В. Г. ЧЕРЕНКОВ

НИЧЕСКАЯ
КОЛОГИЯ
. . ' '  . . ;
едицинская н и га


м*.


uj.uigui.iuj.iiiuiniiu

«й
Scan by TheSnagl
В.Г. Черенков
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей
Издание 3-е, исправленное и дополненное
едицинская
"Р<’ ни га
Москва
2010
УДК 616-006-07-08(075.9)
ББК 55.6я77-1
446
Автор:
Черенков Вячеслав Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент (№ 7858) Американской ассоциации онкологов (AACR), член Петровской академии наук, заслуженный врач России, руководитель курса онкологии кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого.
Рецензенты:
Шихман С.М., профессор, заведующий кафедрой онкологии Алтайского государственного медицинского института
Поляков Б.И., доцент кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
446 Черенков, Вячеслав Григорьевич.
Клиническая онкология : учеб, пособие для системы последиплом. образования врачей / В. Г. 4еренков. — Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: МК, 2010. - 434 с.: ил., табл. - ISBN 978-5-91894-002-0.
Агентство CIP РГБ
В книге отражены современные проблемы и достижения онкологии. Издание состоит из двух частей.
В общей части изложены современные представления о канцерогенезе, кинетике и закономерностях опухолевого роста, сведения о группах повышенного онкологического риска, принципы диагностики и лечения опухолевых заболеваний, вопросы деонтологии и организации онкологической службы.
4астные вопросы онкологии изложены в соответствии с межкафедральной программой, изучаемой на кафедре онкологии.
Учебное пособие предназначено для слушателей факультетов последипломного образования врачей общей практики, хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров, стоматологов и др., практикующих специалистов-онкологов, студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616-006-07-08(075.9) ББК 55.6я77-1
ISBN 978-5-91894-002-0	© 4еренков В.Г., 2010
© Оформление. МК, 2010
© МК, 2010
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие...................................................... 6
Предисловие к третьему изданию................................... 8
Введение...........................................................10
Технология самостоятельной(творческой) работы студентов..........11
Организация обучения на кафедре онкологии.........................  14
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии.....................18
1.	Группы повышенного онкологического риска...............19
2.	Механизмы канцерогенеза. Закономерности (кинетика) опухолевого роста..........................................21
2.1.	Патогенез неоплазий...............................23
2.2.	Закономерности (кинетика) опухолевого роста и принципы стадирования. Понятия ранней и своевременной диагностики............................31
3.	Опорные симптомы злокачественных опухолей..............36
3.1.	Факт наличия опухолевидного образования (опорный симптом № 1)..................................37
3.2.	Местные опорные симптомы..........................40
3.2.1.	Симптом нарушения функций органа...........40
3.2.2.	Симптом патологических выделений...........42
3.2.3.	Симптом болевых ощущений...................44
3.3.	Общие опорные симптомы............................45
3.3.1.	Симптомы общей интоксикации................46
3.3.2.	Паранеопластические симптомы...............47
4
Оглавление
4.	Эпидемиология и организация противораковой борьбы.... 50
4.1.	Общие аспекты эпидемиологии..................... 50
4.2.	Номенклатура опухолей........................... 51
4.3.	Организация противораковой борьбы............... 52
4.3.1.	Профилактика............................. 53
4.3.2.	Диагностика злокачественных опухолей..... 59
4.3.3.	Скрининг и раннее выявление.............. 61
4.3.4.	Принципы клинического обследования....... 63
4.3.5.	Физикальные и специальные методы диагностики.... 64
4.4.	Регистрация и диспансерное наблюдение........... 73
4.5.	Деонтология и психотерапия...................... 75
4.6.	Общие принципы лечения и реабилитации........... 78
4.6.1.	Хирургическое лечение.................... 79
4.6.2.	Лучевая терапия.......................... 81
4.6.3.	Лекарственная терапия.................... 83
4.6.4.	Иммунотерапия............................ 84
4.6.5.	Гормонотерапия........................... 89
4.6.6.	Реабилитация............................. 90
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии............ 93
1.	Рак кожи............................................. 94
2.	Меланома.............................................100
3.	Опухоли головы и шеи.................................110
3.1.	Губа............................................117
3.2.	Язык............................................120
3.3.	Мягкое небо.....................................122
3.4.	Носоглотка......................................122
3.5.	Полость носа и придаточные пазухи...............122
3.6.	Гортань.........................................122
3.7.	Щитовидная железа...............................123
3.8.	Глаза...........................................130
3.8.1.	Метастатические опухоли..................130
3.8.2.	Ретинобластома...........................131
3.8.3.	Меланома.................................133
3.8.4.	Опухоли конъюнктивы......................134
4.	Опухоли легких, плевры и средостения.................135
4.1.	Легкие..........................................135
4.2.	Плевра..........................................145
4.3.	Средостение.....................................146
5.	Рак органов пищеварения..............................148
5.1.	Пищевод.........................................149
5.2.	Желудок.........................................156
5.3.	Поджелудочная железа............................166
5.4.	Печень..........................................169
5.5.	Желчный пузырь..................................175
5.6.	Ободочная кишка и прямая кишка..................176
Оглавление
5
6.	Рак молочной железы...................................188
7.	Опухоли женских половых органов.......................205
7.1.	Шейка матки......................................206
7.2.	Тело матки.......................................217
7.2.1.	Хориокарцинома............................223
7.3.	Яичники..........................................229
7.4.	Влагалище........................................237
7.5.	Вульва...........................................239
8.	Опухоли мужских половых органов и мочевыводящих путей.242
8.1.	Яичко............................................242
8.2.	Половой член.....................................249
8.3.	Предстательная железа............................250
8.4.	Почки и мочевыводящие пути.......................256
8.4.1.	Рак почек.................................256
8.4.2.	Рак лоханки и мочеточника.................261
8.4.3.	Рак мочевого пузыря.......................262
9.	Опухоли костей и мягких тканей........................265
9.1.	Опухоли костей...................................265
9.2.	Саркомы мягких тканей............................269
10.	Злокачественные лимфомы...............................273
11.	Опухоли у детей.......................................284
Приложения......................................................297
Приложение 1....................................................297
Приложение 2....................................................321
Приложение 3....................................................325
Приложение 4....................................................341
Приложение 5....................................................348
Ответы к тестовым заданиям для проверки исходного уровня знаний.354
Приложение 6....................................................355
Ответу к тестовым заданиям для проверки итогового уровня знаний.411
Приложение 7....................................................417
Словарь основных онкологических понятий и терминов..............419
Список сокращений...............................................430
Список литературы...............................................433
ПРЕДИСЛОВИЕ
Ежегодно на земном шаре от злокачественных опухолей умирает около 7 млн человек, из них более 0,3 млн — в России. Несомненно, профилактика рака — задача, выходящая далеко за пределы медицины. Однако значение активного участия медицинских работников первичного звена здравоохранения в разработке и реализации профилактических программ, проведении своевременных диагностических обследований населения трудно переоценить.
Предлагаемое руководство рассчитано на широкий круг пользователей, готовящихся к самостоятельной врачебной деятельности (студентов медицинских вузов, врачей-интернов и др.).
Книга состоит из двух частей. В общей части изложены современные представления о канцерогенезе, кинетике и закономерностях опухолевого роста, сведения о группах повышенного онкологического риска, принципы диагностики и лечения опухолевых заболеваний, вопросы деонтологии и организации онкологической службы.
Все многообразие клинических проявлений опухолевых заболеваний описано с патогенетических позиций в виде четырех групп опорных (сигнальных) симптомов. Информация о методах физикального обследования будет полезна как студенту, так и начинающему врачу.
Частные вопросы онкологии изложены в соответствии с межкафедральной программой, изучаемой на кафедре онкологии и на смежных циклах по подготовке врачей широкого профиля, хирур
Предисловие
7
гов, акушеров-гинекологов, педиатров, стоматологов и других специалистов.
В книге отражены современные проблемы онкологии. В этом плане она может быть полезна и практикующим специалистам-онкологам.
В раздел «Приложения» вошли задания тестового контроля исходного и итогового уровней знаний, глоссарий методов диагностики, классификация групп повышенного онкологического риска, а также рейтинговая карта для объективной оценки уровня овладения теоретическими основами и практическими навыками.
Академик РАМН Н.Н. Трапезников
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
Последние достижения морфо-молекулярной биологии и медицинских технологий конца XX — начала XXI века во многом определили не только механизмы функционирования злокачественной клетки, но и знаменуют настоящий прорыв в практической онкологии. Эти знания приобретают все большее значение в работе каждого врача. Первичная диагностика рака, как правило, проводится врачами общей практики (терапевтом, хирургом, гинекологом, урологом, отоларингологом, стоматологом, педиатром и др.), к которым впервые обращаются больные или у которых они находятся на диспансерном учете в связи с предраковыми или иными заболеваниями. Быстрый прогресс визуализирующих и специальных методов диагностики, прогностических и предсказывающих факторов требует многосторонних знаний для интерпретации результатов исследований. Любой врач, независимо от его профиля, должен не только знать клинические признаки онкологических заболеваний, методы и стандарты их диагностики, но и достижения онкологии, разбираться в вопросах организации профилактических (скрининговых) мероприятий с учетом кинетики и закономерностей опухолевого роста, т. е. быть профессионально компетентным.
После выхода последнего издания настоящего руководства появились новые подходы в диагностике и таргетной терапии опухолей, организованы автоматизированные раковые регистры на всей территории РФ, введены новые формы учета онкологических больных, новая Международная классификация болезней (МКБ-10). Кроме
Предисловие к третьему изданию
9
необходимости внесения соответствующих дополнений и исправлений, дополнительное издание руководства обусловлено спросом среди студентов, врачей разных специальностей и относительно небольшим тиражом второго издания.
С учетом современных достижений онкологии и поступивших замечаний внесены изменения и дополнения.
ВВЕДЕНИЕ
Взгляд на современные проблемы онкологии, поставленные на чашу весов социальных задач, открывает следующую картину. С одной стороны, значительные достижения науки и техники позволяют с помощью биологических маркеров и приборов нового поколения (рентгенологических, ультразвуковых и др.), гибкой волоконной оптики и цитологических методов выявлять рак в такой стадии, при которой излечение достигает 80—100%. С другой стороны, несмотря на успехи в деле организации выявления больных злокачественными опухолями, удельный вес запущенных форм остается высоким и составляет в среднем 24—25% (Чиссов В.И. с соавт., 2007).
Введение
11
Если к этому добавить, что одногодичная летальность оказывается еще выше, будет понятно, что чаша весов с распространенными формами рака отдельных локализаций пока значительно перевешивает достижения науки.
Анализ учетных форм (№ 27-1/у, № 27-2/у, приложение 4) показывает, что в основе большинства причин запущенности (70,5%) лежит субъективный (человеческий) фактор (врачебные ошибки, неполное или длительное обследование больных — 46,5%; несвоевременное обращение к врачу — 24%), а именно — незнание клиники опухолевых заболеваний, неумение рационально использовать методы диагностики и эффективно проводить профилактическую и разъяснительную работу среди населения.
Максимальное снижение негативного влияния данного фактора является задачей первостепенной важности, и решение ее должно основываться на принципиально новых стратегических и тактических подходах страховой и платной медицины с позиций интересов как врачей общей практики, так и специалистов узкого профиля, но в первую очередь — самих больных.
В этом отношении чрезвычайно важным является определение минимума знаний и умений будущего специалиста в данной области. Врач общей практики не может в совершенстве знать всю онкологию, да в этом и нет необходимости. Достаточно приучить себя мыслить в духе высокой онкологической настороженности. В предлагаемом руководстве с учетом кинетики и патогенеза опухолевого роста описываются опорные симптомы, присущие всем злокачественным опухолям, знание которых позволит врачу сконцентрировать внимание на тактических аспектах диагностики «малых форм» рака, а также на выявлении больных, относящихся к группам повышенного онкологического риска.
Технология самостоятельной (творческой) работы студентов
Совершенно очевидно, что качество подготовки врачей зависит от того, какой является самостоятельная работа студентов, из каких этапов она состоит, насколько обучающийся в процессе изучения предмета продвигается к его логическому осмыслению. В рамках современной системы подготовки специалистов выделяют 4 уровня обучения, на которых получают:
12
Клиническая онкология
знания-знакомства;
знания-копии;
знания-умения;
знания-трансформации.
Совершенно ясно, что не только простое ознакомление с онкологией, но и даже дословное копирование заученного, например воспроизведение классификаций рака молочной железы, не научит Вас клинически мыслить, если не задаваться вопросом, что положено в основу той или иной классификации, почему в одних случаях рак протекает как узловая форма, в других — как отечноинфильтративная, в третьих — как маститоподобная и т. д. Работа врача требует применения знаний-умений и знаний, позволяющих творчески трансформировать их в знакомых и незнакомых ситуациях, так как рак многолик почти во всех органах и тканях. Помните, что, какую бы врачебную специальность Вы ни избрали, Вам придется сталкиваться с вопросами онкологии.
У большинства студентов набор мотивов чтения не упорядочен (простой интерес к содержанию текста, стремление узнать новое, самоутверждение, подготовка к предстоящему опросу, реже — желание применить на практике полученные знания), в результате они ограничиваются прочитыванием материала, в лучшем случае запоминанием основных положений (по традиционной школьной системе подготовки), откладывая приобретение навыков на время, когда будут работать самостоятельно. Действительно, учась в медицинском вузе, надо запоминать очень большой объем информации. Однако избрание пути ее автоматического заучивания является ошибочным, ибо знания, отложенные в человеческой памяти и не закрепленные на практике, постепенно стираются.
Секрет успеха врачей предыдущих поколений заключался в том, что им не приходилось поглощать такой большой поток специальной информации, а обучение их носило индивидуальный характер и сводилось прежде всего к овладению практическими навыками. Как же быть нам? Остановить прогресс науки? Но ведь это абсурд! По нашему мнению, может быть два направления в решении данной проблемы: систематизация (отбор) основной информации и совершенствование приобретенных навыков. Знания тогда становятся знаниями, когда добыты своим трудом, освещены собственной мыслью. Задача педагога состоит лишь в том, чтобы помочь студентам освоить практические навыки и на заключительном этапе предложить объективный тестовый контроль.
Введение
13
Технологию (структуру) самостоятельной работы (обучения) можно представить в виде следующей схемы.
Схема самостоятельной работы
Следует отметить, что предложенная схема не является абсолютно универсальной. У каждого человека могут быть свои особенности и последовательность усвоения знаний даже при работе над книгой. Известно, что для большинства людей мысленное повторение прочитанного более эффективно для запоминания, чем повторное чтение. Для других более удобной является иная система. Несомненно одно: основу всякой работы должны составлять логическая связь и убеждение практикой.
В заключение хотелось бы посоветовать студентам каждый раз после освоения новой темы проводить самооценку уровня полученных знаний по предложенной схеме.
14
Клиническая онкология
Организация обучения на кафедре онкологии
Когда человек не знает, к какой пристани держит путь, для него ни один ветер не будет попутным. w,	Сенека
Обучение на кафедре онкологии должно быть целенаправленным, что обеспечивается объективным рейтинговым и тестовым контролем уровня знаний-умений студентов и предоставлением им возможности самостоятельной работы. Чтобы освоить клиническую онкологию, обучающийся должен иметь определенный исходный уровень знаний в данной области, предполагающий способность
понимать предмет.
Вот почему самостоятельная работа студентов (СРС) начинается с контроля исходного уровня знаний и последующего получения карт-заданий и целевых установок на аранжировку (от франц, arranger — улаживать, приводить в порядок) теоретических и практических аспектов темы на основе разработанных на кафедре опорных (патогенетических) симптомов злокачественных опухолей, служащих своеобразной «лоцией» в клиническую онкологию.
Конечной целью работы студентов в онкологической клинике является усвоение следующей программы-минимума онкологических знаний и умений врача общего профиля:
•	ориентация в онкоэпидобстановке на обслуживаемой территории;
•	знание групп пациентов повышенного онкориска по фоновым (соматическим) и предраковым состояниям, сроков их обследования;
•	знание опорных патогенетических симптомов злокачественных опухолей;
•	знание рациональных схем (алгоритмов) обследования представителей групп повышенного риска и больных при подозрении на рак молочной железы, легкого, пищеварительного тракта, панкреатодуоденальной зоны и внутренних гениталий;
•	владение методами системного обследования органов, в том числе методикой осмотра и пальпации молочных желез, щи
Введение
15
товидной железы, лимфатических узлов, пальцевого исследования прямой кишки;
•	знание особенностей деонтологии, онкоучетной документации и клинических групп на этапах выявления и наблюдения больных;
•	владение навыками ведения пропаганды здорового образа жизни в целях борьбы с опухолевыми заболеваниями.
•	написание академической истории болезни и ее защита на итоговом занятии.
Навыки логического осмысления тех или иных клинических проявлений рака, избрания правильной диагностической тактики закладываются на 45—60-минутных лекционных занятиях, определяемых как лекции-проблемы. На таких лекциях (оптимальным является их проведение в малых аудиториях) преподаватель знакомит студентов с проблемной ситуацией, решенными и нерешенными вопросами, определяет круг возможностей их решения. Студенту полезно подумать над поставленными проблемами, изложить свои взгляды, не боясь ошибок и нестандартных вопросов, которые необходимо задавать лектору или преподавателю, ведущему практические занятия. По нашему убеждению, хорошо поставленный, содержательный вопрос может быть гораздо ценнее, чем точно пересказанный текст. Известно, что только критическое осмысление порождает творческую атмосферу и, в конечном итоге, приводит к конструктивным решениям.
Считаем необходимым, используя предлагаемое руководство, изучать самостоятельно по учебнику и дополнительной литературе не отдельно темы «Рак пищевода», «Рак желудка» и т. д., а «крупноблочно» весь этот или другие разделы, например: «Рак органов пищеварения» в течение четырех дней, «Рак молочной железы и тела матки» — две недели.
Во-первых, заболевания, рассматриваемые в рамках этих разделов, имеют сходные клинические проявления и патогенез. Во-вторых, «крупноблочное» изучение тем позволяет экономить время, которое можно использовать на приобретение практических навыков, участие в лечебно-диагностическом процессе. В-третьих, задача закрепления материала решается с позиций дедукции (логического следования от общего к частному). Если считать, что опорные клинические симптомы с определенной закономерностью являются общими для большинства злокачественных опухолей, то вполне правомерно изучать каждую локализацию через «призму опорных
Примерная схема организации самостоятельной работы по онкологии
№ п/п	Содержание работы студентов	Место работы	Функции преподавателя
I	Ознакомление с содержанием темы, ее графологической структурой		Контроль исходного уровня знаний и умений
II	Получение методических разработок, содержащих целевые установки по изучению теоретических вопросов по теме, усвоению практических навыков, выполнению карт-заданий, изучению источников дополнительной информации, ведению карт учета практических навыков	Учебная комната	Организация самостоятельной работы, консультаций, клинического разбора больных, освоения навыков УИР, учебной олимпиады, дискуссии, контроль усвоения знаний-умений 1 раз в 3 дня, отбор наиболее успевающих, проявляющих интерес к онкологии, а также трудноуспевающих для индивидуальной работы
III	Участие в работе лечебнодиагностических подразделений ООД по скользящему графику (1—3 студента), устанавливаемому старостой. Работа с тренажером, на ЭВМ	Эндоскопический, рентгенологический кабинеты, ФДТ, смотровой кабинет, кабинеты онкохирурга, онкогинеколога, химиотерапевта, морфологическая и радионуклидная лаборатории, операционная и др.	Проведение итоговой аттестации знаний-умений согласно рейтингу каждого студента
IV	Выполнение учебной индивидуальной работы по плану кафедры. Определение своего рейтинга	Стационарное отделение	Подбор больных с различными стадиями заболевания, формами роста опухоли для клинического разбора по теме
Клиническая онкология
Введение
17
симптомов», подавать материал крупными блоками, а педагогу следует направить свое мастерство на разъяснение непонятного.
Хорошо известна плодотворность консультаций перед экзаменами. Почему же тогда нужно ограничиваться их разовым проведением и не сделать системой? После самостоятельного изучения студентами очередного блока тем следует проводить лекцию-консультацию, на которой преподаватель отвечает на вопросы студентов, делится собственным опытом, говорит о своем видении той или иной проблемы.
Гарантом эффективности проведения практических занятий является рейтинговая система контроля знаний. Уже на первом занятии каждый студент заводит рейтинговую карту по предложенному образцу (Приложение 7) и ведет ее на протяжении всего цикла. Овладение обязательным минимумом знаний-навыков позволяет набрать 100 баллов, соответствующих минимальному уровню рейтинговой планки для получения зачета. Такой подход позволяет влиять на мотивацию обучения, стимулировать конкуренцию, индивидуализировать объем работы.
ЧАСТЬ I.
ОБШИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ
Целевые установки
Знать:	Уметь:
Особенности краевой онкоэпидоб-	Заполнить первичную медицинскую
становки.	документацию на больного со злока-
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
19
Понятия ранней и своевременной диагностики.
Опорные клинические симптомы в зависимости от локализации, формы роста опухоли.
Понятия о скрининге, первичной диагностике.
Принципы онконастороженности и клинического обследования больных.
Порядок диспансеризации групп повышенного онкориска и направления больных в онкодиспансер.
Особенности деонтологии в онкологии.
Цели и задачи противораковой пропаганды.
чественной опухолью.
Проводить системное и целенаправленное обследование лиц из групп повышенного онкориска и больных. Владеть методами осмотра и пальпации молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, пальцевого исследования прямой кишки. Систематизировать клинические проявления рака отдельных локализаций, используя опорные симптомы.
Оценить стадию рака и клиническую группу конкретного больного.
1. Группы повышенного онкологического риска
Запомнить:	Усвоить:
4 основные группы повышенного Различия фоновых и предраковых онкориска.	заболеваний, факультативных и об-
Определение термина «дисплазия». лигатных предраков.
Риск развития опухолевого заболевания в десятки и сотни раз выше у лиц, подвергающихся воздействию канцерогенных факторов, с наследственно отягощенным анамнезом. На появление злокачественной опухоли влияют перенесенные заболевания, возраст, иммунологический и гормональный статус, условия жизни и пита
20
Клиническая онкология
ния, экологическая ситуация в регионе проживания, индивидуальные и бытовые привычки.
Наиболее универсальным критерием для причисления лиц к группе повышенного риска является возраст более 40—45 лет, т. к. рак — это болезнь пожилых, хотя встречается и в более молодом возрасте.
Существуют и более специфичные факторы, с определенной вероятностью увеличивающие риск появления опухолей конкретного органа или системы. К их числу следует отнести курение, воздействие профессиональных вредностей, наследственную предрасположенность, эндокринные нарушения и предопухолевые состояния. Определены нозологические формы в группах лиц онкологического риска, подлежащих диспансерному наблюдению, утвержденные Минздравом РФ (Приложение 2).
Следует помнить, что предраковые заболевания, в зависимости от частоты перехода в рак, клиницисты делят на облигатные (при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев) и факультативные (на почве которых рак развивается реже).
В последнее время используют понятия «фоновые» и «предраковые заболевания». Чем интенсивнее пролиферация, выходящая за рамки функциональных гиперпластических процессов, и чем больше выражены патологические изменения клеточных структур, тем выше вероятность развития рака. Таким образом, разграничение фоновых и предраковых заболеваний возможно только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) исследовании. Клинически обнаружить или заподозрить метаплазию клеточных элементов можно при использовании витальных красителей (раствор Люголя, метиленовая синь и др.) и увеличительной диагностики (эндоскопическая аппаратура).
Процесс, при котором удается обнаружить атипическую пролиферацию и стратификацию (наслоение, погружение) клеточных слоев, носит название дисплазия. Ее наличие можно установить путем биопсии и морфологического исследования подозрительного участка ткани. В зависимости от выраженности ядерной и клеточной атипии различают три степени дисплазии (слабо, умеренно и резко выраженную), что позволяет достоверно оценить степень риска и выбрать адекватную лечебную тактику.
Например, в одних случаях полип шейки матки и лейкоплакия могут быть фоновыми заболеваниями, в других, если удается устано
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
21
вить атипическую пролиферацию эпителия, эти же заболевания следует отнести к предраковым и провести более радикальное лечение.
Предварительное формирование групп повышенного онкориска является новым перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики и проведения прицельного скрининга для раннего выявления рака путем целенаправленного использования биологических маркеров, дорогостоящей эндоскопической, ультразвуковой и другой аппаратуры с меньшими экономическими затратами.
Вопросы к размышлению и самоподготовке:
I.	Какие специалисты осуществляют диспансеризацию больных с сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью? Риск развития каких опухолей повышен у данного контингента больных?
2.	Какие группы лиц онкологического риска относятся к наблюдаемым по Вашей специальности?
Рекомендуемая литература:
Петерсон Б.Е., Чиссов В.И. и др. Ранняя онкологическая патология. М.: Медицина, 1985.
2. Механизмы канцерогенеза.
Закономерности (кинетика) опухолевого роста
80—90% всех форм рака у человека — результат действия факторов окружающей среды: химических веществ, вирусов, физических агентов (рентгеновских, радиевых и ультрафиолетовых лучей).
По определению экспертов ВОЗ (1979), «канцероген — это агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимые изменения и повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют контроль над соматическими клетками».
Воздействие факторов среды может быть связано:
•	с питанием — 35%;
•	потреблением табака, курением — 30%;
•	метаболитами репродуктивных органов — 10%;
22
Клиническая онкология
•	инсоляцией — 5%;
•	алкоголем — 2%.
На промышленные канцерогены, вирусы и другие пути и факторы воздействия приходится 18%.
До 25% случаев первичного рака печени в Азии и Африке связывают с вирусом гепатита В. Около 300 000 новых случаев рака шейки матки и значительная часть случаев рака полового члена ассоциируются с папилломавирусом (HPV-16, HPV-18, HPV-33), передаваемым половым путем. Другие агенты, причастность которых к возникновению рака доказана или предполагается, рассматриваются в разделах, посвященных частным вопросам онкологии.
Целевые установки
Знать:	Иметь представление:
Основные отличия опухолевых кле- Об онкогенезе, его длительности ток от нормальных.	и многостадийности.
Наиболее распространенные хими- О кинетике опухолевого роста, ческие канцерогены.	О семействе онкогенных вирусов
и путях их передачи.
Структура клетки-мишени канцерогенного и антиканцерогенного действия
Опухолеродная «трансформация», происходящая под влиянием тех или иных агентов, приводит к изменениям структуры и формы клеток.
Опухолевые клетки имеют:		
— среднюю величину и форму, близкие к исходным,	но	в большинстве своем они полиморфные, т. е. имеют разные величину и форму.
— цитоплазматическую мембрану, каку нормальной клетки,	но	на поверхности опухолевых клеток может меняться набор гормональных и других специфических рецепторов.
— в цитоплазме больше или меньше органоидов и включений, чем в нормальных клетках,	но	почти всегда больше митохондрий, обеспечивающих клетку энергией и увеличивающих интенсивность обменных процессов
— микротрубочки, разводящие клеточные ядра в процессе деления,	но	в злокачественных клетках они более активны, являясь одной из мишеней противоопухолевых лекарств.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
23
— одноклеточное ядро,	НО
— соотношение величины ядра и	НО
цитоплазмы, близкое к таковому у исходной клетки,
значительно чаще — два и больше ядер.
у большинства злокачественных клеток соотношение этих величин меняется в сторону увеличения ядра.
Нормальные и опухолевые клетки различаются и на субклеточ
НО НО
НО
ном уровне.
— У человека стабильный набор 46 хромосом,
— ДНК — главная составляющая генетической информации и передачи ее изменений при содействии РНК и ферментов,
— ДНК разделена на зоны — отдельные гены, в том числе протоонкогены, контролирующие нормальный клеточный цикл,
в опухолевых клетках хромосом может быть больше или меньше, в злокачественных клетках меняются их конфигурация, расположение и длина локусов (ферментов) (так называемый полиморфизм), в опухолевых клетках протоонкогены переходят в онкогены (активное состояние) или (при ретинобластоме, опухоли Вильмса) теряют антионкогены, отсутствие которых ведет к развитию опухоли
2.1.	Патогенез неоплазий
Ключ к пониманию патогенеза неоплазий дают два основных вывода, сделанных на основании результатов исследований генов опухолей, меченных радиоактивными маркерами, и эпидемиологических данных:
•	большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению;
•	между воздействием агента и развитием опухоли имеется длительный латентный период.
Эти выводы вместе с данными других экспериментальных исследований позволяют составить простую модель эволюционного (многостадийного) развития опухоли (рис. 1).
Первым шагом (инициации) химического канцерогенеза является появление одной измененной клетки в ткани-мишени. При вирусном канцерогенезе могут быть трансформированы несколько клеток-мишеней. Общая особенность этих проявлений — усвоение новой генетической информации клональными клетками (стадия промоции).
24
Клиническая онкология
Рис. 1. Простая модель эволюционного развития опухоли: а — нормальные эпителиальные клетки на базальной мембране;
б — появление (инициация) одной клетки, способной к пролиферации; в, г, д — развитие (промоция) атипической пролиферации, наследуемой от предыдущих популяций; е — приобретение злокачественных свойств
(вариант Са in situ); ж — прорыв (инвазия) базальной мембраны, способность к прогрессии и метастазированию
Генетические изменения могут быть и спонтанными. Трансформированные клетки вначале могут пролиферировать, несмотря на контроль. При дальнейшей прогрессии возрастает автономия клеток, которая может селективно перерасти предшественников и дать начало росту клональных неопластических клеток. Последующее развитие злокачественной опухоли знаменуется появлением клеточных клонов с инвазивным и метастатическим потенциалом. Вирусы и химические канцерогены повышают риск прогрессии на всех этапах канцерогенеза.
Химический канцерогенез
Еще в XVIII веке заметили, что у людей, подвергшихся экспозиции определенных химических соединений, развивается рак. Однако первый канцероген был идентифицирован лишь спустя 75 лет, после получения экспериментальных моделей, впервые полученных М.А. Новинским (1877).
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
25
С тех пор выявлено значительное число агентов, различных по своей структуре, прямо или косвенно связанных с развитием злокачественных опухолей.
По химической структуре выделяют следующие классы канцерогенов:
•	полициклические ароматические углеводы (ПАУ) и гетероциклические соединения — к этой группе относят вещества с тремя и более бензольными кольцами (например, бензо(а)пи-рен (БП) в составе дегтя, сажи, никотина и других продуктов неполного окисления или сгорания, в природе хорошо известен как агент, вызывающий рак кожи, легкого и других органов);
•	ароматические аминосоединения — вещества, имеющие структуру дифенила либо 2-нафтиламина — побочных продуктов производства красителей, являющихся потенциальными канцерогенами, вызывающими рак мочевого пузыря;
•	ароматические азосоединения — азокрасители натуральных и синтетических тканей, вещества, используемые в цветной печати, косметике, ранее применялись как добавки к маргарину и маслу для придания цвета; установлена их канцерогенная избирательность в отношении печени и мочевого пузыря;
•	нитрозосоединения (НС) и нитрамины — широко используются в качестве полупродуктов при синтезе красителей, лекарств, полимерных материалов, в качестве антиоксидантов, пестицидов, антикоррозийных средств и др. В организм человека нитриты и нитраты могут попадать непосредственно с широко применяемыми пищевыми консервантами, некоторыми продуктами питания и табачным дымом, возможно также их эндогенное образование из предшественников — вторичных и третичных аминов, окислов азота;
•	металлы, металлоиды и неорганические соли —к бесспорно опасным элементам следует отнести мышьяк, асбест (силикатный материал волокнистой структуры) и др.;
•	природные канцерогены — продукты жизнедеятельности высших растений и низших организмов — плесневых грибков (например, афлатоксин грибка Aspergillus flavus, вызывающий рак печени).
Большинство химических канцерогенов в окружающей среде имеет антропогенное происхождение.
26
Клиническая онкология
К числу агентов из группы НС, особо опасных для человека, относятся диоксины. Они входят в состав распространенных сортов пластмасс в виде поливинилхлорида (ПВХ), используемых в качестве упаковочного или отделочного материала, для изготовления емкостей для напитков и т. п. Диоксины могут образовываться в ходе любого процесса, при котором хлор вступает в реакцию с каким-либо органическим соединением при нагреве и сжигании, например при утилизации мусора, содержащего эти компоненты.
Все существующие природные и искусственные химические вещества Международным агентством по изучению рака (МАИР) (1982) в зависимости от степени опасности для человека предложено делить на три категории:
•	достоверно канцерогенные для человека вещества и процессы производства;
•	вещества и подгруппы соединений с относительно низкой степенью канцерогенной опасности;
•	вещества или группы соединений, которые еще недостаточно изучены.
В практическом плане знание свойств канцерогенсодержащих веществ и особенностей технологий, связанных с их производством, дает основание для их замены, принятия профилактических мер. В условиях повсеместного использования пластиковых емкостей, упаковочного материала для продуктов питания и напитков, различных покрытий и бытовых приборов требуется строгий санитарный контроль за содержанием в них поливинилхлорида, маркировкой (специальный значок PVC или ПВХ) и утилизацией.
Метаболизм химических канцерогенов в организме
Важное открытие в области химического канцерогенеза сделано Джеймсом и Элизабет Миллер. Установлено, что большинство канцерогенов часто претерпевают в организме метаболические превращения (в две стадии и более) до производных, которые способны действовать ковалентно с ДНК, РНК и протеином клетки.
На первом этапе канцерогены под воздействием эндоплазматических ферментов систем, обладающих защитной функцией (с участием каталазы, пероксидаз, цитохром-Р450 и др.), подвергаются окислению, фосфорилированию и другим процессам в зависимости от структуры агентов. На втором этапе метаболизма окисленные дериваты могут образовывать глюкорониды, сульфаты или продукты меркаптуриновой кислоты, которые легко выводятся из организма.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
27
Уровень защитных энзимов в первичных тканях в результате ксе-нобиотического метаболизма может снижаться, хотя в печени и других органах при первичной экспозиции возможно его повышение. При повторных воздействиях в тканях-мишенях в случаях экспансивного метаболизма могут происходить единичные повреждения ковалентных макромолекул протеина, РНК или ДНК.
Особенности начальной стадии канцерогенеза (инициации) связаны с повреждением ДНК и необратимой мутацией либо врожденными генетическими изменениями в тех или иных критических генах клетки-мишени. Идентификация потенциальных генов-мишеней стала основной целью ученых в последнее десятилетие. Первый ключ к разгадке природы рака был получен благодаря слиянию двух областей исследований: высокоонкогенных ретровирусов и химического канцерогенеза.
Оказалось, что ретровирусы, вызывающие быстрое развитие опухоли, являются носителями мутантных копий нормальных клеточных генов. Эти гены, внесенные ретровирусами и необходимые для клонирования опухолевых клеток, были названы онкогенами, а неактивные аналоги нормальных клеток — протоонкогенами. Идентифицировано более 20 таких онкоген-протоонкогенных пар, играющих критическую роль в регуляции клеточного ответа на внешние сигналы. Семейства онкогенов включают кодированные полипеп-тидные факторы роста, их рецепторы и энзимы, которые модифицируют активность протеинов путем фосфорилирования и копирования других клеточных генов.
Таким образом, протоонкогены являются первыми мишенями инициации химического канцерогенеза. Локализация, латентный период и характер генетических изменений зависят в дальнейшем от химического состава канцерогена.
Вирусный канцерогенез
Более четырех семейств вирусов и 1/4 новых случаев рака в мире ассоциированы с развитием злокачественных опухолей у человека. Частота встречаемости опухолей, связанных с вирусами, на разных континентах неодинакова, как неодинакова она у взрослых и детей. Большинство онкогенных вирусов имеет клеточный тропизм и свой жизненный цикл, знание которых имеет важное значение для понимания механизмов канцерогенеза.
28
Клиническая онкология
Характеристика основных семейств онкогенных вирусов
Человеческий вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV-1) является ретровирусом. Для HTLV-1 характерны две особенности жизненного цикла:
•	инфицирование Т-лимфоцитов, находящихся в покое, и побуждение их к пролиферации. Последующие дериваты вырастают из выжившей инфицированной популяции;
•	HTLV-1 кодирует почти весь комплекс жизненного цикла клетки, воздействуя как положительно, так и отрицательно на определенные гены. Вирусные гены, с одной стороны, вызывают действие интерлейкина-2, фактора роста Т-клеток, а с другой — рецептора, который его связывает. Похоже, что индукция этих клеточных генов направлена на выживаемость инфицированных Т-лимфоцитов.
Схематично жизненный цикл HTLV-1 можно представить следующим образом:
инфицирование
получение внутриклеточного, частично покрытого вириона
обратимое копирование энзимами шаблонов вирусной РНК с образованием двупрядной нуклеокислоты ДНК
интеграция этой ДНК с геном клетки хозяина
копирование интегрированной ДНК
передача вирусной РНК для вирусных энзимов и вирусных структурных протеинов г
упаковка вирусных геномных РНК
отпочковывание зрелых вирусов от плазматической мембраны
Инфицированная клетка часто выживает.
Человеческие папилломавирусы (HPV). Выделено около 50 их образцов, из них четыре типа (16,18,31 и 45) причинно ассоциированы с раком гениталий (шейки матки, вульвы, яичников), полости рта, гортани. HPV преимущественно инфицирует эпителиальные клетки базального слоя, приводя к образованию латентных вирусных генов
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
29
(называемых также ранними вирусными генами), копирующих вирусную ДНК в манере с выживанием клетки хозяина. Некоторые из этих генов могут удерживать от гибели человеческие кератиноциты в культуре и трансформировать клеточные линии, изменяя их качество до пролиферирующего состояния. Далее резидент HPV может давать начало позднему гену, способствовать увеличению ДНК вирусов, приводя клетку хозяина к потере дифференцировки, а себя — к лизису. Не случайно при распространенных формах рака шейки матки вирус обнаружить не удается.
Вирус гепатита В (гепаднавирус, HBV) оказался наиболее сложным для изучения, поскольку инфицирует гепатоциты. Однако после отработки экспериментальных моделей гепатоцеллюлярного рака на утках и водяных курочках удалось проследить внутриклеточные связи инфицированных клеток. Установлено, что HBV кодируется лишь один ген, который в дальнейшем влияет на копирование как HBV-генов, так и клеточных генов. Это в определенной мере объясняет увеличение частоты рака печени лишь при сочетании HBV с другими агентами, так как для перехода клетки из стадии промоции в стадию прогрессии необходимо два онкогена.
Герпес-вирус (вирус Эпштейна—Барра (EBV) и др.) инфицирует как В-лимфоциты, так и эпителиальные клетки. Наиболее изучен механизм развития опухолевых заболеваний, связанных с инфицированием В-лимфоцитов. Вирус EBV кодирует гены, которые сохраняют инфицированные В-лимфоциты и вирусные плазмиды в пролиферирующих клетках хозяина. Эти вирусные гены проявляются во время латентной фазы жизненного цикла вируса. Только иногда имеет место литическая фаза вируса, при которой сохраняется жизнеспособность клетки, имеющей потенциал для развития злокачественной опухоли. Вирус EBV передается со слюной и слизью орально («болезнь поцелуя»), при половых контактах и родах. EBV причинно связан с лимфомой Беркитта у детей и назофарингеальным раком у взрослых.
Первичная инфекция у маленьких детей обычно асимптомна и ассоциируется с инфекционным мононуклеозом. Подростки с лимфомой Беркитта нередко инфицируются EBV за 1—4 года до развития опухоли. Взрослые, у которых назофарингеальная карцинома развивается в 40—50-летнем возрасте, инфицируются EBV в детстве.
Имеются данные о связи вируса простого человеческого герпеса 2-го типа (HSV-2) и рака шейки матки.
Вирусный вклад в канцерогенез. Онкогенных человеческих вирусов в целом недостаточно для развития рака. У многих людей клетки
30
Клиническая онкология
могут быть инфицированными десятилетия, однако лишь у некоторых (до 1%) развивается опухоль.
Так, инфекция HTLV-1 эндемична в районах Японии. Вирус, очевидно, передается от матери к ребенку, но после инфицирования Т-клеточная лейкемия проявляется не сразу, а лишь спустя 20—30 лет.
HBV также легко передается от родителей к ребенку. В 90% случаев дети, инфицированные в неонатальном периоде, остаются постоянно инфицированными всю жизнь. Хроническая инфекция предрасполагает к гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Последняя, в частности, распространена на западе Центральной Африки, на Тайване и в Китае. Считают, что HBV — самый частый из известных факторов риска этого рака у человека. Ежегодно в мире с Н BV ассоциируется 0,5—1 млн новых случаев гепатоцеллюлярного рака.
Большинство папилломавирусов, связанных с раком матки, вульвы и полового члена у человека (HBV-16, HBV-18, HBV-31), передается половым путем. Видимо, этим обусловлена зависимость частоты указанных форм рака у лиц, имеющих много половых партнеров.
Около 300 тыс. случаев рака шейки матки ежегодно ассоциируются с этим вирусом. Латентный период после инфицирования до развития рака составляет 1—3 десятилетия. Папилломавирусы широко распространены среди населения во всем мире, но часто остаются нераспознанными.
Помимо вирусной инфекции, развитие рака ассоциируется с другими агентами окружающей среды. Так, в Центральной Африке и Новой Гвинее распространена хроническая эпидемическая малярия, при которой могут подавляться функции Т-лимфоцитов. Считают, что Т-клеточная иммуносупрессия поддерживает необычную В-клеточную лимфопролиферацию, вызванную EBV, давая редкие туморогенные варианты популяции делящихся клеток.
Таким образом, в отличие от химических канцерогенов, которые изменяют предшествующую клеточную информацию, вирусы вводят новую. Отличительным признаком опухолей, ассоциированных с вирусами, является то, что опухолевые клетки (все или часть их) содержат вирусный геном.
Похоже, что экспрессия вирусных генов (HTVL-1, HPV-16, HPV-18 и EBV) в большинстве случаев может длительно сохранять клеточный тип, с которым они ассоциированы как канцерогены. Считают, что для перехода клетки из стадии промоции в стадию прогрессии необходимо 2 онкогена, один из которых должен быть ядерным.
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
31
Продленная пролиферация позволяет аккумулировать в популяциях клеток мутации, из которых могут возникать туморогенные варианты, аналогично фазе промоции химического канцерогенеза. Пролиферативная активность, как известно, зависит от массы таких клеток. Чем меньше масса, тем ниже митотическая активность, и наоборот; когда же преодолевается порог Хейдена, наступает беспрерывное и бесконтрольное деление.
Развитие теории о канцерогенезе
Приобретение новых знаний о вирусном канцерогенезе и достижения молекулярной биологии, связанные с получением энзимов и интерферонов, открывают реальные перспективы эффективной профилактики опухолевых заболеваний. Это направление обусловлено длительным латентным периодом существования клеток, инфицированных онкогенными вирусами, и нередкой необходимостью симбиоза с другими факторами. Устранение одного из этих факторов резко снижает частоту опухолей у человека. В частности, применение вакцины (например, Cervarix) против наиболее часто встречаемых штаммов HPV (16 и 18 типов) позволяет эффективно подавлять репликацию этих вирусов и защитить женщину от развития рака шейки матки.
2.2. Закономерности (кинетика) опухолевого роста и принципы стадирования. Понятие ранней и своевременной диагностики
Рост злокачественных опухолей во многих случаях является длительным процессом (в среднем 3—5 лет), особенно на первых этапах, что принципиально важно для организации ранней диагностики рака.
Первичный опухолевый очаг возникает обычно при трансформации какой-либо одной клетки (возможна мультицентричность). Каждая вновь возникшая опухолевая клетка образуется при делении «материнской» клетки на две «дочерние» (из одной клетки образуются 2, из двух — 4, из четырех — 8 и т. д.). Установлено, что первичная опухолевая клетка диаметром в среднем 10 мкм за время 30 удвоений достигает условно диагностируемого размера, равного 1 см.
Принято считать, что опухоль размером 1 см, хотя и не является ранней, находится на границе доклинической и клинической фаз развития. После 40 удвоений вес опухоли достигает 1-1,5 кг и наступает гибель больного. Таким образом, 40 удвоений, как правило, является максимальным временем существования опухоли (рис. 2).
32
Клиническая онкология
Рис. 2. Соотношение периодов и фаз развития злокачественной опухоли
Темпы удвоения разных видов различны и зависят от индивидуальных особенностей опухоли и организма, в том числе от локализации, возраста, степени дифференцировки опухолевых клеток и других факторов (табл. 1).
Таблица 1
Время удвоения объема опухолей (по Spratt)
Вид опухоли	Среднее время удвоения (сутки)
Первичный рак легкого (в среднем)	88
Легочные метастазы разных опухолей	65
Легочные метастазы у больного в возрасте: 0—29 лет 30—59 лет 60—89 лет	
	37
	68
	70
Карцинома ободочной и прямой кишки	620
Среднее время удвоения размеров солидных новообразований составляет около 90 дней. При лейкозах этот показатель достигает 4 дней, тогда как при аденокарциномах толстой и прямой кишки удвоение происходит почти за 2 года.
Поскольку для диагностики и лечения больного в клинической фазе остается сравнительно небольшой отрезок времени (последняя 1/4), а эффективность лечения зависит от величины опухоли, воз
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
33
никает необходимость активного выявления рака на более ранних этапах развития.
Для оценки величины злокачественной опухоли и ее распространенности в нашей стране приняты классификация по стадиям и международная система TNM.
Индекс Т (тумор) характеризует размер первичной опухоли. Различают категории То, Тр Т2, Т3, Т4. Индексом N (нодули) обозначают поражение лимфатических узлов (No, Np N2, N3), индексом M (метастазы) — отсутствие или наличие метастазов в отдаленные органы (Мо, М,).
Международная классификация не ограничивается критериями Т, N и М. Она динамично дополняется патогистологическими критериями прорастания слоев полого органа Рр Р2, Р3, Р , степени дифференцировки опухолевых клеток Gl, G2, G3 и другими. Соответствующие обозначения по мере получения новой информации ставятся рядом с другими символами.
Первым в рубрике «Злокачественные опухоли» классификации ВОЗ выделен преинвазивный рак (carcinoma in situ), имеющий по системе TNM особое обозначение — Tis, а по отечественной классификации — стадию 0. «Са in situ» характеризуется наличием клеток злокачественной опухоли в пределах базальной мембраны. В дальнейшем по мере развития опухоли, например при раке шейки матки, происходит прорыв базальной мембраны, т. е. образуется микроин-вазивный рак (до 3 мм), затем развиваются инвазивные формы рака (I, II, III и IVстадии).
Для каждой злокачественной опухоли свои особенности и критерии стадирования. В зависимости от размеров опухолей, степени прорастания в окружающие ткани и органы (Т), метастазирования в регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М) проводят группировку по стадиям.
Принципы стадирования для некоторых эпителиальных опухолей
О стадия — микроскопическое обнаружение клеток злокачественной опухоли в пределах базальной мембраны эпителиальной ткани, полученной путем прицельной биопсии. Клинических проявлений нет или могут быть симптомы фоновых и предраковых заболеваний.
1а стадия — микроскопически устанавливаемое прорастание (инвазия) базальной мембраны опухолью (напри
34
Клиническая онкология
мер, рак шейки матки) или величина (рак молочной железы или рак простаты). Клинические проявления рака могут не отличаться от проявлений фоновых и предраковых заболеваний.
16 стадия — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см в паренхиматозных органах или ограниченная одним или двумя слоями стенок органа (например, слизистой оболочки и подслизистого слоя, без метастазов в лимфатические узлы при раке шейки матки и 1а или 16 стадия, соответственно, без поражения или с поражением лимфатических узлов при других локализациях рака).
11 стадия — для большинства локализаций опухоль величиной от 2 до 5 см без или с одиночными метастазами в регионарные лимфоузлы.
III стадия — опухоль больших размеров, прорастающая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IVстадия — опухоль больших размеров, прорастающая на значительном протяжении окружающие органы и ткани (неподвижная) или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в отдельные органы.
В других случаях злокачественных новообразований важное значение для стадирования приобретают другие критерии. В частности, при опухолях мягких тканей и прогноза ключевую роль играет степень ее дифференцировки (G), для центрального рака легкого расстояние - до карины. В целях адекватной оценки эффективности лечения параллельно используют классификацию по стадиям и систему TNM.
В зависимости от стадии выявленного опухолевого процесса различают раннюю диагностику (на уровне преклинических форм — О, 1а стадий), своевременную (на уровне 16, II стадий) и позднюю диагностику (III и IV стадии).
Как видно из таблицы 2, показатели пятилетней выживаемости находятся в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса.
Таким образом, эффективность лечения опухолевых заболеваний прежде всего зависит от уровня своевременной диагностики.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
35
Таблица 2
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания
Уровень диагностики	Стадия	5-летняя выживаемость, %
Ранняя	0	100
	1а	100
Своевременная	16	80
	II	60-80
Поздняя	III IV	20-40 0-10
Целевые установки
Запомнить:
2 фазы развития злокачественной
опухоли
величину опухоли, являющуюся критерием раздела доклинической и клинической фаз ее развития
Вспомнить:
Какие факторы влияют на темпы роста опухоли?
Почему злокачественная опухоль хрупкая и кровоточивая? Чем обусловлено свойство опухолевых клеток отторгаться от материнского узла и метастазировать?
Найти признак, не характерный для злокачественной опухоли:
а)	инвазивность;
б)	относительная автономность;
в)	атрофия окружающих тканей;
г)	оттеснение окружающих тканей;
д)	опухолевые клетки более активно захватывают питательные вещества.
Самостоятельно разобраться:
Используя таблицы по TNM, описать рак выходного отдела желудка, классифицированный как T2N1MxG1, и определить его стадию.
Охарактеризовать опухоли, выявленные у курируемых Вами больных. Оценить общий прогноз.
Рекомендуемая литература:
Эмануэль Н.М., ЕвсеенкоЛ.С. Количественные основы клинической онкологии. М., 1970.
36
Клиническая онкология
3. Опорные симптомы злокачественных опухолей
В имеющихся руководствах и монографиях семиотика рака отдельных локализаций обычно описывается без определенной системы, что не только не нацеливает на диагностику «малых форм» злокачественных опухолей, но и представляет сложность для запоминания.
В чем коварность рака? Прежде всего в том, что на ранних стадиях он не проявляется какими-то выраженными симптомами (температурой, болями) или другими признаками, заставляющими больного идти к врачу. Однако в дальнейшем, по мере роста опухоли и увеличения ее массы, клиническая симптоматика прогрессивно нарастает. Многообразию симптомов при злокачественных опухолях приходится удивляться. Фактически рак может сопровождаться любыми симптомами, характерными для соматических, инфекционных и других неопухолевых заболеваний, развиваться на их фоне или под их «маской».
Путем анализа и обобщения прямых и косвенных проявлений новообразовательного процесса, его физических и биологических особенностей нами сформированы 4 группы опорных (патогенетических) симптомов. Присвоив каждому опорному симптому оригинальное обозначение, можно получить обобщенный «клинический портрет» развивающейся злокачественной опухоли (рис. 3).
Рис. 3. Опорные симптомы злокачественных опухолей: I — факт наличия опухолевидного образования; II — местные симптомы: Ф — нарушение функций органа, Б — болевые ощущения, В — выделения патологические; III — общие симптомы: П — паранеоплазии, И — интоксикация; IV — симптомы осложнений и метастазирования
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
37
Практика показывает, что использование предложенной сигнальной схемы опорных симптомов злокачественных опухолей помогает врачу успешно решать вопросы клинической диагностики. Вполне понятно, что в каждом конкретном случае опорные симптомы проявляются не сразу и не все. В зависимости от локализации и формы роста, индивидуальных особенностей опухоли и организма больного на первый план в одних случаях будут выступать два первых опорных симптома, в других — третий или даже четвертый. Несомненно одно: ни один из них нельзя оставлять без внимания.
Ниже мы рассмотрим каждый из опорных симптомов в отдельности. В дальнейшем при изложении вопросов частной онкологии будут описаны их клинические проявления.
3.1.	Факт наличия опухолевидного образования (опорный симптом № 1)
В связи с особенностями кинетики роста до определенного периода не только в доклинической, но нередко и в клинической фазе рак никак себя не проявляет. Факт наличия опухолевидного образования (ФНОО) нередко длительно является единственным признаком рака, хотя и скрытым, как подводная часть айсберга.
Больные действительно при целом ряде опухолей (молочной железы, кожи, слизистой оболочки губы, полости рта, лимфогранулематозе и др.) на вопрос «Что Вас беспокоит?» отвечают: «Меня ничего не беспокоит, только вот имеется какое-то уплотнение (язвочка)», т. е. указывают лишь на факт безболезненного образования.
При раке легкого, особенно периферической формы, факт наличия тенеобразования при флюорографии до вовлечения плевры или других структур является единственным признаком опухоли. То же самое можно сказать о злокачественных опухолях средостения, яичников и некоторых других органов.
Следовательно, даже при такой скудности симптомов ФНОО нельзя сбрасывать со счетов. Тем более что наличие безболезненного или малоболезненного опухолевидного образования является не только патогномоничным, но и наиболее достоверным признаком развивающейся злокачественной опухоли. Мало того, даже при выраженных клинических проявлениях рака без самого факта выявления образования всегда останется сомнение в его наличии. Вот почему возведение ФНОО в ранг «опорного симптома № 1» является принципиально важным.
38
Клиническая онкология
Схематично клинико-морфологические формы опухолевидного образования на разных этапах развития представлены на рис. 4.
МАЛЫЕ ФОРМЫ РАКА
Бляшковидная
~VJF
Язва (трещина)
ВЫРАЖЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА
Диффузная.	Экзофитная	Смешанная	Эндофитная	Инфильтра-
массивная	(блюдце-	тнвная
и др, формы	образная)	(типаскирр)
Рис. 4. Клинико-морфологические формы роста рака
К признакам, вызывающим подозрение на малигнизацию, относят'. появление «зернистых» участков очаговых возвышений, эрозий на фоне лейкоплакий, эритроплакий, полипозных разрастаний, атрофически-гипертрофических и воспалительных состояний слизистой, легкую кровоточивость при контакте, отсутствие тенденции к заживлению. Однако решающим критерием установления ранних форм рака являются результаты прицельной биопсии.
Малые формы рака на поверхности слизистых оболочек и кожных покровов характеризуются в основном двумя типами роста.
I тип — бляшковидный рак. Опухоль слегка выбухает в просвет полого органа, со сферической или неровной поверхностью, в виде площадки или с углублением в центре, с появлением дополнитель
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
39
ных разрастаний, розовато-серого цвета, а на коже нередко с перламутровым отблеском по краям и более плотной консистенцией, чем окружающие ткани. Реже очаг опухолевого роста располагается в дерме или в подслизистом слое и характеризуется некоторым возвышением, утолщением стенок, сглаженностью складок и плотностью.
II тип — язвенный, с подрытыми углублениями и неровными краями. Напоминает пептическую язву или трещину; форма роста в чис-том виде встречается только на первых этапах клинического проявления. Характеризуется неоднородной консистенцией, хрупкостью и кровоточивостью при контакте.
В паренхиматозных и неполых органах факт наличия малых форм злокачественных новообразований (до 2 см) в зависимости от локализации может быть установлен с помощью современной рентгенорадиологической, компьютерной и ультразвуковой аппаратуры и даже пальпаторно (молочная железа). Образование округлой правильной или неправильной формы с нечеткими границами, плотной консистенции. На рентгенограммах определяются характерные лучистые контуры, называемые «corona maligna».
Выраженные клинические формы рака полых органов разделяют на три типа: экзофитная (в просвет полого органа), эндофитная (язвенная) и смешанная (блюдцеобразная) формы. Последняя является экзофитной формой с выраженным распадом в центре и валикообразными подрытыми краями. На наш взгляд, следует выделить четвертый тип опухолей с инфильтративной формой роста — как наиболее сложный для диагностики. Такие формы роста с определенной закономерностью обусловлены гистотипом рака (типа скирр с преобладанием стромы), характеризуются преимущественным ростом в подслизистом слое, стенозированием и/или атрофией окружающих тканей. При эндоскопии и рентгенологических исследованиях на ФНОО указывают следующие характеристики: сглаженные или «застывшие», ригидные складки, отсутствие перистальтики, сужение полого органа, утолщение стенок, потеря подвижности, выраженная плотность. При эндоскопическом осмотре пораженная слизистая имеет «пестрый» вид (чередование белесовато-серых участков с гиперемированными).
Формы роста опухолей паренхиматозных органов, костей и мягких тканей и признаки, их характеризующие, еще более многообразны. В принятых классификациях учитываются локализация опухоли и клинико-анатомические особенности. Наибольшие трудности для установленияФНООпредставляютинфильтративныеилидиффузные
40
Клиническая онкология
формы роста, проявляющиеся лишь изменением величины и формы органа. Обычно такие опухоли выделяют в качестве особых вариантов. Например: влегких—перибронхиальная форма, вмолочнойжелезе — панцирная или отечно-инфильтративная, в печени — диффузная или цирроз-рак; при присоединении инфекции — пневмоподобный рак легкого, маститоподобный или рожистоподобный рак молочной железы со всеми признаками воспалительного процесса (гиперемия, отечность, болезненность, повышение температуры и др.).
Таким образом, ФНОО и его признаки на разных этапах развития могут быть явными или скрытыми, проявляться под «маской» других заболеваний, устанавливаться прямо или косвенно, визуально и пальпаторно, с помощью инструментально-эндоскопических, рентгенорадиологических и других современных методов исследования.
Вопросы к размышлению и самоподготовке.
1.	Может ли быть злокачественная опухоль без первично устанавливаемой локализации?
2.	Охарактеризуйте рентгенологические признаки тенеобразова-ния при обтурации опухолью сегментарного бронха.
В дальнейшем по мере прогрессирования опухоли рано или поздно развитие клинических симптомов идет по двум направлениям — местному и общему. Причем в одних ситуациях на первый план выступают одни симптомы, в других — другие.
3.2.	Местные опорные симптомы
Местные клинические проявления рака любой локализации в обобщенном виде укладываются в триаду опорных симптомов:
•	нарушение функций органа;
•	болевые ощущения;
•	патологические выделения.
3.2.1.	Симптом нарушения функций органа
Симптом нарушения функций органа наблюдается при раке большинства полых, паренхиматозных органов. Он обусловлен постепенным закрытием, сужением, сдавлением просвета трубчатого органа растущей опухолью (феномен обтурации по А.А. Шайну) либо нарушением специфических и сопряженных функций железистого аппарата.
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
41
Действительно, разные органы, даже участки органа, выполняют различные функции. Следовательно, «симптом нарушения функции» проявляется неодинаково не только в разных органах, но и в различных отделах одного и того же органа.
Обтурация опухолью просвета пищевода, основная функция которого — проведение пищевого комка, приводит к дисфагии (вначале кратковременной, функциональной, затем постоянной — органической). Нарушение проходимости бронха при центральном раке ведет к ателектазу и одышке. Сдавливание общего желчного протока или мочеиспускательного канала опухолью вызывает соответствующие симптомы нарушения проходимости путей (желтуху, анурию). Многоликая клиническая симптоматика рака желудка обусловлена многочисленностью функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экскреторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная — при опухоли в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной, а также бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс. Одновременно происходит нарушение резервуарной и других функций. Вот почему в зависимости от локализации опухоли и степени нарушения функциональных компонентов в клинической картине на первый план выступают симптомы желудочного дискомфорта, анемии, отрыжки с неприятным запахом или дисфагии.
Казалось бы, небольшое функциональное различие левой половины ободочной кишки (включая сигмовидную и надампулярный отдел прямой кишки) и правой ее половины (проведение более плотных каловых масс) обусловливает совершенно разную клиническую симптоматику (отмечаются соответственно явления частичной или полной кишечной непроходимости). В определенной мере этому способствует и форма роста опухоли. Установлено, что в левой половине толстой кишки чаще наблюдаются инфильтративные или стенозирующие фор
42
Клиническая онкология
мы рака, а в правой — экзофитные, проявляющиеся симптомами распада, интоксикации и анемии.
Симптом нарушения функций органа у детей проявляется не так, как у взрослых, в силу преимущественного расположения опухолей вне полых органов. В результате наступает нарушение проходимости их путем сдавливания или компрессии извне (пищевода, мочеточника, общего желчного протока), снижение резервных и функциональных возможностей паренхиматозных органов (при опухолях печени, почек и т. д.), уменьшение подвижности суставов, снижение остроты зрения при опухолях ЦНС или сетчатки глаза.
Типичным для рака является прогрессивное нарастание симптомов нарушения функций органа. Иногда непроходимость наступает внезапно, затем она может временно восстановиться. Это обусловлено спазмом стенки на фоне имеющейся опухоли (функциональная фаза опухолевой непроходимости), что нередко служит причиной ошибочной тактики. Учитывая изложенное, нужно придерживаться строгого правила: при наличии даже временного нарушения функции органа — подумать о раке.
Разберитесь:
1.	При обтурации какого желчного протока возникает симптом Курвуазье?
а)	левого печеночного;
б)	правого печеночного;
в)	общего печеночного;
г)	пузырного;
д)	общего желчного.
2.	Какие клинические проявления отмечаются при развитии опухоли:
а)	в заднем средостении;
б)	в переднем средостении?
3.2.2.	Симптом патологических выделений
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
43
Симптом патологических выделений наблюдается при всех формах рака, однако наиболее характерен для экзофитных опухолей, например правой половины ободочной кишки и ампулярного отдела прямой кишки, которые получают питание только со стороны исходной стенки. Быстрый рост опухоли и несовершенство сосудистой архитектоники, не успевающей за ее ростом, приводит к нарушению питания, недостаток питания ведет к некрозу, некроз — к изъязвлению, изъязвление — к кровоточивости и присоединению инфекции. Таким образом, опорным симптомом для большинства опухолей полых органов и гениталий являются явные или скрытые патологические выделения: кровянистые, гнойные и слизистые. Нередко они носят смешанный характер.
Патологические выделения наблюдаются и при инфильтративных формах рака, но в более поздних стадиях. В таких опухолях преобладает строма. Они со всех сторон окружены нормальной тканью и от нее забирают питательные вещества, благодаря большей конкурентоспособности. В результате при инфильтративных формах рака в первую очередь удается констатировать атрофию стенок органа, приводящую к сужению, стенозу, втяжению, умби-ликации, а в дальнейшем и к уменьшению всего органа в размерах, что, в частности, наблюдается при панцирной форме рака молочной железы.
Кровотечение, как правило, бывает небольшим, периодическим (после функциональных и механических нагрузок), в результате порозности и хрупкости тканей опухоли, характеризующихся меньшим содержанием в них солей кальция. Клинически такая потеря крови может проявляться бледностью кожных покровов, головокружением. Нередко кровотечение бывает скрытым, что требует лабораторного его выявления. Кровь в кале может быть при раке толстой и прямой кишки, пищевода и желудка. Явная или скрытая гематурия характерна для рака почек или мочевого пузыря, кровохарканье — для рака бронхов. Кровянистые выделения (цвета мясных помоев) из половых путей — типичный симптом рака шейки или тела матки.
Раздражение опухолью нервно-рефлекторного аппарата слизистой пищевода приводит к гиперсаливации, которая иногда бывает одним из первых признаков рака. Однако сами больные этому не придают значения, и только при целенаправленном опросе удается установить, что у них часто возникает необходимость сплевывать, как у курильщиков, или обнаруживаются пятна слюны на подушке
44
Клиническая онкология
после сна. Слизистые выделения часто выявляются и при раке толстой и прямой кишки вследствие раздражения слизистой опухолью, плотными каловыми массами при запорах.
Гнойные и гнойно-кровянистые выделения обычно появляются при распаде опухоли и характеризуют выраженные формы рака.
Запомните:
1. Появление даже однократных кровянистых выделений после обычной пальпации, физического напряжения или воздействия является характерным для злокачественной опухоли.
Разберитесь:
1. В чем причина появления кровянистых, гнойных или слизистых выделений?
Следует знать:
1. Виды и методы взятия материала на цитологическое исследование из разных органов.
2. Методы и правила обнаружения скрытой крови в кале.
Следует уметь:
1.	Составить рациональный план обследования больного для установления причин появления необычных выделений.
2.	Проводить взятие материала на цитологическое исследование из различных органов и полостей.
3.	Соблюдая установленные правила, направлять материал в цитологическую лабораторию.
3.2.3. Симптом болевых ощущений
В онкологической практике более приемлем термин «болевые ощущения» (а не «боль»), поскольку опухоли в начальных стадиях
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
45
развиваются безболезненно, а затем появляются ощущения, которые далеко не всегда воспринимаются пациентами как боль, например: чувство «инородного тела за грудиной» при раке пищевода или чувство дискомфорта при раке желудка. Заполнение органа содержимым (при раке дистального отдела желудка, левой половины толстой кишки) приводит к чувству переполненности, вздутию, а освобождение от него — к полному облегчению.
Отсутствие выраженных болей нередко является причиной несвоевременного обращения больных к врачу. Лишь со временем болевые ощущения становятся постоянными.
В определенной мере частота и интенсивность болевых ощущений зависят от иннервации анатомической области.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы, аноректального отдела прямой кишки, костных саркомах симптом болевых ощущений является ведущим.
Запомните:
«Малые формы» злокачественных опухолей не дают выраженных болей, а лишь характеризуются неопределенными ощущениями, и если пациент не может их объяснить — подумайте об опухоли!
Разберитесь:
1.	В патогенезе появления дискомфорта:
а)	желудочного;
б)	кишечного;
в)	мочевого пузыря.
2.	От каких факторов зависит интенсивность болевых ощущений?
3.3. Общие опорные симптомы
Общие опорные симптомы можно разделить на две группы: симптомы общей интоксикации;
паранеопластические симптомы.
Злокачественные опухоли из-за особенностей метаболизма для своего роста и развития требуют значительных энергозатрат. Опухолевая ткань представляет собой успешно конкурирующую «ловушку» для важнейших ингредиентов метаболизма — глюкозы, липидов и др. Она может переходить на бескислородный путь освобождения энергии, мобилизовать аминокислоты и другие компоненты собственных тканей организма (глюконеогенез, аутолиз тканей), обра
46
Клиническая онкология
зуя в результате значительное количество «шлаковых» продуктов их расщепления. Все это не может проходить бесследно для организма, возникают симптомы интоксикации и целый ряд паранеопластиче-ских изменений.
3.3.1.	Симптомы общей интоксикации
Интоксикация, вызванная биохимическими сдвигами, проявляется разнообразными клиническими симптомами, из которых наиболее типичные — общая слабость, похудание и потеря аппетита. Выраженность этих симптомов зависит от локализации опухолевого процесса. Наибольшую значимость они имеют при раке органов пищеварения. Развитие симптома интоксикации происходит постепенно: от едва заметной утомляемости, потери интереса к пище, окружающей обстановке до слабости и кахексии. Наиболее полно данный симптомокомплекс описан А.И. Савицким (синдром «малых признаков»). Конечно, выявление синдрома «малых признаков» не решает проблемы ранней диагностики, но позволяет врачу выработать принципиальную тактику: не искать клинику «больших симптомов», а при малейших сомнениях в диагнозе провести глубокое обследование.
Синдром общей интоксикации характеризуется как токсико-дистрофическое состояние и сопровождается гематологическими сдвигами — увеличением СОЭ, нейтрофилезом и др.
У детей симптом общей интоксикации более выражен, что связано с лабильностью гомеостаза. Наиболее ярко данный симптом проявляется при гистиоцитозе, нейробластомах и некоторых вариантах лимфогранулематоза (ЛГМ).
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
47
Вспомните:
1.	Какие продукты метаболизма углеводов и белков могут играть роль в развитии синдрома интоксикации?
2.	Что такое глюконеогенез и аутолиз тканей?
Разберитесь:
1. Какова роль интоксикации в развитии клинической симптоматики у курируемого Вами больного?
3.3.2.	Паранеопластические симптомы
У специалистов нет единого мнения в отношении значимости паранеопластических симптомов. Паранеоплазии нельзя объяснить прямым проявлением злокачественной опухоли или ее метастазов. К тому же они весьма разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других — являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли.
Нам представляется наиболее приемлемой следующая формулировка паранеоплазий: опосредованные клинические признаки опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений по доминантному типу. Вполне понятно, что такое определение симптомов является условным. Тем не менее они дают важную в практическом отношении информацию, которая дает возможность проведения более ранней диагностики. В ряде случаев они могут проявляться задолго до клинической фазы развития опухоли. Наиболее приемлема следующая классификация паранеоплазий по топическим призна
48
Клиническая онкология
кам: кожные, эндокринные, гематологические, костные и нейромышечные, иммунологические и др.
Различают облигатные, факультативные и неспецифические паранеоплазии.
Так, при опухолях внутренних органов нередко наблюдаются анемии, не связанные с кровотечением, коагулопатии, геморрагический диатез, тромбофлебиты (например, при раке поджелудочной железы). В других случаях возникают различные кожные изменения.
Примерами классического паранеопластического дерматоза являются сосочково-пигментная дистрофия кожи (синдром Пейтц-Эйгерса), в 60-100% случаев указывающая на рак желудочно-кишечного тракта, и акрокератоз Базекса, возникающий одновременно с клиническими симптомами рака или предшествующий ему (за 1—2 года). Клиническая картина последнего характеризуется появлением на пальцах или подошве, кончике носа или по краю ушных раковин пятнисто-чешуйчатых зудящих очагов. Акрокератоз Базекса наблюдается при раке гортани, глотки, легких, пищевода, миндалин. Могут быть и другие формы гиперкератоза. Синдром Гарднера представляет собой наследственное заболевание с предрасположенностью к раку ЖКТ, сочетающееся с эпидермальными кистами, закупоркой сальных желез, опухолями мягких тканей, остеомами, полипозом кишечника. Проявления большинства этих паранеоплазий могут отмечаться уже в детском возрасте, а рак возникает в более старшем возрасте.
Определенные остеосаркомы, часть из которых генетически детерминирована, могут сосуществовать с гемангиомами (синдром Маффуччи).
Гипогликемия или гипергликемия наблюдается при всех формах злокачественных опухолей: раке печени, ЖКТ, легкого, гениталий, различного вида саркомах.
Развитие диабета часто в течение многих лет предшествует клиническим симптомам опухоли. Основным фактором развития скрытого сахарного диабета является опухолевая «ловушка», тормозящая секрецию инсулина и притупляющая чувствительность инсулярного аппарата к глюкозе. Сахарный диабет той или иной степени выраженности наблюдается при всех локализациях рака, однако чаще — при раке молочной железы и тела матки. Вот почему определение сахара в крови при проведении скрининговых исследований имеет существенное значение для формирования групп повышенного онкологического риска.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
49
Особый интерес для клиницистов представляют группы легочных остеоартропатий и иммунологических паранеопластических синдромов. Ослабление тканевых иммунных комплексов вокруг опухоли ведет к присоединению инфекции. Иногда паранеопласти-ческий воспалительный процесс является основным проявлением заболевания (маститоподобный или рожистоподобный рак молочной железы, пневмониеподобная форма рака легкого, лихорадящая форма рака толстой кишки).
Иммунологические паранеоплазии отражают ослабление клеточных реакций иммунитета (лимфоцитопения, снижение реакции бласттрансформации клеток и иммуноглобулинов). Характерны принимающие затяжное течение паранеопластические воспалительные процессы и высокая частота заболеваемости инфекциями.
В заключение следует подчеркнуть, что многие симптомы, относимые в настоящее время к группе паранеоплазий, могут сопутствовать неонкологическим заболеваниям, например симптом «барабанных палочек» при хроническом нагноительном процессе легкого. Тем не менее, у 30—40% больных раком легких наблюдается этот симптом, а сочетание его с другими остеоартропатиями свидетельствует о развитии бронхопульмонального рака. Рак молочной железы и тела матки нередко наблюдается у женщин с избыточным весом и гипертонической болезнью. Эти лица подлежат периодическому обследованию и должны находиться на учете по группе риска.
Вспомните:
1.	Какие опосредованные клинические симптомы являются свидетельством хронизации соматического заболевания, например хронического бронхита или неспецифической пневмонии? Что такое синдром Бамбергера—Мари?
Разберитесь:
1.	Считаете ли Вы обоснованным делить общие симптомы на две группы?
2.	Наиболее высокий риск возникновения рака какой локализации имеется у пациентов с сахарным диабетом?
а)	бронхов, легких;
б)	молочной железы;
в)	желудочно-кишечного тракта;
г)	поджелудочной железы;
д) печени.
50
Клиническая онкология
Рекомендуемая литература:
Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова. М.: Медицина, 1985.
Дедкова Е.М., РабенА.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.
4.	Эпидемиология и организация противораковой борьбы
4.1.	Общие аспекты эпидемиологии
Злокачественные новообразования поражают представителей всех слоев населения, нанося огромный ущерб обществу. Опухоли возникают не только у мужчин и женщин, у лиц старших возрастных групп с большим жизненным и производственным опытом, но и у детей. Между странами, регионами, народами, а также между людьми с разными привычками и обычаями существуют огромные различия в величине показателей частоты развития опухолей разных органов. Так, для рака пищевода эти различия достигают 50-кратного значения, для рака легкого — 15-кратного и т. д. Имеются и общие тенденции изменений структуры опухолевых заболеваний для большинства развитых стран и постсоветских республик. Почти повсеместно рак легкого занимает 1-е место, на 2-м месте — рак желудка. В Туркмении 1-е место занимает рак пищевода, в Казахстане рак пищевода переместился на 3-е место (Трапезников Н.Н. и др., 2001).
Ранговое распределение первых пяти мест (на территории России установившееся в начале XXI века) по частоте регистрации опухолей у мужчин и женщин следующее:
1-е место
2-е место
3-е место
у мужчин
рак легкого
рак желудка
рак простаты
у женщин
рак молочной железы
рак кожи
рак желудка
4-е место
5—6-е место
рак кожи
рак прямой и ободочной кишки
рак тела матки
рак прямой и ободочной кишки
Часть /. Общие аспекты клинической онкологии
51
В чем причина столь значительных различий и общих закономерностей? Каковы тенденции изменения структуры опухолевых заболеваний на тех или иных территориях? На эти и другие вопросы ответ дает эпидемиология.
Онкоэпидемиология — это наука, занимающаяся изучением закономерностей распространения опухолевых заболеваний на определенной территории среди всего населения или отдельных его групп и популяций.
Статистические исследования, лежащие в основе этой науки, необходимы прежде всего, для решения практических задач противораковой борьбы. В России, как и в большинстве стран, введена постоянно действующая государственная система обязательной регистрации заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей на основе принятой учетной документации (см. раздел 4.4). В каждом регионе РФ на базе областных онкодиспансеров формируются территориальные раковые регистры (приказ М3 РФ № 135 от 19 апреля 1999 г.).
4.2.	Номенклатура опухолей
Название опухоли формулируется по названию ткани, из которой опухоль построена, причем добавляется окончание «ома» или «бластома», например: опухоль из хрящевой ткани — хондрома или хондробластома и т. п. Для обозначения злокачественных опухолей из неэпителиальных тканей обычно добавляется окончание «саркома», например: опухоль из гладкой мышечной ткани — лейомиосаркома.
В большинстве стран словом «канцер» принято называть любые злокачественные опухоли, а словом «карцинома» — только эпителиальные злокачественные опухоли.
Классификация опухолей может строиться на разной основе, в зависимости от целей, которые мы себе ставим. Известно, что опухоли разных органов, принадлежащие к одной и той же тканевой группе, проявляются индивидуально, а потому наиболее приемлемой классификацией для клинической практики может быть только онконозологическая.
В настоящее время принята Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О-2), которая, в отличие от МКБ-О (1976), представляет собой расширенную 2-ю главу («Новообразования») МКБ 10-го пересмотра (ВОЗ, 1989). Впервые в МКБ-10 и МКБ-О-2 принята алфавитно-цифровая система кодирования, т. е. первым характеристическим знаком любой категории является буква. Латинская
52
Клиническая онкология
буква «С» означает любое злокачественное новообразование. Топографический раздел распространяется от С00 до С80. Морфологический раздел сформирован так же, как и в МКБ-0 (1976 г.), но расширен за счет введения 94 новых морфологических кодовых номеров и 46 новых морфологических терминов и синонимов. Кроме того, для 8 клиникоморфологических форм введено значение «злокачественности».
Одно из главных изменений касается раздела «Неходжкинские лимфомы», который полностью перестроен с целью включения нозологических единиц и их вариантов, предложенных Схемой рабочей группы (Working Formulation), с учетом классификаций Раппопорта, Кильской и др. Они рассматриваются как эквивалентные и обычно группируются вместе под близкими кодовыми обозначениями. Используемые коды являются по существу теми же, что и в первом издании МКБ-О, но шестизначный код, используемый для гистологической градации и обозначения степени дифференцировки, расширен для того, чтобы можно было идентифицировать Т- и В-клеточные поражения в случаях лимфом и лейкозов (Приложение 3).
МКБ-0 была создана в целях укрепления международного сотрудничества в области онкологии на основе использования унифицированной номенклатуры и принципов классификации обеспечения единообразной регистрации и возможности сопоставления результатов клинико-морфологических наблюдений в различных учреждениях разных стран.
4.3.	Организация противораковой борьбы
Служба онкологической помощи на территории нашей страны строится на диспансерном принципе. Работа ведется по пяти основным направлениям.
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
53
4.3.1.	Профилактика
Научной основой профилактики рака служат современные знания механизмов канцерогенеза, обобщенный опыт многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований, достоверно указывающий на существование прямой связи между воздействием внешних агентов, эндогенных метаболитов и развитием опухоли с определенным латентным периодом.
Результаты оценки общего вклада отдельных факторов риска и путей их воздействия (см. раздел 2) дают основания полагать, что с помощью целенаправленных санитарно-гигиенических и биохимических мер, создания оптимальных условий для течения физиологических процессов в организме человека, отказа от вредных привычек можно снизить риск заболевания раком более чем на 70%.
Целевые установки
Вспомните:
1.	Наиболее распространенные химические канцерогены: а) универсального действия;
б) органотропного действия.
2.	Физические бластомогенные факторы.
3.	Основные семейства онкогенных вирусов.
Знать:
1. Основные принципы и пути, регламентирующие воздействие канцерогенных агентов и профилактику рака.
2. Понятия первичной и вторичной профилактики.
Разберитесь:
1. Почему у мальчиков-трубочистов, описанных П. Потт (1775), спустя много лет возникал рак только кожи мошонки?
2. В чем ценность данного примера? а) это пример, из которого стала известна причина рака?
б) это первый пример, в котором была показана возможность профилактики рака?
Уметь:
1. Аргументированно провести беседу по профилактике опухолей отдельных локализаций.
Первичная профилактика направлена на устранение или снижение воздействия канцерогенных факторов (химических, физических и биологических) на клетки-мишени, повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. Она осуществляется с помощью санитарно-гигиенических мероприятий, а также путем коррекции биохимических, генетических, иммунобиологических и возрастных нарушений у человека.
54
Клиническая онкология
Представляется, что более надежный путь профилактики — полное устранение воздействия канцерогенных факторов. Однако там, где это невозможно, в частности на промышленных предприятиях, в зонах движения автомобильного транспорта и повышенной радиоактивности, требуется гигиеническое регламентирование и поддержание уровня безопасных или предельно допустимых доз и концентраций канцерогенов путем установления ПДД и ПДК. Для каждого вида факторов существуют свои ПДД и ПДК. В частности, доза ионизирующего воздействия на человека не должна превышать 0,5 бэр в год и не более 35 бэр за жизнь (бэр — биологический эквивалент рентгена = 0,01 Дж/кг).
Имеются основания полагать, что только с помощью принятия индивидуальных санитарно-гигиенических и биохимических мер защиты, отказа от вредных привычек и создания оптимальных условий течения физиологических процессов в организме человека заболеваемость раком можно снизить на 70—80%.
Не случайно во многих экономически развитых странах первичная профилактика в здравоохранении расширяется и завоевывает все большую популярность среди населения.
Питание
Продукты питания, их качество и сбалансированность, отсутствие в пище канцерогенсодержащих веществ — главные составляющие предупреждения рака не только органов пищеварения, но и молочной железы, тела матки и других органов и систем.
Путей для реализации этого направления несколько. Не претендуя на полноту изложения, остановимся лишь на некоторых из них.
Чрезмерное по калорийности питание и, как следствие, ожирение способствуют возникновению опухолей. Ожирение как один из компонентов нарушения обмена веществ в сочетании с диабетом и нарушением процессов обратной связи между гипоталамусом, гонадотропными гормонами и инсулином — отражение общих механизмов канцерогенеза.
Гормоны и холестерин могут играть двойную роль: стимулировать опухолевый рост или самостоятельно становиться активными канцерогенами, особенно если они поступают в организм в избытке. По своей структуре они близки к полициклическим канцерогенам, разница лишь в радикалах. Уменьшение потребления животных жиров до менее чем 30% ведет к снижению уровней холестерина и эстрогенов.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
55
Полнота (избыточная масса тела) признана фактором риска для здоровья в целом, полные люди подвергаются большему риску заболевания раком груди и матки. При оценке обычно имеют в виду полноту, превышающую 20% в соотношении роста и веса.
Однако одно потребление рациона с низким содержанием жиров проблемы рака не решает. Как оказалось, для снижения риска заболеваний одновременно необходимо повышение потребления фруктов и овощей, богатых витаминами, минеральными веществами, клетчаткой и множеством уникальных биохимических веществ.
Важность потребления свежей растительной пищи связана с содержанием в ней биофлавоноидов и волокнистой нерастворимой клетчатки, способных подавлять ферменты, нейтрализовывать эстрогены, абсорбировать и обезвреживать канцерогенные агенты, которые могут попадать в кишечник с продуктами питания. Эксперты США по профилактической медицине для укрепления здоровья рекомендуют употреблять пять порций фруктов и овощей в день.
В этом плане все фрукты и овощи полезны, однако особую ценность имеют семейства зонтичных овощей (морковь и петрушка), крестоцветных (кочанная, спаржевая и другие виды капусты), растительные масла, соевые бобы. Япония — живая лаборатория, подтверждающая это.
Большое значение в химиопрофилактике рака придается витаминам А, С и группы В.
Витамин А и каротиноиды препятствуют накоплению канцерогенов в организме и уменьшают их воздействие на клетки. Они предупреждают развитие рака пищевода, желудка, легкого, мочевого пузыря, предстательной железы и толстой кишки. Бета-каротин предупреждает спонтанный, химический и радиационный канцерогенез, препятствует развитию опухолей кожи, индуцированных УФ-облучением.
56
Клиническая онкология
Витамин С в больших дозах (до 10 г и более) рассматривается как антиоксидант и иммуномодулятор, однако введение витамина С в чистом виде и в больших дозах чревато аллергическими реакциями. Более полезным является потребление продуктов с высоким содержанием витамина С, таких как шиповник, смородина, красный и зеленый перец, петрушка, укроп, рябина, цитрусовые и др. Ценным поставщиком витамина С даже в межсезонье является капуста, в которой он сохраняется при квашении и кулинарной обработке в виде проаскорбиновой кислоты.
Важную роль в профилактике анемий и опухолей ЖКТ играют продукты, богатые грубой клетчаткой и витаминами группы В. Волокнистая растительная клетчатка является стимулятором моторики кишечника, инактиватором и естественным абсорбентом метаболитов желчных кислот, эстрогенов, канцерогенов, поступающих извне (экзогенных) и образующихся в организме (эндогенных). К таким растительным продуктам относят зерновые (пшеница, кукуруза, гречиха, овес, ячмень, рис) и бобовые культуры (волокнистая фасоль, зеленый горошек) — цельные, грубого помола, в виде отрубей или проросших молодых побегов.
Для предупреждения злокачественных опухолей необходимо также достаточное потребление микроэлементов. Важная роль принадлежит селену и кальцию, недостаток которых ведет к увеличению риска развития рака и усилению процессов метастазирования. Кальций в достаточном количестве содержится в молоке, однако организмом взрослого человека он не усваивается, и потому в соответствующих возрастных группах полезнее употреблять кисломолочные продукты.
Оптимальным соотношением микроэлементов и наличием ряда других ценных компонентов характеризуются растительные и животные морепродукты. Они являются настоящей «природной аптекой».
Особое значение имеет профилактика бластомогенных воздействий через плаценту (трансплацентарный бластомогенез). Очень важен отказ от курения во время беременности, от контакта с вредными химическими веществами и источниками радиоактивного излучения, от принятия лекарственных веществ без рекомендаций врача.
Еще одной профилактической мерой является использование экологически чистых продуктов, ограничение потребления жареной пищи, маринадов и копченостей. Следует исключить прием слиш
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
57
ком горячей пищи и повторное применение жиров в кулинарии. Пищевой рацион должен быть разнообразным и многокомпонентным.
Г/Iгиена дыхания
Если бы удалось положить конец курению сигарет, то это дало бы намного больше для улучшения состояния здоровья населения и увеличения продолжительности жизни, чем любая иная акция профилактической медицины.
ВОЗ, 1987
Табакокурение является вторым (наиболее весомым) вкладом в развитие рака не только органов дыхания, но и полости рта, пищевода, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря и других органов. Доказано, что некурящий человек, постоянно пребывающий в прокуренном помещении, в той или иной степени подвержен заболеванию раком легкого, как и курящий.
Вещества, способствующие возникновению рака, находятся как в газообразном состоянии, так и в твердых фазах табачного дыма. Среди них — полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), например бензапирен, ароматические амины и нитрозамины. Из неорганических веществ опасность представляют радий, торий, а также полоний и радиоактивный свинец. В табачном дыме содержатся и другие вещества, такие как коканцерогены и эфирные масла, которые сами не вызывают рак, однако способствуют глубокому проникновению во все органы и ткани, проявлению и усилению других факторов. Высокий синергизм имеют радиационное воздействие и курение.
Полный отказ от курения является оптимальным средством индивидуальной профилактики рака легкого.
Важнейшей задачей является борьба за чистоту атмосферного воздуха, которая приобретает особое значение для работающих на вредном производстве и жителей индустриальных городов. Профилактическими мерами являются установление улавливающих фильтров, создание замкнутых циклов, безотходных технологий, расширение зон зеленых насаждений.
Индивидуальными мерами очищения бронхиального дерева и легких являются еженедельные прогулки, пробежки (пешие, лыжные) в лесу или горах и русские бани «по-чистому» с можжевеловы
58
Клиническая онкология
ми, багульниковыми, березовыми, эвкалиптовыми и другими настоями и вениками. Эти и другие рекомендации учитывают природную потребность человека в физической активности.
Укажите:
1.	Канцероген, не содержащийся в табаке:
а)	бензапирен;
б)	афлатоксин;
в)	мышьяк;
г)	стронций;
д)	полоний.
Физическая активность
Человек, вынужденный находиться в сидячем или ином малоподвижном положении более 4—5 часов, имеет высокий риск развития застойных явлений во всех частях тела и внутренних органах (снижен лимфо- и кровоток). По данным экспертов ВОЗ CINDI, малоподвижный образ жизни отрицательно сказывается на функции лимфоцитов, что проявляется в угнетении иммунных реакций, гипоксии, гиповентиляции и нарушении дренажной функции легких, увеличении экспозиции воздействия канцерогенных факторов. При сравнении групп людей с высокой и низкой физической активностью было выявлено, что уровень заболеваемости злокачественными опухолями на 60—70% ниже в первой группе.
Ценность физических занятий особенно высока, когда они проводятся регулярно.
Вторичная (медицинская) профилактика
Вторичная, или медицинская, профилактика включает в себя выявление, лечение и наблюдение лиц, уже имеющих хронические или предраковые заболевания, а также контингента людей, подвергшихся инфицированию онкогенными вирусами, определенному воздействию канцерогенных факторов и нуждающихся в хирургической, лекарственной или иной коррекции и динамическом наблюдении.
Эффективность такой профилактики несомненна, хотя далеко не одинакова при разных локализациях опухолей. Благодаря выявлению предраковых заболеваний на уровне смотровых кабинетов и последующему их лечению, почти повсеместно наметилась четкая тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
59
Противораковая пропаганда
От уровня противораковой пропаганды в значительной степени зависит эффективность профилактики. Разъяснительная работа начинается задолго до медицинских осмотров и продолжается в процессе их с использованием всех каналов и форм массовой и индивидуальной информации.
Цели противораковой пропаганды среди населения:
•	ознакомление населения с первыми сигнальными признаками рака;
•	убеждение в необходимости регулярных медицинских обследований;
•	воспитание привычки сознательно следить за состоянием своего здоровья, обучение методам самообследования (полости рта, молочных желез, проба на «сухоядение» и др.);
•	вселение уверенности в возможности излечения при своевременном выявлении рака;
•	пропаганда здорового образажизни, санитарно-гигиенических знаний, являющихся основой первичной профилактики рака.
Рекомендуемая литература:
Общая онкология / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. С. 237-268.
Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой. М., 2000.
4.3.2.	Диагностика злокачественных опухолей
Организация ранней и своевременной диагностики злокачественных опухолей — важнейшее условие эффективности их лечения. Обычно выявление опухолей происходит двумя путями:
При самостоятельном обращении пациента
При профилактических или скрининговых исследованиях
Вполне понятно, что решение указанных задач в равной степени зависит от онкологической грамотности и настороженности врачей, к которым впервые попадает пациент, и медицинских знаний каждого человека, его готовности проходить регулярные медицинские обследования.
60
Клиническая онкология
Исторически в России сложились следующие виды профилактических осмотров:
•	индивидуальные (или параллельные) — онкоосмотры домохозяек, пенсионеров и других лиц, обратившихся по тому или иному поводу за медицинской помощью;
•	комплексные осмотры — осмотры организованных групп населения;
•	целевые осмотры в смотровых кабинетах.
Анализ амбулаторных карт больных с запущенными формами рака, прошедших индивидуальные осмотры, свидетельствует, что фактически осмотры проводятся формально. До установления истинного диагноза почти 70% больных были на приеме неоднократно, и при более высокой онкологической настороженности врачей рак могли бы выявить на 4—8 месяцев раньше, чем обычно. Выяснилось, что врачи поликлиник пренебрегают такими простыми методами исследования, как осмотр и пальпация щитовидной и молочной желез, шейных и надключичных лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия при наличии жалоб и нарушениях акта дефекации, рентгенологическое исследование легких при «частых пневмониях» и ФГС при «упорных гастритах».
Изучение качества профилактических осмотров, проводимых лечебными учреждениями с охватом большого контингента населения, показывает, что выявляемость злокачественных опухолей не превышает 0,03%, что составляет не более 8% всех регистрируемых больных. Низкий «коэффициент полезного действия» проф-осмотров обусловлен однотипными дефектами организационно-методического плана:
•	формальным проведением массовых осмотров без прямой заинтересованности медицинских работников в их качестве;
•	проведением осмотров без учета особенностей обследуемого контингента, соответствующего оснащения и владения методами выявления опухолей;
•	отсутствием четкой регламентации периодичности обследования населения. В результате дублирования по отчетам проходят высокие цифры без фактического охвата групп повышенного риска, в частности лиц пожилого возраста.
Целевые осмотры в смотровых кабинетах с цитологическим исследованием мазков — единственная форма, которая себя оправдала. Во многих странах мира благодаря принятым государственным
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
61
программам цитологического скрининга сократилась заболеваемость раком шейки матки.
4.3.3.	Скрининг и раннее выявление
Трудно найти адекватный перевод английского слова screening. В большинстве западных стран со скринингом ассоциируют «раннюю диагностику» и «вторичную профилактику рака», включающие тестирование людей по специальным программам для выявления преклинических и асимптомных форм заболевания. К методам скрининга предъявляются строгие требования. Метод должен быть эффективным и специфичным, удобным в применении, приемлемым для пациентов, недорогим, стандартным и т. д.
Не все опухоли целесообразно выявлять с использованием скрининговых программ. Не имеет смысла обследовать все население, если опухоль на данной территории является редкой, или организовывать поиск тех опухолей, лечить которые онкологи пока не могут (например, рак печени или поджелудочной железы). И наоборот, если опухоли предшествует длительная доклиническая фаза и ее относительно легко лечить в ранних стадиях, она должна быть объектом скрининга. Таким образом, критериями разработки скрининговых программ обычно являются характеристики опухолей. Рак легкого может быть обнаружен рано, до появления симптомов, но большинство его низкодифференцированных форм к этому времени уже имеют метастазы.
Нам представляется, что наиболее успешной является реализация скрининговых программ по выявлению рака молочной железы, шейки и тела матки, толстой и прямой кишки, в определенной мере — малигнизированных пигментных невусов, некоторых форм рака легкого, простаты, щитовидной железы, мочевого пузыря, желудка, яичников, ротоглотки, яичек и лимфатических узлов.
Очевидно, что важным для клиницистов является не только знание возрастного периода, в котором опухоль с наибольшей вероятностью проходит доклиническую фазу развития (ДФРО), но и оптимальные сроки применения скрининговых тестов (ОСПСТ) (рис. 5).
Для большинства опухолей оптимальные сроки применения скрининговых тестов — возраст пациентов 35—55 лет (с индивидуальными колебаниями для отдельных видов опухолей).
У женщин в возрасте от 40 до 60 лет чаще всего встречается рак молочной железы, затем — желудка. Рак тела и шейки матки почти
62
Клиническая онкология
Возраст
Рождение
20	30	40	50	60	70
смерть
Индукция рака О С П С Т Скрининг-тесты (цитодиагности ка, маркеры и др.)
Симптомы, клиническая диагностика
Рис. 5. Период развития рака и оптимальные сроки применения скрининговых тестов (ОСПСТ) до появления метастазов
во всех возрастных группах занимает 3—4-е место. Происходит увеличение частоты заболеваемости раком щитовидной железы, яичников и тела матки. Поэтому все женщины старше 40 лет должны проходить маммографию 1 раз в 2 года, а старше 50 лет — ежегодно. Не реже 1 раза в год на территории проживания все женщины должны проходить обследование в смотровых кабинетах поликлиники или женских консультациях. Специально подготовленные акушерки в состоянии выявить не только опухоли гениталий, но и предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы, кожи, щитовидной железы, прямой кишки. Осмотр женщин должен обязательно сочетаться с цитологическим исследованием соскоба с шейки матки.
В возрасте старше 40 лет часто поражаются ободочная и прямая кишки (частота встречаемости этой разновидности рака за последнее десятилетие увеличилась вдвое). У мужчин старше 60 лет отмечается повышенный риск развития рака предстательной железы. У мужчин старше 40 лет обязательными являются пальцевое исследование прямой кишки и предстательной железы, анализ кала на скрытую кровь (гемокульттест или ВМ колон-тест альбумин). Перспективным направлением скрининга являются исследования с использованием опухолевых маркеров (см. Приложение 1).
В связи с неуклонным ростом частоты рака легких особую значимость приобретает использование и совершенствование флюорографического метода, хотя число ошибок при чтении флюорограмм остается высоким.
Распознавание раннего рака желудка требует широкого применения хромогастроскопических исследований с морфологической оценкой состояния слизистой, которые трудно осуществлять на этапе общего скрининга. Для решения этой задачи необходимо формирование и регулярное обследование групп повышенного риска.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
63
На всех этапах выявления злокачественных опухолей и формирования групп повышенного риска анамнез (анкетный опрос) и клинический осмотр играют ведущую роль.
Целевые установки
Вспомните:	Разберитесь:
1. Цели и задачи скрининга	1. Должен ли каждый врач реко-
2. Какие группы лиц должны прохо- мендовать всем женщинам при дить осмотр в смотровых кабине- посещении поликлиники пройти тах9	осмотр в смотровом кабинете?
4.3.4.	Принципы клинического обследования
Принципы клинического обследования строятся по определенной системе, придерживаясь которой врач может застраховать себя от ошибок:
•	последовательное и детальное изучение жалоб и анкетных данных (последние могут быть обработаны с помощью специальных алгоритмов на компьютере);
•	активное проведение осмотров и сбора анамнеза (онкобольные нередко свои ощущения связывают с переутомлением, погрешностями питания, сопутствующими заболеваниями или возрастными изменениями);
•	поэтапное использование клинических и параклинических методов: вначале физикальных (визуальный осмотр, пальпация и другие приемы с учетом лимфооттока и метастазирования), а затем специальных (не от простого к сложному, а по принципу наиболее быстрого достижения цели — определенному алгоритму).
Существует принципиальное различие в проведении ранней (на уровне 0-1а стадии), своевременной (на уровне 16—II стадии) и поздней диагностики рака. Для выявления ранних форм рака необходимо активное проведение целенаправленных скрининговых исследований. В поздних стадиях фактически приходится иметь дело с массой выраженных и невыраженных клинических проявлений, устанавливать локализацию первичной опухоли, разбираться, какие изменения или осложнения являются первичными, а какие — вторичными, что ничуть не легче и не дешевле.
Основоположники клинической онкологии (Н.Н. Петров, П.А. Герцен и А.И. Савицкий), говоря о своевременной диагностике, так определили принципы настороженности:
64
Клиническая онкология
•	знание симптомов злокачественных опухолей;
•	знание предраковых заболеваний и их лечение;
•	знание организации онкологической службы и направления больных по назначению;
•	тщательное обследование каждого больного;
•	привычка в трудных ситуациях думать о скрытом течении злокачественной опухоли.
Диагностика ранних и малых форм рака кожи, слизистой губ, полости рта, языка, гортани, щитовидной и молочной желез, шейки матки и прямой кишки базируется на установлении «факта наличия опухолевидного образования» (см. признаки «опорного симптома № 1», п. 3.1) путем непосредственного осмотра и пальпации этих органов с помощью несложных эндоскопических инструментов и прицельной биопсии.
Для установления ранних и малых форм рака внутренних органов требуется более сложная техника (например, аппаратура для проведения УЗИ, компьютерные томографы) и эндоскопическая аппаратура, с помощью которой производится прицельная биопсия подозрительных зон (не менее чем с 4—5 участков).
4.3.5.	Физикальные и специальные методы диагностики
Методика обследования кожи, полости рта и шеи
1.	Посмотрите пациенту в глаза, осмотрите кожу лица, шеи, кистей рук, обратите внимание на наличие пигментных пятен, каких-либо возвышающихся над кожей образований, язвочек, втяжений, деформаций, рубцовых изменений, выбуханий шейных вен, одутловатости. Пальпаторно кончиками пальцев определите их консистенцию, отношение к окружающим тканям, изменение цвета при надавливании, исследуйте зоны регионарного лимфооттока. Изучив анамнез, уточните динамику развития обнаруженных элементов кожи или мягких тканей.
Следует помнить:
•	лицо в подавляющем большинстве случаев (95%) — место развития рака кожи, малыми признаками которого являются кожные элементы, склонные к увеличению, утолщению в центре, изъязвлению, появлению корочек;
•	признаками малигнизации могут быть любые изменения пигментного невуса;
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
65
•	выбухание шейных вен и появление одутловатости могут свидетельствовать об обширном опухолевом процессе в области средостения (синдром сдавления верхней полой вены).
2.	Проведите осмотр губ при закрытом рте, затем попросите пациента приоткрыть рот, с помощью салфетки аккуратно захватите губу большим и указательным пальцами, оттяните ее для осмотра внутренней части. Проделайте то же самое с верхней губой.
3.	С помощью шпателя при хорошем освещении оттяните щеку от зубов в углу рта таким образом, чтобы была видна слизистая на всем протяжении щеки и десен с одной стороны, затем с другой. Осмотрите язык со всех сторон, мягкое и твердое небо.
4.	В перчатках прощупайте все участки полости рта двумя пальцами (некоторые формы рака находятся в толще тканей и их легче прощупать, чем увидеть). Дно полости рта пальпируется бимануально.
5.	Проведите пальпацию подчелюстных лимфоузлов, области околоушных желез, затем щитовидной железы, зоны над яремной вырезкой, трахеи, установите ее подвижность. Перешеек щитовидной железы пальпируйте указательным и средним пальцами, предварительно попросив больного проглотить слюну. Область передних и заднебоковых треугольников шеи и зону под кивательной мышцей дополнительно пальпируют, стоя позади больного.
Следует знать:
•	наиболее частыми предраковыми заболеваниями слизистых губ и полости рта являются дисплазии (лейкоплакии и эри-троплакии), язвочки и трещины;
•	поражение шейных и надключичных лимфоузлов наиболее характерно для лимфогранулематоза и других лимфом, метастазирования рака полости рта, губы, глотки, гортани, легких и средостения, щитовидной и молочной желез, а также желудка;
•	при опухолевом поражении лимфатические узлы плотной или неоднородной консистенции.
Методика обследования молочных желез. Обследование молочных желез проводится в положении пациента стоя, а у полных женщин — дополнительно и в горизонтальном положении. Осмотр и пальпация через декольте, а тем более через ткань рубашки — недопустимы.
66
Клиническая онкология
1. Визуальный осмотр молочных желез начинают в положении пациентки стоя с опущенными руками, а затем просят больную поднять их вверх. Обращают внимание на величину молочных желез, симметричность или асимметричность стояния сосков, появление деформации, изменение цвета, втяжение соска или кожных покровов, включая аксиллярную область. Не должно ускользнуть от внимания утолщение или раздвоение соска, появление мокнутий или выделений.
2. Только после осмотра приступают к пальпации, которая выполняется кончиками пальцев (не захватывая всю ткань молочной железы), начиная с верхненаружного квадранта от периферии к центру и наоборот, по часовой стрелке и заканчивая верхненаружным квадрантом с тем, чтобы он был задублирован; затем пальпацию проводят по краю большой грудной мышцы, аксиллярной, подключичной и надключичной зон.
На заметку при освоении методики:
а)	молочные железы в норме могут быть неравновелики, но об этом, а также о других обнаруженных изменениях необходимо расспросить пациентку (выяснить, когда они появились и т. д.);
б)	фиброаденомы имеют плотную консистенцию, но более четкие контуры и большую подвижность, чем злокачественные опухоли, которые скорее неоднородной плотности и имеют не совсем четкие контуры, однако эти признаки зависят от клинических вариантов рака (см. классификацию РМЖ в специальной главе);
в)	выявленные опухолевидные образования должны быть измерены не «на глазок», а с помощью линейки, в двух взаимоперпендикулярных направлениях.
Методика обследования органов брюшной полости. Физикальные методы обследования органов брюшной полости, хотя и не решают проблем ранней диагностики, имеют особое значение. Злокачественные новообразования печени, почек, яичников и неорганные опухоли забрюшинного пространства клинически могут проявляться длительное время лишь «фактом наличия опухолевидного образования», нередко достигая значительных размеров и осложняясь асцитом. Другие, как например рак желчных протоков, фатерова соска, головки поджелудочной железы, даже будучи небольшими по величине, могут обтурировать просвет полых структур, осложняться
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
67
желтухой, приводить к увеличению органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), что может быть обнаружено пальпа-торно, путем перкуссии и даже визуально.
Визуальный осмотр живота. Обращают внимание на состояние кожных покровов (цвет, тургор), величину и форму живота. При наличии опухолей наблюдается его выпячивание или асимметричное увеличение. При опухолях яичников наблюдается выпячивание преимущественно в нижних отделах с некоторой асимметрией. При кистомах (неорганных опухолях забрюшинного пространства) почек выпячивание удается обнаружить над их проекцией, а при раке кишечника — чаще над проекцией вышележащих его отделов за счет нарушения проходимости и перерастяжения стенок над опухолью. При асците невыраженной степени живот уплощен, имеет «лягушачью» форму, а при кистомах — «куполообразную». Важным дифференциально-диагностическим признаком асцита при раке яичников является отсутствие пастозности или отеков нижних конечностей, которые предшествуют асциту при сердечно-сосудистой недостаточности или портальной гипертензии.
Пальпацию живота лучше выполнять на относительно твердой кушетке. Основное положение больного — на спине, дополнительные — на левом и правом боку. Непременными условиями эффективной пальпации являются предварительное очищение кишечника, освобождение мочевого пузыря, хороший контакт с пациентом, максимальное расслабление мышц живота, щадящая поверхностная, а затем глубокая пальпация в соответствии с ритмом дыхания. Пальпаторно удается установить форму, величину и консистенцию опухолевидных образований. В зависимости от формы роста и взаимоотношения с окружающими тканями определяются подвижность и относительная четкость границ. Присоединение вторичной инфекции может создавать ту или иную степень болевой реакции.
В классическом варианте кистозные образования тугоэластичной консистенции, малигнизированные — неоднородной плотности, бугристые. Солидные образования различной степени плотности в зависимости от их гистологической структуры: от плотной, например при фибросаркоме, до мягковатой — при липосаркоме. Консистенция опухолей зависит от наличия некроза, распада, присоединения инфекции. При явлениях частичной или полной кишечной непроходимости удается пальпировать продолговатые растянутые петли кишечника. Пальпация живота при наличии асцита представляет определенные трудности, однако опухолевые конгломераты, в частности при раке яичников или печени, удается выявить
68
Клиническая онкология
кончиками пальцев путем легкого толчкообразного преодоления напряжения, создаваемого асцитом, и «наталкивания» на опухоль (симптом «подводного рифа»).
Следует знать:
•	при асците все исследования затруднены, включая рентгенологическое и УЗИ. Исследования следует начинать с клинического осмотра, лапароцентеза и лапароскопии.
Перкуссия органов брюшной полости позволяет установить границы паренхиматозных органов, дифференцировать вздутие кишечника от других патологических состояний. Перкуторно, меняя положение больного, удается выявить небольшое скопление свободной жидкости (до 1,5—2 л).
Следует знать:
•	одним из дифференциально-диагностических признаков рака печени является прогрессирующая динамика (в течение 10-12 дней) размеров печени по Курлову. При направлении к онкологу указывают величину печени и дату измерения по линейке.
Методика обследования прямой кишки Основное положение больного — коленно-локтевое.
Оснащение — резиновые перчатки и вазелиновое масло.
Обследование состоит из 4 этапов: визуальный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование в коленно-локтевом положении, затем «на корточках» и осмотр перчаток после исследования.
1.	Вначале проводят визуальный осмотр промежности и зоны ануса. Больного просят прогнуться в пояснице, колени несколько развести, осторожно натужиться. Обращают внимание на состояние кожных покровов: нет ли белесоватых или пигментных пятен, возвышений или спавшихся образований, трещин или язвочек.
2.	Пальцевое исследование проводят в перчатках указательным пальцем, смазанным вазелиновым маслом. Круговыми движениями пальца оценивают тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки стенок прямой кишки. В норме она гладкая, эластичная, подвижная. На расстоянии 4-5 см у мужчин через переднюю стенку пальпируют предстательную железу, имеющую округлую форму каштана с нерезко выраженной бороздой или перешейком по срединной линии, величиной около 4 см в поперечном и 3 см в продольном направлениях, с хорошо смещаемой слизистой над ней.
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
69
У женщин на расстоянии 7—9 см через стенку кишки удается прощупать надвлагалищную и влагалищную части шейки матки. Однако последнюю лучше пальпировать ректовагинально.
3.	Исследование вышерасположенных отделов прямой кишки удается осуществить путем перевода больного в положение «на корточки» (или в позу «сокола»), как бы посадив его на палец. При обнаружении в просвете кишки или вне ее опухоли оценивают ее форму, плотность, величину и подвижность.
Следует уметь:
•	пальпаторно определять анатомические структуры прямой кишки и смежных с ней органов в норме и разные формы роста опухолевых образований. Навыки обследования предварительно отрабатываются на специальном тренажере с вариантами «вставок прямой кишки».
Следует знать:
•	при аденоме предстательная железа увеличена и уплотнена, а при раке — хрящевой плотности. Слизистая над проекцией раковой опухоли длительное время остается легко смещаемой.
Методика обследования женских половых органов. Оснащение: гинекологическое кресло, кушетка, перчатки, ложкообразные зеркала, эксфолиатор для забора материала на цитологическое исследование, предметные стекла, ватные тампоны, раствор Люголя, напальчники.
Обследование гениталий состоит из пяти этапов: обследование живота, осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах, взятие материала на цитологическое исследование, бимануальное исследование.
1.	Обследование живота в онкогинекологии имеет важное значение для выявления опухолевых заболеваний, исходящих из малого таза. Особую роль оно приобретает у девственниц, при атрезиях половых путей, а также для оценки распространенности опухолевого процесса, дифференциальной диагностики с воспалительными инфильтратами. Исследование проводят по общим правилам, описанным выше.
2.	Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на тип оволосения, состояние кожных и слизистых покровов, выраженность подкожной жировой клетчатки, больших и малых половых губ, клитора. Основными предопухолевы-
70
Клиническая онкология
ми заболеваниями вульвы являются крауроз и лейкоплакии, характеризующиеся соответственно атрофией подкожной клетчатки, истончением кожи и появлением перламутровых или белесоватых пятен, следов расчесов. В области промежности могут быть выявлены пигментные невусы, кондиломы, папилломы, липомы, иногда на ножке различной величины. Злокачественные опухоли с экзофитным ростом отличаются от доброкачественных образований неровной поверхностью, нередко с вдавлением или площадкой в центре, кровоточащей при прикосновении. Эндофитные формы рака выглядят как язвы с инфильтрацией вокруг и приподнятыми, неровными краями. Они характеризуются лимфо- и кровоточивостью, появлением корочек. Вход во влагалище осматривают после раздвигания пальцами и краем зеркала больших и малых половых губ. Здесь могут быть обнаружены формирующиеся фи-броматозные узлы, первичный и метастатический рак, узлы хорионэпителиомы.
Следует знать:
•	состояние наружных половых органов у пожилых женщин, как у женщин цветущего возраста («ложное омоложение»), а у девочек преждевременное созревание может быть признаком гранулезоклеточной или текоклеточной опухоли;
•	изменение вторичных половых признаков по типу дефеминизации —признаки арренобластомы (андробластомы).
3.	Исследование с помощью зеркал предусматривает осмотр стенок влагалища и шейки матки. Лучше использовать соответствующего размера разовые ложкообразные зеркала с подъемником, позволяющие провести осмотр в более полном объеме. Вначале после раздвигания губ по задней стенке влагалища вводится ложкообразное зеркало, затем передняя стенка приподнимается плоским зеркалом (подъемником). При осмотре обращают внимание на окраску слизистых, стерильными туп-ферами осушивают, удаляют выделения и налеты, проводят инструментальную пальпацию, отмечают состояние и особенности шейки матки (консистенцию, величину эрозии, разрывы, деформации и др.). Для оценки границ патологических изменений проводят цветовые пробы с раствором Люголя или гематоксилином путем нанесения на слизистые марлевым тампоном. Диагностика развитых форм рака не представляет
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
71
трудности. Экзофитные формы рака определяются по наличию крупно- и мелкобугристых разрастаний розовато-серого цвета с признаками некроза и распада. При эндофитных формах шейка плотная, утолщение приобретает «бочкообразную форму», наблюдается «пестрая картина» чередования белесоватых и красновато-багрового цвета полос и пятен. Смешанные формы роста напоминают кратерообразную язву с высокими неровными краями, бугристым дном и некротическими налетами. Раковые язвы — источник лимфокровоточивости и выделений типа «мясных помоев».
Следует знать:
•	проба Шиллера (с 2—3% раствором Люголя) основана на свойстве нормального плоского эпителия, содержащего большое количество гликогена, легко окрашиваться в темно-коричневый цвет; атипически измененный эпителий, в том числе при раке, остается неокрашенным или йоднегативным;
•	проба с гематоксилином позволяет отличить неизмененный плоский эпителий, который окрашивается в светло-синий цвет, от пролиферирующего, приобретающего темно-синюю окраску;
•	при визуальном осмотре «невооруженным» глазом рак на ранних стадиях развития может оказаться невыявленным, для его обнаружения требуется обязательное цитологическое исследование прицельного соскоба.
При выведении зеркал дополнительно осматривают стенки влагалища, выявляют контактную кровоточивость и мелкие эрозии.
4. Взятие материала на цитологическое исследование проводят из трех зон: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и полости матки. Из полости матки содержимое получают шприцем типа Брауна или специальным устройством. К сожалению, в смотровых кабинетах до настоящего времени материал из шейки матки и цервикального канала берут ложечкой типа Фолькмана. Последнее не позволяет получать клеточный материал со всей окружности шейки матки и цервикального канала, поэтому остаются неисследованные участки (ложноотрицательные результаты составляют от 15 до 25%).
В настоящее время разработаны специальные устройства «цервикс-браш» для цитодиагностики рака шейки матки, позволяющие без особых усилий движением указательного и большого
72
Клиническая онкология
пальцев осуществлять не менее 5 круговых вращений рабочей части (3 в одну сторону, затем 2 в другую), снимая поверхностный и более глубокие клеточные слои, включая зону плоского и цилиндрического эпителия, где имеется наибольшая вероятность его трансформации.
Полученный клеточный материал ровным слоем наносят на предметные стекла, высушивают и вместе с сопроводительным листком направляют в цитологическую лабораторию.
Следует знать:
•	рак начинает развиваться чаще всего на стыке плоского и цилиндрического эпителия. С возрастом и после диатермокоагуляции эта граница располагается высоко в цервикальном канале и не видна. Без получения материала с линии стыка эпителиальных слоев развитие ранних форм рака исключить нельзя;
•	в сопроводительном листке на цитологическое исследование, кроме паспортных данных пациентки, указывают дату последних месячных или срок менопаузы.
5. Бимануальное исследование (рис. 6). Возможнытри его варианта: влагалищно-брюшностеночное, ректально-брюшностеночное и комбинированное ректовагинально-брюшностеночное (RV). В гинекологической практике RV-исследование является основным, при котором, кроме состояния матки и придатков, их величины, консистенции, поверхности, связи с окружающими органами, можно определить состояние прямой кишки, параметральной клетчатки и дугласова пространства, где в пожилом возрасте располагаются яичники и могут быть имплантационные метастазы.
При проведении RV-исследования дополнительно на средний палец надевают напальчник, указательный и средний пальцы смазывают, например, вазелиновым маслом. Пальцами другой руки разводят половые губы. Указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку. Дальнейшие этапы проводят как при обычном влагалищно-брюшностеночном исследовании. У девочек и девушек ограничиваются ректоабдоминальным вариантом исследования.
Обычно небольшое (до 8-10 см) образование эластичной консистенции, определяемое сбоку и спереди от матки, является овариальной кистой, а образование, располагающееся сбоку и сзади от матки — кистомой.
Признаками малигнизации кистомы являются ее неоднородная плотность и наличие «шипа» в заднем своде.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
73
Рис. 6. Бимануальное ректовагинальное исследование
Следует знать:
•	нормальное местоположение яичников в разные физиологические периоды;
•	яичники являются характерным органом для метастазирования рака многих органов пищеварения (метастазы Крукенберга), а дугласово пространство — для осадочных опухолей органов брюшной полости и малого таза (метастазы Шницлера).
Запомните три основных правила диагностики ранних форм рака:
Ранние и малые формы рака — это клинико-морфологическое понятие, диагностика их невозможна без цитологических и гистологических исследований.
Необходимо тщательно обследовать всех обратившихся при отсутствии или наличии жалоб, начиная с применения физикальных методов.
Активно проводить профилактические осмотры, формируя группы повышенного риска для целенаправленного и углубленного их обследования с определенной периодичностью.
4.4.	Регистрация и диспансерное наблюдение
Диспансеризация выявленных больных начинается с оформления документации и учета. Основными оперативными документами
74
Клиническая онкология
для регистрации являются: извещение (ф. № 090/у), выписка из амбулаторной (стационарной) карты (ф. № 027-1 /у), протокол на выявление запущенного случая злокачественной опухоли (ф. № 027-2/у) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030-6/у), оформляемые в установленном порядке (Приложение 4).
1.	На каждого больного с впервые выявленной злокачественной опухолью составляется извещение по форме № 090/у (при самостоятельном обращении больного, профосмотре, обследовании в стационаре, поликлинике или на вскрытии врачом, установившим ее, независимо от ведомства) и в трехдневный срок направляется в онкодиспансер.
2.	Вместе с извещением направляется выписка из истории болезни или амбулаторной карты по форме № 027-1/у, в которой в динамике отражаются конкретные результаты обследования, лечения и наблюдения за больным.
3.	Накаждого больного с впервые установленным диагнозом рака IV стадии, а при визуальной локализации — III стадии (кожи, губы, языка, полости рта, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой кишки) составляется протокол на выявление запущенного случая по форме № 027-2/у, в котором в хронологическом порядке отражаются этапы наблюдения за больным и устанавливается одна из 5 причин запущенности: • длительное обследование (более 10—15 дней);
•	неполное обследование;
•	ошибка в диагностике (клиническая, рентгенологическая, патогистологическая);
•	скрытое течение;
•	несвоевременное обращение больного.
Все протоколы в дальнейшем подлежат разбору на врачебных конференциях.
4.	Диспансерная карта на больного со злокачественной опухолью по форме № 030-6/у составляется врачом онкокабинета или онкодиспансера.
Всех выявленных больных с предраковыми и опухолевыми заболеваниями следует распределить на 4 основные клинические группы в зависимости от тактики диспансерного наблюдения (периодического обследования, лечения и профилактических мероприятий).
Группа 1а — больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественную опухоль. В течение 10 дней диагноз должен быть подтвержден или отвергнут.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
75
Группа 16 — больные с предраковыми заболеваниями (наблюдаются у различных специалистов в зависимости от локализации патологического процесса). Больные с факультативными предраками находятся под наблюдением и лечатся у врачей общей лечебной сети, а с облигатными предраками — у онколога.
Группа II— больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному или радикальному лечению (последние выделяются в группу Па).
Группа III— практически здоровые лица, получившие специальное или радикальное лечение. В случае возникновения рецидива заболевания они переводятся в группу II или IV в зависимости от возможного лечения.
Группа IV— больные с распространенными формами злокачественных опухолей, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
Вопросы к размышлению:
1.	В чем принципиальные различия между клиническими группами и стадиями?
2.	Каким больным создается «зеленая улица» в обследовании?
4.5.	Деонтология и психотерапия
Проблемам психологии и деонтологии в онкологии всегда отводили важное место. Не случайно одним из основоположников клинической онкологии Н.Н. Петровым в книге «Вопросы хирургической деонтологии» проблемы онкологической деонтологии рассматриваются весьма подробно.
Страх населения перед раком чрезвычайно велик. Первичная эмоциональная реакция больных на одно только направление их к онкологу, по нашим данным, заключается в паническом страхе более чем у 65% опрошенных, при этом у 19% она проявляется в неуверенности в том, что они смогут вернуться домой, в составлении семейных наказов и завещаний, а у 6% — в мыслях о суициде. Многие считают, «если рак — спасения нет». Такая ситуация обусловлена тем, что население осведомлено о всех случаях, которые заканчивались трагически, и совершенно не знает о тех больных, у которых рак выявлен и излечен своевременно. Этому в определенной мере способствует соблюдение правила неразглашения врачебной тайны.
76
Клиническая or
В последнее время проблемы деонтологии в онкологии г ретают новые черты в связи с успехами в диагностике и лечи только ранних, но и ряда выраженных форм злокачественны холей. На повестку дня встала необходимость обсуждать во отказа от лечения пациентов, выявленных в доклинической с] естественно, не чувствующих себя больными, а также вопрос! хологии другой категории больных с клиническими проявле, на первых этапах заболевания, объясняющих свои ощущени чайными причинами и пытающихся исцелиться с помощью э сенсов и разного рода нетрадиционных средств.
Особую значимость сохраняет деонтология в отношении ных, страдающих тяжелыми, трудноизлечимыми заболевай когда от медицинского персонала и родственников требуется шо продуманная, поэтапная психологическая работа в сочетг паллиативными медицинскими мероприятиями, мобилизаци личных качеств и опыта.
Совершенно очевидно, что решение вопросов психоте в деонтологии не может быть однозначным. Это связано, п всего, со стадией, перспективами лечения, психическим coci ем больного на разных этапах обследования, лечения и дисп; ного наблюдения. Каждый студент, а тем более врач, должен представление о надлежащем поведении у постели онкологии» больного. Необходимо помнить, что неадекватность поведен1 тактики и нарушение деонтологических норм могут повлечь бой тяжелые последствия и отразиться на результатах лечения
Деонтология (от греч. deon — долг) — наука о должном. I фессиональном плане деонтология является составной часты вально всех сторон медицинской практики. Ключевым в онкс ческой деонтологии является вопрос о том, говорить или не гог пациенту правду о заболевании. Как должным образом пост; чтобы эти сведения были полезны самому больному? Как дол образом убедить больного в необходимости применения целог специальных методов обследования и последующего лечения, рые нередко являются травматичными, а порой — калечащим.
Серьезность прогноза заболевания, возможность появлен цидивов при, казалось бы, радикальном излечении, вынуждаю ча не раскрывать всей сути патологического процесса. Одна! вовсе не значит, что больных необходимо на каждом шагу об1 вать. Речь идет лишь о «несгущении красок». Все объяснения с ным должны строиться на фактических данных.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
77
После «первичной эмоциональной реакции» у каждого пациента с онкологическим заболеванием спустя определенное время появляется «реакция отталкивания» или «сомнения» («возможно, это не так» или «если и есть что-то, то не сильно запущенное»). Подобные мысли — это та «соломинка», за которую хватается «утопающий». Долг врача — поддерживать это сомнение, создавая «оптимальный план лечебно-диагностических мероприятий при максимальном щажении психики».
Психологическая подготовка больного начинается до поступления в онкологическую клинику и продолжается в процессе обследования. Нет необходимости разубеждать больного в том, что у него нет рака. Напротив, перед тем или иным исследованием, например лапароскопией, следует высказать определенные сомнения в диагнозе и обосновать необходимость их разрешения путем непосредственного осмотра и взятия мазков на микроскопию. Следует объяснить больному суть исследования, сказать о его безопасности.
Доверительная беседа с больным, основанная на реальных фактах, но не раскрывающая всей тяжести болезни, приносит двойную пользу: больной, не испытывая особого страха, становится помощником врача, а после исследования облегчается задача убеждения его в необходимости операции или специальной терапии.
Студентам, прежде чем приступить к курации онкологического больного,следует:
•	получить инструктаж, касающийся ориентации больного на то или иное заболевание и степени раскрытия диагноза;
•	вспомнить или ознакомиться с минимальным перечнем латинских и иных терминов, используемых в клинике;
•	для доклада в палате подготовить письменно его лаконичную схему с учетом принятых деонтологических принципов;
•	в докладе у постели больного избегать лишних слов и, в частности, таких определений, как «больной» или «больная», достаточно фамилии, а при повторных упоминаниях — имени и отчества, что поддерживает достоинство человека, находящегося на больничной койке, в то время как обезличенность и «ярлык» нового статуса усугубляют тяжесть его психического состояния.
Рекомендуемая литература:
Корж С. Б. Деонтология в онкологии. Минск: Беларусь, 1975.
Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М.: Медицина, 1977.
78
Клиническая онкология
4.6.	Общие принципы лечения и реабилитации
Выбор методов лечения больных со злокачественными опухолями базируется на результатах уточняющей диагностики, установлении общих и местных биологических особенностей заболевания и соматического состояния.
Целевые установки
Знать:
1.	Критерии выбора методов лечения.
2.	Что входит в понятия радикального и паллиативного лечения?
3.	Что понимают под комбинированным, комплексным и сочетанным лечением?
4.	Понятия абластики и антибластики.
5.	Противопоказания для проведения лучевого лечения и химиотерапии.
Уметь:
1. Определить общий план лечения например у курируемых больных раком выходного отдела желудка или пищевода.
Вспомнить:
1. Отличительные особенности уточняющей и первично-устанавливающей диагностики.
Разобраться:
Следует ли показания для лечения онкологического больного определять как жизненно важные, не терпящие отлагательств на неопределенный срок с учетом целесообразности и способности пациента перенести это лечение на данном этапе?
К местным критериям выбора методов лечения относят:
•	локализацию опухоли и степень нарушения функций органа;
•	стадию или TNM;
•	гистотип и степень дифференцировки клеток (G);
•	анатомический тип роста опухоли.
Общебиологическими критериями организма и заболевания являются:
•	возраст и состояние жизненно важных органов;
•	состояние обменных процессов и иммунитета;
•	гормонально-физиологический статус (для женщин);
•	сопутствующие заболевания.
Радикальность лечения опухоли рассматривают с двух позиций: клинических и биологических. С клинической точки зрения, лечение называют радикальным, если после его проведения не остается очагов опухоли, определяемых клинико-морфологическими методами. С биологической точки зрения, степень радикальности лечения оценивается через 5 лет. Паллиативным называют лечение, не устрани-.
Часть 1. Общие аспекты клинической онкологии
79
ющее всех очагов опухоли, а симптоматическое лечение направлено на ликвидацию лишь осложнений и определенных симптомов заболевания.
В зависимости от методов воздействия на злокачественную опухоль лечение может быть хирургическим, лучевым и лекарственным (химиотерапевтическим, гормональным и иммунотерапевтическим), а в зависимости от их компонентности — комбинированным, комплексным, сочетанным или монокомпонентным.
Под комбинированным методом лечения понимают использование двух принципиально разных методов, например хирургического и лучевого, а под комплексным — применение более трех разноплановых методов воздействия на злокачественную опухоль. Сочетание однородных методов с разными механизмами действия или с применением разного технического оснащения относят к «сочетанной терапии» (например, телегамма-терапия в сочетании с внутрипо-лостной гамма-терапией).
4.6.1.	Хирургическое лечение
Показания для чисто хирургического лечения имеются лишь в случаях ранних или локализованных форм рака, когда другие, более щадящие, методы не дополняют данный метод и не позволяют надеяться на радикальное излечение или адекватный результат. Для большинства злокачественных опухолей хирургический метод является лишь компонентом комбинированного комплексного или паллиативного лечения в целесообразной последовательности. Для рака легкого, верхних отделов пищевода, лимфом, хорионэпителиом и ряда других опухолей хирургический метод может быть методом выбора только при некоторых их состояниях или осложнениях.
В онкологической практике хирургические операции имеют принципиально важные особенности, отличаясь от общехирургических приемов.
Объем удаленного органа должен отвечать:
•	принципам радикальности;
•	функциональной значимости;
•	валидности реабилитационных и косметических мероприятий.
Для ранних форм рака эти принципы становятся равноценными, допустимо выполнение экономных и органосохраняющих операций.
80
Клиническая онкология
Селективные киллеры "сорняка”?
Рис. 7. Аналогия проблем лечения рака с сорняками (по I.H. Krakoff. Oncology Today, Vol. 8)
1 — сорняк на огороде, как карцинома на теле; 2 — локализованная опухоль, как сорняк, удаляется «хирургическим путем»; 3 — методом лечения местно — распространенного рака является радиотерапия;
4 — когда «пациент-врач», как и садовник, пренебрегают периодическими осмотрами, ситуация выходит из-под контроля: сорняки занимают все поле; 5 — современные химиопрепараты подавляют рост опухолевых клеток, но не решают проблему. В перспективе — использование более избирательных киллеров.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
81
В объем удаляемых тканей (исключение — 0 и 1а стадии) должна входить регионарная лимфодиссекция единым блоком, определяемая для каждого органа.
Все этапы операции выполняют с соблюдением принципов абла-стики и антибластики.
Абластика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания злокачественных клеток в рану и их диссеми-нации по сосудам.
К приемам абластики следует отнести бережное обращение с пораженным органом, обкладывание его салфетками при выполнении травматичных этапов операции, периодичную смену инструментов и перчаток, предварительную перевязку кровеносных сосудов, использование электрохирургических и других инструментов.
Антибластика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление попавших в операционное поле опухолевых клеток, например, раствором фурацилина путем струйного смыва, растворами с коагулянтным и оксидантным действием селективной направленности (96° спирт, 3% раствор перекиси водорода и др.) или облучением операционного поля.
4.6.2.	Лучевая терапия
Лучевая терапия является не только основным методом консервативного лечения многих злокачественных опухолей, но и важным компонентом комбинированного или комплексного лечения. В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется при определенных стадиях рака кожи, губы, полости рта, гортани, шейки матки и др.
Основными показаниями для использования ионизирующего излучения в лечебных целях являются радиочувствительность и местное распространение злокачественных опухолей.
По степени радиочувствительности злокачественные опухоли разделяют на 5 групп.
1.	Гематосаркома (ходжкинские и неходжкинские лимфо- Высокая мы), эмбриональные опухоли (семиномы, дисгерми-номы), мелкоклеточные и низкодифференцированные формы рака.
II.	Плоскоклеточный рак (кожи, ротоглотки, пищевода, Относительно прямой кишки, шейки матки).	высокая
82
Клиническая онкология
III.	Железистый рак тела матки, молочной железы, бронхов, рак паренхимы почек, щитовидной железы, ангиосаркомы, астробластомы.
IV.	Аденокарциномы почек, печени, желудка, поджелудочной железы, саркомы костей и соединительной ткани.
V.	Саркомы мышечной и нервной ткани.
Средняя
Очень низкая
Очень низкая
Радиочувствительность клеток зависит от фазы клеточного цикла (Go — фаза покоя, G, — пресинтетическая фаза, S — синтетическая, G2 — постсинтетическая, М — фаза митоза). Наиболее чувствительная фаза М, затем G2, G, и S. Радиочувствительность опухолей может быть повышена путем активизации и синхронизации клеточного деления с использованием гипертермии, радиомодификаторов (метронидазол), гипер- и гипооксигенации тканей и других механизмов.
Закон Бергонье и Трибондо гласит: «Чувствительность опухоли прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцированности клеток».
Выбор времени и фракционной дозы индивидуален. Для измерения поглощенных экспозиционных доз принята международная единица (СИ) — Гр (1 Гр = 10 рад).
По методам подведения различают дистанционную гамма-терапию (статическую и подвижную), брахитерапию или контактную терапию (внутриполостную, внутритканевую, аппликационную, избирательно-радионуклидную).
Дистанционное облучение проводится на гамма-установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного лимфогенного распространения.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон и др.).
Противопоказания для лучевой терапии:
•	общее тяжелое состояние;
•	обширное распространение опухоли, склонной к распаду, кровотечению, серозный выпот, множественные метастазы;
•	активный туберкулез легких, инфаркт миокарда, острая и хроническая сердечная недостаточность;
•	острые и хронические лучевые реакции;
•	лейкопения (менее Зх109/л), тромбоцитопения (менее 100 000) и выраженная анемия (ниже 40%).
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
83
4.6.3.	Лекарственная терапия
Благодаря развитию фармацевтической промышленности круг показаний для применения лекарственной терапии при злокачественных опухолях постоянно расширяется. С учетом происхождения и избирательного действия выделяют химиотерапевтические препараты, гормоны и иммунопрепараты.
Химиотерапия
Практическое применение нашли следующие группы химиопрепаратов:
алкилирующие', циклофосфан, сарколизин, допан, ифосфамид и др.;
антиметаболиты: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур и др.; растительного происхождения: винбластин, винкристин, таксол и др.; Антибиотики: адриамицин, блеомицин и др.;
прочие: натулан, производные платины и др.
С помощью химиотерапевтических средств, в частности в комбинации с другими препаратами, удается достичь клинической ремиссии на длительный срок семиномы, лимфогранулематоза, лимфосаркомы, миеломной болезни, опухоли Вильмса, полного излечения хориокарциномы, лимфобластного лейкоза.
Положение Скипера (1952) — «эффект противоопухолевого агента прямо пропорционален дозе и обратно — массе опухоли» — не потеряло своей значимости. С появлением нового поколения химиопрепаратов (таксол, вепезид и др.), лекарств, снижающих их токсичность (новобан, латран и др.), синтетических антиэстро-генов, антиандрогенов, иммунокорректоров и с приобретением знаний о механизмах их воздействия стало возможным не только использование более массивных доз и агрессивных режимов лечения, но и причисление таких заболеваний, как острый лейкоз, эритремия, саркома Юинга, эмбриональная рабдомиосаркома, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, яичников,
84
Клиническая онкология
ПЕНТОСТАТИН
Ингибируют аденозиндезаминазу
СИНТЕЗ ПУРИНОВ
СИНТЕЗ ПИРИМИДИНОВ
6-МЕРКАПТОПУРИН 6-ТИОГУАНИН
Ингибируют биосинтез пуринов
РИБОНУКЛЕОТИДЫ
PALA АЗАРИБИН
Ингибируют биосинтез пиримидинов
МЕТОТРЕКСАТ
Ингибируют биосинтез пуринов
ГИДРОКСИМОЧЕВИНА
Ингибируют рибонуклеотидидредуктазу
Ингибируют синтез тимидинмонофосфата
ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕОТИДЫ
5-ФТОРУРАЦИЛ
ЦИТАРАБИН
Образование поперечных сшивок ДНК
Интеркаляция в ДНК Ингибируют синтез РНК
Повреждают ДНК и предотврацают репарацию
АЛКИРУЮЩИЕ АГЕНТЫ ЦИСПЛАТИН МИТОМИЦИН ПРОКАРБАЗИН
Ингибируют синтез ДНК
ДОКСОРУБИЦИН
ДАКТИНОМИЦИН
ДАУНОРУБИЦИН
Ингибируют синтез тимидинмонофосфата
РНК
(Информационная-Транспортная-Рибосомная)
БЕЛКИ
ВИНКААЛКАЛОИДЫ КОЛХИЦИН
Ингибирование функции микротубулинов
МИКРОТУБУЛИНЫ 
Механизмы и места действия противоопухолевых химиотерапевтических агентов (Calabresi Р., Chabner В.А., 1990)
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
85
эндометрия, предстательной железы, к опухолям, чувствительным к лекарственной терапии.
При опухолях желудочно-кишечного тракта, немелкоклеточном раке легкого химиотерапия пока значительно уступает хирургическим методам. Поэтому использование химиопрепаратов показано для лечения больных с системными и распространенными формами злокачественных опухолей, когда есть подозрение на скрытые очаги опухоли в послеоперационном периоде, в качестве адъювантной (дополнительной) терапии. Каждый препарат обладает специфичностью для определенных гистологических вариантов злокачественных опухолей. Необоснованно примененное средство может нанести вред больному, оказывая повреждающее действие на кроветворную и другие важные системы, снижая иммунологическую сопротивляемость опухолевому процессу.
При планировании химиотерапии учитывают следующие факторы:
•	общее состояние больного;
•	показатели крови;
•	локализацию опухоли;
•	гистотип опухоли;
•	степень дифференцировки ее клеточных элементов.
С учетом указанных факторов и эффективности воздействия разных групп химиопрепаратов на разные фазы клеточного цикла подбирают их сочетания, схемы, дозы и режим введения. Апробированные схемы полихимиотерапии для разных локализаций и гистотипов опухолей позволяют получить максимальный эффект и уменьшить побочные действия.
Следует помнить:
•	при химиотерапии нельзя допускать уменьшения числа лейкоцитов до уровня ниже 3 х 109/л, а тромбоцитов — ниже 100 000;
•	при получении больными препаратов из группы антиметаболитов, в частности метотрексата, необходимо следить за состоянием слизистой полости рта. Появление афтозных язвочек — сигнал для прекращения их введения.
4.6.4.	Иммунотерапия
Принципы и методика иммунотерапии онкологических больных окончательно сформировались лишь в последние десятилетия, сейчас
86
Клиническая онкология
она переживает новый период своего развития. Все методы иммунотерапии (по G. Mathe, 1967), используемые отдельно или в комбинации с другими методами, можно разделить на три основные группы.
Активная иммунотерапия заключается в повышении активности общих иммунологических реакций организма с помощью специфических и неспецифических субклеточных адъювантов или бактериальных вакцин. Наибольшее внимание привлекли исследования вакцины БЦЖ. Полученные результаты не дали оснований для ее широкого применения.
Пассивная иммунотерапия основана на введении сывороток от иммунизированных доноров или от больных со спонтанной регрессией опухоли. Создание технологий выделения моноклональных антител (МКА) и гибридом открывает реальные перспективы лечения злокачественных опухолей. Гибридомы являются комбинацией МКА с токсинами бактериального или растительного происхождения, радионуклидами или химиопрепаратами. Использование МКА, «нагруженных» целенаправленными агентами, уже входит в клиническую практику (ритуксимаб при СД+ В-клеточной лимфоме, герсептин при РМЖ при высокой экспрессии Her2-neu).
Адаптивная иммунотерапия базируется на изменении соотношения в организме опухолевых клеток и лимфоцитов, естественных киллеров и других факторов противоопухолевого надзора, подавленных при возникновении злокачественного новообразования. Путей изменения такого соотношения несколько. Введение аллогенных или ксеногенных лимфоцитов, а также отдельных субклеточных фракций позволяет изменить указанное соотношение в пользу организма. В эксперименте у ряда больных получен клинический эффект. Одной из сложностей в рамках применения данного метода является подбор доноров.
Наиболее широкое практическое применение получили методы стимуляции синтетическими и растительными препаратами (декарис, милайф), препаратами тимуса (тималин, Т-активин). Установлено, что последние обеспечивают созревание Т-лимфоцитов.
Использование интерферонов резко усиливает активность естественных киллеров, стимулирует индукцию некоторых энзимов, образование специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует макрофаги и моноциты, стимулирует их фагоцитарную функцию. Весьма заманчивым представляется способ получения аутологичных линий специфических Т-киллеров и естественных киллеров с помощью интерлейкина-2.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
87
В частности, интрон А (рекомбинантный интерферон альфа-2Ь) в настоящее время рекомендован для лечения больных с множественной миеломой, саркомой Капоши, меланомой, волосато-клеточным лейкозом, хроническим миелолейкозом, широко распространенными базалиомами, поверхностным раком мочевого пузыря, ларинго-папилломатозом, остроконечными кондиломами и другими заболеваниями. Интерферон альфа-2Ь оказывает антипролиферативный эффект, подавляет репликацию вирусов, связывая специфические мембранные рецепторы и последовательно инициируя внутриклеточные процессы.
Таргетные препараты. Таргетная терапия (от англ, target — цель, мишень) — терапия, избирательно нацеленная на специфические «мишени» опухолевых клеток. Таргетные препараты в основном моноклональные, но могут быть природного происхождения (не-овастат). Использование МКА, «нагруженных» целенаправленными агентами, уже входит в клиническую практику (ритуксимаб при В-клеточной лимфоме с гиперэкспрессией СД20, герсептин при РМЖ в случае высокой экспрессии Her2-neu и др.) как в качестве самостоятельного лечения, так и в сочетании с другими препаратами.
88
Клиническая онкология
Таргетные препараты, используемые в клинической практике
Таргетный препарат	Тканевые или клеточные маркеры (мишенн препарата) опухоли, выявляемые ИММ*	Тйп опухолей, чувствительных к препарату
Авастин (бевацизумаб)	ФРЭС — фактор роста эндотелия сосудов	Колоректальный рак, рак молочной железы И др.
Герцептин (трастузумаб)	Her2/neu — ключевой рецептор(семейства трансмембранных ти-розинкиназ) передачи митогенных сигналов ЭФР	Рак молочной железы с гиперэкспрессией Her2/neu (в среднем у 20—30% больных)
Гливек (иматинаб)	Ингибитор тирозин киназных рецепторов c-kit, передающих импульс к ядру клетки	Хроническая миелоидная лейкемия, гастроинтестинальная стромальная саркома
Иресса (гефитиниб)	Пероральный ингибитор киназ	Железистый рак легкого
Мабтера (ритуксимаб)	Гиперэкспрессия СД20	В-клеточная лимфома, Хронический лимфо-лейкоз
Нексавар (сорафениб)	Пероральный мульти-киназный ингибитор, воздействует как на опухолевые клетки, так и на васкуляризацию опухоли	Гепатоцеллюлярный рак, почечно-клеточный и мелкоклеточный рак легкого
* ИММ — иммуноморфологические методы (иммуногистохимические, ДНК-проточная цитометрия и др.) для идентификации точного гистогенеза опухоли, определения прогноза и чувствительности опухоли к тому или иному таргетному препарату.
Дальнейшее изучение и разработка этих и новых препаратов иммунотерапии, совершенствование гибридомной и рекомбинаторной технологии позволят рассчитывать на то, что иммуно- и таргетная терапия станут одним из основных методов лечения злокачественных опухолей.
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
89
4.6.5.	Гормонотерапия
Хорошо известно благоприятное влияние гормонотерапии при раке предстательной и молочной желез, эндометрия и щитовидной железы. Гормональному влиянию поддаются опухоли яичников, почек, гортани и меланобластомы. Значительна роль гормонов в лечении злокачественных лимфом и лейкозов.
Гормональные препараты онкологическим больным назначают как компонент комплексного лечения (при раке молочной железы, предстательной железы, тела матки), а в последнее время — как самостоятельные средства противоопухолевой терапии прогрессирующих форм рака (эндометрия, молочной и предстательной желез). Гормонотерапию проводят также с заместительной целью после удаления эндокринных органов и с целью задержки развития рецидивов.
90
Клиническая онкология
Разноплановость действия половых гормонов и глюкокортикоидов на многие звенья обмена дает основание для комбинированного их применения. Сочетание глюкокортикоидов с химиопрепаратами оправдано некоторым защитным и корригирующим действием в отношении гемопоэза и иммунного статуса. Влияние глюкокортикоидов на белковый и минеральный обмен, а также противовоспалительное действие позволяют назначать их почти при всех злокачественных опухолях в рамках симптоматической терапии.
Особенностями противоопухолевой гормонотерапии являются длительность, непрерывность и нередкая необходимость использования больших доз. Поскольку гормонотерапия чревата возможностью обратного эффекта, выраженным побочным действием и осложнениями, лечение гормонами должно проводиться индивидуально с учетом показаний (возраста, гормонального фона, менструальной функции и других факторов).
Современные достижения гормонотерапии связаны с изысканием синтетических препаратов пролонгированного действия, возможностью влиять на состояние больного (кахексию, анорексию и др.) на уровне центральных звеньев эндокринной системы в терминальной стадии опухолевого процесса (препараты типа мегаце).
4.6.6.	Реабилитация
Реабилитация онкологических больных предполагает реализацию оптимальной программы лечебных мероприятий для каждого больного, максимально приближающей его к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни. Характер такой программы зависит от локализации злокачественной опухоли, стадии, вида и объема лечения, возраста и профессии, типа высшей нервной деятельности больного, степени потери трудоспособности и физиологических функций органов. Реабилитация онкологических больных сегодня приобретает особенно важное значение в связи увеличением контингента излеченных больных.
 Комитетом экспертов ВОЗ определены следующие виды реабилитации:
•	медицинская — путем хирургического, лекарственного и санаторного лечения, психо-, физио- и трудотерапии, протезирования и обеспечения специальными приспособлениями, компенсирующими функции и косметические дефекты тех или иных органов;
Часть I. Общие аспекты клинической онкологии
91
•	профессиональная — путем переподготовки, обучения лиц, утративших трудоспособность, профессиям, доступным им по состоянию здоровья;
•	социальная — путем реинтеграции больного в обществе, семье, снижения экономических потерь и повышения общественной полезности.
В реабилитации больных должны сотрудничать врачи и медсестры различного профиля, работники социального обеспечения, протезирования, юристы, педагоги, родственники и коллеги больного по работе. Значительная роль здесь принадлежит врачебнотрудовым экспертным комиссиям (ВТЭК), определяющим степень инвалидности и обеспечивающим профессиональную и социальную реабилитацию.
Рекомендуемая литература:
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова и др. М.: Медицина, 1987.
Бычков М.Б., Волкова М.А., Гарин А.М. и др. Противоопухолевая терапия: (Справочник). М.: Медицина, 1993.
Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. М., 2006.
Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.: БПВ, 1977.
Германович М.Л., Филов В.А., Акимов М.А., Акимов А.А. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. С.-Петербург, 1999.
Даръялова С.Л. Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993.
Козлова А.В. Лучевая терапия. М.: БПВ, 1976.
Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. 648 с.
Петерсон Б.Е. Онкология: Учебник. М.: Медицина, 1980.
Руководство по профилактической медицине / Под ред. Р.С. Лоуренс и др.; Пер. с англ. Г.И. Гаева, И.В. Левандовского, А.И. Спирина. М.: Новая Слобода, 1993. 160 с.
Современная онкология // Журнал под ред. проф. И.В. Поддубной. 2005. Т. 7. № 3.
Справочник по онкологии/Под ред. Н.Н.Трапезниковаи И.В. Поддубной. М.: Каппа, 1996.
92
Клиническая онкология
Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник. М.: Медицина, 1992.
Чиссов В.И., Киселева Е.С., Антошечкин Е.Т. и др. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство. М.: Медицина, 1989.
Чиссов В. И., Трахтенберг А.Х., Авербах А. М. и др. Ошибки в клинической онкологии: Руководство. М.: Медицина, 1993.
Онкология (национальное руководство) Глав.редакторы: акад. РАМН В.И.Чиссов, акад. М.И.Давыдов. Москва, 2008.
ЧАСТЬ II. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ
С позиций практики, цель которой — действия, основанные на знаниях, логично рассматривать специальные вопросы клинической онкологии с применением метода дедукции — от общих закономерностей роста и распространения злокачественных опухолей, развития опорных симптомов к частным их проявлениям и конкретным путям выявления.
94
Клиническая онкология
1. Рак кожи
Рак кожи (РК) значительно чаще встречается среди белого населения. Точные показатели заболеваемости до настоящего времени остаются неустановленными, так как в связи с отсутствием болевых ощущений пациенты во многих случаях не обращаются к врачам, а те, в свою очередь, столкнувшись с проявлениями РК, не идентифицируют его. В результате длительно протекающие формы базальноклеточного РК остаются незарегистрированными.
Подсчитано, что почти у каждого второго человека старше 65 лет может развиться РК, а у каждого четвертого (у 25%) он развивается. Малые формы РК, к сожалению, редко выявляют на ранних этапах. Ежегодно в США от РК умирает 2000 человек, в РФ в 2000 г. — 1993 человека.
Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Тасмании (Австралия) — 167,2 на 100 000 мужчин и 89,3 на 100 000 женщин. В США частота РК меньше, чем в Австралии, в 2 раза, в Англии — в 10 раз меньше. В России показатель заболеваемости РК в общей структуре занимает 3-е место.
Врач должен научиться распознавать РК сам и научить этому своих пациентов. В этом деле мог бы существенно помочь популярный цветной атлас с соответствующими объяснениями.
Целевые установки
Знать:
1.	Частоту заболеваемости населения своего региона в сравнении с другими.
2.	Факторы, определяющие частоту РК, предраковые заболевания, группы риска.
3.	Актуальность и особенность проблемы РК.
4.	Гистологические и клинические формы РК.
5.	Пути профилактики РК.
Убедиться:
1. Ведущим опорным симптомом РК является «факт наличия безболезненного опухолевидного образования» с тенденцией к росту.
2. Возможно полное излечение при своевременном выявлении заболевания.
Уметь:
1.	Провести объективное обследование и описать локальный статус.
2.	Провести дифференциальную диагностику.
3.	Взять мазки-отпечатки.
Эпидемиология
В большинстве случаев причиной РК является солнечная радиация в активном ультрафиолетовом диапазоне. Неслучайно он воз
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
95
никает преимущественно (до 95%) на открытых участках тела (лицо, кисти рук, шея), подвергающихся длительной экспозиции солнечного воздействия.
По роду деятельности и месту проживания чаще заболевают крестьяне, фермеры, матросы, среди которых степень риска с возрастом увеличивается. Лица с высокой степенью развития рака, как правило, светлокожие, со светло-голубыми или серыми глазами и рыжими или светлыми волосами. У них легко возникает ожог кожи и не бывает загара.
Люди с пигментной ксеродермой (врожденная дистрофия кожи), сверхчувствительной к солнечной радиации, всегда становятся жертвами рака кожи, у темнокожих людей РК развивается редко, а когда это происходит, чаще поражаются непигментированные участки (ладони, подошвы). И наоборот, альбиносам, в организме которых меланин вырабатывается в недостаточном количестве, редко удается избежать поражения кожи.
Следует отметить, что загрязнение верхних слоев атмосферы индустриальными и другими продуктами переработки ведет к истончению озонового слоя и возрастанию уровня проникновения солнечной радиации, а следовательно, к увеличению заболеваемости РК, которая, поданным ученых США, по этой причине возросла на 15—20%. Соотношение заболевших РК мужчин и женщин в среднем составляет 1:2.
Только в нескольких процентах случаев РК развивается вследствие воздействия других факторов (ионизирующее излучение, продукты переработки каменноугольной смолы, мышьяка). РК может развиваться на местах имевшихся травм, ожогов, трофических язв.
Предраковые заболевания
’Ъ Облигатные
♦	Пигментная ксеродерма
♦	Болезнь Боуэна*
♦	Болезнь Педжета
’Ъ Факультативные
♦	Старческая атрофия кожи, кератоз, кожный рог, рубцы
♦	Поражения кожи лучами радия, мышьяком и др.
* Са in situ по МКБ-О
Патологическая анатомия
По особенностям роста различают 3 основные формы РК: поверхностную (в виде слегка возвышающейся бляшки), папиллярную
96
Клиническая онкология
(в виде отчетливо выступающего узла) и глубоко проникающую в подлежащие ткани (без изъязвления или с изъязвлением).
У 80% пациентов рак кожи представлен базальноклеточной карциномой преимущественно с местнодеструктурирующим ростом, при адекватном лечении которой получают вполне удовлетворительные результаты.
Почти у 20% больных наблюдается плоскоклеточная карцинома с ороговением и без ороговения. Последний гистотип РК считается менее дифференцированным, а значит — более агрессивным, чаще с глубоко проникающей формой роста.
Редко рак кожи представлен аденокарциномой сальных или потовых желез.
Микроскопические формы РК
Базальноклеточная карцинома
Плоскоклеточная карцинома
♦	с ороговением
♦	без ороговения
Железистая карцинома из сальных или потовых желез
Диагностика
Установление диагноза базируется, в конечном итоге, на результатах исследований после биопсии. Однако требуется хотя бы небольшой опыт, чтобы заподозрить «факт наличия или развития опухолевидного образования».
Все очаги хронических повреждений и необычные образования кожи, за исключением пигментных невусов, должны подвергаться биопсии с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. К подозрительным признакам следует отнести следующие:
•	язвы, ремиттирующие или без тенденции к заживлению более 3 недель;
•	возвышающиеся образования с легкой кровоточивостью, уплощением или изъязвлением в центре, асимметричной узловатой поверхностью;
•	изъязвление или появление выростов на ранее облученной коже, рубцах или свищах;
•	красноватые пятна с легкими эрозиями (могут свидетельствовать о наличии Са in situ).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
97
Для тщательного осмотра и исследования повреждений кожи необходимы хорошее освещение, линейка и ручная лупа, предметные стекла для взятия мазков-отпечатков.
В случаях незначительных патологических состояний биопсия выполняется сразу как небольшая диагностическая и лечебная процедура (эксцизионная биопсия), при которой удаляется весь очаг с захватом не менее 2—3 мм неизмененных тканей. При больших поражениях, когда иссечение с адекватным краем трудновыполнимо, в том числе по причине косметического дефекта, может быть выполнена инцизионная биопсия путем высечения кусочка опухолевидного образования с краем здоровой ткани. Такая биопсия показана во всех случаях, когда планируются соответствующая лучевая терапия и широкие иссечения с пересадкой тканей для закрытия дефекта.
Если диагностирована плоскоклеточная карцинома, оценке должны подвергаться регионарные лимфоузлы, особенно при высоком прогностическом риске метастазирования (больших опухолевидных образованиях, рецидивах, локализации на туловище, рубцах).
Клиническая классификация по стадиям и TNM
Т	—	первичная опухоль
Т	—	carcinoma in situ
IS
Tj	—	размеры опухоли до 2,0 см
Т2	—	размеры опухоли до 5,0 см
Т3 — размеры опухоли более 5,0 см
Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая другие анатомические структуры
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
No	—	нет метастазов
N, — наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
Мх	—	недостаточно данных для оценки метастазов
Мо	—	нет метастазов
М	—	наличие отдаленных метастазов
0 стадия	Т	No	Мо
1	стадия	Т,	No	Мо
2	стадия	Т2 3	No	Мо
3	стадия	Т4	No	Мо
4	стадия	Т04	N^,	Мо
98
Клиническая онкология
Лечение
♦ Если выполнена эксцизионная биопсия и края свободны от опухоли, то дополнительного лечения не требуется.
♦Если диагностирована плоскоклеточная карцинома, а опухоль распространилась до краев, то необходимо повторное иссечение или лучевая терапия.
♦Радиотерапия (короткофокусная рентгенотерапия) обычно дает прекрасные отдаленные и косметические результаты и превосходит хирургические методы в таких местах, как нос или веки. Радиотерапия безболезненна, но требует в среднем 15 ежедневных процедур.
♦Методом выбора может быть крио- или лазерная деструкция.
♦При больших поражениях, затрагивающих кости или хрящи, лечение намного труднее и осложняется возникновением некроза. В таких ситуациях предпочтительнее комбинированные или даже чисто хирургические методы, если предполагаются восстановительные операции.
♦В случае упорно рецидивирующего рака применяют фотодинамическую терапию (ФДТ) или микроскопическую хирургию. Непосредственно после удаления опухоли проводят исследования тонких срезов краев, пока очередной срез не покажет абсолютную чистоту краев. Эта техника контроля и выполнения операции гарантирует высокие (98—99%) показатели выздоровления даже в очень тяжелых случаях.
♦Хирургическое лечение применимо при повторном заболевании или рецидиве после радиотерапии, при раке, развивающемся на рубце, в условиях радиационного дерматита.
♦Удаление регионарных лимфоузлов проводится при обнаружении метастазов в них, при прогностически неблагоприятных локализациях и гистотипе.
Профилактика
Предупреждение РК связано с необходимостью избегать прямого солнечного воздействия на незащищенную кожу путем:
•	ношения головных уборов;
•	использования навесов от солнца;
•	отказа от загара лиц с высоким риском развития РК.
В регионах с высокой заболеваемостью РК следует широко информировать население о сигнальных признаках этой патологии.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
99
Прогноз
В случаях небольших по размеру базалиом и плоскоклеточного рака наблюдается 100% выздоровление, отмечаются и хорошие отдаленные результаты. Для больших по размеру, глубоко проникающих форм плоскоклеточного рака с метастазированием в регионарные лимфоузлы пятилетняя выживаемость составляет около 70-75%.
Последствия
Повторное развитие рака кожи наблюдается у 50% больных. Рецидивы довольно часты, и поэтому больным рекомендуют в последующем обязательное диспансерное обследование 1—2 раза в год. Пациенты должны быть осведомлены о необходимости осуществлять самоконтроль и избегать солнечных инсоляций.
Саркома Калоши
Впервые во время вспышки СПИДа многочисленные случаи саркомы Капоши (поражавшей преимущественно мужчин) наблюдались в Центральной и Южной Африке. Эта опухоль развивается в коже и в подкожных тканях, медленно прогрессируя с вовлечением в процесс внутренних органов.
Саркома Капоши также наблюдается среди пациентов, перенесших трансплантацию органов и получающих иммуносупрессоры. Предрасполагающими факторами являются длительный отек конечностей и ионизирующие воздействия.
Следует знать:
•	диагностика заболевания основана на характерной клинической картине и данных биопсии;
•	процесс часто начинается с появления красного пятна на коже конечности;
•	по мере роста пятно приобретает багрово-синеватый или красно-коричневый оттенок, выступает над кожей, затем подобные образования появляются на противоположной конечности, сливаются между собой и постепенно распространяются (от периферии к центру);
•	для всех стадий характерны кровоизлияния и отложения гемосидерина.
100
Клиническая онкология
2. Меланома
Меланома (М) относится к числу наиболее злокачественных новообразований, встречающихся у человека. В последнее время миф о непредсказуемости М поколеблен. Большинство случаев М до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10—15 лет) существует в виде пигментного пятна, которое имеет большое сходство с невусами (горизонтальная фаза развития М). И на этой фазе, как подтверждает опыт многих исследователей, ее можно диагностировать. Ранняя диагностика меланомы приводит к заметному увеличению числа случаев излечения. Так, результатом высокой онконастороженности населения и врачей в Австралии является более 80% вылеченных больных.
Число случаев ее быстро увеличивается во всем мире. В США, как и в России частота меланом удваивалась каждые 15 лет с 1930 года до настоящего времени, сегодня она составляет 7 на 100 000 населения. В солнечных районах на юго-западе Америки число случаев составляет 25 на 100 000, примерно столько же в Австралии. В странах СНГ заболеваемость на 100 000 населения составляет более 3,0—4,0.
Вместе с тем нередки случаи, когда люди с пигментными невусами сами прибегают к попытке их устранения, а врачи общей практики — к экономному иссечению и даже инцизионной биопсии, что в короткий срок приводит к генерализации и гибели невусоносителя.
Целевые установки
Знать:
1.	Классификацию пигментных невусов и их меланомоопасные варианты.
2.	Факторы активизации невусов.
3.	Признаки малигнизации невусов.
4.	Клинические формы меланом.
Убедиться:
1. В высокой частоте встречаемости пигментных невусов.
2. В проявлении ведущего опорного симптома — «факта наличия пигментного образования».
Уметь:
1. Собрать анамнез изменений пигментного невуса.
2. Описать локальный статус, используя линейку, лупу и шкалу оценки степени пигментации.
Этиология и патогенез
Точная причина злокачественной меланомы неизвестна, но имеется прямая связь с ультрафиолетовым облучением (пребыванием под солнечными лучами). Число случаев меланомы среди белого населения тем больше, чем ближе к экватору оно проживает.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
101
Вторая степень солнечного ожога может чаще, чем обычное пребывание под солнцем, являться фактором активизации меланоцитов, обычных пигментообразующих клеток. Предшественниками последних являются меланобласты, которые в период внутриутробного развития из неврального гребешка мигрируют в кожу и слизистую оболочку. Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в соединении с некоторыми эпителиальными и соединительнотканными компонентами под влиянием ряда факторов могут стать источником возникновения доброкачественных пигментных образований и меланом.
К другим провоцирующим факторам трансформации пигментных пренеоплазм относят травмы и гормональные сдвиги в организме в период полового созревания, беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников. Трудно выразить в процентах, сколь велико значение травмы. В этой связи необходимо сказать о биопсии и частичном хирургическом удалении, физиотерапии, которые приводят к повышению биологической активности.
Группы риска
Ниже приведена клиническая классификация врожденных и приобретенных пигментных пренеоплазий с указанием соответствующих групп риска развития меланомы.
Таблица 3
Клиническая классификация пигментных пренеоплазм
№	Группы пренеоплазм	Клинические варианты	Риск развития меланомы
А	Пигментные пятна	Веснушки (Ephelides) Лентиго	Повышен у лиц с генетическим эфелидозом из пигментных невусов и лентиго
Б	Пигментные невусы	Пограничный	Высокий
		Внутридермаль-ный	Низкий
		Смешанный	Повышен
		Ювенильная меланома	Потенциально возможен
		Голубой	Очень низкий
102
Клиническая онкология
№	Группы пренеоплазм	Клинические варианты	Риск развития меланомы
В	Невусно-лентигинозный синдром	Гигантский невус	Высокий
		Меланоз Дю-брейля	Очень высокий
Большинство специалистов считает, что:
•	более чем в половине случаев меланомы развиваются из уже существующих пигментных невусов;
•	при больших врожденных пигментных невусах (более 2 см) имеется высокий риск озлокачествления (5-20%);
•	люди с белыми и красными волосами, голубыми глазами, бледной кожей более склонны к развитию меланом;
•	у черноволосых и темнокожих людей меланома развивается обычно на подошвах и ладонях.
Клиническая симптоматология пигментных пренеоплазм
Веснушки (эфелидоз) в виде светло- или темно-коричневых пятнышек на открытых участках тела в области плеч и спины появляются в 5-летнем возрасте, иногда после пубертата исчезают. Этот вид не дает злокачественного перерождения. Люди с множественным эфе-лидозом не приобретают загара, а при солнечном облучении быстро получают ожоги. Если эфелидоз комбинируется с пигментным невусом, то чаще всего с пограничным его типом, имеющим высокий риск малигнизации.
Лентиго —приобретенное пигментное образование, имеет эллипсовидную или округлую форму, окрашено в гомогенно темно-бурый или угольно-черный цвет, не содержит невусных клеток, может иметь солитарную или мультифокальную форму роста, выступает над поверхностью кожи. Наиболее часто обнаруживается на дорсальной поверхности рук, предплечьях, лице или половых органах.
В своем развитии лентиго может принять злокачественный характер, при этом появляются валикообразные края или множество мелких узелков — очагов малигнизации.
Пограничный (эпидермально-дермальный) невус — небольшое (до 1 см в диаметре) плоское, гладкое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи, с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях. Такой невус обладает наибольшей склонностью к малигнизации.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
103
Внутридермальный невус перерождается в меланому крайне редко. В противоположность пограничному внутридермальный невус характеризуется выпуклой или папилломатозной выступающей над кожей поверхностью, разнообразной окраской и наличием оволосения (рис. 7 цв.).
Смешанный невус содержит элементы пограничного и внутридер-мального невусов и потому по меланомоопасности занимает промежуточное положение (рис. 8 цв.).
Ювенильная меланома — относительно редкое доброкачественное пигментное образование, появляющееся преимущественно в предпубертатный период, обычно представляет собой полусферический узелок овальной формы с гладкой поверхностью, иногда веррукозной, розовато-красного или желто-коричневого цвета, напоминает гемангиому, а также злокачественную меланому.
Голубой (или синий) невус перерождается крайне редко. Отличительной особенностью этого невуса является глубокое залегание клеток, содержащих пигмент, в дерме и даже в подкожной клетчатке. Его цвет обусловлен преломлением при прохождении через слои, содержащие сосуды.
Меланоз Дюбрейля характеризуется появлением небольшого пятнышка неправильной формы с тенденцией к увеличению, приобретающего конфигурацию географической карты с неоднородно пигментированной поверхностью от светло-желто-коричневого до угольно-черного цвета (рис. 9 цв.). Локализация может быть самой разной, вплоть до слизистых. Меланоз Дюбрейля является облигатной пигментной пренеоплазмой. Распространен в Юго-Восточной Азии.
Патологическая анатомия
Форма роста меланомы зависит от варианта предшествующей ей пренеоплазмы и стадии заболевания. Различают 4 основных клинико-анатомических варианта меланом.
•	Поверхностно распространяющаяся меланома (суперфици-альная), составляющая 70% всех меланом. Распространяется преимущественно по поверхности, возникает на всех участках тела. Позднее наступает «вертикальная фаза», при которой происходит рост меланомы в глубокие слои кожи. Могут наблюдаться участки спонтанной регрессии (рис. 10 цв.).
•	Узловая (нодулярная) меланома составляет около 15% всех меланом. Рост преимущественно вертикальный, более агрессивный, с множественным поражением лимфатических узлов. Разновидностями узелковой меланомы являются веррукозная
104
Клиническая онкология
и фунтозная формы, характеризующиеся экзофитным ростом и бугристой поверхностью, напоминающей бородавку. Эта форма может быть и ахроматической. При экзофитных вариантах узелковой формы меланомы прогноз более благоприятный.
•	Акролентигинозная форма меланомы (около 10%) развивается обычно на слизистых оболочках, ладонях, подошвах, ногтевом ложе, ушных раковинах (рис. 11 цв.).
Лентигинозная форма меланомы (5%) развивается на местах существующих гигантских веснушек (Хатчинсона), иногда на лице у пожилых людей. Горизонтальный рост таких форм достигает иногда 2—3 см и более.
Настоящей вехой в изучении меланом и установлении прогноза заболевания явилось признание важности определения глубины проникновения в слои кожи и толщины образования (табл. 4).
Таблица 4
Классификация pTNM, степень риска развития регионарных метастазов и прогноз в зависимости от толщины меланомы
рт^	Толщина (мм)	Степень риска скрытых метастазов в регионарные лимфоузлы (%)	Степень риска возможной смертности от меланомы (%)
рт,	менее 0,75 или 11 уровень по Кларку	менее 1	менее 1
рт2	0,75-1,5 или III уровень по Кларку	10-25	5-20
рт3	1,5-4,0 или IV уровень по Кларку	20-40	25-50
рт4	более 4,0 или V уровень по Кларку	50-65	55-70
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
No — нет признаков метастазирования
N, — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в регионарных лимфатических узлах и/или транзиторные метастазы
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
105
N26 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
N2b — транзиторные метастазы
N3c — оба вида метастазов (к транзиторным метастазам относят метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам)
М	—	отдаленные метастазы
Мх	—	недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Мо	—	нет признаков отдаленных метастазов
М,	—	имеются отдаленные метастазы
М|а — метастазы в коже или подкожной клетчатке или в лимфатические узлы за пределами регионарных зон
М1б — висцеральные метастазы
Стадия IA	рт,	No	м0
Стадия 1Б	рт2	No	м0
Стадия ПА	рт3	No	Ч
Стадия IIБ	рт4	No	м0
Стадия III	любая рТ	N,	м0
Стадия IV	любая рТ	любая N2	или М
Измерение в миллиметрах толщины меланомы по Бреслоу стало общепринятым методом обследования для оценки степени риска и выбора лечебных мероприятий клиницистом, а степени инвазии слоев кожи (5 степеней по Кларку) — патогистологом.
Злокачественная меланома метастазирует всеми известными путями: лимфатическим, гематогенным и по протяжению (per continuitatum). Быстрое и неудержимое распространение меланом -ных клеток обусловлено слабым сцеплением, легким отрывом, высоким уровнем гиалуронидазы, растворяющей мукополисахаридные комплексы основного вещества дермальных структур и способствующей проникновению опухолевых клеток в межтканевое пространство. Вот почему появление кожных и подкожных узелков (сателлитов) является весьма характерным.
Симптомы и диагностика
Начинающееся злокачественное перерождение пигментной пренеоплазмы характеризуется рядом признаков, которые составляют синдром активизации или злокачественного перерождения'.
106
Клиническая онкология
•	изменение величины, формы, толщины пигментного невуса, увеличение и/или уменьшение степени пигментации, ее неравномерность;
•	появление венчика гиперемии, лучистых разрастаний, неровность контуров или краев, пигментных сателлитов рядом или на некотором расстоянии от материнского образования;
•	изъязвление поверхности, кровоточивость при контакте, образование корочки, появление чувства жжения или зуда.
Сходные признаки ранней М дают зарубежные авторы — это так называемые симптомы «АВСД», где А — асимметричность формы роста невуса, В — неровные края (border), С —неравномерность, изменение цвета (color), Д — изменение диаметра. В принципе любые нарушения «покоя» в состоянии невуса или пигментного пятна должны вызвать подозрение на злокачественное перерождение. Шансы на излечение имеются при начальных или наиболее ранних формах опухоли. Внимательный осмотр пигментного образования кожи или слизистой, определение его конфигурации, размеров, расположения, цвета, выпуклости, краев и других особенностей дают ценную информацию относительно его характера. Узелковая (полусферическая) форма меланомы, а также ее экзофитная форма или язвенно-инфильтративная разновидность не создают трудностей в диагностике.
Существенные трудности для диагностики представляют ахроматические формы меланомы. Их детальный осмотр следует проводить, используя лупу. Точечные пигментные участки на ярко-красном фоне весьма характерны для этого вида меланом. Сложной является дифференциальная диагностика невуса, протекающего по типу вырождения, что говорит о гистологической злокачественности. Клиническая картина такой меланомы становится понятной лишь при обнаружении метастатически пораженных лимфатических узлов. Иногда необходимо решать вопрос о том, является ли воспалительная краснота лишь признаком бактериального инфильтрирования или свидетельствует о малигнизации. Ориентиром в этом отношении может быть наличие волос в невусе, а также безболезненность при пальпации глубоких слоев дермы.
Конечно, как бы ни был велик опыт клинициста, решающим в постановке диагноза является морфологическое исследование. В то же время общепризнанно правило соблюдения атравматично-сти (noli me tangere — «не прикасайся ко мне»), согласно которому
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
107
биопсия и инцизия меланом строго противопоказаны в связи с возможным возникновением бурного гематогенного метастазирования. С другой стороны, все авторы единодушно рекомендуют эксцизионное иссечение пигментных образований, подозрительных на меланому, в пределах нормальных участков кожи. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволяет в зависимости от результата, если хирургическое вмешательство оказалось экономным, провести более широкое иссечение кожи с подкожной клетчаткой, закрывая дефект свободной пластикой.
К числу бескровных способов диагностики злокачественной меланомы следует отнести радиофосфорный тест (с 32Р). Считают, что соотношение числа импульсов выше 2,5—3,0 в пигментном образовании по сравнению с симметричным участком кожи характерно для бластоматозного процесса. Чем выше индекс, тем злокачественнее опухоль.
Лечение
Лечение меланом главным образом хирургическое. Ни лучевая терапия, ни химиотерапия не играют большой роли.
Эксцизионная биопсия с равномерным отступом 1 см от края маленьких пигментных поражений с толщиной меньше 1 мм и микроскопически доказанным хорошим краем без прорастания в подкожную ткань является достаточной. Возможность рецидива нулевая.
Для больших поражений или в случаях, трудных для закрытия дефекта (например, при локализации в области лица), делается касательная пункционная биопсия. Дальнейшая терапия зависит от результатов тщательных микроскопических анализов и толщины поражения в миллиметрах. Необходимо ответить на два принципиальных вопроса:
1.	В каких границах следует иссекать поражение?
2.	Проводить или нет профилактическую регионарную диссекцию лимфатических узлов?
Границы. Согласно старой концепции, следует отступать от краев всех меланом не менее 5 см во всех направлениях. В настоящее время большинство хирургов-онкологов отступают от края поражения 1 см при толщине меланомы менее 1 мм. При большей толщине (до 2 мм) поражения отступают несколько больше (2—3 см) и далее ширину краев в сантиметрах выбирают соответственно толщине поражения; лишь при локализации опухоли на коже лица допустим от-
108
Клиническая онкология
----Ф Подкожная клетчатка
Рис. 8. Выбор ширины краев и объема иссекаемых тканей при меланоме для срочной биопсии и последующей эксцизии
ф Меланома
| ) Эпидермис
ф Мышечный слой
ступ 1,5 см. Во избежание рассеивания опухолевых клеток эксцизию следует проводить электроножом или лазерным скальпелем, сделав предварительно коагуляционный вал по всему периметру иссечения, прикрыв опухоль несколькими слоями марли и закрепив ее швами за кожный край препарата (рис. 8).
Профилактическая диссекция лимфоузлов. Практика выполнения профилактической диссекции при I стадии меланомы показала, что оно не улучшает прогноза. Последний может быть более благоприятным, когда пациенты регулярно обследуются (каждые 1—2 месяца) и при появлении первых сигнальных признаков увеличения лимфоузлов проводится диссекция.
Большинство онкологов поступает следующим образом:
если имеется поражение толщиной 1 мм и меньше, то риск метастазов так низок, что профилактическую диссекцию не проводят, и это не отражается на долгосрочном прогнозе;
если толщина поражения более чем 3,5—4 мм, то риск метастазов высок, а выживаемость относительно низкая (20—30%). Рассчитывать на значительное повышение выживаемости путем проведения диссекции трудно, тем не менее, многие хирурги рекомендуют диссекцию лимфоузлов, если нет явных отдаленных метастазов;
для поражений толщиной от 1 до 3,5 мм риск метастазов довольно высок. Пациенты с такими поражениями могут надеяться на
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
109
пользу профилактической диссекции лимфоузлов, которую следует выполнять через 4—6 недель. Этой концепции придерживается большинство хирургов, она подкреплена фактами последующей эффективной терапии и наблюдения.
В случаях, когда расположение меланомы не позволяет решить, какая регионарная зона является первой мишенью поражения, используют метод введения красок или радиофармпрепаратов для ее оценки.
Ампутация пальцев, части ступни или кисти является наиболее распространенным методом лечения при соответствующих локализациях меланом. Более объемные ампутации проводят редко. Адъювантным методом лечения является изолированная перфузия с использованием больших доз химиопрепаратов, гипероксигенации и гипертермии. Имеются многочисленные сообщения о благоприятных результатах иссечения изолированных отдаленных метастазов в кожу, лимфатические узлы, легкие и даже мозг.
Хотя известно, что меланома почти полностью резистентна к радиотерапии, последнюю в некоторых случаях все же используют в плане комбинированного лечения крупными фракциями (5—6 Гр 2 раза в неделю).
Иммунотерапия
Исследования в этой области проводятся во многих крупных центрах. Важное место отводится интерферону. Обнадеживающие результаты получены при использовании интерлейкина-2 (с лимфо-кином и без него), активизирующего клеточные киллеры. Проводятся активные клинические испытания моноклональных антител, позволяющие добиться полной резорбции меланомы у ряда пациентов.
Прогноз
Реализация принципа высокой онкологической настороженности позволяет выявлять и лечить меланому в очень ранних стадиях, когда толщина ее не превышает 1 мм (выздоровление наступает в 100% случаев).
Лица, перенесшие меланому, имеют высокий риск появления второй меланомы, поэтому они и члены их семей должны быть особенно хорошо информированы о сигнальных признаках возможного развития других пигментных образований. Если профилактическая
110
Клиническая онкология
диссекция лимфатических узлов не выполнялась, то эти пациенты должны проходить обследования каждые 1—3 месяца.
Профилактика
Первичная профилактика связана с необходимостью избегать воздействия солнечных лучей, особенно лицами, имеющими высокий риск развития меланомы. Еще более важна программа общественной и профессиональной подготовки по выявлению заболевания на ранних этапах развития.
Рекомендуемая литература:
Иконописов Р., Райчев Р. и др. Пигментные опухоли. М.: София, 1997.
Венкеи Т.В., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Будапешт, 1962.
Manual of clinical oncology (5lh edition). From the U1CC Manual revision Committee. Springer-Verlag, 1990.
Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах / Пер. и редакция проф. Н.Н. Блинова и М.М. Константиновой. С-Петербург, 2001.
Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) /Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, к.м.н. Д.А. Носов, проф. Н.И. Переводчи-кова. — Москва, 2009.
3.	Опухоли головы и шеи
Во всем мире рак головы и шеи (ГШ) составляет около 10% всех злокачественных новообразований. По этиологии, гистологии, клинике и лечению многие виды рака ГШ между собой очень схожи. Например, 90% случаев рака ГШ представлены плоскоклеточной формой, исходящей из слизистой рта и глотки (40%), гортани (25%) или лимфоидной ткани кольца Вальдейера, в основном у мужчин от 50 до 60 лет.
Лимфоотток осуществляется в 4 основные зоны: подчелюстную, яремную, спинномозговую и надключичную. У 40% больных при постановке диагноза выявляется один или более лимфатических узлов с метастазами.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
111
Первые клинические симптомы опухолей ГШ маловыразительны. Боли появляются поздно. Поэтому более 50% злокачественных опухолей ГШ выявляется в поздних стадиях, а значит, любой симптом длительностью более 3 недель у курильщиков должен быть поводом для тщательного обследования у специалиста.
В течение продолжительного времени рак ГШ остается местно распространенной болезнью, и потому оправдан агрессивный терапевтический подход. Появление в последние годы разнообразных реконструктивных методик позволяет добиться стойкого излечения.
Прогноз зависит от инвазии окружающих тканей и поражения лимфоузлов. При отсутствии поражения лимфатических узлов независимо от локализации и размера первичной опухоли пятилетняя выживаемость составляет 50%, при вовлечении лимфоузлов она снижается до 30%, при прорастании капсулы лимфатического узла — до 20%.
Целевые установки
Знать:
I.	Факторы, способствующие повышению частоты опухолей ГШ.
2.	Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, языка, ротоглотки, гортани, губы и крупных слюнных желез.
3.	Признаки злокачественного новообразования этой зоны.
4.	Основные принципы диагностики и лечебных мероприятий.
Уметь:
I. Правильно использовать физикальные приемы осмотра пациента.
2. Взять материал на цитологическое исследование, провести пункционную биопсию.
Общие вопросы
Эпидемиология
Слизистые полости рта, губ, верхних дыхательных путей подвержены прямому воздействию канцерогенных агентов, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом и пищей. Табак и алкоголь являются достоверно установленными факторами риска возникновения рака этих локализаций. Каждый отдельный фактор может вызвать 2-3-кратное повышение риска, а при сочетании их риск увеличивается более чем в 15 раз. К этиологическим факторам риска развития рака полости рта также относят хроническое раздражение слизистой
112
Клиническая онкология
различными видами табака: нюхательно-жевательного или закладываемого за губу (южные штаты Америки, Индия, Средняя Азия). Древесная пыль приводит к развитию рака слизистых носовых пазух у рабочих деревоперерабатывающей промышленности. Установлена связь вируса Эпштейна—Барра с лимфомами назофарингеальной зоны, HPV и ионизирующей радиации — с раком слизистой полости рта, слюнных желез и щитовидной железы.
Предраковые заболевания
К предраковым заболеваниям относят белесоватые или белесовато-серые кератозы, гиперкератозы и лейкоплакии (плоские, веррукозные) (рис. 13 цв.), а также красноватые — эритроплакии. Белые бляшки на слизистой могут быть паракератозом, акантозом или дисплазией, карциномой на месте, что обычно устанавливается после биопсии. До 8% белых патологических образований оказываются малигнизированными, хотя эритроплакия обычно вызывает большее подозрение на рак, чем лейкоплакия.
Патологическая анатомия
Опухоли ГШ преимущественно эктодермальные — плоскоклеточные карциномы различной степени дифференцировки. Низкой степени дифференцировки эпидермальные карциномы, лимфоэпи-телиомы и карциномы переходных клеток обычно располагаются в зоне носоглотки, миндалин, нижней части глотки и мобильной части языка.
Неэпидермоидные опухоли составляют 10% всех случаев рака ГШ и формируются из участков железистой ткани. В слюнных железах могут образовываться смешанные опухоли и цилиндроклеточные карциномы (аденоидокистозные), слизисто-эпидермоидные и ацинарно-клеточные карциномы. Аденокарциномы могут возникать в носу, гайморовой пазухе и носоглотке. Лимфомы встречаются в носоглотке, носовых ходах и на миндалинах. Саркомы возникают в гайморовых пазухах и нижней челюсти.
Принципы стадирования
В системе TNM критерий Т, обозначающий протяженность первичной опухоли, в силу специфических особенностей различен для каждого места локализации опухоли, тогда как N одинаков для всех видов злокачественных опухолей ГШ, кроме рака щитовидной железы. Критерий М применяется в соответствии с общими правилами классификации.
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
113
Рис. 9. Категория N, по системе TNM при опухолях головы и шеи (кроме щитовидной железы)
Классификация опухолей ГШ по состоянию регионарных лимфатических узлов (N):
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
No — нет поражения регионарных лимфатических узлов;
_ метастазы в отдельные лимфатические узлы до 3 см в наибольшем ' измерении с одной стороны (рис. 9);
метастазы в отдельные (N2a) или множественные (N2b) лимфа-
N _ тические узлы более 3 см, но не более 6 см с одной стороны или 2 билатеральное поражение лимфатических узлов не более 6 см в наибольшем измерении (N2c);
N3 — метастазы в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении.
114
Клиническая онкология
Обследование и диагностика
В целях полной оценки объективного статуса больного с подозрением на опухоль ГШ предлагается следующий порядок обследования — осмотр и пальпация (последняя особенно важна, поскольку многие опухоли могут располагаться интрамурально и быть безболезненными или, наоборот, болезненными при отсутствии первичной опухоли):
•	кожа лица и шеи;
•	губа и полость рта;
•	ротоглотка;
•	нижняя часть глотки и гортань;
•	носоглотка и нос;
•	уши;
•	шея и крупные слюнные железы.
Любая болезненность и/или уплотнение, увеличенные плотноватые лимфатические узлы, изъязвление в шейно-лицевой области должны рассматриваться как проявления злокачественности опухоли, если только такая вероятность не исключается. 25% лимфатических узлов, злокачественное поражение которых может быть установлено гистологически, при обследовании не пальпируются.
Специальные исследования — обзорные рентгеновские снимки головы и шеи, грудной клетки, а также УЗИ щитовидной железы — являются обязательными в плане уточняющей диагностики. Компьютерная томография и сканирование эффективны для определения размера опухоли и ее топического расположения. Для оценки состояния полостей и полых органов используются эндоскопические исследования с биопсией. Морфологическая верификация является обязательной процедурой диагностического процесса.
Перед выбором метода лечения проводится полное клиническое обследование пациента. Во многих случаях состояние здоровья ухудшается в связи с невозможностью или ограничением приема пищи. Нередко для восстановления питания требуется введение через нос желудочного зонда, чтобы наилучшим образом подготовить больного к заживлению хирургической раны и процедурам облучения.
Перед облучением полости рта требуется санация зубов (пломбирование или удаление больных зубов, которые нельзя спасти), назначение флюорида натрия для профилактики кариеса, радиационных свищей и остеонекрозов нижней челюсти.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
115
Общие принципы лечения
Хирургическое вмешательство и радиотерапия являются наиболее эффективными и дополняющими друг друга методами лечения. Их возможности хорошо известны. Химиотерапия и иммунотерапия в основном применяются для выполнения паллиативных и адъювантных задач. Программа лечения вырабатывается в процессе совместной консультации разных специалистов. В идеале мульти-дисциплинарный консилиум должен включать хирурга, хирурга-стоматолога, радиолога и лечащего врача-онколога. Больному сообщают об альтернативах и риске лечения. Решение о дооперацион ном или послеоперационном облучении принимается индивидуально с учетом личного предпочтения и опыта хирурга.
Выбор лечения зависит от нескольких факторов:
•	величины и распространенности первичной опухоли;
•	формы роста опухоли (экзофитная или инфильтративная);
•	вовлечения в процесс костей и мышц;
•	возможности выполнения радикальной хирургической операции;
•	физического состояния пациента;
•	возможности сохранить функцию (речь, глотание);
•	социального положения и профессии пациента;
•	опыта и мастерства хирурга и радиотерапевта.
Хирургия
Хирургические вмешательства нередко обширны и включают трахеостомию, удаление первичной опухоли, одно- иди двустороннюю диссекцию лимфатических узлов и реконструкцию. Несмотря на большой объем удаляемых тканей, 2/3 рецидивов являются скорее локальными, чем отдаленными. Благодаря достижениям анестезиологии, появлению новых реконструктивно-пластических методик и челюстно-лицевого протезирования стало возможным сокращение последствий обширных операций. Вместе с тем, «спасательная хирургия» (удаление больших опухолей) после полного курса лучевой терапии является весьма трудоемкой, почти всегда сопровождается осложнениями, но, тем не менее, обеспечивает трехлетнюю выживаемость одного из трех больных.
Лазерная хирургия дает отличные результаты при небольших опухолях гортани и полости рта.
Предоперационная лучевая терапия
Имеет целью предотвратить маргинальные рецидивы, снизить биологическую активность заболевания и возможность диссемина-
116
Клиническая онкология
ции или обратить неоперабельную опухоль в операбельную. Такое комбинированное лечение (предоперационная радиотерапия + операция) имеет и свои недостатки:
•	во время операции труднее определить границы первичной опухоли;
•	повышается частота послеоперационных осложнений.
Предоперационная лучевая терапия проводится в дозе 45—50 Гр в течение 5 недель с последующей (по прошествии не более месяца) радикальной операцией. Этот метод используют при средних и распространенных опухолях языка, дна полости рта, десен, нижней части глотки и гортани.
Предоперационная радиотерапия может быть также проведена в дозе 60—70 Гр в течение 6—7 недель на опухолевый очаг с сужением полей после 50 Гр. За облучением следует паллиативная операция (удаляется только остаточная первичная опухоль). Так можно избежать значительной утраты функции и косметического хирургического дефекта (увечья) у больных с запущенными формами опухолей ретромолярного треугольника и миндалин с поражением примыкающих к ним мягкого неба, корня языка или десен. В таких случаях более радикальные хирургические вмешательства приводят к высокой частоте послеоперационных осложнений.
Послеоперационная лучевая терапия
Целью послеоперационной радиотерапии является уничтожение явных или скрытых остаточных опухолевых компонентов в зонах операционного поля и регионарного метастазирования. Облучение проводят не ранее чем через 3—4 недели после операции. Если нет клинических и микроскопических доказательств наличия остаточной опухоли, достаточно 55 Гр за 6 недель. Если установлена или подозревается остаточная опухоль, то необходимо подведение более высоких доз сокращенными полями на подозрительные участки.
Химиотерапия
Химиотерапия (XT) имеет теоретическое преимущество при оказании системного влияния на раковые клетки, которые вышли за пределы локально-регионарной зоны. Она позволяет уменьшить величину первичной опухоли для последующего ее хирургического удаления и радиотерапии. Однако ни общая, ни регионарная XT не показали необходимой эффективности в плане долгосрочной выживаемости. В настоящее время XT используют преимущественно
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
117
как адъювантную к хирургическому и/или лучевому лечению при распространенных формах рака. Обычно применяют сочетание нескольких препаратов, таких как метотрексат, цисплатин, блеомицин и др.
Последующий контроль
Диспансерное наблюдение и периодические обследования являются обязательными и проводятся:
•	в течение 1-го года после лечения — 1 раз в месяц;
•	в течение 2-го года — 1 раз в два месяца;
•	в течение 3-го года — 1 раз в квартал;
•	в течение 4-го и в последующие годы — 2 раза в год.
Большинство рецидивов плоскоклеточного рака возникает в течение первых 12 месяцев, а метастазы в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах проявляются в течение двух лет после лечения. Следует заметить, что после излечения пациента от одной опухоли ГШ у него имеется выраженная тенденция к появлению множественных первичных опухолей верхних и нижних дыхательных путей.
Частные вопросы
3.1. Губа
Карциномы нижней губы встречаются гораздо чаще карцином верхней. Более 90% больных составляют мужчины в возрасте 40—60 лет. Ведущая роль в развитии рака губы отводится двум факторам: курению и солнечной инсоляции (последняя оказывает воздействие преимущественно на слизистую оболочку нижней губы). Помимо указанных в общей части предраковых заболеваний (дискератоза), на красной кайме нижней губы нередко возникают как деструктивные формы предраковых состояний в виде эрозий, трещин и язв, так и продуктивные с чрезмерным ороговением — кожный рог (рис. 14 цв.).
Клиническая картина рака губы зависит от формы роста опухоли. Для папиллярной формы роста опухоли характерно появление безболезненного уплотнения округлой формы, возвышающегося над слизистой губы, с неровной поверхностью, иногда покрытой корочками (рис. 15 цв., 18 цв.). Язвенные формы рака на первых этапах длительное время существуют в виде трещин и язвочек с уплотнен-
118
Клиническая онкология
ними неровными краями, которые постепенно становятся возвышающимися (рис. 16 цв.).
Диагностика при раке губы нетрудна и основывается на визуальных, пальпаторных и морфологических данных (исследований мазков-отпечатков, пунктата лимфатических узлов, инцизионной биопсии) (рис. 10).
Рис. 10. Категории Т при раке губы и полости рта
Лечение включает воздействие на первичный очаг и на регионарные лимфатические узлы. При Т12 применяют близкофокусную рентгенотерапию, кюри-терапию, прямоугольную или трапециевидную резекцию нижней губы. При Т3 4 используют гамма-терапию и комбинированные методы. После ликвидации первичного очага осуществляют второй этап лечения — верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (операция Банаха) или более широкое иссечение типа операции Крайля.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
119
Международная классификация рака губы и полости рта по системе TNM (6-е издание, 2001)
Т — первичная опухоль.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То — первичная опухоль не определяется.
Ts — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Т	— опухоль до 2,0 см в наибольшем измерении.
Т2	— опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении.
Т3 — опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.
Т	опухоль распространяется на соседние структуры: кость, язык,
4	кожу, щеки.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо	—	нет признаков отдаленных метастазов.
М)	—	имеются отдаленные метастазы.
Категория М, может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:
•	легкие — PUL;
•	костный мозг — MAR;
•	кости — OSS;
•	плевра — PLE;
•	печень—Н ЕР;
•	брюшина — PER;
•	головной мозг — BRA;
•	кожа —SKI;
•	лимфоузлы — LYM;
•	другие — ОТН.
Гистологическая дифференцировка
Определение категории G возможно при всех локализациях опухолей головы и шеи.
G	~	гистологическая дифференцировка.
— степень дифференцировки не может быть установлена.
О;	—	высокая степень дифференцировки.
О2	~	средняя степень дифференцировки.
G,	~	низкая степень дифференцировки.
О4	—	недифференцированные опухоли.
120
Клиническая онкология
Рецидивные опухоли (R-классификация). Наличие или отсутствие рецидивной опухоли после лечения обозначается символом R. Определение R возможно при всех опухолях головы и шеи.
Rx — недостаточно данных для определения рецидивной опухоли.
Ro	— рецидивная опухоль отсутствует.
Rj	— рецидивная опухоль определяется микроскопически.
R2 - рецидивная опухоль определяется макроскопически.
Группировка по стадиям
Стадия 0	Г 1S	No	4
Стадия 1	Т,	No	Mo
Стадия 2	Т2	No	4
Стадия 3	Т3	Ч	m„
	Т,	Ч	m0
	Т2	N,	4
	Т3	N,	4
Стадия 4	Т4	Ч-Ч	Mo
	любая Т	n2, n3	Mo
	любая Т	любая N	M,
3.2.	Язык
Начальные формы рака языка (РЯ) проявляются лишь фактом наличия опухолевидного образования (ФНОО) в виде безболезненного уплотнения в толще языка, бородавчатого возвышения либо в виде неглубокой язвы.
Присоединение вторичной инфекции вызывает болезненность, боль становится нетерпимой при приеме пищи. В дальнейшем увеличиваются шейные лимфатические узлы. Диагностика основывается на выявлении описанных признаков и общих принципах обследования при опухолях ГШ.
Эффективными методами лечения небольших опухолей (Т12) передних 2/3 языка (мобильная часть языка) являются хирургическая эксцизия и радиотерапия (дистанционная или кюри-терапия). Частота выздоровления после использования каждого из названных методов составляет 70—80%. Опухоли мобильной части языка величиной более 4 см требуют комбинированного лечения (радиотерапия + операция), при этом выживаемость снижается до 30%. При поражении лимфатических узлов необходимо проведение
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
121
фасциально-футлярного иссечения клетчатки и лимфатических узлов по Крайлю с одной или двух сторон.
У большинства больных при поражении корня языка возникают проблемы с речью, боли в ушах (через глоссофарингеальный нерв), дисфагия, кровотечение. У 50—70% больных пальпируются шейные лимфатические узлы, почти у половины — с обеих сторон. Лечение рака корня языка представляет определенные трудности, а общая частота выживаемости после него довольно низкая. Проксимальная часть гортани при больших опухолях не позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство, поскольку распространение процесса идет по протяжению (рис. 11). Кроме того, после выполнения операции наблюдаются аспирация, нарушение глотания и речи. Поэтому в большинстве клиник с учетом чувствительности этих опухолей предпочтение отдают радиотерапии. При отсутствии полной регрессии опухоли осуществляется расширенная операция. Пятилетняя выживаемость для всех стадий рака корня языка составляет 10-20%.
Рис. 11. Карцинома ротоглотки и корня (Т-категории)
122
Клиническая онкология
3.3.	Мягкое небо
Наряду с фактом наличия язвенно-инфильтративного или экзофитного образования (ФНОО) рак мягкого неба может проявляться затрудненным глотанием, болями, судорожным сжатием челюстей. Последнее обычно наблюдается при прорастании крылонебной впадины. Небольшие опухоли можно лечить облучением либо удалять хирургически (частота излечения 60—70%); более крупные опухоли лечат комбинированными методами (выживаемость — 20%).
3.4.	Носоглотка
Рак носоглотки — редкое заболевание (средние показатели заболеваемости мужчин и женщин соответственно 0,5 и 0,2). Однако он является самым распространенным видом рака среди жителей китайской провинции Квантун, частота его достигает 30 случаев на 100 000 мужчин в Гонконге. И куда бы они ни мигрировали, риск развития заболевания остается высоким.
У большинства больных теряется слух с одной стороны вследствие отита среднего уха, вызванного обструкцией евстахиевой трубы опухолью. Хирургическое лечение ограничено, поэтому предпочтение отдается радиотерапии.
3.5.	Полость носа и придаточные пазухи
Рак слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух является редким видом опухоли. Последний следует дифференцировать с доброкачественными опухолями, такими, как аденомы, папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы и др. При небольших опухолях процесс протекает чаще бессимптомно. С ростом опухоли появляется одностороннее затруднение носового дыхания, кровоточивость.
Лечение хирургическое. При злокачественных опухолях проводится облучение, которое можно комбинировать с хирургической электроэксцизией. Пятилетняя выживаемость составляет 30—50%.
3.6.	Гортань
Рак гортани (РГ) нередко развивается на фоне папилломатоза или других предраковых состояний. У мужчин РГ встречается в 20 раз чаще, чем у женщин, и возникает в возрасте от 40 до 70 лет. Различают следующие анатомические формы роста: сосочковую, узловатую и инфильтративную. В соответствии с условными деле
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
123
ниями гортани на 3 отдела раковые опухоли также подразделяются на вестибулярные, голосовых связок и подсвязочные. Основным опорным симптомом РГ является стойкое (более 3 недель) нарушение функции органа (охриплость, переходящая в афонию). Возможно затруднение дыхания. При поражении вестибулярного отдела гортани, когда опухоль располагается ближе к надгортаннику, в первую очередь отмечается ощущение инородного тела в глотке, в дальнейшем присоединяются боли, иррадиирущие в ухо, затруднение глотания. При распаде опухоли появляется кровохарканье, выделяется гной.
Диагноз заболевания ставится на основании данных анамнеза, прямого и непрямого осмотра гортани, биопсии, рентгенографии и томографии (рис. 12).
Основными методами лечения являются: лучевой, хирургический и комбинированный (лучевой + хирургический). При небольших опухолях (Т ) операция может ограничиваться частичной резекцией гортани, а при больших выполняется ларингоэктомия. При Т пятилетняя выживаемость составляет 85%, а при Т2 — 50—80%. Лучевая или химиолучевая терапия (препараты платины, 5-фторурацила) обычно проводятся расщепленным курсом в 2 цикла с перерывом в 2 недели (35—38 Гр и 27—32 Гр соответственно). Фиксация голосовой щели является тяжелым прогностическим симптомом. В этом случае хирургическому методу отдается предпочтение. Выживаемость при раке вестибулярного отдела ниже, чем при карциноме голосовой щели, и в основном определяется наличием метастазов в лимфатических узлах. Лечение в этих случаях должно быть комбинированным.
Хирургические методы восстановления голоса после ларингоэк-томии сегодня находят все более широкое применение.
3.7.	Щитовидная железа
Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1% всех видов рака. Частота его выше в регионах, эндемичных по зобу, и на территориях, прилегающих к ядерным полигонам и другим аналогичным объектам. Частота РЩЖ у мужчин составляет менее 3,0 на 100 000 населения, а среди женщин в 2—3 раза выше. Например, частота заболеваемости среди женского населения Полинезийских островов составляет 18,1, в США — 12,2, тогда как у мужчин — 6,1 на 100 000 населения. Частота встречаемости РЩЖ среди женщин Исландии — 13,3, а среди мужчин — 5,6 на 100 000.
124
Клиническая онкология
Рис. 12. Категории Tj рака гортани, а, b — опухоль ограничена одной голосовой связкой в продольном и поперечном сечении (рТ|в); с — опухоль поражает обе связки, переднюю комиссуру (pTlb)
РЩЖ встречается в любом возрасте. При этом один пик отмечается в 7—20 лет, второй — в 40—65 лет. У 25% больных появлению рака предшествует узловой зоб. Вероятнее всего, рак развивается из ткани, окружающей узловой зоб, а не внутри узлов. Воздействие на щитовидную железу радиации в детском возрасте значительно повышает риск развития РЩЖ в зрелом возрасте. Ионизирующее воздействие на щитовидную железу после 21 года менее значимо. Латентный период развития РЩЖ относительно долгий (около 30 лет), что прослежено на популяции жителей Хиросимы.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
125
Патологическая анатомия
РЩЖ может быть представлен либо узелком {нодулярный рост), напоминающим доброкачественную опухоль, либо плотным инфильтратом {инфильтративный рост). На разрезе поверхность опухоли белесоватого цвета, имеет вид массивного соска с участками кистозной дегенерации и кальцинатами.
Гистологическое исследование обычно устанавливает природу опухоли. Папиллярная аденокарцинома (из А, реже из В клеток) — наиболее часто встречающаяся форма РЩЖ (60% всех случаев), нередко имеет мультицентричные фокусы роста, более чем в 50% случаев — в противоположной доле. Распространение идет в регионарные лимфатические узлы, позднее появляются гематогенные метастазы. Фолликулярные опухоли (из А и В клеток), хотя и имеют уницентричный рост, обладают склонностью к гематогенному метастазированию и, в меньшей степени, к лимфогенному. Вместе с тем такие опухолевые процессы характеризуются медленным течением и медленным (годами) развитием (периодом удвоения) метастазов. У пожилых больных папиллярные и фолликулярные аденокарциномы протекают более злокачественно, чем у молодых. Медуллярные карциномы возникают из так называемых С-клеток, секретирующих кальцитонин. Они часто сопровождаются множественными эндокринными аденомами и могут быть семейными. Метастазы в лимфатических узлах проявляются рано и часто требуют агрессивного лечения.
У10% больных обнаруживают очень агрессивные, недифференцированные формы РЩЖ, представленные мелкими круглыми, веретенообразными или гигантскими клетками. Растут они быстро, имеют вид плотных инфильтратов и рано дают отдаленные метастазы.
Природа солитарных узелков всегда сомнительна в отношении их злокачественного перерождения, хотя в большинстве своем они бывают доброкачественными. Морфологическая диагностика рака на фоне аденом также затруднительна, поскольку клетки мало чем отличаются от нормальных, и только инвазия сосудов может быть проявлением их злокачественности.
В раннем периоде оперируется все больше больных, но нередко наблюдаются случаи рака в поздних стадиях, при которых в процесс вовлекаются трахея, гортань, глотка и/или другие глубокие структуры шеи и кожи. Возможны метастазы в верхние и нижние, глубокие шейные и верхнесредостенные лимфатические узлы с одной или двух сторон. Пораженные лимфатические узлы могут достигать
126
Клиническая онкология
Рис. 13. Категории Т при раке щитовидной железы. Т, — опухоль 1 см или менее в наибольшем измерении (Т|а — солитарная опухоль, Т1Ь — мультицентричная); Т2 — опухоль более 1 см, но не более 4 см в наибольшем измерении в пределах железы (Т2а — солитарная опухоль, Т2Ь — мультицентричная); Т3 — опухоль более 4 см, в пределах железы;
Т4 — опухоль любых размеров с прорастанием капсулы
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
127
больших размеров, даже если первичная опухоль настолько мала, что ее не удается обнаружить при обследовании (рис. 13).
Отдаленные метастазы могут быть в легкие, кости, головной мозг и печень. Некоторые опухоли, особенно фолликулярного типа, функционируют, изредка обладают повышенной секрецией.
Диагностика
Ведущим опорным симптомом РЩЖ является «факт наличия опухолевидного узла» на фоне увеличенной щитовидной железы или без ее увеличения. Иногда наблюдается только увеличение щитовидной железы и/или лимфатических узлов. Отличительным признаком злокачественности узла и/или узелка является плотная консистенция или неоднородная плотность.
В большинстве случаев аденоматозный зоб — мультинодуляр-ный. Из мононодулярных зобов только 10% являются злокачественными. Рассматривая возможность малигнизации зоба, принимают во внимание следующие факторы:
•	у мужчин риск малигнизации значительно выше;
•	единичные узелки у детей имеют 30-процентную вероятность стать злокачественными;
•	ионизирующее облучение в детском возрасте головы и шеи делает вероятность озлокачествления еще более высокой;
•	большинство раковых опухолей щитовидной железы не накапливает 131J, и при сканировании они оказываются «холодными» так же, как и при аденоматозных кистах. Кроме того, небольшие узелки могут не выявляться. В этих случаях такое исследование малоинформативно.
Ультрасонография является обязательной процедурой диагностики очаговых образований щитовидной железы и, в частности, дифференциации твердых узелков и кистозных образований. Прицельная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ в настоящее время также вошла в «золотой стандарт» или «тройной диагностический тест» (вместе с физикальным методом) установления природы нодулярных образований.
Супрессивная терапия узлового зоба в течение 3-6 месяцев часто оказывается неэффективной.
Большинство очень твердых узелков являются кальцинатами. И наоборот, мягкие опухоли чаще оказываются злокачественными. Если удается установить увеличение узелка в течение относительно короткого времени, то это прежде всего должно наводить на мысль
128
Клиническая онкология
о раке. Кровоизлияние в кисту, как и ее увеличение, обычно вызывает острую боль.
Появление лимфоузлов на шее у молодых пациентов должно насторожить врача в отношении РЩЖ. Отсутствие пальпируемых узелков в самой щитовидной железе не исключает возможности рака.
Анапластические формы РЩЖ встречаются нечасто (менее 10%). Клинически они характеризуются быстрым течением, объемными опухолями с вовлечением в процесс окружающих тканей, трахеи, вызывают затруднение дыхания.
Точная диагностика возможна только на основании данных гистологического исследования. Однако экспресс-биопсия методом заморозки не всегда информативна, особенно при фолликулярных опухолях.
Медуллярные карциномы секретируют кальцитонин, который может быть использован в качестве маркера для выявления остаточной опухоли или рецидива заболевания. Следует отметить, что уровень кальцитонина целесообразно определять при обследовании членов семьи больного, поскольку эта опухоль нередко является семейной патологией. Практическую значимость приобретает определение основного уровня кальцитонина и после стимуляции пентагастрином. Следует иметь в виду, что медуллярные карциномы могут сосуществовать с феохромоцитомами. В таких случаях вначале лечат феохромоцитому, а затем проводят операцию по поводу РЩЖ.
Лечение
Показания к хирургическому, комбинированному или другим видам лечения при РЩЖ определяются в зависимости от клиникоморфологической формы опухоли, степени ее распространения (стадии), возраста больного и его общего состояния.
При небольшом опухолевом узле и неуверенности в диагнозе рака нужно проводить не энуклеацию, а экстракапсулярную гемитиреоидэктомию. Срочное гистологическое исследование является обязательным, при подтверждении диагноза позволяет расширить операцию до субтотальной тиреоидэктомии с удалением перешейка.
При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ I и Па стадий показана экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и удалением их при выявлении метастазов. При Пб стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию
Часть П. Специальные вопросы клинической онкологии
129
одновременно с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи с одной или обеих сторон.
При более поздних стадиях (Ша—Шб) и особенно при менее дифференцированных формах опухолей рекомендуется комбинированное лечение. При недифференцированных и всех распространенных формах дифференцированного рака, когда нельзя выполнить радикальную операцию, показана предоперационная либо послеоперационная дистанционная гамма-терапия.
После радикального хирургического комбинированного лечения РЩЖ, независимо от объема выполненной операции, необходим длительный прием гормонов щитовидной железы в индивидуальных дозах. По данным G. Crile, средние ежедневные дозы препаратов должны быть адекватны 0,4 мг тироксина.
Наличие отдаленных метастазов РЩЖ на первом этапе лечения требует, по возможности, удаления первичной опухоли и всей щитовидной железы, регионарных метастазов на шее. Затем на основе йодконцентрирующей способности остаточной опухолевой ткани (за исключением солидных форм рака, низкодифференцированных и развивающихся из клеток Ашкинази) проводят радиойодтерапию. Последняя является эффективным методом, приводящим к излечению большинства больных с IV стадией заболевания.
Дистанционная лучевая терапия высокодифференцированных форм рака, даже при распространенных формах, особенно у детей, по данным Московского НИОИ имени П.А. Герцена, после радикальной операции не приводит к повышению эффективности лечения.
В настоящее время большинство онкологов придерживается тактики сохранения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, яремной вены и собственной мышцы кожи (если опухолевый процесс не инфильтрируют окружающие анатомические структуры).
Осложнениями операций при РЩЖ может быть парез возвратного нерва и недостаточность функции околощитовидных желез. Риск развития указанных осложнений возрастает при выполнении повторных операций.
Прогноз
Дифференцированный папиллярный рак щитовидной железы является самым прогностически благоприятным из всех видов рака. Известно, что многие больные с дифференцированным раком щитовидной железы живут 20 и более лет, несмотря на наличие метастазов в лимфоузлы, а иногда и отдаленных метастазов.
130
Клиническая онкология
К благоприятным прогностическим факторам относят: возраст до 40 лет, женский пол и/или папиллярную гистологию. Наличие узелковых метастазов, если их можно удалить, не влияет на прогноз. Факторы высокого риска включают: возраст более 45 лет, крупную опухоль (более 4 см) и капсулярную инвазию.
При папиллярном типе пятилетняя выживаемость достигает 80— 90%, при альвеолярном (фолликулярном) — 50—70%, при медуллярной разновидности — 30—40%.
При анапластических формах РЩЖ выживаемость составляет менее 5% (почти все больные погибают в течение первого года).
3.8. Глаза
Выделяют опухоли глаз (ОГ), возникающие в глазном яблоке и на конъюнктиве (слизистой оболочке, покрывающей переднюю часть глазного яблока).
Диагностика ранних стадий внутриглазных опухолей связана с осведомленностью населения и достижениями в офтальмологии, в частности с широким использованием бинокулярной непрямой офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии, ультрасонографии и компьютерной томографии.
Злокачественные опухоли чаще всего образуются в увеальном тракте, состоящем из сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. У взрослых наибольший удельный вес в структуре опухолевых заболеваний глаза составляют метастазы из других органов и меланома, а у детей — ретинобластома.
Методы лечения этих опухолей претерпели определенные изменения. Во многих случаях радиотерапия предлагается как альтернатива энуклеации.
Целевые установки
Знать:	Иметь представление:
I. Опорные признаки, позволяющие I. О частоте опухолевых заболева-заподозрить ОГ у взрослых и детей. ний глаз для целенаправленного обследования пациентов в группах риска.
3.8.1.	Метастатические опухоли
Метастазы в заднюю часть сосудистой оболочки являются самым распространенным видом ОГ у взрослых. В большинстве случаев у мужчин первичная опухоль локализуется в легких, у женщин — в молочной железе. Реже первичные опухоли метастазируют
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
131
из желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, эндокринных органов или кожи (меланома). Единичные опухолевые узлы глаза следует дифференцировать с первичными опухолями.
Опорным клиническим симптомом метастазов является прогрессивное снижение остроты зрения (нарушение функции органа) на фоне клинических проявлений первичной опухоли. Задачей врача является установление факта наличия опухолевидного образования (ФНОО) глаза. Микроскопически клетки метастазов идентичны клеткам первичной опухоли. Нередко метастатические ОГ имеют множественные центры.
Мнения специалистов относительно лечения метастатических ОГ расходятся. Некоторые авторы считают, что методом выбора должна быть радиотерапия глазной орбиты, в то время как другие находят, что системная химиотерапия является предпочтительней. Если химиотерапия не позволяет остановить прогрессирование процесса, то проводят наружное облучение (35—45 Гр).
3.8.2.	Ретинобластома
Ретинобластома (РБ) — незрелое новообразование сетчатки глаза — является самой распространенной злокачественной внутриглазной опухолью младенческого и детского возраста. Встречается среди представителей обоих полов и всех рас. Однако сведения о РБ разноречивы. Частота ее в США составляет 1 на 15 тыс. живых новорожденных. По данным специалистов большинства стран Западной Европы, частота РБ составляет 3,4 на 1 млн. детей. На Гаити, Ямайке, в Нигерии и Южной Африке опухоль встречается чаще, но причины этого не ясны, и их нельзя связать с наследственностью. В Семипалатинской области (вблизи ядерного полигона, действующего в течение 40 лет) в 1990 году заболеваемость РБ составила 12,1 на 1 млн. детей.
Приблизительно у 60—70% больных опухоль является спорадической и ненаследственной. Первоначальные изменения, вероятно, происходят в одной из клеток сетчатки. У таких больных в семейном анамнезе РБ не прослеживается, опухоль является односторонней и с одним центром. Для родителей риск рождения второго больного ребенка небольшой.
В настоящее время полагают, что для возникновения РБ необходимо 2 мутации. В спорадических опухолях первоначальная мутация может произойти в любой точке онтогенеза. Вторая мутация происходит в клетках сетчатки.
Приблизительно у 30—40% больных РБ наследуется. Эти опухоли являются типично двусторонними, могут заболеть и другие члены
132
Клиническая онкология
семьи. По фенотипу опухоль наследуется по типу доминанты Менделя. Вероятность передачи измененного гена составляет примерно 50% для каждого ребенка, рожденного от человека, несущего этот ген. Проявление унаследованного гена требует второй мутации в одной или более клетках сетчатки.
У человека с нормальным набором хромосом в 13-й и 14-й парах содержится ген, защищающий его от развития ретинобластомы. Утрата части хромосом или перестройка аллелей в обоих одинаковых хромосомах приводит к развитию ретинобластомы. Единичный экземпляр нормальной аллели предупреждает развитие РБ, однако ведет себя уже по типу доминанты Менделя.
По мнению Кнудсена, два отдельных изменения происходят в том гене, который является геном-супрессором опухоли, приводящим к ее развитию. При наследственной РБ все клетки в организме больного гибридны (Аа) при локус 14-й пары (с одной нормальной и одной ненормальной аллелями). Последующие изменения или потеря нормальной аллели в любой клетке сетчатки приводят к РБ. Пациенты с наследуемой РБ имеют склонность к возникновению другой внеглазной злокачественной опухоли, чаще остеогенной саркомы, или опухоли в местах радиотерапии.
У менее чем 5% больных РБ имеет место промежуточное состояние (стирание) небольшой части длинного ответвления 13-й хромосомы.
Диагностика
РБ чаще всего распознают по белому зрачку — лейкокарии, что обусловлено просвечиваемой за ним опухолью. Диагностика включает биомикроскопию щелевой лампой, прямую или непрямую офтальмоскопию под наркозом, трансиллюминацию, ультрасонографию, компьютерную томографию, магнитный резонанс и обследование на кариотип. Больным с запущенными формами РБ выполняют поясничную спинномозговую пункцию, обследуют скелет и костный мозг для выявления метастазов.
В офтальмологическом осмотре и генетическом исследовании нуждаются родители и другие члены семьи больного.
Лечение
Основным методом лечения РБ является энуклеация, предполагающая удаление 10 мм зрительного нерва, так как опухоль может распространяться периневрально. У больных с двусторонним поражением обычно удаляют наиболее пораженный глаз, а оставший
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
133
ся лечат в зависимости от локализации опухоли фотокоагуляцией, криотерапией, наружным облучением. При генерализации процесса используется химиотерапия с возможными вариантами облучения метастатических очагов.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость для больных с опухолями, ограниченными сетчаткой, превышает 90%. У больных с поражением зрительного нерва выживаемость значительно более низкая.
Выживаемость пациентов с наследуемой РБ и развитием второй первичной опухоли колеблется от 30 до 70%. В основном больные погибают от второго злокачественного образования. Наблюдаются случаи полного спонтанного некроза РБ как при односторонних, так и при двусторонних опухолях.
3.8.3.	Меланома
Меланома глаза развивается из увеального меланоцита, обычно в задней сосудистой оболочке глаза. Чаще меланома встречается у белых, чем у черных (соотношение 98:1). Поражаются оба пола, преимущественно лица в возрасте 60—70 лет. Заболеваемость на 100 000 населения составляет 0,7. Предрасполагающими факторами являются глазной меланоз и нейрофиброматоз.
Диагностика
Симптоматика зависит от месторасположения опухоли и соответствующих осложнений (отслойка сетчатки, глаукома, катаракта). Диагностические приемы включают прямую и непрямую офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, ультрасонографию и компьютерную томографию. В зависимости от размера опухоли меланомы подразделяют на маленькие, средние и большие.
Лечение
Методами выбора лечения маленьких и средних размеров опухолей являются аргон-лазерная коагуляция, аппликация радиоактивными пластинами и дистанционная гамма-терапия. Можно также избрать энуклеацию глаза с предшествующим облучением или без него. Лечение опухолей больших размеров включает в себя энуклеацию.
Прогноз
Прогноз определяется размером опухоли, типом клеток и степенью их злокачественности. В подавляющем большинстве случа
134
Клиническая онкология
ев меланома распространяется гематогенно, метастазирует в печень и кости. Распространение в регионарные лимфатические узлы наблюдается редко. У 5% больных отмечается прорастание склеры, в этих случаях прогноз, как правило, неблагоприятный. При маленьких опухолях, состоящих из веретенообразных клеток, показатель выживаемости составляет более 80%. При крупных опухолях, состоящих из веретенообразных и эпителиоидных клеток, показатель пятилетней выживаемости менее 40%.
3.8.4.	Опухоли конъюнктивы
Самыми распространенными злокачественными новообразованиями слизистой оболочки глаз являются интраэпителиальная карцинома и плоскоклеточный (чешуйчато-клеточный) рак. Обычный возраст больных — за 60 лет, в анамнезе у них отмечается длительное воздействие солнечного света.
Как правило, прогрессирующий кератоз и дисплазия предшествуют появлению карцином. Есть основания предполагать, что вирус человеческой папилломы (ВПЧ, тип 16) играет роль в развитии этих заболеваний. Пигментную ксеродерму также относят к предраковым (облигатным) заболеваниям.
Как правило, плоскоклеточные карциномы локализуются на лимбусе, имеют вид желатинозных бляшек белесоватого цвета. Ввиду клинического сходства доброкачественных и злокачественных опухолей эксцизионная биопсия и морфологическая диагностика необходимы. Как интраэпителиальная карцинома, так и плоскоклеточный рак характеризуются низким злокачественным потенциалом и медленно прогрессирующим ростом. Инвазия глазного яблока встречается редко, метастазы в шейные и околоушные лимфатические узлы появляются поздно.
Методом лечения является оперативное удаление опухоли со свободным хирургическим краем раны. Частота рецидивов после такой эксцизии составляет только 5%. Рецидивы чаще наблюдаются в ранние сроки, поэтому требуется диспансерный контроль.
При более распространенной опухоли требуется удаление ее еп Ыос с обширной эксцизией конъюнктивы, ламилярной резекцией роговицы и склеры. Слизисто-эпидермальная карцинома является редкой опухолью. Обычно она глубоко инвазивна, что говорит о плохом прогнозе. В большинстве случаев необходимо полное удаление содержимого глазницы.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
135
4.	Опухоли легких, плевры и средостения
Опухоли органов грудной клетки многообразны, при этом доминирует в их структуре рак легкого.
, В большинстве стран Запада рак легкого (РЛ) — главный онкологический киллер, ежегодно уносящий жизни 50—80 человек на 100 000 населения. С возрастом заболеваемость РЛ резко возрастает. Она упорно увеличивается как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. Примерно 1/3 всех причин смерти среди мужчин и 1/5 среди женщин приходится на РЛ. РЛ уже давно стал «проблемой № 1» среди мужского населения и становится одной из наиболее частых причин смерти среди женщин.
Попытки профилактики и ранней диагностики не позволили значительно снизить смертность от РЛ. Между тем известно, что основным фактором риска развития заболевания является курение.
Целевые установки
Знать:	Убедиться:
1.	Факторы повышения частоты РЛ, 1. В клинических проявлениях опор-степень зависимости и группы	ных симптомов в зависимости от
онкориска.	локализации РЛ и его гистотипа.
2.	Гистологические типы РЛ.
3.	Клинико-анатомические формы
роста РЛ.
4.	Методы скрининга и выявления
«малых форм» РЛ.
Уметь:
1.	Собрать анамнез и жалобы больного в динамике, выявить паранеоплазии.
2.	Провести физикальное обследование пациента с патологией органов грудной клетки и зон предполагаемого метастазирования (шеи, аксиллярной области, печени и др.).
3.	Составить план уточняющей диагностики.
4.1.	Легкие
Эпидемиология
Средний возраст больных РЛ — 35—75 лет, максимальный пик приходится на 55—65 лет. Более 80% случаев РЛ среди мужчин связано с курением. Менее 10% больных РЛ проживают 5 лет, а 80% поги
136
Клиническая онкология
бают в течение года после установления диагноза. В развивающихся странах значительное увеличение заболеваемости и смертности по сравнению с другими странами также связано с ростом потребления табака и индустриализацией.
Смертность от РЛ в Ю—15 раз выше у курильщиков, чем у некурящих. Между первой выкуренной сигаретой и появлением рака легких существует дистанция в несколько десятков лет, в результате многие не видят здесь прямой связи. Однако уменьшение количества выкуриваемых сигарет и прекращение курения сопровождаются снижением риска заболеть РЛ. Среди бросивших курить уровень смертности от рака легкого в течение 20 лет возвращается к таковому среди некурящих.
Последние исследования показывают, что обычно курение вызывает РЛ плоскоклеточного или мелкоклеточного типа. У некурящих тоже может возникнуть рак, но он, как правило, имеет железистую форму (аденокарцинома). Воздействие дыма сигарет на легкие некурящего в течение продолжительного времени также увеличивает риск заболевания.
К профессиональным факторам развития РЛ относят асбест, хром, никель, мышьяк, уголь и продукты его переработки. Радоновый газ, вероятно, также играет определенную (но меньшую) роль в этиологии РЛ.
Воздействие асбеста и табака оказывает синергический эффект воздействия на легкие, что увеличивает риск развития РЛ.
Патологическая анатомия
РЛ обычно развивается из эпителия главных и сегментарных бронхов, реже — из эпителия периферических малых бронхов. Хотя существует около десяти гистологических типов РЛ, 90% из них относится к четырем основным видам: плоскоклеточный (эпидермоидный), железистый (аденокарцинома), мелкоклеточный и крупноклеточный.
Плоскоклеточные карциномы являются наиболее распространенными формами (40—45%). Чаще встречаются у мужчин. Они могут быть высокодифференцированными с наличием кератиновых формаций или анапластическими (плоскоклеточными — ороговеваю-щими или неороговевающими).
Аденокарциномы составляют 25—30% всех форм РЛ. Чаще они локализуются на периферии легкого с преимущественно плевральным распространением.
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
137
Мелкоклеточные карциномы составляют 20—25%. Они являются агрессивными и почти всегда оказываются диссеминированными заболеваниями, имеют самую тесную связь с курением и самый плохой прогноз. Этот тип карцином развивается из эндокринных клеток слизистой бронхов, нередко продуцируя полипептиды. Последние циркулируют в крови и вызывают множество паранеопластических синдромов.
Крупноклеточные карциномы составляют лишь 10% всех форм РЛ. Они могут быть центральными и периферическими.
Другие виды РЛ встречаются редко. К ним относятся бронхоальвеолярная (медленно растущая, часто многоузелковая), карциноидная и слизисто-эпидермоидная (ее иногда путают с метастатическими опухолями желудочно-кишечного тракта) карциномы.
Весьма удобной является клинико-анатомическая классификация РЛ, предложенная А.И. Савицким (1957):
I.	Центральный рак:
а)	эндобронхиальный;
б)	перибронхиальный (узловой);
в)	разветвленный.
11.	Периферический рак:
а)	круглая опухоль;
б)	пневмониеподобный;
в)	рак верхушки легкого (Пенкоста).
III.	Атипичные формы:
а)	медиастинальная;
б)	милиарный карциноматоз;
в)	костная, печеночная и др.
Клиника и диагностика
Диагностика РЛ на ранних этапах развития на основе клинических проявлений крайне затруднительна. Следует знать, что период от возникновения опухоли до начала ее клинического проявления может длиться 2—3 года. Детальный расспрос позволяет выявить время появления каждого симптома и динамику его развития.
Клиническая симптоматика определяется локализацией опухоли, ее величиной, формой роста и гистологическим строением.
При центральном раке на первый план выступают опорные симптомы, связанные с нарушением функции бронхиальной проходимости и появлением патологических выделений. Чем крупнее пораженный бронх, тем ярче признаки заболевания — сухой кашель,
138
Клиническая онкология
иногда надсадный, с нарастанием обтурации, выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных (прожилки крови в мокроте либо мокрота, окрашенная диффузно — типа «малинового желе»). Прекращение отхождения мокроты свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха (ателектазе) (рис. 19 цв.). Одышка развивается одновременно или несколько позднее, что нередко связано с присоединением па-ранеопластических воспалительных процессов, отеком, сдавлением легочных вен и артерий. Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием указанных выше вторичных осложнений и развивающейся опухоли.
При периферическом раке длительное время заболевание протекает без клинических симптомов. Единственным опорным симптомом оказывается лишь факт наличия тенеобразования (ФНОО), выявляемого целенаправленно или случайно при рентгенологических или других скрининговых исследованиях (рис. 20 цв.). Первые клинические симптомы появляются лишь тогда, когда в опухолевый процесс вовлекаются прилегающие анатомические структуры. Наиболее часто появляются боли в груди на стороне поражения плевры, нередко с образованием выпотов. При тенденции к центральному распространению клиника становится сходной с таковой при центральном раке (кашель, одышка, кровохарканье).
Клиническое течение некоторых вариантов периферического рака имеет свои особенности. В частности, признаками пневмониеподобной формы РЛ являются типичные симптомы пневмонии: повышение температуры, кашель с мокротой, нередко острое начало. Проведение курса противовоспалительной терапии приводит к определенному субъективному улучшению и уменьшению величины тенеобразования. К сожалению, «остаточная тень» нередко принимается за «неразрешившуюся пневмонию». Полостная форма рака, обусловленная деструкцией опухоли, чаще наблюдается при больших размерах опухоли и у лиц мужского пола. Клиническими симптомами этой формы также могут быть повышение температуры тела, кашель с мокротой, кровохарканье.
Характерна клиническая симптоматика рака верхушки легкого, описанная Пенкоста в 1924 году. Такая опухоль прорастает купол плевры, плечевое сплетение, вызывая боль и парестезию в плече и руке, или симпатический нерв, вызывая птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
139
Таблица 5
Проявление опорных симптомов рака легкого в зависимости от клинико-анатомических форм роста
Клиникоанатомические формы роста	$ноо)		(в)	©		(ф)	
Центральный рак: — эндобронхиальный	+	+++	+ + +	+	++*	+	
— перибронхиальный	+	++	+	—	+	±	±
— разветвленный	+	Н—h	+	-	+	±	±
Периферический рак: — круглая опухоль	Н—I—h	—	+	++	_|	|_***	+	+
— пневмониеподобная	Н—h		+ +	+	-|—1_	+++	-
— Пенкоста	+ +	-	-	Н—I—F	+	±	Н—I-
Атипичный рак: — медиастинальная	+	+			+		
форма — милиарный	+		—		±	+	+
— другие	+	-	-	+	+	+	—I—
* — при ателектазе:
** — при низкодифференцированных формах.
*** — при распаде.
При атипичных формах РЛ первыми признаками заболевания часто оказываются отдаленные метастазы, а первичная опухоль в легком — маленькая и клинически не проявляется («первичная опухоль молчит, а метастазы кричат»). Например, метастазы в головной мозг (мозговая форма) нередко вызывают головные боли и ряд неврологических расстройств в зависимости от локализации. Метастазы в кости могут вызывать боли и/или переломы, иногда без видимых, казалось бы, причин (костная форма).
Очень часто при РЛ наблюдаются паранеопластические синдромы, особенно при мелкоклеточных карциномах. Эктопическое продуцирование АКТГ может вызвать гипокалиемический метаболический алкалоз. Синдром недостаточности антидиуретического гормона проявляется снижением натрия в сыворотке крови, спутанностью сознания, летаргией или даже припадками. Выделение экто
140
Клиническая онкология
пического паратиреоидноподобного гормона вызывает гиперкальциемию и соответствующую симптоматику.
Среди других общих симптомов следует выделить невропатии, невралгии, миопатии и коагулопатии. При клиническом осмотре нельзя не заметить гипертрофическую легочную остеоартропатию, изменения ногтевых фаланг и ногтей по типу «часовых стекол» (синдром «барабанных палочек»). Последние не связаны с диссеминированными формами рака, скорее являются свидетельством предшествующего хронического легочного заболевания.
Большую потерю в весе у больных с мелкоклеточной карциномой в настоящее время также относят к разряду паранеопластиче-ских синдромов в связи с продуцированием катексина (фактора опухолевого некроза).
Скрининг и раннее выявление
Путем периодических цитологических исследований мокроты, рентгенологических исследований органов грудной клетки удается обнаружить бессимптомный РЛ, но он чаще всего оказывается уже не ранним раком. Проведенные исследования показали, что операбельность и выживаемость у выявленных больных выше в сравнении с таковыми в контрольных группах.
В настоящее время признано, что скрининговые программы по выявлению РЛ являются оправданными лишь среди представителей групп повышенного риска.
Оценка распространенности заболевания
Более 2/3 больных к моменту первичного обследования являются уже неизлечимыми. Точное определение стадии заболевания имеет целью выбор метода лечения, определение прогноза и последующую оценку результатов лечения.
Мелкоклеточный РЛ описывают либо как «ограниченный», либо как «обширный», поскольку выживаемость при нем не соотносится с самой подробной градацией по стадиям заболевания. Ограниченной считают такую опухоль, которая в пределах грудной клетки инфильтрирует плевру, поражает лимфоузлы средостения, нижней части шеи по ходу лестничных мышц. Все другие проявления вне грудной клетки относят к категории обширного заболевания. Точное стадирование требует проведения компьютерной томографии органов брюшной полости и биопсии костного мозга. Сканирование головного мозга проводят в случае, если имеются клинические признаки дисфункции ЦНС.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
141
При дифференцированных формах РЛ используют классификацию TNM (рис. 14).
Рис. 14. Варианты рака легкого приТ2. Технически операбельное поражение. Между краем опухоли и кариной свободное расстояние > 2 см
Клиническая классификация рака легкого по TNM:
Т — первичная опухоль.
Тх — малигнизированные клетки обнаружены в промывных водах, но первичная опухоль при бронхоскопии не визуализируется.
Т() —	первичная опухоль не установлена.
Tis — карцинома in situ.
Т, — опухоль 3 см или меньше в наибольшем диаметре, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, обнаруживаемая при бронхоскопии.
Т2 — опухоль более 3 см в диаметре или опухоль любого размера, которая сопровождается ателектазом доли или обструктивной пневмонией, распространяющейся на область корня легкого, без плеврального выпота. Поданным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее чем 2 см от карины.
142
Клиническая онкология
Т — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на соседние анатомические структуры (грудная клетка, диафрагма, средостение), или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией, выпотным плевритом.
Т4 — любая опухоль, которая прорастает медиастинум, сердечную сумку, крупные сосуды, трахею, пищевод, карину, или опухоль с поражением плевры.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — нет сведений о состоянии лимфатических узлов.
No — регионарные лимфатические узлы не поражены.
N, —	имеется поражение перибронхиальных лимфоузлов и/или лимфа-
тических узлов корня легкого на стороне поражения.
N2 — поражены лимфатические узлы средостения.
N3 — поражение лимфатических узлов средостения, корня противоположного легкого, прескаленных или надключичных лимфоузлов.
Диагностика
Важно тщательно собрать анамнез. Повторяющиеся пневмонии, кашель, боль в груди, кровохарканье и охриплость голоса являются основными признаками РЛ, особенно среди заядлых курильщиков старше 40 лет. Некоторые случаи РЛ, в частности периферических форм, долгое время могут быть бессимптомными. В более запущенных случаях выражены одышка вследствие ателектаза и распространения по плевре, синдром сдавления верхней полой вены или перикардиальной тампонады. У других больных могут быть признаки поражения центральной или периферической нервной системы, костей, печени или паранеопластические синдромы.
Рентгенологическое исследование и цитологическое исследование мокроты являются основными методами диагностики РЛ. В целях уточняющей диагностики проводится компьютерное сканирование органов грудной клетки.
Хотя определение карциноэмбрионального антигена (КЭА) и других биологических маркеров опухоли может быть потенциально полезным в дифференциальной диагностике и наблюдении, оно неспецифично. Большую потенциальную ценность в цитологической диагностике раковых клеток легкого представляют моноклональные антитела.
Гистопатологическую верификацию опухоли следует производить посредством бронхоскопии и биопсии. Особую ценность данный метод представляет при центральных локализациях рака,
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
143
меньшую — при периферических. Определенной информативностью обладает цитологическое исследование смывов бронхов, при периферических формах РЛ — трансторакальная аспирационнопункционная биопсия тонкой иглой под контролем рентген-экрана или компьютерного томографа. Последние могут предотвратить необходимость диагностической торакотомии. В случае невозможности установить диагноз и получить его гистологическое подтверждение прибегают к торакотомии.
При медиастиноскопии удается обнаружить поражение лимфатических узлов средостения до бифуркации трахеи. Биопсия шейных и прескаленных лимфоузлов позволяет сталировать процесс и установить гистотип опухоли.
Дифференциальная диагностика РЛ проводится с неспецифической пневмонией, хроническими гнойными заболеваниями легких, туберкулезом и доброкачественными опухолями.
Принципы лечения
Немелкоклеточная карцинома
При немелкоклеточном РЛ методом выбора является хирургическое вмешательство. Поскольку пневмонэктомия связана со значительными функциональными нарушениями и высокой смертностью, предпочтение отдается лобэктомии. Обычно у 25% первичных больных удается выполнить резекцию, 10% оказываются неоперабельными. У больных с опухолями Tis, Т1 и Т2 без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов стандартной операцией является хирургическая резекция. При T2N( результаты хирургического лечения значительно хуже, хотя иногда оно оказывается успешным и при T3N0. В последнее время у больных РЛ с N2 лечение начинают с химиотерапии, а затем таких пациентов успешно оперируют. Некоторых больных подвергают предоперационной лучевой терапии, однако она существенно не улучшает показатели резектабельности и выживаемости. Необходимо также иметь в виду, что лучевая терапия вызывает легочный фиброз и снижает сократительную способность миокарда. При ранних и первично множественных формах рака бронхов методом выбора является ФДТ и брахитерапия.
Радиотерапию используют для облегчения таких симптомов, как надсадный кашель, боль, кровохарканье, охриплость, для ликвидации обструкции бронхов или сдавления полой вены. Ее можно также применять для снятия болей при метастазах в кости или головной мозг.
144
Клиническая онкология
Хотя в некоторых случаях неоперабельного РЛ сочетанная хи-миолучевая терапия обеспечивает субъективное улучшение и уменьшение объема опухоли, добиться повышения выживаемости с ее помощью не удается. Доказана эффективность химиотерапии как облегчающего средства при неоперабельном и метастатическом РЛ. Самыми эффективными являются препараты на основе платины, однако они оказывают и наиболее выраженные побочные действия, вызывая тошноту, рвоту. Наиболее распространенные схемы ЕР (этопозид + цисплатин), PC (паклитаксел + цисплатин), GP (гемзар + цисплатин). Перспективными являются таргетные препараты — иресса (гефинитиб, способный ингибировать тирозин киназу рецептора эпидермального фактора роста при оральном приеме), алимта, авастин и др.
Результаты и прогноз
Хотя пятилетняя выживаемость при ранних стадиях РЛ достигает 70% после хирургического лечения, оперированные составляют не более 20%. Пятилетняя выживаемость больных с нерезектабель-ным РЛ, но ограниченной дифференцированной карциномой при использовании радиотерапии составляет до 5%. Самыми важными прогностическими факторами являются гистотип опухоли, распространенность процесса и общее состояние больного. Выживаемость больных с хорошо дифференцированным РЛ выше, чем у пациентов с аденокарциномами. Прогноз у больных с периферической опухолью несколько лучше, чем у пациентов с центральным раком легких.
Мелкоклеточная карцинома
Традиционно рассматривают 2 ситуации — ограниченная или локальная форма РЛ (в пределах I плевральной полости, включая надключичные ЛУ^и распространенная форма. Хирургия МРЛ без XT и ЛТ считается неадекватным методом лечения в любой стадии. Комбинации ЕР (этопозид + цисплатин) и ЕС (этопозид + карбоплатин) с 1990 года считались стандартными. В настоящее время стали включать в режимы лечения МРЛ — паклитаксел, доцетаксел, иринотекан, топотекан, гемцитабин, винорельбин. Оптимальные режимы пока отрабатываются. Обязательным компонентом ведения больных с локальным МРЛ является ЛТ. Добиться эффекта при локальной форме можно в 90% и распространенной форме в 50—60%. Характерным для данной патологии является значительное и бысрое уменьшение опухоли, улучшение самочувствия. Максимальный эффект достигается путем проведения 4—5 курсов полихимиотерапии;
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
145
никаких преимуществ не дает проведение более 6 курсов химиотерапии. Больные, не прореагировавшие на химиотерапию, погибают в течение 3 месяцев.
Профилактическое облучение черепа показано больным, у которых после химиотерапии удалось достичь ремиссии. Повышения выживаемости это не дает, но снижает частоту метастазов в головной мозг. К сожалению, пациенты, имеющие длительную выживаемость, в дальнейшем страдают от различных функциональных нарушений ЦНС. Поэтому схемы лечения с облучением черепа сейчас переоцениваются.
Хотя хирургическое лечение мелкоклеточного РЛ в ранних стадиях не рекомендуется, иногда оно может принести пользу после химиотерапии и радиотерапии.
Результаты и прогноз
Без лечения больные с мелкоклеточной карциномой имеют очень плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни после химио- и радиотерапии — 16 месяцев, 20—40% пациентов живут более 2 лет. Около 10% больных имеют длительную выживаемость после химиотерапии (более 3 лет с полной ремиссией). Больные с ограниченной опухолью и с лучшим общим состоянием лучше реагируют на лечение и имеют более длительную выживаемость.
4.2.	Плевра
Злокачественные опухоли плевры относительно редки. В большинстве своем они являются мезотелиомами.
Частота мезотелиом неодинакова в разных странах и даже регионах. В течение последних 30—40 лет частота встречаемости этой опухоли в промышленно развитых странах увеличилась в 8 раз. Мезотелиома считается профессиональным заболеванием рабочих, имеющих дело с асбестом.
Агентами, вызывающими мезотелиому, являются волоконные частицы асбеста. В последнее время доказано, что и другие волоконные частицы, в частности зеолита, также вызывают мезотелиому. Возможно, что сама волоконная структура пылевых частиц определенной величины и конфигурации (а не химическая их природа) способствует развитию заболевания. Воздействие таких волокон может предшествовать появлению опухоли в течение многих лет, а иногда мезотелиома возникает спустя несколько лет после прекра
146
Клиническая онкология
щения вредного воздействия. Поэтому важно знать точную историю контактирования с указанными факторами.
У большинства больных начало болезни связано с появлением болей в груди, прогрессирующей усталости и одышки. Метастазы в периферические лимфоузлы и печень при распространенных формах мезотелиомы встречаются довольно часто.
Диагностика
Подозрение на мезотелиому обычно возникает при рентгенологическом обнаружении утолщения и уплотнения плевры, ее кальцификации. При цитологическом исследовании плевральной жидкости могут быть обнаружены клетки, напоминающие таковые при аденокарциноме. Для точной диагностики может потребоваться электронная или иммунофлюоресцентная микроскопия.
Лечение
При локализованной мезотелиоме возможно хирургическое лечение, заключающееся в декортикации плевры, или радиотерапия. При диффузной форме заболевания результаты лечения разочаровывают. Резорбцию плевральной жидкости можно попытаться осуществить, используя различные химические агенты или радионуклиды. Системное лечение одним или несколькими химиопрепаратами не вызывает длительных ремиссий, за исключением терапии доксорубицином, который оказывается эффективным в 20% случаев.
4.3.	Средостение
В средостении могут наблюдаться как доброкачественные, так и злокачественные опухоли различного гистологического строения. Приблизительно у 1/3 больных опухоли оказываются злокачественными. В верхнем средостении опухоли могут происходить из щитовидной железы (аденомы) или вилочковой железы (тимомы), реже выявляются тератомы.
Опухоли, расположенные в переднем средостении, обычно являются лимфомами, но могут быть также доброкачественными тератомами, бронхиальными или перикардиальными кистами. Средняя часть средостения обычно является местом возникновения злокачественных лимфом. Приблизительно 1/4 всех опухолей средостения, исключая аденомы щитовидной железы, имеет неврогенное происхождение. В заднем средостении чаще локализуются лимфомы и рак легкого.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
147
Опорные клинические симптомы определяются структурой ткани, из которой развивается опухоль, и меняются в зависимости от их локализации. В начальном периоде при медленном росте явных клинических симптомов нет. Единственным опорным симптомом в таких ситуациях является «факт наличия опухолевидного образования» (ФНОО), которое может быть выявлено случайно или при профилактическом флюорографическом обследовании. Лишь при дальнейшем увеличении опухоли наблюдается сдавление, смещение или разрушение окружающих тканей и прилегающих органов.
Выделяют три вида компрессионных синдромов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного лимфатического протока, смещение дуги аорты) и неврогенные (сдавление блуждающего, диафрагмального, симпатического нервов). Наиболее часто проявляются неврологические симптомы при неврогенных опухолях (боль, гипестезия или гиперестезия, вегетативные нарушения), синдром верхней полой вены при опухолях переднего отдела верхнего средостения, в частности исходящих из вилочковой железы. Проявлениями опухоли средостения могут быть кашель, одышка, боль в груди, затруднения при глотании, охриплость голоса. Могут также возникнуть синдром Горнера, перикардиальная тампонада или вегетативные реакции (красные пятна на коже, чередующиеся с бледностью) — при неврогенных или карциноидных опухолях.
Наблюдаются также симптомы общей интоксикации за счет продуктов, вырабатываемых самой опухолью (особенно опухолями симпатической нервной системы — катехоламиновая интоксикация), распада и сопутствующих воспалительных процессов.
Диагностика
Многоосевая рентгенография, компьютерная томография, ангиография и ультрасонография позволяют установить локализацию, форму и распространенность опухолевого процесса. Дифференциальная диагностика предполагает необходимость идентификации истинных и неистинных опухолей, доброкачественных и злокачественных. Повышенное содержание катехоламинов в моче и крови указывает на развитие неврогенных опухолей, а фетопротеина — на тератому.
Точная диагностика опухолей средостения основывается на данных морфологического исследования биопсийного материала, полученного при медиастиноскопии или бронхоскопии. Во многих
148
Клиническая онкология
случаях торакотомия может оказаться предпочтительнее, так как она дает возможность удаления всей опухоли.
Терапия опухолей средостения определяется прежде всего гистотипом опухоли. Хирургическое удаление для большинства опухолей средостения (за исключением лимфом) является методом выбора. Радиотерапия и химиотерапия при злокачественных опухолях ограничены. Нейробластомы и ганглиобластомы подлежат хирургическому удалению с последующим проведением радиотерапии и химиотерапии. Тимомы обычно удаляют хирургическим путем, однако лечение злокачественных тимом необходимо дополнять химиотерапией с включением цисплатины. Злокачественные лимфомы весьма чувствительны к радиотерапии и химиотерапии. Указанные методы применяются в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности процесса.
Рекомендуемая литература:
Давыдов М.И., Нормонтович В.А., Полоцкий Б.Е. и др. Бронхоан-гиопластические операции в онкопульмонологии // Вестник ОНЦ АМН России. 1995. № 1. С. 32-38.
Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 303 с.
5. Рак органов пищеварения
Рак органов пищеварения во всех странах составляет большой удельный вес (до 50% в общей структуре злокачественных новообразований). На заболеваемость раком отдельных органов желудочно-кишечного тракта существенно влияют особенности приготовления пищи, пищевых пристрастий, режима и характера питания представителей разных стран и национальностей. Так, в США уже в 1976 году число новых случаев рака толстой кишки было в 3 раза больше числа случаев рака желудка. Существуют большие территории, где краевой патологией является рак пищевода (Казахстан, Средняя Азия, Китай, Иран и др.) или рак печени (Юго-Восточная Азия, Африка, Обь-Иртышский регион Тюменской области Российской Федерации).
Подсчитано, что более половины больных умирает в первый год после установления диагноза по причине обструкции желудочно-кишечного тракта и других осложнений. Таким образом, важнейшей задачей является своевременная диагностика рака органов пищева
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
149
рения. Создание эндоскопов нового поколения на основе волоконной оптики сделало возможным установление «факта наличия опухолевидного образования» на ранних этапах развития. Проводятся скрининговые исследования (гемокульттест, ВМ-колон-альбумин и др.) кала на скрытую кровь, раковоэмбриональный антиген (РЭА) для выявления рака пищевода, желудка, кишечника.
5.1.	Пищевод
В большинстве стран рак пищевода (РП) составляет не более 2% случаев всех злокачественных опухолей. Вместе с тем в большинстве областей Казахстана среднее число больных РП среди мужчин достигает 24,5, а среди женщин — 14,0 на 100 000 населения; в Японии — 6—14 на 100 000; в Бразилии — 13—26 на 100 000; в разных регионах Франции этот показатель колеблется от 10 до 36 на 100 000. В США среди представителей обоих полов белого и черного населения за последние 10 лет отмечено увеличение заболеваемости и смертности от РП, тогда как в регионах с высоким риском развития РПр наблюдается тенденция к снижению соответствующих показателей.
В РФ в 1997 году заболеваемость на 100 000 среди мужчин составила 8,9, среди женщин — 2,5.
Целевые установки
Знать:
1.	Удельный вес и место рака пищевода в общей структуре онкологической заболеваемости своего региона в сравнительном аспекте.
2.	Факторы риска развития РП и меры профилактики.
3.	Особенности диагностики и лечения РП.
4.	Две основных фазы дисфагии при РП.
5.	Признаки наличия опухолевидного образования при эзофагоскопии и рентгенологических исследованиях с учетом формы роста.
6.	Возможные осложнения и пути их устранения.
Убедиться:
1.	В проявлении ведущего опорного симптома РП (нарушения функции органа) — дисфагии.
2.	В проявлении других опорных симптомов:
а)	патологических выделений — гиперсаливации и скрытой крови в кале;
б)	болевых ощущений — от едва заметного чувства остановки пищевого комка до выраженных болей.
3.	В возможностях метода эксфолиативной цитодиагностики ПР, фи-броэзофагоскопии и рентгенологических исследований пищевода для установления «факта наличия опухолевидного образования» и его гистотипа.
150
Клиническая онкология
Уметь:
1.	Целенаправленно собрать анамнез жизни и заболевания.
2.	Составить план обследования конкретного больного с подозрением на РП.
3.	Провести критический анализ «маршрута» заболевания пациента с запущенной формой РП и составить соответствующий протокол (ф. № 27-2/у).
Эпидемиология
Среди многих факторов риска развития РП особенно значимым считается употребление горячей пищи, спиртных напитков и специй. Так, во Франции у 88% больных в анамнезе отмечается употребление до заболевания в большом количестве спиртных напитков. Известную роль в развитии РП в Японии играет частое употребление теплой «саке» (японской водки), а среди жителей отдельных районов Крайнего Севера — употребление в пищу сырой мороженой рыбы (строганины) и рыбы горячего копчения, нередко сочетаемое с приемом крепких спиртных напитков.
Высокие показатели частоты встречаемости РП регистрируются в Гурьевской, Восточно-Казахстанской, Актюбинской, Уральской и Кзыл-Ординской областях Казахстана. Среди казахов показатели заболеваемости в 8—10 раз выше, чем среди лиц западных национальнос-тей. Обобщенные результаты исследований свидетельствуют, что данная ситуация обусловлена комплексом факторов и особенностей питания:
•	употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом (достарханом), откинувшись на подушки, — при таком положении продвижение пищевого комка замедляется (до 8—10 с), а экспозиция термического фактора более длительная;
•	высокий удельный вес в рационе мясной пищи, которая готовится на малом огне в течение длительного времени, являющейся сильным стимулятором секреторной деятельности желудка;
•	употребление основного объема пищи в вечернее время — при этом повышается внутрижелудочное и внутрибрюшное давление и создаются условия для недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
151
Предопухолевые и предраковые заболевания
В работах Н.И. Колычевой, Л.Н. Иншакова и других авторов показано, что хронический эзофагит почти всегда сопутствует раку пищевода. Данные эндоскопических и морфологических исследований позволяют отнести это заболевание не только к фоновым, но и к факультативным предракам. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных и очаговых атрофических и гиперпластических изменений, а в дальнейшем — облигатных предраков, таких как лейкоплакия. Накоплены убедительные данные о частом возникновении опухолевых процессов у больных с недостаточностью кардиального сфинктера. При изучении состояния слизистой пищевода у жителей г. Алма-Аты, Алма-Атинской и Гурьевской областей, умерших от неонкологических заболеваний, обнаружены эзофагиты — от 40 до 66%, атрофические процессы — от 13 до 42%, лейкоплакии — от 8 до 52% и начальные формы рака — до 3%.
К другим предраковым заболеваниям относят язвы, рубцы, особенно после химических и термических ожогов, эпителиальные доброкачественные опухоли (папилломы, аденомы). Последние при наличии атипической пролиферации (дисплазии) относят к облигатным предракам.
Профилактика РП предполагает рациональное питание (первичная профилактика), диагностику и лечение предопухолевых и предраковых заболеваний (вторичная профилактика), пропаганду среди населения знаний о сигнальных признаках заболеваний пищевода, методах самоконтроля (проба на «сухоядение») и необходимости прохождения периодических обследований.
Патологическая анатомия и физиология
Пищевод имеет вид трубки длиной до 25 см. Основная его функция — проведение пищевого комка. Поэтому ведущий симптом большинства заболеваний — дисфагия. Она возникает относительно рано, однако нередко на этом этапе носит эпизодический характер. Ранние и малые формы рака, локализующиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя, сами по себе еще не создают препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем они являются раздражителем, хотя и слабым, недостаточным для возникновения эзо-фагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй и т. п. слабый раздражитель может быть усилен, в результате чего возникает эпизодический спазм — функциональная фаза дисфагии при раке пищевода. По мере роста опухоли, когда она сама становится
152
Клиническая онкология
препятствием для прохождения пищевого комка, наступает органическая фаза дисфагии.
Рентгенологические признаки и эндоскопическая картина РП на разных этапах развития опухоли зависят от форм роста (рис. 22 цв.).
1.	Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:
а)	бляшковидная;
б)	полиповидная;
в)	папилломатозная;
г)	крупноузловая.
2.	Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:
а)	язвенная;
б)	инфильтративная;
в)	язвенно-инфильтративная;
г)	инфильтративно-стенозирующая.
3.	Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:
а)	блюдцеобразная;
б)	другие варианты экзофитного роста с некрозом, распадом, инфильтрацией или наличием внутриорган-ных сателлитов.
Эндофитные и смешанные формы отличаются более злокачественным течением.
Гистологически почти все злокачественные опухоли пищевода имеют структуру плоскоклеточного (эпидермоидного) рака. В пищеводе (преимущественно в нижней его трети) встречаются аденокарциномы из эктопированных желез желудка (до 5% случаев).
Метастазирование возможно через лимфатические пути и кровеносное русло. В зависимости от места локализации опухоли метастазы могут быть в яремные, надключичные и подключичные средостенные лимфоузлы. При локализации в нижней трети пищевода могут поражаться паракардиальные лимфоузлы.
Клиника
Симптомы при наличии небольшой опухоли, к сожалению, мало настораживают больных, да и врача. Привлечь внимание должны, прежде всего, местные опорные симптомы. У большинства больных в течение относительно длительного времени основной является клиника нарушений функций органа, у других на первый план выступают болевые ощущения при прохождении пищевого комка и даже гиперсаливация, что зависит от лабильности нервной системы
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
153
и предшествующих заболеваний (эзофагита, недостаточности кардии и др.).
Чувство кратковременной или даже однократной остановки пищевого комка, стойкая дисфагия
Чувство жжения, першения, царапанья или другие необычные ощущения при прохождении пищевого комка
Гиперсаливация обычно наблюдается при выраженных формах РП, однако у 6% больных является одним из первых проявлений
Общие симптомы интоксикации, как правило, развиваются у больных с запущенным РП, явлениями непроходимости или осложнениями (медиастинит, бронхопищеводный свищ, пневмония и др.), тогда как паранеопластические симптомы у некоторых больных могут проявиться параллельно с развитием РП и даже ему предшествовать.
Акрокератоз Базекса, гиперкератоз ладоней и стоп, сахарный диабет
Потеря аппетита, общая слабость, потеря массы тела и др.
Медиастинит, бронхопищеводный свищ, полная непроходимость, кровотечение и др.
Диагностика
Важное значение в диагностике РП имеет правильная оценка клинической симптоматики. Даже малейшие проявления заболевания пищевода требуют объективного анализа. Наиболее информативны эзофагоскопия с биопсией. Рентгенологические методы являются лишь ориентировочными. Ценность последнего метода значительно повышается при его сочетании с эксфолиативной цитодиагностикой специальными зондами. Уточняющая диагностика
154
Клиническая онкология
может считаться полной только после клинического, рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований пищевода, зон регионарного и органного метастазирования.
Рентгенологические методы на определенных этапах развития РП позволяют выявить прямые и косвенные признаки наличия опухолевидного образования: ограниченный краевой или центральной дефект наполнения, нарушение рельефа складок слизистой, их ригидность, аперистальтическая зона, незначительное сужение просвета, утолщение стенки, стойкое бариевое пятно на фоне дефекта. В дальнейшем эти признаки становятся более выраженными, появляется деформация пищевода на значительном протяжении, сужение в зоне опухоли вплоть до полной непроходимости с дилатацией вышележащих отделов (рис. 23 цв.). На основании данных дыхательной полирентгенографии (два снимка, выполненных при глубоком вдохе и выдохе на 1-й кассете) можно судить о подвижности пищевода и прорастании структур средостения.
Эзофагоскопия позволяет визуально оценить величину, цвет и форму РП, обнаружить хрупкость и кровоточивость тканей. Наибольшие трудности интерпретации вызывают инфильтративные формы рака. Решающее значение для установления ранних форм рака и определения морфологической структуры опухоли имеет биопсия, выполненная прицельно с разных точек подозрительного участка (рис. 15а).
Эксфолиативная цитодиагностика основана на слущивании клеточных элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с помощью специальных эластичных зондов с ершиком под рентгенологическим контролем или без него.
Относительная простота, эффективность и низкая стоимость этих методов позволяют использовать их при профилактических осмотрах в регионах с повышенной заболеваемостью.
Лечение
Основными методами лечения являются хирургическое вмешательство и радиотерапия. Выбор метода лечения зависит от уровня поражения пищевода и общего состояния больного. Химиотерапия в большинстве случаев оказывается нерезультативной.
Хирургическое лечение выполняют в объеме резекции, субтотальной резекции или экстирпации пищевода вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами в зависимости от локализации и распространенности процесса. Основные трудности хирур
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
155
гии эзофагеального рака связаны с одномоментной или многоэтапной резекцией и реконструкцией или пластикой пищевода тонкой, толстой кишкой или желудком. В последнее время специалисты стараются избегать наложения анастомозов в грудной полости и располагать их в брюшной полости, на шее, под кожей и за грудиной.
В развитие хирургии пищевода большой вклад внесли В.П. Добромыслов (1900), Ф. Терек (1913), С.С. Юдин, А.Г. Савиных, в дальнейшем Б.Е. Петерсон, А.И. Пирогов, А.С. Мамонтов, М.И. Давыдов и др.
Наилучшие результаты операций получены в Японии и Китае, а в последнее время — в США, благодаря использованию аппаратных методов наложения анастомозов.
Рис. 15а. «Туннельный» способ наложения эзофагогастроанастомоза
Независимо от выбора трансплантата более слабым местом анастомоза всегда является конец пищевода, лишенный серозного слоя, без которого швы легко прорезываются.
156
Клиническая онкология
К паллиативным операциям прибегают при возникновении бронхопищеводных свищей или нарастающей непроходимости.
Лучевая терапия применяется в основном с использованием источников высоких энергий при опухолях, расположенных в верхних отделах пищевода. Считают, что чем выше рак, тем больше показаний к радиотерапии и меньше — к оперативному лечению. В пожилом возрасте и при большой распространенности РП риск лучевой терапии значительно меньше, чем риск радикального хирургического вмешательства. Противопоказаниями к лучевой терапии являются медиастиниты, бронхопищеводные свищи, кахексии, отдаленные метастазы и некоторые сопутствующие заболевания (туберкулез легких и др.).
В качестве средств химиотерапии чаще всего используют комбинации лекарств, таких как цисплатина, блеомицин, виндезин, 5-флу-ороурацил и другие, в сочетании с радиотерапией или хирургическим лечением. Во многих случаях короткими курсами в течение продолжительного времени удается достичь полной резорбции опухоли.
Прогноз
Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным. После хирургического лечения рака нижней трети и средней трети пищевода пятилетняя выживаемость составляет 6—15%. Выживаемость при раке верхней трети — менее 1 %. Больные с нерезектабельной опухолью обычно погибают в течение года.
Следует помнить:
Дисфагия чаще всего является симптомом РП. Все другие заключения при этой жалобе следует делать только после исключения рака.
Назначение спазмолитических средств следует проводить только после установления диагноза.
Не следует противопоставлять рентгенологический и фиброэзо-фагоскопический методы. Их нужно рассматривать как методы, дополняющие друг друга.
5.2.	Желудок
Рак желудка (РЖ) все еще является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире. О высокой частоте РЖ сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уровень заболеваемости РЖ в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
157
США. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. В России ежегодно заболевают РЖ более 51 000 человек, более 55% из них умирают в течение первого года с момента установления диагноза в связи с поздним обращением. Заболеваемость на 100 000 населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости РЖ среди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.
В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от РЖ. Например, в США смертность от РЖ среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.
Основные рекомендации по первичной профилактике РЖ, базируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:
•	отказ или уменьшение потребления соленых и копченых продуктов;
•	уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, пшеница, рис, картофель и горох;
•	увеличение потребления зеленых овощей и фруктов;
•	регулярное потребление натурального молока или сока перед приемом пищи;
•	отказ от употребления крепких спиртных напитков или хотя бы употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
•	профилактика хеликобактерной инфекции.
Целевые установки
Знать:
1.	Семь основных функций желудка.
2.	Группы онкориска.
3.	Опорные симптомы в зависимости от стадии и локализации опухоли.
4.	Формы роста, пути распространения РЖ и отдаленные метастазы.
5.	Осложнения РЖ и принципиальные подходы к их устранению.
Убедиться:
1. В высокой частоте РЖ.
2. В различии проявлений симптомов «нарушения функций желудка» при развитии рака в кардии, теле, дне или пилорическом отделе желудка.
Уметь:
1. Собрать и конкретизировать жалобы.
2. Составить рациональный план обследования на этапе:
а)	первично-устанавливающей диагностики;
б)	уточняющей диагностики.
3. Провести физикальное обследование при подозрении на рак желудка. Разобраться:
1.	При поражении какого отдела наблюдаются:
а)	ложные признаки стенокардии;
б)	анемии?
2.	Может ли быть булимия при РЖ?
158
Клиническая онкология
Этиология
Риск развития РЖ принято связывать с особенностями питания, например употребление копченых продуктов, содержащих канцерогенные вещества; вид почвы, на которой выращиваются сельхозпродукты (РЖ чаще встречается в районах с торфяной почвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи РЖ в семье Наполеона). Связь развития РЖ с группой крови А(П) была отвергнута.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофический и гипертрофический гастриты, кишечную метаплазию, дисплазию слизистой оболочки желудка, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. Замечено, что у больных с пониженной кислотностью вероятность развития РЖ в 4—5 раз выше, чем у людей такого же возраста с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокачественным малокровием.
Модель гастроканцерогенеза (по П. Корреа)
Нормальная слизистая Helicobacter pylori (продуцирует уреазу) + погрешности питания
Активация орнитиндекарбоксилазы (гена ОДК) поверхностный гастрит
1
Уреаза —> на мочевину = аммиак
Аммиак нейтрализует НС1 +• канцерогены (экзо-, эндогенные) 1
Суперэкспресам гена ОДК 4
хронический атрофический гастрит (хаг)
4 метаплазия тонкокишечного типа (мп-1)
4 метаплазия толстокишечного типа (мп-2)
тяжелая дисплазия
аденокарцинома
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
159
Пептические язвы желудка не относят к продромальным симптомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются в 10—100% случаев в зависимости от локализации (более высокая частота в проксимальных отделах). Полипы желудка примерно в 20% случаев при удалении оказываются содержащими рак. Небольшой риск развития РЖ сохраняется улиц после частичной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.
Патологический процесс, предшествующий формированию РЖ, длится в течение 10—20 лет.
По мнению ученых ОНЦ им. Н.Н. Блохина, поступление в организм витамина А (каротина) 0-каротина до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 ME в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОД К при ХАГ, МП-1, МП-2 и предупреждает развитие РЖ (1997).
Патологическая анатомия
Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пило-роантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кривизна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.
В результате качественного улучшения диагностики введено понятие «ранний рак желудка», который характеризуется опухолью, ограниченной слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопически в таких случаях можно обнаружить два основных типа РЖ — поверхностный и диффузный.
Выраженный РЖ может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, незаметно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.
Более 90% злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развиваются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.
Распространение
Опухоль может распространяться и поражать прилегающие органы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).
160
Клиническая онкология
Лимфогенное распространение происходит по ходу желудочных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключичные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль тела и хвоста поджелудочной железы. Отдаленные метастазы развиваются главным образом гематогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут поражать легкие, кости и другие органы (рис. 156).
Рис. 156. Пути оттока лимфы от различных отделов желудка (схема).
I — от кардиальной части (кардии); II — от тела желудка;
III — от привратниковой (пилорической) части; IV — от тела желудка (большой кривизны); V — от дна желудка. В рамке: отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел, печень и яичники
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
161
Т2
Т2
Рис. 15в. Клиническая классификация РЖ
TNM. Клиническая классификация (рис. 15в)
Т, — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя. т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину), без инвазии соседних структур.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
162
Клиническая онкология
Примечание:
1	. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В данном случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.
2	. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное пространство.
3	. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx —	недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
No —	нет признаков метастатического поражения регионарных лим-
фатических узлов.
N —	имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не
далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 —	имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах
не далее 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
Клиника и диагностика
Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправленном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказанных предраковых заболеваний. Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология (рис. 24 цв., 25 цв.). Для повышения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окраску): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов ме
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
163
таплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.
Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают проявляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желудке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппетита. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям — местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экскреторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная — при наличии опухоли в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных его отделах сопровождается уменьшением объема желудка (при приеме даже очень малого количества пищи ощущается его переполнение). При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости (дисфагия) уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи.
Для всех локализаций распространенного рака желудка характерно постепенное развитие астенодепрессивного синдрома (симптомы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):
♦	снижение аппетита, веса;
♦	быстрая утомляемость;
♦	потеря интереса к окружающему.
При клиническом обследовании может быть обнаружена пальпируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области следует провести исследование с целью выявления метастатических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.
Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимости оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным
164
Клиническая онкология
или тройным контрастированием. Обязательными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследования промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.
При подозрении на метастазы в печень, поджелудочнуюжелезу важными методами являются ультразвуковое исследование и сканирование.
Следует помнить:
Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологического и цитологического исследования при язве желудка, а при хроническом гастрите — без применения витальных красителей и прицельной морфологической оценки состояния слизистой, — обследование нельзя считать полноценным.
Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения является хирургическая операция, выполненная в полном объеме. При локализованном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ Радикальная субтотальная (дистальная или проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальником в сочетании с лим-фодиссекцией (R,, R2, R3) чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов (рис. 16а). В некоторых центрах также проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.
Тотальная гастрэктомия (рис. 166) не обеспечивает лучшей выживаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.
Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, кровотечения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выходного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и радиотерапия при РЖ не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотера-
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
165
Рис. 16а. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II
гастрэктомии
Рис. 166. Объем операции при
Рис. 16в. Границы панкреатодуоденальной резекции
пия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объективную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжительностью ремиссии до 6 месяцев.
166
Клиническая онкология
Прогноз
Прогноз лучше при ранних стадиях без поражений лимфатических узлов. Для всех больных РЖ пятилетняя выживаемость составляет около 10%. У больных с ранними стадиями заболевания после выполнения радикальной резекции пятилетняя выживаемость достигает 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбельности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.
Послеоперационное наблюдение имеет важное значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).
5.3.	Поджелудочная железа
Рак поджелудочной железы (РПЖ) редко встречается у людей в возрасте до 30 лет, чаще он поражает пожилых лиц. В возрасте 40—50 лет частота заболевания составляет 10 на 100 000 населения, в 60 лет — 40,0 на 100 000, в 80—85 лет — 116 на 100 000. Мужчины болеют чаще женщин. В головке поджелудочной железы РПЖ развивается чаще (до 70%), чем в других отделах. В общей структуре раковых заболеваний он составляет 3%, в структуре смертности от этой патологии — 5%. За последние годы заболеваемость РПЖ существенно возросла почти повсеместно. Стандартизированные показатели заболеваемости в РФ мужского и женского населения — 8,4 и 4,2 соответственно.
Целевые установки
Знать:
1.	Анатомо-топографические взаимоотношения поджелудочной железы, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и фатерова соска.
2.	Частоту опухолей поджелудочной железы и группы риска.
3.	Патогенез развития симптома Кур-вуазье и нарушения циркуляции желчных пигментов.
Разобраться:
1. В причинах появления мигрирующих тромбофлебитов, сахарного диабета, болевого синдрома при РПЖ.
2. В рентгенологических прямых и косвенных признаках РПЖ.
Уметь:
1. Установить наличие симптома Курвуазье.
2. Составить план обследования пациента с подозрением на РПЖ.
Убедиться:
1.	В клинических проявлениях опорных симптомов:
а)	дисфункции поджелудочной железы и желчных протоков при раке головки и тела поджелудочной железы;
б)	интоксикации и паранеоплазий.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
167
Этиология
Курение — твердо установленный фактор риска. Повышенный уровень заболеваемости РПЖ отмечается среди химиков. Определенная взаимосвязь имеется между РПЖ, употреблением специй и хроническим панкреатитом. Существует некоторая корреляция с калькулезным холециститом и циррозом печени. Прямой связи с потреблением алкоголя не установлено.
Патологическая анатомия
Из-за скрытого развития и, как следствие, поздней диагностики опухоли поджелудочной железы отмечается высокий процент летальности в течение 1-го года после взятия на учет. Злокачественные опухоли поджелудочной железы являются преимущественно аденокарциномами, исходящими из протоков. РПЖ имеет вид белесоватого узла округлой или вытянутой формы, метастазирует рано в регионарные лимфоузлы (в 90% случаев), медиастинальные и надключичные лимфоузлы. Поражение забрюшинных лимфопротоков нередко приводит к появлению хилезного асцита и диссеминации опухоли по брюшине. У 50% больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы в печень, а у 1/3 — инвазия двенадцатиперстной кишки с ее изъязвлением.
Следует отметить, что, хотя и редко, могут возникать опухоли из островков клеток Лангерганса. Они принадлежат к классу опухолей, известных как апудомы. Клетки этих опухолей секретируют различные субстанции (инсулин, глюкагон, гастрин, АКТГ, серотонин, паратиреоидин и вазоактивный пептид). В 10% случаев такие функционирующие опухоли малигнизируются и метастазируют. Часто они мультицентричны.
Клиника и диагностика
Наиболее частым симптомом рака головки поджелудочной железы является постепенно нарастающая желтуха (без предшествующего приступа болей, характерных для холедохолитиаза). К другим симптомам, связанным также с обтурацией общего желчного протока, следует отнести: повышение температуры, интоксикацию, ахолический стул, темно-желтый цвет мочи и легко пальпируемый, увеличенный желчный пузырь на фоне гепатомегалии и желтухи (симптом Курвуазье).
С нарушением функции желчевыводящих путей и вирсунгова протока, заключающейся в проведении желчи и панкреатическо
168
Клиническая онкология
го секрета в двенадцатиперстную кишку, связано появление диспепсии, кала глинистого цвета с неприятным запахом. Неусвоение пищи приводит к выраженному похуданию.
Сдавление нижней полой вены опухолью тела поджелудочной железы может приводить к отекам нижних конечностей. Иногда злокачественные опухоли поджелудочной железы сопровождаются мигрирующими тромбофлебитами, имеющими паранеопластиче-ский генез (симптом Труссо).
Опухоли тела поджелудочной железы часто сопровождаются выраженными болями, изменяющимися по интенсивности при вставании или наклоне, нередко отдающими в спину, что обусловлено расположением по задней поверхности поджелудочной железы солнечного сплетения.
Случаи ранней диагностики РПЖ редки. Подозрение на опухоль возникает тогда, когда появляется стойкий дискомфорт в подложечной области или левом подреберье, со стороны спины, сопровождаемый потерей в весе, общей слабостью, диспепсией кишечника.
Опухоли из клеток островков Лангерганса в зависимости от продуцируемых секретов сопровождаются различной клинической симптоматикой. При чрезмерном продуцировании инсулина наблюдаются гипогликемия, утомляемость и усталость. В острых случаях больные могут впадать в кому. Гастриномы вызывают синдром Золлингера—Эллисона (молниеносная пептическая язва).
Раньше диагностика РПЖ базировалась на рентгенологическом контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки с барием. О наличии опухоли судили по смещению и оттеснению желудка на том или ином участке, развертыванию «подковы» двенадцатиперстной кишки. Определенную диагностическую ценность представляют чрескожная чреспеченочная холангиография, радионуклидное сканирование и селективная артериография. В настоящее время наиболее значимыми нетравматичными диагностическими процедурами являются компьютерная томография и ультрасонография, которые дополняют друг друга. Эти методы можно сочетать с чрескожной пункционной биопсией тонкой иглой. В тех случаях, когда возникает сомнение после компьютерной томографии и УЗИ, может быть полезной эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и лапароскопия, а также сочетанные с ней методы (биопсия, гепатохолецистохолангиография и др.). В отдельных случаях может оказаться необходимой диагностическая лапаротомия с биопсией.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
169
Лечение и прогноз
Прогноз при РПЖ почти всегда неблагоприятный, за исключением опухолей, которые могут быть подвержены радикальным операциям (панкреатэктомия или стандартная панкреатодуоденальная резекция Уиппла) (рис. 16в), хотя пятилетняя выживаемость после таких операций не превышает 10%. Тем не менее резекция дает единственную надежду на выживание.
В большинстве случаев выполняются обходные анастомозы для снятия желтухи (холецистоеюноанастомоз) или обструкции двенадцатиперстной кишки (гастроеюноанастомоз).
Прогноз для больных раком тела или хвоста поджелудочной железы еще хуже, а резектабельность ниже, поскольку к моменту постановки диагноза процесс оказывается распространенным. От радиотерапии и химиотерапии польза незначительная. В отдельных случаях послеоперационная радиотерапия опухоли, помеченной танталовыми скобками для целенаправленного воздействия, приводит к более выраженному эффекту.
Лечение функционирующих опухолей (из клеток островков Лангерганса) состоит в их иссечении, что представляет сложную задачу. Поэтому обычно выполняют дистальную субтотальную панкреатэк-томию. Для больных с синдромом Золлингера—Эллисона лечением выбора является гастрэктомия с удалением или без удаления опухоли. В настоящее время, когда возможна блокада циметидином, отсрочка с выполнением гастрэктомии является оправданной.
5.4.	Печень
Первичный рак печени (ПРП) занимает 8-е место по распространенности в мире среди всех злокачественных опухолей. В развивающихся странах он занимает 7-е место. В районах Китая, Юго-Восточной Азии и юга Сахары рак печени является самой распространенной формой рака у мужчин. Наиболее высокая частота ПРП на территории РФ выявлена в ряде областей Западной и Восточной Сибири (в республике Саха 22,4 и 15,3 на 100 000 мужского и женского населения соответственно).
Целевые установки
Знать:	Убедиться:
1.	Основные факторы риска развития 1. В проявлении опорных симпто-
ПРП.	мов:
170
Клиническая онкология
2.	Клинико-анатомическую и гисто- а) нарушение функции печени; логическую классификацию злока- б) интоксикации и паранеоплазии, чественных опухолей печени. 2. В важности изучения физикаль-
ных данных в динамике (размеры печени по Курлову и др.).
3.	В значимости специфической реакции Абелева—Татаринова и других современных методов диагностики очаговых заболеваний печени.
Этиология
ПРП среди населения разных регионов распространен неравномерно. Высокую заболеваемость ПРП связывают:
•	с широким распространением описторхозной инвазии среди населения Обь-Иртышского бассейна. На почве описторхоза возникают опухоли холангиоцеллюлярного строения, с одинаковой частотой поражающие мужчин и женщин;
•	афлатоксином (продукт грибка Aspergillus flavus), обладающим органотропным канцерогенным действием на печень. Высокая заболеваемость гепатоцеллюлярным раком в Южной Африке и некоторых странах Юго-Восточной Азии обусловлена распространенной зараженностью сельскохозяйственных культур (земляных орехов, кукурузы и др.) указанным грибком;
•	у 60—90% больных ПРП обнаруживают вирусоносительство антигена гепатита В в районах с высокой частотой этих заболеваний. Такой «симбиоз» с высоким постоянством обнаруживают в разных странах и возрастных группах, в связи с чем ВОЗ рекомендует и другие мероприятия по предупреждению заражения этим вирусом.
В Европе, США и других странах с низкой частотой заболеваемости гепатоцеллюлярный РП обычно выявляется у лиц, длительно употребляющих алкоголь, оральные контрацептивы, и у курильщиков.
Патологическая анатомия
Злокачественные опухоли могут формироваться из различных тканевых компонентов печени (первичные опухоли) или быть вторичными (метастатическими).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
171
Гистологическая классификация злокачественных опухолей:
А. Первичные
Эпителиальные:
гепатоцеллюлярный рак;
холангиоцеллюлярный рак;
гепатохолангиома (злокачественная);
анапластический рак.
Неэпителиальные (мезенхимальные):
лимфосаркома;
ангиосаркома (гемангиоэндотелиома);
саркома из других тканей.
Эмбриональные:
тератобластома.
Опухоли, не специфичные для печени:
меланома (первичная);
гипернефрома;
карциноид (АПУД-системы).
Б. Вторичные (метастатические)
Рак.
Саркома.
Меланома.
Хорионэпителиома.
Карциноид.
Клиническая классификация ПРП no TNM:
Тх — первичную опухоль оценить нельзя.
То — нет признаков первичной опухоли.
Т, — одиночная опухоль 2 см и менее без инвазии сосудов.
Т2 — такая же опухоль, как Тр с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см, ограниченные одной долей, без инвазии сосудов.
Т, — одиночная опухоль более 2 см с инвазией сосудов или множественные, ограниченные одной долей, с инвазией сосудов.
Т, — множественные опухоли более чем в одной доле или опухоль, поражающая крупную ветвь воротной или печеночной вены.
Примечание: прямая проекционная линия между дном желчного пузыря и нижней полой веной разделяет печень на две доли.
Nx — регионарные лимфоузлы нельзя оценить.
No — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
N, — метастазы в регионарных лимфоузлах.
М — отдаленные метастазы.
172
Клиническая онкология
Установление гистогенеза опухолей печени, классифицирование по TNM так же, как и микроскопической формы роста, имеет важное значение для выбора метода лечения и определения прогноза заболевания (рис. 17).
Клинико-анатомическая классификация ПРП (макроскопические формы роста):
Узловая форма:
уницентричный рост;
мультицентричный рост.
Массивная форма:
одиночный узел;
с сателлитами;
полостная форма.
Диффузная форма.
Цирроз-рак.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
173
У взрослых до 60% ПРП связан с циррозом. У детей развивается особая разновидность ПРП, называемая гепатобластомой.
Клиника и диагностика
Большие компенсаторные возможности органа на ранних этапах роста опухоли обусловливают сохранение его функций и несостоятельность многих не только клинических, но и биохимических методов исследований. Вместе с тем, развиваясь на фоне хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей, рак часто «маскируется» их симптомами.
Факт наличия опухолевидного образования печени
I.	Местные симптомы
1.	Болевые ощущения
2.	Симптомы нарушения функций печени и ее структур
Гепатомегалия
Желтуха
Асцит
II.	Общие симптомы
3.	Интоксикация
Слабость
Снижение аппетита
Похудание
Депрессия
4.	Паранеоплазии
Гипогликемия
Коагулопатия
Энцефалопатия
Кожный зуд
III.	Симптомы осложнений и метастазирования
Лихорадка
Кровотечение (внутрибрюшное, билиарное)
Другие
В этой связи возникает возможность установления факта наличия опухолевидного образования (ФНОО) при ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), сканировании, лапароскопии и др. При краевом расположении опухоль может быть определена пальпаторно. Обычно злокачественная опухоль печени малоболезненная, плотной или неоднородно плотной консистенции, что зависит от ее величины и формы роста. В связи с локализацией опухоли ФНОО до определенного периода развития может
174
Клиническая онкология
быть основным, а иногда единственным симптомом. Прогрессивное нарастание клинических симптомов идет по двум направлениям: местному и общему. В дальнейшем возникают симптомы осложнений и метастазирования.
Гепатомегалия является частым проявлением ПРП. Увеличение печени происходит не только за счет самого новообразования (рост опухоли идет путем инфильтрации и замещения печеночной ткани), но и за счет сдавления и переполнения желчных и сосудистых структур с развитием сегментарной, долевой или органной гипертензии. Следовательно, динамика увеличения печени (по Курлову) может явиться важным диагностическим подспорьем.
При узловой форме рака печень незначительно выступает ниже реберной дуги. У части больных в связи с расположением опухолевых узлов, не доступных пальпации, печень представляется гладкой, что нередко ведет к ошибочному заключению. При массивной форме рака увеличение печени происходит неравномерно, преимущественно увеличивается правая или левая ее доля — в зависимости от расположения опухоли. При развитии рака на фоне цирроза или при диффузной его форме увеличение печени относительно равномерно, при этом она достигает значительной величины, поверхность ее неодинаковой плотности, крупно- и мелкобугристая.
Появление асцита, по нашим данным, констатируется у 45,9% больных, преимущественно при диффузных формах заболевания и циррозе-раке. Последняя форма рака нередко сопровождается увеличением селезенки, расширением вен передней стенки и другими симптомами портальной гипертензии. Отмечено, что асцитическая жидкость при циррозе-раке чаще бывает серозная, а при других формах — геморрагическая.
Асцит и желтуха возникают в поздних стадиях заболевания, за исключением тех случаев, когда опухоль располагается вблизи крупных печеночных и желчевыводящих протоков. К сожалению, даже в этих случаях больные доставляются в инфекционные отделения и упускается драгоценное время для выяснения истинной причины желтухи. Уровень билирубина при первичном раке печени колеблется в значительных пределах и зависит от места обтурации.
Первичные опухоли печени необходимо дифференцировать от вторичных (метастатических) и доброкачественных опухолей.
Диагностика базируется на данных следующих исследований:
•	лабораторные исследования — обнаружение ^фетопротеина (реакция Абелева—Татаринова) в сыворотке крови (свыше
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
175
500 мг) в большинстве случаев (70%) говорит о наличии гепатоцеллюлярного рака. Этот маркер может быть использован также для выявления рецидива опухоли после радикального лечения;
•	ультразвуковое исследование, гепатосканирование (с радионуклидами 198Au, 131J и др.), компьютерная томография;
•	селективная артериография, лапароскопия с прицельной биопсией (пункционно-аспирационная, щипцовая) или с гепа-тохолецистхолангиографией, при неразрешении диагностических трудностей — лапаротомия.
Лечение и прогноз
Хирургическое вмешательство в большинстве случаев является единственным методом лечения ПРП, однако осуществить его удается крайне редко. Для радикальной операции идеальные условия имеются при небольшой одноочаговой опухоли в нециррозной печени. Гепатобластомы у детей чаще локализованы, следовательно, возможностей для хирургического лечения больше. В последние годы у взрослых произведено гораздо больше радикальных операций, из которых удачные составили 30%.
В последнее время для лечения ПРП используют высокие дозы лучевой терапии, радиочастотную термоабляцию, селективную химиоэмболизацию, применяют таргетный препарат нексавар с более лучшим эффектом, чем другие препараты.
Прогноз обычно плохой. Из 100 больных только у одного есть шанс прожить 5 лет после установления диагноза.
5.5.	Желчный пузырь
Карцинома желчного пузыря является редкой патологией и в основном встречается у пожилых людей. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, в среднем соотношении 1:3—4. Афроамериканцы заболевают чаще, чем черные африканцы. Почти во всех случаях развитие рака сопровождается наличием желчных камней и хроническими воспалительными процессами.
Патологическая анатомия и пути распространения
В стенке желчного пузыря могут встречаться опухоли различной гистологической структуры, однако чаще — аденокарциномы. Довольно быстро происходит инвазия опухоли в печень, распространение по стенкам желчных путей, поражение лимфоузлов по ходу воротной вены, метастазирование в кости и легкие.
176
Клиническая онкология
Клиника и диагностика
Первоначальные симптомы рака желчного пузыря нередко обусловлены желчными камнями. У большинства больных диагноз устанавливается во время операции и даже после гистологического исследования.
Обычно больные жалуются на боли в области правого подреберья, которые при наличии новообразования не носят приступообразный характер, а становятся постоянными. Заболевание может протекать и без болей, тогда единственным симптомом до определенного периода может быть лишь «факт наличия пальпируемого образования» овальной формы в проекции желчного пузыря. Характерным признаком рака желчного пузыря является его «каменистая» плотность. В дальнейшем присоединяются общие симптомы: слабость, анорексия, астения, возможны диспепсия и желтуха.
Рентгенологические методы исследований, включая холецисто-холангиографию, малоинформативны.
К числу скрининговых исследований следует отнести УЗИ (сонографию), позволяющее не только выявить конкременты, но и заподозрить опухолевое поражение. Из инструментальных диагностических методов самым информативным является лапароскопия, которая может сочетаться с пальпацией, чрескожной холецистохо-лангиографией и другими методами.
Лечение и прогноз
Поскольку карцинома желчного пузыря диагностируется поздно и является главным образом возрастной болезнью, радикальное лечение, включая частичную гепатэктомию, редко бывает возможным. Прогноз остается плохим, а смертность высокой. Выздоравливают лишь пациенты с маленькой опухолью (Са in situ, I стадия), обнаруженной случайно при гистологическом исследовании ЖП, удаленного в связи с холециститом.
Опухоль желчного пузыря не чувствительна к радио- и химиотерапии.
Тесная связь рака желчного пузыря с калькулезным холециститом делает аргументированной раннюю холецистэктомию в целях профилактики.
5.6.	Ободочная кишка и прямая кишка
Рак прямой кишки и рак ободочной кишки (РПК и РОК) занимают ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы и Северной Америки в последние де
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
177
Знать:
I.	Факторы риска развития рака ободочной кишки и прямой кишки.
2.	Группы риска и наследственные синдромы.
3.	Кинетику роста рака ободочной кишки и прямой кишки.
сятилетия, однако смертность удалось снизить с 90-х годов до 40%. В Восточной Европе его распространенность средняя, а среди населения Африки и Азии отмечается низкая заболеваемость. Показатели частоты рака ободочной кишки и прямой кишки коррелируют. Мужчины подвержены этому заболеванию несколько больше, особенно раку прямой кишки. В странах СНГ почти повсеместно наблюдается повышение частоты встречаемости этого вида злокачественной опухоли. В России ежегодно регистрируется 16 и 13 новых случаев рака ободочной кишки и прямой кишки соответственно на каждые 100 000 населения. Запущенные случаи составляют более 60%.
Целевые установки
Убедиться:
1. В длительности развития клинических симптомов.
2. В различии опорных симптомов рака правой и левой половин ободочной кишки, надампулярного, ампулярного и анального отделов прямой кишки.
Уметь:
1. Уточнять жалобы и устанавливать «маршрут» заболевания.
2. Провести осмотр живота и пальцевое исследование прямой кишки.
Этиология
Эпидемиологическими исследованиями в большинстве развитых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения заболеваемости с тремя основными факторами:
увеличением употребления в пищу животных жиров и белков. Известно, что продукты распада белков могут быть материалом для кишечного синтеза N-нитрозаминов и других метаболитов, обладающих канцерогенной активностью;
•	снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов приводит к снижению массы невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсорбентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиняется время пассажа по кишечнику;
•	менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.
178
Клиническая онкология
Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление животных жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, которая интенсивно разрушает стероиды, желчные кислоты, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соединения, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контакта канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.
Вместе с тем для коренных жителей Средней Азии и Казахстана мясные продукты являются доминирующими в рационе питания, однако до последнего времени повышенной частоты рака этих локализаций там не наблюдалось. По-видимому, имеют значение разновидности животных белков и жиров.
В последние годы расшифрованы генетические нарушения, являющиеся причиной наследственного РТК. В 2005 году идентифицированы по генетическим изменениям 2-го типа РТК (Гарин А.М., Базин И.С., 2006). Оба типа характеризуются генной нестабильностью. В 1-м типе почти всегда мутированы р53 и АРС, и опухоли локализуются в дистальных отделах толстой кишки, во 2-м типе эти мутации редки и опухоли наблюдаются в проксимальных отделах.
Профилактика
Основывается на эпидемиологических и экспериментальных данных. Некоторые авторы рекомендуют увеличивать потребление волокнистой пищи и овощей, снижая потребление мяса и животных жиров. Начаты исследования на людях по лекарственной профилактике трансформации полипов в рак с помощью препаратов салициловой кислоты, ингибиторов ангиогенеза и апоптоза.
В ряде стран в районах с высоким риском рака толстой кишки организованы массовые скрининговые исследования с проведением анализов кала на скрытую кровь и ДНК (гемокульттест, ВМ-колонтест и др.).
Патологическая анатомия
Более 50% опухолей толстой кишки локализуются в прямой кишке, 20% — в сигмовидном отделе, тогда как правая половина толстой кишки поражается в 15% случаев, поперечная — в 6—8%, нисходящая — в 6—7% случаев. Рак анального канала составляет лишь 1%. Рак толстой кишки в большинстве своем возникает из аденом, имеющих чаще ворсинчатое, тубулярное и тубулярно-ворсинчатое строение. В левой половине опухоли чаще представлены в виде язвы
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
179
с приподнятыми краями, склонные расти по окружности кишки, вызывая ее стеноз (рис. 18).
Клиническая классификация рака ободочной кишки и прямой кишки по TNM:
Т — первичная опухоль не может быть оценена.
Tjs — карцинома на месте.
Tj — карцинома с инвазией подслизистого слоя.
Т2 — опухоль с инвазией собственного мышечного слоя.
Т3 — опухоль с прорастанием всех слоев и/или распространяющаяся на соседние структуры.
Т4 — опухоль с перфорацией стенки и образованием свищей, включая другие сегменты кишечника.
Р — гистопатологические критерии (глубина инвазии).
Р, — опухоль инфильтрирует только слизистую.
Р, — опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Р3 — опухоль прорастает мышечный слой.
Р4 — поражение серозной оболочки и соседних структур.
Рис. 18. Категории Т,-Т4 при раке толстой кишки
180
Клиническая онкология
Опухоли толстой кишки — это обычно аденокарциномы (тубулярного или ворсинчатого строения) в виде полиповидных образований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. В 10% случаев — муцинозная аденокарцинома. Реже — другие формы.
Самой распространенной опухолью червеобразного отростка является карциноидная, реже это аденокарцинома либо доброкачественное мукоцеле. Последняя опухоль может имплантировать по брюшине, рецидивировать и вести себя как злокачественная, превращаясь в псевдомиксому. Рак анального канала в большинстве случаев является эпидермоидным (плоскоклеточным).
Распространение
Распространение колоректального рака идет путем прорастания слизистой оболочки, мышечного и серозного слоев, затем прямо в окружающие органы и ткани. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Рак толстой кишки в большинстве случаев метастазирует в лимфоузлы, расположенные по ходу мезентериальных сосудов и далее в парааортальные лимфоузлы. Анальная карцинома чаще метастазирует в паховые лимфоузлы.
Рис. 19. Категории N клинической классификации рака толстой кишки по TNM
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
181
По кровотоку метастазирование происходит сначала в печень, а затем в легкие и кости. Рак прямой кишки ниже брюшинного покрова обычно распространяется латерально в ткани таза, а затем по кровотоку в легкие (рис. 19).
N — регионарные лимфоузлы.
Nx — регионарные лимфоузлы оценить нельзя.
No — метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют.
N, — имеется от 1 до 3 пораженных паракишечных лимфоузлов.
N2 — метастазы в 4 и более паракишечных (параректальных) лимфоузлов.
N3 — метастазы в любой лимфоузел вдоль магистральных сосудов кишечника.
Выявление (скрининг) и диагностика
В США, где РОК и РПК являются самыми распространенными видами рака, разработаны программы скрининга большого числа людей без признаков рака. Поскольку РОК и РПК развиваются из полипов, целью скрининга является обнаружение и удаление их до малигнизации. Даже если произошло перерождение, период удвоения опухоли относительно продолжительный и составляет в среднем 620 дней. Мероприятия по раннему выявлению РОК и РПК стали приоритетным направлением в онкологии. В странах, где колено- и сигмоидоскопия стала методом скрининга хотя бы раз в жизни в возрасте старше 50 лет, отмечаются лучшие результаты лечения. Среди обследованного (17%) населения в США заболеваемость РТК сократилась на 20%. Использование более длинных колоноскопов значительно эффективнее. Однако эта процедура в рамках периодического скрининга является трудоемкой.
Для массового скрининга разработаны специальные методы исследования на скрытую кровь в кале (гемокульттест, ВМ-колонтест и др.). Пациентов с положительными результатами гемокульттеста целенаправленно обследуют путем проведения сигмоидоскопии и колоноскопии.
Рак рано изъязвляется и регулярно кровоточит, однако при наличии полипов в большинстве случаев кровотечение бывает скрытым. Для его обнаружения требуются повторные исследования. Данные ряда авторов свидетельствуют, что ежегодные исследования кала на скрытую кровь в течение нескольких дней позволяют обнаружить рак на ранних стадиях.
182
Клиническая онкология
Заподозрить РОК и РПК позволяют также данные анамнеза. Проявления клинических симптомов рака ободочной кишки и прямой кишки представлены в табл. 6.
Таблица 6
Проявления опорных клинических симптомов рака ободочной кишки и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли		(в)	(б)		(•)
Правая половина ОК	—	скрытые	редко	+++	+
Левая половина ОК. Сигмовидная кишка и надампулярный отел ПК	+++	скрытые	+ (при непроходимости)	+ (при непроходимости)	±
Ампулярный отдел ПК	+ (в поздних стадиях)	+++	4-4-	скрытая	±
Анус	+	+	+++	—	+
Рак, локализующийся в левой половине ободочной кишки, сигмовидной кишке и надампулярном отделе прямой кишки, быстро приводит к явлениям частичной или полной кишечной непроходимости. В определенной мере этому способствует инфильтративная или стенозирующая форма роста опухоли (проведение более плотных каловых масс). В правой половине ободочной кишки преобладают экзофитные формы роста.
Экзофитные формы роста опухоли на одной из стенок и жидкое кишечное содержимое редко приводят к обструкции просвета. В то же время экзофитная форма роста опухоли в силу недостаточного питания исходной стенки при несовершенной сосудистой архитектонике, не успевающей за ростом опухоли, чаще ведет к ее некрозу, некроз — к изъязвлению и кровоточивости, присоединению инфекции. Вот почему для рака ампулярного отдела прямой кишки весьма характерным опорным клиническим симптомом являются патологические выделения (от кровянистых до слизистых и гнойных), а для рака правой половины ободочной кишки — симптомы интоксикации и анемии, поскольку некротические массы успевают всасываться.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
183
Для рака ампулярного отдела ПК наряду с кровянистыми выделениями во время дефекации характерно чувство неполного опорожнения (в связи с наличием в ампуле экзофитной опухоли), а для рака анального канала — болевые ощущения и «лентообразный» стул. К паранеопластическим признакам РОК и РПК относят наследственные синдромы Пейтц-Эйгерса и Гарднера. Нередко развитие РОК и РПК сопровождается воспалительными процессами и сахарным диабетом.
При клиническом обследовании в брюшной полости удается пальпировать опухолевидное образование в проекции того или иного участка ободочной кишки. Всегда необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки. У большинства больных РПК удается прощупать опухоль пальцем. Обязательной является также пальпация паховых зон.
Диагностические манипуляции:
•	бариевая клизма (ирригоскопия и ирригография) — необходимое исследование для выявления множественных опухолей (обнаруживаются в 20% случаев). Однако небольшие опухоли прямой кишки могут перекрываться (затемняться) большим количеством бария, вмещающимся в ампулярном отделе. Диагностика рака слепой кишки нередко также затруднена в связи с диверти-кулезом или сопутствующим раком сигмовидной кишки;
•	ректосигмоскопия — обязательная процедура при опухолях кишечника, поскольку небольшие опухоли прямой кишки могут остаться невыявленными при бариевой клизме и пальцевом исследовании. Для оценки состояния всей толстой кишки используют колоноскопию;
•	другие диагностические манипуляции проводят с целью исключения или подтверждения локального распространения опухоли и отдаленных метастазов (рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ печени, урография, цистоскопия и другие — по показаниям);
•	лабораторные исследования позволяют оценить степень анемии и нарушения функции печени. При РОК и РПК часто повышен уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА), определение которого не может служить методом ранней диагностики, но является полезным для обнаружения рецидивов (более 10 ng/ml) до проявления клинических признаков. РЭА часто позитивен при более дифференцированной форме рака и при метастазах в печени.
184
Клиническая онкология
Лечение
Хирургический метод является основным в лечении РОК и РПК и оказывается эффективным у большинства больных. Обычно резецируют сегмент толстой кишки, содержащий опухоль, в одном блоке с околокишечной клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов. Выбор оперативной тактики и объема вмешательства определяется стадией и локализацией опухоли, кишечной проходимостью, характером осложнений и состоянием больного.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки удаляют всю правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной. При раке печеночного изгиба ободочной кишки объем резекции расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки с пересечением правых и средних толстокишечных сосудов.
При раке поперечной ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную кишку.
При раке левой половины ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия.
При раке сигмовидной кишки или надампулярного отдела прямой кишки выполняют резекцию этих отделов с созданием колоректального анастомоза. Если опухоль стенозирует, то предпочтение отдают обструктивной операции типа Гартмана с формированием колостомы.
При РПК выполняют два типа радикальных операций: сфинктеросохраняющие (передняя резекция прямой кишки и брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сиг-мостомы (брюшно-промежностная экстирпация).
В некоторых центрах небольшие опухоли прямой кишки успешно лечат посредством экономной эндоректальной хирургии или контактной радиотерапии. Эти же методы можно применять в паллиативных целях при местно распространенных формах рака или имеющихся противопоказаниях к операции.
При раке ободочной кишки, когда обнаруживается распространение процесса на желудок, другие петли кишечника, брюшную стенку без отдаленных метастазов, оправдано проведение расширенных операций. Больным с первоначальной обструкцией, обычно в сигмовидной кишке, в первую очередь накладывают колостому, опухоль удаляют сразу или при второй операции, а колостому закрывают при третьей операции. Пациентам с прободными карцинома
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
185
ми выполняется немедленная резекция, часто с наложением проксимальной колостомы.
Последние исследования показали значимость предоперационного облучения больших опухолей прямой кишки и при локальных рецидивах.
Плоскоклеточные (эпидермоидные) раковые опухоли анального канала хорошо поддаются радиотерапии (обычно в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С).
До 2000 года химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином оставались стандартом в адъювантной терапии РТК. В последнее время появились новые препараты (оксалиплатин, кселода, тому-декс), которые в монорежиме или комбинации оказываются более эффективными . Существенен прогресс в таргетной терапии РТК (авастин, моноклональный ингибитор сосудистого фактора роста — VEGF).
При изолированных метастазах в печени производится ее хирургическая резекция, ангиохирургическая химиоэмболизация.
Полипы обычно удаляют эндоскопически, после чего проводят обязательное гистологическое исследование. Семейный полипоз требует тотальной колонэктомии, при которой нередко оставляют лишь дистальные отделы прямой кишки, с последующей регулярной ректоскопией и электроэксцизией рецидивирующих полипов.
Ворсинчатые полипы необходимо удалять путем полной резекции стенки кишки. Если при гистологическом исследовании устанавливают инвазивный рак, требуется выполнение брюшноанальной резекции.
Прогноз
В целом РОК и РПК менее агрессивны и имеют меньшие темпы удвоения величины опухоли, чем другие злокачественные новообразования. Рак правой половины ободочной кишки чаще оказывается операбельным, что обусловливает лучший прогноз. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при РОК и РПК составляет более 40%.
При ранних стадиях опухолей анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз очень хороший.
Реабилитация
Хорошая реабилитационная программа помогает пациентам, перенесшим колостомию, вернуться к нормальной жизни. В неко
186
Клиническая онкология
торых центрах разработаны специальные программы обучения больных уходу за стомой и обеспечения приспособлениями для устранения проблем, связанных с отсутствием естественного сфинктера.
Контроль и диспансеризация
После лечения колоректального рака важен диспансерный контроль, включающий оценку уровня сывороточного маркера РЭА (см. приложение I). Частота появления последующих метахронных полипов или рака является высокой и достигает в целом 15—20%. При полном негативном обследовании КС достаточно делать каждые 2—3 года. Контроль за возможными рецидивами необходим, многие из них могут быть вылечены, даже с метастазами в печень.
6. Рак молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) не только составляет наибольший удельный вес в общей структуре злокачественных опухолей у женщин, но и становится главной причиной их смерти в большинстве стран. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в Западной Европе — 84,6, Японии — 32,7. Высокая заболеваемость наблюдается в Эстонии, Литве и Латвии, а низкая — в республиках Средней Азии. В РФ в 2005 году заболело почти 50 000 женщин (40,8 стандартный показатель на 100 000 женского населения).
В большинстве стран идет увеличение заболеваемости РМЖ, что определенным образом связано с увеличением средней продолжительности жизни. Однако одними возрастными изменениями нельзя объяснить темпы роста заболеваемости. Благодаря МГ скринингу в развитых странах удалось снизить смертность от РМЖ более, чем на 30%.
Рак грудной железы может возникать и у мужчин, однако он составляет не более 1 % всех опухолей молочной железы.
Целевые установки
Знать:	Убедиться:
1. Факторы риска развития РМЖ. 1. В проявлении ведущего опорного 2. Предраковые заболевания и труп- симптома РМЖ — факта наличия пы риска.	опухолевидного образования в за-
3. Клинические формы РМЖ.	висимости от клинической формы
4. Пути своевременного и раннего и стадии.
выявления РМЖ.	2. В важности семейного анамнеза, де-
тородной и лактационной функций.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
187
3.	В риске РМЖ среди различных групп женщин.
Уметь:
1.	Провести физикальные исследова-
ния (осмотр и пальпацию).
2.	Описать состояние молочных
желез и зон регионарного лимфооттока.
Этиология и патогенез
Спорадический РМЖ — результат мутационных изменений онкогенов и генов, регулирующих клеточное деление. Эстрогенам придается значение промоторов канцерогенеза в молочной железе (МЖ). Среди экспрессированных онкогенов — рецепторы фактора роста Her2neu, Her 3, Her 4, члены семейства тус, ras. В норме эти гены регулируют пролиферацию и развитие ткани МЖ. Гиперэкспрессия онкогенов является причиной индукции РМЖ
Семейный РМЖ составляет 5-10% от числа заболевших и связан с наследственно передаваемыми дефектами генов BRCA1 (в 17-й хромосоме) и BRCA2 (в 13-й). Первый проявляется чаще до 45 лет и у 15—45% в сочетании с РЯ, второй — у женщин старше 50.
Установлена тесная связь риска РМЖ с наследственной предрасположенностью, детородно-лактационной функцией и эндокриннометаболическими нарушениями:
•	женщины, у которых матери, дочери или сестры болели РМЖ, имеют больший риск развития заболевания; при билатеральном РМЖ риск у ближайших родственников возрастает в 9 раз — у 50% женщин развивается рак;
•	нерожавшие более подвержены заболеванию, чем женщины, имеющие детей и большое число беременностей;
•	у женщин, имеющих первую беременность после 30 лет, риск повышается;
•	среди монахинь наиболее высокая заболеваемость; среди одиноких женщин риск в 2 раза выше, чем среди замужних;
•	раннее менархе и поздняя менопауза — одинаковые факторы риска увеличения частоты РМЖ;
•	риск развития рака второй молочной железы возрастает на 1% каждый год после установления рака первой;
•	фиброзно-кистозная мастопатия является фактором увеличения риска; риск перехода в рак у лиц, имеющих пролифе
188
Клиническая онкология
ративные, гиперпластические состояния и дисплазии, колеблется от 1,5 до 3,5;
•	женщины, перенесшие овариэктомию до 35 лет, имеют низкий риск развития РМЖ;
•	женщины, склонные к полноте, страдающие гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом, имеют более высокий риск, чем представительницы общей популяции женщин данного возраста;
•	радиационное облучение при гнойном мастите повышает риск;
•	регулярное употребление алкоголя увеличивает частоту опухолевых заболеваний молочной железы.
Сочетание нескольких важных факторов риска, таких как наследственность, пролиферативные изменения или отсутствие беременности и родов, позволяет говорить о высоком риске развития РМЖ.
Предраковые заболевания
Основой развития РМЖ, по мнению ряда исследователей, являются мастопатия, очаги пролиферативного эпителия, реже фиброаденомы, а у мужчин — гинекомастия. Различают диффузную и узловую формы мастопатии.
Клиническим проявлением мастопатии является триада симптомов: факт наличия опухолевидного образования (ФНОО), болевые ощущения (Б) и патологические выделения (В).
При диффузной мастопатии определяется диффузное уплотнение. При узловой мастопатии выявляются отдельные четкие границы уплотнения
Болевые ощущения в предменструальный период разной интенсивности могут быть при всех формах мастопатии
Выделения из соска могут быть различной консистенции и цвета (от водянистых, слизеподобных, желтоватых, голубых до кровянистых, что зависит от пропотевания форменных элементов крови, присоединения инфекции и связи с выводными протоками)
В зависимости от характера изменений различают пролиферирующую узловую мастопатию, фиброзно-кистозную мастопатию,
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
189
внутрипротоковую папиллому. При гистологическом исследовании может быть установлена дисплазия разной степени.
Фиброаденомы чаще наблюдаются в более молодом возрасте, в период полового созревания, диффузная мастопатия — до 30— 35 лет, а узловые формы мастопатий — у лиц старше 35 лет.
Достоверных клинических признаков малигнизации узловых форм мастопатий на ранних этапах практически нет. Нельзя сказать также, когда она может наступить. Поэтому «золотым стандартом» диагностики и одновременно лечения «малых опухолей» является секторальная резекция молочной железы со срочным гистоисследованием на операционном столе. При обнаружении в удаленном препарате признаков рака сразу производят радикальную операцию. Предварительно выполняют пункционную биопсию.
Если узловая мастопатия развилась на фоне диффузных изменений, то после секторальной резекции проводят медикаментозное лечение.
При диффузных мастопатиях после объективизации процесса (УЗИ, маммография) и выявления патогенетических факторов проводят лечение:
•	воспалительных и других заболеваний половой сферы;
•	печени, щитовидной железы и других эндокринных органов. Рекомендуют:
•	нормализацию сексуальных функций;
•	отказ от длительного предохранения от беременности презервативами в возрасте до 25 лет;
•	планирование семьи, беременности, лактации;
•	исключение стрессовых ситуаций;
•	лекарственную (негормональную) терапию (поливитамины — A, Вр В6, С, Е; общеукрепляющие средства — экстракты элеутерококка или пантокрина; седативные препараты — микстура Кватера, настойка валерианы, бромкамфора; препараты или продукты, содержащие калий, йод — морская капуста, оротат калия, панангин; дегидратационные препараты — фуросемид; препараты гипохолестеринемического и липопротеинеми-ческого действия; антигистаминные препараты — димедрол; энтеросорбенты — полифепан, активированный уголь, плоды фенхеля);
•	употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих волокнистую растительную клетчатку (свежие овощи и фрукты — 5 порций в день).
190
Клиническая онкология
Патологическая анатомия
В большинстве случаев РМЖ развивается из эпителия долек или протока железы. Как долевая, так и протоковая карцинома в течение ряда лет может существовать в форме «рака на месте», оставаясь незамеченной, однако РМЖ может быть диагностирован при биопсии. Неинвазивные формы рака нередко имеют мультицентричный рост, часто бывают двусторонними. В 25% случаев неинвазивные формы рака переходят в инвазивные.
В 60% случаев инвазивные карциномы представлены опухолями типа скирр и аденокарциномами. Медуллярная карцинома составляет до 5% всех типов инфильтративного рака. Она менее агрессивна. Другие типы РМЖ связаны:
•	с сопутствующими воспалительными процессами и отеком (отечно-инфильтративная, маститоподобная и рожистоподобная формы);
•	с атрофией ткани железы (панцирная форма).
Рак Педжета характеризуется особым строением, развивается из эпителия протоков соска, распространяется на ареолу и кожу. На поздних стадиях опухоль становится инвазивной, протекающей как обычная карцинома.
Для использования в клинической практике принята следующая клинико-анатомическая классификация РМЖ в зависимости от клинических проявлений, под «маской» которых протекают опухолевые процессы.
I.	Узловая форма.
II.	Диффузная форма:
а)	отечно-инфильтративная;
б)	маститоподобная;
в)	рожистоподобная;
г)	панцирная.
III.	Редкие формы:
а)	рак Педжета;
б)	атипичные и другие формы.
Рост и распространение
Обычно РМЖ, как и некоторые другие опухоли, например щитовидной железы, развивается медленно. Подсчитано, что за 7—8 лет одна малигнизированная клетка путем 30 удвоений достигает величины 1 см в диаметре. Лишь у некоторых женщин под действием ряда биологических факторов (беременность и др.) темпы роста мо
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
191
гут значительно ускоряться, и заболевание становится неизлечимым прежде, чем оно может быть диагностировано. РМЖ метастазирует по лимфатическим путям, кровеносному руслу и по протяжению. Лимфатические узлы играют роль первичного фильтра на пути клеток, оторвавшихся от первичной опухоли. Отток лимфы от молочной железы осуществляется в нескольких направлениях:
•	по наружному краю большой грудной мышцы в подмышечные (первый лимфатический узел Соргиуса) и подлопаточные лимфоузлы из наружных квадрантов молочной железы (60— 70% случаев);
•	в подключичные, а затем надключичные лимфоузлы из верхних квадрантов молочной железы (20—30% случаев);
•	в парастернальные лимфатические узлы преимущественно из внутренних квадрантов (10% случаев);
•	по ретропекторальному пути (до 2% случаев);
•	по перекрестному пути — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны (в 5% случаев);
•	внутрикожно — в направлении эпигастрия и паховых лимфатических узлов.
Гематогенно опухоль чаще метастазирует в кости, легкие и печень.
Выявление и диагностика
Опорным симптомом, на котором строится диагностика РМЖ, является факт наличия опухолевидного образования. Выявление опухолей осуществляется при самообследовании, врачебном осмотре, маммографии и УЗИ. В результате реализации целевых программ в ряде стран удается добиться выявления «малых форм» РМЖ, иногда менее 5 мм в диаметре.
Важность периодического рентгенологического обследования обусловлена тем, что оно позволяет выявить ранние повреждения, которые не удается обнаружить пальпаторно. Метод относительно недорог, при разумном выборе режима работы аппаратуры, позволяющем снизить лучевую нагрузку до 0,25 rad (cGy) на 1 исследование, безвреден. Ценность маммографии особенно высока для женщин, имеющих повышенный риск развития РМЖ. Распознавание малых форм рака требует тщательной интерпретации маммографических изменений и клинического обследования с морфологическим подтверждением.
В 80% случаев пациентки сами обнаруживают у себя опухоль, а затем обращаются к врачу с жалобами на появление уплотнений
192
Клиническая онкология
или иных изменений в молочной железе. В других случаях опухоль обнаруживают при общеклинических обследованиях по поводу других заболеваний. Реже первые симптомы заболевания обнаруживают при увеличении подмышечных лимфатических узлов, появлении метастазов в кости или легкие (атипичные формы).
Классическими симптомами выраженных форм РМЖ являются: увеличение или уменьшение железы, симптомы «площадки» и «лимонной корки», втяжение на ограниченном участке кожи или соска (рис. 26 цв., 27 цв.), появление кожной инфильтрации или признаков паранеопластического воспалительного процесса. Каждый из этих симптомов характеризует определенные формы РМЖ, описанные в разделе «Патологическая анатомия».
Кровянистые выделения из соска указывают на внутрипротоковую папиллому, но в 10% случаев этот признак появляется при карциноме; в таких случаях требуется эксплоративное хирургическое вмешательство в ретроареолярной зоне со срочной морфологической верификацией.
В 1% случаев РМЖ проявляется наличием экзематозного участка вокруг соска (рак Педжета). Заболевание начинается с появления трещины или уплотнения, покраснения соска, зияния выводных протоков, появления кожного зуда, мокнутия под корочками, после отпадения которых обнажается влажная зернистая розоватая поверхность. В запущенных случаях сосок начинает втягиваться, в глубине железы прощупывается безболезненный узел, на месте соска появляется язва, а в подмышечной впадине прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы.
В дифференциальной диагностике самым трудным оказывается различить мелкий раковый узел на фоне той или иной формы мастопатии. Пальпаторно при таких состояниях выявляется неоднородная плотность, на маммограмме — «лучистый венчик» или «корона восходящего солнца» (corona maligna), однако единственной возможностью разрешить возникающие сомнения является секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Из других болезней, которые можно принять за рак, следует иметь в виду: галактоцеле (молочную кисту, образующуюся во время лактации и иногда длительное время сохраняющуюся пос-ле нее), липому (мягкой консистенции, имеющую крупнодольчатое строение), добавочные молочные железы (на границе с молочной железой по передней подмышечной линии, изменяющиеся по величине и консистенции в зависимости от менструального цикла).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
193
Возраст пациентки играет важную роль при выборе тактики лечения. Для девушек и молодых женщин характерна фиброаденома. К 30—40 годам кисты встречаются чаще, и период выжидания перед оперативным лечением должен быть ограничен (1—3 месяца). Для женщин же в периоде постменопаузы промедление невозможно, так как вероятность рака достигает 90% и более (у пациенток старше 60 лет). При появлении красноты (гиперемии), локальном повышении температуры и наличии отека вне связи с лактацией следует думать не о мастите или рожистом воспалении, а прежде всего о маститоподобной или рожистоподобной форме РМЖ. Симптом «лимонной корки» характерен для отечно-инфильтративной формы РМЖ и обусловлен блокированием лимфатических сосудов и узлов метастатическими компонентами; лишь менее 1% случаев появления указанного симптома может быть связано с облитерацией лимфатических путей другими факторами.
Обследование молочных желез врачом независимо от жалоб состоит из двух основных этапов, рассмотренных в п. 4.3.5. В случае наличия пальпируемых образований, чтобы сделать определенное заключение, тщательно изучают и описывают:
•	сравнительную величину и форму молочных желез;
•	состояние и уровень стояния сосков;
•	степень пигментации ареолярной зоны;
•	смещаемость кожи, участки отека и другие изменения кожи;
•	форму, величину, консистенцию и взаимоотношение с окружающими тканями пальпируемого опухолевидного образования;
•	зоны регионарного метастазирования;
•	функцию грудных мышц и руки.
«Золотой стандарт» первично-устанавливающей диагностики опухолевых образований МЖ включает «тройной диагностический тест»:
1)	физикальное обследование;
2)	маммография или УЗИ;
3)	тонкоигольная пункция-био пеня (ТИПЕ) для получения аспирата на цитологическое исследование.
Для уточняющей диагностики обязательными являются двусторонняя маммография и трепан-биопсия. Дополнительная маммография не только дает точную информацию о размерах опухоли, но и позволяет в 5% случаев обнаружить многофокусные опухоли,
194
Клиническая онкология
паранеопластические изменения и нередкую синхронность поражения противоположной молочной железы. Трепан-биопсия, если она выполняется умелым и опытным специалистом, позволяет заменить секторальную резекцию и позволяет провести иммуногистохимию и ДНК-цитометрию для выбора метода лечения.
В любом случае РМЖ должен быть подтвержден гистологически. По возможности проводится трепан-биопсия столбика неопластического материала, позволяющая детально изучить биологические свойства и патоморфоз опухоли, включая содержание рецепторных белков эстрогена и прогестерона. В последнее время интенсивно изучаются клеточная кинетика и онкогенез, знание которых необходимо для планирования адъювантной терапии и определения прогноза.
Классификация РМЖ по TNM:
Т.	—	рак на месте.
Т,	—	<2 см:
T|imc — микроинвазия 0,1 см;
Т|л — <0,5 см;
Т|Ь — >0,5 до 1 см;
Т|с - 1—2 см.
Т2	—	>2 до 5 см.
Т3	—	>5 см в наибольшем измерении.
Т4 — вовлечение кожи, грудной стенки:
Т4а — грудная стенка;
Т,. — отек кожи, кожные сателлиты;
Т —т
4с	4а + 4b’
Т — воспалительная карцинома.
N.	— метастазы не могут быть оценены.
N, — вовлечение подмышечных лимфоузлов (pNl):
pN|a — микрометастазы <0,2 см;
pN.. — большие метастазы:
1 —3 узла от 0,2 до 2 см;
>4 узла от 0,2 до 2 см;
прорастание капсулы <2 см.
N2 — неподвижные узлы (pN2).
N3 — вовлечение подключичных лимфоузлов (pN3]), внутренних маммарных лимфоузлов (pN3b), надключичных лимфоузлов (PNJ.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
195
Группировка РМЖ по стадиям:
Стадия 0	Са in situ	ч
Стадия 1	т,	ч
Стадия ПА	Т„	N.
	Т,	Ч
	т 1 2	Ч
Стадия НВ	Т2	Ч
	Т3	Ч
Стадия III В	То	n2
	Т,	n2
	Т2	ч
	т3	ч_2
Стадия ШВ	Т4	любая N
Стадия ШС	любая Т	ч
Стадия IV	любая Т	любая N
Мо
Мо
Ч м0
Ч
м0
Ч
Ч
Ч
Мо
Мо Мо
М|
Примечание. Воспалительные формы карцином характеризуются диффузным уплотнением и эризепелоидными очагами кожи, обычно трудно пальпируемыми. Если биопсия отрицательная и нет четкого первичного процесса, то ставится рТх, а если опухоль верифицируется, то Т . Сморщивание кожи, ретракция соска, кроме Т4, могут быть и при Т, 2или Тх, а потому не влияют на классификацию. Прогноз пациентов с pN|a аналогичен таковому при pN0.
Стадирование проводится индивидуально для каждого пациента по общепринятым критериям классификации по стадиям и TNM (рис. 20). В процессе разработки методов лечения, стандартизации, сравнительной оценки и управления важны обе классификации.
Лечение (общие положения)
Лечение должно планироваться с учетом стадии заболевания. Обычно применяются различные комбинации хирургического, ра-диотерапевтического, химиотерапевтического и гормонального методов лечения. Редко применяется только один метод. В последнее десятилетие в связи с накоплением знаний о механизмах развития РМЖ, ранней диагностикой и возрастанием числа «малых форм» рака принципы планирования лечения изменились. Важнейшее значение приобретает оценка биологического статуса опухоли: гистологический тип и степень дифференцировки клеток, данные ДНК-цитометрии: плоидность, ядерно-протоплазматический индекс, процентное содержание клеток в S-фазе, результаты иммуногистохимии — гормональные рецепторы (ER, PR) гиперэкспрессия
196
Клиническая онкология
Рис. 20. Категории T14d рака молочной железы
фактора роста (Her2-neu)). Для определения вероятности рецидива и выбора лечения один или несколько из этих факторов могут стать даже более значимыми, чем размер опухоли или возраст пациента. Например, адъювантная терапия герцептином увеличивает шанс на излечение у пациенток с Her2-neu + ранним РМЖ.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пока остается основным в терапии РМЖ, позволяющее обеспечить до минимума риск развития местных рецидивов (0% для рака I стадии и менее 5—6% для рака II стадии).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
197
Адъювантная химиотерапия и/или радиотерапия при ранних стадиях существенно не добавляют повышения эффективности.
Прежде радикальная мастэктомия по Холстеду была стандартной операцией, в настоящее время она показана только для опухолей, непосредственно прорастающих в грудную мышцу, или местно распространенных опухолей. Расширенная мастэктомия не дает сколько-нибудь удовлетворительных преимуществ в отношении местного контроля отдаленного метастазирования или выживаемости, а потому от нее почти повсеместно отказались.
Наиболее приемлемой стандартной операцией для лечения РМЖ I—II стадий стала так называемая модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти, включающая тотальную мастэктомию в едином комплексе с эксцизией малой грудной мышцы и аксиллярной клетчатки, или Мадден (без удаления мышц).
Таблица 7
Противопоказания к органосохранным операциям при РМЖ
Абсолютные	Относительные
Опухоль более 5 см Беременность Инфильтративный рост Рак грудной железы у мужчин Диффузный внутрипротоковый рак Воспалительные формы РМЖ Две опухоли с одной стороны Диффузное уплотнение на маммограмме Отсутствие четких границ опухоли Невозможность проведения квалифицированной радиотерапии	Опухоль 3—5 см Объемное аксиллярное расположение РМЖ Центральное расположение Протоковый или дольковый «рак на месте» (Са in situ) Скрытый РМЖ, проявляющийся поражением подмышечных лимфоузлов Ослабленные больные, другие факторы риска
В последние 10—15 лет в случаях «малых опухолей» (до 2 см), преимущественно расположенных в верхненаружных квадрантах и не соединенных с кожей или мышцами, все чаще выполняют экономные операции с последующей радиотерапией на остаточную ткань молочной железы. Они дают высокий процент выживаемости и обеспечивают отсутствие местных рецидивов. Если же экономные операции проводятся при больших размерах опухоли, то частота рецидивов достигает 16%, а если они не дополняются лучевой терапией, то 27%. Итогом изучения этого вопроса в ряде онкологических центров явилась разработка единых тактических подходов в лечении «малых
198
Клиническая онкология
опухолей». Признано, что широкая резекция молочной железы (ква-дрантэктомия) с удалением подмышечных лимфатических узлов и последующей радиотерапией является альтернативой радикальной мастэктомии с учетом противопоказаний, перечисленных в таблице 7.
Как при мастэктомии, так и при более ограниченной хирургической резекции молочной железы общепринятой является стандартная хирургическая диссекция аксиллярной зоны, имеющая важное терапевтическое и диагностико-прогностическое значение.
Радиотерапия
Послеоперационная радиотерапия, проводимая на область грудной железы и регионарных лимфатических узлов, не может значительно продлить жизнь, однако позволяет снизить число рецидивов. Послеоперационная радиотерапия может быть заменена адъювантной химиотерапией у пациентов с риском рецидива. В случаях малых опухолей послеоперационная радиотерапия служит дополнительным компонентом органосохраняющих операций. Если РМЖ локализован в медиальной части железы, то послеоперационную радиотерапию проводят на цепочку внутренних маммарных лимфатических узлов. Кроме того, радиотерапия показана, когда патологоанатомическое исследование обнаруживает нерадикальность выполненной операции и вероятность рецидива высока.
Неинвазивная карцинома (дольковая карцинома на месте)
Во многих клиниках эту карциному лечат путем простой мастэктомии без удаления лимфатических узлов, пока инвазия не выявляется микроскопически. Альтернативным методом является широкая эксцизионная биопсия (секторальная резекция) с последующим длительным наблюдением.
Внутрипротоковая карцинома
Обычно для лечения этой карциномы применяется простая мастэктомия. Если протяженность опухоли значительная или выявляется мультицентричный рост, лечение проводят по стандартной методике. При малых интрадуктальных карциномах производится только эксцизионное удаление, которое может быть дополнено радиотерапией.
Инвазивные карциномы
Для I—П стадий РМЖ модифицированная радикальная мастэктомия является методом выбора. При малых опухолях 1 стадии
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
199
(Т^0М0) без увеличения лимфатических узлов альтернативным методом лечения является органосохраняющая операция в сочетании с радиотерапией.
Болезнь Педжета
Простая мастэктомия при болезни Педжета является адекватной терапией при отсутствии рентгенодокументированного опухолевого узла в молочной железе и пальпируемых лимфоузлов в подмышечной зоне. Риск аксиллярных метастазов составляет лишь 0—5%. Если опухоль определяется, то выполняется модифицированная мастэктомия.
Скрытый рак с подмышечными метастазами
Относительно редко РМЖ при отсутствии пальпируемой и видимой опухоли дает метастазы в подмышечные лимфоузлы. Только тщательное гистологическое исследование позволяет выявить небольшой участок рака. Когда при биопсии лимфатического узла обнаруживают метастазы аденокарциномы с вероятной локализацией первичной опухоли в железе, показана модифицированная радикальная мастэктомия.
Рак грудной железы у мужчин
При инвазии, распространяющейся на сосок, кожу или мышцы, рекомендуется радикальная мастэктомия по Холстеду.
Воспалительные формы карцином
Хирургическое лечение в этом случае не проводится. Иногда, когда небольшая опухоль поддается регрессии после химио- и радиотерапии и нет отдаленных метастазов, мастэктомия может быть выполнена.
III стадия РМЖ
Узловые формы РМЖ без проявления отдаленных метастазов поддаются агрессивной локальной терапии, состоящей из первичной химиотерапии, радиотерапии и радикальной мастэктомии. Дополнительно рекомендуют профилактические курсы химиотерапии.
Адъювантная системная терапия
Наблюдения показывают, что более половины пациентов с локальными операбельными формами РМЖ умирают от метастатической болезни. Это доказывает рациональность адъювантной (до
200
Клиническая онкология
полнительной) терапии после мастэктомии. Целью такого лечения является подавление микрометастазов, которые почти всегда уже имеются к моменту постановки диагноза. Методами устранения субклинических микрометастазов являются гормональная терапия и химиотерапия, проводимые в течение трех последних десятилетий.
Ранний опыт адъювантной кастрации (путем овариэктомии или лучевых воздействий) показал задержку возникновения рецидивов.
На основе полученных данных были составлены следующие рекомендации:
•	для женщин в пременопаузе при вовлечении в процесс подмышечных лимфоузлов адъювантная химиотерапия должна считаться стандартной как значительно повышающая показатели продолжительности жизни и общий процент выживаемости;
•	эффект полихимиотерапии превосходит результаты лечения монопрепаратами, хотя до сих пор не определены оптимальные комбинации препаратов и длительность лечения. Уменьшение дозы во избежание токсичности приводит к снижению эффективности;
•	у женщин в постменопаузе при вовлечении в процесс лимфатических узлов проведение адъювантной химиотерапии оказывается неоднозначным. Применение тамоксифена в качестве средства адъювантной гормональной терапии предпочтительнее химиотерапии, особенно у пациенток с положительным уровнем гормональных рецепторов в опухоли;
•	длительность лечения тамоксифеном не менее 2—3 лет;
•	для пациентов с гистологически доказанным отсутствием поражения лимфатических узлов проведение адъювантной химио- и гормонотерапии не рекомендуется. Однако для лечения части пациенток по показаниям она может быть использована.
При отсутствии поражения лимфатических узлов 25% пациентов имеют неблагоприятный прогноз. Таким больным планируется проведение адъювантной терапии.
Лечение метастатического РМЖ
В рамках лечения метастатического РМЖ применяется множество терапевтических стратегий. В категории солидных опухолей метастазы РМЖ относят к числу наиболее поддающихся лечению. Хотя нередко мы еще имеем дело «скорее с облегчением, чем с лече
Часть П. Специальные вопросы клинической онкологии
201
нием». К тому же агрессивность методов лечения, связанная со значительной болезненностью и осложнениями, ставит под сомнение такую терапию. Часто «объективная опухолевая регрессия» может наблюдаться при отсутствии «субъективного облегчения» для пациентов.
С позиций реальной пользы для каждого больного определяется метод лечения с учетом локализации метастазов и общего состояния здоровья. Это предполагает проведение дополнительных исследований органов и систем, определение прогностических факторов, уровня стероидных рецепторов. 55% пациентов с эстроген-позитивными опухолями реагируют на введение эндокринных препаратов. Вероятность положительного эффекта может быть увеличена до 75% при повышенном уровне рецепторов прогестерона. Только у 5% больных с рецептор-негативными опухолями отмечается эффект от гормонотерапии. Если рецепторный статус определить невозможно, то ориентирами могут быть следующие факторы: ограничение опухоли мягкими тканями, костями или минимальными легочными метастазами; I степень дифференцировки; возраст менее 60 лет; интервал ремиссии более 2 лет; предшествующий гормональный ответ.
Пациенты со стероид-позитивными рецепторами, а также больные, имеющие не менее трех вышеназванных характеристик, получают гормонотерапию при выявлении метастазов.
Для женщин в пременопаузе методами выбора являются ова-риэктомия и гормонотерапия тамоксифеном. Женщины в периоде постменопаузы принимают тамоксифен. Длительность лечения для обеих групп составляет 2 года, но оно может быть продолжено.
В большинстве случаев тамоксифен вызывает обострение и гиперкальциемию. Лечение продолжают, пока эти проявления находятся под контролем. Следует ожидать, что тем, у кого оказалась эффективной первичная гормонотерапия, пойдет на пользу и повторный курс до наступления рецидива.
Вслед за овариэктомией или принятием тамоксифена рекомендуют большие дозы прогестинов. Ввиду вирилизирующих эффектов мужские гормоны применяются с ограничениями.
Эффект от эндокринной терапии проявляется через 1—2 месяца. При медленном прогрессировании болезни эндокринная терапия не показана.
Химиотерапия назначается:
•	при опухолях со стероид-отрицательными рецепторами;
•	быстром прогрессировании заболевания;
202
Клиническая онкология
•	при первичной или вторичной резистентности к эндокринной терапии.
Наиболее активными противоопухолевыми препаратами при РМЖ являются: адриамицин (А), циклофосфан (С), 5-флуороура-цил (F), метотрексат (М), навельбин, таксотер. Эффективны также L-фенилаланин, хлорамбуцил, митомицин С и вендезин. Нередко в комбинированной химиотерапии применяется преднизолон (Р). Хороший первичный эффект не означает еще положительных результатов в дальнейшем. Преимущество какой-либо одной комбинации не удается выделить. Например, у пожилых пациентов, первично реагирующих на гормоны, может быть успешно применено лечение по схеме LMF, в то время как пациенты с негативными рецепторами и метастазами в печень могут лечиться по схеме FAC.
Адъювантная ПХТ по схеме CAF у больных РМЖ моложе 50 лет без поражения аксиллярных ЛУ выявила достоверно более высокую выживаемость, чем по схеме CMF.
За редкими исключениями (например, при быстро прогрессирующей болезни и наличии стероид-позитивных рецепторов) одновременная гормоно- и химиотерапия не приносит пользы для больного. Обычно больные, отвечающие на химиотерапию, реагируют и на другие схемы лечения после появления рецидива. Больные с гиперэкспрессией Нег2-пеи резистентны к стандартной химиотерапии. Лечение должно включать таксаны и герцептин.
При неэффективности терапии препаратами первой линии или последующей химиотерапии для лечения метастазирующей карциномы яичника показаны препараты платины, таксол.
Больным с метастатическим РМЖ (IV клиническая группа) нередко требуется паллиативное лечение:
•	при метастазах в мозг необходимо его общее облучение в сочетании с введением кортикостероидов;
•	при менингеальном карциноматозе (нередкое явление при РМЖ) терапией выбора является повторное введение метотрексата в эпидуральное пространство;
•	в случае компрессии спинного мозга с разрушением одного или нескольких позвонков рекомендуются облучение и стероидная терапия, а при полном сдавлении показана срочная ламинэктомия с последующим облучением;
•	гиперкальциемия вследствие разрушения костей и как результат адъювантной гормонотерапии (у 10% больных), проявляющаяся своеобразным симптомокомплексом, включающим
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
203
боли, отек и эритему в области мягкотканых опухолевых очагов, развивающихся обычно в течение 1—3-й недели приема препарата. Это ложный симптомокомплекс псевдостимуляции опухоли, не требующий отмены препарата, лишь в некоторых случаях необходимо назначение глюкокортикоидов;
•	при ограниченных метастазах в позвоночник, кожу или лимфоузлы проводят местную терапию, обычно радиотерапию;
•	при костных метастазах выражен болевой синдром. Эффективность системной терапии значительно выше при назначении бисфонатов, препаратов, подавляющих остеолиз и болевой синдром, в частности универсального препарата — зомета;
•	при смещенных переломах часто выполняют хирургическую фиксацию (дополнительно к радиотерапии).
Лечение больных с метастатическим РМЖ не дает эффекта сразу, требуется индивидуальный подход, длительная стратегия, позволяющая улучшить качество жизни больных.
Первично-иноперабельные (воспалительные и другие диффузные формы) карциномы
Воспалительные и отечно-инфильтративные формы карцином клинически характеризуются отеком кожи и/или краснотой ограниченного участка с тенденцией к вовлечению и увеличению всей молочной железы, втягиванию соска. Подмышечные лимфоузлы почти всегда вовлекаются в процесс, при этом нарушается регионарный лимфоотток. У 25% больных выявляются отдаленные метастазы. Болезнь в клинической фазе развивается быстро, в большинстве случаев за 2—3 месяца. Ни хирургическое, ни лучевое лечение, ни комбинация хирургического с до- или послеоперационной радиотерапией не оказывают значительного эффекта, так как отдаленные метастазы не поддаются лечебному воздействию и в 50% случаев в течение 2 лет приводят к смерти. Проведение химиотерапии с последующей радиотерапией немного улучшает прогноз и повышает выживаемость. Если после химио- и радиотерапии опухоль начинает регрессировать, то можно произвести мастэктомию. Затем все больные проходят курсы химиотерапии в течение нескольких месяцев. При использовании современных методов специальной терапии серьезных осложнений не наблюдается.
204
Клиническая онкология
Рак грудной железы у мужчин
Лечение этой патологии осуществляется по таким же принципам, что и лечение РМЖ у женщин. Эта опухоль также гормонально зависима. При метастазах первым этапом лечения является эндокринная терапия — орхоэктомия или химическая кастрация препаратами типа zoladex. Независимо от гормонального статуса у 50—60% пациентов опухоль реагирует на такое лечение, поскольку у 84% всех опухолей имеются положительные эстроген-рецепторы. Реакция длится 13 месяцев. Пациенты, которым не может быть проведена орхоэктомия, и больные с рецидивами после орхоэктомии успешно лечатся эстрогенами, андрогенами или тамоксифеном. Такая адъювантная гормонотерапия эффективна даже у пациентов, не реагирующих на орхоэктомию.
Химиотерапия начинается только после того, как установлено отсутствие реакции на абляцию и эндокринную терапию. Принципы и средства химиотерапии аналогичны применяющимся для лечения РМЖ у женщин.
Прогноз
Следует отметить, что РМЖ — длительное заболевание. Наблюдения показывают, что 22% пациентов, не подвергающихся лечению, проживают до 5 лет. Продолжительность жизни в результате лечения увеличивается в среднем до 10— 15 лет. Большинство рецидивов развивается в первые годы после лечения (85% за 5 лет), и лишь 1—2% рецидивов возникают после периода практически благополучного состояния. 75% пациентов с I стадией РМЖ находятся в периоде ремиссии более 15 лет. Пациенты с метастазами в лимфоузлы в 40% случаев живут долго. 10% пациентов с IV стадией живут около 10 лет. Чем больше подмышечных лимфоузлов поражено опухолью, тем хуже прогноз.
Протезирование, реконструктивная хирургия и реабилитация
Некоторые женщины сталкиваются с определенными психогенетическими и психосексуальными проблемами и потому нуждаются не только в реконструкции молочной железы, но и в психологической поддержке. У многих возникает страх перед раком и рецидивами. Всех женщин можно условно разделить на тех, кто хочет сохранить молочную железу, и тех, кто думает о спасении жизни.
Большинство женщин после операции пользуется специальными экзопротезами. Однако некоторые, преимущественно молодые женщины, просят о хирургической реконструкции. Если болезнь ограничена, то устанавливается эндопротез во время мастэктомии,
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
205
но, как правило, хирурги предпочитают выждать 6 месяцев для восстановления тканей и исключения местного рецидива. Для реконструкции молочной железы могут быть использованы широчайшая мышца спины или свободные лоскуты с использованием прямых мышц живота и микрохирургической техники.
Одним из аспектов физической реабилитации женщин является предотвращение стойкого ограничения движений и лимфатического отека руки. С этой целью широко применяются ранние упражнения после операции, диуретики, эластические бинты и ручной насос.
Однако в любом случае все пациенты, подвергшиеся радикальным методам лечения, требуют тщательного динамического наблюдения и периодических углубленных обследований, чтобы обеспечить возможность раннего выявления рецидива, поддающегося вспомогательной терапии.
Рекомендуемая литература:
Семиглазов В.Ф. Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. С-Петербург, 2006.
Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы. М., 1997.
Гарин А. М., Базин И. С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. М., 2006.
7. Опухоли женских половых органов
Злокачественные опухоли женских половых органов составляют, по данным ВОЗ, до 24% всех опухолей у женщин. В большинстве стран Европы и Америки в последнее десятилетие наметились значительные изменения в структуре опухолевых заболеваний. При наметившейся тенденции к снижению частоты развития рака шейки матки на роль «лидера» по распространенности претендует рак эндометрия. Эти два вида рака, поражающие разные части одного и того же органа, различаются по происхождению.
К настоящему времени достигнуты определенные успехи в понимании и четком разграничении фоновых и предраковых заболеваний, преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки, установлены патогенетические варианты рака эндометрия, разработаны соответствующие методы лечения. Благодаря достижени
206
Клиническая онкология
ям химиотерапии, основным методом лечения хорионэпителиомы стал лекарственный, позволяющий достигнуть излечения более чем у 80% больных.
Однако, как показывает практика, большой удельный вес запущенных случаев (от 6—12% при раке шейки матки до 80—90% при раке яичников) связан не столько с недостаточной научной разработкой методов распознавания злокачественных опухолей гениталий, сколько с недостатками в организации их использования, несовершенной подготовкой и низкой онкологической настороженностью акушеров-гинекологов.
7.1. Шейка матки
Рак шейки матки (РШМ) среди опухолей гениталий по распространенности занимает второе место (до 33%). Частота заболеваемости РШМ в разных странах колеблется в значительных пределах, составляя в среднем 10—20 новых случаев на 100 000 женщин ежегодно. В России показатель заболеваемости также имеет значительные колебания. В 2005 году он составил 11,9 на 100 000 женщин. Несмотря на повсеместно организованную сеть смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий, возможность выявлять рак в 0—1а стадиях, когда излечение достигает 100%, по причине несвоевременной диагностики ежегодно умирает от 4 до 5 больных на 100 000 женщин зрелого возраста.
Снижение уровня заболеваемости РШМ обусловлено заметным уменьшением его частоты среди женщин старше 60 лет. В то же время отмечается чрезвычайно неблагоприятная тенденция к росту заболеваемости женщин младшей возрастной группы (до 29 лет).
Целевые установки
Убедиться:
1. В проявлениях опорных симптомов РШМ:
а) на ранних стадиях (0—1а); б) на последующих стадиях.
2. В информативности цветовых проб.
Знать:
1.	Классификацию патологических состояний шейки матки.
2.	Патогистологические критерии ранних форм РШМ.
3.	Клинико-анатомические варианты РШМ в зависимости от преимущественного распространения.
4.	Методы профилактики РШМ.
Уметь:
1. Провести:
а) осмотр и цветовые пробы шейки матки;
Вспомнить:
1. Шейка матки покрыта эпителием: а) цилиндрическим;
б) мерцательным;
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
207
б) правильный забор материала на цитологическое исследование;
в) ректовагинальное исследование.
2. Описать статус шейки матки и составить сопроводительную карточку для направления мазков в цитологическую лабораторию.
в)	переходноклеточным;
г)	плоским;
д)	кубическим.
2. Линия стыка разных видов эпителия цервикального канала и шейки матки находится на уровне:
а)	внутреннего зева;
б)	наружного зева;
в)	по наружному контуру шейки матки;
г)	в цервикальном канале;
д)	непостоянная.
Этиология
Доказано, что риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальными отношениями мужчин и женщин:
•	у девственниц заболевание встречается крайне редко;
•	у замужних женщин частота РШМ выше, чем у одиноких;
•	заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь;
•	риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров или повторно выходящих замуж за мужчин, имевших много сексуальных партнеров;
•	заболеваемость связана с социально-экономическими условиями: она выше в группах, где эти условия являются неблагоприятными;
•	частота заболеваемости увеличивается с ростом числа беременностей, однако эти данные недостаточно проверены;
•	данные о влиянии циркумцизии недостаточно убедительны;
•	связь вируса простого герпеса II типа (HSV) и человеческой папилломы (HPV-16,18 и др.типов) в настоящее время достоверно доказана;
•	курение и длительное применение оральных контрацептивов повышает риск заболевания.
Рекомендации по первичной профилактике заболевания трудно привести к определенным стандартам. Хотя вполне очевидно, что в целом она сводится к предупреждению половой передачи заболевания. Использование колпачков и презервативов (со спермицидным кремом или без него) предотвращает рак шейки матки. Существуют определенные трудности их повсеместного использования, но бо
208
Клиническая онкология
лее надежную форму профилактики генитальной инфекции мужчин и женщин (человеческого папилломавируса) и внутриэпителиальной карциномы (Са in situ) сегодня уже можно предложить вакцинацию против РШМ.
Вторичная профилактика осуществляется путем проведения цитологического скрининга с использованием метода Папаниколау (Пап-тест) и последующего лечения предраковых заболеваний. Благодаря эффективности метода, применение которого является неотъемлемой частью государственных программ в США и ряде европейских стран, наметилась четкая тенденция к снижению не только частоты инвазивных форм РШМ, но и заболеваемости в целом.
Фонорые и предраковые заболевания
С развитием техники цитологических исследований стал более понятен патогенез РШМ. Возникновение РШМ — это нередко длительный и многоступенчатый процесс. Все предшествующие патологические состояния условно можно разделить на фоновые и предраковые заболевания.
Для понимания механизмов возникновения и развития многих патологических процессов существенное значение имеет знание особенностей анатомического строения шейки матки и, в частности, взаимоотношения эпителиальных слоев влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Предраковые изменения, а затем и малигнизация, как правило, возникают в месте перехода многослойного плоского эпителия в призматический, который обычно в период полового созревания и детородном возрасте располагается в области наружного зева (рис. 22). Однако под влия-
Появление дисплазии
Критический возраст
Время течения процесса (годы}
Процент случаев прогрессии
Са in situ
22
28
Преклиническая	Клиническая
(микроинвазивная) карцинома карцинома
41	43
Рис. 21. Соотношение периодов развития дисплазии, новообразовательного процесса и критического возраста женщин (по Cesar Gonzalez de Leon etal., 1993)
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
209
От рождения до менархе
От менархе
до 40 лет
В пре-
и постменопаузе
X JL X
f Т-зона	Т-зона	1 Т-зона
Плоский эпителий пипп Цилиндрический эпителий
Рис. 22. Зона трансформации (Т-зона) и линия стыка плоского и цилиндрического эпителия в разные периоды жизни женщины
Рис. 23. Этапы забора материала на цитологическое исследование с линии плоского и цилиндрического эпителия (1 — осмотр в зеркалах;
2 — введение эксфолиатора в цервикальный канал; 3 — круговое вращение эксфолиатора)
нием гормональных факторов, травм, воспалительных процессов, диатермокоагуляции зона стыка может перемещаться кнаружи и кнутри. В период увядания овариально-менструальной функции в связи с процессами атрофии уровень стыка поднимается высоко в цервикальный канал.
Классификация патологических состояний шейки матки
Фоновые процессы
А. Посттравматические.
1.	Истинные эрозии.
2.	Разрывы.
3.	Эктропион.
4.	Рубцовые изменения.
5.	Шеечно-влагалищные свищи.
210
Клиническая онкология
Б. Воспалительные.
1.	Цервициты:
а) острые;
б)хронические.
2.	Истинные эрозии.
В. Дисгормональные (гиперпластические).
1.	Эндоцервициты (псевдоэрозии).
2.	Полип (без атипии).
3.	Папилломы (без атипии).
4.	Лейкоплакия (простая).
5.	Эндометриоз.
Предраковые состояния
А. Дисплазия:
а) легкая;
б)умеренная;
в) тяжелая.
Б. Любые фоновые процессы с явлениями атипии.
В.	Эритроплакии.
Рак
А. Преклинические формы.
1.	Преинвазивный рак (рак на месте, 0 стадия, или Т ).
2.	Микроинвазивный рак:
a)	Iat — прорыв базального слоя до 3 мм;
б)	1а2 — инвазия в строму до 5 мм и по протяжению не более 7 мм.
Б. Клинические формы.
1.16,	или Т1Ь.
2.	Па и Пб стадии.
3.	Ша и Шб стадии.
4.	IV стадия.
Фоновые заболевания диагностируются на основании макроскопической картины, диагноз уточняется кольпоскопией и цитологическим исследованием. Очень часто больные жалоб не предъявляют, но при наличии воспалительных процессов могут быть жалобы на бели.
Эктопия (псевдоэрозия) определяется в области наружного зева в виде бархатистой поверхности, мелких продолговатых или округлых сосочков ярко-красного цвета из-за просвечивающих сосудов.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
211
Зона превращения — на ярко-красной поверхности эктопии видны нежные бледно-серые язычки многослойного плоского эпителия.
Истинная эрозия — это дефект эпителиального покрова, который выглядит как участок красноватого цвета.
Эндометриоидные образования определяются в виде цианотичных бугорков, просвечиваемых под слизистой оболочкой и покрытых плоским эпителием.
Лейкоплакия представляет собой белесоватые пятна различной величины с ровной поверхностью, иногда чуть возвышающиеся над ней. При кольпоскопии определяется основа лейкоплакии с вкраплениями красноватых зерен.
Эритроплакия — красный участок резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивают сосуды и подлежащая ткань.
Полипы образуются в результате длительных воспалительных и гиперпластических процессов и представляют собой выраженное очаговое разрастание железистой или железисто-фиброзной ткани в виде выпячивания, чаще исходящее из цервикального канала, на узком или широком основании.
К предраковым заболеваниям относят цервикальные интраэпителиальные дисплазии, характеризующиеся атипической пролиферацией клеточных элементов различной степени (CIN1 CIN2, CIN3), на каком бы фоне они ни возникали. По мнению экспертов ВОЗ, название «дисплазия» следует предпочесть другим терминам, характеризующим предраковые изменения эпителия.
Диагностика эпителиальной дисплазии для клинициста является важной, хотя и непростой задачей. Определенным подспорьем в установлении границ патологических состояний шейки матки являются цветовые пробы (проба Шиллера или проба с гематоксилином — см. часть I, п. 4.3.5), однако решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование.
Лечение фоновых и предраковых заболеваний различается. При фоновых состояниях применяют обычно консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса и улучшение трофики тканей (втечение 3—4 недель). При отсутствии эффекта используют коагулирующие методы (лечение ваготилом, диатермокоагуляцию, эксцизию, криодеструкцию ФДТ и др.). При дисплазиях сразу применяют коагуляцию (деструкцию) и хирургические методы (диатермоконизацию, клиновидную ампутацию по методу Шредера, конусовидную ампутацию по Штурмдорфу и др.).
212
Клиническая онкология
Патологическая анатомия
В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий (эпидермальная или плоскоклеточная карцинома), в остальных — цилиндрический эпителий цервикального канала (аденокарцинома). На ранних стадиях наблюдается клиническая картина поверхностной эрозии, обнаруживаемой при вагинальном осмотре. В дальнейшем заболевание принимает следующие формы:
•	экзофитный рост: первичная опухоль растет в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину, с присоединением вторичной инфекции и некроза;
•	эндофитный рост: опухоль растет преимущественно интраму-лярно, постепенно инфильтрируя всю шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной, бочкообразной;
•	язвенный тип роста: характеризуется образованием кратерообразной язвы с неровными краями и некротическим дном. Шейка матки при этой форме частично, а затем полностью разрушается.
С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет (рис. 21).
Распространение
На первых этапах клинической фазы развития рака распространение идет по трем основным направлениям: на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки (маточный вариант) и в параметрии (параметральный вариант). В дальнейшем в процесс могут вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники. Характерным для РШМ является лимфогенное метастазирование в подвздошные, парааортальные и гипогастральные лимфатические узлы.
Международная классификация рака шейки матки по системе TNM:
Т — carcinoma in situ.
IS
T — рак шейки матки, ограниченный маткой.
Т — диагностируется только микроскопически.
Т — минимальная инвазия стромы.
Т|а2 — глубина <5 мм, горизонтально <7 мм.
Т|Ь — опухоль больше Т]а2.
Т2 — распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища.
Т2а — без поражения параметрия.
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
213
Т2Ь — с поражением параметрия.
Т3 — поражение нижней трети влагалища или распространение на стенку таза, гидронефроз.
Т3а — поражена нижняя треть влагалища.
Тзь — распространение на стенку таза (гидронефроз).
Т4 — поражена слизистая мочевого пузыря, прямой кишки, распространение за пределы таза.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N, — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо — нет признаков метастазов.
М, — имеются отдаленные метастазы.
Группировка РШМ стадиям:
Стадия 0	Т 1S	ч	м»
Стадия IA	Т, 1а	ч	Мо
Стадия 1Б	т 1Ь	ч	м0
Стадия ПА	Т, 2а	No	Мо
Стадия IIБ	т 2Ь	No	м0
Стадия ША	Т, За	ч	м0
Стадия IIIБ	т 1 -За	N,	м0
	Тзь	любая N	м0
Стадия IVA	т4	любая N	М»
Стадия IVB	любая Т	любая N	м,
Клиника и диагностика
На ранних стадиях заболевания клинических симптомов нет либо они связаны с сопутствующими воспалительными процессами или фоновыми заболеваниями. Опорным симптомом при постановке диагноза является очаг опухолевого роста.
По мере развития опухоли появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации (нарушение менструальной функции).
214
Клиническая онкология
Рис. 24. Варианты РШМ в зависимости от преимущественного распространения. Слева показан влагалищный вариант при Т2д, при котором поражение стенки влагалища не достигает нижней трети. На правой половине рисунка показан параметральный вариант при Т2Ь
ФНОО
Одно из первых клинических проявлений -контактная кровоточивость боли и сукровичные выделения
В запущенных стадиях
В запущенных стадиях -нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, почек, прямой кишки)
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
215
В финальных стадиях заболевания в результате инфильтрации, деструкции и вовлечения соседних анатомических структур возникают болевой синдром, соответствующие функциональные нарушения и осложнения со стороны органов малого таза или вторичная почечная недостаточность в результате обструкции мочеточников метастатическими лимфоузлами подвздошной зоны. Последнее осложнение является наиболее частой причиной смерти.
Наиболее важными диагностическими процедурами являются:
•	взятие Пап-мазков, что позволяет обнаружить дисплазию и преклинические формы рака (0—1а стадии), когда шейка не может иметь видимых изменений;
•	тщательное гинекологическое обследование, включающее вагинальный осмотр в зеркалах, ректовагинальную, бимануальную пальпацию для оценки степени распространения заболевания на органы малого таза;
•	инцизионная (ножевая) биопсия очага поражения шейки, инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями на границе опухолевой и нормальной ткани;
•	полное обследование эндоцервикального канала при отсутствии явного роста путем выскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки;
•	кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;
•	цистоскопия, позволяющая определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;
•	проба Шиллера, разграничивающая нормальную слизистую (гликогенсодержащую) и патологически измененную (не содержащую гликоген) ткань с целью биопсирования йоднега-тивных пятен;
•	конусовидная биопсия, проводимая у пациентов с позитивными результатами цитологического исследования, но без явных проявлений заболевания. При «раке на месте» эта диагностическая процедура является одновременно и терапевтической.
Массовый скрининг женщин
В ряде стран специалисты пришли к убеждению, что если бы все женщины, относящиеся к группе риска, при отсутствии симптомов проходили периодические обследования, удалось бы достигнуть значительного уменьшения заболеваемости и смертности от РШМ.
216
Клиническая онкология
В связи с этим необходимо принять во внимание следующие рекомендации:
•	все женщины должны быть просвещены в данной области и осведомлены о необходимости следить за состоянием своего здоровья, регулярно обследоваться; после получения двух нормальных цитологических результатов они должны подтверждаться последующими обследованиями через каждые 3 года;
•	персонал должен быть достаточно подготовлен, чтобы правильно провести «Пап-тест» (взятие мазков на цитологическое исследование и интерпретация результатов);
•	система здравоохранения должна координировать применение разработанных методов, четкое выполнение диагностических и лечебных мероприятий;
•	создание специального фонда средств (от частных лиц, общественных и государственных организаций) не только обеспечивает выполнение программы, но и многократно окупает затраты на ее реализацию.
Ни в одной стране мира не удалось добиться полномерной реализации программы и существенного снижения заболеваемости РШМ. Тем не менее значительный прогресс сделан в США, Голландии, Швеции, Японии, где 70—80% всех случаев РШМ выявляются в 0—1 стадиях. В Новгородской области частота выявляемых случаев РШМ в 0 стадии составляет 67,5% к числу инвазивных форм (в РФ —14,5%).
Лечение
Выбор лечения зависит, главным образом, от распространенности заболевания.
При раке «на месте» (0 стадия) основным методом является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от возраста пациентки. Конизацию и ампутацию шейки матки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования. В других случаях выполняют простую гистерэктомию.
В случае, если рак «на месте» установлен в период беременности, необходимо разрешить женщине доносить плод, а процесс контролировать «Пап-тестом». Лечение может быть начато спустя несколько месяцев.
Если инвазивный рак обнаружен во время беременности до 20 недель, проводят ее прерывание. По прошествии триместра выполняют кесарево сечение, если плод жизнеспособен, и одновременно
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
217
гистерэктомию. Лучевая терапия может быть использована только после освобождения матки от плода.
Во всех стадиях инвазивного рака проводят радиотерапию. Лучевая терапия по радикальной программе включает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов и внешнее облучение параметрия и лимфатических узлов подвздошной и парааортальной зон, которые могут быть вовлечены в процесс. Радиоаппликаторы вводятся во влагалище и в полость матки с подведением общей дозы 60—70 Гр на парацервикальную зону. Недостающая доза на параметрий и другие зоны компенсируется дистанционной гамма-терапией (до 30 Гр).
Показания для радикальной хирургической операции лимитированы распространенностью заболевания. Типичной операцией, выполняемой при РШМ, является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление верхней трети влагалища и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают также удаление ближайших регионарных узлов.
В последние годы чаще проводят химиотерапию (применяются метотрексат, блеомицин, митомицин С, препараты цисплатины). Некоторые группы препаратов рекомендуют в качестве средств адъювантной терапии и профилактики после хирургического и/или лучевого лечения.
Прогноз
Успешное лечение РШМ напрямую зависит от ранней его диагностики. Пятилетняя выживаемость, по обобщенным данным ряда стран, составляет: при То—Т, — 100—80%, при Т2 — 60—40%, при Т3 — 30%, при Т4 — менее 10%. Беременность ухудшает прогноз заболевания.
Рекомендуемая литература:
Казаченко В.П. Рак матки. М.: Медицина, 1983.
Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1980.
7.2. Тело матки
Данные международной статистики свидетельствуют, что между показателями частоты рака шейки матки и рака эндометрия (РЭ) существует обратная корреляционная связь. Первый доминирует в развивающихся странах, а второй — в западных странах с высоким уровнем социально-экономического развития. РЭ у женщин в более старших
218
Клиническая онкология
возрастных группах, преимущественно после менопаузы, встречается чаще, чем РШМ. В Европе и Северной Америке в среднем ежегодно регистрируется около 15 новых случаев РЭ на 100 000 женского населения. В РФ частота РЭ за последнее десятилетие увеличилась и достигла 14 случаев на 100 000 населения, превысив частоту РШМ.
В конце 60-х и начале 70-х годов XX века в США было отмечено активное использование гормональных препаратов женщинами в постменопаузальном периоде. В последующие годы неожиданно обнаружилось увеличение частоты РЭ. Это событие послужило толчком к решению проблемы.
Целевые установки
Знать:
1.	Патогенетические варианты РЭ.
2.	Группы риска и предраковые заболевания.
3.	Методы диагностики:
а)	на амбулаторнополиклиническом приеме;
б)	в стационаре.
4.	Особенности диагностического выскабливания полости матки.
Разобраться:
1. В проявлениях ведущих опорных симптомов.
Уметь:
1.	Провести:
а)	ректовагинальное исследование;
б)	зондирование полости матки.
2.	Описать состояние тела матки.
Вспомнить:
1.	Особенности строения тела матки.
2.	Слизистая оболочка полости матки выстлана эпителием:
а)	многорядным цилиндрическим;
б)	однорядным призматическим;
в)	однорядным цилиндрическим;
г)	плоским;
д)	переходноклеточным.
Этиология и патогенетические варианты
Многолетние исследования ученых позволили конкретизировать представление о раке эндометрия как об одной из наиболее ярко выраженных гормонозависимых опухолей человека. В последние годы сформулирована «эндокринно-метаболическая концепция» патогенеза РЭ и выделено два основных патогенетических его варианта (Я.В. Бохман).
I (гормонозависимый) патогенетический вариант РЭ наблюдается у 60—70% пациентов и характеризуется выраженными проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Симптомы: нарушение менструальной и детородной функций, ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы. Морфологические изменения:
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
219
гиперплазия текаткани яичников, синдром Штейна—Левенталя, гиперпластические процессы в эндометрии с очагами атипической пролиферации, миома матки. В механизме развития гиперпластических процессов основным звеном является нарушение овуляции. Независимо от причин ановуляции (персистенция фолликула или его атрезия) последовательность изменений в эндометрии одинакова. При атрезии фолликулов последние, не созрев, подвергаются регрессии, что сопровождается снижением уровня эстрогенов. В ответ на это происходит повышение секреции гонадотропинов, которые стимулируют рост новых фолликулов, что вновь приводит к повышению уровня эстрогенов в организме. Таким образом происходит волнообразная длительная секреция на относительно высоком уровне, что приводит к вышеописанным морфологическим изменениям. Новыми исследованиями установлено, что по мере нарастания гиперпластических процессов увеличивается масса апудоцитов, вырабатывающих биогенные амины и пептидные гормоны (норадреналин, мелатонин, хорионический гонадотропин и др.). Последние способствуют развитию паранеопластического эндокринно-обменного синдрома, присущего первому варианту РЭ. Обменные нарушения сводятся к ожирению, сахарному диабету и гипертонической болезни.
II (автономный) патогенетический вариант РЭ выявляют у 30—40% больных. Эндокринно-обменные нарушения отсутствуют или выражены слабо. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которых возникают полипы, очаги атипической пролиферации и рака.
Значительные колебания показателей заболеваемости РЭ в разных регионах указывают на то, что в развитии эндокринных нарушений и продолжающейся тенденции к увеличению частоты РЭ важную роль играют факторы питания и образа жизни.
Таблица 8
Сравнительные признаки патогенетических вариантов РЭ
Признаки	I вариант	II вариант
Менструальная функция	по типу ановуляторных маточных кровотечений	не нарушена
Детородная функция	снижена, бесплодие	не нарушена
Менопауза	обычно после 50 лет	до 50 лет
Тип кольпомикроскопи-ческой реакции	эстрогенный	атрофический
220
Клиническая онкология
Признаки	I вариант	II вариант
Состояние яичников	гиперплазия текаткани, синдром Штейна-Левенталя, феминизирующие опухоли	фиброз
Фон эндометрия	гиперпластический	атрофический
Изменения миометрия	фибромиома	нет
Эндокриннометаболические нарушения	ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет	четко не выражены
Т-система иммунитета	не изменена	выраженная депрессия
Продолжительность заболевания	длительная	короткая
Степень дифференцировки опухоли	высокая (Gl, G2)	снижена (G3, G4)
Чувствительность к прогестагенам	высокая	невысокая
Множественные опухоли	яичники, молочная железа, толстая кишка	не характерны
Прогноз	благоприятный	менее благоприятный
Патологическая анатомия
Гиперплазию и полипы эндометрия многие специалисты относят к предраковым состояниям, хотя вопрос о связи их с РЭ до сих пор остается спорным. При микроскопии может быть выявлена гиперплазия как желез, так и стромы. Пролиферативные изменения бывает трудно отличить от рака эндометрия.
РЭ может исходить из любой части полости матки. На ранних стадиях развития рост карциномы идет преимущественно в сторону полости матки. По мере развития заболевания в процесс вовлекается и миометрий, позднее — серозная оболочка, затем соседние органы малого таза, цервикальный канал и верхняя половина влагалища.
РЭ характеризуется высокой частотой лимфогенного метастазирования при переходе опухоли на цервикальный канал. Регионарные метастазы развиваются и при расположении опухоли в верхней части матки. Риск последних повышается при II патогенетическом варианте РЭ с низкой степенью дифференцировки опухоли.
Гистологически РЭ является аденокарциномой разной степени дифференцировки. В некоторых случаях имеет место плоскоклеточная метаплазия. Этот тип опухоли известен как аденоакантома.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
221
Саркома матки встречается редко. Она может развиваться из предшествующей лейомиомы или из мезодермальных тканей, входящих в структуру тела матки.
Диагностика
В большинстве случаев основной симптом заболевания — маточные кровотечения — проявляется на фоне менопаузы. Лейкорея часто оказывается малозаметным проявлением РЭ.
Возможно появление болей на первых этапах развития опухоли. Схваткообразные боли обычно связаны со стенозированием шеечного канала, скоплениями выделений в полости матки. В запущенных случаях болевой синдром обусловлен сдавлением запирательного или седалищного нерва, мочеточников лимфогенными метастазами или инфильтратами.
Увеличение и фиксация тела матки, обусловленные инфильтрацией параметральной клетчатки, наблюдаются при распространенных опухолях. Фракционный кюретаж полости матки, представляющий собой раздельное получение материала со всех частей полости матки и цервикального канала, является эффективным методом диагностики заболеваний эндометрия. Кюретаж следует выполнять периодически у женщин, относящихся к группе риска, с нарушениями менструального цикла, кровотечениями в менопаузе. Цитологические исследования выделений обычно малорезультативны, поскольку клеточные элементы уже лизированы. Более полезным является получение аспирата или промывных вод из полости матки для цитологического исследования.
Гистерография позволяет уточнить локализацию и распространенность поражения, если выполнение кюретажа невозможно. Ультрасонография и специальная вагинальная ультрасонография, особенно у тучных женщин, успешно применяются для стадирования процесса.
Таблица 9
Классификация рака эндометрия по системе TNM и стадиям (FIGO)
TNM-категории	Стадии FIGO	Описательные признаки
т X		Первичная опухоль не определяется
То		Первичная опухоль не доказана
т. IS	0	Carcinoma in situ
Т,	I	Опухоль ограничена телом матки
222
Клиническая онкология
TNM-категории	Стадии FIGO	Описательные признаки
Т, 1а	IA	Опухоль ограничена эндометрием
т А 1b	IB	Инвазия менее 1/2 миометрия
Т1с	IC	Инвазия более 1/2 миометрия
Т2	II	Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки
	ПА	Вовлечение в процесс только желез эндоцервикса
	ИВ	Инвазия стромы шейки
Т3 и/или N,	III	Местное и/или регионарное распространение соответствующего FIGO ША, В, С
т, За	ША	Опухоль прорастает серозную оболочку и/или придатки и/или положительные перитонеальные цитограммы
Тзь	ШВ	Прорастание стенок влагалища
N,	IC	Метастатическое поражение тазовых или парааорталь-ных лимфоузлов
т4	IVA	Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки
м,	IVA	Отдаленные метастазы
Рис. 25. Стадии рака эндометрия. Иллюстрация поражений, ограниченных маткой
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
223
Лечение
Выбор методов лечения РЭ зависит от стадии заболевания, патогенетического варианта и состояния больной.
Абдоминальная гистерэктомия с билатеральной салышнгоовариэк-томией является методом выбора при Т и Тг Расширенную гистерэктомию по Вертгейму (с сальпингоовариэктомией, удалением параме-тральных и подвздошных лимфатических узлов) рекомендуют для Т .
Комбинированное лечение (операция + предоперационное или послеоперационное облучение). Предоперационное облучение снижает риск развития местных рецидивов и появления отдаленных метастазов. Радиотерапия предполагает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов или проведение дистанционной гамма-терапии. Послеоперационное облучение включает интравагинальную радиотерапию и дистанционную гамма-терапию на параметральную зону.
Сочетанная лучевая терапия. Этот метод используют при наличии неоперабельных опухолей, хотя он может быть применен и в более ранних стадиях, когда операция противопоказана.
Гормонотерапия. Наиболее чувствительными к прогестагенам являются больные РЭ I патогенетического варианта. Надежным критерием чувствительности опухоли к гормональному лечению является определение эстрогенных рецепторов и прогестерона. Обычно прогестагены (провера, депо-провера, мегейс) и антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум и др.) применяют для паллиативного лечения распространенных опухолей или в качестве компонентов комбинированной терапии.
Химиотерапия пока ограниченно применяется в лечении РЭ. По данным ряда авторов, поиск вариантов сочетания химио- и гормонотерапии является весьма перспективным.
Прогноз
Способность к агрессивному росту и диссеминации при I патогенетическом варианте РЭ низкая, поэтому прогноз довольно хороший. Пятилетняя выживаемость при Tjs и Т составляет 90%. При вовлечении в процесс миометрия этот показатель снижается до 70%, а при распространении на шейку — до 50%.
7.2.1.	Хориокарцинома
Хориокарцинома (ХК) — сравнительно редкая опухоль, развивающаяся из эмбриональных ворсинок хориона. В матке ХК развивается чаще всего, но могут быть и другие места первичного роста.
224
Клиническая онкология
Возраст больных ХК — преимущественно до 35 лет. Актуальность проблемы обусловлена не только поражением женщин молодого возраста, но и весьма агрессивным течением, ассоциирующимся с беременностью.
Эксперты ВОЗ (Женева, 1985) полагают, что на 1000 родов приходится 1 пузырный занос (ПЗ). В мире при ежегодном рождении 126 млн детей можно ожидать 126 000 случаев пузырного заноса, хотя фактическое число значительно больше. Приблизительно у 2 из 100 000 женщин после родов, а также после абортов возникает ХК. Число заболеваний в европейских странах в 30—40 раз меньше, чем в азиатских. Высокая частота развития ХК отмечается в Китае и Ин
донезии.
Несмотря на то что ряд проблем лечения трофобластической бо лезни решен и выживаемость после него может достичь 90%, вопро сы своевременной диагностики продолжают оставаться актуальны ми и требуют привлечения особого внимания гинекологов.
Целевые установки
Знать:
1.	Разновидности пузырного заноса, понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ).
2.	Факторы риска.
3.	Четыре основных патологоанатомических особенности ХК.
4.	Четыре основных метода диагностики.
5.	Основные принципы лечения ТБ.
Уметь:
1. Провести обследование пациентки с подозрением на ТБ.
2. Дифференцировать ТБ и беременность.
Убедиться:
1. В клиническом проявлении основных опорных симптомов ТБ.
2. В излечимости ХК лекарственными методами.
Этиология и патогенез
Развитие ХК непосредственно связано с предшествующей беременностью. В патогенезе ХК играет роль не только ее исход, но и сущность — была ли она изначально нормальной (роды, аборт, выкидыш) или патологической (пузырный занос, эктопическая беременность).
В рамках современной концепции патологических состояний трофобласта рассматриваются простой, пролиферирующий, инвазивный пузырный занос и ХК как последовательная цепь взаимосвязанных заболеваний, входящих в понятие «трофобластическая болезнь». Развитие ХК после нормальной, на первый взгляд, беременности протекает наименее благоприятно, а пятилетняя выживаемость наиболее низкая.
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
225
Различия клинического течения, географического распространения ТБ да и самих причин заболевания отдельные авторы объясняют:
•	неполноценностью питания (дефицит белка);
•	перенесенными инфекционно-вирусными заболеваниями;
•	снижением выработки уровня эстрогенов в организме матери;
•	иммунодефицитными состояниями и др.
Однако так или иначе частота заболеваемости ТБ выше в развивающихся странах, где высока фертильность — большое число родов с короткими интервалами между ними, что нередко сопровождается иммунодефицитом.
Принято выделять несколько категорий риска ТБ. Возраст наступления беременности — один из критериев риска пузырного заноса. Низкий риск ПЗ в возрастной группе 20—25 лет, несколько выше — в группе 15—20 лет; риск резко возрастает после 35 лет. Риск развития ХК, по данным экспертов ВОЗ, в 1000 раз выше после патологической беременности, чем после нормальной.
Патологическая анатомия
Макроскопически ХК представляет собой характерные темнокрасного цвета узлы разной величины с очагами кровоизлияний и некроза, напоминающие гематому. При микроскопическом исследовании находят два основных вида клеточных элементов: клетки Лангханса и синцития с резко выраженным полиморфизмом.
ХК обладает определенными функционально-морфологическими особенностями, отличающими ее от других злокачественных опухолей:
•	отсутствие собственных сосудов;
•	способность расплавлять стенки сосудов матки;
•	способность вырабатывать антикоагуляционный фактор;
•	способность продуцировать хорионический гонадотропин (ХГ).
Указанные особенности являются ключевыми в понимании клинической семиотики ХК, причин преимущественно гематогенного метастазирования, специфики методов диагностики.
ВОЗ предложила следующие гистологические определения вариантов ТБ.
Пузырный занос — общий термин. Наряду с простым и пролиферирующим различают полный и частичный ПЗ. Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода. Частичный ПЗ отличается наличием плода с участком нормальных ворсин.
226
Клиническая онкология
Инвазивный пузырный занос — опухолевидный процесс с инвазией миометрия, характеризующийся гиперплазией трофобласта с сохранением структуры ворсин.
Трофобластическая опухоль плацентарного места — возникает из трофобласта плацентарного ложа, бывает низкой и высокой степени злокачественности.
Реакция плацентарного места — термин, используемый для обозначения состояния при обнаружении воспалительных клеток в области ложа плаценты. Синоним — «синцитиальный эндометрит».
Таблица 10
Особенности проявления опорных симптомов при хориокарциноме и пузырном заносе
Опорные симптомы	Хориокарцинома	Пузырный занос
($>НОО)	Узлы темно-красного или темновишневого цвета на слизистой влагалища, шейки матки	Гроздевидные образования из прозрачных пузырьков
	Косвенные признаки:	
	Цианоз слизистой влагалища и шейки матки Увеличенная матка с участками размягчения	Тоже То же + двусторонние лютеиновые кисты (в 40%)
	Нарушение детородной (гибель плода) и менструальной функций	То же, но иногда при большом сроке беременности наступают роды обычным путем
	Выделения кровянистые, иногда серозные или гнойные	Кровянистые, нередко с пузырьками (элементами ПЗ)
	Боли внизу живота, в поясничной области, иногда схваткообразные	Тоже
	Общая слабость, анемия	То же, но в меньшей степени
VW/	Ложные признаки беременности	То же, но в меньшей степени
	Угрожающее наружное или внутрибрюшное кровотечение, разрыв матки, кровохарканье при метастазах в легкие	Иногда возможна эмболия легкого клетками трофобласта
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
227
Клиника и диагностика
Ведущим опорным симптомом, наблюдаемым почти в 100% случаев различных видов ТБ, являются выделения кровянистого характера: у 25% больных — в ближайшее время после родов, аборта, выкидыша или пузырного заноса; после длительной задержки — у 50% пациентов; в других случаях — в межменструальном периоде или длительно продолжающиеся. В промежутке между кровотечениями у многих больных можно наблюдать серозные или гнойные выделения, что связано с особенностями кровоснабжения, некрозом, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Могут быть болевые ощущения внизу живота и в поясничной области, иногда схваткообразные боли, связанные с присутствием инородных масс в полости матки или угрозой перфорации.
Общие симптомы ХК обусловлены интоксикацией и анемизаци-ей больных. Опосредованную группу симптомов составляют ложные признаки беременности, связанные с выработкой ХГ. Промедление с диагностикой приводит к серьезным осложнениям (кровотечению), метастазам в легкие и мозг.
Диагностика ТБ базируется на 4 основных методах исследования: клиническом, гистологическом, лабораторном (определение ХГ) и рентгенологическом.
Клиническая диагностика
Предполагает тщательный сбор анамнеза и внимательный гинекологический осмотр. Заподозрить ТБ позволяют цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличенная, мягкой консистенции матка. Ультрасонография с высокой достоверностью позволяет установить размеры матки, выявить гомогенную мелкокистозную ткань при отсутствии плода и лютеиновые кисты.
Гистологическая диагностика
Является наиболее надежным методом, позволяющим установить вариант ТБ. Затрудняет морфологическую диагностику недостаточное выскабливание, когда в биопсийный материал попадает лишь некротическая ткань.
К сожалению, еще нередко (более чем в 50% случаев) при первом выскабливании в связи с маточным кровотечением, возникающим после родов или абортов, полученный соскоб на гистологическое исследование не направляется, а результаты повторного исследования могут быть ложноотрицательными.
228
Клиническая онкология
Следует помнить:
во всех случаях материал после выскабливания полости матки, проводимого с лечебной или иной целью, не выбрасывается, а направляется в патогистологическую лабораторию!
Биологический и иммунологический методы диагностики
Определение ХГ, являющегося надежным маркером, имеет наибольшее практическое значение. Именно это исследование позволяет осуществлять раннюю диагностику ТБ, контролировать проведение химиотерапии, определять сроки лечения и решать вопрос о возможности иметь новую беременность. Для определения ХГ используются биологические и иммунологические методы исследования мочи и крови. Первые проводят на лягушках, мышах или кроликах (реакции Галли-Майнини, Ашгейма—Цондека, Фридмана). Чувствительность иммунологического и радиоиммунологического тестирования немного выше чувствительности биологических методов.
Рентгенологический метод
Среди диагностических исследований занимает особое место. Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на ХК является обязательным исследованием и повторяется через каждые 3 недели для контроля за динамикой заболевания.
Гистерография может быть полезной при отрицательных данных гистологического исследования соскоба из полости матки.
Лечение
Оперативное вмешательство, независимо от возраста больной, не должно предшествовать химиотерапии, если для этого нет ур-гентных показаний. Положительные результаты химиотерапии у большинства больных достигаются даже при диссеминированных формах заболевания. В настоящее время практически у всех женщин, перенесших различные виды ПЗ и неметастатические формы ХК, могут быть восстановлены менструальная и детородная функции. Однако рекомендации в отношении беременности можно давать не ранее чем через 2—3 года.
Лечение больных с пузырным заносом актиномицином D предпочтительнее терапии метотрексатом. Токсическое действие метотрексата может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты. Полихимиотерапия расширяет возможности лечения ХК. Наиболее широкое применение получила схема МАС (метотрексат, актиномицин D, циклофосфан).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
229
7.3.	Яичники
Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Ежегодно РФ регистрируется 10—15 новых случаев рака яичников (РЯ) на 100 000 женского населения. Высокие показатели заболеваемости и смертности от РЯ регистрируются во многих странах, в частности в Сингапуре, Японии, Англии, Испании.
Своевременная диагностика РЯ является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент случаев РЯ III—IV стадий, по статистике стран СНГ, составляет 66—68, что обусловлено следующими факторами:
•	анатомо-топографическим расположением яичников (в глубине костного скелета малого таза);
•	разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников;
•	интраперитонеальным расположением яичников, не представляющим препятствий для свободного роста, имплантационного метастазирования и развития асцита;
•	нередким развитием РЯ на фоне, под «маской» или в сочетании с другими опухолевидными заболеваниями органов малого таза.
Целевые установки
Знать:
1.	Основные виды опухолей яичников и принятые классификации.
2.	Гормонально-активные опухоли.
3.	Патогенез развития асцита при РЯ и его отличительные особенности при других патологических состояниях.
4.	Принципы лечения и объем операций при РЯ.
Вспомнить:
1. Анатомо-топографическое строение и расположение яичников.
Убедиться:
1. В проявлении опорных симптомов при первичном и вторичном РЯ.
Уметь:
1.	Провести дифференциальную диагностику кисты, кистомы и РЯ при бимануальном исследовании.
2.	Определить наличие асцита физикальными методами.
3.	Составить план обследования при подозрении на РЯ у больных с асцитом и без него.
Этиология и патогенез
Существуют статистические доказательства общности патогенеза доброкачественных опухолей яичников (ОЯ), матки и молочной
230
Клиническая онкология
железы в условиях гормональных нарушений. Экспериментальными моделями ОЯ путем облучения животных рентгеновскими лучами И.Д. Нечаевой показано, что их развитие проходит через фазу выраженного гормонального дисбаланса.
Клинико-эпидемиологические исследования позволили определить контингент женщин, среди которых риск развития ОЯ наиболее высок. Прежде всего это женщины в возрасте 35—50 лет, причем в 2 раза чаще ОЯ развиваются у женщин с нарушениями менструальной и детородной функций, хроническими воспалительными процессами придатков матки, с наличием доброкачественных опухолей яичников и миом матки.
Имеются достоверные данные о возрастных рамках для большинства гистотипов ОЯ:
•	дисгерминомы — у детей и лиц молодого возраста (средний возраст 21 год);
•	эндометриоидные ОЯ — у женщин 30—40 лет (средний возраст 36,5 года);
•	серозные ОЯ — у женщин 40-50 лет (средний возраст 45,6 года) (могут возникнуть в любом возрасте);
•	муцинозные ОЯ — на 6-м десятке лет;
•	опухоль Бреннера — на 7-м десятке лет;
•	гранулезоклеточные ОЯ — у больных всех возрастов (от детского до преклонного);
•	текомы — преимущественно после менопаузы.
Патологическая анатомия
Опухоли, исходящие из яичников, отличаются удивительным разнообразием гистологических вариантов и биологических признаков. Классификации опухолей яичников до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Почти каждый гистологический тип опухолей может быть доброкачественным, с пограничной малигни-зацией и истинно злокачественным. Наиболее полно многообразие опухолей представлено в классификации ВОЗ.
Гистологическая классификация опухолей яичников:
I.	Эпителиальные опухоли
А.	Серозные опухоли:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
231
Б. Муцинозные опухоли:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
В.	Эндометриоидные опухоли:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
Д. Опухоли Бреннера:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
Е.	Смешанные эпителиальные опухоли:
а)	доброкачественные;
б)	пограничные;
в)	злокачественные.
Ж. Недифференцированные карциномы.
3.	Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
II.	Опухоли стромы полового тяжа.
А.	Гранулезо-стромально-клеточные опухоли.
1.	Гранулезо-клеточные опухоли.
2.	Группа теком-фибром.
3.	Смешанные.
Б. Андробластомы.
В.	Гинандробластомы.
Г. Неклассифицируемые опухоли стромы.
III.	Липидно-клеточные опухоли.
IV.	Герминогенные опухоли.
А.	Дисгерминома.
Б. Опухоль эндодермального синуса.
В.	Эмбриональная карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хориокарцинома.
Е. Тератомы:
а)	незрелые;
б)	зрелые;
в)	монодермальные (высокоспециализированные).
232
Клиническая онкология
V.	Гонадобластомы.
А. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная (с другими формами герминогенных опухолей).
VI.	Опухоли мягких тканей.
VII.	Неклассифицированные опухоли.
VIII.	Метастатические опухоли.
IX.	Опухолевидные процессы.
А.	Лютеома беременности.
Б. Кисты (простая фолликулярная, желтого тела и др.).
В.	Эндометриоз.
Г. Воспалительные процессы.
Среди всех злокачественных опухолей преобладают эпителиальные. Доля серозных карцином среди последних составляет около 70%.
По форме роста и развития различают первичный и вторичный РЯ. При первичном РЯ нет предшествующих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированные, малых размеров, напоминают тутовые ягоды или розовато-серого цвета «комок икры», представляют наибольшую трудность для диагностики. Вторичный РЯ развивается путем малигнизации внутреннего слоя кистомы с последующим прорастанием всех слоев. Опухолевидные образования могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, имеют неоднородную плотность (ткани тугоэластической консистенции с участками солидного строения значительной плотности).
При метастазировании РЯ в первую очередь поражается брюшина (поражения имплантационного характера). Чаще всего метастазы локализуются в малом тазу, в области дугласова и пузырно-маточного пространства. Париетальная и висцеральная области брюшины поражаются примерно с одинаковой частотой. Не менее часто поражается большой сальник. Значение диссеминации и имплантации метастазов по брюшине, блокирующих лимфатические лакуны (сто-маты) брюшины и нарушающих ее дренажную функцию, очень велико в силу их множественного характера. В результате уже на ранних стадиях заболевания развивается асцит.
Для неэпителиальных злокачественных опухолей яичников характерно смешанное метастазирование, а для дисгерминомы — преимущественно лимфогенное.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
233
Клиника и диагностика
В начальных стадиях РЯ не имеет специфических признаков. Исключение составляют гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа. Вместе с тем, мы не можем поддержать довольно распространенное мнение о якобы бессимптомном течении заболевания. Нередко РЯ предшествует доброкачественная опухоль яичников с жидкостным содержимым, которая постепенно увеличивается в объеме, создавая тяжесть внизу живота, оказывает давление на соседние органы, что не может не отражаться на их функциях и не вызывать дискомфорт.
Как правило, болевой синдром стерт, и женщины не придают значения своим ощущениям. Лишь при целенаправленном расспросе больных удается выявить у них склонность к запорам, дизуриче-ские нарушения или тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, постепенное появление общей слабости и быстрой утомляемости.
Иногда первым симптомом может явиться внезапный приступ острых болей в животе, обусловленный перекрутом ножки кистомы, нарушением ее кровоснабжения или разрывом капсулы.
Таким образом, диагностика злокачественных опухолей яичников основывается на 4 ведущих симптомах заболевания:
•	факт наличия опухолевидного образования (ФНОО) — объективно выявляется при физикальном обследовании, УЗИ и других исследованиях (над лоном, в малом тазу или брюшной полости в зависимости от величины опухоли и длины ножки);
•	симптомы осложнений (перекрут, разрыв капсулы) или перитонеальной диссеминации, проявляющейся асцитом;
•	нарушение функций соседних органов в результате их сдавления и/или инфильтрации;
•	гормональные симптомы в результате функциональной активности опухолевой ткани, проявляющейся эстрогенией (гранулезо-клеточная опухоль, текома), дефеминизацией и маскулинизацией (андробластома).
При абдоминальной пальпации и гинекологическом (бимануальном ректовагинальном) исследовании удается установить ФНОО, дифференциально-диагностические признаки которого приведены в таблице 11.
234
Клиническая онкология
Таблица 11
Дифференциальная диагностика рака яичников и других опухолевидных процессов
Признаки	Киста	Кистома		Рак	
		серозная	муцинозная	первичный	вторичный
Величина	не более 10 см	в среднем 15—20 см	различная, иногда гигантская	небольшая	средняя
Форма	овоидная	округлая	неправильноокруглая	без четкой формы, напоминает «тутовые ягоды»	различная
Структура и консистенция	тонкостенная: одно-и многокамерная, тугоэластичная	толстостенная: одно- и многокамерная, тугоэластичная	тонкостенная: многокамерная, тугоэластичная, при разрыве тестоватая	солидная, плотная	неоднородная, кистозная с участками солидного строения, в заднем своде «шин»
Поверхность	гладкая	гладкая	крупноволнистая	бугристозернистая	от гладкой до бугристой
Локализация	сбоку и спереди от матки	сбоку и сзади от матки	сбоку и сзади от матки	сбоку и сзади от матки, в поздних стадиях отдельно не определяется	
Подвижность	сохранена	ограничена, хотя возможен перекрут		чаще неподвижная	
Асцит	нет	иногда	при разрыве	Чаще всего	часто
Абдоминальная и вагинальная ультрасонография, а также компьютерная томография могут дать ценную информацию о состоянии яичников, размерах, структуре и взаимоотношениях опухоли с другими органами. Однако истинная природа опухоли редко устанавливается лучевыми методами. Лапароскопия с прицельной биопсией — процедура, позволяющая установить природу опухоли и распространенность процесса. Определенным подспорьем в диагностике может служить цитологическое исследование пунктата ду-гласова пространства тонкой иглой, содержимого брюшной и плев
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
235
ральной полостей. Конечным этапом диагностики может быть лапаротомия, при которой окончательно сталируется опухолевый процесс.
РЯ в зависимости от распространенности процесса принято классифицировать по Международной системе TNM и стадиям (комитет FIGO) (табл. 12).
Таблица 12
Классификация рака яичников
Категория TNM	Стадии FIGO	Описание признаков
т		Первичная опухоль не может быть оценена
Т„		Нет признаков первичной опухоли
Т,	I	Опухоль ограничена яичниками
Т,	la	Опухоль ограничена одним яичником
т 1b	lb	Опухоль захватывает оба яичника (без прорастания стенки кистомы или поверхности яичника)
Т1с	Ic	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с признаками прорастания стенки кистомы и/или наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости
Т2	II	Поражение одного или обоих яичников с распространением на стенки таза
Т	Па	Распространение на матку и/или трубы
т	ПЬ	Распространение на другие ткани таза без асцита
	Пс	То же распространение с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости
Т3	III	Опухоль выходит за пределы органов малого таза или метастазы в регионарные лимфоузлы
Т„	Ша	Микроскопические метастазы вне малого таза
т	II lb	Метастазы вне малого таза до 2 см
Т3е	IIIc	Метастазы вне малого таза более 2 см или метастазы в регионарные лимфоузлы
м,	IV	Экстраперитонеальные метастазы и/или метастазы в паренхиму печени, клетки злокачественной опухоли в плевральной жидкости
Примечание. В связи с важностью степени дифференцировки опухоли в классификации по TNM приняты гистопатологические градации (G):
G, — высокая (пограничная) степень дифференцировки;
G2 — средняя степень;
G, — низкая степень.
236
Клиническая онкология
T = pT
TNM'T3
AGO: III
Зс/IIIC
Pentoneal metastasis
I TNM T3
FIGO: III
3a/IIIA
Microscopic only
3b/IIIB
Macroscopic peritoneal metastasis ^2 cm
Рис. 26. Категории T3: За — микроскопические метастазы;
ЗЬ — метастазы вне малого таза до 2 см; Зс — метастазы вне малого таза более 2 см
Лечение
Выбор методов лечения проводится индивидуально с учетом стадии, гистотипа, других прогностических факторов опухолевого процесса и состояния больной. В лечении РЯ используется преимущественно комплексный метод, включающий хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую и/или гормонотерапию.
Абдоминальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоова-риэкгомией и оментэктомией является типичной хирургической операцией при ранних стадиях злокачественных опухолей яичников. Такой объем операции обусловлен тенденцией к опухолевому поражению тела матки, второго яичника и большого сальника.
В отдельных случаях с доказанной 1а стадией (после клиновидной продольной биопсии второго яичника) у молодых женщин операция может быть ограничена односторонней аднексэктомией. Однако при этом следует рекомендовать оментэктомию (возможны
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
237
микрометастазы), а также проведение курсов профилактической химиотерапии.
К типичному объему хирургического вмешательства следует стремиться и при распространенных процессах. Все метастатические компоненты, которые могут быть удалены с «разумной безопасностью», также удаляются. Рекомендуется производить аппендэктомию, если поражен аппендикс, выполнять резекцию кишки по показаниям. Оментэктомию, по нашему опыту, следует проводить в анатомических границах (не у края поперечной ободочной кишки, а у большой кривизны желудка). Основная идея концепции «разумной безопасности»: чем меньше масса оставленной опухоли, тем эффективнее послеоперационная химиотерапия при минимальном уровне осложнений.
Вопрос о последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция) больных с III—IV стадиями РЯ до настоящего времени остается дискуссионным. В сомнительных случаях и наличием плеврита показана полезность проведения на 1 -м этапе торокацентеза и лапароскопии с введением химиопрепаратов, позволяющих одновременно сталировать процесс и купировать накопление жидкости
Положение о целесообразности лучевой терапии при локальных формах РЯ не встречает серьезных возражений, однако в оценке методик облучения и их эффективности имеется некоторая противоречивость. Большинством специалистов признается эффективность лучевой терапии при дисгерминоме.
Прогноз
Распространенность процесса и гистотип опухоли являются главными прогностическими факторами. Даже при Т, и Т2 пятилетняя выживаемость колеблется от 30 до 98,3% в зависимости от гистологического строения опухоли (в среднем 60-70%). В запущенных случаях, поддающихся химиотерапии, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30%.
7.4.	Влагалище
Рак влагалища (РВл) — редкое заболевание (составляет 1% всех злокачественных опухолей женских половых органов), встречающееся в основном у женщин старше 50 лет.
Первичные опухоли влагалища у детей раннего возраста представлены ботроидными рабдомиосаркомами. Описано достаточно
238
Клиническая онкология
большое число случаев светлоклеточной аденокарциномы влагалища у девочек и молодых женщин, матери которых получали во время беременности диэтилстильбэстрол (трансплацентарный бластомо-генез). Кроме того, на стенке влагалища могут развиваться пигментные невусы, меланозы и меланомы, травматизация которых опасна, а также метастатические карциномы и хориокарциномы.
Целевые установки
Уметь:
1. Проводить тщательное нетравматичное исследование с помощью ложкообразных зеркал Симпсона всех стенок влагалища.
Знать:
1.	Предраковые состояния влагалища.
2.	Разновидности злокачественных опухолей влагалища.
3.	Макроскопические формы роста.
4.	Возможные пути метастазирования.
Патогенез
При установлении патогенеза РВл обращают внимание на данные анамнеза и определяют возможное влияние ряда сочетанных факторов:
•	постменопаузальная гипоэстрогения и тяжелые сенильные кольпиты; инволютивные и дистрофические процессы;
•	инфицирование вирусами типов HPV и HSV-2 (нередко обнаруживают остроконечные кондиломы);
•	иммунодепрессия у женщин, получавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммунодепрессивную терапию после трансплантации органов.
Патологическая анатомия
Предраковыми заболеваниями влагалища являются эритропла-кии и лейкоплакии с атипической пролиферацией, называемые дисплазиями. По аналогии с цервикальной патологией их делят на дисплазии легкой, средней и тяжелой степени. Гистоструктуры тяжелой дисплазии и преинвазивного рака существенно не отличаются. С этиопатогенетических позиций примечательны наблюдения развития рака из плоских кондилом и язв, в том числе постлучевых. Период развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет 10—12 лет.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
239
Инвазивный РВл выглядит как экзофитная или эндофитная опухоль, которая по мере роста приобретает смешанную форму. Поверхность опухоли неровная, хрупкая, легко кровоточащая. По гистологическому строению РВл преимущественно плоскоклеточный; редко встречаются аденокарциномы.
Обычно опухоль распространяется в проксимальном направлении на шейку матки, вовлекая в процесс параметрий. Регионарными зонами лимфогенного метастазирования являются наружные подвздошные и подчревные лимфоузлы.
Диагностика
Каждая обнаруженная язва, каждый инфильтрат или экзофитно выступающее в просвет влагалища образование должны быть подвергнуты биопсии на гистологическое или цитологическое исследование. Необходимо помнить, что при обнаружении темно-вишневого или темно-коричневого цвета образований, вызывающих подозрение на меланому, следует ограничиться взятием мазков на цитологическое исследование или касательной пункционной биопсией.
Диагностика РВл относительно проста и требует лишь внимательного гинекологического осмотра. Самой частой причиной ошибок является использование зеркал Куско, не позволяющих произвести полный осмотр стенок влагалища.
Прежде чем поставить диагноз первичного РВл, необходимо провести гинекологическое исследование и исключить метастатический РВл из других половых органов. Характерной локализацией метастазов при РЭ и РЯ является передняя стенка нижней трети влагалища.
Лечение
Лечение РВл основано на индивидуальном подходе с учетом стадии заболевания. При Са in situ, как и при дисплазии, методом выбора является электроэксцизия или криодеструкция в пределах здоровых тканей. При I стадии лечение может быть хирургическим, лучевым или комбинированным, в последующих стадиях предпочтение отдается сочетанной лучевой терапии.
7.5.	Вульва
Рак вульвы (РВ) возникает в большинстве случаев (80—85%) после менопаузы, чаще всего в возрасте 60—70 лет. В США РВ — весьма редкое заболевание, частота его составляет 2 случая на 100 000 жен
240
Клиническая онкология
щин. Крайне редко РВ встречается у женщин до 45 лет и еще реже — во время беременности.
Несмотря на относительную редкость и визуальное расположение, РВ относится к одному из трудных разделов онкогинекологии, что обусловлено агрессивным клиническим течением, пожилым возрастом большинства пациенток и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.
Целевые установки
Знать:	Уметь:
1.	Предраковые заболевания вульвы 1. Тщательно провести визуальное и факторы риска развития РВ. и мануальное обследование про-
2.	Формы роста РВ и пути метастази- межности, лобка, больших и малых рования.	губ, клитора и преддверия влага-
3.	Методы диагностики и основные	лища.
принципы лечения.
Этиология
Об этиологии РВ известно немного, хотя в историях болезни пациенток часто говорится о позднем начале менструации (15—17 лет) и раннем наступлении менопаузы (до 40 лет). РВ ассоциирован с онкогенными типами человеческих папилломавирусов (HPV), как при РШМ и РВл. Однако HPV инфекции не являются единственным фактором в злокачественной трансформации. Выделяют два патогенетических варианта развития РВ: HPV-позитивный (кондиломатозный) вариант у молодых женщин и HPV-негативный (кератозный) у женщин пожилого и старческого возраста.
Патологическая анатомия
Первичное поражение наиболее часто представлено изъязвлением (язвой) или экзофитной опухолью преимущественно в области большой половой губы. Двустороннее поражение губ не является редкостью, может быть симметричным и даже мультицентричным. Гистологически более чем у 80% рак вульвы является плоскоклеточным (эпидермальным).
Другие типы злокачественных опухолей вульвы:
базальноклеточная карцинома — в виде бляшки, возвышающейся над поверхностью эпителия, с вдавлением в центре;
карцинома из бартолиновой железы или придатков кожи — в виде опухолевидного образования в толще малых или больших половых губ, приводящего их к отеку и деформации, а затем к изъязвлению;
фибро- или миосаркома — опухоль из тканевых элементов вульвы;
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
241
меланома — обычно экзофитное эластичное образование округлой формы черного или темно-коричневого цвета.
Появлению РВ предшествуют так называемые вульварные дистрофии — ранее классифицируемые как лейкоплакия, крауроз, атрофический или диабетический вульвит, склеротический лишай и другие. К облигатным предраковым заболеваниям относят плоскоклеточные вульварные интраэпителиальные неоплазии (VIN1, VIN2, VIN3) или дисплазии, а также папилломатоз, эритроплакию, болезнь Боуэна и болезнь Педжета. Необходимо помнить, что все указанные состояния требуют своевременного выявления и лечения до инвазии.
Распространение
РВ весьма экспансивно распространяется по протяжению, нередко затушевывая место его первичной локализации и вовлекая в процесс нижнюю треть влагалища, клетчатку ишиоректальной и обтураторных зон. Наиболее агрессивным течением отличаются опухоли, локализованные в области клитора, что обусловлено обильным кровоснабжением и особенностями лимфооттока. На первом этапе лимфогенного метастазирования РВ в процесс вовлекаются лимфоузлы пахово-бедренной группы (поверхностные и глубокие), на втором — подвздошные, преимущественно наружные, и запирательные группы лимфоузлов, на третьем этапе — лимфоузлы по ходу общей подвздошной артерии и аорты.
Диагностика
Около 2/3 больных жалуются на зуд в области вульвы, который появляется за несколько лет до начала рака, что связано прежде всего с предраковыми состояниями (атрофический вульвит, VIN1, VIN2, V1N3 и др.). Другими симптомами могут быть болевые ощущения и выделения (серозные, кровянистые). Однако ведущим опорным симптомом является ФНОО с различными вариантами форм роста, описанных в разделе «Патологическая анатомия». Наибольшую сложность для распознавания и классифицирования представляют «рак на месте» и первично-множественные опухоли.
Важным компонентом обследования наряду с визуальным осмотром является тщательная пальпация с целью оценки ригидности и подвижности складок, выявления пораженных лимфоузлов паховой области. Последние часто оказываются увеличенными с обеих сторон. При подозрении на меланому проводят осмотр с помощью лупы или кольпоскопа и оценивают степень пигментации по специальной шкале. При малейшем подозрении на возник
242
Клиническая онкология
новение вульварных дисплазий или опухолевидных образований используют цитологическое исследование мазков, соскобов с краев язвы, пунктатов опухолевидных образований или выполняют инцизионную биопсию (при подозрении на меланому последнюю выполнять нельзя).
Ультрасонография позволяет оценить состояние и структуру поверхностных и глубоких лимфатических узлов.
Лечение
Хирургическое лечение РВ является основным. Оно применяется самостоятельно либо в комбинации с пред- или послеоперационной лучевой терапией. У больных пре- и микроинвазивным раком методом выбора является простая вульвэкгомия. При I стадии выполняют радикальную вульвэктомию, включающую губы и нижний край слизистой влагалища, которую при отсутствии высокого хирургического риска дополняют пахово-бедренной лимфодиссекцией. Значительным достижением последнего времени являются реконструктивнопластические вульвэктомии, снижающие риск послеоперационных осложнений и формирующие внешний вид органа.
При II и III стадиях показано комбинированное лечение (хирургическое + лучевое).
Прогноз
Важным прогностическим фактором является возраст. Прогноз более благоприятный в младших возрастных группах. Он существенно ухудшается при локализации рака в области клитора и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах.
8. Опухоли мужских половых органов и мочевыводящих путей
8.1. Яичко
Опухоли яичка встречаются у мужчин преимущественно в возрасте 30—34 лет. Ежегодно регистрируются 1—2 случая на 100 000 населения. В США и северных странах Европы эта опухоль привлекает особое внимание специалистов, потому что за последние 40 лет число случаев заболевания среди молодых мужчин значительно увеличилось. Семинома в 4—5 раз чаще встречается у белых, чем
Часть П. Специальные вопросы клинической онкологии
243
у чернокожих. Интерес к этим опухолям обусловлен еще и тем, что в последние десятилетия получены истинные маркеры опухоли, которые неоценимы при диагностике, планировании лечения, последующей разработке терапевтической стратегии и определении прогноза заболевания. Большинство больных при адекватной терапии может быть излечено.
Целевые установки
Знать:	Уметь:
1.	Факторы и группы повышенного 1. Провести осмотр и выявить основ-риска развития опухоли яичка. ной опорный симптом — факт на-
2.	Достижения в диагностике и лече- личия опухолевидного образования нии опухоли яичка.	(ФНОО) яичка.
Этиология
Причины возникновения тестикулярных опухолей изучены недостаточно, хотя известно, что:
•	у больных крипторхизмом риск развития опухоли яичка выше в 20—40 раз, чем у лиц с нормально опущенными яичками; риск возникновения опухоли яичка максимально повышается при билатеральном неспущении яичка; орхи-допексия, произведенная до 6 лет, снижает, но не устраняет риск;
•	имеется предрасположенность к возникновению семином в одной семье у братьев, особенно близнецов;
•	нередко отмечается анамнестическая связь с травмой или перенесенными инфекциями;
•	назначение диэтил стильбэстрола в больших дозах во время беременности увеличивает риск развития рака яичка у родившихся мальчиков в 2—3 раза.
Патологическая анатомия
Опухоли яичка могут происходить из клеток семенного эпителия (в 95% случаев) и других тканевых элементов (негерминогенные опухоли). В свою очередь герминогенные опухоли подразделяются на 4 морфологические группы: семиномы, тератомы, эмбриональный рак и хориокарциномы.
Важно знать, что сложность морфологической верификации опухоли яичка связана с множеством типов клеток лимфоидного ряда: при тератобластоме — с разнообразием элементов тератомы и наличием низкодифференцированной ткани, при хориокарциноме —
244
Клиническая онкология
с сочетанием участков геморрагического некроза с тератоидными структурами и ворсинчатыми образованиями.
Метастазирование злокачественных опухолей яичка, исключая хориокарциному, происходит преимущественно по лимфатическим путям: в парааортальные лимфоузлы до уровня ворот почки — при опухоли левого яичка и в паракавальные — при опухоли правого яичка. Вовлечение в процесс паховых лимфоузлов свидетельствует об инвазии мошонки. Отдаленные метастазы чаще всего бывают в легких, что связано с попаданием опухолевых клеток по лимфопу-тям в грудной проток, а затем в кровеносное русло. Несколько реже метастазирование происходит в печень, мозг и кости.
«Чистая» хориокарцинома характеризуется ранней и широкой гематогенной диссеминацией.
Клиника и диагностика
Ведущим опорным симптомом является безболезненная опухоль от 1 до 10 см и более, которая может быть определена пальпаторно с высокой степенью достоверности.
Пальпацию проводят большим и указательным пальцами путем легкого перекатывания. При этом происходит скольжение яичка в связи с наличием жидкого содержимого между оболочками, что позволяет дифференцировать опухоль от придатка и водянки. Опухоль при пальпации плотная, бугристая в одной из половин мошонки в виде узелка на одной из стенок яичка или по всей его поверхности. При диафа-носкопии опухоль не просвечивается.
Многие медики пренебрегают пальпацией яичка со «скользящей пробой» и вспоминают об этом, когда обнаруживаются метастазы в легких, ретроперитонеальных лимфоузлах, появляется гинекомастия вследствие продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. При генерализации процесса развивается интоксикация (потеря веса, анемия, слабость).
Опухоли яичка дифференцируют с гидроцеле, эпидидимитом, орхитом, травмой, туберкулезом. Определенным подспорьем в дифференциальной диагностике являются просвечивание мошонки в проходящем свете (трансиллюминация), УЗИ. Диагноз гидроцеле не исключает рака яичка, так как примерно в 10% случаев последний может быть причиной гидроцеле.
Не менее важным является определение опухолевых маркеров:
•	человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ);
•	эмбриоспецифического альфа-фетопротеина (АФП) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
245
Предоперационное обследование включает также рентгенографию органов грудной клетки.
Любая опухоль, которая не отвечает на соответствующие терапевтические мероприятия в течение 2 недель, должна расцениваться как возможно злокачественная, что является основанием для «открытого» исследования яичка. Если подозрение на опухоль яичка обычной пальпацией и другими исследованиями не снимается, то сначала осуществляют мобилизацию и пережатие на уровне пахового канала семенного канатика и его сосудов с помощью резиновых турникетов для предотвращения диссеминации опухолевых клеток, затем проводят «открытое» обследование. При сомнении в диагнозе проводят экспресс-биопсию. При подтверждении выполняются перевязка сосудов, гемикастрация с высокой перевязкой семенного канатика (из внутреннего отверстия пахового канала).
Необходимо помнить:
•	трансскротальная биопсия без предварительной перевязки сосудов абсолютно противопоказана.
Если результаты гистологического исследования подтверждают рак яичка, проводят стадирование путем выполнения следующих процедур:
•	рентгенография грудной клетки, если она не была выполнена до операции; если результаты ее отрицательные, то выполняют рентгенотомографию всего легкого;
•	компьютерная томография ретроперитонеального пространства (и печени — по показаниям); урографию и лимфографию в этих случаях не проводят;
•	выявление опухолевых маркеров (АФП, ЧХГ, ЛДГ) радио-иммунологическими методами, которые повторяются после гемикастрации и ретроперитонеальной лимфодиссекции. Оценка результатов должна проводиться с учетом продолжительности функционирования АФП (в течение 5 дней), а также ЧХГ (30 часов).
Трансабдоминальная ретроперитонеальная лимфодиссекция является методом обнаружения минимальных метастазов (в том числе у 20% больных при отрицательных результатах компьютерной томографии) и выявления опухолевых маркеров. Вместе с тем при забрюшинной лимфодиссекции, если она двусторонняя, может возникнуть бесплодие, потому что нарушается эякуляция вследствие пересечения симпатических нервных стволов. Почти 100-процентная излечивав-
246
Клиническая онкология
мость на ранних стадиях посредством химиотерапии и высокая — при проведении радикальной лимфодиссекции с сохранением симпатического ствола у больных с доказанными поражениями забрюшинных лимфоузлов определила тенденцию к широкому использованию указанных методов в Европе и на других континентах. Радикальная лим-фодиссекция является методом выбора, если нет обширного абдоминального или наддиафрагмального метастазирования. Она является одновременно диагностической и терапевтической процедурой.
Стадирование
Правильная оценка стадии по клиническим, иммунобиологическим и патанатомическим данным является необходимым условием адекватного выбора лечения. К сожалению, не существует еще такой классификации, которая бы отражала все патологические варианты заболевания. Классификации по TNM и стадиям, широко используемые в клиниках, представлены ниже (рис. 27).
Классификация злокачественных опухолей яичка по стадиям:
Стадия	I -	опухоль ограничена яичком, забрюшинные лимфоузлы не поражены.
Стадия	II -	вовлечение забрюшинных лимфоузлов.
Стадия	Па -	узлы менее 2 см в диаметре.
Стадия	Пб -	узел (узлы) от 2 до 5 см в диаметре.
Стадия	Пс -	узел (узлы) более 5 см в диаметре (объемный процесс).
Стадия	III -	вовлечение в процесс лимфоузлов над диафрагмой или
метастазы в легкие, печень, мозг, кости.
Классификация опухолей яичка по TNM:
Т — преинвазивный рак (интратубулярная опухоль).
Т — опухоль ограничена яичком и придатком, без лимфатической инвазии, с вовлечением внутренней поверхности белочной оболочки.
Т2 — опухоль с инвазией лимфатических сосудов, инвазией белочной оболочки или придатка яичка.
Т — опухоль с инвазией семенного канатика.
Т4 — опухоль с инвазией мошонки.
Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не определено.
No — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
N, — метастазы в одиночных лимфатических узлах до 2 см.
N2 — метастазы в одиночных лимфатических узлах от 2 до 5 см или множественные лимфатические, но не более 5 см.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
247
N3	—	метастазы в лимфатических узлах более 5 см.
Мх	—	отдаленные метастазы не определены.
Мо	—	отдаленных метастазов нет.
М,	—	имеются отдаленные метастазы.
Рис. 27. Стадирование карциномы яичка.
Категория N2 — билатеральное или множественное поражение лимфатических узлов от 2 до 5 см в наибольшем измерении
Принципы лечения
Семинома — высоколекарственно- и радиочувствительная опухоль.
Для больныхс I, Па, Пб стадиями радикальным лечением является орхофуникулэктомия с последующей радиотерапией на парааор-тальные и тазовые лимфоузлы (в дозе 25—30 Гр с двух противоположных полей — переднего и заднего). Радикальная лимфаденэктомия не обязательна.
248
Клиническая онкология
У больных с Пс стадией риск рецидива достигает 40% и более. При лечении таких больных вначале проводят полихимиотерапию.
Для III стадии заболевания терапией выбора является полихимиотерапия в том же режиме, что и при несеминомных опухолях. Затем в зависимости от эффекта проводят хирургическое и радио-терапевтическое лечение.
Прогноз больных с семиномой
При I стадии заболевания (75% всех больных) излечение посредством орхофуникулэктомии и радиотерапии составляет 95—100%. Излечиваемость пациентов со Па стадией — 80—85%. При III стадии случаи излечения после радио- и химиотерапии без использования препаратов платины составляют 20—60%. С применением цисплатины этот показатель достигает 70—80% случаев полной доказанной ремиссии.
Несеминомы
При I и Па стадиях заболевания оптимальным лечением является хирургическое (гемикастрация с высокой резекцией семенного канатика и лимфодиссекцией). Если метастазов в лимфоузлах нет, достаточно проведения 2 курсов химиотерапии.
При Пб стадии показана химиотерапия (2—4 курса). Назначение ее обязательно при Пс и III стадиях заболевания.
Наиболее широко используемыми химиопрепаратами являются цисплатина, блеомицин и винбластин. Винбластин вследствие нейротоксичности в последнее время заменен этопозидом, оказывающим такой же терапевтический эффект. Для большинства больных достаточно 4 курсов каждые 3 недели. При отсутствии реакции на стандартные схемы химиотерапии используют актиномицин D, адриамицин и др. Больным с полной ремиссией, доказанной иммунобиологически, имеющим резидуальные опухоли в брюшной полости, легких или головном мозге, показано хирургическое вмешательство, а не продолжение химиотерапии. В большинстве случаев обнаруживаются лишь некротические или зрелые ткани тератомы. Хирургическое вмешательство теряет значение в активной фазе заболевания, например при наличии положительных опухолевых маркеров. При достигнутой ремиссии поддерживающая терапия не проводится.
Прогноз больных с несеминомными опухолями
90% больных с I стадией излечиваются орхофуникулэктомией с лимфаденэктомией. Очевидно, что у 10% из них впоследствии имеет место рецидив. Частота рецидивов при Па и Пб стадиях составляет
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
249
40-50% без химиотерапии и 1-8% — после химиотерапии. Более чем у 50% больных со Пс стадией (забрюшинными метастатическими поражениями лимфоузлов) удается достичь продолжительной полной ремиссии. Прогноз намного лучше у больных с минимальными легочными метастазами, 95% из них могут быть излечены. Надежда на успех слаба у больных с обширными метастазами в легкие, печень или с высоким уровнем опухолевых маркеров.
Наблюдение
Существует лишь несколько заболеваний, в том числе опухоль яичка, при которых тщательное обследование является чрезвычайно важным для выявления метастатических компонентов. Чем раньше выявляются метастазы, тем более адекватным оказывается выбор лечения и тем выше вероятность излечения. К тому же для этого имеется широкий спектр методов исследования, существуют опухолевые маркеры. Большинство рецидивов возникает в течение первого года после проведенного лечения, рецидивы спустя 2 года редки. Это обусловливает необходимость ежемесячных обследований (рентгенография легких и определение опухолевых маркеров) в течение первого года и раз в 2 месяца в течение второго года после проведенного лечения. Поскольку нормальный уровень опухолевых маркеров не исключает рецидива, внимательный клинический осмотр необходим.
8.2.	Половой член
Рак полового члена (РПЧ) — нечастое заболевание в развитых странах, составляющее не более 0,5% всех случаев карцином у мужчин. Высокая частота развития РПЧ отмечается в некоторых регионах Африки. Например, в Восточной Уганде и Кении в 1960 году она составляла до 12% всех регистрируемых случаев новообразований у мужчин. Защитный эффект циркумцизии подтверждается очень низкой частотой РПЧ среди евреев (0,1% всех случаев рака у мужчин), а также среди мусульман в Бомбее (традиционно проводящих циркумцизию) по сравнению с хинди.
Вирусную этиологию РПЧ связывают с общей эпидемиологической характеристикой рака шейки матки и полового члена. Частота развития РПЧ статистически коррелирует с частотой рака шейки матки:
•	у женщин, мужья которых имели карциному пениса;
•	у вторых жен практически здоровых мужчин, ранее женатых на женщинах, страдавших раком шейки матки.
250
Клиническая онкология
Рак шейки матки ассоциируется с вирусом человеческой папилломы (HPV), в частности с типами 16, 18 и 33.
Предраковые заболевания
К предраковым состояниям относят лейкоплакии (белые бляшки) и эритроплакии Кейра, являющиеся в морфологическом плане эпителиальными гиперплазиями и дисплазиями. На фоне эритро-плазии Кейра нередко развиваются «рак на месте» и инвазивная карцинома.
РПЧ обычно является высокодифференцированной плоскоклеточной карциномой, которая возникает на головке, венечной борозде или крайней плоти в виде плотного узелка, уплощенной бляшки или папиллярных разрастаний. Инфильтрация, изъязвление и распространение процесса идет по протяжению на тело полового члена, уретру, мягкие ткани и кости лонного сочленения. Регионарной зоной лимфогенного метастазирования являются подвздошные лимфоузлы, нередко с обеих сторон.
Лечение
Включает порционную ампутацию и лазерную хирургию, эффективные при локализации опухоли на головке полового члена или крайней плоти. При более распространенных процессах используют лучевую терапию или комбинированные методы, объем операции сводится к ампутации с билатеральной пахово-подвздошной лим-фодиссекцией по типу Дюкена. Радиотерапия на регионарные зоны является методом выбора в послеоперационном периоде. Блеомицин может быть использован в поздних стадиях в качестве средства паллиативной или адъювантной терапии.
8.3.	Предстательная железа
Несмотря на определенные достижения в диагностике, связанные с внедрением метода трансректальной ультрасонографии (ТРУС) и системы лабораторной диагностики сывороточного простат-специфического антигена (ПСА), проблема контроля и скрининга рака простаты (РПр) остается актуальной.
Рак простаты — наиболее часто встречающийся вид рака у мужчин в развитых странах. В России в 2005 году заболеваемость РПр составила 20,1 на 100 000 населения (4-е место среди опухолей у мужчин). За 10 лет заболеваемость возросла на 70%. В структуре смертности мужчин от злокачественных опухолей в России РПр занимает 8—9-е
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
251
место, в Америке — 3-е место (среди мужчин старше 75 лет — 2-е место). Среди чернокожих частота развития РПр в 2 раза больше, чем среди белых.
Андрогены, по-видимому, играют ключевую рольвразвитии РПр. Риск развития РПр увеличивается с возрастом (после 55—60 лет). После 80 лет одна тысяча мужчин из 100 000 оказывается поражена раком простаты. Поскольку без прорастания капсулы предстательной железы симптомы заболевания наблюдаются редко, у 35—75% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеются метастазы в кости или лимфатические узлы. Данные вскрытий показывают, что такие формы РПр находят у многих мужчин после 35 лет, что свидетельствует о его длительном латентном периоде и малосимптомном течении.
РПр обладает выраженной гормональной зависимостью. Прямая зависимость от социально-экономического благополучия, сексуальной активности, венерических заболеваний не доказана.
Целевые установки
Знать:	Уметь:
1.	Риск рака простаты у мужчин	1. Провести мануальное проктоло-
старше 55 лет имеет тенденцию к гическое исследование и описать повышению.	состояние предстательной железы.
2.	РПр длительное время протекает асимптомно.
3.	Появление симптомов, связанных с обструкцией соседних органов — далеко не ранний признак РПр.
Патологическая анатомия
Почти все формы РПр являются аденокарциномами. Гистопатологический диагноз установить трудно при хорошо дифференцированных формах рака. Степень клеточной анаплазии — важный прогностический фактор. Такие гистотипы, как мелкоклеточный и плоскоклеточный рак, саркома, редки. Саркомы более характерны для молодого возраста.
Первичная опухоль имеет вид плотного узелка, обычно он образуется в периферической зоне (до 80%), реже в промежуточной (15%) или центральной (5%) зонах. Опухоли периферических зон легко доступны для пальцевого ректального исследования, но не поддаются трансуретральной резекции, и наоборот, опухоли центральной и промежуточной зон доступны для трансуретральной
252
Клиническая онкология
резекции, но не для пальцевого исследования. Нередко РПр может иметь мультицентричный рост, развиваться на фоне аденомы или хронического простатита, затрудняющих дифференциальную диагностику.
РПр медленно инфильтрирует окружающие ткани, стенку мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, вызывая обструкцию выхода из мочевого пузыря и гидронефроз.
Для РПр характерно гематогенное метастазирование, главным образом в кости (позвоночника, таза, бедра, ребер). Реже могут поражаться парааортальные, паховые, а иногда надключичные лимфатические узлы. Внутренние органы (легкие, печень, ЦНС) поражаются редко.
Стадирование
Стадирование основывается на данных физикального обследования, ультрасонографии, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, результатах лабораторных исследований и хирургических процедур (рис. 28).
метастазы в пределах таза
метастазы ' с выходом за пределы таза
Рис- 28. Стадирование рака предстательной железы (по Whitmore-Jetwet, аналогично категории Т системы TNM)
Международная классификация по системе TNM
Тх — нет данных для оценки.
То — нет признаков опухоли.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
253
Т, — опухоль определяется при микроскопии.
Т — 1—3 фокуса клеток рака.
Т — более 3 фокусов (очагов).
Т2 — опухоль определяется клинически, в пределах железы.
Т2а — опухоль величиной менее 1,5 см водной доле.
Т2Ь — опухоль величиной более 1,5 см в одной доле.
Т3 — локализованная опухоль, выходящая за пределы капсулы, распространяющаяся на шейку мочевого пузыря, стенки таза.
Т4 — опухоль фиксирована, распространяется на другие структуры, кроме перечисленных в Т3.
Диагностика
Ранние формы РПр обычно протекают асимптомно. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание, преимущественно ночное, его задержка или затруднение — симптомы обструкции и распространенности процесса. В отличие от аденомы простаты, задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания, двусторонний гидронефроз и почечная недостаточность также развиваются редко. У многих больных умеренная боль в тазу и нижней части спины оказывается первым симптомом метастазов РПр. Другими проявлениями РПр могут быть рецидивирующий тромбофлебит, ДВС-синдром, кровоточивость, связанные с вовлечением в процесс костного мозга.
Пальцевое исследование — эффективный способ диагностики ранних форм РПр, локализующихся в периферических зонах. Рекомендуется проводить его при ежегодном осмотре мужчин старше 40 лет. Обнаружение плотного узла, особенно на задней поверхности доли, дает основание думать о РПр. Однако только половина таких узлов связана с раком, поэтому при наличии подозрительных участков должна быть выполнена трансректальная игловая биопсия.
Трансректальная ультрасонография (ТРУС) позволяет выявлять опухоли до 5 мм в диаметре. Аденокарциномы простаты обычно проявляются как гипоэхогенные зоны и могут быть выявлены даже на верхушке, которая не доступна ректальной пальпации. Следует знать, что при обнаружении гипоэхогенных зон лишь в 20% случаев впоследствии устанавливается диагноз рака. Поэтому обязательным является проведение биопсии под контролем ТРУС.
254
Клиническая онкология
Простат-специфический антиген (ПСА) является цитоплазматическим гликопротеином, продуцируемым доброкачественными и злокачественными клетками простаты, но может вырабатываться при ее гипертрофии и других неопухолевых заболеваниях. Поэтому ПСА может быть использован в качестве маркера для скрининга не только РПр, но и аденом. Вместе с тем для динамического наблюдения и выявления рецидивов заболевания определение уровня ПСА предпочтительнее теста с сывороточной кислой фосфатазой. Имеется определенная зависимость уровня ПСА от стадии заболевания (рис. 29).
Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию и сканирование костей с радионуклидами. Выделительная урография позволяет оценить состояние мочевыводящих путей. ЯМРТ, КТ или лимфография дают возможность в 70—80% случаев выявить поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Стадмм
Рис. 29. Уровень простат-специфического антигена (по Gittes) при гипертрофии простаты (<10 нг/мл — ВРН), локализованном раке (Ар А2, Вр В2, С) и метастатическом раке (D2)
Часть И. Специальные вопросы клинической онкологии
255
Лечение
Стратегия терапии РПр определяется стадией заболевания и состоянием пациента. Радикальная простатэктомия и наружная радиотерапия одинаково эффективны при 2. Побочные эффекты (импотенция, недержание, осложнения со стороны прямой кишки), возраст, общее состояние больного, равно как и опыт врача, диктуют необходимость выбора между этими методами лечения.
Способы простатэктомииприракеотличаютсядруготдругапоопе-ративному доступу (промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый, позадилобковый).
Следует знать, что радикальная простатэктомия с сохранением иннервации не влияет на потенцию у 50—80% больных. У молодых пациентов с множественными и низкодифференцированными формами рака наружная радиотерапия является предпочтительной.
При РПр Т3 N0M0 методом выбора является лучевая терапия. Последующее хирургическое лечение дает возможность выявить и удалить тазовые лимфатические узлы и остаточные опухоли. Проведение радиотерапии и гормональной терапии дает аналогичные результаты.
Паллиативная трансуретральная резекция может понадобиться при Т3 и Т4 для ликвидации обструкции мочевого тракта. Паллиативная радиотерапия может быть применена как при местном поражении, так при наличии метастазов в кости. Адъювантная гормонотерапия показана только при клинических проявлениях болезни.
Билатеральная орхоэктомия и последующая антитестостероновая терапия у большинства больных (75%) дает положительный эффект. Ежедневная доза диэтил стильбэстрола не должна превышать 3 мг/кг из-за опасности тромбоэмболических и сердечных осложнений.
Недавно показаны более широкие возможности паллиативного лечения прогрессирующего РПр путем полной блокады метаболизма андрогенов препаратами флуцином (флутамид), кетоконазол, козадекс и др. Последние могут быть использованы у больных с высоким риском развития тромбоэмболической болезни и заболеваний сердца.
При прогрессирующих и резистентных к гормональной терапии формах РПр может быть полезной химиотерапия (таксотер, доксорубицин, циклофосфамид, цисплатина и др.).
Прогноз
Средняя пятилетняя выживаемость для Tj и Т2 составляет 80— 95%, для Т3 — 60%, для Т4 средняя выживаемость — 3 года. Будущие достижения связывают с пониманием механизма антитуморального действия сурамина, проходящего испытания в ряде клиник США.
256
Клиническая онкология
Рекомендуемая литература:
Shi-Ming Ти, Robert G. Kilboum. Prostate Cancer. Medical Oncology (A Comprehensive Review). Huntington, New York. P. 285—294.
Gittes R.F. Carcinoma of the prostate // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 324. P. 236-245.
Практическая онкология: Избранные лекции (под ред. проф. С.А. Тюляндина и проф. В.М. Моисеенко). С-Петербург, 2004.
8.4.	Почки и мочевыводящие пути
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 80% всех опухолей почек, 20% опухолей лоханок. Очень редко встречается первичный рак мочеточников. За последние 15 лет частота рака мочевыводящих путей в Европе и Америке увеличилась с 6,7 до 8,3 на 100 000 населения. Мужчины заболевают значительно чаще женщин (2:1, 3:1). Показатели заболеваемости достигают 10—15 новых случаев ежегодно на 100 000 мужчин.
ПКР развивается преимущественно у лиц старше 40 лет. Риск ПКР увеличивается с возрастом. Среди детей и подростков эта форма рака — редкое заболевание. У детей большинство опухолей составляют нефробластомы (опухоль Вильмса), являющиеся разновидностью аденосаркомы эмбрионального типа.
Целевые установки
Уметь:
1. Провести пальпацию почек.
2. Составить план обследования больного при подозрении на патологию почек и мочевыводящих путей.
Знать:
1.	О группах риска развития ПКР.
2.	О тесной связи развития рака мочевыводящих путей с табакокурением и воздействием бензина.
3.	Триаду опорных клинических симптомов и признаки паранеоплазии.
8.4.1. Рак почек
Этиология
Многочисленными когортными исследованиями показана зависимость развития рака мочевыводящих путей от факторов окружающей среды, питания и некоторых медицинских препаратов.
К этиологическим факторам прежде всего отнесено табакокурение, при котором риск составляет 1,5. Имеется определенная связь возникновения ПКР с потреблением алкоголя, воздействием бензи
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
257
на и лекарственных препаратов (анальгетиков, фенацетина, некоторых рентгеноконтрастных средств), профессиональными контактами с кадмием, асбестом.
Иногда прослеживаются семейные формы ПКР, некоторые из них протекают с аутосомным поликистозом по доминантному типу с одной или двух сторон.
Патологическая анатомия
ПКР обычно развивается в зоне коркового слоя почки. Макроскопическая опухоль представляет собой вначале округлый, четко отграниченный узел. В дальнейшем узел становится крупным, нередко дольчатым, вокруг могут появляться дочерние сателлиты. ПКР характеризуется экспансивным или инфильтративным ростом, вовлекает в процесс мозговой слой, капсулу, прорастает лоханку, околопочечную клетчатку, нередко достигая большой величины, что делает его легко доступным пальпации. Метастазирует лимфогенно (в лимфатические узлы ворот почки, вокруг нижней полой вены, аорты) и гематогенно в отдаленные органы и ткани (легкие, кости и др.). Характерной особенностью ПКР является образование опухолевых тромбов, обтурирующих почечную и полую вены. Они могут отрываться и попадать в правое предсердие, иногда происходит их аутонекроз.
При микроскопическом исследовании в первичной опухоли выявляются многочисленные канальцы, кровеносныесосуды, зоны некроза и кровоизлияний. В некоторых опухолях клеточные элементы сохраняют папиллярные или трубчатые структуры. Клетки почечной карциномы разделяют на три основных гистологических типа: светлоклеточный, встречающийся чаще (до 90% случаев), и более редкие зернисто-клеточный и саркоматоидный, или веретеноклеточный. В зависимости от гистотипа, дифференцировки опухолевых клеток, состояния ядра, ядрышек и нуклеотидов выделяют 4 степени ПКР, имеющие важную прогностическую значимость.
Хромосомный анализ почечно-клеточной карциномы в семейных и спорадических случаях одинаково часто обнаруживает патологическую 3-ю хромосому. Многочисленные дефекты этой хромосомы характеризуются наличием моносомы, ее отсутствием или транслокацией. Реже наблюдаются дефекты в 5, 7, 8,9 и 14-й хромосомах.
Клиника и диагностика
Рак почки может длительное время протекать асимптомно. Появление триады опорных клинических симптомов — гематурии,
258
Клиническая онкология
прощупываемой увеличенной почки и боли в пояснице — нередко является свидетельством выраженности процесса. Однако наличие всех этих симптомов у больного наблюдается не так часто, обычно встречается лишь один или два из них.
Описаны также паранеопластические синдромы: гиперкальциемия, полицитемия, гипертензия, печеночные дисфункции (синдром Штауфера).
Гематурия (симптом патологических выделений) является самым частым симптомом опухоли почки. Она может наблюдаться лишь при 1—2 мочеиспусканиях (реже дольше) и появляться внезапно. Известны случаи, когда гематурия повторно появлялась лишь через несколько лет. Появление гематурии зависит главным образом от
Рис. 30. Категории Т3 рака почки
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
259
близости опухоли с лоханкой и связи с гемодинамическими нарушениями в почке, физических и механических воздействий. Опухоль почки сопровождается стойкой микрогематурией.
Увеличенная почка или опухоль (факт наличия опухолевидного образования) могут быть пальпированы или установлены при ультрасонографии, рентгеноконтрастном или других специальных исследованиях. Обнаружение опухоли при пальпации зависит от ее величины, локализации и состояния передней брюшной стенки. Легче прощупать почку бимануально в положении больного на здоровом боку.
Болевые ощущения чаще всего связаны с прорастанием или растяжением опухолью капсулы, а затем нервных стволов поясничных корешков.
Иногда на первый план выступают явления, связанные с интоксикацией или метастазами. Отмечаются высокая СОЭ и эритроцитоз. При метастазах в кости повышается уровень щелочной фосфатазы.
Правильному распознаванию ПКР способствуют тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Нередко даже большие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается пальпировать. Следует помнить, что пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль. При малейшем подозрении диагноз ставится на основании данных неинвазивных исследований: ультрасонографии, компьютерной томографии. Для оценки стадии заболевания и составления плана лечения полезны ренальная ангиография и венокавография. Аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ особенно необходима, когда есть метастазы.
Классификация почечно-клеточного рака по системе TNM (рис. 30) Т — первичная опухоль.
Т, — опухоль <2,5 см, ограниченная одной почкой.
Т, — опухоль >2,5 см в пределах одной почки.
Тъ — опухоль прорастает надпочечник, околопочечную клетчатку.
Т,ь — имеются опухолевые тромбы в почечной и полой венах.
т4 — опухоль выходит за пределы фасции Герота.
N — лимфатические узлы.
N, — единичные лимфатические узлы <2 см.
N2 — единичные лимфатические узлы >2 см и <5 см.
N, — некоторые узлы более 5 см.
М — отдаленные метастазы.
М, — наличие отдаленных метастазов.
260
Клиническая онкология
Лечение
Классическая радикальная операция, включающая нефрэктомию с адреналэктомией и удаление всей фасции Герота, является основным методом лечения. Может быть проведена регионарная лимфаденэктомия. При распространении процесса или тромбозе нижней полой вены в настоящее время выполняют ее резекцию до правого предсердия. Хирургическое лечение первичной опухоли показано и тогда, когда есть единичные отдаленные метастазы, так как имеются доказательства их ремиссии и уменьшения болезненных проявлений. При наличии метастазов паллиативная нефрэктомия является методом выбора и применяется с целью ликвидации гематурии, компрессионных и болевых синдромов.
При латентно протекающем опухолевом процессе может быть выполнено прецизионное удаление изолированных метастатических опухолей мозга, легких, костей.
Лучевая терапия. ПКР является относительно радиорезистент-ным, и потому применение радиотерапии ограничено. Пред- и послеоперационная лучевая терапия незначительно влияет на повышение выживаемости.
Телегамматерапия применяется в рамках паллиативного и симптоматического лечения метастазов в кости, мозг, а также в качестве адъювантной терапии при паллиативном удалении опухоли.
Ангиоэмболизация. Сильная васкуляризация ПКР обусловливает необходимость использования метода селективной ангиоэмболизации. Этот метод, примененный до операции, позволяет уменьшить до минимума кровотечение, размеры увеличенной почки и опухоли. Он может быть использован и в качестве самостоятельной паллиативной терапии.
Системная терапия. К числу системных методов воздействия относят гормоно-, химио- и иммунотерапию.
Наибольшее распространение в качестве гормональных агентов, оказывающих влияние на ПКР, получили прогестины, такие как, например, медроксипрогестерон ацетат. Гормональное лечение позволяет добиться объективной ремиссии у 5% больных с метастатическими опухолями и потому может быть использовано в качестве адъювантной терапии или при невозможности применения инвазивных методов.
ПКР устойчив к большинству стандартных химиотерапевтических агентов. В редких случаях при костных метастазах удается достичь эффекта применением фторбензотефа. Наибольшую активность против этой опухоли имеют винбластин и флоксуридин.
Часть 11. Специальные вопросы клинической онкологии
261
Последний оказался эффективным в дозе 0,15—0,20 мг/кг в течение 14 дней с повторением цикла через 28 дней.
Прямой цитотоксический эффект получен при лечении метастатического рака почки альфа-интерфероном (IFN-a), интерлейкином-2 (IL-2) и гамма-интерфероном (IFN-y).
Альфа-интерферон был первым иммунологическим препаратом, проявившим активность у 15—25% пациентов с метастазами ПКР. Терапию рекомбинированным IFN-a начинают в дозе 2—5 млн ЕД/м подкожных инъекций. Более высокие дозы IFN-a увеличивают эффект лечения, но, к сожалению, увеличивается и токсичность, а позднее — толерантность.
Интерлейкин-2 является цитокином — продуктом Т-клеточных хелперов. По имеющимся данным, IL-2 по сравнению с альфа-интерфероном имеет меньшую токсичность и обеспечивает резорбцию метастатических компонентов у 10—30% пациентов.
Гамма-интерферон также является продуктом активных Т-клеток. Этот цитокин обладает уникальной способностью активизировать макрофаги. Во второй фазе клинических испытаний подтверждена резорбция у 15—30% больных. IFN-Нтишен токсичности, что делает этот препарат идеальным средством для комбинированной терапии.
8.4.2. Рак лоханки и мочеточника
Рак лоханки и мочеточника нередко ассоциируется с поражениями почек или мочевого пузыря. Первичные опухоли мочеточника встречаются редко и составляют до 1 % всех опухолей почек и верхних мочевых путей. Несколько чаще наблюдаются вторичные и доброкачественные опухоли мочеточников.
К этиологическим факторам рака верхних мочевыводящих путей относят длительно стоящие камни, инфекции и канцерогены, такие как аминофенолы (у заядлых курильщиков).
Эпителиальные опухоли верхних мочевыводящих путей не отличаются от таких же опухолей мочевого пузыря. 75% из них имеют переходно-клеточное строение. Аденокарциномы и плоскоклеточные формы рака встречаются реже.
Рак лоханки довольно быстро инфильтрирует всю стенку, распространяется в регионарные и парааортальные лимфатические узлы, дает гематогенные метастазы. До 25% больных одновременно имеют аналогичные опухоли в мочевом пузыре.
Симптомы опухолей мочевыводящих путей связаны с нарушением их функций, сопровождаются гидронефрозом и пионефрозом. Такие опухоли могут пальпироваться при осмотре.
262
Клиническая онкология
Диагностика рака лоханки и мочеточника основывается на внутривенной и ретроградной пиелографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансе (ЯМР), селективной ангиографии. Лабораторное и цитологическое исследования также являются информативными.
Лечение
Принципы лечения аналогичны таковым при раке почки. Радикальная нефрэктомия с удалением мочеточника на всем протяжении и участка стенки мочевого пузыря при расположении опухоли в нижней части мочеточника обеспечивает долгую выживаемость при ранней стадии заболевания. Цитоскопическое исследование мочевого пузыря каждые 6—12 месяцев является важным компонентом дальнейшего наблюдения.
Плохое общее состояние больного, нарушение функции второй почки, инфильтрация прилегающих жизненно важных структур и отдаленные метастазы являются противопоказаниями для операции. В таких случаях с паллиативной целью применяют лучевую терапию, моно- или полихимиотерапию (цисплатина, этопозид, адриамицин).
8.4.3. Рак мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря (РМП) составляет до 3,5% всех случаев злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость отмечается в Швейцарии, Франции и Испании (20—25 на 100 000), низкая — в Индии, Японии и Восточной Европе (2—10 на 100 000). Мужчины заболевают чаще (более 75%). В последние 10 лет имеется некоторая тенденция к увеличению частоты развития РМП.
В странах Северной Африки и Среднего Востока, а также в Египте шистосомоз (бильгарциоз) играет важную этиологическую роль в развитии РМП. В этих странах данная форма рака составляет до 29% всех новообразований у мужчин.
К числу факторов риска относят токсические компоненты анилиновых красителей (первое описание заболевания рабочих фабрик на Рейне, 1985), нафтиламина и другие органические химикаты, некоторые анальгезирующие препараты. Однако наиболее важным фактором риска развития рака мочевого пузыря является табакокурение. Механизм индуцирования РМП связан с присутствием в табаке ароматизированных аминов и нитрозаминов. Установлено, что у женщин, мужья которых курят, РМП встречается в 2—3 раза чаще, чем в семьях, где курящих нет. Риск повышен у лиц со сниженным
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
263
уровнем печеночных энзимов, в частности N-ацетилтрансферазы, с участием которой происходит детоксикация аминов. Это состояние может иметь генетическую основу.
Патологическая анатомия
РМП в большинстве случаев (90%) являются переходно-клеточными карциномами. Смешанные гистотипы переходно-клеточного и плоскоклеточного рака и аденокарциномы составляют от 10 до 30%. По форме роста рак преимущественно папиллярный, реже — солидный. Опухоль чаще всего располагается на дне мочевого пузыря вблизи мочеточников, реже — на боковых стенках, в области шейки пузыря и еще реже — на передней стенке. Папилломы могут быть одиночными и множественными, напоминающими цветную капусту. Часто при цистоскопии удается увидеть ворсинки различной длины и ширины, с узкими и широкими основаниями, в центре ворсинок могут просвечиваться сосуды.
На первых этапах папиллярные карциномы имеют тенденцию к росту по протяжению слизистой. Последняя становится отечной, инфильтрированной, что связано с ее прорастанием. Вскоре опухоль прорастает слизистую оболочку, которая изъязвляется, кровоточит. В поздних стадиях появляются метастазы в подвздошных и поясничных лимфатических узлах.
Классификация РМП по TNM
Тх — нет данных для оценки.
То — нет признаков первичной опухоли.
Т — неинвазивная карцинома (Са in situ), неинвазивно-папиллярная карцинома («плоская опухоль»).
Т — инвазия субэпителиального соединительнотканного слоя.
Т2 — опухоль прорастает поверхностный мышечный слой. Бимануально прощупывается ригидная подвижная стенка мочевого пузыря.
Т3 — опухоль прорастает глубокий мышечный слой или перивезикаль-ную клетчатку.
Т4 — инвазия соседних органов и структур: простаты, влагалища, матки, брюшной стенки.
Nx — оценить состояние лимфатических узлов невозможно. После гистологического исследования Nx дополняется знаком «+» или «—».
N, — определяются метастазы в лимфатических узлах.
Мо — отдаленные метастазы отсутствуют.
М[ — отдаленные метастазы имеются.
264
Клиническая онкология
Диагностика
Патогномоничных признаков или симптомов РМП не существует. У большинства пациентов (75—90%) ведущим опорным симптомом являются патологические выделения: микро- или макрогематурия. Дизурические явления наблюдаются у 30% пациентов, в дальнейшем могут быть ректальные нарушения и боли внизу живота. Отеки на ногах появляются при блокаде тазовых лимфатических узлов.
Диагностика и стадирование основываются на данных мануального и бимануального исследования, внутривенной пиелографии и цистоскопии (по возможности под общим обезболиванием) с биопсией подозрительной зоны. Когда карцинома выявлена, изучают состояние всех стенок мочевого пузыря, мочеточников для исключения синхронно существующих первично-множественных опухолей. При необходимости проводят ретроградную пиелографию или уретроскопию. Обычно бимануально пальпируемая опухоль свидетельствует об инвазии мышечных слоев, а отсутствие подвижности — о вовлечении в процесс соседних органов или стенок таза. Для полной оценки стадии заболевания изучают состояние крови, проводят рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов малого таза. При подозрении на метастазы в кости проводят их рентгенографию или сканирование. При невозможности проведения цистоскопии цитологическое исследование мочи приобретает особо важное значение.
Лечение
Радио-, химиотерапия (внутривенная и внутрипузырная), хирургия и биологическая терапия играют важную роль в контроле и лечении РМП.
Поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть подвергнуты трансуретральной резекции (ТУР) с использованием резектоско-па, а при малых размерах — коагуляции. При распространенной поверхностной опухоли стопроцентная выживаемость обеспечивается радикальной резекцией или цистэктомией.
Альтернативой хирургическому методу является внутрипузырная химиотерапия или применение биологических препаратов, например БЦЖ. В качестве химиотерапевтических агентов для инстилляции применяют Тио ТЭФ, митомицин, доксорубицин, адриамицин и др. Биологические и химиопрепараты могут быть средствами адъювантной или комбинированной терапии. Радикальным методом лечения РМП с инвазией мышечного слоя является радикальная цистэктомия с удалением простаты, семенных пузырьков и устьев мочеточников.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
265
Первичную радиотерапию (50—70 Гр) используют в лечении пациентов, которым цистэктомия не может быть выполнена. При Т2 и Т3 после получения полной дозы лучевой терапии пятилетняя выживаемость достигает 22—39%, хотя радиотерапия является менее эффективной, чем радикальная цистэктомия в сочетании с радиотерапией.
При распространенном РМП (Т4) нередко возникает необходимость в мочеотводящих операциях, паллиативной местной радиотерапии и химиотерапии. Радиотерапия показана и для снятия болевого синдрома при метастазах. Лучшим препаратом в таких ситуациях является цисплатина в комбинации с метотрексатом, винбластином (CMV), циклофосфамидом и доксорубицином (CISCA); используется также комбинация метотрексата, винбластина и доксорубицина (MVAC).
К числу новых методов, проходящих клинические испытания, относятся применение гематопорфирина для фотодинамической терапии, внутри пузырное введение интерферонов, использование комбинации флуороурацила и лейковорина.
9.	Опухоли костей и мягких тканей
К опухолям костей и мягких тканей (ОКМТ) относятся все неэпителиальные опухоли, за исключением тех, которые исходят из ретикулоэндотелиальной ткани. Злокачественные ОКМТ встречаются относительно редко. Полных и достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности от данной патологии нет.
Возраст большинства (до 72%) больных с ОКМТ — до 30 лет, причем 30% приходится на детей до 15 лет. Чаще всего ОКМТ поражают конечности.
Целевые установки
Знать:	Уметь:
1.	Принятую терминологию и клас- 1. Провести дифференциальную сификацию ОКМТ.	диагностику доброкачественных
2.	Опорные симптомы и рентгеноло- и злокачественных ОКМТ.
гические признаки злокачествен- 2. Провести физикальное обследова-ных ОКМТ.	ние и пункционную биопсию.
3.	Основные принципы лечения злокачественных ОКМТ.
9.	1. Опухоли костей
Частота появления разных видов злокачественных опухолей костей (ЗОК) зависит от возраста. Развитие остеогенной саркомы и саркомы Юинга чаще наблюдается в подростковом возрасте, тогда как для взрос
266
Клиническая онкология
лых более характерна хондросаркома. Опухоли мелких костей чаще бывают доброкачественными как у молодых, так и у л иц старшего возраста.
Наиболее часто встречаемыми видами костных сарком являются: остеогенная саркома (45%), саркома Юинга (18%) и хондросаркома (15%). Остальные виды сарком (фибросаркома, высокодифференцированная веретеноклеточная, гигантоклеточная саркомы и др.) встречаются реже.
Остеогенная саркома
Остеогенная саркома (ОС) может возникнуть в любой части кости, однако чаще всего она развивается в зонах с очень высокой генерацией: метафизах бедренной (50%) и большеберцовой (25%) костей. Раннее метастазирование ОС весьма характерно. Метастазы преимущественно обнаруживаются в легких (до 70%); определенное время клинически они не проявляются.
Серьезных различий в клиническом течении разных видов сарком (остеолитической и остеобластической) нет. Больные, как правило, предъявляют жалобы на боли, которые становятся постоянными, прогрессирующими. Над проекцией опухоли может определяться припухлость, деформация. Больной теряет в весе, повышается температура. Патологический перелом иногда оказывается первым клиническим проявлением злокачественного новообразования.
Рентгенологическая картина ОС на ранних этапах развития опухоли характеризуется потерей четкости контуров кости, смазанно-стью и просветлениями. При литической саркоме выявляются различного плана деструктивные изменения: деформация, разрежение кортикального слоя, потеря его целостности, появление «козырька» или спикул (рис. 29 цв., 30 цв.). При остеобластной форме ОС наблюдается пятнистый рисунок, отражающий зоны просветления и зоны склерозирования.
Радикальное хирургическое лечение первичной опухоли обычно эффективно, однако до последнего времени только 25% пациентов имели шанс на излечение. Методы лечения ОС изменились, сейчас редко применяют радиотерапию и выполняют ампутацию конечности. Системное лечение, включающее полихимиотерапию, повышает выживаемость. Доказательством правильности такого подхода является 50—60-процентная выживаемость операбельных пациентов, у которых не было метастазов.
Недавно было показано, что химиотерапия доксорубицином и цисплатиной так же эффективна, как использование нескольких
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
267
препаратов. Проведение пред- и послеоперационной химиотерапии показало наибольшую значимость предоперационной терапии. Благодаря последней стало возможным проведение экономных операций при ОС верхней трети большеберцовой и плечевой костей.
Саркома Юинга
Пятилетняя выживаемость больных с этой опухолью до недавнего времени составляла менее 10%. Опухоль преимущественно локализуется в диафизе длинных трубчатых костей. Прогноз является еще более неблагоприятным при расположении опухоли в костях таза или проксимальной части конечности. Доклинически гематогенные метастазы почти всегда присутствуют и локализуются в легких и костях. Это заболевание нередко сопровождается лихорадочным состоянием, повышением температуры до 40° С, и этим оно резко отличается от остеогенной саркомы. Другим отличительным признаком саркомы Юинга является ее большая чувствительность к радиотерапии.
Рентгенологически в начале заболевания картина весьма сходна с картиной, наблюдаемой при остеомиелите (очаги деструкции, истончение кортикального слоя и лишь некоторое отслоение надкостницы) (рис. 31 цв.). При значительном размере опухоли появляется типичная для опухоли Юинга луковичного характера слоистость коркового слоя и реже — игольчатый лучистый периостит. Однако при диагностике опираться только на клиническую картину или один рентгенологический снимок нельзя. Диагноз должен ставиться только на основании данных комплексного обследования, включая гистологическое исследование.
Лечение
Лечение больных опухолью Юинга комбинированное с обязательной химиотерапией в неоадъювантном режиме. И хотя современная системная терапия позволяет контролировать и предупреждать развитие метастазов, радиотерапия после радикального хирургического лечения часто является наилучшим методом снижения числа местных рецидивов заболевания. При этом могут применяться органосохраняющие операции.
Перспективными методами лечения при наличии метастазов являются дистанционная гамма-терапия и химиотерапия в стандартном и интенсивном режимах с использованием таких препаратов, как циклофосфамид, доксорубицин, актиномицин D, винкристин, ифосфамид.
268
Клиническая онкология
Хондросаркома
Хондросаркома (ХС) обычно встречается в возрасте старше 40 лет, почти вдвое чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее характерной локализацией ХС являются плоские кости (кости таза, плечевого пояса, ребра), однако она может возникать и в проксимальных отделах длинных трубчатых костей (бедро, плечо). Первичные хондросаркомы развиваются из хондром, экзостозов, дихондроплазий (болезнь Олье), деформирующего остоза (болезнь Педжета). Появление болей или их усиление, быстрый рост или увеличение могут свидетельствовать об их злокачественном перерождении. В зависимости от степени дифференцировки ХС может (при Gj) расти медленно (до 4—5 лет), не давая метастазов, или расти быстро (при G3), сопровож-даясь болями и рано диссеминируя. Клетки ХС в последнем случае обладают высокой способностью к имплантации и распространению по венозной системе. Рентгенологическое исследование обычно помогает поставить диагноз. Наилучшим методом лечения ХС является радикальная операция, если ее выполнение возможно. При локализации опухоли в плоских костях показаны обширные оперативные вмешательства типа межлопаточно-грудной ампутации (при ХС костей плечевого пояса) или межподвздошно-брюшного вычленения (при ХС костей таза). Если опухоль нерезектабельна, то проводят радиотерапию, хотя в большинстве случаев она оказывается неэффективной. Адъювантная химиотерапия может быть дополнительным подспорьем при III степени дифференцировки.
В зависимости от степени дифференцировки и локализации опухоли выживаемость колеблется от 15 до 70%.
Фибросаркома
Фибросаркома (ФС) развивается из фиброзных структур кости. Она не содержит костных или остеоидных структур. Наиболее характерная локализация ФС — метафизы трубчатых костей. Заболевание поражает лиц любого возраста, одинаково часто встречается у мужчин и женщин. ФС может быть следствием малигнизации при болезни Педжета или радиотерапии. Опухоль характеризуется медленным течением, метастазирует гематогенно, главным образом в легкие. Рентгенологически опухоль выглядит прозрачной, с незначительной периостальной или кортикальной реакцией. Оптимальным методом лечения является радикальная операция. Прогноз зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток (G) и локализации опухоли. Общая выживаемость достигает 30%. Адъювантная химио
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
269
терапия может быть использована при низкой степени дифференцировки опухолевых клеток (G3).
Высокодифференцированная веретеноклеточная саркома кости
В большинстве своем такие опухоли являются фиброзными гистиоцитомами. У взрослых чаще всего они развиваются вокруг коленного сустава. Пятилетняя выживаемость составляет 25—30%. Эта опухоль чувствительна к химиотерапии, и потому данный метод в последнее время включают в программы лечения.
Гигантоклеточная саркома
Этот тип опухоли возникает из эпиметафизарных зон с замещением эпифизарного диска. В большинстве случаев такие опухоли развиваются в области коленного сустава, обычно они доброкачественные, но иногда метастазируют. Лечение — хирургическое, состоящее из удаления опухоли с сохранением суставов. Риск локальных рецидивов может быть уменьшен при использовании криохирургии. Рентгенологические обследования необходимо проводить после операции для выявления рецидивов. Результаты лечения зависят от локализации и степени дифференцировки опухоли.
9.	2. Саркомы мягких тканей
К саркомам мягких тканей (СМТ) относят опухоли, развивающиеся из соединительной ткани и периферических нервов. В большинстве своем они мезенхимального происхождения, хотя развиваются из разных тканевых структур (фиброзной и жировой ткани, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, мезотелия, нервов). Все эти опухоли объединены в одну группу, так как имеют сходство в биологическом строении и клиническом проявлении. Около половины СМТ поражает конечности. Простая эксцизия опухоли в 80—100% наблюдений приводит к рецидивам. У большинства пациентов локальный рецидив сочетается с диссеминацией процесса. Степень дифференцировки (Gp G2, G3) опухоли клеток имеет важное клиническое значение.
Эпидемиология
В общей структуре злокачественных опухолей СМТ составляют среди взрослых около 1%, тогда как среди подростков до 15 лет удельный вес СМТ достигает 7%. Поражаются оба пола с одинаковой частотой.
Пациенты с болезнью Реклингхаузена имеют высокий риск развития злокачественных шванном. Многократное ионизирующее
270
Клиническая онкология
воздействие приводит к повышению риска развития фибросарком или лимфангиосарком, например, грудной стенки у женщин после комбинированного лечения и/или лучевой терапии рака молочной железы. Определенную роль в развитии сарком играют травмы.
Патологическая анатомия
В основу большинства предложенных классификаций опухолей мягких тканей положен гистогенетический признак. Мы предлагаем следующую схему.
Таблица 13
Классификация опухолей мягких тканей
Исходная ткань	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Недифференцированная мезенхима	Миксома	Миксосаркома
Фиброзная ткань	Фиброма (твердая, мягкая), десмоид	Фибросаркома, фиброзная гистиоцитома
Жировая	Липома	Липосаркома
Мышечная	Миома (рабдомиома, лейомиома)	Рабдомиосаркома, лейомиосаркома
Сосудистая	Ангиома	Ангиосаркома
Синовиальная	Синовиома	Синовиальная саркома
Шванновская оболочка	Шваннома	Злокачественная шваннома, нейрогенная саркома
?	—	Неклассифицируемые саркомы
РостСМТ преимущественно инфильтративно-инвазивный, вдоль фасций, сосудов и нервов. По этой причине величина опухоли часто оказывается значительно больше, чем та, которая устанавливается при клинических обследованиях и даже при выполнении операции.
Метастазирование в большинстве случаев гематогенное (в легкие), но может быть и лимфогенным. Частота метастазирования неодинакова у разных видов опухолей.
Макроскопически опухоль нередко выглядит инкапсулированной, однако это лишь видимость.
Диагностика
Наиболее общим для всех СМТ опорным симптомом является «факт наличия безболезненного прогрессирующего опухолевидного
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
271
образования», который отмечается больным в течение нескольких недель или месяцев. Нередко его появление связывается пациентом с травмой. Общие симптомы, такие как лихорадка, потеря в весе, общая слабость, встречаются в поздних стадиях. Редким, но клинически важным паранеопластическим симптомом является гипогликемия, которая возникает при фибросаркоме.
В план обследования включают УЗИ, рентгенографию в мягком режиме первичной зоны поражения, компьютерную томографию и селективную ангиографию. Полученные данные помогают планировать лечение. Для выявления метастазов необходимо проводить томографию всей легочной ткани. Такое внимательное изучение позволяет у 20% пациентов обнаружить метастазы, которые рутинным рентгенологическим исследованием не выявляются. Результаты компьютерной томографии должны интерпретироваться с осторожностью. Рентгенологические исследования печени, мозга и других костей, если нет симптомов, указывающих на возможное поражение этих органов, обычно не проводят.
Маленькие опухоли для морфологического исследования подвергают полной эксцизии. При больших опухолях методом выбора является инцизионная биопсия. Врач, проводящий биопсию, берет такое количество патологической ткани на границе со здоровой, которого будет достаточно для выполнения иммуногистохимического и электронного микроскопического исследования. Участок для инцизионной биопсии выбирают таким образом, чтобы он был удален при радикальной операции. Цитологическое исследование аспирата, полученного тонкой иглой, обычно оказывается недостаточным для установления точного гистологического диагноза.
Стадирование
Оценка распространенности процесса по стадиям и системе TNM основана на клинической и гистопатологической информации. Степень дифференцировки опухоли имеет решающее значение, а величина опухоли является второй важной характеристикой. Опухоли I, II и III степени дифференцировки описываются, соответственно, как высокодифференцированные и низко- или недифференцированные. Градация базируется на количестве митозов (митотической активности), клеточном и ядерном полиморфизме, степени сохранения схожести с исходной тканью. Принимаются во внимание состояние межклеточной субстанции (коллагеновых волокон, мукоидного материала и др.), некротические процессы.
272
Клиническая онкология
Стадии и TNM-классификация сарком мягких тканей: TNM-классификация
То	—	первичная опухоль не определяется.
Т	—	опухоль 5 см и менее в наибольшем измерении.
Т	—	поверхностная опухоль.
Т	—	глубокая опухоль.
Т2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т2а	—	поверхностная опухоль.
Т2Ь	—	глубокая опухоль.
No — нет поражения регионарных лимфатических узлов.
N, — имеется поражение регионарных лимфоузлов.
G, — высокодифференцированная опухоль.
G2 — умереннодифференцированная опухоль.
G3 — низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Градация стадий:
IА стадия	G,	т,	Ч	м0
1Б стадия	G,	T2	Ч	Mo
ПА стадия	g2	Т,	Ч	4
ПБ стадия	g2	Т2	Ч	
I ПА стадия	Gw	Т,	Ч	Mc
IIIБ стадия	GM	Т2	No	4
IVA стадия	любая G	любая Т	Ч	Mc
1УБ стадия	любая G	любая Т	любая N	M,
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
273
Радикальное хирургическое лечение
Хирургическое удаление должно проводиться в пределах нормальных тканей со всех сторон. Часто нормальными анатомическими структурами приходится жертвовать. Место биопсии, кожа и примыкающие мышцы должны быть включены в блок удаляемых тканей. При миосаркоме пораженная мышца удаляется полностью (с предварительным прошиванием). Ампутация или экзартикуляция показаны, когда опухоль прорастает сосудисто-нервные структуры или если радикальное удаление мышц невозможно. Диссекция лимфатических узлов проводится, когда имеются симптомы их поражения.
Радиотерапия
Комбинированное лечение, включающее радиотерапию и операцию, рассматривается как альтернативный метод больших радикальных операций, являющихся причиной функциональной непригодности, ампутации или экзартикуляции. Тем не менее обширные операции нередко являются вынужденной, но необходимой мерой. Лучевую терапию проводят в течение 7—8 недель в дозе 80 Гр с нескольких полей. Радиотерапия как самостоятельный метод не используется ввиду ее малой эффективности.
Химиотерапия
Послеоперационная адъювантная химиотерапия проводится с целью предотвращения возможного развития невидимых метастазов. У 15-50% пациентов с метастазами СМТ удается добиться их частичной регрессии.
Прогноз
Прогноз пациентов с СМТ лучше, чем у большинства больных с эпителиальными опухолями. Общая пятилетняя выживаемость составляет 50%. Прогноз зависит от степени дифференцировки и размера опухоли. При опухолях конечностей прогноз лучше, чем при других локализациях. Средняя выживаемость больных после установления наличия метастазов составляет около 1 года.
10.	Злокачественные лимфомы
Общие аспекты
Лимфомы — это злокачественные опухоли, развивающиеся из лимфоретикулярных клеток, локализующиеся преимущественно в лимфатических узлах и сопровождающиеся увеличением последних.
274
Клиническая онкология
Поэтому опорным симптомом «номер один» на всех фазах развития заболевания, позволяющим его верифицировать, является факт наличия увеличенных лимфатических узлов. Так как лимфоретикулярные клетки присутствуют во всех частях тела, в процесс могут вовлекаться внутренние органы: легкие, органы пищеварения, а также кости и другие ткани.
Существует множество общих проявлений разных видов лимфом. Наряду с этим по эпидемиологии и гистологической картине выделяют два основных вида лимфом: лимфому Ходжкина (ХЛ), или лимфогранулематоз, и неходжкинскую лимфому (НХЛ). Среди НХЛ выделяют особую группу — лимфомы Беркитта (Л Б). Имеются большие функциональные отличия нормальных клеток иммунной системы от тех, которые находятся на разных стадиях дифференцировки и созревания при злокачественных лимфомах. 75% больных с ХЛ могут быть излечены. В последнее время благодаря использованию новых методов лечения удается обеспечивать значительное улучшение прогноза у пациентов с некоторыми подтипами НХЛ.
Целевые установки
Знать:
1.	Классификацию ХЛ по стадиям и гистологическим подтипам, отличие их от НХЛ.
2.	Клиническую семиотику лимфом при поражении периферических лимфатических узлов с интоксикацией и без интоксикации.
3.	Клиническую картину лимфом средостения.
4.	Основные принципы лечения.
Уметь:
1.	Собрать анамнез, пальпировать и описать состояние лимфатических узлов.
2.	Составить план обследования больного.
3.	Выполнить пункционноаспирационную биопсию лимфатического узла.
Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость болезнью Ходжкина констатирована в США (среди белых: мужчины — 3,4, женщины — 2,4; среди черных: 2,6 и 1,3 на 100 000 населения соответственно), Колумбии, Дании и Новой Зеландии. Среди детей заболеваемость НХЛ выше в странах Африки и на Среднем Востоке. Лимфома Беркитта в 40 раз чаще встречается у африканских детей, чем у американских, и составляет от 0,2 до 8 случаев на 100 000 населения в год. Однако во всех странах и для всех групп лимфом характерна более высокая частота заболеваний среди лиц мужского пола.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
275
В РФ показатели заболеваемости ХЛ и НХЛ среди мужчин и женщин составляют соответственно 2,53 и 2,1; 3,4 и 2,1 на 100 000 населения (1997).
Существует и другая особенность кривой заболеваемости ХЛ по возрастным группам, ее можно охарактеризовать как двугорбую: нарастание частоты заболеваемости с пиком в возрасте 25-30 лет (в странах Запада), последующее снижение и вновь возрастание после 40 лет. В развивающихся странах ранний пик заболеваемости приходится на более молодой возраст (5—9 лет).
Этиология
Долгое время вирус Эпштейна—Барра (ВЭБ) считался единственной предполагаемой причиной возникновения злокачественных лимфом. Существует гипотеза о роли инфекции в развитии злокачественных лимфом, которая основывается на следующих наблюдениях.
1.	Описаны групповые заболевания ХЛ в школах, а также среди медицинского персонала, имевшего близкий контакт с больными. Таким образом, наблюдается статистически доказанное увеличение частоты заболеваемости ХЛ среди лиц, контактирующих с больными.
2.	В развитых странах ХЛ чаще встречается в семьях, благополучных по социально-экономическому положению, в которых дети заболевают общими инфекциями в более позднем возрасте. Доказано, что ХЛ редко появляется вместе с общими инфекциями.
3.	Пациенты с иммунодефицитом имеют более высокий риск развития злокачественных лимфом. Эта связь характеризуется разнообразием первичных иммунодефицитных синдромов. Примером могут служить пациенты, перенесшие трансплантацию почек или сердца и подвергшиеся терапевтической иммуносупрессии, или пациенты с другими нарушениями иммунной системы, в том числе носители ВИЧ. Большинство больных НХЛ имеют В-клеточный иммунодефицит поликлонального происхождения и маркеры вируса Эпштейна—Барра в пролиферирующих клетках.
4.	ЛБ чаще всего встречается в зонах холеэндемической малярии (тропическая Африка и Новая Гвинея), хотя спорадические случаи описывают и в других странах. Географическая корреляция между малярией и ЛБ остается неясной.
276
Клиническая онкология
5.	Вирус Эпштейна—Барра был первым выделен из клеток ЛБ, однако дальнейшее изучение показало наличие его серологических маркеров у 95% взрослого населения во всех странах. Часто первичное инфицирование протекает бессимптомно, а при повторном воздействии развивается клиническая картина инфекционного мононуклеоза. Обследование детей Уганды показало, что высокий риск развития ЛБ наблюдается у тех, кто имел высокий уровень антител ВЭБ. У пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз, имеется более высокий риск развития ХЛ. Маркеры ВЭБ обнаруживают и в клетках Рид—Березовского—Штернберга с использованием методов ДНК-гибридизации. Похоже, что дальнейшее совершенствование технологии ДНК-анализов позволит решить многие проблемы.
Ключевым вопросом в рамках данной гипотезы является установление всех звеньев патогенетической связи и роли ВЭБ при других типах опухолей.
Патогенез
Раскрытие патогенеза ХЛ затруднено тем, что до сих пор нет единого мнения относительно происхождения гигантских (до 14—15 мм) патогномоничных клеток Рид—Березовского—Штернберга (с многодольчатым ядром и особыми включениями — нуклеолами) и других клеточных компонентов (лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов). Не ясно, являются ли клетки Рид—Березовского-Штернберга (РБШ) полностью продуктом неопластической природы или результатом иммунной реакции организма. С одной стороны, неопластическая природа клеток РБШ подтверждается возможностью их гетеротрансплантации. С другой стороны, обнаружено, что их происхождение связано с активными Т-хелперами. Кроме того, клетки РБШ не являются абсолютно специфичными только для ХЛ, они могут быть выявлены и при других опухолях лимфоидной ткани, например при грибовидном микозе.
НХЛ — это моноклональная патология лимфоретикулярных клеток, находящихся на разных стадиях развития. В 80% случаев НХЛ развиваются из клеток В-линии, в 5% — из Т-клеток, остальные — из недифференцированных. В соответствии со своим происхождением клетки В-лимфом продуцируют опухолеспецифичный молекулярный маркер — иммуноглобулин, выявляемый на поверхности их мембран. Известно, что низкодифференцированные вари
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии	277
анты НХЛ могут протекать весьма агрессивно, а также проявляться в виде ХЛ. Преимущественный путь распространения и диссемина-ции ХЛ — лимфогенный, тогда как для НХЛ более характерными путями распространения являются гематогенный и по протяжению.
Наибольшее число хромосомных изменений в виде транслокаций (14; 18) выявляется при НХЛ, чаще при фолликулярных лимфомах, путем слияния маленьких и больших фрагментов. Транслокация (11; 14) ассоциируется с лимфоцитарными мелкоклеточными субтипами. Транслокация (8; 14) и ее варианты (2;8) и (8;22) практически в 100% наблюдаются при нефрагментированных мелкоклеточных ЛБ. В этих транслокациях протоонкоген с-тус (локализованный в 24-м локусе 8-й хромосомы) расположен юкстапозиционно локусу 1g тяжелой цепи в 32-м локусе 14-й хромосомы, легкая цепь 1g в локусе pl 2 2-й хромосомы или легкая цепь лямбды 1g в локусе ql 1 22-й хромосомы. Эта переорганизация гена с-тус возникает под влиянием транскрипционной активности 1g локуса, который несет ответственность за переход протоонкогена с-тус в активное состояние (онкоген с-тус). Последний является основным фактором развития и транскрипции неоплазий.
В будущем данные цитогенетических исследований будут служить важными прогностическими и диагностическими критериями контроля и развития НХЛ.
Симптомы и физикальные данные
Ведущим опорным симптомом злокачественной лимфомы является наличие безболезненных увеличенных лимфатических узлов. При ХЛ обычно поражаются надключичные и шейные лимфатические узлы. При НХЛ, кроме этого, поражаются лимфатические узлы выше и ниже диафрагмы, другие ткани лимфатической системы, что обнаруживается при тщательном клиническом обследовании таких зон, как кубитальная или подколенная, кольца Вальдейера. Экстра-нодулярные проявления (кожа, желудочно-кишечный тракт, кости, ЦНС, яички и легкие) могут быть у 20—30% пациентов с НХС, но очень редко наблюдаются при ХЛ.
У 1/3 пациентов с ХС отмечают увеличение поверхностных лимфатических узлов, доступных пальпации. Только у 10% пациентов с НХЛ наблюдаются общие симптомы интоксикации: ночной пот, повышение температуры и потеря в весе (так называемые «В-симптомы»). Такой тип лихорадки еще называют лихорадкой Пила—Эпштейна (вечернее повышение температуры в течение не
278
Клиническая онкология
скольких дней, затем сменяемое афибрилитетом). Она чаще наблюдается при ХЛ. Зуд (причину которого пока трудно объяснить) также более характерен для болезни Ходжкина. Обычно он не исчезает при применении антигистаминных препаратов. Другим (не менее важным) проявлением ХЛ являются болезненные ощущения в зонах локализации лимфатических узлов после приема алкоголя.
Лихорадка, ночной пот и потеря в весе являются неблагоприятными прогностическими факторами, а зуд и отсутствие толерантно-с-ти к алкоголю еще не говорят об ухудшении прогноза.
Помимо лимфаденопатии, у ряда больных физикальными методами можно выявить спленомегалию. У таких пациентов, как правило, имеет место и гепатомегалия, обусловленная диффузным или узловым поражением печени. При вовлечении в процесс медиастинальных лимфатических узлов наблюдается картина сдавления верхней полой вены. Боль в костях может свидетельствовать об их поражении лимфомой, а боли в спине — о вовлечении в процесс забрюшинных лимфатических узлов.
Такие симптомы, как чувство онемения, снижение двигательной активности, нарушение функции мочевого пузыря и одновременно боль в спине, подтверждают компрессию спинного мозга опухолью, растущей в эпидуральное пространство. При поражении костного мозга, обычно при НХЛ, выявляются анемия, лейкопения и тромбоцитопения.
Диагностика
Диагностика злокачественных лимфом основана на данных гистологического исследования лимфатических узлов. В отличие от специфического поражения, лимфома нарушает строму узла, капсула же остается интактной. Игловая биопсия, как правило, оказывается недостаточно информативной. Удаленный лимфатический узел делится пополам: одну половину помещают в формалин, а другую — в азотсодержащую жидкость для последующего иммуногистохимического исследования. Биопсия лимфатических узлов средостения представляет значительные трудности. В диагностическом плане торакотомия лучше медиастиноскопии, особенно у пациентов с синдромом верхней полой вены.
Диагноз ХЛ ставится только при обнаружении клеток Рида-Березовского—Штернберга. Морфологическое строение и число клеток РБШ различны, что позволяет разделить ХЛ в зависимости от их содержания на 4 подтипа (табл. 14)
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
279
Таблица 14
Классификация подтипов болезни Ходжкина
Подтип	Частота (%)	Гигантские клетки РБШ	Другие клеточные компоненты
Лимфогисти-оцитарный	10	редко	Обилие лимфоцитов, гистиоциты
Нодулярный склероз	50	имеются	Эозинофилы, плазматические клетки, коллагеновые нити, разделяющие ткань лимфоузла на ячейки
Смешанная форма	40	часто	Лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, ГИСТИОЦИТЫ
Лимфоидное истощение	5	обилие	Фиброз
Подтипы болезни Ходжкина классифицируют с учетом числа клеток РБШ и других клеточных компонентов. Чем больше число клеток РБШ, тем хуже прогноз. Однако гистотип не является единственным прогностическим фактором, не менее важна стадия заболевания.
Классификация ХЛ по гистотипам не может быть перенесена на НХЛ. В 1982 году для клинического применения была создана рабочая классификация НХЛ, одними из основных критериев которой являлись величина и степень дифференцировки лимфобластных клеток. В настоящее время используется принятая ВОЗ классификация, названная REAL (табл. 15).
Таблица 15
Классификация подтипов НХЛ REAL / ВОЗ
В-клеточные опухоли
I. Лимфома из предшественников В-клеток: В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников
II, В-клеточные опухоли из клеток с «периферическим» фенотипом_
В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / пролимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов
Лимфоплазмоцитарная лимфома / иммуноцитома
Лимфома из мантийных клеток
Лимфома из клеток фолликулярных центров (фолликулярная) Предполагаемые цитологические градации / варианты: из малых клеток
280
Клиническая онкология
смешанная из малых и больших клеток из больших клеток
Предполагаемый подтип: диффузная, преимущественно из малых клеток
В-клеточная лимфома маргинальной зоны экстранодальная (MALT — тип +/— моноцитоидная)
Предполагаемый подтип: В-клеточная лимфома маргинальной зоны с поражением лимфоузлов (+/— моноцитоидная)
Предполагаемый тип: селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/— ворсинчатые лимфоциты)
Волосато-клеточный лейкоз
Плазмоцитома /плазмоклеточная миелома
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома____________________
Подтип: первичная медиастинальная В-клеточная лимфома (тимуса)
Лимфома Беркитта
Предполагаемый тип: В-клеточная лимфома высокой степени злокаче-ственности, типа Беркитта________________________________________
Т-клеточные и предположительно НК-клеточные опухоли
I. Лимфома из предшественников Т-клеток: Т-лимфобластная лимфома/ лейкоз из клеток-предшественников
II. Т-клеточные лимфомы из клеток с «периферическим» фенотипом и НК-клеточные опухоли________________________________________________
Т-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / пролимфоцитарный лейкоз
Крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный тип
НК-клеточный тип
Грибовидный микоз/синдром Сезари
Т-клеточная лимфома с «периферическим» фенотипом, неуточненная
Предполагаемые цитологические варианты: из клеток средних размеров смешанная из средних и больших клеток из больших клеток
лимфоэпителиоидноклеточная
Предполагаемый подтип: гепатолиенальная у5 Т-клеточная лимфома
Предполагаемый подтип: Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Ангиоцентрическая лимфома
Кишечная Т-клеточная лимфома (+/— ассоциированная с энтеропатией)
Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых
Анапластическая крупноклеточная лимфома, CD30+, Т- и О-клеточного типа
Предполагаемый тип: анапластическая крупноклеточная лимфома, подобная лимфогранулематозу
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
281
Диагностика
Только гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов путем эксцизионной биопсии позволяет установить характер лимфаденопатии, ее тип, распространенность заболевания. Стадия заболевания при ХЛ во многом определяет лечебную тактику. Тактику лечения выбирают с учетом:
•	наличия или отсутствия «В-симптомов»;
•	объективных данных о состоянии всех регионарных зон, печени, селезенки, яичек, брюшной полости;
•	данных иммуногистохимии и ДНК-проточной цитометрии;
•	лабораторных исследований (общий анализ крови, СОЭ, ЛДГ, трансаминаза, сывороточная фосфатаза, кальций, показатели белкового и иммуноэлектрофореза, креатинин, мочевина, проба Кумбса у пациентов с анемией).
В рамках дифференциальной диагностики лимфаденопатий в случае необходимости дополнительно проводят серологическое и культуральное исследование на цитомегаловирусы, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз и СПИД. Эти исследования выполняют до проведения биопсии лимфатических узлов. Кроме того, в план обследования включают:
•	рентгенографию органов грудной клетки, томографию или компьютерную томографию; нижнюю лимфангиографию, ультрасонографию органов брюшной полости, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и кос-тей — по показаниям;
•	биопсию и аспирацию костного мозга;
•	цитологическое исследование спинномозговой жидкости при высокодифференцированной НХЛ;
•	лапаротомию, необходимую для стадирования (одновременно решается вопрос о спленэктомии, введении вакцины для профилактики развития инфекционных осложнений, в частности, у детей).
Прогностическое значение степени распространения опухоли к началу лечения велико, но не абсолютно, так как в используемой классификации по стадиям (табл. 16) не учитываются размеры опухолей. Установлено, что массивные опухоли диаметром более 10 см, даже одиночные, хуже поддаются лечению, чем множественные мелкие опухоли. Но при прочих равных условиях вероятность получения длительных хороших результатов по мере распространения опухолевого поражения снижается. Ухудшает прогноз одномоментное существование более 5 очагов поражения (как нодальных, так
282
Клиническая онкология
и экстранодальных), наличие симптомов интоксикации, повышение уровня лактатдегидрогеназы более чем в 2 раза, ослабленное состояние больного. Пожилой возраст (60 лет и больше), значительная общая величина опухолевых масс рассматриваются как неблагоприятные факторы.
Таблица 16
Классификация лимфогранулематоза (НХЛ) по стадиям (Анн Арбор)
Стадия	Признаки
I	Вовлечение одной области лимфоузлов (I), одной лимфоидной структуры (например, селезенки (ISE), тимуса, Вальдейерова кольца) или одной нелимфоидной структуры (IE)
II	Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; средостение — одна область поражения, латерально ограниченная лимфоузлами ворот легких; количество областей должно быть указано цифрой (например, II,)
III	Вовлечение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы — III,; с поражением печени и селезенки, целиакаль-ных лимфоузлов или без него — 1П2; с поражением парааорталь-ных, подвздошных или мезентериальных лимфоузлов
IV	Диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании с поражением лимфатических узлов или без него (кроме обозначенных в пункте Е); А — бессимптомное; В — лихорадка, проливной пот, потеря веса; X — массивное объемное поражение: >1/3 расширения, >10 см максимального размера узла; Е — вовлечение единичного экстра-нодулярного участка по протяженности или проксимально к известному нодулярному участку
Выделяют две категории больных лимфогранулематозом (НХЛ) в любой из указанных стадий:
А — пациенты, которые не имеют симптомов интоксикации;
Б — пациенты, у которых имеется один или несколько симптомов интоксикации (уменьшение веса на 10% и более в течение 6 последних месяцев, лихорадка до 38 °C, ночной пот).
Эта же классификация может быть использована для стадирова-ния НХЛ.
Принципы лечения
Методами выбора являются хирургическое лечение, радио- и химиотерапия.
Часть И. Специальные вопросы клинической онкологии
283
Эксцизия лимфатического узла не является достаточной. Хирургическое удаление может быть эффективно при ограниченной опухоли или в ранних стадиях НХЛ. Полезна также спленэктомия в случаях НХЛ с распространением на селезенку, при гиперспленизме или при гемолитической анемии и тромбоцитопении.
Болезнь Ходжкина
Обычно для лечения больных с I—II стадиями применяют лучевую терапию с использованием мегавольтных источников стандартными большими полями. Если процесс локализуется только выше диафрагмы, то облучают шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, медиастинальные, селезеночные и парааортальные лимфоузлы. Если же процесс локализуется ниже диафрагмы, то облучают и возможные зоны метастазирования — парааортальные, селезеночные, паховые, подвздошные и бедренные лимфоузлы. Суммарная очаговая доза (СОД) составляет 40—45 Гр в течение 4—5 недель. В настоящее время разрабатываются оптимальные подходы в лечении IБ, II и ПА стадий (пока результаты лучевой терапии при указанных стадиях значительно ниже, чем при стадиях IA и ПА). Пациенты сначала получают от 3 до 6 курсов химиотерапии, а затем также проходят лучевую терапию. Проведение химиотерапии обеспечивает равные шансы на излечение. Для лечения пациентов с ША стадией применяется полное облучение по радикальной программе всех регионарных лимфатических узлов.
При II1Б и IV стадиях методом выбора является многокомпонентная химиотерапия. Наиболее широкое применение нашла схема МОРР (эмбихин, винкристин, прокарбазин и преднизолон) до 6 курсов. Иногда в лечении более эффективна схема ABVD (адриами-цин, блеомицин, винбластин, дакарбазин). Возможно использование других препаратов в различных комбинациях.
Прогноз
Около 90% больных ХЛ с IA стадией могут быть излечены радиотерапией. Излечение для пациентов со ПА и ША стадиями составляет соответственно 80 и 70%. Только 60% больных с ШБ и 50% с IV стадиями поддаются лечению.
Неходжкинские лимфомы
При I стадии, как и при II, комбинированное лечение всегда следует начинать с химиотерапии (2—3 курса), затем проводят локальную лучевую терапию и снова ПХТ (2—3 курса). Для лечения
284
Клиническая онкология
пациентов с III и IV стадиями иногда используют лучевую терапию, однако ее применяют в качестве адъювантной после успешной химиотерапии. В настоящее время к лечению НХЛ II стадии подходят дифференцированно. Пациентам, имеющим умеренно и высокодифференцированные формы НХЛ, вначале проводят химиотерапию, затем — радиотерапию. Имеются данные об эффективном использовании альфа-интерферона в комплексной терапии НХЛ.
В стадии изучения находится ряд агрессивных программ химиотерапии. Стандартная схема включает такие препараты, как циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон (схема CHOP). Дополнительно используют этопозид, блеомицин, высокие дозы метотрексата в сочетании с фолиевой кислотой и другие средства, позволяющие увеличить длительность ремиссий и повысить выживаемость. В программу лечения В-клеточных лимфом с СД20+ антигенами включают анти-СД20 моноклональные антитела — ритуксимаб (R+CHOP), что позволяет повысить частоту полных ремиссий до 76%.
Прогноз
Большинство пациентов с локализованными формами (I стадия) могут быть излечены радиотерапией. Больные с III и IV стадиями заболевания и благоприятной гистологической формой опухоли имеют длительную ремиссию, но в конечном итоге умирают от прогрессирования заболевания. При II, III и IV стадиях заболевания с низкодифференцированным гистотипом опухоли в 30% случаев посредством агрессивной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее удается обеспечить значительную резорбцию опухолевого процесса.
11. Опухоли у детей
С 1963 года смертность детей от злокачественных опухолей в большинстве развитых стран занимает 2-е место и уступает лишь смертности от несчастных случаев. Это связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и с тем, что в развитых странах значительно снижена детская смертность от инфекционных и других массовых заболеваний.
Частота заболеваемости злокачественными новообразованиями колеблется от 10 до 15—16 на каждые 100 000 детей, причем 20% приходится на детей раннего возраста. В России стандартизированный показатель заболеваемости в 1997 году составил среди мальчиков 11,2, среди девочек — 9,5.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
285
К сожалению, более 60% больных детей к моменту постановки
диагноза уже имеют распространенные формы рака, при которых удается спасти менее 10% пациентов. Вместе с тем своевременное распознавание опухолей позволяет излечить более 80% детей.
По данным существующих регистров, в структуре опухолей у детей на 1-м месте стоят гемобластозы (более 40%), включая лейкемии и лимфомы, за ними следуют опухоли ЦНС (15%), костей и мягких тканей (14%), нейробластомы (7%), опухоли почек (6%) и других ор
ганов (рис. 33).
Костей и мягких тканей 14%
Рис. 33. Структура опухолей у детей
Первыми врачами, с которыми встречается больной ребенок, являются акушер-гинеколог, неонатолог и педиатр. К своей работе они привлекают хирурга, ортопеда, офтальмолога, отоларинголога и других специалистов. Более 30% опухолей выявляют сами родители. Таким образом, круг лиц, от которых зависит судьба ребенка, достаточно узок.
Целевые установки
Знать:
1. Частоту злокачественных опухолей у детей и причины их развития.
2. Особенности клинического течения и проявления опорных симптомов опухолей у детей.
Уметь:
1. Выявлять опухоли у детей путем целенаправленного осмотра и изучения анамнеза родителей.
286
Клиническая онкология
Эпидемиология и особенности развития опухолей у детей
Разные типы опухолей у детей и взрослых имеют три отличительных особенности:
•	опухоли, которые характерны для детей, практически не встречаются у взрослых (опухоль Вильмса, нейробластома, ретинобластома и др.);
•	существуют опухоли, встречающиеся в любом возрасте (лимфомы, острый лейкоз), в том числе у детей;
•	опухоли, которые у детей встречаются редко (рак желудочно-кишечного тракта — до 6%), у взрослых развиваются чаще остальных.
Существует два возрастных пика заболеваемости: до 4—7 лет и в 11—12 лет. У детей младшего возраста чаще встречаются гемобластозы, опухоль Вильмса, нейробластомы, в подростковом возрасте — опухоли костей и лимфогранулематоз.
В чем суть указанных закономерностей? Какова этиология опухолей у детей?
Вот некоторые из общих особенностей и причин развития опухолей в детском возрасте.
У большинства детей опухоли являются врожденными. В одних случаях они возникают под влиянием химических веществ — канцерогенов, проходящих через плаценту, в других — после воздействия физических или биологических агентов на организм женщины до беременности или в период внутриутробного развития ребенка.
Онкогенез и тератогенез в детской онкологии тесно связаны. Врожденные аномалии сочетаются с развитием опухолей, например аниридия (отсутствие радужной оболочки) или гемигипертрофия с опухолью Вильмса (нефробластомой). Нефробластома, как правило, возникает в порочном органе. Лейкоз, нейробластома, рак печени нередко сочетаются с уродствами. Опухоли мозга сочетаются с пороками развития ЦНС, периферическими глиомами, нейрофиброматозом, узелковым склерозом, опухоли гениталий — с пороками их развития, опухоли костей — с множественными экзостозами, энхондрозами, гемангиомами (синдром Маффуцци).
Хромосомные нарушения (например, трисомы 21 — синдром Дауна) могут быть ассоциированы с лейкемией и множественными врожденными уродствами. Изменения в специфических зонах разных хромосом ассоциируются с ретинобластомой и нефробластомой. Ретинобластома клинически может быть разделена на три типа: наследственная форма по доминантному типу, обычно двусторонняя,
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
287
рано проявляющаяся, с предрасположенностью к развитию других видов опухолей; спорадическая, ненаследственная форма; специфическая форма с утратой части хромосом (13q 14), проявляющаяся во многих тканях, но чаще всего обнаруживаемая в лимфоцитах. Утраченные сегменты часто идентифицируются по энзиму (эстераза D), являющемуся обычно маркером наследственной ретинобластомы.
Известно около 30 химических агентов окружающей среды и табачной смолы, являющихся причинами развития рака у детей (нефробластома — до 75% под влиянием нитрозаминов; светлоклеточный рак влагалища у девочек, матери которых получали диэтил стильбэстрол; лимфогранулематоз после применения натулана).
Достаточно хорошо изучен механизм возникновения опухолей у детей после воздействия на организм разных видов ионизирующего излучения. Данные о последствиях атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне свидетельствуют, что лейкемия может возникнуть спустя 5 лет после лучевого воздействия. Частота и сроки развития заболевания зависят от дозы и экспозиции ионизирующего воздействия.
Риск появления опухолей у детей повышается на 50%, если матери во время беременности подвергались рентгенологическому обследованию органов брюшной полости, поэтому такие исследования во время беременности должны быть по возможности исключены.
К числу физических агентов канцерогенеза может быть отнесена и обычная солнечная радиация, вызывающая рак кожи не только в преклонном, но и в раннем возрасте у лиц с врожденной пигментной ксеродермой.
Нередкая краткость латентного периода от момента возникновения опухоли до ее клинического проявления у ребенка до 1 года (этот период не может превышать 1 года и 9 месяцев, а у новорожденных — 9 месяцев).
Между доброкачественными и злокачественными опухолями у детей при морфологическом исследовании не всегда удается провести четкую границу. Не всегда оказывается достаточным цитологическое исследование пунктата опухолей.
У детей наблюдается «обратная» по отношению к взрослым структура опухолевых заболеваний. Рак у детей не превышает 6%, а у детей раннего возраста — 1%. Чаще всего у детей встречаются опухоли кроветворной и лимфатической ткани, ЦНС и саркомы, тогда как у взрослых преобладают эпителиальные опухоли.
288
Клиническая онкология
Как свидетельствуют данные анализа заболеваемости детей и взрослых, существуют выраженные различия не только в структуре опухолей, их морфологических характеристиках, но и в патогенезе. Существует несколько теорий о механизмах развития злокачественных опухолей у детей: теория Конгейма о «заблудших эмбриональных зачатках», схожая с ней теория Фишер-Вазельса, согласно которой опухоли развиваются из тканевых зачатков под влиянием факторов среды, теория трансплацентарного канцерогенеза Пеллера (установившего, что у детей курящих женщин опухоли развиваются в 3 раза чаще). Не следует забывать и о том, что все больше опухолей у детей и взрослых (лимфома Беркитта, саркома Капоши, Т-клеточная лейкемия, назофарингеальная и гепатоцеллюлярная карциномы, рак шейки матки и др.) ассоциируется с вирусами и нарушением иммунного статуса.
Какой теории современному врачу отдать предпочтение? Нам представляется, что все они близки к истине, однако отражают лишь разные звенья одного и того же процесса. Выявление онкогенов и механизмов перехода их из неактивного состояния в активное — дальнейший шаг к открытию завесы над тайной этой патологии.
Общие принципы диагностики опухолей у детей
Опухоли у детей, не только малых размеров, но и более значительные, исходя из анатомо-топографических особенностей и развития преимущественно из неорганных структур, определенное время ведут себя как доброкачественные и клинически не проявляются. Вот почему принципиально важным является обнаружение самого факта наличия опухолевидного образования (ФНОО) при активной позиции врача.
Действительно, в процессе физикального обследования врач может установить факт наличия увеличенных лимфатических узлов при ходжкинских и неходжкинских лимфомах, лимфолейкозе, обнаружить асимметрию живота при гепатобластоме, деформацию конечностей при опухолях костей и мягких тканей, пропальпиро-вать опухоль почки, яичка или другого органа, когда она еще явно не проявляется клинически. Некоторые виды опухолей имеют характерные особенности анатомического расположения. Например, тератома обычно локализуется в крестцово-копчиковой области и на шее, лимфогранулематоз — преимущественно на шее и в надключичной зоне, лейкокария — не что иное, как просвечиваемая за хрусталиком опухоль при ретинобластоме.
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
289
Независимо от формы роста узла или уплотнения на поверхности или в толще тканей злокачественные опухоли характеризуются неоднородной и значительно большей плотностью, чем нормальные ткани, хрупкостью и кровоточивостью даже при незначительном механическом воздействии. Наибольшую сложность для диагностики представляют инфильтративные и диффузные формы роста опухолей, проявляющиеся лишь изменением величины и формы органа или ткани. Обычно такие опухоли выделяют в качестве особых форм, нередко связанных с присоединением инфекции, воспалительного процесса и отека, как при гистиоцитозе.
В труднодоступных зонах «малые» формы опухолей могут быть установлены путем ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического и других исследований.
Симптом нарушения функций органа у детей проявляется не так, как у взрослых, в силу преимущественного расположения опухолей вне полых органов. По мере роста опухоли наблюдается нарушение проходимости органов из-за сдавления или компрессии (пищевода, мочеточника, общего желчного протока, кишечника), снижение резервных и функциональных возможностей паренхиматозных органов (при опухолях печени, почек), остроты зрения (при опухолях ЦНС, сетчатки глаза), подвижности суставов.
Симптом патологических выделений характерен лишь для злокачественных опухолей, имеющих связь с полыми органами. Быстрый рост и неадекватность сосудистой архитектоники опухолей у детей приводят к некрозу и распаду, появлению кровоточивости (нередко скрытой, что требует лабораторного выявления крови в кале, моче), присоединению инфекции и гнойных выделений(например, при гистиоцитозе X имеются гнойные выделения из среднего уха).
Симптом болевых ощущений зависит от локализации опухоли. Например, при саркомах костей и вовлечении в процесс надкостницы этот симптом является ведущим.
Симптом общей интоксикации у детей более выражен, что связано с лабильностью гомеостаза. Наиболее ярко данный симптом проявляется (почти с первых дней заболевания) при гистиоцитозе, нейробластомах и некоторых вариантах лимфом. Симптом общей интоксикации у детей можно охарактеризовать как токсико-дистрофическое состояние, сопровождающееся гематологическими сдвигами — увеличением СОЭ, нейтрофилезом, анемией и др.
Паранеопластические (опосредованные) симптомы у детей аналогичны таковым у взрослых и могут быть классифицированы как
290
Клиническая онкология
кожные, гематологические, костные, нейромышечные, иммунологические и другие. Они могут проявляться задолго до клинически определяемой опухоли, нередко сочетаться с пороками развития, уродствами и др. Примером классического паранеопластического дерматоза является наследственно детерминированная сосочковопигментная дистрофия кожи — синдром Пейц-Эйгерса, в 60—80% случаев указывающий на развитие полипоза желудочно-кишечного тракта и предрасположенность к раку. Синдром Гарднера представляет собой сочетание эпидермальных кист или опухолей мягких тканей, остеом и полипоза кишечника. Некоторые виды остеосарком могут ассоциироваться с гемангиомами (синдром Маффуцци). К иммунологическим паранеоплазиям следует отнести ослабление клеточных реакций (бласттрансформации лимфоцитов), снижение уровня иммуноглобулинов и лимфоцитопению. Для детского возраста характерны паранеопластические воспалительные процессы и высокая заболеваемость инфекциями, принимающими затяжное течение. Опухоли у детей нередко сопровождаются гипо- или гипергликемией, анемией, геморрагиями, нарушениями процессов свертываемости крови.
Некоторые опухоли у детей могут быть идентифицированы по появлению в сыворотке крови специфических паранеопластических маркеров, например Ыфетопротеина (АФП), ассоциированного со злокачественными тератомами, гепатобластомами и семиномами; катехоламина в моче, ассоциированного с нейробластомой; белка Бенс-Джонса, связанного с миеломной болезнью.
Особенности обследования
При обследовании необходимо учитывать следующие важные моменты:
•	невозможность получения анамнеза от детей младшего возраста;
•	преимущественное расположение опухолей в труднодоступных для физикальных и эндоскопических методов зонах;
•	множество «масок», под которыми могут скрываться злокачественные опухоли у детей (инфекционные заболевания, прорезывание зубов, рахит, пороки развития, «острый живот»);
•	необходимость анестезиологического пособия при многих диагностических исследованиях, проведения не одной, а нескольких манипуляций.
Часть //. Специальные вопросы клинической онкологии
291
Анамнез родителей включает сведения о бытовых и профессиональных вредностях, с которыми были в контакте родители, возрасте матери, наличии у близких родственников опухолевых заболеваний, пороков развития, облучениях и рентгенологических исследованиях во время беременности, перенесенных инфекциях.
Сбор анамнеза заболевания ребенка (этапы заболевания, клинические проявления до настоящего времени).
Физикальные методы:
•	визуальный осмотр и наблюдение за ребенком (подвижность, состояние кожных покровов, симметричность тела, наличие кожных заболеваний, степень выраженности подкожной клетчатки, форма грудной клетки, живота);
•	осмотр полости рта с помощью шпателя при хорошем освещении (состояние десен, зубов, их прорезывание), при необходимости пальпация дна полости рта;
•	осмотр шеи и пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы;
•	пальпация живота (нередко после премедикации, имеющей особое значение при опухолях забрюшинного пространства);
•	исследование прямой кишки (пальцевое, ректороманоскопия) для выявления тератобластом, нейробластом, опухолей мочевого пузыря и половых органов.
Рентгенографические методы пока остаются основными методами выявления метастазов в легкие (например, при нефробла-стомах), в кости (например, при нейробластомах) у детей. Рентгенодиагностика первичных опухолей костей, мочевыделительной системы (выделительная урография) так же, как компьютерная томография, радионуклидное исследование печени, мозга, костей для установления и стадирования опухолей является необходимой. Однако эти методы должны быть строго обоснованными и сведенными к минимуму.
Все чаще применяются неинвазивные методы — УЗИ, ЯМР и эндоскопическая техника на волоконной оптике.
Значимость морфологического исследования в идентификации опухолей детского возраста трудно переоценить.
Особенности лечения злокачественных опухолей у детей
Лечение опухолей у детей аналогично методам, принятым у взрослых, однако характер новообразований и анатомо-топографические
292
Клиническая онкология
отличия определяют необходимость внесения некоторых поправок. Выбор методов лечения зависит от локализации опухоли, ее гистотипа и распространенности. В большинстве случаев при выявлении распространенных форм злокачественных опухолей необходимо применение комплексного лечения, включающего хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы, с учетом следующих особенностей детского организма:
•	нарушений анатомо-топографических взаимоотношений органов, вызванных объемной опухолью, слабостью связочного аппарата, клетчатки, подвижностью органов и нередко пороками развития;
•	большой чувствительности детей к кровопотере и трудностей управления гомеостазом, обусловленных интоксикацией и па-ранеопластическими сдвигами;
•	высокой чувствительности как опухолей, так и тканей растущего организма к облучению;
•	высокой чувствительности злокачественных опухолей у детей к химиотерапии.
Показания к чисто хирургическому лечению ограничены. Лишь при остеосаркомах, опухолях Вильмса, нейробластомах и рабдомиосаркомах радикальное хирургическое вмешательство остается главным звеном лечения детей. Хирургические вмешательства необходимы при целом ряде ургентных ситуаций и на этапе диагностики, когда получение материала для гистологического исследования дает единственную возможность установления точного диагноза.
Лучевая терапия как основной метод радикального лечения широко используется при лимфомах (лимфогранулематозе и неходж-кинских лимфомах), ретикулосаркомах, саркоме Юинга и гистиоцитозе X. Нередко она применяется в сочетании с химиотерапией.
Химиотерапия как самостоятельный метод является незаменимой при злокачественных заболеваниях кроветворной системы. Предпочтение при лечении большинства опухолей отдается схемам полихимиотерапии.
Опухоль Вильмса (эмбриональная нефробластома)
Хотя эта опухоль среди всех злокачественных новообразований у детей не является самой частой, она оказывается доминирующей в дошкольном возрасте. 75% всех случаев эмбриональных нефро-бластом развиваются до пятилетнего возраста. Оба пола заболевают одинаково часто, в 5% случаев наблюдается двустороннее пораже
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
293
ние. Обычно эта опухоль ассоциируется с врожденными аномалиями, в частности с гемигипертрофией (конечности на одной стороне тела больше, чем на другой), аниридией, пороками развития мочеполовых органов.
Первым симптомом заболевания является пальпируемая опухоль, асимптомная или сопровождаемая периодическими болями в животе. Реже наблюдается гематурия. В дальнейшем развиваются симптомы общей интоксикации, анемии и метастазирования.
Метастатические поражения обычно находят в легких, регионарных лимфатических узлах, печени.
Диагностика
Диагностика опухолевых заболеваний почки основывается на данных ультразвукового исследования и выделительной урографии. В некоторых случаях исследование может быть дополнено флебографией нижней полой вены, компьютерной томографией. Для исключения метастазов выполняется рентгенография органов грудной клетки.
Важным компонентом уточняющей диагностики является морфологическая верификация вариантов опухоли Вильмса. Рабдоид-ный вариант имеет склонность метастазировать в головной мозг, а светлоклеточный — в кости, что определяет необходимость обследования соответствующих органов и тканей. Почти в 10% случаев развиваются анаплазированные и саркоматозные варианты опухолей, прогностически менее благоприятные. Хотя биопсия тонкой иглой не всегда позволяет решить задачи морфологической верификации, в большинстве случаев она оказывается полезной.
Стадирование
Для оценки распространенности опухоли Вильмса используют клиническую классификацию по системе TNM.
Лечение
У большинства пациентов хирургическому лечению предшествует химиотерапия. Через 4—8 недель опухоль удаляют и уточняют стадию. Решение о последующем лечении, применении химио-или радиотерапии зависит от стадии: при Tj и Т2 без поражения лимфатических узлов радиотерапия не требуется; при поражении лимфатических узлов или Т3 и Т4 проводят радиотерапию. Лучевая терапия необходима, если известно, что имеются остаточные опухолевые компоненты, например в лимфатических узлах или легких. Химиотерапия при всех видах опухолей включает комбинацию препаратов — винкристина и актиномицина D. Это лечение проводят
294
Клиническая онкология
на протяжении периода от 3 месяцев при Т, до 1 года при более распространенных формах. Используют также адриамицин и циклофосфамид.
Клиническая классификация опухоли Вильмса по системе TNM:
То — первичная опухоль не определяется.
односторонняя опухоль площадью 80 см2 и
Т менее (включая почку) калькулируется путем
1	умножения размеров по вертикали и горизон-	/	\	''
тали (axb).	I -ч. \
Т	односторонняя опухоль площадью более 80 см2	у	i у	а
2	(включая почку).	/X,
Т односторонняя опухоль, выходящая за пределы // J
3	почки. 
Т4 — двустороннее поражение почек.	" ь
поражение регионарных лимфатических узлов
х не определено.
поражения регионарных лимфатических узлов
0 нет.
N, — поражение регионарных лимфатических узлов.
М — отдаленные метастазы.
Прогноз
В 85% случаев лечение оказывается эффективным.
Нейробластома (симпатобластома)
Нейробластома (НБ) развивается из эмбриональных клеток симпатической нервной системы (симпатического нервного ствола, параганглий, мозгового слоя надпочечников и других структур). Как и опухоль Вильмса, у 3/4 пациентов НБ встречается в возрасте до 5 лет.
Нейробластома имеет тенденцию к ранней диссеминации, у 2/3 больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы в костном мозге. Клинические проявления НБ во многом зависят от первичной локализации опухоли. Наиболее часто опухоль располагается в забрюшинном пространстве, исходя из мозгового слоя надпочечников или других клеток симпатической нервной системы. Реже опухоль локализуется в средостении, в области головы, шеи.
Наличие опухолевого симптомокомплекса обнаруживается случайно или при обследовании ребенка по поводу болей в животе, мо
Часть II. Специальные вопросы клинической онкологии
295
чевой обструкции, вызываемых давлением опухолевых масс. Развитие НБ в заднем средостении или в области шеи может приводить к нарушению дыхания, синдрому верхней полой вены или синдрому Горнера. При генерализации процесса наблюдаются анорексия, анемия, потеря веса, лихорадка, боли в костях. Относительно специфичными симптомами НБ являются периодические приливы, покраснение лица, повышение давления, головные боли, тахикардия, потливость, что связано с вазоактивными пептидами опухоли — катехоламинами. Последние особенно характерны для зрелых ганглионевром.
Диагностика
Нейробластома — одна из немногих опухолей человека, которые могут быть диагностированы путем исследования мочи. Катехоламины адреналина, норадреналина и допамина являются нормальными биохимическими продуктами симпатической нервной системы. При НБ эти метаболиты образуются с избытком, причем периодически появляется их предшествующая форма — дигидроксифенилаланинаминовая кислота (ДОФА). Лишь при низкодифференцированных формах и НБ, исходящих из парасимпатических нейронов, катехоламины в моче не обнаруживают.
Выбор методов диагностики НБ зависит от локализации опухоли. Для оценки распространенности процесса необходимы УЗИ печени, почек, рентгенография костей, органов грудной клетки, компьютерная томография, стернальная пункция. При возможности доступа выполняется биопсия опухоли или пораженного лимфатического узла.
Лечение
При отсутствии метастазов необходимо удаление опухоли. Радикальность оперативного вмешательства определяется данными анализов мочи на катехоламины. Если радикальная операция не может быть выполнена или имеются метастазы, то рекомендуется предоперационная химиотерапия в течение 6 месяцев. К числу эффективных химиопрепаратов относят винкристин, циклофосфамид, адриами-цин, эпиподофилин, производные платины. При распространенных формах заболевания проводится химио- и радиотерапия.
Прогноз
Прогноз при НБ зависит от возраста пациента, распространенности заболевания, локализации и степени зрелости опухоли. Чем
296
Клиническая онкология
моложе пациент, тем прогноз лучше. При низкодифференцированных формах и НБ, исходящих из парасимпатических клеток, прогноз хуже.
Заключение
У детей с различной частотой встречаются и другие злокачественные опухоли, однако диагностика и лечение их не имеют значительных различий по сравнению с таковыми у взрослых.
Успех своевременной диагностики напрямую зависит от уровня онкологической подготовки врачей и разъяснительной работы среди родителей. Основным звеном профилактики является научно обоснованная программа планирования семьи (оптимальный возраст при рождении ребенка, отказ от вредных привычек, приема каких-либо лекарственных препаратов без назначения врача и т. п.).
Рекомендуемая литература:
Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М.: Медицина, 1984.
Дурнов Л.А. Клиническая онкология детского возраста. М.: Медицина, 1970.
Дедкова Е.М., РабенА.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977. (БПВ).
Общая онкология (руководство для врачей) / Под ред. Н.П. Напалкова. М.: Медицина, 1989. С. 582-595.
Педиатрия (руководство). Кн. 7 / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Богана. М., 1989.
Manual of Clinical Oncology (5th edition). UICC Geneva, Printed in Germany, 1990. P. 375-391.
Principles and Practice of Pediatric Oncology (2nd edition) / Ed. by Philip A. Pizzo and David G. Poplack. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993. 1350 p.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Глоссарий основных методов диагностики, используемых в онкологии
Новые технологии XX — начала XXI веков не только обогатили медицину новыми методами диагностики опухолей, но и значительно расширили возможности уже известных, позволили использовать их в определенных сочетаниях и последовательности, решать одновременно диагностические и лечебные задачи.
Морфологические методы
Морфологическая диагностика (гистологическая, иммуногистохимическая, цитологическая, ДНК-цитометрическая) является одним из наиболее информативных методов верификации опухолей на тканевом и клеточном уровнях.
Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков тканей и клеточных элементов. В лечебной практике сегодня все чаще выполняются срочные биопсии (экспресс-биопсии) — исследование материала во время операции.
В зависимости от объема и способа получения тканей различают следующие виды биопсий:
•	эксцизионная биопсия — удаление всего патологического очага для гистологического исследования (лимфатического узла, опухоли). При доброкачественных опухолях эксцизионная
298
Клиническая онкология
биопсия (например, секторальная резекция молочной железы) одновременно является лечебной;
•	инцизионная биопсия — иссечение части патологического очага или опухолевого узла, обычно в пограничной с неизмененной тканью зоне. Инцизионную биопсию выполняют скальпелем, биопсионными щипцами или другими специальными устройствами с браншами;
•	пункционная (пункционно-аспирационная) биопсия — получение материала для цитологического исследования с помощью обычного или специального сухого шприца тонкой или толстой иглой из подозрительных очагов мягких тканей, молочной и щитовидной желез, сомнительных образований в легком или в других доступных местах через кожу или слизистую. Метод наименее травматичен, прост и потому приобрел широкое применение;
•	трепанобиопсия — проводится с помощью специальных игл и пистолета, позволяющих иссекать столбик подозрительной ткани, пригодной для гистологического исследования;
•	кюретаж — способ получения соскоба из полости матки. В онкогинекологии диагностическое выскабливание проводят фракционно (раздельно) с разных сторон матки;
•	эксфолиативная цитодиагностика (эксфолиация — слущивание) — получение материала для цитологического исследования путем слущивания клеточных элементов с подозрительных участков с помощью специальных щеточек, цервикс-браш, абразивных баллончиков, шпателей и других устройств;
•	прицельная биопсия — исследование, выполняемое под контролем эндоскопа, монитора ультразвукового или рентгенологического аппарата;
•	биопсия содержимого серозных полостей — проводится под местной анестезией путем пункции серозной полости специальной иглой или троакаром (лапаро- или торакоцентез). Жидкостное содержимое эвакуируют шприцем, электроотсосом. Асцитическая жидкость может быть удалена самотеком. При невозможности быстрой доставки материала в цитологическую лабораторию добавляют консервант (4—5% раствор гидроцитрата натрия). При большом объеме полученной жидкости на исследование направляют последнюю порцию.
Приложения
299
Эндоскопические методы
Благодаря внедрению в лечебно-диагностическую практику методов на основе волоконной оптики эндоскопическая техника в конце прошлого столетия получила широкое распространение. Преимуществом новейших методов является возможность как непосредственного осмотра, так и исследования при помощи видеозаписи, УЗИ, ФДД, витальных красителей, взятия материала для морфологического исследования, а также выполнения операций, проведения целенаправленных терапевтических воздействий.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) позволяет произвести одновременный осмотр слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки и прицельную биопсию. Разработаны методы удаления и петлевой электроэксцизии доброкачественных эпителиальных опухолей и ранних форм рака (по данным японских специалистов, рак желудка в 60—70% случаев удается выявить в 0—1а стадиях и удалить при ЭФГДС, не прибегая к большим лапаротомным операциям).
Показания:
•	группы риска (исследование проводится каждые 1 -2 года, начиная с 35 лет);
•	подозрение на рак пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
•	необходимость установления гистотипа опухоли;
•	оценка эффективности химиотерапии и других методов лечения;
•	проведение эндоскопических операций и других вмешательств;
•	установление причин кровотечения.
Противопоказания не отличаются от таковых при других заболеваниях.
Анестезиологическое пособие обычно местное. Применяют 2—3% растворы дикаина, лидокаина, ксилокаина для анестезии глоточного кольца.
Премедикация всегда должна быть индивидуализирована. В некоторых случаях используют общее обезболивание.
Подготовка: в день обследования пациент не должен есть, пить и курить.
Исследование выполняет специально подготовленный врач-эндоскопист. В некоторых странах, например в Японии, это исследование проводят специально подготовленные медицинские сестры.
Решающая роль в установлении ранних форм рака принадлежит хромогастроскопии с применением витальных красителей (индиго
300
Клиническая онкология
кармина, метиленовой сини, конго-розового и др.) и прицельной щипковой или петлевой биопсии с разных точек (не менее четырех) подозрительного участка, дополненной взятием мазков-отпечатков зондом-щеточкой.
Ректороманоскопия (RRS) является основным эффективным методом диагностики опухолей прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. RRS позволяет осмотреть толстую кишку на протяжении 30 см от границы кожно-слизистой складки ануса. При RRS можно произвести прицельную биопсию и удаление малых опухолей, используя диатермию или физико-химические воздействия с помощью лазера, клеевых или других композиций.
Показания'.
•	группы риска (лица в возрасте 50 лет и старше, у которых есть близкие родственники с раковыми заболеваниями толстой кишки; лица, у которых отмечались поражения эндометрия, яичника или грудной железы, с предшествующим диагнозом воспаления кишки, с аденоматозными полипами, раком ободочной или прямой кишки);
•	подозрение на рак толстой кишки;
•	необходимость установления гистотипа опухоли и распространенности процесса;
•	оценка эффективности лечения по срокам диспансерного контроля;
•	проведение лечебных манипуляций и хирургических вмеша-
тельств;
Рис. 34. Положение пациента при ректальном исследовании
Приложения
301
• установление причин кровотечения и необычных выделений.
Подготовка: вечером накануне и утром в день обследования очистительные клизмы, утром не завтракать.
Премедикацию проводят индивидуально по показаниям.
Основное положение пациента — коленно-локтевое (рис. 34).
Проведению RRS предшествуют наружный осмотр и пальцевое исследование прямой кишки (см. часть I, п. 4.3.5), что позволяет проводить эндоскопию целенаправленно и с меньшим риском осложнений (кровотечение, перфорация). RRS должен уметь выполнять любой врач общей или семейной практики с участием помощника (медсестры), а не только эндоскопист, хирург, онколог, гастроэнтеролог или инфекционист. В этой связи методику RRS описываем более подробно.
Основные этапы RRS
1.	Введение ректороманоскопа (перед введением аппарат в собранном виде осматривают, проверяют освещение) — тубус смазывают вазелиновым маслом и при разведенных ягодицах и хорошо видимом анальном отверстии с определенным усилием, преодолевая тонус жома, вводят на глубину 4—5 см. Затем оливу из тубуса удаляют и дальнейшее исследование проводят под визуальным контролем.
2.	Осмотр (перед осмотром на тубус надевают окуляр, подсоединяют грушу Ричардсона) проводят с одновременным раздуванием стенок, оценивая их ригидность и подвижность. Стенки осматривают при многоосевом (веерообразном) круговом вращении тубуса ректоскопа и путем поступательного его введения, не пропуская «слепых зон». Такие зоны могут создаваться за физиологическими складками и на уровне изгибов, которые осматривают при тщательном раздувании. Осмотр продолжают при выведении тубуса на всем протяжении, заканчивая анальным каналом. При этом могут быть обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли, имеющие множественный характер.
3.	При необходимости выполняют прицельную щипцовую биопсию с разных точек подозрительного участка и берут мазки на цитологическое исследование. Следует избегать щипковой биопсии варикозных геморроидальных вен и меланом.
Фиброколоноскопия (ФКС) позволяет визуально исследовать состояние слизистой оболочки всех отделов толстой и дистального
302
Клиническая онкология
отдела подвздошной кишки, выполнять прицельную биопсию и лечебные манипуляции. Полный осмотр удается провести лишь в 75% случаев в связи с особенностями толстой кишки (выраженное петлеобразование, изгибы, провисание поперечной ободочной кишки), спаечными и другими патологическими процессами, деформирующими и суживающими ее просвет. Эффективность ФКС зависит от качества подготовки больного к исследованию и адекватной премедикации. ФСК является более целенаправленной после ирригоскопии.
Показания:
•	группы риска (рак прямой кишки в семейном анамнезе — исследование проводят начиная с 40 лет каждые 3—5 лет, наследственный полипоз, наличие в анамнезе хронического язвенного колита, полипов);
•	положительная реакция на скрытую кровь (гемокульттест, хемоквант, ВМ-колонтести др.);
•	неясная кишечная симптоматика или кровотечение;
•	трудности рентгенодиагностики патологии толстой кишки;
•	необходимость установления гистотипа опухоли и исключения первичной множественности опухолей;
•	диспансерное обследование больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, для выявления ранних рецидивов.
Подготовка: в течение трех дней перед обследованием — диета (ограничение шлаковых продуктов), прием слабительных. Вечером накануне и утром в день обследования — промывание кишечника до чистой воды, утром не завтракать.
Премедикация индивидуальная. За 20—30 мин назначают анальгетики и спазмолитики.
Основное положение пациента — на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями.
Исследование проводит специально подготовленный врач.
Эндоскопия верхних дыхательных путей — исследование выполняется врачом-оториноларингологом и включает переднюю риноскопию (с помощью носового зеркала-расширителя при освещении, обеспечиваемом лобным рефлектором), заднюю риноскопию (с помощью малых зеркал, обеспечивающих осмотр носоглотки, ротоглотки и задних отделов полости носа) и зеркальную эндоскопию гортани. При выраженном глоточном рефлексе проводят анестезию глоточного кольца путем смазывания слизистой раствором дикаи
Приложения
303
на или лидокаина. Более совершенным и удобным методом проведения осмотра всех труднодоступных мест верхних дыхательных и пищепроводящих путей является фаринголарингоскопия на основе гибкой и тонкой волоконной оптики.
Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет детально осматривать все бронхи легкого, включая и верхнедолевые, вплоть до субсегментарных. С помощью эндоскопа возможно проведение щипковой биопсии, а также целенаправленных смывов из мелких бронхов, что позволяет верифицировать патологический процесс на ранних стадиях заболевания. Эффективность эндоскопической диагностики зависит от формы роста и локализации опухоли, внимательного и последовательного осмотра бронхиального дерева с обеих сторон с забором материала (преимущественно смывов и браш-биопсий) из всех сегментарных бронхов с точной маркировкой каждого стекла или пробирки. Правильно выполненное бронхоскопическое исследование позволяет более чем в 92% случаев установить природу опухоли.
Показания:
•	прожилки крови или кровохарканье, даже однократное, неясной этиологии;
•	группы риска (заядлые курильщики, лица, находящиеся на диспансерном учете с хроническими бронхитами и неспецифическими пневмониями);
•	упорный кашель или охриплость голоса неясного генеза;
•	затруднения при рентгенологической диагностике;
•	необходимость установления гистотипа опухоли.
Подготовка: в день исследования не пить и не принимать пищу.
Анестезия: для выполнения ФБС достаточно местной анестезии и премедикации, включающей бронхолитики. При выполнении бронхоскопии жестким аппаратом — общий наркоз с управляемым дыханием.
Положение пациента: сидя на стуле, при выполнении ФБС жестким бронхоскопом — горизонтально на операционном столе.
Медиастиноскопия (МС) проводится для оценки и морфологического установления опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов или небольших неорганных опухолей переднего средостения и их удаления. МС выполняют под общим обезболиванием с помощью специального инструмента в положении больного лежа на спине с валиком под плечами. Разрез для введения инструмента делают в нижней трети шеи над яремной вырезкой.
304
Клиническая онкология
Подкожную и грудинно-подъязычные мышцы раздвигают преимущественно тупым путем, рассекают предтрахеальную фасцию, а затем указательным пальцем по поверхности шеи создают ход для введения клинка медиастиноскопа. Все манипуляции выполняют под визуальным контролем.
Торакоскопия (ТС) проводится в целях диагностики и лечения разнообразных плевролегочных заболеваний.
Показаниями к ТС являются:
•	опухоли плевры неясной этиологии;
•	подозрение на диссеминацию и метастатическое поражение плевры;
•	плевриты неясного генеза, которые не удается верифицировать цитологическими исследованиями пунктатов содержимого;
•	необходимость выполнения оперативных вмешательств (лобэктомия, атипичная резекция легкого) или других лечебных манипуляций, установления дренажей.
ТС выполняется специальным набором инструментов под местной или общей анестезией в положении больного лежа (на операционном столе). Чаще всего торакоскоп вводят в IV или V межреберье. В последнее время исследование проводят гибким фиброторакоско-пом, и показания для операций значительно расширяются.
Лапароскопия (ЛС) выполняется путем лапароцентеза, наложения пневмоперитонеума, с использованием определенных точек на передней брюшной стенке. Современная ЛС позволяет не только проводить наружный осмотр стенок полых и паренхиматозных органов брюшной полости и малого таза, покрытых брюшиной, но и с помощью манипуляторов раздвигать границы осмотра, осуществлять направленные терапевтические воздействия, выполнять хирургические операции.
Показания:
•	необходимость установления природы объемных процессов, локализующихся в печени, внепеченочных желчных путях, матке и ее придатках, брюшине и большом сальнике;
•	оценка распространенности опухолевого процесса по брюшине;
•	асцит неясного генеза;
•	необходимость установления природы желтухи или уровня обтурации при механической желтухе;
Приложения
305
•	осуществление активных направленных терапевтических воздействий, установление дренажей;
•	выполнение широкого диапазона хирургических операций (от наложения стом на полые органы до резекции желудка, кишечника и экстирпаций прямой кишки).
Перед исследованием воздействуют на психику больного в соответствии с принципами онкологической деонтологии и хирургических манипуляций. Пациенту объясняют основные задачи исследования, его безопасность. Накануне вечером и в день исследования больному очищают кишечник и отменяют завтрак.
Премедикация: выбор медикаментов зависит от психического и физического состояния пациента. ЛС проводится в условиях полной анестезии (местной или общей) с учетом объема проводимых манипуляций.
Положение пациента: горизонтальное, на операционном столе, с дополнительными наклонами в зависимости от зоны исследования (положение Фовлера или Тренделенбурга, на левом или правом боку).
Неудачи и осложнения редки и составляют менее 2%. Они могут быть связаны с выполнением как самой ЛС (травмы сосудов брюшной стенки или органов брюшной полости, эмфизема стенки или средостения), так и сочетанных хирургических вмешательств.
Эндоскопия женских половых органов. Дает возможность осмотреть женские половые органы и произвести биопсию. В зависимости от методических подходов, видов эндоскопов и целей исследования различают кольпоскопию, кольпомикроскопию, гистероскопию, лапароскопию и кульдоскопию.
Кольпоскопия — осмотр шейки матки при 15—20-кратном увеличении с обязательным применением так называемой «уксусной пробы» (обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты), а затем (после промывания изотоническим раствором натрия хлорида) пробы с 2% раствором Люголя.
Кольпомикроскопия — это прямое продолжение кольпоскопии, фактически являющееся патогистологическим методом изучения тканей влагалищной части шейки матки. Основной особенностью метода является применение люминесцентных красителей (например, акридин оранжевый 1:1000), дающих при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами богатую в цветовом отношении картину флюоресценции микроструктур эпителиальных клеток, и специальных объективов, позволяющих проводить контактное исследование. На основании данных комплексных (эндоскопических и морфо
306
Клиническая онкология
логических) исследований разработана кольпомикроскопическая классификация различных патологических процессов шейки матки. И все же окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. При этом важное значение приобретают прицельная биопсия (под контролем эндоскопии) и выскабливание цервикального канала.
В специальной подготовке к исследованию пациентка не нуждается.
Гистероскопия (ГС) дает возможность провести осмотр полости матки и прицельную биопсию через цервикальный канал. Для проведения исследования обязательным условием является расширение стенок матки путем введения в полость газа или жидкости.
Показания:
•	дисфункциональные маточные кровотечения неясного генеза;
•	кровянистые выделения в период менопаузы;
•	дифференциальная диагностика подслизистой миомы, полипа, очаговой гиперплазии и ранних форм рака эндометрия;
•	контроль за эффективностью проводимой терапии пролиферативных и атрофических процессов эндометрия.
Кроме того, ГС может быть использована с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки (удаления полипов, подслизистых миоматозных узлов, бужирования устьев маточных труб, коагуляций и др.).
Подготовка: ГС следует рассматривать как хирургическое вмешательство, и потому психологической и соматической подготовке уделяется особое внимание. Необходимы исследования крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Накануне и в день манипуляции ставят очистительную клизму, выполняют санацию влагалища, бритье наружных половых органов.
Анестезия: сама ГС безболезненна. Использование анестезии связано с расширением цервикального канала и необходимостью удаления крупных полипов или выполнения других манипуляций. У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения. Если ГС производится только с целью диагностики, допустимо ограничиться премедикацией (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола).
Приложения
307
Положение пациентки: на гинекологическом кресле, как при проведении малых гинекологических операций.
Неудачи и осложнения редки. Описаны обострения хронического воспалительного процесса, попадание газа или жидкости в брюшную полость и, вследствие этого, кратковременное раздражение брюшины, перфорация, разрыв матки, как и при диагностическом выскабливании.
Кульдоскопия (в отличие от лапароскопии) проводится с целью осмотра органов брюшной полости через задний свод влагалища. В связи с ограниченностью обзора и диагностических манипуляций этот метод применяют гораздо реже.
Эндоскопия мочевыводящих путей. С помощью технологий современной волоконной оптики могут быть исследованы все мочевыводящие пути от ладьевидной ямки мочеиспускательного канала до сосочков почечных пирамид.
Цистоскопия (ЦС) позволяет провести осмотр слизистой мочевого пузыря, выполнить прицельную биопсию, оценить выделительную функцию почек, проходимость мочеточников после внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармина и последующего наблюдения за его появлением из устьев мочеточников (в норме спустя 3—6 мин). При ЦС могут быть выполнены катетеризация мочеточников с диагностической и лечебной целями, трансуретральные операции.
Показания:
•	подозрение на опухоль мочевыводящих путей;
•	макро- или микрогематурия неясного генеза;
•	необходимость исключить прорастание новообразований женских половых органов, прямой кишки и других органов в мочевой пузырь;
•	своевременное распознавание рецидивов опухоли после радикального лечения или оценка эффективности лечебных воздействий;
•	необходимость оценки выделительной функции почек и выявления нарушений пассажа мочи по мочеточникам;
•	необходимость установления гистотипа опухоли;
•	выполнение диатермокоагуляции, электро резекции, криодеструкции пораженных участков мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.
308
Клиническая онкология
Условия для выполнения ЦС зависят от пола и возраста пациента. У мужчин проведение эндоскопа через уретру является болезненным. Необходима инстилляция в уретру анестезирующих средств (20 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина). Для выполнения продолжительных и хирургических манипуляций показано применение перидуральной анестезии или наркоза.
Осмотр мочевого пузыря осуществляется после его наполнения жидкостью (раствор фурацилина 1:5000 или 3% раствор борной кислоты в количестве 250 мл). При вместимости менее 80 мл ЦС практически невозможна.
Уретроскопия выполняется специальным инструментом. Существуют две модификации уретроскопии: «сухая» и ирригационная.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы до настоящего времени являются одними из наиболее часто применяющихся методов диагностики опухолевых заболеваний. Разработаны методы комплексного рентгенологического обследования определенного контингента населения, в частности больных с опухолями или с подозрением на опухоль различных органов и систем.
Для рентгенологических исследований крайне необходимы правильный выбор, продуманная тактика использования дополнительных и специальных методик, подготовка к их проведению. В этой связи для врача общей практики и клинициста чрезвычайно важны знания принципов и подходов к решению соответствующих вопросов в рамках диагностики определенного органа или системы, трудностей, связанных с применением рентгенологических методов, а также разрешающих возможностей.
Рентгенодиагностика рака пищевода связана с определенной сложностью, обусловленной быстротой прохождения взвеси сульфата бария, особенно в верхних отделах пищевода. Для выявления малых форм опухолей пищевода требуется создание дополнительных условий: использование рентгеноконтрастных взвесей более вязкой консистенции, полипозиционные или рентгенокинематографические исследования в разных проекциях (прямой, правой и левой косых, а также боковой проекции в вертикальном положении). Если этого недостаточно, то исследование продолжается в горизонтальном положении.
Париетография пищевода (изучение стенок пищевода на фоне газа, введенного в его просвет и в средостение) — обеспечивает рас-
309
зможностей метода при инфильтративных формах роста гда необходимо определить ее распространение.
аьная полирентгенография (два снимка, выполненные при ioxe и выдохе на одной кассете) позволяет судить о под-ищевода, о наличии или отсутствии прорастания опухо-ие структуры.
гия к рентгенологическому обследованию пищевода:
ты риска и диспансерные группы (1—2 раза в год) при двопоказаниях и затруднениях в проведении фиброэзо-зкопии;
зрение на рак пищевода (появление даже однократной агии);
«едимость проведения уточняющей диагностики.
подготовки к проведению рентгенологического исследо-вода не требуется, однако его все же следует проводить [елях исключения опухолей, исходящих из желудка.
>диагностика рака желудка включает ряд этапов в опреде-зедовательности.
ние слизистой желудка после приема 1—2 глотков барие-звеси и дозированной компрессии (пальпаторно, тубу-[ля равномерного распределения в межскладочных про-ках вначале антрального отдела, а затем, после приема глотков взвеси бария сульфата, остальных отделов.
дование складок желудка (калибр, направление, степень пости) в условиях двойного контрастирования принятого количества бария и раздувания с помощью углекислого объеме 200—250 мл (образуемого после приема раствора [ной кислоты и порошка натрия бикарбоната, запиваемо-ой) в различных положениях больного, включая горизон->е, для выявления рельефа слизистой свода желудка.
дение осмотра желудка в условиях тугого заполнения ,ю бария сульфата, при котором оцениваются располо-:, состояние контуров и моторно-эвакуаторная функция
1.
из перечисленных этапов исследования осуществляется ания осмотра, обзорной и прицельной рентгенографии. >бходимости дополнительно проводят стимуляцию мо-кции желудка фармакологическими средствами или па-ю — исследование на фоне искусственного пневмопери-□а, введенного в желудок.
310
Клиническая онкология
Подготовка: в день исследования после полуночи не есть, не пить и не курить.
Проведение всех этапов исследования обеспечивает выявление прямых (дефекта наполнения, нишеподобных образований, не выходящих за контуры желудка) и косвенных (ригидность, утолщение стенки, отсутствие перистальтики, нарушение эвакуации, атипичный рельеф слизистой оболочки и др.) признаков «малых» и инфильтративных форм опухолей.
Рентгенодиагностики рака толстой кишки связана с необходимостью ректального введения взвеси бария сульфата с добавлением танина (последний необходим для раздражения слизистой оболочки кишки и дубящего воздействия на нее) с помощью клизмы. Исследование состоит из следующих этапов.
1.	Обзорный осмотр или рентгенография брюшной полости для оценки подготовки кишечника и установления отсутствия явлений непроходимости.
2.	Заполнение толстой кишки взвесью бария сульфата под контролем экрана с помощью аппарата Боброва, позволяющего регулировать наполнение всех отделов.
3.	Выполнение полипозиционного исследования и обзорных снимков на трохоскопе.
4.	Изучение рельефа слизистой после опорожнения кишечника.
5.	Проведение исследования путем двойного контрастирования (раздувание кишки воздухом с помощью баллона Ричардсона в горизонтальном положении больного — воздух расширяет просвет кишки и позволяет получить отчетливое изображение рельефа слизистой, прямое изображение экзофитных опухолей на фоне газа, «обмазанных» бариевой взвесью, ригидных, теряющих эластичность участков стенок при наличии инфильтративных и изъязвляющихся форм опухолей).
Подготовка кишечника имеет особое значение для эффективности исследования и включает: бесшлаковую диету в течение 2 дней; прием касторового масла накануне днем; очистительную клизму накануне вечером; в день исследования — очистительную клизму с танином (больной не должен есть и пить).
Рентгенодиагностика опухолей органов грудной клетки основывается на применении ряда общих и специальных методов.
1.	Рентгенологический полипозиционный осмотр позволяет не только получить представление о патологическом процессе, его локализации и распространенности, но и оценить функци
Приложения
311
ональное состояние легких, органов и структур средостения, подвижность диаф-рагмы, провести функциональные пробы (Гольцкнехта—Якобсона и др.), что невозможно при использовании других методов.
2.	Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях позволяет уточнить форму и структуру тенеобразования, локализацию и взаимоотношение с окружающими тканями, дать оценку эффективности проводимой терапии, а также установить потребность в выполнении прицельных снимков и других . исследованиях.
3.	Послойная рентгенография (томография) в прямой и боковой проекциях проводится с учетом сведений, полученных при обзорной рентгенографии. Томография проводится в положении пациента лежа на спине (прямая) и на пораженном боку (боковая). Расчет и точность выполнения томограмм (от плоскости стола) обычно позволяют ограничиться 2—3 прямыми и 3—4 боковыми снимками срезов.
Томограммы позволяют получить ценные сведения о состоянии главных и долевых бронхов, лимфатических узлов при центральном раке, особенно при эндобронхиальном росте, когда наблюдаются гиповентиляция легкого, обтурационная пневмония и другие изменения.
При периферической локализации опухоли на томограммах значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются форма (неправильная шаровидная или полигональная) и структура опухоли (неоднородная, в связи с появлением участков распада), наличие по контуру «шипов», отходящей «дорожки» или лучистой короны («corona maligna»), весьма характерных для рака.
Бронхография связана с необходимостью контрастирования бронхиального дерева (предварительная анестезия, катетеризация главных и долевых бронхов) под контролем рентгеновского экрана. Эта сравнительно сложная и обременительная для пациента процедура в последнее время проводится все реже в связи с появлением метода фибробронхоскопии.
Рентгенодиагностика опухолей молочной железы проводится без использования и с использованием контрастных веществ. Наилучшим качеством обладают снимки, сделанные на специальных аппаратах — маммографах — в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях умеренной компрессии молочной железы. Прямым рентгенологическим признаком рака является факт наличия изоб
312
Клиническая онкология
ражения опухолевидного образования (ФНОО), а косвенными признаками — втяжение, утолщение кожи или соска, сужение или затемнение ретромаммарного пространства и др.
Минимальная величина выявляемого на маммограмме узла — 0,5 см. Структура узла может быть однородной и неоднородной, иногда с очажками обызвествления. «Малые» формы рака дают тень узла округлой или неправильной формы, нередко с «лучистой короной» на одном из краев или по всему периметру.
Рекомендации по скринингу:
•	для женщин старше 40 лет маммографию рекомендуется проводить 1 раз в 2—3 года;
•	для женщин старше 50 лет исследования проводят раз в 1—2 года и прекращают в 75 лет, если не было обнаружено патологии;
•	лицам из групп повышенного риска и с подозрением на рак маммографию целесообразно проводить и в более раннем возрасте.
Рентгенодиагностика опухолей костей относится к числу наиболее эффективных и ценных методов, позволяющих выявить тонкие структурные изменения в зоне патологического очага, картину костных трабекул, контуров очага, состояние коркового слоя и иные изменения, которые не удается обнаружить другими методами. При подозрении на опухоль обычно выполняется рентгенография в двух и более проекциях.
На основании таких рентгенограмм решается вопрос о необходимости применения дополнительных рентгенологических методов — томографии и ангиографии (по Сельдингеру).
Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей предполагает проведение мягкотканной или безэкранной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии и серийной ангиографии.
Основным условием получения любых рентгенограмм мягких тканей является выведение пальпируемого образования в краевое положение так, чтобы смежные ткани не перекрывали изображение подозрительного участка.
Прямая лимфография (ПЛГ) выполняется при подозрении на лимфому или метастатическое поражение лимфатических сосудов или узлов. Обычно для введения контрастных растворов используют верхнюю или нижнюю конечность (первый межпальцевый промежуток). Проведение ПЛ Г основывается на одних и тех же принципах при любой локализации места введения контрастного вещества и состоит из нескольких этапов:
Приложения
313
•	окрашивание лимфатических сосудов раствором синего аванса;
•	выделение хирургическим путем лимфатического сосуда и введение в него контрастного вещества (5—8 мл йодо-липола);
•	получение рентгенограмм спустя 15—20 мин (в фазе наполнения) и на 2—3-и сутки.
На основании выявления дефектов наполнения лимфатических узлов, изменения их калибра, развития коллатералей и других признаков судят об их поражении.
Рентгенодиагностика опухолей мочеполовых органов основана на искусственном контрастировании и выполняется различными методами.
Подготовка: для проведения этих исследований требуется такая же подготовка пациентов, как и для исследования кишечника, но, кроме того, непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь и проводится проба на переносимость йодистых препаратов.
Рентгенодиагностика поражений мочевыделительной системы выполняется с применением водорастворимых веществ (верогра-фин, урографин, уростат и др.), выводимых из организма преимущественно через почки.
Экскреторная урография позволяет получить представление о функциональном и морфологическом состоянии почек. Для получения объективной информации о функциональном состоянии мочевыделительной системы снимки делают спустя 7—9, 15—17 и 23—25 минут после введения контрастного вещества. Для получения полноценных урограмм контрастное вещество вводят инфузионнокапельным путем (40—60 мл контрастного вещества и 40 мл раствора глюкозы). Данные урографии могут быть дополнены нефротомо-граммами.
Ретроградная (восходящая) пиелоуретрография проводится для выявления поражений или сдавления верхних мочевых путей, однако эта методика применяется значительно реже, так как требует выполнения цистоскопии и катетеризации мочеточника.
Ангиография почек является ценным методом не только диагностики нарушений морфофункционального состояния почек, но и лечения путем селективного тромбирования сосудов, питающих опухоль или почку, в плане самостоятельной или комбинированной терапии. Введение сосудистого зонда осуществляется по методу Сельдингера через бедренную артерию в аорту с последующим продвижением его под контролем экрана до уровня почечных артерий и вхождением в них. На ангиограммах признаки опухоли характери
314
Клиническая онкология
зуются чередованием беспорядочно расположенных коротких и извитых сосудов, аваскулярных зон и паутинообразной сети вновь образованных сосудов, преимущественно по периферии опухоли.
Гистеросальпингография основана на контрастировании полости матки и труб с помощью специального устройства (гистерографа), вводимого в цервикальный канал. Рентгенологическая картина позволяет оценивать форму роста, локализацию (дно, тело, нижние сегменты матки) и распространенность опухолевого процесса.
Внутриматочная (интрамуральная) флебография (ВМФ) преследует цель выявления признаков нарушения венозной архитектоники матки, маточных и яичниковых сплетений и применяется для дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, оценки поражений забрюшинных структур, когда другими методами получить такую информацию не представляется возможным. ВМФ осуществляется путем пункции и введения контрастного вещества в миометрий, богатый венозными сплетениями, чрезвлагалищно-маточно и через переднюю брюшную стенку, под контролем лапароскопа. Кроме того, возможно проведение внутрикостной флебографии, при которой контрастируются париетальные венозные сплетения малого таза.
Пневмопельвиография и пневмотомопельвиография в связи с появлением метода ультрасонографии используются редко.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела, а с другой — на количественной оценке степени этого поглощения. Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не на пленке, а сцинтиляционным детектором. Сигналы от детектора в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти компьютера по специальной программе. Самые совершенные аппараты имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положении по кругу тоннеля. Экспозиция составляет 1—3 с. Изображение выводится на экран. В отличие от обычной рентгенограммы, отображающей только продольное сечение, компьютерная томограмма отображает и поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически перемещается по тоннелю.
Ядерно-магнитный резонанс
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) — новейший неинвазивный диагностический метод исследования. Метод основан на маг
Приложения
315
нетизме и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хаотичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная концентрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей позволяет их идентифицировать. ЯМР по сравнению с компьютерной томографией дает возможность получения не только поперечных срезов, но и срезов в других плоскостях. Наибольшие преимущества обеспечиваются при обследовании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния, еще нет достаточных данных об отсутствии вредных отдаленных последствий ЯМР. Вероятно, и технология ЯМР требует дальнейшего совершенствования.
Радионуклидная диагностика
Радионуклидная диагностика основана на избирательном накоплении и выведении органами и тканями радиофармрепараты (РФП) в сравнении с опухолевыми поражениями.
Показания:
•	диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных опухолей;
•	оценка распространенности процесса;
•	оценка эффективности лечения и выявление рецидива заболевания;
•	выявление функциональных нарушений органов и систем при составлении плана лечения.
Лимфосцинтиграфия (ЛСГ) основана на способности лимфатической системы всасывать коллоидные частицы из тканевых депо, транспортировать их по путям лимфооттока и накапливать в лимфатических узлах путем фильтрации и фагоцитоза. Используя РФП "Тс, |98Аи или "3Тп, можно провести оценку практически всех основных внеорганных лимфатических путей и узлов, определить топику их поражения, выявить нарушения лимфодинамики, лимфатические коллатерали. Наибольшее распространение получила нижняя (непрямая) ЛСГ. Она выполняется путем внутрикожного или подкожного введения РФП в межпальцевые промежутки стоп и позволяет получить изображение пахово-бедренных, наружных и общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Хорошие результаты дает ЛСГ при выявлении поражения лимфатических узлов у больных с меланомой кожи, злокачественными лимфомами и другими опухолевыми поражениями.
Сцинтиграфия печени и селезенки базируется на поглощении коллоидных РФП ретикулоэндотелиальной тканью печени (85-90%)
316
Клиническая онкология
и селезенки (10—15%). Для повышения точности определения структурно-топографических и очаговых изменений, характера патологии имеет значение двуизотопное исследование, осуществляемое с использованием радиоколлоидов и туморотропных РФП — галлия цитрата 67Ga и 758е-метионина.
Для оценки функционального состояния печени и желчевыделительной системы используют РФП с индикаторами «выведения» (бенгальский розовый 131J и др.), захватываемыми гепатоцитами и затем выводимыми через желчные пути.
Сцинтиграфия поджелудочной железы основана на способности 758е-метионина включаться в белковый обмен поджелудочной железы. Опухолевые поражения поджелудочной железы проявляются очагами снижения или отсутствия накопления РФП, инсуломы — очагами повышения. Недостатком метода являются помехи накопления РФП в связи с близостью печени.
Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с натрия йодидом ,3IJ или "Тс-пертехнетом. Последний подобно йоду поглощается клетками щитовидной железы. Специфической сцинтиграфической картины рака щитовидной железы не существует. При опухолевых изменениях выявляются зоны снижения или отсутствия накопления индикатора. Двуизотопное исследование, в котором в качестве одного из РФП используется 768е-метионин (меченая аминокислота, обладающая способностью накапливаться в зонах повышенного обмена опухолей), позволяет дифференцировать характер очаговых изменений.
Исследования с натрия йодидом 131J проводят в целях специфической диагностики метастазов рака щитовидной железы в легкие, кости и другие органы, а также в целях выявления чувствительности к радиойодтерапии. Однако функциональная активность метастазов проявляется при отсутствии функционирующей ткани щитовидной железы (после тиреоидэктомии).
Радиофосфорная диагностика позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли и злокачественные новообразования. Чем злокачественней опухоль и выше митотическая активность, тем выше индекс накопления 32Р. К сожалению, этот индикатор является бета-излучателем с проникающей способностью в биологических тканях в пределах 0,8 см, поэтому он может быть использован лишь для диагностики опухолей, доступных контактной радиометрии. Однако в этих случаях возможно выполнение прямой биопсии, позволяющей получить однозначный ответ, в связи с чем радиофосфорный тест
Приложения
317
используется повсеместно, чаще всего в целях дифференциальной диагностики меланобластом и невусов, при которых травматичные методы биопсий противопоказаны.
Сцинтиграфия костей представляет собой чувствительный диагностический метод, позволяющий получить представление о состоянии костной ткани на уровне обменных процессов. В качестве РФП могут быть использованы фосфатные комплексы "Тс, включаемые в органическую и минеральную составляющие костной ткани. В очаге поражения изменяются характер и степень фиксации РФП. Применение остеосцинтиграфии позволяет на 3—12 месяцев раньше, чем рентгенографический метод, обнаружить и визуализировать опухоли в костях.
Радионуклидное исследование почек может быть использовано для оценки анатомо-топографического расположения органа, его структуры, изучения почечного кровотока и функции почек. В качестве РФП используют различные радионуклиды. При подозрении на объемный процесс целесообразно выполнять исследование с "Тс или с 131 In. Для оценки функциональных резервов почек применяется динамическая реносцинтиграфия с |3|Л-гипураном, "Тс или другими РФП.
Ультразвуковая диагностика (ультрасонография)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при высокой разрешающей способности обладает целым рядом преимуществ перед компьютерной томографией. Ультразвуковые установки безвредны, сравнительно просты в эксплуатации, дешевы, не требуют специальных помещений. За несколько десятилетий, прошедших со времени первой попытки проведения УЗИ (1952), данный метод был значительно усовершенствован (от получения одно- и двумерного изображения до трехмерной ультрасонографии в реальном времени). Ультрасонография позволяет наблюдать не только стандартные поперечные сечения тела, но и работу (движения) органов, пульсацию сосудов, не прибегая к применению контрастных веществ.
С помощью ультрасонографии могут быть исследованы щитовидная и молочная железы, печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, почки и надпочечники, селезенка, забрюшинное пространство и лимфатические узлы, органы малого таза. Чувствительность метода в выявлении опухолей данных локализаций превышает 90%.
УЗИ не противопоставляется другим методам, а органично дополняет их, поскольку его удачному проведению в некоторых случа
318
Клиническая онкология
ях препятствуют определенные барьеры (воздух, костная ткань, известковые отложения), что делает малодоступными опухоли легких, желудка, кишечника, костей, головного и спинного мозга.
Биологические маркеры в диагностике опухолевых заболеваний
История разработки методов иммунодиагностики опухолевых заболеваний связана с именами Г.И. Абелева (1963) и Ю.С. Татаринова, открывших эмбриоспецифический белок (альфа-фетопротеин) в сыворотке крови мышей с экспериментальной гематомой, а затем аналогичный белок в крови больных первичным раком печени. В 1964 году В.Я. Рогальский, а затем Р. Gold и S. Feedman обнаружили гликопротеин, присутствующий в экстрактах эмбриональной кишки и опухолях данной локализации. Эти открытия стали началом нового направления в онкологии. К настоящему времени известно не менее 10 эмбриоспецифических антигенов, используемых в диаг-ностике опухолей.
Несмотря на многочисленные исследования, не разработано ни одного универсального и простого теста, результаты которого так или иначе указывали бы на рак. Тем не менее соответствующие лабораторные анализы пригодны для диагностики и мониторинга (отслеживания и контроля) рецидивов заболевания после проведенного лечения. Серологический онкофетальный протеин обнаруживается в высокой концентрации в период эмбрионального развития человека, резко снижается в постнатальный период и снова может появляться как специфический при определенных типах рака.
Наиболее пригодными опухолевыми маркерами являются раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ).
Для выявления и контроля колоректального рака чаще всего используется РЭА. К сожалению, чувствительность и специфичность этого маркера не позволяют говорить только об этом заболевании, так как некоторые состояния неопухолевой природы также ассоциируются с указанным антигеном. Небольшое повышение его уровня отмечено при циррозах, некоторых воспалительных процессах, курении, а также при других формах опухолей. Значение таких серологических опухолевых маркеров может быть определено следующим образом: они могут использоваться в качестве основы общей скрининговой процедуры для формирования и последующего углубленного обследования групп повышенного риска, для выявления рецидивов и скрытого рака у пациентов с предварительно позитивными
Приложения
319
маркерами, а также позволяют оценить терапевтический эффект при мониторинге и определить прогноз заболевания.
Биологические маркеры АФП и ЧХГ пригодны для выявления определенного вида опухолей. Если ЧХГ специфичен для идентификации и последующего мониторинга хориокарциномы и тестикулярной эмбриональной карциномы, то АФП и другие онко-фетальные антигены ассоциированы с первичным раком печени, тестикулярными и другими эмбриональными опухолями. У пациентов с неизвестным гистотипом или смешанной антигенной структурой опухолей вышеуказанных локализаций возникает необходимость одновременного исследования уровней АФП и ЧХГ.
Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови повышается при различных заболеваниях печени, в том числе при ее метастатическом поражении. Повышение уровня ЩФ наблюдается также при метастазах в кости.
Уровень кислой фосфатазы (КФ) повышается при метастатическом раке предстательной железы. Простатическая КФ является гликопротеином в виде двух субстанций с молекулярной массой 100 000 (разница — в наличии карбогидратных групп). Обнаружение повышенного уровня специфического простатического изоэнзима является достаточно информативным при малигнизации. К сожалению, только у половины больных раком простаты концентрация специфичной КФ оказывается повышенной.
В последнее время открыто несколько новых опухолевых маркеров. Среди них особый интерес представляет СА-125, повышение уровня которого обнаруживается при раке яичников у 80% женщин. Этот маркер может быть пригоден для скрининга. Маркером для выявления рака поджелудочной железы и ободочной кишки является СА-19-9.
Радиоиммуносцинтиграфия основана на использовании антител, меченных радионуклидами, с целью обнаружения и визуализации некоторых опухолей, обладающих свойством накапливать их после введения. Идеальным должен быть антиген, накапливающийся избирательно во всех клетках опухоли со свойственными им плотностью и доступностью для антител. В настоящее время для диагностики используют следующие типы антигенов: раково-эмбриональный антиген (РЭА), ос-фетопротеин (АФП), бета-субстанция человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), идиотипичные антигены лейкемий и лимфом, антигены вируса гепатом, поверхностного эпителия (рака яичников, толстой и прямой кишки, молочной же-
320
Клиническая онкология
лезы). Антитела готовятся методом гибридом и являются моноклональными. В качестве радионуклидных меток могут использоваться "Тс, 123J, 131J и 1И1п.
Рекомендуемая литература:
Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989.
Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. В.С. Савельева, В.С. Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985.
Cancer Imaging: Manual / Paul C. Stomper. J.В. Lippincott Company, 1993.
Medical Oncology: A Comprehensive Review / Ed. Richard Pazdur. From the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center and the Journal of Oncology, 1993.
Manual of Clinical Oncology (5th edition). From the UICC Manual Revision Committee. Springer-Vervag, 1990.
Рис. 1. Папиллярная форма плоскоклеточного рак кожи пятки на фоне трофической язвы
Рис. 2 и 3. Клиническая и УЗ картина метастатического поражения лимфатических узлов пахово-бедренного треугольника плоскоклеточного рака кожи пятки
Рис. 4. Язвенно-инфильтративная форма базальноклеточного рака кожи грудной стенки у мужчины со светлым фенотипом и невосприимчивым к загару
Рис. 5. Поверхностно-распространяющаяся форма базалиомы кожи лба с возвышающимися краеми и «пупкообразным» вдавлением в центре
Рис. 6. Базалиома кожи лица с многофокусным ростом и характерным перламутровым Отблеском
Рис.7. Пограничный пигментный невус кожи живота с признаками активизации АВСД
Рис. 8. Пигментный невус (смешанная форма)
Рис. 9. а) и б) -Варианты меланом, развившиеся, на фоне меланоза Дюбрейля
Рис. 10. а) Поверхностно распространяющаяся меланома с переходом в узловую; б) Смешанная форма меланомы (пигментная в сочетании с ахроматической)
Рис. 11.а) Меланома подногтевой пластинки; б) Меланома Ш пальца; в) Узловая меланома кожи щеки, равившаяся из пограничного невуса
а) б)
Рис. 12. Спонтанно регрессивный пигментный невус бедра с исходомметастатическую меланому у женщины со светлым типом кожи, невосприимчивым к загару а) -депигментированое кольцо с очажком остаточного пигмента; б) - макропрепарат с меланотическими лимфоузлами)
а) б)
Рис. 13. Лейкоплакия красной каймы нижней губы: а) у молодой женщины курильщицы; б) у мужчины с длительным стажем курения
Рис. 14. Кожный рог слизистой нижней губы
Рис. 15. Экзофитная форма рака слизистой нижней губы
Рис. 16. Язвенно-инфильтративный рак нижней губы курильщика, после перенесенного герпеса
Рис. 17. Блюдцеобразная форма рака губы у курильщика с длительным стажем
Рис. 18. Рубцовые изменения нижней губы после излечения
Рис. 19. Сегментарный ателектаз правого легкого при эндобронхиальном раке
Рис. 20. Рентгенограммы органов грудной клетки при периферическом раке легкого, а) прямая проекция: округая тень с неправильным нечетким контуром; б) боковая проекция
Рис. 22. Рентгенограммы при раке средней трети внутригрудного отдела пищевода: супростенотическое расширение просвета, циркулярное сужение с неровным внутренним контуром, дефекты наполнения
а)
б)
Рис. 23. Рак пищевода, а) экзофитная блюдцеобразная опухоль; б) эндофитная опухоль
Рис. 24. Фиброгастроскопия. Малая форма рака (бляшковидная форма)
Рис. 25. Рентгенограмма жедудка. Дефект наполнения и обтекания бария экзофитной опухоли кардиального отдела с переходом на пищевод
Рис. 26. Кровянистые выделения при папилламатозе выводных протоков молочной железы
Рис. 27. Рак левой молочной железы у нерожавшей женщины. Симптомы втяжения, деформации и рожистого воспаления
Рис. 28. а) Узловая форма РМЖ -симптомы втяжения соска и деформации; б) Диффуззная (отечно-инфильтративная) форма РМЖ (ассиметрия уровня стояния сосков, объема и формы)
Рис. 29. Начальная стадия остеогенной саркомы. Опухоль в пределах границ кости
Рис. 30. Остеогенные «козырек» и спикулы при саркоме
Рис. 31. Саркома Юинга. В проксимальной части большеберцовой кости расширение костномозгового канала и истончение кортикального слоя с периостальной реакцией
Рис. 32. Рак молочной железы у мужчины (к с. 198)
Узел в печеночнодиафрагмальном углу
Большой сальник
Аппендикс
Узлы в брюшной полости
Правый яичник
Рис. 33. Макропрепарат после циторедуктивной экстирпации матки с придатками, оментэктомии, аппендэктомии, удаление метастатических депозитов более 2 см по брюшине боковых каналов, печеночнодиафрагмального синуса
Левый яичник
а) б)
Рис. 34. Рак вульвы а) узловая форма роста; б) язвено-инфильтративная форма
Рис. 35. Саркома мягких тканей (злокачественная фиброзная гистиоцитома). Над проекцией опухоли правой голени выбухание тканей, деформация, венозные сосуды расширены
a)
 ' •
б)
Рис. 36. а) Следы расчесов вследствие кожного зуда при лимфоме Ходжкина, б) Вид кожи при Т-клеточной лимфоме (десквамация кожного эпителия, «баклажановый» оттенок, участки эритродермии и др.)
Приложения
321
Приложение 2
Группы онкологического риска для диспансерного наблюдения
Нозологическая форма	Периодичность осмотра у онколога
Лица, наблюдающиеся у врача-терапевта	
Гипертоническая болезнь	по показаниям
Хронический необструктивный бронхит: •	с частыми обострениями; •	с выраженными обструктивными нарушениями (с легочной недостаточностью)	по показаниям
Пневмония хроническая	по показаниям
Язвенная болезнь с локализацией в желудке: — частые рецидивы, осложнения	по показаниям
Атрофический гастрит	по показаниям
Семейный полипоз толстого кишечника, синдром Гарднера, синдром Пейтц—Эйгерса, синдром Туркота	ежегодно
Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника	по показаниям
Хронический колит с частыми обострениями	по показаниям
Состояние после резекции желудка (более 10 лет после операции)	по показаниям
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки	по показаниям
Ахалазия, лейкоплакия пищевода	по показаниям
Рубцовая стриктура пищевода	ежегодно
Лица, наблюдающиеся у врача-эндокринолога	
Диффузный токсический зоб	по показаниям
Аутоиммунный тиреоидит	ежегодно
Узловой эутиреоидный зоб	по показаниям
Гиполютеиновые дисфункции яичников	по показаниям
Состояние после операции по поводу феохромоцитомы в стадии ремиссии	по показаниям
Синдром Штейна—Левенталя	по показаниям
Вирилизирующие опухоли яичников (после операции)	по показаниям
Множественный эндокринный аденоматоз, тип I (МЭА-1, синдром Вермера)	1 раз в год
Множественный эндокринный аденоматоз, тип II (синдром Сиппла, МЭА-11) и тип 111 (синдром невром слизистых оболочек, МЭА-1 II)	1 раз в год
322
Клиническая онкология
Нозологическая форма	Периодичность осмотра у онколога
Синдром Тернера, синдром тестикулярной феминизации	1 раз в год
Дисгенезия гонад	1 —2 раза в год
Псевдогермафродитизм	1—2 раза в год
Сахарный диабет (в отношении РЭ и РМЖ)	1—2 раза в год
Ожирение (в отношении РЭ и РМЖ)	1—2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-гематолога	
Острые лейкозы	по показаниям
Миелолейкоз хронический	по показаниям
Лимфолейкоз хронический	по показаниям
Миеломная болезнь	по показаниям
Лимфаденопатия	по показаниям
Остеомовелосклероз	1 раз в год
Гипопластическая анемия	1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-невропатолога	
Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы: а)	радикулиты (шейный, грудной, пояснично-крестцовый) после выраженного приступа заболевания с временной утратой трудоспособности; б)	декомпенсация заболевания (затянувшееся обострение, частые обострения)	по показаниям Рентгенограмма позвоночника и УЗИ забрюшинного пространства
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	по показаниям
Туберкулезный склероз	по показаниям
Атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар)	по показаниям
Лица, наблюдающиеся у врача-хирурга	
Полипоз толстой кишки (после оперативного лечения): диффузный; ворсинчатые опухоли; множественные полипы и тубулярно-ворсинчатые аденомы; единичные тубулярные аденомы	1 раз в год
Оперированные по поводу множественных и единичных полипов и тубулярно-ворсинчатых аденом	1 раз в год
Одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие операции (размер менее 0,4 см)	1 раз в год
Оперированные по поводу:	
Приложения
323
Нозологическая форма	Периодичность осмотра у онколога
— мастопатии фиброзно-кистозной (фиброаденоматоз или дисгормональные гиперплазии);	1 раз в год, по показаниям
— узловой мастопатии;	чаще
— фиброаденомы молочной железы;	то же
— папилломатоза молочной железы	то же
Лица, наблюдающиеся у врача-уролога	
Аденома предстательной железы	1 —2 раза в год
Хронический простатит	1 —2 раза в год
Папилломы, полипы мочевого пузыря и уретры	1—2 раза в год
Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы (папилломы) полового члена	1-2 раза в год
Синдром Гиппеля—Линдау	1—2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-травматолога-ортопеда	
Состояние после оперативных вмешательств на костносуставном аппарате в связи с опухолевым и системным поражением	ежеквартально в течение 1-го года, затем 2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-офтальмолога	
Опухоли век, конъюнктивы: — состояние после проведенного лечения (хирургического, лучевого) по поводу онкологического заболевания органа зрения;	по показаниям
— внутриглазные опухоли	первые 2 года — 2 раза в год, затем 1 раз в год
Лица, наблюдающиеся у врача-оториноларинголога	
Хронический ларингит, хронический хордит, контактные язвы и папилломатоз, фиброматоз, пахидермия	по показаниям
Лица, наблюдающиеся у врача-стоматолога	
Лейкоплакия	2 раза в год
Красный плоский лишай	по показаниям
Абразивный хейлит Манганотти	по показаниям
Кератоакантома (кожный рог)	по показаниям
Папилломатоз полости рта	по показаниям
324
Клиническая онкология
Нозологическая форма	Периодичность осмотра у онколога
Состояние после операции по поводу доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области: костей (кисты, амелобластомы, эпулиды и т.д.); мягких тканей (смешанная, сосудистая, папилломы, фибромы, миомы и др.)	по показаниям
Лучевые поражения костных и мягких тканей челюстнолицевой области	2 раза в год
Лица, наблюдающиеся у врача-дерматолога	
Дерматомиозит	по показаниям
Баланопостит, крауроз	по показаниям
Невусы (сосудистые, пигментные)	по показаниям
Синдром базальноклеточного невуса	ежеквартально
Синдром лицевого сального невуса	в течение 1-го года, затем 2 раза в год
Множественный родничковый синдром	см. ниже
Лица, наблюдающиеся у врача-гинеколога	
Диффузная мастопатия	см. ниже
Эрозия шейки матки	см. ниже
Эктропион	см. ниже
Полипы шейки матки и эндометрия	см. ниже
Эндометриоз	см. ниже
Кондиломы шейки матки	см. ниже
Дискератозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз)	см. ниже
Гиперплазия эндометрия (железистая и атипическая)	см. ниже
Аденоматоз	см. ниже
Дисплазия эпителия шейки матки II—III ст.	см. ниже
Лица со всеми перечисленными заболеваниями, сопровождающимися дисплазией II—III степени, подлежат консультации онколога. Осмотр проводится не реже 1 раза в год. Динамика процесса должна быть подтверждена морфологически.	
Приложения
325
Приложение 3
Международная классификация новообразований
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
140.0	СОО.О Злокачественное новообразование наружной поверхности верхней губы
140.1	С00.1 Наружной поверхности нижней губы
140.3	С00.3 Внутренней поверхности верхней губы
140.4	С00.4 Внутренней поверхности нижней губы
140.5	С00.5 Внутренней поверхности губы неуточненное
140.6	С00.6 Спайки губы
140.8	С00.8 Злокачественное новообразование губы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
140.9	С00.2 Наружной поверхности губы неуточненное
	С00.9 Губы неуточненной части
141.0	СО 1.9 Основания языка
141.1	С02.0 Спинки языка
141.2	С02.1 Боковой поверхности и кончика языка
141.3	С02.2 Нижней поверхности языка
141.4	С02.3 Передних 2/3 языка неуточненной части
141.6	С02.4 Язычной миндалины
141.8	С02.8 Злокачественное новообразование языка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
141.9	С02.9 Языка неуточненной части
142.0	С07.9 Злокачественное новообразование слюнной железы
142.1	С08.0 Поднижнечелюстной железы
142.2	С08.1 Подъязычной железы
142.8	С08.8 Злокачественное новообразование больших слюнных желез, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
142.9	С08.9 Большой слюнной железы неуточненное
143.0	СОЗ.О Десны верхней челюсти
143.1	СОЗ. 1 Десны нижней челюсти
143.8, 143.9	СОЗ.9 Злокачественное новообразование десны, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, десны неуточненное
326
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
144.0	С04.0 Передней части дна полости рта
144.1	С04.1 Боковой части дна полости рта
144.8	С04.8 Злокачественное новообразование дна полости рта, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
144.9	С04.9 Дна полости рта неуточненное
145.2	С05.0 Твердого неба
145.3	С05.1 Мягкого неба
145.4	С05.2 Язычка
145.5	С05.9 Неба неуточненное
145.0	С06.0 Слизистой оболочки щеки
145.1	С06.1 Преддверия рта
145.6	С06.2 Ретромолярной области
145.8	С05.8 Злокачественное новообразование неба, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	С06.8 Злокачественное новообразование рта, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
145.9	С06.9 Рта неуточненное
146.0	С09.9 Миндалины неуточненное
146.1	С09.0 Миндаликовой ямки
146.2	С09.1 Дужки небной миндалины (передней, задней)
	С09.8 Злокачественное новообразование миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
146.3	С10.0 Ямки надгортанника
146.4	С10.1 Передней поверхности надгортанника
146.5	С 10.4 Жаберных щелей
146.6	СЮ.2 Боковой стенки ротоглотки
146.7	С10.3 Задней стенки ротоглотки
146.8	СЮ.8 Злокачественное новообразование ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
146.9	С 10.9 Ротоглотки неуточненное
147.0	С11.0 Верхней стенки носоглотки
147.1	С11.1 Задней стенки носоглотки
Приложения
327
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
147.2	С11.2 Боковой стенки носоглотки
147.3	С11.3 Передней стенки носоглотки
147.8	С11.8 Злокачественное новообразование носоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	Cl 1.9 Носоглотки неуточненное
148.0	С13.0 Заперстневидной области
148.1	С12.9 Грушевидного синуса
148.2	С 13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки
148.3	С 13.2 Задней стенки нижней части глотки
148.8	С 13.8 Злокачественное новообразование нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
148.9	С13.9 Нижней части глотки неуточненное
	С14.1 Гортаноглотки
149.0	С14.0 Глотки неуточненное
149.1	С14.2 Глоточного кольца Вальдейера
149.8, 149.9	С14.8 Злокачественное новообразование губы, полости рта и глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, неточно обозначенные локализации губы, ротовой полости и глотки
150.0	С 15.0 Шейного отдела пищевода
150.1	С15.1 Грудного отдела пищевода
150.2	С15.2 Абдоминального отдела пищевода
150.3	С15.3 Верхней трети пищевода
150.4	С15.4 Средней трети пищевода
150.5	С15.5 Нижней трети пищевода
150.8	С15.8 Злокачественное новообразование пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
150.9	С15.9 Пищевода неуточненное
151.0 ’	С 16.0 Кардии
151.1	С 16.4 Привратника
151.2	С16.3 Преддверия привратника
151.3	С16.1 Дна желудка
328
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
151.4	С 16.2 Тела желудка
151.5	С16.5 Малой кривизны желудка, неуточненной части
151.6	С 16.6 Большой кривизны желудка, неуточненной части
151.8	С16.8 Злокачественное новообразование желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
151.9	С16.9 Желудка неуточненной локализации
152.0	С 17.0 Двенадцатиперстной кишки
152.1	С17.1 Тощей кишки
152.2	С17.2 Подвздошной кишки
152.3	С17.3 Дивертикула Меккеля
152.8	С17.8 Злокачественное новообразование тонкого кишечника, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
152.9	С 17.9 Тонкого кишечника неуточненной локализации
153.0	С18.3 Печеночного изгиба
153.1	С18.4 Поперечной ободочной кишки
153.2	С18.6 Нисходящей ободочной кишки
153.3	С18.7 Сигмовидной кишки
153.4	С18.0 Слепой кишки
153.5	С18.1 Червеобразного отростка
153.6	С18.2 Восходящей ободочной кишки
153.7	С18.5 Селезеночного изгиба
153.8	С18.8 Злокачественное новообразование ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
153.9	С18.9 Ободочной кишки неуточненной локализации
154.0	С19.9 Ректосигмоидного соединения
154.1	С20.9 Злокачественное новообразование прямой кишки
154.2	С21.1 Анального канала
	С21.2 Клоакогенной зоны
154.3	С21.0 Заднего прохода неуточненной локализации
154.8	С21.8 Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
Приложения
329
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
155.0, 155.9	С22.0 Печеночно-клеточный рак
155.1	С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока
156.0	С23.9 Злокачественное новообразование желчного пузыря
156.1	С24.0 Внепеченочного желчного протока
156.2	С24.1 Печеночно-поджелудочной ампулы
156.8	С24.8 Злокачественное новообразование желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
156.9	С24.9 Желчных путей неуточненное
157.0	С25.0 Головки поджелудочной железы
157.1	С25.1 Тела поджелудочной железы
157.2	С25.2 Хвоста поджелудочной железы
157.3	С25.3 Протока поджелудочной железы
157.4	С25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
	С25.7 Других частей поджелудочной железы
157.8	С25.8 Злокачественное новообразование поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
157.9	С25.9 Поджелудочной железы неуточненное
158.0	С48.0 Забрюшинного пространства
158.8	С48.1 Уточненные опухоли брюшины
	С48.8 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
158.9	С48.2 Брюшины, БДУ
159.0	С26.0 Кишечного тракта, неуточненной части
159.1	С42.2 Селезенки
159.8	С26.8 Злокачественное новообразование органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
159.9	С26.9 Злокачественное новообразование неточно обозначенных локализаций в пределах пищеварительной системы
160.0	СЗО.О Злокачественное новообразование полости носа
160.1 ’	СЗО. 1 Среднего уха
330
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
160.2	С31.0 Верхнечелюстной пазухи
160.3	СЗ1.1 Пазухи решетчатой кости
160.4	С31.2 Лобной пазухи
160.5	С31.3 Клиновидной пазухи
160.8	СЗ 1.8 Злокачественное новообразование придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
160.9	С31.9 Придаточной пазухи неуточненное
161.0	С32.0 Собственно голосового аппарата
161.1	С32.1 Надсвязочного пространства
161.2	С32.2 Подсвязочного пространства
161.3	С32.3 Хрящей гортани
161.8	С32.8 Злокачественное новообразование гортани, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
161.9	С32.9 Гортани неуточненное
162.0	С33.9 Злокачественное новообразование трахеи
162.2	С34.0 Главных бронхов
162.3	С34.1 Верхней доли, бронхов или легкого
162.4	С34.2 Средней доли, бронхов или легкого
162.5	С34.3 Нижней доли, бронхов или легкого
162.8	С34.8 Злокачественное новообразование бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
162.9	С34.9 Бронхов или легкого неуточненной локализации
163.0, 163.1, 163.9	С38.4 Плевры
163.8, 164.8	С38.8 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
164.0	С37.9 Злокачественное новообразование вилочковой железы
164.1	С38.0 Сердца
164.2	С38.1 Переднего средостения
164.3	С38.2 Заднего средостения
164.9	С38.3 Средостения неуточненной части
165.0	С39.0 Верхних дыхательных путей, неуточненной части
Приложения
331
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
165.8	С39.8 Злокачественное новообразование органов дыхания и внутригрудных органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
165.9	С39.9 Злокачественные новообразования органов дыхания неточно обозначенных локализаций
170.0	С41.0 Костей черепа и лица
170.1	С41.1 Н ижней челюсти
170.2	С41.2 Позвоночного столба
170.3	С41.3 Ребер, грудины и ключицы
170.4	С40.0 Лопатки и длинных костей верхней конечности
170.5	С40.1 Коротких костей верхней конечности
170.6	С41.4 Костей таза, крестца и копчика
170.7	С40.2 Длинных костей нижней конечности
170.8	С40.3 Коротких костей нижней конечности
170.9	С40.8 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной локализации
	С40.9 Костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации
	С41.8 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	С41.9 Костей и суставных хрящей неуточненное
171.0	С49.0 Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
	С47.0 Периферических нервов головы, лица и шеи
171.2	С49.1 Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса
	С47.1 Периферических нервов верхней конечности, включая область плечевого пояса
171.3	С49.2 Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область
	С47.2 Периферических нервов нижней конечности, включая тазобедренную область
171.4	С49.3 Соединительной и мягких тканей грудной клетки
	С47.3 Периферических нервов грудной клетки
171.5	С49.4 Соединительной и мягких тканей живота
	G47.4 Периферических нервов живота
332
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
171.6	С49.5 Соединительной и мягких тканей таза
	С47.5 Периферических нервов таза
171.7	С49.6 Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации
	С47.6 Периферических нервов туловища неуточненное
171.8	С49.8 Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	С47.8 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
171.9	С49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации
	С47.9 Периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации
172.0	С43.0 Злокачественная меланома губы
172.1	С43.1 Меланома века, включая спайку век
172.2	С43.2 Меланома уха и наружного слухового прохода
172.3	С43.3 Меланома других и неуточненных частей лица
172.4	С43.4 Меланома волосистой части головы и шеи
172.5	С43.5 Меланома туловища
172.6	С43.6 Меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава
172.7	С43.7 Меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
172.8	С43.8 Меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
172.9	С43.9 Меланома кожи неуточненное
173.0	С44.0 Кожи губы
173.1	С44.1 Кожи века, включая спайку век
173.2	С44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода
173.3	С44.3 Кожи других и неуточненных частей лица
173.4	С44.4 Кожи волосистой части головы и шеи
173.5	С44.5 Кожи туловища
173.6	С44 6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса
Приложения
333
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
173.7	С44.7 Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область
173.8	С44.8 Злокачественные новообразования кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
173.9	С44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области
174.0	С50.0 Соска и ареолы
174.1	С50.1 Центральной части молочной железы
174.2	С50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы
174.3	С50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы
174.4	С50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы
174.5	С50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы
174.6	С50.6 Подмышечной задней части молочной железы
174.8	С50.8 Злокачественное новообразование молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
174.9, 175	С50.9 Молочной железы, неуточненной части; мужской молочной железы
179	С55.9 Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации
180.0	С53.0 Шейки матки, внутренней части
180.1	С5 3.1 Наружной части
180.8	С53.8 Злокачественное новообразование шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
180.9	С53.9 Шейки матки, неуточненной части
181	С58.9 Плаценты
182.0	С54.1 Эндометрия
	С54.2 Миометрия
	С54.3 Дна матки
	С54.9 Тела матки неуточненной локализации
182.1	С54.0 Перешейка матки
182.8	С54.8 Злокачественное новообразование тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
183.0	С56.9 Злокачественное новообразование яичника
183.2	С57.0 Фаллопиевой трубы
334
Клиническая онкология
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
183.3	С57.1 Широкой связки
183.4	С57.3 Параметрия
183.5	С57.2 Круглой связки
183.8, 183.9	С57.4 Злокачественное новообразование придатков матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, придатков матки неуточненное
184.0	С52.9 Злокачественное новообразование влагалища
184.1	С51.0 Большой срамной губы
184.2	С51.1 Малой срамной губы
184.3	С51.2 Клитора
184.4	С51.9 Вульвы, неуточненной части
	С57.7 Других уточненных женских половых органов
184.8	С51.8 Злокачественное новообразование вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	С57.8 Злокачественное новообразование женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
184.9	С57.9 Женских половых органов неуточненной локализации
185	С61.9 Злокачественное новообразование предстательной железы
186.0	С62.0 Неопустившегося яичка
186.9	С62.1 Опущенного яичка
	С62.9 Яичка неуточненное
187.1	С60.0 Крайней плоти
187.2	С60.1 Головки полового члена
187.3	С60.2 Тела полового члена
187.4	С60.8 Злокачественное новообразование полового члена, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
	С60.9 Полового члена неуточненной локализации
187.5	С63.0 Придатка яичка
187.6	С63.1 Семенного канатика
187.7	С63.2 Мошонки
Приложения
335
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
187.8	С63.7 Других уточненных мужских половых органов
	С63.8 Злокачественное новообразование мужских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
187.9	С63.9 Мужских половых органов неуточненной локализации
188.0	С67.0 Треугольника мочевого пузыря
188.1	С67.1 Купола мочевого пузыря
188.2	С67.2 Боковой стенки мочевого пузыря
188.3	С67.3 Передней стенки мочевого пузыря
188.4	С67.4 Задней стенки мочевого пузыря
188.5	С67.5 Шейки мочевого пузыря
188.6	С67.6 Мочеточникового отверстия
188.7	С67.7 Первичного мочевого протока (урахуса)
188.8	С67.8 Злокачественное новообразование мочевого пузыря, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
188.9	С67.9 Мочевого пузыря, неуточненной части
189.0	С64.9 Почки, кроме почечной лоханки
189.1	С65.9 Почечных лоханок
189.2	С66.9 Мочеточника
189.3	С68.0 Уретры
189.4	С68.1 Парауретральных желез
189.8	С68.8 Злокачественное новообразование мочевых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
189.9	С68.9 Мочевых органов неуточненное
190.1	С69.6 Глазницы
190.2, 190.7	С69.5 Слезной железы и протока
190.3	С69.0 Конъюнктивы
190.4	С69.1 Роговицы
190.5	С69.2 Сетчатки
190.6	С69.3 Сосудистой оболочки
	С69.4 Ресничного [цилиарного] тела
336
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
190.8	С69.8 Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
190.9	С69.9 Глаза, неуточненной части
191.0	С71.0 Большого мозга, кроме долей и желудочков
191.1	С71.1 Лобной доли
191.2	С71.2 Височной доли
191.3	С71.3 Теменной доли
191.4	С71.4 Затылочной доли
191.5	С71.5 Желудочка мозга
191.6	С71.6 Мозжечка
191.7	С71.7 Ствола мозга
191.8	С71.8 Злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за Пределы одной и более вышеуказанных локализаций
191.9	С71.9 Головного мозга неуточненной локализации
192.0	С72.2 Обонятельного нерва
	С72.3 Зрительного нерва
	С72.4 Слухового нерва
	С72.5 Других и неуточненных черепных нервов
192.1	С70.0 Оболочек головного мозга
	С70.9 Мозговых оболочек неуточненных
192.2	С72.0 Спинного мозга
	С72.1 Конского хвоста
192.3	С70.1 Оболочек спинного мозга
192.8	С72.8 Злокачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
192.9	С72.9 Центральной нервной системы, неуточненного отдела
193	С73.9 Щитовидной железы
194.0	С74.0 Коры надпочечника
	С74.1 Мозгового слоя надпочечника
	С74.9 Надпочечника неуточненной части
Приложения
337
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
194.1	С75.0 Паращитовидной (околощитовидной) железы
194.3	С75.1 Гипофиза
	С75.2 Краниофарингеального протока
194.4	С75.3 Шишковидной железы
194.5	С75.4 Каротидного гломуса
194.6	С75.5 Аортального гломуса и других параганглиев
194.8	С75.8 Злокачественное новообразование более чем одной эндокринной железы неуточненное
194.9	С75.9 Эндокринной железы неуточненное
195.0	С76.0 Головы, лица или шеи
195.1	С76.1 Грудной клетки
195.2	С76.2 Живота
195.3	С76.3 Таза
195.4	С76.4 Верхней конечности
195.5	С76.5 Нижней конечности
195.8	С76.7 Другие неточно обозначенные локализации
	С76.8 Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной неточно обозначенной локализации
196.0	С77.0 Лимфатических узлов головы, лица, шеи
196.1	С77.1 Лимфатических узлов грудной полости
196.2	С77.2 Лимфатических узлов брюшной полости
196.3	С77.3 Лимфатических узлов подмышечной ямки
196.5	С77.4 Лимфатических узлов паховой области, ноги
196.6	С77.5 Тазовых лимфатических узлов
196.8	С77.8 Лимфатических узлов множественных локализаций
196.9	С77.0 Лимфатических узлов, БДУ
199.0	С97 Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций
199.1	С80.9 Первичная локализация неизвестна
200.0	С83.3 Крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома
	С96.3 Истинная гистиоцитарная лимфома
338
Клиническая онкология
МКБ-1Х	МКБ-0 (МКБ-Х)
200.1	С82.0 Мелкоклеточная с расщепленными ядрами, фолликулярная
	С82.1 Смешанная, мелкоклеточная с расщепленными ядрами
	С82.7 Другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы
	С83.0 Мелкоклеточная (диффузная)
	С83.1 Мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная)
	С83.2 Смешанная мелко- и крупноклеточная (диффузная)
	С83.4 Иммунобластная (диффузная)
	С83.5 Лимфобластная (диффузная)
	С83.6 Недифференцированная (диффузная)
	С85.0 Лимфосаркома
	С85.1 В-клеточная лимфома неуточненная
	С85.7 Другие уточненные типы неходжкинской лимфомы
200.2	С83.7 Опухоль Беркитта
200.8	С82.9 Фолликулярная неходжкинская лимфома неуточненная
	С83.8 Другие типы диффузных неходжкинских лимфом
201.4	С81.0 Л имфоидное преобладание
201.5	С81.1 Нодулярный склероз
201.6	С81.2 Смешанно-клеточный вариант
201.7	С81.3 Лимфоидное истощение
201.9	С81.7 Другие формы болезни Ходжкина
	С81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная
202.0	С82.2 Крупноклеточная, фолликулярная
202.1	С84.0 Грибовидный микоз
202.2	С84.1 Болезнь Сезари
202.3	С96.1 Злокачественный гистиоцитоз
202.4	С91.4 Волосато-клеточный лейкоз
202.5	С96.0 Болезнь Леттерера—Сиве
202.6	С96.2 Злокачественная тучноклеточная опухоль
Приложения
339
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
202.8	С84.2 Лимфома Т-зоны С84.3 Лимфоэпителиоидная лимфома С84.4 Периферическая Т-клеточная лимфома С84.5 Другие и неуточненные Т-клеточные лимфомы С88.0 Макроглобулинемия Вальденстрема С88.1 Болезнь альфа-тяжелых цепей С88.2 Болезнь гамма-тяжелых цепей. Болезнь Франклина С88.3 Иммунопролиферативная болезнь тонкого кишечника. Средиземноморская лимфома С88.7 Другие злокачественные иммунопролиферативные болезни С88.9 Злокачественные иммунопролиферативные болезни, неуточненные
202.9	С83.9 Диффузная неходжкинская лимфома неуточненная С85.9 Неходжкинская лимфома неуточненного типа
203.0	С90.0 Множественная миелома
203.1	С90.1 Плазмоклеточный лейкоз
203.8	С90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная
204.0	С91.0 Острый лимфобластный лейкоз
204.1	С91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз
204.2	С91.2 Подострый лимфоцитарный лейкоз
204.8	С91.3 Пролимфоцитарный лейкоз С91.5 Т-клеточный лейкоз взрослых С91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз
204.9	С91.9 Лимфоидный лейкоз неуточненный
205.0	С92.0 Острый миелоидный лейкоз
205.1	С92.1 Хронический миелоидный лейкоз
205.2	С92.2 Подострый миелоидный лейкоз С92.3 Миелоидная саркома
205.8	С92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз С92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз С92.7 Другой миелоидный лейкоз
340
Клиническая онкология
МКБ-IX	МКБ-0 (МКБ-Х)
205.9	С92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный
206.0	С93.0 Острый моноцитарный лейкоз
206.1	С93.1 Хронический моноцитарный лейкоз
206.2	С93.2 Подострый моноцитарный лейкоз
206.8	С93.7 Другой моноцитарный лейкоз
206.9	С93.9 Моноцитарный лейкоз неуточненный
207.0	С94.0 Острая эритремия и эритролейкоз
207.1	С94.1 Хроническая эритремия
207.2	С94.2 Острый мегакариобластный лейкоз
207.8	С94.3 Тучноклеточный лейкоз
	С94.4 Острый панмиелоз
	С94.5 Острый миелофиброз
	С94.7 Другой уточненный лейкоз
208.0	С95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа
208.1	С95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа
208.2	С95.2 Подострый лейкоз неуточненного клеточного типа
208.8	С95.7 Другой лейкоз неуточненного клеточного типа
208.9	С95.9 Лейкоз неуточненный
Приложения
341
Приложение 4
Учетно-оперативная документация
Наименование учреждения (штамп)
Ф. № 090/У Утверждена М3 РФ 19 апреля 1999 г. № 135
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение
02. Извещение направлено в_______________________________________________
03. Фамилия Имя Отчество
04. Дата рождения: число месяц год
05. Пол: □ мужской; □ женский; □ неизвестен
06. Этническая группа____________________________________________________
07. Домашний адрес: область, край, республика район
населенный пункт улица дом №кв. №
почтовый индекс телефон__________________________________________________
08. Житель: □ города; осела; пнеизвестно
09. Профессиональная группа:_____________________________________________
(указать профессию, преобладавшую в течение жизни)
10.	Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу данного заболевания: число меся ц год
11.	Дата установления диагноза: число месяц год
12.	Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного
13.	Локализация опухоли__________________________________________________
14.	Морфологический тип опухоли__________________________________________
15.	Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т((мх)_N(M _М , х)
16.	Стадия опухолевого процесса:
□1а	□Па	□Ша	□IVa	□ in situ
□1b	□ПЬ	□1ПЬ	□IVb	□ неприменимо
□1с	□Пс	□Шс	□IVc	□ неизвестно
□I стадия	□ II стадия	□III стадия	□IV стадия	
17. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
□отдаленные лимфатические узлы
□кости
□печень
□легкие и/или плевра
□головной мозг
□кожа	пдругие органы
□почки	□множественные
□яичники	пнеизвестна
□брюшина
□костный мозг
18.	Метод подтверждения диагноза:
□морфологический
□цитологический
□эксплоративная операция
□лабораторно-инструментальный
□только клинический
□неизвестен
342
Клиническая онкология
19.	Обстоятельства выявления опухоли:
□обратился сам
□активно, при профосмотре
□активно, в смотровом кабинете
□посмертно при аутопсии
□посмертно без аутопсии
□неизвестно
□при других обстоятельствах
20.	В какое медицинское учреждение направлен больной
21.	Дата заполнения извещения: число месяц год
22.	Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнявшего извещение
Подпись врача_____________________________________________________________
Приложения
343
Наименование учреждения (штамп)
Ф. №027-1/У Утверждена М3 РФ 19 апреля 1999 г. № 135
Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку
02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка
03. Фамилия Имя Отчество больного
04. Дата рождения: число месяц год
05. Пол пмужской; пженский 06. Этническая группа
07. Адрес больного: область, край, республика район
населенный пункт улица дом №кв. №
почтовый индекс телефон
08. Житель: огорода; осела; онеизвестно
09. Социально-профессиональная группа_____________________________________
10.	Дата поступления в стационар: число месяц год
11.	Дата выписки из стационара или смерти: число_месяц год
12.	Длительность пребывания в стационаре в днях
13.	Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации пда; пнет
14.	Цель госпитализации:
□лечение первичной опухоли
□продолжение лечения первичной опухоли
□лечение рецидива заболевания
□продолжение лечения рецидива заболевания
□дообследование
□реабилитация
□лечение поздних осложнений
□симптоматическое лечение
□лечение сопутствующих заболеваний
□другая
15.	Заключительный диагноз
15.1.	Топография опухоли______________________________________________
15.2.	Морфологический тип опухоли_____________________________________
15.3.	Стадия по системе TNM: Т„. ,; N,„, ,; М,„, ,
15.4.	Стадия опухолевого процесса:
□ 1а	□Па	□Ша	□Va	□in situ
□1Ь	□ПЬ	□П1Ь	□ IVb	□неприменимо
□ 1с	□ Пс	□ life	□IVc	□неизвестно
□ I стадия	□ II стадия	□ III стадия	□IV стадия	
15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
□отдаленные лимфатические узлы
□кости
□печень
□легкие и/или плевра
□головной мозг
□кожа
□почки
□яичники
□брюшина
□костный мозг
□другие органы
□множественные
□неизвестна
344
Клиническая онкология
15.6. Метод подтверждения диагноза:
□морфологический	□лабораторно-инструментальный
□цитологический	только клинический
□эксплоративная операция	□неизвестен
16.	Сопутствующие заболевания:______________________________________________
17.	Характер проведенного за период данной госпитализации лечения:
□радикальное, полное	□симптоматическое
□радикальное, неполное	□соматические противопоказания
□паллиативное	потказ больного от лечения
18.	Причина незавершенности радикального лечения:
□отказ больного от продолжения лечения	□запланированный перерыв
□осложнения лечения	одругая
□отрицательная динамика заболевания на фоне лечения
19.	Хирургическое лечение
19.1.	Дата операции: число месяц год
19.2.	Названиеоперации____________________________________________________
19.3.	Осложнения хирургического лечения:
20.	Лучевое лечение
20.1.	Дата начала курса лучевой терапии: число месяц год
20.2.	Способ облучения
Облучение внешнее:	□дистанционное; □аппликационное
Облучение внутриполостное:	□закрытыми источниками; ^открытыми источниками
Облучение внутритканевое:	°
Облучение сочетанное:	□дистанционное+ внутриполостное закрытыми источ-
никами; □дистанционное-!- внутриполостное открытыми источниками; □дистанционное-!- внутритканевое
Другое:_____________________________________________________________________
20.3.	Вид лучевой терапии
Фотонная: □рентгеновская близкофокусная; прентгеновская глубокая;
□тормозное излучение высоких энергий
Корпускулярная: пэлектроны; тяжелые заряженные частицы; пнейроны Сочетанная: □фотонная-!- электроны; ппротоны+ гамма; □нейтроны+ гамма □Гамма-терапия
Другая:___________________________________________________________________
20.4.	Методы лучевой терапии
Непрерывная: □внутритканевая; □внутриполостная; nJ1’1; □Au198; одругая Фракционирование: □традиционное; псо сквозным курсом; пс расщепленным курсом Фракционирование нетрадиционное: одневное дробление дозы; пукрупненное; □крупное; одинамическое
Лучевая терапия: тотальная; □субтотальная; пс неравномерным облучением мишени 20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии:
□не применялись	одекарственные препараты
Приложения
345
□гипербарическая оксигенация	пиммуномодуляторы
□электрон-акцепторные соединения	^радиофармпрепараты
□гипертермия	пантиоксидантный комплекс
□гипергликемия	^сочетание радиомодификаторов
□гипоксия	пдругие
□гипотермия
20.6.	Поля облучения: _______________________________________________
20.7.	Суммарная доза на опухоль:(Гр) Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования:(Гр)
20.8.	Осложнения лучевого лечения:___________________________________
21.	Химиотерапевтическое лечение
21.1.	Дата начала курса химиотерапии: чило месяц год
21.2.	Вид химиотерапии: псамостоятельная; падъювантная; □неоадъювантная
21.3.	Препараты, суммарные дозы:_____________________________________
21.4.	Осложнения химиотерапевтического лечения:
22.	Гормоноиммунотерапевтическое лечение
22.1.	Дата начала курса: число месяц год
22.2.	Вид гормонотерапии: плекарственная; ^хирургическая; плучевая
22.3.	Препараты, дозы:_______________________________________________
22.4.	Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения:
23.	Другие виды специального лечения:___________________________________
24.	Особенности случая:_________________________________________________
25.	Лечебные и трудовые рекомендации:___________________________________
26.	Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнявшего выписку
Дата заполнения выписки «_»20_____________г. Подпись врача
Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.
346
Клиническая онкология
Ф № 027-2/У Наименование учреждения
, J	Утверждена М3 РФ
(штамп)	1П	..
19 апреля 1999 г. № 135
Протокол*
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа ГУ) (составляется в 2 экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного) № медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты)
01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес)
02. Фамилия___________________________________________________________
Имя___________________________________________________________________
Отчество______________________________________________________________
03. Дата рождения: число месяц год
04. Пол: □ мужской; □ женский; □ неизвестен
05. Домашний адрес: область, край, республика район
населенный пункт улица________________________дом №кв. №
почтовый индекс телефон
06. Основной диагноз
06.1. Локализация опухоли__________________________________________
06.2. Морфологический тип опухоли__________________________________
06.3. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0—4,х)_N(0—3,х)_М(0,1,х)_
06.4. Стадия опухолевого процесса:
01 - За	03-Зс	05-4а	07-4с	09 — неприменимо
02-ЗЬ	04 — 3 стадия	06-4Ь	08 — 4 стадия	10 — неизвестно
07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
01	— отдаленные лимфатические узлы	06-	кожа	11	— другие органы
02	— кости	07-	почки	12	— множественные
03	— печень	08 —	яичники	00	— неизвестна
04	— легкие и/или плевра	09-	брюшина		
05	— головной мозг	10-	костный мозг		
08. Метод подтверждения диагноза:
* Настоящий протокол составляется и на Ш стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций опухоли губы (С00), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (СОЗ), дна полости рта (04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63 2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62)
Приложения
347
1	— морфологический 3 - эксплоративная операция	5 - только клинический
2	— цитологический 4 — лабораторно-инструментальный 6 — неизвестен
09. Дата установления запущенности рака: число__месяц год
10. Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания: число____месяц год в какое лечебное учреждение (название, а
дрес):________________________________________________________________________
12.	Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования: число____месяц год учреждение, где впервые был установлен
диагноз рака (название, адрес):_______________________________________________
13.	Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания. О каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:
Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследования	Поставленный диагноз	Проведенное лечение
				
				
				
				
				
				
				
14.	Причины поздней диагностики:
01 - скрытое течение болезни
02 — несвоевременное обращение
03 — отказ от обследования
04 — неполное обследование
05 — несовершенство диспансеризации
06 - ошибка клиническая
07 — ошибка рентгенологическая
08 - ошибка морфологическая
09 — ошибка других специалистов
10 - другие причины
00 — неизвестны
13.	Данные клинического разбора настоящего случая:
Наименованиеучреждения,гдепроведенаконференция:
Организационные выводы:___________________________________________________
Подпись врача, составившего протокол__________________________________________
Подпись главного врача________________________________________________________
Дата составления протокола: число месяц год
348
Клиническая онкология
Приложение 5
Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний
Вариант А
Переведите латинские термины на русский язык
1.	Adenocarcinoma__________________
2.	Suspicio____________
3.	Planocellularis_________________
4.	Pus_____
5.	Рак возникает из ткани:
а)	мышечной
б)сосудистой
в)	эпителиальной
г)	лимфатической
д)	любой
6.	К морфологическим признакам злокачественной опухоли не относится:
а)	полиморфизм
б)	увеличение ядра по отношению к протоплазме
в)	уменьшение величины ядра
г)	снижение степени дифференцировки клеток
д)	уменьшение числа митозов
7.	«Рак на месте» — это клетки злокачественного новообразования в пределах
8.	Биохимический компонент, уровень которого снижен в злокачественной опухоли:
а)	Са
б)	Mg
в)	Р
г)	Н2О
д)	гликолиз
9.	Одной из причин слабого сцепления раковых клеток и метастазирования является низкое содержание в них_____________
10.	Для злокачественной опухоли не характерна:
а)	полная автономность
б)	относительная автономность
в)	инвазивность
г)	атрофия окружающих тканей
д)	более активное захватывание продуктов метаболита
11.	Органотропным и химически чистым канцерогеном является:
а)	афлатоксин
б)	бензпирен
в)	метилхолантрен
г)	индол
д)скатол
12.	Укажите недостающую функцию желудка:
а)	секреторная
б)	экскреторная
в)	моторно-эвакуаторная
г)	резервуарная
д)	бактерицидная
Приложения
349
е)	всасывательная
ж)	(----------------------------------)
13.	Потеря воздушности легкого, доли, сегмента, наступающая в результате полного нарушения бронхиальной проходимости, называется______________
14.	Рентгенологическая семиотика рака менее вероятна при синдроме:
а)	уплотнения тканей
б)	деструкции тканей
в)	деформации трубчатых и полых органов
г)	кольцевидной тени с ровными контурами
д)	ограниченного затемнения
15.	Рентгенологическая тень при окклюзии сегментарного бронха обычно имеет 	форму.
16.	32Р испускает преимущественно частицы_.
17.	Злокачественная опухоль обладает тропностью к накоплению радиофармпрепарата:
а)	"Тс
б)	85Sr
в)	32Р
г)1,8 Au
Д) ,3,J
18.	Международная единица (СИ), принятая для измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения:
а)	рад
б)	Грей (Гр)
в)	Рентген (Р)
г)	Кюри (Ku)
д)	Беккерель (Бк)
19.	Более чувствительной к ионизирующему излучению опухолью является:
а)	липосаркома
б)	аденокарцинома
в)	фиброаденома
г)	лимфосаркома
д)	фибромиома
20.	Укажите местоположение фатерова соска, через который в 12-перстную кишку открываются общий желчный и вирсунгов протоки:
а)	в верхнем колене 12-перстной кишки
б)	на медиальной стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки
в)	на латеральной стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки
г)	на задней стенке 12-перстной кишки
д)	на нижнем колене 12-перстной кишки
350
Клиническая онкология
Вариант Б
Переведите латинские термины на русский язык
1.	Ulcus____
2.	Pars corporis ventriculi______________________
3.	Sanguis______(____________________)
4.	Notabene_______________________
5.	Per continuitatum_________________
6.	В любой опухоли имеется два неравнозначных по своему значению компонента: строма и___________________
7.	Злокачественную эпителиальную опухоль, в которой преобладает строма, называют
8.	Для злокачественной опухоли ие характерно:
а)	перенос опухолевых клеток с током крови
б)	инвазивность
в)	атрофия окружающих тканей
г)	оттеснение окружающих тканей
д)	более активное захватывание продуктов метаболита
9.	Укажите недостающий путь распространения злокачественного новообразования:
а)	лимфогенный
б)	гематогенный
в)	имплантационный
г)	смешанный
Д)___________________
10.	В сигаретном дыме не содержится:
а)	3-, 4-бензпирен
б)	афлатоксин
в)	полоний
г)	стронций
д)	мышьяк
Расшифруйте фазы клеточного цикла
11.	GO_______
12.	G1__________________
13	S___________________
14.	G2_________________________
15.	М________
16.	Наиболее чувствительной к воздействию ионизирующего излучения фазой клеточного цикла является:
а)	Ч
б)	G,
в)	S
г)	G2
д)	М
17.	Характерной рентгенологической формой тени раковой опухоли на фоне окружающей ткани органа является:
а)	округлая
б)овальная
в)	неправильная
Приложения
351
г)	с «лучистой короной»
д)	полукруглая
18.	Осадочное метастатическое поражение брюшнны дугласова пространства называется по фамилии ученого________________
19.	Укажите недостающий симптом при синдроме Горнера:
а)	птоз
б)	миоз
в)	
20.	С наибольшей закономерностью синдром Горнера встречается:
а)	при сдавлении шейного сплетения
б)	при раздражении шейного симпатического ганглия
в)	при угнетении и поражении периферического симпатического нерва
г)	при поражении парасимпатического нерва
д)	при поражении VII пары черепных нервов
352
Клиническая онкология
Вариант В
1.	Стенка пищевода не имеет слоя:
а)	слизистого
б)	подслизистого
в)	мышечного
г)	серозного
д)	адвентициального
2.	Фактор Кастля вырабатывается в железах, преимущественно расположенных:
а)	в теле желудка
б)	в своде желудка
в)	на большой кривизне
г)	на малой кривизне
д)	в тонкой кишке
3.	Слизистая бифуркации трахеи покрыта эпителием:
а)	плоским
б)	цилиндрическим мерцательным
в)	переходноклеточным
г)	призматическим
д)	кубическим
4.	Линии стыка плоского и цилиндрического эпителия шейки матки располагается:
а)	по наружному контуру шейки
б)	в области наружного зева
в)	в цервикальном канале
г)	в области внутреннего зева
д)	линия стыка непостоянна
5.	При отсутствии явных клинических признаков рака биопсию шейки матки для гистологического исследования материала выполняют:
а)	скальпелем
б)	конкотомом
в)	электроножом
г)	кюреткой
д)	ложечкой Фолькмана
6.	Взятие материала на цитологическое исследование из полости матки осуществляется шприцем_____________
7.	Фамилия акушера-гинеколога, звучащая в названии ложкообразных зеркал_____
8.	Фамилия ученого, звучащая в названии метастатического поражения яичников_
9.	Колбообразиое утолщение ногтевых фаланг и ногти в форме часовых стекол называют синдромом «________________________».
10.	Гипертрофическая остеоартропатия у больных с хроническими заболеваниями легких называется синдромом__________-_______
11.	Жалобы на изжогу, отрыжку принятой пищей бывают:
а)	при лейкоплакиях пищевода
б)	при недостаточности кардии
в)	при раке пищевода
г)	при дивертикуле пищевода
д)	при кардиоспазме
12.	При развитии рака в желудке наблюдается повышенное содержание:
а)	пепсиногена
б)	соляной кислоты
Приложения
353
в)	молочной кислоты
г)	фактора Кастля
д)	амилазы
13.	Ниша при язвенной болезни желудка при рентгеноскопии отличается от ниши при язвенно-иифильтративной форме рака:
а)	величиной более 2 см
б)	выходом контуров ниши за пределы контура желудка
в)	отсутствием перистальтики в зоне, прилегающей к нише
г)	приподнятым валиком вокруг ниши
д)	сглаженностью складок вокруг
14.	Характерной особенностью лимфогранулематоза является наличие гигантских клеток:
а)	Пирогова—Лангханса
б)	Ходжкина
в)	Березовского—Штернберга
г)	лимфогистиоцитарного типа
д)	«псаммозных телец»
15.	Симптом Курвуазье наблюдается при обтурации:
а)	правого печеночного протока
б)	левого печеночного протока
в)	общего печеночного протока
г)	пузырного протока
д)	общего желчного протока
16.	Уробилиноген образуется:
а)	в желчных протоках и тощей кишке
б)	в толстой кишке
в)	в печени
г)	в кровеносном русле
д)	в селезенке
17.	Стеркобилиноген образуется:
а)	из гемоглобина
б)	из прямого билирубина
в)	из непрямого билирубина
г)	из стеркобилина
д)	из уробилиногена
18.	Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию обнаружения:
а)	атипической пролиферации
б)	опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
в)	резко выраженного полиморфизма с фигурами митоза
г)	инвазии базальной мембраны
д)	гиперплазии клеточных элементов
19.	Опорный симптом, выявляемый во всех фазах развития злокачественной опухоли:
а)	факт наличия опухолевидного образования
б)	нарушение функций органа
в)	патологические выделения
г)	паранеоплазии
д)	болевые ощущения
20.	Преннвазивная форма рака может быть установлена путем проведения:
а)	рентгенографии
б)	компьютерной томографии
в)	УЗИ
г)	эндоскопии
д)	прицельной биопсии
354
Клиническая онкология
Ответы к тестовым заданиям для проверки исходного уровня знаний
Вариант А
1. железистый рак	11.а
2. подозрение	12. кроветворная (гемопоэтическая)
3. плоскоклеточный	13.ателектаз
4. гной	14. г
5. в	15. треугольную
6. в	16. р-лучи
7. базальной мембраны	17. в
8. а	18.6
9. кальция	19. г
10. а	20.6
Вариант Б	
1.язва	11. покоя
2. часть тела желудка	12. пресинтетическая
3. кровь (кровотечение)	13. синтетическая
4. обрати внимание	14. постсинтетическая
5. по протяжению	15. митоза
6. паренхима	16. а
7. скирр	17. г
8. г	18. Шниплера
9. по протяжению	19. энофтальм
10. б	20. в
Вариант В	
1. г	11.6
2.6	12. в
З.а	13.6
4. д	14. в
5. а	15.д
6. Брауна	16. а
7. Симпсон	17.д
8. Крукенберг	18. а
9. барабанных палочек	19. а
10. Бамбергера—Мари	20. д
Приложения
355
Приложение 6
Квалификационные тестовые задания для проверки итогового уровня знаний
Вариант А
1.	В общей структуре онкологической заболеваемости населения стран СНГ 1-е место занимает рак:
а)	пищевода
б)	желудка
в)	легкого
г)	щитовидной железы
д)	молочной железы
2.	2-е место по заболеваемости среди женщин в стране занимает рак:
а)	тела матки
б)	шейки матки
в)	кожи
г)	желудка
д)	молочной железы
3.	Средний период развития опухоли в доклинической фазе составляет __года (лет).
4.	Фаза клинических проявлений злокачественной опухоли по отношению ко всему периоду ее существования в среднем составляет:
а)	1/4
б)	1/3
в)	1/2
г)	2/3
Д) 3/4
5.	Границей доклинической и клинической фаз развития рака принято считать величину опухоли, равную:
а)	3 мм
б)	5 мм
в)	1 см
г)	2 см
д)	3 см
6.	Меньшими темпами роста характеризуется рак:
а)	легкого
б)	в сочетании с беременностью
в)	в более молодом возрасте
г)	толстой и прямой кишки
д)	желудка
7.	К микроннвазнвной форме рака относится стадия:
а)	0 (рак на месте)
б)	1а
в)	Пб
г)	Па
Д) Пб
8.	Предельной границей ранней диагностики рака является стадия:
а)	О
б)	1а
в)	16
356
Клиническая онкология
г)	II
д)	Ш
9.	Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию:
а)	обнаружения опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
б)	атипической пролиферации
в)	резко выраженного полиморфизма с фигурами митоза
г)	инвазии базальной мембраны
д)	повышенного ороговения
10.	К группе повышенного онкологического риска не относятся люди:
а)	имеющие контакт с онкобольными
б)	с предраковыми заболеваниями
в)	с нарушением углеводно-жирового обмена
г)	здоровые при наличии рака у ближайших родственников
д)	с иммунодефицитными состояниями
11.	Первично устанавливающая диагностика рака на уровне общей лечебной сети предусматривает:
а)	установление наличия злокачественной опухоли
б)	морфологическую верификацию
в)	оценку стадии заболевания
г)	оценку распространенности процесса по системе TNM
д)	установление развернутого диагноза
12.	Опорный симптом, выявляемый во всех фазах развития злокачественной опухоли:
а)	нарушение функций органа
б)	факт наличия очага опухолевого роста
в)	патологические выделения
г)	болевые ощущения
д)	интоксикация
13.	Клинические проявления опухоли, возникающие в результате ее опосредованного влияния, называют______________________
14.	Принципам онкологической настороженности врача противоречат:
а)	тщательное обследование каждого больного
б)	назначение лекарств в первый день обращения больного по принципу эксю-вантибус
в)	привычка думать о раке со скрытым течением
г)	знание симптомов злокачественной опухоли
д)	знание организационных принципов онкослужбы
15.	Проводя линию ранней н своевременной диагностики злокачественных новообразований, врач любой специальности должен:
а)	требовать от женщин необходимости прохождения осмотра в смотровом кабинете при каждом посещении любого врача
б)	проводить визуальный осмотр всех органов
в)	обеспечить необходимость осмотра только кожи и молочных желез
г)	требовать информированного прохождения скрининговых осмотров и Пап-теста в смотровом кабинете 1 раз в год
д)	проведение системного подхода в обследовании не является функциональной обязанностью каждого специалиста
16.	Классификация по клиническим группам, в отличие от классификации по стадиям, отражает:
а)	распространенность процесса
б)	морфологическую классификацию опухоли
Приложения
357
в)	лечебно-диагностическую тактику
г)	общее состояние больных
д)	группы повышенного онкориска
17.	Подозревая у больного злокачественную опухоль, врач наблюдает его по_кли-
нической группе.
18.	В этой ситуации врач обязан:
а)	обследовать больного в трехдневный срок
б)	поставить на очередь для обследования
в)	не затягивать обследование на срок более 10 дней
г)	направлять в онкодиспансер всех больных
д)	направить в онкодиспансер экстренное извещение
19.	Больного 48 лет неделю назад стала беспокоить рвота после каждого приема нищи. При обследовании установлен рак выходного отдела желудка с метастазом в лимфатический узел левой надключичной области. Определите стадию заболевания:
а)	недостаточно информации
б)	I
в)	II
г)	III
Д) IV
20.	При первичном обращении данного больного участковому врачу не надо заполнять учетную документацию:
а)	027-1/у
б)	027-2/у
в)	030-6/у
г)	025/у
д)	090/у
21.	Этого больного онколог поликлиники наблюдает по клинической группе:
а)	1а
б)	16
в)	II
г)	III
Д) IV
22.	Данного больного онколог должен направить:
а)	на симптоматическое лечение по месту жительства
б)	на химиотерапию
в)	в терапевтическое отделение для парентерального питания
г)	в хирургическую клинику на субтотальную резекцию желудка
д)	в стационар на паллиативную операцию
23.	Причиной появления жалоб на изжогу, отрыжку принятой пищей, чувство жжения за грудиной при прохождении пищевого комка является:
а)	лейкоплакия пищевода
б)	недостаточность кардии
в)	рак пищевода
г)	дивертикул пищевода
д)	кардиоспазм
24.	К врачу обратилась женщина 52 лет с жалобами на появление болевых ощущений за грудиной и остановку плотной пищи при прохождении по пищеводу, повышенное слюноотделение. Выписан 0,1% раствор атропина перед едой. Все явления купировались. Через 3 дня при рентгеноскопии патологии не выявлено. Причиной появления жалоб является:
а)	эзофагоспазм, кардиоспазм
358
Клиническая онкология
б)	функциональная дисфагия при раке пищевода
в)	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
г)	эзофагит
д)	стенокардия
25.	Данную больную врач должен:
а)	выписать на работу
б)	назначить контроль через 2 месяца
в)	продолжить лечение спазмолитиками
г)	направить на фиброэзофагоскопию
д)	направить на ЭКГ
26.	Опорный клинический симптом рака дна желудка связан с нарушением____
_________функции.
27.	Для рака кардиального отдела желудка не характерно:
а)	дисфагия
б)	«шум плеска» натощак
в)	срыгивание
г)	гиперсаливация
д)	загрудинные боли
28.	Для рака антрального отдела желудка не типично:
а)	изжога
б)	отрыжка с тухлым запахом
в)	рвота съеденной пищей
г)	чувство дискомфорта после приема пищи
д)	облегчение после вызванной рвоты
29.	При осмотре на дому констатировано, что у больного 57 лет в течение нескольких суток после приема пищи появляются чувство давления в эпигастральной области, тошнота, для устранения которых он вызывает рвоту. Потеря в весе 5—7 кг, слабость. Ранее страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При физикальном осмотре тургор кожи снижен, определяется «шум плеска» в проекции желудка. Поставьте предварительный диагноз:
а)	обострение язвенной болезни 12-перстной кишки
б)	рубцово-язвенный стеноз привратника
в)	пищевое отравление
г)	рак выходного отдела желудка
д)	стеноз выходного отдела желудка неясного генеза
30.	В данной ситуации больной в первую очередь направляется:
а)	на общий анализ крови и мочи
б)	на рентгеноскопию и ФГС
в)	в терапевтический стационар
г)	в стационар хирургического профиля
д)	к онкологу
31.	Комплексное гастрологическое исследование с витальными красителями и биопсией для оценки состояния слизистой показано при наличии:
а)	синдрома «малых признаков» по А.И.Савицкому
б)	анемии
в)	любых желудочных жалоб
г)	дискомфорта со стороны желудка
д)	отвращения к мясной пище
32.	К достижениям последних десятилетий в диагностике гепатоцеллюлярного рака относится:
а)	лапароскопия
Приложения
359
б)	гепатосканирование
в)	УЗИ
г)	реакция Абелева—Татаринова
д)	компьютерная томография
33.	Симптом Курвуазье не возникает:
а)	при стенозе общего желчного протока
б)	при раке печеночного протока
в)	при холедохолитиазе
г)	при раке фатерова соска
д)	при раке головки поджелудочной железы
34.	К врачу обратилась больная 49 лет с жалобами на наличие желтухи в течение 3 недель, кожный зуд, общую слабость, похудание на 6 кг. Границы печени по Курлову 15x12x10 см; край печени слегка закруглен, под краем правой доли пальпируется тугоэластичное, малоболезненное образование овальной формы 7x4 см. Стул глинисто-серого цвета. Общий билирубин — 256 ммоль/л, прямой — 96 ммоль/л, свертываемость на 7 мин. Поставьте предварительный диагноз:
а)	опухоль или киста правой доли печени
б)	болезнь Боткина
в)	опухоль панкреатодуоденальной зоны
г)	опухоль желчного пузыря
д)	водянка желчного пузыря
35.	В первую очередь данная больная нуждается:
а)	в биохимическом обследовании амбулаторно
б)	в госпитализации в инфекционное отделение
в)	в наложении билиодигестивного анастомоза
г)	в оперативном вмешательстве для удаления опухоли, кисты
д)	в лапароскопии и наложении холецистостомы
36.	Анемия, лихорадка, слабость являются наиболее характерными для рака:
а)	тонкой кишки
б)	правой половины ободочной кишки
в)	селезеночного угла
г)	нисходящего отдела ободочной кишки
д)	сигмовидной кишки
37.	Симптомокомплекс кишечной непроходимости является ведущим при раке:
а)	слепой кишки
б)	восходящей ободочной кишки
в)	печеночного угла
г)	левой половины ободочной кишки
д)	ампулярного отдела прямой кишки
38.	С наибольшей частотой поражается злокачественной опухолью:
а)	ректосигмовидный отдел
б)	надампулярный отдел прямой кишки
в)	ампулярный канал
г)	анальный канал
д)	кожа перианальной области
39.	При раке надампулярного отдела прямой кишки преобладают симптомы:
а)	болевых ощущений
б)	интоксикации
в)	паранеоплазии
г)	патологических выделений
д)	нарушения функций (запоры, поносы)
360
Клиническая онкология
40.	К участковому врачу обратился больной 62 лет с жалобами на чувство неудовлетворенности после акта дефекации, периодическое появление слизи, кровь в кале в течение 2 месяцев. Наиболее вероятный диагноз:
а)	дизентерия
б)	хронический язвенный прокгосигмоидит
в)	рак надампулярного отдела прямой кишки
г)	рак ампулярного отдела прямой кишки
д)	хронический геморрой
41.	В первую очередь в данной ситуации проводится:
а)	бакпосев на дизентерию
б)	анализ кала на скрытую кровь
в)	осмотр и пальцевое исследование прямой кишки
г)	направление к инфекционисту
д)	направление к хирургу, онкологу
42.	Меньшую склонность к малигнизации имеют полипы кишечника:
а)	гиперпластические
б)	ворсинчатые
в)	аденоматозные
г)	множественные аденоматозные
д)	индекс малигнизации одинаков во всех случаях
43.	При колоноскопии у больного 60 лет удален полип сигмовидной кишки иа расстоянии 35 см от ануса. При гистологическом исследовании удаленного полипа на его верхушке обнаружен микроинвазивный рак, но в основании клеток рака ие обнаружено. Ваша тактика:
а)	направить на лучевую терапию
б)	направить на химиотерапию
в)	предложить резекцию сигмовидной кишки
г)	наблюдение в эндоскопическом кабинете с повторными эндоскопиями через каждые 3 месяца
д)	наблюдение в поликлинике по месту жительства
44.	Выберите наиболее частое сочетание осложнений рака ободочной кишки:
а)	перфорация, изъязвление, кровотечение
б)	периколит, межкишечные абсцессы и инфильтраты
в)	острая кишечная непроходимость
г)	кровотечение
д)	острый панкреатит
45.	Проведение пальцевого исследования прямой кишки наиболее эффективно в положении больного:
а)	на спине с согнутыми ногами
б)	на боку с согнутыми ногами
в)	в коленно-локтевом положении
г)	на корточках
д)	в коленно-локтевом положении с переводом на корточки
46.	Укажите правильное утверждение:
а)	заболеваемость раком легкого имеет тенденцию к стабилизации
б)	частота рака легкого не связана с курением
в)	диагностика рака легкого основывается главным образом на данных анамнеза г) диагностика рака легкого базируется на данных рентгенологических и бронхологических исследований
д)	наиболее богатой симптоматикой отличается периферический рак легкого
Приложения
361
47.	Укажите канцероген, не содержащийся в табаке:
а)	бензпирен
б)	афлатоксин
в)	мышьяк
г)	полоний
д)	стронций
48.	Фактор, не включенный в классификацию рака легкого по А.И. Савицкому:
а)	форма роста
б)	первичная локализация опухоли
в)	гистотип опухоли
г)	локализация метастазов
д)	рентгенологические признаки другого заболевания, под «маской» которого он протекает
49.	Опорным симптомом периферического рака легкого является:
а)	кашель с мокротой
б)	одышка
в)	слабость, потливость
г)	болевые ощущения в грудной клетке
д)	наличие тенеобразования на флюорограмме
50.	К паранеоплазиям при раке легкого не относят:
а)	симптом Мари—Бамбергера
б)	симптом Гольцкнехта—Якобсона
в)	акрокератоз
г)	симптом «барабанных палочек»
д)	диабет
51.	При раке сегментарного или долевого бронха с ателектазом на рентгенограмме те-необразование имеет форму:
а)	неправильно округлую
б)	неправильно треугольную
в)	полиморфную
г)	с лучистыми контурами
д)	округлую с просветами в центре
52.	Ранним рентгенологическим признаком рака легкого является:
а)	симптом Гольцкнехта—Якобсона
б)	ателектаз сегмента легкого
в)	выпот в плевральную полость
г)	релаксация купола диафрагмы
д)	смещение средостения
53.	К врачу обратился мужчина 49 лет, ранее не болевший, с преходящими болями в коленных суставах. Из анамнеза: курильщик, кашель сухой. При обследовании: деформации суставов нет, СОЭ — 48 мм/ч. Ревматоидные пробы положительные. На рентгенограмме: в прикорневой зоне тяжистость. В правом легочном поле средней доли округлое неоднородное тенеобразованне с лучистыми контурами. Наиболее вероятный диагноз:
а)	эхинококкоз легкого в сочетании с ревматоидным артритом
б)	туберкулез легкого с поражением суставов
в)	рак легкого с артропатией
г)	абсцесс легкого, ревматоидный артрит
д)	очаговая пневмония, ревматоидный артрит
362
Клиническая онкология
54.	Выберите наиболее информативный метод обследования в данной ситуации:
а)	бронхоскопия с цитологическим исследованием промывных вод
б)	туберкулиновые пробы
в)	пункционная биопсия суставов
г)	трансторакальная пункционная биопсия
д)	торакоскопия
55.	При опухоли средостения не наблюдается:
а)	одутловатость шеи
б)	варикозное расширение вен
в)	цианоз лица
г)	одышка
д)	экзофтальм
56.	К группе повышенного риска развития рака кожи не относят лиц:
а)	с темной кожей и карими глазами
б)	с белой кожей и голубыми глазами
в)	с болезнью Педжета
г)	имеющих пигментную ксеродерму
д)	с болезнью Боуэна
57.	К группе повышенного риска развития рака нижней губы не относят лиц, подвергающихся систематическому воздействию:
а)	губной помады
б)	повышенной инсоляции
в)	колебаний температуры, ветра
г)	табака при курении
д)	наса при закладывании за губу
58.	Участок слизистой губы, полости рта, пищевода или шейки матки белесоватого цвета, не снимаемый тампоном, называется_________________
59.	Наиболее опасный пигментарный невус для развития меланомы:
а)	пограничный
б)	смешанный
в)	внутридермальный
г)	юношеская меланома
д)	голубой
60.	Какое образование имелось у женщины до беременности, если оно после родов из плоского, слегка выступающего пигментного пятна на коже до 0,8 см в диаметре превратилось в возвышающееся опухолевидное образование с венчиком гиперемии вокруг до 1,5 см?
а)	атерома
б)	пограничный невус
в)	смешанный невус
г)	внутридермальный невус
д)	базалиома
61.	Выберите лечебно-диагностическую тактику для этой больной:
а)	наблюдение
б)	инцизионная биопсия
в)	электрокоагуляция
г)	иссечение в пределах здоровой ткани
д)	широкое иссечение электроножом
62.	В целях выявления рака щитовидной железы не проводится:
а)	пальпация шеи и надключичных зон
б)	сканирование с использованием ™Аи
Приложения
363
в)	пункционная биопсия
г)	оперативное удаление всех узловых изменений
д)	самообследование
63.	Наиболее частая первичная локализация болезни Ходжкина:
а)	шейные лимфоузлы
б)	средостение
в)	селезенка
г)	печень
д)	забрюшинные лимфатические узлы
64.	Диагноз лимфогранулематоза считают достоверно установленным при обнаружении клеток:
а)	лимфогистиоцитарного типа
б)	Пирогова—Лангханса
в)	Ходжкина
г)	Березовского—Штернберга
д)	«псаммозных телец»
65.	Признак, не лежащий в основе классификации клинических вариантов рака молочной железы:
а)	клинические признаки другого заболевания, под «маской» которого он протекает
б)	форма роста опухоли
в)	степень прорастания поверхностных тканей
г)	сходство с кожей рептилий, которая покрыта роговыми чешуйками или щитками
д)	фамилия автора, впервые описавшего вариант рака
66.	Симптом «лимонной корки» при раке молочной железы наблюдается:
а)	при всех формах
б)	при рожистоподобной форме
в)	при маститоподобной форме
г)	при отечно-инфильтративной форме
д)	при раке Педжета
67.	Наиболее патогномоничный маммографический признак рака:
а)	четкие контуры тенеобразования
б)	лучистые контуры
в)	однородная структура тенеобразования
г)	неоднородная структура
д)	наличие известковых включений
68.	У женщины спустя 2 года после кормления ребенка грудью появилось диффузное уплотнение в молочной железе, отмечается ее увеличение, небольшая гиперемия, повышение температуры кожи. Выберите лечебно-диагностическую тактику:
а)	согревающие компрессы
б)	физиотерапия
в)	вскрытие и дренирование
г)	наблюдение в динамике
д)	пункционная биопсия
69.	К врачу женской консультации обратилась женщина с задержкой менструации в течение 9 недель. Проведены осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. Установлена беременность 8—9 недель. При пальпации молочных желез выявлено уплотнение до 2 см. Для нормализации состояния молочных желез рекомендовано родить. Укажите ошибку врача:
а)	не направил на аборт
б)	не направил на маммографию
364
Клиническая онкология
в)	не провел пункционную биопсию
г)	рекомендовал родить
д)	не направил к онкологу
70.	На диспансерном учете у терапевта находятся лица с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением. Появление рака какой локализации врач может ожидать у данного контингента с наиболее высокой вероятностью?
а)	бронхов
б)	желудка
в)	поджелудочной железы
г)	молочной железы
д) печени
71.	В этой же диспансерной группе имеется опасность появления рака:
а)	прямой кишки
б)	наружных половых органов
в)	яичников
г)	шейки матки
д)	тела матки
72.	Отличительным признаком асцита при раке яичников является:
а)	сочетание с гепатомегалией
б)	предварительное появление отеков на ногах
в)	сочетание с легочно-сердечной недостаточностью
г)	сочетание гепатомегалии и отеков на ногах
д)	отсутствие особых предвестников
73.	Найдите общий характерный опорный симптом для центрального рака легкого, рака ампулярного отдела прямой кишки, рака шейки матки, хорионэпителиомы, рака эндометрия:
а)	болевые ощущения
б)	нарушение функций органа
в)	патологические выделения
г)	интоксикация
д) паранеоплазии
74.	Общим симптомом, характерным для лимфолейкоза, хорионэпителиомы, рака дна желудка, правой половины ободочной кишки и почки, является_______
75.	В диспансерной группе больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и ожирением с наибольшей вероятностью следует ожидать развитие рака:
а)	вульвы и влагалища
б)	поджелудочной железы
в)	молочной железы и эндометрия
г)	толстой кишки и печени
д) яичников
Приложения
365
Вариант Б
1.	В структуре онкологической заболеваемости среди женщин 1-е место в стране занимает рак:
а)	шейки матки
б)	тела матки
в)	яичников
г)	молочной железы
д)	желудка
2.	2-е место по заболеваемости среди мужчин в нашей стране занимает рак:
а)	губы и полости рта
б)	легких
в)	пищевода
г)	желудка
д)	прямой кишки
3.	Фаза доклинического развития злокачественной опухоли по отношению ко всему периоду ее существовании в среднем составляет:
а)	1/2
б)	1/3
в)	1/4
г)	2/3
Д) 3/4
4.	Дисплазия отличается от фоновых заболеваний по критерию:
а)	повышенного ороговения эпителия
б)	выраженного полиморфизма клеток с фигурами митоза
в)	атипической пролиферации
г)	обнаружения опухолевых клеток в пределах базальной мембраны
д)	инвазии базальной мембраны
5.	Лейкоплакию с выраженной атипической пролиферацией клеточных элементов шейки матки следует отнести:
а)	к одной из фаз физиологического состояния эпителия
б)	к фоновому заболеванию
в)	к предраку
г)	к преинвазивному раку
д)	к микроинвазивному раку
6.	В этой ситуации больная должна наблюдаться по_клинической группе.
7.	Эта же больная нуждается:
а)	в динамическом наблюдении
б)	в консервативном лечении
в)	в диатермокоагуляции шейки матки
г)	в конизации шейки матки или ФДТ
д)	в операции типа Вертгейма
8.	Рак шейки матки чаше всего развивается:
а)	по наружному контуру шейки
б)	в наиболее выступающей во влагалище части шейки
в)	в области наружного зева
г)	на стыке разноплановых слоев эпителиальных клеток
д)	в области внутреннего зева
9.	Биопсию шейки матки для гистологического исследования при отсутствии явных клинических признаков рака проводит с помощью______________
10.	Проба Шиллера проводится с использованием раствора____
366
Клиническая онкология
11.	Выявление йоднегативных участков эпителия свидетельствует о снижении в нем
12.	Очаговую атрофию с истончением слизистого эпителия, имеющую вид красноватобурого пятна, называют____________________
13.	Морфологически определяемую опухоль шейки матки с прорывом базальной мембраны до 3 мм следует отнести к стадии:
а)	О
б)	1а
в)	16
г)	Па
д)	Пб
14.	По гистологическому строению рак шейки матки преимущественно:
а)	железистый
б)	солидный
в)	фиброзный (типа скирр)
г)	плоскоклеточный
д)	переходно-клеточный
15.	У женщины, находящейся в менопаузе 9 лет, при осмотре на зеркалах шейка матки утолщена, наблюдается «пестрая картина» (чередование белесоватых и буроватых пятен), при ректовагинальном исследовании матка увеличена, как при 8—9 неделе беременности, неоднородной консистенции, шейка плотная, задний свод ригидный. В параметрии небольшая тяжистость, не достигающая стенок таза. При морфологическом исследовании биоптата обнаружен плоскоклеточный неорого-вевающий рак. Оцените первичную локализацию опухоли:
а)	верхняя треть влагалища
б)	шейка матки
в)	цервикальный канал
г)	тело матки
д)	установить нельзя
16.	У данной больной макроскопической формой роста опухоли является______
17.	В данном случае опухоль преимущественно распространяется:
а)	лимфогенно
б)	гематогенно
в)	per continuitatum
г)	имплантационно
д)	по ходу основных сосудов и нервов данной зоны
18.	В данной ситуации клинический вариант опухолевого процесса следует оценить как:
а)	маточный
б)	параметральный
в)	влагалищный
г)	маточно-параметральный
д)	влагалищно-параметральный
19.	В этой же ситуации стадию опухолевого процесса следует оценить как:
а)	1а
б)	16
в)	Па
г)	Пб
д)	III
Приложения
367
20.	Учетный документ, который в первую очередь следует составить врачу женской консультации в данной ситуации при первичном поражении и в трехдневный срок направить в онкодиспансер:
а)	амбулаторная карта
б)	выписка из истории болезни
в)	диспансерная карта
г)	извещение
д)	протокол на запущенный случай
21.	Наиболее оптимальным методом лечения в данном случае является:
а)	надвлагалищная ампутация матки с придатками
б)	экстирпация матки с придатками
в)	расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму
г)	операция + дистанционная гамма-терапия
д)	сочетанная лучевая терапия
22.	Состояние, при котором исчезает жировая клетчатка больших половых губ, кожа истончается, становится хрупкой, легко ранимой, носит название__________
23.	К предраковым заболеваниям тела матки не относится:
а)	железистая гиперплазия
б)	аденоматозный полип
в)	рецидивирующий полипоз эндометрия
г)	фиброзный полип
д)	аденоматоз
24.	Выберите признак, не относящийся к первому патогенетическому варианту рака эндометрия:
а)	ожирение
б)	сахарный диабет
в)	бесплодие
О G,
Д) G3
25.	Рак низкой степени дифференцировки, возникший у женщины 42 лет на фоне атрофии эндометрия, следует отнести к патологическому варианту №_.
26.	Назовите недостающий патогенетический метод лечения рака эндометрия:
а)	хирургический
б)	сочетанный лучевой
в)	комбинированный
г)	химиотерапевтический
Д) __________________________
27.	Рак эндометрия чаще всего развивается в возрасте:
а)	30-40 лет
б)	40—50 лет
в)	50—60 лет
г)	60-70 лет
д)	70 лет и старше
28.	В диспансерной группе больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и ожирением с наибольшей вероятностью следует ожидать развитие рака:
а)	вульвы
б)	поджелудочной железы
в)	молочной железы
г)	печени
д)	яичников
368
Клиническая онкология
29.	В той же диспансерной группе имеется большая опасность развития рака:
а)	желудка
б)	прямой кишки
в)	ободочной кишки
г)	шейки матки
д)	тела матки
30.	Женщины, находящиеся на диспансерном учете по поводу фибромиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия, подвергаются 2 раза в год:
а)	гистероскопии
б)	гистерографии
в)	диагностическому выскабливанию
г)	цитологическому исследованию аспирата из полости матки
д)	радиоизотопному исследованию с 32Р
31.	Признак, не лежащий в основе классификации клинических вариантов рака молочной железы:
а)	признак другого заболевания, под «маской» которого он протекает
б)	степень вовлечения поверхностных тканей
в)	форма роста опухоли
г)	сходство с кожей рептилий, которая покрыта роговыми чешуйками
д)	фамилия автора, впервые описавшего вариант рака
32.	Наиболее патогномоничный маммографический признак рака:
а)	четкие контуры тенеобразования
б)	однородная структура тенеобразования
в)	наличие известковых включений
г)	лучистые контуры очагового образования
д)	неоднородная структура
33.	Атрофия ткани молочной железы характерна:
а)	для всех форм рака
б)	для узловой формы
в)	для рожистоподобной формы
г)	для маститоподобной формы
д)	для панцирной формы
34.	У женщины спустя 2 года после кормления ребенка грудью появилось диффузное уплотнение в молочной железе, отмечается ее увеличение, небольшая гиперемия, повышение температуры кожи. Выберите лечебно-диагностическую тактику:
а)	согревающие компрессы
б)	физиотерапия
в)	вскрытие и дренирование
г)	наблюдение в динамике
д)	пункционная биопсия
35.	К врачу женской консультации обратилась женщина с задержкой менструации в течение 9 недель. Произведен осмотр на зеркалах. Установлена беременность 8—9 недель. При пальпации молочных желез выявлено уплотнение до 2 см. Для нормализации состояния молочных желез рекомендовано родить. Укажите ошибку врача:
а)	не направил на аборт
б)	не направил на маммографию
в)	не провел пункционную биопсию
г)	рекомендовал родить
д)	не направил к онкологу
Приложения
369
36.	Укажите опухоль яичников, чувствительную к лучевой терапии, встречающуюся у детей н в молодом возрасте:
а)	текома
б)	фиброма яичников
в)	тератобластома
г)	гранулезо-клеточная опухоль
д)	дисгерминома
37.	Укажите опухоль яичников, наиболее часто наблюдаемую в периоде постменопаузы и проявляющуюся эстрогенной активностью:
а)	муцинозная кистома
б)	текома
в)	дисгерминома
г)	лютеома
д)	цистаденокарцинома
38.	Укажите опухоль яичников, встречающуюся во всех возрастных группах и сопровождающуюся: у детей — преждевременным половым созреванием, у женщин детородного возраста — метроррагиями и меноррагиями, а в пожилом возрасте — омоложением (больная выглядит моложе своих ровесниц):
а)	гранулезо-клеточная опухоль
б)	эндометриоидная опухоль
в)	текома
г)	фиброма
д)	андробластома
39.	Укажите доброкачественную опухоль яичников, нередко сопровождающуюся асцитом:
а)	лютеома
б)	серозная кистома
в)	эндометриоидная кистома
г)	фиброма
д)	зрелая тератома
40.	Опухоль яичников, характеризующаяся слнзеобразованием, образованием осадка при воздействии раствором кислот, называется______________
41.	При ланароскопин у больной обнаружена злокачественная опухоль яичников высокой степени дифференцировки, которая вышла за пределы одного яичника, поражает второй яичник, матку и одну трубу. Сопровождается асцитом. Классифицируйте распространенность процесса по системе TNM:
a)	T2NxM,G,
б)	T2N,M,G2
в)	T^N.M.G,
г)	T3NM,G2
Д) T3NM0G,
42.	В этой ситуации определите объем оперативного вмешательства:
а)	надвлагалищная ампутация матки с придатками
б)	экстирпация матки с придатками
в)	расширенная экстирпация матки с придатками по типу Вертгейма г) пробная лапароскопия
д)	экстирпация матки с придатками + резекция большого сальника
43.	Выявление альфа-фетопротеина не является специфичным:
а)	для опухоли Бреннера
б)	для тератобластомы
в)	для гепатоцеллюлярного рака
370
Клиническая онкология
г)	для семиномы
д)	для эмбриональной карциномы
44.	Опухолевидное образование яичников, возникающее в результате пролиферации клеток и накопления жидкости в капсуле, называют___________
45.	Вторым по частоте клиническим симптомом развивающейся опухоли яичников на первых этапах является:
а)	нарушение менструальной функции
б)	болевые ощущения
в)	нарушение функции соседних органов
г)	увеличение живота
д)	патологические выделения
46.	При влагалищном исследовании установлено, что тело матки в антефлексии не увеличено, подвижное, безболезненное, справа придатки ие пальпируются, слева и кзади от матки определяется образование овоцдной формы 11x10x9 см, гладкое, подвижное, тугоэластичной консистенции. Предварительный диагноз:
а)	киста левого яичника
б)	кистома
в)	вторичный рак
г)	тубовариальная воспалительная опухоль
д)	опухоль Крукенберга
47.	В первую очередь данная больная нуждается:
а)	в пункционной биопсии заднего свода
б)	в УЗИ и лапароскопии
в)	в наблюдении в динамике
г)	в надвлагалищной ампутации матки с придатками
д)	в цистовариоэктомии с экспресс-биопсией
48.	К гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, плохой аппетит, стул через 3—4 дня. Общее состояние удовлетворительное. Отмечает увеличение живота на фоне полного здоровья. Пупок сглажен. Органы брюшной полости пальпировать не удается из-за напряжения стенок. Симптомов раздражения брюшины нет. Шейка матки цилиндрической формы, без особенностей. При влагалищном исследовании тело матки и придатки отдельно пальпировать не удается, они представляют собой единый конгломерат. На нижнем полюсе, выпячивающем задний свод, определяется «шип». Выделения слизистые. Предварительный диагноз:
а)	фибромиома матки
б)	рак прямой кишки
в)	кистома яичников с малигнизацией
г)	асцит неясного генеза
д)	цирроз печени,асцит
49.	Для уточнения диагноза в данной ситуации первоначально следует провести:
а)	УЗИ
б)	лапароскопию
в)	пункцию заднего свода
г)	рентгеноскопию органов желудочно-кишечного тракта
д)	гепатосканирование
50.	К акушеру-гинекологу обратилась женщина 22 лет с жалобами на задержку менструации в течение 2 месяцев. Половая жизнь 6 месяцев. Пшекологическнх заболеваний не было. На зеркалах: слизистая влагалища цианотична. При влагалищном исследовании тело матки в антефлексии мягковатой консистенции, подвижно, безболезненно, увеличено, как при 9—10-й неделе беременности. Параметрни сво
Приложения
371
бодные, глубокие. Слева придатки матки ие пальпируются. Справа и спереди от матки определяется овоидное образование размером 7x6x5 см, подвижное, безболезненное, эластичной консистенции. Выделения слизистые. Ваш диагноз:
а)	опухоль матки с метастазами в яичники
б)	пузырный занос, хорионэпителиома
в)	киста правого яичника + беременность 9—10 недель
г)	кистома правого яичника + беременность 9—10 недель
д)	дисгерминома правого яичника
51.	В этой ситуации женщина нуждается:
а)	в наблюдении
б)	в диагностическом выскабливании и гистоисследовании соскоба
в)	в оперативном лечении
г)	в лапароскопии
д)	в рентгенологическом обследовании
52.	Вы дежурный врач районной больницы. «Скорой помощью» доставлена больная 45 лет с внезапно появившимися острыми болями внизу живота. Из анамнеза: менструальный цикл ие нарушен. Однако в последний год месячные стали более длительными и обильными. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Язык суховат. Пульс 90 ударов в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут, болезненный внизу при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Задержки стула и мочеиспускании не отмечает. На зеркалах: шейка матки чистая, цилиндрической формы. При ректовагинальном исследовании в малом тазу пальпируется резко болезненное плотноэластическое опухолевцд-иое образование, матка отдельно не пальпируется. Анализ крови: эритроциты — 4,2х1012, лейкоциты — 6,2x10’, СОЭ — 24 мм/ч. Укажите наиболее вероятную причину ургентной ситуации:
а) острое нарушение питания опухоли яичника или фибромиоматозного узла б) апоплексия яичника
в)	начинающийся климакс
г)	нарушенная трубная беременность с внутрибрюшным кровотечением
д)	разрыв стенки пиосальпинкса
53.	В данной ситуации наиболее оптимальным методом уточняющей диагностики является:
а)	обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости
б)	пункция заднего свода
в)	УЗИ
г)	парацентез с использованием шарящего катетера
д)	лапароскопия
54.	В случае, если у данной больной имеется острое нарушение питания фибромиома-тозиого узла, следует избрать следующий объем операции:
а)	энуклеация опухолевого узла
б)	энуклеация опухолевого узла + двусторонняя овариэктомия
в)	надвлагалищная ампутация матки без придатков
г)	надвлагалищная ампутация с двусторонней овариэктомией
д)	экстирпация матки без придатков
55.	В случае, если у данной больной имеет место перекрут опухоли яичника, следует выполнить:
а)	удаление опухоли яичника со срочным гистоисследованием
б)	надвлагалищную ампутацию матки с придатками
в)	надвлагалищную ампутацию матки с придатками со срочным гистоисследованием
372
Клиническая онкология
г)	экстирпацию матки с придатками
д)	расширенную экстирпацию матки с придатками и резекцией большого сальника
56.	При установлении злокачественной опухоли яичников дополнительно показаны:
а)	резекция большого сальника
б)	надвлагалищная ампутация матки с придатками + резекция большого сальника в) курсы химиотерапии
г)	гормонотерапия
д)	пожизненное диспансерное наблюдение
57.	К реакциям на выявление хорионического гонадотропина не относят:
а)	реакцию Ашгейма—Цондека
б)	реакцию Фридмана
в)	реакцию Галли-Майнини
г)	реакцию Абелева—Татаринова
д)	реакцию с применением диагностикума «Гравимун»
58.	В целях своевременного распознавания хориокарциномы проводят:
а)	биологическую реакцию
б)	иммунологическую реакцию
в)	радиоиммунологическое исследование
г)	гистологическое исследование соскоба из полости матки
д)	цитологическое исследование аспирата
59.	Основным методом лечения при хориокарциноме является:
а)	хирургический
б)	лучевой
в)	лекарственный
г)	химиолучевой
д)	комбинированный
60.	Считают, что образование лютеиновых кист при трофобластической болезни вызвано действием гонадотропных гормонов н связано с гиперфункцией________
61.	Укажите недостающее свойство хориокарциномы, являющееся причиной длительных кровянистых выделений и угрозы кровотечения:
а)	расплавлять стенки кровеносных сосудов
б)	вырабатывать_______________________________________
62.	При неэффективности химиотерапии рака яичников, молочной железы препаратом выбора является:
а)	цисплатин
б)	метотрексат
в)	циклофосфамид
г)	таксол или гемзар
д)	тиофосфамид
63.	Эффективность действия таксола (платитаксела) связана:
а)	с «параличом» микротрубочек во время митоза
б)	с активизацией фазы митоза
в)	с лизисом митохондрий
г)	с подавлением эндоплазматических рецепторов
д)	с подавлением защитных рецепторов
64.	Для борьбы с кахексией и анорексией в терминальной стадии опухолевого процесса (при отсутствии непроходимости), а также с целью улучшения качества жизни наиболее эффективно используется:
а)	парентеральное введение растворов глюкозы с инсулином
б)	парентеральное введение белковых заменителей
Приложения
373
в)	таблетки МЕГАЦЕ
г)	бефунгин (препарат березового гриба)
д)	зондовое питание
65.	Человеческий папиллома-вирус (HPV-16, -18, -31) ассоциирован:
а)	с раком печени
б)	с лейкемией
в)	с раком эндометрия
г)	с раком шейки матки
д)	с лимфомой
66.	Герпес-вирус Эпштейна—Барра (EBV) инфицирует:
а)	В-лимфоциты и эпителиальные клетки
б)	Т-лимфоциты и гистиоциты
в)	миелоциты
г)	нейтрофилы
д)	моноциты и макрофаги
67.	К компонентам табачной смолы, которые сами не вызывают рак, однако способствуют глубокому проникновению в органы и ткани других канцерогенных факторов, относит:
а)	никотин
б)	бензпирен
в)	эфирные масла
г)	полоний
д)	стронций
68.	Повышение риска развития рака молочной железы, тела матки и толстой кишки связано с частым потреблением:
а)	пищи, богатой грубой волокнистой клетчаткой
б)	овощей и фруктов
в)	растительного масла
г)	животных жиров
д)	пищи, богатой витамином С
69.	Продуктом, содержащим кальций, плохо усваиваемым взрослыми, является:
а)	творог
б)	кефир
в)	сметана
г)	йогурт
д)	молоко
70.	Предельно допустимой дозой (ПДД) ионизирующего воздействия на человека в течение года является:
а)	0,1 бэр
б)	0,5 бэр
в)	5,0 бэр
г)	10 бэр
д)	35 бэр
374
Клиническая онкология
Вариант В
1.	В общей структуре онкологической заболеваемости детей до 15 лет второе место занимают:
а)	лимфолейкозы
б)	Л ГМ и неходжкинские лимфомы
в)	опухоли ЦНС и нейробластомы
г)	гепатобластомы
д)	опухоли Вильмса
2.	Второе место по заболеваемости среди женщин в стране занимает:
а)	рак шейки матки
б)	рак тела матки
в)	рак желудка
г)	рак кожи
д)	рак молочной железы
3.	Меньшая вероятность рождения ребенка с пороками развития и опухолью у матери:
а)	в возрасте старше 30 лет
б)	в более молодом возрасте
в)	курящей
г)	получавшей во время беременности диэтилстильбэстрол
д)	употреблявшей алкоголь
4.	Принято считать, что у подавляющего большинства детей опухоли обусловлены:
а)	наследственностью
б)	воздействием факторов окружающей среды на организм ребенка в процессе его развития
в)	трансплацентарным бластомогенезом
г)	ионизирующим излучением, воздействующим на организм матери
д)	развитием из дистопированных зачатков тканей
5.	Доклиническая фаза развития у детей не превышает:
а)	9 месяцев
б)	1 года + 9 месяцев
в)	2 лет + 9 месяцев
г)	возраста ребенка
д)	возраста + 9 месяцев
б.	Меньшей склонностью к метастазированию характеризуется:
а)	остеосаркома
б)	семинома
в)	нейробластома
г)	ретинобластома
д)	саркома Юинга
7.	Клинические проявления опухоли, возникающие в результате ее опосредованного влияния со стороны определенных органов и тканей, называют_______________
8.	С деонтологических позиций не следует при первом же подозрении на злокачественную опухоль у ребенка:
а)	сообщать об этом родителям
б)	строить доверительные отношения с родителями
в)	оставлять надежду на излечение
г)	сообщать о побочном действии химиотерапии
д)	предупреждать о возможных осложнениях лечения
Приложения
375
9.	К особенностям диагностики опухолей у детей относится:
а)	невозможность сбора анамнеза в достаточном объеме
б)	частое расположение опухолей в доступных для исследования зонах
в)	множество заболеваний, под «маской» которых скрываются опухоли
г)	необходимость проводить сразу несколько диагностических манипуляций
д)	частая необходимость анестезиологического пособия при исследованиях
10.	Классификация по клиническим группам, в отличие от классификации по стадиям, отражает:
а)	распространенность процесса
б)	морфологическую классификацию опухоли
в)	лечебно-диагностическую тактику
г)	общее состояние больных
д)	группы повышенного онкориска
11.	Подозревая у больного злокачественную опухоль, врач наблюдает его по клинической группе_______
12.	В этой ситуации врач обязан:
а)	обследовать больного в трехдневный срок
б)	поставить на очередь для обследования
в)	не затягивать обследование на срок более 10 дней
г)	направить больного в онкодиспансер
д)	направить в онкодиспансер экстренное извещение
13.	У мальчика 13 лет обнаружена опухоль Вильмса с одиночным метастазом в легкие.
Укажите стадию заболевания:
а)	I стадия
б)	II стадия
в)	III стадия
г)	IV стадия
д)	V стадия
14.	При первичном выявлении данной патологии врачу общей лечебной сети не надо заполнять форму:
а)	027-1/у
б)	027-2/у
в)	030-б/у
г)	025/у
д)	090/у
15.	Такого больного наблюдают по клинической группе:
а)	1а
б)	16
в)	II
г)	III
д)	IV
16.	В первую очередь данный пациент нуждается:
а)	в лучевой терапии
б)	в химиотерапии
в)	в химиолучевом лечении
г)	в нефрэктомии
д)	только в симптоматическом лечении и наблюдении
17.	Ведущим опорным симптомом при опухоли Вильмса является:
а)	факт пальпируемого опухолевидного образования
б)	нарушение функции почки
в)	патологические выделения
376
Клиническая онкология
г)	болевые ощущения
д)	общие симптомы
18.	У мальчика 14 лет при клиническом осмотре обнаружены увеличенные лимфатические узлы неоднородной консистенции в надключичных и паховых областях. Жалобы отсутствуют. При биопсии и лапаротомии установлен лимфогранулематоз с поражением селезенки. Укажите стадию заболевания:
а)	Па
б)	Пб
в)	Ша
г)	Шб
Д) IVa
19.	В случае впервые выявленного лимфогранулематоза у ребенка педиатр должен направить в онкодиспансер в трехдневиый срок:
а)	амбулаторную карту
б)	выписку из истории болезни
в)	извещение
г)	протокол на запущенный случай
д)	диспансерную карту
20.	Диагноз лимфогранулематоза считают достоверно установленным при обнаружении клеток:
а)	лимфогистиоцитарного типа
б)	Пирогова—Лангханса
в)	Ходжкина
г)	Березовского (Рида)—Штернберга
д)	«псаммозных телец»
21.	Наиболее частая первичная локализация болезни Ходжкина:
а)	шейные лимфоузлы
б)	средостение
в)	селезенка
г)	печень
д)	забрюшинные лимфатические узлы
22.	При ограниченно распространенных формах лимфогранулематоза основным методом радикального лечения является:
а)	хирургическое удаление лимфатических узлов
б)	спленэктомия
в)	химиотерапия
г)	лучевая терапия регионарных зон
д)	тотальное облучение
23.	Многокомпонентные образования, в которых ткани достигают разной степени зрелости, включая злокачественные элементы, называют____________________
24.	Наиболее частой опухолью новорожденных, с которой встречается акушер-гииеколог, является:
а)	опухоль Вильмса
б)	гепатобластома
в)	тератобластома
г)	врожденный лейкоз
д)	гемангиома печени
25.	Чаще всего в крестцово-копчиковой области и иа шее локализуется:
а)	симпатобластома
б)	рабдомиосаркома
Приложения
377
в)	гемангиома
г)	тератома
д)	хондросаркома
26.	Доброкачественная тератома отличается от злокачественной:
а)	более повышенной температурой кожи над опухолью
б)	неоднородной консистенцией опухоли
в)	более мягкой консистенцией и гладкой поверхностью
г)	более выраженным сосудистым рисунком над опухолью
д)	бледностью кожных покровов ребенка
27.	Для тератобластомы крестцово-копчиковой области характерно:
а)	при надавливании на опухоль — выбухание родничка
б)	при рентгенографии — аномалия позвонков
в)	незаращение дужек позвонков
г)	положительная реакция на а-фетопротеин
д)	лейкоцитоз до 20х 1 О’ и более
28.	Основным методом лечения тератом является:
а)	хирургический
б)	лучевой
в)	химиотерапевтический
г)	комбинированный
д)	химиолучевой
29.	Опухоли костной ткани преимущественно развиваются у детей:
а)	до 1 года
б)	с 1 до 4 лет
в)	с 4 до 8 лет
г)	с 8 до 10 лет
д)	старше 10 лет
30.	Наиболее частой локализацией остеогенных сарком и опухолей Юинга являются кости:
а)	кисти и стопы
б)	плеча и предплечья
в)	плечевого пояса
г)	таза
д)	бедра и голени
31.	Специфическим рентгенологическим признаком остеогенной саркомы является:
а)	сужение костного канала
б)	пятнистый остеопороз, напоминающий остеомиелит
в)	симптом «козырька» и игольчатый периостит
г)	резко выраженная периостальная реакция с луковицеподобным рисунком
д)	поражение диафизарной части трубчатой кости
32.	Миеломная болезнь характеризуется преимущественно поражением костей:
а)	таза и черепа
б)	ребер и грудины
в)	позвоночника
г)	длинных трубчатых
д)	коротких трубчатых
33.	У 70% больных при миеломной болезни в моче выявляют крупномолекулярный белок__________-__________
34.	Основным методом лечения сарком Юинга является:
а)	хирургический
б)	лучевой
378
Клиническая онкология
в)	химиотерапевтический
г)	химиолучевой
д)	гормональный
35.	Наиболее часто нейробластома обнаруживается в возрасте:
а)	до 2 лет
б)	2—3 года
в)	4—5 лет
г)	6—7 лет
д)	8 лет и старше
36.	Нейробластомы преимущественно развиваются:
а)	в грудной полости
б)	в средостении
в)	в забрюшинном пространстве
г)	в области шеи
д)	в задней черепной ямке
37.	Ведущим опорным симптомом при нейробластомах является:
а)	факт наличия опухоли
б)	болевые ощущения
в)	симптом нарушения функции соседних органов
г)	интоксикация
д)	патологические выделения
38.	На рентгенограмме при нейробластоме часто удается обнаружить:
а)	неровные контуры почки
б)	изменение формы лоханок
в)	тени кальцинатов
г)	совпадение тени опухоли с контурами почки
д)	деформацию чашек почек
39.	В дифференциальной диагностике нейробластом важное значение имеет установление резкого повышения содержания в моче:
а)	белка
б)	катехоламинов
в)	телец Бенс-Джонса
г)	глюкозы
д)	клеточных элементов крови
40.	Наиболее оптимальным методом лечения при нейробластомах является:
а)	хирургический
б)	лучевой
в)	химиотерапевтический
г)	комплексный
д)	химиолучевой
41.	Гепатобластомы чаще встречаются в возрасте:
а)	до 3 лет
б)	от 4 до 6 лет
в)	от 6 до 8 лет
г)	от 9 до 14 лет
д)	у взрослых
42.	Экзогенным канцерогенным фактором развития рака печени является:
а)	бензпирен
б)	нитраты
в)	афлатоксин
г)	полоний
Приложения
379
д)	стронций
43.	В диагностике гепатоцеллюлярного рака наибольшее значение имеет:
а)	реакция Таката—Ара
б)	сулемовая проба
в)	определение уровня трансаминаз
г)	реакция Каццони
д)	реакция Абелева—Татаринова
44.	Среди злокачественных опухолей мягких тканей подавляющее большинство составляют:
а)	ангиосаркомы
б)	рабдомиосаркомы
в)	лейомиосаркомы
г)	синовиальные саркомы
д)	фибросаркомы
45.	Разновидность рабдомиосаркомы в форме гроздьев винограда относят к:
а)	эмбриональному типу
б)	ботроидной форме
в)	альвеолярному типу
г)	плеоморфному типу
д)	недифференцированному типу
46.	Наиболее частая локализация данного вида рабдомиосаркомы:
а)	шея
б)	голова
в)	мочевой пузырь
г)	влагалище
д)	туловище
47.	Самая частая доброкачественная опухоль, встречающаяся у новорожденных:
а)	остеома
б)	гемангиома
в)	дермоидная киста
г)	лимфангиома
д)	фиброма
48.	К группе повышенного риска в отношении рака кожи не относят лнц:
а)	с темной кожей и карими глазами
б)	с белой кожей и голубыми глазами
в)	с болезнью Педжета
г)	имеющих пигментную ксеродерму
д)	с болезнью Боуэна
49.	К группе повышенного риска развития рака нижней губы не относят лнц, подвергающихся систематическому воздействию:
а)	губной помады
б)	повышенной инсоляции
в)	колебаний температуры, ветра
г)	табака при курении
д)	наса при закладывании за губу
50.	Наиболее опасный пигментный невус, обусловливающий развитие меланомы:
а)	пограничный
б)	смешанный
в)	внутридермальный
г)	юношеская меланома
д)	голубой
380
Клиническая онкология
51.	Какое образование имелось до травмы, если оно после полового созревания из плоского пигментного пятна на коже до 0,8 см в диаметре превратилось в возвышающееся опухолевидное образование с венчиком гиперемии вокруг размером до 1,5 см?
а)	атерома
б)	пограничный невус
в)	смешанный невус
г)	внутридермальный невус
д)	базалиома
52.	Выберите лечебно-диагностическую тактику в данном случае:
а)	наблюдение
б)	инцизионная биопсия
в)	электрокоагуляция
г)	иссечение в пределах здоровой ткани
д)	широкое иссечение электроножом
53.	Второе место по частоте возникновения среди опухолей половых органов у детей занимают:
а)	опухоли яичек
б)	опухоли яичников
в)	опухоли влагалища
г)	опухоли матки
д)	опухоли предстательной железы
54.	Ведущим опорным симптомом злокачественной опухоли яичка является:
а)	увеличение яичка
б)	болевой синдром
в)	нарушение мочеиспускания
г)	патологические выделения
д)	общая интоксикация
55.	В последние годы в целях диагностики опухолей яичка проводят:
а)	реакцию Абелева—Татаринова
б)	пункционную биопсию
в)	диафаноскопию
г)	компьютерную томографию
д)	ультразвуковую диагностику
56.	Основным методом лечения злокачественных опухолей яичка является:
а)	комбинированный (хирургический + химиотерапевтический)
б)	лучевой
в)	химиотерапевтический
г)	гормональный
д)	химиолучевой
57.	Злокачественной опухолью яичника, чувствительной к лучевой терапии, встречающейся преимущественно у девочек н молодых женщин, является:
а)	серозная цистаденокарцинома
б)	тератома
в)	дисгерминома
г)	муцинозная цистаденокарцинома
д)	гранулезоклеточный рак
58.	Наиболее распространенной опухолью молочнойжелезы среди девочек-подростков является:
а)	фибромиома
б)	фиброаденома
Приложения
381
в)	узловая фиброзно-кистозная мастопатия
г)	рак
д)	саркома
59.	Симптом «лимонной корки» на молочной железе наблюдается при:
а)	узловой форме рака
б)	отечно-инфильтративной форме рака
в)	маститоподобной форме рака
г)	рожистоподобной форме рака
д)	раке Педжета
60.	Уменьшение величины молочной железы, обусловленное ее атрофией, наиболее характерно для:
а)	узловой формы рака
б)	отечно-инфильтративной формы рака
в)	маститоподобной формы рака
г)	рака Педжета
д)	панцирной формы рака
61.	Лейкокария является возможным нризнаком развивающейся опухоли, расположенной за____________________
62.	Злокачественная опухоль, при которой чаще всего наблюдаются аниридия и гемигипертрофия:
а)	ретинобластома
б)	болезнь Ходжкина
в)	симпатобластома
г)	тератобластома
д)	опухоль Вильмса
63.	Общим опорным симптомом для лнмфолейкоза, гистиоцитоза, нейробластомы и рака правой половины ободочной кишки является:
а)	факт наличия пальпируемого образования
б)	патологические выделения
в)	нарушение функции того или иного органа
г)	общая интоксикация
д)	паранеоплазии
64.	Паранеопластическая слизисто-кожная гиперпигментация или пигментнососочковая дистрофия кожи в сочетании с полипозом кишечника называется синдромом_____________-___________-____________
65.	Выявление на коже конечностей образований синевато-бурого цвета с тенденцией к слиянию, распространению от периферии к центру, кровоточивости, появлению на противоположной конечности, с интермиттирующей температурой, затяжным течением в первую очередь должно насторожить врача в отношении:
а)	саркомы Калоши
б)	меланомы
в)	гемангиоматоза с присоединением инфекции
г)	рабдомиосаркомы с генерализацией процесса
д)	СПИДа
382
Клиническая онкология
Вариант Г
1.	Второе место среди факторов риска развития рака занимает:
а)	курение
б)	неправильное питание
в)	метаболиты репродуктивных органов
г)	алкоголь
д)	инсоляция
2.	К факторам повышенного риска развития рака мочевого пузыря относят:
а)	снижение уровня иммунной защиты организма
б)	курение
в)	анилиновые красители
г)	хронические воспалительные заболевания
д)	все перечисленные
3.	Онкологическая служба занимается:
а)	лечением и диспансерным наблюдением онкобольных
б)	проведением профилактических и скрининговых исследований
в)	оказанием паллиативной помощи
г)	консультативной и организационно-методической работой
д)	верно а), в), г)
4.	Раннее (своевременное) выявление злокачественных опухолей зависит:
а)	от диагностической оснащенности общей лечебной сети
б)	от онкологической грамотности врачей поликлинического звена и населения
в)	от квалификации врачей онкологической службы
г)	верно а) и б)
д)	верно а), б) и в)
5.	Злокачественную опухоль из эпителия почечной паренхимы у взрослых принято называть:
а)	аденома почки
б)	гипернефрома
в)	гипернефроидный рак
г)	почечно-клеточный рак
д)	мелкоклеточный рак
б.	Рак почек встречается реже:
а)	у женщин в 2 раза
б)	у мужчин в 2 раза
в)	у женщин в 4 раза
г)	у мужчин в 5 раз
д)	частота встречаемости одинакова
7.	Среди злокачественных опухолей почек наиболее часто встречаются:
а)	сосудистые
б)	соединительнотканные
в)	эпителиальные
г)	имеющие строение ткани надпочечников
д)	гамартомы
8.	При раке почки отдаленные метастазы чаше выявляются:
а)	в печени
б)	в легких
в)	в противоположной почке
г)	в головном мозге
д)	в надпочечнике
Приложения
383
9.	Лимфогенные метастазы чаще наблюдаются:
а)	в средостении
б)	в шейных лимфоузлах
в)	в надключичных зонах
г)	в парааортальных и паракавальных лимфоузлах
д)	в подвздошных зонах
10.	Первым проявлением рака почки обычно является:
а)	боль в пояснице
б)	прощупываемая увеличенная почка
в)	анемия
г)	субфебрильная температура
д)	гематурия
11.	При опухолях почки чаще наблюдается гематурия:
а)	инициальная (начальная)
б)	терминальная (конечная)
в)	тотальная (во всех порциях)
г)	микрогематурия
д)	макрогематурия
12.	Гематурия при опухоли паренхимы почки наблюдается:
а)	у 20% больных
б)	у 40% больных
в)	у 70% больных
г)	у 90% больных
д)	у 100% больных
13.	У детей до 5 лет преимущественно встречается:
а)	светлоклеточный рак
б)	тератобластома
в)	опухоль Вильмса
г)	почечно-клеточный рак
д)	ангиосаркома
14.	Опухоль Вильмса состоит:
а)	из эпителиальных клеток
б)	из ретикулоэндотелиальных клеток
в)	из недифференцированной эмбриональной опухолевой ткани
г)	из хрящевой и мышечной ткани
д)	из всех перечисленных тканей
15.	При эмбриональной опухоли почки применяется:
а)	хирургический метод
б)	лучевая терапия
в)	лекарственная терапия
г)	комбинированное (хирургическое + лучевое) лечение
д)	комплексное лечение с применением всех перечисленных методов
16.	При опухолях почки у детей и III стадии у взрослых наиболее целесообразен хирургический доступ:
а)	поясничный
б)	трансторакальный
в)	трансперитонеальный
г)	торакоабдоминальный
д)	по Федорову (по краю реберной дуги)
17.	Диагностика рака почечной лоханки базируется на данных:
а)	обзорной рентгенографии почек и мочевых путей
384
Клиническая онкология
б)	инфузионной урографии
в)	ретроградной уретеропиелографии
г)	сканирования почек
д)	верно а), б), в)
18.	Нефрэктомия при раке почки и единичном метастазе в легкое:
а)	не показана
б)	показана независимо от возраста
в)	показана в молодом возрасте
г)	показана больным пожилого возраста
д)	не показана больным пожилого возраста
19.	К врачу поликлиники обратился больной 58 лет в связи с появлением крови в моче без каких-либо предвестников, вначале в виде червеобразных сгустков, затем в форме тотальной гематурии при двух мочеиспусканиях. Предварительный диагноз:
а)	опухоль почки
б)	опухоль мочевого пузыря
в)	опухоль мочеточника
г)	мочекаменная болезнь
д)	геморрагический цистит
20.	При генерализованном раке почки могут быть полезными следующие препараты:
а)	тамоксифен
б)	нексавар
в)	депо-провера, провера
г)	интрон А
д)	все перечисленные
21.	К факторам, способствующим возникновению опухоли мочевого пузыря, относят:
а)	курение
б)	нарушение иммунной реакции организма
в)	хронические воспалительные заболевания
г)	анилиновые красители
д)	все перечисленные
22.	Удельный вес опухолей мочевого пузыря среди других опухолей человека составляет около:
а)	1-1,5%
б)	3-4%
в)	5-6%
г)	7-8%
д)	9-10%
23.	Среди опухолей мочевого пузыря наиболее часто встречается:
а)	саркома
б)	фиброма
в)	гематома
г)	папиллома и рак
д)	миома
24.	Наиболее частым симптомом опухоли мочевого пузыря является:
а)	слабая струя мочи
б)	дизурия
в)	боль
г)	гематурия
д)	затруднительное мочеиспускание
25.	Для установления причины гематурии в первую очередь проводят:
а)	УЗИ
Приложения
385
б)	экскреторную урографию
в)	цистоскопию
г)	общий анализ мочи
д)	радиоизотопное сканирование
26.	При подозрении на опухоль мочевого пузыря в первую очередь выполняют:
а)	обзорную рентгенографию мочевых путей
б)	компьютерную томографию
в)	УЗИ
г)	экскреторную урографию
д)	цистоскопию
27.	Курильщики страдают раком мочевыводящих путей чаще некурящих:
а)	в 3 раза
б)	в 4 раза
в)	в 5 раз
г)	в 6 раз
д)	в 7 раз
28.	Рак мочевого пузыря чаще локализуется:
а)	на левой боковой стенке
б)	на правой боковой стенке
в)	на верхушке
г)	в области шейки
д)	в зоне треугольника Льето
29.	Для клиники опухоли мочевого пузыря характерны:
а)	болевые ощущения
б)	гематурия
в)	дизурия
г)	затруднения мочеиспускания
д)	все перечисленные симптомы
30.	При раке мочевого пузыря метастазы чаще наблюдаются:
а)	в прямой кишке
б)	в паховых лимфоузлах
в)	в регионарных лимфоузлах
г)	в легких
д)	в печени
31.	Трансуретральная электрорезекция при раке мочевого пузыря является паллиативной:
а)	при Т,
б)	при Т2
в)	при Т-Т2
г)	при Т3
д)	при Т3-Т4
32.	Адеиомы предстательной железы у лиц старше 50 лет наблюдаются:
а)	в 10—15% случаев
б)	в 16—20% случаев
в)	в 21-30% случаев
г)	в 31—40% случаев
д)	более чем у половины мужчин
33.	Развитию аденомы предстательной железы в первую очередь способствуют:
а)	хронический простатит
б)	дисгормональные нарушения
в)	наследственность
386
Клиническая онкология
г)	вирусная инфекция
д)	половые излишества
34.	Скрытый латентный период развития рака предстательной железы составляет:
а)	3—5 лет
б)	5—8 лет
в)	8—10 лет
г)	10—15лет
д)	более 15 лет
35.	У пациента 69 лет год назад появились затруднения при мочеиспускании. При пальцевом исследовании простата несколько увеличена, безболезненна, уплотнена на периферии левой доли, границы железы четкие. При УЗИ предстательная железа неоднородной структуры с гипоэхогенным участком в левой доле. Размер железы 3,0x3,6x3,4. Остаточной мочи — 159 мл. Данные общего анализа крови и мочи в норме. При анализе урограммы изменений со стороны почек и мочевых путей не выявлено. Наиболее вероятный диагноз:
а)	аденома простаты II степени
б)	аденома простаты III степени
в)	рак предстательной железы
г)	хронический простатит
д)	туберкулез предстательной железы
36.	Частота рака предстательной железы среди всех злокачественных опухолей человека в разных странах составляет (примерно):
а)	менее 1%
б)	1-2%
в)	3-10%
г)	11-15%
д)	более 15%
37.	В предстательной железе чаще развивается:
а)	рак
б)	аденома
в)	фиброма
г)	лейомиома
д)	саркома
38.	Важное место в развитии рака предстательной железы принадлежит:
а)	вирусным заболеваниям
б)	гормональным нарушениям
в)	воспалительным процессам
г)	аденомам
д)	экзогенным канцерогенам
39.	Рак предстательной железы начинает свое развитие преимущественно в возрасте, с которого и рекомендуют проводить скрининг:
а)	до 35 лет
б)	36—40 лет
в)	после 40 лет
г)	после 50 лет
д)	после 60 лет
40.	При трансректальном пальцевом исследовании характерными признаками рака предстательной железы (ПЖ) являются:
а)	увеличение ПЖ за счет одной доли, резкое напряжение и болезненность
б)	увеличение ПЖ, гладкая поверхность, сглаженность междолевой бороздки, четкие границы железы и ее безболезненность
Приложения
387
в)	бугристая плотная поверхность ПЖ и ее безболезненность
г)	плотноэластическая консистенция ПЖ, очаг размягчения в одной из долей
д)	увеличение ПЖ при сохранении междолевой бороздки, неровная поверхность с относительно неоднородной плотностью
41.	Наиболее достоверным методом диагностики рака предстательной железы (ПЖ) является:
а)	осмотр и пальпация наружных половых органов
б)	пальпация ПЖ
в)	уретроцистоскопия
г)	биопсия предстательной железы
д)	трансректальное УЗИ ПЖ
42.	Для рака предстательной железы в стадии T1N0M0 характерны:
а)	гематурия
б)	задержка мочи
в)	каменистая плотность железы, без четких границ
г)	одиночный плотный безболезненный узел по периферии
д)	боли в промежности
43.	Симптомами осложненного рака предстательной железы в стадии T4NxM2 являются:
а)	гематурия
б)	анурия
в)	боли в промежности
г)	боли в крестце
д)	все перечисленные
44.	Основные симптомы раннего рака предстательной железы при T1N0M0:
а)	незначительные ощущения в промежности
б)	учащенное мочеиспускание
в)	субфебрильная температура
г)	все перечисленные
д)	жалоб нет
45.	Самая высокая заболеваемость раком предстательной железы наблюдается:
а)	в США
б)	во Франции
в)	в Китае
г)	в России
д)	в Японии
46.	Методами скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы (ПЖ) являются:
а)	выявление простат-специфического антигена
б)	трансректальное пальцевое исследование ПЖ
в)	рентгенографическое исследование костей скелета у мужчин старше 50 лет
г)	ультразвуковое исследование простаты с биопсией
д)	верно а), б) и г)
47.	Методом оценки эффективности лечения рака предстательной железы и выявления рецидива заболевания является:
а)	трансректальное пальцевое исследование
б)	трансректальное УЗИ
в)	выявление простат-специфического антигена
г)	определение уровня щелочной фосфатазы
д)	верно в) и г)
388
Клиническая онкология
48.	Основные жалобы больных при раке предстательной железы в стадии T2-3N0M0:
а)	частое мочеиспускание
б)	боли в промежности
в)	боли в крестце
г)	субфебрильная температура
д)	жалобы отсутствуют
49.	Раковая опухоль предстательной железы (ПЖ) обычно локализуется:
а)	в краниальной части ПЖ
б)	в каудальной части ПЖ	*
в)	по периферии ПЖ под капсулой
г)	вблизи семенного бугорка
д)	в центральной зоне, прилежащей к уретре
50.	Чаще всего метастазы при раке предстательной железы обнаруживаются:
а)	в печени
б)	в легких
в)	в брюшине
г)	в костях
д)	в яичках
51.	Повышение содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови при ранней стадии рака предстательной железы наблюдается в среднем:
а)	у 10% больных
б)	у 20% больных
в)	у 30% больных
г)	у 40% больных
д)	не наблюдается
52.	Нестероцдными антиандрогенами для лечения рака простаты являются:
а)	депо-провера
б)	флютамид
в)	эстрадурин
г)	флуцинол
д)	верно б) и г)
53.	При возникновении анурии и гидроуретеронефроза у больного раком предстательной железы показана:
а)	цистостомия
б)	нефростомия
в)	трансуретральная электрорезекция
г)	уретероцистонеостомия
д)	гемодиализ
54.	Развитию опухолей яичка способствуют:
а)	половые излишества, воздержание или онанизм
б)	травма органов мошонки
в)	эпидидимит на почве перенесенных инфекций
г)	крипторхизм
д)	верно б), в), г)
55.	Трансскротальную пункционную биопсию следует выполнять:
а)	после взятия сосудов семенного канатика на турникет
б)	после перевязки семявыносящего протока
в)	после перевязки семенного канатика
г)	после взятия семенного канатика на турникет
д)	абластические мероприятия не показаны
Приложения
389
56.	К герминогенным опухолям яичка относят все перечисленные, кроме:
а)	аденокарциномы
б)	хориокарциномы
в)	семиномы
г)	эмбрионального рака
д)	тератобластомы
57.	Негерминогенной опухолью яичка является:
а)	семинома
б)	тератобластома
в)	железистый рак
г)	хориокарцинома
д)	ни одна из перечисленных
58.	Наиболее характерным симптомом опухоли яичка является:
а)	опухоль в мошонке, определяемая при скользящей пальпации
б)	расширение вен семенного канатика
в)	увеличение паховых лимфоузлов
г)	увеличение забрюшинных лимфоузлов
д)	гемоспермия
59.	Необходимыми методами уточняющей диагностики опухолей яичка являются все перечисленные, кроме:
а)	рентгенографии органов грудной клетки
б)	ультразвукового исследования печени и забрюшинного пространства
в)	КТ забрюшинного пространства
г)	экскреторной урографии и лимфографии
д)	выявления человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ)
60.	Важным методом оценки эффективности лечения больных семнномой является:
а)	выявление а-фетопротеина (АФП)
б)	ультразвуковое исследование
в)	выявление ЧХГ
г)	определение лактатдегидрогеназы
д)	верно все перечисленное
61.	При семиноме Т1—2N0M0 показана:
а)	орхиэктомия + операция Дюкена
б)	химиотерапия до операции
в)	орхифуниколоэктомия с последующей радиотерапией на парааортальные и тазовые лимфоузлы
г)	лучевая терапия до операции
д)	операция Шевассю
62.	При семиноме T3NxM0 показаны следующие виды лечения:
а)	дооперационная химио- и лучевая терапия
б)	послеоперационная лучевая терапия
в)	орхиэктомия
г)	операция Шевассю
д)	орхиэктомия, полихимиотерапия и лучевая терапия
63.	При тератобластоме яичка T2NxM0 показаны:
а)	послеоперационная полихимиотерапия
б)	орхиэктомия + послеоперационная лучевая терапия
в)	орхиэктомия + операция Шевассю + полихимиотерапия
г)	орхиэктомия + полихимиотерапия + радиотерапия
390
Клиническая онкология
64.	Рак полового члена у мужчин в России наблюдается примерно:
а)	в 0,2% всех случаев рака
б)	в 0,5—1,5% всех случаев рака
в)	в 5% всех случаев рака
г)	в 10% всех случаев рака
д)	в 20% всех случаев рака
65.	Предраковыми заболеваниями полового члена следует считать:
а)	невирусные папилломы
б)	лейкоплакию
в)	кожный рог
г)	эритроплазию Кейра
д)	все перечисленные
66.	Возникновение рака полового члена преимущественно ассоциировано:
а)	с хроническим уретритом трихомонадной этиологии
б)	с применением противозачаточных средств
в)	с хроническими воспалениями (баланит, баланопостит, фимоз)
г)	с папилломавирусом
д)	верно в) и г)
67.	К раку полового члена относят следующие гистологические формы:
а)	ангиосаркома
б)	плоскоклеточный неороговевающий рак
в)	плоскоклеточный ороговевающий рак
г)	гонадобластома
д)	верно б) и в)
68.	При раке полового члена зоной регионарного метастазирования являются лимфоузлы:
а)	забрюшинные
б)	пахово-подвздошные
в)	тазовые
г)	медиастинальные
д)	подмышечные
69.	При раке полового члена Т2—3N1M0 применяют:
а)	химиотерапию + ампутацию полового члена
б)	лучевую терапию + операцию Шевассю
в)	ампутацию полового члена + операцию Дюкена
г)	операцию Шевассю
д)	операцию Дюкена
70.	При раке полового члена с вовлечением мошонки (T4NxM0) показано:
а)	симптоматическое лечение
б)	радио- и химиотерапия
в)	эмаскуляция (удаление мошонки и полового члена)
г)	операция Дюкена + химиотерапия
д)	операция Шевассю, ампутация полового члена, химиотерапия
71.	Стойкое излечение при раке полового члена в стадии T1N0M0 достигает:
а)	10% случаев
б)	30% случаев
в)	50% случаев
г)	80% случаев
д)	100% случаев
Приложения
391
Вариант Д
1.	В понятие «деонтология в онкологии» входит:
а)	установление доверительных отношений с больным, его родственниками
б)	должное своевременное обследование
в)	обеспечение должным лечением
г)	решение вопроса о достоверности и мере полноты предоставляемой пациенту информации о его заболевании
д)	все перечисленное
2.	Лечащий врач к больному должен обращаться:
а)	по фамилии
б)	«больной»
в)	по имени
г)	по имени и отчеству
д)	«больной», имя и отчество
3.	На общем обходе врач, докладывая о больном, произносит:
а)	«больной и Ф.И.О.»
б)	Ф.И.О.
в)	имя и отчество
г)	только фамилию
д)	верно а) и в)
4.	При отказе больного от необходимого лечения илн операция лечащий врач обязан:
а)	оперировать больного без его согласия, но при согласии родственников
б)	продолжить настойчиво убеждать пациента в необходимости лечения
в)	созвать консилиум и найти индивидуальное решение
г)	выписать пациента
д)	поставить больного в известность об опасности его заболевания
5.	О назначаемых химнопрепаратах, лучевых н других воздействиях онкологическому больному следует сообщить:
а)	всю информацию в форме, соответствующей уровню его образования
б)	информацию, полезную для его выздоровления, сведения о возможных побочных действиях
в)	сведения о механизме их лечебного действия
г)	верно б) и в)
д)	больной не должен ничего знать
б.	Профессиональное обсуждение онкологического больного в палате во время обхода допустимо:
а)	в простейших ситуациях
б)	когда необходимо склонить больного к операции или другому лечению, щадя его психику
в)	когда необходимо подчеркнуть эффективность лечения
г)	недопустимо в тяжелых случаях опухолевых заболеваний
д)	во всех перечисленных случаях
7.	Информировать родственников больного о результатах выполненной операции должен:
а)	только оперировавший онколог
б)	лечащий врач
в)	палатная медсестра
г)	любой медработник, присутствовавший на операции
д)	заведующий отделением
392
Клиническая онкология
8.	Спустя 2 года после проведенного радикального лечения больного со злокачественной опухолью следует осматривать:
а)	1 раз в месяц
б)	1 раз в квартал
в)	1 раз в полугодие
г)	1 раз в год
д)	1 раз в 2 года
9.	Пороговая доза, достаточная для развития острой лучевой болезни, составляет более:
а)	0,5 Гр
б)	1 Гр
в)	1,5 Гр
г)	2 Гр
д)	з Гр
10.	Предельно допустимая доза ионизирующего воздействия на человека в течение года составляет не более:
а)	0,1 бэр
б)	0,5 бэр
в)	1,0 бэр
г)	1,5 бэр
д)	5,0 бэр
И. Предельно допустимая доза ионизирующего воздействия на человека в течение жизни составляет не более:
а)	5,0 бэр
б)	10,0 бэр
в)	0,25 бэр
г)	35,0 бэр
д)	50,0 бэр
12.	При развитии острой лучевой болезни в первую очередь в крови уменьшается содержание:
а)	лейкоцитов
б)	нейтрофилов
в)	лимфоцитов
г)	эритроцитов
д)	тромбоцитов
13.	Единица радиоактивности вещества в единицу времени:
а)	рентген
б)	грей
в)	рад
г)	беккерель
д)	зиверт
14.	Международная единица (СИ) поглощенной дозы ионизирующего излучения:
а)	рентген
б)	кюри
в)	рад
г)	грей
д)	зиверт
15.	К «малым дозам» ионизирующего излучения относят дозы, не вызывающие:
а)	острую лучевую болезнь
б)	хромосомные заболевания
в)	хроническую лучевую болезнь
Приложения
393
г)	специфические изменения в отдельном организме
д)	статистически достоверные изменения здоровья в определенной популяции
16.	Для предупреждения облучения плода в первые сроки беременности необходимо:
а)	проводить рентгенологические исследования в первые 10 дней менструального цикла
б)	проводить рентгенологические исследования во второй половине цикла
в)	перед исследованием направлять женщину в смотровой кабинет
г)	не проводить рентгенологические исследования в детородном возрасте
17.	Опасность, которую может представлять больной после гамма-облучения для окружающих и персонала:
а)	индуцированное тормозное излучение в костной ткани
б)	больной выделяет с мочой радионуклиды
в)	синтетическая одежда больного, подвергнутая ионизирующему воздействию
г)	тело больного, сохраняющее гамма-излучение
д)	нет опасности
18.	Наибольший вклад в синергизм факторов риска развития злокачественных опухолей в зоне воздействия «малых доз» облучения вносит:
а)	употребление алкоголя
б)	табакокурение
в)	употребление овощей, выращиваемых в этой зоне
г)	употребление мяса местного производства
д)	верно а) и г)
19.	У лиц, находившихся в зонах аварий на атомных объектах, в первое десятилетне чаще всего развивается рак:
а)	щитовидной железы
б)	кожи
в)	молочной железы
г)	легких
д)	репродуктивных органов
20.	По объему кровоснабжения среди перечисленных органов первое место занимает:
а)	молочная железа
б)	поджелудочная железа
в)	щитовидная железа
г)	предстательная железа
д)	надпочечники
21.	К лимфатическим узлам небных миндалин первого этапа не относят:
а)	заглоточные
б)	верхние глубокие шейные
в)	узлы переднего средостения
г)	лимфатические узлы по ходу добавочного нерва
д)	передние ушные
22.	Глубокими лимфатическими коллекторами щитовидной железы являются:
а)	предгортанные и паратрахеальные лимфатические узлы
б)	верхние яремные лимфатические узлы
в)	средние яремные лимфатические узлы
г)	нижние яремные лимфатические узлы
д)	верно б), в), г)
23.	Кальцитонин полнпептидной природы в щитовидной железе продуцируют:
а)	А-клетки
б)	В-клетки
в)	С-клетки
394
Клиническая онкология
г)	верно а) и б)
д)	верно а), б), в)
24.	Из А- и В-клеток щитовидной железы развивается:
а)	папиллярная карцинома
б)	фолликулярная карцинома
в)	недифференцированный рак
г)	медуллярный рак
д)	верно а), б), в)
25.	Из С-клеток щитовидной железы может возникать:
а)	анапластическая форма рака
б)	плоскоклеточный рак
в)	фолликулярный рак
г)	папиллярный рак
д)	медуллярный рак
26.	К опухолям АПУД-системы относится:
а)	хемодектома
б)	карциноид
в)	медуллярный рак щитовидной железы
г)	фолликулярный рак
д)	параганглиома
27.	Рак щитовидной железы среди всех видов рака составляет в среднем:
а)	не более 2%
б)	3-4%
в)	5—6%
г)	7-10%
д)	более 10%
28.	Для рака щитовидной железы характерны пики заболеваемости:
а)	в 7-20 лет
б)	в 21—30 лет
в)	в 40—65 лет
г)	верно а) и в)
д)	верно б) и в)
29.	Более 60% всех случаев рака щитовидной железы составляет:
а)	папиллярный
б)	фолликулярный
в)	недифференцированный
г)	плоскоклеточный
д)	медуллярный
30.	Папиллярная форма рака щитовидной железы имеет нередко мультицентричиый рост, в том числе в противоположной доле:
а)	до 10%
б)	до 20%
в)	до 30%
г)	до 40%
д)	более 50%
31.	Дифференцированные формы рака щитовидной железы преимущественно распространяются:
а)	по лимфатическим путям
б)	гематогенно
в)	по фасциально-футлярным структурам
г)	по протяжению
Приложения
395
32.	К благоприятным прогностическим факторам при раке щитовидной железы относят:
а)	возраст до 40 лет, женский пол и папиллярный рак
б)	возраст после 45 лет у мужчин
в)	отсутствие прорастания капсулы и величина опухоли до 4 см
г)	верно а) и в)
д)	верно б) и в)
33.	Ведущим опорным симптомом рака щитовидной железы является:
а)	болевые ощущения в области шеи
б)	факт наличия очагового образования щитовидной железы, ее деформация или увеличение лимфатических узлов
в)	изменение голоса
г)	дисгормональные нарушения
д)	нарушение функций соседних органов
34.	К группе высокого риска развития рака щитовидной железы относят:
а)	мужчин, имеющих узловой зоб
б)	лиц, подвергнувшихся ионизирующему воздействию в детском возрасте
в)	лиц, имеющих увеличение щитовидной железы и проживающих в эндемичной зоне
г)	верно а) и б)
д)	верно все перечисленное
35.	Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики твердых узелков и кистозных образований щитовидной железы является:
а)	пальпация
б)	ультрасонография
в)	сканирование с J131
г)	рентгенография шеи
д)	верно в) и г)
36.	Природа нодулярных образований щитовидной железы и увеличенных лимфатических узлов шеи на дооперационном этапе достоверно может быть установлена путем:
а)	сканирования с J131 и радиоиндикации с Р32
б)	пункционной биопсии
в)	эксцизионной биопсии лимфатических узлов
г)	определения уровня кальцитонина
д)	верно б), в) и г)
37.	С учетом кровоснабжения щитовидной железы взятие материала на цитологическое исследование выполняется:
а)	тонкой иглой
б)	иглой Кассирского
в)	без усиленной аспирации для снижения разбавления пунктата кровью
г)	верно а) и в)
д)	верно б) и в)
38.	Больная 38 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, периодически появляющуюся диарею и увеличение лимфоузлов в левой надключичной области. В анамнезе: мать умерла от «зоба», страдала гипертонической болезнью. При пальпации изменений в щитовидной железе не выявлено. При УЗИ в правой доле щитовидной железы определяется опухолевый узелок повышенной эхогенности до 0,8 см в диаметре. В левом надпочечнике очаговые изменения. Наиболее вероятный диагноз:
а)	лимфаденит + аденоматозный зоб
396
Клиническая онкология
б)	внелегочный туберкулез
в)	карцинома щитовидной железы с метастазом в надпочечник
г)	фолликулярная карцинома
д)	медуллярная карцинома + феохромоцитома
39.	В данном случае необходимыми методами уточняющей диагностики являются:
а)	пункционная или эксцизионная биопсия лимфатических узлов
б)	сканирование с J131 или с Тс”
в)	определение уровня кальцитонина
г)	все перечисленные
д)	верно а) и в)
40.	Риск развития рака щитовидной железы наиболее высок при наличии:
а)	одиночного «холодного» узла (не поглощающего J131)
б)	фолликулярной аденомы
в)	тиреоидита Хашимото
г)	тиреоидита Де Кервена
д)	зоба Риделя
41.	При установлении у больной медуллярного рака и феохромоцитомы вначале выполняют:
а)	операцию по поводу феохромоцитомы
б)	операцию на щитовидной железе
в)	операцию Крайля
г)	субтотальную резекцию щитовидной железы + шейно-футлярную резекцию лимфатических узлов
д)	лучевую терапию
42.	Распространенность рака щитовидной железы при величине солитарной опухоли до 1 см и наличии единичных метастазов в лимфатические узлы оценивают как:
a)	T0N,M,
б)	T,N,M0
в)	T|bN,M0
О T2N,Mo
Д) T2bN2M,
43.	Мультицентричный рак щитовидной железы при величине опухоли до 4 см в наибольшем измерении в пределах железы и наличии единичных метастазов в лимфатические узлы обозначают как:
а)	Т^М,
б)	T2bN,M0
в)	T3N,M0
О T3bN,M0
Д) T4bN,M0
44.	При папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы 1а и Па стадий показана:
а)	гемитиреоидэктомия
б)	гемитиреоидэктомия с перешейком + лучевая терапия
в)	субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов
г)	субтотальная тиреоидэктомия + лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования
д)	тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи
45.	Изменение силы и тембра голоса после выполнения операции, как правило, связано с повреждением:
а)	наружной ветви верхнего гортанного нерва
б)	внутренней ветви верхнего гортанного нерва
Приложения
397
в)	возвратного гортанного нерва
г)	подъязычного нерва
д)	верно в) и г)
46.	Независимо от объема выполненной операции при раке щитовидной железы необходима длительная:
а)	полихимиотерапия (ПХТ)
б)	лучевая терапия
в)	радиойодтерапия (J131)
г)	ПХТ + лучевая терапия
д)	терапия тироксином
47.	Наиболее частой локализацией рака кожи является:
а)	лицо
б)	кисти рук
в)	стопы
г)	туловище
д)	конечности
48.	Развитие рака кожи преимущественно связано:
а)	с вредным воздействием продуктов переработки нефти
б)	с вредным воздействием продуктов переработки каменного угля
в)	с вредным воздействием красителей
г)	с солнечной инсоляцией
д)	с папилломавирусом
49.	Для рака кожи характерны все перечисленные признаки, кроме:
а)	постепенного прогрессирования
б)	появления углубления в центре бляшковидного образования
в)	отсутствия эффекта от лечения язвы более 3 недель
г)	возвышающегося валика вокруг язвы
д)	сферической папулы, появившейся неделю назад
50.	Наиболее радиорезистентной опухолью является:
а)	базалиома
б)	плоскоклеточный ороговевающий рак
в)	плоскоклеточный неороговевающий рак
г)	меланома
д)	рак придатков кожи
51.	Наиболее агрессивной опухолью человека считают:
а)	базалиому
б)	меланому
в)	саркоидоз Бека
г)	плоскоклеточный рак
д)	болезнь Ходжкина
52.	Доброкачественной опухолью без риска малигнизации является:
а)	лентигомеланома
б)	меланоз Дюбрейля
в)	невус внутридермальный
г)	лентигинозная дисплазия
д)	пограничный невус
53.	Пятна лентигинозной меланоцитарной дисплазии преимущественно локализуются:
а)	на верхних конечностях
б)	на нижних конечностях
в)	на лице
398
Клиническая онкология
г)	на туловище
д)	нет характерной локализации
54.	40-летняя женщина обратилась к врачу по поводу появившегося без видимой причины темноватого пятна по типу «сухого панариция» в области ногтевого ложа I пальца стопы. Наиболее оправданной начальной тактикой будет:
а)	удаление ногтевой пластинки с биопсией
б)	физиопроцедуры
в)	лучевая терапия
г)	химиотерапия
д)	ничего из перечисленного
55.	Поставлен диагноз меланомы (II по Кларку). Адекватной терапией в данном случае будет:
а)	резекция ногтевой фаланги
б)	экзартикуляция I пальца
в)	экзартикуляция I пальца с операцией Дюкена при поражении лимфатических узлов
г)	ампутация стопы с удалением неизмененных лимфоузлов
д)	ампутация голени с иссечением лимфоузлов
56.	Ранними микроскопическими признаками малигнизации пигментного невуса являются все перечисленные, кроме:
а)	появления бляшковидного основания на фоне пятна
б)	исчезновения «кожного рисунка»
в)	однородной темной окраски
г)	изменения окраски невуса
д)	появления розоватого отечного венчика вокруг пятна
57.	Расшифровать недостающий симптом малигнизации пигментного невуса согласно аббревиатуры «АБСД»:
а)	А (асимметрия) — ассиметричное изменение формы
б)	Б (бордюр, край) — изменение края
в)	С (_______) — изменение_______
г)	Д — изменение (диаметра) величины
58.	При опухолевидных инфильтратах мягких тканей, подозрительных на злокачественность, в первую очередь следует выполнить:
а)	энуклеацию опухоли
б)	эксцизионную экспресс-биопсию
в)	инцизионную экспресс-биопсию
г)	плановую инцизионную биопсию
д)	пункционную биопсию
59.	К числу обязательных методов уточняющей диагностики злокачественных опухолей мягких тканей (ЗОМТ) следует отнести:
а)	рентгенографию мягких тканей и костей зоны локализации
б)	рентгеноскопию грудной клетки
в)	рентгенографию грудной клетки
г)	верно а) и б)
д)	верно а) и в)
60.	Иссечение ЗОМТ «еп Ыос» включает:
а)	рубец биопсии и ткани по ходу ее выполнения
б)	все вовлеченные мышцы и структуры
в)	ткани в пределах подлежащей фасции
г)	ткани с подлежащей фасцией
д)	верно а), б) и г)
Приложения
399
61.	Ампутация при ЗОМТ выполняется, если:
а)	иссечение в достаточном объеме приведет к функциональной непригодности конечности
б)	реабилитационные мероприятия не могут улучшить ее функцию
в)	малоэффективны другие методы лечения
г)	вовлечена подлежащая кость
д)	верно все перечисленное
62.	Для болезни Реклингхаузена характерна:
а)	невринома
б)	одиночная нейрофиброма
в)	шваннома
г)	множественная нейрофиброма
д)	ганглионеврома
63.	Наиболее часто встречаемой злокачественной опухолью является:
а)	саркома Юинга
б)	остеогенная саркома
в)	ретикулосаркома
г)	хондросаркома
д)	гигантоклеточная опухоль
64.	В подростковом возрасте чаще встречается:
а)	саркома Юинга
б)	остеогенная саркома
в)	ретикулосаркома
г)	хондросаркома
д)	верно а) и б)
65.	Наиболее характерной локализацией остеогенных сарком является:
а)	метафиз трубчатых костей
б)	эпифиз трубчатых костей
в)	костномозговой канал
г)	кости таза, плечевого пояса
д)	верно а) и в)
66.	Наиболее характерной локализацией саркомы Юинга является:
а)	метафиз трубчатых костей
б)	эпифиз трубчатых костей
в)	костномозговой канал
г)	кости таза, плечевого пояса
д)	верно а) и в)
67.	Наиболее характерной локализацией гигантоклеточной опухоли является:
а)	метафиз трубчатых костей
б)	эпифиз трубчатых костей
в)	костномозговой канал
г)	кости таза, плечевого пояса
д)	верно а) и б)
68.	Наиболее характерной локализацией хондросаркомы является:
а)	метафиз трубчатых костей
б)	эпифиз трубчатых костей
в)	костномозговой канал
г)	кости таза, плечевого пояса
д)	верно а) и в)
69.	Наиболее частой локализацией гигантоклеточной опухоли является:
а)	бедро, берцовые кости
400
Клиническая онкология
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
70.	Наиболее частой локализацией остеогенной саркомы является:
а)	кости плечевого пояса
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
71.	Наиболее частой локализацией саркомы Юинга является:
а)	бедро, берцовые кости
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
72.	Наиболее частой локализацией ретикулосаркомы является:
а)	бедро, берцовые кости
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
73.	Наиболее частой локализацией остеомы является:
а)	бедро, берцовые кости
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
74.	Наиболее частой локализацией миеломной болезни является:
а)	бедро, берцовые кости
б)	диафиз длинных трубчатых костей
в)	мелкие трубчатые кости
г)	плоские кости черепа
д)	кости коленного сустава
75.	Наиболее характерным рентгенологическим признаком остеогенной саркомы является:
а)	козырек Кодмена
б)	вздутие кости, ячеистость структуры, отсутствие периостальных наслоений
в)	расширение костномозгового канала
г)	костные спикулы, костный дефект с изъеденными краями
д)	верно а) и г)
76.	Наиболее характерным рентгенологическим признаком саркомы Юинга является:
а)	козырек Кодмена
б)	вздутие кости, ячеистость структуры, отсутствие периостальных наслоений
в)	расширение костномозгового канала
г)	костные спикулы, костный дефект с изъеденными краями
д)	верно а) и г)
77.	Наиболее характерным рентгенологическим признаком гигантоклеточной опухоли является:
а)	козырек Кодмена
Приложения
401
б)	вздутие кости, ячеистость структуры, отсутствие периостальных наслоений
в)	расширение костномозгового канала
г)	костные спикулы, костный дефект с изъеденными краями
д)	верно а) и г)
78.	Наиболее злокачественной опухолью костей является:
а)	хондромиксосаркома
б)	остеобластокластома
в)	фибросаркома
г)	саркома Юинга и остеогенная саркома
д)	хондросаркома
79.	Наиболее чувствительной к химио- и радиотерапии является:
а)	остеогенная саркома
б)	саркома Юинга
в)	хондросаркома
г)	ретикулосаркома
д)	верно б) и г)
80.	Основным методом лечения остеогенной саркомы является:
а)	химиотерапия
б)	лучевая терапия
в)	хирургическое лечение
г)	верно а) и б)
д)	верно а), б) и в)
402
Клиническая онкология
Вариант Е
1.	Вторичная профилактика рака предусматривает:
а)	устранение химических канцерогенов
б)	профилактику инфицирования онкогенными вирусами
в)	отказ от курения
г)	выявление и лечение предраковых заболеваний
д)	выявление ранних форм рака
2.	Первое место среди факторов, вносящих вклад в развитое рака, занимает:
а)	курение
б)	неправильное питание
в)	метаболиты репродуктивных органов
г)	алкоголь
д)	инсоляция
3.	Наиболее распространенными в природе каицерогеиами являются:
а)	2-нафталамин
б)	тяжелые металлы, металлоиды
в)	радионуклиды
г)	нитриты, нитраты
д)	бензпирен
4.	Сигареты с ментолом:
а)	позволяют снизить риск развития рака полости рта
б)	позволяют снизить риск развития рака легких
в)	нейтрализуют канцерогены табачной смолы
г)	создают лишь «холодок» и уменьшают никотиновый запах
д)	позволяют снизить риск развития рака для окружающих
5.	Компонентами табачной смолы, способствующими ее глубокому проникновению почто во все органы п ткапп, являются:
а)	эфирные масла
б)	коканцерогены
в)	радионуклиды
г)	бензпирен
д)	формальдегиды
6.	В последнее время нарастающую угрозу представляют:
а)	полихлорвинилы и диоксины
б)	ПАУ (бензпирен)
в)	ароматические аминосоединения
г)	инсектициды, пестициды
д)	афлатоксины
7.	Онкогенный вирус, ассоциированный с раком шейкн матки п полового члена:
а)	ретровирус HTLV-I
б)	вирус гепатита В (HBV)
в)	папилломавирус (HPV)
г)	вирус Эпштейна—Барра
д)	вирус гепатита С (HPV)
8.	В общей структуре онкологической заболеваемости населенпя РФ первое место занимает рак:
а)	пищевода
б)	желудка
в)	молочной железы
Приложения
403
г)	щитовидной железы
д)	легкого
9.	Третье место по распространенности среди населения РФ занимают злокачественные опухоли:
а)	легкого
б)	желудка
в)	кожи
г)	толстой кишки
д)	лимфатической и кроветворной ткани
10.	Скрининговые исследования на выявление рака целесообразно начинать в возрастной группе:
а)	15—24 лет
б)	25—34 лет
в)	35—44 лет
г)	45-54 лет
д)	55—64 лет
11.	Эффективность лечения ранних форм рака достигает:
а)	80-100%
б)	60-80%
в)	40-60%
г)	20-40%
д)	0-20%
12.	Для рака легкого наименее характерна следующая особенность:
а)	высокая степень корреляции с табакокурением
б)	развитие рака легких в связи с воздействием табачной смолы доказано в экспериментах на животных
в)	темпы ежегодного прироста частоты рака легкого у женщин выше, чем у мужчин
г)	прирост частоты рака выше среди мужчин
д)	период между началом заболевания и появлением симптомов в среднем составляет 3 года
13.	Частота опухолей легкого и плевры выше среди лнц, подвергшихся воздействию всех перечисленных токсических веществ, кроме:
а)	хрома
б)	асбеста
в)	хлорметилового эфира
г)	отрицательно заряженных ионов
д)	радона
14.	Язычковые сегменты левого легкого гомологичны в правом легком:
а)	верхней доле
б)	средней доле
в)	нижней доле
г)	верно б) и в)
д)	нет гомологий
15.	Укажите неправильное утверждение:
а)	легочные артерии несут богатую кислородом кровь
б)	легочные вены несут оксигенированную кровь
в)	бронхиальные артерии отходят от аорты и межреберных сосудов
г)	в легких нет истинных бронхиальных вен
404
Клиническая онкология
16.	Подбифуркационные лимфоузлы дренируют лимфу преимущественно:
а)	в правые паратрахеальные лимфоузлы
б)	в задние висцеральные лимфоузлы
в)	в левые паратрахеальные лимфоузлы
г)	верно а) и в)
д)	верно а), б) и в)
17.	Для центрального рака легкого не типично:
а)	одышка
б)	кашель — сухой, с мокротой
в)	кровохарканье
г)	изменение голоса, охриплость
д)	боли в плече
18.	Изменение голоса при раке легкого чаще всего свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс:
а)	голосовых связок
б)	стенки гортани
в)	диафрагмального нерва
г)	возвратного нерва
д)	симпатического нерва
19.	Синдром Горнера является характерным:
а)	для опухоли средостения
б)	для рака верхушки легкого
в)	для рака средней доли правого легкого
г)	для рака пищевода
д)	для медиастинальной формы рака легкого
20.	Сшщром Кушинга и патологическая секреция антидиуретического гормона, сопровождаемые гипонатриемией и нарушением сознания, чаще наблюдаются при раке легкого с гистотипом:
а)	плоскоклеточным с ороговением
б)	плоскоклеточным без ороговения
в)	при всех формах метастатического рака
г)	низкодифференцированным
д)	только с альвеолярным
21.	Псевдогиперпаратиреоидоз, сопровождающийся гиперкальциемией, может быть:
а)	при плоскоклеточном раке
б)	при аденокарциноме
в)	при низкодифференцированном раке
г)	при метастатическом поражении костей
д)	верно в) и г)
22.	Для рака легкого характерны все перечисленные гормональные проявления, кроме:
а)	гипогликемии
б)	карциноидного синдрома
в)	гинекомастии
г)	узлового зоба
д)	синдрома Кушинга
23.	Для периферической злокачественной опухоли легкого наименее характерным рентгенологическим признаком является:
а)	плотное гомогенное затемнение
Приложения
405
б)	наличие просветления, полости
в)	нечеткие лучистые границы
г)	выраженная кальцификация
д)	округлая или неправильно округлая форма
24.	Наиболее часто встречающийся гистотип рака легкого:
а)	плоскоклеточный
б)	недифференцированный крупноклеточный
в)	недифференцированный овсяно-клеточный
г)	аденокарцинома
д)	альвеолярная (бронхиолярная) карцинома
25.	Если туберкулиновые пробы, результаты бронхоскопии и медиастиноскопии отрицательны, а тенеобразование наблюдается в прикорневой зоне, необходимым мероприятием является:
а)	трансторакальная пункционная биопсия
б)	торакотомия с биопсией
в)	наблюдение с контрольной рентгенографией
г)	назначение противотуберкулезного лечения «экс ювантибус»
д)	лучевая терапия
26.	У 53-летнего мужчины, страдающего хроническим кашлем, на рентгенограмме грудной клетки обнаружено солитарное образование диаметром 2 см в верхней доле правого легкого с четкими контурами, напоминающее монету (6 месяцев назад при флюорографии оно не определялось). Данное образование следует дифференцировать:
а)	с периферической формой рака легкого
б)	с метастатической опухолью
в)	с туберкулемой
г)	с гамартомой
д)	верно а), б) и в)
27.	Одиночный метастаз в легкие чаще развивается из опухоли:
а)	толстой и прямой кишки
б)	почки
в)	предстательной железы
г)	кожи
д)	молочной железы
28.	Стойкое излечение при одиночном метастазе может быть достигнуто:
а)	радиотерапией
б)	химиотерапией
в)	хирургическим путем
г)	верно б) и в)
д)	прогноз неблагоприятный
29.	В больницу доставлен 50-летний мужчина, курильщик, с установленным диагнозом рака верхней доли правого легкого. При осмотре: выраженный отек, синюшный цвет лица и верхних конечностей. Жалуется на головные боли и одышку. Состояние больного обусловлено:
а)	ателектазом верхней доли
б)	метастазами в лимфоузлы шеи
в)	синдромом сдавления верхней полой вены
г)	тромбозом легочных вен
д)	прорастанием плечевого сплетения и плевритом
406
Клиническая онкология
30.	Наиболее адекватным методом лечения в данном случае будет:
а)	пульмонэктомия
б)	удаление тромба из вены
в)	дренирование плевральной полости
г)	перикардоцентез
д)	диуретики, кортикостероиды и немедленная лучевая или химиотерапия
31.	54-летний мужчина доставлен в больницу с кашлем и кровохарканьем. Постельный режим и назначение кодеина помогли остановить кровотечение. В данной ситуации в первую очередь должна быть выполнена:
а)	бронхография
б)	интубация трахеи и вспомогательная вентиляция
в)	прескаленная биопсия лимфоузлов
г)	бронхоскопия
д)	торакотомия
32.	Абсолютным противопоказанием для резекции при раке легкого является:
а)	вовлечение перикарда
б)	паралич диафрагмального нерва
в)	увеличенные лимфоузлы средостения
г)	кальцификация опухоли
д)	мелкоклеточный (овсяно-клеточный)недифференцированный рак
33.	62-летний мужчина жалуется на боли в верхней конечности, иррадиирующие в IV—V пальцы. При обследовании отмечаются опущение верхнего века и сужение зрачка. Состояние больного может быть обусловлено:
а)	субдуральной гематомой
б)	синдромом передней лестничной мышцы
в)	шейным остеохондрозом
г)	опухолью Пенкоста
д)	стенокардией
34.	Периферическая опухоль, имеющая склонность к мультицентричному росту и относительно позднему метастазированию:
а)	плоскоклеточный рак
б)	аденома бронха
в)	аденокарцинома
г)	овсяно-клеточный рак
д)	бронхиолярный (альвеолярный) рак
35.	Наиболее часто встречающаяся первичная опухоль легкого:
а)	плоскоклеточный рак
б)	аденома бронха
в)	аденокарцинома
г)	овсяно-клеточный рак
д)	бронхиолярный (альвеолярный) рак
36.	Неоперативным путем всегда лечится:
а)	плоскоклеточный рак
б)	аденома бронха
в)	аденокарцинома
г)	овсяно-клеточный рак
д)	бронхиолярный (альвеолярный) рак
37.	Медленно растущее образование, подлежащее только хирургическому лечению:
а)	плоскоклеточный рак
вожения
407
б)	аденома бронха
в)	аденокарцинома
г)	овсяно-клеточный рак
д)	бронхиолярный (альвеолярный) рак
38.	Укажите неправильное утверждение:
а)	расстояние от верхних резцов до входа в пищевод — 15—20 см
б)	расстояние от верхних резцов до нижней легочной вены — 25 см
в)	расстояние от верхних резцов до дуги аорты — 20—25 см
г)	расстояние от верхних резцов до пищеводно-желудочного соустья — 40—45 см д) неверно а) и б)
39.	Раннее распространение опухоли пищевода на средостение и несостоятельность анастомозов связаны:
а)	с тонким слоем слизистой
б)	с отсутствием подслизистого слоя
в)	со слабой васкуляризацией
г)	с отсутствием серозного покрова
д)	верно в) и г)
40.	Особенность, не характерная для эпидемиологии рака пищевода:
а)	женщины болеют чаще, чем мужчины
б)	частота рака выше в возрастной группе 50—60 лет
в)	частота рака выше среди коренных жителей Средней Азии
г)	частота рака выше среди коренных жителей Севера
д)	частота плоскоклеточного рака выше, чем частота железистого
41.	Для врача сигнальным (опорным) клиническим проявлением, позволяющим заподозрить рак пищевода, является:
а)	нарушение функций пищевода — дисфагия
б)	патологические выделения — гиперсаливация
в)	болевые ощущения при прохождении пищевого комка
г)	акрокератоз Базекса
д)	все перечисленное
42.	У 65-летней женщины развилась очаговая десквамация кожного эпителия мочек уха и ладоней, спустя месяц появилась дисфагия, постепенно прогрессирующая. Наиболее вероятный диагноз:
а)	акрокератоз Базекса
б)	рак пищевода
в)	ахалазия
г)	дивертикул
д)	кардиоспазм
43.	«Малые формы» рака пищевода целесообразно выявлять путем:
а)	рентгенологического исследования с густым раствором бария
б)	эзофагоскопии с браш-биопсией
в)	дыхательной полирентгенографии пищевода
г)	бронхоскопии с витальными красителями
д)	эксфолиативной цитодиагностики — щеточкой
верно б), г) ид)
верно а), б) и д)
44.	При стенозе рака пищевода распространенность процесса целесообразно оценивать путем:
а)	рентгенологического исследования с густым раствором бария
408
Клиническая онкология
б)	рентгенологического исследования с жидким раствором бария
в)	дыхательной полирентгенографии пищевода
г)	бронхоскопии
д)	верно б) и в)
е)	эксфолиативной цитодиагностики — щеточкой
ж)	эзофагоскопии с браш-биопсией
45.	Подвижность пищевода оценивают путем проведения:
а)	рентгенологического исследования с густым раствором бария
б)	рентгенологического исследования с жидким раствором бария
в)	дыхательной полирентгенографии пищевода
г)	бронхоскопии
д)	верно б) и г)
е)	эксфолиативной цитодиагностики — щеточкой
46.	Исключить трахеоэзофагеальный свищ можно путем:
а)	рентгенологического исследования с густым раствором бария
б)	рентгенологического исследования с жидким раствором бария
в)	дыхательной полирентгенографии пищевода
г)	бронхоскопии
д)	верно б) и г)
е)	эксфолиативной цитодиагностики — щеточкой
ж)	эзофагоскопии с браш-биопсией
з)	верно е) и ж)
47.	Морфологическая верификация состояния слизистой пищевода может быть осуществлена путем:
а)	рентгенологического исследования
б)	дыхательной полирентгенографии пищевода
в)	эксфолиативной цитодиагностики — щеточкой
г)	эзофагоскопии с браш-биопсией
д)	верно в) и г)
48.	Оптимальным методом лечения аденокарциномы дистальной части пищевода и кардии является:
а)	лучевая терапия
б)	полихимиотерапия
в)	еюностомия
г)	проксимальная субтотальная резекция желудка и нижней трети пищевода
д)	реканализация пластиковой трубкой
49.	Укажите неверное утверждение:
а)	частота встречаемости рака желудка уменьшается в большинстве стран
б)	частота встречаемости рака желудка среди женщин в Новгородской области — одна из самых высоких в РФ
в)	во всех странах мужчины заболевают раком желудка чаще женщин
г)	риск рака желудка выше у лиц с пониженным уровнем соляной кислоты
д)	риск рака желудка повышен у лиц, имеющих А(П) группу крови
50.	Основные рекомендации по первичной профилактике рака желудка включают:
а)	снижение потребления соленых и копченых продуктов
б)	принятие пищи не спеша
в)	увеличение потребления зеленых овощей и фруктов
г)	отказ от крепких спиртных напитков или хотя бы запивание их содовой или минеральной водой
д)	все перечисленное
Приложения
409
51.	К ранним макроскопическим формам рака желудка относят:
а)	язвенно-инфильтративную
б)	полиповидную
в)	бляшковидную, поверхностную язву
г)	инфильтративную типа скирр (Linnitus plastica)
д)	блюдцеобразную
52.	При опухолевом поражении дна или свода желудка в первую очередь страдает функция:
а)	моторно-эвакуаторная
б)	резервуарная
в)	секреторная
г)	бактерицидная (барьерная)
д)	кроветворная
53.	При опухолевом поражении пилороантрального отдела желудка в первую очередь страдает функция:
а)	моторно-эвакуаторная
б)	резервуарная
в)	секреторная
г)	бактерицидная (барьерная)
д)	кроветворная
54.	При опухолевом поражении тела желудка в первую очередь страдает функция:
а)	моторно-эвакуаторная
б)	резервуарная
в)	секреторная
г)	бактерицидная (барьерная)
д)	кроветворная
55.	При опухолевом поражении любого отдела желудка в первую очередь страдает функция:
а)	моторно-эвакуаторная
б)	резервуарная
в)	секреторная
г)	бактерицидная (барьерная)
д)	кроветворная
56.	Анемия встречается с большей частотой при поражении:
а)	кардиального отдела желудка
б)	дна и тела желудка
в)	малой кривизны желудка
г)	выходного отдела желудка
д)	большой кривизны желудка
57.	Дисфагия встречается с большей частотой при поражении:
а)	кардиального отдела желудка
б)	дна и тела желудка
в)	малой кривизны желудка
г)	выходного отдела желудка
д)	большой кривизны желудка
58.	Чувство дискомфорта встречается с большей частотой при поражении:
а)	кардиального отдела желудка
б)	дна и тела желудка
в)	малой кривизны желудка
410
Клиническая онкология
г)	выходного отдела желудка
д)	большой кривизны желудка
59.	Тошнота, рвота встречаются с большей частотой при поражении:
а)	кардиального отдела желудка
б)	дна и тела желудка
в)	малой кривизны желудка
г)	выходного отдела желудка
д)	большой кривизны желудка
60.	Комплексное гастрологическое исследование с витальными красителями и биопсией для оценки состояния слизистой показано при наличии:
а)	синдрома «малых признаков» по А.И. Савицкому
б)	анемии
в)	любых желудочных жалоб
г)	дискомфорта со стороны желудка
д)	отвращения к мясной пище
Приложения
411
Ответы к тестовым заданиям для проверки итогового уровня знаний
Вариант А
1. в	19. д	38. в	57. а
2. в	20. в	39. д	58. лейкоплакия
3. 3-5 лет	21.д	40. г	59. а
4. а	22. д	41. в	60.6
5. в	23.6	42. а	61. д
6. г	24.6	43. г	62.6
7.6	25. г	44.6	63. а
8.6	26. кроветворной	45. д	64. г
9.6	27.6	46. г	65. в
10. а	28. а	47.6	66. г
11.а	29. д	48. в	67.6
12.6	30. г	49. д	68. д
13. паранеопла-	31. в	50.6	69. д
зиями	32. г	51.6	70. г
14.6	33.6	52. а	71.д
15. г	34. в	53. в	72. д
16. в	35. д	54. а	73. в
17. 1а	36.6	55. д	74. анемия
18. в	37. г	56. а	75. в
Вариант Б
1. г	19. г	36. д	54. г
2. г	20. г	37.6	55. а
3. д	21.д	38. а	56.6
4. в	22. вульварная дис-	39. г	57. г
5. в	трофия	40. муцинозная	58. г
6. 1b	23. г	41.д	59. в
7. г	24. д	42. д	60. гипофиза
8. г	25. № 2	43. а	61. антикоагуляци-
9. скальпеля	26. гормональный	44. кистомой	онный фактор
10. Люголя	27. в	45. г	62. г
11. гликогена	28. в	46.6	63. а
12.эритроплакией	29. д	47. д	64. в
13.6	30. г	48. в	65. г
14. г	31.6	49.6	66. а
15.6	32. г	50. в	67. в
16. эндофитная	33. д	51.а	68. г
17. в	34. д	52. а	69. д
18. д	35. д	53. в	70.6
412
Клиническая онкология
Вариант В
1. в	18. г	34. г	54. а
2. г	19. в	35.6	55. а
3. б	20. г	36. в	56. а
4. в	21.а	37. г	57. в
5. д	22. г	38. в	58.6
6. г	23.тератобласто-	39.6	59.6
7. паранеоплазиями	мами	40. г	60. д
8. а	24. в	41. а	61. хрусталиком
9. а	25. г	42. в	62. д
10. в	26. в	43. д	63. г
11.1а	27. г	44.6	64. Иценко—
12. в	28. а	48. а	Кушинга-
13. г	29. д	49. а	Гарднера
14. г	30. д	50. а	65. д
15.Д	31. в	51.6	
16. г	32. а	52. д	
17. а	33. Бенс-Джонса	53.6	
	Вариант Г		
1. а	19. а	37.6	55. а
2. д	20. д	38.6	56. а
3. д	21.д	39. в	57. в
4. г	22.6	40. в	58. а
5. г	23. г	41. г	59. д
6. а	24. г	42. г	60. в
7. в	25. в	43. д	61. в
8.6	26. д	44. д	62. д
9. г	27. д	45. а	63. в
10. д	28. д	46. д	64. 6
11.в	29. д	47. д	65. д
12. в	30. в	48. а	66. г
13. в	31.д	49. в	67. д
14. в	32. а	50. г	68.6
15.д	33. б	51.д	69. в
16. в	34. д	52.6	70. в
17.д	35. в	53. д	71.д
18.6	36. в	54. г	
Приложения
413
Вариант Д
1. д	21.д	41. а	61. д
2. г	22. д	42.6	62. г
З.б	23. в	43.6	63.6
4. в	24. д	44. в	64. д
5. г	25. д	45. а	65. а
6. г	26. г	46. д	66. в
7. а	27. а	47. а	67. д
8. г	28. д	48. г	68. г
9.6	29. а	49. д	69. д
10. б	30. д	50. г	70. д
11.г	31. а	51.6	71.6
12. в	32. г	52. в	72. а
13. г	33. б	53. г	73.6
14. г	34. д	54. д	74. г
15. д	35.6	55. в	75. д
16. а	36. д	56. в	76. в
17. д	37. г	57. (колор) цвет(а)	77.6
18.6	38. д	58. д	78. г
19. а	39. д	59. д	79. д
20. в	40. а	60. д	80. г
Вариант Е
1. г	16. а	31. г	46. д
2.6	17. д	32. д	47. д
3. д	18. г	33. г	48. г
4. г	19.6	34. д	49. д
5. а	20. г	35. а	50. д
6. а	21.д	36. г	51.в
7. в	22. г	37.6	52. д
8. д	23. г	38.6	53. а
9. в	24. а	39. д	54.6
10. в	25.6	40. а	55. в
11.а	26. д	41. д	56.6
12. в	27. а	42.6	57. а
13. г	28. г	43. е	58. г
14.6	29. в	44. д	59. г
15. а	30. д	45. в	60. в
414
Клиническая онкология
Приложение 7
Рейтинговая карта студента, проходящего цикл онкологии
№ п/п	Наименование показателей и выполненной работы		Сумма баллов
I	Посещаемость лекций и практических занятий		
	1.	Отсутствие пропусков	+25
	2.	До 2 пропусков: по уважительной причине без уважительной причины	0 -10
	3.	До 4 пропусков: по уважительной причине без уважительной причины	0 -25
	4.	Более 4 пропусков: по уважительной причине без уважительной причины	0 -10 каждый
II	Участие в клиническом разборе больных, собеседовании, решении ситуационных задач, вопросов программированного контроля по следующим блок-темам		
	1.	Общие принципы организации онкопомощи	3-5
	2.	Опухоли молочной железы, тела матки	3-5
	3.	Опухоли кожи, губы, полости рта и другие визуальные локализации	3-5
	4.	Опухоли легких и средостения	3-5
	5.	Опухоли органов пищеварения	3-5
	6.	Рак шейки матки и наружных половых органов	3-5
	7.	Опухоли придатков матки	3-5
	8.	Другие опухоли	3-5
III	Освоение практических навыков		
	1.	Заполнение медицинской документации (ф. № 0-90/у; № 27-1/у; № 27-2/у)	3-5
	2.	Оценка стадий и TNM конкретных больных	3-5
	3.	Оценка клинических групп и прогноза заболеваний	4
	4.	Участие в проведении амбулаторного приема больных	4
	5.	Участие в эндоскопических исследованиях	3-5
	6.	Участие в рентгенологических исследованиях, чтение рентгенограмм	3
	7.	Работа на тренажерах по методике обследования прямой кишки, молочной железы и др.	3
Приложения
415
№ п/п	Наименование показателей и выполненной работы		Сумма баллов
III	8.	Осмотр и пальпация молочных желез: а) до 3 больных б) более 3 больных	3 5
	9.	Ректовагинальное (пальцевое) исследование прямой кишки: а)	до 3 больных б)	более 3 больных	3 5
	10.	Участие в проведении биопсий	3
	11.	Работа в других функциональных подразделениях онкоучреждения	4
	12.	Участие в операциях	10
	13	Присутствие на операции	1
IV	Защита истории болезни (включающей маршрут заболевания, анализ ведущих опорных клинических проявлений местного статуса, обоснование рационального плана обследования, развернутого диагноза, причин запущенности, общие подходы влечении, прогноз)		7-10
V	Выполнение УИРС, участие в олимпиаде		
	1.	Представление доклада, реферата, лекции для населения	7-10
	2.	Изготовление учебного альбома и другого наглядного пособия	7-10
	3.	Проведение научной разработки	20
VI	Дополнительная работа		
	1.	Дежурство в стационаре	8-10
	2.	Работа в поликлинике	8-10
	3.	Работа на ЭВМ	1-11
416
Клиническая онкология
Словарь основных онкологических понятий и терминов
Абластика — комплекс мер, направленных на предупреждение попадания опухолевых клеток в операционное поле и кровеносную систему. Предусматривает бережное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, расположенных в одном фасциальном пространстве, единым блоком с путями лимфооттока, предварительной перевязкой или коагуляцией сосудов.
Агранулоцитоз—резкое уменьшение в крови количества зернистых лейкоцитов в результате побочных реакций на химиотерапию. Больного переводят в отдельную палату, проводят бактериологический посев крови, мазков из зева, антибактериальную терапию, переливание свежей крови, лейко- и тромбомассы. Назначают лейкомакс (от 5 до 10 мкг/кг в день подкожно в течение 7-10 дней) и другие кроветворные факторы роста.
Адъювантная химиотерапия — дополнительное лечение цитостатиками после операции или облучения по радикальной программе для уничтожения предполагаемых, но клинически не распознаваемых микрометастазов.
Алкалоиды — группа азотсодержащих веществ растительного происхождения, активных в фазе митоза клетки и называемых антимитотическими цитостатиками (винбластин, вин-кристин, виндеслин, VP16-213, VM-26 и др.).
Алкилирующие препараты — вещества, механизм действия которых связан с переносом алкильных радикалов на клетки-мишени (например, тиола, карбоксила, аминогруппы по типу иприта, обнаруженных в 1942 г.). В эту группу входят циклофосфамид (эндоксан), тиофосфамид, сарколизин и др.
Алопеция — выпадение волос. Возникает нередко после химиотерапии в зависимости от дозировки и продолжительности лечения.
Анапластический рак — злокачественная опухоль, состоящая из незрелых, недифференцируемых раковых клеток, обладающих высокой скоростью роста и деления.
Антибластика — комплекс мер, направленных на уничтожение попавших в рану или неудаленных опухолевых компонентов (например, обработка раны 96% спиртом, промывание 3% раствором перекиси водорода).
Словарь основных онкологических понятий и терминов
417
Антиметаболиты — цитостатические средства, оттесняющие ферментный белок в местах синтеза ДНК. К ним относятся антагонисты фолиевой кислоты (например, метотрексат), пурина (6-меркаптопурин), пиримидина (5-фторурацил, фторафур).
Антиэметики — противорвотные препараты. Защита и устранение противорвотных рефлексов, связанных с побочным действием цитостатиков и лучевыми повреждениями, — составная часть терапии онкологических больных. Применяют церукал (по 2 табл. 3 раза в день), зофран (8 мг в/в капельно перед введением препарата), новобан (5 мл в/в капельно за 15—20 мин до введения цитостатиков в 1-й день, в последующие 5 дней внутрь по 1 табл.) или отечественный аналог — латран.
Анорексия — отсутствие аппетита.
Анудомы — опухоли, возникающие в результате неопластической трансформации клеток АПУД-системы, секретирующих биологически активные амины и полипептидные гормоны. Локализация: гипофиз и гипоталамус (аденомы), надпочечники (феохромоцитома), С-клетки щитовидной железы (медуллярный рак), островковая ткань щитовидной железы (инсулома, глюкагонома и др.), желудочно-кишечный тракт (гастринома, карциноидная опухоль), легкие (овсяноклеточный рак, карциноидная опухоль), паращитовидные железы (гиперплазия, аденома). Классификация апудом: ортоэндокринные (секретируют только вещества, продуцируемые органом в норме), параэндокринные (продуцируют гормоны, характерные для других органов) и множественные эндокринные аденопатии.
Астроцитома — доброкачественная, медленно растущая опухоль мозга.
Афлатоксин — органотропный канцероген (продукт жизнедеятельности грибка Aspergillus flavus, поражающего злаковые культуры), вызывающий гепатоцеллюлярный рак.
Бластома — истинная опухоль, в отличие от разнообразных процессов, возникающих при отеке, накоплении жидкости, кровоизлиянии или воспалении. Термин «blastoma» (BL) нередко используется в клинике в качестве универсального обозначения всех видов злокачественных опухолей.
Бластный криз — переход хронической лейкемии (см. ниже) в острую форму, при которой высыпания сливаются в бляшки неправильной формы желто-красного цвета, покрытые чешуйками.
418
Клиническая онкология
Болезнь Минца (внутрипротоковая папиллома) — предраковое заболевание молочной железы, проявляющееся кровянистыми выделениями из соска.
Болезнь Педжета — своеобразная форма рака молочной железы (околососкового поля и выводных протоков). Проявляется экземоподобными изъязвлениями, появлением темнокрасной, местами влажной, покрытой корками поверхности. При гистологическом исследовании обнаруживают округлые клетки с пенистой цитоплазмой и слабоокрашенным ядром (клетки Педжета). Поражения кожи вне ареолы наблюдаются редко.
Болезнь Реклингхаузена — неврофиброматоз, образование множественных опухолей нервных стволов.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина) — злокачественное новообразование лимфоидной ткани. При морфологическом исследовании в пораженных органах и тканях обнаруживают патогномоничные гигантские клетки Рида—Березовского—Штернберга.
Брахитерапия — разновидность внутриполостного и внутритканевого облучения.
Гестагены (синтетические прогестины) — препараты, содержащие гормон желтого тела яичников или его синтетические аналоги (например, оксипрогестерон капронат, фарлутал, провера, депо-провера). Применяются при лечении рака эндометрия, молочной железы, почки.
Глиобластома — злокачественная опухоль мозга.
Градация (G) — категория степени гистологической злокачественности (G, — высокая степень дифференциации, G2 — средняя степень, С3 — низкая дифференциация опухолевых клеток).
Грей (Гр) — международная единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения (1 Гр = I Дж/кг). Внесистемная единица 1 рад = 0,01 Гр.
Демпинг-синдром — симптомокомплекс, возникающий после приема пищи в результате ее быстрой эвакуации из оперированного желудка, характеризующийся стремительным продвижением содержимого по тонкой кишке и появлением вегетососудистых нарушений (резкая слабость, потливость, сердцебиение, изменение АД, острые боли в животе, профузный понос).
Словарь основных онкологических понятий и терминов
419
Деонтология (от греч. deon «долг») — наука о врачебном долге и должном обеспечении медицинской помощи.
Десмоидная опухоль — характеризуется местнодеструктивным ростом фибропластического ряда, чаще встречается у женщин на месте старых послеоперационных рубцов.
Диссеминация — множественное распространение злокачественной опухоли по телу.
«EN BLOC» — термин, используемый для обозначения иссечения «единым блоком» первичной опухоли и зон ее распрос-ранения.
Заболеваемость — отношение числа впервые заболевших в течение года к общему числу лиц, населяющих определенную территорию. Обычно этот показатель рассчитывается на 100000 населения.
Индекс Карновского — шкала оценки состояния или сохранности онкологических больных. В клинической практике обычно вместо 10 категорий применяется 4.100% (1-я категория) означает отсутствие признаков болезни, жалоб. 10% (4-я категория, наихудшая) — больной в крайне тяжелом состоянии с прогрессивно нарастающими признаками смерти; 60% — больной нележачий, 50% — больной лежачий, но способен к самоуходу.
Индукционная терапия — вводная химиотерапия большими дозами или комбинацией эффективных средств.
Канцерогенез — механизм возникновения злокачественных опухолей.
Канцерофобия — навязчивое состояние, характеризующееся необоснованной убежденностью в наличии рака.
Карциноид — высокодифференцированная опухоль (разновидность апудом). Развивается из нейроэндокринных клеток неэндокринных органов (желудка, легких, кишечника). Проявляется приливами (пароксизмальным румянцем), ги-пер- и гипотонией, бронхоспазмами, изнуряющей диареей, составляющими так называемый карциноидный синдром, или серотониновый криз. Рост в подслизистом слое и малая величина опухоли затрудняют эндоскопическую диагностику. Опухоль до 2 см в диаметре в 50% случаев имеет метастазы. Лечение: хирургическое удаление и ингибирование специальными препаратами типа сандостатина.
Карцинома «in situ» — рак на месте, или преинвазивный рак (стадия 0), при котором опухолевые клетки обнаруживают в пре
420
Клиническая онкология
делах базальной мембраны. Может преобразоваться в инвазивный рак или самопроизвольно подвергнуться обратному развитию.
«Козырек Кодмена» — рентгенологический симптом, наблюдаемый преимущественно при остеосаркоме. Характеризуется острым выступом на фоне дефекта костной ткани с зазубренными краями.
«Крауроз» вульвы — (современное название — вульварная дисплазия) облигатное предраковое заболевание, характеризующееся атрофией наружных половых органов. Слизистая и кожа вульвы теряют эластичность, пигментацию и оволосение, напоминают смятую пергаментную бумагу. Заболевание нередко сочетается с лейкоплакией.
Лейкемии (лейкозы) — неопластические процессы, характеризующиеся поражением родоначальных («бластных») элементов кроветворения. Различают острые и хронические лейкемии.
Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов, обусловленное побочным действием цитостатиков.
Лимфома Не-Ходжкина — термин для обозначения всех злокачественных лимфом, не относящихся к лимфомам Ходжкина.
Лучевая терапия — терапия, в рамках которой в качестве основного лечебного фактора используется ионизирующее излучение. Различают радиотерапию радикальную, паллиативную, симптоматическую и профилактическую.
Маркеры опухоли — вещества, являющиеся производными раковой клетки либо стимулирующиеся ее ростом. В диагностике применяются ассоциированные с опухолью антигены (КЭА— карциноэмбриональный антиген, АФП — альфа-фетальный протеин, ПСА — простат-специфический антиген), гормоны (ЧХГ — человеческий хорионический гонадотропин, кальцитонин, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, пролактин, АКТТ), энзимы (фосфатаза, альдолаза) и иммунокомплексы. Гормоны и энзимы обычно не обладают опухолевой специфичностью, однако при определенных опухолях они встречаются в повышенных титрах, используемых не столько для диагностики, сколько для контроля за течением заболевания.
Меноррагия (гиперполименорея) — более обильные и длительные месячные кровотечения, наблюдающиеся при интрамуральном, но особенно при субмукозном расположении миоматоз-ных узлов матки. Нередко меноррагии являются признаком гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Словарь основных онкологических понятий и терминов
421
Метастаз Вирхова — поражение лимфатического узла в месте впадения грудного лимфатического протока в левый венозный угол (пальпаторно определяется в надключичной области между ножками грудино-ключичной мышцы).
Метастазы Крукенберга — метастатические опухоли яичников. Типичны для рака желудка, но могут происходить из любого органа, в котором развиваются слизистые карциномы, включая молочную железу и кишечник.
Метастазы Шницлера — осадочные метастазы рака по брюшине, выстилающей прямокишечно-маточное (дугласово) про-сранство у женщин или прямокишечно-пузырное углубление.
Метроррагия — ациклические месячные кровотечения. Причины возникновения аналогичны причинам меноррагических проявлений.
Онкология (от ргеч. oncos «опухоль») — учение об опухолях, их предупреждении, выявлении и лечении.
Операбельность — отношение числа онкологических больных, подвергнутых операции, к общему числу госпитализированных с данной патологией.
Операция Банаха — удаление клетчатки подбородочного и подчелюстных треугольников с лимфатическими узлами и подчелюстными слюнными железами.
Операция Вертгейма — расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища, пузырно-маточными, кардиальными и крестцово-маточными связками, окружающей клетчаткой и регионарными имфатическими узлами малого таза на 2—3 см выше бифуркации общей подвздошной артерии.
Операция «второго захода» («second look») — выполнение повторного оперативного вмешательства после пробной лапаротомии и получения эффекта от проведенной химиотерапии. Наиболее часто используется при раке яичников.
Операция Гартмана — вынужденная резекция ректосигмовидного отдела кишки вместе с опухолью. Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку, формируется колостома, а дистальный конец ушивается. Такая операция показана пациентам с сопутствующими заболеваниями и осложнениями.
Операция Дюкена — пахово-подвздошная лимфаденэктомия (разрез вертикальный на 8—10 см выше пупартовой связки
422
Клиническая онкология
и на 15—20 см ниже с расчетом иссечения подкожной жировой клетчатки в пределах подвздошной части брюшной стенки и всего бедренного треугольника).
Операция Крайля — одностороннее удаление всей клетчатки шеи вместе с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Операция Мадден — модификация радикальной мастэктомии при раке молочной железы I и II стадий с полным сохранением грудных мышц.
Операция Пейти — модификация радикальной мастэктомии при раке молочной железы I и II стадий. В отличие от операции Холстеда, выполняется с сохранением большой грудной мышцы.
Операция Холстеда — радикальная мастэктомия с удалением единым блоком с молочной железой большой й малой грудных мышц, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчатки и лимфатических узлов.
Опухоль Бреннера — редкая форма доброкачественной опухоли яичников. Описаны и злокачественные ее варианты. Эта опухоль состоит в основном из стромы яичника, отличается плотностью, встречается преимущественно у пожилых женщин.
Опухоль Вильмса — эмбриональная аденосаркома почки, наиболее часто встречается опухоль у детей. Отличается высокой степенью злокачественности.
Паранеоплазии — опосредованные клинические проявления опухолевых заболеваний со стороны определенных органов и тканей, возникающие в результате биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений по доминантному типу. По степени зависимости и специфичности топических проявлений выделяют облигатные, факультативные и неспецифические паранеоплазии.
Пигментная ксеродерма — врожденная очаговая дистрофия кожи, сверхчувствительная к воздействию солнечных лучей, является облигатным предраком. Характеризуется появлением в весенне-летний период красных пятен на открытых частях тела, шелушением, телеангиоэктазиями, различной степени пигментацией в виде лентиго.
Плацебо — мнимое лекарство.
Пролактин — гормон, продуцируемый преимущественно гипофизом, частично плацентой, эндометрием, яичниками. Из
Словарь основных онкологических понятий и терминов
423
быточное количество пролактина (верхняя граница нормы 500—600 мкмоль/л) может обусловливать нарушение менструального цикла, ассоциировано с аденомой гипофиза и простаты.
Пролиферация — увеличение ткани в результате ее разрастания или почкования.
Радикальность (R) — категория, отражающая объем удаления злокачественной опухоли и зон ее лимфогенного метастазирования. Например, R] и — соответственно резекция желудка с неполным или полным удалением лимфоузлов группы 1 (№ 1); Rj — резекция желудка с полным удалением лимфоузлов группы 1—2 (№ 1—2); R3 — резекция желудка с удалением лимфоузлов группы 1—3 (№ 1—3).
Рак Панкоста — рак верхушки легкого, проявляющийся болями в области плеча и синдромом Горнера (сужение зрачка, птоз и западение глазного яблока) в результате прорастания висцеральной и париетальной плевры, вовлечением шейного сплетения и симпатического нерва.
Рандомизация — клинические испытания методом случайного распределения изучаемого препарата и плацебо.
Реакция Абелева—Татаринова — иммунологическая реакция на выявление эмбриоспецифического белка (альфа-фетопротеина). АФП является маркером гепатоцеллюлярного рака, семиномы, тератобластомы.
Регрессия — уменьшение опухоли.
Резектабельность — отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальную операцию, к общему числу госпитализированных.
Резистентность — отсутствие реакции опухоли на терапию.
Ремиссия полная — полное исчезновение опухоли и ее компонентов не менее чем на 4 недели.
Ремиссия частичная — уменьшение опухоли и ее проявлений не менее чем на 50% более чем на 4 недели.
Рецидив — развитие такой же опухоли в том же органе, на том же месте (релапс, или прямой рецидив) или в окружающих тканях (непрямой рецидив).
Саркоидоз (болезнь Бека) — системное заболевание с образованием специфических гранулем в лимфатических узлах, внутренних органах и коже. При микроскопии обнаруживаются гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса.
424
Клиническая онкология
Саркома Капоши — ангиосаркома, преимущественно развивается в коже и подкожной клетчатке, медленно прогрессируя и вовлекая в процесс внутренние органы. Часто ассоциируется с ВИЧ.
Симптом Труссо — мигрирующий тромбофлебит, имеющий пара-неопластический генез при раке поджелудочной железы
Синдром Вермера — полиэндокринный аденоматоз (ПА-1), характеризующийся одновременным наличием опухолей паращитовидной и поджелудочной желез.
Синдром Гарднера — семейный полипоз толстой кишки в сочетании с десмоидными опухолями, остеомами черепа и атеромами.
Синдром Сиппла — полиэндокринный аденоматоз (ПА-2), характеризующийся одновременным наличием опухолей паращитовидной железы, мозгового вещества надпочечников и медуллярной карциномы щитовидной железы.
Синдром Кушинга (аденокортикальный синдром) — обусловлен повышенным выделением глюко- и минералокортикоидов. Проявляется при доброкачественных опухолях коркового вещества надпочечников, эктопических опухолях, продуцирующих АКТГ, в частности, при низкодифференцированных, особенно при овсяно-клеточном раке легкого.
Синдром «малых признаков» по А.И. Савицкому — клинический симптомокомплекс распространенных форм рака желудка:
1)	появление немотивированной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;
2)	психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к радости жизни и труду, апатия и отчужденность;
3)	стойкое снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище;
4)	явления «желудочного дискомфорта», недовольство от принятой пищи, чувство переполнения желудка, тяжести, распирания или болезненность в подложечной области;
5)	прогрессирующее похудание, анемия.
Синдром Мари—Бамбергера — симметричная гипертрофическая остеоартропатия (субпериостальный остеит, проявляющийся болями) в сочетании с колбовидным утолщением дистальных концов пальцевых фаланг.
Синдром Пейтца—Эйгерса — наследственный полипоз ЖКТ по аутосомно-доминантному типу в сочетании с пигментными пятнами на коже и слизистых оболочках.
Словарь основных онкологических понятий и терминов
425
Стейджинг — стадирование (оценка) злокачественной опухоли.
Стратификация — нарушение тканевых слоев, погружение, «нагромождение» их друг на друга, качественная особенность тяжелой степени дисплазии и малигнизации патологического процесса.
Суппортивная терапия — лечение, поддерживающее основную терапию, например: анальгезирующая, противорвотная, противовоспалительная.
Таргетные (целевые) препараты — препараты избирательного блокирования путей передачи сигналов, факторов роста, экспрессии генов, угнетения ферментов, участвующих в синтезе ДНК и РНК и др. Таргетные препараты в основном моноклональные, но могут быть природного происхождения (неова-стат).
Увеличительная диагностика — осмотр через лупу, кольпоскоп и другие эндоскопы, снятие через цифровую камеру с последующим просмотром на компьютере с увеличением (zoom diagnostika), позволяющая визуализировать мельчайшие детали опухолевых образований, например, мелкие вкрапления меланина при ахроматических или смешанных формах меланомы.
Уровни инвазии по Кларку — степень прорастания слоев кожи при меланоме. Различают 5 уровней инвазии, устанавливаемых патогистологом:
1)	все клетки опухоли располагаются над базальной мембраной;
2)	клетки опухоли вовлекают в процесс сосочковый слой дермы;
3)	опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои;
4)	инвазия достигает коллагеновых волокон дермы;
5)	опухоль прорастает в подкожную клетчатку.
Уточняющая диагностика предусматривает установление стадии, гистологической принадлежности опухоли, степени дифференциации клеток, глубины инвазии и анатомической формы роста опухоли, оценку общего состояния больного, включая функции жизненно важных органов.
Фазы клеточного цикла — последовательные процессы жизнедеятельности клетки: GO — фаза покоя, G1 — пресинтетическая фаза, S — фаза синтеза, G2 — постсинтетическая фаза, М — фаза митоза.
426
Клиническая онкология
Фармакокинетика — количественные и качественные изменения, распределение, пути выведения химиопрепарата из организма.
Фотодинамическая лазерная терапия злокачественных опухолей — базируется на избирательном воздействии лазера на парах меди, золота и др. в диапазоне 511—610 пт после введения в организм фотогема, фотосенса, обладающих тропностью к раковым клеткам.
Фракционирование — термин, характеризующий количество сеансов облучения, клинических интервалов и поглощенную дозу ионизирующего облучения тканей за один сеанс. В зависимости от поставленных задач наиболее часто используют: классическое (традиционное) облучение (по 2 Гр 5 раз в неделю) и интенсивно-концентрированное (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней). Проходят апробацию схемы расщепленного, динамического, мультифракционного и других курсов облучения.
Хориокарцинома — злокачественная опухоль, возникающая из ворсинок хориона (обоих слоев трофобласта, т. е. цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, соответственно, плацентарного места и плода).
Хромоэндоскопия (хромогастроскопия, хромоколоноскопия и др.) — эндоскопическое исследование с прижизненной окраской слизистой (раствор Люголя, метиленовый синий, индигокармин и др. красители).
Эритроплазия Кейра — облигатный предрак, переходящий в рак в 100% случаев, встречается редко. Клинически: ярко-красная влажная болезненная бляшка или пятно. Лечение: радиотерапия или облучение с последующим хирургическим иссечением пораженного участка кожи.
Ятрогения (от греч. iatros «врач») — заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача.
Литература
427
Список литературы
Cancer Imaging: Manual / Paul C. Stomper. J.В. Lippincott Company, 1993.
Gittes R.F. Carcinoma of the prostate // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 324. P. 236—245.
Manual of Clinical Oncology (5th edition). From the UICC Manual Revision Committee. Springer-Vervag, 1990.
Medical Oncology: A Comprehensive Review / Ed. Richard Pazdur. From the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center and the Journal of Oncology, 1993.
Principles and Practice of Pediatric Oncology (2nd edition) / Ed. by Philip A. Pizzo and David G. Poplack. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993. 1350 р.
Shi-Ming Tu, Robert G. Kilboum. Prostate Cancer. Medical Oncology (A Comprehensive Review). Huntington, New York. P. 285-294.
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова и др. М.: Медицина, 1987.
Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М.: Медицина, 1977.
Бычков М.Б., Волкова М.А., Гарин А.М. и др. Противоопухолевая терапия: (Справочник). М.: Медицина, 1993.
Венкеи Т.В., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Будапешт, 1962.
Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1980.
Гарин А. М., Базин И. С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. М„ 2006.
Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.: БПВ, 1977.
Гершанович М.Л., Филов В.А., Акимов М.А., Акимов А.А. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. С.-Петербург, 1999.
ГнатышакА.И. Учебное пособие по общей клинической онкологии. М.: Медицина. 1975.
Давыдов М.И., Нормонтович В.А., Полоцкий Б.Е. и др. Бронхоангиопластические операции в онкопульмонологии // Вестник ОНЦ АМН России. 1995. № 1. С. 32—38.
Дарьялова С.Л. Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993.
Дедкова Е.М., Равен А. С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.
Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М.: Медицина, 1984.
Дурнов Л.А. Клиническая онкология детского возраста. М.: Медицина, 1970.
Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. В.В. Старинского, к.м.н. Г.В. Петровой. М., 2007.
Иконописов Р., Райчев Р. и др. Пигментные опухоли. М.: София, 1997.
Казаченко В.П. Рак матки. М.: Медицина, 1983.
Козлова А.В. Лучевая терапия. М.: БПВ, 1976.
Корж С.Б. Деонтология в онкологии. Минск: Беларусь, 1975.
Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы. М., 1997.
Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. 648 с.
Педиатрия (руководство). Кн. 7. Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Богана. М., 1989.
Петерсон Б.Е. Онкология: Учебник. М.: Медицина, 1980.
Петерсон Б.Е., Чиссов В.И. и др. Ранняя онкологическая патология. М.: Медицина, 1985.
Поддубный Б.К, Кувшинов Ю.П., Малихова О.А., Фролова Н.П. Значимость хромоскопии, эндосонографии и увеличительной диагностики в решении диагностических
428
Литература
проблем предопухолевой патологии и раннего рака ЖКТ // Современная онкология (эндоскопия в онкологии). 2005. Т. 7, № 3, С. 104—111.
Руководство по профилактической медицине / Под ред. Р.С. Лоуренс и др.; Пер. с англ. Г.И. Гаева, И.В. Левандовского, А.И. Спирина. М.: Новая Слобода, 1993. 160 с.
Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. С.-Петербург, 2006.
Справочник по онкологии / Под ред. Н.Н. Трапезникова и И.В. Поддубной. М.: Каппа, 1996.
Табачник Б.И., Никитина М.А. О дисплазиях шейки матки // Вопросы онкологии. 1984. №3. С. 21-28.
Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (Состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). Москва, 2001.
ТрапезниковН.Н., ШайнА.А. Онкология: Учебник. М.: Медицина, 1992.
Трахтенберг А.Х. Раклегкого. М.: Медицина, 1987. 303 с.
Чиссов В.И., Киселева Е. С., Антошечкин Е. Т. и др. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство. М.: Медицина, 1989.
Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Авербах А.М. и др. Ошибки в клинической онкологии: Руководство. М.: Медицина, 1993.
Эмануэль Н.М., Евсеенко Л.С. Количественные основы клинической онкологии. М., 1970.
Список сокращений
429
Список сокращений
СРС EBV HBV HPV HSV-2 HTLV-1	—	самостоятельная работа студентов —	вирус Эпштейна—Барра —	вирус гепатита В —	человеческий папиллома-вирус —	человеческий вирус герпеса 2-го типа —	человеческий вирус Т-клеточной лейкемии
Her2/neu	- ключевой рецептор передачи митогенных сигналов эпидермального фактора роста (ЭФР)
PV RRS RV CIN VIN АКТГ АФП БП ВМФ ВОЗ ВТЭК ВЧП ВЭБ ГС ДНК ДОФА ДФРО ЖКТ зок зомт КС кт КФ КЭА ЛБ лгм лдг ЛС лег ЛУ	—	чрезвлагалищное бимануальное исследование —	ректороманоскопия —	ректовагинальное бимануальное исследование —	цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) —	вульварная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) —	адренокортикотропный гормон —	альфа-фетопротеин —	бензапирен —	внутриматочная (интрамуральная) флебография —	Всемирная организация здравоохранения —	врачебно-трудовая экспертная комиссия —	вирус человеческой папилломы —	вирус Эпштейна—Барра —	гистероскопия —	дезоксирибонуклеиновая кислота —	дигидроксифенилаланинаминовая кислота —	доклиническая фаза развития опухоли —	желудочно-кишечный тракт —	злокачественные опухоли костей —	злокачественные опухоли мягких тканей —	колоноскопия —	компьютерная томография —	кислая фосфатазы —	карциноэмбриональный антиген —	лимфома Беркитта —	лимфогранулематоз —	лактатдегидрогеназа —	лапароскопия —	лимфосцинтиграфия —	лимфатические узлы
430
Список сокращений
мж	— молочная железа
МКА	— моноклональные антитела
МП-1	— метаплазия слизистой желудка по тонкокишечному типу
МП-2	— метаплазия слизистой желудка по толстокишечному типу
МС	— медиастиноскопия
НБ	— нейробластома
НС	— нитрозосоединения
НХЛ	— неходжкинская лимфома
ОГ	— опухоли глаз
ОДК ОКМТ	— орнитиндекарбоксилаза — опухоли костей и мягких тканей
ОС	— остеогенная саркома
ос пет	— оптимальные сроки применения скрининговых тестов
оя	— опухоль яичника
ПАУ	— полициклические ароматические углеводороды
ПВХ(РУС) ПДД ПДК пз	— поливинилхлорид — предельно допустимая доза — предельно допустимая концентрация — пузырный занос
ПКР	— почечно-клеточный рак
пл г	— прямая лимфография
ПРП	— первичный рак печени
ПСА	— простат-специфический антиген
пхт	— полихимиотерапия
РБ	— ретинобластома
РБШ	— Рид—Березовского—Штернберга клетки
РВ	— рак вульвы
РВл	— рак влагалища
РГ	— рак гортани
РЖ	— рак желудка
РК	— рак кожи
РЛ	— рак легкого
РМЖ	— рак молочной железы
РМП	— рак мочевого пузыря
РНК	— рибонуклеиновая кислота
РОК	— рак ободочной кишки
РПр РП	— рак простаты — рак пищевода
РПЖ	— рак поджелудочной железы
РПК	— рак прямой кишки
РПЧ	— рак полового члена
Список сокращений
431
РТК	— рак толстой кишки
РФП	— радиофармрепаратов
РШМ	— рак шейки матки
РЩЖ	— рак щитовидной железы
РЭ	— рак эндометрия
РЭА	— раково-эмбриональный антиген
РЯ	— рак яичников
СМТ	— саркомы мягких тканей
сод	— суммарная очаговая доза
ТБ	— трофобластическая болезнь
ТИПЕ	— тонкоигольная пункция-биопсия
ТРУС	— трансректальная ультрасонография
ТС	— торакоскопия
ТУР	— трансуретральная резекция
УЗИ	— ультразвуковое исследование
УФО	— ультрафиолетовое облучение
ФБС	— фибробронхоскопия
ФГС	— фиброгастроскопия
ФДТ	— фотодинамическая терапия
ФКС	— фиброколоноскопия
ФНОО	— факт наличия опухолевидного образования
ФС	— фибросаркома
ФТД	— фотодинамическая терапия
ФЭГДС	— фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФЭС	— фиброэзофагоскопия
ХАГ	— хронический атрофический гастрит
ХГ	— хорионический гонадотропин
хк	— хориокарцинома
ХЛ	— лимфома Ходжкина
хс	— хондросаркома
XT	— химиотерапия
цнс	— центральная нервная система
цс	— цистоскопия
ЧХГ	— человеческий хорионический гонадотропин
ЩФ	— щелочная фосфатаза
ЭФГДС	— эзофагогастродуоденоскопия
ЭФР	— эпидермальный фактор роста
ЯМР	— ядерно-магнитный резонанс
Учебное издание
В.Г. Черенков
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
Подписано в печать 5.05.10 Формат 60 х 90/16. Объем 27 усл. печ. л. Бумага офсетная. Гарнитура Newton. Печать офсетная Тираж 1000 экз. Заказ № 0-570.
ООО «МК», 109145, г. Москва, Жулебинский б-р, д. 2
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал-макета в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс». 420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2. E-mail: idelpress@mail.ru
НЕ ДЛЯ ПРОДАЖИ! ТОЛЬКО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ!
Публикация данной книги не преследовала никакой коммерческой выгоды.
Подлежит удалению сразу после ознакомления с содержанием.
Любое коммерческое или иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
9 785918940020