Автор: Ватолин К.В.
Теги: нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина педиатрия
ISBN: 5-88429-004-7
Год: 1955
Текст
К. В. ВАТОЛИН
УЛЬ ТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО
МОЗГА У ДЕТЕЙ
Серия
“Ультразвуковая диагностика”
KONSTANTIN V. VATOLIN
ULTRASONIC
DIAGNOSTICS
OF B/Ш DISEASES
IN CHILDREN
Ed. Prof. Philippkin
MOSCOW
VIDAR
1995
К.В. ВАТОЛИН
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО
МОЗГА У4ГГГЙ
Научный редактор
проф. М.А. Филиппкин
МОСКВА
«ВИДАР»
1995
ББК 56.127.7
В21
УДК 616.831-053.2-07
Научный редактор проф. М.А. Филиппкин
Ватолин К.В.
В21 Ультразвуковая диагностика заболеваний голов-
ного мозга у детей. М.: Видар, 1995. — 120 с. ил.
ISBN 5-88429-004-7
В монографии представлены данные, касающиеся
методики ультразвукового сканирования головного мозга у
детей, эхографической анатомии структур мозга в норме, а
также ультразвуковой диагностики основных патологических
процессов и их осложнений.
Для врачей ультразвуковой диагностики, неонатоло-
гов, невропатологов, педиатров.
в 41Q816Q0Q0-J Без объявл. ББК 56.127.7
57Г(03)-95
ISBN 5-88429-004-7
© К.В. Ватолин 1995 г.
© «ВИДАР» 1995 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение............................................................. 7
1. Методика ультразвукового исследования ............................ 8
Коронарные плоскости сканирования ............................. 9
Сагиттальная и парасагиттальные плоскости сканирования ........ 9
Аксиальные плоскости сканирования ............................ 10
2. Нормальная анатомия структур головного мозга новорожденных и
детей грудного возраста ............................................ 12
Кости черепа ................................................. 12
Ликворная система головного мозга ............................ 13
Сосудистые сплетения желудочков мозга .................... 13
Желудочки мозга .......................................... 13
Цистерны мозга и другие полостные образования (полость прозрачной
перегородки, полость Верге) .............................. 17
Щели, борозды, извилины мозга ................................ 18
Структуры паренхимы мозга .................................... 19
Мозолистое тело .......................................... 19
Хвостатые ядра ........................................... 19
Зрительные бугры ......................................... 19
Чечевицеобразные ядра .................................... 20
Ножки мозга .............................................. 20
Мост ..................................................... 20
Продолговатый мозг ....................................... 20
Зрительный перекрест ..................................... 20
Мозжечок ................................................. 20
Шишковидная железа ....................................... 21
Перегородочные структуры (серповидный отросток, мозжечковый на-
мет, прозрачные перегородки) ............................. 21
Сосуды головного мозга ....................................... 21
Позвоночные артерии ...................................... 21
Базилярная артерия ....................................... 21
Внутренние сонные артерии ................................ 22
Средние мозговые артерии ................................. 22
Передние мозговые артерии ................................ 22
Задние мозговые артерии .................................. 22
Другие артерии ........................................... 23
3. Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения 32
4. Ишемические поражения головного мозга 53
5. Воспалительные процессы головного мозга 65
6. Врожденные пороки развития головного мозга 85
7. Гидроцефалия
107
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
AB — arteria basilaris MO — medulla oblongata
AC АСА — aquaeductus cerebri — arteria cerebri anterior NC — nucleus caudatus
ACI — arteria carotis interna OR — orbita
ACM — arteria cerebri media OS ETHM — os ethmoidale
ACP — arteria cerebri posterior OS FRONT — os frontale
Al — adhesio interthalamica OS OCCIP — os occipitale
OS PARIET — os parietale
C — cerebellum OS TEMP — os temporale
CA — cisterna ambiens
CC — corpus callosum PC — pedunculus cerebri
CCH — cisterna chiasmatis PO — pons
CCM — cisterna cerebellomedullaris PVL — plexus choroideus ventriculi
CH — chiasma lateralis
Cl — cisterna interpeduncularis
CL — clivus SC - sulcus cinquli
CP — corpus pineale SCAL — sulcus calcarina
CSP — cavum septi pellucidi see - sulcus corporis callosi
CV — cavum vergae SHIP — sulcus hippocampi
SL — sulcus lateralis
FC — falx cerebri SOLF - sulcus olfactorius
FCA — fossa cranii anterior SP - septum pellucidum
FCM — fossa cranii media SPC — sulcus pericallosalis
FCP — fossa cranii posterior SPO - sulcus parietooccipitalis
Fl — foramen interventriculare
FLC — fissura longitudinalis cerebri T — thalamus
TC — tentorium cerebelli
GC — gyrus cinquli
GFS — gyrus frontalis superior VC — vermis cerebelli
GL — glomus choroideus ventriculi VL - ventriculus lateralis
lateralis VLA — ventriculus lateralis:
GP — gyrus parahippocampalis cornu anterius
VLI — ventriculus lateralis:
HC — hemispherium cerebelli cornu inferius
VLP — ventriculus lateralis:
1 — insula cornu posterius
VQ - ventriculus quartus
LT — lobus temporalis VT — ventriculus tertius
7
ВВЕДЕНИЕ
Среди многочисленных методов диагностики заболеваний центральной нервной систе-
мы у новорожденных и детей грудного возраста наибольшее значение в настоящее время
имеют ультразвуковые исследования. Внедрение их в клиническую практику сделало
возможным не только раннее выявление пороков развития, кровоизлияний и других
патологических процессов головного мозга, но и позволило проследить в динамике
течение заболевания на фоне проводимого лечения, что важно для своевременной
диагностики осложнений и их коррекции. Актуальность проблемы, а также дефицит
отечественной учебно-методической литературы по указанной проблеме, вызвали необхо-
димость создания данного руководства, которое в первую очередь расчитано для подго-
товки начинающих специалистов ультразвуковой диагностики. Эти обстоятельства
определили структуру монографии — детальное описание методики ультразвукового
сканирования головного мозга у детей различных возрастных групп с дальнейшим
переходом к обсуждению вопросов диагностики основных патологических процессов
ц.н.с.
В монографии обобщен многолетний опыт работы автора на кафедре лучевой диагно-
стики детского возраста Российской медицинской академии последипломного образова-
ния (зав.кафедрой профессор М.А. Филиппкин), где с 1988 года проводится усовершенст-
вование врачей по ультразвуковой диагностике заболеваний головного мозга у детей и
накоплен большой фактический материал по данной теме.
Материал книги включает 227 эхограмм, выполненных автором на современных ультра-
звуковых аппаратах зарубежного производства. Все заключения ультразвуковых сканиро-
ваний верифицированы результатами клинических и лабораторных, а также, в ряде случаев,
компьютерных и патоморфологических исследований.
В конце каждой главы представлен список литературы отечественных и зарубежных
авторов по теме раздела.
Автор выражает глубокую благодарность коллективам отделений лучевой диагностики
(зав. О.А. Вороненко), патологии новорожденных (зав. О. Б. Любова) Тушинской детской
больницы (глав, врач Ю.М. Павлов), И. В. Лазукиной (г. Москва), Е.Ю. Бондаренко (г. Мос-
ква), И.А. Озерской (г.Москва), Е.В. Шахматовой (г. Пермь), С.В. Петухову (г. Пермь), Т.В.
Кальной (г.Ставрополь) за поддержку, доброжелательность и ценные советы при подготов-
ке данной монографии. Особая признательность сотрудникам издательства «Видар»
(президент фирмы Л. А. Жариков), чья оперативность и высокий профессионализм позволили
в краткие сроки подготовить к изданию настоящее руководство.
К.В. Ватолин
8
1
МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковое сканирование головно-
го мозга базируется на свойстве ультра-
звуковых волн отражаться от границ раз-
личных тканевых структур. Все анатомиче-
ские образования мозга имеют разное аку-
стическое сопротивление, что позволяет в
процессе исследования получить их диф-
ференцированное изображение на экране
монитора.
С целью проведения исследования мо-
гут быть использованы любые ультразву-
ковые аппараты, работающие в режиме
реального времени и снабженные датчика-
ми секторного сканирования с частотой 5,0
МГц и 7,5 МГц. Датчик 5,0 МГц является
универсальным для проведения исследо-
вания у большинства новорожденных и
детей грудного возраста. Сканирование с
частотой 7,5 МГц позволяет оценивать бо-
лее мелкие детали и процессы полушар-
ной локализации.
Показаниями к ультразвуковому скани-
рованию головного мозга служат:
1. Недоношенность (особенно до 32 не-
дель гестации с массой тела менее 1500 г).
2. Неврологическая симптоматика по-
ражения головного мозга: судорожный син-
дром, задержка психомоторного разви-
тия, гидроцефальный синдром, признаки
органического и инфекционного пораже-
ния ц.н.с.).
3. Родовая травма.
4. Стигмы дисэмбриогенеза.
5. Проявления асфиксии и гипоксии при
родах.
6. Другие осложнения антенатального и
интранатального периодов развития плода.
В настоящее время наибольшее рас-
пространение получила методика скани-
рования головного мозга через большой
(передний) родничок. Данное исследова-
ние не требует медикаментозной подго-
товки, может проводиться при любом по-
ложении ребенка.
Сканирование проводится во взаимно
перпендикулярных плоскостях (сечениях)
— фронтальных (коронарных), сагитталь-
ной и парасагиттальных . К дополнитель-
ным методикам исследования относят ска-
нирования через сфеноидальный (перед-
не-боковой) родничок с получением акси-
альных, вертикальных и косых сечений.
Другие методики ультразвукового иссле-
дования (через большое затылочное от-
верстие, трепанационные и другие дефек-
ты костей свода черепа) в основном ис-
пользуются в нейрохирургической практи-
ке у детей старшего возраста и в настоя-
щем пособии не представлены.
Методика ультразвукового исследования
9
Коронарные плоскости
сканирования
С целью получения фронтальных (коро-
нарных) плоскостей исследования, датчик
с гелем накладывают на область большого
родничка строго по коронарному шву и,
последовательно поворачивая его, полу-
чают следующие сечения (схема 1):
Схема 1.
А — Через лобные доли (передняя черепная
ямка).
Б — Через передние рога боковых желудочков.
В — Через отверстие Монро и III желудочек
(средняя черепная ямка).
Г — Через тела боковых желудочков.
Д — Через область треугольников боковых же-
лудочков.
Е — Через затылочные доли мозга (задняя че-
репная ямка).
Сагиттальная и парасагитталь-
ные плоскости сканирования
Дальнейший этап проведения иссле-
дования определяется получением са-
гиттального и парасагиттальных срезов.
3 этой целью датчик ультразвукового
аппарата поворачивают на 90°. После-
довательно выполняют следующие ос-
новные сечения (схема 2):
Схема 2.
А — Срединное сечение (через III, IV желу-
дочки мозга, ствол и другие срединно-располо-
женные структуры).
Б — Парасагиттальное сечение через боко-
вой желудочек (датчик наклоняют примерно на
20° от срединного сечения).
В — Парасагиттальное сечение через Рей-
лев островок (датчик наклоняют на 30° - 40° от
срединного сечения).
10
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Аксиальные плоскости
сканирования
Выделяют три основных аксиальных сре-
за (схема 3):
Схема 3.
А — На уровне ножек мозга (датчик распо-
ложен в проекции передне-бокового родничка
по плоскости основания черепа).
Б — В проекции III желудочка и зрительных
бугров (датчик смещен вверх по коронарному
шву).
Б — На уровне тел боковых желудочков (под
контролем монитора датчик смещен еще более
краниально).
Методика ультразвукового исследования
11
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А.,
Медведев М.В. и др.
Применение секторальной эхоэнцефалографии в
иеонатологии
Педиатрия — 1987; №9, с. 56-58.
2. Кулиев А.М., Фукс М.А., Алимаускас Н.П. и др.
Ультразвуковое исследование в профилактике вро-
жденной и наследственной патологии.
Вопр. охр. мат. — 1988; №3, с. 44-48.
3. Медведев М.В., Зыкин Б.Н.,
Зубарева Е.А. и др.
I Всесоюзная школа - семинар "Ультразвуковая
цяагностика в перинатологии и педиатрии”.
Акуш. и гин. — 1989; №8, с. 78-79.
4. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В.
Ультразвуковая диагностика в акушерской клини-
яе.
М. - 1990.
5. Babcock DS, Han ВК.
The accuracy of high resolution real-time ultrasonog-
raphy of the head in infancy.
Radiology — 1981; 139: 665-676.
6. Gordon D.
Echo-encephalography — Ultrasonic rays in diagnos-
tic radiology.
Br Med J — 1959; 3: 1500-1504.
7. Haber K, Wachter RD, Christenson PC,
Vaucher Y, Sahn DJ, Smith JR.
Ultrasonic evaluation of intracranial pathology in in-
fants: A new technique.
Radiology—1980; 134: 173-178.
8. Harwood-Nash DCF, Flodmark O.
Special Article: Diagnostic imaging of the neonatal
brain: Review and protocol.
AJNR- 1982; 3: 103-115.
9. Richardson JD, Grant EG.
Scanning techniques and normal anatomy.
In: Grant EG, ed. Neurosonography of the Pre-term
Neonate.
New York: Springer-Verlag — 1986; 1-24.
10. Siegel MJ, Patel J, Gado MH, Shackelford GD.
Cranial computed tomography and real-time sonogra-
phy in full-term neonates and infants.
Radiology- 1983; 149: 111-116.
12
2
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
КОСТИ ЧЕРЕПА
Коронарные плоскости сканирования.
На уровне исследования передней череп-
ной ямки четко визуализируются гиперэхо-
генные структуры орбит, решетчатая и лоб-
ная кости (рис. 1, 2).
Уровень сканирования через среднюю
черепную ямку позволяет оценить темен-
ные кости, образующие латеральный край.
При наклоне датчика кзади можно опреде-
лить большие и малые крылья клиновидных
костей. Центральное расположение имеет
турецкое седло, дорзально продолжающее-
ся в скат, заканчивающийся большим
затылочным отверстием (рис. 10, 11).
Латеральный край задней черепной ямки
образуют теменные и затылочная кости.
Четко визуализируется разделяющий их
ламбдовидный шов (рис. 12, 13).
Сагиттальная плоскость сканирования.
Фронтально в области основания черепа
определяются структуры решетчатой и кли-
нс' /.аНОй костей. Клиновидная кость с ту-
рецким седлом продолжается дорзально в
скат. Скат визуализируется в виде ряда
гиперэхогенных структур, расположенных
друг под другом и заканчивающихся на
уровне большого затылочного отверстия
Задняя черепная ямка отграничена заты-
лочной костью (рис. 15).
Парасагиттальные плоскости сканиро-
вания. На уровне исследования через об-
ласть бокового желудочка наблюдаются три
гиперэхогенных уровня костных структур. В
передней черепной ямке это гиперэхоген-
ная структура лобных костей и орбит, кзади
и ниже—структура костных элементов сред-
ней черепной ямки (височные кости, малые
крылья клиновидной кости), более дорзаль-
но и книзу — затылочная кость, отграничи-
вающая заднюю черепную ямку (рис. 16
20).
^Нормальная анатомия структур головного мозга
13
ЛИКВОРНАЯ СИСТЕМА
ГОЛОВНОГО МОЗГА
СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА
Сосудистые сплетения желудочков моз-
га -эедставляют собой структуры, богатые
сосудами и участвующие в продукции лик-
ясса. Сонографически они определяются в
ясе полосовидных образований высокой
зо'енности.
Коронарные плоскости сканирования.
“си исследовании на уровне отверстий
«снро сосудистые сплетения боковых и III
желудочков сливаются в одно гиперэхоген-
-юе пятно (рис. 5). Дальнейший этап скани-
эования (срез через тела боковых желудоч-
<ов) позволяет разделить указанный уча-
сток на три зоны. Два боковых симметрич-
ных пятна локализуются в дорзальных отде-
лах передних рогов боковых желудочков
сосудистые сплетения боковых
желудочков), центральное пятно— в проек-
_яи крыши III желудочка (сосудистое спле-
-ение III желудочка) (рис. 6, 7). Наиболее
-олную картину сосудистые сплетения бо-
ковых желудочков дают при коронарном
сканировании на уровне желудочковых тре-
угольников (рис. 12, 13). В данном сечении
сосудистые сплетения отображаются в виде
двух полосовидных структур высокой эхо-
генности с анэхогенными участками в пе-
редних отделах. В нормальных условиях
сосудистые сплетения практически полно-
стью занимают просвет боковых желудоч-
ков, симметричны по размерам и эхогенно-
сти, имеют ровные и четкие контуры. В
дорзальной части сплетений по внутренней
поверхности часто определяются симмет-
ричные участки, выступающие за контур
(рис. 13). Данные изменения определяются
гломусной частью сплетений. Коронарные
плоскости сканирования на уровне средней
черепной ямки позволяют оценить
сосудистые сплетения боковых желудочков
в их височных рогах. Соответствующие им
эхогенные зоны располагаются
симметрично в верхнемедиальных отделах
завитков гиппокампа (sulcus hippocampi)
(рис. 8). Наиболее ярко эти участки опреде-
ляются при расширении височных рогов
боковых желудочков.
Сагиттальная плоскость сканирования.
В данном сечении определяется только со-
судистое сплетение III желудочка в виде
полосовидной структуры, сливающейся со
сводом (рис. 15).
Парасагиттальные плоскости сканиро-
вания. В I парасагиттальном сечении (че-
рез боковой желудочек) сосудистое спле-
тение визуализируется кзади от отверстия
Монро (передний, задний рога —анэхоген-
ные структуры!), продолжается дорзально
до нижнего рога, окаймляя базальные ганг-
лии. На уровне желудочкового треугольни-
ка сосудистое сплетение образует утолще-
ние — гломус (рис. 19).
Сосудистое сплетение IV желудочка при
ультразвуковых исследованиях плохо диф-
ференцируется на фоне эхогенных струк-
тур мозжечка.
ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА
(ventriculi cerebri)
Желудочковая система головного моз-
га включает два симметричных боковых,
непарные III и IV желудочки (схема 1). Че-
рез отверстия Монро боковые желудочки
соединяются с третьим, который в свою
очередь через Сильвиев водопровод имеет
связь с IV желудочком. IV желудочек по-
средством отверстий Мажанди и Люшка
осуществляет связь с цистернами основа-
ния (субарахноидальным пространством
мозга).
Боковые желудочки
(ventriculi cerebri lateralis)
Каждый боковой желудочек cociv. г из
тела и трех рогов (схема 1). Место соедине-
ния тела, нижнего и заднего рогов обозна-
чается как желудочковый треугольник.
14
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Схема 1. Желудочковая система голов-
ного мозга.
Боковые желудочки в ультразвуковом
изображении представлены в виде анэхо-
генных образований.
Коронарные плоскости сканирования.
Передние рога представляют собой щеле-
видные структуры, имеющие форму «буме-
ранга», с выпуклостью, обращенной в ме-
диальную сторону (рис. 5, схемы 2. 3).
Передний рог каждого бокового желудочка
отграничен от симметричного полостью
прозрачной перегородки. Верхняя стенка
переднего рога образована мозолистым
телом, нижне-латеральная — головкой хво-
статого ядра. Визуализация передних ро-
гов боковых желудочков у доношенных де-
тей обычно затруднена из-за узости про-
света (в норме не превышающей 2 мм).
Недоношенные новорожденные имеют бо-
лее широкую желудочковую систему,
поэтому определение передних рогов не
представляет сложности. При ультразву-
ковом сканировании на уровне средней
черепной ямки, передние рога боковых
желудочков вытягиваются в дорзальном
Схема 2. Поперечное сечение головного мозга на уровне передних рогов боковых желудочков.
Нормальная анатомия структур головного мозга
15
направлении, образуя форму «тюльпана»,
ножкой которого служит третий желудочек
(рис. 4, 5).
Нижние (височные) рога боковых желу-
дочков проецируются на вершинах завит-
ков гиппокампа (схема 3). Визуализация
рогов в ряде случаев облегчается наличи-
ем сосудистых сплетений, образующих эхо-
генные зоны в данных областях. В нор-
мальных условиях височные рога боковых
желудочков прослеживаются непостоянно.
Задние (затылочные) рога боковых желу-
дочков в коронарных плоскостях сканиро-
вания обычно сложны для определения.
Визуализация их облегчается при скани-
ровании через задний родничок.
Парасагиттальные плоскости скани-
рования. Первое парасагиттальное сече-
ние (схема 4) служит основой для оценки
всех отделов бокового желудочка и соот-
ношения его с базальными ганглиями (зри-
тельным бугром, хвостатым ядром) (рис.
18, 19, 20). Данное сечение имеет перво-
степенное значение для оценки расшире-
ния того или иного отдела желудочка.
Отверстия Монро — межжелудочко-
вые отверстия (foramina interventricula-
ris)
Отверстия Монро локализуются на уров-
не перехода сосудистых сплетений боко-
вых желудочков в сосудистое сплетение III
желудочка. В нормальных условиях при
ультразвуковом исследовании межжелудоч-
Схема 4. Взаимоотношение бокового
желудочка головного мозга с базальными ганг-
лиями (Levene MJ, 1985).
16
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ковые отверстия прослеживаются редко.
Визуализация их обычно указывает на рас-
ширение желудочковой системы.
HI желудочек
(ventriculus tertius cerebri)
Коронарная плоскость сканирования.
На уровне отверстий Монро (схема 3), III
желудочек представляет анэхогенное ще-
левидное пространство, расположенное ме-
жду зрительными буграми (рис. 4, 5).
Ill желудочек расположен дорзальнее по-
лости прозрачной перегородки; в норме
ширина его не превышает 3 мм.
Сагиттальная плоскость сканирования.
Ill желудочек расположен ниже и дорзаль-
нее свода мозга (схема 5). Верхний контур
III желудочка имеет повышенную эхоген-
ность, обусловленную сосудистым сплете-
нием желудочка, прилежащим к своду (рис.
15, 17). В ультразвуковом изображении III
желудочек имеет полициклический контур,
обусловленный наличием карманов. В пе-
редне-нижних отделах определяется зри-
тельное углубление (recessus opticus), уг-
лубление воронки (recessus infundibuli), в
верхне-задней — шишковидное углубле-
ние (recessus suprapinealis). В центральных
отделах желудочка визуализируется эхо-
генная зона, обусловленная наличием меж-
таламического сращения (adhesio intertha-
lamica), проходящего через просвет желу-
дочка от одного зрительного бугра к друго-
му (схема 5). На уровне задне-верхнего
кармана III желудочка локализуется шиш-
ковидная железа, которая при ультразвуко-
вых исследованиях определяется редко.
Аксиальные плоскости сканирования.
На уровне зрительных бугров III желу-
дочек визуализируется в виде линейной,
трубчатой структуры (рис. 23, 24).
Сильвиев водопровод
(aquaeductus cerebri)
Представляет собой трубчатую струк-
туру, соединяющую III и IV желудочки между
собой. Водопровод мозга наиболее хо-
рошо визуализируется в аксиальных плос-
костях сканирования на уровне ножек моз-
га (рис. 22). Определение его в сагитталь-
ной плоскости сканирования в норме за-
труднено.
Схема 5. Сагиттальное сечение головного мозга.
Нормальная анатомия структур головного мозга
17
IV желудочек
(ventriculus quartus cerebri)
Наиболее просто IV желудочек опреде-
ляется в сагиттальной плоскости исследо-
вания в виде небольшой анэхогенной зоны
треугольной формы, вдающейся в мозже-
чок (схема 5, рис. 17). В случаях его расши-
рения возможно определение желудочка в
аксиальных плоскостях сканирования кза-
ди от ножек мозга, в проекции мозжечково-
го намета.
Из IV желудочка цереброспинальная
жидкость выходит в субарахноидальное
пространство мозга (через отверстие Ма-
жанди и валлекулы мозжечка — в большую
цистерну мозга, посредством отверстий
Люшка — в препонтийную и другие бази-
лярные цистерны).
ЦИСТЕРНЫ МОЗГА И ДРУГИЕ
ПОЛОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
(полость прозрачной перегородки,
полость Верге)
Ультразвуковое сканирование головно-
го мозга позволяет оценить следующие
цистерны головного мозга:
Мозжечково-мозговая цистерна
(cisterna cerebellomedullaris)
— располагается между мозжечком и
затылочной костью. Наиболее хорошо дан-
ная цистерна определяется в сагиттальной
плоскости сканирования (рис. 17). В норме
ширина анэхогенной зоны, обусловленной
с.cerebellomedullaris, не превышает 4,5 мм.
Выявление цистерны в задних коронарных
плоскостях сканирования обычно указыва-
ет на ее расширение, что часто комбиниру-
ется с гипоплазией мозжечка (рис. 17).
Обходная цистерна
(cisterna ambiens)
— визуализируется непостоянно в са-
гиттальной плоскости исследования кзади
и ниже дорзального конца сосудистого
сплетения III желудочка, выше червя моз-
жечка.
Межножковая цистерна
(cisterna interpeduncularis)
— локализуется в сагиттальной плоско-
сти сканирования в виде анэхогенного об-
разования небольших размеров, располо-
женного кпереди и выше уровня моста,
ниже и кпереди III желудочка. Повышенная
эхогенность в задних отделах цистерны
определяется наличием бифуркации бази-
лярной артерии, пульсация которой выяв-
ляется в процессе проведения исследова-
ния (рис. 15).
Цистерна перекреста
(cisterna chiasmatis)
— представляет анэхогенную структуру
вокруг зрительного перекреста, выявляе-
мую при аксиальном сканировании на уров-
не ножек мозга (рис. 22).
Другие полостные образования мозга:
Полость прозрачной перегородки
(cavum septi pellucidi)
— эмбриональная структура, степень
выраженности которой определяется гес-
тационным возрастом ребенка. Постоянно
данное образование наблюдается у недо-
ношенных новорожденных. На протяжении
первых 6 месяцев жизни ребенка полость в
значительной степени редуцируется.
Коронарные плоскости сканирования.
Данная структура определяется между пе-
редними рогами боковых желудочков, от-
граничиваясь от них прозрачными перего-
родками (схема 2, рис. 4). Дорзальнее от
полости прозрачной перегородки распо-
ложен III желудочек.
Сагиттальная плоскость сканирования.
Полость прозрачной перегородки пред-
ставляет широкую анэхогенную зону, рас-
положенную ниже гипоэхогенной структу-
ры мозолистого тела, дорзально гранича-
щей со сводом и сосудистым сплетением III
желудочка (схема 5, рис. 15, 16).
У недоношенных новорожденных по-
лость прозрачной перегородки достигает
больших размеров и нередко образует дор-
зальный карман — полость Верге.
Коронарные плоскости сканирования —
полость Верге расположена между тела-
ми боковых желудочков (рис. 13).
Сагиттальные плоскости сканирования
— полость Верге расположена в дорзаль-
ных отделах полости прозрачной перего-
родки (рис. 15).
18
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ЩЕЛИ, БОРОЗДЫ, ИЗВИЛИНЫ МОЗГА
Основная топография щелей, борозд и
извилин, определяемых при ультразвуко-
вых исследованиях, представлена в схемах
2, 3. Сроки визуализации щелей и борозд
даны в табл. 1. Щели и борозды при ультра-
звуковых исследованиях представлены
эхогенными структурами линейной формы.
Коронарные плоскости сканирования.
Начиная с уровня передней черепной ямки,
четко определяется срединная линейная
эхогенная зона, обусловленная суммарным
изображением продольной (межполушар-
ной) щели мозга и серповидного отростка
(рис. 1, 2). Раздельное определение этих
образований возможно при скоплении жид-
кости по ходу межполушарной щели. На
уровне передней черепной ямки от межпо-
лушарной щели отходят перикаллозальные
борозды, ближе к передним рогам —
поясные борозды, отграничивающие соот-
ветствующие извилины (рис. 1, 3).
В срезах, идущих через среднюю че-
репную ямку, четко визуализируются Силь-
виевы борозды (s.lateralis), имеющие "У”-
образную форму (рис. 3, 7, 8, 10). У недоно-
шенных детей Сильвиевы борозды могут не
иметь характерного разворота и представ-
лены симметричными зонами повышенной
эхогенности овальной формы. Данные
изменения определяются недоразвитием
инсуллярной части головного мозга. Более
дорзально от Сильвиевых борозд
Таблица. 1 .Сопоставление сроков анатомической и ультразвуковой визуализации борозд голов-
ного мозга у новорожденных (по данным R Dan et al, 1986).
Борозды (S), щели (F) Гестационный возраст в неделях
Анатомические данные (Larroshe, 1966) Сонографические данные (R. Dan et all)
Fissura lonqitudinalis cerebri 10 24
Sulcus lateralis 15 24
(Sylvii) 28 — 30 30
Sulcus callosi 15 24
Sulcus parietooccipitalis 19 25 — 28
Sulcus cinquli: anterior 25 26 — 28
posterior — 30
Sulcus calcarina 19 28-30
Sulcus collateralis — 26 — 28
Sulcus temporalis superior 28 28 — 32
Sulcus temporalis inferior 30 30
Sulcus centralis 22 — 24 30-32
Sulcus precentralis 24 — 28 32
Нормальная анатомия структур головного мозга
19
наблюдаются также симметричные бороз-
ды (S.hippocampi), окаймляющие gyri hip-
pocampi, наиболее медиально расположен-
ную часть височных долей мозга (рис. 3, 6,
7, 8).
В срединной плоскости исследования
можно оценить борозду мозолистого тела
(s.corporis callosi), имеющую выраженную
пульсацию передней мозговой артерии.
Выше данной зоны определяется поясная
борозда (s.cinquli) в виде повернутой буквы
“S”, отграничивающая поясную и перед-
нюю лобную извилины (рис. 15, 16). Дор-
зально и книзу от поясной борозды наблюда-
ется теменно-затылочная борозда
(s.parietooccipitalis) и борозда птичьей шпо-
ры (s.calcarina) — проекция заднего рога
бокового желудочка. Две указанные бороз-
ды отграничивают клин затылочной доли
мозга (рис. 15).
В аксиальном сечении на уровне ножек
мозга визуализируются межполушарная
щель и борозды обонятельных трактов
(s.olfactorii), отграничивающие прямые из-
вилины лобных долей (рис. 22).
СТРУКТУРЫ ПАРЕНХИМЫ МОЗГА
МОЗОЛИСТОЕ ТЕЛО
(corpus callosum)
Топография мозолистого тела представ-
лена на схемах 2, 3, 5.
В коронарных плоскостях исследова-
ния мозолистое тело представлено гипо-
эхогенной зоной линейной формы, сбоку от
которой локализуются анэхогенные перед-
ние рога боковых желудочков. Ориентиром
для идентификации мозолистого тела слу-
жит пульсация передних мозговых артерий
в данной области. Книзу от мозолистого
тела локализуется полость прозрачной пе-
регородки. Передний контур мозолистого
тела имеет повышенную эхогенность, что
определяется наличием перикаллозальной
цистерны (рис. 5, 8).
В сагиттальной плоскости сканирова-
ния мозолистое тело выявляется в виде
узкой гипоэхогенной полосы, сверху четко
отграниченной бороздой мозолистого тела
(рис. 15). Книзу в передних отделах диффе-
ренцируется полость прозрачной перего-
родки, дорзально граничащая со сводом.
ХВОСТАТЫЕ ЯДРА
(n.caudatus)
Топография хвостатых ядер представ-
лена на схемах 2, 3, 4.
В коронарных плоскостях исследова-
ния хвостатые ядра представляют гипоэхо-
генные структуры, образующие нижне-ла-
теральный контур передних рогов боковых
желудочков (рис. 4). Латеральнее от голо-
вок хвостатых ядер визуализируются более
эхогенные внутренние капсулы.
В парасагиттальной плоскости скани-
рования головка хвостатого ядра распола-
гается в нижних отделах передних рогов,
продолжаясь дорзально в хвостовую часть.
От зрительного бугра хвостатое ядро отде-
ляется каудоталамической бороздой (рис.
18, 19, 20).
ЗРИТЕЛЬНЫЕ БУГРЫ
(thalami)
Топография зрительных бугров пред-
ставлена на схемах 3, 4.
В коронарных и аксиальном сечениях
зрительные бугры представлены гипоэхо-
генными структурами сферической формы,
образующими боковые стенки III желудоч-
ка. Между стенками III желудочка диффе-
ренцируется эхогенная структура межтала-
мического сращения, наиболее хорошо
выявляемая при расширении III желудочка.
В парасагиттальной плоскости сканиро-
вания зрительный бугор визуализируется
ниже головки хвостатого ядра, имеющей
более высокую эхогенность, и отделяется
каудоталамической бороздой. Зрительный
бугор дорзальнее граничит с хвостовой ча-
стью хвостатого ядра и сосудистым сплете-
20
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
нием бокового желудочка (рис. 18, 19, 20).
ЧЕЧЕВИЦЕОБРАЗНЫЕ ЯДРА
(n.lentiformis)
Определяются в коронарных плоско-
стях исследования латерально от головок
хвостатых ядер, отделяясь от них внутрен-
ними капсулами. Еще более латерально
граничат с островковой частью мозга (схе-
ма 2).
НОЖКИ МОЗГА
(pedunculi cerebri)
Топография ножек мозга представлена
на схемах 3, 5.
В сагиттальной плоскости исследова-
ния ножки мозга расположены книзу и бо-
лее дорзально от III желудочка. Представ-
лены зоной гипоэхогенной плотности, в пе-
редних отделах которой отмечается оваль-
ной формы гиперэхогенная пульсирующая
структура бифуркации базилярной артерии
(рис. 17). В дорзальных отделах ножек мозга
в ряде случаев дифференцируется обводная
цистерна (с.ambiens). Книзу от ножек мозга
расположены гипоэхогенные образования
моста и продолговатого мозга.
В задних коронарных сечениях можно
получить изолированное изображение пра-
вой и левой ножек мозга.
В аксиальном срезе (через передне-
боковой родничок) ножки мозга визуализи-
руются в виде гипоэхогенной бабочковид-
ной структуры, на вершине которой наблю-
дается небольшая гиперэхогенная точка,
представляющая поперечное сечение Силь-
виева водопровода (рис. 22).
МОСТ
(pons cerebri)
В сагиттальной плоскости исследова-
ния каудальнее ножек мозга расположен
мост, также представленный гипоэхоген-
ным образованием. Кпереди от моста при
ультразвуковых исследованиях отмечается
выраженная пульсация базилярной арте-
рии, кзади визуализируется треугольной
формы анэхогенный IV желудочек (рис. 17).
В коронарных плоскостях сканирования
мост расположен дорзальнее ножек мозга,
между завитками гиппокампа (sulcus hip-
pocampi).
ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ
(medulla oblongata)
Каудальным продолжением моста в са-
гиттальной плоскости исследования явля-
ется продолговатый мозг, который через
большое затылочное отверстие переходит
в спинной мозг (схема 5, рис. 17). В вентро-
латеральной части продолговатого мозга
располагаются парные позвоночные арте-
рии.
ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕКРЕСТ
(chiasma opticum)
Зрительный перекрест наиболее оп-
тимально визуализируется в аксиальной
плоскости сканирования через передне-
боковой родничок на уровне ножек мозга
(рис. 22) и представлен структурой линей-
ной формы повышенной эхогенности. Во-
круг зрительного перекреста располагает-
ся соответствующая цистерна. Кпереди оп-
ределяется межполушарная щель и сбоку
от нее — борозды обонятельных трактов,
отделяющие парные прямые извилины лоб-
ных долей.
МОЗЖЕЧОК (cerebellum)
Топография мозжечка представлена на
схеме 5. Мозжечок располагается ниже моз-
жечкового намета, занимая заднюю череп-
ную ямку.
При коронарных сканированиях на этом
уровне визуализируются гипоэхогенные
полушария и более эхогенный червь моз-
жечка. В ряде случаев в задних отделах
мозжечка определяется небольшой анэхо-
генный участок треугольной формы — моз-
жечково-мозговая цистерна.
В сагиттальной плоскости исследования
мозжечок представлен гипоэхогенной структу-
рой овальной формы, по переднему контуру
Нормальная анатомия структур головного мозга
21
которой наблюдается анэхогенная зона IV же-
лудочка. От затылочной кости мозжечок отде-
ляется мозжечково-мозговой цистерной —
c.cerebellomedullaris (рис. 17).
ШИШКОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
(corpus pineale)
Непостоянно в сагиттальной плоскости
исследования удается получить изображе-
ние шишковидной железы в виде неболь-
шого эхогенного образования, расположен-
ного в проекции задне-верхнего кармана III
желудочка ниже и дорзальнее его
сосудистого сплетения.
ПЕРЕГОРОДОЧНЫЕ СТРУКТУРЫ
(серповидный отросток,
мозжечковый намет,
прозрачные перегородки)
Серповидный отросток твердой мозго-
вой оболочки (falx cerebri) вместе с межпо-
лушарной щелью в коронарных плоскостях
определяется в виде линейной эхогенной
структуры, имеющей срединное располо-
жение (рис. 1, 14). Отдельное изображение
отростка возможно при скоплении жидко-
сти походу межполушарной щели. На уровне
задней черепной ямки серповидный
отросток переходит в мозжечковый намет
(tentorium cerebri), ниже которого
располагается мозжечок (рис. 9).
Серповидный отросток и мозжечковый
намет можно визуализировать в сагитталь-
ной и аксиальной (через передне-боковой
родничок)плоскостях исследования (рис. 22).
Прозрачные перегородки (septi pelluci-
di) определяются в передних коронарных
сечениях в виде нежных линейных эхоген-
ных структур, отделяющих полость про-
зрачной перегородки от передних рогов
боковых желудочков (рис. 4).
СОСУДЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ультразвуковые исследования позво-
ляют оценить преимущественно артерии
головного мозга в силу их пульсации и
топографического расположения. Соногра-
фически мозговые артерии визуализиру-
ются как гиперэхогенные пульсирующие
структуры линейной или округлой формы (в
зависимости отсечения исследования). Эхо-
генность артерий в основном определяется
сосудистой стенкой.
Общая топография артерий головного
мозга представлена на схемах 6, 7.
ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ
(a.vertebralis)
Парные позвоночные артерии, проходя
через большое затылочное отверстие, рас-
полагаются в передне-латеральной части
продолговатого мозга. В области моста
сливаются в непарную базилярную арте-
рию. Сонографически данные артерии оп-
ределяются в сагиттальной плоскости ска-
нирования ниже уровня моста.
БАЗИЛЯРНАЯ АРТЕРИЯ
(a.basilaris)
Представляет собой непарную артерию,
располагающуюся по средней линии между
мостом и скатом.
В сагиттальной плоскости исследова-
ния визуализируется по переднему контуру
моста. В верхних отделах образует бифур-
кацию и делится на парные задние мозго-
вые артерии. Бифуркация базилярной ар-
терии визуализируется как гиперэхогенная
зона дорзальнее межножковой цистерны,
ниже III желудочка, кпереди от ножек ство-
ловой части мозга.
22
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ВНУТРЕННИЕ СОННЫЕ АРТЕРИИ
(a.carotis interna)
На уровне головного мозга данные ар-
терии идут на небольшом протяжении.
В коронарных сечениях на уровне сред-
ней черепной ямки — определяются сбоку
от области турецкого седла в виде точечных
гиперэхогенных пульсирующих структур
(рис. 11).
В аксиальном сечении через передне-
боковой родничок внутренние сонные арте-
рии визуализируются в правой и левой
частях цистерны перекреста (c.chiasmatis).
СРЕДНИЕ МОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ
(a.cerebri media)
Средние мозговые артерии представ-
Схема 6. Основные артерии головного
мозга во фронтальной плоскости.
1. Aorta ascendens
2. A.subclavia
3. A.vertebralis
4. A.carotis ext
5. A.cerebri post
6. A.cerebri med.
7. A.cerebri ant.
8. A.basilaris
9. A.communicans post.
lO. A.communicans ant.
11. A.carotis communis
12. Truncus brachiocephalicus
13. A.carotis int.
ляют конечные ветви внутренних сонных
артерий. Наиболее четко определяются в
коронарных сечениях на уровне средней
черепной ямки в области Сильвиевых бо-
розд (рис. 10).
ПЕРЕДНИЕ МОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ
(a.cerebri anterior)
Представляют медиальные ножки би-
фуркации внутреннихсонных артерий. Вбли-
зи своего образования анастомозируют ме-
жду собой при помощи передней соедини-
тельной артерии. Наиболее хорошо опре-
деляются в сагиттальной плоскости иссле-
дования, располагаясь в борозде мозоли-
стого тела, дорзально переходя в перикал-
лозальные артерии. В коронарной плоско-
сти сканирования на уровне передней че-
репной ямки кпереди от мозолистого тела
можно определить пульсацию передней
соединительной артерии.
ЗАДНИЕ МОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ
(a.cerebri posterior)
Данные артериальные стволы отходят
от бифуркации базилярной артерии, огиба-
ют ножки мозга (располагаясь между нож-
ками и гиппокамповыми извилинами
височных долей), затем продолжаются по
медиальной части теменных и затылочных
долей. В коронарных сечениях ветви зад-
них мозговых артерий визуализируются
ниже боковых желудочков. В сагиттальном
Нормальная анатомия структур головного мозга
23
Схема 7. Артерии головного мозга в сагиттальной плоскости
1. A.vertebralis
2. A.basilaris
3. A.cerebri post.
4. A.cerebri ant.
5. A.pericallosa
6. A.parietooccipitalis (r.a.cerebri post.)
7. A.calcarina (r.a.cerebri post.)
сечении отмечаются в проекции теменно-
затылочной борозды и борозды птичьей
шпоры, где соответственно располагаются
a.parietooccipitalis и a.calcarina.
артерий, не пульсируют, поэтому ультра-
звуковая оценка их представляется затруд-
нительной.
ДРУГИЕ АРТЕРИИ
В коронарных плоскостях сканирования
на уровне средней черепной ямки в облас-
ти зрительного перекреста и турецкого
седла визуализируются сосудистые струк-
туры Виллизиева круга. Его передние отде-
лы образованы преимущественно перед-
ними мозговыми и передними коммуни-
кантными артериями, задние отделы —
задними мозговыми и задними коммуни-
кантными артериями. Латерально опреде-
ляются средние мозговые артерии, пульса-
ция которых четко выявляется при исследо-
вании. Сканирования конвекситальной по-
верхности полушарий позволяют получить
изображение множества мелких артери-
альных структур, расположенных в бороз-
дах головного мозга.
Вены головного мозга, в отличие от
24
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю.
Нейросонография в диагностике поражений го-
ловного мозга у новорожденных детей. В кн. «Клини-
ческие лекции по ультразвуковой диагностике в пери-
натологии».
Труды 1 ММИ им. И.М. Сеченова,
М. - 1990; с. 123-137.
2. Озерова О.Е.
Нормальная эхографическая анатомия головного
мозга плода.
Акуш. и гин. — 1986; №3, с. 23-26.
3. Edwards МК, Brown DL, Muller J, Grossman СВ,
Chua GT.
Gribside neurosonography: Real-time sonography
for intracranial investigation of the neonate.
AJR— 1981; 136: 271-276.
4. Farrugia S, Babcock DS.
The cavum septi pellucidi: Its appearance and inci-
dence with cranial ultrasonography in infancy.
Radiology — 1981; 139: 147-150.
5. Fiske CE, Filly RA, Callen PW.
The normal choroid plexus: Ultrasonographic ap-
pearance of neonatal head.
Radiology — 1981; 141: 467-471.
6. Grant EG, Schellinger D, Borts FT,
McCullough DC et al.
Real-time sonography of the neonatal and infant
head.
AJR - 1981; 136: 265-270.
7. Mack LA, Ellsworth CA.
In: Neonatal cranial ultrasound: Normal appearanc-
es.
Senein Ultrasound — 1982; 3: 216-230.
8. Shuman WP, Roger JV, Mack LA, Alvord EC,
Chritie DP.
Real-time sonographic sector scanning of the neo-
natal cranium: Technique and normal anatomy.
AJR - 1981; 137: 821-828.
9. Slovis TL, Kuhus LR.
Real-time sonography of the brain through the ante-
rior fontanelle.
AJR — 1981; 136: 227-286.
10. Worthen NJ, Gilbertson V, Lau C.
Cortical sulcal development on sonography: Rela-
tionship to gestational parameters.
J Ultrasound Med — 1986; 5: 153-156.
Нормальная анатомия структур головного мозга
25
Рис. 1. Ребенок 1,5 мес. Коронарное се-
чение через переднюю черепную ямку.
Рис. 2. Новорожденный. Недоношен-
ность (32 нед. тест). Коронарное сечение
через переднюю черепную ямку. Повышение
эхогенности в перивентрикулярных отделах
боковых желудочков.
Рис. 3. Новорожденный. Недоношен-
ность (32 нед. гест.) Коронарная плоскость
зонирования на уровне передних рогов.
Рис. 4. Новорожденный 28 дней. Коро-
нарное сканирование на уровне отверстий
Монро и III желудочка.
26
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 5. Ребенок 2 мес. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Сосудистые сплетения боковых, III
желудочков обозначены (*).
Рис. 6. Ребенок 1,5 мес. Коронарное ска-
нирование на уровне тел боковых желудоч-
ков. Сосудистые сплетения боковых и III желу-
дочков (*).
Рис. 7. Увеличенный фрагмент предыду-
щего сечения.
Рис. 8. Ребенок 1 мес. Коронарное ска-
нирование на уровне тел боковых желудоч-
ков. Сосудистые сплетения в нижних рогах
боковых желудочков (*).
Нормальная анатомия структур головного мозга
27
Рис. 9. Ребенок 2 мес. Коронарное ска-
нирование через заднюю черепную ямку с
выведением структур мозжечкового намета
' )•
Рис. 10. Новорожденный 23 дня. Коронар-
ное сканирование через среднюю черепную
ямку с выведением средних мозговых артерий
и области турецкого седла( ).
Рис. 11. Новорожденный 20 дней. Коронар-
ное сканирование через среднюю черепную
=мку с выведением внутренних сонных артерий
л области турецкого седла( ).
Рис. 12. Новорожденный 15 дней. Коро-
нарное сканирование на уровне желудочко-
вых треугольников.
28
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 13. Новорожденный 9 дней. Коронар-
ное сканирование на уровне желудочковых
треугольников. Между телами боковых желу-
дочков отмечается полость Верге. Ламбдо-
видный шов указан ( ).
Рис. 15. Новорожденный. Недоношенность
(28 нед. гест.). Сагиттальная плоскость скани-
рования. Большая полость прозрачной перего-
родки с образованием дорзального кармана
— полости Верге. Большое затылочное от-
верстие обозначено ( ).
Рис. 14. Новорожденный 18 дней. Недоно-
шенность (30 нед. гест.). Коронарное сканирова-
ние через заднюю черепную ямку. Повышение
эхогенности в перивентрикулярных отделах бо-
ковых желудочков. Ламбдовидный шов обозна-
чен ( ).
Рис. 15. Ребенок 1,5 мес. Сагиттальная
плоскость сканирования головного мозга.
Нормальная анатомия структур головного мозга
29
Рис. 17. Ребенок 1,5 мес. Сагиттальная
плоскость сканирования головного мозга.
Рис. 18. Ребенок 1,5 мес. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через боковой
желудочек. Умеренная дилатация желудочка
с визуализацией всех его отделов. Каудота-
ламическая вырезка обозначена ( ).
Рис. 19. Новорожденный 4 дня. Параса-
иттальное сканирование через боковой же-
рдочек с выведением гломусной части сосу-
дистого сплетения.
Рис. 20. Новорожденный 18 дней. Недо-
ношенность (30 нед. гест.). Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через боковой
желудочек. Повышение эхогенности в пери-
вентрикулярных отделах бокового желудоч-
ка.
30
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 21. Ребенок 5 мес. Парасагитталь-
ное сканирование через область Рейлева
островка ( ).
Рис. 22. Новорожденный 22 дня. Аксиаль-
ный срез через сфеноидальный родничок на
уровне ножек мозга.
Рис. 23. Ребенок 1,5 мес. Аксиальный срез
на уровне зрительных бугров и III желудочка.
Рис. 24. Новорожденный 28 дней. Акси-
альный срез на уровне зрительных бугров и III
желудочка. Расширение III желудочка.
Нормальная анатомия структур головного мозга
31
Рис. 25. Ребенок 1,5 мес. Аксиальное ска-
нирование на уровне тел боковых желудоч-
ков. Латеральные стенки боковых желудоч-
ков обозначены ( ).
32
3
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ
КРОВОИЗЛИЯНИЯ И ИХ
ОСЛОЖНЕНИЯ
В структуре перинатальной детской
смертности внутричерепные кровоизлия-
ния занимают одно из центральных мест.
Большинство авторов выделяет следующие
формы кровоизлияний: эпидуральные,
субдуральные, субарахноидальные, внут-
римозговые, пери- интравентрикулярные, а
также геморрагии (локализованные или в
сочетании), на уровне мозжечка и зритель-
ных бугров (6, 13, 15, 16). Наиболее часто
кровоизлияния развиваются у новорожден-
ных в первые 72 часа жизни, хотя могут
наблюдаться и в более поздние сроки (на
протяжении первой недели) (6, 9). Наибо-
лее характерен «светлый» промежуток для
гипоксических форм геморрагий. Травма-
тического характера кровоизлияния прояв-
ляются обычно сразу же после родов. Сре-
ди этиологических факторов, способствую-
щих развитию геморрагического процесса,
большинство авторов выделяют следую-
щие:
1. Недоношенность (особенно до 35
недель, при массе тела менее 1500 г).
2. Проявления асфиксии или гипоксии
внутриутробно или при родах.
3. Травматические повреждения голов-
ного мозга (быстрые или затяжные роды с
использованием родовспомогательных
манипуляций — акушерских щипцов, ва-
куумэкстрактора и др.).
4. Внутриутробная инфекция (особенно
врожденный токсоплазмоз).
5. Геморрагический синдром, обуслов-
ленный дефицитом факторов свертывания
крови.
6. Введение больших количеств жидко-
сти, особенно гиперосмолярных растворов,
гипернатриемия и др.
7. У детей с низкой массой тела (до
1000-1200 г) фактором, провоцирующим
кровоизлияния, может быть резкое охлаж-
дение.
Доминируют у новорожденных субарах-
ноидальные и пери-интравентрикулярные
(ПВК) геморрагии, частота и локализация
которых определяется гестационным воз-
растом ребенка (13, 16). Наиболее харак-
терны ПВК для недоношенных детей менее
35 недель гестационного возраста. У дан-
ного контингента больных частота кровоиз-
лияний колеблется от 31 % до 55 %; если же
дети родились в асфиксии и им проводи-
лась искусственная вентиляция легких, то
частота кровоизлияний колеблется вблизи
70 %. Столь большая частота геморрагий у
недоношенных детей имеет предпосылки в
эмбриональном развитии структур голов-
ного мозга. В мозге недоношенных детей в
субэпендимальной области боковых, III и IV
желудочков персистирует особая эмбрио-
нальная ткань — герминативный матрикс,
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
33
основная функция которого заключается в
продукции глиальных клеток. Особенностью
гистологического строения ткани является
широкая сеть малодифференцированных
сосудов, состоящих из одного слоя эндоте-
лия и лишенных эластических и коллагено-
вых волокон. В силу недостаточности
механических свойств и незрелости
иннервационных механизмов данные
сосудистые структуры под действием
различных патологических факторов легко
повреждаются с развитием кровоизлия-
ния. Наиболее развит матрикс в периоде от
24 недель гестации и до 32-й недели. С 24-
й недели эмбриональный матрикс подвер-
гается постепенной инволюции и практиче-
ски полностью исчезает к 40-й неделе бе-
ременности. Первоначально этот процесс
начинается в IV желудочке, затем в III и на
уровне затылочных рогов боковых желудоч-
ков. В 34-36 недель остатки герминативно-
го матрикса сохраняются в проекции головки
хвостатого ядра, а также в области каудота-
ламической вырезки. Данное положение
определяет частоту и локализацию крово-
излияний у подобного контингента боль-
ных.
Распространенность пери-интравентри-
кулярных кровоизлияний может колебаться
в больших пределах от изолированных
субэпендимальных до геморрагий в полость
желудочков или с распространением в
паренхиму мозга. Предложено большое
количество классификаций ПВК. В
отечественной и зарубежной литературе
наибольшее распространение получила
классификация Papile LA (1978):
1 степень — изолированное субэпен-
димальное кровоизлияние (одностороннее
или двухстороннее).
2 степень — прорыв внутрижелудочко-
вого кровоизлияния в полость желудочка
без его расширения.
3 степень — внутрижелудочковое кро-
воизлияние с расширением желудочковой
системы.
4 степень — прорыв внутрижелудочко-
вого кровоизлияния в перивентрикулярную
паренхиму мозга.
Несмотря на широкое распростране-
ние, данная классификация на наш взгляд
не отражает в полной мере весь процесс
кровоизлияния, особенно тромбообразо-
вание. Учитывая это, в своей работе мы
используем модифицированную классифи-
кацию Levene MJ, Crespighy LCh (1983):
1 степень — локализованное субэпен-
димальное кровоизлияние меньше 1 см в
наибольшем размере (одностороннее или
двухстороннее).
2 степень — кровоизлияние больше 1
см в наибольшем размере, но без расшире-
ния бокового желудочка выше антральной
части.
3 степень — визуализация тромба в
просвете желудочка с расширением его
выше антральной части или на всем протя-
жении.
4 степень — комбинация внутрижелу-
дочкового кровоизлияния с паренхиматоз-
ным.
Желудочковая дилатация:
Тип 0. — Отсутствие дилатации.
Тип 1. — Транзиторная дилатация желу-
дочков.
Тип 2. — Персистирующая, но стабиль-
ная постгеморрагическая дилатация.
Тип 3. — Прогрессирующая вентрику-
лярная дилатация, требующая лечения.
Тип 4. Персистирующая асимметричная
постгеморрагическая дилатация желудоч-
ков.
В целях ультразвуковой диагностики
внутрижелудочковых кровоизлияний ис-
пользуется методика чрезродничкового
сканирования (через передний и задний
роднички), а также исследование желудоч-
ковой системы через передне-боковой род-
ничок и чешую височной кости с получени-
ем аксиальных транскраниальных срезов.
Каждая степень внутрижелудочкового кро-
воизлияния имеет свои характерные
ультразвуковые проявления:
1 степень. Субэпендимальные крово-
излияния у недоношенных новорожденных
обычно локализуются в области головки
хвостатого ядра и каудоталамической вы-
резки. В коронарных плоскостях сканиро-
вания геморрагия характеризуется появле-
нием зоны повышенной эхогенности оваль-
ной формы в нижне-латеральной части
переднего рога или тела бокового желудоч-
ка (рис. 1, 7, 10). В случаях небольших
субэпендимальных кровоизлияний возни-
кают сложности в дифференциальной диаг-
34
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ностике патологического процесса с нор-
мальными сосудистыми сплетениями боко-
вых желудочков и в крыше III желудочка
(рис. 1, 7). В подобных случаях важное
значение имеет исследование в парасагит-
тальной плоскости сканирования, позво-
ляющее визуализировать кровоизлияние в
виде зоны гиперэхогенности на уровне
головки хвостатого ядра или каудоталами-
ческой вырезки (рис. 15). В оценке крово-
излияний следует помнить, что передний
рог бокового желудочка, расположенный
кпереди от отверстия Монро, не содержит
сосудистого сплетения и всегда представ-
лен анэхогенной структурой. Появление ги-
перэхогенных образований в области
переднего рога обычно указывает на субэ-
пендимальное кровоизлияние или на нали-
чие свободного тромба в просвете желу-
дочка. В норме сосудистое сплетение боко-
вого желудочка визуализируется с уровня
отверстия Монро в виде линейной структу-
ры, размеры которой увеличиваются в
дорзальном направлении, достигая макси-
мальных в антральной части (гломус), и
далее с постепенным истончением к ниж-
нему рогу. Появление утолщения сосуди-
стого сплетения в передней части обычно
указывает на вероятность кровоизлияния
(рис. 2). В ряде случаев субэпендимальные
кровоизлияния могут достигать значитель-
ной величины, вызывать небольшую ком-
прессию бокового желудочка и симулиро-
вать паренхиматозное кровоизлияние. Ска-
нирование в парасагиттальных плоскостях
позволяет определить наличие или отсут-
ствие перехода процесса на паренхиму
мозга.
Ультразвуковые исследования позво-
ляют проследить динамику изменений су-
бэпендимального кровоизлияния. В про-
цессе наблюдения эхогенность гематомы
постепенно уменьшается и на данном уча-
стке формируется анэхогенная полость —
субэпендимальная псевдокиста. Наиболее
частой локализацией подобных кист явля-
ется верхний отдел каудоталамической
борозды (рис. 15, 16, 54, 55, 56, 57). Кисты
формируются в интервале от нескольких
дней и до четырех недель после кровоиз-
лияния (6, 8, 11) и в большинстве случаев
исчезают к 10-12 месяцу жизни ребенка. В
практической работе при отсутствии дина-
мического исследования больного субэпен-
димальные постгеморрагические кисты
сложно дифференцировать от кистозных
образований, обусловленных внутриутроб-
ной инфекцией (цитомегалия, токсоплаз-
моз). В подобных случаях вопрос этиологии
кист может быть решен только комплексно
с учетом клинической симптоматики, серо-
логических и других лабораторных методов
исследования больного.
2 степень. В случаях, когда субэпенди-
мальное кровоизлияние прорывается в
полость бокового желудочка без его рас-
ширения, ультразвуковая оценка данной
геморрагии может быть сложной. Данное
положение обусловлено тем, что свежая
кровь не отражает ультразвуковые волны.
Дальнейшая коагуляция крови на поверхно-
сти сосудистого сплетения приводит к
усилению его эхогенности, одновременно с
расширением и деформацией контура (рис.
14, 18, 20). Сказанное диктует необходи-
мость динамического исследования боль-
ного с подозрением на внутрижелудочко-
вое кровоизлияние (ультразвуковые скани-
рования каждые 7-10 дней, реанимацион-
ных больных ежедневно), а также, в
сомнительных случаях, использования ком-
пьютерной томографии.
3 степень. Более массивные кровоиз-
лияния, сочетающиеся с дилатацией желу-
дочков, обычно одновременно визуализи-
руются в коронарных и парасагиттальных
плоскостях сканирования. Увеличение раз-
меров боковых желудочков мозга наблюда-
ется у 26% - 44% всех детей, перенесших
внутрижелудочковые кровоизлияния, и мо-
жет быть выявлено уже на 1 -2 день после
кровоизлияния (рис. 17, 18,19). Своих мак-
симальных размеров постгеморрагическая
дилатация обычно достигает к 2-4 неделе.
В случаях небольших внутрижелудочковых
кровоизлияний восстановление нормаль-
ных размеров желудочковой системы про-
исходит на 7-14 сутки (5). Такие формы
дилатации обозначают кактранзиторные. В
более тяжелых вариантах дилатация боко-
вых желудочков может сохраняться годами
после кровоизлияний, но без тенденции к
прогрессированию (персистирующая фор-
ма). Прогрессирующие формы постгемор-
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
35
рагической дилатации приводят к развитию
гидроцефалии. Как правило, выраженные
формы дилатации бокового желудочка
комбинируются с тромбами, величина и
размеры которых могут быть различными.
Тромбы определяются как эхогенные струк-
туры, наиболее часто локализующиеся в
заднем и нижнем рогах (рис. 34, 35). Тром-
бы могут повторять форму сосудистого
сплетения (рис. 26, 27), а также визуализи-
роваться в переднем роге, теле желудочка,
где они часто имеют «плавающий» харак-
тер. В случаях тяжелых внутрижелудочко-
вых кровоизлияний тромбы могут опреде-
ляться в просвете III желудочка (рис. 45). В
дальнейшем, в процессе коагуляционного
лизиса, эхогенность тромба уменьшается,
он нередко фрагментируется и постепенно
исчезает (рис. 6, 35, 38).
4 степень. К наиболее тяжелым фор-
мам пери-интравентрикулярных кровоиз-
лияний относят вовлечение в процесс па-
ренхимы мозга. Летальность данных форм
достигает 70% (6, 13, 15). В острой фазе
кровоизлияние сканируется в виде гиперэ-
хогенного образования, прилежащего к бо-
ковому желудочку. После 10-14 дней цен-
тральные отделы гематомы начинают рас-
сасываться, что определяет появление при
ультразвуковых исследованиях участков по-
ниженной эхогенности. От 3 до 4 недель
пятно ретракции увеличивается с сохране-
нием повышенной эхоплотности по пери-
ферии гематомы. В дальнейшем, от 8 до 10
недель, паренхиматозное кровоизлияние
рассасывается с развитием порэнцефали-
ческой кисты.
Помимо пери-интравентрикулярных
паренхиматозных кровоизлияний в практи-
ческой работе встречаются и изолирован-
ные формы внутримозговых гематом,
ограниченных только паренхимой мозга (вне
связи с внутрижелудочковыми кровоизлия-
ниями). Данные формы поражения наибо-
лее типичны для доношенных детей и явля-
ются следствием тяжелой родовой травмы.
Паренхиматозные кровоизлияния имеют, как
правило, супратенториальное расположе-
ние и часто вовлекают в процесс борозды и
извилины конвекситальной поверхности
полушария на стороне поражения.
Субарахноидальные кровоизлияния.
Наиболее типичны для недоношенных де-
тей. Ультразвуковая диагностика сложна и
часто требует подтверждения компьютер-
ными методами исследования. В случаях
кровоизлияния на уровне Сильвиевой бо-
розды (бассейн средней мозговой арте-
рии) удается визуализировать тромбы в
просвете борозды (рис. 24), наряду с ее
расширением и повышением эхогенности.
В ряде случаев в практической работе
встречаются субарахноидальные кровоиз-
лияния вторичного характера, обусловлен-
ные проникновением крови в субарахнои-
дальное пространство через отверстия IV
желудочка при массивных внутрижелудоч-
ковых геморрагиях. У недоношенных ново-
рожденных, а также у доношенных с прояв-
лениями асфиксии, находившихся некото-
рое время в положении навзничь на спине,
субарахноидальные кровоизлияния могут
развиваться на уровне задней черепной
ямки и вдоль серповидного отростка твер-
дой мозговой оболочки.
Субдуральные кровоизлияния. Как пра-
вило, характерны для доношенных новоро-
жденных и обусловлены родовой травмой.
Типичная локализация субдуральных гема-
том — теменные отделы с распространени-
ем кровоизлияния в сторону лобных или
височных областей. Локализованные
субдуральные гематомы в лобных, височ-
ных или затылочных областях встречаются
редко. В случаях разрыва серповидного
отростка, субдуральная гематома локали-
зуется на уровне межполушарной вырезки,
вызывая при ультразвуковых исследовани-
ях ее расширение и повышение эхогенно-
сти. Большие конвекситальные гематомы
тоже могут быть выявлены при ультразвуко-
вом сканировании. Для них характерна
обширная зона повышенной эхогенности в
периферических отделах пораженного по-
лушария, с компремированием бокового
желудочка. При динамическом наблюдении
эхогенность гематомы постепенно умень-
шается, с формированием в итоге
анэхогенной структуры гидромы. Конвекси-
тальные субдуральные гематомы нередко
сопровождаются вторичным скоплением
крови по межполушарной борозде (особен-
но при парасагиттальном расположении
кровоизлияния).
Небольшие плащевидные субдуральные
36
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
гематомы сложно выявить при ультразвуко-
вых исследованиях, что диктует необходи-
мость использования компьютерных мето-
дов исследования. Повреждения намета
мозжечка часто комбинируются с теменно-
затылочным диастазом и приводят к
развитию инфратенториальной субдураль-
ной гематомы. Гематома располагается
между наметом и полушариями мозжечка.
Большие гематомы, как правило, сдавлива-
ют стволовые структуры, вызывают обструк-
цию Сильвиева водопровода, отверстий IV
желудочка, цистерн моста. Ультразвуковые
исследования в коронарных сечениях на
уровне задней черепной ямки позволяют
определить асимметричное увеличение
эхогенности мозжечкового намета на
стороне поражения и неоднородность его
структуры (симптом «расслоения» намета).
В сагиттальной плоскости сканирования
задний контур мозжечка не визуализируется
на фоне эхогенных структур гематомы.
Отдельные формы кровоизлияний
Кровоизлияния на уровне сосудистых
сплетений боковых желудочков. У доно-
шенных новорожденных, в ряде случаев,
родовая травма сопровождается кровоиз-
лиянием в сосудистое сплетение бокового
желудочка. Ультразвуковая семиотика про-
цесса складывается из следующих симпто-
мов:
1. Увеличения эхогенности и размеров
сплетения в поперечнике более 3-5 мм.
2. Неоднородности структуры сплете-
ния в виде узелковых включений повышен-
ной эхогенности.
3. Деформации контура сплетения с
появлением полицикличности.
4. Исчезновения пульсации сосудов
сплетения (рис. 12, 14, 18, 20).
В процессе динамического ультразву-
кового наблюдения на фоне кровоизлияния
постепенно формируется анэхогенная
структура кисты сосудистого сплетения (рис.
22, 23). Следует отметить, что увеличение
эхогенности сплетения может сохраняться
несколько месяцев после кровоизлияния
(рис. 39 - 42). Во всех случаях диагностики
локализованных кровоизлияний в сосуди-
стых сплетениях их необходимо диффе-
ренцировать с прорывом субэпендималь-
ного кровоизлияния в просвет желудочка.
Ультразвуковая картина изменений сплете-
ний при этих процессах схожа.
Внутримозжечковые кровоизлияния. По
данным аутопсий данный вид кровоизлия-
ний наиболее характерен для недоношен-
ных новорожденных (особенно менее 32
недель гестации) (12). Частота подобных
поражений колеблется от 15% до 25% по
данным патологоанатомических исследо-
ваний. Наиболее частой причиной кровоиз-
лияния в мозжечок служит повреждение
герминативного матрикса в крыше IV желу-
дочка с вторичным вовлечением в процесс
полушарий мозжечка. Ряд авторов выделя-
ет и изолированные формы кровоизлияний
в мозжечок (особенно в сочетании с
черепно-затылочным диастазом).
Ультразвуковая диагностика позволяет оп-
ределить асимметричную зону высокой
эхогенности, обусловленную кровоизлия-
нием, на фоне гипоэхогенных структур по-
лушарий мозжечка с постепенным форми-
рованием на этом уровне кистовидного
образования. Коронарные плоскости ска-
нирования на уровне задней черепной ямки
наиболее оптимальны для выявления
указанных изменений. Кровоизлияния в
червь мозжечка встречаются значительно
реже, чем в полушария, и диагностировать
их из-за высокой эхогенности червя при
ультразвуковых исследованиях сложно.
Кровоизлияния в зрительный бугор. Дан-
ные формы геморрагий нередко встреча-
ются в комбинации с субэпендимальными
кровоизлияниями на уровне боковых желу-
дочков. Изолированные формы нередко
являются выражением геморрагического
некроза зрительных бугров ишемического
характера. Ультразвуковое сканирование
позволяет выявить в коронарных и параса-
гиттальных плоскостях исследования зону
повышенной эхогенности, обусловленную
кровоизлиянием с последующим кистооб-
разованием (рис. 47, 48).
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
37
ЛИТЕРАТУРА
1. Дергачев Н.С.
Патологическая анатомия и патогенез болез-
ней новорожденных и детей грудного возраста.
М. — 1964.
2. Каре Н.С.
Ультразвуковая диагностика супратенториаль-
ных кровоизлияний у новорожденных детей.
Педиатрия, — 1974; № 9, с. 40.
3. Киселев В.П., Козырев В.А.
Черепно-мозговая травма у детей.
М. - 1971.
4. Персианинов Л.С.
Асфиксия плода у новорожденного.
М. — 1970.
5. Allan WC, Holt PJ, Sawyer LR, Tito AM,
Meade SK.
Ventricular dilatation after neonatal periventric-
ular hemorrhage.
Am. J. Dis. Child — 1982; 136: 589-593.
6. Babcock DS, Bove KE, Han BK.
Intracranial hemorrhage in premature infants:
Sonographic - Pathologic Correlation.
AJNR- 1982; 3: 309-317.
7. Bowerman RA, Donn SM,Silver TM,
Jaffe MH.
Natural history of neonatal periventricular hemor-
rhage and its complications: Sonographic observa-
tions.
AJNR — 1984; 5: 527-538.
8. Bowie JD, Kirks DR, Rosenberg ER,
Clair MR.
Caudothalamic groove: Value in identification of
germinal matrix hemorrhage by sonography in preterm
neonates.
AJR— 1983; 141: 1317-1320.
9. Cremin BJ, Lamont AC.
Neurosonography in full-term cerebral hemor-
rhage.
Br J Radiol — 1985; 58: 111-114.
10. Grant EG, Borts FT, Schellinger D,
McCullough DC, Sivasubramanian KN, Smith Y.
Real-time ultrasonography of neonatal intraven-
tricular hemorrhage and comparison with computed
tomography.
Radiology — 1981; 139: 687-691.
11. Grant EG, Kerner M, Schellinger D, et al.
Evolution of porencephalitic cysts from intraparen-
chymal hemorrhage in neonates: Sonographic evidence.
AJR - 1982; 138: 467-470.
12. Grunnet ML, Shields WD.
Cerebellar hemorrhage in the premature infant.
J Pediatr, — 1976; 88: 605-608.
13. Hecht ST, Filly RA, Callen PW, Wilson-Davis SL.
Intracranial hemorrhage: Late onset in the preterm
neonate.
Radiology - 1983; 149: 697-699.
14. Hill A.
Ventricular dilatation following intraventricular he-
morrhage in the premature infant.
Can J Neurol Sci — 1983; 10: 81-85.
15. Mack LA, Wright K, Hirsch JH, et al.
Intracranial hemorrhage in premature infants: Accu-
racy of sonographic evalution.
AJR - 1981; 137: 245-250.
16. Papile L-A, Burstein J, Burstein R, Koffler H.
Incidence and evolution of subependimal and intra-
ventricular hemorrhage: A study of infants with birth
weights less than 1.500 gm.
J Pediatr — 1978; 92: 529-534.
17. Petersen CM, Smith WL, Franken EA.
Neonatal intracerebellar hemorrhage: Detection by
real-time ultrasound.
Radiology — 1984; 150: 391-392.
18. Reeder JD, Kaude JV, Setzer ES.
Choroid plexus hemorrhage in premature neonates:
Recognition by sonography.
AJNR — 1982; 3: 619-622.
19. SlovisTL, Shankaran S, Bedard MP, Poland RL.
Intracranial hemorrhage in the hypoxic-ischemic
infant: Ultrasound demonstration of unusual complica-
tion.
Radiology — 1984; 151: 163-169.
38
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 1. Новорожденный. Недоношенность
(30 нед. гест.). Коронарная плоскость сканирования
на уровне передних рогов боковых желудочков.
Слева в проекции головки хвостатого ядра и
переднего рога отмечается овальной формы
эхогенное образование, обусловленное крово-
излиянием ( ).
Рис. 2. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Субэпендимальное кровоизлияние на
уровне переднего рога без дилатации желу-
дочка (первая степень кровоизлияния по Papile
L-A).
Рис. 3. Новорожденный. Недоношен-
ность (29 нед. гест.). Коронарное сканирова-
ние на уровне передних рогов боковых желу-
дочков. Расширение передних рогов боковых
желудочков, большая полость прозрачной пе-
регородки.
Рис. 4. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Участки пониженной эхогенности сосу-
дистых сплетений, обусловленные ретракци-
ей кровяных сгустков.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
39
Рис. 5. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость исследования. Большая полость
прозрачной перегородки с дорзальным кар-
маном — полостью Верге.
Рис. 6. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через левый
боковой желудочек. Тромб по ходу сосуди-
стого сплетения в стадии лизиса и фрагмен-
тации. Отдельная его часть визуализируется
в заднем роге желудочка ( ). 3 степень
кровоизлияния по Papile L-A.
Рис. 7. Новорожденный. Родовая трав-
ма. Коронарное сканирование ближе к сред-
ней черепной ямке. Слева в проекции голов-
ки хвостатого ядра отмечается зона повы-
шенной эхогенности, обусловленная крово-
излиянием ( ).
Рис. 8. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой же-
лудочек. Зона повышенной эхогенности в
области каудоталамической борозды и го-
ловки хвостатого ядра ( ).
40
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 9. Тот же больной. Контрольное
исследование через 7 дней. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Образование постгеморрагических кист
в области каудоталамической борозды и
головки хвостатого ядра.
Рис. 10. Новорожденный. Коронарная
плоскость сканирования на уровне передних
рогов боковых желудочков. Дилатация лево-
го бокового желудочка. Двусторонние субэ-
пендимальные кровоизлияния в проекции го-
ловок хвостатых ядер ( ).
Рис. 11. Новорожденный. Родовая трав-
ма (наложение акушерских щипцов). Коро-
нарное сканирование на уровне передних
рогов боковых желудочков. Умеренное, сим-
метричное расширение передних рогов.
Рис. 12. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Расширение и повышение эхогенности
правого сосудистого сплетения, обуслов-
ленное кровоизлиянием.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
41
Рис. 13. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Расширение желудочка, больше вы-
раженное на уровне треугольника и заднего
рога.
Рис. 14. Новорожденный. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Кровоизлияние в области левого сосу-
дистого сплетения с небольшой дилатацией
желудочка. Сплетение увеличено в размерах,
имеет повышенную эхогенность и неоднород-
ность структуры.
Рис. 15. Новорожденный. Недоношенность
(29 нед. гест.). Парасагиттальное сканирова-
ние через левый боковой желудочек. Зона по-
вышенной эхогенности в каудоталамической бо-
розде и прилежащих отделах головки хвостатого
ядра, обусловленная субэпендимальным крово-
излиянием ( ). Желудочек не расширен.
Рис. 16. Тот же больной. Контрольное
исследование через 10 дней. Образование
субэпендимальной псевдокисты на уровне
кровоизлияния ( ). Небольшое расширение
переднего рога бокового желудочка.
42
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 17. Новорожденный. Коронарное
сканирование на уровне отверстий Монро и
третьего желудочка. Умеренное расширение
переднего рога и тела левого бокового желу-
дочка.
Рис. 18. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Повышение эхогенности и увеличение
в размерах левого сосудистого сплетения.
Рис. 19. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой же-
лудочек. В субэпендимальной зоне тела же-
лудочка наблюдается кровоизлияние в виде
структуры повышенной эхогенности ( ).
Желудочек умеренно дилатирован.
Рис. 20. Новорожденный. Коронарное
сечение на уровне желудочковых треугольни-
ков. Кровоизлияние в области сосудистого
сплетения левого бокового желудочка. Не-
большая постгеморрагическая дилатация
желудочка.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
43
Рис. 21. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек.
Рис. 22. Тот же больной. Контрольное
исследование в возрасте 5 мес. Коронарное
сечение на уровне желудочковых треугольни-
ков. Анэхогенная структура кисты левого со-
судистого сплетения с сохраняющейся дила-
тацией желудочка ( ).
Рис. 23. Тот же больной. Киста левого
сосудистого сплетения в парасагиттальной
плоскости сканирования ( ).
Рис. 24. Новорожденный. Коронарное
сканирование на уровне тел боковых же,->-
дочков. В области латеральной (Сильвиево.'
борозды наблюдается эхогенная структ'.о-а
тромба ( ).
44
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 25. Новорожденный 15 дней. Параса-
гиттальное сканирование с выведением Силь-
виевой борозды. Походу борозды отмечают-
ся дополнительные гиперэхогенные очаго-
вые структуры, обусловленные субарахнои-
дальным кровоизлиянием ( ).
Рис. 26. Новорожденный. 15 дней. Тяже-
лая родовая травма (наложение акушерских
щипцов). Коронарное сканирование на уров-
не передней черепной ямки. Двусторонняя
дилатация боковых желудочков с визуализа-
цией тромбов.
Рис. 27. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне III желудочка и отвер-
стий Монро. На уровне передних рогов, ви-
сочного рога бокового желудочка слева на-
блюдаются тромбы.
Рис. 28. Тот же больной. В парасагит-
тальной плоскости сканирования через ле-
вый боковой желудочек, на фоне расширен-
ного желудочка отмечается большой тромб,
повторяющий форму сосудистого сплетения
( )•
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
45
Рис. 29. Тот же больной. Контрольное
исследование через 6 дней. Утолщение сте-
нок передних рогов боковых желудочков,
обусловленное пристеночными фибринозны-
ми наложениями.
Рис. 30. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Утолщение стенки желудочка с даль-
нейшей дилатацией его в области треуголь-
ника, заднего и нижнего рогов.
Рис. 31. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Порэнцефалическая деформация бо-
кового желудочка справа ( ).
Рис. 32. Новорожденный 20 дней. Тяже-
лая родовая травма. Коронарное сканирова-
ние на уровне средней черепной ямки. Рас-
ширение передних рогов боковых желудоч-
ков, больше выраженное слева. Явления по-
сттравматического отека головного мозга.
46
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕ,
Рис. 33. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через область желудочковых тре-
угольников. Расширение левого бокового
желудочка с увеличением размеров сосуди-
стого сплетения и повышением его эхогенно-
сти.
Рис. 34. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование ближе к задней черепной ямке. В
заднем роге левого бокового желудочка ви-
зуализируется тромб ( ). Повышение эхо-
генности в перивентрикулярных отделах, обу-
словленное отеком паренхимы.
Рис. 35. Тот же больной. В парасагитталь-
ном сечении через левый боковой желудочек
в заднем роге определяется тромб с расши-
рением желудочка, больше в антральной час-
ти и в заднем роге ( ).
Рис. 36. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
47
Рис. 37. Тот же больной. Аксиальное се-
чение на уровне тел боковых желудочков.
Асимметричное расширение левого бокового
желудочка.
Рис. 38. Тот же больной. Контрольное
исследование через 1 мес. Парасагиттальная
плоскость сканирования через левый боковой
желудочек. Дилатация желудочка, больше
выраженная в области желудочкового тре-
угольника и заднего рога. Тромб в заднем
роге не определяется.
Рис. 39. Ребенок 3 мес. Последствия ро-
довой травмы. Коронарное сечение через
передние рога боковых желудочков. Справа
отмечается увеличение рога с выбуханием
его латерального контура.
Рис. 40. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через область отверстий Монро и
третьего желудочка. Сохраняющаяся дилата-
ция переднего рога и тела правого бокового
желудочка.
48
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 41. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через плоскость желудочковых
треугольников. Справа сосудистое сплетение
увеличено в размерах, более эхогенно по
сравнению с симметричной стороной.
Рис. 42. Тот же больной. Расширение по-
лости правого бокового желудочка в параса-
гиттальной плоскости сканирования.
Рис. 43. Ребенок 1,5 мес. Тяжелая череп-
но-мозговая травма. Коронарное сканирова-
ние на уровне передних рогов боковых желу-
дочков. Выраженная постгеморрагическая
дилатация боковых желудочков.
Рис. 44. Тот же ребенок. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Массивные двусторонние пери-
интравентрикулярные кровоизлияния.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
49
Рис. 45. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Массивный тромб в области желу-
дочкового треугольника и нижнего рога ( ).
Рис. 46. Тот же больной. Тромб в просве-
те расширенного III желудочка ( ).
Рис. 47. Новорожденный. Коронарная
плоскость сканирования на уровне отвер-
стий Монро и III желудочка. Повышение эхо-
генности зрительного бугра слева, обуслов-
ленное кровоизлиянием ( ).
Рис. 48. Тот же больной. Кровоизлияние в
зрительном бугре в парасагиттальной плос-
кости сканирования через левый боковой
желудочек ( ).
50
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 49. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Нормальная эхогенность зрительно-
го бугра и хвостатого ядра.
Рис. 50. Новорожденный 28 дней. Постге-
моррагическая дилатация правого бокового
желудочка. Передний рог правого бокового
желудочка расширен с выбуханием латераль-
ного контура.
Рис. 51. Тот же больной. В парасагитталь-
ном сечении через правый боковой желудо-
чек на уровне тела определяется большая
субэпендимальная псевдокиста ( ). Желу-
дочек дилатирован равномерно во всех отде-
лах.
Рис. 52. Тот же больной. Транскраниаль-
ное сканирование на уровне III желудочка и
зрительных бугров. Ill желудочек в пределах
нормальных величин.
Внутричерепные кровоизлияния и их осложнения
51
Рис. 53. Тот же больной. Контрольное
исследование через 1 мес. Коронарное ска-
нирование на уровне передних рогов боко-
вых желудочков. Справа сохраняется расши-
рение переднего рога желудочка, на фоне
которого дифференцируются контуры кисты
(двухконтурность переднего рога).
Рис. 54. Тот же больной. В парасагитталь-
ной плоскости сканирования киста без
существенной динамики ( ).
Рис. 55. Ребенок 1,5 мес. Коронарная
плоскость сканирования на уровне передних
рогов боковых желудочков. Слева на уровне
головки хвостатого ядра отмечается анэхо-
генная структура кисты ( ).
Рис. 56. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через левый бо-
ковой желудочек. Субэпендимальная псев-
докиста на уровне каудоталамической бо-
розды ( ).
52
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 57. Ребенок 2,5 мес. Последствия ро-
довой травмы. Коронарное сканирование на
уровне отверстий Монро и III желудочка.
Постгеморрагическая дилатация боковых же-
лудочков с субэпендимальной кистой слева
( )
Рис. 58. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой же-
лудочек. Боковой желудочек расширен в об-
ласти переднего рога и тела. Субэпенди-
мальная киста на уровне каудоталамической
борозды ( ).
53
4
ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
На ранних этапах своего развития ульт-
развуковой метод исследования в основ-
ном применялся с целью диагностики пери-
-интравентрикулярных кровоизлияний и их
осложнений. Накопление фактического
материала по ишемическим поражениям
головного мозга у новорожденных опреде-
лило важную роль эхоэнцефалографии в
диагностике гипоксически-ишемической
энцефалопатии (1, 2, 4, 7).
Основные типы данного патологического
процесса представлены: перивентрикуляр-
ной, субкортикальной лейкомаляцией,
фокальным или диффузным ишемическим
поражением мозга, геморрагическим
некрозом базальных ядер и зрительных
бугров, селективным некрозом нервных
клеток (13, 14).
Перивентрикулярная
лейкомаляция (ПВЛ)
Перивентрикулярная лейкомаляция
представляет собой некротизацию (ише-
мического характера) белого вещества го-
ловного мозга в перивентрикулярной об-
ласти. Наиболее характерна ПВЛ для недо-
ношенных детей с массой тела менее 1500
г, у которых частота процесса при патомор-
фологических исследованиях составляет от
7% до 26% (7, 13). Первое описание пери-
вентрикулярной лейкомаляции было сдела-
но Вирховым (Virchow, 1867) и Парро (Par-
rot, 1873), которые описали подобные из-
менения мозга, как «белый инфаркт». Тер-
мин «перивентрикулярная лейкомаляция»
был введен Banker BQ и Larroche JC в 1962
году.
ПВЛ имеет полиэтиологическую приро-
ду. Центральным патогенетическим факто-
ром служит острая или хроническая гипок-
сия, обусловленная нарушениями маточно-
плацентарного кровообращения,
массивными кровотечениями в период бе-
ременности или родов. В неонатальном
периоде важными этиологическими факто-
рами процесса являются: синдром дыха-
тельных расстройств, язвенно-некротиче-
ский энтероколит, врожденные пороки серд-
ца, инфекционно-токсический шок,
воспалительные заболевания головного
мозга, длительные применения искусствен-
ной вентиляции легких при реанимацион-
ных мероприятиях и др. Острая или хрони-
ческая гипоксия в сочетании с артериаль-
ной гипотензией в наибольшей степени
поражают области паренхимы мозга с ме-
нее интенсивным кровоснабжением. К ним
относятся наружные, краевые отделы боко-
вых желудочков в области передних рогов,
желудочковых треугольников, латеральной
поверхности затылочных рогов. В тяжелых
вариантах ПВЛ в процесс вовлекаются все
54
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
перивентрикулярные отделы боковых же-
лудочков одновременно.
В настоящее время достаточно полно
изучена патоморфологическая картина
перивентрикулярной лейкомаляции (10, 11,
13).
С использованием микроангиографи-
ческой техники установлено, что некроти-
зация белого вещества головного мозга
происходит в зонах пограничного крово-
снабжения между конечными ветвями вен-
трикулопетальных кортикальных артерий и
глубокими вентрикулофугальными артерия-
ми, в так называемой «watershed» области,
на расстоянии 3 — 10 мм от стенок боковых
желудочков. В данной зоне происходит рез-
кое снижение перфузии кислорода в
мозговой ткани и развитие коагуляционно-
го некроза. В дальнейшем присоединяется
дегенерация астроцитов с пролиферацией
микроглии и скоплением липидсодержа-
щих макрофагов в некротизированной тка-
ни. Фагоцитоз некротических участков на-
чинается с 5-7 дня и приводит к образова-
нию кист на протяжении двух первых не-
дель и в более отдаленные сроки (13). В
области некроза часто происходят вторич-
ные кровоизлияния с развитием геморра-
гических инфарктов, пери-интравентрику-
лярных кровоизлияний. Частота кровоиз-
лияний составляет от 28% до 59% всех
случаев ПВЛ (11, 12).
До внедрения в практику ультразвуко-
вых методов исследования диагноз пери-
вентрикулярной лейкомаляции ставился на
основании аутопсий, поскольку специфи-
ческой неврологической симптоматики
процесс не имеет. Ультразвуковые скани-
рования позволили оценить характер ише-
мического поражения, его локализацию и
стадийность.
Ранние ультразвуковые проявления ПВЛ
отмечаются обычно на протяжении первых
двух недель жизни новорожденных и пред-
ставлены зоной повышенной эхогенности в
проекции наружных углов боковых желу-
дочков. К ним относятся латеральные отде-
лы передних и нижних рогов, области
желудочковых треугольников. В тяжелых
вариантах перивентрикулярной лейкомаля-
ции в процесс вовлекается вся перивентри-
кулярная область боковых желудочков (рис.
3 - 5). Повышение эхогенности перивентри-
кулярной паренхимы мозга достигает
степени эхогенности сосудистых сплете-
ний боковых желудочков и костных струк-
тур. Достаточно часто зоны повышенной
эхогенности имеют характерную треуголь-
ную форму с основанием, обращенным к
корковым структурам и вершиной к желу-
дочку. Подобные изменения обычно ярко
проявляются в коронарных плоскостях ска-
нирования на уровне передней черепной
ямки, а также в парасагиттальных сечениях
через боковые желудочки. Процесс, как пра-
вило, двусторонний и симметричный. В
случаях асимметричности поражения сто-
рон и появления эхогенной структуры, рас-
пространяющейся на периферические от-
делы мозга, следует думать о возможности
геморрагического инфаркта и вторичного
паренхиматозного кровоизлияния.
В процессе проведения дифференци-
альной диагностики ПВЛ с нормальной эхо-
графической картиной мозга у недоношен-
ных новорожденных следует помнить о том,
что практически все недоношенные ново-
рожденные при ультразвуковых исследова-
ниях имеют зоны повышенной эхогенности
над передними, затылочными рогами, те-
лами боковых желудочков. Данные измене-
ния обусловлены незрелостью структур
мозга, а не ишемическим поражением. В
отличие от ПВЛ, изменения менее эхоген-
ны, чем сосудистые сплетения желудочков,
однородны, уменьшаются в процессе дина-
мического наблюдения за ребенком и пол-
ностью исчезают к 1-2 месяцам жизни (1,
3).
Последующая стадия развития ПВЛ
характеризуется кистозной дегенерацией
мозга. Кисты имеют множественный харак-
тер, разнокалиберны, диаметр их колеб-
лется от 2,3 мм и более. Количество кист в
процессе динамического наблюдения
обычно нарастает и в тяжелых вариантах
ПВЛ кисты занимают практически всю пе-
ривентрикулярную область боковых желу-
дочков (рис. 6 - 8). В других, менее тяжелых
вариантах лейкомаляции, кистымогутиметь
более изолированный характер, локализуясь
в таких типичных отделах, как латеральные
зоны передних и нижних рогов боковых
желудочков, где они могут иметь симмет-
ричный или асимметричный характер (рис.
1, 2). Размеры, количество и локализация
Ишемические поражения головного мозга
55
кист служат важным прогностическим кри-
терием (3). Мелкие, одиночные кисты диа-
метром 2-3 мм могут спадаться с образова-
нием небольших участков глиоза (2, 3).
Множественные перивентрикулярные кис-
ты, захватывающие все отделы боковых
желудочков, всегда вызывают тяжелые нев-
рологические расстройства и атрофию па-
ренхимы мозга. Ультразвуковыми крите-
риями атрофии мозга служат: расширение
межполушарной щели и
субарахноидального пространства, разви-
тие вторичной вентрикуломегалии различ-
ной степени, расширение борозд мозга (рис.
17, 18). В отдаленные сроки перивентрику-
лярной лейкомаляции, кисты, как правило,
прорываются в полость боковых желудоч-
ков, что приводит к развитию порэнцефа-
лии.
Фокальные и диффузные
ишемические поражения мозга
Фокальные и диффузные поражения
мозга наиболее часто развиваются у доно-
шенных новорожденных. Ишемические по-
ражения локализуются в зонах погранично-
го кровообращения между бассейнами
передней, средней и задней мозговых ар-
терий, располагаясь между корковыми
структурами мозга и субкортикально рас-
положенным белым веществом мозга. В
других вариантах они диффузно захватыва-
ют все образования полушарий и базаль-
ные ганглии. В генезе развития патологиче-
ских изменений, как и при ПВЛ, основная
роль принадлежит острой или хронической
гипоксии мозга разного происхождения,
приводящей к гипоперфузии кислорода и
развитию ишемического инфаркта с после-
дующим некротизированием.
Патоморфологически ранние стадии
фокальных и диффузных ишемических по-
ражений обусловлены явлением отека с
последующим распадом нервных клеток (5,
8, 13).
Ультразвуковая картина диффузных
ишемических поражений определяется
повышением эхогенности корковых струк-
тур, паренхимы мозга и базальных гангли-
ев, нечеткостью визуализации борозд и
извилин по конвекситальной поверхности
полушарий, отсутствием пульсации сосу-
дов (рис. 9, 12). На ранних стадиях процес-
са боковые желудочки мозга плохо опреде-
ляются, сужены, «задавлены» явлениями
отека (рис. 27 - 30). По мере формирования
кист и развития атрофии паренхимы мозга,
желудочковая система и подоболочечное
субарахноидальное пространство, а также
межполушарная щель расширяются (рис.
17,18). В отдаленные стадии гипоксически-
ишемической энцефалопатии может на-
блюдаться кальцификация мозговых струк-
тур (рис. 25, 26).
Фокальные ишемические поражения в
виде субкортикальной лейкомаляции по ста-
дийности и исходам напоминают ПВЛ. В
ранних стадиях отмечается повышение
эхогенности в субкортикальной области,
обусловленное ишемическим инфарктом с
последующим кистообразованием (рис. 13,
14).
Ишемические поражения
зрительных бугров
Ишемические поражения базальных
ганглиев и зрительных бугров с одинаковой
частотой встречаются у доношенных и
недоношенных новорожденных. Генез по-
ражения определяется острой асфиксией.
В случаях развития геморрагического нек-
роза ультразвуковые сканирования выяв-
ляют симметричные зоны повышенной эхо-
генности в зрительных буграх, что наибо-
лее ярко отмечается в коронарных сечени-
ях на уровне третьего желудочка и в параса-
гиттальных сечениях через боковые желу-
дочки (рис. 19, 24). Процесс обычно двусто-
ронний и симметричный. Часто комбиниру-
ется с субарахноидальными кровоизлия-
ниями. В отдаленные сроки, после ишеми-
ческих поражений таламусов, в них опреде-
ляются участки кальцификации или кистоз-
ные образования.
56
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврюшов В.В., Мачинская Е.А.,
Ефимов М.С. и др.
Ультразвуковая диагностика перивентрикуляр-
ной лейкомаляции у новорожденных детей.
Вопр. охр. мат. — 1988; №6, с. 35-38.
2. Казьмин А.М., Озерова О.Е., Свирский А.В.
Состояние нервной системы в первые 12-16
месяцев жизни у детей, перенесших перивентрику-
лярную лейкомаляцию в периоде новорожденно-
сти.
Вопр. охр. мат. — 1992; №4-5, с. 8-13.
3. Казьмина Л.В.
Психоневрологические исходы и возможности
их раннего прогнозирования у детей, перенесших
перивентрикулярную лейкомаляцию в периоде но-
ворожденное™.
Автореферат дисс. на соиск. ученой степени
к.м.н., М., 1992.
4. Armstrong D, Norman MG.
Periventricular leukomalacia in neonates: Com-
plications and sequelae.
Arch Dis Child — 1974; 49: 367-375.
5. Babcock DC, Ball W Jr.
Postasphyxial encephalopathy in fullterm infants:
Ultrasound diagnosis.
Radiology — 1983; 148: 417-423.
6. Bowerman RA, Donn SM, Di Pietro MA et al.
Periventricular leukomalacia in the pre-term new-
born infant: Sonographic and clinical features.
Radiology — 1094; 151: 383-388.
7. Grant EG, Schellinger D.
Sonography of neonatal periventricular leukoma-
lacia: Recent experience with a 7.5-MHz scanner.
AJNR— 1985; 6: 781-785.
8. Hill A, Martin DJ, Daneman A, Fitz CR.
Focal ischemic cerebral injury in the newborn: Diag-
nosis by ultrasound and correlation with computed tomo-
graphic scan.
Pediatrics — 1983; 71: 790-793.
9. Kreusser KL, Schmidt RE, Schackelford GD,
Volpe JJ.
Value of ultrasound for identification of acute hemor-
ragic necrosis of thalamus and basal ganglia in an
asphyxiated term infant.
Ann Neurol — 1984; 16: 361-363.
10. Levene MJ, Wigglesworth JS, Dubowitz AD.
Hemorragic periventricular leukomalacia in the neo-
nate: A real-time ultrasound study.
Pediatrics — 1983; 71: 794-797.
11. Schellinger D, Grant EG, Richardson JD.
Cystic periventricular leukomalacia: Sonographic
and CT findings.
AJNR — 1984; 5: 439-445.
12. Schuman RM, Selednik LJ.
Periventricular leukomalacia. A one year autopsy
study.
Neurology — 1980; 37: 231-235.
13. Siegel MJ, Shackelford GD, Perlman JM, Fulling KH.
Hypoxic - ischemic encephalopaty in term infants:
Diagnosis and prognosis evaluated by ultrasound.
Radiology — 1984; 152: 395-399.
14. Takashima S, Armstrong DL, Becker LE.
Subcortical leukomalacia. Relationship to develop-
ment of the cerebral sulcus and its vascular supply.
Arch Neurol - 1978; 35: 470-472.
Ишемические поражения головного мозга
57
Рис. 1. Новорожденный 10 дней. Недо-
ношенность (28 нед гест.). Двусторонние сим-
метричные перивентрикулярные кисты на
уровне передних рогов боковых желудочков в
коронарной плоскости сканирования.
Рис. 2. Ребенок 2 мес. Дилатация право-
го бокового желудочка и перивентрикулярная
киста в наружных отделах переднего рога.
Коронарная плоскость сканирования на уров-
не отверстий Монро и III желудочка.
Рис. 3. Новорожденный 14 дней. Недо-
ношенность (29 нед. гест.). Перивентрикуляр-
ная лейкомаляция. Коронарное сканирование
на уровне передней черепной ямки. Выражен-
ное повышение эхогенности перивентрику-
лярных отделов боковых желудочков.
Рис. 4. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Повышение эхогенности перивен-
трикулярной паренхимы по всем отделам же-
лудочка. Просвет желудочка не визуализиру-
ется.
58
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 5. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Изменения подобны предыдущему
исследованию.
Рис. 6. Тот же больной. Контрольное иссле-
дование через 12 дней. Коронарное сканирова-
ние на уровне передних рогов боковых желудоч-
ков. Множественные, симметричные, двустрон-
ние перивентрикулярные кисты с веерообраз-
ный расположением по латеральному контуру
передних рогов боковых желудочков.
Рис. 7. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Множественные, сливающиеся между
собой перивентрикулярные кисты в области
переднего рога и тела бокового желудочка.
Рис. 8. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Изменения подобны предыдущему
исследованию.
Ишемические поражения головного мозга
59
Рис. 9. Ребенок 1 мес. Гипоксически-
ишемическая энцефалопатия. Коронарное ска-
нирование на уровне межжелудочковых от-
верстий и III желудочка. Диффузное повыше-
ние эхогенности паренхимы мозга. Сильвие-
вы и другие борозды не визуализируются.
Расширение боковых и III желудочков.
Рис. 10. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Диффузное повышение эхогенности
по всем отделам паренхимы мозга. Расшире-
ние боковых желудочков.
Рис. 11. Тот же больной. Расширенный ле-
вый боковой желудочек в парасагиттальной
плоскости сканирования.
Рис. 12. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование на уровне Рейлева остров-
ка слева. Борозды и извилины Рейлева ост-
ровка не определяются. Диффузное повыше-
ние эхогенности данного участка.
60
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 13. Ребенок 1 мес. 4 дня. Гипоксиче-
ски-ишемическая энцефалопатия. Коронар-
ное сканирование на уровне отверстий Монро
и III желудочка. Расширение боковых и III
желудочков на фоне повышенной эхогенности
паренхимы мозга и образования субкорти-
кально расположенных кист с обеих сторон.
Рис. 14. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Диффузное повышение эхогенности
паренхимы мозга без визуализации борозд и
извилин полушарий. Субкортикально распо-
ложенные кисты паренхимы мозга слева.
Рис. 15. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Расширение бокового желудочка с
резким повышением эхогенности зрительно-
го бугра и перивентрикулярной паренхимы
мозга.
Рис. 16. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Изменения подобны предыдущему
исследованию.
Ишемические поражения головного мозга
61
Рис. 17. Ребенок 2 мес. Гипоксически-
ишемическая энцефалопатия. Атрофия парен-
химы мозга. Коронарное сканирование на
уровне отверстий Монро и III желудочка. Рас-
ширение подоболочечного пространства и
боковых желудочков.
Рис. 18. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через область желудочковых тре-
угольников. Расширение боковых желудочков
и подоболочечного пространства в лобно-
теменных отделах мозга.
Рис. 19. Новорожденный 28 дней. Геморра-
гический некроз зрительных бугров. Коронарное
сканирование на уровне средней черепной ямки.
Симметричное повышение эхогенности
зрительных бугров с обеих сторон ( ).
Рис. 20. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Небольшое увеличение в размерах
левого сосудистого сплетения и повышение
его эхогенности.
62
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 21. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Умеренная дилатация левого бокового
желудочка. Повышение эхогенности зритель-
ного бугра.
Рис. 22. Парасагиттальное сканирование
слева ближе к Рейлеву островку. Локальная
зона повышенной эхогенности в проекции
зрительного бугра.
Скопление крови (тромб) в просвете Силь-
виевой борозды ( ).
Рис. 23. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Изменения зрительного бугра по-
добны тем, что и с левой стороны.
Рис. 24. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование справа ближе к Рейлеву
островку. Локальное повышение эхогенно-
сти в области зрительного бугра ( ).
Ишемические поражения головного мозга
63
Рис. 25. Ребенок 1 мес. 3 дней. Гипокси-
чески-ишемическая энцефалопатия. Коронар-
ное сканирование на уровне отверстий Монро
и III желудочка. Кальцификация в области
перивентрикулярных отделов переднего рога
правого бокового желудочка и зрительных
бугров.
Рис. 25. Тот же больной . Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу*
дочек. Кальцификация в области зрительного
бугра.
Рис. 27. Новорожденный 15 дней. Отек
головного мозга. Коронарное сканирование
на уровне отверстий Монро и III желудочка.
Диффузное, неоднородное повышение эхо*
генности паренхимы мозга. Смазанность кар*
тины Сильвиевых и других борозд мозга.
Рис. 28. Тот же больной. Парасагитталь*
ное сканирование через левый боковой желу*
дочек. Просвет желудочка не визуализирует-
ся (симптом задавленности желудочка). Диф-
фузное повышение эхогенности паренхимы
мозга.
64
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 29. Ребенок 1,5 мес. Отек головного
мозга. Выраженное повышение эхогенности
паренхимы мозга без визуализации желудоч-
ковой системы, борозд мозга и других струк-
тур.
Рис. 30. Тот же больной. Вышеуказанные
патологические изменения в парасагитталь-
ной плоскости сканирования через левый
боковой желудочек.
Рис. 31. Новорожденный. Недоношен-
ность (28 нед. гест). Отечная форма гемоли-
тической болезни. Сканирование через сред-
нюю черепную ямку. На уровне головок хво-
статых ядер с обеих сторон отмечаются зоны
повышенной эхогенности, обусловленные оте-
ком.
5
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
По классификации ВОЗ (1980) воспали-
тельные заболевания головного мозга
делятся на воспалительные поражения ве-
щества мозга (энцефалиты, энцефаломие-
литы, абсцессы мозга), воспалительные за-
болевания оболочек мозга (менингиты, арах-
ноидиты), воспалительные заболевания вен
головного мозга (флебиты, тромбофлеби-
ты). В детском возрасте среди большого
спектра воспалительных процессов мозга
четко прослеживаются две основные груп-
пы поражений:
1. Обусловленные внутриутробной ин-
фекцией.
2. Поражающие структуры мозга в пост-
натальном и других более отдаленных пе-
риодах.
Каждая из перечисленных групп имеет
свои отличительные особенности.
Внутриутробная инфекция
К числу основных представителей дан-
ной группы воспалительных процессов от-
носятся вирусные поражения (цитомега-
лия, краснуха, простой герпес), а также
заболевания, обусловленные простейши-
ми (врожденный токсоплазмоз) и бактерия-
ми (врожденный листериоз).
В общем спектре клинических и лабо-
раторных методов исследования ультра-
звуковые исследования головного мозга
имеют важное значение. Ультразвуковые
исследования позволяют оценить степень
поражения паренхимы мозга, изменения со
стороны вентрикулярной системы, наличие
или отсутствие кист в субэпендимальном
отделе боковых желудочков или паренхиме
мозга, подоболочечные скопления
жидкости, кальцификацию структур мозга.
Ультразвуковая семиотика воспалительных
процессов при разных формах внутриут-
робной инфекции имеет ряд общих черт,
наряду с отличительными особенностями,
свойственными той или иной нозологиче-
ской форме заболевания.
Краснуха. Церебральные поражения,
свойственные данному патологическому
процессу, обусловлены хроническим леп-
томенингитом и васкулитом с поражением
периваскулярных пространств, что приво-
дит к некротизации белого вещества мозга
66
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
и вторичной кальцификации. Часто пораже-
ния головного мозга включают врожденные
аномалии развития (микроцефалию, агене-
зию мозолистого тела, гидроцефалию),
нередко в комбинации с другими пороками
развития органов и систем организма (ка-
тарактами глаз, врожденными пороками
сердца, костными аномалиями и др.).
Ультразвуковая диагностика патологи-
ческих изменений головного мозга при
краснухе базируется на выявлении кальци-
фикации, изменений желудочковой систе-
мы, диагностике субэпендимально распо-
ложенных псевдокист (7, 12). Преимущест-
венная зона кальцификации при краснухе —
базальные ганглии, особенно зрительные
бугры. Данные изменения наиболее опти-
мально выявляются в коронарных плоско-
стях сканирования на уровне отверстий
Монро и III желудочка, а также в парасагит-
тальных плоскостях исследования(рис. 28-
30). Процесс обычно двусторонний и пред-
ставлен массивными изменениями. Еди-
ничные кальцификаты могут определяться
и в паренхиме мозга, а также в перивентри-
кулярных отделах. Желудочковая система
расширяется непостоянно. Нередко
встречаются варианты заболевания без
развития гидроцефалии.
Цитомегаловирусная инфекция.
Церебральная форма цитомегалии встре-
чается приблизительно в 10 % случаев. В
патогенезе мозговых патологических изме-
нений ведущая роль принадлежит измене-
нию сосудов, коагуляционному некрозу моз-
говой ткани с последующей кальцификаци-
ей. Наиболее часто кальцификаты локали-
зуются в перивентрикулярной области и
коре больших полушарий. Часто данные
изменения комбинируются с врожденными
пороками развития мозга (полимикрогири-
ей, порэнцефалией, гидроцефалией).
Ультразвуковая картина вариабельна и
определяется тяжестью заболевания. Вы-
раженные формы цитомегалии сопровож-
даются массивной кальцификацией, осо-
бенно ярко проявляемой в перивентрику-
лярных отделах. Помимо этого, менее гру-
бые кальцификаты могут наблюдаться в
паренхиме мозга и базальных ганглиях. В
других вариантах патологического процес-
са кальцификация мозговых структур мо-
жет не определяться и на первый план
выдвигаются множественные субэпенди-
мальные псевдокисты. Процесс обычно
двусторонний. Кисты нередко локализуют-
ся в проекции каудоталамической вырезки
(рис. 25-27). Наиболее оптимально данные
изменения визуализируются в парасагит-
тальных плоскостях сканирования на уров-
не боковых желудочков. Желудочковая сис-
тема расширяется непостоянно и только
при тяжелых формах поражения.
Врожденный токсоплазмоз. Зара-
жение эмбриона или плода происходит
трансплацентарно.
Размножение токсоплазм происходит
преимущественно в ретикуло-эндотелиаль-
ной системе, в нервной ткани и в органах
зрения. Токсоплазмозный менингоэнцефа-
лит характеризуется тяжелыми деструктив-
ными изменениями в виде некроза и
размягчения мозга. В очагах некроза, по-
мимо погибших клеток, наблюдается рез-
кая гиперплазия глиозных элементов, каль-
цификаты. Обычны комбинации с врожден-
ными пороками центральной нервной
системы (гидроанэнцефалией, микроцефа-
лией). При ультразвуковых исследованиях
отмечается расширение желудочковой сис-
темы, обусловленное гидроцефалией (рис.
21-24). Гидроцефалия обычно развивается
вследствие узелкового эпендимита с по-
следующей кальцификацией. Указанные из-
менения приводят к окклюзии ликворных
путей, особенно Сильвиева водопровода.
Кальцификаты, выявляемые при ультразву-
ковых сканированиях, локализуются пре-
имущественно субэпендимально в проек-
циях боковых желудочков (рис. 21), а также
по конвекситальной поверхности полуша-
рий в оболочках мозга. В ряде случаев при
врожденном токсоплазмозе определяются
субэпендимальные псевдокисты (рис. 22).
Герпетические поражения централь-
ной нервной системы. У новорожденных
преобладает вирус герпеса II типа, зараже-
ние которым происходит внутриутробно
(гематогенно через плаценту) или во время
родов (контактный путь). Менингоэнцефа-
лит, вызванный вирусом простого герпеса
нередко переходит в некротический про-
цесс и в 70-80% случаев заканчивается
Воспалительные процессы головного мозга
67
летально. Ультразвуковые исследования
позволяют отметить резкое повышение
эхогенности борозд, извилин конвекситаль-
ной поверхности мозга, особенно часто в
теменно-затылочной области. В
энцефалитический процесс обычно не во-
влекаются базальные ганглии, структуры
задней черепной ямки. С прогрессировани-
ем заболевания отмечается массивная
кальцификация некротических участков
мозга с атрофией паренхимы и вторичным
расширением желудочковой системы. В
процессе лечения восстановления мозго-
вого вещества обычно не происходит и
развивается картина мультикистозной эн-
цефаломаляции, которую трудно отличить
от подобных поражений в случаях тяжелой
ишемии мозга, ряда воспалительных про-
цессов (врожденный токсоплазмоз).
Воспалительные процессы мозга
в постнатальном периоде
(менингиты, менингоэнцефалиты)
В постнатальном периоде наиболее
часто встречаются бактериальные типы
поражения головного мозга, особенно сеп-
тического характера. Часто явления гной-
ного менингоэнцефалита у новорожденно-
го развиваются на фоне пупочного сепсиса,
омфалита. Среди этиологических факторов
доминирует стафилококковая флора,
граммотрицательная. У детей более
старшего возраста в качестве возбудителя
процесса отмечаются haemophilus influen-
zae, streptococcus pneumoniae, neisseria
meningitis (6, 9, 12).
Патоморфологические изменения, в
зависимости от стадии менингита или ме-
нингоэнцефалита, включают в себя: арах-
ноидит, васкулиты, вентрикулит, отек моз-
говой ткани и некротизацию веществ мозга
— инфаркт (2, 6, 9). Заболевание может
прогрессировать с развитием тотального
церебрита, заканчивающимся абсцедиро-
ванием или обратным развитием на фоне
проводимой терапии. Поздние осложнения
менингитов и менингоэнцефалитов включа-
ют развитие мультикистозной энцефалома-
ляции, атрофию мозга, гидроцефалию.
В зависимости от стадии процесса и
типа возбудителя, данные патоморфологи-
ческие изменения имеют свои ультразвуко-
вые особенности.
У 40-50% больных с бактериальными
менингитами в острой стадии процесса
наблюдается повышение эхогенности бо-
розд, их расширение, «огрубление» (рис.
45-48). Часто отмечается скопление жидко-
сти по ходу межполушарной щели с ее
небольшим расширением, обычно в перед-
них отделах (рис. 45, 48). Повышение эхо-
генности борозд обусловлено скапливани-
ем воспалительного экссудата в щелях и
бороздах вокруг сосудов мягкой и паутин-
ной оболочек со сдавливанием их стенок
(9).
Повышение эхогенности паренхимы
мозга может иметь разную патоморфологи-
ческую природу. Диффузное повышение
эхогенности обычно указывает на явления
энцефалита и отека. В случаях локального
повышения эхогенности паренхимы, осо-
бенно асимметричного характера по кон-
векситальной поверхности полушария в
проекции извилин, следует думать об ин-
фаркте ишемического или геморрагического
характера (8, 9). В целом, определение при
ультразвуковых исследованиях повышения
эхогенности паренхимы мозга обычно
указывает на тяжесть заболевания и
сопровождается соответствующей невро-
логической симптоматикой.
В 65-90% менингиты и менингоэнцефа-
литы сопровождаются воспалительным
процессом желудочковой системы - вен-
трикулитом. Вентрикулит имеет важное
значение в оценке тяжести и прогноза за-
болевания. Данный патологический про-
цесс обычно развивается вследствие гема-
тогенного заноса инфекции в сосудистые
(хориоидальные) сплетения боковых
желудочков, что приводит к образованию
хориоидального плексита; эпендимита и
появлению воспалительного экссудата в
ликворе. Позднее образуются глиальные
перетяжки и обструктивные изменения в
ликворной системе (10, 11).
Ультразвуковая семиотика процесса
складывается из следующих симптомов (6,
9, 10-12):
1. Утолщение и повышение эхогенности
стенок боковых желудочков.
2. Визуализация в просвете желудочков
перегородочных структур.
68
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
3. Увеличение эхогенности ликвора.
4. Нечеткость и деформация контуров
сосудистых сплетений.
5. Определение в полостях желудочков
пристеночно или на фоне ликвора дополни-
тельных включений, обусловленных гноем
и другими продуктами распада.
6. Расширение желудочковой системы
с развитием гидроцефалии.
Степень выраженности перечисленных
симптомов может быть различной и зави-
сит от тяжести процесса, характера лече-
ния и других факторов.
К числу «классических» симптомов вен-
трикулита относят повышение эхогенности
стенок боковых желудочков. Симптом появ-
ляется на достаточно ранних стадиях
процесса, поэтому имеет важное диагно-
стическое значение. Изменения, как прави-
ло, двусторонние. В то же время, достаточ-
но часто изменения носят асимметричный
характер и более развиты в области одного
бокового желудочка при сравнительной
оценке с другим (рис. 3, 6).
Перегородочные структуры могут раз-
виваться как в ранних, так и в поздних
стадиях вентрикулита. Визуализируются они
в виде пульсирующих линейных гиперэхо-
генных образований внутри желудочков
(рис. 6-8, 11-15). В ряде случаев отмечают-
ся пристеночные наслоения, интенсивность
которых при ультразвуковых исследовани-
ях может достигать значительной степени.
Наиболее характерны подобные изменения
для тех форм вентрикулита, когда в процессе
лечения антибактериальные препараты
вводятся непосредственно в желудочковую
систему или посредством пункции
переднего родничка. В подобных вариантах
рубцовые изменения могут достигать
степени, когда желудочек практически пол-
ностью облитерируется и возникает контр-
латеральное расширение симметричного
желудочка (рис. 16-20).
Характерным симптомом вентрикулита
является изменение ультразвуковых харак-
теристик ликвора. В нормальных условиях
ликвор анэхогенен и не дает отраженного
эхосигнала на экране монитора. Биохими-
ческие сдвиги в составе ликвора, его ги-
перпродукция вызывают «улучшение» его
визуализации. По мере накопления в желу-
дочках гноя, других продуктов распада,
определяется неоднородность эхогенности
ликвора с наличием множественных допол-
нительных эхосигналов — симптом «звезд-
ного неба» (рис. 49). В процессе санации
ликвора данные изменения уменьшаются.
Расширение желудочковой системы
сопутствует всем тяжелым формам менин-
гоэнцефалита (рис. 1-20, 49-52). Дилата-
ция желудочков определяется гиперпро-
дукцией ликвора вследствие эпендимита,
плексита сосудистых (хориоидальных) спле-
тений, а также обструкции ликворных путей
гнойным экссудатом. Наиболее часто об-
струкция возникает на уровне Сильвиева
водопровода, отверстий IV желудочка. Ди-
латация желудочковой системы на фоне
лечения может исчезнуть или перейти в
хроническую гидроцефалию с дальнейшим
развитием вентрикуломегалии, атрофии па-
ренхимы мозга и других тяжелых форм
патоморфологических изменений. Хрони-
ческая гидроцефалия в отдаленные стадии
менингоэнцефалита обычно обусловлена
облитерирующим арахноидитом, приводя-
щим к скоплению жидкости в подоболочеч-
ном пространстве. Кроме того, хрониче-
ская гидроцефалия в ряде случаев может
быть обусловлена перегородочными, спа-
ечными структурами в желудочках, приво-
дящими к обструктивному синдрому.
Подоболочечное скопление жидкости
относят к частым проявлениям менингита и
менингоэнцефалита. Наиболее характерны
подобные изменения для воспалительных
процессов, вызванных hemophilus influen-
zae (8,9). Нередко они имеюттранзиторный
характер, но в отдаленные стадии менинго-
энцефалита, как было отмечено выше, могут
быть проявлениями хронической наружной
гидроцефалии (рис. 54). Ультразвуковая кар-
тина определяется появлением анэхоген-
ной полосовидной зоны между костями
свода и конвекситальной поверхностью по-
лушарий. Эхогенность борозд на стороне
поражения, как правило, увеличена. Наибо-
лее часто изменения локализуются в лоб-
но-теменных отделах. С целью диагностики
небольших подоболочечных скоплений
жидкости в практической работе лучше
использовать силиконовые прокладки и
датчики с частотой сканирования 7,5 МГц и
выше.
К осложнениям гнойного менингита
Воспалительные процессы головного мозга
69
относят также развитие субдуральной эм-
пиемы. Дифференцировать транзиторные
формы подоболочечных скоплений жидко-
сти от субдуральной эмпиемы при ультра-
звуковых исследованиях не представляет-
ся возможным, что требует использования
компьютерных методов исследования, пунк-
ции субдурального скопления и т.д.
Тяжелым осложнением гнойного менин-
гоэнцефалита является абсцедирование.
Абсцедирование наиболее характерно для
граммотрицательной инфекции, особенно
proteus mirabilis, citrobacter diversus.
Процесс может быть острым или хрони-
ческим, салитарным или множественным.
Абсцессы могут локализоваться в различных
отделах головного мозга: супратенториаль-
но или в области задней черепной ямки,
располагаясь в мозговом веществе
(внутримозговые абсцессы) или под
оболочками мозга (субдуральные, эпиду-
ральные эмпиемы) (3, 4). В целом, процесс
имеет тенденцию формироваться на грани-
це серого и белого вещества мозга. У детей
грудного возраста абсцессы, помимо сеп-
тических поражений, могут возникать при
гнойных отитах, ринусинусогенных
заболеваниях, достигая больших размеров
и вызывая явления дислокации желудочко-
вой системы.
Ультразвуковая семиотика процесса
была описана Edwards МК et al (1982). На
ранних стадиях заболевания отмечается ло-
кальное повышение эхогенности паренхи-
мы мозга, обусловленное отеком и некро-
тическими изменениями (рис. 31 -35). В даль-
нейшем (7-14 дней) наблюдается уменьше-
ние эхогенности в центральных отделах с
постепенным формированием анэхогенно-
го образования с перифокальной капсулой
(рис. 42-44). Явления отека мозга вокруг
абсцесса слабо выявляются при ультразву-
ковых сканированиях и значительно лучше
при компьютерных исследованиях. Множе-
ственные абсцессы могут примыкать друг к
другу, создавая картину многокамерности
(рис. 33). В ряде случаев абсцессы могут
дренироваться в желудочковую систему.
Нарастание гидроцефалии иногда вызыва-
ет «задавливание» абсцесса с его уменьше-
нием в размерах, что можно отметить при
динамическом ультразвуковом наблюдении
за больным (рис. 37-39). Небольшие абс-
цессы мозга сложно выявить при ультра-
звуковых исследованиях и они требуют
компьютерных методов диагностики.
В отдаленные стадии после тяжелого
гнойного менингита или менингоэнцефа-
лита помимо хронической гидроцефалии
наблюдаются кистозная или мультикистоз-
ная энцефаломаляция, в ряде случаев каль-
цификация оболочечных структур (рис. 53).
70
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Аренд А.А.
Основы нейрохирургии детского возраста
М. — 1968.
2. Кипнис С.Л.
Некоторые вопросы патогенеза гнойных менин-
гитов у детей.
Журн. невропатол. и психиатр. — 1974; №12,
с. 1450-1454.
3. Резник Б.Я., Спалек С.Ф.
Менингиты у детей.
М. — 1971.
4. Цукер М.Б.
Клиническая невропатология детского возраста.
М. — 1978.
5. Якунин Ю.А., Кипнис С.Л.
Гнойные менингиты у детей. В кн.: Сб. трудов
МОНИКИ им. Владимирского.
М. - 1978; с. 18-24.
6. Brown BSJ, Thorp Р.
The ultrasonographic diagnosis of bacterial menin-
gitis and ventriculitis in infancy: Six case reports.
J Can Assoc Radiol - 1987; 17: 415-416.
7. Carrey BM, Arthur RJ, Houlsby WT.
Ventriculitis in congenital rubella: Ultrasound dem-
onstration.
Pediatr Radiol - 1987; 17: 415-416.
8. Edwards MK, Brown DL, Chua GT.
Complicated infantile meningitis: Evaluation by real-
time sonography.
AJNR — 1982; 3: 431-434.
9. Han BK, Babcock DS, McAdams L.
Bacterial meningitis in infants: Sonographic find-
ings.
Radiology - 1985; 154: 645-650.
10. Hill A, Shackelford GD, Vople JJ.
Ventriculitis with neonatal bacterial meningitis: Iden-
tification by real-time ultrasound.
J Pediatr - 1981; 99: 133-136.
11. Reeder JD, Sanders RC.
Ventriculitis in the neonate: Recognition by sonogra-
phy.
AJNR - 1983; 4: 37-41.
12. Volpe JJ.
Viral, protozoan and related intracranial infections.
In: Volpe JJ, ed. Neurology of the Newborn, 2nd
ed.Philadelphia: W.B. Saunders Co. — 1987: 548-595.
Воспалительные процессы головного мозга
71
Рис. 1. Новорожденный 9 дней. Менин-
гоэнцефалит (граммотрицательная флора,
кишечная палочка). Коронарное сканирова-
ние на уровне передних рогов боковых желу-
дочков. Повышение эхогенности паренхимы
мозга, умеренное расширение боковых желу-
дочков.
Рис. 2. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через область желудочковых тре-
угольников. Между боковыми желудочками
визуализируется полость Верге.
Рис. 3. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через боковые желудочки ближе к
задней черепной ямке. Повышение эхогенно-
сти стенок боковых желудочков, больше вы-
раженное справа, обусловленное вентрику-
литом.
Рис. 4. Тот же больной. Контрольное ис-
следование через 5 дней. Коронарное скани-
рование на уровне отверстий Монро и III же-
лудочка. Прогрессирующее расширение бо-
ковых и III желудочков
72
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 5. Тот же больной. Коронарное скани*
рование на уровне тел и нижних рогов боковых
желудочков. Расширение нижних рогов боко-
вых желудочков ( ).
Рис. 6. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через боковые желудочки ближе к
задней черепной ямке. На фоне расширен-
ных боковых желудочков визуализируются пе-
регородочные структуры. Повышение эхо-
генности стенок боковых желудочков.
Рис. 7. Тот же больной. Парасагиттальное
сканирование через правый боковой желудочек.
Перегородочные структуры в антральной части
расширенного бокового желудочка.
Рис. 8. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой
желудочек. Более грубое, чем справа, расши-
рение бокового желудочка с визуализацией
перегородочных структур в антральной час-
ти.
Воспалительные процессы головного мозга
73
Рис. 9. Тот же больной. Аксиальное скани-
рование через передне-боковой родничок на
уровне зрительных бугров и III желудочка. Рас-
ширение III желудочка.
Рис. 10. Тот же больной. Аксиальное ска-
нирование через передне-боковой родничок
на уровне ножек мозга. Расширение III желу-
дочка. Сильвиев водопровод в пределах нор-
мальных величин.
Рис. 11. Тот же больной. Контрольное ис-
следование через 11 дней. Коронарное скани-
рование на уровне отверстий Монро и III желу-
дочка. Дальнейшее прогрессирующее расши-
рение боковых желудочков с увеличением пере-
городочных структур .
Рис. 12. Тот же больной. Коронарное а
пирование на уровне передних рогов z
желудочка с выведением спаечных пере':
дочных структур.
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 13. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через боковые желудочки ближе к
задней черепной ямке. Грубые пристеночные
фиброзные наложения в боковых желудочках,
больше выраженные справа. Облитерация
задних отделов правого бокового желудочка.
Рис. 14. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Частичная облитерация желудочка
на уровне тела, антральной части, заднего и
нижнего рогов.
Рис. 15. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Пристеночные перегородочные струк-
туры в просвете желудочка.
Рис. 16. Тот же больной. Контрольное ис-
следование через месяц. Коронарное сканиро-
вание через переднюю черепную ямку. Облите-
рация правого бокового желудочка с контрлате-
ральным расширением левого (асимметричная
форма гидроцефалии). Смещение межполушар-
ной щели, серповидного отростка вправо.
Воспалительные процессы головного мозга
75
Рис. 17. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Расширение III желудочка со сме-
щением его влево.
Рис. 18. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через боковые желудочки ближе к
задней черепной ямке. Полная облитерация
правого бокового желудочка с грубым расши-
рением левого.
Рис. 19. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Баллонообразное
расширение III желудочка. IV желудочек не
визуализируется. Стеноз Сильвиева водопро-
вода.
Рис. 20. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через левый
боковой желудочек. Вентрикуломегалия же-
лудочка.
76
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 21. Новорожденный 21 день. Врожден-
ный токсоплазмоз. Коронарное сканирование
через переднюю черепную ямку. Врожденная
гидроцефалия с расширением передних рогов
боковых желудочков и с наличием субэленди-
мально расположенного кальцификата в меди-
альных отделах переднего рога правого боково-
го желудочка ( ).
Рис. 22. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Двусторонние субэпендимально
расположенные кисты в области передних
рогов боковых желудочков ( ).
Рис. 23. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через боковые желудочки ближе к
задней черепной ямке. Дилатация боковых
желудочков. Тромб в просвете левого боко-
вого желудочка.
Рис. 24. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой же-
лудочек. Равномерное расширение желудоч-
ка во всех его отделах. Тромб в заднем роге
желудочка.
Воспалительные процессы головного мозга
77
Рис. 25. Новорожденный 15 дней. Цито-
мегаловирусная инфекция. Коронарное ска-
нирование на уровне передних рогов боко-
вых желудочков. Двусторонние субэпенди-
мально расположенные псевдокисты в меди-
альных отделах передних рогов боковых же-
лудочков ( ).
Рис. 26. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Субэпендимально расположенная
псевдокиста в проекции каудоталамической
борозды и головки хвостатого ядра.
Рис. 27. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через правый
боковой желудочек. Небольшая субэпенди-
мально расположенная псевдокиста в облас-
ти тела бокового желудочка.
Рис. 28. Ребенок 1,5 мес. Врожденная
краснуха. Коронарное сканирование на уров-
не передней черепной ямки. Отсутствие ви-
зуализации борозд и извилин по поверхности
полушарий мозга (лиссэнцефалия).
78
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 29. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне средней черепной ямки.
Массивная двусторонняя кальцификация ба-
зальных ганглиев и зрительных бугров.
Рис. 30. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Единичные кальцификаты в перивен-
трикулярной паренхиме мозга.
Рис. 31. Ребенок 1 мес. Пупочный сепсис.
Явления гнойного менингоэнцефалита. Коро-
нарное сканирование на уровне передних
рогов боковых желудочков. Наблюдается
выраженное расширение боковых желудоч-
ков с подлавливанием переднего рога справа
мягкотканным образованием.
Рис. 32. Тот же больной. Коронарная плос-
кость сканирования на уровне III желудочка и
отверстия Монро. Отмечается расширение
всех отделов боковых желудочков с увеличе-
нием эхогенности их стенок (вентрикулит).
Расширение отверстий Монро и III желудочка.
Воспалительные процессы головного мозга
79
Рис. 33. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Справа в медиальных сегментах лобно-
теменной области визуализируется
дополнительное эхогенное образование абс-
цесса с деформацией правого бокового желу-
дочка.
Рис. 34. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Расширение III, IV
желудочков, отверстий Монро ( ).
Рис. 35. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования через правый
боковой желудочек. Выраженное расширение
всех отделов желудочка с деформацией его в
области тела абсцессом. Атрофия зритель-
ного бугра.
Рис. 36. Тот же больной. Транскраниаль-
ное сканирование через передне-боковой
родничок на уровне ножек мозга. Расширение
всех отделов желудочковой системы.
80
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 37. Тотже больной. Коронарная плос-
кость сканирования на уровне передних рогов
боковых желудочков. (Динамическое наблю-
дение через 1 мес.) Дальнейшее увеличение
в размерах боковых желудочков с прогресси-
рующей атрофией паренхимы головного мозга.
Рис. 38. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне III желудочка и отвер-
стий Монро.
Рис. 39. Тот же больной. Коронарная плос-
кость сканирования на уровне желудочковых
треугольников. Дальнейшее прогрессирова-
ние водянки головного мозга с резким расши-
рением боковых желудочков и сдавливанием
ликвором структур абсцесса.
Рис. 40. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Дальнейшая атрофия зрительного
бугра и паренхимы головного мозга.
Воспалительные процессы головного мозга
81
Рис. 41. Ребенок 8 мес. Гнойный менинго-
энцефалит. Коронарная плоскость сканиро-
вания на уровне передней черепной ямки.
Тяжелая форма водянки мозга. В перифери-
ческих отделах резко расширенных боковых
желудочков визуализируется узкая гипоэхо-
генная зона сохраненной паренхимы мозга.
Рис. 42. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через уровень отверстий Монро и
III желудочек. Абсцесс в левой теменно-ви-
сочной области. Смещение левого бокового
желудочка с сужением отверстия Монро на
стороне поражения ( ).
Рис. 43. Тот же больной. Аксиальное ска-
нирование через чешую височной кости.
Визуализируется капсула абсцесса, прилежа-
щего к поверхностным отделам мозга в левой
теменно-височной области.
Рис. 44. Тот же больной. Аксиальное ска-
нирование через чешую височной кости бли-
же к основанию мозга с максимальным выве-
дением структуры абсцесса.
82
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 45. Ребенок 7 мес. Бактериальный
менингоэнцефалит. Расширение и повыше-
ние эхогенности борозд по конвекситальной
поверхности полушарий. Небольшое скопле-
ние экссудата в передних отделах межполу-
шарной щели. Расширение передних рогов
боковых желудочков.
Рис. 46. Тот же больной. Парасагитталь-
ная плоскость сканирования на уровне право-
го бокового желудочка. Расширение бокового
желудочка, больше выраженное в области
переднего рога и тела. Повышение
эхогенности паренхимы мозга в перивентри-
кулярной области.
Рис. 47. Ребенок 6 мес. Бактериальный
менингит. Коронарная плоскость сканирова-
ния на уровне отверстий Монро и III желудоч-
ка. Расширение, огрубение борозд конвекси-
тальной поверхности полушарий. Расшире-
ние передних рогов боковых желудочков.
Рис. 48. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне передней черепной ямки.
Расширение межполушарной щели в перед-
них отделах за счет скопления жидкости.
Воспалительные процессы головного мозга
83
Рис. 49. Ребенок 3,5 мес. Гнойный менинго-
энцефалит. Вентрикулит. Прогрессирующая
гидроцефалия. Коронарная плоскость сканиро-
вания на уровне отверстий Монро и III желудочка.
На фоне расширенных боковых желудочков ви-
зуализируются множественные дополнитель-
ные включения в ликворе.
Рис. 50. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через область желудочковых тре-
угольников. По латеральному контуру резко
расширенных боковых желудочков определя-
ются гиперэхогенные структуры сдавленных
сосудистых сплетений.
Рис. 51. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. На фоне расширенного желудочка на
границе его тела и антральной части опреде-
ляется линейная перегородочная структура,
обусловленная спаечным процессом.
Рис. 52. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Вентрикуломегалия желудочка с
равномерным расширением его во всех отде-
лах.
84
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 53. Ребенок 8 мес. Последствие гной-
ного менингоэнцефалита — мультикистозная
энцефаломаляция. Коронарное сканирование
на уровне отверстий Монро и III желудочка.
Рис. 54. Ребенок 7,5 мес. Последствие
гнойного менингоэнцефалита — наружная
водянка головного мозга. Коронарное скани-
рование на уровне отверстий Монро и III
желудочка.
85
6
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Врожденные пороки головного мозга
занимают второе место после аномалий
развития опорно-двигательного аппарата
(5). В небольшом проценте поражений от-
мечается их строгая генетическая детерми-
нированность, соответствующая аутосом-
но-рецессивному или сцепленному с полом
наследованию. Большинство же пороков
центральной нервной системы обусловле-
ны мультифакториальной наследственно-
стью, т.е. взаимодействием генетических и
средовых факторов. В зависимости от
уровня генетического дефекта, все пороки
нервной системы делятся на 3 основные
группы: обусловленные нарушениями
органогенеза на этапах эмбрионального
развития структур мозга, гистогенеза
(дисгенезии) и клеточного метаболизма во
внешне нормально сформированных обра-
зованиях мозга. В общем спектре клиниче-
ских, биохимических, рентгенологических
и компьютерных методов исследований,
ультразвуковой метод диагностики служит
первичным этапом скрининга новорожден-
ных с подозрением на данную патологию.
Нередко в процессе проведения ультра-
звуковых сканирований удается определить
характер порока. В других случаях
результаты ультразвуковых исследований
нуждаются в подкреплении данными ком-
пьютерных и других методов исследования
(ядерно-магнитная резонансная томогра-
фия и т.д.). Наибольшую диагностическую
ценность ультразвуковые исследования
имеют в выявлении пороков органогенеза.
В настоящее время не существует клас-
сификации пороков развития нервной сис-
темы, удовлетворяющей в полной мере
специалистов. Наиболее удобной в практи-
ческой работе является классификация,
предложенная W De Myer (1960) и соавто-
рами, связывающая различные формы вро-
жденных аномалий мозга с этапами его
эмбриогенеза (табл. 1).
Пороки, обусловленные
нарушениями органогенеза
Черепно-мозговые грыжи представ-
ляют собой дефект развития костей свода и
его оболочек с пролабированием их через
грыжевые ворота наружу. Данная группа
пороков относится к аномалиям, обуслов-
86
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Врожденные пороки развития головного мозга
87
ленным незаращиванием невральной труб-
ки на 4 неделе развития эмбриона. Мозго-
вые грыжи классифицируются по локализа-
ции и содержимому грыжевого мешка. Учи-
тывая место расположения, различают гры-
жи затылочные, фронто-этмоидальные,
базилярные, свода черепа. В случаях, если
содержимое составляют оболочки мозга,
грыжу обозначают как менингоцеле; если
оболочки и мозговое вещество —
менингоэнцефалоцеле; если оболочки и
мозговое вещество, содержащее часть бо-
кового желудочка — менингоэнцефалоци-
стоцеле. Черепно-мозговые грыжи обычно
диагностируются внутриутробно ввиду ти-
пичной ультразвуковой картины — экстра-
церебрального образования, расположен-
ного чаще в затылочной области с призна-
ками гидроцефалии. После рождения ре-
бенка приходится в ряде случаев диффе-
ренцировать черепно-мозговые грыжи от
кефалогематом. Ультразвуковые исследо-
вания позволяют визуализировать оттес-
ненную надкостницу с субпериостальной
гематомой с неизмененными костями сво-
да черепа в случаях родовых кефалогема-
том и дефект костей черепа (грыжевые
ворота) в вариантах развития черепно-
мозговых грыж. Мозговые грыжи часто ком-
бинируются с другими пороками развития
центральной нервной системы —агенезией
мозолистого тела, синдромом Денди-Уоке-
ра, агирией. Ультразвуковая диагностика
перечисленных пороков будет представле-
на при дальнейшем изложении главы.
Агенезия мозолистого тела
Мозолистое тело представляет собой
самую большую спайку мозга, объединяю-
щую полушария между собой. Данное об-
разование играет важную роль в координа-
ции информации и обмене сенсорными
стимулами между полушариями.
Агенезия мозолистого тела может встре-
чаться при самых различных пороках
развития головного мозга или изолирован-
но. К числу пороков, с которыми наиболее
часто комбинируется данный вид пораже-
ния, относят: голопрозэнцефалию, синдром
Денди-Уокера, синдром Арнольда-Киари,
срединные внутричерепные липомы, меж-
полушарные арахноидальные кисты, череп-
но-мозговые грыжи, полимикрогирию,
порэнцефалию. В случаях изолированного
порока, агенезия мозолистого тела может
не сопровождаться какой-либо неврологи-
ческой симптоматикой и обнаруживаться
случайно.
Формирование мозолистого тела, про-
зрачной перегородки, свода мозга начина-
ется с 11 недель гестации и заканчивается
к 16 неделям внутриутробной жизни. Сте-
пень дефекта мозолистого тела зависит от
стадии развития плода. Первичная агене-
зия развивается до 12 недели жизни плода
и часто сочетается с другими пороками
развития мозга. Вторичное поражение яв-
ляется следствием энцефаломаляции и
развивается уже после формирования мо-
золистого тела (токсические, травматиче-
ские повреждения, аноксия в системе пе-
редней мозговой артерии, внутриутробные
воспалительные процессы). Агенезия
мозолистого тела может быть тотальной
или частичной. В случаях частичной агене-
зии отсутствует задняя часть мозолистого
тела, значительно реже — передняя. Ульт-
развуковая семиотика поражения во мно-
гом определяется размером дефекта.
В случаях полной агенезии мозолисто-
го тела в коронарных плоскостях исследо-
вания через переднюю черепную ямку оп-
ределяется симптом широкого расположе-
ния передних рогов боковых желудочков с
изменением их ориентации. Латеральный
контур передних рогов имеет выпуклость по
отношению к наружным отделам паренхимы
мозга, медиальный — вогнут (рис. 1). В
нормальных условиях указанные измене-
ния носят обратный характер. Ill желудочек
смещен вверх, часто расширен. В 30%
случаев у больных с агенезией мозолистого
тела наблюдается межполушарная киста (7,
12)—рис. 1. Данное кистозное образование
обычно представляет собой часть
расширенного III желудочка в комбинации с
аномально развитым серповидным отрост-
ком. Киста соединяется с передними рогами
боковых желудочков. Значительно реже
данное образование представлено арах-
ноидальной или порэнцефалической кис-
той. В коронарных плоскостях сканирова-
ния на уровне желудочковых треугольников
нередко отмечается вогнутость латераль-
ных контуров тел боковых желудочков, часто
с диспропорциональным расширением
88
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
задних отделов (антральных частей,
затылочных рогов —рис. 3). В сагиттальной
плоскости исследования ультразвуковая
картина агенезии мозолистого тела допол-
няется симптомом исчезновения нормаль-
ной архитектоники борозд и извилин.
Борозда мозолистого тела и поясная не
визуализируются. Наблюдается веерооб-
разное отхождение борозд от крыши III
желудочка—симптом патогномоничный для
агенезии(рис. 2). Гипоэхогенная линейная
структура мозолистого тела не выявляется.
В случаях сочетания агенезии мозолистого
тела с внутричерепной липомой, данное
образование может быть выявлено при ульт-
развуковых исследованиях в силу его высо-
кой эхогенности.
Синдром Денди-Уокера (Dandy WE —
1914, Walker АЕ— 1942)
К числу пороков развития задней че-
репной ямки относят синдром Денди-Уоке-
ра, который встречается у 12% больных с
врожденной гидроцефалией (4). В класси-
ческой форме синдром включает в себя
следующие проявления:
2
Схема 1. Синдром Денди-Уокера.
1 — кистовидное образование в задней череп-
ной ямке; 2,3 — гипоплазия полушарий и червя
мозжечка; 4 — высокое стояние стока синусов и
мозжечкового намета.
1. гидроцефалию различной степени.
2. кисту задней черепной ямки, вклю-
чающую расширенный IV желудочек.
3. агенезию развития червя мозжечка и
гипоплазию его полушарий (схема 1).
Дефект червя может варьировать в
размерах от тонкой щели до широкого
канала между разделенными полушариями.
В ряде случаев частичной агенезии червя
щель может прослеживаться только в его
нижней части. В зависимости от степени
атрезии отверстий IV желудочка (Люшка и
Мажанди) кисты делятся на открытые и
закрытые. В первом случае сохраняется
связь кисты IV желудочка с перимедулляр-
ным субарахноидальным пространством, во
втором варианте это сообщение
отсутствует. Кисты могут прорываться в III
желудочек или субарахноидальное
пространство, что может привести к
саморазрешению окклюзионных проявле-
ний. Степень гидроцефалии варьирует от
небольшой дилатации боковых и III желу-
дочков до выраженной окклюзионной во-
дянки. По мнению большинства авторов
гидроцефалия у большинства детей с поро-
ком Денди-Уокера в момент рождения от-
сутствует и развивается на протяжении
первых месяцев жизни.
В 65% случаев по данным R McLaurin
(1985) порок сочетается с другими анома-
лиями головного мозга — агенезией мозо-
листого тела, энцефалоцеле, полимикроги-
рией, агирией, гетеротопией серого веще-
ства, а также с поражениями других орга-
нов и систем (полидактилией, синдактили-
ей, врожденными пороками сердца, поли-
кистозом почек, расщелинами неба и др.).
Ультразвуковые исследования у детей с
синдромом Денди-Уокера выявляют сле-
дующую характерную картину (рис. 5-11); в
задней черепной ямке при коронарных и
сагиттальном сканированиях наблюдается
крупное кистовидное образование, вклю-
чающее IV желудочек; червь мозжечка не
определяется; полушария мозжечка резко
уменьшены в размерах, раздвинуты; моз-
жечковый намет смещен вверх; III и боко-
вые желудочки расширены в различной сте-
пени.
Дифференциальный диагноз порока
Денди-Уокера проводят с ретроцеребел-
лярными кистами и расширениями боль-
Врожденные пороки развития головного мозга
89
шой цистерны мозга при гипоплазии моз-
жечка другой этиологии (воспалительной,
токсической и др.). Для синдрома Денди-
Уокера патогномичен дефект червя моз-
жечка, что не отмечается при его гипопла-
зии, обусловленной другими заболевания-
ми. Дифференциальная диагностика с арах-
ноидальными кистами может быть сложной
и требует использования компьютерной или
ЯМР томографии.
Синдром Арнольда-Киари (Н Chiari —
1891, J Arnold - 1894)
Указанный порок также относится к
порокам развития задней черепной ямки и
был описан в 1891 году Киари (Н. Chiari),
который выделил четыре типа патологиче-
ских изменений:
1 тип. Увеличение в размерах миндалин
мозжечка и смещение их с нижним червем
в позвоночный канал, (схема 2).
2 тип. Выраженное смещение минда-
лин мозжечка и нижнего червя, каудальная
дислокация нижнего моста, IV желудочка и
продолговатого мозга в большое затылоч-
ное отверстие. Комбинация с поясничным
Схема 2. Синдром Арнольда - Киари (I тип).
1 — IV желудочек; 2 — увеличение и смещение
миндалин мозжечка в большое затылочное от-
верстие; 3 — сирингомиелия; 4 — межталамиче-
ское сцепление.
Схема 3. Синдром Арнольда - Киари (II тип).
1 — межталамическое сцепление; 2 — агене-
зия мозолистого тела; 3 — веерообразное отхо-
ждение борозд от крыши III желудочка; 4 — IV
желудочек; 5 — смещение миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие; 6 — клювовид-
ная деформация продолговатого мозга.
менингоцеле или миеломенингоцеле (схе-
ма 3).
3 тип. Тяжелый порок в виде смещения
мозжечка, ствола мозга, продолговатого
мозга в инфратенториальное энцефаломие-
лоцеле, обусловленное аномалией верхне-
шейного отдела позвоночника (spina bifida
cystica).
4 тип. Гипоплазия мозжечка. В настоя-
щее время этот тип поражения выделен в
отдельную форму и в общем контексте
порока Арнольда-Киари не рассматривает-
ся.
В практической работе обычно встре-
чается второй тип поражения, так как пер-
вый часто не дает клинической симптома-
тики, а третий несовместим с жизнью.
Синдром Арнольда-Киари (2 тип) обыч-
но комбинируется с гипоплазией мозжеч-
кового намета и серповидного отростка,
краниолакунией, микрогирией, стенозом во-
допровода мозга, агенезией мозолистого
тела.
Ультразвуковая диагностика порока
базируется на выявлении каудального сме-
щения мозжечка и стволовых структур в
90
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
большое затылочное отверстие и явлений
окклюзионной гидроцефалии. В коронар-
ных плоскостях сканирования отмечается
расширение боковых желудочков, особен-
но выраженное на уровне затылочных ро-
гов. Сосудистые сплетения увеличены в
размерах, имеют узелковый характер. Дан-
ные изменения могут симулировать внутри-
желудочковые кровоизлияния у такого
контингента больных. В сагиттальной плос-
кости ультразвукового исследования отме-
чается укорочение задней черепной ямки,
мозжечок имеет форму «банана» и смещен
со стволовыми структурами в большое
затылочное отверстие и позвоночный канал.
Большая цистерна мозга не визуализирует-
ся. Ill желудочек смещен вперед, увеличен
в размерах. Характерно увеличение в
размерах межталамического сцепления (ad-
hesio interthalamica). IV желудочек удлинен
в вертикальном направлении, уплощен,
часто не визуализируется. Сочетание порока
с аномалиями развития костей мозга,
мозжечкового намета, серповидного отро-
стка, врожденным стенозом водопровода
мозга может быть выявлено только в ком-
плексе рентгенологических, компьютерных
методов исследования и ЯМР.
Второй тип синдрома Арнольда-Киари
комбинируется с поясничными спинномоз-
говыми грыжами. Ультразвуковое сканиро-
вание грыжевого выпячивания позволяет
оценить его содержимое и определить тип
грыжи (менингоцеле, менингорадикулоце-
ле, миеломенингоцеле, миелоцистоцеле).
В случаях менингоцеле определяется жид-
костное (ликвор) анэхогенное образование
без каких-либо дополнительных структур
внутри его (рис. 19). Менингорадикулоцеле
характеризуется визуализацией гиперэхо-
генных корешков спинного мозга, идущих к
стенкам грыжи (рис. 18). Менингомиелоце-
ле включает в себя, помимо корешков,
гипоэхогенную структуру спинного мозга.
Голопрозэнцефалия. Определение
«голопрозэнцефалия» предложили W DeMy-
er, W Zeman в 1960 году для группы пороков
головного мозга, характеризующихся нару-
шениями дифференцировки переднего
мозгового пузыря (прозэнцефалон) на
телэнцефалон и диэнцефалон на 4-5 неде-
ле эмбрионального развития. Этиологиче-
скими факторами, определяющими разви-
тие мальформации, могут быть хромосом-
ные аномалии (трисомия 13-15, 16-18 пар
хромосом, синдром Дауна и др.), влияние
радиации, прием салицилатов во время бе-
ременности и другие факторы. Тяжелые
формы голопрозэнцефалии всегда сочета-
ются с широким спектром лицевых анома-
лий (циклопией, этмоцефалией, цебоцефа-
лией, срединным расщеплением губ, отсут-
ствием носовой перегородки, обонятель-
ных луковиц и трактов. В зависимости от
степени незавершенности деления перед-
него мозгового пузыря, W DeMyer (1971)
предложил выделить следующие формы го-
лопрозэнцефалии: алобарную, семилобар-
ную и лобарную. Ультразвуковая картина
порока имеет свои характерные черты в
зависимости от указанных форм.
Алобарная (бездолевая) форма - наи-
более тяжелый тип поражения. При ультра-
звуковых исследованиях вместо боковых
желудочков определяется обширная полость
телэнцефалической кисты с дорзальным
саком вместо III желудочка и плащевидной
зоной корковых структур вокруг кисты (рис.
38). Межполушарная щель, серповидный
отросток, мозолистое тело — полностью
отсутствуют. Борозды и извилины мозга
широкие, плохо визуализируются.
Зрительные бугры слиты в одно целое
образование. Структуры ствола и мозжечок
сохранены. Данный вид аномалии всегда
сочетается с тяжелыми лицевыми анома-
лиями и дети с алобарной формой голопро-
зэнцефалии нежизнеспособны.
Полудолевая (семилобарная) форма
голопрозэнцефалии характеризуется час-
тичным разделением полушарий между
собой в задних отделах. Ультразвуковые
исследования выявляют слияние боковых
желудочков между собой в области перед-
них рогов и тел (рис. 12). В то же время
задние рога дифференцированы и вееро-
образно расходятся каждый в соответст-
вующее полушарие. Межполушарная щель
сканируется в задних отделах. Ill желудочек
имеет рудиментарный характер или отсут-
ствует. Мозолистое тело не определяется
(тотальная агенезия) или визуализируется
частично. Зрительные бугры слиты между
собой. Нередко отмечаются лицевые
аномалии в виде расщелин губ, гипотело-
Врожденные пороки развития головного мозга
91
ризма.
К самым легким степеням голопрозэн-
цефалии относят лобарные формы. При
ультразвуковых исследованиях боковые
желудочки слиты только на уровне перед-
них рогов. Полость прозрачной перегород-
ки отсутствует (рис. 42, 43). Межполушар-
ная щель прослеживается на всем протяже-
нии. Ill желудочек дифференцирован, име-
ет У-образный характер. Структуры задней
черепной ямки без особенностей. Отличи-
тельной чертой долевой формы голопро-
зэнцефалии служит уплощение передних
рогов боковых желудочков, что определя-
ется недоразвитием мозолистого тела.
Лицевые аномалии отсутствуют.
Ультразвуковая картина долевой фор-
мы голопрозэнцефалии практически не
отличается от септо-хиазмальной диспла-
зии, для которой характерна агенезия по-
лости прозрачной перегородки в сочетании
с гипоплазией зрительных нервов, хиазмы
и воронки гипофиза. В ряде случаев, при
септо-хиазмальной дисплазии отмечается
выпячивание recessus opticus III желудочка
в сагиттальной плоскости сканирования.
С 6-8 недель развития плода происхо-
дит формирование коры и миграция ней-
робластов из области герминативного мат-
рикса к корковым структурам. Нарушение
этого процесса приводит к развитию поро-
ков борозд и извилин — агирии, пахигирии,
полимикрогирии.
Агирия (лиссэнцефалия) представляет
собой редкий порок развития, для которого
характерно отсутствие извилин мозга. По-
мимо данных изменений при ультразвуко-
вых исследованиях отмечается углубление
межполушарной щели, расширение суб-
арахноидального пространства и желудоч-
ков мозга. Сильвиева борозда, область
Рейлева островка не дифференцируются.
Нередко наблюдается кальцификация про-
зрачных перегородок. Нередко лиссэнце-
фалия комбинируется с микроцефалией,
агенезией мозолистого тела, гипоплазией
зрительных бугров, гидроцефалией (8).
Пахигирия (pachys — толстый) характе-
ризуется широкими, уплощенными извили-
нами по конвекситальной поверхности
полушарий, обычно в сочетании с уменьше-
нием массы мозга. Пахигирия может быть
распространенной или ограничиваться ка-
кой-либо долей мозга. Пахигирия, так же,
как и агирия, сочетается с другими пороками
развития ц.н.с. — гетеротопиями серого
вещества мозга и др.
Полимикрогирия — порок извилин, ос-
новным проявлением которого является
уменьшение в размерах извилин с наруше-
ниями дифференцировки серого вещества
коры на слои. Данный порок развития часто
сочетается с аномалиями задней черепной
ямки — с синдромами Денди-Уокера, Ар-
нольда-Киари, с агенезией мозолистого тела
и др.
Ультразвуковая оценка пахигирии и по-
лимикрогирии часто представляет большие
трудности и требует использования
компьютерных методов исследования или
ядерно-магнитной резонансной томогра-
фии.
После 12-й недели беременности ха-
рактер развивающихся пороков головного
мозга определяется нарушениями разви-
тия его объема и массы. К ним относятся
гидроцефалия, микро- и макроцефалии,
порэнцефалия, гипоплазии различных струк-
тур мозга, гидроанэнцефалия, арахноидаль-
ные кисты.
Порэнцефалия. Термин предложен
R Heschle (1856) для обозначения полости в
мозговой ткани, которая сообщается с бо-
ковыми желудочками мозга или субарах-
ноидальным пространством и обусловлена
нарушением эмбрионального развития
мозга. В дальнейшем понятие «порэнцефа-
лия» стало широко применяться для описа-
ния кист, как врожденного (первичные), так
и приобретенного характера (вторичные
кисты).
Причинами врожденных кист являются:
внутриутробная аноксия, травматические и
воспалительные процессы. Часто порэнце-
фалия комбинируется с агенезией мозоли-
стого тела. Тяжелой степенью врожденной
порэнцефалии служит поликистоз головно-
го мозга.
Ультразвуковая картина порэнцефалии
достаточно характерна. В коронарных, па-
расагиттальных плоскостях сканирования
наблюдаются множественные разнокали-
берные анэхогенные кистовидные образо-
вания, величина и количество которых
определяется тяжестью процесса (рис. 13-
92
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
17). Наблюдается вторичное расширение
желудочковой системы, часто асимметрич-
ного характера.
Особым видом врожденной порэнце-
фалии является шизэнцефалия — врожден-
ные расщелины, идущие вдоль первичных
борозд и щелей мозга (латеральные, цен-
тральные). Шизэнцефалия всегда сопро-
вождается гетеротопией серого вещества
мозга по краям дефекта.
Гидроанэнцефалия. Представляет
собой порок, развившийся вследствие ин-
фаркта мозга во внутриутробном периоде в
результате окклюзии супраклиноидных
отделов внутренних сонных артерий. При-
чинами окклюзии внутренних сонных арте-
рий может быть внутриутробная инфекция,
в частности, врожденный токсоплазмоз.
Ультразвуковые исследования выявляют
отсутствие полушарий мозга. Вместо них
отмечаются кистовидные образования,
прилежащие непосредственно к костям
свода (рис. 37). Серповидный отросток про-
слеживается, часто асимметрично распо-
ложен. Зрительные бугры гипопластичны.
Образования задней черепной ямки, ство-
ловые структуры — без особенностей. В
практической работе гидроанэнцефалию
следует дифференцировать с тяжелой сте-
пенью гидроцефалии и с алобарной голо-
прозэнцефалией. Проведение дифференци-
альной диагностики часто требует дополни-
тельно использовать компьютерную
томографию и церебральную ангиографию.
Арахноидальные кисты. Представля-
ют собой экстрацеребральные полости, за-
полненные ликвором, полностью или
частично ограниченные паутинной оболоч-
кой. Арахноидальные кисты обычно разде-
ляют на суб- и интраарахноидальные. Пер-
вые представляют собой расширенное суб-
арахноидальное пространство(ограничены
снаружи внутренним слоем паутинной
оболочки, изнутри — мягкой оболочкой).
Вторые, интраарахноидальные, локализу-
ются между наружным и внутренним лист-
ками паутинной оболочки. В зависимости
от сообщаемое™ арахноидальных кист с
подпаутинным пространством (цистерна-
ми) они делятся на сообщающиеся, частич-
но сообщающиеся и несообщающиеся
формы. Поданным НИИ нейрохирургии им.
академика Бурденко Н.Н. наиболее
распространенной локализацией арахнои-
Схема 4. Локализация интракраниальных
арахноидальных кист по конвекситальной по-
верхности полушарий и области мозжечка.
1 - киста боковой щели мозга; 2 - киста
конвекситальной поверхности полушарий;
3 - верхняя ретроцеребеллярная киста; 4 -
киста мостомозжечкового угла.
Схема 5. Интракраниальные арахноидаль-
ные кисты в сагиттальном сечении мозга.
1 - парасагиттальная киста; 2 - супраселляр-
ная киста; 3 - интраселлярная киста; 4 - киста
тенториальной вырезки; 5 - нижняя ретроцере-
беллярная киста.
Врожденные пороки развития головного мозга
93
дальных кист является латеральная бороз-
да (4) — более 50%, супраселлярная об-
ласть (около 20%). Другие локализации — в
области тенториальной вырезки, интрасел-
лярные, задней черепной ямки, межполу-
шарной щели, конвекситальной поверхно-
сти мозга встречаются редко (схема 4, 5).
Ультразвуковые исследования являются
методом первичного скрининга больных с
арахноидальными кистами и требуют в за-
висимости от локализации процесса про-
ведения компьютерных методов диагности-
ки с контрастированием желудочков мозга
или цистерн. В ультразвуковом изображе-
нии арахноидальные кисты представляют
собой анэхогенные образования, смещаю-
щие близрасположенные структуры мозга
или желудочковую систему (рис. 22-23, 39-
40).
Внутричерепные опухоли. В детском
возрасте частота внутричерепных опухолей
составляет 12-15% всех новообразований.
Основная часть опухолей головного мозга
выявляется после 2 года жизни ребенка. У
новорожденных внутричерепные опухоли
диагностируются редко. Среди большого
многообразия опухолей головного мозга у
детей большинство авторов выделяют
группу врожденных неоплазм, поскольку они
развиваются из эктопической или
патологически развивающейся ткани той
Таблица 2. Врожденные опухоли головного мозга.
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
гемангиобластома
94
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
или иной структуры мозга. В практической
работе обычно придерживаются классифи-
кации С Fitz, К Rao (1982), в модификации К
Mori (1985) — табл. 2.
Наиболее распространенными опухо-
лями головного мозга у детей являются
астроцитомы, в основном локализованные
в мозжечке, медуллобластомы, названные
так в силу расположения на уровне продол-
говатого мозга (medulla oblongata), хорио-
идпапилломы сосудистых сплетений, эпен-
димомы, краниофарингиомы.
В общем комплексе исследований
(компьютерных, ЯМР, изотопных, ангио-
графических и ультразвуковых) ультразву-
ковые сканирования служат методом пер-
вичного скрининга детей с подозрением на
опухолевый процесс. Многие опухоли го-
ловного мозга имеют высокую степень эхо-
генности, что позволяет диагностировать
опухоль, определить ее структуру (наличие
кист, кальцификацию) и соотношение с
другими структурами мозга (желудочковой
системой и др.) — рис. 25-36.
Однако ультразвуковые исследования
не позволяют определить гистологический
тип опухоли. Достаточно сложно бывает
определить распространенность процесса.
В группе опухолей, обладающих низкой
эхогенностью, особенно расположенных в
парасагиттальных отделах, ультразвуковые
исследования могут оказаться неэффек-
тивными и в этих случаях требуют уточне-
ния с использованием других методов ди-
агностики (компьютерной томографии, ЯМР
и др.).
Гипоплазия мозжечка. Гипоплазия
мозжечка может быть обусловлена гипок-
сией мозга во внутриутробном периоде его
развития, воспалительными и токсически-
ми поражениями ц.н.с. При ультразвуковых
исследованиях отмечается расширение
большой цистерны мозга с одновременным
уменьшением размеров мозжечка, особенно
нижнего червя. IV желудочек остается в
пределах нормальных величин (рис. 20, 21,
41).
Врожденные пороки развития головного мозга
95
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О.
Детская неврология.
М. - 1975.
2. Бодяжина В.И.
Аномалии развития и заболевания внутриутроб-
ного плода.
В кн.: Акушерство, М. — 1975; с. 245-250.
3. Воеводин С.М.
Ультразвуковая диагностика пороков развития
невральной трубки у плода: Клинические лекции по
ультразвуковой диагностике в перинатологии.
Труды 1 ММИ им. И.М. Сеченова,
М. — 1990; с. 22-27.
4. Корниенко В.Н., Озерова В.И.
Детская нейрорентгенология.
М. - 1993; с. 309-342.
5. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А.
Невропатология раннего детского возраста.
Л. — 1981; с. 75-79.
6. Поттер Э.
Патологическая анатомия плодов, новорожден-
ных и детей раннего возраста.
М. — 1971; с. 258, 265.
7. Atlas SW, Shkolnik A, Naidish TP.
Sonographic recognition of agenesis of corpus cal-
losum.
AJR — 1985; 145: 167-173.
8. Babcock DS.
Sonographic demonstration of lissencephaly (agyria).
J. Ultrasound Med — 1983; 2: 465-466.
9. Babcock DS.
Sonography of congenital malformations of the brain.
Neuroradiology — 1986; 28: 428-439.
10. Cubberley DA, Jaffe RB, Nixon GW.
Sonographic demonstration of galenic arteriovenous
malformation in the neonate.
AJNR - 1982; 3: 435-439.
11. Funk КС, Siegel MJ.
Sonography of congenital midline brain malforma-
tion.
Radiographics — 1988; 8: 11-25.
12. Gebarski SS, Gebarski KS, Bowerman RA,
Silver TM.
Agenesis of the corpus callosum: Sonographic fea-
tures.
Radiology — 1984; 151: 443-448.
13. Jooma R, Kendall BE.
Intracranial tumours in the first year of life.
Neuroradiology — 1982; 23: 267-274.
14. Newlin NS, Seeger JF, Stuck KJ.
Vein of Galen aneurism. Diagnosis by real-time
ultrasound.
J. Assoc. Can. Radiol. — 1981; 32: 224-226.
15. Reddy PSV, Wild SR, Hendry GMA.
Ultrasonic diagnosis of choroid plexus neoplasm in
a child.
Brit. J Radiol. - 1984; 57: 342-344.
16. Sauerbrei EE, Cooperberg PL.
Cystic tumors of the fetal and neonatal cerebrum:
Ultrasound and computed tomographic evaluation.
Radiology - 1983; 147: 689-692.
17. Strassburg HM, Sauer M, Weber S, Gilsbach J.
Ultrasonographic diagnosis of brain tumors in infan-
cy.
Pediatr. Radiol. — 1984; 14: 284-287.
96
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 1. Ребенок 3 мес. Агенезия мозо-
листого тела. Коронарное сканирование на
уровне передних рогов боковых желудочков.
Передние рога боковых желудочков широко
расположены, развернуты и сливаются с кис-
товидно расширенным отделом III желудочка
(симптом «головы быка»).
Рис. 2. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Увеличение III желу-
дочка с веерообразным отхождением борозд
от крыши. Гипоэхогенная линейная структура
мозолистого тела не определяется.
Рис. 3. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Расширение антральной части и зад-
него рога желудочка.
Рис. 4. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Диспропорциональное расширение
бокового желудочка в области переднего рога,
тела, антральной части и заднего рога.
Врожденные пороки развития головного мозга
97
Рис. 5. Ребенок 1 мес. Синдром Денди-
Уокера. Коронарное сканирование ближе к
уровню отверстий Монро. Дилатация боковых
желудочков. Повышение эхогенности
зрительных бугров.
Рис. 6. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка.
Рис. 7. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Дилатация боковых желудочков с де-
формацией и повышением эхогенности
сосудистых сплетений. Агенезия червя моз-
жечка с гипоплазией полушарий ( ).
Рис. 8. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование ближе к затылочным рогам боко-
вых желудочков. Равномерная дилатация бо-
ковых желудочков с обеих сторон. Кистовид-
ное образование задней черепной ямки ( ).
98
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 9. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость исследования. Крупное кистовид-
ное образование в задней черепной ямке.
Высокое стояние мозжечкового намета. Рас-
ширение III желудочка за счет его карманов.
Гипоплазия полушарий мозжечка ( ).
Рис. 10. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Дилатация всех отделов желудочка с
участками повышенной эхогенности зритель-
ного бугра.
Рис. 11. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Изменения подобны тем, что и в
предыдущем исследовании. Участок повышен-
ной эхогенности в зрительном бугре.
Рис. 12. Новорожденный 14 дней. Коро-
нарное сканирование через тела боковых
желудочков. Голопрозэнцефалия (полулобар-
ная форма). Боковые желудочки слиты в одно
кистовидное образование. В периферических
отделах визуализируется паренхима мозга в
виде плащевидной зоны.
Врожденные пороки развития головного мозга
99
Рис. 13. Ребенок 1 мес. 5 дней. Врожден-
ный поликистоз головного мозга. Коронарная
плоскость сканирования через переднюю
черепную ямку. Множественные разнокали-
берные кисты в паренхиме головного мозга.
Рис. 14. Тот же ребенок. Увеличенное изо-
бражение.
Рис. 15. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне передних рогов. Асим-
метричное расширение передних рогов, боль-
ше выраженное справа.
Рис. 16. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Расширение всех отделов боковых
желудочков.
100
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 17. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Расширение желудочка. На уровне
переднего рога — множественные разнокали-
берные кисты.
Рис. 18. Ребенок 14 лет. Менингорадику-
логоцеле поясничного отдела позвоночника.
Поперечное сканирование на уровне грыже-
вого выпячивания. Округлое образование с
четким контуром и гиперэхогенными структу-
рами конского хвоста спинного мозга.
Рис. 19. Ребенок 3 лет. Менингоцеле по-
ясничного отдела позвоночника. Поперечное
сканирование на уровне грыжевого выпячива-
ния. Округлое образование с четким контуром
и анэхогенным содержимым.
Рис. 20. Новорожденный 19 дней. Недо-
ношенность (35 нед. гест.) Коронарная плос-
кость сканирования на уровне тел боковых
желудочков. В проекции задней черепной ямки
отмечается треугольной формы анэхогенная
структура расширенной мозжечково-мозговой
цистерны.
Врожденные пороки развития головного мозга
101
Рис. 21. Тот же ребенок. Расширенная моз-
жечково-мозговая цистерна в сагиттальной
плоскости сканирования.
Рис. 22. Ребенок 3 мес. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. Выше уровня мозжечкового намета
определяется арахноидальная киста.
Рис. 23. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Кзади от III желудоч-
ка выше мозжечка визуализируется анэхоген-
ная структура кисты. Ill желудочек оттеснен
кпереди.
Рис. 24. Ребенок 3 месяцев. Синдром
Арнольда-Киари. Сагиттальная плоскость ска-
нирования. Смещение мозжечка в большое
затылочное отверстие ( ).
102
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 25. Ребенок 1 года 3 мес. Коронар-
ное сканирование на уровне средней череп-
ной ямки. Вентрикуломегалия боковых желу-
дочков. В проекции полости прозрачной пе-
регородки — образование высокой эхогенно-
сти и неоднородной структуры (операция —
эпендимома, исходящая из прозрачной пере-
городки).
Рис. 26. Тот же ребенок. Сагиттальное ска-
нирование. Опухолевые массы с участками
кистообразования.
Рис. 27. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой же-
лудочек. Расширение всех отделов желудочка
с прорастанием опухоли в области тела.
Рис. 28. Тот же ребенок. Парасагитталь-
ное сканирование через левый боковой желу-
дочек. Как и для предыдущей плоскости
сканирования наблюдается выраженное рас-
ширение всех отделов желудочка, причем с
наличием кистовидных структур опухоли на
уровне переднего рога.
Врожденные пороки развития головного мозга
103
Рис. 29. Новорожденный 24 дня. Параса-
гиттальная плоскость сканирования через
боковой желудочек. Выраженное расширение
бокового желудочка, особенно нижнего рога.
Объемное образование сосудистого сплете-
ния неоднородной структуры (хориоидпапил-
лома).
Рис. 30. Новорожденный 15 дней. Коро-
нарная плоскость сканирования на уровне
желудочковых треугольников. Массивное
пери-интравентрикулярное образование в
области левого бокового желудочка.
Рис. 31. Тот же больной. Опухолевый про-
цесс в парасагиттальной плоскости сканиро-
вания через левый боковой желудочек.
Рис. 32. Тот же больной. Сравнительное
сканирование через неизмененный правый
боковой желудочек.
104
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 33. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через Рейлев островок
слева. Опухолевые массы обозначены стрел-
кой.
Рис. 34. Ребенок 3 лет. Окклюзионная гид-
роцефалия. Значительное расширение боко-
вых желудочков, больше выраженное слева.
Коронарное сканирование на уровне перед-
ней черепной ямки.
Рис. 35. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Ill желудочек не визуализируется.
В его проекции определяется крупное обра-
зование овальной формы высокой эхогенно-
сти, обусловленное опухолевым процессом
( )•
Рис. 36. Тот же больной. Опухоль III желу-
дочка в сагиттальной плоскости исследова-
ния ( ).
Врожденные пороки развития головного мозга
105
Рис. 37. Новорожденный 2 дня. Коронар-
ная плоскость сканирования через переднюю
черепную ямку. Аномалия развития головного
мозга—гидроанэнцефалия. Паренхима мозга
не прослеживается. Полости боковых желу-
дочков резко расширены.
Рис. 38. Ребенок 2 мес. Коронарное сече-
ние на уровне средней черепной ямки. Анома-
лия развития головного мозга — голопрозэн-
цефалия. Слияние боковых желудочков в
единую срединную полость. Одновременно
отсутствие разделения таламусов.
Рис. 39. Ребенок 5 мес. Коронарное ска-
нирование через среднюю черепную ямку.
Ретроцеребеллярная арахноидальная киста
справа (— ).
Рис. 40. Тот же больной. Сагиттальное
сканирование. Ретроцеребеллярная киста
обозначена ( ).
106
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 41. Ребенок 3 мес. Сагиттальная
плоскость сканирования. Гипоплазия мозжеч-
ка. Расширение большой цистерны мозга.
Рис. 42. Ребенок 1 мес. 5 дней. Септо-
хиазмальная дисплазия. Коронарная плоскость
сканирования на уровне передних рогов
боковых желудочков. Передние рога слиты
между собой, уплощены, симптом «обрублен-
ное™» латерального контура.
Рис. 43. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование через желудочковые треугольни-
ки. Слияние боковых желудочков в передних
отделах.
107
7
ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Гидроцефалия представляет собой
процесс избыточного накопления спинно-
мозговой жидкости в ликворных простран-
ствах головного мозга с последующим их
расширением, развитием патологических
изменений со стороны вещества мозга,
базальных ганглиев, оболочек, подоболо-
чечных пространств, костей черепа. В на-
стоящее время это наиболее часто встре-
чаемое заболевание в детской нейрохирур-
гической практике. В генезе гидроцефалии
лежит дисбаланс между продукцией ликвора
и его резорбцией в субарахноидальном
пространстве мозга.
Основной процент спинномозговой
жидкости (80-90%) продуцируется сосуди-
стыми сплетениями боковых, III и IV желу-
дочков и в небольшом количестве (10-20%)
эпендимой желудочков и водопровода моз-
га. Из боковых желудочков ликвор через
парные отверстия Монро поступает в III
желудочек, затем через водопровод мозга
в IV желудочек. Отверстия IV желудочка
осуществляют связь с субарахноидальны-
ми пространствами мозга. Парные отвер-
стия Люшка осуществляют связь с цистер-
ной моста, отверстие Мажанди — с боль-
шой цистерной мозга. Далее из цистерн
основания, которые представляют собой
расширенные субарахноидальные про-
странства, ликвор идет по двум основным
направлениям. 80% спинномозговой жид-
кости через межножковую цистерну посту-
пает в латеральные щели мозга и хиазмаль-
ные цистерны и далее в подпаутинное про-
странство, окружающее лобные и боковые
поверхности больших полушарий. 20% ли-
квора через охватывающую цистерну, цис-
терну вены Галена и задние коллозальные
цистерны поступает в подпаутинные про-
странства медиальной поверхности и зад-
них отделов больших полушарий. Резорб-
ция спинномозговой жидкости происходит
в субарахноидальном пространстве мозга
посредством арахноидальных ворсинок и
пахионовых грануляций паутинной оболочки.
Далее ликвор поступает в венозные синусы
твердой мозговой оболочки.
Гидроцефалия может быть обусловле-
на тремя основными патологическими про-
цессами: 1. Избыточной продукцией ликво-
ра (гиперсекреторная гидроцефалия);
2. Нарушениями всасывания ликвора (аре-
зорбтивная форма); 3. Закупоркой путей
оттока ликвора (окклюзионная гидроцефа-
лия). Патологические процессы, приводя-
щие к вышеуказанным нарушениям, могут
иметь как внутриутробный характер (врож-
денная гидроцефалия), так и развиваться
после рождения ребенка (приобретенная
108
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
гидроцефалия).
Частота врожденной гидроцефалии
составляет 1 -3 случая на 1000 новорожден-
ных (2, 11). В виде отдельного симптома
гидроцефалия составляет 30% всех поро-
ков развития мозга (4). К факторам, спо-
собствующим развитию водянки мозга,
относят: мальформации задней черепной
ямки (синдром Денди-Уокера, Арнольда-
Киари, черепно-мозговые грыжи), врожден-
ные пороки развития сосудов (артериове-
нозные аневризмы, аневризма вены Галена),
а также врожденный стеноз водопровода
мозга, опухоли, врожденное отсутствие па-
хионовых грануляций, кровоизлияния, внут-
риутробную инфекцию, влияние ионизирую-
щего излучения.
Приобретенная гидроцефалия развива-
ется в результате различных патологиче-
ских процессов, приводящих к нарушениям
циркуляции ликвора или его резорбции в
венозные синусы. Наиболее частыми
причинами развития приобретенной водян-
ки мозга являются воспалительные заболе-
вания, травматические повреждения
головного мозга, реже опухоли, аномалии
сосудов и патология больших венозных
синусов.
Учитывая данные литературы и опыт
работы института нейрохирургии им. Н.Н.
Бурденко РАМН, В.Н. Корниенко и В.И. Озе-
рова (1993) предложили классификацию
гидроцефалии с учетом ее этиологических
факторов, времени возникновения, стадии
течения и типа изменения внутричерепного
давления (табл. 1).
В настоящее время компьютерные ме-
тоды исследования головного мозга с кон-
трастированием желудочковой системы
являются наиболее надежными в диффе-
ренциальной диагностике между открытой
и окклюзионной гидроцефалией (2). Одна-
ко, проведение компьютерно-томографи-
ческой вентрикулографии у детей раннего
возраста представляет сложную практиче-
скую задачу, что определяет необходимость
использования ультразвуковых методов
исследования, которые имеют высокую
информативность наряду с простотой
проведения исследования. С учетом тща-
тельно собранного анамнеза и клиническо-
го обследования ребенка ультразвуковые
сканирования головного мозга могут по-
мочь в определении наличия или отсутст-
вия расширения желудочковой системы или
субарахноидального пространства, оценить
степень расширения с использованием
вентрикулометрии, предположить уровень
окклюзии ликворных путей, определить
динамику гидроцефалии на фоне
консервативной терапии или хирургическо-
го лечения. Важное значение ультразвуко-
вые исследования имеют в оценке
осложнений после шунтирующих операций
(внутричерепных или экстракраниального
характера).
В практических целях необходимо оста-
новиться на количественном анализе
желудочковой системы (вентрикулометрии)
у детей раннего возраста. Измерение желу-
дочковой системы проводят как в коронар-
ных, так и парасагиттальных плоскостях
сканирования. В коронарных плоскостях
исследования вентрикулометрию проводят
в сечении на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Наиболее простой методикой в
практической работе является схема
измерений, предложенная Levene MJ (1985).
По этой методике измеряются поперечный
размер передних рогов, косой размер
переднего рога с каждой стороны,
поперечный размер III желудочка (схема 1).
В норме передние рога боковых желудоч-
Схема 1. Вентрикулометрия боковых и III
желудочков в коронарной плоскости сканирова-
ния.
1 - поперечный размер передних рогов;
2 - косой размер переднего рога; 3 - попереч-
ный размер III желудочка; 4 - максимальный
внутренний диаметр черепа.
Гидроцефалия
109
Таблица 1. Классификация гидроцефалии.
110
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
ков у доношенных детей имеют щелевид-
ный характер, форму «бумеранга» с выпук-
лым медиальным контуром и вогнутым
латеральным. В норме у доношенных ново-
рожденных косой размер переднего рога
не более 2 мм. Недоношенные новорож-
денные обычно имеют более широкую лик-
ворную систему, чем доношенные. Перед-
ние рога у них могут иметь каплевидную
форму с косым размером около 4 мм. В
процессе развития полушарий головного
мозга размеры передних рогов боковых
желудочков пропорционально увеличива-
ются. Динамика этого процесса показана в
табл. 2 (Virkola К, 1988 г.). Поперечный
размер III желудочка не превышает 3 мм. В
парасагиттальной плоскости сканирования
измеряют поперечный размер бокового же-
лудочка на границе его тела и антральной
части (в норме не превышающего 3 мм), а
также сагиттальный размер антральной
части и заднего рога, дистанцию паренхи-
мы мозга (схема 2). Следует отметить, что
измерение антральной части и заднего рога
производится нами только в динамике на-
блюдения за больным, т.к. одноразовое
исследование не всегда позволяет судить о
расширении этой части бокового желудоч-
Схема 2. Вентрикулометрия в парасагит-
тальной плоскости сканирования через боковой
желудочек.
1,2,3 — определение дистанции паренхимы
мозга;
4 — поперечный размер бокового желудочка;
5 — сагиттальный размер желудочкового тре-
угольника и заднего рога.
ка в силу изменчивости формы заднего
рога у различных детей.
Помимо оценки абсолютных размеров
желудочковой системы в практической ра-
боте используется вычисление относитель-
ных показателей в виде желудочково-полу-
Таблица 2. Измерение боковых желудочков и полушарий мозга (результат ультразвукового
обследования 81 доношенного новорожденного) — Virkola К (1988).
Гестационный возраст 0 = 40 нед. гест. 1 3 6 9 месяцев
Полушария мозга
Левое 41.5 ± 1.92 (0.21) 44.2 ± 1.75 (0.19) 49.0 ± 2.09 (0.23) 54.2 ± 2.49 (0.28) 56.7 ± 2.40 (0.30)
Правое 41.6 ± 1.90 (0.21) 44.2 ± 1.73 (0.19) 48.9 ± 2.10 (0.26) 54.0 ± 2.36 (0.26) 56.7 ± 2.40 (0.30)
Средний размер 41.6 ± 1.91 (0.21) 44.2 ± 1.74 (0.19) 49.0 ± 2.10 (0.25) 54.1 ± 2.42 (0.27) 56.7 ± 2.40 (0.30)
Косой размер переднего рога
Слева 1.1 ± 0.61 (0.07) 1.6 ± 0.62 (0.07) 2.6 ± 0.98 (0.11) 3.3 ± 1.09 (0.12) 3.4 ± 1.04 (0.11)
Справа 1.0 ± 0.58 (0.06) 1.6 ± 0.69 (0.07) 2.5 ± 0.85 (0.10) 3.1 ±0.92 (0.12) 3.3 ± 0.92 (0.11)
Средний 1.05 ± 0.59 (0.07) 1.6 ± 0.65 (0.08) 2.5 ± 0.91 (0.10) 3.2 ± 1.00 (0.12) 3.3 ± 0.98 (0.11)
Поперечный размер передних рогов 24.6 ± 1.75 (0.12) 25.6 ± 1.47 (0.14) 27.7 ± 1.73 (0.1) 30.8 ± 2.12 (0.16) 32.8 ± 2.16 (0.21)
Гидроцефалия
111
шарных индексов. К ним относят индекс
Эванса, Бэрца и др. Индекс Эванса пред-
ставляет собой отношение расстояния ме-
жду наиболее отдаленными точками перед-
них рогов боковых желудочков к наиболь-
шему внутреннему диаметру черепа, индекс
Бэрца — отношение расстояния между
передними рогами к расстоянию до костей
свода в плоскости измерения (схема 1).
Данные относительные показатели
позволяют оценить дилатацию боковых
желудочков в соотношении с развитием
полушарий мозга.
Помимо разделения гидроцефалии на
врожденную и приобретенную все авторы
выделяют ее открытые (сообщающиеся)
формы и окклюзионные. Для первых форм
характерно сохранение связи между желу-
дочковой системой и субарахноидальным
пространством. Окклюзионная гидроцефа-
лия развивается вследствие окклюзии лик-
ворных путей на уровне межжелудочковых
отверстий, III желудочка, водопровода мозга,
IV желудочка, большой цистерны. Каждая
из перечисленных форм гидроцефалии
имеет свои ультразвуковые проявления.
Окклюзионная гидроцефалия опреде-
ляется по диспропорциональному расши-
рению тех отделов желудочковой системы,
которые расположены выше места обструк-
ции (рис. 1-5). Самым частым уровнем окк-
люзии является водопровод мозга. Стеноз
может иметь как врожденный характер (быть
обусловленным сужением различной сте-
пени, присутствием первичных перегоро-
док, разветвлением), так и приобретенный
(воспалительныезаболевания, кровоизлия-
ния, объемные процессы задней черепной
ямки и др.). Ультразвуковые исследования
выявляют выраженное расширение III
желудочка с визуализацией межталамиче-
ского сцепления (adhesio interthalamica)
(рис. 1), значительное увеличение в разме-
рах боковых желудочков вплоть до практи-
чески полного исчезновения паренхимы
мозга. Контуры боковых желудочков неред-
ко имеют нечеткость, что определяется
явлениями перивентрикулярного отека. В
случаях тяжелых расширений боковых
желудочков нередко образуются диверти-
кулы медиальной стенки антральной части
желудочка с пролабированием их через
мозжечковый намет в супрацеребеллярную
цистерну и цистерны четверохолмия (рис.
2). В практической работе данные атрио-
вентрикулярные дивертикулы нередко
путают с арахноидальными кистами задней
черепной ямки. Дифференциально-диагно-
стическим признаком дивертикулов служит
их связь с антральной частью бокового
желудочка. Реже встречаются дивертикулы
стенок III желудочка (рис. 15, 16).
Выраженные изменения при окклюзионной
гидроцефалии определяются в цистернах
основания. Большая цистерна резко умень-
шена в размерах или вообще не прослежи-
вается (рис. 3). Межполушарная щель и
Сильвиевы борозды при тяжелых степенях
расширения желудочковой системы не ви-
зуализируются, что определяется их сдав-
ливанием боковыми желудочками и отеком
мозга. В то же время размеры IV желудочка
и водопровод мозга остаются в пределах
нормальных величин. Данные изменения
наиболее четко определяются в аксиаль-
ных плоскостях сканирования на уровне
ножек мозга, которые позволяют визуали-
зировать сечение водопровода и дать его
объективную оценку. При расширении бо-
ковых желудочков обычно отмечается де-
формация сосудистых сплетений. Они рез-
ко уменьшены в размерах, визуализируют-
ся в виде мелких эхопозитивных структур
округлой формы на фоне ликвора (рис. 2).
Зрительные бугры часто имеют повышен-
ную эхогенность, что определяется ишеми-
ческими проявлениями вследствие сдавли-
вания боковыми желудочками, с последую-
щей их атрофией вплоть до практически
полного исчезновения (рис. 4, 5). В ряде
случаев в зрительных буграх развиваются
кисты (рис. 14).
Окклюзия на уровне межжелудочковых
отверстий встречается редко. Данные из-
менения могут наблюдаться при массивных
внутрижелудочковых кровоизлияниях,
опухолях III желудочка, реже—при воспали-
тельных заболеваниях. В случаях закупорки
одного из отверстий Монро, развивается
асимметричная форма гидроцефалии с
расширением соответствующего бокового
желудочка при нормальных величинах III и
IV желудочков, водопровода мозга.
Обструкция выходных отверстий IV же-
лудочка характеризуется грубым расшире-
нием всей выше расположенной ликворной
112
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
системы. Большая цистерна мозга при
ультразвуковых сканированиях не визуали-
зируется вследствие «задавленности» резко
увеличенным IV желудочком. Сильвиев
водопровод резко расширен и сливается с
задним отделом III желудочка.
В случаях развития открытой (сообщаю-
щейся) гидроцефалии сохраняется связь
желудочков мозга с субарахноидальным
пространством. Однако подпаутинное
пространство может быть облитерировано
полностью или частично, что приводит к
скоплению ликвора в желудочках мозга,
субарахноидальных щелях (открытая внут-
ренняя гидроцефалия). В других вариантах
ликвор скапливается в расширенных желу-
дочках (открытая наружная гидроцефалия).
Скопление спинномозговой жидкости в
расширенном субарахноидальном про-
странстве, сочетающееся с общим расши-
рением желудочковой системы, обознача-
ется термином — общая открытая гидроце-
фалия. Все формы сообщающейся гидро-
цефалии подразделяются на два подвида:
гиперсекреторные (в случаях, когда резко
усилена продукция ликвора, например, при
хориоидпапилломе сосудистого сплетения)
и арезорбтивные, при которых нарушено
всасывание ликвора. В зависимости от типа
открытой гидроцефалии ультразвуковые
проявления имеют свои особенности.
Скопление жидкости преимущественно
в субарахноидальном пространстве конвек-
ситальной поверхности полушарий опреде-
ляется появлением в коронарных плоско-
стях сканирования анэхогенной полосовид-
ной зоны между костями свода и поверхно-
стью полушарий. Эхогенность борозд на
уровне поражения, как правило, увеличена
(рис. 6). Открытая внутренняя гидроцефа-
лия характеризуется при ультразвуковых
исследованиях расширением желудочковой
системы и субарахноидальных щелей.
Большая цистерна мозга визуализируется,
нередко расширена. В 25-30%
экстравентрикулярной обструктивной
гидроцефалии IV желудочек не расширяет-
ся, что вызывает сложности при дифферен-
циальной диагностике с проявлениями
стеноза водопровода мозга (рис. 11).
В этих случаях необходимо учитывать, что в
аксиальных плоскостях сканирования на
уровне ножек мозга можно выявить расши-
рение водопровода, что характерно для ком-
муникантных форм гидроцефалии.
Важное значение ультразвуковые ис-
следования имеют в оценке шунтирующих
операций и их осложнений — внутримозго-
вых, внутрижелудочковых, субдуральных
гематом, подоболочечных псевдогидром,
развития мембран в полостях боковых же-
лудочков, «отшнурование» IVжелудочка, раз-
вития порэнцефалии и др. (рис. 14).
Гидроцефалия
113
ЛИТЕРАТУРА
1. Аренд А.А.
Основы нейрохирургии детского возраста.
М. — 1968; с. 198-221.
2. Корниенко В.Н., Озерова В.И.
Детская нейрорентгенология.
М. — 1993; с. 268-309.
3. Пурин В.Р., Жукова Т.П.
Врожденная гидроцефалия.
М. — 1976.
4. Р. Ромеро, Д. Пилу, Ф. Дженти, А. Чидини,
Д.С. Хоббинс.
Пренатальная диагностика врожденных пороков
развития плода.
М. - 1994; с. 31-39.
5. Hill А.
Ventricular dilatation following intraventricular hemor-
rhage in the premature infant.
Can J Neurol Sci — 1983; 10: 81-85.
6. Hill A, Volpe JJ.
Normal pressure hydrocephalus in the newborn.
Pediatrics — 1981; 68: 623-629.
7. Horbar JD, Leahy KA, Lucey JF.
Ultrasound identification of lateral ventricular asym-
metry in the human neonate.
JCU — 1983; 11: 67-69.
8. Karnaze MG, Shakelford GD, Abramson CL.
Atrial ventricular diverticulum: Sonographic diagno-
sis.
AJNR — 1987; 8: 721-723.
9. Levene MJ.
Measurement of the growth of the lateral ventricles
in preterm infants with real-time ultrasound.
Arch Dis Child — 1981; 56: 900-904.
10. Poland RL, Slovis TL, Shankaran S.
Normal values for ventricular size as determined by
real-time sonographic techniques.
Pediat Radiol — 1985; 15: 12-14.
11. Shackelford GD.
Neurosonography of hydrocephalus in infants.
Neuroradiology — 1986; 28: 452-462.
114
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 1. Ребенок 3 мес. Окклюзионная
гидроцефалия (результат перенесенного ме-
нингоэнцефалита). Коронарная плоскость ска-
нирования на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Расширение передних, нижних ро-
гов боковых желудочков, III желудочка.
Рис. 2. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне желудочковых треуголь-
ников. На фоне расширенных боковых желу-
дочков справа отмечается атриовентрикуляр-
ный дивертикул ( ). Сосудистые сплетения
значительно уменьшены в объеме, прижаты к
латеральным стенкам боковых желудочков.
Рис. 3. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Расширенный III же-
лудочек с визуализацией межталамического
сцепления. IV желудочек в пределах нормаль-
ных величин. Стеноз Сильвиева водопровода.
Большая цистерна мозга не определяется.
Рис. 4. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование на уровне левого бокового
желудочка. На фоне резко расширенного
бокового желудочка зрительный бугор умень-
шен в размерах, имеет повышенную эхоген-
ность.
Гидроцефалия
115
Рис. 5. Тот же больной. Парасагитталь-
ное сканирование через правый боковой
желудочек. Изменения схожи с теми, что и
при предыдущем исследовании.
Рис. 6. Ребенок 3 мес. Сообщающаяся
наружная гидроцефалия (последствие гной-
ного менингоэнцефалита). Коронарное ска-
нирование через переднюю черепную ямку.
Скопление ликвора в подоболочечном про-
странстве с повышением эхогенности бо-
розд по конвекситальной поверхности полу-
шарий.
Рис. 8. Ребенок 5 мес. Тяжелая форма
гидроцефалии. Коронарное сканирование на
уровне средней черепной ямки. Расширение
всех отделов желудочковой системы.
Рис 7. Тот же больной. Коронарное ска-
нирование на уровне отверстий Монро и III
желудочка. Небольшая дилатация боковых же-
лудочков, больше выраженная справа. Скоп-
ление жидкости по межполушарной щели
( ) и конвекситальной поверхности полу-
шарий.
116
УЗ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рис. 9. Тот же больной. Сагиттальная
плоскость сканирования. Визуализируется
межжелудочковое отверстие Монро ( ).
Рис. 10. Тот же больной. Аксиальная
плоскость сканирования через передне-бо-
ковой родничок на уровне ножек мозга. Рас-
ширение III и IV желудочков.
Рис. 11. Тот же больной. Аксиальная плос-
кость сканирования через передне-боковой
родничок на уровне зрительных бугров и III
желудочка. Расширение III желудочка.
Рис. 12. Ребенок 5 мес. Последствие шун-
тирующей операции. Парасагиттальное ска-
нирование через правый боковой желудо-
чек. Крупная порэнцефалическая киста, со-
общающаяся с полостью бокового желудочка
( ). Боковой желудочек резко расширен
вследствии водянки.
Гидроцефалия
117
Рис. 13. Тот же больной. Порэнцефали-
ческая киста в коронарной плоскости скани-
рования ( ).
Рис. 14. Ребенок 7 мес. Тяжелая водянка
головного мозга. Парасагиттальное сканиро-
вание через левый боковой желудочек. На
фоне вентрикуломегалии желудочка отмеча-
ется киста в зрительном бугре ( ).
Рис. 15. Ребенок 3 мес. Окклюзионная
гидроцефалия. Коронарное сканирование на
уровне передних рогов боковых желудочков.
Дивертикул III желудочка ( ).
Рис. 15. Тот же больной. Дивертикул III
желудочка в сагиттальной плоскости скани-
рования ( ).
КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ ВАТОЛИН
Ультразвуковая диагностика
заболеваний головного мозга
у детей
Научный редактор
проф. М.А. Филиппкин
Общая редакция
В.Я. Берштадт
Обработка изображений, компьютерная верстка
Д.Б. Гавриленко
Подготовка иллюстраций
О.В. Виноградова
Технический редактор, корректор
Н.Л. Дорфман
Лицензия ЛР № 063426 от 26.05.94
Формат 62 X 94 1/8
гарнитура Прагматика
Печать офсетная
Печ. л. 15
Тираж 2000
Заказ 143
ТОО «Видар»
117325 г. Москва,
ул Интернациональная, д. 11, к. 12
тел. (095) 915-06-20
тел./факс (095) 915-34-13
Отпечатано в
АООТ типография «Новости»,
107005, Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 46
Автор:
Ватолин Константин Владимирович
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры лучевой диагностики детского
возраста Российской медицинской академии после-
дипломного образования, зав. уч. частью кафедры.
Автор 55 научных работ. Соавтор руководства
"Рентгенодиагностика в педиатрии”. С 1988 года ведет
курсы по ультразвуковой диагностике заболеваний
головного мозга у детейна которых прошло обучение
более 600 специалистов.