Автор: Барвинченко А.А.
Теги: общая терапия медицина мануальная терапия
ISBN: 5-203—01461—2
Год: 1992
Текст
к. к. Барвинченко
У1ТУ1КС
Л14НК4КЬНОЙ
/МЕДИЦИНЫ
ЁЁК 53.59
Б24
Рецензент доктор медицинских паук профессор
В. П. Веселовский
Барвипчспко А. А.
Б24 Атлас мануальной медицины. — М.: Поепиз-
дат, 1992. — 191 с., пл.
ISBN 5-203—01461—2
Атлас посвящен описанию диагностических и лечеб-
ных методик, используемых в современной мануальной
медицине. Большой иллюстративный материал, сопро-
вождающийся комментариями, позволит врачам детально
разобраться с особенностями ручпого воздействия на
различные отделы позвоночного столба, грудную клетку,
тазовый пояс, суставы конечностей, мышечную систему.
Предназначен для ортопедов-травматологов, певропа-
физиотерапевтов, рефлексо-
мануальпой медицине.
тологов, врачей ЛФК и ВК,
терапевтов, специалистов по
„ 4108020000 -109
Б ------------------Без объявл.
068(02)—92
ISBN 5—203—01461—2
ББК 53.59
© А. А. Барвинченко, 1992
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий Атлас посвящен одному из наиболее дре-
вних методов консервативного лечения опорно-двига-
тельного аппарата — мануальной терапии. Рассмат-
риваемая область медицины прошла сложный, нелег-
кий путь развития и становления от передаваемого из
поколения в поколение опыта народных целителей до
научно обоснованного, методически оснащенного раз-
дела науки.
Современный этап развития мануальной медицины,
продолжающийся около трех десятилетий, связан с
широким внедрением в практику врачей Европы, Аме-
рики, Азии теоретически обоснованных и апробиро-
ванных методик мануальной терапип (Дж. Сириэкс,
1968; А. Стоддарт, 4959; К. Левит, 1973—1987;
Р. Мэиь, 1970: Д. Мейтланд, 1973; II. Дворжак, 1986).
В нашей стране внедрению и дальнейшей разра-
ботке теоретических основ и практических рекоменда-
ций способствовали работы В. С. Гойденко (1983—
1989), О. Г. Когана и соавт. (1986—1989), Н. А. Ка-
сьяна (1985), В. П. Веселовского (1990), Г. А. Ивапн-
чева (1990) и др. Методы мануальной медицины в
настоящее время практикуются почти во всех веду-
щих центрах страны, занимающихся проблемами забо-
леваний опорно-двигательного аппарата и прежде все-
го вертеброневрологией.
Подготовка врачей по мануальной терапии ведет-
ся на кафедрах Центрального ордена Ленина инсти-
тута усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ, Москва),
Новокузнецкого, Запорожского, Казанского и Харьков-
ского ГИДУВов, факультета усовершенствования Став-
ропольского медицинского института. В стране в на-
стоящее время имеется более 1500 специалистов, вла-
деющих методами мануальной диагностики и терапии.
В 1990 году была учреждена Всесоюзная ассоциация
мануальной медицины, задачами которой являются со-
4
Предисловие
действие широкому внедрению в практику здравоохра-
нения мануальной терапии и профилактики, разработ-
ка научных проблем мануальной медицины и повы-
шение квалификации специалистов.
Вместе с тем литературы в данной области явно
недостаточно. Издание ряда монографий по мануальной
медицине советских и зарубежных специалистов (см.
список литературы в конце книги) в некоторой степе-
ни восполнили этот дефицит. Однако анализ имеющих-
ся отечественных литературных источников показал,
что в большинстве публикаций рассматриваются спо-
собы мануальной терапии в основном позвоночного
столба, весьма редки сообщения о применении ману-
альных методов у больных с заболеваниями перифе-
рических суставов. Поэтому Руководство по мануаль-
ной терапии суставов конечностей (А. Барвинчепко,
М. Гибадуллин, Р. Райе. Таллинн, 1990) быстро ра-
зошлось среди специалистов.
Опыт преподавания мануальной медицины в систе-
ме последипломной подготовки врачей подтверждает
необходимость приведения в книге значительного во
объему иллюстративного материала. Все это послужи-
ло поводом к созданию настоящего Атласа, который мо-
лит служить пособием как для начинающих врачей,
так н для врачей, владеющих мануальной терапией.
При работе пад книгой использовались обобщенные
данные современной отечественной и зарубежной ли-
тературы, а также опыт работы автора в клиниках
рефлексотерапии и традиционной медицины ЦОЛИУВ.
Ссылки на источники по тексту даны в квадратных
скобках.
Автор с благодарностью примет все пожелания и
критические замечания.
Предисловие
5
Условные обозначения
X Фиксация
Ж ""* Тракция
“**' '1 * Дистракция
^ >» Манипуляция
» Мобилизация, диагностика
|, —j» Активное движение
-Э» Пассивное движение
Q-. - » Пальпация
6
Глава 1
ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Общие сведения
Мануальная медицина — это система диагностиче-
ских и лечебных мануальных приемов, направленных
на выявление и лечение нарушений деятельности опор-
но двигательного аппарата, проявляющихся в виде фун-
кциональных суставных блокад, гипермобильности и
регионарно го постурального дисбаланса мышц.
Для определения покаканпп в противопоказаний
к проведению мануальной терапии, выбора лечебной
методики, тактики ведения больного необходимо уста-
новить точный нозологический диагноз с помощью об-
щепринятых методов диагностики (рентгенографии, па-
ра клинических методов). Кроме того, для определения
формы натобиомеханнческих расстройств опорно-дви-
гательного аппарата следует применять специальные
мануальные методы исследования. Сложность техни-
ческого выполнения диагностических и лечебных при-
емов па суставах конечностей с помощью мануальной
терапия находится в прямой зависимости от сложно-
сти строения суставов и позвоночного столба, кото-
рые различают:
— по числу суставных поверхностей (простые, сло-
жные, комплексные, комбинированные);
— ко форме соединяющихся суставных поверхно-
стен (шаровидные, эллипсовидные, блоковидные, мы-
щелковые, цилиндрические, седловидные, плоские);
— по числу осей, определяющих функцию сустава
(одноосные, двухосные, многоосные).
Движения в суставах совершаются вокруг трех
осей: сагиттальной (отведение и приведение), фрон-
тальной (сгибание, разгибание) н вертикальной (вра-
щение внутрь и кнаружи). Если сустав поворачивав
Осйбвы мануальной диагностик^ н терапии
7
ется вокруг двух и более осей, то в нем возможны кру-
говые движения.
Таким образом, нрп исследовании суставов конеч-
ностей и позвоночника необходимо учитывать их ана-
томо-физиологические особенности, знать объем и на-
правление движений в суставе в норме. Только при
этом возможно проведение корректной и достоверной
диагностики.
Принципы обследования больного
Обследование начинают с изучения жалоб’ больно-
го, сбора анамнеза жизни, определения профессиональ-
ных особенностей, изучения истории развития настоя-
щего заболевания, выявления наличия сопутствующей
патологии внутренних органов, травм и операций в
анамнезе. Поскольку наиболее частой и характерной
жалобой является боль, то ей следует уделить особое
внимание. Необходимо уточнить характер и интенсив-
ность болей, время их возникновения, зависимость от
наличия или отсутствия движений, погодных условий
и других факторов.
Очень важно провести полноценный осмотр, кото-
рый начинают с определения положения конечности
по отношению к плечевому поясу или тазу, располо-
жения дистальных сегментов к проксимальным. При
этом обращают внимание на длину конечностей, нали-
чие контрактур, изменение формы суставов.
Далее проводят пальпацию (поверхностную и глу-
бокую), по результатам которой оценивают напряже-
ние мышц, тургор кожи, температуру кожи в области
сустава, выявляют наличие ревматоидных узелков, то-
фусов, участков болезненности.
Подвижность суставов определяют с помощью ак-
тивных и пассивных движений, которые зависят, с од-
ной стороны, от формы сустава, а с другой — от
мышц, приводящих его в движение. Кроме того, на
движение влияют величина межсуставной щели, рас-
положение связочного аппарата и строение суставной
сумки.
Для осуществления движений в суставах конеч-
ностей в направлениях, невоспроизводимых в обычных
условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тя-
8
Глава 1
ги, применяют метод исследования «игры суставов»
[26], который, как правило, воспроизводят в форме по-
перечного смещения суставных поверхностей. Напри-
мер, в межфаланговых суставах совершаются движения
в направлении флексии и экстензии. Врач, иссле-
дующий подвижность в этом суставе, может осущест-
вить смещения в нальмародорсальном (ладонно-тыль-
ном) и ульнарно-радиальном направлениях, а также
вращение и дистракцию.
Согласно современным представлениям развитие па-
тологического процесса в суставе невозможно рассмат-
ривать отдельно от всего опорно-двигательного аппара-
та, в том число позвоночного столба и мышечной си-
стемы в целом. По мнению О. Г. Когана [111, одним
из основополагающих принципов основ мануальной те-
рапии является «выделение в клинической картине ря-
да заболеваний (остеохондроз позвоночника, артроз и
периартроз суставов и др.) патобиомеханических про-
явлений в виде локальной функциональной блокады,
локальной гипермобильности, миодистонически-миоди-
строфических изменений, регионарного постурального
дисбаланса мышц, неоптимального двигательного сте-
реотипа».
Функциональная блокада (основное проявление па-
тологии опорно-двигательного аппарата) — это обра-
тимое ограничение подвижности сустава, связанное с
рефлекторной перестройкой деятельности околосустав-
ного связочно-мышечпого аппарата и обусловленное
как внутри-, так и внесуставпыми процессами. Причи-
ны возникновения функционально-суставных блокад
разнообразны, по связаны прежде всего с перегрузкой
или неадекватной нагрузкой на сустав, микротравма-
ми, состоянием после вынужденной гиподинамии, реф-
лекторными влияниями при патологии позвоночника,
внутренних органов и других систем, а также в резуль-
тате развития дегенеративно-дистрофических измене-
ний в самом суставе.
Помимо ограничения подвижности в виде функцио-
нальных блокад сустав может находиться в состоянии
гшшрмобильностп, т. е. обратимого увеличения объема
движений, которое связано с недостаточностью мио-
фиксационных структур.
Нарушения подвижности в позвоночно-двигательных
Основы мануальной диагностики и терапии
9
сегментах (ПДС) могут быть как в сторону ограниче-
ния, так и увеличения, И то и другое — предмет ману-
альной терапии, но требует различных лечебных меро-
приятий.
Не вся гипермобпльность означает нарушение функ-
ция. Есть люди, которые конституционально обладают
весьма растянутым капсульпо-связочным аппаратом, их
подвижность превышает границы физиологической ва-
риабельности, и они не предъявляют каких-либо жа-
лоб. Подобное увеличение объема движений можно на-
блюдать у артистов, гимнастов, акробатов, которые тре-
нировками достигают значительного увеличения объема
движений.
Гормональные изменения, например во время бе-
ременности. также могут приводить к разрыхлению
капсульно-связочного аппарата суставов.
И. Захес (1979) указал на патологические формы
гипермобильности при нервно-мышечных заболеваниях.
Общая гипермобильпость влияет на мануальные ме-
тоды, так как при пей имеется особая склонность к
мышечным дисфункциям и функциональным блока-
дам.
Причинами местной патологической гипермобиль-
ности могут быть наряду с декомпенсацией общей ги-
пермобильности местные перегрузки, травмы или де-
генеративные изменения.
Диагноз ставится на основании анамнеза, исследо-
вания подвижности по Стоддарту (1970) и данным ме-
стной пальпации. Больные могут предъявлять жалобы
на боли, которые после длительного сохранения осан-
ки приобретают характер болей усталости, например,
при длительном стоянии — «cocktail - party - syndrom»
(Барбор, 19791, поездке в автомобиле и др. При ак-
тивном движении боли часто исчезают.
Пассивное исследование подвижности использует-
ся, но не всегда дает достоверные результаты. Поэто-
му, по мнению X. Неймана, только подробная пальпа-
ция мест прикрепления связок дает сведения о при-
чинах жалоб, т. е. болезненность, некоторая отечность.
Можно проводить анестезию, что может привести к
ослаблению или исчезновению местных и отраженных
болей. Наиболее точные сведения о гипермобильности
дает функциональная рентгенография.
10
Глава 1
Мышечная система человека, адаптируясь к усло-
виям деятельности организма при наличии патологии
в костпо-связочно.м аппарате, реагирует своеобразно:
нарушаются тонусно-силовые взаимоотношения между
тоническими и фазическими группами мышц, первые
из которых укорачиваются, а вторые — расслабляются,
что сопровождается формированием характерных син-
дромов («косого таза», шейного гиперлордоза, гипер-
абдукцип и т. д.).
Таким образом, при проведении диагностики в ма-
нуальной медицине определяют наличие функциональ-
ных суставных блокад, гнпермобильности, а также
наличие мышечных дисфункций в форме регионарного
постурального дисбаланса мышц [11].
Для осуществления корректной и полноценной ди-
агностики необходимо наладить психологический кон-
такт с больным. Проведение информативно значимых
приемов пальпации, исследование объема пассивных
движений, «игры суставов» возможно только при ус-
ловии достижения максимальной релаксации пациен-
та. Врач также должен быть расслаблен, его движе-
ния должны быть не резкими. При обследовании нель-
зя прикладывать максимальную силу, так как может
быть вызвана болевая реакция.
Как правило, пациент максимально освобождается
от одежды. Обследование проводят в положении боль-
ного сидя или ложа на спине при слегка поднятом го-
ловном конце кушетки. Исследуемый сустав должен
находиться в нейтральном положении, суставная сум-
ка пе должна быть натянутой. В крайних положениях
сустава исследование провести невозможно. Врач при-
кладывает руки с максимальным приближением к су-
ставной щели, но без ее перекрытия. При этом одну из
костей, относящихся к суставу (обычно проксималь-
ную), следует хорошо фиксировать для исключения
в ней движения, а другую (дистальную) — смещать в
необходимом направлении. Одномоментно можно ис-
следовать только один сустав.
Исследование «игры суставов» проводят с предва-
рительной минимальной дистракцией, которую созда-
ют в целях проведения транслатерального смещения р
сустарр,
Основы мануальной диагностики и терайни Ц
Показания и противопоказания к проведению
мануальной терапии
Показания и противопоказания к проведению ману-
альной терапии определяют в зависимости от степени
подвижности сустава. Последнюю обычно определяют
по классификации А. Стоддарта [331, который выде-
лил пйть степеней подвижности:
О — абсолютная неподвижность сустава, анкилоз;
1 — резко ограниченная подвижность Сустава;
2 — блокада средней степени выраженности;
3 — движения в суставе в нормальном объеме;
4 — гипермобильность в суставе.
Из представленной классификации видно, что ну-
левая степень подвижности (апкилоз, связанный с ие-
органическимн необратимыми процессами в суставе)
является абсолютным противопоказанием к проведе-
нию мануальной терапии.
При подвижности сустава первой степени, которая
может быть связана с воспалительными, аллергически-
ми, посттравматическими процессами, выраженными
мышечно-дистрофическими реакциями и другими при-
чинами, необходимо проводить адекватную патогене-
тическую терапию. Если имеющееся ограничение по-
движности обусловлено мышечными рефлекторными
реакциями, то возможно применение щадящих мето
дов мобилизации с целью миорелаксации и подготовки
к проведению манипуляций.
Вторая степень подвижности сустава соответствует
истипноп функциональной суставной блокаде и явля-
ется абсолютным показанием к проведению мануаль-
ной терапии в нужном объеме.
При наличии гипермобильности в суставе (четвер-
тая степень подвижности) манипуляции противопока-
заны, однако необходимо проводить комплекс лечеб-
ных мероприятий, включающих мануальную терапию
на других блокированных суставах, для нормализации
деятельности всего опорно-двигательного аппарата и
усиления миофиксациопиых процессов в гинермобиль-
ном суставе.
Кроме того, абсолютными противопоказаниями яв-
ляются: общее тяжелое состояние больного (сердечно-
сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, се-
12
Глава t
птическпп процесс, инфаркт миокарда, острое наруше-
ние мозгового кровообращения и т. д.), острый арт-
рит или обострение хронического с явлениями отека,
гиперемии и другими признаками воспаления, специ-
фические артриты (туберкулезный, бруцеллезный и
др.), острый ушиб сустава или перелом конечности, обо-
стрение ревматического или ревматоидного полиарт-
рита, анкилоз сустава, его гипермобильность, остеопо-
роз костной ткани. Если <у больного отмечается болез-
ненность при попытке совершить движения в различ-
ных направлениях и невозможность достижения в
связи с этим преднапряжения, то перед проведением
манипуляций следует провести аналгезию в виде оро-
шений, медикаментозных блокад, акупунктуры ил л
электроаналгезии.
Виды лечебных воздействий
Лечебные процедуры в мануальной терапии прово-
дят в такой последовательности: релаксация (общая и
регионарная), мобилизация, манипуляция.
Релаксация (общая и регионарная) обеспечивает
возможность проведения манипуляции, направленных
непосредственно на устранение функциональных сус-
тавных блокад. Релаксацию выполняют для расслаб-
ления спазмированной мускулатуры, для чего прово-
дят массаж (точечный, сегментарный, классический,
шиацу и др-)- Общая релаксация достигается путем
адаптаним больного к обстановке, установления психо-
логического контакта между ним и врачом п т. д.
Мобилизация — это лечебное ручное воздействие,
направленное на восстановление нормального объема
движении в суставах за счет устранения функциональ-
ных блокад или спазматического укорочения мышц с
помощью неоднократного проведения разнообразных
ритмических приемов пассивных перемещений частей
тела [111.
Мобилизацию проводят в виде тракций, которые вы-
полняют с различной степенью нагрузки [321: 1) мини-
мальной настолько, пока давление прижатых сустав-
ных поверхностей не станет нулевым; 2) продолжаю-
щейся без нарушения эластичных структур; 3) с рас-
Основы йайуйлЬйой диагностики й терапии
13
тяженпем эластичных структур до физиологической
границы растяжения.
Мобилизация пассивными движениями заключает-
ся н воспроизведении повторяющихся движений в сто-
рону ограничения движения с постоянным увеличени-
ем его объема.
Мобилизация давлением проводится путем надавли-
вания на заинтересованные структуры подушечками
пальцев, гороховидной костью, гппотепаром в целях
восстановления нормального объема движения или его
увеличения.
Для корректного и успешного проведения мобили-
зационных приемов необходимо установить психологи-
ческий контакт с больным, добиться общего и регио-
нарного расслабления мускулатуры, хорошей фикса-
ции проксимальных и дистальных костей, образующих
сустав. Выполнять приемы следует медленно в фазу'
выдоха 5—10 раз. Мобилизация может носить как це-
ленаправленный (воздействие на один конкретный
сустав в определенном направлении), так и нецелена-
правленный характер (воздействие на несколько сус-
тавов одновременно).
Манипуляция — зто ручное воздействие на сустав,
воспроизводимое в виде короткого, быстрого толчка п
направленное па моментальное устранение функцио-
нального суставного блока. Манипуляция выполняет-
ся в вариантах толчка и тракционного толчка и носит,
ЕС к правило, целенаправленный характер. При про-
ведении манипуляций необходимо соблюдать такие же
условия, как и при проведении мобилизации, однако в
отличие от последней манипуляцию выполняют одно-
кратно и внезапно с малой амплитудой движения.
Обычно после завершения процедуры следует создать
условия покоя для конечности в течение 2—3 часов,
в некоторых случаях — в течение 1—2 суток.
14
Глава 2
АНАТОМИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ТЕРАПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Общие сведения
Позвоночник состоит из 23 позвопочпо-двпгатель-
пых сегментов (ПДС), каждый из которых представ-
ляет собой подвижное звено, которое принимает уча-
стие в обеспечении разнообразных функций позвоноч-
ника как единой функциональной системы. Составными
частями ПДС являются тела двух смежных позвонков,
хрящевой диск, располагающийся между ними, дуго-
отростчатые суставы, связочный аппарат и мышцы, осу-
ществляющие фиксацию и подвижность этого комплек-
<са [22].
Межпозвонковый диск состоит пз фиброзного коль-
ца, студенистого ядра и замыкательных пластиной,
примыкающих по посредственно к телам позвонков.
Фиброзное кольцо образовало концентрическими пла-
стинками, состоящими из колла! ововых и эластиновых
волокон, что определяет высокую прочность па рас-
тяжение, сочетающуюся с упругостью под воздейст-
вием нагрузки.
Студенистое ядро располагается в середине межпо-
звонкового диска. Основными составляющими его яв-
ляются фибробласты, хондроциты, коллагеновые во-
локна и основное вещество, состоящее преимуществсл-
ко пз кислых гликозаминогликанов, гиалуроновой кис-
лоты, пролина. Характерной особенностью основного
вещества является способность адсорбировать и свя-
зывать воду, что способствует сохранению и регуляции
необходимого внутридискового давления, которое иг-
рает существенную роль в реализации амортизирую-
щих и фиксационных свойств межпозвонкового диска.
У новорожденных содержание жидкости максималь-
Диагностика и терапия позвоночника
15
ное — 88%. с возрастом количество ее уменьшается: в
14 лет — 80%, в 70 лет - 70%.
В настоящее время межпозвонковый диск с биоме-
ханической точки зрения рассматривается как гидроди-
намическая система, свойства которой связаны с ме-
таболическими процессами в его тканях и условиями
деятельности [В. Я. Фищенко и др., 19891.
Дугоотростчатые суставы имеют различные формы
и направления в разных отделах позвоночного столба.
Опп являются основными образованиями, определяю-
щими объем и направление движений в каждом ПДС.
Суставы покрыты эластичной, достаточно плотной
сумкой, содержащей менискоиды в форме полумесяцев,
проникающие в суставную щель и окруженные жиро-
выми подушками 1361. Дугоотростчатые суставы — наи-
более иннервируемые части ПДС и являются доста-
точно активными рефлексогенными зонами 135].
Связочный аппарат позвоночного столба представ-
лен несколькими мощными связками, играющими ста-
билизирующую роль. Передняя продольная связка,
начинаясь от передних бугорков шейного позвонка, тя-
нется по передней поверхности позвоночника до коп-
чика. При этом опа жестко связана с телами позвон-
ков и рыхло — с межпозвонковыми дисками. Задняя
продольная связка проходит по задней поверхности
тел позвонков, плотно прикрепляясь к дискам и рых-
ло — к телам позвонков. Желтая связка, прикрепляясь
к передним поверхностям дуг позвонков, ограничивает
подвижность в дугоотростчатых суставах. Кроме это-
го, значительную роль в стабилизации ПДС играют
межостистые, надостные и межпоперечныо связки.
Шейный отдел позвоночника
Анатомия it биомеханика. Шейный отдел позвоноч-
ника состоит из семи позвонков и является наиболее
подвижной и травмируемой частью позвоночного стол-
ба. В норме у человека формируется физиологический
лордоз, вершина которого находится на уровне Сщ.
Первые два позвонка, атлант п эпистрофей, значитель-
но отличаются от всех остальных позвонков. Отсутст-
вие межпозвонковых дисков, характерное расположен
Диагпостика и терапия пагвоночнпка
нне суставных поверхностей определяют своеобразие
движений между этими суставами.
Атлаптоокципитальный сустав состоит
ив мыщелков затылочной кости и верхних суставных
ямок Т шейного позвонка. Суставные поверхности име-
ют бобовидную форму, причем поверхности верхних
ямок атланта вогнутые, а мыщелки затылочной кости
выгнутые.
Движения, воспроизводимые в суставе Со—С|, осу-
ществляются вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси
воспроизводится движение наклона кпереди и кзади
в виде кивков. Объем движения при кивке кпереди ил
данным разных авторов [Г. Оливер, 1963; Ф. Котке и
др., 1959; А. Уайт, 1978] составляет от 8 до 22°, а
кивок кзади — от 22 до 35°. Вокруг сагиттальной осн
осуществляется боковой наклон, который ограничен
напряжением передней и задней мембраны, а также
боковыми связками и составляет от 5 до 15°. По мне-
нию многих авторов [Дж. Филдинг, 1957; А. Уайт,
М. Пэнджаби, 1978, и др., вращательные движения в
суставах Со—Ci невозможны, в то же время Р. Мэнь
(1970) и Г. Гуттман (1985) считают, что это движе-
ние возможно в объеме до 5° при боковом смещении ат-
ланта относительно эпистрофия.
Суставы Ci —Си являются очень важными с точ-
ки зрения мануальной медицины. Здесь выделяют ат-
лантоаксиальный сустав, который образован передней
поверхностью зубовидного отростка и задней поверх-
ностью передней дуги атланта. Сустав укреплен связ-
ками, важнейшими из которых являются крыловидные
и поперечная. Между зубом эпистрофея и поперечной
связкой атланта имеется суставная поверхность (рис. 1),
кроме того, в боковых отделах позвонков имеются су-
ставы между Ci—Си, также играющие весьма важную
роль в биомеханике позвоночника и формировании
функциональных блоков.
Движения, воспроизводимые в суставах Ст —Си,
связаны прежде всею с вращением головы. При этом
объем движения в этих суставах составляет примерно
половину общего вращения всего шейного отдела по-
звоночника. Р. Мэнь 124] считает, что он составляет
30—35°, а П. Дворжак [19] — 40—50° в обе стороны.
При смещении головы из среднего положения враще-
Рис. 1. Атлаитоаксиальный сустав
ние происходит в атлантоаксиальном суставе, а затем
после его затухания начинают вращаться нижележа-
щие сегменты шейного отдела позвоночника (Дж. Фи-
лдинг, 1957, цит. по 119]). Движения вокруг фронталь-
ной оси в виде сгибания и разгибания ограничены
вследствие конфигурации костных поверхностей и осо-
бенностей связочного аппарата и составляют 10—15°.
Боковой наклон в Ci—Си вокруг сагиттальной осп
возможен лишь при вращении Си за счет напряжения
крыловидных связок.
Установлено, что любое движение в Q Си явля-
ется комбинированным и происходит в нескольких из-
мерениях. Таким образом, вращение головы принуди-
тельно сопровождается боковым наклоном в противо-
положную сторону [24]. Кроме того, в этом ПДС осе-
вое вращение сопровождается транслатеральным сколь-
жением (около 2—3 мм) в сагиттальной и фронталь-
ной плоскостях.
Нижний шейный отдел позвоночного столба,
захватывающий ПДС от Ст до Cvn, имеет особенно-
сти, в значительной степени отличающие его от других
регионов. Одной из таких является наличие унковер-
тебральных сочленений (суставы Люшка), которые
расположены в боковых отделах тел позвонков. Эти со-
членения придают шейному отделу позвоночника оп-
g А, А. Барвинчейкд
18
Глава 2
ределенную устойчивость при боковых наклонах и в
то же время направляют движения вокруг фронтальней
оси.
При общем снижении высоты межпозвонкового ди-
ска происходит касание краевого выроста нижераспо-
ложенного позвонка к нижнебоковому краю тела вы-
нерасположенною, что может приводить к развитию
унковертебрального артроза. Остеофиты, возникающие
в результате этого, сужают нижнепозлопковые отвер-
стия, что приводит к раздражению корешка спиналь-
ного нерва или в других случаях воздействуют на по-
звоночную артерию, проходящую рядом.
Поверхности дутоотростчатых суставов сродных и
нижних шейных позвонков находятся в наклоне около
45° по отношению к горизонтальной плоскости. В сег-
менте Си —Сш этот угол бывает наибольшим и дости-
гает 70°.
Такие взаимоотношения в ПДС шейного отдела по-
звоночника позволяют совершать движения в направ-
лениях сгибания и разгибания, бокового сгибания и
вращения. Однако движения в отдельном ПДС, как
правило, являются комбинированными. Так, наклон
кзади сочетается с движением верхнего позвонка на-
зад по отношению к нижнему; наклон кпереди соче-
тается с движением вперед. Боковое сгибание головы
сопровождается вращением позвонков в одноименную
сторону в средне- и нижнешейном отделах позвоноч-
ника, в то время как в верхпешейном отделе вращение
происходит в противоположном направлении [241.
Функциональное исследование. Шейный отдел по-
звоночника достаточно хорошо поддается исследованию
в силу его доступности и большой подвижности. В то
же время техническое исполнение диагностических при-
емов требует достаточно тщательной подготовки врача
в связи с особенностями биомеханики шейных ПДС, в
частности верхних отделов.
Последовательность проведения исследования соот-
ветствует общим принципам диагностики в мануальной
медицине. Вначале проводится исследование активных
движении для ориентировочного установления объема
движений в необходимых направлениях. Затем в этих
же направлениях изучаются движения через сопротив-
ление в изометрическом режиме для установления
Диагностика й терапия позвоночника
30
Рис. 2. Наклон головы кпереди
Рис. 3. Наклон головы кзади
21
§0
Глава 2
Ряс, 4. Наклон головы вбок
Рис. 5. Вращение головы в верхнешейпом отделе
Диагностика и тёрэйия йоййдйбЧййка
21
Рис. 6. Вращение головы в нижнешейном отделе
Рис. 7. Вращений головы в среднем положении
22
Глава й
Рис. 8. Исследование подвижности в ПДС при активном
вращении головы
Рис. 9. Исследование пассивного наклона кпереди
Диагностика и терапия позвоночника
23
Рис. 10. Определение местонахождения Су»
Рис. 11. Исследование подвижности между Cj—С ц пас-
сивным вращением головы
24
Глава 2
пени заинтересованности мышц. Окончательным ком-
понентом диагностики является проведение исследо-
вания пассивных движений в позвоночно-двигательных
сегментах мри условии максимально возможного вы-
ключения мышц из акта движения.
Как правило, начинают исследование в положении
больного сидя, с руками, свободно опущенными па ко-
лени. Врач при этом может фиксировать своими рука-
ми надплочья пациента для исключения возможно-
сти движении в плечевом поясе. Больной проводит ак-
тивные движения в направлении наклона кпереди
(рис. 2), кзади (рис. 3), вбок (рис. 4). Вращательные
движения в обе стороны проводятся больным в поло-
жении наклона головы кпереди (рис. 5), кзади (рис. 6)
и в среднем положении (рис. 7), что может указать
врачу на наличие фрпщмональных блокад в верхнем
или нижнем регионе шеи.
Исследование вращения в шее с активным участием
больного проводится с применением следующего прие-
ма. Врач вилкой, образованной I и II пальцами рук,
фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при
этом вращает головой в одну из сторон. По степени
подвижности позвонка врач определяет степень под-
вижности в том или ином ПДС, наличие функциональ-
ных блокад или гипермобильности и их направление
(рис. 8).
Изучение движений в этом отделе позвоночника с
сопротивлением врача движению проводится в такой
же последовательности.
После этого изучаются пассивные движения. Врач,
пальпируя межостистые промежутки одной рукой, вто-
рой проводит пассивные наклоны голоны кпереди и
кзади, определяя степень подвижности в позвоночно-
двигательных сегментах (рис. 9, 10). Одновременно с
наклонами кзади целесообразно установить топику се-
дьмого шейного позвонка. Как известно, этот позвонок
чаще всего является выступающим в наибольшей сте-
пени на шейном регионе. Однако в некоторых случаях
таковым бывает шестой позвонок. Для уточнения это-
го необходимо одновременно с пальпацией выступаю-
щего остистого отростка произвести пассивный па клоп
головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит из-
под пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что
ДиагйОсФйка и tepattfea лозЬойочййкй 25
врач исследует шестой шейный иозвонок. Если позво-
нок имеет минимальную подвижность — значит паль-
пируется седьмой.
Наличие функциональных блокад между первым и
вторым позвонками проверяют, используя следующий
прием. Врач пальцем пальпирует остистый отросток
второго позвонка, который находится под затылочным
бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение
головы па 20—25° в обе стороны. Отсутствие движения
остистого отростка свидетельствует о свободной подвиж-
ности в этом позвоночно-двигательном сегменте. По-
явление движений в нем в пределах данного объема
вращения указывает па наличие функциональной бло-
кады (рис. 11).
Наличие функциональной блокады в этом позво-
почпо двигательном сегменте можно установить так
же, пгиользул феномен принудительного вращения вто-
рого нознопка при боковом наклоне головы. Врач паль-
цем фиксирует остистый отросток Си, одновременно
производя массивный наклон головы вбок. Перемеще-
ние остистою отростка в противоположную сторону
свидетельствует о нормальной подвижности в этом сег-
менте (рис. 12).
Исследование вращательных движений проводится
при условии сохранения вертикальной оси позвоночни-
ка. Для этого в целях исключения боковых наклонов
врач локтем фиксирует падплечье больного, а ладонью
этой же руки фиксирует теменную часть головы. Вто-
рой рукой врач, взяв больного за нижнюю челюсть, про-
изводит вращательные движения. Изменив положение
рук, производит вращение в противоположную сто-
рону.
Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет
направить действия врача на верхний или нижний ре-
гион шеи. При наклоне головы кпереди блокируются
сегменты пинге Си (рис. 13). В этом случае ограниче-
ние подвижности в головных суставах проявляется бо-
лее четко, так как опа не может быть компенсировала
за счет нижележащих сегментов IK- Левит, 1983]. В
нормальных условиях вращение в этой позиции состав-
ляет примерно 45° 1Й. Дворжак и др., 19861.
При наклоне головы кзади блокируются головные
суставы. В данной позиции будет более четко выявлять-
Глава z!
Рис. 12. Исследование подвижности между Cj—Си пас-
сивным боковым наклоном головы
Рис. 13. Исследование пассивного вращения в головных
суставах
Диагностика и терапия позвоночника
27
Рис. 14. Исследование пассивного вращения в ншквешей-
ном отделе
Рис. 15. Исследование пассивного вращений й среднем
положении
28
Глава 2
ся ограничение вращения в нижележащих позвоночно-
двигательных сегментах. При этом с увеличением
наклона головы кзади исследуются сегменты, располо-
женные более каудально (рис. 14). Из среднего поло-
жения головы проводится ориентировочное исследова-
ние вращательных движении в птейпых позвоночно-
двигательных сегментах (рис. 15). Объем движений в
этой позиции в среднем равняется 90° [И. Дворжак и
др., 19861.
Исследование подвижности атланта относительно
затылочной кости производится при максимальном вра-
щательном движении головой. Для этого врач, стоя
сзади больного, прижимает голову больного к себе и
несколько усиливает вращение, оказывая пружиня-
щее давление на поперечный отросток Сь расположен-
ный между сосцевидным отростком и восходящей вет-
вью нижней челюсти (рис. 16). В норме определяется
минимальная подвижность поперечного отростка. Воз-
никновение боли и отсутствие какого-либо движения
свидетельствуют о наличии функциональной блокады.
Вращательные движения головы, как известно [К.
Левит, 19831, начинаются от сегмента Ci —Сц, захва-
тывают все остальные сегменты шеи, верхнего грудно-
го отдела и заканчиваются между’ четвертым и пятым
грудными позвонками. Для исследования подвижности
в Cvn—Thv сегментах используют следующий прием.
Врач, стоя сзади больного, накладывает ладони па лад-
ил ечья и большие пальцы упирает в боковые поверх-
ности остистого отростка какого-либо из указанных по-
звонков. Больной активно поворачивает голову в обе
стороны, а врач по степени давления, оказываемого
остистым отростком на палец, определяет наличие пли
отсутствие ограничения движения в соответствующем
направлении (рис. 17). Таким способом последова-
тельно определяется подвижность в верхнегрудных се-
гментах.
Для исследования пассивных боковых наклонов в
положении больного сидя врач, стоя сзади больного,
рукой, приложенной на боковую поверхность головы,
Наклоняет ее в сторону исследуемого сустава. Боковой
поверхностью II пальца другой руки врач упирается в
боковую поверхность шеи в месте проекции межпопе-
Диагностика и терапия позвоночника
29
Рис. 16. Определение подвижности в Со— СГ
Рис. 17. Исследование вращении в CVII
30
Глава 2
речных промежутков и создает этим точку опоры, через
которую происходит сгибание (рис. 18).
Большое диагностическое значение имеют приемы,
которые позволяют нагрузить или разгрузить шейпы)!
отдел позвоночника. При наличии грыжевого выпячи-
вания нагрузка, создаваемая по оси позвоночного стол-
ба, приводит к возникновению или усилению болевого
синдрома. Для выполнения приема больной сидит на
кушетке, голова и шея его находятся в среднефизио-
логическом положении. Врач, стоя сзади, оказывает дав-
ление по вертикальной оси позвоночника руками, сцеп-
ленными в «замок» и положенными на голову пациента
(рис. 19). В то же время легкая тракция шеи, кото-
рая может быть выполнена и положении больного си-
дя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также
свидетельствует о наличии дискорадикулярного или
дисколигаментарпого конфликта.
Для исследования подвижности в отдельных позво-
почно-двигательных сегментах в положении больного
сидя врач одной рукой прижимает голову пациента к
своему туловищу. При исследовании средпешейного ре-
гиона подбородок пациента располагается в локтевой
ямке врача (рис. 20), а при исследовании нижпешей-
ного региона в локтевой ямке помещается лоб паци-
ента (рис. 21). Пальцами этой же руки фиксируется
остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сег-
мента (рис. 22). Вилкой, образованной I и II паль-
цами другой руки, врач охватывает дужку нижнего
позвонка этого же сегмента (рис. 23). Для выполне-
ния приема врач, совершив небольшую тракцию для
исключения нагрузки от веса головы, производит пас-
сивные смещения в позвоночно-двигательном сегмен-
те в дорсовептральном и латеро-латеральном направле-
ниях, что соответствует «игре суставов» (рис. 24).
Исследование пассивных движений в положении
лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь
шейные сегменты освобождаются от мышечного влия-
ния. Особенно это касается головных суставов. Изу-
чение боковых наклонов н этой позиции связано преж-
де всего с сегментом Ci —Си, однако данный прием
удобен и для исследования нижележащих сегментов.
При изучении сегмента Ci —Си голова пациента ле-
жит на ладонях врача, боковые поверхности указа*
Диагностике и терапия позвоночника
31
Рис 18. Исследование пассивного наклона вбок
Рис. 19. Проба аксиального давления на шейный отдел по-
звоночника
32
Глава 2
Рис. 20. Исследование насспвпого смещения в дорсовепт-
ра льном направлении (средн ешойный отдел)
Рис. 21. Исследование пассивного смещения в дорсовеит-
ральном направлении (нижпетпейпый отдел)
Диагностика и терапия позвоночника
33
Рис. 22. Положение верхней руки для изучении пассивной
подвижности в ПДС
Рис. 23. Поиожепие нижпей руки для изучения пассивной
подвижности ПДС
3 А. А. Барвинченка
34
Глава i
тельных пальцев его фиксируют межпоперечный про-
межуток сегмента. Врач проводит вращение головы
через ось, проходящую через копчик носа, чем и совер-
шает наклон в исследуемом сегменте (рис. 25). Вто-
рым пальцем рукп врач создает точку опоры, через ко-
торую совершается сгибание, а также препятствует
распространению этого движения на другие сегменты.
11ри необходимости исследования боковых наклонов
в более каудальных сегментах пальцы врача последова-
тельно смещаются каудально, упираясь в межпопереч-
ные, промежутки изучаемого сегмента, и голова накло-
няется в эту сторону (рис. 26).
Для определения боковых наклонов между Со—С i
голова максимально вращается в сторону и лежит на
ладони врача, средний палец этой руки пальпирует
промежуток между поперечным отростком атланта и
затылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху,
на боковой поверхности головы больного. Делая син-
хронные вращательные движения, ось которых прохо-
дит через кончик носа, определяется подвижность меж-
ду пальпируемыми структурами (рис. 27).
При изучении подвижности в сегменте Со—Cj в са-
гиттальном плоскости (кивки вперед и назад) рука вра-
ча, подведенная под голову снизу, вилкой из I и II паль-
цев охватывает дужку первого позвонка и фиксирует
его поперечные отростки. Прп создании пассивного кив-
ка вперед голова немного наклонена вперед и другой
рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента,
производится Небольшой толчок в каудальном лап-1
равлении (рис. 28). При создании пассивного кивка
кзади положение рук такое же, но перед выпои пением
приема голова наклонена несколько назад и тол-
чок выполняется в краниальном направлении
(рис. 29).
Мануальные методы лечения. Шейный отдел позво-
ночника, являющийся наиболее подвижным п доступ-
ным отделом, имеет некоторые особенности с точки зре-
ния подхода к лечебным воздействиям на пом. Харак-
терные особенности верхиешеппого отдела, его анато-
мических образований, своеобразие биодинамики опре-
деляют оригинальность техники манипуляционных прие-
мов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную
Диагностика и терапия позвоночника 35
Рис. 24. Положение рун для изучения пассивной подвиж-
ности в ПДС
Рис. 25. Исследование бокового смешения между Со—С.
8*
S6
Глава 2
Рис. 26. Исследование бокового наклона в Сц —С уц
рис. 27. Исследован не подвижности между Со—С|
Диагностика и терапия позвоночника
37
Рис. 28. Исследование подвижности между Со—С щ (кивок
кпереди)
Рис. 29. Исс-чедовааие подвижности между Са—С( (квиок
«ради)
38
Глава 2
анатомическую и функциональную связь с верхнегруд-
ным, определяет необходимость воздействия на эти ре-
гионы с учетом этих особенностей. Высокая подвиж-
ность и свободный доступ к различным поверхностям
шейных позвоночно-двигательных сегментов (сзади, сбо-
ку и даже спереди) позволили разработать значитель-
ное количество разнообразных лечебных приемов, ис-
пользуемых разными школами [Р. Мэнь, К, Левит,
А. Стоддарт и др.].
Однако следует отметить, что легкая доступность
приводит и к достаточно частой травматизации при не-
квалифицированном применении мануальной терапии
на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая сте-
пень опасности раздражения и даже в некоторых слу-
чаях травмирование позвоночной артерии, позвоночно-
го нерва, других рефлексогенных структур должны за-
ставить врача подходить с высокой степенью ответст-
венности к проведению манипуляций на шее.
Одним из необходимых условий для подготовки к
проведению манипуляций является предварительное
мышечное расслабление, в частности верхней части тра-
пециевидной мъппцы и мышцы, поднимающей лопатку.
Лучше всего это происходит в положении больного ле-
жа. Релаксация мышц достигается использованием раз-
личных видов массажа и сочетанием массажа с трак-
цией шейного отдела позвоночника. В этом случае боль-
ной лежит па спине, со свободно свисающей головой,
под которую врач подставляет бедро в качестве опоры.
Стоя у головного конца кушетки, врач руками охваты-
вает шею в области шейпо-грудного перехода. Делая
скользящие движения вдоль заднебоковых поверхностей
шеп, врач массирует мышцы и одновременно произво-
дит тракцию. В верхнешейном отделе возможно созда-
ние небольшого разгибания в шее, что увеличивает воз-
можность фиксации пальцев врача на затылочном буг-
ре для проведения тракции. Вся процедура осущест-
вляется с одновременным наклоном туловища врача
кзади для облегчения выполнения приема.
В таком же положении можно проводить тракци-
онный прием. При этом врач одной рукой фиксирует
затылочный бугор, а второй — подбородок больного.
Отклоняясь кзади и за счет этого создавая тягу, врач
Диагностика к терапия позвойочвика 39
производит мягкую тракцию ла выдохе больного
(рис. 30).
Тракцию также можно выполнить в положении бо-
льного сидя на кушетке. При этом врач, стоя сзади па-
циента, упирается кистями рук в голову больного та-
ким образом, чтобы большие пальцы лежали па затыл-
ке, основания их — ла сосцевидных отростках, а ладо-
ни — на боковых поверхностях лица. Предплечья вра
ча оказывают давление сверху на надплечья больного
(рис. 31). Тракция проводится в фазе выдоха пациен-
та, при этом врач как бы отжимает его голову вверх»
надавливая на плечи. Это движение сопровождается от-
клонением туловища врача кзади; кроме того, возмож-
но одновременное вращение головы больного в безбо-
левую сторону. Изменяя уровень расположения рук,
врач может фиксировать поперечные отростки различ-
ных позвонков, что соответственно определяет уровень
проводи мои тракцип.
Тракция одной рукой проводится в такой же по-
зиции больного. Врач, стоя сзади, фиксирует голову
пациента таким образом, чтобы подбородок больного
находился в ямке локтевого сгиба врача, а затылок
удерживался пальцами этом же руки. Выпрямляя ту-
ловище, врач за счет становой силы проводит трак-
цию, которая может сочетаться с вращением головы
(рпс. 32).
Подобная фиксация головы используется также и
для проведения целенаправленных воздействий ла
шейный отдел позвоночника. В этом случае пальцы
руки, удерживающей голову, фиксируют остистый от-
росток верхнего позвонка блокированного сегмента.
Далее врач наклоняет голову пациента кпереди и, со-
вершая небольшую тракцию, вращает ее в сторону
функциональной блокады. Другой рукой удерживает
остистый отросток нижнего позвонка блокированного
сегмента, препятствуя его вращению (рис. 33, 34).
Вариантами этого приема являются воздействия, при
которых фиксация нижнего позвонка опосредуется пе
упором в остистый отросток, а упором в поперечный
отросток боковой поверхностью II пальца руки (рис.
35). К. Левит рекомендует также проводить фиксацию
боковых поверхностей позвонка вилкой, образованной
40
Рис. 30. Положение рук врача при проведении тракции
Рис. 31. Тракция двумя руками
Диагностика и терапия позвоночника
41
Рис. 32. Тракция одпой рукой
Рис. 33. Манипуляция во вращении с иротивоудермганпем
42
Глава 2
Рис. 34. Мапииулшшя во вращении с поддержанием
Рис. 35. Манипуляция с упором на боковую поверхность
позвонка
Диагностика и терапия позвоночника
43
1 и II пальцами руки. Дальнейшие действия аналогич-
ны описанным.
В положении сидя используются также некоторые
приемы воздействия на шейно-грудном переходе. Трак-
цмомпо-экс.теттзпопный прием используется при нали-
чии всптродорсальпых блокад в этом регионе. При
этим пациент в положении сидя закладывает свои ру-
ки в «замок» на затылке и разводит локти в стороны.
Врач, стоя сзади пего, проводит свои руки под руки
пациента и накладывает пальцы на остистый отросток
верхнего позвонки блокированного сегмента (рис. 36).
При выло л нении приема врач, выпрямляясь, произво-
дит одновременно тракцию и толчок пальцами на ос-
тистый отросток (рис. 37). В процессе выполнения
приема врач упирается в нижнегрудной отдел позво-
ночника туловищем или бедром.
При наличия ограничения движения в шейно-груд-
ном переходе во вращении выполняют следующий при-
ем. Врач, стоя сзади сидящего больного, рукой, прило-
женной к боковой поверхности головы, производит на-
клон вбок в сторону блокады и одновременное вращение
головы в противоположную сторону. Этим достигает-
ся запирание движения в вышележащих сегмен-
тах относительно блокированного. Большой палец дру-
гой руки упирается в боковую поверхность остистого от-
ростка нижпего позвонка блокированного сегмента. По-
сле достижения предпап ряжения проводится манипу-
ляция толчком (рис. 38).
Подобный прием можно выполнить в положении
больного лея-а на животе. При этом подбородок его
упирается в кушетку, а голова поворачивается в сто-
рону блокады. Врач, стоя рядом, накладывает руку на
боковую поверхность головы, расположенную сверху,
а большой палец другой руки упирает в боковую по-
верхность остистого отростка нижпего позвонка бло-
кированного сегмента с противоположной от пего сто-
роны. Толчок проводится после достижения предпапря-
Ич'сппя (рис. 39).
Манипуляции па шейном отделе позвоночника в
положении больного лежа имеют преимущества в связи
с хорошим расслаблением мускулатуры. Для выпол-
нения мобилизационного или машшуляциоппого при-
ема больной лежит па кушетке липом вверх. Голова
44
Глава 2
Рис. 36. Тракдионно-экстепзионпый прием на цервикотора-
кальном переходе (положение рук)
Рис. 37. Тракциоидо-лкстенвиовный прием на цервикотора-
кальвом уровне
Днагностике н терапия позйойочийкй 45
Рис. 38. Мобилизация и манипуляция па нерипкоторакаль-
ном переходе
Рис. 39. Мобилизация и манипуляция на цервнкоторакаль-
ном переходе в положении лежа
46
t л а в a 2
его выступает за пределы кушетки и лежит на предпле-
чье врача, который фиксирует ладонью этой же руки под-
бородок (рис. 40). Боковой поверхностью II пальца дру-
гой руки врач упирается в поперечный отросток верх-
него позвонка -блокированного сегмента. В дальнейшем
возможны разнообразные манипуляции, направленные
па устранение блокад. При этом проводят манипуляции,
сочетающиеся с тракцией, когда обе руки врача осу-
ществляют тракцию, и в момент ее выполнения па-
лец, лежащий га нижнем позвонке блокированного се-
гмента, производит толчок в поперечном направлении
относительно вертикальной осн шеи (рис. 41).
При необходимости проводится манипуляция, в ко
торой тракция сочетается с вращением (рпс. 42) или
боковым наклоном (рис. 43). В этом случае рука вра-
ча, па которой лежит голова пациента, одновременно
с легкой тракцией выполняет движение в нужном на-
правлении.
Вариантом целенаправленной манипуляции являет-
ся прием, при котором голова пациента удерживается
рукой врача. I и II пальцами этой руки врач фикси-
рует дужку нижнего позвонка блокированного сегмен-
та. Другой рукой врач, удерживая подбородок больно-
го, осуществляет тракцпю п одновременно ротацию
(рис. 44) или боковой паклоп (рис. 45) в зависимо-
сти от гаправленип функциональной блокады.
В этой же позиции возможно выполнение мобилиза-
ция в вептродореальном направлении. Здесь рука вра-
ча, лежащая на подбородке, оказывает давление па не-
го, направленное сверху вниз, смещая краниальную
часть шейного отдела позвоночника, а рука, фиксиру-
ющая дужку позвонка, определяет уровень воздейст-
вия (рис. 46).
Техника выполнения лечебных приемов на голов-
ных суставах определяется характерной биомеханикой
в них. В связи с этим методики проведения мобилиза-
ции и манипуляций па сегментах Со—Ст и Ci —Си во
многом совпадают с методами диагностики.
В положении сидя мобилизация сегмента Со—Ci вы-
полняется в виде давления, оказываемого пальцем на
поперечный отросток первого шейного позвонка. Дав-
ление проводится одновременно с наклоном головы
в сторону блокады и вращением ее в противоположную.
Диагностика и терапия позвоночника
47
Рис. 40. Положение ведущей руки при манипуляциях на
шее лежа
Рис. 41. Мобилизация и манипуляция па шейном отделе с
тракцией
48
Рис. 42. Мобилизация и манипуляция на шейном отделе с
вращением
Рис. 43. Мобилизация и манипуляция на шейном отделе с
боковым наклоном
Диагностика и терапия позвоночника
49
Рис. 44. Вариант тракционно-дотационной манипуляции
Рис. 45. Вариант манипуляции с тракцией и боковым
наклоном
4 Л. А. Б»ржыиж»ыжо
50
Глава 2
Мобилизация, проводимая при наличии функцио-
нальных блокад между первым и вторым шейными по-
звонками в положении больного сидя, соответствует
приемам, проводимым на других участках шейного от-
дел а по звоиочнпка.
Чаще выполняются приемы мобилизации и мапи-
пуляцпй на верхних шейных позвоночно-двигательных
сегментах в ноложеппи больного лежа. Некоторые пз
них по технике выполнения соответствуют проведению
диагностических приемов, в основе которых лежит со-
здание движений вокруг оси, проходящей через нос
(кивки). Необходимо учитывать, что для воздействия
на сегмент Со—Ci в целях запирания движений в ни-
же л ежащих позвоночно-двигательных сегментах голо-
ва вращается до состояния преднапряжения, после че-
го проводится мобилизация в форме повторяющихся
движений или манипуляция в форме толчка. Проведе-
ние лечебных приемов на сегменте Ci—Си не требует
дополнительного вращения головы.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка
Анатомия и биомеханика. Грудной отдел позвоноч-
ника вместе с ребрами и грудиной составляет доста-
точно жесткую конструкцию, имеющую важное значе-
ние в биомеханике всего опорно-двигательного аппара-
та. Позвоночник в его грудной части состоит из 12 по-
звонков, имеющих большую высоту тел относительно
межпозвонковых дисков по сравнению с другими от-
делами позвоночного столба. Позвоночно-двигательные
сегменты достаточно плотно связаны с ребрами, ко-
торые имеют суставпыо поверхности с телами в попе-
речными отростками позвонков. Все это обусловливает
ограничение подвижности в грудных отделах позвоноч-
ника.
Взаиморасположение суставных поверхностей дуго-
отростчатых, реберно-поперечных и реборно-позвоно't-
ных суставов определяет направление и объем движе-
ний в этом регионе. Здесь относительно свободны вра
щательные движения, особенно в верхних отделах, и
объем их уменьшается в каудальном направлении. Дви-
жения б сагиттальной плоскости (сгибание и разгиба-
ние) в верхних отделах весьма ограничены, их объем
Дййгйойчика н терапил позвоночника
51
Рис. 46. Мобилизация с иентродорсальпым смещением
Рис. 47. Феномен «дыхательной воялы»
4*
52
Г Л ft В ft 1
несколько увеличивается в пижпесрудном регионе. Бо-
ковое сгибание также ограничено, и объем его отно-
сительно равномерно распределяется во всех грудных
позвопочпо-двпгательных сегментах. В норме эти дви-
жения сопровождаются вращением тел позвонков в ту
же сторону [28], однако другие авторы [Г. Грюнман,
1983; Ф. Митчел, 19791 выделяют два типа сопутству-
ющих движений, которые могут проходить в форме вра-
щения тел позвонков как в сторону наклона (в обла-
сти физиологического кифоза), так и в противополож-
ную (в остальных сегмептах).
Функциональное исследование. Исследование про-
водится в различных позициях. Ориентировочным, но
весьма информативным тестом является исследование
так называемой «дыхательной волны». Пациент при
этом лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагает-
ся рядом таким образом, чтобы его глаза находились
па одном уровне с туловищем исследуемого, который
делает несколько глубоких дыхательных движений.
Врач при этом может увидеть место ограничения дви-
жений и сегменте, которое возникает во время вдоха
или выдоха, что указывает па направление функцио-
нальной блокады (рис. 47). Кроме того, визуально мо-
жно определить нарушения движения в ребрах, что
необходимо оценивать, сравнивая движения в грудной
клетке с двух стороп. Следует отметить, что блокады
в ребрах могут выявляться па вдохе пли выдохе. По
мнению К. Левита, наблюдение за дыхательными дви-
жениями во многих случаях более надежно, чем руч-
ное исследование грудного отдела позвопочника.
Изучение активных п пассивных движений в груд-
ном отделе позвоночника производится преимущест-
венно в положении исследуемого сидя верхом на ку-
шетке. В этом положении пациент проводит активные
наклоны кпереди (рис. 48), кзади (рис. 49), вращатель-
ные движения (рис. 50) и боковые наклоны (рис. 51).
Для исследования пассивных движений в сагитталь-
ной плоскости пациент закладывает своп руки в «зам-
ке» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти бо-
льного, поднимает их, исследуя движения в позвоноч-
но-двигательных сегментах в разгибании (рис. 52),
или опускает, изучая пассивное сгибание (рис. 53),
другой рукой пальпирует межостистые промежутки
Диагностике и терапия позвоночника
53
Рис, 48. Наклон в грудном отделе позвоночника кпереди
Рис. 49. Наклон в грудном отделе позвоночника кзади
Глава 2
Рис. 50. Вращение в грудном отделе позвоночника
Рис. 51. Боковой наклон в грудном отделе позвоночника
Диагностика и терапия позвоночника
55
Рис. 52. Исследование пассивных наклонов клади
Рис. 53. Исследование пассивных наклонов впереди
56
Глава 2
сверху вниз, определяя наличие подвижности между
о стистым и о тростками.
Пассивные движения во вращении исследуются в
том же положении пациента. Врач плотно прижимает
его туловище, захватив противоположное if лечо рукой,
пропущенной под локтем ближней к нему руки паци-
ента. Вращение туловища пациента вокруг вертикаль-
ной осп производится движением туловища врача. Ва-
жным условием является исключение боковых накло-
нов исследуемого, но допустим легкий наклон кпереди,
особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к
остистым отросткам. Пальцами другой руки врач паль-
пирует остистые или поперечные отростки смежных
позвонков (рис. 54). Уменьшение объема движения в
блокированном сегменте при пальпации остистых от-
ростков врач отмечает в начале движения, а при паль-
пации поперечных отростков (с противоположной сто-
роны) в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещи-
вает руки тта груди, а врач прижимает его туловище к
себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропу-
щенной под руками пациента. Своим туловищем врач
производит небольшие толчковые движения, наклоняя
туловище пациента в противоположную сторону. Дру-
гой рукой производит пальпацию двух смежных ости-
стых отростков, определяя подвижность между ними
(рис. 55).
Исследование подвижности в реберно-поперечных
суставах производится в тех же позициях врача и бо-
льного, что и при изучении вращения. Здесь врач паль-
пирует в проекции реберно-поперечных суставов, на-
ходящихся примерно па 3—3,5 см в стороне от ости-
стых отростков. Одновременно с пальпацией врач про-
изводит пассивное движение туловища пациента. При
этом вначале делается наклон кзади, затем вращение
в противоположную сторону от исследуемого сустава
и, наконец, наклон кпереди. В момент выполнения дви-
жения врач должен ощутить некоторую подвижность
головки ребра (рис. 56, 57, 58).
Определение подвижности ребер можно проводить
в положении пациента сидя или лежа. При этом ис-
следуемый закладывает одну руку себе ва голову, а
врач, стоя свади, пропускает свою руку в отверстие,
Диагностике я терапия позвоночника
57
Рис. 54. Исследование пассивного вращения
Рис. 55. Исследование пассивных боновых наклонов
6g
Глбйа 4
Рис. 56. Исследован до подвижности в реоррпо-поперечвом
суставе (I фаза)
Рис. 57. Исследование подвижности в реберно-ii (ЛЦфечном
суставе (TJ фаза)
Диагностика и терапия позвоночника
59'
созданное рукой пациента, и удерживает его за ло-
коть. Больной соверена ст глубокие дыхательные дли
жения, во время которых врач подин мает и опускает'
его локоть. Причем локоть поднимается во время вдо-
ха (рис. 59, 60), а опускается во время выдоха (рис.
61). Другой рукой врач проводит пальпацию межро-
бериых промежутков и определяет наличие ограни-
чения подвижности между ребрами, которое может воз
никать па вдохе или выдохе.
Очень информативны исследования позвоночника м
связанных с ним тканей пальпаторным методом. Пацп.
ент находится в положении лежа па животе, а врач
производит пальпацию остистых отростков, оказывая
давление на их оси, боковые поверхности, производи
встречное надавливание на соседние позвонки. Пальпи-
руют также надостную связку, определяя при этом сте-
пень натяжения ее, расстояние между остисты .ми от-
ростками. наличие болсзноштости л т. д. (рис. 62, 63,
64).
Для определения реакции кожи используют как
различные приемы, принятые в неврологической прак-
тике, изучая болевую, тактильную, температурную чув-
ствительность, так м широко применяемый в медицине
метод Киблера. Для этого врач захватывает кожу
спины 1 п П пальцами рук и проводит вдоль позио
но чинка, перехватывая складку между пальцами. В
случае повышения тургора кожи, что может соответ-
ствовать золе расположения функциональной блока-
ды, складка будет выскальзывать пз пальцев исследо-
вателя (рис. 65).
Поскольку ирритация раздражения, ид утлая из.
блокированного сегмента, может распространяться по*
только но дерматомам, по и по соответствующим мио-
томам, необходимо последовать также мышцы, распо-
ложенные рядом с ПДС. С этой целью проводят паль-
пацию межпоперечпыч промежутков с помощью вил-
ки, образованной И п III пальцами выпрямленной
рукп. Другая рука при этом производит дополнитель-
ное надавливание сверху на пальцы для усиления
проприоцепции врача (рис. 66).
Мануальные методы лечения. Тракционные при-
емы используются в случаях, если имеются показа-
ния к проведению нецелепаправленных способов воз-
60
Глава 2
гис. 58. Исследование подвижности i реберно-поперечном
составе (III фаза)
fijc. 59. Исследование недвижности в ребрах на вдохе
Диагностика и терапия позвоночника
61
Рис. 60. Исследование подвижности в ребрах в положении
лежа
ррс, 61. Исследование подвижности в ребрах ва выдохе
Рис. 62. Пальпация падостноп связки
Рис. 63. Пальпация надостной
связки встречным даилелш и
Диагностика Н тьрапия позвоночника
а
Рис. 64. Пальпация й мобилизация давлением на боковую
поверхность остистого отростка
Рис. 65. «Складка Киблера»
64
Рис. 66. Исследование глубоких мышц
Рис. 67. Тракция иа нижнегрудном уровне
Диагностика и терапия позвоночника б&
Действия. При воздействии на среДпс- и нижнегруд-
ной отдел позвоночника пациент сидит на кушетке,
поЛожий одно предплечье на другое и захватив свои
локти. Врач, стоя сзади больного, удерживает его за
локти и производит тракцпю с небольшим паклоном
кзади (рис. 67). Для воздействия на зюрхнегрудной
отдел пациент складывает руки крестообразно на гру-
ди и захватывает руками плечи с противоположных
сторон. Врач производит тракцию, захватив своими
руками локти пациента. При этом правая рука врача
фиксирует левый локоть, а левая рука — правый
локоть пациента (рис. 68).
Тракцмонно-екстенз ионный прием выполняется
следующим образом. Пациент сидит на кушетке со
скрещенными руками, ладонями захватив свои плечи.
Подняв локти, он упирается в подключичные ямки
врача, который стоит перед ним и фиксирует спереди
своими ногами колени больного. Охватывая туловище
пациента сзади, врач накладывает свои пальцы на
остистый отросток необходимого сегмента. Отклоня-
ясь кзади и выпрямляясь, врач проводит тракцию с
одновременным разгибанием туловища, попутно ока-
зывая давление на позвоночник (рис. 69). Это дей-
ствие проводится несколько раз с упором рук врача
в разных отделах позвопочнпка снизу вверх.
Мобилизация ритмическими движениями и дав-
лением может проводиться во всех направлениях дви-
жения грудного отдела позвоночника. Для проведе-
ния мобилизации в дорсовентральном направлении
удобен прием, когда пациент сидит верхом на кушет-
ке. При этом для воздействия на средне- п нижне-
грудном отделах руки его вытянуты вперед н кверху
и уложены на колено врача, стоящего на кушетке
перед ним. Врач, отводя колено от больного, прово-
дит таким образом тракцию и небольшое разгибание.
Гороховидной костью другой руки врач надавливает
на остистые отростки последовательно снизу вверх,
сочетая давление с отведением ноги (рис. 70),
Для подобного воздействия на верхнегрудном от-
деле позвоночника пациент кистями обеих рук упи-
рается в свой подбородок, а локти кладет на колени
врача. Остальные действия аналогичны ранее опи-
санным (рис. 71).
в А. А. Барввнчевжя
ее
Глава ё
Рис. 68. Трзкция в средпегрудпом отделе
Диепюстика и терапия позвоночника 67
Рис. 70. Мобилизация в среднегрудном отделе
Рис. 71. Мобилизация в верхнегрудном отделе
5*
68
Глава 2
Мобилизация во вращении также проводится в
положении пациента сидя па кушетке. Руки его кре-
стообразно сложены на груди. Врач, фиксируя туло-
вище больного к себе, производит его вращение. Боль-
шой палец другой руки врача упирается в боковую
поверхность остистого отростка нижнего позвопка
блокированного сегмента со стороны, противополож-
ной вращению, и оказывает противоудержапие его.
Проведение мобилизации в верхнегрудпом отделе
позвоночника подобно описанному приему, одпако ру-
ки пациента здесь сцеплены на затылке (рис. 72).
Особое значение при проведении этих приемов имеет
сохранение вертикальной оси позвоночника.
В практике мануальной терапии имеется ряд
контактных приемов, которые используются в целях
мобилизации и манипуляции на грудном отделе поз-
воночника. Для их выполнения больной лежит лицом
близ. Врач, стоя сбоку от него, производит давление
гороховидной костью или гипотенаром на остистые
или поперечные отростки. В некоторых случаях целе-
сообразно применить воздействие двумя руками. При
этом одна рука надавливает на остистый отросток вы-
шележащего позвопка, а другая — на поперечный
отросток нижележащего позвонка блокированного сег-
мента. Наиболее широко используют прием «кресто-
образного давления», когда гороховидная кость одной
руки давит на поперечный отросток нижележащего
позвонка, а другая рука — на поперечный отросток
вышележащего позвонка блокированного сегмента
(рис. 73). Оптимальным будет толчок, проведенный
на выдохе, причем исходить он должен от плеч врача.
Если хорошо выражен мышечный массив, одновре-
менно с давлением производят винтообразные движе-
ния кистями, что позволяет несколько сдвинуть мяг-
кие ткани и облегчить доступ к поперечным отрост-
кам.
Данный прием не всегда позволяет провести хо-
рошую мобилизацию в верхнегрудном отделе, так как
здесь лопатки и мышцы затрудняют подход к по-
перечным отросткам. В этом случае пациента укла-
дывают на край кушетки, чтобы его рука опускалась
с нее. В таком положении лопатка смещена в сторо-
ну, и врач одной рукой производит надавливание на
Диагностика и терапия позвоночника
69
Рис. 72. Мобилизация во вращении с противоудержанием
Рис. 73. Мобилизация крестообразным давлением
70
Глава 2
поперечный отросток нижнего позвонка блокирован-
ного сегмента (рис. 74). В некоторых случаях реко-
мендуется другой рукой зафиксировать голову паци-
ента, которая повернута к врачу [К. Левит, 1983].
Мобилизацию и манипуляцию во вращении удоб-
но проводить в положении пациента сидя верхом на
кушетке. Руки его сцеплены па затылке. Врач плот-
но фиксирует его туловище, взявшись за противопо-
ложное плечо рукой, как и при проведении диагно-
стики иа вращение. Гороховидной костью или боль-
шим пальцем другой руки врач давит на боковую
поверхность остистого или на поперечный отросток
верхнего позвонка блокированного сегмента с проти-
воположной стороны. После достижения преднапря-
жопия в максимальном вращении врач производит
подталкивание позвонка (рис. 75).
Мобилизацию и манипуляцию реберно-поперечных
суставов и ребер можно проводить в положении боль-
ного лежа и сидя. Пациент, лежа на спине, кладет
руку, находящуюся с другой стороны от врача, на про-
тивоположное плечо. Врач, стоя сбоку от больного и
взявшись за это плечо, подтягивает его кверху, тем
самым вращая туловище. Вторая рука, кисть кото-
рой собрана в положение «рукп акушера», приклады-
вается к сппне пациента таким образом, чтобы мизи-
нец находился рядом с позвоночником, а тепар был
расположен в проекции реберно-поперечпого сустава
(рис. 76). В такой позиции туловище возвращается в
исходное положение, и па выдохе больного врач про-
изводит давление своим туловищем на руку пациента,
лежащую на грудной клетке (рис. 77).
В положении пациента сидя действия врача и
больного подобны тем, которые проводятся при ис-
следовании сустава. Однако здесь контакт с суставом
осуществляется не пальцем, а гороховидной костью, и
давление на пего проводится после достижения пред-
папряжения в момент наклона пациента вперед (рпс.
78). TJ
Воздействие па реберно-грудинные сочленения
проводится в положении больпого на спине. Врач, стоя
У головного конца кушетки, упирается пальцами в
края двух расположенных симметрично ребер Ь ме-
стах их присоединения к грудине. Врач оказывает
flriSrrtoctiiKS й tepantln поёвоночипкй
7J
Рис. 74. Мобилизация па верхвегрудпом отделе
Рис. 75. Мобили-
зация во враще-
нии с поддержа-
нием
Глава 2
Рис. 76. Мобилизация ребер и реберно-поперечного сустава
(исходное положение)
Рис. 77. Мобилизация ребер и реберно-поперечного сустава
Диагностика и терапия позвоночника
73
Рис. 78. Мобилизация и манипуляция па реберно-попереч-
ных суставах в положении сидя
Рис. 79. Мобилизация и манипуляция на реберно-грудин-
ном сочленении
Рис, 80. Мобилизация и манипуляция иа внжиих ребрах
на выдохе
Рис. 81. Мобилизация и манипуляция па нижних ребрах на
в^охе
Диагностика и терапия позвоночника
75
Рис. 82. Мобилизация и манипуляция па I ребре
Рис. 83. Мобилизация и манипуляция (вариант)
те
Глава 2
небольшое сопротивление движению ребер на вдохе
и создает легкий толчок в каудальном направлении
на выдохе больного (рис. 79).
Манипуляции на ребрах осуществляются в поло-
жении больного лежа па животе. Здесь необходимо
освободить пространство, закрытое лопаткой. Для это-
го пациент, лежа на краю кушетки, опускает руку
вниз. В данном случае возможна контактная манипу-
ляций гороховидной костью выпрямленной руки на
угол ребра или крестообразный прием, когда одна ру-
ка оказывает давление на ребро, а вторая — на по-
перечный отросток соответствующего позвонка.
При манипуляции па X—XII ребрах врач стоит
сбоку от больного, со сторопы предполагаемого воз-
действия, если имеется блокада па вдохе. Большие
пальцы накладываются па верхний край ребра, и на
максимуме выдоха врач осуществляет толчок в кау-
дальном паправл-елии (рис. 80). При блокаде ребра
на выдохе врач стоит с противоположной стороны и
осуществляет толчок в краниальном направлении на
вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции на I ребре проводятся в положении
больного сидя на кушетке. Врач, стоя сзади, удер-
живает его туловище своим. Приложив руку к боко-
вой поверхности головы пациента, врач поворачивает
ее и наклоняет в сторону манипуляции. Боковой по-
верхностью указательного пальца другой руки, распо-
ложенной вертикально относительно падплечья боль-
ного, врач надавливает па I ребро в каудальном на-
правлении (рис. 82). Для дополнительной фиксации
туловища пациент в некоторых случаях может опи-
раться па колено врача (рис. 83).
Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса. Тазовый
пояс состоит нз крестцовых, подвздошных костей и
пятого поясничного позвонка, которые укреплены
мощными связками. В его состав также входят кре-
стцово-подвздошные суставы и лобковое сочленение
(рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутман, К. Левит, 1983] выделя-
Диагностика я терапия позвоночника
77
Рис. 84. Кости и связки таза
ют три типа таза, строение которого во многом может
определить развитие патобномеханических изменений.
Первый тип—«нормальный», или «средний», с на-
клоном диска Lv —S j по отношению к горизонтальной
линии на 35—50°; тело пятого поясничного позвопка
имеет незначительно выраженную клиновидную фор-
му, хорошо развитые поперечные отростки. Диск
Lv—Si , как правило, ниже, чем диск Ltv — v- У лю-
дей с подобным типом таза отмечается склонность к
развитию функциональных блоков в ПДС Lv—Si в
большей степени, чем гипермобильность.
Второй тип — «ассоциированный» имеет наклон
диска Lv—Si ио отношению к горизонтальной линии
15—30°, тело пятого поясничного позвонка имеет
78
ГлйЬа 2
прямоугольную форму, поперечные отростки неболь-
шие. Высота диска Lv—Si больше, чем Liv—v, что
способствует развитию гипермобпльпости в люмбосак-
ральном переходе.
Третий тип — «перегруженный», у которого па-
клон диска Lv —Si по отношению к горизонтальной
линии составляет 50—70°, а тело Lv позвонка имеет
выраженную клиновидную форму. Высота диска Lv —
Si небольшая. У людей, имеющих подобный тип та-
зового пояса, как правило, перегружены люмбосак-
ральные, тазобедренные и коленные суставы. У них
часто возникают функциональные блокады в пояснич-
но-крестцовых ПДС, крестцово-подвздошных суставах,
а между остистыми отростками поясничных позвонков
наблюдается развитие неоартрозов [К. Левпт, 1983].
Крестцово-подвздошные суставы с точки зрения
функций тазового пояса играют решающее значение.
Суставные поверхности его бугристы, не соответству-
ют друг другу и имеют неправильную форму. Они по
форме несколько напоминают ушную раковипу. В свя-
зи с этим они относятся к числу малоподвижных. Не-
которые авторы вообще отрицают наличие движений
в этих суставах. Однако М. Фригейро (1974), М. Зут-
тер и другие доказали факт подвижности в суставах и
описали оси их вращения, из которых основной яв-
ляется горизонтальная, проходящая через второй кре-
стцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит дви-
жение в форме качания (нутация), осуществляемого
в виде дорсального и вентрального кивков [К. Левит,
1973—1983].
Функциональное исследование тазового пояса.
Имеется ряд приемов, позволяющих оценить взаимо-
расположение суставных поверхностей крестцово-под-
вздошного сустава, наличие патобиомеханпчецких
расстройств и различных клинических признаков, свя-
занных с ними. Исследования при этом проводятся
как с воспроизведением активных движений самим
больным, так и без его активного участия.
Внешний осмотр в определенной степени дает ин-
формацию о наличии дисфункций в тазовом поясе.
Об этом будут свидетельствовать: деформация ромба
Михаэлиса, различный уровень подъягодичиых скла-
док, отклонение от вертикальной оси межъягоднчной
Диагностика и терапия позвоночника
79
складки, смещение реберного края в сторону. При на-
личии функциональной блокады в крестцово-подвздош-
иом сочленении отмечается псевдоукорочение гомо-
латеральной ноги в положении больного лежа. Одна-
ко в сидячем положении эта нога будет казаться
длиннее [И. Дворжак, 1986].
Ноеьма информативным будет пальпаторное опре-
деление уровня расположения и симметричности зад-
них (рис. 85) и передних (рис. 86) верхних остей, а
также гребней подвздошных костей. Пальпацию греб-
лей и подвздошных костей производят сверху. Это
особенно важно при наличии напряжения мышечных
слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так
как при этом может создаться впечатление о неравном
уровне стояния гребней. Для исключения этого нуж-
но отодвинуть мягкие ткани и пальпировать костные
структуры сверху (рис. 87). Задние и передние ости
подвздошных костей, как правило, пальпируются
снизу.
Если пальпируемые образования находятся на од-
ном уровне, это свидетельствует о равной длине ко-
нечностей и нормальных взаимоотношениях между
костями тазового пояса. В случае, если все пальпируе-
мые точки с одной стороны расположены ниже, чем с
противоположной, можно говорить об укорочении со-
ответствующей конечности. Это необходимо уточнить
с помощью дополнительных исследований и прежде
всего измерением всей нижней конечности, а также
голени и бедра по отдельности. Кроме того, иногда
разную длину ног можпо увидеть в положении лежа
или в висе на перекладине. Весьма существенным в
установлении статики является взвешивание пациен-
та на двух напольных весах. Необходимо при этом,
чтобы исследуемый не видел показателей веса и не
смог скоординировать нагрузки на обе ноги. Считает-
ся, что разница в весе более 5 кг на одну йогу свиде-
тельствует о грубом нарушении осанки. Однако за-
ключение об истинном синдроме «косого таза», свя-
занного с укорочением конечпости, можно делать пос-
ле исключения других биомеханических нарушений,
которые могут проходить в ключевых ПДС, а также
в крестцово-подвздошных суставах [Я. 10. Попелян-
ский, 1983; К. Левит, 1973],
80
Глава 2
Рис. 85. Пальпация задвсверхпих остей подвздошной кости
Рис. 86. Пальпация передневерхпих остей подвздошной
КОСТИ
Диагностика и терапия поавоночннка
81
Рис. 87. Пальпация гребней подвздошной кости
Рис. 88. Симптом «опережения»
6 А. А. Барвинченко
82
Глава 2
Патологические изменения, возникающие в тазо-
вом поясе, связаны прежде всего с плиосакральиым
смещением или плиосакральной блокадой. Илиосак-
ралыюе смещение, или «тазовое выжимание» [Кра-
мер, цпт. но Я. Ю. Попелянскому, 1983], — это про-
цесс патологической фиксации ротированной полови-
ны таза относительно другой в направлении, противо-
положном движению ноги. По мнению К. Левита, эта
форма нарушения деятельности тазового пояса вызы-
вается разнообразными причинами, имеющими реф-
лекторный характер и вовлекающий в процесс под-
вздопшо-иоясппчную мышцу.
Пальпация вышеуказанных пунктов у пациентов
с плиосакральиым смещением выявляет некоторые
варианты нарушения их симметрии. Чаще всего мож-
но видеть, что задневорхняя ость подвздошной кости
на стороне смешения расположена ниже, чем на про-
тивоположной, в то время как передневерхняя ость с
.этой стороны находится выше. Гребни подвздошных
костей в данном случае расположены на одном уров-
не. Кроме того, на стороне смещения отгущепа подъ-
ягодичная складка и изменена позиция седалищного
бугра. В некоторых случаях задние или передние ости
расположены ла одном уровне, по я этом случае две
другие точка пальпации будут смещены относительно
противоположной стороны. Имеется ряд признаков,
позволяющих подтвердить палнчпе крестцово-под-
вздошного сдвига. Одни нз наиболее адекватных и
часто употребляемых — это феномен «опережения»,
или симптом Педалью [24]. Врач, стоя сзади больно-
го, I пальцем фиксирует задневерхнпе ости подвздош-
ных костей. Больной в это время проводит наклон
вперед, во время которого ость, расположенная ниже,
опережает в движении противоположную (рис. 88).
Эго состояние сохраняется около 20 с, после чего по-
ложение ос гей восстанавливается ла одном уровне.
Данный феномен может быть выявлен и в случае,
если задневерхнпе ости находятся на одном уровне,
по изменена позиция передних, что указывает па на-
личие крестцово-подвздошного сдвига.
Дж. Мепнелем [26] разработано несколько тестов,
позволяющих подтвердить наличие заднего смещения.
Один из них, напоминающий известный в певроло-
Диагностика и терапйя позйойОЧййкЭ
88
Рис. 89. Симптом Вассермана
Рис. 90. Симптом Маппеля
6*
84
Глава 2
гии симптом Вассермана, проводится следующим об-
разом: пациент лежит на животе, а врач производит
пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суста-
ве. В отличие от приема Вассермана (рис. 89) здесь
врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с
исследуемой стороны, что ограничивает движения в
поясничном отделе позвоночника, а движения осуще-
ствляются в тазобедренном и крестцово-подвздошном
суставах (рис. 90). Ограничение движения и боль,
возникающая при проведении пробы, свидетельствуют
о заинтересованности этих образований.
Следующий симптом Меннеля выявляется в поло-
жении пациента на спине, на краю кушетки. В этом
случае пациент руками прижимает к своему тулови-
щу ногу, лежащую ближе к центру кушетки и согну-
тую в коленном и тазобедренном суставах. Таким об-
разом он производит фиксацию таза к кушетке и ог-
раничивает его движения. Другая нога свободно сви-
сает с кушетки. При наличии крестцово-подвздошного
смещения пациент не сможет произвести дорсальное
сгибание в ноге и она не опустится ниже уровня ку-
шетки (рис. 91).
Прием пшерабдукции, пли симптом Патрика, так-
же проводится в положении пациента на спине. Одна
нога его выпрямлена, а вторая согнута в коленном и
тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее сто-
па располагалась рядом с коленным суставом другой
ноги. Из этого положения врач проводит пассивное
отведение колена согнутой ноги, несколько прижимая
ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро
ноги, лежащей прямо. В норме колено должно достичь
кушетки. На стороне крсстцово-нодвздошного смеще-
ния между .коленом и кушеткой имеется значительное
расстояние (рис. 92). Это движение может быть Огра-
ничено также в случае заинтересованности тазобед-
ренного сустава. Отдифференцировать локализацию
процесса позволяет пальпация. При этом в случае
крестцово-подвздошного смещения будет болезненной
пальпация наружного края симфиза, где прикрепляют-
ся приводящие мышцы. Болезненная пальпация в про-
екции вертлужной впадины будет свидетельствовать о
заинтересованности тазобедренного сустава. Кроме то-
то, дополнительными признаками наличия крестцово-
Диагностика й терапий позвоночника
85
Рис. 91. Симптом Менпеля (вариант)
Рис. 92. Симптом Патрика
§6
f л 6 в а 2
Рис. 93. «Спайн-симптом»
Рис. 94. Исследование пассивной подвижности в илиосак-
ра.чьном сочленении
Диагностика и терапия позвоночника
87
подвздошного смешения могут быть: болезненное! ь
при пальпации лодвздошпой мышцы, задней и перед-
них остей, а также гребня подвздошной кости.
Крестцово-подвздошная блокада может встречаться
одновременно с синдромом «косого таза», ио чаще
встречается отдельно [К. Ловит. 1983].
Блокада сустава связана с ограничением подвиж-
ности в нем, которое можно выявить, применяя выиге-
опиеаипыо тесты Патрика и Менпеля, а также ряд
других приемов.
«Спайн-спмптон» заключается в опредолеипп под-
вижности в крестцово-подвздошном сочленении при
активном участии пациента. При его выполнении
больной находится в вертикальном положении. Врач I
пальцем одной руки фиксирует задлеверхнюю ость
’подвздошной кости исследуемого сустава, а I пальцем
Другой — остистый отросток крестца на этом же уров-
не. Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и
тазобедренном суставах, а врач в это время наблюда-
ет за смещением фиксируемой ости относительно паль-
ца, находящегося на срединной линии. Если подвиж-
ность в суставе не измелена, движение ости будет на-
правлено книзу. В случае блокады его ость будет
направляться кверху (рис. 93). Болес точные указа-
ния на наличие блокад в этом сочленении будет да-
вать исследование пассивной подвижности в нем. Име-
ется несколько приемов, позволяющих это воспроиз-
вести. По мнению К. Левита (1982), однп из наибо-
лее адекватных: тестов выполняется в положении
пациента на спиле. Врач, стоя с противоположной
стороны от исследуемого сочленения, приводит кнутри
ногу пациента, согнутую в коленном и тазобедренном
суставах, удерживая ее за колено. Приведение поги
производят до того момента, когда начнется враще-
ние таза, что свидетельствует о наличии предпапря-
ткения в связках исследуемого сустава. Со стороны,
где имеется его блокада, предка пряжение будет до-
стигаться значительно раньше, чем с противополож-
ной стороны. Врач, кроме того, производит легкое
пружинное надавливание по оси приводимого бедра,
а другой рукой, которой пальпируется крестцово-под-
вздошное сочленение, определяет наличие или отсут-
88
Глава 2
ствпе движения подвздошной кости относительно кре-
стца (рис. 94).
Исследование пассивной подвижности в сочленении
можно произвести в положении пациента на боку.
Врач, стоя перед больным, пальпирует сочленение,
как правило, несколько ниже задповерхней ости (рис.
95). По нашему мнению, наиболее удобно исследова-
этие подвижности в положении пациента на животе.
Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную
кость в области передневерхпей ости и, предвари-
тельно создав пре днап ряжение в суставе ва счет под-
тягивания подвздошной кости кверху, производит
легкие толчки копчиками пальцев с небольшой ам-
плитудой. Другая рука пальпирует крестцово-под-
вздошное сочленение (рис. 96).
Анатомия и биомеханика поясничного отдела поз-
воночника. Поясничный отдел позвоночника состоит
из пяти позвонков и люмбосакрального перехода, ко-
торые образуют при участии двенадцатого грудного
позвонка шесть ПДС. Поясничные позвонки сообраз-
но их функции имеют крупные размеры, достаточно
большую площадь поверхности тел. Межпозвонковые
диски здесь высокие (1/3 тела позвонка). Форма и
расположение суставных поверхностей ПДС пояснич-
ного отдела определгеют движения в них преимущест-
венно в сагиттальной плоскости. По данным разных
авторов [28], суммарный наклон вперед (сгибание) в
этом отделе достигает 60—80°, разгибание — 30—
35°. Боковые наклоны во фронтальной плоскости про-
водятся в пределах 20—30°. Вращение здесь резко
ограничено п составляет примерно 10—15°. Одпако
оно сопровождает боковой наклон в обязательном по-
рядке. Позвонки при этом вращаются в противопо-
ложную сторону без наклона.
Функциональное исследование поясничного отдела
позвоночника. Вначале производится изучение актив-
ных движений, которые выполняются больным в по-
ложении стоя. При выполнении любого движения не-
обходимо обращать внимание не только на объем, но
и на динамику его исполнения. Это позволяет наряду
с ©цепкой целостной функции поясничного отдела
позвоночника визуально определять некоторые при-
Диагностика и Терапия позвоночника
89
Рис. 95. Исследование пассивной подвижности в илиосак-
ральном сочленении
(в положении на боку)
Рис. 96. Исследование пассивной подвижности в илиосак-
ральном сочленении
(в положении на живота)
йо
t л а в а 2
знаки патобиомеханнческих нарушений в конкретных
(отдельных) ПДС.
Наклон вперед при выпрямлеппых ногах без раз-
вода колен. Врач определяет расстояние от опущен-
иых рук до иола (рис. 97). При этом определяется не
только увеличенное положительное расстояние от
пальцев до пола, по и «отрицательное» расстояние,
если пациент касается пола всей ладонью. Это может
указывать на признаки гилермобнлыюсти в ПДС или
на способность к иерерастяжеппю пшпокруральной
мускулатуры [К. Левит, 1973].
Достаточно информативной является проба Шо-
берга. При этом измеряется расстояние между ости-
стыми отростками двух позвонков, чаще всего Lv
и Th а. При наклоне вперед это расстояние в норме
должно увеличиваться. При наличии патологических
изменений в этом регионе оно остается без измене-
ний.
Наклон кзади (рис. 98) позволяет предположить
наличие признаков артроза дугоотростчатых суставов,
в случае если это движение вызывает болевую реак-
цию. Усиление лордоза в момент наклона кзади мо-
жет свидетельствовать о наличии локальной гипер-
мобильности. Осмотр пациента спереди при наклоне
его вперед позволяет врачу более четко определить
наличие асимметричности в движении туловища, ко-
торая может быть связана с наличием патобиомеха-
нических расстройств в поясничном отделе позвоноч-
ника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внима-
ние на то, чтобы пациент пе сгибал коленные суставы
и не отклонялся кпереди п кзади. Следят также, до
какого места ноги пациент достанет копчиками паль-
цев (чаще всего — несколько ниже колена); плавно
ли происходит изгиб в динамике движения или в ка-
ком-либо месте возникает как бы «надлом», что сви-
детельствует о наличии функциональной блокады.
При нормальном объеме бокового сгибания вертикаль-
ная линия, опущенная от задней подмышечной склад-
ки, должна проходить через межъягодичную складку.
Отклонение этой линии до противоположного гребня
подвздошной кости является признаком гппермобиль-
ности (рис. 99).
Диагностика и терапия позвоночника
91
Рис. 97. Наклон
кпереди
Рис, 98. Наклон каади
Рис, 99. Наклон вбок
92
Глава 2
По мнению Ф. Гайманса (цит. по К. Левиту,
1983), необходимо обращать внимание на вращатель-
ную сннкинезию таза, которая в нормальных условиях
возникает при боковых наклонах туловища. Таз при
этом производит сложное движение: при наклоне до
уровня тораколюмбального перехода таз вращается в
противоположную от наклона сторону, а при достиже-
нии люмбосакрального перехода таз вновь вращается
в противоположную сторону. Отсутствие спнкинезии
указывает на наличие функциональной блокады в х«а-
ком-либо нз этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различ-
ных ПДС дает изучение в них пассивной подвижно-
сти. Имеются различные методики проведения этих
исследований [Р. Мэнь, 1970; А. Стоддарт, 1961, и др.].
К. Левит рекомендует проводить исследование пас-
сивной подвижности ПДС поясничного отдела позво-
ночника в положении больного лежа на кушетке. Ис-
следование пассивного сгибания проводится в двух
вариантах.
1. Больной лежит (на спине. Врач одной
рукой вахватывает обе ноги пациента. При этом одна
нога его заброшена на другую. Врач, приподнимая
ноги пациента и приближая их к брюшной стенке,
другой рукой проводит пальпацию межостистых про-
межутков (рис. 100), определяя наличие подвижно-
сти [30].
2. Больной лежит па боку, лицом к
врачу, с согнутыми в коленных и тазобедренных сус-
тавах ногами. Врач бедрами прижимает колени паци-
ента и, производя качающие движения, подтягивает
их кпереди, к брюшной степке. Руками проводится
пальпация межостистых промежутков для определе-
ния подвижности в ПДС (рис. 101).
Пассивное разгибание в поясничных ПДС прово-
дится также в песколышх вариантах.
1. Нижняя и верхняя «левады». С по-
мощью приема нижней «левады» изучается пассивная
экстензия в пижнепоясничном регионе. Здесь пациент
лежит на животе, руки расположены вдоль туловища.
Врач одной рукой захватывает ноги пациента нес-
колько выше коленных суставов и приподнимает их.
производя качающие движения. Свободной рукой
Диагностика и терапия позвоночника
93
Рис. 100. Исследование пассивного сгибания
Рис. 101. Исследование пассивного сгпбапня
(в положении лежа на боку)
94
Глава 2
производится пальпация межостистых промежутков.
Для облегчения нагрузки врач может производить
упор коленом в кушетку (рис. 102). Верхняя «лева-
да» проводится в целях изучения пассивной подвиж-
ности в нижнегрудном и верхпепоясничном регионах.
Положение пациента такие же, ио руки вытянуты
вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента
в области середины плечевых костей и приподнимает
головной конец туловища кверху. Другой рукой про-
водится пальпация подвижности в НДС (рис. 103).
2. Г» о л ь и о и ле ж пт на б о к у лицом к вра-
чу согнутыми в коленных и тазобедренных суставах
ногами. Врач одной рукой захватывает ноги больного
и постепенно оз водит пх, производя качающие движе-
ния. Другой рукой пальпирует межостистые проме-
жутки (рнс. 104). В этой позиции возможно изуче-
ние подвижности как в сторону разгибания, так п сги-
бания .позвоночника.
исследование пассивного бокового сгибания про-
водится в таком же положении больного, но при соб-
людении условия, что пеги согнуты в коленном п та-
зобедренном суставах под прямым углом так, что
голени расположены параллельно туловищу. Врач, за-
хватывая ноги пациента в области колена пли голе-
пи, поднимает пх кверху, одновременно производя
пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой
стороны, т. е. сверху (рис. 105). И. Дворжак с соавто-
рами (1987) указывают па возможность исследования
вращения в сегменте Lv—S, где движения в этом
направлении могут составлять 5—6°. Пациент при
этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за го-
ловой. Врач одной рукой прижимает туловище паци-
ента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой
проводится пассивное вращение. Двумя пальцами дру-
гой руки врач пальпирует остистый отросток Lv по-
звонка и верхнюю точку остистости гребня крестца.
Смещение пальцев, фиксирующих данные точки, во
время пассивного враиепия будет указывать на объем
движения в Lv —S .
Следует отметить, что вер описанные приемы изу-
чения пассивных движений в ПДС необходимо про-
водить как можно легче н безболезненнее, чтобы пра-
вильно оценить состояние ПДС. Мы можем встретить^
Диагностика и терапия поэвоЙочййкЗ Qg
Рис. 102. Нижняя «левада»
Рис. 103. Верхняя «левада»
S6
Гл й й а 2
Рис. 104. Исследование пассивного разгибания
Рис. 105. Исследование пассивного бокового сгибания
Диагностика и терапия позвоночника
97
Рис. 106. Исследование Jig. iliolumbalis
Рнс. 107. Исследование lig. iJiosacralis
7 А. А. Барвпнченко
58
{‘лава 2
ся как с блокированным, так п с гипермобнльпым
ПДС. п грубое воздействие может привести к реф-
лекторном мыхйечиоп реакции, я го приве дет к ограни-
чению подвижности в НДС и неправильной оценке
его состояния.
В комплекс обследования больного обязательно
включается изучение крестцово-копчикового сочлек*-
лия. Начинают исследование с наружной пальпации,
надавливая па конец копчика, подтягивая его в вепт-
родорсальном направлении. Нужно также пальпировать
боковые его поверхности. При наличии болезненности
проводится пальпация через прямую кишку. Здесь не-
обходимо пальпировать крестцово-копчиковую связку
п мышцу, поднимающую анус, напряжение которых
приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кос-
ти, проводятся в положении больного па спине. При
этом для определения степени нагружсшюсти lig. ilio-
lumbalis врач сгибает ноту пациента, расположен-
ную с противоположной от него стороны, в коленном
и тазобедренном суставах па 90°, приводит колено па-
циента кнутри и производит толчок по оси бедра (рис.
106). Возникиовеппе неприятных ощущений или бо-
ли в поясничном регионе свидетельствует о заинтере-
сованности этой связки в патологическом процессе.
Для исследования lig. iliosacralis врач приводит
колено в направлении к противоположному плечу7
(рис. 107). Толчок оказывается также по осп бедра.
Исследование lig. sacroluberalis проводится таким
же образом, однако колено здесь приводится к гомо-
латеральному плечу (рис. 108).
Мануальные методы лечения поясничного отдела
позвоночника и тазового пояса. Как и на других от-
делах позвоночника, па поясничном отделе тракции
занимают важное место среди исцеленоправленных
методик мануальной терапии. Применяя их, учитыва-
ют характер и направленность иатобкомехалпческих
расстройств в ПДС. Тракции могут носить как одно-
направленный характер, т. о. когда нагрузка создается
по вертикальной осп позвоночника, так и разнонаправ-
ленный, когда нагрузка, создаваемая по вертикальной
оси, сочетается с движениями в сгибании кпереди,
Диагностика п терапия позвоночника
99
Рис. 108. Исследование lig. sacrotuberalis
Рис. 109. Тракция за обе иоги
«по
Глава 2
кзади или вбок. Выполняются опи в разных положе-
ниях больного и врача.
При проведении тракции в положении сидя боль-
ной находится на краю кушетки в позиции, как и при
проведении тракции на нижнегрудном отделе (рис.
67). При наличии у пациепта уплощения поясничного
лордоза или кифозирования тракция дополняется на-
клоном туловища кзади.
Одпако у больных с подобной формой патобпоме-
ханмческих расстройств тракцию лучше проводить в
положении лежа. Один пз вариантов этого приема за-
ключается в том, что пациент лежит на животе и
удерживается руками за головной конец кушетки.
Врач, стоя у ножпого конца кушетки, двумя руками
захватывает ноги больного в области голеностопных
суставов и, отклоняясь кзади, производит вытяжение
больного. Нагрузка при этом направлена по оси поз-
воночника, при наличии кифоза возможно одновре-
менное разгпбание в поясничном отделе позвоночника
за счет подъема ног пациепта (рис. 109).
Очень часто в такой же ситуации проводят трак-
ции в положении пациепта лежа на спине. При этом
он лежит таким образом, чтобы таз был расположен
на ножном конце кушетки. Ноги согнуты в коленных
и тазобедренных суставах. Врач фиксирует руками
голени больного так, чтобы предплечья находились
в области подколенных ямок, и, производя наклоны
туловища кзади, приподнимает таз больного с одно-
временной тракцией (рис. 110). Подобный прием вы-
полняется, если врач становится на колени на кушет-
ку. Остальные действия проводятся аналогично опи-
санным.
При сохранившемся лордозе или гиперлордозе в
поясничном отделе позвоночника проводят тракцию
по оси позвоночника в положении пациента па спине.
В этом случае адекватным будет применение приема
форсированного сгибания. При этом пациент лежит с
согнутыми погами в коленных и тазобедренных сус-
тавах и пытается разогнуть их в бедрах. Врач, стоя
рядом с больным пли у головного конца кушетки, со-
противляется этому движению (рис. 111). Через 5—7 с
больной расслабляется, и врач производит форсиро-
ванный толчок на колени, прижимая их к туловищу
Диагностика и терапия позвоночника
101
Рис. 110. Тракция с экстензией
Рис. 111. Тракция с формированной флексией
(фаза нагрузки)
102
Глава 2
(рис. 112). По мнению К. Левита, с помощью этого
приема достигается расслабление поясничной муску-
латуры и происходит раскрытие межпозвонковых от-
верстий.
При наличии ограничения. бокового сглбаппя воз-
можно проведение тракции с наклоном в сторону. При
этом больной сидит на кушетке, а врач, стоя за его
спиной, упирается одним коленом па кушетку. Рука-
ми, сцепленными в «замок», врач захватывает тулови-
ще пациента таким образом, чтобы боковая поверх-
ность туловища больного оказалась в области подмы-
шечной впадины врача, кисти которого упираются в.
боковую поверхность противоположной стороны туло-
вища, несколько выше гребня подвздошной кости..
Выпрямляясь, врач производит тракцию с одновре-
менным давлением на боковую поверхность пояспп-
цы (рис. ИЗ). Подобным образом применяется трак-
ция и па нижнегрудном отделе позвоночника.
При выраженных мышечно-тонпческпх реакциях в
поясничном регионе часто применяют прием специ-
ального массажа, сочетающего с и с мобилизацией. При
этом больной располагается на кушетке, лежа па боку
с согнутыми ногами. Врач, стоя веред ним, упирается
одним предплечьем в а плечо, а вторым — на гребень
подвздошной кости. Пальцами рук врач захватывает
медиальный край мышцы — разгибателя спины, рас-
положенной ближе к врачу. Оказывая одновременное
давление локтями, врач проводят боковое сгибаппе,
сопровождая это движение подтягиванием копчиками
пальцев к себе мышечного массива, что может давать
хорошее расслабление сокращенной мускулатуры
(рис. 114).
Среди методов целенаправленного воздействия на-
иболее распространенной мотодикол является при-
ем стопорения [К. Левит, 1973], который ис-
пользуется как для мобилизации, так и для манипу-
ляций на поясничном отделе позвоночника. Здесь при-
меняется способ рычагов, в качестве которых высту-
пают плечи и колепп пациента. Он укладывается на
бок, причем поясничный отдел позвоночника должен
находиться в нейтральном положении, а линия, про-
ходящая через тазобедренные суставы, должна распо-
лагаться вертикально. Нога, лежащая снизу, должна
Диагностика и терапия позвоночника
103
Ри е. 112. Тракция с форсированной ф„сксисй
(фаза расслабления)
Рис. 113. Мобилизация фракцией с боковым наклоном
•104 Глава 2
быть прямая пли слегка согнута в коленном л тазо-
бедренном суставах, а нога, находящаяся сверху, сог-
нута таким образом, чтобы стопа ее лежала на под-
коленной ямке пижней ноги (рис. 115). Врач, стоя
перед больным на одной ноге, выбирает такую пози-
цию, при которой он может совершать необходимые
действия, не перегружаясь п ле теряя равновесия.
Локтем одной руки врач упирается в плечо, а локтем
второй — в гребень ‘подвздошной кости больного. Кле-
ги врача, оставшиеся свободными, могут производить
пальпацию и другие необходимые действия на ости-
стых отростках блокированных позвоночпо-двкгатель-
ных сегментов. Локтем левой руки и свободным коле-
ном врач производит вращение плеча и колена пациен-
та. Ирл этом вращением плеча создается запирание
краниальных, а вращением колена—каудальных сег-
ментов, что контролируется пальпацией. Таким обра-
зом, для того чтобы воздействовать на какой-либо
конкретный позвоночно-двигательный сегмент, врач
вращением плеча п ноги пациента добивается блоки-
рования движений в смежных с ним краниальных и
каудалытых сегментах (рис. 116), при этом создается
преднанряжепие в блокированном сегменте. В даль-
нейшем, если необходимо провести мобилизацию, это
можно сделать, зафиксировав плечо. Вращением коле-
на мобиллзирующпе движения осуществляются через
каудальные отделы. В другом случае можно зафик-
сировать колено и таз, а мобнлизируютцие движения
проводить вращением плеча. Манипуляция, как пра-
вило, выполняется одновременным вращением плеча
I колена. Пальцы врача в это время подталкивают по
л оду вращения остистый отросток верхнего остистого
отростка и удерживают остистый отросток нижпего
позвонка блокированного сегмента (рис. 117). Одно-
временно с этими действиями локтем врач давит па
гребень подвздошной кости в каудальном направле-
нии.
Имеются некоторые особенности проведения мани-
пуляций у больных с лордозированием или кифозиро-
ванием поясничного отдела позвоночника. Для прове-
дения манипуляции больному с увеличением пояснич-
ного лордоза, что чаще всего бывает у пациентов с
явлениями гипермо’би л внести, его кладут в положение
Диагностика и терапия позвоночника
105
Рис. 114. Мобилизация боковым сгибанием с мягкоткаппой
техникой
Рис. 115. Исходное положение для проведения мобилизации
и манипуляции иа поясничном отделе позвоночника и тазо-
вом поясе
106
Глава 2
на боку. Под плечи и таз подкладывают валики. Ес-
ли выражена талия, то подкладни не делаю г или под-
нимают только плечи. Нога, лежащая снизу, полно-
стью вытянута. Верхняя согнута и находится в позиция,
описанной ранее. Здесь нет необходимости фикси-
ровать блокированный сегмент руками, и врач прово-
дит вратиеппе плеча больного левой рукой. Гороховид-
ной костью правой руки врач оказывает давление на
остистый отросток нижнего позвонка блокированного
сегмента. Нагрузка осуществляется в дорсовентраль-
ном направлении, для чего врач наклоняется лад
больным так, чтобы продольная ось его предплечья
соответствовала направлению нагрузки (рис. 118).
Манипуляции па поясничном отделе позвоночника
в условиях его кифозпроваиия проводятся в анало-
гичной позиции больного, однако валик подкладыва-
ется под его талню. Нога, лежащая снизу, несколько
согнута в тазобедренном суставе, а верхняя — сво-
бодно свисает с кушетки. Таз слегка наклонен кпере-
ди, что немного увеличивает кифозировалпе п облег-
чает манипуляцию. С этой же целью врач подтяги-
вает руку пациента, лежащую внизу, каудально и
кпереди. Локтем левой руки врач фиксирует плечо
пациента, а большим пальцем этой руки фиксирует
остистый отросток верхнего позвонка блокированного
сегмента. Локоть правой руки, которая проводит мо-
билизационное давление, упирается в гребень под-
вздошной кости, а пальцы лежат на остистом отрост-
ке пкжпего позвонка блокированного сегмента.
Описаппые приемы могут применяться также при
воздействии па нижнегрудной отдел позвоночника и
тораколюмбальный переход.
Патобпомеханпческие изменения в крестцово-под-
вздошном сочленении представлены в большинстве
случаев рефлекторными промессами, возникающими в
других отделах позвоночника, прежде всего в голов-
ных суставах, которые приводят к топическому напря-
жению глубокой мускулатуры таза п крестцово-под-
вздошному смещению. В связи с этим рекомендуется
предварительно провести коррекцию деятельности в
ключевых сегментах, а воздействие па суставы таза
производить в случае стойких изменений их деятель-
ности.
Диагностика it tepatiirs позвоночника
Рис. И(>. Проведение мобилизации и манипуляции па пояс-
ничвых ПДС
пд нлг моьглисащш и м'-лииуляцяп на гоя:-
ппчп-лх НДС (положение рук)
108
Глава 2
S
Рис. 118. Проведение мобилизации и манипуляции на пояс-
ничных НДС (вариант)
•z; fcgywiw Л » у -♦* - -й
Рис. 119. Мобилизация шшосакрального сочленения
Диагностика й Терйпйя йозёойочнйкй
«09
Рис. 120. Мобилизация илиосакрального сочленения
(вариант)
Рис. 121. Матгппу аппия па илкосакралыюм сочмепеиип
tin
Глава 6
Рис. 122. Манипуляция па плиосакральном сочленении по
Кубису
Одним пз наиболее распространенных мобилиза-
ционных приемов па крестцово-подвздошном сочлене-
нии является мобилизация скрещенными руками
[Л. Стоддарт, 19(54]. При этом больной лежит па жи-
во'е. Врач гороховидной костью одной руки давит па
задпевгрхнюю ость подвздошной кости в боковом на-
правлении, а гороховидной костью другой руки —
па крестец в каудалы, ом направлении. Руки врача
выпрямлены, и оп оказывает пружинящее давление
за счет веса своего тела (рис. 119).
В этом же положении можно проводить другой мо-
билизационный прием, когда врач пальцами выпрям-
ленной руки захватывает подвздошную кость в обла-
сти передпеверхней ости п производит мягкие, рит-
мичные толчкп в вентродорсальном направлении. Вто-
рой рукой врач упирается в крестец, препятствуя его
смещению в процессе мобилизации (рис. 120).
Кроме того, мобилизация крестцово-подвздошного
сочленения может проводиться в положении больного
на боку, когда выпрямленном рукой врач ритмично
надавливает на гребепь подвздошной кости в меди-
альном направлении.
Дплгпостш-.а п терапия позвоночника Щ
МаНПцуЛЯЦНЯ Ki.l'II.OM ВЫПОЛНЯСТСЯ В П<>ЛОЯ» IIIIII
li.miii’irui ii.-i бш.у, гак же, как и при манипуляции
на шик П11Ч1НР.1 tn теле цоавоночштка. Врач одной ру-
i.nii \ 11П|1.н*г<-;) в плечо пациепта п вратпает его от се-
ни. Ihvipikhi правой нош он вращает колено согнутой
п<>| а н»it.iioro, гороховидной костью правой руки упп-
р.ичгн и гадиеверхнюю ость подвздошной кости, рас-
iio.io.i t'iiii) к» сверху, и производит толчок в г.зптра ль-
ном направлении (рис. 121).
Г» модификации Ку биса (1968) иоло-кечия врача
и «юл иного соответствуют вышеописанному. Однако
здесь б.чоьппованвое подвз дошло-крестцовое сочленение
рас полол-ено снизу, а врач производит давление на
крестцовый конец сочленения (рис. 122).
Весьма актуальными являются лечебные действия
па копчике, которые проводятся через прямую кнш-
ку. При оюм необходим предварптельпып пальцевый
массаж мышцы, поднимающей анус, после чего, боль-
шим пальцем снаружи зафиксировав каудальный ко-
лец крестца, указательным толкают кончик в дорсаль-
ном направлении. Манинуляцпп толчком в вентраль-
1.ом направлении проводился ренте.
112
Глава 3
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Кисть
Анатомия. В кисти различают три части (запя-
стье, пясть и пальцы) и две области (ладони и тыла
кисти).
Запястье образуют восемь костей, расположен-
ных в два ряда. Первый, проксимальный ряд костей,
составляют ладьевидная (os scaphoideum), полулун-
ная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) п горо-
ховидная (os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд
костей — трапеция (os trapezium), трапециевидная
(os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крюч-
ковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд ко-
стей запястья и дистальный конец лучевой кости об-
разуют лучезапястный сустав. Дпстальпый ряд костей
запястья, сочленяясь с основаниями пястных костей,
образует запястпо-пястиые суставы. Сустав между
проксимальными н дистальными рядами костей запя-
стья называется срсднезапястпым, а суставы между
отдельными костями запястья — мсжзапястпымп (рис.
123).
Пясть образована пятью пястными костями, ос-
нования которых образуют запястно-пястные суставы.
Основания II п IV пястных костей сочленяются меж-
ду собой межпястпымк суставами.
Кости пальцев состоят пз фаланг, соедипеп-
ных межфалапговымп суставами. Каждый палец, кро-
ме большого, имеет три фаланги. Головки пястных
костей с проксимальными фалангами пальцев образу-
ют пястио-фаланговыо суставы [В. А. Чернявский,
1979].
Me ж фаланговые суставы. Активные
движения (флексия, экстензия) воспроизводятся ца-
Диагностика в терапия суставов верхних конечностей ЦЗ
Рис. 123. Кости кисти
циснтом обеими руками одновременно. Врач сравни-
вает объем движений, определяет наличие болевого
синдрома и степень мышечного напряжения. Пассив-
ные движения воспроизводит врач в тех же иалрав-
леппях. Сгпбаппо в дистальных п межфаланговых сус-
тавах осуществляют до 90°, в проксимальных — до
100—120°, рзгибаппе как в дистальных, так и в прок-
симальных отделах — 0—20°.
Исследование «игры суставов» и мобилизация в
межфалапговых суставах осуществляются в дорсопаль-
8 Д, А. Барсинченко
114
Глава 3
марпом, латеро-латеральыом и ротационном направле-
ниях.
Для определения подвижности в дорсопальмарном
направлении большими и указательными пальцами
фиксируют две смежные фаланги, захватывая их ла-
донную и тыльную поверхности, максимально при-
близившись к межсуставной тцелп. Проводя легкую
дистракцию, осуществляют смещение суставных по-
верхностей в дорсальном или пальмарпом направле-
нии (рис. 124, 125).
Для исследования подвижности в латеро-латсраль-
пом направлении и определения ротационных движе-
ний фиксируют боковые поверхности фаланг. Даль-
нейшие действия осуществляют в необходимом на-
правлении с проведением дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона про-
водится в аналогичной исходной позиции рук врача и
больного (рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При ис-
следовании активных движений обращают внимание
I а их объем, симметричность, наличие болезненности
и ограничение движений.
Пассивные движения осуществляют в направлении
пальмарпого сгибания (флексии) — до 90°, дорсаль-
ного сгибания {экстензии) — до 10°, а также отве-
дения и приведения выпрямленных пальиев — до 45—
50°.
Исследование «игры суставов» может проводиться
в дорсопальмарном, латеро-лагералытом и ротацион-
ном направлениях. Техника проведения исследования
и мобилизации аналогична проведению таковых ма-
нипуляций на межфаланговых суставах.
При проведении манипуляций в дорсальном (тыль-
ном) направлении пациент находится в положении
сидя, предплечье свободно лежит па столе (прона-
ция кисти). В запястье проводят пассивное дорсаль-
ное сгибание (экстензию). Врач делает упор большим
пальцем одной руки в область дорсальной поверхно-
сти головки пястной кости, при этом большой палец
другой руки упирается в основание ПТ фаланги со-
ответствующего пальца больного. Проводя экстензию
этого пальца при наличии упора в головку пястной
Дпзгпостпкй и терапий суг+anofe верхних конечностей
11 i
Риг 12$. Исследование «тры суставов» в межфаллнговом
сусгано. Дорсопальмарноо смещение
Рис. 125. Исследование «игры суставов» в мегкфалапговом
суставе. Пальмародорсалыюа смещение
8*
lift
Главе Э
Рис. 126. Исследование «игры суставов» в межфаланговом
суставе. Латеро-латералъпое смещение
Рис. 1L7. Исследование <игры суставов» в межфалаиговом
суставе. Вращение
11?
Диагностика й гераппй суставов верхних конечностей
Рис. 128. Мобилизация с раскрытием суставной щели
Рис. 129. Манипуляция в дорсальном направлении
118
Глава 9
кости, коротким толчковым движением проводят ма-
нипуляцию (рис- 129).
При воспровзведеппп манипуляции в пальмарном
направлении положение пациента такое же, как п
лри манипуляции в дорсальном направлении. Врач
делает у нор большим пальцем одной руки в область
ладонной поверхности головки пясткой кости, а боль-
шим пальцем другой руки производит упор п ладон-
ное сгибание в области тыльной поверхности основа-
ния 111 фаланги соответствующего пальца больного
(рис. 130).
Аналогично можно проводить диагностику и мо-
билизацию головок пястных костей и всех пястпых
костей в целом. При определении подвижности между
головками пястных кос ген следует иметь в виду, что
подвижность между головками 1V и V пястных кос-
тей идентична подвижности между головками II и Ill,
а подвижность в кальмар пом направлении IV и V
значительно больше по сравнению с другими костя-
ми [29].
Для исследования подвижности 1 и 11 пальцами
рук фиксируют дорсальные ц пальмарпыс поверхности
головок двух расположенных рядом пястных костей и,
сметная одну из них в дорсальном пли пальмарном на-
правлении, определяют объем движений, которые
сравниваю г с дв же .хямн в cot одних суставах (рис.
131).
Мобилизацию проводят путем повторного разно-
направленного дорсоиальмарного смещения головок
рядом лежащих пястных костей (рис. 132). Вариан-
том мобнлизацкп является прием, выполняя который
накладывают большой палец руки на дорсальную по-
верхность головки блокированной пясгной кости и
увеличивают давление с ьомошью наложения ла пего
большого пальца другой руки. Остальными пальцами
удерживают ульнарную и радиальную стороны кисти.
Мобилизацию проводят неодпокрап о в результате па-
давльваппя гэ точку приложения в паяьмарпом на-
правлении (ряс. 133).
Мсбдлизацыо приемами дорсального и пальмар-
ного «веера» осуществляют при одновременном воз-
действии на все пястные кости. Для воспроизведения
дорсального «веехэа» руку пациента, находящуюся в
Диагностика н терапия суставов верхних конечностей
119
Рис. 130. Манипуляция в налъмарпом направлении
Рис. 131. Исследование подвижности между головками
ПНИНЫХ костей
120
Глава 3
Рис. 132. Мобилизация V шютио-фалантового сустава в дор-
соиалвмарном направлении
Рис. 133. Мобилизация II и ястпо-фа лаптового сустава в дор-
сопальмарпом направлении
Диагностика й тёрайнЯ суставой верхних конечностей
121
Рис. 134. Мобилизация дорсальным «веерам»
Рис. 135. Мобилизация пальмарттьш «веером»
Глава 5
положении пронации, захватывают в области боковых
поверхностей кисти. Большие пальцы располагают па-
раллельно руке больного, а другими пальцами делают
упор в ладонную поверхность кисти пациента. Из
этой позиции производят несколько веерообразных
растяжений в пальмарпом направлении (рпс. 134).
Для проведения пальмарлого «веера» II- V паль-
цами фиксируют ладонную поверхность кисти больно-
го. Большие пальцы накладывают па тый кисти по-
перек осп руки пациента, при этом производят разве-
дение пястных костей в дорсальном направлении
(рис. 135).
Исследование смещения п мобилизацию в пальма-
род ореалыюм направлении оснований II — V пяст-
ных костей ко отношению к соотве гству кицпм костям
запястья проводят, фиксируя I и II пальцами рук со-
ответствующие кости, п, совершая легкую дистракцию,
выполняют мобилизацию (рнс. 136).
Мобилизация трапеции выполняется в положении
пациента сидя пли лежа па спине с супииированной,
вытянутой рукой. Врач одной рукой фиксирует пред-
плечье, а I и II пальцами другой— трапецию и осно-
вание I пальца больного. Процедуры проводятся лег-
ким надавливанием па трапецию с одновременной
тракцией по осп предплечья (рпс. 137, 138).
Мобилизацию в сридпезанистцом суставе в дор
сальном направлении проводят в положении пациен-
та сидя или лежа. Рука ого свободно располагается
ла столе плп кушетке в положении пропацип и упи-
рается на- валик пли руку врача. Производя упор в
дистальную часть предплечья, врач осуществляет мо-
билизацию (рпс. 139).
Мобилизацию этого сустава в пальмарьом направ-
лении проводят захватом идиий рукой лучезапястного
сустава с локтевой стороны, а другой рукой — с лу-
чевой стороны. В этой позиции производят смешение
в пальмарпом направлении (рис. 140).
При проведении мобилизации в средпезанястпом
суставе в сочетании с тракцией пациент сидит с вытя-
нутой, расслабленной рукой. Врач двумя руками за-
хватывает кисть больного таким образом, чтобы боль-
шие пальцы обеих рук фиксировали блокированную
кость с тыльной, а остальные пальцы — с ладонной
Диагностика н терапвя суставов верхних конечностей
123
Гис. 136. Исследование и мобилизация основания II пяст-
поп кости
Рис. 137. Мобилизация трапеции в дорсопальмарпом на-*
правлении
124
Глава 3
Рис. 138. Мобилизация арапеции в нальмародорсальном иа-
нравленпп
Рис. 139. Мобилизация в среднезапястиом cyclase ® дор-
сальном направлении
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
125
а<ИЙ'4® ' — «1
Рис. 140. Мобилизация в сродиезэнястиом суставе в иаль-
марном направлении
Рис. 141. Мобилизация в среднезацястном суставе в сочета-
нии с тракцией
126
Глава 3
Рис. 142. Исследование и мобилизация в лучезапястном
суставе
поверхности. В этой позиции проводится тракция и
при необходимости — разгибание, отведение или паль-
марпое смещение (рис. 141).
Для проведения мобилизации н лучезапястном сус-
таве врач фиксирует одной рукой запястье пациента,
другой — дистальный отдел предплечья, максималь-
но сблизив свои руки. Одновременно с легкой дистрак-
цией проводят исследование подвижности и мобили-
зацгю лучезапястного сустава в направлениях сгиба-
ния, разг/ба л ня, отведения, приведения, a до-
рсоиальмарпого смещения (ряс. 142).
Локте сой сустав
Локтевой сустав является сложным еочлеЕенгем,
в который входят плечелоктевол, илеч-елучевой и про-
ксимальвый лучелоктевой суставы, заключенные в од-
ну суставную сумку (рис. 143). В локтевом суставе
возможны активные движения вокруг двух осей: по-
перечной (сагиттальной), проходящей через центр го-
ловки мьпцелка плечевой кости и далее через его
Диагностика п терайнй Суставов верхних конечностей
12?
Ри?. 143. Локтевой сустав
блок, п продольной, идущей через центр головки мы-
щелка п центр головки лучевой .кости. Амплитуда
движений вокруг поперечной оси (флексия, экстен-
зия) составляет около 140°, объем движений вокруг
продольной оси (пронация, супинация) достигает 160°
[С. С. Михайлов, 1980].
128
t Л a й a 3
Исследование пассивных движений п мобилиза-
цию в локтевом суставе в ульнарном направлении про-
водят при нахождении пациента в положен ин сндя
или лежа. Для лучшей фиксации его руку прижима-
ют к боковой поверхности туловища. Одной рукой
плотно фиксируют проксимальную часть предплечья,
пальцы при этом располагают с ульнарной стороны.
Другой рукой удерживают плечо в дистальном отделе
с упором кисти снаружи. В этом положении проводят
смещение локтевой кости в ульнарную сторону при
фиксированном предплечье (рис. 144).
Подвижность в радиальном направлении исследу-
ют при фиксации предплечья с радиальной стороны и
удержании плеча с внутренней (ульнарной) поверх-
ности. Смещение производят в радиальном направле-
нии (рис. 145).
Дистракцию по оси плеча осуществляют в поло-
жении пациента лежа на спине. Плечевой пояс фик-
сируют с помощью специальной лямки. Руку пациен-
та сгибают в локтевом суставе до 90° в положении
супинации предплечья, которым пациент упирается в
плечо или грудную клетку врача. Предплечье захва-
тывают двумя руками, которые располагают макси-
мально близко к локтевому суставу. Подтягивая пред-
плечье к себе, производят тракцию (рис. 146).
Тракцию с флексией осуществляют в том же по-
ложении больного. Рука его должна лежать свободно
в no.roженин супинации предплечья. Врач фиксирует
кисть млн дистальный отдел своего предплечья в об-
ласти ямки локтевого сгиба пациента. Свободной ру-
кой, взявшись за дистальный отдел предплечья боль-
ного, производит флексию в локтевом суставе, пере-
гибая его через подложенную руку, при этом
достигается определенное разведение суставных
поверхностей (рис. 147).
Тракцию в плечелучевом и плече локтевом суставах
проводят при аналогичных позициях врача и больного.
Для воздействия па плечелучевом сустав предплечье
больного приводят к туловищу, а при проведении ма-
нипуляции па ллечелоктевом суставе, наоборот, пред-
плечье отводят от туловища (рис. 148, 149).
Дистракцию по оси предплечья осуществляют в
положении пацпеита лежа на спине. Рука его дол ясна
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
12»
Рис. 144. Исследование «игры суставов». Смещение в локте-
вую сторону
Рис. 145. Исследование «игры суставов». Смещение в луче-
вую сторону
9 А. А. Барвпнченко
130
Глава 3
Ряс. 1-56. Дистракция в локтевом суставе ио оси плеча
Рис. 1-57. Тракция в локтевом суставе с флексией
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
131
Рис. 148. Тракпия в нлечслучевом суставе
Рис. 140. Гракпня в плечелоктевом суставе
9;
132
Глава 3
Рис. 150. Дистракция но оси предплечья
находиться в физиологическом положении с неболь-
шой флексией в локтевом суставе. Одной рукой фик-
сируют дистальный отдел плеча, максимально при-
ближенный к локтевому суставу, другой рукой, за-
хватив дистальный отдел предплечья, производят
тракцию по оси лучевой кости (рис. 150).
Проксимальный радиоульнарный сустав
Движения в этом суставе определяются подвижно-
стью головки луча но отношению к локтевой кости и
могут осуществляться в вентродорсальном и враща-
тельном направлениях.
Для изучения подвижности и проведения мобили-
зации головки луча предплечье фиксируют с внутрен-
ней стороны таким образом, чтобы локоть свободно
лежал в ладони. I и II пальцами свободной руки за-
хватывают головку лучевой кости. При смещении ее
в вентродорсальном направлении проводят оценку
степени подвижности, наличия сопротивления, болез-
ненности. При необходимости в этом положении осу-
ществляют мобилизацию сустава (рис. 151, 152).
Диагностика н терапия суставов верхних конечностей
133
Рис. 151. Исследование подвижности и мобилизация голов-
ки луча плеча
Рпс. 152. Исследование подвижности и мобилизация в прок-
симальном радиоульнарвом суставе. Вентродорсальная мо-
билизация
134
Глава 3
Рис. 153. Манипуляция в проксимальном радиоульнариом
суставе
Манипуляцию в проксимальном радиоульнариом
суставе проводят в положении пациента сидя или
стоя, рука его должна быть максимально разогнута
в локтевом суставе. Одной рукой захватывают ди-
стальный отдел предплечья, большим пальцем другой
руки упираются снизу в головку лучевой кости, дав-
лением на которую производят манипуляцию (ряс.
153).
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован суставной впадиной
лопатки и суставной поверхностью головки плечевой
кости, имеет шаровидную форму. Движения в плече-
вом суставе воспроизводятся вокруг фронтальной (сги-
бание, разгибание), сагиттальной (отведение, приведе-
ние) и вертикальной (пронация, супинация) осей. В
суставе возможно проведение циркумдукцин — дви-
жения вокруг нескольких осей, при котором кояеч-
пость описывает форму конуса (рис. 154).
Исследование активных движении в плечевом су-
ставе производят одновременно па двух руках. При
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
135
Рис. 154, Плечевой сустав
этом сравнивают объем движений, отмечают появле-
ние сопутствующих движений и болей. При отведе-
нии плеча болезненность легче определяется при ак-
тивных, чем при пассивных, движениях [Дж. Сири-
экс, 1975].
Пассивные движения в плечевом суставе обычно
определяют в положении пациента сидя на кушетке
с приведенными к туловищу плечами и согнутыми до
90° предплечьями. Врач должен находиться сзади
больного. При проведении пассивной наружной рота-
ции (су пи нации) он захватывает двумя руками пред-
плечья больного и проводит вращение их кнаружи.
Объем движений при этом достигает 90° (рис. 155).
Определение объема внутренней ротации (прона-
ции) проводят по уровню расположения больших
пальцев рук больного, которые заводят за спину ла-
136
Глава 3
долями кнаружи. Можно подтянуть кисти пациепта
вверх, определяя при этом степень пружинящего соп-
ротивления в обеих руках. Нормальный объем внут-
ренней ротации достигает 15—20° (рис. 156).
При изучении пассивной флексии пациент нахо-
дится в положении сидя со свободно опущенными ру-
ками. Стоя сбоКу от больного, врач одной рукой фик-
сирует его плечевой пояс, другой производит флексию,
которая достигает в норме 90° (рис. 157).
Исходное положение пациента и врача при прове-
дении пассивной экстензии такое же. Нормальный объ-
ем этого движения до 50°.
Пассивную абдукцию проводят в положении боль-
ного сидя. Одной рукой врач фиксирует ключицу и
ость лопатки, другой, захватив плечо, производит аб-
дукцию, которая в норме достигает 85—100°. При уве-
личении объема абдукции возникают движения в ло-
патке и грудино-ключичном суставе (рис. 158).
Информативным методом в общей диагностике со-
стояния плечевого сустава является определение сме-
щения головки плеча (исследование «игры суставов»).
Движения могут быть в каудальном, краниальном,
дорсальном, вентральном и латеральном направлени-
ях. Если возникает необходимость, то диагностические
приемы могут переходить в лечебные, т. е. мобилиза-
цию.
Смещение головки плеча в каудальном направле-
нии проводят в положении пациента сидя. Врач стоит
сзади больного. Одной рукой захватывает локоть и от-
водит его до 45—60°, 1 и II пальцами другой руки про-
изводит пружинящее надавливание на головку пле-
чевом кости сверху впиз. При этом отмечает степень
смещения плеча и сопротивление движению со сторо-
ны структур сустава (рис. 159).
Смещение головки плеча в краниалытом направле-
нии производится в положении пациента ложа па бо-
ку с согнутой рукой в локтевом суставе на 90°. Врач
стоит сзади больного. Одной рукой фиксирует нац-
плечье (большой палец при этом упирается в ключи-
цу, а остальные пальцы фиксируют ость лопатки п
трапециевидную мышцу). Другой рукой, захватив ло-
коть, проводит толчковые движе-яия по -оси плечевой
кости в краниальном направлении (рис. 160).
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
1-37
Рис. 155. Исследование наружного вращения
Рис. 156. Исследование пропацин в плечевом суставе
138
Рис. 157. Исследование пассивной флексии
Рис. 158. Исследование пассивной абдукции
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей 139
Рис. 159. Смещение головки плеча в каудальном направле-
нии
Рис. 160. Смещение головки плеча в краниальном направ-
лении
140
Глава 3
Смещение головки плеча в вентральном направле-
нии осуществляется в положении пациента лежа на
спине с согнутой рукой в локтевом суставе, предплечье
при этом свободно лежит на туловище. Локтем боль-
ной может упираться в бедро врача. Врач стоит сбоку
от больного. Одной рукой фиксирует наднлечье, как
указано выше, другой — захватывает наружную по-
верхность плеча в наиболее проксимальном отделе.
Смещение головки плеча производит в направлении
грудной стенки (рис. 161).
Смещение головки плеча в дорсальном направле-
нии осуществляется в положении пациента лежа па
спине на краю кушетки, рука его при этом согнута в
локтевом суставе, надплечье свободно лежит па груд-
ной клетке. Врач находится сбоку от больного (его
плечевой пояс должен быть па одном уровне с туло-
вищем пациента). Локоть исследуемой руки уклады-
вается на предплечье врача, который, захватывая дву-
мя руками проксимальный отдел плеча, производит
смещение его головки в дорсальном направлении
(рис. 162).
Для осуществления смещения головки плеча в ла-
теральном направлении больной располагается так же,
как и прн проведении манипуляций при смещении го-
ловки млеча в дорсальном направлении. Врач нахо-
дится сбоку от пациента. Одной рукой фиксирует ди-
стальный отдел плеча, другой, захватив проксималь-
ную часть плеча с внутренней поверхности, произво-
дит смещение головки плеча кнаружи (рис. 163).
Болезненность в акромиокиавикулярпом сочлене-
нии определяют в положении пациента сидя. Кисть ис-
следуемой руки заводят на противоположное над-
плечье. Цропяводят пассивное приведение локтя этой
р'уки к противоположному плечу, контролируя объем
движений и наличие болезненности в области сустава
(рис. 164).
Подвижность в акромиоклавикулярном сочленении
исследуется при положении пациента лежа на спине,
руки при этом следует уложить вдоль туловища или
на грудной клетке. I и II пальцами руки врач захва-
тывает латеральный отдел ключицы и проводит сме-
щение ее в дорсовентральном направлении (рис. 165).
Определение подвижности в грудипо-ключичном со-
Диагностике и терапия суставов верхних конечностей£41
Рис. 161. Смощепио головки плеча в вентральном направле-
нии
Рис. 162. Смещение головки плеча в дорсальном направле-
нии
S42
Глава 3
Рис. 1СЗ. Смещение голоски плеча в латеральном направле-
нии
Рис. 164. Определение болезненности в акромиально-клю-
чичном суставе
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
145
Рис. 165. Исследование подвижности в акромиально-клю-
чичном суставе
Рис. 166. Дистракция в акромиально-ключичном суставе
444
Глава 3
членении осуществляется в положении пациепта лежа
на спине со свободно расположенными руками. I и II
пальцами врач захватывает медиальный отдел клю-
чицы н проводит пассивные движения в дорсокаудаль-
ном направлении.
Тракция в плечевом суставе производится в поло-
жении пациента лежа на спине. Плечевой сустав фик-
сируется лямкой, которая проводится через подмы-
шечную впадину и закрепляется у головного конца
кушетк'и. Двумя руками врач захватывает плечо в
проксимальной части и производит тракцию по осп
плечевой кости.
Дистракция в акромиоклавикулярном суставе про-
водится в положении пациента сидя с отведенной ру-
кой до 90°. Врач стоит сзади больного. Руку паци-
ента захватывает несколько проксимальнее локтевого
сустава. Свободной рукой производит упор гипотена-
ром или гороховидной костью в области латерального
конца ключицы. В этом, положении осуществляет ди-
стракцию по оси плечевой кости с одновременным на-
давливанием па ключицу (рис. 166).
Мобилизация акромиокла-викулярного С5гстава в
каудальном направлении воспроизводится в положе-
нии пациента сидя со свободно ощущенными руками.
Одной рукой фиксируют голову больного, предплечьем
или гороховидной костью другой — ключицу в лате-
ральной ее части. Проводят активную мобилизацию в
результате подъема надплечья вверх с одновремен-
ным надавливанием на ключицу (рис. 167).
Мобилизацию акромиона в дорсальном направле-
нии осуществляют в положении пациента лежа на
спине. Врач стоит сбоку от кушетки. Подкладывает
тенар левой кисти под медиальный край лопатКл. Го-
роховидной костью правой руки производит надавли-
вание на акромиальный отросток лопатки и легкими
толчковыми движениями проводит мобилизацию в до-
рсальном направлении (рис. 168, 169).
В аналогичной позиции пациента и врача проводят
мобилизацию ключицы в вентральном направлении.
Рука пациента фиксируется в средней части плеча и
производится отведение до 90°, экстензия кзади и
тракция. Свободной рукой осуществляется мобилиза-
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
145
Рис. 167. Мобилизация экромиально-ключичпого сустава в
каудальном направлении
Рис. 168. Мобилизация акромиона в дорсальном павравленнп.
Исходное положение
10 А. А. Варвинченко
14G
Глава 3
Рис. 169. Мобилизация акромиона в дорсальном направле-
нии. Проведение
Рис. 170. Мобилизация ключицы в дорсальном направлении
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
147
(Рис. 171. Мобилизация ключицы в вентральном направле-
нии
Рпс, 1/2. Мооплпзацня н манипуляция грудино-ключичного
сустава
НО*
148
Глава 3
Рис. 173. Мобилизация лопатки в краниально-каудальном
направлении
Рис. 174. Мобилизация лопатки в направлении абдукции
Диагностика и терапия суставов верхних конечностей
149
Рис. 175. Ротационная мобилизация лопатки
цня надавливанием на медиальную часть ключицы
(рис. 171).
Мобилизация п манипуляция грудино-ключичного
сустава проводятся в положении пациента лежа. Го-
роховидной костью одной руки врач делает упор на
сустав. Другой рукой либо увеличивает давление с
помощью наложения одной руки на другую, либо, за-
хватив плечо пациента выше локтевого сустава, про-
водит элевацию и тракцию по оси плечевой кости
(рис. 172).
Мобилизация лопатки проводится в положении па-
циента лежа на боку с согнутыми в коленных и тазо-
бедренных суставах ногами. Грудной отдел позвоноч-
ника должен находиться в легкой флексии. Врач стоит
впереди больного. Одной рукой удерживает ость, а
другой — угол лопатки. Из этого положения осущест-
вляет мобилизацию в краниально-каудальном и меди-
ально-латеральном направлениях. Проводимые мани-
пуляции также могут включать ротаторный компонент
(рис. 173).
Мобилизация лопаткп в направлении абдукции
Проводится в том же положении больного. Рука, на-
ходящаяся вверху, должна быть согнута в локтевом
150 Глава 3
суставе и заведена за спину. О,дну руку врач подводит
под медиальный край лопатки, пытаясь отвести ее от
грудной клетки. Другой рукой делает упор на плече-
вой сустав и легкими толчками в дорсальном направ-
лении проводит абдукцию лопатки (рис. 174).
Ротационная мобилизация лопатки осуществляется
в положении пациепта лежа на животе на краю ку-
шетки, при этом его рука должна быть отведена в сто-
рону и лежать на предплечье врача. Одну руку распо-
лагает в области плечевого сустава, а другую — на
лопатке. Совместными движениями обеих рук произ-
водятся вращательные движения в лопатке (рис. 175).
15i
Глава 4
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Стопа
Анатомия. Стопа состоит из предплюсны, плюсны
и пальцев. В плюсну входят: таранная (talus) и пя-
точная (calcaneus) кости, бугор, который образует
пятку; ладьевидная (os naviculare), кубовидная (os
cuboideum), клиновидные кости — медиальная, про-
межуточная и латеральная (ossa cuneiformea med.,
intermed et lai). Плюсна образовала пятью коротки-
ми трубчатыми костями. Каждый палец, кроме пер-
вого, имеет три фаланги.
Кости стопы соединены между собой суставами,,
средп которых различают голеностопный сустав, су-
ставы между костями предплюсны, предплюспево-
плюспевыо, межплюсневые, плюснефаланговые и меж-
фаланговые суставы.
К суставам предплюсны относятся: таранно-пяточ-
но-ладьевидный, подтаранныи (или таранно-пяточ-
иый), пяточно-кубовидный, клиноладьевидный.
Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суста-
вы объединяют под названием поперечный сус-
тав плюсны, или «Шопаров сустав». Предплюсне-
во-плюсневые суставы представлены тремя суставами,
которые объединяют под названием сустав Л п с-
фр анка.
Между основаниями II и III, а также I V и V плюс-
невых костей имеются можплюсневые суставы (рис.
176, 177).
Межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Оп-
ределения активных движений в этих суставах не про-
водят. С диагностической целью осуществляют общий
осмотр и исследование «игры суставов». При осмотре
Й52
Глава 4
обращают внимание на отечность, наличие деформа-
ций суставов, установку пальцев, наличие «hallux
valgus» и т. д.
Исследование «игры суставов» и мобилизация меж-
•фаланговых суставов проводятся в дорсопл янтарном и
латеро-латеральпом ' направлениях. Техника проведе-
ния этих приемов аналогична технике исполнения пх
на суставах кисти, которая описана ранее. Исследова-
ние и лечение проводят в удобных позах пациента и
-врача (рис. 178—180).
Рис. 176. Кости стопы. Вид сверху
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
153
Рис. 177. Кости стопы. Вид сбоку
В плюснефаланговых суставах «игра суставов» и
мобилизация осуществляются как в направлениях,
указанных выше, так и в направлении вращения.
Мобилизацию межплюсневых суставов приемами
дорсального и плантарного «веера» проводят аналогич-
но таковым манипуляциям на пястных костях (рис.
181, 182).
Сустав Лисфранка. Исследование подвижности в
суставе Лисфранка проводят в положении пациента
лежа на кушетке, нога его при этом согнута в колен-
ном и тазобедренном суставах до 45°. В стопе должна
быть легкая плантарная флексия. Врач стоит лицом
к пациенту у ножного конца кушетки. При определе-
нии суставной щели он ориентируется на основание-
V плюсневой кости, которое легко пальпируется с
наружной поверхности стопы. Ладони располагает на
тыльной стороне стопы: первые пальцы рук — с внут-
ренней, а остальные — с наружной поверхности. Прп
этом одной рукой фиксирует кости предплюсны, а дру-
гой — захватывает основания плюсневых костей п
проводит смещение в суставе в тыльном, подошвенном
и вращательном направлениях. Необходимо учитывать,
что подвижность в подошвенном направлении несколь-
ко больше, чем в тыльном (.рис. 183, 184).
Кубовидная кость. Сочленяется с пяточной и кли-
новидной, а также с III, IV и V плюсневыми костями.
Для смеще’ния ее в дорсоплантарном направлении;
154
Глава 4
I
I
I
I
I
Рис. 178. Исследование «игры суставов». Дорсоплантарное
направление
•Рис. 179. Исследование «игры суставов». Латеро-латераль-
ноо направление
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей 155
Рис. 180. Исследование «игры суставов». Вращение
Рис. 181. Мобилизация плантарным «веером»
156
Глава 4
Рис. 182. Мобилизация дорсальным «веером»
Рис. 183. Исследование сустава Лисфранка. Дорсонлантар-
ное смещение
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
157
Рис. 184. Исследование сустава Лисфранка (вариант)
Рис. 185. Манипуляция иа кубовидной кости. Дорсоплантар-
иое смещение
158
Глава 4
врач, стоя у ножного конца кушетки, захватывает I и
II пальцами одной руки кубовидную кость сверху и
снизу, а Другой рукой фиксирует стопу с внутренней
стороны. Диагностику и мобилизацию проводит путем
смещения кости в том или ином направлении.
Для осуществления манипуляции 1 палец одной
руки накладывается на I палец другой, лежащей на
кубовидной кости, и производится толчок (рис. 185).
Аналогично осуществляется мобилизация на головках
плюсневых костей при необходимости их смещения в
сторону подошвы.
При проведении манипуляции в тыльном направле-
нии больной находится в положении лежа на животе.
Двумя руками врач захватывает стопу и производит
упор большим пальцем в кубовидную кость или голов-
ку блокированной плюсневой кости со стороны подош-
вы. При наложении большого пальца свободной руки
увеличивает воздействие. Манипуляция выполняется
в момент проведения тракции стопы и ее плантарной
флексии (рис. 186).
Ладьевидная кость. Сочленяется с таранной, пяточ-
ной, кубовидной и клииовидпОй костями. Диагностика
и манипуляция проводятся с помощью приемов, ана-
логичных вышеприведенным. Кроме того, манипуля-
ция в подошвенном направлении осуществляется в по-
ложении больного лежа с согнутой bi коленном и та-
зобедренном суставах ногой. Пяткой паециент упира-
ется в кушетку, а стопой — в подложенный валик.
Врач делает упор гипотенаром вытянутой руки в
ладьевидную кость и производит манипуляцию (рис.
187).
Сустав Шопара. При определении подвижности пя-
точной кости больной находится в положении лежа на
еггине, при этом исследуемая нога должна выступать
за пределы кушетки до уровня нижней трети голени.
Одной рукой врач фиксирует голень максимально
близко к голеностопному суставу, другой — захваты-
вает пяточную кость снизу. Определяет движения в
направлениях пронации, супинации, смещения вперед,
а также при медиальном и латеральном сгибании (рис.
188). Все1 эти манипуляции выполняются одновремен-
но с легкой тракцией за пяточную кость.
Мобилизация в суставе Шопара проводится в на-
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
159
Рис. 186. Манипуляция яа кубовидной кости. Дорсальное
смещение
Рис. 187. Манипуляция на ладьевидной кости
Рис. 188. Исследование подвижности пяточной кости
Рпс. 189. Мобилизация в суставе Шопара
Диагностика и терапия суета Нов нижних конечйосТеЙ
Рис. 190. Мобилизация в суставе Шопара (вариант)
Рис. 191. Мобилизация в суставе Шонара (вариант)
11 А. А. Барвинчевка
1В2
Г л а b 3 4
правлениях боковых смещений, супинации и прона-
ции, подошвенного и тыльного толчка, переднего и
за дне io смещения, а также наружного и внутреннего
вращения [29]. Больной находится в положении лежа
на животе, нога при этом должна быть согнута в ко-
ленном суставе до 90°, бедро может быть фиксировано
к кушетке лямкой. Врач стоит рядом с кушеткой. Од-
ной рукой фиксирует стопу со стороны тыльной по-
верхности, другой — пятку со стороны задней поверх-
ности и проводит мобилизацию в пужпом направле-
нии (рис. 189—191).
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав образован соединением та-
ранной кости с большеберцовой и малоберцовой ко-
стями. Движения в не'м совершаются в форме подош-
венной и тыльной флексии в объеме 30—50°.
При исследовании подвижности в суставе больной
находится в положении лежа на спине с согнутыми в
коленном и тазобедренном суставах до 45° ногами,
при этом он упирается пятками в кушетку. Врач ру-
ками фиксирует подошвенные поверхности стоп и про-
водит тыльное сгибание, сравнивая объемы движения
на двух конечностях и выявляя наличие боли при
движении (рис. 192).
Положение больного при проведении мобилизации
рассматриваемого сустава такое же. Врач стоит сбоку
от пациента. Одной рукой фиксирует подошвенную
поверхность стопы, которая несколько согнута в по-
дошвенном направлении. Другую руку накладывает
на дистальный отдел голени максимально близко к го-
леностопному суставу и производит надавливание в
дорсальном направлении (рис. 193, 194).
Проведение манипуляции осуществляется в поло-
жении больного лежа на спине с выпрямленными
ногами, свободно выступающими за пределы кушетки
до уровня нижней трети голеней. Врач сидит на уров-
не йушетки. Двумя руками захватывает стопу следую-
щим образом: большие пальцы рук располагает на
внутреннем и наружном коар подошвы, а остальными
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
163
Рпс. 192. Мобилизация в суставе Шопара. Вариант
Рис. 193. Исследование подвижности в голеностопном су©3
лаве
II*
464
Глава 4
Рис. 194. Мобилизация голеностопного сустава. Дорсальное
сгибание
Рис. 195. Манипуляция с тракцией в голеностопном суставе
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
165
пальцами фиксирует тыл стоны в «замке». Манипуля-
ция проводится в результате сочетания тракции с
тыльным сгибанием (рис. 195).
Коленный сустав и надколенник
Коленный сустав с надколенником является по-
движным сочленением бедренной кости с больше бер-
цовой. Движения в нем происходят в форме сгибания,
разгибания и незначительного вращения (рис. 196).
При исследовании амплитуды активных движений
важно определить состояние связок коленного сустава.
При этом учитывают, что в норме объем сгибания
125—130°, вращения — 25—35°. При пассивном сме-
щении голени в сагиттальной плоскости и наличии па-
тологического увеличения выдвижения голени кпереди
(симптом «переднего выдвижного ящика») можно
предположить поражение передней крестообразной
связки, слабость четырехглавом мышцы бедра или пе-
реднемедиального отдела кансульно-связочного аппа-
рата. Смещение голени кзади (симптом «заднего вы-
движного ящика») свидетельствует о повреждении
задней крестообразной связки и заднелатеральной
части к апсульпо-связочного аппарата. Боковая по-
движность голени во фронтальной плоскости в нор-
мальном, полностью разогнутом коленном суставе от-
сутствует.
При исследовании пассивных движений определя-
ется их объем в тех же направлениях, в которых де-
лаются манипуляции при исследовании активных дви-
жений.
Смещение’ большеберцовой кости в вентродорсаль-
ном направлении осуществляется в положении больно-
го лежа на спине, при этом исследуемая нога должна
быть согнута в коленном суставе до 90°, в тазобедрен-
ном — до 120°. Врач в целях фиксации присаживается
на тыльную сто роту стопы исследуемой ноги. Руками
захватывает проксимальный отдел голени следующим
образом: большие пальцы рук лежат на ее передней
поверхности, а остальные' — на задней в области под-
коленной ямки. В такой позиции производится вентро-
дорсальное смещение большеберцовой кости в колен-
ном суставе (рис, 197). Для лучшей стабилизации ту-
166
Глава 4
Pup. 196. Коленный сустав
ловища больного проводится дополнительная фикса-
ция таза путем закрепления проксимального отдела
бедра с помощью лямки.
Смещение большеберцовой кости в дорсальном на-
правлении производится в *положении больного леяса
на спине. Под дистальный отдел бедра, ближе к су-
ставной щели коленного сустава, врач подкладывает
Диагностика и тергпйя суставов нижних конечностей
167
Рис. 197. Смещение большеберцовой кости в вептродорсаль-
иом направлении
Рис. 198. Смещение большеберцовой кости в дорсовептраль-
иом направлении
1(>S
Г л а в а 4
валик для создания упора. Одной рукой фиксирует
бедро, другой — производит надавливание да прокси-
мальную часть большеберцовой кости в дорсальном
направлении (рис. 198).
Боковые движения большеберцовой кости осущест-
вляются в положении больного лежа на спине. Как и
в предыдущем исследовании, под бедро подкладывает-
ся валик для то io, чтобы провести сгибание в колен-
ном суставе до 150—160°. Стопа исследуемой ноги дол-
жна несколько выступать за ножной край кушетки.
Врач находится у этого края кушетки и фиксирует
стопу своими бедрами. Ладони прикладывает к поге
больного следующим образом: одна из них лежит на
внутренней поверхности проксимального отдела голе-
ни, другая — на наружной поверхности дистального
отдела бедра. Проводят легкие толчковые движения
руками во встречном направлении и смещают больше-
берцовою кость кнаружи (рис. 199).
Смещение берцовой кости в медиальном направле-
нии осуществляется в той же исходной позиции боль-
ного и врача, что и рапсе. Направление движений ме-
няется за счет изменения положения рук врача (рис.
200).
Вращения в коленном суставе производятся в по-
ложении больного, лежа на спине с согнутой до 90° в
коленном и тазобедренном суставах ногой. Врач стоит
сбоку от больного. Одной рукой фиксирует стопу, а
другой — коленный сустав. Движением стопы внутрь
и кнаружи производится вращение в коленном суста-
ве в нужном направлении (рис. 201).
Дистракцию в коленном суставе молено осущест-
влять двумя способами.
1. Больной находится в положении лежа на яеивю-
те с согнутой до 90° в коленном суставе ногой. Бедро
больного врач фиксирует своим коленом и, взявшись
двумя руками за дистальную часть голени, производит
дистракцию в коленном суставе (рис. 202).
2. Больной лежит па боку со «здоровой стороны».
Врач с'идит спиной к больному, нога которого закину-
та в коленном суставе до 90° и охватывает талию вра-
ча. Двумя руками врач прижимает к туловищу'1 ногу
больного. Проводя легкие вращательные движения
Диагностика и терапия суставов иижних конечностей
169
Рис. 199. Смещение большеберцовой кости кнаружи
Рис. 200. Смещение большеборцовой кости кнутри
170
Глава 4
Рис. 201. Вращение в коленном суставе
Рис. 202. Дистракция в коленном суставе в положении ир
животе
Диагностике в терапии суставов вижвях конечностей
171
корпусом и подтягивая голень по ее оси, создает трак-
цию в коленном суставе (рис. 203).
Разведение суставных поверхностей осуществляет-
ся для высвобо/кдения мышц-сгибателей, которые в
предыдущей позиции могут ограничивать флексию в
коленном суставе. Больной находится в положении
лежа на спине с согнутой до 90° в тазобедренном су-
ставе ногой. В коленном суставе производится флек-
сия через подложенное предплечье врача. Руку под-
кладывают в область подколенной ямки для разведения
суставных поверхностей (рис. 204). Этот прием можно
использовать также для медиального и латерального
разведения суставных поверхностей: при медиальном
разведении производится некоторое приведение стопы
и голени кнутри (рис. 205), а при латеральном —
отведение кнаружи (рис. 206).
Мобилизацию с открытием суставной щели колен-
ного сустава кнутри проводят в положении больного
лежа на спине, максимально расслабившись. Врач
стоит сбоку от пациента. Одной рукой захватывает
стопу и производит отведение стоны кнаружи, другой
рукой упирается в наружную поверхность коленного
сустава (рис. 207).
Мобилизация с открытием суставной щели кнаружи
проводится в том же исходном положении больного и
врача. Проводятся аналогичные действия, по второй ру-
кой делается упор с внутренней стороны колейного
сустава (рис. 208).
При проведении открытия суставной щели сустав-
ные поверхности отдаляют в одном месте, но сближа-
ют их в другом, что является небезопасным и может
привести к травме менисков. Поэтому настоящий при-
ем следует проводить легко, без какого-либо напряже-
ния. Мобилизацию необходимо прекратить при возник-
новении у пациента болевого ощущения.
Надколенник является самой крупной сесамовид-
ной костью человека, находящейся в глубине сухожи-
лия четырехглавой мышцы бедра. При работе этой
мышцы надколенник играет роль блока, увеличиваю-
щего силу мышцы. Он участвует в работе- коленного
сустава и предохраняет его от травмы. Довольно часто
движения надколенника бывают ограничены.
Для исследования движений падколенвика в кра-
Рис. 203. Дистракция в колейном суставе в положении на
боку
Рпс. 204. Разведение суставных поверхностей в коленном
суставе
Диагностика й терапия сустапой йижйик койечйостей
Рис. 205. Медиальное разведение суставных поверхностей в
колейном суставе
Рис. 206. Латеральное разведение суставных поверхностей
в колейном суставе
174
Глава 4
Рис. 207. Откры-
тие суставной
щели кпутри
Рис. 208. Откры-
тие суставной
щели кнаружи
Диагностика и терапия суставов пяжних конечностей
175
Рис. 209. Исследование подвижности надколенника в кра-
ниально-каудальном направлении
Рис. 210. Исследование подвижности надколенника в лате-
ромедиальном направлении
176
Глава 4
Рис. 211. Мобилизация и манипуляция па надколеннике
ниока'удалыном направлении больной находится в по-
ложении лежа на спине с выпрямленными ногами.
Врач стоит у ножного конца кушетки. Т и IT пальцами
обеих р\ к фиксирует надколенник и производит его
смещение к нужном направлении (рис. 209).
При исследовании движений в латеромедиалытом
направлении больной находится в той же позиции.
Врач стоит сбоку от больного и производит соответст-
вующие манипуляции (рпс. 210).
При проведении мобилизации и манипуляции на
надколеннике врач стопт спиной к головному концу
кушетки. Ладонью одним руки, выпрямленной в лок-
тевом суставе, фиксирует надколенник, свободную ру-
ку накладывает на запястье первой для усиления дей-
ствия. Из этой позиции производит надавливание на
надколенник в краниальном направлении (рис. 211).
Тибиофибулярный сустав
Тибиофибулярным сустав анатомически не имеет
связи с коленным, однако принимает участие в рота-
ции последнего. При этом вращение колена внутрь
приводит к смещению головки малоберцовой кости
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
177
кпереди, а вращение колена кнаружи — к- ее смеще-
нию кзади. Поэтому цри исследовании тибиофибуляр-
пого сустава необходимо определить как пассивное
смещение костей в суставе, так и вращение в колен-
ном суставе.
Подвижность головки малоберцовой кости при вра-
щении колена внутрь исследуется в положении паци-
ента лежа на животе с согнутыми до 90° в коленных
суставах ногами. Врач стоит у ножного края кушетки.
Стопы больного фиксирует следующим образом: боль-
шие пальцы рук врача лежат на наружной поверхно-
сти стоп, а ладонью и остальными пальцами врач за-
хватывает пятк?у и внутреннюю поверхность стопы.
Проводит симметричное вращение двух стоп внутрь и
сравнивает объем движений на обеих ногах (рис. 212).
При проведении вращения в коленном суставе кна-
ружи положение врача и больного аналогичное. Одна-
ко стопу больного врач фиксирует с тыльной стороны
так, чтобы большие пальцы рук находились па внут-
ренней, а все остальные — на наружной поверхности.
Вращение стоп производится кнаружи (рис. 213).
Пассивное смещение головки малоберцовой кости
осуществляется в положении больного лежа на спипе
с согнутой до 45° в коленном и тазобедренном суставах
ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного края
кушетки. Одной .рукой фиксирует большеберцовую
кость, а I и II пальцами другой руки захватывает го-
ловку малоберцовой кости. Производит ее смещение и
определяет подвижность в дорсальном и вентральном
направлениях (рис. 214, 215).
Приемы мобилизации и манипуляции из-за высо-
кой раздражимости этой зоны могут быть болезнен-
ными. Поэтому перед началом процедур в некоторых
случаях рекомендуется провести анестезию инфиль-
трацией раствора новокаина.
Мобилизация и манипуляция головки малоберцо-
вой кости в вентральном направлении проводятся в
положении больного лежа на боку, при этом исследуе-
мая нога находится сверху и согнута в коленном и
тазобедренном суставах до 45°. Под боковую поверх-
ность пятки для небольшой внутренней ротации стопы
подкладывается валик. Врач стоит сзади больного. Го-
роховидной костью или гипот-енаром делает упор на
12 А. А. Барвинченко
178
Глава 4
Рис. 212. Исследование подвижности головки малоберцовой
кости
fijc. 213. Вращение в колеииом суставе киаружи
Диагностика и терапия суставов йижних конечностей
179
Где. 214. Исследование додвииатостн и мобилизация голов-
ки малоберцовой кости. Вентральное направление
Рис. 215. Исследование подвижности и мобилизация голов-
ки малоберцовой кости. Дорсальное направление
12’
ISO
Глава 4
Рис. 216. Мобилизация и манипуляции на головке малобер-
цовом кости. Вентральное направление
Рис. 217. Мобилизация л манипуляция на головке малобер-
цовой кости. Дорсальное ваправление
Диагйос1Икй й ТёраййЯ суётайов ййжйи* коЙёНйОСТей
181
головку малоберцовой кости и проводит надавливание
в вентральном направлении (рис. 216).
При проведении подобных процедур в дорсальном
направлении больной находится в аналогичном поло-
жении, но валик подкладывается под боковую поверх-
ность дистального отдела стопы для ее наружной ро-
тации. Врач находятся впереди больного. Надавлива-
ние производит в дорсальном направлении (рис. 217).
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав является разновидностью
шаровидного, образован вертлужной впадиной тазовой
кости и голоыки бедренной. Активные движения в нем
осуществляются в следующих объемах: разгибание
(движение назад) 10—15°, сгибание (движение впе-
ред) 120—130°, отведение 40—45°, приведение 25—30°,
ротация наружу 45°, ротация внутрь 40° [Л. К. Семе-
нова, 1985].
При исследовании тазобедренного сустава обраща-
ется внимание на осапк'у больного, его походку, а так-
же проводится пальпация заинтересованных структур.
На стороне поражения сустава можно пальпировать
несколько болевых точек [29]: на заднебоковой по-
верхности большого вертела; в области прикрепления
прямых мышц живота к симфизу; в зоне вертлужной
впадины (в точке пересечения линий, определяющих
верхний край симфиза, и передней верхней ости под-
вздошной кости); в области проекции межвертельного
гребня; в месте прикрепления приводящих мышц в
верхней и средней трети внутренней поверхности
бедра.
Активные и пассивные движения, а также движе-
ния через сопротивление проводятся в положении
больного лежа на спине с выпрямленными ногами.
При исследовании активных движений больной само-
стоятельно проводит движения в суставе в нужных
направлениях. Врач при этом наблюдает и сравнивает
объем движений с двух сторон.
Исследование пассивной флексии проводится в ана-
логичном положении больного. Одной рукой врач фик-
сирует таз пациента, другой — ногу в дистальном от-
деле голени и производит флексию в тазобедренном су-
ставе.
182
Экстензия проводится в положении больного лежа
на животе. Одной рукой врач фиксирует таз пациента
в области седалищного бугра, другой, взявшись за ди-
стальный ‘отдел бедра!, производит экстензию в су-
ставе.
Внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе
можно осуществить двумя способами.
1. Больной находится в положении лежа на спипе,
при этом одна нога его выпрямлена, другая согнута в
коленном и тазобедренном суставах до 90°. Врач на-
ходится сбоку от больного. Голень согнутой ноги врач
захватывает и, придерживаясь вертикальной оси бед-
ра, отводит голень кнаружи — производит внутрен-
нюю ротацию в тазобедренном суставе (рис. 218).
2. Больной находится в положении лежа на животе,
при этом ноги согнуты в коленных суставах до 90°.
Стопы больного отводяз в стороны до максимума, про-
изводя внутреннюю ротацию в тазобедренных суста-
вах (рис. 219).
Наружная ротация проводится в положении боль-
ного на спине с согнутыми до 90° в коленном и тазо-
бедренном суставах ногами. Врач, взявшись за голень,
осуществляет наружную ротацию, не нарушая верти-
кальной позиции бедренной кости.
Отведение провидят в положении больп-ого лежа на
спине, при этом одна нога должна быть выпрямлена,
а другая согнута в коленном и тазобедренном суста-
вах и расположена в сагиттальной плоскости следую-
щим образом: ее стопа должна располагаться рядом с
коленом выпрямленной ноги. Одной рукой врач фик-
сирует крыло подвздошной кости, другой — осущест-
вляет отведение бедра кнаружи, стараясь приблизить
при этом наружную поверхность колена к кушетке
(симптом Патрика). Отведение бедра может быть свя-
зано также с блокадой в илио с акр альп-ом сочленении.
Если отведение ограничено из-за блокады в тазобед-
ренном суст'аве, то црп пальпации проекция вертлуж-
ной впадины будет болезненна, в случае блокады или-
осакрального сочленения будет болезненна при паль-
пации точка в области наружной части лонного сочле-
нения в месте прикрепления отводящих мышц бедра
(см. рис. 92) [К. Левит, 1980].
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
183
Рис. 218. Внутренняя ротация в тазобедренном суставе
Уис. 219. Ввутрепияя ротация в тазобедренном суставе р
цодожепии на животе
184
Глава 4
Мобилизация тазобедренного сустава по оси шей-
ки бедра проводится в положении больного лежа на
спине на краю кушетки, одна лога его при этом вы-
прямлена и лежит свободно, другая, на сустав которой
будет произведено воздействие, согнута в тазобедрен-
ном (до 70°) и коленном (110°) суставах — эту ногу
располагают ближе к врачу. Врач сидит на низком
стуле сбоку от больного (его плечевой пояс должен
быть на одном уровне с туловищем пациента, нога ко-
торого упирается наружной поверхность то бедра в пле-
чо или лежит па предплечье врача). Двумя руками,
сцепленными в виде «замка», врач захватывает бедро
в проксимальном отделе и в такой позиции проводит
т акцию (рнс. 220).
Подобный прием осуществляется также с йен ользо-
ванием фиксирующих лямок. При этом одной лямкой
фиксируется туловище пациента к ст'улу, другая про-
пускается с внутренней поверхности проксимального
отДе'ла бедра, последняя удерживается туловищем вра-
ча. Одной рукой врач фиксирует дистальный отдел
бедра, другой производит латеральную тракцию, уве-
личивая действие с помощью натяжения лямки (рис.
221).
Мобилизация сустава с персразгибанием осуществ-
ляется в положении больного лежа на «здоровом» бо-
ку с согнутыми ногами в коленных суставах до 90°.
Врач сидит спиной к больному, при этом одной рукой
он удерживает спереди таз больного, а другой фикси-
рует погу, которая лежит на его талии. Осуществляя
легкие вращательные движения туловищем, врач про-
изводит тракцию с псреразгибанием в тазобедренном
суставе (рис. 222).
Тракция в тазобедренном суставе по оси бедренной
кости проводится в положении больного лежа на спи-
не, при этом туловище его фиксируется к кушетке
лямкой. Ногу пациента врач берет в дистальном отде-
ле голени и, совершив небольшое сгибание до 10—15°
в тазобедренном суставе, осуществляет тракцию.
Тракцию возможно проводить н без фиксации туло-
вища. В этом случае пациент упирается стопой в бед-
ро врача, стоящего у ножного края кушетки. Тракция
осуществляется за свободную ногу (рис. 223).
Диагностика й Терапия суставов йийсник конечностей
4S5
Рис. 221. Мобилиза-
ция тазобедренного
сустава по оси шей-
ки бедра (вариант)
ISIS
Г л a is a 4
Рис. 222, Мобилизации в тазобедренном суставе с перераз-
гпбапием
Рис. 223. Тракция в тазобедренном суставе
Диагностика и терапия суставов нижних конечностей
Рис. 224. Мобилизация в тазобедреппом суставе в дорсаль-
ном направлении
Рис. 225. Мобилизация в тазобедренном суставе в вентраль-
ном направлении
188
Глава 4
Мобилизация в дорсальном направлении проводит-
ся в положении больною лежа на спине, при этом
таз его должен быть расположен на ножном краю ку-
шетки. «Здоровую» ногу, согнутую в коленном и тазо-
бедренном суставах, больной подтягивает руками к
своему тулювнщу, фиксируя таким образом таз к ку-
шетке. Врач стоит’ сбоку. Одной рукой он поддержива-
ет свободно свисающее бедро в дистальном отделе, а
другой надавливает на проксимальную часть сверху,
производя таким образом смещение в дорсальном на-
правлении (рис. 224).
Мобилизация в вентральном направлении осущест-
вляется в положении больного лежа на животе, при
этом область паховых складок должна находиться па
ножном конце кушетки, «здоровая» нога свободно опу-
щена. Одной рукой врач удерживает ногу в области
дистальном части бедра, а другой производит мобили-
зацию давлением, прилагая усилия на проксимальный
отдел бедра (рис. 225).
* * *
Мануальная терапия — сравнительно новый раз-
дел медицины, имеющий теоретическое обоснование,
специальные методы диагностики и лечения, харак-
терные только для нее. Не следует воспринимать ма-
нуальную терапию как универсальный метод,
позволяющий решить все проблемы, связанные с ле-
чением больных. Она имеет место в комплексе лечеб-
ных факторов, направленных на активацию сапогене-
тических и устранение патогенетических процессов у
больных. Как правило, мануальная терапия применя-
ется вместе с общепринятыми методами лечения: ле-
карственной терапией, физиотерапией, рефлексотера-
пией, ЛФК, массажем и т. д., которые дополняют
друг друга. Для ее эффективного применения необхо-
димы знания анатомии и физиологии опорно-двига-
тельного аппарата, принципов диагностики и лече-
ния позвоночника и суставов. Это позволит врачу вер-
но определить показания и противопоказания к 'ис-
пользованию методов мануальной терапии, разрабо-
тать оптимальную тактику ведения больного, приме-
няя комплексное лечение.
189
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анохин П. К. Очерки физиологии функциональных сис-
тем. — М.: Медицина, 1975. 345 с.
2. Бихтем У. П. Клиническое исследование суставов. Пер. с
англ. — М.:Медицнпа, 1970. 187 с.
3. Веселовский В. П., Михаилов М. К., Самнтов О. Ш. Ди-
агностика синдромов остеохондроза позвоночника. — Казань,
1990. 462 с.
4. Веселовский В. П. Практическая вертонсврология и ма-
нуальная терапия — Рига: 1991. 344 с.
5. Водянов И. М., Сулим Н. И., Кондауров В. В. Консерва-
тивная терапия деформирующих артрозов. — Кемерово, 1989.
128 с.
6. Вотайник С. А., Гавата Б. В. Мануальная терапия невро-
логических проявлений остеохондроза позвоночника — Киев:
Здоровье, 1989. 144 с.
7. Гойденко В. С., Ситель А. Б., Галанов В. П., Руден-
ко И. В. Мануальная терапия неврологических проявлений остео-
хондроза позвоночника. — М.: Медицина, 1988. 240 с.
8. Иваничев Г. А. Мануальная терапия мышечных гнперто-
пусов. Метод. рек. — Казань, 1984. 30 с.
9. Иваничев Г. А. Болезненные мышечные уплотнения. —
Ка’аш»: Изд во КГУ, 1990. 158 с.
10. Касьян Н. А. Мануальная терапия при остеохондрозе по-
звоночника. — М.: Медицина, 1985. 80 с
11. Коган О. Г., Яандии В. Л. Медицинская реабилитация
в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицина, 1988. 304 с.
12. Попелянскнй Я. Ю. Болезни периферической нервной сис-
темы. Руководство. — М : Медицина, 1989. 462 с.
13. Попелянскнй Я. К). Вертеброгенные заболевания нервной
системы. — Казань: Изд-во КГУ, 1981. 387 с.
14. Юмашев Г. С,, Фурман М. Е. Остеохондроз позвоночни-
ка. — М.: Медицина, 1984. 382 с.
15. Дж. Тревелл, Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Т. 1,
2. М.: Мединина, 1989.
16. Cramer A. Iliosakralmechanik. Asklepios 6 [1965], s. 261—
262
17. Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol. 1. Bailiere
Tindal. Cassel. London, 1969
18. Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol. 2. Bailiere
Tindal. Cassel. London, 1980.
19. Dvorak J., Dvorak V. Manuelle Medizine. Diagnostik
Georg Thieme Verlagd Stuttgart. New York, 1988.
20. Caymans F. Neue mobilisations. Prinzipien und Technlken
an WS. Man. Med, 2. 1973, s. 35<
190
21. landa V. Muskelfunctionsdiagnostis. Fischer. Leuven, 1979.
22. lunghanns II. Erkennung und Bchandhing Vertebragener
Krankheiten. Med. Klin. 1958, s. 208—21.3 et 252—256.
23. Levit K. Manuelle Thcrapie in Rahmen der Medizinischen
Rehabilitation. Leipzig, 1977.
24. Malgne R. Wirbelsaulenbedingte Schmerzen und ihre Be-
handlungcn durch Manipulation. Stuttgart. 1970, s. 350.
25. Maitland L. D. Vertebral Manipulation. London, 1973.
26. Mennel J. Joint pain. Little Brown, 1964.
27. Neumann H. D. Ausmab und Qualitat der Zelenkbewe-
gung. Man. Med. Berlin-Heidelberg. 1986, s. 27—62.
28. Panjabi. M. M. A J. Hausfcld. A. White. Experimental De-
termination of Thoracic Spine Stability. Presented at the 24th An-
nual Meeting of Orthopaedic Research Society. Dallas, 1978.
29. Rychlikova E. Funkcni poruchy Ktobu Konecetin. Praha.
Aviccnum, 1980.
30. Rychlikova E. Manualni Medicina. Praha. Avicenurn, 1987.
31. Saches I. Manuelle Mobilisetionsbehandlung der Extrenii-
tatengelcnke. VEB Verlag ‘Volk und Gesundhcit”. Berlin, 1973.
32. Schneider W., Dvorak J., Dvorak V., Tritschler T. Manuelle
Medizin. Thcrapie. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York, 1986.
33. Stooddart A. Manual of Osteopathic Tehnigues. London.
Hutshinson, 1959.
34. Sutter M. Riicken—.Kreuz— und Beinschmerzen bel Functio-
nell instabilen Becken. Thor. Umsch. 34 (1977). 452.
35. Tondury Z. Uber den Ramus Meningieus Nervi Spinalis.
Praxis, 1937. 26.3.
36. Zukschwerdt L., Emminger E. et al. Wirbelgelenk und
Bandscheibe. Hippokrates. Stuttgart, 1955.
191
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ,........................................ 3
Глава 1. Основы мапуалг.пон диагностики и терапии 6
Общие сведения...................................... —
Принципы обследования больного..................... 7
Показания и противопоказания к проведению мануаль-
ной тераппн . . _ ..............................11
Виды лечебных воздействий . 12
Глава 2. Анатомия, биомеханика, диагностика и тера-
пия позвоночника.....................................14
Общие сведения.............................—
Шейный отдел позвоночника..................15
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка ... 50
Тазовый пояс и пев спичный отдел позвоночника . . 76
Глава 3. Диагностика и терапия суставов верхних ко-
нечностей ..................................... ....112
Кисть......................................—
Локтевой сустав...........................126
Проксимальный радиоульиарпый сустав .... 132
Плечевой сустав...........................134
Глава 4. Диагностика и терапия суставов нижних
конечностей................................... .... 151
Стопа .............................................. —
Голеностопный сустав................................162
Коленный сустав и надколенник . ....................165
Тибпофибулярпий сустав..............................176
Тазобедренный сустав . .... ... 181
Список литературы..................... . . . • 189