ФАНТОМНЫЙ КУРС -
СИМУЛЯТОР ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
МАНФРЕД АЯНГ
Тренинг по имплантологической хирургии в будущем больше нс будет проводиться на
nai тентах, а на фантомах, что сопоставимо с обучением пилотов на полетном тренажере.
Конечная цель усовершенствования - имплантация без вспомогательных средств, без
компьютерной томограммы и хирургических шаблонов.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЦЕНТР
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ
УДК 616.314-089.843
Л 973
М. Лянг. Фантомный курс - симулятор дентальной имплантации. Основные
принципы имплантологической хирургии./ Перевод с нем. языка под научн. ред.
к.м.н. М.М. Угрина - Львов: ГалДент, 2008. - 88 с., 150 ил.
Предлагаемая книга - это один из наилучших на сегодня практических учебных
курсов для тренинга по имплантологической хиругии. В пособии в полном объеме,
шаг за шагом, с использованием информативных цветных иллюстраций
рассматриваются основные манипуляции при установке дентальных имплантатов.
Автор назвал свое пособие «кулинарной книгой» для современных имплантологов,
которые подобно пилотам, вначале проходят фантомный курс обучения.
Руководитель проекта: Тарас Кацюба
Перевод на русский язык: Ярына Стоколос, Александра Яремко
Редакционная подготовка: Оксана Заваринская
Компьютерная верстка: Александр Лукасевич
ISBN 978-966-7337-26-1
Издательство «ГалДент»,
ул. Пасична, 36, г. Львов, 79038
тел.: +38 032 271 20 22,271 22 72
e-mail: info@galdent.com.ua
Приобрести книгу можно в интернет-магазине издательства «ГалДент»
www.galdent.com.ua
а также обратившись в издательство
© flohr gmbh & со. kg, Rottweil. Alle Rechte vorbehalten, 2006
© Издательство «ГалДент», 2008
© Перевод на русский язык, издательство « ГалДент», 2008
СОДЕРЖАНИЕ
От автора
Предисловие к изданию на русском языке
Фантомные модели
Планирование имплантологического лечения
Передимплантологическая хирургия
Хирургический шаблон
14
Позиционирование имплантата
16
Имплантация без вспомогательных средств
18
Хирургический инструментарий
19
Костно-пластические материалы и мембраны
20
Направление разреза и 
24
Фантом-навигация
27
Трехмерное направление взгляда
30
Установка имплантата
36
Позиционирование абатментов
38
Фантомные модели после

39
Совершенствование опытных специалистов
Непосредственная имплантация
40
41
Техника «окна» при операции
синус-лифт открытым способом
Костный скребок
Инструментарий Swing-Lift
Мембрана Grafton-Flex
Синус-имплантат-стабилизатор (СИС)
47
49
57
Заключение
Дополнение
-	Самонарезающий имплантат
-	Особенные преимущества системы
имплантатов SKY с ортопедической точки зрения
66
Перечень материалов
3
ОТ АВТОРА
Цель этой книги помочь, прежде
всего, молодым специалистам в
овладении имплантологической
хирургией. Но также и для опытных спе-
циалистов эта книга предлагает целый ряд
теоретических и практических советов.
Как правило, изучение методик, которые в лечебных планах предполагают использова-
ние имплантатов, а также мастер-совершенствование «под университетским флагом»
носят выраженный теоретический характер и ни в коем случае не дают возможности
выпускникам немедленно приступить к имплантации своих пациентов. В связи с этим
возникает вопрос: Не вводит ли в заблуждение пациентов, надпись на кабинете
«Специалист-имплантолог»? Имплантологическая хирургия - это практическое ре-
месло, которое необходимо практиковать на фантоме, а не на пациенте, как и обучение
пилотов на полетном тренажере. В книге на основании многочисленных сравнений ра-
боты на фантоме с реальными клиническими ситуациями показана возможность пол-
ноценного симулирования хирургических этапов.
В теоретическом разделе книги множество профессиональных советов, как достичь
цели «Максимально возможное упрощение и прогнозируемый успех», или что явля-
ется основным условием этого. Именно у совершенствующихся возникает целый ряд
элементарных вопросов:
4
ОТ АВТОРА
Сколько требуется имплантатов, чтобы получить оптимальную опору для
планируемой протезной конструкции?
Что необходимо для диагностики: снимок компьютерной томографии или
хирургический шаблон?
Выбираю вторичное или первичное заживление?
Какой тип мембраны я должен использовать?
Что такое идеальный костно-пластический материал или мне необходимо
использовать аутогенную кость пациента?
Какая из систем имплантатов подходит лучше всего, и как я могу совместить
имплантат с естественными зубами?
Подобные вопросы можно было бы ставить бесконечно.
В этой книге мы пытались, как минимум, остановиться на самых важных вопросах им-
плантологической хирургии.
В завершение, я хотел бы обратить внимание на следующую книгу «Классы показаний
современной стоматологической имплантологии», которая готовится к печати. На
основании клинических примеров пациентов наглядно представлен весь процесс лече-
ния - от планирования хирургического этапа до установки окончательных конструк-
ций. То есть, это своеобразная «Кулинарная книга современной стоматологической
имплантологии ».
5
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
А
Идея издания данной книги возникла после по-
сещения курсов, проводимых профессором
Манфредом Лянгом в его клинике в г. Нюрн-
берге. Несмотря на свой собственный многолетний
практический опыт имплантолога и участие в различных
практических курсах самого высокого ранга, курсы, раз-
работанные профессором Манфредом Лянгом, порази-
ли меня как своим глубоким профессиональным подхо-
дом, безупречной систематичностью, правильным методическим построением, так и
изложением материала согласно формуле «просто о сложном». Сконцентрировав и рас-
смотрев основные вопросы, возникающие перед специалистом в процессе изучения и овла-
дения методикой дентальной имплантации для использования в своей практике, д-р Ман-
фред Лянг пытается ответить на них в полной мере и в доказательной форме.
Поскольку использование методики имплантации требует многочисленных и целенаправ-
ленных навыков, предлагаемый фантомный курс состоит из четырех модулей, составляю-
щих полноценный цикл от планирования лечения до протезирования.
Использумые рентгеноконтрастные фантомные модели, максимально воссоздающие анато-
мические особенности верхней и нижней челюстей с отображением наиболее часто встре-
чающихся клинических ситуаций, позволяют на основе получаемых ортопантомограмм вна-
чале тщательно спланировать лечение, а затем, в соответствии с планом, выполнить
имплантацию в различных участках челюстей, овладеть техникой субантральной аугмента-
ции с проведением операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи - синус-лифт. Искус-
ственные десны и воспроизведенная мембрана Шнайдера дают полноценное ощущение
живых тканей.
6
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
Тренинг на симуляторе с максимальной имитацией условий полости рта и положения паци-
ента проходит в реальных условиях операционной, при помощи двух ассистентов. Прово-
димая при этом видеозапись позволяет позже проанализировать работу курсанта, обратить
внимание на особенности его позиции по отношению к пациенту, а также взаимодействие с
ассистентами. Работа командой позволяет получить и усвоить знания об организации рабо-
ты в операционной.
Большое внимание обращается на выбор имплантатов, костно-пластических материалов,
инструментов и вспомогательных средств. Представленные в книге оборудование, инстру-
менты и материалы успешно используются в нашей практике.
Замкнутый цикл, разделенный на 4 этапа, логично завершен ортопедическим модулем, во
время которого участники изучают особенности протезирования на имплантатах и на 18-и
имплантатах, установленных во время прохождения трех предыдущих модулей, апробиру-
ют различные виды съемных и несьмных протезных конструкций.
Особенного внимания заслуживает предложенный 5-й уровень обучения для команды спе-
циалистов из одной клиники, которая включает врача и ассистентов для совместной отра-
ботки практических навыков и организационных моментов.
Таким образом, создана полноценная последовательная система обучения методике ден-
тальной имплантации с возможностью использования имплантологического симулятора,
что позволяет, как утверждает профессор Лянг, отрабатывать навыки на фантоме, а не на
пациенте.
Книга построена на теоретически обоснованных и клинически подтвержденных практиче-
ских рекомендациях, которые дают возможность усовершенствовать свои знания и навыки
как начинающему, так практикующему специалисту.
Мирон Угрин,
кандидат медицинских наук,
президент Ассоциации имплантологов Украины
7
ФАНТОМНЫЕ МОДЕЛИ
На совершенной фантомной модели пациента проводят полноценную процедуру имплан-
тации в реальных операционных условиях. Модели верхней и нижней челюстей - с имита-
цией слизистой оболочки и без покрытия слизистой оболочкой - отображают реальные
анатомические условия пациента со значительной характерной потерей зубов для проведе-
ния имплантации, а также рентгеновский снимок (рис. с. 10).
Фантомная модель верхней челюсти
Фантомная модель нижней челюсти
8
ПЛАНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Совершенствование хирургического этапа
имплантации начинают с планирования
лечения
Самым главным в планировании лечения является, прежде всего, качественный панорамный
рентгеновский снимок (ПРС) с коэффициентом искажения 1,1, а не 1,3 - что чрезвычайно
важно! Кроме того, должны отчетливо читаться анатомические структуры, как дно прида-
точной пазухи и пролегание нерва. Также необходимо четко определить плотность кости -
никаких затененных участков, где можно ожидать большой плотности кости.
Мы распечатываем наши ПРС-снимки для составления плана и отмечаем: красным марке-
ром - анатомию, зеленым - планируемые имплантаты. Результат потрясающий. Прозрач-
ность и четкость на первом плане, что сравнимо с близоруким человеком, который надевает
очки. Глаз тренируется так, чтобы, несмотря на шаблон для имплантации, провести еще и
другие измерения для определения соответствующей длины имплантата. При необходи-
мости, ширину альвеолярного гребня можно легко измерить с помощью так называемого
«остеотометра». Поэтому, как правило, пациенты могут обойтись без компьютерной
томограммы.
Четыре наиболее важных вопроса в большинстве случаев планирования имплантологичес-
кого лечения, которые следует поставить вначале:
Сколько имплантатов необходимо для создания оптимальной опоры?
Будут ли использоваться сохранившиеся зубы в качестве опоры?
Какая планируется конструкция протеза: съемная или несъемная?
Какую сумму может или хочет вложить пациент в лечение?
Первый вопрос можно решить только индивидуально. Принципиально: один имплантат на
один отсутствующий зуб. Именно для беззубой челюсти путем сблокирования импланта-
тов их количество можно сократить - от 3 до 4, для нижней челюсти в идеале необходимо 8
имплантатов, для верхней челюсти достаточно от 8 до 10. В новых классах показаний по
Лянгу (Lang) и Бринкманну (Brinkmann) (Конференция по выработке концепции, Франк-
фурт, 1997) описано среднее количество имплантатов на каждое показание.
Класс I: замещение единичного зуба, незначительное количество сохранившихся зубов,
Класс II а: концевые дефекты, Класс II в: включенные дефекты, Класс II с: минимальное ко-
личество сохранившихся зубов, Класс III: беззубая челюсть.
Для оптимального прогноза функционирования имплантатов в качестве опоры важное зна-
чение имеет качество и плотность кости, а также диаметр и длина имплантата. Не менее
важен характер поверхности имплантата и конструкция резьбы.
В нашей практике мы используем почти исключительно диаметры 3,5; 4,0; и 4,5. Этого впо-
лне достаточно, даже если кость в области моляров шире. Наиболее часто используемый
имплантат в 65% имеет диаметр 4,0, длину 8,10 и 12 мм. Совершенно неверно, что короткие
имплантаты имеют более низкий прогноз успеха. Сегодня имеется позитивная статистика
их применения - тенденция, которая наблюдается также, например, в США.
9
ПЛАНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Второй вопрос - «Будут ли использованы сохранившиеся зубы в качестве опоры?» - пре-
жде всего это относится к II классу показаний с минимальным количеством сохранившихся
зубов (5 и меньше) - на этот вопрос также следует отвечать индивидуально с точки зрения
состояния эндодонга и периодонта. Пародонтальный статус, прогноз состояния удержива-
ющего аппарата зуба определяют, можно ли включать эти зубы в общую ортопедическую
конструкцию. Третий вопрос - «съемная или несъемная протезная конструкция?». Пер-
воначально всегда следует планировать несъемный мостовидный протез, особенно у молодых
пациентов. На этом этапе планирования решающие критерии - это состояние кости, воз-
раст и стоимость.
Высокая стоимость лечения, к сожалению, часто является в имплантологии ограничиваю-
щим фактором, что и служит коротким ответом на четвертый вопрос Важным моментом
является то, чтобы недостаточный опыт врача никогда не препятствовал шансу пациента на
изготовление несъемной протезной конструкции и нс соответствовал девизу: «Я не умею
проводить операцию синус-лифт, поэтому я «уговариваю» пациента на съемную конструк-
цию».
Планирование лечения на панорамном	ПРС фантомной модели после
снимке (ПРС) фантомной модели	установки имплантатов
Планирование лечения на ПРС
пациента
ПРС пациента после установки
имплантатов
ю -
ПЕРЕДИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
При планировании имплантации всегда необходимо соблюдать два важных требования:
первое - тщательное удаление всех несостоятельных твердых и мягких тканей, устранение
воспалительных процессов, а второе - закрытие раны без натяжения.
В четверти случаев планирования сохранившиеся единичные зубы или все несостоятельные
зубы перед имплантацией должны быть удалены.
Следующий клинический случай пациента наглядно демонстрирует хирургическую методи-
ку «шаг за шагом» (step-by-step).
Рис. 1
Рис. 2
Из исходных данных пациентки
(возраст 62 года) отчетливо видно
значительную потерю кости в области
альвеолярного отростка в верхней
челюсти - особенно в дистальном
отделе с левой стороны (ПРС).
Рис.З
Рис. 4	Рис. 5
- 11 -
ПЕРЕДИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Все зубы верхней челюсти удалены на фоне применения антибиотиков (рис. 4-7). Затем уда-
ляют воспаленные мягкие ткани специальными маленькими щипцами (инструментарий с.
19) и с помощью скальпеля проводят двустороннюю пластику (рис. 8,9), а также удаляют
воспаленные сосочки.
Затем проводят отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, больше с вестибулярной
стороны альвеолярного гребня и сглаживают его с помощью сферической фрезы. Оставши-
еся лунки в данном клиническом случае заполнили материалом TissueFleece, а также прове-
ли аугментацию альвеолярного гребня материалом Grafton. Вследствие сглаживания небных
и, особенно, вестибулярных краев достигается полное закрытие раны с наложением швов
без натяжений (рис. 9-11).
- 12 -
ПЕРЕДИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 12	Рис. 13
На рис. 12 представлено зеркальное отображение операционного поля после наложения
После завершения операции на рану накладывают временный протез на прокладке Сое-
Coinfort в качестве повязки для защиты раны (рис. 13).
На рис. 14 представлены удаленные зубы вместе с грануляционной тканью.
Преимущества вышеописанной экстракционной тактики:
1.	Заживление раны без осложнений, т.е. пациенты не имеют послеоперационных
жалоб.
Имплантацию в области боковых зубов можно проводить уже через 4-8 недель без
угрозы расхождения швов.
13 -
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШАБЛОН
Хирургический шаблон, пропагандируемый до настоящего времени как стандартный метод
в стоматологической имплантологии, при пилотном сверлении должен задавать хирургу
точную позицию, направление, а также угол наклона оси сверления.
Для неопытного хирурга эти шаблоны, несомненно, могут выполнять контрольную функ-
цию, но, тем не менее, они не обеспечивают надежности.
В нашем фантомном курсе обучения курсант может
контролировать пилотное сверление с помощью шаблона
Клинический пример: параллельное применение аналогов
имплантатов in situ и во время проведения имплантации на
переднем участке челюсти без применения хирургических
шаблонов
14 -
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШАБЛОН
Недостатки использования
хирургического шаблона для сверления:
Точное позиционирование шаблона на альвеолярном гребне затруднительно, даже
при наличии сохранившихся зубов.
Отклонение от середины альвеолярного гребня.
2.	Точное направление оси сверления (пилотное сверло 0 2 мм) затруднительно.
3.	После пилотного сверления по шаблону хирург вынужден подготовиться к препа-
рированию кости для финишного сверления.
у Нс исключаются отклонения направления, прежде всего в верхней челюсти.
Если во время операции вследствие непредвиденных проблем (например, узуры и
т.п.) возникает необходимость изменения позиций имплантата, то шаблон сверле-
ния становится совершенно бесполезным.
5. Использование шаблона сверления всегда усложняет и продлевает хирургическое
вмешательство.
Повышается травмируемость.
Возрастают расходы лечения, особенно с использованием компьютерной томогра-
Позиционирование имплантата
Для того, чтобы при пилотном сверлении точно определить позицию на соответствующем
участке, нс используя шаблон для сверления, важно знать естественные расстояния зубов в
верхней и нижней челюстях и одновременно учитывать, чтобы пилотное сверление всегда
проходило по середине альвеолярного гребня.
Согласно основному правилу, для получения достаточной ширины десен и кости между
имплантатами или естественными зубами, пилотное сверление никогда нс должно быть
меньше минимального расстояния 7 мм. С помощью специально разработанного для имп-
лантологической хирургии штангенциркуля, его легко измерить во время операции.
Штангенциркуль входит в хирургический инструментарий (с. 19).
15 -
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАТА
Минимальное
расстояние
пилотного
сверления до
естественного
зуба составляет
минимально 4 мм
и максимально
5 мм
Минимальное
расстояние
пилотного
сверления не
должно быть
меньше 7 мм
Позициони-
рование
имплантата на
нижней челюсти
16
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАТА
На фантомной модели
Клинический пример
На фантомной модели
Клинический пример
В среднем пилотные сверления (расстояние между центрами имплантата) в области
фронтальных зубов верхней челюсти проводят на расстоянии 7 мм друг от друга. На боковых
участках челюсти для премоляров верхней и нижней челюстей расстояние составляет 8 мм
для мужчин и 7 мм для женщин, а для моляров - 10 мм у мужчин и 9 мм у женщин. Един-
ственное исключение - это область фронтальных зубов нижней челюсти. Здесь для замеще-
ния четырех резцов достаточно двух имплантатов во 2- ом отделе, или от 3 до 4 одноэтапных
имплантатов меньшего диаметра (0 менее 3 мм).
17 -
ИМПЛАНТАЦИЯ БЕЗ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Наша цель совершенствования -
имплантация без вспомогательных
средств
Выше уже было описано, как простейшим способом найти нужную позицию для импланта-
та. Но прежде, чем объяснить, как благодаря точно определенной позиции хирурга в поло-
жении сидя и соответствующего положения пациента - в зависимости от участка челюстей,
где проводится имплантация, - достичь трехмерного угла зрения и тем самым шаг за шагом
- от пилотного до окончательного финишного сверления - провести сверление в постоянно
одинаковом направлении оси, я хотел бы представить технику наложения швов, а также
составленный специально для имплантации набор инструментов и используемые
материалы.
18 -
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Хирургический инструментарий состоит из 20 точно согласованных инструментов - ни од-
ного лишнего, ни одного недостающего. Дизайн комплекта не только удобный, но и также
эстетически легко различаемый, изготовленный из титана с золочением.
Для упрощения ассистирования во время операции мы рекомендуем «хронологическое»
расположение инструментов на операционном лотке:
Также, как и в спорте - например, в гольфе или альпинизме, оснащение в имплантологичес-
кой хирургии имеет решающее значение для надежности, экономии времени и конечного
успеха.
- 19 -
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕМБРАНЫ
Следующий очень важный аспект современной стоматологической имплантологии под де-
визом «Максимальное упрощение и оптимальный прогнозируемый результат» заключает-
ся в правильном выборе костно-пластических материалов и мембран.
Здесь я хотел бы обратить внимание на свою книгу «Синус-лифт», в которой детально
описаны все материалы и их применение. В книге Вы найдете перечень материалов и адреса
для заказов.
Мембраны
Нерезорбируемая
мембрана TefGen
TefGen
Regency*”
Резорбируемая мембрана BioGide
Baxter
20 х TissuFleece Е
1,8 cm х 3,6 cm
natives equines Kollagen/native equine
origine equina/Colageno nativo de orig
collageen/colagenio nativo de origem eq
6ouine/natiirlint ekvint knllanfin/nativ I
Коллагеновые волокна
TefGen - это нерезорбируемая мембрана из политетрафторэтилена с величиной пор от 0,2
мкм. Это значит, что проникновение бактерий исключено. Таким образом, мембрану TefGen
также можно оставить открытой и, в то же время, благодаря гладкой поверхности, не требу-
ется фиксатор мембран. Уже через 3-4 недели после операции мембрану можно удалить.
- 20 -
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕМБРАНЫ
На следующих иллюстрациях представлен классический клинический случай после удале-
ния зуба 26 и имплантации в области зубов 27,28 с открытым заживлением (формирователь
десен 4 мм). Проведена аугментация экстракционной лунки зуба 26 с использованием Bio-
Oss" + Grafton и закрытие зоны аугментации мембраной TefGen. Мембрану фиксировали с
помощью формирователя десен мезиально от имплантата. Мембрана TefGen остается
открытой, т.е. без проведения дополнительных разрезов надкостницы.
4 недели после операции в день удаления мембраны
3 месяца после операции, установление окончательного керамического
мостовидного протеза. Поверх имплантата наросла новая слизистая
оболочка Gingiva propria.
- 21
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Bio-Graft-Mix
Bio-Graft-Mix - это запатентованная рецептура из Bio-Oss* (маленькая гранула 0,25-
1мм), смешанная с кровью из места вмешательства, и Grafton Putty в равном объемном
соотношении с добавлением соскобленной кости (с помощью распатора) на опера-
ционном участке, так называемая «культура свежих клеток».
Человеческая кость
Бычья кость
Эта микстура на основании нашего опыта проведения более 200 операций синус-
лифт и также всех аугментаций дефектов челюсти чисто аутологической костью - в
частности из тазобедренного сустава - не только равноценная, но и превышает се-
годняшние требования. Благодаря этой исключительной биомеханике можно полу-
чить отличную стабильность даже при использовании более коротких имплантатов
длиной от 10 мм и максимально до 14 мм в случае аугментации синуса.
- 22 -
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Целый ряд изученных биоптатов профессором Беннером (Benner) из Мюнхена и
также результаты исследования д-ра Рука (Ruck) (Институт патологии больницы Ле-
онберга) убедительно подтвердили наш клинический опыт.
Через 5 месяцев в биоптате, полученном
с использованием трепана, видно
человеческую деминерализированную
костную матрицу (DBM), окруженную
новообразованной
минерализированной костной тканью
(стрелки). В костномозговом
пространстве находится рыхлая
волоконная соединительная ткань. С -
кортикальная пластинка.
Увеличение оригинала х 100
Более крупное увеличение (х 400)
показывает остеокластную гигантскую
клетку (жирная стрелка), которая
разрушает деминерализированную
человеческую костную матрицу.
Окружающая новообразованная
минерализированная костная ткань
отличается от DBM наличием
остеоцитов (стрелка) и четко
выраженной эозинофилией.
- 23
НАПРАВЛЕНИЕ РАЗРЕЗА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВА
В имплантологии направление разреза и техника наложения шва считаются особо важными
компонентами. Послеоперационное расхождение швов всегда означает осложнение с поте-
рей кости, вплоть до возможной потери имплантата и, естественно, повышенное травмиро-
вание пациента. Поэтому на нашей фантомной модели мы демонстрируем различные тех-
ники наложения швов на верхней и нижней челюстях в конкретных операционныхусловиях.
В соответствии с анатомическим строением толщина слизистой оболочки моделей верхней
и нижней челюстей разная.
Направление разреза тканей Gingiva propria в нижней
челюсти проходит точно посередине слизистой оболочки
альвеолярного гребня - даже если он очень узкий
Локализация нерва и отслаивание лоскута на нижней
челюсти
- 24 -
НАПРАВЛЕНИЕ РАЗРЕЗА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВА
В качестве техники наложения шва на нижней челюсти мы рекомендуем матрацный шов с
завершающим - для гарантии - непрерывным швом, особенно если сразу после операции
на беззубую челюсть снова устанавливают полный протез. Швы на слизистой оболочке
Gingiva propria накладывают как можно плотнее и с небольшим интервалом (прибл. 2 мм).
Техника наложения шва на нижней челюсти -
матрацный шов
Клиническая картина
- 25 -
НАПРАВЛЕНИЕ РАЗРЕЗА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВА
Направление разреза на верхней челюсти проходит также посередине альвеолярного
гребня - по меньшей мере, если запланирована балочная конструкция. В случае
несъемных мостовидных конструкций направление разреза можно вести более
небно, приблизительно 2 мм от верхушки альвеолярного гребня. При повторном
открытии для установки формирователей десен обязательным должно быть одина-
ковое направление разреза, как при операции установки имплантата. Это способ-
ствует формированию десны в виде полумесяца для образования новых сосочков
(см. книгу «Синус-лифт»).
- 26 -
ФАНТОМ- НАВИГАЦИЯ
Д-р д-р Михаэль Труппе (Michael Truppe), Вена, Австрия - пионер навигации в
медицине человека
Здесь в навигационных условиях шаг за шагом проводят препарирование кости. При этом
курсант с помощью навигационных очков, имеет возможность контролировать позицию и
направление сверла, а также глубину сверления. В ходе фантом-навигации руководитель вни-
мательно следит, чтобы в зависимости от области имплантации врач принимал правильную
позицию сидя, а «пациент» был расположен соответствующим образом.
Это имеет решающее
значение для конеч-
ной цели совершен-
ствования - имплан-
тации без использо-
вания вспомогатель-
ных средств.
- 27 -
ФАНТОМ- НАВИГАЦИЯ
Имплантационный симулятор: имплантолог работает в навигационных очках,
1-й ассистент в позиции сидя, 2-й ассистент - в позиции стоя
Контроль позиции
и направления
сверла, а также
глубины сверления
с помощью
навигационных
очков
- 28 -
ФАНТОМ- НАВИГАЦИЯ
Показывают правильную позицию и проводят тренинг положения рук, как при сверлении,
так и при установке имплантата.
Положение рук
при сверлении
Положение рук
при имплантации
Фантом-навигация представляет собой лишь малый сегмент хирургического
усовершенствования, но ее можно также использовать вне регулярных курсов для
тренинга сверления без руководителя.
- 29 -
ТРЕХМЕРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДА
Нижняя челюсть справа
Врач сидит прямо и расслаблено. Чтобы хирург без постоянных движений головы и тулови-
ща мог контролировать мезио-дистальное и орально-вестибулярное направление сверла,
идеальная позиция для нижней челюсти «11 часов», при этом голова пациента в правой
области боковых зубов нижней челюсти наклонена слегка влево.
Позиция сидя «11 часов», голова пациента наклонена слегка влево,
работа обеими руками
Положение рук для
нижней челюсти
справа, работа
обеими руками
- 30 -
ТРЕХМЕРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДА
Нижняя челюсть фронтальный участок
Во время работы во фронтальном участке нижней челюсти голова фантома (голова пациен-
та) расположена прямо, а при работе в левом отделе боковых зубов нижней челюсти необхо-
дим легкий наклон вправо. Благодаря этому трехмерное направление взгляда имплантолога
падает как на мезио-дистальную, так и на орально-вестибулярную плоскости точно под
углом 45°.
Работающий правой рукой держит угловой наконечник свободно, без напряжения, в правой
руке, а большим пальцем левой руки с разным нажимом (в зависимости от плотности кости)
удерживает направление сверла. Остальные пальцы одновременно фиксируют челюсть па-
циента. Идентичное положение рук применяют также при установке имплантатов.
Позиция сидя «11 часов», голова пациента расположена прямо, работа обеими руками
Положение рук
при работе во
фронтальном
участке нижней
челюсти, работа
обеими руками
- 31 -
ТРЕХМЕРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДА
Маленький «трюк»: нижняя челюсть слева
Есть некоторые отличия при работе на нижней челюсти слева. Здесь угловой наконечник
держат в левой руке, а правая рука принимает на себя направление сверла вышеописанным
способом. Этот маленький «трюк» сильно облегчает имплантацию на этом тяжелом участ-
ке, особенно при наличии сохранившихся зубов.
Позиция сидя «11 часов», голова пациента наклонена вправо, работа обеими
руками
Положение рук
при работе на
нижней челюсти
слева в области
боковых зубов,
работа обеими
руками
- 32 -
ТРЕХМЕРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДА
Верхняя челюсть фронтальный участок
В отличие от имплантации на нижней челюсти, где пациент занимает позицию сидя, при
имплантации на верхней челюсти пациент находится в позиции лежа. При этом хирург за-
нимает позицию «9 часов» и наклоняет голову пациента - идентично как для нижней че-
люсти - для правого отдела боковых зубов голова налево, а для левого отдела боковых зубов
- направо. В нашей практике ассистент хирурга автоматически меняет положение пациента
при переходе к работе на верхней челюсти.
Позиция сидя «9 часов», голова пациента прямо, работа обеими руками
Положение рук
при работе во
фронтальном
участке верхней
челюсти, работа
обеими руками
В отличие от проводимой имплантации на нижней челюсти слева теперь сверление для уста-
новки имплантата проводится правой рукой, при этом левая рука принимает на себя как
функцию опоры, так и контроля направления сверла.
- 33 -
ТРЕХМЕРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДА
Верхняя челюсть слева
На наших фантомных курсах в каждой операционной поочередно всегда проводят тренинг
только три участника — один в качестве хирурга, второй - как ассистент в позиции сидя и
третий - как ассистент в позиции стоя. Благодаря этому, стоматологи обучаются правильно-
му ассистированию и в своей практике могут делиться опытом со своими ассистентами.
Позиция сидя « 9 часов», голова пациента наклонена слегка влево,
работа обеими руками
Маленький трюк:
сохранившиеся
зубы создают
препятствие при
сверлении
аналогично как на
нижней челюсти -
тогда угловым
наконечником
работают левой
рукой
- 35 -
УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА
При установке имплантата важны три
вещи:
Операционный ассистент должен подавать врачу необходимый имплантат,
подготовленный к установке
Экономия времени
Упаковка имплантата
Открытие упаковки
Извлечение имплантата из упаковки
- 36 -
УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА
Система имплантатов должна быть составлена таким образом, чтобы исключить
необходимость частой замены инструментов.
Экономия времени
Правильное положение рук хирурга по этой методике обеспечивает хороший обзор,
надежность и точность.
Перенос имплантата SKY на	Надевание колпачка для переноса
универсальные щипцы
Имплантация
Передача имплантата с помощью
хирургического ключа
- 37 -
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ АБАТМЕНТОВ
После установки имплантата курсант может протестировать культовые элементы
(абатменты), необходимые для дальнейшего протезирования. Здесь также система имплан-
татов SKY подтверждает свои особые преимущества. С помощью прямых и угловых абат-
ментов (15" и 25") в 12 позициях, практически почти всегда достигают параллельности и
идеального расположения относительно смежных зубов или абатментов, а также зубов-
антагонистов.
Проверка параллельности in situ после
закрытого пилотного сверления
сверлом Twist (о 2 мм)
Тестирование соответствующих абатментов
после установки имплантата
- 38 -
ФАНТОМНЫЕ МОДЕЛИ С ИМПЛАНТАТАМИ
Фантомная модель верхней челюсти Фантомная модель нижней челюсти
На обеих иллюстрациях показаны фантомные модели после установки всех имплантатов. В
правом боковом отделе верхней челюсти можно рассмотреть синус-имплантат-
стабилизатор.
Высококачественный панорамный снимок фантомных моделей после
установки имплантатов
С этой иллюстрации я хотел бы перейти к последнему разделу этого пособия, а именно к
усовершенствованию опытных специалистов.
- 39 -
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЫТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Фантомный курс III:
Этот специальный курс охватывает такие темы как немедленная имплантация, открытый и
закрытый способ операции синус-лифт и применение синус-имплантат-стабилизатора
(СИС).
На фантомной модели можно также идеально симулировать непосредственную импланта-
На иллюстрации в нашем клиническом примере удален зуб 43. Для лучшего закрытия мяг-
ких тканей, модифицировали разрез по вершине альвеолярного отростка для создания с
Клинический
пример
- 40 -
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Для обеспечения закрытия дефекта мембраной, послабляющий разрез должен всегда про-
водиться, по меньшей мере, на одном из участков зуба мезиально или дистально. После сгла-
живания кости с помощью фрезы с поперечными насечками хирургического набора SKY,
шаг за шагом проводят подготовку ложа имплантата.
Клинический пример
Триангудярное направление
разреза для лучшего закрытия дефекта
мягкими тканями
Клинический пример
Забор мягких тканей для лучшего закрытия
раны
- 41 -
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
- 42 “
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Так как диаметр имплантата и размер лунки, как правило, не совпадают, перед установкой
имплантата проводят аугментацию по рекомендуемой сэндвич-технике. Сначала с помо-
щью штопфера для костной ткани в лунку вводят небольшое количество Grafton, затем на
втором этапе немного Bio-Oss" (маленькие гранулы) и после этого еще один слой материала
Grafton.
Аугментация по сэндвич-технике - сначала вводят Grafton...
...затем Bio-Oss*...
- 43 -
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Grafton-Putty надежно удерживает гранулы Bio-Oss* на месте и при возможном кровотече-
нии предохраняет также аугментационный материал от вымывания. Затем согласно с
вышеописанным способом при помощи хирургического ключа-трещетки устанавливают
имплантат. Заживление можно проводить на выбор - закрытое или открытое.
...последующее нанесение Grafton
Непосредственная имплантация	Клинический пример
- 44 -
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
В нашем примере на фантомной модели мы выбрали формирователь десен, высотой 4 мм и
зафиксировали с помощью мембраны TefGen. При окончательном закрытии раны путем
наложения швов необходимо следить затем, чтобы не перфорировать мембрану.
Клинический пример - удаление зубов 12 и 11 - демонстрирует идентичную методику у
72-летней пациентки.
Мембрана TefGen с перфорацией для
фиксации с формирователем десен
Клинический пример - мембрана
TefGen с установленными
формирователями десен
Закрытие раны путем наложения шва
Клинический пример
- 45 -
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ - СИНУС-ЛИФТ
Конструкция фантомных моделей включает не только десневую маску, но и мембрану Шнай-
дера верхнечелюстных синусов. Боковой отдел справа с сохраненным клыком при
выраженной верхнечелюстной пазухе (Sinus maxillaris) и поэтому с незначительной остаточ-
ной высотой кости (см. ПРС, с. 10), идеальным образом подходит для проведения опера-
ции синус-лифт открытым способом с созданием «окна» в комбинации с синус-имплантат-
стабилизатором (СИС).
На фантомной модели можно освоить удаление костного фрагмента «окна» с помощью
Safcscraper.
- 46 -
ТЕХНИКА «ОКНА» ПРИ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТ
Определение конфигурации и препарирование «окна». Правильный
угол наклона наконечника.
Демонстрация неправильного направления сверления.
- 47 -
СИНУС-ЛИФТ - ПРИМЕНЕНИЕ КОСТНОГО СКРЕБКА
Получение аутологической кости с помощью костного скребка
Получение
аутологической
кости на
фантомной модели
Клинический пример
- 48 -
ИНСТРУМЕНТАРИЙ SWING-LIFT
Применение трех Swing-Lift-инструментов для щадящего отслоения мембраны
Шнайдера позволяет выработать мануальные навыки в таких же условиях,
как и у пациентов.
- 49 -
ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАРИЯ SWING-LIFT
- 50 -
ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАРИЯ SWING-LIFT
Применение
второго
инструмента
Swing-Lift
Клинический пример
- 51
ПРИМЕНЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАРИЯ SWING-LIFT
- 52 -
МЕМБРАНА GRAFTON-FLEX
На следующих иллюстрациях представлено использование мембраны Grafton-Flex для со-
здания нового дна синуса способом введения мембраны через «окно» синуса и установка ее
в правильной позиции.
Использование мембраны Grafton-Flex для создания нового дна синуса
- 53 -
МЕМБРАНА GRAFTON-FLEX
На следующих иллюстрациях представлено использование мембраны Grafton-Flex для со-
здания нового дна синуса способом введения мембраны через «окно» синуса и установка ее
в правильной позиции.
Использование мембраны Grafton-Flex для создания нового дна синуса
- 53 -
МЕМБРАНА GRAFTON-FLEX
Введение мембраны Grafton-Flex
Клинический
пример
54 -
GRAFTON-FLEX - ОСНОВА НОВОГО ДНА СИНУСА IN SITU
Мембрана Grafton-Flex идеально подходит для надежного покрытия как небольших, так и
больших перфораций слизистой оболочки и вследствие стабильности предотвращает сме-
щение аугментата при конденсации. Благодаря своим остеоиндуктивным свойствам мемб-
рана Grafton-Flex способствует созданию нового плотного костного дна верхнечелюстного
синуса.
Новое дно
верхнечелюстного
синуса,
созданное при
помощи мембраны
Grafton-Flex
Клинический
пример
- 55 -
СГЛАЖИВАНИЕ КОСТИ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЛОЖА
Сглаживание кости с помощью большой фрезы с поперечными насечками
Препарирование имплантатного ложа при помощи Twist-сверла
- 56 -
СИС КАК ШАБЛОН ДЛЯ СВЕРЛЕНИЯ
Основное назначение синус-имплантат-стабилизатора (СИС) - стабилизировать
имплантаты при минимальной остаточной высоте кости, что позволяет провести субан-
тральную аугментацию и имплантацию одновременно. Вследствие этого экономится время
пациента и исключается второй оперативный этап (установка имплантатов) сблагоприятным
прогнозом.
Клинический пример
При препарировании ложа под
имплантаты СИС-шину можно
использовать как шаблон для сверления
- 57 -
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ
Окончательное препарирование ложа под имплантат проводят без СИС-шины
Клинический
пример
Во избежание скола кости при установке имплантата обязательно используют соот-
ветствующее финальное сверло, а при высокой плотности кости также еще
кортикальное финальное сверло с двойным цветным кодированием.
При препарировании ложа под имплантаты СИС-шину используют также как ша-
блон для сверления. Если в клиническом примере с пациентом после препарирова-
ния кости и перед установкой имплантата мы проводим аугментацию, то на фантом-
ной модели мы отказываемся от этой «разорительной» процедуры.
- 58 -
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ
На следующих иллюстрациях очень хорошо показано, как путем замены оси пере-
носа относительно длинной оси ключа можно совсем просто избежать «конфликта»
клыка с хирургическим ключом.
Установка имплантата с помощью	«Конфликт» клыка с ключом
хирургического ключа
Изменение оси переноса относительно
длинной оси
- 59 -
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ
Второй премоляр без «конфликта» с клыком
Имплантаты in situ
Апикальная часть имплантата касается гибкой мембраны. Таким образом даже при самой
минимальной остаточной высоте кости (менее 1 мм) избегают смещения имплантатов в
просвет синуса.
Графическое
изображение
возможного
смещения
имплантатов
- 60 -
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ

После установки имплантаты стабилизируют при помощи синус-имплантат-
стабилизатора (СИС)
Стабилизация с использованием СИС-шины
СИС-шина in situ
Клинический пример
- 61
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ
Если, несмотря на сблокирование всех трех имплантатов с использованием СИС-шины, не
удается достичь достаточной стабилизации, то имеется возможность фиксации шины на
кости с помощью фиксирующих «Mondeal»-винтов.
Сверление для СИС-фиксирующего винта
Введение фиксирующего винта
- 62 -
ОПЕРАЦИЯ СИНУС-ЛИФТ
СИС-шина зафиксирована в области бугорка
Нет необходимости фиксировать TefGen-мембран у. Для предотвращения
перфорирования мембраны отлично подходит инструмент Swing-Lift № 3 -
располагают закругленный рабочий конец буккально, а прямой конец
палатинально. Окно синуса можно закрыть также резорбируемой мембраной - как,
напр., Bio-Gide.
Плотное закрытие путем наложения
петлевидного шва
На панорамном рентгеновском снимке с
правой стороны четко различают
отмежеванную область аугментации, а
также фиксирующий винт в области
бугорка.
- 63 -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тренинг на фантомных моделях проходит в течение трех дней (модули).
Модуль I начинается с краткого теоретического введения (CD).
После этого демонстрируются различные техники наложения швов для верхней и нижней
челюстей с последующим тренингом. Во второй половине проводится тренинг импланта-
ции в трех отделах нижней челюсти с учетом правильной позиции сидя, положения пациен-
та и положения рук.
На фантомной модели пациента всегда проводится тренинг только трех участников: хирург.
ассистент в позиции сидя и ассистент в позиции стоя. Таким образом одновременно можно
освоить спектр задач ассистента, имеющих важнейшее значение для имплантологии.
Модуль II начинается утром с имплантации всех 7 имплантатов на нижней челюсти в соо-
тветствии с точным планом и отведенным необходимым временем (см. с. 10). Во второй
половине дня устанавливают 4
имплантата в переднем отделе на верхней челюсти и 3 имп-
лантата в боковом отделе на верхней челюсти и затем проводят правильное закрытие нало-
жением швов.
В завершение этого тренинг-модуля модели оценивают и награждают победителя дня.
Модуль III включает темы немедленной имплантации и синус-лифт. Как уже видно из соот-
ветствующих иллюстраций этой книги, тренинг-упражнения один к одному можно перене-
сти на пациента.
Участникам тренинга для модулей II и III требуется только по одной фантомной модели
верхней и нижней челюстей с десневой маской.
Разумеется, участники курса по желанию могут использовать в модулях собственную систе-
му имплантатов. Наш имплантационный симулятор совместим со всеми используемыми
системами имплантатов.
Международный центр усовершенствования по стоматологической имплантологии IFZI,
кроме многочисленных курсов, предлагает индивидуальный тренинг для стоматолога вмес-
те с его личной операционной командой.
По окончании каждого модуля выдается сертификат, состоящий из 11 пунктов профес-
сионального совершенствования.
- 64 -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Более подробную информацию о захватывающей области синус-лифта Вы найдете в
моей книге «Синус-лифт», которая вышла в издательстве «flohr verlag» (Германия) в
2004 году и переиздана на русском языке издательством « ГалДент» в 2008 году.
Данная информация о хирургическом совершенствовании на имплантационном симулято-
ре и основы хирургической имплантологии - как уже упоминалось вначале - это введение к
моей следующей книге «Классы показаний современной стоматологической имплантоло-
гии», которая готовится к печати.
Также готовится к изданию еще одна книга «Протезирование на имплантатах» в соавтор-
стве с мастером-зубным техником Бернхардом Штюлером (Bernhard Sriihler). Эта имплан-
тологическая «трилогия» - мой вклад в стоматологическую имплантологию.
- 65 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Самонарезающий имплантат
Атравматичное препарирование кости и установка системы
имплантатов SKY
Почему система имплантатов SKY фирмы «bredent» столь поразительным образом
удовлетворяет всем требованиям, которые выдвигаются к системам имплантатов?
Главная цель изобретения и разработки этой системы имплантатов, несмотря на
максимально возможное упрощение, состояла в том, чтобы еще более
усовершенствовать прогноз успеха и одновременно значительно снизить время и
стоимость лечения.
И так, в этой новой системе имплантатов воплощена общая философия современной стома-
тологической имплантологии в наиболее совершенном виде, как для хирургического, так и
ортопедического этапов.
Коническому телу имплантата придают цилиндрическую форму - запатентованная самона-
резающая двойная резьба. Только в верхушечной области имплантат сужается и переходит
в гладкое закругление.
- 66 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Обе антиротационные канавки сконструированы таким образом, чтобы при установке имп-
лантата принимать костную стружку и конденсированную кость. Поверхность имплантата
обрабатывают специальной пескоструйной техникой, придавая ей шероховатость вплоть до
высокополированного участка шейки.
Препарирование кости
Лоток со сверлами с удобным обзором (рис. 2) значительно облегчает препарирование
кости. С помощью круглых костных фрез (рис. 3) трех размеров сначала проводят подготов-
ку челюстной кости, т.е. тщательное удаление всех воспаленных тканей и сглаживание альве-
олярного гребня (наконечник с синей кодировкой 25000 оборотов). После этого использу-
ют последнюю разработку - пилотное сверло (рис. 4) с хвостовиками двух длин. Общая
длина сверления 8 мм позволяет ему одновременно функционировать на последних 2 мм
как калибровочное сверло, т.е. с помощью этого инструмента челюстную кость после 6 мм
пилотного сверления (диаметр 2,3 мм) разширяют до диаметра 3 мм с градуированными
метками.
Затем с помощью Twist-сверла (рис. 5) простым и надежным способом определяют оконча-
тельную длину имплантата, так как Twist-сверло (диаметр 2,0 мм) первично можно полнос-
тью неактивно погрузить в пилотное сверление (диаметр 2,3-3,0 мм).
- 67 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Рис. 6. Аналоги имплантатов в качестве
параллельных индикаторов in situ
Рис. 7. Керамический мостовидный
протез - через 3 месяца после
установления
Рис. 8. Препарирование ложа под
имплантат step-by-step
После этого для контроля или для определения параллельности можно использовать анало-
ги имплантатов. На панорамном рентгеновском снимке виден керамический мостовидный
протез, установленный через 3 месяца (рис. 7).
Финальные сверла с цветным кодированием, начиная с золотого (3,5), затем красный (4,0) и
черный (4,5), погружают тонкой верхушкой соответственно в предварительно
препарированные отверстия в кости, и чисто и атравматично сверлят острыми трехкрылыми
плоскостями до окончательного останова сверла (наконечник с зеленой кодировкой пони-
жение 1:20 с числом оборотов 8000-10000 грт).
Удлинитель хвостовика сверла позволяет также беспроблемно препарировать ложе под имп-
лантат в сложных случаях с сохраненными зубами.
Установка имплантата
Наша цель - достижение идеальной первичной стабильности при любой
плотности кости.
«Физиологическая » сила ввинчивания составляет от 10 до 30 Нем. Слишком большое дав-
ление может вызвать потерю имплантата вследствие рассасывания кости.
Эта цель достигается в кости с плотностью D3 и D4 (боковой отдел верхней челюсти) в ре-
зультате расхождения формы финального сверла (коническая) и тела имплантата (цилин-
дрическая) (рис. 9).
- 68 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Вследствие этого мы достигаем увеличения конденсации кости в направлении верхушки
имплантата. В результате уменьшения диаметра финального сверла на 4/10 мм дополнитель-
но к уплотнению кости в направлении верхушки происходит компрессия кости в области
имплантата (см. рис. 10). Шероховатая титановая поверхность вместе с самонарезающим
дизайном двойной резьбы оптимизируют первичную стабильность в этой относительно
мягкой кости в боковом отделе зубов верхней челюсти.
Тогда как в кости плотностью D3 препарирование завершали с помощью финального свер-
ла, соответствующего диаметру имплантата, то в кости плотностью D4 (область бугорков)
препарирование заканчивают соответственно финальным сверлом меньшего диаметра;
напр., «красное» финальное сверло 4,0 - «черный» имплантат4,5.
В переднем отделе верхней челюсти имплантат по всем правилам «зажимают» между
толстыми палатинальным и вестибулярным кортикальными слоями. Поэтому в этой облас-
ти для завершения препарирования кости, т.е. после соответствующего финального сверле-
ния, необходимо использовать кортикальное финальное сверло с двойной цветной коди-
ровкой (рис. 11).Этоспециальноесверло имеет идснтичнуюсимплантатом цилиндрическую
форму, но по диаметру на 4/10 мм меньше. Болес глубокое погружение исключается благо-
даря уплощенной верхушке сверла.
Рис. 9. Расхождение формы
финального сверла и тела
имплантата
Рис. 10. Прилегание имплантата
SKY (справа) к кости по сравнению
с традиционным цилиндрическим
имплантатом с компрессионной
резьбой
- 69 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Рис. 11. Кортикальное финальное
сверло с двойной цветной кодировкой
Рис. 12. Кортикальное финальное
сверло с тройной цветной кодировкой
Рис. 13. Динамометрический ключ с
фиксацией силы вращающего момента
и хирургический ключ
Самонарезающий имплантат в кости плотностью D1 и D2:
если при установке превышается сила ввинчивания 30 Нем, то имплантат необходимо
вывинтить до уровня гладкой шейки, после этого установить ключ на позицию «out» и
имплантат вывинчивать до тех пор, пока он останется без напряжений. Как правило, это
происходит уже на половине длины имплантата. Теперь направление ключа опять меняют
на «in» и имплантат погружают на необходимую глубину. Имплантат берет на себя функ-
цию самонарезания и нет необходимости его полного изъятия из отверстия в кости. Теперь
сила ввинчивания до последних вращений полностью без внутренних напряжений и нахо-
дится в физиологической области. Костная стружка без усилий отводится по обеим боль-
шим антиротационным канавкам.
В нижней челюсти, как правило, кортикальная кость имеет плотность D1. Здесь препариро-
вание кости завершают с помощью кортикального финишного сверла с тройной кодиров-
кой (XL) (рис 12).
Это специальное сверло также имеет цилиндрическую форму, однако диаметр меньше толь-
ко на 1,5 мм. В данном случае имплантат, как описано, можно тоже использовать в качестве
самонарсзающего, если сила ввинчивания превышает 30 Нем.
- 70 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Для контроля точной силы ввинчивания хирургический ключ можно сменить на динамоме-
трический ключ (рис. 13).
Если хирургический ключ использовать как большой ручной ключ, то полностью исключа-
ется превышение граничной величины 25-30 Нем. Это хорошая возможность тренировать
ощущение физиологического вращательного момента (рис. 14)
Рис. 14. Благодаря целенаправленному тренингу можно
выработать ощущение физиологического вращательного
момента
- 71
ДОПОЛНЕНИЕ
Особенные преимущества системы
имплантатов SKY с ортопедической
точки зрения
Проблемы, осложнения или даже неудачи в протезировании на имплантатах
отнимают много времени у пациента и стоматолога, а также дорогостоящие.
Отягощающим является и то, что во многих случаях разрушаются доверительные
отношения между врачом и пациентом. Ог этого, несомненно, страдает также
репутация практики.
Однако в большинстве случаев причина лежит нс во врачебном лечении или в дефектах из-
готовления в зуботехнической лаборатории, а в слабом месте конструкции используемых
систем имплантатов.
Наиболее часто встречаемые осложнения на ортопедическом этапе - это не потеря имплан-
тата или периимплантит, а периодические ослабления винтовой фиксации абатментов или
даже перелом винтов или стержней.
Рис. 1. Сечение соединения
абатмента «Тогх»
- 72 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Рис. 5. Воронкообразное углубление
внутреннего соединения в виде звезды
Рис. 4. Одинаковый диаметр абатментов
для всех диаметров имплантатов
Соединение абатмента
«Abutment-connection», т.е. способ соединения тела имплантата и абатмента, имеет реша-
ющее значение для продолжительного успеха ортопедической реконструкции. Поэтому для
системы имплантатов SKY в качестве крепления выбрали внутренний закругленный шести-
гранник — так называемый Тогх" — с глубиной погружения 3,5 мм.
Зазор Тогх’ по сравнению с внутренним шестигранником наполовину меньше. Наряду с
большой глубиной погружения и швейцарской прецизионностью выполнения это обозна-
чает, что винт абатмента подвержен минимальному нагрузочному стрессу благодаря безу-
пречной конструкции (рис. 1-3).
Перед окончательной установкой ортопедической работы мы рекомендуем затягивать фик-
сирующий винт с помощью ключа вращательного момента с силой 25 Нем. Таким образом
в случае протезов единичных зубов можно гарантированно исключить ослабление винто-
вой фиксации со всеми известными последствиями. С этой стороны несложно понять, что,
напр., системы имплантатов с наружным шесгигранником и глубиной погружения менее 1
мм будут иметь только историческое значение.
Кроме этого, система имплантатов SKY и все компоненты изготовлены из титана IV степе-
ни путем холодной деформации. Недостаток состоит в том, что затраты изготовления зна-
чительно выше, но зато прочность при разрыве и растяжении почти вдвое больше, чем у
обычного титана IV степени. Поэтому благодаря первоклассному соединению абатмента
опасность перелома фиксирующего винта или абатмента имплантата сводится к нулю.
— 73 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Одинаковые типы абатментов для всех
диаметров имплантатов
«Скромность украшает мастера»: это распространяется также и на количество диаметров
имплантатов. Система имплантатов SKY ограничена тремя идеальными диаметрами 3,5/4,0
и 4,5 мм. Меньшие или большие диаметры абсолютно излишние и только повышают срок
хранения имплантатов на складе. Поэтому необходимо реализовать следующее очень важ-
ное требование к современной системе имплантатов: одинаковый тип абатмента подходит
ко всем диаметрам имплантатов. Это сокращает складирование и поэтому решающим об-
разом затраты, предотвращая одновременно опасность путаницы как в зуботехнической
лаборатории, так и в практике (рис. 4).
Внутреннее воронкообразное соединение в виде «звезды» делает легкой процедуру введе-
ния или замены элементов абатмента (рис. 5).
12 позиций угловых абатментов
С помощью типов А и В угловых абатментов (15° и 25°) мы обеспечиваем 12 позиций при
протезировании коронками или мостовидными протезами. Это восхищает те только
опытных зубных техников, ибо они всегда смогут создать идеальную ориентировку для
зубов-антагонистов и желаемую параллельность абатментов, но также и хирургов, которые
могут свободно, т.е. без шаблона, установить имплантаты на челюсти в идеальной позиции,
не заботясь о проблеме параллельности. Поэтому удается еще раз сократить время операции
и также снизить травму пациента — не говоря уже о снижении стресса для хирурга.
На этом фоне становится ясно, что в системах имплантатов, где угловые абатменты допуска-
ют 6 или только 3 позиции, придется смириться с решающим недостатком как на хирурги-
ческом, так и на ортопедическом этапах.
Рис. 6. Дистанционная гильза + плоский
винт = формирователь десен
Рис. 7. Дистанционная гильза +
сферический винт = сферический
абатмент
- 74 -
ДОПОЛНЕНИЕ
Модульная система
Высшей целью разработки системы имплантатов SKY было оптимизировать прогноз успеха
при максимальном упрощении и одновременно значительно снизить общие затраты. Это
начинается уже с упаковки имплантата. Упаковка многих систем дороже, чем сам имплантат.
Система имплантатов SKY упакована только в бумагу и прозрачную пленку. Так как имплан-
товод одновременно является трансфером для оттиска, то, с одной стороны, снижается по-
купная цена имплантата, а, с другой стороны, в случаях немедленной нагрузки после
закрытия швами можно снимать оттиск.
Следующее упрощение с одновременной экономией средств - это то, что формирователь
десен идентичный дистанционной гильзе балочной системы. Таким образом, напр., после
раскрытия имплантата в беззубой нижней челюсти можно немедленно снять оттиск, а при
снятии швов установить балочную конструкцию, не проводя при этом замены формирова-
теля десен на дистанционные гильзы рабочей модели. Для промежуточных этапов протези-
рования вместо плоского винта для формирователя десен используют винт со сферической
головкой для обеспечения лучшей фиксации временного протеза с помощью аттачмена с
О-кольцом.
Чтобы достичь так называемую пассивную посадку «passiv-fitting», конический сегмент
балки рекомендуется склеить с балкой в полости рта пациента. В протезировании коронка-
ми и мостовидными протезами несущие элементы имплантата необходимо зафиксировать
временным цементом и завинтить со стороны полости рта (security-lock). Если в рекон-
струкцию необходимо включить естественные зубы, то в зависимости от ситуации рекомен-
дуется соединение замковыми креплениями или телескопами, или же постоянная фиксация
на цемент.
Благодаря этой философии и преимуществам системы имплантатов SKY мы находимся в
том счастливом положении, когда даем нашим пациентам не только гарантию заживления
имплантатов, но и 5-летнюю гарантию на ортопедическую реконструкцию.
- 75 -
ПЕРЕЧЕНЬ МАТЕРИАЛОВ
Материалы - Аппараты - Инструменты
Bio-Oss': Bio-Oss spongiosa 2 г 0,25-1 мм
Bio-Gide'PERIO
Изготовитель: Geisdich Biomaterials
BahnhofttraSe 40
CH-6110 Wohlhusen
Эксклюзивный представитель «Geisdich Pharma AG» в Украине:
ЧП «ММ Плюс»,
ул. Пасична, 36, Львов, 79038,
телефакс: + 38()32) 251-21-51,251-20-39
e-mail: klinika@Iitech.lviv.ua
www.mm-plus.com.ua
Geistlich*
Biomaterials , ,
leadi
regeneration
Grafton DBM Putty (0,5,1,0,2,5,5,0,10,0 cc)
Grafton DBM Flex (1,5 x 1,5,2,5 x 5,0,2,5 x 10,0,5,0 x 5,0 cm)
TefGen: регенеративная мембрана Tefgen-FD 25 мм x 30 мм
Изготовитель: Lifecore Biomedical, Inc. США
3515 Lyman Blvd. Chaska, MN 55318
США
Lifecore
Vicryl-Membran: Vicryl-Membran 1x2 VPM 2950
Vicryl шовный материал: Vicryl Naht DA 40 18531
Изготовитель: Ethicon
Robert-Koch-StraBe 1
22851 Norderstedt
Tel: 040/52 97-01; Fax: 040/52 97-53 79
ETH ICON
I-MaxEasy
Изготовитель: PH ARMADOR GmbH & Co. Dentalhandel KG
DaimlerstraBe 13
85521 Ottobrunn
Tel: 089/66 02 90-0; Fax: 089/66 02 99-29
Internet: www.pharmador.com
e-mail: germany@pharmador.com
Pharmador
- 76 -
ПЕРЕЧЕНЬ МАТЕРИАЛОВ
SIS: СИС синус-имплантат-стабилизатор арт. № 12-06350
Swing Lift:
1.	Swing Lift I, арт. № 18-33001
2.	Swing Lift II, арт. № 18-33002
3.	Swing Lift III, арт. № 18-33003
4.	Swing Lift IV, арт. № 18-33004
5.	Swing Lift Set, арт. № 18-33000
Safescraper: костный скребок 15° угловой, арт. № 4501
Изготовитель: Мега
Via Е. Villa, 7
1-42100 Reggio Emilia - Италия
Хирургические инструменты
Изготовитель: bredent medical
WciScnhorner Strafie 2
89250 Senden
Tel: 0 73 09/872-22; Fax: 0 73 09/872-24
bredent
medical
Bredent винты: Security-Lock-System 1,4 мм, № заказа 43007294
Изготовитель: bredent medical
WeilSenhorner StraBe 2
89250 Senden
Tel: 0 73 09/872-22; Fax: 0 73 09/872-24
SKY-Implant-Systcm
Изготовитель: bredent medical
WciRenhorner StraRe 2
89250 Senden
Tel: 0 73 09/872-22; Fax: 0 73 09/872-24
Официальный представитель компа-
нии «bredent medical» в Украине:
Фирма «КрымМедМаркет», Симфе-
рополь,
тел.: (0652) 24-85-61,24-85-62,24-80-
24,24-80-26
SKYO
IMPLANT SYSTEM
-77 -
Д-р Манфред Лянг (Manfred Lang) в своей книге поставил
цель облегчить овладение имплантологической хирургией.
Для опытных специалистов эта книга предлагает также ряд
теоретических и практических идей для того, чтобы работать
проще и успешнее. Совершенствование «наглядно» описы-
вается не только на фантоме, но базовые знания представле-
ны в короткой и четкой форме в соответствии с девизом
«Достичь оптимального результата при максимальном
щадящем отношении к пациенту».
На примере 150 впечатляющих цветных снимков и текста к
ним step-by-step объясняются план лечения, позиционирова-
ние имплантата, хирургический инструментарий, направле-
ние разреза, техника наложения швов, фантом-навигация,
трехмерное направление взгляда, заканчивая установкой им-
плантата. Курс совершенствования для опытных специалис-
тов включаеттемы немедленной имплантации и синус-лифт.
В заключение автор делится секретами своих личных «трю-
ков», которые легко можно применить в практике.
В этой книге на примере многочисленных сравнений тре-
нинга на фантоме и клинической операционной ситуации
показано, как можно достоверно симулировать отдельные
хирургические этапы.