация паренхи¬
мы железы с мелкими очагами гнойного рас¬
плавления, при слиянии которых образуются
абсцессы.
Для абсцедирующей фазы мастита, в част¬
ности для субареолярного абсцесса ГЖ
у мужчин, характерно образование отграничен¬
ного гнойника. Зона абсцесса в ультразвуковом
изображении всегда неоднородна за счет ан-
эхогенных участков некроза и гиперэхогенных
участков детрита, четко отграничена гиперэхо¬
генной псевдокапсулой (рис. 3.123). Учитывая
общую эхогенность, абсцессы могут быть пре¬
имущественно гипоэхогенными или анэхоген-
ными. Часто вокруг абсцесса определяется
усиление количества сосудов в режимах ЦДК,
ЭК (Ten W., 1998).
При допплерографии у пациентов с острым
маститом сосуды, как правило, имеют правиль¬
ное расположение, отмечается равномерное
уменьшение диаметра по мере удаления от
главного ствола, отсутствуют лакунообразные
расширения и выпячивания стенок сосудов.
Важное значение в морфологической диагно¬
стике имеют пункционная биопсия и последую¬
щее цитологическое исследование пунктата МЖ
и измененного подмышечного ЛУ. Трепан-
биопсию в результате выраженного воспалитель¬
ного процесса часто провести бывает невозмож¬
но, в случае диффузной формы РМЖ тре¬
пан-биопсия часто бывает неинформативной.
424
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.122. Мастит. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК.
Рис. 3.123. Субареолярный инфильтрат, формирующийся абсцесс ГЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, ЦЦК.
425
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.124. Ушиб DK, отек мягких тканей. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, панорамного сканирования.
3.8.5.4. Травматическое повреждение
грудных желез
Травматические повреждения ГЖ у муж¬
чин (ушибы, контузии, гематомы, травматиче¬
ские повреждения) встречаются гораздо чаще,
чем у женщин, составляют 1 -2% от всей патоло¬
гии МЖ. Могут быть закрытыми и открытыми,
изолированными или сочетанными. К закрытым
травмам относятся ушибы и гематомы МЖ.
В числе открытых повреждений могут встречать¬
ся резаные, колотые, огнестрельные, укушенные
раны.
Ткани ГЖ отличаются устойчивостью к пря¬
мым травмам, однако ввиду хорошей иннерва¬
ции органа ушибы могут сопровождаться трав¬
матическим шоком, особенно, если поврежде¬
ние приходится на параареолярную или соско¬
вую область.
При незначительных ушибах ГЖ кровотече¬
ние обычно останавливается спонтанно. В про¬
екции ГЖ по данным эхографии определяется
лишь незначительный отек мягких тканей мы¬
шечно-апоневротического слоя (рис. 3.124).
Обширные травмы ГЖ могут сочетаться с по¬
вреждениями грудной клетки - ушибами, пере¬
ломами ребер и грудины, пневмотораксом,
гемотораксом. Любые травмы МЖ могут ослож¬
няться кровотечением, нагноением. Под воз¬
действием травмирующего фактора нарушает¬
ся целостность сосудов, что приводит к излитию
крови в ткани.
Наибольшее значение УЗИ при травме ГЖ
у мужчин (так же как и у женщин) имеет при кро¬
воизлияниях, сопровождающихся образовани¬
ем гематом ПК. Диагностика гематом требует
повышенного внимания, так как гематома может
быть маркером или первым клиническим прояв¬
лением злокачественной опухоли, учитывая
процесс неоангиогенеза (опухолевые сосуды не
имеют мышечной стенки, ломкие, легко повреж¬
даемые).
426
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.125. Посттравматическая гематома ГЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
Гематома ГЖ в первые дни и недели при
эхографии определяется как (рис. 3.125):
• анэхогненное образование области ГЖ
различных размеров;
• как правило, расположенное поверх¬
ностно, нередко - ретроареолярно;
• чаще правильной, округлой, реже - не¬
правильной формы;
• аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК;
• редко окрашиваемое в режиме КСЭГ.
В исходе рассасывания и (или) организации
гематомы у мужчин (гораздо реже, чем у жен¬
щин) иногда наблюдается образование олео¬
гранулем или участков жирового некроза
(рис. 3.126). При эхографии жировой некроз
определяется как неправильной формы гипо-
эхогенные или гиперэхогенные участки ГЖ без
четких контуров или, наоборот, четко отграни¬
ченные, часто с дистальной акустической тенью
или без нее. Нередко наблюдается нарушение
архитектоники окружающих тканей, а со време¬
нем в олеогранулемах могут образовываться
кальцинаты.
Сведения о перенесенной травме, оператив¬
ном вмешательстве, характерные ультразвуко¬
вые признаки, отсутствие опухолевого узла
с признаками злокачественности при ультразву¬
ковой маммографии позволяют с большой веро¬
ятностью высказаться в пользу олеогранулемы,
исключая при этом рецидив РГЖ в области рубца.
Цитологическое исследование пунктата узло¬
вого образования способствует постановке пра¬
вильного диагноза, окончательной дифферен-
цировке клеточного состава опухоли. В самых
неоднозначных случаях затрудненной диагно¬
стики должно быть назначено оперативное ле¬
чение МЖ с диагностической и лечебной целью.
427
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.126. Посттравматическая олеогранулема ГЖ у мужчины. Эхограммы. Режимы панорамного сканирования, ЭК.
3.8.5.5. Рак грудных желез у мужчин.
Возможности комплексного УЗИ.
Протокол УЗИ
РГЖ у мужчин - редкое заболевание с часто¬
той 1 случай на 100 тыс. человек, встречающее¬
ся приблизительно в 100 раз реже, чем у жен¬
щин (Островская И.М. и др., 1988). Из всех зло¬
качественных опухолей, развивающихся у муж¬
чин, РМЖ составляет 0,2-1,5% (Sachs М., 1941;
Crichlow R. et al., 1972; Gupta S. et al., 1981;
Kantarjian H. etal., 1982; Appelqvist P. et al., 1982;
Berheim J. et al., 1985; Островская И.М. и др.,
1988; Аксель С.М., 2006; Мерабишвили В.М.,
2011). Интерес к РМЖ у мужчин возрастает
из-за увеличения распространения этого забо¬
левания (Giordano S.H. et al., 2004). В 2008 г.
в России на 52 469 новых случаев РГЖ выявлено
примерно 500 заболеваний у мужчин (Аксель
Е.М., Давыдов М.И.,2011).
Имеются данные, что у представителей не¬
гроидной расы заболеваемость несколько
выше, чем среди белых мужчин, вне зависимо¬
сти от возраста: распространенность заболева¬
ния среди белых мужчин составляет 1,1 случая
на 100 тыс. населения, тогда как среди негроид¬
ной расы -1,8 случая на 100 тыс. (Anderson W.F.
et al., 2004). Если сравнивать данный показатель
у женщин, то у женщин негроидной расы забо¬
леваемость ниже, чем среди белых женщин, ис¬
ключение составляет лишь возрастная катего¬
рия моложе 40 лет.
Большинство публикаций, посвященных РГЖ
у мужчин, основано на сравнительно небольшом
клиническом материале, лишь некоторые авто¬
ры имеют опыт свыше 100 наблюдений
(Островская И.М., 1988). Первые наиболее круп¬
ные работы, основанные на сводных данных ли¬
тературы, опубликованы Н. Yamamoto в 1911 г.
(167 наблюдений), J. Wainwright - в 1927 г.
(418 случаев). В последующем подобные обоб¬
щения на большом числе наблюдений появи¬
лись в 1955 г. - N. Treves и соавт. (146 больных),
в 1964 г. в сообщении N. Moss (507), A. Holleb
и соавт. - в 1968 г. (198), Н. Norris и соавт. - в
1969 г. (113), в 1977 г., R. Crichlow в - 1972 г.
(2217), О. Scheike - в 1975 г. (257), М. Brunet и
соавт. - в 1977 г. (537), A. Falsafi - в 1977 г. (114),
G. Riberio - в 1977 г.(200), Р.А. Тодуа и соавт. -
1980 г. (125), R. Steiniz и соавт. - в 1981 г. (187),
В.П. Летягина и соавт. - в 1983 г. (10З), Н. Kantarjian
и соавт. - в 1983 г. (140), Н.П. Макаренко и соавт.
- в 1986 г. (125), И.М. Островская и соавт. - в
1988 г., А.Н. Сенча и соавт. - в 2014 г. (141).
Механизмы развития РГЖ у мужчин остаются
до настоящего времени малоизученными. Выде¬
ляются основные факторы риска для РГЖ:
• возраст - шестое и седьмое десятиле¬
тие жизни;
• гормональные нарушения, связанные
с истинной или относительной гиперэстро-
генизацией мужского организма, заболева¬
ниями мужских половых органов неопухоле¬
вой и опухолевой природы, опухолями над¬
почечников;
• гипогонадизм или синдром Клайнфел-
тера;
• гермафродитизм;
• гинекомастия;
• длительный прием лекарств, содержа¬
щих женские половые гормоны;
• хронические заболевания печени;
• отягощенная наследственность - рак
железы у отца или братьев;
• облучение МЖ в молодом возрасте;
428
Глава 3. Молочные железы
• одно- или многократные травмы железы;
• наличие в соскобе со слизистой оболоч¬
ки щеки полового хроматина по женскому
типу и в хромосомном наборе 47 вместо
нормальных 46 хромосом за счет дополни¬
тельной хромосомы X.
Поданным К.С. Николаева (2015), наиболее
частыми факторами риска развития РМЖ у муж¬
чин являются: ожирение II-III степени (46%), за¬
болевания предстательной железы (28%)^ пато¬
логия яичка (11%), наследственный семейный
анамнез (8%).
6-30% пациентов связывают начало заболе¬
вания (появление опухоли) с травмой (Летя-
гин В.П., 2006). Одни исследователи относят
травму ГЖ к факторам, предрасполагающим
к развитию рака (Чайков И.М., 1934; Sachs М.,
1941; Treves N. et al.,1955; Sinner W., 1961;
Crichlow R., 1972; Островская И.М., 1988), в то
время как другие отрицают возможность такой
связи. После одно- или многократных травм
может возникнуть кровоизлияние, приводящее
к увеличению железы. Через некоторое время
после травмы в отдельных случаях наблюдаются
жировой некроз и фиброз ткани, которые иногда
трудно отличить от истинной опухоли.
В 7-27% случаев отмечается семейный анам¬
нез (наличие злокачественной опухоли МЖ
у прямых родственников первого и второго поко¬
ления). 10% мужчин с РМЖ имеют генетическую
предрасположенность (Everson R. et al., 1976;
Korde L. etal.,2010). К вероятным причинам воз¬
никновения РМЖ можно отнести истинный гер¬
мафродитизм (MoriartryJ., 1944; DekcerJ., 1982).
Исследования, посвященные клинико-гено¬
типическим корреляциям BRCA-ассоцииро-
ванного РМЖ у мужчин, малочисленны. В рабо¬
тах Basham и соавт. и L Ottini и соавт. показано,
что частота BRCA1 мутаций составляет от 0 до
16%, BRCA2 - от 8 до 14%. По оценкам популя¬
ционных исследований около 15-30% мужчин
имеют отягощенный семейный анамнез в отно¬
шении РМЖ. Герминальные мутации в генах
BRCA являются определяющими в развитии вы¬
сокого риска РМЖ у мужчин - в 80 раз выше по
сравнению с общепопуляционными оценками.
Частота иосительства гена BRCA колеблется, по
данным разных авторов, от 4 до 40%. У мужчин-
носителей мутации в гене BRCA2 риск развития
РГЖ на протяжении жизни составляет 6%, что
в 150-200 раз выше, чем в общей популяции
(Brose M.S. et al., 2002). Одно из последних мно¬
гоцентровых исследований, выполненных в Ита¬
лии, основано на изучении взаимосвязи клини¬
ческих и патоморфологических характеристик
РГЖ у мужчин в зависимости от носительства
мутаций в генах BRCA1 и/или BRCA 2 (Ottini L.,
Silvestri V., Rizzolo P. et al., 2012). На сегодняшний
день одним из наиболее важных морфологи¬
ческих факторов при РМЖ у мужчин является
наличие экспрессии онкопротеина Her2/neu
и показателя пролиферативной активности
Ki-67, так как течение заболевания имеет схо¬
жие характеристики с РМЖ у женщин, однако
показывает большую агрессивность и неблаго¬
приятный прогноз.
По данным О.В. Акимова (1992), в большин¬
стве случаев (81,0%) РГЖ у мужчин возникает на
неизмененном фоне. Гораздо реже (9,0%) наря¬
ду с карциноматозными структурами можно
найти остатки гинекомастии. По сведениям
А.В. Быковой и соавт. (2011), примерно в 30%
случаев РГЖ у мужчин развивается на фоне
гиненомастиикв частности ее узловой формы.
Так же; как и у хевнщин, риск развития РГЖ
повышается с возрастом. Заболевание может
начаться в любом возрасте. Одни исследовате¬
ли считают, что у молодых лиц (до 40 лет) наблю¬
дается повышение его частоты (Макаренко Н.П.,
2006). Другие, которых большинство, отмечают,
что наиболее часто РГЖ у мужчин встречается
в 6-7-й декадах жизни, средний возраст забо¬
левших составляет 55,8-65 лет (Sciacca Р.,
Benini В., Marinelli С. et at., 2000; Salemi В., 2000;
Давыдов М.И., В.П. Летягин, 2007) и 62-67 лет
(Диксон А.М., 2011), что в среднем на десять лет
старше, чем у женщин с этим заболеванием
(Островская И.М. и др., 1988; Kaiyumars В.
Contractor, Kanchan Kaur, Gabriel S. Rodrigues et
al., 2008). По данным A.H. Сенча и соавт. (2014),
средний возраст пациентов с РГЖ составляет
65,8 ± 8,6года.Средний возраст умерших от
РГЖ мужчин, по данным W. Pinnow (1972), R.
Baseler (1978), составляет 74,3 года.
Для РГЖ у мужчин чаще характерна односто¬
ронняя локализация, лишь в 5% встречаются
билатеральное поражение, синхронное или ме-
тахронное. По сводным данным R. Crichlow (1972),
L. Medokovic и соавт., (1973), A. Dana и соавт.,
(1978), F. Panetiere (1974), С. Gadenne и соавт.,
(1982), двусторонний рак был установлен у 1,4-
12% больных мужчин.
Часто злокачественные новообразования
в ГЖ от доброкачественных изменений отличает
эксцентричное расположение, чаще вокруг
ареолы (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2005; Сен¬
ча А.Н. и др., 2013). При расположении непо¬
средственно за соском формируется симптом
втяжения соска. Фиксация кожи над опухолью
отмечается в трети диагностируемых случаев
РГЖ у мужчин. При распространении опухоли на
ретромаммарное пространство отмечается
429
фиксация опухоли к большой грудной мышце.
L.G. Michels и соавт., (1977) считают, что сам
факт эксцентричного расположения узлового
образования бесспорно доказывает его злока¬
чественность. D. Oulmet-Oliva и соавт., (1978),
наблюдавшие эксцентричную локализацию рака
более чем у половины больных, также считают
ее дифференциальным признаком рака у муж¬
чин. Данные, полученные И М. Островской и
соавт. (1988), опровергают эту точку зрения.
Авторы отмечают, что исходным элементом раз¬
вития большинства патологических процессов
в мужской ГЖ являются единичные рудиментар¬
ные млечные протоки, расположенные главным
образом позади соска, поэтому патологический
процесс, будь то рак или узловая гинекомастия,
чаще локализуется именно в ретроареолярной
области. Эксцентричная локализация измене¬
ний возможна при обоих заболеваниях, однако
чаще наблюдается при раке, чем при гинекома¬
стии, это соотношение составляет 4 : 1 (Остров¬
ская И.М. и др., 1988).
Средняя продолжительность анамнеза у
больных раком мужчин колеблется в пределах
6-18 мес (Criohlow R., 1972; Островская И.М. и
др., 1988; Николаев К.С., 2015) до 32-60 мес
(Тодуа Р.А. и др., 1980; Акимов О.В., 1992). РГЖ
у мужчин обычно не имеет клинической симпто¬
матики. Клиническое проявление РМЖ, по дан¬
ным О.В. Акимова (1992), в изучаемой группе
больных чаще всего начиналось с обнаружения
опухоли самим больным (44,2%). По наблюде¬
ниям других авторов, наиболее частым призна¬
ком этого заболевания является втяжение
соска - 64,3% случаев (Островская И.М. и др.,
1988). Частота остальных впервые обнаружива¬
емых симптомов (боль, изъязвление кожи,
деформация железы, выделения из соска и др.)
отмечается значительно реже. В 30% случаев
отмечается утолщение кожи, ее втяжение, изъ¬
язвление, в 10% случаев выявляются кровяни¬
стые выделения из соска. Благодаря относи¬
тельно небольшим размерам, массе и объему
паренхимы ГЖ у мужчин и близости ее к кожному
покрову появление опухолевого узла можно
определить уже на ранних стадиях злокачествен¬
ного новообразования (Sperlongano R, Pisaniello
D., 2000; Wallace W.A., Balsitis M., Harrison B.J.,
2001) (рис. 3.127). У 53% мужчин при первичном
обращении по поводу РМЖ выявляется II стадия
РМЖ, у 46,8% этих пациентов имеется значи¬
тельное местное распространение процесса
(Летягин В.П., 2006; Николаев К.С., 2015).
Несмотря на характерную клиническую кар¬
тину только 73 мужчин, больных РМЖ, обраща¬
ются к врачу в течение 1 мес после выявления
признаков заболевания, после РМГ. Остальные,
обнаружив у себя изменения в МЖ, многие ме¬
сяцы, а иногда и годы не обращаются за меди¬
цинской помощью. По данным В.П. Летягина
(2006), в 21% случаев больные впервые обрати¬
лись к врачу по поводу длительно не заживаю¬
щей язвы в области МЖ. В последнее время, по
данным ряда авторов, эти сроки существенно
уменьшились (в среднем с 14-21 до 1-8 мес).
Однако запущенность РМЖ у мужчин связана не
только с недостаточно внимательным отноше¬
нием пациентов к себе, но и с отсутствием необ¬
ходимой онкологической настороженности
у врачей общего профиля. Приблизительно
в 20% наблюдений диагноз РМЖ у мужчин при
первичном обращении не устанавливается
(Летягин В.П., 2006).
Основные жалобы и клинические проявления
у мужчин, больных РГЖ (Сенча А.Н. и др., 2014):
уплотнение (образование) в проекции ГЖ (81,5%);
эксцентрично расположенное (69,7%); диском¬
форт в ГЖ (69,7%); деформация ГЖ (в сосково¬
ареолярной области) (65,6%); втяжение соска
(64,75%); боль (34,4%); утолщение, изъязвле¬
ние кожи (34,4%); отечность железы (34,4%);
выделения из соска (19,7%); образования под¬
мышечной области (48,3%); отсутствие жалоб
(3,3%) (рис. 3.128).
Более слабое, чем у женщин, развитие под¬
кожно-жировой клетчатки, близость железы
к кожному покрову и к подлежащим тканям при¬
водят к тому, что опухоль очень рано становится
ограниченно подвижной по отношению к перед¬
ней грудной стенке, кожа над опухолью быстро
фиксируется, сморщивается. Даже при поверх¬
ностной пальпации можно обнаружить хряще¬
видной плотности образование с неровными
контурами, которое располагается центрально
за соском или ареолой либо вблизи них. Изучая
состояние сосков и ареол, необходимо обратить
внимание на утолщение складки ареолы (сим¬
птом Краузе), наличие или отсутствие выделе¬
ний из сосков, выявить возможные симптомы
втяжения или симптом «лимонной корки». У
мужчин изъязвление кожи над опухолью насту¬
пает значительно раньше, чем у женщин (см.
рис. 3.127, а).
Опухоль чаще встречается в левой ГЖ, в со¬
отношении 1,07-1,63:1 с правой (Остров¬
ская И.М. и др., 1988; Акимов О.В., 1992;
Kaiyumars В. Contractor, Kanchan Kaur, Gabriel S.
Rodrigues et al., 2008). Сходная ситуация наблю¬
дается и у женщин, однако объяснения этому
факту в литературе не дано.
Средний диаметр выявляемой опухоли, как
правило, 2-4 см, но может варьировать от 0,5
430
Рис. 3.127. РГЖ у мужчины (гематома после трепанобиопсии). Вид МЖ. а - фото; б - схема.
Рис. 3.128. РГЖ у мужчины. РМГ.
до 12,5 см (Kaiyumars В. Contractor, Kanchan
Kaur, Gabriel S. Rodrigues etal., 2008) (рис. 3.129).
По данным O.B. Акимова (1992), достоверных
различий в частоте внутрипротоковых, инвазив¬
ных протоковых и других форм (слизистый,
медуллярный, папиллярный) карцином не выяв¬
лено. Наиболее часто у мужчин, так же как
и у женщин, выявляется инвазивный протоковый
рак (80,2 и 82,0% соответственно) (Акимов О.В.,
1992). Внутрипротоковый рак у мужчин и жен¬
щин был выявлен также практически с одинако¬
вой частотой (1,3 и 2,3% соответственно), осо¬
бые гистологические формы рака у мужчин вы¬
являлись в 20,0%, а у женщин - в 13,0% наблю¬
дений (Акимов О.В., 1992). Также описаны у
мужчин следующие злокачественные опухоли
МЖ: воспалительный рак (Hashimoto В., Bauer-
meister D., 2003), дольковый рак (Giordano S.N.
et al., 2004), папиллярный рак (KinoshitaT. et.al.,
2005), протоковый рак in situ (Wadie G.M. et al.,
2005), дольковый рак (Giordano S.N. et al., 2002),
атипичная гитперплазия эпителия протоков
(Prasad V. et al., 2005), тубулярный рак (Scheike
О., 1975). Описаны единичные случаи сарком
МЖ у мужчин. Гистологическое строение их до¬
статочно разнородно: встречаются фибро-, лей-
омио-, нейро-, ретикуло-, лимфо- и карцино-
саркомы. Обычно формируется кистозная
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.129. PDK. Микропрепараты. Окраска азур-эозином. а - ув. 20; б - ув. 100.
трансформация, реже развивается инвазивный
рост (Пальцев М.А. и др., 2005).
Клиническая картина болезни Педжета МЖ,
описанная достаточно подробно у женщин, при¬
мерно такая же у мужчин. Частота этой формы
заболевания у женщин, больных РМЖ, состав¬
ляет от 0,5 до 3,8%, в среднем около 2%. У муж¬
чин болезнь Педжета - значительная редкость
(Coley G. et al., 1972; Petrocca S. et al., 2005;
Баженова А.П., Хаханашвили Г.Н. 1975). W. Dinget
(1981), анализируя 26 наблюдений болезни
Педжета, в том числе 5 собственных, сообщил,
что частота этого заболевания составляет 1 % от
всех случаев РМЖ у мужчин. Средний возраст
мужчин равен 56 годам, что на 6 лет больше, чем
средний возраст женщин с той же патологией.
Длительность анамнеза от появления первых
симптомов до обращения к врачу составляет в
среднем 8 мес (Островская И.М. и др., 1988).
Воспалительные (отечные) формы РГЖ
у мужчин встречаются чрезвычайно редко и про¬
текают крайне неблагоприятно. Возможно, не
все авторы выделяют эту форму рака при описа¬
нии собственных наблюдений. N. Treves (1953)
указывает, что частота рожеподобного рака
у мужчин составляет меньше 2%.
У мужчин карциномы менее дифференциро¬
ваны по сравнению с аналогичными оцухолями
у женщин (Heller К. et al., 1978; Stoica О. et al.,
1988; Островская И.М. и др., 1988). РГЖ у муж¬
чин имеет худший прогноз (пятилетняя выжива¬
емость составляет 20-30%), быстро прогресси¬
рует, рано метастазирует (Островская И.М.
и др., 1988). По данным К.С. Николаева (2015),
показатель пятилетней общей выживаемости
больных РМЖ безотносительно стадии составил
66%, при этом 3 года пережили 82% больных,
показатель пятилетней безрецидивной выжива¬
емости больных РМЖ при этом составил 62%.
Ультразвуковые признаки РГЖ у мужчин.
Сегодня УЗИ - высокоэффективный и обяза¬
тельный метод исследования наряду с рентге¬
новскими методиками, клиническим осмотром
и пальпацией в диагностике патологии МЖ, ран¬
ней и дифференциальной диагностике рака,
прежде всего у женщин, в том числе у мужчин
(Заболотская Н.В. и др., 1997; Сандриков В.А.,
ФисенкоЕ.П., 1998; Трофимова Е.Ю., 2000; Кор-
женкова Г.П., 2004; Комарова Л.Е., 2006; Рожко¬
ва Н. И., 2009; СенчаА.Н. идр., 2010; Евсеева Е. В.
и др., 2011; Иванов В.А. и др., 2013).
Все гистологические типы РМЖ, наблюдае¬
мые у женщин, встречаются у мужчин практиче¬
ски с той же частотой. По данным А.Н. Сенча
и соавт. (2014), по результатам морфологиче¬
ского анализа биоспийного и операционного
материала встречались различные формы РМЖ:
протоковая инвазивная карцинома выявлена
у 40,2%, дольковая инвазивная карцинома отме¬
чена в 9,9%, аденокарцинома тубулярная -
в 4,1%, аденокарцинома солидная - в 4,1%,
умеренно дифференцированная аденокарцино¬
ма - в 3,3%, аденокарцинома серозная - в 1,6%,
карцинома плоскоклеточная ороговевающая -
1,6%, лейомиосаркома - в 0,8%, карцинома без
дополнительного уточнения опаределена
в 34,4% наблюдений.
Пациенты с 1-й стадией по классификации
TNM составляют до 18,9%, 2-й - 44,3%, 3-й -
25,4%, 4-й - 11,4%. Больше чем у половины
больных диагностировался местнораспростра¬
ненный процесс, метастатическое поражение
ЛУ наблюдалось у 59 (48,3%) пациентов (Сенча
А.Н. и др., 2014). Выраженность клинических
проявлений при РГЖ в значительной степени
432
Глава 3. Молочные железы
зависит от выраженности и распространенно¬
сти опухолевого процесса.
РМЖ у мужчин, так же как и уженщин, может
проявляться в виде узловых или диффузных
(отечно-инфильтративный рак) форм.
Узловая форма РГЖ характеризуется пре¬
жде всего наличием (выявлением в режиме
серой шкалы при УЗИ) очагового образования
в структуре железы.
В-режим серой шкалы (20-режим) при ли¬
нейном электронном ультразвуковом скани¬
ровании является одним из основных в диагно¬
стике заболеваний МЖ, рака у мужчин, равно
как и у женщин. Применение режима серой
шкалы в большинстве случаев позволяет полу¬
чать исчерпывающую информацию (до 75-95%
всех признаков) о характере патологического
процесса, сводя к минимуму неуточненный диа¬
гноз (рис. 3.130, 3.131). РГЖ у мужчин имеет
в основном те же ультразвуковые симптомы, что
и у женщин. Наиболее характерными ульт¬
развуковыми признаками очаговых измене¬
ний в ГЖ мужчин, указывающими на воз¬
можность их злокачественного характера,
являются (см. рис. 3.128, 3.129):
• неправильная форма;
• гипоэхогенность образования;
• эксцентричность расположения;
• неоднородность структуры;
• наличие гиперэхогенных включений
в виде микрокальцинатов;
• анэхогенный компонент;
• бугристые границы;
• нечеткие контуры;
• аваскулярность в цветокодированных
режимах;
•гиперваскулярность;
• неравномерное распределение сосудов
в структуре узла, хаотичность, дезорганизо¬
ванность сосудистого рисунка, патологиче¬
ская трансформация сосудов;
• изменение эластичности при КСЭГ, ин¬
тенсивное окрашивание (красное или си¬
нее), отличное от окружающих структур, од¬
нородность окрашивания узла;
• средняя скорость поперечной волны
в режиме в опухоли 4,2 ± 0,032 м/с; среднее
значение индекса эластичности Strain-ratio
в образовании по отношению к неизменен¬
ной ткани железы 2,8 ± 0,013.
• в сочетании с поражением аксиллярных
ЛУ.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2014), наибо¬
лее характерными ультразвуковыми признаками
РГЖ мужчин являются (п = 122): гипоэхоген¬
ность образования (95,1%); неоднородность
структуры (70,5%); эксцентричность расположе¬
ния (69,7%); бугристые границы (69,7%); непра¬
вильная форма (60,65%); нечеткие контуры
(56,55%); наличие гиперэхогенных включений
в виде микрокальцинатов (15,6%); анэхогенный
компонент (11,5%); аваскулярность в цветоко¬
дированных режимах (55,7%); неравномерное
распределение сосудов в структуре узла, хао¬
тичность, дезорганизованность сосудистого
рисунка, патологическая трансформация сосу¬
дов (13,1%); изменение эластичности при КСЭГ,
интенсивное окрашивание (красное или синее),
отличное от окружающих структур - 84,6%, од¬
нородность окрашивания узла 88,5%; пораже¬
ние аксиллярных ЛУ (75,4%).
Большой выбор режимов и технологий, ча¬
стот ультразвукового сканирования во многом
упрощает и облегчает ежедневную работу вра-
ча-диагноста, обеспечивает высокую детализа¬
цию структуры ГЖ, окружающих тканей. Высокое
контрастное и пространственное разрешение,
комплексный анализ результатов различных ме¬
тодик и технологий позволяет собирать больше
информации на различных глубинах расположе¬
ния зоны интереса с меньшими усилиями
и за более короткий временной промежуток.
Локализация пальпируемой опухоли в ГЖ муж¬
чин несколько отличается от ее расположения
у женщин. Так, например, если у женщин, по
данным Н.В. Заболотской (2006), до 50% всех
РГЖ локализуются в верхненаружном квадран¬
те, 15% - в верхневнутреннем, в нижненаруж¬
ном - до 10%, в нижневнутреннем квадранте -
до 5%, в центральных отделах - до 17%, то
у мужчин чаще всего поражается центральная,
подареолярная зона (59,7%).
В связи с анатомическими особенностями
мужской ГЖ наиболее частой локализацией яв¬
ляется субареолярная зона. Опухоли могут рас¬
полагаться под соском и прорастать изнутри его
кожный слой, однако чаще всего они имеют
слегкаэксцентричное расположение. Последний
вариант может сочетаться с грибовидным выпя¬
чиванием поверхности кожи. Очень важно тща¬
тельно исследовать задний край образования,
определить его отношение к грудной мышце,
поскольку прорастание опухоли в мышцу влияет
на планирование операции и лечение в после¬
операционном периоде.
Учитывая, что инвазивные образования обыч¬
но нарушают нормальное расположение слоев
жировой клетчатки ГЖ и прерывают соедини¬
тельнотканные тяжи, злокачественные опухоли
могут быть незначительно гипоэхогенными
и иметь довольно четкие контуры. В случае вы¬
явления кальцинатов и гетерогенной эхострук-
433
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.130. РГЖ у мужчины. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, панорамного сканирования.
434
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.131. РГЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК. Варианты васкуляризации опухоли.
туры с пятнистой задней тенью степень вероят¬
ности злокачественной опухоли повышается.
В настоящее время в литературе нет единой
точки зрения на наличие микрообызвествлений
при раке мужской ГЖ и их значение в диагности¬
ке заболевания. I. Rosen и Н. Nadel (1966) дали
описание микрокалыдинатов на маммограммах
больного РМЖ. Анализ данных, опубликованных
к тому времени в литературе, позволил авторам
утверждать, что это явилось первой публикаци¬
ей о рентгенологической дооперационной диаг¬
ностике микрокальцинатов при РГЖ у мужчины.
L. Kalisher и R. Peyster (1972), Р. Markovits и соавт.
(1972) считают, что именно отсутствие микро¬
кальцинатов является патогномоничным при¬
знаком РГЖ у мужчин. Другие исследователи
также наблюдали этот симптом у мужчин, одна¬
ко чрезвычайно редко - в 3-5% случаев (Wille-
min А., 1972; Pentek Z. et al., 1975). Некоторые
авторы обнаружили кальцинаты у 15% мужчин,
больных РГЖ, причем выявилась характерная
особенность: у больных были не только множе¬
ственные сгруппированные микрокальцинаты,
но и достаточно крупные, глыбчатые обызвест¬
вления, аналогичные таковым у женщин при
фиброаденоме (Островская И.М. и др., 1988).
В мужском организме не происходят цикличе¬
ские гормональные процессы, определяющие
состояние МЖ у женщин в различные периоды
их жизни. Возможно, именно этим объясняется
тот факт, что у мужчин при доброкачественных
заболеваниях железы и нормальной ткани не
встречаются обызвествления сосудов и прото¬
ков, фокусов гинекомастии и доброкачествен¬
ных опухолей. Появление кальцинатов различ¬
ного характера и размеров на маммограмме
мужчины является чрезвычайно грозным симп¬
томом. Следует отметить, что обызвествления у
мужчин в отличие от женщин всегда обнаружи¬
вают на фоне четко определяющегося опухоле¬
вого образования (Островская И.М. и др., 1988).
В.А. Хайленко и соавт. (2005) отмечают наличие
микрокальцинатов в узловом образовании в
33% наблюдений как важный диагностический
435
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
признак РГЖ у женщин. По данным Н.В.
Заболотской (2006), микрокалыдинаты встреча¬
ются в 65% внутрипротокового РМЖ у женщин.
РГЖ может быть как односторонним процес¬
сом, так и двусторонним - в 3-15% наблюдений,
выявляясь синхронно или метахронно. Рак
во второй ГЖ может развиваться как одновре¬
менно с опухолью в первой железе, так и возни¬
кать через 10 лет и более (Рожкова Н.И., 1993).
По данным автора, в 43% наблюдений отмечено
синхронное поражение второй ГЖ. Мульти-
центричный рост опухоли при РМЖ отмечен
у 18% женщин (Рожкова Н.И., 1993), примерно
с той же частотой множественность опухолевых
очагов встречалась и у мужчин.
В отдельных случаях ультразвуковая картина
РГЖ у мужчин в ультразвуковом режиме серой
шкалы может напоминать гинекомастию без
типичных злокачественных признаков (Дик¬
сон А.М., 2011; Сенча А.Н. и др., 2011). Другие
авторы считают, что опухолевые заболевания
мужской ГЖ плохо дифференцируются с прояв¬
лениями истинной гинекомастии при УЗИ
(Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2010).
При любом сомнении в доброкачественном ха¬
рактере образования ГЖ необходимо выполнить
пункционную биопсию.
УЗИ имеет определенные ограничения и труд¬
ности в выявлении образований на фоне жиро¬
вой инволюции ГЖ, оценке протоковой распро¬
страненности опухоли. Особенно это касается
мужчин, оперированых по поводу гинекомастии.
Часто нераспознанными остаются опухоли, рас¬
положенные ретромаммарно, а также узловые
образования менее 1,0 см в диаметре.
Существенным недостатком метода является
его аппарато-, операторозависимость (Birdwell
В. et al., 2003; Заболотская Н.В., 2005; Zhi Н. et
al., 2007; Rizzatto G., 2007).
Отечно-инфильтративная форма РГЖ
у мужчин встречается крайне редко, по данным
А.Н. Сенча и соавт. (2014), отмечена у 1,6% па¬
циентов.
Отсутствие узлового образования в виде со¬
лидных очаговых изменений в структуре железы
часто вызывает определенные трудности в диф-
ференцировке отечно-инфильтративной формы
РМЖ у мужчин (равно как и у женщин).
При ЦДК, ЭК в норме сосудистый рисунок
ткани МЖ у мужчин, как и у женщин, скуден. Как
правило, цветовой паттерн представлен единич¬
ными цветовыми пятнами (точками), равномер¬
но или относительно равномерно распределен¬
ными по всем квадрантам железы (Харченко В.П.
и др., 1993; Сандриков В.А. и др., 1998; Фисен-
ко Е.П. и др., 2000). Поданным J. Folkman (1995),
одним из значимых признаков РМЖ является
сосудистая асимметрия МЖ.
Рост опухоли часто зависит от формирования
новых микрососудов с развитием собственной
сосудистой сети. По данным А.Н. Сенча и соавт.
(2014), при узловой форме РГЖ у мужчин в ре¬
жиме ЦДК чаще (55,7% наблюдений) характерна
аваскулярность очаговых изменений, гипова¬
скуляризация выявлена у 24,6% пациентов
с РМЖ, гиперваскуляризация (2 и более цвето¬
вых пятна) - у 19,7% больных. Сосудистый пат¬
терн (рисунок), неоангиогенез у мужчин со зло¬
качественным поражением МЖ значительно
беднее, чем у женщин при аналогичной патоло¬
гии. Наличие даже 1 сосудистого пятна в струк¬
туре образования, как правило считается небла¬
гоприятным диагностическим признаком в цве¬
токодированных режимах УЗИ (рис. 3.131).
При дифференциальной диагностике узло¬
вых образований МЖ у мужчин какой-либо зако¬
номерности в изменении скоростных параме¬
тров, индексов кровотока при использовании
СИД, как правило, не выявляется, нет опреде¬
ленной закономерности в динамическом изме¬
нении показателей СИД.
Трехмерная реконструкция изображения
при РГЖ (в том числе и у мужчин) позволяет оце¬
нивать количество, структуру узловых образова¬
ний в структуре железы, уточнять их простран¬
ственное расположение относительно окружаю¬
щих структур, детальнее оценить нечеткость,
бугристость контуров, наличие кальцинатов,
многоузловатость, анализировать характер
роста и инвазивность опухоли и выход процесса
за контуры ГЖ, предполагать объем пораженной
и сохраненной ткани ГЖ (рис. 3.132, 3.133).
Методика трехмерной реконструкции в сосу¬
дистом режиме 3DPD в отличие от двухмерно¬
го ЦДК и ЭК позволяет более точно оценить па¬
тологическую трансформацию сосудов патоло¬
гического образования (очага), плотность их рас¬
пределения, хаотичность хода (см. рис. 3.132).
Объемная реконструкция является ценной
не только для подтверждения степени васкуляри¬
зации, но и при проведении пункционной биопсии
ввиду того, что пункционной биопсии чаще под¬
вергаются образования с полигональной формой
и нечеткостью контуров в серошкальном режиме.
Границы здоровой и патологической ткани неод¬
нородно формируют очаг гинекомастии, дефект
здоровой ткани смоделировать не представляет¬
ся возможным, ошибка введения иглы вне обра¬
зования возрастает. ЗЭ-сканирование позволяет
сформировать модель очага образования или
участка гинекомастии и дает возможность опера¬
тору мысленно спроектировать изображение на
436
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.132. РГЖ. Эхограмма. Режим 3D.
Рис. 3.133. РГЖ. Эхограмма. Режим 3DPD.
Рис. 3.134. РГЖ у мужчины. КСЭГ. Интенсивное окрашивание образования.
437
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.134 (окончание).
Слабое окрашивание
Интенсивное окрашивание
Диаграмма 3.4. Интенсивность окрашивания очаговых
образований в режиме КСЭГ при РГЖ.
экране монитора относительно тела пациента
(Иванов В.А. и др., 2013).
Многочисленные режимы оптимизации ульт¬
развукового изображения в режимах серой
шкалы, допплеровского картирования, трехмер¬
ной и объемной реконструкции, технологии уси¬
ленной фильтрации в зависимости от зоны инте¬
реса значительно улучшают контрастность ульт¬
развуковой картины, снижают количество арте¬
фактов и уровень шумов.
Ультразвуковая эластография - эффектив¬
ная технология визуализации тканей поверх¬
ностно-расположенных органов, в том числе
и ГЖ у мужчин. При использовании КСЭГ в 63,0%
наблюдений в злокачественных узлах ГЖ при
наличии цветового паттерна определяется
интенсивное, хорошо отграниченное (синее или
другое, в зависимости от настроек сканера)
окрашивание» очаговых образований (рис. 3.134,
диаграмма 3.4) (Сенча А.Н. и др., 2014).
У 32,0% пациентов окрашивание образова¬
ний ГЖ при СЭГ неравномерное (диаграмма
3.5). Часто определяются различия в размерах
Неравномерное окрашивание
Равномерное окрашивание
Диаграмма 3.5. Однородность окрашивания очаговых
образований в режиме КСЭГ при РГЖ.
образований в режимах серой шкалы и КСЭГ
(Сенча А.Н. и др., 2014).
Совершенствование традиционных методик,
появление новых технологий и направлений яв¬
ляется непрерывным процессом, достаточно
перспективным и многообещающим, комплекс¬
ное использование всех ультразвуковых мето¬
дик значительно повышает диагностическую
точность и эффективность метода в данном на¬
правлении.
Эластография сдвиговой волны. Для еще
большей объективизации исследования целе¬
сообразно использовать цифровые показатели.
По данным А.Н. Сенча и соавт. (2014), сред¬
нее значение индекса Strain-ratio в злокаче¬
ственном узле МЖ у мужчины составляет >2,3
по отношению к неизменной паренхиме железы
(рис. 3.135).
В последние годы была разработана техноло¬
гия, использующая алгоритмы расчета скорости
поперечных (боковых) волн для оценки жестко¬
сти ткани. Чем выше плотность ткани (что чаще
характерно для злокачественной опухоли), тем
438
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.135. РГЖ у мужчины. Эхограммы. Измерение индекса Strain-ratio.
выше скорость распространения поперечной
волны при прохождении через эту ткань (Piscaglia
F. etal.,2011).
Технология ARFI (Virtual Touch) - акустиче¬
ская лучевая импульсная визуализация. Метод
изображения с усиленным акустическим им¬
пульсом, определяющий эластичность, при ко¬
тором используется удаленно генерированный,
сфокусированный акустический луч для возбуж¬
дения ткани и мониторинга ее ответа в виде
смещения.
По нашим данным, средняя скорость бо¬
ковой волны в злокачественном узле ГЖ
у мужчины в режиме ARFI (Virtual Touch) тех¬
нологии Virtual Touch Tissue Quantification
составила >2,7 м/с.
В существующих клинических классифика¬
циях РГЖ у мужчин не выделяется как самостоя¬
тельная нозологическая единица и чаще исполь¬
зуются классификации, принятые для РМЖ
у женщин.
Комплексный анализ результатов использо¬
вания ультразвуковых технологий с применени¬
ем СЭГ значительно повышает возможности УЗИ
в диагностике новообразований МЖ. Показатели
диагностической информативности и эффек¬
тивности использования СЭГ в диагностике
злокачественных образований ГЖ у мужчин:
чувствительность 96%, специфичность 99%,
прогностический положительный результат
97%, прогностический отрицательный результат
99% (Сенча А.Н. и др., 2014).
Своевременное УЗИ, комплексная лучевая
диагностика, проведенные с использованием
всего комплекса новейших современных мето¬
дик и технологий, анализ всей совокупности
признаков позволяют достаточно полно опреде¬
лить состояние ГЖ у мужчин, степень изменений
ее структуры, характер поражения, распростра¬
ненность заболевания, оценить состояние окру¬
жающих структур и лимфатических коллекторов.
Динамический ультразвуковой мониторинг в
значительной мере позволяет контролировать
эффективность консервативных и адекватность
хирургических методов лечения. Высокая ква¬
лификация врачей-диагностов, сотрудничество
врачей различного профиля на всех этапах диа¬
гностики, соблюдение принципов преемствен¬
ности, использование всего комплекса имею¬
щегося в арсенале оборудования, новейших ме¬
тодов ультразвуковой техники позволяет своев¬
ременно и рационально спланировать диагно¬
стическую и лечебную тактику, повысить частоту
выявления злокачественных опухолей ГЖ уже
на амбулаторном уровне, значительно повысить
эффективность лечения, обеспечить лучший
контроль над заболеванием и на раннем этапе,
предотвратить метастазирование, уменьшить
число неоправданных хирургических вмеша¬
тельств.
439
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ у мужчины с РГЖ:
Ф.И.О. В-вО.И. Возраст 54 года Хирургии, отд. Дата: 20.05.2015
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Молочные (грудные) железы по мужскому типу, представлены жировой тканью. Фиброзная ткань выражена
умеренно во всех отделах. Млечные протоки не расширены, не визуализируются.
Правая грудная железа
В нижненаружном квадранте на 20-21 ч в околососковой области
эксцентрично лоцируется образование пониженной эхогенности
размерами 1,5 х 1,9 х 1,6см, неправильной, ближе к округлой, формы,
с нечеткими неровными контурами, неоднородное, гиперваскулярное
в режимах ЦДК и ЭК, умеренно болезненное, малоподвижное
при компрессии датчиком. Интенсивно, неоднородно окрашивается
в режиме КСЭГ. Средняя скорость поперечной волны в режиме
ARFI 3,9 м/с. Индекс Strain-ratio в образовании по отношению
к неизмененным участкам молочной железы 3,5.
Справа лоцируются несколько подмышечных лимфатических узлов 0,8-2,5 см, гипоэхогенных, неоднородных,
с нарушением дифференцировки на отделы, гиповаскулярных.
Подмышечные слева, над-, подключичные, парастернальные с двух сторон лимфатические узлы не визуа¬
лизируются.
Заключение: очаговое образование правой грудной железы. Эходанные о наличии рака. Метастазы
в аксиллярные лимфатические узлы справа.
Рекомендовано: пункция образования правой грудной железы, подмышечных лимфатических узлов
справа.
Левая грудная железа
Кистозных и солидных
образований не выявлено.
440
О g УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
в ^ РЕГИОНАРНЫХ ЗОН ЛИМФООТТОКА
ПРИ ПАТОЛОГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Исследование регионарных, прежде всего
подмышечных ЛУ, является обязательной ча¬
стью УЗИ МЖ, так как основной путь оттока
лимфы от МЖ - это подмышечный коллектор.
Осмотр и пальпация ЛУ, прежде всего аксил-
лярных, не всегда информативны. Клинический
метод выявления измененных подмышечных
узлов имеет низкую чувствительность (50-88%),
при этом глубоко залегающие ЛУ часто недоступ¬
ны для клинической оценки (Фролов И.М., 1996;
Харченко В.П. и др., 1996; Чиссов В.И., 2003).
В 1975 г. Willey впервые предложил использо¬
вать ультразвуковые датчики с частотой 5,0 МГц
для оценки состояния ЛУ (Wilking N. et al., 1992).
До середины 90-х годов в литературе указыва¬
лось, что структура нормальных ЛУ не различи¬
ма при эхографии. Неизмененные ЛУ зачастую
не удавалось дифференцировать от окружаю¬
щей жировой клетчатки, особенно при их разме¬
рах менее 5 мм (Eichorn Т, 1993; Трофимова
Е.Ю., 2000). Скудность получаемой информации
была обусловлена низкими возможностями ис¬
пользуемой в то время аппаратуры. По дан¬
ным В.П. Харченко и соавт. (2006), использова¬
ние совокупности новейших технологий УЗИ на
сканерах высокого класса позволяет не только
выявлять пораженные ЛУ менее 5 мм, но и визу¬
ализировать неизмененные узлы менее 10 мм,
а в ряде случаев удается выявлять субклини¬
ческие метастазы (опухолевый очаг от 2-3 мм).
Объективная информация о характере и рас¬
пространенности патологических образований
МЖ во многом предопределяет дальнейшую
стратегию и тактику ведения больных, включая
дифференцированный подход к выбору метода
лечения, уточнению показаний к хирургическо¬
му вмешательству, определению рационального
и адекватного объема предполагаемых опера¬
ций (Маряшева Ю.А. и др., 2003; Morris Е.А.,
2003; Корженкова Г.П., 2004; Куплевцкая Д.И.,
2004; Чистяков С.С., 2006; Chakraborti K.L., 2005;
Серебрякова С.В., 2010; Аллахвердян Г.С., 2011).
В некоторых случаях появление метастатически
измененных увеличенных близлежащих (прежде
всего подмышечных) ЛУ является первым клини¬
ческим проявлением РМЖ. Сложность оценки
регионарного метастазирования РМЖ на основе
ультразвукового метода обусловлена многообра¬
зием нозологий, сопровождающихся увеличени¬
ем ЛУ, сложностью дифференциальной диагно¬
стики причин этого увеличения. В возрасте до 30
лет около 80% лимфаденопатий носят доброка¬
чественный характер, после 50 лет только 40% из
них являются таковыми (Заболотская Н.В., 1999).
УЗИ ЛУ производится в стандартном положе¬
нии пациента для сканирования МЖ: лежа
на спине, с запрокинутой головой (рис. 3.136).
При исследовании подмышечных ЛУ пациент
последовательно поднимает правую, левую руку.
Для ультразвуковой визуализации ЛУ линей¬
ным датчиком 7,5-18 МГц производят скани¬
рование зон расположения подмышечных, над¬
ключичных, подключичных, загрудинных и пек-
торальных групп узлов (рис. 3.137).
Условными границами для УЗИ ЛУ являются:
в подмышечной области - латеральная граница
малой грудной мышцы и латеральный край ши¬
рочайшей мышцы спины, в надключичной обла¬
сти - верхний край ключицы и медиальный край
двубрюшной мышцы, в подключичной области -
проекция подключичных сосудистых пучков и
окружающей клетчатки, в парастернальной об¬
ласти - межреберные промежутки вдоль краев
грудины от основания до рукоятки.
К группе подмышечных ЛУ, доступных ульт¬
развуковой визуализации, относятся:
• узлы, локализующиеся медиальнее от ма¬
лой грудной мышцы;
• узлы, расположенные вдоль аксиллярных
сосудов;
• узлы, расположенные между большой и ма¬
лой грудной мышцами.
Подмышечные ЛУ подразделяются на следу¬
ющие уровни:
• уровень 1 (нижние подмышечные) - ЛУ, рас¬
положенные латерально по отношению к боко¬
вой границе малой грудной мышцы;
441
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.136. Положение пациента при исследовании подмышечных ЛУ. а - у женщин; б - у мужчин.
Рис. 3.137. Схема локализации основных групп ЛУ, выявляемых при патологии МЖ. а - у женщин; б - у мужчин. 1 - нижние
подмышечные, 2 - средние подмышечные, 3 - верхние подмышечные, 4 - парастеральные, 5 - подключичные, 6 -
надключичные.
• уровень 2 (средние подмышечные) - ЛУ,
расположенные между медиальным и латераль¬
ным краем малой грудной мышцы, и интерпек-
торальные (ЛУ Роттера);
• уровень 3 (апикальные подмышечные) - ЛУ,
расположенные медиально по отношению к ме¬
диальному краю малой грудной мышцы, вклю¬
чая подключичные и апикальные:
• интрамаммарные ЛУ кодируются как аксил-
лярные (подмышечные).
Неизмененный ЛУ аксиллярной области
в ультразвуковом изображении чаще опре¬
деляется как (рис. 3.138):
• образование овальной (реже бобовид¬
ной, лентовидной) формы;
• до 7-10 мм максимальным размером
по длине;
• с ровными, хорошо очерченными грани¬
цами;
• четкими, реже нечеткими контурами;
• гипо-, изоэхогенной краевой частью и ги¬
перэхогенными центральными отделами;
• безболезненный, умеренно подвижный
при компрессии датчиком;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD гипо-, аваску-
лярный, сосудистый рисунок чаще опреде¬
ляется в области ворот ЛУ (рис. 3.139);
• в режиме КСЭГ - как правило, не окра¬
шиваемый.
По мнению Н.В. Заболотской (1999), нор¬
мальным считается поперечный диаметр ЛУ
до 10 мм, хотя, по данным ряда авторов, разме¬
ры нормальных ЛУ в различных областях могут
быть разными. Индекс Solbiati (соотношение
продольного и переднезаднего диаметров ЛУ)
в норме у взрослых составляет 2,9 ±0,13 см,
у детей - 2,4 ± 0,05 см (Solbiati L. etal., 1995).
Изучение сосудистой сети ЛУ в режимах ЦДК,
ЭК дает дополнительную информацию для диф¬
ференциальной диагностики природы лимф-
442
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.138. Неизмененные подмышечные ЛУ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
аденопатий (см. рис. 3.139). В нормальных или
реактивно измененных ЛУ видимые сосуды
чаще расположены в области ворот узлов или
не определяются вообще. В крупном гиперпла¬
зированном ЛУ сосудистый рисунок в перифе¬
рических отделах упорядочен, сосуды (артерии)
чаще определяются вдоль капсулы и радиально
от ворот к периферии (Трофимова Е.Ю., 2008).
Эффективно выделение следующих типов
сосудистой сети в аксиллярных ЛУ по
Е.В. Абассовой и соавт. (2005): «хилусный», ак¬
тивированный «хилусный», периферический,
смешанный типы воскуляризации ЛУ (см. под¬
раздел 1.13).
По данным Г.Т. Синюковой и соавт. (2007),
для неизмененных ЛУ в 58% наблюдений харак¬
терно наличие единичных сосудов. В случае
выявления нескольких сосудов отмечено рав¬
номерное их распределение в структуре узла -
отворот к периферии.
По данным Е.В. Абассовой и соавт. (2005),
А.Н. Сенча (2008), использование показателей
СИД не вносит дополнительных данных в диф¬
ференциальную диагностику увеличенных ЛУ.
Причинами увеличения ЛУ, изменения их внут¬
ренней структуры могут быть: воспалительные
изменения и инфекционные заболевания, зло-
качественые новообразования ЛУ, первичные
заболевания ЛУ при гемобластозах и лейкозах,
эндокринные болезни, комбинированные состо¬
яния и болезни неясной этиологии (Хейнес Б.Ф.,
1993).
Выделяют единичные, множественные, кон¬
гломератные ЛУ.
Реактивные изменения в ЛУ, как правило,
возникают в ответ на различные патологические
процессы в организме (воспалительный про¬
цесс, проведение вакцинации, инъекций и др.).
Изменения в ЛУ, расположенных рядом с опухо¬
лью, также могут выражаться в неспецифиче¬
ской реакции воспалительного характера
(Трофимова Е.Ю., 2008).
Чаще гиперплазированные ЛУ в ультраз¬
вуковом изображении характеризуются
443
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.139. Неизмененные подмышечные ЛУ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
(Синюкова Г.Т. и др., 2007, Сенча А.Н., 2008)
(рис. 3.140-3.141):
• увеличенными размерами (более 1 см);
• овальной формой;
• изо-, гипоэхогенностью;
• неоднородностью эхоструктуры, утол¬
щением коркового слоя;
• ровными границами, чаще четкими кон¬
турами;
• а-, гиповаскулярностью в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• низкими значениями МСС, МДС, ИР в ре¬
жиме СИД;
• частым отсутствием окрашивания и диф-
ференцировки на фоне окружающих тканей
в режиме КСЭГ.
При воспалительном генезе независимо
от проведения какой-либо терапии ЛУ чаще пе¬
рестают определяться по данным эхографии
в течение 5-7 дней, на фоне медикаментозной
терапии - на 3-5-й день с момента начала на¬
блюдения (Заболотская Н.В., 1999). Однако на
практике эти сроки чаще продолжительнее
и могут составлять 30-60 дней соответственно.
Динамика обратных изменений проявляется
в виде восстановления овальной формы, четко¬
сти контуров, повышения общей эхогенности,
более четкой кортико-медуллярной дифферен¬
циации, уменьшения болезненности при ком¬
прессии датчиком, достоверного снижения ин-
транодулярного кровотока.
Частота метастазирования РМЖ у мужчин
и женщин в регионарные ЛУ (чаще подмышеч¬
ные) составляет 19-80% (Huggins С. et al., 1955;
Sinner W., 1961; Островская И.М. и др., 1988;
Чиссов В.М. и др., 2003; Goyal A. et al., 2004;
Мазо М.Л., 2006; Popli М.В. et al., 2006; Синю¬
кова Г.П. и др., 2007; Труфанов Г.Е. и др., 2009).
Низкий уровень морфологической дифферен-
цировки, высокая степень гистологической зло¬
качественности, преобладание патологических
митозов, ведущих к нарастанию анеуплодии,
являются факторами, способствующими про¬
грессии РМЖ у мужчин, что служит причиной
444
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.140. Реактивная гиперплазия подмышечных ЛУ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
445
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.141. Реактивная гиперплазия подмышечных ЛУ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК, 3D, КСЭГ.
446
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.142. РМЖ. Метастатическое поражение подмышечных ЛУ. Внешний вид подмышечной области.
более низких результатов лечения рака у мужчин
по сравнению с женщинами. Наиболее неблаго¬
приятным прогностическим морфологическим
признаком является выявление инвазии опухо¬
левыми клетками кровеносных и лимфатических
сосудов, что значительно повышает вероятность
появления отдаленных метастазов, обнаружен¬
ных в 62,5% случаев при инвазии сосудов и толь¬
ко у 18,7% больных без нее (Акимов О.В., 1992).
Чувствительность УЗИ в выявлении и диффе¬
ренциальной диагностике поражения ЛУ при
РМЖ составляет от 70-99%, специфичность -
83-97% (см. табл. 3.2), которые во многом зави¬
сят от качества аппаратуры, навыков и опыта
оператора (Cosgrove D.O. et al., 1990; Заболот¬
ская Н.В., 2000; Svensson W. et al., 2000; Drin-
covic I., 2002; Krishnamurthy S. et al., 2007).
Пальпируемый подмышечный ЛУ иногда может
быть как первым, так и единственным симпото-
мом РМЖ (рис. 3.142). Такой рак принято отно¬
сить к так называемой скрытой, оккультной, или
аксиллярной, форме рака. У женщин, поданным
литературы, эта форма встречается относитель¬
но редко - от 0,19% (Haagensen С., 1956), 0,97%
(Баженова А. П. и др., 1985) до 2% (Гремилов В.
А. и др., 1958). О скрытой форме РМЖ у мужчин
в литературе имеются немногочисленные сооб¬
щения (Owen Н. et al., 1954; Crichlow R. et. al.,
1972; Korige M. et. al., 1985).
По данным A.H. Сенча (2011), при УЗИ паци¬
енток с РМЖ метастазы в аксиллярные ЛУ отме¬
чены в 37,5% наблюдений. В 13,6% наблюдений
определялось сочетанное поражение аксилляр-
ных и других групп ЛУ (прежде всего над-, под¬
ключичных, яремных, парастернальных).
Основными ультразвуковыми признаками
возможного метастазирования РМЖ, позволяю¬
щими заподозрить наличие злокачественного
процесса в ЛУ, являются (рис. 3.143-3.146):
• увеличение размеров ЛУ более 10 мм (сред¬
ний размер узлов 19,1 ± 2,1 см);
• овальная или неправильная форма;
• неровность границ, нечеткость контуров,
гораздо реже встречаемые в норме;
• сниженная эхогенность;
• неоднородность эхоструктуры;
• патологические гиперэхогенные включе¬
ния, не встречаемые в норме;
• анэхогенный компонент, не отмечаемый
в норме (за счет некроза);
• смещение и деформация изображения об¬
ласти ворот, нечеткость изображения области
ворот ЛУ вплоть до его полного исчезновения;
• образование конгломератов, малоподвиж¬
ность их при компрессии датчиком;
• в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD васкуляризация
ЛУ может быть различной;
• в режиме компрессионной СЭГ цветовое
окрашивание ЛУ чаще отсутствует.
Четких параллелей между локализацией ме¬
тастазов и возможным расположением первич¬
ной опухоли МЖ нет. В 40% случаев число пора¬
женных ЛУ превышает 3 (Crew K.D. et al., 2007;
Cutuli В., 2007).
По данным А.Н. Сенча (2011), основными уль¬
тразвуковыми признаками метастазирования
РМЖ в ЛУ являются (п = 131): увеличение разме¬
ров ЛУ более 10 мм (средний размер узлов
19,1 ± 2,1 см); сниженная эхогенность ЛУ (94,2%);
неоднородность эхоструктуры (87,5%); неров¬
ность границ (55%); овальная (50,0%) или не¬
правильная (46%) форма; смещение и дефор¬
мация, нечеткость изображения области ворот
ЛУ (39,4%); анэхогенный компонент (34%); пато¬
логические гиперэхогенные включения (5%);
образование конгломератов, малоподвижность
их при компрессии датчиком; в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD васкуляризация ЛУ может быть раз-
447
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.143. Метастазы РМЖ в подмышечные, подключичные ЛУ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
448
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.144. Метастазы РМЖ в подмышечные ЛУ. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК.
449
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.145. Метастазы РМЖ в подмышечные ЛУ. Эхограммы. Режимы панорамного сканирования, 3D, 3DPD,
мультислайс.
450
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.146. Метастазы РМЖ в подмышечные ЛУ. Эхограммы. Режим КСЭГ. Различные виды цветового окрашивания.
451
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
личной (гиповаскулярность - в 58% наблюде¬
ний, гиперваскулярность - в 27,5%); в режиме
компрессионной СЭГ в 75,6% цветовое окраши¬
вание ЛУ отсутствовало (Сенча А.Н. и др., 2011).
По мнению Н.В. Заболотской и соавт. (1997),
на сегодняшний день в дифференциальной диа¬
гностике патологии аксиллярной области при
комплексном УЗИ основным методом продол¬
жает оставаться режим серой шкалы. Эхография
в В-режиме существенно превосходит возмож¬
ности пальпации и РМГ в определении природы
увеличения ЛУ. По данным литературы, до 55%
визуализируемых при таком исследовании
и вовлеченных в патологический процесс ЛУ яв¬
ляются непальпируемыми.
По данным Г.Е. Труфанова и соавт. (2009),
для метастатически измененных аксиллярных
Л У чаще характерны: множественность пораже¬
ния (количеством чаще более 2), выявление
ЛУ только на стороне рака, округлая форма ЛУ,
нарушение внутренней эхоструктуры узла, не¬
ровность контуров, наличие неравномерного
утолщения краевого ободка.
В режиме серой шкалы нечеткость и неров¬
ность ЛУ, как правило, свидетельствуют о про¬
растании капсулы узла. Неоднородность эхо-
структуры ЛУ, наличие анэхогенных включений,
кальцинатов часто характеризуют наличие нек¬
роза, фиброза в метастатически пораженном
узле. Эхогенность ЛУ при метастатическом по¬
ражении определяется строением первичного
очага и степенью замещения лимфоидной ткани
на опухолевую. Чем меньше остается нормаль¬
ных элементов ЛУ, тем однороднее структура
образования и ниже его эхогенность (Харчен¬
ко В.П. и др., 2006).
Сужение ворот ЛУ, или их отсутствие, в соче¬
тании с расширением коркового слоя многие
исследователи считают подозрительными на
злокачественную природу изменений (Brune-
ton J.N. et al., 1984; Solbiati L. et al., 1988;
Аллахвердян Г.С. и др., 2011).
По данным Holberg и соавт. (1992), M.J.
Silverstein (1994), риск поражения регионарных
ЛУ зависит от размеров первичной опухоли.
РМЖ стадии Т,-Т3 метастазирует в аксиллярные
ЛУ в 3, 7, 15% соответственно.
При прогрессировании процесса метастази-
рования возможно экстранодулярное распро¬
странение опухоли, врастание в жировую клет¬
чатку. Экстракапсулярный рост метастазов в ЛУ,
инфильтрация окружающих тканей часто приво¬
дят к объединению нескольких пораженных ЛУ
в бесформенный конгломерат и вовлечению
в опухолевый процесс окружающих органов
и структур (подкожной жировой клетчатки, мышц).
В последние годы широко используются цве¬
токодированные режимы (Folkman J., 1986;
СидороваИ.С. идр., 1993; Golub R.M. et al., 1993;
Фазылов А.А., 1995; Brombart J.C., 1995), даю¬
щие возможность оценить не только ангиоархи¬
тектонику анатомической структуры, но и функ¬
циональные особенности кровоснабжения
(Cosgrove D.O. et al., 1990; Харченко В.П. и др.,
1993; Madjar Н. etal., 1994; Смирнова Н.А., 1995;
Soo M.S. et al., 1995; Трофимова Е.Ю., 1997).
Г.П. Синюкова (2001) подчеркивает, что васкуля¬
ризация в метастатически измененных ЛУ в ре¬
жиме ЦДК определяется в 93% наблюдений.
По данным В.А. Хайленко и соавт. (2005), со¬
суды в метастатически измененных ЛУ в режи¬
мах ЦДК, ЭК определяются в 93% наблюдений.
При этом чаще выявляются извитые, разнокали¬
берные, хаотично расположенные сосуды.
Средние количественные показатели кровотока,
по данным авторов, в режиме СИД в данных ЛУ
составляют: МСС - 42,8 ± 2,5 м/с, МДС -
10,5 ±0,8 м/с, ИР-0,75 +0,01, ИП- 1,6 + 0,06.
M.Y. Choi и соавт. (1995) считают, что при
оценке показателей СИД следует акцентировать
внимание на достоверном различии МДС в ЛУ
при проведении дифференциальной диагности¬
ки между метастатическим поражением ЛУ и его
гиперплазией. Авторы полагают, что УЗДГ по¬
зволяет с высокой степенью достоверности раз¬
личать доброкачественные и метастатически
измененные ЛУ. Между тем они обращают вни¬
мание на то, что высокие значения показателей
в ЛУ встречаются иногда и при гиперплазии
лимфоидной ткани. Некоторые исследователи
считают, что критерием злокачественности ЛУ
в режиме СИД является повышение ИР в нем
более 0,9, некоторые - повышение ИР более
0,73, другие - понижение ИР (Bouck N., 1994;
Adler D. etal., 1998). Н.Ю. Фомина и соавт. (2007)
трудности в проведении СИД ЛУ обусловливают
извитым разнонаправленным ходом сосудов
в структуре ЛУ, невозможностью в связи с этим
корректным выводом угла сканирования, значи¬
тельным неоправданным увеличением времени
сканирования.
При анализе кровотока в здоровой и пора¬
женной железах и регонарных ЛУ следует сопо¬
ставлять данные ЦДК, ЭК. При этом изучаются
состояние питающих артерий и внутрипаренхи-
матозных сосудов и проводится спектральная
оценка выявленных при ЦДК и ЭК сосудов и по¬
строение их пространственных изображений.
При проведении пространственной реконструк¬
ции оценивают визуальные характеристики сосу¬
дистых структур (Заболотская Н.В., 2000):
452
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.147. Метастатически измененный подмышечный ЛУ. КУУЗИ. «Соновью», 2,4 мл. Эхограммы.
• пространственную симметрию сосуда и его
дочерних стволов;
• наличие асимметричных выпячиваний и су¬
жений, лакунообразные расширения.
По данным Н.В. Заболотской (2001), при
дополнении серошкапьного изображения мето¬
диками ЦДК, ЭК у больных с отечно-инфильтра¬
тивной формой РМЖ часто характерны регио¬
нарное метастазирование, картина раковых лим¬
фангоитов (раковое «рожистое воспаление»).
B. Turlington (1991), Н.Ю. Фомина и соавт. (2007)
подчеркивают, что для метастатически изменен¬
ных ЛУ чаще характерны умеренная и высокая
степень васкуляризации с наличием диффузно¬
го хаотичного типа кровотока.
По данным Г.Е. Труфанова и соавт. (2009),
по характеру васкуляризации ЛУ делятся на:
аваскулярные, с единичными цветовыми сигна¬
лами в центральной части или по периферии
узла. При метастатически пораженных аксил-
лярных ЛУ чаще характерен кровоток с относи¬
тельно высокими значениями всех допплероме¬
трических показателей (МСС - более 0,23 м/с).
По данным авторов, у большинства пациентов
с тотально метастатически измененой структу¬
рой ЛУ в режимах ЦДК, ЭК чаще определяется
его аваскулярность.
Применение ЦДК, ЭК, по мнению D. Chang
и соавт. (1994), А.Т. Ahuja, R.M. Evans (2000),
чаще не имеет существенного значения в диф¬
ференциальной диагностике увеличенных ЛУ.
По данным К. Sandrick (2000), Т. Nelson (2000),
C. Weismann (2000), использование трехмерной
реконструкции ультразвукового изображения
в диагностике РМЖ повышает специфичность
метода, позволяет лучше дифференцировать
образования, более точно оценить внутрипрото-
ковое распространение опухолей.
Использование КСЭГ не всегда позволяет до¬
статочно корректно визуализировать изменен¬
ные ЛУ (см. рис. 3.146).
По данным Г.Е. Труфанова и соавт. (2009), ме¬
тастатически измененные под-, надключичные,
шейные ЛУ чаще округлой или неправильной
формы, гипоэхогенны, с четкими неровными
контурами, парастернальные и внутригрудные
ЛУ, как правило, с сохраненной внутренней диф-
ференцировкой, наличием цветового паттерна
(в 40% наблюдений).
В метастатически измененных ЛУ, опухоле¬
вые клетки взывают искажение и разрушение
сосудистой структуры узла, включая кровенос¬
ные сосуды ворот. Кроме того, опухолевая ин¬
фильтрация коры сочетается с «неоангиогене¬
зом» и увеличением сосудов капсулы, что при¬
водит к периферической гиперваскуляризации
с извилистыми и аберрантными сосудами, пита¬
ющими периферию и синусоиды опухолевых
очагов. Эти изменения чаще всего хорошо опре¬
деляются при использовании контрастной эхо¬
графии ЛУ (рис. 3.147).
Учитывая более агрессивное, чем у женщин,
течение РМЖ, у мужчин раньше обнаруживаются
патологические (метастатические) изменения
в регионарных ЛУ, прежде всего в аксиллярных.
Всего 34% больных обращаются при начальных
проявлениях болезни, у 46,8% при первичном
обращении имеется значительное местное рас¬
пространение процесса (Летягин В.П., 2006).
Раннее поражение регионарных ЛУ связанно как
с анатомическими особенностями строения
мужской МЖ, так и с более частыми и сильными
сокращениями мускулатуры в зоне передней
грудной стенки с усилением местного лимфо-
и кровообращения (Холдин С.А., 1962). Поэтому
именно увеличение и уплотнение подмышечных
453
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
ЛУ может быть одним из первых признаков за¬
болевания. По данным В.П. Летягина (2006),
примерно в каждом втором наблюдении при
первичном обращении у больных РМЖ выяв¬
ляются увеличенные аксиллярные ЛУ. Однако
достоверность клинической оценки состояния
подмышечной области невысока: ошибочно по¬
ложительные результаты составляют от 8 до 50%
(Летягин В.П., 2006). Ультразвуковые характери¬
стики метастатического поражения ЛУ при РМЖ
у мужчин мало отличаются от таковых у женщин.
Объем и выраженность изменений чаще зависят
от характера и степени опухолевого поражения,
запущенности стадии основного заболевания.
Ультразвуковой метод исследования чаще не
позволяет окончательно определить морфоло¬
гическую характеристику ЛУ, однако с его помо¬
щью можно выявить косвенные признаки пора¬
жения, которые помогут клиницисту в проведе¬
нии диагностического поиска. Окончательно
вопрос о природе поражения измененных ЛУ
решается в процессе ТПБ под ультразвуковым
контролем с последующим цитологическим ис¬
следованием. По данным Sh. Tokashima и соавт.
(1997), использование ТПБ позволяет повысить
чувствительность УЗИ в диагностике аксилляр-
ной лимфаденопатии до 96%, специфичность -
до 94%, диагностическую точность - до 88%.
Отдаленные метастазы наблюдаются
у 6-55,5% больных РМЖ, выявляются преиму¬
щественно в периферических отделах легких
(29,4-62,5%), плевре, в костях (5,2-31,4%), в ЛУ
средостения (7,5%), в печени, головном мозге,
яичниках, ЛУ шеи (Pedrazzini A. et al., 1986;
Рожкова Н.И., 1993; Jain S. et al., 1993;
Заболотская Н.В., 2006; Андреяшкина И.И. и др.,
2012). Гораздо реже РМЖ метастазирует в ЩЖ,
поджелудочную железу, забрюшинные, подче¬
люстные ЛУ, переднюю брюшную стенку, мягкие
ткани конечностей (Синюкова Г.Т. и др., 2007).
До 20% мужчин, страдающих РМЖ, на мо¬
мент первого обращения за медицинской помо¬
щью имеют отдаленные метастазы, в то же вре¬
мя у 18-54% пациентов отдаленные метастазы
развиваются после лечения локализованных
форм заболевания (ScheikeO., 1975; Островская
И.М. и др., 1988; Летягин В.П., 2006; Kaiyumars
В. Contractor, Kanchan Kaur, Gabriel S., Rodrigues
et al., 2008; Larissa A. Korde, Jo Anne Zujewski,
Leah Kamin et al., 2010). Изучив инвазию кро¬
веносных сосудов РМЖ, О.В. Акимов (1992)
отмечает, что последняя у мужчин выявляется
несколько реже, чем у женщин (9,1 и 15,3% со¬
ответственно). В таком же соотношении (1 : 1,7)
наблюдаются отдаленные метастазы: у мужчин
в 6,1%, у женщин в 10,5% случаев (Акимов О.В.,
1992).
Наиболее часто при ранней дессиминации
в легкие метастазы РМЖ носят множественный
характер (78,3% наблюдений), при поздних ме¬
тастазах множественное поражение отмечается
в 38,6% случаев (Плохое В.Н. и др., 2011).
Метастазы РМЖ у мужчин чаще выявляются
в сроки от 4 мес до 9 лет после первичного лече¬
ния. Наибольшая частота метастазирования -
50% приходится на первые 3 года, на последую¬
щие 2 года - еще 25%, остальные 25% были вы¬
явлены в сроки от 6 до 9 лет (Островская И.М.
и др., 1988). Эти данные подтверждают необхо¬
димость не только эффективного комплексного
системного лечения на ранних стадиях РМЖ
у мужчин, но и разработки не менее эффектив¬
ной терапии на поздних стадиях заболевания.
При поиске отдаленных метастазов могут
быть использованы другие лучевые методы:
рентген, РКТ, МРТ, сцинтиграфия. По данным
И.И. Андриякиной, В.Н. Плохова (2010), при
метастазировании в легкие изменение носит
множественный (61,8%), чаще двусторонний ха¬
рактер (71,3%) поражения, иногда в сочетании
с увеличением внутригрудных ЛУ (2%).
Однако для визуализации органов брюшной
полости (прежде всего печени), малого таза, за-
брюшинного пространства, ЩЖ, мягких тканей,
пристеночных отделов плевры грудной клетки,
паховых и других поверхностно-расположенных
ЛУ при определении распространенности забо¬
левания, исключении признаков отдаленного
метастазирования ультразвуковой метод может
и должен использоваться в полной мере (рис.
3.148-3.151). УЗИ позволяет определить нали¬
чие метастазов в органах-мишенях, охарактери¬
зовать их количество, размеры, структуру, ва¬
скуляризацию, степень вовлечения в процесс
окружающих органов и тканей.
Гораздо реже МЖ сама может являться объ¬
ектом метастатического поражения злокаче¬
ственных новообразований других локализаций,
например при меланоме (см. рис. 3.150), коло¬
ректальном раке, опухоли почки. Метастазы в
МЖ у мужчин опухолей других локализаций
также встречаются чрезвычайно редко
(Hashimoto В., Bauermeister D., 2003). В доступ¬
ной литературе имеются лишь единичные пу¬
бликации о метастатическом поражении МЖ у
мужчин при раке предстательной и поджелудоч¬
ной желез (Salyer W.R., 1973; Drelichman А.,
1980), раке щитовидной железы (Белоус Т.А.,
Ефимова О.Ю., 1983; Островская И.М. и др.,
1988).
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.148. Метастазы РМЖ в печень. Эхограммы. Режимы серой шкалы, 3D, КСЭГ.
Рис. 3.149. Метастазы РМЖ в паренхиму щитовидной железы. Эхограммы. Режимы ЦЦК, ЭК, 3DPD, СЭГ сдвиговой волны.
455
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.150. Метастазы РМЖ в мягкие ткани. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК.
Рис. 3.151. Метастазы меланомы кожи в МЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного сканирования, 3DPD, КСЭГ.
456
О -I О ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
вСОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Диагноз диссеминированного РМЖ еще не¬
сколько десятилетий назад был практически
приговором, основной задачей лечения на тот
период было купирование симптомов болезни,
средняя продолжительность жизни больных
не превышала 12-15 мес, более 3 лет удавалось
прожить 15% больных, более 5 лет - лишь 10%
(Giordano S.H. et al., 2002). Достижения в лече¬
нии диссеминированного РМЖ позволили су¬
щественно повлиять на течение заболевания
и продолжительность жизни. Сегодня средняя
продолжительность жизни таких пациентов со¬
ставляет 51 мес, а 3- и 5-летняя общая выжива¬
емость при некоторых формах (метастазирова-
ние в кости, мягкие ткани) достигает 61 и 40%
соответственно (Семиглазов В.Ф. и др., 2010).
В отдельных случаях агрессивная лечебная так¬
тика, включающая хирургический, радиологиче¬
ский и лекарственный компонент как в отноше¬
нии первичной опухоли, так и метастазов, по¬
зволяет продлить жизнь больных до 15 лет
и более. Более 25% больных после такой тера¬
пии живут 15 лет и более (Morton D. et al., 1992).
Потребность в пересмотре лечебной стратегии
и тактики у больных с впервые выявленным дис¬
семинированным, так называемым олигомета-
статическим, РМЖ действительно существует,
так как современные технологии помогают обна¬
ружить минимальные признаки отдаленных ме¬
тастазов, которые некоторое время назад про¬
ходили незамеченными. Больных, выявляемых
на IV стадии заболевания, становится все боль¬
ше - около 7% от общего числа впервые диагно¬
стированных РМЖ (Мерабишвили В.М., 2007).
В лечении больных РМЖ используется комп¬
лексный подход, включающий в себя как ло¬
кальные методы воздействия на первичную
опухоль (операция и лучевая терапия), так и си¬
стемного характера (химиотерапия, гормоно¬
терапия и т.д.).
Оперативный метод лечения является осно¬
вополагающим, и при возможности, в зависимо¬
сти от местного статуса опухолевого процесса
проводится на первом этапе лечения.
Предоперационное лечение позволяет умень¬
шить массу первичной опухоли, воздействовать
на микрометастазы, имеющиеся у ряда больных
на момент установления диагноза. Несмотря
на проводимое в мире большое количество кли¬
нических исследований по оценке эффективно¬
сти различных схем лечения, данные о том, какие
комбинации лечебных воздействий на опухоле¬
вый процесс дают наилучшие результаты доста¬
точно противоречивы (Scholl S.M. et al., 1995;
Gradishar W.J., 1997; Борисов В.И. и др., 1998;
Семиглазов В.Ф. и др.,1998; Berry D.A. et al.,
2007). После удаления первичной опухоли при
РМЖ относительный риск смерти снижается
на 39%, 3-летняя выживаемость равняется при
этом 35% у больных после хирургического лече¬
ния с «чистыми» краями резекции, 26% в группе
с признаками опухолевого роста в краях резек¬
ции и 17,3% у неоперированных больных (Khan
S.A. et al., 2002; Семиглазов В.Ф. и др., 2010).
Разновидность и объем хирургического вме¬
шательства определяются прежде всего харак¬
тером выявленной патологии МЖ, объемом по¬
ражения опухолью органа, степени распростра¬
нения процесса в окружающие ткани. В соответ¬
ствии с этим выделяют виды операций:
1. Операции по поводу воспалительных
заболеваний МЖ (острый и хронический ма¬
стит) - в объеме вскрытия и дренирования гной¬
ника.
2. Операции по поводу доброкачествен¬
ных и злокачественных новообразований
МЖ (например, при ФА, РМЖ, узловой форме
ФКМ и т.д.).
Может производиться:
• тотальная биопсия опухоли МЖ;
• секторальная резекция;
• радикальная резекция;
• мастэктомия;
• подмышечная лимфодиссекция.
457
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.152. Состояние после радикальной резекции МЖ. Лимфостаз. Эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного
сканирования.
3. Пластические операции:
• эндопротезирование (увеличивающая мам-
мопластика с помощью силиконовых эндопро¬
тезов);
• редукционная маммопластика (уменьше¬
ние МЖ);
• мастопексия (подтягивание МЖ);
• реконструкция МЖ (в том числе одномо¬
ментная) после субтотальной подкожной
мастэктомии.
Радикальная резекция МЖ - удаление
сектора железы (1/з или 1/2 объема ткани же¬
лезы) вместе с подлежащим участком фас¬
ции большой грудной мышцы единым бло¬
ком с малой грудной мышцей, жировой
клетчаткой и ЛУ подключичной, подмышеч¬
ной и подлопаточной областей при ранних
стадиях рака.
УЗИ в раннем послеоперационном периоде
направлено на диагностику осложнений, обу¬
словленных скоплением крови или лимфатиче¬
ской жидкости под лоскутами кожи при наруше¬
нии оттока по дренажу. При обильной лимфорее
скопление жидкости в тканях лоцируется в виде
анэхогенных участков с нечеткими неровными
границами различных размеров подкожно,
в межфасциальных пространствах. Формируют¬
ся так называемые серомы, лимфоцеле. При
увеличении объема жидкости в тканях, сопро¬
вождаемом лихорадкой и нарушением общего
состояния, производят прицельные под ульт¬
развуковым контролем пункции с аспирацией
скоплений крови и лимфы. Повышение эхоген-
ности кожи и подлежащих тканей свидетель¬
ствует о лимфатическом отеке - локальном лим-
фостазе в области послеоперационной зоны
(рис. 3.152).
Удаление участка ткани МЖ, подозрительной
на рак, либо доброкачественной опухоли желе¬
зы может производиться в объеме сектораль¬
ной резекции. Применяется как метод выбора
при подозрении на РМЖ с целью установления
диагноза, при доброкачественных заболеваниях
(ФА, липомы, гранулемы, хронический мастит и
др.) с лечебной целью. Ультразвуковая диагно¬
стика в послеоперационном периоде нацелена
на распознавание гематомы железы, возмож¬
ной при нетщательном гемостазе, оставлении
полости в операционной зоне или при наруше¬
ниях свертывающей системы крови. Гематома
диагностируется при визуализации анэхогенных
или гипоэхогенных неоднородных с линейными
эхогенными включениями образований (участ¬
ков) правильной (реже - неправильной) формы
различных размеров с четкими контурами, ров¬
ными границами, неоднородной структуры, ава-
скулярных в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD (рис. 3.153).
При значительном скоплении крови произво¬
дятся пункция гематомы под ультразвуковым
контролем, дренирование или повторное хирур¬
гического вмешательство для обеспечения ге¬
мостаза.
Тотальная биопсия опухоли - удаление
узлового образования МЖ без отступа
в окружающих тканях. Подлежат тотальной
биопсии доброкачественные образования, име¬
ющие капсулу или псевдокапсулу (ФА, липомы,
кисты). Возможным осложнением может быть
гематома в тканях МЖ.
Наиболее частыми осложнениями мастэк¬
томий являются:
• кровотечение в раннем послеоперацион¬
ном периоде;
458
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.153. Состояние после секторальной резекции МЖ. Гематома. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
• обильная лимфорея - скопление под лоску¬
тами кожи значительного количества лимфати¬
ческой жидкости. Умеренная лимфорея являет¬
ся закономерным следствием мастэктомии, так
как удаление ЛУ и сосудов неминуемо приводит
к нарушению оттока жидкости;
• нагноение послеоперационной раны.
Радикальная мастэктомия - удаление
МЖ, жировой клетчатки с ЛУ (вероятные
места метастазирования), удаление малой
и/или большой грудной мышц (в зависимо¬
сти от варианта мастэктомии).
Простая мастэктомия - удаление МЖ
с фасцией большой грудной мышцы, но без
удаления грудных мышцы и жировой клет¬
чатки подмышечной впадины (рис. 3.154).
В первые дни после операции обращают внима¬
ние на скопление крови или лимфатической
жидкости под лоскутами кожи.
Характер тканей, формирующих рубец после
мастэктомии (коллагеновые волокна, рыхлая
соединительная ткань, фиброз), выраженность
отека, асептическое воспаление обеспечивают
разнообразие ультразвуковой картины рубцо¬
вой зоны.
По данным УЗИ иногда можно отметить пол¬
ное отсутствие каких-либо признаков рубца или
охарактеризовать рубец в виде выделяющих
данную зону деформаций структурных элемен¬
тов пониженной или повышенной эхогенности,
чаще неоднородной эхоструктуры, чаще линей¬
ной (иногда неправильной) формы, реже с дор¬
сальным ослаблением эхосигнала в виде аку¬
стических теней, аваскулярную в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD, умеренно неоднородно окрашивае¬
мую в режиме КСЭГ.
Гемимастэктомия с лимфаденэктомией -
удаление одной половины МЖ с жировой
клетчаткой подмышечной, полопаточной
и подключичной зон. Большая и малая грудная
мышцы при этом не удаляются. Область ложа
МЖ, близрасположенной клетчатки при ультраз¬
вуковом мониторинге чаще диффузно уплотне¬
на, неоднородной структуры, иногда с наличием
гиперэхогенных включений различных размеров
и формы (рис. 3.155).
Простая мастэктомия, мастэктомия с лимф¬
аденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэк¬
томией в настоящее время не находят широкого
применения вследствие того, что при них чаще
всего не удается полностью удалить жировую,
клетчатку с ЛУ.
Широкий диапазон заболеваний МЖ у муж¬
чин определяет, как и у женщин, не только раз¬
личную по объему и продолжительности диагно¬
стику, но и тактику и вид лечения. Выделяют не¬
сколько вариантов лечения патологии ГЖ, пал¬
лиативных и радикальных, хирургических и те¬
рапевтических, поэтапных или одномоментных.
К сожалению, сегодня нет единого взгляда
на проблему терапии гтинекомастии, воспали¬
тельных, травматических заболеваний ГЖ, до¬
брокачественных образований, рака у мужчин,
принципы лечения многих из них до сих пор ба¬
зируются на знаниях, полученных в ходе лечения
женщин с аналогичной патологией.
Лечение различных форм гинекомастии может
быть различным. Показания к операции при ги¬
некомастии у детей относительны. В их основе
лежат аспекты психосоциального характера,
связанные с косметическим дефектом (увеличе¬
ние молочных желез у мальчика по женскому
типу, эстрогенизация ареол). Оптимального
косметического результата позволяет добиться
способ оперативного лечения гинекомастии,
подразумевающий пластику подкожного жиро¬
459
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
вого слоя передней грудной стенки, редукцию
ареолы в случаях значительной ее эстрогениза-
ции (диаметр более 5 см), пластику, уменьшаю¬
щую околососковую площадь кожи при выра¬
женном птозе молочной железы (нижний полюс
и ареола находятся под инфрамаммарной
складкой), эвентрацию соска при наличии при¬
знаков дистрофии сосково-ареолярного ком¬
плекса (истончение ареолы, снижение сосково¬
го рефлекса) (Бровин Д.Н., 2006). Оперативное
лечение гинекомастии показано, когда космети¬
ческий дефект вызывает проблемы психосоци¬
ального характера, а возможность инволюции
МЖ расценивается как низкая. Во всех случаях
независимо от объема желез для мастэктомии
используют субареолярный доступ. После уда¬
ления МЖ проводят пластику кратерообразного
дефекта путем сведения клетчатки из окружаю¬
щих областей кисетным швом, пересекая при
этом только те соединительнотканные сраще-
Рис. 3.154. Состояние после мастэктомии. Ложе МЖ. а -.
внешний вид оперированной женщины. Эхограммы. Режим
серой шкалы.
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.Л 54 (окончание), б - внешний вид оперированного
мужчины. Эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного
сканирования.
Рис. 3.155. Состояние после мастэктомии. Локальный фиброз области ложа МЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
461
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
ния между дермальным и подкожным слоем,
которые вызывают деформацию кожи.
В лечении местнораспространенных и гене-
рализованнных форм РГЖ у мужчин использует¬
ся комплексный подход, включающий в себя как
локальные методы воздействия на первичную
опухоль (операция и лучевая терапия), так и си¬
стемного характера (химиотерапия, гормоноте¬
рапия и т.д.).
Основным в лечении РГЖ у мужчин является
хирургическое лечение чаще в объеме ради¬
кальной мастэктомии с сохранением грудных
мышц. Оперативный метод лечения РМЖ явля¬
ется основополагающим, и при возможности,
в зависимости от местного статуса опухолевого
процесса проводится на первом этапе лечения.
Предоперационное лечение позволяет умень¬
шить массу первичной опухоли, воздействовать
на микрометастазы, имеющиеся у ряда больных
на момент установления диагноза.
Лучевая терапия - является важной состав¬
ляющей комплексного, комбинированного лече¬
ния РМЖ у мужчин и женщин. Однако ее непра¬
вильное применение может приводить к по¬
вреждению окружающих здоровых тканей, раз¬
витию ранних (эритема, эпидермит) и поздних
(отек железы, мягких тканей конечностей, пнев¬
мофиброз, преходящий плевральный выпот,
переломы ребер и т.д.) местных лучевых пора¬
жений. У больных, перенесших органосберега¬
ющие операции на МЖ и послеопреационную
лучевую терапию, осложнения могут отмечаться
в 22,9-25% наблюдений (Цыб А.Ф., Мардын-
ский Ю.С., 2010). Комплексное УЗИ, часто в со¬
четании с другими методами лучевой визуали¬
зации, позволяет на ранних этапах дифферен¬
цировать эти осложнения, прогнозировать
исход, проводить корректный мониторинг изме¬
нений.
Метастатический РМЖ является неизлечи¬
мым заболеванием, однако современные ле¬
чебные подходы позволяют достичь клинически
значимых регрессов. Считается, что медиана
продолжительности жизни больных метастати¬
ческим РМЖ составляет около 24 мес. В то же
время у менопаузальных больных гормоночув¬
ствительным РМЖ даже при наличии множе¬
ственных метастазов медиана продолжительно¬
сти жизни может достигать 4 лет, колеблясь в
пределах от 5 до 50 мес (Greenberg РА. et al.,
1996).
Несмотря на проводимое в мире большое
количество клинических исследований по оцен¬
ке эффективности различных схем лечения, нет
четких данных о том, какие комбинации лечеб¬
ных воздействий на опухолевой процесс дают
наилучшие результаты.
462
3.11
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
ОСОБЕННОСТИ ЭХОГРАФИИ
Реконструкция (пластика) МЖ - операции
по восстанавлению формы и объема органа,
утраченных вследствие мастэктомии, геми¬
мастэктомии, травмы и других причин с по¬
мощью эндопротеза и/или собственных тка¬
ней пациентки. Эндопротезирование пред¬
полагает помещение на место, где располага¬
лась МЖ, специального протеза. С помощью
растяжения тканей, проводимого после опера¬
ции, добиваются увеличения протеза до разме¬
ра оставшейся МЖ. Кожесохраняющая мастэк¬
томия с реконструкцией МЖ уже 10 лет является
стандартной методикой выполнения одномо¬
ментных реконструктивных вмешательств при
раке. Впервые предложенная в 1990 г. Toth
и Glafkides, она быстро завоевала популярность
среди реконструктивных хирургов и хирур-
гов-маммологов (Toth В.А. et al., 1990). Рекон¬
струкция МЖ с помощью собственных тканей
производится с использованием лоскутов (кожа,
подкожная клетчатка, мышцы), которые переса¬
живаются на место МЖ (рис. 3.156). Существует
несколько методик выкраивания лоскута, ка¬
ждая из которых имеет свои показания и воз¬
можности.
Сохранение кожи МЖ в процессе мастэкто¬
мии позволяет сохранить ее естественные кон¬
туры и минимизировать площадь рубцов на же¬
лезе. Однако реконструкция железы собствен¬
ными тканями является достаточно сложной
в техническом плане операцией и чаще может
сопровождаться осложнениями в виде гематом,
лимфоцеле, асептического воспаления, нагное¬
ний, некроза и отторжения пересаженного ло¬
скута. Для предотвращения осложнений ранне¬
го послеоперационного периода зона вмеша¬
тельства адекватно дренируется с помощью
установления вакуумной системы.
На сегодняшний день наиболее распростра¬
ненным и безопасным видом аугментационной
(увеличивающей) маммопластики является эн¬
допротезирование МЖ силиконовыми гелевыми
имплантатами (Адамян А.А., 1997; Фисенко Е.П.,
2014).
После маммопластики эндопротезом в ходе
УЗИ МЖ визуализируется правильной округ¬
ло-овальной формы анэхогенный силиконовый
эндопротез с четкими границами, имеющий
трех- или пятислойную капсулу (рис. 3.157).
Рис. 3.156. Состояние после мастэктомии. Реконструкция МЖ лоскутом, а - внешний вид МЖ; б - эхограмма. Режим
серой шкалы.
463
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.157. Состояние после реконструкции МЖ эндопротезом. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, панорамного
сканирования, 3D, КСЭГ.
464
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.158. Состояние после маммопластики эндопротезом. Фиброзно-капсулярная контрактура эндопротеза.
Эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного сканирования.
Капсула может иметь ровные контуры, но чаще
определяется ее волнистость.
УЗИ позволяет характеризовать:
• расположение протезов (количество фраг¬
ментов геля);
• размеры (толщина, линейные размеры,
объем геля);
• целостность эндопротеза;
• его структуру, степень однородности;
• границы, контуры;
• состояние окружающих протез тканей.
Осложнения после пластических операций
отличаются большим разнообразием. Наиболее
частым осложнением эндопротезирования МЖ
являются разрывы имплантата с нарушением
целостности только его оболочки (интракапсу¬
лярный) или с нарушением целостности оболоч¬
ки, перипротезной фиброзной капсулы и выхо¬
дом силиконового геля в окружающие ткани
(экстракапсулярный), достигающие частоты
70-90% (Beraka, G.J., 1995; Павлюченко, Л.Л.,
1998; Holmich L.R. et al., 2003; Миланов Н.О. и
др., 2009;).
Эхография (часто в сочетании с РМГ) - неза¬
менимый и высокоэффективный метод диагно¬
стики ранних послеоперационных (до 6,9%) ос¬
ложнений: расхождения швов операционной
раны, местных гнойно-воспалительных ослож¬
нений, кровотечения, наличия гематом
(до 5,6%), сером (11,1%), нагноения ложа про¬
теза (1,4%); поздних осложнений (до 65,3%):
повреждений протеза (при интра-, экстракапсу-
лярном разрыве) (31,9%), псевдоопухолей, глу¬
боких складок, грыж протеза (4,2%), фиброз¬
но-капсулярной контрактуры (95,8%), серомы
(26,4%), неравномерного распределения объе¬
ма МЖ, миграции и ротации эндопротеза
(Шумакова Т.А., 2011,2014; Maijers М.С. 2014).
Образование перипротезной фиброзной
капсулы является нормальной физиологической
реакцией тканей МЖ на силиконовый имплан¬
тат, так как вокруг любого инородного тела, по¬
мещенного в организм человека, образуется
капсула, изолирующая его от окружающих тка¬
ней. Развитие констриктивного фиброза начи¬
нается в сроки от нескольких месяцев до не¬
скольких лет после операции.
465
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Фиброзно-капсулярная контрактура -
фиброзное капсулообразование вокруг им¬
плантата патологического характера, сопро¬
вождающееся чрезмерным развитием сое¬
динительной ткани и образованием ее кон¬
тракции вокруг протеза. Клинически фиброз¬
но-капсулярная контрактура чаще проявляется
в уплотнении МЖ вплоть до выраженной инду-
рации, нарушении ее чувствительности и после¬
дующей деформации (Gylbert L. et al., 1990;
Суламанидзе М.А., 1996; Шумакова Т.А. и др.,
2012).
О развитии фиброзно-капсулярная кон¬
трактуры после эндопротезирования УЗИ
позволяет судить по косвенным признакам.
Это прежде всего (см. рис. 3.158) (Шумако¬
ва Т.А. и др., 2012):
• изменение формы импланта;
• изменение соотношения линейных раз¬
меров эндопротеза;
• увеличение угла между его передней
и задними стенками (>60°);
• появление глубоких фиксированных
складок;
• наличие скопления жидкости (серомы)
в капсуле имплантата.
УЗИ - эффективный метод в измерении глу¬
бины периферических складок эндопротезов,
а также в оценке состояния окружающих тканей
МЖ и реакции их на появление складок имплан¬
татов. Глубокими складками, вызывающими
развитие сером, являются складки по глубине
более 30 мм, которые не расправляются при пе¬
ремене положения или ручном массаже МЖ
(Шумакова Т.А. и др., 2012). Серомы визуализи¬
руются при этом как анэхогенная зона между
оболочкой протеза и перипротезной фиброзной
капсулы.
Применение имплантатов с текстурирован¬
ной поверхностью существенно сокращает риск
развития капсулярной контрактуры (Hamas R.S.,
1995).
По данным Т.А. Шумаковой и соавт. (2014),
различные осложнения после эндопротезиро¬
вании МЖ были диагностированы у 20,1% жен¬
щин. Разрывы силиконовых имплантатов были
выявлены в 29,1 % случаев и развивались в сроки
от 26 мес до 16 лет после эндопротезирования
МЖ. Интракапсулярный разрыв встречался
чаще - в 16,1% случаев, экстракапсулярный -
в 11,4% наблюдениях Двустороннее поврежде¬
ние имплантатов МЖ обнаружено у 18,9%
пациенток. Разрывы чаще были выявлены
у гладкостенных имплантатов в 65,7% от всех
поврежденных эндопротезов.
При УЗИ при разрыве импланта во внутрен¬
ней структуре его часто определяются различ¬
ной степени выраженности неоднордность
структуры, гиперэхогенные линейные включе¬
ния (в результате визуализации «обрывков»
оболочки эндопротеза, располагающихся в си¬
ликоновом геле), при интракапсулярных разры-
вахи - симптом «лестницы» (70,7%), при экстра-
капсулярных разрывах - симптом «снежной
бури» (75,9%), симптом «капли» (24,1%) (Шума¬
кова Т.А. и др., 2014).
В окружающих протез тканях МЖ, в углубле¬
ниях протеза часто обнаруживается скопление
жидкости (лимфа). При значительном количе¬
стве определяемой жидкости, которая лоциру-
ется не только в углублениях протеза, а как анэ¬
хогенная прослойка, окружающая протез
на протяжении, повышается риск формирова¬
ния перикапсулярного фиброза, капсулярной
контрактуры, что требует вмешательства хирур¬
га. При эндопротезировании железы собствен¬
ными тканями в зоне эндопротеза визуализиру¬
ются структуры кожи и жировой ткани, характер¬
ная гиперэхогенная «сетчатость» мышц. Часто
по данным УЗИ наблюдаются признаки локаль¬
ного лимфатического отека в виде утолщения
кожи, повышения эхогенности тканей, кисты.
По данным Т.А. Шумаковой (2011), после ауг-
ментационной маммопластики силиконовыми
гелевыми имплантами могут встречаться следую¬
щие заболеваняи МЖ: мастопатия (88,9%), ФА
(3,5%), мастит (5,6%), РМЖ (1,1%) (рис. 3.159,
3.160). За последние годы отмечается рост за¬
болеваемости раком у женщин после эндопро¬
тезирования МЖ в связи с прогрессирующим
увеличением количества выполненных пласти¬
ческих операций, длительным (более 20 лет)
использованием силиконовых имплантатов и
таким образом достижения большей части жен¬
щин возраста, критичного для появления РМЖ
(McIntosh S.A., 2008; Шумакова Т.А., Савелло
В.Е., 2014). Эхография при этом - незаменимый
метод в ранней и дифференциальной диагно¬
стике патологии МЖ при наличии имплантов.
Чувствительность УЗИ в диагностике РМЖ после
пластики составляет 71,4%, специфичность -
85,7% (Шумакова Т.А. и др., 2014).
Значительно реже в настоящее время для
увеличения объема МЖ используется метод
инъекционного введения безоболочечного геля,
досточно часто применяемый в конце XX века.
Технология часто дает тяжелые осложнения,
особенно после введения полиакриламидного
геля, который в организме претерпевает про¬
цессы деструкции, дегидратации, фрагмента¬
ции, с последущей миграцией его фрагментов
466
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.159. Состояние после радикальной резекции МЖ,
реконструкции МЖ эндопротезом. Киста МЖ. Эхограмма.
Режим серой шкалы.
от места введения либо под собственной силой
тяжести, либо по ходу сокращения мышц
(Острецова Н.И. и др., 2003; ФисенкоЕ.П., 2012,
2015). В таких случаях вокруг фрагментов геля
и имбибированных гелем тканей МЖ формиру¬
ется плотная капсула, а далее - гелеома.
Гелеома - очаг хронического асептиче¬
ского лимфоцитарного воспаления, конгло-
мератно включающий в себя фрагменты
инъекционно введенного (или при разрыве
эндопротеза) геля, элементы фиброзной
деформации ткани МЖ, капсулы, окружаю¬
щих тканей. Гелеомы могут быть единичными
или множественными, могут располагаться
рядом с установленным имплантом или отда¬
ленно (Фисенко Е.П., 2012, 2015).
Гелеомы по ультразвуковой картине могут си¬
мулировать ФА, РМЖ и требуют дифференци¬
альной диагностики, чаще - тщательной ком¬
плексной эхографии.
Поданным Е.П. Фисенко (2015), после увели¬
чивающей маммопластики из ретромаммарного
пространства миграция гелеом происходит
в ткани МЖ, окружающие мягкие ткани грудной
клетки (100%), преимущественно верообразно
вверх до подмышечной, подключичной и пара-
стернальной областей, реже - вниз до под¬
вздошной области (4,8%).
По ультразвуковой картине гелеома чаще
выглядит как (3.161):
• отграниченное образование МЖ;
• правильной или неправильной формы,
неравномерной толщины;
• пониженной эхогенности;
Рис. 3.160. Состояние после маммопластики. Рецидив
РМЖ. Эхограмма. Режим серой шкалы.
• с неоднородной эхоструктурой, иногда
с жидкостным компонентом, гиперэхоген¬
ными включениями, перегородками;
• с гиперэхогенной капсулой;
• с четкими контурами;
• ровными границами;
• с эффектом дорсального псевдоусиле¬
ния эхосигнала;
• аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
По данным W.E. Svensson (1997), Н. Madjar
(2000), Н.О. Миланова (2008), выделяют 3 типа
гелеом МЖ: кистозный (46-56%), склеротиче¬
ский (3%), смешанный (41,8-51%).
В крупных гелеомах в цветокодированных ре¬
жимах могут определяться единичные сосуды,
что часто затрудняет дифференциальную диа¬
гностику с РМЖ. Однако при этом показатели
артериального кровотока в гелеомах достовер¬
но не отличаются от таковых в окружающих мяг¬
ких тканях (Фисенко Е.П., 2012-2015).
Как правило, гелеомы, сформированные
в ткани МЖ в результате осложнений гелевой
плстики, относят к группе BI-RADS 4. Все гелео¬
мы должны быть пропунктированы и оценены
морфологически (Фисенко Е.П., 2015).
УЗИ является доступным и высокоинформа¬
тивным методом ранней диагностики состояния
после маммопластики, ранних и поздних ослож¬
нений, детализации сопутствующих заболева¬
ний. Эхография позволяет эффективно произ¬
водить разметку патологических измененных
участков МЖ на дооперациоонном этапе, осу¬
ществлять навигацию при проведении пункции.
Комплексное применение методов лучевой
визуализации, их рациональный выбор и после¬
довательность значительно повышают уровень
467
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.161. Состояние после реконструкции МЖ. Гелеомы МЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
диагностики осложнений и заболеваний МЖ
после маммопластики, продолжительность
и эффективность своевременно начатого лече¬
ния (Фисенко Е.П., 2010; Maijers М.С., 2014).
MPT является наиболее информативным мето¬
дом в диагностике разрывов эндопротезов.
Применение МРТ показано для уточнения харак¬
тера изменений молочных желез и эндопроте¬
зов, выявленных при УЗИ. Чувствительность
МРТ в диагностике разрывов имплантатов МЖ
составляет 91,9%, специфичность - 97,2%
(Шумакова Т.А. и др., 2014). При РМГ хорошо
определяются экстракапсулярные разрывы про¬
тезов, однако в диагностике внутрикапсульных
разрывов она малоинформативна. Чувстви¬
тельность и специфичность РМГ в диагностике
разрывов имплантатов МЖ составляют 28,4
и 88,3% соответственно (Шумакова Т.А. и др.,
2014). УЗИ целесообразно применять в качестве
первого метода визуализации в комплексном
клинико-лучевом обследовании МЖ после ауг-
ментационной маммопластики силиконовыми
имплантатами. Чувствительность УЗИ в диаг¬
ностике разрывов имплантатов МЖ составляет
77%, специфичность - 91,7% (Шумакова Т.А.
и др., 2014).
Целесообразно применение динамического
ультразвукового контроля за состоянием тканей
МЖ и структурой имплантата, степенью выра¬
женности осложнений, побочных эффектов
после эндопротезирования не менее 1 раза
в год.
О -I О РЕЦИДИВЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
^ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Раннее выявление рецидивов злокачествен¬
ных опухолей является одной из основных про¬
блем современной онкологии. По данным лите¬
ратуры, частота рецидивов РМЖ, возникших
в зоне радикальной резекции опухоли МЖ или
радикальной мастэктомии, колеблется от 2,8 до
71% (Гуюджян Л.В., 2008). Даже в тех случаях,
когда у больных нет метастазов в регионарные
ЛУ, частота рецидивов заболевания достигает
25-30% (Ciatto S., 1990; Giarina С., 1991; Гую¬
джян Л.В., 2008).
Основными прогностическими критериями,
характеризующими биологические свойства
опухоли, служат анатомическая форма, гистоло¬
гическая структура, клиническая стадия разви¬
тия злокачественного процесса. При диффуз¬
ной форме роста прогноз в 10-16 раз хуже, чем
при узловой; при скиррозной и солидно-скир¬
розной структуре прогноз в 2-3 раза хуже, чем
при железистой форме строения. При генерали¬
зации процесса данные прогностические тесты
теряют свою значимость. Локализация, продол¬
жительность заболевания и темп роста опухоли
являются относительными прогностическими
тестами при РМЖ. Прогностически неблагопри¬
ятными признаками рака являются: инвазивный
рост, II-III степень злокачественности (Добрень¬
кий М.Н., 2006).
Далеко не всегда степень распространенно¬
сти процесса определяет течение заболевания,
различные варианты предоперационной тера¬
пии могут оказывать влияние не только на про¬
должительность безрецидивного периода, но
и на локализацию метастазов (Чиквашвили Б.Ш.,
1993; Goldhirsch A. et al., 1994; Gnant М. et al.,
1995; Abe Н. et al., 1996; Goldhirsch A. et al.,
2001). Эффективность лечения рецидивов забо¬
левания и метастазов зависит, с одной стороны,
от их локализации и степени запущенности про¬
цесса, а с другой - определяется характером
лечения первичной опухоли (Чиквашвили Б.Ш.,
1993; Hortobagyi G. et al., 1996; Anderson W.E.,
2003). Несмотря на комплексный и комбини¬
рованный подходы к лечению больных РМЖ,
у 40-50% женщин за пятилетний период после
проведенного радикального лечения наступает
диссеминация процесса (Schwartz G.F., 1994;
Valero V. et al., 1996).
Результаты многочисленных исследований
свидетельствуют о высоком риске развития ре¬
цидива РМЖ у молодых женщин, особенно у тех,
которым выполнены органосохраняющие опе¬
рации (de Bock G., van de Velde C.J.H. , 2004;
Thomas G.A., 2009; Courdi A. et al., 2010). Так,
по данным Fowble и соавт., при средней дли¬
тельности наблюдения 4,5 года локальный ре¬
цидив возникает у 40% больных в возрасте до 35
лет и только у 13% - в возрасте старше 50 лет.
В 20-40% случаев развитие изолированного ре¬
цидива заканчивается диссеминацией опухоле¬
вого процесса (Jacquemier I., 1990).
Риск развития рецидива опухоли наиболее
высок в первые 5 лет, но тем не менее он может
сохраняться в течение 15-20 лет после опера¬
ции (Sundquist М. et al., 2000; Anderson S.J. et al.,
2009).
В литературе имеются сведения о влиянии
ряда клинических признаков на частоту возник¬
новения рецидивов РМЖ. Имеются данные
о возрастании частоты локальных рецидивов по
мере увеличения размера первичного опухоле¬
вого очага и регионарной распространенности
процесса (Fredriksson I. et al., 2003; Vrieling C. et
al., 2003; Park C.C. et al., 2005; Kai K. et al., 2009;
Demicheli R. et al., 2011). Безусловным является
значение морфологических факторов, в каче¬
стве критериев, определяющих возможный риск
развития рецидивов при РМЖ. Нередко с высо¬
кой частотой возникновения локальных рециди¬
вов ассоциируется дольковый РМЖ. По мнению
ряда исследователей, это обусловлено частым
билатеральным поражением, высокой долей
мультицентрического роста, клинически скры¬
тым поражением ЛУ, частым положительным
краем резекции (Holland R et al., 1991; Hussein M.,
et al., 2003). В то же время некоторые ретро¬
спективные исследования не показали каких-
либо достоверных различий по отдаленным ре¬
469
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
зультатам лечения пациенток с инвазивной
дольковой карциномой после выполнения раз¬
ных объемов оперативного лечения (Harris Е.Е.,
Hwang W., Santiago R., 2003; Singletary E.S. et al.,
2005).
Наличие мультицентрического роста опухоли
МЖ повышает частоту развития рецидивов
(Kurtz J.M. et al., 1990; Leopold K.A., 1990;
Cowen D., 1998).
Частота локального рецидива возрастает
у больных с наличием метастазов в ЛУ и также
значимо увеличивается при большем количе¬
стве пораженных опухолью ЛУ (Katz A., Strom Е.,
BucholzT., 2000; Taghian A., Jeong J., Mamounas
E., 2004; Yildirim E., Berberoglu U., 2007; Kai K.
et al., 2009).
Рецидивы РМЖ, возникающие после выпол¬
нения радикальной мастэктомии, чаще локали¬
зуются в области послеоперационного рубца,
в то время как при органосохраняющем лече¬
нии - вне его зоны (Вторушин С.В., 2011). Лока¬
лизация рецидива вне области послеопера¬
ционного рубца чаще наблюдается при резко
выраженной воспалительной инфильтрации
стромы первичного новообразования.
Ультразвуковая томография является обще¬
признанным и доступным методом раннего вы¬
явления рецидива РМЖ, регионарных и отда¬
ленных метастазов рака (Шипуло М.Г., 1995;
Solbiati L. et al, 1995; Митьков В.В. и др., 1996;
Заболотская Н.В. и др., 1997; Сенча А.Н. и др.,
2011). Комплексное использование различных
базовых и новейших технологий и методик
ультразвуковой томографии дает возможность
контролировать эффективность проводимого
противоопухолевого лечения (Ли С.А. и др.,
1995; Евсеева Е.В. и др., 2011).
Однако при интерпретации результатов УЗИ
нередко возникают существенные трудности.
Особенно это касается обследования больных,
оперированных по поводу рака, а также пациен¬
ток, получивших лучевую терапию, так как не¬
редко у них развивается фиброз тканей МЖ,
структур передней грудной стенки. Это значи¬
тельно затрудняет раннее выявление рецидива
РМЖ в зоне первичного оперативного вмеша¬
тельства и его дифференциальную диагностику
с различными послеоперационными и/или пост¬
лучевыми изменениями, возникшими в этой об¬
ласти.
Для локальных рецидивов РМЖ в зоне ра¬
дикальной резекции, в области радикальной
мастэктомии характерны следующие ульт¬
развуковые признаки (рис. 3.162) (Гуюджян
Л.В., 2008; Сенча А.Н. идр., 2011):
• наличие солидного образования;
• небольшие размеры (чаще 1-2 см);
• пониженная интенсивность ультразву¬
кового сигнала;
• чаще однородная структура;
• неправильная или округлая форма;
• неровные границы;
• нечеткие (реже - четкие) контуры;
• наличие интранодулярного кровотока
в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD;
• интенсивное окрашивание в режиме
КСЭГ, отличное от окружающей паренхимы;
• среднее значение индекса Strain-ratio -
более 3,8.
Рис. 3.162. а - состояние после радикальной резекции ГЖ. Рецидив РГЖ у мужчины. Внешний вид пациентов.
470
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.162 (окончание). б - эхограммы. Режимы серой шкалы, панорамного сканирования, ЭК, 3DPD, КСЭГ.
471
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 3.163. Состояние после радикальной резекции МЖ. Олеогранулема. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, 3D,
КСЭГ.
В позднем послеоперационном периоде
(через 3-6 мес и позже) при любом виде хирур¬
гического вмешательства возможно формиро¬
вание олеогранулем или участков жирового не¬
кроза как ответ на травмирующие воздействия
в ходе операции. По ходу послеоперционных
рубцов олеогранулемы лоцируются в виде раз¬
личной эхогенности - ан-, гипо-, гиперэхоген¬
ных узловых образований различных размеров
(чаще до 10 мм), с четкими границами, как пра¬
вило, правильной округлой формы, однородной
(или неоднородной) эхоструктуры, аваскуляр-
ных в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD (рис. 3.163).
Часто определяются акустические тени, осо¬
бенно при обызвествлении, которые являются
характерными для олеогранулем. Окружающие
ткани могут быть интактными или характеризо¬
ваться признаками лимфостаза. Большие труд¬
ности жировой некроз или олеогранулемы до¬
ставляют в плане дифференциальной диагно¬
стики с рецидивами РМЖ в области рубцов
грудной стенки, оставшейся части железы при
органосохранных операциях, реконструирован¬
ной МЖ. Рецидивные опухоли малых размеров
могут иметь ту же эхогенность, эхоструктуру,
форму, контуры, границы, быть аваскулярными,
как и олеогранулемы, в допплеровских режимах.
Для локального фиброза чаще характерна
пониженная интенсивность, «тяжистая» струк¬
тура, для олеогранулем - средняя и смешанная
степень эхогенность, неоднородная структура,
включения кальцинатов, жидкостные зоны
(рис. 3.164). При допплерографии кровоток
определяется в 82,8% рецидивов РМЖ.
Олеогранулемы, очаги локального фиброза, ки¬
стозные образования, как правило, аваскулярны
в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD.
472
Глава 3. Молочные железы
Рис. 3.164. Состояние после радикальной резекции МЖ. Локальный фиброз. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦДК.
Ультразвуковая томография и РМГ являются
взаимодополняющими методами диагностики
локальных рецидивов РМЖ. Для рецидивов
в зоне радикальной мастэктомии ультразву¬
ковая томография является практически един¬
ственным широко доступным и рентабельным
методом диагностики (Гуюджян Л.В., 2008;
Сенча А.Н. и др., 2011).
Чувствительность ультразвуковой томогра¬
фии при диагностике локальных рецидивов РМЖ
в зоне радикальной резекции составляет 91,1%,
специфичность - 96,0%, точность - 94,3%, для
РМГ - соответственно 86,7, 84,0 и 85,7%
(Гуюджян Л.В., 2008; Сенча А.Н. и др., 2011). Для
рецидивов заболевания в зоне радикальной
мастэктомии аналогичные показатели составля¬
ют соответственно 98, 86,5 и 93,5% (Гуюджян
Л.В., 2008; Сенча А.Н. и др., 2011).
Пункционная биопсия солидных образований
ложа оперированной МЖ, послеоперационных
рубцов является обязательной, часто определя¬
ющей для верификации рецидива опухоли.
Стройная система целенаправленного мам¬
мографического скрининга с использованием
методов лучевой визуализации, основанная на
онкологической грамотности и настороженно¬
сти со стороны населения, врачей общей лечеб¬
ной сети, может привести к ранней диагностике
опухолевой патологии МЖ и соответственно
увеличить продолжительность жизни пациенток,
улучшить ее качество, снизить уровень показа¬
телей местнораспространенного рака.
Трудности диагностики заболеваний МЖ
у женщин и мужчин обусловлены многообра¬
зием нозологических форм, особенностями
клинических проявлений заболеваний, частой
клинической агрессивностью РМЖ, не всегда
высокой эффективностью современных мето¬
дов диагностики, в том числе с использованием
технологий лучевой визуализации.
Своевременное УЗИ, проведенное с исполь¬
зованием всего комплекса новейших современ¬
ных методик и технологий, анализ всей совокуп¬
ности признаков позволяют достаточно полно
определить состояние МЖ, степень изменений
ее структуры, характер поражения, распростра¬
ненность заболевания, оценить состояние окру¬
жающих структур и лимфатических коллекторов.
Динамический ультразвуковой мониторинг по¬
зволяет контролировать эффективность консер¬
вативных и адекватность хирургических мето¬
дов лечения.
473
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Список рекомендуемой литературы
1. Агаева З.А., Агаева М.И. Соноэластография в диф¬
ференциальной диагностике образований молочных
желез: Тезисы конгресса Российской ассоциации
радиологов. М., 2014: 12-13.
2. Акимов О.В. Внутрипротоковая папиллома с малиг-
низацией в мужской молочной железе. Редкие
наблюдения в медицинской практике. СПб., 1996:
53-55.
3. Аллахвердян Г.С., Чекалова М.А. Возможности ульт¬
развукового исследования в диагностике патологии
поверхностных лимфатических узлов. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2011; 1: 77-84.
4 Баженова А. П., Островцев Л.Д. Рак грудной железы у
мужчин. Хирургия. 1975; 2: 13-18.
5 Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак
молочной железы. М., 1985.
6 Богин Ю.Н. Ультразвуковая диагностика и дополни¬
тельные исследования при патологии молочных
желез. Ультразвуковая диагностика: Тезисы докла¬
дов межд. конф. «Актуальные вопросы ультразвуко¬
вой диагностики». 1996; 2: 8.
7 Бусько Е.А., Семенов И.И., Семиглазов В.В., Зайцев
А.Н. Возможности эластографии при исследовании
глубоко расположенных образований молочной
железы: Сборник научных работ Невского радиоло¬
гического форума. СПб.: Элби-СПб, 2011.36 с.
8 Быкова А.В., Воротников И.К., Вишневская Я.В. и др.
Проблема рака молочной железы у мужчин.
Сибирский онкологический журнал. 2011; 4: 67-70.
9 Варшавский Ю.В., Островская И.М., Липкович В.С,
Ефимова О.Ю. Клинико-рентгенологическая диагно¬
стика заболеваний молочной железы у мужчин.
Медицинская радиология. 1980; 9: 45-48.
10. Веснин А.Г., Зайцев А.Н., Чебыкин И.А., Черно-
мордикова М.Ф. Сравнительная оценка эффективно¬
сти эхографии и рентгенографии молочных желез.
Актуальные проблемы профилактики и лечения рака
молочной железы. М., 1993: 22-23.
11. Ветшев П.С., Шкроб О.С. и др. Ультразвуковая диа¬
гностика узловых образований молочной железы.
Хирургия. 1995; 1: 8-11.
12. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г.,
Озеров С.К. Возможности ультразвукового исследо¬
вания в дифференциальной диагностике доброкаче¬
ственных узловых образований и рака молочной
железы. Хирургия. 1997; 6: 25-27.
13. Григорян М.М. Возможности ультразвукового иссле¬
дования в диагностике и дифференциальной диагно¬
стике ранних стадий рака молочной железы: Автореф.
дис. ...канд. мед. наук. М., 1999. 28 с.
14. Громов А.И., Кубова С.Ю. Возможности использова¬
ния «мерцающего» артефакта (twinkling-артефакта)
при кальцинатах различных органов: Сборник науч¬
ных работ 1-й конференции с международным уча¬
стием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в кли¬
нической медицине». М., 2004: 35-36.
15. Демшина Т.Е., Рязанов В.В., Серебрякова С.В.,
Бойков И.В. Возможности ПЭТ-КТ в диагностике
и оценке распространенности рака молочной желе¬
зы: Сборник научных работ Невского радиологиче¬
ского форума 2011. СПб.: Элби-СПб, 2011: 63-64.
16. Денисов Л.Е. Маммография в выявлении заболева¬
ний молочной железы. Клиническая медицина. 1987;
7: 116-118.
17. Дергачев А.И. Трудности ультразвуковой диагности¬
ки рака добавочной молочной железы. SonoAce
International. 2001; 8: С. 27-29.
18. Диксон А.М. Ультразвуковое исследование молочной
железы. М.: Практическая медицина, 2011.288 с.
19. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.:
Медицина. 1980. 192 с.
20. Емельянов В.Д., Видюков В.И., Мустафин Ч.К.
Сравнительная оценка радиометрических и ультраз¬
вуковых методов в диагностике злокачественных
образований молочных желез: Сборник научных
работ. Невский радиологический форум. СПб. 2-5
апреля 2011.75 с.
21. Ефимова О.Ю., Островская Е.М., Курдюков Л.М.
Рентгенологические аспекты рака молочной железы
у мужчин. Советская медицина. 1984; 2: 46-49.
22. Заболотская Н.В. Современный взгляд на возможно¬
сти ультразвуковой маммографии: Материалы 2-го
съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине. М., 1995. 115 с.
23.Заболотская Н.В. Клиническое руководство по ульт¬
развуковой диагностике; Под ред. В.В. Митькова,
М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. Т. 2: 331-367.
24.Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая
маммография. М., 1997. 104 с.
25.Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Комплексное
ультразвуковое исследование молочных желез.
SonoAce international. 2000; 6: 86-92.
26.Заболотская Н.В., Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А.
Стандартизация ультразвукового исследования
молочных желез (В-режим). Ультразвуковая и функ¬
циональная диагностика. 2002; 4: 10-12.
27.Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые техноло¬
гии в ультразвуковой маммографии. М.: «ООО Фирма
СТРОМ», 2010. 256 с.
28. Заец М.В. Комплексное лучевое обследование с при¬
менением ультразвуковой технологии - соноэласто-
графии в диагностике непальпируемых образований
молочной железы. Медицинская визуализация. 2012;
5: 20-29.
29. Зайцев А.Н. Эхография и маммография в диагности¬
ке рака молочной железы: Автореф. дис. ...канд. мед.
наук. СПб, 1995. 24 с.
474
Глава 3. Молочные железы
30.Зайцев А.Н., Веснин А.Г., Семиглазов В.Ф. и др.
Эхографические варианты фиброаденоматоза и диа¬
гностика минимальных карцином молочной железы.
Вопросы онкологии. 1998; 44 (2): 198-202.
31. Зубарев А.В. Эластография - инновационный метод
поиска рака различных локализаций. Поликлиника.
2009; 4: 32-37.
32. Иванов В.А., Озерская И.А., Акимов Д.В. Диагностика
и лечение гинекомастии. Методические рекоменда¬
ции. М.: Издательский дом «Видар-М», 2013. 64 с.
33. Кабин Ю.В., Громов А.И., Капустин В.В. Оценка эфф-
фективности количественной эластографии в диа¬
гностике рака молочной железы. Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2012; 6: 26-32.
34. Камалов И.И., Тухбатуллин М.Г., Бусыгина Е.Х.
Дифференциально-диагностические возможности
маммографии и эхосканирования при заболеваниях
молочной железы. Казанский медицинский журнал.
1991; 5: 391-393.
35. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография
молочных желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
М., 2000.
36. Корженкова Г.П. Комплексная рентгеносонографиче¬
ская диагностика заболеваний молочной железы. М.:
СТРОМ, 2004. 128 с.
37. Корженкова Г.П., Лукьянченко А.Б., Зернов Д.И.
Возможности магнитно-резонансной томографии
в алгоритме обследования пациентов с заболевани¬
ями молочной железы. Маммология. 2006; 1: 39-45.
38. Котляров П.М., Сенча А.Н., Могутов М.С., Кашманова
А.В., ПеняеваЭ.И., Патрунов Ю.Н. Рак молочных желез
у женщин и мужчин: ультразвуковое исследование с
контрастным усилением: Тезисы IX Всероссийского
национального конгресса лучевых диагностов и тера¬
певтов «Радиология - 2015». М., 2015.
39. Куртасанов Р.С., Гилязутдинов И.А., Хамитова Г.Н.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез.
Вестник рентгенологии и радиологии. 1996; 4:
99-100.
40. Кухтевич А.В., Зальцман И.Н. Гинекомастия в клинике
внутренних болезней. Клиническая медицина. 1996;
2: 44-46.
41. Кущ И.Л., Литовка В.К., Джансыз Н.Н. и др.
Гинекомастия у детей. Клиническая хирургия. 1990;
6: 36-37.
42. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. Рак
молочной железы. М.: 1996. 150 с.
43. Летягин В.П. Опухоли молочных желез у мужчин.
Маммология. 2006; 2: 13-20.
44. Линденбратен А.Д., Бурдина А.М., Пинхосевич Е.Г.
Маммография. М.: Видар, 1997. 123 с.
45. Лисьева С.Д. Метод ультразвукового исследования в
комплексной диагностике опухолей и предраковых
заболеваний молочных желез: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. М., 1998. 30 с.
46. Луценко И.Г. Гинекомастия у подростков: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. М.,1991: 1-23.
47. Макаренко Н.П., Летягин В.П., Измайлова Г.Э. Рак
молочной железы у мужчин (25-летний опыт ВОНЦ
АМН СССР). Вестник. АМН СССР. 1986; 5: 65-68.
48. Макаренко Н.П. Рак молочной железы у мужчин.
Русский медицинский журнал. 1998; 6(10): 648-650.
49. Мирошниченко И.В., Ананьева Н.А., Шахворостов
В.А., Ефименко Ю.В. Роль эластографии сдвиговой
волны в диагностике образований молочных желез
в амбулаторных условиях. Ультразвуковая и функцио¬
нальная диагностика. 2013; 5: 72-78.
50. Митьков В.В. (ред.). Практическое руководство
по ультразвуковой диагностике. Заболотская Н.В.
Ультразвуковая диагностика молочных желез. М.:
Видар, 2006: 563-607.
51. Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р, Митькова
М.Д. Оценка воспроизводимости результатов коли¬
чественной ультразвуковой эластографии.
Ультразвуковая и функциональная диагностика,
2011; 2: 115-121.
52. Митьков В.В., Чубарова К.А., Заболотская Н.В.,
Митькова М.Д. Возможности эластографии сдвиго¬
вой волной в дифференциальной диагностике очаго¬
вой формы злокачественных и доброкачественных
опухолей молочных желез. Ультразвуковая и функци¬
ональная диагностика. 2013; 6: 27-38.
53. Митьков В.В., Чубарова К.А., Заболотская Н.В. и др.
Информативность ультразвуковой эластографии
сдвиговой волны в диагностике рака молочной желе¬
зы. Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2014; 1: 11-24.
54. Насруллаев М.Н. Комплексное ультразвуковое
исследование в диагностике и оценке распростра¬
ненности рака молочной железы. Ультразвуковая
диагностика. 2000; 2: 30-35.
211. Николаев К.С. Диагностика и лечение рака молоч¬
ной железы у мужчин: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. М., 2015. 26 с.
55. Нуднов Н.В., Сергеенкова Т.Г., Хорикова Е.Н. и др.
Комплексная диагностика заболеваний молочной
железы. Медицинская визуализация. 2000; 4: 46-53.
56. Островская И.М., Ефимова О.Ю. Клинико¬
рентгенологическая картина гинекомастии.
Медицинская радиология. 1985; 4: 38-43.
57.Островская И.М., Островцев Л.Д., Ефимова О.Ю. Рак
молочной железы у мужчин. М.: Медицина, 1988, 143 с.
58. Павлова Т.В. Методика томосинтеза в дифференци¬
альной диагностике непальпируемых образований
молочных желез: Сборник научных работ «Невского
радиолгического форума-2015». СПб.: ЭЛБИ-СПб,
2015: 504-505.
59. Панина И.Г. Роль ультразвукового метода исследова¬
ния в диагностике заболеваний молочной железы:
Дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 145 с.
60. Петровский. Д.А. Маммографическое обследование
больных после реконструктивно-пластических опе¬
раций на молочной железе: Материалы форума
«Радиология-2003». М., 2003: 231-В.
61. Постнова Н.М., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И. и др.
Возможности соноэаластографии сдвиговой волны
в дифференциальной диагностике заболеваний
молочных желез: Материалы 5-го Национального
радиологического конгресса лучевых диагностов
и терапевтов «Радиология -2011». М. 25-27 мая 2011.
Диагностическая и интервенционная радиология.
2011; 5 (2): 324-325.
62. Рахимжанова Р.И., Садуакасова А.Б., Байтурлин Ж.Г.,
Сулейменова Е.В. Информативность высокотехноло¬
гичных лучевых методов исследования в диагностике
475
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
узловых образований молочных желез: Материалы
5-го Национального радиологического конгресса
лучевых диагностов и терапевтов «Радиология
-2011». М., 25-27 мая 2011. Диагностическая и интер¬
венционная радиология. 2011; 5 (2): 365-366.
63. Рожкова Н.И. Актуальные вопросы рентгеновской
диагностики рака молочной железы (обзор).
Медицинская радиология. 1981; 11: 8-73.
64. Рожкова Н.И., Семикопенко Б.А. Рентгено¬
эхографическое исследование молочной железы.
Методические рекомендации. 1991.15 с.
65. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний
молочной железы. М.: Медицина, 1993. 224 с.
66. Рожкова Н.И., Харченко Н.В., Зубовский Г.А., и др.
Концепция выбора рациональной диагностической
тактики при заболеваниях молочных желез. Вестник
рентгенологии и радиологии. 1994; 2: 21-23.
67. РожковаН.И.,ХарченкоВ.П., ЯкобеА.В. Современный
взгляд на диагностику узловой мастопатии. Вестник
рентгенологии и радиологии. 1995; 6: 15-18.
68. Рожкова Н.И., Бачурина Е.М., Голикова З.А. и др.
Лучевая диагностика заболеваний молочной железы
на поликлиническом этапе. Вестник рентгенологии
и радиологии. 1999; 4: 101.
69. Рожкова Н.И., Решетцова Г.В., Запирова С.Б. О воз¬
можностях маммографического цифрового томосин-
теза. Радиология-практика. 2008; 6: 19-23.
70. Рожкова Н.И., Зубарев А.В., Запирова С.Б. и др,
Новая технология - соноэластография в маммоло¬
гии. Медицинская визуализация. 2010; 4: 89-99.
71. Рожкова Н.И., Хохлова Е.А., Зубарев А.В., Буданова
М.В. Возможности новой ультразвуковой технологии -
соноэластографии - в диагностике доброкачествен¬
ных и злокачественных заболеваний молочной желе¬
зы. Лучевая диагностика и терапия. 2011; 2: 56-68.
72. Савелло В.Е., Шумакова Т.А. Лучевая диагностика
рака молочной железы после увеличивающей пла¬
стики: Тезисы конгресса Российской ассоциации
радиологов. М., 2014: 305-307.
73. Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Оценка скорости кро¬
вотока в сосудах молочной железы при ее опухоле¬
вых поражениях. Вестник РАМН. 1998; 6: 49-52.
74. Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Нормальная ультраз¬
вуковая анатомия внутренних органов и поверхност¬
но расположенных структур. М.: СТРОМ, 2012. 192 с.
75. Святухина О.В. Рак молочной железы у мужчин.
Клиническая онкология. М., 1979. Т. 1:682-685.
76. Семиглазов В.Ф. Ранняя диагностика опухолей
молочной железы. Ташкент: Медицина, 1989. 42 с.
77. Сенча А.Н., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М. Соноэлас¬
тография в комплексной диагностике образований
молочных желез: Сборник тезисов 2-го Съезда вра¬
чей ультразвуковой диагностики Поволжского феде¬
рального округа. Казань, 30 сентября - 2 октября
2009: Ультразвуковая и функциональная диагности¬
ка. 2009; 4: 99.
78. Сенча А.Н., Евсеева Е.В., Петровский Д.А. и др.
Методики ультразвукового исследования в диагности¬
ке рака молочной железы. М.: Видар-М, 2011. 152 с.
79. Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д. и др.
Диабетическая гинекомастия: ультразвуковые крите¬
рии: Сборник тезисов 2-го Съезда врачей ультразву¬
ковой диагностики Уральского федерального округа.
Екатеринбург, 23-25 октября 2013 г. Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2013; 4: 121.
80. Сенча А.Н., Могутов М.С., Кашманова А.В и др.
Ультразвуковые критерии рака молочных желез
у мужчин. Ультразвуковая и функциональная диагно¬
стика. 2014; 5: 69-79.
81. Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Могутов М.С., Пеняева
Э.И., Кашманова А. В. Рак щитовидной железы: клас¬
сификация USTI-RADS, ультразвуковая качественная
и количественная эластография, контрастный ульт¬
развук: Сборник научных трудов «Невского радиоло¬
гического форума-2015». СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015:
605-608.
82. Сергеев С.И., Власов П.В., Островская И.М.
Комплексная диагностика рака молочной железы.
М.: Медицина, 1978. 224с.
83. Сергеева Е.Д. Ультразвуковой мониторинг различ¬
ных форм нелактационного мастита. Сборник тези¬
сов 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики
Центрального федерального округа. Ярославль,
13-15 октября 2010. Ультразвуковая и функциональ¬
ная диагностика. 2010; 4: 110-111.
84. Серебрякова С.В., Юхно Е.А., Шумакова Т.А.
Возможности применения описательной системы
BI-RADS при МР-маммографии: Сборник научных
трудов «Невского радиологического форума-2015».
СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015: 617-619.
85. Серебрякова С.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А. МРТ-
семиотика объемных образований молочной желе¬
зы. Вопросы онкологии. 2011; 57 (1): 92-98.
86. Серов В.Н., ТагиеваТ.Т., Прилепская В.Н. Диагностика
заболеваний молочных желез. Гинекология. 1999; 1:
6-10.
87. Синюкова Г.Т., Корженкова Г.П., Данзанова Т.Ю.
Ультразвуковое исследование молочных желез
в онкологии. М.: СТРОМ, 2007. 160 с.
88. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н. Ультразвуковая диагно¬
стика рецидива рака молочной железы. М.: СТРОМ,
2010. 96 с.
89. Смирнова Н.А. Возможности цветного допплера
в комплексной диагностике заболеваний молочных
желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.
22 с.
90. Соколов Н.Ю., Летягин В.П., Погодина Е.М. Рак
молочной железы у мужчин: Материалы 9-й
Всероссийской конференции онкологов
«Гормонозависимые опухоли». СПб.. 2002: 179-185.
91 .Старинский В.В., Харченко Н.В., Ковалев Б.Н. Анализ
основных статистических показателей онкологиче¬
ской помощи больным рака молочной железы. М.:
Медицина, 1991: 19-24.
92.Терновой С.К., Шишмарева Н.Ф., Стрельцова Г.П.
Магнитно-резонансная томография с применением
контрастных средств в диагностике заболеваний
молочных желез. Клиническое применение магнит¬
норезонансной томографии с контрастным усилени¬
ем. М.: Видар, 1996: 63-67.
ЭЗ.Тицкая А.А., Чернов В.И., Синилкин И.Г. и др.,
Диагностика злокачественных опухолей молочных
желез методом однофотонной эмиссионной компью¬
терной томографии: Тезисы конгресса Российской
ассоциации радиологов. М., 2014: 362-364.
476
Глава 3. Молочные железы
94. Тодуа Р.А. Клинико-рентгенологическая и цитологи¬
ческая диагностика рака молочной железы у мужчин.
Этиопатогенез, диагностика и лечение опухолей.
Тбилиси, 1980; 2: 83-89.
95. Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диа¬
гностика заболеваний молочной железы; Дис.... д-ра
мед. наук. М., 2000. 313 с.
96. Трофимова Е.Ю. Особенности ультразвуковой доп¬
плерографии при раке молочной железы.
Ультразвуковая диагностика. 2000; 2: 26-29.
97. Трофимова Е.Ю., Франк Г.А., Лебедев Э.А., Петров
А.Н. Уточнение стадии (Т) у больных раком молочной
железы (корреляция между размерами узлов, опре¬
деляемых при клиническом осмотре, ультразвуковом
и морфологическом исследованиях). Ультразвуковая
и функциональная диагностика. 2001; 3: 10-15.
98. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика забо¬
леваний молочной железы. Визуализация в клинике.
2002; 6: 44-50.
99. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А. Возможности эхогра¬
фии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной
мастопатии. Sonoace international. 2000; 6: 79-85.
ЮО.Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Иванова Л.И. УЗИ
в маммологии. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. 186 с.
101. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской
Федерации. Радиология. 2011; 1: 6-11.
102. Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э. Слонимская Е.М. и др.
Маммосцинтиграфия: основы, методики, клиниче¬
ское применение. Вестник рентгенологии и радиоло¬
гии. 1997; 5: 12-7.
103. Фазылов А.А. Ультразвуковая анатомия и патология
молочных желез: Материалы 2-го съезда Ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в меди¬
цине. 1995. 120 с.
104. Фазылова С.А., Синюкова Г.Т., Исамухамедова М.А.
Возможности ультразвукового исследования в уточ¬
няющей диагностике рака молочной железы.
Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2001;1: 10-15.
105. Фисенко Е.П., Сандриков В.А. Результаты комплекс¬
ного ультразвукового исследования объемных обра¬
зований молочной железы. Ультразвуковая диагно¬
стика. 1998; 3: 39-43.
106. Фисенко Е.П. Ультразвуковая диагностика опухоле¬
вых поражений молочной железы в хирургической
практике: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. 113 с.
107. Фисенко Е.П. Инструментальная диагностика
осложнений контурной пластики тела гелевыми
имплантами: Автореф. дис д-ра мед. наук. М.,
2009. 42 с.
108. Фисенко Е.П., Старцева О.И. Ультразвуковое иссле¬
дование гелевых имплантатов молочной железы
и мягких тканей. М.: СТРОМ, 2012. 128 с.
109. Фисенко Е.П. Применение классификации BI-RADS
при ультразвуковом скрининге рака молочной желе¬
зы. М.: СТРОМ, 2013. 32 с.
110. Хазов П.Д. Клинико-рентгенологическая диагности¬
ка заболеваний молочной железы у мужчин. Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. 1969; 103 (11): 27-29.
Ш.Хайленко В.А., Комова Д.В., Богатырева В.И.
Диагностика рака молочной железы. М.: Медицинское
информационное агентство, 2005. 240 с.
112. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Зубовский Г.А.,
Медведева Н.А. Особенности кровоснабжения
молочной железы при различных заболеваниях по
данным цветной допплерографии. Вестник рентге¬
нологии и радиологии. 1993; 3: 58-61.
113. Харченко В.П., Фролов И.М., Рожкова И.И. и др.
Возможности различных диагностических методов
исследования в оценке состояния подмышечных
лимфатических узлов при раке молочной железы.
Вестник рентгенологии и радиологии. 1996; 1: 20-24.
114. Харченко В.П, Рожкова И.И., Фролов И.М., Бурдина
И.И., Буданова М.В. с соавт. Лучевая дифференци¬
альная диагностика сгруппированных микрокальци-
натов в молочной железе. Вестник радиологии
и рентгенологии. 1997; 4: 13-17.
115. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Фролов И.М.
Интервенционные методики исследования при забо¬
леваниях молочной железы. Вестник рентгенологии
и радиологии. 1999;3: 26-30.
116. Хохлова Е.А. Возможности ультразвуковой эласто-
графии в комплексной диагностике заболеваний
молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
М., 2010. 35 с.
117. Цыб А.Ф., Тлепщуков Г.К. Современные методы
получения изображения в диагностике рака молоч¬
ной железы. Вопросы онкологии. 1989; 4 (XXXV):
287-395.
118.Черевко М.А., Слонимская Е.М., Окунев В.В. и др.
Возможности диагностики рака молочной железы
на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. Маммо¬
логия. 1998; 4: 40-43.
119. Шадмонходжаев Н. Рак грудной железы у мужчин.
Хирургия. 1980; 4: 17-21.
120. Шевченко Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая
диагностика непальпируемых образований молоч¬
ной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.,
1997. 17с.
121. Шевченко Е.П. Цветовое допплеровское картирова¬
ние в исследовании новообразований молочных
желез. SonoAce International. 1999; 4: 72-76.
122. Шершнева М.А., Меских Е.В., Фомин Д.К., Колесник
А.Ю. Роль и место ОФ ЭКТ-КТ в уточняющей диагно¬
стике отечной формы рака молочной железы: Тезисы
конгресса Российской ассоциации радиологов. М.,
2014: 425-426.
123. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диа¬
гностике и определении распространенности рака
молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.
130 с.
124. Шумакова Т.А., Савелло В.Е. Комплексная лучевая
диагностика разрывов силиконовых имплантов
молочных желез: Тезисы конгресса Российской ассо¬
циации радиологов. М., 2014: 429-431.
125. Шумакова Т.А., Савелло В.Е., Тихова К.Е. Лучевая
диагностика осложнений и заболеваний молочных
желез после аугментационной маммопластики сили¬
коновыми гелевыми имплантатами: Сборник научных
работ. Невский радиологический форум. СПб. 2-5
апреля 2011. 271 с.
126. Шумакова Т.А., Савелло В.Е. Ультразвуковая диа¬
гностика развития фиброзно-капсулярной контрак¬
туры после аугментационной маммопластики сили¬
477
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
коновыми гелевыми имплантатами. Медицинская
визуализация. 2012; 6: 32-41.
127. Якобс О.Э., Решетцова Г.В., Рожкова Н.И., Солодкий
В.А. Возможности ультразвукового метода в уточня¬
ющей диагностике заболеваний молочной железы,
сопровождающихся скоплением микрокальцинатов.
Медицинская визуализация. 2012; 6: 26-31.
128 Albo D., Ames F.C., Hunt К.К. et al. Evaluation of lymph
node status in male breast cancer patients: a role for
sentinel lymph node biopsy. Breast Cancer Res. Treat.
2003; 77: 9-14.
129. Ambrogetti D., Ciatto S., Catarzi S., Muraca M.G.
The Combined Diagnosis of Male Breast Lesions:
A review of a Series of 748 Consecutive Cases. Radiol.
Med. 1996; 91 (4): 356-359.
130. Anderson W.F., Devesa S.S. In situ male breast carci¬
noma in the Surveillance, Epidemiology, and End Results
database of the National Cancer Institute. Cancer. 2005;
104: 1733-1741.
131. Bader W., Degenhardt F. Clinical significance of breast
sonography. Krankenpfl. J. 1995; 33: 377-382.
132. Balci P., Pekcevik Y.T., Caferjva S. et al. A case of benign
schwannoma of the breast: mammographic, ultrasono¬
graphic and color Doppler ultrasonographic findings.
Breast J. 2009; 15 (4): 417-418.
133. Banks E., Reeves G., Beral V. et al. Influence of per¬
sonal characteristics of individual women on sensitivity
and specificity of mammography in the Million Women
Study: cohort study. Br. Med. J. 2004; 329 (7464): 477.
134. Barlow W.E., Chi C., Carney P.A. et al. Accuracy of
screening mammography interpretation by characteris¬
tics of radiologists. J. Natl. Cancer Inst. 2004; 96 (24):
1840-50.
135. Basham V.M., Lipscombe J.M., Ward J.M. et al. BRCA1
and BRCA2 mutations in a population-based study
of male breast cancer. Breast Cancer Res. 2002; 4: R2.
136. BelezzaG., LombardiT., PanzarolaP. etal. Schwanomma
of the breast: a case report and review of the literature.
Tumori. 2007; 93 (3): 308-311.
137. Braunstein G.D. Gynecomastia. N. Engl. J. Med. 1993;
328: 490-495.
138. Burnside E.S., Hall T.J., Sommer A.M. et al.
Differentiating benign from malignant solid breast mass¬
es with US strain imaging. Radiology. 2007; 245 (2):
401-410.
139. Carmalt H.L., Mann L.J., Kennedy C.W. etal. Carcinoma
of the male breast: a review and recommendations for
management. Aust. N. Z. J. Surg. 1998; 68 (10): 712-
715.
140. Casagrande J.T., Hanisch R., Pike M.C. et al. A case-
control study of male breast cancer. Cancer Res. 1988; 4
(8): 1326-1330.
141. Chang H.R., Cole B., Bland K. I.Nonpalpable breast
cancer in women aged 40 - 49 years: a surgeon's view
of benefits from screening mammography. J. Natl.
Cancer Inst. Monogr. 1997; 22: 145-149.
142. Chantra P.K., So G.J., Wollman J.S., Bassett L.W.
Mammography of the male breast. Am. J. Roentgenol.
1995; 164(4): 853-858.
143. Chen L., Chantra P.K., Larsen L.H. et al. Imaging
Characteristics of Malignant Lesions of the Male Breast.
RadioGraphics. 2006; 26 (4): 993-1006.
144. Cho K.S., Choi H.Y., Lee S.W. Sung S.H. Sonographic
findings in solitary schwannoma of the breast: J. Clin.
Ultrrasound. 2001; 29 (2): 99-101.
145. Cho N., Moon W.K., Park J.S. Nonpalpable breast
masses: evaluation by US elastography. Korean J. Radiol.
2008; 9: 111-118.
146. Cho N., Moon W.K., Park J.S. Real-time elastography in
the differentiation of suspicious microcalcifications on
mammography. Eur. Radiol. 2009; 19 (7): 1621-1628.
147. Cho N., Moon W.K., Han W., Park I.A. et al.Preoperative
sonographic classification of axillary lymph nodes in
patients with breast cancer: node-to node correlation
with surgical histology and sentinel node biopsy results.
Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (6): 1731-1737.
148. Ciatto S., Rosselli del Turco M., Catarzi S. et al. The
diagnostic role of breast echography. Radiol. Med.
Torino. 1994; 88 (3): 221-224.
149. Cimmino V.M., Degnim A.C., Sabel M.S. et al. Efficacy
of sentinel lymph node biopsy in male breast cancer.
J. Surg. Oncol. 2004; 86: 74-77.
150. Contractor K.B., Kaur K., Rodrigues G.S. et al. Male
breast cancer: is the scenario changing. Wld J. Surg.
Oncol. 2008; 6: 58-68.
151. Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey Y.B. et al. Color
Doppler signals from breast tumors. Radiology. 1990;
176: 175-180.
152. Crichlow R.W. Carcinoma of the male breast. Surg.
Gynecol. Obstet. 1972; 134: 1011-1019.
153. Cutuli B., Lacroze M., Dilhuydy J.M. et al. Male breast
cancer: results of the treatments and prognostic factors
in 397 cases. Eur. J. Cancer. 1995; 31 A: 1960-1964.
154. Davidson A.T. A review of the treatment of cancer of the
male breast with a case follow-up. J. Natl. Med. Assoc.
1987; 79: 879-880.
155. De Cicco C., Baio S.M., Veronesi P. et al. Sentinel node
biopsy in male breast cancer. Nucl. Med. Commun.
2004; 25: 139-143.
156. Dershaw D.D., Borgen P.I., Deutch B.M., Liberman L.
Mammographic findings in men with breast cancer. Am.
J. Roentgenol. 1993; 160: 267-270.
157. Dialani V., Hines N.. Wang Y., Slanetz P. Breast schwan¬
noma. Case Report. Med. 2011; 930841.
158. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas D.J. et al. Computer
tomography or magnetic resonance imaging for axillary
symptoms following treatment breast carcinoma? A ran¬
domized trial. J. Clin. Radiology. 1993;48:371-376.
159. Donegan W.L. Cancer of the male breast. J. Gend.
Specif Med. 2000; 3: 55-58.
160. Dong C., Hemminki K. Second primary breast cancer in
men. Breast Cancer Res. Treat. 2001; 66: 171-172.
161. Drincovic I. Color Doppler in diagnosis of breast dis¬
eases. International Breast Ultrasound Seminar. Warsaw,
2002:5-7.
162. Dutta T.K., Mams D.A., Gupta B.D., Kaushic S.P.
Carcinoma of the male breast. Indian. J. Cancer. 1975;
12(1): 67-71.
163. Eddy D.M. Screening for breast cancer. Ann. Intern.
Med. 1989; 111: 389-399.
164. Egan R.l. Breast sonography. Breast imaging; diagnosis
and morphology of breast diseases. Philadelphia:
Saunders, 1988: 100-125.
165. Ellis R.L. Differentiation of benign versus malignant
breast disease. Radiology. 1999; 210: 878-880.
478
Глава 3. Молочные железы
166. Erlichman С., Murphy К.С., Elhakim Т. Male breast can¬
cer: a 13-year review of 89 patients. J. Clin. Oncol. 1984;
2: 903-909.
167. Eulenburg R., Lauth G., Duda V. Gynecomastia and
cancer of the male breast. Aspekte klin. Onkol. 17 Dtsch.
Krebskongr. Munchen, 1984. 618 S.
168. Evans A., Whelehan R, Thomson K. et al. Quantitative
shear wave ultrasound elastography: initial experience in
solid breast masses. Breast Cancer Res. 2010; 12 (6):
R104.
169. Everson R.B., Lipman M.E., Tompson E.B. et al. Clinical
correlations of steroid receptors and male breast cancer.
Cancer Res. 1980;40:991-997.
170. Evseeva H.V., Senin A.N., SenchaA.N. et al. Ultrasound
in Early Diagnosis of Breast Carcinoma. Ultrasound in
medicine and biology. Official Proceedings of the 13th
Congress of the World Federation for Ultrasound in
Medicine and Biology. Vienna, Austria, august 26-29,
2011; 37(№8S): 101.
171. Fentiman I.S., FourquetA., Hortobagyi G.N. Male breast
cancer. Lancet. 2006; 367: 595-604.
172. Fisher E.R. Ultrastructure of the human breast and its
disorders. Am. J. Clin. Pathol. 1976; 66: 291-375.
173. Flynn L.W., Park J., Patil S.M. et al. Sentinel lymph
node biopsy is successful and accurate in male breast
carcinoma. J. Am. Coll. Surg. 2008; 206: 616-621.
174. Garra B.S., Cespedes E.I., Ophir J. et al. Elastography
of breast lesions: initial clinical results. Radiology. 1997;
202(1): P.79-86.
175. Gentilini O., Chagas E., Zurrida S. et al: Sentinel lymph
node biopsy in male patients with early breast cancer.
Oncologist. 2007; 12: 512-515.
176. Giordano S.H., Buzdar A.U., Hortobagyi G.N. Breast
cancer in men. Ann. Intern. Med. 2002; 137: 678-687.
177. Giordano S.H., Cohen D.S., Buzdar A.U. et al: Breast
carcinoma in men: A population-based study. Cancer.
2004; 101: 51-57.
178. Giordano S.H. A review of the diagnosis and manage¬
ment of male breast cancer. Oncologist. 2005; 10 (7):
471-479.
179. Goss P.E., Reid C., Pintilie M. et al. Male breast carci¬
noma: A review of 229 patients who presented to the
Princess Margaret Hospital during 40 years: 1955-1996.
Cancer. 1999; 85: 629-639.
180. Goyal A., Horgan K., Kissin M. et al. Sentinel lymph
node biopsy in male breast cancer patients. Eur. J. Surg.
Oncol. 2004; 30: 480-483.
181. Gracey G., Hanna G.G., James C.R. Imaging Male
Breast Cancer. Imaging. 2009; 4 (1): 12-15.
182. Guinee V.F., Olsson H., Moller T. et al. The prognosis of
breast cancer in males. A report of 335 cases. Cancer.
1993; 71: 154-161.
183. Gunhan-Bilgen I., Bozkaya H., Ustun E.E., Memis A.
Male breast disease: clinical, mammographic and ultra¬
sonographic features. Eur. J. Radiol. 2002; 43 (3): 246-
255.
184. Hajek PC. Lymph Nodes of Neck: Evaluation with US.
Radiology. 1986; 158 (3): 739-742.
185. Harnden D.G., Maclean N., Langlands A.O. Carcinoma
of the breast and Klinefelter’s syndrome. J. Med. Genet.
1971; 8: 460-461.
186. Harvey S. Raskind. Carcinoma of the Male Breast.
Proceedings of UCLA Healthcare- Fall. 2000; 4 (3):
27-28.
187. Hassan O.M., Olaizola M.Y. Ultrastructural observations
on gynecomastia. Arch. Pathol. Lab. Med. 1979; 103
(12): 624-630.
188. Heller K.S., Rossen P.P., Schottenfeld D. et al. Male
breast cancer: a clinicopathologic study of the 97 cases.
Ann. Surg. 1978; 188(1): 60-65.
189. Hittmair A.R, Lininger R.A., Tavassoli F.A. Ductal carci¬
noma in situ (DCIS) in the male breast: a morphologic
study of 84 cases of pure DCIS and 30 cases of DCIS
associated with invasive carcinoma - preliminary report.
Cancer. 1998; 83 (10): 2139-2149.
190. Hodson G.R., Urdaneta L.E., Al-Jurf Adel S., Jochimsen
PR. Male breast carcinoma. Am. Surg. 1985; 51 (1):
47-49.
191. Holcombe C., Pugh N.. Lyons K. et al. Blood flow in
breast cancer and fibroadenoma estimated by colour
Doppler ultrasonography. Br. J. Surg. 1995; 82 (6): 787-
788.
192. Huber S., Helbich T, Kettenbach J. et al. Effects of a
microbubble contrast agent on breast tumors: comput¬
er-assisted quantitative assessment with color Doppler
US-early experience. Radiology. 1998; 208: 485- 489.
193. Izquierdo M.A., Alonso C., De Andres L. et al. Male
breast cancer. Report of a series of 50 cases. Acta Oncol.
1994; 33:767-771.
194. Jackson V.P. The current role of ultrasonography in
breast imaging. Radiol. Clin. N. Am. 1995; 330: 111-170.
195. JacobD., Brombart J.C., MullerC. et al. Analysis of the
results of 137 subclinical breast lesions excisions.Value
of ultrasonography in the early diagnosis of breast can¬
cer. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris. 1997; 26 (1):
27-31.
196. Jaiyesimi I.A., Buzdar A.U., Sahin A.A. et al. Carcinoma
of the male breast. Ann. Intern. Med. 1992; 117: 771-
777.
197. Jamamoto T, Irijama K., Araki T. Male inflammatory
breast cancer. Surg. Today. 1997; 27 (7): 669-671.
198. Jellici E., MalagoR., Remo A., BonettiF., Pozzi-Mucelli
R. Imaging of the male breast. Radiol. Med. 2005; 110:
574-588.
199. Jellins J. Combining imaging adi vascularity assess¬
ment of breast lesions. Ultrasound Med. Biol. 1998; 141:
121.
200. Jepson A.S., Fentiman I.S. Male breast cancer. Int. J.
Clin. Pract. 1998; 52 (8): 571-576.
201. Jiang Y.X., Liu H., Liu J.B. et al. Breast tumor size
assessment: comparison of conventional ultrasound and
contrastenhanced ultrasound. Ultrasound Med. Biol.
2007; 33: 1873-1881.
202. Joshi A., Kapila K., Verma K.: Fine needle aspiration
cytology in the management of male breast masses:
Nineteen years of experience. Acta Cytol. 1999; 43:
334-338.
203. Joshi M.G., Lee A.K., Loda M. et al. Male breast carci¬
noma: an evaluation of prognostic factors contributing to
a poorer outcome. Cancer. 1996 1; 77 (3): 490-498.
204. Jung E.M., Jungius K.P., RuppN. etal. Contrast enhanced
harmonic ultrasound for differentiating breast tumors - first
results. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2005; 33: 109-120.
479
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
205. Kaiyumars В. Contractor, Kanchan Kaur, Gabriel S.
Rodrigues et al. Male breast cancer: is the scenario
changing. Wld J. Surg. Oncol. 2008; 6 (58): 1-11.
206. Kamio T, Hamano K., Kameoka S., Kimura T.
Ultrasonographic diagnosis of breast cancer with intra¬
ductal spreading of cancer cells. Nippon Geka Gakkai
Zasshi. 1996; 97 (5): 338-342.
207. Kassumi F. The diagnostic Criteria of Breast Lesions of
Japan Society of Ultrasonic in Medicine and Topical
Issues in the Field of Breast Ultrasonography in Japan.
Topic in Breast Ultrasound. Shinohara Publishers inc.
Tokyo, 1991: 19-22.
208. Kobayashi T. Clinical Ultrasound of breast. Pitman
Medical Publishing Co., Ltd, 1978. 174 p.
209. Kossoff J. Classification of soft tissues by Grey scale
echography. Ultrasound Med. 1977; 3: 1869-1874.
210. Krishnamurthy S., Sneige N., Bedi D.G. et al. Role of
ultrasound-guided fine needle aspiration of indetermi¬
nate and suspicious axillary lymph nodes in the initial
staging of breast carcinoma. Cancer. 2002; 95: 982-988.
211. Kumar R., Alavi A. PET and PET/CT for Breast Cancer.
Discussion in PET imaging. СМЕ LLC. 2008.
212. LazalaC., SaengerP. Pubertal gynecomastia. J. Pediatr.
Endocrinol. Metab. 2002; 15 (5): 553-560.
213. Lee S.K., Lee I, Lee K.R. et al. Evaluation of breast
tumors with Color Doppler imaging: A comparison with
image directed Doppler ultrasound. Clin. Ultrasound.
1995;23: 367-373.
214. Lehman C.D., Gatsonis C., Kuhl C.K. et al.: MRI evalua¬
tion of the contralateral breast in women with recently
diagnosed breast cancer. N. Engl. J. Med. 2007; 356
(13): 1295-1303.
215. Lewis C.M. Lipoplasty: Treatment for gynecomastia.
Aesthet. Plast. Surg. 1985; 79: 740.
216. Lina Chen, Prem K. Chantra, Linda H. Larsen et al.
Imaging Characte of Malignant Lesi the Male Breast.
RadioGraphics. 2006; 26: 993-1006.
217. Lind R, Igerc I., Beyer T, Reinprecht P., Hausegger K.
Advantages and Limitations of FDG PET in the Follow-up
of Breast Cancer. Eur. J. Nucl. Med. Molecul. Imaging.
2004; 31 (Suppl. 1): S125-S134.
218. Upper S., WillsonC., Copeland K. Pseudogynecomastia
due to neurofibromatosis. Hum. Pathol. 1981; 12: 755-
759.
219. Liu H., Jiang Y., Liu J. et al. Contrast - enhanced breast
ultrasonography. J. Ultrasound. Med. 2009; 28: 911-920.
220. Liu H., Jiang Y., Liu J., et al. Evaluation of breast lesions
with contrast-enhanced ultrasound using the microvas-
cular imaging technique: initial observations. Breast.
2008;17: 532-539.
221. Luis Tallon-Aguilar, Isabelo Serrano-Borrero, Marta
Lopez-Porras. Breast cancer in males. Cirugia у
Cirujanos. 2011; 79 (4): 296-298.
222. Madjar H., Prompeler H.J., Sauerbrei W. et al.
Differential diagnosis of breast lesions by color Doppler.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995; 6 (3): 199-204.
223. Maguire C.P Gynecomastia in the male: Correction by
liposuction. J.S.C. Med. Assoc. 1987; 83: 430.
224. Marquet K.L., Funk A., Handt S. et al. Displacement
margins and edge contour: informative criteria of tumor
dignity in ultrasound mammography. Geburtshilfe
Frauenheilkd. 1995; 55: 548-552.
225. Mathew J., Perkins G.H., Stephens T. et al. Primary
breast cancer in men: clinical, imaging, and pathological
finding in 57 patients. Am. J. Roentgenol. 2008; 191 (6):
1631-1639.
226. Meguerditchian A.N., Falardeau M., Martin G. Male
breast carcinoma. Can. J. Surg. 2002; 45: 296-302.
227. Mendelson E.B., Bragwanani D.G., Bohm-Velez M.
Imaging the breast treated by segmental mastectomy
and irradiation. In Recent results in cancer research. Vol.
119. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1990: 175-
192.
228. Milz P, Kessler M., Koster A., Reiser M. Modern ultra¬
sound diagnosis of the female breast. Possibilities and
limits. Radiologe. 1997; 37 (8): 636-642.
229. Moon W.K., Im J.G., Noh D.Y. et al. Nonpalpable breast
lesions: evaluation with power Doppler US and a micro¬
bubble contrast agent-initial experience. Radiology.
2000;217: 240-246.
230. Morakkabati- Spitz N.. Schild H.H., Leutner C.C., Von
Falkenhausen M., Lutterbey G., Kuhl C.K. Dynamic
Contrast Enhanced Breast MR Imaging in Men:
Preliminary Results. Radiology. 2006; 238 (2): 438-445.
231. Murad T.M., Greider M.H., Scarpelli D.G. The ultrastruc¬
ture of human mammary fibroadenoma. Am. J. Pathol.
1967;51: 663-679.
232. Namba N., Hiraki A., Tabata M. et al. Axillary metastasis
as the first manifestation of occult breast cancer in a
man: a case report. Anticancer Res. 2002; 22 (6B):
3611-3613.
233. Nguyen C., Kettler M.D., Swirsky M.E. Male breast dis¬
ease: Pictorial review with Radiologic-Pathologic
Correlation. RadioGraphics. 2013; 33 (3): 763-781.
234. Norris H.J., Taylor H.B. Carcinoma of the male breast.
Cancer. 1969; 23: 1428-1435.
235. Ophir J., Cespedes I., Ponnekanti H. etal. Elastography:
a quantitative method for imaging the elasticity of bio¬
logical tissues. Ultrason. Imaging. 1991; 13(2): 11-134.
236. Ottini L., Masala G., DAmico C. et al. BRCA1 and
BRCA2 mutation status and tumor characteristics in male
breast cancer: a population-based study in Italy. Cancer.
Res. 2003; 63: 342-347.
237. Otto R.C. Diseases of the female breast: scrinning,
mammography, ultrasound. TherUmsch. 1993; 5: 323-
333.
238. Oulmet-Oliva D., Hebert G., Ladouceur J. Radiographic
characteristics of male breast cancer. Radiology. 1978;
129 (1): Pt. 1: 37-40.
239. Ozdemir A., Ozdemir H., Maral I. et al. Differential diag¬
nosis of solid breast lesions. Contribution of Doppler
studies to mammography and gray scale imaging. J.
Ultrasound Med. 2001; 20: 1091-1101.
240.Ozet A., Yavuz A.A., Komurcu S. et al. Bilateral male
breast cancer and prostate cancer: a case report. Jpn. J.
Clin. Oncol. 2000; 30 (4): 188-90.
241. Paramagul C.P, Helvie M.A., Adler D.D. Invasive lobular
carcinoma: sonographic appearance and role of sonog¬
raphy in improving diagnostic sensitivity. Radiology.
1995; 195 (1): 231-234.
242. Park S., Kim J.H., Koo J. etal. Clinicopathological char¬
acteristics of male breast cancer. Yonsei Med. J. 2008;
49:978-986.
243. Pavic D., Koomen M.A., Kuzmiak C.M. et al. The Role of
Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis and
480
Глава 3. Молочные железы
Management of Breast Cancer. Technol Cancer Res.
Treat. 2004; 3 (6): 527-541.
244. PerreC.I., Rutter J.E., VosRA., de Hooge RTechnetium-
99m-sestamibi uptake in axillary lymph node metastases
in breast cancer patients. Eur. J. Surg. Oncol. 1997; 23
(2): 142-144.
245. Piscaglia F., Salvatore V, Di Donato R. et al. Accuracy of
Virtual Touch Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI)
Imaging for the Diagnosis of Cirrhosis during Liver
Ultrasonography. Ultraschall. Med. 2011; 32(2): 167-175.
246. Possover M., Morawski A., Muller E., Hettenbach A.
New perspectives in color ultrasound in breast diagnosis.
Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994; 54 (8): 432-436.
247. Ravandi-Kashani F., Hayes T.G.: Male breast cancer: A
review of the literature. Eur. J. Cancer. 1998; 34: 1341-
1347.
248. Ribeiro G.G: Carcinoma of the male breast: A review of
200 cases. Br. J. Surg. 1977; 64: 381-383.
249. RizzattoG., Chersevani R. Role of contrast ultrasound in
breast lesionsand sentinel lymph nodes. Eur. Radiol.
2005; 4(6): 225-235.
250. Rizzatto G. Contrast-enhanced ultrasound examination
of breast lesions. Eur. Radiol. 2003; 13: D63-D65.
251. Rizzatto G. Towards a more sophisticated use of breast
ultrasound. Eur. Radiol. 2001; 11: 2425-2435.
252. Rosen E.L., Eubank W.B., Mankoff D.A. FDG PET, PET/
CT, and Breast Cancer Imaging. RadioGraphics. 2007; 27
(Suppl. 1): S215-S229.
256. Scaperrotta G., Ferranti C., Costa C. et al., Role of
sonoelastography in non-palpable breast lesions. Eur.
Radiol. 2007; 18: 2381-2389.
257.Schroeder R.J., Bostanjoglo M., Rademaker J. et al.
Role of power Doppler techniques and ultrasound con¬
trast-enhancement in the differential diagnosis of focal
breast lesions. Eur. Radiol. 2003; 13: 68-79.
258.Sencha A.N. (eds). Imaging of male breast cancer.
Heidelberg: Springer, 2015. 146 p.
259.Sencha A.N., Evseeva E.V., Mogutov M.S., Patrunov
Y.N. Breast Ultrasound. Berlin; Heidelberg: Springer-
Verlag, 2013, XI. 258 p.
260. Sharon H. Giordano. A Review of the Diagnosis and
Management of Male Breast Cancer. Oncologist. 2005;
Ю: 471-479.
261. Shuang-Ming T. et al. Usefulness of acoustic radiation
force impulse imaging in the differential diagnosis of
benign and malignant liver lesions. Acad. Radiol. 2011;
18 (7): 810-815.
262. Sickles E.A., Filly R.A., Callen P.W. Breast cancer detec¬
tion with sonography and mammography: comparison
usung state of the art equipment. Am. J. Radiol. 1983;
140: 843-845.
263. Smolin Y, Massie M.J. Male breast cancer: a review of
the literature anda case report. Psychosomatics. 2002;
43:326-330.
264.Solbiati L., Rissato G. Ultrasaund of superficial struc¬
tures.High frequencies, Doppler and Interventional
Procedures. Edinburgh et al.: Churchill Livingstone,
1995. 41 p.
265. Spence R.A., Mackenzie G., Anderson J.R. et al. Cancer
of the male breast. Cancer. 1985; 55 (3): 648-652.
266. Steitiyeh M.R., Al-Amer A.F., Al-Amad H.E. Gynaeco-
mastia. Subcutaneous mastectomy with adipose tissue
flap. Int. Surg. 1990; 75 (I): 15-16.
267. Stewart R.A.L., Howlett D.C., Hearn F.J. Pictorial review:
the imaging features of male breast disease. Clin. Radiol.
1997; 52: 739-744.
268.Stierer M., Rosen H., Weitensfelder W. et al. Male
breast cancer: Austrian experience. Wld. J. Surg. 1995;
19: 687-692; discussion 692-693.
269. Svensson W., Hashimoto H., Forouhi P. et al. Differences
of vascular pattern demonstrated by color Doppler ultra¬
sound allow differentiation of fibroadenomas from cancers
in the brest. Eur. J. Ultrasound. 2000; 11 (Suppl. 1): 5-6.
270. Tanter M., Bercoff J., Athanasiou A. et al. Quantitative
assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical
results using supersonic shear imaging. Ultrasound Med.
Biol. 2008; 34(9): 1373-1386.
271. Teh W., Wilson A.R. The role of ultrasound in breast can¬
cer screening. A consensus statement by the European
Group for Breast Cancer Screening. Eur. J. Cancer. 1998;
34 (4): 449-450.
272. Teh W.L., Wilson A.R., Evans A.J. et al. Ultrasound
guided core biopsy of suspicious mammographic calcifi¬
cations using high frequency and power Doppler ultra¬
sound. Clin. Radiol. 2000; 55: 390-394.
273. Thomas D.B., Jimenez L.M., McTiernan A. et al. Breast
cancer in men: risk factors with hormonal implications.
Am. J. Epidemiol. 1992; 135: 734-748.
274. Tukel S., Ozcan H. Mammography in Men with Breast
Cancer: Review of the Mammographic Findings in Five
Cases. Australas Radiol. 1996; 40 (4): 387-390.
275. Ueno E. Breast ultrasound. Gan To Kagaku Ryoho.
1996; 23 (Suppl. 1): 14-23.
246. Volpe C.M., Raffetto J.D., Collure D.W. et al. Unilateral
male breast masses: cancer risk and their evaluation and
management. Am. Surg. 1999; 65 (3): 250-253.
277. Weind K.L., MaierC.F., RuttB.K. et al. Invasive carcino¬
mas and fibroadenomas of the breast: comparison of
microvessel distributions. Implications for imaging
modalities. Radiology. 1998; 208: 477-483.
278. -Weinstein S.P Conant E.F., Acs G. Case 59: angiolipo-
maof the breast. Radiology. 2003; 227 (3): 773-775.
279. Williams W.L. Jr., Powers M., Wagman L.D. Cancer of
the male breast: a review. J. Natl. Med. Assoc. 1996; 88:
439-443.
280. Wilson R. Ultrasound in breast diagnosis. International
breast ultrasound seminar. Warsaw, 2002: 88-92.
281. Winehouse J., Douek M., Holz K. et al. Contras tenhanced
color Doppler ultrasonography in suspected breast cancer
recurrence. Br. J. Surg. 1999; 86: 1198-1201.
282. Yang W.T., Ahuja A.T, Tang A. et al. High frequency ultra¬
sound detection of axillary lymph node metastases in
breast cancer. J. Ultrasound Med. 1996; 15 (3): 241-246.
283. Yang W.T., Whitman G.J., Yuen E.H. et al. Sonographic
features of primary breast cancer in men. Am. J.
Roentgenol. 2001; 176 (2): 413-416.
284. Youssefzadeh S., Eibenberger K., Helbich T. et al. Use
of resistance index for the diagnosis of breast tumors.
Clin. Radiol. 1996; 51 (6): 418-420.
285. Zhang Y., Jiang Q., Zhang Y. et al. Diagnostic value of
contrast-enhanced ultrasound parametric imaging in
breast tumors. J. Breast Cancer. 2013; 16 (2): 208-213.
481
Слюнные железы
• Методы диагностики патологии слюнных желез
• Ультразвуковое исследование больших слюнных желез
• Ультразвуковая анатомия неизмененных больших слюнных желез
• Заболевания слюнных желез. Возможности эхографии
4.1
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слюнные железы (СЖ, лат. glandulae
salivates) - железы в ротовой полости, выде¬
ляющие слюну. Выделяются малые и большие
СЖ (рис. 4.1, а, б).
Малые слюнные железы (МСЖ, альвео¬
лярно-трубчатые, слизисто-белковые,
мерокриновые) расположены в слизистой
оболочке полости рта или в ее подслизистой
основе. МСЖ классифицируются по их место¬
положению:
• губные;
• щечные;
• молярные;
• язычные;
• небные железы дна ротовой полости.
По характеру выделяемого секрета выделя¬
ют: серозные, слизистые и смешанные СЖ.
Наиболее многочисленны среди МСЖ - губные
и небные. Размеры малых желез разнообразны,
их диаметр составляет в среднем от 1 до 5 мм.
Большие слюнные железы (БСЖ) выводят
слюну в полость рта, относятся к альвеоляр¬
но-трубчатым и состоят из секреторных
отделов и системы путей. Имеется 3 пары
БСЖ (рис. 4.1,6):
• околоушные, располагающиеся ниже
и впереди от ушной раковины непосредственно
под кожей. Выводной проток околоушной БСЖ
(стенонов проток) открывается на боковой стен¬
ке преддверия полости рта на уровне второго
верхнего большого коренного зуба;
• подчелюстные, средние по размеру БСЖ,
так же как и околоушные, выделяют слюну сме¬
шанного типа. От железы отходит выводной
проток (вартонов проток), помещающийся
на дне полости рта и открывающийся неболь¬
шим отверстием на верхушке парного сосочка,
находящегося около уздечки языка;
• подъязычные, наименьшие из БСЖ, распо¬
лагающиеся под слизистой оболочкой дна поло¬
сти рта, с обеих сторон от языка. Вырабатывают
слюну с преобладанием слизистого компонента.
От каждой из подъязычных желез отходит барто¬
линов проток, открывающийся или отдельно
на подъязычном сосочке, или одним общим от¬
верстием с вартоновым протоком. Кроме того,
от подъязычных желез отходит ряд малых прото¬
ков, большинство из которых открывается
на подъязычной складке.
Рис. 4.1. а, б - расположение БСЖ (по Синельникову Р.Д. и др., 2014. Т. 2).
485
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 4.1 (окончание). в - БСЖ. Схема.
Заболевания СЖ встречаются часто. Ранняя
диагностика патологии СЖ является одной
из актуальных проблем современной стомато¬
логии, челюстно-лицевой хирургии, лучевой
диагностики. Ранняя и дифференциальная диа¬
гностика воспалительных заболеваний, объем¬
ной патологии различного характера, деструк¬
тивных изменений, кистозных структур, образо¬
ваний сосудистого генеза СЖ до настоящего
времени представляет собой сложную задачу
для целого ряда специалистов.
Неоднозначность клинической картины забо¬
леваний мягких тканей дна полости рта, области
шеи порождает высокую частоту диагностиче¬
ских ошибок. Несмотря на поверхностное рас¬
положение СЖ, диагностика опухолей данной
локализации сопряжена с определенными труд¬
ностями, которые часто не позволяют своевре¬
менно и точно поставить предоперационный
диагноз и наметить тактику ведения больного.
Даже при тщательном комплексном обследова¬
нии несоответствие предоперационного и окон¬
чательного диагнозов составляет 30-40%
(Панфилова М.М., 1970; Давыдов А.Б., 1997).
Основные методы диагностики патологии
СЖ:
• осмотр и пальпация;
• зондирование протоков СЖ;
• обзорная рентгенография;
• сиалометрия;
• сиалография;
• динамическая и статическая сиало-
сцинтиграфия;
• УЗИ;
• компьютерная сиалотомография;
• МРТ СЖ;
• дигитальная субтракционная сиалогра¬
фия;
• термовизиография;
• биопсия СЖ;
• метод цитологического исследования
биологических жидкостей и пунктатов.
При осмотре и пальпации БСЖ оценивают,
как правило, цвет кожных покровов над ними,
размеры, консистенцию, поверхность, подвиж¬
ность, болезненность СЖ при компрессии.
Оценивают цвет и влажность слизистой оболоч¬
ки полости рта, устья выводных протоков, коли¬
чество, цвет, консистенцию выделяемого секре¬
та, наличие свободной слюны, проводят бима¬
нуальную пальпацию СЖ и протоков.
Ограничения и недостатки традиционных
методов диагностики патологии СЖ диктуют
необходимость развития новых технологий.
Специальные методы исследования СЖ, поз¬
воляющие выявлять и дифференцировать наи¬
более распространенные заболевания, опреде¬
лять состояние тканевых структур внутри и около
желез, используют для уточнения диагноза и изу¬
чения их функционального состояния (Афанась¬
ев В.В. и др., 2008; Васильев А.Ю. и др., 2008).
Все более прочное место в ряду диагностиче¬
ских технологий занимают оптические методы
(Щипский А.В., 2002; Tiemann М. et al., 2002;
Черненко Е.Г., 2004; Березина А.Е., 2011).
Зондирование протоков СЖ проводят при
подозрении на наличие атрезии, стриктуры или
слюнного камня в околоушном или поднижнече¬
люстном протоке.
Обзорная рентгенография СЖ показана
при подозрении на наличие инородного тела
или слюнного камня. Однако при недостаточной
минерализации конкремент может с помощью
обзорной рентгенографии не выявляться (так
называемые рентгенонегативные конкременты).
Сиалометрия применяется для оценки функ¬
циональной способности больших или малых
СЖ. Существуют различные методики раздель¬
ного получения слюны из протоков околоушных
и поднижнечелюстных БСЖ. У практически здо¬
ровых людей количество слюны, выделяющейся
за 20 мин из околоушных СЖ, составляет 0,9-5,1
(чаще 1,1-2,5) мл, из поднижнечелюстных СЖ -
0,9-6,8 (чаще 1,0-3,0) мл. В норме слюна - про¬
зрачная, жидкая, не содержит включений.
Секрецию МСЖ оценивают с помощью полосок
фильтровальной бумаги определенной массы,
которые взвешивают после исследования
(Яковлева В.И., 1980). Более простым методом
исследования функционального состояния МСЖ
является метод подсчета функционирующих СЖ
на слизистой оболочке нижней губы, окрашен¬
486
Глава 4. Слюнные железы
ной метиленовым синим, в пределах рамки
2 х 2 см. После стимуляции секреции 1 % раство¬
ром пилокарпина гидрохлорида в норме на ниж¬
ней губе появляется секрет в виде капель, соот¬
ветствующих 21 ± 0,9 функционирующих МСЖ.
Сиалография - рентгенография СЖ с искус¬
ственным контрастированием их выводных про¬
токов контрастными веществами: масляными
(иодолипол, липйодол, йодипин, йодэтиол и др.)
или водорастворимыми (60% и 76% растворы
урографина, верографина и др.). Количество
вводимого в СЖ контрастного препарата зави¬
сит от характера патологических изменений.
И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) рекомендуют
заполнять железу до появления легкой болез¬
ненности (как правило, требуется 0,5-2 мл кон¬
трастного вещества).
В основе динамической сиалосцинтигра-
фии лежит способность паренхимы СЖ к изби¬
рательному накоплению определенного радио¬
фармпрепарата (например, 99тТс-пертехнетат).
С помощью количественных параметров
динамической сиалосцинтиграфии можно выя¬
вить начальные функциональные нарушения
СЖ, с помощью визуальной оценки кривой
«активность-время» возможна дифференциаль¬
ная диагностика их заболеваний.
Статическая сиалосцинтиграфия выпол¬
няется после динамической сиалосцинтигра¬
фии в прямой и боковых проекциях. В норме СЖ
визуализируются симметричными образовани¬
ями с нечеткими контурами и однородной ради¬
оактивностью. Статическая сиалосцинтиграфия
позволяет визуализировать функционирующую
паренхиму, однако ее диагностическая эффек¬
тивность при многих хронических заболеваниях
СЖ невысокая.
Дигитальная субтракционная сиалогра¬
фия, проводимая на цифровых рентгеновских
аппаратах, позволяет исследовать не только
структурное состояние, но и функциональные
изменения и особенности СЖ. Цифровая обра¬
ботка исследуемого изображения и возможность
вычитания (субтракции) фона дает возможность
изолированно изучать состояние выводных про¬
токов и паренхимы вне изображения костей
черепа. Выделяют сиалографию и пантомосиа-
лографию.
РКТ СЖ (компьютерная сиалотомогра-
фия, МСКТ-сиалография) является методом
изучения структурных изменений БСЖ и одним
из самых чувствительных методов диагностики
опухолей. МСКТ-сиалография позволяет опре¬
делить локализацию с учетом топографической
анатомии, форму, границы, структуру образо¬
вания при опухолевом поражении, оценить
степень вовлеченности в процесс окружающих
тканей, при сиалоаденозах - подтвердить изме¬
нение объема железы, детализировать состоя¬
ние протоковой системы, при слюннокаменной
болезни СКВ - позволяет выявлять количество,
расположение, форму конкремента, охаракте¬
ризовать расширение протока. Для исследова¬
ния СЖ можно использовать несколько методик
КТ:
• РКТ без искусственного контрастирования;
• РКТ с одновременным контрастированием
выводных протоков, исследуемых СЖ;
• РКТ с усилением изображения паренхимы
СЖ путем внутривенного введения контрастно¬
го вещества.
Чувствительность неконтрастной РКТ в диа¬
гностике новообразований БСЖ составляет
92-97,6%, специфичность - 96,4%, диагности¬
ческая точность - 88,0-97,6% (Kress Е. et al.,
1993; Кобликов В.В. и др., 2011). По данным
А.Е. Березиной (2011), чувствительность ком¬
пьютерной морфометрии при диагностике пле¬
оморфных аденом составляет 69,4%, специфич¬
ность - 89,3%.
МРТ БСЖ показана в сложных диагностичес¬
ких случаях. Этот метод используют для диаг¬
ностики новообразований, хронических воспа¬
лительных и реактивно-дистрофических забо¬
леваний желез. Технология позволяет уточнить
характер заболевания и одновременно диагно¬
стировать поражение в железах, где процесс
протекает без характерных клинических прояв¬
лений.
Чувствительность МРТ в диагностике опухо¬
лей СЖ составляет 100%, диагностическая точ¬
ность - 88% (Kress Е. et al., 1993).
УЗИ СЖ (сиалосонография) является мето¬
дом изучения структурных изменений БСЖ.
Основными достоинствами метода являются вы¬
сокая информативность, неинвазивность и био¬
логическая безвредность. Сиалосонография
является одним из самых чувствительных мето¬
дов диагностики опухолей БСЖ независимо от их
размера и локализации (см. подраздел 4.2).
Очень часто использование только эхографии
позволяет выставить заключительный диагноз
или высказать заключение, предположить нали¬
чие заболеваний, требующих дифференциаль¬
ной диагностики.
Морфологические методы исследования
БСЖ: диагностическая пункция, биопсия
желез.
Диагностическую пункцию БСЖ применя¬
ют для дифференциальной диагностики опухо¬
лей, воспалительных заболеваний, специфиче-
487
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
ских процессов, лимфаденитов и т.д. После
обработки операционного поля выполняют
пункцию новообразования паренхимы железы
шприцем объемом 10 мл. Материал из иглы
и шприца переносят на предметное стекло
иокрашивают. По данным А. Е. Березиной (2011),
чувствительность ТАПБ при диагностике плео¬
морфных аденом составляет 86,1%, специфич¬
ность - 75,0%.
При биопсии МСЖ материал чаще берут
через продольный разрез слизистой оболочки
нижней губы, так как в данном случае он парал¬
лелен ходу сосудов и нервов, реже - через гори¬
зонтальный разрез длиной 1 см ближе к углу
рта - параллельно ходу мышечных волокон кру¬
говой мышцы рта. Затем тупым путем выделяют
и удаляют 4-5 МСЖ. Как правило, морфологиче¬
ские изменения в МСЖ чаще идентичны изме¬
нениям в БСЖ.
Биопсию БСЖ проводят в сложных диагно¬
стических случаях. Материал берут из ткани СЖ
через предушный или окаймляющий мочку уха
разрез на коже. Исследуют материал по обще¬
принятой методике, часто с использованием
иммунофенотипирования.
Не обязательно все методы при диагностике
патологии СЖ используются одновременно или
последовательно. Чаще всего технологии диаг¬
ностического поиска, методы динамического
мониторнига включают в себя: сиалометрию,
комплексное УЗИ, сиалографию. Большое зна¬
чение для диагностики и оценки степени рас¬
пространенности опухолевого процесса имеют:
МСКТ, МРТ, ПЭТ (Добромыслова Н.А., 2009;
Масленникова А.В., Труфанова Г.Е., 2009;
Gritzmann N., 2009). Выбор дополнительных
методов исследования определяется клиниче¬
скими данными. Следует начинать с простых
и доступных, затем переходить к более слож¬
ным, но в некоторых случаях раннее назначение
специальных методов исследования, таких как
УЗИ или МРТ, значительно ускоряет диагности¬
ку, в частности объемных образований, деструк¬
тивных изменений СЖ.
4.2
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Впервые УЗИ для диагностики патологии БСЖ
использовано в 1963 г. (Kitamura Т. et al., 1963).
В настоящее время высокая диагностическая
ценность УЗИ в оценке состояния БСЖ, детали¬
зации ее структуры, анализа васкуляризации
и эластичности не вызывает сомнений. УЗИ бла¬
годаря своей простоте, отсутствию подготовки,
доступности, безболезненности, неинвазивно-
сти и высокой эффективности получило широкое
распространение, в том числе и при обследова¬
нии больных с патологическими процессами
в СЖ, области головы и шеи (Нахутина Э.М.,
1974; Gritzmann N. et al., 2002; Howlett D.C., 2003;
Alyas F. et al., 2005; Шориков А.Ю., 2013).
УЗИ высокого разрешения на аппарате высо¬
кого класса, проведенное опытным специалис¬
том, показывает достоверную эффективность
и является методом первичной и дифференци¬
альной диагностики, динамического мониторинга
большого спектра патологии СЖ (Выклюк М.В.,
2010; Афанасьев В.В., 2012; Сенча А.Н., 2015).
Основные показания к проведению УЗИ
БСЖ:
• увеличение желез в размерах;
• изменение формы, появление округло¬
сти, припухлости кожи в области нижней
челюсти и шеи;
• уплотнение структуры желез;
• болезненные ощущения, дискомфорт
в области желез в сочетании с гиперемией
области желез, иногда иррадиирующие
в висок, затылок;
• общие симптомы (головная боль, сла¬
бость, гипертермия и т.д.) чаще в сочетании
с локальными симптомами.
Для выполнения УЗИ используются, как пра¬
вило, линейные датчики с частотой 7,5-18 МГц.
Некоторые авторы (Седова Ю.С., 2011) иссле¬
дование подъязычной СЖ рекомендуют допол¬
нять осмотром со стороны полости рта при
помощи внутриполостного датчика 4-8 МГц.
Специальной подготовки к исследованию для
пациента не требуется. Сканирование выполня¬
ют, как правило, в положении пациента лежа на
спине с запрокинутой головой. Для улучшения
визуализации возможна эхография околоушных
СЖ после поворота головы пациента набок. При
невозможности для пациента принять указанное
положение исследование проводят в положении
пациента сидя. Околоушные БСЖ обследуют
с наружной стороны, а подчелюстные и подъя¬
зычные БСЖ - со стороны полости рта (датчик
аппарата врач помещает в область корня языка).
Обследование проводят поочередно с обеих
сторон в продольной и поперечной плоскостях.
Основные принципы УЗИ БСЖ, мягких тканей
челюстно-лицевой области: последовательный
осмотр симметричных зон лица и шеи, а также
полипозиционное, полипроекционное сканиро¬
вание зоны интереса с использованием всех
необходимых технологий эхографии.
УЗИ БСЖ начинают традиционно с использо¬
ванием серошкальных режимов, позволяющих
оценить топографию, размеры, контуры и струк¬
туру изучаемого объекта. Использование цвето¬
кодированных методик дает возможность полу¬
чить представление об особенностях васкуля¬
ризации органа, окружающих тканей, изучаемой
области, особенностей васкуляризации новоо¬
бразований БСЖ (Yousem D.M. et al., 2000).
Применение ультразвуковой эластографии,
технологий качественного анализа КСЭГ, количе¬
ственных характеристик эластичности и одно¬
родности паренхимы позволяет дифференциро¬
вать структуру опухоли, анализировать выражен-
ностьи размеры зоны поражения. Использование
режимов панорамного, мультипланарного ски-
рования, трехмерной реконструкции ультразву¬
кового изображения дает возможность охарак¬
теризовать распространение процесса за пре¬
делы желез, детализировать состояние окружа¬
ющих органов и тканей, регионарных ЛУ.
489
4.3
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ НЕИЗМЕНЕННЫХ
БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. ПРОТОКОЛ УЗИ
Околоушные БСЖ расположены в позади-
челюстной ямке, кпереди от ушной раковины
и кивательной мышцы. Отдельные поверхност¬
ные участки железы прикрыты ветвью нижней
челюсти и задней частью жевательной мышцы.
Ультразвуковое сканирование начинают, как
правило, с продольной плоскости, располагая
датчик в околоушно-жевательной области парал¬
лельно ушной раковине и козелку (рис. 4.2).
В норме околоушная СЖ визуализируется
в виде (рис. 4.3):
• образования околоушной области;
• средней эхогенности паренхимы (не¬
значительно выше эхогенности мышечной
ткани и сопоставимой с эхогенностью парен¬
химы ЩЖ). На аппаратах экспертного клас¬
са на фоне железистой ткани могут опреде¬
ляться гиперэхогенные линейные включе¬
ния (соединительнотканные элементы);
• однородной эхоструктуры;
• с тонкой капсулой;
• по передней поверхности - с четкими
контурами, ровными границами, прослежи¬
вающимися на всем протяжении. Глубокие
отделы железы часто не доступны визуали¬
зации, поэтому задняя поверхность железы
характеризуется нечеткими контурами, кап¬
сула чаще определяется фрагментарно или
не прослеживается;
• с единичными цветовыми пятнами
в цветокодированных режимах;
• неизмененная протоковая система око¬
лоушных СЖ на аппаратах среднего класса
не видна. При хорошей визуализации иногда
удается лоцировать интрапаренхиматозные
части нерасширенного главного протока
в виде двух близкорасположенных гипер¬
эхогенных линейных структур.
Размеры околоушной СЖ взрослого челове¬
ка вариабельны: длина составляет в среднем
4,7-5,7 см, толщина - 2,2-2,5 см, ширина -
2,5-3,5 см. Граница между поверхностными
и глубокими отделами железы образована пло¬
скостью, в которой расположены лицевой нерв
и его ветви. На УЗИ ветви лицевого нерва не
визуализируются. Части ствола лицевого нерва
могут обнаруживаться в ряде случаев только
с помощью высокочастотных датчиков (более
10 МГц). Непосредственно над стволом лицевого
нерва проходит позадичелюстная вена, которая
является ультразвуковым ориентиром, разделя¬
ющим поверхностные и глубокие отделы около¬
ушной СЖ. Возможные изменения и поврежде¬
ния могут быть скрыты акустическим окном поза¬
ди ветви нижней челюсти.
Главный выводной проток околоушной БСЖ
выходит из ткани и лежит на жевательной мышце,
затем пересекает щечную мышцу и открывается
Рис. 4.2. Эхография околоушной БСЖ. Положение пациента, датчика при исследовании правой околоушной СЖ. а -
продольная плоскость; б - поперечная плоскость.
490
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.3. Эхограммы неизмененной околоушной БСЖ, продольная плоскость сканирования, а - режим серой шкалы:
эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура однородная, мелкозернистая; б, в - режимы 3D, КСЭГ, ARFI; г - визуализация
главного протока околоушной БСЖ.
491
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 4.4. Эхография подчелюстной БСЖ. Положение пациента, датчика при исследовании правой подчелюстной БСЖ. а -
продольная плоскость; б - поперечная плоскость.
Рис. 4.5. Эхограммы неизмененной подчелюстной БСЖ, продольная плоскость сканирования, а - режим серой шкалы.
Эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура однородная, мелкозернистая; б - режимы ЦЦК, ЭК.
в полость рта отверстиями на сосочке в области
1 -2-го моляров верхней челюсти. Длина протока
составляет от 3 до 5 см. Эта часть протока видна
при УЗИ, если она расширена.
В паренхиме околоушной БСЖ можно визуа¬
лизировать ЛУ. Они располагаются главным
образом в проекции верхнего и нижнего полю¬
сов железы.
Поднижнечелюстные БСЖ расположены
в задней части поднижне-челюстного треуголь¬
ника, ограничены передним и задним брюшками
двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной
мышцей и телом нижней челюсти. Пространство
кпереди от поднижнечелюстной железы занято
соединительной тканью и ЛУ.
Для получения изображения подчелюстной
БСЖ ультразвуковое сканирование начинают,
располагая датчик в соответствующей подниж¬
нечелюстной области параллельно телу нижней
челюсти (рис. 4.4).
Неизмененная подчелюстная БСЖ визуа¬
лизируется как (рис. 4.5):
• образование средней эхогенности (со¬
поставимой с паренхимой ЩЖ);
• достаточно однородной «мелкозерни¬
стой» эхоструктуры;
492
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.6. Эхография подъязычных БСЖ. Положение паци¬
ента и датчика при исследовании, поперечная плоскость.
• с четкими контурами, ровными грани¬
цами;
• с тонкой капсулой;
• на аппаратах среднего класса нерасши¬
ренный проток чаще не визуализируется.
При исследовании железы на сканере экс¬
пертного класса проток определяется в виде
трубчатой структуры малого диаметра. При
расширении протока его ход иногда можно
проследить до дистальных отделов в дне по¬
лости рта;
• паренхиматозная васкуляризация в цве¬
токодированных режимах представлена чаще
множественными сосудистыми структура¬
ми, имеющими упорядоченный характер;
• при использовании КСЭГ паренхима
подчелюстой БСЖ, как правило, интенсив¬
но, достаточно однородно и равномерно
окрашивается (значительно интенсивнее,
чем, например, паренхима ЩЖ).
Длина подчелюстной железы составляет
около 2,4-3 см, толщина - 1,4-1,8 см, ширина -
1,8-2,3 см.
В ряде случаев лицевая артерия пересекает
паренхиму поднижнечелюстной БСЖ в соответ¬
ствии с ее извилистым ходом. Лицевая вена
проходит вдоль передневерхних отделов желе¬
зы. Медиальнее поднижнечелюстной БСЖ рас¬
полагаются язычные артерия и вена. Поднижне¬
челюстной выводной проток (вартанов проток)
проходит через толщу паренхимы железы
к воротам, огибает задний край челюстно-подъ¬
язычной мышцы и входит в подъязычную
область, где открывается на вершине сосочка
в области уздечки языка.
Подъязычные БСЖ расположены в подъя¬
зычных областях между мышцами дна полости
рта. Наружная сторона каждой железы предле¬
жит к телу нижней челюсти, вдоль медиальной
Рис. 4.7. Неизмененные подъязычные БСЖ, поперечная
плоскость сканирования, а - схемы; б - эхограммы. Серая
шкала: эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура
однородная, мелкозернистая.
поверхности проходит выводной проток под¬
нижнечелюстной СЖ.
Для получения изображения дна полости рта
сканирование проводят из подподбородочного
доступа, располагая датчик поперечно (рис. 4.6).
Неизмененная подъязычная СЖ при эхогра¬
фии определяется как (рис. 4.7):
• в поперечной плоскости сканирования -
образование овальной формы, в продоль¬
ной плоскости (параллельно телу нижней
челюсти) - вытянутой овальной формы;
493
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Пример протокола УЗИ неизмененных БСЖ:
Ф.И.О. Р-ваИ.И. Возраст 47 лет Амб. Дата: 20.07.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Подчелюстная слюнная железа справа 3,2 х 1,2 х 1,3 см, средней эхогенности, структура однородная,
контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦЦК, ЭК. Проток не расширен.
Подчелюстная слюнная железа слева 3,3 х 1,0 х 1,2 см средней эхогенности, структура однородная,
контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦДК, ЭК. Проток не расширен.
Околоушная слюнная железа справа 2,6 х 1,5 х 1,4 см средней эхогенности, структура однородная,
контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦДК, ЭК. Проток не расширен.
Околоушная слюнная железа слева 2,8 х 1,4 х 1,3 см средней эхогенности, структура однородная,
задний контур нечеткий, ровный, аваскулярная в режимах ЦДК, ЭК. Проток не расширен.
Кистозных и солидных образований в проекции БСЖ не выявлено.
Окружающие органы и ткани без особенностей.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков, в подчелюстных, околоушных областях лоцируются несколько
лимфоузлов 0,3-0,7 см, гипоэхогенные, однородные, с сохраненной дифференцировкой на отделы,
гиповаскулярные, («хилусный» тип кровотока).
Заключение: эхопатологии БСЖ не выявлено.
• средней (реже несколько повышенной)
эхогенности;
• однородной, мелкозернистой структу¬
ры;
• с ровными границами, чаще - нечетки¬
ми контурами;
• в норме протоковая система не визуа¬
лизируется;
• в цветокодированных режимах в проек¬
ции паренхимы железы лоцируются единич¬
ные сосудистые структуры;
• при использовании КСЭГ паренхима
подчелюстной БСЖ, как правило, интенсив¬
но неоднородно окрашивается (значительно
интенсивнее, чем, например, паренхима
ЩЖ).
Обычно в повседневной практике размеры
подъязычных желез измеряют редко. Толщина
и ширина находятся в пределах 1-1,6 см, длина
обычно не превышает 1,9-2,2 см.
4.4
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ
На долю заболеваний СЖ приходится до 24%
всей стоматологической патологии (Устино¬
ва С.В., 2014).
Выделяют основные группы заболеваний
БСЖ:
• воспалительные заболевания (неспеци¬
фические и специфические, прежде всего -
острый и хронический сиалоаденит);
• СКВ (сиалолитиаз);
• системные (дистрофические) заболева¬
ния (сиалозы и сиалоденозы);
• врожденные аномалии;
• опухоли (злокачественные и доброкаче¬
ственные) и опухолевидные новообразова¬
ния;
• повреждения (травмы) СЖ.
К наиболее достоверным ультразвуковым
диагностическим критериям патологии СЖ
относятся (Шориков А.Ю., 2013; Сенча А.Н.,
2015):
• размеры СЖ;
• контуры;
• эхогенность;
• эхоструктура (однородность);
• васкуляризация паренхимы;
• состояние протоковой системы СЖ;
• эластичность в режиме КСЭГ;
• состояние близлежащих органов и си¬
стем (в том числе ЛУ).
4.4.1. Воспалительные
заболевания и травмы
больших слюнных желез
Эхография высокого разрешения является
информативным и объективным методом ран¬
ней и дифференциальной диагностики, динами¬
ческого контроля эффективности лечения хро¬
нических воспалительных и дистрофических
заболеваний СЖ, позволяющим объективно
оценивает результаты терапии.
Отсутствие желез или их пороки, как правило,
хорошо дифференцируются по результатам
комплексной эхографии.
Пороки развития СЖ встречаются крайне
редко. Выделяют аномалии:
• размеров (агенезия, гипоплазия, врожден¬
ная гиперплазия) (рис. 4.8);
• расположения (гетеротопия, дистопия, до¬
бавочные СЖ);
• аномалии выводных протоков (атрезия,
стеноз, эктазия, кистозная трансформация,
дистопии протоков).
По данным УЗИ при воспалительных заболе¬
ваниях наиболее часто имеется поражение око¬
лоушных (86%) и поднижнечелюстных (75%),
реже - подъязычных (23%) СЖ (Шориков А.Ю.,
2013). По данным А.Е. Березиной (2011), жен¬
щины с хроническими сиаладенитами составля¬
ет 47,8%.
Повреждения СЖ встречаются достаточно
редко, могут сопровождаться разрывом ткани
мелких и основного выводного протоков желе¬
зы. Клинически часто появляются симптомы
ретенции слюны (колющие боли, набухание СЖ
во время еды), которые проходят через несколь¬
ко минут, иногда часов после окончания приема
пищи. Повреждения могут осложниться разви¬
тием слюнных свищей, стенозом или атрезией
Рис. 4.8. Гипоплазия подчелюстной БСЖ. Эхограмма.
Режим серой шкалы.
495
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
выводного протока, что приводит к сиалостазу.
В остром периоде повреждение СЖ можно уста¬
новить по выделению слюны из раны. Признаком
повреждения может быть образование слюнной
«опухоли» в результате скопления слюны под
кожей, которое по данным УЗИ может опреде¬
ляться как поверхностно-расположенное гипо-,
анэхогенное образование с четкими ровными
контурами, различной степени однородности,
аваскулярное, умеренное болезненное при ком¬
прессии. Лечение оперативное - ушивание
раны, формирование устья протока при его
атрезии, пластика слюнного свища.
Воспалительные заболевания БСЖ бакте¬
риального генеза - сиалоадениты - обычно
являются следствием инфицирования паренхи¬
мы СЖ из полости рта или протоков. Чаще всего
возникают у пожилых людей и лиц с ослаблен¬
ным иммунитетом. Чаще сиалоадениты бывают:
восходящими, вторичными и обусловлены сиа-
лодохитами (Fischer Т. et al., 2002; Huang Т.Т.
etal., 2006).
По этиологическому фактору сиалоадениты
подразделяют на (Шаргородский А.Г., 2001;
Устинова С.В., 2014):
1) сиалоадениты, развивающиеся под влия¬
нием факторов физической природы (травмати¬
ческие, лучевые);
2) сиалоадениты, развивающиеся под дей¬
ствием химических факторов (токсические);
3) инфекционные сиалоадениты (стоматоген-
ные, контактные, гематогенные, лимфогенные);
4) аллергические и аутоиммунные сиалоаде¬
ниты (рецидивирующий аллергический, болезнь
и синдром Шегрена и др.);
5) миоэпителиальный сиалоаденит (доброка¬
чественное лимфоэпителиальное поражение,
болезнь Микулича);
6) обструктивные сиалоадениты (при обструк¬
ции выводного протока камнем, густым секре¬
том, рубцовым стенозом);
7) пневмосиалоадениты, развивающиеся при
наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бак¬
териальной газообразующей инфекции.
По данным комплексного УЗИ БСЖ с при¬
знаками воспаления (рис. 4.9, 4.10):
• увеличена в размерах;
• пониженной эхогенности (в зависимо¬
сти от стадии заболевания);
• чаще неоднородной структуры (возмож¬
но наличие единичных или множественных
анэхогенных включений);
• может иметь нечеткие контуры, неров¬
ные границы;
• гипер-, гиповаскулярна в режимах ЦДК,
ЭК, 3DPD;
• значительно болезненна, малоподвиж¬
ны, несжимаема при компрессии;
• с признаками воспалительных измене¬
ний прилежащих мягких тканей;
• в сочетаниии с увеличением регионар¬
ных ЛУ.
По распространенности процесса различают
очаговый, диффузный сиалоадениты и сиалодо-
хиты. Течение процесса может быть острым
и хроническим.
При остром воспалении возможны развитие
абсцесса СЖ, возникновение обструкции прото¬
ков.
Абсцесс БСЖ по результатам УЗИ, как
правило, выявляется в виде:
•гипо-, анэхогенного образования (см.
рис. 4.9, в);
• округлой или неправильной формы;
• неоднородной структуры, чаще с хоро¬
шо визуализируемой капсулой, централь¬
ные отделы часто содержат жидкостной ком¬
понент различной степени выраженности;
• с гиперваскуляризацией в перифериче¬
ских отделах, определяемой в режимах
ЦДК, ЭК, 3DPD;
• возможно выявление множественных
гипо-, анэхогенных расширенных протоков
желез вследствие их обструкции;
• в сочетании с увеличением регионарных
ЛУ.
Сиалоаденоз (сиалоз) - неопухолевое
и невоспалительное симметричное увели¬
чение СЖ вследствие хронической гипер¬
плазии и гипертрофии секреторных клеток.
Исходом сиалоза нередко является липоматоз
СЖ. Сиалоз может встречаться при ряде забо¬
леваний и состояний: сахарный диабет, гипоти¬
реоз, недостаточность питания, алкоголизм,
цирроз печени, гормональные нарушения (гипо-
эстрогенемия), реакции на лекарственные препа¬
раты (чаще всего на антигипертензивные), нев¬
рологические нарушения (Устинова С.В., 2014).
Кисты (мукоцеле) встречаются довольно
редко - в основном образуются в толще поверх¬
ностной доли железы, чаще - околоушной БСЖ.
Кисты бывают врожденные - вследствие
порока развития и ретенционные, возникшие
в результате закупорки междолькового протока,
причиной которой могут служить хроническое
воспаление железы, ее травматическое повреж¬
дение и/или рубцовые изменения, образован¬
ные на паренхиме железы после операции.
Для кист околоушной СЖ характерны наличие
эластичной консистенции и флюктуация.
Последняя не всегда определяется при неболь¬
ших и глубоко расположенных кистах. Как пра-
496
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.9. Острый сиалоаденит. Эхограммы, а - режим серой шкалы; б - режимы ЦДК, ЭК; в - абсцесс БСЖ. Режим серой
шкалы.
497
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 4.10. Хронический подчелюстной сиалоаденит. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК, 3DPD.
вило, заболевание протекает безболезненно.
Боль появляется в случае воспалительных изме¬
нений кисты или когда развивается абсцесс.
Кисты выводных протоков БСЖ обычно
характеризуются выраженной дилатацией
выводного протока вследствие задержки в нем
секрета. Блокада оттока слюны может быть
вызвана различными причинами: опухолью,
камнем, уплотнившейся слизью, поствоспали¬
тельным стенозом вплоть до рубцовой облите¬
рации просвета (Устинова С.В., 2014).
Часто развитию воспаления предшествуют
СКБ (особенно околоушной СЖ), нарушение
выделительной функции интоксикационного или
лекарственного происхождения, флегмоны
окружающих мягких тканей (Nusem-Horowitz S.
et al., 1995; Садиков Ю.З., Надточий А.Г., 2004;
Удальцова Н.А. и др., 2005). Воспалительные
инфильтраты СЖ обычно дифференцируют от
опухолевых поражений.
Слюннокаменная болезнь (СКБ, сиалоли-
тиаз, калькулезный сиаладенит) - это нару¬
шение в работе СЖ, характеризующееся
образованием камней в протоках. Генез СКБ
до конца не известен. Предвестниками заболе¬
вания часто являются воспалительные заболе¬
вания СЖ, травмы, анатомические особенности
строения челюсти или лица человека, авитами¬
ноз, нарушения обмена кальция в организме,
повышение показателей свертываемости крови.
Часто причина остается невыясненной.
Эхокартина БСЖ у больных с сиалодохитом
и СКБ по состоянию протоковой системы схожи.
При СКБ по данным УЗИ чаще определяются
(рис. 4.11):
• расширение протоков БСЖ;
• уплотнение их стенок;
• в протоках методом УЗИ часто опреде¬
ляются конкременты;
• снижение эхогенности паренхимы СЖ;
• повышение ее неоднородности;
• усиление васкуляризации в цветокоди¬
рованных режимах.
При СКБ комплексное УЗИ чаще позволяет
уверенно визуализировать и точно локализовать
конкременты независимо от степени минерали¬
зации, распознать наличие сопутствующего
сиалоадохита и сиалоаденита, охарактеризо¬
вать состояние окружающих тканей.
Динамический контроль за лечением боль¬
ных с воспалительной патологией СЖ проводит¬
ся, как правило, через 2-4 мес после начала
курса терапии. Чаще положительная динамика
по данным эхографии соответствует субъектив¬
ным ощущениям больных: снижение жалоб,
улучшение общего состояния. Наиболее харак¬
терными результатами терапии неопухолевых
заболеваний СЖ при положительной клиниче-
498
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.11. СКБ. Конкремент протока, а - эхограммы. Режимы серой шкалы, ЦЦК; б - МСКТ. Трехмерная реконструкция.
499
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
ской динамике являются: нормализация разме¬
ров, восстановление структуры, эхогенности,
снижение васкуляризации паренхимы.
4.4.2. Новообразования слюнных
желез. Протокол УЗИ
Опухоли БСЖ составляют 1-2% среди всех
новообразований человека и 5% от всех ново¬
образований головы и шеи (Пачес А.И., 2000;
Пачес А.И., Таболиновская Т.Д., 2009). Боль¬
шинство опухолей локализуются в околоушных
(70-90%), 8-10% - в поднижнечелюстных
и подъязычных СЖ, 4,9-22% - в МСЖ
(Быкова А.А., Кондрашин С.А., Задеренко И.А.,
2008; Седова Ю.С., Синюкова Г.Т., 2010). Часто
различные по своей структуре опухоли характе¬
ризуются однотипностью клинических проявле¬
ний, что затрудняет классификацию, раннюю
и дифференциальную диагностику (Воро¬
бьев Ю.И., 1995; Fischer Т. et al., 2002; Дья¬
кова С.В. и др., 2006; Вуйцик Н.Б., 2008). Ново¬
образования СЖ чаще встечаются в возрасте
15-39 лет, соотношение мужчин и женщин
1,3: 1,0 (Седова Ю.С., Синюкова Г.Т., 2010).
Этиология, причины возникновения опухолей
СЖ до настоящего веремени до конца не выяс¬
нены, чаще рассматриваются: вредные факторы
окружающей среды, воспалительные заболева¬
ния, гормональные нарушения, генетические
аномалии и др.
Опухоли БСЖ разделяются на эпителиальные
и неэпителиальные. К эпителиальным опухолям
относят аденомы, мукоэпидермоидные и аци¬
нозно-клеточные опухоли, карциномы. Аденомы
в свою очередь делят на полиморфные и моно-
морфные, последние - на аденолимфомы, окси-
фильные аденомы, другие типы аденом. Среди
карцином выделяют аденокистозные (цилин¬
дромы), аденокарциномы, эпидермоидные кар¬
циномы, недифференцированные карциномы
и карциномы в полиморфной аденоме. Неэпите¬
лиальные опухоли включают гемангиомы, геман¬
гиоперицитомы, лимфангиомы, неврилеммомы,
нейрофибромы, липомы, а также ангиогенные
саркомы, рабдомиосаркомы, веретеноклеточ¬
ные саркомы (без уточнения гистогенеза).
Выделяют также неклассифицированные опухо¬
ли и заболевания неопухолевой природы, кли¬
нически сходные с опухолью (доброкачествен¬
ные лимфоэпителиальные поражения, онкоци-
тоз и др.). Согласно классификации, в которой
за основу принят характер роста, опухоли БСЖ
разделяют на доброкачественные, местноде-
струирующие и злокачественные.
Практически 70% опухолей БСЖ представле¬
ны доброкачественными образованиями, состо¬
ящими из железистой ткани и соединитель¬
нотканной стромы.
Аденома - самая частая опухоль БСЖ, гисто¬
логически состоит из эпителиальной, миоэпите-
лиальной и мезенхимальной тканей. Различают
несколько гистологических вариантов различ¬
ных аденом, из которых наиболее распростра¬
ненной (85,3%) является смешанная опухоль -
плеоморфная аденома (Седова Ю.С. и др.,
2010). В 86-90% случаев плеоморфная аденома
развивается в околоушной железе, чаще
в поверхностном отделе, до 6% - в поднижнече¬
люстной БСЖ, 0,2% - в подъязычной БСЖ, 7,8% -
в МСЖ (Bialek E.J. et al., 2003; Байриков И.М.
и др., 2004; Дьякова С.В. и др., 2006; Заричан-
ский В.А. и др., 2006; Веялкин И.В. и др., 2008;
Пачес А.И.,ТаболиновскаяТ.Д., 2009; Руднев А.И.,
2013). Среди неэпителиальных доброкачествен¬
ных опухолей СЖ чаще встречаются: гемангио¬
ма, гемангиоперицитома, неврилеммома, ней¬
рофиброма, липома (Пачес А.И. и др., 2009).
По данным А.Е. Березиной (2011), плеоморф¬
ные аденомы чаще встречаются у лиц женского
пола (75%) с пиком заболеваемости после
50 лет (44,4%) (рис. 4.12). Чаще характерно
медленное торпидное течение, отсутствие ярких
клинических проявлений, биохимические пока¬
затели чаще в пределах нормы, незначительный
лейкоцитоз с умеренной лимфомоноцитарной
реакцией, повышение СОЭ.
Эхография является одним из основных
методов скринингового поиска и технологий
уточняющей диагностики аденом СЖ (Dumitriu D.
et al., 2010; СенчаА.Н., 2015;).
По данным УЗИ для аденомы БСЖ чаще
характерно наличие (рис. 4.13):
• образования пониженной эхогенности;
• округлой или неправильной формы;
• однородной, чаще с хорошо визуализи¬
руемой капсулой, реже - неоднородной
структуры;
• с четкими контурами, ровными грани¬
цами;
• с гиперваскуляризацией, чаще в пери¬
ферических отделах, определяемой в режи¬
мах ЦДК, ЭК, 3DPD;
• интенсивно окрашиваемое в режиме
КСЭГ;
• при эластометрии - индекс Strain-ratio
в образовании более 3,0;
• часто в сочетании с увеличением регио¬
нарных ЛУ.
По данным R. Sader и соавт. (1995), S. Zhu
и соавт. (2000), А.Е. Canday и соавт. (2002),
500
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.12. Плеоморфная аденома околоушной БСЖ. Внешний вид околоушной области.
Рис. 4.13. Плеоморфная аденома околоушной БСЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, ЦДК.
501
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 4.14. Плеоморфная аденома околоушной БСЖ. Эхограммы, а - режим КСЭГ; б - измерение индекса Strain-ratio в об¬
разовании.
А.Н. Сенча (2015), цветокодированные режимы
значительно повышают диагостическую роль
эхографии в диагностике опухолей СЖ. По дан¬
ным М.В. Смысленовой и соавт. (2015), наличие
в опухоли в допплеровских режимах единичных
сосудистых структур с низкоскоростным крово¬
током (линейная скорость кровотока 10-20 с м/с)
по периферии образования, отсутствие васку¬
ляризации характеризует доброкачественный
процесс БСЖ. Работы G. Shade и соавт. (1998),
Н. Steinhart и соавт. (2003), L. Izzo и соавт. (2006)
свидетельствуют об обратном, о том, что слабая
степень васкуляризации опухолей СЖ делает
использование ЦЦК, ЭК малоинформативным
в дифференциальной диагностике.
Для проведения дифференциальной диагно¬
стики опухолей СЖ, более точного определения
размеров злокачественной опухоли с инфильтри¬
рующим типом роста в последнее время исполь¬
зуются критерии ультразвуковой эластографии
(рис. 4.14) (Rubaltelli L. et al., 2009; Сенча А.Н.,
2015). Поданным Ю.С. Седовой (2011), примене¬
ние компрессионной эластографии в комплекс¬
ной диагностике опухолей СЖ достоверно повы¬
шает специфичность стандартного В-режима
с 66,6 до 100%, точность с 92,3 до 96,2%.
Осложнением любой доброкачественной
опухоли БСЖ может стать присоединение ин¬
фекции от воспалительных заболеваний в поло¬
сти рта. Возможно рецидивирование, при этом
502
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.15. Аденокарцинома околоушной БСЖ. Эхограммы. Режимы серой шкалы, ЭК, панорамного сканирования.
опухоль не дает метастазов. Малигнизация
наблюдается в 3,6-30% случаев (Денисов А.Б.
и др., 2001; Стрюк Р.И. и др., 2008; Ihrler S. et al.,
2009; Афанасьев В.В. и др., 2010; Березина А.Е.,
2011; Lingam R.K. et al., 2011).
Среди морфологических форм первичных
злокачественных опухолей СЖ, по данным
Ю.С. Седовой (2011), наиболее часто встреча¬
ются: аденоидно-кистозная карцинома (33,3%),
мукоэпидермоидный рак (22,9-28,6%), адено¬
карцинома СЖ (12,9%). Доля злокачественных
опухолей околоушной СЖ составляет менее
25%, подчелюстной СЖ - 50%, МСЖ - более
80%, все опухоли подъязычной СЖ являются
злокачественными (Седова Ю.С. и др., 2010).
Среди неэпителиальных злокачественных опу¬
холей СЖ чаще встречаются: ангиогенная сар¬
кома и рабдомиосаркома (Пачес А.И. и др.,
2009). Вторичное поражение СЖ в большинстве
случаев представлено метастазами меланомы
и плоскоклеточного рака. В 80-90% наблюдений
в СЖ метастазируют новобразования головы
и шеи.
По данным УЗИ при аденокарциноме
в проекции БСЖ чаще характерно наличие
(рис. 4.15, 4.16):
• образования;
• пониженной эхогенности;
• округлой или неправильной формы;
• неоднородной структуры (реже одно¬
родной);
• с нечеткими контурами;
• неровными границами;
• с гиперваскуляризацией в перифериче¬
ских отделах, определяемой в режимах
ЦДК, ЭК, 3DPD;
• интенсивно окрашиваемое в режиме
КСЭГ;
• при эластометрии - среднее значение
индекса Strain-ratio более 3,6;
503
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
Рис. 4.16. Аденокарцинома околоушной БСЖ. Эхограммы. Режимы: а - КСЭГ; б - измерение скорости боковой волны в об¬
разовании в режиме ARFI; в - измерение индекса Strain-ratio.
• часто в сочетании с увеличением и по¬
ражением регионарных ЛУ.
Поданным Ю.С. Седовой (2011), первичные
злокачественные опухоли БСЖ в 100% случаев
представлены одним опухолевым узлом и имеют
нечеткие контуры - 82,1%, неровные границы -
92,9%, неоднородную структуру - 75,0%.
Для злокачественных опухолей БСЖ в цвето¬
кодированных режимах характерны выраженная
гиперваскуляризация образования, высокие
значения пиковой систолической скорости
в сравнении с доброкачественными образова¬
ниями (Schick S. et al., 1998; Martinoli C. et al.,
2000; Сенча A.H., 2015). По данным
М.В. Смысленовой и соавт. (2015), наличие
в опухоли БСЖ в допплеровских режимах васку¬
ляризации центрального характера, преоблада¬
ние сосудов с артериальным кровотоком и
достаточно высокими скоростными характери¬
стиками - более 30 см/с - рассматриваются как
прогностически неблагоприятные признаки.
Использование контрастных препаратов при
проведении УЗИ опухолей БСЖ основано
на выявлении усиленной васкуляризации
в образовании, обнаружении «неоангиогенеза»
опухоли. Для большинства опухолей БСЖ харак¬
терен хаотичный характер ветвления и проник¬
новения сосудов, уплотнение сосудистой стен¬
ки с изменением калибра сосуда и соответ¬
ственно скорости. Все эти изменения являются
специфическими для быстрорастущих опухо¬
лей: неравномерное уменьшение калибра сосу¬
да, удлиненные и спиралевидные сосуды, анте-
риовенозные шунты, нарушение ветвления и
неровность сосудистой стенки (рис. 4.17, 4.18).
Преимуществами ультразвуковой томогра¬
фии СЖ являются безвредность, экономичность
и быстрота исследования, возможность контро¬
ля при проведении аспирационной пункционной
биопсии объемных образований. Чувствитель¬
ность УЗИ в выявлении опухолей СЖ составляет
95-98%, точность - 98% (Кондрашин С.А., 1997;
Добромыслова Н.А., 2000; Быкова А.А. и др.,
2002; Yung-Liang W. et al., 2003; Lisa A. et al.,
2009). Информативность УЗИ в визуализации
злокачественных образований СЖ в В-режиме
составляет: чувствительность - 100%, специ¬
фичность - 71,4%, точность - 97,9%. Информа¬
тивность УЗИ в выявлении метастазов в ЛУ при
этом: чувствительность - 95%, специфичность -
100%, точность - 95,6%, прогностичность поло¬
жительного результата - 100%, прогностичность
отрицательного результата - 75% (Седова Ю.С.,
2011). Ошибки в диагностике опухолей СЖ
504
Глава 4. Слюнные железы
Рис. 4.17. Аденокарцинома околоушной БСЖ. Эхограммы. Режим УЗИ с контрастным усилением. «Соновью», 2 мл.
Выраженное усиление внутриопухолевого кровотока
Рис. 4.18. Плеоморфная аденома околоушной БСЖ. Эхограммы. Режим УЗИ с контрастным усилением. «Соновью», 2 мл.
составляют 19-60% (Пачес А.И., Таболиновс-
каяТ.Д., 2009; Седова Ю.С., Синюкова Г.Т., 2010).
Эхография является высокоинформативным
методом оценки состояния и выявления пато¬
логических процессов БСЖ, для скрининга,
первичной дифференциальной диагностики,
динамического мониторинга в процессе лече¬
ния как в поликлинических условиях, так и в усло¬
виях специализированных стационаров.
Тем не менее многообразие локализации
и форм проявления онкологических заболеваний
БСЖ, несовершенство технологий и непоследова¬
тельность их применения в 7-46% случаев приво¬
дят к ошибкам в диагностике новообразований
желез. Это влечет за собой ошибки в планирова¬
нии хирургического лечения, осложнения в после¬
операционном периоде и увеличение риска воз¬
никновения рецидивов заболевания (Тимофеев
А.А., 2004; Пачес А.И., 2009; Руднев А.И., 2013). По
данным А.И. Руднева (2013), корреляции данных
эхографии с результатами морфологических
исследований могут достигать 92,7%.
Выполнение ТАПБ под ультразвуковым кон¬
тролем показано при всех выявленных объем¬
ных образованиях БСЖ. Из всего комплекса
диагностических методов исследования пато-
505
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
а количество постпункционных осложнений
в 1,7 раза, при традиционной технологии забора
материала для верификации опухолевых забо¬
левании околоушных БСЖ в 38,3% случаев
наблюдаются расхождение пред- и послеопера¬
ционного диагнозов и высокий уровень пост¬
пункционных осложнении (до 25,0%), которые
вызваны в основном травматизацией нервов,
сосудов и выводных протоков в органе.
Поданным А.Е. Березиной (2011), чувствитель¬
ность ТАПБ в диагностике плеоморфных аденом
околоушной СЖ составляет 86,1%, специфич¬
ность - 75,0%. Частота встречаемости расхожде¬
ний предварительного и окончательного диагно¬
зов может составлять 12,2%, частота послеопера¬
ционных осложнений - 8,9% (Руднев А.И., 2013).
Темпы развития, перспективы новых откры¬
тий и совершенствования возможностей ульт¬
развуковой аппаратуры обнадеживают. Возмож¬
ности комплексной ультразвуковой томографии
в полной мере еще не изучены и составляют
значительный резерв в повышении диагности¬
ческой информативности методов лучевой
визуализации.
Пример протокола УЗИ при плеоморфной аденоме слюнных желез:
Ф.И.О. П-ва И.И. Возраст67лет Амб. Дата: 21.08.15
Номер истории болезни или амбулаторной карты пациента
Ультразвуковой прибор
Подчелюстная слюнная железа справа размерами 3,7 х 1,8 х 2,6 см. Эхогенность не изменена.
Проток не расширен. В дорсальных отделах среднего сегмента лоцируется округлое образование
пониженной эхогенности, неоднородной структуры, с четкими ровными контурами, размерами
1,0 х 0,9 х 2,1 см. В режимах ЦЦК, ЭК образование гиперваскулярное, имеет асимметричную
преимущественно периферическую васкуляризацию. В режиме КСЭГ определяется интенсивное
окрашивание, отличное от окружающей паренхимы БСЖ, в режиме эластометрии - среднее значение
индекса Strain-ratio 3,8.
После внутривенного болюсного введения контрастного препарата «Соновью», 2,4 мл, в первые
20-40 с (артериальная фаза) определяется стойкое достаточно однородное контрастное
усиление образования правой подчелюстной железы с четким контуром, менее интенсивное по
отношению к окружающей паренхиме, с замедленным вымыванием относительно неизмененной
паренхимы БСЖ в венозную фазу, что подтверждается данными количественного анализа:
ТТР - 25 с, PI - 25 дБ, DT/2 - 93 с.
Подчелюстная слюнная железа слева размерами 3,3 х 1,0 х 1,2 см, средней эхогенности, структура
однородная, контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦЦК, ЭК. Проток не расширен.
Околоушная слюнная железа справа размерами 2,6 х 1,5 х 1,4 см, средней эхогенности, структура
однородная, контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦЦК, ЭК. Проток не расширен.
Околоушная слюнная железа слева размерами 2,8 х 1,4 х 1,3 см, средней эхогенности, структура
однородная, контуры четкие, ровные, гиповаскулярная в режимах ЦЦК, ЭК. Проток не расширен.
Окружающие органы и ткани без особенностей.
С обеих сторон по ходу сосудистых пучков, в подчелюстных, околоушных областях лоцируется несколько
лимфатических узлов 0,4-1,0 см, гипоэхогенных, однородных, с сохраненной дифференцировкой на
отделы, гиповаскулярных, («хилусный» тип кровотока).
Заключение: объемное образование правой подчелюстной БСЖ. Больше эходанных
(в том числе и по анализу параметров УЗИ с использованием ЭКП)
о наличии аденомы правой подчелюстной БСЖ.
логических процессов в БСЖ наибольшей досто¬
верностью обладают морфологические методи¬
ки (Савенок В.У. и др., 1988; Щипский А.В.,
Афанасьев В.В., 2001; Gongalves A.J., Мепе-
zes М.В. et al., 2007). Детальная морфологиче¬
ская характеристика процесса дает возможность
более рационально выбрать метод лечения и
определить объем оперативного вмешательства
(Дьякова С.В. и др., 1988; Бембеев В.Б., 1989;
Голуб Г.Б., 1989; Криволуцкая Е.Г., 1996).
Существующие способы забора материала
для морфологического исследования опухолей
БСЖ в большинстве случаев сопряжены с опре¬
деленным риском повреждения ветвей лицево¬
го нерва, крупных кровеносных сосудов и вну-
триорганных протоков (Богатов В.В., 1987;
Неробоев А.И. и др., 1988; Явир О.М., 1989).
По данным А.С. Газаль (2007), метод забора
диагностического материала БСЖ, основанный
на определении 2-3 пункционных точек с учетом
индивидуальных структурных параметров желе¬
зы и с использованием модифицированной
иглы, позволяет уменьшить расхождение пред-
и послеоперационных диагнозов в 2,8 раза,
506
Глава 4. Слюнные железы
Список рекомендуемой литературы
1. Березина А.Е. Роль компьютерных клеточных техно¬
логий в дифференциальной диагностике аденомы
слюнной железы: Дис.... канд. мед. наук. Ставрополь,
2011. 107 с.
2. Быкова А.А. Комплексная сонография в диагностике
и лечении объемных образований слюнных желез:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. 24 с.
3. Быкова А.А., Кондрашин С.А., Агапов В.С., Задеренко
И.А. Комплексная сонография в диагностике и лече¬
нии опухолей больших слюнных желез. Сибирский
онкологический журнал. 2002; 3-4: 128-132.
4. Вуйцик Н.Б., Буткевич А.Ц., Кунцевич Г.И. и др. Диф¬
ференциальная диагностика между острыми воспа¬
лительными и опухолевыми образованиями головы
и шеи. Клиническая медицина. 2008; 1: 58-61.
5. Газаль А.С. Морфологические основы совершенство¬
вания пункции околоушной слюнной железы:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2007. 22 с.
6. Давыдов А.Б. Диагностика и лечение опухолей око¬
лоушной слюнной железы: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. Тверь, 1997. 22 с.
7. Добромыслова И.А. Лучевая диагностика новообра¬
зований слюнных желез. СПб.: Эскулап, Вопросы
онкологии. 2000; 46 (4): 472-476.
8. Добромыслова Н.А. Особенности компьютерной
томографии при поверхностных заболеваниях
челюстно-лицевой области: Материалы. Невского
радиологического форума-2009. СПб., 2009:
168,169.
9. Кобликов В.В., Сапожкова Л.П., Кондрашин С.А.,
Быкова А.А. Дифференциально-диагностические
возможности неконтрастной КТ объемных образова¬
ний больших слюнных желез: Сборник научных работ
Невского радиологического форума 2011. СПб.:
Элби-СПб. 2011. 109 с.
10. Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний
слюнных желез: Дис. ... д-ра мед. наук. М.: МГМСУ,
1997. 141 с.
И.Митьков В.В. (ред.). Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая
диагностика. М.: Видар, 2005. 698 с.
12. Морозов А.Н., Макарова Е.Ю. Современные аспекты
диагностики воспалительных заболеваний больших
слюнных желез. Вестник Института стоматологии.
2006; 1: 71-75.
13. Надточий А.Г. Ультразвуковое исследование челюст¬
но-лицевой области. SonoAce Ultrasound. 2010; 21:
79-88.
14. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина,
2000. 480 с.
15. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Морозов А.Н., Афанасьев
В.В. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.:
Медицина, 1987. 240 с.
16. Руднев А.И., Смысленова М.В., Тарасенко С.В и др.
Возможности ультразвукового исследования в диф¬
ференциальной диагностике новообразований боль¬
ших слюнных желёз. Вестник рентгенологии и радио¬
логии, 2012; 3: 8-11.
17. Руднев А.И. Комплексный подход к дифференциаль¬
ной диагностике новообразований больших слюнных
желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 24
с.
18. Седова Ю.С., Синюкова Г.Т. Современные возможно¬
сти ультразвукового исследования в диагностике
опухолей слюнных желез. Ультразвуковая и функцио¬
нальная диагностика. 2010; 6: 117-124.
19. Седова Ю.С. Современные возможности ультра¬
звуковой диагностики опухолей слюнных желез:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.25 с.
20. Сенча А.Н. Методики ультразвуковой эластографии в
диагностике аденом слюнных желез: Тезисы IX
Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов «Радиология - 2015». М.,
2015:223-224.
21 .Смысленова М.В. Методика ультразвукового иссле¬
дования больших слюнных желез (лекция).
Радиология-практика. 2013; 2: 61-69.
22. Смысленова М.В., Васильева Ю.Н. Ультразвуковое
исследование новообразований больших слюнных
желез: Сборник научных трудов Невского радиологи¬
ческого форума-2015. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015: 605-
608.
23. Устинова С.В. Теория и практический опыт в ультраз¬
вуковой диагностике патологии слюнных желез.
SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 57-62.
24.Черкасова И.О И. Радионуклидные методы исследо¬
вания больших слюнных желез при неопухолевых и
опухолевых заболеваниях: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук М., 1997. 20 с.
25. Шориков А.Ю. Ультразвуковое исследование высо¬
кого разрешения в комплексной диагностике и лече¬
нии заболеваний слюнных желез: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. М., 2013. 23 с.
26. Alyas Е, Lewis К., Williams М. et al. Diseases of the
submandibular gland as demonstrated using high resolu¬
tion ultrasound. Br. J. Radiol. 2005; 78 (4): 362-369.
27. Ballerini G., Mantero M., Sbrocca M. Ultrasound patterns
of parotid masses. J. Clin. Ultrasound. 1984; 12: 273-
277.
28. Dumitriu D., Dudea S.M., Botar-Jid С., В ciut G.
Ultrasonographic and sonoelastographic features of
pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med.
Ultrason. 2010; 12 (3): 175-183.
29. Gritzmann N., Hollerweger A., Macheiner P. et al.
Sonography of soft tissue masses of the neck. J. Clin.
Ultrasound. 2002; 30 (6): 356-373.
30. Inohara H., Akahani S., Yamamoto Y. etal. The role of fine-
needle aspiration cytology and magnetic resonance
imaging in the management of parotid mass lesions. Acta
Otolaryngol. 2008; 128(10): 152-1158.
507
Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы
31. Kakimoto N.. Gamoh S., Tamaki J. et al. CT and MR
images of pleomorphic adenoma in major and minor
salivary glands. Eur. J. Radiol. 2009; 69 (3): 464-472.
32. Lee Y.Y., Wong K.T., King A.D., Ahuja A.T. Imaging of
salivary gland tumours. Eur. J. Radiol. 2008; 66 (3):
419-436.
33. Lisa A., Orloff M., Harry S. The role of ultrasound
in the diagnosis and management of salivary disease.
Operative Techniques in Otolaryngology. 2009; 20: 136-
144.
34. Martinoli C., Derchi L.E. et al. Color Doppler sonography
of salivary glands. Am. J. Roentgenol. 1994; 163: 933-
941.
35.Schade G. Use of Ensemble tissue harmonic imaging to
improve the resolution in ultrasound investigations of the
head and neck area. Laryngorhinootology. 2002; 81 (6):
413-417.
36. Yuan W.H., Hsu H.C., Chou Y.H. et al. Gray-scale and
color Doppler ultrasonographic features of pleomorphic
adenoma and Warthin’s tumor in major salivary glands.
Clin. Imaging. 2009; 33 (5): 348-353.
37. Yung-Liang W., Yun-Chung Ch., Kar-Wai L. Sonographic
analysis of salivary gland masses. Med. Ultrasound.
2003; I (1): 16-21.
Заключение
Трудности диагностики заболеваний поверх¬
ностно-расположенных органов у женщин и
мужчин, пациентов детского возраста обуслов¬
лены многообразием нозологических форм,
особенностями клинических проявлений забо¬
леваний, частой клинической агрессивностью
опухолей, поздним обращением за медицин¬
ской (в том числе диагностической) помощью,
не всегда высокой эффективностью современ¬
ных методов диагностики, в том числе с исполь¬
зованием технологий лучевой визуализации.
Сравнительный анализ различных методик,
технологий ультразвуковой визуализации пока¬
зывает, что использование современных диа¬
гностических методов и их сочетаний не всегда
позволяет решить проблему ранней, дифферен¬
циальной диагностики большого спектра забо¬
леваний, рака различных локализаций. Большой
проблемой остается ранняя и эффективная диа¬
гностика регионарного и отдаленного метаста-
зирования. Большие надежды возлагаются на
совершенствование и стандартизацию резуль¬
татов использования новейших и инновацион¬
ных технологий и методик эхографии, ультраз¬
вуковое исследование с контрастным усилени¬
ем, в связи с чем актуальность и необходимость
использования и скорейшего внедрения в прак¬
тическое здравоохранение классификаций оча¬
говой патологии органов BI-RADS, TI-RADS,
BETHESDA только возрастает. Недостаточная
эффективность, неэффективная последова¬
тельность использования существующих
инструментальных методов исследования часто
провоцируют повышенную хирургическую
активность, немотивированно понижают планку
при установлении показаний к хирургическому
лечению, выбору адекватного объема оператив¬
ного вмешательства.
Своевременное ультразвуковое исследова¬
ние, комплексная лучевая диагностика, прове¬
денные с использованием всего комплекса
новейших современных методик и технологий,
анализ всей совокупности признаков позволяю
достаточно полно определить состояние поверх¬
ностно-расположенных органов, степень изме¬
нений их структуры, характер поражения, рас¬
пространенность заболевания, оценить состоя¬
ние окружающих органов, систем, лимфатиче¬
ских коллекторов. Динамический ультразвуко¬
вой мониторинг в значительной мере позволяет
контролировать эффективность консерватив¬
ных и адекватность хирургических методов
лечения.
509
Научное медицинское издание
Сенча Александр Николаевич
Ультразвуковая диагностика.
Поверхностно-расположенные органы
Дизайн обложки
Дизайн макета
Обработка иллюстраций
Компьютерная верстка
Корректор
Выпускающий редактор
Рисунки
А.И. Морозова
А.И. Морозова
А.И. Морозова,
О.А. Рыченкова
Д.А. Аникина
Ю.А. Кушель
Т.И. Луковская
Л.С. Родионова
О.И. Ждановская
ООО «Издательский дом Видар-М», 109028 г. Москва, а/я 16
тел./факс (495) 589-86-60
http://www.vidar.ru, info32@vidar.ru, http://vk.com/vidarbooks
https://www.facebook.com/VIDARpress
Лицензия ИД № 00322 от 27.10.99 в Министерстве РФ
по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Подписано в печать 24.09.2015
Формат 60 х 90 '/в
Бумага мелованная
Печать офсетная
Печ. л. 64
Тираж 1500
Заказ № 1535
Отпечатано в ООО «Типография КЕМ»
129626, г. Москва, Графский пер., д. 9, к. 2
http://www.a-kem.ru, info@a-kem.ru