Текст
                    В.А. ЕпифановУЧЕБНИКИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

В.А. ЕпифановВОСтНОВИТЕЛЬНАЯ
МЕДИЦИНАУЧЕБНИКМинистерство образования и науки РФРекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов
учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»
по дисциплине «Восстановительная медицина»Регистрационный номер рецензии 254 от 23 июля 2010 года
ФГУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2012
УДК 615.8(075,8)
ББК 53.5я73-1
Е67Авторский коллектив: сотрудники кафедры восстановите;іьной медици¬
ны лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико¬
стоматологический университет»; Епифанов Л. В. — заведующий кафедрой, акад.
РАМТН, д-р мед. наук, проф.; Епифанов ВА. — д-р мед. наук, проф., засл. деятель
науки РФ, акад. РАМТН и FIMM International Academy of Manual Therapy; Бауки-
на И.A. — доц., канд. мед. наук; Байтукалов А.А. — доц., канд. мед. наук; Глазко-
ва И.И. — доп., канд. мед. наук; Кудряшов А.В. — ассист.Рецензенты: д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой восстановительной медици¬
ны ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова», акад. РАМН А.Н. Разумов: д-р мед. наук, проф. кафедры вос¬
становительной медицины и курортологии ФГУ «Учебно-научного медицинского
центра** Управления делами Президента РФ И.Н. Макарова.Епифанов, В. А.Е67 Восстановительная медицина ; учеб. / В. А. Епифанов. — М. :
ГЭОТАР-Мсдиа, 2012. - 304 с. : ил.ISBN 978-5-9704-1949-6В учебнике изложены основы восстановительной медицины как само¬
стоятельного направлення медицинской науки и практики. Предстаачены
основные понятия и термины, применяемые в восстановительной медици-
ие, сведения о современных се средствах; представлены механизмы ачияния
каждого из них в норме и в условиях патологии. Подробно освещены ме¬
тоды диагностики и исследований функционального состояния организма,
основанные на данных спортивной антропологии, биомеханики, физиологии
и клинических наблюдений. Рассмотрено влияние оздоровительной физиче¬
ской культуры на организм человека.Издание предназначено студентам медицинских вузов, слушателям фа¬
культетов последиіьюмного образования. Учебник может быть полезен мо¬
лодым врачам, а также аспирантам и ординаторам.УДК 615.8(075.8)
ББК 53.5я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская груша «ГЭОТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде насти
или и,елого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».© Епифанов В.А, 2012© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,ISBN 978-5-9704-1949-6 офоршіение, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений 6Предисловие 8Часть Т. ОБЩАЯ ЧАСТЬ 11Глава I. Теорет№1бские и организационные основы
иосстановительной медицины {А.В. Епифанов) 131.1. Предмет, задачи и основные направления восстановительной
медицины 131.2. Здоровый образ жиуни 191.3. Медицинская реабилитация 33Вопросы для самоконтроля 44Глава 2. Методы исследований, применяемые во врачебномконтроле за занимающимися оздоровительной физкультурой{Л.В. Кудряшов, В.Л, Епифанов) 452.1. Исследование физического развития 462.2. Исследование опорно-двигательного аппарата 502.3. Функциональные пробы 602.4. Врачебное заключение 73Вопросы для самоконтроля 75Часть II. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
ИОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 77Глава 3. Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки,I рсн ировочных занятий и соревнований {В.А. Епифанов,Л, И. Кудряшов) 793.1. Показания и противопоказания к назначению
оздоровительной физической тренировки 793.2. Влияние оздоровительной физической культурына организм человека 803.3. Физические тренировки здоровых людей 853.4. Дозирование физической нагрузки в оздоровительнойфсиировке 87Вопросы для самоконтроля 89Глава 4. Возрастно-половые особенности оздоровительнойфизической тренировки 904.1. Оздоровительная физическая тренировка детей и подростков
{А.Н. Епифанов, В.А. Епифанов) 90
Оглавление4.2. Оздоровительная физическая тренировка женщин{И.И. Глазкова) 944.3. Оздоровительная физическая тренировка людей среднегои старшего возраста {Л.В. Епифанов, В.А. Епифанов) 99Вопросы для самоконтроля 107Часть III. КОРРИГИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 109Глава 5. Лечебная физи^геская культура {В.А. Епифанов) 1115.1. Общая характеристика метода ЛФК 1115.2. Клинико-физиологическое обоснование и механизмы
лечебного применения физических упражнений 1155.3. Средства ЛФК 1215.4. Формы применения ЛФК 1365.5. Аутогенная тренировка 1415.6. Эрготерапия (трудотерапия) 1435.7. Двигательный режим 148Вопросы для самоконтроля 150Глава 6. Физиотерапия {И.И. Глазкова) 1526.1. Предмет физиотерапии 1526.2. Механизм действия естественных и преформированных
физических факторов на организм человека 1526.3. Классификация лечебных физических факторов 1536.4. Основные методики физиотерапрти 1546.5. Общие принципы применения лечебных физических
факторов 1556.6. Совместимость различных физиотерапевтическихпроцедур 1566.7. Противопоказания для назначения физиотерапии 157Вопросы для самоконтроля 158Глава 7. Массаж {В.А. Епифанов, И.Л. Баукина) 1597.1. Лечебный (классический) массаж 1597.2. Сегментарно-рефлекторный массаж 1797.3. Точечный и линейный массаж 1837.4. Соединительнотканный массаж 1917.5. Периостальный массаж 1927.6. Косметический массаж 1937.7. Спортивный массаж 1957.8. Аппаратный массаж 1977.9. Самомассаж 198Вопросы для самоконтроля 199
ОглавлениеI'лава 8, Медицинская реабилитация при заболеванияхmi утренних органов 201К. 1. Медицинская реабилитация при заболеваниях сердечно¬
сосудистой системы {И,А. Баукина) 2018.2. Медицинская реабилитация при заболеваниях органов
дыхания {И.И. Глазкова) 2148.3. Восстановительная терапия при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта и нарушениях обмена веществ{А.А. Байтукалов) 234Вопросы для самоконтроля 260Глава 9. Медицинская реабилитация в неврологии
(R.A. Епифанов) 2639.1. Саногенетические механизмы цри патологии нервной
системы 2639.2. Средства реабилитации в комплексном лечении больныхс заболеваниями и повреждениями нервной системы 270Вопросы для самоконтроля 279Глава 10. Медицинская реабилитация в травматологии{Л.В. Епифанов) 28010.1. Травматическая болезнь 28010.2. Организация восстановительного лечения при травмах 28210.3. Средства физической реабилитации в комплексномлечении повреждений опорно-двигательного аппарата 283Вопросы для самоконтроля 289Рекомендуемая литература 290Предметный указатель 293
список СОКРАЩЕНИЙАГ — артериальная гипер^гснзия
АД — артчіриальное давление
AT — аутогенная тренировка
БАТ — биологически активная точка
БМ — безжировая масса (тела)БОС — биологическая обратная связьВЛГД — волевая ликвидация глубокого дыхания (метод К.П. Бутейко)ВПН — врачебно-педагогическое наблюдениеВФД — врачебно-физкультурный диспансерДО — дыхательный объемЖЕЛ — жизненная емкость легкихЖКТ — желудочно-кишечный трактИБС — ишемическая болезнь сердцаИГСТ — индекс гарвардского степ-тестаИМТ — индекс массы телаКПР — комната психологической разгрузкиЛ Г — лечебная 1'им насти каЛФК — лечебная физкультураМДБ — мультидисциплинарная бригадаМЕТ — метаболическая единицаММТ — мануальное мышечное тестированиеМОД — минутный объем дыханияМОК — минутный объем кровиМОС — максимальная объемная скорость (вдоха и выдоха)МП К — максимальное потребление кислорода
МПС — максимальная произвольная сила (мышц)Н^Т — низкочастотная (магнитотерапия)ОДА — опорно-двигательный аппарат
ОФВ^ — объем форсированного вьщоха за І с
ОФК — оздоровительная физкультура
ОЦТ — общий центр тяжести
ПДС — позвоночный двигательный сегмент
ПИР — постизометрическая реакция
СВЧ — сверхвысокочастотная (терапия)СМ — спортивная медицинаСМТ — синусоидальный модулированный токССЗ — сердечно-сосудистые заболеванияСУФ средневолновое ультрафиолетовое (облучение)
Список сокращенийГП — триггерный пунктТТ — трудовая терапия (эрготерапия)У ГГ — утренняя гигиеническая гимнастикаУО — ударный объемУТС — учебно-тренировочные сборыУФО — ультрафиолетовое облучениеУФС ~ уровень физического состоянияФБ — функциональный блокФВО — функция внешнего дыханияФК — функциональный классФР — физическая работоспособностьХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легкихХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легкихЦНС — центральная нервная системаЧД — частота дыханияЧСС — частота сердечных сокращений
ПРЕДИСЛОВИЕВосстановительная медицина как самостоятельное научное направ¬
ление сформировалась в России сравнительно недавно — в середине
90-х годов прошлого столетия. Точкой отсчета в этом процессе может
считаться 1993 г., когда на факультете последипломного образования
врачей в ММА им. И.М. Сеченова бьта образована первая в России
кафедра восстановительной медицины.В процессе развития восстановительной медицины как отрасли
медицины, постепенно, исходя из запросов практического здраво¬
охранения и потребности в интеграции различных оздоровительно¬
реабилитационных технологий, сфера компетенции этого нового на¬
правления была расширена: от восстановления здоровья у здорового
человека до восстановления важнейших функций организма на всех
этапах профилактики и медицинской реабилитации.Проблема охраны здоровья в Российской Федерации рассматрива¬
лась с позиций ее безусловной актуальности как фактора националь¬
ной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохране¬
ния. Особенно острой потребность в формировании самостоятельного
профилактического направления в виде восстановительной медииины
стала в России на фоне критически низкого уровня состояния попу¬
ляционного здоровья и еще более обнажилась в связи с разразившим¬
ся демографическим кризисом, наряду с прогрессирующей нехваткой
сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества меди¬
цинской помощи все увеличивающемуся количеству больньгіс людей и
инвалидов. Немаловажное значение при этом имели такие факторы,
как направленность существующих правовых, экономических, соци¬
альных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение
больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение бо¬
лезни; отсутствие цельной инфраструктуры оздоровительных и про¬
филактических медицинских организаций, системы подготовки соот¬
ветствующих специалистов.Вполне очевидно, что восстановительная медицина как самосто¬
ятельное направление медицинской науки и практического здраво¬
охранения возникла не на пустом месте. Корни восстановительной
медицины уходят в богатые, испытанные временем традиции про¬
филактики и отечественного здравоохранения, особенно в части ле¬
чебной физ1^льтуры, физиотерапии, массажа, мануальной терапии,
курортологии и системы восстановительного лечения (И.м. Сеченов,Н.А. Семашко, В.А. Александров, Г.М. Данишевский, Е.И. Чазов,
1 Іредисловиеи.в. Давыдовский, И.А. Кассирский, НА. Амосов, В.М. Доброволь¬
ский, А.И. Журамева, А.В. Чоговадзе, Г.Н. Пономаренко, Ф.А. Хаби-
[>()», В. П. Веселовский, А.Н. Разумов и многие друїме).Значительный вклад в становление и развитие восстановительной
медицины внесли успехи физиологии, биохимрш, иммунологии, био¬
механики, других смежных и точных наук в исследовании закономер¬
ностей сохранения и восстановления здоровья, изучении процессов
;|даптации и естественного старения организма, в разработке совер¬
шенных способов преморбидной диагностики и коррекции функцио¬
нального состояния человека. Концепция восстановительной меди¬
цины плодотворно развивается благодаря работам различных нау^іньтх
школ, руководимых академиками В.П. Казначеевым, К.В. Судаковым,1І.Ф. Измеровым, В.А. Пономаренко, М.А, Пальцевым, Ю.П. Ли¬
сицыным, И.Н. Денисовым, В.А. Тугельяном, НА. Агаджаняном,
1М'. Огановым, А.Н, Разумовым, В.М. Боголюбовым, В.Н. Мошко-
пмм и другими видными российскими учеными, чьи труды посвя¬
щен Ь[ различным аспектам биоадалтивного формирования, активного
і'охранения, восстановления и укрепления здоровья человека.Н решении коллегии Минздрава России от 20.03.2002 г. значатся
мероприятия по совершенствованию номенклатуры врачебных спе-
ниіїльиостей. В последние годы номенклатура подверглась излишней
дсгіиіизации, в результате чего появились специальности очень узкого
нро(|)иля. В то же время базовой подготовке по интегративным про¬
граммам, рассматривающим организм человека как единое целое, с
иочиций теории адаптации и функциональных систем, в обучении сту-
ЛСІПОВ и врачей-лечебников уделяется недостаточно внимания. Имен¬
но поэтому в последние годы все больше ошушается необходимость
II интеграции медицинских знаний для осуществления комплексной
нро([)илактики и медицинской реабилитации.Восстановительная медицина, фундаментальной основой которой
чилчются теория стресса и адаптации, представления о неспетщфиче-
еких механизмах резистентности и реактивности организма, дает воз¬
можность такой интеграции. И в первую очередь это касается, на наш
ни ляд, специалистов по физио'герапии, рефлексотерапии, мануальной
1'сраиии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, работающих
и 0СП01ИЮМ именно в системе оздоровления и медицинской реабили-
итии, т.е. восстановительной медицины.Для успешного изучения этой науки, наряду с мастерством препо-
диміиіия и адекватной материально-технической базой учебного про¬
цесса, необходимо наличие современных учебников. В связи с этим
кнфсдріиіьньши коллективами медицинских вузов в последние годы
было пересмотрено содержание изучаемого учебного материала. В на¬
10 Предисловиестоящем учебнике принят традиционный для отечественного здраво¬
охранения дедуктивный подход к изложению механизмов лечебного
действия и принципов клинического применения средств восстано¬
вительной медицины.Изложены основы восстановительной медицины, представлены
принципы медицинской и физической реабилитации. Освещены зада¬
чи и содержание восстановительной медицины, влияние на организм
различных средств медицинской реабилитации (лечебной физической
культуры, физических факторов, массажа, активного двигательного
режима). В учебник включены современные методы восстановитель¬
ного лечения пациентов с заболеваниями нервной системы, органов
дыхания и сердечно-сосудистой системы, повреждениями и заболева¬
ниями опорно-двигательного аппарата.Включены вопросы оздоровительной физкультуры и спорта для
здоровых людей.На страницах учебника представлены материалы, полу^юнные в
ходе научных исследований, проводимых коллективом кафедры вос¬
становительной медицины лсчеб}юго факультета Московского го¬
сударственного мсдико-стоматологического университета, а также
большой клинический опыт работы с больными и инвалидами, стра¬
дающими различными заболеваниями и посттравматическими дефек¬
тами. В учебнике нашли свое отражение также новые технологии,
разработанные ведущими отечественными и зарубежными авторами в
области восстановительного лечения и профилактики заболеваний.Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМТН, FIMMВ.А. Епифанов
ЧАСТЬ
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ
И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ1.1. Предмет, задачи и основные направления
восстановительной медициныПонятие восстановительная медицина включает систему знаний
и практической деятельности, целенаправленных на восстановление
функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья
и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздей-
с'пшя факторов среды и деятельности или болезни (на этапе выздо¬
ровления или ремиссии), путем применения преимущественно неме¬
дикаментозных методов.Отличительной сс особенностью является профилактическая на¬
ира іутенность, реализуемая путем решения проблем, связанных с по-
иьпиением адаптивных возможностей человека в целях восстановления
и укрсшіения здоровья, повышения профессиональной надежности и
долголетия на основе преимущественного применения природных и
искусственных физюіеских факторов, физических упражнений, эле-
мен'юв мануальной терапии, различных видов массажа и факторов
і ріїдиционной терапии.Социальное значение данной специальности состоит в реализации
ноною направления в медицине, ориентированного на создание си-
с'іемьі лечения и восстановления здоровья человека в виде комплекс¬
ный лечебно-профилактических и медико-социальных мероприятий,
1»0сспечивающих поддержание оптимальной работоспособности и ка-
чсс'гна жизни. Указанный эффект, по данным некоторых авторов, до¬
сі и гается благодаря формированию системы контроля и управления
состоянием функциональных резервов человека на всех этапах лече¬
ния, профилактики и медицинской реабилитации.Основные задачи восстановительной медицины• Разработка теории и организационно-методических принципов
восстановительной медицины как нового направления в про¬
14 Глава 1филактической медицине, ориентированного на формирование
системы охраны здоровья человека, профилактику заболеваний и
медицинскую реабилитацию.• Разработка и внедрение в практику здравоохранения современ¬
ных методов интегральной и посистемной оценки функциональ¬
ных резервов человека (включая экспресс-методики) как основы
разработки индивидуальных оздоровительно-реабилитационных
программ и анализа их эффективности.• Изучение механизмов влияния и разработка способов восстанав¬
ливающею воздействия физических факторов и средств традици¬
онной медицины на адаптивную саморегуляцию ф>и[кций в целях
создания новых системно-аналитических, информационных и
корригирующих технологий оздоровительно-реабилитационной
помощи.• Улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов пу¬
тем предоставления им условий и применения реабилитацион¬
ных технологий для реализации имеющегося (остаточного) по¬
тенциала здоровья.В системе практического здравоохранения восстановительная ме¬
дицина является видом специализированной медицинской помощи и
включает:— оценку функциональных резервов (адаптивных возможностей)
организма;— разработку и реализацию индивидуальных программ оздоров¬
ления или медицинской реабилитации на основе комплексного
применения медикаментозной терапии и немедикаментозных
технологий — физиотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК),
массажа, лечебного и профилактического питания, мануаль¬
ной и рефлексотерапии, психотерапии и других технологий
традиционной медицины.Струкі^рно восстановительная медицина как раздел медицины
объединяет 2 основных направления здравоохранения.Первое направление — сохранение здоровья здоровых или практи¬
чески здоровых людей, а также BOccTaHOBJiCHHe здоровья лиц с функ¬
циональными нарушениями или предболезненными расстройствами,
развившимися в результате неблагоприятного действия факторов сре¬
ды и вследствие деятельносш человека.Меняются ценности жизни; в современном обществе на первое
место выходят здоровье, качество и продолжительность жизни. Все
это определяется биологической составляющей социальной значимо¬
сти личности.
Іпоретические и организационные основы восстановительной... 15Здоровье — сложная биосоциальная категория, рассматриваемая
мс только как отсутствие болезней, но и как благополучие граждан в
гармонии с окружающей физ№іеской, социальной, экономической и
культурной средой.Здоровье индивида — это динамическое состояние (процесс) со¬
хранения и развития его биологических, физиологических и психиче¬
ских функций, оптимальной трудоспособности и социальной актив-
IIости при максимальной продолжительности активной жизни.Здоровье популяции — процесс социально-исторического разви¬
тия психосоциальной и биологической жизнеспособности населения,
ііроживаюіцего на определенной территории, в ряде поколений, по-
иытенис его трудоспособности и производительности коллективного
і руда, роста экономического благосостояния. Мотивация к формиро-
ианию потребности в здоровье ~ побуждение индивидуумов к дей-
С І ПИЯМ, направленным на укрепление, сохранение и восстановление
здоровья, профилактику заболеваний и других нарушений здоровья.Качество жизни — категория, включающая в себя сочетание усло¬
вий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь
фи тческого, психического и социального благополучия и самореа¬
лизации.Из многих предложенных на сегодняшний день моделей самой
mu формативной оказалась модель здоровья, характеризующаяся энер¬
гетическим потенциалом системы, в основу которой положены фун¬
даментальные работы В.И. Вернадского и О. Бауэра. Использование
данной модели позволило описать целый ряд новых феноменов здо¬
ровья, не определяемых при применении других методов диагности¬
ки. Наиболее важным из них является феномен, описанный К. Ку¬
пером, — «безопасный уровень здоровья». Это позволило поставить
решение задач первичной профилактики неинфекционных заболева¬
ний на строго научную основу, так как цель любых оздоровительных
мероприятий — достижение такого уровня здоровья, при котором не
формируются ни эндогенные факторы риска, ни патология. По дан¬
ным К. Купера, лица, имеющие «безопасный уровень здоровья», во¬
обще ничем не болеют, имеют высокую сопротивляемость аденови¬
русной инфекции, способны к напряженной жизнедеятельности; эти
люди на 20% меньше подвержены риску возникновения онкологиче¬
ских заболеваний.Ра ц[ичают здоровье населения и здоровье индивидуума.Здоровье населения рассматривается как понятие статистическое;
оно достаточно полно характеризуется комплексом демографических
ішкпза гелей — рождаемостью, смертностью, детской смертностью,
уровнем физического развития, заболеваемостью, средней продол¬
16 Глава 1жительностью жизни, а также данными специальных социально¬
биологических исследований. При этом учитывается, что демофафи-
ческие показатели находятся в определенной зависимости от условий
существования исследуемых коллективов; характера окружающей сре¬
ды, условий труда, его интенсивности, продолжительности рабочего
дня, саиитариого состояния территории, а также от уровня развития
здравоохранения.Понятие «здоровье индивидуума» не является точно детермини¬
рованным, что связано с большой широтой индивидуальных колеба¬
ний важнейших показателей жизнедеятельности организма, а также
многообразием факторов, влияющих на здоровье человека.Хотя здоровье представляет собой состояние, противоположное бо¬
лезни, оно не имеет четких границ, так как существуют различные пе¬
реходные состояния. Здоровье не исключает наличия в организме еще
не проявившегося болезнетворного начала или субъективных колеба¬
ний в самочувствии человека. В связи с этим возникло понятие прак¬
тически здоровый человек — когда наблюдающиеся в организме откло¬
нения от нормы не сказываются на самочувствии и не отражаются на
работоспособности. Вместе с тем отсутствие объективных проявлений
нарушения здоровья еще не указывает на отсутствие болезнетворно¬
го состояния, так как перенапряжение защитно-приспособительных
механизмов, само по себе не нарушая здоровье, может привести к
возникновению болезни при воздействии на организм чрезвычайных
раздражителей.Расстройство адаптации организма к постоянно меняющимся
условиям внешней среды является переходным состоянием между здо¬
ровьем и болезнью.Таким образом, здоровье индивидуума можно определить как есте¬
ственное состояние организма, характеризующееся его полной урав¬
новешенностью с биосферой и отсутствием каких-либо выраженных
болезненных изменений.организация охраны здоровья отдельных лиц и коллектива людей
должна основываться на профилактике, в частности на повышении
защитных свойств организма человека, на укреплении наследствен¬
ной устойчивости к воздействию неблагоприятных факторов, а также
на создании условий, предупреждающих возможность контакта чело¬
века с разлигчными патогенными раздражителями. Среди профилакти¬
ческих мероприятий одно из главных мест занимают охрана окружаю¬
щей среды и двигательная активность человека.Восстановительная технология управления индивидуальным здо¬
ровьем предусматривает:— характеристику управляемого объекта {диагностика здоровья);
Теоретические и организационные основы восстановительной... 17- составление программы управления (оздоровления) и ее реа¬
лизацию;- оценку адекватности и эффективности (обратная связь).Основное значение и место диагностики индивидуального здоро¬
вья в системе восстановительной медицины можно определить сле¬
дующим образом:- корректная оценка здоровья больших фунп населения, вклю¬
чая детей;- оперативное разделение обследуемых на 3 основные группы:а) практически здоровые; б) лица с функциональным наруше¬
нием здоровья; в) больные;- получение опорных признаков для составления индивидуаль¬
ных комплексных программ по коррекции выявленных нару¬
шений здоровья;- объективная оценка эффективности реабилитационно-восста-
новительньпі профамм;- осуществление мониторинга здоровья населения.Известно, что диагностика восстановительной медицины принци-ииіьіьно отличается от нозологической диагностики, используемой в
градиционной медицине. Она имеет своей целью не постановку диа¬
теза заболевания, а определение риска его развития путем оценки
илатационных возможностей человека (рис. 1.1).Диагностику здоровья необходимо проводить во взаимосвязи с
основными определяющими здоровье факторами. Согласно современ¬
ным представлениям они распределяются следующим образом:- условия и образ жизни — 50-55%;- состояние окружающей среды — 20—25%;- генетические факторы — 15—20%;“ деятельность учреждений здравоохранения — 10—15%.Таким образом, условия и образ жизни, качество окружающей сре¬
ды трают доминирующую роль в состоянии здоровья человека.Работа специалистов организуется в центрах (отделениях) восста-
моиительной медицины, реабилитационных и оздоровительных цен-
грах, санаториях и профилакториях.Второе направление представляет медицинская реабилитация боль¬
ных и инвалидов. Отличительная особенность данного контингента —
МШІИЧИЄ соматических заболеваний и (или) необратимых морфологи¬
ческих изменений в органах и тканях.Восстановительные технологии направлены не только на специфи¬
ческое долечивание бодь»ы%-1Ю и itai - увеличение фуБ|кцйошлшБа:- компенсацию н‘йруіЬе«ийх^^ф:^і™
18Глава 1Рис. 1.1. Принципиальная разница между диагностическими технология¬
ми традиционной и восстановительной медицины (но А.А. Соколову)— вторичную профилактику заболеваний и их осложнений;— восстановление сниженных трудовых ресурсов или возвраще¬
ние ограниченной работоспособности на фоне парциальной
недостаточности здоровья.Работа специалистов осуществляется в центрах (отделениях) вос¬
становительного лечения, реабилитационных (физиотерапевтических)
Гооретические и организационные основы восстановительной... 19отделениях медицинских учреждений (поликлиника, стационар) и
учреждений для санаторно-курортного долечивания.Выделяют диагностические и корриіирующие направления техно¬
логий восстановительной медицины.Корригирующие технологии включают в себя обширный арсенал
лечебно-оздоровительных методов: природные и преформированные
(|)изические факторы, рационы питания, фито-, арома-, фармтера-
пию, мануальную, рефлексо-, психотерапию и многие другие. Веду¬
щими среди корригирующих технологий являются оздоровление и
лечение движением. Іііироко известные методики ЛФК позволяют
добиться как локального воздействия на патолог№іеский процесс на
разных этапах реабилитации (стационар—полик-іиника—диспансер—
реабилитационный центр—санаторий), так и общего оздоровления (за
СЧС1- воздействия на механизмы адаптации), что в комплексе с другими
лечебно-оздоровительными методиками позволяет получить длитель¬
ную и стойкую ремиссию заболевания, добиться профессиональной и
с()Циальной реабилитации.1.2. Здоровый образ жизниЗдоровье — одна из главных ценностей для любого человека на
ІСМЛЄ, но у людей западной и восточной культуры разное отношение
к самому понятию «здоровье».Для западной культуры здоровье — средство достижения конкрет¬
ных целей, для восточной — способ слияния с миром, путь к единству
и іармонии. По мере развития иіщустриальной цивилизации человек
слабел физически. О спорте, его спасительной способности возвра¬
щать здоровье и молодость европейцы (Германия, Англия, Франция,
Испания и др.) вспомнили совсем недавно. В то же время у восточ¬
ного человека (Китай, Япония, Корея и др.) любовь к самому себе ~
»к* защитная реакция от агрессии мира, а проявление любви к миру,
мастью которого он себя считает. Его тренировки направлены не на
наращивание килограммов и преодолеваемых километров, а на слия-
иие с миром. Критерий для него — не объем механической работы, а
ридосгь, полученная от занятий.Оптимальная модель, очевидно, в соединении противоположно-
C'1'сй, в объединении разных элементов на всех уровнях:— на философском — осуществление желаний и отказ от них,
стремление покорить мир и слиться с ним, потребность до¬
ставлять радость себе и готовность радовать других;- па методологическом — соединение гармонии и эффектив¬
ности;
20 Глава 1— на физическом — сочетание телесных радостей и работы, на¬
пряжения и расслабления.В настоящее время состояние здоровья приобретает новое значе¬
ние; оно рассматривается как отражение культуры человека, а также
его статуса. Необходимо отметить, что понятие здоровья включает в
себя не просто отсутствие физических недостатков или болезней, но
высокий физический и психический потенциал.Для достижения состояния здоровья или его поддержания необхо¬
димо формирование у каждого человека культуры здоровья, которая
подразумевает теоретические знания о факторах, благоприятствующих
здоровью, а также грамотное применение принципов оздоровления в
повседневной жизни. Культура здоровья, наиример, пожилого челове¬
ка напрямую отражается на его образе жизни. Именно здоровый образ
жизни является основой формирования здоровья.Формирование культуры здоровьяФакторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование
культуры здоровья у лиц разных возрастных групп:— социальные и культурные', среди лиц интеллектуальных профес¬
сий в 2 раза больше тех, кто занимается оздоровительной физ¬
культурой или имеет другую физическую нагрузку в свободное
время, чем среди неквалифицированных рабочих или эконо¬
мически неактивных людей (возраст — старше 40—45 лет). Без¬
работные мужчины и в некоторой степени женщины (пенсио¬
неры) ведут, как правило, менее подвижный образ жизни, чем
работающие пенсионеры;— педагогические, педагогическое влияние накладывается на об¬
раз «культуры здоровья», уже сформированный культурной и
социальной средой. Известно, что эффективное образование
в области культуры здоровья может привести к изменению
образа мыслей, правильной оценке и переоценке негативных
жизненных ценностей, появлению необходимых навыков и в
результате сформировать или изменить не только поведение,
но и стиль жизни в целом, в настоящее время педагогический
фактор усиливается влиянием средств массовой информации
(телевидение, радио, интернет и др.);— медико-физиологические; к этим факторам относятся уже суще¬
ствующие, в частности у пожилых людей, режим двигательной
активности, режим дня, оздоровительные мероприятия, орга¬
низация физического воспитания, средства и методы воспи¬
тания, т.е. опьгг человека в области культуры здоровья и его
привычки.
Гроретические и организационные основы восаановительной...21Отличия оздоровления от лечебных мероприятийВажно подчеркнуть, что оздоровление направлено именно на пре-
д()[ вращение заболеваний, тогда как современная медицина все еще
ориентирована на терапевтическую тактику.Лечение (терапия) — это комплекс мероприятий, направленных на
иосстановление уже утерянного здоровья, ^ли лечение есть восста-
мошіение утраченной целостности, то оздоровление следует рассма-
гривать как систематическое обеспечение этой целостности. Человек
нуждается в лечении в случае, когда произошел срыв адаптации.Оздоровительные меіподики направлены на увеличение адаптацион¬
ных резервов организма и тем самым отменяют необходимость в ле¬
чебных мероприятиях либо снижают вероятность потребности в них.Оздоровление как образ жизниСтановится очевидным, что оздоровление лиц разного возраста
иозможно только благодаря изменению образа жизни.Целью здорового образа жизни, по определению Всемирной орга¬
низации здравоохранения (ВОЗ), является уменьшение риска разви-
гия серьезных заболеваний или преждевременной смерти.Основные факторы образа жизни, влияющие на здоровье человека,
представлены на рис. 1.2.ЛРациональный
режимПсихологическиймикроклиматсемьиПрофилактикаСПИДаПрофилактика
алкоголизма
и наркоманииПолноценное
правильное питаниеГигиеническиеусловияVПрофилактика куренияГДвигательнаяактивностьАктивныйотдыхПрогулки
на свежем
воздухеПрофилактикастрессаКнс. 1.2. Основные факторы здорового образа жизни, влияющие на здо-
p»iu>c человека (по А.Н. Разумову)
22Глава 1Среди них:— физическая активность — no данным ВОЗ, физическая актив¬
ность способствует физическому, психическому и социа^іьному
здоровью и улучшает качество жизни пожилого человека. Фи¬
зическую активность следует рассматривать как непременный
элемент профилактики хронических болезней, а также основу
здорового образа жизни;— питание — в настоящее время доказана связь пищевых факто¬
ров (особенно низкого потребления фруктов и овощей) с раз¬
витием сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний;— вредные привьпіки — за счет прекращения курения, пересмо¬
тра рациона питания и увеличения уровня физической актив¬
ности можно предупредить, например, не менее 75% случаев
ишемической болезни сердца (ИБС);— стресс — исследования показывают, что стресс связан с боль¬
шой склонностью к ИБС, гипертоническому состоянию и др.
(схема 1.1).Среди факторов здорового образа жизни трудно выделить главные
и второстепенные, так как только в коміиіексе они могут производитьНеблагоприятные факторы
жизнедеятельностиНапряжение биорегуляторных механизмов
и функциональных систем организмаКумулятивныеэффектыСнижение функциональных резервов;
появление слабьіх звеньев функциональной системности, обусловленных генотипом,
индивидуальными психофизиологическими
и нейрогуморальными особенностями регуляции организмаНейрогуморальнаядизрегуляция1Обменныенарушения1НарушенияиммунитетаПсиховегетативныйсиндромНарушениясосудистоготонуса,гемореологии,гемостазаСхема 1.1, Возникновение нарушений здоровья при стрессорных воздей¬
ствиях (по Л.Н. Разулїову, В.И. Покровскому)
Теоретические и организационные основы восстановительной... 23желаемый оздоровительный эффект, формировать и развивать здоро-
jibe человека. Тем не менее нельзя не выделить такой фактор, как дви¬
гательная активность человека, его привычный двигательный режим,
от особенностей которого в значительной степени зависит здоровье, а
именно уровень и гармония физического развития, функциональное
состояние организма, и по особенностям которого можно судить о
морально-волевых и мотивационных установках.Физкультура и спорт эффективно способствуют формированию
уюрового образа жизни, включающего и выполнение правил личной
( Игиены, и режим двигательной активности, и организацию раиио-
иіїльного питания, и отказ от всякого рода вредных привычек. Сред¬
ства физической культуры усиливают компенсаторные возможности
организма, повышают его сопротивляемость. Они хорошо известны:
оздоровительный бег, физические упражнения, лыжные и велосипед¬
ные прогулки, плавание, туристские походы. Однако следует знать,
410 эти средства обладают высокой степенью воздействия на орга¬
низм, и именно интенсивность их влияния требует индивидуально¬
го выбора и дозирования нагрузки при оздоровительных занятиях, а
1ПКЖС контроля над этим воздействием, чтобы нагрузка не превысила
возможности человека и не нанесла таким образом ущерба его здоро-
иыо. Особенно это важно, когда речь идет о немолодом и не слишком
здоровом человеке.Общеизвестно, что физрргеские упражнения сохраняют подвиж¬
ность человека и продлевают жизнь. Как только человек перестает
иссти активный образ жизни, его начинают преследовать болезни.
Люди слишком часто легко мирятся с тем, что активность, как физи-
■iLXKan, гак и умственная, неизбежно снижается с годами. И молодые,
и пожилые проявляют равііодушис к физической активности, больше
м(^[агаясь на медикаментозные средства оздоровления, которые по-
мо!ают создать ошуш^ение благополучия.Медицина рассматривает физическую активность прежде всего как
средство реабилитации организма после перенесенной болезни (на¬
пример, после инсульта, инфаркта). Вместе с тем мало внимания уде¬
ляется использованию оздоровительной физкультуры для сохранения
|)иботоспособности организма и предупреждения инвалидности. Это
1'см более удивительно, что причину большинства болезней в разном
возрасте следует прежде всего искать в малоподвижности. Можно
уй’і’и на пенсию и оставить службу, но нельзя прекращать вести ак-
1ИІПП.1Й образ жизни, работу, которая поможет поддержать физиче¬
скую форму. Беда в том, что образ жизни в современном обществе
стал нездоровым, и люди в основном полагаются исключительно на
'«■схнические приспособления, «экономящие труд», которые, в свою
24 Глава 1очередь, лишают их физической активности. Вот почему основную
причину высокой смертности следует искать в неправильном образе
жизни. Когда же, спохватившись, человек хочет что-то предпринять,
стремясь изменить образ жизни, он не знает, с чего начать.Физические упражнения необходимы для развития и нормального
функционирования организма в течение всей жизни. Влияние двига¬
тельной активности на лиц любого возраста многообразно.Поддерживать высокую физическую подготовленность помогут ре¬
гулярно выполняемые 3 основных вида упражнений;а) аэробные — для развития выносливости, совершенствования
работы сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;б) на гибкость — для сохранения и поддержания правильной
осанки и подвижности;в) силовые — для развития отдельных мышечных групп; они по¬
могут выполнять повседневную работу, избежать травматизма
и переутомления..В повседневной жизни человеку необходимы хорошая выносли¬
вость и гибкость, к силовым показателям іребования не столь высо¬
ки. Упражнения на выносливость и гибкость обычно способствуют и
развитию силы большинства мышечных групп (за исключением мыши
спины и живота, для укрепления которых необходимы дополнитель¬
ные специальные упражнения). Количество и подбор видов упраж¬
нений, необходимых для достижения высокого уровня физической
подготовленности, зависят от возраста и физического состояния че¬
ловека. Последнее определяется предьтдуш,ей деятельностью человека,
требованиями профессии, тем, как проводит человек досуг, занимался
ли ранее регулярно физкультурой.Активный двигательный режимЛюдям, не имеющим хронических заболеваний, рекомендуется
аэробная нагрузка (ходьба, бег, плавание, физические упражнения в
режиме дня). При выявлении у пациента хронических заболеваний
целесообразны легкие аэробные нагрузки: пешие прогулки, спокой¬
ное плавание, езда на велосипеде (в спокойном темпе). При этом обя¬
зательно нужно следить за частотой сердечных сокращений (ЧСС) до
начала (в состоянии покоя) и во время выполнения нагрузки. Допу¬
стимое увеличение ЧСС — не более 70% (например, если в состоянии
покоя ЧСС составляла 70 в минуту, то во время занятий она не долж¬
на превышать 120 в минуту).Если человек изменяет образ жизни таким образом, что его двига¬
тельная активность по необходимости становится высокой, организм
должен приспосабливаться к новому состоянию (например, тяжелая
физическая работа, регулярные занятия спортом и др.). В этих случа¬
к'оретические и организационные основы восстановительной... 25ях развивается специфическая адаптация, сводящаяся к перестройке
мышечной ткани (точнее, ее массы) в соответствии с повышенной
(функцией.в основе этого механизма лежит активация синтеза мышечных
Г)елков. Увеличение их функции на единицу массы ткани вызывает
шменение активности генетического аппарата, что приводит к увели¬
чению числа рибосом и полисом, в которых происходит синтез бел¬
ков. в конечном итоге растут объем и количество клеточных белков,
П4)вышается масса мышечной ткани; другими словами, возникает ги¬
пертрофия. Если человек проводит усиленную тренировку в объеме,
превышаюш;ем физиологический, структура мышц подвергается осо¬
бенно выраженным изменениям. Объем мышечных волокон возрас¬
тает в такой степени, что кровоснабжение не справляется с задачей
столь высокого обеспечения мышц. Это приводит к обратному резуль-
гату: энергетика мышечных сокращений ослабевает. Такое явление
можно считать дезадаптацией.Оздоровительный бег относится к естественным движениям ци¬
клического характера (т.е. когда одинаковые по структуре действия
сі'среотипно повторяются). Такие движения наиболее полезны для
организма, они происходят в условиях, благоприятных для дыхания
II кровообращения. Благодаря этому человек может выполнять доста-
гочно длительную рабо'гу, прекрасно развивающую функциональные
системы организма, и прежде всего наиболее жизненно важные —
сердечно-сосудистую и дыхательную.При беге обеспечивается оптимальное чередование периодов ра¬
боты и отдыха, налаживается четкое функциональное взаимодействие
могорного аппарата и внутренних систем, которое, как было установ¬
лено М.Р. Могендовичем, осуществляется через нервную систему. При
(Іжзической нагрузке раздражаются нервные окончания, заложенные
ІІ о порно-двигательном аппарате (ОДА), и чувствительные импульсы
при этом поступают в ЦНС, в частности в кору головного мозга. Как
следствие, из ЦНС импульсы направляются ко всем внутренним орга¬
нам. Это вызывает активизацию их деятельности {прежде всего сердца
и легких) и обеспечивает удовлетворение повышенной потребности
MbHi[[t в кислороде и питательных веществах. Такое рефлекторное
іиіияние двигательного аппарата и особенно скелетных мышц совер¬
шенно необходимо для нормальной работы внутренних органов. Сте¬
не мь изменения их деятельности зависит от интенсивности мышечной
работы. При систематических занятиях физическими упражнениями,
м к)м числе и бегом, стимулируется и совершенствуется работа всех
пн утренних органов и систем, что в целом способствует гармоничному
рашитию организма.
26 Глава 1Практически здоровым людям можно сразу начинать тренировки с
медленного бега, постепенно наращивая объем нагрузки за счет уве¬
личения его продолжительности, в первые 2 нед продолжительность
бега не должна превышать 3 мин при малой скорости (120 шагов в
минуту). В последующие 2 нед длительное гь бега может увеличиваться
до 5-10 мин (в зависимости от функционального состояния и возрас¬
та человека). Однако для полу^іения тренирующего и оздоровительно¬
го эффекта достаточно и 15-30-минутных пробежек.Дозировка бега должна проводиться не только по его длительности
и скорости, но прежде всего по изменениям величины пульса. При
этом следует учитывать, что с возрастом ЧСС при выполнении рабо¬
ты максимальной мощности снижается и способность вырабатывать
достаточную высокую частоту импульсов уліеньшается. Для лиц до
30 лет можно рекомендовать при занятиях оздоровительным бегом
большую часть времени уделять тренировке при пульсе 130—160 в ми¬
нуту, для лиц в возрасте 31-40 лет — при пульсе 120-150, в возрасте
41-50 лет — при пульсе 120-140 и в возрасте 51—60 лет — при пульсе
120-130 в минуту.Тренировка при больших величинах ЧСС окажется малоэффек¬
тивной, так как быстро приведет к утомлению и не будет достаточно
длительной, чтобы в полной мере способствовать развитию функцио¬
нальных способностей сердца.Ходьба и бег — классические образцы циклической мышечной дея¬
тельности, которая с физиологической точки зрения имеет некоторые
особенности. Каждый цикл представляет собой целостную функцио¬
нальную систему движений, обусловленную координированной дея¬
тельностью корковых, стволовых и спинальных нервных механизмов.
Каждое элементарное движение, входящее в цикл, по механизму цеп¬
ных рефлексов определяется предыдущим движением и обусловливает
последующее. Таким же образом связаны последовательные циклы —
конец одного цикла подготавливает и запускает начало другого, что
обеспечивает следование оіщого цикла за другим. В результате много¬
кратного повторения динамические двигательные стереотипы при всех
циклических упражнениях (в том числе при беге и ходьбе) особенно
прочны и автоматизированы.Физиологическая нагрузка при ходьбе поддается достаточно точ¬
ной дозировке и зависит от протяженности и рельефа маригрута, тем¬
па, числа и продолжительности остановок для отдыха. Здесь важна
интенсивность циклической работы.Ходьба бывает обычной, ускоренной и дозированной.
Іооретические и организационные основы восстановительной... 27• Обычная ходьба улучшает обмен веществ, нормализует работу
сердца, усиливает кровообращение, вентиляцию легких и остает¬
ся одним из самых доступных средств укрепления здоровья.• Ускоренная ходьба развивает мускулатуру, вырабатывает вьиіос-
ливость, настойчивость и другае волевые качества.• Дозированная ходьба применяется для профилактики сердечно¬
сосудистых и других заболеваний, сопровождается меньшими
энергозатратами, чем даже самый мсд-ченный бег. При регуляр¬
ных за^іятиях дозированной ходьбой физическая работоспособ¬
ность человека возрастает.Оздоровительной ходьбе целесообразно уделять ежедневно 30—4,‘S мин.Борьба с курением. Рост распространенности табакокурения влечет
1Л собой увеличение заболеваемости болезнями, для которых курение
яилисгся значимым фактором риска. Фактором риска развития хрони¬
ческих болезней легких, в том числе и обструктивной болезни легких
(ХОБЛ), является курение, которое в 80—90% случаев приводит к еже¬
годному уменьщению объема форсированного выдоха за I с (ОФВ^),
ріпіштию бронхиальной обструкции и неуклонному прогрессирова¬
нию заболевания. В основе патогенеза хронического обструктивного
(іроііхита лежит гипсррсакгивность бронхов. Предложена комплекс-
н:ія программа, включающая использование никотинзаместительной
II моксдснчсской шрапии в сочетании с восстановительным лечением
(цюнхолегочной системы (схема 1.2).При нарушениях бронхолегочной системы рекомендуются физиче¬
ские упражнения в рамках занятий ЛФК: а) дыхательные упражнения
сіаі ичсского и динамического характера; б) упражнения тонизирую¬
щего характера; в) лечебный массаж; г) подвижные игры.Профилактические мероприятия предусматривают регулярные за-
ня I ИЯ физическими упражнениями (в зале, на воздухе), плавание, езду
НИ пслосипеде, ходьбу на лыжах, занятия в фитнес-клубах, туристские!И»Х0ДЫ.Мсханогренажерное направление представлено следующими .ме¬
дицинскими технологиями: а) вспомогательная искусственная вен¬
тиляции легких (ВИБЛ); б) наружіюе аппаратное компрессионное
ио ідействие на грудную клетку (НАКВ); в) вибрационно-импульсное
1И) іідсйствие на грудную клетку (ВИВ); г) тренировка дыхательной му¬
скулатуры на тренажерах с эластическим, резистентным сопротивле¬
нием, с пиковым сопротивлением на вдохе и выдохе; д) сочетанные
способы воздействия.Питание. На смену проблеме нехватки еды пришла другая — пе¬
реедание, причем она настолько серьезна, что признается причиной
28Глава 1Программа
восстановления
нарушений
функционального
состояния легких
и профилактики
их обостренийБеседы врача,
корректировка
программыСхема 1.2. Схема восстановительного лечения курящего человека (поС.А. Столяровой)многих современных болезней (снижение иммунитета, гипертониче¬
ская болезнь, диабет и др.). Масса тела является одним из показателей
здоровья человека, однако число полных людей постоянно увеличи¬
вается. Существуют 2 основные причины этого: а) повышенное по¬
требление высококалорийных продуктов; б) пониженная физическая
Іеоретические и организационные основы восстановительной... 29.ік і’ивность, уменьшенные энерготраты по сравнению с энергией, по-
с гунающей в организм с рационом питания.Чтобы охарактеризовать массу тела наиболее точно, рассчитывают
индекс массы тела (ИМТ) по формуле:ИМТ - Масса тела, кг/Рост, м^.Например, рост (1,7 м), возведенный в квадрат, составит 2,89- Pas¬
ti ели в массу тела (например, 90 кг) на это число (90:2,89), получим
число 31,1; это и есть индивидуальный ИМТ.В табл. 1.1 приведена оценка индивидуальных значений ИМТ.Гиблица 1Л. Трактовка индивидуального ИМТ (по АТ. Чучалину,
И.Н. Денисову, И.И. Дедову и др.)Значение ИМТ, кг/м^ОценкаIX.5Недостаточная масса тела18,6-24,9Нормальная масса телаИзбыточная масса телаОжрфение'10 и болееРе.зко выраженное ожирениеТак, пациенту из представленного выше примера (рост 170 см,
Miicca тела 90 кг; ИМТ равен 31,1 кг/м^) следует поставить диагноз
••ожирение», посоветовать изменить рацион питания и расширить фи-
іимескую активность.Внимание! Снижение массы тела на 1 кг уменьшает повышенное ар¬
териальное давление (АД) на 1 мм рт.ст.Второй способ предусматривает измерение окружности талии,
ІІІК как иногда этот показатель дает более наглядное представлениео состоянии здоровья, чем масса тела. Итак, окружность талии более
102 см для мужчин и более 88 см для женщин свидетельствует об осо¬
бом виде ожирения — абдоминальном. Такое ожирение — серьезней¬
ший признак, свидетельствующий о высоком риске развития многих
іяболеваний сердца и сосудов, а также нарушений обмена веществ
(мапример, сахарного диабета).Если человек не занимается активным физическим трудом, его
місргетические затраты составляют в среднем 2500 килокалорий (ккал)II сутки для муж'іин и 2000 ккал в сутки ~ для женщин. Если человек
получает больше калорий, чем тратит, накапливается лишний вес и с
1Х)дами может развиться ожирение. Таким образом, секрет похудения
прост: чтобы уменьшить массу тела, следует меньше получать калорий
и больше их тратить (за счет наращивания физической активности).
Ваги чину калорийности суточного рациона (X) вычисляют по соот-
истстіїующей формуле (табл. 1.2).
зоГлава 1Таблица 1.2. Формулы для расчета калорийности суточного рациона пи¬
танияВозраст, годыЖенщиныМужчины18-30(0,0621 X масса тела, кг +
+ 2,0357) X 240(0,063 X масса тела, кг +
+ 2,8957) X 24031-60(0,0342 X wacca тела, кг +
+ 3,5377) X 240(0,0484 X масса тела, кг +
+ 3,6534) X 240Старше 60(0,0377 X масса тела, кг +
+ 2,7545) X 240(0,0491 X масса тела, кг +
+ 2,4587) X 240 Примечание. Полученная величина действительна при низкой физической актив¬
ности. При умеренной физической активности ее следует умножить на коэффици-
Є1ТГ 1,2; при высокой — на коэффициент 1,5.Внимание! Уменьшение калорийности до величины <1200 ккал в сутки
опасно для здоровья.Для предупреждения развития ожирения, помимо рационального
питания и занятий физическими упражнениями, необходимо вести в
целом здоровый образ жизни. Прежде всего — это разумный режим
труда и активный отдых, рациональное питание, достаточный сон, ис¬
пользование для оздоровления природных факторов. И, конечно же,
необходимо исключить курение и употребление алкоголя. Обязатель¬
ным условием успешной профилактики тучности является сочетание
физических упражнений с ограничением питания.Физическая тренировка предусматривает и закаливание организма,
повышающее устойчивость к условиям внешней среды. Тренировка и
закаливание обязательны для людей с повышенной упитанностью, так
как при этом активизируются обменные процессы в организме, пре¬
пятствуя тем самым развитию ожирения.Использование умеренной дозированной физической тренировки
приобретает особое значение в старшем и пожилом возрасте. Регуляр¬
ные занятия физическими упражнениями повышают приспособитель¬
ные и окислительно-восстановительные процессы, противодействуют
преждевременному старению и ожирению.Режим питания предусматривает прежде всего умеренность в еде;
переедание — основная причина развития ожирения. Следует соблю¬
дать 4-разовое питание, а после приема пищи не ложиться отдыхать.Сон — необходимое условие здорового образа жизни. Потребность
в нем взрослого человека сугубо индивидуальна, но в среднем он со¬
ставляет 7—9 ч.Труд (умственный или физический) не должен вызывать переутом¬
ления. В противном случае возможно серьезное расстройство нервной
системы, что может привести к нарушению обмена веществ и стать
[(юретические и организационные основы восстановительной... 31причиной ожирения. Поэтому отдых в работе должен идти впереди
уго мления.Обязательным элементом здорового образа жизни является исполъ-
юнание целебных природных факторов. Поэтому для профилактики
()жи рения необходимо чаще бывать на свежем воздухе, в лесу, у во¬
доемов. Вспомним образное, можно даже сказать «аппетитное» срав¬
нение А.П. Чехова: «Природа — роскошь, так бы и взял и съел ее».Режим человека (суточный, недельный, годовой) принято рас¬
сматривать как обоснованную регламентацию различных видов его
деятельности. Человек, привыкший в определенное время рабо-
гать, принимать пищу, засыпать, отдыхать, заниматься физическими
упражнениями, отличается, как правило, крепким здоровьем;а) в суточном режиме следует предусмотреть чередование труда и
отдыха, приема пищи, занятия физическими упражнениями, об¬
щественную деятельность, достаточный сон (по силе воздействия
физических нагрузок на организм человека условно выделяют;
режим № 1 — ограниченной физической нагрузки; режим № 2 —
выраженной физической нагрузки; режим № 3 — усиленной фи¬
зической нагрузки);б) недельный режим появился вследствие социальных причин и стал
необходимым условием жизни современного человека (часто с
использованием целебных факторов природы);в) ежегодный режим преследует цель предупредить хроническое
утомление. Необходимо помнить, что работа и отдых — это две
стороны единого процесса жизнедеятельности человека, а их че¬
редование — верный путь повышения работоспособности и укре¬
пления здоровья, профилактики тучности.Промышленное здравоохранениеПроизводственные факторы, повышающие риски внезапного па¬
ру к іения здоровья человека, — шум, вибрация, металлы и их соеди¬
нения, органические и неорган№іеские вещества, ионизирующее из¬
лучение, психоэмоциональный стресс, травма, температурный фактор
(высокая и низкая температура), электромагнитное излучение.Промышленное здравоохранение — раздел государственного здравоох-
рппсния, представляющий собой комплекс социально-экономических
и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепле¬
ние здоровья работников предприятий, сохранение трудового долго¬
летия и повышение надежности человеческого фактора в производ-
сгкениом процессе.Надежность профессиональной деятельности — это вероятность
')(1к1>ективной и безаварийной работы в течение заданного времени
при сохранении здоровья и работоспособности как самого работника,
32 Глава 1так и лиц, с которыми он объединен совместной деятельностью. Про¬
фессиональная надежность работника предприятия обеспечивается за
счет должного уровня состояния здоровья, функциональных резервов
и такого же уровня профессионально важных психологических ка¬
честв, знаний, навыков и умений.Цель психофизиологического обследования работников промыш¬
ленных предприятий — оценка уровня профессионального здоровья
и профессионального соответствия персонала, определение профес¬
сиональной надежности работников, обеспечение и продление их ра¬
ботоспособности .Суммируя значения всех показателей психофизиологического и
психодиагностического исследования, отражающих актуальное функ¬
циональное состояние и психическую адаптацию, всех работников
распределяют на 3 класса профессионального здоровья (табл. 1.3).Таблица 1.3. Распределение работников промышленных предприятий на
3 класса профессионального здоровья (по А.А. Ильину)УровеньпрофессиональногоздоровьяИнтерпретацияВысокийСовокупность психофизиологических, психологиче¬
ских характеристик и уровень здоровья работігака со¬
ответствуют требованиям должностиСреднийСовокупность психофизиологических, психологиче¬
ских характеристик и уровень здоровья работника в
целом соответствуют требованиям должностиНизкийСовокупность психофизиологических, психологиче¬
ских характеристик и уровень здоровья работника не
соответствуют требованиям должностипроведенные исследования позволили выделить несколько групп:— 1-я — признаки нарушений профессионального здоровья от¬
сутствуют или выявлены незначительные его нарушения, не
влияющие на надежность профессиональной деятельности;— 2-я ~ выявлены признаки нарушения профессионального здо¬
ровья, которые могут привести к снижені-по надежности про¬
фессиональной деятельности;— 3-я — выявлены выраженные признаки нарушений профес¬
сионального здоровья, не допускающие продолжения ответ¬
ственных видов профессиональной деятельности.Дпя работников, вошедших в 1-ю фуппу, рекомендуются меро¬
приятия по ведению здорового образа жизни: активный двигательный
Теоретические и организационные основы восстановительной... 33режим, физические упражнения, производственная гимнастика (на
рабочем месте), рациональное использование труда и отдыха.Работники, вошедшие во 2-ю группу, составляют так называе¬
мую группу риска; им показаны восстановительные мероприятия:а) упражнения, направленные на релаксацию мышечных групп (ло¬
кальная и общая релаксация), способствующие повышению нервно-
психической устойчивости к воздействию стресса; б) упражнения на
развитие внимания, выдержки, инициативности мышления; в) упраж¬
нения тонизирующего характера; г) социально-психологическая адап¬
тация (психокоррекция в кабинетах психологической разгрузки); д) по
показаниям — медикаментозная терапия и применение физических
факторов; е) восстановительное лечение в условиях профилактория
или санаторно-курортное лечение.1.3. Медицинская реабилитацияСогласно определению экспертов ВОЗ и Международной органи¬
зации труда {Прага, 1967), реабилитация — это система государствен¬
ных, социально-экономических, медицинских, профессиональных,
педагогических, психологических мероприятий, направленных на
предупреждение развития патологических процессов, приводящих к
«ременной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и
раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в обще¬
ство, к общественно полезной жизни.в этом определении на 1-е место вьщвигаются восстановление
грудовых функций и навыков, возможность участия в общественной
жизни и производственной деятельности как средства достижения
больными и инвалидами экономической независимости и самостоя-
іельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация
преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей
мере и социальные.Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение боль¬
ного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспосо¬
бление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопря¬
жены со значительными трудностями для больного, и содействие в их
преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной
медицины, требующей активного участия как медицинских работни¬
ков, психологов, так и органов социального обеспечения и других го¬
сударственных служб.К 1970 г. при участии специалистов разных стран было сформули¬
ровано понятие последствий заболеваний как основного предмета нау¬
ки и практики медико-социальной реабилитации:
34 Глава 1а) нарушение структур и функций организма человека;б) ограничение его жизнедеятельности как индивидуума;в) социальная недостаточность человека как личности.В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий за¬
болеваний, нредставленная в форме международной классификации
ICIDH, как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспече¬
ния людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что
при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально
все: и состояние его организма, в котором возникает морфологиче¬
ский и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельно¬
сти, определяющие его развитие как личности, т.е. все параметры,
представляющие собой социально-детерминированное и социально
значимое качество человека. Человек меняет отношение к себе и к
миру, в котором живет, он офаничен в сферах деятельности, при¬
вязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется
особый тип поведения хронически больного человека. Это определя¬
ет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие
привлечения к этому специалистов других областей знания и практи¬
ки. В одном из комментариев 1CIDH, поступивших в адрес Комитета
экспертов ВОЗ, концепция 1CIDH расценивается как «ключ к рацио¬
нальному управлению хронической болезнью».В настоящее время все последствия заболеваний классифицирова¬
ны по уровням: на биологическом (уровень организма); психологи¬
ческом (уровень индивидуума); социальном (уровень личности). Это3 основных класса последствий заболевания (табл. 1.4).Медико-социальное направление реабилитации предполагает со¬
хранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и
всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий
необходимо у^іитьгвать 2 этапа:— 1-й — профилактический’, способствует сохранению активной
трудоспособности и предупреждает развитие заболевания;— 2-й — заключительный (завершающий): возвращение ранее не¬
трудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой
и личной жизни.Следовательно, реабилитацию на 1 -м этапе целесообразно рассма¬
тривать в тесной взаимосвязи с первичной профилакппсой — основ¬
ным направлением медицины.В международной классификации нарушений (МКН) были введе¬
ны 3 критерия оценки: а) повреждение; б) инвалидность; в) увечье,
Во 2-м пересмотре классификации, а также в версии нового пересмо¬
тра — Международной классификации функционировашія, офаниче-
ний жизнедеятельности и здоровья (ICF) были добавлены такие кри-
Теоретические и организационные основы восстановительной...35Таблица 1.4. Международная классификацші носледстпий заболеваний и
іравм {International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps,
1980)Последствия,
определяемые на уровне
организмаПоследствия,
определяемые на уровне
индивидуумаПоследствия,
определяемые на уровне
личностиНарушения структур и
(функций организма:1) умственные;2) другие психические;
.^) языковые и речевые;4) уш>ше (слуховые и
НЄС1 ибулярн ые);5) зрительные;()) висцеральные и ме¬
таболические;7) двигательные;Я) уродующие;9) общего характераОграничения жизне¬
деятельности, снижение
способности:1) адекватно вести себя;2) обишться с окружаю¬
щими;3) совершать движения;4) действовать руками;5) владеть телом;6) ухаживать за собой;7) ситуационное сниже¬
ние способтгости;8) овладевать специаль¬
ными навыкамиСоциальная недостаточ¬
ность из-за неспособ¬
ности:1) к физической незави-
си мости;2) к мобильности;3) к занятиям обычной
деятельностью;4) к получению образо¬
вания;5) к профессиональной
деятельности;6) к экономической са¬
мостоятельности;7) к интеграции в обще¬
ствоісрии последствий болезней, как ограничение активности и участия,
влияния факторов окружающей среды, призванные характеризовать
социальные изменения.Повреждение {impairment) — это любая утрата или отклонение от
нормы анатомических, физиологических или психических структур
или функций организма.Инвалидность или наруиіение навыков {disability) — любое ограни¬
чение или утрата способности (как следствие повреждения) проявлять
активность таким образом или в таком объеме, которые считаются для
человека нормальными.Увечье или социальная недостаточность {handicap) проявляется в ре¬
зультате повреждения или нарушения навыков с ущербом для постра¬
давшего индивидуума, которые ограничивают или уменьшакуг ту роль,
которая для этого индивидуума в его окружении является нормальной.Среди наиболее важных аспектов реабилитации следует указать на
медицинский, физический, психологический, профессиональный и
социальный.К медицинским аспектам относятся вопросы ранней диагностики
и своевременной госпитализации больных, возможно более раннего
применения патогенетической терапии и др.
36 Глава 1Физический аспект, являющийся частью медицинской реабилита¬
ции, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению
работоспособности больных с применением средств ЛФК, физиче¬
ских факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведением
нарастающих по интенсивности физи*іеских тренировок в течение бо¬
лее или менее продолжительного времени.Психологический (психический) аспект предусматривает преодоле¬
ние отрицательных реакций со стороны психики больного, возникаю¬
щих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материаль¬
ного и социального положения.Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают
вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по
специальности или его переквалификации, что предоставляет больному
возможность материального самообеспечения в связи с самостоятель¬
ностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и
социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области,
связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотнощением
больного и общества, больного и членов его семьи и т.д.Медищшский аспект реабилитации. Основное содержание дан¬
ного аспекта — это вопросы лечебного, лечебно-диагностического,
лечебно-профилактического плана. Например, при инфаркте миокар¬
да (ИМ) и других формах ИБС значение лечебных мероприятий вели¬
ко на всем протяжении реабилитации, но наибольшее значение они
приобретают при самых ранних сроках болезни — на догоспитальном
и госпитальном (стационарном) этапах острого процесса. Стремление
к восстановлению здоровья и трудоспособности больного немыслимо
без борьбы за сохранение его жизни. Нетрудно представить, что позд¬
нее оказание медицинской помощи, включая и госпитализацию, ведет
к распространению очага некроза, появлению всевозможных ослож¬
нений, т.е. усугубляет течение болезни. Существует весьма тесная
связь между тяжестью им и исходом заболевания (включая также по¬
казатели эффективности реабилитации). Установлено, что чем мень¬
ше серьезных осложнений и чем доброкачественнее течение заболе¬
вания, тем больше больных и в более короткие сроки возвращаются к
трудовой деятельности. Следовательно, предупреждение осложнений,
своевременное и правильное лечение имеют решающее значение в
эффективности реабилитационных мероприятий.Физический аспект реабилитации — это восстановительное лечение,
включающее все вопросы, относящиеся к применению физических
факторов, средств ЛФК, мануальной и рефлексотерапии, психотера¬
пии, а также методы исследования, отражающие реакцию организма
на проводимые реабилитационные мероприятия.
Теоретические и организационные основы восстановительной... 37Основное значение использования средств физической реабилита¬
ции — это всемерное повышение физической работоспособности боль¬
ных, лимитированной при заболевании или травматических поврежде-
!шягх. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием
только медикаментозного лечения, но наш опыт, а также отгыт, на¬
копленный отечественными и зарубежными авторами в изучении это-10 вопроса, указывает на особенное значение реабилт-ггационных ме¬
роприятий в повышении физической работоспособности. Во всяком
случае эффект одного дополняется другим. Разница заключается лишь
1} том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического
действия, медикаментозные средства действуют на 1—2 звена в патоге¬
нетической цепи (например, ИБС), в то время как средства реабили¬
тации, как правило, оказывают более широкое воздействие не только
на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое
дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и др.Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в пропілом
приводило к весьма неблагоприятным последствиям — неоправдан¬
но затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и
іфеменной нетрудоспособности больных. Значрггельная часть пациен-
ГОВ не была в состоянии в течение 1-го года болезни вернуться к тру¬
довой деятельности (например, после перенесенного им, инсульта,
травм ОДА и др.), У больных развивалась фобия активных движений,
п также другие соматические расстройства, связанные с гиподинами¬
ей, что значительно снижало эффективность проводимой терапии.Основными задачами физической реабилитации являются: а) уско¬
рение восстановительных процессов; б) предотврашение или умень¬
шение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функцио¬
нальное восстановление, если не учитывать естественное стремление
организма к движению (кинезофилия). Поэтому средства ЛФК долж¬
ны стать основным звеном в восстановительном лечении больных.Основные и наиболее общие принципы применения средств ЛФК
как метода физической реабилитации в клинической практике сво¬
дятся к следующим.• Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкрет¬
ным функциональным дефицитом в двигательной, чувствитель¬
ной, вегетативно-трофической сфере, сердечно-сосудистой и ды¬
хательной системах.• Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типо¬
логии функционального дефицита, а также от степени его вы¬
раженности.• Адекватность нагрузки ЛФК возможностям конкретного больно¬
го, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно¬
38 Глава 1сосудистой систчзмы и органов дыхания, локомоторного аппарата
и по резервным возможіюстям дсфииитарной функционачьной
системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения
тренирующего эффекта.• Своевременность применения методик ЛФК на раннем этапе
заболевания или послеоперационного периода с целью макси¬
мально возможного использования сохранных функций для вос¬
становления нарушенных, а также для наиболее эффективного и
быстрого развития приспособления при невозможности полного
восстановления функционіиіьного дефицита.• Последовательная стимуляция активных воздействий путем рас¬
ширения средств ЛФК, возрастания тренировочных наїрузок и
тренирующего воздействия на определенные функции и на весь
организм больного.• Функционально оправданная комбинированность примене¬
ния различных средств в зависимости от периода заболевания
(повреждения), функционального дефицита, степени его выра¬
женности, прогноза восстановления функций и присоединения
осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические на¬
рушения и др.), а также этапа реабилитации пациента.• Комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с други¬
ми методами — медикаментозной терапией, физио- и рефлексо¬
терапией, мануальной и психотерапией и др.).Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются
обязательными как при построении лечебного комплекса на конкрет¬
ный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для
данного пациента или группы одноплановых больных.Разнородность формирования реакций целостного организма на
лечебные физические факторы различной природы позволяет в каж¬
дом конкретном случае прогнозировать тс или иные специфические
лечебные эффекты, а также выделить конкретный физический фактор
и метод его использования из имеющегося множества и определяет
присущие только ему лечебные эффекты. Универсальные механизмы
организации ЦНС обеспечивают единство процессов развития при¬
способительных реакций организма к данному фактору, особенно при
продолжительном воздействии.Целесообразность применения массажа вытекает из ею физиоло¬
гической сущности: положительное его действие связано с раздраже¬
нием нервных окончаний в коже, лшшцах, стенках сосудов, вызы¬
вающим рефлекторные реакции как отдельных органов, так и высших
отделов головного мозга. Эти реакции сопровождаются расширением
І'еоретические и организационные основы восстановительной... 39сосудов, ускорением крово- и лимфотока, улучшением регенерации и
питания тканей и др.Эрготерапия (трудшерапия) является элементом физического воз¬
действия на организм, элементом физического аспекта реабилитации.
Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической ра¬
ботоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздсй-
сгвие на больного. Эрготерапия проводится в период выздоровленияи, таким образом, может длиться не более 2~3 мес. Это объясняет,
почему задачей эрготерапии при различных заболеваниях (особенно
при ИМ и инсульте) не является освоение новой профессии. Пере¬
квалификация, являющаяся частью профессионального аспекта реа¬
билитации, — задача органов социального обеспечения.Применение средств физической реабилитации, например в остром
периоде ИМ, способствует сократцению сроков лечения, т.е. уменьше¬
нию экономических затрат при восстановительном лечении. Установ¬
лено благоприятное воздействие, например, интенсивных тренировок
при ХИБС на психический статус больных. Высокая физическая ра¬
ботоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является
необходимым условием сохранения профессиональной активности.Таким образом, физический аспект связан и с другими асіїекталш
реабилитации — экономическим и психическим. Все это указывает
на условный характер выделения отдельных аспектов реабилитации, в
|(>м числе физического. Тем не менее такое разделение полезно как в
дидактических, так и в практических целях.Психологический аспект реабилитации. Конечной целью любьгх реа¬
билитационных программ является восстановление личностного и со¬
циального статуса больного. Для достижения этой цели необходим
комплексный, интегральный подход к больному с у^іетом не только
клинико-функциональных закономерностей заболевания, но и психо-
счтиальных факторов, особенностей личности пациента и окружаю¬
щей его среды. Почти в половине случаев психические изменения и
психические факторы являются основной причиной, препятствующей
ііо'шращению больного к труду после ряда заболеваний (например,
ИМ, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, «уход в
болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том,ч го возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать по-
и'горный ИМ, — все эти психические изменения могут свести на нет
усилия кардиолога и специалиста-реабилитолога, стать непреодоли¬
мым препятствием д)1я восстановления трудоспособности и решения
вопросов трудоустройства.
40 Глава 1Важнейшими задачами психической реабилитации якляются:- всемерное ускорение нормального процесса психологической
адаптации к изменившейся в результате болезни (травмы) жиз¬
ненной ситуации;- профилактика и лечение развивающихся патологических пси¬
хических изменений.Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения
всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах
заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины
болезни», включая динамику доминирующих переживаний^ исследо¬
вание факторов, в частности социально-психологических, определяю¬
щих психическое состояние больного в разные сроки от начала болез¬
ни. Основными методами являются различные психотерапевтические
воздействия и фармакотерапия.Профессиональный аспект реабилитации. Профилактика потери
трудоспособности включает в себя различные элементы — правиль¬
ную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство,
систематическое дифференцированное медикаментозное лечение
основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, на¬
правленной на повышение физической и психической толерантности
больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение фу-
доспособности является производным многих факторов. Восстанов¬
ление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий
и является наиболее ярким критерием зффеїстивности реабилитации.
В докладе комитета экспертов ВОЗ (1965) указывалось, что целью вос¬
становления трудоспособности является не только стремление вер¬
нуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и
психические функции до оптимального уровня. Это означает:- вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;- вернуть больного к прежней работе или, если это возможно,
подготовить его к выполнению другой работы с полным ра¬
бочим днем, соответствующей его физическим возможностям;- подготовить больного к работе с неполным рабочим днем, или
в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, к
неоплачиваемой работе.Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играют
социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых ко¬
миссий. Работа этих комиссий определяется не только существующи¬
ми инструкциями, но и зачастую — установившимися субъективными
представлениями о той или иной болезни.Социальный асаект реабилитации. В социальный аспект входят
многочисленные вопросы — влияние социальных факторов на раз-
[гюретические и организационные основы восстановительной... 41ИИ гие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и
(К'абилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов
If гюпросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотноше¬
ния больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект
предусматривает и применение социальных методов воздействия на
(юльного для успеигаого восстановления личности как социальной
ка гегории путем организации соответствующего образа жизни, устра¬
нения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реа¬
билитации, восстановления или усиления социальных связей.Резюмируя, можно сказать, что социальный аспект реабилитации
ичучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм
их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие
)(1)фсктивному восстановлению личности в обществе.Сформулированы основные принципы реабшитации, которые наря¬
ду с теоретическим значением являются практическим ориентиром
'1ЛЯ составления конкретных реабилитационных программ.• Принцип партнерства предусматривает сотрудничество пациен¬
та и врача при руководящей и направляющей роли последнего.
Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправ¬
ленную психологическую подготовку к восстановительному лече¬
нию, успех которого в значительной мере зависит от активности
самого больного.• Принцип разносторонности усилий. Осуществляется учет всех
направлений реабилитации для каждого больного. Его основу со¬
ставляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстано¬
вительных задач при условии перестройки отношений личности
больного в необходимом ддя реабилитационных задач направле¬
нии.• Принцип единства психосоциальных и биологических методов
воздействия — предполагает комплексность применения лечебно-
восстановительїіьіх мероприятий. При этом обеспечивается пато¬
генетическое воздействие не только на дефектную функцию, но
и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на
личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррек¬
ции патологических реакций и вторичных нервно-психических
нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни
козволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восста¬
новления, адаптации и компенсации.• Принцип ступенчатости (переходности) воздействий основан на
поэтапном назначении восстановительных мероприятий с учетом
динамики функционального состояния больного, его возраста и
42 Глава 1пола, стадии заболевания и толерантности к возрастаюшей фи¬
зической нагрузке.Различают 3 уровня реабилитации.• Наиболее высоким является 1-й — уровень восстановления, при
котором нарушенная функция возвращается или приближается к
исходному состоянию.• 2-й уровень — компенсация, основанная на функциональной пе¬
рестройке сохранных образований и систем мозга, направленной
на восстановление нарушенной функции.• 3-й уровень — реадаптация, приспособление к дефекту; отмеча¬
ется, например, при значительных повреждениях мозга, исклю-
чаюших возможность компенсации. Задачи реабилитационных
мероприятий на этом уровне офаничиваготся мерами социаль¬
ного приспособления.Внимание! Первые два уровня относятся к медицинской реабилита¬
ции.Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабили¬
тации среди методов восстановительного лечения различают; а) мето¬
ды, воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при
медицинской реабилитации; б) методы, влияющие ыа взаилгоотноше-
ния больного с окружающей средой или применяемые для социаль¬
ной реабилитации.Назначение реабилитационных мероприятийПри назначении реабилитационных мероприятий необходимо вы¬
яснить:— способность больного к реабилитации;— наиболее показанные терапевтические мероприятия;— форму лечения (стационарное или поликлиішческое);— продолжительность лечения;— наличие угрозы снижения трудоспособности пациента;— вид и объем снижения трудоспособности;— ожидаемое улучшение трудоспособности.Решающее значение имеет коллективная работа персонала. В этом
плане хорошо себя зарекомендовала британская модель организации
реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы
мультидисциплинарной бригады (МДБ). МДБ объединяет разных
специалистов, осушествляюших всестороннюю помощь в лечении и
реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая
команда (бригада) с четкой согласованностью и координированно¬
стью действий; тем самым обеспечивается проблемный и целенаправ¬
ленный подход, который отличается от ірадиционного.
Теоретические и организационные основы восстановительной...43Состав бригады представлен на схеме 1.3.Возглавляет бригаду, как правило, лечаший врач, прошедший спе¬
циальную подготовку. Некоторые специалисты могут не быть посто¬
янными ^итенами бригады, а осуш,ествлять при необходимости кон¬
сультацию (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).МДБ — не просто наличие определенных специалистов; принци¬
пиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функ¬
циональных обязанностей между членами бригады и тесное их со-
Iрудничество. Работа МДБ обязательно включает:— совместное проведение осмотра и оценку состояния больного,
степени нарушения функций;— создание адекватной окружающей среды для больного в зави¬
симости от его специальных потребностей;— совместное обсуждение больных не реже 1 раза в неделю;— совместное определение целей реабилитации и плана ведения
больного (при необходимости — с участием самого пациента
и его близких), включая связь с поликлинической службой,
которая будет помогать больному дома.МДБ иірает важную роль на всех этапах лечения, начиная с мо-
мсіїта поступления больного в стационар, при этом характер и ин-
юнсивность работы каждого специалиста на разных стадиях инсульта
различаются.Внимание! Если МДБ не функционирует, исход реабилитации пред-
аидеть сложно.
44 Глава 1Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реа¬
билитацииК моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике
(отделении) предусматривается объем дальнейших мероприятий по
проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятель¬
ности пациента.По результатам социально-медицинской оценки проводится срав¬
нение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкрет¬
ными фебованиями на его рабочем месте. Выписная документация
клиники содержит в обязательном порядке социально-медицинскую
оценку, которая юридически приравнена к социально-медицинской
экспертизе.Таким образом, объединение медицинской, псилологической, со¬
циальной и профессиональной моделей в системной концепции реа¬
билитации является особой методологической установкой, позволяю¬
щей получить максимальный эффект.Вопросы для самоконтроля1. Дайте определение дисциплины «восстановительная медицинах»,
укажите ее основные задачи.2. Назовите основные направления восстановительной медицины
в практргческом здравоохранении и кратко охарактеризуйте каждое из
них.3. Дайте краткую характеристику понятия «модель здоровья»; что
представляют собой понятия «здоровье», «здоровье индивида» и «здо¬
ровье популяции»?4. Определите принципиальную разницу между диагностическими
технологиями традиционной и восстановительной медицины.5. Определите факторы, оказывающие влияние на формирование
культуры здоровья различных возрастных ipynn.6. В чем заключаются отличия «оздоровления» от лечебных меро¬
приятий?7. Перечислите основные факторы здорового образа жизни, дайте
краткую характеристику каждого из них.8. В чем заключается медико-социальное направление реабилита¬
ции?9. Перечислите основные аспекты реабилитации и кратко охарак¬
теризуйте каждый из них.10. Перечислите основные принципы реабилитации.
Глава 2МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВО ВРАЧЕБНОМ
КОНТРОЛЕ ЗА ЗАНИМАЮЩИМИСЯОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙФИЗКУЛЬТУРОЙДля решения задач, стоящих перед врачебным контролем (спор-
гивной медициной), каждый человек, занимающийся физической
культурой и спортом или приступающий к занятиям, подвергается
ирачебному обследованию. Оно состоит из общего клинического об¬
следования, антропометрических измерений и проведения функцио¬
нальных проб. На основании полученных данных выносится врачеб¬
ное заключение.Характер исследований обусловлен их основной целью. Для при-
с гупающих к занятиям физическими упражнениями — это назначение
соответствующего их функциональному состоянию тренировочно¬
го режима; для тех, к"го уже занимается оздоровительной физкуль¬
турой (ОФК) и массовым спортом, — оценка эффективности этих
іанятий, соответствия тренировочного режима функциональным воз¬
можностям организма. У спортсменов врачебное обследование решает
целый ряд специальных задач, главные из которых — определение
состояния здоровья и функциональной готовности к тренировочной
или соревновательной нагрузке, а также выявление признаков небла-
кшриятного влияния физических нагрузок на организм вследствие их
неадекватности.Задачи медицинского обследования включают:— оценку и анализ состояния здоровья и функционального со¬
стояния лиц, занимающихся ОФК и спортом;— определение адекватньис нагрузок при занятиях и адаптацион¬
ных возможностей организма занимающихся;— допуск к занятиям различными массовыми видами спорта и
ОФК;— анализы влияния занятий массовыми видами спорта и ОФК на
состояние здоровья занимающихся ими.
46 Глава 2Анамнез• Медицинский анамнез собирают по общепринятым правилам: вна¬
чале — анамнез болезни, потом анамнез жизни с учетом воз¬
можного влияния наследственности, социальных и семейных
условий, профессиональных вредностей, который дополняют
спортивным анамнезом.• Спортивный врач должен выяснить следующие вопросы (спор¬
тивный анамнез)'.— занимался ли обследуемый физкультурой в школе и в какой
медицинской группе {основной, подготовительной или специ¬
альной);— с какого возраста он начал систематически заниматься физ¬
культурой или спортом (уточнить, какими видами спорта);— какими видами спорта он занимается в настоящее время;— были ли перерывы в тренировочных занятиях и по каким при¬
чинам (например, по болезни, вследствие перетренированно-
сти, іравмьі);— какова спортивная квалификация;— есть ли динамика роста спортивных достижений;— каков характер тренировок в настоящее время;— как спортсмен оценивает свою тренированность;— как можно охаракгеризовать режим тренировочных занятий,
соревнований и дней отдыха спортсмена.Данные спортивного анамнеза обобщают в заключении. Важней¬
шая часть заключения — рекомендации по питанию, режиму, тре¬
нировке и тому подобное, с учетом сведений, полученных при сборе
анамнеза. После этого исследуется физическое развитие.2.1. Исследование физического развитияФизическое развитие — совокупность морфологических и функци¬
ональных признаков, позволяющих определить запас физических сил,
выносливости и работоспособности организма. Физическое развитие
во многом обусловлено наследственными факторами (генотип), но
вместе с тем состояние после рождения (фенотип) в большей степени
зависит от условий жизни и воспитания.Физическое развитие является одним из показателей состояния
здоровья населения. В процессе реіулярньїх занятий физическими
упражнеііиями формируются и совершенствуются разнообразные
двигательные навыки и физические качества, постепенно развивается
тренированность, характеризующаяся комплексом морфологических
и функциональных сдвигов в деятельности организма, улучшением
М<моды исследований, применяемые во врачебном контроле...47механизмов ретулирования и адаптации к физическим нагрузкам,
ускорением процессов восстановления.Современные задачи спорта высших достижений диктуют необхо-
іцімость ускоренного изучения факторов, влияющих на спортивный
pc jy^bTHT, определения их значимости для представителей различных
1'портивных специализаций. В связи с этим разносторонне исследу-
инея функциональные и морфологические особенности организма
с портсмена, разрабатываются модельные характеристики или норма¬
тивные показатели особенностей телосложения спортсменов разного
110'зраста (паспортного, биологического), квалификации, специализа¬
ции и пола, пользуясь которыми определяют пригодность начинаю¬
щих заниматься ОФК и спортом и их перспективность.Исследования проводятся по следующим разделам (схема 2.1).Спортивная антропология^ яатяясь составной частью общей антро¬
пологии, изучает закономерности морфологических и функционал ь-Схема 2.1. Исследования физического развития
48 Глава 2ных изменений, происходящих в организме человека под шшянием
занятий физкультурой и спортом.Основным методом спортивной антропологии является антропоме¬
трия — определение размеров тела. При проведении антропометри¬
ческих исследований необходимо соблюдать некоторые методические
рекомендации, которые обеспечивают не только точность измерений,
но и возможііость сравнения их результатов.• Среди множества объектов, изучаемых в спортивной медицине,
наибольшее внимание уделяется тотальным размерам тела. Вы¬
деляют весовые и пространственные размеры: из весовых — массу
тела (кт), из пространственных — линейные размеры (длину тела
и обхват грудной клетки, см), объемные (объем тела, м^; л; дц^) и
поверхностные (абсолютную поверхность тела, м^). Кроме того,
важно знать соотношение тотальных размеров тела,• При изучении пропорций тела следует выделять тип пропорций,
продольные целые и частичные размеры тела, поперечные и об-
хватные размеры сегментов тела, их поверхность, объем, лока¬
лизацию масс, а также соотношение размеров сегментов тела,
ориентированных в различных плоскостях и измеряемых различ¬
ными физическими величинами.• Для обеспечения точности измерений тела спортсменов ис¬
пользуют так называемые антропометрические точки, имеющие
строгую локализацию, — костные выступы, отростки, бугры, мы¬
щелки, края сочленяющихся костей, постоянные складки кожи
и др. Местонахождение той или иной антропометрической точки
определяют путем пальпации и безболезненного надавливания с
последующим обозначением ее дермографическим карандашом
(рис, 2.1-2.4).В антропометрии выделяют продольные и попере^шые размеры.
Продольные размеры тела человека определяют как расстояние между
антропометрическими точками, ориентированными в вертикальной
плоскости; поперечные размеры — как расстояние между точками,
ориентированными в горизонтальной плоскости; глубинные размеры —
как расстояние между точками, ориентированными в сагиттальной
плоскости.Обхватные размеры тела (и периметры) измеряют сантиметровой
лентой (см). Окружность конечностей измеряют в симметричных ме¬
стах, на определенном расстоянии от костных опознавательных (ан-
іропометрических) точек. Например, если окружность правого бедра
измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии
следует измерить и окружность левого бедра.
Мс'годы исследований, применяемые во врачебном контроле,..491*ис. 2.1. Определение длины верхней конечности (а), плеча (б) и пред¬
плечья (в)
Рис. 2.3. Определение длины бедра2.2. Исследование опорно-двигательного аппаратав повседневной практике применяют следующий порядок ис¬
следования ОДА; исследование в покое, исследование в движении и
пальпация, которую часто сочетают с движением.При осмотре показательны определенные положения; особое вни¬
мание из них должны привлекать:— пассивное положение — характерно для тяжелых спортивных
повреждений (всего тела или одной конечности);— вынужденное положение тела или какого-либо одного сег¬
мента — может быть обусловлено болью; в этом случае гово¬
рят о щадяшей установке. Так, если отсутствует стабильность
какого-либо отдела позвоночника (например, пояснично-
крестцового), пациент старается разгрузить его, опираясь ру¬
ками о сиденье стула;
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 51— вынужденное положение конечности может также возникать
как компенсация при поражении отдельного сегмента тела
(например, при тугоподвижности тазобедренного сустава по¬
сле перенесенной спортивной травмы отмечается значитель¬
ный лордоз поясничного отдела позвоночника).При осмотре кожи следует обращать внимание ііє только на наливше
кровоподтеков (их распространенность, окраску и др.), но и на ее сухость
(і рофические изменения). Необходимо также устанавливать участки вос¬
паления и их расположение на теле (например, флебит, лимфангит).Исследование суставовСкрининговое исследование вк^іючает: а) исследование в покое; б) ис¬
следование при выполнении определенных движений; в) пальпацию и
нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов.Исследование суставов верхних и нижних конечностей сначала про-
подят в покое:— исследование кожных покровов области пораженного сустава;— выявление припухлости в области сустава (бурсит, синовит,
узелки и др.);— определение деформаций (вальгусной, варусной, заднего вы¬
виха и др.);— оценка положения конечности;затем — при движении:— активное движение по основным осям;— движение с дозированным сопротивлением и с отягощением;— появление крепитации, болезненности при движении;— гипермобильность сустава.Скрининг-тестом для определения генерализованной гипермобиль-
пости может быть модифицированная проба Байтона. Максимальное
количество баллов — 9. О і ипермобильности можно говорить при
сумме 6 балюв и более:• разгибание мизинца на 90“ (по 1 баллу с каждой стороны);• приведение большого пальца через сторону и назад до соприкос¬
новения с предплечьем (по 1 баллу с каждой стороны);• переразгибание локтевого сустава на 10“ (по 1 баллу с каждойстороны);• переразгибание колен на 10° (по 1 баллу с каждой стороны);• касание ладонями поверхности пола без сгибания коленей(1 балл).Измерение объемаУгловые измерения амттл^і^уд^ьі^ві
проводят с помощью углоМе]^ |тад
гониометров.
52Глава 2Таблица 2.1. Измерение амплитуды движений в некоторых суставахДвиженияв суставеПоложение цетра
угломера (точка а)*Положение бранш угломера1-я бранша (линия
а-б)*2-я бранша
(лнония а-в)*Сгабание, разги¬
бание, отведение,
приведение в пле¬
чевом суставеГоловка плечевой
костиАкро.мион — выс¬
шая точка под¬
вздошной костиАкромион — на¬
ружный мыще¬
лок плечевой
костиСгибание и разги¬
бание в локтевом
суставеНаружный мы¬
щелок плечевой
костиНаружный мыще¬
лок плечевой ко¬
сти — акромионНаружный мы¬
щелок плечевой
кости — шило¬
видный отросток
лучевой костиСгибание и раз¬
гибание в лучеза¬
пястном суставеШиловидный от¬
росток локтевой
костиПо наружному
краю локтевой
костиПо нару'жному
краю V пястной
костиОтведение и при¬
ведение в лучеза¬
пястном суставеНа середине рас¬
стояния между
дистальными
концами локте¬
вой и лучевой
костиПосередине
между ;[октевой и
лучевой костямиНа середине
между ПІ и
IV пальцамиСгибание и раз¬
гибание в тазобе¬
дренном суставеБольшой вертелГоловка бедрен¬
ной кости — сере¬
дина подмышеч¬
ной впадиныГоловка бедрен¬
ной кости — ла¬
теральный мы¬
щелок бедрен¬
ной костиОтведение и при¬
ведение в тазобе-
дрснЕюм суставеТо жеБольшой вертелТо жеСгибание и разги¬
бание в коленном
суставеНаружный мы¬
щелок бедраНаружный мыще¬
лок бедра — боль¬
шой вертелНаружный мы¬
щелок бедра —
наружная ло¬
дыжкаСгибание и раз¬
гибание в голено¬
стопном суставеМедиальная ло¬
дыжкаМедиальная ло¬
дыжка — меди¬
альный мыщелок
бедренной костиМедиальная ло¬
дыжка — сере¬
дина I плюсне-
фалангового
сустава* Ссылка ш рис. 2.5.
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...53Рис. 2.5. Исследование подвижности (А—Е) в суставах (а-в — расположе¬
ние браншей)Объем движений, или амплитуды активного и пассивного движе¬
ний, т.е. предел, при котором движения прекращаются активно или
пассивно, определяют в градусах по шкале угломера (табл. 2.2).Кроме того, необходимо иметь представление о средних величинах
размаха движений в исследуемых суставах. Амплитуда движения рас¬
сматривается как разница между максимально возможным разгибани¬
ем и сгибанием в суставе.Суммарная подвижность в каждом суставе — это сумма показа¬
телей подвижности вокруг имеющихся осей вращения. В суставах
іісрхней конечности она равна сумме показателей подвижности в
плечевом, локтевом и суставах кисти; в суставах нижней конечно¬
сти — сумме показателей подвижности в тазобедренном, коленном
и суставах стопы.
54Глава 2Таблица 2.2. Нормальные углы движений в крупных суставахСуставыВцд движенийОтклонениеПлечевойОтведение90' без лоиатки, до 180° с ло¬паткойСгибание]80“РазгибаниеДо 45"Ротация кнаружпДо 90°Ротацші кнутриДо 90°ЛоктевойСгибание150-160°Разгибание5-10^Супинация90°Пронация90°Лу'^юзапястныйСгибание80-90°Разгибатіие79*Отведение50-60°Приведение30-40°ТазобедренныйОтведение40-45°Приведение20-30°Сгибание120°Разгибание15°Ротация кнаружи45 ‘Ротация кнугри40"КоленныйСгибание135-150°Разгибание15’ГоленостопныйСгибаниеДо 45°Разгибание20°Супинация30°Пронация20°Исследование позвоночного столбаИсследование позвоночного столба начинается в положении паци¬
ента стон, при этом определяют:" конфигурацию и подвижность грудной клетки;— физиологические изгибы позвоночника (рис. 2.6);— деформацию позвоночника (сколиотическую установку, нару¬
шение осанки, наклон таза, асимметрия тазового пояса).При исследовании движений пациента при ходьбе выявляют:— ограничения, связанные с дискомфортом или болевыми ощу¬
щениями в области пораженных отделов позвоночника или
таза;— затруднение передвижения, связанное с деформацией нижних
конечностей.
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...55Рис. 2.6. Конфигурация по¬
звоночника в сагипальной
плоскости (схема): I — шей-
[{ый лордоз; II — грудной
кифоз; III — поясничный
лордоз; IV — крестцовый
кифоз; а — атлант; б — гелоVI шейного позвонка; в —
тело IX грудного позвонка;
г ~ поясншшо-крестцовое
сочленениеИсследование в положении пациента лежа на спине включает;— поднятие прямых ног попеременно (выявление болевых ощу¬
щений);- поднятие обеих выпря\ыенных ног одновременно (выявление
болевых ощущений).
56Глава 2Движения позвоночника измеряют специсшьными приборами (го¬
ниометром, ишемом с вмонтированным угломером и др.) и санти¬
метровой лентой. Нормальные параметры движений позвоночника
составляют (табл. 2.3): при сгибании и разгибании — 170-245“, при
сгибании во фроіітальной плоскости, исходя из вертика.тьного поло¬
жения исследуемого, угол достигает 55°. Угол вращения при положе¬
нии сидя составляет 54°, при положении стоя — 90°.Таблица 2.3. Объем движений в различных отделах позвоночникаОтделпозвоночникаСгнбание(наклоны)РазгибаниеБоковыедвиженияРотацияШейный70"60'28-30°1УГрудной50°55"40°Поясничный40"30’28-30°Дополнительные измерения: тест Шобера, с помощью которого
определяется подвижность позвоночника в поясничном отделе при
наклоне вперед (в сагитг<итьной плоскости).Для характеристики общей возможности выполнения наклона впе¬
ред (в сагиттальной плоскости) используют тест «пальцы кисти — пол».
Тест определяет подвижность не только позвоночника, но и тазобе¬
дренных суставов. После выполнения наклона вперед измеряют рас¬
стояние от кончика П1 пальца руки до пола.Среди многих методов исследовании свода стопы можно выделить;
метод подометрии, в основе которого лежит измерение с помощью
прибора — стопометра; длину стопы определяют как расстояние меж¬
ду пяточной и конечной точками (концевая фаланга 1 пальца); высо¬
ту медиальной части продольного свода стопы измеряют до наибо¬
лее высокой точки тыльной поверхности стопы (ладьевидной кости),
в норме высота медиальной части продольноі о свода колеблется в
пределах 5-7 см. Индекс стопы вычисляют по формуле;1 = (h X 100) / L,где t — искомый индекс (%); h — высота подъема стопы (см); L —
длина стопы (см).Характеристика стопы если I >33% — свод очень высокий; от 33 до 31% —
умеренно высокий; от 31 до 29% — нормальный; от 29 до 27% — умеренное плоско¬
стопие; от 27 до 25% — плоская стопа; ниже 25% — резкое плоскостопие,• Метод плантографии состоит в получении и анализе отпечатков
стоп (плантограмм). При массовых обследованиях для оценки
плантограмм чаще всего пользуются методом И.М. Чижина.
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...57Исследование мышечной системыПри оценке состояния скелетных мышц наряду с визуальным
осмотром необходимо их функциональное исследование. Оценивают
контуры, конфигурацию мышц, определяют гипо- и гипертрофию,
рубцы и др. Затем изучают изменения контуров и объема мышц при
движении в соответствующем суставе.Метод функционального исследования мышц позволяет получить
информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализиро-
нать простые моторные стереотипы и функциональные способности те¬
стируемой части (сегмента) тела. Сила мышц определяется противодей¬
ствием их сокращению (рукой врача). Необходимо сравнить мыше^шую
силу и объем выполненного движения с таковыми на здоровой стороне.
Мышечную силу оценивают по 6-балльной системе (табл. 2.4).Таблица 2.4. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L. Brad-
tlom, 1996; М. Вейсс, 1986)БаллХарактернстика силы мышцыСоотношение
силы
пораженной
и здоровой
мышц, %Степеньпареза5Движение в полном объеме при дей¬
ствии силы тяжести с максимальным
внешним противодействием100Нет4Движение в полном объеме при дей¬
ствии силы тяжести и при небольшом
внешнем противодействии75Легкий3Движение в полном объеме при дей¬
ствии силы тяжести и при небольшом
внешнем противодействии50Умеренный2Движение в полном объеме в услови¬
ях разгрузки*25Выраженный1Ощуиіение напряжения при попытке
произвольного движения10Грубый0Отсутствие признаков напряжения
при попьп^ке произвольного движения0Паралич* f ІОД разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конеч¬
ность, а также исключение давления на работающие группы мыши массы тела.
Ото достигается выполнением движения в горизонталыюй плоскости при удобном
расположении исследуемой конечности либо на скользящей поверхности или пло¬
щадке с роликовыми колесами.
58 Глава 2Таким образом, функциональное исследование позволяет получить
информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализиро¬
вать простые моторные стереотипы и функциональные способности
исследуемой части тела.Для определения степени развития отдельных функциональных
фупп мышц используется методика, базирующаяся на том, что в
проксимальных отделах конечностей располагаются преимущественно
двухсуставные мышцы, а в дистальных — односуставные; окружность
каждого сегмента конечности следует измерять в 2 местах — дисталь¬
ном и проксимальном отделах.Для определения окружности плеча при 1-м измерении сантиметро¬
вую ленту накладывают горизонтально у места прикрепления дельто¬
видной мышпы, при 2-м — на 4—5 см выше надмьтщелков плеча.Для измерения окружности предплечья при 1-м измерении санти¬
метровую ленту накладывают в верхней трети предплечья, при 2-м —
выше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.Показатель массивности (I) и «условный» момент силы мышц (П)
плеча и предплечья определяют по формулам:1 = (Обхват плеча х 100) / (Длина плеча);П = (Обхват предплечья х 100) / (Длина предплечья);«Усіговньш» момент силы плеча = Обхват плеча х Длина плеча;«Условный» момент силы предплечья = Обхват предплечья х Длинапредплечья.Для определения степени развития передней и задней групп мышц
плеча проводят дермофафическим карандашом 2 вертикальные ли¬
нии: по медиальной и латеральной бороздкам плеча. Затем измеря¬
ют «полуобхват» плеча спереди, характеризующий степень развития
мышц на передней поверхности плеча (двуглавой и плечевой мышц), и
сзади, характеризующий степень развития трехглавой мышцы. Санти¬
метровую ленту накладывают в месте наибольшего развития мышц.Для измерения окружности проксимального отдела бедра сантиме¬
тровую ленту накладывают горизонтально под ягодичной складкой;
для определения развития мышц дистального отдела бедра (преиму¬
щественно бедренных головок четырехглавой мышцы бедра) сантиме¬
тровую ленту накладывают на 7—8 см выше коленного сустава.Для определения развития мышц проксимального отдела бедра
сантиметровую лснгу накладывают горизонтально под ягодичной
складкой.Для характеристики развития мышп проксимального отдела голе¬
ни ее обхват измеряют в месте наибольшего развития мышц, /итя ха¬
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 59рактеристики развития мышц дистального отдела — на 4—5 см выше
I оленостопного сустава.Показатель массивности (1) и условный» момент силы (П) бедра,
.-олени определяют по формулам:I = (Обхват бедра х 100) / (Длина бедра);11 = (Обхват голени х 100) / (Длина голени).Для определения развития мышц сгибателей, разгибателей и при-
іюдящих мышц бедра проводят дермографическим карандашом верти¬
кальные линии: 1 -я из них соединяет нижний край симфиза с меди¬
альным надмышелком бедра, 2-я — седалиш;ный бугор с медиальным
иадмыщелком, 3-я — наиболее Bbiciyiiaioiityio JJaгepaJlьнyю і очку с
головкой малоберцовой кости. Измерения проводят в проксимальном
и дистальном отделах бедра. Расстояние между 1-й и 2-й линиями
fi проксимальном отделе характеризует развитие приводящих мышц,
между 2-й и 3-й линиями — развитие мышц-разгибателей бедра, между
1-й и 3-й линиями — развитие мышц-сгибателей бедра. В дистальном
отделе бедра расстояние между 1-й и 3-й вертикальными линиями
спереди характеризует развитие разгибателей голени, сзади — сгиба-
ІСЛЄЙ голени и разгибателей бедра.Для измерения силы мышц применяют специальные приборы —
<кшамометры. С их помошыо определяют силу мышц-сгибателей кисти
и па.чьцсв (кистевая динамометрия), а также силу мышы-разгибателей
спины (становая динамометрия).Абсолютные показатели силы мышц недостаточно информативны,
гак как у спортсменов даже одной специализапии различаются масса
и состав тела. Поэтому для сравнительной оценки используют относи-
гсльные показатели силы (F.^^^), исчисляемые на единицу массы тела в
процентах. Д|ш этого абсолютную силу (F^^^, кг) той или иной фуппы
мышц делят на массу тела, или массу мьтттгечного компонента (Р, кг),
и умножают на 100:Fo„. = (F.ac, X 100) / Р-Определение толщины кожно-жировых складок, характеризующих
сіх^пень развития подкожного жирового слоя, производят методами
кгшиперометрии, рентгенографии, ультразвуковой эхолокации и др.Массу тела определяют на медицинских весах с точностью до 50 г
через 2—3 ч после еды.Для оценки физического состояния спортсменов разных специали-
!пций и контроля режима тренировки применяют различные методы
tu 1 ределения состава массы тела, позволяющие дифференцировать ее
60 Глава 2отдельные компоненты. Компоненты массы тела рассчитывают по
формулам.Безжировую массу (БМ) тела вычисляют по формуле Бейке. БМ
тела человека количественно равна объему цилиндра, размеры кото¬
рого определяют по формуле; V = л х r^L, где V — объем цилиндра,
г — его радиус, L — высота. За L принимается длина тела, г — усред¬
ненный радиус, который вычисляют на основании размеров 5 диаме¬
тров тела (пшрина плеч — а, поперечный диаметр грудной клетки — Ь,
ширина таза — с, диаметр между вертелами — d, ширина 2 сомкнутых
колен — е), а также минимальных окружностей голени — g и пред¬
плечья — h путем деления их суммы Е на константу — 18,1.r^=(a + b + c + d + e + g + h)/18,l, или Е / 18,1.Для определения жирового компонента используют формулу, пред¬
ложенную Я. Матейкой:D = d X SK,где D — общее количество жирового компонента, d — средняя тол¬
щина подкожного жирового слоя и толщины кожи (мм), S — поверх*
ностьтела (м^), К — константа, равная 1,3 (получена эксперименталь¬
ным путем на анатомическом материале).Средняя толщина подкожного слоя жира вместе с кожей равна по¬
лусумме 7 кожно-жировых складок и вычисляется по формуле:d = 1/2 X (d, + d, + d, +d, + d, +d, +d,) / 7 = (d, + d^ + d, +d, ++ d,+d,+d,) / 14.Кроме абсолютной величины поверхности тела вьлисляют ее отно¬
сительный показатель — отношение массы тела к поверхности тела:P/Sx 100.Считается, что чем больше массы тела приходится на единицу его
поверхности, тем лучше физическое развитие, т.е. поверхность тела
служит показателем энергозатрат.Исследование отдельных органов и систем организма осуществляют
по общепринятым методикам (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).2.3. Функциональные пробыФункциональные пробы позволяют оценивать общее состояние
организма, его резервные возможности, особенности адаптации раз¬
личных систем к физическим нагрузкам, которые в ряде случаев ими¬
тируют стрессорные воздействия.
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 61Ведущим показателем функционального состояния организма яв¬
ляется общая физическая работоспособность (ФР), или готовность про¬
изводить физическую работу. Общая ФР пропорциональна количеству
механической работы, которую человек способен выполнять длитель¬
но и с достаточно высокой интенсивностью, и в значительной мере
ча висит от производительности системы транспорта кислорода.Все функциональные пробы классифицируются по 2 критериям: ха¬
рактеру возмущающего воздействия (физические нагрузки, перемена
положения тела, задержка дыхания, натуживание и др.) и типу реги¬
стрируемых показателей {систем кровообращения, дыхания, выделе¬
ния и др.).Общим требованием к возмущающим воздействиям является их
дозировка в конкретных количественных величинах, выраженных в
единицах системы СИ. Если в качестве воздействия используется фи-
шческая нагрузка, ее мощность должна выражаться в ваттах, энерго¬
траты — в джоулях и т.д. Когда характеристика входного воздействия
іи>іражается количеством приседаний, частсп:ой шагов при беге на ме¬
сте и тому подобное, надежность получаемых результатов существен¬
но снижается.В качестве регистрируемых после пробы показателей используют
физиологические константы, имеющие определенную шкалу измере¬
ний. Для их регистрации применяют специальную аппаратуру (элек¬
трокардиограф, газоанализатор и др.).Одним из объективных критериев здоровья человека является уро-
иснь ФР. Высокая работоспособность служит показателем стабильно-
ю здоровья, низкие ее значения рассматриваются как фактор риска
;ця здоровья. Как правшіо, высокая ФР связана с большей двига¬
тельной активностью и более низкой заболеваемостью, в том числе и
сердечно-сосудистой системы.в понятие ФР (в английской терминологии — Physical Working
Capacity — PWC) авторы вкладывают различное содержание, однако
основной смысл каждой из формулировок сводится к потенциальной
возможности человека выполнить максимум физического усилия.ФР — комплексное понятие, которое определяется морфофунк-
ниональным состоянием различных органов и систем, психическим
с'іатусом, мотивацией и др. Поэтому заключение о величине ФР
можно составить только на основе комплексной оценки. В практике
спортивной медицины ФР оценивают с помощью многочисленных
(І)ункциональньіх проб, которые предполагают определение резерв-
ных возможностей организма на основе ответных реакций сердечно¬
сосудистой системы, с этой целью предложено более 200 различныхГ'ССТОВ.
62 Глава 2Неспецифические фз'нкциональные пробыОсновные неспецифические функциональные пробы, применяемые при
исследовании состояния здоровья спортсменов, можно условно разде¬
лить на 3 группы.1. Пробы с дозированной физической нагрузкой: одномоментные
(20 приседаний за 30 с, 2-минутньтй бег на месте в темпе 180 ша¬
гов в минуту, 3-минутный бег на месте, 15-секундный бег в мак¬
симальном темпе и т.д.), двухмоментные (сочетание 2 стандарт¬
ных натрузок) и комбинированная трехмоментная проба Летунова
(20 приседаний, 15-секундный бег и 3-минутный бег на месте).
Кроме того, к этой группе относятся велоэргометрические на-
фузки, степ-тест и т.п.2. Пробы с изменением внешней среды. В эту группу входят пробы
с ддыханием смесей, содержащих различный (повышенный или
пониженный по сравнению с атмосферным воздухом) процент
Oj или СО,, задержка дыхания, нахождение в барокамере и т.п.;
пробы, связанные с воздсйсгвием различной температуры, — хо-
лодовые и тепловьге.3. Фармакологические (с іівсдскием различных веществ) и вегета-
тивно-сосудистые (ортостатическая, глазо-сердечная и т.п.) пробы
и др.В функциональной диагностике используются также специфиче¬
ские пробы, имитирующие деятельность, характерную для конкретно¬
го вида спорта (бой с тенью — для боксера, работа в гребном аппара¬
те — Ш1Я гребца и Т.Д.).При всех этих пробах можно исследовать изменения показателей
функции различных систем и органов и по этим изменениям оценить
реакцию организма на определенное воздействие.При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой систе¬
мы выделяют 4 типа реакций на нагрузку: нормотонический, астени¬
ческий, гипертонический и дистонический. Выявление того или иного
вида реакций позволяет судить о регуляторных нарушениях системы
кровообращения, а следовательно, косвенно — о работоспособности
(рис. 2.7).Несмотря на то что при использовании функциональных проб мож¬
но получить более ценную информацию о возможностях организма по
сравнению с исследованием в состоянии мышечного покоя, объектив¬
ное суждение о ФР человека на основании полученных результатов
затруднительно. Во-первых, полученная информация позволяет лишь
качественно характеризовать ответную реакцию организма на нагруз¬
ку; во-вторых, точное воспроизведение любой из проб невозможно,
что приводит к ошибкам в оценке полученных данных; в-третьих,
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...6324224
^ 20
^ 18416-14-12-ол юнГ2'3'4'минГ2'3'4'5’ Г2'3'4'5'ПульсДиастолическоедавление— Систолическое
давлениеПульсовоедавлениеРис. 2.7. Типы реакции ЧСС и АД на стандартную физическую нагрузку:
Л — нормотонический; Б — гипертонический; В — ступенчатый; Г — дис-
гонический; Д — гипотоническийкаждая из таких проб связана с включением ограниченного мышечно¬
го массива, что делает невозможной максимальную интенсификацию
функций. Установлено, что наиболее полное представление о функ¬
циональных резервах организма может быть составлено в условиях на¬
грузок, при которых задействовано не менее 2/3 мышечного массива.
Такие нагрузки обеспечивают предельную интенсификацию функций
исех физиологических систем и позволяю^г не только выявить глу¬
бинные механизмы обеспечения ФР, но и обнаружить пофаничные с
нормой состояния и скрытые проявления недостаточности функций.
11 одобные нагрузочные тссты получают все большее распространение
н клипичсской практике, физиологии труда и спорта.ВОЗ разработаны следуюш;ие требования к тестированию с нагруз¬
ками: нагрузка должна подлежать количественному измерению, точно¬
му воспроизведению при повторном применении, вовлекать в работу
не меиее 2/3 мышечного массива и обеспечивать максимальную ин¬
тенсификацию физиологических систем; характеризоваться просто¬
юй и доступностью; полностью исключать сложнокоординировапныс
днижения? обеспечивать возможность регистрации физиологических
показателей во время выполнения теста.
64Глава 2Количественное определение ФР имеет большое значение при ор¬
ганизации физического воспитания населения различных возрастно-
половых групп, разработке двигательных режимов для лечения и реа¬
билитации больных, определении степени утраты трудоспособности
и т.д.Определение максимального потребления кислородаСуществует много разнообразных методов как прямого, так и
прогностического (непрямого) определения максимального потре¬
бления кислорода (МПК). В основе этих методов лежат рекомен¬
дации специальной комиссии ВОЗ по стандартизации тестирования
ФР человека.Прямое измерение МПК проводят при велоэргометрии, степэргоме-
трии и работе на тредмиле. Общим принципом тестирования является
использование нафузок, вызывающих максимальную мобилизацию
системы кислородного обеспечения организма. При этом применяют
следующие типы нагрузок.• Нагрузки постоянной мощности до полного утомления. Мощ¬
ность нагрузки должна соответствовать предполагаемому кри¬
тическому уровню (максимуму аэробной производительности),
который предварительно определяется непрямым методом при
использовании нагрузок субмаксимальной интенсивности. Вы¬
полнению теста должна предшествовать 2-минутная разминка
при мощности, составляющей не более 70% от предсказаі^піого
максимума.• Дискретные нагрузки возрастающей мощности. Работа выпол¬
няется в интервальном режиме, при котором 5-6-минутные на¬
грузки, увеличивающиеся на некоторую постоянную величину,
сменяются периодами отдыха. Работа в таком режиме продолжа¬
ется до отказа.• Непрерывные нагрузки с линейно возрастающей мощностью.• Непрерывные нагрузки со ступенчатым повышением мощности.
Длительность каждой ступени 2-4—6 мин.В каждом случае испытуемый должен выполнить предельную мы¬
шечную работу.При велоэреометрии для прямого измерения МПК предпочтитель¬
ными являются нафузки ступеневозрастающей мощности «до отказа»
с длительностью каждой ступени 4-6 мин. При такой продолжитель¬
ности напряжения обеспечивается на всех его уровнях стабилизация
кардиореспираторньтх реакций (Steady State).Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, для детей и
женщин тест следует начинать с нафузки 25 Вт, увеличивая каждую
последующую ступень на 25 Вт. Для мужчин начальная нафузка долж¬
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 65на составлять 50 Вт; каждая последующая ступень должна возрастать
на 50 Вт.Выбор мощности для каждой ступени натрузки можно проводить и
1$ соответствии с должным уровнем МПК. Наиболее целесообразный
гемп педалирования — 60 об/мин, поскольку он обеспечивает наи¬
больший КПД.Прямое измерение МПК может быть произведено также при степ-
ургометрии. С этой целью используют одинарную (высотой 40—50 см)
или двойную ступеньку. Первоначальная мощность нагрузки состав¬
ляет не более 70% МПК. Затем ее увел№швают путем нарастания че¬
рез каждые 2 мин темпа восхождения от 80 до 140 шагов в минуту.
Ритм задается метрономом.Для определения МПК во время проведения тестов производится
анализ выдыхаемого воздуха с помощью газоанализатора Холдена (воз¬
дух берут в мешки Дугласа за 30-секундные отрезки времени) или
автоматических анализаторов {Spirolyt, Metabotest и др.). Анализаторы
Gaeger и Metabotest позволяют непрерывно регистрировать концентра¬
цию Oj и COj в вьщыхаемом воздухе в исходном состоянии, во время
нагрузки и в восстановительном периоде.Непрямое измерение МПК. Прямой метод измерения МПК достаточ-
но сложен; он требует максимальных по мощности нагрузок, сложной
аппаратуры и у^іастия в исследовании специально обученного персо¬
нала. Кроме того, напряжения предельной интенсивности небезопасны
для здоровья. Статистика показывает, что риск для здоровья при вы¬
полнении максимальных нагрузок здоровыми людьми ничтожно мал,
однако при их применении у лиц со скрыто протекающей патологией
ІЇ 0,01% случаев бывает летальный исход. Поэтому для оценки работо¬
способности при массовом обследовании рекомендуется использовать
субмаксимальные нагрузки, на основе которых производится непря¬
мое определение МПК.При определении МПК с помощью теста на велоэргометре учи¬
тывают величину нагрузки (кгм/мин или Вт) и ЧСС во время ее вы¬
полнения. МПК определяют по номограмме Астранда (рис. 2.8). На
шкале А (для мужчин) или Б (для женшин) отмечают величину на¬
грузки субмаксимальной мощности. Найденную точку прямой линией
соединяют со шкалой 1, на которой представлены значения потре¬
бления О,, а затем со шкалой 2, отражающей ЧСС для данного пола
при выполненной работе. В месте пересечения линии со шкалой 3
иаходитсіуі показатель МПК (л/мин); его умножают на поправочный
коэффициент, чем обеспечивается соответствие расчетного МПК воз¬
расту обследуемого (табл. 2.5).
66Глава 2ПК, л/мин
Степ-тест
33 4(Велоэргометрмощность,■ нгм/мин100^фл _■ -0,9І■300 -*1,0-1,1-1,2■450'-1,3--1.4-1,5■600'1,6-1,7-1,8'750-1,9--2,0QDn.-Я,1-2,2;-2,з.-2,4;2,5'2,6--2,7у 2,8-2,9•-3.0-3,1•3,2-3,3-3,4-3,5300450600750900105012001500Рис. 2.8. Номограмма Астранда для определения МПК непрямым мето¬
дом
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...671'аблица 2.5. Поправочный коэффициент для определения МПК согласно
иозрастуВозраст, годы15253540455055606511оправочный
коэффициент1Д01,000,870,830,780,750,710,680,65Непрямое определение МПК проводят также с помощью степэрго-
метрии. Обычно для мужчин рекомендуют восхождение на ступеньку
иіїісотой 40 см, для женщин — 33 см, темп восхождений — 22,5 шага
п минуту в течение 6 мин (метроном устанавливают на частоту 90 вI мин). ЧСС определяется в конце 6-й минуты. При невозможности
определения ее во время работы допускается измерение в течение пер-
ньгх 10 с после нагрузки (результат умножают на 6). МПК оценивают
1Ю номограмме Астранда (см. рис. 2.8). Необходимо соединить линией
с учетом пола показатель ЧСС, измеренный на последней минуте на¬
грузки (шкала 2), и значение массы тела (шкала Б). В точке пересече¬
ния со шкалой 3 определяют МПК, учитывая при этом поправочный
коэффициент.Принято считать, что методы косвенной оценки МПК с большими
допущениями могут применяться только в случаях, когда речь идет о
постоянно контролируемой группе обследуемых, каждому из которых
произведено прямое измерение МПК, для коррекции последующей
расчетной информации о динамике изменений аэробных возможно¬
стей организма.Для определения ФР применяют тест PWCj^g (мотцность нагрузки
при ЧСС 170 в минуту). Физиологической предпосылкой определения
PWCj,^ является наличие линейной зависимости между ЧСС и
мощностью выполненной работы. При более высоких величинах
ЧСС прямолинейный характер связи прерывается. ЧСС 170 в
минуту является оптимальной для работы сердца здорового молодого
человека, при этом отмечаются максима^тьные значения сердечной
производительности. Дальнейшее учащение приводит к снижению
ударного объема крови. Преимущество метода в его простоте; onII озволяет при выполнении 2 нагрузок умеренной мощности определить
работоспособность (PWC,^y).Метод определения PWC^j^ при велоэргомепгрии
Существуют 2 способа выполнения наїрузок на велоэргометре для
определения PWCjyg. При пробе Съестранда (1947) определяют ЧСС
время работы на велоэргометре мощностью 50, 100, 150 и 200 Вт.
Продолжительность каждой ступени 5 мин. Нагрузку прекращают при
68Глава 2достижении ЧСС 170 в минуту. Если наступает устойчивое состояние
ЧСС на более низком уровне, произвоііят экстраполяцию до ЧСС 170.Второй способ предусматривает последовательное выполнение 2 на¬
грузок умеренной мощности с 3—5-минутным отдыхом или без него. Ча¬
стота педалирования постоянная, в диапазоне 60-80 об/мин; продол¬
жительность каждой нафузки — от 3 до 6 мин. Мощность напряжения
подбирают таким образом, чтобы разница между ЧСС при 1-й и 2-й
ступенях составляла не менее 40 в минуту. Обычно интенсивность 1-й
нагрузки 1 Вт/кг, 2-й — 2 Вт/кг. Если не достигается требуемая раз¬
ница ЧСС, назначают 3-ю нагрузку из расчета 2,5—3 Вт/кг. В конце
каждой нафузки в течение последних 30 с определяют ЧСС с помо¬
щью ЭКГ или пальпаторно.Расчет PWC,7Q производят 2 способами: фафическим (рис. 2.9) и
математическим. При графическом методе в системе координат стро¬
ится зависимость между ЧСС при 2 нафузках и их мощностью. При
экстраполяции находят мощность пафузки, соответствующую ЧСС
170 в минуту.W, нгм/мин (Вт)Рис. 2.9. Графический способ определения PWC,^(,: fj и — ЧСС при 1-й
и 2-й нагрузках; W, и — мощность 1-й и 2-й нафузок
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 69Математический способ расчета PWC,^^ предусматривает использо-
иание формулы, предложенной В.Л, Карпманом:PWC,,, = (N, + (N, - N,) X (170 - f,)) / (f, - f,), (1)іде N, — мощность 1-й нагрузки; — мощность 2-й нагрузки; —
ЧСС в конце 1-й нагрузки; f, — 4СС в коїще 2-й нагрузки.Метод определения при степэргометрии. Обследуемомупредлагают выполнить 2 нафузки, мощность которых рассчитывают
110 формуле:W - 1,33 X Р X h X п, (2)где W — мощность нагрузки, Вт; Р — масса тела, кг; h — высота сту-
мсньки, см; п — количество восхождений в 1 мин; 1,33 — коэффици¬
ент, учитывающий величину работы при спуске со скамейки. Высоту
с іупеньки подбирают в зависимости от длины ноги обследуемого, по-
>тому рекомендуется иметь набор ступенек различной высоты; удобно
исцользовать универсальную раздвижную ступеньку с изменяющейся
высотой площадки.Для женщин лучще использовать ступеньки высотой 30 см, для
мужчин — 40 см. Применительно к данной высоте ступенек разра¬
ботаны таблицы, в которых указаны мощность работы и количество
иосхождений в зависимости от массы тела обследуемых. При степэр-
I0^feтpии нагрузки должны быть такой интенсивности, чтобы ЧСС
и конце 1-й нагрузки устойчиво находилась в пределах 100—120, а в
конце 2-й ~ 140—160 в минуту.Мощность 2-й нагрузки можно повысить за счет увеличения темпа
иосхождений. Это позволяет сократить общее время на проведение
теста с 8 мин (по 4 мин на 2 нагрузки) до 5 мин. По методике, моди-
(()ицированной B.C. Фарфелем, при степ-тесте последовательно вы¬
полняются 2 нагрузки без отдыха между ними. Продолжительность
I -й — 3 мин, 2-й — 2 мин. При этом устойчивое состояние наступает
на 2-3-й минуте 1-й нагрузки, при выполнении 2-й —- на 2-й минуте,
■по связано с повышением уровня функционирования обеспечиваю¬
щих работу систем в результате выполнения 1-й нагрузки.При более значительном сокращении времени выполнения на¬
грузок физиологические процессы не достигают устойчивого состоя-
кия и показатель PWCj^^ может оказаться недостоверным. Отсутствие
устойчивого состояния требует продолжения нагрузки еще в течениеI -2 мин. Если величина пульса 170 в минуту и более будет достигнута
I) конце 1-го напряжения, 2-е не назначают. Такое повышение ЧСС
может быть связано с неправильным выбором мощности 1-й нагруз-
70Глава 2ки, выраженным состоянием детренированности сердечно-сосудистой
системы, эмоциональной лабильностью и т.д.Расчет при степ-тесте производится по формуле (1).Наиболее высокие средние величины PWC,^y зарегистрированы у
спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта.ФР при пульсе 170 в минуту у нетренированных мужчин в воз¬
расте 20—29 лет составляет 162,3±6Д Вт, в 30-39 лет — 150,6±4,3 Вт
и в 40-49 лет — 142,2±2,2 Вт. У мужчин 50-59 и 60-69 лет средние
значения ФР, рассчитанные при пульсе 150 в минуту, снижаются со¬
ответственно до 136±6,7 и 116,7±11 Вт.Предложена формула расчета МПК по PWC^^f, для нетренирован¬
ных людей:МПК= 1,7-PWC,7o+ 1240.Другие методы оценки ФРПроба Шефарда. Автором предложен 2-ступенчатый степ-тест, ко¬
торый учитывает темп восхождения на ступеньку в зависимости от
возраста, пола и массы тела. Время восхождения — 4—5 мин. Для уста¬
новления на метрономе необходимого темпа указанное в табл. 2.6 ко¬
личество циклов следует умножить на 6. Результат пробы оценивают
по величине пульса, регистрируемой с помощью электрокардиографа
или определяемой пальпаторно в первые 10 с после завериіения про¬
бы (результат умножают на 6). Полученную ЧСС за минуту сравнива¬
ют с должной для данной нагрузки (см. табл. 2.6).Аэробная производительность оценивается как средняя при откло¬
нении фактической ЧСС от должной на ±10 в 1 мин; при меньших
значениях пульса ФР оценивается как высокая, при больших — как
низкая.Гарвардский степ-тест. Тест предусматривает восхождение на сту¬
пеньку: для муж'гин — высотой 50 см, для женщин — 43 см при часто¬
те 30 в минуту (темп метронома устанавливают на 120 в 1 мин) и дли¬
тельности 5 мин. Каждое восхождение состоит из 4 шагов (рис. 2.10).
После завершения работы у обследуемого в положении сидя подсчи¬
тывают ЧСС в первые 30 мин начиная со 2-й, 3-й и 4-й минут вос-
сіановления. По полученным данным рассчитывают индекс Гарвард¬
ского степ-теста (ИГСТ) по формуле:ИГСТ = (t X 100) / ((П^ + П^ + Пз) X 2),где t — время восхождения, с; П,, П^, П, — частота пульса соответ¬
ственно во 2-ю, 3-ю и 4-ю минуты восстановления.При отставании из-за усталости от заданного метрономом темпа
через 15—20 с после начала нарушений і ест прекрагцают и у^штывают
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...71Таблица 2.6. Частота восхождений на ступеньку (циклы — 1 мин)
си мости от возраста, пола и массы телав зави-IVfaccaВозраст, годыМассаВозраст, годытела,20-2930-3940-4950-59тела,20-2930-3940-4950-59кгмужчиныкгженщины(161)*(156)(152)(145)(167)(160)(154)(145)50201816133616161410542019161341171614105920191613451717141063211917135017171510682119171354171715107221191713591817151077211917146318171510812119171468181815108621191714721818151091212017147718181510952120171481181816101002120171486181816109118181610Мримечание. В скобках — должная ЧСС д.ш данной нагрузки.И. п. 1 2 3 4 5Рис. 2Л0. Гарвардский степ-тест (восхождение на одноступенчатую лест-
иицу). при выполнении степ-теста обследуемый поднимается на 2 счета
(1-2) и также на 2 счета (3-4) спускается (спиной вперед). Полный цикл
1и)схождения состоит из 4 шагов. Цифры — количество шагов при вос¬
хождении
72 Глава 2фактическое время работы в секундах. Тест следует немедленно пре¬
кратить при возникновении признаков чрезмерного утом^чения; блед¬
ности лица, появлении холодного пота, слабости и т.д.При массовых обследованиях используют сокращенную форхту
гарвардского степ-теста: производится однократный подсчет пульса
в первые 30 мин начиная со 2-й минуты восстановления. ИГСТ рас¬
считывают по формуле:ИГСТ = (t X 100) / (Hj X 5,5).ФР по ИГСТ оценивают по соответствующей шкале (табл. 2.7).Таблица 2.7. Оценка ФР по ИГСТИГСТОценка<55Низкая55-64Ниже средней65-79Средняя)-89ХорошаяБолееОтличнаяПроба Руфье, В связи с большой интенсивностью нагрузки при
выполнении гарвардского степ-теста он применяется для оценки ФР
здоровых людей молодого возраста. Для старших возрастных групп
рекомендуется метод косвенной оценки с помощью функциональной
пробы Руфье. Метод основан на учете величины пульса, зафиксиро¬
ванной на различных этапах восстановления после относительно не¬
больших нагрузок. С этой целью используют 30 приседаний за 45 с
либо 3“минутный степ-тест. Пульс определяют после 5 мин отдыха в
положении лежа (при степ-тесте — сидя) за 15 с до нагрузки, в первые
и последние 15 мин начиная с 1-й минуты восстановления (результат
умножают на 4). Для оденки ФР по приведенной ниже формуле рас¬
считывают индекс Руфье:Индекс Руфье = ((П^ + + П^) - 200) / 10,где Hj — исходный пульс; П^ — сразу после нагрузки; П^ — в конце
1-й минуты восстановления.ФР рассматривается как высокая при индексе Руфье <3, хоро¬
шая — 4—6, посредственная — 7-10, удовлетворительная — 10-15,
плохая — 15 и более.Тест Навакки. Своеобразной разновидностью максимального теста
с регистрацией лишь «критической» мощности без данных газоанали-
за является тест Навакки. Его достоинства — информативность, про¬
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле...73стота исітоігнения, возможность унифицировать результаты исследо-
иания. Тест рекомендован ВОЗ для широкого применения.Для проведения теста необходим лишь вслоэргометр. Нагрузка ин¬
дивидуализируется в зависимости от массы тела испытуемого. Тест
начинается с исходной нагрузки 1 Вт на ] кг массы тела и через каж¬
дые 2 мин увеличивается на эту же величину. Регистрируют макси¬
мальную достигнутую мощность и время ее удержания (в пределах2 мин). В момент «отказа» потребление у испытуемого близко к
максимальному, ЧСС также достигает максимальных значений. Тест
пригоден для исследования как тренированных, так и нетренирован¬
ных лиц; возможно его использование и в восстановительном лечении
для дозирования нагрузки при лечебной гимнастике и при оценке эф-
(}>ективности реабилитационного процесса. В последнем случае начи¬
нать пробу нужно с нагрузки 0,25 Вт/кг. В табл. 2.8 приведена оценка
результатов теста для здоровых людей.Таблица 2.8. Оценка результатов теста НаваккиМощностьнагрузкн,Вт/кгВремя работы
на каждой
ступеньке^ минОценка ФР21Низкая ФР у нетренированных31Удовлетворительная ФР у нетренированных32Нормальная ФР у нетренировагтных41Удовлетворительная ФР у спортсменов42Хорошая ФР у спортсменов51-2Высокая ФР у спортсменов6IОчень высокая ФР у спортсменовНормальная ФР у нетренированных (мощность 3 Вт/кг, удер¬
живаемая в течение 2 мин) соответствует МПК 42—44 мл/кг/мин,i.e. среднему функциона^іьному классу (ФК) аэробной способности
по Астранду для мужчин в возрасте 20—50 лет. Выборочные исследо-
нания показывают, что среди европейских мужчин подобным уровнем
ФР обладают всего 5-8%.2.4. Врачебное заключениеПо итогам комплексного врачебного обследования составляется
развернутое заключение, содержащее оценку состояния спорісмена и
нытекающие из этого рекомендации.
74 Глава 2Заключение должно включать следующие разделы: оценку состоя¬
ния здоровья, оценку физического развития, оценку функционально¬
го состояния, допуск к занятиям и соревнованиям, рекомендации по
организации и проведению лечебно-профилактических и восстанови¬
тельных мероприятий, рекомендации по режиму и методике занятий
или спортивной тренировки, назначение на очередное или дополни¬
тельное обследование.Наиболее полным, содержащим все перечисленные разделы, за¬
ключение должно быть при первичном обследовании. При повторных
динамических обследованиях основное внимание уделяется измене¬
ниям в здоровье, физическом развитии и функциональном состоянии
тренирующегося за истекшее после предьщущего обследования время,
контролю выполнения и эффективности сделанных ранее назначений
и рекомендаций, при необходимости — их изменению.Заключение «здоров» может быть дано лишь при отсутствии каких-
либо (даже незначительньЕх) отклонений и жалоб. Хорошее самочув¬
ствие не всегда служит прямым указанием на отсутствие нарушений,
а большое желание заниматься спортом нередко приводит к сокрытию
имеющихся жалоб. Поэтому при малейшем подозрении на наличие
каких-либо отклонений в здоровье следует проводить дополнительное
специальное обследование. Но в целом отсутствие нарушений и жалоб
позволяет написать в заключении вывод: «здоров».При выявлении каких-либо нарушений в здоровье указывается
диагноз заболевания с полной его характеристикой; форма, стадия,
течение, этиология, степень компенсации и пр.Представляется допустимым пользоваться понятием «практически
здоров» при составлении заключения о функциональном состоянии
спортсменов, если имеющиеся нарушения не представляют какой-
либо опасности для здоровья в связи с использованием физических
нагрузок и не требуют специальной коррекции тренировочного ре¬
жима. При этом в заключении обязательно следует указать точный
характер выявленных нарушений, т.е. обосновать постановку такого
диагноза.При повторных обследованиях должна быть указана динамика этих
изменений, а при отрицательных сдвигах диагноз может быть изме¬
нен. Следует указать также перенесенные за истекшее время травмы
и заболевания, их влияние на работоспособность и наличие ослож¬
нений.Хорошие показатели здоровья и функционального состояния сви¬
детельствуют об адекватности используемьгх занимающимися нагру¬
зок и режима треііировки, что и указывается в заключении. Если при
обследовании выявлены какие-либо неблагоприятные изменения, от¬
Методы исследований, применяемые во врачебном контроле... 75сутствует положительная динамика либо функциональное состояние
ис соответствует задачам и периоду подіотовки, необходим тщатель¬
ный анализ режима последней с внесением определенных изменений
и соответствии с показателями состояния каждого обследуемого. Это
может касаться характера, объема и интенсивности нагрузок, их че¬
редования с отдыхом, продолжительности и характера последнего,
иведения либо исключения каких-либо упражнений, частоты сорев¬
нований, изменения условий занятий, общего режима жизни зани¬
мающегося и т.п. В конце заключения указываются рекомендуемые
сроки и характер следующего комплексного обследования, дополни-
іельньтх обследований (в амбулатории, стационаре, в естественных
условиях и т.п.), требующих наблюдений и самоконтроля.Заключение в письменном виде заносится в принятую для каждого
контингента занимающихся форму и доводится до сведения тренера
(преподавателя, руководителя занятий), который использует материа¬
лы врачебного обследования для составления и коррекции плана за¬
нятий с физкультурниками или плана подготовки спортсменов.Вопросы для самоконтроля1. Назовите методы исследования, применяемые во врачебном
контроле.2. Какой метод обследования является основным в спортивной ан-
гропологии?3. Что изучает соматоскопия?4. Укажите принципы классификации функциональных проб.5. Какие функциональные пробы применяются для определения
ФР?6. Перечислите типы реакции сердечііо-сосудистой системы на фи¬
зическую нафузку.7. Назовите существующие методы исследования физического раз-
пития.8. Дайте физиологическое обоснование пробы PWC,^g; каковы по¬
казания к ней и методика применения?9. Тестирование ФК аэробной способности по Куперу.
ЧАСТЬ II
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
НАПРАВЛЕНИЕ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Глава ЗМЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ТРЕНИРОВКИ.
ТРЕНИРОВОЧНЫХ ЗАНЯТИЙ
И СОРЕВНОВАНИЙ3.1. Показания и противопоказания к назначению
оздоровительной физической тренировкиПоказания к ОФТ определяются необходимостью профилактики
развития хронических соматических заболеваний.Снижение ФР ниже среднего уровня (1,5 Вт/мин на 1 кг массы тела)
у практически здорового человека формирует симптомскомплекс, ха¬
рактеризующийся одышкой при умеренной физической нагрузке, сни¬
жением профессиональной работоспособности и быстрой утомляемо¬
стью, неприятными ощущенияьїи в области сердца, головокружением,
похолоданием конечностей, склонностью к запору, болями в спине
иследствие функциональной недостаточности «мышечно-связочного
корсета», нарушением сна, снижением концентрации внимания, по-
|{ышенной нервно-эмоциональной возбудимостью, относительно ран¬
ними признаками старения, В дальнейшем могут формироваться эндо¬
генные факторы риска развития хронических соматических заболеваний
(гиперлипидемия, транзиторная гипертензия, снижение толерантно¬
сти к углеводам и др.) и развиться четко очерченные нозологические
(1)ормы. Оздоровительная физическая тренировка позволяет предупре¬
дить подобное развитие событий; этим и определяются показания.Противопоказания:— заболевания в острой или подострой стадии;— психические заболевания, затрудняющие контакт с лично¬
стью;— тяжелые органические заболевания ЦНС;— злокачественные новообразования;— болезни сердечно-сосудистой системы: аневризма сердца и
крупных сосудов; ИБС с частыми приступами стенокардии,
80Глава Зперенесенный ранее (за 6 мес) ИМ; недостаточность крово¬
обращения; нарушения ритма сердца, гипертоническая бо¬
лезнь ІІ-ІІІ стадии;бронхиальная астма с тяжелым течением;тяжелые формы бронхоэктатической болезни;заболевания печени и почек с явлениями недостаточностифункции;болезни эндокринной системы при вьфаженном нарушении
функции;болезни органов движения с резко выраженным нарушением
функции суставов и болевым синдромом;
тромбофлебит и частые кровотечения любой этиологии;
глаукома.3.2. Влияние оздоровительной физической культуры
на организм человека«Защитное» влияние занятий физическими упражнениями, в со¬
ответствии с современными представлениями, следует рассматривать
как проявление важного оздоровительного эффекта — восстановление
дефицита жизненно важных влияний двигательной активности. Недо¬
статок мышечной деятельности приводит не только к ослаблению и
гипотрофии мышц, которые лишаются свойственной им роли генера¬
торов энергии. Основное значение происходящих при этом измене¬
ний состоит в резком ослаблении влияний мышечной деятельности
на ЦНС и внутренние органы.в условиях гипокинезии формируется своеобразный порочный
круг: двигательная недостаточность вызывает ослабление процессов
обмена веществ и энергии, а это, в свою очередь, становится предпо¬
сылкой снижения функциональных возможностей организма и уско¬
ренного развития старения.Следующим звеном развивающихся изменений становится ухуд¬
шение способности воспринимать физические нагрузки, переносить
их ШІИЯНИЄ. А это в еще большей мере уменьшает возможности вы¬
полнения физических нагрузок и, естественно, ведет к двигательной
недостаточности. Начавшаяся гипокршезия (рис. 3,1, а) обладает свой¬
ством возбуждать цепную реакцию, которая в конечном счете усилива¬
ет первоначальные изменения. Аналогичные изменения развиваются
и при все более типичной для современного человека недостаточности
воздействия перепадов температуры. Благоприятные изменения в ор¬
ганизме при однократном восполнении двигательной недостаточности
Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки...81НарастающаягипокинезияЧУхудшение«восприятия»физическихнагрузокУскоренноеразвитиепреждевременногостаренияСнижение
функциональных
возможностейРис. 3.1. Порочный круг двигательной недостаточности (а) и положи¬
тельные изменения в организме, происходящие при устранении гипо¬
кинезии (б)нестойки. Разрывая в какой-то мере порочный круг гипокинезии, они
не могут повернуть в обратную сторону всю цепь взаимосвязанных в
организме процессов, обеспечивающих улучшение функциональных
возможностей и замедление развития старения (рис. 3.1, б).Систематическое воздействие адекватной физической нагрузки на
организм человека приводит к структурно-функциональной перестройке,
характеризующейся появлением ряда психологических и физиологи¬
ческих эффектов. Среди них формирование определенных личност¬
ных качеств, зависящих от особенностей функционирования ЦНС;
экономизация физиологических функций в покое и при дозирован¬
ных воздействиях; расширение физиологических резервов; замедле¬
ние процессов старения и др.Экономизация физиологических функций. Этот эффект проявляет¬
ся брадикардией (40—50 в минуту), склонностью к физиологической
і ипотензии, удлинением фаз диастолы и систолы, брадипноэ, отчет¬
ливой тенденцией к снижению концентрации некоторых гормонов в
крови и др.Определенную роль в возникновении эффекта экономизации игра¬
ет высокая сопряженность нейрогуморальных механизмов регуляции.Расширение резервов физиологических функций, у физически тре¬
нированных людей увеличены (по сравнению с нетренированными)
жизненная емкость легких (ЖЕЛ), артериовенозная разница по кис-
^юроду, ударный объем сердца и т.п. Особенно ярко эти различия
проявляются при исследовании показателей функций на высоте фи-
82Глава Ззической нагрузки (табл. 3.1). Данные закономерности относятся и к
системе гормональной регуляции.Таблица ЗЛ. Морфофункциональные показатели кардиорсспираторной
системы у тренированішх и нетренированных здоровых людейПоказательТренированныелюдиНетренированные людиМорфологические показатели:масса сердца, г
объем сердца, мл350-500900-1400250-300600-800Функциональные показатели:ЧСС в покое, в митг>ту50-6070-80ЧСС при нагрузке (макси¬
мальная), в минуту200-600220Ударный объем сердца в
покое, мл 10060-80Ударный объем сердца мак¬
симальный, млДо 200120-140Минутный объем крово¬
обращения в покое, лДо 4018-20Коронарный кровоток в по¬
кое, мл / 100 г ткани60-8060-80Коронарный кровоток при
нагрузке (максимальный),
мл / 100 г тканиДо 500До 300Работа сердца за сутки в
покое, кгм5000-10 ООО10 000-15 ОООМаксимальное потребление
Ог в 1 мин, л5,5-7,о3,5-4,0Легочная вентиляция мак¬
симальная, л/минДо 20080-100ЖЕЛ, л6-73,5-4,5Замедление процессов старения. Высокая функциональная способ¬
ность нейрогуморальных механизмов регуляции, расишренис резервов
физиологических функций лежат в основе замедления инволютивных
возрастных процессов при систематической, адекватной состоянию
физической нагрузке.Повышение резистентности организма к патогенным воздействиям.
Поддержание высокой аэробной способности, обеспечиваемой кар-
диореспираторными, эндокринными и другими системами, высокие
Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки... 83энерготраты и тренировка в связи с этим механизмов терморегуляции,
поддержание должной массы тела и противодействие формированию
эндогенных факторов риска развития заболеваний, совершенствова¬
ние деятельности системы иммунитета в процессе систематических
занятий физической культурой — все это формирует состояние по¬
вышенной резистентности к патогенным воздействиям (гипо- и ги¬
пертермии, гипоксии, кровопотере, интоксикациям различного ха¬
рактера, проникающей радиации, простудным заболеваниям и т.п.).
Именно этот эффект физических упражнений должен учитывать врач
при планировании и проведении профилактической работы с населе¬
нием.Физическая активность тесно связана с тремя аспектами здоровья:
физическим, психическим и социальным — и в течение жизни человека
играет разную роль.Снижение физической активности рассматривается как один из
основных факторов, способствующих развитию ряда так называемых
болезней цивилизации. В их числе гипертоническая болезнь, атероскле¬
роз, ИБС и ИМ, вегетативно-сосудистая дистония, ожирение, часто
встречающиеся нарушения осанки с повреждением костного, связоч¬
ного и мышечного аппарата, облитерирующий эндартериит, некото¬
рые гериатр№геские заболевания, характеризующиеся преждевремен¬
ной функциональной слабостью внутренних органов, и др. Статистика
показывает, что эти заболевания и ранние симптомы наблюдаются у
большого числа людей, причем они оказываются основными причи¬
нами нетрудоспособности, заболеваемости и смертности.Неспецифический эффект оздоровительной тренировки заключает¬
ся в дополнительном расходе энергии, позволяющем компенсировать
дефицит энерготрат, в благотворном воздействии на ЦНС, повыше¬
нии функциональных способностей и устойчивости эндокринных си¬
стем, а также в экономизации обмена веществ, активизации общих
защитных сил организма и т.д. Одним из основных проявлений не¬
специфического воздействия физических нагрузок является опосре¬
дованное влияние на факторы риска многих заболеваний, в первую
очередь сердечно-сосудистых.Усиление функциональной нагрузки на генетический аппарат клет¬
ки обусловливает увеличение синтеза нуклеиновых кислот и белков,
обогащение короткоживущих мембранных структур, ответственных за
гранспорт ионов, увеличение размеров и поверхности митохондрийи, как следствие, — энергетическое обеспечение клеток. Системати¬
ческие занятия физическими упражнениями положительно воздей¬
ствуют на нейродинамику, расширяют диапазон усвоения различных
раздражителей, увеличивают долю участия в управлении организмом
84Глава Завтономного контура. Активация тюд влиянием физической трени¬
ровки холинергических механизмов регуляции приводит к экономи¬
зации потребления кислорода, повышению в тканях уровня АТФ и
креапшфосфата, ускорению синтеза белка, увеличению содержания
гликогена. Стимуляция адренергических механизмов регуляции, коры
надпочечников и гипоталамуса увеличивает диапазон адаптивных ре¬
акций организма, регулирует гомеокинез при физических и эмоцио¬
нальных воздействиях стрессорного характера, повышает иммунитет,
стабилизирует белковый, углеводный и липидный обмен.Опосредованное влияние мышечной деятельности на факторы риска
развития атеросклероза заключается в снижении уровня атерогенных
липопротсидов (р-липопротеидов и особенно пре-р-липопротеидов)
в крови, увеличении содержания антиатерогенных а-липопротеидов,
нормализации АД, повышенных по сравнению с физиологической
нормой. Установлено положительное влріяние физических упраж¬
нений на больных сахарным диабетом, в первую очередь сахарным
диабетом типа 2. В его основе лежат повышение толерантности к
углеводам (поскольку мышечная деятельность производится за счет
окисления жиров и углеводов), усиление связывания инсулина эри¬
троцитами, увеличение уровня инсулиновых рецепторов МОНОЦРГГОВ,
улучшение метаболизма, снижение гликемии, уровня кетоновых тел и
потребности в инсулине.Специфический эффект оздоровительной тренировки прежде всего
заключается в повышении функциональных возможностей сердечно¬
сосудистой системы, а именно в экономизации работы сердца в со¬
стоянии покоя (урежение ЧСС, снижение потребности миокарда в
кислороде, увеличение продолжительности фазы диастолы и, как
следствие, создание условий для улучшения коронарного кровообра¬
щения; стабилизация АД) и расширении резервных возможностей
аппарата кровообращения при мышечной деятельности (увеличение
минутного объема кровообращения за счет повышения ударного объ¬
ема на фоне урежения ЧСС, увеличение объемной скорости выбро¬
са, сократимости миокарда, мощности сокращения левого желудочка,
уменьшение расхода энергии на перемещение 1 л крови и т.д.).Температурная тренированность. Закаливание не знает ни ограни¬
чений, ни противопоказаний, оно необходимо всем: и физически
крепким, и ослабленным людям. А вот дозировки закаливающих воз¬
действий необходимо подбирать в соответствии с возможностями ор¬
ганизма, особенно лицам с хроническими заболеваниями. Эффект
закаленности формируется в результате развития терморегуляции и
проявляется в отлаживании способности организма повышать те¬
плопродукцию, нейтрализуя тем самым значительные потери тепла
Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки... 85и результате охлаждения. Возрастающая терморегуляционная способ¬
ность оказывается крайне ценной для предупреждения заболеваний,
(вызываемых охлаждением организма, — так называемых простудных
болезней. Помимо того, что закаленность предотвращает респиратор¬
ные заболевания, она стимулирует механизмы иммунобиологической
шщиты, которая препятствует активности и размножению болезне¬
творных микроорганизмов.Наряду с этим основным влиянием, которое можно назвать «про-
тивопростудным», эффект закаленности проявляется в ряде общих
признаков; в улучшении самочувствия, сна, настроения, нормализа¬
ции аппетита, появлении бодрости, улучшении работоспособности.3.3. Физические тренировки здоровых людейВопросы использования физических нагрузок в рамках широко
развернутого во всем мире движения за здоровый образ жизни всегда
должны быть в сфере внимания практического врача. В чем особен¬
ность аэробных упражнений и почему они пользуются такой популяр¬
ностью?Аэробные нагрузкиЭто длительные нагрузки в невысоком темпе, развивающие вы¬
носливость. Они хорошо известны: бег, ходьба, в том числе на лыжах,
плавание, гребля, езда на велосипеде и т.п. Большое распространение
получили ритмическая гимнастика и танцетерапия. Определенным
аэробным эффектом обладают и подвижные игры.Выполняют аэробные нагрузки без пауз дпя отдыха от 5—6 мин до
нескольких часов. В течение этого времени организму предъявляют¬
ся требования, заставляющие его увеличивать потребление кислорода,
в результате чего происходит структурная перестройка в дыхательной,
сердечно-сосудистой системах, системе крови, в работающих мышцах.
Кислородный долг при этом, в отличие от такового при анаэробных
нафузках, почти не нарастает. Тренировочный эффект аэробных на-
]рузок не ограничивается воздействием на каждое звено систем транс¬
порта кислорода, что увеличивает функциональные резервы. Гораздо
более важна их способность предотвращать или ограничивать развитие
атеросклероза, особенно коронарного и сосудов нижних конечностей.Аэробные тренировки выгодно отличаются от других видов мы¬
шечной деятельности (например, атлетической гимнастики) тем, что
не ведут к нарастанию мышечной массы. Повышение последней, как
известно, сопровождается увелигіением содержания в крови холесте¬
рина. С ростом аэробных способностей повышается устойчивость к
инфекционным заболеваниям (так, имеются данные об уменьшении
86Глава Ззаболеваемости раком среди бегунов). Широкий спектр благо іворного
влияния аэробных натрузок на органы, системы, психику человека,
его иммунитет позволил в последнее десятилетие ряду отечественных
и зарубежных специалистов оценивать уровень здоровья человека по
его физическому состоянию, определяемому величиной МПК, рас¬
считанной на 1 кг массы тела (мл/мин/кг).Эффект от тренировок в виде возросших аэробных способностей
крайне непродолжителен: даже у бегунов с большим стажем после
прекращения занятий он исчезает в течение 3 месяцев.Гимнастика и кратковременные ускоренияКроме аэробных, здоровому человеку рекомендуют еще 2 вида фи¬
зических нагрузок; ежедневную гимнастику и кратковременные уско¬
рения. Вьптолнять гимнастику можно в любое время дня, как само¬
стоятельную процедуру, а также непосредственно перед аэробными
нагрузками или после них. Она является эффективным средством
профилактики и лечения остеохондроза позвоночника, мышечной
атрофии, изменений в связках и суставах; подготавливает к возмож¬
ным непривычным условиям, выполняемым руками, туловищем.И наконец, о кратковреме}[ных ускорениях. С возрастом сердце
человека постепенно «отвыкает» от резких ускорений физической
деятельности (бег к отходящему автобусу или электричке, по ступень¬
кам). при этом могут возникать опасные аритмии, признаки острой
сердечной недостаточности.Ежедневный быстрый подъем на 2—4-й этаж является действенной
профилактической мерой против подобных нарушений в различных
экстремальных ситуациях.Принципы и методы оздоровительной физической тренировкиФизшіесісая тренировка основана на ряде принципов, в основе ко¬
торых лежат определенные физиологические закономерности.Принцип повторности. Предполагается систематическое использо¬
вание физических упражнений в соответствии с функциональными
возможностями организма занимающихся.Принцип постепенности заключается в изменении тренировочной
нагрузки в соответствии с динамикой функционального состояния
индивида. В этом случае допускаются и значительное увеличение на¬
грузки, и ее стабилизация, и снижение. Однако общая тенденция —
постепенное повышение нагрузки до достижения должных возрастно¬
половых характеристик резервов функций.Принцип индивидуализации предусматривает строгое соответствие
физической нагрузки функциональным возможностям занимающих¬
ся. Индивидуальный подход — главное іребование оздоровительной
тренировки.
Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки... 87Тренировка общей выносливости. Из всех основных физических
качеств человека — силы, быстроты, общей выносливости и ловко¬
сти — ведущим для укрепления здоровья является общая выносливость
(способность длительно вьшолнять аэробную физическую работу уме¬
ренной интенсивности). Теория спортивной тренировки вьщеляет ряд
методов развития обшей выносливости, среди них — интервальный и
непрерывный методы.Интервальный метод рекомендуется для начинающих. Он заключа¬
ется в чередовании значительных по мощности (для данного индиви¬
да) нагрузок с умеренными в ходе одной тренировки. Например, со¬
четание коротких отрезков ходьбы и бега (бег 50 м + ходьба 150 м) на
дистанции 1600—3200 м при ЧСС 120 в минуту. При достижении
определенного уровня общей выносливости (например, способность
преодолеть 3200 м менее чем за 28 мин при ЧСС не более 120 в ми-
нл'ту) переходят к преимущественно непрерывному методу развития
общей выносливости. Он заключается в равномерном распределении
нагрузки в основной части занятия. Например, легкий равномерный
бег в течение 10—30 мин при частоте пульса не выше 22—24 ударов за
(О с (ЧСС 132—144 в минуту).Из богатого арсенала тренировочных средств могут быть преимуще¬
ственно рекомендованы те, которые сопровождаются циклическими
движениями, развивающими общую выносливость (ходьба, бег, езда
на велосипеде, ходьба на лыжах, плавание, гребля и т.п.).3.4. Дозирование физической нагрузки
в оздоровительной тренировкеКардинальньш фактором, определяющим эффективность оздоро¬
вительной тренировки, является дозирование в ней физической на-
Фузки. Дозирование осуществляется по мощности (интенсивности),
объему, кратности (продолжительности интервалов отдыха между за-
нятия^fи), характеру отдыха (активный, пассивный), координационной
сложности упражнений. В практике физкультурно-оздоровительной
работы используют 2 принципа дозирования нагрузки в оздоровительной
тренировке.Первый принцип основан на возмещении до оптимального уров¬
ня недостающих энерготрат и не лишен ряда очевидных недостатков,
снижающих его информативную ценность. Второй принцип заключа¬
ется в учете максимальных функциональных возможностей индивида.
Существует несколько способов дозирования нагрузки по мощности,
основанных на этом принципе.
88Глава З1. Дозирование по относительной мощности, измеряемое в про¬
центах к максимально достигнутому уровню физической ра¬
ботоспособности (МПК, порогу толерантности к
физической нагрузке). Способ требует предварительного ис¬
пользования тестов с физической нагрузкой субмаксимальной
или максимальной мощности, на основании которых опреде¬
ляется тренировочный уровень нагрузки.2. Дозирование мощности в соответствии с метаболическими по¬
казателями является разновидностью предыдущего способа.
В качестве единиць[ измерения используется метаболическая
единица — МЕТ (уровень энерготрат в условиях основного
обмена). Суть этого способа заключается в подборе различ¬
ных видов мыщечной деятельности, в том числе физических
упражнений, не превышающих по энергетической «стоимо¬
сти» индивидуальных энергетических резервов организма. Раз¬
работаны соответствующие рекомендации по энергетической
оценке профессиональных, бьгговых нагрузок и физических
упражнений. Способ получил наибольшее распространение в
планировании общей суточной нагрузки у лиц с ограничения¬
ми двигательных возможностей.3. Дозирование мощности по ЧСС основано на существующей ли¬
нейной зависимости между мощностью нагрузки и сдвигами,
возникающи.ми в организме под ее влиянием. При этом мо¬
гут учитываться как абсолютные показатели прироста пульса
под влиянием нагрузки, так и относительные значения этого
параметра по отношению к исходному или максимально до¬
стигнутому уровню.4. Дозирование по числу повторений физических упражнений при¬
меняют в занятиях, где превалируют гимнастические упражне¬
ния, или в так называемой круговой тренировке (поочередное
в определенном темпе выполнение упражнений на гимнасти¬
ческих снарядах или тренажерах, установленных по периметру
зала или спортплощадки).5. Эмпирический способ дозирования мощности нагрузки основан
на анализе субъективных ощущений самим занимающимся.
Отсутствие неприятных ощущений, свободное дыхание, жела¬
ние продолжать тренировку — признаки хорошей переноси¬
мости нагрузки.Применение каждого из способов дозирования физической нагруз¬
ки по мощности определяется конкретными условиями медицинского
обеспечения оздоровительной тренировки (возможности обследова¬
ния, возраст, состояние здоровья и др.).
Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки... 89Вопросы ДЛЯ самоконтроля1. В чем заключается неспецифический эффект оздоровительной
іренировхи?2. К чему могут привести длительные перегрузки опорно¬
двигательного аппарата в подготовительном периоде у здоровых лю¬
дей?3. Укажите отличия оздоровительной тренировки от спортивной.4. Назовите факторы, определяющие физическую тренирован¬
ность.5. Укажите особенности функционального состояния лиц, зани¬
мающихся физической культурой и спортом.6. Какие виды спорта лучше всего тренируют сердечно-сосудистую
систему?7. 1^к изменяется сердечный выброс при физической нагрузке?8. Перечислите основные противопоказания к оздоровительной
ірснировке.9. Укажите принципы дозирования физической нагрузки в ходе
оздоровительной тренировки.10. Какие физические нагрузки являются аэробными?11. Назовите преимущества аэробной тренировки.12. В чем заключаются особенности оздоровительной тренировкиІІ пожилом возрасте?
Глава 4
ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ4.1. Оздоровительная физическая тренировка детей
и подростковОсобенности медицинского обеспечения занятий физическими
упражнениями детей и подростков (занятия по школьной программе,
оздоровительная тренировка в группах здоровья, занятия в спортивных
секциях и др.) определяются закономерностями онтогенеза — разви¬
тием органов и систем, изменениями в нейрогуморальной регуляции
функций и энергообразования по мере роста и развития организма,
сдвигами в энерг'етической структуре обеспечения мышечной деятель¬
ности, преимущественным проявлением акселерации или ретардации
роста и развития организма.Поскольку внутри однотипных возрастных групп встречаются дети,
весьма различающиеся по биологическому возрасту, рост и физическое
развитие детей и подростков должны оцениваться не только количе¬
ственно — по увеличению массы и длины тела, но и качественно —
по признакам дифференциации клеток и тканей. Подобный подход
позволяет четко определить, являются для данного ребенка признаки
ретардации или акселерации положительными или отрицательными.
К примеру, если «жизненный индекс» (ЖЕЛ, мл / Масса тела, кг) в
различных возрастных группах превышает 65 для мальчиков и 55 для
девочек, то процесс физического развития протекает нормально. При
более низком показателе признаки ретардации и акселерации носят
негативный характер, В этих случаях особенно показана физическая
оздоровительная тренировка.Следует помнить, что определенный уровень энерготрат, связанных
с двигателыюй активностью,— непременное условие нормального он¬
тогенеза. Каждый возрастной период характеризуется специфически¬
ми особелностями физиологических отправлений и соответственно
Иозрастно-половые особенности оздоровительной физической... ^спецификой двигательной активности, поведенческих актом и других
показателей. Переход от одного BOjpacTHOit) периода к др>тому харак-
і іїризуется преобразованием системы центральных звеньев регуляции,
осуществлявшейся в предыдущем возрастном периоде. Эти переходы
(гак называемые переломные, критические периоды) определяются
у зкими временными рамками, в пределах которых деятельность раз¬
личных органов и систем переходит на новые уровни, обеспечиваю¬
щие адаптацию организма к условиям среды.Период раннего детства. При медицинском обеспечении организо-
ианной двигательной активности в период раннего детства (до 3 лег)
необходимо учитывать слабость мышечно-связочного ашшрата и кост¬
ной системы. Это обусловливает необходимость строгого дозирования
(|)изических нафузок. Одной из важных особенностей детей раннего
нозраста является их высокая чувствительность к влияниям окружаю¬
щей среды (как положительным, так и отрицательным). В связи с
>тим даже незначительные ошибки в физическом воспитании могут
с ((нормировать комгиюкс негативного отношения к занятиям физиче¬
скими упражнениями.В раннем детстве необходимо обеспечить систематическое исполь-
чование массажа, рефлекторных гимнастических упражнений и игр,
ириучить ребенка к повседневной физической активности, сформиро-
ііать комплекс удовольствия и «мышечной радости» в его ощущениях
как основу будущих потребностей в двигательной активности.Дошкольный возраст (3-6 лет) характеризуется значительной ди¬
намикой показателей физического и двигательного развития ребенка.
Ьыстро растет скелет, увеличивается мышечная масса. Особенности
исихики детей этого возраста обусловливают целесообразность корот¬
ких по времени, но часто повторяющихся занятий разнообразного,
преимущественно игрового содержания. Недопустимы перегрузки ор-
ганизма, связанные с силовыми напряжениями и общим утомлением.
И то же время необходимо отметить, что развитие выраженного утом-
.исния у ребенка маловероятно, ибо он не в состоянии противодей¬
ствовать развивающейся усталости и отвергает нагрузку.К моменту поступления в школу ребенок должен обладать оїіреде-
лснным уровнем развития двигательных качеств и навыков, которые
являются соматической основой «школьной зрелости», поскольку
базируются на определенном фундаменте физиологических резервов
())ункций. Контрольные показатели физической подготовленности
(габл. 4.1) являются, по сути, показателями «физической зрелости».
Дети, выполняющие эти нормативы, легко адаптируются к новым для
себя условиям школы.
92Глава 4Таблица 4.1. Контрольные показатели физической подготовленности де¬
тей 6-7 летПоказатель нагрузкиНормативное значение
показателямальчикидевочкиПрыжок в длину с места, см10090Отжимание из упора на гилшастической скамье10 раз8 разПлавание произвольное, без учета времени, м5050Бег 1000 м5 мин 20 с5 мин 40 сУскоренный пеший переход 5 км1 ч 10 мин1 ч 10 минЛт>1ЖНЫЙ переход 3 км1 ч1 чВелопробег 10 км1 ч1 чМетание теннисного мяча, м1818Младший школьный возраст (7—10 лет) — период, наиболее благо¬
приятный для закладки практически всех физических качеств. Если
такой закладки не произошло, значит, время для формирования физи¬
ческой и функциональной основы будущего физического потенциала
человека в значительной степени упущено. Одним из существенных
моментов в физическом воспитании ребенка этого возраста являются
формирование его отношения к физической тренировке и воспита¬
ние активной жизненной позиции по отношению к своему здоровью.
Физическая активность младцдего школьника в виде организованных
занятий в рамках школьных уроков физкультуры, а также физкуль¬
турных пауз должна дополняться внешкольными формами занятий —
ежедневной утренней зарядкой и 2—3 физическими тренировками в
неделю.Для детей младшего школьного возраста характерны большая на¬
пряженность системы переноса кислорода, ограничение ее резерва
при физических нагрузках, менее экономичное расходование энер¬
гетического потенциала. У них также ниже способность выполнять
физическую нагрузку в условиях кислородного долга. Использование
оптимальных по направленности, мощности и объему физических на¬
грузок расширяет функциональные резервы организма и способствует
экономизации функций в покое и при дозированных воздействиях
(табл, 4.2).
Возраано-половыеособенности оздоровительной физической...93Таблица 4.2. Контрольные показатели физической подготовленности де¬
гей 7-10 летПоказатель нагрузкиНормативное значение показателямальчикидевочкиБеї 2000 м10 минБег 1 ООО м5 мин 20 сПсишй переход 10 км2ч2чБег 60 м10,8 с11Д сЛр.тжный переход 5 км40 мин45 минВелопробег 20 км1 ч 25 мин1 ч 40 минОтжимание в упоре на полу8 раз5 разПрыжок в длину с места, см165155Метание теннисного мяча, м2512Способность пробежать 2 км менее чем за 10 мин (мальчики) и
I км — менее чем за 5 мин 20 с (девочки) к 10-летнему возрасту сви¬
детельствует, как правило, об оптимальном физическом развитии и
уровне соматического здоровья детей.Средний школьный возраст (11—15 лет). Подростковый возраст —
период максимальных темпов роста организма и отдельных его ча¬
стей, увеличения функциональных резервов, а также гормональной
перестройки, связанной с половым созреванием.С целью оценки хода физического развития целесообразно ориен-
гироваться на контрольные показатели физической подготовленности
(табл. 4.3).Таблица 4,3. Контрольные показатели физической подготовленности под¬
ростков (14 лет)Показатель нагрузкиНормативное значение показателямальчикидевочкиБег 2000 м9 мин 20 с10 мин 30 сХодьба 10 км -1 ч 45 мин2 ч 45 минЛыжный переход 5 км28 мин32 минОтжимание от пола22 раза12 разПрыжок в длину с места, см180160Бег 60 м9,6 с9,9 сБег 100 м '15 с16,2 сМетание гранаты, м2516Велопробег 30 км1 ч 30 мин1 ч 40 мин
94Глава 4К 14-летнему возрасту подростки должны преодолевать беговую
дистанцию 2000 м менее чем за 9 мин 20 с (мальчики) и 10 мин 30 с
(девочки).Старший школьный возраст (16—17 лет). В этом возрасте практи¬
чески заканчивается рост тела в длину и начинает преобладать рост
в поперечных размерах. Повышается прочность скелета, в том числе
позвоночника и грудной клетки. Более заметными становятся поло¬
вые различия в размерах, пропорциях тела, мышечной массе, функ¬
циональных резервах и физической работоспособности юношей и де¬
вушек.Для полдержания достаточного уровня физического развития в
юношеском возрасте тренироваться необходимо не меньше 2—3 раз
в неделю по 1,5—2 ч с обязательной утренней зарядкой. Ориентир
оптимальности развития — контрольные нормативы физической под¬
готовленности (табл. 4.4).Таблица 4,4. Контрольные показатели физической подготовленности юно¬
шей и девушек (15—17 лет)Показатель нагрузкиНормативное значение показателяюношидевушкиБег 3000 м12 мин 50 с-Бег 2000 м-и минХодьба 20 км3 ч 45 мин4 чПодтягаванис на перекла¬
дине8 раз—Отжимание в упоре лежа30 раз10 разПрыжок в длину с места, см210180Бег 100 м13,5 с16,2 сМетание фаттаты35 м16 мЛыжная гонка 10 км( ч1 ч 10 мин4.2. Оздоровительная физическая тренировка
женщинОрганизм женищны реагирует на регулярные физические нагрузки
так же, как и организм мужчины. У тренированных жен шин происхо¬
дит увеличение силы, скорости, выносливости, как и у тренированных
мужчин. Но в связи с различиями в телосложении, в качественном со¬
ставе тела и эндокринной системе (система эстроген—андроген) суще¬
ствуют половые различия в ФР, силе, скорости и аэробной способности.
Возрастно-половые особенности оздоровительной физической...95:3ти количественные различия объясняют уровень мировых рекордных
рс’зультатов, который у женщин на 7—10% ниже, чем у мужчин.При сравнении функциональных возможностей женского и ?4ужско-
|’о организма прежде всего необходимо учитывать разницу в размерах
и строении тела.Есть также значительные различия в качественном строении тела у
женщин и мужчин (табл. 4.5),Таблица 4.5. Сравнительная характеристика качественного состава тела и
данных антропометрии женщин и мужчинПоказательЖенщиныМужчиныМышечная масса30-35% массы тела40-45% массы телаЖировая ткаттъ25-28% массы тела15—18% массы телаТощая масса тела (мышцы,
кости и ві^утренние орга¬
ны)Меньше, чем у муж¬
чин на 15-20 кгБольше, чем у женщин
на 15-20 кгОбщее содержание воды в
организмеОколо 55% массы
телаОколо 70% массы телаТопографические особен¬
ности отложения жировой
тканиЖивот, задняя по¬
верхность плечаПод областью лопатокРостВ 1,1 раза нижеВ 1,1 раза вышеМасса телаВ 1,3 раза меньшеВ 1,3 раза большеЛинейные размерыОбласть шіечевого
пояса уже области
тазаОбласть плечевого поя¬
са шире области тазаКости тазаБолее массивные и
широкие Менее массивные и
широкиеДлина верхнігх и нижних
конечностейМеньшеБольшеЦентр тяжестиРасположен нижеРасположен вышеОсобенности телосложения женщин дают им преимущества ггри
выполнении физических упражнений в равновесии с опорой на ниж¬
ние коне^шости; в плавании рекорды женщин приближаются к муж¬
ским; в то же время у них ограничены скорость бега и высота прыж¬
ков. Разница в силовых возможностях женщин и мужчин зависит в
основном от разницы в размерах тела и объема мышечной массы.В связи X тем, что результаты в прыжках и спринтерском беге в
определенной степени зависят от мышечной силы, проявленной при
быстрых движешіях, женщины заметно проигрывают в этом мужчи¬
нам. Под влиянием силовой тренировки у женщин проявляется отно-
96Глава 4сительно меньшая способность к росту мышечной силы (тренируемость
мышечной силы), а также меньшее увеличение мышечной массы, чем
у мужчин, что обусловлено ролью в развитии мышечной гипертрофии
андрогенов (мужских половых гормонов): их концентрация в крови у
женщин в 10 раз ниже, чем у мужчин.Процентное соотношение быстрых и медленных волокон в мыш¬
цах у женщин и мужчин, занимающихся одним и тем же видом спор¬
та, одинаковое, но у женщин ниже сила отдельных мышечных групп (в
частности, сила кисти у них в среднем в 1,5-1,6 раза меньше, чем у
мужчин), Силовые возможности мышц одинаковых размеров (толщи¬
ны) у женщин почти такие же, как у мужчин. Так, сила мышц сги¬
бателей и разгибателей бедра у женщин в среднем не отличается от
таковой у мужчин.Анатомические отличия женского организма обусловливают и осо¬
бенности кардиореспираторной системы: у женпщн масса сердца мень¬
ше на 10—15%, чем у мужчин, объем сердца — в среднем меньше на
160-180 см^; меньше у них и размеры полостей сердца (желудочков).Размеры сердца у женщин, как и у мужчин, зависят от направлен¬
ности тренировочного процесса: они наибольшие у тренирующихся на
выносливость, близкие к норме — при занятиях скоростно-силовыми
видами спорта.У женщин также имеются физиологические особенности в регу¬
ляции дыхания при мышечной работе. Они достигают одинаковых с
мужчинами величин легочной вентиляции менее выгодным соотно¬
шением частоты и глубины дыхания, что обусловлено уменьшенным
легочным объемом и более слабой дыхательной мускулатурой.Соответственно и аэробная работоспособность отличается тем, что
максимальное количество кислорода, которое может транспортиро¬
ваться артериальной кровью, у женщин меньше, чем у мужчин.Максимальная аэробная производительность у женщин ниже, чем
у мужчин, что предопределяет более низкие результаты женщин в ви¬
дах спорта, требующих выносливости, особенно по мере увеличения
дистанции.Наиболее важные отличия женского организма связаны с особен¬
ностями репродуктивной системы. Физиологическое состояние разных
систем организма и физическая работоспособность у женщин нахо¬
дятся в определенной зависимости от фаз менструального цикла.В середине менструального цикла уменьшаются содержание гемо¬
глобина в крови, концентрация эритроцитов, тромбоцитов и лейко¬
цитов, что связано с увеличением о&ьема шшзмы крови в связи с
задержкой воды и натрия в организме.
і^озрастно-половьіе особенности оздоровительной физической... 97К снижению кислородной емкости крови приводит потеря эри¬
троцитов и гемоглобина в дни менструации; это зависит от объема
кровопотери.Вследствие уменьшения количества тромбоцитов и активности фи-
Гфиколитической системы снижается свертываемость крови. Крово-
мотеря является мощным и физиологическим раздражителем для по¬
следующего усиления эритропоэза. К середине менструального цикла
кислородная емкость крови восстанавливается и достигает максиму¬
ма.Непосредственно перед менструацией и в фазу менструации по¬
нижены основной обмен и телшература тела. В фазу менструации при
мышечной работе раньше начинается потоотделение, что связано со
снижением содержания эстрогенов, оказывающих тормозящее дей¬
ствие на потоотделение. В это время мышечная работоспособность
особенно чувствительна к повышенной температуре окружающей сре¬
ды. ЧСС увеличивается на 5-15 в минуту, может возрастать диасто¬
лическое АД на 10-15 мм рт.ст. Ухудшается ортостатическая устойчи¬
вость (разница ЧСС между исходным положением лежа и положением
слоя увеличивается на 10—15 в минуту; в большей степени уменьша¬
ется пульсовое давление).Максимальная мышечная сила снижается за несколько дней до на¬
чала менструации и остается пониженной в менструальную фазу.Значительных изменений МПК на протяжении менструального
цикла не происходит, не изменяется систолическое АД, Практически
не меняются также показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в
менструальную фазу.В целом овариально-менструальный цикл обычно не влияет суще¬
ственно на спортивную работоспособность, но имеются индивидуаль-
иьге различия; определенное значение оказывает и вид спорта.Фаза менструации в большей степени влияет на работоспособность
женщин, тренирующих выносливость, и в меньшей степени — на Ф?
LMipHHTcpoB; эффективно развитие гибкости.в фолликулярную фазу эффективнее происходит развитие вынос¬
ливости и затруднены быстрые реакции.в фазу постовуляции эффективно развитие скоростно-силовых ка¬
честв.Противопоказаниями к занятиям спортом в менструальную фазу яв¬
ляются: любые нарушения менструального цикла, воспалительные за¬
болевания половых органов, состояние после аборта и до следующего
нормального менструального цикла, а также период полового созрева¬
ния и становления овариально-менструального цикла.
98Глава 4В период менструации запрещаются: большие усилия и максималь¬
ные нагрузки, натуживания, прыжки, упражнения, связанные с силь¬
ным сотрясением тела, силовые упражнения, переохлаждения, дли¬
тельное пребывание на солнце, пользование сауной, баней, плавание
и занятия в бассейне.Интенсивные физические нагрузки могут быть причиной задержки
начала менструации.Наиболее опасный возраст для начала физических нагрузок — 11—
13 лет.Наиболее благоприятный возраст для начала тренировок —
7-8 лет.В период полового созревания и при нарушениях менструального
цикла противопоказаны физические тренировки в фазу овуляции; эта
фаза опасна также для физических нагрузок.Чрезмерные физические нагрузки могут быть причиной гормональных
изменений в женском организме. К ним относится прежде всего на¬
рушение (дефицит) лютеиновой фазы. При этом продолжительность
менструального цикла не меняется, но лютеиновая фаза укорачива¬
ется; секреция прогестерона недостатотаа. В этом случае нет необхо¬
димости в медикаментозной терапии, исключение составляет только
необходимость беременности.Частыми последствиями чрезмерных физических нагрузок могут
быть ановуляция и аменорея. Ановуляторные циклы (ановуляция), при
которых продолжительность менструального цикла может быть нор¬
мальной, очень короткой (менее 21 дня) или очень длинной (от 35 до
150 дней), характеризуются следуюш;ими признаками:— уровень прогестерона очень низкий;— количество эстрогена достаточное;— пролиферация эндометрия приводит к нерегулярным, обиль¬
ным кровотечениям, в этом случае необходима терапия для
стимуляции овуляции.Причинами аменореи (отсутствие менструации) могут быть:— снижение процента жировой ткани в результате интенсивных
тренировок;“ энергетическое истощение (ограничение в питании);— влияние физическіїх упражнений на ЦНС.Помимо неспособности к беременности, при аменорее уменьша¬
ется плотность костной ткани, повышается вероятность травматизма,
переломов. Различают: первичную аменорею — отсутствие менструации
до 16 лет, связанное в основном с интенсивными тренировками и
низким процентным содержанием жировой ткани, и вторичную аме-
Возрастно-половые особенности оздоровительной физической... 99порею — отсутствие от 3 до 12 менструаций педрад. Наиболее часто
она встречается у бегуний на длинные дистанции.Если в течение 3—6 мес после начала аменореи менструальный
цикл не восстанавливается, а также в случаях, когда до 16 лет мен-
струсшьный цикл отсутствует, необходимо обследование у гинеколога-
)ндокринолога.4.3. Оздоровительная физическая тренировка людей
среднего и старшего возрастаОсобое значение для человека во второй половине его жизни при¬
обретает физическая культура, когда адаптация системы кровообра-
іцения постепенно снижается. Двигательная активность большинства
Jтюдeй среднего и старшего возраста значительно понижена. Физиче¬
ская культура в этом случае может явиться важным фактором преду¬
преждения различных нарушений и отклонений функции сердечно¬
сосудистой системы. Речь идет не только о взаимоотношении
мышечной деятельности и функции сердечно-сосудистой системы, но
и о всестороннем влиянии физической культуры и спортивных упраж¬
нений на весь организм, на повышение его адаптационной способно¬
сти к требованиям жизни. Известно, что развитие приспособительных
процессов в большей мере обеспечивается в условиях движения, фи¬
зической тренировки: при регулярных и длительных занятиях физиче¬
скими упражнениями повышается устойчивость здорового человека к
различным неблагоприятным факторам внеигней среды (гипоксемии,
перегреванию и охлаждению, перегрузкам и др.),Занятия физическими упражнениями с лицами среднего и старше¬
го возраста должны решать следующие задачи:— оказывать тонизируюшее воздействие на нервную систему;— постоянно стимулировать функции сердечно-сосудистой и ды¬
хательной систем;— улучшать процессы обмена веш;еств;— укреплять мышечную систему, сохранять и улуїшать подвиж¬
ность в суставах;— полдеря^ать полноценность жизненно важных двигательных
навыков и умений.Повышение двигательной активности должно способствовать за-
мед^іению процессов инволюции в организме, уменьшению степени
их выраженности.При организации занятий с людьми среднего и старшего возраста
необходимо учитывать их возрастные особенности и состояние здоро-
ііья. Исходя из медицинских показаний и возраста, каждому занимаю-
100Глава 4щемуся рекомендуется индивидуальный двигательный режим, вклю¬
чающий гигиеническую гимнастику, прогулки, ходьбу, бег и многое
другое.Режим дня не может быть одинаковым для всех людей, без раз¬
личия возраста, профессии, состояния здоровья. Однако есть общие
гигиен№іеские требования, одинаковые для лиц любого возраста:
а) правильное сочетание умственного и физическою труда; б) занятия
физической культурой; в) регулярное и правильное питание; г) чере¬
дование труда и отдыха.Двигательный режим. Отдельные двигательные режимы, которые
могут быть рекомендованы лицам среднего и старшего возраста, раз¬
личаются по основной направленности, объему используемых нагру¬
зок и выбору средств физической культуры, условиям проведения за¬
нятий. Их условно подразделяют на 4 группы.Реабилитационный двигательный режим, предусматривающий ис¬
пользование средств, направленных на восстановление здоровья после
перенесенного заболевания, травмы, хирургического вмешательства,
осуществляется в отделениях восстановительного лечения поликли¬
ник, стационаров, санаториев или реабилитационных центров.Режим общей физической подготовки, направленный на разносто¬
роннее развитие физиологических функций и восстановление нару¬
шенных качеств и умений, осуществляется в группах здоровья.Тренировочный режим, осушестштяемый в группах оздоровитель¬
ного бега, плавания или индивидхуальных занятий бетом, проводится
по определенной системе, предусматривающей постепенное и рацио¬
нальное наращивание нагрузок в целях повышения функциональных
возможностей организма.Режим поддержания спортивною долголетия направлен на воз¬
можно более длительное сохранение спортивной работоспособности
ветеранами спорта благодаря систематической тренировке в конкрет¬
ном виде спорта и при отсутствии противопоказаний к участию в мас¬
совых спортивных мероприятиях.Гигиеническая гимнастика. Применяемые в гигиенической гимна¬
стике физические упражнения должны быть нетрудными, исключать
статическую нагрузку мышц, вызывающую сильное напряжение и за¬
держку дыхания. Подбирают упражнения, воздействующие на различ¬
ные группы мышц и внутренние органы, с учетом состояния здоро¬
вья, физического развития и степени трудовой нагрузки.При составлении комплекса упражнений следует знать ряд поло¬
жений.• Медленная ходьба в начале занятия вызывает равномерное уси¬
ление дыхания и кровообращения.
Позрастно-половые особенности оздоровительной физической... 101• Упражнения типа подтягивания углубляют дыхание, увеличивают
подвижность фудной ЮІСТКИ, позвоночника, укрепляют мышцы
плечевого пояса, корригируют осанку.• Поднимание рук, отведение их в стороны и назад, медленные
вращения в плечевых суставах, сгибание и разгибание рук в лок¬
тевых суставах и другие подобные движения увеличивают под¬
вижность суставов и укрепляют мышцы рук.• Упражнения для стоп и ног способствуют увеличению подвиж¬
ности суставов, укреплению мышц и связок.• Приседания укрепляют мышцы ног и брюшного пресса, оказы¬
вают общетонизирующее влияние.• Ходьба при мcдJ'Ieмнoм, глубоком дыхании способствует расслаб¬
лению и восстановлению функций организма.• Рывковъте и маховые движения рук развивают мышцы плечевого
пояса, укрепляют связки, способствуют увеличению объема дви¬
жений.• Наклоны туловища вперед укрепляют мышцы спины, увеличива¬
ют подвижность позвоночника; эти упражнения хорошо сочета¬
ются с глубоким энергичным дыханием.• Прогибание и другие упражнения для мышц спины способству¬
ют увеличению подвижности позвоночника.• Выпады с движением рук и туловища хорошо укрепляют мышцьт
ног, оказывают тренирующее атияние.• Силовые упражнения для рук увеличивают выносливость и силу
мышц,• Повороты, наклоны, вращения туловища способствуют подвиж¬
ности позвоночника и укрепляют мьтщцы туловища.• Поднимание прямых ног в исходном положении лежа на спине
укрепляют мышцы брюшного пресса.• Бег, прыжки грснируют сердечно-сосудистую систему, повьпиа-
ют ее выносливость.• Ходьба в конце занятия способствует равномерному снижению
физической нагрузки, восстановлению дыхания, отдыху.Существует такая форма занятий физической культурой, как груп¬
пы здоровья, в которых под руководством специалиста проводятся за¬
нятия в гимнастических залах, лечебном бассейне, парках. Вместе с
тем опенка всей совокупности возрастньтх изменений в старшем воз¬
расте позволяет выделить некоторые методические рекомендации.Любые групповые занятия пожилых людей — гимнастика, ходьба
на лыжах, плавание, игры (волейбол и др.) — должны проходить от-
ле.тьно от молодежи.
102Глава 4Организация, подбор средств, интенсивность, плотность занятий
должны быть иными, чем в молодом возрасте.Учитывая длительность восстановительного периода (отдыха) по¬
сле занятий, индивидуальные тренировки, групповые занятия необхо¬
димо проводить не более 2-3 раз в неделю.На эффективность и полезность физической нагрузки при выпол¬
нении физических упражнений влияют; а) сознательность действий,
интерес, активность; б) исходное положение; в) многосторонность
и разнообразие упражнений; г) постепенное нарастание трудности;
д) количество повторений и темп исполнения; е) амплитуда (размах)
движений; ж) продолжительность занятий и дробность физической
нагрузки.Аэробные упражнения. Программы аэробики значительно влияют на
сердечно-сосудистую систему, а следовательно, и на здоровье. В ре¬
зультате занятий аэробикой происходят положительные сдвиги в со¬
стоянии здоровья.к. Купер разработал систему очков для сравнения энергетической
«стоимости»*, например, ходьбы, бега и других видов аэробной физи¬
ческой активности, исходя из математических взаимоотношений меж¬
ду потреблением кислорода при различных видах нагрузки заданной
интенсивности и продолжительности. Например, он вычислил, »гго
бег на милю (миля сухопутная = 1609,34 м) за 8 мин требует расхода
кислорода, эквивалентного 5 очкам по предложенной шкале.Профамма оздоровительных упражнений складывается из основ¬
ных 4 этапов.Первый этап — перед тем как начинать занятия, необходимо пройти
медицинское обследование с целью определения рационального двига¬
тельного режима, адекватного возрастным анатомо-физиологическим
и клиническим особенностям данного контингента.Второй этап — врач рекомендует занимающимся определить свой
оптимальный пульс. Целесообразно нау^шться считать пульс на запя¬
стье или в области сердца, а не на сонной артерии (на шее), так как
слишком большое давление на шею может снизить пульс на 3—4 удара
в минуту. Для определения оптимального пульса необходимо от 205
вычесть половину возраста (у женщин — 220 минус возраст), Напри¬
мер, в 50 лет максимальная расчетная ЧСС у мужчин составит: 205 —
25 = 180, у женщин: 220 - 50 = 170. Оптимальный пульс равен 80%
от этих цифр (например, от 180 это 144 в минуту). Если удается удер¬
живать пульс на этом уровне в течение как минимум 20 мин 4 раза
в неделю, это означает хороший аэробный эффект. Того же эффекта
можно добиться, если поддерживать пульс 130 в минуту в течение
30 мин или 150 — в течение 10 мин 4 раза в неделю (табл. 4.6).
Возрастно-половые особенности оздоровительной физической...103'Габлица 4.6. Допустимый максимум ЧСС в зависимости от возраста и
степени подготовленности (по К. Куперу)Возраст,годыОценка, удары в минутуочень плохо, плохоудовлетворительнохорошо, отлично501681791805116717918052166178179531651771795416417617855163176178561621751775716117417758160174176591591731766015817217561157172175621561711746315517017464154169173651521691736615116817267150167171681491671716914816617070147165170Третий этап — выбор наиболее подходяшего вида аэробной на¬
грузки. Среди основных видов физических упражнений с оптималь¬
ным оздоровительным потенциалом выделяют 5 (в нисходяшем по
степени значимости порядке).• Лыжные прогулки. Физиологическая нагрузка на организм во вре¬
мя ходьбы на лыжах существенно зависит от степени владения
техникой и скорости передвижения на лыжах. Ритмичное сколь¬
жение, рельеф местности и климатические условия позволяют
задействовать большое количество мышечных групп — все это
дает 'значительный аэробный эффект.• Плавание, которое вовлекает в работу все основные мышцы, улуч¬
шает работу органов дихаїшя и сердечно-сосудистую систему.
104Глава 4• Бег — используется в целях более интенсивного ноздействия на
функции кровообращения и дыхания, на обмен веществ и для
повышения общей выносливости.• Езда на велосипеде — скорость меньше 15 км/ч имеет очень низ¬
кую аэробную «стоимость», скорость 30 км/ч — уже соревнова¬
тельная. Средняя оптимальная скорость, обеспечивающая хоро¬
ший тренировочный эффект, — около 25 км/ч.• Ходьба должна быть непременной составной частью каждого за¬
нятия, Ее следует использовагь и в самостоятельных ежедневных
занятиях с умеренной физической нагрузкой. Недостаток ходьбы
заключается в том, что она требует в 3 раза больше времени для
получения такого же аэробного эффекта, какой дает бег.Кроме этих основных видов упражнений аэробики существует
много других, которые применяют, чтобы добиться желаемого оздоро¬
вительного эффекта (например, катание на роликовых коньках, рит¬
мическая гимнастика и др.).Четвертый этап — построение занятий по программе аэробики.
При занятиях аэробными упражнениями выделяют 3 основные фазы:
разминку, аэробную фазу, восстановительный период.При занятиях аэробными упражнениями можно использовать си¬
стему очков; за неделю мужчине следует набирать 35 очков, женщи¬
не — не меньше 27. Попытка разделить 30 очков на 2 тренировки
в неделю может оказаться скорее опасной, чем полезной. Абсолют¬
но противопоказана напряженная физическая тренировка для людей
старше 40 пет, если она проводится лишь 1 раз в неделю. Занимаясь3 раза в неделю, можно обеспечить рост аэробных возможностей, а
при 4-разовых занятиях существенно улучшается состояние здоровья.
Количество очков, зарабатываемое в неделю, показывает уровень фи¬
зической подготовленности. В таблицах 4,7 и 4.8 представлены при¬
мерные программы ходьбы и бега для лиц 50 лет и старше.Восстановительный период занимает минимум 5 мин; в течение
этого времени следует продолжать двигаться, но в довольно низком
темпе, чтобы постепенно снизить ЧСС.при проведении врачебно-педагогических наблюдений или само¬
контроля н процессе занятий бегом рекомендуется использовать тест
с 12-минутной беговой нагрузкой (по К. Куперу). По величине прой¬
денной дистанции определяется потребление кислорода и оценивает¬
ся физическая подготовленность (табл. 4.9).Очень важно сочетание принципов общеоздоровительного и лечеб¬
ного воздействия физических упражнений.При заболеваниях нервной системы, проявляющихся на фоне воз¬
растных ее изменений, основной задачей занятий fl0;L*H0 быть вое-
Возрасти о-половые особенности оздоровительной физической...105Таблица 4.7. Программа ходьбы (50 лет и старше; по К. Куперу)НеделяДистанция^ кмВремя, минЧастота в
неделюОчкн за
неделю1-я2-я3-я4-я5-я6-я7-я8-я9-я
Ю-я11-я12-я1,62,43.23.23.23.2
4
4
44.84.84.82030403836344240384746454.08.0
12,0
13,314.7
16,221.723.525.530.031.032.0Таблица 4,8. Программа бега (50-59 лет; но К. Куперу)НеделяДистанция, кмВремя, минЧастота в
неделюОчки за
неделю1-я1,61855,32-я3,236414,73-я4,854318,04-я4,852425,65-я3,226424,96-я3,224428,07-я3,222431,68-я3,220436,09-я4,027441,610-я4,025446,011-я4,832451,512-я4.830456,0сгановленис нарушенной корковой нейродинамики, в частности ак-
гивизация тормозных реакций. В этих целях широко используются
ищания на внимание, асимметричные упражнения, упражнения в
равновесии, на расслабление (общее и локальное), подвижные игры и
элементы спортивных иф (при соответствующей дозировке).Отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы у людей
среднего и пожилого возраста часто сочетаются с гипертонической
болезнью 1 или II стадии, кардиосклерозом, атеросклерозом. Выбор
(})изических упражнений и методика их проведения в этих случаях
должны быть направлены в первую очередь на улучшение перифе¬
рического кровообращения, мобилизацию вспомогательііьіх факторов
106Глава 4Таблица 4.9. 12-минутный тест ходьбы и бега (по К. Куперу)СтепеньподготовленностиПолДистанции (км)^ преодоленные за 12 мин
 возраст, годы 50-5960 и старшеОчеїш плохоМЖ<1,65<1,35<1,4<1,25ПлохоМЖ1,65-1,851,35-1,51,4-1,6
1,25-1,35УдоЕїлетворительноХорошомжмж1,85-2,1
1,5-1,72 Л-2,3
1,7-1,91,6-1,9
1,4-1,551,9-2,1
1,6-1,7ОтличноМЖ2,3-2.5
1,9-2,02,1-2,4
1,75-1,9ПревосходноМЖ>2,5>2.0>2,4>1,9кровообращения. Все упражнения изотонического характера (напри¬
мер, упражнения в равновесии, с изменением положения головы и
туловища) должны выполняться в медленном или среднем темпе, в
исходном положении стоя и сидя.Возрастные изменения функции органов дыхания наиболее часто
сочетаются с эмфиземой легких и хронической пневмонией. Возраст¬
ная перестройка бронхов и легких, сопровождающаяся нарушениями
функпии внешнего дыхания, усугубляет заболевания дыхательной си¬
стемы. Следует обращать внимание на адаптацию органов дыхания к
мьпыечной нагрузке, широко используя такие упражнения циклнрю-
ского характера, в которых наиболее четко согласуются фазы вдоха и
выдоха с ритмом самого дыхания. Необходимо активизировать вьщох,
диафрагмальное дыхание. Рекомендуется широко использовать в дви¬
гательном режиме ходьбу, прогулки.Инволютивные изменения, происходящие R организме, часто со¬
четаются с патологическими нарушениями жирового обмена. В таких
случаях необходимо сочетать систематическую физическую нагрузку с
диетотерапией. Двигательный режим должен быть насыщен самыми
разнообразными средствами физической культуры (плавание, физи¬
ческие упражнения аэробного характера, подвижные и спортивные
игры, массаж и др.),К числу наиболее часто сочетающихся инволютивных и патоло¬
гических состояний относятся изменения ОДА. При изменениях в
Возрастно-половые особенности оздоровительной физической... 107позвоночнике (например, остеохондроз, спондилоартроз), превыша¬
ющих возрастные, широко используются специальные упражнения,
способствующие укреплению мышечной системы, уъеличению под¬
вижности, коррекции дефектов осанки. При различных изменениях в
суставах конечностей особое внимание уделяется упражнениям, улуч¬
шающим 1ЮДВИЖНОСТБ в них и укрешшюшим мышцы, которые обе¬
спечивают движения и их стабильность. В сложных случаях (тугопод-
вижность, связанная, например, с артрозом III степени) формируются
необходимые компенсации.Рекомендуемые формы и средства физической культуры (физиче¬
ские упражнения, активный двигательный режим, закаливание орга¬
низма и др.) — истинные союзники здоровья. Эти средства помогут
сохранить здоровье, восстановить и укрепить его, продлить жизнь,
сделать се полноценной. Однако лучший способ сохранить здоро¬
вье — это предупредить, не допустить развития заболеваний. Именно
поэтому такое большое значение имеет профилактика.Вопросы для самоконтроля1. Укажите особенности медицинского обеспечения занятий физи¬
ческими упражнениями детей и подростков.2. На какие особенности детского организма (в период раннего
детства) должен обратить внимание специалист по спортивной меди¬
цине?3. Перечислите особенности организма детей дошкольного возрас¬
та; какие виды физических нагрузок следует применять в этой воз¬
растной группе?4. Назовите основные контрольные показатели физической под¬
готовленности детей 7-10 лет.5. Укажите основные контрольные показатели физической подго¬
товленности подростков.6. Определите отличия в динамике МПК у юношей и девушек,
дайте подробное объяснение физиологическим процессам.7. Укажите, примерные сроки допуска к оздоровительно¬
тренировочным занятиям и соревнованиям после некоторых заболе¬
ваний и травм.8. Укажите особенности физической тренировки женщин.9. Перечислите противопоказания к физическим тренировкам жен-|[ЩН.10. В каких видах спорта женщины имеют преимущества в связи с
анатомо-физиологическими особенностями?
108 Глава 411. Какие виды физических тренировок нежелательны для женщи¬
ны?12. Укажите примерные сроки допуска к оздоровительно-
тренировочным заняти5ш и соревносаниям после некоторых заболе¬
ваний или травм.13. Что собой представляет физиологическая старость и преждев¬
ременная?14. Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе и
органах дыхания у лиц пожилого возраста?15. Перечислите изменения, наступающие в пожилом возрасте, в
костно-мышечной системе и обменных процессах,16. Определите задачи оздоронительных занятий с лицами среднего
и пожилого возраста.17. Перечислите особенности двигательного режима для лиц по¬
жилого возраста.
ЧАСТЬ III
КОРРИГИРУЮЩИЕ
ТЕХНОЛОГИИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Глава 5
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА5.1. Общая характеристика метода ЛФКПод ЛФК понимается применение средств физической культуры
к больному человеку с лечебно-профилактической целью для более
быстрого и полноценного восстановления здоровья и грудоспособно-
сти и предупреждения последствий патологического процесса. ЛФК
изучает изменения, происходящие в организме больного под влияни¬
ем физических упражнений, что, в свою очередь, позволяет создавать
обоснованные с клинических и физиологических позиций методики
ЛФК при различных патологических состояниях.ЛФК как составная часть системы физического воспитания и фи¬
зической культуры явяясгся лечебно-педагогическим процессом и ре-
I иает специальные задачи. Она призвана восстанавливать нарушенное
здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физи¬
ческого развития, моральных и волевых качеств заболевшего, содей¬
ствовать восстановлению его трудоспособности, иначе говоря ~ все¬
сторонней биологической и социальной реабилитации.ЛФК является также лечебно-воспитательным процессом, посколь¬
ку воспитывает у больного сознательное отношение к использованию
физических упражнений и массажа, прививает ему гигиенические на-
l^ыки, предусматривает его участие в регулировании двигательного
режима, формирует правильное отношение к закаливанию естествен¬
ными факторами.ЛФК — естественно-биологический метод, в основе которого ле¬
жит обраш;ение к главной биологической функции организма — мы¬
шечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития
и формирования организма, способствует становлению и совершен¬
ствованию высшей психической и эмоциональной сферы, активиру-
сг деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и
развивает их, способствует іювьішению общего тонуса.
112Глава 5ЛФК — метод неспецифической терапии, в которой физиче¬
ские упражнения выполняют роль неспецифических раздражителей.
В связи с активацией нейрогумора^тьных механизмов регуляции фи-
зиологаческих функций ЛФК оказывает системное воздействие на
организм 6ojD>Horo. Вместе с тем различные физичесісие упражнения
избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь
в виду при анализе патологических проявлений в отдельных системах
и органах.ЛФК — метод патогенетической терапии. Систематическое при¬
менение физических упражнений влияет на реактивность организма,
изменяя ее общие и местные проявления.ЛФК — метод активной функциона.чьнок терапии. Регулярная до¬
зированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные
системы и весь организм больного к возрастающим физическим на¬
грузкам, в итоге приводя к функциональной адаптации больного.ЛФК — метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на
завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных
пожилого возраста.ЛФК — метод восстановительной терапии. При комплексном лече¬
нии больных разные средства ЛФК успешно сочетают с медикамен¬
тозной терапией, различными физическими факторами лечения.Метод ЛФК использует принцип упражняемости. Тренировку
больного человека обеспечивают системат№іеское и дозированное
применение физических упражнений с целью общего оздоровления
организма, улучшения функций, нарушенных патологическим про¬
цессом, а также улучшения развития, образования и закрепления мо¬
торных навыков и волевых качеств.Различают тренировку общую и специальнуго.Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и об¬
щего развития организма больного; она использует самые разнообраз¬
ные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений
и приемов массажа.Специа.аьная тренировка ставит своей целью развитие функций, на¬
рушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют
виды физических унражнеішй, непосредственно воздействующих на
область поражения или функционального расстройства.На основании данных о физиологии мышечной деятельности и
клинико-функциональных исследований сформулированы следую¬
щие основные принципы достижения тренированности:— систематичность, под которой понимают определеіпіьій под¬
бор и распределение упражнений, их дозировку, последова¬
тельность; система занятий диктуется задачами тренировки;
Лечебная физическая культура 113— регулярность занятий предполагает их ритмичное повторение
и соответственно чередование нагрузок и отдыха (в ЛФК под
регулярностью обычно понимается ежедневность занятий);— длительность. Эффективность физических упражнений прямо
зависит от длительности занятий. В ЛФК недопустимы «кур-
совые«> занятия (по аналогии с курсами курортного, физиоте¬
рапевтического и медикаментозного лечения). Начав занятия
физическими упражнениями под руководством специалистов в
лечебно-профилактическом учреждении, больной обязательно
должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних
условиях;— постепенное повышение физической нагрузки. В процессе тре¬
нировки возрастают функциональные возможности и способ¬
ности организма, поэтому должна повышаться физическая
нагрузка. Это один из путей физического совершенствования
организма;— индивидуализация. Необходимо учитывать индивидуальные
физиологические и психологические особенности каждого за-
нимаюшегося, сильные и слабые стороны его организма, тип
высшей нервной деятельности, возраст и тренированность
больного, особенности основного заболевания и др.;— разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, допол¬
няя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, при¬
кладные и другие виды упражнений ддя разностороннего воз¬
действия на организм.В основе развития тренированности лежит совершенствование
нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила,
уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к
улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и
координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций.
Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую оче¬
редь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Тре¬
нированный организм способен к более полной мобилизации функ¬
ций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней
и во всей вегетативной сфере. Тренированный организм может без
ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических
констант (схема 5.1).К основным положительным сторонам метода ЛФК относятся:— глубокая физиологичность и адекватность;— универсальность, под которой понимается широкий спектр
действия (нет ни одного органа, который не реагировал бы на
движенияX Широкий диапазон влияния ЛФК обеспечивается
114Глава 5Схема 5.1. Лечебно-профилактическое действие физической тренировки
(по А.И. Журавлевой)вовлечением всех уровней ЦНС, эндокринных и гуморальных
факторов;-- отсутствие отрицательного побочного действия (при правиль¬
ной дозировке физической нафузки и рациональной методике
занятий);— возможность длительного применения, не имеющего ограни¬
чений, с переходом от лечебного воздействия к профилактиче¬
скому и общеоздоровителъному;— формирование нового динамрггеского стереотипа, реактивно
устраняющего или ослабляющего патологический стереотип.
В нормальном стереотипе преобладает моторика; в его восста-
Н0ВЛЄІІИИ и заключается общая задача ЛФК;— перевод всех физиологических систем организма (в том числе
стареющего) на новый, более высокий уровень, что обеспе¬
чивает повышение жизнеспособности и накопление энергии.
Оптимальный двигательный режим задерживает старение.
Лечебная физическая культура 1155.2. Клинико-физиологическое обоснование
и механизмы лечебного применения физических
упражненийИзучение моторно-висцеральных и висиеромоторных рефлексов
позволило по-иному понять механизмы активизации и совершенство¬
вания всех вегетативных функций при работе мышц. Выявлено, что
мышечная деятельность яв.тяется ведущим фактором становления го¬
меостаза — динамического постоянства взаимоотношений вн^-тренней
срсды и некоторых физиологических функций (констант) организма
человека: температуры тела, осмотического давления, концентрации
йодородных ионов, уровня сахара крови, АД и др.В ходе двигательной деятельности становятся более полноценными
сложные координации всех соматических и вегетативных функций,
многочисленные регуляторные механизмы, реактивность, иммуно¬
биологические свойства и неспеиифическая устойчивост ь организма,
расширяется диапазон уравновешивания организма со средой, совер¬
шенствуется жизнедеятельность целостного организма.Регуляция процессов в организме при выполнении физических
упражнений происходит следуюш,им образом. Поток нервных импуль¬
сов, идущих от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата,
изменяет функциональное состояние ЦНС и через вегетативные цен¬
тры обеспечивает срочную регуляцию внутренних органов (рис. 5.1).
Одновременно осуществляется гумораіьная регуляция этих функций,
так как при BbinojmeiiHH физических упражнений продукты обмена
веществ в мышцах воздействуют на нервную и эндокринную системы,
обеспечивают также местное влияние, расширяя кровеносные сосуды
и усиливая кровообращение мышц.Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее
(стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее
действия.Тонизирующее (стимулирующее) действие физических упражнений. При
заболевании организм находится в особенно неблагоприятных усло¬
виях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим
процессом, так и вследствие вынужденной гипокинезии, ухудшающей
состояние больного и способствующей прогрессированию болсзїш.
Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде
всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление аф¬
ферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный ме-
габо;шзм в нейронах центрального звена двигательного анализатора,
вследствие чего усиливается трофи^іеское влияние ЦНС на скелетную
мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм.
116Глава 5Сердечно¬сосудистаясистемаМышцыЛегкиеРис, 5Л. Схема взаимодействия двигательного аппарата с внутренними
органамиТрофическое действие физических упражнений. Одним из механиз¬
мов физиологического регулирования тканевого метаболизма являют¬
ся трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют раз¬
личные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус.
Известно, что реализация любого вида нервной деятельности — от
простого рефлекторного акта до сложных форм поведения — связана
с изменением уровня обменных процессов, особенно в случаях, когда
в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает ОДА.
Информация, исходящая от проприорецепторов последнего, обладает
высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе
на клетки нервной системы.Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в
фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его
лежит активизация пластических процессов при повышенной достав¬
ке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышеч¬
ную работу. Лечебное применение физических упражнений не только
стимулирует ірофические процессы, но и, направляя их по функцио-
Лечебная физическая культура 117пальному руслу, способствует формированию наиболее полноценной
структуры регенерата.Трофическое действие физических упражнений может проявить¬
ся в виде регенерационной, или компенсаторной, гипертрофии. Ре-
t снерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной
<физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные
мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями
мижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния
[ia онрсделснную ipynny мышц, активизации системы РНК-белок,
усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофи-
бриллярных белков), возрастанию мощности энзиматических систем
анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет уси¬
ления утилизации липидов и углеводов. Увеличение функциональ¬
ной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое
ішияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику
тканей, приводя к преобладанию костеобразовательных процессов над
резорбционными.В процессе выполнения специальных физических упражнений
улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях,
увеличивается подвижность, что способствует более полноценному
([зункциональному восстановлению всей конечности. Используя, та¬
ким образом, висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаи¬
моотношения, МОЖІЮ так подобрать физические упражнения, чтобы
их трофическое действие локализовалось именно в конкретной об¬
ласти или органе.Формирование компенсаций. Компенсапия представляет собой вре¬
менное или постоянное замещение нарушенной или утраченной под
влиянием болезни функции. Компенсации формируются самопро¬
извольно и немедленно, когда вызванные болезнью нарушения жиз¬
недеятельности какого-либо органа представляют непосредственную
опасность для жизни. Если компенсации не являются необходимыми
||ля сохранения жизни и не возникают самопроизвольно, следует со¬
знательно формировать их в процессе лечения.Компенсации формируются прежде всего за счет перестройки
(|>ункций поврежденного органа. Если этого оказывается недостаточ¬
но, вовлекаются и другие системы органов. Наиболее сложны ком¬
пенсации, происходящие за счет одновременной перестройки многих
систем органов.Внимание! При любой компенсации перестраивается вся деятель¬
ность целостного организма.При заболеваниях, завершающихся выздоровлением, компенсации
необходимы на период нарушения функций и в ходе выздоровления
118Глава 5затормаживаются. В ряде случаев компенсация продолжается дольше
и задерживает восстановление нормальной функции (например, нор¬
мального механизма дыхания после хирургического вмешательства на
органах брюшной полости).При формировании компенсаций действуют установленные
П.К. Анохиным определенные закономерности.Лечебное применение физических упражнений — основное сред¬
ство активного вмеигательства в процесс формирования комненсадий.Самопроизвольно формирующиеся компенсации должны коррек¬
тироваться специально применяемыми физическими >т[ражнеииями-
Например, дефектная компенсация дыхательной функции после опе¬
рации на грудной клетке в виде учащенного поверхностного днхаііия
исправляется с помощью упражнений в замедленном дыхании, удли¬
ненного выдоха и вовлечения в дыхание брющной стенки.К сознательно формируемым компенсациям относятся, например,
формирование навыка в действиях левой рукой при иммобилизации
или необратимом нарушении функции правой; повороты в кровати и
вставание после перелома позвоночника при наличии торакобрахи-
альной гипсовой повязки; ходьба с помощью костылей при переломах
костей нижних конечностей и др.Компенсации необходимы для различного рода рекоиструктивньгх
операций, создающих замещение утраченной двигательной функции.
Примером формирования такой компенсации с помощью физиче¬
ских упражнений является овладение полноценной функцией кисти и
пальцев после пересадки мышц при паратиче лучевого нерва.Механизмы формирования компенсаций при выключении отдель¬
ных анализаторов различны. В основе их лежит замещение одного
анализатора другим. Например, при заболеваниях и повреждениях, со-
провождаюш;ихся поражением мышечно-суставной чувствительности
и развитием атаксии, формируются новые сложные цепные условные
двигательные рефлексы при замещении мышечно-суставной афферен-
тации зрительным контролем. При вьптадении зрения зрительная аф-
ферентация во время движений компенсируется мышечно-суставной,
тактильной, слуховой и др.Формирование компенсаций нарушенных вегетативных функций
основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая
по механизму моторно-висцеральных рефлексов не подчинялась бы
в той или иной мере влияниям со стороны мышечно-суставного ап¬
парата. Физические упражнения при этом;а) обеспечивают (по механизму моторно-висцеральных рефлексов)
необходимые для компенсации реакции со стороны внутренних
органов;
Лечебная физическая культура 119б) активизируют (в доступных пределах) афферентную сигнализа¬
цию от внутренних органов, сознательно вовлекаемых в компен¬
сацию, сочетая ее с афферснтацией, поступающей от участвую¬
щих в движении мыпщ;в) обеспечивают (при систематическом повторении) желаемое со¬
четание двигательного и вегетативного компонентов движения и
их условно-рефлекторное закрепление.Эти механизмы наиболее легко используются при заболеваниях
органов дыхания, поскольку дыхательная функция может сознательно
регулироваться во время выполнения упражнений. Необходимо от¬
метить, что мобилизация резервных возможностей дефектного органа
может вызвать его истощение, активизирующее патологический про¬
цесс. В связи с этим при формировании компенсаций следует щадить
резервы патологически измененных вегетативных органов и нервной
системы.Внимание! При отсутствии постоянного подкрепления компенсации
посредством тренировки, а также под влиянием нового заболевания,
сложных жизненных ситуаций и других неблагоприятных факторов мо¬
гут наблюдаться ее срывы.Нормализация патологически измененных функций и целостной дея¬
тельности организма. Применение физических упражнений в лечеб¬
ных целях является средством сознательного и действенного вмеша¬
тельства в процесс нормализации функций.Для функций, поддающихся произвольному регулированию, это
вмешательство осуществляется за счет активного подавления реакции
на патологически измененную афферентную импульсацию. Например,
у больного, находящегося после перелома бедра в торакобрахиальной
гипсовой повязке, импульсы от сдавленных повязкой брюшной поло¬
сти и грудной клетки приводят к выключению из акта дыхания брюш¬
ной стенки и диафрагмы. При выполнении физических упражнений в
дыхание активно вовлекается брюїпная стенка, а вместе с ней и диа¬
фрагма. Функция дыхания нормализуется.Рефлекторная перестройка фунющй, не поддающихся произволь¬
ному регулированию, обеспечивается в ответ на формирующиеся при
соответствующих упражнениях импульсы от внутренних органов, раз¬
личных анализаторов, хеморецепторов и др. Например, у больных с
патологически измененным кровообращением выполнение специ¬
альных упражнений вызывает поток импульсов от сосудов, сердечной
мышцы, легких и других органов. Эти импульсы нормализуют ско¬
рость кровотока, артериальное и венозное давление крови, улучшают
кровоснабжение сердечной мышцы.
120Глава 5При функциональных нарушениях, вызванных развитием пара-
бйотических состояний в воспринимающих периферических нервных
аппаратах, по ходу нервных путей или в синапсах, действие физи¬
ческих упражнений может проявиться в нормализации лабильности
этих нервных образований. Примером является парез кииіечника,
вызванный местным парабиозом, развившимся в ходе операции на
органах брюшной полости. При систематическом применении дыха¬
тельных упражнений и упражнений для мышц живота лабильность
периферического нервного звена нормализуется, перистальтика вос¬
станавливается.Физические упражнения, применяемые с лечебной целью, могут в
необходимых случаях обеспечивать также симптоматическое воздей-
ствие на отдельные функции. Например, при явлениях метеоризма
непосредственным следствием занятий лечебной гимнастикой может
стать усиление перистальтики кишечника с последующим отхож-
дением газов, а специальные упражнения по механизму моторно-
пульмональных рефлексов — активизировать дренажную функцию
бронхов, обеспечить усиление выделения мокроты и т.д.в завершающей фазе лечения необходимо на фоне нормализации
функций восстановить полноценность взаимокоординированной дея¬
тельности всех систем органов и равновесие организма со средой. Ле¬
чебное применение физических упражнений при решении этой зада¬
чи обеспечивает постепенное восстановление гомеостаза и адаптацию
к мышечным нагрузкам в сочетании с воздействиями физической и
социальной среды. Поэтому следует использовать обязательно в ком¬
плексе физические упражнения, полноценно организованный двига¬
тельный режим больного и закаливание.Четыре основных механизма лечебного действия физических
упражнений взаимосвязаны. Для полноценной жизнедеятельности
целостного организма необходим оптимальный уровень протекания
физиологических процессов, в частности достаточная сила возбуди-
тельных процессов в коре головного мозга и уравновешенность их
с тормозными процессами. Соответственно использование тонизи¬
рующего и нормализующего корковую динамику действия физиче¬
ских упражнений создает фон для применения остальных механиз¬
мов. Проприоцептивньте импульсы, повышая возбудительный тонус
коры, уменьшают возможность развития запредельного торможения,
на фоне которого легко формируются фазовые состояния и извра¬
щения рефлексов. Особенно существенно сочетание механизмов то¬
низирующего, трофического и нормализующего влияния физических
упражнений, поскольку нарушения корковой динамики ведут к дис¬
трофическим процессам.
Лечебная физическая культура121Всякий местный процесс неизбежно вызывает обшие изменения в
организме. Поэтому использование механизмов лечебного действия
<1)изических упражнений должно исходиіь из сочетанного воздействия
на местные и обшие процессы.5.3. Средства ЛФКОсновными средствами ЛФК (схема 5.2) являются физические
упражнения, используемые с лечебной целью, а также естественные
(1>акторы природы, дополнительными — хМеханотерапия (занятия на
гренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготе-
ііаиия). К средствам ЛФК относят также массаж и двигательный ре¬
жим пациента, проходящего лечение средствами восстановительной
герапии.Схема 5.2. Средства ЛФК
122Глава 55.3.1. Физические упражненияФизические упражнения, применяемые в ЛФК, де.іятся на гимна¬
стические, спортивно-прикладные и игры (схема 5.3).Гимнастические упражнения, применяемые с терапевтической це¬
лью в медицинских учреждениях, воздействуют не только на различ¬
ные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц,
суставы, позвоночник, позволяя восстановить и развить некоторыеФизические упражненияУпражнения
спортивно¬
прикладные,
ходьба, терренкур,
бег, плавание,
гребля, ходьба
на лыжах, катание
на коньках, езда
на велосипеде,
верховая езда
(конный спорт)ИгрыНа месте,
малоподвижные,
подвижные,
спортивныеСпортивные:
крокет, кегельбан,
городки, настольный
и большой теннис,
бадминтон, волейбол,
элементы футбола,
баскетбола и др.Упражнения гимнастическиеУпражнения дыхательные:
статические, динамические,
дренажныеОбщеразвивающиеПо анатомическомуПо признакупризнакуактивностиДля мелких
мышечных
группДля средних
мышечных
группДля крупных
мышечных
группПассивныеПассивно¬активныеАктивныеПо видовому
признаку:
статические
(изометрические),
динамические
(изотонические),
на координацию,
в сопротивлении,
рефлекторные
(посыпка импульсов),
корригирующие,
на равновесие,
на растяжение,
ритмопластическиеПо использованию
снарядов:
без снарядов,
с предметами,
на снарядах,
на тренажерах,
на механоаппаратахСхема 5.3. Классификация физических упражнений
Лечебная физическая культура 123([вигательные качества — силу, быстроту, координацию, выносливость
и др. В связи с этим упражнения подразделяют на обшеразвивающие
(обшетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные:— общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и
укрепление всего организма;— задача специальных упражнений — избирательное воздействие
на ту или иную часть (сегмент, регион) ОДА, например на
стопу — при плоскостопии, на позвоночник — при его дефор¬
мации, на тот или иной сустав — при оіраничении движений.В основу классификации физических упражнений положено не¬
сколько признаков:— анатомический признак. Выделяют упражнения для мелких
(кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро),
крупных (конечности, туловище) мышечных групп;— характер мышечного сокращения. Физические упражнения под¬
разделяют на динамические (изотонические) и статические
(изометрические).Динамические упражнения — упражнения, при которых мышца ра¬
ботает в изотоническом режиме; при этом происходит чередование
периодов сокращения с периодами расслабления, т.е. приводятся в
лііижение суставы конечностей и туловища. Напряжение мышц при
выполнении изотонических упражнений можно дозировать приме¬
нением рычага, изменением скорости движения перемещаемого сег¬
мента тела и использованием дополнительных отягощений, сопро¬
тивлений, гимнастических снарядов и др. Примером динамического
упражнения могут служить сгибание и разгибание руки в локтевом
суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед,
и сторону и т.п.Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но
не изменяет свою длину, называется изометрическим. Это статическая
(}юрма сокращения. Например, если больной из исходного положения
межа на спине поднимает прямую ноту вверх и удерживает ее в течение
некоторого времени, то он выполняет сначала динамическую работу
(поднятие), а затем статическую, когда мышцы-сгибатели бедра про¬
изводят изометрическое напряжение. Напряжение мышц под гипсо¬
вой повязкой при травматических повреждениях конечностей довольно
широко используется для профилактики мышечной гипотонии.Степень активности. Физические упражнения могут быть актив¬
ными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состоя¬
ния больного, характера заболевания или повреждения, а также для
создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут вы-
ікілняться в облегченных условиях, т.е. с устранением силы трения.
124Глава 5силы тяжести, реактивных мышечных сил (например, сгибание в лок¬
тевом суставе с опорой на горизонтальнуго плоскость стола или от¬
ведение нижней конечности, скользя стопой по плоскости кушетки/
постели и др.). Для облегчения выполнения движений предложены
специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные),
роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу
трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного
сокращения можно использовать движения с амортизатором или со¬
противлением, оказываемым методистом. Сопротивление можно соз¬
давать на разных этапах движения — в Ha4ajie, середине и в конце.Пассивно-активными упражнениями называют такие, при кото¬
рых больной помогает методисту произвести пассивные движения, а
активно-пассивными — те, при которых методист оказывает сопро¬
тивление активно выполняемому больным движению. Упражнения в
пассивных движениях применяются в форме перемещения отдельїіьіх
сегментов тела. Их может выполнять методист ЛФК или сам больной
(с помощью здоровых конечностей или под действием силы тяжести),
пассивные движения применяются для стимуляции восстановления
движений и профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах
(при парезах и параличах, в постиммобилизационном периоде и др.).Упражнения с использованием рефлекторных движений применя¬
ются, когда больной не может произвольно сокращать те или иные
мышцы. При параличах и парезах центрального происхождения, а
также у детей первого года жизни можно использовать как физиоло¬
гические, так и патологические рефлексы.Упражнения на растягивание применяют в форме разлігчньїх движе¬
ний, вызывающих в суставах незначительное превышение свойствен¬
ной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений
используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении
эластических свойств тканей ОДА и кожи, чрезмерном повышении
тонуса мышц (спастические парезы и параличи), для восстановления
утраченной при заболеваниях подвижности и т.д.Внимание! При растягивании гипотрофичных, дегенеративно изме¬
ненных и денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с
последующим ухудшением функции (в частности, снижением силы) и за¬
медлением нормализации деятельности.Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц мож¬
но применять для отдельных сегментов тела (кисть, стопа), конечно¬
сти в целом, конечности и туловища одновременно. Они способству¬
ют нормализации повышенного тонуса ири различных проявлениях
патологии (болевые контрактуры, спастические парезы и др.) и улуч¬
шению общей координации движений.
Лечебная физическая культура 125Корригирующими (исправляющими) упражнениями называются фи-
шческие упражнения, в которых движения конечностей и туловища
или отдельных сегментов тела направлены на исправление различных
деформаций (шеи, грудной клетки, позвоночника, стоп и др.). В этих
упражнениях наиболее важны исходное положение, определяющее их
строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание силового
напряжения и растягивания, формирование во всех возможных случа¬
ях незначительной гиперкоррекции порочного положения.Упражнения на координацию широко применшотся при нарушениях
координационных движений как основном проявлении заболевания
ЦНС (спастшіеские парезы, гиперкинезы, атаксии и др.).Упражнения в равновесии характеризуются:а) перемещениями вестибулярного аппарата в различных плоско¬
стях при движениях головы и туловища;б) изменениями площади опоры (например, переход из основной
стойки в стойку па одной ноге) в момент выполнения упраж¬
нений;в) перемещением высоты общего центра тяжести по отношению
к опоре (например, при переходе из исходного положения сидя
в положение стоя на носках с поднятыми вверх руками).Упражнения в равновесии активизируют не только вестибуляр¬
ные, но также тонические и статокинетические рефлексы. По об¬
щему воздействию упражнения в равновесии аналогичны соответ¬
ствующим по интенсивности упражнениям с дозированным силовым
напряжением.К дыхательньш относятся упражнения, при выполнении которых
произвольно (по словесной инструкции или по команде) регулируют¬
ся компоненты дыхательного акта. Применение дыхательных; упраж¬
нений с лечебной целью может обеспечить:а) нормализацию и совершенствование механизма дьгхания и
взаимокоординацию дыхания и движений;б) укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогатель¬
ных);в) улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; профи¬
лактику и коррекцию деформаций грудной клетки;г) растягивание шварт и спаек в плевральной полости;д) предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких;
удаление мокроты.Дыхательные упражнения также оказывают тормозящее, реже —
активизирующее воздействие на корковые процессы, содействуют
кровообращению, снижают повышенные (после применения других
физических упражнений) вегетативные функции.
126Глава 5Дыхательные упражнения подразделяются на статические и дина¬
мические.К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движения¬
ми конечностей и туловиша, а именно упражнения:а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания;б) в изменении типа (механизма) дыхания (трудного, диафраг¬
мального, полного и их различных сочетаний);в) в изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения со¬
отношений по времени вдоха и выдоха, включение кратковре¬
менных пауз и задержек дыхания за счет «выдувания» и других
способов, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.).К статическим дыхательным упражнениям также относятся упраж¬
нения с дозированным сопротивлением;а) диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук
методиста в области края реберной дуги ближе к середине
грудной клетки (рис. 5.2);б) диафрагмальное дыхание с укладкой на верхний квадрант жи¬
вота мешочка с песком (0,5-1 кг);в) верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопро¬
тивления при давлении рук методиста в подключичной обла¬
сти (рис. 5.3);г) нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивле¬
нием при давлении рук методиста в области нижних ребер
(рис. 5.4);г) верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивле¬
ния при нажатии методистом руками в верхней части грудной
клетки (рис. 5,5);д) использование надувных игрушек, мячей, различных аппаратов.Рис. 5.2. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук
методиста
Лечебная физическая культура127Рис. 5.3. Верхнегрудное дыхание с преодолением сопротивления р)!*: ме¬
тодистаРис. 5.4. Нижнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук ме-
юдистаРис. 5.5. Верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивле¬
ния рук методиста
128Глава 5Динамическими называются упражнения, в которых дыхание соче¬
тается с различными движениями:а) упражнения, при которых движения облегчают выполнение
отдельных фаз или всего дыхательного цикла;б) упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение под¬
вижности и вентиляции отдельных частей или в целом одного
или обоих легких;в) упражнения, способствующие восстановлению или увеличе¬
нию подвижности ребер и диафрагмы;г) упражнения, способствующие растягиванию спаек в плевраль¬
ной полости;д) упражнения, формирующие навыки рационального сочетания
дыхания и движений.Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения,
способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мо¬
крота эвакуируется во время откашливания. При выполнении специ-а,'1ьных физических упражнений зона поражения должна располагать¬
ся выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для
оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.Для лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют
статические и динамические дренажные упражнения (рис. 5.6).Идеомоторные упражнения заключаются в активной посылке ргм-
пульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положе¬
ния сегментов конечности. Такие упражнения, вызывая сокращения
мышц, влияют на их укрепление и повышение работоспособности.
Упражнения рекомендуют больным на постельном режиме, при им¬
мобилизации, параличах и парезах.Ритмопластические упражнения чаще применяют после выписки
больного из стационара на этапе восстановительного лечения (поли¬
клиника — санаторно-курортное долечивание) с целью полной кор¬
рекции функций ОДА (например, при заболеваниях суставов, после
травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической
практике (при неврозах). Упражнения выполняются с музыкальным
сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от
функционального состояния больного, типа высшей нервной деятель¬
ности, возраста и толерантности к нагрузке.Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов,
В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют: без
предметов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи,
гантели, булавы и др.); на снарядах (сюда можно отнести и механоте-
рапевтические снаряды).
Лечебная физическая культура129"Х'\уРис. 5.6. Дренажные дыхательные
упражнения: А — статические дыха¬
тельные упражнения: схема дренаж¬
ных положений для всех сеіментов
легкого (І-ІХ; арабскими цифрами
обозначены бронхи, для которых
создаются лучшие дренажные усло¬
вии в указанном положении); Б —
динамические дыхательные упраж¬
нения; наклон туловища влево с
поднятой рукой способствует дре¬
нированию бронхов верхней доли
правого легкого (I); наклон тулови¬
ща вперед способствует выведению
мокроты; методист надавливает на
грудную клетку синхронно с каш-
левым толчком (II); подтягивание
ноги к грудной клетке помогает
увеличению подвижности диафраг¬
мы, выведению мокроты из нижней
доли правого легкого (ИІ); наклон
туловища к стопе левой ноги спо¬
собствует дренированию бронхов
правой нижней доли (IV); имитация
подлезания под барьер стимулирует
дренирование бронхов нижних до¬
лей обоих легких (V)
130Глава 5В соответствии с общей кинематической характеристикой упраж¬
нения разделяют на циклические и аииклические (схема 5.4).Циклические движения характеризуются закономерным последова¬
тельным чередованием и взаимосвязанностью отдельных фаз целост¬
ного движения (цикла) и самих циклов. Взаимосвязанность каждого
цикла с предьшущим и последующим является существенной чертой
упражнений этого класса.Физиологическая основа циклических движений — ритмический
двигательный рефлекс. Выбор оптимального темпа при разучивании
циклических движений ускоряет процесс усвоения ритма разіфаже-
ний, а также установления оптимального ритма всех физиологических
функций. Он способствует повышению лабильности и устойчивости
нервных центров к ритмическим раздражениям, ускоряет врабатывае-
мость.Схема 5.4. Кинематическая характеристика упражнений
Лечебная физическая культура 131К локомоторным (nepeMecTHTe^ibHbiM) цикличесісим упражнениям
относятся бег и ходьба, бег на коньках и на лыжах, плавание, езда на
велосипеде и др. Эти упражнения включают многократное повторение
стереотипных циклов движений.Ациклические движения представляют собой целостные, закончен¬
ные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самосто¬
ятельное значение. Ациклические движения отличаются относитель¬
ной кратковременностью вылол нения и чрезвычайным разнообразием
форм. По характеру работы это преимущественно упражнения, макси¬
мально мобилизующие силу и скорость сокращения мышц. Ацикличе¬
ским движениям, как и тшклическим, свойствен ритм, т.е. закономер¬
ная последовательность отдельных фаз, различных по длительности и
усилиям, с акцентом на основных частях движения.Ациклические движения делятся на: а) однократные двигательные
акты и их комбинации; б) собственно силовые; в) скоростно-силовые
упражнения. Они составляют основной арсенал спортивных дисци¬
плин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и
аэробные с преобладанием соответственно анаэробного или аэробного
компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упраж¬
нений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэроб¬
ных — выносливость.Физические упражнения, используемые для лечения различных за¬
болеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) макси¬
мальной интенсивности.При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медлен¬
ных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев
кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц
(например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобили¬
зации) общие физиологические сдвиги незначительны. Изменения в
деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в
сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца и обшей
скорости кровотока, небольшого повышения систолического и пони¬
жения диастолического и венозного давления. Наблюдают ся незначи¬
тельное урежение и углубление дыхания.Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышеч¬
ными напряжениями средней силы со средней скоростью сокраще¬
ния, растягивания, изометрическими напряжениями и расслаблени¬
ем сравнительно большого количества мышечных групп или мышц.
Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе
движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные ис¬
пользуемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем
132Глава 5темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная.
Пульс и систолическое АД в большинстве случаев незначительно по¬
вышаются, диастолическое — снижается. Умеренно учащаются и углу¬
бляются дыхательные движения, увел№іивается легочная вентиляция.
Восстановительный период короткий.Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные фуппы
мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной
скоростью их сокращений, выраженными статическими напряже¬
ниями мьгаш-синергистоБ, интенсивными изменениями вегетативно¬
трофических процессов под влиянием позно-тони^теских реакций
(например, быстрая «поточная передача» мячей, быстрая ходьба,
упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся пере¬
носом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). ^и
упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность кор¬
ковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое
и снижается диастолическое АД. Нерезко учащается и углубляется ды¬
хание; легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего,
чем усваивается организмом, количества кислорода. Восстановитель¬
ный период достаточно длительный.Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности вклю¬
чают в движение большое количество мышц с предельной интенсив¬
ностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными
позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высо¬
кую мощность выполняемой работы пациенты могут поддерживать не
более 10-12 с, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен
веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро на¬
растает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и ды¬
хательной систем максимально усиливается по окончании занятий;
большая ЧСС сочетается с мало изменяющимся ударным объемом
сердца и предельным усилением дыхательной функции.5.3.2. Спортивно-прикладные упражненияСпортивно-прикладными упражнениями в ЛФК называются оказы¬
вающие лечебное влияние и способствующие реабилитации целост¬
ные двигательные действия или их элементы.Форма и направление движений, работа мышц в данных упражне¬
ниях определяются сущностью выполняемого двигательного акта. Вы¬
бор упражнений в зависимости от задач их лечебного использования
иногда бывает значительно затруднен, поскольку на фоне целостного
действия необходимо обеспечить влияние на патологически изменен¬
ные функции.
Печебная физическая культура 133Сочетанное использование спортивно-прикладных и гамнасти-
ческих упражнений дает наилучший и белее быстрый лечебный эф-(|)Є1СТ.На разных этапах восстановительного лечения (стационар-
поликлиника—санаторно-курортное лечение) в зависимости от тяже¬
сти заболевания (повреждения), общего состояния пациеита приме¬
няют следующие спортивно-прикладные упражнения:— элементы прикладных и спортивных движений, которые необ¬
ходимы для бытовых и производственных двигательных актов:
захватывание, сжимание, перекладывание различных предме¬
тов; застегивание и расстегивание пуговиц; открывание и за¬
крывание крышек и др. (в рамках эрготерапии);— целостные бытовые движения применяются в виде как спе¬
циальных упражнений, так и естественных движений в быту.
В отдельных случаях они могут носить имитационный харак¬
тер (например, имитация движений рук при еде, одевании),
характер целостного навыка (например, у пациента после пе¬
ренесенного инсульта — овладение навыком одевания и раз¬
девания, умение пользоваться столовыми предметами и др.).Естественные локомоции циклического характера (ходьба, бег) из¬
давна применяются как средство профилактики и лечения.Ходьба — циклический вид физических упражнений, которые рит¬
мично чередуют сокращения и расслабления скелетных мышц, соз¬
давая благоприятные условия для кровообращения, стимулируют
дыхание, В основе ходьбы лежит шагательный рефлекс, осложнен¬
ный неустойчивым равновесием при постоянном сохранении опоры.
Ходьба как лечебное упражнение может выполняться с разгрузкой: с
костылями, в специальных ортопедических аппаратах (ортсзы, корсе-
1ы, при помощи специальных приспособлений для ходьбы и др.) и без
разгрузки (обычная ходьба). В зависимости от решаемых задач ходьба
дозируется по величине разфузки нижних конечностей (за счет ис¬
пользования костьтлей или палки), по темпу и длине шагов, времени,
утрачиваемому на выполнение упражнения, рельефу пути (ровная
поверхность, наличие подъемов и спусков).Физические упражнения в воде, подводный массаж^ тракционное ле¬
чение и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание оказы¬
вают различное терапевтическое воздействие на организм пациента.
Использование с терапевтической целью при заболеваниях внутрен¬
них органов и повреждениях локомоторного аппарата физических
упражнений в водной среде основано на снижении массы гсла в воде,
гидростатическом действии на организм, влиянии теплового фактора
и положительном воздействии на эмоциональную сферу больного.
134Глава 5Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических
упражнений положительно влияет на периферическое кровообраще¬
ние. Активные движения в воде, особенно в периферических сег¬
ментах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению,
уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект
зависит от температуры воды: теплая вода улучщает артериальное
кровообращение и отгок венозной крови, способствует снижению
болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения
физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания
(увеличивается его глубина, ЖЕЛ). Этолгу способствует вьщох в воду:
сопротивление столба воды в момент активного (форсированного)
выдоха укрепляет дыхательную мускулатуру. Пребывание человека в
воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в
водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии,
так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конеч¬
ности на движение. В воде возрастает объем движений в суставах,
движения выполняются с меньигим мышечным напряжением, а при
дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригид¬
ных мягких тканей. Для увеличения нагрузки на мышечную систему,
повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с
изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплот¬
нение столба воды при движениях противодействует им.Сила противодействия массы воды движениям (физические упраж¬
нения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части
тела. Например, увеличение поверхности сегмента конечности или
туловища, погружаемого в воду, увеличивает нагрузку на работающие
мышечные группы; контраст силовой нагрузки на мышцы в момент
перевода конечности из водной среды в воздушную способствует их
укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах,
но и некоторые локомоторные функции — перемещение тела и ходь¬
бу. в результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно
у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.Тракционная терапин — один из методов восстановительного ле¬
чения повреждений и заболеваний ОДА и их последствий (деформа¬
ции и контрактуры крупных суставов, дегенеративно-дистрофические
процессы в позвоночнике и др.). с помощью кратковременной или
длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказыва¬
ется постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область
тела с целью устранения контрактуры или деформации.Различают «сухое» и подводное вытяжение.
Лечебная физическая культура 135МеханотерапияТренажеры различных конструкций широко применяют в период
восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно форми¬
руют двигательные качества (общую, скоростную и скоростно-силовую
выносливость, быстроту, координацию, силу, гибкость), применение
тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно рас¬
ширить диапазон средств и методов ЛФК и при этом повысить не
только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений.Пулитотерапт — занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет
направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство
используют для оказания сопротивления отдельным мышечным іруп-
пам посредством определенной массы.Метод рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях ОДА
и нервной системы, когда необходимо избирательно работать над
определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения
объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений,
создания двигательных навыков.Играми в ЛФК называются целенаправленные двигательные дей¬
ствия различной степени сложности, обусловленные определенными
правилами. Сущность игры прояшшется в ее составляющих; а) в сю¬
жетности ее организации; б) свободе выбора способов достижения
цели; в) получении удовольствия от процесса игры.Воспитательный процесс, базирующийся на указанных составля¬
ющих, называется игровым методом.Игры подразделяются на возрастающие по нагрузке 4 типа; игры
на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные игры.С физиологической точки зрения игры представляют собой слож¬
ные формы ациклической мышечной деятельности, что существенно
затрудняет дозировку общей и специальной нагрузки. Однако этот не¬
достаток игр восполняется их высокой эмоциональностью. Положи¬
тельные эмоции, возникающие при ифовой деятельности, стимули¬
руют функции всех основных систем организма, вызывают энтузиазм
и интерес к таким занятиям. Это относится к использованию игр для
общей физической подготовки и к гренировочным игровым занятиям
к спорте.в практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопут¬
ствующие ей естественные факторы природы',- облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а
также солнечные ванны как метод закаливания;- воздух — аэрация и воздушные ванны как метод закаливания;- воду — обтирания частичные и общие, обливания и гигиени¬
ческие души, купание в пресной воде и море.
136Глава 55.4. Формы применения ЛФКК основным формам ЛФК относятся: утренняя гигиеническая гим¬
настика; занятие лечебной гимнастикой; дозированные восхождения
(терренкур); прогулки, экскурсии, ближний туризм (скема 5.5).5.4.1. Утренняя гигиеническая гимнастикаГигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в
утренние часы и является хорошим средством перехода от сна к бодр¬
ствованию, к активной работе организма.Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы
мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здо¬
ровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.Продолжительность выполнения гимнастических упражнений
должна быть не более 10—30 мин; в комплекс включают 9—16 упраж¬
нений. Это могут быть обшеразвивающие упражнения для отдельныхСхема 5.5. Формы ЛФК
Лечебная физическая культура 137мышечных фупп, дыхательные упражнения, упражнения для тулови¬
ща, на расслабление, для мышц брюшного пресса.Все гимнастические упражнения должны выполняться свободно,
ІЇ спокойном темтіе, с постепенно возрастающей амплитудой, с во-
нлеченисм в работу сначала мелких мышц, а затем — более крупных
мышечных групп.5.4.2. Лечебная гимнастикаПроцедура лечебной гимнастики (Л Г) является основной формой
ЛФК, которая проводится с у^іетом физиологической нагрузки — так
называемая физиологическая кривая процедуры. Под последней обыч¬
но понимают графическое изображение степени ііапряжения организ¬
ма в течение всей процедуры. Принимая во внимание, что в условиях
практической работы в качестве критерия обш,ей нафузки используют
частоту^ nyju>ca, приводим ориентировочную кривую физиологической
нагрузки (рис. 5.7).Каждая процедура состоит из 3 разделов: вводного, основного и
заключительного.Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить ор¬
ганизм пациента к возрастающей физической нагрузке. Используют
дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мы¬
шечных групп и суставов.Основной раздел занимает 50% времени, предназначенного для про-
і^сдения каждой процедуры в 1-й половине курса и 70% — во 2-й.
В этой части занятия выполняются задачи частной методики ЛФК
nwcM сочетания элементов общей и специальной тренировки.В заключительном разделе проведение дыхательных упражнений и
движений, охватывающих мелкие и средние мышечные группы и су¬
ставы, снижает общее физическое напряжение,Методика проведения процедуры ЛГ. При проведении процедуры Л Г
необходимо соблюдать ряд правил:• Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и
исходные положения должны бь[ гь адекватными общему состоя¬
нию пациента, его возрастным особенностям и состоянию тре¬
нированности.• Занятие физическими упражнениями должно воздействовать на
весь организм пациента.• В процедуре должно сочетаться общее и специальное воздействие
на организм пациента, поэтому в ней необходимо использовать
как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.
138Глава 5Рис. 5.7. Кривая физиологической ыагрузки при вьіпошіеиии процедуры
ЛГ: а — в 1-ю половину лечебного курса; б — во 2-ю половину лечебного
курсаВ лечебном курсе необходимо ежедневно обновлять и усложнять
применяемые упражнения. В процедуру Л Г следует вводить 10—15%
прежних упражнений, чтобы обеспечить закрепление двигательных
Лечебная физическая культура 139навыков; вместе с тем необходимо последовательно разнообразить и
усложнять методику.Последние 3—4 дня курса лечения необходимо посвятить обу^іению
пациентов гимнасти^іеским упражнениям, рекомендуемым дая после¬
дующих занятий в домашних условиях.Исходные положения: лежа (на спине, на животе, па боку), сидя (на
постели, на стуле, на кушетке) и стоя (на четвереньках, на коленях, с
опорой на костыли, брусья, спинку стула).^іліхсіїякуі' 3метода проведения процедур ЯГ: индивидуальный, груп¬
повой и консультативный.Индивидуальный метод применяют у более «тяжелых» пациентов
с ограниченной двигательной способностью и нуждающихся в ока¬
зании помощи при движениях. Сюда относят, например, пациентов,
выздоравливающих после перенесенного инфаркта миокарда, после
реконструктивных операций на ОДА и др.Групповой метод наиболее распространен; при нем обычно стре¬
мятся подбирать в группу пациентов, однородных по заболеванию и,
что особенно важно, по функциональному состоянию. Поэтому при
распределении пациентов на группы исходят из нозологических форм,
а метод проведения процедур основывается на функциональном со¬
стоянии пациентов.Консультативный самостоятельный метод применяют, когда паци¬
ента выписывают из больнипы или ему трудно регулярно посещать
лечебное учреждение, в этом случае пациент занимается ЛГ дома,
периодически являясь к врачу для повторного осмотра и получения
указаний по дальнейшим занятиям.Основные задачи Л Г. Лечебную зада^гу можно определить как цель
1Юсстановительных мероприятий на данном этапе развития патологи¬
ческого состояния.Подбор средств ЛФК в соответствии с лечебными задачами. По на¬
правленности выделяют: специальные задачи, характерные только для
данной формы патологии, а также при сочетании морфофункциональ-
пьтх изменений; общие задачи, связанные с изменениями защитных
сил, реактивности, роста и развития пациента, эмоциональной сферы
и т.д., встречающимися, как правило, при многих заболеваниях.Для решения специальных задач средства ЛФК подбирают с уче¬
том механизмов трофического и компенсаторного действия. Тако¬
во специфическое действие специально подобранных дыхательных
упражнений на функциональную систему дыхания или избирательно¬
го массажа на ткани массируемого участка тела и соотвстствуюхцего
инутреннего органа, связанного с раздражаемой зоной сегментарной
иннервации.
140Глава 5Для решения общих лечебных задач преимущественное значение
имеет стимулирующее и нормализующее действие, причем лечебный
эффект проявляется во всем организме. Чаще используют обшераз-
виваюшие физические упражнения, общий массаж, подвижные игры,
адекватные лечебно-охранительному режиму, средства закаливания.Дозировка физической нагрузки при занятиях ЛГ имеет особое значе¬
ние, так как от нее во многом зависит лечебное действие физических
упражнений и массажа. Передозировка может вызвать ухудшение со¬
стояния, а недостаточная дозировка не даст необходимого эффекта.
Только при соответствии состояния пациенгга его возможностям фи¬
зическая нафузка может оптимально изменить функции различных
систем организма и оказать лечебное действие.Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкрет¬
ного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных
возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим
нагрузкам.Изменять физическую нагрузку можно различными методически¬
ми приемами, так как она зависит от многих факторов (схема 5.6).Схема 5.6, Дозирование физической нагрузки
Лечебная физическая культура 141В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют
лечебные, тонизирующие (подцерживающие) и тренирующие дози¬
ровки натрузок.Лечебная дозировка применяется, когда необходимо в первую оче¬
редь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или
орган, сформировать компенсаі^ию, предупредить осложнения. При
JTOM общая физическая нагрузка в занятиях обычно небольшая и от
занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении со¬
стояния ес снижают.Тонизирующая {поддерживающая) дозировка применяется в удо¬
влетворительном состоянии пациента при длительной мобилизации,
хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окон¬
чания восстановительного лечения с максимально возможным лечеб¬
ным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от
функциональных возможностей организма в целом и отдельного по¬
раженного органа или системы. Они должны стимулировать функции
основньгх систем, т.е. оказывать тонизирующее действие и поддержи-
кать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения
умеренной или большой интенсивности.Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и
восстановительного лечения, когда необходимо норма.іизовать все
функции организма, повысить ФР или добиться высокой компен¬
сации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих
грснирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при забо¬
леваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физи¬
ческие нагрузки определяют с помощью пробы толерантности к ним;
величину осевой нагрузки при диафизарных переломах — с помощью
давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момен¬
та появления болевых ощущений (оптимсшьная нагрузка составляет
80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения
силы мышц оказывает нафузка, составляющая 50% максимальной.5.5. Аутогенная тренировкаАутогенная тренировка (АТ) — один из методов медицинской реа¬
билитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание,
иейросоматическую тренировку, седативную и активизируюіцую пси¬
хотренировку в условиях мышечной релаксации, ведущий к самовос¬
питанию и цсихической саморегуляции организма.Основные цели метода АТ — овладение навыками самоуправления
внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка
этих механизмов и повышение возможности их коррекции.
142Глава 5AT широко применяется в клинике при соматических заболева¬
ниях, органической патологии нервной системы, в хирургии, психиа¬
трии, а также у здоровых людей как мощное средство психогигиены
в спортивной практике, при повышенном нервно-эмоциональном на¬
пряжении, гипокинезии, сенсорной депривации, десинхронозе чело¬
века, как метод стимуляции способностей и творчества в быту и на
производстве, кроме того, АТ рассматривается как одна из необходи¬
мых и эффективных форм ЛФК., использующей общеразвивающие,
специальные, дыхательные и другие физические упражнения д)ш ре¬
гуляции мышечного тонуса. Как отраженное рефлекторное проявле¬
ние высшей нервной деятельности тонус активно влияет на процессы
мобютизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно,
на деятельность всех органов и систем организма человека.Физические аспекты АТ:— выработка умения регулировать тонус поперечно-полосатой и
гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для пол¬
ного или дифференцированного мышечного расслабления или
повышения тонуса отдельных мышц;— приобретение навыка ритмичіїого дыхания за счет мысленной
регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;— овладение навыками редуцированного, медленного, поверх¬
ностного дыхания, а также физического дифференцированно¬
го ощущения частей и органов своего тела.Психологические аспекты АТ.— воспитание навыков образных представлений;— аутогенная медитация, аутогенное пофужение;— выработка навыков мобилизации психофизиологического со¬
стояния и т.п.Метод АТ основывается на стимулировании внутренних механиз¬
мов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место
в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно не¬
произвольных функций за счет создания в коре головного мозга при
помоши слова, образа, представления мощного главенствующего оча¬
га возбуждения — так называемой доминаиты, которая способна за¬
тормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и
внутренііие раздражители) и тем самым создать оптимальные условия
для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации.Задача АТ — не только научить больного создавать доминанту, но,
главное, подчинить ее своей воле, управлять доминантой в целях по¬
давления патологической импульсации из пораженного оріана или
очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на
выраженность доминанты и, в свою очередь, зависит от тонуса со¬
Лечебная физическая культура 143ответствующих групп мышц. Поэтому определяющий, базисный эле¬
мент АТ — тренированная мышечная релаксация, на основе которой
реализуются все приемы аутогенного воздействия.Программы психогигиенических и психопрофилактических меро¬
приятий реализуются в комнатах психологической разгрузки (КПР).
Основные факторы, используемые в КПР:— санитарно-гигиенические (комфортные микроклиматические
условия, оптимальный воздушно-газовый состав, зрительный
и акустический комфорт);— физиологические (кислородно-витаминный коктейль, удобная
расслабляющая поза, регламентированное дыхание, позно-
тонические упражнения и др.);— психофизиологические (воздействие светом, цветом, музыкой,
интерьером, запахом и др.);— физиотерапевтические (самомассаж, гидроаэронизаиия, воз¬
действие фитонцидами и др.);— психогигиенические (АТ, психофизическая гимнастика, нейро¬
стимулирующая тренировка, внушение, рационально постро¬
енная методика психотерапии, консультации, беседы и др.).Сеансы психологической разгрузки проводятся под контролем
врача-реабилитолога 3-4 раза в неделю (курс — не менее 12 занятий).5.6. Эрготерапия (трудотерапия)Основным средством, реализующим лечебный эффект всей си¬
стемы комплексной медицинской реабилитации пациентов, явля¬
ется ТТ — переходное звено от восстановления здоровья пациентов
к восстановлеттю их профессиональных навыков. Результатами ТТ
являются: а) восстановление нервно-мышечного аппарата путем при¬
менения специально дифференцированных видов труда; б) общеукре¬
пляющее (тонизирующее) воздействие на организм. Кроме того, тру¬
довые занятия положительно влияют на психику больного, отвлекая
его от болезни.Применение ТТ основано на следующих положениях,• Трудовые процессы для правильного выбора в соответствии с
наблюдающейся у пациента с патологией и для целесообраз¬
ной их дозировки должны быть классифицированы по анатомо¬
физиологическому принципу и сложности выполнения.• Действие ТТ усиливается при совместном применении с другими
средствами лечения, используемыми в определенной последова¬
тельности.
144Глава 5• ТТ должна обеспечивать длительную и систематическую работу
двигательного аппарата, необходимую для восстановления нару¬
шенных функций.• Переход от восстановления двигательной функции к восстанов¬
лению профессиональной трудоспособности легче осуществить с
помощью ТТ, так как труд является естественной формой актив¬
ности человека.• Эффективность восстановления профессиональной трудоспособ¬
ности зависит от постепенного усложнения трудовых операций и
возрастания их интенсивности.• При проведении ТТ необходимо исключить выполнение трудо¬
вых операций пациентам за счет отрицательных компенсаций,
приводящих к выработке и закреплению порочного двигательно¬
го стереотипа.ТТ — это активный лечебный метод восстановления нарушенных у
пациентов функций с помощью полноценной, разумной работы, на¬
правленной на создание полезного продукта.По своему эффекту ТТ является лечебным и профилактическим
фактором:— с физической точки зрения — восстанавливает или улучшает
мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует крово-
обраиіение и трофику, приспосабливает и тренирует пациента
для оптимального использования остаточных функций;— психологически — способствует уравновешиванию пациента,
отвлекая его внимание от основного заболевания;— с социальной точки зрения — дает возможность работать в
коллективе, подготавливая тем самым пациента к работе на
производстве;— с профессиональной точки зрения — ориентирует пациента в
выборе той или иной профессии;— с экономической точки зрения дает возможность пострадав¬
шему убедиться в пользе своего труда.ТТ имеет 2 основных направления; занятие трудом и терапия
трудом.Занятие трудом — это заполнение свободного от медицинских
процедур времени пациента, находящегося на стационарном лечении,
работой, представляющей для него интерес, отвлекающей от больнич¬
ной обстановки, улучшающей его настроение. Занятие трудом направ¬
лено на максимальную активизацию физической, психологической
деятельности больного и на помощь ему в преодолении болезни. Сле¬
дует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, осо-
Лечебная физическая культура 145беино при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих
больных на длительный срок к постели.Терапия трудом предусматривает лечебное использование различ¬
ных трудовых процессов и трудовых операций. Труд способствует
сохранению способностей пациента и поощряет развитие менее вы¬
раженных наклонностей. Целесообразно упомянуть и о положитель-
пом моменте психологического характера, когда труд выражает само¬
утверждение личности. Поэтому каждый врач должен приветствовать
и пос14льно поддерживать самостоятельную активность пациентов.
Лечебный труд является частью медицинской теории во всех областях
здравоохранения и соии<иіьного обеспечения, он сознательно исполь¬
зуется как средство терапии. Лечебный труд характеризуется 3 основ¬
ными признаками.• Труд должен соответствовать физическим способностям пациен¬
та, поэтому перед проведением занятий необходимо тщательное
нейроортопедическое обследование.• Труд должен быть осмысленным и полезным для пациента; этим
он вызывает чувство гордости за достигнутое и дает возможность
пациенту сохрани'1 ь человеческое достоинсі во, которое основы¬
вается на том, что он своей деятельностью вносит определенный
вклад на благо других людей.• Труд до.чжен проводиться в рамках кооперативной трудовой дея¬
тельности, которая не только способствует конгакту с другими
людьми, но и требует взаимозависимости и помощи. Роль боль¬
ного в группе занимающихся в кабинете эрготерапии должна по¬
вышать самочувствие каждого члена группы; работа должна дать
нациенту возможность творчески развивать свои способности.Следовательно, при применении труда как лечебного метода можно
ис только отвлечь больного от мыслей о заболевании (повреждении),
но и дать ему возможность вернуться к общественной жизни. Нет бо¬
лее успещной тренировки парализованных мышц или тугоподвижнык
суставов, чем активная деятельность пациента, когда он сосредоточен
на изготовлении определенного предмета. При этом сам пациент ак¬
тивно участвует в своем выздоровлении. Нельзя также не учитывать
присущую человеку взаимопомощь. Пассивный больной угнетен тем,
что не может акгивно участвовать в своем лечении. Форма лечебного
груда, которая направлена на восстановление функций, принимает в
расчет человеческую потребность в активности и способствует ини¬
циативе и желанию самопомощи.Внимание! Чтобы достигнуть успехов в использовании лечебного тру¬
да, следует заинтересовать пациента его процессом.
146Глава 5Основная задача лечения с использованием труда — дать челове¬
ку радость творчества. Так, для восстановления способности кисти к
сжиманию и разжиманию требуется частое повторение этих движе¬
ний. Такое упражнение можно выполнять в водной среде (сжимая
и разжимая резиновую губку), однако у больного быстро наступает
физическое и психологическое утомление. Но если ему предложить
поработать с пластилином (глиной), которому он может придать раз¬
личные формы (фитурьт), он не будет ощущать усталости, так как со-
средото^штся на изготовлении определенного предмета. В конце та¬
кого занятия пациент видит результат труда и доволен этим, а кроме
того, отмечает улучшение функции руки.Вторая задача заключается в сохранении остаточной функции.
Вследствие заболевания или повреждения нервной системы пациент
выключается из повседневной жизни. Он настроен на нормальную ак¬
тивную жизнь, однако его физические возможности резко ограничи¬
ваются. Вначале пациенту требуются все силы, чтобы преодолеть бо¬
лезнь или ее последствия, через некоторое время он восстанавливает
свои силы и хочет стать активнее, участвовать в трудовых процессах.
Если для этого нет соответствующих условий, пациент может впасть
в депрессию. Характер его резко меняется, он становится придир¬
чивым, эгоистичным, жалуется на бессонницу, отсутствие аппетита
и т.д. Чтобы сохранить нормальное физическое и психологическое со¬
стояние пациента, необходимо добиться постоянно нарастающей его
активности после острой стадии болезни (повреждения).Внимание! Насколько пациенту вначале необходимы покой и уход,
т.е. пассивность, настолько ему это вредит, когда болезнь преодолена.Третья задача — трудовая тренировка для дальнейшей жизни,
С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале
только короткое время и позже — все длительнее, можно добиться
этой цели. Сознавая значение труда как лечебного факіч>ра, необходи¬
мо постоянно искать новые возможности применять метод трудотера-
тши во всех медицинских учреждениях.Формы ТТ различны,• Тонизирующая (общеукрепляющая) ТТ направлена на поддержа¬
ние общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности
и способности к физической нагрузке, пониженных вследствие
длительного течения заболевания.• Восстановительная ТТ, с одной стороны, учитывает интерес па¬
циента, с другой — должна соответствовать его возможностям и
степени нарущенных двигательных функций.• Ориентировочная ТТ оценивает трудоспособность и профессио¬
нальный профиль больного.
Лечебная физическая культура 147• Продуктивная (производственная) ТТ является заключительной
фазой обшего лечения и одновременно — переходом к ПрОИЗБО-
ДИТСЛЬНОАТу труду.Наибольшее значение для практики восстановитслького лечения
имеет восстановительная ТТ. При ее выполнении укрепляются мыш-
ць[ руки и восстанавливаются тонко координированные движения,
способность к захватыванию и удержанию пальцами различных пред¬
метов, а также выносливость с возможностью длительной статической
и динамической работы (общей и локальной).Общеукрепляющая ТТ воздействует на организм пациента, в част¬
ности на деятельность нервно-мышечного аппарата и внутренних
органов. Укрепляющее воздействие ТТ на организм пациента, на¬
правленное на сохранение обшей работоспособности, достигается
различными путями:а) в период постельного режима для пациентов подбирают тру¬
довые операции без затраты большого физического усилия, но
требующие определенного внимания, мобилизации воли;б) ходячим падиснтам, находящимся в стационаре, вначале пред¬
лагают выполнять простую работу в палате (восстановление
бытовых навыков), затем — в отделении (неврологическое,
травматологическое и др.).Навыки продолжительной статической иаірузки и восстановления
выносливости к физической нагрузке вырабатываются у пациентов в
процессе выполнения различных видов работы в кабинете эрготера-
1ШИ. В зависимости от физических возможностей и общего состояния
пациент может выполнять трудовые операции в положении сидя или
стоя, что определяется его профессией или заданием врача.В восстановлении профессиональной трудоспособности особенно
большую роль играет производственная ТТ. Ее роль заключается в про¬
верке профессиональной пригодности больного, степени сохрн1[Сния
остаточной трудоспособности. Это достигается с помощью специаль¬
ных тестов, основанных на качестве обработки изделия, хрономеграже
времени выполнения трудового задания, учете изменений, наступаю¬
щих в общем состоянии больного и его нервно-мышечном аппарате. В
ходе производственной ТТ выздоравливающий приобретает хорошую
психологическую и физическую подготовку к трудовой деятельности.ТТ должна проводиться только по назначению врачей и под их по¬
стоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пoжeJfaния
самого больного, так и его интеллектуальные возможности. С самого
начала подключения в систему лечения пациента трудовых навыков
ирач должен следить за тем, чтобы они не утомляли его. Трудовые
операции подбирают в соответствии с характером двигательных нару-
148Глава 5шений, функциона-ттьными особенностями двигательного аппарата на
основе точного технического и биомеханического анализа трудовых
операций.При строгой дозировке нагрузки на нервно-мышечный аппарат
ТТ, как и лечебная гимнастика, может быть использована на ран¬
них этапах лечения (например, после острого периода заболевания).
Трудовые процессы назначают в соответствии с клиническими осо¬
бенностями заболевания и функциональными возможностями двига¬
тельного аппарата.5.7. Двигательный режимЭффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от
рационального построения двигательного режима, предусматрива¬
ющего оптимальное использование и распределение различных видов
двигательной активности больного на протяжении дня в определен¬
ной последовательности по отноптению к другим средствам комплекс¬
ной терапии.Правильное и своевременное назначение и использование соответ¬
ствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуля¬
ции защитных и приспособительных механизмов организма пациента
и его реадаптации к возрастаюшлм физическим нагрузкам.Рациональный режим движения основан на;— стимуляции восстановительных процессов путем активного
отдыха и направленной тренировки функций различных орга¬
нов и систем;— содействии перестройке и формированию оптимального дина¬
мического стереотипа в ЦНС;— адекватности физических нафузок возрасту пациента, его фи-
з№іеской подготовленности, клиническому течению заболева¬
ния и функциональным возможностям организма;— постепенной адаптации организма пациента к возрастающей
наїрузке;— рациональном сочетании и целесообразном последовательном
применении ЛФК с другими лечебными факторами, исполь-
зуемьпуіи в комплексной терапии больных на этапах лечения:
поликлиника — стационар — санаторно-курортное лечение.В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные ре¬
жимы: в стационаре — постельный (строгий и облегченный); полупо-
стельный (палатный и свободный ); в санаториях, домах отдыха и про¬
филакториях — щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.
Лечебная физическая культура 149Постельный режим. Задачи режима: постепенное совершенствова¬
ние и стимулирование функции кровообращения и дыхания, подго¬
товка больного к следующей, более активной фазе режима.Содержание режима: постоянное пребывание больного в посте¬
ли в положении лежа на сиине, а также с приподнятым головным
концом кровати, лежа на боку, на животе. Движения, необходимые
для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати
проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворитель¬
ном состоянии возможны активные повороты в кровати {в спокойном
темпе), кратковременное (2—3 раза в день по 5—12 мин) пребывание
в постели в положении сидя, сначала — с опорой на подушки; овла¬
дение навыками самообслуживания. Разрешены физические уттражне-
ния с наїрузкой на мелхие и средние мыпгечные фуппы и суставы,
вьЕполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений
каждого; дыхательные упражнения статического и динамического ха¬
рактера.Полу постельный режим (палатный). Задачи режима: постепенное
восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы и всего ор¬
ганизма пациента к физической нагрузке; профилактика возможных
осложнений.Содержание режима: переход в положение сидя на кровати с опу¬
щенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10—30 мин). При
удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний
больному разрещено передвигаться в пределах палаты с последующим
отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя до¬
пускается до половины дня; полное самообслуживание.В занятия включают динамические физические упражнения, охва¬
тывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, и дыха¬
тельные упражнения. Общая продолжительность занятрїй 12—20 мин,
дозировка физической нагрузки индивидуальная.Свободный режим. Задачи режима: адаптация всех систем организ¬
ма к возрастающим физическим ііагрузкам, нагрузкам бытового и
профессионального характера.Содержание режима: свободное передвижение в пределах палаты
и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по территории больницы.
В занятиях широко используют динамические и статические упражне¬
ния, упражнения с гимнастическими предметами, в лечебном бассей¬
не (при показаниях), на тренажерах (при показаниях).Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соот-
іютствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную
ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм
ЛФК.
150Глава 5Шадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает
возможность участия в экскурсиях, играх (подвижных, с использова¬
нием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям сана¬
тория.Тренирующий режим (№ 3) — наиболее расширенный. Показаны
длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприя¬
тиях, проводимых в лечебных учреждениях.Больному при поступлении в санаторий назначают один из ука¬
занных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке
режимов № 1 и № 2 пациент может быть переведен на последующий
режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность
маршруп'ов для прогулки и т.д.Противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с боль¬
ным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики;
острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нараста¬
ние сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (бо¬
лее 100 D минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы
пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с ча¬
стотой более 1:10; от рицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая
об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная
блокада 11—111 степени; гипертензия (АД >220/120 мм рт.ст.) на фоне
удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД <90/50 мм
рт.ст.); частые гипер- или гипотонические кризы; угроза кровотече¬
ния и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до
2,5—3 млн, СОЭ более 20—25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.Вопросы для самоконтроля1. Перечислите средства ЛФК.2. Укажите принципы классификации физических упражнений.3. Объясните механизм лечебного действия физических упражне¬
ний.4. Перечислите приемы дозировки физических упражнений.5. Расскажите об общих принципах построения процедуры лечеб¬
ной гимнастики.6. Назовите формы и методы ЛФК.7. Вьщелите двигательные режимы, предусмотренные в лечебно¬
профилактических учреждениях.8. Цель и задачи аутогенной тренировки при проведении восстано¬
вительных мероприятий на этапах реабилитации.
Лечебная физическая культура 1519. Основные задачи и показания к применению эрготерапии при
заболеваниях и повреждениях нервной системы и локомоторного ап¬
парата.10. Определите показания и основные противопоказания к назна¬
чению различных средств ЛФК.
Глава 6
ФИЗИОТЕРАПИЯ6.1. Предмет физиотерапииФизиотерапия — раздел медицинской науки, изучающий влияние
на организм человека природных (естественных) и искусственно по¬
лучаемых (преформированных) физических факторов, используемых
для лечения и профилактики различных заболеваний, а также в целях
медицинской, психологической и профессиональной реабилитации.6.2. Механизм действия естественных
и преформированных физических факторов
на организм человекаРеакция организма на воздействие физических факторов обеспе¬
чивается различными системами организма, имеет сложный, фазный,
многокомпонентный характер, направлена в первую очередь на бы-
сфейшее восстановление гомеостаза, а также регуляции измененных
функций, приспособление деятельности отдельных органов и систем
и всего организма в целом к функционированию в новых, изменен¬
ных патологическим процессом условиях. Основу взаимодействия фи¬
зических факторов и организма составляют элекфические и биоэнер¬
гетические процессы.Различают общую генерализованную реакцию организма на воз¬
действие физического фактора и местные, первичные специфические
реакции. Многочисленные физико-химическис изменения в месте
воздействия физического фактора служат источником раздражения
различных рецепторов и механизмами преобразования энергии фи¬
зического фактора в нервный импульс, изменяя тем самым функцио¬
нальное состояние аппарата спинного мозга и центральных регули¬
рующих систем организма. Ответная реакция организма выражается в
различных изменениях центральной и периферической гемодинами¬
Физиотерапия 153ки, обменных процессов, трофики, дыхания, реактивности и сопро-
гивлясмости организма. В результате организм оказывается приспосо¬
бленным к изменениям во внешней и внутренней среде.Воздействие внешнего физического фактора на биологический
объект инициирует в первую очередь изменения электромагнитного
взаимодействия его различных структур и систем, что обусловливает
универсальность механизма действия различных преформированных
физических факторов на живой организм. При первичном взаимодей¬
ствии внешних физических факторов со структурами биологическо¬
го объекта любые виды энергии трансформируются в электрическую
энергию. Результатом этого взсшмодействия является изменение элек¬
трического статуса клетки, ^гго приводит к копформационным преоб¬
разованиям различных структур, в первую очередь макромолекул био¬
логических субстратов и молекул воды. Данные изменения являются
первопричиной последующих физико-химических процессов, биоло¬
гических реакций и различных клини^іеских эффектов физиотерапев¬
тических факторов. При этом чем ниже интенсивность физического
фактора, тем большую роль в формировании реакций на него играют
высокочувствительные системы. Лечебный эффект физического фак¬
тора зависит не только от особенностей распределения его энергии,
но и от физических (электрических, магнитных, механических, тепло-
физических) свойств тканей-мишеней, определяющих поглощение
энергии физического фактора и обладающих избирательной чувстви¬
тельностью к данному фактору, а также функциональных резервов
адаптации и реактивности организма. Универсальные механизмы ор¬
ганизации ЦП С обеспечивают единство процессов развития приспо¬
собительных реакций организма к данному фактору. Таким образом, в
основе общей приспособительной реакции организма, направленной
на восстановление нарушенных функций, лежит гетерогенность (раз¬
нородность) лечебных эффектов физических факторов.6.3. Классификация лечебных физических факторовСовременные классификации лечебных физических факторов чаще
всего построены на основании разделения по физической природе ис¬
пользуемого фактора, без учета механизма его лечебного действия.По мнению Г.И. Пономаренко (1999, 2002), с позиции современ¬
ной физиотерапии наиболее рационален и перспективен синдромно¬
патогенетический подход к выбору оптимальных физических методов
лечения. При этом необходимо исходить из направленности и изби¬
рательности их лечебного воздействия на конкретные патологически
измененные системы организма, учитывая специфические особенно¬
154Глава бсти их преимущественного действия на организм, т.е. гетерогенность
их лечебного действия. По синдромно-патогенетической классификации
физических методов лечения (по Пономаренко Г.Н., 2002) выделяют:• органонеспецифические методы — методы, купирующие преобла¬
дающие синдромы заболевания: болевой, воспалительный, ин¬
токсикационный, метаболический, дистрофический, иммунной
дисфункщіи и др.;• органоспецифические методы — методы воздействия преимуще¬
ственно на ІДНС, периферическую нервную систему, сердечно¬
сосудистую, респираторную, систему кроветворения, эндокрин¬
ную, на ЖКТ, ОДА, кожу, вьщелительную и половую системы.Достоверно установлена избирательность поглощения энергии фи¬
зических факторов различными типами воспринимающих клеток и
биологических структур, что свидетельствует о гетерогенности (раз¬
нородности) лечебного воздействия физических факторов разной
природы и формируемых ими лечебных эффектов. Таким образом,
преформированные физические факторы обладают различными кли¬
ническими эффектами.6.4. Основные методики физиотерапииДля достижения терапевтического эффекта в физиотерапии име¬
ются различные возможности воздействия лечебными физическими
факторами на организм:— местно — воздействие непосредственно на патологический
очаг;— сегментарно-рефлекторно — воздействие на рефлексогенные
зоны и области сегментарно-метамерной иннервации;— генерализованно (общее воздействие) — воздействие на целост¬
ный организм общетонизирующего или седативного характера,
а также с целью повышения неспецифической резистентности
организма (иммунитета).По характеру расположения относительно поверхности тела па¬
циента электродов, индукторов, излучателей или других генераторов
физ№геских факторов воздействия вьщелены следующие физиотера¬
певтические методики.• Контактная методика — воздействие префор\шрованным физи¬
ческим фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель
непосредственно соприкасается с поверхностью тела пациента.• Дистанционная методика — воздействие внешним физическим
фактором, при котором электрод, индуктор или излучатель рас¬
физиотерапия 155полагается на определенном расстоянии от поверхности тела па¬
циента.• Стабильная методика — воздействие физическим фактором, при
котором электрод, индуктор или излу'чатель находятся на опреде¬
ленном месте тела пациента неподвижно (при контактной мето¬
дике) или оказывают воздействие на соответствующий участок
тела (при дистанционной методике) в течение всей процедуры.• Лабильная методика — воздействие физическим фактором, при
котором электрод, индуктор или излучатель во время процедуры
перемещают по определенной траектории по поверхности тела
пациента контактно или дистанционно.• Продольная методика — воздействие, при котором электроды, ин¬
дукторы или излучатели во время всей процедуры расположены
вдоль патологическою очага, тела или конечностей пациента.• Поперечная методика — во время всей процедуры электроды, ин-
дукторы или излучатели расположены поперек патологического
очага, тела или конечностей пациента и направлены навстречу
друг другу.6.5. Общие принципы применения лечебных
физических факторовРациональное применение прсформированных физических фак¬
торов предполагает дифференцированный выбор вида используемой
энергии и конкретных методик проведения процедур. Существуют
общие принципы применения физических факторов в лечебных и про¬
филактических целях.Принцип индивидуального подхода — применение физических
факторов с учетом возраста, пола, конституциональных особенно¬
стей пациента, тяжести состояния, наличия сопутствующих забо¬
леваний, индивидуальных противопоказаний и степени тренировки
адаптационно-компенсаторных механизмов.Принцип оптимального назначения физических факторов — физиче¬
ский фактор, методика его применения и параметры должны макси¬
мально соответствовать характеру и фазе патологического процесса.При наличии болевого синдрома необходимо его купирование в тече¬
ние первых 2—3 процедур.В острый и подострый периоды заболевания необходимо применять
факторы, воздействующие преимущественно на этиологию и патоге¬
нез заболевания и симптоматическую терапию.В восстановительном периоде заболевания необходимо применение
факторов, направленных на замещение погибших у^шстков тканей тка-
156Глава 6НЬЮ той же структуры (реституция) и грануляционной тканью (реге¬
нерация), а также применение факторов, обеспечивающих полное или
частичное возмещение утраченных функций (компенсация), и физиче¬
ских факторов, оказывающих общетонизирующее действие и поддер¬
живающих неспецифическую резистентность организма (иммунитет).В острый период заболевания применяются низкоинтенсивные фи¬
зические факторы непосредственно на патологический очаг; высоко¬
интенсивные факторы — на сегментарно-рефлексогенные зоны.В подостром периоде и при хроническом течении заболевания увели¬
чивается интенсивность факторов, применяемых NfecTHO на патологи¬
ческий очаг.Отсутствие выраженного лечебного эффекта после первых проце¬
дур не является основанием для отмены данного фактора или замены
его другим физическим фактором.Принцип курсового лечения необходим для достижения наиболее вы¬
раженного лечебного эффекта и обеспечения длительного последей¬
ствия курса физиотерапии.Продолжительное применение одного и того же физического фактора
приводит к привыканию организма (адаптации к фактору), что суще¬
ственно снижает эффективность его лечебного действия.С учетом длительного последействия лечебных физических факторов
проведение повторных курсов лечения возможно только после уменьшения
эффектов от предыдущего лечения. Суммация лечебных эффектов и
последействие преформированных физических факторов составляют
от 1 до 4 мес, а природных физических факторов — от 6 до 12 мес.Принцип комплексного лечения физическими факторами основан на
синергизме, потенцировании и полу^іении новых лечебных эффектов
при применении сочетанного (одновременное воздействие на патоло¬
гический очаг несколькими физическими факторами) и комбинирован¬
ного (последовательное применение различных физических факторов
с различными временными интервалами или сменяющими друг друга
курсами) воздействия лечебными физическими факторами.Физические методы лечения применяются на фоне базисной медика¬
ментозной терапии; они являются дополнением к ней, но ни в коем
случае не замещают медикаментозную терапию.6.6. Совместимость различных физиотерапевтических
процедурДля полу^іения выраженного клинического эффекта необходимо
следовать принципам рационального назначения физических методов
Физиотерапия 157лечения. На амбулаторном этапе восстановительного лечения количе¬
ство физиотерапевтических процедур ограничивают.В один день не рекомендуется:— назначать 2 общие процедуры;— последовательно использовать факторы-антагонисты, угнетаю¬
щие и возбуждающие ЦНС;— проводить разнонаправленные процедуры (например, тепло¬
вые и охлаждающие), особенно при подострых и хронических
воспалительных процессах;— назначать 2 процедуры на одну рефлексогенную или проекци¬
онную зону;— использовать факторы, сходные по виду энергии, на одну
зону;— применять факторы, оказывающие выраженный нейростиму¬
лирующий эффект, на одно поле;— сочетать различные физические факторы с акупунктурой.Внимание! Важное значение имеют последовательность назначенияфизических методов воздействия и соблюдение интервала между ними.
Эффективность курса лечения не повышается при включении в него боль¬
шого количества процедур: наиболее эффективно применение комплек¬
са, состоящего из I процедуры общего действия и 2 процедур местного
действия; местные процедуры назначают перед общими (для усиления
местных реакций).6.7. Противопоказания для назначения физиотерапиив физиотерапии принято выделять общие противопоказания к на¬
значению и противопоказания к частным методам физиотерапии.Общие противопоказания для назначения физиотерапии: онкологиче¬
ские заболевания; все заболевания в стадии декомпенсации; систем¬
ные заболевания крови; кровотечение и склонность к кровотечениям;
высокая температура тела (>38 “С); выраженная интоксикация; тяже¬
лое состояние больного; кахексия (выраженное истощение больного);
выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и перифериче¬
ских сосудов; декомпенсация сердечно-сосудистой системы, недоста¬
точность кровообращения ПТ степени; дыхательная недостаточность
ПІ степени; хроническая легочно-сердечная недостаточность 1П сте¬
пени; гипертоническая болезнь III стадии; выраженные нарушения
сердечного ритма и проводимости тяжелых градаций; туберкулез
легких в активной стадии (назначение возможно только в специали¬
зированных медицинских учреждениях); эпилепсия с частыми эпи¬
лептическими статусами; выраженное психомоторное возбуждение;
158Глава 6психические заболевания (назначение только в специализированных
медицинских учреждениях^, проведение диагносітгіеского поиска при
отсутствии точного диагноза.Противопоказания к частным методам физиотерапии зависят от
особенностей механизма действия различных физических факторов,
нозологии заболевания и тяжести состояния больного. При этом про¬
тивопоказания к назначению частных методов физиотерапии в ряде
случаев являются абсолютными: наличие металлических предметов в
зоне воздействия; наличие искусственного водителя сердечного ритма
(электрокардиостимулятора); индивидуальная непереносимость воз¬
действия того или иного физического фактора.В остальных случаях противопоказания к назначению частных ме¬
тодов физиотерапии относительные и необходимо соблюдать строго
индивидуальный подход к пациенту.Внимание! Физиотерапию не назначают в день проведения больным
сложных диагностических обследований.Вопросы для самоконтроля1. Дайте определение физиотерапии.2. Перечислите основные противопоказания к назначеною физио¬
терапии.3. Назовите принципы, положенные в основу классификапии фи¬
зических факторов.4. Укаясите преформированные физические факторы с выражен¬
ным анальгетическим эффектом.5. В чем заключается гетерогенность лечебного действия префор-
мированных физических факторов?6. Какие физические факторы характеризуются наиболее сильно
выраженным противоотечным действием?7. Перечислите основные противовоспалительные методы физио¬
терапии.8. Является ли обострение основного заболевания во время лече¬
ния показанием к отмене физиотерапевтических процедур?9. В чем заключается принцип оптимального назначения физиче¬
ских факторов?10. Какие физиотерапевтические процедуры нельзя назначать в
один день?
Глава 7
МАССАЖМассаж — метод лечения и профилактики заболеваний, представ¬
ляющий собой совокупность приемов дозированного механического
воздействия на различные участки поверхности тела человека, кото¬
рое производится руками массажиста или специальными аппаратами.Массаж в составе комплексного восстановительного лечения по¬
зволяет сократить количество болеутоляющих, миорелаксирующих и
противоаллергических лекарственных средств.Различают гигиенический (общий и локальный), спортивный, ле¬
чебный (общий и локальный), косметический массаж и самомассаж.7.1. Лечебный (классический) массажФизиологияеское действие лечебного массажаМассаж оказывает разнообразное физиологическое воздействие на
организм: возникает ряд местных и общих реакщ^й, в которых при¬
нимают участие все ткани, органы и системы.Влияние массажа на нервную систему. Массаж оказывает разно¬
стороннее влияние на организм человека, и прежде всего на нервную
систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы
может повышаться или понижаться в зависимости от ее функцио¬
нального состояния и методики воздействия. Массаж определенных
сегментарных зон вызывает разнообразные ответные реакции соот-
нетствующих внутренних органов — сердечно-сосудистой системы,
органов дыхания, пищеварения. Изменяя характер, силу и продол¬
жительность массажного воздействия, можно изменять функциональ¬
ное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую
нервную возбудимость, усиливать глубокие и оживлять утраченные
рефлексы, улучшать трофику тканей и деятельность различных вну¬
тренних органов, тканей. Гл>^окое влияние оказывает массаж на пе¬
риферическую нервную систему, ослабляя или прекращая боли, улуч-
160Глава 7Схема 7.1. Влияние массажа на нервную системушая проводимость нерва, предупреждая или уменьшая вазомоторные
чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных из-
менений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва (схе¬
ма 7.1).Влияние массажа на кожу и подкожную клетчатку. Поверхность
кожи представляет собой ОфОМНОС рецептивное поле, являющееся
периферической частью кожного анализатора. Массируя кожу, воз¬
действуют не только на ее различные структурные слои, кожные со¬
суды и мышцы, сложный железистый аппарат, но и на ЦНС, с кото¬
рой кожа неразрывно связана. Передача раздражения осуществляется
рефлекторным путем.Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на
кожу:- она очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидерми¬
са, а вместе с ними — от посторонних частиц, попавших в
поры кожи, от микробов, обычно находящихся на поверхности
кожи;— улучшается секреторная функдия потовых и сальных желез, их
выводные отверстия освобождаются от секрета;
Массаж — активируе'[ся лимфо- и кровообращение кожи, устраняется
влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожии, следовательно, улучшается ее питание; в результате бледная,
сухая кожа делается упругой, нормализуется ее цвет, значи¬
тельно повышается сопротивляемость механическим и темпе¬
ратурным воздействиям;— повышается кожно-мышечный тонус — кожа становится глад¬
кой, плотной и эластичной;— улучшается местный обмен, что сказывается и на обш:ем об¬
мене, так как кожа принимает участие во всех обменных про¬
цессах в организме.Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую систему. Мас¬
саж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение
которых для организма чрезвычайно велико. В капиллярах происхо¬
дит обмен между кровью и окружающими тканями (точнее, лимфой),
через стенку капилляров происходят отдача кислорода и питательных
веществ в ткани, переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь.
Таким образом, улучшается трофика тканей. Массаж вызывает расши¬
рение функционируюших капилляров и раскрытие резервных капил¬
ляров, благодаря чему более обильно снабжается кровью не только
массируемый участок, но рефлекторно происходит воздействие на
большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газооб¬
мен между кровью и 1'канью (так называемое внутреннее дыхание) и
происходит как бы кислородная терапия тканей. Раскрытие резервных
капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перерас¬
пределения крови в организме и облегчает работу сердца при недо¬
статочности кровообращения.Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на мест¬
ное и общее кровообращение. Ритмические массажные движения
значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют
отток венозной крови. Общий массаж, по мнению И.М. Саркизова-
Ссразини, вызывает у здоровых людей незначительное повышение
систолического АД (на 10—15 мм рт.ст.); диастолическое АД остается
неизменным или незначительно снижается.Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы, кото¬
рая, как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с тканя¬
ми. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний)
в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды
легко опорожняются, ток лимфы ускоряется. Растирание, а также
прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопы¬
вания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов,
однако энергичное применение этих массажных приемов может вы-
162Глава 7Схема 7,2. Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системызвать спазм лимфатических сосудов. Кроме прямого воздействия на
местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на
всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную
функдии лимфатических сосудов (схема 7.2).Массаж по ходу лимфотока в основном показан при необходимости
ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах,
при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью,
при лимфостазе, при блокировании лимфатических путей вследствие
фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожной жировой
клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми.Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат*
Массаж оказывает значительное влияние на окислительно-восста¬
новительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и
улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Под
влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улуч¬
шается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособ¬
ность, а также ускоряется восстановление работоспособности после
усиленной физической нагрузки.Массаж благотворно сказьшается на функции суставов и сухожильно¬
связочного аппарата. Под влиянием массажа улучшается кровоснабже¬
ние сустава и периартикулярных тканей, увеличиваются эластичность
Массаж163Схема 7,3. Влияние массажа на мышечную сисгсму и суставной аппарати подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении
суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активи¬
зирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию
отеков, выпота и патологических отложений в суставах (схема 7.3).
Показания к назначению массажа (самомассажа)Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их при¬
меняют также для лечения различных заболеваний. Массаж и само¬
массаж используют как по отдельности, так и в сочетании с другими
видами лечения.Противопоказания для применения массажа (самомассажа)Массаж и самомассаж противопоказаны при острых лихорадоч¬
ных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях и
склонности к ним, при болезнях крови, гнойных процессах любой
локализации, различных заболеваниях кожи (инфекционной, ірибко-
1ЮЙ этиологии), гангрене, остром воспалении, тромбозе, значитель¬
ном варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе
периферических сосудов, тромбангите в сочетании с атеросклерозом
мозговых сосудов, аневризмах сосудов, тромбофлебите, воспалении
164Глава 7лимфатических узлов, активной форме туберкулеза, сифилисе, хрони¬
ческом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухо¬
лях различной локализации (до хирургического лечения).Противопоказани5Ши к применению массажа являются также не¬
стерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), гісих№іеские
заболевания, недостаточность кровообращения ТП степени, гипер- и
гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли неясной этиологии при
пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная, пе¬
ченочная недостаточность. В ряде случаев противопоказания к на¬
значению массажа и самомассажа носят временный характер и воз¬
никают в остром периоде болезни или при обострении хронического
заболевания.Техника массажаА. Характеристика массажных движенийПриемы ручного массажа представляют собой модификацию пас¬
сивных движений, которые тем не менее значительно отличаются от
пассивных движений, применяемых в лечебной гимнастике. С помо¬
щью массажных движений можно:— оказывать более дифференцированное и дозированное воздей¬
ствие на отдельные ткани (кожу, слизистые оболочки, мышцы,
сосуды, нервы), что невозможно при применении физических
упражнений;— более энергично воздействовать на гладкую мускулатуру, чем
при физических упражнениях, которые направлены главным
образом на возбуждение поперечно-полосатой мускулатуры;— оказывать воздействие на различные рефлексогенные зоны
(например, воротниковую, пояснично-крестцовую, на зоны
Захарьина-Геда, Мак-Кензи и др.; рис. 7Л).Помимо рефлексогенных зон, расположенных по обеим сторонам
позвоночника, имеются рефлексогенные зоны в углублениях между
остистыми отростками позвонков (табл. 7.1).Одной из них является зона 18а, расположенная в месте соедине¬
ния поясничной области с крестцовой, т.е. между остистыми отрост¬
ками V поясничного и I крестцового позвонков (Ц-8|). Точечный
массаж этой зоны оказывает хороший лечебный эффект при болях в
нижней части спины, в ногах, при нарушении функции кишечника и
сосудистых расстройствах.По воздействию на функции внутренних органов рефлексогенные
зоны спины, расположенные на горизонтальных линиях, можно раз¬
делить на пять групп. Первая группа, включающая рефлексогенные
зоны 1, 2, 3, 4, преимущественно влияет на органы дыхания; вторая
группа (зоны 5, 6, 7, 8, 9) — на сердечно-сосудистую систему; третья
Массаж165С5С5 TheThg-L.ThgThg-V—ThioThr"рбCe■ЛигРис. 7.1. Зоны Захарьина-Геда на туловище и конечностях и их соотно¬
шение с сегментами туловища
166Глава 7Таблица 7.1. Рефлексогенные зоны, их связь с органами, показания для
воздействия на зоныНомеррефлексогеннойзоныРасположениерефлексогенныхзонорганПоказанияТЬз-ТЬ,ЛегкиеАстма, бронхитTh-Th,СердцеГипертония, сердцебие¬
ниеTh-Th,Боль R области сердца10Th,-Th,ПеченьНарушение функции
печениИTh,„ Thj,Желчный пу¬
зырьНарушение функции
желчного пузыря, боль
в нем12Th,-Th,,Селезенка —поджелудочнаяжелезаНарушение функции
селезенки, нарушение
функции поджелудочной
железы13Th|2 L,ЖелудокНарушение функции же¬
лудка, боль нем15ПочкиНарушение функции по¬
чек, почечна>1 колика17Толстая кишкаНарушение функции тол¬
стой кишки, кишечная
колика19S-S,Тонкая кишкаНарушение функции
тонкой кишки, кишечная
колика20S.-S3Мочевой пу¬
зырьНарушение функции мо¬
чевого пузыряПримечания: Th — грудные позвонки; L — поясничные позвонки; S — крестцовые
позвонки.Группа (зоны 10, 11) — на печень и желчный пузырь; четвертая группа
(зоны 12, 13, 14) — на желудок; пятая группа (зоны 15, 16, 17, 18, 19,
20, 21, 22) — на кишечник и мочеполовую систему.Рефлексогенные зоны спины используются в комплексном лечении
многих болезненных и спастических состояний, точечный массаж и
акупрессура часто применяются при заболеваниях кишечника, сердца,
легких, мочевого пузыря и кожи. А некоторые из них, кроме общего
влияния на указанные выше внутренние органы, имеют дополнитель-
Массаж 167мое назначение при лечении определеннъгх заболеваний. Так, зона 8,
расположенная на горизонтальной линии между остистыми отрост¬
ками Th^-Th^ позвонков (называемая «диафрагмальной»), использу¬
ется также для восстановления функции дыхания при бронхиальной
астме, бронхитах, коклюше. Зона 5 (на горизонтальной линии между
остистыми отростками Th^-Th^ позвонков ближе к внутреннему краю
лопатки) применяется при всех хронических заболеваниях. Зона 2
(на горизонтальной линии между остистыми отростками Th —Th^
позвонков) показана для снятия мышечного напряжения в шейно¬
затылочной области, оказывает регулирующее влияние на функцию
органов ірудной клетки.Зона 15 (на горизонтальной линии между остистыми отростками
Ц—L3 позвонков) применяется при заболевании половых органов, им¬
потенции, ослаблении полового влечешш.Весьма важными являются рефлексогенные зоны, расположенные
на средней линии спины, непосредственно между остистыми отрост¬
ками.Зона 15а (между остистыми отростками L^—L3 позвонков) оказыва¬
ет общее тонизирующее действие. Точечный массаж или акупрессура
этой зоны показана при головной боли, боли в поясничной области,
недержании мочи, бессоннице, заболевании половых органов.Зона 14а (между остистыми отростками Ь,~Ц позвонков) эффек¬
тивна при оказании помощи утопающим. Точечный массаж этой зоны
стимулирует работу сердца, почек и головного мозга.Зона 8 а (между остистыми отростками Th,—Th^ позвоііков) спо¬
собствует опорожнению желчного пузыря. Точечный массаж ее или
акупрессура повьппает функцию печени, селезенки, поджелудочной
железы, желудка и кишечника.Техника массажа складывается из множества отдельных приемов,
которые сводятся к 4 основным: а) поглаживание; б) растирание; в) раз¬
минание; г) вибрация. Такие массажные приемы, как глажение при
поглаживанйи, пиление или штрихование при растирании, валяние
или накатывание при разминании и TO\ty подобное, рассматриваются
как вспомогательные, задача которых — усилить или ослабить физио¬
логическое действие основных массажных приемов (табл. 7.2).Массажные приемы могут избирательно воздействовать на различ¬
ные системы организма (схема 7,4).В зависимости от используемых приемов, их силы и длительно¬
сти воздействия можно получить тонизируюцщй или успокаивающий
эффект (схема 7.5), Кроме того, применение вспомогательных мас¬
сажных приемов может быть обусловлено анатомо-топографическими
особенностями ліассируемой области.
168Глава 7Таблица 7.2. Основные и вспомогательные приемы массажа (по А.Ф. Вер¬
бову)Основной приемВилы основных приемовВспомогательные приемыПоглаживание], Плоскостное пот'ла-
живаиие:а) поверхностноеб)глубокое2. Обхватывающее по¬
глаживание:а) непрерывистоеб) прерывистоеГребнеобразный приемпоглаживанияГлажениеГраблеобразный прием
поглаживания
Крестообразный прием
поглаживания
Шипцсобразный прием
поглаживанияРастира?гаеГребнеобразный приемрастиранияПилениеШтрихование (пересе-
каїіие)СтроганиеЩипцеобразный прием
растиранияРазминание1. Непрерывистое раз¬
минание2. Прерывистое разми¬
наниеЩипцеобразный прием
разминания (выжимание)
Валяние
Накатывание
СдвиганиеПодергивание (пощипы¬
вание)Растяжение (вытяжение)
Сжатие (сдавливание)
НадавливаниеВибрация1. Непрерыпистая ви¬
брация2, Прерывистая вибра¬
цияСотрясениеВытряхиваниеПодталкиваниеПунктированиеРублениеПохлопываниеПоколачиваниеСтегание
Массаж169Схема 7.4. Приемы воздействия массажа (по А.А. Бирюкову и В.Е. Васи¬
льевой)Схема 7.5. Основные массажные приемы и реакция организма пациента
на их применение
170Глава 7Б. Основные и вспомогательные приемы лечебного массажа
Поглаживание. Массирующая рука скользит по коже, надавлргеая
на нее с различной силой, но не сдвигая кожу во время выполнения
этого приема. Физиолопиеское действие приема поглаживания пред¬
ставлено на схеме 7.6.Основные приемы поглаживания — плоскостное и обхватываю¬
щее — выполняются одной или двумя руками (всей кистью). Пло¬
скостное и обхватывающее поглаживание может быть поверхіюстньтм
и глубоким, производить поглаживание следует продольно, попереч¬
но, зигзагообразно, кругообразно и спиралевидно.ПоглаживаниеУспокаивающее
или возбуждающее действие
на ЦНСПовышение или понижение
возбудимости нервных
проводниковРефлекторное воздействие
на внутренние органы и тканиАктивизация тканевого обмена.
Обезболивающее действиеПоложительное влияние
на трофику кожи, усиление
обменной функции кожных мышцУлучшение эластичности
и упругости кожиУлучшение кожного дыхания,
очищение кожи от роговых
чешуекАктивизация секреторной
функции кожиУсиление капиллярного
кровообращения, раскрытие
резервных капилляров,
тонизирующее
и тренирующее влияние на сосудыПовышение местной
температуры,
улучшение оттока крови
{уменьшение отека, удаление
продуктов обмена)Схема 7.6. Физиологическое действие приема поглаживания
Массаж171Вспомогательные приемы поглажртвания (рис. 7.2) можно разделить
на 2 группы: одна из них представляет собой варианты плоскостного
глубокого поглаживания (гребнеобразный прием, глажение и грабле¬
образный прием), другая — варианты обхватывающего непрерывисто¬
го поглаживания (крестообразный и щипцеобразный приемы).Растирание состоит в передвижении, смещении или растяіжении
тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными
прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себяРис. 7.2. Приемы массажа (поглаживание): а — поглаживание икронож¬
ной мышцы одной рукой (прямолинейное поглаживание); б — поглажи¬
вание мышц спины одной рукой; в — плоскостное поглаживание мышц
спины двумя руками; г — обхватывающее поглаживание мышц бедра; д —
спиралевидное поглаживание мыпщ задней поверхности голени одной
рукой; с — круговое поглаживание области голеностопного сустава двумя
pvKaNm
172Глава 7Схема 7.7. Физиологическое действие приема растираниякожную складку в виде валика. Прием отличается от поглаживания
следующими признаками: а) при растирании массирующая рука не
скользит по коже, а кожа сдвигается вместе с массирующей рукой;б) массажные движения при растирании могуг выполняться как по
ходу, так и против тока лимфы и крови. Физиологическое действие
приема растирания представлено на схеме 7.7.Основные приемы: растирание пальцами, локтевым краем ладони,
опорной частью кисти; вспомогательные — гребнеобразный прием
растирания, пиление, штрихование, строгание, щипиеобразный при¬
ем растирания (рис. 7.3).Разминание. Прием включает; а) непрерывистое шіи прерыви¬
стое захватывание, приподнимание (оттягивание) и отжимание тка¬
ней, или: б) захватывание и попеременное сдавливание тканей, или:в) сжимание и перетирание тканей, или: г) сдвигание или растяжение
тканей.Физиологическое действие разминания. При разминании более, чем
при растирании, повышается тонус мыши, усиливается их сократи¬
тельная функция, повышается кровоснабжение массируемого у^іастка,
усиливается гиперемия, что способствует опорожнению лимфатиче¬
ских и кровеносных сосудов. Этот прием является как бы пассивной
гимнастикой для мышц (схема 7.8).Основные приемы разминания: а) непрерывистое, которое прово¬
дится в зависимости от клинических показаний в различных направ¬
лениях (ттродольном, поперечном, спиралевидном); б) прерывистое,
Массаж173Рис. 7.3. Приемы массажа (растирание): а — растирание мышц бедра по¬
душечками больших пальцев; б — растирание тыльной поверхности стопы
и области голеностопного сустава подушечками 4 пальцев с опорой на
1 палец; в — растирание в области локтевого сустава большим пальцем
по спирали с опорой на 4 пальиа; г — растирание двумя руками области
коленного сустава; д — растирание большими пальцами мышц, располо¬
женных на тыльной поверхности кисти; е — растирание в области локте¬
вого сустава; ж — растирание мыпщ спины основанием ладони; з — спи¬
ралевидное растирание мышц поясничной области подушечками пальцев
с отягощением (другой рукой)
174Глава 7Схема 7.8. Физиологическое действие приема разминаниятехника которого такая же, :ia исключением того, что продвижение
рук проводится скачкообразно и ритмично.Вспомогательные приемы разминания: шипцеобразный прием
(выжимание), валяние, накатывание, сдвигание, подергивание, рас¬
тяжение (вытяжение), сжатие (сдавливание), надавливание (рис. 7.4).Вибрация ~~ это прием, при котором в массируемых тканях возни¬
кают колебательные движения различной скорости и амплитуды.Физиологическое действие вибрации заключается в следующем: в
зависимости от места применения и характера раздражения вибратщя
вызывает отдаленные реакпии типа кожно-висцеральных, моторно-
висцеральных, в некоторых случаях — висцеро-висцеральных рефлек¬
сов. При определенной частоте вибрация может оказывать выражен-
ІЮЄ обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию
мышц, а также трофику тканей. Глубокое влияние оказывает вибра¬
ция и на сосудистую систему, вызывая интенсивное расширение или
сужение сосудов — в зависимости от частоты и амплитуды колебаний
(схема 7.9).Основные приемы вибрации: а) непрерывистая (непрерьгеныс коле¬
бательные движения); б) прерывистая (одиночные ритмичные удары).Вспомогательные приемы вибрации разделяются на 2 группы: одна
представляет собой варианты непрерывистой вибрации (сотрясение,
Массаж175Рис. 7.4. Приемы массажа (разминание): а — разминание мышц бедра
одной рукой; б — двойное кольцевое разминание мышц бедра; в — раз¬
минание с отягош;ением в области мышц голени; г — разминание мышц
бедра приемом «елочка»Схема 7.9. Физиологачсское действие вибрации
176Глава 7Рис, 7.5. Приемы массажа (вибрация, похлопывание, рубление и потряхи¬
вание): а — похлопь[вание (поколачивание) .мышц бедра; б — похлопыва¬
ние (поколачивание) мышц спины; в — рубление мышц спины; г — по¬
тряхивание икроножной МЬ[Ц[ЦЫвстряхивание, подталкивание), другая — варианты прерывистой ви¬
брации (пунктирование, рубление, похлопывание, поколачивание и
стегание) (рис. 7.5),При выполнении прерывистой вибрации (например, рубление, по¬
хлопывание) сила, эластичность удара зависят: а) от количества кост¬
ных рычагов (сегментов конечностей), участвующих в проведении
массажного приема (например, при необходимости провести легкий
удар применяют один малый кост1{ый рычаг — кисть); б) степени на¬
пряжения лз^езапястного сустава (чем более расслаблен сустав, тем
мягче и нежнее удар); в) степени смыкания пальцев (при сомкну¬
тых пальцах удар получается резкий, сильный и жесткий); г) степени
флексии пальцев (чем больше согнуты и разомкнуты пальцы кисти,
тем мягче и нежнее удар); д) направление удара по отношению к мас¬
сируемой поверхности может быть отвесным, вертикальным, косым
или наклонным.Направление массажных движений на туловище и конечностях
представлены на рис. 7.6-7.10,
Массаж177Рис. 7.6. Направление массажных движений
на лицеРис. 7.7. Лимфатические сосуды и узлы спины (а) и направление массаж¬
ных движений в области спины (б)
178Глава 7Рис. 7.8. Лимфатические сосуды и узлы груди и живота (а) и направление
массажных движений на передней поверхности туловища (б)Рис. 7,9. Поверхностные лим¬
фатические сосуды и узлы ниж¬
ней конечности (а) и направле¬
ние массажных движений на
нижней конечности (б)
Массаж179тАДРис. 7.10. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы верхней конеч¬
ности (а) и направление массажных движений на верхней конечности (б)7.2. Сегментарно-рефлекторный массажРазвитие сегмектарно-рефлекторной методики массажа связано с
именем одного из основоположников отечественной физиотерапии
А.Е. Щербака. По его мнению, наиболее четкий характер метамсрных
сегментарных реакций вьывляется при воздействии на следующие об¬
ласти:— шейно-затылочную и верхнегрудную. Раздражение кожных ре¬
цепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шей¬
ного вегетативного аппарата, включающего следующие обра¬
зования: 3 ііижнсшейннх и 2 верхнегрудных спинномозговых
сегмента, шейную часть пограничного симпатического ствола
с соответствующими соединительными ветвями, 3 шейных
180Глава 7ганглия (верхний, средний и нижний) симпатического ствола,
включающие вегетативные волскііа, идущие от ганглиев и за¬
канчивающиеся в коже, мышцах, стснках сосудов и т.д., адро
блуждающего нерва с периферическими нервными узлами.
Массаж этой области («воротниковой» — по А.Е. Щербаку)
оказывает регулирующее, нормализующее влияние на важней¬
шие функции органов и систем, расположенньгх в пределах
указанных выше сегментов спинного мозга;— пояснично-крестцовую, которая охватывает кожную поверх¬
ность поясничной области, яшдиц до нижней ягодичной
складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверх¬
ности бедер. Массаж этой области оказывает рефлекторное
влияние на функциональное состояние органов, иннервируе¬
мых пояснично-крестцовым вегетативным аппаратом (кишеч¬
ник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние
конечности), на течение воспалительных процессов в малом
тазе, что способствует рассасыванию инфильтратов и сраще¬
ний в этой области и улучшению кровообращения в малом
тазе.По А.Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии на ука¬
занные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через
вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми орга¬
нами и физиологическими системами (рис. 7,11), обеспечивая трофи¬
ческую иннервацию всех тканей и органов тела.При проведении массажа механическому воздействию подвергают¬
ся не части тела, а области кожи, которые связаны с определенными
сегментами спинного мозга, а через них — с внутренними органами,
иннервируемыми этими сегментами (схема 7.10).Терапевтический эффект сегментарно-рефлекторного массажа, в
основе которого лежит механизм сегментарньгх рефлексов при воз¬
действии на массируемую область, заключается в следующем:— удерживается гиперемия в сегментарно-связанных тканях и
органах, а при локальном массаже — в соответствующих зонах
воздействия;— устраняется напряжение и перенапряжение в тканях и мышцах;— повышается тонус гипотоничных тканей и органов (мыищы,
толстая кищка и др.);— нормализуются и стимулируются функции тканей и органов (пе¬
ристальтика и тонус ЖКТ, дыхательная экскурсия легкі-іх и др.);— нормализуются вегетативная и гормональная системы (проис¬
ходят выравнивание патологически измененных кривых кож¬
ной температуры, устранение боли и др.);
Массаж181Сосуды головы
Щитовидная
железаЛегкие (9ПоджелудочнаяжелезаНадпочечникПочкиToHiwe кишки
Толстые кишкиМочевой пузырь
Половые органы■ Преганглионарные
• ПостганглионарныеРис. 7.11. Общая схема вегетативной нервной системы
182Глава 7ОрганСегмент спинного мозгаСердцеTh,ЛёгкиеTh.ЖелудокTh.КишечникTh,^-L,Прямая кишкаTh.Печень, желчный пузырьс.Полжелудочггая железаTh,■VI [ [XСелезенкаПочка, мочеточникиС,Th.Мочевой пузырьTh.Ц|| Ці i\'предстательная железаTh.МаткаTh.ЯичникTh.Схема 7.10. Сегментарная иннервация внутренних органов (по Гансену-
Стаа, Дитмару)- повышается работоспособность организма (улучшаются пока¬
затели велоэргометрии, снижается окислительныи обмен ве¬
ществ и др.).Основные и вспомогательные приемы сегментарно’рефлекторного
массажаОсновные приемы массажа: поглаживание, растирание, размина¬
ние, вибрация (табл. 7,3), специальные — прием внинчивания, сотря¬
сения таза; массаж межреберных промежутков; приемы перекатыва¬
ния валика, пилы, сдвига, сжатие грудной клетки, прием натяжения;
межостисто-отростковый (рис. 7.12).Массажные движения проводятся в направлении линий Беннин-
гофа, которые характеризуют наибольшее сопротивление отдельных
участков кожи ее растяжению (рис. 7.13). Длинный штрих оказывает
более интенсивное влияние на ткани; чем медленнее он проводится,
тем глубже его воздействие.
Массаж183Таблица 7.3. Приемы сегментарного массажа (по J.C. Cordes и соавт.)Лока.1изация и вид
рефлекторного явленияОбщие ручные приемы
массажаСпециальные приемы
массажаМышпыОграниченное повы¬
шение тонусаМягкая вибрация, рас¬
пространенна^Приемы ввинчивания,
перекатывания валикаЗональное повьшіение
тонусаЛегкая вибрация, смеше¬
ние кожи, трениеПодлопаточный прием,
массаж подвздошно-
поясничной мышцы,
подвздоигный прием,
массаж вокруг лопаток,
над- и полостных мьплцСоединительная тканьНабуханиеМельчайшая вибрацияПрием пилыВтяжениеРастирание, поглажива¬
ние, глубокое разминаниеПрием натяженияПупкообразное втя¬
жениеВаляние, глубокое раз¬
минаниеМежостисто-
отростковый прием,
сотрясение тазовых
органовНадкостницаКруговое трениеСотрясение тазовых
органов, массаж гребня
подвздошной кости,
грудины, затылка,
крестца 7.3. Точечный и линейный массажв основе точечного массажа лежит тот же принцип, что и в осно¬
ве иглоукалывания и прижигания, но при массаже на «жизненные
точки» (биологически активные точки — БАТ) воздействуют концом
пальца без повреждения кожи. Всего таких точек описано около 700,
но наиболее часто используются 140—150.Вся поверхность тела человека, как и все органы чувств, является
рефлексогенной зоной. Одни сигналы осознаются, другие поступают
в те области мозга, которые ведают вегетативными функциями орга¬
низма.Физцрлогическое действие точенного и линейного массажаТочечный массаж вызывает ответную реакцию на расстоянии, в
зоне, не имеющей тесной анатомической связи с зоной раздражения
(рис. 7.14).
184Глава 7Рис. 7.12. Приемы массажа: а — при¬
ем пилы; 6 — подлопаточный при¬
ем; в — межостисто-отростковый
приемПри механическом раздражении массируемых БАТ и зон развива¬
ются местная, сегментарная и общая генерализованная реакция орга¬
низма (схема 7.11).В основе местной реакции лежат нейрорефлекторньте (по типу
аксон-рефлекса) и туморальныс механизмы. В частности, происходит
частичная гибель клеток и мышечных волокон, и во внеклеточной
жидкости появляются продукты распада белка — биологически ак¬
тивные вещества. Гистаминоподобные соединения увеличивают кро¬
венаполнение и усиливают кровоток, отток лимфы и интенсивность
обмена веществ в массируемой зоне; накапливающийся в мышцах
ацетилхолин повышает скорость передачи импульсов в мионевраль-
ных пластинках и соответственно стимулирует сократительную спо¬
собность мышц. Наконец, массаж способствует эвакуации молочной
кислоты из мышечной ткани, что также повышает ее функциональ¬
ные возможности.
Массаж185Рис. 7.13. Расположение ли¬
ний наибольшего сопротив¬
ления растяжению отдельных
участков кожи по Беннинго-
фу: а — вид спереди; б — вид
сзадиРис. 7.14. Схема передачи ра:шражения от точечного массажа по чувстви¬
тельным и двигательным нервам (по Ch. Regimheav)
186Глава 7Схема 7.11. Физиологическое действие точечного массажа
Массаж 187Сегментарная реакция связана с рефлекторным ответом организма
на уровне соответствующих сегментов снинного мозга, иннервирую¬
щих одновременно определенные участки кожи, мътшечно-суставного
аппарата и те или иные внутренние органы. Например, нижнешей¬
ные и верхнегрудные сегменты спинного мозга обеспечивают нервное
снабжение задних отделов головы, шеи, области надплечий и верхних
конечностей, а поясничные и крестцовые — иннервацию пояснично-
крестцовой области, нижних конечностей и органов малого таза. Мас¬
сирование БАТ или (при линейном воздействии) соответствующих
зон способствует рефлекторному изменению функции сегментарного
двигательного аппарата псредіїих рогов спинного мозга, повышению
или снижению порога болевой чувствительности, уменьшению мест¬
ных вегетативно-сосудистых расстройств: нормализации сосудистого
тонуса, кровенаполнения и лимфооттока, работы желез внутренней и
внешней секреции, органов малого таза и др.Генерализованный ответ организма является следствием поступле¬
ния потока импульсов из массируемой зоны в ЦНС, особенно в ее
подкорковые отделы: ретикулярную формацию ствола головного моз¬
га, таламические ядра и гипоталамус. Дополнительным источником
импульсации ябляются образующиеся при массировании биологиче¬
ски активные вещества, попадающие в кровь и раздражающие хемо-
рецепторы стенок сосудов. В результате блокируются болевые ощуще¬
ния, в ЦНС нормализуется соотношение между основными нервными
процессами (возбуждения и торможения), отмечаются нисходящие
влияния на состояние мышечного тонуса, двигательную активность,
функцию внутренних органов и желез внутренней секреции, т.е. по
существу происходит адаптация организма к изменившимся условиям
внешней среды.Методика проведения 'точечного и линейного массажаЧаше всего точечный массаж проводится мануально: ладонной по¬
верхностью ногтевых фаланг I, II и III пальцев кисти отдельно или
вместе, боковой поверхностью большого пальца, тыльной поверхно¬
стью пальцев кисти в области межфаланговых суставов. Для стабили-
заттии массирования средним пальцем его ноггевая фаланга иногда
фиксируется I, II и IV пальцами (рис. 7.15).Ручное воздействие преобладает и при линейном массаже, для ко¬
торого используют пальцы кисти попеременно, сложенные вместе шш
разведенные «щипцами», всю ладонную поверхность, ее основание,
локтевой край или тыльную ее поверхность. Кроме того, при боль¬
шой длине массируемой линии одновременно включаются обе руки,
скользящие друг за другом или параллельно в противоположных на¬
правлениях.
188Глава 7Рис. 7.15. Положения кисти при проведеьши массажаОдно из условий высокой эффективности точечного массажа —
точное попадание в БАТ, показателем чего служат:— возникновение у пациента «предусмотренных ощущений» ло¬
моты, онемения, тупой, неинтенсивной распирающей, а ино¬
гда стреляющей боли и «ползания мурашек», распространяю¬
щихся в одном или нескольких напрашіениях;— возникновение у массажиста (врача) при нахождении БАТ под
пальцами ощущения провала в округлую ямку, наполненную
мягким тестообразным содержимым, с плотными стенками;— правильная ориентация; следует придерживаться строго опре¬
деленной линии, не переходя на соседние меридианы.БАТ необходимо находить точно, а не приблизительно. Для на¬
хождения точек пользуются пропорциональными отрезками под на¬
званием «цунь» (рис. 7Л6, а-д). Величина их строго индивидуальна,
Массаж109Рис. 7.16. Пропорциональные отрезки (а-д), носящие название «цунь»так как определяется расстоянием между концами складок предельно
согнутого среднего пальца у мужчины на левой руке, у женщины — на
правой (а) или поперечника большого пальца руки (б). Соответствен¬
но измеряются 1,5; 2 и 3 цуня (в-д).Все части тела условно делятся на определенное число цуней; как
правило, БАТ находится на границе отрезков и часто совпадает с углу¬
блением, пальпируемым пальцем (табл. 7.4).На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной поверх¬
ностях. Различают ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно- и
тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях.На ноге по передней поверхности расположены наружная, средин¬
ная и внутренн51я линии, на задней — только срединная, на внутрен¬
ней поверхности — внутренняя.Основные приемы точечного массажа’, поглаживание, растирание,
разминание, надавливание (прессация), захватывание (пощипыва¬
ние), вибрация, постукивание, толкание, пальцевое вонзание.
190Глава 7Таблица 7.4. Деление областей тела на пропорциональные отрезки (по
B.C. Ибрагимовой)Область телаЧислоотрезковПередняя и задняя гранищл волосистой части головы12Переносье — точка да-джуй18Переносье — верхний край затьшочного бугра12Конец мечевидного о’фостка — линия пупкаЛиния пупка — верхний край лобковой костиРука:складка лучезапястного сустава — локтевая складка;
локтевая складка - подмышечная впадина129Нога:верхний край внутренней лодыжки — подколенная складка;
верхний край наружной лоднжки — подколенная складка;
верхний край коленной чашки — уровень промежности;
складка подколенной ямки — ягодичная складка1415
12
13В зависимости от патологического процесса применяется тормоз¬
ная или стимулирующая методика точечного массажа.Тормозное (седативное, успокаивающее) воздействие достигается
плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом к ста¬
бильному растиранию и затем — к непрерывному, без отрыва пальца,
надавливанию с изменяющимся усилием.При стимулирующей (тонизирующей, возбуждающей) методике
проводится импульсное, резкое, но в то же время поверхностное и
кратковременное (по 2-3 с с последующим отрывом пальца от кожи
на 1-2 с) воздействие путем вращения, похлопывания, толкания паль¬
цем или вибрации.При линейном массаже также различают тормозную и тонизирую¬
щую методики, реализация которых достигается определенными при¬
емами массирования, скоростью их выполнения и направлением про¬
хождения избранной линии. Тонизирующий эффект возникает при
слабом и новерхііостном прохождении линии и быстром выполнении
процедуры. Больщая интенсивность воздействия, замедленные движе¬
ния применяются с целью торможения.Основные приемы линейного массажа: линейное поглаживание, на¬
давливание (прессация), растирание, пиление, вибрационное пощи¬
пывание, поколачивание и постукивание.Точечный и линейный массаж целесообразно сочетать как в кур¬
совом лечении, так и в ходе одной процедуры. Сеанс начинается с
массирования точек, а затем осуществляют прохождение избранных
Массаж191линий, причем методика обоих видов массажа должна быть однона¬
правленной — либо тормозной, либо стимулирующей.7.4. Соединительнотканный массажСоединительнотканный массаж — это массаж рефлекторных зон в
соединительной ткани. Метод разработан в 1929 г. Е. Dicke.При заболеваниях внутренних органов, сосудов и суставов возни¬
кают выраженные рефлекторные изменения подкожной соединитель¬
ной ткани, в первую очередь нарушается ее эластичность.Физиологическое действие соединительнотканного массажаСоединительнотканный массаж усиливает обмен веществ, улучша¬
ет кровообращение в тканях, устраняет напряжение соединительной
ткани и нежелательные реакции нервной системы (рис. 7.17).і \ V ' V / л
ІІ/Рис. 7л7. Направление массажных движений при соединительнотканном
массаже мышц сшіньї и таза (а), а таїсже мышц лопатки и межлопаточной
области (б)
192 Глава 7Техника массажа:— кожная — осуществляют смешение между кожей и подкожньш
слоем;— подкожная — осуществлякуг смещение между подкожным сло¬
ем и фасцией;— фасциальная — смещение осуществляют в фасциях.Внимание! Все виды техники массажа объединяет раздражение на¬
пряжением.Соединительнотканный массаж проводят в исходном положении
пациента сидя, лежа на боку или лежа на спине (положение лежа на
животе не рекомендуется).Массаж вь[нолняют подушечками I-IV пальцев, иногда — только
одним пальцем^ лучевой, локтевой стороной пальцев или всей поверх¬
ностью концов пальцев. Раздражение натяжением проводится всей
рукой, а не только пішьцами, кистью или предплечьем.Плоскостной соединительнотканный массаж заключается в смеще¬
нии по плоскости соединительной ткани от краев костей, мышц или
фасций.7.5. Периостальный массажПериостальный массаж яатяется разновидностью точечного масса¬
жа и проводится на костных поверхностях. Метод разработан в 1928 г.
Volgler.Физиологическое действие массажа:— местное усиление кровообращения;— регенерация клеток, особенно тканей периоста;— болеутоляющее воздействие;— рефлекторное влияние на органы, связанные нервными путя¬
ми с массируемой поверхностью периоста;— повышение экономичности сердечной деятельности;— улучшение дыхательных экскурсий;— нормализация тонуса и возбуждение перистальтических дви¬
жений желудка.Периостальному массажу свойственны локальное воздействие на
надкостницу, возможность подхода к труднодоступным слоям тканей,
которые не удается проработать при лечебном или соединительно¬
тканном массаже, интенсивное и пролонгированное рефлекторное
воздействие на внутренние органыМетодика массажаИсходнъте положения пациента: лежа на спине, на животе, на боку
или сидя.
Массаж 193Для лучшего контакта с костной поверхностью следует в зоне боле¬
вых отпущений сдвинуть мягкие ткани, и в первую очередь мышцы.Увеличивая давление пальцем, определяют даже незначительное
сопротивление ткани; затем массажист совершает пальцем круго¬
образные движения в болевой зоне. Диаметр круга не должен превы¬
шать 5 мм.Давление пальцем постепенно уменьшают, но контакт с кожей не
прерывают.Внимание! Малые кругообразные движения не должны быть сверля¬
щими,В конце каждой процедуры рекомендуется выполнять интенсив¬
ные разглаживающие движения.7.6. Косметический массажМассаж лица, шеи и головы — один из методов профилактики увя¬
дания кожи лица и шеи, лечения нарушений функции сальных желез
(сухость или жирность кожи), пастозности лица, парезов лицевого не¬
рва, выпадения волос. Кроме того, массаж тонизирует мышцы лица,
поддерживает тургор и естественный вид (цвет) кожи.Массажные линии направлены в основном от центра к периферии:
от середины подбородка — к мочкам ушей, от середины верхней губы
и наружного угла глаза — к козелку ушных раковин; от середины
лба — к височным впадинам.Массаж лица включает массаж кожи, мышц и нервов лица. Об¬
щие приемы массажа лица должны согласовываться с анатомическим
расположением отводящих лимфатических сосудов, которые направ¬
ляются в обе стороны от средней линии лица. В области лба лимфа¬
тические сосуды расположены почти параллельно краю волосистой
части головы, на висках опускаются книзу и около ушной области
подходят к углу нижней челюсти. Лимфатические сосуды носа, глаз,
верхней половины щек направляются также к углу нижней челюсти,
лимфатические сосуды подбородка спускаются прямо вниз к середине
подчелюстной области. При массаже применяют ноілаживание, рас¬
тирание, разминание, поколачивание и вибрацию.Различают профилактический (пластический) массаж и лечебно-
косметический массаж.Профилактический (пластический) массаж на улучшениекожного покрова лица, предупреждение ее преждевременного старе¬
ния, устранение сухости, морщин, отечности и др.Показания к назначению массажа:— пониженное салоотделение кожи лица;
194Глава 7— начинающееся старение кожи лица и шеи (профилактический
массаж);— отечность кожных покровов, одутловатость лица.Абсолютные и относительные противопоказания к назначениюмассажа аналогичны таковым при лечебном массаже.Приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибра¬
ция, рубление и поколачивание (рис. 7.18).Рис. 7Л8. Приемы массажа задней поверхности шеи: а — поглаживание;
б — разминание; в — круговое разминание; г — рубление
Массаж 195Продолжительность массажа лица — 10-12 мин, в сочетании с
массажем мышц задней поверхности шеи — 15 мин. Курс лечения —
10—20 процедур; их необходимо проводить через день или не реже2 раз в неделю, а по окончании курса — 1 раз в 7—10 дней.Лечебно-косметический массажПоказания к назначению массажа:— жирная себорея кожи лица, инфильтраты;— застойная гиперемия после угревой сыпи;— расширенные устья выводных протоков сальных желез;— пониженный тонус мышц лица.Приемы массажа: поглаживание, разминание (глубокие ш;ипки),
вибрация (глубокие шипки с вибрацией).Массажные движения выполняются в течение 6 мин по направ¬
лению выводных протоков сальных желез. Эффективность массажа
лица значительно повышается при сочетании с гимнастикой мимиче¬
ских мышц. Физические упражнения рекомендуется проводить перед
зеркалом, чтобы пациент мог контролировать сокращения отдельных
мимических мышц.7.7. Спортивный массажСовременный спорт предъявляет очень большие требования к ор¬
ганизму спортсмена. Для дальнейшего роста спортивных достижений
необходимо постоянное совершенствование тренировочного процесса
с использованием всего арсенала средств, направленных на повыше¬
ние работоспособности спортсменов. Одним из наиболее эффектив¬
ных средств восстановления и повышения спортивной работоспо¬
собности, а также реабилитации после травм и заболеваний является
спортивный массаж.Основателем отечественной системы спортивного массажа являет¬
ся И.М. Саркизов-Серазини, его ученики — А.А. Бирюков, В.Е. Ва¬
сильева.К основным приемам массажа относятся: поглаживание, выжима¬
ние, разминание, потряхивание, растирание, ударные приемы, вибра¬
ция и движения.Виды спортивного массажаСпортивный массаж условно подразделяется на следующие виды:
а) тренировочный; б) предварительный; в) восстановительный; г) мас¬
саж при спортивных травмах и различных заболеваниях, связанных с
занятием спортом.Тренировочный массаж содействует подготовке спортсмена к наи-
высшим спортивным достижениям в возможно короткие сроки и с
196Глава 7меньшей затратой психофизической энергии. Выделяют несколько
его подвидов; каждый из них имеет свою конкретную задачу и мето¬
дику проведения процедуры:— массаж, способствующий повышению тренированности;— массаж, сохраняющий спортивную форму;— массаж, повышающий физические качества.Предварительный массаж способствует наилучшей подготовкеспортсмена к соревнованию или тренировочному занятию. Каждая из
существующих его разновидностей имеет свои задачу и методику.• Разминочный массаж, который проводится перед учебно-
тренировочным занятием или выступлением в соревновании (во
время соревнований, между подходами к снарядам, заплывами,
забегами и др.), решает 2 задачи: общую подготовку спортсмена
к предстоящей физической нафузке и специальную подготовку.
В первом случае он должен усилить функции различных физио¬
логических систем посредством рационального подбора массаж¬
ных приемов и методики их проведения. Во втором случае проце¬
дуру массажа необходимо строить таким образом, чтобы усилить
функции тех систем, которые будут нести особенно большую на¬
грузку в предстоящей работе. Различают массаж до и после раз¬
минки.• Массаж в предстартовых условиях направлен на снижение из¬
быточного возбуждеьшя спортсмена перед стартом или на снятие
угнетенного состояния при стартовой апатии. Различают 3 раз¬
новидности эмоций, характеризующих предстартовое состояние:
боевая готовность к предстоящему соревнованию (положитель¬
ная реакция); стартовая лихорадка (резко выраженная реакция)
и стартовая апатия (резко пониженная реакция). В соответствии
с состоянием спортсмена применяют методику успокаивающего
или тонизирующего массажа.• Согревающий массаж применяют для борьбы с охлаждением все¬
го организма или отдельных его частей. Массаж следует прово¬
дить энергично, в быстром темпе, чередуя поглаживание с разми¬
нанием и растиранием. Эти приемы вызывают прилив крови не
только к кожным покровам, но и к глубоким мьшіцам, которым
предстоит нести наїрузку во время выполнения упражнения.• Мобилизующий массаж применяется с целью максимальной мо¬
билизации всех накопленньЕХ Б результате тренировок ресурсов
спортсмена: физических, психических, тактических и др. — для
достижения наивысших результатов в предстоящем соревнова¬
нии, В процедуру массажа должны входить и успокаивающие, и
возбуждающие приемы.
Массаж 197Восстановительный массаж применяется для максшиально быстро¬
го восстановления различных функций и систем организма, а также
для повышения спортивной работоспособности после любой нагрузки
(физической, умственной) и при любой степени утомления.7.8. Аппаратный массажв последние 10—15 лет предложены модели приборов, способных
выполнять аналоги массажных манипуляций; в конструкции одного
прибора сочетаются разные физические факторы, обеспечивающие
механо-, вакуум-, электро- и вибровоздействия. Однако, несмотря на
ізсе положительные технические и методологи^іеские характеристики
подобных аппаратов, ни один из них не способен в полной мере заме¬
нить уникальную работу руками квалифицированного специалиста в
области массажа, поэтому аппараты пока можно рассматривать толь¬
ко как хорошее, порой даже необходимое, но только дополнение к
процедуре массажа. В настоящее время считается, что наибольший
лечебно-оздоровительный эффект дает «комбинированный» массаж:
в начале процедуры — руками, затем — аппаратом, окончание про¬
цедуры — снова массаж руками.Разновидности аппаратного массажа: вибромассаж, гидромассаж,
вакуумный массаж (баночный, пневмомассаж) и др.ВибромассажВ механизме лечебного действия вибраций большое значение име¬
ет их обезболивающее действие:— с увеличением длительности воздействия механических ви¬
браций усиливается обезболивающее действие в связи с повы¬
шением плотности энергии в рецепторе, порога восприятия и
соответственным уменьшением доли энергии, передаваемой в
афферентную сеть;~ при малой длительности воздействия плотность энергии в ре¬
цепторе недостаточна для изменения порога восприятия, в
связи с чем доля энергии, передаваемая в нервные центры,
возрастает.Благодаря особенности специфического действия механические
вибрации распространяются не только на тонко дифференцирован¬
ные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные
аппараты — проприорецепторы, рецепторы сухожилий, интерорецеп-
торы сосудов и т.д. Это в известной степени определяет характер и
своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием дей¬
ствия данного физического агента.
198Глава 7Механические вибрации, действуя на организм, вызывают опреде¬
ленные реакции, находящиеся в зависимости ш частоты колебаний.Гидромассаж — комбинированное воздействие струями воды и
массажными приемами. Чаще проводится в следующем виде: ручной
массаж под водой или дождевой душ-массаж; массаж при помощи
напорной водяной струи, направленной на пациента, лежащего в ван¬
не; подводный душ-массаж (гидромассаж); вибрационный подводный
массаж; гидромассажные ванны типа «джакузи»; душ Шарко; кон¬
трастный душ; веерный душ; циркулярный душ; восходящий душ.Пневмомассаж (вакуумный массаж) проводится за счет чередова¬
ния повышенного и пониженного давления воздуха в специальных
аппаратах, которые прикладываются к телу пациента. Метод позволя¬
ет проводить сочетанную лабильную и стабильную методику.Баночный массаж. В основе действия баночного массажа лежит
рефлекторный метод, основанный на возникновении гиперемии —
раздражении кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом. Под
влиянием баночного массажа улучшается периферическая циркуля¬
ция крови, лимфы, межтканевой жидкости. Под воздействием вакуум-
терапии происходит выделение секрета сальных и потовых желез (в
состав которого, помимо солей, мочевины, входят ацетон, желчные
кислоты, в определенной концентрации токсичные для организма);
'JTO дает возможность сравнивать метод баночного массажа с эффек¬
том бани.7.9. СамомассажСамомассаж подразделяют на общий и частичный (локальный);— при общем самомассаже массируют все туловище, конечности;
его длительность — 20 мин: в течение 8 мин массируют ниж¬
ние конечности (по 4 мин на каждую), 6 мин — верхние (по3 мин на каждую), 6 мин — мышцы туловища (3 мин ~ на
мышцы груди и живота, 3 мин — па мышцы спины и ягодич¬
ной области);— при частичном самомассаже массируется определенная часть
тела, на что отводится от 5 до і 2 минут.В зависимости от поставленной задачи (стимуляции или тормо¬
жения организма) самомассаж проводится по тонизирующей или
седативной методике. Применяют следующие массажные приемы:
поглаживание, выжимание, растирание, разминание, потряхивание,
ударные приемы, встряхивание, которые необходимо рационально
сочетать с активными и пассивными движениями изотонического и
статического характера.
Массаж 199Гигиенический самомассаж — один из наиболее распространен нілх
видов самомассажа; это активное средство ухода за телом, помогающее
укрепить здоровье, повысить общий тонус организма. Массаж можно
проводить как утром, так и вечером. Длительность утреніісго само¬
массажа от 10 до 25 мин — в зависимости от задач и возраста: детям
от 7 до 12 лет — 10—12 мин; от 12 до 18 лет — 12-15 мин; взрослым
от 18 до 45 лет — 20-25 мин, от 45 лет и старше — до 15 мин. Утром с
гигиенической целью может применяться и аппаратный массаж.Угренний гигиенический самомассаж завершается водной проце¬
дурой, которая служит дополнительным термическим и механическим
раздражителем кожи и повышает возбудимость ЦНС. Заканчивают
процедуру энергичным растиранием тела сухим и жестким полотен¬
цем.Вечерний гигиенический самомассаж направлен на снятие напря¬
женности, расслабление мышц и подготовку ко сну. Приемы массажа
проводятся без напряжения, ритмично — поглаживание, потряхива¬
ние, растирание, легкое разминание и вновь поглаживание.Самомассаж при проведении оздоровительных занятий (бега трусцой,
аэробных упражнений и др.) подготавливает организм к физической
нагрузке, помогает снять утомление после окончания занятий оздоро¬
вительной физкультурой.Производственный самомассаж направлен на снижение уюмляемо-
сти после рабочего дня, повышение работоспособности и производи¬
тельности труда. Условно можно вьще;шть 2 вида производственного
самомассажа — предварительный и восстановительный.Вопросы для самоконтроля1. Дайте определение массажа.2. Назовите виды массажа.3. Укажите физиологическое влияние массажа на организм.4. Объясните механизм нервно-рефлекторного и гуморального воз¬
действия массажа.5. Определите влияние массажа на различные системы организма:
нервную, кровеносную, лимфатическую, мышечную.6. Назовите показания и противопоказания к назначению массажа.7. Дайте характеристику основных массажных приемов.8. Перечислите вспомогательные приемы.9. Назовите физиологическое действие основных приемов массажа:
поглаживания, растирания, разминания и вибрации.10. Сегментарно-рефлекторный массаж — дайте его определение,
перечислите показания и задачи,
200Глава 711. Укажите физиологическое действие точечного массажа.12. Назовите основные показания к периостальному массажу.13. Каковы задачи косметического массажа?14. Расскажите о спортивном массаже и его применении.15. Каковы разновидности аппаратного массажа?16. Расскажите о самомассаже и принципах здорового образа жизни.
Глава 8МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХОРГАНОВ8.1. Медицинская реабилитация при заболеваниях
сердечно-сосудистой системыВажнейшей проблемой современной кардиологии остается неу¬
клонное увеличение количества больных сердечно-сосудистыми за¬
болеваниями (ССЗ), ИБС и ИМ являются одной из главных причин
инкалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, что при¬
дает проблеме восстановительного лечения не только медицинское,
но и социальное значение.Разработка и внедрение в клиническую практику немедикамен¬
тозных методов восстановительной медицины, основанных на сти¬
муляции компенсаторных и регуляторных возможностей организма
для повышения эффективности профилактики и лечения социально-
значимых заболеваний, — одна из важнейших медико-социальных
проблем (Пономаренко В.А., 2004; Разумов А.Н., 2006).Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают
основание говорить о мультифакторности патогенеза атеросклероза и
И БС, что определяет использование не только медикаментозной тера-
пии, но и различных патогенетических лечебных физических факто¬
ров. Будуш:ее кардиологии — в профилактике заболеваний.Лечебная физическая культураМеханизмы лечебного действия средств ЛФК. В основе терапевтиче¬
ского действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая
закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлскторные
связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС
на функции различных органов и систем. Изменения в организме под
влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макаро¬
ва И.И., 2005). На уровне системы кровообращения адаптация выра¬
жается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются:— увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;
202Глава 8— увеличением массы мембран саркоплазматичсского ретикулума;— повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;— повышением акіивности фансиортных АТФаз.В миокарде возрастает:— число капилляров;— емкость коронарного русла;— содержание миоглобииа;— количество адренергических нервных терминалий.Следствием струк^гурных изменений миокарда HBjmercH увеличе¬
ние:— максимальной скорости сокращения и расслабления сердеч¬
ной мышцы;— максимальных величин ударного объема (УО) и минутного
объема крови (МОК);— ЧСС.Увеличение мощности и одновременно экономичности функци¬
онирования аппарата кровообращения формируется параллельно с
изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершен-
стнонанию сократительных и силовых способностей дыхательной му¬
скулатуры повьшіается:— ЖЕЛ;— коэффициент утилизации кислорода;— максимальная ненгиляция легких;— способность дыхательного центра длительно поддерживать
возбуждение.Изменяется аппарат нейрогормональной регуляции:— повьшіается способность коры надпочечников синтезировать
кортикостероиды;— увеличивается резервная мощность эндокринной функции
поджелудочной железы;— снижаются секреция инсулина, его концентрация в крови в
покое;” уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, угле¬
водную пищу и физическую нагрузку;— уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов,
особенно липопротеидов низкой плотности.yBCJUi4CHHe силы и выносливости мышц, особенно нижних конеч¬
ностей, способствует повышению функции экстракардиальных фак¬
торов кровообращения, к которым относятся:— сократительная деятельность скелетных мышц;— клапанный агпіарата вен;
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 203— присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и
крупных сосудов;— изменение аргериовенозной разницы по кислороду.Значительную роль в кровообращении ифаст «внутримышечноесердце» — постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных
мыщц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов,
активизируя периферическое кровообращение.В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам
формируются звенья физиологической защиты кровообращения, ха¬
рактеризующиеся;— повышением мощности антиоксидантных систем, лимитиру¬
ющих стрсссорные ітовреждения, в развитии которых суще¬
ственное значение имеет активация перекисного окисления
липидов;— повышением резистентности организма к факторам, повреж¬
дающим сердечно-сосудистую систему;— снижением потребности миокарда в кислороде.Положительные изменения в организме развиваются при аэроб¬
ных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется
величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием прак¬
тически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной
тренировке заключаются в;— увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеро-
лов) в красных мышечных волокнах;— повышении содержания ключевых ферментов;— увеличении числа митохондрий;— снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в
соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы
гемодинамики — кардиальный и экстракардиальный, а также положи¬
тельно влияют на психоэмоциональный статус больного (табл. 8.1).Средства и формы ЛФКШирокий диапазон применения средств ЛФК определяется веду¬
щим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности
человека. Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС
и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществля¬
ется через мышечную систему (локомоторный аппарат). Физические
упражнения обусловливают образование, усиление и упрочение нерв¬
ных связей между ЦНС и афферентными системами локомоторного
аппарата и внутренних органов.Физические упражнения — это мощный и эффективный фактор ак¬
тивизации гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой
204Глава 8Таблица 8.1. Влияние физических наїрузок на сердечно-сосудистую си¬
стемуПоказательИзмененияМеханизмы адаптации
сердцаФизислогаческая дилата-
дня (удлиттение мышеч¬
ного волокна)Увеличение резервного
объема кровиФизиологическая гипер¬
трофия (утолщение мы¬
шечного волокна)Увеличение сократи¬
тельной способности
миокарда Влияние физической
нагрузки на фу)жции
сердцаУвеличение объема и производительности сердцаМеханизмы адаптации
сосудовУвеличение тонуса и эластичности сосудистой стен¬
ки, развитие коллатералейЭкстракардиальные
факторы кровообра¬
щения при мышечной
работеСосудистые:расширение капилляров;
ускорение кровотока;
уменьшение депонирова¬
ния крови;
пульсовые толчки;
чисто механическое дей¬
ствие мышечных сокра-
шений на сосуды Несосудистые:
мышечный насос;
изменение внутрибрюш-
ного давления;
присасывающее действие
грудной клетки;
движения в суставахсистемы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее
функциональной способности. Назначение больным адекватных (по
объему и продолжительности) физических упражнений благотворно
действует на психику, мобилизует волю на сознательное участие в ле¬
чебном процессе. Увеличенный приток крови к мышцам во время
выполнения физических упражнений обеспечивает большее посту¬
пление энергетических питательных веществ и кислорода, утилизация
которых тканями повышается.Любое ССЗ, независимо от того, носит оно функциональный или
органический характер, ведет к более или менее выраженному сни¬
жению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается
адаптационная способность всей кислородно-транспортной системы,
в результате чего ФР снижается. Возникновению ССЗ способствуют
гиподинамия, нерациона^тьное питание, неблагоприятные экологиче¬
ские факторы, а также вредные привычки (курение и алкоголизм),
стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки.При ССЗ применяются все основные формы ЛФК: утренняя ги¬
гиеническая гамнастика (У ГГ), Л Г, дозированные прогулки (террен¬
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 205кур), подвижные игры, занятия на различиьтх тренажерах, гимнастика
в воде. Каждая из форм ЛФК имеет свои особенности, зависящие от
характера составляющих ее физических упражнений и соответственно
в разной степени важна при различных заболеваниях органов крово¬
обращения.Для профилактики ССЗ необходимы адекватный двигательный ре¬
жим, диетотерапия, применение различных общеукрепляющих средств
(ЛГ, аэробные циклические нагрузки: дозированная лечебная ходьба,
лечебное плавание, занятия на тренажерах и другие средства).Исследования показали, что умеренные (адекватные возрасту,
полу и физическому состоянию) физические нагрузки способствуют
снижению уровня холестерина в крови, уменьшают (снижают) риск
развития атеросклероза у людей, ведущих подвижный образ жизни.
Систематические (4-5 раз в неделю по 35—40 мин) умеренные физи¬
ческие нафузки способствуют развитию приспособительных реакций,
устойчивости к воздействию факторов окружающей средът, усилению
метаболизма в тканях, адаптации к гипоксии, экономизации работы
сердца, нормализации свертывающей и противосвертывающей систем
крови. Лечебное и профилактическое действие умеренных физиче¬
ских нагрузок обусловлено тренировкой микроциркуляции (мышеч¬
ного кровотока), тканей ОДА. Физические упражнения способствуют
ускорению крово- и лимфотока, увеличению объема цикулируюшей
крови, ликвидации застойных явлений в органах, регенерации тка¬
ней.Задачи ЛФК при ССЗ определяются характером заболевания и пе¬
риодом болезни.в реабилитации пациентов с ССЗ выделяют 3 периода: стацио¬
нарный, период выздоровления (санаторный) и поддерживающий
(амбулаторно-поликлинический) период.Стационарный этап реабилитации. Назначают следующие двига¬
тельные режимы: постельный (строго постельный и постельный об¬
легченный), полупостельный (палатный) и свободный.Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопо¬
казана при наличии:- острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104—108 в ми¬
нуту, выраженная одышка, отек легких);- шока;- аритмий;- тяжелых и длительных болей;- температуры выше 38 °С.Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до ис¬
чезновения перечисленных симптомов. При неосложненное течении
206 Глава 8приступают к занятиям со 2—3-го дня, когда стихают основные при¬
знаки острейиіего периода. Сроки и темп активизации больных опре¬
деляются строго индивидуально, в зависимости от функционального
состояния.В остром и подостром периодах или при обострении хронически
протекающего заболевания (постельный и палатный двигательные ре¬
жимы) основными задачами ЛФК iia стационарном этапе являются:— предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподи¬
намии (гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишеч¬
ника, мышечная слабость и др.), ограничивающих восстанови¬
тельные мероприятия;— нормализация или достижение оптимального для данного
болыюго состоянии;— стабилизация основных клинических, инструментальных и ла¬
бораторных показан елей;— формирование адекватной психологической реакции больно¬
го;— формирование гакого уровня физической активности больно¬
го, при котором он мог бы обслуживать себя.Реализацию задач обеспечивает Л Г, которая начинается сразу по¬
сле исчезновения II роти во г [оказаний и является основной формой
ЛФК; вместе с другими видами мышечной деятельности она состав¬
ляет двигательный режим больных. Сочетание нескольких форм ЛФК
в двигательном режиме важно для обеспечения разносторонности воз¬
действий. В зависимости от задач ЛГ выбирают характер и нагрузоч-
ностъ упражнений, исходное положение и различные методические
особенности построения процедуры Л г.Учитывают обшие дидактические принципы применения физи¬
ческих упражнений, разработанные В.Н. Мошковым; системность,
регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность при¬
менения упражнений в сочетании с общими принципами построения
частных методик ЛФК. Дозировка нагрузки при занятиях ЛГ имеет
особое значение, так как от нее зависит лечебное действие физиче¬
ских упражнений. Изменять физическую нагрузку можно различными
методическими приемами; объемом мышечных групп, >'частвующих в
движении, числом и характером физических упражнений, темпом и
амплитудой выполнения движений, а также степенью силового на¬
пряжения мышц и сложности выполняемых упражнений.В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исхо¬
дном положении лежа в постели, затем — сидя на стуле, а когда боль¬
ной начинает ходить — стоя. Длительность процедуры Л Г увеличива¬
ется с 7—10 до 15—20 мин. Упражнения легко достуттные, привычные,
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 207в основном изотонического характера. Выполняются они медленно,
затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с
обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и
на расслабление. Особенностью ЛГ является тшательный контроль
состояния здоровья. Внимательно оценивают объективные данные
(ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов,
потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль,
перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт), в 1-ю не¬
делю повышать ЧСС не следует, MaKCHMajtbHo допустимое отклоне¬
ние — 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2—3 раза в день,
через 1,5—2 ч после еды, под контролем ЧСС.Санаторный этап реабилитации. Период выздоровления начина¬
ется с момента выписки из стационара и длится до возвращения к
работе. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реа¬
билитационных кардиологических отделениях санаториев.В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации
остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызван¬
ных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии
необратимых изменений — обеспечивает формирование компенса¬
торных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перене¬
сенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.). Лечебная
дозированная ходьба в период выздоровления становится основным
тренировочным средством физической активности для пациентов с
ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции серд¬
ца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факто¬
ры кровообраш,ения. Ее могут заменить только другие виды аэробной
деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Та¬
кие занятия не вызывают местного мышечного утошіения и позво¬
ляют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время.
Испо.тьзуются субмаксимальньте нагрузки, при которых нарастание
МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса
парасимпатической нервной системы. Тренировки больных с низкой
физической активностью (111—IV ФК) и сердечной недостаточностью
проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30—45% максималь¬
ной аэробной мощности, продолжительность 5—25 мин).Противопоказания:— общие, исключающие направление в санаторий;— ИМ 4 класса тяжести;— аневризма;— гипертоническая болезнь ТТТ стадии;— тромбоэмболии;— нарушения мозгового кровообращения;
208Глава 8- тяжелый сахарный диабет;- другие заболевания с выраженными нарушениями функций
органов и систем.Задачи ЛФК на санаторном этапе восстановительного лечения:- восстановление ФР пациентов;- психологическая реадаптация пациентов;- подготовка к самостоятельной жизни и производственной дея¬
тельности.Все мероприятия на санаторнохМ этапе проводят пациентам диффе¬
ренцированно, в зависимости от их состояния, клинического течения
болезни^ наличия сопутствующих заболеваний и патологических син¬
дромов.В санаториях и профилакториях применяют следующие двигатель¬
ные режимы; щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.На санаторном этапе интенсивность физических нагрузок возрас¬
тает, в связи с чем увеличивается и значение контроля эффективности
лечения с целью корректдии дозирования и нагрузочности предлагае¬
мых физических средств.Основными средствами являются аэробные нафузки: ЛГ, дозиро¬
ванная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частно¬
сти, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лы¬
жах и др. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их
дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и про¬
должительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых 4СС не мо¬
жет служить ориентиром в определении толерантности к физическим
нафузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточ¬
ность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная
блокада, искусственный водитель ритма, прием р-адреноблокаторов,
кордарона, сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают
по результатам клинической оцєнкрі и данным ЭКГ в динамике.Физические тренировки как самостоятельный и эффективный ме¬
тод лечения пациентов с различными ССЗ в настоящее время при¬
меняются все шире. Особенно большое значение они приобретают в
реабилитации больных ИБС.Программы восстановительного лечения и профилактики ССЗ
доііжньг соответствовать функциональному состоянию сердечно¬
сосудистой системы, ФР, определяемой при проведении нафузочных
проб. ЧСС при пороговой нафузке является показателем, с помощью
которого в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и сте¬
пени тренированности рассчитывают пульс при физических фени-
ровках.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 209Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20—
40 шагов в минуту), в медленном темпе (50-70 шагов), среднем (80-
90 шагов) или быстром (100-120 шагов). Медленный бег сопрово¬
ждается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба.
Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тре¬
нировок.Лмбулаторно-поликлиническии этап реабилитации. В поддержива¬
ющем периоде или вне обострения при хроническом заболевании
ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функ-
пионального уровня компенсации, является эффективным средством
вторичной профилактики заболеваний.В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациен-
гам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим
вариантом поддерживаюшей физической активности (с точки зрения
доступности и простоты выполнения) является 20—30-минутная бы¬
страя ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня
2—3 раза подъем на 3—5-й этаж. Комплекс Л Г, состоящий из разно¬
сторонне направленных статических и динамических гимнастических
упражнений, необходимо выполнять ежедневно.Разработана дифференцированная программа физической реаби¬
литации для больных ИБС по 4 ФК.ІФК• Л Г в тренирующем режиме в течение 30—40 мин с ЧСС до 140 в
минуту.• Дозированная ходьба — преобладающий темп 110—120 шагов в
минуту, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба
до 130 шагов в минуту.• Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др.
(20—30 мин); допускаются кратковременные пробежки (до1 -2 мин) в среднем темпе.• Занятия в организованных группах здоровья.• Кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных ифах (во¬
лейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).• Полное самообслуживание.
и ФК• ЛГ в щадяще-тренируюшем режиме до 30 мин с ЧСС на высо¬
те нагрузки до 130 в минуту.• Умеренно ускоренная ходьба (темп — до ПО шагов в минуту) и
кратковременная (2—3 мин) быстрая (темп — до 120—130 шагов
в минуту).• Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в y\fepcn-
ном темпе.
210 Глава 8• Участие в специальных группах длительных физических трениро¬
вок по программе сильной группы («коронарные клубы») с эле¬
ментами спортивных игр. Велотренировки.• Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лы¬
жах.• Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных ифах (во¬
лейбол, настольный теннис и др.).• Полное самообслуживание.Ш ФК• ЛГ в щадяше-трениругопїем режиме — до 20 мин с ЧСС до і 10 в
минугу на высоте нафузки.• Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80—90 шагов в минуту),• Участие в группах длительных физических тренировок по про-
фамме слабой группы,• Полное самообслуживание.Внимание! Спортивные игры и аэробные нагрузки (бег, катание на
лыжах, плавание) противопоказаны.IV ФК• ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме — продолжи¬
тельностью до 15—20 мин с ЧСС на высоте иафузки до 90—100
в минуту.• Прогулки в темпе 60—70 пгагов в минуту.• Бег и спортивные ифы противопоказаны.• Иногда — частичное самообслуживание.Задачи физических тренировок• Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и
других систем организма больного к возрастающему объему до¬
зированной физи^іеской нагрузки.• Улучшение окислительно-восстановительных процессов в орга¬
низме в целом и сердечной мышце — в частности.• Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мо¬
билизация резервных механизмов аппарата кровообращения за
счет индивидуализации оптимального объема физической на¬
грузки, адекватной функциональным возможностям больного.• Восстановленис и повышение ФР под влиянием систематиче¬
ских тренировок (не только снижается потребление кислорода
при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повыша¬
ется максимальная аэробная работоспособность, т.е. МПК).• Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипи-
демии, снижаются масса тела, уровень АД, повышается физиче¬
ская выносливость).• Улучшение качества жизни больного.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 211Противопоказания к применению длительных физических трени¬
ровок:— аневризма левого желудочка сердца;— частые пристуиы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК,
нестабильная стенокардия);— нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмаль¬
ная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия,
миграция водителя ритма, частая политопная ріли групповая
экстрасистолия, особенно желудочковая);— нарушения аїриовентрикулярной проводимости высоких сте¬
пеней;— недостаточное! ь кровообращения 11 степени и выше;— АГ со стабильно повышенным диастолическим АД >110 мм
рт.ст.;— сопутствующие заболевания (полиартрит различной этиологии
с нарушением функции суставов, дискогенный радикулит, де¬
фекты и ампутация конечностей).Определение величины тренирующей нагрузкиТренируюіцие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже
уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же
время вызывать максимально возможное напряжение сердечно¬
сосудистой и других систем организма. ЧСС — один из важнейших
критериев дозирования нагрузки. Изменение ЧСС надежно свиде¬
тельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца,
адекватности или неадекватности нагрузки. Существуют разные мето¬
дики определения тренирующих нагрузок:— как сумма пульса покоя + 60% от него;— по потреблению кислорода — 70% от МПК;— но ЧСС (тренирующий уровень нагрузки при пульсе 130 в ми¬
нуту — 20,5 мл/мин/кг).В первые 2-3 нед нарастание физической нагрузки достигается за
счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в мень¬
шей мере — за счет роста их интенсивности.Длительность курса тренировок — 10—12 мес. Периодичность за¬
нятий — 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия — 30—
35 мин.Лечебный массажМассаж в комплексном восстановительном лечении ССЗ является
средством, повышающим функциональные возможности организма »
процессе активного двигательного режима.
212Глава 8Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосуди¬
стой и симпатико-адреналовой систем, благоприятно влияет на раз¬
личные звенья системы кровообращения; в результате:- улучшается крово- и лимфообращение в тканях и органах
трудной клетки;- кровь отвлекается от внутренних органов к поверхности кожи
и мышцам;- наступает умеренное расширение периферических сосудов;- облегчается работа левого предсердия и левого желудочка; по¬
вышается нагнетательная способность сердца;- улучшаются кровоснабжение и сократительная способность
сердечной мышцы;- устраняются застойные явления в малом и большом круге кро¬
вообращения;- повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислоро¬
да; происходит стимуляция кроветворной функции (повыше¬
ние содержания в крови уровня гемоглобина и эритроцитов).Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, фи¬
зическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процеду¬
рами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.
Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает поло¬
жительный эффект физических упражнений, что способствует улучше¬
нию коронарного кровообращения, активизируеі' обмен и трофические
процессы не только в миокарде, но и в других органах и іканях.Массаж оказьгеает влияние на психику, помогает преодолеть страх,
вселить уверенность в выздоровление.Показания:- атеросклероз с преимущественным поражением коронарных
сосудов;- стенокардия напряжения І-П1 функционального класса (ФК)
без признаков недостаточности кровообращения вьтще 1 ста¬
дии;- ИМ (неосложненное течение);- коронарная недостаточность с функциональными спазмами
венечных артерий в связи с физическим перенапряжением,
при волнении и отрицательных эмоциях (стенокардия напря¬
жения);- выраженные боли в сердце типа кардиалгии;- осложнение стенокардии корешковым и мышечно-дистро-
фическим болевыми синдромами шейного остеохондроза;- наличие головной боли, признаков начального атеросклероза
мозговых сосудов;
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 213— сопутствующая гипертоническая болезнь.Противопоказания:— нестабильная стенокардия;— стенокардия IV ФК;— предынфарктное состояние;— свежие воспалительные процессы в клапанах сердпа и мио¬
карде;— частые и тяжелые анганозные приступы.При ССЗ (в зависимости от клинического диагноза и цели масса¬
жа) назначают классический лечебный массаж шеи, грудной клетки,
верхних и нижних конечностей. Сегментарный массаж применяют
при нали'гаи рефлекторных изменений в коже, соединительной тка¬
ни, мышцах.Массажные приемы, воздействующие на мыщцы (в частности, при¬
емы разминания), выполняют меліенно, со сдавливанием мышечных
волокон и сосудов, что создает оптимальные условия для развития
рабочей и реактивной гиперемии, которая положительно влияет на
коронарное и периферическое кровообращение. Массаж конечностей
целесообразно начинать с вышележащих областей, ^гго активизирует
пути оттока крови.ФизиотерапияК настоящему времени получены научные данные, позволяющие
рассматривать методы физической терапии как патогенетические при
ССЗ.При ССЗ применяют кардиотонические методы воздействия. Угле¬
кислые ванны оказывают гипотензивное, гипокоагулирующее, ката-
болическое, тонизирующее и репаративно-регенеративное действие.
Противопоказания; ИБС, стенокардия напряжения TH-IV ФК; ми¬
тральные пороки сердца; гипертиреоз; заболевания с нарушением
функции почек. Хлоридные натриевые ванны обладают гипокоагу¬
лирующим, катаболическим и мочегонным эффектом. Применяются
радоновые, сероводородные ванны, которые оказывают катаболиче-
ское, гипоалгезирующее, гипокоагулируюшее и сосудорасширяющее
действие.Импульсные токи центрального действия — транскраниальная
электроаналгезия и электросонотерапия — показаны при болевых
синдромах для активации антиноцицептивной системы ствола голов¬
ного мозга на супрасегментарном уровне.Гипотензивные методы оказывают преимущественно седативное
действие. Трансцеребральная амплипульстерапия избирательно воз¬
действует на сосудодвигательные центры ствола головного мозга си¬
нусоидальными модулированными токами (СМТ).
214 Глава 8Сосудорасширяющие и спазмолшические методы обеспечива¬
ют снижение тонуса гладких мышц сосудов с последующим расши¬
рением сосудов и снятием спазмов внутренних органов с помощью
методов непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру за
счет поглощаемого тканями тепла (инфракрасное облучение, высоко-
интенсивная УВЧ- и СВЧ-терапия, парафинотерапия, озокеритоте-
рапия, ультратонотерапия, ванны, компрессы). Расширение сосудов
происходит при действии фак'горов, влияющих на различные звенья
нейрогуморальной регуляции сосудов, за счет: активации синтеза и
выделения миотропных биологически активных веществ (гистамина,
гошзмакининов, простагландинов и пр.); потенцирования действия
факторов расслабления сосудов (оксида азота и углерода); несиеци-
фического угнетения активности вазоактивных медиаторов (ацетилхо-
лина и катехоламинов); снижения возбудимости сосудистых нервных
проводников (Пономаренко Г.Н., 2002). К таким методам относят¬
ся: средневолновое ультрафилетовое облучение (УФО — эритемные
дозыХ гальванизация, локальїіая баротерапия, акупунктура, интерфе-
ренцтерапия. Применяется лекарственный электрофорез вазоди.,іата-
торов (раствор дибазола, кавинтона, папаверина, но-шпы, никотино¬
вой кислоты, хлорида калия, кальция, сульфата магния и др.).Инфракрасное лазерное излучение (избирательно поглощается мо¬
лекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаратив-
ную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм) обладает вы¬
раженным противовоспалительным эффектом и находит широкое
применение при лечении ССЗ. Разработаі£ьі методики одновременно¬
го применения лазерного излучения и постоянного магнитного поля
(магнитно-лазерная терапия). В постояніюм магнитном поле суще¬
ственно увеличивается проникающая способность лазерного излуче¬
ния и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает макси-
MtUIbHOe поглощение лазерного излучения.8.2. Медицинская реабилитация при заболеваниях
органов дыханияЛечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологи¬
ческих больных, включают прежде всего медикаментозную терапию,
физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные
методики дыхательной гимнастики, рефлексотерапию, мануальную
терапию и массаж. Ведущая роль в профамме восстановительного ле¬
чения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения по¬
могают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхатель¬
ной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 215максимально полное восстановление функции или ее компенсацию,
формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом.
Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомо¬
функциональных особенностей дыхательной системы, основных пато¬
физиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания
(ФВД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различ¬
ных нозологических форм патологии органов дыхания.8.2.1. Механизм действия средств ЛФК при заболеваниях
органов дыханияОценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях лег¬
ких, прежде всего следует у^іитьівать основные патофизиологические
синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность
и специфйческис клинико-физиологические особенности основных
форм легочной патологии.Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными
причинами; 1) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшени¬
ем эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной
клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомога¬
тельных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания;2) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нару¬
шению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воз¬
духом в результате таких морфологических изменений, как утолщение
альвеолярно-капшщярных мембран, атрофических и склеротических
процессов в бронхах и паренхиме легкого; 3) нарушением бронхиаль¬
ной проходимости, обусловленной бронхослазмом, утолщением стенок
бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов
при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой обо¬
лочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом
(спадением) бронхиол.Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов
грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности
легких, тканей грудной юістки и т.п.) приводшт к увеличению энер¬
гетической стоимости вентиляции. Значительно возрастает работа
дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и
бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимо¬
сти вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют
основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха — ком¬
плекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной
поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как
216Глава 8рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не
только склерозированием легочной ткани и ограничением подвиж¬
ности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его
расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит
сознательное ограничение экскурсии грудной юіетки вследствие вы¬
раженного болевого синдрома.Функциональное гестирование больных ХОБЛ показало ограничен¬
ную способность данной категории больных к углублению дыхания и
большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.Дискоординация в работе различных групп дыхательных мышц (на¬
пример, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в пато¬
генезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних
отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в
нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффектив¬
ность легочной вентиляции.произвольное изменение дыхания используется для его рацио¬
нальной перестройки. Применение дыхательных упражнений приво¬
дит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма
дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой
энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верх¬
негрудное дыхание сменяется физиологически более целесообраз¬
ным — нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и
диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей
вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения
вдыхаемого воздуха.Под шіиянием физических упражнений улучшаются эластичность
легочной ткани и подвижность легкого, увеличиваются подвижность
грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная му¬
скулатура, совершенствуются механизм дыхания, координация дыха¬
ния и движений.Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отеч¬
ность и гиперфофия слизистой оболочки, скогыение мокроты на¬
рушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на
увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют
выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией
мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыха¬
тельные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуа¬
цию мокроты из очага поражения и бронхов. Физические упражнения
повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздей¬
ствие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способ¬
ствуют выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в
легких и плевре приводит к более быстрому рассасьгеанию экссуда-
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 217га, предупреждению легочных осложнений и втор№ШЫх деформаций
грудной клетки, которые могу! развиваться при лшогих легочных за¬
болеваниях.Раннее применение специальных физических упражнений при
плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и
шварт. Специальные методики ЛГ создают условия, при которых
благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани
возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной
плевры, что способствует профилактике образования спаек и растяги¬
ванию уже имеющихся. Физические упражнения эффективны только
в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболе¬
вания; далее эффективность физических упражнений заметно снижа¬
ется. К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек
становится практически невозможным из-за фибротизации тканей.Специальные дыхательные упражнения, направленные на повы¬
шение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких
бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается
за счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых
звуков (гласных, согласных, шипяших), а также во время выдоха в
воду или в специальный дыхательный аппарат — искусственный ре¬
гулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует
поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и брон¬
хиол при утрате легкими их эластичности.Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении вы¬
доха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с
замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки
бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятству¬
ет сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении
мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной
клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой му¬
скулатуры бронхов.Улучшение кровотока в работаюш;их мышцах во время физиче¬
ских упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку
на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой полови¬
ны сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях
сердечно-сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный
приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением ве¬
нозного оттока с периферии — от работающих мышц. Расширение
периферического сосудистого русла сопровождается увеличением по¬
верхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании
с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную
утилизацию кислорода. Регулярные физические нагрузки небольшой
218 Глава 8и средней мощности повышают їіасьішение крови кислородом, мо¬
билизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучща-
ют оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями,
что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительно¬
восстановительные и обменные процессы в организме.Задачи ЛФК в пульмонологии — достижение регресса обратимых и
стабилизации необратимых изменений в легких, формирование ком¬
пенсации и нормализация функции.I. Общетонизирующее воздействие', стимуляция обменных процес¬
сов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и
повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция
иммунных процессов.и. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение ме¬
тодикой управления дыханием, повышение защитной функции
дыхательных путей, уменьшение интоксикации.111. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «меха¬
ники» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных
процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или
уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его ре-
ЗернОБ.Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, наруше¬
ний ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, на¬
рушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов,
миофасцисшьных изменений, а также толерантности к физической на¬
грузке и индивидуальных особенностей пациента.Противопоказания дм назначения ЛФК: наряду с общими противо¬
показаниями выделяют частные — это дыхательная недостаточность
ИТ степени; абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования;
кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; аст¬
матический статус; большое количество экссудата в плевральной по¬
лости; полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный про¬
цесс.8.2.2. Средства, формы, методы ЛФК при заболеваниях органов
дыханияДля каждого пациента подбираются строго индивидуально те сред¬
ства, формы и методы ЛФК, которые помогут достижению лечебного
эффекта. ЛФК назначают при отсутствии противопоказаний как мож¬
но раньше, так как она является не только методом патогенетической
терапии, jio и средством профилактики синдрома гиподинамии, раз¬
вивающегося при соблюдении постельного режима.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 219Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответ¬
ствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и харак¬
тером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов
и синдромов заболевания, т5гжестью состояния больного.В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяются:1) общетонизирующие упражнения, которые улучшают функцию всех
органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции ФВД
используются упражнения умеренной и большой интенсивности;
упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего
эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы);2) специальные (дыхательные) упражнения, которые укрепляют ды¬
хательную мускулатуру, увеличивают подвижность фудной клет¬
ки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек;
уменьшают застойные явления в респираторной системе, облег¬
чают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания,
координацию дыхания и движения;3) различные методики дыхателыюй гимнастики, направленные на
коррекцию преобладающего патологическою процесса;4) с целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть ис¬
пользованы аутогенная тренировка, качательные и маховые дви¬
жения конечностями, методика постизометрической релаксации
мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных
и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник
миофасциа.'їьного релиза, сегментарно-рефлекторный массаж,
С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эф¬
фективными физическими упражнениями являются движения с
участием сегментарных и ассоциативных мышц.Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных
законов дыхания: перед любой физической нагрузкой необходимо уда¬
лить из легких остаточш.1й воздух, для чего надо сделать выдох через
губы, сложенные трубочкой; вдох в основном (на 80%) осуществляет¬
ся за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть
расслаблены; выдох по продолжительности должен быть примерно в2 риза и более длиннее вдоха; вдох осушеств^тяется, когда грудная клетка
расправлена, выдох — когда она сдавлена (например, при наклоне).Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих
во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замед¬
ленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих
мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы
легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении
мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном
220Глава 8головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища,
поднятием ног вперед.Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять ча¬
стоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замед¬
лении частоты дыхания (в этом слу^іае рекомендуется считать про
себя): упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает
сопротивление его прохожденрпо через дыхательные пути. Учащение
дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом возрастают
сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости
усиления вдоха или выдоха во время дыхательных упражнений произ¬
вольно меняют соотношение времени вдоха и выдоха. Для обеспече¬
ния полноценной вентиляции легких при обучении методике дыха¬
ния нужно освоить все типы дыхания (верхнегрудное, нижіїегрудное
и диафрагмальное).Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начи¬
нается со статических упражнений; используют упражнения в ритми¬
ческом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных
движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыха¬
тельных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с
добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой,
через трубочку, надувание резиновых ифушек) уменьшает частоту
и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных
мышц. Дышать рекомендуется через нос, іак как при этом происходит
увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха; раздражение рецепторов
верхних дыхательньгк путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углу¬
бляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные
положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с поражен¬
ной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде
мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений спо¬
собствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберньгх мышц
и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической
нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, ампли¬
туды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности
выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения
на расслабление.Эффективность средств ЛФК непосредственно связана с этапно-
стью проведения восстановительного лечения —- в стационаре, реаби¬
литационном центре, санатории, поликлинике.Стационарный этап восстановительного леченияДвигательный режим — постельный.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 221Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений заболевания,
гиподинамии, застойных явлений в кардиореспираторной системе;
восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной
вентиляции, выработка правильного соотношения дыхательных фаз;
развитие ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; уве-
лшіение дыхательной экскурсии диафрагмы; повышение насыщения
артериальной крови кислородом путем снижения напряжения дыха¬
тельной мускулатуры; развитие компенсаторных механизмов, обеспе¬
чивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена
путем укрепления дыхательной мускулатуры и увеличения подвиж¬
ности грудной клетки; улучшение деятельности сердечно-сосудистой
системы; адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей
физической нагрузке.Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно ди¬
намического характера, вовлекающие мелкие и средние мышечные
группы; дыхательные упражнения статического и динамического ха¬
рактера; произвольно управляемое локализованное дыхание; соотно¬
шение дыхательных и общетонизирующих упражнений — 1:1, 1:2, 1:3;
лечебный массаж; постизометрическая релаксация (ПИР) мышц.Двигательный режим — палатный.Задачи ЛФК: нормализация ФВД; улучшение функции кардиоре¬
спираторной системы; коррекция возможных осложнений заболева¬
ния; компенсация нарушенных функций; адаптация всех систем орга¬
низма к возрастающей физической нафузке.Средства ЛФК: физические упражнения (аналогичные таковым
при постельном режиме) с постепенным включением в занятия
упражнений для мышц плечевого пояса, конечностей, спины, обще¬
укрепляющего характера и специальных; соотношение дыхательных и
общетонизирующих упражнений — 1:1, 1:2; коррекция положением;
различные методики дыхательной гимнастики (звуковая гимнастика,
респираторная гимнастика, дренажная гимнастика и др.); использу¬
ются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизато¬
ры); ПИР мышц; лечебный массаж.Двигательный режим — свободный.Задачи ЛФК: восстановление ФВД; завершение формирования
компенсации и нормализации нарушенных функций; дальнейшая
адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей физической
нагрузке; подготовка к быговым и профессиональным нагрузкам.Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных фупп
в сочетании с дыхательными, упражнения с отягощением, в сопро¬
тивлении; с гимнастическими снарядами и предметами; соотношение
дыхательных и общетонизирующих упражнений — 1:1, 1:2; физиче¬
222 Глава 8ские тренировки (вслотренировки, на тредмиле); элементы спортив¬
ных игр; дозированная ходьба в темпе 60—90 шагов в минуту, про¬
гулки на свежем воздухе в среднем темпе; плавание стилем брасс на
груди, способствующее ритмичному и полному дыханию с четко вы¬
раженными фазами дыхания; лечебный массаж.Санаторно-курортный и поликлинический этапы восстановительного
леченияДля полноценной реабилитации больных необходим тренирующий
эффект физических нагрузок, достичь которого позволяют нагрузки
циклического характера, дающие 60—75% аэробной производительно¬
сти. Это позволяет добиться существенного улу^шюния или восста¬
новления нарушенных функций кардиореспираторной системы, по¬
вышения ФР больных и устойчивости организма к неблагоприятным
воздействиям внешней среды.При составлении программы физических тренировок необходимо
определить степень двигательных возможностей пациента. Наиболее
простым и информативным методом ее оценки на основании инди¬
видуальной толерантности к физической является субмаксимальний
велоэргометринеский тест: начальная нагрузка — 25—50 Вт с ее после¬
дующим ступенчатым увел№іением на 25—50 Вт; длительность каждой
ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями — 4—5 мин.
Если при велоэргометри ческой пробе толерантность к физической на¬
грузке <50Вт, тренировки противопоказаны.Различают 4 степени двигательных возможностей.• / степень: одышка при ходьбе в среднем темпе, затрудненное ды¬
хание, нарушение ФВД I—ПГ степени, эмфизема легких, пере¬
грузка правых отделов сердца, снижение сократительной способ¬
ности миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометрической
пробе — 50 Вт.• 11 степень', одышка при ускорении ходьбы по ровной поверхно¬
сти, одышка при подъеме на лестницу в среднем темпе, снижение
ФВД II степени, перегрузка правых отделов сердца, диффузные
изменения миокарда, пороговая нагрузка при велоэргометриче¬
ской пробе: ;у1я мужчин — 51-100 Вт, для женщин — 51-85 Вт.• IIIстепень: одышка при подъеме на лестницу в ускоренном темпе,
одышка при беге трусцой, снижение ФВД I сгепени, перегрузка
правых отделов сердца и эмфизема выражены слабо, пороговая
нагрузка при велоэргометрической пробе; для мужчин — 101—
150 Вт, для женщин — 86-125 Вт.• IV степень: одышка при подъеме на лестницу в быстром темпе,
медленном беге; пороговая нагрузка при велоэргометрической
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 223тгробе: для мужчин — 150 Вт и выше, для женщин — 125 Вт и
выше.ЧСС является одним важнейших критериев дозирования на¬
грузки. ее изменения надежно свидетельствуют об адекватности (не¬
адекватности) физической нагрузки. Существует эмпирический способ
дозирования мощности нагрузки, основанный на анализе субъектив¬
ных ощущений занимающегося. Отсутствие неприятных ощущений,
свободное дыхание, желание продолжать тренировку — признаки хо¬
рошей переносимости наїрузки. Одним из показателей адекватности
нагрузки является «разговорный темп», который характеризует воз¬
можность во время тренировки вести непринужденную беседу, Если
же пациент начинает задыхаться и отвечает односложно, значит, ин¬
тенсивность нагрузки выше оптимальной. Для поддержания хорошей
физической работоспособности достаточны нагрузки, составляющие
50—75% от индивидуальной толерантности к нагрузке.Физические тренировки проводятся с периодичностью 3-5 раз в
неделю, продолжительность одного занятия от 20-30 до 45-60 мин.
Больным ХОБЛ рекомендуется проводить тренировки в амбулаторных
условиях в течение всей жизни.Показания к проведению физических тренировок: под острый период
заболевания, период выздоровления после острой пневмонии, плеври¬
та, бронхита, тренировочный период при бронхиальной астме, ХОБЛ
в стадии ремиссии.Физические тренировки противопоказаны: в остром периоде за¬
болеваний бронхолегочной системы, при обострении ХНЗЛ, при
легочно-сердечной недостаточности Ц—III степени, легочном сердце
с симптомами декомпенсации, низкой толерантности к физическим
нагрузкам.8.2.3. Звуковая гимнастикаЗвуковая гимнастика - специальные дыхательные упражнения, за¬
ключающиеся в произнесении определенным способом согласных зву¬
ков — жужжащих (ж, з), свистящих и шипящих (с, ф, ц, ч, ш), рычащих
(р) и их сочетаний. При этом вибрация голосовых связок передается
на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, фудную клетку, расслабляя
спазмированные бронхи и броихиолы. Цель звуковой гимнастики — вы¬
работать правильное соотношение вдоха и выдоха —1:2.Сила вибрации зависит от силы воздуишой струи, возникающей
при произнесении тех или иных звуков, что используется для тре¬
нировки дыхательных мыщц, а также всей диафрагмы. По силе воз¬
душной струи и вибрации все согласные звуки подразделяются на
224 Глава 83 группы; J) максимальная сила возникает при произнесении глухих
согласных {п, т, к, ф, сУ, соответственно требуется и наибольшее на¬
пряжение мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) среднее по силе на-
пріпкенке развивается при произнесении звонких согласных {б, д, г,в, з); 3) наименьшая сила воздушной струи — при произнесении так
называемьк сонант {м, н, л, р).Все звуки следует произносрпъ строго определенным образом, в
зависимости от дели гимнастики. Например, при бронхиальной аст¬
ме жужжащие, рычащие, шипяшіие звуки произносятся громко, энер¬
гично, возбуждающе, а при хроническом обструктивном бронхите с
выраженной дыхательной недостаточностью — мягко, тихо, можно
шепотом (успокаивающе).Показания к назначению: ХОБЛ, бронхиальная астма, обструктив-
ный бронхит.8.2.4. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД)К.П. БутейкоМетодика разработана новосибирским врачом К.П. Бутейко в
1960 г. и направлена на волевое исправление неправильного (глубоко¬
го) дыхания с постепенным полным отказом от него, поскольку глу¬
бокое дыхание вызывает недостаток углекислоты в крови, изменение
кислотно-основного состояния в сторону алкалоза и тканевую гипок¬
сию (при недостатке углекислого газа в организме кислород прочно
связывается с гемоглобином и не поступает в клетки и ткани).Основные задачи метода ВЛГД: нормализовать соотношение вдоха
и выдоха, уменьшить скорость и глубину вдоха, выработать компенса¬
торную паузу после долгого спокойного выдоха, нормализовать содер¬
жание углекислоты в крови, снизить количество приступов удушья,
препятствовать их возникновению.Первым этапом в обучении методу ВЛГД К.П. Бутейко является
теоретическая подготовка. Для закрепления правильной психологиче¬
ской установки на причину болезни (глубокое дыхание), перед лече¬
нием проводится проба с глубоким дььханием — пациенту предлагают
глубоко дышать некоторое время. Если в ответ на углубленное дыха¬
ние состояние пациента ухудшается, а при поверхностном дыхании
улучшается, проба с глубоким дыханием считается положительной.
Пациента знакомят с понятиями правильного дыхания, нормального
соотношения продолжительности вдоха и выдоха: дышать необходимо
через нос; вдох медленный, 2—3 с, как можно более поверхностный,
почти незаметный на глаз; за вдохом следует спокойный, пассивный
выдох в течение 3-4 с; после выдоха — дыхательная пауза продол-
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 225жтельностью 3-4 с, затем медленный поверхностный вдох. Частоіа
дыхания — 6-8 раз в минуту. В начале обу^іения занятия проводятся в
положении больного сидя, в удобной расслабленной позе, ежедневно,
не менее 3 раз в сутки. Затем присоединяются занятия в движении.
Усилием воли пациент уменьшает скорость и глубину вдоха, а также
вырабатывает компенсаторную паузу после долгого спокойного вы¬
доха, стремясь постепенно приблизить дыхание к нормальному. Три
раза и день проводятся 2—3 максимальные задержки дыхания после вы¬
доха, желательно задерживать дыхание на 60 с и более. Максимальная
задержка дыхания проводится после спокойного выдоха; фиксирует¬
ся время начала и кониа паузы до появления ощущения предельной
трудности дальнейшей задержки дыхания. Регулярные задержки ды¬
хания нормализукуг содержание углекислоты в крови и препятствуют
возникновению приступов удушья.Показания к назначению ВЛГД. синдром гипервентиляции ~ глу¬
бокое дыхание и дефицит углекислоты в тканях, бронхиальная астма,
положительная проба с глубоким дыханием,Противопоказант для ВЛГД: психические заболевания и дефекты
умственного развития, которые не позволяют пациенту понять суть ме¬
тода и освоить способ лечения, инфекционные заболевания в остром
периоде, частые кровотечения, обострение хронического тонзиллита.Метод ВЛГД нельзя сочетать с другими методиками респираторной
гимнастики. Ошибочным следует признать стремление отдельных эн¬
тузиастов абсолютизировать возможности методики ВЛГД и сделать
ее монопольной реабилитационной методикой при заболеваниях ор¬
ганов дыхания.8.2.5. Парадоксальная дыхательная гимнастика
А.Н. СтрельниковойДанная дыхательная гимнастика разработана А.Н. Стрельниковой
в 1940-1950 гг. для восстановления голоса и расширения его диапазо¬
на у профессиональных певцов, затем случайно было обнаружено, что
данная методика помогает снять приступ удушья. Гимнастика полу¬
чила название тарадоксальной», поскольку вдох и выдох производят¬
ся одновременно с движениями рук, туловища и ног, затрудняющи¬
ми данную фазу дыхания. При сжатии грудной клетки производится
вдох, при расширении — выдох. Вдох должен быть коротким, рез¬
ким, шумным, активным, форсированным за счет диафрагмы; вьщох
происходит пассивно, самопроизвольно. Вдох осуществляется только
носом, выдох самостоятельно, пассивно (чтобы не было слышно), же¬
лательно через рот, не следует задерживать выдох.
226 Глава 8Механизм действия парадоксальной дыхательной гимнастики на ор¬
ганизм заключается в восстановленирт нарушенного носового дыхания,
улучшении дренажной функции бронхов, активизации работы диа¬
фрагмы и мышц грудной клетки. Гимнастика способствует рассасы¬
ванию воспалительных образований, восстановлению нормального
лимфо- и кровоснабжения, ликвидации местных застойных явлений.
Устранение морфологических изменений в бронхолегочной системе
усиливает газообмен в альвеолах, тканевое дыхание и приводит к по¬
вышению поглощения кислорода тканями, что положительно влияет
на обменные процессы. Координация дыхания и движения способ¬
ствует восстановлению регуляции дыхания со стороны UHC, улуч¬
шает психоэмоциональное состояние, обладает общетонизирующим
воздействием.Практический опыт показал, что данная дыхательная гимнастика
помогает при таких заболеваниях, как ХОБЛ (бронхиальная астма,
хронический обструктивный бронхит), хронический ринит, гайморит,
заикание, неврозы, логоневрозы, переутомление, гипертоническая бо¬
лезнь, вегетососудистая дистония, язвенная болезнь желудка и две¬
надцатиперстной кишки, болезни обмена веществ, метаболический
синдром, синдром хронической усталости.Противопоказания к назначению', высокая степень миопии, глауко¬
ма, травмы головного мозга, высокий уровень АД, злокачественная
гипертония.В настоящее время дыхательная гимнастика по методике
А.Н. Стрельниковой не получила широкого распространения главным
образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия
существенных преимуществ по сравнению с другими видами респира¬
торной гимнастики.8.2.6. Современные восточные дыхательные системыПопулярные Б настоящее время различные методики восточной
дыхательной гимнастики (цигун, тай-цзи, хатха-йога и др.) основа¬
ны на произвольной регуляции глубины и частоты дыхания, контроле
правильности соотношения вдоха и выдоха. При этом обязательны
активное участие диафрагмы в процессе дыхания, а также обучение
концентрации и расслаблению. Важно научиться отдельным типам
дыхания (верхнегрудному, реберному, диафрагмальному) и полному
дыханию.Дыхательная техника йогов называется «пранаяма», что переводит¬
ся как управление дыханием («аяма» — контроль). Основное назначе¬
ние дькания — приносить жизненную силу (-«прану») в тело.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 227В процессе выполнения пранаямы изменяется концентрация кис¬
лорода и углекислого газа в организме, в дыхание включаются раз¬
личные группы мышц, осуществляется массаж внутренних органов,
стимулируется ЦНС. В результате улучшается ФВД, расширяются
адаптивные возможности организма, восстанавливается душевное
равновесие, снимается нервное напряжение. Данная дыхательная ме¬
тодика может быть рекомендована не только при заболеваниях ор¬
ганов дыхания, но и при патологии нервной и сердечно-сосудистой
системы,Противопоказаний к применению пранаяма практически не име¬
ет, поскольку, по мнению восточной медицины, любое заболевание
человек способен вьшечить самостоятельно, критерием определения,
подходит ли данная методика, является самочувствие после выполне¬
ния упражнений.Восточные методики дыхания в основном распространяются эн¬
тузиастами и применяются в нетрадиционной медицине, так как эти
техники дыхания несут еще и философский смысл с конечной целью
достичь гармонии и обрести полноценное здоровье своими силами,
задействовав скрытые резервы организма и силу воли.8.2.7. Лечебная физкультура в бассейне при заболеваниях
органов дыханияВоздействие водной среды на организм вызывает физиологические
изменения, обусловленные влиянием температурного, механическо¬
го и химического факторов. В ответ на раздражение терморецепто¬
ров кожи (температурный фактор) изменяются просвет кровеносных
сосудов, проницаемость стенок капи^ъгяров, происходит усиление
лимфо- и кровообращения, раскрываются резервные капилляры, уве¬
личиваются интенсивность обмена веществ и насыщение крови кис¬
лородом. Теплая вода способствует расслаблению мышц, уменьшает
спастические проявления, уменьшая тяжесть тела, облершет выпол¬
нение упражнений. Плавание способом брасс на груди способствует
ритмичному и полному дыханию вследствие цикличности движений,
сочетающихся с дыханием. Даштение воды на грудную клетку и пе¬
реднюю брюшную стенку формирует полноценный вьтдох. Сочетание
движения и дыхания хорошо влияет на развитие экскурсии грудной
клетки и эластичности тканей. Плавание тренирующе действует на
собственно дыхательную мускулатуру. Ритм дыхания при плавании —
один из компонентов двигательного навыка, образующегося за счет
условно-рефлекторных связей. Занятия в бассейне позволяют сочетать
физические тренировки с гимнастическими упражнениями и вьщохом
228Глава 8под воду, создающим положительное давление в конце выдоха. При
регулярных тренировках увелитаваются окружность грудной клетки и
показатели ЖЕЛ, повышается насыщение крови кислородом, улучша¬
ется приспособляемость организма к гипоксии. Отсутствие статиче¬
ского напряжения и цикличный ритм движений благоприятно влияют
на кровообращение: увеличивается минутный объем сердца, урежа-
ется пульс, нормализуется АД (при систематических тренировках).
Улучшение кровообращения способствует усилению притока крови
к сердцу и устранению застойных явлений в малом и большом круге
кровообращения. Занятия в водной среде оказывают закаливающее
действие на организм, повышают иммунитет и ФР.Задачи ЛГ в бассейне: нормализаиия ФВД, укрепление собствен¬
ной дыхательной мускулатуры, формирование полноценного, продол¬
жительного выдоха, исправление деформации грудной клетки, общее
тонизирующее воздействие, повышение ФР, компенсаторных воз¬
можностей кардиореспираторной системы, защитных сил организма,
закаливание.Показания к назначению: ХНЗЛ в фазе ремиссии, бронхиальная
астма в межприступный период, при отсутствии приступов в течение4-6 нед, хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.Противопоказания для назначения: обострение хронического про¬
цесса в легких, острые респираторные заболевания, обострение хро¬
нического тонзиллита, синусита, ринита, острая пневмония, тяжелая
форма бронхиальной астмы, бронхоэктазы и кровохарканье, деком¬
пенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, аллергические
реакции на средства дезинфекции (хлор, фтор и др.).Занятия в воде можно начинать не раннее чем через 4—6 нед после
перенесенного обострения заболевания бронхолегочной системы.8.2.8. Массаж при заболеваниях органов дыханияМассаж при заболеваниях органов дыхания назначают при стиха¬
нии острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до
субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и при нор¬
мализации общего состояния больного. Массаж показан при таких
заболеваниях, как пневмония в стадии разрешения, бронхиальная аст¬
ма, ХОБЛ, Применяется в основном классический ручной массаж, то¬
чечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный с использовани¬
ем различных вибромассажеров, баночный массаж. Область массажа:
грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности.
Применение массажа позволяет уменьшить спазм и напряженность
дыхательной мускулатуры, снять ощущение утомления вспомогатель¬
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 229ной дыхательной мускулатуры, улучшить подвижность грудной клс і ки
и диафрагмы, повысить эластичность легочной ткани, активизироват ь
крово- и лимфообращение, ускорить рассасывание инфильтратов и
экссудата, облегчить отхождение мокроты, устранить или уменьшить
бронхоспазм, усилить локальную вентиляцию легких, укрепить дыха¬
тельную мускулатуру, улучшить ФВД, стимулировать экстракардиаль-
ные факторы кровообращения, повысить ФР.Массаж лучше проводить за 1,5—2 ч до ЛГ — это позволяет полнее
реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улуч¬
шения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональ¬
ных возможностей дыхательной мускулатуры.Противопоказаниями для назначения массажа являются: абсцесс
легкого, период обострения воспалительного процесса в органах ды¬
хания, тяжелое состояние больного, острый туберкулез легких, кро¬
вохарканье, легочное кровотечение, хроническое легочное сердце в
стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность III степени,
тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания лег¬
ких.8.2.9. Мануальная терапия при заболеваниях органов дыханияПатологический процесс в бронхолегочной системе оказывает вы¬
раженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулату¬
ры; для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной
гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхатель¬
ных мышц, что требует больших энергетических затрат, приводит к
утомлению, усталости респираторных мышц. Кроме того, чрезмерная
работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и возник¬
новению мышечного дисбаланса: появляются изменения в мышцах,
характерные для миофасциального болевого синдрома, — мышечный
гипертонус с зоной повышенной раздражимости мышцы.Наиболее часто миофасциальные изменения встречаются в следу¬
ющих сегментарных мышцах; ременной мышце головы, мелких мыш¬
цах затылочной области, лестничных, грудиноключично-сосцевидной
мышце, поднимающей лопатку, над- и подостной, трапециевидной,
большой и малой ромбовидных, межреберных, диафрагме, мышцах
спины и брюшной стенки, выпрямителе позвоночника.кроме того, характерны повышение тонуса и напряжение скелетной
поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны
больного легкого. Наиболее страдают мышцы шеи, верхнего плечево¬
го пояса, трапециевидная. При пневмонии, осложненной плевритом,
определяются зоны гипералгезии в сегментах С3, в области шеи,
230 Глава 8ТЦ—Th|2 на туловище и соответсткуюшис изменения в мышцах. Ха¬
рактерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце,
выше лопатки, болезненность в области грудиноключичного сочлене¬
ния, межребер1£ых промежутков; пациент слегка наклоняется в сторо¬
ну пораженного легкого.При бронхиа,'ц>ной астме уменьшается подвижность ребер, проис¬
ходит блокирование преимущественно в сегментах Th,—Th,„, опреде¬
ляется укорочение трапециевидной мышцы, большой и малой груд¬
ных мышц. Преобладание верхнегрудного дыхания может привести к
спастическому сокраш,ению лестничных и грудных мышц.Для снятия повышенного мышечного напряжения применяется
методика ПИР мышц. Сущность ее заключается в двухфазном воздей¬
ствии на мышцу, т.е. в сочетании кратковременной (6—1C с) изоме¬
трической работы мышцы минимальной интенсивности с дальнейшим
пассивным ее растяжением также в течение 6—10 с. Пассивное рас¬
тяжение мыишы осуществляется минимальным усилием до появления
ее небольшого сопротивления; мышца фиксируется в новом ее по¬
ложении. Каждый прием повторяется 3—4 раза; в результате в мышце
возникает стойкая гипотония и исчезает болезненность. Лучший тера¬
певтический эффект достигается применением дыхательных синергий
релаксируемых мышц, т.е. дополняющего воздействия дыхательных
движений на мышцы.Механизм действия ПИР заключается в улучшении кровообраще¬
ния в мышце, создании в ней стойкой, длительной гиперемии, устра¬
нении фасциально-мышечной ригидности, функциональных блокад
суставов, в нормализации подвижности мягких тканей. После прове¬
дения ПИР увеличиваются дыхательная экскурсия диафрагмы и рит¬
мическая активность межреберной мускулатуры.Мышечный тонус нормализуется к концу 1-й процедуры ПИР, но
с учетом патологической доминантной информации в супрасегментар-
иых структурах ЦНС и физиологических законов мышечного сокра¬
щения для достижения стойкого эффекта необходимо от 3 до 5 про¬
цедур на курс лечения. Повторные курсы проводят через 3—4 мес.8.2.10. Рефлексотерапия при заболеваниях органов дыханияРефлексогерапия — метод лечения, основанный на физическом
воздействии на БАТ. Наиболее часто в клинической практике при¬
меняют следующие виды рефлексотерапии: акупунктура, лазеропун¬
ктура, прижигание, су-джок (надавливание на БАТ), электропунктура
(воздействие на БАТ импульсными токами малой силы и низкой ча¬
стоты), электромагнитная пунктура (КВЧ).
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 231Биофизические основы рефлексотерапии, несмотря на обилие пу¬
бликаций по этому поводу, во многом остаются неясными, что и :лп1-
чительной мере связано с небольшим количеством работ, проведен¬
ных с использованием принципов доказательной медицины. Наиболее
вероятными механизмами представляются опосредованные влияния
на функции органов-мишеней путем реализации аксон-рефлексов
или через изменение тонуса вегетативной нервной системы и эндор-
финергических процессов в ЦНС,Показаниями для рефлексотерапии при респираторной реабили¬
тации являются обратимая бронхиальная обструкция (бронхоспасти¬
ческие синдромы), легкая бронхиальная астма, поллиноз, синдром
обструктивного ночного апноэ, главным образом у эмоционально ла¬
бильных пациентов.8.2.11. Физиотерапия при заболеваниях органов дыханияФизиотерапия при заболеваниях органов дыхания назначается в
зависимости от стадии заболевания и выраженности основных клини¬
ческих синдромов.Задачи физиотерапии: купирование и ускорение разрешения вос¬
палительного процесса, восстановление проходимости бронхов,
устранение бронхоспазма, стимуляция механизмов мукоцилиарного
транспорта, восстановление компенсаторных возможностей бронхоле¬
гочной системы, повышение толерантности к физической нагрузке и
неспецифического иммунитета, предотвращение обострений и дости¬
жение максимально длительной ремиссии, предотврашение развития
необратимых изменений в легких и прогрессирования заболевания.Противопоказания к назначению', острые гнойные воспалительные
заболевания легких, абсцесс легкого, тромбоэмболия легочной арте¬
рии, спонтанный пневмоторакс, тяжелая форма бронхиальной астмы,
легочно-ссрдечная недостаточность II—ТТІ степени, а также обтцие
противопоказания к назначению физических методов лечения.С целью противовоспалительной терапии применяется УФО обла¬
сти грудной клетки в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз).
Противовоспалительный механизм действия данною фактора связан с
повышением клеточного иммунитета и стабилизацией фагоцитарной
мембраны.Эффективны также применение токов УВЧ и дециметроволновой
терапии (ДМВ), для которых характерно более глубокое проникнове¬
ние в ткани (до 13 см). Воздействие осуществляется на грудную клет¬
ку и область корней легких, при вялом затяжном течении процесса
232 возможно воздействие на область проекции надпочечников с целью
стимуляции их деятельности.у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно¬
сосудистой системы, ослабленных и пожилых больных в качестве
противовоспалительной терапии наиболее целесообразно применение
низкочастотного переменного и вращающегося импульсного магнит¬
ных полей; курс лечения — 10-12 процедур.При вялотекущем воспалительном процессе предпочтительно ис¬
пользование лекарственного электрофореза; выбор лекарственного
вещества определяется его фармакологическими свойствами и осо¬
бенностями клинического течения заболевания. Механизм лечебного
действия обусловлен трофическим, регенераторным, рассасывающим
и анальгетическим эффектами гальванического тока.Муколиттеские методы — использование ингаляции различных
^fyкoлитичecкиx препаратов: лазолвана, ацетилцистеина, флуимуци-
ла, мукосольвина и других, способствующих разжижению мокроты
и улучшению ее эвакуации из дыхательных путей. Курс лечения —5—7 ингаляций.При присоединении бронхоспазма применяют броихолитические
методы — с целью увеличения бронхиальной проходимости использу¬
ются небулайзерные HHrajiHHHH различных бронхолитиков (холиноли-
тиков, адреномиметиков, симпатомиметиков, антагонистов кальция
и др.).8.2.12. Оценка эффективности восстановительного лечения
больных с заболеваниями органов дыханияДля определения функциональных возможностей респираторной
системы и дыхательной мускулатуры, а также выявления нарушений
легочной вентиляции и оценки эффективности восстановительного
лечения проводится исследование ФВД. К наиболее простым методам
относятся функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания,
которые применяют для определения устойчивости организма к ги¬
поксии, выявления скрытой дыхательной и сердечно-сосудистой не¬
достаточности;— проба Штанге — заключается в регистрации продолжительно¬
сти задержки дыхания после максимального вдоха; норма —
40-60 с; у спортсменов — 90—120 с;— проба Генчи — определение продолжительности задержки дыха¬
ния после максимального выдоха; норма — 20—40 с.; у спорт¬
сменов — 40—60 с.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 233Наиболее точно определить ФВД позволяют инструментальные ме¬
тоды исследования.Статическая спирометрия оценивает показатели легочной венти¬
ляции (легочные объемы). Наиболее важные из них: ЖЕЛ — макси¬
мальный объем воздуха, выдыхаемого после самого глубокого вдоха;
средняя вел№шна ЖЕЛ составляет 3700 мл, под влиянием тренировки
она может увеличиваться до 6000—7000 мл; у мужчин ЖЕЛ равна 3500—
4500 мл, у женщин — на 25% меньше; дыхательный объем объем воз¬
духа, вдыхаемый и вьщыхаемый при нормальном дыхании; составляет
около 15% ЖЕЛ, в среднем равен 500 мл (от 300 до 900 мл); резервный
объем выдоха — объем воздуха, который возможно выдохнуть, если
после завершения нормального выдоха сделать максимальный выдох;
равен 1500—2000 мл и состаатяет 25—30% ЖЕЛ; резервный объем вдо¬
ха — объем воздуха, который можно вдохнуть, если после обычного
вдоха сделать максимальный вдох, равен 1600—2100 мл и составляет
около 40% ЖЕЛ; остаточный объем — объем воздуха, остающегося в
легких после максимального выдоха, примерно равен 100—150 мл.Динамическая спирометрия оценивает скоростные показатели ды¬
хания и изменения легочных объемов в единицу времени, включает
измерение максимальной объемной скорости (МОС) вдоха и выдоха,
объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), форсированной
жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — объема воздуха, вьщыхаемого
при максимально быстром выдохе после максимально глубокого вдо¬
ха, и ряд других показателей. Отношение ОФВ, к ФЖЕЛ, выраженное
в процентах, называется индексом Тиффно: диапазон его колебаний —
от 63 до 98% (норма — 81%).Признаками бронхообструктивпого синдрома являются: замедление
форсированного выдоха вследствие увеличения сопротивления, сни¬
жение показателей ФЖЕЛ, ОФВ,, МОС, индекса Тиффно, при этом
ЖЕЛ долгое время остается неизмененной. Рестриктивный синдром
выражается в уменьшении абсолютной величины ЖЕЛ при нормаль¬
ной скорости ОФВ,, увеличении индекса Тиффно, показатели МОС
остаются неизмененными.Количественной характеристикой легочной вентиляции служит ми¬
нутный объем дыхания (МОД) — объем воздуха, проходящего через
легкие за 1 мин. МОД определяется по спирофамме как произведение
частоты дыхания (ЧД) и дыхательного объема (ДО):МОД = ЧД X ДО.ЧД в покое может составлять от 8 до 20 в минуту (средняя ЧД — 16
в минуту). ДО варьирует у разных людей в диапазоне 300—900 мл (в
среднем — 500 мл). Следовательно, один и тот же показатель МОД
234 Глава 8может бы1Ъ достигнут при глубоком и редком или при поверхност¬
ном, но частом дыхании. Частое и поверхностное дыхание неблаго¬
приятно для поступления воздуха в альвеолы, так как повышается
неэластическое сопротивление, а значит, и работа дыхания. Поэтому
при росте МОД энергетически более выгодно увеличение ДО, чем
ЧД. В процессе регуляции дыхания складывается оптимальное соот¬
ношение между ДО и ЧД. Человек способен произвольно управлять
глубиной и частотой дыхания. Например, тренированные спортсмены
вырабатывают относительно глубокое и редкое дыхание. На произ¬
вольном управлении дьіхаїіием основаны также различные методики
дыхательной гимнастики.8.3. Восстановительная терапия при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта и нарушениях обмена
веществ8.3.1. Восстановительная терапия при хроническом гастрите,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиХронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати¬
перстной кишки занимают одно из первых мест в структі^ре заболева¬
ний органов пищеварения и встречаются у 80% населения. Массовость
распространения этих заболеваний, хроническое рецидивирующее те¬
чение, высокая частота осложнений, угрожающих жизни больного, с
высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалиди-
зации, а также тот факт, что многие больные — люди наиболее трудо¬
способного возраста, определяют актуальность проблемы восстанови¬
тельного лечения при данных заболеваниях.Лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенад¬
цатиперстной кишкиДля эффективного лечения, предотвращения осложнений и ре¬
цидивов язвенной болезни и хроііичсского гастрита большое значе¬
ние имеют реабилитационные мероприятия, их преемственность и
комплексность. На всех этапах восстановительного лечения с разной
степенью значимости используются: соблюдение охранительного ре¬
жима, прием медикаментозных средств, диетотерапия, физические и
курортные методы, психотерапия, ЛФК, массаж.В терапии больных хроническим гастритом и язвенной болезнью
выделяют 2 основные задачи: лечение активной фазы заболевания и
предупреждение рецидивов.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 235Решение этих задач осушествляется непрерывно, последовательно,
на 3 этапах медицинской реабилитации: стационарном, поликлиниче¬
ском и санаторном.Задачами восстановительного лечения являются: эрадикация
Н. pylori, улучшение кроно- и лимфообращения в гастродуоденальной
области, купирование болевого синдрома, ускорение заживления сли¬
зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализа¬
ция секреторной и моторной функций, уменьшение диспепсических
расстройств.На стационарном этапе восстановительное лечение предусматри¬
вает ряд мер.Лечебный режим. BojfbHOMy назначают постельный или полупо-
стельный режим примерно на 7 дней, заменяя его в последующем на
свободный.Диетотерапия. При выраженном обострении больному назначают
диету № 1, при секреторной недостаточности — диету № 2. Питание
дробное (5—6-кратное). Количество белка увеличено до 120-140 г/сут.
Обязательно использование в повышенных дозах витаминов.Фармакотерапия. Поскольку одной из важнейших пр№іин, при¬
водящих к развитию хронического гастрита и язвенной болезни, в
настоящее время признается Н. pylorL направленная на ее подавление
медикаментозная терапия представляется важнейшим компонентом
лечения больных на госпитальном этапе. Другая группа фармакологи¬
ческих препаратов, используемых в терапии, включает антисекретор-
ные средства (ингибиторы протонной помпы).ЛФКВ комплексной терапии язвенной болезни и хронического гастрита
существенное место занимает ЛФК. Как известно, в развитии данных
заболеваний важная роль принадлежит нарушениям в деятельности
ЦНС, поэтому терапевтическое действие физических упражнений об¬
условлено их нормализующим влиянием на нервную систему — кору
головного мозга и ее вегетативные отделы.Применение ЛФК при язвенной болезни показаію после стихания
острых болей и значительных диспепсических расстройств, обычно с
начала 2-й недели, т.е. пациентам, находящимся в фазе затухающего
обострения, а также неполной и полной ремиссии, с неосложненным
течением заболевания.Задачи ЛФК: улучпгение крово- и лимфообращения в брюшной по¬
лости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной киш¬
ки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных
процессов; создание благоприятных условий для репаративных про¬
цессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
236Глава 8профилактика осложнений (спаечные процессы, застойные явления
и др.); укрепление и нормализация тонуса мышц брюшного пресса,
спины, малого таза (наиболее тесно связанных с работой внутренних
органов); улучшение функции кардиореспираторной системы (в том
числе выработка навыка полноценного дыхания); нормализация пси¬
хоэмоционального состояния; повышение общей физической и пси¬
хической работоспособности организма.Противопоказания к назначению: общепринятые противопоказания
для ЛФК; период обострения язвенной болезни или хронического га¬
стрита; осложненное течение язвенной болезни; выраженные болевой
синдром и значительные диспепсические расстройства.Состояние больного определяет двигательный режим и соответ¬
ственно особенности ЛФК. в стационаре при обострении язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки больной последова¬
тельно переходит от постельного к свободному режиму, а в поликли¬
нике и санатории — от щадящего к тренирующему.Формы ЛФК: У ГГ; Л Г; дозированная ходьба; самостоятельные за¬
нятия пациента.Средства ЛФК: общеразвивающис упражнения для больших групп
мыши верхних и нижних конечностей. Эффективность этих упраж¬
нений повышается, если они активируют мышцы, иннервируемые от
тех же сегментов спинного мозга, что и желудок, а также двенадца¬
типерстная кишка (Cj—Thg), а именно: мышцы шеи, трапециевидная,
ромбовидные, подосная и надосная, выпрямляющая туловище, пря¬
мая мышца живота. Используют и специальные упражнения — дыха¬
тельные (статические и динамические), для мышц брюшного пресса,
на расслабление мышц, смещающие органы брюшной полости.Исходные положения: в 1 - й половине курса — лежа на спине и боку,
как наиболее щадящие, вызывающие наименьшие функциональные
сдвиги и в то же время обеспечивающие наилучшие условия для вы¬
полнения дыхательных упражнений, а также для укрепления мышц
брюшного пресса и тазового дна. Во 2-й половине курса — в по¬
ложении лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях,
сидя и стоя. Исходное положение стоя на коленях и на четвереньках
применяют для ограничения воздействия на мышцы живота, если не¬
обходимо вызвать перемещение желудка и кишечника. Исходные по¬
ложения стоя и сидя оказывают наибольшее воздействие на органы
брюшной полости.Методы: индивидуальные занятия в 1-й половине курса лечения
в стационаре, малогрупповые — во 2-й половине и групповые — на
санаторно-поликлиническом этапе.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 237Контроль дозировки. Отсутствие жалоб и хорошая субъективная и
объективная переносимость занятия ЛГ.Л Г является основной формой ЛФК в стационаре; ее применяют
по окончании острого периода заболевания. Курс ЛФК в стациона¬
ре включает 12—15 занятий, из которых первые 5—6 направлены на
релаксацию мышц, тем самым обеспечивая седативное влияние на
ЦНС и улучшение моторики кишечника. В период обострения язвен¬
ной болезни отмечается повышенная возбудимость скелетной муску¬
латуры. Поэтому быстрый темп выполнения упражнений, особенно
сложно координированных, частые его изменения, дополненные мы¬
шечным напряжением, ухудшают состояние больного. С учетом этого
упражнения ЛГ в этот период должны представля'іь собой элементар¬
ные движения, выполняемые несколько монотонно и в медленном
темпе, что обеспечивает появление у больных релаксации и чувства
успокоения.в ходе первых занятий (постельный режим, соответственно ис¬
ходное положение — лежа) необходимо научить больного брюшному
дыханию, добиваясь небольшой амплитуды колебаний брюшной стен¬
ки. Упражнения, вызывая незначительные изменения внутрибрюш-
ного давления, содействуют улучшению кровообращения в брюшной
полости и мягкому массажу внутренних органов, уменьшают спасти¬
ческие явления и тем самым нормализуют перистальтику. В течение
дня занятия по ритмичному дыханию выполняются больным 5-6 раз.
Движения в суставах конечностей также выполняют с небольшой ам¬
плитудой и в медленном темпе. Они больше направлены на рассла¬
бление мышц.Внимание! Упражнения для мышц брюшного пресса в подостром пе¬
риоде заболевания исключаются!Осторожно можно включать упражнения со статическим напряже¬
нием мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; интен¬
сивность напряжения — 25-^50% от максимального; длительность —
4—5 с. Продолжительность занятий ЛГ — 8—12 мин.Процедура Л Г может сочетаться с массажем, элементами гидроте¬
рапии и аутогенной тренировки.После исчезновения болей и других признаков обострения, при
отсутствии жалоб и обш;ем удовлетворительном состоянии, хорошей
переносимости физической нагрузки назначают свободный режим.
Занятия ЛГ выполняются с нагрузкой средней интенсивности. В них
используют общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп
из различных исходных положений и специальные упражнения для
мыши передней брюшной стенки, поясничной области и плечево¬
238 Глава 8го пояса. Резкие движения исключаются. Сохраняются упражнения
при расслаблении скелетных мышц. Помимо диафрагмального ды¬
хания (максимальной глубины) используют и динамтї^іеские дыха¬
тельные упражнения. Постепенно включают упражнения с гантелями
(0,5—2 кг), набивными мячами, на гимнастической стенке. Продол¬
жительность занятия ЛГ — 20-25 минут.На этом этапе лечения для повышения ФР возможно включение в
программу восстановительного лечения оздоровительных тренировок
в форме дозированной ходьбы до 2—3 км в день, обычно после прове¬
дения функциональных проб с физической нагрузкой — это помогает
индивидуализации такого рода тренировок.После выписки освоенный в стационаре комплекс Л Г больные вы¬
полняют дома самостоятельно. Если в последующем пациенты про¬
должают заниматься ЛФК в течение 1—2 мес, у них существенно воз¬
растает длительность ремиссии, в этот период уровень нафузки еще
более повышается, чаще используют злгтражнения с отягощениями,
музыкальное сопровождение, уменьшающее монотонность занятий,
более активно в качестве тренировки применяется ходьба.В санаторно-курортных условиях (санатории, санатории-про¬
филактории и т.п.) проходят лечение пациенты в период ремиссии.
Применяются все средства ЛФК: физические упражнения, массаж,
аутогенная тренировка, природные и преформиронанные физиче¬
ские факторы, обеспечивающие дальнейшую норма^шзацию нару¬
шенных функций ЖКТ, адаптацию к повышающимся физическим
нагрузкам, восстановление физической и психической работоспо¬
собности.МассажМассаж оказывает норма;шзующее воздействие на нервно¬
регуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улуч¬
шается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кро¬
вообращение как в брюшной полости, так и собственно желудка и
двенадцатиперстной кишки. Такмм образом, ускоряя процесс выздо¬
ровления, массаж представляет собой эффективный дополнительный
лечебный метод,Задачи массажа: уменьшение боли; нормализация моторики желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки; улучшение крово- и лимфообраще-
1ІИЯ, устранение застойных явлений в брюшной полости; активизация
обмена веществ и трофических процессов в пораженных тканях, нор¬
мализация тонуса вегетативной нервной системы; улучшение функ¬
ционального состояния ЦНС, а также психоэмоционального и общего
состояния больного.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 239Показания к назначению: язвенная болезнь желудка и двеніщцати-
перстной кишки, хронический гастрит с повышенной или понижен¬
ной секреторной функцией, послеоперационные рубцовые срашения,
рефлекторная кишечная дискииезия.Противопоказания к назначению', общие, исключающие примене¬
ние массажа; заболевания ЖКТ со склонностью к кровотечению, а
также в острой стадии и в период обострения.Область массажа: воротіїиковая область, спина, живот.Положение больного: чаще в положении лежа, возможны также ва-
риантът — лежа на боку, сидя.Методика массажа. Массаж может проводиться по следующим ме¬
тодикам: классический массаж, сегментарный, вибрационный, крио¬
массаж.Наиболее эффективен сегментарный массаж. Первым этапом дан¬
ного варианта массажа является поиск сегментарных зон. При заболе¬
ваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в основном поражаются
ткани, связанные с сегментами С^—Th^, больше слева.Сегментарный массаж может быть назначен сразу после стиха¬
ния острого состояния. Лечебный эффект обычно наступает после
4—7 процедур. Общее количество процедур до достижения стойкого
эффекта редко превышает 10.При гастрите с гиперсекрецией и при язвенной болезни начина¬
ют с устранения изменений в тканях на задней поверхности тела, в
первую очередь в максимально болезненных точках на спине у позво¬
ночника в области сеі’ментов Th,—Th^ и у нижнего угла лопатки в об¬
ласти сегментов Th^—TJI5, затем переходят на переднюю поверхность
туловища.При наличии гипосекредии рекомендуется воздействие только на
передней поверхности ірудной клетки слева в области сегментов Thj~
Th^ с использованием приема растираний со смещением кожи.Классический лечебный массаж также может быть назначен, но
позже, чем сегментарный, — обычно в середине или конце подо-
строго периода, когда болевой синдром и диспепсические явления
существенно смягчились. Эффект его, как правило, незначителен и
непродолжителен. Массируются поясничная область и живот. Ис¬
пользуемые приемы: поглаживание, растирание, легкое разминание,
легкая вибрация. Исключаются ударные приемы. Для общего релак-
сиру юшего воздействия на организм желательно дополнительно при¬
менять массаж воротниковой области. Начинают процедуру с массажа
спины. Длительность процедуры — от 10 до 25 мин. Курс лечения —
12—15 процедур, через день.
240 Глава 8ФизиотерапияВ комплекс лечебного воздействия, выполняемого в стациона¬
ре, могут входітть и физиотерапевтические методы, задачей которых
являются: уменьшение болевого синдрома, противовоспалительного
действия в гастродуоденальной области, что улучшает крово- и лим¬
фообращение в ней; при наличии язвенного дефекта — активация
трофических процессов.Противопоказаниями для физиотерапии являются: пенетрация,
преперфоративнос состояние, подозрение на малигнизацию. Как пра¬
вило, эффективность физиотерапии при стенозе привратника и хро¬
нических каллезных язвах низкая. После желудочного или кишечного
кровотечения язвенной ЭТИ0Л01ИИ противопоказано теплолечение на
область желудка в течение последующих 3—6 месяцев.Одним из наиболее эффективных методов, уменьшающих даже зна¬
чительный болевой синдром, является использование СМТ-терапии,
При расположении электрода в подложечной области активируется
микроциркуляция в гастродуоденальной области и уменьшается пери-
невральный О'гек, обеспечиваются заметный противовоспалительный
и болеутоляющий эффекты.при выраженном болевом синдроме продолжает сохранять свои
позиции метод лекарственного электрофореза. Наиболее часто приме¬
няется электрофорез новокаина, а также папаверина, атропина, пла-
тифиллина, даларгина на подложечную область. Кроме обезболиваю¬
щего эффекта, они оказывают спазмолитическое и рассасывающее
действие, важное при данной патологии.Еще одним физиотерапевтическим методом, оказывающим про¬
тивовоспалительное, мягкое аналгезирующее действие, улучшающее
микропиркуляцию и тем самым стимулирующее процессы регенера¬
ции слизистой оболочки вокруг язвенного дефекта, является магни-
тотерапия; чаще используется переменное магнитное поле. Особенно
актуально его использование при Нсшичии противопоказаний для
электротерапии, а также у пожилых больных. Магнитотерапию при¬
меняют на любом этапе лечения язвенной болезни, в том числе и в
фазе обострения.Одним из часто применяемых методов лечения язвенной болезни
и хронического гастрита является крайне высокочастотная терапия
(КВ4). Она позволяет улучшить деятельность вегетативной и нейро¬
эндокринной систем, ускоряет репаративные процессы в слизистой
оболочке, обусловливая исчезновение болевого и диспепсического
синдромов, повышает неспецифическую резистентность организма.
Воздействие осуществляют на эпигастральную область, БАТ или на
область максимальной болезненности брюшной стенки.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 241Другим распространенным методом является лазеротерапия. При
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки она показана
в стадии обострения, протекающей со стойким болевым синдромом,
при частых рецидивах заболевания, непереносимости фармакологи¬
ческих средств. Лазеротерапия также применяется в стадии ремиссии
для закрепления результатов проведенного лечения и профилактики
рецидивов заболевания.С учетом важной роли психоэмоционального фактора в этиологии
и патогенезе язвенной болезни, особенно двенадцатиперстной кишки,
эффективно применение метода электросна и его более современного
варианта — центральной электроаналгезии. Они обеспечивают хоро¬
ший и долговременный антистрессорный, транквилизирующий эф¬
фект, стабилизацию вегетососудистых проявлений. Использование
процедур электросна и центральной электроаналгезии возможно на
любом этапе лечения язвенной болезни и хронического гастрита.На поликлиническом этапе к перечисленным методам физиотерапии
добавляются методы шадяшего аппликационного теплолечения (лечеб¬
ная грязь, озокерит, парафин) на эпигастральную область, особенно
при болевом синдроме.Эти процедуры хорошо сочетаются с водолечением седативной
направленности (обшие теплые пресные, жемчужные, морские или
хвойные ванны, а также йодобромные и радоновые).Комплексная терапия язвенной болезни включает питьевое лече¬
ние минеро/гьнылш водами. Питьевые минеральные воды применяются
главным образом для лечения хронического гастрита и язвенной бо¬
лезни с сохраненной или повышенной секреторной функцией, кроме
того, они с успехом могут использоваться практически в любой фазе
течения язвенной болезни. Основанием для раннего назначения ми¬
неральных вод является их хорошее ошелачивающее действие на же¬
лудочное содержимое. Это сопровождается и увеличением выделения
щелочных секретов (желчи и сока поджелудочной железы) в полость
двенадцатиперстной кишки, что дополнительно способствует улучше¬
нию их ошелачивающсй функции.при язвенной болезни минеральные воды назначают в дегазиро¬
ванном виде, так как углекислый газ, механически раздражая ней-
рорецепторіїьій аппарат желудка, вызывает стимуляцию выделения
желудочного сока.Язвенную болезнь традиционно относят к заболеваниям психо¬
соматического характера, поэтому включение психотерапии является
важным компонентом как в лечении, так и в профилактике рециди¬
вов. Элементы рациональной психотерапии обеспечивают правильное
понимание пациентом особенностей данного заболевания, а навыки
242 Глава 8аутогенной тренировки — стабилизацию психического состояния и
вегетативных функций. Но обычно 5-е упражнение (теплота в солнеч¬
ном сплетении) исключается из программы. Применение психофар¬
макологических средств (чаще — транквилизаторов) также показано
данной группе больных.Профилактика рецидивов и лечение остаточных явлений хрониче¬
ского гастрита и язвенной болезни наиболее целесообразно проводить
на санаторно-курортном этапе. Здесь применяется широкий комплекс
реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию
функций не только гастродуоденальной области, но и организма в
целом. При этом физические факторы терапии сочетаются с диетоте¬
рапией и приемом минеральных вод.Противопоказаниями для курортного лечения являются: кровотече¬
ния в анамнезе (до 6 мсс) и склонность к кровотечениям; период вы¬
раженного обострения заболеваний; стеноз привратника; подозрение
на малигнизадию; первые 2 мес после оператдіи резекции желудка.По сходным принципам проводят терапию некоторых других забо¬
леваний желудка и двенадцатиперстной кишки; хронического гастри¬
та с повышенной секреторной функцией и хронического эрозивного
гастрита, так как в значительном проценте случаев они заканчиваются
язвенной болезнью. Курортное лечение используют и при состояниях
после органосохраняющих операций по поводу осложнений язвенной
болезни (например, после ушивания прободной язвы).8.3.2. Восстановительное лечение при ожиренииПод ожирением понимается нарушение обмена веществ, характери¬
зующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, сле¬
довательно, повышением массы тела. По данным ВОЗ, около 30% на¬
селения экономически развитых стран имеют массу тела, существенно
превышаю!цую норму. Особенно часто ожирение значительных степе¬
ней встречается у женщин старше 50 лет. В настоящее время наблюда¬
ется рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков.
Часто оно сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга,
злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает
риск смерти. Так, превышение массы тела по сравнению с нормой на
10% сопровождается увеличением смертности на 30%.Классификация ожирения. Вьщеляют следующие формы ожирения.Первичное ожирение — алиментарно-конституциональное ожире¬
ние, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии (по
сравнению с энерготратами) происходит накопление жира. Эта форма
ожирения выявляется у 70—80% больных.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов243Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндокринно¬
го заболевания или поражения ЦНС:— церебральное;- эндокринное (гипофизарное, гипотиреоидное, rnnooBapHajib-
ное, климактерическое, надпочечниковое).Оценка степени вьфаженности ожирения. При заболеваниях обмена
веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела,
чем определяется необходимость ее оценки и для характеристики те¬
кущего состояния, и для динамического контроля.Должная масса тела. Для каждого человека существует определен¬
ная величина массы тела (должная масса тела), которая способствует
достижению наибольщей продолжительности жизни. Определить вы¬
раженность ожирения помогает индекс лтассы тела (ИМТ), который
находят по формуле;ИМТ = Масса тела/Длина тела^,где масса тела в килоіраммах, а длина тела в метрах.При высоких значениях ИМТ (>30,0 кг/м^) существенно возрас¬
тает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, ин¬
сульта, рака (толстой кишки, грудной железы, матки) и других так
называемых «болезней цивилизации». Однако профилактика дальней¬
шего увеличения массы тела необходима уже при ИМТ = 26,0 кг/м^.
При низких значениях ИМТ (<20,0 кг/м^) повышается смертность от
заболеваний легочной системы; бронхита, туберкулеза, рака органов
дыхания (табл. 8.2).Таблица 8.2. Опенка степени ожирения по величине ИМТСтепень ожиренияОценка массы телаИМТ, кг/м^0Нормальная (должная)20,0-24,9IСреднее ожирение25,0-29,9иВыраженное ожирение30,0-39,9III40,0 и большеСостав массы тела. Вычисление различных антропометрических
индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ори¬
ентировочной оценкой степени ожирения. Они не позволяют опреде¬
лить, за счет мышечной или жировой ткани высока величина этих
индексов, а это принципиально важно для характеристики состояния
здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожи¬
рения является измерение содержания жира в массе тела пациента —
фракционирование массы тела. Наиболее доступно для этого опреде¬
ление толщины кожно-жировых складок с помощью калиброванною
цирк>^ля — калипера. Измерять толщину кожно-жировой складки ре¬
244 Глава 8комендуется (обязательные участки): над трицепсом и под лопаткой,
а также на животе, между XII ребром и гребнем подвздошной кости,
на бедре, а при необходимости — и в других местах. При ожирении
толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в
области пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин — 25 мм.Исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и
23% у женщин — предельно допустимые показатели; более высокое
его содержание — фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических
заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции
населения России у мужчин в средіїем содержание жира составляет
23%, а у женщин — 32%, т.е. превышает нормальные показатели.Локальное жироотложение. В последнее время показана большая
значимость для здоровья не только процентного содержания жировой
ткани, но и характера ее распределения на теле. Выделяют 2 формы
локального жироотложения;— андроидное ожирение (центральное) — более типично для муж¬
чин; для него характерна локализация основной массы жира
на животе;- гипоидное ожирение (периферическое), типичное ддя жен¬
щин, — большая часть жировой ткани локализуется на яго¬
дицах и бедрах. При этом сохраняются стройная талия и не¬
большой живот.Показателем того, к какой фуппе ожирения по данному признаку
относится человек, может служить отношение величин обхвата талии и
бедер. Когда это соотношение значимо превышает у мужчин 1,0, у жен-
шлн — 0,8, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-4 раза,
инсульта — в 9—10 раз. Как показали исследования, чем больше вели¬
чина этого индекса, тем вьшіе значения АД, содержание липопротеидов
низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наи¬
большего риска входят женщины и мужчины, у которых основная мас¬
са жира сконцентрирована на животе. Иногда при этом человек может
быть относительно худым (при низком ИМТ иметь высокую величину
соотношения обхвата талии и бедер). Ориентировочно величина обхвата
талии у мужчин должна быть <94 см, у женщин — <80 см.Ктническая картина. Ожирение развивается постепенно. При
начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем
появляются быстрая утомляемость, слабость, апатия, повышенная
потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение забо¬
леваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и
симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.Все это существенно оіраничивает ФР пациентов, качество их жиз¬
ни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. По¬
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов245скольку ожирение является фактором риска таких заболеваний, как
атеросклероз, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, продол¬
жительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается
на 8—10 лет.Многие перечисленные выше расстройства при адекватной реаби¬
литационной программе могут полностью исчезнуть или значительно
компенсироваться.Лечение ожиренияЛечение ожирения всегда комшіексное (табл. 8.3), его целью яв¬
ляется уменьшение массы тела путем создания в организме пациента
отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мы¬
шечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Ак¬
туально также лечение сопутствующей патологии, так как именно она
нередко ограничивает возможности основных методов лечения — дие¬
ты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания
высокой мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому
психотерапия — важнейший и однозначно необходимый компонент в ра¬
боте врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения.Таблица 8.3. Методы лечения ожиренияФармакотерапияАноректические препараты. Тиреоидные гормоны.
Термогенные лекарства. Хорионический гонадотропин.
Препараты, затрудняющие всасывание жираОперативное ле¬
чениеАспирация жира. Илеоеюнальный анастомоз.
Операции на желудке. ДдипэктомияДиетотерапияНизкокалорийная диета. Обязательное включение в
диет>' волокон, Голода[1иеПсихотерапияГипноз. Аутогенная тренировка. Поведенческая тера¬
пия. Рациональная психотерапияФизические ме¬
тодыЛФК. Массаж. Гидротерапия. ФизиотерапияДругие методыКорпоральная и аурикл^тярная акупунктураФармакотерапияЛекарственная терапия ожирения ифает второстепенную роль из-
за значительных побочных действий, что особенно характерно для
аноректических препаратов. При некотором повышении содержания
сахара в крови и липидемии иногда используют бигуаниды.ДиетаОсновой лечения ожирения является коррекция питания с ограни¬
чением энергетической ценности пищи, сбалансированной по незаме¬
нимым пищевым ингредиентам (белки, полиненасыщенные жирные
246 Глава 8кислоты, витамины, минеральные вещества с ограничением потре¬
бления соли до 3—5 г). Как основу обычно используют диету № 8
(100-120 г углеводов, 120—130 г белка, 80—90 г жира; энергетическая
ценность — 1600—1800 ккал). Питание дробное, 4—6 раз в сутки, с
достаточным содержанием волокоіі, способствующих быстрому насы¬
щению и улучшению перистальтики кишечника, и дополнительным
приемом витаминов, нужное поступление которых при предлагаемых
объемах пищи крайне проблематично. Не рекомендуется употребле¬
ние пищи после 19 ч.Коррекция питания в соответствии с предпочтениями больного
очень важна, так как пациент может и должен придерживаться такой
диеты многие годы, в противном случае после прекращения ограни¬
чений в питании большинство пациентов набирают дополнительно до
10-12% массы тела по сравнению с исходной.ЛФК при ожиренииОсновные задачи ЛФК при алиментарном ожирении', усиление об¬
мена веществ для создания значительного энергетического дефицита;
нормализация жирового и углеводного обмена; улучшение деятель¬
ности дыхательной и сердечно-сосудисшй систем, внутрибрюшных
органов; улучшение состояния ОДА, в том числе укрепление муску¬
латуры брюшного пресса и спины; снижение массы тела; повышение
ФР; обучение навыкам проведения самостоятельных занятий ЛФК,
улучшение психосоциальной адаптации.Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется прак¬
тически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры
Л Г, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные
занятия пациента.Средства ЛФК — физические упражнения, закаливание. Ядром
лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являют¬
ся аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная
ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на вело¬
эргометре, бег на тредмиле и т.п. Физические тренировки аэробной
направленности часто объединяют под общим названием — аэробика.
Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможно¬
сти кардиореспираторной системы и ЦНС, существенно активизирует
обмен вешеств и тем самым повышает расход энергии, обеспечивая
снижение массы тела. Кроме того, они обеспечивают: нормализацию
жирового и углеводного обмена; снижение уровня общего холесте¬
рина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме крови; >ъеличение
концентрации липопротеидов высокой плотности в а.тазме; улучше¬
ние толерантности к глюкозе; повышение чувствительности клеток,
в том числе мышечных, к инсулину (важнейшая и самостоятельная
.. іМедицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 247составляющая аэробных упражііений); расширение диапазона итсм-
сивности нагрузок, при которых жир используется как источник энер¬
гии; снижение концентрации катехоламинов; увеличение концентра¬
ции митоховдрий в мьшіечной ткани; увеличение сети капилляров в
области работающих мышц, включая и миокард; улучшение сократи¬
тельной способности сердца, экономизация его работы; повышение
толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому,
психическому и др.; повышение физической и психической работо¬
способности.На начальных этапах терапии, при значительной соматической
отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры л г.
При расширении двигательных возможностей включают более интен¬
сивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок
аэробной направленности на велоэргометрс, беговой дорожке, а при
отсутствии спондилоартроза — и на фебном тренажере. Больные с
удовлетворительным состоянием здоровья могут' приступить к таким
тренировкам сразу.Основные требования к физическим наїрузкам в аэробике: дли¬
тельность тренировки не менее 20 мин (лучше — 30 мин) при опти¬
мальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю
(лучше — 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как
минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за пред¬
расположенности к травмам ОДА — по 7—10 мин). Таким образом,
минимальная продолжительность физических тренировок для боль¬
ных ожирением составляет 30-40 мин 3—4 раза в неделю. Обычно
используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переноси¬
мостью нагрузок при отягошснности сердечно-сосудистой патологией
желательно проводить с помощью кардиомониторов, в менее сложных
случаях — по оптимальной ЧСС и вербальному тесту.В поликлинических условиях большое внимание уделяется акти¬
визации «жизненного стиля» пациента, в который обычно включают
пешие прогулки, подъем пешком по лестнице на 2—3 этажа и более
(вместо лифта) и т.п. К данной группе упражнений относят и террен¬
кур, который способствует расширению адаптатщонных возможностей
кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам. Интенси¬
фикации нагрузки достигают увеличением проходимого расстояния,
ускорением темпа ходьбы, уменьшением числа и длительности оста¬
новок и, если возможно, усложнением рельефа маршрутов.При сопутствующих заболеваниях ОДА, периферической нерв¬
ной системы для решения специфических для конкретного больного
проблем в программу реабилитации включают занятия ЛГ, упраж¬
нения в водной среде и тому подобное (например, при артрозе, ча-
248Глава 8сто сопровождающем обменные заболевания, проводится «суставная
гимнастика»).Упражнения с ритмическим дыханием, активирующие диафрагмаль¬
ное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.Пациентам с ожирением необходимо постоянно и активно разъ¬
яснять, что в лечении их состояний с использованием физических
тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно со¬
четание повышенной физической активности с диетой обеспечивает
наибольший терапевтический успех.Массаж при ожиренииЗадачи массажа: усиление обмена веществ; улучшение крово- и
лимфообращения в тканях и органах; состояния ОДА; укрепление му¬
скулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности вну¬
тренних органов (уменьпісние выраженности нарушений, сопутствую¬
щих ожирению (метеоризм, запор, холецистит и т.п.); уменьшение
жировых отложений в отдельных областях тела; повышение физиче¬
ской и психической работоспособности; стабилизация психоэмоцио-
HajibHoro тонуса.При значительной длительности заболевания и высоких степенях
ожирения, а также при его симптоматических формах массаж мало¬
эффективен. Хуже прогноз у женщин, так как в характерных для них
зонах отложения жира его содержание больше регулируется женскими
половыми гормонами, не участвующими в энергообмене.Методика массажа при ожирении зависит от особенностей тело¬
сложения пациента, а также от характера сопутствующей патологии.Приемы проводят с акцентом на разминание, особенно тех мышц,
которые уже при первых сеансах хорошо мобилизуются (широчай¬
шая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодич¬
ная мышца). Это определяется тем, что основная задача массажа при
ожирении не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен
веществ, что возможно только при разминании мышц.Поскольку у больных данной группы часто отмечаются пастоз-
ность и отечность, массаж конечностей проводят по отсасывающей
методике.В конпе процедуры массажа выполняют приемы встряхивания ко¬
нечностей и живота. Поскольку пациенты с ожирением подвержены
травмам ОДА, обязательно выполняют пассивные движения в суста¬
вах рук и ног.Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у по¬
жилых больных. При наличии обычных для этих пациентов ИБС, АГ,
нарушений мозгового кровотока, остеохондроза, расстройств в работе
Ж КТ при первых процедурах акцент делают на корректирующих ме-
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 249тодиках массажа, поскольку перечисленные состояния ограничивают
активацию образа жизни пациента.Длительность процедуры постепенно увеличивается с 20 до 60 мин
и более. После процедуры необходим отдых в течение 15—30 мин.
Желательно и перед массажем также отдыхать 10—15 мин, особен¬
но пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Опти¬
мальное время для проведения массажа — утром, через 1,5—2 ч после
легкого завтрака, а для ослабленных пациентов — за 1—2 ч до обеда.
Обший массаж в зависимости от состояния пациента проводят не бо¬
лее 1—2 раз в неделю, обязательно учитывая реакцию больного. При
включении в курс частного массажа, направленного на решение более
узких задач (например, при гипертензионном синдроме — воротнико¬
вая область и голова), процедуры могут проводиться через день. Курс
лечения — от 10 до 25 процедур.Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в те¬
чение многих лет — наиболее рациональный путь снижения массы
тела и поддержания ее на оптимальном уровне. Только в этом случае
массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повы¬
шении ФР пациента.Ожирение и физиотерапияОрганизация правильного питания, увеличение энергетических
расходов — основные лечебные мероприятия, которые дополняют
применением природных и преформированных физических факторов.
Они способствуют лучшей переносимости диеты, коррекции возника¬
ющих при этом нежелательных метаболических сдвигов, повышению
неспецифической резистентности организма, оказывают профилакти¬
ческое и лечебное действие в отношении заболеваний, как правило,
сопряженных с ожирением и осложняющих его течение, и в итоге
обеспечивают большее снижение массы тела.Показанием к применению природных и преформированных фи¬
зических факторов является преимущественно первичное ожирение;
у больных, страдающих симптоматическими формами ожирения,
эффективность физиотерапии ниже. При сопутствующих ожирению
заболеваниях ссрдсчно-сосудистой системы, ОДЛ, периферической
нервной системы, органов пищеварения и половой сферы их лечение
проводится по соответствующим общепринятым методикам.в лечении ожирения предпочтение отдают наружным водолечебным
процедурам, в механизме действия которых важную роль играет тем¬
пературный фактор. Холод, стимулируя теплопродукцию организма,
увел№швает энерготраты, а также оказывает закаливающее действие,
повышающее неспецифический иммунитет. Однако у многих больных
он активирует аппетит, что является важным патогенетическим зве-
250 Глава 8ном в ожирении. Тепловые процедуры, также усиливая энергообмен,
не обладают данным побочным эффектом, однако вследствие суще¬
ственного увел№іения потоотделения с потерей электролитов, микро¬
элементов и витаминов их применение ограничивается, особенно при
сердечно-сосудистой патологии.Под влиянием интенсивных термических гидропроцедур основной
обмен в течение последующих 5—6 ч повышается до 30%. Вместе с
тем в ряде случаев в связи со зна^штельной дегидратацией возможно
неблагоприятное воздействие на функциональное состояние сердечно¬
сосудистой системы пациента. Поэтому горячие суховоздушные и па¬
ровые процедуры рекомендуются больным ожирением 1—П степени,
молодого возраста, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой
системы, обязательно под строгим медицинским контролем, не более
1—2 раз в неделю. Курс лечения — до 10-15 процедур. Бани, используе¬
мые с реабилитационной целью, должны предусматривать возможность
эвакуации больного и оказания экстренной медицинской помощи.При ожирении рекомендуют также применение контрастных ванн
с разностью температуры воды в ваннах до 15-20 °С, в зависимости от
состояния и возраста больного.Грязе- и теплолечение, как правило, используют при лечении со¬
путствующих ожирению заболеваний ОДА, органов пииі;сварения, пе¬
риферической нервной системы, обычно чередуя его с гидротерапев¬
тическими процедурами и минеральными ваннами.В комплексную программу снижения массы тела вводят преформи-
рованные физические факторы, как правило, для лечения различных
сопутствующих заболеваний по общепринятым методикам.Применение таких методик, как электросон и центральная электро-
аналгезия, повышаюищх порог чувствительности к эмоциональному
стрессу, смягчают чувство голода, а также умеііьшают астеноневроти-
ческие расстройства, сопровождающие сосудистые поражения голов¬
ного мозга, вегетативную лабильность и оптимизируют настроение.8.3.3. Восстановительное лечение при сахарном диабетеСахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, связанное с
относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После
ожирения это наиболее распространенная болезнь обмена веществ;
с каждым годом частота заболеваний СД неуклонно растет, поражая
в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения,
особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой
инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость
данного заболевания и важность реабилитации больных СД.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 251Выделяют 2 формы СД:— инсулинзависимый (СД типа 1), при котором в организме ин¬
сулин не производится вообще или производится в очень не¬
значительном количестве. Это вынуждает использовать для ле¬
чения инъекции инсулина;•“ инсулиннезависимый (СД типа 2; диабет тучных). В этом случае
в крови пациента может быть избыток инсулина, но организм
из-за снижения чувствительности тканей к нему и к глюкозе
не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и
печени. Как правило, при лечении СД типа 2 используются та-
блетированные препараты, и только в тяжелых и критических
случаях прибегают к инъекциям инсулина.Клиническая картина. Типичными симптомами СД являются жаж¬
да, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд,
фурункулез, плохо вылечившиеся раны, снижение ФР. Существенно
уменьшают продолжительность жизни больных СД острые и хрониче¬
ские осложнения, каждое из которых требует определенной специфи¬
ки в реабилитационной программе.Осложнения при СД: гипері ликемичсская кома, гипогликемическая
кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки
глаза — ретинопатия; диабетическая нефропатия), диабетические ма-
кроангаопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромо¬
та, диабетическая стопа), диабетические ііейропатии (периферическая
нейропатия, вегетативная нейропатия).Лечение СДКомплексное лечение больных СД включает лечебное питание,
фармакотерапию, внуїреннее и наружное применение минеральных
вод, грязелечение, ЛФК, массаж и физиотерапию.ФармакотерапияВ соответствии с рекомендациями врача — прием пероральных са¬
хароснижающих препаратов, инсулинотерапия, средства для лечения
осложнений при СД.ДиетаДиета — основа лечения СД, особенно типа 2. Она должна соот¬
ветствовать возраст>', массе тела, уровню физической активности.При СД типа 2 необходимо исключение всех видов сахаров; со¬
кращение общей калорийности пиши. Она должна содержать полине-
насьіщешіьіе жирные кислоты и повышенное количество клетчатки.
Дробный характер питания (4—5 раз в день) способствует менее зна¬
чительным колебаниям уровня сахара в крови и повышению основ¬
ною обмена.
252 Глава 8При СД типа 1 потребление углеводов в одно и то же время об¬
легчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови
с помощью инсулина; сокращается употребление жирной пищи, ко¬
торая при СД типа 1 облегчает развитие кетоацидоза.ЛФК при СДСреди лечебных факторов при терапии СД большое значение при¬
дают физической активности, оказывающей многостороннее оздорав-
ливающее действие за счет повышения функциональной активности
различных органов и систем организма.Основными задачами при лечении СД средствами ЛФК являют¬
ся; регуляция содержания глюкозы в крови; предупреждение разви¬
тия острых и хронических диабетических осложнений; поддержание
нормальной массы тела (у больных СД типа 2, как правило, сниже¬
ние массы тела); улучшение функционального состояния сердечно¬
сосудистой и дыхательной систем; расширение диапазона адаптаци¬
онных возможностей больного к физическим нагрузкам; улучшение
психоэмоционального состояния пациента; обеспечение высокого
качества жизни.Мышечная работа, особенно требующая ныносливости, способ¬
ствует снижению гликемии, а также потребности в инсулине; увели¬
чению чувствительности клеток к инсулину; уменьшению содержа¬
ния катехоламинов в крови; снижению повышенного АД; увеличению
сети капилляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и дру¬
гих органах и тканях; снижению адгезии эритроцитов, а также кон¬
центрации триглицеридов; повышению содержания липопротеидов
высокой плотности; уменьшению содержания жира в организме и
соответственно массы тела; снижению риска развития остеопороза;
повышению иммунитета и устойчивости к инфекции; расширению и
экономизации функциональных возможностей организма; улучшению
психоэмоционального состояния и социальной адаптации. Однако
неадекватные физические нагрузки могут привести к гипо- или гипер¬
гликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической рети¬
нопатии, повысить риск образования язв при диабетической столе и
травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макро-
ангиопатии, спровоцировать острые состояния сердечно-сосудистой
системы (ИМ, инсульт, гипертонический криз).Основным средством ЛФК при СД являются оздоровительные тре¬
нировки в фор.ме физических упражнений циклического характера в
аэробной зоне интенсивности. В период реабилитации больных, осо¬
бенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений,
используют также УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и т.п.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 253Нередко регулярное лечение СД начинается после выведения па¬
циента из состояния диабетической комы. У больного, как правило,
в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому при
ЛГ используют элементарные упражнения (по 3—5 раз) для основных
мышечных фупп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыха¬
тельными (статическими и динамическими). Возможно включение в
процедуру Л Г массажа конечностей и воротниковой области; активи¬
зируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому
снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состоя¬
ния ЦНС и сердечно-сосудистой системы.Эффективным путем снятия утомления после ЛГ является 5—10-
минутный сеанс аутогенной тренировки; можно ограничиться ис¬
пользованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени
(«тяжесть» и «тепло»).После 4-6-недельного выполнения вводной (облепіенной) про-
фаммы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоро¬
вительным физическим тренировкам аэробного характера, что явля¬
ется главным средством физической реабилитации больных СД. При
удовлетворительном состоянии здоровья можно приступать к таким
тренировкам сразу.Основными требованиями к нагрузке в аэробике являются: дли¬
тельность тренировки — не менее 20 мин (лучше 30 мин), при опти¬
мальном для каждого больного диапазоне пульса; занятия — 3, а лучше
4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как
минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрас¬
положенности к травмам ОДА — по 7-10 мин). Таким образом, мини¬
мальная продолжительность физической тренировки для больных СД
составляет 30-40 мин 3—4 раза в неделю.Внимание! У больных СД важна регулярность занятий с использова¬
нием физических нагрузок; более чем 2-дневный перерыв в тренировках
приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток
к инсулину, достигнутой предыдущими тренировками.Для занятий с использованием физических тренировок в основном
отбирают пациентов с СД легкой и средней тяжести, с удовлетвори¬
тельной компенсацией; возможно наличие ангиопатий 1 и П степени,
а также следующих сопутствующих заболеваний: гипертонической бо¬
лезни I, ПА стадии; недостаточности кровообращения I, [ІА стадии;
ИБС (I, П, ІІ-ПІ ФК); ожирения Т—ПТ степени; деформирующего
остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение СД,
его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными
трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, со¬
254 Глава 8провождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь ПБ и
III стадии; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность
кровообрашения ПБ степени и выше; ИБС 111 и IV ФК; ЧСС в покое
>100—110 в минуту; аневризмы сердца и сосудов; плохо контроли¬
руемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения со¬
матических заболеваний, сопутствующих СД; тромбофлебит; плохо
контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в
форме резких колебаний гликемии во время выполнения физической
тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходной).Относительными противопоказаниями для физической тренировки
являются: возраст старше 65 лет, недостаточная активность и нежела¬
ние заниматься ЛФК.Для индивидуализации профаммы физической реабилитации боль¬
ному СД должно быть проведено комплексное обследование с оценкой:
степени тяжести и состояния компенсации СД, наличия осложне¬
ний СД и степени их тяжести, а также сопутствующих заболеваний;
функционального состояния сердечно-сосудистой системы, степени
тренированности пациента, адекватности реакции на физическую на¬
грузку. Обычно обследование включает: определение содержания са¬
хара в крови в течение су'юк (хотя бы 3-кратное); исследование мочи
на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступе¬
необразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле;
консультация у окулиста (диабетическая ретинопатия) и у невропато¬
лога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста
К-упера. Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет
определить величину ЧСС и АД — предельно допустимую и опти¬
мальную для конкретного больного, так как она варьирует в широ¬
ком диапазоне, в зависимости от вида используемой тренировочной
нагрузки; сдвиги могут составлять 60—75% от порога толерантности,
установленного при велоэргометрии.Начинают физические тренировки с программы дозированной
ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигатель¬
ной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей
и важны с психологической точки зрения. Они позволяют постепен¬
но включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием
других видов нагрузок. Однако помимо энергетических параметров
необходимо учитывать особенности этих нагрузок, способствующие
или, наоборот, затрудняющие их применение для лечения СД.Ходьба привлекательна возможностями дозировки (темп и скорость
передвижения, длительность работы), а следовательно, эффективного
контроля ЧСС и АД, что позволяет использовать ее даже у больных
с хроническими диабетическими осложнениями. Однако при ходь¬
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 255бе трудно добиться высоких энерготрат, что определяет ее низкую
эффективность при ожирении. Под контролем здесь подразумевает¬
ся не столько возможность непосредственного измерения ЧСС и АД,
сколько предсказуемость вегетативных реакций па нагрузку, с учетом
того, что эти показатели изменяются пропорционально уровню энер¬
готрат.Велотренажер обеспечивает хорошую дозируемость энерготрат в
широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД и
создает малую нагрузку на суставы. Это — наилу^ішее средство аэроб¬
ной тренировки для больных, страдающих хроническими осложне¬
ниями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Плохо
переносится больными, не лтобяшими монотонную работу.Бег позволяет хорошо контролировать нагрузки и связан с боль¬
шими энерготратами. Однако повышенный риск фавм ОДА, повреж¬
дений стоп 1фи периферической нейропатии, глазные осложнения
ограничивают сферу его применения.К травмоопасным для ОДА видам физической активности можно
отнести бег на лыжах, езду на велосипеде, аэробные танцы, исполь¬
зование скакалки. Ретинопатия служит препятствием для занятий на
тренажерах с одновременной рабоїчзй рук и ног, а также для бега на
лыжах по пересеченной местности.При СД не рекомендуются занятия видами спорта с высокой ве¬
роятностью неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм,
водный слалом и т.п.), необходимостью натуживания (борьба, под¬
нятие штанги и т.п.).Важными элементами физической тренировки больных СД явля¬
ются профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемия.
Профилактика гипергликемии при физических тренировках
Если перед выполнением физи^іеской нагрузки содержание глю¬
козы в крови превышает 240 мг%, проверяют содержание кетонов
в моче, в случае их наличия или при содержании глюкозы в крови
>300 мг% необходимо отказаться от тренировочного занятия.При отсутствии кетонов (содержание глюкозы в пределах 240—
300 мг%) физические гренировки возможны, так как они снижают
концентрацию глюкозы, однако при такой гликемии трудно прогно¬
зировать, результат нагрузки: уровень сахара в крови может как по¬
низиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому
контроль сахара после нагрузки обязателен.Профилактика гипогликемии при физических тренировках
Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии
является контроль содержания глюкозы в крови до и после выпол¬
нения нагрузки в течение нескольких занятий. Это помогает оценить
256 Глава 8особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом ис¬
ходного уровня глюкозы. Со временем такие исследования проводят
реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии паци¬
ента.Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови составля¬
ет >100 мг% и ниже, необходимо за 20—30 мин до начала занятий не¬
много поесть; возможно также уменьшение дозы инсулина короткого
действия, вводимого перед занятиями.Обязательно наливше на тренировке концентрированных углевод¬
ных напитков (соки, лимонад, кока-кола и т.п.), которые пациент
может быстро выпить при появлении первых признаков гипоглике¬
мии. Гииогликемическая реакция может возникнуть через 1—3 ч по¬
сле окончания нагрузки (отставленная), поэтому в данный период
необходима настороженность в отношении признаков гипогликемии,
характерных для пациента. Особенно это касается больных с боль¬
шим стажем заболевания, у которых иногда чувствительность к пред¬
вестникам гипогликемического состояния понижена. При нагрузках
категорически запрещено употребление алкоголя, который снижает
чувствительность мозга к дефициту глюкозы.Не рекомендуются парная баня, горячий душ и,іи ванна (особенно
в сочетании с физическими нагрузками), так как интенсивный нагрев
тела ускоряет и усиливает действие инсулина и повышает риск гипо¬
гликемии, Кроме того, расширение кровеносных сосудов может при¬
вести к местному кровоизлиянию, что наиболее опасно для сетчатки
глаз. Поэтому больные СД должны избегать перегрева, в том числе
загорая под открытым солнцем (особенно на юге).Больные СД, в программу физической реабилитации которых вклю¬
чены тренировки, обязательно должны регулярно вести дневник -- это
позволяет избежать перечисленных выше острых состояний.в качестве критериев эффективности лечения могут быть использо¬
ваны; физиологические показатели, свидетельствующие об экономи¬
зации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение
ЧСС и АД как в покое, так и при стандартных нагрузочных пробах,
повышение порога толерантности к нагрузке и т.п.); определение гли¬
кемии в покое и в процессе велоэргометрии, при которых тенденция
к ее снижению свидетельствует о положительном влиянии тренировок
на углеводный обмен; снижение массы тела, ее жирового компонента
(СД типа 2).Лечебная гимнастика для стопОтдельной и важнейшей составляющей в занятиях ЛФК при СД
является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа — одно из наиболее тяже¬
лых и инвалидизирующих осложнений СД, требующее крайне доро¬
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 257гостоящего, как правило, стационарного лечения. Процесс развития
диабетической стопы — результат сочетания 3 факторов, типичні.іх
для СД; ишемии, нейропатии и инфекции. Клиническая симптомати¬
ка зависит от преобладания одного из указанных факторов. Обучение
больных методам профилактики диабетической стопы существенно
снижает риск ее возникновения; в этом направлении существенна
роль ЛГ.Большинство упражнений Л Г представляют собой элементарные
движения в основно.м в голеностопном, плюснефаланговых суставах,
реже — в коленных. Здесь эффективно могут быть использованы мно-
гае комплексы Л Г для лечения и профилактики плоскостопия, тем
более что последнее довольно быстро прогрессирует у больных СД из-
за ослабления мышц нижней конечности и связочного аппарата.Более подготовленные пациенты могут выполнять упражнения в
изометрическом режиме или как динамические с сопротивлением
(например; при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги,
расположенная на носке правой, оказывает сопротивление подъему
стопы). Все упражнения выполняют по 10—12 раз, в умеренном темпе.
Комплекс выполняется 2—3 раза в день.Массаж при СДНаиболее частыми состояниями при СД, требующими примене¬
ния массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроан-
гиопатии, диабетическая артропатия, периферическая нейропатия.
Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, бла¬
гоприятно влияет на эту патологию и нередко приводит к обратному
развитию патологического процесса.Задача массажа: улучшение крово- и лимфообращения в ногах;
профилактика остеопороза и диабетической артропатии; профилакти¬
ка дегенеративных изменений в мягких тканях стоп; улучшение про¬
водимости периферических нервов; улучшение регенерации мягких
тканей и костей в области пораженных суставов; уменьшение боли и
утомляемости при ходьбе; усиление общего обмена веш;еств; улучше¬
ние психоэмоционального и общего состояния больного.Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия 1 и
П стадии, диабетическая артропатия, периферическая поли нейропа¬
тия.Противопоказания к массажу: диабетическая ангиопатия с трофи¬
ческими нарушениями; обострение диабетической артропатии; острые
диабетические осложнения (гипо- и гипергликемия); обострения со¬
матических заболеваний, сопутствующих СД.Повыигенное содержание сахара в крови не является противопо¬
казанием.
258 Глава 8Область массажа. В основном локальные нарушения при СД выяв¬
ляются на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается
на нояснично-крестцовую область. Поскольку СД является общим за¬
болеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной
терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно ног
(особенно стоп) проводится только на начальной стадии заболевания,
когда в основном превалируют функциональные нарушения.Применяют все тфиемы массажа (поглаживание, растирание, раз¬
минание, вибрацию) с незначительной интенсивностью. Из приемов
вибрации используют непрерывистую стабильную и лабильную. Для
активации обменных процессов большое внимание уделяется разми¬
нанию крупных мышц. Тщательно прорабатываются места перехода
мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной
ткани, межмышечные пространства, поскольку из-за плохого крово¬
снабжения эти участки наиболее сильно страдают при ангиопатиях.
Их массаж является и некоторой профилактикой остсопороза.После этого приступают к массажу пораженіїьіх нервных стволов и
суставов с помощью приемов поглаживания, растирания и непреры¬
вистой вибрации. Интенсивность массажа умеренная. При симптомах
периферической нейропатии эффективны приемы точечного массажа.
Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических
артропатий, большее внимание уделяют сегментарному воздействию,
активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних
конечностей — это массаж воротниковой области. Массаж для ниж¬
них конечностей описан выше. Сегментарные воздействия проводят
и на грудном отделе позвоночника, тем самым смягчая проявления
автономной нейропатии. Возможно включение точечных воздействий
в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточной
области и нижнегрудном отделе (возможность сегментарной активи¬
зации работы поджелудочной железы). При сохранении хотя бы ми¬
нимальной эндокринной функции улучшение микродиркуляции, тро-
фичесісих процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует
стимуляции продукции инсулина. Для улучшені^ш функционирования
дыхательной системы прорабатывают дыхательные мышцы.ФизиотерапияОсновными задачами лечения с помощью физиотерапевтических
методов являются: устранение нарушений обмена веществ (углеводно¬
го, липидного, белкового, водного, минерального и др.); при возмож¬
ности — стимуляция выработки поджелудочной железой инсулина и
снижение выхода его антагонистов и активности коры надпочечни¬
ков; предупреждение инсулинорезистентности; профилактика и лече¬
ние осложнений СД как острых (кетоацидоз и гипогликемия), так и
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 259хронических (в основном ангио- и нейропатии); сохранение компен¬
сации СД; предотвращение прогрессирования болезни.Применение физических факторов показано больным СД любого
типа и тяжести течения при его компенсации.Физиотерапия противопоказана в стадии декомпенсации процесса
вне зависимости от степени тяжести, при наличии острых осложне¬
ний диабета (кетоацидоза и гипогликемии).Тип СД определяет дифференцированное применение физических
факторов. При сохранении эндокринной функции поджелудочной
железы улучшение микроциркуляции, трофических процессов в под¬
желудочной железе MOiyr способствовать стимуляции продукции ин¬
сулина.Выраженное терапевтическое влияние при воздействии на зону
проекции поджелудочной железы оказывают СМТ\ нормализующее
их действие на показатели углеводного, а также липидного обмена
определяется снижением активности контринсулярньтх механизмов, в
частности функции надпочечников.Непреходящее значение имеют методы физиотерапии в комплекс¬
ном лечении сопутствующих диабету ангио- и нейропатий. Наиболее
часто в этом случае назначают СМТ-терапию, лекарственный элек¬
трофорез растворов никотиновой кислоты, магния сульфата и др.,
используют переменное магнитное поле, ДМВ, УВЧ, воздействие
ультразвуком, лазеротерапию. Указанные физические факторы назна¬
чают больным СД по общепринятым методикам. Обычно используют
воздействие на зоны с наибольшими вегетативно-трофическими рас¬
стройствами.Типичные для СД сосудистые нарушения головного мозга служат
основой для возникновения астеноневротических расстройств. Назна¬
чение электросна или центральной электроаналгезии по седативной ме¬
тодике смягчает напряженность хронического эмоционального стрес¬
са, тем самым уменьшая образование глюкокортикоидных гормонов
коры надпочечников, являюпщхся антагонистами инсулина.Водолечебные процедуры положительно влияют на нарушенные об¬
менные процессы (углеводный и жировой) у больных СД, но также
оказывают существенный лечебный эффект при макро- и микроан-
гиопатиях конечностей, общеневротических расстройствах.Минеральные воды используются при СД не только для питья,
но и в виде ванн. Наиболее отчетливо влияют на обмен углеводов
при СД газовые минеральные ванны. Естественные и искусственные
углекислые, сульфидные ванны при температуре 35-36 °С обусловли¬
вают у больных СД значимое снижение сахара в крови. Средняя про¬
должительность пребывания в ванне — 12—15 мин; курс лечения —
260 Глава 810—15 ванн. Продолжительность процедуры и длительность курса
определяются тяжестью диабетических расстройств и характером со¬
путствующих заболеваний.Необходимо учитывать, что большинство больных СД хуже пере¬
носят горячие водные процедуры (>40-45 °С), для них более адекват¬
ной при водолечении является температура 34—38 “С.В комплексной терапии как вспомогательное средство для лече¬
ния сопутствующих СД заболеваний ОДА, периферической нервной
системы применяют грязелечение, как правило, локальными аппли¬
кациями. Для этих же целей используют различные теплоносители
(парафин, озокерит и т.п.) по общепринятым методикам,Внимание! После приема отдельных процедур больные СД должны от¬
дыхать не менее 1—2 ч.Вопросы для самоконтроля1. Перечислите немедикаментозные методы патогенетической тера¬
пии, применяемые для лечения и профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний.2. Назовите механизмы лечебного действия средств ЛФК при
сердечно-сосудистых заболеваниях.3. Какие структурные изменения происходят в миокарде под дей¬
ствием физических упражнений?4. Перечислите кардиальные и экстракардиальные факторы крово¬
обращения, укажите, как они изменяются под действием физических
тренировок.5. Назовите основные средства и задачи ЛФК на различных этапах
реабилитации.6. Определите основные принципы спехщальной ЛГ для больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями.7. Дайте характеристику лечебной дозированной ходьбе как основ¬
ному средству, применяемому на всех этапах реабилитации при
сердечно-сосудистых заболеваниях.8. Перечислите противопоказания ,оля физических тренировок.9. Укажите методы определения величины тренирующих наїрузок.10. Определите показания и противопоказания для назначения
массажа.11. Перечислите физические методы воздействия на сердечно¬
сосудистую систему.12. Перечислите основные механизмы действия физических упраж¬
нений при заболеваниях легких.
Медицинская реабилитация при заболеваниях внутренних органов 26113. Укажите противопоказания для назначения восстановитсльмоїо
лечения при патологии органов дыхания.14. Определите соотношение дыхательных и общетонизирующих
упражнений в ЛГ при болезнях легких.15. Почему дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой на¬
зывается «парадоксальной»?16. Опишите методику дренажных упражнений при локализации
процесса в нижних долях легких с обеих сторон.17. Укажите физиологические основы метода ВЛГД К.П. Бутейко.
Зачем нужна компенсаторная пауза после выдоха?18. Какое соотношение вдоха и выдоха является нормальным?19. Перечислите приемы лечебного массажа, применяемые при на¬
рушении легочной вентиляции по обструктивному типу. Ответ обо¬
снуйте.20. Какой тип дыхания является физиологически более целесоо¬
бразным и почему?21. Каковы механизм действия и основной лечебный эффект «зву¬
ковой гимнастики»?22. Каковы наиболее частые причины язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки?23. Перечислите задачи восстановительного лечения при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.24. Приведите специальные упражнения при данной патологии.25. Каков механизм действия дыхательных упражнений при язвен¬
ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?26. Когда разрешены упражнения для брюшного пресса?27. Назовите этапы восстановительного лечения при лечении яз¬
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.28. Какие виды массажа предпочтительны при лечении хрони¬
ческого гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
китпки?29. Укажите, когда и какие исходные положения применяются при
ЛФК в случае язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш¬
ки.30. В области каких сегментов спинного мозга наиболее активно
прорабатываются ткани при проведении массажа?31. Какие методы физиотерапии обладают наиболее выраженным
обезболиваюш,им действием при лечении язвенной болезни жел^'дка и
двенадцатиперстной кишки?32. Возможно ли воздействие на точки акупунктуры методом КВЧ-
тсрапии?
262 Глава 833. Каков механизм лечебного действия питьевых минеральных
вод?34. С какой формой ожирения наиболее часто приходится встре¬
чаться врачу в к-іиііической практике?35. Какие морфологические показатели используются при вычис¬
лении ИМТ?36. В чем опасность ожирения центрального типа?37. Какие системы и органы организма человека поражаются в
наибольшей степени при ожирении?38. Перечислите методы лечения ожирения, их достоинства и не¬
достатки.39. Каковы основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении?40. Какие факторы определяют важность развития выносливости у
больных ожирением?41. Какие причины определяют противопоказание бега при лече¬
нии ожирения?42. Какова продолжительность процедуры общего массажа при ле¬
чении ожирения?43. Какая из бань — финская или паровая — оказывает наибольшее
влияние ка сердечно-сосудистую систему при ожирении?44. Применяются ли преформированные физические факторы в
лечении ожирения?45. Какие виды наружных водолечебных пропедур применяют при
лечении ожирения?46. Какие формы СД выделяют и в чем их отличие?47. Какие виды осложнений выделяют в клинике СД?48. Перечислите основные задачи ЛФК в терапии СД.49. Укажите противопоказания для занятий физическими трени¬
ровками.50. Какие параметры изучаются для индивидуализации программ
физической реабилитации у больных СД?51. При каких состояниях бег как метод развития выносливости
противопоказан при физической реабилитации больных СД?52. Какие методы профилактики состояния гипогликемии необхо¬
димо учитывать при физической реабилитации?53. Почему Л Г д.ад стоп при лечении СД уделяют максимальное
внимание?54. Назовите противопоказания для массажа при СД.55. Какие методы физиотерапии применяют в комплексном лече¬
нии ангио- и нейропатий?
Глава 9МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯВ НЕВРОЛОГИИ9.1. Саногенетические механизмы при патологии
нервной системыГлубокое понимание саногенетических механи:змов при патологии
нервной системы является за.югом успешности реабшштационных
мероприятий, так как сущность саногенетических механизмов про¬
является их направленностью на приспособление (адаптацию) к окру¬
жающей среде на качественно новом уровне в связи с имеющимся или
имевшимся в организме патологическим процессом.Такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаи¬
мосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный
эффект, а при патологии — восстановление нарушенных функций,
личного и социального статуса больных, яв.іяются реституция, реге¬
нерация и компенсация.Реституция — процесс восстановления деятельности обратимо по¬
врежденных структур. При патологии нервной системы реституцион¬
ные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и
в структурных элементах нейродистрофически измененных органов
и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном
благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации
внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и акти¬
вации ферментных систем, следствием чего являются нормализация
биоэнсргической и белково-синтсзируюшей деятельности клеточных
структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и
синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах
улучшается биоэнергетическое снабжение, нормализуются процессы
проницаемости в клеточных мембранах, возрастает биосинтетическая,
іиіастическая и функциональная способность.Активации морфологически сохранных, но функционально без¬
деятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии.
264 Глава 9в значительной степени мої ут содействовать физические факторы и
средства ЛФК. Физические методы оказывают следующие воздей¬
ствия:— усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтра¬
тов, гематом, рубцов и спаек;— стимулируют метаболизм в денервированных мышцах, норма¬
лизуют мьтигечный тонус, восстанавливают функции тазовых
органов;— повышают защитные силы организма.Известно, что при использовании физических упражнений в каче¬
стве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и
белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки с ис¬
пользованием пассивных и активных движений представляют собой
мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие рас-
тормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и разви¬
тию новых путей передачи импульсов.Важным достижением в реабилитации стало осознание роли фено¬
мена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет
отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключаю¬
щимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам,
которые гипотрофируются, если перестают участвовать в движениях,
нервные цепи также могут утратить свои функции. Исследования по¬
казали, что данный феномен обратим за счет интенсивных трениро¬
вок (физических упражнений) даже после десятилетий паралича.В последнее время активно развиваются методики коррекции дви¬
жений путем многоканальной функциональной электрической стиму¬
ляции мышц в точном соответствии с естественной профаммой их
возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве
истотаика биологической обратной связи (БОС) используется угол
сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной кор¬
реляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме.
Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами
для проведения восстановительного лечения (например, велотрена¬
жером).Регенерация — это структурно-функтщональное восстановление
целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и раз¬
множения специфических элементов тканей.Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет осо¬
бое значение в восстановительных процессах при патологии нервной
системы, так как участвует в них путем:— регенерации элементов нервной ткани;
Медицинская реабилитация в неврологии 265— регенерации тканей (эпителиальной, соединительной, мышеч¬
ной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически изменен¬
ных органах.Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая
рассматривается как следствие интенсификации физиологической
регенерации с определенным ее видоизменением под действием раз¬
личных патогенетических факторов. При патологии нервной системы
репаративной регенерации подвержены разные ткани, в которых про¬
исходят 3 типа регенерации; а) клеточная — в ней учасгвуют зпиіели-
альная, соединительная, костная ткань и др.; б) клеточная и вн>три-
клеточная — с участием мышечной, вегетативной нервной системы,
глиальной ткани; в) только внутриклеточная — в ганглиозных клетках
ЦНС.Предполагается, что в восстановлении функций при патологии
ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных кле¬
ток определяют возможность усиления ветвления окончаний и ден-
дритоБ сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией
структур и функциональным восстановлением.Некоторые физические факторы способны ускорить рост прово¬
дников в зоне повреждения спинномозговых структур (например, при
спинальной травме), а также повлиять на направление роста аксонов.Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофо¬
реза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозе-
рина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного
тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в
связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное воз¬
буждение, сходное с процессом распространения нервного импульса.
Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне
воздействия усиливает биосинтез.Известно, что под влиянием интерференционных токов активи¬
руются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом
повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется мета¬
болизм белков и нуклеиновых кислот.Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбужде¬
ния нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий
тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннер¬
вирующею эту мышцу.Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гумо¬
ральные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и
калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферент¬
ными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тка¬
ней в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное ис-
266Глава 9Нарушение
гемодинамики
а органеЇПовреждение органа
ЇПовышениеПоявлениеАктивизацияАктивацияфункциональнойвнутритканевыхсистемынейроэндокри н нойактивности клетокрегуляторов ростаиммуногенезасистемыГиперплазия
и гипертрофия
внутриклеточных
структур,
интенсификация
их обновленияГипертрофия клетокРегенерационный
стимул к пролиферацииIМитомическое деление клетокIВосстановление тканевого
равновесия или компенсации
функциональной
недостаточностиСхема 9.1. Течение регенеративлых пропессов r поврежденном органетощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани,
изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурную
перестройку белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в
мозговых структурах. Наиболее полно связи этих регуляций репара-
тивной регенерации при повреждении представлены на схеме 9.1.Компенсация — процесс, объединяющий различные сложные и
многообразные реакции по функциональному замещению или воз¬
мещению утраченных или недостаточных функций.Общее теоретическое положение о компенсаторных реакциях ор¬
ганизма сформулировано П.К. Анохиным (1975) и включает такие
принципы^ как: а) сигнализация о дефекте; б) прогрессивная мобили¬
зация механизмов; в) непрерывное обратное афферентирование ком¬
пенсаторных приспособлений; г) санкционирующая афферентадия;
д) относительная устойчивость компенсаторных приспособлений.Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процес¬
сам, развивающимся при поражении различных органов, в частности
при инсульте. Так, парез или пара^шч нижней конечности вызывает
нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сиг¬
нализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов
мыщц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зритель¬
ных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате пере¬
работки этой информации в ЦНС функция определенных моторных
центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восста¬
Медицинская реабилитация в неврологии 267новить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность
передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения сте¬
пени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тог¬
да в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и
соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей
мобилизации запасньрс комненсаторных механизмов). В дальнейшем
по мере эффективной компенсации или устранения самого пораже¬
ния состав афферентного импульсного потока, поступающею в выс¬
шие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут
выключаться определенные отделы этой функциональной системы,
ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности,
или включаться новые компоненты (принцип обратной афферента-
ции этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после
выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет
давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, посту¬
пающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе
обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и
оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном
поражении (принцип санкционирующей афферентации).Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная
реакция, может проходить 4 основные стадии.Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной ги¬
перфункцией специфической компенсирующей функциональной си¬
стемы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие
приспособительные реакции пораженного организма быстро ликви¬
дируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограни¬
чиваются этой стадией.Переходная стадші от срочной компенсации к долговременной харак¬
теризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома
стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках
специфической компенсирующей функциональной системы и разви¬
тием системного структурного следа. По мере развития этой стадии
функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса,
дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно
ликвїщируются.Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется
ликвидацией или значительным уменьшением функционального де¬
фекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенси¬
рующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза
белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления
увеличивающейся массы структур.
268 Глава 9Стадия функциональной недостаточности может развиваїься при
большом первоначальном фунгашональном дефекте, а также в резуль¬
тате дополнительных поражений организма.Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в
декомпенсацию и может развиваться за счет 2 основных механизмов:— 1-й механизм состоит в том, »гго при большой гипертрофии
рост клеток оказывается несбалансированным и сопровожда¬
ется избирательным отсааванием массы структур, ответствен¬
ных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование
энергии для осуществления физиологической функции;— 2-й механизм состоит в том, что после ддіиі-ельного периода ги¬
перфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных
железах и исполнительных органах может развиваться свое¬
образный ко\пиіекс локального изнашивания, выражающийся
в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении
обновления структур, гибели части клеток и развитии орган¬
ного склероза.Формирование компенсаторных процессов при любом поражении
организма во многом зависит от его предшествующего состояния и
может быть стимулировано различными факторами. Наличие у чело¬
века многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе
тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях
нервной системы, у лиц, тренированных к физическим нагрузкам,
более совершенно протекает компенсация.Выде^тяют 3 возможные структуры, которые обеспечивают компен¬
сацию функций у больных с поражением нервной системы:— сохранившиеся элементы поврежденной структуры;— структуры, близкие в функциональном отношении;— дополнительные структуры и механизмы.Внимание! Заместительные механизмы с вовлечением указанных
3 структур нередко выступают содружественно в компенсаторном
акте, однако более вероятно их последовательное включение.Компенсация функций при различных поражениях нервной си¬
стемы может являться фактором, закрепляющим восстановительные
механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или
основным фактором возмещения или замещения утраченных функ¬
ций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении
нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реститу¬
ции компенсаторные механизмы могут прагекать значительно более
длительное время и совершенствоваться под влиянием физической
тренировки. Прот^есс компенсации нарушенных функций является
активным, так как организм человека использует сложный комплекс
Медицинская реабилитация в неврологии 269различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для
обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела
с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с
внешней средой.в функциональной перестройке, направленной на компенса¬
цию нарушенных функций, нервная система проявляется как еди¬
ное целое вследствие рефлекторных механизмов различной слож¬
ности, замыкающихся на разных се уровнях: а) вегетативные
ганглии; б) интегративно-координаторный аппарат спинного мозга;в) анализаторно-координаторньтй аппарат различных анализаторов;г) система анализаторов.У больных с иатологией нервной системы компенсаторные меха¬
низмы проходят, по некоторым данным, такие этапы, как: а) включе¬
ние; б) формирование; в) совершенствование; г) стабилизация.Период вюгючения начинается непосредственно после повреждения
мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие со¬
ответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС
как по специфическим, так и неспепифическим проводяпщм путям.Формирование компенсации физиологически связано с поиском мо¬
дели компенсаторного механизма, необходимого для замещения нару¬
шенной функции. Организм человека (в отличие от робота) активное
решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок*>,
а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего, в связи
с чем в компенсаторный механизм сразу же включаются системы, ко¬
торые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут ком¬
пенсировать данный структурно-функциональный дефект.Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее
длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а так¬
же резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных
механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная
деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить до¬
статочную компенсацию утраченных функций, однако на определен¬
ной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных
механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает
стабилизация компенсации.В период стабилизации компенсации устанавливается динамически
устойчивое уравновешиваїше организма человека с определенным
структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необхо¬
димым условием устойчивости компенсаций, возникающих при па¬
тологии нервной системы, являются систематическая тренировка и
использование компенсаторных механизмов в деятельности организ-
270 Глава 9ма (передвижение с помощью костылей или палки, самостоятельно,
самообслуживание, производственная деятельность и др.).Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногене-
тических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обе¬
спечивают определенную степень восстановления физиологических
функций организма и приспособления человека к окружающей среде
с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая дея¬
тельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.).
Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть
направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать
стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных ме¬
ханизмов восстановления структуры и функции у больных с пораже¬
нием нервной системы.9.2. Средства реабилитации в комплексном лечении
больных с заболеваниями и повреждениями нервной
системыКлиническая картина при заболеваниях нервной системы сюїадьі-
вается из сочетания двигательных, чувствительньтх, вегетативных, рече¬
вых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень
их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях.В связи с тем что ведущее значение в клинической картине заболе¬
ваний нервной системы занимают нарущения движений, основная за¬
дача ЛФК сводится к нормализации двигательной деятельности боль¬
ного. Эта задача может быть решена путем применения комплексньг*(
воздействий, способствующих нормализации всех сторон двигатель¬
ной деятельности больного, с включением упражнений, направлен¬
ных на:— нормализацию позно-тонических реакций, начиная от осла¬
бления спастического напряжения отдельных мышечных ірупп
и заканчивая развитием (формированием) сложных синергий;— борьбу с патологическими двигательными стереотипами (син¬
ки незии, заместительные движения);— укрепление всей мышечной системы больного и увеличение
П0ДВИЖ1ЮСТИ суставов;— стшіуляцию произвольных движений конечностей;— обучение стоянию и самостоятельной ходьбе.Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях
нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построе¬
нию восстановительного лечения.
Медицинская реабилитация в неврологии 271Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплекс¬
ном лечении больных. Несмшря на то что в каждой из этих систем
можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся ]i
других системах, они все же могут быть классифицированы следую¬
щим образом: а) система аналитических гимнастик; б) система ис¬
пользования комплексных движений; в) функциональный метод вос¬
становления нарушенных функций.Несмотря на различие методических приемов, для восстановления
движений эти системы ЛФК используют следующие принципы.• Аналитический принцип тренировки с избирательным сокраще¬
нием определенной мышцы при исключении замещений и син-
кинсзий.• Постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных
положений, отягощений, сопротивлений, количества повторе¬
ний.• Щажение паретичных мыщц (с предупреждением их усталости и
растяжения).• Использование постуральных и других рефлексов.А. Система аналитической гимнастики — это суставная гимнастика,
целью которой является разработка пассивных движений в отдельных
сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реци-
прокных сокращений мыщц-антагонистов.Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных
групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению от¬
дельных мышечных фупп.Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные
упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после
каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение
тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен
при последующей укладке конечностей больного в определенную позу
(лечение положением),Элементы выработки координации движений содержатся в прие¬
мах обу^іения активному расслаблению и напряжению определенных
мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование
правильного ритмичного координированного движения в суставе,
является использование дополнительной афферентации. Например,
больной наблюдает за правильностью сгибательно-разгибательных,
приводящих и отводящих движений в суставе либо на кожу врач на¬
носит штриховые раздражения в определенный момент движения,
что стимулирует функцию пораженной мыщцы-агониста или анта¬
гониста.
272 Глава 9Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных
суставах может служить основой для формирования комплексных
двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навы¬
ков самообслуживания и ходьбы.Аналитический подход позволяет изолированно включать отдель¬
ные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний.
Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития
двигательных функций у папиентов (особенно в детском возрасте).Б. Система использования комплексных движений в условиях про-
приоцептивного мышечного облегчения (система Н. Rabat). Много¬
численные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на сле¬
дующих принципах;— ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц
являются проприоцептивыые стимулы;— имеются смежные типы движения, при которых одни предрас¬
полагают к другим определенным типам движения;— моторное поведение определяется волевыми (произвольными)
движениями.Система Н. Ка bat предусматривает следующие моменты: а) отказ
от постепенного возрастания нагрузок; б) максимальное сопротив¬
ление — с самого начала терапии; в) полностью исюгючена анали¬
тическая работа с пораженной мышцей; г) вместо изолированного
движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение,
охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные
группы; д) одним из факторов, облегчающих сокращение паретич-
ной мышцы, является предварительное ее растяжение. По мнению
автора, причиной снижения силы является не усталость паретичной
мышцы, а привьршая бездеятельность. Значительное место уделяется
смежным и последовательным типам движений (например, сжимание
пальцев кисти в кулак обычно сочетается со сгибанием в локтевом су¬
ставе и разгибанием плеча — так называемое движение притягивания
к себе).«Проприоцептивное мышечное облегчение» достигается с помо¬
щью следующих приемов: а) максимального сопротивления движению;
б) реверсии мышд-антагонистов; в) предварительного растяжения по¬
раженных мышц; г) комплексных двигательных актов; д) рефлексов
(простого рефлекса растяжения, постуральных выпрямляющих реф¬
лексов, шейно-тонических и вестибулярных рефлексов, регулирую¬
щих сидение и стояние).в. функциональный метод, в котором предусматривается исполь¬
зование активных движений как наиболее полноценных стимулято¬
ров нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются
Медицинсісая реабилитация в неврологии 273с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучЕпения
функции суставов и для выработга-т рефлекторных связей. Актие)ныс
движения начинают применять при первой возможности.В клинической практике широко используется сочетанное или
комбинированное применение различных видов массажа и физиче-
ских факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного
массажа с другими физическими и медикаментозными видами лече¬
ния заключается в создании оптимальных условий для массирования
и повышения его эффективности.Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК
показано при болыиинстве заболеваний нервной системы: централь¬
ных спастических и вялых периферических параличах, неврологиче¬
ских синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных
спастических паралшіах, являюш;ихся следствием поражения голов¬
ного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного мас¬
сажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной
процедуры массажистом и методистом ЛФК. Б лечении больных с
другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирова¬
ние этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные
физические упражнения, направленные на тренировку мимических
мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем.Сочетание точечного и лечебного массажа (ил и одного из этих видов)
с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным)
показано для лечения больных с неврологическими синдромами
остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при
заболеваниях ЦНС — преимущественно при нормальном или пони¬
женном тонусе мышц.Оптимальная последовательность сочетанного массажа:- процедура начинается с мягких приемов лечебного массажа
(приемы поглаживания и растирания);- затем проводятся приемы сегментарно-рефлекторного массажа;- процедура заканчивается повторением мягких приемов лечеб¬
ного массажа.Различные виды массажа успешно комбинируются с .физически¬
ми факторами. Тепловые процедуры оказывают миорелаксируюшее,
спазмолитическое, рассасывающее и болеутоляющее действие при
подострых и хронических болевых синдромах, уменьшают судорож¬
ную активность поперечно-полосатых мышц, усиливают процессы
тканевого обмена и регенерации.Комбинация теплолечения с точечным и (или) лечебным массажем
показана при центральных спастических параличах спондилогенного
274 Глава 9происхождения, осложненных формах неврита лицевого нерва, по¬
линеврите, спастической кривошее.При спастических параличах — периферических (особенно при
мононеврите лучевого и малоберцового нервов) и центраяьньгх:, за ис¬
ключением случаев с резким повышением мышечного тонуса, а так¬
же при некоторых видах речевых расстройств (например, моторной
афазии) после острого нарушения мозгового кровообращения целе¬
сообразно в один день проводить рефлекторный массаж с электро-
стимуляцией мышц. Такая комбинация противопоказана только при
неврите лицевого нерва (любой давности!), так как электропроцедуры
могут способствовать развитию осложненных форм заболевания. По¬
следовательность комбинации; электростимуляпия, затем массаж.Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, ту¬
торов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными,
так и с периферическими параличами должна непосредственно сле¬
довать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими
видами массажа и физическими упражнениями.Точечный массаж, проводимый с целью релаксации параверте-
бральных мышц (например, при остеохондрозе позвоночника), пред¬
шествует и манипуляциям в рамках мануальной терапии.Эрготерапия (трудотерапия — ТТ). Основной целью эрготерапевти¬
ческого лечения больных с заболеваниями нервной системы являются
побуждение их к осознанным активным действиям и максимально
возможное восстановление способности к независимой жизни; само¬
обслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. Для достижения
этих целей существуют 3 основных терапевтических подхода;- подходы, сфокусированные на компетентность, — выборочное
использование ремесленных техник, упражнений из бытового
и пракп-тческого опыта, приобретение утраченных способно¬
стей, тренировка навыков;- подходы, сфокусированные на креативность, — применение
терапевтических средств в творческой и изобразительной фор¬
ме как средство выражения в изображении, средство комму¬
никации с применением приемов, делающих возможным эмо¬
циональное сближение людей;- подходы, сфокусированные на интерактивность, — процессы
групповой динамики (взаимодействие в группе, дискуссия в
группе).Выделяют 4 основных вида эрготерапии, применяемых при восста¬
новительном лечении, например, постинсультных больных;- моторно-функциональная ТТ, призванная улучшить моторные
возможности, выносливость пациента;
Медицинская реабилитация в неврологии275— сенсомоторно-перцептивная ТТ — предназначена для улучше¬
ния чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации
движений;— нейропсихологические методы “ улучшают когнитивные \HY\-
можносги, концентрацию, внимание, реакцию;— психофункциональные методы — улучшают ситуативное ионс-
дение, способствуют укрегыению мотивации и коммуникации,
развитию социоэмоциональной компетентщи и способности
пациента к интеракции.Одним из основных условий построения адекватной восстанови¬
тельной программы является правильная оценка степени поражения,
нарушения функции и анализ возможных социальных и обществен¬
ных последствий :j>Toro повреждения (заболевания) для больного. Это
необходимо как для выработки адекватной профаммы реабилитации,
так и для определения ее эффективности.Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреж¬
дения) — поражения (например, нарушения движения, чувствитель¬
ности), нарушения функтщи (например, невозможность нормально
передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (на¬
пример, навыков самообслуживания) — для больных с разными не¬
врологическими нозологическими формами существуют различные
шкалы, опросники.Шкалы для оценки степени выраженности периферического паре¬
за приведены в таблицах 9-1, 9.2.Таблица 9.1. Шкала Medical Research Council Paralysis {MRC-scale)БаллыХарактеристика сокращения (силы) мышцы0Нет сокращения1Намек на сокращение (еле заметное)2ВОЗМОЖЕТОСТЬ активного дпижения при отсутствии силы тяжести3Возможность активного движения против силы тяжести4Возможность активного движения против силы тяжести и про¬
тив внешттего сопроттішіенияС помощью этой шкалы оценивается только сила мышц: о нор¬
мальной силе свидетельствует оценка 5 баллов. Шкала рекомендована
для оценки степени пареза при периферических поражениях нервной
системы.о силе мышц больного судят также по силе оказываемого им про¬
тиводействия основному движению, а также по способности поднять
и переместить рукой груз определенной массы (см. табл. 9.2).
276Глава 9Таблица 9.2. Шестибалльная шкала оценки мышечной силыБаллХарактеристика движенияОбъем движения
по отношению к
норме, %СтепеньпарезаДвижение в полном объеме при
действии силы тяжести и мак¬
симальном внешнем противо¬
действии100НетДвижение в полном объеме при
действии силы тяжести и неболь-
movf пнеитнем противодействии75ЛегкийДвижение R полном объеме при
действии силы тяжесті^50УмеренныйДвижение в полном объеме в
условиях разфузки25ВыраженныйОщущеігие напряжения при по¬
пытке произволыюго движения10грубыйОтсутствие признаков напряже¬
ния при попытке произвольного
движенияПарадиніШкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (в основ¬
ном применяемые для оценки пареза у больных с постинсультными
спастическими парезами) приведены в табл. 9.3.Для оценки функциональной способности руки, определения
рабочей возможности кисти определяют форму пальцевого захвата.
В норме пальцевой захват может быть по форме: а) цилиндрическим
(удерживание различных по объему предметов, инструментов); б) щип¬
цовым (письмо, шитье иглой, сборка мелких тфедметов); в) крючко¬
вым (ношение предметов с тонкой рукояткой — сумки, портфеля,
чемодана); г) шаровым (захватывание ручек и включение различных
аппаратов, лампы); д) межпальцевы.м (удерживание вязальных спиц,
крючка); е) плоскостным (удерживание и направление материала при
работе на швейной машинке, кройке). Последовательными фазами
выполнения захвата предмета пальцами являются стабилизация по¬
ложения кисти — разгибание и разведение пальцев — противопостав¬
ление I пальца — сгибание пальцев.Оценка функции поддержания вертикальной позы приведена в
таблицах 9.4—9.5.
Медицинская реабилитация в неврологии277Таблица 9.3. Шкала инсульта Национального института здоровья {The Na¬
tional Institute of Health \NIH\ Stroke Scale)БаллыНаблюдаемое движениеОценка движения в руке0Рука не опускается в течение І0 с1Удерживает руку в заданном положении в течение менее К) с,
:заі«м рука начинает опускаться2Не может удержать р>тсу против силы тяжести, рука сразу же па¬
дает, но заметна попытка больного удержать руку3Нет никаких усилий со стороны больного к тому, чтобы удер¬
жать руку в заданном положенииОценка движения в ноге0Удерживает тюгу в заданном положении в течение 5 с1Не может удерживать ногу, она сразу начинает опускаться, но в
течение 5 с2Не может удержать ногу против сшін тяжести, нога сразу же
падает на кровать, но все же заметно некоторое усилие больного
удержать ногу протип силы тяжести3Нет никаких усилий удержать ног\^ п заданном положенииПримечание. Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в
течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90", если больной сидит.и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит. Для оценки степени
пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под
углом 30“в течение 5 с.Таблица 9.4. Шкала баланса в положении больного стояБаллыОписание теста0Не может стоять1в состоянии поддерживать равновесие в течение менее 30 с со
стопами на ширине плеч2В состоянии поддерживать равновесие более 30 с в положении
ног на ширине шіеч, В положении ноги вместе стоять не может3Может стоять в положении ноги вместе, но меньше чем 30 с4Стоит в положении ноги вместе 30 с и более
278Глава 9Таблица 9.5. Шкала баланса в положении больного сидяБаллыУсловия проведения теста1Не может сидеть2в состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать рав¬
новесие при подталкиваниях (руками врача) во все стороны3В состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать рав¬
новесие при подталкиваниях в сторону паретичной стороны4В состояттии поддерживать равновесие при іюдта-'ікиваниях во
всех направленияхПримечание. При проведении теста больной сидит на кровати (без опоры), руки па
коленях, ноги опущены, стопы — на коврике. Если болыюй в состоянии сидеть
без опоры в течеігае 15 с, то врач подталкивает ею с небольшим усилием в разные
стороны (со страховкой).Оценка нарушений ходьбы показана в табл. 9.6.Таблица 9.6. Шкала НИИ неврологии РАМНБаллыСтепень нарушения навыков (характеристика) ходьбы0Не изменена1Ходит без опоры, прихрамывая на паретичную ногу2Ходріт с опорой, пыходит на улііцу3Ходит с опорой только в пределах помещения4Ходит с посторонней помощью5Не ходитОценка мобильностиМобильность оценивают: а) по шкале оценки мобшіьности для по¬
жилых {Tinetti М.)\ б) по шксше функциональной мобильности ттри
ходьбе; в) по тесту двигательного контроля при вертикальном поло¬
жении больного.Многие терапевтические технологии, применяемые при эрготе¬
рапии в неврологической клинике, имеют нейрофизиологические
основы. Особую важность приобретает, например, знание закона о
реципрокной иннервации по Шеррингтону, особенно при необходи¬
мости противодействовать мышечной спастикс. Чаще всего при этом
используются следующие методики: лечение по методу Бобат; про-
приопептивная нейромышечная фацилитатщя; фацилитадия ком¬
плексных движений по методу Джонстона; метод Рода; метод Войта;
центральная фасцилитация по методу Брунншгрома; метод Перфет-
ти; метод Аффолтера; метод Трауба; метод сенсорной тренировки.
Медицинская реабилитация в неврологии 279Таким образом, эрготерапия является одним из ютючевых мсгодои
восстановительного лечения больных с заболеванием (повреждением)
нервной системы.Вопросы ДЛЯ самоконтроля1. Дайте краткую характеристику саногенетическим механизмам,
обеспечивающим приспособительный эффект при патологии нервной
системы.2. Опишите принципы компенсаторных реакций организма при
патологии нервной системы.3. Перечислите 4 основные стадии компенсации при заболеваниях
и повреждениях нервной системы.4. Назовите основные средства физической реабилитации в ком¬
плексном лечении больных.5. Укажите различия в методиках аналитической и функциональ¬
ной гимнастик.6. Перечислите основные приемы метода «проприоцептивного мы¬
шечного перевоспитания (облегчения)».7. Назовите физические факторы, используемые в восстановлении
нарушенных движений.8. Каковы цель и терапевтические подходы эргогерапии в лечении
больных с патологией нервной системы?
Глава 10МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯВ ТРАВМАТОЛОГИИ10.1. Травматическая болезньтравматическая болезнь проявляется непосредственно после полу¬
чения повреждения и в ближайшее после этого время и заключается в
нарушении целостности различных тканей и функций отдельных сег¬
ментов ОДА, в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде
тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т.п.) и
в общих реакциях организма. При тяжело протекающей травматической
болезни наиболее опасен травматический шок, когда под влиянием со¬
провождающих травму сильнейших болевых раздражений нарушаются
основные процессы жизнедеятельности оріанизма, реіуляция и коор¬
динация всех основных жизненных функций со стороны ЦНС.Существенное влияние на течение травматической болезни оказы¬
вают применяемые методы лечения.Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интєіісив-
ность болей, вызванных повреждением. Однако одновременно в ЦНС
постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлени¬
ем повязки (ортезом, гипсовой повязкой, лонгеткой и др.), длитель¬
но сохраняемым вынужденным положением, изменениями условий
терморегуляции (например, массивные теплопотери при просыха-
нии гипсовой повязки). Возникают трудно переносимые неприятные
ощущения в иммобилизованной конечности и повышенная раздра¬
жительность. Ухудшается сон. При массивных повязках нарушается
нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извра¬
щается механизм дыхания и ухудшается периста^іьтика кишечника.
При вытяжении, особенно со значительной тягой, в нервные центры
поступают раздражения от подвергающихся растягиванию мыши, со¬
судов и нервов, от костей и тканей, поврежденных при введении ме¬
таллических спиц (стержней), от кожи с закрепленным на ней липким
пластырем. Вытяжение с применением значительных грузов (напри¬
Медицинская реабилитация в травматологии 281мер, до 16-18 кг при переломах бедра) усуіубляет общие прявленич
травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов
поврежденных сегментов, резко ограничивает движения в суставах,
подвергающихся растягиванию, замедляет процесс формирования
костной мозоли. По мере адаптации к иммобилизатщи выраженность
ее неблагоприятньгх воздействий уменьшается.Длительная неподвижность поврежденного сесмента ОДА вызыва¬
ет ряд специфических местных изменений. Развиваются мышечная
гипотрофия и ограничения подвижности в фиксированных суставах.
Уменьшается содержание кальция в костях и синовиальной жидкости
в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается
их эластичность. В участках, где суставные поверхности не сопри¬
касаются друг с другом, образуется ступенчатость хрящей, в местах
же постоянного их взаимного давления появляются «пролежни», раз¬
растающиеся ворсинки синовиальной оболочки заполняют суставную
полость. Там, где имеются ск.'іадки синовиальной оболочки, проис¬
ходит их склеивание. Возможны образование соединительнотканных
спаек и формирование тугоподвижности сустава. В сумке сустава и
в окружающих его тканях происходят значительные нарушения ли¬
тания, развиваются рубцовые изменения. Кожные покровы, покры¬
вающие сустав, теряют свою эластичность и спаиваются с подлежа¬
щей клет^іаткой, фасциями и суставной сумкой. Иммобилизованные
мышцы подвергаются гипотрофически-дегенеративным изменениям.
Все эти вторичные изменения в тканях и нарушения функции могут
развиться и в непораженных сегментах — в кисти и пальцах, локте¬
вом, плечевом, коленном и других суставах, если они выключены из
движений iia значительное время.Значительное число повреждений ОДА сопровождается ограниче¬
нием подвижности в суставах (контрактурами). При этом различают
следующие состояния,• Первичные травматические контрактуры, обусловленные реф¬
лекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от повреж-
дeнньLx тканей.• Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным по¬
вышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегмен¬
те в покое и во время движений.• Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно¬
дистрофических изменениях в мышцах или вызываемые прира¬
щением части мышцы к костям.• Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования
массивных рубцов с вовлечением в них кожи, подкожной клет¬
чатки, мышц, сухожшшй.
282 Глава 1 Q• Артрогениые контрактуры, наблюдающиеся при гипотрофическо-
дегенеративных изменениях в тканях суставов при л^штельной
иммобилизации или ограниченной функции.• Остеогенные контрактуры, обусловленные деформацией костей,
резко ограничивающей объем движений.При повреждениях с большими раневыми поверхностями, не зажи¬
вающими несмотря на разнообразные лечебные мероприятия (пласти¬
ческое закрытие или уменьшение размеров раны, физические методы
лечения, наложение глухих гипсовых повязок и др.), травматическая
болезнь может осложниться раневым истощением. Оно проявляется в
развитии общей дистрофии на фоне ареактивности и резко понижен¬
ной способности тканей к регенерации. Это очень грозное осложне¬
ние может стать причиной гибели посградавшего.10.2. Организация восстановительного лечения
при травмахРазличают 3 основные группы лечебных мероприятий, наггравлен-
ных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболевания¬
ми ОДА: а) способствующие восстановлению здоровья; б) направлен¬
ные на восстановление бытовых навыков; в) помогающие восстановить
трудоспособность пострадавшего.Восстановление здоровья больного достигается с помощью восста¬
новительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы,