КРАТКОЕ КШ РУКОВОДСТВО

ПЗПАТЕЛЬСКПН ПОМ
Издательский дом «Питер» создан в 1991 году.
Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств
России и СНГ и является самым крупным в Санкт-
Петербурге.
Если вы — профессионал в медицине, психологии,
компьютерных технологиях, экономике или стремитесь
к этому, — всю необходимую литературу вы найдете у
нас. В соответствующих разделах сайта (www.piter.com)
показаны не только книги, которые уже можно
приобрести, но и те, что только готовятся к выходу в свет.

А. А. Лойт
А. В. Каюков
А. А. Паншин
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГРУДИ, ЖИВОТА И ТАЗА
Москва • Санкт-Петербург* Нижний Новгород • Воронеж
Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара
Киев «Харьков • Минск
2006

А. А. Лойт, А. В. Каюков, А. А. Паншин
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГРУДИ, ЖИВОТА И ТАЗА
Главный редактор Е. В. Строганова
Заведующий редакцией П. В. Алесов
Редактор Т. П. Ульянова
Художественный редактор К. Ф. Радзевич
Корректор Т. В. Дубраво
Дизайн и верстка В. С. Кучукбаев
Рецензенты:
О. П. Большаков, доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и
клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
акад. И. П. Павлова, заслуженный работник высшей школы РФ; В. В. Варламов, доктор
медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
ББК52.51я7 УДК 616-091(075)
А. А. Лойт, А. В. Каюков, А. А. Паншин
Л72 Хирургическая анатомия груди, живота и таза. — СПб.: Питер, 2006. —
352 с. — (Серия «Краткое руководство»).
ISBN 5-469-00480-5
В руководстве описаны особенности хирургической анатомии груди, живота и
таза. Приведены сведения о строении органов грудной полости, объемно-структурный
анализ вариантной анатомии легких, анатомо-хирургические предпосылки возможных
осложнений операций на легких, особенности хирургической анатомии сердца.
Хирургическая анатомия органов брюшной полости дополнена описанием возможных
анатомических трудностей в трактовке ситуаций, возникающих во время выполнения
оперативного вмешательства. В издании представлены варианты кровоснабжения и
иннервации органов мужского и женского таза. Дана общая характеристика строения
промежности, приведено описание хирургической анатомии мужских и женских
наружных половых органов. Книга предназначена для специалистов в области
торакальной, абдоминальной и общей хирургии, колопроктологии, урологии и гинекологии, а
также для студентов старших курсов медицинских вузов.
Авторы:
Лойт Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры
оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО; Каюков Андрей
Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной и клинической хирургии с
топографической анатомией СПбМАПО; Паншин Александр Александрович, кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией
СПбМАПО.
© А. А. Лойт, А. В. Каюков, А. А. Паншин, 2006
© Издательский дом «Питер», 2006
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было
форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
ISBN 5-469-00480-5
Лицензия ИД № 05784 от 07.09.2001.
Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93,
том 2; 95 3005 - литература учебная.
Подписано к печати 24.08.2005. Формат 84xlO8Vj2. Усл. п. л. 18У8. Тираж 2000 экз.
Заказ №1841.
ООО «Питер Принт», 194044, Санкт-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, д. 29а.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП ИПК «Лениздат» Федерального агентства
по печати и массовым коммуникациям Министерства культуры и массовых коммуникаций РФ.
191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, 59.

Содержание
Закономерности анатомической вариационной
изменчивости 10
Часть I
Хирургическая анатомия груди
Грудная клетка 24
Молочная железа 25
Общая характеристика 25
Анатомическая характеристика 26
Кровоснабжение молочной железы 27
Лимфоотток 27
Иннервация молочной железы 30
Перикард 30
Плевра 32
Париетальная плевра 32
Медиастинальная плевра 34
Хирургическая анатомия легких 36
Эмбриогенез дыхательной системы 36
Общая характеристика легких 37
Трахея и бронхи 40
Артерии легких 43
Бронхиальные артерии 45
Аегочныевены 46
Лимфатическая система легких .54
Иннервация легких 57
Вариантная анатомия легких 58
Объемно-структурный анализ вариантной анатомии
легких ч 61
Структурные закономерности строения легких 65
Ошибки и опасности операций на легких 69
Хирургическая анатомия сердца 72

£ Содержание
Общая характеристика сердца . 72
Эмбриогенез сердца 76
Предсердия . . 78
Желудочки 81
Клапаны сердца84
Проводящая система сердца 90
Артерии сердца .95
Типы кровоснабжения сердца 99
Вены сердца . . 103
Лимфатический отток сердца 106
Иннервация сердца 109
Пищевод 113
Анатомическая характеристика 113
Артерии пищевода 115
Вены пищевода .116
Лимфоотток 116
Иннервация пищевода 117
Диафрагма 118
Общая характеристика 118
Кровоснабжение 120
Лимфатические образования 121
Иннервация диафрагмы . 121
Часть II
Хирургическая анатомия брюшной полости
Закономерности анатомической вариационной изменчивости
сосудов полости живота 124
Брюшная полость 133
Кровоснабжение брюшины 135
Иннервация брюшины 135
Топография отделов брюшной полости 136
Хирургическая анатомия желудка 144
Общая характеристика , 144
Кровоснабжение желудка 150
Иннервация желудка 154
Лимфоотток от желудка 155

Содержание 7
Хирургическая анатомия печени и желчных путей 160
Общая характеристика 160
Анатомическая характеристика печени 160
Сегментарное строение печени 163
Артерии печени 165
Желчные пути 166
Лимфатическая система печени 171
Иннервация печени, желчного пузыря и желчевыводящих
путей .172
Поджелудочная железа 173
Общая характеристика 173
Анатомическая характеристика 174
Кровоснабжение и иннервация 178
Лимфоотток 179
Селезенка 180
Общая характеристика 180
Сосуды и нервы 181
Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки .... 182
Анатомическая характеристика 182
Связки двенадцатиперстной кишки . . / 184
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки 185
Пути опока крови 187
Лимфоотток двенадцатиперстной кишки 187
Иннервация двенадцатиперстной кишки 188
Хирургическая анатомия тонкой кишки 188
Анатомическая характеристика 188
Артерии тонкой кишки 191
Лимфатическая система тонкой кишки 195
Иннервация тонкой кишки 196
Хирургическая анатомия толстой кишки 197
Анатомическая характеристика 197
Отделы толстой кишки 198
Артерии ободочной кишки 201
Вены ободочной кишки 202
Лимфатические образования 202
Иннервация ободочной кишки 204

Содержание
Часть III
Забрюшинное пространство
Общая характеристика 208
фасции и клетчаточные пространства 209
Хирургическая анатомия органов забрюшинного
пространства 214
Почки 214
Мочеточники 223
Надпочечники 228
Сосуды и лимфатическая система забрюшинного
пространства 230
Брюшная аорта 230
Париетальные ветви 233
Висцеральные ветви 234
Нижняя полая вена •. 242
Лимфатическая система 247
Часть IV
Хирургическая анатомия таза
Костно-мышечные стенки таза 252
Этажи таза и фасции таза 258
Клетчаточные пространства таза 262
Висцеральные клетчаточные пространства 265
Пути распространения патологических жидкостей 268
Хирургическая анатомия органов таза 270
Мочевой пузырь 270
Прямая кишка 274
Внутренние половые органы мужчины 284
Внутренние половые органы женщины 295
Отношение брюшины к органам таза 311
Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая
система таза 315
Кровоснабжение таза 315
Иннервация таза 322
Лимфатическая система таза 324

Содержание 9
Часть V
Промежность
Общая характеристика 328
Органы мочеполового треугольника мужчины 333
Органы мочеполового треугольника женщины 336
Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система
промежности 338
Артериальное кровоснабжение 338
Венозный отток 341
Лимфатическая система промежности 343
Иннервация промежности 343
Список литературы 347

ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ
ВАРИАЦИОННОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ
Строение всех внутренних органов человека
подвержено выраженной вариационной изменчивости.
Типичное строение, по которому составлена анатомическая
номенклатура, в каждой анатомической области или
внутреннем органе наблюдается не чаще, чем в 30%
случаев. Типичное строение является наиболее частым
вариантом строения конкретной области или органа.
В то же время, дЛя каждого органа, сосуда и области
описаны десятки анатомических вариантов. Общей их
системы или классификации до настоящего времени
не создано, поэтому невозможно точно определить,
бывает или не бывает то или иное строение.
Несмотря на такое разнообразие, каждый вариант
строения является вариантом нормы, а, следовательно,
возник не случайно в организме и является результатом
естественного эмбрионального развития и итогом
эволюционного процесса. Нами предпринята попытка
сформулировать основные закономерности, которые
определяют конкретную вариационную изменчивости
и сами анатомические варианты. Для большинства
анатомических вариантов удалось объяснить их
формирование с помощью 9 правил — общих
анатомических закономерностей, из которых 8 правил касаются
кровеносных сосудов.
1. Все органы состоят из генетических и
онтогенетических структур, вариационная изменчивость
которых различна.
2. Все сосуды проходят в связках.

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 11
3. Все сосуды имеют постоянные места фиксации,
которые во всех вариантах остаются
неизменными.
4. Все сосуды располагаются в двух фасциальных
футлярах: переднем и заднем. Сосуды4из разных
футляров общих стволов не образуют.
5. Все сосуды, находящиеся в одном фасциальном
футляре, могут образовывать общие стволы
между собой. При этом их последовательность отхож-
дения от более крупных сосудов не меняется.
6. Кровеносный сосуд, располагающийся в связке
между двумя другими, может отходить от любого
из них или впадать в любой.
7. Все кровеносные сосуды формируются со
стороны периферии, то есть со стороны внутренних
органов в сторону всех располагающихся рядом
сосудов.
8. Положение кровеносных сосудов определяют
генетические структуры.
9. Вариант артерий и вариант вен не являются
эквивалентными.
Каждое правило или закономерность требуют
специального пояснения и комментария.
1. Все органы состоят из генетических и
онтогенетических структур, вариационная изменчивость
которых различна.
К генетическим анатомическим структурам можно
отнести структуры, которые определяют сегментарное
строение органа. Эти структуры никогда не
регенерируют. Количество вариантов этих структур крайне
ограничено. Нетипичное строение (архитектоника)
генетических структур встречается не чаще, чем в 5%
случаев, а самый частый из них — в 1% случаев. К
таким структурам относятся в легких бронхи, в пече-

12 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
ни — желчные протоки, в почках —
чашечно-лоханочная система. В железах, в том числе, поджелудочной
железе, протоки всегда регенерируют и образуют
анастомозы между собой. Нетипичное строение протоков
желез встречается часто.
Магистральные кровеносные сосуды: аорта, полые и
легочные вены, легочный ствол, подвздошные и сонные
артерии — генетические структуры. Остальные
кровеносные сосуды — онтогенетические структуры, то есть
те структуры, формирование которых определяется
формированием внутренних органов, их генетических
структур. При гипоплазии или аплазии какого-либо
органа, его кровеносные сосуды в нормальном виде не
развиваются. В то же время, если имеется эктопия
доли печени или эктопия почки, в них находятся
сосуды с нормальной архитектоникой. Онтогенетические
структуры регенерируют, образуют анастомозы.
Типичное строение сосудистого русла анатомической
области или органа, типичная архитектоника
встречается не более, чем в 30% случаев. Нетипичное строение
встречается вплоть до 70% случаев, а самый частый из
нетипичных вариантов — в 25% случаев, почти так же
часто, как и типичный вариант.
В легких архитектоника внутри сегментов у
бронхов, артерий и вен почти совпадает, в печени
архитектоника внутри сегментов с печеночными венами не
согласуется, в почках мочевыводящие пути и
кровеносные сосуды перпендикулярны друг другу, а
обозначение сегментов почек по артериям — дань традиции и
показатель того, что резекции сегментов почек не
выполняют.
Все внутренние органы формируются независимо,
все системы органов имеют свою генетическую
программу формирования. Поэтому даже варианты
артерий и вен нельзя точно прогнозировать по данным мор-
фометрии, а тем более по типу конституции. Однако

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 13
определить характер изменчивости сосудов всегда
можно.
2. Все кровеносные сосуды проходят в связках.
Наиболее очевидное правило из всех, объясняющее,
что если между двумя областями или внутренними
органами отсутствует связка, то и сосуд в этой области
проходить не может. В то же время, не каждая связка
содержит сосуды. Серповидная связка печени
фиксирует печень к диафрагме и сосудов не содержит.
Треугольные связки печени также сосудов не содержат. В
общем случае, если связка имеется, то кровеносные
сосуды в ней могут быть.
3. Все кровеносные сосуды имеют постоянные места
фиксации, которые во всех вариантах остаются
неизменными.
Во-первых, кровеносные сосуды фиксированы в
воротах органов: в воротах печени, почек, селезенки, в
воротах каждого сегмента легких. Правая печеночная
артерия фиксирована в воротах печени с правой стороны
печеночно-двенадцатиперстной связки, левая
печеночная артерия фиксирована в воротах печени с левой
стороны печеночно-двенадцатиперстной связки.
Во-вторых, кровеносные сосуды фиксированы в
местах вхождения в стенку полых органов. Левая
желудочная артерия варьирует в месте отхождения от
аорты или чревного ствола, но к стенке желудка левая
желудочная артерия подходит на границе гастринпро-
дуцирующей зоны, примерно равной 2/з желудка. Же-
лудочно-двенадцатиперстная артерия всегда подходит
к желудку снизу и сзади на границе желудка и
двенадцатиперстной кишки.
В-третьих, место фиксации кровеносного сосуда
может быть точечным, а может быть протяженным.
Некоторые сосуды фиксированы на протяжении. Общая
печеночная артерия, селезеночная артерия фиксированы
к поджелудочной железе (к ее связкам) сверху и сзади.

14 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
В-четвертых, некоторые сосуды фиксированы в
щелях, промежутках или отверстиях. В отверстии
фиксирована запирательная артерия, в промежутке
фиксирована верхняя брыжеечная артерия (промежуток между
нижним краем поджелудочной железы и нижней
горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки)."
В-пятых, кровеносные сосуды обязательно
фиксированы в тех местах, где существенно изменяют свое
направление и в этом месте не имеют ветвей. Нижняя
брыжеечная вена всегда фиксирована в связке Трейтца
с наружной стороны, хотя варьирует выше и ниже
точки постоянной фиксации.
Знание точек и областей постоянной фиксации дает;
возможность безошибочно находить кровеносные
сосуды для их мобилизации или же избегать их случайного
повреждения именно в этих местах. Кроме того,
ориентирование во всех точках постоянной фиксации
позволяет определить ход сосудов между этими точками.
4.-Все кровеносные сосуды располагаются в двух
фасциальных футлярах: переднем и заднем.
Кровеносные сосуды, принадлежащие к разным футлярам,
общих стволов не образуют.
Такие же футляры, как на конечностях (фасциаль-
ный футляр сгибателей и фасциальный футляр
разгибателей) и на шее (передние и задние ветви наружной
сонной артерии), имеются в полости груди и в полости
живота. В полости груди в области корней легких
кровеносные сосуды, идущие к сегментам 3, 4, 5, 8,
относятся к переднему фасциальному футляру; а
кровеносные сосуды, идущие к сегментам 2, 6, 10, относятся к
заднему фасциальному футляру. Поскольку артерия а5
и артерия аб относятся к разным футлярам, даже когда
оба сосуда отходят от легочной артерии на одном уровне
(артерия а5 — вперед, артерия аб — назад), никогда не
встречается общий артериальный ствол. В то же время,
каждый из этих сосудов может соединяться с другими.

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 15
В полости живота кровеносные сосуды брюшной
полости относятся к переднему футляру, а сосуды забрюшин-
ного пространства — к заднему футляру.
Относящиеся к двум футлярам ветви брюшной
аорты так и называются: парные и непарные
висцеральные ветви. Селезеночная артерия относится к
переднему футляру, почечная — к заднему футляру. Несмотря
на то, что селезеночная артерия располагается
фактически в забрюшинном пространстве и проходит
параллельно с левой почечной артерией на небольшом
расстоянии, никогда не встречается отхождение
селезеночной артерии от левой почечной артерии, или
наоборот, левой почечной артерии от селезеночной артерии.
Встречается венозный селезеночно-почечный
анастомоз, который никогда не является полным путем
оттока из селезенки или левой почки. То же самое касается
правой почечной артерии и общей печеночной артерии
с ее ветвями.
5. Все сосуды, находящиеся в одном фасциальном
футляре, могут образовывать общие стволы между
собой. При этом последовательность их отхождения от
более крупных сосудов не меняется.
В корне легкого, правого или левого, имеется
определенная последовательность расположения дисталь-
ных сегментарных отрезков артерий сверху вниз. Эта
последовательность следующая (приводим ее для
артерий). Артерии переднего футляра — al, аЗ, а4, а5, а8.
Артерии заднего футляра — al, а2, аб, аЮ.
Кровеносные сосуды из одного футляра могут образовывать
общие стволы в любом сочетании, только
последовательность сосудов остается неизменной, например, al+3,
а4+5, а5+8. а2+6, аб+10 и т. д. Та же
последовательность является характерной и для легочных вен.
В брюшной полости четыре основных артерии кро-
воснабжают органы верхнего и большей части нижнего
этажа. Имеется известная схема Тандлера — схема по-

16 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
следовательности отхождения от аорты этих артерий
сверху вниз: 1) левая желудочная артерия; 2)
селезеночная артерия; 3) общая печеночная артерия; 4)
верхняя брыжеечная артерия. Наиболее часто первые три
артерии формируют чревный ствол. Реже формируют
общий ствол селезеночная артерия вместе с общей
печеночной артерией, общая печеночная артерия и верхняя
брыжеечная артерия и т. д. Таким же образом
формируется последовательность сосудов второго порядка.
6. Кровеносный сосуд, располагающийся в связке
между двумя другими, может отходить от любого из
них или впадать в любой из них.
В корне легкого в области базальных сегментов
имеется артерия переднего футляра а8 и артерия заднего
футляра аЮ. Между ними в легочной связке проходит
артерия а9. Такая артерия отходит либо от артерии а8,
как артерия а8+9, или отходит от артерии аЮ, как
артерия а9+10. Таким же образом формируются
варианты верхушечной артерии al, лежащей посередине
между передним сегментом и его артерией аЗ и задним
сегментом и его артерией а2. Наиболее часто
формируется передний ствол (справа) — артерия al+З, или
верхний ствол (слева) — артерия al-ЬЗ, реже общий
ствол с артерий al+2, который слева является
основным, так как сегмент 2 слева превращен в субсегмент
1с, то есть формируется артерия al+lc, что
совершенно естественно.
В брюшной полости имеется множество примеров
этой же закономерности. Первый пример касается
изменчивости печеночных вен. Печеночные вены
обеспечивают венозный отток из печени, обычно в пече-
ночно-диафрагмальной связке. По нижнему краю
диафрагмы в этой же связке проходят нижние диафраг-
мальные вены, которые фиксированы, и их положение
не варьирует. Таким образом, печеночные вены в пече-
ночно-диафрагмальной связке проходят между ниж-

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 17
ней полой веной и нижними диафрагмальными
венами, а впадают не только в нижнюю полую вену, но и
редко в нижнюю диафрагмальную вену.
Нижняя брыжеечная вена и левая желудочная вена
(ее старое название v. coronaria ventriculi) варьируют
синхронно в соответствии с одними и теми же
закономерностями. Нижняя брыжеечная вена впадает в
верхнюю брыжеечную вену или в селезеночную вену,
положение которых неизменно благодаря постоянной
фиксации. С двух сторон от левой желудочной вены
располагаются также только две вены большего
калибра: воротная вена в печеночно-двенадцатиперстной
связке и селезеночная вена, фиксированная к
поджелудочной железе. Левая желудочная вена впадает в
воротную вену или в селезеночную вену, положение
которых неизменно.
Место фиксации к малой кривизне желудка левой
желудочной вены и место фиксации нижней
брыжеечной вены к связке Трейтца располагаются
симметрично, почти зеркально симметрично, относительно
селезеночной вены (на одном расстоянии), и на равном
расстоянии от воротной вены и верхней брыжеечной
вены, соответственно. Примечательно, что варианты
левой желудочной вены и нижней брыжеечной вены
зеркально симметричны относительно селезеночной
вены. Если левая желудочная вена впадает в воротную
вену, то нижняя брыжеечная вена впадает в верхнюю
брыжеечную вену; если левая желудочная вена
впадает в селезеночную вену, то нижняя брыжеечная вена
тоже впадает в селезеночную вену. Совершенно
закономерно, что возможно формирование тетрафуркации:
все вены впадают в основание воротной вены внизу
печеночно-двенадцатиперстной связки.
7. Все кровеносные сосуды формируются со стороны
периферии, то есть со стороны внутренних органов в
сторону всех располагающихся рядом сосудов. *

18 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
При внелоханочном формировании почечных вен
левая почечная вена впадает в нижнюю полую вену
одним стволом, а правая почечная вена впадает в нижнюю
полую вену несколькими стволами, формируя очень
широкое устье. При этом в непосредственной близости
от левой почки ее почечная вена формируется из точно
таких же стволов, какие наблюдаются со стороны
правой почки. В брюшной полости к органам подходят
сосуды, и место их вхождения в орган не варьирует. В то
же время, даже самые крупные сосуды могут иметь
разные места отхождения, например, левая
желудочная артерия может начинаться от аорты, от чревного
ствола или от общей артерии вместе с селезеночной
артерией без общей печеночной артерии, которая в этом
случае отходит ниже.
В упрощенном виде процесс формирования
анатомических вариантов сосудов происходит следующим
образом. Со стороны органа в сторону более крупных
стволов растут сосуды и, встречая поблизости соседний
сосуд, соединяются с ним. В действительности,
процесс протекает несколько сложнее. На начальном
этапе в связках формируются кровеносные сосуды в виде
капиллярной сети, соединяющейся со всеми сосудами,
которые проходят поблизости. Затем, в процессе маги-
стрализации кровотока, происходит отбор наиболее ге-
модинамически выгодных сосудов. Поскольку сосуды,
анастомозирующие друг с другом и принадлежащие
разным вариантам, функционируют под одинаковым
градиентом давления, то они обеспечивают один и тот
же минутный объем кровотока. Короткий сосуд с
большим диаметром и длинный сосуд с меньшим
диаметром имеют один и тот же объем. Постепенно все
длинные кровеносные сосуды облитерируются, а короткие
остаются. Если гемодинамических отличий короткие
сосуды не имеют, то остаются два одинаковых сосуда.

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 19
Прохождение кровеносных сосудов по
кратчайшим расстояниям правилом не является, так как
нами указанные процессы происходят в
эмбриональном развитии при иных соотношениях длины и
ширины различных органов, которые впоследствии растут,
а варианты кровеносных сосудов уже являются
сформированными .
Перечисленные выше закономерности позволяют
объяснить анатомические варианты не как случайное
явление, а как закономерный результат процесса
развития органов человека. Приводим описание всех
вариантов левой и правой печеночной артерии,
применяя описанные выше закономерности. В верхнем
этаже брюшной полости фиксированы артерии,
положение которых постоянно: общая печеночная артерия,
левая желудочная артерия, верхняя брыжеечная
артерия, селезеночная артерия и желудочно-двенадцати-
перстная артерия.
Все варианты левой печеночной артерии при обычном
расположении правой печеночной артерии
располагаются в связках в анатомическом промежутке: правая
печеночная артерия — общая печеночная артерия —
левая желудочная артерия. Так как левая печеночная
артерия проходит от ворот печени в направлении
именно этих 3 артерий, а других артерий в переднем фасци-
альном футляре (среди артерий органов брюшной
полости) нет, то всего имеется 5 анатомических вариантов
левой печеночной артерии.
1. Отхождение левой печеночной артерии от правой
печеночной артерии. В этом случае формируется
собственно печеночная артерия, которая делится на правую
печеночную артерию и левую печеночную артерию.
Это типичное строение артерий.
2. Отхождение левой печеночной артерии от общей
печеночной артерии вместе с правой печеночной
артерией и желудочно-двенадцатиперстной артерией.

20 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
В данном случае просто отсутствует собственно
печеночная артерия.
3. Отхождение левой печеночной артерии от общей
печеночной артерии слева от печеночно-двенадцати-
перстной связки. Правая печеночная артерия отходит
от желудочно-двенадцатиперстной артерци.
4. Отхождение левой печеночной артерии от
чревного ствола.
5. Отхождение левой печеночной артерии от левой
желудочной артерии.
Краткое описание всех вариантов левой печеночной
артерии следующее. Этот кровеносный сосуд отходит
от любого участка трех сосудов, лежащих по сторонам
от него: правой и общей печеночных артерий и левой
желудочной артерии. Всего 5 разных вариантов.
В отличие от левой печеночной артерии для правой
печеночной артерии имеется одно существенное
правило ее изменчивости. Правая печеночная артерия
располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке с
правого края воротной вены или позади воротной вены
в любых анатомических вариантах.
Все варианты правой печеночной артерии при
обычном расположении левой печеночной артерии
располагаются в связках в анатомическом промежутке: левая
печеночная артерия — верхняя брыжеечная
артерия — левая желудочная артерия. Так как правая
печеночная артерия проходит от ворот печени в
направлении именно этих 3 артерий, а других артерий в
переднем фасциальном футляре (среди артерий
органов брюшной полости) не имеется, то всего имеется
5 анатомических вариантов правой печеночной
артерии.
1. Типичное строение: собственно печеночная
артерия формируется в результате отхождения правой
печеночной артерии от левой печеночной артерии.

Закономерности анатомической вариационной изменчивости 21
2. Отсутствует собственно печеночная артерия.
Правая печеночная артерия и левая печеночная артерия
отходят от общей печеночной артерии вместе с правой
печеночной артерией и желудочно-двенадцатиперст-
ной артерией. Эти первые два варианта идентичны
описанным выше первым двум вариантам левой
печеночной артерии. В трех оставшихся вариантах правая
печеночная артерия лежит позади воротной вены.
3. Отхождение правой печеночной артерии от
верхней брыжеечной артерии.
4. Отхождение правой печеночной артерии от
чревного ствола.
5. Отхождение правой печеночной артерии от левой
желудочной артерии.
Краткое описание всех вариантов правой
печеночной артерии следующее. Этот кровеносный сосуд
отходит от любого участка трех сосудов, лежащих по
сторонам от него: левой печеночной артерии, верхней
брыжеечной артерии и левой желудочной артерии.
Всего 5 разных вариантов. Зная вариационную
изменчивость каждого сосуда, можно определить все
теоретически возможные их сочетания, которых не так
много, всего 15. Но они все являются следствием
изменчивости указанных сосудов.
Следующие две анатомические закономерности
касаются определенных ограничений, которые
уменьшают число вариантов, которые можно встретить у
конкретного больного.
8. Положение кровеносных сосудов определяют
генетические структуры.
Обнаружить такие зависимости, кроме
перечисленных выше, очень сложно. Одним из примеров
зависимости расположения кровеносных сосудов от других
элементов является следующий. Правая печеночная
артерия проходит параллельно пузырному протоку
независимо от варианта артерии. Каким-то образом в про-

22 Закономерности анатомической вариационной изменчивости
цессе эмбриогенеза направление пузырного протока
определяет направление правой печеночной артерии.
В направлении 40°-50° в направлении шейки желчного
пузыря от правой печеночной артерии проходит
пузырная артерия.
9. Вариант артерий и вариант вен не являются
эквивалентными.
Наиболее показательно это правило в области корней
легких. Там все артерии и вены располагаются очень
тесно вокруг бронхов. Поэтому, если в области
конкретного долевого или сегментарного бронха артерии
образуют общий ствол или проходят над бронхом, то вены
той же доли или сегмента не образуют общий ствол или
проходят под бронхом. Если артерии образуют общий
ствол впереди бронха, то вены — позади бронха. В
соответствующей главе книги будут приведены
конкретные примеры. Самое главное, что артерии и вены не
образуют эквивалентных вариантов.
Заключение. Используя девять указанных правил,
можно для любых органов и анатомических областей
определить постоянные и вариабельные
анатомические особенности. Для вариабельных сосудов можно
определить область изменчивости и ее известные
ограничения. Таким образом, любой из вариантов не
явится неожиданным, даже если он ранее не встречался.

Часть I
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГРУДИ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Жизненно важные органы полости груди защищены
грудной клеткой. Она имеет кожный покров, мышеч-
но-фасциальный слой и костно-хрящевую основу. Кост-
но-хрящевую основу грудной клетки образуют 12
грудных позвонков, грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних
истинных ребер хрящевые окончания спаяны с
грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VTII-X (ложные),
соединяясь своими хрящевыми окончаниями друг с
другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную
дугу. Ребра XI, XII с грудиной не соединены. Мышеч-
но-фасциальный слой представлен сзади широчайшей
мышцей спины, сбоку — передними зубчатыми
мышцами, спереди — большой и малой грудными
мышцами. В толще собственно грудной клетки глубже всего
располагаются межреберные мышцы: наружные и
внутренние. Пространство между наружными и
внутренними межреберными мышцами заполнено рыхлой
клетчаткой и проходящими в ней межреберными
артериями, венами и нервами.
При повреждениях грудной стенки особую опасность
представляют ранения межреберных артерий. Первые
две межреберные артерии отходят от реберно-шейного
ствола (ветвь подключичной артерии). Межреберные
артерии, кроме двух первых, берут начало
непосредственно от грудной аорты. По срединно-ключичной линии
они анастомозируют с ветвями внутренней грудной
артерии, отходящей от подключичной артерии и
следующей вниз по задней поверхности реберных хрящей. На
своем пути прохождения сосудистый пучок занимает
различное положение по отношению к ребру. В задних
отделах грудной клетки межреберные артерии
находят на нижнем крае вышестоящего ребра. В передних
отделах грудной клетки межреберные сосуды прохо-

Молочная железа 25
дят по верхнему и нижнему краям ребер. В связи с этим
пункцию плевральной полости правильно
производить в передних отделах в середине межреберья.
Грудная полость представляет собой пространство,
ограниченное внутренней поверхностью грудной
клетки, выстланной внутригрудной фасцией, а снизу —
диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной
фасцией. Верхней границей полости груди может служить
плоскость, проходящая через верхнюю грудную
апертуру. Фактически границей являются куполы обеих
плевр, отграниченные сверху над плевральной
мембраной. Содержимым полости груди является все, что
отграничено внутригрудной фасцией. В ней различают
три серозные полости: полость перикарда и две полости
плевры и средостение. Полость перикарда относится к
переднему средостению, занимает две нижних его
трети, находится между двумя плевральными мешками.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Общая характеристика
Размер и форма молочных желез крайне непостоянны
и зависят от возраста, сложения, количества
предшествующих родов и кормлений, а также от
индивидуальных особенностей женщины. В среднем
поперечный размер железы 10-12 см, продольный — 10 см,
толщина от 4 до 6 см. Тело молочной железы, или
собственно железистая ткань, заложено в жировой
клетчатке, представляющей непосредственное
продолжение подкожной жировой клетчатки соседних областей.
Опорным и укрепляющим молочную железу
аппаратом является поверхностная грудная фасция, которая
прикрепляется по всей линии ключицы; спускаясь, она
делится на два листка, охватывающих железу, образуя

26 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ее капсулу. Между глубоким листком фасции,
покрывающим заднюю поверхность железы, и апоневрозом,
покрывающим переднюю поверхность большой
грудной мышцы, располагается ретромаммарное
пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это
создает условия для значительной подвижности
железы и обуславливает течение патологических процессов.
При маститах гной может прорваться в
ретромаммарное пространство. При прорастании рака в
ретромаммарное пространство и распространении метастазов
железа становится неподвижной и прочно
фиксируется к грудной стенке.
Анатомическая характеристика
Молочную железу принято делить на четыре
квадранта: верхненаружный, нижненаружный,
верхневнутренний и нижневнутренний. Разница строения
четырех квадрантов заключается в количестве железистых
элементов: их больше всего в верхненаружном
квадранте, затем они убывают от верхневнутреннего к
нижненаружному, меньше всего их в нижневнутреннем
квадранте. Это отражается на частоте развития
опухолей в отдельных квадрантах железы.
Молочная железа состоит из 15-20 альвеоляр-
но-трубчатых желез, окруженных рыхлой
соединительной тканью и жировой клетчаткой. Каждая доля
железы имеет свой выводной проток (ductus lactiferus).
Выводной проток вблизи наружного отверстия
веретенообразно расширяется, образуя молочный синус (sinus
lactiferus), диаметром 7-8 мм.
По направлению в глубь железы млечные протоки
разветвляются, переходя в альвеолярные ходы с
многочисленными боковыми выпячиваниями —
альвеолами, диаметром от 0,05 до 0,07 мм.

Молочная железа 27
Кровоснабжение молочной железы
Артериальное кровоснабжение молочная железа
получает в основном из трех источников: a. mammaria
interna (ветвь a. subclaviae), a. thoracica lateralis (ветвь
a. axillaris) и аа. intercostales (от 3-й до 7-й). Все
артерии молочной железы анастомозируют между собой и
окружают артериальной сетью железистые дольки и
протоки.
Венозные сосуды следуют по путям артериальных и
вливаются в подмышечную, подключичную, во
внутреннюю грудную и верхнюю полую вены. Это создает
благоприятные условия для проникновения раковых
эмболов в легкие, а связь между межреберными и
позвоночными венами создает условия для
проникновения раковых эмболов в кости таза.
Аимфоотток
Лимфатические сосуды молочной железы хорошо
развиты и могут быть разделены на две группы:
лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические
сосуды паренхимы железы. Капиллярная
лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и
премаммарной клетчатке, лучше развита в области
наружных квадрантов железы, образуя в области«околосос-
кового кружка поверхностное арёолярное сплетение
лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды
паренхимы железы более крупные, они образуют сплетения во
внутридольковой и околожелезистой клетчатке, в самой
железе и по ходу протоков и кровеносных сосудов
имеются сети лимфатических капилляров.
Отводящие лимфатические сосуды проходят по
направлению от околососкового кружка в глубокое
арёолярное сплетение, анастомозирующее с поверхностными
кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется

28 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастази-
ровании злокачественных опухолей — «кожная
дорожка» метастазов). Из сплетений образуются более
крупные отводящие лимфатические сосуды, которые
проходят вдоль наружного края и передней
поверхности фасциального влагалища большой грудной
мышцы или интрафасциально. Они связаны
многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами кожи
и подкожной клетчатки брюшной стенки,
противоположной молочной железы, с сосудами межреберных
промежутков.
Основным путем оттока лимфы от молочной железы
является подмышечный путь — по направлению к
большой группе подмышечных лимфатических узлов
(в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы).
Подмышечная группа состоит из 20-40
лимфатических узлов, которые по топографо-анатомическому
признаку можно разделить на 5 групп:
1) латеральные лимфоузлы (nodi lymphatici axil-
lares laterales) лежат у наружной стенки
подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного
пучка, и принимают лимфу от верхней
конечности;
2) центральные лимфоузлы (nodi lymphatici axil-
lares centrales) располагаются в центре
основания подмышечной впадины под собственной
фасцией вдоль подмышечной вены и являются
самыми крупными узлами. В них сливаются
лимфатические сосуды области;
3) пекторальные, или медиальные, лимфоузлы
(nodi lymphatici axillares pectorales) находятся на
передней Зубчатой мышце по ходу vasa thoracica
lateralia. Они принимают лимфу от переднебоко-
вой поверхности груди и живота (выше пупка), а
также от молочной железы. Один или несколько

Молочная железа 29
узлов этой группы лежат на уровне III ребра под
краем большой грудной мышцы и выделяются
особо (узлы Зоргиуса). Эти узлы часто первыми
поражаются метастазами рака молочной
железы;
4) подлопаточные, или задние, лимфоузлы (nodi
lymphatici axillares subscapulares ) лежат по ходу
подлопаточных сосудов и принимают лимфу от
верхней части спины и задней поверхности шеи;
5) апикальные лимфоузлы (nodi lymphatici
axillares apicales) лежат в trigonum claviculare вдоль
подмышечной вены и принимают лимфу из
нижележащих лимфатических узлов, а также от
верхнего полюса молочной железы.
Строгой последовательности впадения в узлы
отводящих лимфатических сосудов нет: они могут
заканчиваться в узлах, расположенных на 2-3-м зубце
верхней зубчатой мышцы (узлы Зоргиуса), но могут
проходить и к узлам других групп. В случае
нарушения оттока по основному подмышечному пути (что
может произойти в результате блокады лимфатических
сосудов множественными метастазами) усиливается
отток лимфы по дополнительным путям;
подключичному — в подключичные узлы, транспекторально —
через большую грудную мышцу и интрапекторально —
по лимфатическим сосудам, огибающим край большой
грудной мышцы, в межмышечные и подключичные
узлы, парастернально — в лимфатические узлы по
ходу внутренних грудных артерий и вен через межре-
берья (чаще второе—третье), в надключичные,
шейные и аналогичные лимфатические узлы
противоположной стороны; а также — в лимфатическую сеть
предбрюшиннои клетчатки с последующими связями с
сосудами других областей.

30 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Рак молочной железы склонен к раннему лимфоген-
ному метастазированию. Основной путь — подмышеч-
но-подлопаточно-подключичный. Однако метастазы
могут поражать подключичные лимфоузлы, минуя
подмышечные. Центральный рак, располагающийся
во внутренних квадрантах, поражает также парастер-
нальные лимфоузлы, {расположенные за реберными
хрящами по ходу внутренней грудной артерии (пара-
стернальный путь). Дальнейшее распространение
опухоли ведет к поражению надключичных, шейных
лимфоузлов и лимфоузлов средостения. Существуют еще
два пути метастазирования, встречающиеся очень
редко: перекрестный путь — в подмышечные лимфоузлы
противоположной стороны, и путь Герота — в ворота
печени (скорее всего, лимфогенным не являющийся).
Иннервация молочной железы
Иннервация молочных желез обеспечивается за счет
шейного и плечевого сплетений, межреберных нервов,
соответствующих отделов пограничного
симпатического ствола.
ПЕРИКАРД
Перикард представляет собой серозный мешок, в
котором помещаются сердце и сосуды. Задняя стенка
перикарда имеет наиболее сложное строение. В ней проходят
легочные артерии и вены, а вверху на стыке с передней
стенкой — аорта и верхняя полая вена. Здесь же по
крупным сосудам, образуя складки, париетальныйзгас-
ток серозного перикарда переходит в эпикард. Переход
на аорте и легочных артериях — аортальная переходная
зона. Венозная переходная зона включает
вертикальные складки: правую и левую. Правая вертикальная

Перикард 31
складка включает правые легочные вены, верхнюю и
нижнюю полые вены. Левая вертикальная складка —
верхнюю и нижнюю левые легочные вены. Завороты
перикарда образуются в области артериальной и венозной
переходных зон. К ним относятся передний верхний
заворот (между передней стенкой перикарда и передней
поверхностью восходящей аорты), позадиаортальный
заворот (вдоль задней стенки аорты), заворот верхней
полой вены (позади верхней полой вены). Со стороны
заворота верхней полой вены можно выделить и
перевязать правую легочную артерию.
Пазухи перикарда представлены поперечным и
косым синусами. Поперечный синус перикарда ограничен
спереди и сверху — восходящей аортой и легочным
стволом, сзади — париетальным листком задней стенки
перикарда с лежащей позади него правой легочной
артерией, снизу и сзади — правым и левым предсердиями.
Вводя палец в поперечный синус, можно обойти
восходящую аорту и легочный ствол сзади. Косой синус
перикарда располагается кпереди от нижнего отдела задней
стенки перикарда. Он ограничен спереди — задней
поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой
перикарда, с боков — правой и левой вертикальными
переходными складками, с заключенными в них
нижней полой веной и правыми и левыми легочными
венами, сверху — горизонтальной складкой. Вход в синус
виден, если приподнять сердце за верхушку.
Легочные артерии проходят в полости перикарда
выше поперечного синуса. Длина правой легочной
артерии в полости перикарда велика и составляет от 3 до
4 см, что позволяет произвести ее перевязку в аортока-
вальном и кава-кавальном промежутке. Длина левой
легочной артерии в полости перикарда чрезвычайно мала,
так как перикард прикрепляется или к устью левой
легочной артерии, или не дальше 5 мм от устья, в связи с
чем ее перевязка в полости перикарда бывает очень
сложна. Легочные вены справа в полости перикарда

32 Часть I. Хирургическая анатомия груди
имеют очень малую длину, всего 2-3 мм, и сразу
уходят кзади за правое предсердие. Легочные вены слева
имеют длину более 5 мм и хорошо видны через заднюю
стенку перикарда. Перевязка левых легочных вен, как
правило, затруднений не вызывает.
ПЛЕВРА
Легкие заключены в плевральные полости — мешки
с отрицательным атмосферным давлением.
Средостение также располагается в полости груди и имеет
положительное атмосферное давление. Такая разница в
давлении способствует регулированию дыхания,
кровообращения и сердечно-сосудистой деятельности.
Париетальная плевра на корне легких переходит в
висцеральную, тесно сращенную с поверхностью легких и
проникающую в междолевые щели. Плотное сращение
висцеральной плевры с легочной тканью зависит от
находящейся здесь подплевральной соединительной
ткани, которая делит ее на сегменты и субсегменты.
Давление в плевральной полости на 5-6 см вод. ст.
ниже атмосферного и обозначается как отрицательное.
При пневмотораксе, плеврите, эмпиеме плевры*
злокачественных новообразованиях плевры полость может
заполняться воздухом и жидкостью. Чувствительные
нервы париетальной плевры связаны с нервами
средостения, брюшной полости и плечевого пояса. При
поражениях перечисленных органов и частей тела могут
развиваться функциональные нарушения
париетальной плевры и болевые ощущения при дыхании.
Париетальная плевра
По расположению париетальная плевра делится на
реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Ка-

Плевра 33
ждый из этих листков обладает специфическими мор-
фофункциональными особенностями и отношением
к подплевральной клетчатке и внутригрудной фасции.
Реберная плевра прилежит к внутренней поверхности
ребер и межреберным промежуткам. Она прилежит
спереди к задней стенке грудины, сзади — к головкам
ребер и боковым поверхностям грудных позвонков,
внизу переходит на диафрагму в виде диафрагмальной
плевры. Спереди у грудины, сзади у позвоночника
переходит в медиастинальную плевру. В области
верхнего грудного отверстия располагается купол
париетальной плевры, который выпячивается на шею.
Степень сращения внутригрудной фасции и
париетальной плевры различна. По степени фиксации
плевры выделяют пять областей.
1. Купол плевры и область от I до IV ребра. Плевра
прикреплена слабо, между внутригрудной
фасцией и париетальной плеврой имеется
выраженный слой рыхлой клетчатки. Сама плевра
прочная и легко отслаивается. При отслойке купола
плевры необходимо учитывать расположение-
подключичных артерии и вены, нервов
плечевого сплетения, диафрагмального нерва, сзади —
звездчатого симпатического узла.
2. Околопозвоночная область расположена на
5-6 см справа и слева от позвоночника. Под
плеврой здесь имеется рыхлая соединительная ткань.
Межреберные сосуды и нервы в этой области
покрыты соединительной тканью и внутригрудной
фасцией. Только симпатический нерв и его ветви
непосредственно соприкасаются с париетальной
плеврой. Это существенно при симпатэктомии
первого-второго грудных узлов.
3. Область реберных хрящей простирается от
линии соединения ребер с реберными хрящами
2 Зак.№1841

34 Часть I. Хирургическая анатомия .груди
до передней переходной складки плевры. От I до
III реберного хряща под плеврой имеется
значительный слой рыхлой соединительной ткани и
плевральный листок легко отслаивается. От IV до
VII реберного хряща плевра тесно соприкасается
с внутригрудной фасцией и отделяется с трудом.
При отслаивании правого плеврального листка в
этом отделе часто повреждается плевра или мы-
шечно-диафрагмальная артерия. В нижнем
отделе левый листок отсутствует и замещен
перикардом.
4. Область от IV до VII ребра и от углов ребер до
соединений с реберными хрящами
характеризуется прочным прикреплением париетальной
плевры к внутригрудной фасции.
5. Область от VII ребра до диафрагмы — наиболее
прочное прикрепление париетальной плевры, где
полностью отсутствует рыхлая соединительная
ткань.
Медиастинальная плевра
Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной
плоскости от грудины спереди до боковой поверхности
позвоночника сзади и покрывает с каждой стороны
органы средостения. Спереди и сзади она переходит в
реберную, а снизу — в диафрагмальную плевру. В
области ворот легких медиастинальная плевра переходит в
висцеральную, образуя переходную плевральную
складку. Переходная плевральная складка охватывает
элементы корня легкого спереди, сверху и сзади.
Нижняя поверхность корня легкого плеврального покрова
не имеет, а переходные складки с передней и задней
поверхности корня спускаются вниз, соединяются и
образуют легочную связку. Легочная связка тянется в

Плевра 35
вертикальном направлении вниз к диафрагме почти до
нижнего края легкого.
В верхнем отделе справа медиастинальная плевра
покрывает вилочковую железу, верхнюю полую вену,
плечеголовную вену, подключичную артерию и
подключичную вену, диафрагмальный нерв, частично
правый главный бронх. В верхнем отделе слева
медиастинальная плевра покрывает вилочковую железу,
плечеголовную вену, подключичную артерию и
подключичную вену, диафрагмальный нерв, частично
левый главный бронх, аортальные лимфоузлы.
В нижнепереднем отделе медиастинальная плевра
справа покрывает перикард, диафрагмальный нерв,
корень легкого, слева перикард, корень легкого,
диафрагмальный нерв. В нижнезаднем отделе медиастинальная
плевра справа покрывает правую стенку пищевода,
прилежит к аорте, непарной вене. В месте
прикрепления медиастинальной плевры справа к аорте и непарной
вене позади плеврального листка лежит грудной
лимфатический проток, где возможен его отрыв.
Медиастинальная плевра слева покрывает левую стенку
пищевода, нисходящую аорту, блуждающий нерв.
Купол плевры представляет собой часть
париетальной плевры, заполненную верхушкой легкого.
Вершина купола плевры выстоит из грудной клетки в область
шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра или на
2-3 см выше ключицы, а сзади находится на уровне
шейки I ребра или остистого отростка VII шейного
позвонка. На шее плевральный купол прилежит сзади —
к головке и шейке I ребра, к длинным мышцам шеи
и нижнему шейному (звездчатому) узлу; снаружи —
к передней и средней лестничным мышцам, плечевому
сплетению; спереди — к подключичной артерии и
подключичной вене, внутренней грудной и позвоночной
артериям; снутри — к общей сонной артерии, трахее и
пищеводу.

36 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Поддерживающие связки, укрепляющие купол
плевры, представлены поперечно-плевральной связкой
(между VI и VII шейными позвонками и куполом плевры —
рудиментарной), реберно-плевральной (от позвоночного
конца I ребра) и позвоночно-плевральной (от передней
поверхности тела I грудного позвонка). Полное
освобождение верхушки легкого происходит при пересечении
фиксирующих связок.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
Эмбриогенез дыхательной системы
Эмбриогенез трахеи, бронхов и легких тесно связан с
развитием пищеварительного тракта. На 3-й неделе
зародышевой жизни у эмбриона длиной 7 мм органы дыхания
закладываются в виде непарного выпячивания
эпителия на вентральной стенке глоточной части передней
кишки. В это выпячивание врастает мезенхима, из
которой затем образуются хрящи, мышцы, сосуды и
соединительная ткань. На 4-й неделе формируется зачаток
гортани, трахеи, бронхов и двух легких. У 5-недель-
ного зародыша уже четко определяются
эпителиальная часть трахеи и главных бронхов, покрытая мезен-
химальными клетками, называемыми предхрящом.
Образование хрящей и формирование перепончатой
части начинаются в конце 2-го месяца эмбриональной
жизни. К началу 3-го месяца хрящевой остов выражен
достаточно четко, формируется гладкая мускулатура
трахеи и бронхов. На 4-м месяце появляются зачатки
слизистых желез. К концу 5-го месяца все основные
элементы дыхательной трубки формируются
полностью. У 6-месячного плода появляется реснитчатый
эпителий.

Хирургическая анатомия легких 37
Общая характеристика легких
Легкие разделяются на доли междолевыми щелями с
находящимися в них листками висцеральной плевры,
которые не доходят до корня легкого на 1-2 см.
Правое легкое состоит из трех долей: верхней,
средней и нижней. Косая меж долевая щель отделяет
нижнюю долю правого легкого от верхней и средней.
Поперечная междолевая щель отделяет среднюю долю от
верхней. Кроме поперечной и косой междолевой щели
могут быть обнаружены дополнительные щели,
отделяющие отдельные сегменты верхней, средней и
нижней доли. Левое легкое состоит из двух долей: верхней
и нижней, разделенных косой междолевой щелью.
Корни легких состоят из легочных сосудов,
бронхов, нервов и лимфатической системы. К корню
правого легкого спереди прилежит верхняя полая вена,
отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены
заворотом перикарда. Кнутри от верхней полой вены
проходит восходящая аорта. Позади корня правого
легкого расположена непарная вена, которая идет
снизу вверх, а затем, образовав дугу, огибает корень
легкого сзади наперед и впадает в верхнюю полую вену со
стороны ее задней стенки. Взаиморасположение
элементов легочных корней на всем протяжении
различно. Справа спереди наиболее поверхностно под плеврой
располагается верхняя легочная вена. Сзади и выше
находится легочная артерия. Позади и выше артерии
располагается главный бронх. Ниже и сзади верхней
легочной вены проходит нижняя легочная вена*
Сегментарное строение легких. Бронхолегочные
сегменты — участки легочной ткани, более или менее
полно отделенные от соседних участков
соединительно-тканными перегородками с бронхом четвертого
порядка, ветвью легочной артерии и межсегментарными
венами. Вершина их смотрит к воротам, основание —

38 Часть I. Хирургическая анатомия груди
к поверхности доли легкого. Каждый сегмент является
бронхолегочной единицей, в состав которой входят
бронх, артерия и 2 вены: центральная и
межсегментарная. Каждый сегмент делится на 2 субсегмента. 3
субсегмента содержатся в 6 сегменте правого и левого
легкого, а также в 1 сегменте левого легкого.
Сегментарное строение легких включено в
анатомическую номенклатуру. Введены следующие
обозначения легочных сегментов.
Правое легкое. Верхняя доля: 1 — верхушечный
сегмент, 2 — задний сегмент, 3 — передний сегмент.
Средняя доля: 4 — наружный сегмент, 5 — внутренний
сегмент. Нижняя доля: 6 — верхушечный сегмент, 7 —
внутренний базальный, 8 — передний базальный, 9 —
наружный базальный, 10 — задний базальный.
Левое легкое. Верхняя доля: 1 — верхушечно-зад-
ний сегмент, 3 — передний сегмент, 4 — верхний
язычковый сегмент, 5 — нижний язычковый сегмент.
Нижняя доля: 6 — верхушечный сегмент, 8 — передний
базальный, 9 — наружный базальный, 10 — задний
базальный.
Сверху вниз сегменты обоих легких располагаются
в следующей последовательности: спереди — 1-3-5-8,
сзади — 1-2-6-10. В левом легком отсутствуют 2 и 7
сегменты. Остальные гомологичны сегментам правого
легкого.
Масса легких — 900-1000 г при общей емкости
легких 6000-7000 см3. Объем правого легкого — 55%,
левого легкого — 45% от общего объема легких.
Воздухоносные пути составляют кондуктивную, транзиторную
и респираторную зоны. По общепринятой схеме легких
R. Weibel насчитывается 23 генерации бронхиального
дерева. Кондуктивная зона представлена бронхами и
бронхиолами. Бронхи имеют в своем составе кольца или
пластинки хряща, а также относительно тонкий глад-
комышечный слой. Стенки бронхиол содержат сравни-

Хирургическая анатомия легких 39
тельно большое количество гладких мышц и не
содержат хрящи. Кондуктивная зона заканчивается на 16-й
генерации бронхиального дерева.
Транзиторная зона соответствует всем элементам,
которые содержат не только воздухопроводящую
часть, но и различное количество альвеол. Она
представлена респираторными бронхиолами,
альвеолярными ходами и альвеолярными мешочками. Стенка
респираторных бронхиол идентична бронхиолам, но к
ней примыкают небольшие группы альвеол.
Альвеолярные ходы имеют стенку в виде тонкой сетки колла-
геновых волокон, полностью открывающейся во
множество альвеол. Альвеолярные мешочки замыкаются
группой концевых альвеол. Воздухоносные пути кон-
дуктивной и транзиторной зон служат
распределителями воздуха в 300 миллионах альвеол респираторной
зоны. Альвеолярная поверхность легкого изменяется в
пределах между максимальным выдохом и вдохом от
34 до 72 м2. Наибольшую поверхность имеют легочные
капилляры (70 м2), где и осуществляется основной
газообмен. Эффективному газообмену способствует
достаточная длина капилляров (500-1550 мкм),
минимальное расстояние между кровью и воздухом
альвеол.
Легочная артерия и ее ветви, имеющие диаметр не
менее 1000 мкм, относятся к артериям эластического
типа. Легочные артерии, имеющие диаметр от 1000 до
100 мкм, относятся к артериям мышечного типа. В
легочных артериях диаметром менее 100 мкм
содержание мышечных волокон прогрессивно уменьшается/
Артериолы имеют диаметр 45 мкм и менее. Ширина
прекапилляров 20-70 мкм.
Структура легочной артерии и ее крупных ветвей
однотипна. Стенка эластической артерии состоит из
3 оболочек: эндотелий, внутренняя и наружная
эластические мембраны, содержащие гладкомышечные

40 Часть I. Хирургическая анатомия груди
клетки и коллагеновые волокна,
соединительнотканная наружная оболочка. Стенка мышечной артерии
состоит из мышечного слоя, заключенного между двумя
эластическими мембранами. В стенке артериол
мышечные элементы отсутствуют.
Легочные вены клапанов не имеют. Единственный
клапан в области легочной связки — клапан непарной
вены в месте ее впадения в верхнюю полую вену.
Систолическое давление в легочной артерии — 25-30 мм рт.
ст. Вследствие этого стенка легочной артерии и ее
ветвей очень тонкая и больше напоминает стенку вены.
Давление в легочных капиллярах — 15 мм рт. ст.
Давление в легочных венах — 5-10 мм рт. ст.
Трахея и бронхи
Трахея представляет собой трубку, состоящую из
15-20 хрящевых полуколец, дополненных сзади
соединительно-тканной перепонкой. Различают
шейный и грудной отделы трахеи. Длина трахеи от 8 до
15 см, из которых^на грудной отдел приходится от 44 до
62 % длины, до 2/3 длины. У детей грудной отдел трахеи
короче шейного и составляет 2Д длины трахеи. Трахея
делится на два главных бронха на уровне IV-VI
грудных позвонков, или на уровне прикрепления к грудине
П-Ш ребер. Постоянные источники кровоснабжения
трахеи — нижние щитовидные артерии для
краниальной половины и бронхиальные артерии для каудаль-
ной половины.
Грудной отдел трахеи с вентральной стороны
прикрыт остатками вил очковой железы. На уровне I ребра
вентральнее трахеи слева направо и несколько каудаль-
но проходит левая плечеголовная вена.
Непосредственно к стенке трахеи соответственно VIII-XIII хрящам
прилежит плечеголовная артерия. Боковые
поверхности грудного отдела трахеи граничат с плевральными

Хирургическая анатомия легких 41*
мешками. При этом справа между надбифуркацион-
ной частью трахеи и листком плевры лежит верхняя
полая вена с впадающей в нее над правым главным
бронхом дугой непарной вены, а слева — дуга аорты,
левая общая сонная артерия и левая подключичная
артерия. Между стенками аорты и трахеи лежит карман
перикарда. Задняя стенка трахеи на всем протяжении
связана с пищеводом, который проходит несколько
левее срединной линии. Между трахеей и пищеводом
образуются трахеопищеводные борозды, в которых
лежат возвратные гортанные нервы.
Эластические структуры трахеи позволяют
производить циркулярную резекцию и накладывать
анастомоз даже после удаления 8 полуколец. Есть данные об
успешном удалении 10 полуколец (60% длины трахеи)
при отсечении левого главного бронха от трахеи и
оставлении левого легкого в состоянии ателектаза или
удалении левого легкого. Способ полного удаления трахеи и
аутопластики был предложен в 1983 г (В. Akl). По
этому способу удаляется левое легкое, формируется аутоб-
ронхиальный трансплантат из левого главного бронха
с воронкообразным расширением из долевых бронхов,
накладываются анастомозы с первым кольцом трахеи
и правым главным бронхом. Таким способом возможна
реконструкция трахеи при ее полном удалении.
Правый главный бронх делится на верхнедолевой и
промежуточный. От промежуточного бронха отходят
среднедолевой и нижнедолевой бронхи.
Нижнедолевой бронх отдает бронх сегмента 6 и бронх базальной
пирамиды. Левый главный бронх делится на
верхнедолевой и нижнедолевой. Бронх верхней доли
распадается на бронх неполной верхней доли, представленной
сегментами 1 и 3, и бронх язычковых сегментов,
являющийся гомологом средней доли справа.
Нижнедолевой бронх отдает бронх сегмента 6 и бронх базальной
пирамиды (рис. 1).

42
Часть I. Хирургическая анатомия груди
12
11
Рис. 1. Сегментарное строение бронхиального дерева:
1 — верхушечный сегментарный бронх (В1); 2 — задний
сегментарный бронх (В2); 3 — передний сегментарный бронх
(ВЗ); 4 — внутренний сегментарный бронх справа (В5); 5 —
наружный сегментарный бронх справа (В4); б — верхний
сегментарный бронх (Вб); 7 — медиобазальный
сегментарный бронх (В7); 8 — переднебазальный сегментарный бронх
(В8); 9 — наружнобазальный сегментарный бронх (В9); 10 —
заднебазальный сегментарный бронх (В10); 11 —
верхнеязычковый сегментарный бронх слева (В4); 12 —
нижнеязычковый сегментарный бронх слева (В5). .

Хирургическая анатомия легких 43
Артерии легких
Кровоснабжение легких осуществляется по бассейнам
легочных и бронхиальных артерий. По бассейну
легочной артерии поступает неоксигенированная кровь в
легочные капилляры. Основное количество активных
лейкоцитов, осуществляющих фагоцитоз, имеющих
лизосомальные ферменты, поступает в легкое именно
по этому бассейну.
Бассейн легочных артерий и легочных вен содержит
большое количество внутрилегочных шунтов, которые
могут обеспечить сброс более 5% минутного объема
кровотока, минуя капиллярное русло. Этот защитный
механизм позволяет предотвратить развитие
альвеолярного отека легких. После обширных резекций
легких количество функционирующих внутрилегочных
шунтов может значительно возрасти, что нормализует
вентиляционно-перфузионные соотношения и
давление в ветвях легочной артерии.
Начало легочного ствола (truncus pulmonalis)
проецируется на месте прикрепления III реберного хряща к
грудине. На уровне второго межреберного промежутка
слева у грудины в полости перикарда легочный ствол
делится на правую и левую легочные артерии. Правая
легочная артерия проходит под дугой аорты и позади
верхней полой вены, левая легочная артерия сразу
покидает перикард. Диаметр правой легочной артерии
составляет 2,0-2,5 см и он больше, чем у левой легочной
артерии (1,8-2,0 см), из-за разницы в величине артерий
минутный объем кровотока через правое легкое
составляет 55% и через левое легкое — 45% (рис. 2).
Правая легочная артерия в пределах корня легкого
лежит впереди правого главного бронха. Ее первой
ветвью является передний ствол, который в свою очередь
делится на сегментарные артерии к верхушечному и
переднему сегментам верхней доли.

44
Часть I. Хирургическая анатомия груди
27
Рис. 2. Легочные артерии:
1 — верхушечная ветвь; 2 — задняя ветвь; 3 —
передняя восходящая ветвь; 4 — передняя нисходящая ветвь;
5 — язычковая ветвь; 6 — верхняя язычковая ветвь; 7 —
нижняя язычковая ветвь; 8 — передняя базальная ветвь;
9 — латеральная базальная ветвь; 10 — базальная часть;
11 — задняя базальная ветвь; 12 — медиальная
базальная ветвь; 13 — верхняя ветвь нижней доли; 14 —
легочный ствол; 15 — синус легочного ствола; 16 — верхняя
(верхушечная) ветвь нижней доли; 17 — базальная
часть; 18 — медиальная базальная ветвь; 19 — задняя
базальная ветвь; 20 — латеральная базальная ветвь; 21 —
передняя базальная ветвь; 22 — медиальная ветвь
средней доли; 23 -^- латеральная ветвь средней доли; 24 —
ветви средней доли; 25 — передняя нисходящая ветвь
верхней доли; 26 — передняя восходящая ветвь верхней
доли; 27 — задняя нисходящая ветвь верхней доли; 28 —
задняя восходящая ветвь верхней доли; 29 —
верхушечная ветвь верхней доли.

Хирургическая анатомия легких 45
После отхождения переднего ствола легочная
артерия носит название междолевой. Артерия ко второму
сегменту отходит от задней поверхности междолевой
артерии и проходит позади верхнедолевого бронха.
Через 1,0-2,5 см от начала междолевой артерии
отходит среднедолевая артерия, затем она разделяется
на две сегментарные артерии.
Легочная артерия во всех случаях прилежит сзади к
бронху средней доли. Чаще всего на этом уровне
отходит артерия к верхнему сегменту нижней доли. Ниже
места отхождения артерии 6-я легочная артерия носит
название артерии базальной пирамиды, которая
участвует в кровоснабжении всех сегментов, составляющих
базальную пирамиду.
Левая легочная артерия в полости перикарда имеет
очень малую длину, 0,1-1,0 см, располагается впереди
левого главного бронха. В корне легкого занимает
положение над левым главным бронхом. Первая ветвь
левой легочной артерии отходит от высшей точки ее
верхней полуокружности и кровоснабжает сегменты
неполной верхней доли.
Следующая за ней артерия язычковых сегментов
отходит от передней поверхности легочной артерии
позади нижнедолевого бронха. От задней поверхности
легочной артерии в 90% случаев ниже места отхождения
язычковой артерии отходит артерия верхнего сегмента
нижней доли. Ниже ее места отхождения легочная
артерия носит название артерии базальной пирамиды.
Бронхиальные артерии
Кровоснабжение непосредственно легочной ткани
осуществляется по ветвям бронхиальных артерий,
которые отходят от грудной аорты в количестве 2-6,
располагаются в стенке главных бронхов и всех их

46 Часть I. Хирургическая анатомия груди
разветвлений. Приток крови по бронхиальным
артериям соответствует 1-2% от объема кровотока по
легочной артерии. Капилляры бассейна бронхиальных
артерий собираются в сегментарные и межсегментарные
вены.
Легочные вены
Отток крови от легких к левому предсердию
осуществляется через легбчные вены. От правого и левого
легкого отходит по две легочные вены: верхние и нижние.
С каждой стороны в соответствующую легочную вену
собирается кровь от половины паренхимы легкого.
В правую верхнюю легочную вену оттекает кровь из
верхней и средней доли правого легкого. В левую
верхнюю легочную вену оттекает кровь из верхней доли
левого легкого.
В нижние легочные вены собирается кровь из
нижних* долей обоих легких. В 4% имеется увеличение
числа легочных вен до четырех с одной стороны, в 1% —
одна легочная вена вместо верхней и нижней легочной
вены с какой-то одной стороны.
В корне правого легкого верхняя легочная вена
располагается спереди и снизу от легочной артериичИ
правого главного бронха, она имеет длину 1,5-2,5 см
(рис. 3). Нижняя легочная вена находится отступя
книзу и кзади от верхней, лежит в одной вертикальной
плоскости с промежуточным бронхом, имеет длину
1,0-1,5 см.
В корне левого легкого верхняя легочная вена
располагается снизу от легочной артерии и спереди от
левого главного бронха, имеет длину 1,5-2,5 см (рис. 4).
Нижняя легочная вена находится отступя книзу и
кзади от верхней в одной вертикальной плоскости с
нижнедолевым бронхом, имеет длину 1,0-1,5 см.

Хирургическая анатомия легких
47
22 23
20
21
Рис. 3. Правые легочные вены:
I — правая верхняя легочная вена; 2 — правая нижняя
легочная вена; 3 — общая базальная вена; 4 — нижняя
базальная вена; 5 — верхняя базальная вена; 6 —
передняя базальная ветвь; 7 — межсегментарная часть; 8 —
внутрисегментарная часть; 9 — верхняя ветвь правой
нижней легочной вены; 10 — межсегментарная часть;
II — внутрисегментарная часть; 12 — ветвь средней
доли; 13 — медиальная часть; 14 — латеральная часть;
15 — передняя ветвь правой верхней легочной вены;
16 — межсегментарная часть; 17 —
внутрисегментарная часть; 18 — задняя ветвь правой верхней легочной
вены; 19 — верхушечная ветвь правой верхней легочной
вены; 20 — межсегментарная часть верхушечной ветви;
21 — внутрисегментарная часть верхушечной ветви;
22 — внутридолевая часть задней ветви; 23 — поддоле-
вая часть задней ветви.

48 Часть I. Хирургическая анатомия груди
18
19
Рис. 4. Левые легочные вены:
1 — левая верхняя легочная вена; 2 — верхушечнозадняя
ветвь левой верхней легочной вены; 3 — внутрисегментар-
ная часть; 4 — межсегментарная часть; 5 — передняя ветвь
левой верхней легочной вены; б — внутрисегментарная
часть; 7 — межсегментарная часть; 8 — язычковая ветвь
левой верхней легочной вены; 9 — верхняя часть; 10 —
нижняя часть; 11 — левая нижняя легочная вена; 12 — верхняя
ветвь левой нижней легочной вены; 13 —
внутрисегментарная часть; 14 — межсегментарная часть; 15 — общая базаль-
ная вена; 16 — верхняя базальная вена; 17 — передняя ба-
зальная ветвь; 18 — внутрисегментарная часть; 19 —
межсегментарная часть; 20 — нижняя базальная вена.
Расположение сегментарных вен отличается от
расположения соответствующих бронхов и артерий.
Отток от каждого сегмента обеспечивают не менее двух
вен, одна из которых является центральной, то есть
проходящей в непосредственной близости от
сегментарного бронха и артерии, вторая является
межсегментарной. Межсегментарные вены лежат между рядом

Хирургическая анатомия легких 49
находящимися сегментами и собирают кровь от обоих.
В соответствии с этим при резекции сегментов они
определяют границу между ними, а кроме того, эти вены
обязательно должны сохраняться при резекции для
обеспечения адекватного оттока от остающихся
сегментов.
Наиболее удобной номенклатурой легочных
сегментарных вен считается номенклатура Е. Boyden.
Правое легкое. Вены, впадающие в верхнюю
легочную вену — вены сегментов 1-5. Центральные вены:
1а, 2Ь, За, 4а, 5а. Межсегментарные вены: между 1 и 3
сегментами (1Ь), между 1 и 2 сегментами (2а), между 2
и 3 сегментами (2с), между 3 и 5 сегментами (ЗЬ),
между 4 и 5 сегментами (4Ь). Вены, впадающие в нижнюю
легочную вену — вены сегментов 6-10. Центральные
вены: 7а (или несколько: 7а, 7Ь, 7с), 8Ь, 8с
(центральные вены 8 сегмента, впадающие в межсегментарные
вены), 9а, 10а. Межсегментарные вены: вены 6
сегмента — между верхним и внутренним субсегментами (6а),
между внутренним и наружным субсегментами (6Ь),
между 6 и 10 сегментами (6с), межсегментарная вена
между 7, 8 и 9 сегментами (8а)/
Левое легкое* Вены, впадающие в верхнюю
легочную вену — вены сегментов 1-5. Центральные вены:
1а, За, 5а. Межсегментарные вены: между 1 и 3
сегментами (1Ь), между 1 и 2 сегментами (1с), между 3 и 4
сегментами (ЗЬ), межсегментарная наружная вена между
4 и 5 сегментами (4а), межсегментарная внутренняя
вена между 4 и 5 сегментами (4Ь). Вены, впадающие в
нижнюю легочную вену — вены 6-10 сегментов.
Центральные вены: 8а, 9а, 10а. Межсегментарные вены:
вены 6 сегмента — межсегментарная вена между
верхним и внутренним субсегментами (6а), между верхним
и наружным субсегментами (6Ь), между 6 и 10
сегментами (6с) (рис. 5, 6).

50
Часть I. Хирургическая анатомия груди
51
36
27
26
28
Рис. 5. Бронхолегочные сегменты, долевые и сегментарные
бронхи, легочные артерии и легочные вены правого легкого.

Хирургическая анатомия легких 51
1 — трахея; 2 — внутрисегментарная часть; 3 —
верхушечный сегментарный бронх; 4, 6 — верхушечная ветвь; 5 —
межсегментарная часть; 7 — передний сегментарный бронх;
8 — передняя нисходящая ветвь; 9 — передняя восходящая
ветвь; 10 — легочная артерия; 11 — внутрисегментарная
часть; 12 — передняя ветвь; 13 — межсегментарная часть;
14 — правая верхняя легочная вена; 15, 16 — ветвь средней
доли; 17 — межсегментарная часть; 18 — задняя ветвь; 19 —
правый среднедолевой бронх; 20 — боковой сегментарный
бронх; 21 — медиальный сегментарный бронх; 22 —
латеральная ветвь; 23 — медиальная ветвь; 24 — правая нижняя
легочная вена; 25 — общая базальная вена; 26 — медиальная
базальная ветвь; 27 — медиобазальный сегментарный
бронх; 28 —: передняя базальная ветвь; 29 — передний
базальный сегментарный бронх; 30 — нижняя базальная вена;
31 — внутрисегментарная часть; 32 — нижняя базальная
вена; 33 — латеральная базальная ветвь; 34 — латеральный
базальный сегментарный бронх; 35 — передняя базальная
ветвь; 36 — межсегментарная часть; 37 — задняя базальная
ветвь; 38 — задний базальный сегментарный бронх; 39 —
верхушечная ветвь; 40 — межсегментарная часть; 41 —
внутрисегментарная часть; 42 — базальная часть; 43 —
верхушечный (верхний) сегментарный бронх; 44 —
верхушечная (верхняя) ветвь нижней доли; 45 — правый
нижнедолевой бронх; 46 — задняя ветвь правой верхней легочной вены;
47 — междолевая часть; 48 — внутридолевая часть; 49 —
правый верхнедолевой бронх; 50 — задняя восходящая
ветвь; 51 — задний сегментарный бронх; 52 — задняя
нисходящая ветвь.

52
Часть I. Хирургическая анатомия груди
47-
L-4
Рис. 6. Бронхолегочные сегменты, долевые и сегментарные
бронхи, легочные артерии и легочные вены левого легкого.

Хирургическая анатомия легких 53
1 — внутрисегментарная часть; 2 — межсегментарная часть;
3 — верхушечнозадний сегментарный бронх; 4 — задняя
ветвь; 5 — передний сегментарный бронх; 6 — левый
верхнедолевой бронх; 7 — верхушечная (верхняя) ветвь нижней
доли; 8 — верхушечный (верхний) сегментарный бронх; 9 —
базальная часть; 10 — внутрисегментарная часть; 11 —
верхушечная (верхняя) ветвь; 12 — межсегментарная часть;
13 — задняя базальная ветвь; 14 — задний базальный
сегментарный бронх; 15 — латеральная базальная ветвь; 16 —
латеральный базальный сегментарный бронх; 17 — нижняя
базальная вена; 18 — верхняя базальная вена; 19 —
передняя базальная вена; 20 — передний базальный
сегментарный бронх; 21 — межсегментарная часть; 22 —
внутрисегментарная часть; 23 — передняя базальная ветвь; 24 —
медиальная базальная ветвь; 25 — медиальный базальный
сегментарный бронх; 26 — общая базальная вена; 27 —
левая нижняя легочная вена; 28 — левый нижнедолевой
бронх; 29 — нижняя язычковая ветвь; 30 — нижний
язычковый бронх; 31 — нижняя часть; 32 — верхняя язычковая
ветвь; 33 — верхний язычковый бронх; 34 — язычковая
ветвь; 35 — верхняя часть; 36 — левая верхняя легочная
вена; 37 — язычковая ветвь; 38 — межсегментарная часть;
39 — передняя ветвь; 40 — верхушечнозадняя ветвь; 41 —
левая легочная артерия; 42 — внутрисегментарная часть;
43 — передняя нисходящая ветвь; 44 — межсегментарная
часть; 45 — передняя восходящая ветвь; 46 — верхушечная
ветвь; 47 — трахея.

54 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Лимфатическая система легких
Лимфатическая система легких представлена
поверхностными лимфатическими сосудами плевры и
глубокими, внутрилегочными сосудами. Обе лимфатические
сети широко анастомозируют между собой. Связи
между ними прослеживаются и на периферии, и в области
корней легких. Истоки глубокой лимфатической
системы представлены лимфатическими капиллярами,
расположенными вокруг бронхиол в интерстиции легких,
в слизистой оболочке бронхов. Лимфатические сосуды
легких располагаются в субплевральных, периваску-
лярных и перибронхиальных интерстициальных
пространствах. Лимфатические сосуды не достигают
уровня альвеолярных капилляров, но повторяют ход
бронхиальных артерий. Лимфатические сосуды
вместе с лимфатическими узлами формируют основные
лимфатические коллекторы.
Все лимфатические узлы подразделяются на
несколько групп: внутри легочные, корневые, медиастинальные,
надключичные. Внутрилегочные (бронхопульмональ-
ные) лимфоузлы располагаются по ходу сегментарных и
долевых бронхов, а также между долями легких.
Выделяют группы внутрилегочных лимфоузлов в основании
каждого долевого бронха и междолевые верхние и
нижние в правом легком, междолевые в левом легком.
Корневые лимфоузлы располагаются в области корней
правого и левого легких. Если лимфатический узел со
всех сторон окружен легочной тканью, то он относится
к внутрилегочным, если покрыт только частично, то
относится к корневым.
Корневые лимфоузлы подразделяются на верхние,
нижние,.передние и задние. Медиастинальные
лимфатические узлы наиболее многочисленны,
располагаются в клетчатке средостения. Выделяют передние, задние
и трахеальные группы узлов. На передней поверхности
верхней полой вены располагаются правые передние

Хирургическая анатомия легких 55
медиастинальные или превенозные лимфоузлы. На
передней поверхности дуги аорты группируются левые
передние медиастинальные или преаортокаротидные
лимфоузлы. Наиболее крупный узел этой группы
обозначается, как узел боталлова протока. Непостоянно
выражены преперикардиальные узлы вдоль левой пле-
чеголовной вены и диафрагмального нерва. Задние
лимфоузлы лежат вдоль передней и боковой
поверхности пищевода и составляют околопищеводную группу.
Трахеальные медиастинальные лимфоузлы наиболее
многочисленны (рис. 7).
Лимфоотток. Лимфоотток от определенных долей и
сегментов легких осуществляется в соответствующие
регионарные лимфатические узлы. Следуя по
регионарным коллекторам, лимфа проходит через внутрилегоч-
ные, корневые, медиастинальные и надключичные
лимфоузлы. На пути от легкого до венозной системы
все лимфатические сосуды проходят хотя бы через
один лимфоузел, иногда достаточно далекий от
истоков, например в средостении.
От верхней доли правого легкого лимфа оттекает в
верхнедолевые, верхние междолевые, правые трахео-
бронхиальные, паратрахеальные, бифуркационные,
превенозные и правые надключичные лимфатические
узлы. От средней доли правого легкого лимфа поступает
в среднедолевые, верхние междолевые, правые трахео-
бронхиальные, бифуркационные лимфоузлы. От нижней
доли правого легкого лимфа собирается в нижнедолевые,
нижние междолевые, правые трахеобронхиальные,
паратрахеальные и правые надключичные лимфоузлы.
Левое легкое формирует лимфу в соответствующие
долевые и междолевые лимфоузлы. В дальнейшем
лимфоотток осуществляется в левые
трахеобронхиальные, бифуркационные, преаортокаротидные, в левые
надключичные лимфоузлы.

56
Часть I. Хирургическая анатомия груди
Рис. 7. Висцеральные лимфатические узлы средостения
(по Д. А. Жданову) (схема).
1 — околотрахеальные лимфатические узлы; 2 —
поперечная цепочка; 3 — левая вертикальная цепочка; 4 —:
околобронхиальные узлы; 5 — бифуркационные узлы; 6 —
правая вертикальная цепочка.

Хирургическая анатомия легких 57
В клетчатке средостения имеется большое
количество поперечных анастомозов между лимфатическими
узлами и коллекторами. Отток легочной лимфы
происходит преимущественно в правый и грудной
лимфатический проток.
Главным дренажным коллектором является
правый лимфатический проток; некоторая часть левого
легкого, главным образом верхушка, осуществляет
дренаж лимфы через левый трахеобронхиальный
проток в грудной лимфатический проток. При этом
доминирующее направление потока лимфы определяется
индивидуальными особенностями.
Иннервация легких
Парасимпатическая иннервация осуществляется
ветвями X пары черепных нервов — блуждающего нерва.
Симпатическая иннервация — ветвями
спинномозговых нервов (С2-СЗ, Т1-Т6). Частично иннервация
легких осуществляется диафрагмальными нервами.
Ветви всех указанных нервов образуют переднее и
заднее легочные нервйые сплетения, широко анасто-
мозирующие со сплетениями сердца и пищевода. В
ряде случаев рекомендуют новокаиновую блокаду всех
рефлексогенных зон, в первую очередь в области корня
легкого.
При операциях на легких следует учитывать
расположение диафрагмальных и блуждающих нервов.
Пересечение блуждающих нервов ведет к тяжелым
секреторным и двигательным расстройствам
желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы.
Блуждающие нервы проходят позади корня правого и
левого легкого. Правый блуждающий нерв
располагается позади правого главного бронха, между ним и
непарной веной. От блуждающего нерва отходит большое
число ветвей к легкому. Основной ствол справа ниже
главного бронха направляется к задней поверхности

58 Часть I. Хирургическая анатомия груди
пищевода. Левый блуждающий нерв проходит по пе-
реднебоковой поверхности дуги аорты, затем
прилегает к задней поверхности левого главного бронха и
легочной артерий, отдает ветви к легкому. Основной
ствол слева ниже главного бронха ложится на
переднюю поверхность пищевода. Диафрагмальные нервы в
области корня легкого проходят в вертикальном
направлении, расположены с обеих сторон спереди
корней легких в клетчатке между листком медиастиналь-
ной плевры и перикардом. Нервы проходят вместе с
перикардо-диафрагмальной артерией.
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
Среди разделов топографической анатомии
сегментарное строение легких является одним из наиболее
вариабельных. Описано множество вариантов артерий и
вен обоих легких. Мы приводим только те, которые
встречаются с частотой более 1%. Имеется 7
нетипичных вариантов расположения сегментарных артерий
для правого легкого.
Артерии правого легкого. 1. Отхождение артерии
2 сегмента от артерии 1 сегмента (30%). 2. Отхождение
артерии 2 сегмента от артерии 3 сегмента (18%). 3.
Отхождение двух артерий 2 сегмента (40%). 4.
Отхождение артерии 6 сегмента от артерии 2 сегмента (2%).
5. Отхождение артерий 4 и 5 сегментов отдельно от
междолевой артерии (34%). 6. Отхождение артерии
6 сегмента ниже среднедолевой артерии (30%). 7.
Отхождение артерии 6 сегмента на одном уровне или
ниже артерии 7 сегмента (8%).
Первые 4 варианта касаются отхождения артерии
2 сегмента. В типичном случае она отходит от
междолевой артерии в 43% случаев. Изолированное
кровоснабжение 2 сегмента наблюдается в 58% случаев, то есть

Вариантная анатомия легких 59
только из одного источника: из междолевой артерии — в
25% случаев, из артерии 1 сегмента — 23%, из артерии
3 сегмента — 10%. При наличии дополнительного кро-
4 воснабжения имеется одна основная артерия.и одна
дополнительная (35% случаев). Из них в 20% основная
артерия 2 сегмента отходит от междолевой артерии, в
8% — отходит от артерии 3 сегмента, в 7% случаев — от
артерии 1 сегмента. Смешанное кровоснабжение 2
сегмента подразумевает наличие двух равных по диаметру
артерий, одна из которых отходит от междолевой
артерии (5% случаев). Только в 2% случаев артерии 2 и 6
сегментов отходят от междолевой артерии общим стволом.
Высокой вариабельностью обладают легочные
вены. Причем варианты изменчивости легочных вен
отличаются от таковых для легочных артерий.
Отмечено 7 нетипичных вариантов расположения
сегментарных вен для правого легкого.
Вены правого легкого. 1. Задний тип оттока верхней
доли (44%). 2. Передний тип оттока верхней доли
(5%). 3. Впадение межсегментарной вены 4а в вену
3 сегмента (3%). 4. Впадение межсегментарной вены
Зв в вену 4 сегмента (6%). 5. Впадение
межсегментарной вены 6Ь в вену 2 сегмента (5%). 6. Впадение
межсегментарной вены 6ab в вену 2 сегмента (9%). 7.
Впадение вены 7 сегмента в вену 5 сегмента (3%).
Наиболее часто имеется смешанный тип оттока
верхней доли (51%). При нем сформированы все 3
сегментарные вены: 1, 2 и 3 сегментов. При заднем типе
венозного оттока вена 1 сегмента впадает в
межсегментарную вену 2Ь с формированием вены 2 сегмента.
В половине случаев имеется полный задний тип
оттока, когда обе вены 1 сегмента впадают в вену 2
сегмента. При неполном заднем типе оттока только одна вена
1 сегмента впадает в вену 2 сегмента. Передний тип
оттока характеризуется впадением вены 2 сегмента в
вену 1 сегмента.

60 • ' Часть I. Хирургическая анатомия груди
Вариантов строения сосудов левого легкого больше,
чем правого. Отмечено 14 нетипичных вариантов
расположения сегментарных артерий и 10 нетипичных
вариантов расположения вен.
Артерии левого легкого. 1. Удвоение артерии 1с
(9%). 2. Отхождение артерии 1с от верхнего ствола
(артерии 1, 3 сегментов) (30%). 3. Отхождение артерии 1с
от артерии 3 сегмента (8%). 4. Отхождение артерии 1с
от междолевой артерии (30%). 5. Отхождение артерии
1с от артерии язычковых сегментов (3%). 6.
Отхождение артерии За субсегмента от междолевой артерии
(23%). 7. Отхождение артерии За субсегмента от
артерии язычковых сегментов (16%). 8. Отхождение
артерии 3 сегмента от междолевой артерии (6%). 9.
Отхождение артерии 3 сегмента от артерии язычковых
сегментов (4%). 10. Отхождение артерии 4 и 5 отдельно
от междолевой артерии (8%). 11. Отхождение артерии
язычковых сегментов от верхнего ствола (артерии
1,3 сегментов) (4%). 12. Отхождение артерии 4 сегмента
от верхнего ствола (артерии 1, 3 сегментов) (10%).
13. Отхождение артерии 6 сегмента выше или на уровне
язычковой артерии (10%). 14. Отхождение артерий
8 сегмента от артерии 5 сегмента (3%). Первые 5
вариантов касаются отхождения артерии 1с субсегмента
правого легкого. Артерия отходит от верхнего ствола в
том случае, когда имеется отдельный бронх 2 сегмента
слева.
Вены левого легкого. 1. Передний тип оттока
верхней доли, отсутствие вены 1с (6%). 2. Задний тип
оттока верхней доли (19 %). 3. Смешанный тип оттока
верхней доли (13%). 4. Впадение вен 4 и 5 сегментов
отдельно (14%). 5. Впадение вены язычковых
сегментов в вену 3 сегмента (10%). 6. Впадение вены 1с в вену
язычковых сегментов (8%). 7. Впадение
межсегментарной вены 3 в вену язычковых сегментов (9%).
8. Впадение вены 8 сегмента в вену язычковых
сегментов (3%). 9. Впадение вены язычковых сегментов в

Вариантная анатомия легких 61
нижнюю легочную вену (5%). 10. Впадение вены 5
сегмента в нижнюю легочную вену (3%).
Передний тип оттока является наиболее частым,
встречается в 68% случаев. При заднем типе оттока
вены 1 сегмента впадают в вену 3 сегмента. Полный
задний тип венозного оттока отмечен только в 1%
случаев, то есть крайне редок. Смешанный тип венозного
оттока заключается в том, что вена 1с впадает отдельно
от вен 1 сегмента в вену 3 сегмента.
Объемно-структурный анализ вариантной
анатомии легких
Правое легкое
Сегментарное строение легких отличается особенным
разнообразием. При этом детальное и точное
распознавание различных вариантов строения определяет успех
органосохраняющих операций на легких. Множество
вариантов строения касаются топографии мест отхож-
дения, пространственного положения анатомических
элементов.
Сложность в оценке закономерностей
анатомического строения сосудистого русла легких заключается
в том, что положение вен не соответствует
особенностям хода артерий, и характер их изменчивости
оказывается другим. Вследствие этого, проведение
количественных корреляций между ними затруднено.
В области корня верхней доли правого легкого
основание переднего ствола располагается всегда на
легочной артерии спереди на уровне верхнедолевого бронха.
При отхождении артерии 2 сегмента от междолевого
ствола, от артерии 3 сегмента или от артерии 6
сегмента, эта артерия 2 сегмента находится по нижней и
задней поверхности верхнедолевого бронха. Артерия
2 сегмента правого легкого подвержена наибольшей
изменчивости и может начинаться от всех рядом про-

62 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ходящих артерий: от артерии 1 сегмента (33%), от
артерии 3 сегмента (18%), от ствола легочной артерии
(43%) и даже от артерии 6 сегмента (2%).
Вследствие очень близкого расположения бронхов,
артерий и вен в области корней легких имеются
структурные сочетания вариантов артерий и вен. В случае
отхождения артерии 2 сегмента правого легкого от
междолевой артерии вены верхней доли формируются
преимущественно по смешанному типу оттока (80%). При
отхождении артерии 2 сегмента правого легкого от
артерии 1 сегмента вены верхней доли формируются
преимущественно по заднему типу оттока (92%). При
отхождении артерии 2 сегмента правого легкого от артерии
3 сегмента, вены верхней доли формируются
преимущественно по переднему, или смешанному, типу оттока
(72%).
В большинстве случаев вариант строения легочных
вен определяется вариантом строения артерий. В
некоторых случаях имеется другое необычное сочетание.
К промежуточному бронху спереди фиксирована
правая легочная артерия. Она же фиксирована сзади к
среднедолевому бронху. В приведенных случаях
фиксация сосудов к фасциально-бронхиальному каркасу
является постоянной, характерной для типичного
варианта строения правого легкого и для всех
анатомических вариантов.
Артерии, кровоснабжающие среднюю долю, могут
располагаться выше, ниже артерии 6 сегмента или на
одном уровне с ней. Однако ни в одном из вариантов не
соединяются в общий ствол артерии 5 и 6 сегментов.
Если артерии отходят в одном направлении, то
последовательность расположения ветвей легочной артерии
остается неизменной. Удвоение артерий отмечается в
различных долях правого легкого. При удвоении сред-
недолевой артерии на артерии 4 и 5, удвоении артерии
2 отсутствует удвоение соответствующего бронха.

Вариантная анатомия легких . 63
В области корня нижней доли правого легкого во
всех анатомических вариантах нижняя легочная вена
фиксирована к нижнедолевому бронху или бронху ба-
зальной пирамиды сзади. В большинстве
анатомических вариантов вены базальной. пирамиды
соединяются с венами 6 сегмента позади бронха, в одних случаях
формируя вену базальной пирамиды, в других —
обеспечивая отток частично через вену 6 сегмента. Вены
могут обеспечить нетипичный отток крови даже в
бассейн другой легочной вены: вена 5 сегмента — в
бассейн нижней легочной вены; напротив, вена 8
сегмента — в бассейн верхней легочной вены.
Левое легкое
Сегментарное строение левого легкого отличается
большим разнообразием по сравнению с правым
легким. В области корня верхней доли левого легкого
левая легочная артерия фиксирована к верхнедолевому
бронху сзади. Основание верхнего ствола
располагается всегда на легочной артерии спереди на уровне
верхнедолевого бронха. В приведенных случаях фиксация
сосудов к фасциально-бронхиальному каркасу
является постоянной, характерной для типичного варианта
строения и для всех анатомических вариантов.
Артерии нескольких сегментов левого легкого
подвержены наибольшей изменчивости. Артерия к
заднему субсегменту 1с левого легкого начинается от всех
сосудов в области верхней доли: от артерии 1 сегмента
(28%), верхнего ствола (30%), от артерии 3 сегмента
(8%), от междолевой артерии (30%), от артерии
язычковых сегментов (4%). Отхождение артерии 3 сегмента
левого легкого также универсально: от верхнего ствола
(90%), от междолевой артерии (4%), от артерии
язычковых сегментов (6%).
Артерии язычковых сегментов могут отходить от
междолевой артерии на одном уровне с артерией 6
сегмента, выше артерии 6 сегмента и ниже артерии 6 сег-

64 Часть I. Хирургическая анатомия груди
мента. Однако не обнаружен общий ствол артерий
язычковых сегментов и указанной артерии нижней
доли. Во всех анатомических вариантах и при
типичном строении имеется одна и та же последовательность
отхождения ветвей левой легочной артерии. Артерии,
имеющие устье в передней полуокружности легочной
артерии, соответствовали последовательности: 1, 3, 4,
5, 8, а имеющие устье в задней полуокружности: 6 и 10.
При разных вариантах строения расстояния между
указанными ветвями различны.
Аналогично строению правого легкого в корне левого
легкого имеются структурные сочетания вариантов
артерий и вен. Отличительной особенностью левого
легкого является то, что разнообразие вариантов строения
артериального русла выше, чем венозного. В связи с этим,
одни и те же пути оттока соответствуют нескольким
возможным путям артериального притока. В случае
отхождения артерии 1с субсегмента левого легкого от
артерии 1 сегмента, междолевой артерии или же от артерии
язычковых сегментов, вены верхней доли формируются
преимущественно по переднему типу оттока (88%). При
отхождении артерии 1с субсегмента левого легкого от
верхнего ствола или от артерии 3 сегмента, вены
верхней доли формируются преимущественно по заднему,
или смешанному типу оттока (93%). При этом, если
путь оттока задний, то артериальный кровоток
возможен из обеих указанных артерий. Если имеется
смешанный тип оттека, то преобладает отхождение
артерии 1с субсегмента от верхнего ствола. В большинстве
случаев вариант строения легочных вен определяется
вариантом строения артерий.
Некоторые вены легких имеют характерные точки
расположения и фиксации. Нижняя легочная вена
фиксирована к нижнедолевому бронху или бронху ба-
зальной пирамиды сзади. Вены левого легкого, так же
как вены правого легкого, могут обеспечить отток кро-

Вариантная анатомия легких 65
ви в соседние бассейны. Вена 5 сегмента — в бассейн
нижней легочной вены, а вена 8 сегмента — в бассейн
верхней легочной вены.
Нередко встречаются необычные комбинированные
варианты строения, такие как одновременное отхож-
дение артерии 1с от междолевой артерии, а также
артерии 4 от верхнего ствола. Этот вариант при обзоре со
стороны дуги аорты, то есть с медиальной стороны и
сверху, представляет собой равномерное
прикрепление к стволу левой легочной артерии следующих
ветвей: артерии 1с субсегмента, затем трифуркации
артерий сегментов 1, 3 и 4, затем артерии 5 сегмента. При
таком угле обзора комбинированный вариант является
проявлением рассыпного строения артериального
русла. Сопоставляя этот вариант с типичным, последний
из этого угла обзора представляется магистральным
вариантом, где артерия 1с субсегмента отходит дис-
тально, то есть от артерии 1 сегмента, а артерия 4
сегмента также дистально, то есть от артерии 5 сегмента.
В области нижних долей соответствующий бронх
проходит совместно со стволом легочной артерии. При
этом архитектоника дальнейших делений бронхов в
основном соответствует архитектонике делений артерий
и вен. В области верхних долей обоих легких бронхи,
артерии и вены имеют разные направления основных
стволов и архитектоника делений в пространстве часто
не параллельна.
Структурные закономерности строения
легких
Объемно-структурный анализ позволил определить
общие принципы пространственной организации,
присутствующие в любой области легких: 1) фасциальная
фиксация; 2) два футляра в составе легочной связки;
3) постоянная последовательность расположения сосу-
3 Зак.№1841

66 Часть I. Хирургическая анатомия груди
дов каждого футляра; 4) универсальное отхождение
анатомических элементов; 5) удвоение анатомических
элементов; 6) взаиморасположение сосудов вокруг
бронхов.
1. Фасциальная фиксация. Все артерии и вены
легких имеют характерные области фиксации, которые
остаются неизменными, во всех анатомических
вариантах. Чаще это точки перегиба сосудов, или изменения
направления. В качестве примеров можно привести
следующие. Правая легочная артерия фиксирована к
промежуточному бронху спереди ниже верхнедолевого
бронха, а также к среднедолевому бронху сзади.
Основание переднего ствола располагается всегда на
легочной артерии спереди на уровне верхнедолевого бронха.
Левая легочная артерия фиксирована к
верхнедолевому бронху сзади.
2. Два футляра в составе легочной связки. Все
кровеносные сосуды располагаются в двух фасциальных
футлярах: переднем и заднем. Кровеносные сосуды,
принадлежащие к разным футлярам, общих стволов
не образуют. При всем многообразии вариантов
артерий и вен, есть особенности, остающиеся неизменными
во всех вариантах. Варианты, прежде всего, касаются
образования общих артериальных или венозных
стволов. Приведем некоторые примеры для артерий.
Артерии, которые могут отходить от легочной артерии на
одном уровне в направлении передних и задних
сегментов легких, т. е. в противоположных
направлениях, ни в одном из вариантов не соединяются в один
ствол, например, артерия А5 и А6. Артерии сегментов,
отходящие в одну и ту же сторону, в различных
вариантах могут соединяться и отходить общим стволом,
например, артерии А4 и А5.
3. Постоянная последовательность расположения
сосудов каждого футляра. Все сосуды, находящиеся в
одном фасциальном футляре, могут образовывать общие

Вариантная анатомия легких 67
стволы между собой. При этом их последовательность
отхождения от более крупных сосудов не меняется.
Во всех анатомических вариантах существует
неизменный порядок расположения артерий одна за
другой, отходящих в одном и том же направлении, при
любых расстояниях между ними. В соответствии с этим,
наблюдается следующая последовательность ветвей
правой и левой легочной артерии спереди: А1, A3, А4,
А5, А8; сзади: А1, А2, А6, А10. Артерии А7 и А9
сегментов правого легкого, артерия 9 сегмента левого
легкого являются, соответственно, медиальной и
латеральной ветвью легочной артерии, которые могут
отходить от любой соседней ветви, например, артерия,
А9 может отходить от артерии А8 или артерии А10. Эта
закономерность проявляется в архитектонике не
только легочных артерий, но и легочных вен.
4. Универсальное отхождение анатомических
элементов. Кровеносный сосуд, располагающийся в
связке между двумя другими, может отходить от любого из
них или впадать в любой из них.
В корне легкого в области базальных сегментов
артерия переднего футляра а8 и артерия заднего футляра
аЮ. Между ними в легочной связке проходит артерия
а9. Такая артерия отходит либо от артерии а8, как
артерия а8-Ь9, или отходит от артерии аЮ, как артерия
а9-К0. Таким же образом формируются варианты
верхушечной артерии al, лежащей между передним
сегментом и его артерией аЗ и задним сегментом и его
артерией а2. Наиболее часто формируется передний ствол
(справа) — артерия al+З, или верхний ствол (слева) —
артерия al-ЬЗ, реже образуется общий ствол с артерий
аИ-2, который слева является основным, так как
сегмент 2 слева превращен в субсегмент 1с, то есть форми-
руется.артерия al+lc, что совершенно естественно.
Артерии и вены сегментов 2 и 3 отходят от всех без
исключения рядом расположенных артерий и вен, тем

68 Часть I. Хирургическая анатомия груди
самым обеспечивая кровоснабжение из соседнего
бассейна или венозный отток в другой бассейн. Артерия
2 сегмента правого легкого может начинаться от всех
рядом проходящих артерий: проксимально — от
артерии 1 сегмента, спереди — от артерии 3 сегмента,
типичное положение — от ствола легочной артерии, дис-
тально — от артерии 6 сегмента. Артерия 1с верхней
доли левого легкого может начинаться также от всех
рядом находящихся артерий большего диаметра:
сверху — типичное положение от артерии 1 сегмента,
проксимально — от артерии верхнего ствола, спереди — от
артерии 3 сегмента, сзади — от междолевой артерии,
дистально — от артерии язычковых сегментов. Отхож-
дение артерии 3 сегмента также универсально:
спереди — типичное положение от верхнего ствола, сзади —
от междолевой артерии, дистально — от артерии
язычковых сегментов.
5. Удвоение анатомических элементов. Все
кровеносные сосуды формируются со стороны периферии, то есть
со стороны внутренних органов в сторону всех
располагающихся рядом сосудов. Положение кровеносных
сосудов определяют генетические структуры.
Увеличение числа анатомических элементов на
уровне долевых и сегментарных наблюдается в тех
случаях, когда эти элементы идут параллельно от
образования большего размера, но не могут образовать общий
ствол из-за других анатомических структур. При отхо-
ждении артерии А2 от артерии A3 или междолевой
артерии промежуточный вариант хода артерии 2 должен
пересекаться с верхнедолевым бронхом, а в
соответствии с нормальным строением огибает его с разных
сторон двумя ветвями. В данном случае — это проявление
рассыпного типа строения.
6. Взаиморасположение сосудов вокруг бронхов.
Вариант артерий и вариант вен не являются
эквивалентными.

Вариантная анатомия легких 69
Вследствие очень близкого расположения бронхов,
артерий и вен в области корней легких имеются
структурные сочетания вариантов артерий и вен. В случае
отхождения артерии 2 сегмента правого легкого от
междолевой артерии вены верхней доли образуются
преимущественно по смешанному типу оттока. При
отхождении артерии 2 сегмента правого легкого от
артерии 1 сегмента вены верхней доли образуются
преимущественно по заднему типу оттока. При
отхождении артерии 2 сегмента правого легкого от артерии
3 сегмента, вены верхней доли формируются
преимущественно по переднему типу оттока. В большинстве
случаев вариант строения легочных вен определяется
вариантом строения артерий. В некоторых случаях
существует другое необычное сочетание.
Таким образом, большинство вариантов
анатомического строения легких, включая типичное строение,
подчиняются общим закономерностям и являются их
частными случаями. В соответствии с этим, можно
указать пределы изменчивости и определить
неизменные характеристики каждого анатомического
элемента строения. При всем многообразии вариантов в норме
их число конечно и не выходит за обозначенные
пределы. Структурные сочетания и другие общие
закономерности имеют существенное значение для
правильного выполнения органосохраняющих оперативных
вмешательств.
Ошибки и опасности операций на легких
Выполнение операций на легких в наибольшей степени,
нежели в какой-либо другой анатомической области,
требует знаний деталей топографической анатомии.
Точная оценка анатомических данных может создать
базу для определения технических трудностей,
сложностей и опасностей предстоящего оперативного
вмешательства. Детальное знание топографической анатомии

70 Часть I. Хирургическая анатомия груди
легких позволяет в значительной мере снизить риск,
учесть сложности и предупредить опасности этих
оперативных вмешательств. Важными являются
определение хирургической опасности, возможных
операционных осложнений при повреждении важных
анатомических структур, прилежащих к зоне
операционных манипуляций, а также определение
возможных хирургических ошибок в связи с мобильностью
элементов анатомического строения и вероятностью
появления во время операции элементов, относящихся
к остающейся части легочной ткани.
Некоторые анатомические варианты сегментарного
строения правого и левого легкого являются опасными
при выполнении различных операций на органе. В 2%
случаев артерии сегментов 2 и 6 правого легкого
отходят от междолевой артерии общим стволом. Этот
вариант особенно опасен, так как при ошибочной перевязке
и пересечении этого ствола из артериального кровотока
выключается большой сегмент остающейся доли
правого легкого. В 34% случаев артерии сегментов 4 и 5
правого легкого отходят отдельно от междолевой
артерии. Чтобы не пропустить этот вариант строения и не
оторвать артерию 5 сегмента от междолевой артерии,
рекомендуют при удалении средней доли сначала
пересечь среднедолевой бронх, а затем артерии.
В структуре венозного оттока могут быть источники
хирургических опасностей и технических сложностей.
При заднем типе венозного оттока вена 1 сегмента
правого легкого впадает в межсегментарную вену 2Ь с
формированием вены сегмента 2. При полном заднем типе
оттока обе вены 1 сегмента впадают в вену сегмента 2.
При полном заднем типе оттока из верхней доли
правого легкого невозможно произвести резекцию 2 сегмента
и опасна резекция 3 сегмента. Передний тип оттока
характеризуется впадением вены сегмента 2 в вену сегмента 1.
В данном случае очень сложно произвести резекцию

Вариантная анатомия легких 71
1 сегмента. При атипичном оттоке вены 3-го сегмента в
вену 4 сегмента или вены 4 сегмента в вену 3 сегмента
могут возникнуть осложнения при резекции средней
или верхней доли правого легкого. Если вместо
верхней и нижней легочной вены имеется только одна
легочная вена, то ошибочное выделение верхней или
нижней легочной вены может закончиться разрывом
ее стенки.
При удалении 1 сегмента левого легкого опасны
варианты отхождения артерии 1с от артерии 3 сегмента,
или от артерии язычковых сегментов. В последнем
случае при ошибке обычно удаляется вся верхняя доля.
Резекция язычковых сегментов опасна, если имеется
нетипичное отхождение артерии 3 сегмента или
субсегмента За от язычковой артерии. Отхождение
артерии 4 от верхнего ствола или всей язычковой артерии
от верхнего ствола может дать осложнения при
неполной резекции верхней доли (сегментов 1, 3). В этом
варианте калибр артерий 1 и 3 позволяет
сориентироваться в анатомических взаимоотношениях сегментарных
артерий.
В левом легком смешанный тип венозного оттока
заключается в том, что вена 1с впадает отдельно от вен
1 сегмента в вену 3 сегмента. При данном типе оттока
опасно повреждение вен 3 сегмента при резекции 1
сегмента. Впадение вен 4, 5 сегментов в вену 3 сегмента
или впадение вены 3 сегмента в вену язычковых
сегментов опасно при удалении сегментов 4, 5 вследствие
ошибочной перевязки или возможного отрыва. Впадение
вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену
представляет опасность при резекции язычковых
сегментов, так как может быть ошибочно перевязана вена
3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов. Если в нижнюю
легочную вену впадает только вена 5 сегмента, то при
резекции нижней доли опасен отрыв этой вены от
остающейся верхней доли.

72 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА
Общая характеристика сердца
Полость сердца объединяет полости двух предсердий и
двух желудочков. В правое предсердие впадают
верхняя и нижняя полая вена. В левое предсердие впадают
две правые и две левые легочные вены. Предсердия
нижней стенки не имеют, желудочки не имеют
верхней стенки. Место соединения предсердий и
желудочков представляет собой фиброзный скелет, или
опорный аппарат сердца. К фиброзным кольцам опорного
аппарата фиксируются клапаны (рис. 8, 9).
Рис. 8. Артерии и вены сердца; спереди (легочный ствол
пересечен и отведен кпереди). (По Р. Д. Синельникову).
1 — левая подключичная артерия; 2 — дуга аорты; 3 —
артериальная связка; 4 — левая легочная артерия; 5 — легочный
ствол; 6 — левое ушко; 7 — левая венечная артерия; 8 —
огибающая ветвь; 9 — передняя межжелудочковая ветвь; 10 —
большая вена сердца; 11 — передняя межжелудочковая
борозда; 12 — левый желудочек; 13 — верхушка сердца; 14 —
правый желудочек; 15 — артериальный конус (воронка);
16 — передняя вена сердца; 17 — венечная борозда; 18 —
правая венечная артерия; 19 — правое ушко; 20 — верхняя
полая вена; 21 — восходящая аорта; 22 — правая легочная
артерия; 23 — плечеголовной ствол; 24 — левая общая
сонная артерия.

Хирургическая анатомия сердца
73
16

74
Часть I. Хирургическая анатомия груди
26
22
24
25
23
11
15
14
13
12

Хирургическая анатомия сердца 75
Рис. 9. Артерии и вены сердца; сзади (нижняя полая вена
отведена кверху, венечный синус вскрыт). (По Р. Д.
Синельникову).
1 — левая общая сонная артерия; 2 — плечеголовной ствол;
3 — дуга аорты; 4 — верхняя полая вена; 5 — правая
легочная артерия; 6 — правые легочные вены; 7 — правое
предсердие; 8 — нижняя полая вена; 9 — малая вена сердца; 10 —
правая венечная артерия; 11 — заслонка венечного синуса;
12 — венечный синус сердца; 13 — задняя
межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 14 — правый
желудочек; 15 — средняя вена сердца; 16 — верхушка сердца; 17 —
левый желудочек; 18 — задняя вена левого желудочка; 19 —
огибающая ветвь левой нвенечной артерии; 20 — большая
вена сердца; 21 — косая вена левого предсердия; 22 — левые
легочные вены; 23 — левое предсердие; 24 — левая легочная
артерия; 25 — артериальная связка; 26 — левая
подключичная артерия.

76 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Эмбриогенез сердца
В конце 2-й недели внутриутробного развития
происходит закладка сердца. Благодаря сложному процессу
формирования миокарда из мезодермы образуется
трубчатое сердце, состоящее из первичного предсердия и
первичного желудочка, помещенное в полость
перикарда. Затем формируется сплошная диафрагма. В
трубчатое сердце впадают через венозный синус 2
кардинальные вены (тело эмбриона), 2 пупочные вены (плацента),
2 желточные вены (желточный пузырь). От трубчатого
сердца отходят 2 вентральные первичные аорты, фор-
мирукйцие 6 пар аортальных дуг.
В начале 4-й недели внутриутробного развития
сердце начинает сокращаться. Увеличившееся сердце
носит название сигмовидного сердца, где предсердия
перемещаются кзади и кверху, а желудочек — кпереди
и книзу. В предсердие впадают через венозный синус
кардинальные, пупочные и желточные вены. В
желудочке появляется расширение — луковица сердца,
-а также артериальный ствол.
В конце 4-й недели внутриутробного развития
формируется двухкамерное сердце. В нем в узком пред-
сердно-желудочковом канале закладывается
клапанный аппарат. В предсердии вырастают большого
размера первичные ушки, охватывающие
артериальный ствол. 2 артериальных колена срастаются и после
исчезновения перегородки образуется общий
желудочек сердца. На этой стадии развития сосуды, входящие
и выходящие из сердца, те же, что и на предыдущей
стадии развития. В предсердие впадают
кардинальные, пупочные и желточные вены. Из желудочка
выходит артериальный ствол.
На 5-й неделе внутриутробного развития
формируется трехкамерное сердце. Третья камера образуется за
счет первичной перегородки предсердий,
разделяющей общее предсердие на правое и левое предсердие.

Хирургическая анатомия сердца . 77
В области предсердно-желудочкового канала
формируются два предсердно-желудочковых отверстия.
Рядом с первичной перегородкой образуется вторая
перегородка предсердий с овальным окном. Первая же
перегородка превращается в клапан овального окна,
предотвращающий ток крови из левого предсердия в
правое предсердие. Общие кардинальные вены
превращаются в две верхние полые вены: правую и левую
(точнее передние кардинальные вены). Между ними
образуется прекардинальный анастомоз, а следующая
за анастомозом часть левой кардинальной вейы обли-
терируется. Из анастомоза формируется левая плече-
головная вена. Сердечная часть левой кардинальной
вены превращается в венечный синус сердца.
На 5-й неделе внутриутробного развития
начинаемся, а к концу 6-й недели заканчивается формирование
четырехкамерного сердца. Четвертая камера
образуется за счет роста межжелудочковой перегородки снизу
вверх до межпредсердной перегородки. Верхняя часть
межжелудочковой перегородки формируется со
стороны артериального ствола и содержит только
соединительную ткань. На этом же этапе четырехкамерного
сердца образуются сердечные клапаны и полулунные
заслонки. Формируются верхняя и нижняя полые
вены. Специальная перегородка разделяет
артериальный ствол на восходящую часть аорты и легочный
ствол.
Из шести пар первичных жаберных аортальных дуг
в процессе развития сердца исчезают I, II и V пары.
Из III аортальной дуги образуются сонные артерии, из
IV аортальной дуги — подключичные артерии. VI
аортальная дуга служит основой для образования
легочных артерий и соединяется с легочным стволом. Часть
этой же дуги соединяет легочный ствол с дугой аорты,
образуя артериальный проток (боталлов проток).
Легочные вены сначала образуют общий ствол, затем

78 Часть I. Хирургическая анатомия груди
формируется задняя стенка левого предсердия и 4
отдельных легочных вены, открывающиеся в левое
предсердие.
На 7-й неделе внутриутробного развития
формирование основных структур сердца заканчивается.
Предсердия
Правое предсердие
Объем правого предсердия составляет 100-150 см3 при
толщине стенки 2-3 мм. При стенозах правого пред-
сердно-желудочкового отверстия объем правого
предсердия возрастает до 250-300 см3. Давление крови в
правом предсердии составляет 6-15 мм рт. ст. с
увеличением до величин более 20 мм рт. ст. при стенозе
указанного клапана.
В правом предсердии имеется 3 отдела: синус полых
вен, собственно правое предсердие и правое ушко.
Выделяют 5 стенок: медиальную и латеральную, переднюю и
заднюю, верхнюю. На месте нижней стенки
располагается правое предсердно-желудочковое отверстие,
закрывающееся трехстворчатым (трикуспидальным)
клапаном. Медиальная стенка представляет собой
межпредсердную перегородку. К передней стенке
прилежит восходящая часть аорты.
Отверстие верхней полой вены имеет диаметр
1,6-2,3 см, располагается между верхней и передней
стенками правого предсердия. Отверстие нижней
полой вены имеет диаметр 2,2-3,3 см, располагается
между верхней, задней и медиальной стенками правого
предсердия. У нижнего края отверстия находится
заслонка нижней полой вены (valvula venae cavae infe-
rioris). У зародыша эта складка направляет ток крови
из нижней полой вены в левое предсердие через
овальное отверстие.

Хирургическая анатомия сердца , 79
Устье венечного синуса сердца располагается .на
границе задней и медиальной поверхности правого
предсердия. Отверстие венечного синуса имеет
диаметр до 1,3 см. Снаружи отверстия находится заслонка
венечного синуса (valvula sinus coronarii).
Внутренняя поверхность правого предсердия
гладкая, в местах впадения полых вен миокард образует
кольцевидные валики.
Межпредсердная перегородка. В центре межпред-
сердной перегородки располагается овальная ямка
(fossa ovalis), примерно в 60% случаев она овальной
формы, реже круглой или неправильной формы. Край
овальной ямки (limbus fossae ovalis) утолщен,
содержит большое количество мышечных волокон.
Овальная ямка является остатком овального отверстия,
посредством которого предсердия сообщаются между
собой в эмбриогенезе. В 25% случаев отверстие
сохраняется на всю жизнь.
Правое ушко. На внутренней поверхности ушка
располагаются пучки гребенчатых мышц. Между стенкой
правого ушка и латеральной стенкой предсердия
находится мышечное утолщение — пограничный гребень
(crista terminalis). Правое ушко непосредственно
переходит в правое предсердие, не образуя шейки. Диаметр
устья правого ушка зависит от размеров и формы
ушка, от 0,5 до 4,5 см. Емкость правого ушка в 65%
составляет менее 6 см3, в 30% от 6 до 10 см3, в 5% — от
10 до 15 см3.
Передние вены сердца в количестве от 2 до 5
впадают в латеральную стенку правого предсердия,
иногда — в переднюю стенку, или в правое сердечное
ушко.
Левое предсердие
Объем левого предсердия составляет 100-150 см3 при
толщине стенки 2-3 мм. При стенозах митрального

80 Часть I. Хирургическая анатомия груди
клапана объем левого предсердия возрастает до
200-300 см3. Давление крови в левом предсердии
составляет 2-4 мм рт. ст. в диастолу, 9-12 мм рт. ст. в
систолу, с увеличением систолического давления при
митральном стенозе от 17 до 50 мм рт. ст. В левом
предсердии имеется 3 отдела: синус легочных вен,
собственно левое предсердие и левое ушко. Выделяют 5
стенок: медиальную и латеральную, переднюю и заднюю,
верхнюю. На месте нижней стенки левого предсердия
располагается левое предсердно-желудочковое
отверстие, закрывающееся митральным клапаном.
Медиальная стенка представляет собой межпредсердную
перегородку. К передней стенке прилежит восходящая
часть аорты и легочный ствол.
Отверстия двух верхних и двух нижних легочных
вен располагаются между верхней и передней
стенками левого предсердия. Нередко наблюдается
самостоятельное впадение до 4 легочных вен с одной стороны,
чаще справа. С левой стороны иногда происходит
формирование общего венозного ствола. Места впадения
вен не имеют отграничения от стенки предсердия, так
как миокард предсердий переходит на стенки
легочных вен. Внутренняя поверхность левого предсердия
гладкая.
Межпредсердная перегородка. В центре межпред-
сердной перегородки располагается заслонка
овального отверстия (valvula foraminis ovalis).
Левое ушко. Вход в левое ушко отстоит от левого
предсердно-желудочкового отверстия на 1-2 см, реже
на 2,5 см. Форма левого ушка разнообразна, ушко
может иметь углубления и вырезки, очень часто
изогнуто. Длина левого ушка составляет 1-5 см (в 76%
случаев — от 2 до 4 см). Толщина левого ушка в 90% случаев
колеблется от 0,2 до 0,5 см. На внутренней
поверхности ушка располагается множество мышечных трабе-
кул. Диаметр устья левого ушка зависит от размеров и

Хирургическая анатомия сердца 81
формы ушка, от 0,5 до 3,5 см. В 68% случаев диаметр
устья левого ушка не превышает 2 см. Емкость левого
ушка в 45% случаев составляет менее 4 см3, в 42% — от
4 до 6 см3, в 13% — от 6 до 12 см3.
Желудочки
Правый желудочек
Основание правого желудочка направлено вверх к
правому предсердию. Вверх и влево направлен отрог —
артериальный конус (conus arteriosus), который
продолжается в легочный ствол. Объем правого желудка в
фазе диастолы составляет 100-150 (до 240) см3.
Давление крови в правом желудочке достигает 6-50 мм рт.
ст. и значительно возрастает при стенозе легочного
ствола. Размеры правого желудочка следующие:
длина 6,3-10,2 см, ширина 2,7-5,6 см, переднезадний
размер 4,5-6,9 см. Толщина стенки правого желудочка
достигает 8 мм, медиальная стенка гораздо толще и,
являясь межжелудочковой перегородкой,
соответствует толщине стенки левого желудочка. Масса правого
желудочка в среднем 74 г у мужчин и 64 г у женщин.
В правом желудочке выделяют переднюю, заднюю
и медиальную стенки. На месте верхней стенки
располагается правое предсердно-желудочковое отверстие
(справа и сзади), закрывающееся трехстворчатым,
или трикуспидальным клапаном, а также отверстие
легочного ствола (спереди и слева).
Внутренний рельеф стенки правого желудочка
представлен мясистыми трабекулами, сосочковыми
мышцами, сухожильными хордами, мышечными гребнями
и створками клапанов. Трабекулы формируют
многослойные сети, толщина трабекул составляет от 3 мм до
1,2 см, длина трабекул — от 6 мм до 2 см. Выделяют
2 наиболее крупные трабекулы: перегородочно-краевая

82 Часть I. Хирургическая анатомия груди
трабекула, идущая к основанию передней сосочковой
мышцы от межжелудочковой перегородки, и
межмышечная трабекула, идущая от передней к задней
сосочковой мышце.
На передней стенке правого желудочка
располагаются 2 сосочковые мышцы. Длина передних
сосочковых мышц достигает 2,5 см. Передние сосочковые
мышцы являются наиболее постоянными из всех.
Расстояние от верхушек мышц до фиброзного кольца
составляет 1,5-3,5 см. От верхушки передней сосочковой
мышцы начинаются сухожильные хорды,
прикрепляющиеся к передней створке правого предсердно-же-
лудочкового клапана. Количество хорд колеблется от
5 до 16. На передней стенке обычно (в 80% случаев)
встречается 1 створка, а дополнительная — в 20%
случаев. На задней стенке правого желудочка находится
от 1 до 3 сосочковых мышц, длина которых составляет
от 0,5 до 1,8 см. Расстояние от верхушек мышц до
фиброзного кольца — 1-3 см. Количество сухожильных
хорд к задним створкам колеблется от 4 до 16. В 70%
случаев имеется 1 задняя створка, в 30% — еще одна
дополнительная задняя створка.
Медиальная стенка правого желудочка
соответствует межжелудочковой перегородке. Стенка выпуклая в
сторону правого желудочка. В верхней половине
межжелудочковая перегородка почти гладкая. В верхнем
отделе мышечной стенки начинается наджелудочко-
вый гребень (crista supraventricularis), являющийся
границей между полостью правого желудочка и
артериальным конусом. На медиальной стенке имеется до 5
перегородочных сосочковых мышц (в 70% случаев —
1-2 перегородочные сосочковые мышцы, в 10% случаев
такие мышцы отсутствуют). Расстояние до фиброзного
кольца от верхушек этих мышц составляет от 1 до 3 см.
На медиальной стенке в 87% случаев располагается
одна перегородочная створка, в 13% случаев — и вторая

Хирургическая анатомия сердца 83
дополнительная перегородочная створка. К
перегородочной створке подходят 1-10 сухожильных хорд.
Артериальный конус отграничен от полости правого
желудочка перегородочно-краевой трабекулой и над-
желудочковым гребнем, образованным медиальной и
передней стенками правого желудочка. Длина
артериального конуса составляет от 1,5 см до 3 см. Из
артериального конуса начинается легочный ствол.
Левый желудочек
Основание левого желудочка направлено вверх к
левому предсердию. Вверх и вправо направлен выводной
канал — аортальный конус (conus aorticus), который
продолжается в аорту. Объем полости левого
желудочка в фазе диастолы составляет 150-250 см3. Давление
крови в левом желудочке достигает 150 мм рт. ст.,
значительно возрастая при пороках сердца и
гипертонической болезни. Размеры левого желудочка следующие:
длина 5,5-10,5 см, ширина 2,2-4,7 см, 3,5-6 см.
Толщина стенки левого желудочка достигает 1,7 см. Масса
левого желудочка в среднем 150 г у мужчин и 132 г у
женщин.
В левом желудочке выделяют переднюю, заднюю и
медиальную стенки. На месте верхней стенки имеются
левое предсердно-желудочковое отверстие (слева и
сзади) и отверстие аорты (спереди и справа). Внутренний
рельеф желудочка типичен: створки, хорды, трабекулы
и сосочковые мышцы. Трабекулы левого желудочка
более тонкие и короткие, чем трабекулы правого
желудочка. Длина трабекул от 9 мм до 2,7 см.
На передней стенке имеются 1-3 передние
сосочковые мышцы. В 70-80% случаев встречается 1 передняя
сосочковая мышца, в 10-20% случаев — 2 передних со-
сочковых мышцы. Длина передних сосочковых мышц
достигает 4,5 см. Расстояние от верхушки мышц до
фиброзного кольца составляет от 1 до 5 см. От передних

84 Часть I. Хирургическая анатомия груди
сосочковых мышц отходят 5-15 хорд, которые
прикрепляются к передней створке левого предсерДН0"желУ"
дочкового клапана.
Хорды несколько раз разделяются и пр**кРепляют"
ся к створке клапана в виде 18-40 хорд. На передней
стенке обычно встречается одна створка. На задней
стенке левого желудочка находится 1-6 задних
сосочковых мышц. В 65% случаев встречается одна задняя со-
сочковая мышца, в 15% случаев — 2 задн#х
сосочковых мышцы.
Длина задних сосочковых мышц достигает 4,5 см,
расстояние от фиброзного кольца до верхУшки этих
мышц колеблется в диапазоне от 1 до 5 см. От
сосочковых мышц начинаются от 5 до 30 хорд, которые в числе
20-70 хорд прикрепляются к задней створке левого
предсердно-желудочкового клапана. Обыч#° к задней
стенке левого желудочка прикрепляется одна задняя
створка (60% случаев), реже 2 задних створки (30%
случаев), еще реже 3 задних створки.
На медиальной стенке левого желудочка сосочковых
мышц нет. В верхних двух третях межжелуДочков°й пе"
регородки поверхность остается гладкой. ТоЛько в
нижней трети имеются мясистые трабекулы.
Клапаны сердца
Предсердно-желудочковое соединение (junctura
atrioventricularis) расположено между предсердиями
и желудочками и является фиброзным скелетом —
опорным аппаратом сердца. К фиброзным кольцам
соединения прикрепляются клапаны и нач#наются во"
локна миокарда предсердий и желудочков (рис. 10).
К фиброзным треугольникам соединения
прикрепляется предсердно-желудочковая перегородка.
Отдельные кольца ограничивают отверстия легоч^ого ствола
и аорты.

Хирургическая анатомия сердца
85
Рис. 10. Зона предсердно-желудочкового соединения.
1 — стенка легочного ствола (в просвете полулунные
заслонки); 2 — стенка луковицы аорты (в просвете полулунные
заслонки); 3 — фиброзное кольцо правого предсердно-желу-
дочкового клапана; 4 — миокард правого желудочка; 5 —
правое предсердно-желудочковое отверстие; 6 —
межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 7 — фиброзное
кольцо левого предсердно-желудочкого клапана; 8 — левое
предсердно-желудочковое отверстие; 9 — связки
артериального конуса.
Левый предсердио-желудочковый (митральный)
клапан
Этот клапан располагается в фиброзном кольце левого
предсердно-желудочкового отверстия, Длина
окружности отверстия составляет 6-15 см (в 32% случаев —
6-9 см, в 50% случаев — 9-12 см, в 16% случаев —
более 12 см). При митральном стенозе длина окружности

86 Часть I. Хирургическая анатомия груди
п существенно меньше. При I и II степени стеноза она
составляет 5,5-7 см, при III степени — всего 2,5-5,5 см.
Диаметр левого предсердНо-желудочкового отверстия
у здоровых лиц колеблется от 1,7 см до 4,7 см, в
половине случаев — от 2,6 см до 3,8 см. При митральном
стенозе I и II степени диаметр отверстия 1,5-2,2 см,
при стенозе III степени — всего 0,7-1,7 см. Площадь
левого предсердно-желуд очкового отверстия у мужчин
8,7 см2, у женщин — 6,9 см2.
Митральный клапан в 62% случаев имеет 2
створки: переднюю и заднюю. В 38% случаев
обнаруживаются дополнительные створки: в 19% случаев —
3 створки, в 11% случаев — 4 створки, в 8% случаев —
5 створок. Длина прикрепления передней створки
несколько меньше, чем задней. Передняя и задняя
створки соединяются между собой двумя комиссура-
ми. Дополнительные створки образуются на задней
полуокружности фиброзного кольца за счет
расщепления задней главной створки. Ширина главных
створок 1,8-4,7 см, ширина дополнительных створок
только 0,5-3 см.
По свободному краю и по желудочковой
поверхности к створкам прикрепляются сухожильные хорды.
От передних сосочковых мышц отходит 5-20 хорд,
а от задних сосочковых мышц — 5-30 хорд. Длина
хорд зависит от длины сосочковых мышц. Короткие
мышцы отдают длинные хорды, а длинные —
напротив, короткие. От каждой сосочковой мышцы хорда
прикрепляется к соответствующей створке и немного
к соседней.
Чаще всего имеются 2 сосочковые мышцы (68%
наблюдений) или 3 сосочковые мышцы (8%
наблюдений). Длина мышц составляет 1,3-4,7 см, толщина
0,7-2,5 см. Большему количеству створок
соответствует большее кЬличество сосочковых мышц.

Хирургическая анатомия сердца 87
\ Расстояние от основания левого ушка до фиброзного
кольца митрального клапана составляет от 1 до 3 см, от
устья левой нижней легочной вены — от 1,5 до 5 см.
Вблизи фиброзного кольца клапана располагается
левая ножка предсердно-желудочкового пучка
проводящей системы сердца.
Правый предсердно-желудочковый
(трикуспидальный) клапан
Этот клапан располагается в фиброзном кольце
правого предсердно-желудочкового отверстия. Длина
окружности отверстия составляет 8,5-15 см, в среднем —
12 см. При стенозе трикуспидального клапана длина
окружности существенно меньше. Диаметр правого
предсердно-желудочкового отверстия у здоровых лиц
колеблется от 2,7 до 4,8 см, в половине случаев —
3-3,5 см. Средний диаметр правого
предсердно-желудочкового отверстия составляет 3,6 см. Площадь
правого предсердно-желудочкового отверстия в
среднем у мужчин и женщин 10,5-11,1 см2.
Правый предсердно-желудочковый
(трикуспидальный) клапан в 56 % случаев имеет 3 Створки: переднюю,
заднюю и перегородочную. В различных сочетаниях
может быть до 6 створок (по одной дополнительной
створке на каждой стенке): дополнительная передняя
створка (21%), дополнительная задняя створка (30%),
дополнительная перегородочная створка (3%). Только
в 2% случаев имеется 6 створок трикуспидального
клапана. Ширина главных створок составляет 2,3-5,5 см,
высота створок — 2-3 см, ширина дополнительных
створок заметно меньше — 1-3 см, а высота — 1-2 см.
По свободному краю и по желудочковой
поверхности к створкам прикрепляются сухожильные хорды.
От передних сосочковых мышц отходят 5-16 хорд, от
задних сосочковых мышц — 4-16 хорд, от перегоро-

88 Часть I. Хирургическая анатомия груди
дочных сосочковых мышц — от 1 до 13 хорд. В правом
желудочке имеется от 2 до 11 сосочковых мышц.
Передних сосочковых мышц может быть от 1 до 3, но
чаще всего только одна (79% случаев), задних
сосочковых мышц — от 1 до 3, перегородочных сосочковых
мышц — до 5, обычно от 1 до 3 (73% случаев). Длина
сосочковых мышц — 0,5-2,8 см. Как и в левом
желудочке, длинные сосочковые мышцы наблюдаются на
длинных сердцах, короткие — на коротких. Большему
количеству створок соответствует большее количество
сосочковых мышц. Расстояние от основания правого
ушка до фиброзного кольца трикуспидального
клапана составляет от 0,7 до 2 см, от устья верхней полой
вены — от 2 до 4,5 см, от нижнего края венечного
синуса сердца — от 0,8 до 1,4 см, от наджелудочкового
гребня — от 0,5 до 2,2 см. Вблизи фиброзного кольца
находится правая венечная артерия, правая ножка
предсердно-желудочкового пучка проводящей
системы сердца.
Аортальный клапан
Этот клапан располагается в фиброзном кольце
аорты, соединенном с перепончатой частью
межжелудочковой перегородки. От аортального конуса левого
желудочка начинается луковица аорты (bulbus aortae).
Длина окружности устья аорты 4,7-9,4 см. Диаметр
луковицы аорты от 2 до 3,7 см. Площадь аортального
клапана в среднем составляет 4,6 см2. Клапан аорты
формируют 3 полулунные заслонки,
прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты —
углублений в луковице аорты. Высота аортальных синусов
составляет 1,7-2 см, глубина 1,5-3 мм. Все 3 синуса:
правый, левый и задний, имеют ширину от 2 до 2,4 см
каждый. Ширина заслонок превышает ширину
синусов. Ширина правой заслонки составляет 2,5-2,8 см,

Хирургическая анатомия сердца
89
ширина левой заслонки — 2,3-2,6 см, ширина задней
заслонки — 2,6-2,8 см, высота полулунных заслонок
1,3-1,5 см. Полулунные заслонки клапана аорты
прикрепляются внизу к нижнему краю аортальных
синусов. Свободный край заслонок обращен кверху. Из
правого синуса начинается правая венечная артерия, из
левого синуса *— левая венечная артерия. Задний синус
является безвенечным. Таким образом, рациональным
являются обозначение синусов, как правый венечный
синус и левый венечный синус, а также безвенечный.
Правый венечный синус проецируется на правый
синус легочного ствола, левый венечный синус
проецируется на левый синус легочного ствола. Безвенечный
синус располагается экстракардиально, контактируя с
полостью поперечного синуса перикарда (рис. 11).
Рис. 11. Положение синусов и полулунных заслонок аорты,
а — 2 синуса располагаются спереди (левый и правый
передние, левый и правый венечные), 1 синус — сзади; б — синусы
смещены; 1 — правая венечная артерия; 2 — правый пред-
сердно-желудочковый клапан; 3 — задний синус
(безвенечный); 4 — левый предсердно-желудочковый клапан; 5 —
аорта; 6 — левая венечная артерия; 7 — легочный ствол.

90 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Легочный клапан
Легочный клапан — клапан легочного ствола,
располагается в фиброзном кольце кпереди от аортального
клапана. Легочный ствол содержит расширение,
содержащее 3 углубления — 3 синуса легочного ствола.
В каждом синусе находится одна полулунная
заслонка. Диаметр легочного ствола на уровне верхнего края
синусов составляет 2-3,3 см. Высота синусов
легочного ствола — 1,2-1,6 см. В большинстве случаев имеется
3 синуса: левый, правый и передний. Полулунные
заслонки прикрепляются внизу к нижнему краю
синусов. Свободный край заслонок обращен кверху. В 30%
случаев синусы и заслонки располагаются нетипично:
два синуса — спереди, один — сзади, а в 15% имеется
передний, задний и левый синусы. В 55% случаев —
положение синусов и заслонок типичное.
Проводящая система сердца
Проводящая система сердца состоит из двух узлов: си-
нусно-предсердного узла (nodus sinuatrialis) и пред-
сердно-желудочкового узла (nodus atrioventricularis),
а также проводящих пучков (рис. 12).
Расположение синусно-предсердного узла
относительно постоянно. Узел находится под эпикардом от
передней стенки верхней полой вены до правого
предсердия вдоль пограничной борозды на 1-5 мм влево и
кзади от места соединения стенки правого ушка с
верхней полой веной. Длина узла составляет от 15 до 25 мм,
ширина узла — 5-10 мм, толщина узла — 1-3 мм. Как и
вся проводящая система сердца, узел сформирован не
из нейронов, а из специальных проводящих сердечных
миоцитов. Синусно-предсердный узел имеет капсулу из
коллагеновых волокон, содержит скопления нервных
клеток у переднего и заднего концов узла.

Хирургическая анатомия сердца
91
21
20
19
14
13
12
11
10
Рис. 12. Строение проводящей системы сердца человека.
1 — дуга аорты; 2 — задний горизонтальный пучок (пучок
Тандлера); 3 — левые легочные вены; 4 — левое ушко; 5 —
передний горизонтальный пучок (пучок Бахмана); б —
левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 7 —
периферические разветвления левой ножки; 8 —
межжелудочковая перегородка; 9 — правая ножка
предсердно-желудочкового пучка; 10 — предсердно-желудочковый пучок
(пучок Гиса); 11 — предсердно-желудочковый узел; 12 —
задний межузловой пучок (пучок Торелла); 13 — передний
межузловой пучок (пучок Бахмана); 14 — нижний пучок;
15 — латеральный пучок; 16 — синусно-предсердный узел;
17 — верхние пучки; 18 — верхняя полая вена; 19 —
медиальный пучок; 20 — верхний пучок; 21 — верхний пучок
предсердно-желудочкового узла.

92 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Через толщу синусно-предсердного узла проходит
постоянная артерия, в 55-75% случаев отходящая от
правой венечной артерии, в 25-45% случаев — от
левой венечной артерии.
От синусно-предсердного узла отходят межузловые
пучки к предсердно-желудочкозому узлу и 6 видов
пучков к различным отделам предсердий: передний и
задний, латеральные и медиальные, верхние и нижние
пучки. Латеральные пучки идут к верхушке правого
ушка, отдают ветви к правому предсердию,
заканчиваются в гребенчатых мышцах. Толщина каждого из
1-6 латеральных пучков — до 1 мм. Передний и задний
горизонтальные пучки отдают ветви к левому
предсердию. Передний горизонтальный пучок (пучок Бахма-
на) проходит по передней поверхности правого
предсердия в составе горизонтального межушкового пучка
миокарда и достигает левого ушка. Задний
горизонтальный пучок (пучок Тандлера) проходит в составе
вертикального межушкового пучка миокарда
(межвенозного пучка), затем — по задней поверхности левого
предсердия, отдает ветви к левому предсердию и
устьям легочных вен. Верхние пучки отходят к верхней
полой вене, нижний пучок идет по ходу гребенчатых
мышц вниз к устью нижней полой вены. Медиальные
пучки тонкие, до 1 мм диаметром, проходят от
синусно-предсердного узла к межвенозному пучку.
Участвуя в общем процессе проведения импульса по
предсердиям, пучки в каком-то смысле являются
взаимозаменяемыми. Некоторые пучки образуют пары,
например, горизонтальные пучки: если передний толще, то
задний тоньше, и наоборот. Один пучок предсердии не
начинается на синусно-предсердном узле — это
межвенозный пучок (пучок Венкебаха). Этот широкий пучок
до 16 мм шириной начинается от устья нижней полой
вены, заканчивается на верхней полой вене.
Межвенозный пучок связан с синусно-предсердным узлом меди-

Хирургическая анатомия сгрАШ 93
альными пучками. Аномальные пучки проводящей
системы сердца (пучки Кента), которые проводят импульсы
к желудочкам, минуя предсердно-желудочковый пучок
и узел, анатомически не подтверждены.
Пучки, соединяющие синусно-предсердный узел и
предсердно-желудочковый узел, носят название
межузловых. Они очень тонкие. Всего имеется 3 пучка:
передний пучок (пучок Бахмана), средний пучок (пучок Вен-
кебаха) и задний пучок (пучок Торелла). Вероятно,
передний пучок является ответвленем переднего
горизонтального пучка. Пучки проходят от синусно-пред-
сердного узла до устья нижней полой вены, вблизи
заслонки венечного венозного синуса пучки поворачивают
вниз к основанию трехстворчатого клапана. Между
задней и перегородочной створками трехстворчатого
клапана пучок подходит к предсердно-желудочковому узлу.
Предсердно-желудочковая часть проводящей
системы сердца состоит из предсердно-желудочкового узла,
ствола предсердно-желудочкового пучка, левой и
правой ножек предсердно-желудочкового пучка.
Предсердно-желудочковый узел расположен в
правом фиброзном треугольнике под эндокардом правого
предсердия на расстоянии 5-10 мм от заслонки
венечного синуса, в 10-20 мм от нижнего края овальной
ямки и в 1-5 мм от перегородочцой створки
трехстворчатого клапана. Описан хирургический ориентир
предсердно-желудочкового узла — треугольник Коха.
Этот треугольник образуют: сверху задняя стенка —
устье венечного синуса, снизу — место прикрепления
перегородочной створки трехстворчатого клапана,
сверху передняя стенка — сухожилие Тодаро. Это
сухожилие представляет собой фиброзный пучок,
пролегающий от заднего угла правого фиброзного
треугольника к заслонке нижней полой вены. Размеры
предсердно-желудочкового узла составляют в среднем:
длина — 6-8 мм, ширина — до 3 мм, толщина — 1 мм.

94 Часть I. Хирургическая анатомия груди
В большинстве случаев (более 65%) узел располагается
на глубине до 1,5 мм.
От предсердно-желудочкового узла во всех 100%
случаев отходит предсердно-желудочковый пучок.
В 5% случаев наблюдается задний пучок (пучок
Джеймса) к устью венечного синуса. В 10% случаев — верхний
пучок к устью нижней полой вены, который, вероятно,
является фрагментом среднего межузлового пути.
Предсердно-желудочковый пучок начинается от
предсердно-желудочкового узла, прободает фиброзную
ткань в месте слияния правого фиброзного
треугольника, правого фиброзного кольца и перепончатой части
межжелудочковой перегородки.
Предсердно-желудочковый пучок располагается под задненижним краем
перепончатой части межжелудочковой перегородки.
Пучок покрыт соединительной тканью. В составе пучка
имеется не менее 40% проводящей мышечной ткани.
Длина пучка достигает 20 мм, толщина — до 2 мм.
Со стороны левого желудочка
предсердно-желудочковый пучок лежит на глубине 1-2 мм, со стороны правого
желудочка — 1-4 мм. Предсердно-желудочковый
пучок лежит вблизи от клапана аорты, митрального и три-
куспидального клапанов, внутри перепончатой части
межжелудочковой перегородки.
Деление предсердно-желудочкового пучка на левую
и правую ножки наблюдается на гребне мышечной
части межжелудочковой перегородки на уровне правого
синуса аорты.
Правая ножка является продолжением
предсердно-желудочкового пучка, до основания правой
передней сосочковой мышцы. Длина его достигает 6 см,
диаметр — до 2 мм. Правая ножка залегает на глубине
1-4 мм. В 5% случаев от правой ножки отходят
проксимальные ветви в верхней трети ножки. В 20%
случаев наблюдаются дистальные ветви.

Хирургическая анатомия сердца 95
Левая ножка начинается у задненижнего края
перепончатой части межжелудочковой перегородки между
правым и задним аортальными синусами, проходит под
эндокардом левой поверхности межжелудочковой
перегородки до верхушки сердца и к основанию передних и
задних сосочковых мышц. Присутствует левая ножка в
виде магистрального или рассыпного строения.
Ширина основания левой ножки составляет от 2 до 10 мм,
длина ствола — от 10 до 30 мм. Ствол разделяется на
2-4 ветви: в 35% случаев имеется 2 ветви, в 60%
случаев — 3 ветви. Передняя ветвь заканчивается в передней
стенке левого желудочка и передней сосочковой
мышце, средняя ветвь заканчивается в верхушке сердца,
задняя ветвь — в задней стенке левого желудочка и
задней сосочковой мышце. Основные 2-4 ветви через
5-10 мм разделяются на мелкие пучки, входящие во
все трабекулы сердца.
Артерии сердца
Кровоснабжение сердца осуществляют 2 коронарные
артерии (венечные артерии) и 6 их основных ветвей.
1. Левая коронарная артерия (a.coronaria sinistra).
2. Правая коронарная артерия (a.coronaria dextra).
3. Передняя межжелудочковая ветвь (г. inter-
ventricularis anterior).
4. Задняя межжелудочковая ветвь (r.interventri-
cularis posterior).
5. Огибающая ветвь (r.circumf lexus).
6. Диагональная BeTBb(r.diagonalis).
7. Левая краевая ветвь (r.marginalis sinister).
8. Правая краевая ветвь (r.marginalis dexter).
Левая и правая венечные артерии начинаются,
соответственно, в левом и правом синусах аорты (называв-

96 Часть I. Хирургическая анатомия груди
мых венечными). Менее чем в 0,5% случаев 2
венечные артерии начинаются в левом синусе аорты, или
обе венечные артерии начинаются в правом синусе
аорты, еще реже наблюдается обратное начало
венечных артерий: правая венечная артерия — из левого
синуса аорты, левая венечная артерия — из правого
синуса аорты. Ни в одном случае артерии не
пересекаются: правая венечная располагается между аортой и
легочным стволом, а левая венечная артерия огибает
аорту сзади справа налево. Диаметр правой и левой
венечных артерий колеблется от 3 до 7 мм. Примерно в
0,3% наблюдений существует единственная венечная
артерия, огибающая все сердце. Возможно и другое
строение коронарного русла: правая и левая венечные
артерии проходят в венечной борозде сердца и крово-
снабжают все отделы сердца, только правая венечная
артерия отходит от левой или левая венечная артерия
отходит от правой. В двух последних случаях от синуса
аорты отходит только одна венечная артерия, от
которой на расстоянии до 5 мм отходит вторая венечная
артерия, проходящая либо между аортой и легочным
стволом, либо впереди или позади артериального
конуса. Очень редко наблюдается увеличение количества
венечных артерий до 4.
Левая венечная артерия
Ствол левой венечной артерии располагается между
легочным стволом и левым ушком, его длина
составляет от 5 мм до 4 см. Ствол левой венечной артерии
продолжается в огибающую ветвь, лежащую в венечной
борозде, после отхождения передней
межжелудочковой ветви. Передняя межжелудочковая ветвь
спускается к верхушке сердца по передней межжелудочковой
борозде. В 25% случаев передняя межжелудочковая
ветвь заканчивается у верхушки сердца, в 75%
случаев она переходит на диафрагмальную поверхность в

Хирургическая анатомия сердца 97
заднюю межжелудочковую борозду и дает
многочисленные задние межжелудочковые ветви. В передней
межжелудочковой борозде передняя
межжелудочковая артерия дает до 5 передних правожелудочковых
ветвей и до 4 передних левожелудочковых ветвей,
а также от 8 до 12 передних перегородочных ветвей, из
которых первая ветвь является самой крупной. Эта
ветвь очень редко может отходить непосредственно от
места деления левой венечной артерии.
Диагональная ветвь кровоснабжает переднюю
стенку левого желудочка, отходит в 23% случаев от места
деления левой венечной артерии или от ее двух ветвей:
передней межжелудочковой артерии (73% случаев)
или огибающей артерии^% случаев).
Огибающая ветвь — наиболее вариабельный сосуд
сердца, его топография определяет правовенечный или
левовенечный тип кровоснабжения миокарда. В 1%
случаев огибающая ветвь отсутствует, в 20% случаев
огибающая ветвь заканчивается у левого края сердца,
в 60% случаев — между задней межжелудочковой
бороздой и левым краем сердца (это строение венечных
артерий считается типичным). В остальных случаях
огибающая ветвь левой венечной артерии замещает
правую венечную артерию и, соответственно,
заканчивается у задней межжелудочковой борозды (10%
случаев), и, наконец, между задней межжелудочковой
бороздой и правым краем сердца (9% случаев).
От типичной огибающей ветви левой венечной
артерии отходят 3 постоянные предсердные ветви и 3
группы постоянных желудочковых ветвей. Передняя левая
предсердная ветвь кровоснабжает переднюю стенку
левого предсердия и межпредсердную перегородку,
промежуточная левая предсердная ветвь кровоснабжает
боковую стенку левого предсердия и левое ушко,
задняя левая предсердная ветвь кровоснабжает заднюю
стенку левого предсердия. 3 передние желудочковые
4 Зак.№1841

98 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ветви кровоснабжают переднюю и боковую стенку
левого желудочка, 3 задние желудочковые ветви —
заднюю стенку левого желудочка. Последняя группа
желудочковых ветвей представлена одной самой крупной
желудочковой ветвью, которая обозначается как левая
краевая ветвь. Левая краевая ветвь в 90% случаев
отходит именно от огибающей ветви, в остальных
случаях — от ствола левой венечной артерии, от
диагональной ветви или от передней межжелудочковой ветви.
Левая краевая ветвь кровоснабжает левый желудочек,
пролегая по левому краю сердца до верхушки.
Правая венечная артерия
Правая венечная артерия располагается сначала между
легочным стволом и правым ушком, а затем в венечной
борозде в качестве огибающей сердце артерии. В 8%
случаев правая венечная артерия заканчивается у правого
края сердца и продолжается только в правую краевую
ветвь. В 13% случаев правая венечная артерия
заканчивается на диафрагмальной поверхности, не доходя до
задней межжелудочковой борозды. Чаще всего правая
венечная артерия заканчивается в виде задней
межжелудочковой ветви (типичное строение). Редко правая
венечная артерия может распространяться и дальше,
замещая ветви левой венечной артерии.
От типичной огибающей ветви правой венечной
артерии отходят 3 постоянные предсердные ветви и 4
группы постоянных желудочковых ветвей. Ветвь синус-
но-предсердного узла кровоснабжает правое предсердие
и синусно-предсердный узел. В 35% случаев эта ветвь
отходит от левой венечной артерии. Остальные
предсердные ветви: более крупная правая задняя предсерд-
ная ветвь и более мелкая правая промежуточная пред-
сердная ветвь кровоснабжают заднюю стенку одного
или обоих предсердий. Первая желудочковая ветвь —
это ветвь артериального конуса. Другие 3 группы

Хирургическая анатомия сердца 99
ветвей для правого желудочка следующие: 1-3
передние желудочковые ветви кровоснабжают переднюю
стенку правого желудочка, 1-3 задние желудочковые
ветви проходят на диафрагмальной поверхности
правого желудочка. Самая крупная желудочковая
ветвь — правая краевая ветвь, которая кровоенабжает
правый желудочек, пролегает по правому краю сердца
до верхушки, анастомозирует с передней
межжелудочковой артерией из бассейна левой венечной артерии.
Задняя межжелудочковая ветвь начинается от
венечной борозды, являясь наиболее крупной и часто
конечной ветвью правой венечной артерии. В 21%
случаев задняя межжёлудочковая ветвь отходит от
огибающей ветви левой венечной артерии. В 11%
случаев имеется двойная ветвь от обеих венечных
артерий. Задняя межжелудочковая ветвь заканчивается на
разных уровнях: от верхней половины задней
межжелудочковой борозды до нижней части передней
межжелудочковой борозды. На задней поверхности сердца задняя
межжелудочковая ветвь отдает ветви и кровоенабжает
задние стенки правого желудочка, левого желудочка и
межжелудочковую перегородку. Из 7-14 ветвей
межжелудочковой перегородки самая первая является
ветвью предсердно-желудочкового узла. Эта ветвь очень
редко отходит непосредственно от места деления
правой венечной артерии. Остальные ветви
кровоснабжают вплоть до половины межжелудочковой
перегородки с задней стороны.
Типы кровоснабжения сердца
Все венечные артерии располагаются под эпикардом,
над артериями имеются мышечные перемычки: петли
и мостики, толщиной до 5 мм. Диапазон изменчивости
коронарного кровоснабжения колеблется от левове-
нечной формы до правовенечной формы (рис. 13).

100
Часть I. Хирургическая анатомия груди
Ж
Рис. 13. Разновидности артериального кровоснабжения
сердца (по материалам Ю. Л. Золотко, 1967).
а — правый тип кровоснабжения сердца; б — среднеправый
тип кровоснабжения сердца; в — средний тип
кровоснабжения сердца; г — среднелевый тип. кровоснабжения сердца;
д — левый тип кровоснабжения сердца; е — кровоснабжение
всего сердца левой венечной артерией; ж — кровоснабжение
всего сердца правой венечной артерией.
1 — правая венечная артерия; 2 — левая венечная артерия;
3 — огибающая ветвь; 4 — передняя межжелудочковая
ветвь; 5 — левая краевая ветвь; 6 — правая краевая ветвь;
7 — задняя межжелудочковая ветвь.

Хирургическая анатомия сердца 101
При левовенечной форме кровоснабжения сердца от
левой венечной артерии отходят ветви не только по
передней межжелудочковой борозде. Левая венечная
артерия переходит на диафрагмальную поверхность и
отдает заднюю межжелудочковую артерию в задней
межжелудочковой борозде. При левовенечной форме
левая венечная артерия кровоснабжает левое
предсердие, левый желудочек, межжелудочковую
перегородку, а также заднюю стенку правого предсердия,
заднюю стенку правого желудочка (большую ее часть),
частично переднюю стенку правого желудочка.
Правая венечная артерия кровоснабжает переднюю и
боковую стенки правого предсердия, большую часть
передней стенки правого желудочка.
Правовенечная форма кровоснабжения сердца
характеризуется тем, что от правой венечной артерии ветви не
только отходят по задней межжелудочковой борозде, но
и переходят на переднюю поверхность у левого края
сердца. При правовенечной форме правая венечная
артерия кровоснабжает правое предсердие, правый
желудочек, а также верхушку сердца, заднюю стенку левого
предсердия, заднюю стенку левого желудочка, задние
2/з межжелудочковой перегородки. Левая венечная
артерия кровоснабжает переднюю и боковую стенки
левого предсердия, переднюю и боковую стенки левого
желудочка, переднюю треть межжелудочковой
перегородки.
Крайние формы, описанные выше, встречаются
редко: левовенечная форма — в 10% случаев,
правовенечная форма — в 5% случаев. В остальных 85% случаев
встречаются промежуточные формы. Наиболее частая
из них — это равномерная форма кровоснабжения
сердца, при которой обе венечные артерии имеют примерно
одинаковые площади кровоснабжения.
Таким образом, отделы сердца кровоснабжаются
следующим образом. Левый желудочек кровоснабжа-

102 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ется только ветвями левой венечной артерии при лево-
венечной форме, правая венечная артерия при право-
венечной форме кровоснабжает большую часть задней
стенки и область верхушки передней стенки левого
желудочка. Правый желудочек кровоснабжается только
ветвями правой венечной артерии при правовенечной
форме, левая венечная артерия при левовенечной
форме кровоснабжает большую часть задней стенки
правого желудочка. Межжелудочковая перегородка
кровоснабжается только из левой венечной артерии при
левовенечной форме, при правовенечной форме задняя
часть перегородки — из правой венечной артерии,
передняя часть перегородки — из левой венечной
артерии.
В результате, правое предсердие кровоснабжается из
правой венечной артерии (72% случаев), из 2 венечных
артерий (28% случаев); левое предсердие
кровоснабжается из левой венечной артерии (41% случаев), из 2
артерий (59% случаев). Задняя стенка правого желудочка
кровоснабжается из правой венечной артерии (33%
случаев), из 2 артерий (66% случаев), только из левой
венечной артерии (1% случаев). Задняя стенка левого
желудочка кровоснабжается из левой венечной артерии
(11% случаев), из 2 артерий (88% случаев), только из
правой венечной артерии (1% случаев).
Межжелудочковая перегородка кровоснабжается из обеих артерий
(88% случаев), только из левой венечной артерии (11 %
случаев), только из правой венечной артерии (1%
случаев).
Синусно-предсердный узел кровоснабжается ветвью
правой венечной артерии (55-75% случаев) или ветвью
левой венечной артерии (25-45% случаев). Некоторые
авторы указывают, что синусно-предсердный узел
редко кровоснабжается из обеих венечных артерий, хотя
это маловероятно, так как артерия, проходящая через
узел, только одна. Предсердно-желудочковый узел кро-

Хирургическая анатомия сердца 1Q3
воснабжается из правой задней перегородочной ветви
правой венечной артерии, которая и является ветвью
предсердно-желудочкового узла. Редко эта ветвь
подходит от верхних передних перегородочных ветвей левой
венечной артерии. Кровоснабжение ножек проводящей
системы сердца осуществляется из задних
перегородочных ветвей (правая венечная артерия) и передних
перегородочных ветвей (левая венечная артерия). Различия
в кровоснабжении проводящей системы сердца
определяются формой кровоснабжения сердца.
Между венечными артериями и их ветвями
имеются внесердечные и внутрисердечные анастомозы.
Диаметр анастомозов может достигать 2 мм. В 9% случаев
существуют анастомозы между венечными артериями,
в 14% случаев — между их крупными ветвями. В 38%
случаев межартериальные анастомозы не выражены
или их нет.
Микроциркуляторное русло сердца содержит
огромное число капилляров: по 4 капилляра на одно
мышечное волокно, на 1 мм2 поперечного сечения миокарда
приходится более 3300 капилляров, что обеспечивает
высочайшую активность обменных процессов в
миокарде.
Вены сердца
Во всех слоях стенки сердца формируются обширные
венозные сети. Венулы проходят параллельно
мышечным волокнам, вены проходят параллельно пучкам
мышечных волокон. Выйдя из миокарда, вены впадают
в подэпикардиальную венозную сеть притоков
крупных вен сердца. Начальная часть венозного русла —
венулы образуют/венозные выпускники диаметром
от 0,05 до 2 мм, открывающиеся в полости сердца.
Их часть обозначают как вены Вьессена—Тебезия, или
наименьшие вены сердца.

104 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Передние вены собирают кровь от части передней
стенки правого желудочка, части передней стенки
правого предсердия и правого ушка. Передние вены
впадают в переднюю стенку правого предсердия или
основание правого ушка на 3-4 мм выше края правого
предсердно-желудочкового отверстия.
Кроме наименьших и передних вен сердца все
остальные вены сердца формируют притоки бассейна
большой вены сердца, или венечного синуса сердца.
Внутриорганную сеть этой вены образуют предсердные
вены (vv. atriales), желудочковые вены (vv. ventri-
culares) и предсердно-желудочковые вены (vv. atrio-
ventriculares).
В венечный синус (sinus coronarius) впадают 5 вен:
1. Большая вена сердца (v. cordis magna).
2. Средняя вена сердца (v. cordis media).
3. Малая вена сердца (v. cordis parva).
4. Косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii
sinistri).
5. Задняя вена левого желудочка (v. posterior
ventriculi sinistri).
Большая вена сердца начинается на передней
поверхности сердца у верхушки и проходит в передней
межжелудочковой борозде вместе с передней
межжелудочковой ветвью артерии. В большую вену сердца
впадают вены от передних стенок правого и левого
желудочков, верхушки сердца и межжелудочковой
перегородки. Затем большая вена сердца ложится в
венечную борозду глубже огибающей ветви левой венечной
артерии, переходит на заднюю поверхность сердца и
впадает в венечный синус. Диаметр большой вены
сердца — 6-9 мм. В вену может впадать непостоянная
левая краевая вена, собирающая кровь от боковой

Хирургическая анатомия сердца 105
стенки левого желудочка. Эта вена соответствует левой
краевой ветви левой венечной артерии.
Косая вена левого предсердия и задняя вена левого
желудочка впадают в конечный отрезок большой вены
сердца. Площадь зоны дренирования большой вены
сердца составляет 80-120 см2, в межжелудочковой
перегородке — 30-40 см2. Большая вена сердца имеет до
13 притоков. Большая вена сердца собирает кровь от
левого предсердия, части передней стенки правого
желудочка, передних 2/з межжелудочковой перегородки,
дренирует почти весь левый желудочек, за
исключением небольшой части задней стенки.
Средняя вена сердца соответствует и проходит
вместе с задней межжелудочковой ветвью правой
венечной артерии. Средняя вена сердца начинается от диа-
фрагмальной поверхности, а реже от передней
поверхности сердца, проходит в задней межжелудочковой
борозде. В среднюю вену сердца впадают до 10
притоков от межжелудочковой перегородки, правого и
левого желудочков. Диаметр средней вены сердца — до
8 мм. Впадает средняя вена сердца в венечный синус.
Площадь зоны дренирования средней вены сердца
составляет 25-65 см2, в межжелудочковой
перегородке — 25-35 см2. Средняя вена сердца собирает кровь
от верхушки сердца, задней трети межжелудочковой
перегородки, задней.стенки правого желудочка и
небольшой части задней стенки левого желудочка.
Малая вена сердца формируется на передней
поверхности сердца в венечной борозде, проходит на
заднюю поверхность вместе с правой венечной артерией.
Малая вена сердца впадает в венечный синус сердца.
В нее может впадать непостоянная правая краевая
ветвь, собирающая кровь от боковой стенки правого
желудочка. Малая вена сердца собирает кровь от
передней стенки и части задней стенки правого желудоч-

106 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ка и правого предсердия. Диаметр малой вены
сердца — 3 мм, у */з людей эта вена отсутствует.
Косая вена левого предсердия непостоянная, имеет
диаметр до 1 мм, проходит, как следует из названия,
под углом 45° вправо и вниз, впадает в венечный синус
сердца или большую вену сердца. Задняя вена левого
желудочка непостоянна, в 23% случаев ее нет. Эта вена
имеет диаметр до 4 мм, проходит вертикально по
задней стенке левого желудочка и впадает в венечный
синус сердца или большую вену сердца.
Венечный синус сердца находится в левой половине
венечной борозды. Начало венечного синуса — место
соединения большой вены сердца и косой вены левого
предсердия. Устье венечного синуса находится в углу
между нижней частью стенки правого предсердия и
межпредсердной перегородкой ниже заслонки нижней
полой вены. Заслонка венечного синуса (заслонка Те-
безия) прикрывает отверстие венечного синуса. Длина
венечного синуса чаще всего составляет 3-5 см,
ширина — до 1 см. Правая венечная артерия или левая
венечная артерия (в зависимости от формы
кровоснабжения сердца) располагается ниже венечного синуса
сердца.
При наличии левой верхней полой вены, последняя
впадает в большую вену сердца рядом с левым ушком.
В этом случае венечный синус начинается
непосредственно от левого края сердца от устья левой верхней
полой вены.
В сердце имеется множество венозных анастомозов
между всеми бассейнами.
Лимфатический отток сердца
Наличие в сердце, как производном мезодермы,
собственной лимфатической системы является серьезным
вопросом фундаментальной науки. Есть основание по-

Хирургическая анатомия сердца 107
лагать, что в сердце эта система отсутствует
вследствие отсутствия собственно эпителия. Нет признаков
поражения определенных лимфатических путей и
лимфатических узлов при различной патологии, в том
числе при злокачественных новообразованиях.
Несмотря на это, в настоящем издании приведена
точка зрения, распространенная в отечественной
литературе, сопровождаемая отдельными критическими
замечаниями.
Все оболочки сердца имеют лимфокапиллярные
сети, образующие лимфатические сосуды, отводящие
лимфатические коллекторы и региональные
лимфатические узлы. Таким образом, существуют 4 отдела
лимфатической системы сердца.
Лимфатические капилляры состоят только из эндо-
телиальных клеток и лишены базальной мембраны.
Лимфокапилляры интимно прилегают к кровеносным
капиллярам, составляя единую сосудистую систему.
Диаметр лимфатических капилляров — 20-30 мкм,
сети содержат резервуары диаметром 150 мкм.
Клапанов в лимфатических сосудах мало. В эпикарде
желудочков образуется поверхностная и глубокая лимфока-
пиллярная сеть. Диаметр лимфокапилляров эпикарда
желудочков достигает 70-100 мкм. Лимфатические
сети эпикарда участвуют во всасывании перикарди-
альной жидкости через специальные люки эпикарда.
Возможно, речь идет о специфической организации
интерстиция и мышечных волокон, а лимфатическая
сеть с насасывающими люками эпикарда связаны с
системой продукции и всасывания серозной жидкости
в полости перикарда.
Из лимфокапиллярных сплетений формируются
лимфатические сосуды. Отводящие лимфатические
сосуды сопровождают кровеносные сосуды на
поверхности сердца. В левой части венечной борозды располага-

108 Часть I. Хирургическая анатомия груди
ются 1-2 лимфатических сосуда, собирающих лимфу с
передней поверхности сердца, образующие левый
лимфатический коллектор. От задней и передней стенок
правого желудочка отходят лимфатические сосуды,
образующие правый лимфатический коллектор.
Лимфатические сосуды, прилежащие к задней
межжелудочковой борозде, впадают в левый или правый
лимфатический коллектор в зависимости от формы
кровоснабжения сердца. Таким образом, лимфатические
коллекторы формируют правый и левый
экстраорганные лимфатические сосуды сердца.
Левый экстраорганный лимфатический сосуд
начинается позади легочного ствола в венечной борозде.
В 66% случаев левый экстраорганный лимфатический
сосуд представлен одним стволом диаметром до 3 мм,
в 34% случаев — двумя или тремя стволами. Правый
экстраорганный лимфатический сосуд начинается в
венечной борозде у места выхода восходящей части
аорты. Он представлен либо одним стволом диаметром до
3 мм, либо двумя или тремя стволами. В 35% случаев
правый и левый экстраорганные лимфатические
сосуды анастомозируют друг с другом.
Лимфа из левого экстраорганного лимфатического
сосуда втекает в следующие лимфатические узлы: узел
на задней поверхности легочного ствола, узел
артериальной связки, левые бронхолегочные узлы,
бифуркационные узлы, правые верхние трахеобронхиальные
узлы, узлы на передней поверхности дуги аорты у
места отхождения плечеголовного ствола. Лимфа из
правого экстраорганного лимфатического сосуда втекает в
следующие лимфатические узлы: узлы на передней
поверхности дуги аорты, узел артериальной связки,
правые верхние трахеобронхиальные узлы, узлы левой
подключичной артерии. Таким образом, из обоих сосу-

Хирургическая анатомия сердца 109
дов лимфа втекает практически в одни и те же
лимфатические узлы.
Общие лимфатические узлы для сердца и легких —
бифуркационные, левые и правые паратрахеальные
лимфоузлы. По некоторым данным в бифуркационных
лимфоузлах сходятся токи лимфы пищевода, легких и
сердца, в других (левых паратрахеальных
лимфоузлах) — токи лимфы пищевода и сердца.
Архитектоника лимфатических путей, сходная с
описанной выше архитектоникой лимфатических
путей сердца, в других областях тела не встречается.
Различия правого и левого лимфатических протоков
неубедительные, а данные онкологии их не
подтверждают. Никакие воздействия на столь мощную
лимфатическую систему ни при какой патологии сердца
не осуществляются. Обоснованная идея
хирургической релимфатизации трансплантируемого сердца не
нашла применения в практике. Однако отсутствие
такого, необходимого на первый взгляд, анастомоза
лимфатических путей никоим образом не
сказывается на пересаженном сердце. Эти факты указывают,
что истинного лимфатического дренажа сердце не
имеет, а указанные сосуды играют существенно
отличную роль от имеющихся в других анатомических
областях и внутренних органах. Видимо, природа и
наличие этих сосудов нуждается в уточнении и
тщательной перепроверке.
Иннервация сердца
Сердце обладает уникальным свойством автоматизма и
проводящей системой, позволяющей сердцу ритмично
сокращаться без влияния центральной нервной
системы. В то же время, еще И. П. Павлов (1883) доказал,
что многочисленные нервы сердца обеспечивают не

110 Часть I. Хирургическая анатомия груди
сами сокращения, а 4 разных функции: замедление,
ускорение, ослабление и усиление сокращений сердца.
Интересно, что все 4 нерва являются центробежными,
а кроме них функцию сердечных сокращений
обеспечивают работающие вместе с ними и нервы
центростремительные.
Обычно нервный аппарат сердца описывают в двух
компонентах: внесердечном и внутрисердечном.
Иннервацию сердца обеспечивают так называемые
сердечные нервы.
Сердечные нервы формируются в грудном аортальном
сплетении (plexus aorticus). Единое грудное аортальное
сплетение состоит из двух анатомически разнесенных в
пространстве частей: поверхностное экстракардиаль-
ное сплетение и глубокое экстракардиальное
сплетение. Поверхностное сплетение лежит впереди дуги
аорты и восходящей аорты, глубокое — между аортой
и легочным стволом.
Грудное аортальное сплетение формируется из
блуждающего и диафрагмального нервов, из узлов
симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация
сердца обеспечивается блуждающим нервом (п. vagus),
дающим до 5 верхних шейных сердечных ветвей, до 7
нижних шейных ветвей, до 8 грудных сердечных
ветвей. На всем протяжении эти нервы соединяются с
нервами, отходящими от узлов симпатического ствола.
Эти нервы сопровождают сонные артерии, правый пле-
чеголовной ствол, вплоть до дуги аорты. Самая
верхняя ветвь отходит ниже верхнего гортанного нерва и
обозначается как депрессорный нерв (п. depressor
cordis), самая нижняя ветвь отходит выше
бифуркации трахеи. Часть сердечных нервов отходит от
начального самого нижнего отдела возвратного
гортанного нерва (блуждающий нерв).
Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и шейная
петля — это нервы шейного сплетения, могут давать по

Хирургическая анатомия сердца > ' 111
1-2 сердечные ветви, участвующие в образовании
грудного аортального сплетения. Еще 8-10 нервов
также являются шейными сердечными нервами.
Остальные сердечные ветви отходят от 2-3 узлов грудного
симпатического ствола. В пределах I-IV узлов
грудного симпатического ствола отходят от 2 до 6 грудных
сердечных нервов (nn. cardiaci thoracici).
Имеется несколько нервных узлов, из которых
выходят сердечные нервы. Верхний шейный узел
формирует верхние сердечные нервы, средний шейный
узел — средний шейный сердечный нерв, нижний
шейный узел (звездчатый узел) — до 4 нижних сердечных
нервов. Верхний и средний шейные узлы — это
анатомически единое целое: более чем в 35% случаев вместо
двух узлов имеется только один: верхний или средний.
В 30% случаев наблюдается второй узел, но
небольшой, имеющий очень тонкие ветви, еще в 30%
случаев — 2 равных узла.
Таким образом, грудное аортальное сплетение —
сборное образование, где присутствуют самые разные
нервы, являющиеся частями разных стволов и
несущие разные функции. Важный компонент грудного
аортального сплетения — нервные узлы. Слева на
поверхности дуги аорты находится самый крупный из
них — левый сердечный узел (узел Вризберга).
В сердечном сплетении имеются особые
образования — параганглии, в которых хромафинные клетки
выделяют биологические амины. Иннервируются
параганглии вегетативными нервами. Верхний
параганглий — аортальный параганглий (paraganglium aorti-
cum), диаметром до 2 мм, располагается между аортой и
легочным стволом. Нижний параганглий — сердечный
параганглий (paraganglium cardiacum), диаметром до
2 мм, располагается на заднебоковой поверхности
аорты у основания сердца.

112 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Из 200 нервов грудного аортального сплетения
формируются до 20 сердечных нервов, которые
распространяются вдоль коронарных артерий и по всей
поверхности сердца. Все нервы содержат чувствительные
центростремительные волокна, а также вегетативные
двигательные волокна (особые двигательные волокна):
парасимпатические и симпатические, преганглионар-
ные и постганглионарные волокна.
Чувствительные нервы сердца связаны с шейными и
грудными узлами симпатического ствола.
Вегетативные двигательные преганглионарные волокна
принадлежат к блуждающему нерву (п. vagus) из ядер nucl.
ambiguus и nucl. dorsalis n. vagi. Постганглионарные
волокна только симпатических нервов идут к
коронарным артериям, а начинаются вегетативные
симпатические нервы из 2-3-го грудных сегментов
спинного мозга.
Такое описание вегетативной двигательной
иннервации сердца традиционно. Оно обосновано тем, что
сосуды иннервируются только спинномозговыми
нервами. Однако к такому описанию постганглионарных
волокон, иннервирующих коронарные сосуды,
имеется несколько возражений. Спазм коронарных сосудов
вызывает именно блуждающий нерв. Это означает,
что именно его волокна иннервируют мышцы
коронарных сосудов. Ничто в строении блуждающего нерва
этому не препятствует. А нерв, который заканчивается
в ганглии в качестве преганглионарного, является
спинномозговым. Такое строение и обеспечивает
снижение вагусной возбуждающей иннервации
коронарных сосудов при спинномозговом влиянии на
ганглий.
Нервы сердца формируют 6 субэпикардиальных
сплетений: переднее левое сплетение, переднее правое
сплетение, заднее правое сплетение, заднее левое спле-

Пищевод 113
тение, переднее сплетение предсердий и заднее
сплетение предсердий. В каждом из сплетений содержатся
нервные ганглии в основном в области предсердий, в
верхней трети желудочков, у устья аорты, полых вен,
легочного ствола и легочных вен. Имеются ганглии у
венечной борозды.
Эпикардиальные сплетения являются в основном
чувствительными, находятся во внешних слоях
эпикарда под мезотелием.
В миокарде нервные сплетения пронизывают все
слои, наибольшее число нервных волокон располагается
в узлах и пучках проводящей системы сердца,
сформированной из миокардиоцитов (мышечных, а не
нервных клеток).
В эндокарде сплетения располагаются в основном
под эндотелием, в наибольшей степени у оснований
створок клапанов.
Чувствительная иннервация сердца является
основной, и все слои сердца содержат очень большое число
чувствительных нервных окончаний: в эпикарде и
эндокарде, в миокарде и в стенке коронарных сосудов.
ПИЩЕВОД
Анатомическая характеристика
Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI-VII
шейного позвонка и, пройдя через заднее средостение,
заканчивается в брюшной полости на уровне XI грудного
позвонка впадением в желудок. В пищеводе различают три
части: pars cervicalis, pars thoracica et pars abdominalis.
Длина пищевода составляет в среднем 24-25 см.
По форме пищевод представляет собой сдавленную
спереди назад полую трубку, имеющую три сужения.

114 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Верхнее сужение образуется там, где глотка переходит
в пищевод, среднее — на уровне пересечения
пищеводом аорты и нижнее — при прохождении через
диафрагму. Между сужениями располагается верхнее и
нижнее расширения.
Во фронтальной плоскости пищевод образует два
изгиба. От VI-VII шейного позвонка до V грудного
позвонка пищевод отклоняется влево от средней линии.
От V до VIII грудного позвонка пищевод отклоняется
вправо, а ниже VIII грудного позвонка — влево,
спирально огибая аорту спереди.
В сагиттальной плоскости до бифуркации трахеи
пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне
бифуркации образует изгиб и направляется вниз, отклоняясь
кпереди от позвоночника. Второй изгиб в сагиттальной
плоскости пищевод образует в месте пересечения
аорты. Позади пищевода лежит грудной проток, правые
межреберные артерии и конечные отделы
полунепарной и добавочной полунепарной вен.
Важное практическое значение имеет
взаимоотношение плевры и пищевода. В половине случаев, когда
пищевод отклоняется влево, плевра прилегает к
пищеводу в виде полосы шириной около 1 см на
протяжении 4-8 см, что соответствует уровню I—III
грудного позвонка. При значительном смещении пищевода
влево плевра непосредственно к пищеводу не
прилегает и отделена от него слоем клетчатки.
На уровне IV-V грудных позвонков справа между
пищеводом и плеврой расположена парная вена,
переходящая из заднего средостения в переднее, слева —
поперечный отдел дуги аорты и начало нисходящей
аорты. Ниже этого уровня до диафрагмы справа
плевра всегда покрывает пищевод. Справа и сзади от
пищевода располагается непарная вена. Кпереди от
пищевода, сверху вниз располагаются трахея, бифуркация

Пищевод 115
трахеи, левый главный бронх, а ниже — перикард,
отделенный от пищевода клетчаткой.
Спереди и слева от пищевода лежит дуга аорты.
Выше дуги аорты к левому краю пищевода прилежит
левый возвратный гортанный нерв, кпереди от
которого пищевод может перекрещивать левая общая сонная
артерия. Спереди и слева от пищевода располагается
левая подключичная вена. Оба блуждающих нерва
образуют ниже дуги аорты вокруг пищевода пищеводное
сплетение.
Артерии пищевода
Верхнюю треть грудного отдела пищевода кровоснаб-
жают ветви нижних щитовидных и подключичных
артерий и реберно-шейных стволов. Ветви этих артерий
направляются вниз, вдоль боковых стенок пищевода.
Кроме этих сосудов, верхнюю треть грудного отдела
пищевода питают также восходящие ветви
бронхиальных артерий.
Средняя треть грудного отдела пищевода получает
наибольшее количество ветвей, отходящих от
бронхиальных артерий, а также от правых первой и второй
задних межреберных артерий. Ветви этих артерий
подходят к стенке пищевода спереди и сбоку.
Нижняя треть грудного отдела пищевода получает
питание от пищеводных ветвей грудной аорты.
К нижней части грудного отдела пищевода
проникают отдельные ветви от левой желудочной и левой диа-
фрагмальной артерии, которые полностью кровоснаб-
жают брюшной отдел пищевода.
Артерии пищевода анастомозируют между собой
на всем протяжении. В стенке пищевода артерии
образуют сети — крупнопетлистую в мышечном и подсли-
зистом слоях и мелкопетлистую — в слизистой
оболочке.

116 Часть I. Хирургическая анатомия груди
Вены пищевода
Вены пищевода построены иначе, чем артерии, а по
своему'диаметру и количеству превосходят их. Qt по-
дэпителиальной капиллярной сети слизистой
оболочки венозная кровь оттекает в базальную венозную сеть,
от которой по многочисленным стволикам,
прободающим мышечную пластинку слизистой оболочки,
попадает во внутриорганное подслизистое венозное
сплетение пищевода. В это же сплетение оттекает большая
часть крови от венозной сети мышечной оболочки
пищевода.
Выше бифуркации трахеи вены образуют верхнее
подслизистое сплетение, ниже бифуркации — нижнее
подслизистое сплетение. Сосуды верхнего сплетения
образуют один крупный отводящий ствол, который
выходит из пищевода у его левого края и впадает в
левую нижнюю щитовидную вену. Кровь от нижнего
венозного сплетения оттекает по одной крупной вене,
отходящей вправо от верхней части сплетения. Вены,
выходящие из подслизистого сплетения, и вены из
слизистой оболочки образуют на поверхности
пищевода сеть, кровь от которой в верхней трети пищевода
оттекает в вены шеи, а в нижних двух третях — в
непарную вену. Подслизистые и наружные соединения вен
пищевода и желудка представляют собой один из пор-
токавальных анастомозов и могут варикозно
расширяться, что может привести к кровотечению.
Аимфоотток
От передней и задней поверхности шейного отдела
пищевода отходят 4-5 лимфатических сосудов, которые
направляются к паратрахеальным лимфатическим
узлам. В эти же узлы впадают и лимфатические сосуды
верхней трети грудного отдела пищевода.

Пищевод 117
Другими регионарными узлами верхней трети
грудного отдела пищевода являются верхние трахеобронхи-
альные узлы. От задней трети грудного отдела
отводящие лимфатические сосуды могут направляться к
верхним и нижним трахеобронхиальным,
околопищеводным и межаортально-пищеводным узлам.
От нижней трети грудного отдела пищевода
большая часть лимфатических сосудов через пищеводное
отверстие диафрагмы проникает в брюшную полость и
вливается в левые желудочные лимфатические узлы.
Лимфатическая система пищевода имеет обширные
контакты с лимфатическими сосудами органов
брюшной и грудной полостей. Отводящие лимфатические
сосуды пищевода впадают в общие для других органов
лимфатические узлы. Такими узлами для пищевода,
трахеи и бронхов являются паратрахеальные, трахео-
бронхиальные, ретротрахеальные; для пищевода и
легких — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы;
для пищевода, желудка и печени — околокардиальные,
левые желудочные, чревные и околодиафрагмальные
узлы.
Иннервация пищевода
Иннервация пищевода осуществляется блуждающими
и симпатическими нервами. Верхний грудной отдел
пищевода справа иннервируют ветви правого
блуждающего нерва, слева — ветви левого возвратного
гортанного нерва. На уровне корней легких блуждающие
нервы образуют вокруг пищевода plexus oesophageus,
от которого в стенку пищевода проникают
многочисленные короткие ветви.
Симпатические ветви к пищеводу начинаются от
медиальных отделов 5-6 верхних ганглиев грудного

118. Часть I. Хирургическая анатомия груди
отдела симпатического ствола и от звездчатого узла.
Они образуют мелкопетлистые сплетения на аорте,
грудном протоке и непарной вене, а затем
присоединяются к пищеводному сплетению и пищеводным ветвям
блуждающих нервов.
ДИАФРАГМА
Общая характеристика
Диафрагма (diaphragma, по-гречески «перегородка»)
представляет собой сложный орган, строение и
функции которого связаны с жизнедеятельностью органов
грудной и брюшной полостей. Поражение органов
грудной полости через диафрагмы может вызвать
заболевания органов живота и наоборот.
Через диафрагму проходят органы, кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы из одной полости в
другую; через щели и отверстия в диафрагме сообщаются
клетчаточные пространства полости груди и живота.
Это способствует переходу гнойных процессов из одной
полости в другую.
Диафрагма выполняет дыхательную функцию,
принимает участие в кровообращении и моторной
деятельности желудочно-кишечного тракта. Диафрагма —
важнейшая дыхательная мышца, которая, вместе с
межреберными мышцами, играет ведущую роль в
осуществлении функции знешнего дыхания. Благодаря
движениям диафрагмы полностью осуществляется
вентиляция нижних долей легких.
Диафрагма представляет собой тонкую, широкую
мышечную пластину (m. phrenicus). В центре ее
располагается сухожильная часть, а по периферии —
мышечная. Сухожильная часть диафрагмы напоминает

Диафрагма 119
своими очертаниями трилистник, в котором выделяют
передний листок и два боковых — правый и левый.
Сухожильная часть диафрагмы обладает большой
прочностью и малой эластичностью. Поэтому при тяжелых
травмах с: повреждениями диафрагмы разрыв
диафрагмы начинается с сухожильного центра.
Мышечная часть диафрагмы в свою очередь
подразделяется на три части: грудинную, реберную и
поясничную. Грудинная часть диафрагмы самая маленькая
из всех ее мышечных частей — она состоит из одного
мышечного пучка, отходящего от внутренней
поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть
диафрагмы начинается от внутренней поверхности
хрящей нижних шести ребер. Это самая широкая
мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть
диафрагмы отличается наибольшей длиной и состоит на
каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних
(медиальных), задних (промежуточных) и наружных
(латеральных).
Мышечные щели диафрагмы — это щелевидные
промежутки, расположенные между отдельными
мышечными частями диафрагмы. Отсутствие на этих
участках мышечных волокон делает их наиболее
слабыми участками и здесь могут возникать грыжи.
Межмышечные щели обычно имеют форму
треугольников, вершины которых обращены к сухожильному
центру. Грудино-реберный треугольник —
треугольник Ларрея (trigonum Larrei) — находится между гру-
динной и реберной частями диафрагмы. Пояснич-
но-реберный треугольник — треугольник Бохдалека
(trigonum Bochdaleki) — располагается между
поясничной частью (латеральной ножкой) и реберной
частью диафрагмы.
В пределах диафрагмы находится несколько
отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней

120 Часть I. Хирургическая анатомия груди
полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие
нижней полой вены находится в сухожильном центре
диафрагмы. Оно имеет овальную форму и своими
стенками соединено со стенкой вены. Аортальное
отверстие находится левее срединной линии и
образовано сухожильными краями правой и левой ножек
диафрагмы. Через аортальное отверстие проходит аорта и
начальный отдел грудного лимфатического протока.
Пищеводное отверстие диафрагмы, в связи с
особенностями его строения, связано с образованием грыж в
этой области. Пищеводное отверстие ограничено
мышечными пучками, принадлежащими правой
медиальной ножке диафрагмы. Через пищеводное
отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы.
Кровоснабжение
Источниками артериального кровоснабжения
диафрагмы являются: парные нижние диафрагмальные
артерии; парные мышечно-диафрагмальные артерии;
нижние шесть пар межреберных артерий; парные
верхние диафрагмальные артерии и парные перикар-
диально-диафрагмальные артерии.
Основным источником кровоснабжения диафрагмы
являются нижние диафрагмальные артерии, которые
наиболее часто отходят от верхнего отдела брюшной
аорты.
Пути оттока венозной крови от диафрагмы
представлены многочисленными венами, среди которых
наиболее развиты нижние диафрагмальные вены.
Редко в нижние диафрагмальные вены впадают
печеночные вены. Отток венозной крови из диафрагмы
происходит одновременно в систему верхней и нижней
полых вен, между которыми в диафрагме выявляются
многочисленные анастомозы.

Диафрагма 121
Лимфатические образования
Лимфатические образования включают в себя внутри-
органные лимфатические сети, лимфатические узлы и
отводящие лимфатические сосуды. В диафрагме
различают пять слоев лимфатических сосудов —
поверхностную и глубокую сети в диафрагмальной плевре,
лимфатическую сеть в мышечном слое и глубокую и
поверхностную сети в диафрагмальной брюшине.
В литературе описаны прободающие
лимфатические сосуды, которые связывают друг с другом
брюшинные и плевральные серозные лимфатические сети.
Они создают возможность перехода воспалительного
процесса из брюшной полости в грудную и наоборот.
Лимфатические узлы диафрагмы располагаются
преимущественно на ее верхней поверхности. Они
группируются здесь вблизи диафрагмальной
поверхности перикарда. Лимфатические узлы находятся
также на стенке брюшного отдела пищевода и кардии,
вблизи чревного ствола и его ветвей.
Отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу
от всех слоев грудинной и реберной частей, наружных
листков сухожильного центра диафрагмы, формируют
два крупных сосуда, идущих к преперикардиальным
лимфатическим узлам.
Относящие сосуды от этих узлов следуют по ходу
внутренних грудных артерий и вен к проксимальному
отделу грудного протока.
Иннервация диафрагмы
Источниками иннервации диафрагмы являются диа-
фрагмальные нервы, диафрагмальные сплетения и
межреберные нервы.
Диафрагмальные нервы являются основными
нервами, осуществляющими двигательную иннервацию

122 Часть I. Хирургическая анатомия груди
диафрагмы. Пересечение одного из них вызывает
паралич соответствующей половины диафрагмы.
Диафрагмальные нервы берут начало из нижней части шейного
сплетения. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici
достигают верхней поверхности диафрагмы, где
распадаются на ветви второго порядка.
Диафрагмальные сплетения представляют собой
ветви, отходящие от солнечного сплетения и
расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Диафрагмальные
сплетения играют важную роль в регуляции тонуса
диафрагмальной мышцы. В иннервации диафрагмы
принимают участие также шесть пар нижних
межреберных нервов. Их ветви являются чувствительными и
вазомоторными.

Часть II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ
ВАРИАЦИОННОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ
СОСУДОВ ПОЛОСТИ ЖИВОТА
Существует 8 основных правил или закономерностей,
которые определяют вариационную изменчивость и
сами анатомические варианты кровеносных сосудов
полости живота.
Каждый вариант архитектоники сосудов является
вариантом нормы и результатом эмбрионального
развития и итогом эволюционного процесса.
1. Все сосуды проходят в связках.
2. Все сосуды имеют постоянные места фиксации,
которые во всех вариантах остаются
неизменными.
3. Все сосуды располагаются в двух фасциальных
футлярах: переднем и заднем. Сосуды из разных
футляров общих стволов не образуют.
4. Все сосуды, находящиеся в одном фасциальном
футляре, могут образовывать общие стволы
между собой. При этом их последовательность отхож-
дения от более крупных сосудов не меняется.
5. Кровеносный сосуд, располагающийся в связке
между двумя другими, может отходить от любого
из них или впадать в любой.
6. Все кровеносные сосуды формируются со стороны
периферии, то есть со стороны внутренних
органов в сторону располагающихся рядом сосудов.
7. Положение кровеносных сосудов определяют
генетические структуры.
8. Вариант артерий и вариант вен не являются
эквивалентными.

Анатомическая изменчивость сосудов полости живота 125
Все органы состоят из генетических и
онтогенетических структур, вариационная изменчивость которых
различна. К генетическим структурам относятся
структуры, определяющие сегментарное строение органов.
Эти структуры никогда не регенерируют, а количество
их вариантов невелико. К таким структурам в печени
относятся желчные протоки, в почках —
чашечно-лоханочная система. В поджелудочной железе протоки
регенерируют и образуют анастомозы между собой.
Нетипичное строение протоков желез встречается
часто. Нетипичная архитектоника генетических структур
встречается не чаще, чем в 5% случаев, а самый частый
вариант из них — в 1% случаев.
Магистральные кровеносные сосуды: аорта, полые
вены, подвздошные артерии и вены — генетические
структуры. Остальные кровеносные сосуды —
онтогенетические структуры, закладывающиеся и
развивающиеся при формировании внутренних органов. При
гипоплазии или аплазии какого-либо органа его
кровеносные сосуды в нормальном виде не развиваются. В то
же время, если имеется эктопия доли печени или
эктопия почки, то в ней находятся сосуды с нормальной
архитектоникой. Онтогенетические структуры
регенерируют, образуют анастомозы. Типичная архитектоника
сосудистого русла анатомической области или органа
встречается не более, чем в 30% случаев. Нетипичная
архитектоника, напротив, — до 70% случаев, а самый
частый из нетипичных вариантов — в 25% случаев,
почти так же часто, как и типичный вариант.
Каждое указанное выше правило или
закономерность требует специального пояснения и комментария.
1. Все кровеносные сосуды проходят в связках.
Наиболее очевидное правило о том, что если между
двумя внутренними органами отсутствует связка, то и
сосуд между ййми проходить не может. При этом не
каждая связка содержит сосуды. Серповидная связка пе-

126 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
чени фиксирует печень к диафрагме и сосудов не
содержит. Треугольные связки печени также сосудов не
содержат. При наличии связки кровеносные сосуды в
ней могут быть.
2. Все кровеносные сосуды имеют постоянные места
фиксации, которые во всех вариантах остаются
неизменными.
Места фиксации могут быть точечными, а
могут быть протяженными. Во-первых, кровеносные
сосуды фиксированы в воротах органов: печени, почек,
селезенки. Правая печеночная артерия, даже когда
лежит позади воротной вены, то все равно занимает пра-,
вое положение в связке. Во-вторых, кровеносные
сосуды фиксированы в местах вхождения в стенки полых
органов. Левая желудочная артерия варьирует в месте
отхождения от аорты или чревного ствола, но к стенке
желудка левая желудочная артерия подходит
напротив поперечной ветви левой желудочной артерии на
границе 2/з желудка. Желудочно-двенадцатиперстная
артерия всегда подходит к желудку снизу и сзади на
границе желудка и двенадцатиперстной кишки.
В-третьих, некоторые сосуды фиксированы на
протяжении: общая печеночная артерия и селезеночная
артерия фиксированы к поджелудочной железе сверху и
сзади. В-четвертых, некоторые сосуды фиксированы в
щелях, например, верхняя брыжеечная артерия —
между нижним краем поджелудочной железы и нижней
горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки.
В пятых, сосуды всегда фиксированы в тех местах, где
существенно меняют свое направление и в этом месте не
имеют отходящих ветвей. Нижняя брыжеечная вена
всегда фиксирована в связке Трейтца с наружной
стороны, хотя варьирует выше и ниже точки постоянной
фиксации.
Знание точек и областей постоянной фиксации дает
возможность безошибочно находить кровеносные сосу-

Анатомическая изменчивость сосудов полости живота 127
ды для их мобилизации или же избегать их случайного
повреждения именно в этих местах. Кроме того,
ориентирование во всех точках постоянной фиксации
позволяет определить ход сосудов между этими точками.
3. Все кровеносные сосуды располагаются в двух
фасциальных футлярах: переднем и заднем.
Кровеносные сосуды, принадлежащие к разным футлярам,
общих стволов не образуют.
Передний и задний фасциальные футляры имеются
в полости живота. Кровеносные сосуды брюшной
полости относятся к переднему футляру, а сосуды забрю-
шинного пространства — к заднему футляру.
Относящиеся к двум футлярам ветви брюшной аорты так и
называются: парные и непарные висцеральные ветви.
Селезеночная артерия относится к переднему футляру,
левая почечная артерия — к заднему футляру.
Несмотря на то, что селезеночная артерия располагается
фактически в забрюшинном пространстве и проходит
параллельно с левой почечной артерией на небольшом
расстоянии, никогда не встречается отхождение
селезеночной артерии от левой почечной артерии, или
наоборот, левой почечной артерии от селезеночной
артерии. Встречается венозный селезеночно-почечный
анастомоз, который никогда не является полным
путем оттока из селезенки или левой почки. То же самое
касается правой почечной артерии и общей
печеночной артерии с ее ветвями.
4. Все сосуды, находящиеся в одном фасциальном
футляре, могут образовывать общие стволы между
собой. При этом их последовательность отхождения от
более крупных сосудов не меняется.
Четыре основных артерии кровоснабжают органы
верхнего и большей части нижнего этажа брюшной
полости. Имеется известная схема Тандлера — схема
последовательности отхождения от аорты этих артерий

128 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
сверху вниз: левая желудочная артерия, селезеночная
артерия, общая печеночная артерия и верхняя
брыжеечная артерия. Наиболее часто первые три артерии
формируют чревный ствол, реже формируют общий
ствол селезеночная артерия вместе с общей печеночной
артерией, общая печеночная артерия и верхняя
брыжеечная артерия и т. д. Таким же образом
формируются последовательности сосудов второго порядка.
5. Кровеносный сосуд, располагающийся в связке
между двумя другими, может отходить от любого из
них или впадать в любой.
Печеночные вены обеспечивают венозный отток из
печени, обычно в печеночно-диафрагмальнои связке.
По нижнему краю диафрагмы в этой же связке
проходят нижние диафрагмальные вены, которые
фиксированы и их положение не варьирует. Таким образом,
печеночные вены в печеночно-диафрагмальнои связке
проходят между нижней полой веной и нижними
диафрагма льными венами, а впадают не только в нижнюю
полую вену, но редко и в нижнюю диафрагмальную
вену.
Нижняя брыжеечная вена и левая желудочная вена
(ее старое название v. coronaria ventriculi) варьируют
синхронно в соответствии с одними и теми же
закономерностями.
Нижняя брыжеечная вена впадает в верхнюю
брыжеечную вену или в селезеночную вену, положение
которых неизменно благодаря постоянной фиксации.
С двух сторон от левой желудочной вены располагаются
также только две вены большего калибра: воротная
вена в печеночно-двенадцатиперстной связке и
селезеночная вена, фиксированная к поджелудочной железе.
Левая желудочная вена впадает в воротную вену или в
селезеночную вену, положение которых неизменно.
Место фиксации к малой кривизне желудка левой
желудочной вены и место фиксации нижней брыжееч-

Анатомическая изменчивость сосудов полости живота 129
ной вены к связке Трейтца располагаются почти
зеркально симметрично относительно селезеночной вены
(на одном расстоянии) и на равном расстоянии от
воротной вены и верхней брыжеечной вены,
соответственно. Примечательно, что варианты левой
желудочной вены и нижней брыжеечной вены зеркально
симметричны относительно селезеночной вены. Если
левая желудочная вена впадает в воротную вену, то
нижняя брыжеечная вена впадает в верхнюю
брыжеечную вену; если левая желудочная вена впадает в
селезеночную вену, то нижняя брыжеечная вена тоже
впадает в селезеночную вену. Совершенно
закономерно, что возможно формирование тетрафуркации: все
вены впадают в основание воротной вены внизу пече-
ночно-двенадцатиперстной связки.
6. Все кровеносные сосуды формируются со стороны
периферии, то есть со стороны внутренних органов в
сторону располагающихся рядом сосудов.
При внелоханочном формировании почечных вен
левая почечная вена впадает в нижнюю полую вену
одним стволом, а правая почечная вена впадает в нижнюю
полую вену несколькими стволами, формируя очень
широкое устье. При этом в непосредственной близости от
левой почки ее почечная вена формируется из точно таких
же стволов, какие наблюдаются со стороны правой
почки. В брюшной полости к органам подходят сосуды и
место их вхождения в орган не варьирует. В то же
время, даже самые крупные сосуды могут иметь разные
места отхождения, например, левая желудочная
артерия может начинаться от аорты, от чревного ствола
или от общей артерии вместе с селезеночной артерией
без общей печеночной артерии, которая в этом случае
отходит ниже.
Прохождение кровеносных сосудов по
кратчайшим расстояниям правилом не является, так как фор-
5 Зак. №1841

130 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
мирование вариантов происходит в процессе
эмбриогенеза при иных соотношениях длины и ширины
различных органов, которые впоследствии растут, а
варианты кровеносных сосудов уже являются
сформированными.
Перечисленные выше закономерности позволяют
объяснить анатомические варианты не как случайное
явление, а как закономерный результат процесса
развития органов человека. Приводим описание всех
вариантов левой и правой печеночной артерии,
применяя описанные выше закономерности. В верхнем
этаже брюшной полости фиксированы артерии,
положение которых постоянно: общая печеночная артерия,
левая желудочная артерия, верхняя брыжеечная
артерия, селезеночная артерия и желудочно-двенадцати-
перстная артерия.
Все варианты левой печеночной артерии при обычном
расположении правой печеночной артерии
располагаются в связках в анатомическом промежутке: правая
печеночная артерия — общая печеночная артерия — левая
желудочная артерия. Поскольку левая печеночная
артерия проходит от ворот печени в направлении именно
этих 3 артерий, а других артерий в переднем фасциаль-
ном футляре (среди артерий органов брюшной
полости) нет, то всего имеется 5 анатомических вариантов
левой печеночной артерии.
1. Типичное строение: собственно печеночная
артерия формируется в результате отхождения правой
печеночной артерии от левой печеночной артерии. 2.
Отсутствует собственно печеночная артерия. Правая
печеночная артерия и левая печеночная артерия
отходят от общей печеночной артерии вместе с правой
печеночной артерией и желудочно-двенадцатиперстной
артерией. 3. Отхождение левой печеночной артерии от
общей печеночной артерии слева от печеночно-двена-
дцатиперстной связки. Правая печеночная артерия от-

Анатомическая изменчивость сосудов полости живота - 131
ходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
4. Отхождение левой печеночной артерии от чревного
ствола. 5. Отхождение левой печеночной артерии от
левой желудочной артерии.
В отличие от левой печеночной артерии для правой
печеночной артерии есть одно существенное правило
ее изменчивости. Правая печеночная артерия
располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке с
правого края воротной вены или позади воротной вены в
любых анатомических вариантах.
Все варианты правой печеночной артерии при
обычном расположении левой печеночной артерии
располагаются в связках в анатомическом промежутке: левая
печеночная артерия — верхняя брыжеечная артерия —
левая желудочная артерия. Поскольку правая
печеночная артерия проходит от ворот печени в
направлении именно этих 3 артерий, а других артерий в
переднем фасциальном футляре (среди артерий органов
брюшной полости) нет, то всего имеется 5
анатомических вариантов правой печеночной артерии. 1.
Типичное строение: собственно печеночная артерия
формируется в результате отхождения правой печеночной
артерии от левой печеночной артерии. 2. Отсутствует
собственно печеночная артерия. Правая печеночная
артерия и левая печеночная артерия отходят от общей
печеночной артерии вместе с правой печеночной
артерией и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Эти
первые два варианта идентичны описанным выше
первым двум вариантам левой печеночной артерии. В трех
оставшихся вариантах правая печеночная артерия
лежит позади воротной вены. 3. Отхождение правой
печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии.
4. Отхождение правой печеночной артерии от чревного
ствола. 5. Отхождение правой печеночной артерии от
левой желудочной артерии.

132 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Краткое описание всех вариантов левой и правой
печеночных артерий следующее. Левая печеночная
артерия отходит от любого участка трех сосудов, лежащих
по сторонам от него: правой и общей печеночных
артерий и левой желудочной артерии. Правая печеночная
артерия отходит от любого участка трех сосудов,
лежащих по сторонам от него: левой печеночной артерии,
верхней брыжеечной артерии и левой желудочной
артерии. Всего 8 разных вариантов.
Следующие две анатомические закономерности
касаются определенных ограничений, которые
уменьшают число вариантов, которые можно встретить у
конкретного больного.
7. Положение кровеносных сосудов определяют
другие анатомические структуры и элементы.
Имеется связь расположения правой печеночной
артерии и пузырного протока. Независимо от места отхо-
ждения артерии, она проходит параллельно
пузырному протоку. Даже в таких крайних вариантах, как при
отхождении от верхней брыжеечной артерии и от
левой желудочной артерии. В то же время положение
пузырной артерии является относительно постоянным,
если провести угол 40-50° со стороны шейки желчного
пузыря в сторону артерии от пузырного протока. В
зависимости от высоты расположения шейки желчного
пузыря относительно двенадцатиперстной кишки
пузырная артерия отходит от правой печеночной
артерии, или собственно печеночной артерии, или желу-
дочно-двенадцатиперстной артерии.
8. Вариант артерий и вариант вен не являются
эквивалентными.
Заключение. Используя указанные правила, можно
для любых органов определить постоянные и
вариабельные анатомические особенности. Для
вариабельных сосудов можно определить область изменчивости
и известные ее ограничения.

Брюшная полость , 133
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
Начиная с желудка, все отделы пищеварительного
тракта вместе с печенью и поджелудочной железой, а
также селезенка и мочеполовая система расположены
в брюшной полости.
Под брюшной полостью (cavitas abdominis)
подразумевается пространство, находящееся в туловище
ниже диафрагмы и заполненное брюшными
органами. Диафрагма, являясь верхней стенкой брюшной
полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка
образуется сухожильными растяжениями трех
широких мышц живота и прямыми мышцами; в состав
боковых стенок живота входят мышечные части трех
широких мышц живота, а задней стенкой служат
поясничная часть позвоночника, m. psoas major, m.
quadratus lumborum; внизу подвздошные кости и
диафрагма таза. Брюшная полость подразделяется на
собственно брюшную полость и тазовую полость (cavitas
pelvis). Брюшная полость выстлана серозной
оболочкой, носящей название брюшины (peritoneum).
Брюшина представляет собой замкнутый серозный мешок
и состоит из двух листков: пристеночного (peritoneum
parietale) и висцерального (peritoneum viscerale).
Первый выстилает брюшные стенки, второй одевает
внутренности, образуя их серозный покров на
большем или меньшем протяжении.
По отношению к брюшине органы живота
расположены интраперитонеально, мезоперитонеально или
экстраперитонеально. Интра- и мезоперитонеально
расположенные органы относятся к органам брюшной
полости; органы, лежащие полностью
экстраперитонеально — к органам забрюшинного пространства.
К интраперитонеально расположенным органам
относятся: желудок, селезенка, тонкая кишка, сигмовид-

134 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ная кишка, червеобразный отросток. Мезоперитоне-
ально расположены: печень, двенадцатиперстная
кишка, слепая кишка, восходящая ободочная кишка,
нисходящая ободочная кишка, то есть органы,
покрытые брюшиной не полностью. Органы забрюшин-
ного пространства — почки, надпочечники,
мочеточники — не покрыты брюшиной.
Листки брюшины тесно соприкасаются друг с
другом, однако между ними находится узкая щель,
называемая полостью брюшины (cavum peritonei), в которой
содержится небольшое количество серозной жидкости.
При скоплении патологической жидкости (при
циррозах печени, перитонитах) оба листка расходятся; тогда
полость брюшины получает вид настоящей, более или
менее объемной полости.
Строение и функциональные особенности
брюшины, покрывающей разные органы и разные участки
брюшной стенки, неодинаковы. Особенности строения
брюшины позволяют ей сохранять гладкую мезотели-
альную поверхность, обеспечивающую скольжение
органов при их перистальтике.
Чрезвычайно важное значение в хирургии органов
брюшной полости имеют пластические свойства
брюшины. После механического повреждения, при
воспалительном процессе на поверхности брюшины
скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит
к склеиванию соприкасающихся листков брюшины в
области ее поражения. Быстрое склеивание листков
брюшины обеспечивает герметичность швов при
операциях на органах брюшной полости, ведет к
образованию спаек вокруг находящихся в ней дренажей,
марлевых тампонов. Эти свойства брюшины широко
используются в брюшной хирургии. Брюшина
обладает хорошо выраженными антибактериальными
свойствами. Высыхание брюшины во время операций при-

Брюшная полость 135
водит к повреждению ее мезотелиального слоя и
снижению защитных свойств. Во время операции
необходимо предупреждать высыхание брюшины,
смачивая ее физиологическим раствором или прикрывая
органы влажными салфетками.
Кровоснабжение брюшины
Артерии брюшины передней стенки живота являются
ветвями верхней и нижней надчревных артерий и
нижних межреберных артерий. В подреберной области в
кровоснабжении брюшины принимают участие
преимущественно ветви 4-5 нижних межреберных
артерий.
Артерии брюшины задней стенки живота являются
ветвями четырех парных поясничных артерий,
артерий надпочечников, почек. Кроме того, к брюшине
этой области подходят ветви нижних диафрагмальных
артерий в области ножек диафрагмы, а в области
большого таза подходят по 1-2 ветви от a. circumflexae ilii
profundae и a. iliolumbalis. В кровоснабжении
брюшины поясничных областей принимают участие также и
ветви нижних межреберных артерий. Артерии диа-
фрагмальной брюшины отходят непосредственно от
стволов или мышечных ветвей нижних
диафрагмальных артерий.
Большинство вен париетальной брюшины
сопровождают артерии, но значительно шире них.
Иннервация брюшины
Иннервация париетальной брюшины осуществляется
нервами, которые иннервируют соответствующие
участки стенок живота. В иннервации брюшины пе-

. 136 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
редней брюшной стенки принимают участие нижние
межреберные нервы, а также нервы поясничного
сплетения. В иннервации брюшины, покрывающей
диафрагму, принимают участие диафрагмальные и нижние
межреберные нервы. Иннервация брюшины задней
стенки живота осуществляется парными ветвями
поясничного сплетения, ветвями подвздошно-пояснично-
го нерва.
Общность иннервации грудной и брюшной полостей
способствует возникновению так называемых торако-
абдоминального и абдоминоторакального синдромов,
которые трудны для диагностики и сопровождаются
высокой летальностью.
При торакоабдоминальном синдроме —
заболевания органов груди (пневмонии, инфаркт миокарда,
перикардиты) протекают с ярко выраженными
абдоминальными синдромами. При абдоминоторакаль-
ном синдроме — острые заболевания органов
брюшной полости (панкреатит, перитонит, острый
аппендицит) сопровождаются явными торакальными
симптомами. Частота возникновения торакоабдоминального
и абдоминоторакального синдромов составляет
1,4-4% от общего количества больных с острой
патологией грудной и брюшной полостей, что необходимо
знать практическому хирургу.
Топография отделов брюшной полости
Брыжейка поперечной ободочной кишки делит
брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.
Деление это осуществляется не в горизонтальной
плоскости, так как поперечная ободочная кишка на своей
брыжейке опускается книзу.
Верхний и нижний этажи брюшной полости
соединяются между собой только спереди — через предсаль-

Брюшная полость
137
никовую щель и с боков — через левый и правый
боковые каналы. В верхнем этаже расположены: желудок,
селезенка, печень с желчным пузырем,
поджелудочная железа и верхняя часть двенадцатиперстной
кишки. Нижний этаж брюшной полости занимает
пространство от брыжейки поперечной ободочной кишки
до малого таза. В нем расположены нижний отдел
двенадцатиперстной кишки, часть головки
поджелудочной железы, тонкая и толстая кишка (кроме прямой),
матка, придатки (рис. 14 а, 14 б).
Рис. 14а. Верхний этаж брюшной полости.
1 — левая доля печени; 2 — диафрагма; 3 — селезенка; 4 —
желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пузырь; 7 —
правая доля печени.

138
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Рис. 146. Нижний этаж брюшной полости.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка;
3 — петли тонкой кишки; 4 — корень брыжейки тонкой
кишки; 5 — слепая кишка; 6 — задняя стенка правого
брыжеечного синуса, контуры двенадцатиперстной кишки.

Брюшная полость 139
Верхний отдел брюшной полости делится на
несколько отделов: правое и левое поддиафрагмальные
пространства и подпеченочное пространство.
Правое поддиафрагмальное пространство — часть
брюшной полости между диафрагмой спереди и
сверху, правым отделом венечной связки сзади и верхней
поверхностью печени снизу. Важной особенностью
правого поддиафрагмального пространства является
его хорошая сообщаемость с правым боковым каналом.
В положении больного на спине правое
поддиафрагмальное пространство является самым глубоким
местом, с чем связано затекание патологического
содержимого под правый купол диафрагмы с образованием
абсцессов.
Подпеченочное пространство расположено между
нижней поверхностью правой доли печени и
поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой,
двенадцатиперстной кишкой и правым углом толстой кишки
снизу. Оно делится на передний и задний отделы. Также
как и правое поддиафрагмальное, подпеченочное
пространство хорошо сообщается с правым боковым
каналом. В подпеченочном пространстве часто
располагаются абсцессы при холецистите и прободных язвах
желудка.
Преджелудочная сумка или левое
поддиафрагмальное пространство — идентичные понятия, хотя
некоторые авторы не выделяют левое поддиафрагмальное
пространство как особую часть. Верхней границей
преджелудочной сумки является диафрагма,
правой — серповидная связка печени, задней — малый
сальник и передняя стенка желудка, передней —
диафрагма и передняя брюшная стенка, нижней —
соответственно желудочно-ободочная связка. От левого
бокового канала описанное пространство отграничено
левой диафрагмально-ободочной связкой, обычно

140 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
хорошо выраженной. Из-за этого ложе селезенки
оказывается отграниченным от левого бокового канала.
Наиболее глубоким отделом левого поддиафрагмаль-
ного пространства является латеральный отдел,
расположенный вокруг селезенки — именно здесь
накапливается патологическое содержимое.
Правый и левый боковые каналы представляют^со-
бой углубления брюшины между боковыми стенками
живота и восходящим и нисходящим отделами
толстой кишки. Правый канал свободно сообщается с
правым поддиафрагмальным пространством, левый
отграничен сверху диафрагмально-ободочной связкой.
Несмотря на это, при повреждениях селезенки и
проведении пункции левого бокового канала можно
диагностировать внутреннее кровотечение на ранних
стадиях.
Отдел брюшной полости, ограниченный по
периферии ободочной кишкой, корнем брыжейки тонкой
кишки делится на правый и левый брыжеечные синусы.
Правый брыжеечный синус ограничен справа слепой и
восходящей кишкой, сверху — брыжейкой поперечной
ободочной кишки, слева и снизу — корнем брыжейки
тонкой кишки, а от малого таза — терминальным
отделом тонкой кишки. В связи с этим в илеоцекальном
синусе может скапливаться патологический выпот и
развиться абсцесс.
Левый брыжеечный синус расположен между
корнем брыжейки тонкой кишки справа, брыжейкой
поперечной ободочной кишки сверху и слева,
нисходящим отделом ободочной кишки слева. Синус открыт
книзу и свободно сообщается с полостью малого таза, в
связи с чем он легко дренируется в полусидячем
положении больного.
Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой
над двенадцатиперстно-тонкокишечным изгибом.

Брюшная полость 141
Пространство синусов заполнено петлями тонкой
кишки. Кроме брыжеечных синусов, небольшие карманы
брюшной полости могут располагаться в области илео-
цекального угла — при углублении (recessus peritonei
ileocecalis superior et inferior) в него попадает одна из
петель тонкой кишки, которая ущемляется. При
аномалиях в период эмбрионального развития образуются
карманы брюшины по задней поверхности брюшной
полости. К образующимся таким образом грыжам
относится мезентерико-париетальная грыжа. При этом
грыжевые ворота спереди образованы за счет верхней
брыжеечной артерии и вены. Подобным же образом
возникает и мезентерико-париетальная грыжа слева.
Здесь грыжевые ворота образуются за счет нижних
брыжеечных сосудов.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) —
представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую
позади желудка и малого сальника. В состав малого
сальника (omentum minus) входят две связки брюшины: lig.
hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности
и ворот печени к малой кривизне желудка и lig.
hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars
superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale
проходит общий желчный проток (справа), собственно
печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади от
протоков и артерий). Полость сальниковой сумки
сообщается с общей полостью брюшины посредством
foramen epiploicum — сальникового отверстия.
Сальниковое отверстие ограничено: сверху — хвостатой долей
печени; спереди — свободным краем lig.
hepatoduodenale; снизу — верхней частью двенадцатиперстной
кишки; сзади — листком брюшины, покрывающим
проходящую здесь нижнюю полую вену. При
кровотечении из печени или из системы печеночной артерии
(в частности из a. cysticae) кровь может быть останов-

142 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
лена за счет сдавления гепатодуоденальной связки
пальцами хирурга. При заращении сальникового
отверстия патологический выпот при перфоративных
язвах задней стенки желудка, острых панкреатитах
может скапливаться в полости малого сальника, что
затрудняет постановку диагноза. Поэтому при
перитоните, источник которого неизвестен, обязательна
ревизия задней стенки желудка.
Большой сальник (omentum majus) в виде фартука
свисает вниз от поперечной ободочной кишки,
прикрывая на большем или меньшем протяжении петли
тонкой кишки. Большой сальник состоит из четырех
листков брюшины, сращенных в виде пластинки.
Передней пластинкой большого сальника служат два
листка брюшины, отходящие вниз от большой
кривизны желудка и проходящие впереди поперечной
ободочной кишки, с которой они срастаются. Переход
брюшины с желудка на поперечную ободочную
кишку носит название lig. gastrocolicum. Указанные два
листка сальника могут опускаться впереди петель
тонкой кишки до уровня лобковых костей, далее они
загибаются, образуя заднюю пластину сальника.
С петлями тонкой кишки листки сальника в норме не
срастаются. Между передними и задними листками
имеется щелевидная полость, которая у взрослого об-
литерирована.
Дугласово пространство, или
прямокишечно-пузырное углубление у мужчин и
прямокишечно-маточное углубление у женщин, представляет собой
брюшинный мешок. Брюшина, спускаясь в полость малого
таза, покрывает его стенки и лежащие в нем органы,
в том числе и мочеполовые, поэтому отношение
брюшины здесь зависит от пола. Тазовый отдел
сигмовидной кишки и начало прямой облекаются брюшиной со
всех сторон и имеют брыжейку. Средний отдел
прямой кишки покрывается брюшиной только по перед-

Брюшная полость 143
ней и по боковым поверхностям, а нижний — не
покрыт ею. Переходя у мужчин с передней поверхности
прямой кишки на заднюю поверхность мочевого
пузыря, брюшина образует углубление между ее листками,
расположенное позади мочевого пузыря — excavatio
rectovesicalis. У женщин ход брюшины в тазу иной,
благодаря тому, что между мочевым пузырем и прямой
кишкой располагается матка, которая также
покрывается брюшиной. Вследствие этого в полости малого
таза у женщин имеются два брюшинных кармана:
excavatio rectouterina — между прямой кишкой и
маткой и excavatio vesicouterina — между маткой и
мочевым пузырем. При этом брюшина дугласова кармана
покрывает задний свод влагалища. Это обстоятельство
служит анатомическим обоснованием пункции
брюшной полости через задний свод влагалища,
Деление брюшной полости на этажи и отдельгигра-
ет важную роль при проведении ревизии брюшной
полости, которая осуществляется в определенной
последовательности. При наличии крови в брюшной
полости в первую очередь обследуют
паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную
железу. Во время ревизии печени осмотру доступны ее
передний край и нижняя поверхность, причем
нижняя поверхность становится видной лишь после
отведения поперечной ободочной кишки книзу, а края
печени — кверху. Визуально определяют состояние
желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной
связки. Диафрагмальную поверхность печени
обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под
купол диафрагмъь Для осмотра селезенки желудок
оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки —
книзу. Это позволяет обнаружить повреждения
нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое
подреберье, пальпаторно определяют наличие
повреждений остальных ее отделов. Обнаружить поврежде-

144 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ния поджелудочной железы можно лишь после
рассечения желудочно-ободочной связки.
Осмотр полых органов также должен производиться
в строгой последовательности. Вначале осматривают
переднюю стенку желудка, его пилорический отдел,
верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной
кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего
рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения
повреждений задней стенки нисходящих отделов
двенадцатиперстной кишки нужно воспользоваться приемом
Кохера — рассечь париетальный листок брюшины по
наружному краю вертикальной части двенадцатиперстной
кишки и, мобилизовав киш^су, тщательно осмотреть ее
поверхность.
Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой
последовательности — от вышележащего участка,
фиксированного связками Трейтца. Методичность
заключается в тщательном поочередном осмотре каждой
петли по ее свободному и брыжеечному краям. Осмотр
толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального
угла. Особенно тщательно осматривают правый и левый
изгибы ободочной кишки.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают
осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого
пузыря, матки с придатками, контуров почек. По ходу
операции брюшную полость осушают, удаляют
содержимое из каналов и синусов, при необходимости —
вводят дренажи.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Общая характеристика
Желудок (ventriculus, gaster) является органом с
многозначными функциями. Ферментативная, химиче-

Хирургическая анатомия желудка 145
екая и механическая обработка пищи в желудке имеет
важное физиологическое значение для всего
пищеварения. Участие желудка в водном обмене,
кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто
пищеварительной функцией.
В соответствии со своими важными функциями
желудок имеет наиболее сложное строение, включая
железистый и мышечный аппарат, сосудистые и нервные
образования.
Патологические процессы в желудке могут
приводить к значительным изменениям анатомии желудка,
его сосудистых и нервных образований.
Желудок представляет собой мешкообразное
расширение пищеварительного тракта, расположенное
между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Различают его переднюю стенку (paries anterior) и
заднюю стенку (paries posterior). Вогнутый край
желудка, обращенный вверх и вправо, называется малой
кривизной (curvatura ventriculi minor); выпуклый
край, обращенный вниз и влево — большой кривизной
(curvatura ventriculi major). На малой кривизне,
ближе к выходному отделу желудка, имеется вырезка —
incisura angularis, где два участка малой кривизны
сходятся под острым углом — angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место
входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum,
прилежащая часть желудка называется pars cardiaca;
место выхода — привратник (pylorus), его отверстие —
ostirnn pyloricum, а прилежащая часть желудка — pars
pylorica; куполообразная часть желудка влево от
ostium cardiacum называется сводом (f ornix) или дном
(fundus). Тело желудка (corpus ventriculi)
простирается от свода до пилорической части. Pars pylorica
разделяется в свою очередь на antrium pyloricum и canalis
pyloricus (рис. 15).

146
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Pars
cardiaca
Fundus
ventriculi
Fornix ventriculi
Vestibulum
pyloricum
Canalis
pyloricum
Pars
subcardiacai/CorpUS
ventricu
Pars
antropylorica
Sinus
ventriculi
б
Рис. 15. Анатомическая и рентгенологическая
номенклатура отделов желудка.
а — анатомическая номенклатура; б — рентгенологическая
номенклатура.
Большая часть желудка расположена в левом
подреберье, а антральный отдел находится в собственно
надчревной области. При нормальном расположении
желудка пальпации доступен только его антральный
отдел. Желудок граничит с левой и правой долями
печени, желчным пузырем справа, селезенкой слева,
диафрагмой сверху, поперечной ободочной кишкой
снизу и поджелудочной железой сзади.
Стенка желудка состоим из трех оболочек:
1. Tunica mucosa — слизистая оболочка, с сильно
развитой подслизистой.
2. Tunica muscularis — мышечная оболочка.
3. Tunica serosa — серозная оболочка (рис. 16 а и 16 б).

Хирургическая анатомия желудка
147
12
Рис. 16а. Строение стенки желудка (по Р. Д. Синельникову).
Слизистая оболочка желудка (внутренняя поверхность
задней стенки).
1 — свод желудка; 2 — складки желудка; 3 — слизистая
оболочка желудка; 4 — подслизистая основа; 5 — мышечная
оболочка желудка; 6 — отверстие привратника; 7 —
сфинктер привратника; 8 — привратниковая (пилорическая) часть
(канал привратника); 9 — канал желудка; 10 — кардиаль-
ная часть; 11 — кардиальное отверстие; 12 — слизистая
оболочка пищевода.

148
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Рис. 166. Строение стенки желудка (по Р. Д.
Синельникову). Мышечная оболочка (внутренняя поверхность задней
стенки).
1 — мышечная оболочка пищевода; 2 — передняя стенка
желудка; 3 — свод желудка; 4 — круговой слой мышечной
оболочки; 5 — сфинктер привратника; 6 — двенадцатиперстная
кишка; 7 — задняя стенка желудка; 8 — косые волокна.
Слизистая оболочка желудка по своему строению
неоднородная. В области тела и дна желудка
расположены главные и обкладочные клетки, продуцирующие
соляную кислоту и пепсин. Железы слизистой
оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин,
который имеет щелочную реакцию. Граница между
телом и антральным отделом желудка легко определяет-

Хирургическая анатомия желудка 149
ся при рН-метрии, что является важным моментом при
экономных резекциях желудка во избежание развития
пептических язв анастомоза.
Угол, под которым пищевод соединяется с
желудком, называется углом Гиса. Соответственно углу Гиса
в полости желудка расположена складка слизистой
оболочки — клапан Губарева. Этот анатомический
механизм, наряду с физиологическим, обладает антиреф-
люксными свойствами.
Фиксация желудка осуществляется за счет
укрепления пищеводно-желудочного перехода в
пищеводном отверстии диафрагмы; привратника — к задней
брюшной стенке, а также связочным аппаратом
желудка. Различают поверхностные и глубокие связки
желудка. Поверхностные связки лежат во
фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. К
поверхностным связкам относят следующие 6 связок,
непосредственно переходящих друг в друга:
1. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum)
располагается между большой кривизной
желудка и поперечной ободочной кишкой.
2. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastro-
lienale) располагается между большой кривизной
желудка и селезенкой от ее нижнего до верхнего
полюса, являясь продолжением влево желудоч-
но-ободочной связки.
3. Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastro-
phrenicum) состоит из одного листка брюшины,
формируясь за счет перехода париетальной
брюшины с диафрагмы в висцеральную,
покрывающую переднюю поверхность дна желудка и
частично кардию.
4. Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phreni-
coesophageum) образована также одним листком

150 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
брюшины и представляет собой переход
париетальной брюшины диафрагмы в висцеральную
брюшину пищевода и кардии.
5. Печеночно-желудочная связка (lig. hepato-
gastricum) натягивается между малой кривизной
и воротами печени.
6. Печеночно-привратниковая связка (lig. hepato-
pyloricum) является непосредственным
продолжением печеночно-желудочной связки, имеет
форму узкой полосы, протянутой между
воротами печени и привратником.
Глубокие связки желудка выявляются после
рассечения желудочно-ободочной связки и перемещения
желудка кверху при вскрытой сальниковой сумке. Их
три:
• 1. Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-
pancreaticum) образуется в результате перехода
брюшины с верхнего края поджелудочной
железы на заднюю поверхность тела желудка, кардии
и дна желудка.
2. Привратниково-поджелудочная связка (lig. pylo-
ropancreaticum) расположена ме&сду пилориче-
ским отделом желудка и правой частью тела
поджелудочной железы.
3. Боковые диафрагмально-пищеводные связки
(правая и левая) — ligg. phrenicoesophagea
lateralia dextrum et sinistrum, связывают
боковые Стенки пищевода с ножками диафрагмы.
Кровоснабжение Желудка
Желудок хорошо кровоснабжается окружающими его
сосудами (рис. 17).

Хирургическая анатомия желудка
151
13
8 7
Рис. 17. Артерии желудка (по И. Литтманну, 1970).
1 — пищеводная ветвь; 2 — нижняя диафрагмальная
артерия; 3 — чревный ствол; 4 — левая желудочная артерия; 5 —
селезеночная артерия; 6 — левая желудочно-сальниковая
артерия; 7,11 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — нижняя
панкреатодуоденальная артерия; 9 — правая
желудочно-сальниковая артерия; 10 — верхняя
панкреатодуоденальная артерия; 12 — гастродуоденальная артерия; 13 —
правая желудочная артерия; 14 — общая печеночная
артерия.
Основным питающим его сосудистым стволом
является чревный ствол (truncus caeliacus), от которого
непосредственно отходит левая желудочная артерия (а.

152 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
gastrica sinistra). Левая желудочная артерия идет по
верхнему краю поджелудочной железы в желудоч-
но-поджелудочную складку и подходит к стенке
желудка у кардиального края малой кривизны, где
делится на восходящую и нисходящую ветви. В 20%
случаев вместо восходящей ветви образуется левоже-
лудочно-печеночный ствол, т. е. дополнительная левая
печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю
печени. Левая желудочная артерия является
единственной артерией, которая при перевязке остальных
желудочных артерий может обеспечить полноценное
кровоснабжение желудка.
От общей печеночной артерии (a. hepaticae
communis) или одной из ее ветвей отходит правая
желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая
значительно тоньше левой желудочной артерии и анастомо-
зирует с ней.
Большая кривизна желудка также хорошо крово-
снабжается окружающими сосудами. Здесь проходят
левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica
sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии
(a. lienalis), и справа от желудочно-двенадцатиперстной
(a. gastroduodenalis) — правая желудочно-сальниковая
артерия (a. gastroepiploica dextra).
Дно желудка кровоснабжается через короткие
желудочные артерии (аа. gastricae breves). Эти тонкие не-
анастомозирующие сосуды (в количестве 3-4),
берущие начало от селезеночной артерии непосредственно
в воротах селезенки, достигают желудка в составе же-
лудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночнои
связок. Эти сосуды обеспечивают полноценное
кровоснабжение культи желудка после субтотальной
резекции желудка. После субтотальной резекции других
источников кровоснабжения культи желудка не
имеется. При спленэктомии короткие артерии желудка
сохранить невозможно, поэтому сочетание субтотальной

Хирургическая анатомия желудка 153
резекции желудка со спленэктомией является
недопустимым.
Кроме основных сосудов желудка, являющихся
постоянными, имеется еще несколько непостоянных
артерий. Наиболее крупная из них — задняя артерия
желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней
восходящей артерией желудка. Эта артерия
встречается в 10-20% случаев, она проходит вертикально от
селезеночной артерии на середине расстояния между
чревным стволом и воротами селезенки (место
расположения аневризмы селезеночной артерии). Задняя
артерия желудка кровоснабжает дно желудка. Только
эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи
желудка после субтотальной резекции желудка со
спленэктомией.
Кардиальная часть желудка получает питание от
сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Это
нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) и
артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка
кровью служит также отходящая от верхней
брыжеечной артерии нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-
ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior), которая
способна на протяжении верхней поджелудочно-две-
надцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной
артерий транспортировать в ретроградном
направлении столько крови, что некроз не наступает даже после
перевязки чревного ствола.
Венозная система желудка состоит из идущих вдоль
большой и малой кривизны аркад. Венечная вена
желудка (v. coronaria ventriculi) — это устаревшее
название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая
желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней
части печеночно-двенадцатиперстной связки), в
селезеночную вену, или в место впадения селезеночной
вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном
случае в то же устье впадает и нижняя брыжеечная

154 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
вена). Остальные вены сопровождают артерии и
впадают в систему воротной вены. Венозное сплетение
вокруг кардии соединяет портальную и кавальную
венозные системы, что имеет значение при портальной
гипертензии.
Иннервация желудка
Источниками иннервации желудка служат
блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его
производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное,
верхнее брыжеечное).
Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе,
образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов
и их волокна перемешиваются и многократно
соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви
пищеводного сплетения концентрируются в несколько
стволов, которые, проходя по передней (ветви левого
блуждающего нерва) и задней (ветви правого
блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь
отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению.
Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter)
в брюшной полости чаще располагается по задней
поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой
ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в
7%), также редко правый ствол подходит к желудку в
виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней
поверхности пищевода, а другая — по боковой.
Достигнув кардии, правый ствол основной массой
направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и
одну крупную ветвь — к малой кривизне желудка
(нерв Латарже).
Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister)
при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей.
В области кардии ветви левого блуждающего ствола
отдают большое количество коротких ветвей к кардии,

Хирургическая анатомия желудка 155
дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне
(нерв Латарже), которая является преимущественно
двигательной.
Стволовая ваготомия предусматривает пересечение
блуждающих нервов на уровне главного ствола,
селективная ваготомия — ниже отхождения печеночной и
чревной ветвей, проксимальная — ниже печеночной
и чревной ветвей с сохранением нерва Латарже.
В составе чревного сплетения различают чревные
узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от
чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел
(ganglion mesentericum superius), находящийся снизу
от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме
ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и
малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви
поясничных узлов пограничного ствола, а также диа-
фрагмальные нервы.
Аимфоотток от желудка
Лимфатическую систему желудка делят на пять
отделов. По малой кривизне расположены: zona cardiaca,
zona coronaria, zona pylorica. Co стороны большой
кривизны — zona gastroepiploica sihistra et zona gastro-
epiploica dextra соответственно. Границы каждого из
перечисленных отделов переходят друг в друга, а
лимфатические сосуды в стенке желудка образуют общую
анастомозирующую сеть. Первыми на пути лимфы,
оттекающей от желудка, являются лимфатические узлы,
расположенные по малой и большой кривизне. Далее
идут паракардиальные, пара- (ретро-) пилорические,
ретропанкреатические, параортальные и медиасти-
нальные лимфатические узлы. Современная система
лимфооттока желудка включает в себя 16 групп лимфо-.
узлов, расположенных в полости живота, и 2 группы
в полости груди (рис. 18).

156
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Рис. 18. Лимфоотток от желудка.

Хирургическая анатомия желудка 157
1. Правые паракардиальные лимфоузлы.
2. Левые паракардиальные лимфоузлы.
3. Лимфоузлы малой кривизны желудка.
4. Лимфоузлы большой кривизны желудка.
5. Надпривратниковые лимфоузлы.
6. Подпривратниковые лимфоузлы.
7. Лимфоузлы левой желудочной артерии.
8. Лимфоузлы общей печеночной артерии.
9. Лимфоузлы чревного ствола.
10. Лимфоузлы ворот селезенки.
11. Лимфоузлы середины селезеночной артерии.
12. Лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной
связки.
13. Лимфоузлы задней поверхности головки
поджелудочной железы.
14. Лимфоузлы основания верхней брыжеечной
артерии
15. Лимфоузлы средней ободочной артерии.
16. Парааортальные лимфоузлы.
110. Нижние параэзофагеальные лимфоузлы.
111. Диафрагмальные лимфоузлы.
1,2 — околокардиальные лимфатические узлы; 3 —
верхние желудочные лимфатические узлы; 4s — левые нижние
желудочные лимфатические узлы; 4d — правые нижние
желудочные лимфатические узлы; 5 —
надпривратниковые лимфатические узлы; 6 — привратниковые
лимфатические узлы; 7 — левожелудочные лимфатические узлы;
8,12 — печеночные лимфатические узлы; 9 — чревные
лимфатические узлы; 10 — селезеночные лимфатические узы;
11 — поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы;
13 — поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические
узлы; 14, 15 — верхние брыжеечные лимфатические узлы;
16 — парааортальные лимфатические узлы.

158 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Все внеорганные лимфатические пути желудка
формируют 6 лимфатических коллекторов, или путей, из
которых 4 являются наиболее крупными. Лимфоген-
ное метастазирование при раке желудка происходит по
этим коллекторам обязательно вдоль кровеносных
сосудов, а именно вдоль артерий желудка.
Лимфатические узлы первых 6 групп являются па-
ракардиальными: нечетные группы по малой кривизне
(1, 3, 5), четные группы по большой кривизне (2, 4, 6).
Из этих 6 групп лимфа оттекает в 3 группы
лимфоузлов ветвей чревного ствола (7, 8, 9). Из этих 3 групп
лимфа оттекает в группы парааортальных лимфоузлов
(16, 110, 111).
Группа лимфоузлов 10 (ворот селезенки) является
первым этапом лимфооттока вдоль коротких артерий
желудка, а не вторым этапом. Точно так же, группа
лимфоузлов 11 (середины селезеночной артерии)
является первым этапом лимфооттока вдоль задней
артерии желудка и лежат узлы в основании именно этой
артерии. На задней поверхности желудка в области дна
других лимфоузлов этой артерии не имеется. Таким
образом, вторым этапом эта группа быть не может.
При отсутствии задней артерии желудка эта группа
располагается в воротах селезенки, и называется
группой 10.
Из группы печеночно-двенадцатиперстной связки
(12) лимфа оттекает в парааортальные лимфоузлы
(16). Все лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной
связки сопровождают левую и правую печеночную
артерию. Поэтому при отхождении правой печеночной
артерии от верхней брыжеечной артерии лимфоузел
правой печеночной артерии будет находиться в ее
основании позади головки поджелудочной железы и будет
называться группой 13. А лимфоотток из этой группы
будет осуществляться в лимфоузлы группы 14, а не

Хирургическая анатомия желудка 159
только в парааортальные лимфоузлы (16). Это 2
лимфатических коллектора печеночных артерий — 2 пути
лимфогенного метастазирования рака выходного
отдела желудка.
При раке тела желудка лимфогенное метастазиро-
вание происходит по коллектору левой желудочной
артерии через группы лимфатических узлов: 1, 3,
5 > 7, а также по коллектору общей печеночной
артерии через группы лимфатических узлов: 4, 6 > 8.
Затем лимфа оттекает по следующему пути: 7, 8 >16.
Это 2 пути лимфогенного метастазирования рака тела
желудка.
При раке кардиального отдела желудка
лимфогенное метастазирование происходит по еще одному
коллектору левой желудочной артерии, проходящему
через другие группы лимфоузлов: 1, 2 > 7, а также по
коллектору селезеночной артерии в группу чревного
ствола через группы лимфоузлов 4, 10, 11 > 9. Затем
лимфа оттекает по пути 7, 9 > 16. Это 2 пути
лимфогенного метастазирования рака тела желудка.
В ряде случаев может происходить
метастазирование рака желудка не по 2, а по 4 коллекторам
(перстневидно-клеточный рак желудка). Но в любом случае
пораженные лимфоузлы принадлежат вышеописанным
лимфатическим коллекторам, сопровождающим
кровеносные сосуды. В самом коллекторе лимфа может
проходить минуя отдельные этапы, но проходя
лимфоузлы не насквозь, а рядом с ними. Например, в дис-
тальном отделе желудка метастазирование может
вовлечь группы 12 и 13, без поражения группы 5, 6.
Именно такой коллектор описан выше.
Лимфоузлы над диафрагмой в полости груди (110,
111) — это более высокая локализация парааорталь-
ных лимфоузлов (16).

160 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Общая характеристика
Печень (hepar) представляет собой один из наиболее
крупных органов человеческого тела. Она
располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое
поддиафрагмальное пространство, надчревную область
и частично левое подреберье. Масса печени подвержена
большим колебаниям — в диапазоне 1200-1800 г для
взрослого человека.
Печень имеет наиболее важное значение в процессе
пищеварения и в обмене веществ. Печень принимает
участие во всех видах обмена: белковом, жировом и
углеводном. В углеводном обмене печень удерживает
сахар, поступающий с кровью от кишечника. Основная
часть углеводов, приносимых в печень кровью
воротной вены, перерабатывается в гликоген. После
резекции печени может быть резкое падение уровня сахара
крови.
Не менее важна роль печени в белковом обмене.
Синтез большинства белков плазмы крови происходит
именно в печени. Печень участвует в синтезе и обмене
витаминов А, группы В, витаминов D, Е и К. Витамин
К и протромбин играют важную роль в процессе
свертывания крови. Печень вырабатывает желчные
пигменты, холестерин. Велика роль печени в
дезинтоксикации продуктов распада, появляющихся в процессе
обмена.
Анатомическая характеристика печени
Печень имеет клиновидную форму со сглаженными
краями. Форма и размеры печени непостоянны.

Хирургическая анатомия печени и желчных путей 161
У взрослых длина печени достигает 25-30 см,
ширина — 15-20 см, высота — 9-14 см. Форма печени
зависит от возраста, телосложения и ряда других причин.
Печень имеет две поверхности: висцеральную
(facies visceralis) и диафрагмальную (facies diaph-
ragmatica). На диафрагмальнои поверхности печени
различают верхнюю, переднюю, правую и заднюю
части. Передний край печени всегда острый, а задний и
нижний — более или менее закруглены. На переднем
крае печени имеется вырезка, через которую проходит
круглая связка. Рельеф висцеральной поверхности
печени неравномерный, ее пересекают борозды.
Поперечная борозда соответствует воротам печени.
Печень подразделяется на неодинаковые по
величине правую и левую доли. Границей между ними
является серповидная связка. Кроме того, выделяют
квадратную и хвостатую доли, относящиеся к правой доле.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за
исключением ворот и дорсальной части диафрагмальнои
поверхности. Брюшинный покров при переходе с
печени на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие
органы образует ее связочный аппарат. Различают
следующие связки:
1. Серповидная связка — lig. falciforme hepatis —
натянута в сагиттальной плоскости между
диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.
2. Круглая связка печени — lig. teres hepatis, с
которой сливается передний конец серповидной,
сначала залегает в борозде пупочной вены на
нижней поверхности печени, а затем,
направляясь вперед и вниз, заканчивается в области
пупка. В круглой связке печени располагается обли-
терированная пупочная вена.
3. Венечная связка печени — lig. coronarium
hepatis — состоит из двух частей: из печеноч-
6 Зак.№1841

162 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
но-почечной связки, которая соединяется с пред-
почечной фасцией, а также из печеночно-диа-
фрагмальной связки, которая направляется от
нижней поверхности диафрагмы к диафрагмаль-
ной поверхности печени. Венечная связка
является замкнутой в виде круга, и именно эта связка
отграничивает внебрюшинное поле печени.
4. Левая треугольная связка — lig. triangulare
sinistrum — натянута между нижней
поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой
доли печени. Содержит слепые внепеченочные
, желчные ходы, которые могут стать источником
желчного перитонита.
5. Правая треугольная связка — lig. triangulare
dextrum — располагается между диафрагмой и
правой долей печени. Скорее всего тоже
содержит желчные ходы, хотя это документально не
подтверждено.
К прилегающим органам от печени переходят пече-
ночно-желудочная связка, печеночно-двенадцатипер-
стная связка, печеночно-пилорическая связка.
Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудоч-
ная и печеночно-пилорическая связки, соединяющие
двенадцатиперстную кишку, кардиальный отдел
желудка и его малую кривизну с печенью, составляют малый
сальник. В структуре малого сальника наибольшее
значение имеет печеночно-двенадцатиперстная связка.
Влево печеночно-двенадцатиперстная связка продолжаг-
ется в печеночно-пилорическую, вправо —
заканчивается свободным краем. Между листками печеноч-
но-двенадцатиперстной связки проходят кровеносные
и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы
печени. В ней располагаются печеночные артерии и
пузырная артерия, справа — желчные протоки, сзади от
артерий и протоков — воротная вена. Позади воротной

Хирургическая анатомия печени и желчных путей 163
вены может располагаться правая печеночная
артерия, если она отходит от верхней брыжеечной артерии
или аорты.
В случае кровотечений из печени можно быстро
сдавить двумя пальцами кровеносные сосуды, проходящие
в печеночно-двенадцатиперстной связке. Длительное
пережатие воротной вены в случае кровотечения из нее
опасно. После пережатия и восстановления кровотока
может развиться гемодинамический шок вследствие
депонирования 1,5 л крови в печени и 2,5 л крови в
бассейне воротной вены, то есть всего — 4 л в венозной
части сосудистого русла. Чтобы этого не произошло,
одновременно с пережатием воротной вены пережимают и
брюшную аорту.
Сальниковая сумка — bursa omentalis —
ограничивает собой щелевидное пространство над печенью.
Сумка сообщается с брюшной полостью посредством
сальникового отверстия — foramen epiploicum
(Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот
печени и ограничено спереди
печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной,
сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным
отделом двенадцатиперстной кишки. Сальниковое
отверстие имеет диаметр в среднем 3-4 мм. При
операциях на печени и желчных путях через сальниковое
отверстие производят пальпацию общего желчного
протока, головки поджелудочной железы.
Сегментарное строение печени
В настоящее время деление печени проводят по 2
системам: портальной и кавальной. Для хирурга значение
имеет деление печени по портальной системе, так как
именно портальная система соответствует системе
кровоснабжения печени по воротной вене и печеночным
артериям, а также системе формирования желчных

164 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
протоков. Кавальные сегменты являются вторичными
и соответствуют путям оттока крови из печени.
По внутриорганной архитектонике портальных
элементов печень делится на 8 сегментов. Каждый из
сегментов по сосудисто-секреторному снабжению
автономен и независим от других частей печени. 4 сегмента
составляют левую половину печени (сегменты I-IV),
4 сегмента составляют правую половину печени
(сегменты V-VIII). Граница между правой и левой
половинами печени проходит по линии Рекс—Кантля
(прямая линия на диафрагмальнои поверхности печени от
середины нижней полой вены до середины ложа
желчного пузыря).
8 анатомических портальных сегментов печени
пронумерованы по часовой стрелке, начиная от хвостатой
доли печени (это сегмент I). Сегменты II и III печени
составляют левую долю печени (II — сзади, III —
спереди). Сегмент IV печени — самый большой. Он
располагается от серповидной связки печени до линии Рекс —
Кантля. Сегменты V-VIII располагаются правее
указанной линии и примерно равны по величине.
Сегменты V и VI — передние, сегменты VII и VIII — задние,
сегменты V и VIII — медиальные и сегменты VI и VII —
латеральные.
Типичное деление воротной вены на две ветви
встречается в 85-90% случаев. Правая воротная вена
короткая, длина ее обычно не превышает 2-3 см, она
идет вправо и делится на правую парамедианную и
правую латеральную вены. Правая парамедианная
вена снабжает V и VIII сегменты. Левая воротная вена
снабжает кровью левую половину печени. Длина
левой воротной вены больше, чем правой, и составляет
3-5 см. Из вариантов ветвления воротной вены чаще
других встречаются трифуркация, проксимальное
смещение правой латеральной вены, квадрифурка-
ция, транспозиция правой парамедианной вены
справа налево.

Хирургическая анатомия печени и желчных путей 165
Отток крови из печени осуществляется по
печеночным венам. Основных печеночных вен три: правая,
средняя и левая. Среднюю печеночную вену называют
также «осью печени», она проходит в толще срединной
фиссуры печени и может служить ориентиром для
нахождения последней. Левая печеночная вена в своей
конечной части располагается в толще левой
портальной фиссуры, затем она выходит из ткани печени,
проходит по заднему ее краю и впадает не в нижнюю
полую, а в среднюю печеночную вену. Участки печени,
которые дренируются печеночными венами, называют
кавальными долями. По правой печеночной вене
осуществляется отток из VI, VII и частично — из V и
VIII сегментов, по средней печеночной вене — из IV и
частично — из V и VIII сегментов, по левой печеночной
вене — из II и III сегментов.
Артерии печени
Артериальное кровоснабжение печень получает из
общей печеночной артерии (a. hepatica communis),
являющейся ветвью чревного ствола. Общая печеночная
артерия имеет диаметр 0,5-0,8 см. Проходит забрюшинно,
вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо,
книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадца-
типерстной связки. Здесь она непосредственно под
привратником, не доходя 1-2 мм до общего желчного
протока, делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию
(a. gastroduodenalis) и собственно печеночную артерию
(a. hepatica propria). Собственная печеночная артерия
поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной
связке; при этом она располагается левее и глубже
общего желчного протока и впереди от воротной вены.
Диаметр собственной печеночной артерии колеблется
от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в
своем начальном отделе отдает ветвь — правую желудоч-

166 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ную артерию (a. gastrica dextra) и в связке делится на
правую и левую ветви.
Левая печеночная артерия кровоснабжает левую
половину печени: левую, квадратную и хвостатую доли
печени. Диаметр левой печеночной артерии составляет
до 0,3 см. Правая печеночная артерия обычно крупнее
левой. Диаметр ее равен до 0,4 см. Она кровоснабжает
правую долю печени и дает артерию к желчному
пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная
артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади.
Индивидуальные различия форм собственной
печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком
диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica
sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней
брыжеечной артерии. Один ствол собственной печеночной
артерии наблюдается в 50-80% случаев. В 20% —
отмечается отсутствие собственной печеночной артерии,
и правая, и левая печеночные артерии возникают
самостоятельно из общей печеночной артерии. Печень
могут питать 2-3 и более печеночных артерий. О
печеночной артерии, начинающейся от левой желудочной
артерии, необходимо помнить при перевязке a.
gastrica sinistra во время резекции желудка, чтобы не
вызвать опасное осложнение — развитие некроза печени
после лигирования печеночной артерии.
Капилляры печени представлены только венозными
капиллярами, так называемыми синусоидами.
Артериальные капилляры в печени отсутствуют не только
после рождения, но и в процессе эмбриогенеза их нет.
Желчные пути
Печеночные желчные протоки
Из печени выходят обычно два протока. Иногда эта
закономерность нарушается, и тогда в воротах печени
наблюдается несколько протоков (3-5).

Хирургическая анатомия печени и желчных путей . 167
Внутрипеченочные протоки, дренирующие левую,
квадратную и хвостатую доли печени, при своем
слиянии образуют левый печеночный проток (ductus
hepaticus sinister); протоки правой доли печени
формируют правый печеночный проток (ductus hepaticus
dexter). При слиянии этих протоков образуется общий
печеночный проток (ductus hepaticus communis). При
слиянии общего печеночного и пузырного протоков
образуется общий желчный проток — ductus choledochus.
Правый печеночный проток обычно располагается в
воротах печени. Длина его колеблется от 0,4 до 1 см,
диаметр — от 0,2 до 1,2 см. Чаще правый печеночный
проток располагается сзади и над правой воротной
веной. Печеночная артерия обычно проходит ниже
правого печеночного протока, а иногда — впереди от него.
Левый печеночный проток всегда располагается вне
паренхимы печени. Он находится впереди и над
воротной веной. Средняя длина левого печеночного
протока — 2,0 см, а диаметр — от 0,2 до 0,9 см. Анатомия
левого печеночного протока по сравнению с правым
отличается большим постоянством. Поэтому при
операциях на желчных путях в области ворот печени
левый печеночный проток является важным
ориентиром. Существование анастомозов между системами
правого и левого печеночных протоков не установлено.
Общий печеночный проток — ductus hepaticus
communis — образуется соединением правого и левого
печеночных протоков впереди бифуркации воротной
вены. Средняя длина его — около 2,5 см, а диаметр —
от 0,3 до 1,1 см. Общий печеночный проток является
как бы продолжением левого печеночного протока.
Серьезные осложнения могут возникнуть при операции
в случае переднего расположения правой печеночной
артерии по отношению к общему печеночному протоку:
ее можно по ошибке принять за артерию желчного
пузыря и перевязать при холецистэктомии, вызвав этим
некроз правой половины печени.

168 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Желчные протоки отличаются большой
вариабельностью. Формирование общего печеночного протока из
правого и левого происходит только в 57-72% случаев.
Часто наблюдается отсутствие одного или обоих
печеночных протоков, вместо них существует 3-4 протока
секторов и сегментов.
Желчный пузырь и его проток
Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на висцеральной
поверхности печени на границе правой и квадратной
долей печени. Желчный пузырь имеет грушевидную
форму и подразделяется на три отдела: дно, шейку и тело.
Шейка пузыря продолжается непосредственно в
пузырный проток. Она обращена в сторону ворот печени и
залегает вместе с пузырным протоком в
печеночно-двенадцатиперстной связке. Стенка желчного пузыря, вблизи его
шейки, иногда, чаще справа, образует своеобразный
карман. Образующиеся в этом кармане камни могут стать
причиной сдавления пузырного протока. Отсутствие
желчного пузыря казуистическая редкость, а 2 желчных
. пузыря встречается в 1 случае на 43 000.
Пузырный проток (ductus cysticus) впадает в
печеночный проток справа, после чего образуется общий
желчный проток. У места перехода шейки желчного пузыря в
пузырный проток над последним проходит пузырная
артерия. На этом же уровне кзади от пузырного протока
располагается правая ветвь печеночной артерии.
Пузырный проток сливается с общим печеночным под острым
или тупым углом. В 25% случаев эти протоки идут почти
параллельно и разделены небольшой прослойкой
соединительной ткани.
В норме — впадение пузырного протока в
печеночный происходит в непосредственной близости от
шейки пузыря, но подвержено чрезвычайно большим
вариациям. Длина протока колеблется от 2 до 10 см,
чаще всего равна 3-4 см. Не менее, чем в 1% случа-

Хирургическая анатомия печени и желчных путей 169
ев пузырный проток впадает в правый печеночный
проток, при этом внешне представляется, что правый
печеночный проток впадает в пузырный проток. В этой
ситуации очень часто совершаются ошибки и правый
печеночный проток пересекается или лигируется.
Следствием является механическая желтуха или желчный
перитонит. Возможен спиральный ход пузырного
протока, но всегда пузырный проток огибает печеночный
проток сзади и никогда не делает 2 оборота вокруг.
Правая печеночная артерия проходит параллельно
пузырному протоку независимо от варианта отхожде-
ния артерии.
Пузырная артерия (рис. 19)
Рис. 19. Артерии желчных путей (схема).
1 — собственная печеночная артерия; 2 — гастродуоденаль-
ная артерия; 3 — панкреатодуоденальная артерия; 4 —
верхняя брыжеечная артерия; 5 — пузырная артерия.

170 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
У 90% людей пузырная артерия отходит от правой
печеночной и, окруженная рыхлой субсерозной
клетчаткой, идет вправо и наискось к левой боковой
поверхности шейки желчного йузыря. Место
прикрепления пузырной артерии к желчному пузырю постоянно
и соответствует положению в области шейки желчного
пузыря лимфатического узла Москаньи (лимфоузел —
страж пузырной артерии).
На границе между шейкой и телом артерия делится
на две ветви — переднюю и заднюю, которые тянутся
ко дну пузыря. Длина ствола артерии — 1-2 см,
диаметр — 1-2 мм. При длительном воспалении пузыря,
сопровождающемся его увеличением, калибр артерии
увеличивается; при сморщенных, атрофичных —
просвет сосуда становится меньше.
Встречается много вариантов отхождения и
расположения пузырной артерии. Она может отходить от
правой печеночной артерии, собственно печеночной
артерии, от желудочно-дуоденальной артерии, т. е. от
любого сосуда, занимающего крайнее правое
положение в печеночно-двенадцатиперстной связке. Но во
всех случаях пузырная артерия отходит в одном и том
же направлении под углом 40-50° от более крупной
артерии в направлении шейки желчного пузыря. Место
отхождения пузырной артерии определяется более
высоким или более низким расположением шейки
желчного пузыря по отношению к
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Общий желчный проток
Длина общего желчного протока варьирует, чаще всего
она равна 5-7 см, диаметр протока около 5 мм, но
неодинакова по всей длине. Общий желчный проток
наиболее узок у впадения в двенадцатиперстную кишку.
В патологических условиях он способен сильно
растягиваться до диаметра 2-3 см.

Хирургическая анатомия печени и желчных путей 171
В общем желчном протоке принято различать 4 части:
супрадуоденальную, ретро дуоденальную,
панкреатическую и внутристеночную — дуоденальную. Супрадуоде-
нальная часть лежит в правом углу печеночно-дуоде-
нальной связки на воротной вене, выступая за ее край
вправо на 5 мм. В 50% случаев вдоль наружного края
двенадцатиперстной кишки проток перекрещивает
желудочно-дуоденальная артерия и всегда — панкреа-
тодуоденальная артерия. Ретродуоденальная часть
общего желчного протока лежит позади верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Позади
протока проходит нижняя полая вена.
Панкреатическая часть общего желчного протока имеет длину 3 см
и проходит между головкой поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишкой. При этом проток лежит
или на поверхности железы (редко), или у 90% людей
проходит сквозь нее.
Внутристеночная часть общего желчного протока
имеет в длину 1-2 см и наискось прободает стенку
двенадцатиперстной кишки и выходит в кишку на фатеро-
вом сосочке. Место впадения варьирует. В среднем
только у 40% людей сосочек располагается в типичном
месте — в середине вертикальной части
двенадцатиперстной кишки. В половине случаев сосочек находится в
нижней половине вертикальной части, а у 10% — около
верхнего изгиба. Понятно, что часто встречающееся в
руководствах указание о расположении папиллы точно
по середине вертикальной части двенадцатиперстной
кишки дезориентирует хирурга. В фатеров сосочек
впадает основной проток поджелудочной железы (вирсун-
гов проток).
Лимфатическая система печени
Печень содержит лимфатическое русло, только
сопровождающее эпителий желчных протоков. В составе
печеночных долек лимфатический дренаж отсутствует.

172 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
В интраорганных сосудах печени различают
поверхностные и глубокие. Лимфатические сосуды диа-
фрагмальной поверхности направляются в
региональные узлы, расположенные в грудной полости — над
диафрагмой, в средостении, и в брюшной полости.
Лимфатические сосуды наружной группы
направляются в лимфатические узлы брюшной и грудной полости.
Сосуды внутренней группы направляются к
печеночным венам и к нижней полой вене. Передние сосуды
диафрагмальной поверхности правой .доли печени
переходят на желчный пузырь или уходят в борозду
пупочной вены. На висцеральной поверхности печени
выделяют внутреннюю и заднюю группу
лимфатических сосудов. Задние коллекторы направляются к
нижней полой вене и впадают в узлы, расположенные
возле брюшного отдела аорты. Внутренние
коллекторы висцеральной поверхности правой доли идут на
желчный пузырь, из которого выходят лимфатические
сосуды, к пузырному лимфатическому узлу,
расположенному у шейки желчного пузыря.
Иннервация печени, желчного пузыря
и желчевыводящих путей
Иннервация печени осуществляется блуждающими
нервами, ветвями главного и нижних диафрагмаль-
ных сплетений и правым диафрагмальным нервом.
Симпатические волокна печень получает от малого и
большого главных нервов посредством главного
сплетения. Парасимпатическая иннервация печени
осуществляется ветвями блуждающих нервов.
В системе иннервации печени различают переднее и
заднее печеночные сплетения. Основным источником
формирования этих сплетений является главное
сплетение. Переднее печеночное сплетение состоит
преимущественно из ветвей левой части главного сплетения и
формируется за счет симпатических постганглионар-

Поджелудочная железа 173
ных волокон, идущих от левого полулунного узла
солнечного сплетения. Парасимпатические волокна этого
сплетения исходят из левого блуждающего нерва.
Ветви переднего печеночного сплетения проходят между
листками малого сальника, по ходу печеночной
артерии и вместе с сосудами проникают в печень.
Заднее печеночное сплетение состоит из 4-6 нервных
стволиков, отходящих от правой части главного
сплетения. Оно образуется за счет постганглионарных
симпатических волокон правого полулунного узла главного
сплетения и преганглионарных волокон 7-10 грудных
ганглиев пограничного ствола. Парасимпатические
волокна, входящие в состав этого сплетения, исходят
из главного узла, в который они поступают через ветви
правого блуждающего нерва. Заднее печеночное
сплетение распространяется по воротной вене, следуя
между нею и общим желчным протоком, и проникает в
печень в области поперечной борозды.
Желчные протоки и желчный пузырь имеют почти
те же самые источники иннервации, что и печень.
Нервы их проходят в основном в составе печеночных
сплетений. Желчные протоки иннервируются
преимущественно за счет ветвей заднего печеночного сплетения,
расположенного по задней поверхности воротной
вены. Иннервация желчного пузыря осуществляется
преимущественно передним печеночным сплетением,
переходящим в эту область с периваскулярных
сплетений печеночной и пузырной артерии.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Общая характеристика
Поджелудочная железа (pancreas) является одной
наиболее крупной железой желудочно-кишечного тракта

174 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
(кстати, печень железой не является). Поджелудочная
железа располагается в верхней половине живота и
функционально связана с желудком,
двенадцатиперстной кишкой и печенью. Вместе с этими органами
поджелудочная железа имеет общие источники
кровоснабжения, иннервации и лимфооттока.
Поджелудочная железа состоит из двух неравных
частей: экзокринной или внешнесекреторной,
составляющей основную массу органа и вырабатывающей
пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу,
липазу); а также эндокринной, в виде островков Лангерган-
са, выделяющих в кровь гормоны, участвующие в
регуляции углеводного и липоидного обменов.
В двенадцатиперстную кишку поджелудочный сок
поступает периодически и в строгой координации с ее
моторной функцией. Выделение сока начинается через
2-5 минут после приема пищи и продолжается 3-5
часов. За сутки количество выделенного
панкреатического сока достигает 1500-2000 мл.
Нарушение внешнесекреторной функции
поджелудочной железы, наблюдаемые как при заболеваниях
самой железы, так и при гепатитах, язвенной болезни,
колитах, холециститах, приводят к изменению
переваривания и всасывания пищи. У больных появляются
диспептические расстройства, резкое похудание,
нарушение функции кишечника.
При нарушения эндокринной функции
поджелудочной железы возникает сахарный диабет.
Анатомическая характеристика
Поджелудочная железа лежит позади желудка на
задней брюшной стенке в эпигастральнгой области,
заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади она
прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и
к аорте (рис. 20а и 206).

Поджелудочная железа
175
13
18
Рис. 20а. Поджелудочная железа.
Вид спереди; хорошо выражена передняя артериальная
дуга.
1 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2 — общий
желчный проток; 3 — воротная вена; 4 — собственная
печеночная артерия; 5 — нижняя полая вена; 6 — общая
печеночная артерия; 7 — брюшная аорта; 8 — чревный ствол; 9 —
левая желудочная артерия; 10 — селезеночная артерия; 11 —
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 12— левая почка;
13 — селезенка; 14 — верхняя брыжеечная артерия с
отходящими от нее кишечными артериями; 15 — восходящая
часть двенадцатиперстной кишки; 16 — верхняя
брыжеечная вена; 17 — передняя нижняя панкреатодуоденальная
артерия (ветвь первой тощекишечной артерии); 18 — правая
ободочная артерия; 19 — головка поджелудочной железы;
20 — передняя артериальная дуга; 21 — передняя верхняя
панкреатодуоденальная артерия; 22 — задняя верхняя
панкреатодуоденальная артерия; 23 —правая желудочно-саль-
никовая артерия; 24 — гастродуоденальная артерия.

176
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Рис. 206. Поджелудочная железа.
Вид сзади; хорошо выражена задняя артериальная дуга.
1 — чревный ствол; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 —
общая печеночная артерия; 4 — собственная печеночная
артерия; 5 — воротная вена; 6 — общий желчный проток; 7 —
задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия; 8 —
верхняя брыжеечная вена; 9 — нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки; 10 — задняя артериальная дуга; 11 —
головка поджелудочной железы; 12 — задняя нижняя
панкреатодуоденальная артерия; 13 — восходящая часть
двенадцатиперстной кишки; 14 — нижняя брыжеечная
вена; 15 — селезенка; 16 — селезеночная вена; 17 —
селезеночная артерия; 18 — левая желудочная артерия.
Поджелудочная железа разделяется на головку (са-
put pancreatis), тело (corpus pancreatis) и хвост (cauda
pancreatis). Головка поджелудочной железы охвачена
двенадцатиперстной кишкой и располагается на
уровне первого и верхней части второго поясничного
позвонка. На границе головки с телом имеется глубокая
вырезка — incisura pancreatis (здесь лежат верхние
брыжеечные артерия и вена). Тело железы —
призматической формы, имеет три поверхности: переднюю,

Поджелудочная железа 177
заднюю и нижнюю. Передняя поверхность (f acies
anterior) вогнута и прилежит к желудку. Задняя
поверхность (facies posterior) обращена к задней брюшной
стенке. Нижняя поверхность (facies inferior) обращена
вниз и вперед. Железа справа налево несколько
приподнимается так, что хвост ее лежит выше, чем
головка. Поджелудочная железа не имеет капсулы,
благодаря чему бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая
длина железы составляет 12-15 см. Брюшина
покрывает ее переднюю и нижнюю поверхность, задняя же
поверхность лишена брюшинного покрова.
Основной проток поджелудочной железы (ductus
pancreaticus), или вирсунгов проток, принимает
многочисленные ветви, которые впадают в него почти под
прямым углом. Соединившись с общим желчным
протоком, основной проток поджелудочной железы
открывается общим отверстием на большом
дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Кроме главного
протока, всегда имеется добавочный проток (ductus
pancreaticus accessories), или санториниев проток,
который открывается на малом дуоденальном сосочке
(papilla duodeni minor). Малый дуоденальный сосочек
может открываться не только на 2 см выше большого,
но даже и значительно выше, вплоть до луковицы
двенадцатиперстной кишки. Описаны наблюдения, в
которых дополнительный проток открывался в стенке
желудка, однако это маловероятно.
У 25% больных дополнительный, или санториниев
проток, больше основного, или вирсунгова протока.
В 10% случаев между протоками анастомозов нет.
Такое формирование протоковой системы связано с тем,
что в процессе эмбриогенеза всегда закладывается
2 поджелудочных железы со своими протоками,
причем нижний проток всегда связан с желчными
протоками, а верхний проток — никогда не связан.

178 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
При выполнении резекции желудка по способу
Бильрот II часто развивается послеоперационный
панкреатит, механизмом которого является механическое
ушивание санториниевого протока и нарушение
оттока из поджелудочной железы. Тяжесть панкреатита
зависит от наличия и выраженности анастомозов
между двумя протоками поджелудочной железы и от
относительной величины санториниева протока.
Кровоснабжение и иннервация
Поджелудочная железа, как железа смешанной
секреции, получает множественные источники питания.
Головка железы кровоснабжается за счет четырех
сосудов: двух верхних — передней и задней панкреато-
дуоденальных артерий (из желудочно-двенадцатипер-
стной артерии) и двух нижних панкреатодуоденальных
артерий (из верхней брыжеечной артерии). Тело и хвост
железы обеспечиваются кровью из селезеночной
артерии и ее ветвей, а иногда из верхней брыжеечной
артерии. Количество панкреатических ветвей тела и хвоста
поджелудочной железы непостоянны. Чаще всего это
три-шесть артерий, которые отходят от главного ствола
селезеночной артерии, делятся на передние и задние
вертикальные ветви, анастомозируют с нижними
горизонтальными сосудами и обильно снабжают
поджелудочную железу кровью.
В области хвоста поджелудочной железы могут
располагаться возвратные артерии, отходящие от
селезеночной артерии в области ворот селезенки.
Аналогичным образом может располагаться и вена, впадающая
в селезеночную вену в области ворот селезенки. Если
эти сосуды — единственные источники
кровоснабжения и оттока венозной крови от хвоста поджелудочной
железы, то при таком строении после спленэктомии
может развиться некроз хвоста поджелудочной
железы (артерия) или панкреатит.

Поджелудочная железа 179
Иннервация поджелудочной железы
обеспечивается за счет чревного, печеночного, селезеночного,
верхнего брыжеечного и левого печеночного нервных
вегетативных сплетений. Основные нервные сплетения
расположены вдоль печеночной и селезеночной
артерий. Очень важную роль в иннервации поджелудочной
железы играет блуждающий нерв.
Лимфоотток
Для головки поджелудочной железы лимфатическими
узлами первого порядка спереди являются передние
верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные
узлы, расположенные у верхнего и нижнего изгибов
двенадцатиперстной кишки по ходу одноименных
сосудов. Количество их от 9 до 15. Лимфа из этих сосудов
направляется в центральные и среднебрыжеечные
узлы, а частично в задние поджелудочно-двенадцати-
перстные и печеночные лимфоузлы.
Лимфа от передней и задней поверхностей тела и
хвоста оттекает в следующие группы регионарных
лимфоузлов:
1. Привратниково-поджелудочные, 1-2 в
одноименной связке.
2. Верхние поджелудочные, 1-2 по верхнему краю
поджелудочной железы.
3. Поджелудочно-селезеночные, по ходу
селезеночных сосудов.
4. Селезеночные, в воротах селезенки.
5. Нижние поджелудочные, 2-3 по нижнему краю
поджелудочной железы.
Лимфа, оттекающая в сторону забрюшинного
пространства, попадает в предаортальные позадиподже-
лудочные лимфатические узлы.

180 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Из отводящих лимфатических сосудов первого
порядка лимфа далее поступает в узлы второго порядка:
предаортальные, межаортокавальные, ретрокаваль-
ные; они расположены на уровне ворот правой и левой
почек.
СЕЛЕЗЕНКА
Общая характеристика
Селезенка (lien) представляет собой богато васкуляри-
зированный лимфоидный орган. В селезенке
кровеносная система входит в тесное соприкосновение с лимфо-
идной тканью. Проходящая через селезенку кровь
освобождается от отживших кровяных телец,
благодаря фагоцитарной деятельности ретикулярных клеток.
Гистологически селезенка напоминает
лимфатический узел, только гемопоэз в селезенке, в отличие от
лимфатических узлов, отсутствует. В селезенке
отсутствует ток лимфы, то есть лимфа в селезенку не втекает
и не вытекает (для сравнения, в лимфоузлы лимфа и
втекает, и вытекает, а миндалины, аппендикс и пейе-
ровы бляшки — не имеют приносящих
лимфатических сосудов, а имеют только выносящие).
Величина селезенки в среднем: длина — 12 см,
ширина — 8 см, толщина — 3-4 см, вес — 170 грамм. По
форме селезенка сравнима с кофейным зерном. Различают
две поверхности селезенки — facies diaphragmatica и
facies visceralis; два края — верхний и нижний; два
конца — передний и задний. Наиболее обширная диа-
фрагмальная поверхность обращена в латеральную
сторону и прилежит к диафрагме. На висцеральной
вогнутой поверхности, на участке, прилежащем к
желудку, имеется продольная борозда — ворота селезен-

Селезенка . 181
ки (hilus s. porta lienalis), через которые в селезенку
входят сосуды и нервы. Соединительной ткани внутри
селезенка не имеет, поэтому ушить ткань селезенки
при ее ранении невозможно.
Селезенка расположена в левом подреберье на уровне
от IX до XI ребра. Брюшина, срастаясь с капсулой
селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением
ворот, где она загибается на сосуды и переходит на
желудок, образуя желудочно-селезеночную связку. От ворот
селезенки к диафрагме близ места входа пищевода
тянется складка брюшины — диафрагмально-селезеноч-
ная связка.
Кроме серозного покрова, селезенка обладает
собственной соединительнотканной капсулой (tunica fib-
rosa). Капсула продолжается в толщу органа в виде
перекладин, образуя остов селезенки, разделяющий ее на
отдельные участки. Здесь между трабекулами
находится пульпа. Пульпа состоит из ретикулярной ткани,
петли которой наполнены различными клеточными
элементами.
Сосуды и нервы
Селезеночная артерия отличается крупным
диаметром. Близ ворот она распадается на 6-8 ветвей,
входящих каждая отдельно в толщу органа.Здесь они
образуют мелкие веточки, группирующиеся в виде
кисточек (penicilli). Артериальные капилляры
переходят в венозные синусы. Начинающиеся отсюда
венозные стволики образуют между собой многочисленные
анастомозы. Корни селезеночной вены выносят кровь
из изолированных участков паренхимы, называемых
зонами. Каждая зона дренируется веной первого
порядка. Из этих вен формируется селезеночная вена,
которая впадает в v. portae.

182 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Нервы от plexus caeliacus проникают вместе с
селезеночной артерией.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Анатомическая характеристика
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) представляет
собой короткий участок пищеварительной трубки,
расположенный между желудком и тощей кишкой. Этот
небольшой отрезок кишечника значительно
отличается по своему строению и функции от всех выше- и
нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.
Прежде всего — это единственная петля тонкой
кишки, не имеющая свободной брыжейки и
фиксированная непосредственно к задней стенке брюшной
полости. Кишка здесь тонкостенная и на значительном
протяжении, преимущественно по задней
поверхности, лишена брюшины. Тесное сращение кишки с
головкой поджелудочной железы, общим желчным
протоком, истоками воротной вены и корнями брыжеек
поперечной ободочной и тонкой кишок, с
заключенными в них крупными ветвями верхних мезентериаль-
ных сосудов, крайне ограничивает доступы к ряду
отделов кишки и возможности ее мобилизации.
Форма двенадцатиперстной кишки изменчива. Ее
индивидуальные различия связаны с особенностями
эмбрионального развития, возрастом, полом,
телосложением, физическим развитием.
В двенадцатиперстной кишке выделены следующие
части:
1. Верхняя часть — pars superior.
2. Нисходящая часть — pars descendens.

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки 183
3. Нижняя часть — pars inferior.
Нижняя часть в свою очередь делится на:
а) горизонтальную часть — pars horizontalis.
б) восходящую часть — pars ascendens.
Верхняя часть (pars superior) самая короткая из
постоянных частей двенадцатиперстной кишки. Длина ее
в среднем составляет 3-5 см, при диаметре около 4 см в
самом широком месте. Эта часть кишки начинается от
привратника желудка и направляется вправо и назад к
правой поверхности позвоночника, где образует изгиб
вниз — f lexura duodeni superior и переходит в
нисходящую часть. Верхняя часть почти на всей окружности
покрыта брюшиной и является наиболее подвижной из
всех частей duodeni. Граница двенадцатиперстной
кишки с привратником, как правило, хорошо определяется
пальпаторно по отчетливо прощупываемому переходу
стенки желудка с кольцеобразным утолщением на
месте пилорического жома в тонкую стенку кишки. В
качестве дополнительного ориентира для определения
границы между желудком и верхней частью
двенадцатиперстной кишки, может быть использована vena
pylorica. Располагаясь поверхностно под серозным
покровом в вертикальном направлении, она точно
соответствует месту перехода желудка в
двенадцатиперстную кишку. Граница верхней части с нисходящей
частью обозначена обычно резко выраженным изгибом
кишки вниз, с расположенным над местом изгиба
правым краем малого сальника.
Нисходящая часть (pars descendens) — самая
широкая часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее в
среднем равна 9-12 см, а диаметр равен 4,5-5 см. Она
начинается от flexurae duodeni superioris и в виде дуги,
выгнутой вправо, опускается вниз, где, сделав поворот
влево и образуя flexura duodeni inferior, переходит в
следующую часть двенадцатиперстной кишки. Нисхо-

184 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
дящая часть в норме малоподвижна. Граница
нисходящей части кишки с верхней ее частью определяется
хорошо, так как flexura duodeni superior хорошо
выражена. Граница между нисходящей и нижней частью
duodeni определяется не одинаково ясно и зависит от
формы кишки. В нисходящую часть
двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный и
панкреатический протоки. Прободая заднемедиальную стенку
кишки, они образуют на ее слизистой оболочке
большой дуоденальный, или фатеров сосочек (papilla
duodeni major s. papilla Vateri). Несколько выше
большого дуоденального сосочка может располагаться
второй, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni
minor s. papilla Santorini). На нем открывается
дополнительный проток поджелудочной железы.
Нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной
кишки непостоянна по длине и форме. Длина ее может
колебаться от 7-8 см до 15 см и более, а форма — от
пологой дуги до ломаной или прямой линии,
располагающейся горизонтально или почти вертикально между flexura
duodeni inferior и flexura duodenojejiinalis. На этом
протяжении нижняя часть кишки в свою очередь делится на
две части, непостоянные по длине и форме:
горизонтальную часть (pars horizontalis), длиной от 1 до 9 см, и
восходящую часть (pars ascendens), длиной 6-13 см.
Связки двенадцатиперстной кишки
Участками кишки, лежащими внутрибрюшинно и
наименее фиксированно, являются: начальная,
верхняя ее часть — bulbus duodeni и конечный изгиб
кишки — flexura duodenojejunalis. Связки
двенадцатиперстной кишки расположены именно в этих местах.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-
duodenale) является наиболее крупной связкой
двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу,
верхний изгиб и нисходящую часть. В этой связке рас-

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки 185
положены: спереди и слева — собственная печеночная
артерия, спереди и справа — общий желчный проток;
позади этих образований, непосредственно у
сальникового отверстия — воротная вена.
Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodeno-
renale) представляет собой широкую горизонтальную,
желобообразную складку брюшины. Она расположена
между задневерхним краем двенадцатиперстной
кишки и предпочечной фасцией. По нижнепереднему краю
луковицы двенадцатиперстной кишки в
горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая две-
надцатиперстно-толстокишечная связка (lig. duodeno-
colicum). Она является продолжением вправо же луд
очно-толстокишечной связки (lig. gastrocolicum). При
рассечении ее во время мобилизации большой кривизны
желудка с луковицей двенадцатиперстной кишки
возможно повреждение желудочно-двенадцатиперстнои
артерии и сосудов, идущих от нее к нижней половине
луковицы.
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
удерживается в своем положении узкой, прочной связкой —
связкой Трейтца (lig. suspensorium duodeni). Связка
направляется вверх и вправо, позади поджелудочной
железы, и,прикрепляется у корней верхней
брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек
диафрагмы. В связке Трейтца всегда проходит нижняя
брыжеечная вена, которая выше связки Трейтца может
впадать в селезеночную вену, верхнюю брыжеечную
вену или воротную вену.
Кровоснабжение двенадцатиперстной
кишки
Источниками кровоснабжения двенадцатиперстной
кишки являются ветви двух непарных артерий
брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной

186 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
артерии. Первая кровоснабжает верхнюю, а вторая —
нижнюю половину двенадцатиперстной кишки. По
характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку
можно разделить на два принципиально
отличающихся друг от друга отдела: луковицу (bulbus duodeni) и
остальные части кишки. В первом отделе
кровоснабжение построено так же, как в желудке — сосуды входят в
него с двух противоположных сторон. Во втором отделе
оно построено так же, как в нижележащих отделах
кишечника — сосуды входят с одного края, со стороны
брыжейки.
Почти вся двенадцатиперстная кишка, за
исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь
из двух артериальных дуг — передней и задней.
Передняя и задняя дуги образованы четырьмя артериями,
которые, анастомозируя между собой, соединяют
системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние
отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии
(a. gastroduodenalis): передняя и задняя верхние под-
желудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreati-
coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-
denalis superior posterior). Две нижние артерии —
передние и задние нижние поджелудочно-двенадцати-
перстные артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior
anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) —
являются ветвями верхней брыжеечной артерии.
Начальный и конечный участки
двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются из множественных
дополнительных источников, к которым относятся:
вверху — правая желудочно-сальниковая артерия
(a. gastroepiploica dextra); внизу — ветви
тонкокишечной артерии и непосредственно верхней брыжеечной
артерии. При некоторых индивидуальных
особенностях кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной
кишки перевязка правой желудочно-сальниковой

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки 187
артерии при резекции желудка может серьезно ухуд-.
шить кровоснабжение культи двенадцатиперстной
кишки и создать благоприятные услозия для
прорезывания наложенных на культю швов.
Пути оттока крови
Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки
оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока
являются передняя и задняя венозные дуги.
Аимфоотток двенадцатиперстной кишки
Корни лимфатической системы слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки представлены
центральными млечными синусами ворсинок. Под слизистая
лимфатическая сеть, собирающая и отводящая лимфу
преимущественно от ворсинок, анастомозирует с
лимфатическими сетями стенок двенадцатиперстной
кишки.
Отводящие экстраорганные лимфатические сосуды
двенадцатиперстной кишки являются продолжением
отводящих интраорганных. Покинув кишку по ходу
питающих ее сосудов, они направляются к группам
регионарных лимфатических узлов. От верхней
горизонтальной части отток лимфы происходит в двух
противоположных направлениях: вверх — вдоль желу-
дочно-двенадцатиперстной артерии в лимфоузлы
печеночно-Двенадцатиперстной связки и вниз — вдоль
ветвей верхней брыжеечной артерии по направлению к
толстой кишке и головке поджелудочной железы.
От всех остальных частей кишки отток
осуществляется преимущественно по направлению к центру
подковы двенадцатиперстной кишки и частично (от
нисходящей части) в направлении корня брыжейки тонкой
кишки.

188 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Иннервация двенадцатиперстной кишки
В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают
участие симпатическая и парасимпатическая нервная
система. Источниками иннервации кишки являются:
оба блуждающих нерва, солнечное, верхнее брыжеечное,
переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее
желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.
Ветви обоих блуждающих нервов
(парасимпатическая иннервация) достигают стенок
двенадцатиперстной кишки, проходя в малом сальнике и по стенкам
желудка. Передние ветви (от левого блуждающего
нерва) распределяются в верхней части, задние (от правого
блуждающего нерва) — в нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.
Ветви всех нервов и сплетений, достигшие
артериальных дуг двенадцатиперстной кишки со стороны верхнего
этажа брюшной полости, вместе с ветвями верхнего
брыжеечного сплетения образуют связанные между собой
переднее и заднее поджелудочно-двенадцатиперстное
сплетение. К дистальному участку кишки у двенадцати-
перстно-тощекишечного изгиба, где функционально
определяется дистальный сфинктер двенадцатиперстной
кишки, направляется отдельная веточка от солнечного
сплетения, что может подтверждать особую
функциональную роль мышц этого отдела.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ
кишки
Анатомическая характеристика
Тонкая кишка (intestinum tenue) составляет около 4/5ч
длины всего желудочно-кишечного тракта. Под тон-'

Хирургическая анатомия тонкой кишки 189
кой кишкой в хирургической литературе принято
рассматривать лишь ее часть, снабженную брыжейкой.
Последнюю делят на тощую кишку (jejunum) и
подвздошную кишку (ileiim), между которыми нет четкой
границы. На долю тощей кишки приходится 2/5 общей
длины, подвздошная кишка составляет 3/5 длины.
Началом тощей кишки является место, где восходящая
часть двенадцатиперстной кишки образует двенадца-
типерстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-
jejunalis). Нижней границей подвздошной кишки
является илеоцекальная заслонка. На всем протяжении
тонкая кишка имеет брыжейку различной длины,
благодаря которой обеспечивается подвижность и
определенное положение кишки в брюшной полости в виде
петель.
С практической точки зрения целесообразно
выделить три отдела тонкой кишки: двенадцатиперст-
но-тощекишечный изгиб, тощую кишку и
подвздошную кишку. Двенадцатиперстно-тощекишечный
изгиб образуется на участке, где двенадцатиперстная
кишка на уровне второго поясничного позвонка
переходит в начальную часть тощей кишки. Фиксация
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
осуществляется подвешивающей связкой двенадцатиперстной
кишки и брюшиной, образующей складки у места
перехода париетального листка брюшины в
висцеральный. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб,
благодаря своей фиксации на левой стороне на уровне
второго поясничного позвонка, служит
опознавательным пунктом для нахождения начала тощей кишки
во время операции.
Тощая кишка (jejunum) является непосредственным
продолжением двенадцатиперстной. Диаметр тощей
кишки в верхней части составляет около 4 см, в нижней
части — около 3 см. Тощая кишка на всем протяжении

190 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
покрыта брюшиной. Складки слизистой оболочки в
разных отделах тощей кишки имеют неодинаковую
высоту. Наиболее высокие и длинные складки (до 5 мм)
находятся в верхних отделах тощей кишки. Наличием
складок слизистой оболочки объясняется тонкий
перистый рисунок при рентгенологическом исследовании
тощей кишки. На всем протяжении кишки в подслизи-
стом слое расположены отдельные солитарные
лимфатические фолликулы в виде беловатых возвышений
различной формы. Скопление фолликулов в виде
бляшек встречается в конечном отделе кишки, однако их
основная масса находится в подвздошной кишке.
Подвздошная кишка (ileum) является
продолжением тощей кишки. Конечный ее отдел, т. е. место
впадения в слепую кишку, отделяется подвздошно-слепоки-
шечной заслонкой (valva ileocaecalis). Начиная от
тощей кишки, подвздошная кишка постепенно
уменьшается в диаметре. Наиболее узкое место —
терминальный отдел — имеет диаметр 2-2,5 см. В связи с
тем, что брыжейка в нижнем отделе кишки
утолщается за счет отложения жира, pars nuda здесь
значительно шире, чем в верхних отделах (до 1,5 см).
Конечный отдел подвздошной кишки является
наиболее фиксированным, так как слепая кишка не
имеет брыжейки и располагается мезоперитонеально.
В области илеоцекального угла образуются складки
брюшины, которые принимают участие в фиксации
конечного отдела подвздошной кишки. Наиболее
постоянными являются подвздошно-слепокишечная
складка (plica ileocaecalis) и подвздошно-ободочная
складка (plica ileocolica). На подвздошной кишке
примерно в 2% случаев встречается дивертикул Меккеля,
который располагается в 25-125 см от илеоцекального
угла. Складки слизистой подвздошной кишки
выражены неравномерно и имеют высоту 0,2-0,6 см.

Хирургическая анатомия тонкой кишки 191
На внутренней поверхности кишки в большом
количестве имеются солитарные фолликулы — пейеровы
бляшки. Больше всего их встречается в самом нижнем
отделе кишки.
Брыжейка тонкой кишки (mesenterium)
представляет собой дупликатуру брюшины, посредством которой
тонкая кишка прикрепляется к задней стенке живота.
В ней выделяют корень брыжейки — место
прикрепления к задней стенке брюшной полости, свободный
край — место прикрепления тонкой кишки, длину
(высоту) брыжейки — кратчайшее расстояние от корня до
места прикрепления к кишке. Между двумя листками
брюшины располагаются: верхняя брыжеечная
артерия с ветвями, одноименные вены, лимфатические
сосуды, лимфатические узлы и нервы. Начало корня
брыжейки чаще всего соответствует левой боковой
поверхности тела II поясничного позвонка и идет от двена-
дцатиперстно-тощекишечного изгиба, опускаясь косо
вниз и вправо к месту перехода подвздошной кишки в
слепую. Длина корня брыжейки колеблется от 15 до
23 см. Проекция корня брыжейки на переднюю
брюшную стенку соответствует линии, соединяющей точку,
расположенную на 2,5 см влево от средней линии и на
6-7 см выше пупка, с точкой, расположенной на 8-10
см выше середины расстояния между симфизом и
передней верхней подвздошной остью.
Артерии тонкой кишки
Различают внутриорганную и внеорганную
артериальные системы тонкой кишки. Внеорганная
артериальная система представлена верхней брыжеечной
артерией с отходящими от нее артериями к тощей и
подвздошной кишке, аркадами и прямыми сосудами
(рис. 21).

192
Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
Рис. 21. Артериальное кровоснабжение тонкой кишки,
а — ветвление верхней брыжеечной артерии:
.1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — артерия тощей
кишки; 3 — артерии подвздошной кишки; 4 — подвздошно-обо-
дочная артерия; 5 — верхняя брыжеечная вена,
б — артерии конечного отдела подвздошной кишки:
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободоч-
ный круг; 3 — аркады I, II, III порядка; 4 — прямые сосуды;
5 — подвздошно-ободочная артерия.

Хирургическая анатомия тонкой кишки 193
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
superior) отходит от аорты на 1-2 см ниже чревного
ствола, на уровне XII грудного или I поясничного
позвонка. В своем начале верхняя брыжеечная артерия
имеет диаметр от 0,7 до 1,2 см.
От верхней брыжеечной артерии, которая крово-
снабжает всю тонкую кишку, отходят следующие
ветви:
1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная
артерия (a. pancreatoduodenalis inferior).
2. Кишечные ветви (rami intestinales).
3. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica).
Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная
артерия (a. pancreatoduodenalis inferior) на уровне шейки
поджелудочной железы делится на две ветви —
переднюю и заднюю. Артерия двенадцатиперстно-тощеки-
шечного изгиба в большинстве случаев отходит от
нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
или от одной из ее ветвей и кровоснабжает начальную
часть тощей кишки на 6-7 см, отдавая 7-8 ветвей к ее
стенке.
Кишечные ветви (rami intestinales) отходят от
верхней брыжеечной артерии слева и идут к тощей и
подвздошной кишке. У одних людей число ветвей,
отходящих от основного ствола верхней брыжеечной артерии,
велико, у других — их всего 6-8. Все кишечные
артерии, за исключением первой и последней ветви,
отходят от левой выпуклой поверхности ствола верхней
брыжеечной артерии. Первая кишечная артерия
отходит от задней поверхности верхней брыжеечной
артерии. Самая нижняя кишечная артерия отходит от
правой поверхности верхней брыжеечной артерии.
Расстояние между местами отхождения кишечных ар-
7 Зак.№1841

194 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
терий от ствола верхней брыжеечной артерии
колеблется от 0,1 до 4 см. Участок тонкой кишки,
соответствующий зоне кровоснабжения одной кишечной
артерии, занимает от 14 до 105 см (в среднем 31,1 см).
Обычно крупная кишечная артерия кровоснабжает
50-65 см тонкой кишки.
Все перечисленные артерии на определенном
расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делятся на две
ветви — восходящую и нисходящую. Восходящая
ветвь анастомозирует с нисходящей, образуя дуги
(аркады) первого порядка. От дуг первого порядка
отходят новые ветви, которые образуют дуги второго
порядка. От последних, в свою очередь, отходят ветви,
образующие дуги третьего порядка. Последний ряд
артериальных дуг, наиболее близко расположенных к
стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который
получил название «параллельного». Он отстоит от
края кишечной трубки на 1-3 см.
В 10% случаев ветви первой артерии не имеют
анастомозов в брыжейке с ветвями второй артерии. При
этом наблюдается нарушение непрерывности
«параллельного сосуда». При такой особенности строения
сосудистой системы всякое хирургическое
вмешательство с мобилизацией петли может привести к
осложнениям, связанным с прекращением питания начального
отдела кишечной трубки. Чаще перерыв
«параллельного сосуда» может наблюдаться между 5-й и 6-й
кишечными артериями. Выраженность анастомоза
между этими артериями необходимо проверять во время
операции до мобилизации кишки, чтобы избежать ее
некроза (например, при пластике пищевода тонкой
кишкой).
От «параллельного сосуда» по направлению к
брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии
(аа. rectae). Прямые артерии располагаются на расстоя-

Хирургическая анатомия тонкой кишки 195
нии от 1 до 3 см друг от друга. Учитывая, что прямые
сосуды кровоснабжают ограниченный участок тонкой
кишки, повреждение их на протяжении 3-4 см ведет к
нарушению кровоснабжения кишки. При наложении
анастомоза прямые артерии необходимо щадить-
Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica)
отходит от правой поверхности верхней брыжеечной
артерии. В 7-8 см от своего начала артерия делится на
вторичные ветви. Нисходящая ее ветвь питает
терминальный отдел подвздошной кишки и анастомозирует с
основным стволом верхней брыжеечной артерии,
образуя с ней анатомическую аркаду terminoiliale.
Кровоснабжение терминального отдела подвздошной
кишки в ряде случаев оказывается недостаточным
вследствие отсутствия аркад и анастомозов на
протяжении последних 10-15 см подвздошной кишки.
Неблагоприятные условия для кровоснабжения
терминального отдела подвздошной кишки создаются после
правосторонней гемиколэктомии, при которой
перевязывается a. ileocolica.
Лимфатическая система тонкой кишки
Лимфоотток от тонкой кишки происходит по глубоким
лимфатическим капиллярам и сосудам, находящимся
в слизистой оболочке. Отводящие лимфатические
сосуды слизистого и подслизистого слоев, сливаясь с
сосудами мышечной и серозной оболочек, становятся
экстраорганными и идут в брыжейке к регионарным
лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические
сосуды тонкой кишки, проходя в брыжейке,
прерываются брыжеечными лимфатическими узлами,
расположенными в четыре ряда. Первый ряд составляют
наиболее дистально расположенные узлы небольших
размеров, расположенные вдоль брыжеечного края

196 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
кишки. Второй ряд расположен на уровне
промежуточных аркад. Третий ряд узлов находится по ходу
главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Четвертый ряд составляют центральные лимфатические
узлы, которые расположены в корне брыжейки тонкой
кишки на верхней брыжеечной артерии. Лимфа из
центральных брыжеечных узлов направляется в
париетальные лимфатические узлы, лежащие вокруг
аорты и нижней полой вены. Выносящие сосуды этих
узлов вступают в левый поясничный ствол и далее в
грудной проток.
Иннервация тонкой кишки
Источники иннервации тонкой кишки представлены в
основном парным верхним брыжеечным сплетением.
В состав верхнего брыжеечного сплетения входят
нервы парасимпатической (п. vagus) и симпатической (пп.
splanchnici major et minor) вегетативной нервной
системы.
Парасимпатическая нервная система возбуждает
перистальтику, усиливает секрецию
пищеварительных желез, стимулирует процессы всасывания.
Симпатический отдел вегетативной нервной системы
замедляет перистальтику, угнетает секрецию желез,
замедляет всасывание из тонкой кишки.
Узлы верхнего брыжеечного сплетения
располагаются по обе стороны от места отхождения верхней
брыжеечной артерии. Чревные и верхние брыжеечные
узлы дают большое количество нервных стволиков,
которые вместе с веточками блуждающего нерва
окутывают верхнюю брыжеечную артерию сеткой на всем ее
протяжении, образуя верхнее брыжеечное сплетение.
Дойдя до артериальных аркад, большая часть нервов
отделяется от сосудов и независимо проникает в стенку
тонкой кишки.

Хирургическая анатомия толстой кишки . 197
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ
КИШКИ
Анатомическая характеристика
Толстая кишка (intestinum crassum) представляет
собой конечный отдел пищеварительной трубки, берущий
начало от илеоцекального соединения и
заканчивающийся прямой кишкой с анальным каналом. Прямая
кишка (rectum), из-за своего расположения и
топографических взаимоотношений с соседними органами,
рассматривается при описании хирургической
анатомии таза.
Толстая кишка подразделяется на следующие отделы:
1) слепая кишка (caecum) с червеобразным
отростком (appendix vermiformis);
2) восходящая ободочная кишка (colon ascendens);
3) поперечная ободочная кишка (colon tr£(nsver-
sum);
4) нисходящая ободочная кишка (colon descendens);
5) сигмовидная кишка (colon sigmoideum);
6) прямая кишка (rectum).
Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до
1,5 метров. Ширина в области слепой кишки достигает
7 см, далее постепенно уменьшается, составляя в
нисходящей ободочной кишке около 4 см.
По своему внешнему виду толстая кишка
отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра,
также наличием: 1) особых продольных мышечных
тяжей (teniae coli); 2) характерных вздутий (haustra coli);
3) отростков серозной оболочки, содержащих жир
(appendices epiploicae). Три ленты ободочной кишки

198 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
начинаются у основания червеобразного отростка и
тянутся до начала прямой кишки. Вздутия кишки
заметны изнутри в виде мешкообразных углублений,
снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных
между лентами. Отростки серозной оболочки
(жировые подвески) представляют собой выросты длиной
4-5 см, содержащие жировую ткань. Внутри них
проходят прямые сосуды толстой кишки. Мышечные
тяжи, вздутия и жировые подвески являются
признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время
операции.
Слизистая оболочка толстой кишки, в связи с
ослаблением процесса всасывания, не имеет ворсинок и
поэтому отличается от слизистой оболочки тонкой кишки
своей гладкостью. Мышечная оболочка состоит из двух
слоев: наружного — продольного, внутреннего —
циркулярного. Сплошным является только внутренний
циркулярный, суживающий, который утолщается в
связи с необходимостью проталкивать плотные
каловые массы. Расширяющаяся продольная мускулатура
(сплошная в тонкой кишке) в толстой кишке
распадается на описанные выше ленты. Таким образом,
расширение просвета кишки происходит при давлении
самих каловых масс.
Отделы толстой кишки
Слепая кишка (caecum) представляет собой первый
отдел толстой кишки, имеет вид мешка с вертикальным
размером около 6 см и поперечным размером 7-7,5 см.
Слепая кишка расположена в правой подвздошной
ямке, иногда наблюдается более высокое положение.
От медиально-задней поверхности слепой кишки, на
2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит
червеобразный отросток (аппендикс). Длина аппендикса и

Хирургическая анатомия толстой кишки 199
его положение сильно варьируют, в среднем длина его
около 9 см. Казуистически редко наблюдается полное
отсутствие отростка (возможно, что такого даже не
бывает). Положение червеобразного отростка связано
с положением слепой кишки. Как правило,
аппендикс, как и слепая кишка, лежит в правой
подвздошной ямке, но может располагаться и выше, при
высоком положении слепой кишки, или ниже, в малом
тазу — при низком ее расположении. При нормально
расположенной слепой кишке различные положения
аппендикса можно подвести под следующие четыре
варианта:
1. Нисходящее положение (40-45% случаев).
2. Латеральное положение (25% случаев).
3. Медиальное положение (17-20% случаев).
4. Восходящее положение позади слепой кишки
(около 13% случаев).
При всех разнообразных вариантах расположения
отростка, место его отхождения от слепой кишки
остается постоянным.
При аппендиците болевая точка проецируется на
переднюю брюшную стенку на границе наружной и
средней трети линии, соединяющей пупок с передней
верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бур-
нея).
Аппендикс содержит лимфоидную ткань по типу
пейеровых бляшек.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens)
является непосредственным продолжением слепой,
причем границей между ними служит место впадения
тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и
кзади и, достигнув нижней поверхности печени,
образует здесь изгиб влево и вперед, переходя в попереч-

200 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ную ободочную кишку. Длина восходящего отдела
около 12 см.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum),
самая длинная из ободочных (ее длина около 25-30 см),
тянется от печеночного изгиба до изгиба у нижнего
полюса селезенки. Между изгибами поперечная
ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует
отлогую дугу выпуклостью книзу и вперед, причем левый
ее конец расположен выше, чем правый. Спереди
поперечная ободочная кишка прикрыта на большом своем
протяжении большим сальником. Сверху с ней
соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвост
поджелудочной железы и нижний полюс селезенки.
Поперечная ободочная кишка прикрепляется
брыжейкой к задней брюшной стенке и к лежащему здесь
переднему краю поджелудочной железы.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens)
идет от селезеночного изгиба в левом подреберье, вниз,
по левой стороне брюшной полости, и на уровне гребня
подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку.
Длина нисходящей ободочной кишки около 10 см.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) является
продолжением нисходящей ободочной кишки и
тянется до начала прямой кишки. Обычно сигмовидная
кишка располагается большей своей частью в полости
малого таза, достигая его правой стенки. Здесь она
изгибается и направляется вниз и влево, переходя в
прямую кишку.
Отношение ободочной кишки к брюшине:
восходящий отдел покрыт брюшиной спереди и с боков, задняя
ее поверхность серозной оболочки не имеет. Поперечная
ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и
имеет длинную брыжейку, благодаря чему обладает
значительной подвижностью. Отношение нисходящей
ободочной кишки к брюшине такое же, как у восходя-

Хирургическая анатомия толстой кишки 201
щей. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех
сторон, имеет, как правило, значительно выраженную
брыжейку и поэтому подвижна.
Артерии ободочной кишки
Ободочная кишка получает артериальные ветви из
двух сосудистых магистралей — верхней брыжеечной
артерии (a. mesenterica superior) и нижней
брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior).
Верхняя брыжеечная артерия посылает к ободочной
кишке подвздошно-ободочную артерию (a. ileocolica),
правую ободочную артерию (a. colica dextra) и среднюю
ободочную артерию (a. colica media). Нижняя
брыжеечная артерия отдает ободочной кишке левую
ободочную артерию (a. colica sinistra) и сигмовидные артерии
(аа. sigmoideae).
Наиболее крупным анастомозом между верхней и
нижней брыжеечной артериями является дуга Риола-
на, образованная левой ветвью средней ободочной
артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии.
Характерной особенностью васкуляризации
толстой кишки является то обстоятельство, что каждый
из артериальных стволов, служащих источником
кровоснабжения ободочной кишки, связан анастомозами
с соседними ободочными артериями и вместе с ними
образует краевой сосуд, идущий вдоль брыжеечного края
кишки. Краевой сосуд представляет собой
непрерывную цепь анастомозов (сосудистых дуг первого
порядка), расположенных на некотором расстоянии от
брыжеечного края кишки и проходящих параллельно
пЬследнему. Таким образом, кровоснабжение того или
иного отдела ободочной кишки осуществляется не из
отдельных ветвей ободочных артерий, а из аркад первого
порядка. Сохранение параллельного сосуда играет

202 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
решающую роль для восстановления окольного
кровообращения при выключении отдельных артериальных
стволов, питающих ободочную кишку.
Артерии в стенке толстой кишки обязательно
проходят через жировые подвески. При этом, если кишка
спавшаяся, то сосуд входит в толщу жирового
подвеска. Если жировой подвесок удалить, то нарушится
кровоснабжение стенки кишки. Если же кишка раздутая,
то сосуд выходит из жирового подвеска и натягивается
на стенку кишки. В этом случае можно жировой
подвесок удалить без риска нарушения кровоснабжения
кишки.
Вены ободочной кишки
Верхняя и нижняя брыжеечные вены (vv. mesentericae
superior et inferior) соответствуют одноименным
артериям. Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica
superior) принимает венозные ветви от тонкой кишки,
слепой кишки, восходящей ободочной кишки и
поперечной ободочной кишки, и, проходя позади головки
поджелудочной железы, соединяется с нижней
брыжеечной веной. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica
inferior) начинается от венозного сплетения прямой
кишки. Направляясь отсюда вверх, она по пути
принимает притоки от сигмовидной кишки, нисходящей
ободочной кишки и левой половины поперечной
ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы
она соединяется с селезеночной веной и сливается
с верхней брыжеечной веной.
Лимфатические образования
Лимфатическая система ободочной кишки включает
в себя внутриорганные лимфатические сети,
лимфатические узлы и выносящие лимфатические сосуды.

Хирургическая анатомия толстой кишки 203
Внутриорганные лимфатические сосуды образуют
сети в каждой из оболочек кишечной стенки:
слизистой, подслизистой мышечной и серозной. Главным
направлением оттока лимфы от слизистой и подслизистой
оболочек является сплетение отводящих
лимфатических сосудов подслизистого слоя, а также отводящие
лимфатические сосуды, пронизывающие мышечную
оболочку и уходящие в под слизистый слой. Отсюда,
после слияния с лимфатическими сосудами мышечной и
серозной оболочек, они уходят в брыжейку или в забрю-
шинное пространство.
Лимфатические узлы ободочной кишки
располагаются в несколько рядов по ходу отводящих
лимфатических сосудов. Главные лимфатические узлы ободочной
кишки образуют две группы. Одна из них лежит в
корне брыжейки поперечной ободочной кишки, вторая —
по ходу нижней брыжеечной вены.
В различных отделах ободочной кишки
лимфатическая система развита неодинаково. Наиболее развитая
сеть лимфатических сосудов и большее количество
лимфатических узлов на слепой кишке, начальном
отделе восходящей ободочной кишки, поперечной
ободочной кишке и на сигмовидной кишке. Восходящая
ободочная кишка — в своей большей части, и
нисходящая ободочная кишка — менее, снабжены
лимфатическими сосудами и узлами. Основная масса отводящих
лимфатических сосудов восходящей ободочной кишки
расположена по ходу правой ободочной артерии.
Отводящие лимфатические сосуды от поперечной
ободочной кишки следуют в ее брыжейку. Узлами,
принимающими большинство отводящих лимфатических
сосудов поперечной ободочной кишки, являются
околоободочные лимфатические узлы, расположенные в
брыжейке кишки, по ходу анастомозов между средней и
левой ободочными артериями (дуга Риолана).

204 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
От правой трети поперечной ободочной кишки и
печеночного изгиба лимфатические сосуды достигают
лимфатических узлов в корне брыжейки поперечной
ободочной кишки. От левой трети поперечной
ободочной кишки и селезеночного изгиба отводящие сосуды
направляются в большой сальник и желудочно-ободоч-
ную связку.
Лимфатические сосуды нисходящей ободочной
кишки следуют до группы лимфатических узлов,
расположенных в месте отхождения левой ободочной
артерии и далее до узлов, расположенных по ходу
нижней брыжеечной артерии на конечном участке нижней
брыжеечной вены.
Отводящие лимфатические сосуды сигмовидной
кишки следуют параллельно ветвям сигмовидных
артерий и достигают главных лимфатических узлов,
расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии.
Иннервация ободочной кишки
В иннервации ободочной кишки принимают участие
симпатический и парасимпатический отделы
вегетативной нервной системы. Источниками симпатической
иннервации являются: верхнее брыжеечное сплетение,
нижнее брыжеечное сплетение, брюшное аортальное
сплетение, а также верхнее подчревное сплетение и
нижнее подчревное сплетение. Источниками
парасимпатической иннервации служат волокна блуждающего нерва
и внутренние крестцовые нервы.
Симпатическая иннервация. Восходящая
ободочная кишка и правая половина поперечной ободочной
кишки получают симпатическую иннервацию от
верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus
superior). Последнее располагается у места
отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. В его обра-

Хирургическая анатомия толстой кишки 205
зовании принимают участие ветви чревного сплетения
(plexus coeliacus) и брюшного аортального сплетения
(plexus aorticus abdominalis).
От верхнего брыжеечного сплетения к
брыжеечному краю толстой кишки отходят ободочные ветви (rami
colici). Последние располагаются в периваскулярной
клетчатке и идут по ходу ветвей верхней брыжеечной
артерии — a. ileocolica, a. colica dextra et a. colica
media. Подходя к кишке, rami colici входят в толщу ее
стенки и принимают участие в формировании внутри-
стеночных нервных сплетений.
Левая половина поперечной ободочной кишки,
нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка
получают симпатическую иннервацию от нижнего
брыжеечного сплетения. К ветвям, отходящим от нижнего
брыжеечного сплетения и идущим в сторону каудаль-
ных отделов ободочной кишки, присоединяются
ветви, берущие начало от брюшного аортального,
верхнего подчревного и нижнего подчревного сплетений.
Основным источником симпатической иннервации
левой половины ободочной кишки является нижнее
брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior),
расположенное у нижнего края нижней брыжеечной
артерии. От нижнего брыжеечного сплетения по
направлению к нижнему краю левой части поперечной
ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке,
слепой кишке и начальной части прямой кишки отходят
толстокишечные нервные ветви — rr. colici. Большая
часть ветвей нижнего брыжеечного сплетения
достигает кишки, следуя по ходу сосудов: левой ободочной
артерии, сигмовидных артерий и верхней
прямокишечной артерии; меньшая часть — достигает кишки вне
сосудов.
Богатую иннервацию имеет сигмовидная ободочная
кишка. Помимо ветвей, идущих от нижнего брыжееч-

206 Часть II. Хирургическая анатомия брюшной полости
ного сплетения, к сигмовидной кишке подходят из
полости малого таза восходящие ветви нижнего и
верхнего подчревных сплетений.
Парасимпатическая иннервация. Восходящая
ободочная, поперечная ободочная и начальные части
нисходящей ободочной кишки получают
парасимпатическую иннервацию от волокон блуждающих нервов.
Ветви блуждающего нерва вплетаются обычно в
верхнее брыжеечное сплетение и в составе его ветвей
достигают восходящей, поперечной ободочной и начальной
части нисходящей ободочной кишки. Нисходящая и
сигмовидная ободочная кишка иннервируются
внутренностными крестцовыми нервами (nn. splanchnici
sacrales) или тазовыми нервами (nn. pelvini).
Симпатический и парасимпатический отделы
вегетативной нервной системы действуют на мускулатуру
толстой кишки как антагонисты. Симпатические
волокна тормозят перистальтику кишечника и
вызывают спазм сфинктеров. Парасимпатические волокна
усиливают перистальтику кишечника и расширяют
сфинктеры.

Часть III
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Забрюшинное пространство занимает задний отдел
полости живота. Его границами являются: спереди —
париетальный листок брюшины; сзади — позвоночный
столб и мышцы поясничной области (большая
поясничная мышца и квадратная мышца поясницы),
покрытые внутрибрюшной фасцией; сверху, сзади и
справа — венечная связка печени; сверху, сзади и
слева — желудочно-диафрагмальная и диафрагмаль-
но-ободочная связки.
Клетчатка забрюшинного пространства отделена от
предбрюшинной клетчатки фасцией, проходящей по
средней подмышечной линии, благодаря чему
флегмоны из одной области в другую не переходят. В нижнем
направлении клетчатка забрюшинного пространства
распространяется до пограничной линии таза, где
переходит в клетчатку малого таза. Таким образом, можно
сказать, что забрюшинное пространство расположено
между внутрибрюшной фасцией (f. endoabdominalis) и
париетальным листком брюшины. Область
забрюшинного пространства можно разделить на два парных
отдела, расположенных по бокам позвоночного столба, и
один непарный, находящийся впереди от
позвоночника, обозначаемый как средостение живота.
Все образования, расположенные за париетальным
листком брюшины, топографо-анатомически
объединяются в комплекс органов, сосудов и нервов
забрюшинного пространства. К ним относят: почки с
мочеточниками, надпочечники, брюшную аорту с ее
основными ветвями, нижнюю полую вену с ее крупными
притоками, начальные отделы непарной и
полунепарной вен, вегетативные нервные сплетения,
поясничный отдел симпатического нервного ствола, лимфати-

Фасции и клетчаточные пространства 209
ческие узлы и сосуды, поясничные лимфатические
стволы, кишечные лимфатические стволы, цистерну
грудного протока. В некоторой степени имеют
отношение к забрюшинному пространству мезоперитоне-
ально расположенные образования: поджелудочная
железа, большая часть двенадцатиперстной кишки,
нисходящая и восходящая части ободочной кишки,
истоки воротной вены.
Важно учитывать, что анатомические соотношения
и функциональные связи органов, сосудисто-нервных
образований, фасций и клетчаточных пространств за-
брюшинного пространства между собой и с другими
областями создают возможности распространения
патологических процессов на смежные анатомические
области.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ
ПРОСТРАНСТВА
В соответствии с хирургическими доступами к органам
забрюшинного пространства слои последнего
располагаются в следующем порядке (рис. 22).
1. Внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis) —
тонкий плотный фиброзный листок, лежащий
непосредственно на мышце или ее апоневрозе и сращенный
с ними.
2. Забрюшинное клетчаточное пространство
(textus cellulosus retroperitonealis) — обычно
нетолстый ячеистый слой жировой клетчатки,
расположенный между внутрибрюшной и забрюшинной
фасциями. Внизу этот слой переходит непосредственно
в тазовую клетчатку, расположенную между
париетальным листком внутритазовой фасции и
комплексом органов малого таза, окруженных висцеральным
листком этой фасции.

210
Часть III. Забрюшинное пространство
29 27 30
15
Рис. 22. Топография фасций, клетчаточных пространств
забрюшинного пространства,
а) горизонтальный разрез:
1 — брюшина; 2 — медиальная ножка диафрагмы; 3 —
забрюшинная клетчатка; 4 — восходящая ободочная
кишка; 5 — нижняя полая вена; 6 — фасция Тольдта; 7 —
поперечная фасция; 8 — поперечная мышца живота; 9 —
внутренняя косая мышца живота; 10 — наружная косая мышца
живота; 11 — поверхностная фасция; 12 — большая
поясничная мышца; 13 — квадратная фасция; 14 — квадратная
мышца поясницы; 15 — мышца, выпрямляющая
позвоночник; 17 — грудопоясничная фасция (поверхностный листок);
18 — остистый отросток; 19 — грудопоясничная фасция
(глубокий листок); 20 — сухожилие поперечной мышцы живота;
21 — околопочечное жировое тело (paranephron); 22 — поза-
дипочечная фасция; 23 — paracolon; 24 — почка; 25 — пред-
почечная фасция; 26 — мочеточник; 27 — нисходящая
ободочная кишка; 28 — аорта; 29 — левый боковой канал; 30 —
левая брыжеечная пазуха; 31 — корень брыжейки; 32 —
правая брыжеечная пазуха; 33 — правый боковой канал;

Фасции и клетчаточные пространства
211
б) сагиттальный разрез:
1 — диафрагмальная плевра; 2 — диафрагма; 3 — диа-
фрагмальная фасция; 4 — надпочечник; 5 — дупликатура
предпочечной фасции, образующая капсулу надпочечника;
6 — правая почка; 7 — брюшина; 8 — paranephron; 9 —
фасция Тольдта; 10 — околопочечное жировое тело
(paranephron); 11 — соединительнотканные перемычки,
замыкающие почечное влагалище снизу; 12 — восходящая
ободочная кишка; 13 — paracolon; 14 — мочеточник; 15 —
околомочеточниковая клетчатка; 16 — червеобразный
отросток; 17 — фасция, окружающая общие подвздошные
сосуды; 18 — подвздошная мышца; 19 — подвздошная
фасция; 20 — подвздошный гребень; 21 — мышца,
выпрямляющая позвоночник; 22 — забрюшинное
пространство; 23 — позадипочечная фасция; 24 — фасция
квадратной мышцы поясницы; 25 — квадратная мышца
поясницы; 26 — поперечная мышца живота; 27 — боковая
дугообразная связка диафрагмы; 28 — XII ребро; 29 — грудо-
поясничная фасция; 30 — XI ребро; 31 — реберная плевра.

212 Часть III. Забрюшинное пространство
Наиболее широко он связан с рыхлой позадипрямо-
кишечной клетчаткой. Вверху забрюшинное клетча-
точное пространство в щелях между ножками
диафрагмы, главным образом через аортальное отверстие,
сообщается с клетчаткой заднего средостения.
3. Забрюшинная фасция (f. subperitonealis) — фас-
циальный листок, начинающийся у латерального края
бокового канала (от места перегиба париетальной
брюшины, образующей его желоб, в проекции задней
подмышечной линии) и направляющийся медиально,
позади восходящей и нисходящей ободочной кишки к
латеральному краю почки.
Не достигая почки, забрюшинная фасция делится
на два хорошо выраженных листка:
а) позадипочечная фасция (f. retrorenalis) —
располагается позади почки с ее лоханкой и переходит
ниже в позадимочеточниковую фасцию;
б) предпочечная фасция (f. prerenalis) —
располагается спереди от почки с ее лоханкой и переходит
ниже в предмочеточниковую.
Обе зти фасции — пред- и позадипочечная —
охватывают почку с прилежащим непосредственно к ней
слоем рыхлой жировой клетчатки, образуя фасциаль-
ную капсулу почки.
Предпочечная фасция, расщепляясь вверху,
образует капсулу надпочечника, прилежащую задней
поверхностью к диафрагмальной фасции.
В области ворот почки позади- и предпочечная
фасции окружают лоханку и почечные сосуды и вместе с
нервными сплетениями направляются к аорте и
нижней полой вене.
4. Жировая капсула почки (capsula adiposa) —
представляет собой рыхлую жировую клетчатку,
охватывающую почку со всех сторон. Наиболее обильно
скопление клетчатки в области ворот почки вокруг лоханки
и ветвей почечных сосудов.

фасции и клетчаточные пространства 213
5. Параколон (paracolon) — небольшой слой
жировой клетчатки, ограниченный спереди брюшиной,
восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, а
сзади — забрюшинной и предпочечной фасциями.
Вверх и вниз параколон простирается на всем
протяжении указанных отделов ободочной кишки. С боков
данное пространство ограничено: заворотом
париетальной брюшины на переднебоковую стенку
живота — латерально; левым краем аорты и нижней
брыжеечной артерией — медиально слева, нижней полой
веной и аортой — медиально справа. Наибольшее
количество клетчатки отмечается позади восходящего и
нисходящего отделов ободочной кишки. В медиальном
направлении количество клетчатки уменьшается.
В параколон располагаются кровеносные сосуды и
лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке.
6. Фасция Тольдта — плотная фиброзная
пластинка, образовавшаяся при внутриутробном развитии в
результате сращения листка висцеральной брюшины
брыжейки восходящей (или нисходящей) ободочной
кишки с париетальной брюшиной задней брюшной
стенки. Фасция Тольдта содержит все сосуды
восходящей и нисходящей ободочной кишки, а между фасцией
и брюшиной располагается клетчатка с
лимфатическими узлами толстой кишки. В пределах фасции
Тольдта производят мобилизацию толстой кишки при
гемико лэктомиях.
Таким образом, в парных отделах забрюшинного
пространства можно выделить три слоя клетчатки: за-
брюшинное клетчаточное пространство, жировую
капсулу почки и параколон.
Кпереди от поясничного отдела позвоночного столба
располагается непарный отдел забрюшинного
пространства. Он ограничен: спереди — предпочечными
и предмочеточниковыми фасциями; сзади —
поясничным отделом позвоночника, медиальными краями

214 Часть III. Забрюшинное пространство
больших поясничных мышц и медиальными ножками
диафрагмы, покрытыми внутрибрюшной фасцией; с
боков — сращениями между сосудистыми
влагалищами аорты и нижней полой вены и фасциями больших
поясничных мышц. Вверху пространство доходит до
диафрагмы, внизу ограничено сращением влагалища
нижней полой вены с надкостницей V поясничного
позвонка. Вокруг сосудистых влагалищ имеется
жировая клетчатка, в которой лежат лимфатические узлы и
сосуды.
В зависимости от топографии гнойных процессов в
пределах забрюшинного пространства могут
локализоваться ретроперитониты, паранефриты, параколиты.
Ретроперитониты чаще всего возникают при переходе
процесса с клетчатки малого таза, или с
околоплевральной клетчатки. Паранефриты осложняют
заболевания почек. При воспалении мочеточников могут
возникать парауретериты. Параколиты чаще осложняют
заболевания или травмы поджелудочной железы,
двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с
червеобразным отростком, восходящей или нисходящей
ободочной кишки.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Почки
Почки (renes) — парные органы бобовидной формы,
расположенные в забрюшинном пространстве в
поясничной области по бокам от позвоночного столба. В
почках происходит образование мочи, они участвуют в
регуляции водно-солевого баланса, кислотно-щелочного
состояния, образуют ренин — биологически активное

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 215
вещество, влияющее на уровень артериального
давления. Правая почка лежит ниже левой по причине
оттеснения ее печенью. Длина почки составляет 10-12 см,
ширина — 5-6 см, толщина — 4 см, масса — 120-200 г.
Почки расположены под углом друг к другу, при этом
угол наклона открыт вниз. Расстояние между
верхними полюсами почек около 8 см, между нижними
полюсами — 11 см.
В самой почке выделяют верхний и нижний полюса
(extremitas superior et inferior), переднюю и заднюю
поверхности (f acies anterior et posterior), латеральный
и медиальный края (margo lateralis et medialis).
Передняя поверхность почки более выпукла, чем задняя, а в
области медиального края расположены ворота почки
(hilus renalis). В ворота почки входят почечная артерия
и нервы. Выходят — мочеточник, почечная вена и
лимфатические сосуды. Все перечисленные образования
составляют ножку почки (crus renalis) и
располагаются спереди назад в следующей последовательности:
вена, артерия, мочеточник.
Почечные ножки у взрослых обычно расположены
косо по направлению от магистральных сосудов
кнаружи и сверху вниз к воротам почек. В правой ножке
длиннее артерия, проходящая от аорты позади полой
вены. В ножке левой почки длиннее вена, проходящая
к полой вене впереди аорты. Комплексы элементов
почечных ножек покрыты сзади позадипочечной
фасцией, спереди — предпочечной фасцией,
направляющимися к аорте и полой вене и переходящими в их
фасциальные влагалища.
Спереди от левой почечной ножки располагается
внебрюшинная часть поджелудочной железы с
расположенной по ее задневерхнему краю селезеночной
артерией. Эта крупная артерия нередко лежит очень
близко к почечной, что следует учитывать при
обследовании повреждений и наложении зажимов. Близкое

216 Часть III. Забрюшинное пространство
соседство почечной вены (из системы нижней полой
вены) с селезеночной веной (из портальной системы) в
некоторых случаях используют для наложения порто-
кавальных анастомозов при вмешательствах по поводу
портальной гипертензии.
Внутри почки почечные ворота переходят в
почечную пазуху (sinus renalis). Почечная пазуха заполнена
жировой клетчаткой, переходящей сюда из жировой
капсулы почки. В почечной пазухе располагаются:
почечная лоханка (pelvis renalis), большие и малые
почечные чашечки (calyces renales majores et minores),
кровеносные и лимфатические сосуды. Малая
почечная чашечка, соединяясь с 1-3 соседними,
открывается в большую чашечку. Количество больших почечных
чашечек 2-3, они переходят в почечную лоханку.
Почечная лоханка может располагаться внутрипочечно
(35% случаев) или внепочечно (23% случаев). Кроме
того, передняя стенка лоханки может быть
расположена внутри почки, а задняя стенка — вне почки (38,5%
случаев) или наоборот (3,5% случаев) [Золотко Ю. Л.,
1967]. Поэтому задняя стенка лоханки чаще является
более доступной для хирургического вмешательства,
чем передняя. Из почечной лоханки моча попадает в
мочеточник (ureter).
Оболочки каждой из почек представлены
следующими структурами:
1. Фиброзная капсула (capsula fibrosa) прилежит к
веществу почки.
2. Жировая капсула (capsula adiposa paranephron)
располагается вокруг почки в фасциальном
влагалище, образованном почечной фасцией,
являющейся частью забрюшинной фасции.
3. Почечная фасция (fascia renalis) состоит их двух
листков: предпочечной и позадипочечнай
фасций. Предпочечная фасция (fascia prerenalis)

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 217
покрывает переднюю поверхность почек и
проходит впереди ножек почек. Кроме того, предпочеч-
ный листок образует влагалище для
надпочечника. Позадипочечная фасция (fascia retrorenalis)
покрывает заднюю поверхность почек и
прикрепляется с обеих сторон к позвоночному столбу,
фиксируя почку. На латеральном крае почки
предпочечная и позадипочечная фасции
соединяются и переходят в забрюшинную фасцию.
Позади почек с их жировой капсулой за позадипочеч-
ной фасцией, забрюшинной жировой клетчаткой, внут-
рибрюшной фасцией выше XII ребра расположен
поясничный отдел диафрагмы. Следует иметь в виду, что на
этом уровне за верхним полюсом почки находится
плевральный синус. При своевременно не вскрытых
паранефритах и забрюшинных флегмонах в этом месте
возможно распространение гноя в плевральную полость.
Сверху и несколько с переднемедиальной стороны
от верхнего полюса почки, в капсуле, образованной
предпочечной фасцией, располагается надпочечник,
примыкая задневерхней поверхностью к диафрагме.
Спереди к правой почке прилежат: печень (у
верхнего полюса), печеночная кривизна ободочной кишки
(снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки (у ворот).
Задние поверхности этих органов, лежащих мезопе-
ритонеально, не имеют брюшинного покрова, и поэтому
между ними и почкой находятся только околопочечная
клетчатка и предпочечная фасция. Висцеральная
брюшина этих органов, переходя в париетальную
брюшину задней стенки брюшной полости в области почки,
образует связки (двенадцатиперстно-почечная и пече-
ночно-почечная связки).
К левой почке с ее капсулами спереди прилежат:
селезенка (у латерального края), дно желудка (у верхне-

218 Часть III. Забрюшинное пространство
го полюса), поджелудочная железа (по середине и в
области почечной ножки) и селезеночная кривизна
ободочной кишки (у латерального края нижнего
полюса). В области селезенки и дна желудка спереди от
предпочечной фасции лежит листок париетальной
брюшины задней стенки сальниковой сумки, и эти
органы отделены от почки еще и полостью сумки.
Поджелудочная железа и ободочная кишка прилежат к
почечной капсуле своими внебрюшинными полями.
Со стороны ворот обеих почек расположены тела XII
грудного, I и II поясничных позвонков с участками
начинающихся здесь медиальных ножек диафрагмы и
большой поясничной мышцы, покрытыми внутри-
брюшной фасцией. Здесь же спереди от позвоночника
лежат крупные сосуды (аорта слева и нижняя полая
вена справа) и расположенные между ними и воротами
почек образования, входящие в состав почечных
ножек (рис. 23).
По отношению к позвоночнику почки могут
располагаться от XI грудного до III поясничного позвонка.
Левая почка располагается на 1,5-3 см выше правой и
чаще проецируется от XI или XII грудного позвонка до
середины II поясничного, или до межпозвонкового
диска между II и III поясничными позвонками. Правая
почка проецируется от XII грудного до III поясничного
позвонка. Ворота почки проецируются в пределах I—II
поясничных позвонков.
. Фиксацию почки в нормальном положении
обеспечивает ее фиксирующий аппарат, к которому относят:
1 — внутрибрюшное давление; 2 — жировую капсулу,
которая при резкой потере массы тела истончается и
может приводить к опущению почки; 3 — почечное
ложе, образованное квадратной и большой
поясничными мышцами; 4 — почечную фасцию, особенно позади-
почечную, которая фиксируется к позвоночному стол-

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 219
12
11
10
9 8 7
Рис. 23. Синтопия почек (вид спереди):
1,13 — надпочечники; 2 — верхняя часть почки
(желудочная поверхность); 3 — селезеночно-почечная связка; 4 —
селезеночные сосуды; 5 — латеральный край почки
(селезеночная поверхность); 6 — левый изгиб ободочной кишки;
7 — восходящая ветвь левой ободочной артерии; 8 —
поджелудочная железа; 9 — восходящая ветвь правой ободочной
артерии; 10 — правый изгиб ободочной кишки; 11 —
печеночная поверхность правой почки; 12 —
двенадцатиперстная кишка.
бу; 5 — связки почки; 6 — ножки почек, связывающие
их с аортой и нижней полой веной; 7 — присасывающее
действие грудной полости за счет движения
диафрагмы при дыхании.
При изменении фиксирующего аппарата почки
может произойти ее опущение (нефроптоз). У женщин
нефроптоз встречается чаще, чем у мужчин. Это
связано с конституциональными особенностями женского
организма (более широкий таз) и нарушением тонуса
брюшной стенки в результате беременности и родов.

220 Часть III. Забрюшинное пространство
Внутреннее строение почки. Почка состоит из
коркового и мозгового вещества. Корковое вещество
содержит преимущественно образования фильтрующей
системы почек: почечные (мальпигиевы) тельца,
состоящие из клубочков сосудов и эпителиальных
капсул (Боумена—Шумлянского), с отходящими от них
извитыми канальцами и петлями. Мозговое вещество в
основном содержит мочевые канальцы (прямые,
собирательные, сосочковые протоки), отводящие мочу в
малые чашечки.
Корковое вещество, проникая в глубину почки,
образует почечные столбы (columna renalis), которые
делят мозговое вещество почки на пирамиды (pyramides
renalis). Пирамиды основанием обращены к
корковому веществу (basis pyramidis^, а верхушкой — в
сторону почечного синуса и образуют почечный сосочек
(papilla renalis). Несколько почечных пирамид (1-2)
с прилежащей частью коркового вещества
представляют собой почечную долю. Каждая почечная доля в
корковом веществе состоит из корковых долей,
образующихся из лучистой части (pars radiata) — более светлой
и свернутой час?и (pars convoluta) — более темной.
Основной структурный элемент почки — нефрон.
Нефрон включает в себя все звенья фильтрации и внут-
риорганного отведения мочи от почечного тельца до
собирательного канальца, лежащие в обоих слоях
почечной паренхимы.
Кровоснабжение почек. Кровоснабжают почки
почечные артерии, которые отходят от боковых стенок
аорты ниже верхней брыжеечной артерии, на уровне
I—II поясничных позвонков. В 22% случаев
встречаются добавочные артерии, которые чаще наблюдаются у
мужчин и больше справа, чем слева [Золотко Ю. Л.,
1967]. Добавочные артерии в большинстве случаев
отходят от брюшной аорты и проникают в один из
полюсов почки, минуя ворота. Длина правой почечной арте-

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 221
рии равна 5-6 см, левой — 3-4 см. Средний калибр
артерий равен 5,4 мм.
Почечные артерии направляются латерально и
назад. У ворот почки артерии делятся обычно на две
ветви: более крупную переднюю и заднюю (66% случаев)
или на верхнюю и нижнюю (до 21% случаев). Реже
почечная артерия делится на 3 или 4 ветви. Продолжая
свое деление вне почки или в почечной паренхиме, эти
ветви образуют две сосудистые системы: впереди
лоханочную, более богатую как по числу, так и по калибру
ветвей, и позади лоханочную. Между этими системами
образуется малососудистая зона, что следует
учитывать при выполнении разрезов почки.
Передние и задние интраорганные артерии почки
делятся на сегментарные, почти не анастомозирующие
между собой, и далее — на веерообразно
распределяющиеся группы междолевых артерий. Исходя из
особенностей кровоснабжения различают: верхнеполюсной,
нижнеполюсной, верхний предлоханочный, нижний
предлоханочный и позадилоханочный сегменты
почки. Но следует учитывать, что разветвления чашек
почечной лоханки не согласуются с артериальными
сегментами, а варианты ветвления артерий встречаются
намного чаще, чем варианты строения
чашечно-лоханочной системы, в связи чем резекции почек почти не
производятся.
Интерлобарные артерии, отдав в почечной пазухе
ветви для почечной капсулы, лоханки и чашечек,
проходят между почечными дольками и отдают радиар-
ные ветви к корковому слою почки. Веточки
последних снабжают кровью клубочки почечных телец.
Внеорганными коллатералями почечных артерий
являются анастомозирующие между собой и с
почечной артерией сосуды жировой капсулы почки,
надпочечника, артерий диафрагмы.

222 Часть III. Забрюшинное пространство
Венозный отток. Венозная кровь из коркового
вещества сначала оттекает в звездчатые вены (venulae stella-
tae), затем в междольковые вены (venae interlobulares)
и в дугообразные вены (venae arcuatae). Из мозгового
вещества — по прямым венам (venulae rectae). Затем из
крупных притоков в почечной пазухе формируется
ствол почечной вены (vena renalis).
Лимфоотток из почек происходит по
лимфатическим капиллярам и лимфатическим сосудам глубокой
и поверхностной лимфатических сетей.
Отводящие лимфососуды глубокой сети начинаются
из капиллярных лимфатических сетей, окружающих
мочевые канальцы, и между почечными дольками и по
ходу интраорганных сосудов почек следуют к воротам
почки.
Поверхностная лимфатическая сеть, анастомози-
рующая с глубокой, заложена в фиброзной капсуле
почки. Отводящие сосуды ее направляются также к
воротам почки, где сливаются с глубокими и следуют
далее в составе почечной ножки впереди вены, позади
артерии и между этими сосудами к регионарным
лимфатическим узлам. Последними являются поясничные
лимфоузлы и узлы аортального лимфатического
сплетения, располагающегося на передней поверхности тел
поясничных позвонков, позади аорты. Вместе с
почечными лимфатическими сосудами в те же узлы несут
лимфу сосуды надпочечников, верхних отделов
мочеточников, лимфатических сплетений яичек или
яичников. Отводящие лимфатические сосуды
поясничного и аортального сплетений вливаются в левый и
правый поясничные лимфатические стволы,
впадающие в цистерну грудного протока.
Иннервация почек «осуществляется из почечного
сплетения (plexus renalis). Источниками
формирования его являются: большой и малый внутренностные
нервы (nn. splanchnici major et minor), ветви пояснич-

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 223
ного отдела пограничного симпатического ствола,
ветви чревного и верхнего мезентериального сплетений и
почечно-аортальные ганглии.
Следует учитывать, что степень участия всех этих
источников в формировании почечного сплетения
неравномерна и индивидуально различна. В зависимости
от наличия или преобладания в почечном сплетении
нервных элементов из тех или других источников,
могут оказываться различными и ряд симптомов, в
частности локализация и иррадиация болей при
заболеваниях почек.
Мочеточники
Мочеточник (ureter) — представляет собой парный за-
брюшинно расположенный гладкомышечный
трубчатый орган, сплющенный в переднезаднем направлении.
Он является выводным протоком почки, соединяющим
почечную лоханку с мочевым пузырем. В среднем
длина мочеточника у мужчин равна 30-32 см, у женщин —
27-29 см.
Стенка мочеточника имеет толщину около 1 мм и
состоит из наружной — соединительнотканной,
средней — мышечной и внутренней — слизистой оболочек.
На поперечном разрезе слизистая оболочка в просвете
мочеточника звездчатой формы. Эта анатомическая
особенность имеет практическое значение для
распознавания повреждений мочеточника. Снаружи
мочеточник окружен слоем клетчатки, являющейся
продолжением околопочечной, которая получила название
околомочеточниковой.
На протяжении мочеточника имеется три сужения:
в месте перехода почечной лоханки в мочеточник, в
области перегиба мочеточника через подвздошные
сосуды и возле устья — в стенке мочевого пузыря. Именно в

224 ' Часть Hi. Забрюшинное пространство
этих местах чаще всего происходит задержка мочевых
камней.
Различают две (почти равные по длине) части
мочеточника: брФшную и тазовую. Границей между ними
является место перекреста мочеточника с
подвздошными сосудами. В этой области мочеточники проходят
впереди подвздошных сосудов, причем правый
мочеточник чаще пересекает наружные подвздошные, а
левый — общие подвздошные сосуды. Мочеточники
делают выраженный сагиттально-фронтальный изгиб,
обращенный выпуклостью преимущественно кпереди;
открытый кзади угол составляет в среднем около
130-135°.
На протяжении забрюшинного пространства
мочеточники расположены в 2-3 см от боковых
поверхностей тел поясничных позвонков. Брюшная часть
правого и левого мочеточника располагается в забрюшиннои
клетчатке, окружена забрюшиннои фасцией и связана
соединительнотканными перемычками с париетальной
брюшиной. Поэтому при отслаивании брюшины
мочеточник обычно остается на задней ее поверхности.
Сзади брюшная часть каждого мочеточника
прилежит к передней поверхности покрытой фасцией
большой поясничной мышцы, а внизу (тотчас над
подвздошными сосудами) — и к бедренно-половому нерву
(п. genitofemoralis), чем объясняется иррадиация
болей в бедро и мошонку (большую половую губу) при
патологических состояниях мочеточника. Спереди
брюшная часть каждого мочеточника вверху
прилежит к задневнутренней поверхности почки и
почечным сосудам, а примерно по середине его пересекают
яичковые (яичниковые) сосуды.
Спереди от брюшной части правого мочеточника,
кроме упомянутых выше сосудов, располагаются
(сверху вниз): нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки (иногда здесь может быть двенадцатиперст-

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 225
но-мочеточниковый свищ), подвздошно-ободочные
сосуды и корень брыжейки тонкой кишки. Отделенные
париетальным и висцеральным листками брюшины к
правому мочеточнику спереди прилежат петли тонкой
кишки и червеобразный отросток (при медиальном его
положении). В таких случаях при воспалении отростка
могут иметь место симптомы, присущие патологии
мочеточника. Наоборот, боли, связанные с камнями
мочеточника, могут быть ошибочно расценены как
признаки острого аппендицита. Кнутри от брюшной части
правого мочеточника располагается нижняя полая
вена, кнаружи — восходящая ободочная кишка.
Спереди от брюшной части левого мочеточника
(кроме упомянутых выше сосудов) располагается две-
надцатиперстно-тощий изгиб,.несколько ниже —
ветви нижних брыжеечных сосудов, кровоснабжающие
нисходящую ободочную кишку (левые ободочные
артерия и вена), а внизу — брыжейка сигмовидной
кишки. Отделенные париетальной и висцеральной
брюшиной к левому мочеточнику прилежат петли тонкой
кишки, а внизу — петли сигмовидной кишки. Кнутри
от брюшной части левого мочеточника расположена
брюшная аорта, кнаружи — нисходящая ободочная
кишка.
Проекция брюшных частей мочеточников на
переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю
прямых мышц живота, а на заднюю — линии,
соединяющей наружные концы поперечных отростков
поясничных позвонков.
Тазовая часть каждого мочеточника пересекает
пограничную линию таза на границе ее задней и средней
третей и располагается примерно на уровне крестцо-
во-подвздошного сочленения. Перекинувшись через
переднюю поверхность подвздошных сосудов, тазовый
отдел мочеточника спускается в полость малого таза
(делая выраженный изгиб во фронтальной плоскости,
8 Зак. №1841

226 Часть III. Забрюшинное пространство
выпуклостью обращенный преимущественно
кнаружи) и заканчивается устьями мочеточников в мочевом
пузыре.
Тазовые отделы мочеточников близко подходят
один к другому (каждый из них направляется сзади
наперед и снаружи внутрь) и отделены один от другого
сходящей на нет брыжейкой сигмовидной кишки.
Самое большое расстояние между мочеточниками (около
10 см) отмечается после перегиба их через
подвздошные сосуды, где мочеточники удаляются один от
другого, причем правый мочеточник более удален от средней
линии.
Различают париетальную и висцеральную части
тазового отдела мочеточника. Под париетальной частью
тазового отдела мочеточника понимают отдел,
примыкающий к боковой стенке таза. Он располагается под
тазовой брюшиной, в под брюшинной клетчатке. Кзади от
этой части мочеточника находятся внутренние
подвздошные сосуды и начальные отделы их ветвей (за-
пирательной и пупочной артерии, а у женщин — и
маточной артерии), а также запирательного нерва.
Кнутри располагается прямая кишка. Расстояние
между мочеточниками и прямой кишкой зависит от
формы кишки.
К передней, покрытой брюшиной поверхности
париетальной части мочеточника примыкают
расположенные здесь петли кишечника, а у женщин, кроме
того, свободный край яичника.
Висцеральная часть тазового отдела мочеточника,
примыкающая к органам малого таза, является
непосредственным продолжением париетальной.
Поворачивая кпереди, кнутри и вниз, мочеточник
располагается у мужчин под семявыносящим протоком, а у
женщин — в толще основания широкой связки матки в
околоматочной клетчатке, на расстоянии около 1-3 см
от шейки матки, под маточными сосудами.

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 227
В дистальном отрезке висцеральной части тазового
отдела мочеточника (длиной около 3 см) различают
околопузырную, интрамуральную и внутрислизистую
(устье мочеточника) части.
Околопузырная (надпузырная) часть располагается
непосредственно над местом прободения
мочеточником мочевого пузыря и является самой узкой частью
тазового отдела мочеточника. Расстояние между
мочеточниками в этом отделе различно: при наполненном
мо^чевом пузыре оно достигает 6 см, а при пустом —
3 см. Следует отметить, что этот отрезок висцеральной
части мочеточника снабжен особым мышечным
влагалищем, состоящим из продольных мышечных
волокон, составляющих продолжение мускулатуры
мочевого пузыря и функционально с ним связанных (так
называемое «мочеточниковое влагалище» Вальдейе-
ра). В этом месте защищенный упомянутым
влагалищем мочеточник, как правило, не повреждается.
Интрамуральная (внутристеночная) часть косо
пронизывает стенку мочевого пузыря и тесно связана с его
мышечным слоем. Косое направление интрамураль-
ной части мочеточника в стенке мочевого пузыря
является одним из факторов, препятствующих рефлюксу
мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Третья, внутрислизистая, часть относится к устью
мочеточника и представляет собой щелевидное
отверстие.
Кровоснабжение верхнего отдела мочеточника
осуществляется ветвями почечной артерии. В месте
перекреста с яичковой (яичниковой) артерией от последней
отходят ветви к мочеточнику. Мочеточниковые ветви
также отходят от аорты, поясничных артерий, общей
подвздошной артерии. Кроме того, тазовый отдел
мочеточника получает питание за счет ветвей,
отходящих непосредственно от внутренней подвздошной,

228 Часть III. Забрюшинное пространство
средней прямокишечной, верхних и нижних
пузырных, а также маточной (у женщин) артерий.
Венозный отток. Венозная кровь оттекает через
одноименные вены и венозные сплетения мочевого
пузыря.
Иннервация мочеточника осуществляется мочеточ-
никовым сплетением. Последнее в верхнем и среднем
отделах образовано ветвями чревного, почечного, над-
почечникового, брюшного аортального, нижнего
брыжеечного, верхнего и отчасти нижнего подчревных
сплетений, а также ветвями яичкового (яичникового)
сплетения. Нижний отдел мочеточника иннервируют
нижнее брыжеечное, верхнее и нижнее подчревные и
непостоянные ветви от симпатического ствола. Кроме
того, в иннервации мочеточников принимают участие
ветви блуждающих и тазовых нервов.
Надпочечники
Надпочечники (glandulae suprarenales) — органы
внутренней секреции, парные плоские железы,
расположены забрюшинно у верхнемедиальной
поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного
столба на уровне XI-XII грудных позвонков.
Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную
поверхности, верхний и медиальный края, ворота надпочеч-
, ника. Каждый надпочечник заключен^ в фасцию,
образованную за счет расщепления предпочечной
фасции.
Правый надпочечник треугольной формы. Верхней
своей частью он располагается спереди от диафрагмы и
сзади от правой доли печени, медиальной стороной
прилегает к нижней полой вене, нижней — к почке. В
нижней части спереди правый надпочечник покрыт
брюшиной или лежит позади верхней части
двенадцатиперстной кишки.

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства 229
Левый надпочечник имеет полулунную форму и
прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего
полюса левой почки. Позади надпочечника
располагается диафрагма, спереди — париетальная брюшина
сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу —
поджелудочная железа и селезеночные сосуды.
Медиальный край надпочечника соприкасается с левым
полулунным узлом чревного сплетения.
Оба надпочечника проецируются на переднюю
брюшную стенку в надчревной области.
Артериальное кровоснабжение надпочечников
осуществляют три надпочечниковые артерии: вверху
ветвь нижней диафрагмальной артерии — верхняя
надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior), с
медиальной стороны ветвь брюшной аорты — средняя
надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media),
снизу ветвь почечной артерии — нижняя
надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior), а также веточки
от артерий жировой капсулы почки. Всего к
надпочечнику подходит свыше 50 артериальных ветвей от
названных выше артерий, причем на задней поверхности
они более многочисленны, чем на передней.
Венозный отток от надпочечника происходит по
центральной вене (v. centralis), выходящей из ворот
надпочечника. Центральная вена правого
надпочечника впадает в нижнюю полую вену, левого — в левую
почечную вену. Кроме того, в поверхностных слоях
коркового вещества и капсуле органа формируются вены
капсулы надпочечника, которые анастомозируют с
центральной веной и венами диафрагмы, венами
жировой капсулы почки, поясничными венами и венами
селезенки и поджелудочной железы, впадающими в
воротную вену.
Лимфатическая система. Лимфа от надпочечников
оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким
(выходят совместно с центральной веной) лимфатиче-

230 Часть III. Забрюшинное пространство
ским сосудам, которые в количестве 5-8 с каждой
стороны направляются в регионарные лимфатические
узлы, сопровождая кровеносные сосуды. Для правого
надпочечника такими лимфатическими узлами
являются пре-, латеро- и ретрокавальные, чревные и интера-
ортокавальные, для левого — пре- и латероаортальные
лимфатические узлы. Регионарные лимфатические
узлы располагаются около аорты на протяжении от
чревного ствола до начала яичковых (яичниковых)
артерий.
Иннервация надпочечников осуществляется
ветвями надпочечниковых сплетений, которые образуются
из производных брюшного аортального сплетения
(чревного, почечных, диафрагмальных, яичкового
(яичникового) сплетений), а также ветвями чревных и
блуждающих нервов. Надпочечниковые сплетения
располагаются между чревным сплетением и
надпочечниками и отдают правому надпочечнику до 45,
левому — до 35 ветвей.
СОСУДЫ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Брюшная аорта
Брюшная аорта (aorta abdominalis) является частью
нисходящей аорты и расположена на предпозвоночнои
фасции между верхним краем аортального отверстия
диафрагмы и бифуркацией аорты на общие
подвздошные артерии. Остеотопически верхний край брюшной
аорты соответствует уровню ХП грудного — I
поясничного позвонков, а уровень бифуркации может
располагаться от III до V поясничного позвонка (чаще на
уровне IV поясничного позвонка). Место начала и длина

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 231
брюшной аорты варьируют в зависимости от пола,
возраста и типа телосложения человека. Общая длина
брюшной аорты составляет около 13-14 см.
Брюшная аорта расположена забрюшинно спереди
от левой половины позвоночника. Она фиксирована
вверху ножками диафрагмы, внизу — общими
подвздошными артериями, на остальном протяжении —
отходящими от аорты пристеночными артериями,
а также фиброзными пучками предпозвоночной
фасции. Аорта заключена в фасциальный футляр и
окружена клетчаткой с лимфатическими сосудами и
узлами, ветвями брюшного аортального сплетения и
входящими в его состав ганглиями. В верхнем отделе
забрюшинного пространства спереди от аорты
располагаются: поджелудочная железа, селезеночная вена,
левая почечная вена (непосредственно Прилежит к
аорте). Ниже к ней прилегает восходящая часть
двенадцатиперстной кишки и верхняя часть корня
брыжейки тонкой кишки, ниже которой аорта с ее ветвями
прикрыта брюшиной. Справа от аорты расположена
нижняя полая вена, слева — поясничный отдел левого
симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение.
Ветви аорты можно разделить на париетальные и
висцеральные.
К париетальным ветвям относятся: правая и левая
нижние диафрагмальные артерии, четыре пары
поясничных артерий, непарная срединная крестцовая
артерия.
, К висцеральным ветвям относятся: чревный ствол,
верхняя брыжеечная артерия, средняя надпочечни-
ковая артерия, почечная артерия, яичковая
(яичниковая) артерия, нижняя брыжеечная артерия.
Висцеральные ветви могут отходить близко друг от друга,
или распределяясь по всей длине брюшной аорты
(рис. 24).

232
Часть III. Забрюшинное пространство
Рис. 24. Ветви аорты.
1 — пищеводные ветви; 2 — перикардиальные ветви; 3 —
верхние диафрагмальные артерии; 4 — пищеводные ветви
(кровоснабжение брюшной части пищевода); 5 — нижняя
диафрагмальная артерия; 6 — верхние надпочечниковые
артерии; 7 — левая желудочная артерия; 8 — срединная
крестцовая артерия; 9 — низшие поясничные артерии; 10 —
копчиковое тельце; 11 — дорсальная ветвь; 12 — поясничные
артерии; 13 — чревный ствол; 14 — нижняя
диафрагмальная артерия; 15 — задние межреберные артерии; 16 —
брюшная часть аорты.

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 233
Париетальные ветви
1. Нижние диафрагмальные артерии (аа. frenicae
inferiores dextra et sinistra) — сравнительно крупные
парные артерии. Являются первыми ветвями
брюшной аорты и отходят от нее в пределах аортального
отверстия диафрагмы от передней поверхности аорты.
В зависимости уровня и места отхождения нижних
диафрагмальных артерий встречаются варианты. По
данным Ю. В. Букина (1955), в 40% случаев они
отходят от аорты выше чревного ствола, а в 60% — на
уровне или ниже ствола. Нередко нижние диафрагмальные
артерии отходят от чревного ствола общим стволом,
каждая отдельно, только правая или только левая.
Кроме того, описаны случаи, когда нижние
диафрагмальные артерии отходят от левой желудочной, а
правая от правой почечной артерии [Бачинский Ю. С,
1961]. После отхождения от источника нижние
диафрагмальные артерии направляются обычно вперед и в
стороны к брюшной поверхности сухожильных частей
куполов диафрагмы. Правая артерия проходит позади
нижней полой вены, левая — позади брюшного отдела
пищевода. Обе артерии дают ветви к надпочечникам.
2. Поясничные артерии (аа. lumbales) — четыре
парные артерии, отходящие от задней поверхности
брюшной аорты. Уровень их отхождения варьирует в
пределах отхождения первой пары артерий от уровня XII
грудного позвонка до нижнего края II поясничного. От-
хождение последней пары артерий может варьировать
от нижнего края II поясничногодо нижнего края IV
поясничного позвонков. Поясничные артерии
направляются назад и латерально. Две верхние артерии проходят
позади ножек диафрагмы, две нижние — позади
большой поясничной мышцы. На уровне поперечных
отростков позвонков каждая поясничная артерия делится
на переднюю ветвь, участвующую в кровоснабжении
нижней части переднебоковой стенки живота, и зад-

234 Часть III. Забрюшинное пространство
нюю, кровоснабжающую мягкие ткани поясничной
области и дающую веточки к спинному мозгу.
3. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis medi-
ana) — тонкий сосуд, являющийся прямым
продолжением брюшной аорты и принимающий участие в
кровоснабжении главным образом стенок и частично органов
таза. Начинается от задней поверхности аорты у места
деления ее на общие подвздошные артерии. Сосуд
опускается к крестцу и проходит по середине его тазовой
поверхности до копчика, отдавая ветви, снабжающие под-
вздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик.
Нижний отдел средней крестцовой артерии участвует в
кровоснабжении анального конца прямой кишки и парарек-
тальной клетчатки, анастомозируя с прямокишечными
ветвями внутренней подвздошной артерии.
Висцеральные ветви
1. Чревный ствол (truncus coeliacus) — короткий сосуд
длиной 1-2 см, отходящий от передней поверхности
аорты на уровне нижнего края XII грудного или
верхнего края I поясничного позвонка. Наиболее часто ствол
отходит на уровне верхнего края поджелудочной
железы, гораздо реже — на уровне ее нижнего края. Отходя
от аорты, ствол располагается между ножек
диафрагмы. Ствол лежит забрюшинно и забрюшинно же обычно
делится на три ветви: а) левую желудочную артерию
(a. gastrica sinistra), направляющуюся вверх и влево к
месту перехода пищевода в кардиальную часть
желудка; б) общую печеночную артерию (a. hepatica com-
munis), более мощную ветвь, направляющуюся вправо
и вперед к печеночно-двенадцатиперстной связке; в)
селезеночную артерию (a. lienalis), самую длинную и
крупную из трех ветвей чревного ствола,
направляющуюся по задневерхнему краю поджелудочной железы
влево, к воротам селезенки (рис. 25).

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 235
19
18
11
10
Рис. 25. Ветви чревного ствола.
1 — общая печеночная артерия; 2 -г задняя желудочная
артерия; 3 — короткие желудочные артерии; 4 —
селезеночные ветви; 5 — панкреатические ветви; б — левая желудоч-
но-сальниковая артерия; 7, 9 — сальниковые ветви; 8 —
желудочные ветви; 10 — дуоденальные ветви; 11 —
панкреатические ветви; 12 — передняя верхняя
панкреатодуоденальная артерия; 13 — правая желудочно-сальниковая артерия;
14 — правая желудочная артерия; 15 — гастродуоденальная
артерия; 16 — желчепузырная артерия; 17 — правая
печеночная артерия; 18, 20 — собственная печеночная артерия;
19 — левая печеночная артерия.
Деление чревного ствола на свои ветви отличается
большой вариабельностью. В. В. Кованов и Т. И.
Аникина (1974) разделяют встречающиеся варианты чрев-

236 - Часть III. Забрюшинное пространство
ного ствола на шесть групп: I — отсутствие чревного
ствола (самостоятельное отхождение ветвей от
брюшной аорты); II — бифуркационное деление чревного
ствола и отхождение третьей ветви от другого
источника; III — трифуркационное деление чревного ствола
с отхождением его от основных артерий и других
источников; IV — отхождение чревного ствола вместе с
верхней брыжеечной артерией; V — отхождение от
брюшной аорты желудочно-селезеночного и брыжеечно-пе-
ченочного стволов; VI — отхождение от чревного
ствола сверхкомплектных ветвей.
Наиболее рационально все варианты ветвей
чревного ствола описаны в схеме Тандлера. Согласно этой
схемы, в процессе эмбриогенеза формируется следующая
последовательность отхождения от аорты 4 артерий
брюшной полости (сверху вниз): левая желудочная
артерия; селезеночная артерия; общая печеночная
артерия; верхняя брыжеечная артерия. Любые рядом
расположенные артерии могут образовывать общие
стволы. Первые три — чревный ствол; первые две —
желудочно-селезеночный ствол; последние две — пече-
ночно-брыжеечный ствол и т. д.
2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
superior) — крупный сосуд, кровоснабжающий
большую часть кишечника и поджелудочную железу.
Место отхождения артерии варьирует в пределах XII
грудного — II поясничного позвонков. Расстояние
между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии варьирует от 0,2 до 2 см.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы,
артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней
брыжеечной веной (левее последней) ложится на
переднюю поверхность восходящей части
двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки
тонкой кишки по направлению к илеоцекальному

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 237
углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и
подвздошно-кишечные артерии, переходящие в
свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной
артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная),
направляющиеся к правому отделу толстой кишки,
вместе с одноименными венами лежат забрюшинно,
непосредственно под брюшинным листком дна правого
синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольд-
та). Относительно синтопии различных частей ствола
верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела:
I — поджелудочный, II — поджелудочно-двенадцати-
перстный, III — брыжеечный.
Поджелудочный отдел верхней брыжеечной
артерии располагается между ножками диафрагмы и,
направляясь кпереди от брюшной аорты, прободает пред-
почечную фасцию и фасцию Трейтца.
Поджелудочно-двенадцатиперстный отдел
находится в венозном кольце, образованном сверху —
селезеночной веной, снизу — левой почечной, справа —
верхней брыжеечной, а слева — нижней брыжеечной
веной у места ее впадения в селезеночную. Такая
анатомическая особенность расположения второго отдела
верхней брыжеечной артерии определяет причину ар-
терио-мезентериальной кишечной непроходимости
вследствие сдавления восходящей части
двенадцатиперстной кишки между аортой сзади и верхней
брыжеечной артерией спереди.
Брыжеечный отдел верхней брыжеечной артерии
располагается в брыжейке тонкой кишки.
Варианты верхней брыжеечной артерии
объединяют в четыре группы: I — отхождение обычных для
верхней брыжеечной артерии ветвей от аорты и
чревного ствола (отсутствие ствола верхней брыжеечной
артерии), II*— удвоение ствола верхней брыжеечной
артерии, III — отхождение верхней брыжеечной арте-

238 Часть III. Забрюшинное.пространство
рии общим стволом с чревным, IV — наличие сверхком-
длектных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной
артерии (общая печеночная, селезеночная, желудоч-
но-двенадцатиперстная, правая же луд
очно-сальниковая, правая желудочная, поперечная поджелудочная,
левая ободочная, верхняя прямокишечная) [Кованов
В. В., Аникина Т. И., 1974].
3. Средняя надпочечниковая артерия (a. supra-
renalis media) — небольшой парный сосуд, отходящий
от боковой стенки верхнего отдела аорты, несколько
ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.
Она направляется кнаружи, к надпочечнику,
пересекая поперечно поясничную ножку диафрагмы. Может
брать начало от чревного ствола или от поясничных
артерий.
4. Почечная артерия (a. renalis) — парная, мощная
короткая артерия. Начинается от боковой стенки
аорты почти под прямым углом к ней на уровне I—II
поясничного позвонка. Расстояние от места отхождения
верхней брыжеечной артерии варьирует в пределах
1-3 см. Ствол почечной артерии условно можно
разделить на три отдела: околоаортальный, средний,
околопочечный. Правая почечная артерия несколько
длиннее левой, поскольку аорта лежит левее срединной
линии. Направляясь к почке, правая почечная артерия
располагается позади нижней полой вены, пересекает
позвоночник с лежащим на нем грудным
лимфатическим протоком. Обе почечные артерии на пути от
аорты к воротам почек пересекают спереди медиальные
ножки диафрагмы. При определенных условиях
варианты взаимоотношений почечных артерий с
медиальными ножками диафрагмы могут быть причиной
развития вазоренальной гипертензии (аномальное
развитие медиальной ножки диафрагмы, при котором
почечная артерия оказывается кзади от нее). Кроме

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 239
того, аномальное расположение ствола почечной
артерии кпереди от нижней полой вены может приводить к
застойным явлениям в нижних конечностях. От обеих
почечных артерий вверх отходят тонкие нижние над-
почечниковые артерии и вниз — мочеточниковые
ветви (рис. 26).
11
Рис. 26. Ветви почечной артерии.
1 — средняя надпочечниковая артерия; 2 — нижняя надпо-
чечниковая артерия; 3 — почечная артерия; 4 —
мочеточниковые ветви; 5 — задняя ветвь; 6 — передняя ветвь; 7 —
артерия нижнего сегмента; 8 — артерия нижнего переднего
сегмента; 9 — артерия верхнего переднего сегмента; 10 —
артерия верхнего сегмента; 11 — капсулярные артерии.

240 Часть lit. Забрюшинное пространство
Довольно часто (15-35% случаев по данным разных
авторов) встречаются добавочные почечные артерии.
Все разнообразие их можно разделить на две группы:
артерии, входящие в ворота почки (добавочные гилюс-
ные) и артерии, проникающие в паренхиму вне ворот,
чаще через верхний или нижний полюс (добавочные
полярные или прободающие). Артерии первой группы
почти всегда отходят от аорты и идут параллельно
основной артерии. Полярные (прободающие) артерии
помимо аорты могут отходить и от других источников
(общей, наружной или внутренней подвздошных, над-
почечниковых, поясничных) [Кованов В. В., Аникина
Т. И., 1974].
5. Яичковая (яичниковая) артерия (a. testicularis
(ovarica)) — парная тонкая артерия отходит (иногда
правая и левая общим стволом) от передней
поверхности брюшной аорты, обычно несколько ниже почечной
артерии. По данным Т. А. Журавской (1966), в 82,8% —
ниже начала почечных артерий, в 5,1% — на уровне
начала, в 3,5% — выше отхождения почечных
артерий. В некоторых случаях яичковая (яичниковая)
артерия отходила от аорты на уровне нижней
брыжеечной артерии и даже ниже ее. В остальных вариантах
она начиналась от почечной, от добавочной почечной и
изредка — от одной из брыжеечных. Яичковая
(яичниковая) артерия направляется забрюшинно вниз и лате-
рально, ложится на фасцию, покрывающую большую
поясничную мышцу, пересекает на своем пути
мочеточник и наружную подвздошную артерию. Артерия
дает веточки к жировой капсуле почки и к
мочеточнику. У мужчин она через паховый канал направляется к
яичку, у женщин — между листками широкой связки
матки — к яичнику и маточной трубе.
6. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
inferior) — отходит от левой половины передней по-

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 241
верхности нижней трети брюшной аорты, йа уровне
нижнего края III поясничного позвонка. Артерия
идет забрюшинно влево и вниз и забрюшинно же
разделяется на три ветви: а) левую ободочную (a. colica
sinistra), проходящую за брюшиной дна левого
синуса; б) сигмовидную (a. sigmoidea) (обычно не одна,
а несколько); в) верхнюю прямокишечную (a. rectalis
superior) (рис. 27).
Рис. 27. Ветви нижней брыжеечной артерии.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — восходящая
(межбрыжеечная) артерия; 3 — краевая ободочно-кишечная артерия;
4 — левая ободочно-кишечная артерия; 5 — сигмовидноки-
шечные артерии; 6 — верхняя прямокишечная артерия; 7 —
нижняя брыжеечная артерия.

242 Часть Hi. Забрюшинное пространство
Последняя направляется в позадипрямокишечное
пространство полости малого таза, разветвляясь
позади прямой кишки и в ее стенках, анастомозирует со
средней и нижней прямокишечными артериями
(ветвями внутренней подвздошной артерии). Варианты
деления нижней брыжеечной артерии довольно
многочисленны. По данным Н. И. Симорота (1972), деление
нижней брыжеечной артерии на указанные выше три
крупных ствола встречается только в 12% случаев.
Обычно артерия отдает от 3 до 12 ветвей, в среднем 4-5,
а количество ветвей увеличивается в основном за счет
увеличения числа сигмовидных артерий.
Как видно из приведенных данных, ветви аорты
обильно анастомозируют между собой в забрюшинном
пространстве, в стенках живота и таза. Однако эти
анастомозы в норме не достаточны для обеспечения
адекватного окольного кровотока в случаях
одномоментного перекрытия аорты. Особенно опасно одномоментное
перекрытие этой магистрали выше уровня отхождения
почечных артерий, поскольку оно сопровождается
острой почечной недостаточностью. При медленном,
постепенном нарушении кровотока по брюшной аорте в
результате развития ее аневризм или сдавления ее
опухолями предсуществующие анастомозы постепенно
увеличиваются и окольный кровоток по ним может
оказываться достаточным даже при полной облитерации
брюшной аорты на любом уровне. Постепенная
облитерация ветвей аорты, даже таких как чревный ствол,
может не приводить к гибели больного [Максименков А. Н.
и др., 1972].
Нижняя полая вена
Нижняя полая вена (v. cava inferior) — самый
крупный венозный сосуд тела — расположена в забрюшин-

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 243
ном пространстве на предпозвоночнои и поясничной
фасциях спереди и справа от позвоночника. Она
начинается обычно на правой переднебоковой поверхности
IV-V поясничных позвонков, образуясь из слияния
двух общих подвздошных вен. Истоками последних
являются вены нижних конечностей и таза,
одноименные с соответствующими артериями и несущие кровь
от конечностей, стенок и органов таза с их мощными
венозными сплетениями. От места своего начала
нижняя полая вена поднимается вверх, несколько
отклоняясь вправо к борозде нижней полой вены (sulcus
venae cavae), заднему краю печени и отверстию
нижней полой вены (foramen venae cavae) диафрагмы.
Левая стенка нижней полой вены почти на всем
протяжении прилежит к аорте; задняя — к фасциям,
прикрывающим поясничную мышцу, а выше —
правую медиальную ножку диафрагмы. Позади вены
проходят правые поясничные и правая почечная
артерия. Выше последней за полой веной частично
расположен правый надпочечник.
С этого уровня до выхода из полости живота вена
лежит позади печени в борозде нижней полой вены,
охватывающей ее с трех сторон. Ниже печени на передней
поверхности вены располагаются головка
поджелудочной железы с огибающей ее справа нисходящей частью
двенадцатиперстной кишки, восходящая часть
последней и корень брыжейки поперечной ободочной
кишки. Еще ниже полую вену косо пересекают
спускающийся от двенадцатиперстно-тощекишечного
изгиба к илеоцекальному углу корень брыжейки тонкой
кишки с лежащими в нем верхними брыжеечными
сосудами, правая яичковая (яичниковая) артерия и в
нижнем отделе — правая общая подвздошная артерия.
Часть передней поверхности вены с ее фасциальным

244 Часть III. Забрюшинное пространство
влагалищем ниже брыжейки тонкой кишки, как и
дистальная часть аорты, покрыта брюшиной.
В строении нижней полой вены наблюдаются
варианты анатомической изменчивости. Иногда
происходит частичное удвоение ствола нижней полой вены, то
есть наряду со стволом нижней полой вены,
расположенным справа от аорты, слева от последней проходит
крупная вена, представляющая собой анастомоз
между левой почечной и нижней полой венами. Часть этого
анастомоза располагается позади аорты. Кроме того,
на уровне почечной вены, позади аорты, проходит
второй сосуд, продолжающийся в ствол непарной вены.
При таком типе анатомической изменчивости
наблюдаются венозная сеть в клетчатке забрюшинного
пространства и большое количество дополнительных
анастомозов между основными стволами в системе
нижней полой вены.
При магистральном строении ствол нижней полой
вены единичный, почечные вены впадают на обычном
уровне и дополнительные анастомозы в системе редки.
В нижнюю полую вену из областей таза,
забрюшинного пространства и живота несут кровь две группы
притоков: париетальные и висцеральные вены.
К париетальным ветвям относят: поясничные вены,
непарную и полунепарную вены, нижнюю вену
диафрагмы.
Висцеральные ветви представлены: яичковой
(яичниковой) веной, почечной веной, надпочечниковой
веной, печеночной веной.
Париетальные вены осуществляют отток венозной
крови от переднебоковой стенки живота, мягких
тканей поясничной области, частично от позвоночника и
спинного мозга.
Поясничные вены (vv. lumbales) — поперечные, по
четыре с каждой стороны; сопровождают одноимен-

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 245
ные артерии, располагаясь над ними, и впадают в
полую вену со стороны ее задней стенки. Передние их
ветви несут кровь от нижней части переднебоковой
стенки живота, задние — от мягких тканей
поясничной области и частично от спинного мозга, анастомо-
зируя с венами позвоночника. Левые поясничные
вены проходят позади аорты. Поперечные
поясничные вены по сторонам от позвоночника анастомозиру-
ют между собой, образуя восходящие поясничные
вены, степень выраженности которых индивидуально
различна.
Непарная и полунепарная вены (vv. azigos et hemi-
azigos), проходящие по переднебоковой поверхности
позвоночного столба, являются продолжением
восходящих поясничных вен. Они переходят в
соответствующие вены грудной полости. Связи их с нижней
полой веной в забрюшинном пространстве выражены
индивидуально. При сетевидном строении системы
нижней полой вены непарная вена на своем пути ана-
стомозирует с полунепарной и нижней полой. При
магистральном строении венозной системы непарная и
полунепарная вены связаны только с восходящими
поясничными венами.
Нижняя вена диафрагмы (v. phrenica inferior) —
парная, сопровождает одноименную артерию на
нижней поверхности диафрагмы и над печенью впадает в
нижнюю полую вену. В нижнюю вену диафрагмы
могут впадать поясничные вены.
Висцеральные вены, впадающие в нижнюю полую,
несут кровь от органов таза, забрюшинного
пространства и брюшной полости.
Яичковая вена (v. testicularis) несет кровь от яичка
и его придатка, начинаясь в мошонке от лозовидного
венозного сплетения (pi. venosus pampiniformis).

246 Часть III. Забрюшинное пространство
Пройдя через паховый канал двумя анастомозирую-
щими между собой стволами, яичковая вена ложится
на внутрибрюшную фасцию над большой поясничной
мышцей, направляется к крестцово-подвздошному
сочленению и далее забрюшинно, сопровождая и оплетая
сетью анастомозов соответствующую артерию. Выше
уровня бифуркации аорты вена образует один ствол,
лежащий снаружи от одноименной артерии между нею
и мочеточником, и постепенно отдаляется от артерии
(больше правая). Правая яичковая вена впадает в
нижнюю полую вену спереди и справа несколько ниже
уровня почечных вен. Левая яичковая вена впадает
снизу в левую почечную вену.
Яичниковая вена (v. ovarica) у женщин
соответствует яичковой вене у мужчин. Кровь к ней несет большое
число вен, выходящих из ворот яичника и образующих
в его брыжейке яичниковое сплетение. Последнее,
перейдя в толщу широкой связки матки, получает
название лозовидного венозного сплетения. Оно анастомози-
рует с венозным сплетением матки и венами маточной
трубы. Собственно яичниковая вена начинается от
лозовидного сплетения в подвешивающей связке
яичника и затем направляется вверх забрюшинно,
располагаясь аналогично вене яичка.
Почечная вена (v1. renalis). Почечные вены
являются наиболее изменчивым отделом системы нижней
полой вены. С точки зрения формирования самой вены
выделяют два крайних типа анатомической
изменчивости.
При первом — формирование ствола почечной вены
происходит вне ворот почки путем слияния двух,
четырех и более вен — экстраренальный тип. Второй
характеризуется формированием ствола почечной вены в
пределах почки — интраренальный тип. С
практической точки зрения и тот и другой варианты приходится

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 247
учитывать при оперативных вмешательствах на
почках.
После своего формирования почечные вены,
располагаясь впереди и ниже почечных артерий,
направляются к нижней полой вене. В нее они впадают почти
под прямым углом, чаще на уровне межпозвоночного
хряща между I и II поясничными позвонками, левая
несколько выше правой. Левая почечная вена длиннее.
По пути к нижней полой вене она проходит спереди от
аорты. В нее впадают сверху левая надпочечниковая
вена и снизу — яичковая (яичниковая) вена. В обе
почечные вены впадают вены жировой капсулы почки и
мочеточника, а также вены, связывающие почечные
вены с поясничными, парной и полу непарной венами.
Надпочечниковая вена (v. suprarenalis)
формируется слиянием небольших вен, выходящих с медиальной
стороны из паренхимы надпочечника. Левая
надпочечниковая вена впадает в левую почечную; правая —
редко в правую почечную, обычно — непосредственно в
нижнюю полую вену.
Печеночные вены (w. hepaticae) — последние вены,
впадающие в нижнюю полую на протяжении
забрюшинного пространства. Их устья расположены во вне-
брюшинном поле печени, в месте, где нижняя полая
вена под диафрагмой проходит вертикально в борозде
нижней полой вены заднего края органа. Выходя из
паренхимы печени, печеночные вены непосредственно
впадают в нижнюю полую, неся кровь, поступающую в
печень, как через печеночную артерию, так и, главным
образом, через воротную вену.
Лимфатическая система
Лимфатическая система забрюшинного пространства
представлена лимфатическими узлами, лимфатиче-

248 Часть III. Забрюшинное пространство
скими сосудами и крупными коллекторами, дающими
начало грудному лимфатическому протоку. Она
непосредственно связана с лимфатической системой
нижних конечностей, лимфатическими системами таза,
стенок живота и органов брюшной полости.
Лимфоотток от органов брюшной полости
происходит в направлении забрюшинного пространства по
лимфатическим сосудам, расположенным
преимущественно в брыжейках и связках этих органов.
Основные группы забрюшинных лимфатических узлов
лежат в клетчатке вдоль брюшной аорты и нижней полой
вены с их крупными ветвями и притоками. Меньшее
число их расположено между париетальной брюшиной
мезентериальных синусов и фасцией Тольдта по ходу
вен системы воротной вены (подвздошно-ободочная,
правая ободочная, левая ободочная, нижняя
брыжеечная вены).
Большая группа из системы брыжеечных
лимфоузлов расположена в области корня брыжейки тонкой
кишки.
У корня брыжейки поперечной ободочной кишки в
количестве до 20-30 лежат брыжеечно-ободочные
лимфатические узлы.
В области чревного артериального ствола
расположены в количестве 10-15 чревные лимфатические
узлы, являющиеся центральными для выносящих
лимфатических сосудов узлов желудка, селезенки,
поджелудочной железы, верхнего отдела
двенадцатиперстной кишки и части печени.
Кроме того, забрюшинно под диафрагмой у места
перехода пищевода в желудок и частично по ходу
левой желудочной артерии лежит еще одна из групп
лимфатических узлов желудка — паракардиальные
лимфатические узлы.
За головкой поджелудочной железы лежат задние
панкреатодуоденальные лимфоузлы и вдоль верхнего

Сосуды и лимфатическая система забрюшинного пространства 249
и нижнего краев поджелудочной железы — верхние и
нижние панкреатические лимфатические узлы.
Лимфоотток от органов забрюшинного
пространства, от забрюшинной клетчатки и других, находящихся
здесь образований, имеет такое же направление к
коллекторам и лимфоузлам, расположенным
преимущественно у крупных сосудов вдоль позвоночника. Почти
вся лимфа, оттекающая из областей тела,
расположенных ниже диафрагмы, собирается в верхнем отделе
забрюшинного пространства в грудной лимфатический
проток.
Грудной проток (ductus thoracicus) может
возникать на различных уровнях от II поясничного до II
грудного позвонка, в результате слияния правого и
левого поясничных стволов, несущих лимфу от стенок
живота, таза и конечностей вверх по сторонам от
позвоночника. В связи с этим, забрюшинный отдел грудного
лимфатического протока относительно его наличия и
топографии крайне непостоянен. У 53% людей
забрюшинный отдел протока отсутствует.
Расширение нижней части грудного протока,
именуемое цистерной, наблюдается только при низком его
формировании. Наличие цистерны в начале протока
обнаруживается в 47% случаев. В 11% имеются цистерны
обоих или одного из поясничных стволов у места их
слияния. В остальных 42% цистерн нет ни у грудного
протока, ни у поясничных стволов [Максименков А. Н.
и др., 1972].
Из забрюшинного пространства грудной проток
поднимается в грудную полость через аортальное
отверстие диафрагмы вдоль заднеправой стенки аорты.
При низком формировании грудного протока в
аортальном отверстии расположен его ствол, при
высоком — отдельные более тонкие стволики,
сливающиеся в общий ствол протока выше диафрагмы.

Часть IV
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ТАЗА

КОСТНО-МЫШЕЧНЫЕ СТЕНКИ ТАЗА
Таз образован двумя тазовыми костями, крестцом и
копчиком, а также межлобковым хрящом, которые,
будучи соединены между собой суставами, связками и
двумя запирательными мембранами, представляют
прочное костное кольцо. Таз делят на большой и
малый.
Большой таз по бокам ограничен крыльями
подвздошных костей, а сзади — нижними поясничными
позвонками и основанием крестца. Нижней границей
большого таза является пограничная линия (linea
terminalis). Она проходит по гребню лобковой кости,
затем по дугообразной линии подвздошной кости,
переходит через мыс и продолжается тем же путем на
противоположной стороне.
Место перехода большого таза в малый,
ограниченное пограничной линией, представляет собой верхнюю
апертуру таза. Нижняя апертура таза ограничена по
бокам седалищными буграмц, сзади копчиком,
спереди — лобковым симфизом, а внизу — нижними
ветвями лобковых костей.
Костную основу боковых стенок малого таза
составляют те части тазовых костей, которые расположены
ниже пограничной линии. Таким образом, его боковые
стенки образованы нижней частью тел подвздошных
костей и седалищными костями, задняя — крестцом и
копчиком, а передняя — лобковыми костями.
Нижние ветви лобковых костей соединяются между
собой под углом таким образом, что у мужчин
образуется подлобковый угол (angulus subpubicus), а у
женщин — лобковая дуга (arcus pubis).
Из наиболее слабых мест тазового кольца следует
отметить верхнюю ветвь лобковой кости, ветвь
седалищной кости на месте перехода ее в лобковую и
нижнюю ветвь лобковой кости. Местом наименьшей проч-

Костно-мышечные стенки таза 253
ности заднего отдела тазового кольца является линия
крестцовых отверстий крестцовой кости. Именно в
этих местах чаще всего наблюдаются переломы,
особенно при сдавлении таза в боковом или переднезаднем
направлении.
Лобковые кости связаны между собой волокнистым
хрящом, образуя лонное сращение. Необходимо
подчеркнуть, что здесь нет сустава и суставной сумки.
Наибольшей прочностью из связок лонного сращения
обладает передняя лобковая связка, волокна которой
по своему строению аналогичны волокнам ахиллова
сухожилия.
Подвздошные кости соединяются с крестцовой
посредством малоподвижных крестцово-подвздошных
суставов, которые имеют суставную сумку с щелевид-
ной полостью и укрепляются спереди и сзади
мощными фиброзными пучками — вентральными и
дорсальными крестцово-подвздошными связками (ligg.
sacroiliaca ventralia et dorsalia). В промежутке между
образующими крестцово-подвздошный сустав
костями располагаются короткие мощные крестцово-под-
вздошные межкостные связки (ligg. sacroiliaca in-
terossea), соединяющие между собой крестцовую и
подвздошную бугристости. Наименьшую прочность из
названных связок имеют вентральные крестцово-под-
вздошные связки. Этим объясняются более частые
разрывы крестцово-подвздошных сочленений именно в
переднем отделе.
Кроме того, немаловажное практическое значение в
хирургической анатомии боковых стенок таза имеют
крестцово-остистые связки (ligg. sacrospinale),
соединяющие седалищные ости седалищных костей и
крестцовую кость; а также крестцово-бугорные связки (ligg.
sacrotuberale), соединяющие медиальную поверхность
седалищного бугра с наружным краем крестца и
копчика. Благодаря этим связкам большая и малая седа-

254
Часть IV. Хирургическая анатомия таза
лищные вырезки тазовых костей превращаются в
большое и малое седалищные отверстия (foramina
ischiadica majus et minus), через которые могут
выходить седалищные грыжи (рис. 28).
Рис. 28. Связки таза.
а — передняя поверхность: 1 — подвздошно-поясничная
связка; 2 — передняя продольная связка; 3 — передняя кре-
стцово-подвздошная связка; 4 — крестцово-остистая
связка; 5 — передние крестцово-копчиковые связки; 6 — крест-
цово-бугорная связка; 7 — лобковый симфиз.

Костно-мышечные стенки таза
255
Рис. 28. Продолжение.
б — задняя поверхность: 1 — надостистая связка; 2 —под-
вздошно-поясничная связка; 3 — верхняя задняя
подвздошная ость; 4 — большое седалищное отверстие; 5 — малое
седалищное отверстие; 6 — крестцово-бугорная связка; 7 —
глубокая задняя крестцово-копчиковая связка; 8 —
поверхностная задняя крестцово-копчиковая связка; 9 — задние
(дорсальные) крестцовые отверстия; 10 — задняя крестцо-
во-подвздршная связка.

256
Часть IV. Хирургическая анатомия таза
В
10
Рис. 28. Окончание.
в — срединно-сагиттальныи распил: 1 — тело Ly; 2 — пояс-
нично-крестцовый межпозвонковый диск; 3 — крестцовый
мыс; 4 — большое седалищное отверстие; 5 — седалищная
ость; 6 — крестцово-остистая связка; 7 — копчик; 8 — крест-
цово-бугорная связка; 9 — запирательная мембрана; 10 —
малый таз; 11 — запирательный канал; 12 — пограничная
линия; 13 — большой таз.

Костно-мышечные стенки таза 257
Между грушевидной мышцей (m. piriformis),
верхним и нижним краями большого седалищного
отверстия образуются щелевидной формы над- и подгруше-
видные отверстия (foramina supra- et infrapiriforme).
Через надгрушевидное отверстие из таза выходит
верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее
венами и одноименным нервом. Через подгрушевидное
отверстие — нижние ягодичные сосуды, седалищный и
нижний ягодичный нервы, задний кожный нерв бедра,
внутренние срамные сосуды и срамной нерв.
Запирательная Мембрана (membrana obturatoria)
закрывает одноименное отверстие, дополняя таким
образом боковую стенку таза. Вверху запирательная
мембрана не доходит до одноименной борозды (sulcus obturato-
rius), расположенной на нижней поверхности верхней
ветви лобковой кости. Кроме запирательной мембраны,
дополняясь снизу наружной и внутренней
запирательными мышцами, описываемая борозда превращается в
запирательный канал (canalis obturatorius), через
который проходят запирательные сосуды и нерв.
Через верхнюю часть запирательного канала могут
выходить запирательные грыжи, которые чаще
наблюдаются у женщин, преимущественно пожилых.
Это объясняется анатомическими особенностями, в
частности, большими, чем у мужчин, размерами
запирательного канала. При сдавлении содержимым
грыжевого мешка запирательного нерва наблюдаются
болевой синдром и сгибание бедра. Последнее
объясняется тем, что при сгибании бедра расслабляется гре-
бешковая мышца и это приводит к уменьшению сдав-
ления грыжевого выпячивания, расположенного
между гребешковой и наружной запирательной
мышцами.
Хирургическое значение запирательной мембраны с
начинающимися от ее поверхности запирательными
мышцами заключается еще и в том, что через эти обра-
9 Зак. №1841

258 , Часть IV. Хирургическая анатомия таза
зования можно проникнуть в предпузырное клетчаточ-
ное пространство и дренировать его в случае развития
флегмоны этой области или опасности возникновения
мочевых затеков после операций на мочевом пузыре
(способ Мак Уортера — Буяльского).
Дно полости таза образуют главным образом обе
мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani)
и расположенные кзади от них копчиковые мышцы
(m. coccygeus). Вместе со своими фасциями они
составляют мышечную часть диафрагмы таза, через которую
проходит конечный отдел прямой кишки.
Промежуток между передневнутренними краями
мышц, поднимающих задний проход, расположенный
кзади и снизу от лонной дуги, выполнен глубокой
поперечной мышцей промежности (m. transversus peri-
nei profundus) и наружным сфинктером
мочеиспускательного канала. Эти мышцы заключены между двумя
фасциальными листками. Образованная таким
образом мышечно-фасциальная пластинка называется
мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale), через
которую у мужчины проходит мочеиспускательный
канал, а у женщин — и влагалище.
Мышцы дна полости таза, также как и брюшной
стенки, играют большую роль в поддержании внутри-
брюшного давления, в фиксации органов брюшной
полости и таза, в акте дефекации, в родовом акте и т. д.
При дефектах в этих мышцах могут возникать про-
межностные грыжи, чему способствуют многие
факторы, в том числе и врожденная слабость тазового дна.
ЭТАЖИ ТАЗА И ФАСЦИИ ТАЗА
Полость малого таза подразделяется на три этажа:
брюшинный, подбрюшинный, подкожный
(промежность).

Этажи таза и фасции таза 259
Брюшинный этаж сверху ограничивается условной
плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру
малого таза, а снизу — листком брюшины, заходящим в
полость малого таза и покрывающим тазовые органы.
Под брюшинный этаж ограничен сверху брюшиной,
снизу верхней фасцией диафрагмы таза. В нем
располагаются: у мужчин внебрюшинная часть мочевого
пузыря и прямой кишки, предстательная железа,
семенные пузырьки и семявыводящие протоки, тазовая
часть мочеточников; у женщин — аналогичные отделы
мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки,
шейка матки, верхняя часть влагалища (за
исключением заднего свода). Внутренние органы в этом этаже
таза окружены соединительнотканными футлярами,
разграничивающими клетчаточные пространства, в
которых располагаются нервы, кровеносные и
лимфатические сосуды, а также регионарные лимфатические
узлы.
Подкожный этаж таза представлен мягкими
тканями, наружными мочеполовыми органами и конечным
отделом кишечной трубки, в комплексе
составляющими область промежности.
Фасция таза (fascia pelvis) является продолжением
внутрибрюшной фасции. Различают два листка
тазовой фасции: париетальный и висцеральный.
Париетальный листок выстилает изнутри стенки таза и дно
полости таза, а висцеральный покрывает снаружи
органы таза.
Париетальная фасция таза (f. pelvis parietalis)
вверху начинается от пограничной линии, внизу она
сращена с нижними краями лобковых костей и
седалищными костями. Наиболее выражен париетальный
листок в области расположения внутренней запира-
тельной мышцы. В области грушевидной и
копчиковой мышц эта фасция тонка. По линии, соединяющей
нижнюю часть симфиза с седалищной остью, парие-

260 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
тальная тазовая фасция утолщена и уплотнена,
образуя сухожильную дугу мышцы, поднимающей задний
проход (arcus tendineus m. levatoris ani). От нее
начинается мышца, поднимающая задний проход, покрытая
сверху и снизу листками этой же фасции.
Листок париетальной фасции, покрывающий
мышцу, поднимающую задний проход сверху, называется
верхней фасцией диафрагмы таза (f. diaphragmatis
pelvis superior), снизу — нижней фасцией диафрагмы
таза (f. diaphragmatis pelvis inferior). Участки
париетальной фасции, покрывающие мышцы боковых
стенок таза, получают одноименные названия. Так,
например, различают грушевидную фасцию (f. piriformis),
запирательную фасцию (f. obturatoria).
Глубокая поперечная мышца промежности также
покрыта фасциальными листками сверху и снизу —
верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы
(f. diaphragmatis urogenitalis superior et inferior). Оба
листка, смыкаясь друг с другом у переднего края
мочеполовой диафрагмы, образуют поперечную связку
промежности (lig. transversum perinei).
Следует подчеркнуть, что париетальная фасция
таза разграничивает крупные нервные и сосудистые
образования полости таза: крестцовое и копчиковое
сплетения располагаются преимущественно между ко-
стно-мышечной стенкой таза и фасцией, крупные
сосуды — под брюшиной, кнутри от пристеночного листка
тазовой фасции. Таким образом, сосуды, покидая
полость таза через различные отверстия, прободают
пристеночную фасцию таза.
Висцеральный листок тазовой фасции (f. pelvis
visceralis), являясь продолжением париетального
листка, покрывает органы таза. Переход париетальной
фасции в висцеральную осуществляется в области
медиальной сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae
pelvis). Здесь париетальная верхняя фасция диафраг-

Этажи таза и фасции таза 261
мы таза утолщается, уплотняется и делится на два
листка висцеральной фасции. Один из этих листков,
покрывающих соответствующий орган малого таза, идет
кверху, другой — книзу. Такого рода уплотнения
фасции в месте ее деления на листки многими авторами
рассматриваются как своеобразные фасциальные узлы
[Кованов В. В., Аникина Т. И., 1967].
Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц,
поднимающих задний проход, фасция таза утолщается
и образует две мощные, почти сагиттально
расположенные связки — лобково-предстательные связки
(ligg. puboprostatica) у мужчин и лобково-пузырные
(ligg. pubovesicalia) у женщин. Продолжаясь кнаружи
и кзади, описываемые связки постепенно становятся
менее выраженными. Их фиксация осуществляется в
области отхождения мышц, составляющих диафрагму
таза, включая крестцовую мышцу. Благодаря
«наличию этих связок, относящихся к висцеральному
листку тазовой фасции, кнутри от них образуется
пространство, ограниченное спереди лобковыми костями,
сзади — крестцом и копчиком, сверху — брюшиной,
а снизу — дном полости таза. Это пространство
располагается в среднем или подбрюшинном этаже полости
таза. Указанное пространство делится на два отдела
фронтально расположенной перегородкой,
представляющей собой дубликатуру первичной брюшины. В
переднем из них располагается внебрюшинный отдел
мочевого пузыря, предстательная железа, семенные
пузырьки, ампулы с тазовыми частями семявынося-
щих протоков и тазовые отделы мочеточников —
у мужчин, мочевой пузырь, дистальные отделы
мочеточников и большая часть влагалища — у женщин.
В заднем отделе описываемого пространства
располагается прямая кишка.
Брюшинно-промежностный апоневроз (Денонви-
лье — Салищева) иначе называется прямокишечно-пу-

262 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
зырной фасцией или перегородкой (f. rectovesicalis s.
septum rectovesicale) у мужчин и
прямокишечно-влагалищной фасцией или перегородкой (f. rectovaginalis
s. septum rectovaginale) — у женщин. Он состоит из
двух листков (бывает расщеплен частично или
полностью). Вверху брюшинно-промежностный апоневроз
начинается от самого нижнего участка брюшины
прямокишечно-пузырного (у мужчин) или
прямокишечно-маточного (у женщин) брюшинного пространства.
Внизу он прикрепляется к задней поверхности
предстательной железы или оканчивается на переднебоко-
вых стенках прямой кишки. По бокам он доходит до
париетальной фасции таза. Длина брюшинно-промеж-
ностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,6 см
[Никитина Т. Д., 1950].
Таким образом, все органы таза окружены фасци-
альными футлярами, являющимися производными
(отрогами) висцерального листка тазовой фасции. Фас-
циальные футляры некоторых тазовых органов имеют
специальные названия по имени описавших их
авторов. Так, например, фасциальный футляр
предстательной железы и мочевого пузыря называют
капсулой Пирогова — Ретция, прямой кишки — капсулой
Амюсса.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
Основные клетчаточные пространства таза
располагаются во втором (подбрюшинном) этаже. Различают две
группы клетчаточных пространств:
1. Пристеночные клетчаточные пространства,
отделяющие органы таза от боковых стенок таза (позади-
лобковое, два боковых, позадипрямокишечное).
Клетчатка пристеночного пространства таза сопровождает

Клетчаточные пространства таза 263
сосудисто-нервные пучки, направляющиеся как к
внутренним органам таза, так и в соседние области.
2. Висцеральную клетчатку, заключенную между
органами таза и их фасциальными футлярами
(околопузырная, околопростатическая, околоматочная,
околовлагалищная, околопрямокишечная). Висцеральная
клетчатка таза окружает все тазовые органы,
расположенные под брюшиной, в виде более или менее
выраженного слоя соединительной ткани. В местах
плотного прилегания брюшины (например, в области дна
матки) этой клетчатки очень мало. В более же
отдаленных от брюшины органах или их частях клетчатки
значительно больше.
Пристеночные клетчаточные пространства:
1. Позадилобковое клетчаточное пространство таза
(spatium retropubicum) располагается между
симфизом и прикрепляющейся к его верхнему краю
поперечной фасцией — спереди и висцеральной фасцией
мочевого пузыря — сзади. Следует иметь в виду, что это
пространство делится на предпузырное пространство
(спереди) и предбрюшинное пространство (сзади). Под
предпузырным пространством следует понимать
относительно замкнутое, треугольной или трапециевидной
формы, клетчаточное пространство, ограниченное
спереди симфизом с поперечной фасцией, а сзади — пред-
пузырной фасцией, фиксирующейся с боков к облите-
рированным пупочным артериям или нижним
надчревным сосудам, сверху — к пупочному кольцу. Нижней
границей этого пространства являются средние и
боковые лобково-простатические связки у мужчин и пузыр-
но- и влагалищно-лобковые связки у женщин.
Предпузырное пространство таза сообщается:
1) по ходу бедренного канала — с клетчаткой
передней области бедра;
2) по ходу пузырных сосудов — с боковым клетча-
точным пространством таза;

264 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
3) через разрыв (или щели) в предпузырной
фасции — с предбрюшинной клетчаткой;
4) через разрыв предпузырной фасции, фасциаль-
ного футляра мочевого пузыря и париетальной
брюшины — со свободной брюшной полостью.
При переломах костей таза в предпузырном и пред-
брюшинном пространствах могут возникать
гематомы, а при внебрюшинных повреждениях мочевого
пузыря — мочевая инфильтрация с переходом в
флегмону. Следует напомнить и о возможности
использования клетчатки предпузырного пространства для
выполнения новокаиновой блокады мочевого пузыря.
2. Боковые клетчаточные пространства таза (правое
и левое) располагаются между париетальной фасцией
таза, покрывающей внутреннюю запирательную и
грушевидную мышцы — снаружи и связками, идущими в
сагиттальной плоскости от лобковых костей к крестцу,
вместе с висцеральной фасцией покрывающими
органы таза — снутри. Нижней границей этого
пространства является пристеночная фасция, покрывающая
сверху мышцу, поднимающую задний проход. Спереди
боковые клетчаточные пространства сообщаются с
предпузырным, а сзади — с позадипрямокишечным
пристеночными пространствами, хотя от последнего
анатомически они отделяются крестцово-маточными
или крестцово-прямокишечными связками. Снизу
боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с
клетчаткой промежности через толщу мышцы,
поднимающей задний проход, или через щели между этой
мышцей и внутренней запирательной мышцей.
Боковые клетчаточные пространства таза сообщаются с
висцеральными клетчаточными пространствами всех
органов таза. Наибольшее практическое значение из них
имеет сообщение с околоматочной клетчаткой, с
висцеральной клетчаткой мочевого пузыря и прямой кишки.

Висцеральные клетчаточные пространства 265
3. Позадипрямокишечное клетчаточное
пространство таза ограничено спереди и снутри висцеральной
фасцией прямой кишки, сзади — париетальной
фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца,
снизу — аналогичной фасцией, покрывающей сверху
мышцу, поднимающую задний проход и копчиковую
мышцу, а с боков — внутренними подвздошными
сосудами с их фасциальными футлярами. Клетчатку,
расположенную кнаружи от прямой кишки, называют пара-
ректальной, а пространство — тазово-прямокишечным.
Сверху позадипрямокишечное пространство отделено
от забрюшинной клетчатки, расположенной по ходу
брюшной аорты и нижней полой вены, крестцово-ма-
точными и крестцово-прямокишечными связками.
В клетчатке позадипрямокишечного пространства
располагаются артерии (срединная и латеральные
крестцовые), венозные сплетения, симпатические нервы и
крестцовые лимфатические узлы. Относительная
замкнутость позадипрямокишечного пространства является
анатомическим обоснованием для применения преса-
кральных новоКаиновых блокад при различных
заболеваниях органов таза.
Однако это относительное (анатомическое)
отделение позадипрямокишечной клетчатки от
забрюшинной не препятствует прохождению патологических
жидкостей из одного клетчаточного пространства в
другое.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ
ПРОСТРАНСТВА
1. Околопузырная клетчатка располагается между
висцеральной фасцией (капсулой Ретция) и стенкой
органа и окружает мочевой пузырь в виде слоя соеди-

266 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
нительной ткани различной толщины: в области
верхушки этот слой тоньше, ближе к основанию он
утолщается. По ходу пузырных сосудов околопузырная
клетчатка сообщается с боковыми пристеночными
пространствами таза. Задние отделы околопузырной
клетчатки у женщин сообщаются с околоматочной
висцеральной клетчаткой.
2. Околопростатическая клетчатка ограничена
сверху отрогом верхней фасции диафрагмы таза,
переходящим на предстательную железу; снизу — верхней
фасцией мочеполовой диафрагмы; с боков — лобко-
во-простатическими связками, переходящими кзади в
пузырно-крестцовые связки; сзади — фасциальными
футлярами семенных пузырьков и семявыносящих
протоков. Околопростатическое клетчаточное
пространство сообщается по ходу сосудов с областью
промежности, по фасциальному футляру семявыносящего
протока — с клетчаткой внутреннего отверстия
пахового канала, а по фасциальному футляру
мочеточника — с парауретеральной клетчаткой.
3. Околоматочная клетчатка наиболее выражена в
нижних отделах матки. В области надвлагалищной
части шейки матки клетчатка достигает значительной
толщины. Различают предшеечную, две боковых и по-
задишеечную околоматочную клетчатку. Особенно
обильна клетчатка в обоих боковых клетчаточных про1
странствах, ограниченных спереди и сзади
брюшинными листками широкой связки, изнутри — ребром
матки, снаружи — пристеночной фасцией таза,
сверху — перекинувшейся через маточную трубу
брюшиной и снизу — верхней фасцией диафрагмы таза.
Боковая околоматочная клетчатка сообщается с боковым
клетчаточным пространством таза вдоль основания
широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в
том числе и с клетчаткой, в которой расположены
основные группы лимфатических узлов. Вверху около-

Висцеральные клетчаточные пространства 267
маточная клетчатка сообщается с забрюшинной
клетчаткой; сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные
отверстия — с клетчаткой ягодичной области; по ходу
круглой связки матки — с внутренним отверстием
пахового канала и далее — с клетчаткой передней
брюшной стенки и передней области бедра.
4. Околовлагалищная клетчатка окружает всю
влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной
клетчаткой, сзади — с прямокишечной клетчаткой, с
боков — с боковыми клетчаточными пространствами
таза, сверху — с околоматочной клетчаткой.
5. Околопрямокишечная клетчатка располагается в
пределах фасциального футляра прямой кишки
(капсула Амюсса). Подходящими к прямой кишке
средними прямокишечными сосудами вместе с их фасциаль-
ными влагалищами это висцеральное клетчаточное
пространство делится на передний и заднебоковые
отделы. Околопрямокишечное висцеральное пространство
сообщается с пристеночным позадипрямокишечным
пространством, с клетчаткой брыжейки сигмовидной
кишки и с забрюшинной клетчаткой — по ходу
верхних прямокишечных артерии и вены; с боковым клет-
чаточным пространством таза — по ходу средних
прямокишечных артерии и вены.
При разрушении фасциального футляра и волокон
мышцы, поднимающей задний проход, висцеральная
клетчатка таза может сообщаться с клетчаткой седа-
лищно-прямокишечных ямок (fossae ischiorectales).
Хирургическое значение седалищно-прямокишечной
ямки, помимо нередких локализаций абсцессов,
заключается в возможности введения в клетчатку этой ямки
новокаина при многих заболеваниях прямой кишки
(тромбоз геморроидальных узлов, трещины црямой
кишки и др.) — так называемая ишиоректальная ново-
каиновая блокада.

268 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ
При остеомиелите подвздошной кости гной
первоначально распространяется преимущественно в области
подвздошной мышцы, последовательно располагаясь в
следующих слоях подвздошной ямки: а) поднадкост-
нично; б) под подвздошной мышцей, то есть между ней
и надкостницей; в) в толще подвздошной мышцы;
г) под подвздошной фасцией по типу подфасциальной
флегмоны; д) в забрюшиннои клетчатке подвздошной
ямки. В дальнейшем гной может распространяться
или вйиз по ходу фасциального влагалища подвздош-
но-поясничной мышцы, до уровня прикрепления ее к
бедру, или вверх, по ходу поясничной мышцы, в
область ее начала. Отсюда гной через слабые участки
поясничной области (поясничный треугольник Пти, или
Пети; поясничное пространство, или ромб Лесгафта —
Грюнфельда) может проникнуть в подкожную
клетчатку поясничной области, а также между мышцами
переднебоковой брюшной стенки. При локализации
воспалительного процесса в забрюшиннои клетчатке
поясничной области гной может проникать в паранеф-
рон, параколон, а по ходу аорты и крупных ее ветвей —
в переднюю область бедра, пристеночную клетчатку
малого таза, а оттуда через над- и подгрушевидное
отверстие — в ягодичную область, заднюю область бедра.
В области подвздошной ямки гематомы могут
возникать при горизонтальных и вертикальных
переломах костей таза, а также при изолированных
переломах подвздошной кости. Кроме того, сообщение
области подвздошной ямки и костно-мышечных
стенок таза позволяет выполнять внутритазовую
анестезию при переломах костей таза. Вводимый в область
подвздошной ямки раствор анестетика контактирует с
большим количеством нервных окончаний, проникает

Пути распространения патологических жидкостей 269
к месту перелома тазовых костей, спускается ниже
пограничной линии, проникая к нервным стволам
поясничного и крестцового сплетений.
При тяжелых переломах костей таза также
существует возможность использования крыльев
подвздошных костей в области верхней передней подвздошной
ости для новокаиновой блокады тазового пояса путем
внутрикостного введения раствора анестетика.
При остеомиелите лобковых костей гной чаще всего
сначала скапливается в пред пузырной клетчатке,
откуда может распространиться вверх — в предбрюшинную
клетчатку, затем в боковом направлении — в клетчатку
подвздошной ямки и далее кзади — в забрюшинную
клетчатку или вниз — в пристеночную клетчатку
малого таза. По ходу пахового канала из предбрюшинно-
го пространства гной может проникнуть в область
мошонки или больших половых губ, а из пред пузырного
пространства по ходу запирательного канала — в
область приводящих мышц бедра или через бедренный
канал — на переднюю поверхность бедра.
При остеомиелите седалищных костей первичный
затек обычно наблюдается в седалищно-прямокишеч-
ной ямке, реже — в ложе приводящих мышц бедра и в
ложе сгибателей (по ходу начинающихся от
седалищной кости мышц). Вторичный затек может
образоваться в клетчатке малого таза, ягодичной области и в
подкожной клетчатке промежности.
При гнойном сакроилеите гной чаще всего
прорывается через более слабый передний отдел суставной
капсулы, образуя первичный передний крестцо-
во-подвздошный затек. Отсюда гной, как правило,
распространяется в двух направлениях: чаще
кнаружи, по направлению к подвздошной кости, образуя
вторичный подвздошный затек и реже — кнутри,
в область крестца, образуя вторичный передний
крестцовый затек.

270 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
При остеомиелите крестца гной обычно скапливает:
ся сначала в позадипрямокишечном клетчаточном
пространстве таза, образуя первичный передний
крестцовый, или ретроректальный, затек. В дальнейшем
гной может распространяться:
а) по передней поверхности позвоночника вверх до
уровня поясничных и даже грудных позвонков;
б) по ходу седалищного нерва через подгрушевид-
ное отверстие в ягодичную область и далее —
в заднюю область бедра;
в) через передние крестцовые отверстия — в
крестцовый канал и далее — на заднюю поверхность
крестца с образованием вторичного заднего
крестцового затека; возможно появление и
первичного заднего крестцового затека при
локализации остеомиелитического процесса на задней
поверхности крестца.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ
ТАЗА
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь является полым мышечным органом
плоскоокруглой формы. Его форма и отношение к
соседним органам зависят от степени наполнения,
состояния прилегающих органов (наличия
патологических изменений), от типа конституции и т. д.
Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную
форму, опорожненный — блюдцеобразную. У женщин
он более расширен в стороны, чем у мужчин, и сдавлен
сверху. Все эти условия необходимо учитывать при
оценке цистограмм.

Хирургическая анатомия органов таза 271
Емкость мочевого пузыря составляет в среднем
около 500-750 мл, однако она подвержена
индивидуальным колебаниям и также зависит от состояния
соседних органов.
Различают следующие отделы мочевого пузыря:
тело, верхушку, дно и шейку. Передневерхняя
заостренная часть тела пузыря называется верхушкой;
верхушка мочевого пузыря продолжается далее вверх, по
направлению к пупку, в виде фиброзного тяжа
(заросшего мочевого протока — urachusjV проходящего в
срединной пупочной связке. Наименьшую подвижность
имеет задненижняя часть пузыря, или дно; кпереди и
йнизу дно переходит в шейку мочевого пузыря,
которая далее продолжается в мочеиспускательный канал.
Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые
стенки.
Передняя стенка опорожненного пузыря прилежит
к лонному сращению и внутренней поверхности добко-
вых костей, а при наполненном мочевом пузыре — и к
передней брюшной стенке, отделяясь от них позади-
лобковым клетчаточным пространством с проходящей
в нем предпузырной фасцией.
Задняя стенка мочевого пузыря вверху покрыта
брюшиной и прилежит у мужчин к передней стенке
прямой кишки, а у женщин — к передней поверхности
тела матки; внизу, подбрюшинно, у мужчин — к
ампулам семявыносящего протока и семенным пузырькам,
а у женщин — к шейке матки и влагалищу. Семявыно-
сящие протоки, семенные пузырьки и находящаяся
между ними межампулярная часть стенки мочевого
пузыря отделены от тазового отдела прямой кишки у
мужчин фасцией Денонвилье — Салищева. У женщин
мочевой пузырь отделяется от шейки матки
выраженным слоем рыхлой клетчатки, а от влагалища —
незначительным слоем клетчатки, и, таким образом, моче-

272 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
вой пузырь прочно связан с влагалищем посредством
пу зырно-в л агал ищной перегородки.
Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к
мышцам, поднимающим задний проход, и отделяются
от них посредством бокового (пристеночного) клетча-
точного пространства таза.
Толщина стенки сокращенного мочевого пузыря
может достигать 1,5 см, а растянутого — 2-3 мм. Стенка
мочевого пузыря состоит из серозной оболочки,
мышечной оболочки, подслизистого слоя и слизистой
оболочки.
Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных
волокон; в ней различают три переплетающихся
между собой слоя.
Наружный слой состоит преимущественно из
продольных волокон.
Средний слой — наиболее мощный, циркулярный,
образующий мышечный жом мочеиспускательного
канала. Вокруг каждого устья мочеточников за счет этого
слоя образуется подобие сфинктеров, препятствующих
рефлюксу мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
Внутренний слой — самый тонкий, состоит из
слабых пучков продольных, косых и поперечных
волокон.
Все три слоя гладких мышечных волокон
составляют общую мышцу мочевого пузыря — мышцу,
изгоняющую мочу.
Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя
хорошо развитой подслизистой, благодаря чему при
пустом мочевом пузыре слизистая оболочка образует
многочисленные складки; при растяжении пузыря эти
складки расправляются.
Треугольник мочевого пузыря представляет собой
переднецентральную часть дна пузыря и является
наиболее фиксированным его отделом. Вершину
треугольника образует шейка мочевого пузыря, откры-

Хирургическая анатомия органов таза 273
вающаяся во внутреннее отверстие
мочеиспускательного канала; верхнебоковые углы треугольника
составляют правое и левое устья мочеточников, а
основание — межмочеточниковая складка. У мужчин
ко дну мочевого пузыря прилежит предстательная
железа.
Связочный аппарат мочевого пузыря. Верхушка
пузыря соединяется с пупком срединной пупочной
связкой. Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована
посредством мышц, поднимающих задний проход, и
покрывающей их тазовой фасции. Передняя часть
висцеральной фасции, которая фиксирует мочевой
пузырь с обеих сторон к стенкам таза, образует боковые
лонно-пузырные связки. Часть висцеральной фасции
таза, расположенную между правой и левой лонно-пу-
зырными связками, выделяют под названием средней
лонно-пузырной связки.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется
за счет парных верхних и нижних пузырных артерий,
средних прямокишечных артерий, маточных артерий
у женщин и других близлежащих артерий.
Отток венозной крови осуществляется в
близлежащие венозные сплетения: по венам, одноименным с
вышеперечисленными артериями, кровь изливается во
внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря весьма
обильны в слизистой оболочке (на границе слизистой с
подслизистым слоем) и в мышечном слое.
От мочевого пузыря лимфа оттекает
преимущественно в подвздошные и внутренние подвздошные
лимфатические узлы. Наиболее часто поражаемым
метастазами является так называемый центральный
лимфатический узел, расположенный под местом
деления общей подвздошной артерии. Из перечисленных
лимфатических узлов лимфа поступает в аортоабдоми-
нальные (поясничные) узлы. Часть лимфатических

274 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
сосудов мочевого пузыря направляется в них
непосредственно, минуя предыдущие группы лимфатических
узлов. Кроме того, имеется широкая связь
лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической
системой соседних органов.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется из
пузырного сплетения, в образовании которого
участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных
сплетений, парасимпатические — из внутренностных
крестцовых (тазовых) нервов, а также нервные
веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном
его тазового отдела.
Нервные ветви от пузырного сплетения
располагаются преимущественно в подсерозной клетчатке,
мышечном и подслизистом слоях и слизистой оболочке.
Прямая кишка
Прямая кишка является конечным отделом
пищеварительного тракта. Она целиком располагается в
полости малого таза, у задней его стенки, образованной
крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового
дна. Начинается прямая кишка (проксимальная
граница) от конца тазового отдела сигмовидной кишки
чаще на уровне III крестцового позвонка, а дистальная
граница располагается у отверстия заднего прохода.
Спереди от кишки у женщин помещается
влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин — предста:
тельная железа, семенные пузырьки с семявыносящи-
ми протоками и мочевой пузырь.
Длина прямой кишки вместе с заднепроходным
каналом составляет в среднем 14-18 см. Диаметр прямой
кишки 4 см в области проксимальной границы, 8-15 см
в области ампулы и далее уменьшается до щели на
уровне заднего прохода. При переполнении или атонии
ампулярный отдел может расширяться до 30-40 см.

Хирургическая анатомия органов таза 275
Примыкая задней стенкой к впадине крестца и
копчика, прямая кишка делает два изгиба: верхний,
обращенный выпуклостью к крестцу крестцовый изгиб
(f lexura sacralis), и нижний — выпуклый кпереди про-
межностный изгиб (f lexura perinealis). Кроме
указанных изгибов в сагиттальной плоскости имеется ряд
фронтальных изгибов, фиксированных снаружи
связками. Из них наиболее выражен дистальный,
расположенный в месте перехода ампулы в ректосигмоидный
отдел. Вследствие этого изгиба иногда встречаются
затруднения при продвижении тубуса ректоскопа из
прямой кишки в сигмовидную.
При препарировании прямой кишки во время
операции все ее изгибы выпрямляются, что приводит к
удлинению кишки на 5-6 см по сравнению с указанными
выше измерениями.
С топографо-анатомических позиций выделяют
тазовую (pars pelvina) и промежностную (pars perinealis)
части прямой кишки.
С началом развития проктологии прямую кишку в
отечественной литературе стали подразделять на пять
отделов: надампулярный (ректосигмоидный), верхне-
ампулярный, сред неампул ярный, нижнеампулярный
и промежностный отделы. Зарубежные авторы в
клинической классификации выделяют четыре отдела:
заднепроходной, подбрюшинный, надбрюшинный и
ректосигмоидный отделы.
Стенка прямой кишки состоит из 4 оболочек:
серозной, мышечной, подслизистой и слизистой. Серозная
оболочка покрывает проксимальную половину прямой
кишки, располагаясь по передней и боковым стенкам
ее. Дистальная половина кишки совсем не имеет
брюшины; здесь мышечная оболочка кишки окружена
довольно массивной собственной фасцией.
Мышечная оболочка состоит из 2 слоев —
наружного продольного, менее толстого и внутреннего цирку-

276 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
лярного, более толстого. Продольный слой является
продолжением мышечных лент сигмовидной кишки,
которые на прямой кишке расширяются и охватывают
ее со всех сторон. Часть мышечных волокон
продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний
проход, а часть достигает кожи заднего прохода.
Циркулярный мышечный слой в самом дистальном
отделе кишки и в области заднепроходного канала
постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер
заднего прохода. Внутренний сфинктер без участия
наружного не обладает способностью удерживать кал и
газы.
Наружный сфинктер заднего прохода имеет
преобладающее значение в запирательной функции. Топогра-
фо-анатомически он относится к области промежности,
но функционально связан с внутренним сфинктером.
Наружный сфинктер состоит из трех частей:
подкожной (pars subcutanea), поверхностной (pars superfici-
alis) и глубокой (pars profunda).
Подкожная часть начинается от кожи промежност-
ного шва и поверхностного фасциального листка
промежности. Отсюда ее волокна направляются к заднему
проходу, окружают его и прикрепляются к участку
кожи, находящемуся между задним проходом и
копчиком. Вторая, или поверхностная, часть сфинктера
является более мощной, чем подкожная. Она окружает
кольцом задний проход и располагается как бы во
втором этаже. Волокна этой части мышцы фиксируются
спереди к сухожильному центру промежности, сзади —
к копчику и заднепроходно-копчиковой связке. Третья,
или глубокая, часть наружного сфинктера состоит из
круговых волокон, образующих широкое кольцо
вокруг заднепроходного канала. Судя по количеству
мышечных волокон -—это наиболее мощная его часть.
Очень важно отметить, что сфинктер охватывает
задний проход не вертикальной трубкой, а как бы ко-

Хирургическая анатомия органов таза 277
нусом, который суживается книзу в сторону
заднепроходного отверстия.
Подкожная часть наружного сфинктера прилежит
теснее к стенке заднепроходного канала, чем
поверхностная часть и, тем более, глубокая часть сфинктера,
которая отстоит от стенки кишки почти на 2 см.
Высота наружного сфинктера достигает 25 мм, а толщина —
10 мм.
Это обстоятельство позволяет без опасности
рассекать изнутри стенку прямой кишки на глубину до 1 см;
глубокая часть сфинктера при этом почти не
повреждается. Между тремя частями наружного сфинктера
проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна
мышцы, поднимающей задний проход.
Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих
непосредственное отношение к прямой кишке,
немаловажное значение имеет мышца, поднимающая задний
проход.
Мышца, поднимающая задний проход, плоская,
образует дно малого таза. Ее обозначают также
диафрагмой таза. Мышца, поднимающая задний проход,
подразделяется на три части: 1) подвздошно-копчиковую
мышцу, которая начинается от подвздошной кости, от
фасции запирательной мышцы и от задней части
сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику;
2) лонно-копчиковую мышцу, берущую начало от
сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к
копчику и к подвздошно-заднепроходной связке;
волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки
и, опускаясь книзу, оканчиваются в коже заднего
прохода; 3) лонно-прямокишечную мышцу, которая
начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лон-
но-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют
как бы петлю, которая огибает сзади прямую кишку.
При пальцевом исследовании эта петля прощупывается

278 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
в виде резко выступающего тяжа, отделяющего про-
межностный отдел прямой кишки от ее ампулы.
Слизистая оболочка прямой кишки и
заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные
железы (крипты). В подслизистом слое расположены
одиночные лимфатические фолликулы.
Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда
больше) вдающиеся в просвет поперечные складки прямой
кишки (plicae transversales recti). Средняя из них,
расположенная на правой стенке кишки примерно в 6 см
от заднепроходного отверстия, является наибольшей.
Она называется складкой Кольрауша. Две остальные
складки находятся на левой стенке прямой кишки.
Кроме поперечных складок на слизистой оболочке
имеется большое количество непостоянных складок,
идущих в различных направлениях.
Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки
образует продольно ра-сположенные в подслизистом
слое складки — заднепроходные столбы (columnae
anales), ширина* и высота которых по направлению
книзу увеличивается. Верхние концы заднепроходных
столбов соответствуют
прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания
заднепроходных столбов соединяются поперечными складками.
Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки
(valvulae semilunares), образуют заднепроходные
пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко
травмируются при запорах или поносах, давая повод к
возникновению острого парапроктита, ^свищей прямой
кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как
и число столбов, колеблется по окружности прямой
кишки от 6 до 12.
Кроме того, у самого основания заднепроходных
столбов иногда образуются сосочки. При некоторых
патологических состояниях (геморрой, проктит) эти

Хирургическая анатомия органов таза 279
сосочки гипертрофируются до значительных размеров
(1-1,5 см), что требует их оперативного удаления.
Примерно на уровне середины заднепроходного
канала по окружности располагается линия
прикрепления дистальных волокон мышцы, поднимающей
задний проход, здесь при пальпации часто определяется
круговой желобок, обозначаемый белой линией
Хилтона. Этот желобок соответствует границе между
наружным и внутренним сфинктерами. Зона
заднепроходного канала, расположенная между белой и
прямокишечно-заднепроходной линиями,
обозначается гребнем (pecten). Здесь иногда образуется подслизи-
стое фиброзное кольцо, несколько суживающее
просвет заднепроходного канала.
С отверстием заднего прохода прямая кишка
сообщается посредством заднепроходного канала,
имеющего длину 2,2-3 см. Кожа заднего прохода покрыта
многослойным плоским эпителием с большим
количеством заднепроходных (анальных) желез. Кожа
обильно снабжается нервными окончаниями и очень
чувствительна.
Артериальное кровоснабжение прямой кишки
осуществляется тремя артериями: верхней
прямокишечной, ср§дней прямокишечной и нижней
прямокишечной.
Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis
superior) сзади на уровне начала кишки делится на 2-3
ветви. Затем они спускаются по заднебоковой
поверхности кишки, прободают мышечную оболочку и в
подслизистом слое анастомозируют с ветвями средних
и нижних прямокишечных артерий. Верхняя
прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней
брыжеечной артерии.
Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis
media) — парная. Берет начало от соответствующей
внутренней подвздошной артерии. Направляясь кнутри и

280 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
книзу, часто по верхней поверхности диафрагмы таза
впадает в боковую стенку прямой кишки. Калибр этих
артерий меньше, чем верхней прямокишечной
артерии, и кровоснабжают они нижние отделы прямой
кишки. Иногда хирурги не находят средних
прямокишечных артерий, но это не означает, что их нет, просто
их диаметр составляет несколько миллиметров.
Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis
inferior) — парная. Каждая берет начало из
соответствующей внутренней срамной артерии. Артерия пересекает
снаружи кнутри седалищно-прямокишечную ямку,
вступает в стенку кишки в области наружного
сфинктера и снабжает кровью дистальный отрезок прямой
кишки, заднепроходной канал и область сфинктера.
Вены прямой кишки образуют подкожное, подсли-
зистое и подфасциальное венозные сплетения (рис. 29).
Рис. 29. Вены прямой кишки.
1 — нижняя полая вена; 2 — нижняя брыжеечная вена; 3 —
сигмовидные вены; 4 — прямокишечно-сигмовидная вена;
5 — внутренняя подвздошная вена; 6 — наружная
подвздошная вена; 7 — запирательная вена; 8 — верхние
пузырная и мочеточниковая вены; 9 — средняя прямокишечная
вена; 10 — внутренняя половая вена; 11 — нижняя
прямокишечная вена; 12 — наружное прямокишечное венозное
сплетение; 13 — внутреннее прямокишечное венозное
сплетение; 14 — обшдя подвздошная вена.

Хирургическая анатомия органов таза
281
14

282 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
От подкожного венозного сплетения,
расположенного вокруг заднепроходного отверстия, кровь по
нижним прямокишечным венам оттекает во внутренние
срамные вены. Продольными анастомозами
подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным
сплетением, наиболее выраженным в области
заднепроходных столбов. От подслизистого сплетения кровь
по прободающим мышечную стенку венам оттекает в
подфасциальное венозное сплетение. От последнего, с
одной стороны, начинаются средние прямокишечные
вены, впадающие, как и внутренняя срамная вена, во
внутреннюю подвздошную вену (система нижней
полой вены); с другой стороны — верхняя
прямокишечная вена, вливающаяся в нижнюю брыжеечную вену
(система воротной вены). Таким образом, образуется
один из портокавальных анастомозов.
Иннервация прямой кишки. Периферическая
иннервация прямой кишки осуществляется
симпатическими и спинномозговыми нервами. Из нижнего
брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior),
которое образовано ветвями II, III, IV поясничных
симпатических узлов; возникают: 1) верхнее
прямокишечное сплетение, опускающееся по ходу верхней
прямокишечной артерии и проникающее в стежку прямой
кишки; 2) хорошо выраженный подчревный нерв,
который опускается в таз параллельно средней
крестцовой артерии, разделяясь на множество ветвей; он
образует вместе с разветвлениями передних корешков II,
III, IV крестцовых нервов густое подчревное
сплетение.
Важное практическое значение имеют нижние
прямокишечные нервы, которые иннервируют наружный
сфинктер заднего прохода, слизистую
заднепроходного канала и часть перианальной кожи. Эти нервы
являются ветвями срамного нерва; в тазу они направляются
параллельно нижней прямокишечной артерии от запи-

Хирургическая анатомия органов таза 283
рательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек
седалищно-прямокишечную ямку. Чаще всего с
каждой стороны встречаются 2-4 нижних
прямокишечных нерва, хотя нерв может быть и в единственном
числе.
Кожа промежности и заднепроходного отверстия
иннервируется прободающими конечными ветвями
нескольких нервов.
Лимфатическая система прямой кишки. Слизистая
и подслизистая оболочка прямой киши, так же как
заднепроходной канал и перианальная кожа с ее
клетчаткой, имеют густую сеть лимфатических сосудов,
которые широко анастомозируют друг с другом.
Описаны следующие самостоятельные пути оттока
лимфы из прямой кишки и заднепроходного канала.
В лимфатической сети ампулы прямой кишки, где
разветвляются ветви всех трех прямокишечных
артерий, начинаются лимфатические пути, которые
сопровождают ветви преимущественно средних и верхних
прямокишечных артерий. Эти пути вливаются в
лимфатические узлы боковой стенки таза в области деления
подчревных артерий, а также направляются кверху по
ходу верхней прямокишечной и отчасти крестцовой
артерии и впадают в лимфатические узлы брыжейки
сигмовидной кишки, общих подвздошных артерий и
аорты.
Со стороны задней поверхности прямой кишки и
заднепроходного канала берут начало крестцовые
лимфатические сосуды, которые направляются кзади в
сторону позадипрямокишечного пространства. По
этому пути также может произойти злокачественное
поражение лимфатических узлов или распространение
гнойной инфекции (позадипрямокишечный пар&прок-
тит).
Из промежностного отдела прямой кишки, заднего
прохода, седалищно-прямокишечной клетчатки и

284 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
перианальной кожи лимфа направляется к паховым и
отчасти бедренным узлам, проходя кверху через
паховую складку. Именно по этим путям происходит мета-
стазирование рака в паховые узлы, а также
распространение инфекции из седалищно-прямокишечной
клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю
брюшную стенку.
Внутренние половые органы мужчины
Яичко (testis) — парный железистый орган,
уплощенный по бокам, располагающийся в области
промежности в нижней части мошонки. Величина и форма яичек
подвержены возрастным изменениям. Длина яичка у
взрослого равна 4-4,5 см, ширина и толщина — 2-3 см.
Масса яичка — 20-30 г. Орган имеет форму эллипса, на
задней поверхности которого расположен придаток
яичка (epididymis), продолговатое тело длиной 5-6 см,
толщиной 0,5-1 см.
В яичке различают переходящие одна в другую
латеральную и медиальную поверхности (facies lateralis
et facies medialis), передний и задний края (margo
anterior et margo posterior), верхний и нижний концы
(extremitas superior et extremitas inferior).
Медиальная поверхность яичка более уплощена, чем
латеральная, обращенная к срединной перегородке мошонки.
Наружная поверхность каждого из яичек, постепенно
закругляясь кпереди, переходит в передний край,
который отделяет латеральную поверхность от
медиальной.
Яичко подвешено на семенном канатике (funiculus
spermaticus) за задний край таким образом, что оно
наклонено верхним концом вперед, а латеральной
поверхностью несколько назад. Правый семенной
канатик короче левого.
Ткань яичка (паренхима) заключена в плотную
соединительнотканную белочную оболочку (tunica albuginea).

Хирургическая анатомия органов таза
285
Белочная оболочка образует по заднему краю утолщение
в виде тела клиновидной формы, губчатой структуры —
средостение яичка (mediastinum testis), или гайморово
тело. От средостения веерообразно расходятся
соединительнотканные перегородочки яичка (septula testis),
которые, врастая в паренхиму железы, образуют
200-300 долек яичка (lobuli testis) (рис. 30). Дольки
содержат извитые семенные канальцы (tubuli seminif eri
contorti). В каждой дольке 3-4 извитых семенных
канальца длиной до 70-100 см, диаметром 140 мкм.
Семенные канальцы содержат семяобразующие
элементы, из которых развиваются мужские половые
клетки — сперматозоиды.
1
Рис. 30. Яичко, придаток яичка и семявыносящий проток.
1 — головка придатка яичка; 2 — выносящие канальцы
яичка; 3 — средостение (сеть) яичка; 4 — перегородки; 5 —
белочная оболочка; 6 — дольки; 7 — хвост придатка яичка;
8 — тело придатка яичка; 9 — семявыносящий проток.

286 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
У вершины дольки извитые семенные канальцы
сливаются в прямые семенные канальцы (tubuli
seminiferi recti). Войдя в средостение яичка, прямые
семенные канальцы анастомозируют между собой,
образуя сеть яичка (rete testis). Из этой сети в
средостении образуется до 12-18 выносящих канальцев яичка
(ductuli efferentes testis), которые, вступая в головку
придатка яичка, объединяются в один извилистый
проток — тело придатка. Последнее в хвостовом отделе
изгибается кзади, кверху и переходит в семявынося-
щий проток (ductus deferens).
Яичко с его придатком на три четверти окружено
влагалищной оболочкой (tunica vaginalis), состоящей
из двух пластинок — париетальной и висцеральной
(lamina parietalis et lamina visceralis). He покрыт
влагалищной оболочкой лишь задний край яичка, где в него
вступают кровеносные сосуды и нервы. Здесь
париетальная пластинка заворачивается, продолжаясь в
висцеральную. Висцеральная пластинка плотно
сращена с белочной оболочкой на всем ее протяжении за
исключением заднего края яичка.
Полного развития яички достигают с наступлением
половой зрелости (16-18 лет). Сперматогенная
функция сохраняется до глубокой старости.
Одновременно со сперматогенной развивается и
эндокринная функция яичка, которая заключается в
основном в выработке тестостерона и в меньшей
степени — других андрогенов.
Придаток яичка (epididymis) — длинное узкое
парное образование, лежащее вдоль заднего края каждого
яичка. Придаток образует главную массу семявынося-
щих путей. В нем различают: головку (caput
epididymidis) — утолщенную, булавовидно
закругленную верхнюю часть; тело (corpus epididymidis) —
среднюю часть; хвост (cauda epididymidis) — тонкую
нижнюю часть, продолжающуюся в проток придатка

Хирургическая анатомия органов таза 287
яичка (ductus epididymidis), который непосредственно
переходит в семявыносящий проток.
Средняя масса придатка — около 3 г; поперечник —
6-8 мм; длина соответствует длине задней поверхности
яичка, к которому он непосредственно примыкает.
Головка придатка яичка состоит из долек (конусов)
придатка яичка (lobuli (coni) epididymidis). Ее
канальцы соединяются с выносящими канальцами яичка.
Канальцы долек придатка яичка у взрослого и не очень
старого человека периодически наполняются
сперматозоидами, которые отсутствуют здесь лишь
непосредственно после семяизвержения. Поэтому считают, что
канальцы клубочков придатка являются временными
вместилищами сперматозоидов*. Иногда на головке
имеется рудиментарный орган — привесок яичка
(appendix testis), представляющий собой
соединительнотканное образование. Кроме того, над головкой
может встречаться рудиментарный остаток первичной
почки, состоящий из извитых канальцев — придаток
привеска яичка (paradidymis). v
Тело придатка яичка имеет форму призмы. Его
внутренняя поверхность образует заднюю стенку
пазухи придатка яичка, а наружная поверхность
срастается с париетальным листком влагалищной оболочки
яичка.
Хвост придатка, постепенно уплощаясь, примыкает
к нижнему концу яичка и прикрепляется нижней
связкой придатка (lig. epididymidis inf erius).
В придатке можно обнаружить верхний и нижний
отклоняющиеся проточки (ductuli aberrantes superior et
inferior), представляющие собой слепые выпячивания,
утратившие связь с выводным протоком.
Придаток покрыт висцеральным листком
влагалищной оболочки яичка, заходящим между телом
придатка и самим яичком, за счет чего образуется ще-
левидная пазуха придатка яичка (sinus epididymidis).

288 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
Сверху и снизу пазуха ограничена верхней и нижней
связками придатка яичка (ligg. epididymidis superius
et inferius), представляющими собой серозные
складочки влагалищной оболочки.
Артериальное кровоснабжение яичка и его
придатка осуществляется посредством яичковой артерии из
системы брюшной аорты.
Венозный отток происходит по яичковым венам,
образующим лозовидное венозное сплетение. Далее
венозная кровь справа оттекает в нижнюю полую вену, а
слева — в левую почечную вену.
Иннервация осуществляется посредством яичково-
го сплетения и сплетения семявыносящего протока
(симпатические сплетения). Кроме того, в состав
сплетений входят парасимпатические и чувствительные
волокна.
Лимфа от яичка с придатком оттекает в поясничные
лимфатические узлы.
Семявыносящий проток (ductus def erens) — парное
образование, представляющее собой плотную тонкую
мышечную трубку длиной 40-50 см, диаметром
3,0-3,5 мм с просветом 0,5 мм. Начинается от нижнего
конца придатка яичка и открывается общим протоком
с семенным пузырьком в предстательную часть
мочеиспускательного канала.
В стенке семявыносящего протока выделяют три
оболочки: наружную — адвентициальную, среднюю —
мышечную и внутреннюю — слизистую.
Адвентициальная оболочка (tunica adventitia)
состоит из соединительнотканных волокон и небольшого
количества эластических волокЬн. В ней проходят
питающие сосуды и нервы протока.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из
трех слоев гладкой мускулатуры: наружного и
внутреннего (продольных) и среднего (циркулярного). Мы-

Хирургическая анатомия органов таза 289
шечная оболочка является наиболее толстой частью
стенки семявыносящего протока.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана
многорядным призматическим эпителием и образует
многочисленные продольные складки из-за наличия в
собственной соединительнотканной пластинке большого
количества эластических волокон.
Вместе с сосудами и нервами яичка, а также со
своими собственными сосудисто-нервными образованиями
семявыносящий проток входит в состав семенного
канатика и лежит позади яичковой артерии (a. testi-
cularis) и венозных стволов лозовидного сплетения
(plexus pampiniformis).
Топографо-анатомически семявыносящий проток
делят на яичковую, канатиковую, паховую и тазовую
части. Яичковая часть — резко извитая
цилиндрическая трубка, расположенная вдоль заднего края
яичка. Канатиковая часть проходит в составе семенного
канатика в мошонке, достигая поверхностного
пахового кольца. Паховая часть расположена в пределах
пахового канала от поверхностного до глубокого паховых
колец. Тазовая часть семявыносящего протока
простирается от глубокого пахового кольца в полость малого
таза, направляясь кзади и книзу, цересекает
мочеточник и вблизи семенного пузырька образует
расширение — ампулу семявыносящего протока (ampulla
ductus deferentis).
Конечный отдел семявыносящего протока, сужаясь,
сливается с выделительным протоком (ductus excre-
torius) семенного пузырька и образует семявыбрасываю-
щий проток (ductus ejaculatorius). Далее семявыбрасы-
вающий проток проходит сквозь толщу предстательной
железы и открывается в просвет предстательной части
мочеиспускательного канала на верхушке семенного
бугорка.
10 Зак.МН841

290 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
Кровоснабжение семявыносящего протока
осуществляется восходящей ветвью артерии семявыносящего
протока (ветвь пупочной артерии). Ампула
семявыносящего протока получает артериальную кровь из
бассейнов средней прямокишечной артерии, нижней мо-
чепузырной артерии и нисходящей ветви артерии
семявыносящего протока.
Венозная кровь собирается в мочепузырное
венозное сплетение и далее — во внутреннюю подвздошную
вену.
Иннервируется семявыносящий проток
симпатическими и парасимпатическими нервами из сплетения
семявыносящего протока (plexus deferentialis),
которое, в свою очередь, получает иннервацию из нижнего
подчревного сплетения (plexus hypogastricus inferior).
Лимфатический отток осуществляется во
внутренние подвздошные лимфатические узлы.
С функциональной точки зрения
перистальтические движения семявыносящих протоков
способствуют продвижению сперматозоидов от придатков яичка
к семенным пузырькам, где они сохраняются до
момента эякуляции.
Семенной пузырек (vesicula seminalis) — парный
орган, представляющий собой мешковидное, слепо
оканчивающееся образование, в отпрепарированном
состоянии длиной до 12 см, толщиной 6-7 мм, которое
образует ряд изгибов, окруженных соединительной
тканью. Семенной пузырек расположен над простатой
у дистального конца семявыносящего протока между
стенкой мочевого пузыря и ампулой прямой кишки и
отделен от последней прямокишечно-пузырной фасцией
(фасция Денонвилье — Салищева). Медиально от
семенных пузырьков расположена ампула семявыносящего
протока. Нижнепередняя часть органа, сужаясь,
переходит в выделительный проток (ductus excretorius)
семенного пузырька. У основания предстательной желе-

Хирургическая анатомия органов таза 291
зы выделительный проток пузырька сливается с
дистальным концом ампулы семявыносящего
протока, за счет.чего образуется семявыбрасывающий
проток.
Стенка семенного пузырька представлена тремя
оболочками — адвентициальной (tunica adventitia),
мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica
mucosa). Полость семенного пузырька имеет вид
извилистого канала с боковыми карманами и открывается в
выделительный проток.
Семенные пузырьки выделяют студенистый секрет,
который, разжижая сперму, входит в состав эякулята.
Во время семяизвержения содержимое семенных
пузырьков в результате волнообразного сокращения
мускулатуры их стенки толчкообразно выводится в уретру,
куда в то же время поступает секрет простаты, а также
уретральных (железы Литтре) и бульбоуретральных
(железы Купера) желез. В результате смешивания
секретов сперма приобретает щелочную реакцию,
улучшается жизнеспособность и подвижность
сперматозоидов.
Семенные пузырьки и ампула семявыносящего
протока могут быть пропальпированы из прямой кишки
поверх предстательной железы, на уровне дна
прямокишечно-пузырной ямки брюшины. При пальпации в
мочеиспускательный канал выдавливается содержимое
семенных пузырьков, избыток которого выступает
через наружное отверстие уретры.
Предстательная железа (prostata) — непарный, мы-
шечно-железистый орган, расположенный.в передне-
нижнем отделе полости малого таза, под мочевым
пузырем, между ним, передней стенкой прямой кишки и
передним отделом мочеполовой диафрагмы. По своему
строению она относится к сложным альвеолярно-труб-
чатым железам. По форме ее принято сравнивать со
сдавленным спереди назад зрелым каштаном.

292 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
В органе различают примыкающее к дну мочевого
пузыря широкое с вогнутой поверхностью основание
предстательной железы (basis prostatae) и
направленную вниз, к мочеполовой диафрагме, узкую,
клювовидно заостренную верхушку (apex prostatae). Также
выделяют переднюю, заднюю и нижнелатеральные
поверхности (facies anterior, facies posterior et facies
inferolaterales). Передняя поверхность обращена к
лобковому симфизу и отделена от него рыхлой
клетчаткой и половым венозным сплетением. Задняя
поверхность обращена к передней поверхности ампулы
прямой кишки, от которой отделена клетчаткой,
половым венозным сплетением и прямокишечно-пузырной
фасцией (фасция Денонвилье — Салищева).
Нижнелатеральные поверхности железы закруглены и
обращены к мышце, поднимающей задний проход. От
последней к предстательной железе отходит небольшая
лобково-предстательная мышца (m. puboprostaticus).
Верхушка предстательной железы примыкает к
верхней поверхности мочеполовой диафрагмы таза.
Размеры нормальной предстательной железы взрослого
составляют в длину 4-4,5 см, в ширину около 2,5 см.
Предстательную железу можно пропальпировать
пальцем, введенным в прямую кишку. При этом
пальпируется середина задней поверхности
предстательной железы, на которой определяется нерезко
выраженная борозда, разделяющая предстательную железу
на правую и левую доли (lobus dexter et lobus sinister).
Иногда эта борозда сглажена, и тогда доли
предстательной железы не выражены. По задней поверхности доли
разделены перешейком предстательной железы
(isthmus prostatae). Перешеек ограничен спереди
вхождением в основание предстательной железы шейки
мочевого пузыря, а сзади — местом вхождения правого и
левого семявыбрасывающих протоков. При
значительном развитии перешейка предстательной железы, что

Хирургическая анатомия органов таза 293
нередко наблюдается в пожилом возрасте, его
называют средней долей (lobus medius). В старческом возрасте
средняя доля предстательной железы часто увеличена
и вместе с тем перерождена.
Предстательная железа особенно тесно и
малоподвижно соединена с дном мочевого пузыря и с начальной
частью мочеиспускательного канала.
Мочеиспускательный канал проходит через передненижний отдел
железы, пронизывая ее верхушку, так что большая часть
железы лежит позади канала, а меньшая — впереди. Кроме
того, в направлении сверху вниз и сзади наперед через
основание железы проходят семявыбрасывающие
протоки, ограничивая с правой и левой сторон борозду
предстательной железы.
Непосредственно на поверхности орган окружает
соединительнотканная капсула (capsula prostatica), от
которой в паренхиму идут соединительнотканные и глад-
комышечные волокна, составляющие строму железы,
разделяющую всю паренхиму на дольки, В каждой
дольке находится 30-50 тонких разветвленных альвео-
лярно-трубчатых железистых ходов — предстательных
проточков (ductuli prostatici), совокупность которых
называют железистой паренхимой (parenchyma
glandulare). Вместе с выводными протоками
предстательные проточки окружают в виде незамкнутого
ободка предстательную часть мочеиспускательного
канала. Большую часть железистой паренхимы
составляют боковые и задние проточки. Они более развиты,
чем передние, и часть их разветвлена. Эти проточки
открываются в виде точечных отверстий на поверхности
семенного бугорка, а часть в предстательной маточке
(utriculus prostaticus) — в продольном кармане,
длиной до 1 см и шириной 1-2 мм, заложенном в семенном
бугорке предстательной части мочеиспускательного
канала. Так как часть проточков соединены попарно,

' 294 • Часть IV. Хирургическая анатомия таза
то выводных протоков предстательной железы
меньше, чем предстательных проточков — около 30.
Строма предстательной железы обильно пронизана
гладкомышечными волокнами, совокупность которых
называют мышечным веществом (substantia muscu-
laris). Последняя составляет около четверти всей ее
массы. Сокращение этой мышцы влечет за собой
опорожнение (путем выжимания) предстательных
проточков от секрета железы. Кроме того, сокращение
мускулатуры предстательной железы усиливает
эффект закрытия начальной части мочеиспускательного
канала, за счет того, что волокна сфинктера
мочеиспускательного канала, продолжаясь за пределы стенки
мочевого пузыря, переплетаются с волокнами мышечного
вещества предстательной железы. В результате
происходит равномерное сжатие предстательной части
мочеиспускательного канала.
Экскреторная функция предстательной железы
заключается в том, что слабокислая среда семенной
жидкости при воздействии на нее вязкого, молочного цвета
секрета предстательной железы нейтрализуется;
подвижность сперматозоидов становится достаточной для
их проникновения из влагалища в полость матки и в
трубы. Смешивание секретов предстательной железы
и семенных пузырьков происходит в предстательной
части мочеиспускательного канала во время
семяизвержения.
Кровоснабжение предстательной железы
осуществляется из средних прямокишечных артерий (аа. гес-
tales media) и нижней мочепузырной артерии (a. vesi-
calis inferior).
Венозный отток происходит по предстательному
венозному сплетению (plexus venosus prostaticus) и
далее через нижние мочепузырные вены (vv. vesicales
inferiores) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca
interna).

Хирургическая анатомия органов таза 295
Иннервация органа осуществляется из
предстательного и нижнего подчревного сплетений (plexus prost-
aticus et plexus hypogastricus inferior) (симпатическая
часть) и тазовых внутренностных нервов (nn. splanch-
nici pelvici) (парасимпатическая часть).
Лимфоотток происходит к внутренним
подвздошным лимфатическим узлам (nodi limphatici iliaci
inter ni).
Внутренние половые органы женщины
Матка (uterus) представляет собой полый непарный
гладкомышечный орган, расположенный в полости
малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой
кишкой сзади. Достигшая полного развития
девственная матка имеет грушевидную форму. У рожавшей
женщины матка несколько удлиняется в продольном
направлении. Соответственно ее длина составляет
около 7-9 см у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей
женщины; ширина на уровне маточных труб — 4-5 см;
толщина не превышает 2-3 см; толщина стенок матки
равна 1-2 см. Средняя масса от 50 г у нерожавших до
100 г у многорожавших женщин. При беременности
матка быстро изменяется по величине и форме,
принимает округло-овальную форму. Отдельные
мышечные волокна не только умножаются в числе, но и
увеличиваются в размерах. После родов матка, хотя и
постепенно, но довольно быстро уменьпгается в своих
размерах, почти возвращаясь к своему прежнему
состоянию. Увеличившиеся мышечные волокна
подвергаются жировому перерождению. В старческом
возрасте в матке происходят явления атрофии, ткань ее
становится бледнее и плотнее.
Матка имеет две поверхности. Передненижняя
поверхность, прилегающая к мочевому пузырю,
называется пузырной (facies vesicalis), задневерхняя поверх-

296 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
ность — кишечной (facies intestinalis). Обе поверхности
разделены правым и левым боковыми краями (margo
uteri dexter et sinister).
Весь орган делят на тело (corpus uteri), перешеек
(isthmus uteri) и шейку (cervix uteri), постепенно
переходящие друг в друга. У новорожденной девочки шейка
длиннее тела матки, но последняя подвергается
усиленному росту в период наступления половой зрелости.
Тело матки — наиболее объемная проксимальная
часть органа треугольной формы с усеченным углом на
границе с перешейком. Верхняя часть тела матки,
поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем
впадения маточных труб, называется дном матки (fundus
uteri). Полость тела матки (cavitas uteri) имеет форму
уплощенной спереди назад треугольной щели.
Основание треугольника расположено вверху, в области дна
матки, а вершина — внизу, в области шейки матки.
Длина полости от наружного отверстия до дна матки
(по зонду) у нерожавших соответствует примерно 7 см,
а у рожавших — 8 см.
Перешеек представляет собой более или менее
выраженную перетяжку между телом и шейкой матки
шириной около 10 мм.
Шейка матки является самым низким отделом и
имеет длину около 3 см. Форма шейки в детском
возрасте и у девушек — коническая, у взрослых женщин,
особенно рожавших — цилиндрическая. Верхние 2/з
шейки матки являются ее надвлагалищной частью
(portio supravaginalis), а нижняя */з — влагалищной
(portio vaginalis).
Канал шейки матки (canalis cervicis uteri)
соединяет полость тела матки с влагалищем. Длина канала
соответствует длине шейки матки. Средний диаметр
канала шейки матки не превышает 2 мм. Канал шейки
матки открывается в полость влагалища отверстием
матки (ostium uteri). Отверстие матки у нерожавших

Хирургическая анатомия органов таза 297
имеет круглую или поперечно-овальную форму, у
рожавших представляется в виде поперечной щели с
зажившими надрывами по краям. Маточное отверстие,
или зев матки, ограничено передней и задней губами
(labium anterius et labium posterius). Задняя губа более
тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая
передняя. Задняя губа представляется более длинной,
так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на
передней.
Стенка матки на большом протяжении состоит из
трех основных слоев.
1. Наружный слой (perimetrium) представляет
собой брюшину, срастающуюся с маткой и образующую
ее серозную оболочку (tunica serosa). В практическом
отношении важно отличать висцеральную брюшину
(perimetrium) от околоматочной жировой клетчатки
(parametrium), лежащей на передней поверхности и по
бокам шейки матки, между листками брюшины,
образующей широкую связку матки.
2. Средний слой (myometrium) представлен
мышечной оболочкой (tunica muscularis) и состоит из густого
сплетения налегающих друг на друга пластов обильно
кровоснабжаемой гладкой мускулатуры, тесно
переплетающихся между собой в самых разнообразных
направлениях и потому нервзко отграниченных один от
другого. При сокращении они функционируют как
единое целое. Практически важной является
общепринятая схема строения миометрия относительно
преимущественного направления различных его слоев.
Наружный слой имеет в основном продольное
направление, средний — косо-циркулярное, внутренний —
продольное. В теле матки наиболее развит
косо-циркулярный слой, в шейке — продольный. В области зева,
а также маточных отверстий труб мышечные волокна
располагаются преимущественно циркулярно,
образуя подобие сфинктеров. Разделение на слои в шейке

298 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
матки более выражено, чем в теле. Наряду с этим, в
шейке матки содержится более значительное
количество соединительной ткани с примесью эластических
волокон, поэтому она отличается большей плотностью.
3. Внутренний слой (endometrium) — слизистая
оболочка матки (tunica mucosa) выстилает полость матки
изнутри и покрыта мерцательным эпителием. Она
сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя.
Толщина слизистой оболочки достигает 1 мм и более.
Если слизистая полости тела матки гладкая, то
слизистая оболочка канала шейки матки имеет
пальмовидные складки (plicae palmatae), которые состоят из двух
продольных возвышений на задней, передней и
боковых поверхностях, направляющихся латерально и
вверх. Слизистая оболочка тела матки снабжена
простыми трубчатыми железами (gll. uterinae),
проникающими до мышечного слоя. Более толстая
слизистая оболочка канала содержит слизистые железы
шейки матки (gll. cervicales uteri), вырабатывающие
слизистый секрет.
Обладая значительной стеценью подвижности,
матка расположена таким образом, что ее продольная ось
приблизительно параллельна оси таза. При пустом
мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передне-
нижняя ее поверхность — вперед и вниз (anteversio),
при этом угол между телом и шейкой матки открыт
кпереди и соответствует 70-100° (anteflexio). При
наполнении мочевого пузыря матка может быть
отклонена назад (retroversio), что не выходит за пределы
нормы. В свою очередь, изгиб матки назад (retroflexio)
представляет собой уже патологическое явление.
Таким образом, положение матки в малом тазу может
меняться в зависимости от ряда физиологических и
патологических процессов в самом органе, в тазу или в
брюшной полости (беременность, опухоли, кисты,
заболевания органов брюшной полости и т. п.).

Хирургическая анатомия органов таза 299
Артериальное кровоснабжение матки
осуществляется за счет маточных и яичниковых артерий (аа.
uterinae et ovaricae). Обе маточные и яичниковые
артерии являются основными сосудами,
обеспечивающими кровоснабжение всей системы внутренних половых
органов женщины.
Обычно маточная артерия отходит от переднего
ствола внутренней подвздошной артерии несколько
выше места отхождения средней прямокишечной
артерии, но варьирует по углу отхождения, по величине
своего диаметра, а также по направлению хода ее от
боковой стенки таза к боковому краю матки, на границе
тела и ее шейки.
В практической хирургии следует учитывать
наличие вариантов отхождения маточной артерии. По
данным В. В. Кованова и Т. И. Аникиной {1974), лишь в
половине случаев она берет начало от внутренней
подвздошной артерии, а в остальных — начинается общим
стволом с одной из следующих висцеральных ветвей
внутренней подвздошной артерии: пузырной,
внутренней половой, или общим стволом вместе с той или
другой артерией.
Реже встречаются варианты, когда маточная
артерия отходит от внутренней подвздошной артерии
общим стволом с запирательной, нижней пузырной или
средней прямокишечной артериями.
После своего начала маточная артерия идет
кнаружи от мочеточника, затем направляется к матке,
проходя в межсвязочном пространстве (между передним и
задним листками широкой связки матки) кзади и
кверху от мочеточника. Среди ветвей маточной
артерии обычно встречаются три хорошо развитые:
первая — шеечно-влагалищная, вторая — фундальная, то
есть восходящая, анастомозирующая в области маточ-
но-трубного угла с ветвями яичниковой артерии,
третья — нисходящая, питающая шейку матки и верхний

300 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
отдел влагалища. Правая и левая маточные артерии
связаны между; собой богатыми поперечными
анастомозами.
В практических целях маточную артерию принято
делить на три отдела: первый — нисходящий, от
начала до перекреста с мочеточником; второй — от
мочеточника до шейки матки; третий — восходящий, от
шейки матки до маточно-трубного угла.
Первый отдел маточной артерии находится в
тесных взаимоотношениях с мочеточником. Отмечают
три варианта: 1) мочеточник пересекает внутреннюю
подвздошную артерию выше места отхождения от нее
маточной артерии (30,2%); 2) в месте отхождения
маточной артерии (2,2%); 3) ниже места начала маточной
артерии (67,6%). Следует учитывать, что в тех
случаях, когда мочеточник пересекает длинную общую
подвздошную артерию, маточная артерия в ее начальном
отделе идет параллельно мочеточнику, образуя острый
угол с его верхнелатеральной стенкой. При этом угол
между маточной артерией и мочеточником справа
увеличивается, а слева — уменьшается [Подольский В. Н.,
1968].
Второй отдел маточной артерии представляет
практический интерес в связи с необходимостью перевязки
ствола маточной артерии до деления его на ветви. В
половине случаев деление маточной артерии на ветви
находится кнутри от места перекреста ее с
мочеточником; примерно в г/з случаев артерия делится на ветви
еще до перекреста с мочеточником и в некоторых
случаях деление артерии происходит на уровне
перекреста.
Третий (восходящий) отдел маточной артерии идет
параллельно боковой поверхности матки в
восходящем направлении, отдаляясь от мочеточника (который
после перекреста с маточной артерией направляется
кпереди и кнутри) и приближаясь к шейке матки и к

Хирургическая анатомия органов таза 301
передней стенке влагалища. В области маточно-труб-
ного угла восходящий отдел маточной артерии делится
на две ветви — фундальную и яичниковую, иногда к
указанным прибавляется третья ветвь — ветвь
круглой связки [Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974].
Венозный отток от матки осуществляется в
венозное сплетение матки, расположенное в области
каждого края органа, а из него по маточным венам — во
внутреннюю подвздошную вену. От дна матки, яичников и
труб по яичниковым венам кровь оттекает в нижнюю
полую вену, от влагалищной части шейки матки и
влагалища — во влагалищное венозное сплетение, а из
него — в маточные вены или самостоятельно — во
внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатическая система матки условно может быть
разделена на внеорганную и внутриорганную.
Внутриорганная система начинается с эндометри-
ально расположенных и обильно анастомозирующих
между собой лакун. Лимфоотток от слизистой
оболочки происходит по секторальному принципу, что
объясняет преимущественное распространение опухоли не
по плоскости эндометрия, а кнаружи, в сторону
придатков матки.
Внеорганная система представлена
лимфатическими сосудами, направляющимися кнаружи от матки, по
ходу кровеносных сосудов и тесно соприкасаясь с
ними. На боковых стенках таза лимфатические сосуды
матки располагаются чаще всего кнаружи от
наружной и внутренней подвздошных артерий.
Нередко наблюдается переход лимфатических
сосудов одной половины матки на противоположную
сторону, а также слияние лимфатических сосудов правой и
левой половины матки в общих для них
лимфатических узлах.
Регионарные лимфатические узлы матки
расположены в различных отделах полости таза и брюшной по-

302 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
лости. Узлы первого порядка расположены по ходу
внутренних и общих подвздошных сосудов и под
местом бифуркации общей подвздошной артерии на
наружную и внутреннюю. Лимфатические узлы второго
порядка обычно располагаются по ходу тех же сосудов.
Сравнительно реже они находятся под бифуркацией
аорты и на передней поверхности крестца.
Узлы третьего порядка локализованы среди общих
подвздошных узлов и узлов, расположенных в области
бифуркации аорты. Лимфатические узлы четвертого
порядка располагаются чаще всего: справа — на
передней поверхности нижней полой в^ны и реже кнаружи
от нее, слева — у левой полуокружности аорты или
непосредственно на ней (парааортальные лимфоузлы).
С обеих сторон лимфатические узлы располагаются в
виде цепочек на протяжении от уровня начала
маточной артерии (от внутренней подвздошной) до уровня
начала нижней брыжеечной артерии (от аорты).
Иннервация матки происходит из верхнего под-
чревного сплетения (pi. hypogastricus superior s. n.
presacralis), обоих нижних подчревных сплетений (pi.
hypogastricus inferior dexter et sinister s. pi. pelvinus) и
вторичных сплетений — маточного и маточно-влага-
лищного (pi. uterinus et uterovaginalis),
расположенных в околоматочной клетчатке.
Тело матки имеет преимущественно
симпатическую иннервацию, а шейка — парасимпатическую.
Придатки матки
К придаткам матки относятся две маточные трубы и
оба яичника.
Маточная труба (tuba uterine s. salpinx)
представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий
полость матки в области ее верхнего угла с брюшной
полостью в месте расположения яичников. Различают
четыре отдела.

Хирургическая анатомия органов таза 303
Маточная (интерстициальная, внутристеночная)
часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр
просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще
стенки матки и открывается в ее полость (ostium
uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы
колеблется от 1 до 3 см.
Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uteri-
пае) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки
матки. Длина его не более 3-4 см, однако толщина
стенки этого отдела трубы наибольшая.
Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae)
представляет собой расширяющуюся кнаружи
извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см).
Поперечник составляет в среднем 0,6-1 см, толщина
стенок меньше, чем у перешейка.
Воронка маточной трубы (infundibulum tubae
uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы,
заканчивающийся множеством выростов или бахромок
(fimbria tubae) длиной около 1-1,5 см, окаймляющих
брюшное отверстие маточной трубы и окружающих
яичник. Самая длинная из бахромок, около 2-3. см
длиной, нередко располагается по наружному краю
яичника, фиксируется к нему и называется
яичниковой (fimbria ovarica).
Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.
Наружная оболочка — серозная (tunica serosa).
Подсерозная ткань (tela subserosa) — рыхлая
соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в
области перешейка и ампулы. На маточной части и в
области воронки трубы подсерозная ткань
практически отсутствует.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из
трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого
наружного — продольного, более значительного среднего —
циркулярного и внутреннего — продольного. Все три
слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены

304 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
между собой и непосредственно переходят в
соответствующие слои миометрия матки.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в
просвете трубы продольно расположенные трубные
складки (plicae tubariae), более выраженные в области
ампулы.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется
теми же сосудами, которые питают матку и яичники.
Внутриорганные артериальные сосуды в интерстици-
альной и истмической части трубы следуют в
поперечном направлении, а в ампулярной части направление
их приближается к косому.
Внутриорганное венозное русло маточной трубы
представлено венозными сплетениями,
располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном
слоях.
Таким образом, внутриорганные ветви сосудов
располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому
при резекции части трубы разрез должен быть
перпендикулярным по отношению к ее длиннику. \
Лимфатическая система маточных труб. Лимфа из
всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное
сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда
через 4-11 экстраорганных отводящих
лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое
лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus) и
затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к
парааортальным лимфатическим узлам.
Иннервация маточных труб происходит за счет тех
же нервов и сплетений, что и матки (за исключением
влагалищного сплетения) и яичников.
Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган,
являющийся половой железой внутренней секреции.
Располагается обычно на боковой стенке таза в
углублении париетальной брюшины, у места деления общей
подвздошной артерии на наружную и внутреннюю —

Хирургическая анатомия органов таза 305
в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).
Одна сторона яичников обращена в полость таза и
называется внутренней поверхностью (facies medialis),
другая — кнаружи (facies lateralis). Верхний конец
яичника обращен к воронке маточной трубы и
называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен
к матке — маточный конец (extremitas uterina).
Передний край яичника — брыжеечный край (margo
mesovaricus), более прямой и фиксирован посредством
брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку
широкой связки матки. Задний край, свободный
4 (margo liber) — более выпуклый и обращен в
прямокишечно-маточное пространство.
На большей части поверхности яичник не имеет
серозного покрова и покрыт зародышевым эпителием.
Лишь незначительная часть брыжеечного края в
области прикрепления брыжейки яичника имеет
брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка,
резко отграниченного от остальной, лишенной
серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или
пограничная, линия или кольцо Фарра—Вальдейера).
С широкой связкой матки яичник связан дуплика-
турой брюшины, отходящей от заднего листка
широкой связки (брыжейка яичника). Кроме брыжейки
яичника имеются еще три связки яичника.
1. Подвешивающая связка яичника (lig. suspen-
sorium ovarii) представляет собой складку брюшины с
проходящими в ней яичниковыми артерией и веной,
лимфатическими сосудами и нервами яичника. Она
проходит между боковой стенкой таза, поясничной
фасцией (в области деления общей подвздошной
артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным)
концом яичника.
2. Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium)
представлена в виде плотного фиброзно-гладкомышеч-
ного тяжа. Связка проходит между листками широкой

306 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
связки матки, ближе к заднему ее листку, и соединяет
нижний конец яичника с боковым краем матки. К
матке собственная связка яичника фиксируется в области
между началом маточной трубы и круглой связки,
кзади и кверху от последней. В толще связки проходят
яичниковые ветви маточной артерии.
3. Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig.
appendiculoovaricum) тянется от брыжейки
червеобразного отростка к правому яичнику или широкой
связке матки в виде складки брюшины, содержащей
колокнистую соединительную ткань, мышечные
волокна, кровеносные и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение яичников осуществляется за счет
яичниковых и маточных сосудов.
От-располагающихся в брыжейке яичника
артериальных ветвей I порядка (яичниковой или маточной
артерии) к яичнику подходит от 2 до 10 артеркй II
порядка, которые постепенно делятся, обычно по
рассыпному типу.
Венозная система значительно превышает
артериальную. Внутриорганное сосудистое русло яичников
весьма обильно, с большим количеством внутриорган-
ных анастомозов.
Лимфоотток от яичников осуществляется через
лимфатические сосуды, особенно обильные в области
ворот органа, где выделяют подъяичниковое
лимфатическое сплетение. Затем лимфа отводится по ходу
яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным
лимфатическим узлам.
Внутриорганные лимфатические сосуды яичника
начинаются в корковом слое, постепенно
увеличиваются в диаметре и вливаются в сосуды ворот яичника,
из которых лимфа оттекает в отводящие сосуды.
Лимфатическая система правого яичника связана с
лимфатической системой илеоцекального угла и
червеобразного отростка (наличие связки Кладо).

Хирургическая анатомия органов таза 307
Иннервация яичников: симпатическая —
обеспечивается постганглионарными волокнами из чревного
сплетения (plexus coeliacus), верхнебрыжеечного
(plexus mesentericus superior) и верхнего и нижнего
подчревного (plexus hypogastricus, superior et
inferior); парасимпатическая — за счет внутренностных
крестцовых (или тазовых) нервов (nn. splanchnici
sacrales s. pelvini).
Кровоснабжение придатков весьма развито и
осуществляется преимущественно маточной и яичниковой
артериями.
Обе яичниковые артерии отходят от передней
поверхности аорты тотчас ниже почечных артерий (в
ряде случаев и от почечных артерий); нередко отходят от
аорты общим стволом. Направляясь вниз и латераль-
но, по передней поверхности большой поясничной
мышцы, каждая яичниковая артерия пересекает
спереди мочеточник (отдавая ему ветви), наружные
подвздошные сосуды, пограничную линию и вступает в
полость таза, располагаясь здесь в подвешивающей
связке яичника.
Следуя в медиальном направлении, яичниковая
артерия проходит между листками широкой связки
матки под маточной трубой, отдавая ей ветви, и далее
направляется в брыжейку яичника. Вступая в ворота
яичника, она делится на 2-5 ветвей, от которых
отходит 14-20 тончайших веточек, идущих в ткань
яичника в поперечном к его оси направлении.
Ветви яичниковой артерии широко анастомозиру-
ют с яичниковыми ветвями маточной артерии, что
имеет существенное практическое значение.
Таким образом, яичник получает артериальную
кровь главным образом из двух источников: от
маточной и яичниковой артерий. Однако
преимущественное кровоснабжение яичника осуществляется
главным образом за счет маточной артерии, которая даже

308 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
в области ворот яичника имеет значительно больший
диаметр, чем яичниковая артерия.
Кроме маточной и яичниковой артерий, в
кровоснабжении правого яичника нередко участвует
аппендикулярно-яичниковая артерия, проходящая в
одноименной связке, которая является связующим звеном
между артерией червеобразного отростка и
яичниковой артерией.
Венозный отток от яичников осуществляется
прежде всего в яичниковое венозное сплетение (plexus
venosus ovaricus), располагающееся в области ворот
яичника. Отсюда отток крови направляется по двум
системам: через маточные вены (w. uterinae) и
яичниковые вены (vv. ovaricae). Правая яичниковая вена
имеет клапаны и впадает в нижнюю полую вену. Левая
яичниковая вена впадает в левую почечную вену,
причем клапаны в ней отсутствуют.
Следует напомнить, что маточная и яичниковая
артерии, их трубные и яичниковые ветви чрезвычайно
варьируют как в калибре, в зависимости от того или
иного типа ветвления (магистральный, рассыпной,
переходные формы), возраста и числа бывших родов, так
и в расположении их по отношению к маточной трубе.
В коллатеральном кровообращении матки и ее
придатков могут принимать участие, кроме описанных
выше сосудов, также и многочисленные артериальные
веточки клетчатки параметрия и широких связок
матки, отходящие от маточной артерии и ее анастомоза с
яичниковой артерией в области брыжейки яичника.
Эти артериальные веточки направляются кнаружи, к
боковой стенке таза, и анастомозируют с внутренней и
наружной подвздошными артериями, с запиратель-
ной, нижней надчревной и поверхностной нижней
надчревной артериями, с промежностной артерией, а
также с ветвями необлитерированной части пупочной
артерии. В случаях блокады основных стволов маточ-

Хирургическая анатомия органов таза 309"
ных или яичниковых артерий (воспалительный
процесс, опухоли) сосуды связочного аппарата матки и па-
раметрия увеличиваются в диаметре и между ними
образуются обильные анастомозы [Огнев Б. В., Фраучи
В. X., 1960]. Практическое значение этих анастомозов
заключается в возможном восстановлении окольного
кровообращения при различных хирургических
вмешательствах на придатках матки.
Фиксирующий аппарат внутренних половых
органов женщины состоит из подвешивающего,
закрепляющего и поддерживающего аппаратов. Его
функция — обеспечение физиологического положения
матки, маточных труб и яичников.
1. К подвешивающему аппарату относят круглые
связки матки, широкие связки матки,
подвешивающие связки яичника, собственные связки яичника.
Круглые связки матки (lig. teres uteri) — парный
тяж, состоящий из соединительнотканных и гладко-
мышечных волокон, которые являются
продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаются
несколько ниже и кпереди от начала маточных труб,
проходят между листками широкой связки матки
(внутрибрюшинно) и направляются сначала почти
горизонтально кнаружи, а затем кпереди и книзу к
боковой стенке таза (забрюшинно). На своем пути
пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную
связку с проходящей в ней облитерированной частью
пупочной артерии, наружные подвздошные сосуды с
отходящими от них нижними надчревными сосудами
k и затем вступают во внутреннее отверстие пахового
канала. Выйдя из наружного отверстия последнего,
круглые связки разветвляются в подкожной клетчатке
половых губ.
Широкие связки матки (ligg. latae uteri) —
фронтально расположенные дупликатуры брюшины,
являющиеся продолжением серозного покрова передней

310 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
и задней поверхности матки в стороны от боковых
краев органа и расщепляющиеся на листки пристеночной
брюшины боковых стенок малого таза. Вверху
широкую связку матки замыкает маточная труба,
расположенная между двумя ее листками; внизу связка
расщепляется, переходя на париетальную брюшину дна
малого таза.
В широкой связке матки выделяют следующие
части: брыжейку маточной трубы (mesosalpinx);
брыжейку яичника (mesovarium); брыжейку матки (mesomet-
rium), к которой относится большая часть широкой
связки матки, расположенная ниже собственной
связки и брыжейки яичника. Между листками широкой
связки матки залегает клетчатка (parametrium), в
нижней части которой с одной и с другой стороны
проходит маточная артерия.
Подвешивающие связки яичника (ligg. suspensorii
ovarii) идут от верхнего (трубного) конца яичника и
маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. В них
проходят яичниковые сосуды и нервы, что придает им
относительную прочность и способность удерживать
яичник в подвешенном состоянии.
Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium) —
парный, весьма крепкий короткий фиброзный гладко-
мышечный тяж, соединяющий нижний (маточный)
конец яичника с маткой и проходящий в толще
широкой связки матки.
2. Закрепляющий или собственно фиксирующий
аппарат внутренних половых органов женщины со- •
ставляет основу связок, находящихся в тесной связи с
париетальными и висцеральными фасциями таза и
представляет собой зоны уплотнения из
соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных
волокон. В закрепляющем аппарате выделяют
переднюю, среднюю и заднюю части.

Отношение брюшины к органам таза . ' 311
Передняя часть представлена лобково-пузырными
связками, продолжающимися далее в виде пузыр-
но-маточных (пузырно-шеечных) связок.
Средняя часть является самой мощной в системе
закрепляющего аппарата. К ней относят систему
кардинальных связок матки, которые являются скоплением
переплетенных между собой плотных фасциальных и
гладкомышечных волокон с большим количеством
сосудов и нервов матки, расположенным у основания
широких связок матки.
Задняя часть представлена крестцово-маточными
связками, состоящими из мышечно-фиброзных пучков
прямокишечно-маточной мышцы (m. Rectouterinus).
Связки отходят от задней поверхности шейки
матки, дугообразно охватывают с боков прямую кишку,
вплетаясь в ее боковые стенки, и фиксируются к
париетальному листку тазовой фасции, покрывающей
переднюю поверхность крестца. Приподнимая
покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки
образуют прямокишечно-маточные складки (plicae
rectouterinae).
3. Поддерживающий аппарат объединяется группой
мышц и фасций, образующих диафрагму таза, над
которой располагаются внутренние половые органы.
ОТНОШЕНИЕ БРЮШИНЫ К ОРГАНАМ ТАЗА
Покрытые брюшиной части органов таза
располагаются в нижнем отделе брюшной полости и относятся к
первому или верхнему этажу полости таза (cavum
pelvis peritoneale), верхней (условной) границей
которого является плоскость, проведенная через
пограничную линию.
Париетальная брюшина, спускаясь с передней
брюшной стенки в таз, покрывает мочевой пузырь

312 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
(верхнюю, часть передней и задней стенок — в
зависимости от наполнения его). Опорожненный мочевой
пузырь спереди прилежит к симфизу и горизонтальным
ветвям лобковых костей и отделен от них
значительным количеством предбрюшинной и предпузырной
клетчатки. Именно здесь первоначально скапливается
моча при внебрюшинных повреждениях мочевого
пузыря. Эта клетчатка настолько податлива, что при
наполнении мочевого пузыря брюшина отходит кверху.
И хотя между передней брюшной стенкой и дном
наполненного мочевого пузыря в верхних его отделах
могут иногда располагаться петли кишечника, в нижних
отделах — непосредственно над лонным сращением —
пузырь прилежит к брюшной стенке экстраперитоне-
ально, что используется при вмешательствах на нем
(надлобковые пункции и т. д.).
У мужчин кроме мочевого пузыря брюшина
покрывает небольшую часть ампул семявыносящих протоков и /
верхние отделы семенных пузырьков. Далее у мужчин
брюшина переходит на переднюю поверхность прямой
кишки, образуя конусообразно суживающееся книзу
прямокишечно-пузырное (дугласово) пространство
(excavatio rectovesicalis), ограниченное с боков
прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae recto-
vesicales). Глубина прямокишечно-пузырного
углубления и расстояние его от промежности зависят от степени
наполнения мочевого пузыря. При переполненном
мочевом пузыре дно прямокишечно-пузырного
углубления располагается на 8-9 см выше заднепроходного
отверстия. При опорожненном мочевом пузыре это
расстояние сокращается до 4-6 см. Эту особенность
следует учитывать при дренировании
прямокишечно-пузырного углубления.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря
на переднюю поверхность перешейка и тела матки,
образуя пузырно-маточное пространство (excavatio

Отношение брюшины к органам таза 313
vesicouterina). При физиологическом положении
матки, плотно прилегающей к задней (верхней) стенке
мочевого пузыря, это пространство является щелевид-
ным; дно выемки составляет горизонтально
расположенная пузырно-маточная складка. Достигнув дна
матки, брюшина покрывает заднюю поверхность тела
матки, надвлагалищную часть шейки, а также
выпуклую поверхность заднего свода влагалища (примерно,
верхнюю Vs часть его задней стенки), поднимаясь
затем снова вверх, на ампулярную часть прямой кишки,
покрывая ее спереди и с боков.
Переходя с матки на прямую кишку, брюшина
приподнимается в виде двух боковых продольных
прямокишечно-маточных складок (plicae rectouterinae) двумя
связками, относящимися к фиксирующему аппарату
матки: прямокишечно-маточными (ligg. rectouterini)
и крестцово-маточными (ligg. sacrouterini).
Прямокишечно-маточные складки ограничивают с боков
расположенное между маткой и прямой кишкой брюшинное
пространство или выемку — прямокишечно-маточное
пространство (excavatio rectouterina), являющееся
самым низким (глубоким) местом брюшной полости у
женщин. Поэтому именно здесь чаще всего
скапливается патологическое содержимое (кровь, гной, моча)
при травмах, воспалительных процессах,
внематочной беременности и т. д. Лучшим доступом к
расположенному здесь содержимому является доступ через
задний свод влагалища (разрезы, пункции).
Широкая связка матки (lig. latum uteri)
представляет собой дубликатуру брюшины, направляющуюся в
стороны от матки, к боковой стенке таза. Между
листками верхнего края широкой связки залегает
маточная труба, а у основания связки располагаются мы-
шечно-соединительнотканные тяжи, вплетающиеся в
матку (на уровне внутреннего зева) и тазовую фасцию.
Кольцевидно охватывая шейку матки и сливаясь далее

314 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
с крестцово-маточными связками, эти тяжи образуют
кардинальную связку матки (lig. cardinale uteri),
играющую значительную роль в фиксации матки и
влагалища.
Яичник располагается позади широкой связки
матки (у боковой стенки таза) и связан с ней посредством
дубликатуры брюшины, отходящей от заднего листка
широкой связки (брыжейка яичника — mesovarium);
при помощи собственной связки яичника (lig. ovarii
proprium), расположенной между листками широкой
связки, яичник соединяется с углом матки;
подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii)
орган фиксирован к боковой стенке таза. Однако,
несмотря на такую, казалось бы, «надежную» фиксацию,
могут иметь место перекруты и завороты даже
нормального яичника с последующим развитием его
инфаркта.
Участок широкой связки матки, расположенный
между маточной трубой и брыжейкой яичника,
называется брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx). Анома-/
лии и патология этой брыжейки могут явиться
причиной изолированного перекрута макроскопически
неизмененной маточной трубы.
Практический интерес представляют топогра-
фо-анатомические сведения о так называемой ножке
опухоли (кисты) яичника в связи с часто наступающим
и опасным осложнением — перекручиванием ножки.
Ножка опухоли, как правило, состоит из
подвешивающей и собственной связок яичника и листков широкой
связки матки. Маточная труба часто оказывается
удлиненной и распластанной на опухоли. Основными
кровеносными сосудами ножки являются
яичниковые сосуды и анастомозы яичниковой артерии с
маточной артерией.
Прямая кишка в верхней трети обычно покрыта
брюшиной спереди и с боков, в средней трети — только

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система таза 315
спереди, а нижняя треть прямой кишки располагается
экстраперитонеально. Верхние две трети прямой
кишки обычно прилежат спереди к петлям подвздошной и
сигмовидной кишок, которые, как правило,
выполняют прямокишечно-пузырную
(прямокишечно-маточную) впадину.
В положении Тренделенбурга (с приподнятым тазом)
сигмовидная кишка и расположенные здесь петли
тонкой кишки скользят вверх, в брюшную полость,,а
кривизна между сигмовидной кишкой и прямой кишкой
ликвидируется, что используется при различных
вмешательствах и манипуляциях (операции на прямой
кишке, ректороманоскопия).
• Спереди от прямой кишки подбрюшинно
располагается у мужчин предстательная железа, часть задней
стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих
протоков и семенные пузырьки, а кпереди от последних —
мочеточники; у женщин — задняя стенка влагалища,
а отделенные двумя листками брюшины «заднего
Дугласа» — шейка матки и задний свод влагалища. Все
эти органы можно пальпировать через переднюю
стенку прямой кишки. Через нее же можно вскрывать и
гнойники дугласова пространства.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ
И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТАЗА
Кровоснабжение таза
Основным источником кровоснабжения таза является
внутренняя подвздошная артерия. К дополнительным
источникам следует отнести верхнюю
прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся
конечной ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesen-

316 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
terica inferior); яичниковые артерии (аа. ovaricae) у
женщин и яичковые артерии (аа. testiculares) у
мужчин, а также срединную крестцовую артерию (a. sac-
ralis mediana), отходящие обычно непосредственно от
аорты (рис. 31).
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna)
является медиальной ветвью общей подвздошной
артерии; спускается вниз, располагаясь по линии крестцо-
во-подвздошного сустава, и на уровне верхнего края
большого седалищного отверстия делится на передний
и задний стволы; от этих стволов отходят
висцеральные (к органам таза) и париетальные (к стенкам таза)
ветви. К основным висцеральным ветвям относятся
следующие:
1) верхняя пузырная (a. vesicalis superior);
2) артерия семявыносящего протока (a. ductus def e-
rentis), которой у женщин соответствует
маточная артерия (a. uterina);
3) средняя прямокишечная (a. rectalis media) и
4) внутренняя срамная (a. pudenda interna)
артерии. !
Основными париетальными ветвями, кровоснаб-
жающими стенки таза, являются:
1) подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumba-
Hs);
2) латеральная крестцовая артерия (a. sa;cralis late-
ralis);
3) верхняя и нижняя ягодичные артерии (аа. glutea
superior et inferior);
4) запирательная артерия (a. obturatoria).

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система таза 317
16
14
13
10
Рис. 31. Артериальное кровоснабжение таза.
1 — общая подвздошная артерия; 2 — спинномозговая
ветвь; 3 — подвздошно-поясничная артерия; 4 — верхняя
ягодичная артерия; 5 — латеральные крестцовые артерии;
6 — нижняя ягодичная артерия; 7 — спинномозговые
ветви; 8 — артерия, сопровождающая седалищный нерв; 9 —
мочеточниковые ветви; 10 — верхние мочепузырные
артерии; 11 — артерия семявыносящего протока; 12 — запира-
тельная артерия; 13 — лобковая ветвь; 14 — медиальная
пупочная связка; 15 — пупочная артерия; 16 — поясничная
ветвь; 17 — внутренняя подвздошная артерия; 18 —
подвздошная ветвь.

318 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
Особого внимания из практических соображений
заслуживают маточная и яичниковая артерии.
Маточная артерия (a. uterina) обычно отходит от
переднего ствола внутренней подвздошной артерии,
направляется медиально и вперед под брюшиной над ш.
levator ani к основанию широкой связки матки,
пересекает мочеточник (располагаясь над ним и отдавая ему
маленькую веточку) и затем подходит вплотную к
боковой стенке матки на уровне шейки ее. В области
перешейка матки a. uterina отдает нисходящую или
влагалищную артерию, продолжаясь далее вверх, по
боковой стенке матки (ее ребру) к углу матки, где и
анастомозирует с яичниковой артерией, а также отдает
трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и
яичниковые ветви (rr. ovarici) к яичнику.
Большой практический интерес представляет
отношение маточной артерии к мочеточнику, который
входит в полость таза на уровне бифуркации общей
подвздошной артерии (справа чаще пересекает наружную
подвздошную, слева — общую подвздошную артерию),
спускается вниз впереди внутренней подвздошной
артерии и впереди маточной артерии у места ее отхожде-
ния (первый перекрест мочеточника) до уровня
седалищной ости, поворачивает медиально и кпереди,
проходит под основанием широкой связки матки, где7
вторично пересекает маточную артерию, располагаясь
под ней, на расстоянии 1-3 см от наружного свода вла1у
галища (второй, практически наиболее важный
перекрест мочеточника с маточной артерией). Далее
направляется к основанию мочевого пузыря. Такая
близость мочеточника к маточной артерии является
очень важным анатомическим фактом, который
необходимо учитывать при операциях в этой области,
чтобы избежать повреждения мочеточника.
Яичниковая артерия (a. ovarica) отходит от
передней поверхности аорты тотчас ниже почечных арте-

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система таза 319
рий, а иногда и от почечных артерий. Нередко обе
яичниковые артерии отходят от аорты общим стволом — а.
ovarica communis. Направляясь вниз и латерально, по
передней поверхности большой поясничной мышцы,
яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник
(отдавая ему веточки — rr. ureterici), наружные
подвздошные сосуды, пограничную линию и вступает в
полость таза, располагаясь здесь в поддерживающей
связке яичника (lig. suspensorium ovarii). Следуя в
медиальном направлении, яичниковая артерия проходит
между листками широкой связки матки под маточной
трубой, отдавая ей ветви, и далее направляется в
брыжейку яичника, вступая в ворота яичника, где и
делится на свои конечные ветви, которые широко анастомо-
зируют с яичниковыми ветвями маточной артерии, что1
имеет большое практическое значение.
Яичниковая артерия, ее трубные ветви и
анастомозы с маточной артерией чрезвычайно варьируют, как в
калибре этих сосудов в зависимости от того или иного
варианта их ветвления (магистральный, рассыпной,
переходные формы), так и в расположении их по
отношению к маточной трубе. Этими индивидуальными
особенностями кровоснабжения маточных труб
объясняется богатое разнообразие патологоанатомической и
клинической картины внематочной беременности.
Обильная васкуляризация органов и стенок таза с
наличием многочисленных анастомозов дают
возможность производить одностороннюю или двустороннюю
перевязку внутренней подвздошной артерии для
остановки кровотечения, в частности, из ягодичных
артерий, из матки при различных видах ее патологии, при
массивных переломах костей таза и др.
Необходимо учитывать критерии различия
мочеточников и внутренних подвздошных артерий,
поскольку в большинстве случаев перевязку внутренних
подвздошных артерий производят при шоковых со-

320 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
стояниях, когда артериальное давление ниже 60 мм рт.
ст. и нет возможности ориентироваться на пульсацию
артерий или перистальтику мочеточников. Поэтому
необходимо пользоваться только топографо-анатоми-
ческими критериями:
1) в области крестцово-подвздошного сустава
мочеточник располагается кпереди от внутренней
подвздошной артерии;
2) в области крестцово-подвздошного сустава
мочеточник подвижен, а артерия фиксирована здесь
своими париетальными ветвями;
3) внутренняя подвздошная артерия имеет 5-7 мм
в диаметре.и артериальные ветви; мочеточник
ветвей не имеет и идет вниз стволом
равномерного диаметра.
Вены таза также делятся на париетальные, которые
сопровождают одноименные артерии в виде парных
сосудов, и висцеральные, образующие вокруг органов
таза массивные сплетения (срамное, мочепузырное,
предстательное, маточно-влагалищное,
прямокишечное), широко анастомозирующие между собой, в том
числе и с венами тазовых костей. Последнее
обстоятельство имеет определенное практическое значение с
точки зрения перехода и распространения воспали-/
тельного процесса. /
Срамное венозное сплетение (pi. venosus puden-
dalis) — непарное, располагается позади лонного ср-
членения: у мужчин — впереди простаты и связано с
предстательным венозным сплетением (pi. venosus
prostaticus); у женщин — впереди мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала. Срамное венозное
сплетение связано с мочепузырным венозным сплетением
(pi. venosus vesicalis).
Мочепузырное венозное сплетение (pi. venosus
vesicalis) — является самым мощным из венозных сплете-

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система таза 321
ний таза. У мужчин оно связано с венозным сплетением
предстательной железы; у женщин распространяется
на начальный отдел мочеиспускательного канала,
соединяясь здесь с венами влагалища и образуя пузыр-
но-влагалищное сплетение. Сплетение-мочевого пузыря
широко анастомозирует со срамным, прямокишечным
венозными сплетениями и многочисленными
пристеночными ветвями внутренней подвздошной вены,
крестцового венозного сплетения, а через них с венами за-
брюшинной клетчатки.
Маточно-влагалищное венозное сплетение (pi. veno-
sus uterovaginalis) — значительно выраженное,
располагается сзади и по сторонам от влагалища и шейки
матки. Оно связано с венами наружных половых
органов, пузырно-влагалищными и Лрямокишечными
венозными сплетениями, лозовидным венозным
сплетением в широких связках матки и с венами забрюшинного
пространства (через яичниковую вену,
прямокишечные вены, висцеральные и париетальные притоки
внутренней подвздошной вены).
Кровь из висцеральных сплетений оттекает
преимущественно во внутреннюю подвздошную вену, за
исключением венозной системы прямой кишки.
Вены прямой кишки (w. rectales) представляют
особый практический интерес ввиду принадлежности их
как к системе нижней полой, так и воротной вены, а
также вследствие частой их патологии (геморрой).
Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное,
под слизистое и подфасциальное. Подфасциальное
сплетение лежит на мышечной оболочке прямой кишки.
Наиболее выраженным из них является подслизи-
стое венозное сплетение. Все венозные сплетения
прямой кишки обильно анастомозируют между собой и их
объединяют общим термином — прямокишечное
венозное сплетение.
11 Зак. №1841

322 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
Верхние прямокишечные вены возникают из
венозных сплетений проксимального отдела прямой кишки
и являются началом нижней брыжеечной вены,
относящейся к системе воротной вены. Средние
прямокишечные вены непосредственно впадают во внутренние
подвздошные вены, а нижние прямокишечные вены —
во внутренние срамные вены, сопровождая
одноименные артерии, то есть в систему нижней полой вены.
Таким образом, через венозные сплетения прямой кишки
осуществляются портокавальные анастомозы.
Общая подвздошная вена (v. iliaca communis) —
парная, образуется в результате слияния наружной и
внутренней подвздошных вен. Левая общая
подвздошная вена несколько длиннее правой. В нее впадает
срединная крестцовая вена, поднимающаяся по тазовой
поверхности крестца рядом с одноименной артерией.
Анастомозируя с ветвями латеральных крестцовых
вен, она образует переднее крестцовое сплетение (pi.
venosus sacralis anterior), связанное с
прямокишечным, мочепузырным и другими венозными
сплетениями таза. Две общие подвздошные вены, собрав кровь из
вен нижних конечностей и всех многочисленных и
сложных венозных образований таза, объединяются в
нижнем отделе забрюшинного пространства в общий
ствол — нижнюю полую вену.
Иннервация таза
Основными источниками вегетативной нервной
системы органов таза являются: (
а) верхнее подчревное сплетение (источник
симпатической иннервации);
б) крестцовые нервы 2, 3 и 4 (крестцовая часть
парасимпатической нервной системы);
в) тазовый отдел симпатического ствола.

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система таза 323
Верхнее подчревное сплетение (pi. hypogastricus
superior s. n. presacralis) располагается
непосредственно под бифуркацией аорты, в углу между обеими
общими подвздошными артериями, тотчас позади брюшины
и представляет собой тонкую плотную пластинку,
вытянутую в продольном направлении; направляясь вниз, в
полость таза, на расстоянии 0,5-1 см ниже мыса этот
пресакральныи нерв делится на правое и левое нижние
подчревные сплетения (pi. hypogastricus inferior,
dexter et sinister).
Оба нижних подчревных сплетения, правое и левое,
иначе называемые тазовыми сплетениями (pLpelvi-
nus), пластинчатой формы, располагаются сбоку от
прямой кишки, а у женщин — и верхней части влагалища,
между ними и внутренними подвздошными сосудами,
на поверхности диафрагмы таза.
К описываемым сплетениям присоединяются
ветви, отходящие от крестцовых узлов симпатического
ствола, а также внутренностные крестцовые (или
тазовые) нервы (nn. splanchnici sacrales s. pelvini;
иначе — erigentes); последние отходят обычно от
передних ветвей крестцовых нервов 2, 3 и 4 и являются
источником крестцовой части парасимпатической
нервной системы.
От нижних подчревных сплетений отходят
многочисленные ветви, принимающие участие в
образовании вторичных сплетений, иннервирующих
практически все органы таза.
Срамной нерв (п. pudendus) располагается под
нижним краем грушевидной мышцы, на передневерхней
поверхности копчиковой мышцы, позади латеральных
крестцовых сосудов. Нерв покидает полость таза через
подгрушевидное отверстие вместе с внутренними
срамными сосудами (латерально от них), огибает сзади
седалищную ость и тотчас же проникает в седалищ-
но-прямокишечную ямку, где в сопровождении тех же

324 Часть IV. Хирургическая анатомия таза
сосудов ложится в срамной канал (canalis pudendalis).
Наиболее важными ветвями срамного нерва являются:
1) нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferi-
ores); 2) нервы промежности (nn. perineales); 3)
мышечные ветви (rr. musculares). Заканчивается срамной
нерв в виде тыльного нерва мужского полового члена
(нерва клитора) — п. dorsalis penis (п. clitoridis).
Хирургическое значение срамного нерва
заключается в том, что новокаиновая блокада его дает хорошую
анестезию промежности и мускулатуры дна таза; эта
же блокада применяется и при некоторых
заболеваниях мочевого пузыря. При этом новокаин вводится
точно под седалищную ость, чем достигается
инфильтрация срамного нерва до входа его в срамной канал;
описываемая блокада нередко сочетается с анестезией
промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра, а
также с блокадой внутренностных крестцовых
(тазовых) нервов.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТАЗА
В тазу различают три основные группы
лимфатических узлов:
1. Подвздошные лимфатические узлы (nodi limpha-
tici iliaci), расположенные по ходу наружной и
общей подвздошных артерий; получают лимфу
от нижних конечностей, ягодичной области,
нижней половины брюшной стенки и
промежности.
2. Внутренние подвздошные лимфатические узлы
(nodi limphatici interni) лежат вдоль внутренней
подвздошной артерии и принимают лимфу от
большинства органов и стенок таза.
3. Крестцовые лимфатические узлы (nodi limphatici
sacrales) находятся на внутренней поверхности

Лимфатическая система таза 325
крестца и собирают лимфу от прямой кишки и
задней стенки таза.
В узлах, расположенных в области деления общей
подвздошной артерии на наружную и внутреннюю,
встречаются токи лимфы от органов малого таза и от
нижней конечности (nodi limphatici interiliaci).
Отводящие лимфатические сосуды перечисленных
основных групп лимфатических узлов направляются к
узлам, расположенным по ходу аорты (слева) и нижней
полой вены (справа). Лимфатические пути этих групп
лимфатических узлов, а также различных органов и
областей малого таза широко анастомозируют между
собой.

Часть V
ПРОМЕЖНОСТЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В хирургической анатомии промежностью считают
область, ограниченную спереди нижними ветвями
лобковых и ветвями седалищных костей, в нижнебоковых
отделах — седалищными буграми и крестцово-бугорными
связками, сзади — крестцом и копчиком, сверху —
верхней фасцией тазовой диафрагмы, снизу —
кожными покровами. Боковая граница промежности
соответствует кожной бедренно-промежностной складке.
По своей форме промежность напоминает ромб,
сторонами которого являются: спереди — седалищные
кости таза, а сзади — нижние края больших ягодичных
мышц. Выпуклая кпереди дугообразная линия,
соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность
на две области: мочеполовую (regio urogenitalis) и
заднепроходную (regio analis). По форме эти отделы
напоминают треугольники и в хирургической анатомии
чаще всего их так и называют: верхний — мочеполовой
треугольник, нижний — заднепроходный треугольник
(рис. 32).
Мочеполовой треугольник спереди ограничен
лобковым углом (углом под симфизом), образованным
нижними ветвями лобковых костей, а снизу —
условной линией, соединяющей седалищные бугры. /
В пределах мочеполовой области наиболее поверх^
ностно располагаются наружные мочеполовые органы^
а глубже поверхностные мышцы половых органов (лу-
ковично-губчатая, седалищно-пещеристая и
поверхностная поперечная мышца промежности).
Следующим слоем этого треугольника является мочеполовая
диафрагма. Она образована глубокой поперечной
мышцей промежности, наружным сфинктером
мочеиспускательного канала у мужчин или сжимателем

Общая характеристика
329
влагалища и сфинктером мочеиспускательного канала
у женщин, а также покрывающими их листками про-
межностной фасции.
Рис. 32. Области промежности.
Заднепроходный треугольник спереди отграничен
от мочеполового условной линией, соединяющей
седалищные бугры, с боков — крестцово-бугорными
связками и отграничен копчиком от ягодичной области и
медиальных отделов бедра. В заднепроходном
треугольнике, как у мужчин, так и у женщин
располагается тазовая диафрагма и проходит прямая кишка.
Мышцы, фасции и клетчаточные пространства
промежности. В послойном строении области
промежности имеются существенные половые различия.
Мочеполовой треугольник у женщин шире чем у мужчин
из-за большей ширины женского таза. Шов женской
промежности, менее выражен, чем мужской, из-за

330 Часть V. Промежность
наличия в ней, кроме мочеиспускательного канала,
влагалища. Размеры заднепроходного треугольника у
женщин также значительно больше, а заднепроходное
отверстие смещено несколько кпереди и менее
углублено между седалищными буграми, чем у мужчин.
Кожа промежности тонкая, особенно вокруг
заднепроходного отверстия, пигментирована, но по бокам в
направлении бедренно-промежностной складки она
утолщается. Вокруг заднепроходного отверстия
имеются радиально расположенные складки, которые
формируются за счет сращения мышечных волокон
наружного сфинктера прямой кишки с кожей. Как у
мужчин, так и у женщин в коже промежности
содержится большое количество сальных и потовых желез.
В подкожной клетчатке, отличающейся
неравномерной толщиной, располагается поверхностная фасция,
которая чрезвычайно тонкая, но в некоторых местах за
счет сращения с подкожной жировой клетчаткой она
утолщается. Подобные утолщения отмечаются в
области сухожильного центра промежности и на границе
области при переходе поверхностной фасции на
ягодичную область возле седалищных бугров.
В пределах мочеполовой области поверхностная
фасция фиксируется к сухожильному центру и шву
промежности. Кпереди она истончается и переходит у
мужчин на половой член, формируя его
поверхностную фасцию, а у женщин отдает многочисленные отро- ,
ги к коже больших половых губ. В заднепроходной об- i
ласти фасция фиксируется к коже заднепроходного *
отверстия и отдает отроги к наружному сфинктеру.
В области седалищно-прямокишечной ямки она теряет
пластинчатое строение, но отдает множественные
отроги как к коже, так и к жировому телу этой ямки.
Этим и объясняется быстрое распространение
инфекции вглубь при подкожных абсцессах промежности.

Общая характеристика ' 331
К периферии фасция переходит в поверхностную
фасцию смежных областей.
Подкожное клетчаточное пространство на
протяжении промежности имеет различную толщину.
Ограниченное кожей и поверхностной фасцией, оно
относительно свободно открыто кпереди. В результате этого
мочевые инфильтраты и флегмоны, локализованные в
мочеполовой области, могут легко распространяться
на мошонку, половой член, переднюю брюшную
стенку. В пределах прямокишечной области оно имеет
широкие связи с клетчаткой седалищно-прямокишечной
ямки.
Связующим звеном всех листков йромежностной
фасции является сухожильный центр промежности, от
которого помимо фасций берут начало луковично-губ-
чатая мышца, наружный сфинктер заднего прохода, и
в который вплетаются волокна поверхностной и
глубокой поперечных промежностных мышц.
От сухожильного центра промежности в сторону
мочеполовой области отходят фасциальные листки:
поверхностная фасция промежности, верхняя и нижняя
фасции мочеполовой диафрагмы. Первая из них
образует влагалище для луковично-губчатой и седалищ-
но-пещеристых мышц и находящихся в их толще
луковицы и ножек полового члена (у мужчин), или для
луковицы преддверия влагалища с ее венозным
сплетением и ножек клитора (у женщин). Кнаружи эта фасция
фиксируется к нижнему краю седалищных и лобковых
костей, кпереди вместе с мышцами она переходит на
половой член (клитор), образуя его собственную
фасцию. С поверхностной фасцией она связана рыхлой
соединительной тканью, по которой могут
распространяться урогематомы и флегмоны.
Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает
глубокую поперечную мышцу промежности и
наружный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин)

332 Часть V. Промежность
или сфинктер мочеиспускательного канала с сжимате-
лем влагалища (у женщин).
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
покрывает вышеуказанные мышцы со стороны таза. Обе
фасции мочеполовой диафрагмы срастаются между собой
как позади, так и впереди глубокой поперечной
мышцы промежности. При этом в результате переднего
сращения образуется поперечная связка таза. Между этой
связкой и дугообразной связкой, располагающейся в
нижнем углу симфиза, формируется щель, через
которую проходит тыльная вена полового члена (клитора).
Через эту щель по паравазальной клетчатке инфекция
из околопростатического пространства может
проникать в клетчатку наружных половых органов.
Кнаружи обе эти фасции срастаются с надкостницей
лобковой кости и запирательной фасцией на уровне
передней части полового канала (канал Олькокка), из
которого в толщу мочеполовой диафрагмы проникают
ветви от внутренних половых сосудов и нерва.
В пределах мочеполовой области различают
поверхностное и глубокое клетчаточные пространства
промежности. Первое из них ограничено поверхностной
фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой
диафрагмы; второе — верхней и нижней фасциями
мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты.
Поскольку во втором располагается перепончатая
часть уретры, а в первом — начало губчатой части
уретры и бульбоуретральные железы, то оба пространства
имеют значение для прогнозирования
распространения урогематом и флегмон при травмах
мочеиспускательного канала.
Седалищно-прямокишечная (ишиоректальная)
ямка представляет собой углубление, ограниченное
снаружи фасцией наружной запирательной мышцы,
ветвью седалищной кости и седалищным бугром,
изнутри — фасцией промежности, которая покрывает

Органы мочеполового треугольника мужчины 333
мышцу, поднимающую задний проход, снизу —
кожными покровами. Вершина этого пространства,
которое заполнено жировой клетчаткой, у лиц средней
упитанности находится на расстоянии 5-6 см от кожных
покровов, у тучных людей — значительно выше.
Основание седалищно-прямокишечной ямки, которое
обычно служит местом оперативного доступа,
ограничено сзади — ягодичной мышцей, спереди —
поверхностной поперечной мышцей промежности, снаружи —
седалищным бугром, изнутри — задним проходом.
В этом клетчаточном пространстве располагается
нижний прямокишечный сосудисто-нервный пучок, ветви
которого осуществляют кровоснабжение и
иннервацию наружного сфинктера и дистальной части прямой
кишки. Следует подчеркнуть, что основные стволы
полового нерва и одноименных сосудов находятся в дуб-
ликатуре фасции наружной запирательной мышцы —
в половом канале. Следовательно, при дренировании
повредить их трудно. Но отходящие от них почти под
прямым углом к заднему проходу нижние
прямокишечные сосудистые и нервные ветви можно повредить
довольно легко. К наружному сфинктеру с каждой
стороны подходят 2-3 ветви, то есть каждый квадрант
этой мышцы имеет свой источник иннервации. Седа-
лищно-прямокишечная ямка сообщается через малое
седалищное отверстие с поверхностным подъягодич-
ным клетчаточным пространством.
ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
МУЖЧИНЫ
Комплекс органов мочеполового треугольника
мужчины слагается из двух анатомо-топографических
образований: полового члена и мошонки с ее содержимым.

334 . Часть V. Промежность
В половом члене различают головку, тело и корень,
посредством которого половой член прикрепляется к
лобку и промежности. Головка полового члена имеет
форму конуса с закругленной вершиной и основанием,
косо срезанным от спинки к нижней поверхности
члена, где расстояние от основания до вершины несколько
меньше. У основания головки имеется утолщение —
венчик, а за ним желобок, называемый шейкой.
Тело полового члена имеет форму трехгранной
призмы с закругленными нижней и боковыми
гранями. В расслабленном состоянии тело члена, свисая
вниз, образует с корнем под лонным сращением изгиб,
однородный с нижеописываемым изгибом
мочеиспускательного канала. Снаружи половой член покрыт
тонкой пигментированной кожей, обладающей в
высокой степени сократительной способностью, что
зависит от наличия на глубокой поверхности ее слоя
гладких мышечных волокон. Этот мышечный слой
является продолжением мясистой оболочки мошонки
на половой член и поэтому его называют мясистой
оболочкой полового члена. Подкожная клетчатка
чрезвычайно рыхлая, вследствие чего кожа полового члена
очень подвижна и только по средней линии его нижней
поверхности она плотно сращена с фасцией и
пещеристыми телами мочеиспускательного канала.
Собственная фасция полового члена является
продолжением фасций мочеполовой диафрагмы. Она
сращена с белочной оболочкой пещеристых тел и кпереди
доходит до основания головки члена. Около лобка
собственная фасция утолщается, образуя
поддерживающую связку полового члена, идущую от его спинки к
белой линии передней брюшной стенки.
Половой член образован тремя пещеристыми
телами, из которых два верхних более толстые, лежат
рядом и сращены между собой на всем протяжении.
С тыльной стороны между ними остается борозда, в ко-

Органы мочеполового треугольника мужчины 335
торой проходят тыльные сосуды и нерв. В такой же
борозде снизу по средней линии лежит третье
пещеристое тело, в котором проходит мочеиспускательный
канал. Пещеристая часть мочеиспускательного канала
отличается большой подвижностью.
Мошонка представляет собой кожный мешок,
разделенный пополам срединной, сагиттально
расположенной перегородкой. В каждой половине
располагаются яичко и мошоночный отдел семенного канатика.
Слои мошонки, одновременно являющееся
оболочками яичка, располагаются в следующем порядке:
1. Кожа.
2. Подкожная мышечная клетчатка.
3. Поверхностная фасция (продолжение фасции
живота).
4. Мышца, поднимающая яичко (производная
внутренней и поперечной мышц живота).
5. Собственная фасция, поддерживающая яичко
(продолжение апоневроза наружной косой
мышцы живота).
6. Внутренностная фасция (продолжение
поперечной фасции живота), которая покрывает яичко,
семявыносящий проток, сосуды, нервы.
7. Брюшина, между париетальным и
висцеральным листками которой имеется щёлевидная
полость, где при водянке яичка скапливается
большое количество серозной жидкости.
При развитии плода брюшина дает влагалищный
отросток, который проходит через паховый канал и
опускается в мошонку. По этой узкой щели проходит
яичко, отросток зарастает и брюшинная полость около
яичка закрывается. Если заращения не происходит, то
полость живота и полость около яичка сообщаются и

336 Часть V. Промежность
сюда могут выйти внутренности, то есть образуется
врожденная грыжа. Иногда яичко не спускается в
мошонку, задерживается за брюшиной в животе — в
паховом канале (крипторхизм), наблюдается наличие
одного яичка в мошонке (монорхизм), а также может
быть расположение яичка вне мошонки (эктопия).
ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
ЖЕНЩИНЫ
К органам мочеполового треугольника женщины
относятся следующие топографо-анатомические
образования: большие половые губы, малые половые губы,
преддверие влагалища, отверстие влагалища и клитор.
Большие половые губы представляют собой
выступающее над мочеполовым треугольником клиновидное
кожное образование, располагающееся между бедрами.
Каждая из больших половых губ имеет наружную и
внутреннюю поверхности. Большие половые губы
покрыты очень нежной кожей, которая содержит много
сальных и потовых желез. Наружная поверхность
больших половых губ покрыта волосами, переходящи-/
ми на нее с лобка. Кзади и книзу обе большие половые
губы сливаются и образуют заднюю спайку. Если й
этом месте развести большие половые губы, между
ними выявляется тонкая, высотой 3-5 мм поперечная
складка кожи — уздечка, между которой и глубже
расположенной девственной плевой располагается
ладьевидное углубление. У рожавшей женщины уздечка
обычно разорвана, а на месте ее имеется рубчик от
произошедших при родах разрывов.
Большие половые губы состоят из грубопетлистой
соединительной ткани с богатым отложением жировой
клетчатки. Они обильно снабжены кровеносными и

Органы мочеполового треугольника женщины 337
лимфатическими сосудами. В подкожной клетчатке
больших половых губ как продолжение поверхностной
фасции мочеполового треугольника находится тонкая
поверхностная фасция, переходящая кпереди в
поверхностную фасцию пахового канала. Если
максимально раздвинуть большие половые губы,
обнажаются половая щель, преддверие влагалища и клитор.
Половая щель ограничена малыми половыми
губами, расщепляющимися кпереди на две ножки, одна из
которых идет поверх клитора и соединяется с такой же
ножкой .противоположной стороны, а другая — под
клитором, образуя его уздечку. Кзади малые половые
губы постепенно уменьшаются, истончаются и
полностью сливаются с внутренней поверхностью больших
половых губ. Кожа малых половых губ нежная,
похожа на слизистую оболочку и очень богата сальными
железами. При типовом строении передний, более
развитый отдел малых половых губ виден из-под больших
губ, а задний отдел скрыт между ними. Малые половые
губы могут быть неравномерно развиты, особенно у
женщин, долго живущих половой жизнью, и тогда они
виднеются на всем протяжении из-под больших
половых губ [Топоров Г. Н. и др., 1982].
Преддверие влагалища ограничено: с боков —
малыми половыми губами, спереди — клитором, сзади —
уздечкой, а сверху — девственной плевой или ее
остатками. В переднем отделе преддверия открывается
мочеиспускательный канал.
Клитор — орган, способный к эрекции, и
эмбриологически аналогичен мужскому половому члену. Он состоит
из ножек, тела и головки. Все части клитора построены
из кавернозной ткани. Его поверхность покрыта
оболочкой из неподатливой фиброзной ткани. Ножки
фиксированы к периосту нижних ветвей лобковых костей и
ветвям седалищных. Под дугообразной связкой лобка

338 Часть V. Промежность
ножки клитора соединяются кпереди, переходя в
короткое тело клитора, заканчивающееся небольшой
головкой клитора. Позади и вдоль ножек клитора лежат
кавернозные тела и луковица преддверия.
Непосредственно у нижних полюсов преддверия, в
толще больших половых губ, располагаются бартоли-
новы железы диаметром до 1,5 см. В период полового
созревания они быстро увеличиваются и сравнительно
рано прекращают свою деятельность. Выводной проток
бартолиновых желез оканчивается небольшим
точечным отверстием у основания малых половых губ, то есть
там, где они переходят в большие половые губы. Барто-
линовы железы аналогичны куперовским железам у
мужчин и на высоте оргазма выделяют жидкий
слизистый секрет.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ
И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
ПРОМЕЖНОСТИ
Артериальное кровоснабжение
Область промежности и прилегающие к ней органы
срамной (половой) области кровоснабжаются ветвями
наружной и внутренней подвздошных артерий.
Наружная подвздошцая артерия после деления
общей подвздошной артерии дает мышечные ветви к
передней брюшной стенке, мышцам таза, а также
направляет свои конечные ветви к мышечным образованиям
промежности и органам срамной области. К
промежности отходит лобковая (лонная) ветвь, которая
начинается у самого начала нижней надчревной артерии и
следует по задней поверхности лобковой кости до
лонного сочленения, анастомозируя с одноименной вет-

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система 339
вью противоположной стороны и лобковой ветвью от
запирате льной артерии.
К срамной области от наружной подвздошной
артерии направляется артерия мышцы, поднимающей
яичко (у женщин — артерия круглой связки матки).
По диаметру артерия мышцы, поднимающей яичко,
больше лобковой артериальной ветви, отходит выше
последней от нижней подчревнои артерии и, проходя
через паховое кольцо в паховом канале, вступает в
состав семенного канатика и опускается с ним в
мошонку. Артерия кровоснабжает мышцу, поднимающую
яичко, все оболочки яичка, анастомозирует с яцчковой
артерией (ветвь брюшной аорты), наружными
срамными артериями (ветви бедренной артерии) и артерией се-
мявыносящего протока (ветвь внутренней
подвздошной артерии). У женщин эта артерия вместе с круглой
связкой матки идет к большим половым губам.
От внутренней подвздошной артерии к области
промежности и органам срамной области отходят
внутренностные ветви артерии семявыносящего протока,
средней прямокишечной и внутренней срамной артерий.
Артерия семявыносящего протока берет начало от
переднего ствола внутренней подвздошной артерии на
уровне семявыносящего протока и делится на две
ветви, которые следуют вдоль протока. Одна из ветвей
вместе с протоком вступает в состав семенного
канатика, анастомозируя с яичковой артерией, проходит
через паховый канал, достигая придатка яичка. Другая
ветвь идет вместе с семявыносящим протоком к
семенным пузырькам.
От средней прямокишечной артерии отходят ветви
к области предстательной железы. Сюда же подходят
ветви от внутренней срамной и запирательной
артерий, которые образуют капсулярное сосудистое
сплетение, топографо-анатомически связанное с нервным
сплетением предстательной железы и расположенное

340 Часть V. Промежность
на заднебоковых поверхностях органа. От сосудистого
сплетения предстательной железы отходят ветви к
мышцам мочеполовой диафрагмы промежности.
Внутренняя срамная артерия в кровоснабжении
промежности и срамной области играет основную роль.
Она отходит от переднего ствола внутренней
подвздошной артерии, идет вначале вниз и кнаружи, выходя из
малого таза через подгрушевидное отверстие. Затем
она огибает седалищную ость и направляется
медиально и вперед, вновь входит в полость малого таза через
малое седалищное отверстие уже ниже тазовой
диафрагмы, вступает в канал Олькокка, образованный за-
пирательной фасцией и отрогами мочеполовой
диафрагмы, попадая в седалищно-прямокишечную яму.
По боковой стенке седалищно-прямокишечной ямы
внутренняя срамная артерия достигает области
нижнего края мочеполового треугольника и направляется
кпереди вдоль нижней ветви лобковой кости к
поверхностной поперечной мышце промежности. Здесь
артерия выходит на поверхность и делится на конечные
ветви, из которых прямым ее продолжением являются
тыльная артерия полового члена, доходящая до его
головки, а также артерия луковицы полового члена
(у женщин — артерия луковицы преддверия и
преддверия влагалища, кровоснабжающие
мочеиспускательный канал и луковично-губчатые мышцы
промежности). Более крупными ветвями являются нижние
прямокишечные артерии, отходящие в
седалищно-прямокишечной яме и идущие к промежностному отделу
прямой кишки, коже и клетчатке прямокишечного
треугольника промежности. Промежностная
артерия, отходящая от внутренней срамной артерии,
располагается несколько дистальнее нижней
прямокишечной артерии и отдает ветки к мошонке у мужчин,
к половым губам — у женщин.

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система 341
Венозный отток
Вены промежности и половой области располагаются
так же, как и артериальные стволы, но с той лишь
разницей, что они чаще представлены, как и в полости
малого таза, в виде венозных сплетений и отличаются
большой вариабельностью.
Венозный отток в основном совершается в систему
нижней полой вены, являющейся самым толстым
венозным сосудом в теле человека (диаметр ее достигает
33 мм), а также в систему воротной вены благодаря
наличию портокавальных анастомозов в забрюшинной
клетчатке и клетчатке таза.
В венах промежности клапаны отсутствуют. Иногда
отмечаются единичные клапаны при впадении в такие
магистральные вены, как наружная и внутренняя
подвздошные [Шевкуненко В. Н., Максименков А. Н.,
Вишневский А. С, 1949]. В области промежности и в
органах срамной области истоки вен чаще
представлены в виде сплетений и реже — в виде магистральных
стволов.
Среди вен промежности хорошо выражены срамные
внутренние вены, которые двумя стволами
сопровождают одноименную артерию в канале Олькокка.
Внутренняя срамная вена начинается в мочеполовом
треугольнике под симфизом, соединяется здесь с тыльной
веной полового члена (клитора у женщин), глубокой
/веной полового члена и принимает в себя вены
мочеиспускательного канала, нижние прямокишечные, про-
межностные вены, вены луковицы
мочеиспускательного канала. Все эти венозные образования проходят в
рыхлой клетчатке седалищно-прямокишечной ямы.
Однако наблюдаются различия в их строении.
В одних случаях внутренняя срамная вена
представлена в виде одиночного ствола и ее истоки немногочис-

342 Часть V. Промежность
ленны. Вена тесно прилегает к наружной стенке седа-
лищно-прямокишечной ямы и располагается строго
под фасцией, покрывающей внутреннюю запиратель-
ную мышцу. В области ямы в нее впадает
незначительное количество нижних прямокишечных вен.
В других случаях вены множественны и имеют
большое количество клапанов. Их стволы частично
располагаются под фасцией, покрывающей внутреннюю запира-
тельную мышцу, а частично лежат свободно в рыхлой
клетчатке седалищно-прямокишечной ямы. Нижние
прямокишечные вены множественны и связаны между
собой большим количеством анастомозов. Они
принимают кровь от промежностного отдела прямой кишки и
тканей прямокишечного треугольника.
Описанные различия в строении вен промежности
имеют клиническое значение — тромбы и
тромбофлебиты, возникающие иногда после удаления
геморроидальных узлов, распространяются по системе нижних
прямокишечных вен и на внутреннюю срамную вену.
Различия в строении вен промежности позволили
выделить магистральный тип вен промежности и сете-
видный.
При сетевидном типе формирования вен
промежности отмечаются множественные связи, которые
образуют широкопетлистую сеть, состоящую из вен
относительно крупного калибра, расположенных на
латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямы.
При магистральном типе вен связей между
париетальными венами мало. Различия связаны с редукцией
первичной венозной сети. Они и вызывают
клинические варианты течения тромбофлебитов и других
гнойных процессов в промежности и половой области. Пути
оттока при сетевидном типе вен множественны, а при
магистральном представлены лишь единственной
подвздошной веной.

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система 343
Лимфатическая система промежности
Лимфатические узлы и сосуды промежности образуют
сплетения около крупных кровеносных сосудов. Самое
крупное сосудисто-узловое сплетение — верхнее
прямокишечное, крестцовое. Из висцеральных крупными
сплетениями являются подвздошное (по ходу
наружной подвздошной вены), паховое поверхностное и
паховое глубокое (по ходу бедренных сосудов).
Соответственно сплетениям различают группы лимфатических
узлов: висцеральные и пристеночные.
От органов срамной области и мышц промежности
отток совершается в поверхностные и глубокие
паховые узлы; от яичка и придатков — в поясничные
лимфатические узлы; из подкожных лимфатических сетей
больших и малых срамных груб и покровов яичка — в
поверхностные паховые лимфатические узлы; от
полового члена (клитора) — в лонные лимфатические узлы,
а из них — в поверхностные и глубокие паховые
лимфатические узлы и наружные подвздошные.
Иннервация промежности
Промежность и органы половой области иннервируют-
ся из поясничного, крестцового и копчикового
сплетений, а также тазовой частью автономной нервной
системы. Из длинных ветвей поясничного сплетения в
иннервации промежности и половой области
принимают участие подвздошно-паховый нерв (п. ilioingui-
nalis) и бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis).
Подвздошно-паховый нерв идет параллельно под-
вздошно-подчревному нерву (п. iliohypogastricus).
Пройдя через апоневроз наружной косой мышцы
живота, он направляется к поверхностному отверстию
пахового канала, ложится на передневнутреннюю
поверхность семенного канатика (круглой связки матки)

344 Часть V. Промежность
и разветвляется в коже лобка, мошонки, больших
половых губ и пахового сгиба. Передние мошоночные
ветви (ветви больших губ) идут дальше к корню
полового члена (клитора) и соединяются с половой ветвью
бедренно-полового нерва.
Бедренно-половой нерв, проходя через толщу малой
поясничной мышцы, располагается позади
мочеточника и направляется к паховой области, где делится на
две ветви — бедренную и половую. Последняя идет
вниз в паховый канал, выходит из него вместе с
семенным канатиком (или с круглой связкой матки) и
направляется в мошонку (кожу больших половых губ),
посылая ветви к мышце, поднимающей яичко, коже
мошонки, мясистой оболочке мошонки.
В иннервации кожи промежности и половой
области принимают участие также длинные ветви
крестцового сплетения — задний кожный нерв бедра (п. cuta-
neus femoris posterior) (промежностные ветви) и
кожные ветви копчикового сплетения.
Задний кожный нерв бедра дает 1-3
промежностные ветви, идущие вниз и огибающие седалищный
бугор. Они разветвляются в коже медиальной
поверхности мошонки (больших половых губ). Эти ветви
соединяются с промежностными ветвями из полового
нерва (полового сплетения).
Половое сплетение образуется передними
корешками крестцовых спинномозговых нервов 3 и 4 и
находится в тесных топографо-анатомических связях с
крестцовым и копчиковым сплетениями. Топографически
половое сплетение располагается впереди нижней части
грушевидной мышцы и на передней поверхности
копчиковой мышцы. Кожные ветви его иннервируют
промежность, половую область и анастомозируют с
кожными ветвями крестцового и копчикового сплетений.
Самым крупным нервным стволом полового сплетения
является половой нерв, который после своего формиро-

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система 345
вания выходит на тыльную поверхность седалищной
ости и возле седалищного бугра делится на два ствола:
промежностный нерв и тыльный нерв полового члена
(клитора).
Промежностный нерв дает поверхностные ветви к
коже промежности, мошоночные — к задней
поверхности мошонки (к задней части больших половых губ), а
также глубокие ветви к мышцам промежности
(поверхностной поперечной, луковично-губчатой, седалищ-
но-пещеристой). Промежностный нерв анастомозирует
с нижними прямокишечными нервами и промежност-
ными ветвями заднего кожного нерва бедра.
Тыльный нерв полового члена (клитора)
представляет конечную ветвь полового нерва, которая
находится на тыльной поверхности полового члена (клитора)
рядом с одноименной артерией. Тыльный нерв
полового члена связан с пещеристым вегетативным
сплетением полового члена (клитора). Ветви его иннервируют
глубокую поперечную мышцу промежности,
наружный, сжиматель мочеиспускательного канала,
пещеристые тела и головку полового члена (клитора).
Вегетативная симпатическая иннервация
представлена тазовой частью автономной нервной системы:
3-4 продолговатой формы узла и ветви, образующие
сплетения на поверхности диафрагмы таза (нижнее
подчревное, среднее прямокишечное и нижнее
прямокишечное), сплетение семявыносящих протоков и
предстательной железы. Крестцовый отдел
симпатического ствола лежит медиальнеё крестцовых отверстий
и состоит из узлов и межузловых связей. В 66 %
наблюдений [Золотко Ю. Л., 1967] симпатический ствол
заканчивается одним непарным узлом, расположенным
на уровне V крестцового и I копчикового позвонков. От
симпатического ствола отходят 1-3 ветви к
крестцовому сплетению и 2-6 висцеральных ветвей к подчревно-
му сплетению.

346 Часть V. Промежность
Вегетативная парасимпатическая нервная система
представлена узлами подчревного сплетения (тазовые
узлы) и узлами связанных с ним сплетений органов
малого таза. Центральная часть тазового отдела залегает
в сером веществе II-V крестцовых сегментов.
Парасимпатические крестцовые ядра, отростки которых
достигают наружных половых органов, являются
сосудорасширяющими волокнами пещеристых тел.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. — Киев:
Госмедизд. УССР, 1958. — 728 с. ' :
Антелава Н. В. Хирургия органов грудной полости. —
М.: Медгиз, 1952. — 360 с.
Бакулев А. Н„ Герасимова А. В. Пневмонэктомия и ло-
бэктомия. — М.: Медгиз, 1949. — 84 с.
Бартусевичене А. С. Оперированное легкое. — М.:
Медицина, 1989. — 240 с.
Бачинский Ю. С. Хирургическая анатомия
кровеносных сосудов диафрагмы человека. Автореф. Дисс.
канд. Киев, 1961. — 32 с.
Бежан Л., Зитти Е. Резекции легких. Анатомические
основы и хирургическая методика. — Бухарест,
1981.—416 с.
Брускин Я. М. Клиническая и топографическая
анатомия. — М., 1935.
Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.:
Медицина, 1981. — 345 с.
Валькер Ф. И. Развитие органов у человека после
рождения. — М., 1951.
Валькер Ф. И. Морфологические особенности
развивающегося организма. — Л., 1959.
Введенский А. А. Топографический очерк женской
промежности, мочевого пузыря* околопузырной
клетчатки. — М., 1910.
Вейбель Э. Р. Морфометрия легких человека //
Morphometry of the human lung. Berlin.,
Springer-Verlag. 1963 / Пер. с анлийского Е. R.Wei-
bel. — M.: Медицина, 1970. — 176 с.
Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии —
М.: Медицина, 1956. — 542 с.
Гиллер Б. М., ГиллерД. Б., Гиллер Г. В. и др.
Экстирпация трахеи с аутопластикой бронхами левого лег-

348 Список литературы
кого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,
1991, №7, — С. 58-60.
Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И. Гемодинамика в
легких. — М.: Медицина, 1987. — 288 с.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология
лимфатической системы. — Л.: Медгиз, 1952.
ЗлотпмиковД. М. Ход фасций таза и их значение в
распространении нагноений и при некоторых
урологических заболеваниях // Труды урологической
клиники IIЛМИ. — Л., 1939. — С. 223-273.
Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии
человека. — Ч. 2. — М.: Медицина, 1967. — 272 с.
Кованое В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия
артерий человека. — М.: Медицина, 1974. — 360с.
Кованое В. В,у Аникина Т. И. Хирургическая анатомия
фасций и клетчаточных пространств человека. —
М.: Медицина, 1967.
Колесников И. С, Путов Н. И., Соколов С. Н.
Экономные резекции легких при туберкулезе. — Л.:
Медицина, 1965. — 236 с.
Колесников И. С. Резекция легких. — Л.: Медгиз,
1960.— 316 с.
Коробков А. В., Чеснокова С. А Атлас по нормальной
физиологии. —М.: Высшая школа, 1987. — 352 с.
КрапивкинА.А., Фадеев Г. И., Лагода Е. Ф., Билъченко
В. И., Медведев В. Г. Клиническая анатомия / Под
ред. Г. Н. Топорова. — Харьков, 1978.
КрапивкинА.А., Медведев В. И., Ромаев С. Н. Фасции,
клетчаточные пространства и пути
распространение гноя в тазу / Под ред. Г. Н. Топорова. —
Харьков, 1978.
КрапивкинА.А., Медведев В. И., Ромаев С. Н.
Хирургическая анатомия таза / Под ред. Г. Н. Топорова. —
М: Медицина, 1979.
Краткий курс оперативной хирургии и
топографической анатомии / Под ред. В. Н. Шевкуненко,
А. Н. Максименкова. — Л.: Медгиз, 1951.

Список литературы 349
Куприянов П. А., Григорьев М. С, Колесов А. П.
Операции на органах груди. — Л.: Медгиз, 1960. —
292 с.
ЛубоцкийД. Н. Основы топографической анатомии.,—
М.: Медгиз, 1953. — 636 с.
Лысенко Н. К. Топографическая анатомия. — Херсон,
1925.
МаксименковА. Н., Вишневский А. С. Атлас
периферической нервной и венозной систем / Под ред. В. Н. Шев-
куненко. — В 3 тт. М.-Л.: Медгиз, 1949.
Маргорин Е. М. Индивидуальная анатомическая
изменчивость человека. — Л., 1975.
Маргорин Е. М. Топографо-анатомические
особенности новорожденного. — Л., 1977.
Мельников А. Б. Клиника и профилактика забрюшин-
ных и тазовых флегмон у раненных в живот. — Л.,
1956.
Москаленко В. В. Материалы топографической
анатомии талого таза в связи с дренированием. —
Днепропетровск, 1941.
Мосин И. Б., Артюх Д. Ю., Акопов А. Л. и др. Редкий
анатомический вариант строения бронхиального
дерева левого легкого // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия, 1994. № 4. С.74.
Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии мужского таза.
— М., 1960.
Неттер, Френк. Атлас анатомии человека: Учебное
пособие для студентов медицинских вузов: / Пер. с
англ. Ф. Неттер. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. — 600 с. — Пер. изд.: Netter F. Atlas of
Human Anatomy. — 2th ed. — 1997.
Оперативная хирургия и топографическая
анатомия I Под ред. В. В. Кованова. — М., 1978.
Оперативная хирургия с топографической анатомией
детского возраста / Под ред. Ю. Ф. Исакова и Ю. М.
Лопухина. — М., 1977.

350 Список литературы
Подольский В. Н. К вариантной анатомии маточной
артерии // Сб. трудов: Вопросы анатомии и
экспериментальной хирургии сосудистой системы. —
Казань, 1968. — С. 271-285.
Пржевальский В. Г. К топография фасций дна полости
мужского таза в связи с их морфологией. —
Харьков, 1919.
Перельман М. И. Хирургия трахеи. — М.: Медицина,
1972. —208 с.
Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С.
Трахеобронхиальная хирургия. — М.: Медицина,
1978.— 296 с.
Подзолков В. Н., ИваницкийА. В. и др. Легочная петля
у больного с аномалией внутригрудного
расположения сердца (диагностика и хирургическое
лечение) // Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. — 1993, № 4. — С. 9-14.
ПоликарА., Гали П. Бронхо-легочный аппарат.
Структуры и механизмы в норме и при патологии //
(Policard A., Galy Р.) / Пер. с франц. —
Новосибирск: Наука, 1972. — 333 с.
Репин Ю. М. Хирургия отягощенных форм
туберкулеза легких. М.: Медицина, 1984. — 230 с.
Руководство по легочной хирургии / Под ред.
Колесникова И. С. — Л.: Медицина, 1969. — 680 с.
Руководство по пульмонологии / Под ред. Н. В.Путова,
Г. Б.Федосеева. — М.: Медицина, 1978. — 456 с.
Руководство по хирургии. Т.5. Хирургия груди.
Грудная стенка, плевра и легкие / Под ред. Куприянова
П. А. — М.: Медгиз, 1960. — 728 с.
Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой
кишках. — М., 1968. — 336 с.
Садовников А. А., Кузнецова А. Д. Повторные операции
на легких и плевре при туберкулезе // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия, 1991. — № 11. —
С. 30-35.

Список литературы 351
Стручков В. И., Волъ-Эпштейн Г. Л., Сахаров В. А.
Пороки развития легкого у человека. — М., 1969. —
240 с.
Тихомиров М.А. Варианты артерий и вей
человеческого тела в связи с морфологией кровеносной
сосудистой системы. — Киев, 1900.
Топоров Г. Н. Программированное учебное пособие по
клинической анатомии для врачей-хирургов. —
Харьков, 1969.
Ханц Фениш при участий Вольфганга Даубера.
Карманный атлас анатомии человека (на основе
международной номенклатуры) / Пер. с англ. —
Минск: «Интерпрессервис», 2002. — 464 с.
Хирургическая анатомия груди / Под. ред. Максимен-
коваА. Н. — Л.гМедгиз, 1955. — 528 с.
Хирургия легких и плевры / Под ред. Колесникова И.
С, ЛыткинаМ. И. — Л.: Медицина, 1988. — 384 с.
Шевкуненко В. Н„ Геселевич А. М. Типовая анатомия
человека. — Л.: Медгиз, 1935.