/
Автор: Ситель А.Б.
Теги: медицина практическая медицина руководство для врачей мануальная терапия
ISBN: 5-7816-0023-X
Год: 1998
Текст
А.Б. СИТЕЛЬ
МАНУАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Москва
«РУСЬ»
«Издатцентр»
1998
Ситель А.Б.
Мануальная терапия. Руководство для врачей. — М.: Издатцентр,
.1998. — 304 с., 32 с. ил.
ISBN 5-7816-0023-Х
В монографии изложены современные аспекты мануальной тера-
пии, ее место в ряду других медицинских специальностей, указываются
приемы, на которые необходимо обратить внимание для исключения
осложнений; современные показания и противопоказания к проведе-
нию мануальной терапии. Сформулированы понятия о вертебро-бази-
лярной и дискогенной болезнях и подробно описана тактика врачебно-
го воздействия при их лечении с дифференцированным применением
мануальной терапии в зависимости от пространственного расположе-
ния межпозвоночных грыж. Представлены мобилизационные и мани-
пуляционные приемы при патологии суставов, дана техника выполне-
ния медикаментозных блокад.
Для врачей, занимающихся мануальной терапией, будет также
полезна и интересна для врачей всех специальностей, занимающихся
лечением заболеваний позвоночника и суставов.
ISBN 5-7816-0023-Х
© А.Б. Ситель, 1998
Другу и помощнику —
любимой жене
посвящается
Анатолий Болеславович Ситель родился в 1943 г. в г. Кисловодске, в семье
врачей.
Лечебный факультет Ставропольского медицинского института окончил в
1966 г. Ординатура по неврологии и аспирантура по электрофизиологии с 1966 по
1970 год в Центральном институте реабилитации, физиотерапии и курортологии.
В 1970—1974 гг. работал врачом-невропатологом и заведующим неврологиче-
ским отделением в практических учреждениях г. Москвы и научным сотрудником в
неврологическом отделении Центрального института реабилитации, физиотерапии
и курортологии; в 1978—1988 гг. — старшим научным сотрудником, а затем доцен-
том кафедры рефлексотерапии Центрального института усовершенствования вра-
чей.
Мануальной терапией начал заниматься в 1978 г. Был куратором первого в
России цикла усовершенствования врачей по мануальной терапии (1983 г.). В
1988 г. на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы организовал Мо-
сковский Центр мануальной медицины, на который в 1991 г. были возложены
функции Российского Центра мануальной терапии.
Ситель А.Б. разработал методы комплексного лечения больных с тяжелыми
заболеваниями позвоночника в результате межпозвоночных грыж и методы направ-
ленных манипуляций в зависимости от их пространственного расположения, мето-
ды мануальной терапии при лечении вертебрально-базилярной недостаточности, за
способ лечения которой на Всемирной выставке изобретений в Бельгии получил
“grand pris” — большую золотую медаль.
В настоящее время является главным врачом Центра мануальной терапии,
главным специалистом Минздрава России по мануальной терапии, профессором
курса мануальной терапии на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного фа-
культета Российского Государственного медицинского университета (зав. кафедрой
академик РАМН Е.И. Гусев), ведет большую научную, педагогическую, практиче-
скую и организационную работу.
Руководство для врачей А.Б. Сителя “Мануальная медицина”, выпущенное изда-
тельством “Медицина” в 1993 г-., разошлось 50000-м тиражом, что свидетельствует
о популярности этого направления в медицинской науке и клинической практике.
За прошедшие 5 лет после выпуска книги изменились многие положения теорети-
ческой и практической мануальной терапии, показания и противопоказания, подхо-
ды к дифференцированному лечению разных категорий больных. В России принято
официальное название специальности не “мануальная медицина”, а “мануальная
терапия”. Стали применять мануальную терапию при аномалии Кимерли, вентро-
базилярной импрессии и других заболеваниях, исключая опасные направления
движений у этих категорий больных, чтобы не нанести им непоправимый вред. В
руководстве по мануальной терапии изложено теоретическое обоснование и дано
описание дифференцированного подхода при отборе больных на мануальную тера-
пию, проведения диагностических и мобилизационных приемов в шейном, грудном
и поясничном отделах позвоночника. Представлены главы по мануальной диагно-
стике, мобилизационной и манипуляционной технике, дискогенной и вертебро-
базилярной болезнях, патологии суставов конечностей, висцеральной патологии,
показаниям, противопоказаниям и технике проведения различных видов медика-
ментозных блокад. Содержатся нормативные документы по статусу врача мануаль-
ного терапевта, нормы его нагрузки и др.
Считаю, что настоящее руководство будет полезно не только для специалистов,
занимающихся мануальной терапией, но и для врачей широкого профиля: невроло-
гов, ортопедов, ревматологов, терапевтов, педиатров и др.
Академик РАМН, проф. Е.И. Гусев
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Лечение заболеваний опорно-двигате-
льного аппарата является актуальной за-
дачей современной медицины. По дан-
ным Всемирной организации здравоох-
ранения 2/з населения Земного шара
страдают корешковыми и суставными
болями с разной степенью выражен-
ности, приводящими к временной, а час-
то и к стойкой утрате трудоспособности.
Сидячий, малоподвижный образ жизни,
вырабатываемый в процессе труда, не-
правильный двигательный стереотип,
нарушение осанки — вот основные при-
чины возникновения и роста числа
больных остеохондрозом позвоночника,
артрозом, сколиозом и другими дегене-
ративно-дистрофическими болезнями.
В связи с увеличением числа боль-
ных с болезнями опорно-двигательного
аппарата в мировой медицинской прак-
тике за последние годы отмечено появ-
ление большого количества новых ле-
карственных препаратов, электричес-
ких, магнитных, лазерных устройств,
направленных на купирование болевого
синдрома. “Фармакологическая перена-
сыщенность” стала серьезной пробле-
мой медицины. С каждым годом увели-
чивается число больных, страдающих
аллергической непереносимостью тех
или иных лекарственных препаратов.
Электрические, магнитные и лазерные
устройства, физиотерапевтические про-
цедуры, различные виды ванн и другие
воздействия у многих больных, особен-
но пожилого возраста, имеют большое
количество противопоказаний.
Получившее широкое распростране-
ние в западных странах название “ма-
нуальная медицина” связано с необхо-
димостью показать, что это научное на-
правление состоит из двух разделов:
мануальной диагностики и мануальной
терапии.
Мануальная диагностика направ-
лена на выявление пассивного ограни-
чения подвижности в пределах нор-
мальной физиологической функции лю-
бого сустава человеческого тела, ма-
нуальная терапия — на ликвидацию
выявленного с помощью мануальной
диагностики ограничения.
Основа мануальной терапии — стро-
го дозированное локальное механиче-
ское воздействие на определенные эле-
менты двигательного сегмента с целью
восстановления нормальной подвижно-
сти в нем или адаптирования его био-
механически к изменившимся условиям
функционирования.
Как и другие медицинские специаль-
ности, мануальная терапия имеет опре-
деленный анатомический субстрат для
проведения специфической диагностики
и терапии. Таким субстратом являются
в первую очередь суставы позвоночни-
ка, конечностей, межпозвоночные дис-
ки, мышцы, нервы.
Мануальная терапия основывается
на синтезе научных знаний в области
анатомии, физиологии, ортопедии, нев-
рологии и биомеханики человека. Толь-
ко специалист, умеющий преломить все
эти знания в рамках мануальной тера-
пии, обладающий клиническим мышле-
нием, владеющий всем спектром прие-
мов мануальной диагностики, имеет пра-
во работать мануальным терапевтом.
В современной литературе по ману-
альной терапии считается, что в основе
любого заболевания лежит патология
позвоночного столба человека. В по-
7
Предисловие
звоночный двигательный сегмент посту-
пает импульсация от центров головного
и спинного мозга: это и кора полуша-
рий большого мозга, и мозжечок, и ре-
тикулярная формация, и др.
Мануальная терапия является наи-
более эффективным и радикальным ме-
тодом лечения заболеваний позвоноч-
ника и суставов. В руках опытного
специалиста этот метод позволяет в ко-
роткие сроки восстановить функцию
двигательного сегмента, снять болевой
синдром, нормализовать мышечный то-
нус.
8
ВВЕДЕНИЕ
Упоминания о мануальной терапии
встречается у древних народов Среди-
земноморья, Индии, Центральной и Вос-
точной Европы. Называя мануальное
воздействие “рахитотерапия”, один из
основоположников европейской меди-
цины — Гиппократ — уже в V веке до
н.э. с ее помощью успешно лечил забо-
левания позвоночника и внутренних ор-
ганов. До нашего времени дошли прие-
мы мануальной терапии, рекомендуемые
Гиппократом (например, растяжение
больного в положении на животе за
верхние и нижние конечности — “поза
Гиппократа”). Гиппократ писал: “Это
древнее искусство. Я отношусь с глубо-
чайшим уважением к тем, кто подобно
мне способствует своими открытиями
дальнейшему развитию этого искусства
лечения естественными методами. Ни-
что не должно ускользать от глаз и рук
опытного врача, чтобы он мог использо-
вать вправление смещенных позвонков,
не причиняя вреда пациенту. Чем выше
искусство врачевания, тем меньший
вред оно принесет больному...”
Со второй половины XIX века ману-
альная терапия получает новое развитие
в учениях хиропрактиков и остеопатов
(от греч. хиро — рука, ос — кость). В
1882 г. Андре Стилл в г. Кирсквилле
(США) открыл первую медицинскую
школу остеопатии. Продолжительность
обучения составляла около 2 лет. В
школу принимали людей без медицинс-
кого образования. В 1895 г. Д. Пальмер
в США открыл первую медицинскую
школу хиропрактиков, также для лиц
без медицинского образования. Д. Паль-
мер подробно разработал диагностику
заболеваний атлантозатылочного сус-
тава.
В настоящее время в США сохрани-
лись двухгодичные хиропрактические
школы, куда принимают людей после
окончания колледжа (средней школы).
Все хиропрактические школы — част-
ные. Хиропрактики не входят в общую
государственную систему здравоохра-
нения США, имеют свою ассоциацию и
до настоящего времени не признаются,
а часто и осуждаются официальной ме-
дициной. Хиропракты в США, как и
физиотерапевты, диагноз практически
не ставят, а занимаются лечением за-
болеваний, диагностированным врачом
и по направлению от врача. В послед-
ние годы появились 5-годичные хироп-
рактические школы, приближающиеся
по программам обучения к медицин-
скому колледжу. Концентрация хироп-
рактиков в США достаточно высока;
например, в штате Аляска с 3-
миллионным населением имеется более
200 хиропрактических фирм. Из США
хиропрактика распространилась в Ка-
наду и Австралию.
С начала XX века мануальная тера-
пия начинает развиваться и в Европе.
О. Негели (Швейцария) разработал
контактные приемы мануальной тера-
пии и в 1903 г. издал пособие по хи-
ропрактике. Е. Супах (Великобрита-
ния) в 1917 году описал приемы ману-
альной терапии при шейных симпати-
ческих синдромах.
В дальнейшем большую роль в раз-
витии мануальной терапии в Европе
9
Введение
сыграл профессор-физиотерапевт J. Меп-
nel. Его ученик J. Cyriax, выдающийся
клиницист, издал “Учебник ортопе-
дической медицины” (1954). Новейшие
методики мануальной медицины разра-
ботал английский невропатолог A. Stod-
dard (1959), который начал с остеопа-
тии, а потом изучил медицину. Издал
монографию “Manual of osteopathic tech-
niques” (1959).
Французский профессор R. Maigne
разработал новые методы манипуляций
на позвоночнике “Les manipulations
vertebrales” (1960) и в 1970 году пред-
ложил ввести курс мануальной терапии
на медицинском факультете в Париже.
Курс обучения составлял сначала 5
мес., потом был продлен до года.
В 1971 году при Немецком обществе
физио- и бальнеотерапии была основана
кафедра мануальной медицины. В 1973
году курс мануальной медицины ор-
ганизовали G. Gutmann и Н. Hinsen при
кафедре ортопедии в г. Мюнстер, а в
1974 г. (профессор Н. Wolf) в Гамбурге.
Профессор К. Lewit в Чехословакии из-
дал монографию “Мануальная медици-
на” (1973) и организовал курс мануаль-
ной медицины в г. Праге.
Общества мануальной медицины ста-
ли возникать в Бельгии, Австрии, Ита-
лии и других странах. В середине 50-х
годов XX века представители офици-
альной медицины, применявшие прие-
мы остеопатии и хиропрактики в своей
лечебной деятельности, основали но-
вую школу, членами которой могли
быть только врачи. Для того чтобы от-
межеваться от хиропрактиков и остео-
патов, врачебному направлению было
дано название “мануальная медицина”
(от лат. mantis — рука). В 1962 г. была
организована Международная федера-
ция мануальной медицины, конгрессы
которой проводятся с 1963 г. регуляр-
но.
Приемы хиропрактиков и остеопатов
построены на тех предпосылках, что в
основе любого патологического процес-
са лежит заболевание позвоночника
(смещение позвонков, подвывихи и
др.), которое всегда сопровождается
ущемлением сосудов и нервов, прохо-
дящих через суженные и измененные
межпозвоночные отверстия.
Хиропрактики использовали контакт-
ные приемы при лечении позвоночника
и суставов конечностей, очень большое
внимание обращая на технологию са-
мого приема: как, например, “выбить
нижний кирпич из стопки”, чтобы она
осталась на месте, причем сила удара
должна быть не менее 50-60 кг. Диаг-
ностику проводили по анатомическому
расположению остистого отростка по-
звоночника (куда направлен: вверх,
вниз, выступает, западает и др.) и не
признавали современных методов ис-
следования.
Остеопаты использовали в своей
практике методику “длинных и корот-
ких рычагов”. Например, один рычаг —
конечность больного, другой — туло-
вище. В отличие от хиропрактиков, ос-
теопаты старались проводить диагно-
стику современными методами иссле-
дования и в комплекс лечения включа-
ли массаж, гимнастику, физиотерапию
и др. Из Англии остеопатическое на-
правление распространилось во Фран-
цию и ФРГ.
Исходя из теоретических представ-
лений о возникновении патологических
процессов в органах и тканях в резуль-
тате повреждения спинномозговых ко-
решков, лечебные приемы хиропрак-
тиков и остеопатов сводились к специ-
альным надавливаниям, разминаниям,
поворотам для репозиции смещенных
позвонков. Не отрицая терапевтической
ценности таких манипуляций, А. Аб-
рамс рассматривал их как своеобраз-
ный раздражитель, вызывающий реф-
лекторным путем терапевтические
сдвиги в органах и тканях данного ме-
тамера. В качестве раздражителя А.
Абрамс предлагал вибрационный мас-
саж, гальванический ток, синусоидаль-
ный ток и др. Свой метод А. Абрамс
назвал спондилотерапией. Спондилоте-
рапии должна предшествовать спонди-
лодиагностика, заключающаяся в паль-
паторном обнаружении алгических зон,
расположенных по обеим сторонам по-
звоночника, на которые и должны быть
направлены лечебные мероприятия.
10
Введение
В России издревне было развито кос-
топравство. В армии Российской импе-
рии была штатная должность костопра-
ва. Приемы “костоправского” воздейст-
вия состоят в основном из ударной
техники с предварительной диагности-
кой по стоянию остистого отростка.
Многие костопрактические приемы, не
применяемые до настоящего времени
на Западе, как составная часть вошли в
современную школу Российской ману-
альной терапии (например, укладка бо-
льного туловищем поперек кушетки со
свисающими коленями, пружинирова-
ние дугоотростчатых суставов позво-
ночника межфаланговыми суставами
указательных пальцев врача и др.).
У истоков развития научного на-
правления мануальной терапии в Рос-
сии стоят врачи-иевропатологи. В 1983
году на кафедре рефлексотерапии Ака-
демии постдипломного образования был
проведен первый в России цикл пер-
вичной специализации по мануальной
терапии (зав. кафедрой проф. В.С. Гой-
денко), где обучались профессора и до-
центы кафедр неврологии, на базе ко-
торых в дальнейшем и возникли курсы
по подготовке врачей-специалистов ма-
нуальной терапии. В 1988 году на базе
Городской клинической больницы № 15
был образован Московский центр ману-
альной терапии. В 1991 году на базе
Московского центра мануальной меди-
цины создан Российский центр ману-
альной терапии под руководством про-
фессора Сителя А.Б.
В России сложилось два основных
научных направления мануальной те-
рапии. Целью первого направления яв-
ляется научное обоснование, тактики
врачебного воздействия и комплексного
лечения тяжелых заболеваний позво-
ночника, с применением после этапа
мышечной релаксации суставной моби-
лизационной и манипуляциоииой тех-
ники. Это относится к дискогенной,
вертебро-базилярной, кардиогенной и
сколиотической болезням. Указанное
направление представлено, в основном,
в Российском центре мануальной тера-
пии (Москва). Кроме этого, на базе
Центра проводится разработка положе-
ний о двигательном стереотипе челове-
ка, изменении физиологических изги-
бов позвоночника и различной тактике
мануальной терапии. На основании по-
лученных данных об изменении в
функционировании разных систем ор-
ганизма (нейромедиаторная, нервная,
сосудистая и др.) при компрессии веге-
тативных нервов и центров и исчезно-
вении патологических изменений после
декомпрессии разработаны теоретиче-
ские представления о болезни и неспе-
цифическом оздоравливающем влиянии
мануальной терапии на организм.
За разработку способов лечения
больных с вертебро-базилярной, диско-
генной и сколиотической болезнями
Российский Центр мануальной терапии
получил на 42-й Всемирной выставке
по изобретениям в Брюсселе “Эврика
1993” золотую и две бронзовые медали.
Второе направление основано на
традициях отечественной школы вер-
теброневрологии, заложенных Я.Ю.
Попелянским, и продолженное его уче-
никами В.П. Веселовским, О.Г. Кога-
ном, А.А. Лиевым, Г.А. Иваничевым,
Л.А. Кадыровой и многими другими.
Данное направление посвящено изу-
чению клиники и патогенеза различных
аспектов миофасциальных болей. Расс-
матривается роль рассогласования про-
приоцептивной импульсации в различ-
ных участках мышцы, находящейся в
состоянии длительной мышечной ак-
тивности: нарушения организации дви-
жения на уровне афферентного потока,
поступающего в сегментарный аппарат
спинного мозга с вторичными измене-
ниями функционального состояния сег-
ментарного аппарата спинного мозга и
др. При различных заболеваниях изу-
чается распределение миофасциальных
триггерных точек и методы их купиро-
вания с помощью мануальной терапии.
Естественно, что в основном применя-
ют мягкую мобилизационную технику с
постизометрической релаксацией, тех-
нику И. Фосгрина и другие методы.
В 1994 г. на базе Российского цен-
тра мануальной терапии была проведе-
на международная научная Российско-
Бельгийская конференция. С бельгий-
11
Введение
ской стороны в конференции участво-
вали профессора Ив Лепер, Андре Фа-
разин, Кристиан Жерар, Вилли Ван-
деншрик — преподаватели колледжей
по мануальной терапии из универси-
тетского города Намура (Бельгия) и
Парижа (Франция). Бельгийские про-
фессора продемонстрировали ювелир-
ную суставную технику ликвидации
функциональных блокад на разных уро-
внях позвоночного столба. Ив Лепер в
своем докладе на основании статисти-
ческих данных показал, что в Бельгии
за последние два года (1991 — 1993) ко-
личество прооперированных больных с
болевыми синдромами в результате
грыж поясничного отдела позвоночника
по сравнению с предыдущими двумя
годами (1989—1991) увеличилось более
чем в два раза. В 1995 г. в Брюсселе я
снова встретился с Ив Лепером и дру-
гими профессорами-мануалыными тера-
певтами и узнал, что на лечение боль-
ных с дискогенной болезнью в пояс-
ничном отделе позвоночника они не
берут. При более подробной беседе вы-
яснилось, что основная базисная спе-
циальность мануальных терапевтов в
Бельгии и Франции — физиотерапия и
реабилитология. Четырехлетнее обуче-
ние по субботам и воскресеньям в кол-
ледже по мануальной терапии, куда
принимаются врачи только после выс-
шего медицинского образования, не
включает клиническую и вертебронев-
рологическую диагностику, поэтому бо-
льных с тяжелой патологией позвоноч-
ника они избегают брать на лечение.
В 1997 г. был проведен международ-
ный Российско-Британский семинар. С
британской стороны участвовал замес-
титель председателя Международной
организации мануальной медицины
(FIMM) проф. М. Хатсон.
Английский проф. М. Хатсон, ученик
Дж. Сириакса (J. Cyriax'a) берет на ле-
чение больных с тяжелой патологией
позвоночника в результате межпозво-
ночных грыж, но проводит лечение в
основном медикаментозными блокада-
ми. Разработанные в Российском цент-
ре мануальной терапии дифференциро-
ванные методы лечения в зависимости
от пространственного расположения
межпозвоночных грыж он изучал с
большим интересом и вниманием.
12
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1.1. КРАТКИЙ
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
СУЩЕСТВУЮЩИХ
ТЕОРЕТИЧЕСКИХ
ПРЕДПОСЫЛОК В
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Анализ существующего теоретиче-
ского обоснования механизма действия
мануальной терапии показывает, что
большинство авторов этот механизм
пытаются свести к объяснению причин
боли и возможных механических спо-
собов ее устранения. Приводим основ-
ные и наиболее распространенные точ-
ки зрения. Согласно теории J. Palmer
(1933 г.), в основе заболеваний позво-
ночника лежат механические факторы
— подвывихи межпозвоночных суста-
вов (“сублюксации”), которые сдавли-
вают нервные корешки, обеспечиваю-
щие иннервацию всего человеческого
организма. Сторонники этой теории
считают механические факторы основ-
ной причиной развития патологических
процессов, а восстановление нормаль-
ного функционирования нервных ко-
решков путем репозиции (ликвидация
подвывиха межпозвоночных суставов)
— основным способом лечения всего
многообразия клинических проявлений
остеохондроза позвоночника. Эта тео-
рия не объясняет механизм действия
мануальной терапии, так как научные
представления того времени о патоге-
незе заболевания были еще далеки от
истины. Необходимо отметить и поло-
жительную сторону теории “суб-
люксации”, обратившей внимание уче-
ных и практиков на роль межпозвоноч-
ных суставов и нервных корешков в
развитии патологии позвоночника, а
также на то, что в ряде случаев можно
воздействовать на позвоночник меха-
ническими факторами с целью получе-
ния лечебного эффекта.
Остеопаты определяют весь ком-
плекс ограничения движения (незави-
симо от того, является ли оно следст-
вием нарушения в суставе или мио-
фиксацией как следствие спазма) вме-
сте с рефлекторными изменениями как
“остеопатическое повреждение” (“oste-
opatic lesion”) или как “соматические
дисфункции” (“somatic dysfunction”),
не давая им достаточного теоретическо-
го объяснения. Свои воззрения они до-
полнительно подкрепляют понятием
“muscle energy procedures” (мышечное
облегчение и торможение).
В середине 60-х годов XX века появ-
ляются новые теоретические представ-
13
Теоретические предпосылки мануальной терапии
леиия о роли грыжевых выпячиваний
межпозвоночных дисков в патогенезе и
этиологии заболеваний позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска в ре-
зультате остеохондроза позвоночника
возникает при первичном поражении
студенистого ядра в результате остео-
хондроза. В начальной стадии еще нет
изменений фиброзного кольца и гиали-
новых пластинок, затем наступает
сдвиг студенистого ядра и постепенное
выпячивание фиброзного кольца. На
более поздней стадии происходит вы-
сыхание ткани ядра, потеря его тургора
и некроз. В центре образуется полость
с крошкообразным содержимым, затем
начинается секвестрирование и фраг-
ментация внутренних слоев фиброзного
кольца с разрушением его волокон от
центра к периферии. Со временем, на-
ряду с изменениями фиброзного коль-
ца, дегенерируют и гиалиновые пла-
стинки, в них определяются мелкие
хрящевые наросты, возникают краевые
костные разрастания, появляется ско-
шенность передних и задних нижних
углов тел позвонков. Возникающие при
остеохондрозе хрящевые узлы могут
выпадать вверх или вниз (грыжи
Шморля), в боковом или переднезаднем
направлениях.
В зависимости от локализации выпа-
дения различают медиальные, перед-
ние, задние, боковые и заднебоковые
грыжевые выпячивания межпозвоноч-
ных дисков.
Согласно теории дегенеративно —
дистрофических изменений все болезни
позвоночника связаны с поражением
соединительной ткани. При дегенера-
тивном процессе в первую очередь по-
ражается хрящевая ткань, при воспа-
лительном на первый план выступает
экссудация. Большую роль при дегене-
ративных процессах играет деструкция
коллагена в белково-полисахаридном
комплексе, зависящая от повышенной
активности катепсинов и самих хонд-
роцитов, на которые большое влияние
оказывают аутоиммунные процессы и
общий уровень иеспецифической рези-
стентности организма. Начавшиеся в
хряще изменения являются дальней-
шим стимулом для пролифирации хон-
дроцитов. В результате анаэробного
гликолиза при пролифирации хондро-
цитов происходит накопление молочной
кислоты, которая активизирует про-
никновение гиалуронидазы синовиаль-
ной жидкости в хрящ и разрушение
коллагена. Указанные изменения при-
водят к нарушениям метаболизма си-
новиальной оболочки, которая начина-
ет вырабатывать меньше синовиальной
жидкости, вследствие чего нарушается
питание хряща и прилегающих костных
тканей.
Роль пускового механизма в описан-
ных выше процессах может играть и
постоянная периферическая импульса-
ция в позвоночный двигательный сег-
мент при патологии внутренних орга-
нов (плеврит, пневмония, ишемическая
болезнь сердца, язвенная, желчнока-
менная болезни, панкреатит, аппенди-
цит и др.). Отраженные боли при забо-
леваниях внутренних органов диффуз-
ны, не имеют четкой локализации. К
ним нередко присоединяются гипере-
стезии в зонах Захарьина — Геда. Ха-
рактерны также парестезии в виде не-
приятных ощущений холода. Иррадии-
рующие боли из внутренних органов
часто сопровождаются вегетативными
расстройствами в виде гипергидроза,
локальной гиперемии, цианоза и т.д.
В венах спинного мозга нет веноз-
ных клапанов и они не окружены мыш-
цами. В результате этих анатомических
особенностей в позвоночном канале
при любом ограничении подвижности
происходит застой венозной крови и
замедляется удаление продуктов обме-
на из тел позвонков и межпозвоночных
дисков.
С точки зрения мануальной терапии,
для того чтобы обеспечить достаточный
венозный отток, необходимо свободное
движение всех интервертебральных
суставов. Любое ограничение подвиж-
ности интервертебрального сустава, ко-
торое является важнейшим признаком
псевдорадикулярного синдрома и назы-
вается в специальной литературе “бло-
кадой сустава”, замедляет венозный
отток в данной области позвоночника.
14
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Кроме частичной или полной блокады
сустава, сопутствующий спазм окру-
жающих суставы мышц также способ-
ствует ухудшению венозного оттока, в
результате чего возникают статические
(связанные со статической нагрузкой)
или динамические (связанные с движе-
ниями) боли в позвоночнике.
Теория возникновения функциональ-
ных блокад в результате ущемления
менискоидов разработана Н. Wolf, ко-
торый установил, что суставной хрящ
обернут хондросиновиальной мембра-
ной, которая может повреждаться,
сморщиваться и ущемляться, а сустав-
ной хрящ ведет себя при движениях
как упругое вещество, которое при дли-
тельном воздействии приспосабливает-
ся к характеру давления и изменяет
свою форму. После прекращения меха-
нического воздействия хрящ снова при-
нимает первоначальный вид. Чехосло-
вацкий анатом А. Кох подтвердил, что
в каждом суставе есть так называемые
“менискоиды”, состоящие из соедини-
тельной ткани. Менискоид с одной
стороны связан с суставной сумкой, а с
другой свободно двигается в интраар-
тикулярном пространстве. Свободный
конец менискоида на конце утолщен.
Функция менискоида состоит в вырав-
нивании суставных поверхностей при
движениях. На основании вышеизло-
женных научных исследований была
выдвинута теория возникновения сус-
тавных блокад в результате ущемления
менискоидов. Если при движениях ме-
нискоид проскальзывает в полость сус-
тава между суставными поверхностями,
происходит его ущемление. В результа-
те сдавления суставными хрящами ме-
нискоид не может вернуться в свое ис-
ходное положение и действует как ме-
ханическая помеха движению в суста-
ве. Вполне вероятно, что происходят и
другие явления биохимического и био-
физического свойства, вызывающие
возникновение функциональных бло-
кад, которые еще не изучены достаточ-
но хорошо, чтобы на них ссылаться.
По современным представлениям, ос-
новой суставных функциональных бло-
кад является ущемление менискоидов в
интраартикулярном пространстве меж-
ду обеими суставными плоскостями без
патологических структурных измене-
ний. В результате ущемления возника-
ет ограничение функции сустава, со-
провождающееся рефлекторными изме-
нениями окружающих тканей с соот-
ветствующими болевыми синдромами.
1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СУСТАВОВ
Как известно, позвоночный столб со-
стоит из 34 позвонков: шейных — 7,
грудных — 12, поясничных — 5, кре-
стцовых — 5, копчиковых — 5. В связи
с процессами ассимиляции, количество
позвонков любого отдела может
уменьшаться или увеличиваться.
Каждый позвонок состоит из мас-
сивного, цилиндрической формы — те-
ла позвонка, тонкой дуги и семи отро-
стков: парные — верхние и нижние со-
ставные, парные —поперечные, оди-
ночный — остистый отросток. Тело по-
звонка имеет губчатое строение, пе-
редняя, задняя и боковые поверхности
его покрыты тонким слоем компактной
кости, краниальная и каудальная по-
верхности испещрены мелкими отвер-
стиями. После завершения периода
роста краниальная и каудальная по-
верхности тела позвонка обрамлены
кольцевидным компактным апофизом
(limbus), к которому прикрепляются
волокна фиброзного кольца межпозво-
ночного диска. Первый шейный позво-
нок — атлант — не имеет тела, сус-
тавных и остистого отростков, он со-
стоит из передней и задней дуг, боко-
вых масс и реберно-поперечных отро-
стков.
II шейный позвонок (axis epistro-
pheus) отличается массивным зубовид-
ным отростком (dens). Краниальная по-
верхность тел Cjh-Cvi, в отличие от
грудных и поясничных позвонков имеет
седловидную форму.
Полулунные отростки тела позвонка
находятся в тесной взаимосвязи с
межпозвоночным диском, межпозво-
ночным отверстием и позвоночной ар-
15
Теоретические предпосылки мануальной терапии
терией: они ограничивают боковое сги-
бание шейного отдела.
Поперечные отростки (proc, costo-
transversarius) образованы рудиментом
ребра и истинным поперечным отрост-
ком. В их отверстиях проходит позво-
ночная артерия с сопутствующими ве-
нами и нервным сплетением (nervus
vertebralis).
Увеличенные реберные отростки
Суп, реже Суь Cv, CIV получили на-
звание шейных ребер. Частота шейных
ребер составляет до 6-10%.
По данным, полученным в Россий-
ском Центре мануальной терапии, нет
прямой зависимости между длиной до-
бавочного ребра и клиническими про-
явлениями шейного остеохондроза. Раз-
дражение нервных корешков, как и
компрессия плечевой артерии, могут
быть обусловлены уплотненными уча-
стками сухожилий мышц, прикрепляю-
щихся к шейному ребру.
Величина тел грудных позвонков воз-
растает в каудальном направлении. По-
верхности тел ровные. Апофиз тел в пе-
реднем отделе шире, чем в заднем. На
боковых поверхностях тел, спереди от
корня дуги, расположена суставная впа-
дина для головки ребра. Поперечные от-
ростки направлены в сторону и назад;
их длина возрастает от Thj до Th[x, за-
тем уменьшается. На концах попереч-
ных отростков Thj-Thx имеется сустав-
ная впадина для бугорка ребра.
Суставные отростки расположены во
фронтальной плоскости; суставная по-
верхность верхних обращена назад,
нижних — вперед.
Остистые отростки черепицеобразно
прикрывают друг друга. Позвоночное
отверстие грудных позвонков по форме
приближается к овалу.
Тела поясничных позвонков мас-
сивны. Размеры их нарастают до Ljv
включительно. Тело Lv по форме напо-
минает клин. Поверхность тел пояс-
ничных позвонков ровная. Апофиз зна-
чительно шире в вентральном и боко-
вых отделах. Костная сакрализация яв-
ляется вариантом нормы. Если же по-
перечный отросток Ly участвует в об-
разовании добавочного сустава с верх-
ним отделом боковой части крестца, то
при наличии деформирующего артроза
в нем возможно возникновение болей.
Верхние суставные отростки пояс-
ничных позвонков вогнуты и обращены
медиально и вниз, назад и вниз, ниж-
ние выпуклы и повернуты кнаружи,
вперед. Конфигурация и размеры пра-
вого и левого суставных отростков мо-
гут быть различны. Остистые отростки
расположены горизонтально, они ко-
ротки и массивны.
Количество поясничных позвонков
уменьшается при частичной или пол-
ной сакрализации Ly, увеличивается
при люмбализации Sj.
Крестец имеет основание, верхушку,
средний и два боковых отдела, образо-
ванных путем слияния поперечных от-
ростков крестцовых позвонков. На ла-
теральной поверхности боковых масс
расположена ушковидная поверхность
для сочленения с подвздошной костью.
Основание крестца имеет два верхних
суставных отростка, обращенных назад
и несколько в сторону. Передняя по-
верхность крестца вогнута, задняя име-
ет выступы: средний крестцовый гре-
бень (рудименты остистых отростков),
суставной гребень (рудименты сустав-
ных отростков). Крестцовый канал об-
разован соединением позвоночных от-
верстий крестцовых позвонков. Он за-
канчивается крестцовым отверстием,
размеры которого резко варьируют.
Копчик состоит из 3-5 рудиментар-
ных позвонков. Некоторые признаки
позвонка сохранились только у первого
копчикового. Кроме небольшого тела,
для сочленения с крестцом, у I копчи-
кового позвонка по задней поверхности
с каждой стороны имеется копчиковый
рог. Болевой синдром возникает по
причине изгиба копчика вперед или в
сторону.
Основные двигательные функции че-
ловека, участие в них различных мы-
шечных групп и сегменты спинного
мозга представлены в табл. 1.
16
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Таблица 1
Основные двигательные функции человека,
участие в них различных мышечных групп
и сегменты спинного мозга
Форма движения Различные мышечные группы Сегменты спинного мозга
Шея
Наклон головы вперед Mm. stemocleidomastoideus Мт. rectus capitis anterior Мт. rectus capitis lateralis Mm. scalenus anterior Mm. scalenus medius Mm. scalenus posterior Mm. longus colli Mm. longus capitis ядро n. accesorius C| — Сщ Q- сш Cv — CV1I Си — c VI1I CVj — CVIII Сц — cvn Ci~ CUI
Наклон головы назад Mm. trapezius Mm. spienius capitis Mm. rectus capitis posterior major Mm. rectus capitis posterior minor Mm. iliocostalis cervicis Mm. longissimus capitis Mm. longissimus cervicis Mm. spinalis cervicis Mm. spinalis capitis ядро n. accesorius Ci — C|V Ci — CIV Ci — CIV Суш ~ Ch] Ci — CIV C,-Th, Сц ~ Th|V Cn — Thlv
Наклон головы в сторону M. stemocleidomastoideus M. scalenius anterior M. scalenius medius M. scalenius posterior M. longus colli M. longus capitis ядро n. accesorius Cv — CVII Сц — CV1I Cyi — Суш Си — cvn Ci — Сш
Вращение головы в сторону M. obliqus capitis superior M. obliqus capitis inferior M. scaleni anterior M. rectus capitis M. spienius capitis M. stemocleidomastoideus c. Ci — Сц Cv — CVn Ci — C„| Ci — CIV ядро n. accesorius
Поднимание плеч Mm. trapezius Mm. levator scapulae ядро n. accesorius Сщ — cv
Туловище
Наклон туловища вперед Mm. rectus abdominis Mm. obliqus int. abdominis Mm. obliqus ext. abdominis ThVn - Thxn Thvl| — ThXI1 ThVIi - Thxn
Наклон туловища назад Mm. erector trunci spinae Mm. iliocostalis Mm. quadratus lumborum С» — Ln Th,-L, Li — Llv
17
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Наклон туловища в сторону М. quadratus lumborum М. obliq. int. abdominis M. obliq. ext. abdominis Li ~ LIV ТЬуц — ThXII Thy,, — ThXI1
Движение диафрагмы M. phrenicus Civ
Рука
Поднятие руки до горизонтали M. deltoideus Civ
Поднятие руки выше горизонтали M. trapezius M. serratus post. sup. M. serratus post. inf. ядро n. accesorius Cv — CV[ Cv — CVI
Активное опускание руки M. pectoralis major Cv-Th,
Наружное вращение плеча M. deltoideus M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor > > > и и и 1 1 1 > > > > и и и и
Внутреннее вращение плеча M. deltoideus M. subscapularis M. teres major M. latissimus dorsi M. coracobrachialis о о о о о £ 2 < < < 1 1 1 1 гг™
Отведение руки M. deltoideus M. supraspinatus M. coracobrachialis ООО < < < 1 1 о о 2 <
Приведение руки M. deltoideus M. pectoralis major M. latissimus dorsi M. teres major M. subscapularis M. coracobrachialis о о о о о о <<<<<< 1 1 1 “| 1 оРр о d £ s < < F
Поднятие руки вперед M. deltoideus M. pectoralis major M. coracobrachialis Cv Cv-Thj C-VI — CVI|
Поднятие руки назад M. deltoideus M. latissimus dorsi M. teres major Cv CV| — Сущ Cv — CVI
Сгибание предплечья M. biceps brachii M. brachialis M. brachioradialis > > > и и и 1 1 1 > > > и и и
Разгибание предплечья M. triceps brachii caput long. M. triceps brachii caput lat. M. triceps brachii caput med. > > > и и и
Супинация предплечья M. supinator brevis M. supinator longus CV— Cyj Су — Cyl
18
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Пронация предплечья М. pronator teres М. pronator quadratus Суп ~ Cvll] Суп— Cvll|
Сгибание кисти М. flex. carp, radialis M. flex. carp, ulnarilis M. palm, longus M. flex.digitorum superfacialis M. flex, digitorum profundum Cvui Cvni Cvin~ Th] Суш Сущ
Разгибание кисти M. ext. carpi radialis M. ext. carpi ulnaris M. ext.digitorum > > 5 и и и
Сгибание кисти с отведением M. flex. carp, radialis Суш
Сгибание кисти с приведением M. flex. carp, ulnarilis Суш
Разгибание кисти с приведением M. extensor carpi ulnaris Суц
Разгибание кисти с отведением M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis > > и и
Сгибание в метакарпофа- ланговых и фаланго- фаланговых суставах Mm. lumbricalis I—II Mm. lumdricalis III—V Mm. interossei dorsalis Mm. intercossei palmaris M. flexor digitorum superfacilalis M. flexor digitorum profundus II Mm. flexor digitorum profundus III-IV-V Суш Суш Сущ Суш Суш Суш Суш
Разгибание в метакарпо- фаланговых и фаланго- фаланговых суставах M. extensor digitorum M. extensor indicis M. extensor digiti minimi > > > и и и
Приведение в метакарпо- фаланговом суставе Mm. interossei palmaris Суш
Отведение в метакарпо- фаланговом суставе . Mm. interossei dorsalis M. abductor digiti minimi п О я =
Сгибание большого пальца в метакарпо-фаланговом суставе M. flexor policis brevis M. flexor policis longus о п = =
Приведение большого пальца M. adductor policis Сущ
Отведение большого пальца M. abductor policis brevis M. flexor policis longus ? § и и
“Растопыривание” пальцев M. interossei M. opponens policis M. opponens digiti minimi Суш Сущ Сущ
19
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Лопатка
Приведение лопатки М. trapezius М. rhomboideus minor М. rhomboideus major ядро n. accesorii Civ — Cv CIV — Cv
Поднятие лопатки М. trapezius М. levator scapulae ядро n. accesorii Сш — cv
Сгибание лопатки M. deltoideus M. coracobrachialis 5 О 1 > > и и
Разгибание лопатки M. latissimus dorsi M. deltoideus M. teres major ООО < < < 1 "l г г
Приведение лопатки вперед M. pectoralis major-pars clavicu- laris M. pectoralis major-pars stemo- costalis M. pectoralis major-pars abdomi- nalis Cv — CVI CVi — CVII Суш - Th,
Отведение лопатки M. deltoideus M. supraspinatus Cv Civ — Cv
Наружное вращение лопатки M. serratus ant Cv — Cv,
Внутреннее вращение лопатки M. subscapularis M. pectoralis major-pars clavicu- laris M. pectoralis major-pars stemo- costalis M. pectoralis major-pars abdomi- nalis M. latissimus dorsi M. teres major >5 r F [S' > > и u u 7 и и ii । =ii > > > > > > u u u u u u
Нога
Сгибание в тазобедренном суставе M. iliopsoas M. rect. femoris M. tensor fasc. latae M. sartorius M. pectineus Lu — LIV Сш — LIV Llv — Lv Сц — Lm Сц — Lm
Разгибание в тазобедрен- ном суставе M. gluteus maximus M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps femoris-caput longus r r r r < < < < Illi 00 У 00 00
Отведение бедра M. gluteus medius M. gluteus minimus M. periformis Llv Lv Llv — Lv Lv-S!
20
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Приведение бедра М. adduct, magnus М. adduct, longus М. adduct, brevis M. pectineus M. gracilis j= JJ J J I I I i I
Внутренняя ротация бедра M. gluteus medius M. gluteus minimus M. semitendinosus M. semimembranosus M. sartorius M. tensor fasc. lat. M. adduct, magnus M. gracilis LIV — Lv LIV — Lv Lv — S] Lv — S, Ц1— Lin L|V — Sj Ln — Lin Ln — LIV
Наружная ротация бедра M. gluteus maximus M. piriformis M. obturatorius intemus M. obturatorius extemus M. quadratus femor. M. gemellus superior M. gemellus inferior c/F c/7 c/5" c/7 c/T c/T I 1 1 1 1 1 1 > > > > > > > J J J J" hJ u J
Сгибание в коленном суставе M. biceps femoris-caput longum M. biceps femoris-caput brevis M. semitendinosus M. semimembranosus M. sartorius M.popliteus M. gastrocnemius t- t- t- t- t- r “,< = <<<< СЛ 1 1 1 1 1 1 = Г _сл уз уз ул
Разгибание в коленном суставе M. quadriceps femoris Lm LIV
Внутренняя ротация голени M. gracilis M. semitendinosus M. semimembranousus M.popliteus M. sartorius Ln — L|V Lv — $i Ly — S] Liv — S, Ln — Lnl
Наружная ротация голени M. biceps femoris M. gastrocnemius-caput lat. Lv — $i S]— S„
Разгибание (тыльное сгибание стопы) M. tibialis ant. M. ext. halius brevis M. ext. halius long. M. ext. digit brevis M. ext. digit long. t-t-t-r-t- < < < < < 1 1 1 1 1 Г и Г г- r < - < < <
21
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Сгибание стопы (подошвенное) М. gastrocnemius М. soleus М. plantaris М. peroneus longus М. peroneus brevis М. flexor digitorum long M. flexor hallucis longus M. tibialis post. s s (Z) J J сл I ! | | 1 | L L &
Приведение стопы с вращением кнаружи M. tibialis ant. M. tibialis post. M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus > > । । c/7 c/7 > > 1 1 н-У hJ c/7 c/7
Приведение стопы с вращением внутрь M. peroneus longus M. peroneus brevis M. peroneus tertius M. ext. digit longus Liv — Lv Liv — Lv Liv — Lv Liv — Lv
Сгибание в метатарзо- фаланговых I, II, III и IV пальцев и фаланго- фаланговых суставах M. quadratus plantaris M. lumbricalis I Mm. lumbricalis II, III, IV M. flexor digitorum brevis M. flexor digitorum longus c/7 c/7 c/7 c/7 c/7 1 1 1 1 1 nJ* nJ* nJ* нЛ*
Сгибание в метатарзо- фаланговом и фалаиго- фаланговом суставах большого пальца M. flexor hallucis brevis M. flexor hallucis longus 1 1 у
Разгибание в метатарзо- фаланговом и фаланго- фаланговом суставах большого пальца M. extensor hallucis longus M. extensor hallucis brevis L|V — Lv L|V — Lv
Разгибание в метатарзо- фаланговых и фаланго- фаланговых суставах I, И, III и IV пальцев M. extensor digitorum longus M. extensor digitorum brevis Liv — Lv L|V — Lv
Приведение пальцев стопы Mm. interossei plantares M. adductor hallucis Si — S|(I Si — Sin
Отведение пальцев стопы Mm. interossei dorsales M. adductor digiti minimi M. adductor hallucis c/7 c/7 c/7 1 1 1 > > > J J J
Ходьба на пятках Mm. tibialis anterior Mm. extensor digitorum longus Mm. extensor digitorum brevis LIV — Lv Liv — Lv Liv — Lv
Ходьба на носках Mm. triceps surae Mm. flexor digitorum longus Mm. flexor digitorum brevis Si — S„ 8,-S,, S]— s„
22
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Суставы человеческого тела, будучи
связующими и защитными анатомичес-
кими образованиями, обеспечивают
различную степень подвижности опор-
но-двигательного аппарата путем сопри-
касающихся костных поверхностей, од-
новременно сохраняя их от износа.
С функциональной и клинической
точек зрения суставы не отделимы от
мышечной сферы, связок и нервной
системы, управляющей движениями.
При проведении информации в мозг от
других биологических модальностей
70% анализируется на нижележащих
уровнях нервной системы и только
30% доходит до коры полушарий
большого мозга. В то же время каждая
мышца, даже самая маленькая, имеет
представительство в коре полушарий
большого мозга. Это указывает на осо-
бенно важную связь нервной и мышеч-
ной систем в жизнедеятельности чело-
веческого организма.
В зависимости от степени подвиж-
ности соединений костей различают
две большие категории: синартрозы и
диартрозы.
Синартрозы представляют собой не-
подвижные соединения или те, подвиж-
ность которых крайне ограничена. Ха-
рактерным для них является отсутствие
суставной полости, а сочленяющиеся
две кости соединены волокнистой, хря-
щевой или костной тканью. Это дает ос-
нование делить синартрозы на синдес-
мозы, синхондрозы и синостозы.
Синдесмозами считают такие синар-
трозы, у которых связь между костями
осуществляется при помощи соедини-
тельной волокнистой ткани. Особой ка-
тегорией синдесмозов надо считать те,
у которых связь между двумя костями
или двумя элементами той же кости
осуществляется при помощи фиброз-
ных связок или оболочек (например,
межкостная перепонка предплечья,
клювовидно-акромиальная связка иа
уровне лопатки).
Синхондрозы — неподвижные со-
единения, содержащие хрящевые ткани
между сочлененными костями. Упру-
гость хрящевой ткани придает этому
типу соединений некоторую степень
подвижности.
Синостозы являются результатом
окостенения во взрослом возрасте син-
десмозов и синхондрозов (окостенение
хрящей роста).
Диартрозы (суставы) определяются
как подвижные соединения костей, ха-
рактерная особенность которых — на-
личие суставной полости.
С точки зрения функциональной ана-
томии, в структуре сустава различают
следующие основные элементы: сус-
тавные поверхности, суставную капсу-
лу, суставную полость и связки.
Суставные поверхности — это глад-
кие поверхности костных зон, посред-
ством которых осуществляются соеди-
нения. Степень свободы движений на-
ходится в прямом отношении к их
форме и величине. Форма этих поверх-
ностей различна; они, например, быва-
ют плоскими, сфероидными (суставная
головка), эллипсоидными, седлообраз-
ными, блоковидными, вогнутыми.
Суставные поверхности покрыты сус-
тавным хрящом, состоящим из хряще-
вой гиалиновой ткани. Он лишен сосу-
дов и нервов, защищает суставные по-
верхности костей и в то же время спо-
собствует их движению в суставе.
Разрушение хряща (вызываемое си-
льным износом из-за отсутствия сино-
виальной жидкости, а также вследст-
вие чрезмерных мышечных усилий и
различных патологических процессов)
ограничивает движения, а иногда ведет
к появлению анкилозов.
Суставные поверхности контактиру-
ют благодаря суставной капсуле, кото-
рая выстлана изнутри синовиальной
мембраной, а снаружи представлена
фиброзной мембраной, состоящей из
пучков волокнистой соединительной
ткани. Волокна суставной капсулы
вплетаются в периост.
Характер прикрепления суставной
капсулы влияет на амплитуду движений:
в тех случаях, когда прикрепление нахо-
дится вблизи края сустава, наблюдается
ограничение движений, когда же, на-
оборот, капсула прикрепляется дальше
от края суставной поверхности, ампли-
23
Теоретические предпосылки мануальной терапии
туда этих движений становится гораздо
больше.
В суставной капсуле расположена
густая сосудистая и нервная сеть. Арте-
рии расходятся от близлежащих к кап-
суле ветвей, образуя очень развитую
сеть по соседству с синовиальной мем-
браной. Артериальная сеть переходит в
капилляры у края суставного хряща, где
они анастамозируют с венозной сетью.
Нервы сопровождают артерии, образуя
сплетения, заканчивающиеся свободно и
в чувствительных пластинчатых (Фате-
ра—Пачини) или луковицеобразных
(Гольджи-Маццони) тельцах, находя-
щихся в толще суставной сумки.
Суставные связки — это волокни-
стые образования с преобладанием кол-
лагеновых волокон, прикрепляющихся
на суставных костях. Их роль состоит в
повышении резистентности капсулы к
растяжению. В зависимости от их рас-
положения суставные связки делят на
три группы: межкостные связки, су-
мочные связки, периферические, или
отдаленные, связки.
Межкостные связки расположены
между двумя костями, т. е. внутри сус-
тава. Сумочные связки находятся на
наружной стороне сустава: они укреп-
ляют капсулу. Периферические связки
расположены на периферии капсулы и
не имеют контакта с ней.
Синовиальная мембрана — это тон-
кая, гладкая и блестящая пластина, вы-
стилающая внутреннюю сторону сус-
тавной капсулы. Синовиальная мем-
брана имеет форму муфты с двумя сто-
ронами — внешней и внутренней.
Внешний слой синовиальной мембраны
состоит из плотной соединительной
ткани, внутренний — из мягкой мало-
волокнистой соединительной ткани.
Синовиальная мембрана обладает
густыми сосудистой и нервной сетями,
всасывание через нее ограничено. По-
этому скопленные в суставной полости
жидкости (гной, кровь) не рассасыва-
ются.
Суставные поверхности постоянно
смазываются бесцветной, вязкой, мало-
текучей синовиальной жидкостью (сино-
вия), облегчающей скольжение сустав-
ных поверхностей и обеспечивающей
питательную среду лишенному сосудов
хрящу. Синовиальная жидкость выделя-
ется эпителием синовиальной мембраны,
и ее наличие облегчает работу мышц.
Суставная полость содержит относи-
тельно небольшое количество синови-
альной жидкости. Контакт суставных
поверхностей обеспечивается существо-
ванием отрицательного давления внутри
суставной полости и атмосферного дав-
ления вне сустава.
Суставные диски представляют со-
бой волокнисто-хрящевые элементы,
расположенные между двумя некон-
груентными суставными сторонами.
Суставные мениски являются также
волокнисто-хрящевыми образованиями,
структура которых подобна дискам, од-
нако с той разницей, что они обладают
центральным отверстием, через которое
сообщаются обе суставные полости,
созданные мениском.
Как суставные мениски, так и сус-
тавные диски способствуют правильно-
му сочленению двух неконгруентных
суставных поверхностей.
Суставные движения разделяются на
вращательные и скользящие. Ось дви-
жения, или ось сустава, определяется
как воображаемая линия, проходящая
через сустав, вокруг которой происходит
вращательное движение, вследствие че-
го она называется и осью вращения. Ось
может быть вертикальной (продольной),
сагиттальной (переднезадней) или попе-
речной. Степень подвижности, или сво-
боды суставов, тем более высока, чем
больше число осей вращения.
Типы суставных движений опреде-
ляются в зависимости от положения
суставных сегментов Например, сгиба-
ние верхней конечности и разгибание
нижней — представляет собой движе-
ние, посредством которого два сустав-
ных сегмента приближаются друг к
другу. Разгибание верхней и сгибание
нижней — движение, при котором сег-
менты отдаляются друг от друга. Ха-
рактерным для сгибания и разгибания
является наличие у обеих движений
поперечной оси.
24
Теоретические предпосылки мануальной терапии
При приводящем движении конечно-
сти сегменты приближаются к средне-
сагиттальной плоскости. Отводящее дви-
жение осуществляется посредством от-
даления конечностей от среднесагитта-
льной плоскости. Аддукция и абдукция
являются боковыми движениями. В обо-
их случаях ось имеет сагиттальное на-
правление.
Сложным движением, состоящим из
сочетания этих движений, является
циркумдукция. Боковое и медиальное
вращательные движения происходят во-
круг вертикальной оси, вращающейся
внутрь или наружу, перемещая таким
образом данный сегмент конечности
или туловища. Вращательное движе-
ние, происходящее медиально вокруг
продольной оси, называется пронацией.
Супинация — движение, противопо-
ложное пронации.
С точки зрения степени свободы
движений, которая находится в прямом
отношении к числу осей движения, ди-
артрозы разделяют на суставы с одной
степенью свободы (одноосные), суставы
с двумя степенями свободы (двуосные),
суставы с тремя степенями свободы
(многоосные).
Суставы с одной степенью свободы
обладают единственной осью вращения,
имеющей поперечное, вертикальное или
косое направление, в зависимости от
формы суставных поверхностей. При-
мерами таких суставов могут служить
блоковидные, винтообразные, цилиндри-
ческие или вращательные.
Особенностью блоковидного сустава
является то, что одна из суставных по-
верхностей имеет форму блока, а на
противоположной стороне посередине
расположен гребень, проникающий в
скважину блока. В эту группу входят
межфаланговые суставы пальцев.
Одна из сторон винтообразного сус-
тава имеет направление, подобное спи-
рали улитки. За счет этого к сгибанию
и разгибанию вокруг поперечной оси
добавляется медиальное и боковое
вращения.
Характерным для вращательных сус-
тавов является продольное направле-
ние одной из костей, проникающей в
пустой цилиндр, имеющий костно-
волокнистую структуру кости, с кото-
рой она сочленяется. Ось движения
продольная, а само движение враща-
тельное.
Суставы с двумя степенями свободы
делят на эллипсоидные и седловидные.
Эллипсоидные суставы имеют эл-
липсоидную форму суставных поверх-
ностей, одна из которых выпукла, а
противоположная — вогнута. Возмож-
ные движения — сгибание и разгиба-
ние, движение вокруг поперечной оси,
движение боковое, аддукция и абдук-
ция, движение вокруг сагиттальной
оси. Пример такого сустава — атлан-
тозатылочный сустав, в котором сгиба-
ние и разгибание происходят вокруг
поперечной оси, а боковой наклон —
влево и вправо — вокруг сагиттальной
оси.
В седловидных суставах одна из сус-
тавных сторон представляет собой впа-
дину, расположенную поперечно.
К суставам с тремя степенями сво-
боды относят шаровидные суставы. На-
правление движений в них происходит
по трем осям: вертикальной, попереч-
ной и сагиттальной. Возможные дви-
жения в этих суставах: сгибание, раз-
гибание, абдукция, аддукция, ме-
диальное и боковое вращение, а также
циркумдукция.
Шаровидные суставы состоят из сус-
тавной головки, напоминающей поло-
винку сферы. К ним относят плечевой,
тазобедренный и атлантозатылочный
суставы.
Позвоночный столб состоит из двух
костных систем, различных с архитек-
тонической точки зрения, последова-
тельно расположенных тел позвонков и
межпозвоночных дисков, несущих ста-
тическую и опорную функции, и задне-
го крестовидного свода (две перекре-
щивающиеся дуги: одна продольная,
состоящая из нанизанных ножек дуги
позвонка и суставных отростков, дру-
гая — поперечная, являющаяся резуль-
татом наложения одной на другую по-
звоночных пластинок и подкрепленная
по средней линии остистыми отростка-
ми), несущего динамическую функцию,
25
Теоретические предпосылки мануальной терапии
которая обеспечивается фиброзным ап-
паратом и мышцами, соединяющими
между собой дуги крестовидных сводов.
Нагрузки, действующие на различные
сегменты позвоночного столба, воз-
растают по мере приближения к его ос-
нованию и достигают наибольшей ве-
личины на уровне его нижних отделов.
Поэтому позвонки различных отделов
позвоночника имеют неодинаковую
форму.
Межпозвоночные диски состоят из
хрящевых пластинок, покрывающих их
сверху и снизу, фиброзного кольца и
студенистого ядра. Хрящевые замыка-
тельные пластинки защищают губчатое
вещество тел позвонков от чрезмерного
давления, а также выполняют роль по-
средника в обмене жидкостей между
телами позвонков и межпозвоночными
дисками. Фиброзное кольцо состоит из
концентрически расположенных волок-
нистых, отделенных друг от друга пла-
стинок, уплотняющихся к периферии, а
по мере приближения к центру перехо-
дящих в более развитый фиброзный
хрящ, проникающий в студенистое яд-
ро и объединяющий его с межклеточ-
ной стромой, в связи с чем четкой гра-
ницы между фиброзным кольцом и сту-
денистым ядром не наблюдается. Спе-
реди и с боков фиброзное кольцо фик-
сировано к телу позвонка. Кроме того,
спереди оно плотно сращено с перед-
ней продольной связкой, проходящей
от затылка до крестца и образующей в
поясничном отделе расширяющуюся
прочную ленту. Сзади в нижнепояс-
ничном отделе позвоночника такого
срастания тел позвонков с задней про-
дольной связкой не отмечается. На
уровнях Ljv_Lv и Lv_Sj заднебоковые
и срединная части фиброзного кольца
не прикрыты задней продольной связ-
кой. В связи с этим в этих областях
наблюдается наиболее частая локали-
зация межпозвоночных грыж.
Межпозвоночные диски имеют не-
сколько больший диаметр, чем тела по-
звонков. Диски имеют различную тол-
щину в разных отделах: от 4 мм в шей-
ном до 10 мм в поясничном. Боковые
участки фиброзного кольца по толщине
в 2 раза больше передних и задних его
отделов. Таким образом, фиброзное ко-
льцо окружает студенистое ядро и об-
разует эластический ободок межпозво-
ночного диска.
Студенистое ядро имеет форму двоя-
ковыпуклой чечевицы и является наи-
более важной в функциональном отно-
шении частью межпозвоночного диска.
По своему составу ядро представляет
студенистый гель из полисахаридно-
белкового комплекса, связанный фиб-
розно-хрящевыми коллагеновыми пуч-
ками и рыхлой соединительной тканью
с фиброзным кольцом. Эти фиброзно
хрящевые пучки, если не подвергаются
дегенерации, не позволяют совершенно
выйти студенистому ядру из фиброзно-
го кольца при его разрыве.
Основная функция студенистого яд-
ра — это амортизация разнообразных
нагрузок при сжатии и растяжении по-
звоночника и равномерное распределе-
ние давления между различными час-
тями фиброзного кольца и хрящевыми
пластинками тел позвонков. Студени-
стое ядро под действием сильного сжа-
тия в результате гипогидратации может
уплощаться на 1-2 мм, а при растяже-
нии — увеличивать свою высоту в ре-
зультате гидратации. Всасывание воды
и питательных веществ в межпозво-
ночных дисках, а также выведение про-
дуктов обмена происходит путем диф-
фузии через тела позвонков.
При дегенеративных процессах по-
лисахаридно-белковый комплекс студе-
нистого геля ядра может распадаться и
переходить в коллаген. Обычно патоло-
гический процесс начинается с ядра, в
котором наступает растрескивание и
разделение студенистой массы на раз-
личное число свободно лежащих в по-
лужидкой среде фрагментов. Теряются
гидрофильные свойства студенистого
ядра, и оно не может амортизировать
нагрузки на позвоночник и симметрич-
но распределять давление на различ-
ные участки фиброзного кольца и за-
мыкательные пластинки тел позвонков.
Классическая структура фиброзного
кольца — плотная фиброзная ткань, не
набухающая при пропитывании водой,
26
Теоретические предпосылки мануальной терапии
— имеется лишь в переднебоковой
части межпозвоночного диска. Задняя
часть напоминает студенистое ядро и
набухает при водном пропитывании.
При воздействии различных травмати-
ческих факторов происходит перемеще-
ние ядра назад и выпячивание фиб-
розного кольца. Фиброзное кольцо
имеет слабое место сопротивления в
каждой заднебоковой точке, где струк-
тура его резко меняется и где обычно
появляются боковые грыжи, вначале
состоящие только из боковых частей
фиброзного кольца. Другая слабая точ-
ка фиброзного кольца, образующаяся в
результате его сужения, расположена
сзади и медиально, где наблюдаются
парамедианные грыжевые выпячивания.
В дальнейшем в результате разрыва
фиброзного кольца может происходить
массивное выпадение студенистого яд-
ра в заднебоковом или заднемедиаль-
ном направлениях с соответственной
клинической симптоматикой.
Капсулы межпозвоночных дугоот-
ростчатых суставов упруги и эластич-
ны. Их внутренний слой образует пло-
ские складки, глубоко внедряющиеся в
суставную щель — суставные мениско-
иды, содержащие хрящевые клетки.
Желтые связки соединяют сзади сус-
тавы и дуги смежных позвонков и со-
стоят из большого количества эластич-
ных волокон, поэтому противодейству-
ют обратно направленной силе студе-
нистого ядра, пытающегося как бы
“раздвинуть позвонки”.
Межостистые и межпоперечные
связки не содержат такого количества
эластических волокон, тверды, поэтому
при травматическом воздействии могут
повреждаться в местах прикрепления.
Передняя и задняя продольная связ-
ки состоят из продольно расположен-
ных коллагеновых волокон и плотно со-
единены с телами позвонков, а на гра-
нице диска и смежных позвонков —
менее плотно.
Межпоперечные мышцы состоят из
медиально-дорсального и латеро-вент-
рального самостоятельных слоев мы-
шечных волокон, между которыми про-
ходит сосудисто-нервный пучок.
Межостистые парные мышцы на-
правляются снизу вверх, вентрально и
внутрь. Причинами дегенеративно-ди-
строфических поражений позвоночника
являются прежде всего врожденные
(генетические) и во вторую очередь
приобретенные (на протяжении жизни)
изменения. Так, уменьшение числа дис-
ков ведет к их перегрузке. Это бывает
при врожденном синостозе (слияние и
органический блок соседних поз-
вонков), при врожденном уменьшении
числа дисков (например, при сакрали-
зации Ly и др.) Исследования, прове-
денные в Российском Центре мануаль-
ной терапии на 113 физически здоро-
вых людях, ие имеющих клинических
признаков остеохондроза позвоночника,
в возрасте от 24 до 35 лет, показали,
что активные и пассивные движения,
например, в грудном отделе позвоноч-
ника осуществляются за счет 3-5-6-7
двигательных сегментов вместо 12. У
больных количество функционирующих
двигательных сегментов еще меньше. В
результате наступает дискоординация в
работе двигательного сегмента и всего
позвоночника. Это происходит в мо-
мент резкого поворота туловища или
любого другого нефункционального дви-
жения. При такой неожиданной дис-
функции двигательного сегмента про-
исходит сдвиг его элементов с выпячи-
ванием, а иногда и выпадением межпо-
звоночного диска.
Сдвиг элементов двигательного сег-
мента позвоночника, в свою очередь,
влияет на функциональное состояние
мышц, усиливая напряжение тонических
и постепенно растягивая и ослабляя фа-
зические. Генерализованная реакция
мышц на начальном этапе сдвига эле-
ментов двигательного сегмента позво-
ночника осуществляется по типу ори-
ентировочной. Она захватывает мышцы
вдоль всего позвоночника, вовлекаются
и экстравертебральные мышцы. Резко
увеличивается тоническое напряжение
мышц в шейном, грудном и поясничном
отделах позвоночника. Особенно страда-
ет ишиокруральная мускулатура. По ме-
ре развития ремиссии генерализованная
миофиксация сменяется регионарной и
27
Теоретические предпосылки мануальной терапии
наконец, сегментарной: с помощью за-
щитной мышечной контрактуры из дви-
жений выключается один или несколько
пораженных двигательных сегментов по-
звоночника.
Выключенные из движения двига-
тельные сегменты изменяют функциона-
льное состояние надсегментарных отде-
лов нервной системы, влияя на закоди-
рованный в долговременной памяти дви-
гательный стереотип человека, фор-
мируя новый, в результате чего выше- и
нижележащие двигательные сегменты
позвоночного столба компенсируют объ-
ем движения. Иммобилизация локаль-
ным мышечным корсетом или локальная
миофиксация может вести к появлению
очагов нейроостеофиброза: уплотненных
мышечных тяжей, содержащих болез-
ненные плотные узелки, небольшие, с
горошину (узелки Корнелиуса), или по-
больше, менее твердые, без четких гра-
ниц (локальные гипертонусы Мюллера),
или пластинчатые затвердения (миогено-
зы). За счет нейроостеофиброза проис-
ходит иммобилизация пораженного дви-
гательного сегмента позвоночника уже
“пассивными” тканями.
В позвоночном канале находится
спинной мозг, который может нормаль-
но адаптироваться к значительным из-
менениям во время движений позво-
ночника. Спинномозговые нервные ко-
решки, выходящие через межпозвоноч-
ные отверстия, в проксимальной части
прикрыты диском и костными структу-
рами, и их сдавление и раздражение
может быть результатом повреждения
этих структур. Вентральный и дорсаль-
ный нервные корешки начинаются от
спинного мозга и помещаются в ворон-
кообразное выпячивание твердой и пау-
тинной мозговых оболочек, именуемых
корешковыми мешками. Это предот-
вращает перегиб нервных корешков в
месте выхода из дурального мешка и
защищает их во время движений по-
звоночника. Рукав корешка (продол-
жение твердой мозговой оболочки)
проходит от основания мешка и прочно
присоединяется к корешку. Нервный
корешок способен двигаться вместе с
межпозвоночным отверстием. Напри-
мер, корешок нижнепоясничного нерва
во время пассивного поднятия ноги да-
ет экскурсию примерно 0,5 см.
Межпозвоночное отверстие — это
узкое воронкообразное отверстие, через
которое проходят кровеносные и лимфа-
тические сосуды, спинной нерв, форми-
рующийся вентральным и дорзальным
корешками, и синувертебральный нерв,
который возвращается назад в позво-
ночный канал. Межпозвоночное отвер-
стие спереди образовано смежными те-
лами позвонков и межпозвоночным дис-
ком, сверху и снизу — суставными от-
ростками, сзади — суставными от-
ростками, которые образуют между со-
бой апофизарный сустав. Оба сустава —
передний и задний — образуют под-
вижный межпозвоночный сустав так,
что дегенеративные изменения вместе с
вышележащим и нижележащим суста-
вами уменьшают поперечное сечение
межпозвоночного отверстия, в результа-
те чего может быть сдавление корешка
во время экскурсии позвоночника.
Позвоночник имеет 23 пары межпо-
звоночных отверстий. Их размеры на-
растают в каудальном направлении: в
шейном отделе относительно малы, в
поясничном — велики. Вертикальный
размер шейных межпозвоночных отвер-
стий составляет 4 мм, Ьщ — 11,1 мм.
Ljv — 10,6 мм, Lv — 10,2 мм.
Пограничный симпатический ствол
тянется билатерально от основания че-
репа до крестца и лежит на медиоса-
гиттальной поверхности позвоночного
столба и вентральной брюшной части
аорты. Строение левого и правого сим-
патических стволов, их ветвей и ганг-
лиев не полностью симметрично. Они
связаны между собой поперечными ме-
тамерными анастомозами, не постоян-
ными по локализации, числу и мощно-
сти.
У человека шейный отдел симпати-
ческого ствола тянется позади основно-
го сосудистого пучка и сонной артерии.
Межузловые участки ствола могут со-
стоять из 2—16 вторичных стволов (в
шейном отделе их около 6), все стволы
окружены общей соединительноткан-
ной оболочкой. Часть межузловых
28
Теоретические предпосылки мануальной терапии
стволиков может транзитом пройти 2-
5 узлов, прежде чем проникнуть в один
из них. Это наблюдается, как правило,
в висцеральных ветвях ганглиев, со-
провождающих на некотором расстоя-
нии основной преганглионарный ствол
внутри его оболочки.
Межузловые участки симпатического
ствола разной длины. В шейном отделе
длина их до 6-8 см, в верхнегрудном —
несколько миллиметров, а в нижнегруд-
ном — до 7 см. Межузловые участки
симпатического ствола состоят из не-
скольких стволов, окруженных общей
соединительной оболочкой — перинев-
ральным влагалищем, но они могут и
расщепляться на два или несколько вто-
ричных стволов, т.е. могут быть по-
строены по концентрированному или
рассыпному типу. Это описано для над-
и подключичной артерий. Отщепившие-
ся стволы располагаются самостоятель-
но, минуя один или несколько ганглиев.
Для шейного отдела характерен сплете-
ниевидный тип строения межузловых
участков с включением ганглиозных ско-
плений, состоящих из нескольких рядов
клеток. Клетки могут лежать внутри
ствола или в виде одетых соединитель-
ной тканью мелких узелков на его по-
верхности. От таких дополнительных
ганглиозных скоплений могут отходить
висцеральные ветви [Судаков Ю.Н. с
соавт., 1986].
Каждый симпатический паравертеб-
ральный ганглий формируется из мно-
гих скоплений клеток, все оии одеты
общей соединительнотканной капсулой,
которая может переходить в перинев-
ральный футляр симпатического ство-
ла. Висцеральные ветви ганглия отхо-
дят от разных участков его поверхно-
сти. Они могут сразу уходить на пери-
ферию или следовать на некотором
расстоянии параллельно симпатическо-
му стволу, т.е. идти по вертикали, ми-
нуя 5-6 ганглиев. Так, например, пуч-
ки волокон, формирующие нижний
сердечный нерв, прослеживаются от
середины шейной части на уровне IV-
V шейных позвонков. Такими же ветвя-
ми, опускающимися на несколько сег-
ментов, начинается чревный нерв.
Пограничный симпатический ствол
имеет связи с центральной нервной
системой через белые соединительные
ветви, которые выходят из передних
корешков, и серые соединительные
ветви, направляющиеся из симпа-
тического ствола в корешки. В межуз-
ловых участках ствола могут идти пре-
и постганглионарные волокна, поступа-
ющие из белых соединительных ветвей,
и волокна, направляющиеся в серые со-
единительные ветви. В таких случаях
общий ствол состоит из обособленных
внутри него пучков пре- и постган-
глионарных соединительных ветвей и
преганглионарных транзиторных воло-
кон.
Толщина белых соединительных вет-
вей в шейном отделе — от 1 до 3 мм,
длина их в шейном отделе максималь-
на. Белые и серые соединительные вет-
ви также могут быть построены по
концентрированному или сплетение-
видному типу. Имеются тесные связи
верхнего шейного симпатического ганг-
лия с шестью шейными корешками —
Cj-Cvi- Топографическая анатомия
симпатического ствола по отношению к
позвоночнику и сосудам индивидуально
вариабельна, однако первичные мета-
мерные связи каждого ганглия сохра-
няются. Этим объясняется постоянство
соматотопической ориентации всех ве-
гетативных ганглиев и существование
автономных зон иннервации каждого
ганглия.
Часть постганглионарных висце-
ральных ветвей пограничного симпати-
ческого ствола идет по сосудам и несет
на себе группы ганглиозных клеток.
Висцеральные ветви ганглиев, сопро-
вождая шейные и грудные магистраль-
ные сосуды с периваскулярными спле-
тениями, проникают в фасции, мышцы,
надкостницу, костную ткань и в ткани
внутренних органов.
Васкуляризация пограничного сим-
патического ствола осуществляется со-
судами различного происхождения, ко-
торые подходят к самим ганглиям или к
межганглионарному стволу и по нему
достигают ганглиев. Так, например,
верхний шейный симпатический ганглий
29
Теоретические предпосылки мануальной терапии
и его стволы получают ветви от вос-
ходящей шейной артерии, верхней щито-
видной артерии, от средней менингеаль-
ной артерии, от большинства ветвей
внутренней сонной артерии, от передней
менингеальной ветви позвоночной арте-
рии. Сосуды ветвятся в ганглии капил-
лярными сетями, выходят из ганглия,
распространяются по симпатическому
стволу, проникают в следующий ганглий
и образуют единую сеть, васкуляризую-
щую симпатический ствол.
Тела вазоцепторных вегетативных
нейронов локализованы в краниоверте-
бральных вегетативных ганглиях. Денд-
риты этих нейронов образуют местные
рецепторные поля сосудистых бассей-
нов надкостницы и магистральных арте-
рий метамеров, иннервированных дан-
ными вегетативными ганглиями. Аксо-
ны их следуют по соединительной вет-
ви к спинномозговому нерву, через
спинномозговой узел попадают в зад-
ний корешок и вступают в спинной
мозг, где синаптически заканчиваются
на преганглионарных нейронах интер-
медио-латерального и интермедио-ме-
диального ядер ретикулярной формации
спинного мозга.
Аксоны преганглионарных нейронов
бокового рога спинного мозга по пе-
редним корешкам и белым соедини-
тельным ветвям вступают в гинглии
пограничного симпатического ствола,
где синаптически оканчиваются на по-
стгангионарных эфферентных нарадре-
нергических нейронах. Одновременно
аксоны ядер ретикулярной формации
через задний корешок и соединитель-
ные ветви вступают в ганглии по-
граничного симпатического ствола и
синаптически оканчиваются на пре-
ганглионарных холинергических нейро-
нах. Аксоны постганглионарных холи-
нергических нейронов образуют эффе-
рентные сплетения и терминали в мы-
шечном слое артериальных сосудов
всех органов и тканей метамера, ин-
нервированных данным ганглием [Суда-
ков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.Б.,
1986].
Возбуждение преганглионарных
нейронов бокового рога и постганглио-
нарных нейронов пограничного симпа-
тического ствола вызывает спазм в со-
судистых бассейнах метамеров, иннер-
вированных ганглиями. Возбуждение
преганглионарных нейронов интерме-
дио-медиального ядра ретикулярной
формации спинного мозга и постганг-
лионарных холинергических парасим-
патических нейронов ганглиев погра-
ничного симпатического ствола вызы-
вает расширение сосудов бассейна ма-
гистральных артерий метамера.
Синувертебральный нерв представ-
ляет собой тонкую нить, связанную с
симпатическим стволом, и отходит от
спинномозгового нерва в месте его
встречи с вентральным и дорсальным ко-
решками (сразу дистальнее ганглия дор-
сального корешка). Синувертебральный
нерв возвращается в позвоночный канал
через межпозвоночное отверстие, где
делится на верхнюю и нижнюю ветви и
заканчивается мелкой сеткой свободных
нервных нитей, иннервирующих твер-
дую мозговую оболочку, заднюю про-
дольную связку, кровеносные сосуды,
периост и внешнюю часть фиброзного
кольца межпозвоночного диска. Сину-
вертебральный нерв распространяется
на верхние и нижние позвоночные
структуры, анастамозируя с синувертеб-
ральными нервами смежных уровней, а
также с контралатеральным синувертеб-
ральным нервом.
Спинномозговой нерв снаружи от
межпозвоночного отверстия делится на
переднюю и заднюю ветви, последняя
иннервирует капсулу апофизарных сус-
тавов, межостистые связки и фасции с
мышцами спины. Проходя далее при-
мерно 5 мм, задняя ветвь делится на
медиальную и латеральную. Медиаль-
ная ветвь лежит в проксимальной час-
ти кости между поперечным и верхним
суставными отростками, располагаясь в
фиброзно-костном туннеле, и иннерви-
рует апофизальный сустав своего сег-
ментарного уровня, апофизальный сус-
тав сверху и снизу, и медиально распо-
ложенные мелкие мышцы позвоночни-
ка. Латеральная ветвь заднего корешка
проходит латеральнее поперечного от-
ростка позвонка и иннервирует круп-
30
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ные мышцы спины и заднюю продоль-
ную связку, примыкающую к краю
фиброзного кольца [Wyke W., 1970].
Все описанные анатомические фор-
мы опорно-двигательной функции по-
звоночника и суставов конечностей оп-
ределяют механическую прочность этой
системы, зависящую от состояния ди-
намического мышечного стереотипа и
нервной системы в целом, включая ее
высшие отделы, ответственные за про-
гнозирование и координацию движе-
ний. При движениях, особенно неожи-
данных, быстрое включение глубоких и
поверхностных мышц спины обеспечи-
вает необходимую защиту двигательно-
го сегмента позвоночника. Скорость и
точность такого включения зависят
прежде всего от генетически обуслов-
ленной ловкости, от прогнознрования
моторики и умения данного индиви-
дуума быстро перенастроить мышечную
деятельность.
Позвоночник вместе с нервно-мы-
шечной системой и кровообращением
— единая биологическая функциональ-
ная система, моментально включаю-
щаяся в процесс реагирования при лю-
бой болезни. Биологическая функцио-
нальная система выполняет роль “регу-
лятора” функций внутренних органов и
периферических нервов тела человека.
Если важный орган — позвоночник —
поражается искривлением, остеохонд-
розом или другой болезнью, то дея-
тельность отдельных внутренних орга-
нов и периферических нервов может
оказаться недостаточной для полной
реализации своих функций.
Среди причин, приводящих к нару-
шению внутрисуставных взаимоотно-
шений, следует прежде всего выделить
дегенеративные и дистрофические про-
цессы как внутри сустава, так и за его
пределами (связки, сухожилия, мыш-
цы). Эти патологические состояния в
клинике проявляются в виде артроза
суставов, спондилеза, остеохондроза
позвоночника.
Нарушение функциональной целост-
ности позвоночного двигательного сег-
мента включает не только нарушение
внутрисуставных взаимоотношений двух
ближайших позвонков и межпозвоноч-
ного диска, но также и связок, сухожи-
лий, мышц, входящих в этот позвоночно-
двигательный сегмент, магистральных
сосудов, находящихся в непосредствен-
ной близости от данного сегмента.
Таким образом, структурные особен-
ности суставов, функциональная связь с
другими системами организма обуслов-
ливают возможность использования ма-
нуальной терапии, причем эффект от
нее связан не только с механическим,
но и с мощным рефлекторным воздейст-
вием на человеческий организм.
1.3. ОСОБЕННОСТИ
ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
БОЛЕЗНЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
И СУСТАВОВ
В основе этиологии и патогенеза за-
болеваний суставов позвоночника ле-
жат те же факторы, которые приводят
н к патологии суставов конечностей.
Особенностью всех этих болезней яв-
ляется то, что они длительное время
могут протекать клинически скрыто, в
виде моноартрита, с невыраженным бо-
левым синдромом, что затрудняет их
раннюю диагностику.
Патология позвоночника или суста-
вов конечностей, возникающая вслед-
ствие дегенеративного или воспали-
тельного процесса, связана с пораже-
нием соединительной ткани. При деге-
неративном процессе в первую очередь
поражается хрящевая ткань, при вос-
палительном на первый план выступает
экссудация плазмы и клеток в рыхлую
соединительную ткань. Большую роль
при дегенеративных процессах играет
деструкция коллагена в белково-поли-
сахаридном комплексе, зависящая от
повышенной активности катепсинов и
самих хондроцитов, на которые боль-
шое влияние оказывают аутоиммунные
процессы и общий уровень неспецифи-
ческой резистентности самого организ-
ма. Начавшиеся в хряще изменения
служат дальнейшим стимулом для про-
лиферации хондроцитов. В результате
анаэробного гликолиза при пролифера-
ции хондроцитов происходит накопле-
31
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ние молочной кислоты, которая акти-
визирует проникновение гиалуронидазы
синовиальной жидкости в хрящ и раз-
рушение коллагена. Указанные измене-
ния приводят к нарушениям метабо-
лизма синовиальной мембраны, которая
начинает вырабатывать меньше сино-
виальной жидкости, вследствие чего
нарушается питание хряща и приле-
гающих костных тканей.
Роль запускающего механизма в вы-
шеописанных процессах может играть
болевая ирритация в позвоночник по
нервным проводникам при патологии
внутренних органов: плевритах, пнев-
мониях, ишемической болезни сердца,
язвенной, желчнокаменной болезнях,
панкреатите, аппендиците и др. Отра-
женные боли при заболеваниях внут-
ренних органов имеют свои особен-
ности. Они диффузны, без четкой ло-
кализации. К болям нередко присоеди-
няются гиперестезии в зонах Захарьина
— Геда. Характерны также парестезии
в виде неприятных ощущений холода в
позвоночнике. В некоторых случаях на-
блюдается болезненность при сжима-
нии кожи грудной и поясничной облас-
тей в складки. Иррадиирующие боли из
внутренних органов часто сопровожда-
ются вегетативными расстройствами в
биде гипергидроза, локальной гипере-
мии, синюшности и др.
Факторами, способствующими раз-
витию дегенеративных процессов в по-
звоночнике, могут являться различные
врожденные аномалии межпозвоночно-
го диска, например включение остатка
дорсальной хорды в студенистое ядро, в
результате чего диски могут быть со-
единены в середине с телом позвонка
или между диском и телом позвонка
могут образовываться щели. Может
быть облитерация маленьких каналов,
по которым проходят сосуды, проника-
ющие в замыкательные пластинки с те-
ла позвонка и служащие для обмена
жидкостью со студенистым ядром меж-
позвоночного диска. Частичное преры-
вание питательного потока к межпо-
звоночному диску может постепенно
привести к дегенеративным изменени-
ям последнего.
Большое значение в возникновении
дегенеративных изменений имеет ухуд-
шение кровообращения в позвоночнике
и в связи с этим преждевременное раз-
витие процессов старения. Способст-
вующими факторами являются травмы
и микротравмы, особенно повторяю-
щиеся, которые могут также вызывать
облитерацию каналов, по которым про-
ходят сосуды, проникающие в замыка-
тельные пластинки тел позвонков.
Позднее появление болевых ощуще-
ний и субъективных жалоб при дегене-
ративных процессах в позвоночнике
связано с отсутствием иннервации в
межпозвоночных дисках, в связи с чем
первые клинические проявления заболе-
вания могут возникать, когда диск уже
разрушен наполовину или даже на 2/3.
Признаки раннего повреждения меж-
позвоночного диска и, как следствие,
ограничение подвижности дугоотрост-
чатых суставов выявляет только ману-
альная диагностика. Вертеброгенная
боль, или псевдорадикулярный синд-
ром, характеризуется ограничением по-
движности дугоотростчатого сустава,
мышечным спазмом и др. При вертеб-
рогенной боли ухудшается кровоснаб-
жение сустава и окружающих тканей,
что также может приводить к ранним и
поздним формам дегенерации межпо-
звоночного диска.
Циркуляция крови в позвоночном ка-
нале имеет свои особенности. Почти в
каждое межпозвоночное отверстие вхо-
дит по артериальной ветви, разделяю-
щейся в позвоночном канале и обра-
зующей пять продольных стволов. Ве-
нозный отток крови от спинного мозга
осуществляется через внутренние и
наружные венозные сплетения. Внут-
реннее венозное сплетение образует
две продольные сети, имеющие между
собой анастомозы в виде венозных ко-
лец, каждое из которых на границе
между телом позвонка и межпозвоноч-
ным диском входит в отдельные по-
звонки. Внутреннее венозное сплете-
ние связано с наружным с помощью
базально-позвоночных вен, проходящих
сагиттально через тела позвонков.
32
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Как мы уже отмечали, в венах спин-
ного мозга нет венозных клапанов, и
они не окружены мышцами. В резуль-
тате этих анатомических особенностей
в позвоночном канале происходит по-
стоянный застой венозной крови и там,
где имеется пассивное ограничение по-
движности (функциональная блокада) в
дугоотростчатом суставе, замедляется
удаление продуктов обмена из тел по-
звонков и межпозвоночных дисков. Это
объясняет резкое усиление боли в по-
звоночнике при приступах кашля, чи-
ханья, когда происходит компрессия
шейных и брюшных вен и резко затруд-
няется венозный отток из позвоночного
канала.
Для того чтобы обеспечить доста-
точный венозный отток из позвоночно-
го канала, необходимо, чтобы все дуго-
отростчатые суставы двигались свобод-
но. Любое ограничение подвижности
дугоотростчатых суставов, которое яв-
ляется важнейшим признаком псевдо-
радикулярного синдрома и называется
в специальной литературе “блокадой
сустава”, замедляет венозный отток в
данной области позвоночника. Сопут-
ствующий спазм окружающих суставы
мышц при частичной или полной бло-
каде сустава также способствует ухуд-
шению венозного оттока из позвоноч-
ного канала, в результате чего возни-
кают статические (связанные с нагруз-
кой) и динамические (связанные с не-
правильным движением) изменения в
позвоночнике.
Lewit К. (1987) не связывает всё
разнообразие клинической картины при
заболеваниях позвоночника с патологи-
ей межпозвоночных дисков и считает,
что блокада дугоотростчатых и пери-
ферических суставов происходит реф-
лекторно, вследствие раздражения чув-
ствительных нервных окончаний в сус-
тавах, мышцах, связках и окружающих
сустав тканях, когда возникает ограни-
чение зазора сустава именно на функ-
циональной основе, а не вследствие де-
генеративных изменений. Такая функ-
циональная блокада вначале компенси-
руется повышенной подвижностью в
соседних участках позвоночника. Затем
функциональная блокада переходит на
соседние выше- и нижележащие по-
звонки. Это вызывает целый ряд нару-
шении в виде гипо- и гиперфункций,
что ведет к морфологическим измене-
ниям. В дальнейшем функциональные
нарушения вызывают атрофические и
дегенеративные изменения, которые
уменьшают адаптационную способность
позвоночника к последующим функ-
циональным нагрузкам.
Согласно современным представле-
ниям, одним из механизмов образова-
ния функциональной блокады в суста-
вах является ущемление между мени-
сками менискондов. Вследствие этого
возникает ограничение движения сус-
тава, боль и др. Факторами, способст-
вующими возникновению функциональ-
ной блокады, являются неправильная
нагрузка на сустав, травмы, дегенера-
тивные и структурные изменения в
суставе.
В мануальной терапии выделяют в
позвоночнике его функциональную еди-
ницу, так называемый двигательный
сегмент, который состоит из тел сосед-
них позвонков, диска, дуг с дугоотрост-
чатыми суставами, остистых отростков,
связок и соответствующих мышц.
В двигательном сегменте позвоноч-
ника существует тесная взаимосвязь
различных структур, окружающих сег-
мент. Взаимосвязь функций сустава и
мышц в мануальной терапии обозна-
чают термином “артрон”, сустава и
других структур двигательного сегмен-
та, где главную функцию выполняет
сустав, — “вертеброн”.
Особое значение в мануальной тера-
пии придается рефлекторным, сосуди-
стым, трофическим и другим наруше-
ниям во внутренних органах при бло-
каде дугоотростчатых суставов, так на-
зываемому соматовисцеральному реф-
лексу.
В мануальной терапии существует
представление, что поток афферентных
импульсов с блокированного дугоотрос-
тчатого сустава постепенно вызывает
дегенеративные изменения в межпозво-
ночном диске с последующей протру-
зией студенистого ядра. Возникающая
33
Теоретические предпосылки мануальной терапии
при этом боль называется первичной
болью.
Боль, возникающая в позвоночнике
при поражении внутренних органов,
обозначается как вторичная боль. При
этом необходимо вертеброгенное пора-
жение дифференцировать от вертебро-
генной составляющей при заболевани-
ях внутренних органов (панкреатит,
стенокардия, мигрень и др.). И при
вертеброгенном поражении, и при за-
болеваниях внутренних органов (когда
имеется только вертеброгенная состав-
ляющая) рефлекторные нарушения на-
блюдаются на периферическом (кожа с
гипералгическими зонами Захарьина—
Геда, спазм мышц и др.), надсегмен-
тарном (висцеро-висцеральные рефлек-
сы, отдаленные мышечные спазмы и
др.) и центральном (вегетативная и
эмоциональная лабильность) уровнях.
В последние годы как у нас в России,
так и за рубежом, появилось и начало
активно развиваться новое научное на-
правление: мануальная терапия новоро-
жденных, в первые дни и недели жизни.
Оказалось, что у 80% детей в результа-
те родов возникает функциональная
блокада атланто-окципитального сочле-
нения, определяющего в дальнейшем, в
процессе формирования двигательного
стереотипа, статику человеческого тела.
Достаточно проведение в течение пер-
вых двух месяцев жизни специальных
приемов мануальной терапии, чтобы ог-
раничение пассивной подвижности в ат-
ланто-окципитальном сочленении ликви-
дировать. Это не касается тех новорож-
денных, у которых в результате патоло-
гических родов растягивается крестооб-
разная связка и зуб аксиза при сгибании
головы вперед сдавливает передние рога
спинного мозга, что является одной из
причин возникновения детских цереб-
ральных параличей.
Двигательный стереотип каждого че-
ловека в результате накопления мута-
ций на протяжении поколений патоло-
гически изменен. Так, физиологические
изгибы позвоночника в 90-92% случа-
ев сглажены, а в 8-10% увеличены.
Современной вертеброневрологией не
отмечено практически ни одного чело-
века с неизмененным двигательным
стереотипом. Исходя из этого, занятия
физкультурой для улучшения физиче-
ского здоровья, попадая на измененный
стереотип, могут принести не пользу, а
вред. Если человек в течение 10 лет
каждое утро будет заниматься утрен-
ней гигиенической гимнастикой, кото-
рая рассчитана на все группы мышц, то
это может привести к заболеванию по-
звоночника. Но достаточно, в зависи-
мости от его физиологических изгибов,
исключить какие-то упражнения, и от
этих занятий вреда не будет. Вся со-
временная физкультура направлена на
тренировку фазических мышц. Но при
наращивании мышечной силы, напри-
мер, прямых мышц живота, при подни-
мании туловища из положения лежа в
положение сидя, у человека возникает
тоническое напряжение антигравита-
ционных поясничных мышц. Со страте-
гической точки зрения, для развития
патологических реакций в двигательном
стереотипе — это плохо. Таким обра-
зом, все, что нам внушали в течение
XX века — “если хочешь быть здоров
— закаляйся и тренируйся”, — не со-
всем соответствует действительности.
Если движение полезно для сосудов,
мышц ("бег ради жизни”, бодибилдинг
и т. д.), то суставы и хрящи при этом
очень быстро изнашиваются.
В мануальной терапии существуют
методы лечебного воздействия на мы-
шечную сферу, которые практически не
имеют противопоказаний. Болезни мы-
шечной сферы врачи разных медицин-
ских специальностей обозначают как:
миалгия, миозит, мышечный ревматизм,
миофасцит, миофасцикулит, миопери-
артрит, миофасциальные боли, нейро-
миозит, внесуставной ревматизм, не-
воспалительный мышечный ревматизм,
внесуставные ревматические синдромы,
ревматизм мягких тканей, дегенератив-
ный мышечный ревматизм, внесустав-
ные поражения мягких тканей опорно-
двигательного аппарата, миофасцику-
лез, фибромиопатия, тендомиоз, триг-
герные синдромы, триггерные зоны,
триггерные точки, фиброзит, фибропа-
тический синдром, идиопатическая ми-
34
Теоретические предпосылки мануальной терапии
алгия, функциональная миопатия, мио-
патоз, миофиброзит и др.
Но анатомически в функциональном
отношении поперечно-полосатая ске-
летная мускулатура разделяется на то-
ническую, ответственную за статичес-
кое напряжение, и фазическую, свя-
занную с динамикой движения. Мы-
шечные волокна делятся на три типа
—А, В и С. Это удалось выяснить бла-
годаря разной окраске волокон на гли-
коген, аденозинтрифосфатазу, неспе-
цифическую эстеразу и сукцидегидроге-
назу. В красных (тонических) мышцах
преобладает аэробный гликолиз, мета-
болизм, зависящий от кислорода при
низкой способности расщеплять глико-
ген и высоком липидном обмене. В бе-
лых (фазических) мышцах преобладает
анаэробный гликолиз. В тонической
мышце высокая вязкость.
Иннервация тонических мышц осу-
ществляется a-малыми немиелинизиро-
ванными медленнопроводящими нерв-
ными волокнами. В a-малых нейронах
большое общее сопротивление мембра-
ны клетки. Это означает, что при дей-
ствии одних и тех же токов тоническая
возбудимость в них больше, чем в
крупных нейронах. У тонических мышц
более низкий порог рефлекса на рас-
тяжение. Такое разделение в части
случаев может быть условно, так как в
скелетных мышцах имеются не только
рабочие волокна, обеспечивающие дви-
жение и позу (экстрафузальные), но и
волокна веретен, управляющие часто-
той их импульсного разряда (интрафу-
зальные). Эти волокна неоднородны,
они могут быть быстрыми и медленны-
ми. Механическая реакция на неболь-
шое растяжение быстрого интрафузаль-
ного волокна сводится к значительному
противодействию, а реакция медленно-
го волокна выражается в смещении и
медленном восстановлении длины.
Тонические мышцы, или антиграви-
тационные, преодолевающие силу тя-
жести Земли, находятся в постоянном
напряжении, поддерживая вертикаль-
ное или горизонтальное положение че-
ловеческого тела. Они связаны с древ-
ними отделами человеческого мозга и
при патологии усиливают свое тониче-
ское напряжение.
Фазические мышцы ответственны за
мгновенное приложение силового уси-
лия, при патологии их сила уменьшает-
ся. Существует огромное количество
людей, которые живут с ослабленными
фазическими мышцами без всякого
ущерба для своего здоровья. У части
людей в процессе жизни от некоторых
фазических мышц вообще остаются
только сухожильные шлемы (ромбо-
видная, нижняя порция трапециевид-
ной, прямые и косые мышцы живота и
др.).
Одной из основных характеристик
поражения мышечного аппарата явля-
ется наличие триггерной зоны (сино-
ним “курковая зона”), которая пред-
ставляет собой сверхчувствительную
болевую область, локализованную в
мышечной ткани, ее фасции, коже,
связках или надкостнице. Триггерная
зона запускает целый комплекс боле-
вых ощущений, часто с вегеталгиче-
ским оттенком, ирадиирующих в раз-
личные участки тела, зависящие от ее
локализации. Для каждой мышцы тела
человека имеется своя триггерная зона.
Триггерную зону необходимо отличать
от моторной точки, где близко к кож-
ной поверхности подходит нерв. Воз-
действием на триггерную зону можно
или запустить весь комплекс ярко вы-
раженных болевых ощущений, или,
реже, их ослабить.
С древних времен применяли воз-
действия на мышечную сферу: массаж,
растирания, компрессы, грязевые ап-
пликации, ванны, акупунктуру и др. По
мере развития науки появились разно-
образные аппаратные физические фак-
торы: электрический ток с различными
модуляциями, ультравысокочастотные и
сверхвысокочастотные поля, ультразву-
ковое воздействие и др. В последнее
десятилетие получили развитие специ-
альные методы мышечной релаксации,
являющиеся более высокоэффективны-
ми и относящиеся к мануальной тера-
пии.
В связи с этим Lewit К. (1987) счи-
тает, что функциональную блокаду сус-
35
Теоретические предпосылки мануальной терапии
тава можно почти полностью снять пу-
тем воздействия на мышечную сферу.
Мы ни у одного больного без примене-
ния суставной мобилизационной и ма-
нипуляционной техники, направленной
на суставы, полностью ликвидировать
функциональную блокаду не смогли.
Да, она уменьшается на 40-50%, ино-
гда на 60%, но не больше. Если функ-
циональная блокада существует не-
сколько месяцев (а у большинства па-
циентов она по времени длится годами,
а иногда и десятками лет), то в местах
ограничения подвижности сустава от-
кладываются соли, нарастает соедини-
тельная ткань, на которые даже с по-
мощью мобилизации и манипуляции
воздействовать достаточно сложно, а
иногда и невозможно. Функциональная
блокада как бы закрепляет патологиче-
ский двигательный стереотип, без воз-
действия на которую невозможно вос-
становить полностью нормальное функ-
ционирование мышцы и функциональ-
ное состояние связанных с ней точек
акупунктуры. В связи с этим начинать
лечение при выраженных функцио-
нальных блокадах нужно с мышечной
сферы, но заканчивать всегда сустав-
ной мобилизационной и манипуляцион-
ной техникой.
Неправильно называть суставную
мобилизационную и манипуляционную
технику “жесткой”, потому что в ква-
лифицированных руках она является
очень мягкой, безопасной и продол-
жающей технику мышечного расслаб-
ления, Поэтому нельзя разделять тех-
нику мануальной терапии на “мягкую”
и “суставную”. Это звенья одной цепи,
не исключающие друг друга, а гармо-
нически переходящие одна к другой.
Врач, не владеющий суставной техни-
кой, не может называть себя врачом
мануальным терапевтом, так как “мяг-
кой” техникой, имея юридическое пра-
во, активно занимаются после обу-
чения лица со средним медицинским
образованием. Доказательство гармони-
ческого перехода “мягкой” техники в
“суставную” иллюстрируем конкрет-
ным клиническим примером. Обратился
больной с жалобами на резкую боль в
области шеи. При осмотре вынужден-
ное положение головы, выраженное
тоническое напряжение шейной части
мышцы-выпрямителя спины справа, ог-
раничения пассивной функциональной
подвижности на вращение вправо в
двигательных сегментах Су_Су1 и Сур
Суц до 45°. Поставив диагноз “кол в
шее”, как мы действуем. Вначале уст-
раняем суставной манипуляционной
техникой имеющиеся функциональные
блокады на вращение в двигательных
сегментах Cy-Cyi и Сур Суд в здоро-
вую сторону, дальше приступаем к по-
стизометрической релаксации шейной
части мышцы-выпрямителя спины спра-
ва. Как только мы достигаем объема
пассивных движений до двигательных
сегментов Cy-Cyi и СурСуд, необхо-
димо применить суставную технику.
Если мы ее не применим, то через пол-
минуты — минуту у больного вновь
возникает ограничение пассивной под-
вижности вправо, но не до 45°, а до
30°, с такими же жалобами на резкую
боль в области шеи. В случае успеш-
ной и правильной манипуляции в боль-
ную сторону, которая возможна только
после постизометрической релаксации,
врач мануальный терапевт больного вы-
лечил. На следующий день контроль, в
случае необходимости коррегирующая
манипуляция уже не на фоне острого
болевого синдрома, и больной здоров.
Большинство авторов рассматривают
триггерные зоны изолированно от сус-
тавов человеческого тела и образую-
щихся в них функциональных блокад.
Одним из механизмов развития функ-
циональной блокады сустава является
изменение функционального состояния
мышцы, ее слабость или тоническое
напряжение. Изменение функциональ-
ного состояния мышцы на первом этапе
ведет к появлению триггерной зоны, а
на втором — к ограничению подвижно-
сти в соответствующем двигательном
сегменте позвоночника. В данном руко-
водстве нам хотелось бы показать еди-
ную функциональную целостность
функциональных блокад и мышечной
сферы, которые формируют двигатель-
ный стереотип человека.
36
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Разрабатывая этиологию и патогенез
заболеваний позвоночника и суставов,
мы прежде всего основывались на дости-
жениях отечественной медицины и нев-
рологии: трудах Аствацатурова М. И.,
Могендовича М.Р., Попелянского Я. Ю.,
Вейна А. М., Заславского В. П. и др.
Travell J. и Simons D. (1989) счита-
ют, что триггерные зоны не имеют ни-
какого отношения к точкам акупункту-
ры. С этим нельзя согласиться, так как
точка акупунктуры, определяемая по
биофизическим параметрам, характери-
зуется пониженным электрическим со-
противлением как к переменному, так
и к постоянному току. Если в триггер-
ной зоне уже имеется боль, характери-
зующаяся повышенной возбудимостью
окружающих тканей, то естественно,
что ее сопротивление электрическому
току будет уменьшено. Следовательно,
по своим биофизическим параметрам
триггерная зона является зоной аку-
пункуры. Она может не совпадать с
классической точкой, расположенной
на меридиане. По данным литературы,
в триггерных зонах повышается возбу-
димость и в результате интенсивных
физических упражнений.
Мы пересмотрели свое представле-
ние о том, каковыми должны быть фи-
зические упражнения. Воздействие на
тонические мышцы, повышающие при
патологии свое напряжение, должно
быть расслабляющим, типа йоговской
гимнастики. Иной раз смотришь на мо-
лодого человека — мускулатура у него
“накачана”, а позвоночник . изменен.
Очень полезный вид спорта — плава-
ние. Однако, при уплощении грудного
кифоза плавание на животе приведет к
лордозу в этом отделе позвоночника и,
соответственно, к патологии. Тогда
следует исключить положение на жи-
воте, плавать только на спине. При ги-
перкифозе плавание на животе очень
полезно. Поэтому любое занятие ре-
бенка спортом, особенно в спортивной
секции, с точки зрения профилактики
вертеброгенных заболеваний, может
проводиться только после консультации
мануального терапевта или вертебро-
невролога.
По современным представлениям,
одной из причин возникновения сус-
тавных блокад является перегрузка и
аномальная нагрузка сустава. Как при-
мер, можно привести потребность лю-
бого человека подвигаться после долго-
го сидения или работы в неудобном по-
ложении, чтобы освободиться от ощу-
щения легкого застоя, скованности.
Между этой легкой спонтанной функ-
циональной блокадой и травмирующи-
ми нагрузками с последующей сустав-
ной функциональной блокадой сущест-
вует постепенный переход. Понятие
функциональной блокады охватывает
не только легкие обратимые изменения,
но и стадию перехода от еще физиоло-
гических явлений к патологическим.
При этом следует различать количест-
венно вредную нагрузку (перегрузку),
связанную с тяжелой работой при от-
сутствии мышечной тренированности, и
качественно неправильную (аномаль-
ную) нагрузку вследствие нарушения
функции: например, больной с повреж-
дением бедра начинает его оберегать,
меньше нагружать, перегружая при
этом неповрежденную конечность.
Второй важнейшей причиной функ-
циональной блокады суставов являются
травмы, сопровождающиеся поврежде-
нием мягких тканей без травмы костей.
Важно отличать функциональную бло-
каду от простого сдавления, контузии и
дисторзии сустава. Контузии сустава
возникают при воздействии силы прямо
на сустав. При этом происходит нару-
шение всех тканей сразу вследствие
ушиба. Поврежденный сустав стано-
вится затвердевшим, движения болез-
ненными, рефлекторно возникает мы-
шечный спазм. Суставная дисторзия
вызвана насильственным воздействием,
которое вызывает переход движения в
суставе за физиологическую границу, в
результате чего происходит надрыв
суставной сумки, повреждение связоч-
ного аппарата. После устранения трав-
мирующей силы суставные поверхности
возвращаются опять в свое физиологи-
ческое положение. Если произошли
вышеуказанные повреждения, то потре-
буется специализированное травмато-
37
Теоретические предпосылки мануальной терапии
логическое лечение и речь не идет о
функциональной блокаде.
Третья причина возникновения функ-
циональной блокады сустава — его дли-
тельная иммобилизация. Речь идет о
блокадах в суставах без патологических
их повреждений. Эти блокады срав-
нительно легко и быстро устранимы.
Первичные нарушения мышечной
ткани также ведут к нарушению функ-
ции сустава. Это различные заболева-
ния мышечных тканей как органическо-
го, так и функционального происхож-
дения. Часто это нарушения мышечной
функции в виде сокращения или рас-
слабления мышц (дисбаланс мышц). В
результате развивается неравномерная
нагрузка на сустав, ведущая к его пе-
регрузке и ограничению подвижности.
Этот механизм возникновения блокад
чаще всего бывает при функциональ-
ных нарушениях в области позвоноч-
ника. Вертеброгенные нарушения вто-
рично вызывают блокады перифериче-
ских суставов и наоборот — постоян-
ные функциональные нарушения пери-
ферических суставов могут вызывать
функциональные нарушения в области
позвоночника. Пример: долго длящаяся
боль в коленном и голеностопном сус-
таве заставляет больного щадить пора-
женную конечность, перераспределить
нагрузку на позвоночник, что приводит
к возникновению блокад в последнем.
Одной из самых частых причин воз-
никновения функциональных блокад ду-
гоотростчатых суставов позвоночника
являются дегенеративно-дистрофичес-
кие изменения в межпозвоночных дис-
ках с возникновением несимметричной
нагрузки справа и слева. При протру-
зии межпозвоночного диска и возник-
новении компрессионного корешкового
синдрома происходит функциональная
блокада в суставах верхних и нижних
конечностей. Например, функциональ-
ная блокада головки малоберцовой кос-
ти при синдроме поражения корешка Sj
или блокада головки лучевой кости при
поражении корешка CV[. Такие блокады
периферических суставов также сопро-
вождаются болью, которая локализует-
ся не только в пораженном сегменте,
но и может иррадиировать по ходу по-
раженных нервов.
Следующая причина — дегенератив-
ные и структурные суставные измене-
ния — артрозы. Этиологические фак-
торы артрозов самые разнообразные:
травмы, аномалии развития, изменения
в суставах в результате различных об-
щих и суставных заболеваний. Весьма
частой причиной артроза является не-
правильная нагрузка и перегрузка сус-
тава. Чаще страдают суставы нижних
конечностей и позвоночника. В резуль-
тате дегенеративных изменений посте-
пенно ограничивается движение в сус-
таве, которое не всегда количественно
совпадает с выраженностью дегенера-
тивных изменений. Нередко при имею-
щемся значительном ограничении в
суставе рентгенологические изменения
в нем скудные. Это лишь доказывает
влияние внесуставных факторов на
объем движений. Значительные дегене-
ративные изменения суставов у неко-
торых больных являются причинами
рецидивов функциональных суставных
блокад.
Продолжительное время (иногда до
10 лет) единственным симптомом арт-
роза являются боли в суставе, которые
возникают при движении, физической
нагрузке, ходьбе, в конце рабочего дня,
при перемене погоды. В первые годы
заболевания интенсивность и продол-
жительность артралгии зависят от вы-
раженности и продолжительности воз-
действия провоцирующего фактора, В
более поздней стадии процесса артрал-
гия может возникать при малейшей
физической нагрузке и долго сохра-
няться и в состоянии покоя. Это обу-
словлено тем, что в поздней стадии во
всех суставных тканях имеются грубые
дегенеративно-дистрофические наруше-
ния, которые часто сопровождаются
выраженной воспалительной реакцией
(вторичный синовит).
Если в начале заболевания боли при
артрозах возникают вследствие гипок-
сии и накопления молочной кислоты в
тканях сустава, то позже — в местах
прикрепления связок и капсулы (как
следствие воспаления периартрикуляр-
38
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ных тканей). В это время появляются
так называемые стартовые боли в ре-
зультате быстрого нарастания несоот-
ветствия потребностей тканевого дыха-
ния возможностям микроциркулярного
русла обеспечения тканей кровью.
Обычно больным требуется некоторое
время для приспособления к этому со-
стоянию, но, как правило, при дли-
тельной нагрузке вновь появляются
неприятные ощущения тяжести, оне-
мения, а затем и боли в суставах. Ал-
гический синдром, возникающий в мо-
мент ходьбы больного вниз но лестни-
це, в поздних стадия патологического
процесса обусловлен поражением свя-
зочного аппарата и дисбалансом регио-
нарного мышечного тонуса. Большин-
ство больных артрозом жалуются на
скованность в суставах, но общей ско-
ванности нет, как при ревматоидном
артрите. Тугоподвижность, возникаю-
щая при артрозе, чаще всего в суставах
нижних конечностей, является резуль-
татом нарушения местного кровообра-
щения и обычно возникает после дли-
тельного пребывания в одном положе-
нии. Она вызвана поражением прежде
всего периартрикулярных тканей.
Пальпаторно болезненность отмеча-
ется чаще всего в области мыщелков,
суставной щели, мест прикрепления
суставной капсулы. Припухлость сус-
тава при артрозе возникает вследствие
увеличения количества экссудата и,
как правило, мало выражена и сохра-
няется непродолжительное время. При
значительной физической нагрузке ко-
личество экссудата возрастает, однако
после отдыха или назначения противо-
воспалительных лекарственных средств
может полностью исчезнуть через 2-3
дая. В далеко зашедших случаях при
выраженном дегенеративном процессе
в суставах припухлость может иметь
стойкий характер. Появление фиброз-
ных изменений в периартрикулярных
тканях, утолщение подкожной жировой
клетчатки наряду с гипотрофией регио-
нарных мышц создает картину деформа-
ции сустава. Четкое нарушение функ-
ции суставов наблюдался преимущест-
венно на поздней стадии заболевания.
Развитие контрактур различной выра-
женности отмечается при тяжелом по-
ражении после травмы сустава и раз-
вития тяжелого артрита.
Stoddard А. (1979) выделяет 5 сте-
пеней функциональных блокад. Нуле-
вая степень — отсутствие всякой под-
вижности. Эта степень соответствует
функциональному анкилозу и в этих
случаях мануальную терапию не при-
меняют. I степень — минимальная под-
вижность в суставе (“шевеление”). При
функциональной блокаде I степени
обычно манипуляционную технику не
применяют. Но можно применять мо-
билизационную технику, с помощью
которой перевести функциональную
блокаду I степени в блокаду II степени
— ограничение подвижности в суставе,
которая лечится с применением мини-
мума силы методами манипуляционной
техники. III степень означает нормаль-
ную подвижность в суставе. Мануаль-
ная терапия не применяется. IV сте-
пень — повышенная подвижность, ле-
чение которой методами мануальной
терапии противопоказано.
Исходя из опыта более чем 20-лет-
него применения методов мануальной
терапии в практической и преподава-
тельской деятельности, мы считаем не-
обходимым выделить еще четыре сте-
пени функциональных блокад по степе-
ни жесткости при пружинировании
сустава, что дает возможность врачу
составить чувственное представление о
индивидуальной подвижности каждого
конкретного больного. Первая степень
— функциональная блокада мягкая.
Встречается наиболее часто у детей и в
молодом возрасте, до 25—30 лет. Вто-
рая степень — функциональная блока-
да мягкая с обратной отдачей в исход-
ное положение. Встречается наиболее
часто у женщин в возрасте от 20 до 35
лет, прослеживается четкая связь с ал-
лергическими заболеваниями. Третья
степень — функциональная блокада
средней жесткости. Встречается в воз-
расте от 20 до 55 лет у мужчин и у
женщин; IV степень — функциональ-
ная блокада жесткая. Встречается в
возрасте чаще после 50 лет и в боль-
39
Теоретические предпосылки мануальной терапии
шей части случаев сочетается с явле-
ниями деформирующего спондилеза.
Таким образом, патологический дви-
гательный стереотип человека, приво-
дящий на протяжении жизни к появле-
нию и развитию разнообразнейших бо-
лезней человека, формируется в ре-
зультате следующих причин:
1. Генетические. Генетические приз-
наки у человека в отличие от растений
(опыты Менделя с душистым горохом)
стойко передаются через поколение.
2. Травмы и микротравмы, ведущие к
напряжению тонических мышц. Роды,
любая микротравма черепа, особенно
падение ребенка, начинающего ходить,
на затылок, ведет к напряжению тони-
ческих мышц и блокаде атланто-окци-
питального сочленения.
3. Общепринятые занятия физичес-
кими упражнениями (особенно в спор-
тивных секциях), направленными в со-
временном виде на тренировку фазиче-
ских мышц без учета тонических и ин-
дивидуальных физиологических изгибов
позвоночника.
4. Постоянное напряжение тоничес-
ких мышц с появлением активных триг-
герных зон, соответственно двигатель-
ному сегменту позвоночного столба,
иногда в отдаленных областях.
5. Изменение функционального со-
стояния точек акупунктуры как в соот-
ветствующем двигательном сегменте по-
звоночного столба, так и в отдаленных
зонах.
6. Появление функциональных огра-
ничений подвижности (функциональ-
ных блокад) как в соответствующих
двигательных сегментах позвоночного
столба, так и в сопряженных позициях.
1.4. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА И
СУСТАВОВ
Позвоночный столб и суставы явля-
ются единой биологической системой,
моментально включающейся в патоло-
гический процесс при любой болезни
человека. В последние годы появилось
много работ по изучению свойств проч-
ности позвоночного столба, результаты
которых выявили в некоторых случаях
несколько неожиданные факты. Иссле-
дования показали, что в том случае,
когда сила давления достигает крити-
ческой величины, разрушаются в пер-
вую очередь замыкательные пластинки,
затем сами позвонки и только после
этого студенистое ядро и фиброзное
кольцо. Оказалось, таким образом, что
между давлением, которое воздейству-
ет на позвоночник, и давлением, кото-
рое он в состоянии выдержать, суще-
ствует большая разница. В связи с
этим начался поиск дополнительных
компенсаторных механизмов.
Позвоночный столб можно рассмат-
ривать как эластическую колонну, со-
ставленную из множества элементов,
опирающуюся на мышцы и две камеры
— брюшную и грудную полости. По
мере повышения давления в брюшной и
грудной полостях в связи с сокращени-
ем соответствующих мышц происходит
стабилизация позвоночника, он получа-
ет опору в результате своеобразного
"шинирования”. Давление в грудной
полости повышается в результате со-
кращения межреберных мышц, мышц
плечевого пояса и диафрагмы. Давле-
ние внутри брюшной полости увеличи-
вается при сокращении мьшц живота и
диафрагмы.
При физическом напряжении давле-
ние внутри грудной полости ниже, чем
в брюшной полости, но в первом слу-
чае оно поддерживается на более по-
стоянном уровне. Однако, когда со-
вершаемое усилие действует в течение
длительного времени, давление внутри
грудной полости не может удерживать-
ся на одном уровне в связи с истоще-
нием запаса поступившего при вдохе
воздуха, в то время как внутрибрюш-
ное давление может поддерживаться на
протяжении продолжительного перио-
да.
Сокращение межреберных мышц и
мышц плечевого пояса придает жест-
кость грудной клетке, которая, таким
образом, принимает на себя часть дав-
ления, приходящегося на грудной отдел
40
Теоретические предпосылки мануальной терапии
позвоночника. В результате этого силы
давления, действующие на грудной от-
дел позвоночника, уменьшаются на
50%. Подобным же образом брюшная
полость (вследствие сокращения диа-
фрагмы и мышц живота) разгружает
поясничный отдел позвоночника. Этот
механизм способен уменьшить давле-
ние, приходящееся на межпозвоночный
диск, приблизительно на 50%.
Основную роль в статике и динамике
позвоночника играют мышцы, выпрям-
ляющие позвоночник. Они проходят по
обе стороны остистых отростков от ос-
нования черепа до крестца. Главным
антагонистом глубоких мышц спины
являются прямые и косые мышцы жи-
вота, называемые еще сгибателями ту-
ловища. Обе антагонистические группы
мышц действуют на противоположных
концах двуплечевого рычага, точкой
опоры которого являются студенистые
ядра межпозвоночных дисков. Прямые
и косые мышцы живота действуют со
стороны длинного плеча силы, который
образован ребрами, а мышцы, выпрям-
ляющие позвоночник, — со стороны
очень короткого плеча, которое образо-
вано поперечными и остистыми отрост-
ками и углами ребер.
Каждый раз, когда нарушается сим-
метричность активных усилий даже в
нормальных физиологических условиях,
наступает изменение конфигурации по-
звоночника. Благодаря физиологическим
изгибам (шейный и поясничный лордо-
зы, грудной и крестцово-копчиковый ки-
фозы) позвоночный столб может выдер-
живать осевую нагрузку в 18 раз боль-
ше, чем бетонный столб такой же тол-
щины. Это возможно в связи с тем, что
при наличии изгибов сила нагрузки рас-
пределяется равномерно по всему по-
звоночнику, а у бетонного столба воз-
никают критические точки, где появля-
ются трещины, и он ломается.
Основные виды функциональных на-
рушений в позвоночнике развиваются
по типу сглаженности или увеличения
изгибов. Позвоночник является единым
осевым органом, разделение его на
разные анатомические отделы условно,
поэтому не может быть гиперлордоза в
шейном отделе позвоночника при
сглаженности лордоза в поясничном, и
наоборот.
Нами систематизированы основные
типы функциональных нарушений при
сглаженном и гиперлордотическом ва-
риантах изменений в позвоночнике.
При сглаженности физиологических
изгибов позвоночника развивается сги-
бательный тип функциональных нару-
шений, характеризующийся сгорблен-
ным вынужденным положением боль-
ного. Ои включает в себя:
1) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах шейного отдела
позвоночника, в том числе и в области
головных суставов;
2) синдром нижней косой мышцы го-
ловы;
3) поражения глубоких сгибателей
шеи и грудиноключичнососцевидной
мышцы;
4) синдром передней лестничной
мышцы;
5) синдром верхнелопаточной облас-
ти (синдром мышцы, поднимающей ло-
патку);
6) синдром передней грудной стенки;
7) в части случаев синдром плечело-
паточного периартроза;
8) в части случаев синдром наруж-
ного локтевого эпикондилеза;
9) ограничение подвижности I ребра,
в части случаев I-IV ребер, суставов
ключицы;
10) синдром сглаженности пояснич-
ного лордоза;
11) синдром паравертебральных
мышц;
12) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах поясничного и
нижнегрудного отделов позвоночника:
в поясничном — сгибания и нижне-
грудном — разгибания;
13) ограничение подвижности в кре-
стцово-подвздошном суставе;
14) синдром приводящих мышц бедра;
15) синдром подвздошно-поясничных
мышц.
Особенно важно учитывать тип
функциональных нарушений у больных,
перенесших органическое заболевание
позвоночника — грыжу межпозвоноч-
41
Теоретические предпосылки мануальной терапии
кого диска. Как известно из литератур-
ных данных, в течение 2,5-6 лет в ре-
зультате фибротизации пораженного
межпозвоночного диска происходит
процесс спонтанного выздоровления,
вышележащий позвонок срастается с
нижележащим и образуется органиче-
ский блок — анкилоз (полная непод-
вижность). Другие отделы позвоночни-
ка берут на себя функцию движения.
У некоторых больных начинает стра-
дать вышележащий двигательный сег-
мент позвоночника с межпозвоночным
диском, где начинает образовываться
протрузия. В пояснично-грудном перехо-
де при разгибании появляется болезнен-
ность и функциональное ограничение
подвижности с возникновением рефлек-
торных люмбалгии, торакалгии, люм-
боишиалгии, легко устраняемых метода-
ми мануальной терапии. Однако все эти
больные фигурируют в поликлинике с
грыжей диска Ljy-Liv или Lv-Sj, боль-
шинство имеют II или III группы инва-
лидности, некоторые в течение 7-10
лет. В результате социального “вхож-
дения” в болезнь вылечить полностью
таких больных очень трудно.
При увеличении физиологических
изгибов в позвоночнике развивается
разгибательный тип функциональных
нарушений, характеризующийся вы-
прямленной “горделивой” походкой бо-
льного и ограничением разгибания в
поясничном и шейном отделах позво-
ночника при манифестации клиниче-
ских проявлений заболевания. Он
включает в себя:
1) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах среднешейного и
шейно-грудного отделов позвоночника;
2) цервикалгию мышц — разгибате-
лей шеи;
3) в части случаев синдром внутрен-
него локтевого эпикондилеза;
4) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах грудного отдела
позвоночника;
5) синдром поясничного гиперлордо-
за;
6) ограничение разгибания в двига-
тельных сегментах поясничного отдела
позвоночника: Lj-Ln и Ьц-Ьш, в части
случаев Ьщ-Цу;
7) синдром задней группы мышц
бедра;
8) синдром отводящих мышц бедра;
9) синдром грушевидной мышцы;
10) синдром кокцигодинии.
Приведенные типы функциональных
нарушений встречаются у подавляюще-
го большинства больных, но в части
случаев могут быть и смешанные типы:
например, при сгибательном типе об-
наруживается синдром грушевидной
мышцы и др.
Различные варианты дегенеративно-
дистрофического поражения позвоноч-
ника имеют свои патогенетические
особенности в развитии клинической
картины. На начальных этапах разви-
тия дегенеративного процесса измене-
ния биохимизма в тканях позвоночника
приводят к ирритации рецепторов си-
нувертебрального нерва. Длительное
раздражение чувствительных рецепто-
ров связочного аппарата позвоночника
и суставных поверхностей дугоотрост-
чатых суставов ведет к рефлекторному
возбуждению сегментарных нейронов
спинного мозга. Результатом этого яв-
ляется рефлекторное напряжение
мышц соответствующего миотома и по-
явление локальной боли.
Для правильной формулировки диаг-
ноза в России принята классификация
Антонова И.П. (1989), разработанная
Проблемной комиссией “Заболевания
периферической нервной системы”. От
общепринятых в мировой литературе
по мануальной терапии терминологии
она отличается тем, что слово “верте-
бральный” заменено на “рефлектор-
ный”, а слово “вертеброгенный” на “ко-
решковый” или “компрессионный”.
Приводим классификацию Антонова
И.П.
А. Шейный отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные синд-
ромы.
1. Цервикалгия.
2. Цервикокраниалгия (ирритация
заднего шейного симпатического
нерва).
42
3. Цервикобрахиалгия с мышечно-
тоническими, вегетативно-
сосудистыми или нейродистро-
фическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(радикулоишемии).
Б. Грудной отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные син-
дромы.
1. Торакалгия.
2. Ирритативные мышечно-
тонические, вегетативно-
висцеральные и нейродистрофи-
ческие проявления.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(радикуломиелоишемии).
В. Пояснично-крестцовый отдел по-
звоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные син-
дромы.
1. Люмбаго.
2. Люмбалгия.
3. Кокцикодиния.
4. Люмбоишиалгия с мышечно-
тоническими, вегетативно-
сосудистыми или нейродистро-
фическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(артериальные, венозные радику-
лоишемии или радикуломиелои-
шемии).
Важное значение в классификации
Антонова И.П. имеет оценка интенсив-
ности болевого синдрома:
I степень — умеренно выраженный
болевой синдром: боль появляется при
резком переходе из одного положения
тела в другое, при физических нагруз-
ках, особенно в неудобных позах. Боль
отсутствует в спокойном положении
лежа и при умеренных движениях в
постели, при кратковременном пребы-
вании на ногах;
II степень — выраженный болевой
синдром: боль появляется при малей-
шем движении больного в постели и
исчезает в положении больного лежа;
Теоретические предпосылки мануальной терапии
III степень — резко выраженный
болевой синдром: боль испытывается
не только при движении, но и в покое,
нарушает сон и лишь иногда утихает в
вынужденном положении.
Парестезии по интенсивности разде-
ляют на три степени:
I степень — появляются при стати-
кодинамических нагрузках на позво-
ночник и исчезают в покое;
II степень — возникают в покое и
усиливаются при статикодинамических
нагрузках;
III степень — постоянные, слегка
уменьшающиеся при разминании и рас-
тирании на зону парестезий.
Одним из ведущих неврологических
симптомов при дегенеративно-дистро-
фических поражениях позвоночника яв-
ляется боль. Выделяют два вида боле-
вых ощущений: быструю локальную
или эпикритическую боль и медленную,
задержанную, протопатическую (эволю-
ционно более древнюю). Проводятся
они по разным путям. Процесс переда-
чи и обработки возбуждений, форми-
рующих боль, обеспечивается структу-
рами, расположенными на разных
уровнях нервной системы. Следует от-
метить, что болевые импульсы переда-
ются и по путям вегетативной нервной
системы, в частности, через погранич-
ный симпатический ствол и т. д.
Приток болевой импульсации к спин-
ному мозгу регулируется антиноцицеп-
тивной системой, к которой относится
желатинозная субстанция задних рогов.
Мелзак Р. и Уолл П. (1965) на основа-
нии своих исследований выдвинули
теорию “афферентного контроля потока
боли”. Импульсация по быстропрово-
дящим миелиновым волокнам (эпикри-
тическая чувствительность) достигает
спинного мозга раньше и блокирует
болевую импульсацию, поступающую в
спинной мозг позже, по толстым мед-
леннопроводящим мякотным безмиели-
новым волокнам (протопатическая чув-
ствительность). По спиноталамическо-
му тракту возбуждение достигает вен-
тролатеральных ядер зрительного бу-
гра. Ноцицептивные сигналы протопа-
43
Теоретические предпосылки мануальной терапии
тической чувствительности проводятся
по спиноретикулярному, спинотекталь-
ному и спинобульбарному путям. На
стволовом уровне большое значение
для проведения и интеграции ноцицеп-
тивных сигналов имеют ядра шва. В
таблице 2 приводится дифференциаль-
но-диагностические признаки сомати-
ческих и вегетативных болевых син-
дромов.
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки вегетативных
и соматических болевых синдромов
Особенности клинической картины Вегетативная боль Соматическая боль
Болевые ощущения Жгучая Тянущая, стреляющая, пульсирующая, ноющая
Локализация ощущения Диффузно распространяется Локализуется четко, в опре- деленном участке 1,
Постоянство локализации боли Мигрирует Не мигрирует
Определение зоны первично- го возникновения боли Больной не всегда может оп- ределить Всегда четко определяется больным
Зона прямой иррадиации бо- ли Определение затруднено Определяется четко
Зона рефлекторной иррадиа- ции боли Определяется Отсутствует
Зона реперкуссии Определяется Отсутствует
Расстройства рефлексов Выявляются нарушения веге- тативных рефлексов Выявляются нарушения со- матических рефлексов
Действие светового раздра- жителя Всегда влияет отрицательно — усиливает боль Не всегда отрицательно влияет, может отвлекать боль
Болевые точки Сосудистые, вегетоганглио- нарные Склеротомные, мышечные, кожные
Мимические реакции больно- го Может активно управлять мимикой Четкие мимические прояв- ления страдания
Вынужденная поза Нет Как правило, вынужденная поза
Сон Всегда нарушен Нарушен процесс засыпания
Течение болевого синдрома Болевые явления пароксиз- мальные Болевые явления, как пра- вило, постоянные
Эмоциональные ощущения Боль сопровождается, как правило, страхом Страх не возникает
Действие анальгетиков Малоэффективно На ограниченное время уменьшает болевые явления
Действие наркотических средств Уменьшают, но не купируют боль Боль купируется
Действие спазмолитических средств Оказывают временный бла- гоприятный эффект Неэффективны
44
Глава 2
ПОКАЗАНИЯ И
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В мануальной терапии показания для
ее применения рассматриваются не на
основе этиологии заболевания, а на ос-
нове патогенеза, когда установлено,
что в клинической картине заболева-
ния присутствует вертеброгенный фак-
тор и функциональная блокада, т. е. ог-
раничение подвижности не органиче-
ского, а функционального характера в
пределах нормальной физиологической
функции сустава [Белова А. Н., 1991;
Ситель А. Б., Тетерина Е.Б., 1991;
Solinger А., 1996; Gal J.et al, 1997]
Показанием к использованию ману-
альной терапии является ограничение
пассивной подвижности в пределах
нормальной физиологической функции
сустава — функциональная блокада.
Для основных показаний к примене-
нию мануальной терапии нами из ком-
плекса симптомов, имеющих четко
очерченный круг этиологических фак-
торов, патогенез и, следовательно, но-
зологическую самостоятельность, выде-
лены дискогенная, вертебральнобази-
лярная и сколиотическая болезни.
Мануальному терапевту необходимо
четко знать те нозологические формы
заболеваний, при которых мануальную
терапию использовать нельзя.
Абсолютные противопоказания к
применению мануальной терапии сле-
дующие:
1. Опухоли позвоночника, спинного
и головного мозга, суставов, конечно-
стей, внутренних органов.
2. Специфические и неспецифиче-
ские инфекционные процессы в позво-
ночнике и суставах (туберкулезный
спондилит, остеомиелит, ревматизм в
активной форме).
3. Острые и подострые воспалитель-
ные заболевания суставов.
4. Острые и подострые воспалитель-
ные заболевания спинного мозга и его
оболочек.
5. Свежие травматические повреж-
дения позвоночника и суставов.
6. Состояние после операций на по-
звоночнике.
7. Болезнь Бехтерева.
8. Осколки секвестрированной дис-
ковой грыжи (в результате травмы).
9. Дисковые миелопатии.
45
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
10. Любые факторы, вызывающие рез-
кое расслабление сосудов с лавинооб-
разным увеличением проницаемости со-
судистой стенки и, как следствие, веду-
щие к возможности геморрагического
пропитывания мозга (инфекции, алко-
гольное опьянение, повышение артери-
ального давления выше 180 мм рт. ст.).
11. Острые заболевания желудочно-
кишечного тракта, органов грудной по-
лости, острые нарушения мозгового и
венечного кровообращения (инсульт,
инфаркт, кровотечения, острое воспа-
ление, инфекции и др.).
К относительным противопоказаниям
относятся следующие нозологические
формы и состояния:
1. Вертеброгенные синдромы остео-
хондроза позвоночника в острой ста-
дии.
2. Нестабильность позвоночных сег-
ментов III ст. (спондилолистез более
1 /з к нижележащему позвонку, спон-
дилолизный спондилолистез).
3. Выраженные аномалии развития
(незаращение дужек позвонков, сакра-
лизация, люмболизация).
4. Болезнь Форестье (фиксирующий
лигаментоз).
5. Консолидированные переломы по-
звоночника и травматические повреж-
дения межпозвоночных дисков до обра-
зования костной мозоли (в среднем 6
месяцев).
6. Артрозы III—IV степени.
7. Врожденные аномалии развития.
8. Интеркуррентные заболевания.
9. Беременность свыше 12 нед.
Наши исследования рентгенограмм у
390 больных с неврологическими син-
дромами остеохондроза позвоночника
выявили рентгенологическую патоло-
гию врожденного характера в виде ан-
килоза, конгресценции, ассимиляции
или платибазии атланта, базилярной
импрессии, увеличения атлантоденталь-
ного промежутка, аномалии Кимерли,
болезни Шойермана-Мау и др.
Анализу подвергались различные ви-
ды патологии шейного и поясничного от-
делов позвоночника, требовавшие дос-
таточного знания нейрорентгенологии и
вертебрологии (табл. 3). В таблицу во-
шли больные и с рентгенологической
патологией приобретенного характера.
Для выявления патологии верхне-
шейной области мы использовали на
боковой и прямой рентгенограммах
следующие ориентиры:
1. Базилярная линия — продол-
жение ската (на спинку турецкого сед-
ла не ориентироваться). В норме лежит
над и позади от задней поверхности
зубовидного отростка.
2. Линия наружный затылоч-
ный бугор — дно турецкого сед-
ла. Лежит над линией, соединяющей
назион с наружным затылочным бугром.
При базилярной импрессии или плати-
базии дно турецкого седла лежит ниже.
3. Высота задне-черепной ямки
(Klaus-Index) — используется линия
Твининга (Twining's line) — линия, со-
единяющая внутренний затылочный бу-
гор с бугорком турецкого седла. Точка
Твининга — середина между внутрен-
ним затылочным бугром и бугорком ту-
рецкого седла. В норме лежит в центре
четвертого желудочка. Точка пересече-
ния перпендикуляра, восстановленного
от верхушки зубовидного отростка Сц к
линии Твининга совпадает или лежит в
10 мм. кпереди от точки Твининга.
Нормальная величина перпендикуляра
Klaus—Index — 28—44 мм. При бази-
лярной импрессии величина перпенди-
куляра уменьшается до 26 мм.
4. Небнозатылочная линия
IChamberlain, 1933] — линия, соединя-
ющая задний край твердого неба с зад-
ним краем большого затылочного от-
верстия. Вершина зубовидного отрост-
ка обычно лежит ниже линии Чембер-
лена на 1-6 мм.
5. Небносубокципитальная ли-
ния [Mc-Gregor, 1948] — линия, со-
единяющая задний край твердого неба и
нижнюю точку наружной замыкательной
пластинки затылочной кости. В случае
несовпадения линии Чемберлена и ли-
нии Мак-Грегора базилярная импрессия
не может быть диагностирована по по-
ложению зубовидного отростка, можно
сделать вывод только о гипоплазии ба-
46
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
Таблица 3
Показания и противопоказания для проведения
мануальной терапии по неврологическим и
рентгенологическим признакам
Рентгенологический признак Число больных Процент Наличие неврологи- ческой сим- птоматики Проведение мануальной терапии
1. Анкилоз, конгресценция, ассими- ляция или платибазия атланта. 59 15,1 нет да
2. Анкилоз, конгресценция, ассими- ляция или платибазия атланта с сужением позвоночного канала в шейном отделе позвоночника. 6 1,5 есть нет
3. Базилярная импрессия. 15 3,8 нет да
4. Базилярная импрессия. 3 0,8 есть нет
5. Увеличение атлантодентального промежутка. 15 3,8 есть нет
6. Аномалия Кимерли с размером отверстия менее 6x6 мм. 24 6,2 есть нет
7. Аномалия Кимерли с размером отверстия более 6x6 мм. 99 25,4 нет да
8. Сужение щели дугоотростчатого сустава краевыми разрастаниями более 1,5 мм. 47 12,0 нет нет
9. Анкилоз синовиальных суставов. 14 3,6 нет нет
10. Смещение тел позвонков более чем на 1 / з- 7 1,8 нет нет
11. Добавочное шейное ребро. 6 1,5 нет да
12. Остеофит с длиной более 1,5 мм. 17 4,4 нет нет
13. Несимметричность расположе- ния щелей дугоотростчатых суста- вов. 5 1,3 нет да
14. Гипер- или гипоплазия сустав- ных поверхностей дугоотростчатых суставов. 4 1,0 нет да
15. Синостоз двух поясничных по- звонков. 9 2,3 нет да
16. Синдром Клиппеля-Фейля. 3 0,8 нет нет
17. Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье). 9 2,3 нет да
18. Гиперкифоз подростков (болезнь Шойермана-Мау). 24 6,2 нет да
19. Опухоли и метастатические по- ражения позвоночника. 24 6,2 есть нет
Всего 390 100
47
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
зилярной части затылочной кости. В
10% случаев линия Mc-Gregor прохо-
дит по касательной к вершине зубовид-
ного отростка. В 90% случаев зубовид-
ный отросток должен лежать на 4,0 мм
ниже линии Mc-Gregor.
6. Линия большого затылочного
отверстия [Me. Rae, 1953] — линия,
соединяющая передний и задний края
большого затылочного отверстия. В
норме она лежит выше линии Чембер-
лена и образует с ней угол, открытый
кпереди.
7. Атлантонебный угол [O’Bull,
1955] — угол составлен линией, явля-
ющейся продолжением твердого неба, и
линией, соединяющей средние точки
передней и задней арок Cj. O’Bull счи-
тает, что угол (при нормальном поло-
жении головы во время исследования)
должен быть меньше 10°. Угол 10—13°
указывает на тенденцию к базилярной
импрессии, угол больше 13° указывает
на базилярную импрессию.
8. Атлантовисочно-верхнечелю-
стной индекс — расстояние между
верхним краем передней дуги Q и
верхней точкой височно-мандибулярно-
го пространства. При определении это-
го индекса две используемые точки не
лежат в одной плоскости, поэтому не-
обходимо делать специальную рентге-
нограмму с использованием фокусного
расстояния более 2,5 м. Несмотря на
это, атлантовисочно-верхнечелюстной
индекс является ценным критерием
оценки базилярной импрессии. По дан-
ным Fischgold М., Lievre О., Simon D.
(1959) его нормальная величина 30 мм
± 9 мм. Индекс менее 10 мм указывает
на базилярную импрессию.
9. Бимастоидальная линия (de la
Peti) — линия, соединяющая верхушки
сосцевидных отростков. Линия может
быть проведена только на томограмме,
выполненной параллельно фронтона-
зальной плоскости, так как сосцевид-
ные отростки очень вариабельны, по-
этому часто их верхушки не могут быть
определены как фиксированные точки.
Кроме того, верхушка зубовидного от-
ростка лежит на бимастоидальной ли-
нии на несколько миллиметров кау-
дальнее, в другой плоскости.
10. Bi-digastric line [Fischgold М.,
Metzger О., 1952] — лежит на 10 мм
выше бимастоидальной и стоит в ряду
важных ориентиров для изучения кра-
нио-вертебральных соотношений. Не-
достатки ее те же, что и у бимастои-
дальной линии. Значение — в ее связи
с основанием черепа. Дно задней че-
репной ямки в норме лежит параллель-
но линии bi-digastric. В норме линия
располагается на 10 мм. выше середи-
ны атлантомыщелкового пространства.
Это расстояние уменьшается в случае
базилярной импрессии.
11. Мыщелковый угол [Schmidt,
Fischer, 1960] — формируется двумя
линиями, проведенными вдоль осей ат-
лантомыщелковых сочленений. Нор-
мальная величина угла 135° ± 5°
12. Интервестибулярная линия
[Wackenheim, 1966] — проводится ме-
жду тенями преддверий внутреннего
уха. Вместе с другими линиями интер-
вестибулярная линия служит для ха-
рактеристики симметричности распо-
ложения задней черепной ямки.
Ширину позвоночного канала мы оп-
ределяем как расстояние между задней
дугой Ci и задней стороной основания
зуба. В норме это расстояние должно
быть не менее 18 мм [Greenberg A. D.,
1968]. По данным литературы, ком-
прессия спинного мозга в сагиттальном
направлении шейного канала за зубом
Сц происходит при сужении канала до
14 мм и менее, но возможна и при ши-
рине канала от 15 до 17 мм [Romano G.
et al., 1967]. При выполнении приемов
мануальной диагностики при сужении
позвоночного канала резко повышается
опасность травмирования спинного моз-
га. Мы расцениваем этот признак как
прямое противопоказание к примене-
нию мануальной терапии.
В норме вершина зуба Сц не должна
находиться выше линий Чемберлена
или де ла Пти и не может превышать
линию Мак-Грегора более чем на 4 мм
[Epstein В. S., 1976].
48
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
У 18 больных нами отмечался сдвиг
зуба Сн в проксимальном направлении,
что свидетельствовало о базилярной
импрессии, т. е. о сдвиге костей осно-
вания черепа (блюменбахова ската и
базилярной части затылочной кости).
У 3 наших больных с базилярной им-
прессией отмечалась мелкоочаговая
неврологическая симптоматика в виде
нистагмоида, центрального пареза VII и
XII нервов, асимметрии рефлексов. При
рентгенотомографии скат истончен и
расположен горизонтально, емкость
задней черепной ямы уменьшена. В
просвет большого затылочного отвер-
стия внедряется массив, образованный
скатом, передней дугой атланта и зубо-
видным отростком. Большое затылоч-
ное отверстие имеет форму серпа, вы-
пуклостью обращенного назад. Такая
аномалия ската быстро ведет к недос-
таточности большого затылочного от-
верстия и к гидроцефалии.
Klausberger A., Prosenz D., Tschab-
itscher В. (1965) обнаружили при ан-
гиографии позвоночной артерии у 5
больных с базилярной импрессией (43—
65 лет) незаполнение сосудов мозжеч-
ка на уровне средней 1 / з ската и пере-
рывы заполнения позвоночной артерии
в большом затылочном отверстии при
поворотах головы.
Пневмомиелографию при базилярной
импрессии применил Iroit J. (1966) и
установил удлинение сильвиева водо-
провода, смещение дна IV желудочка
вверх, уплощение его, вследствие дефор-
мации ствола или продолговатого мозга,
расширение субтенториальных арахнои-
дальных пространств, свидетельствую-
щее об атрофии мозжечка и верхнего от-
дела спинного мозга.
Неврологический синдром при бази-
лярной импрессии определяется со-
стоянием большого затылочного отвер-
стия, положением ската, уменьшением
емкости задней черепной ямки. Распо-
ложение ската и зубовидного отростка
уточняется рентгенотомографическим
исследованием в покое и движении.
При отсутствии очаговой неврологи-
ческой симптоматики 15 больным с ба-
зилярной импрессией мы проводили
лечение, исключив из приемов мобили-
зационной и манинуляционной техники
крайние ротационные манипуляции и
манипуляции на сгибание в шейном от-
деле позвоночника, которые создают
особую опасность компрессии мозговых
структур задней черепной ямки при
мануальной терапии.
Для ассимиляции атланта харак-
терны сопутствующие антропологиче-
ские изменения, позволяющие врачу
заподозрить эту патологию. Это обычно
больные с короткой шеей, сниженной
границей волосистого покрова головы,
отсутствием движений головы вокруг
фронтальной оси, уменьшением перед-
не-заднего диаметра носоглоточного
пространства, выпячиванием задней
стенки глотки; у детей — затруднени-
ем носового дыхания и глотания пищи.
При ассимиляции атланта иногда отме-
чается сужение большого затылочного
отверстия, сдавление продолговатого
мозга смещенным зубовидным отрост-
ком, внутренняя гидроцефалия, пре-
имущественно IV желудочка.
При рентгенотомографическом ис-
следовании различают анкилоз ат-
ланта, конкресценцию и ассими-
ляцию. При конкресценции атлант
расположен правильно и отстоит от
основания черепа на 1-1,5 см. Кон-
кресценция наблюдается только в об-
ласти атланто-затылочных сочленений;
затылочные мыщелки не изменены.
При конкресценции атланта неврологи-
ческая симптоматика отсутствует, од-
нако рано развивается деформирующий
артроз сочленения зубовидного отрост-
ка с передней дугой атланта и остео-
хондроз в шейном отделе позвоночни-
ка. Боли, сопутствующие деформирую-
щему артрозу, заставляют больного об-
ратиться к врачу.
Конкресценции атланта иногда соче-
тается с появлением затылочного по-
звонка, проатланта, третьего мыщелка,
околомыщелкового отростка, вырезкой
заднего края большого затылочного от-
верстия. Третий мыщелок — рудимент
передней дуги атланта — представляет
костный выступ 0,3—0,8 см, располо-
женный на каудальной поверхности те-
49
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
ла затылочной кости, поперечный от-
росток затылочного позвонка длиной
0,5-2,0 см односторонний или двусто-
ронний — соединяет боковые массы за-
тылочной кости с поперечным отрост-
ком атланта. Иногда односторонний
околомыщелковый отросток может
быть причиной врожденной кривошеи.
В силу гипоплазии связочного аппа-
рата при ассимиляции атланта задняя
дуга и частично передняя костно со-
единены с краями большого затылочно-
го отверстия. Атлант расположен в го-
ризонтальной плоскости, но в той или
иной степени сближен с наружным ос-
нованием черепа. При функциональном
рентгенологическом исследовании ат-
лант не смещается, при томографии —
суставная щель атлантозатылочных со-
членений снижена. Вершина зубовид-
ного отростка проецируется вне боль-
шого затылочного отверстия. Сочлене-
ние дуги атланта с зубовидным отрост-
ком ведет к раннему развитию дефор-
мирующего артроза.
Ассимиляции атланта имеет практи-
ческое значение в тех случаях, когда
сопровождается изменением формы и
размеров большого затылочного отвер-
стия или начального отдела позвоноч-
ного канала, что наблюдается при пла-
тибазии и базилярной импрессии.
Платибазия (platys — плоский и
basis — основание) характеризуется
увеличением базилярного угла черепа,
т.е. угла между planum sphenoideum и
блюменбаховым скатом (clivus). Вели-
чина этого угла в норме колеблется от
135° до 143°. Увеличение угла свиде-
тельствует о платибазии.
Как правило, отмечается деформация
большого затылочного отверстия и на-
чального отдела позвоночного канала,
возможен стеноз большого затылочного
отверстия за счет вклинения в него зу-
бовидного отростка между передним
краем большого затылочного отверстия
и внутренней поверхностью одного из
атланто-затылочных суставов, или с эк-
зокраниальной поверхностью тела за-
тылочной кости. При значительном
укорочении ската передний край боль-
шого затылочного отверстия может
достигать уровня варолиева моста. Чем
короче скат, тем значительнее наклон
большого затылочного отверстия и ат-
ланта в сагиттальной плоскости, тем
выше располагается зубовидный отрос-
ток по отношению к небнозатылочной
линии, тем больше нарушены анатомо-
топографические соотношения между
продолговатым мозгом и большим за-
тылочным отверстием.
При платибазии может смещаться os
odontoideum при сгибании и разгибании
шейного отдела позвоночника, в резуль-
тате чего уменьшается сагиттальный
размер позвоночного канала. Сагитталь-
ная плоскость большого затылочного от-
верстия образует по отношению к фи-
зиологической горизонтали черепа угол
35°-55°, открытый назад. Большое за-
тылочное отверстие приближается по
форме к овалу с ровными и гладкими
краями. По анатомическим данным,
длина его варьирует от 30 до 40 мм,
ширина — от 22 до 38 мм.
Большое затылочное отверстие рас-
полагается параллельно или почти па-
раллельно физиологической горизонта-
ли черепа и плоскости, проходящей че-
рез planum sphenoideum.
В просвете большого затылочного
отверстия и в начальном отделе позво-
ночного канала залегает продолговатый
мозг, окутанный большой цистерной,
содержащей ликвор. Верхняя граница
большой цистерны проецируется на
уровне protuberantia occipitalis ext.,
нижняя — в межпозвоночном про-
странстве между Си и Сщ-
Передняя и задняя стенки начально-
го отдела позвоночного канала эла-
стичны, они образованы передней и
задней атланто-затылочной мембраной,
на уровне атланта — зубовидным отро-
стком, поперечной связкой и задней
дугой атланта. Боковая стенка началь-
ного отдела позвоночного канала пред-
ставлена внутренней поверхностью ат-
ланто-затылочных сочленений.
Высота затылочных мыщелков и бо-
ковых масс черепа справа и слева не
всегда одинакова при платибазии: ниж-
ние суставные поверхности боковых
масс атланта располагаются асиммет-
50
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
рично. Вертикальная ось правого и ле-
вого атланто-затылочного блока не па-
раллельны. Одностороннее отклонение
оси блока к средней линии ведет к об-
разованию выпячивания по передне-
боковой или заднебоковой поверхности
позвоночного канала.
Атлант располагается во фронталь-
ной плоскости с наклоном, который мо-
жет зависеть не только от различной
высоты правого и левого атланто-заты-
лочного блока, но и от врожденного
одностороннего подвывиха или вывиха
в атланто-затылочном сочленении [Ру-
башева А.Е., 1964].
Косвенным рентгенологическим симп-
томом деформации начального отдела
позвоночного канала является наклон
атланта во фронтальной плоскости, в
связи с чем боковые массы располага-
ются на переднем обзорном снимке че-
репа на различном уровне.
Отсутствие переднего и заднего ат-
ланто-затылочного пространства на бо-
ковом снимке является показателем
костного слияния дуг с краями большо-
го затылочного отверстия, гипоплазии
атланто-затылочных мембран, потери
эластичности передней и задней стенки
входа в позвоночный канал. Экскавация
ската свидетельствует о стенозе на-
чального отдела позвоночного канала.
При платибазии ассимиляция атлан-
та резко выражена: передняя и задняя
дуга не заращены по средней линии
или на границе с боковыми массами,
атлант сближен с основанием черепа,
иногда передняя дуга вдавлена в тело
затылочной кости, причем атлант сме-
щен вперед или в сторону и ротирован.
При врожденном подвывихе атланто-
затылочных сочленений изменен рель-
еф внутренней поверхности начального
отдела позвоночного канала. На боко-
вой рентгенограмме черепа передний
контур атланта переходит непосредст-
венно в передний край большого заты-
лочного отверстия — зубовидный от-
росток расположен выше небно-
затылочной линии. Если передняя дуга
при этом занимает наклонное положе-
ние, то просвет большого затылочного
отверстия сужен за счет нее в передне-
заднем направлении. Соответствующее
положение передней дуги, а также
аплазия дуги свидетельствуют о врож-
денном вывихе зубовидного отростка.
Врожденный вывих зубовидного от-
ростка характеризуется по данным
рентгенотомографии следующим обра-
зом: 1) ось зубовидного отростка не
параллельна переднему бугру атланта,
а образует наклон назад; 2) атланто-
дентальный промежуток между перед-
ней дугой и зубовидным отростком пре-
вышает у взрослого 3-4 мм; 3) вер-
шина зубовидного отростка проециру-
ется не на одном уровне с краниаль-
ным краем передней дуги, а выше или
ниже.
Приобретенный вывих зубовидного
отростка вверх и в сторону осложняет
выраженный деформирующий артроз
сочленения передней дуги атланта с
зубовидным отростком.
Деформация большого затылочного
отверстия при платибазии может быть
выявлена на боковой томограмме на
основании следующих рентгенологиче-
ских симптомов: передний край боль-
шого затылочного отверстия располага-
ется значительно выше заднего края,
т.е. наклон большого затылочного от-
верстия в сагиттальной плоскости пре-
вышает 35°; передняя дуга вдавлена в
экзокраниальную поверхность укоро-
ченного ската и смещена вперед; пе-
редний бугор атланта располагается не
в одной плоскости с задней дугой, а
значительно выше.
Стеноз большого затылочного отвер-
стия при платибазии выявляется на бо-
ковом снимке черепа на основании по-
ложения зубовидного отростка между
передним и задним краем большого за-
тылочного отверстия (над небнозатылоч-
ной линией); наклона большого заты-
лочного отверстия и атланта в сагит-
тальной плоскости под углом, превы-
шающим 35° по отношению к planum
sphenoidale; укорочения ската при уп-
лощенной экзокраниальной поверхности
основной части затылочной кости, в ко-
торую вдавлена передняя дуга атланта.
Платибазия сопровождается функ-
циональной перегрузкой сочленений
51
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
атланта и Сц шейного позвонка, о чем
свидетельствуют ранние дегенератив-
ные поражения суставов. Деформи-
рующий артроз выражен преимущест-
венно в суставной впадине передней
дуги атланта, ведет к вывиху зубовид-
ного отростка; возникает новая сустав-
ная впадина эпистрофея, в которой в
короткие сроки также развивается де-
формирующий артроз, способствующий
дальнейшему смещению зубовидного
отростка в сторону или назад. Смеще-
ние назад — показатель разрушения
связочного аппарата зубовидного отро-
стка. Дегенеративное поражение со-
членения massae lateraies атланта и Сц
выражается в умеренных краевых раз-
растаниях суставных поверхностей.
Давиденков С.Н. (1952) описал нев-
рологические синдромы платибазии у
двух больных 40 и 37 лет, отметив за-
висимость синдромов не только от ме-
ханических причин, но и от обострения
хронических болезней (кистозный арах-
ноидит и диффузный глиоз с образова-
нием вторичных некротических полос-
тей). Давиденков С.Н. отмечал выра-
женный гиперлордоз в шейном отделе
позвоночника, короткую шею, парезы
IX, X, XI и XII черепномозговых нер-
вов, вестибуло-мозжечковые симптомы,
пирамидную недостаточность, диссо-
циированные расстройства чувстви-
тельности. Заболевание протекало с
резкими ухудшениями, возникающими
периодически.
У нас под наблюдением находилось
65 больных с одним, несколькими или
всеми признаками анкилоза, конкрес-
ценции, ассимиляции или платибазии
атланта. Только у 6 больных отмечена
неврологическая симптоматика, из них
у 4 — пирамидная рефлекторная не-
достаточность, у 2 — легко выражен-
ные парезы. Этим больным мы ману-
альную терапию не проводили.
59 больным с анкилозом, конкрес-
ценцией, ассимиляцией или платибази-
ей атланта мы с успехом провели ма-
нуальную терапию по поводу вертебро-
генных головокружений и цефалгиче-
ского синдрома, так как у них отсутст-
вовала очаговая неврологическая сим-
птоматика и сужение позвоночного ка-
нала было не более 14-16 мм.
Из приемов мобилизационной и ма-
нипуляционной техники во избежание
травмирования спинного мозга мы ис-
ключали “кив”, “закив”, “предкив”, в
части случаев “кив” Cj-Cn, ротацию
Cj-Cn-
При рентгенологическом исследова-
нии верхнешейного уровня необходимо
обращать внимание на атлантоден-
тальный промежуток (АДП). У
взрослых АДП в норме от 2,5 до 3 мм.
У детей — 4-5 мм. С возрастом АДП
уменьшается, так как убывает вещест-
во суставного хряща между зубом и
передней поверхностью Cj. Мы прово-
дили измерения АДП в двух позициях
— нейтральной и при сгибании. Ис-
пользование разнофокусных объективов
не является препятствием для проведе-
ния этого измерения.
Нормальная величина АДП в зави-
симости от возраста рассчитывается по
формуле [Riley М. S. et al., 1971J:
/10=2,05— 0,028± 1,00 мм,
Д[= 1,24— 0,0074В±0,90 мм,
где До — дистанция АДП у мужчин,
Д1 — у женщин, В — возраст.
Мы предложили оценивать критерий
величины АДП как показатель возмож-
ности безопасного проведения ману-
альной диагностики и терапии у боль-
ных с неврологическими синдромами
остеохондроза позвоночника.
Из обследуемых больных у 15 наблю-
далось увеличение АДП до 3,5 мм. В
неврологическом статусе у всех больных
отмечены симптомы шейной миело-
патии, что свидетельствовало о ком-
прессии спинного мозга зубом Сц. При
попытке проведения мануальной диагно-
стики при этой патологии возможно
резкое нарастание компрессии и усугуб-
ление неврологической симптоматики.
Срединный атлантоосевой сустав яв-
ляется наиболее подвижной частью по-
звоночного столба, в норме имеет мень-
шую стабильность по сравнению с лю-
бым дугоотростчатым суставом. В шей-
52
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
ном отделе позвоночника 50% враще-
ния обеспечивает срединный атланто-
осевой сустав. Сгибание Cj более чем
на 10° свидетельствует о перемещении
зуба Си в результате недостаточности
функций крестообразной и крыловид-
ной связок.
Аномалия Кимерли — превраще-
ние борозды в задней дуге атланта в
полностью или частично замкнутый ко-
стный канал, отмечена у 123 больных.
В Российском Центре мануальной
терапии для выяснения истинных раз-
меров отверстия при аномалии Кимер-
ли была разработана методика рентге-
нологического исследования шейного
отдела позвоночника с металлическими
метками, размер которых вначале из-
меряли в натуральную величину, а за-
тем на боковых рентгенограммах. Ока-
залось, что применяемое фокусное рас-
стояние дает истинный размер метал-
лических меток. По данным литерату-
ры, общий размер сосудисто-нервного
пучка позвоночной артерии, куда вхо-
дят a vertebralis, v. vertebralis и n. ver-
tebralis, даже у лиц гиперстенического
телосложения, не превышает 4—5 мм
[Иваницкий А.А., 1984].
У 24 больных с аномалией Кимерли
размер отверстия составлял 6x6 мм.
При неврологическом обследовании у
всех этих больных отмечены признаки
вертебрально-базилярной недостаточ-
ности в виде нистагма, центрального
пареза VII и XII нервов, асимметрии
рефлексов, неустойчивости в позе Ром-
берга, отставания одной из кистей при
адиадохокинезе. У 12 больных наблю-
дались транзиторные ишемические ата-
ки (1-2 раза в месяц), иногда с сис-
темными головокружениями, тошнотой,
рвотой. Этим больным рекомендована
консультация нейрохирурга для реше-
ния вопроса об оперативном вмеша-
тельстве.
84 больным с аномалией Кимерли с
вертебральными синдромами шейного
остеохондроза и 15 больным с вертеб-
рально-базилярной болезнью с транзи-
торными ишемическими атаками, с
размером отверстия более 6x6 мм, мы
проводили мануальную терапию, ис-
ключив из приемов мобилизационой и
манипуляционной техники вертикаль-
ную тракцию, ротационные манипуля-
ции с крайними положениями головы.
Больным не рекомендовали наклоны
головы назад, крайние положения в
стороны, спать на животе, плавать на
животе.
Больным с вертебральными синдро-
мами остеохондроза шейного отдела
позвоночника достаточно было прове-
дения 1—2 курсов мануальной терапии
по 8-10 процедур для купирования бо-
левого синдрома. Больным с транзи-
торными ишемическими атаками лече-
ние проводили на протяжении 4-6 лет,
3-4 раза в год. У 12 больных отмечен
полный регресс субъективной и объек-
тивной неврологических симптоматик,
у 3 — регресс субъективной и отсутст-
вие существенной динамики объектив-
ной клинической симптоматики.
Все эти аномалии верхнешейного от-
дела позвоночника были выявлены у
больных в процессе мануальной диаг-
ностики и выяснения показаний и про-
тивопоказаний к мануальной терапии.
Ранее подобные диагнозы больным не
устанавливали, что свидетельствует о
расширении диагностических возмож-
ностей мануального терапевта по срав-
нению с невропатологом. Исследование
всех показателей шейного отдела по-
звоночника — непременное условие и
надежная гарантия отсутствия ослож-
нений при мануальном воздействии.
На этапе отбора больных для прове-
дения мануальной терапии нам кажется
целесообразным проведение совмест-
ной работы нейрорентгенолога и ману-
ального терапевта, исключающей в
дальнейшем возможность ошибочной
трактовки полученных снимков и обес-
печивающей безопасность проводимой
манипуляции.
При остеохондрозе позвоночника в
связи с первичным поражением студе-
нистого ядра в соответствующем двига-
тельном сегменте позвоночника возни-
кает патологическая подвижность. Про-
исходит соскальзывание вышележащего
позвонка с нижележащего—спонди-
лолистез. В отличие от истинного
53
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
спондилолистеза при остеохондрозе це-
лость дуги сохраняется. Заднее со-
скальзывание происходит из-за разбол-
танности капсулы дугоотростчатого
сустава.
Мы предложили критерий для пока-
зания или противопоказания к ману-
альной терапии при спондилолистезе.
Выявлено, что смещение позвонка бо-
лее чем на 1 /з тела является противо-
показанием для мануальной терапии,
так как в этом случае резко увеличива-
ется патологическая подвижность в
двигательном сегменте позвоночника и
возможность компрессии спинного моз-
га. Необходимо отметить, что диагноз
спондилолистеза правомочен только
после проведения функциональной
рентгенографии. По нашим данным, у 7
больных со спондилолистезом наблю-
далось смещение более чем на 1 /з тела
позвонка, мануальную терапию им не
проводили.
У 21 больного с остеохондрозом
шейного отдела позвоночника и 33
больных с остеохондрозом пояснично-
крестцового отдела позвоночника, у ко-
торых смещение не превышало 1/з те-
ла позвонка, была проведена мануаль-
ная диагностика и мануальная терапия
без каких-либо осложнений в процессе
лечения.
Одним из признаков остеохондроза
являются краевые костные разрастания
— остеофиты, направленные не толь-
ко вперед, но и кзади, в сторону позво-
ночного канала. Эти разрастания осо-
бенно опасны в условиях узкого кана-
ла. Остеофиты, направленные кзади,
могут травмировать корешок в межпо-
звоночном отверстии, а в латеральном
направлении — позвоночную артерию.
Мы разработали критерии для про-
тивопоказаний к мануальной терапии
по длине остеофита. Выяснено, что на-
личие остеофитов с длиной более 1,5
мм в латеральном направлении в шей-
ном отделе позвоночника может быть
причиной сдавления и даже разрыва
позвоночной артерии при выполнении
приемов мануальной диагностики и те-
рапии. У 17 больных с длиной остео-
фита более 1,5 мм при попытке прове-
дения мануальной диагностики возни-
кало ухудшение состояния в виде голо-
вокружения, головной боли, нистагма,
появления или нарастания онемения в
руках, в затылке, в лице.
На поясничном уровне остеофиты
имеют меньшее значение, так как ко-
решку чаще угрожает само выпячива-
ние диска или его выпадение.
При определении показаний и про-
тивопоказаний к мануальной терапии у
больных с пояснично-крестцовым ос-
теохондрозом большое значение имеет
несимметричность расположения
щелей дугоотростчатых суставов.
В норме суставные щели расположены
не сагиттально, а под углом, что обес-
печивает прочность позвоночника в пе-
реходной зоне. У наблюдавшихся нами
5 больных одна суставная щель была
расположена в сагиттальной, а другая
— во фронтальной плоскости, что яв-
лялось относительным противопоказа-
нием для проведения мануальной тера-
пии.
Относительным противопоказанием к
мануальной терапии является и нали-
чие врожденного синостоза (блока
соседних позвонков).
Конкресценция тел позвонков
(врожденный блок) обусловлена гипо-
плазией межпозвоночного диска и на-
блюдается чаще всего в шейном отде-
ле, несколько реже — в грудном, редко
— в поясничном отделе позвоночника.
При полной конкресценции тела дуги
и отростки двух смежных позвонков
слиты между собой. Замыкающие пла-
стинки тел прослеживаются; передний
контур тел слабо вогнут. Межпозво-
ночные отверстия имеют малые разме-
ры и гладкие контуры; явления сдавле-
ния нервных корешков отсутствуют.
Частичная конкресценция отличает-
ся значительным уменьшением высоты
межпозвоночного пространства; отро-
стки и дуги не соединены между со-
бою. С возрастом увеличивается про-
тяженность костного соединения меж-
ду позвонками.
При функциональной рентгенографии
исследуемые тела смежных позвонков
неподвижны. К конкресценции тел рано
54
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
присоединяется деформирующий спон-
дилоз выше- и нижележащих позвонков.
Отмечается также резкий деформирую-
щий артроз межпозвоночных суставов с
вклинением краевых разрастаний в про-
свет межпозвоночных отверстий.
При переходном позвонке межпозво-
ночный диск, расположенный над кре-
стцом, находится в состоянии гипопла-
зии, функция его выпадает, вследствие
чего увеличивается нагрузка на диск
Liv-Ly. В связи с отсутствием защит-
ного связочного аппарата (fig. ilioium-
bale) диск Цу—Ly легко повреждается,
в нем возникает остеохондроз, ослож-
ненный ретропозицией Цу.
Конкресценции каудального пояснич-
ного позвонка с крестцом (причем пятый
поясничный позвонок уподобляется
верхнему крестцовому) называется са-
крализацией. Наблюдается сакрали-
зация двусторонняя (симметричная) и
односторонняя (асимметричная), полная
и частичная, подвижная и неподвижная.
При неподвижной сакрализации послед-
ний поясничный позвонок находится в
костном соединении с крестцом и кре-
стцово-подвздошными сочленениями,
при подвижной или суставной сакрали-
зации — поперечный отросток каудаль-
ного поясничного позвонка увеличен и
участвует в добавочном суставе с верх-
ними отделами боковых частей крестца.
Двусторонняя сакрализация благо-
приятствует наклону переходного по-
звонка вперед и усилению лордоза, спо-
собствующих преждевременным дегене-
ративным изменениям в межпозвоноч-
ных дисках и межпозвоночных суставах
Ly-Sj.
При односторонней сакрализации
наклон Ly сопровождается сколиозом,
высота межпозвоночного диска Цу-Ьу
вследствие остеохондроза асимметрич-
на; возможна ретропозиция тела Ljy.
Рано возникает односторонний или дву-
сторонний деформирующий артроз
межпозвоночных суставов L[y-Ly, ос-
ложненный компрессией корешка в
межпозвоночном отверстии.
Аномалии дуг позвонков с их удли-
нением сопутствует остеохондроз соот-
ветствующих межпозвоночных дисков.
Приобретенному или врожденному
спондилолизу сопутствует остеохонд-
роз диска с последующим спондилоли-
стезом, протекающим с поясничными
болями.
В вышеперечисленных случаях ма-
нуальное воздействие было направлено
на выше- или нижележащий двигатель-
ные сегменты позвоночника, но ни в
коем случае не на область патологиче-
ских изменений (синостоза).
Синдром Клиппеля-Фейля пред-
ставляет аномалию, обусловленную от-
сутствием сегментирования тел верхне-
го грудного и шейного отделов позво-
ночника: шея короткая, движения шеи
ограниченны и безболезненны; граница
волосистого покрова головы располо-
жена низко в виде треугольника.
На рентгенограмме шейный отдел
искривлен, прослеживаются боковые
клиновидные позвонки, конкресценции,
блок из несегментированных шейных,
верхних, реже средних грудных позвон-
ков, иногда с единым крупным ости-
стым отростком, межпозвоночные от-
верстия круглые или овальные, малых
размеров. Нередки добавочные ребра
или ассимиляция атланта. Синдром
Клиппеля-Фейля может сочетаться с
высоким стоянием лопатки, сколиозом,
spina bifida anterior, spina bifida poste-
rior, с базилярной импрессией и гидро-
цефалией.
Сколиоз при синдроме Клиппеля-
Фейля представляет боковое искривле-
ние позвоночника с симптомами функ-
циональной недостаточности. Врож-
денные искривления позвоночника ду-
гообразные или S-образные наблюда-
ются на любом уровне позвоночника и
обусловлены боковыми клиновидными
полупозвонками, отсутствием одного
тела, конкресценцией нескольких ре-
бер.
Мануальную терапию при синдроме
Клиппеля-Фейля мы не проводим.
Очень похожую на деформирующий
спондилез форму болезни описал с
1950 г. Forestier J. Внутренний слой
передней продольной связки для позво-
ночника является надкостницей, кото-
рая при определенных условиях проду-
55
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
цирует костную ткань. Такие условия
создаются при отрывах связки от места
ее прикрепления. При болезни Форе-
стье передняя продольная связка начи-
нает активно продуцировать кость.
Этот процесс начинается вблизи меж-
позвоночных дисков, причем одновре-
менно на нескольких уровнях позво-
ночного столба. По мере продуцирова-
ния кости передняя продольная связка
отодвигается от позвоночника, все вре-
мя непосредственно покрывая позво-
ночный столб, а вовсе не отслаиваясь
от него. Эти гиперостозные напласто-
вания, прочно сросшиеся с телами по-
звонков, покрывают их спереди и по
бокам, лишая позвонки в конце концов
всякой подвижности. При болезни Фо-
рестье в первую очередь поражается
грудной отдел позвоночника, причем
чаше всего его средняя часть справа,
откуда процесс обычно и начинается,
постепенно переходя на другие отделы.
По данным Российского Центра ману-
альной терапии, вслед за грудным от-
делом, а часто и одновременно проис-
ходит костеобразование в поясничном
отделе, больше слева: вблизи межпо-
звоночных дисков образуются клюво-
образные разрастания, идущие от тел
смежных позвонков навстречу друг
другу и огибающие диск. При этом, по-
ка не произошло полного сращения
этих скобообразных разрастаний, дви-
жения в сегменте сохраняются. Наши
наблюдения согласуются с литератур-
ными данными [Стрелкова Н.И., Жар-
ков П.Л., 1984; Жарков П.Л., 1994].
Причины возникновения болезни Фо-
рестье до настоящего времени не выяс-
нены. Из 9-ти наблюдаемых нами боль-
ных у 5 отмечены травмы грудного от-
дела позвоночника в анамнезе. Клини-
ческая картина заболевания проявля-
лась болевым синдромом разной степе-
ни выраженности и локализации. В са-
мом начале заболевания рентгенологи-
ческая картина фиксирующего лига-
ментоза ничем не отличается от спон-
дилоза: костеобразование происходит
на одном ограниченном участке и пре-
кращается. При болезни Форестье кос-
теобразование начинается сразу на
многих участках, дугоотростчатые, ре-
берно-позвоночные и крестцово-под-
вздошные суставы не страдают.
Начальные формы болезни Форестье
необходимо дифференцировать от бо-
лезни Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Для болезни Форе-
стье характерен пожилой возраст боль-
ных, узлы костеообразования вблизи
межпозвоночных'дисков, отсутствие ос-
теопороза, поражений крестцово-под-
вздошных и дугоотростчатых суставов,
изменений в крови. Анкилозирующий
спондилоартрит сопровождается изме-
нением тел позвонков, принимающих
прямоугольную форму с заостренными
углами, образованием тонких нежных
костных перемычек от позвонка к по-
звонку через диски (“бамбуковая пал-
ка”), выраженным остеопорозом тел
позвонков, поражением, в первую оче-
редь, крестцово-подвздошных суставов,
иногда дугоотростчатых, повышенным
лимфоцитозом, СОЭ, возникает пре-
имущественно у лиц молодого возраста.
Рентгенологическая картина сфор-
мировавшегося выраженного фикси-
рующего лигаментоза настолько патог-
номонична, что дифференциальной ди-
агностики не требуется.
Мануальная терапия проведена у
всех 9 больных с болезнью Форестье.
Из приемов мобилизационной и мани-
пуляционной техники были исключены
приемы на пораженные двигательные
сегменты грудного и поясничного отде-
лов позвоночника и вертикальные трак-
ции в положении больного стоя. Рабо-
тая на сопряженных позициях (шейном
отделе позвоночника и крестцово-под-
вздошных сочленениях) за счет изме-
нений кривизны позвоночника в пора-
женных двигательных сегментах груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника, болевой синдром удалось купиро-
вать у всех наблюдаемых больных.
Сколиотическая болезнь или
идиопатический сколиоз позвоноч-
ника может образовываться компенса-
торно в результате разной длины ног
при рождении ребенка. С точки зрения
антигравитационных рефлексов, для
ориентации положения тела в про-
56
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
странстве и преодоления тяжести Зем-
ли, таз должен располагаться строго
горизонтально. При разной длине ног в
результате перекоса таза образуется
компенсаторный сколиоз в поясничном
отделе позвоночника на стороне более
длинной ноги. При большой разнице в
длине нижних конечностей бокового
наклона в поясничном отделе позво-
ночника у ребенка не хватает и обра-
зуется дуга в противоположную сторо-
ну, в грудном отделе позвоночника воз-
никает S-образный сколиоз. По данным
статистики ВОЗ, до 40% детского насе-
ления Земли страдает разной длиной
ног.
При сколиотической болезни позво-
ночника межпозвоночные диски под
влиянием нарушения статики и нерав-
номерного распределения нагрузки из-
менены: студенистое ядро смещено в
сторону, боковые отделы фиброзного
кольца по внутреннему контуру дуги
“раздавлены” и некротизированы
(Schmorl), смежные поверхности тел
склерозированы; имеются краевые ко-
стные разрастания. Последние увели-
чиваются до тех пор, пока на соответ-
ствующем уровне позвоночника совер-
шаются движения. После фиксации
сколиоза мостовидными костными спай-
ками наступает функциональная пере-
стройка позвонков, и краевые остеофи-
ты тел постепенно подвергаются об-
ратному развитию.
Сколиозы всегда сочетаются с рота-
цией тел позвонков различной степени,
видимой на рентгенограмме в результа-
те смещения остистых отростков в на-
правлении вогнутой поверхности ско-
лиоза.
В грудном отделе отклонение одного
остистого отростка от другого по вер-
тикали — показатель неравномерного
распределения натяжения мышцы —
выпрямителя спины на остистые отро-
стки справа и слева. Ротация остистых
отростков сопровождается сужением
просвета соответствующих межпозво-
ночных отверстий и компрессией ко-
решков. Дугообразное искривление
грудного и поясничного отделов позво-
ночника может быть прослежено на ог-
раниченном участке или имеет значи-
тельную протяженность и большой ра-
диус кривизны; высота тел на вогнутой
поверхности снижена.
При пояснично-крестцовом сколиозе
тело Ly расположено косо; имеется
торзия проксимального отдела крестца.
Желтые связки несколько вдаются по
вогнутой поверхности в позвоночный
канал и межпозвоночные отверстия,
следствием чего является уменьшение
диаметра последних.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, мануальная терапии
эффективна в I—II стадиях идиопатиче-
ского сколиоза. Проводится обязатель-
но после выравнивания разной длины
ног ортопедической подкладкой под бо-
лее короткую нижнюю конечность.
Ребенку проводятся курсы мануальной
терапии 2-4 раза в году до 19-20 лет
(до окончания периода роста). В Цен-
тре проведено успешное лечение более
300 детей с идиопатическими сколио-
зами. В настоящее время дети выросли
и учатся или работают, сколиоз не от-
мечается.
Кифосколиоз (болезнь Шойер-
мана-Мау) — сочетание кифоза и
сколиоза с реберным горбом. Дугооб-
разные сколиозы часты в грудном, ред-
ки — в поясничном отделе, еше более
редки соответственно переходным по-
звонкам — шейным, грудным и пояс-
ничным. При этом заболевании возни-
кает деформация тел позвонков в ре-
зультате разной скорости роста тела в
передней и задней частях. Там, где на
тело позвонка давление меньше, там
рост больше, и наоборот. В результате
у больных часто наблюдается клино-
видная деформация тел позвонков.
Раньше считалось, что причина болез-
ни Шойермана—Мау — возникновение
асептического некроза тел нижне-
грудного отдела позвоночника.
По существующим в настоящее вре-
мя представлениям причиной болезни
является врожденная неполноценность
межпозвоночных дисков нижнегрудного
отдела позвоночника и верхних и ниж-
них замыкательных пластинок тел по-
звонков. Заболевание передается по
57
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
наследству, через поколение, по жен-
ской и мужской линиям. Рентгенологи-
ческая картина выражается в неровно-
сти контуров верхних и нижних замы-
кательных пластинок тел позвонков с
глубокими вдавлениями и узурами.
Апофизальные щели зияют, апофизы
деформированы (грыжи Шморля).
Мы наблюдали до окончания перио-
да роста 24 больных с болезнью Шой-
ермана-Мау, с 12-14 лет до 20 лет.
Курсы мануальной терапии проводили
3-4 раза в году. Из приемов мобилиза-
ционной и манипуляционной техники
исключали вертикальные тракции в по-
ложении стоя и суставные манипуля-
ции на грудной отдел позвоночника. До
начала лечения обязательно выравни-
вали разную длину ног ортопедически-
ми подкладками. При контрольных
рентгенологических исследованиях в
20-летнем возрасте выявлена стадия
фибротизации межпозвоночных дисков
пораженных двигательных сегментов
грудного отдела позвоночника. Грубой
деформации позвоночника не отмечено
ни у одного из пролеченных больных.
Опухолевые поражения позво-
ночника подразделяются на первичные
опухоли позвонков и вторичные изме-
нения в костях, связанные чаще всего с
метастазированием злокачественных
опухолей из других органов, значи-
тельно реже — с прорастанием опухо-
лей из соседних органов и тканей.
Первичные опухоли позвонков в
свою очередь подразделяются на пер-
вично-доброкачественные и первично-
злокачественные. К первично-доброка-
чественным относятся гемангиома,
хондрома, остеома; к первично-злока-
чественным — остеогенная саркома,
хордома. Остеокластобластома при бы-
стром прогрессировании приобретает
черты злокачественного роста.
Из всех первичных опухолей позвон-
ков чаще других встречается гемангио-
ма. Это образование может представ-
лять собой либо порок развития сосу-
дов позвонка, либо результат их инво-
лютивных изменений, либо истинную
опухоль с экспансивным ростом. По-
давляющее число гемангиом позвонков
протекает бессимптомно. С возрастом
число патологоанатомических находок
увеличивается. Поражаться может тело
позвонка, а также дужки и отростки.
Чаще всего гемангиома встречается в
грудных позвонках. На рентгенограм-
мах может быть выявлено два типа пе-
рестройки костной структуры пора-
женного позвонка: трабекулярноячеи-
стая, когда на фоне повышенной про-
зрачности позвонка имеются ряды уп-
лотненных вертикальных трабекул, и
петлисто-ячеистая, связанная с образо-
ванием мелких полостей в результате
переплетения продольных и попереч-
ных костных трабекул. В дальнейшем
может произойти вздутие тела позвон-
ка, утолщение дужек и отростков, а
также патологический перелом. Геман-
гиома может приводить к болям вслед-
ствие сдавления спинномозговых ко-
решков в межпозвоночных отверстиях.
В некоторых случаях при прогрессиро-
вании заболевания может возникнуть
синдром сдавления спинного мозга. По-
следний возникает как в результате
непосредственного давления вздутого
позвонка, так и сдавления сосудов с
вторичным ишемическим поражением
спинного мозга.
Гемангиома изменяется и перестраи-
вается под действием нарушений гемо-
динамики, хотя гемангиомы и относят-
ся к врожденной патологии и мало про-
грессируют, со временем кровоток в
них значительно возрастает, не столько
в артериальной части, сколько в веноз-
ной, и неприспособленные к этому дав-
лению вены резко расширяются, в час-
ти случаев могут возникать тромбозы в
результате местных изменений гемоди-
намики.
Симптоматология гемангиом обычно
характеризуется приступами, обуслов-
ленными хронической сосудистой не-
достаточностью вещества спинного
мозга, с последующим частичным или
полным исчезновением симптомов.
Функциональные различия, которые
зависят от топографии, выраженность
клинических проявлений и тяжесть те-
чения связаны с большим или малым
количеством сосудов, вовлеченных в
58
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
гемангиому. Гемангиомы шейной лока-
лизации наиболее часты в телах груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника.
Для гемангиом характерно смещение
по высоте верхней границы симптомов
по отношению к локализации очага,
например, при гемангиомах верхне-
грудного отдела позвоночника может
возникнуть синдром поражения конуса
спинного мозга или периодически воз-
никающие судороги в икроножных
мышцах.
При маленьких размерах гемангиом
в теле позвонка (не более 3-4 мм), ко-
гда клинически они протекают еще
бессимптомно, по сути дела являясь
рентгенографическими находками, мы
берем больных на мануальную тера-
пию, исключая вертикальные тракции в
положении больного стоя и приемы
мобилизационной техники на поражен-
ный сегмент, выше- и нижележащие
двигательные сегменты.
Реже из первичных опухолей встре-
чаются остеомы, хондромы и остеохон-
дромы. Они поражают чаще дужки и
отростки. Проникая в позвоночный ка-
нал и межпозвоночные отверстия, они
могут сдавливать находящиеся в них
нервные и сосудистые образования.
В области крестца, а также между
атлантом и основанием черепа из ос-
татков ткани спинной струны может
развиться хондрома. Опухоль растет
медленно, разрушение крестца начина-
ется с центральных отделов. В далеко
зашедших фазах опухоль прорастает в
полость таза, сдавливает внутренние
органы, может перерождаться.
При метастазах опухоли в результа-
те первичного поражения внутренних
органов в дужке или теле позвонка об-
наруживается локальный очаг деструк-
ции — остеопороз. При локализации
деструкции в области тела позвонка
первым клиническим симптомом забо-
левания может быть патологический
перелом, который часто возникает без
видимых внешних воздействий, и лишь
иногда провоцирующим моментом слу-
жит травма. При метастазах компреми-
рованный позвонок чаще приобретает
форму бокового клина или клина, вер-
шиной направленного кзади, или же
происходит равномерное сплющивание
тела позвонка.
Остеолитические метастазы рака по
рентгенологической картине могут быть
очень сходны с метастазами миеломы.
При поражениях позвоночника в слу-
чаях диффузного прорастания миелом-
ными клетками костного мозга на рент-
генограммах отмечается диффузный ос-
теопороз со вторичной деформацией
тел позвонков, образуются так назы-
ваемые “рыбьи позвонки”. Иногда по-
ражаются отдельные позвонки, они де-
формируются, сдавливаются. Очень
часто поражение позвоночника комби-
нируется с поражением других костей,
особенно костей свода черепа, таза и
ребер.
При первичных опухолях спинного
мозга, его оболочек и корешков изме-
нения позвоночника сводятся к расши-
рению позвоночного канала с атрофией
костных образований его стенок и к
расширению межпозвоночных отвер-
стий, сопровождающихся атрофией и
узурацией дужек и тел позвонков.
Расширение позвоночного канала
может происходить во фронтальной и в
сагиттальной плоскостях, причем запо-
дозрить объемный процесс по рентге-
новским снимкам можно только в том
случае, когда на снимках выявляется
расширение позвоночного канала и в
том и в другом направлении.
Расширение межпозвоночных отвер-
стий характерно для неврином корешков
спинномозговых нервов типа “песочных
часов”, когда новообразование либо на-
чинает свой рост в позвоночном канале
и через межпозвоночное отверстие час-
тично выходит наружу, либо первично
возникает вне позвоночного канала и
поздно врастает в него через это отвер-
стие. Расширение межпозвоночного от-
верстия связано с атрофией ею костных
стенок от давления. Помимо атрофии
корней дужек, возникает и атрофия зад-
небоковых участков тел позвонков. Ино-
гда корень дужки разрушается полно-
стью и два смежных межпозвоночных
отверстия сливаются вместе.
59
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, среди больных с
клиническими синдромами остеохонд-
роза позвоночника выявляются боль-
ные с достаточно частыми новообразо-
ваниями. При обследовании в Центре
больных, направленных с диагнозами
“синдром поражения корешка в резуль-
тате межпозвоночной грыжи”, “брахи-
алгия” (как следствие шейного остео-
хондроза), “люмбоишиалгия”, “люмбал-
гия” и др., лечившихся амбулаторно и
стационарно в других лечебных учреж-
дениях от нескольких месяцев до не-
скольких лет с активным применением
разнообразнейшего спектра физиотера-
певтических и бальнеотерапевтических
процедур, у 20 был выставлен диагноз
опухоли первичного характера (5,1%),
у 4 — метастатического (0,9%).
У трех больных с метастазами в тело
позвонка отмечены первичные опухоли
брюшной полости или малого таза, у
одного — опухоль легкого. На компью-
терной томографии регистрировались
поражения тел позвонков Cjy—Су-Су[,
Thxn_Li-Ln-Lin в виде очагов пони-
женной плотности. Выявлено несоот-
ветствие субъективной и объективной
клинической картины заболевания. Со
слов больных, они не могли находиться
в горизонтальном положении ночью из-
за болей жгучего характера, которые
не купировались медикаментозными
средствами и физическими факторами.
При объективном клиническом иссле-
довании сохранены активные движения
у больных с опухолями брюшной по-
лости при сгибании, разгибании и бо-
ковых наклонах в поясничном отделе
позвоночника, у больного с опухолью
легких — при сгибании, разгибании,
боковых наклонах и ротации в шейном
отделе позвоночника. Ограничение
подвижности и болезненность прн на-
клоне назад выявляются у всех боль-
ных. В неврологическом статусе всех
больных патологической симптоматики,
кроме двусторонней гиперстезии в зоне
иннервации корешков Ц-Цц (одна
больная), не отмечено.
У больного с поражением тела Ц
первичного характера отмечались жа-
лобы на жгучие боли с отдачей в пахо-
вые области и наружные половые орга-
ны, не купирующиеся медикаментоз-
ными средствами и физическими фак-
торами, слабость в нижних конечно-
стях. В неврологическом статусе отме-
чались затрудненность ходьбы, вынуж-
денное положение в связи с S-
образным грудо-поясничным сколиозом,
защитным напряжением длинных мышц
спины и ограничением подвижности
при наклоне назад; гипотрофия мышц
правого бедра, снижение коленного
рефлекса справа, снижение мышечной
силы в проксимальных отделах обеих
нижних конечностей, гиперестезия с
гиперпатическим оттенком в зоне ин-
нервации корешков Ц—Lui-
Основной жалобой больных с ново-
образованиями в нижнепоясничном от-
деле позвоночника были вегеталгии, не
купирующиеся медикаментозными
средствами и физиотерапевтическими
методами. По данным компьютерной
томографии, у одного больного в облас-
ти L[v—Ly, а У 4 — в области Ly-Sj от-
мечены образования пониженной плот-
ности между позвонками Ljy-Ly или
Ly—Sj, не имеющие отчетливой связи с
межпозвоночным диском.
Картина заболевания у 14 больных
соответствовала типичной клинике
компрессионного синдрома поясничного
остеохондроза, у 3 из них — сопутст-
вующим синдромом паралитического
ишиаса с поражением диска Ly-Sp У
этих 3 больных гиперестезии выявля-
лись не только в зоне пораженного ко-
решка, но и по всей ноге, начиная от
паховой складки. У одного больного с
новообразованием в области Ly-Sj на-
блюдался двусторонний парез стоп.
По данным нашего Центра, вегетал-
гический компонент наблюдается в 12-
15% случаев у больных с компресси-
онными синдромами поясничного ос-
теохондроза с межпозвоночными гры-
жами, подтвержденными на компью-
терной или магнитно-резонансной то-
мографиях. У всех больных с компрес-
сионными синдромами поясничного ос-
теохондроза и вегеталгическим компо-
нентом наблюдались односторонняя
60
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
иррадиация болевого синдрома в одну
из нижних конечностей и односторон-
нее расстройство рефлекторной и чув-
ствительной сфер.
Таким образом, необходимо отметить
несколько дифференциально-диагности-
ческих признаков, которые должны на-
стораживать врача в отношении ново-
образований:
1. Несоответствие субъективной н
объективной клинической симптомати-
ки.
2. Наличие некупирующегося меди-
каментозными и физическими методами
вегеталгического компонента.
3. При наличии вегеталгического
компонента двусторонний характер ир-
радиации болевого синдрома, рас-
стройств чувствительности, парезов
нижних конечностей.
4. Сочетание выраженного вегетал-
гического компонента с парезом про-
ксимальных или дистальных отделов
нижней конечности.
Таким образом, при отборе больных
на мануальную терапию необходимо
прежде всего опираться на клиниче-
ские проявления заболеваний, четко
собирать данные анамнеза, особенно о
перенесенных травмах (в том числе и
перинатальных), учитывать сопутству-
ющие заболевания. Но основным кри-
терием успешного применения ману-
альной терапии являются рентгеноло-
гические данные.
61
Глава 3
МАНУАЛЬНАЯ И
КЛИНИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА,
МОБИЛИЗАЦИОННАЯ И
МАНИПУЛЯЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
3.1. ДИАГНОСТИКА
Основной задачей диагностики, при-
меняемой в мануальной терапии, явля-
ется прежде всего установление диф-
ференциального диагноза между болез-
нями позвоночника и суставов и дру-
гими заболеваниями. Патологию шей-
ного отдела позвоночника необходимо
дифференцировать от субарахноидаль-
ного кровоизлияния, опухоли Панкоста,
злокачественной лимфаденопатии, за-
болеваний венечных артерий, ревмато-
идной полимиалгии и др.; патологию
грудного отдела позвоночника от забо-
леваний венечных артерий, бронхоген-
ной карциномы и других заболеваний
легких, от аневризмы аорты, заболева-
ний желчного пузыря, опоясывающего
лишая и др.; патологию поясничного
отдела позвоночника — от карциномы
поджелудочной железы, толстой киш-
ки, предстательной железы, матки, от
беременности, заболеваний почек, окк-
люзии брюшной части аорты или под-
вздошных артерий, от опухоли спинно-
го мозга и др. На этих вопросах мы не
останавливаемся, так как дифференци-
альный диагноз заболеваний подробно
изложен в неврологических руководст-
вах.
3.1.1. Основы мануальной
диагностики
Мануальная диагностика основана
на том, что позвоночник и суставы ко-
нечностей представляют собой единый
орган, имеющий специфические анато-
мо-физиологические особенности, зави-
сящие от строения и функции костно-
связочного и мышечно-сухожильного
аппарата, иннервации и кровоснабже-
ния. Структурно-функциональной еди-
ницей позвоночника является двига-
тельный сегмент, состоящий из тел
62
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
двух соседних позвонков, межпозво-
ночного диска, дугоотростчатых сус-
тавов, связок и соответствующих
мышц. Двигательный сегмент позво-
ночника участвует в реализации двига-
тельного акта и в поддержании стати-
ческого напряжения мышц, необходи-
мого для преодоления гравитационного
поля Земли, находясь в тесной взаимо-
связи со всеми иерархически организо-
ванными уровнями центральной и веге-
тативной нервной систем, эндокринной
и гуморально-гормональной регуляции.
Функция двигательного сегмента позво-
ночника обусловлена генетически за-
крепленными двигательными стереоти-
пами, тесно связанными со всеми сис-
темами человеческого организма, в том
числе и с внутренними органами. На-
рушение на любом уровне может по-
влечь за собой функциональную блока-
ду данного двигательного сегмента.
Мануальная диагностика включает
ручную диагностику подвижности и
“суставной игры” дугоотростчатых сус-
тавов при помощи пассивных движений
и смещений в разных плоскостях осей
движения позвоночника, специальные
приемы исследования функционального
состояния мышечной сферы и двига-
тельного стереотипа. Подвижность в
дугоотростчатом суставе может быть
ограничена или повышена.
Функциональная блокада — это об-
ратимое ограничение подвижности дви-
гательного сегмента позвоночника в
результате изменения взаиморасполо-
жения внутрисуставных соединительно-
тканных элементов в связи С рефлек-
торной околосуставной миофиксацией.
Функциональная блокада может разви-
ваться при длительной адекватной ста-
тической нагрузке в крайнем положе-
нии дугоотростчатых суставов, при не-
адекватной статической нагрузке, при
неадекватной физической нагрузке в
виде значительных усилий или рывко-
вых движений, при пассивном перерас-
тяжении двигательного сегмента, при
ноцицептивных рефлекторных влия-
ниях (вертебро-моторные, склеротомно-
моторные, сенсорно-моторные), при мо-
торно-трофической недостаточности
(обездвиженность). При ручной диаг-
ностике подвижности дугоотростчатых
суставов оценивают направление функ-
циональной блокады, степень ее выра-
женности и болезненность пассивных
движений.
Функциональная блокада двигатель-
ного сегмента позвоночника может вы-
зывать в дугоотростчатых суставах со-
седних двигательных сегментов обра-
тимое увеличение объема движений,
компенсируя таким образом функцию
позвоночника в целом. При развитии
функциональных блокад или повышен-
ной подвижности в каких-то двигатель-
ных сегментах позвоночник как це-
лостный орган для поддержания своей
стабильности и восстановления функ-
ции может включать компенсаторные
механизмы в виде функциональных
блокад на других уровнях, прежде все-
го на так называемых ключевых зонах:
шейно-затылочном, шейно-грудном, по-
яснично-грудном и пояснично-крестцо-
вом переходах.
С течением времени при появлении
новых функциональных блокад такие
компенсаторные блокады претерпевают
изменения и становятся патологиче-
скими.
При изучении субъективной картины
заболеваний позвоночника и суставов
необходимо выявить признаки, подтвер-
ждающие или отрицающие наличие у
больного вертеброгенного синдрома.
Каждому синдрому необходимо давать
качественную, количественную, вре-
менную и пространственную характе-
ристики, определять взаимосвязи с
внешними и внутренними факторами, в
том числе и с проводившимися ранее
лечебными мероприятиями.
При правильном опросе почти всегда
удается выяснить системный харак-
тер заболевания. Так, у больного,
который обратился с жалобами на боли
в области поясницы, когда-то были и
боли в области шеи или головокруже-
ния, усиливающиеся при перемене по-
ложения тела, или боли в области
грудного отдела позвоночника. Опрос
следует начинать не с последнего обо-
63
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
стрения, а с самых первых проявлений,
которые ретроспективно могут быть
отнесены к началу заболевания.
Хроническое интермиттирую-
щее течение заболеваний позво-
ночника ведет к постепенному разви-
тию дегенеративно-дистрофического
процесса в межпозвоночных дисках в
результате перераспределения статико-
динамических нагрузок в разных двига-
тельных сегментах позвоночного стол-
ба. Поэтому болезненные явления в
позвоночнике могут продолжаться го-
дами и даже десятками лет, иногда в
легкой степени, а иногда и с периодами
полного отсутствия болей. Относитель-
но короткое и прогрессирующее тече-
ние заболевания, не связанное ни с ка-
кими внешними факторами, всегда
должно настораживать врача. Устанав-
ливаются сведения о возрасте и ситуа-
ции, при которой возникли первые при-
знаки заболевания, о длительности фаз
и всего периода первого и последую-
щих обострений, о динамике клиниче-
ских проявлений и проводившемся ле-
чении. Выяснение условий возникнове-
ния боли и предшествующих факторов
имеет большое значение для правиль-
ной оценки стадий и тактики врачебно-
го воздействия у больных с дискоген-
ной и вертебро-базилярной болезнями.
У больного необходимо выяснить,
когда возникла боль: при резком дви-
жении или в результате длительного
статического напряжения, при длитель-
ном сидении или вставании из положе-
ния сидя, утром после вставания или
даже лежа ночью! в постели, при под-
нимании или ношении груза, при на-
клоне вперед, назад, в стороны и др.
Так, при утолщении капсулы сустава
боль интенсивная и возникает тогда,
когда сустав растягивается более ка-
кой-то определенной величины, вслед-
ствие чего больной начинает избегать
этого положения.
В зависимости от позы, положе-
ния и нагрузки Lewit К. (1987) раз-
личает две принципиально разные, по
его мнению, группы больных. В первую
группу входят больные, у которых боли
возникают после длительной нагрузки,
напряжения или утомления. В этих
случаях, наряду с нарушениями обмена
веществ (остеопороз и др.), важную
роль играет напряжение мышц или
связок. У больных другой группы боли
усиливаются после сна и после дли-
тельного сидения, особенно сидения в
неудобном положении. Здесь необхо-
димо думать о функциональных блока-
дах дугоотростчатых суставов, которые
часто встречаются и при артралгиях.
Автор считает, что при любой травме
черепа, даже легком сотрясении голов-
ного мозга, страдает шейный отдел по-
звоночника, особенно его ключевые зо-
ны: атлантозатылочный сустав и шей-
но-грудной переход. Треск в шейной
части позвоночника во время занятий
физкультурой или резкое падение на
копчик после прыжка вызывают у мо-
лодых людей только кратковременную
и быстро проходящую боль, но возник-
шее после этих травматических факто-
ров перераспределение осевой нагрузки
на межпозвоночные диски и воздейст-
вие на позвоночник как на ось тела ве-
дут в дальнейшем к повышенной изна-
шиваемости определенных дисков и
возникновению дискогенной болезни.
Verbiest Н. (1979) проводит различие
между условиями возникновения ста-
тических и динамических болей в по-
звоночнике. Статические боли рас-
сматриваются как следствие непра-
вильной осанки, что приводит к иска-
жению нормальной кривизны позво-
ночника, к увеличению или уменьше-
нию нормального лордоза или кифоза,
превращению лордоза в кифоз и наобо-
рот. Возникновение боли при увели-
ченном лордозе приводит к аномально-
му давлению на задние отделы позво-
ночника и сжатию нервных окончаний
в изгибах позвоночника. Увеличение
кифоза вызывает боль вследствие ано-
мального распределения давления на
межпозвоночные диски, напряжения
задней продольной связки и мышц-
разгибателей спины, которые в услови-
ях хронического перенапряжения со-
кращаются. Динамические боли в
нижней части спины связываются с
нарушением механического равновесия
64
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
в межостистых связках и с возникно-
вением болевых спазмов в мышцах
спины при поддержании динамического
равновесия. Как подчеркивает автор,
эти теории не могут объяснить исчез-
новение статической боли после вы-
полнения нескольких движений, часто
наблюдаемого отсутствия болей при
неправильной осанке и др.
При патологии позвоночника может
наблюдаться симптом перемежаю-
щейся хромоты. Больные обычно жа-
луются на появление боли при ходьбе,
которая после отдыха может исчезнуть,
и пациент продолжает ходьбу, затем при
ходьбе опять появиться и т. д. Боль мо-
жет быть непереносимой, остромозжа-
щей, нередко жгучей, сжимающей. В
некоторых случаях больные совсем пе-
рестают ходить из-за болей. Как прави-
ло, в покое боль отсутствует. Такая пе-
ремежающаяся хромота может возни-
кать вследствие разных механизмов: при
ишемии мышц нижних конечностей, в
связи с ишемией в спинномозговых вет-
вях поясничных артерий, вследствие
миелопатии, при ущемлении нервных
корешков в противоположных точках
(при стенозе позвоночного канала, при
узких латеральных углублениях). Попе-
лянский Я. Ю. (1978) описал подгруше-
видный синдром перемежающейся хро-
моты, обусловленный возникающей
компрессией сосудисто-нервного пучка в
подгрушевидном отверстии.
При сборе анамнеза необходимо вы-
яснить у больного, носят ли боли глу-
бинный или поверхностный характер.
Положение боли относительно зоны и
глубины может быть связано с дерма-
томом, миотомом или склерото-
мом. Дерматом через соответствующий
задний корешок связан с определенным
сегментом спинного мозга. Тот же сег-
мент спинного мозга через передний
корешок связан с определенной груп-
пой мышц — миотомом. При система-
тических мышечных перенапряжениях
может возникать тоническое сокраще-
ние мышцы с появлением болевых
ощущений у больного.
Сегментарные связи спинного мозга
с соединительнотканными образования-
ми изучали Kellgren J. Н. (1939), Inman
V. Т. и Saunders J. В. (1944), Inman V.
Т. и Saunders J. В. (1947). Вводя рас-
твор поваренной соли в межостистые
связки позвоночника, где не проходят
крупные нервные стволы, авторы обна-
ружили, что боли имеют глубинный и
мозжащий характер. Зоны, по которым
распространялись боли, Inman V. Т. и
Saunders J. В. (1944) назвали склеро-
томами.
Зоны склеротомов не совпадают с
дерматомами. Они больше соответст-
вуют сегментарным зонам иннервации
связок, фасций, сухожилий, надкостни-
цы, мест прикрепления мышц к кост-
ным выступам. Склеротомные боли мо-
гут появляться у больных спонтанно
или при давлении (особенно вибрации)
на соответствующую болезненную точ-
ку. На основании этого Попелянский
Я. Ю. (1983) рекомендовал оценивать
болезненность, а также зону и интен-
сивность склеротомной боли с помо-
щью феномена вибрационной от-
дачи — при ритмическом поколачива-
нии по данной точке руками 3—4 раза в
секунду. В зонах распространения
склеротомных болей обнаруживаются
дистрофические нейро-остеофиброзные
изменения в виде узелков Корнелиуса,
гипертонусов Мюллера, миогелозов
Шадэ. В нашей клинике болезненность
в склеротомной зоне оценивается ка-
мертоном.
Тонические сокращения мышц с по-
следующими нейроостеофиброзными
изменениями могут привести к образо-
ванию у больных с заболеваниями по-
звоночника и суставов триггерных
(“курковых”) зон, при умеренной паль-
пации которых возникает типичный
приступ с отраженными болями, иногда
с подергиваниями, фасцикуляциями и
др. При сильном надавливании на эти
зоны приступ может не только не воз-
никать, но и купироваться. Триггерные
зоны — это локальные сверхчувстви-
тельные области, являющиеся кли-
ническим выражением изменения функ-
ционального состояния чувствительных
нейронов спинного мозга, формирую-
щиеся в результате длительной патоло-
65
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
гической афферентной импульсации,
которая может возникать из любого
пораженного органа или ткани: спин-
номозгового корешка, капсул дугоот-
ростчатых суставов, внутренних орга-
нов, мышц, сухожилий, фасций, связок,
надкостницы и др.
В настоящее время нет единой тео-
рии возникновения боли в позвоночни-
ке. Не имеется однозначного соответ-
ствия между болевой точкой в позво-
ночнике и характером иррадиирующих
болей. При сжатии или вытягивании
поврежденных нервных корешков воз-
никают не только корешковые боли, но
и боли из очень чувствительных меж-
позвоночных связок и соединений. Это
относится и к движениям, при которых
поднимается венозное давление в по-
звоночнике: кашель, чиханье с увеличе-
нием брюшного давления с последую-
щим распространением на межпоз-
воночные вены; вращение таза, сгиба-
ние или разгибание в поясничном от-
деле позвоночника с последующим со-
кращением поверхностных и глубоких
мышц живота и др.
Нарушение функции межпозвоноч-
ных дисков при их уплощении обычно
сопровождается сдвигом замыкатель-
ных пластинок и последующими реак-
тивными изменениями в них. Кроме то-
го, слабость фиброзного кольца межпо-
звоночного диска может приводить к
сдвигу передней или задней части тела
позвонка с последующей деформацией
межпозвоночного отверстия. Измене-
ния в задней части позвоночника могут
влиять на межпозвоночные диски и
задние продольные связки, что и про-
исходит при спондилезе и спондилоли-
стезе.
Изменение взаимоотношений между
передней и задней частями приводит к
возникновению таких синдромов, как
“целующиеся позвонки”, когда име-
ется контакт между остистыми отрост-
ками с возникновением болезненного
псевдоартрита, и синдром Деанкина,
когда остистый отросток Ly давит при
движении иа мембрану, соединяющую
заднюю дугу Sj прямо или через руди-
ментарный остаток первого крестцового
остистого отростка, и вызывает боли в
нижней части спины, распростра-
няющиеся на ягодицы и иногда вдоль
ног.
Исследование позвоночника начина-
ют с осмотра спины больного. При
этом обращают внимание на каждое
отклонение отдельных частей тулови-
ща: установку и форму стопы и колена,
высоту ягодичной линии, положение
головы, плеч, бедер, таза, на треуголь-
ники, образующиеся между руками,
бедрами и талией, на отклонение от
срединной линии большой ягодичной
мышцы, анальной складки, отдельных
частей позвоночника и головы. Отме-
чают наличие или отсутствие сколиоза,
установку и высоту лопаток, отклоне-
ние от средней линии остистых отрост-
ков.
Для определения формы спины ис-
пользуется тест Форестье. Больной
стоит спиной к стене, касаясь ее пят-
ками и лопатками. В норме затылок
прикасается к стене. У больных с по-
ражением позвоночника в результате
развития кифоза грудного отдела и ги-
перлордоза шейного отдела затылок к
стене не прикасается. У части больных
возникает сутулость или, наоборот,
выпрямление физиологических изгибов
позвоночника, нередко обнаруживается
сколиоз, чаще всего в грудном отделе
позвоночника, напряжение или атро-
фия прямых мышц спины.
Для оценки подвижности позвоноч-
ника важно учитывать его кривизну. В
норме при максимальном наклоне впе-
ред и согнутой шее кривая позвоноч-
ника имеет форму плавной дуги на
всем протяжении от затылка до тазо-
вых костей. При максимальном наклоне
назад из вертикального положения по-
звоночник описывает дугу до 30°, при
боковом наклоне — 60°.
При наклоне больного выявляются
уплощенность в грудном или пояснич-
ном отделах, выпуклость одного или
нескольких позвонков. Вращение в
грудном отделе позвоночника в среднем
составляет 30° от средней линии. О
функции шейного отдела позвоночника
можно судить по величине сгибания,
66
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
разгибания, бокового наклона и враще-
ния. Нормальные движения шейного
отдела позвоночника: сгибание проис-
ходит под углом 45°, разгибание — 50—
60°, вращение — 70—80°, боковое сги-
бание — 40—45°. Значительное ограни-
чение движений в шейном отделе по-
звоночника всегда связано с поражени-
ем I-II шейного позвонков. В практике
мануального терапевта о подвижности
в шейном отделе позвоночника обычно
судят по расстоянию от подбородка до
рукоятки грудины, которое в норме при
максимальном наклоне вперед состав-
ляет 0-2 см, а при разгибании 16-22
см. Пользуются следующим симптомом:
от VII шейного позвонка отмеряют 8 см
вверх. Затем просят больного макси-
мально наклонить голову вперед и сно-
ва определяют это расстояние. У здо-
ровых лиц это расстояние при наклоне
головы вперед увеличивается на 3 см, а
при поражении шейного отдела позво-
ночника не меняется или увеличивает-
ся незначительно. О поражении груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника можно судить также по симпто-
мам Отта и Шобера. С целью выяв-
ления симптома Отта от VII шейного
позвонка отмеряют 30 см вниз и дела-
ют отметку. Затем расстояние между
указанными точками измеряют повтор-
но при максимальном сгибании обсле-
дуемого вперед. У здоровых людей оно
составляет 34-35 см, а у больных с
поражением позвоночника почти не
изменяется. Наличие положительного
симптома Шобера характерно для по-
ражения поясничного отдела позвоноч-
ника. От V поясничного позвонка от-
меряют 10 см вверх и делают отметку.
При максимальном сгибании вперед у
здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих бо-
лезнью Бехтерева практически не ме-
няется.
При оценке движений в суставах не-
обходимо, чтобы движения производи-
лись от нулевой позиции (выпрямлен-
ная стойка с прижатыми верхними ко-
нечностями к туловищу, пальцами на-
правленными вниз). Исследуются ак-
тивные и пассивные движения в суста-
вах. У каждого сустава имеется свой
четкий образ движений, определяю-
щийся формой суставных поверхностей
и функцией сустава. Ограничение дви-
жений в суставе может иметь интраар-
тикулярные (нарушения в самом суста-
ве) и экстраартикулярные (нарушения
внесуставного происхождения) причи-
ны .
Кроме активных и пассивных движе-
ний в суставе существует суставная
игра, наличие которой можно подтвер-
дить рентгенологически. Суставная
игра представляет собой возможность
взаимного смещения суставных по-
верхностей, которые больной не может
воспроизвести самостоятельно. Это пе-
ремещение имеет небольшую амплиту-
ду, т.к. ограничено анатомическими об-
разованиями. Но оно является основой
движений в суставе. Для исследования
суставной игры используют нейтраль-
ное положение суставов, в котором
суставная сумка, сухожилие и мышцы
расслаблены. Производится легкая
тракция по оси сустава, на фоне кото-
рой выполняются движения в лате-
ральном, дорсовентральном и вентро-
дорсальном направлениях. Если сус-
тавная игра ограничена в том же на-
правлении, что и активное движение,
то происходит ограничение общего
движения в суставе. При исследовании
суставной игры производятся взаимные
перемещения суставных поверхностей
до исчерпания физиологической грани-
цы. При достижении ее исследователь
ощущает мягкое и упругое напряжение,
попытка преодолеть напряжение силой
ведет к повреждению сустава. Если
при исследовании суставной игры мы
ощущаем не упругое сопротивление, а
жесткое — мы говорим о функцио-
нальной суставной блокаде. Функцио-
нальная блокада свидетельствует толь-
ко о нарушении функции, но не о деге-
неративном процессе. Она не является
следствием структурного изменения
(травмы, аномалии развития). Функ-
циональная блокада легко устраняется
мобилизацией или манипуляцией в на-
правлении ограничения. Блокады, обу-
словленные анатомическими или струк-
67
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
турными изменениями, мануальной те-
рапией не устраняются.
Осмотр сбоку начинают с ног, затем
осматривают колени и изгибы спины.
Некоторые авторы [Lewit К., 1987] ре-
комендуют отвес, опускаемый из сос-
цевидного отростка, далее вдоль позво-
ночника и перед лодыжками на ладье-
видную кость стопы. В норме такой от-
вес должен проходить от наружного
слухового прохода через позвонки Суц
и Lv немного сзади тазобедренных сус-
тавов. Типичной является “расслаблен-
ная” осанка, при которой таз выдвига-
ется вперед по отношению к отвесу.
Необходимо обращать внимание на то,
является ли выдающийся вперед живот
следствием ожирения (втянутый пупок)
или мышечной слабости. Далее иссле-
дуют изгиб грудной части позвоночни-
ка и положение плеч, шеи, головы.
Lewit К. (1987) выявил, что у 80%
обследованных функциональные блока-
ды позвоночника на любом его уровне
ведут к неравномерному распределе-
нию осевой нагрузки на ноги, дости-
гающей 5 кг и более. После лечения у
70% больных распределение нагрузки
становится равномерным. Полученные
данные при повторных осмотрах не ме-
нялись у 85% обследованных. Наибо-
лее выраженное влияние оказали бло-
кады в области атланто-затылочного и
срединного атлантоосевого суставов. У
детей клиническое значение имеет раз-
ница в распределении осевой нагрузки
на обе ноги более чем в 3 кг. Для сво-
их исследований автор применил спе-
циальные весы, с помощью которых
выявлял распределение осевой нагруз-
ки в килограммах на каждую ногу.
Можно использовать для этой цели и
двое обычных ножных весов.
Для выявления плоскостопия не-
обходимо обратить внимание на упло-
щение свода стопы. Для статики по-
звоночника имеет значение наружный
поворот стопы. При ходьбе с отведен-
ной кнаружи стопой последняя перека-
тывается не с пятки на пальцы, а с на-
ружного края ее на внутренний. В ре-
зультате происходят наружная ротация
бедра, натяжение приводящих и укоро-
чение отводящих мышц. При отведении
стопы кнутри возникает внутренняя
ротация бедра с натяжением отводя-
щих и укорочением приводящих мышц.
Осмотр позвоночника в положении
стоя желательно дополнить исследова-
нием в положении сидя и выяснить,
насколько выпрямился лордоз в пояс-
ничной части, не сменился ли он кифо-
зом, сидит ли больной симметрично,
располагаясь на обеих ягодицах или
переминается с одной на другую. По
данным клиники Попелянского Я. Ю.
(1983), в норме лордоз достигает в
среднем 18 мм по курвиметру, при
максимальном прогибе назад — 30 мм,
кифоз при максимальном наклоне впе-
ред в положении стоя — 13 мм. После
этого переходят к исследованию актив-
ных движений. В связи с тем что боль-
ной выполняет их сам, в своих болевых
пределах, проверка активных движений
подскажет врачу допустимые амплиту-
да пассивного движения сустава.
Объем активных движений в пояс-
ничном и грудном отделах позвоночника
при измерении сантиметровой лентой,
фиксированной на уровне остистого от-
ростка Суп и крестца, при наклоне впе-
ред увеличивается на 5-7 см, при на-
клоне назад — на 5—6 см, при боковых
движениях угол наклона равняется 25-
30°. Физиологические движения в пояс-
ничном отделе позвоночника — это на-
клоны вперед, назад, в стороны. По дан-
ным Stoddard А. (1979), при выпрямле-
нии позвоночника вращение в пояснич-
ной области невозможно, так как ось
такого вращения проходила бы через
середину межпозвоночного диска и по-
этому дугоотростчатые суставы стали бы
вдавливаться друг в друга. Оно может
быть возможно при смещении оси вра-
щения более дорсально в результате бо-
кового наклона. Например, при укороче-
нии одной нижней конечности, когда таз
и крестец наклоняются в одну сторону и
образуется сколиоз на этой же стороне,
для компенсации сколиоза и уравнове-
шивания таза тела поясничных по-
звонков вращаются в сторону выпукло-
сти сколиоза, в результате чего образу-
ется поясничный кифоз.
68
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Активные движения в поясничном
отделе позвоночника проверяют в по-
ложении больного стоя, в грудном и
шейном отделах — в положении сидя.
Если у больного нет боли до начала
движения, его следует попросить на-
гнуться до тех пор, пока он не почув-
ствует боль. Если он чувствует боль до
начала движения, его следует попро-
сить нагнуться до усиления боли. Если
боль не появляется при медленном
темпе движения, необходимо, чтобы
это движение больной произвел в бы-
стром темпе. В некоторых случаях
больной при начале движения может
почувствовать резкую боль. Далее сле-
дует компенсаторный сдвиг позво-
ночника, как будто огибающий препят-
ствие, после чего движение проходит
нормально. При возвращении в исход-
ное положение боль появляется снова
и в этом же положении опять наблюда-
ется компенсаторное движение. Обыч-
но исследование активных движений
проводят в медленном темпе, чтобы
врач мог заметить, в каком отделе по-
звоночника изучаемое движение “про-
скальзывает”, что свидетельствует о
наличии блокады.
При исследовании активного накло-
на вперед в поясничном отделе позво-
ночника проверяют расстояние между
кончиками пальцев и полом при вы-
прямленных ногах. При этом сравни-
вают, насколько во время наклона впе-
ред в разных отделах позвоночника вы-
даются остистые отростки, обращают
внимание на симметричность движения
правой и левой половины спины (“фе-
номен убегания одной половины
спины”), на отклонение позвоночника
от средней линии, на напряжение
длиннейших мышц спины, на наличие
сколиоза или кифоза. Исследуют бо-
лезненность самого сгибания, посколь-
ку некоторые здоровые люди не могут
достать пальцами рук своих стоп, а в
некоторых случаях даже колен, что
может являться вариантом нормы. Ес-
ли больной может поставить'на пол ла-
дони, это может говорить о повышен-
ной подвижности в одном из двига-
тельных сегментов нижнепоясничного
отдела позвоночника, но может быть и
вариантом нормы.
При исследовании активного накло-
на назад важна не только общая ам-
плитуда движений, но и то, насколько
в нем участвует поясничный отдел по-
звоночника, и особенно пояснично-
крестцовый сегмент. Движение ограни-
чивается натяжением мощной передней
продольной связки, а в патологических
случаях — остистыми отростками и ду-
гоотростчатыми суставами. При резком
движении масса тела может сдвинуть
вперед освободившееся тело позвонка
на лежащий ниже позвонок, образуя
при этом спондилолистез. В связи с
тем что нижняя часть поясничного от-
дела позвоночника укреплена мышцами
и поэтому возможно, несмотря на па-
тологию, безболезненное движение при
разгибании, можно попросить больного
вначале согнуть свой таз (“подобрать
свой “хвост” между ногами, как это
делают собаки и кошки”), а затем разо-
гнуть таз. Такое разгибание при пато-
логии пояснично-крестцового перехода
вызывает у больного резкую боль.
При исследовании бокового наклона
в поясничном отделе позвоночника не-
обходимо следить за тем, чтобы боль-
ной сдвинул ноги и не отклонялся впе-
ред и назад, так как дальше определен-
ной точки это движение начинает ком-
бинироваться с вращением. Такое вра-
щение может происходить только в
сторону выпуклости или вогнутости
позвоночника в зависимости от накло-
на его назад или вперед. При проверке
бокового наклона отмечают, на сколько
сантиметров отклоняется средний па-
лец кисти, и сравнивают с противопо-
ложной стороной. Норма отклонения
12-15 см. Обращают внимание на пра-
вильность дуги в поясничном отделе
позвоночника при боковом наклоне, на
то, имеются ли участки, не участвую-
щие в движении. Болезненность и ог-
раничение наклона в сторону в области
поясницы могут быть при крестцово-
подвздошной блокаде или при кокСал-
гии. Можно мысленно опускать во
время бокового наклона перпендикуляр
из подмышечной ямки противоподож-
69
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ной стороны. При нормальной подвиж-
ности перпендикуляр проходит через
середину таза, при пониженной под-
вижности — по боковому краю таза на
стороне наклона, при повышенной под-
вижности — через половину таза про-
тивоположной наклону стороны.
При исследовании активных движе-
ний в грудном отделе позвоночника для
выключения из движений поясничного
отдела больного усаживают на край
кушетки с широко расставленными но-
гами (как на коня). Основные движе-
ния в грудном отделе позвоночника —
это сгибание вперед, разгибание назад,
боковые наклоны, вращение. Все дви-
жения в грудном отделе позвоночника
тормозятся ребрами (особенно враще-
ние и боковые наклоны). При исследо-
вании часто приходится видеть, что на-
клон вбок начинается только в нижне-
грудном отделе позвоночника, начиная
с уровня Thvn~Thvni- Максимальное
вращение туловища происходит также
в нижнегрудном отделе позвоночника.
Stoddard А.(1979) считает, что из-за
определенной направленности сустав-
ных поверхностей дугоотростчатых
суставов в нижнегрудном отделе по-
звоночника невозможно достигнуть
чистого вращения или бокового накло-
на. Наклон вправо вызывает вращение
тел позвонков налево, а наклон влево
— вращения вправо.
После проверки активных движений
в грудном отделе позвоночника прово-
дят исследование активной подвижно-
сти ребер. Больного укладывают на
кушетку в положении лежа на животе
и изучают равномерность поднятия и
опускания грудной клетки при глубо-
ком вдохе и выдохе — так называемый
феномен дыхательной волны.
Расширение грудной клетки измеряют
сантиметром между VI и VII ребром.
Разница при вдохе и выдохе в 7,5 см
является нормальной [Lewit К., 1987].
Затем прослеживают амплитуду респи-
раторных движений спереди. Обраща-
ют внимание на тип дыхания: грудной,
брюшной, грудобрюшной. Это важно
для выяснения того, чем дышит боль-
ной: грудной клеткой или диафрагмой.
Шейный отдел позвоночника в
функциональном отношении делят на
три части: верхнюю, среднюю и ниж-
нюю. Например, если вращение прово-
дят при выпрямленной шее, то в дви-
жении участвуют весь шейный отдел и
верхнегрудной отдел позвоночника до
уровня Thjv, при легком наклоне голо-
вы вперед в вращательном движении
участвуют преимущественно сегменты
Сц—Суд- При максимальном наклоне
вперед вращательные движения осуще-
ствляются за счет сегмента С^Сц. При
наклоне назад из вращательного дви-
жения исключаются двигательные сег-
менты Сц-Суп> а в движении преиму-
щественно участвует шейно-грудной
переход.
Исследования активных движений в
средне- и нижнешейном отделе позво-
ночника проводятся в положении боль-
ного сидя. Врач стоит позади пациента,
ладони обеих рук врача находятся на
одноименных надплечьях II-V пальца-
ми кпереди, большие пальцы располо-
жены сбоку между остистыми отрост-
ками Суц и Thj.
При исследовании активных движе-
ний в направлении вращения пациент
осуществляет вращение в стороны в
нейтральной позиции (шейный отдел по-
звоночника выпрямлен). При макси-
мальном наклоне головы назад исследу-
ются активные движения в шейно-
грудном переходе. Амплитуду движений
сравнивают с одной и другой стороны.
Исследование активных движений в
направлении вращения вправо и влево
в сочленении Cj-Cjj проводится в по-
ложении максимального сгибания шей-
ного отдела позвоночника пациента.
Больной осуществляет максимальное
сгибание шейного отдела позвоночника,
доставая подбородком грудины, и,
удерживая это положение, проводит
активное вращение в стороны. Нор-
мальная амплитуда вращения в сочле-
нении С]-Сд составляет в среднем 45-
50°.
При исследовании активных движе-
ний в направлении сгибания, разгиба-
ния и боковых наклонов в средне- и
нижнешейном отделах позвоночника
70
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
врач оценивает увеличение (при сгиба-
нии) или уменьшение (при разгибании)
расстояний между остистыми отрост-
ками. При боковых наклонах врач оце-
нивает увеличение межостистых про-
межутков на стороне, противополож-
ной наклону.
Исследование активных движений на
сгибание (“предкив”) в атланто-окципи-
тальном сочленении проводится в по-
ложении больного сидя, шейный отдел
позвоночника в нейтральной позиции.
Пациент осуществляет кивок кпереди,
из нейтрального положения приближая
подбородок немного вперед и чуть-чуть
к шее. Врач стоит сбоку и оценивает
движение. Нормальная амплитуда сги-
бания — разгибания составляет в
среднем 8—13°.
Исследование активных движений на
разгибание (“закив”) в атланто-окципи-
тальном сочленении проводится в той
же позиции врача и больного. Пациент
делает быстрое движение кивка кзади,
приближая затылок к верхнешейному
отделу (как будто отбрасывая волосы
со лба). Врач стоит сбоку и оценивает
движение. Нормальная амплитуда раз-
гибания — сгибания составляет в
среднем 8-13°.
Исследование активных движений на
боковой наклон (“кив”) в атланто-окци-
питальном сочленении проводится в
той же позиции врача и больного, но
шейный отдел позвоночника макси-
мально ротирован параллельно плечу
пациента. Не изменяя позиции, паци-
ент делает кивок чуть-чуть вперед.
Нормальная амплитуда бокового на-
клона в атланто-окципитальном сочле-
нении составляет в среднем 14°.
После исследования активных дви-
жений проводят изучение тургора кожи
с помощью пальпации, которая позво-
ляет определить отек, температуру ко-
жи, болезненность сухожилий и тони-
ческое напряжение мышц, окружающих
сустав. Исходное положение для ис-
следования позвоночника при помощи
пальпации показано на рис. 1. Больного
укладывают на кушетку с ногами, со-
гнутыми в тазобедренных и голено-
стопных суставах, чтобы мышцы были
расслаблены. На рис. 2 показано выяв-
ление функциональной блокады в по-
звоночнике и суставах конечностей по
тургору кожи. Врач захватывает двумя
руками складку кожи и производит
“скольжение” вверх по позвоночнику.
Там, где имеется блокада, тургор кожи
повышен и складка выскальзывает из
рук врача. Прием используют и при
сегментарном массаже.
После применения приема “скольже-
ния” проводят пальпацию остистых от-
ростков позвоночника, обычно указа-
тельным пальцем правой руки (рис. 3).
Обращают внимание на расстояние
между остистыми отростками, болез-
ненность при пальпации. Пальпацию
ребер проводят в положении больного
лежа. Для этого на межреберный про-
межуток со стороны грудины кладут
указательный палец и сравнивают ам-
плитуду движения при экскурсии груд-
ной клетки, с амплитудой движения
соседних межреберных промежутков и
промежутков противоположной сторо-
ны. Дальше указательным и средним
пальцами пальпаторно определяют ам-
плитуду движения по средней подмы-
шечной линии и сзади в углах ребер,
попросив больного лечь на живот.
Наиболее распространенное нарушение
функции ребер — это как бы их
“выворачивание” наружу, в результате
чего нижний край ребра больше высту-
пает.
Для прощупывания выступающих
краев ребер кладут ладонь на нижнюю
часть грудной клетки и медленно пере-
двигают ее кверху. Такую же пальпа-
цию проводят по средней подмышечной
линии и сзади по углам ребер. При об-
наружении болезненности проверяют
эластичность ребра, нажимая одновре-
менно на точки прикрепления спереди
и сзади. Пальпацию I и II ребер прово-
дят в положении больного сидя. Врач
стоит сзади больного, одной рукой он
фиксирует голову больного, наклоняя
ее немного назад и в сторону исследо-
вания. Указательным пальцем другой
руки, расположенным рядом с груди-
ноключичным суставом, врач осущест-
вляет “пружинирование” I ребра. “Пру-
71
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
жинирование” II ребра удобнее прово-
дить средним пальцем, расположенным
сверху ключицы. Подвижность I и II
ребер сравнивают с обеих сторон.
При пальпации шейного отдела по-
звоночника больного рекомендуется
уложить на спину, при этом под голову
ему кладут подушечку средних разме-
ров. При пальпации шейной области
следует обращать внимание на воз-
можное напряжение в подзатылочной
области и в задних мышцах шеи. Меж-
ду мочкой уха и сосцевидным отрост-
ком пальпируют поперечный отросток
С[. Если Ci болезненный — значит мо-
жет быть функциональная блокада в
срединном атланто-затылочном суставе;
но необходимо иметь в виду, что попе-
речный отросток Cj у многих здоровых
людей обладает повышенной чувстви-
тельностью. После этого необходимо
последовательно пропальпировать свод-
чатые дугоотростчатые суставы шейно-
го отдела позвоночника. Это можно
сделать при очень легком сгибании
шеи. В связи с тем, что дугоотростча-
тые суставы в нормальных условиях
функционирования находятся на одном
уровне, то выступание одного из них,
обнаруженное при пальпации, всегда
является верным признаком патологии.
Очень распространенной и важной в
мануальной терапии считается пальпа-
ция с "пружинированием”, так как по-
зволяет оценить эластичность разных
слоев тканей. Для исследования “пру-
жинирования” остистых отростков врач
кладет средний палец левой руки на
остистый отросток, а ладонью правой
руки надавливает на средний палец не-
сколько раз, получая ощущение “пру-
жинирования” (руки врача вытянуты,
движение должно распространяться из
нижних конечностей и таза врача, а не
из его плечевого пояса и верхних ко-
нечностей). Этот тест дает информа-
цию об отдельных дугоотростчатых
суставах, так как позволяет оценить
способность данного сустава к разгиба-
нию. Если при этом возникает ощуще-
ние боли, то больной рефлекторно бу-
дет напрягаться и сопротивляться это-
му движению, давая врачу дополни-
тельную информацию о болевой чувст-
вительности сустава при пассивных
движениях.
Для того чтобы эффективно провес-
ти тест “пружинирования”, стол для
обследования больного должен быть
достаточно низким, желательно, чтобы
для лица было углубление и больной
мог спокойно дышать. При пользовании
этим тестом врач быстро учится разли-
чать нормальное и патологическое
“пружинирование” тканей и обнаружи-
вать спонтанную ригидность, которая
может быть и при отсутствии болевых
ощущений. Далее приемом “пружини-
рования” проводят пальпацию дугоот-
ростчатых суставов. Врач кладет согну-
тые максимально указательные пальцы
(рис. 4) обеих рук паравертебрально на
область проекции дугоотростчатых сус-
тавов и проводит “пружинирующие”
движения (рис. 5), последовательно об-
следуя весь позвоночник. Если при
“пружинировании” у больного возника-
ет ощущение резкой боли, то нужно
думать о серьезном поражении данного
двигательного сегмента и о межпозво-
ночной протрузии.
3.1.2. Рентгенодиагностика
Рентгенодиагностика у больных с за-
болеваниями позвоночника и суставов
является основным методом исследова-
ния, позволяющим провести дифферен-
циальную диагностику с другими забо-
леваниями, при которых применение
мануальной терапии может быть губи-
тельно для больного. В клинической
практике диагноз заболевания позво-
ночника или сустава становится пра-
вомерным после рентгенологического
подтверждения. Врач мануальный те-
рапевт должен владеть основными
рентгенологическими знаниями, позво-
ляющими поставить диагноз болезни
позвоночника и сустава.
Рентгенологические признаки шей-
ного и поясничного лордозов и грудно-
го кифоза всегда на рентгенограммах
плавные, физиологические изгибы по-
звоночника гладкие и в норме не бы-
вают угловатыми. При этом остистые
72
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
отростки находятся на одинаковом рас-
стоянии друг от друга, выпрямленность
шейного лордоза легко оценивается ви-
зуально. Для определения выраженно-
сти поясничного лордоза можно ис-
пользовать способ Фергюссона: при
нормальном лордозе перпендикуляр,
опущенный из середины нижней замы-
кающей пластинки тела третьего пояс-
ничного позвонка проходит через верх-
непередний контур крестца. Смещение
этой линии кзади свидетельствует о
выпрямленности поясничного лордоза,
а смещение кпереди — о гиперлордозе.
Величина тел позвонков постепенно
нарастает в каудальном направлении,
при этом высота правой и левой поло-
вин, а также переднего и заднего отде-
лов приблизительно одинаковы. Более
четкий и широкий контур отражает по-
верхность горизонтальной замыкающей
пластинки, а тонкий — передний или
задний край тела (лимбус). Общая вы-
сота межпозвоночных дисков посте-
пенно снижается от III шейного до
средних грудных, а затем постепенно
нарастает, достигая максимума в меж-
позвоночных дисках последних пояс-
ничных позвонков. Высота переднего и
заднего отделов диска в различных от-
делах позвоночника не одинакова. В
шейном и поясничном отделах перед-
няя часть межпозвоночного диска пре-
вышает задний, а в грудном отделе на-
блюдается обратное соотношение. Вы-
сота правой и левой половины каждого
диска одинакова.
Для ориентировочной оценки нор-
мальной высоты диска можно соотно-
сить ее к высоте тела соответствующих
позвонков: у взрослого высота межпо-
звоночного диска составляет 1 /3 или
'/4 высоты тела. Тело II шейного по-
звонка определяется по зубовидному
отростку и самому массивному ости-
стому отростку; VII шейный позвонок
имеет самый длинный остистый отрос-
ток; VII грудной позвонок находится на
уровне нижнего угла лопатки; межпо-
звоночный диск между III и IV пояс-
ничными позвонками находится на ли-
нии, соединяющей оба гребня под-
вздошной кости. На задних рентгено-
граммах корни дуг (ножки) определя-
ются на фоне боковых частей тел по-
звонков в виде двух ограниченных ова-
лов, в то время как наружные контуры
этих овалов могут быть значительно
тоньше или вовсе отсутствовать. По-
следние особенно характерны для шей-
ного отдела позвоночника и для тела V
поясничного позвонка. На задней рент-
генограмме ширина позвоночного кана-
ла определяется по расстоянию между
внутренними контурами замыкающих
пластинок корней дуг; на боковой рент-
генограмме — по расстоянию между
задней поверхностью тел позвонков и
основанием остистых отростков. Меж-
позвоночные отверстия на боковой
рентгенограмме проецируются между
корнями дуг в виде округлых просвет-
лений; на задних рентгенограммах про-
ецируются на фоне межпозвоночных
дисков и тел позвонков между верхни-
ми и нижними контурами корней соот-
ветствующих дуг.
Нарушение динамической (двига-
тельной) функции позвоночника оцени-
вается с помощью рентгенофункцио-
нальных проб. Принято выделять 3 ти-
па нарушения подвижности в двига-
тельном сегменте позвоночника: 1) ги-
пермобильность, 2) гипомобильность и
3) нестабильность.
Гипермобильность проявляется
рентгенологически тем, что в поражен-
ном двигательном сегменте передние
смежные отделы тел позвонков в усло-
виях максимального сгибания сближа-
ются больше, чем соседние позвонки
или, по крайней мере, высота передне-
го отдела диска в пораженном сегменте
уменьшается более чем на одну чет-
верть. В положении усиленного разги-
бания на рентгенограммах при гипер-
мобильности наблюдаются обратные
соотношения, при этом оценивается
состояние задних отделов диска и
смежных позвонков.
Гипомобильность рентгенологиче-
ски проявляется меньшим, чем у со-
седних непораженных позвонков сбли-
жением их тел или отсутствием разни-
цы в высоте межпозвоночного диска
при выполнении функциональных проб
73
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
— адинамия двигательного сегмента
позвоночника.
Нестабильность — появление вы-
раженных смещений позвонков вперед,
назад, в стороны, не свойственные не-
измененному двигательному сегменту.
При нестабильности смещение позвон-
ков в переднезаднем направлении от-
носительно друг друга превышает 2 мм.
Гипермобильность двигательного сег-
мента позвоночника, по мнению боль-
шинства исследователей, может счи-
таться достаточно патогномоничным
проявлением остеохондроза. Гипомо-
бильность связана с выраженным боле-
вым синдромом (болевая контрактура)
или с фиброзом диска различного гене-
за. Появление нестабильности может
быть обусловлено дистрофическим по-
ражением диска и дугоотростчатых со-
членений.
Группа рентгенологических симпто-
мов остеохондроза отражает измене-
ния, возникающие в телах позвонков.
Среди них на первый план выступает
образование краевых костных разрас-
таний (остеофитов), являющихся про-
явлением компенсаторно приспособи-
тельной реакции на изменение нагруз-
ки на тело позвонка. Особенностью та-
ких остеофитов является их парал-
лельность горизонтальным площадкам
тел позвонков, они относительно не-
велики и на них переходит кортикаль-
ный слой с поверхности тела позвонка.
Как известно, анатомической особен-
ностью строения задненаружных краев
верхних площадок тел III-V шейных
позвонков, а также I грудного позвонка
является наличие крючковидных (полу-
лунных) отростков. На задних рентгено-
граммах они имеют вид правильных
равнобедренных треугольников, распо-
ложенных симметрично в боковых отде-
лах межпозвоночных щелей. При высо-
ких отростках — они напоминают пря-
моугольные треугольники с гипотенузой,
обращенной кнутри. Щель между отро-
стком и нижнебоковой поверхностью
тела вышележащего позвонка составля-
ет около 1,5—2 мм. Высота отростков
варьирует в норме от 3 до 7 мм.
Другим рентгенологическим призна-
ком, отражающим функциональную пе-
регрузку позвонка, является реактив-
ный остеосклероз замыкающей плас-
тинки и губчатого вещества тела по-
звонка, иногда распространяющийся на
треть его высоты (субхондральный
склероз).
К рентгенологическим признакам,
связанным с изменениями в телах по-
звонков, относится скошенность углов
тел позвонков, которая вызвана дистро-
фическим процессом в краевом канте
(лимбусе) тела позвонка. Чаще выяв-
ляется скошенность передневерхнего
угла тела, позвонка. В последние годы в
рентгенодиагностике получила призна-
ние динамическая и функциональная
рентгенография. При функциональной
рентгенографии производят снимки в
положении сгибания, разгибания, лате-
рофлексии. При этом часто можно уви-
деть блок, когда поврежден сегмент, не
входящий в движение, или признаки
повышенной подвижности — смещение
позвонков вперед или назад.
При функциональной рентгеногра-
фии позвоночника межпозвоночный
даек снижается на стороне большей
кривизны (в области вогнутости), а вы-
сота его увеличивается на стороне
меньшей кривизны (в области выпукло-
сти). Отсутствие этих изменений ука-
зывает на остеохондроз позвоночника,
т. е. свидетельствует о нарушениях
функции студенистого ядра. Кроме то-
го, при остеохондрозе позвоночника
тело вышестоящего позвонка в момент
разгибания может смещаться кзади, че-
го не происходит у здорового человека.
В нормальных условиях студенистое
ядро оказывает равномерное давление
во всех направлениях и воздействует
как на замыкательные пластинки, вы-
стилающие проксимальную и дисталь-
ную части тела позвонка, так и на за-
мыкательные пластинки тел соседних
позвонков, а также на все отделы фиб-
розного кольца — передний, боковые,
задний. Та или другая часть межпозво-
ночного диска, подвергаясь дегенера-
ции, оказывается не в состоянии про-
тиводействовать нормальному давле-
74
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
нию студенистого ядра и, уступая ему,
прогибается или разрывается, что при-
водит к выпячиванию диска за пределы
его нормальных границ или к внедре-
нию вещества диска в соседние анато-
мические образования.
При первичных дегенеративных из-
менениях замыкательных пластинок
давление со стороны студенистого ядра
даже с обычной нагрузкой, падающей
на позвоночник, приводит к разрыву
соответствующего участка замыкатель-
ной пластинки и внедрению через этот
разрыв вещества межпозвоночного дис-
ка в тело соседнего позвонка (грыжи
Шморля).
Остеохондроз является наиболее
тяжелой формой дегенеративно-дистро-
фического поражения межпозвоночного
диска. Чаще всего остеохондроз встре-
чается в шейном и поясничном отделах
позвоночника. В поясничном отделе
почти у половины больных поражается
диск L[v~Lv. На втором месте стоит
поражение диска Lv_S|, на третьем—
диска Luj-Ljv. В шейном отделе чаще
наблюдается остеохондроз диска Су—
Cyj, который находится на высоте шей-
ного лордоза и более подвержен на-
грузке при всех движениях головы и
шеи. Он может поражаться изолиро-
ванно либо в сочетании с соседними
дисками, частота заболевания которых
уменьшается по мере отдаления от
диска Су-Суг В грудном отделе у мно-
гих больных возникает поражение не-
скольких среднегрудных дисков, нахо-
дящихся на высоте кифоза, нередко
процесс локализуется в нижней части
грудного отдела позвоночника.
Рентгенологически в I стадии остео-
хондроза обнаруживают нарушение фи-
зиологических изгибов в данном отделе
позвоночника. Наиболее часто проис-
ходит уменьшение физиологического
лордоза в дистальных поясничных или
нижних шейных дисках вплоть до пол-
ного выпрямления. Выше уровня пора-
женного межпозвоночного диска может
возникать небольшой кифоз. При по-
ражении переходных грудопоясничных
межпозвоночных дисков наблюдается
так называемый симптом струны, за-
ключающийся в выпрямлении вышеле-
жащего участка позвоночника.
Пролабирование вещества межпо-
звоночного диска в начальных стадиях
патологического процесса рентгеноло-
гически обычно не выявляется и может
быть заподозрено лишь при сочетании
соответствующих неврологических сим-
птомов с уменьшением высоты диска.
Вначале оно весьма незначительно и
улавливается лишь при сопоставлении
с соседними дисками по нарушению
равномерного увеличения высоты каж-
дого нижележащего диска сравнитель-
но с вышележащими, что в нормальных
условиях происходит, начиная от Ьщ, а
в шейном отделе — от первого межпо-
звоночного диска.
На высококачественных боковых
рентгенотомограммах позвоночника с
четким дифференцированием изобра-
жения мягких тканей в большинстве
случаев удается уловить непосредст-
венное изображение переднего и задне-
го отделов межпозвоночного диска и
обнаружить пролабирование его кзади.
Костные краевые разрастания, раз-
вивающиеся при остеохондрозе, могут
возникать в любом участке позвоноч-
ника. Задние костные разрастания име-
ют особое клиническое значение, так
как свидетельствуют или о выпячива-
нии диска кзади, либо о наличии зад-
них или задне-боковых узлов.
По мере нарастания остеохондроза
замыкательные пластинки постепенно
разрушаются и обнажаются, вначале в
наиболее нагружаемых участках, а в
дальнейшем на всем протяжении. Из-за
этого распадающаяся ткань диска час-
тично внедряется и в смежные участки
тел позвонков в виде узелков Поммера.
Однако истинных узлов Шморля при
остеохондрозе не образуется из-за ис-
чезновения тургора студенистого ядра.
При дальнейшем уменьшении высо-
ты пораженного межпозвоночного дис-
ка тело вышележащего позвонка опус-
кается на тело нижележащего. Может
возникать неоартроз деформированных
остистых отростков с костными разрас-
таниями по боковой поверхности тела
вышележащего позвонка и даже с
75
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
нижней поверхностью реберной части
поперечного отростка. При этом резко
деформируются межпозвоночные от-
верстия и даже канал позвоночной ар-
терии. Постепенно развивается подвы-
вих в дугоотростчатых суставах за счет
соскальзывания суставных поверхно-
стей вдоль продольной оси позвоночни-
ка. Из-за изменения статодинамических
условий часто развивается деформи-
рующий артроз.
Рентгенологически при переходе ос-
теохондроза в фиброзный блок обна-
руживают более или менее значитель-
ное уменьшение высоты диска, умерен-
ные костные разрушения и типичное
нарушение физиологического изгиба
позвоночника, но склероз субхондраль-
ных участков постепенно исчезает и
замыкательные пластинки тел позвон-
ков, перестраиваясь, утрачивают свои
четкие очертания. При функциональной
рентгенографии можно обнаружить,
что соответствующие позвонки превра-
тились в единое функциональное целое
и их взаимных перемещений не проис-
ходит. В дальнейшем костные краевые
разрастания на этих позвонках слива-
ются, а фиброзноизмененный диск око-
стеневает.
Деформирующий артроз дугоотрост-
чатых суставов каждого из отделов по-
звоночника имеет свои особенности.
Эти детали рентгенологически наибо-
лее отчетливо выявляют при томогра-
фии, при поражении грудного и пояс-
ничного отделов — на фронтальных
томограммах, а при поражении шейно-
го отдела — на сагиттальных томо-
граммах, при выделении соответствую-
щих слоев. Рентгенологически сустав-
ная щель пораженного сустава более
или менее значительно уменьшается,
вплоть до соприкосновения суставных
поверхностей из-за полного разруше-
ния суставных хрящей. Дегенерация
суставных хрящей часто происходит
неравномерно, поэтому суставные по-
верхности утрачивают параллельность
и при рентгенологическом исследова-
нии суставная щель выглядит клино-
видной. При поражении реберно-
позвоночных суставов развиваются
значительные костные краевые разрас-
тания, резко деформирующие сустав-
ные поверхности. Иногда выраженность
костных краевых разрастаний отчетли-
во преобладает над степенью дегенера-
ции суставных хрящей. Одной из срав-
нительно частых локализаций дефор-
мирующего артроза является крестцо-
во-подвздошный сустав. Рентгенологи-
чески здесь прежде всего обнаружива-
ют костные краевые разрастания во-
круг дистальных участков суставных
поверхностей и уменьшение суставной
щели. В дальнейшем наступает склероз
субхондральных отделов костной ткани,
главным образом крыльев подвздошных
костей.
Анатомические особенности и со-
стояние функции дугоотростчатых сус-
тавов могут быть представлены только
путем комплексного клинического и
рентгенологического исследования. По-
следнее заключается в рентгенографии
(иногда дополняющейся томографией)
данного отдела позвоночника в соот-
ветствующих проекциях и анатомиче-
ском анализе рентгеновского изобра-
жения суставных хрящей, суставных
поверхностей и мягких тканей сустава.
Деформирующий артроз начинается
с дегенерации суставных хрящей. Эла-
стические свойства хрящей снижаются,
постепенно в некоторых местах хряще-
вая ткань полностью разрушается и
суставные концы сочленяющихся кос-
тей начинают соприкасаться. При дви-
жении сочленяющиеся кости трутся
одна о другую и их смежные участки
отшлифовываются. В ответ на выпаде-
ние функции суставных хрящей под
влиянием постоянной травматизации
возникают компенсаторные явления в
виде костных краевых разрастаний и
склерозирования субхондральных уча-
стков костной ткани. В I стадии дефор-
мирующего артроза при рентгенологи-
ческом исследовании выявляют незна-
чительные костные краевые разраста-
ния преимущественно вокруг суставной
ямки, не выходящие за пределы сус-
тавной губы. При деформирующем арт-
розе II стадии рентгенологически опре-
деляется значительное сужение сус-
76
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
тавной щели — вдвое или даже втрое
по сравнению с нормой. Это свидетель-
ствует о выраженности морфологиче-
ских изменений суставных хрящей.
Часто суставная щель суживается не-
равномерно, соответственно степени
дегенерации различных отделов сус-
тавных хрящей. Одновременно всегда
обнаруживают значительные костные
краевые разрастания, окружающие как
суставную ямку, так и суставную го-
ловку. При деформирующем артрозе III
стадии прослеживаются постепенное
нарастание и, наконец, полное разру-
шение суставных хрящей. Одновремен-
но разрушаются мениски и происходит
дегенерация внутрисуставных межпо-
звоночных связок, которые постепенно
полностью исчезают. Суставные по-
верхности дугоотростчатых суставов и
окружающие их костные краевые раз-
растания соприкасаются вначале в от-
дельных участках, а затем на всем про-
тяжении. Могут образовываться само-
стоятельные костные образования из-за
ущемления в дугоотростчатом суставе
отдельных участков суставной капсулы
и параартикулярных мягких тканей.
Наиболее характерной рентгенологи-
ческой чертой спондилеза являются
костные краевые разрастания, окру-
жающие межпозвоночный диск. Внача-
ле они непосредственно связаны с со-
ответствующим участком боковой или
передней поверхности тела позвонка, в
дальнейшем увеличиваются по направ-
лению к диску. В связи с тем что спон-
дилез развивается при условии сохра-
нения нормального состояния студени-
стого ядра, общая высота диска не из-
меняется, иногда может незначительно
уменьшаться. Резкое уменьшение вы-
соты диска всегда свидетельствует о
присоединении остеохондроза, который
при этом становится ведущим патоло-
гическим фактором.
Участки тел позвонков, окруженные
костными разрастаниями, шире нор-
мальных и поэтому середина тела по-
звонка — его “талия” — выступает бо-
лее резко, чем в норме, и кажется под-
черкнутой. По мере нарастания спон-
дилеза “талия” позвонка сглаживается.
При I стадии спондилеза обнаруживают
краевые костные разрастания, окру-
жающие какой-либо небольшой участок
лимбуса, но не выходящие за уровень
расположения соответствующей замы-
кательной пластинки тела позвонка.
При II стадии спондилеза костные раз-
растания, отходящие от тела позвонка,
не только окружают соответствующий
участок лимбуса, но и соседний отдел
межпозвоночного диска. Костные раз-
растания, возникшие на смежных уча-
стках тел двух соответствующих поз-
вонков, постепенно увеличиваясь, мед-
ленно сближаются и, наконец, начина-
ют соприкасаться. При движениях по-
звоночника концы этих костных обра-
зований трутся один о другой и между
ними иногда образуется иеоартроз.
При продолжающемся нарастании
дегенеративно-дистрофического процес-
са соответствующий участок передней
продольной связки оссифицируется и
фиксирует тела позвонков, входящих в
данный сегмент. Такие резко выражен-
ные изменения трактуют как спондилез
III стадии, с наступлением которой на-
растание процесса прекращается (в
данном участке).
Важной для дифференциальной ди-
агностики является рентгенологическая
картина высокого межпозвоночного
диска, когда при снижении резистент-
ности губчатого вещества тела позвон-
ка в результате остеопороза, метаста-
зов, болезни Кушинга тела позвонков
могут принимать форму двояковогнутой
чечевицы (“пупочный межпозво-
ночный диск”). В результате гидра-
тации межпозвоночного диска в этих
условиях может происходить кистозное
расширение полости студенистого ядра,
что на рентгенограмме проявляется бо-
лее светлыми участками в центре дис-
ка.
Всем больным с патологией шейного
отдела позвоночника необходимо про-
водить рентгенографию в прямой зад-
ней и боковой проекциях. Боковые
проекции нужно выполнять таким об-
разом, чтобы на них были видны твер-
дое небо, нижняя челюсть (для сужде-
ния о боковом искривлении шейного
77
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
отдела позвоночника) и спинка турец-
кого седла — для исключения патоло-
гии гипоталамо-гипофизарной области.
В косой проекции рентгенограмм хоро-
шо просматриваются дугоотростчатые
суставы позвонков.
При сосудистых синдромах шейного
остеохондроза рентгенологические сни-
мки атланта необходимо делать через
открытый рот в прямой задней проек-
ции. Такую рентгенодиагностику мы
проводили по специальной методике.
Рентгенографию шейного отдела позво-
ночника при движении — медленном
открывании и закрывании рта для
“размывания” изображения нижней
челюсти, чтобы она не мешала выявле-
нию на снимке верхних шейных по-
звонков. [Кишковский А. Н. и др.,
1987], мы усовершенствовали фикса-
цией головы больного ушными дере-
вянными держателями, расположенны-
ми на специальной рамке, чтобы можно
было оценивать боковой наклон или
ротацию зуба аксиза до и после лече-
ния.
3.1.3. Компьютерная
томография
Основной принцип компьютерной
томографии (КТ) заключается в регист-
рации специальными полупроводнико-
выми детекторами энергии рентгенов-
ского излучения, многократно прошед-
шего через исследуемый объект из раз-
личных точек одной и той же плоско-
сти, с последующей обработкой полу-
ченной информации на ЭВМ и воспро-
изведением ее в виде изображения по-
перечного анатомического среза иссле-
дуемой области позвоночника.
Толщина исследуемого среза в об-
ласти межпозвоночного диска и тела
позвонка обычно равна 2 мм при шаге
стола 1—2 мм. Исследованные срезы
оценивают по фронтальному и сагит-
тальному размерам позвоночного кана-
ла, суставным отросткам позвонков,
межпозвоночным отверстиям, выбуха-
нию межпозвоночного диска, плотности
поглощения рентгеновского излучения.
По литературным данным, ширина
позвоночного канала во фронтальной
плоскости (фронтальный размер) на
уровне Ljh составляет 27,3 мм при ин-
дексе 0,58; на уровне Ljv — 28,2 мм
при индексе 0,56; на уровне Ly-S] —
31,3 мм при индексе 0,57. Допустимые
Отклонения от средних значений со-
ставляют для Ljij — 1,7 мм, для LjV —
1,9 мм, для Ly — 2,7 мм. Ширина поз-
воночного канала в сагиттальной плос-
кости (сагиттальный размер) на уровне
Ljn — 39,1 мм при индексе 0,34; на
уровне Ljv — 39,4 мм при индексе
0,32. Допустимые отклонения от сред-
них значений для уровня Lju соста-
вляют 2,2 мм, для уровня LjV — 2,5 мм
[Бокарева Т. С., Янцен Ю.И., 1980; Ер-
моленко Ф. М., 1991; Epstein N. N. et
al., 1984].
Фронтальный размер позвоночного
канала в поясничном отделе позвоноч-
ника представляет собой расстояние
между внутренними контурами правой
и левой ножек дуги. Сагиттальный
размер позвоночного канала соответст-
вует ширине межпозвоночных отвер-
стий. Для более объективного сужде-
ния о величине фронтального и сагит-
тального размеров канала рекомендует-
ся вычисление фронтального и сагит-
тального индексов, измеряемых в
“талии” позвонка: отношение фрон-
тального размера канала к фронталь-
ному размеру тела позвонка или сагит-
тального размера канала к сагитталь-
ному размеру тела [Бокарева Т. С., Ян-
цен К. И., 1980; Epstein N. N. et al.,
1984].
Срез в аксиальной плоскости при
исследовании поясничного отдела по-
звоночника показан на рис. 6.
Частота локализации межпозвоноч-
ных грыж по уровням поражения по-
звоночного столба у больных с диско-
генной болезнью III стадии, по данным
компьютерной томографии, представле-
на в табл. 4
78
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Таблица 4
Частота локализации межпозвоночных грыж в зависимости
от уровня поражения позвоночного столба у больных с дискогенной
болезнью III стадии (по данным компьютерной томографии)
Уровень поражения Заднебоковые грыжи Срединные грыжи Фораменальные грыжи Всего
абс. число % абс. число абс. число % абс. число
Диск L|n_LIV с поражением корешка L4 87 5,3 87 5,3
Диск Liii~Liv с поражением корешков L4 и L5 9 0,6 9 0,6
Диск Liy-Ly с поражением корешков: Ц L5 и S[ 178 87 10,9 5,3 96 5,9 4 0,2 278 87 17,0 5,3
Диски Ljy-Ls и Ly-Sj с по- ражением корешков L5 и Sj 663 40,6 663 40,6
Диск Ly-Sj с поражением корешков: Si, L5 и S; 240 105 14,7 6,4 153 9,4 11 0,7 404 105 24,8 6,4
Итого 1369 83,8 249 15,3 15 0,9 1633 100
Фораменальные межпозвоночные
грыжи без сужения позвоночного кана-
ла отмечены только у 15 больных
(0,9%). При фораменальных грыжах
наблюдалось монорадикулярное пора-
жение.
У 87 больных (5,3%) обнаружены
заднебоковые межпозвоночные грыжи
Liv~Lv с сужением позвоночного кана-
ла. При заднебоковых грыжах Цу-Ьу
механизм возникновения полирадику-
лярного поражения был связан с непо-
средственной компрессией корешка Ly
в парамедиальной зоне и вовлечением
в процесс корешка S| за счет натяже-
ния в результате деформации твердой
оболочки спинного мозга.
При заднебоковых межпозвоночных
грыжах Ly-S[ механизм возникновения
полирадикулярного поражения был свя-
зан с оттеснением тканями пораженно-
го диска корешка Ly назад и вверх к
межпозвоночному отверстию и с непо-
средственной компрессией корешка Sj.
Дополнительно отрицательную роль у
129 больных (7,9%) играла пояснично-
крестцовая связка, начинающаяся от
нижнего края переднебоковой поверх-
ности поперечного отростка Ly и при-
крепляющаяся к боковой поверхности
79
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
крестца. Пояснично-крестцовая связка
делит межпозвоночное отверстие Ly—Sj
на две части, уменьшая его размер по
вертикали. В нижней части межпозво-
ночного отверстия проходит корешок
L5, который при передислокации тка-
нями пораженного диска может ущем-
ляться в этом отверстии [Попелянский
Я.Ю., 19831.
У 1369 больных (83,8%) выявлены
заднебоковые межпозвоночные грыжи.
При заднебоковых грыжах просвет по-
звоночного канала был сужен у всех
больных. У 201 больного (12,3%) с
межпозвоночными грыжами на одном
уровне механизм возникновения поли-
радикулярного поражения был обу-
словлен деформацией твердой оболочки
спинного мозга за счет сдавления ко-
решков не только в экстра-, но и в ин-
традуральной части. Это связано с тем,
что корешки перед выходом из твердой
оболочки спинного мозга фиксированы
интрадурально на уровне вышележаще-
го диска, поэтому сдавление корешка
возможно как экстрадурально нижеле-
жащим, так и интрадурально вышеле-
жащим диском.
Многие авторы считают, что полира-
дикулярные расстройства редко объяс-
няются множественностью межпозво-
ночных грыж. Так, Дубнов В. Л. (1967)
выявил на 144 операциях одновременно
две грыжи в 2 случаях, Асе Я. К.
(1971) — на 154 операциях в 4 случа-
ях. Нами множественные грыжи выяв-
лены у 663 человек (40,6%). Клиниче-
ски “молчащих” уровней не отмечено.
При тщательном клиническом исследо-
вании при полирадикулярном синдроме
всегда удавалось выявить поражение
двух корешков.
У 192 больных (11,7%) установлено
одновременное поражение корешков Ly
и Si при грыжах на одном уровне. У
больных были большие по размерам,
широко распластанные межпозвоноч-
ные грыжи дисков L]y—Ly или Ly—S] с
сужением позвоночного канала от 40
до 60%.
Полирадикулярные расстройства, по
данным компьютерной томографии, вы-
явлены у 864 больных (52,9%), моно-
радикулярные — у 769 больных
(47,1%). Коррекция пространственного
расположения межпозвоночных грыж у
больных с дискогенной болезнью Ш
стадии (по данным компьютерной томо-
графии, а также при анализе клиниче-
ской картины) выявила более тяжелое
течение болезни, с трудным купирова-
нием болевого синдрома, у больных с
большими распластанными межпозво-
ночными грыжами на одном уровне по
сравнению с больными, у которых были
множественные межпозвоночные гры-
жи.
3.1.4. Ядерно-магнитный
резонанс
В настоящее время в мировой прак-
тике находят применение три основных
направления в применении магнитных
томографов: с использованием сверх-
низко- и низконапряженных магнитных
полей (0,02-0,25 Т), средненапряжен-
ных магнитных полей (0,3—0,5 Т) и вы-
соконапряженных магнитных полей
(1,5-2 Т). В связи с отсутствием диаг-
ностического эффекта от спектроско-
пии и малой информативностью аппа-
ратов с низкими полями наметилась
четкая тенденция использования маг-
нитно-резонансных томографов с на-
пряженностью поля 0,4-0,5 Т. Эти ап-
параты не требуют специальных поме-
щений, имеют относительно небольшие
массу и эксплуатационные расходы, что
чрезвычайно важно для медицинских
учреждений.
В магнитно-резонансном компьютер-
ном томографе принцип обработки изо-
бражения тот же, что и при КТ. Одна-
ко существенно разнится способ полу-
чения изображения. При магнитно-
резонансной томографии (МРТ) паци-
ента помещают в постоянное магнитное
поле небольшой напряженности и за-
тем подвергают воздействию радиочас-
тотных импульсов. Эти импульсы от-
клоняют протоны ядер водорода, нахо-
дящиеся в магнитном поле. Но после
прекращения импульса они возвраща-
ются в исходное положение, “сбрасы-
вая” лишнюю энергию, которая улав-
80
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ливается радиочастотными катушками.
По разнице энергий, поступающих из
различных точек, осуществляется по-
строение изображения.
Важным достоинством МРТ является
возможность получать серии срезов не
только в аксиальной (как при КТ), но и
во фронтальной и сагиттальной плоско-
стях. Кроме того, исключительно малое
количество воды и жировой ткани в
костях делает их “прозрачными” для
магнитного резонанса, что зачастую
бывает “камнем преткновения” при
изучении мелких объектов методом КТ.
Длительное время исследования (5—15
мин.) одновременно всех срезов позво-
ляет ввести коррекцию по дыхатель-
ным, сердечным, перистальтическим
движениям и таким образом изучать
движущийся объект. Различная степень
намагничивания и радиочастотного от-
вета относительно неподвижных тканей
(например, стенок сосудов, сердца) и
движущейся крови позволяет получать
магнитно-резонансные ангиограммы без
введения контрастного вещества.
В настоящее время доказано безус-
ловное преимущество МРТ перед КТ
при исследовании головного мозга
(особенно процессов в задней черепной
ямке, основании и стволе мозга), спин-
ного мозга, межпозвоночных дисков,
глазного яблока, некостных структур
орбиты и сухожильно-связочного аппа-
рата. Хорошие, но пока уступающие КТ
результаты получены при исследовании
внутренних органов. Недостатком МРТ
является то, что с ее помощью нельзя
обследовать пациентов с водителями
ритма и металлическими осколками
(исключение составляют только меди-
цинские металлы, например клипсы по-
сле хирургических вмешательств).
При диагносцировании на рентгено-
грамме ассимиляции атланта, платиба-
зии, базилярной импрессии и других
врожденных дефектов верхнешейного
отдела позвоночника больному необхо-
димо провести МРТ, так как эти де-
фекты часто сочетаются с аномалией
Arnold-Chiari. Аномалия Arnold-Chiari
характеризуется каудальным смещени-
ем в позвоночный канал миндалин и
прилежащих отделов мозжечка, иногда
продолговатого мозга, IV желудочка,
варолиева моста. Нормальное располо-
жение миндалины мозжечка на 5 мм
выше внутреннего края большого заты-
лочного отверстия.
Аномалию Arnold-Chiari по располо-
жению миндалины мозжечка мы разде-
ляем на три степени:
I степень. Расположение миндалины
мозжечка на уровне, внутреннего края
большого затылочного отверстия
II степень. Расположение миндалины
мозжечка на уровне наружного края
большого затылочного отверстия.
III степень. Расположение миндали-
ны мозжечка ниже уровня большого
затылочного отверстия.
В большинстве случаев это пациенты
с короткой шеей и ограничением дви-
жений в шейном отделе позвоночника.
При III степени патологии Arnold-
Chiari у больных отмечаются спастиче-
ские парапарезы, вестибулярные сим-
птомы, двусторонние параличи n. III,
IV, VII, VIII, IX и XII, двусторонние
пирамидные симптомы, расстройства
чувствительности и парестезии в ко-
нечностях. При блокаде большого за-
тылочного отверстия в результате на-
рушения ликворооттока возникают му-
чительные головные боли диффузного
характера, чаще утром после сна, тош-
нота, иногда рвота.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, патология Arnold-
Chiari I-II степени может давать кли-
ническую симптоматику только при оп-
ределенном положении головы — когда
в большом затылочном отверстии про-
исходит компрессия миндалины моз-
жечка. При I-II степенях аномалии Ar-
nold-Chiari, при отсутствии очаговой
неврологической симптоматики мы бе-
рем больных на мануальную терапию,
исключая из приемов мобилизационной
и манипуляционной техники верти-
кальные тракции и манипуляции на
крайние положения головы. Больным
даем рекомендации исключить из дви-
гательного стереотипа крайние поло-
жения головы, особенно назад, не
спать и не плавать на животе.
81
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
3.1.5. Ультразвуковая
диагностика
В последнее десятилетие в ряд ве-
дущих способов визуализации в клини-
ческой медицине выдвинулось ультра-
звуковое исследование (УЗИ). Наряду с
одномерными способами УЗИ (А- и М-
методики эхографии), которые, в част-
ности, используются в офтальмологии,
неврологии, наибольшее распростране-
ние в практике получило ультразвуко-
вое сканирование (В-метод, теперь все
чаще именуемый сонографией). Соно-
графия обеспечивает двухмерное изо-
бражение исследуемых органов. Доп-
плеровские ультразвуковые приборы
позволяют регистрировать в виде кри-
вых движения органов (сокращения
сердца, кровоток в сосудах). Особенно
ценна методика, с помощью которой
получают маркированные цветом ска-
нограммы, иа которых кровь, движу-
щаяся к датчику, окрашена в красный
цвет, а от датчика — в синий. С ее по-
мощью устанавливают направление то-
ка крови в камерах сердца, турбулент-
ные и обратные движения крови в со-
судах. Все большее распространение
приобретает комбинация сонографии и
допплерографии (так называется дуп-
лексная сонография). Она дает воз-
можность сопоставить данные о мор-
фологии кровеносных сосудов с инфор-
мацией о кровотоке в них.
В последнее десятилетие за рубежом
разработаны методы трансабдоми-
иальной ультрасонографии в диаг-
ностике компрессионных синдромов
поясничного остеохондроза в результа-
те межпозвоночных грыж [Hagen А.,
1989; Tervonen О., Lahde S., Vanharanta
Н„ 1991].
Для проведения трансабдомииальной
ультрасонографии заднедискового про-
странства в Российском Центре ману-
альной терапии используется аппарат
“Алока SSD-65O” производства Японии,
работающий в реальном масштабе вре-
мени, с применением электронного кон-
вексиого датчика с рабочей частотой
3,5 Мгц.
Исследование выполняется натощак,
при необходимости для снижения пнев-
матизации кишечника пациенты полу-
чают в течение 2-3 дней бесшлаковую
диету и принимают активированный
уголь.
В случае возникновения помех при
исследовании со стороны вздутого ки-
шечника, назначается дополнительная
подготовка в течение 3 дней по той же
схеме, с добавлением фестала по 2
таблетки 3 раза в день и двух очисти-
тельных клизм вечером накануне ис-
следования.
Пациенты обследуются в положении
лежа на спине на кушетке. После нане-
сения на кожу контактного геля; произ-
водится предварительный осмотр орга-
нов брюшной полости. После визуали-
зации перешейка поджелудочной желе-
зы, расположенного на уровне тела I
поясничного позвонка, датчик устанав-
ливается в сагиттальной плокости по
средней линии ниже, при этом на экра-
не монитора получается изображение
передней поверхности позвоночного
столба. Тела позвонков визуализируют-
ся в виде сплошных акустических теней,
между которыми определяются изобра-
жения межпозвоночных дисков, за изо-
бражениями дисков видны передняя и
задняя границы позвоночного канала.
На зафиксированном на экране мо-
нитора изображении при помощи мар-
керов процессора определяется толщи-
на межпозвоночного диска I пояснич-
ного позвонка, его переднезадний раз-
мер и переднезадний размер позвоноч-
ного канала, затем датчик разворачива-
ется вокруг своей оси в горизонталь-
ную плоскость так, чтобы ось вращения
совпадала с плоскостью диска, плос-
кость датчика совмещается с плоско-
стью диска, при этом на экране мони-
тора появляется изображение диска и
расположенного за ним позвоночного
канала.
Изображение фиксируется на экране
монитора, определяются следующие его
параметры:
а ) переднезадний, боковой, при не-
обходимости косые размеры, форма
межпозвоночного диска;
82
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
б ) размеры фиброзного кольца и
пульпозного ядра диска;
в ) структура фиброзного кольца и
пульпозного ядра (визуальная оценка
однородности, сравнение эхогенности
дисков различных уровней);
г ) переднезадний, боковой размеры,
форма, периметр и площадь позвоноч-
ного канала, переднезадние размеры
боковых корешковых рукавов.
После произведенного анализа изо-
бражения диска I поясничного позвон-
ка датчик перемещается каудальнее на
диск П-го поясничного позвонка. После
определения и фиксации параметров
его — на следующий диск до преса-
крального диска включительно.
Учитывая, что по данным литерату-
ры, диск I поясничного позвонка наи-
более редко, в сравнении с нижележа-
щими дисками, подвержен дегенератив-
но-дистрофическим изменениям, эхо-
генность и структура всех нижележа-
щих дисков оценивается в сравнении
со структурой диска Lj—Ьц.
Неизмененный межпозвоночный диск
выглядит на сонограмме как прозрач-
ное для ультразвуковых волн образова-
ние с правильными контурами и четкой
внешней границей, в нем определяется
гипоэхогенная зона однородной струк-
туры в центре, соответствующая пуль-
позному ядру без каких-либо дополни-
тельных сигналов на фоне однородной
структуры, за исключением небольшого
более эхогенного участка в самом цен-
тре диска. При этом, чем меньше воз-
раст обследуемого пациента, тем ниже
эхогенность изображения участка дис-
ка [Кинзерский А.Ю., 1994].
По периферии диска располагается
более высокой эхогенности фиброзное
кольцо с наиболее яркими эхо-сигна-
лами от периферийных участков, где
оно переходит в межпозвоночные связ-
ки. Граница между пульпозным ядром и
фиброзным кольцом в заднем отделе
диска вследствие усиления эхо-сигнала
достаточно четко визуализируется в
виде горизонтальной белой линии Само
фиброзное кольцо, будучи несколько
более высокой эхогенности, чем цен-
тральные отделы диска, остается доста-
точно прозрачным для ультразвуковых
волн и выглядит в виде гомогенной
широкой полосы между двумя более
яркими линиями, соответствующими
внутренней и внешней его границам.
Никаких дополнительных эхо-сигналов
в толще фиброзного кольца не отмеча-
ется.
Позвоночный канал при ультразву-
ковой визуализации на уровне верхних
трех поясничных дисков имеет форму
равнобедренного треугольника с вер-
шиной, обращенной к остистому отро-
стку. На уровне дисков L[v_Lv и Ly-S[
форма его становится пятиугольной за
счет появления изображения правого и
левого корешковых рукавов. На уровне
диска Lv~Sj передний контур позво-
ночного канала несколько выгнут кзади
за счет расположенной позади диска
эпидуральной клетчатки.
Основными ультразвуковыми крите-
риями {Плеханов Л.Г. с соавт., 1992]
дегенеративно-дистрофического процес-
са в межпозвоночных дисках для пуль-
позного ядра являются: неоднородность
центральной зоны межпозвоночного
диска, обусловленная его дегидратаци-
ей и фрагментацией, смещение цен-
тральных структур пульпозного ядра в
ту или иную сторону от средней линии,
наличие гиперэхогенных очагов в пуль-
позном ядре, соответствующих полос-
тям и кальцинатам в диске и общее по-
вышение его эхогенности.
Для фиброзного кольца признаками
его дегенеративного поражения явля-
ются: повышение эхогенности внутрен-
ней границы фиброзного кольца, ло-
кальное истончение его в заднем отде-
ле в зоне смещения пульпозного ядра
более чем на 2 мм в сравнении с про-
тивоположной стороной, “слоистость”
или локальные гиперэхогенные эхо-
сигналы в пространстве между внут-
ренним и наружным контурами фиб-
розного кольца, соответствующие его
разрывам.
Диагностическим критерием грыжи
диска является выбухание контура дис-
ка в позвоночный канал, которое реги-
стрируется на основании выявления
83
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
сужения переднезаднего размера по-
звоночного канала и уменьшения раз-
мера бокового корешкового рукава с
той или другой стороны. При средин-
ных грыжах преобладающим признаком
является уменьшение переднезаднего
размера позвоночного канала на 3—10
мм в сравнении с вышележащим уров-
нем. Для заднебоковых грыж характер-
но преобладание боковой деформации
позвоночного канала с асимметричным
сужением одного из корешковых рука-
вов на 3—6 мм в сравнении с противо-
положной стороной, иногда в сочета-
нии с сужением и переднезаднего раз-
мера.
При сравнительной оценке ультрасо-
нографической картины дисков, в раз-
личной степени пораженных дегенера-
тивно-дистрофическим процессом [Кин-
зерский А.Ю., 1995], были установлены
4 типа устойчивых сочетаний ультра-
сонографических признаков дегенера-
ции межпозвоночного диска с деформа-
цией позвоночного канала, свойствен-
ным различным клиническим стадиям
дискогенной болезни:
1 тип: умеренные структурные изме-
нения межпозвоночного диска (неодно-
родность, повышение эхогенности и ги-
перэхогенные очаги в пульпозном ядре,
уплотнение внутреннего контура фиб-
розного кольца);
2 тип: структурные изменения диска
(те же признаки в сочетании со сме-
щением пульпозного ядра, истончени-
ем, разволокнением или разрывом фиб-
розного кольца на стороне смещения);
3 тип: структурные изменения диска
(те же, что и при 2 типе) в сочетании с
грыжей диска, проявляющейся в суже-
нии или асимметричной деформации
позвоночного канала на уровне диска;
4 тип: выраженные структурные из-
менения диска (резкое повышение эхо-
генности вплоть до непрозрачности, бо-
льшое количество гиперэхогенных оча-
гов, уменьшение толщины диска).
Изучение структурно-функциональ-
ного состояния и коллатерального кро-
вообращения позвоночных, общих и
внутренних сонных артерий мы осу-
ществляли с помощью ультразвуко-
вой допплерографии (УЗДГ) и
ультразвукового двойного скани-
рования (УЗДС).
Обследование больных с помощью
УЗДГ проводили на постоянно-волно-
вом двухканальном ультразвуковом де-
битметре "Kransbuller-762” (ФРГ) с де-
тектором направления и рабочей часто-
той генератора прибора 4 и 8 мГц. Ме-
тод УЗДГ применяли для оценки кол-
латерального церебрального кровооб-
ращения. Исследование проводили по
методике, принятой в НИИ неврологии
РАМН [Никитин Ю. М., 1983, 1987].
Обследование больных с помощью
УЗДС проводили на ультразвуковой сис-
теме “Mark-S” фирмы “ATL” (США),
которая сочетает в себе В-секторальное
сканирование в реальном времени и
проведение импульсной допплерогра-
фии со спектральным ее анализом. Ис-
пользовали ультразвуковые датчики с
частотой 5 мГц. В-секторальное скани-
рование применяли для качественной
оценки анатомо-топографических ха-
рактеристик визуализированного сосу-
да. Для проведения спектрального ана-
лиза кровотока стробируемый объем в
В-режиме устанавливали в центре со-
суда (в случае стеноза — на 3-5 мм
дистальнее его) под углом наклона 55-
65° допплеровского луча к направле-
нию движения тока крови (диапазон
адекватного допплеровского угла). При
обработке допплеровского сигнала и
проведении спектрального анализа кро-
вотока в реальном масштабе времени
использовали цифровой анализатор ап-
парата, работающий по алгоритму бы-
строго математического преобразова-
ния Фурье. Спектральный анализ обес-
печивал обработку 400 спектров в се-
кунду с разрешающей частотой в диа-
пазоне от 7 до 3 кГц, что давало воз-
можность наблюдать обратный крово-
ток. Спектральный анализ кровотока
изображался на дисплее в виде графи-
ка зависимости допплеровской частоты
от времени, где каждые 2,5 мс проис-
ходит разложение допплеровской час-
тоты на составляющие компоненты.
При качественной характеристике
спектра кровотока оценивали его на-
84
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
правление, расширение спектра в анак-
роте и дикроте с изменением спектра-
льного “окна”, форму огибающей спект-
рограммы и наличие турбулентности.
Количественная оценка спектра вклю-
чала пиковую систолическую частоту.
Качественные и количественные пока-
затели спектрального анализа были оп-
ределяющими критериями при уста-
новлении степени стеноза исследуемых
артерий.
Для оценки структурно-функциональ-
ного состояния экстракраниальных ар-
терий использовали данные спектраль-
ного анализа и В-секторального скани-
рования, рассчитывали линейную и
объемную скорости кровотока, систо-
лическое ускорение и замедление кро-
вотока.
Исследование общих и внутренних
сонных, позвоночных и подключичных
артерий проводили по принятой мето-
дике, при этом показатели спектро-
грамм сонных артерий классифициро-
вали по пяти категориям: 1) отсутствие
стеноза; 2) стеноз до 15%; 3) стеноз от
16 до 49%; 4) стеноз от 50 до 99%
диаметра артерии; 5) окклюзия арте-
рии.
Показатели спектрограмм кровотока
позвоночных и подключичных артерий
классифицировали по четырем катего-
риям: 1) отсутствие стеноза; 2) стеноз
до 50%; 3) стеноз от 50 до 99% диа-
метра артерии; 4) окклюзия артерии.
У 337 больных (35,1%) с помощью
ультразвуковых методов исследования
выявлены экстравазальные компрессии
позвоночных артерий. В неврологиче-
ском статусе этих больных отмечались
разной степени выраженности призна-
ки статической и динамической атак-
сии, нистагма и диплопии [см. гл.6].
Как показал анализ характера пора-
жения позвоночных артерий, преобла-
дали изолированные типичные пораже-
ния артерий, которые в среднем соста-
вили 58,7%. Поливертебральные пора-
жения артерий обнаружены в 30%
случаев. В 22% случаев диагностиро-
ваны поражения артерий как экстрава-
зального происхождения (за счет шей-
ного остеохондроза), так и интрава-
зального (за счет атеросклероза). Гемо-
динамически значимые интравазальные
стенозы в экстракраниальных отделах
внутренних сонных артерий отмечены у
7,2% больных.
В группе больных с вертебро-
базилярной болезнью I степени пора-
жений магистральных сосудов головно-
го мозга ультразвуковыми методами не
зафиксировано, при II степени ишемия
в одной из позвоночных артерий на-
блюдалась только при функциональных
пробах.
Анализ причин поражения экстра-
краниальных артерий, их характер и
варианты в сопоставлении с клиниче-
ской картиной у обследованных боль-
ных с шейным остеохондрозом позво-
ночника позволяют подтвердить поло-
жение о том, что компрессия сущест-
вует всегда: только при I стадии вер-
тебро-базилярной болезни — компрес-
сия позвоночного нерва, а при II—III—
IV — и компрессия позвоночной арте-
рии.
3.1.6. Электродиагностика
функционального состояния
периферического нервно-
мышечного аппарата
Свою историю электромиография на-
чинает с первого десятилетия XX века.
Наибольшее развитие получает в 30-е
годы и с тех пор бурно развивается,
являясь перспективным методом в ди-
агностике поражений мотонейронов,
периферических нервов, нервно-мышеч-
ной передачи и мышц.
В последние годы в связи с совершен-
ствованием диагностической аппаратуры
в электромиографии выделились отдель-
ные направления: собственно элект-
ромиографическое исследование, за-
ключающееся в регистрации спонтанной
мышечной активности в покое и при
различных формах двигательной пато-
логии, названное впоследствии гло-
бальной ЭМГ; локальной игольчатой
ЭМГ, стимуляционной электромиогра-
фии и электронейрографии, впослед-
ствии объединенных термином элек-
тронейромиография (ЭНМГ) [Скворцов
85
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
И.А., 1981; Гехт В.М., Ильина Н.А.,
1982: Бадалян Л.О., Скворцов И.А.,
1988, Авакян Г.Н., 1989, Жулев И.М.,
1992 и др.].
Каждая методика электромиографи-
ческого исследования обладает пре-
имущественной специфичностью в от-
ношении тех или иных патологических
проявлений, а в ряде случаев наиболее
оптимальным вариантом является соче-
тание стимуляционной, глобальной и
локальной игольчатой ЭМГ.
В вертеброневрологии электромио-
графия получила признание как метод,
существенным образом помогающий
клиницисту в установлении топики по-
ражения, прослеживании динамики па-
тологического процесса и в оценке эф-
фективности терапевтических меро-
приятий. В мануальной терапии метод
имеет важное значение для дифферен-
циальной диагностики вертеброгенных
поражений с другими заболеваниями и
правильного отбора больных на ману-
альную терапию. По данным Россий-
ского Центра мануальной терапии,
ЭНМГ является уникальным методом
исследования для прогноза и восста-
новления нарушенных функций у боль-
ных с заболеваниями позвоночника. В
норме при электромиографических ис-
следованиях глобальной ЭМГ регист-
рируются только электромиограммы
I типа [по Юсевич Ю.С., 1969], отра-
жающие частые, быстрые, изменчивые
по амплитудам колебания потенциала.
Электромиограммы этого типа при от-
сутствии качественных изменений био-
электрических процессов (частоты,
формы и длительности) со снижением
амплитуд колебаний потенциала реги-
стрируются у больных миопатиями, ра-
дикулоневритами и центральными пи-
рамидными парезами. У больных с син-
дромом паралитического ишиаса могут
появляться признаки поражения спин-
ного мозга в виде переднероговой ак-
тивности с потенциалами фибрилляций,
фасцикуляций, положительных острых
волн.
Нами в 1986 году совместно с Ава-
кяном Г.Н. проведено исследование
глобальной ЭМГ у больных с дискоген-
ной болезнью III стадии. У всех обсле-
дованных больных наблюдался интер-
ференционный I тип электромиографии
по классификации Юсевич Ю.С.
(1969). По классификации, предложен-
ной Бадаляном Л.О., Скворцовым И. А.
(1988), этот тип электромиографии
можно было отнести к типу ПА, так
как были обнаружены фибриляции и
фасцикуляции.
При проведении ЭМГ — исследова-
ний в клинической практике чаще все-
го используется электрический ответ
мышцы, возникающий при стимуляции
соответствующего иерва. Вызванный
электрический ответ мышцы называет-
ся потенциалом действия, возникаю-
щим в мышце при ее прямой, непрямой
или рефлекторной стимуляции. Среди
вызванных электрических ответов вы-
деляют М-ответ — потенциал, возни-
кающий в мышце при электрическом
раздражении двигательных волокон
нерва, Н-ответ — рефлекторный ответ,
возникающий при раздражении низко-
пороговых чувствительных волокон
иерва, и F-ответ — возникающий в
мышце при электрической стимуляции
двигательных аксонов нерва и являю-
щийся результатом антидромного про-
ведения волн возбуждения от места
стимуляции к мотонейрону, возбужде-
ние мотонейрона и возвратного прове-
дения волны возбуждения до иннерви-
руемых им мышечных волокон.
Наиболее часто электрические отве-
ты мышц используются для изучения
скорости распространения возбуждения
(СРВ) по волокнам периферических
нервов и состояния нервно-мышечной
передачи. Они находят применение и
при исследовании функционального со-
стояния мотонейронов и центральных
систем регуляции двигательных функ-
ций. Есть основания полагать, что вы-
званные электрические ответы могут
быть использованы и для анализа ряда
патологических процессов, происходя-
щих в мышце.
Частота импульсов может меняться
от 0,1 до 100 имп/с. Для стимуляции
используются накожные и игольчатые
электроды. Накожные стимулирующие
86
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
электроды представляют собой пла-
стинки из металла (серебра или специ-
альных сплавов с оловом), металличе-
ские чашечки либо стержни, на кото-
рых крепится увлажненная фетровая
прокладка. Расстояние между электро-
дами 25-10 мм. Катод расположен бо-
лее дистально к кабелю.
Стимуляция нерва осуществляется
обычно прямоугольными импульсами,
длительностью 0,05-0,2 мс. Длитель-
ность импульса, большую, чем 0,5 мс,
рекомендуется применять только при
глубоких нарушениях функций аксона,
когда порог его возбуждения значи-
тельно повышен. Надпороговое раздра-
жение приводит к возникновению М-
ответа. При увеличении силы раздра-
жения амплитуда М-ответа растет по
мере возбуждения аксонов с более вы-
соким порогом.
Показатель вовлечения всех аксонов
— прекращение прироста амплитуды
М-ответа. Чтобы быть уверенным в
том, что в процессе исследования каж-
дый импульс вызывает возбуждение
всех аксонов данного нерва, необходи-
мо применять величину раздражения
на 30-50% больше максимальной
(супрамаксимальное раздражение).
Частота стимуляции не должна пре-
вышать 0,5-1 импульсов в 1 с. Для
стимуляции выбирают участки,' где
нерв расположен наиболее близко к
поверхности кожи.
Определение максимальной скорости
распространения возбуждения по дви-
гательным волокнам (метод изменения
латентности М-ответов) основано на
сопоставлении латентных периодов М-
ответа, полученных от одной и той же
мышцы при стимуляции нерва в двух
точках.
При определении СРВ путем регист-
рации вызванных ответов чувствитель-
ных волокон периферических нервов
используют два метода: ортодромный
— когда стимулируются нервные окон-
чания в коже или периферические от-
делы нерва, а регистрируются ответы
по ходу естественного движения им-
пульсов по аксонам, и антидромный —
когда стимулируется проксимальный
участок нерва и регистрируются отве-
ты, распространяющиеся от центра к
периферии.
Метод определения СРВ по чувстви-
тельным волокнам основан на принци-
пиально тех же положениях, что и оп-
ределение СРВ до двигательным аксо-
нам, и требует применения разности
латентных периодов вызванных ответов
при стимуляции нерва в двух точках. В
клинических условиях наиболее часто
применяют ортодромный метод, т.е.
стимулируют чувствительные оконча-
ния в коже и регистрируют потенциал
действия нерва в двух точках с исполь-
зованием усреднителя. При этом мето-
де чувствительные волокна стимулиру-
ются в самих дистальных отделах, как
правило на участках кожи пальцев кис-
ти или стопы.
В отличие от М-ответа, обусловлен-
ного раздражением двигательных воло-
кон нерва, Н-рефлекс вызывается раз-
дражением только чувствительных во-
локон. Импульс возбуждения направ-
ляется ортодромно к спинному мозгу, а
затем по двигательным волокнам — к
мышцам. Имеется своеобразное соот-
ветствие амплитуды М-ответа и Н-
рефлекса по мере нарастания силы
раздражения, Н-рефлекс появляется
при силе раздражения, подпорговой для
М-ответа. При дальнейшем увеличении
раздражения амплитуда Н-рефлекса
достигает максимума и начинает
уменьшаться, а амплитуда М-ответа
увеличивается. При силе раздражения,
супрамаксимальной для М-ответа, Н-
рефлекс как правило уже не определя-
ется.
Изучаются следующие параметры Н-
рефлекса: латентный период, динамика
изменений амплитуды, форма, длитель-
ность. Латентный период у взрослых в
норме составляет в среднем 30-32 мс,
увеличивается при поражении двига-
тельных и чувствительных волокон
стимулируемого нерва, нарушении си-
наптического проведения. Одним из
важнейших показателей состояния сег-
ментарного рефлекторного аппарата
является отношение амплитуд Н- и М-
ответов, выраженное в процентах. В
87
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
норме отношение Н/М равно 13-15%.
При поражении пирамидного пути и
“растормаживании” сегментарных дви-
гательных нейронов амплитуда Н-реф-
лекса увеличивается за счет активации
дополнительных мотонейронов передне-
го рога спинного мозга. Одновременно
увеличивается отношение Н/М. Амп-
литуда Н-рефлекса и соотношение
Н/М уменьшается при поражении пе-
реднероговых структур спинного мозга,
задних и передних корешков, перифе-
рических нервов.
Наряду с Н-рефлексом описан сход-
ный с ним по латентному периоду и
форме потенциал, который был назван
Ё-волной. В отличие от Н-рефлекса F-
волна сохраняется при силе раздраже-
ния, соответствующей максимальному
М-ответу. Природа F-волны не вполне
ясна. Наиболее обоснованным является
представление, согласно которому F-
волна возникает вследствие антидром-
ного прохождения сигнала по двига-
тельным волокнам к мотонейрону пе-
реднего рога с последующим ортодром-
ным возвратом по двигательным волок-
нам к мьшце. Вероятность такого анти-
дромного возбуждения в норме для каж-
дого мотонейрона не превышает не-
скольких процентов, поэтому F-волна,
будучи результатом случайной сумма-
ции возбуждения нескольких двигатель-
ных единиц, чрезвычайно варьирует по
регулярности появления, латентному
периоду, амплитуде и форме. В настоя-
щее время для клинической диагностики
предложено несколько методов опреде-
ления СРВ по проксимальным участкам
двигательных нервов с использованием
величины латентности F-ответа. При по-
следовательной регистрации значитель-
ного количества F- волн определяется
разброс колебаний их латентного перио-
да. В целом описываемые изменения F-
волн, возникая ранее изменений СРВ и
М-ответа, позволяют выявить ту или
иную форму патологии на самых ранних
субклинических стадиях поражения, что
чрезвычайно важно для диагностики и
лечения.
Таким образом комплекс методов
эле ктродиагностики функционального
состояния периферического нейромо-
торного аппарата позволяет произвести
диагностику:
1) мышечного поражения, которое
при регистрации на ЭМГ имеет вид
“миопатической ” интерференционной
кривой, характеризующейся снижением
амплитуды и увеличением частоты, что
ведет к более раннему, чем в норме,
насыщению ЭМГ. Спектр частот при
ЭНМГ-исследовании амплитуды и дли-
тельности М-ответов при Берг-Фурье
анализе смещается вправо. Изменений
не отмечается в СРВ по эфферентным
и афферентным волокнам и в потен-
циале действия (ПД) нерва;
2) неврального поражения, которое
при регистрации на ЭМГ характеризу-
ется “разреженной" со снижением ам-
плитуды типом кривой (П-ой или де-
нервационный тип по классификации
Юсевич Ю.С.). При Берг-Фурье анали-
зе спектр частот смешается вправо.
При ЭНМГ-исследовании наблюдается
снижение амплитуды М-ответов, уве-
личение длительности, снижение ско-
рости распространения возбуждения
(СРВ) по эфферентным и афферентным
волокнам на 20-50%, достаточное
снижение амплитуды потенциала дей-
ствия (ПД) нерва. В случае полной или
сегментарной демиелинизации отмеча-
ется значительное (до 6 м/с) сниже-
ние СРВ, увеличение резидуальных ла-
тентных периодов, снижение амплиту-
ды и полифазия М-ответа. При аксо-
нальных поражениях, несмотря на кли-
нически выявляемый парез, СРВ и ре-
зидуальные латентные периоды остают-
ся в пределах нормы, отмечается сни-
жение амплитуды и увеличение дли-
тельности М-ответов;
3) радикулоневральные поражения,
которые на ЭМГ характеризуются ин-
терференционным I типом кривой с
тенденцией к синхронизации, в тониче-
ских пробах появляются нестойкие, не-
ритмичные потенциалы фасцикуляций
(ПФ), исчезающие при произвольном
мышечном сокращении. При исследо-
вании СРВ по афферентным и эффе-
рентным волокнам может отмечаться
незначительное снижение амплитуды и
88
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
увеличение длительности М-ответов
наряду с резким снижением амплитуды
потенциала действия (в норме 20—50
мкВ). При невральном, радикулонев-
ральном поражениях изменяются пара-
метры Н-рефлекса: увеличивается ла-
тентность, снижается амплитуда, уме-
ньшается соотношение Н/М;
4) переднерогового поражения, при
котором на ЭМГ в покое и при тониче-
ских пробах регистрируются высокоам-
плитудные потенциалы фасцикуляций,
не исчезающие при максимальном мы-
шечном сокращении. Наряду со спон-
танной активностью при произвольном
сокращении выявляется II, чаще “а”
тип кривой (ритм “частокола”)- При
ЭНМГ — исследовании наблюдается
незначительное снижение СРВ по эф-
ферентным волокнам до 10-15%, рез-
кое снижение амплитуды и увеличение
длительности М-ответа и повышение
порога вызывания М-ответа. Наряду с
этим часто отмечается повышение ам-
плитуды ПД нерва до 80-150 мкВ и
выше с формированием гигантских ПД,
сочетающееся с увеличением СРВ по
чувствительным волокнам.
При выявлении признаков передне-
рогового поражения особенно показано
исследование Н-рефлекса. Так, при си-
ндроме паралитического ишиаса, когда
имеется только сегментарная заинтере-
сованность, признаки переднерогового
поражения, зарегистрированные при
проведении глобальной ЭМГ, сочета-
ются со снижением амплитуды Н-реф-
лекса и уменьшением соотношения
Н/М.
В 1988 году нами совместно с Авакя-
ном Г.Н. проведено злектронейромио-
графическое исследование у больных с
компрессионными синдромами пояснич-
ного остеохондроза на электромиографе
МС-4 фирмы “Medelek” (Англия) с ис-
пользованием вилочковых стимулирую-
щих электродов с шириной пластин
5 мм и межэлектродным расстоянием
20 мм, располагаемых симметрично. Раз-
дражение производили прямоугольными
импульсами длительностью от 0,05 до
2 мс с регулируемой интенсивностью
раздражения от 0 до 250-500 В при си-
ле тока до 50 мА с использованием фик-
сированных частот импульсов (1,3; 10;
30 Гц). Записывали электронейромио-
граммы передней большеберцовой, ик-
роножной и камбаловидной мышц. Реги-
страцию проводили до лечения, после
первой процедуры мануальной терапии,
после курса лечения и через 1—1,5 ме-
сяца. Выявлено снижение процентного
отношения максимальной амплитуды 14-
рефлекса и М-ответа (Н/М), отражаю-
щих функциональное состояние возбу-
димости мотонейронов пула рефлектор-
ного аппарата спинного мозга.
С 1994 г. в Российском Центре ма-
нуальной терапии для оценки функцио-
нального состояния нервно-мышечного
аппарата перед проведением мануаль-
ной диагностики и мануальной терапии
используется игольчатая электромио-
графия. С помощью игольчатых элек-
тродов оценивается функциональное со-
стояние мотонейронов спинного мозга,
нервных корешков, аксонов, мышечных
волокон. Эти исследования проводятся
у больных с вертебральными и вертеб-
рогенными синдромами остеохондроза
позвоночника на электромиографе “Ка-
ntata” фирмы “Dantek” (Дания). Кон-
центрический игольчатый электрод вво-
дится в двигательную точку исследу-
емой мышцы и регистрируются потен-
циалы двигательных единиц (ПДЕ),
спонтанная активность мышечных во-
локон (фибрилляции, положительные
острые волны) и двигательных единиц
(фасцикуляции). В каждой мышце ре-
гистрируется 20 ПДЕ, анализируется
их длительность (в мс), амплитуда (в
мв), количество фаз, а также спонтан-
ная активность (потенциалы фибрилля-
ций, положительные острые волны, по-
тенциалы фасцикуляций). Средняя дли-
тельность ПДЕ и средняя амплитуда
ПДЕ сравниваются с нормальными по-
казателями для каждой исследуемой
мышцы и соответственно стадиям де-
нервационно-реиннервационного про-
цессов определяется характер пораже-
ния (нейрональный, невритический,
мышечный).
Электронейромиографические иссле-
дования, проведенные у больных с
89
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
компрессионными синдромами шейного
и поясничного остеохондроза, показа-
ли, что в начальных стадиях компрес-
сионного синдрома в мышцах регистри-
ровались ПДЕ нормальной и снижен-
ной длительности (I-II-Ш стадии),
спонтанная активность в виде потен-
циалов фибрилляций и низкоамплитуд-
ных положительных острых волн. Да-
лее, при регрессировании процесса, от-
мечалось уменьшение спонтанной ак-
тивности до полного исчезновения. При
прогрессировании процесса продолжа-
лось нарастание выраженности спон-
танной активности мышечных волокон,
появление потенциалов фасцикуляций,
увеличение параметров ПДЕ, что ука-
зывало на раздражение мотонейронов
спинного мозга. При этом характер
распределения ПДЕ в гистограммах со-
ответствовал Ш и реже IV и V ЭМГ-
стадиям денервационно-реиннервациои-
ного процесса. Потенциалы фасцикуля-
ций обнаруживались преимущественно
в мышцах, получающих иннервацию от
пораженных сегментов спинного мозга.
При межпозвоночных грыжах в шейном
отделе позвоночника более 4 мм, при
отсутствии парезов, но наличии в нев-
рологическом статусе рефлекторного
синдрома, мы наблюдали потенциалы
фасцикуляций и в мышцах более отда-
ленных сегментов. Параметры потен-
циалов фасцикуляций по количеству и
интенсивности были уменьшены по
сравнению с нейрональными пораже-
ниями.
Определенные трудности при регист-
рации ЭНМГ представляла диагностика
уровня сегментарного поражения. Для
детального определения уровня было
необходимо исследовать довольно боль-
шое количество мышц. В наших иссле-
дованиях мы использовали схемы, отра-
жающие вклад определенных сегментов
спинного мозга (передних корешков) в
иннервацию тех или иных мышц. Выяв-
ление ЭНМГ — критериев патологии
(изменение ПДЕ, ПОВ и ПФ) в не-
скольких мышцах, иннервируемых из
данного сегмента спинного мозга, позво-
ляло диагностировать поражение опре-
деленного сегмента.
ЭНМГ-исследования, проводимые в
Российском Центре мануальной тера-
пии, позволяют прогнозировать время
регресса острого болевого синдрома и
процесс восстановления нарушенных
функций у больных с компрессионными
синдромами остеохондроза позвоночни-
ка. Как оказалось, процесс восстанов-
ления нарушенных функций у этой ка-
тегории больных имеет прямую зави-
симость от функционального состояния
вегетативной нервной системы и на-
правленности вегетативного тонуса
(эрготрофный, трофотрофный), особен-
но от связанной с ним направленности
вазомоторных реакций.
Направленность вегетативных реак-
ций мы изучали с помощью метода ко-
личественной объективной оценки
функции симпатических волокон, полу-
чивший в отечественной литературе
название “вызванный кожный симпати-
ческий потенциал” (ВКСП), а в зару-
бежной как “поверхностный вегетатив-
ный потенциал”, “вызванный кожный
ответ”, “симпатический кожный ответ”.
Метод основан на регистрации кожно-
гальванических ответов при действии
электрического тока. В качестве элек-
трического стимула использовали оди-
ночные нерегулярные импульсы прямо-
угольной формы длительностью 10 с.
Сила тока подбиралась индивидуально
до появления моторного ответа боль-
шого пальца при стимуляции в области
проекции срединного нерва на уровне
запястья. Стимулы подавались в слу-
чайном порядке с интервалом не менее
20 с после угасания спонтанных кожно-
гальваиических реакций. Определялись
латентные периоды ВКСП и их ампли-
туды. Вызванный кожносимпатический
потенциал регистрировали с различных
участков тела и везде его латентность
и амплитуда коррелировала со степе-
нью поражения.
ВКСП является результатом рефлек-
са, в котором можно выделить три зве-
на: афферентное, центральное и эффе-
рентное. Афферентным звеном являют-
ся толстые миелинизированные чувст-
вительные волокна, поэтому время, за-
траченное на прохождение афферент-
90
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
кого звена ВКСП — не более 20 мс.
Центральное звено — полисинаптиче-
ское, причем в его формировании при-
нимают участие нейроны ретикулярной
гюрмации среднего мозга, гипоталамуса
преимущественно задних его отделов)
и лимбических структур. Время центра-
льной задержки составляет 250—300 мс
[Uncini А. 1988, Elie В. 1990]. Эффе-
рентное звено ВКСП включает три от-
резка: вегетативные проводники в
спинном мозге, пре- и постганглионар-
ные симпатические волокна. Время
проведения по этому участку является
максимальным и составляет 1,2 с для
рук и 1,6 с для ног. По данным одних
авторов максимальная задержка проис-
ходит в нейрогландулярном соединении
[Uncini А. 1975], других — в постганг-
лионарных симпатических волокнах
[Вейн А.М., 1992].
Таким образом, основную часть ла-
тентного периода ВКСП составляет
время проведения импульса по по-
стганглионарным волокнам и относи-
тельно большую часть латентного пе-
риода занимает центральная задержка.
Так, укорочение латентного периода и
увеличение афферентного звена ВКСП
может наблюдаться у здоровых людей
при повышенном внимании, спонтан-
ном испуге, напряженном ожидании
стимула, а также при увеличении силы
электрического стимула. Эти измене-
ния обусловлены главным образом цен-
тральными механизмами, в частности
усилением активационных процессов.
Длительность латентного периода
первой фазы тесно коррелирует с па-
раметрами оценки состояния вегета-
тивного тонуса (ваго-, симпатико-, нор-
мотония). Показано, что латентный пе-
риод 1 и II фаз отражает проведение по
быстропроводящим путям, а латентный
период III фазы — по медленнопрово-
дящим путям [Котельников С.А., Оди-
накМ.М., Шустов Е.В., 1995].
В проведенных нами исследованиях I
и III фазы ВКСП в большей степени
изменялась при сдвиге активности па-
расимпатических отделов, в частности,
гипоталамуса, тогда как вторая фаза —
преимущественно при симпатических .
В последнее время в клинической
медицине появились новые, диагности-
чески значимые методы исследования,
дающие принципиально новые возмож-
ности для изучения дискогенной болез-
ни. Одним из таких методов является
магнитная стимуляция. Магнитная
стимуляция имеет преимущество перед
стандартной электронейромиографиче-
ской стимуляцией, заключающееся в
деполяризации глубоко расположенных
нервов, что позволяет использовать ее
для стимуляции структур нервной сис-
темы, недоступных для электрической
стимуляции, в частности, корешков
спинного мозга.
При магнитной стимуляции исполь-
зуются импульсы малой длительности,
чтобы, минимально влияя на болевые
рецепторы, максимально возбуждать
глубоко расположенные ткани. Разра-
ботаны методики для стимуляции коры
головного мозга и спинальных структур
на уровне поясничного и шейного уто-
лошения с регистрацией М-ответа с
мышц верхних и нижних конечностей.
Предложенный комплекс методов
позволяет оценивать время центрально-
го моторного проведения, равное раз-
ности латентных периодов при регист-
рации М-ответов, полученных при сти-
муляции шейного или поясничного
утолщения, латентность, амплитуда,
длительность, число фаз М-ответа, по-
лученного как в покое, так и при уси-
лии. Тест фасилитации (усилия) ис-
пользуется для оценки функционально-
го состояния сегментарного нейромо-
торного аппарата, поскольку при этом
происходит снижение порога возбуж-
дения спинальных альфа — мотоней-
ронов. Вычисляется время и скорость
спинального моторного проведения.
Метод позволяет оценить функцио-
нальное состояние корешков спинного
мозга и центрального двигательного
пути (пирамидного н экстрапирамидно-
го) на всем протяжении. [Тышкевич
Т.Г., Никитина В.В., 1997].
Второй аспект применения магнит-
ной стимуляции — лечебный, приме-
няемый для терапии больных с диско-
генной болезнью III стадии, осложнен-
91
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ной синдромом паралитического ишиа-
са. Особо эффективным явилось при-
менение многоуровневой магнитной
стимуляции в сочетании с электричес-
кой стимуляцией периферического ней-
ромоторного аппарата в лечении дан-
ной категории больных [Касаткина
Л.Ф., 1996].
В заключении надо отметить, что не-
смотря на информативность, электро-
нейромиографические исследования не
должны использоваться для постановки
диагноза. ЭНМГ — исследование —
дополнительный метод при уточнении
топики и тяжести поражения нервной
системы. Клиническая диагностика
должна проводиться с учетом картины
заболевания и данных дополнительных
методов исследования, поскольку изме-
нения электроактивности мышц связа-
ны с определенными мышечными син-
дромами, сходными при разных заболе-
ваниях.
3.2. МОБИЛИЗАЦИОННАЯ И
МАНИПУЛЯЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
3.2.1. Основные принципы
мобилизационной и
манипуляционной техники
Мобилизационная и манипуляцион-
ная техника направлена на ликвидацию
выявленного при мануальной диагно-
стике пассивного ограничения подвиж-
ности в пределах нормальной физиоло-
гической функции сустава — функцио-
нальной блокады. С помощью мануаль-
ной терапии восстанавливается объем
движений в двигательном сегменте по-
звоночника путем механического уст-
ранения функциональной блокады и
патологической афферентации из сус-
тава.
Мобилизационная и манипуляцион-
ная техника включает специальные це-
ленаправленные приемы, которые уст-
раняют ненормальное напряжение в
мышцах, связках, капсулах, суставах,
улучшают артериальный и венозный
кровоток, лимфоотток, коррегируют
осанку и функции внутренних органов.
В манипуляционной технике учиты-
вают два основных варианта движений
в суставе: перемещение суставных по-
верхностей с поддержанием — сбли-
жение (техника Митнемена) и отдале-
ние их друг от друга — дистракция
(техника Гегенхантера — противодер-
жание). Манипуляции, использующие
технику поддержания (нем. mitnehmen
— поддерживать), лучше переносятся
больными. Отсутствие жесткой фикса-
ции нижнего позвонка (позвоночник
“открыт” снизу) делает эти приемы бо-
лее комфортабельными для больных,
что особенно помогает, когда прихо-
дится иметь дело с напряженными па-
циентами. Весь объем пассивных дви-
жений в суставе называется “игрой
пассивных движений сустава”. Моби-
лизация — это пассивные, мягкие,
повторяющиеся движения, которыми
мы проводим “игру пассивных движе-
ний сустава”.
Перед проведением манипуляции
обязательно фиксируют одну часть сус-
тава и проводят мобилизацию другой
части. Выбирают направление ограни-
чения пассивного движения сустава,
позой позвоночника, фиксируют все
суставы, кроме того, на котором прово-
дят манипуляцию. В мануальной тера-
пии такое положение называется окк-
люзией. Окклюзию проводят для того,
чтобы во время манипуляции не воз-
действовать на суставы, в которых со-
хранен нормальный объем движений.
Проводится преднапряжение суставной
капсулы, которое исчерпывает все сво-
бодное движение в суставе, в направ-
лении ограничения движения. Больно-
му предлагают глубоко вдохнуть и вы-
дохнуть. На фазе выдоха проводят ма-
нипуляцию — быстрое движение не-
большого объема из положения окклю-
зии в направлении ограничения движе-
ния. Часто при этом возникает хруст,
хотя это необязательно, и не свиде-
тельствует об удачной манипуляции.
После проведения манипуляции боль-
ному рекомендуется полежать 20-30
мин.
92
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Манипуляционная техника включает
неспецифическую, при которой воздей-
ствие совершается на весь позвоноч-
ник, и специфическую, когда манипу-
ляцию проводят с помощью окклюзии
на один двигательный сегмент и из
даижения выключаются все остальные
отделы. Специфическая манипуляцион-
ная техника относится к более щадя-
щим приемам мануальной терапии.
В Российском Центре мануальной
терапии процедуры, как правило, про-
водятся ежедневно, при плохой пере-
носимости — 2-3 раза в неделю. У
больного с острым болевым синдромом
в результате компрессии корешка —
ежедневно. В тяжелых случаях мы ши-
роко используем различные виды меди-
каментозных блокад, в том числе и
эпидуральных, иглорефлексотерапию и
другие методы, позволяющие умень-
шить болевой синдром. В 5-6% случа-
ев в результате микротравматизации
тканей после процедур отмечаются
обострения в виде усиления болей, ги-
перемии кожи, которые, как правило,
проходят самостоятельно в течение су-
ток. В этих случаях показаны покой,
дегидратация, аналгезирующие (антино-
цицептивные) и уменьшающие прони-
цаемость сосудистой стенки препараты.
Рационально у этих больных в этот пе-
риод применять методы мануальной
мышечной релаксации.
При выполнении суставной мануаль-
ной терапии мы выделяем основную
манипуляцию, которая является причи-
ной клинических проявлений заболева-
ния позвоночника или сустава. Напри-
мер, манипуляция на разгибание у
больного с заднебоковой грыжей диска
Lv-Sj. На основании практического
опыта и нейрофизиологических иссле-
дований, для закрепления вновь полу-
ченной после основной манипуляции
кривизны позвоночника в двигательном
стереотипе, закодированном в ячейках
кратковременной и долговременной па-
мяти, необходимо одномоментное про-
ведение дополнительных 5-8 манипу-
ляций в других отделах позвоночника.
Курс мануальной терапии индиви-
дуален и зависит от характера пораже-
ния и стадии заболевания. Иногда дос-
таточно 1—2 процедур; у больных с бо-
лее выраженными болевыми синдрома-
ми в результате компрессии корешка
курсовое лечение из 8-15 процедур до
времени фибротизации межпозвоночно-
го диска (4-6 лет), как правило, 3—4
курса в год.
Мануальную терапию можно прово-
дить только при функциональных изме-
нениях в суставах. Основная функция
сустава — это движение, поэтому ма-
нуальную терапию используют при на-
рушении подвижности сустава. Сустав
может быть гипомобильным или гипер-
мобильным, т. е. подвижность в суста-
ве может быть ненормально понижена
или повышена.
Пониженная подвижность выражает-
ся в субъективном чувстве окоченения,
болевыми ощущениями, возникающими
при движениях сустава. В позвоночни-
ке, как правило, ограничение подвиж-
ности или пониженная подвижность
одного сустава приводит к повышенной
подвижности соседних суставов. Это
компенсаторный механизм, обеспечи-
вающий физиологическую подвижность
двигательного сегмента позвоночника.
Комбинации пониженной и повышен-
ной подвижностей в позвоночнике час-
то остается до конца не выясненной, в
результате при использовании ману-
альной терапии не достигается лечеб-
ного эффекта, а в некоторых случаях
больному может быть принесен вред,
так как при недифференцированной
манипуляции на суставе с пониженной
подвижностью в первую очередь про-
исходит дальнейшее растяжение сво-
бодно двигающихся с повышенной под-
вижностью суставов, а сустав с пони-
женной подвижностью остается неиз-
мененным.
Перед проведением манипуляции не-
обходимо обратить внимание на пра-
вильное расположение и целость двух
суставных поверхностей (“сдвинутость
кости”)- При несоответствии суставных
поверхностей и нормальной подвижно-
сти сустава целость не имеет такого
значения, как в тех случаях, когда она
обусловлена неправильными формами
93
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
сустава или изменениями в мягких
тканях. Диагноз повышенной подвиж-
ности сустава устанавливают при про-
верке его пассивных движений. Но пас-
сивная подвижность каждого из суста-
вов вариабельна и зависит от типа те-
лосложения и гибкости человека, дли-
ны и эластичности связок, которые
имеют широкие пределы. В связи с
этим трудно говорить о повышенной
или пониженной подвижности сустава
без ее сравнений с объемом движений
в соседних суставах.
Вначале при исследовании необхо-
димо получить данные об общей под-
вижности суставов у данного индиви-
дуума. В позвоночнике переход между
двумя степенями подвижности происхо-
дит так постепенно и бесступенчато,
что ощутимая разница в подвижности
соседних суставов определяется очень
легко.
Сустав с повышенной подвижностью
следует рассматривать до тех пор не-
нормальным, пока он является источ-
ником боли лигаментного характера,
т.е. такой боли, которая появляется
при растяжении данной части тела, по-
сле того как человек принял позу, в
которой сустав находится в крайнем
положении. Этот вид боли может воз-
никать постепенно, после того как че-
ловек принял определенную позу. Да-
лее боль может принимать более гене-
рализованный характер в связи с
включением в процесс растяжения зад-
ней продольной связки позвоночника.
У больных с плоскостопием лига-
ментная боль часто появляется в сус-
тавах стопы, когда больной длительное
время находится в положении стоя.
Боль такого характера может появлять-
ся при межпозвоночной неустойчиво-
сти, которая относится к патологии
двигательного сегмента позвоночника.
Часто причиной повышенной под-
вижности сустава является прираста-
ние капсулы к суставу. Боль при этом
возникает сразу, когда растягивается
капсула, причем при дальнейшем рас-
тяжении появляется такая резкая боль,
что окружающие сустав мышцы спаз-
мируются. Интенсивность такой боли
зависит от того, насколько выражено
прирастание капсулы к суставу и где
оно находится. Такая боль кратковре-
менная, и через несколько минут оста-
ется только глухое чувство боли. В
случае утолщения капсулы сустава
боль неинтенсивна. Она возникает то-
гда, когда сустав растягивается выше
какой-то определенной точки, вследст-
вие чего больной начинает избегать
этого положения. Измененные связки,
независимо от того, перерастянуты они
или утолщены, чувствительны к давле-
нию, и это дает возможность в местах,
доступных пальпации, определить дан-
ную патологию. Все измененные связки
при их растяжении- дают местную бо-
лезненность, в связи с чем установле-
ние диагноза при патологическом про-
цессе в поверхностно расположенных
связках не вызывает затруднений. При
патологическом процессе в глубоко
расположенных связках боль может
иметь сегментарный характер, поэтому
в некоторых случаях диагноз затруд-
нен.
В суставе с повышенной подвижно-
стью связки многократно чрезмерно
перерастянуты. В связи с этим при ле-
чении сустава с повышенной подвиж-
ностью необходимо учитывать следую-
щее: нельзя допускать дальнейшего пе-
рерастяжения связок в суставе с по-
вышенной подвижностью и применять
для его лечения мануальную терапию;
больного необходимо предупредить, что
ему следует избегать движения, вызы-
вающего боль, а также интенсивной
мышечной работы, в результате кото-
рой может быть перерастяжение суста-
ва; целесообразно провести щадящий
массаж для укрепления мышц, окру-
жающих сустав.
Принцип лечения суставов с повы-
шенной подвижностью — это воздей-
ствие на соседние суставы с пони-
женной подвижностью, чтобы распре-
деление амплитуд движения в данном
отрезке позвоночника стало более од-
нородным. Например, имеется группа,
состоящая из трех суставов, на один из
которых приходится 80% амплитуды
движения, а на другие — по 10%. Не-
94
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
обходимо распределить участие в дви-
жении трех суставов таким образом,
чтобы в каждом амплитуда движения
составляла 33%. Процесс лечения сус-
тава с повышенной подвижностью дли-
тельный. Для того чтобы вернуть рас-
тянутым связкам нормальную напря-
женность, требуется систематическое
врачебное наблюдение на протяжении
многих месяцев. Иногда в ослабленные
связки вводят специальные вещества,
усиливающие явления склероза.
В мануальной терапии считается,
что экстрасуставные структуры, преж-
де всего мышечная сфера, всегда отра-
жает состояние сустава. Именно от
сустава и его составных частей: связок,
хряща, синовиальных мембран и капсу-
лы — идет поток патологической аф-
ферентной импульсации к мышцам,
спинному мозгу, внутренним органам.
В первую очередь патологическая аф-
ферентная импульсация влияет на те
мышцы, которые окружают сустав, вы-
зывая в них спазм или растяжение.
Поэтому перед проведением мануаль-
ной терапии необходимо расслабить
спазмированные мышцы. В некоторых
случаях, при острых травматических
повреждениях сустава, когда не проти-
вопоказана мануальная терапия, а
мышцы резко спазмированы, необходи-
мо вначале провести манипуляцию, по-
сле чего мышцы сами собой приходят в
нормальное состояние.
При хронических заболеваниях по-
звоночника могут очень страдать пара-
вертебральные мышцы, поэтому на них
должно быть направлено особое вни-
мание врача (физиотерапия, рефлексо-
терапия, тепло, постельный режим и
др)-
Для расслабления спазмированных
мышц применяют следующие приемы
мануальной терапии:
1. Места прикрепления мышцы при-
ближают друг к другу и одновременно
оказывают сильный и глубокий нажим
на высшую точку брюшка мышцы. Дав-
ление на брюшко мышцы обычно ока-
зывают большим или указательным
пальцем. Нажим на мышцу следует
осуществлять до тех пор, пока рука не
почувствует постепенного расслабле-
ния мышцы. Обычно для этого требует-
ся несколько нажимов за минуту или
более длительный отрезок времени.
Важно, чтобы сила давления постепен-
но возрастала и также постепенно
уменьшалась, чтобы не вызывать даль-
нейшего спазмирования этой мышцы.
2. Увеличение расстояния между
местами прикрепления мышцы комби-
нируют с многократными движениями
мышечного брюшка перпендикулярно к
направлению волокон. Этот прием
можно применять при умеренно спаз-
мированной мышце, так как растягива-
ние сильно спазмированной мышцы
приводит к дальнейшему спазму и су-
дорогам.
3. Метод растирания применяют для
хронически спазмированных мышц, в
которых уже наблюдаются явления
фиброза.
4. Метод постизометрического рас-
слабления мышц основан на том, что
после изометрического напряжения
всегда наступает фаза абсолютного
рефрактерного периода, когда мышца
не способна сокращаться. Фаза изо-
метрического напряжения мышцы длит-
ся 9—11 с, абсолютного рефрактерного
периода 6—8 с. Этот принцип с древних
времен широко используется в йоговой
гимнастике, а в начале 60-х годов
XX в. американский ученый Mitcell F.
предложил использовать для лечения
больных в клинической практике.
Другой метод постизометрической
релаксации мышц основан на реци-
прокном физиологическом напряжении
и расслаблении мышц синергистов (аго-
нистов и антагонистов) у человека и
животных. Мышцы-сгибатели и мышцы-
разгибатели расположены по обе сто-
роны оси сустава. Sherrington С. S.
(1906) установил, что разгибатели на-
ходятся в состоянии расслабления при
сокращении сгибателей, и отсюда воз-
никает возможность осуществления
движения. Это явление, названное ре-
ципрокной иннервацией, осуществляет-
ся автоматически.
Постизометрическое расслабление
мышц осуществляется всегда в позиции,
95
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
противоположной движению, амплитуду
которого мы хотим увеличить; использу-
ется, как правило, перед мобилизацией.
Движение производится при легком со-
противлении в направлении, противопо-
ложном нормальному движению.
Например, если необходимо увели-
чить амплитуду сгибания, то прием про-
изводят против легкого сопротивления
разгибанию. Достигнув максимальной
амплитуды разгибания (при легком со-
противлении), мышца выдерживается в
течение 9-11 с, затем дается команда
расслабиться 6-8 с. Прием повторяют
3—4 раза и с каждым разом достигается
все большая амплитуда разгибания. В
отношении некоторых спазмированных
мышц, в основном в конечностях, боль-
ной сам может проводить по этому
принципу терапию.
5. Антигравитационное расслабление
мышц основано на том, что в результате
различного взаимного расположения от-
дельных сегментов тела человека в
мышцах возникает различная сила тя-
жести, которую они должны преодолеть
при определенном движении. Обычно
антигравитационное расслабление мыш-
цы проводят в течение 20 с, с переры-
вом в 20—30 с, и повторяют 6-15 раз.
6. Мобилизационное расслабление
мышц основано на том, что при осуще-
ствлении мышцами определенного дви-
жения первая фаза их сокращения все-
гда изометрична. Как только мышечное
напряжение и сопротивление сравняют-
ся, то в зависимости от конкретной ро-
ли данной мышцы при движении следу-
ющая фаза сокращения может быть
концентрической, эксцентрической или
остаться изометрической. Рекомендуют
повторять движения 10-15 раз.
7. Мышечное расслабление в сторо-
ну ограничения подвижности сустава
человеческого тела основано на том,
что предел пассивных движений в сус-
тавах всегда больше предела активных.
Методы мышечной релаксации могут
изменять глубину и ритм дыхания. В
дыхательном акте принимает участие
большое количество мышечных групп и
происходит повышение мышечного то-
нуса. В связи с этим мышечная релак-
сация должна совмещаться с дыхатель-
ными движениями. С той же целью мы-
шечную релаксацию одновременно со-
вмещают с движением глазных яблок в
сторону спазмированной мышцы.
Метод пассивного восстановления
объема движений, применяют с целью
растяжения приращенной капсулы к
суставной поверхности. Имеет особую
ценность при “свежих” прирастаниях.
Пассивные движения проводят мед-
ленно и ритмично. При этом использу-
ют как длинные, так и короткие плечи
рычагов, в зависимости от места рас-
положения сустава. Используют и при-
ем продольного вытяжения, которое
проводят с постепенно усиливающимся
давлением. Проведение приема про-
дольного вытяжения на позвоночнике
может расширить межпозвоночные от-
верстия.
При воспалении сустава прием про-
дольного вытяжения может привести к
отрыву суставной поверхности. В неко-
торых случаях продольное вытяжение
можно проводить с прерываниями (рыв-
ками). Его используют в тех случаях,
когда обычная продольная дистракция
или оказалась неэффективна, или не
может быть проведена из-за резко вы-
раженных болевых ощущений в суставе.
Метод выравнивания в мануальной
терапии применяют с целью восстанов-
ления объема движений в суставе.
Обычно используют длинное плечо ры-
чага. Например, для того чтобы моби-
лизовать по отношению к крестцу та-
зовую кость, которая фиксирована в
крестцово-подвздошном суставе, ис-
пользуют в качестве плеча бедренную
кость и передние мышцы бедра.
Метод “взрывания” фиксации суста-
ва — в мануальной терапии состоит в
отрыве приращенной суставной капсу-
лы к суставной поверхности с исполь-
зованием коротких плеч рычага, мощ-
ной амплитуды и высокой скорости
движения, которое проводят вдоль
плоскости поверхности сустава или
перпендикулярно к ней. При наруше-
нии положения сустава принцип “взры-
вания” дает возможность суставу вер-
нуться в нормальное положение.
96
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Мобилизация сустава означает мак-
симальное сопоставление сочленения
до крайнего положения. Мобилизацию
проводят с помощью пружинирующих
движений. На позвоночнике пружини-
рующие движения проводят в фазе вы-
доха. В литературе по мануальной те-
рапии придание сочленению крайнего
положения называется “predpeti”. По-
сле 10-15 легких пружинирующих
движений часто происходит ликвида-
ция функциональной блокады сустава
без применения манипуляции. При
этом всегда необходимо производить
мобилизацию одной части сустава и
фиксацию другой. Фиксацию проводят
так, чтобы данная часть сустава или
позвоночника опиралась или на врача,
или на стол. Например, дистальный от-
дел позвоночника и таз фиксируются
позой больного, который сидит на ку-
шетке, “как на коне”.
Метод направленного удара в ману-
альной терапии используют с целью
изменения положения сустава конеч-
ности или позвонков по отношению к
выше- или нижележащему позвонку.
При применении направленного удара
не закрывают суставные поверхности в
соседних сегментах движения. Вначале
расслабляют мягкие ткани, окружаю-
щие позвонок, затем больному прида-
ется такое положение, чтобы в под-
лежащих лечению суставах суставная
капсула находилась в легком напряже-
нии (при этом необходимо идти почти
до упора перед проведением толчка).
Далее в найденной позиции, не меняя
положения, с учетом правильного на-
правления выбирают скорость и ампли-
туду удара по остистому или попереч-
ному отростку и проводят манипуля-
цию — “как заклепывающий удар мо-
лотка по гвоздю” или “метод сдвигания
одного кирпича внутри стопки кирпи-
чей, когда не сдвигают другие кирпичи”
(средний и безымянный пальцы одной
руки находятся на остистом отростке
позвонка, ребром другой руки проводят
манипуляцию).
В зависимости от типа телосложения
человека расстояние между вершиной
остистого отростка, на который прила-
гается направленный удар, и межпо-
звоночным диском составляет 6—9 см.
Поэтому мануальный терапевт, исполь-
зующий в своей практике технику на-
правленного удара, должен владеть ею
в совершенстве, чтобы не повредить
вершину остистого отростка. Сила на-
правленного удара для получения ко-
нечного результата должна составлять
от 10-15 до 50-60 кг. [Косьян Н.А.,
1986). При приложении такой силы на
область остистого отростка наблюдает-
ся резкое обострение заболевания.
Большое значение в мануальной те-
рапии имеет выполнение элементарных
требований, защищающих врача — ма-
нуального терапевта от перегрузок и от
нанесения себе и своему позвоночнику
повреждающих воздействий при прове-
дении мануальной диагностики и тера-
пии.
Больной при выполнении любого
приема мануальной диагностики или
мобилизационной или манипуляцион-
ной техники должен находиться в рас-
слабленном состоянии таким образом,
чтобы врачу было удобно делать фик-
сацию одной части сустава, на котором
проводится манипуляция. Считается,
что стол, используемый для манипуля-
ции, должен иметь такую высоту, что-
бы кончики пальцев рук врача в поло-
жении разгибания достигали его. Часть
тела, которую необходимо фиксиро-
вать, врач держит твердо, но не грубо,
не сжимая резко кожу. Тело врача
должно плотно прилегать к телу боль-
ного и составлять с ним единое целое.
Там, где это возможно, следует исполь-
зовать массу тела пациента, как бы пе-
редавая энергию движения не мышеч-
ной силе врача, а массе больного и
врача. Движения врача при манипуля-
ции должны исходить не из рук и пле-
чей, а из таза и нижних конечностей
(как при метании копья).
Расслабление больного достигается
рациональной психотерапией, иногда, в
случае необходимости, гипнозом, реф-
лексотерапией. При выраженном боле-
вом синдроме и нервозности пациента
можно прибегнуть к масочному эфир-
ному наркозу. Чаще всего нервозность
97
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
больного и беспокойство обусловлены
страхом, который он испытывает перед
мануальной терапией, поэтому больно-
му всегда лучше объяснить сущность
проводимого лечения и успокоить его.
Исходное положение врача перед
проведением мануальной диагностики и
терапии: ноги слегка согнуты в суста-
вах, носки разведены, корпус выпрям-
лен, плечи расслаблены, руки опущены.
Боковое смещение туловища врача
осуществляется перемещением опоры
на одну ногу за счет сгибания опорной
ноги в коленном и голеностопном сус-
таве при выпрямлении другой ноги.
Переднее смещение осуществляется
перемещением опоры вперед за счет
усиления сгибания голеностопных и
коленных суставов и разгибания в та-
зобедренных. В обеих ногах врача зад-
нее смещение — перемещение опоры
назад за счет разгибания в голеностоп-
ных и тазобедренных суставах и усиле-
ния сгибания в коленных. Смещение по
вертикальной оси вверх — за счет вы-
прямления согнутых ног, вниз — за
счет большей амплитуды сгибания сус-
тавов ног. Смещение в направлении
вращения осуществляется поперемен-
ными синхронными движениями вра-
щения внутрь в тазобедренном суставе
одной ноги и вращения кнаружи —
другой.
Для смещения плечевого пояса в по-
ложении стоя врач ноги слегка сгибает
в суставах, плечи расслабляет, одну
руку сгибает в локтевом суставе и рас-
полагает на уровне груди, ладонью вер-
тикально, большим пальцем вверх, дру-
гой рукой фиксирует больного. Движе-
ния осуществляются против фиксиро-
ванной руки смещением мануального
терапевта в сторону, вперед, назад,
вверх, вниз, в направлении вращения
вправо и влево.
Для удобства перемещения корпуса
в разных направлениях мануальный те-
рапевт может использовать подставку у
головного края кушетки — опорная но-
га стоит на полу, слегка согнута в ко-
ленном суставе, разогнута в тазобед-
ренном и голеностопном, неопорная
нога стоит на подставке у головного
конца кушетки, согнута в коленном и
тазобедренном суставах; корпус вы-
прямлен, плечи расслаблены. Боковое,
латеральное, переднее, заднее смеще-
ние, смещение по вертикали и в на-
правлении вращения осуществляются
за счет соответствующих движений в
суставах опорной ноги.
При проведении диагностических
приемов пружинирования дугоотрост-
чатых суставов или приемов мобилиза-
ционной и манипуляционной техники
врач может использовать ограниченное
свободное падение своего туловища
вперед. Коснувшись туловища больно-
го, находящегося в положении лежа на
кушетке кистями рук, мануальный те-
рапевт за счет сгибания коленных и
голеностопных суставов, при сохране-
нии выпрямленного положения позво-
ночника и рук, переносит часть своего
тела на тело пациента.
Врач должен уметь чувствовать кон-
чиками пальцев степень напряжения
активно двигающейся мышцы, по кото-
рому он может достаточно точно опре-
делить амплитуду (“момент”) движения
сустава (tissue tension). Пальпация яв-
ляется предпосылкой для этого чувст-
ва. Следующим этапом между пальпа-
цией и tissue tension является чувство
“пружинирования”, когда врач при
проведении медленных ритмических
движений ощущает разные степени со-
противления мягких тканей. При функ-
циональной блокаде сопротивление
увеличивается, уменьшается объем
пружинирования, появляются неприят-
ные ощущения у больного. При попыт-
ке провести пружинирование в полном
объеме может возникнуть резкая бо-
лезненность. Tissue tension врач ощу-
щает кончиками пальцев и прижатыми
к больному ладонями кистей. При этом
ему необходимо настраиваться на чув-
ство напряжения ткани больного.
Врач — мануальный терапевт дол-
жен овладеть методикой “сосредоточе-
ния через расслабление”, когда на вре-
мя проведения диагностического прие-
ма или манипуляции, чтобы точно оп-
ределить “момент движения сустава”,
необходимо на секунды или доли се-
98
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
кунды полностью отключиться от ок-
ружающего мира, сосредоточившись на
своем tissue tension у данного конкрет-
ного больного.
Чувство напряжения ткани позволя-
ет врачу выбрать ритм и момент вре-
мени для проведения целенаправленной
манипуляции. Квалифицированной в
мануальной терапии манипуляцией счи-
тается такая, когда: 1) правильно заня-
то исходное положение больного и
врача; 2) правильно проведена мобили-
зация сустава “почти до упора”;
3) обеспечена профилактическая им-
мобилизация соседних суставов с ком-
бинацией сгибания, разгибания, накло-
на и ротации и сама манипуляция объ-
единена в одно циклическое движение.
Вначале врач проводит все эти момен-
ты мануальной терапии раздельно, но
по мере накопления практического на-
выка манипуляция со временем пре-
вращается в один гармонический акт.
При проведении мобилизационных и
манипуляционных приемов врач —
мануальный терапевт должен исполь-
зовать минимум силы, которая необхо-
дима для достижения поставленной це-
ли. Если правильно проведена диагно-
стика, достигнуто расслабление боль-
ного, то никогда в мануальной терапии
не приходится применять грубой силы.
Квалифицированный врач, максимально
концентрируя свое внимание, проводит
манипуляцию одним гармоническим
движением с применением минимума
силы.
Описанные выше методы с ис-
пользованием коротких и длинных ры-
чагов, техника направленного удара от-
носятся к специфическим и выполня-
ются с целью устранения блокады ду-
гоотростчатых суставов. Если манипу-
ляция проводится квалифицированно,
то больной не ощущает никакой боли.
При лечении пораженных суставов
происходит восстановление не только
активных, но и пассивных движений.
Только проверка объема движений с
помощью исследования пассивных дви-
жений может дать врачу полную ин-
формацию о двигательной сфере боль-
ного. Начинать лечение при вертебро-
генных заболеваниях необходимо как
можно раньше. Если врач во время об-
следования обнаружил ограничение
подвижности в участках позвоночника,
то он обязан устранить его и вернуть
дугоотростчатые суставы в условия
нормального функционирования. Такого
больного необходимо взять на дис-
пансерный учет, профилактически (3-4
раза в год) проводить обследование и в
случае необходимости — мануальную
терапию.
3.2.2. Возможные осложнения
при проведении мануальной
терапии
При соблюдении указанных показа-
ний и противопоказаний к мануальной
терапии осложнений не наблюдается.
Чаще всего причиной осложнений яв-
ляется недостаточная квалификация
врача, проводящего мануальную тера-
пию.
Так, интенсивная коррекция при
дисковой грыже с разрывом фиброзного
кольца может привести к выпадению
студенистого ядра в спинномозговой
канал с поражением спинного мозга
или спинномозговых нервов. Возможны
также переломы тел позвонков при ме-
тастазах опухоли в позвоночник, по-
вреждение спинномозгового корешка
или позвоночной артерии при остеофи-
тах. Более частым осложнением может
быть усиление нестабильности позво-
ночных сегментов при частых коррек-
циях (особенно в шейном отделе), что
приводит к обострению клинической
симптоматики и ухудшению состояния
больного после кратковременного
улучшения.
Все усилия врача и больного должны
быть направлены на мероприятия по
повышению стабильности позвоночни-
ка, т. е. проведению дифференцирован-
ных приемов мануальной терапии толь-
ко на тех двигательных сегментах по-
звоночника, где имеется ограничение
подвижности. К ним относятся: строгое
соблюдение ортопедического режима
(ограничение пребывания позвоночного
столба в сгибательном положении), ис-
99
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ключение поднятия тяжестей, сон на
полужесткой или полумягкой постели
— по показаниям — без подушки с мо-
делированием физиологических лордо-
зов валиками); аутомобилизация, на-
правленная на укрепление мышц; ис-
ключение бега, прыжков, спортивных
игр; массаж спины и воротниковой зо-
ны при вертебральных синдромах с от-
сутствием грыжевых выпячиваний;
плавание и ходьба, обязательно с уче-
том физиологических изгибов; ману-
альная терапия — 2—3 раза в год кур-
сами по 6—15 сеансов. В ряде случаев
после первых коррекций у больных
может отмечаться обострение вертебро-
базилярной сосудистой недостаточно-
сти. В таких случаях следует наряду с
продолжением мануальной терапии по-
сле ее воздействий фиксировать позво-
ночный столб корсетом, пластмас-
совым воротником или воротником
Шанца, или гипсовой циркулярной по-
вязкой с одновременным проведением
медикаментозной терапии. При неэф-
фективности консервативных методов
лечения показана стабилизирующая
операция — передний или задний
спондилодез.
С особой осторожностью необходимо
проводить мануальную терапию боль-
ным пожилого возраста. В ряде случаев
после коррекции у них может наблю-
даться боль в области костно-хрящевых
соединений ребер. Болевой синдром
может сохраняться до 2 нед, хотя рент-
генологически переломы не идентифи-
цируются. Это может быть обусловлено
тем, что при хроническом полусо-
гнутом положении грудной клетки в
пожилом возрасте имеется неправиль-
ное положение костно-хрящевых со-
единений. При разгибательных движе-
ниях в грудном отделе позвоночника
соотношение костно-хрящевых соеди-
нений нормализуется, что и вызывает
сильный болевой синдром. Лечение
проводят такое же, как при переломах
ребер: иммобилизация, ограничение
экскурсии грудной клетки, анальгети-
ки, новокаиновые блокады. Повторные
коррекции этим же больным через 1,5-
2 мес. осложнений не вызывают. В не-
которых случаях в результате перерас-
пределения кривизны позвоночника у
больного может быть компрессия ко-
решка на выше- или нижележащем
уровне или даже в другом отделе по-
звоночника. При этом рекомендуется
проведение мануальной коррекции на
этих уровнях.
Суставная техника мануальной тера-
пии на очаг поражения малоэффектив-
на при резко выраженном болевом син-
дроме и анталгической позе с напря-
жением паравертебральных мышц и
может привести к усилению болевого
синдрома. Выпяченная часть диска
(грыжа бе.з разрыва фиброзного кольца)
ущемляется позвонками, возникает
отек и восстановить ее нормальное ана-
томо-физиологическое положение труд-
но. Может усилиться и измениться ло-
кализация выпячивания межпозвоноч-
ного диска, возникнуть альтерниру-
ющий сколиоз. В таких случаях реко-
мендуют предварительное купирование
болевого синдрома медикаментозными
способами с обязательным применени-
ем методов мануальной мышечной ре-
лаксации. После уменьшения напряже-
ния мышц и выраженности симптома-
тики показано применение суставной
техники на отдаленных позициях.
В ряде случаев у больных с выра-
женными нарушениями обменных про-
цессов на фоне хронической гормо-
нальной зависимости (инсулин при са-
харном диабете, преднизолон при брон-
хиальной астме и др.) мануальная те-
рапия менее эффективна, вызывает
иногда обострение клинической сим-
птоматики, что, по-видимому, обуслов-
лено нарушением эластичности хряще-
вой ткани. В таких случаях показано
применение мануальной мышечной ре-
лаксации.
3.2.3. Особенности проведения
мануальной терапии у лиц
пожилого возраста
Лечение больных пожилого возраста
имеет ряд особенностей. Ограничение
функциональных и компенсаторных
возможностей органов и систем свиде-
100
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
тельствует о целесообразности проведе-
ния комплекса лечебных мероприятий,
включающих правильную организацию
труда и быта, питания, физического и
психического отдыха, двигательной ак-
тивности, лечебной физкультуры и др.
Многие лекарственные средства мо-
гут оказать на организм побочные воз-
действия и развить медикаментозную
интоксикацию. Любой вид физиотера-
пии требует мобилизации значительных
резервов, которые в пожилом организ-
ме, как правило, снижены. Возрастные
особенности органов и систем лиц по-
жилого возраста, снижение процессов
адаптации и компенсаторно-приспосо-
бительных механизмов определяют не-
которые особенности гериатрической
терапии.
Для заболеваемости лиц пожилого
возраста характерна довольно низкая
частота дискогенной патологии. Это
связано с постепенным увеличением
костных разрастаний, характерных дли
развития деформирующего спондилеза,
играющего на определенном этапе свою
положительную роль для стабилизации
опорной функции позвоночника у по-
жилых людей. В результате уменьша-
ется рабочий диапазон контролируемых
произвольных движений. Любое нелов-
кое движение, превышающее контро-
лируемый объем произвольных движе-
ний, может привести к поражению од-
ного из двигательных сегментов позво-
ночного столба и как следствие — к
потоку болевой афферентации из этой
области. При длительной афферента-
ции компенсаторно развивается хрони-
ческая симпатикотония с снижением
кровотока и увеличением свертываю-
щих свойств крови.
С возрастом у больных постепенно
усиливается тоническое напряжение
лестничных мышц, верхних порций тра-
пециевидных мышц, мышц, поднимаю-
щих лопатку, грудинноключичносос-
цевидных мышц, малой и большой груд-
ных мышц, появляется слабость боко-
вых зубчатых мышц, нижних фазиче-
ских порций трапециевидных мышц,
глубоких сгибателей шеи. В результате
шея и плечи смещаются вперед с уве-
личением грудного кифоза. Увеличива-
ются сагиттальные и вертикальные
размеры грудной клетки, что ведет к
затруднению дыхания и нарушению его
центральной регуляции, в основном за
счет лестничных и грудных мышц. Од-
новременно возникает тоническое на-
пряжение подвздошно-поясничных
мышц, поясничной части мышц, вы-
прямляющих спину, мышц, напрягаю-
щих широкую фасцию бедра, двуглавых
мышц бедра, полусухожильных и полу-
перепончатых мышц и слабость мышц
живота, больших и средних ягодичных
мышц. Уменьшается тазово-реберный
промежуток и развивается сгибатель-
ное положение тазобедренных суста-
вов. Больной приобретает характерную
осанку — поза “Вольтера”.
Попытка исправления такой компен-
сированной позы, которая делает боль-
ного более устойчивым к клиническим
проявлениям заболевания, особенно
применением дорсовентральнон моби-
лизации на вершину кифотической де-
формации грудного отдела позвоночни-
ки (часто кифоз грудного отдела позво-
ночника связан с прогрессированием
остеопороза) ведет к декомпенсирован-
ному обострению.
Основные особенности мануальной
терапии в пожилом возрасте можно
сформулировать следующим образом:
1. В лечении следует ограничиться
“ненагрузочными” факторами, которые
ие вызывают значительных сдвигов со
стороны сердечно-сосудистой, нервной
и других систем.
2. Назначать в течение дня не более
одной процедуры мануальной терапии,
по показаниям чередовать ее через
день с другими видами физического
воздействия (массаж, физиотерапия).
3. В пожилом возрасте необходимо
осторожно применять методы сустав-
ной мануальной терапии. Более рацио-
нально использовать не имеющих про-
тивопоказаний методы мануальной мы-
шечной релаксации.
4. Необходимо осуществлять более
тщательный контроль с использованием
функциональных и других методов ис-
следования реакций организма на при-
101
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
меняемое лечение с проведением свое-
временной коррекции методик и их до-
зировок.
3.2.4. Профилактика
заболеваний позвоночника и
суставов с помощью
мануальной терапии
Как известно, дегенеративно-дист-
рофическое поражение позвоночника
остается на всю жизнь и прогрессирует
с вовлечением все новых двигательных
сегментов. В связи с этим очень важно
заниматься профилактикой возникно-
вения болей и других проявлений деге-
неративно-дистрофического поражения
позвоночника.
Прежде всего необходимо больного
обучить методике выработки правиль-
ной осанки тела. В любом положении
человек должен уметь сохранять фи-
зиологические изгибы позвоночника,
выработать правильную манеру сидеть
на стуле, правильно поднимать и пере-
носить тяжести, правильно лежать в
постели, которая должна быть полуже-
сткой или полумягкой (по показаниям),
чтобы избежать рефлекторно-болевого
(анталгического) сколиоза, рациональ-
но выполнять домашнюю работу. Необ-
ходимы систематические занятия ле-
чебной физкультурой для создания хо-
рошего мышечного корсета с укрепле-
нием мышц живота и спины, а также
круглогодичное плавание (не реже 2-
3 раз в неделю).
В осенне-зимний период года боль-
ным с неврологическими проявлениями
остеохондроза позвоночника рекомен-
дуется проведение профилактических
курсов мануальной терапии.
Вне периода обострения заболевания
показано санаторно-курортное лечение
(через 4—5 мес. после выписки из ста-
ционара). Цель санаторно-курортного
лечения — закрепить полученный ре-
зультат и предупредить последующий
рецидив. В комплексной профилактике
рационально применять мануальную те-
рапию. В качестве средств профилак-
тику. ^осхдточно двух — трех коррек-
ций в течение 2-3 нед. 1 -3 раза в год.
3.2.5. Оценка эффективности
мануальной терапии
При оценке эффективности мануаль-
ной терапии необходимо учитывать по-
ложительную динамику клинической
симптоматики, субъективные ощущения
больного, тонус паравертебральных
мышц, положение верхушек остистых
отростков позвонков, динамику болевого
синдрома и вегетососудистые реакций,
данные рентгенологических, ультразву-
ковых и других методов исследования.
Субъективно после эффективной
коррекции больные отмечают чувство
снятия тяжести и увеличения объема
движений в позвоночнике. Следствием
“дискокорешкового конфликта” при ос-
теохондрозе позвоночника является
поражение наиболее чувствительных к
внешним воздействиям проводников
симпатической иннервации, которые в
основном представлены в спинномоз-
говых корешках Суш~Ьц. Симпатиче-
ская часть автономной нервной систе-
мы осуществляет нейротрофическую
регуляцию висцеральных органов и
систем. Мануальная терапия устраняет
поражения симпатических проводников
на уровне нейрососудистомедуллярного
аппарата, улучшает их трофику и
уменьшает очаги нейроостеофиброза.
Это позволяет оценивать эффектив-
ность мануальной терапии, начиная с
субклинической стадии, по динамике
состояния, например, сердечно-сосудис-
той системы. Так, частота сердечных
сокращений и уровень артериального
давления после мануальной терапии
могут снижаться на 10-20%. При
функциональных методах исследования
наиболее показательна оценка ударного
и минутного объемов сердца, которые
после коррекции увеличиваются на 20-
30% при снижении периферического
сопротивления сосудов на 15-25%.
Оценкой эффективности мануальной
терапии шейного уровня могут служить
показатели мозгового кровообращения
по данным ультразвукового двойного
сканирования и ультразвуковой доп-
плерографии в динамике: улучшается
артериальный приток и венозный отток
102
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
как в бассейне внутренних сонных ар-
терий, так и вертебро-базилярном бас-
сейне.
Мануальная терапия является высо-
коэффективным способом лечения при
неврологических проявлениях остео-
хондроза позвоночника с учетом ква-
лифицированного и правильного при-
менения ее методов, а также показаний
и противопоказаний.
Мануальная терапия может быть ис-
пользована в доклинических стадиях
заболевания и периодах ремиссии, для
профилактики манифестации клиниче-
ских проявлений остеохондроза позво-
ночника как самостоятельный способ и
в сочетании с другими видами лечения.
3.2.6. Сочетание мануальной
терапии с другими методами
лечения
Мануальная терапия включает анти-
гравитационную, мобилизационную, по-
стизометрическую и другие способы мы-
шечной релаксации. Эти методы можно
применять у больных с заболеваниями
позвоночника и суставов в любой ста-
дии заболевания, сочетать их с приемом
любых медикаментозных средств и про-
ведением любых физиотерапевтических
процедур.
Методы мобилизационной и сустав-
ной мануальной техники используют
после снятия выраженного болевого
синдрома. Это достигается путем при-
менения аналгезирующего лечения, ко-
торое можно сочетать с приемом малых
транквилизаторов, седативных и анти-
гистаминных средств. Если в симпто-
матике заболевания преобладает симпа-
талгический компонент, назначают ган-
глиоблокаторы и нейротропные сред-
ства. Для улучшения микроциркуляции
при отсутствии грыжевых выпячиваний
больным вводят раствор никотиновой
кислоты по схеме. Для снятия отека и
набухания тканей применяют дегидра-
тационные препараты.
В некоторых случаях эффективно
проведение внутрикожных, подкожных,
паравертебральных, эпидуральных бло-
кад, иногда блокад симпатических уз-
лов, нервных стволов, отдельных мышц.
Тракционную терапию надо назна-
чать дифференцированно, так как она
может быть противопоказана при силь-
ной боли, при резко выраженном де-
формирующем спондилезе, спондилоар-
трозе, ступенчатой многосегментарной
нестабильности позвоночника со спон-
дилолистезом, при появлении во время
вытяжения острых болей иррадиирую-
щего характера по ходу корешков. По-
сле тракционной терапии пациенту ре-
комендуется отдыхать в течение 40-60
мин. Массаж у больных с вертебраль-
ными заболеваниями позвоночника не-
обходимо назначать строго дифферен-
цированно, с учетом физиологических
изгибов. Нельзя применять приемы ма-
нуальной терапии на сгибание при ги-
перлордозе в поясничном и шейном от-
делах позвоночника и на разгибание
при сглаженности кифоза в грудном
отделе позвоночника.
Сочетание мануальной терапии с ле-
чебной физкультурой эффективно у
больных с вертебральными синдромами
остеохондроза позвоночника в том слу-
чае, если она назначается целенаправ-
ленно и строго дифференцированно, в
зависимости от нарушений динамиче-
ской осанки и патологического двига-
тельного стереотипа.
При сглаженности физиологических
изгибов лечебная физкультура должна
быть направлена на их увеличение, при
увеличении — на их уменьшение. К
сожалению, мало кто из врачей по ле-
чебной физкультуре назначает лечеб-
ную гимнастику с учетом физиологиче-
ских изгибов. Под нашим наблюдением
находился больной К. 18 лет, обратив-
шийся после стационарного лечения по
поводу вертебрально-базилярной недос-
таточности. С 6-летнего возраста зани-
мался спортом и играл в хоккейной ко-
манде. Появление симптоматики вер-
тебрально-базилярной недостаточности
возникло во время поднятия штанги.
Лечение в стационаре без эффекта.
При объективном осмотре особое вни-
мание обращает на себя выпрямленный
позвоночный столб с двумя продольны-
103
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ми мышечными тяжами выраженного
тонического напряжения мышц — вы-
прямителей спины от затылка до кре-
стца с обеих сторон.. После проведения
8 процедур мануальной терапии клини-
ческую симптоматику вертебрально-
базилярной недостаточности удалось
купировать. Больной — профессиональ-
ный спортсмен-хоккеист. Было разре-
шено заниматься профессиональной
деятельностью при условии исключе-
ния во время тренировок физических
упражнений на разгибание в грудном
отделе позвоночника, в шейном и пояс-
ничном — на сгибание. По данным 9-
летнего катамнеза больной здоров,
продолжает играть в хоккей.
У больных с вертебральными синдро-
мами остеохондроза позвоночника пе-
риферическая афферентация, идущая из
позвоночника в результате образования
функциональных блокад, постоянно уси-
ливает патологический двигательный
стереотип. В результате компенсатор-
ных процессов, происходящих в орга-
низме, не возникает клинических про-
явлений остеохондроза позвоночника.
Патологический двигательный стереотип
приспосабливает и делает больного как
бы более устойчивым к болезни. Во
время занятий лечебной физкультурой
больной замещает мышцы, которые мы
хотим укрепить, другими — субститу-
ция. В результате пациент упражняет
свою некоординированность вместо ее
устранения и тем самым закрепляет па-
тологический двигательный стереотип.
Назначение лечебной гимнастики
абсолютно противопоказанно больным
с клиническими проявлениями остео-
хондроза позвоночника. Функциональ-
ные блокады, которые не сразу ликви-
дируются специальными целенаправ-
ленными приемами мануальной тера-
пии и поддерживают устойчивый пато-
логический двигательный стереотип
периферической афферентацией, не мо-
гут быть сняты лечебной гимнастикой.
При периферической афферентации ис-
кажаются все движения больного и его
осанка, поэтому нельзя определить да-
же истинную силу мышц и установить,
какие симптомы являются следствием
вертеброгенного заболевания, а какие
связаны с нарушениями центральной
регуляции.
Мы рекомендуем больным с вертеб-
ральными синдромами остеохондроза
позвоночника лечебную гимнастику в
течение 2 месяцев после мануальной
терапии проводить в исходном положе-
нии лежа, без движений в позвоночни-
ке. Специальные упражнения на позво-
ночнике, которые выполняет сам боль-
ной, — аутомобилизацию — может на-
значать только врач, владеющий мето-
дами мануальной терапии.
Перестройка патологического двига-
тельного" стереотипа у человека — это
многоступенчатый и трудный процесс,
поэтому перспективнее заниматься ле-
чебной физкультурой с больными более
молодого возраста с еще пластичной
нервной системой. В будущем показа-
ния к активной целенаправленной про-
филактической лечебной гимнастике у
детей и лиц молодого возраста будут
иметь все возрастающее значение.
Таким образом, при выраженных бо-
левых синдромах позвоночника и суста-
вов в острых стадиях заболевания лече-
ние следует начинать с суставной тех-
ники иа отдаленных от очага поражения
позициях и с других, менее специфиче-
ских методов, к которым относятся им-
мобилизация, мануальная мышечная ре-
лаксация, медикаментозная терапия,
блокады, массаж, рефлексотерапия.
В остром периоде заболевания у
больных с вертебральными синдромами
остеохондроза позвоночника назначе-
ние массажа, лечебной физкультуры,
физиотерапии, особенно в тепловых до-
зировках, может привести к увеличе-
нию отека в окружающих спинномозго-
вой корешок тканях и к обострению
заболевания.
При хроническом течении заболева-
ния мануальную терапию можно про-
водить в сочетании с курсами радоно-
вых, углекислых, хлоридных, натрие-
вых, сульфидных, скипидарных ванн, с
нафталанолечением, грязелечением (гря-
зи с низкими температурами), масса-
жем, ЛФК.
104
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Рефлексотерапия рекомендуется ба лечебного воздействия зависит от
больным с неврологическими синдро- клинической формы заболевания, его
мами остеохондроза позвоночника, на- стадии, наличия сопутствующих забо-
чиная с острого периода. Выбор спосо- леваний.
105
Глава 4
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Согласно данным литературы, мак-
симальный диапазон изменений при
сгибании — разгибании шейного отде-
ла позвоночника составляет 130-150°.
Наибольшая подвижность наблюдается
в двигательных сегментах Cjy-Cv и
Cv-Cvb Максимальный боковой изгиб
всего шейного отдела позвоночника со-
ставляет 30-45°. Величина максималь-
ного вращения в каждую сторону варь-
ирует в пределах 75-85°. Ниже уровня
С[ вращение и боковой изгиб всегда
происходят совместно, хотя одно из
движений преобладает в соответствии
с требуемым направлением движения
[Verbiest Н., 1979].
Шейный отдел позвоночника несет на
себе тяжесть головы, которая имеет тен-
денцию к наклону вперед. Эта тенден-
ция уравновешивается мощной задней
атлантозатылочной мембраной (связкой)
и затылочными мышцами. Устойчивость
между С] и позвоночником в основном
зависит от соединяющих связок, кото-
рые допускают довольно значительный
интервал подвижности. Мышцы шеи
осуществляют динамическую устойчи-
вость при выполнении шейным отделом
позвоночника функции поддержания
осанки.
Кроме осевой нагрузки, шейный от-
дел позвоночника несет часть веса рук,
который возрастает при их мускульной
активности. Между поясом верхней
конечности и позвоночником сущест-
вуют только мышечные соединения.
Среди шести мышц, принимающих уча-
стие в движениях пояса верхней конеч-
ности, задние — трапециевидная, ром-
бовидная и мышца, поднимающая ло-
патку, — присоединяются к позвоноч-
нику, а передние — подключичная, ма-
лая грудная и передняя зубчатая — к
грудной клетке. Верхняя часть трапе-
циевидной мышцы соединяет кости
пояса верхней конечности с шейным
отделом позвоночника и черепом, что
приводит к увеличению нагрузки на
шейный отдел позвоночника.
106
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
При переносе тяжестей шейный от-
дел позвоночника стабилизирован, а
верхняя часть трапециевидной мышцы и
мышца, поднимающая лопатку, находят-
ся в состоянии тонического напряже-
ния. Стабилизация шейного отдела по-
звоночника биомеханически включает
также и стабилизацию головы. Стабили-
зация может изменяться при одновре-
менном сокращении множества мышц
синергистов и антагонистов, занимаю-
щих пространство между шейным и
грудным отделами позвоночника, ребра-
ми и головой. Это объясняет распро-
странение болезненного тонического на-
пряжения мышц в отдаленные области,
например в голову или в грудь.
В результате отклонения от нор-
мальной кривизны (сглаженность шей-
ного лордоза, или симптом “струны”, и
др.) в шейном отделе позвоночника мо-
гут возникать боли. Это влияет на чув-
ствительность мышц пояса верхней ко-
нечности. Плохая осанка с оседанием
мышц пояса верхней конечности в
свою очередь повышает чувствитель-
ность мышц, присоединенных к шейно-
му и грудному отделам позвоночника,
что ведет к увеличению шейных и пле-
чевых болей. Боли, возникающие непо-
средственно в плечевых суставах, кро-
ме верхней конечности, обычно распро-
страняются на шею и дельтовидную
мышцу. Шейно-плечевые боли или боли
в поясе верхней конечности могут воз-
никать и при непосредственном пора-
жении шейных корешков. Иррадииру-
ющая плечевая боль как корешковой,
так и некорешковой этиологии посте-
пенно сопровождается изменениями в
связках и сухожилиях плеча, что в
свою очередь усиливает боли в поясе
верхней конечности и может приводить
к неподвижности плеча.
Важным для дифференциальной ди-
агностики является не совсем ясный и
не объясненный до настоящего времени
факт возникновения болей в плече при
патологических процессах внутри груд-
ной клетки и диафрагмы.
Отклонение от нормальной кривизны
в шейном отделе позвоночника может в
определенной степени воздействовать
на зрительную ориентацию в простран-
стве. В этом случае в результате ком-
пенсаторных рефлексов зрительной
коррекции возникают мышечная гипер-
тония и неправильное распределение
нагрузки на позвоночник и дугоотрост-
чатые суставы с аномальной нагрузкой
на позвоночные связки. Мышечная ги-
пертония и напряжение связок могут
быть источниками болей в шейно-
затылочной области.
Шейный отдел позвоночника имеет
тесную связь с вегетативной нервной
системой. Парасимпатические нервные
волокна достигают шейного отдела
спинного мозга через плечевое сплете-
ние, спинномозговые узлы и задние
спинномозговые шейные нервы.
Возможны мультисинаптические пе-
реключения с волокон блуждающего
нерва и верхних шейных спинномозго-
вых нервов через их узлы в продолго-
ватом мозгу. Соединительные ветви
симпатических волокон с шейными
спинномозговыми нервами возникают в
основном из верхнего шейного и шей-
но-грудного (звездчатого) симпатиче-
ских узлов и из позвоночных нервов.
Позвоночный нерв берет свое начало
из шейно-грудного узла, часто через
промежуточный позвоночный узел, ко-
торый располагается вдоль задней
стенки позвоночной артерии.
Вследствие описанных выше анато-
мо-физиологических особенностей шей-
ного отдела позвоночника клиническая
картина неврологических синдромов в
этой области отличается исключи-
тельным разнообразием. При невроло-
гических заболеваниях шейного отдела
позвоночника прежде всего выражены
рефлекторные, нейродистрофические и
мышечно-тонические синдромы в об-
ласти шеи, рук и грудной клетки, сосу-
дистые расстройства, компрессионные
корешковые и спинальные синдромы.
Обычно у одного и того же больного в
процессе заболевания может иметься
несколько синдромов, возникающих од-
новременно или последовательно.
Мануальную диагностику патологии
в шейном отделе позвоночника начи-
нают с пальпации указательными паль-
107
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
цами остистых отростков и дугоотрост-
чатых суставов. Проводят диагностику
обычно в положении больного лежа,
плечи на уровне кушетки, мышцы шеи
расслаблены, голова опирается на коле-
но врача (рис. 7). Обращают внимание
на влажность кожи и ее температуру,
состояние остистых отростков, расстоя-
ние между ними, симметричность рас-
положения дугоотростчатых суставов.
Проверяют складку Киблера. Произво-
дят продольную и поперечную пальпа-
цию мышц шеи. При наличии функцио-
нальной блокады часто обнаруживают
повышенный тонус мускулатуры, пони-
жение влажности и повышение болез-
ненности. Особое внимание необходимо
обращать при пальпации на места при-
крепления сухожилий мышц к затылку.
В том же положении больного про-
водят поверхностную пальпацию мышц
лица. Врач пальпирует лицо скользя-
щими движениями И—Ш пальцев обеих
кистей рук с неглубокими и чередую-
щимися погружениями их в ткань.
Оценивается тургор, эластичность, тро-
фика, возбудимость мимической муску-
латуры, болезненность и участки уп-
лотнения. Затем врач проводит глубо-
кую пальпацию мышц лица с использо-
ванием стерильной салфетки или рези-
новой перчатки, вводя указательный
палец в полость рта, а большой палец
располагая снаружи. Оценивается пру-
жинирующее сопротивление круговой
мышцы рта, большой и малой скуло-
вых, жевательных, опускающей и под-
нимающей угол рта.
После этого в положении больного
сидя определяют местоположение ости-
стого отростка Суд. Для этого пальпи-
руют большим пальцем одной руки ос-
тистый отросток Суд. Другой рукой
проводят сгибание головы вперед и на-
зад. Если остистый отросток остается
под пальцем врача, значит это Суд, если
смещается кпереди, это остистый отрос-
ток Cyj, и необходимо спуститься ниже
и провести такую же пробу (рис. 8). Ха-
рактерным свойством Суд является не-
подвижность его остистого отростка при
сгибании головы вперед и назад.
Остистые отростки Сд И Суд явля-
ются самыми выступающими в шейном
отделе позвоночника. Выявление функ-
циональной блокады в сочленении С]-
Сд проводится при легком сгибании
шейного отдела пациента вперед. Врач
стоит сбоку больного, кистью одной
руки фиксируя голову пациента за те-
менную область. Указательным паль-
цем другой кисти врач находит наибо-
лее выступающий в верхне-шейной об-
ласти остистый отросток (рис. 9). Ру-
кой, находящейся на теменной области
больного, врач делает вращательные
движения (не более 10°) в стороны.
Если остистый отросток Сд остается на
месте, не отклоняясь от пальцев врача,
то у больного в сочленении Cj-Сд от-
сутствует функциональная блокада на
вращение. Если остистый отросток Сц
начинает отклоняться под пальцами
врача в стороны, то у больного имеется
функциональная блокада в сочленении
С]—Сц на вращение. В литературе по
мануальной терапии такое исследова-
ние остистого отростка Сц называется
“проба руля”. При положительной
“пробе руля” врач должен обязательно
сравнить амплитуду движений попе-
речных отростков Сд при вращении с
одной и другой стороны. Для этого
врач, положив большой и указательный
пальцы одной руки на поперечные от-
ростки Сд, сравнивает амплитуду их
движений при вращении с одной и дру-
гой стороны. При исследовании накло-
на в сторону остистый отросток Сц
врач берет большим и указательным
пальцами одной руки, а другой рукой,
находящейся на темени, производит
пассивный наклон головы. При наклоне
влево остистый отросток должен идти
вправо и наоборот. При функциональ-
ной блокаде синхронность движений
вправо и влево исчезает.
Пальпацию поперечного отростка Cj,
который находится между сосцевидным
отростком и мочкой уха, проводят при
максимальной ротации головы в сторо-
ну, чтобы подбородок был параллелен
плечу (рис. 10 а, б).
Для выявления болезненности нача-
ла сухожилия нижней косой мышцы
108
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
головы осуществляют дополнительное
исследование в положении максималь-
ного сгибания шейного отдела позво-
ночника при синхронном вращении го-
ловы. Одной рукой, взявшись за подбо-
родок больного, врач производит вра-
щение, другой рукой проверяет ампли-
туду движения и упругость поперечно-
го отростка Cj, сравнивая данные с
обеих сторон.
Исследование пассивных передне-
задних смещений средне- и нижне-
шейного отделов позвоночника в двига-
тельных сегментах Сц—Th], проводится
в положении больного сидя, голова в
нейтральном положении; врач стоит
сбоку больного, фиксируя грудиной
плечо пациента и несколько согнув но-
ги в коленях. Вилкой I—II пальцев од-
ной кисти врач фиксирует дугу нижне-
го позвонка в исследуемом двигатель-
ном сегменте, удерживая его за попе-
речные отростки. Фиксировать нижний
позвонок можно большим пальцем за
остистый отросток. Другой рукой врач
обхватывает дугу верхнего в исследуе-
мом двигательном сегменте позвонка
пациента своим локтем так, что подбо-
родок больного находится на локтевом
сгибе врача, щека и висок прижаты к
плечу, половина головы находится в
кисти, а мизинец плотно фиксирует
вышележащий двигательный сегмент
(рис. 11 а). Своим корпусом врач осу-
ществляет тракцию и переднезаднее
смещение краниального позвонка отно-
сительного каудального, приподнимаясь
с несколько согнутых колен. .При ис-
следовании верхних двигательных сег-
ментов локтевой сгиб врача располага-
ется напротив подбородка, средних —
на уровне носа, нижних — на уровне
лба. Передне-задняя позиция показана
на рис. 11 б.
Исследование пассивных задне-
передних смещений проводится в таком
же положении врача и больного, толь-
ко врач осуществляет своим корпусом
заднепереднее смещение краниального
позвонка относительно каудального.
Исследование пассивных латеро-
латеральных смещений шейного отдела
позвоночника в двигательных сегмен-
тах Сц-Thj проводится в положении
больного сидя, голова в нейтральном
положении. Врач стоит сбоку больного,
фиксируя грудиной плечо пациента и
несколько согнув ноги в коленях. Вил-
кой из I—II пальцев или большим паль-
цем одной кисти врач фиксирует дугу
нижнего позвонка в исследуемом дви-
гательном сегменте, удерживая ее за
поперечные отростки. Другой рукой
врач обхватывает дугу верхнего в ис-
следуемом двигательном сегменте по-
звонка так, что лицо пациента обраще-
но к локтевому сгибу врача, а щека и
висок прижаты к плечу, кисть распола-
гается иа шее и затылке, а мизинец
плотно фиксирует вышележащий дви-
гательный сегмент. Приподнимаясь,
врач осуществляет тракцию и кистью
смещает краниальный позвонок в сто-
рону путем перемещения своего корпу-
са вправо и влево (рис. 11 в).
Шейный отдел позвоночника в функ-
циональном отношении делят на три
части: верхнюю, среднюю и нижнюю.
Исследование нижнего и среднего от-
делов позвоночника можно проводить в
положении больного сидя, лежа на
спине и лежа на боку. Для исследова-
ния боковых наклонов в отдельных
сегментах шейного отдела позвоночни-
ка в положении лежа больного уклады-
вают на спину, плечи на краю кушетки.
Голова пациента касается бедра врача
(нельзя, чтобы голова больного свиса-
ла). Вначале, до исследования бокового
наклона в средне- и нижнешейных дви-
гательных сегментах, выбирается ам-
плитуда сгибания вперед и бокового
наклона в атланто-окципитальном со-
членении и сочленении Cj—Сц. Лучевая
часть указательного пальца одной руки
врача контролирует амплитуду боково-
го наклона по поперечным отросткам
позвонков, начиная с двигательного
сегмента Сц-Сщ, с помощью другой ру-
ки осуществляется постепенный наклон
головы в сторону. Опускаясь по попе-
речным отросткам “как по лестнице”,
исследуют среднюю и нижнюю области
шейного отдела позвоночника (рис. 12).
В этом же положении больного лежа
исследуют и вращение. Исследование
109
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
начинается с двигательного сегмента
Сц-Сщ, после предварительного выбо-
ра амплитуды сгибания и бокового на-
клона головных суставов.
Голова больного лежит на предпле-
чье руки врача, производящей враще-
ние. Большим пальцем другой руки,
скользящим по поперечным отросткам
шейных позвонков с другой стороны,
врач контролирует амплитуду движе-
ния в каждом двигательном сегменте.
При обнаружении пассивного ограни-
чения движения в том или другом сег-
менте шейного отдела позвоночника
можно сразу провести повторное дви-
жение, т. е. мобилизацию (манипуляци-
онный прием).
На рис. 13 а, б показано пассивное
исследование вращения в III и VI двига-
тельных сегментах шейного отдела по-
звоночника. В норме вращение в шей-
ном отделе позвоночника составляет 90°
с одной стороны, 180° с двух сторон.
Исследование вращения в положе-
нии больного сидя с контролем ампли-
туды в каждом двигательном сегменте
осуществляется сверху вниз, начиная с
двигательного сегмента Сц-Сщ. Внача-
ле выбирается амплитуда сгибания и
бокового наклона головных суставов
(“кив” атланто-окципитального сочле-
нения и сочленения Ср-Сц). Врач стоит
сзади больного, I и II пальцами одной
кисти фиксирует дугу нижнего позвон-
ка в исследуемом сегменте Сц-Сщ,
другой рукой обхватывает голову паци-
ента так, что его лицо обращено подбо-
родком к локтевому сгибу врача, осно-
вание ладони располагается на нижней
челюсти и челюстном суставе, а паль-
цы захватывают затылок сзади. Этой
рукой врач осуществляет вращение в
сторону — до ощущения преднапряже-
ния и удерживает его, смещая пальцы
другой руки на следующий позвонок,
продолжая вращения. Начиная с Сщ—
Су одновременно осуществляется не-
большое разгибание, объем которого
увеличивается книзу. На уровне шей-
но-грудного перехода фиксируется
только остистый отросток.
Исследование вращения в положе-
нии больного сидя с контролем ампли-
туды в каждом двигательном сегменте
средне- и нижнешейного отделов по-
звоночника с двигательного сегмента
Сц-Сщ после выбора амплитуды вра-
щения и бокового наклона головных
суставов можно провести в положении
врача сбоку от пациента. Большой па-
лец одной кисти врача, расположенный
на поперечном отростке Сц, контроли-
рует его смещение. Другой рукой врач,
обхватывая голову пациента так, чтобы
пальцы кисти находились на его затыл-
ке, осуществляет вращения головы в
сторону. Большой палец, смещаясь
сверху вниз по поперечным отросткам,
контролирует амплитуду движения в
каждом двигательном сегменте средне-
и нижнешейного отделов позвоночника.
Сегмент Cj-Сц осуществляет 45-50°
вращения шейного отдела позвоночни-
ка. Проверку вращения в этом сегменте
производят в положении больного сида,
голова максимально наклонена вперед
и ротирована в сторону. Врач стоит
сзади, кистью одной руки, расположен-
ной на теменно-затылочной области
пациента, максимально сгибает его го-
лову вперед, другой рукой, располо-
женной на подбородке больного, осу-
ществляет пассивное вращение в сто-
рону до исчезновения объема. После
этого делает дополнительные движения
в направлении вращения, оцениваю-
щие пружинирующее сопротивление
(рис. 14).
На рис. 15 показано исследование
сгибания в шейном отделе позвоночни-
ка. Одна рука врача, расположенная на
темени больного, проводит сгибание,
указательный палец другой руки, рас-
положенный между остистыми отрост-
ками, контролирует амплитуду сгиба-
ния в каждом двигательном сегменте
средне- и нижнешейного отделов по-
звоночника. В норме подбородок дол-
жен доставать грудной клетки.
Исследование пассивных движений
на разгибание в шейном отделе позво-
ночника осуществляется в положении
больного сидя. Врач стоит сбоку. Ки-
стью одной руки, находящейся на те-
мени пациента, врач, предварительно
110
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
выбрав амплитуду разгибания в атлан-
тоокципитальном сочленении, осущест-
вляет движение в направлении разги-
бания. Указательным пальцем другой
руки, расположенным между остисты-
ми отростками, начиная с двигательно-
го сегмента Сц-Сщ, врач контролирует
амплитуду движения в каждом двига-
тельном сегменте шейного отдела по-
звоночника, перемещая палец сверху
вниз (рис. 16).
Исследование пассивного бокового
наклона с контролем амплитуды в каж-
дом двигательном сегменте средне- и
нижнешейного отделов позвоночника в
положении больного сидя осуществля-
ется с двигательного сегмента Сп_Сщ
после выбора амплитуды бокового на-
клона головных суставов. Врач стоит
сзади пациента, основной фалангой лу-
чевой части второго пальца кисти од-
ной руки, расположенной на попереч-
ном отростке Си, контролирует его
смещение. Кистью другой руки, распо-
ложенной на противоположной поло-
вине головы, врач осуществляет пас-
сивное боковое сгибание головы в сто-
рону. Смещаясь сверху вниз по попе-
речным отросткам “как по лестнице”,
указательный палец врача контролиру-
ет амплитуду движения в каждом дви-
гательном сегменте средне- и нижне-
шейного отделов позвоночника.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе имеет свои
особенности и возможно только после
выбора амплитуд в вышележащих от-
делах.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
сгибания проводится в положении
больного сидя. Врач стоит сзади паци-
ента. Основанием правой ладони фик-
сирует остистый отросток Суп> пальцы
максимально раздвинуты, располагают-
ся на затылке пациента и осуществля-
ют пассивное сгибание, II палец левой
кисти располагается на межостистом
промежутке Cyn_Thi и оценивает уве-
личение расстояния между остистыми
отростками.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
разгибания проводится в положении
больного сидя. Врач стоит сбоку от па-
циента. Одна ладонь располагается на
уровне шеи спереди, фиксируя углы
нижней челюсти снизу I-III пальцами,
осуществляя пассивное разгибание в
шейно-грудном переходе. I пальцем
другой кисти, расположенном между
остистыми отростками Суц-ТЩ, врач
оценивает амплитуду разгибания в
шейно-грудном переходе. Затем, фик-
сируя остистый отросток Thj, оценива-
ет степень пружинирующего сопротив-
ления Thj после окончания объема пас-
сивного разгибания в шейно-грудном
переходе.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
вращения осуществляется в положении
больного сидя, шейный отдел позво-
ночника в положении максимального
разгибания. Врач стоит сбоку больного,
кистью одной руки обхватывая голову
пациента так, чтобы подбородок нахо-
дился в локтевом сгибе, а пальцы кисти
— на затылке. Указательным пальцем
кисти другой руки, расположенном
сбоку остистых отростков Cvn-Thi,
врач контролирует амплитуду враще-
ния в шейно-грудном переходе. Затем
врач становится сзади больного, вы-
прямляет голову пациента до ней-
тральной позиции, большим пальцем
одной кисти фиксирует остистый от-
росток Th[, большой палец другой кис-
ти располагает на остистом отростке
Суп и оказывает на него давление в
направлении, противоположном иссле-
дуемому вращению, оценивая степень
пружинирующего сопротивления.
Исследования пассивных движений в
направлении вентродорсального сме-
щения в шейно-грудном переходе про-
водится в положении больного сидя,
голова в нейтральном положении. Врач
стоит сбоку от пациента и одной рукой
обхватывает его голову так, что подбо-
родок оказывается против локтевого
сгиба врача, пальцы удерживают ниж-
нешейный отдел позвоночника, а мизи-
нец кисти фиксирует остистый отрос-
ток Суп- Большим пальцем другой кис-
ти врач фиксирует остистый отросток
111
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
Th(. Смещение осуществляется давле-
нием мизинца кисти врача на остистый
отросток Суп в вентродорсальном на-
правлении. Затем врач большим паль-
цем кисти оценивает пружинирование
Th,.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
латеролатерального смещения осуще-
ствляется в положении больного лежа
на боку. Врач стоит сбоку против лица
пациента, одной рукой обхватывая го-
лову пациента так, что подбородок на-
ходится на локтевом сгибе руки, а ос-
нование ладони и ее ульнарный край
фиксирует тело позвонка вышележаще-
го двигательного сегмента (Суц). Боль-
шой палец другой кисти врача фикси-
рует остистый отросток нижележащего
двигательного сегмента (Thj). Локоть
врача, находясь над кушеткой, направ-
ляет сочетанное движение, осуществ-
ляемое корпусом врача в направлении
латеролатерального смещения, против
фиксирующего остистый отросток Thj
большого пальца другой кисти. Оцени-
вается пружинирующее сопротивление
в двигательном сегменте Суц—Thj. В
этом же положении больного и врача
можно провести исследование вентро-
дорсальных движений.
Исследование пассивных движений в
атланто-затылочном и срединном атлан-
тоосевом суставах проводят в положе-
нии больного сидя и лежа на спине.
Исследование вентродорсального и
латеролатерального смещений в атлан-
то-окципитальном сочленении и сочле-
нении Cj-Cn проводится в положении
больного сидя. Голова пациента слегка
наклонена. Врач стоит сбоку больного,
одной рукой обхватывает его голову
спереди так, что подбородок пациента
располагается против локтевого сгиба
врача, ульнарный край кисти располага-
ется на дуге Ср Указательный и боль-
шой пальцы другой кисти врача фикси-
руют дугу Сц и сзади при исследовании
вентродорсального смещения и немного
сдвигаются в сторону при исследовании
латеролатерального смещения.
Комплексное исследование пассив-
ных движений в атланто-окципиталь-
ном сочленении и сочленении СрСц
проводится в положении больного си-
дя. Врач стоит сзади, пальцы обеих
кистей располагает на одноименных
сторонах головы пациента следующим
образом: средние пальцы — на попе-
речных отростках Cj, указательные —
на нижнечелюстных суставах, безы-
мянные — на сосцевидных отростках и
затылке, большие — на темени. Боль-
шой, указательный и безымянный паль-
цы совместно и последовательно осу-
ществляют движения в атланто-ок-
ципитальном сочленении и сочленении
Cj-Сц в направлении сгибания, разги-
бания, вращения вправо и влево и бо-
ковых наклонов вправо и влево; сред-
ние пальцы пальпируют изменения по-
ложения поперечных отростков в каж-
дом направлении.
Проверку пассивного наклона в сто-
рону в атланто-затылочном суставе
(рис. 17) выполняют в положении вра-
ча со стороны головного края кушетки.
Голова больного максимально ротиро-
вана в сторону и уложена на руку вра-
ча. Другой рукой, расположенной, “как
вилка”, под мочкой уха в области про-
екции I головного двигательного сег-
мента (большой палец находится на
нижней челюсти), проводят движение в
вертикальной плоскости вокруг гори-
зонтальной. Если напряжена грудино-
ключичнососцевидная мышца, необхо-
димо сказать больному, чтобы он ее
расслабил. В литературе по мануальной
терапии этот прием называется “кив”.
Исследование пассивного наклона
назад между С] и затылочной костью
(“закив”) выполняется в нейтральной
позиции шейного отдела позвоночника
с легким наклоном головы больного на-
зад (рис. 18). Врач большим и указа-
тельным пальцами одной руки, распо-
ложенными на задней дуге Cj, охваты-
вает снизу поперечные отростки атлан-
та, другая рука оказывает вертикально
направленное давление на подбородок,
вызывая движение назад.
Исследование пассивного наклона
вперед между Q и затылочной костью
(“предкив”) выполняется в нейтраль-
ной позиции шейного отдела позвоноч-
112
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
ника с легким наклоном головы боль-
ного вперед, большой и указательный
пальцы врача расположены на задней
дуге Ср охватывая снизу поперечные
отростки атланта. Врач при исследова-
нии наклона вперед другой рукой ока-
зывает вертикально направленное дав-
ление на лоб больного, вызывая дви-
жение назад в вертикальной плоскости
вокруг горизонтальной (рис. 19).
Исследование пассивного наклона в
сторону C[_Cj[ осуществляют в поло-
жении пациента лежа на спине, голову
больного поддерживают обеими рука-
ми, указательные пальцы которых рас-
полагаются на поперечных отростках
Сц. “Кив” С]—Сц выполняется вокруг
оси, идущей через кончик носа, при со-
хранении постоянной оси шеи (рис.
20). Врач доходя в боковом положении
до упора, как бы “выталкивает” попе-
речные отростки Сц до тех пор, пока
они не “уходят” из-под указательных
пальцев.
ИЗ
Глава 5
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ,
НЕЙРОСОСУДИСТЫХ И
НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ
ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
При анализе клинических проявлений
патологии шейного отдела позвоночника
у лиц с одинаковыми признаками пора-
жения и одними и теми же механизма-
ми раздражения рецепторов позвоночно-
го нерва могут развиваться различные
симптомокомплексы: у одних — кореш-
ковые, у других — мышечно-тонические,
у третьих — нейродистрофические, у
четвертых — нейрососудистые.
Сдавление межпозвоночной протру-
зией или остеофитом шейного корешка
вызывает боли и парестезии в соответ-
ствующем мио- и дерматоме, появление
сегментарных гипер- или гипестезий,
атрофий с развитием слабости в опре-
деленных мышечных группах, сниже-
нием или выпадением рефлексов. Боли,
связанные с компрессией корешков,
обостряются при движениях.
114
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Демонстративным признаком кореш-
ковых болей является симптом шейного
межпозвоночного отверстия Спурлинга
— Сковилля. Форсированный пассив-
ный наклон головы больного в сторону
пораженного корешка приводит к обо-
стрению боли и возникновению паре-
стезий. В основе этого симптома лежит
уменьшение диаметра межпозвоночного
отверстия с дополнительной компрес-
сией корешка. Попелянский Я. К., на-
блюдавший этот симптом у 1/з боль-
ных, считает его аналогичным симпто-
му Ласега.
При дискогенных радикулопатиях
шейного уровня почти избирательно
поражаются четыре нижних шейных
корешка, из них резко преобладает (до
90% случаев) поражение корешков Cyi
и Суц, а в половине случаев — кореш-
ка Сущ- Вследствие перекрытия зон
корешковой иннервации в шейно-
лопаточно-плечевой области и часто
симпаталгического характера болевых
ощущений анализ расстройств в про-
ксимальных отделах руки мало помога-
ет в определении уровня корешковой
компрессии. В связи с этим в типичных
случаях монорадикулярных компрессий
диагностическая схема нижнешейного
отдела позвоночника может быть све-
дена к следующим достаточно простым
правилам:
1. При поражении корешка Су| боли
или парестезии распространяются от
шеи и лопатки к надплечью, далее по
наружной поверхности плеча к лучево-
му краю предплечья и к большому
пальцу, отмечается выпадение рефлек-
са с двуглавой мышцы плеча.
2. При поражении корешка Суц боли
или парестезии распространяются от
шеи и лопатки по наружнозадней повер-
хности плеча и дорсальной поверхности
предплечья к указательному и среднему
пальцам, появляется выпадение реф-
лекса с трехглавой мышцы плеча.
3. При поражении корешка Сущ бо-
ли или парестезии распространяются
от шеи к локтевому краю предплечья и
мизинцу, иногда возникает выпадение
рефлекса с трехглавой мышцы плеча.
При больших межпозвоночных гры-
жах или одновременном поражении не-
скольких шейных дисков могут возни-
кать полирадикулярные синдромы. В
части случаев возможны двусторонние
корешковые боли. Типичными пред-
вестниками корешковых синдромов яв-
ляются тупые боли в области шейных
мышц или острые боли, возникающие
по типу шейных прострелов. Нередко
появление парестезий в зоне данного
дерматома или во всех пальцах руки
может опережать основные признаки
компрессии шейного спинномозгового
нерва.
5.1. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Этот синдром впервые был описан
как одно из последствий инфаркта
миокарда, но, как оказалось впоследст-
вии, он встречается и при других забо-
леваниях, а в его возникновении одним
из основных факторов является шей-
ный остеохондроз. На значение кореш-
ковой компрессии Су-Суц-ТЬ[, раз-
дражения позвоночного нерва и пато-
логии симпатических образований
шейного отдела позвоночника в этиоло-
гии и патогенезе синдрома передней
грудной стенки указывали многие авто-
ры [Штульман Д. Р., 1972; Попелян-
ский Я. Ю., 1983, и др.].
Клиническая картина заболевания
характеризуется тупыми, ноющими, да-
вящими, ломящими, иногда колющими
болями по передней поверхности груд-
ной клетки в зоне между окологрудин-
ной и передней подмышечной линиями.
Боли усиливаются при статических и
динамических нагрузках на мышцы
грудной клетки, могут продолжаться
десятками минут, часами, днями, не-
значительно меняются по интенсивно-
сти от приема коронаролитиков. При
объективном исследовании выявляют
триггерные зоны на уровне II-V груди-
но-реберных суставов (места прикреп-
ления грудино-реберной части большой
грудной мышцы), по свободному краю
большой грудной мышцы, по окологру-
115
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
динной линии на уровне Ш-IV ребер-
но-хрящевых суставов (места прикреп-
ления малой грудной мышцы), в местах
прикрепления нижней части передней
зубчатой мышцы к ребрам. Эти триг-
герные зоны необходимо дифференци-
ровать от разлитой болезненности мяг-
ких тканей передней грудной стенки во
время приступа стенокардии и ин-
фаркта миокарда.
При синдроме передней грудной
стенки могут появляться боли в боль-
шой грудной мышце. К дифференци-
ально-диагностическим тестам относят
пальпацию тонически напряженной
большой грудной мышцы, которую про-
водят в положении больного лежа на
спине. Врач, находясь сбоку кушетки,
одной рукой отводит верхнюю конеч-
ность больного в сторону и вверх, дру-
гой рукой проводит пальпацию про-
дольными движениями по ходу волокон
верхней порции большой грудной мыш-
цы (рис. 21, а) и нижней порции этой
же мышцы (рис. 21, б). Не меняя поло-
жения, можно провести постизометри-
ческую релаксацию большой грудной
мышцы, когда больной на фазе “вдох” в
течение 9-11 с пытается поднять руку,
преодолевая при этом противодавление
руки врача. На фазе “выдох” врач ста-
рается увеличить растяжение большой
грудной мышцы. Антигравитационная
релаксация верхней и нижней порций
большой грудной мышцы показана на
рис. 22 а и б. Больной в течение 20 с
держит руку за краем кушетки. Пере-
рыв 20-30 с. Упражнение необходимо
повторить 5—8 раз.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция большой грудной мышцы выполня-
ется больным в дверном проеме, руки
согнуты под прямым углом в плечевых
и локтевых суставах, как показано на
рис. 22 в. На фазе “вдох” 9-11 с,
взгляд наверх, пациент напрягает боль-
шую грудную мышцу, перенося все ту-
ловище на руки, на фазе “выдох” 6-
8 с, взгляд вниз, расслабление, увели-
чивает ограниченную амплитуду дви-
жения с легким увеличением наклона
туловища вперед.
5.2. РЕФЛЕКТОРНАЯ
КОНТРАКТУРА МЫШЦ ШЕИ
Рефлекторная контрактура мышц
шеи может быть обусловлена взаимо-
действием нервных импульсов в задних
корешках шейного отдела спинного
мозга в результате патологии позво-
ночника. Тоническое напряжение мышц
шеи в свою очередь может приводить к
сдавлению проходящих в них нервных
волокон, что ведет к болезненности и
дальнейшему усилению спазма мышц,
особенно в условиях нейроостеофибро-
за [Попелянский Я. Ю., 1981].
Клиническая картина заболевания
характеризуется жалобами на боли в
области шеи, как правило, усиливаю-
щиеся при движениях. В некоторых
случаях боли могут быть достаточно
интенсивными, больные жалуются на
невозможность повернуть голову, под-
нять ее с постели, на ощущение “кола”
в шее. Появляются боли преимущест-
венно по утрам, после сна. Часто отме-
чается их усиление при кашле, чиха-
нье, смехе.
Исследование функционального со-
стояния глубоких сгибателей шеи пока-
зано на рис. 23. Больному, лежащему на
спине, дается команда согнуть шею, а
врач для проверки этих мышц оказывает
легкое давление на лоб пациента или в
течение 20 с больной должен удержать
голову в положении сгибания.
Проверку функционального состоя-
ния шейной части мышцы — выпрями-
теля спины или коротких мышц — раз-
гибателей шеи проводят при их легком
напряжении (рис. 24). Необходимо с
очень большой осторожностью прово-
дить это упражнение больным, так как
при откидывании головы назад в нор-
мальных физиологических условиях
сдавливаются обе позвоночные артерии
и может наступить ишемия стволовых
отделов мозга со всеми вытекающими
из этого последствиями. Врач оказыва-
ет легкое давление на затылок больно-
го, или в течение 20 с пациент должен
удержать голову в положении разгиба-
ния.
116
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Постизометрическая релаксация
мышц-разгибателей шеи проводится в
положении больного сидя на кушетке с
сгибанием головы вперед. Врач стоит
сзади, фиксируя голову пациента обеи-
ми кистями рук так, чтобы большие
пальцы находились на затылке, рядом с
сосцевидными отростками, а указатель-
ный и средний — на надбровных дугах
больного. На фазу “вдох”, 9-11 с,
взгляд вверх, пациент против сопро-
тивления врача пытается разогнуть го-
лову назад. На фазу “выдох”, 6-8 с,
расслабление, врач увеличивает сгиба-
ние головы вперед. Упражнение повто-
ряется — 4-6 раз (рис. 25 а).
Постизометрическое расслабление
мышц — разгибателей шеи может про-
водить сам больной в положении сидя
или стоя, фиксируя большими пальца-
ми кистей поднятых вверх рук верхние
скуловые дуги, а остальными пальцами
— свой затылок (рис. 25 б).
Антигравитационная релаксация
мышц-разгибателей шеи проводится в
положении больного сидя, с выпрям-
ленным туловищем и наклоненной впе-
ред под действием своей тяжести голо-
вой (“в позе кучера”). Больной в тече-
ние 20 с держит голову наклоненной
вперед (рис. 25 в), перерыв 20-30 с.
Упражнение необходимо повторить 5-8
раз.
При выявлении локальной болезнен-
ности в шейном отделе позвоночника
врач просит больного в положении ле-
жа на животе опереться лбом на ку-
шетку и, удерживая одной рукой голо-
ву пациента, указательным пальцем
другой руки проводит в течение 9— 11 с
локальные давления на очаги пораже-
ния. При этом важно не вызывать рез-
ких болевых ощущений у пациента, ко-
торые могут усилить мышечный спазм.
Прием проводится перемещением кисти
и предплечья врача — назад и вперед
— под углом 45° к поверхности шеи
пациента по болевым точкам.
В этом же положении больного врач
встает к головному краю кушетки. Од-
ной рукой фиксируя голову пациента, а
большим пальцем другой руки оказыва-
ет давление в течение 9—11 с на бо-
лезненную зону пораженного двига-
тельного сегмента шейного отдела по-
звоночника. Пальцы другой руки врач
сохраняет неподвижными, используя их
как опору.
В том же положении больного врач
стоит сбоку от кушетки. Пальцами кис-
тей обеих рук между I и другими паль-
цами врач захватывает мышцы задней
поверхности шеи с противоположной
стороны. Мобилизуя мышцы шеи, кис-
ти рук перемещаются во взаимопроти-
воположных направлениях, поперечно
к оси позвоночника. Мобилизация мяг-
ких тканей проводится от VII шейного
позвонка до затылочной кости. Про-
должительность приема 5—10 мин
[прием “собачка”, Lewit K.J.
Прием “катания” головы проводится
в положении больного на спине. Врач
стоит сбоку от кушетки, помещая одну
руку на лоб пациента, а другую — на
противоположную сторону шеи. Врач
плавно перекатывает одной рукой голо-
ву пациента из стороны в сторону, од-
новременно мягко мобилизуя пальцами
другой руки все шейные позвоночные
сегменты. Прием выполняется в тече-
ние 5-10 мин.
Мобилизацию мягких тканей при ро-
тированной голове пациента проводят
следующим образом. Положение боль-
ного на спине, голова максимально ро-
тирована к врачу, который стоит сбоку
от головы пациента. Врач помещает
одну руку на плечевой сустав больного,
другую — на шею пациента и произво-
дит глубокие и медленные мобилизи-
рующие движения, перемещая кисти
рук от плечелопаточной области до
затылка пациента. В процессе мобили-
зации, за счет разнонаправленного дав-
ления обеих рук производится расслаб-
ление тонически напряженных мышц
шейного отдела позвоночника.
Исследование грудиноключичносос-
цевидной мышцы, участвующей в пово-
роте головы в сторону и сгибании шеи,
осуществляется в положении больного
на спине (рис. 26). Голова пациента в
положении сгибания повернута в сто-
117
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
рону, врач оказывает легкое противо-
давление направлению сокращения
мышцы. В этом же положении прово-
дят постизометрическую релаксацию
грудиноключичнососцевидной мышцы.
На фазе “вдох” больной оказывает го-
ловой сопротивление руке врача в те-
чение 9-11 с, на фазе “выдох” увели-
чивает амплитуду растяжения грудино-
кл^чичнососцевидной мышцы (рис.
27, а). Антигравитационную релакса-
цию и аутомобилизацию больной про-
водит самостоятельно (рис. 27, б), без
участия врача, в положении исследо-
вания. Больной держит голову 20 с,
после перерыва в течение 30 с, повто-
ряет упражнение 5-8 раз.
5.3. СИНДРОМ НИЖНЕЙ
КОСОЙ МЫШЦЫ головы
Этот синдром впервые выделил По-
пелянский Я.Ю. (1981). Нижняя косая
мышца головы обеспечивает враща-
тельные движения в позвоночном сег-
менте Ci-Сц, прикрепляясь к попереч-
ному отростку Q и остистому отростку
Сц. При подвывихе атланто-затылочно-
го сустава его суставная соединитель-
нотканная капсула частью своих тка-
ней может как бы всасываться в су-
ставную щель, вызывая рефлекторный
спазм нижней косой мышцы головы
[Селиванов В. П., Никитин М. Н.,
1971]. Между передним краем нижней
косой мышцы и капсулой сустава про-
ходит сосудисто-нервный пучок, в ко-
тором затылочный нерв располагается
между мышцей и дугой Сц, а позвоноч-
ная артерия — между мышцей и кап-
сулой атлантозатылочного сустава. В
некоторых случаях непосредственную
связь с капсулой может иметь не арте-
рия, а вена. При резком повороте и на-
клоне головы может происходить тони-
ческое напряжение нижней косой
мышцы и растяжение затылочного нер-
ва.
В клинической картине заболевания
на первый план выступает ломящая
или ноющая головная боль, локали-
зующаяся преимущественно в верхней
части шейно-затылочной области. Боль
обычно постоянная в отличие от сосу-
дистой цефалгии, свойственной син-
дрому позвоночной артерии, без на-
клонности к ярко выраженному при-
ступообразному усилению. Иногда боль
может усиливаться постепенно, но не
сопровождается вегетативными, кохле-
овестибулярными или зрительными на-
рушениями. Усиление боли происходит
обычно после длительной статической
нагрузки на мышцы шеи. Головные бо-
ли часто сочетаются с постоянными
или периодическими парестезиями в
затылочной области. Синдром нижней
косой мышцы головы может сочетаться
с другими неврологическими синдро-
мами патологии шейного отдела позво-
ночника.
Мануальную диагностику функцио-
нального состояния нижней косой
мышцы головы проводят при макси-
мальном наклоне головы вперед. Опре-
деляют амплитуду вращения, которая в
норме должна соответствовать 40-50°.
Постизометрическая релаксация ниж-
ней косой мышцы головы проводится в
положении пациента сидя. Врач стоит
сзади больного, одной рукой фиксирует
подбородок в положении возможного
вращения в сторону максимально со-
гнутой вперед головы пациента. Другой
рукой врач фиксирует голову больного
на затылке. I фаза — “вдох” 9-11 с.
взгляд в противоположную сторону,
напряжение мышц противоположной
стороны против сопротивления врача
(рис. 28). П фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, взгляд в больную сторо-
ну, врач увеличивает амплитуду вра-
щения головы в сторону ограничения
движения. Фазы повторяются 4-6 раз.
5.4. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ
ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ
Передняя лестничная мышца начи-
нается от поперечных отростков Сцг
Cyi и прикрепляется к верхней поверх-
ности I ребра. К этому же ребру лате-
ральнее прикрепляется средняя лест-
ничная мышца. Между этими двумя
118
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
мышцами остается щель треугольной
формы, через которую проходят нерв-
ные волокна плечевого сплетения и
подключичная артерия. В результате
тонического напряжения передней ле-
стничной мышцы, причиной которого
может явиться раздражение иннерви-
рующих ее корешков Су-Суц, может
происходить компрессия нервных воло-
кон плечевого сплетения и подключич-
ной артерии. Компрессии обычно под-
вергается только нижний пучок плече-
вого сплетения, образованный кореш-
ками Сщ-Thi.
Больной после приема алкоголя про-
спал ночь в одном положении, подло-
жив кисть под голову. Утром проснул-
ся, кисть не действует, произошел па-
ралич. В неврологии такая патология
называется алкогольным плекситом.
Обычно клиническая картина син-
дрома передней лестничной мышцы
складывается из болей, распростра-
няющихся по типу брахиалгии по внут-
ренней поверхности плеча, предплечья
и кисти до IV-V пальцев. В этой же
зоне могут развиваться слабость и ат-
рофия межкостных мышц, мышц гипо-
тенара, глубоких сгибателей пальцев.
Сдавление подключичной вены, арте-
рии и периартериального сплетения
часто приводит к ослаблению пульса на
лучевой артерии, отечности кисти, по-
явлению интермиттирующих ишемиче-
ских кризов с болями и побледнением
пальцев, напоминающих болезнь Рейно.
При этом необходимо иметь в виду, что
в нормальных физиологических усло-
виях при отведении согнутой в локте-
вом суставе руки на 45-180° пульс на
лучевой артерии может ослабевать или
полностью исчезать [Кипервас И. И.,
1985]. В связи с тем что передняя ле-
стничная мышца как вспомогательная
обеспечивает подъем I ребра при дыха-
нии. то глубокий вдох нередко ведет к
обострению болей в руке.
Синдром передней лестничной мыш-
цы связан с дегенеративными процес-
сами в шейном отделе позвоночника.
Критическое сужение межлестничного
промежутка может быть вызвано еще
добавочным шейным ребром, которое
встречается в 6% случаев [Попелян-
ский Я. Ю., 1981]. Дифференциально-
диагностические тесты при синдроме
передней лестничной мышцы следую-
щие:
1. Пальпация передней лестничной
мышцы, определение ее утолщения,
припухлости, напряженности, болезнен-
ности проводятся в положении больного
сидя. Врач стоит сзади больного, одной
рукой, расположенной на подбородке
больного, наклоняет и ротирует голову в
противоположную сторону, а другой ру-
кой продольными движениями проводит
пальпацию (рис. 29).
2. Поворот головы в больную сторо-
ну должен уменьшить боль и паресте-
зии в связи с расслаблением передней
лестничной мышцы.
3. Поворот головы в больную сторо-
ну с одновременным запрокидыванием
ее назад и глубоким дыханием увели-
чивает компрессию в межлестничном
пространстве (проба Адсона).
4. Поза больного "по стойке смирно”
с отодвиганием плеч назад и вниз мо-
жет приводить к компрессии межлест-
ничного пространства.
5. Анестезия передней лестничной
мышцы 2 мл 2% раствора новокаина
может значительно уменьшить боли в
связи с расслаблением мышцы.
Постизометрическую релаксацию пе-
редней лестничной мышцы проводят в
положении больного сидя, с макси-
мально ротированной головой (рис. 30).
Антигравитационная аутомобилизация
передней лестничной мышцы показана
на рис. 31. Необходимо иметь в виду,
что в таком положении позвоночная
артерия на противоположной стороне
сдавливается, поэтому рекомендовать
это упражнение всем больным нельзя.
5.5. СИНДРОМЫ МАЛОЙ
ГРУДНОЙ И ЛОПАТОЧНО-
ПОДЪЯЗЫЧНОЙ МЫШЦ
Малая грудная мышца начинается
между костной и хрящевой частями П-
V ребер и прикрепляется к клювовид-
119
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
ному отростку лопатки. Компрессия со-
судисто-нервного пучка происходит при
тоническом напряжении малой грудной
мышцы между ее брюшком и клюво-
видным отростком лопатки.
Клиническая картина заболевания
характеризуется жгучими болями в об-
ласти малой грудной мышцы и на
уровне III—V ребер, иногда парезами
руки. Важным дифференциально-диаг-
ностическим признаком является уме-
ньшение болей после новокаинизации
мышцы. Сдавление сосудисто-нервного
пучка может происходить при сильном
отведении руки, особенно при гипер-
абдукции (во время наркоза, иммоби-
лизации при переломе плечевой кости,
сна и др.). Отсюда еще одно название
синдрома — гиперабдукционный.
Кипервас И. И. (1985) считает, что
гиперабдукционный синдром характе-
ризуется больше субъективными нару-
шениями (боли, парестезии) и реже
легкими парезами. Автор при синдроме
малой грудной мышцы рекомендует
проводить следующее исследование.
Рука больного поднята над головой.
Врач указательным и безымянным
пальцами одной руки обхватывает боль-
шую грудную мышцу и отодвигает ее
из подмышечной области в медиальном
направлении, другой рукой пальпирует
малую грудную мышцу, которая может
определяться как напряженная, плот-
ная, иногда с болезненными узелками.
Болезненность может также опреде-
ляться в месте прикрепления мышцы к
клювовидному отростку, между хряще-
вой и костной частями II—V ребер. Для
проверки степени напряженности ма-
лой грудной мышцы больной должен до
конца дорсально отвести руку и против
сопротивления руки врача продвинуть
ее вперед. При синдроме малой груд-
ной мышцы боль появляется или уси-
ливается.
Необходимо дифференцировать син-
дром малой грудной мышцы, когда име-
ется сдавление сосудисто-нервного пуч-
ка, от добавочно расположенного шей-
ного ребра (или аномально высоко рас-
положенного 1 ребра), аномалии ребер-
но-клювовидной связки (соединяющей
клювовидный отросток лопатки с I реб-
ром), экзостоза I ребра или его дефор-
мации, костной мозоли ключицы после
перелома, увеличенного поперечного
отростка Суп-
Мануальную терапию синдрома ма-
лой грудной мышцы (антигравитацион-
ная и постизометрическая релаксация)
проводят таким же образом, как и при
синдроме большой грудной мышцы.
Плечевое сплетение в некоторых
случаях может быть сдавлено лопаточ-
но-подъязычной мышцей. Больные ис-
пытывают боли и парестезии в плече и
шее, усиливающиеся при давлении на
область верхнего брюшка лопаточно-
подъязычной мышцы и при отведении
руки назад и головы в противополож-
ную сторону. Особое внимание нужно
обратить на компрессию нижнего пучка
плечевого сплетения при синдроме
Панкоста (опухоль, чаще рак верхушки
легких), на возможную аневризму и
тромбоз подключичной артерии с оте-
ком руки и болями в области шеи. Ма-
нуальную диагностику синдрома лопа-
точно-подъязычной мышцы проводят в
положении больного лежа на краю ку-
шетки с рукой, отведенной от тулови-
ща на 90°, и головой, максимально по-
вернутой в противоположную сторону.
Мануальную терапию (антигравитаци-
онная и постизометрическая релакса-
ция) проводят в том же положении.
5.6. СИНДРОМ
ВЕРХНЕЛОПАТОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
Синонимами данного синдрома яв-
ляются лопаточно-реберный синдром,
синдром мышцы, поднимающей лопат-
ку. В связи с тем, что этот синдром яв-
ляется патологией не только мышцы,
поднимающей лопатку, но и соседних
мышц: надостной, подостной, верхней
порции трапециевидной, мы считаем
более правильным называть его син-
дромом верхнелопаточной области. На-
достная и подостная мышцы при фик-
120
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
сированном плече осуществляют от-
клонение лопатки кнаружи, поэтому в
зоне их проекции могут образовываться
уплотнения мышечных волокон и бо-
лезненность. Мышца, поднимающая ло-
патку, располагается под трапециевид-
ной мышцей, начинается от попереч-
ных отростков четырех верхних шей-
ных позвонков и прикрепляется к ме-
диальному углу лопатки; вместе с
верхней порцией трапециевидной мыш-
цы поднимает лопатку, сообщая тем
самым вращательное движение, сме-
щающее нижннй угол лопатки к позво-
ночному столбу.
Мышцы верхнелопаточной области в
большинстве видов статических и ди-
намических нагрузок подвергаются зна-
чительному перенапряжению, в резуль-
тате чего в них появляются боли. Ин-
дивидуальные конституциональные осо-
бенности конфигурации грудного отде-
ла позвоночника в виде “плоской” или
“круглой” спины являются способству-
ющими факторами для возникновения
перенапряжения мышц верхнелопаточ-
ной области. Наиболее частое возник-
новение синдрома верхнелопаточной
области наблюдается при дегенератив-
ном поражении уровня Cjv-Cy, реже
Cv и Суь
Заболевание обычно начинается с
возникновения ощущения тяжести в
верхнелопаточной области с одной илн
обеих сторон. Через несколько недель
или месяцев ощущение тяжести сменя-
ется болями той же локализации, кото-
рые усиливаются после динамйческих и
статических нагрузок на мышцы пле-
чевого пояса. В дальнейшем заболева-
ние может принимать хронически ре-
цидивирующий характер с периодиче-
скими обострениями под влиянием
провоцирующих факторов: эмоциональ-
ных перенапряжений, переохлаждений,
обострения других заболеваний и др. У
некоторых больных может быть прогре-
диентный тип течения болезни. В от-
личие от корешковых, боли при синд-
роме верхнелопаточной области носят
более выраженный вегетативный и
склеротомный характер — ноющие,
ломящие, мозжащие, усиливающиеся к
перемене погоды и иррадиирующие по
склеротомам в соседние зоны надпле-
чий, плечевого сустава и лопаточной
области.
Дифференциально-диагностическим
тестом для синдрома верхнелопаточной
области является лопаточный хруст
(“щелкающая лопатка”), который воз-
никает при движениях лопаткой. Ин-
тенсивность хруста у больных различна
— от хорошо слышимого на расстоя-
нии до воспринимаемого четко с помо-
щью фонендоскопа, установленного в
триггерной зоне у верхнего медиально-
го угла лопатки (место прикрепления
сухожилия мышцы, поднимающей ло-
патку). Для усиления громкости хруста
пациенту предлагают завести в положе-
ние максимально “напряженной” про-
нации предплечье и кисть больной сто-
роны за поясницу. Стимуляция триг-
герного пункта давлением или покола-
чиванием у большинства больных со-
провождается усилением или возник-
новением отраженных болей. К диффе-
ренциально-диагностическому тесту от-
носится и инфильтрация триггерной
зоны 2 мл 2% раствора новокаина, в
результате проведения которой боли
уменьшаются или исчезают.
Исследование напряжения верхней
тонической порции трапециевидной
мышцы и мышцы, поднимающей лопат-
ку, показано на рис. 32. Врач в поло-
жении стоя осуществляет легкое давле-
ние на голову и плечо лежащего на
кушетке пациента. В этом же положе-
нии, проводя медленные ритмически
повторяющиеся движения в количестве
10—15, можно провести мобилизацион-
ную релаксацию верхней тонической
порции трапециевидной мышцы и мыш-
цы, поднимающей лопатку. Постизо-
метрическую релаксацию этих мышц
проводят в положении больного лежа
на спине, с поднятой рукой, согнутой в
локтевом суставе и опирающейся на
бедро врача. Голова больного макси-
мально отклоняется в противополож-
ную сторону, и на фазе “вдох” (глаза
отведены в сторону поднятой руки) в
121
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
течение 9—11 с проводится давление
головы больного против сопротивления
врача в сторону поднятой руки. На фа-
зу “выдох” глаза отведены в противо-
положную сторону, 6—8 с, расслабле-
ние, врач увеличивает амплитуду огра-
ниченного движения. Фазы повторяют-
ся 4-6 раз. (рис. 33). Постизометриче-
скую релаксацию (аутомобилизация)
мышцы, поднимающей лопатку, может
провести сам больной (рис. 34). Поло-
жение лежа на кушетке, одна рука за-
ложена под ягодицу, а другая рука рас-
положена на боковой поверхности го-
ловы. На фазе “вдох” больной отводит
глаза в сторону пораженной мышцы и
рукой оказывает сопротивление своей
голове, на фазе “выдох” отводит глаза
в противоположную сторону и увели-
чивает растяжение мышцы, поднимаю-
щей лопатку. Проведение постизомет-
рической аутомобилизации верхней
порции трапециевидной мышцы показа-
но на рис. 35 (больной держится рукой
за край кушетки).
Антигравитационную аутомобилнза-
цию верхней порции трапециевидной
мышцы и мышцы, поднимающей лопат-
ку, проводят в положении больного по
стойке “смирно”, с максимальным под-
ниманием плеч в течение 20 с, затем
делают перерыв в течение 30 с. Уп-
ражнение повторяют 5-8 раз (рис. 36).
Антигравитационную релаксацию толь-
ко верхней порции трапециевидной
мышцы проводят в том же положении,
но при среднем уровне поднимания
плеч (рис. 37).
5.7. МЕЖЛОПАТОЧНЫЙ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Развивается при поражении кореш-
ков Су-Сущ. У части больных при
рентгенологическом исследовании с
использованием фронтальной томогра-
фии выявляют артроз в реберно-позво-
ночных и реберно-поперечных суставах,
который может быть источником боли.
Это заставляет некоторых авторов от-
носить межлопаточный синдром (дор-
салгия) к грудному остеохондрозу. Мы
считаем это не совсем правильным, так
как известно, что боли при межлопа-
точном синдроме развиваются задолго
до появления дегенеративно-
дистрофических изменений в реберно-
позвоночных и реберно-поперечных
суставах, поэтому эти изменения могут
быть следствием постоянной болевой
ирритации нервных импульсов в меж-
лопаточную область.
Клиническая картина заболевания
начинается с ощущения тяжести в
межлопаточной области. Затем присое-
диняются ноющие, тупые, ломящие,
сверлящие н жгучие боли, усиливаю-
щиеся при статических и динамических
нагрузках, ночном сне, эмоциональном
напряжении и др. Часто больные жа-
луются на “железные клещи", сдавли-
вающие им спину. При объективном
исследовании может определяться бо-
лезненность в местах прикрепления
трапециевидной, ромбовидной мышц,
широчайшей мышцы спины (ость ло-
патки, акромион, остистые отростки
нижнешейного и грудного отделов по-
звоночника), в области проекции ребер-
но-поперечных и реберно-позвоночных
суставов. Исследование степени на-
пряжения нижней фазической порции
трапециевидной и ромбовидной мышц
проводят в положении больного лежа
на животе. Функциональное состояние
этих мышц определяется при опуска-
нии туловища на руки в среднее поло-
жение, опора только на кисти и носоч-
ки. Если больной в таком положении
удерживает туловище в течение 20 с.
то сила нижней фазической порции
трапециевидной мышцы и ромбовидной
мышцы достаточная. Мануальную те-
рапию (антигравитационная релакса-
ция) проводят в том же положении
больного. У части больных на
местах расположения фазической части
трапециевидной и ромбовидной мышц
пальпируются только сухожильные
шлемы.
Исследование широчайшей мышцы
спины проводят в положении больного
на животе. Больному дается команда
отвести руку назад, а врач проводит
122
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
пальпацию широчайшей мышцы спины.
Мануальную терапию (постизометриче-
ская релаксация) проводят в том же
положении больного и врача, на фазу
“вдох”, 9-11 с, больной против сопро-
тивления врача отводит руку назад, на
фазу “выдох”, 6-8 с, врач увеличивает
амплитуду отведения руки назад.
5.8. СИНДРОМ
ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО
ПЕРИАРТРОЗА
По существующим представлениям,
в результате ирритации симпатических
образований при шейном остеохондрозе
могут возникать сложные нейродист-
рофические синдромы, к которым отно-
сится плечелопаточный периартроз.
При раздражении рецепторов межпо-
звоночных дисков шейного отдела по-
звоночника путем введения в них жид-
кости наблюдается отдача боли в об-
ласть плечевого сустава с уровней Сщ—
Civ- Civ_Cv, Cv-Cvi, CVi-CVh-
У одного нашего больного типичный
синдром плечелопаточного периартроза
с резкой болью вегетативной окраски и
ограничением подвижности в плечевом
суставе возник мгновенно, во время га-
строскопии, после взятия кусочка тка-
ни слизистой желудка на биопсию.
Следовательно, при синдроме плече-
лопаточного периартроза существует
только косвенная связь с шейным ос-
теохондрозом.
По своей анатомической структуре
капсула плечевого сустава очень про-
сторна, достаточно тонка и почти везде
подкреплена вплетающимися в нее во-
локнами сухожилий окружающих
мышц. Спереди капсулы расположен
клювовидный отросток лопатки, а свер-
ху — акромион, между ними натянута
клювовидно-акромиальная связка, над
которой расположена дельтовидная
мышца. Капсула, клювовидно-акромиа-
льная связка и дельтовидная мышца
образуют как бы крышу плечевого сус-
тава, куда при отведении руки в сторо-
ну заходят бугорки плеча. Пер-
воначальным условием выполнения
этого движения является приближение
головки плеча к суставной впадине ло-
патки, которое осуществляет надостная
мышца, благодаря чему создается точка
опоры (вращения) для головки плеча.
Отмечается обызвествление сухожилий
мышц и их влагалищ, прежде всего су-
хожилия надостной мышцы вблизи
прикрепления его к кости. Имеется
связь возникновения и развития забо-
левания с микротравматизацией, осо-
бенно в условиях профессиональных
перегрузок, чем объясняют преимуще-
ственное поражение правой руки.
Клиническая картина заболевания
чаще развивается постепенно с устава-
ния руки на работе, особенно при от-
ведении плеча в сторону. При пальпа-
ции можно обнаружить болезненность
в местах вплетения связок и сухожи-
лий в капсулу плечевого сустава н их
прикреплений к костным выступам, в
области большого и малого бугорков
плечевой кости, межбугорковой борозд-
ки, клювовидного отростка лопатки,
параакромиальной зоны и др.
При диагностике плечелопаточного
периартроза необходимо выявить сле-
дующие функциональные симптомы:
1. Функциональная проба на утом-
ляемость: при разведении рук в сторо-
ны на 50-60° на пораженной стороне
рука раньше устает и медленно падает.
Эта проба позволяет судить о пораже-
нии вращающей манжетки.
2. Симптом Леклерка: прежде, чем
отвести руку в сторону, больной вна-
чале приподнимает плечо вверх (фено-
мен “застегивания подтяжек”). При за-
ведении руки за спину появляются или
усиливаются боли в плечевом суставе.
Эта проба позволяет выявить частич-
ный или полный разрыв вращающей
манжетки.
3. Проба Эргазина: при пассивном
разгибании или супинации руки, согну-
той в локтевом суставе под углом 90°,
и одновременном сопротивлении боль-
ного этим движениям возникают боли
вследствие натяжения сухожилий
длинной головки двуглавой мышцы
плеча, находящейся в межбугорковой
123
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
бороздке. Проба позволяет выявить по-
ражение головки двуглавой мышцы
плеча.
4. Симптом Довборна: при отведении
руки более, чем на 60°, появляются бо-
ли в плечевом суставе вследствие сбли-
жения большого бугорка плеча и акро-
миона и сдавливания субакромиальной
сумки, связки вращающей манжетки и
сухожилия надостной мышцы. Возмож-
но преодоление резкой боли при про-
должении движения, когда большой бу-
горок плечевой кости и измененные
ткани уходят под акромион и прекра-
щается их трение.
5. Симптом Спурлинга (феномен
межпозвоночного отверстия) — при
надавливании на голову, склоненную к
больному плечу, возникают парестезии
или боли в плечелопаточной области,
отдающие в зону иннервации корешка,
подвергающегося компрессии в межпо-
звоночном отверстии.
6. Симптом Ласега: при надавлива-
нии на голову, наклоненную к здоро-
вому плечу, возникают боли или паре-
стезии в плечевом суставе.
Основными дифференциально-диагно-
стическими клиническими критериями
для больных с плечелопаточным пери-
артрозом являются ограничение и рез-
кая болезненность отведенной руки в
сторону (рис. 38) и заведения за спину
— внутренняя ротация (рис. 39), в то
время как маятникообразные движения
вперед и назад в пределах 30—40° все-
гда остаются свободными. При дли-
тельном течении заболевания все боль-
ше нарастает атрофия трапециевидной,
дельтовидной, над- и подостной мышц и
прогрессирует контрактура, в результа-
те чего плечо оказывается прижатым к
груди, а его отведение может осущест-
вляться только за счет лопатки (“за-
мороженное плечо”). После стихания
болей часто обнаруживается в той или
иной степени выраженный анкилоз
плечевого сустава, когда лопатка и
плечо образуют единый сегмент и под-
нимание руки выше горизонтального
уровня невозможно. Вследствие репер-
куссивного воздействия дегенеративно-
го процесса на одноименной руке мож-
но обнаружить повышение сухожильно-
надкостничных рефлексов.
При рентгенологическом исследова-
нии часто находят очаги обызвествле-
ния в смежных с суставом участках
кости. Считают, что “тендиноз” напро-
тив большого бугорка плечевой кости
соответствует обызвествленному сухо-
жилию надостной мышцы. На стадии
анкилоза плечевого сустава нередко
выявляются симптомы деформирующе-
го артроза, склероза краевых частей
большого бугорка и подхрящевого слоя
в области суставной впадины, шипы и
др. (симптом “замороженного плеча”)
Мануальную диагностику проводят
при отведении руки в сторону (про-
верка функции отводящих мышц) и при
заведении руки за спину (проверка
функции мышц — внутренних вра-
щателей плеча).
Постизометрическая релаксация от-
водящих мышц плеча осуществляется в
положении врача и больного стоя. Врач
отводит руку пациента в сторону до ог-
раничения отведения, фиксируя ее од-
ной рукой, как показано на рис. 38.
Другая рука врача фиксирует прокси-
мальную часть плечевого сустава. На
фазу “вдох” 9-11 с, взгляд вниз, боль-
ной давит рукой против сопротивления
врача. На фазу “выдох” 6-8 с, взгляд
вверх, расслабление, врач увеличивает
амплитуду отведения руки в сторону.
Фазы чередования повторяются 4-6
раз.
Постизометрическую релаксацию от-
водящих мышц плеча может проводить
сам больной, опираясь на спинку стула.
Антигравитационная аутомобилизация
показана на рис. 40. У больных с пле-
челопаточным периартрозом для полу-
чения эффекта необходимо обязательно
проводить мобилизационную релакса-
цию (10-15 повторяющихся медленных
ритмических движений).
Постизометрическая релаксация при
ограничении внутренней ротации осу-
ществляется в положении врача и
больного стоя. Рука пациента заведена
максимально за спину ладонью к врачу.
124
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Врач стоит сзади, одной рукой фикси-
рует туловище, другой удерживает ру-
ку больного в положении максимально
возможной внутренней ротации (рис.
41). 1 фаза “вдох” 9-11 с, взгляд вниз,
пациент против сопротивления врача
давит рукой каудально; II фаза “выдох”
6-8 с, взгляд вверх, расслабление, врач
увеличивает амплитуду поднятия пред-
плечья больного вверх. Фазы чередова-
ния повторяются 4-6 раз.
5.9. ЛОКТЕВОЙ
ЭПИКОНДИЛЕЗ
По существующим в настоящее вре-
мя представлениям, локтевой эпикон-
днлез — это рефлекторный нейродист-
рофический процесс в зоне надмыщел-
ков плеча, возникающий в результате
патологической ирритации со стороны
симпатических образований сегментар-
ных и надсегментарных структур веге-
тативной нервной системы у больных с
шейным остеохондрозом под влиянием
местных микро- и макротравмирующих
факторов. По частоте преобладает по-
ражение латеральных надмыщелков
плеча, больше справа (на стороне наи-
более нагружаемой руки), поэтому его
относят к профессиональным заболева-
ниям. В специальной литературе это
поражение называется “локоть тенни-
систа” [Bernharde М., 1896; Stoddard
А., 1979]. Название подчеркивает час-
тоту возникновения локтевого эпикон-
дилеза при занятиях видами спорта,
связанных с нагрузкой на кисть, плечо,
предплечье (теннис, фехтование и др.).
Клиническая картина заболевания
может характеризоваться мозжащими и
жгучими болями, усиливающимися при
рывкообразных движениях в локте и
кисти. Болевые ощущения локали-
зуются, как правило, не только в об-
ласти надмыщелков плеча, но распро-
страняются дистальнее и проксималь-
нее. При пальпации ощущается болез-
ненность при поражении латерального
надмыщелка плеча в областях прикреп-
лений сухожилий разгибателей запя-
стья, особенно сухожилия плечелуче-
вой мышцы (разгибающей и супини-
рующей кисть), при поражении меди-
ального надмыщелка — в областях
прикрепления сухожилий сгибателей
запястья.
Локтевой эпикондилез можно вы-
явить при помощи следующих проб.
Проба Томсена: при попытке больно-
го удержать сжатую в кулак кисть в
положении тыльного сгибания она
опускается, переходя в положение ла-
донного сгибания.
Проба Белша: больному дается ко-
манда одновременно разгибать и супи-
нировать оба предплечья, находящиеся
на уровне подбородка в положении
сгибания и пронации. На стороне по-
ражения разгибание и супинация от-
стают по сравнению со здоровой сто-
роной.
Постизометрическую релаксацию при
локтевом эпикондилезе проводят с со-
дружественными 'движениями глазных
яблок. Исходное положение — согнутая
в локтевом суставе рука больного.
Постизометрическую релаксацию
мышц-супинаторов кисти проводят в
положении больного сидя, с рукой, со-
гнутой под прямым углом в локтевом
суставе, и с максимально пронирован-
ной кистью. Одна рука врача, большой
палец которой находится на латераль-
ном надмыщелке, фиксирует положе-
ние руки больного. Другая рука врача
против сопротивления больного на фа-
зе “вдох” удерживает кисть больного в
положении крайней пронации. На фазе
“выдох” врач старается увеличить ам-
плитуду супинации кисти (рис. 42).
При постизометрической аутомоби-
лизации мышц-разгибателей кисть
больного максимально согнута в локте-
вом суставе. Больной кистью другой
руки охватывает кисть мобилизуемой
руки, как показано на рис. 43. На фазу
“вдох” 9—II с, взгляд наверх, больной
против сопротивления другой руки пы-
тается сгибать мобилизуемую кисть. На
фазу “выдох” 6-8 с, расслабление,
больной увеличивает амплитуду разги-
бания. Фазы чередования повторяются
4-6 раз. Постизометрическая аутомо-
125
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
билизация мышц-пронаторов кисти по-
казана на рис . 44.
Постизометрическая релаксация
мышц-сгибателей кисти при внутреннем
локтевом эпикондилезе осуществляется
в положении врача и больного сидя
(рис. 45). Кисть пациента максимально
согнута в локтевом и лучезапястном
суставах. Врач одной рукой поддержи-
вает локоть больного, а другой фиксиру-
ет кисть в положении возможного сги-
бания. I фаза “вдох” 9-11 с, взгляд на-
верх, больной против сопротивления
врача пытается разогнуть фиксирован-
ную кисть; II фаза “выдох” 6-8 с, взгляд
вниз, расслабление, врач увеличивает
амплитуду сгибания кисти. Фазы чере-
дования повторяются 4-6 раз. При по-
стизометрической аутомобилизации
мышц-сгибателей кисти согнутую в лок-
тевом и лучезапястном суставах руку
фиксирует сам больной, (рис. 46).
Под нашим наблюдением находилось
55 больных с наружным локтевым эпи-
кондилезом, применение которым ком-
плексного лечения, включающего ману-
альную терапию, постизометрическую
релаксацию и медикаментозные блока-
ды, было достаточно успешным.
5.10. СИНДРОМ
ПЛЕЧО — КИСТЬ
Синонимами являются рефлекторная
нейроваскулярная дистрофия конечно-
сти, синдром Стейнброккера. Механизм
возникновения синдрома плечо —
кисть, как и плечелопаточного периар-
троза, рефлекторный. У больных с
шейным остеохондрозом пусковым фак-
тором развития синдрома может быть
патологическая импульсация из тканей
различной локализации: при травме и
тромбофлебите верхней конечности, фу-
рункулезе, дерматите, опоясывающем
лишае, заболеваниях легких, в том чис-
ле опухоли Панкоста, заболеваниях го-
ловного мозга, особенно при гемипле-
гии, инфаркте миокарда и др. В резуль-
тате ирритации симпатических образо-
ваний возникает периферический нев-
рогенный отек с поражением капилляр-
ной сети, который в свою очередь ста-
новится источником патологической аф-
ферентации в сегментарные и надсег-
ментарные центры вегетативной нерв-
ной системы. Некоторые авторы счита-
ют предрасполагающим фактором для
развития синдрома плечо — кисть це-
Е>ебральную вегетативную патологию
Попелянский Я. Ю., 1981; Кипервас И.
И. 1985].
Клиническая картина заболевания
обычно развивается постепенно. Вна-
чале возникают боли в области надпле-
чья и плечевого сустава, интенсивность
которых, возрастает постепенно, но мо-
жет доходить до резких болей ноюще-
го, ломящего или мозжащего характе-
ра. Позже присоединяется болезненная
тугоподвижность в плечевом суставе,
особенно страдают отведение руки в
сторону и внутренняя ротация. Одно-
временно или вслед за этим присоеди-
няются признаки поражения кисти.
Возникают боль и отек тыльной по-
верхности кисти, из-за которых умень-
шается сила ее сгибателей, больной не
может сжать руку в кулак.
Bateman J. Е. (1972) различает три
стадии течения процесса:
I стадия — продолжительность 3-6
мес. Характеризуется болями в плече и
кисти, напряжением мышц надплечья,
ограничением подвижности в плечевом
суставе, тугоподвижностью кисти и
пальцев. Сжатие кисти в кулак сопро-
вождается болью. Периостальные и су-
хожильные рефлексы на пораженной
руке повышаются. Отек кисти ярко вы-
ражен и иногда переходит на нижнюю
часть предплечья, имеется акроцианоз.
II стадия — продолжительность 3-6
мес. Боли и отек уменьшаются, но тка-
ни кисти становятся плотными, возни-
кают трофические расстройства. Отме-
чается похолодание кисти и пальцев.
На рентгенограммах кисти — признаки
остеопороза.
III стадия — продолжительность от
нескольких месяцев до нескольких лет.
Имеется тугоподвижность плеча и
пальцев, переходящая в необратимую
126
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
контрактуру. Нарастают мышечные ат-
рофии, снижение температуры кожи
кисти, диффузный остеопороз кистей
рук (костная дистрофия Зудека) с эле-
ментами остеосклероза головки плеча и
костей кисти.
Мануальная диагностика и терапия
такие же, как и при синдромах плече-
лопаточного периартроза и локтевого
эпикондилеза.
Течение процесса при синдроме пле-
чо — кисть прогредиентное, малозави-
симое от лечебных воздействий.
127
Глава 6
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПОРАЖЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ПАТОЛОГИИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
У больных с заболеваниями шейного
отдела позвоночника могут развиваться
поражения как головного, так и спин-
ного мозга. Различают нарушения в
центральной нервной системе, вызван-
ные компрессионно-спинальным и ком-
прессионно-сосудистым механизмами.
При компрессионно-спинальном меха-
низме происходит сдавление вещества
спинного мозга, а при компрессионно-
сосудистом — сдавление сосудисто-
нервного пучка, где проходит позво-
ночная артерия. В результате того что
позвоночный нерв и позвоночные вены
проходят кнаружи от позвоночной ар-
терии, при экстравазальной компрессии
вначале сдавливается позвоночный
нерв и вены, а уже в дальнейшем —
позвоночная артерия.
6.1. КОМПРЕССИОННО-
СПИНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Причины возникновения компресси-
онно-спинальных синдромов те же:
межпозвоночные грыжи и костные раз-
растания тел позвонков типа остеофи-
тов. Установление диагноза компрессии
спинного мозга почти никогда не мо-
жет быть обосновано спондилографиче-
ски. Исключение могут составлять слу-
чаи с большими задними разрастания-
ми тел позвонков, расстояние от кото-
рых до задней стенки позвоночного ка-
128
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
нала менее 12 мм, так как сами по себе
остеофиты без добавочных факторов
редко могут вызвать непосредственное
сдавление спинного мозга на шейном
уровне. К таким факторам относятся
сужение сагиттального диаметра по-
звоночного канала и эпидуриты, сопро-
вождающиеся венозным и ликворным
застоем. Остеофиты могут вызвать
сдавление передней спинномозговой,
позвоночной и других артерий в шей-
ном отделе позвоночника, в результате
чего возникает ишемическая миелопа-
тия спинного мозга. Спинальные син-
дромы при дискогенной миелопатии
шейного отдела позвоночника во мно-
гом напоминают боковой амиотрофиче-
ский склероз, сирингомиелию, экстра-
медуллярные опухоли. Дифференци-
альная диагностика иногда вызывает
большие затруднения.
Если на уровне поясничного отдела
позвоночника объемные и воспалитель-
ные процессы в основном влияют на
корешки и их сосуды, то в силу анато-
мических особенностей строения шей-
ного отдела позвоночника на этом
уровне часто происходит непосредст-
венное сдавление спинного мозга. От-
сюда — ранняя опасность и особая
значимость шейной патологии. В связи
с этим врач в первую очередь должен
исключить наличие этих процессов.
Это касается не только опухолей, кист
н межпозвоночных грыж, но и вари-
козного расширения вен.
Из воспалительных и инфекционно-
аллергических заболеваний самого по-
звоночника следует помнить о редких
на этом уровне спондилитах туберку-
лезной или бруцеллезной этиологии, о
возможности шейных проявлений ан-
килозирующего спондилоартроза, обыч-
но в поздних стадиях заболевания. Не-
редко источником “гипердиагностики”
вертеброгенных заболеваний является
недоучет серьезной патологии органов
грудной клетки, ирритативных влия-
ний, исходящих из других органов или
возникающих при непосредственном
поражении шейного отдела симпатиче-
ской нервной системы, например, при
инфекционных, постгриппозных и ток-
сикогенных шейных ганглионитах.
Верхушечный бронхогенный рак лег-
кого (опухоль Панкоста) при сдавлении
нижней порции плечевого сплетения
или экстрадурального отдела корешка
Cg может имитировать вертеброгенное
заболевание с корешковой компрессией
и вовлечением передней лестничной
мышцы. Начальные симптомы верху-
шечного бронхогенного рака легких,
как и неврологических проявлений ос-
теохондроза позвоночника, нередко
возникают после травм, усиливаются
после интеркуррентных заболеваний,
сопровождающихся болями в шее, за-
тылочной, межлопаточной областях, в
грудной клетке, отеками и вазомотор-
ными расстройствами в дистальных от-
делах верхней конечности. Для диффе-
ренциальной диагностики важно, что
при синдроме Панкоста происходит
усиление боли от новокаиновых бло-
кад, лучевой терапии и применения
физических методов лечения. Большое
значение для установления правильно-
го диагноза имеет и то, что при верху-
шечном бронхогенном раке легкого уже
в ранней стадии заболевания обнару-
живают изменения со стороны крови
(умеренный лейкоцитоз и значительное
ускорение СОЭ).
В отличие от боковых грыж средин-
ные и заднебоковые грыжи шейных
дисков встречаются сравнительно ред-
ко. Ввиду относительно большого объе-
ма грыжа вызывает прямое механи-
ческое сдавление спинного мозга с бел-
ково-клеточной диссоциацией в спинно-
мозговой жидкости и блокадой подпау-
тинного (субарахноидального) прост-
ранства. При заднебоковых грыжах мо-
жет возникать броун-секаровский пара-
лич с болями в одноименной руке. Сре-
динные грыжи, подобно вентрально
расположенным опухолям, протекают
обычно без корешковых болей, прояв-
ляясь синдромом билатерального вен-
трального сдавления (симметричное по-
ражение двигательных и чувствитель-
ных проводников). Клиническая карти-
на заболевания проявляется двигатель-
129
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ными расстройствами в виде нижних
спастических парапарезов с постепенно
нарастающей слабостью, атрофией и
гипотонией в мышцах рук. Проводни-
ковые расстройства чувствительности
выражены нерезко и проявляются ги-
пестезией, граница которой располага-
ется на 5—6 сегментов ниже уровня
поражения. Часто нарушается функция
тазовых органов. В нижних конечно-
стях могут появляться ощущения холо-
да, онемения, вибрации, чувства про-
хождения электрического тока, в верх-
них — фибриллярные подергивания.
Заболевание прогрессирует в большей
части случаев медленно, в течение 10-
15 лет.
Ценным диагностическим и лечебным
тестом является проба Берчи — умень-
шение боли и парестезий при увеличе-
нии диаметра межпозвоночного отвер-
стия путем вытяжения. Для этого врач
становится сзади больного, располагая
ладони на боковой поверхности головы
таким образом, чтобы большие пальцы
были за ушами, на сосцевидных отрост-
ках. Своими предплечьями, расположен-
ными на плечах больного, врач как бы
выталкивает его голову вверх на фазе
“вдох”, удерживая это положение на
фазе “выдох”. На фазе “вдох” больной
поднимает глаза вверх, на фазе “выдох”
опускает вниз. Движения проводятся в
строго вертикальной плоскости. С ле-
чебной целью проводят обычно 5-8 та-
ких движений (рис. 47 а). Вертикальное
вытяжение шейного отдела позвоночни-
ка можно делать одной рукой. Тогда
локтевой сустав руки врача располагают
на подбородке больного, а кисть — на
затылке (рис. 47 б). В зависимости от
пространственного расположения меж-
позвоночной протрузии или остеофита
часто более эффективно проведение вы-
тяжения с боковым наклоном или на-
клоном назад (рис. 47 в, г). Необходимо
отметить, что при задних межпозвоноч-
ных грыжах тракция с наклоном назад
может привести к ухудшению состояния
больного, поэтому всегда врачу необхо-
димо точно знать локализацию и про-
странственное расположение межпозво-
ночной грыжи перед проведением трак-
ции.
6.2. ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНАЯ
БОЛЕЗНЬ
Сосудистые расстройства в вертебро-
базилярной системе, помимо комплекса
симптомов, имеют четко очерченный
круг этиологических факторов, патоге-
нез и, следовательно, являются само-
стоятельной нозологической формой
заболевания. На основании различных
клинических проявлений сосудистых
расстройств в вертебро-базилярной сис-
теме у 960 больных нами сделана по-
пытка объединения многообразия сим-
птомов и синдромов в единую нозоло-
гическую форму — вертебро-базиляр-
ную болезнь. У 114 больных с сосуди-
стыми расстройствами в вертебро-
базилярной системе, наблюдаемых на-
ми в течение 15 лет, фазы ремиссий и
обострений на протяжении многих лет
чередовались с различными клиниче-
скими проявлениями вертебро-базиляр-
ной болезни. Не отмечалось четкой по-
следовательности перехода нейрова-
скулярной рефлекторной симптоматики
в преходящие нарушения мозгового
кровообращения и в вертебро-базиляр-
ный инсульт. У больных с преходящи-
ми нарушениями мозгового кровообра-
щения и очаговой неврологической
симптоматикой через несколько лет
обострения проявлялись кохлеовести-
булярными нарушениями или симпато-
адреналовыми пароксизмами. У боль-
ных с нарушениями ночного сна или
эпилептиформным синдромом последу-
ющие обострения проявлялись в виде
преходящих нарушений мозгового кро-
вообращения с очаговой неврологиче-
ской симптоматикой. Не отмечено чет-
кой корреляции с возрастом и развити-
ем атеросклеротического процесса.
На первом этапе развития вертебро-
базилярной болезни у большинства
больных удавалось проследить боле-
вой, точнее, вегеталгический и ангио-
дистонический компоненты, которые
могут быть связаны с двумя причина-
130
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ми. Первая — раздражение нервных
окончаний симпатического синувертеб-
рального нерва Люшка, отходящего от
сплетения позвоночной артерии, пато-
логически измененными межпозвоноч-
ными дисками, надкостницей и капсу-
лярносвязочным аппаратом. Вторая
причина — непосредственное раздра-
жение крупнопетлистой периартери-
альной нервной сети позвоночного
сплетения, Позвоночное сплетение об-
разуется позвоночным нервом, отходя-
щим 2-3 стволами от звездчатого и по-
звоночного узлов. Позвоночный нерв
апастомозирует с шейными спинномоз-
говыми и частью черепномозговых нер-
вов, а также с шейным симпатическим
стволом и образует с позвоночной ар-
терией и венами общее фасциальное
влагалище. Показано, что раздражение
позвоночного нерва, повышая тонус по-
звоночной артерии, может уменьшать
скорость объемного кровотока в ней на
одну треть от исходной величины и
привести к появлению болей в области
затылка, головокружению и нистагму,
что не происходит при раздражении
звездчатого узла. В зависимости от си-
лы раздражения может возникать как
вазоконстрикторный, так и вазодилата-
торный эффекты. Этот период характе-
ризуется частым сочетанием сосуди-
стых расстройств с миотоническими и
трофическим синдромами (синдром пе-
редней лестничной мышцы, нижней ко-
сой и других мышц головы и шеи, син-
дром плечелопаточного периартроза и
др.).
Клиническая картина начальных про-
явлений вертебро-базилярной болезни
многократно приводилась в литературе
и известна достаточно хорошо: синдром
Барре-Льеу, “ангиоспастический реф-
лекторный синдром позвоночной арте-
рии Луцика”, “задний шейный симпа-
тический синдром”, “синдром шейной
мигрени”, “позвоночного нерва”,
“позвоночной артерии”. В результате
раздражения нервных веточек позво-
ночного нерва тонически напряженны-
ми мышцами и патологически изменен-
ными дисками происходит, в первую
очередь, спазм в сосудах, имеющих
развитые эластические мышечные во-
локна и богатую вегетативную иннер-
вацию. Это прежде всего сосуды внут-
реннего уха и сетчатки глаза, несмотря
на то, что центральная артерия сетчат-
ки глаза снабжается кровью из систе-
мы внутренней сонной артерии. Веге-
тативная иннервация осуществляется,
как показали многочисленные исследо-
вания; из системы периартериального
сплетения позвоночной артерии. Воз-
никает спазм сосудов внутреннего уха
с кохлеовестибулярными нарушениями
и сосудов сетчатки глаза с зрительны-
ми расстройствами при отсутствии или
слабой выраженности таких реакций со
стороны мозговых артерий.
При оценке стадии заболевания мы
ориентировались на следующие дан-
ные:
1. Уровень функциональных блокад и
общая подвижность позвоночника, вы-
явленные при мануальной диагностике.
2. Отсутствие или наличие экстрава-
зальных компрессий, выявленных при
ультразвуковых исследованиях.
3. Динамика клинических проявле-
ний вертебро-базилярной болезни по-
сле первой процедуры мануальной те-
рапии и в процессе курса лечения.
На основании полученных данных у
больных с сосудистыми дисгемиями в
вертебро-базилярном бассейне мы вы-
делили четыре стадии заболевания.
I (начальная) стадия наблюдалась у
393 больных (40,9%). Возраст больных
от 31 года да 70 лет. Она характеризо-
валась преобладанием субъективной
симптоматики над признаками очагово-
го поражения мозга и зависимостью
каждого из симптомов от перемещения
головы в пространстве. В клинической
картине заболевания наблюдались вес-
тибулокохлеарные нарушения в виде
головокружений, которые могли иметь
несистемный (чувство дурноты, прова-
ливания, неустойчивости, покачивания)
или системный (ощущение быстрого
вращения окружающих предметов или
вращения внутри головы) характер. У
131
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
195 больных (20,3%) головокружения
характеризовались приступообразным
началом и таким же внезапным пре-
кращением. Сочетались с побледнением
лица, иногда тошнотой и рвотой. Веге-
тососудистые нарушения в улитке и
лабиринте проявлялись ощущениями
давления и боли в наружном слуховом
проходе, шумом, гудением, жужжанием
и звоном в ушах, снижением слуха. У
187 больных (19,5%) приступы голово-
кружений сопровождались спонтан-
ными горизонтальным нистагмом боль-
шой частоты и амплитуды в сторону
пораженного лабиринта. У 84 больных
(8,7%) нистагм провоцировался в меж-
приступный период поворотами головы.
Головные боли постоянного или при-
ступообразного характера отмечены у
288 больных (30,0%), фотопсии — у
225 больных (23,4%). Больные жало-
вались на “чувство точек или песка пе-
ред глазами”, иногда цветных вспышек,
чаще всего красных или зеленых, ог-
ненных молний, линий, колец. В меж-
приступный период жалобы на “чувст-
во пелены перед глазами” отмечено у
24 больных (2,5%).
При проведении мануальной диагно-
стики выявлялся нормальный тип об-
щей подвижности у всех больных с
функциональными блокадами в атлан-
то-затылочном суставе и в двигатель-
ных сегментах С]-Сц, Суц-Thj-Thii, у
29 больных — в двигательных сегмен-
тах Су-Суп и у 12 — в Cvi-Cvn. В от-
личие от других больных с вертебро-
базилярной болезнью в начальной ста-
дии заболевания не отмечено функцио-
нальных блокад в двигательных сегмен-
тах Сц—Сщ—Ciy-Cy.
Отсутствие функциональных блокад
в данных двигательных сегментах шей-
ного отдела позвоночника может слу-
жить при проведении мануальной диаг-
ностики дифференциально-диагности-
ческим тестом, характерным именно
для начальной стадии дисциркуляции в
вертебро-базилярном бассейне.
В начальной стадии вертебро-
базилярной болезни выявлены: синдром
нижней косой мышцы головы у всех
больных, рефлекторная контрактура
мышц шеи у 250 больных, синдром пе-
редней грудной стенки у 121 больного,
межлопаточный болевой синдром у 51
больного.
При проведении ультразвуковой
допплерографии получены данные, ха-
рактерные для условий нормального
кровотока в плечеголовном стволе.
После проведения первой процеду-
ры мануальной терапии с примене-
нием суставной мобилизационной и
манипуляционной техники, без предва-
рительного воздействия на мышечную
сферу, все больные отмечали значи-
тельное уменьшение субъективной
неврологической симптоматики, кото-
рая полностью исчезала после 2-5
процедур. Объем пассивных движений
в шейном отделе позвоночника восста-
новлен полностью у 235 больных
(24,5%). У 158 больных (16,5%) оста-
вались функциональные блокады на бо-
ковой наклон в шейно-грудном перехо-
де, которые не имели клинической зна-
чимости. При исследовании мышечной
сферы отмечено исчезновение мышеч-
ного дисбаланса в тонически напря-
женных и расслабленных мышцах.
Проведение катамнестических ис-
следований у 121 больного с I стадией
заболевания через год показало полное
сохранение полученного клинического
эффекта от проведенного лечения. При
мануальной диагностике отмечено со-
хранение нормальных функциональных
взаимоотношений в шейном отделе по-
звоночника.
Мобилизацию мягких тканей с одно-
временной тракцией в строго горизон-
тальной плоскости у больных с сосуди-
стыми расстройствами первой стадии в
системе вертебрально-базилярных ар-
терий осуществляли в положении боль-
ного лежа на спине с выдвинутой за
край кушетки головой, которая опира-
лась на бедро и удерживалась пред-
плечьями врача так, что обе его ладони
располагались параллельно друг другу
на нижнешейном отделе позвоночника,
плотно фиксируя пациента. Отклоняя
свой корпус назад, врач скользящими
132
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
движениями ладоней проводит мобили-
зацию мягких тканей и одновременно
легкую тракцию шейного отдела позво-
ночника в краниальном направлении.
При обнаружении функционального ог-
раничения подвижности в сторону в
одном из двигательных сегментов ниж-
не- или среднешейного отделов позво-
ночника врач окклюзирует этот сег-
мент сгибанием и, отклоняя туловище
в сторону, проводит быстрое движение
маленького объема с приложением ми-
нимума силы в направлении ограни-
ченного бокового наклона. При воздей-
ствии на верхнешейный отдел указа-
тельные пальцы плотно фиксируются
под затылком.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении сгибания вперед в
шейном отделе позвоночника осущест-
вляется в положении больного лежа на
животе, руки вытянуты вдоль тела, го-
лова опирается на лоб. Врач стоит сбо-
ку от пациента. Располагая обе кисти
параллельно друг другу, соприкасаясь
радиальными краями указательных
пальцев, врач глубоко захватывает
мышцы — короткие разгибатели шеи.
Поднимая пальцы вверх, врач медлен-
ными ритмическими попеременными
движениями правой и левой кистей
осуществляет мобилизацию мягких
тканей шеи. По мере расслабления
мышц врач усиливает сгибание шейно-
го отдела позвоночника вперед. При
достижении функционального ограни-
чения подвижности вперед в одном из
двигательных сегментов ниЖне- или
среднешейного отдела позвоночника
врач окклюзирует этот сегмент враще-
нием и проводит быстрое движение ма-
ленького объема с приложением мини-
мума силы в направлении ограничения
сгибания.
Мобилизация при ограничении сги-
бания вперед в шейном отделе позво-
ночника с использованием постизомет-
рической релаксации осуществляется в
положении больного сидя. Врач стоит
сбоку, одна его рука лежит ладонью на
затылке и темени пациента, пальцами
вверх, другая рука вилкой из I—II паль-
цев фиксирует нижележащий позвонок
мобилизируемого двигательного сег-
мента за поперечные отростки дугоот-
ростчатых суставов. Рукой, лежащей
на затылке, врач осуществляет сгиба-
ние головы вперед до преднапряжения
капсулы сустава мобилизируемого дви-
гательного сегмента. I фаза — “вдох” с
задержкой на 9-11 с и напряжением
мышц разгибателей шеи, II фаза —
“выдох”, расслабление 6—8 с, врач сле-
дует I-П пальцами за поперечными от-
ростками до исчерпывания увеличив-
шейся амплитуды движения в направ-
лении сгибания.
Мобилизацию при ограничении сги-
бания вперед в шейном отделе позво-
ночника с использованием постизомет-
рической релаксации можно провести и
в положении больного лежа на спине с
выдвинутой за край кушетки головой.
Врач стоит у головы пациента. Одна
его ладонь располагается на темени
больного пальцами кпереди или в сто-
рону, вторая рука вилкой I—II пальцев
охватывает нижележащий позвонок
мобилизируемого двигательного сег-
мента шейного отдела позвоночника,
фиксируя поперечные отростки. Ладо-
нью, расположенной на темени, врач
осуществляет сгибание головы вперед
до преднапряжения капсулы сустава
мобилизируемого двигательного сег-
мента. Чем ниже мобилизируемый дви-
гательный сегмент шейного отдела по-
звоночника, тем выше поднимается го-
лова больного. I фаза — “вдох” с за-
держкой на 9-11 с и напряжение
мышц — разгибателей шеи, II фаза —
“выдох”, расслабление 6—8 с, врач сле-
дует за поперечными отростками до ис-
черпывания увеличившейся амплитуды
движения в направлении сгибания го-
ловы больного вперед.
Мобилизация при ограничении сги-
бания и разгибания шейного отдела по-
звоночника осуществляется в положе-
нии больного лежа на спине с выдви-
нутой за край кушетки головой. Врач
стоит у головы пациента, удерживая ее
прижатыми к одноименным сторонам и
согнутыми под 90° предплечьями рук.
133
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Одна кисть врача расположена на под-
бородке больного, большой и указа-
тельный пальцы другой кисти фикси-
руют поперечные отростки нижележа-
щего позвонка мобилизуемого двига-
тельного сегмента нижне- или средне-
шейного отдела позвоночника. Подни-
мая и опуская туловище в вертикаль-
ной плоскости каудальнее или крани-
альнее за счет сгибания в коленных
суставах врач, с одновременной легкой
тракцией в краниальном направлении,
осуществляет медленное ритмическое
сгибание вперед и разгибание назад
шейного отдела позвоночника. Чем
больше экскурсия движений врача, тем
больше объем движений в шейном от-
деле позвоночника больного.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении вращения и бокового
наклона в шейном отделе позвоночника
осуществляется в положении больного
лежа на спине на высокой кушетке.
Врач стоит сбоку на уровне головы и
шеи пациента. Кистью одной руки врач
захватывает мышцы шеи с противопо-
ложной стороны так, чтобы кончики
пальцев были направлены к остистым
отросткам, а ладонь располагалась ла-
теральнее. Основанием ладони кисти
другой руки, расположенной на виске
пациента со своей стороны, врач вра-
щает голову больного навстречу руки,
расположенной на мышцах шеи. Ладо-
нью кисти, расположенной с противо-
положной стороны шеи больного лате-
рально, врач проводит медленные
плавные ритмические мобилизующие
движения навстречу ладони противо-
положной кисти. По мере расслабления
мышц увеличиваются объемы вращения
и бокового наклона.
Мобилизация шейного отдела позво-
ночника при ограничении вращения с
использованием постизометрической
релаксации проводится в положении
больного сидя, голова в нейтральном
положении. Врач стоит сзади и немно-
го сбоку от пациента, I-II пальцами
одной кисти фиксирует дугу нижеле-
жащего позвонка мобилизируемого
двигательного сегмента, другой рукой
охватывает голову пациента спереди
назад так, чтобы ладонью, располагаю-
щейся на противоположной стороне
нижней челюсти, производить разгиба-
ние и вращение в свою сторону моби-
лизируемого двигательного сегмента до
преднапряжения суставной капсулы.
I фаза — “вдох”, 9-11 с напряжение и
взгляд в противоположную сторону,
II фаза — “выдох", 6—8 с расслабле-
ние, увеличение амплитуды вращения.
Мобилизация в шейно-грудном пере-
ходе осуществляется в положении
больного лежа на животе с опорой на
подбородок, шейный отдел позвоночни-
ка в положении максимального разги-
бания. Врач стоит сбоку головного
конца кушетки. Ладонью одной кисти,
расположенной поперек головы паци-
ента, врач поворачивает голову больно-
го максимально в сторону мобилиза-
ции, не отрывая подбородок от опоры,
и фиксирует ее в приданном положе-
нии. Ладонью кисти другой руки, рас-
положенной на лопатке, в сторону ко-
торой повернута голова больного, врач
осуществляет медленные плавные рит-
мические мобилизующие движения в
латерально-каудальном направлении.
Мобилизацию на двигательных сегмен-
тах Thj-Thn, ТЬд-ТЬщ и Thin-Th[v
можно провести в таком же положении
больного, только расположенную попе-
рек руку врача передвинуть на ниже-
лежащие двигательные сегменты. По-
вернув голову больного в противопо-
ложную сторону и расположив кисть
другой руки на противоположной ло-
патке, врач проводит мобилизацию в
противоположную сторону.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении бокового наклона в
средне- и нижнешейном отделах позво-
ночника (“лестница”) осуществляется в
положении больного лежа на спине с
выдвинутой за край кушетки головой,
шея выпрямлена, слегка согнута. Врач
стоит у головы пациента и удерживает
ее на своих предплечьях и согнутом
бедре. Обеими ладонями охватывает
голову пациента так, что указательные
пальцы лежат на поперечных отростках
134
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
верхнего позвонка мобилизируемого
двигательного сегмента. Меняя поло-
жение своего тела вправо и влево, врач
осуществляет боковой наклон вначале
в одну, а затем в другую сторону, ока-
зывая одновременно пружинирующее
давление на поперечные отростки на
своей и противоположной сторонах.
Мобилизация проводится вначале свер-
ху вниз — от Сц до Суп, с увеличени-
ем бокового наклона, а затем снизу
вверх от Суц до Сц, с уменьшением бо-
кового наклона.
При вертебро-базилярной болезни
очень часто возникает тоническое на-
пряжение мышц лица и жевательной
мускулатуры. Постизометрическая ре-
лаксация скуловых мышц и мышцы,
поднимающей угол рта, проводится в
положении больного сидя. Лицо пациен-
та перед процедурой желательно проте-
реть спиртом и наклеить кусочки лейко-
пластыря на углы рта. Врач стоит лицом
к больному, указательными пальцами
рук обеих кистей, расположенными на
кусочках лейкопластыря, слегка оттяги-
вает углы рта пациента вниз и в меди-
альную сторону, фиксируя их к нижним
зубам. I фаза — “вдох” 9—11 с, больной
оскаливает зубы против сопротивления,
оказываемого врачом. II фаза — “выдох”
6-8 с врач оттягивает угол рта больного
вниз и медиально. Повторяется 4—6 раз,
до уменьшения локальной болезненно-
сти под скуловыми дугами.
Постизометрическая релаксация щеч-
ной мышцы осуществляется в положе-
ние больного сидя или лежа. Большой
палец врача находится в полости рта
пациента, под наиболее выраженной об-
ластью тонического напряжения щечной
мышцы. Слегка оттянув кожу, врач на-
тягивает на подушечке большого пальца
мышцу щеки. Больной на вдох 9—11 с
напрягает щеку, затем — выдох 6—8 с,
расслабление, во время которого врач
усиливает натяжение щеки. Повторяет-
ся 4-6 раз до исчезновения болезненно-
сти и гипертонического напряжения
щечной мышцы.
Постизометрическая релаксация кру-
говой мышцы глаза осуществляется в
положении больного сидя или лежа.
Врач стоит лицом к больному, I—II
пальцами своей кисти растягивая кру-
говую мышцу глаза до легкого сопро-
тивления и фиксируя ее к костям лица.
I фаза — “вдох” 9-11 с, больной пыта-
ется сомкнуть веки, преодолевая со-
противление пальцев врача. II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, во время
которого врач увеличивает дальнейшее
растяжение мышц. Повторяется 4—6
раз до расширения глазной щели и ис-
чезновения чувства стягивания вокруг
глаза.
Постизометрическая релаксация
лобного брюшка надчерепной мышцы
осуществляется в положении больного
сидя или лежа, врач стоит перед лицом
больного. Пациент смыкает веки, врач
захватывает I-II пальцами бровь и
смещает ее вниз, фиксируя к нижнему
краю надбровной дуги до появления
натягивания мышцы. I фаза — “вдох”
на 9—11 с с задержкой дыхания, под-
нимание брови против сопротивления
пальцев врача. II фаза — расслабление,
“выдох” 6—8 с, врач опускает бровь
еще ниже. Фазы чередования повторя-
ются 4-6 раз.
Постизометрическая релаксация
подбородочной мышцы и мышцы, опус-
кающей угол рта, осуществляется в по-
ложении больного сидя или лежа. Врач
стоит перед пациентом, I-II—III паль-
цами своей кисти смещает нижнюю гу-
бу пациента кверху и прижимает ее к
верхним зубам больного. I фаза —
“вдох” с задержкой 9-11 с, больной
старается опустить нижнюю губу вниз,
преодолевая сопротивление врача. II
фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление,
во время которого врач подтягивает
нижнюю губу вверх, увеличивая рас-
тяжение подбородочной мышцы и
мышцы, опускающей угол рта. Фазы
чередования повторяются 4-6 раз.
Постизометрическая релаксация кру-
говой мышцы рта осуществляется в по-
ложении больного сидя или лежа, врач
стоит лицом к лицу больного. На углы
рта наклеиваются кусочки лейкопла-
стыря, I и IV пальцами своей кисти
135
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
врач раздвигает углы рта в стороны до
максимальной амплитуды, фиксируя их
к зубам. I фаза — “вдох” с задержкой
на 9—11 с, больной сокращает круго-
вую мышцу рта. II фаза — “выдох” в
течение 6—8 с, расслабление, врач еще
сильнее растягивает круговую мышцу
до исчезновения стягивания рта. Фазы
чередования повторяются 4—6 раз.
Постизометрическая релаксация же-
вательных и височных мышц осуществ-
ляется в положении больного лежа.
Врач фиксирует одной кистью лоб па-
циента, другой — его подбородок при
открытом рте больного. I фаза —
“вдох" с задержкой 9—11 с, врач ока-
зывает адекватное сопротивление за-
крыванию рта больного, II фаза —
“выдох” в течение 6—8 с с широко от-
крытым ртом , как при зевании, врач
увеличивает амплитуду открывания рта
пациента. Фазы чередования повторя-
ются 4—6 раз.
Постизометрическая релаксация при
тоническом напряжении крылонебных
мышц осуществляется в положении
больного сидя, рот приоткрыт, врач
стоит сбоку и одной рукой фиксирует
затылок, а второй — подбородок паци-
ента. I фаза — “вдох” с задержкой 9-
11с, пациент выдвигает челюсть впе-
ред, против адекватного сопротивления
врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, рас-
слабление, врач увеличивает амплитуду
смещения челюсти назад. Фазы чередо-
вания повторяются 4-6 раз.
Следующий этап развития вертебро-
базилярной болезни связан с компрес-
сионным механизмом в форме механи-
ческого сдавления позвоночной арте-
рии и изменения ее проходимости. Су-
жение позвоночной артерии наступает
в результате внедрения сосудистой
стенки в просвет артерии. Стеноз или
окклюзия может быть постоянной или
временной в зависимости от вида пато-
логии (угол отхождения от подключич-
ной артерии, патологическая извитость
на уровне атланто-окципитального со-
членения, сдавление экстравазальным
фактором и др.) и условий, в которых
возникает или усиливается нарушение
проходимости позвоночных артерий,
например, при изменении положения
головы.
Позвоночная артерия (a. vertebralis)
является самой крупной ветвью под-
ключичной артерии и отходит от нее
справа под острым углом (60-80°),
слева — под прямым (90-95°). Пройдя
вверх и назад 5—8 см, сосудисто-
нервный пучок позвоночной артерии на
уровне VI шейного позвонка входит в
костный канал. Задняя и медиальная
стенки канала костные. Задняя стенка
образуется дужками, поперечными и
суставными отростками, медиальная —
боковой 'поверхностью тел позвонков.
Передняя и латеральная части канала
костно-мышечные и представлены ре-
берными и частично поперечными от-
ростками, а также короткими мышца-
ми, соединяющими между собой выше-
и нижележащие отростки. Внутренняя
поверхность канала выстлана надкос-
ницей, фасциальными пластинками и
соединительной тканью. Канал позво-
ночной артерии на всем протяжении
имеет чередующееся сегментарное
строение: костный сегмент сменяется
костно-мышечным сегментом. Костно-
мышечный сегмент располагается в
промежутках между реберно-попереч-
ными отростками позвонков на уровне
межпозвоночных дисков. Спереди ка-
нал образуется фасциальной пластин-
кой длинной мышцы спины и латераль-
но-межпоперечными мышцами, сзади
— межсуставными отростками. В кост-
но-мышечном сегменте канал позво-
ночной артерии в медиальнозаднем на-
правлении сообщается с позвоночным
каналом через межпозвоночное отвер-
стие, а в латеральном — с мышечными
пространствами шеи через щели для
спинномозговых нервов.
По гистологическому строению по-
звоночная артерия в экстракраниальном
отделе относится к артериям мышечно-
эластического типа с хорошо развитыми
наружной и внутренней эластическими
мембранами, которые истончаются в ин-
тракраниальном отделе. В месте прохо-
ждения артерии через твердую мозго-
136
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вую оболочку наружная эластическая
мембрана в ней отсутствует.
Поднимаясь вертикально вверх, со-
судисто-нервный пучок позвоночной ар-
терии выходит из костного канала из
поперечного отростка II шейного по-
звонка, отклоняется кнаружи под углом
45° для того, чтобы войти в отверстие
удлиненного поперечного отростка ат-
ланта. Выйдя из него, сосудисто-нерв-
ный пучок позвоночной артерии резко
меняет вертикальное направление на
горизонтальное, огибает заднюю по-
верхность тела атланта, и, поворачивая
вверх и вперед, прободает атлантоок-
ципитальную мембрану и твердую моз-
говую оболочку.
В месте огибания сосудисто-нервного
пучка позвоночной артерии тела атлан-
та при повороте головы в сторону про-
исходит сдавление контралатеральной
позвоночной артерии, при наклоне го-
ловы в сторону — гомолатеральной,
при наклоне головы назад — обеих по-
звоночных артерий. Это влечет за со-
бой уменьшение кровотока в позвоноч-
ных артериях, у здоровых людей явля-
ется тренирующим фактором, а у боль-
ных вызывает симптомы ишемии го-
ловного мозга. Появление или усиле-
ние головокружений и нистагма при
поворотах головы в стороны, разгиба-
ния шеи и фиксации в этих позах по-
лучило наименование симптома де
Клейна. Симптом де Клейна не являет-
ся патогномоничным для поражения
экстракраниальных отделов позвоноч-
ных артерий. Он может сопровождать-
ся и другими проявлениями: чувством
дурноты, зрительными расстройствами,
нарушениями статики и пр., и является
не только свидетельством включения
механизмов экстравазальной компрес-
сии, но и признаком резко ограничен-
ных компенсаторных возможностей
кровообращения по всей вертебрально-
базилярной системе в результате самых
разнообразных причин.
Сразу после выхода из костного ка-
нала на уровне реберно-поперечного
отростка II шейного позвонка позво-
ночная артерия проходит вблизи от ат-
лантоаксиального сустава, а в отдель-
ных случаях расположена в его капсу-
ле. Такая близость артерии к атланто-
аксиальному суставу, когда общее фас-
циальное влагалище сосудисто-нерв-
ного пучка позвоночной артерии при-
легает к наружному слою его капсулы,
способствует экстравазальной компрес-
сии артерии при движениях в этом
суставе [Зайцева Р.Л., 1969].
Начальный участок отрезка позво-
ночной артерии между Сц—С] позвон-
ками извитой, располагается между
мышцами шеи и образует две “резерв-
ные петли”, в результате которых при
повороте головы не происходит нару-
шения кровотока. Благодаря извитости
позвоночных артерий в них значитель-
но уменьшается пульсовая волна и дос-
тигается равномерность тока крови.
Однако их избыточное удлинение при-
водит к перегибам, что может являться
причиной нарушений кровотока при
перемене положения тела.
На уровне атланта краниальный отре-
зок позвоночной артерии располагается
в sulcus a. vertebralis, который в 10%
случаев может превращаться в костный
канал артерии, что при сужении просве-
та может оказывать влияние на крово-
ток в ней. Скоромец А.А. с соавторами
(1998) наблюдал больных, у которых в
месте прохождения позвоночной арте-
рии через костный канал образовались
атеросклеротические бляшки в резуль-
тате механического давления костных
образований на стенки артерии.
В 70% случаев одна из позвоночных
артерий, обычно левая, шире правой в
1,5-2 раза. У 10% людей наблюдается
гипоплазия или отсутствие одной из
позвоночных артерий. В таких случаях
уменьшение кровотока в результате
экстравазальной компрессии позвоноч-
ной артерии может привести к сосуди-
стой катастрофе. Некоторые авторы
описывают храп как признак преходя-
щего бульбарного пареза в результате
гипоплазии одной из позвоночных ар-
терий [Скоромец А.А. с соавт., 1998 г].
Позвоночная артерия на уровне ат-
ланта отдает постоянные крупные мы-
137
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
щечные ветви, которые анастамозируют
с артериями других артериальных сис-
тем: с ветвями затылочных артерий (из
системы наружных сонных артерий) и
восходящей шейной артерией (из сис-
темы подключичной артерии) — рет-
ромастоидальный анастамоз. В области
межпозвоночных отверстий от позво-
ночной артерии отходят ветви к нер-
вам, оболочкам и шейному отделу
спинного мозга, который получает вас-
куляризацию из непарных корешково-
спинальных артерий.
В интракраниальном отделе позво-
ночника позвоночная артерия отдает
ветви к твердой мозговой оболочке
задней части черепа. При недостаточ-
ности кровоснабжения в системе вер-
тебрально-базилярных артерий может
возникать ишемия твердой мозговой
оболочки, изменения в которой вызы-
вают раздражение нервных рецепторов
блуждающего нерва и веточек трой-
ничного нерва. В результате возникают
боли, иррадиирующие из затылка в те-
менную, височную, лобную области и
глазницу [Верещагин Н.В., 1980].
От интракраниального отдела позво-
ночной артерии отходят задние и пе-
редние спинномозговые артерии, вас-
куляризирующие четыре верхних сег-
мента спинного мозга, чем объясняется
возможность появления спинальных
расстройств при экстравазальной ком-
прессии одной из позвоночных артерий.
Рядом отходит задняя нижняя мозжеч-
ковая артерия, при ишемии которой
возникает статическая и динамическая
мозжечковая атаксия в виде ощущения
неустойчивости при ходьбе, “пьяной”
походки, пошатывание и падение в позе
Ромберга, неловкость при выполнении
точных движений (дисметрия). У 6
больных (0,6%) с ишемией в задней
нижней мозжечковой артерии нами при
магнитно-резонансной томографии на-
блюдалась гипоплазия червя мозжечка,
вероятно, врожденного характера.
Интракраниальные отделы позвоноч-
ных артерий отдают большое количест-
во мелких парамедианных артерий (а.а.
suici bulbaris), которые васкуляризиру-
ют вентральные и боковые отделы про-
долговатого мозга, где расположены
корешок тройничного нерва, ядра IX-X
пар черепномозговых нервов, нижняя
ножка мозжечка, спиноталамический,
руброспинальный и оливомозжечковый
пути. При выключении из артериально-
го кровообращения этой зоны развива-
ется синдром Валенберга-Захарченко,
при ухудшении васкуляризации — воз-
никает гемикрания с гипестезией на
одной половине лица и слабостью ми-
мической мускулатуры на другой
[Скоромец А.А. с соавт., 1998].
Перед слиянием в основную артерию
позвоночные артерии отдают ветви, со-
единяющиеся в переднюю спинномоз-
говую артерию. В результате на вен-
тральной поверхности продолговатого
мозга образуется бульбарное артери-
альное кольцо, ограниченное медиаль-
ными стенками позвоночных артерий и
многочисленными парамедианными ар-
териями (а.а. suici buibaris).
Основная артерия является единст-
венной непарной артерией в головном
мозге и образуется в результате слия-
ния двух позвоночных артерий. Лишь в
50% случаев основная артерия распо-
ложена строго по средней линии, в ос-
тальных случаях отклонена вправо или
влево, чаще вправо. Отклонение основ-
ной артерии обусловлено различием в
калибре позвоночных артерий и проис-
ходит в сторону позвоночной артерии с
меньшим диаметром. Длина основной
артерии 3-4 см, диаметр 4-5 мм. Опи-
саны случаи наличия перегородки в ос-
новной артерии, высокого слияния по-
звоночных артерий и отсутствия самой
основной артерии, когда позвоночные
артерии продолжаются сразу в задние
мозговые артерии. От основной арте-
рии отходят передние нижние артерии
и верхние артерии мозжечка. От пе-
редних нижних артерий мозжечка вы-
ходят артерии лабиринта (по прежней
анатомической номенклатуре, внутрен-
ние слуховые артерии). Артерии лаби-
ринта являются конечными ветвями
вертебрально-базилярной системы и
единственными в мозге артериями, не
138
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
имеющими коллатералей. В 60-80%
случаев артерии лабиринта отходят от
передней нижней мозжечковой арте-
рии, в 20-40% — непосредственно от
ствола основной артерии. Кохлеовести-
булярные нарушения — одни из самых
распространенных симптомов вертебро-
базилярной болезни. Системные и не-
системные головокружения, оптико-
вестибулярные расстройства, спонтан-
ный нистагм, снижение слуха и другие
симптомы часто являются постоянными
клиническими признаками при данном
заболевании.
Парамедианные артерии, отходящие
от основной артерии к мосту, васкуля-
ризируют внутренние части медиальной
петли и трапециевидного тела, задний
продольный пучок и тектоспинальный
путь, ядра IV и VI пар черепномозговых
нервов и задний отдел III пары.
Короткие и длинные огибающие ар-
терии (ветви задних мозговых арте-
рий), ветви задних соединительных ар-
терий и верхняя артерия мозжечка
снабжают кровью передние, задние и
боковые отделы ножки мозга, четверо-
холмие, крышу среднего мозга, спино-
таламический путь, медиальную петлю,
ядра V, VII и VIII черепномозговых
нервов.
Наиболее чувствительной и ранимой
зоной смежного кровообращения при не-
достаточности кровообращения в верте-
брально-базилярном бассейне является
область ретикулярной формации ствола
мозга. Это связано с тем, что она снаб-
жается кровью из мелких сосудов всех
отделов ствола мозга, удаленных от
крупных артерий. При ишемии этой об-
ласти у больных отмечается повышен-
ная утомляемость, общая слабость, сон-
ливость днем и нарушение сна ночью
(частые пробуждения, за которыми сле-
дует длительный бессонный период и
др.).
Глубокие ветви задней мозговой ар-
терии, проникая через продырявленное
вещество, тремя группами питают кро-
вью большую часть зрительного бугра
и гипоталамическую область. Важней-
шими зонами смежного кровообраще-
ния в коре больших полушарий голов-
ного мозга являются задняя треть меж-
теменной борозды (зона анастамозов
ветвей задней, передней и средней моз-
говых артерий), клин и предклинье,
задний отдел мозолистого тела и полюс
височной доли (зона анастамозов вет-
вей задней и передней мозговых арте-
рий), верхняя затылочная, нижняя и
средняя височные и веретенообразная
извилины (зона анастамозов ветвей
задней и средней мозговых артерий).
При недостаточности кровоснабжения
в системе вертебрально-базилярных ар-
терий для дисфункции этих отделов
характерно наличие в клинической
картине заболевания вегетативных
кризов, симпато-адреналовых пароксиз-
мов или приступов височной эпилеп-
сии.
На всем протяжении позвоночную
артерию сопровождают вены. На уров-
не атланта с каждой стороны позво-
ночные вены совместно с подзатылоч-
ными венами образуют своеобразный
венозный чехол — атланто-окципиталь-
ный синус, соединенный анастамозами
с внутренней яремной веной. На всем
протяжении шейного отдела позвоноч-
ника позвоночная вена с помощью
межпозвоночных вен и сплетений со-
общается с продольным боковым сину-
сом, а также венами тел позвонков, об-
разуя с каждой стороны единый веноз-
ный комплекс. Оба венозных комплекса
соединены между собой поперечными
анастомозами, расположенными на пе-
редней поверхности тел позвонков. В
25% случаев позвоночная вена являет-
ся продолжением атлантоокципиталь-
ного синуса и выглядит сплошным чех-
лом для артерии на всем ее протяже-
нии. Между стенками позвоночной ар-
терии и венами всегда имеется слой
рыхлой соединительной ткани.
Атланто-окципитальный синус явля-
ется важным звеном в венозном оттоке
крови из полости черепа. В нем проис-
ходит активация венозного кровотока
путем передачи пульсации позвоночной
артерии венозному звену кровообраще-
ния.
139
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Повышение внутричерепного венозно-
го давления или резкое снижение обще-
го артериального давления, отек мозга,
аноксия и ряд других факторов вызыва-
ют сужение участков позвоночных арте-
рий перед входом их в череп, не-
зависимо от места раздражения [Мчед-
лишвили Г.И., 1977]. Количество нейро-
рецепторов на 1 см2, подсчитанное гис-
тологами в окружающих сосудисто-
нервный пучок позвоночной артерии
мышцах, в 16 раз больше, чем в других
мышечных тканях. По данным литера-
туры, центры гравитационной регуляции
положения тела в пространстве нахо-
дятся в мягких тканях шейного отдела
позвоночника на уровне атланто-окципи-
тального сочленения [Скоромец А.А. с
соавтор., 1998]. По данным этих же ав-
торов, при подъеме артериального дав-
ления в системе вертебрально-базиляр-
ных артерий выше 180 мм рт. ст. проис-
ходит вазодилатация сосудов с резким
увеличением проницаемости сосудистой
стенки и образованием микрогеморрагий
в окружающих тканях. Способствующи-
ми факторами являются инфекции, при-
ем препаратов, увеличивающих прони-
цаемость сосудистой стенки (салицила-
ты, алкоголь и др.).
У всех наблюдаемых нами 567 боль-
ных (59,1%) с сосудисто-ишемически-
ми стадиями вертеброгенной болезни
отмечены в той или иной степени вы-
раженные нарушения эмоциональной
сферы и повышенная утомляемость. Из
объективной неврологической симпто-
матики у всех отмечены элементы сим-
птомов Горнера или Пти (в разной сте-
пени выраженные неравномерность
глазных щелей и опущение верхнего
века). У 544 больных (56,6%) отмеча-
лись одна, две или три межпозвоноч-
ные протрузии кзади величиной 2-
3 мм, чаще всего в двигательных сег-
ментах Civ_Cy и Су—Су[, реже в дви-
гательных сегментах Сц—Сщ, Сщ-С^у и
Cyi-Суц. У 23 больных (2,4%) отмече-
ны циркулярные протрузии в двига-
тельных сегментах Cjy-Су или Cy-Cyj
с сужением позвоночного канала на
этом уровне до 10-12 мм.
Больным с задними межпозвоночны-
ми протрузиями до времени фиброти-
зации межпозвоночных дисков, в тече-
ние 5—6 лет, запрещались движения
головы назад, спать и плавать на живо-
те. Больным с циркулярными протру-
зиями дисков запрещались в течение
5—6 лет активные движения впе-
ред,назад и в стороны.
Учитывая, что в области контакта
мягких и костных тканей позвоночника
с выпячиванием межпозвоночного дис-
ка организуется зона венозного застоя,
больным в течение 5—6 лет не реко-
мендовалось применение методов лече-
ния, улучшающих приток артериальной
крови: тепловых процедур, физиотера-
пии, бальнеотерапии, массажа, расти-
раний, ультрафиолетовых облучений и
т.д. Спазмолитики, салицилаты, нико-
тиновую кислоту и другие лекарствен-
ные средства, увеличивающие прони-
цаемость сосудистой стенки, рекомен-
довалось принимать только под при-
крытием препаратов аскорбиновой ки-
слоты, уменьшающей проницаемость.
Из методов мануальной терапии у
больных с сосудисто-ишемическими дис-
гемиями в вертебрально-базилярном бас-
сейне использовали суставную манипу-
ляционную технику. Применение мето-
дов постизометрической релаксации с
вращением головы, наклонами назад и в
стороны в течение 9-11 с, вызывало у
подавляющего большинства наблюдае-
мых больных ишемию в зоне васкуляри-
зации одной из позвоночных артерий и
появление системных и несистемных
головокружений, в части случаев с вне-
запной головной болью, тошнотой. По-
сле возникновения у одного больного во
время постизометрической релаксации
симпато-адреналового пароксизма мы от
нее отказались, и считаем противопока-
занной для лечения больных с сосуди-
сто-ишемическими расстройствами в
вертебрально-базилярной системе.
II стадия, сосудисто-ишемическая,
выявлена у 230 больных (23,9%). Воз-
раст больных от 14 до 40 лет. Клини-
ческая картина заболевания характери-
зовалась наличием у всех больных в
140
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
той или иной степени выраженных
кохлеовестибулярных, вестибуломоз-
жечковых и зрительных расстройств,
головных болей, чаще охватывающих
половину головы, локализующихся в
шее или затылке, иррадиирующих в
теменную, аурикулярную, височную
или лобноорбитальную области, а так-
же наличием неприятных ощущений
или периодически возникающих болей
в области сердца. У 42 больных (4,4%)
резкие боли начинались с межло-
паточной области, иррадиировали в за-
тылочнотеменную. лобновисочную об-
ласти или глазницу. У 132 больных
(13,7%) отмечены симпато-адрена-
ловые пароксизмы в виде приступооб-
разно возникающих жара, озноба,
сердцебиений, чувства страха, соче-
тающихся с головокружениями, шумом,
звоном в ушах, появлением радужных
кругов и мушек перед глазами, свето-
боязнью, слезотечением, гиперемией,
головными болями со стреляющим,
пронизывающим, жгучим оттенком.
После приступа у 24 больных (2,5%)
наблюдалось обильное мочеиспускание.
У 15 больных (1,5%) отмечались при-
ступы височной эпилепсии. Одного
больного с височной эпилепсией мы
наблюдали на протяжении 10 лет. По-
сле мануальной терапии приступы пре-
кращались на 2-3 месяца, затем возоб-
новлялись, учащаясь лавинообразно.
Комплекс медикаментозной терапии
оставался постоянным.
С помощью мануальной диагностики
у всех больных выявлены ' синдром
нижней косой мышцы головы, рефлек-
торная контрактура мышц шеи, син-
дром верхнелопаточной области, син-
дром передней грудной стенки, межло-
паточный болевой синдром, у большин-
ства — функциональные блокады во
всех двигательных сегментах шейного
отдела позвоночника (с меньшей часто-
той в сегментах Сц-Сщ и Сщ—CIV).
Синдром плечелопаточного периар-
троза наблюдался у 72 больных (7,2%),
синдром локтевого эпикондилеза у 55
больных (5,7%). У 15 больных с пле-
челопаточным периартрозом (1,6%)
отмечалась контрактура внутренних
ротаторов и отводящих мышц плеча, у
2 (0,2%) — синдром “замороженного
плеча”.
Ультразвуковое двойное сканирова-
ние и анализ спектра кровотока у
больных с дисгемиями вертебрально-
базилярных артерий II стадии выявили
уменьшение индекса непрерывного кро-
вотока, который возрастал после пер-
вой процедуры мануальной терапии в
среднем на 59,1%, после курса лече-
ния — на 62,7%, что свидетельствова-
ло о снижении сопротивления в иссле-
дуемых артериях. Экстравазальных ге-
модинамически значимых компрессий
позвоночных артерий в этой стадии за-
болевания не отмечалось, явления ише-
мии в бассейне одной из позвоночных
артерий регистрировались при функ-
циональных пробах (поворотах головы).
После проведения первой процедуры
мануальной терапии с применением
суставной мобилизационной и манипу-
ляционной техники наблюдался крат-
ковременный эффект в течение 1,5—
2 ч, после чего вся клиническая сим-
птоматика возвращалась к исходному
уровню и вновь определялись ликвиди-
рованные во время мануального воз-
действия функциональные блокады. В
связи с этим в последующем у этих
больных после проведения мануальной
терапии проводили фиксацию шейного
отдела позвоночника мягким воротни-
ком типа Шанца. Параллельно исполь-
зовали методы постизометрической ре-
лаксации тонически напряженных мы-
шечных групп без вращения головы,
наклонов назад и в стороны.
Для больных с плечелопаточным пе-
риартрозом и локтевым эпикондилезом
в отношении тонически напряженных
мышечных групп применяли методы
мышечной аутомобилизации, проводить
которые им рекомендовали 3 раза в
день, по 3-5 раз. Для этих больных в
комплекс лечения включали еще мето-
ды классического массажа ежедневно,
7—10 процедур; методы пролонгирован-
ной акупунктуры в виде микроиглоте-
рапии в общие антиноцицептивные точ-
141
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ки и триггерные зоны по разработанной
нами методике в количестве от 10—14
до 40-50 в течение 3 нед. с перерыва-
ми через 5—7 дней на 2-3 дня, меди-
каментозные внутрисуставные блокады
(кеналог с новокаином, при неперено-
симости новокаина — кеналог с физра-
створом), на курс № 3-5, с перерыва-
ми 3-5-7 дней между инъекциями. Из
лекарственных препаратов назначали
венотоники, диуретики, препараты ас-
корбиновой кислоты, транквилизаторы
в маленьких дозах (25 мг эглонила на
ночь, азафен, амитриптилен), иногда
метаболические средства
(церебролизин, ноотропил).
У всех больных после курса ком-
плексного лечения с применением ме-
тодов мануальной терапии в количестве
10-15 процедур удавалось купировать
основную субъективную и объективную
симптоматику, уменьшить болевой син-
дром и мышечный дисбаланс, а у 55
больных с плечелопаточным периартро-
зом и 48 больных с локтевым эпикон-
дилезом увеличить объем движений в
плечевом или локтевом суставах.
Субъективная и объективная симпто-
матика в этой стадии заболевания воз-
вращалась к исходному уровню через 2—
4 нед., в связи с чем приходилось про-
водить повторные курсы лечения: вна-
чале через месяц, полтора, постепенно
увеличивая промежутки до поддержи-
вающих курсов 3-4 раза в год.
У части больных обострение заболе-
вания совпадало с герпетическими вы-
сыпаниями, эпидемиями гриппа, про-
студными заболеваниями, часто в ве-
сенне-осенний период, что, по-видимо-
му, указывает на большую роль ауто-
иммунных процессов в манифестации
клинических проявлений болезни в
этой стадии заболевания.
В качестве примера приводим исто-
рии болезни больного с вертебро-
базилярной болезнью II стадии.
Больной Б., 47 лет. по профессии
врач. Поступил с жалобами на боли и
онемение в затылке, боли с иррадиаци-
ей в левую лобно-орбитальную область,
левую половину грудной клетки, в ле-
вую лопатку и левую руку, заложен-
ность и звон в ушах, больше слева,
снижение зрения, головокружения с
ощущением “проваливания”. Боли и
звон в ушах постоянного характера,
усиливаются при перемене положения
тела. Сочетаются с периодически воз-
никающими жаром, ознобом, сердце-
биениями, потоотделением, чувством
страха. Жар, озноб, сердцебиения воз-
никают и в межприступный период,
обычно связаны с психоэмоциональным
напряжением. Приступы впервые поя-
вились 15 лет назад, частота в среднем
раз в месяц. Больной страдает рециди-
вирующим простым герпесом. Возник-
новение первых клинических симпто-
мов обострения заболевания совпадает
с рецидивом простого герпеса. Частая
локализация герпеса — область задней
поверхности шеи слева в зоне иннер-
вации корешков Ci-Ci]-Cin~Civ- Ле-
чился многократно, амбулаторно и ста-
ционарно с применением методов ме-
дикаментозной терапии, акупунктуры,
физиотерапии, без особого эффекта.
Неврологический статус: легкая не-
равномерность глазных щелей, нистаг-
моид при взгляде в стороны. Двига-
тельная сфера не изменена, сухожиль-
ные и периостальные рефлексы равно-
мерны. В позе Ромберга пошатывание,
координационные пробы выполняет
удовлетворительно. Гипестезия дерма-
том слева в зоне иннервации корешков
cvi-cvn_ Сущ-
При мануальном исследовании выяв-
лено ограничение активных движений
во всех направлениях, больше слева,
болезненность при пальпации остистых
отростков Сц, Cv, Су] и Суд; ограниче-
ние пассивных движений (функциона-
льная блокада) в двигательных сегмен-
тах Су—Су]-Суп во всех направлениях,
бокового наклона в атланто-затылочном
суставе, вращения в сочленении Cj-Сц
с обеих сторон. Отмечено тоническое
напряжение нижней косой мышцы го-
ловы слева, шейной части мышцы, вы-
прямляющей позвоночник, слева, боль-
шой грудной мышцы слева, отводящих
мышц плеча слева, внутренних ротато-
142
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ров плеча слева. Отведение плеча в
сторону ограничено до 45°, заведение
за спину невозможно. При ультразву-
ковой допплерографии снижения ли-
нейной скорости кровотока в плечего-
ловном стволе не отмечено, ишемия ле-
вой позвоночной артерии при ротации
головы вправо. Зарегистрировано повы-
шение сосудистого сопротивления в
позвоночных артериях в виде уменьше-
ния индекса непрерывного кровотока.
Рентгенограммы шейного отдела по-
звоночника в переднезадней проекции:
ротация остистого отростка Cvj; в бо-
ковой проекции — нарушение паралле-
лизма расположения суставных плос-
костей в двигательных сегментах Су -
Cyj-Cyn, задняя протрузия диска Cv-
Cvi 2 мм. На рентгенограмме левого
плечевого сустава — обызвествление
сухожилия надостной мышцы.
На основании клинических и рентге-
нографических данных установлен диа-
гноз: вертебро-базилярная болезнь (про-
трузия диска Су-Су], дискоз Су]-Суп),
хроническое течение, II стадия, симпа-
то-адреналовые пароксизмы с частыми
приступами. Плечелопаточный периарт-
роз слева (протрузия диска Cy-Cyj,
дискоз Су]—Суц), хроническое течение,
II стадия, выраженный болевой синд-
ром с контрактурой мышц — внутрен-
них ротаторов и отводящих мышц пле-
ча.
После проведения первой процедуры
мануальной терапии с применением
суставной мобилизационной и манипу-
ляционной техники наблюдался крат-
ковременный эффект в течение 2,5 ч,
поэтому вторую процедуру начинали с
применения микроигл в общие антино-
цицептивные точки акупунктуры и
триггерные зоны. После этого проведе-
на процедура мануальной терапии с
применением суставной мобилизацион-
ной и манипуляционной техники и
шейный отдел позвоночника фиксиро-
ван мягким воротником Шанца. Парал-
лельно, в плечевой сустав с промежут-
ком в 5 дней проведены две внутрисус-
тавные блокады по 1 мл кеналога и
4 мл 0,5% раствора новокаина.
После проведения курса лечения (8
процедур мануальной терапии, две
внутрисуставные блокады плечевого
сустава, пролонгированная акупункту-
ра) у больного уменьшились головные
боли, боли в руке и шее, головокруже-
ния, заложенность и звон в ушах. Ис-
чезли периодически возникающие жар,
озноб, сердцебиения. При объективном
обследовании нистагмоид не опреде-
лялся, в позе Ромберга устойчив, оста-
валась гипестезия дерматом в зоне ин-
нервации корешков CV-CV]. При про-
ведении мануальной диагностики отме-
чено восстановление нормального объ-
ема пассивных движений в двигатель-
ных сегментах CV]—Суц и в атлантоза-
тылочном суставе, увеличился объем
движений при отведении левой руки в
сторону и заведении за спину. Исчезло
тоническое напряжение нижней косой
мышцы головы, шейной части мышцы,
выпрямляющей позвоночник, большой
грудной мышцы, отводящих мышц и
внутренних ротаторов плеча. Больной
выписан на работу.
Рецидивы обострения наблюдались у
больного через 2-4 недели, однако по-
степенно, после проведения 6—7 курсов
лечения, выраженность субъективной и
объективной симптоматики во время
обострении постепенно уменьшалась:
вначале исчезли жар, озноб, сердце-
биения, затем головокружения и не-
приятные ощущения со стороны зре-
ния. После проведения 15 курсов лече-
ния на протяжении 4 лет во время
обострения отмечались только боль в
затылке и чувство “заложенности” и
звона в ушах. На протяжении после-
дующих двух лет проводили профилак-
тические курсы лечения 1-2 раза в
год.
III стадия вертебро-базилярной болез-
ни выявлена у 124 больных (12,9%).
Возраст больных от 21 до 71 года. Кли-
ническая картина заболевания характе-
ризовалась наличием у всех больных на
фоне головных болей или тяжести в
голове постоянного характера голово-
кружений, чаще несистемного характе-
ра, неприятных ощущений в виде “му-
143
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
де “мушек” или снижения зрения, ино-
гда чувством “заложенности” или шу-
ма, звона в ушах, преходящих наруше-
ний мозгового кровообращения.
Частота приступов сильно варьиро-
вала. В одних случаях они возникали
редко, разделяясь промежутками в 2-
3-4 года, а в других наблюдались каж-
дые полгода, ежемесячно, каждую не-
делю. Во многих наших наблюдениях
церебральная симптоматика провоци-
ровалась запрокидыванием головы на-
зад или резким поворотом головы в
сторону.
Продолжительность приступов была
весьма различной: от нескольких минут
до нескольких часов. Постепенное уча-
щение и утяжеление преходящих це-
ребральных расстройств является важ-
ным признаком нарастания угрозы ин-
сульта. Повторяющиеся приступы ха-
рактеризовались аналогичными сим-
птомами, отличаясь лишь степенью вы-
раженности отдельных признаков.
В неврологическом статусе у всех
больных в межприступный период от-
мечались элементы симптомов Горнера,
или Пти, диплопия при взгляде вниз у
14 больных (1,5%), асимметрия лица
— у 114 больных (11,9%), асимметрия
языка — у 42 больных (4,4%), поша-
тывание в позе Ромберга — у 59 боль-
ных (6,1%), падение в позе Ромберга
— у 12 больных (1,2%), дисметрия,
адиадохокинез — у 28 больных (2,3%).
Во время приступов преходящих на-
рушений мозгового кровообращения у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии появлялась преходящая
мелкоочаговая неврологическая сим-
птоматика в виде спонтанного горизон-
тального нистагма, недостаточности III
черепного нерва, резких головокруже-
ний системного характера, часто на
фоне головной боли, тошноты, иногда
рвоты, у части больных с преходящими
парестезиями и слабостью в конечно-
стях по гемитипу с анизорефлексией.
При проведении мануальной диагно-
стики у больных с дисгемиями в вер-
тебро-базилярном бассейне III стадии
регистрировались функциональные бло-
кады во всех двигательных сегментах
шейного отдела позвоночника с мень-
шей частотой в сегментах Сп~Сщ-Сщ-
CVi- Синдром нижней косой мышцы го-
ловы отмечался у всех больных, реф-
лекторная контрактура мышц шеи у
120 больных (12,5%), синдром верхне-
лопаточной области у 26 больных
(2,7%), синдром передней грудной
стенки у 11 больных (1,1%), синдром
межлопаточной области у 24 больных
(2,5%).
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двой-
ного сканирования у 42 больных
(4,4%) выявлены полные экстравазаль-
ные компрессии одной из позвоночных
артерий, у 82 больных (8,5%) — экст-
равазальные стенозы позвоночных ар-
терий с одной стороны (снижение кро-
вотока более 50%).
Из лекарственных медикаментозных
препаратов больным назначались вено-
тоники, средства, уменьшающие про-
ницаемость сосудистой стенки, дегид-
ратационные средства, мозговые мета-
болиты.
Проведение мануальной терапии у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии начинали с применения
методов недифференцированного воз-
действия для растяжения и расслабле-
ния мышц, окружающих дутоотростча-
тые суставы, к которым относится
тракция в строго горизонтальной плос-
кости в положении больного лежа на
спине (рис. 48). Врач указательным и
большим пальцами одной руки держит
голову больного под сосцевидными от-
ростками. Пальцы другой руки врача,
охватывающие подбородок больного,
только направляют и контролируют
вытяжение в строго горизонтальной
плоскости. Вытяжение производилось
на фазу “вдох” одной рукой врача,
удерживающего больного за сосцевид-
ные отростки, с содружественными
движениями глазных яблок вверх. На
фазу “выдох” голова больного удержи-
вается врачом в достигнутом на фазу
“вдох” положении. Движения обычно
повторяют 5-8 раз.
144
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Манипуляция на разгибание в шей-
но-грудном переходе показана на рис.
49 а, б. Исходное положение больного
— стоя или сидя на кушетке. Больной
заводит руки назад и сцепляет пальцы
в “замок” на затылке. Врач, находясь
сзади больного, проводит свои руки
спереди назад через согнутые руки
больного и устанавливает кисти на
шейно-грудной переход пациента. За-
тем, используя руки больного в качест-
ве рычагов, врач проводит быстрое дви-
жение небольшой амплитуды, с при-
ложением минимума силы, на себя и
вверх.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, функциональные
блокады на разгибание в шейно-груд-
ном переходе имеются у подавляющего
числа обратившихся к нам за помощью
больных.
На рис. 50 а показана манипуляция
при ограничении бокового наклона в
шейном отделе позвоночника. Исходное
положение врача и больного такое же,
как и при предыдущей манипуляции.
Большой палец одной руки врача нахо-
дится сбоку остистого отростка. Другой
рукой, предплечье которой находится
на плече больного, а кисть на боковой
поверхности головы, врач на фазе
“выдоха” делает стремительное движе-
ние маленькой амплитуды с приложе-
нием минимума силы в сторону своего
большого пальца. Проведение манипу-
ляции возможно только из положения,
когда в данном двигательном сегменте
в сторону бокового наклона'нет сво-
бодного пространства. — из положения
окклюзии. Положение окклюзии дос-
тигнуто боковым наклоном со сги-
банием головы назад. Окклюзию можно
провести также боковым наклоном
(рис. 50 б) или сочетанием наклона го-
ловы назад и вращения (рис. 50 в).
Проведение окклюзии при манипу-
ляции на боковой наклон возможно и
за счет сочетания сгибания и латеро-
латерального движения (рис. 50 г).
Проведение манипуляции при огра-
ничении вращения в шейно-грудном
переходе показано на рис. 51. Врач,
находясь сзади сидящего на кушетке
больного, одной рукой охватывает его
голову таким образом, чтобы мизинцем
фиксировать вышележащий двигатель-
ный сегмент, а большим пальцем дру-
гой руки фиксирует нижележащий дви-
гательный сегмент. Движение ма-
ленькой амплитуды проводится рукой
врача, охватывающей голову больного.
Манипуляцию при ограничении враще-
ния в шейно-грудном переходе можно
провести и в положении больного лежа
на спине, плечи на уровне кушетки
(рис. 52). Большой палец одной руки
врача фиксирует поперечный отросток
Thj, другая рука поворачивает голову
пациента до ограничения вращения в
шейно-грудном переходе и после этого
проводит короткое стремительное дви-
жение маленькой амплитуды с прило-
жением минимума силы, в направлении
ограниченного вращения.
Латеролатеральную мобилизацию
проводят в положении больного на
спине, плечи на краю кушетки. Указа-
тельным пальцем кисти одной руки
фиксируется нижележащий двигатель-
ный сегмент, указательным пальцем
другой — вышележащий. Из этого по-
ложения проводят мобилизирующие
медленные ритмические движения в
сторону ограниченного латеролате-
рального движения (рис. 53).
Переднезаднюю мобилизацию прово-
дят в таком же исходном положении
больного (как и при латеролатеральной
мобилизации). Большой и указательный
пальцы одной руки врача фиксируют ду-
гоотростчатые суставы нижележащего
позвонка мобилизуемого двигательного
сегмента. Межпальцевым промежутком
другой руки, расположенным на верхней
челюсти, врач проводит мобилизирую-
щие медленные ритмические движения
в сторону ограниченного переднезаднего
движения (рис. 54).
Тракцию с преимущественным рас-
пределением нагрузки на сочленение
Cj-Сц проводят в положении больного
лежа на спине, плечи на краю кушет-
ки, голова на бедре врача. Одной ру-
кой, расположенной на подбородке
145
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
больного, врач фиксирует правильное
направление тракции. Другой рукой,
расположенной на затылке пациента,
врач на фазе “вдох”, с содружествен-
ными движениями глазных яблок, про-
водит тракцию, на фазе “выдох” удер-
живает голову больного (рис. 55).
Боковая мобилизация в сочленении
Cj—Сц представлена на рис. 56. Исход-
ное положение больного лежа, плечи
на краю кушетки. Указательные пальцы
обеих кистей врача располагаются на
поперечных отростках Сц. Врач прово-
дит мобилизирующие медленные рит-
мические движения в сторону ограни-
чения движения (ось движения прохо-
дит через кончик носа при сохранении
постоянной оси шеи).
Тракцию с преимущественным рас-
пределением нагрузки на атланто-
затылочный сустав проводят в положе-
нии больного лежа на спине, плечи на
краю кушетки, голова на бедре врача и
максимально ротирована. На одной ру-
ке врача лежит голова больного. Этой
рукой врач поддерживает правильное
направление тракции. Другой рукой,
большой палец которой находится под
скуловой дугой больного, врач на фазе
“вдох”, с содружественными движе-
ниями глазных яблок, проводит трак-
цию (рис. 57), на фазе “выдох” удер-
живает голову больного в своих руках.
Манипуляцию в атланто-затылочном
суставе при ограничении наклона впе-
ред проводят в положении больного
лежа на спине, плечи немного не дос-
тают края кушетки. Большой и указа-
тельный пальцы одной руки врача, кон-
тролирующей правильное исходное по-
ложение, находятся на поперечных от-
ростках Ср Другой рукой, расположен-
ной на лбу пациента, врач проводит на
фазе “выдох”, с содружественными
движениями глазных яблок, кратковре-
менное короткое стремительное движе-
ние маленькой амплитуды в направле-
нии ограничения (рис. 58).
Методы аутомобилизации назнача-
лись больным с вертебро-базилярной
болезнью III стадии в фазе клиническо-
го выздоровления, при отсутствии пре-
ходящих нарушений мозгового крово-
обращения в течение 1,5—2 лет.
Аутомобилизация при ограничении
вращения в шейно-грудном переходе и
двигательных сегментах верхне-груд-
ного отдела позвоночника ТЬрТЬц,
ТЬц-ТЬщ и ТЬщ—Thjy осуществляется в
положении больного лежа на животе,
голова ротирована в сторону болезнен-
ного напряжения мышц и наполовину
выдвинута за головной край кушетки
так, что опирается на кушетку нижней
челюстью и сосцевидным отростком. I
?)аза — легкое приподнимание головы
чем выше поднята голова, тем более
каудальный отдел позвоночника моби-
лизируется), медленный и глубокий
вдох на 9—11 с, взгляд в сторону и на-
верх, задержка вдоха; II фаза — рас-
слабление, опускание головы, выдох на
6—8 с, взгляд в сторону кушетки. Уп-
ражнение повторяется 4—5 раз подряд,
1—2 раза в день.
Аутомобилизацию при ограничении
вращения в шейно-грудном переходе
можно провести медленными ритмиче-
скими движениями лежа на животе,
руки согнуты в локтях и лежат перед
больным ладонями вниз; шейный отдел
позвоночника в положении максималь-
ного разгибания, подбородок фиксиро-
ван в промежутке между II-III пальца-
ми пациента. Больной медленными
плавными ритмическими движениями
поворачивает голову вправо и влево, не
теряя фиксации подбородка, как бы
стараясь положить свой висок на пред-
плечье своей руки.
Больной может провести аутомобили-
зацию при ограничении вращения в
шейно-грудном переходе сидя или стоя.
Руки отведены под прямым углом в сто-
роны в среднем положении между про-
нацией и супинацией: большие пальцы
кверху, ладони кпереди, фиксируют
шейно-грудной переход. Поворот головы
вправо, пронация правой кисти, взгляд
как можно дальше вправо за спину; по-
ворот головы влево, пронация левой кис-
ти, взгляд как можно дальше влево за
спину, одновременно правая рука воз-
вращается в среднее положение пальцем
146
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вверх. Периоды чередуются в ритме
приблизительно 2 движения в секунду.
Аутомобилизация шейно-грудного пе-
рехода при ограничении вентродорсаль-
ного и дорсовентрального направлений
осуществляется в положении больного
сцдя на краю стула с низкой полумягкой
спинкой, фиксирующей нижележащий
позвонок Thj, руки свободно свисают.
Больной последовательно смещает голо-
ву и верхнюю часть мобилизируемого
двигательного сегмента в дорсовентраль-
ном и вентродорсальном направлениях,
избегая при этом сгибания, разгибания,
бокового наклона и вращения.
Аутомобилизация в средне- и ниж-
нешейном отделах позвоночника при
ограничении бокового наклона осуще-
ствляется в положении больного сидя
или стоя, голова в нейтральном поло-
жении. Одной рукой больной охваты-
вает голову через темя и располагает
кисть на противоположном виске паль-
цами вниз. Кистью другой руки боль-
ной охватывает нижележащий позво-
нок мобилизируемого двигательного
сегмента так, что мизинец фиксирует
поперечный отросток дугоотроостчатого
сустава одноименной стороны. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с, боль-
ной напрягает боковые сгибатели шеи,
проводя давление кисти на свой висок,
II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабле-
ние, больной увеличивает кистью руки,
расположенной на виске, амплитуду
ограниченного бокового наклона.
Аутомобилизация при ограничении
сгибания в средне- и нижнешейном от-
делах позвоночника осуществляется в
положении больного сидя на стуле как
“на коне”, лицом к спинке. Больной,
опираясь плечами на спинку стула, рас-
полагает свои кисти на голове так, что
большие пальцы находятся на нижних
челюстях, а остальные фиксируют шею.
Наклоняя туловище вперед, за счет сги-
бания ног в тазобедренных суставах,
больной скользит тазом вниз, увеличи-
вая лордозирование в поясничном и
шейном отделах позвоночника и дости-
гая преднапряжение в разгибателях
шеи. I фаза — взгляд вверх, вдох с за-
держкой на 9—11 с, сопротивление раз-
гибанию; II фаза — взгляд вниз, выдох,
расслабление и увеличение амплитуды
сгибания.
Аутомобилизация при ограничении
разгибания в средне- и нижнешейном
отделах позвоночника осуществляется в
положении больного сидя на стуле как
“на коне”, лицом к спинке. Пациент
опирается плечами на спинку стула с
максимальным приведением подбородка
к грудине так, чтобы радиальные края
указательных пальцев, расположенные
на затылке, и большие пальцы, распо-
ложенные на скуловых дугах нижней
челюсти, фиксировали затылок в поло-
жении максимально возможного сгиба-
ния вперед. I фаза — взгляд вверх, вдох,
с задержкой на 9—11 с, пациент против
сопротивления врача разгибает свой за-
тылок; II фаза — взгляд вниз, выдох на
6-8 с, расслабление с одновременным
отклонением корпуса пациента назад и
увеличением амплитуды разгибания.
Фазы чередования повторяются 4—6 раз.
После проведения курса лечения у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии постепенно уменьшались
головные боли, головокружения, сни-
жение зрения, чувство “заложенности”
или шума в ушах, приступы преходя-
щих нарушений мозгового кровообра-
щения. Со стороны неврологического
статуса положительная динамика отме-
чена в меньшей выраженности симп-
томов Горнера или Пти после лечения,
в исчезновении или уменьшении дип-
лопии при взгляде вниз, пошатывания
и падения в позе Ромберга.
При проведении мануальной диагно-
стики отмечается восстановление объ-
ема пассивных движений в шейном от-
деле позвоночника, исчезновение тони-
ческого напряжения нижней косой мыш-
цы головы, разгибателей шеи, большой
грудной мышцы, мышц верхнелопаточ-
ной области.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии у всех больных отмечалось
исчезновение гемодинамически значи-
мых экстравазальных стенозов и окклю-
зий. Динамика линейной скорости кро-
147
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вотока в экстракраниальных артериях у стадии в процессе лечения представлена
больных с сосудистыми дисгемиями III в табл. 6.
Таблица 6
Динамика линейной скорости кровотока (мл/с) в экстракраниальных
артериях при лечении больных с сосудистыми дисгемиями III стадии
Исследуемая артерия До лечения После первой процедуры После курса лечении
Общая сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Подключичная артерия 15,3±0,6 12,3±О,5 8,5±0,7 18,4±0,8 20,2 ±0.8 18,24±0.7 14,2±1,0 23,1±1,О 21,8±0,9 16,84±0,7 17,5±0,9 23,14±0,8
Примечание. р<0,001
Прирост линейной скорости кровото-
ка после первой процедуры в среднем по
артериям составил 43,2%, а после курса
лечения — 52,5%. Максимальное уве-
личение ее после первой процедуры от-
мечено в позвоночных артериях, оно со-
ставило 67,0%; в общих сонных артери-
ях максимальное увеличение линейной
скорости кровотока было равно 32,6%,
во внутренних сонных — 47,9%, в под-
ключичных — 25,5%. После курса ле-
чения прирост линейной скорости кро-
вотока в позвоночных артериях составил
105,8%, в общих сонных — 42,5%, во
внутренних сонных — 36,5%, в под-
ключичных — 25%.
У больных с полными экстравазаль-
ными компрессиями и гемодинамически
значимыми экстравазальными компрес-
сиями позвоночных артерий при анали-
зе спектра кровотока в процессе лече-
ния определялось увеличение индекса
непрерывного кровотока после первой
процедуры мануальной терапии в сред-
нем на 37,4 %, после курса лечения —
на 59,7 %, что свидетельствует о сни-
жении сосудистого сопротивления в
исследуемых артериях.
Динамика ультразвуковых показате-
лей, отражающих упруго-эластические
свойства артерий, таких, как показа-
тель систолического ускорения и за-
медления кровотока, коэффициент ус-
корения кровотока, коэффициент эла-
стичности сосудистой стенки, в резуль-
тате проводимого лечения были наибо-
лее выражены в позвоночных артериях.
Динамика этих показателей отражает
не только улучшение упругоэластиче-
ских свойств исследуемых артерий, но
и исчезновение препятствий на пути
движения кровяного потока в позво-
ночных артериях (исчезновение экстра-
вазальной компрессии) в процессе ле-
чения. Лечение больных с вертебро-ба-
зилярной болезнью III стадии проводи-
лось на протяжении 4—6 лет, после че-
го отмечено исчезновение субъектив-
ной и объективной клинической сим-
птоматики (количество курсов 12-15).
Проведение катемнестического на-
блюдения через 6 лет у 60 больных с
дисгемиями в вертебро-базилярном бас-
сейне III стадии по данным клиниче-
ского обследования, мануальной диаг-
ностики и ультразвукового исследова-
ния показало сохранение полученного
эффекта.
В качестве примера приводим сле-
дующее наблюдение.
Больной Г., 43 года, экономист. По-
ступил с жалобами на головные боли в
шейнозатылочной области слева, ирра-
диирующие в левую теменноаурикуляр-
ную область, боли в области сердца по-
стоянного характера. Отмечал частые
головокружения, усиливающиеся при
перемене положения тела. При ходьбе
испытывал пошатывание, часто вынуж-
ден останавливаться. Наряду с головны-
ми болями и головокружениями беспо-
коили “мушки” перед глазами, ощуще-
148
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
иия “песка” и потемнения в глазах. Пе-
риодически возникали шум, гул, жуж-
жание, звон в ушах. Вся эта симптома-
тика могла приступообразно усиливать-
ся, часто ночью, продолжительностью от
20 до 30 мин, со слабостью в правых
конечностях. Частота приступов 2—3 ра-
за в месяц. На высоте приступа нараста-
ла головная боль, головокружение, появ-
лялись сердцебиение, чувство жара.
Больной принимал вынужденное поло-
жение с легким наклоном головы влево
и старался ею не шевелить. Одновре-
менно развивалась общая слабость.
Больного беспокоили также ухудшение
памяти, раздражительность, кошмарные
сновидении, засыпал с трудом, подло-
жив свернутую подушку под шею; спал
только на спине.
Считал себя больным в течение 2
лет, когда появились описанные выше
жалобы и больному стало трудно рабо-
тать. Лечился амбулаторно и дважды в
стационаре без особого эффекта. При-
ступы прогрессируют. Больной не мо-
жет работать. В течение 2,5 мес. нахо-
дится на больничном листе, больному
оформляют инвалидность.
Объективные данные: при осмотре
острота зрения равна 1,0 с обеих сто-
рон. Сужение зрачка слева, левое веко
несколько опущено, диплопия при
взгляде вперед и при взгляде вниз, не-
достаточность конвергенции с обеих
сторон. Асимметрии лица не было, дви-
гательная сфера не изменена, сухо-
жильные и периостальные рефлексы
D = S. В позе Ромберга падал назад и
влево. При мануальном исследовании
активных движений выявлены ограни-
чение их на сгибание и боковой наклон
влево, ротацию с обеих сторон. При
пальпации определялись болезненность
и напряжение мышц затылка, выступа-
ние назад и вправо остистого отростка
Сщ, болезненность остистого и попе-
речного отростков Сц. При проведении
мануальной диагностики установлена
функциональная блокада на вращение,
боковой наклон вправо, переднезадние
и латеролатеральные движения в дви-
гательном сегменте Сц—Сщ, на враще-
ние и боковые наклоны в шейно-груд-
ном переходе, на разгибание в шейно-
грудном переходе, на боковые наклоны
в атланто-затылочном суставе, на вра-
щение с обеих сторон в срединном ат-
лантоосевом суставе. Определялись
снижение функционального состояния
мышц-разгибателей шеи, тоническое
напряжение нижней косой мышцы го-
ловы с обеих сторон, синдром передней
грудной стенки слева, синдром верхне-
лопаточной области слева.
При рентгенологическом исследова-
нии обнаружены склероз замыкатель-
ных пластин Сщ и C]V, скошенность
тела Сщ, явления умеренно выражен-
ного артроза дугоотростчатых суставов
Сщ—Civ, Cvn_Thj, кифоз в двигатель-
ном сегменте Сц—Сщ, боковой наклон
зуба Сц влево при рентгенографии ат-
ланта через открытый рот. Задняя про-
трузия диска Сц-Сщ.
Диагноз: Вертебро-базилярная бо-
лезнь (задняя протрузия диска Сц—Сщ,
боковой наклон зуба Сц), хроническое
течение, III стадия, преходящие наруше-
ния мозгового кровообращения с це-
фалгическими, кохлео-вестибулярными и
вестибуло-мозжечковыми пароксизмами,
частые приступы.
Вертеброгенная кардиопатия.
После проведенного комплексного
лечения на протяжении 4 лет исчезли
головные боли, головокружения, атак-
сия при ходьбе, зрительные и слуховые
расстройства, боли в области сердца
постоянного характера. В неврологиче-
ском статусе исчезли сужение левого
зрачка, опущение левого века, дипло-
пия, падение в позе Ромберга, атаксия
при ходьбе. Исчезли также функцио-
нальные блокады в атланто-затылочном
суставе, сочленении С^Сц, Сц—Сщ,
шейно-грудном переходе, тоническое
напряжение нижних косых мышц голо-
вы и слабость мышц-разгибателей шеи.
Больному проведено катамнестиче-
ское обследование через 6 лет. Жалоб
не предъявляет. Нарастания невроло-
гической симптоматики не отмечено.
Работает, с работой справляется.
149
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
IV стадия вертебро-базилярной болез-
ни выявлена у 213 больных (22,2%).
Возраст больных от 51 года до 70 лет.
IV стадия заболевания проявлялась
стойкой неврологической симптомати-
кой. При этом перечисленные при III
стадии заболевания клинические при-
знаки могли наблюдаться в разных со-
четаниях, но обязательным компонен-
том являлись признаки мозжечковой
недостаточности в виде падения в позе
Ромберга, дисметрии, дисдиадохокине-
за. У 143 больных с заболеванием IV
стадии (14,9%) выявлялся спонтанный
горизонтальный нистагм, у 72 (7,5%)
признаки поражения III черепного нер-
ва в виде диплопии при взгляде вперед.
У всех больных с вертебро-базиляр-
ной болезнью IV стадии выявлялись в
той или иной степени выраженные
симптомы орального автоматизма и не
отмечалось кризового течения заболе-
вания с преходящими нарушениями
мозгового кровообращения. Всем боль-
ным этой группы выставлялся диагноз,
кроме вертебрально-базилярной недос-
таточности, атеросклероз сосудов го-
ловного мозга I—II стадии, дисциркуля-
торная энцефалопатия I—II стадии и
назначалась соответствующая медика-
ментозная терапия (церебролизин, эс-
сенциале-форте и др.)
При проведении мануальной диаг-
ностики у больных с сосудистыми дис-
гемиями в IV стадии заболевания заре-
гистрированы функциональные блокады
во всех двигательных сегментах шей-
ного отдела позвоночника. У всех боль-
ных отмечены в той или иной степени
выраженные синдромы нижней косой
мышцы головы, рефлекторной контрак-
туры мышц шеи, передней грудной
стенки, межлопаточной области. У 36
больных (3,8 %) наблюдался синдром
передней лестничной мышцы.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двой-
ного сканирования у всех больных с
дисгемиями в вертебро-базилярном бас-
сейне IV стадии выявлены полные экс-
травазальные компрессии одной из по-
звоночных артерий и признаки атеро-
склеротического поражения экстракра-
ниальных отделов брахиоцефальных со-
судов. У 69 больных отмечались гемо-
динамически значимые интравазальные
стенозы внутренних сонных артерий.
Лечение больных с вертебро-бази-
лярной болезнью IV стадии начинали с
акупунктуры и щадящих приемов ману-
альной терапии. После этого применя-
ли суставную мобилизационную и ма-
нипуляционную технику на крестцово-
подвздошный сустав, шейно-грудной пе-
реход, нижнешейный отдел позвоночни-
ка и атланто-затылочный сустав. Испо-
льзовали. методы пролонгированной
акупунктуры в виде микроиглотерапии
в общие ноцицептивные, сосудистые
точки и триггерные зоны.
После 6—7 процедур мануальной те-
рапии отмечали увеличение объема
пассивных движений в позвоночнике,
уменьшение тонического напряжения
нижней косой мышцы головы, рефлек-
торной контрактуры мышц шеи, боль-
шой грудной мышцы, мышц верхнело-
паточной области и передних лестнич-
ных мышц.
После проведения курса лечения у
больных с вертеброгенными дисгемия-
ми IV стадии заболевания уменьшались
головные боли, головокружения, сни-
жение зрения, чувство “заложенности”
или шума в ушах. Со стороны невроло-
гического статуса отмечалось уменьше-
ние мелкоочаговой неврологической
симптоматики. При проведении ману-
альной диагностики наблюдали увели-
чение объема пассивных движений в
шейном отделе позвоночника, исчезно-
вение тонического напряжения нижней
косой мышцы головы, рефлекторной
контрактуры мышц шеи, большой груд-
ной мышцы, мышц верхнелопаточной
области, передних лестничных мышц.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двойно-
го сканирования отмечено уменьшение
гемодинамической значимости экстра-
вазальных компрессий позвоночных ар-
терий, увеличение объемной и линейной
скоростей кровотока в исследуемых ар-
териях. Прирост объемной скорости
150
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
кровотока в результате проведения ма-
нуальной терапии в среднем по артери-
ям после первой процедуры составил
55,4%. Максимальное ее увеличение
было в позвоночных артериях, которое
составило 121,5%, в общих сонных —
30,2%, во внутренних сонных — 46,9%,
в подключичных артериях — 30.5%.
После курса лечения максимальное уве-
личение общей скорости кровотока так-
же сохранялось в позвоночных артери-
ях, которое составило 114,2 %, в общих
сонных — 41,4 %, во внутренних сон-
ных — 38%, в подключичных артериях
— 23,5 %. Прирост общей скорости
кровотока после курса лечения в сред-
нем по артериям составил 54,2%. Ди-
намика объемной скорости кровотока в
экстракраниальных артериях при ману-
альной терапии больных с вертебро-
базилярной болезнью IV стадии пред-
ставлена в табл. 7
Таблица 7
Динамика объемной скорости кровотока (мл/мин) в экстракраниальных
артериях при лечении больных с дисгемиями в вертебро-базилярном
бассейне IV стадии
Исследуемая артерия До лечения После первой процедуры После курса лечения
Общая сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Подключичная артерия 268,7±8,6 113,9+5,6 28,2 ±3,0 1176,8 ±76,8 349,9± 12,2 166,0±7,3 54,0±4,3 1535,1 ±124,0 379,5± 13,5 156,6±7,8 60,6±3,6 1453,0± 100,0
Примечание. р< 0,001.
После проведения первого сеанса
мануальной терапии объемная скорость
кровотока (по внутренним сонным и
позвоночным артериям) увеличилась в
среднем на 55,4 %, после курса лече-
ния на 56,8%.
Несмотря на выраженную положи-
тельную динамику объемной и линей-
ной скоростей кровотока, полного кли-
нического эффекта у больных с дисге-
миями в вертебро-базилярном бассейне
в IV стадии заболевания Достичь не
удалось. В связи с этим проводились
повторные курсы мануальной терапии,
часто на протяжении нескольких лет,
которые тоже не приводили к полному
выздоровлению больных. Но больные,
отмечая значительное улучшение субъ-
ективной симптоматики, настаивали на
продолжении лечения.
У 3 больных (0,2%) не удалось по-
сле двух курсов комплексного лечения
достигнуть никакой положительной ди-
намики, в том числе и по данным ульт-
развуковых исследований. При компь-
ютерной томографии шейного отдела
позвоночника у больных этой группы
не обнаружено никаких анатомических
аномалий. При анализе исходной кли-
нической симптоматики выявлено, что
у этих 3 больных отмечались приступы
внезапных падений в связи с резким
снижением мышечного тонуса, по типу
“drop attacks”.
У всех больных с вертебро-базиляр-
ной болезнью IV стадии отмечено на-
личие боковых и заднебоковых остео-
фитов в области дугоотростчатых сус-
тавов длиной не более 1 мм. Обнару-
жено, что целый ряд патологических
симптомов, таких, как головокружения,
тошнота, нарушение статики, диплопия
и др., возникали при повороте и боко-
вом наклоне головы как в сторону ос-
теофита, так и в противоположную сто-
рону. Это служит еще одним доказа-
тельством участия срединного атланто-
осевого сустава в компрессии сосуди-
сто-нервного пучка, где проходит по-
звоночная артерия.
Выявляемое нами в подавляющем
большинстве случаев совпадение сторон
151
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
пораженной артерии и патологического
очага в стволе головного мозга связано
с ламинарным характером течения кро-
ви по базилярной артерии. Мы считаем,
что совпадение сторон более выражен-
ной неврологической симптоматики и
патологических изменений со стороны
позвоночника служит дифференциально-
диагностическим тестом в пользу вер-
теброгенного характера ишемических
изменений в стволе мозга.
В качестве клинического примера
приводим историю болезни больного с
дисгемией в вертебро-базилярном бас-
сейне IV стадии.
Больной М., 54 лет. В течение 11 лет
у больного многократно повторялись
приступы несистемных головокружений
продолжительностью 1—4 ч. В течение
нескольких дней после приступа сохра-
нялась неустойчивость при ходьбе. 10
лет назад появились боли в области
шеи, больше слева, которые постепенно
распространились на левое надплечье и
левую руку. При поворотах головы
больной ощущал “треск” и “хруст” в
шее. В последующем периодически на
фоне тупых головных болей стали воз-
никать приступы резких болей в левой
половине головы с распиранием левого
глазного яблока и покраснением конъ-
юнктивы. Одновременно усиливались
боли в шее слева и в левой руке. При-
ступы сопровождались побледнением
кожных покровов, выраженной потливо-
стью, чувством дурноты, колебаниями
артериального давления (от 180/100 до
90/60 мм рт. ст.). Последний год боль-
ной стал отмечать, что повороты головы,
особенно влево, и запрокидывание ее
назад вызывают головную боль и усили-
вают боль в шее и левой руке, голово-
кружения и неустойчивость при ходьбе.
Появилась общая слабость, снизилась
работоспособность, ухудшилась память.
При клиническом обследовании АД
120/80 мм рт. ст. Вынужденное поло-
жение головы. Повороты головы в сто-
роны, особенно влево и назад, вызывают
головокружения, головную боль, неус-
тойчивость.
При неврологическом обследовании
выявлен спонтанный мелкоразмашистый
горизонтальный нистагм, диплопия при
взгляде вперед, слабость нижнелицевой
мускулатуры, дисдиадохокинез слева.
Двигательных нарушений нет. Коорди-
национные пробы выполнял четко. В по-
зе Ромберга пошатывался влево и назад,
при повороте головы влево падал влево
и назад. При ходьбе пошатывался влево,
при ходьбе с закрытыми глазами откло-
нялся влево. Сухожильные и перио-
стальные рефлексы оживлены, без чет-
кой разницы сторон. Положительны
симптомы орального автоматизма. Пато-
логических знаков нет.
При проведении мануальной диагно-
стики отмечена болезненность мягких
тканей шейного отдела позвоночника,
особенно точек выхода затылочных нер-
вов и точек позвоночных артерий с обе-
их сторон, функциональные блокады во
всех двигательных сегментах шейного
отдела позвоночника, Cyn-Thj, пояснич-
но-грудного перехода, пояснично-крест-
цового перехода, крестцово-подвздошных
суставов с обеих сторон, тоническое на-
пряжение нижней косой мышцы головы,
мышц-разгибателей шеи, большой груд-
ной мышцы слева, мышц верхнелопаточ-
ной области, передней лестничной мыш-
цы слева, болезненность и снижение
мышечной силы в нижней порции тра-
пециевидной и ромбовидной мышцах.
При проведении ультразвукового
двойного сканирования отмечена полная
экстравазальная компрессия позвоноч-
ной артерии слева, атеросклеротический
гемодинамически значимый стеноз (бо-
лее 50%) правой внутренней сонной ар-
терии. Глазное дно без изменений.
При рентгенографии шейного отдела
позвоночника выявлены заднебоковые
остеофиты Cni-Civ~Cv, задние протру-
зии Сщ-С^-Су- При рентгенографии
Cj через открытый рот отмечалось не-
симметричное стояние зуба Сц.
Диагноз: Атеросклероз сосудов го-
ловного мозга II степени. Вертебро-бази-
лярная болезнь (протрузии дисков Сщ-
Cjy-Cy, несимметричное стояние зуба
Сц), хроническое течение, IV стадия,
152
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вестибуло-мозжечковые, цефалгические
и вегето-сосудистые пароксизмы с час-
тыми приступами.
После поступления больного в ста-
ционар ему были поставлены микроиглы
в общие ноцицептивные, сосудистые
точки акупунктуры и в триггерные зоны
каждой пораженной мышечной группы,
показаны приемы аутомобилизации ниж-
ней косой мышцы головы, разгибателей
шеи, мышц верхнелопаточной области,
большой грудной мышцы, трапециевид-
ной и ромбовидной мышц. Больному был
показан точечный массаж точек аку-
пунктуры и триггерных зон, где были
поставлены микроиглы, который он вы-
полнял два раза в день. Через 4 дня
больной отметил улучшение общего со-
стояния, несколько меньшую выражен-
ность приступообразно возникающих го-
ловных болей в левой половине головы
и головокружений. При проведении ма-
нуальной диагностики оставались функ-
циональные блокады во всех двигатель-
ных сегментах шейного отдела позвоноч-
ника, но объем пассивных движений не-
сколько увеличился. Уменьшилось тони-
ческое напряжение нижней косой мыш-
цы головы, мышц-разгибателей шеи,
мышц верхнелопаточной области и боль-
шой грудной мышцы. После этого про-
ведена первая процедура мануальной те-
рапии с применением суставной моби-
лизационной и манипуляционной техни-
ки на крестцово-подвздошный сустав,
шейно-грудной переход, нижнешейный
отдел позвоночника и атланто-затылоч-
ный сустав. После первой процедуры ма-
нуальной терапии произошел значитель-
ный положительный сдвиг в субъектив-
ной и объективной клинической симпто-
матике. У больного исчезли приступооб-
разно возникающие боли в левой поло-
вине головы с распиранием левого глаз-
ного яблока и покраснением конъюнк-
тивы в сочетании с чувством дурноты,
потливостью, побледнением кожных по-
кровов, колебаниями артериального дав-
ления, уменьшились дисдиадохокинез и
неустойчивость в позе Ромберга, значи-
тельно уменьшилась диплопия при
взгляде вперед. При ультразвуковом
двойном сканировании наблюдалось ис-
чезновение полной экстравазальной
компрессии позвоночной артерии до ге-
модинамически незначимого стеноза ме-
нее 50%, при рентгенологическом ис-
следовании исчезла несимметричность
расположения зуба Сц. В неврологиче-
ском статусе остается спонтанный гори-
зонтальный нистагм, диплопия при
взгляде вперед, неустойчивость в позе
Ромберга.
Проведение последующих процедур
мануальной терапии и повторных курсов
лечения не внесли существенной дина-
мики в объективную картину заболева-
ния. При проведении мануальной диаг-
ностики в конце второго курса лечения
отмечалось значительное увеличение
объема пассивных движений, но функ-
циональные блокады во всех двигатель-
ных сегментах шейного отдела позво-
ночника оставались. Выявлялся дисба-
ланс в тонически напряженных и рас-
слабленных мышечных группах. При ка-
тамнестическом исследовании, проведен-
ном через год, установлено, что достиг-
нутое улучшение, по данным субъектив-
ной и объективной клинической симпто-
матики, в том числе и по данным ульт-
развукового двойного сканирования, ос-
тается.
Приведенный клинический пример,
возможно, и не слишком ярко, характе-
ризует всю клиническую группу с вер-
тебро-базилярной болезнью IV стадии и
сопутствующими атеросклеротическими
изменениями в экстракраниальных от-
делах брахиоцефальных сосудов. У всех
больных улучшение отмечено после пер-
вой процедуры мануальной терапии, а
потом нарастание положительной дина-
мики на протяжении последующих кур-
сов лечения было несущественным. С
чем это связано? Мы считаем, что это
обусловлено постепенным развитием
атеросклеротического процесса во внут-
ренних сонных и в позвоночных артери-
ях, а также развитием деформирующего
спондилеза, который был достаточно
выражен у всех этих больных. Совокуп-
ность этих процессов формирует устой-
чивый патологический двигательный сте-
153
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
реотип, связанный с кодированием в
ячейках кратковременной и долговре-
менной памяти, который делает больно-
го более приспособленным к болезнен-
ным проявлениям, но, с другой стороны,
мешает процессу восстановления нару-
шенных функций. А для формирования
нового двигательного стереотипа необ-
ходимо вначале разрушить старый.
Таким образом, на основании клини-
ческих и ультразвуковых исследований,
применения мануальной диагностики и
мануальной терапии в процессе восста-
новления нарушенных функций у боль-
ных с вертебро-базилярной болезнью на-
ми впервые проведена классификация
сосудистых синдромов шейного остео-
хондроза с дисциркуляциями в вертебро-
базилярной системе. Отдельные синдро-
мы соединены в единую форму заболе-
вания, имеющую нозологическую само-
стоятельность. Выделено 4 стадии раз-
вития дисциркуляции в вертебро-бази-
лярной системе: I (начальная) стадия,
когда имеются только рефлекторно-ирри-
тативные механизмы в развитии заболе-
вания, II (переходная) стадия, когда вы-
являются рефлекторно-ирритативные ме-
ханизмы, но уже с более тяжелым и
кризовым течением, III стадия, когда со-
вокупность рефлекторно-ирритативных и
окклюзионных явлений составляет еди-
ное целое, и IV стадия, когда выявляют-
ся признаки очагового поражения ство-
ла головного мозга.
Выявлены дифференциально-диагнос-
тические критерии между различными
стадиями заболевания.
1. По данным неврологического ста-
туса: отсутствие очаговой неврологиче-
ской симптоматики в I стадии и мини-
мальная симптоматика во II стадии, по-
явление преходящих расстройств мозго-
вого кровообращения в III стадии забо-
левания с преходящей транзиторной не-
врологической симптоматикой, и появ-
ление стойкой очаговой симптоматики в
IV стадии заболевания.
2. По данным мануальной диагности-
ки: отсутствие функциональных блокад
в среднешейных двигательных сегмен-
тах в начальной стадии заболевания,
появление их во II и III стадиях и их
наличие во всех двигательных сегмен-
тах в IV стадии заболевания.
3. По данным ультразвуковой диаг-
ностики: сохранение нормального кро-
вотока в позвоночных артериях в I ста-
дии, ишемия при поворотах головы во
II стадии и экстравазальная компрессия
в III-IV стадиях.
Выявлено прогностическое значение
применения первой процедуры ману-
альной терапии: возможность полного
выздоровления больного при постепен-
но нарастающем на протяжении курса
эффекте лечения и затрудненность вы-
здоровления при выраженном эффекте
лечения после первой процедуры.
6.2.1. Роль патологии
срединного атлантоосевого
сустава в возникновении
компрессионно-сосудистых
нарушений
Костные и хрящевые структуры при
остеохондрозе позвоночника могут вы-
зывать спазм позвоночной артерии. Де-
формация сосудисто-нервного пучка, где
проходит позвоночная артерия, возмож-
на на уровне срединного атлантоосевого
сустава. Это связано с тем, что позво-
ночная артерия сразу после выхода из
канала на уровне Сц проходит вблизи
срединного атлантоосевого сустава, ино-
гда вплотную прилегая к его капсуле, а
в отдельных случаях располагаясь в ее
толще. Имеются данные о возможном
сдавлении сосудисто-нервного пучка на
уровне этого сустава: 1) тонически на-
пряженными нижними косыми мышцами
головы, которые, залегая в самом глубо-
ком мышечном слое, прикрепляются к
поперечному отростку С[ и остистому
отростку Сц, обеспечивая вращение в
позвоночном двигательном сегменте Q-
Сп [Зайцева Р. Л., 1969; Попелянский Я.
Ю., 1981]; 2) крыловидными связками
[Dvorak J., Dvorak V., 1983]. При боко-
вом наклоне или ротации зуба Сц могут
происходить тоническое напряжение
нижней косой мышцы головы и натя-
жение крыловидных связок.
154
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Нами при проведении мануальной
диагностики получены данные о нали-
чии функциональных блокад на уровне
С|-С[| у всех обследованных больных с
вертебро-базилярной болезнью.
При исследовании ультразвуковой
допплерографией и ультразвуковым
двойным сканированием локализация
экстравазальной компрессии позвоноч-
ной артерии отмечалась в строго опре-
деленном месте — на уровне атланто-
затылочного сустава.
На основании данных, полученных
при проведении мануальной диагности-
ки, ультразвуковой допплерографии,
ультразвукового двойного сканирова-
ния и вышеизложенных литературных
данных, мы высказали предположение,
что любой перекос в шейном отделе
позвоночника на разных уровнях ком-
пенсируется в срединном атлантоосе-
вом суставе, показателем функциональ-
ного состояния которого является вер-
тикальное стояние, боковой наклон или
ротация зуба Сц.
Для доказательства этого положения
мы усовершенствовали методику рент-
генографии атланта через открытый
рот со смазанной нижней челюстью
ушными держателями, чтобы можно
было проследить ротацию или боковой
наклон зуба Сц как показателя функ-
ционального состояния срединного ат-
лантоосевого сустава по линии ости-
стых отростков шейного отдела позво-
ночника до и после проведения ману-
альной терапии. У всех обследованных
по этой рентгенографической методике
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии выявлено несимметрич-
ное стояние зуба Сц.
Для выяснения вопроса о правиль-
ности выдвинутого положения 23 боль-
ным были проведены специальные ис-
следования с применением мануальной
терапии. Вначале всем больным с вер-
тебро-базилярной болезнью III стадии
проводили манипуляции в области го-
ловных атланто-затылочного и средин-
ного атлантоосевого суставов. На осно-
вании клинической картины заболева-
ния, линейной скорости кровотока и
анализа рентгенограмм наступал крат-
ковременный эффект в течение 1,5-2 ч.
Затем всем 23 больным проводили ма-
нипуляции только на нижне- и средне-
шейном отделах позвоночника, при этом
клиническая картина заболевания, ли-
нейная скорость кровотока и рент-
генограммы свидетельствовали об отсут-
ствии эффекта.
Если же после манипуляций на ниж-
не- и среднешейных отделах позвоноч-
ника проводили манипуляции на ат-
ланто-затылочном и срединном атланто-
осевом суставах, клиническая картина
улучшалась, возрастала линейная ско-
рость кровотока в позвоночных артери-
ях и, по данным рентгенологического
исследования, исчезало несимметрич-
ное стояние зуба Сц.
По всей видимости, при установке
правильного положения головы в про-
странстве у больных с остеохондрозом
в нижне- и среднешейных двигательных
сегментах образуется компенсаторный
боковой наклон и ротация зуба Сц и
формируется неправильный двигатель-
ный стереотип с функциональными бло-
кадами в области атланто-затылочного
и срединного атлантоосевого суставов.
При ликвидации блокад они появляют-
ся снова, так как не устранена причина
их возникновения — перекос в нижне-
и среднешейных отделах позвоночника.
При нормализации функциональных
отношений в нижне- и среднешейном
отделах позвоночника блокады в облас-
ти атланто-затылочного и срединного
атлантоосевого суставов не исчезают
самостоятельно, и только при их ликви-
дации с помощью мануальной терапии
наступает увеличение линейной скоро-
сти кровотока и клиническое улучше-
ние. На контрольных рентгенограммах
после проведения курса лечения отме-
чалось симметричное стояние зуба Сц.
Таким образом, в проведенных ис-
следованиях показана роль срединного
атлантоосевого сустава в сдавлении со-
судисто-нервного пучка, где проходит
позвоночная артерия, у больных с вер-
тебро-базилярной болезнью III стадии.
155
Глава 7
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА,
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И
РЕБЕР
Грудной отдел позвоночника пред-
ставляет собой неподвижный центр от-
носительно движения тела. Голова, ру-
ки и таз двигаются относительно груд-
ной клетки.
Клиническая картина патологии
грудного отдела позвоночника чрезвы-
чайно разнообразна, но ни один из
симптомов не является строго специ-
фичным. В основном синдромы пора-
жения грудного отдела позвоночника
зависят от локализации процесса и
степени их выраженности. Межпозво-
ночные грыжи в грудном отделе позво-
ночника встречаются очень редко и в
большей части случаев связаны с юно-
шеским дорсальным кифозом Шойер-
манна.
Чаще всего первым симптомом забо-
левания грудного отдела позвоночника
является боль. После физических на-
грузок или долгого пребывания в одном
положении, например ночью в постели
во время сна, боли, как правило, уси-
ливаются. Часто боли протекают с яр-
кой вегетативной окраской болевых
ощущений (жжения, распирания и др.)
и могут явиться причиной развития
висцеральных болей и дискинезий.
В отличие от шейных и поясничных
позвонков грудные несут меньшую на-
грузку, и их опорная функция относи-
тельно мала. Основная нагрузка в
грудном отделе позвоночника прихо-
дится на передние отделы дисков, где
легко формируются дегенеративные
изменения с передними костными раз-
растаниями тел смежных позвонков.
По своей сути дегенеративный процесс
в грудном отделе позвоночника ближе
156
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
к спондилезу, а не остеохондрозу.
Большую нагрузку берут на себя по-
звоночно-реберные соединения, кото-
рые перегружаются при различных ано-
малиях, особенно при асимметриях эле-
ментов грудной клетки, деформациях
позвонков, а также при приобретенных
деформациях, в первую очередь при
сколиозах. Это ведет к формированию
артроза в дугоотростчатых суставах,
часто уже в молодом возрасте. При
артрозе дугоотростчатого сустава сус-
тавная щель сужается, подхрящевой
слой склерозируется, разрастания крае-
вых фасеток головок ребер и тел по-
звонков вдаются в межпозвоночные от-
верстия, уменьшая их просвет. В об-
ласти капсул пораженных суставов оп-
ределяется гиперплазия пучков воло-
кон синовиальной оболочки и ущемле-
ние менискоидов — возможная основа
для образования функциональных бло-
кад.
Клинические проявления патологии
грудного отдела позвоночника во мно-
гом обусловлены заинтересованностью
симпатических спинальных и ганглиоз-
ных образований (звездчатый ганглий,
пограничный симпатический ствол).
Отсюда яркость и богатство клиниче-
ских проявлений, которые, как прави-
ло, имеют вегетативную окраску (чувс-
тво тяжести, жжений, мозжения и
т.д.). В результате не всегда удается
решить, какие из этих проявлений обу-
словлены патологией позвоночника или
грудной клетки, какие — заболевания-
ми внутренних органов. Эти Трудности
возникают при любой вертебральной
патологии грудного уровня (остеохонд-
роз, юношеский кифоз, гормональная
спондилопатия, туберкулезный спон-
дилит, артриты и артрозы суставов ре-
бер, аномалии развития). Особенно
трудно определить вертеброгенную со-
ставляющую при дистрофических по-
ражениях, стала она клинически зна-
чимой или нет, трудно установить ее
основной источник (диск, дугоотрост-
чатые суставы позвоночника и др.).
При торакалгии боль часто бывает
глубинной, мозжащей, ломящей, но-
ющей, а в межлопаточной области —
жгучей, наиболее интенсивной по но-
чам. Она усиливается при вращении ту-
ловища, при боковых наклонах, движе-
ниях в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. Больной принимает вынуж-
денное положение с наклоном вперед,
не может ложиться на жесткую кушет-
ку на спину, так как выпрямление туло-
вища сопровождается чувством резкой
боли. Боль усиливается при переохлаж-
дении, при форсированном глубоком
вдохе, у подавляющего числа больных
утром после сна. Боль локализуется в
межреберных промежутках, иногда вос-
принимается как “обхватывание обру-
чем”, нередко сопровождается чувством
затруднения дыхания, особенно при
внезапной физической нагрузке. Такая
боль может держаться сутки и более, но
часто скоро и внезапно прекращается
при каком-либо движении. Больной при
этом слышит щелкающий звук. Возник-
новение боли утром после сна указыва-
ет на то, что положение больного в по-
стели неправильное.
По рекомендациям, выработанным в
Российском Центре мануальной тера-
пии, больным со сглаженностью кифоза
грудного отдела позвоночника необхо-
димо спать на достаточно мягкой по-
стели (деревянный щит и два, а в части
случаев и в три новых ватных матраца
или их эквивалент). При гиперкифозе
— деревянный щит и один новый ват-
ный матрац. К специальным ортопеди-
ческим матрацам предъявляются опре-
деленные требования — поролон дол-
жен быть обязательно с микроскопиче-
скими каналами для циркуляции возду-
ха. В связи с этим надувные резиновые
матрацы, матрацы с поролоном, покры-
тым сверху плотным шерстяным или
другим покрытием, или матрацы из не-
достаточно качественного поролона,
приносят больным больше вреда, чем
пользы.
Тоническое напряжение грудной
части распрямителя спины часто асим-
метрично: более выражено на выпуклой
стороне сколиоза и в подавляющем
большинстве случаев в нижнегрудном
157
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
отделе позвоночника. По данным наших
исследований, в 56% случаев в межло-
паточной области (места расположения
нижней фазической порции трапецие-
видных мышц и ромбовидных мышц) при
пальпации определяются только мышеч-
но- сухожильные тяжи. Ромбовидная и
нижняя порция трапециевидной мышцы
настолько ослаблены, что классический
тест на силу этих мышц большинство
людей выполнить не могут.
Грудино-реберный отек Титце прояв-
ляется односторонней болезненной
припухлостью грудино-ключичного или
I-III грудино-реберных сочленений.
Припухлость бывает размером от виш-
ни до грецкого ореха, обычно плотной
консистенции и луковицеобразной фор-
мы, над ней не бывает отека и покрас-
нения кожи. Появлению припухлости
за 2~3 дня предшествуют болевые ощу-
щения в соответствующем сочленении,
реже в надплечье или руке. Боль в зо-
не припухлости усиливается при под-
нимании тяжести, резком движении,
кашле и при надавливании на область
припухлости.
Ксифоидалгия — болезненный мече-
видный отросток. Чаще всего патология
вызвана врожденными дефектами груд-
ной клетки. Боль в мечевидном отрост-
ке может возникнуть при патологии
органов, имеющих общую иннервацию
с мечевидным отростком (сердце, же-
лудок, желчный пузырь). Боль ощуща-
ется за мечевидным отростком, в пред-
сердечной области: ноющая или моз-
жащая, она возникает пароксизмами,
продолжаясь часами, иногда днями,
усиливается при резких движениях,
при ходьбе, после приема1 пищи. Выяв-
ляется болезненность мечевидного от-
ростка и Thvn позвонка.
При врожденном скользящем ребер-
ном хряще подвижность конца одного
хряща приводит к его скольжению и
травматизации нервных образований.
Раздражение окружающей клетчатки
вызывает тупую упорную боль. Боль
иногда иммитирует клиническую карти-
ну пневмоторакса, стенокардии, эпига-
стральной грыжи. Диагноз устанавлива-
ется при выявлении повышенной под-
вижности и болезненности ложных ре-
бер. В мануальной терапии имеется мо-
билизационная техника “раздвигания
ребер”, когда врач большими пальцами
кистей обеих рук проводит медленные
ритмические пассивные движения в
темпе постизометрического расслабле-
ния на фазы “выдох” и “вдох” больного.
Коронарные вазомоторные и дистро-
фические изменения в области сердца
могут возникать как рефлекторный от-
вет на раздражение рецепторов пора-
женного остеохондрозом, спондилезом
или другими дегенеративными процес-
сами шейного и грудного отделов по-
звоночника и связанных с ними симпа-
тических образований.
7.1. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
После проверки активных движений,
“феномена дыхательной волны”, турго-
ра кожи и приема “пружинирования”
переходят к исследованию пассивных
движений в грудном отделе позвоноч-
ника. Обследование проводят сверху
вниз. Положение больного сидя на
краю кушетки, ноги расставлены (“как
на коне”), чтобы исключить из движе-
ния поясничный отдел позвоночника.
При исследовании сгибания и разгиба-
ния руки больного заложены за голову,
локти выставлены вперед. При провер-
ке сгибания (рис. 59) врач одной рукой
постепенно опускает локти больного,
контролируя другой рукой, указатель-
ный палец которой расположен между
остистыми отростками, амплитуду дви-
жения в каждом двигательном сегменте
(зазоры или щели между остистыми
отростками).
При проверке разгибания (рис. 60)
врач одной рукой постепенно поднима-
ет локти больного, контролируя другой
рукой, указательный палец которой
расположен между остистыми отрост-
ками, амплитуду движения в каждом
двигательном сегменте. Чем ниже спус-
158
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
кается указательный палец врача по
грудному отделу позвоночника, тем
становится заметнее, что амплитуда
движения в двигательных сегментах по-
стоянно увеличивается.
Исследование вращения в грудном
отделе позвоночника проводят в том
же положении больного, только одна
рука врача находится на плече больно-
го, постепенно проводя ротацию, а ука-
зательный и средний палец другой руки
— сбоку остистых отростков, контро-
лируя амплитуду движения в каждом
двигательном сегменте (рис. 61).
Боковые наклоны в грудном отделе
позвоночника также проверяют в по-
ложении больного сидя на краю кушет-
ки, “как на коне”. Врач стоит сзади и
немного сбоку больного, голова кото-
рого согнута в сторону исследуемого
наклона. Одна рука врача находится в
подмышечной области больного, боль-
шой палец другой руки на боковой сто-
роне (паравертебрально) проверяемого
двигательного сегмента, между сосед-
ними остистыми отростками. После
этого необходимо сделать дополнитель-
ный боковой толчок, чтобы большим
пальцем руки почувствовать сопротив-
ление и эластичность тканей в данном
двигательном сегменте. Для проверки
более выраженного бокового наклона в
нижнегрудном отделе позвоночника
можно в качестве рычага использовать
подмышечную область врача. Для этого
врач своей подмышечной областью да-
вит на плечо пациента, проводя свою
кисть перед его грудью на противопо-
ложную подмышечную область боль-
ного, контролируя большим пальцем
другой руки, расположенным между
остистыми отростками паравертебраль-
но, амплитуду движения каждого про-
веряемого двигательного сегмента.
7.2. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
Грудной отдел позвоночника в функ-
циональном отношении составляет
единое целое с грудной клеткой. Любое
ограничение подвижности в грудном
отделе вызывает соответственное огра-
ничение подвижности ребер, которое
для нормализации функции всего по-
звоночника как осевого органа также
необходимо устранить. При дыхании
грудная клетка двигается как единое
целое. Положение ребер при дыхании
A. Stoddard (1979) разделяет на три
типа:
1. Касающиеся движения ребер типа
“коромысла”, когда во время вдоха гру-
дина приподнимается как единое целое,
а передние части ребер следуют за ней,
приводя к тому, что диаметр вершины
грудной клетки увеличивается. При та-
ком грудино-реберном типе движения
ребра относительно друг друга остают-
ся почти параллельными.
2. Тип движения “ведерной ручки”
состоит в том, что “ствол” (позвоноч-
ник и грудина) качается вверх и вниз
между передней и задней точками фик-
сации ребер.
3. Тип движения “латеральное кача-
ние”, при котором грудинный конец ре-
бер латерально отодвигается от сред-
ней линии. При этом движении растя-
гиваются реберные хрящи и расширя-
ется угол ребер.
Если первый, грудино-реберный, тип
движения служит для увеличения диа-
метра грудной клетки по вертикали, то
два других типа движения — для уве-
личения ее поперечного диаметра. Для
I и II ребер практически характерен
только первый тип движения, для III-
VI — комбинация первого и второго
типов движения, для VI-X — комби-
нация второго и третьего типов движе-
ния. Последние два несросшихся спе-
реди ребра двигаются очень мало (так
как удерживаются квадратными мыш-
цами поясницы), но дают возможность
с большей амплитудой проводить на-
клон набок и вращение в нижнегруд-
ном отделе позвоночника.
Большинство нарушений функции
ребер вызвано спазмами межреберной
мускулатуры, в результате чего снижа-
ется нормальная экскурсия (сближение
159
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
и отодвигание) между двумя ребрами.
Это может быть следствием нарушения
центральной регуляции, раздражения
межреберного нерва, протрузии межпо-
звоночного диска в грудном отделе по-
звоночника, постоянного напряжения
соответствующей мышцы и др. Если
мышца находится в постоянном тони-
ческом напряжении, то это может при-
водить к болевым ощущениям у боль-
ного, которые усиливаются при глубо-
ком дыхании, кашле и др. При дли-
тельном спазме межреберной мышцы
может происходить сращение ребер
между собой. Так как к I и II ребру
прикрепляются лестничные мышцы, то
любое напряжение этих мышц на-
рушает их функционирование. При
этом величина грудино-реберного тре-
угольника редуцируется, а пальпирую-
щиеся расположенные поверхностно
пучки плечевого сплетения напрягают-
ся. Нарушение функции и болезнен-
ность в области XI—XII ребер могут
быть в результате спазма прикрепляю-
щихся к ним волокон квадратной мыш-
цы поясницы.
Stoddard А. (1979) выделяет три ти-
па нарушений функции ребер:
1. Фиксация ребер в нижних частях
грудины в результате дегенеративных
возрастных изменений. При этом нор-
мальное переднезаднее движение кача-
ния в мечевидном отростке исчезает.
2. Вывих костно-хрящевой части
ребра. Очень часто встречается патоло-
гия, возникающая в результате травмы
или дискоординации фиксирующих
мышц. Больной жалуется на строго
очерченную боль, соответствующую
проекции костно-хрящевой связки со-
ответствующего ребра
3. Отрывание хрящевых концов XI и
XII ребер, где они приближаются друг
к другу, чтобы образовать реберную
дугу. В этом случае у больного каждый
раз может появляться боль, когда XI и
XII ребро касаются друг друга.
Исследование пассивных движений
ребер проводят с целью определения
степени отдаленности и приближенно-
сти двух соседних ребер, так как они
двигаются взаимосвязанно при полном
наклоне назад, вперед, в стороны, при
вращении. Положение больного сидя
на краю кушетки, ноги расставлены
(“как на коне”). При исследовании
пассивных движений ребер при сгиба-
нии и разгибании руки больного зало-
жены за голову, локти выставлены
вперед. Одной рукой, манипулируя
локтями больного, врач проводит мак-
симальное сгибание и разгибание в
грудном отделе позвоночника, указа-
тельным и средним пальцами другой
руки контролируя амплитуду движения
не в двигательных сегментах позвоноч-
ника, а в исследуемых межреберных
промежутках. При исследовании пас-
сивных движений ребер при вращении
положение больного такое же, только
одна рука врача находится на плече
больного, постепенно производя мак-
симальную ротацию, а указательный и
средний палец другой руки — на ис-
следуемых межреберных промежутках,
контролируя амплитуду движения ре-
бер. Для проверки пассивных движе-
ний ребер при наклоне набок врач сто-
ит сбоку больного. Одна рука находит-
ся в подмышечной области пациента,
голова которого немного согнута в сто-
рону наклона. Указательным и средним
пальцами другой руки врач контроли-
рует амплитуду движения исследуемых
ребер (рис. 62).
7.3. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА,
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
Перед проведением мобилизацион-
ной и манипуляционной техники у
больных с патологией грудного отдела
позвоночника необходимо использовать
приемы, направленные на улучшение
функционального состояния мышечной
сферы.
При выявлении обширных и болез-
ненных кожных зон, где не образуется
кожная складка Киблера мы использу-
ем приемы образования поперечной и
продольной кожных складок. Положе-
160
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
ние больного на животе, под грудной
отдел позвоночника подкладывается
подушечка для легкого сгибания позво-
ночника и лопаток. Врач стоит сбоку
от кушетки, для образования продоль-
ной кожной складки оба больших паль-
ца располагаются паравертебрально;
для образования поперечной — ножни-
цеобразно поперек позвоночного столба
пациента. Далее врач проводит встреч-
ное перемещение больших пальцев, об-
разуя кожную складку. Повторяя при-
ем в течение 5-10 мин., врач ощущает,
как кожа больного как бы постепенно
“отслаивается" от мягких тканей.
Мобилизация грудной части мышцы-
выпрямителя спины проводится в том
же положении врача и больного. Врач
помещает кисти рук на мышцу-вы-
прямитель спины так, чтобы основания
ладоней располагались сбоку от ости-
стых отростков. Далее врач начинает
проводить медленные ритмические дви-
жения основаниями ладоней по про-
дольно расположенным мышечным во-
локнам мы