Автор: Ситель А.Б.
Теги: медицина практическая медицина руководство для врачей мануальная терапия
ISBN: 5-7816-0023-Х
Год: 1998
Текст
А.Б. СИТЕЛЬ
МАНУАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Москва
«РУСЬ»
«Издатцентр»
1998
Ситель А.Б.
Мануальная терапия. Руководство для врачей. — М.: Издатцентр,
.1998. — 304 с., 32 с. ил.
ISBN 5-7816-0023-Х
В монографии изложены современные аспекты мануальной тера-
пии, ее место в ряду других медицинских специальностей, указываются
приемы, на которые необходимо обратить внимание для исключения
осложнений; современные показания и противопоказания к проведе-
нию мануальной терапии. Сформулированы понятия о вертебро-бази-
лярной и дискогенной болезнях и подробно описана тактика врачебно-
го воздействия при их лечении с дифференцированным применением
мануальной терапии в зависимости от пространственного расположе-
ния межпозвоночных грыж. Представлены мобилизационные и мани-
пуляционные приемы при патологии суставов, дана техника выполне-
ния медикаментозных блокад.
Для врачей, занимающихся мануальной терапией, будет также
полезна и интересна для врачей всех специальностей, занимающихся
лечением заболеваний позвоночника и суставов.
ISBN 5-7816-0023-Х
© А.Б. Ситель, 1998
Другу и помощнику —
любимой жене
посвящается
Анатолий Болеславович Ситель родился в 1943 г. в г. Кисловодске, в семье
врачей.
Лечебный факультет Ставропольского медицинского института окончил в
1966 г. Ординатура по неврологии и аспирантура по электрофизиологии с 1966 по
1970 год в Центральном институте реабилитации, физиотерапии и курортологии.
В 1970—1974 гг. работал врачом-невропатологом и заведующим неврологиче-
ским отделением в практических учреждениях г. Москвы и научным сотрудником в
неврологическом отделении Центрального института реабилитации, физиотерапии
и курортологии; в 1978—1988 гг. — старшим научным сотрудником, а затем доцен-
том кафедры рефлексотерапии Центрального института усовершенствования вра-
чей.
Мануальной терапией начал заниматься в 1978 г. Был куратором первого в
России цикла усовершенствования врачей по мануальной терапии (1983 г.). В
1988 г. на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы организовал Мо-
сковский Центр мануальной медицины, на который в 1991 г. были возложены
функции Российского Центра мануальной терапии.
Ситель А.Б. разработал методы комплексного лечения больных с тяжелыми
заболеваниями позвоночника в результате межпозвоночных грыж и методы направ-
ленных манипуляций в зависимости от их пространственного расположения, мето-
ды мануальной терапии при лечении вертебрально-базилярной недостаточности, за
способ лечения которой на Всемирной выставке изобретений в Бельгии получил
“grand pris” — большую золотую медаль.
В настоящее время является главным врачом Центра мануальной терапии,
главным специалистом Минздрава России по мануальной терапии, профессором
курса мануальной терапии на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного фа-
культета Российского Государственного медицинского университета (зав. кафедрой
академик РАМН Е.И. Гусев), ведет большую научную, педагогическую, практиче-
скую и организационную работу.
Руководство для врачей А.Б. Сителя “Мануальная медицина”, выпущенное изда-
тельством “Медицина” в 1993 г-., разошлось 50000-м тиражом, что свидетельствует
о популярности этого направления в медицинской науке и клинической практике.
За прошедшие 5 лет после выпуска книги изменились многие положения теорети-
ческой и практической мануальной терапии, показания и противопоказания, подхо-
ды к дифференцированному лечению разных категорий больных. В России принято
официальное название специальности не “мануальная медицина”, а “мануальная
терапия”. Стали применять мануальную терапию при аномалии Кимерли, вентро-
базилярной импрессии и других заболеваниях, исключая опасные направления
движений у этих категорий больных, чтобы не нанести им непоправимый вред. В
руководстве по мануальной терапии изложено теоретическое обоснование и дано
описание дифференцированного подхода при отборе больных на мануальную тера-
пию, проведения диагностических и мобилизационных приемов в шейном, грудном
и поясничном отделах позвоночника. Представлены главы по мануальной диагно-
стике, мобилизационной и манипуляционной технике, дискогенной и вертебро-
базилярной болезнях, патологии суставов конечностей, висцеральной патологии,
показаниям, противопоказаниям и технике проведения различных видов медика-
ментозных блокад. Содержатся нормативные документы по статусу врача мануаль-
ного терапевта, нормы его нагрузки и др.
Считаю, что настоящее руководство будет полезно не только для специалистов,
занимающихся мануальной терапией, но и для врачей широкого профиля: невроло-
гов, ортопедов, ревматологов, терапевтов, педиатров и др.
Академик РАМН, проф. Е.И. Гусев
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Лечение заболеваний опорно-двигате-
льного аппарата является актуальной за-
дачей современной медицины. По дан-
ным Всемирной организации здравоох-
ранения 2/з населения Земного шара
страдают корешковыми и суставными
болями с разной степенью выражен-
ности, приводящими к временной, а час-
то и к стойкой утрате трудоспособности.
Сидячий, малоподвижный образ жизни,
вырабатываемый в процессе труда, не-
правильный двигательный стереотип,
нарушение осанки — вот основные при-
чины возникновения и роста числа
больных остеохондрозом позвоночника,
артрозом, сколиозом и другими дегене-
ративно-дистрофическими болезнями.
В связи с увеличением числа боль-
ных с болезнями опорно-двигательного
аппарата в мировой медицинской прак-
тике за последние годы отмечено появ-
ление большого количества новых ле-
карственных препаратов, электричес-
ких, магнитных, лазерных устройств,
направленных на купирование болевого
синдрома. “Фармакологическая перена-
сыщенность” стала серьезной пробле-
мой медицины. С каждым годом увели-
чивается число больных, страдающих
аллергической непереносимостью тех
или иных лекарственных препаратов.
Электрические, магнитные и лазерные
устройства, физиотерапевтические про-
цедуры, различные виды ванн и другие
воздействия у многих больных, особен-
но пожилого возраста, имеют большое
количество противопоказаний.
Получившее широкое распростране-
ние в западных странах название “ма-
нуальная медицина” связано с необхо-
димостью показать, что это научное на-
правление состоит из двух разделов:
мануальной диагностики и мануальной
терапии.
Мануальная диагностика направ-
лена на выявление пассивного ограни-
чения подвижности в пределах нор-
мальной физиологической функции лю-
бого сустава человеческого тела, ма-
нуальная терапия — на ликвидацию
выявленного с помощью мануальной
диагностики ограничения.
Основа мануальной терапии — стро-
го дозированное локальное механиче-
ское воздействие на определенные эле-
менты двигательного сегмента с целью
восстановления нормальной подвижно-
сти в нем или адаптирования его био-
механически к изменившимся условиям
функционирования.
Как и другие медицинские специаль-
ности, мануальная терапия имеет опре-
деленный анатомический субстрат для
проведения специфической диагностики
и терапии. Таким субстратом являются
в первую очередь суставы позвоночни-
ка, конечностей, межпозвоночные дис-
ки, мышцы, нервы.
Мануальная терапия основывается
на синтезе научных знаний в области
анатомии, физиологии, ортопедии, нев-
рологии и биомеханики человека. Толь-
ко специалист, умеющий преломить все
эти знания в рамках мануальной тера-
пии, обладающий клиническим мышле-
нием, владеющий всем спектром прие-
мов мануальной диагностики, имеет пра-
во работать мануальным терапевтом.
В современной литературе по ману-
альной терапии считается, что в основе
любого заболевания лежит патология
позвоночного столба человека. В по-
7
Предисловие
звоночный двигательный сегмент посту-
пает импульсация от центров головного
и спинного мозга: это и кора полуша-
рий большого мозга, и мозжечок, и ре-
тикулярная формация, и др.
Мануальная терапия является наи-
более эффективным и радикальным ме-
тодом лечения заболеваний позвоноч-
ника и суставов. В руках опытного
специалиста этот метод позволяет в ко-
роткие сроки восстановить функцию
двигательного сегмента, снять болевой
синдром, нормализовать мышечный то-
нус.
8
ВВЕДЕНИЕ
Упоминания о мануальной терапии
встречается у древних народов Среди-
земноморья, Индии, Центральной и Вос-
точной Европы. Называя мануальное
воздействие “рахитотерапия”, один из
основоположников европейской меди-
цины — Гиппократ — уже в V веке до
н.э. с ее помощью успешно лечил забо-
левания позвоночника и внутренних ор-
ганов. До нашего времени дошли прие-
мы мануальной терапии, рекомендуемые
Гиппократом (например, растяжение
больного в положении на животе за
верхние и нижние конечности — “поза
Гиппократа”). Гиппократ писал: “Это
древнее искусство. Я отношусь с глубо-
чайшим уважением к тем, кто подобно
мне способствует своими открытиями
дальнейшему развитию этого искусства
лечения естественными методами. Ни-
что не должно ускользать от глаз и рук
опытного врача, чтобы он мог использо-
вать вправление смещенных позвонков,
не причиняя вреда пациенту. Чем выше
искусство врачевания, тем меньший
вред оно принесет больному...”
Со второй половины XIX века ману-
альная терапия получает новое развитие
в учениях хиропрактиков и остеопатов
(от греч. хиро — рука, ос — кость). В
1882 г. Андре Стилл в г. Кирсквилле
(США) открыл первую медицинскую
школу остеопатии. Продолжительность
обучения составляла около 2 лет. В
школу принимали людей без медицинс-
кого образования. В 1895 г. Д. Пальмер
в США открыл первую медицинскую
школу хиропрактиков, также для лиц
без медицинского образования. Д. Паль-
мер подробно разработал диагностику
заболеваний атлантозатылочного сус-
тава.
В настоящее время в США сохрани-
лись двухгодичные хиропрактические
школы, куда принимают людей после
окончания колледжа (средней школы).
Все хиропрактические школы — част-
ные. Хиропрактики не входят в общую
государственную систему здравоохра-
нения США, имеют свою ассоциацию и
до настоящего времени не признаются,
а часто и осуждаются официальной ме-
дициной. Хиропракты в США, как и
физиотерапевты, диагноз практически
не ставят, а занимаются лечением за-
болеваний, диагностированным врачом
и по направлению от врача. В послед-
ние годы появились 5-годичные хироп-
рактические школы, приближающиеся
по программам обучения к медицин-
скому колледжу. Концентрация хироп-
рактиков в США достаточно высока;
например, в штате Аляска с 3-
миллионным населением имеется более
200 хиропрактических фирм. Из США
хиропрактика распространилась в Ка-
наду и Австралию.
С начала XX века мануальная тера-
пия начинает развиваться и в Европе.
О. Негели (Швейцария) разработал
контактные приемы мануальной тера-
пии и в 1903 г. издал пособие по хи-
ропрактике. Е. Супах (Великобрита-
ния) в 1917 году описал приемы ману-
альной терапии при шейных симпати-
ческих синдромах.
В дальнейшем большую роль в раз-
витии мануальной терапии в Европе
9
Введение
сыграл профессор-физиотерапевт J. Меп-
nel. Его ученик J. Cyriax, выдающийся
клиницист, издал “Учебник ортопе-
дической медицины” (1954). Новейшие
методики мануальной медицины разра-
ботал английский невропатолог A. Stod-
dard (1959), который начал с остеопа-
тии, а потом изучил медицину. Издал
монографию “Manual of osteopathic tech-
niques” (1959).
Французский профессор R. Maigne
разработал новые методы манипуляций
на позвоночнике “Les manipulations
vertebrales” (1960) и в 1970 году пред-
ложил ввести курс мануальной терапии
на медицинском факультете в Париже.
Курс обучения составлял сначала 5
мес., потом был продлен до года.
В 1971 году при Немецком обществе
физио- и бальнеотерапии была основана
кафедра мануальной медицины. В 1973
году курс мануальной медицины ор-
ганизовали G. Gutmann и Н. Hinsen при
кафедре ортопедии в г. Мюнстер, а в
1974 г. (профессор Н. Wolf) в Гамбурге.
Профессор К. Lewit в Чехословакии из-
дал монографию “Мануальная медици-
на” (1973) и организовал курс мануаль-
ной медицины в г. Праге.
Общества мануальной медицины ста-
ли возникать в Бельгии, Австрии, Ита-
лии и других странах. В середине 50-х
годов XX века представители офици-
альной медицины, применявшие прие-
мы остеопатии и хиропрактики в своей
лечебной деятельности, основали но-
вую школу, членами которой могли
быть только врачи. Для того чтобы от-
межеваться от хиропрактиков и остео-
патов, врачебному направлению было
дано название “мануальная медицина”
(от лат. mantis — рука). В 1962 г. была
организована Международная федера-
ция мануальной медицины, конгрессы
которой проводятся с 1963 г. регуляр-
но.
Приемы хиропрактиков и остеопатов
построены на тех предпосылках, что в
основе любого патологического процес-
са лежит заболевание позвоночника
(смещение позвонков, подвывихи и
др.), которое всегда сопровождается
ущемлением сосудов и нервов, прохо-
дящих через суженные и измененные
межпозвоночные отверстия.
Хиропрактики использовали контакт-
ные приемы при лечении позвоночника
и суставов конечностей, очень большое
внимание обращая на технологию са-
мого приема: как, например, “выбить
нижний кирпич из стопки”, чтобы она
осталась на месте, причем сила удара
должна быть не менее 50-60 кг. Диаг-
ностику проводили по анатомическому
расположению остистого отростка по-
звоночника (куда направлен: вверх,
вниз, выступает, западает и др.) и не
признавали современных методов ис-
следования.
Остеопаты использовали в своей
практике методику “длинных и корот-
ких рычагов”. Например, один рычаг —
конечность больного, другой — туло-
вище. В отличие от хиропрактиков, ос-
теопаты старались проводить диагно-
стику современными методами иссле-
дования и в комплекс лечения включа-
ли массаж, гимнастику, физиотерапию
и др. Из Англии остеопатическое на-
правление распространилось во Фран-
цию и ФРГ.
Исходя из теоретических представ-
лений о возникновении патологических
процессов в органах и тканях в резуль-
тате повреждения спинномозговых ко-
решков, лечебные приемы хиропрак-
тиков и остеопатов сводились к специ-
альным надавливаниям, разминаниям,
поворотам для репозиции смещенных
позвонков. Не отрицая терапевтической
ценности таких манипуляций, А. Аб-
рамс рассматривал их как своеобраз-
ный раздражитель, вызывающий реф-
лекторным путем терапевтические
сдвиги в органах и тканях данного ме-
тамера. В качестве раздражителя А.
Абрамс предлагал вибрационный мас-
саж, гальванический ток, синусоидаль-
ный ток и др. Свой метод А. Абрамс
назвал спондилотерапией. Спондилоте-
рапии должна предшествовать спонди-
лодиагностика, заключающаяся в паль-
паторном обнаружении алгических зон,
расположенных по обеим сторонам по-
звоночника, на которые и должны быть
направлены лечебные мероприятия.
10
Введение
В России издревне было развито кос-
топравство. В армии Российской импе-
рии была штатная должность костопра-
ва. Приемы “костоправского” воздейст-
вия состоят в основном из ударной
техники с предварительной диагности-
кой по стоянию остистого отростка.
Многие костопрактические приемы, не
применяемые до настоящего времени
на Западе, как составная часть вошли в
современную школу Российской ману-
альной терапии (например, укладка бо-
льного туловищем поперек кушетки со
свисающими коленями, пружинирова-
ние дугоотростчатых суставов позво-
ночника межфаланговыми суставами
указательных пальцев врача и др.).
У истоков развития научного на-
правления мануальной терапии в Рос-
сии стоят врачи-иевропатологи. В 1983
году на кафедре рефлексотерапии Ака-
демии постдипломного образования был
проведен первый в России цикл пер-
вичной специализации по мануальной
терапии (зав. кафедрой проф. В.С. Гой-
денко), где обучались профессора и до-
центы кафедр неврологии, на базе ко-
торых в дальнейшем и возникли курсы
по подготовке врачей-специалистов ма-
нуальной терапии. В 1988 году на базе
Городской клинической больницы № 15
был образован Московский центр ману-
альной терапии. В 1991 году на базе
Московского центра мануальной меди-
цины создан Российский центр ману-
альной терапии под руководством про-
фессора Сителя А.Б.
В России сложилось два основных
научных направления мануальной те-
рапии. Целью первого направления яв-
ляется научное обоснование, тактики
врачебного воздействия и комплексного
лечения тяжелых заболеваний позво-
ночника, с применением после этапа
мышечной релаксации суставной моби-
лизационной и манипуляциоииой тех-
ники. Это относится к дискогенной,
вертебро-базилярной, кардиогенной и
сколиотической болезням. Указанное
направление представлено, в основном,
в Российском центре мануальной тера-
пии (Москва). Кроме этого, на базе
Центра проводится разработка положе-
ний о двигательном стереотипе челове-
ка, изменении физиологических изги-
бов позвоночника и различной тактике
мануальной терапии. На основании по-
лученных данных об изменении в
функционировании разных систем ор-
ганизма (нейромедиаторная, нервная,
сосудистая и др.) при компрессии веге-
тативных нервов и центров и исчезно-
вении патологических изменений после
декомпрессии разработаны теоретиче-
ские представления о болезни и неспе-
цифическом оздоравливающем влиянии
мануальной терапии на организм.
За разработку способов лечения
больных с вертебро-базилярной, диско-
генной и сколиотической болезнями
Российский Центр мануальной терапии
получил на 42-й Всемирной выставке
по изобретениям в Брюсселе “Эврика
1993” золотую и две бронзовые медали.
Второе направление основано на
традициях отечественной школы вер-
теброневрологии, заложенных Я.Ю.
Попелянским, и продолженное его уче-
никами В.П. Веселовским, О.Г. Кога-
ном, А.А. Лиевым, Г.А. Иваничевым,
Л.А. Кадыровой и многими другими.
Данное направление посвящено изу-
чению клиники и патогенеза различных
аспектов миофасциальных болей. Расс-
матривается роль рассогласования про-
приоцептивной импульсации в различ-
ных участках мышцы, находящейся в
состоянии длительной мышечной ак-
тивности: нарушения организации дви-
жения на уровне афферентного потока,
поступающего в сегментарный аппарат
спинного мозга с вторичными измене-
ниями функционального состояния сег-
ментарного аппарата спинного мозга и
др. При различных заболеваниях изу-
чается распределение миофасциальных
триггерных точек и методы их купиро-
вания с помощью мануальной терапии.
Естественно, что в основном применя-
ют мягкую мобилизационную технику с
постизометрической релаксацией, тех-
нику И. Фосгрина и другие методы.
В 1994 г. на базе Российского цен-
тра мануальной терапии была проведе-
на международная научная Российско-
Бельгийская конференция. С бельгий-
11
Введение
ской стороны в конференции участво-
вали профессора Ив Лепер, Андре Фа-
разин, Кристиан Жерар, Вилли Ван-
деншрик — преподаватели колледжей
по мануальной терапии из универси-
тетского города Намура (Бельгия) и
Парижа (Франция). Бельгийские про-
фессора продемонстрировали ювелир-
ную суставную технику ликвидации
функциональных блокад на разных уро-
внях позвоночного столба. Ив Лепер в
своем докладе на основании статисти-
ческих данных показал, что в Бельгии
за последние два года (1991 — 1993) ко-
личество прооперированных больных с
болевыми синдромами в результате
грыж поясничного отдела позвоночника
по сравнению с предыдущими двумя
годами (1989—1991) увеличилось более
чем в два раза. В 1995 г. в Брюсселе я
снова встретился с Ив Лепером и дру-
гими профессорами-мануалыными тера-
певтами и узнал, что на лечение боль-
ных с дискогенной болезнью в пояс-
ничном отделе позвоночника они не
берут. При более подробной беседе вы-
яснилось, что основная базисная спе-
циальность мануальных терапевтов в
Бельгии и Франции — физиотерапия и
реабилитология. Четырехлетнее обуче-
ние по субботам и воскресеньям в кол-
ледже по мануальной терапии, куда
принимаются врачи только после выс-
шего медицинского образования, не
включает клиническую и вертебронев-
рологическую диагностику, поэтому бо-
льных с тяжелой патологией позвоноч-
ника они избегают брать на лечение.
В 1997 г. был проведен международ-
ный Российско-Британский семинар. С
британской стороны участвовал замес-
титель председателя Международной
организации мануальной медицины
(FIMM) проф. М. Хатсон.
Английский проф. М. Хатсон, ученик
Дж. Сириакса (J. Cyriax'a) берет на ле-
чение больных с тяжелой патологией
позвоночника в результате межпозво-
ночных грыж, но проводит лечение в
основном медикаментозными блокада-
ми. Разработанные в Российском цент-
ре мануальной терапии дифференциро-
ванные методы лечения в зависимости
от пространственного расположения
межпозвоночных грыж он изучал с
большим интересом и вниманием.
12
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1.1. КРАТКИЙ
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
СУЩЕСТВУЮЩИХ
ТЕОРЕТИЧЕСКИХ
ПРЕДПОСЫЛОК В
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Анализ существующего теоретиче-
ского обоснования механизма действия
мануальной терапии показывает, что
большинство авторов этот механизм
пытаются свести к объяснению причин
боли и возможных механических спо-
собов ее устранения. Приводим основ-
ные и наиболее распространенные точ-
ки зрения. Согласно теории J. Palmer
(1933 г.), в основе заболеваний позво-
ночника лежат механические факторы
— подвывихи межпозвоночных суста-
вов (“сублюксации”), которые сдавли-
вают нервные корешки, обеспечиваю-
щие иннервацию всего человеческого
организма. Сторонники этой теории
считают механические факторы основ-
ной причиной развития патологических
процессов, а восстановление нормаль-
ного функционирования нервных ко-
решков путем репозиции (ликвидация
подвывиха межпозвоночных суставов)
— основным способом лечения всего
многообразия клинических проявлений
остеохондроза позвоночника. Эта тео-
рия не объясняет механизм действия
мануальной терапии, так как научные
представления того времени о патоге-
незе заболевания были еще далеки от
истины. Необходимо отметить и поло-
жительную сторону теории “суб-
люксации”, обратившей внимание уче-
ных и практиков на роль межпозвоноч-
ных суставов и нервных корешков в
развитии патологии позвоночника, а
также на то, что в ряде случаев можно
воздействовать на позвоночник меха-
ническими факторами с целью получе-
ния лечебного эффекта.
Остеопаты определяют весь ком-
плекс ограничения движения (незави-
симо от того, является ли оно следст-
вием нарушения в суставе или мио-
фиксацией как следствие спазма) вме-
сте с рефлекторными изменениями как
“остеопатическое повреждение” (“oste-
opatic lesion”) или как “соматические
дисфункции” (“somatic dysfunction”),
не давая им достаточного теоретическо-
го объяснения. Свои воззрения они до-
полнительно подкрепляют понятием
“muscle energy procedures” (мышечное
облегчение и торможение).
В середине 60-х годов XX века появ-
ляются новые теоретические представ-
13
Теоретические предпосылки мануальной терапии
леиия о роли грыжевых выпячиваний
межпозвоночных дисков в патогенезе и
этиологии заболеваний позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска в ре-
зультате остеохондроза позвоночника
возникает при первичном поражении
студенистого ядра в результате остео-
хондроза. В начальной стадии еще нет
изменений фиброзного кольца и гиали-
новых пластинок, затем наступает
сдвиг студенистого ядра и постепенное
выпячивание фиброзного кольца. На
более поздней стадии происходит вы-
сыхание ткани ядра, потеря его тургора
и некроз. В центре образуется полость
с крошкообразным содержимым, затем
начинается секвестрирование и фраг-
ментация внутренних слоев фиброзного
кольца с разрушением его волокон от
центра к периферии. Со временем, на-
ряду с изменениями фиброзного коль-
ца, дегенерируют и гиалиновые пла-
стинки, в них определяются мелкие
хрящевые наросты, возникают краевые
костные разрастания, появляется ско-
шенность передних и задних нижних
углов тел позвонков. Возникающие при
остеохондрозе хрящевые узлы могут
выпадать вверх или вниз (грыжи
Шморля), в боковом или переднезаднем
направлениях.
В зависимости от локализации выпа-
дения различают медиальные, перед-
ние, задние, боковые и заднебоковые
грыжевые выпячивания межпозвоноч-
ных дисков.
Согласно теории дегенеративно —
дистрофических изменений все болезни
позвоночника связаны с поражением
соединительной ткани. При дегенера-
тивном процессе в первую очередь по-
ражается хрящевая ткань, при воспа-
лительном на первый план выступает
экссудация. Большую роль при дегене-
ративных процессах играет деструкция
коллагена в белково-полисахаридном
комплексе, зависящая от повышенной
активности катепсинов и самих хонд-
роцитов, на которые большое влияние
оказывают аутоиммунные процессы и
общий уровень иеспецифической рези-
стентности организма. Начавшиеся в
хряще изменения являются дальней-
шим стимулом для пролифирации хон-
дроцитов. В результате анаэробного
гликолиза при пролифирации хондро-
цитов происходит накопление молочной
кислоты, которая активизирует про-
никновение гиалуронидазы синовиаль-
ной жидкости в хрящ и разрушение
коллагена. Указанные изменения при-
водят к нарушениям метаболизма си-
новиальной оболочки, которая начина-
ет вырабатывать меньше синовиальной
жидкости, вследствие чего нарушается
питание хряща и прилегающих костных
тканей.
Роль пускового механизма в описан-
ных выше процессах может играть и
постоянная периферическая импульса-
ция в позвоночный двигательный сег-
мент при патологии внутренних орга-
нов (плеврит, пневмония, ишемическая
болезнь сердца, язвенная, желчнока-
менная болезни, панкреатит, аппенди-
цит и др.). Отраженные боли при забо-
леваниях внутренних органов диффуз-
ны, не имеют четкой локализации. К
ним нередко присоединяются гипере-
стезии в зонах Захарьина — Геда. Ха-
рактерны также парестезии в виде не-
приятных ощущений холода. Иррадии-
рующие боли из внутренних органов
часто сопровождаются вегетативными
расстройствами в виде гипергидроза,
локальной гиперемии, цианоза и т.д.
В венах спинного мозга нет веноз-
ных клапанов и они не окружены мыш-
цами. В результате этих анатомических
особенностей в позвоночном канале
при любом ограничении подвижности
происходит застой венозной крови и
замедляется удаление продуктов обме-
на из тел позвонков и межпозвоночных
дисков.
С точки зрения мануальной терапии,
для того чтобы обеспечить достаточный
венозный отток, необходимо свободное
движение всех интервертебральных
суставов. Любое ограничение подвиж-
ности интервертебрального сустава, ко-
торое является важнейшим признаком
псевдорадикулярного синдрома и назы-
вается в специальной литературе “бло-
кадой сустава”, замедляет венозный
отток в данной области позвоночника.
14
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Кроме частичной или полной блокады
сустава, сопутствующий спазм окру-
жающих суставы мышц также способ-
ствует ухудшению венозного оттока, в
результате чего возникают статические
(связанные со статической нагрузкой)
или динамические (связанные с движе-
ниями) боли в позвоночнике.
Теория возникновения функциональ-
ных блокад в результате ущемления
менискоидов разработана Н. Wolf, ко-
торый установил, что суставной хрящ
обернут хондросиновиальной мембра-
ной, которая может повреждаться,
сморщиваться и ущемляться, а сустав-
ной хрящ ведет себя при движениях
как упругое вещество, которое при дли-
тельном воздействии приспосабливает-
ся к характеру давления и изменяет
свою форму. После прекращения меха-
нического воздействия хрящ снова при-
нимает первоначальный вид. Чехосло-
вацкий анатом А. Кох подтвердил, что
в каждом суставе есть так называемые
“менискоиды”, состоящие из соедини-
тельной ткани. Менискоид с одной
стороны связан с суставной сумкой, а с
другой свободно двигается в интраар-
тикулярном пространстве. Свободный
конец менискоида на конце утолщен.
Функция менискоида состоит в вырав-
нивании суставных поверхностей при
движениях. На основании вышеизло-
женных научных исследований была
выдвинута теория возникновения сус-
тавных блокад в результате ущемления
менискоидов. Если при движениях ме-
нискоид проскальзывает в полость сус-
тава между суставными поверхностями,
происходит его ущемление. В результа-
те сдавления суставными хрящами ме-
нискоид не может вернуться в свое ис-
ходное положение и действует как ме-
ханическая помеха движению в суста-
ве. Вполне вероятно, что происходят и
другие явления биохимического и био-
физического свойства, вызывающие
возникновение функциональных бло-
кад, которые еще не изучены достаточ-
но хорошо, чтобы на них ссылаться.
По современным представлениям, ос-
новой суставных функциональных бло-
кад является ущемление менискоидов в
интраартикулярном пространстве меж-
ду обеими суставными плоскостями без
патологических структурных измене-
ний. В результате ущемления возника-
ет ограничение функции сустава, со-
провождающееся рефлекторными изме-
нениями окружающих тканей с соот-
ветствующими болевыми синдромами.
1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СУСТАВОВ
Как известно, позвоночный столб со-
стоит из 34 позвонков: шейных — 7,
грудных — 12, поясничных — 5, кре-
стцовых — 5, копчиковых — 5. В связи
с процессами ассимиляции, количество
позвонков любого отдела может
уменьшаться или увеличиваться.
Каждый позвонок состоит из мас-
сивного, цилиндрической формы — те-
ла позвонка, тонкой дуги и семи отро-
стков: парные — верхние и нижние со-
ставные, парные —поперечные, оди-
ночный — остистый отросток. Тело по-
звонка имеет губчатое строение, пе-
редняя, задняя и боковые поверхности
его покрыты тонким слоем компактной
кости, краниальная и каудальная по-
верхности испещрены мелкими отвер-
стиями. После завершения периода
роста краниальная и каудальная по-
верхности тела позвонка обрамлены
кольцевидным компактным апофизом
(limbus), к которому прикрепляются
волокна фиброзного кольца межпозво-
ночного диска. Первый шейный позво-
нок — атлант — не имеет тела, сус-
тавных и остистого отростков, он со-
стоит из передней и задней дуг, боко-
вых масс и реберно-поперечных отро-
стков.
II шейный позвонок (axis epistro-
pheus) отличается массивным зубовид-
ным отростком (dens). Краниальная по-
верхность тел Cjh-Cvi, в отличие от
грудных и поясничных позвонков имеет
седловидную форму.
Полулунные отростки тела позвонка
находятся в тесной взаимосвязи с
межпозвоночным диском, межпозво-
ночным отверстием и позвоночной ар-
15
Теоретические предпосылки мануальной терапии
терией: они ограничивают боковое сги-
бание шейного отдела.
Поперечные отростки (proc, costo-
transversarius) образованы рудиментом
ребра и истинным поперечным отрост-
ком. В их отверстиях проходит позво-
ночная артерия с сопутствующими ве-
нами и нервным сплетением (nervus
vertebralis).
Увеличенные реберные отростки
Суп, реже Суь Cv, CIV получили на-
звание шейных ребер. Частота шейных
ребер составляет до 6-10%.
По данным, полученным в Россий-
ском Центре мануальной терапии, нет
прямой зависимости между длиной до-
бавочного ребра и клиническими про-
явлениями шейного остеохондроза. Раз-
дражение нервных корешков, как и
компрессия плечевой артерии, могут
быть обусловлены уплотненными уча-
стками сухожилий мышц, прикрепляю-
щихся к шейному ребру.
Величина тел грудных позвонков воз-
растает в каудальном направлении. По-
верхности тел ровные. Апофиз тел в пе-
реднем отделе шире, чем в заднем. На
боковых поверхностях тел, спереди от
корня дуги, расположена суставная впа-
дина для головки ребра. Поперечные от-
ростки направлены в сторону и назад;
их длина возрастает от Thj до Th[x, за-
тем уменьшается. На концах попереч-
ных отростков Thj-Thx имеется сустав-
ная впадина для бугорка ребра.
Суставные отростки расположены во
фронтальной плоскости; суставная по-
верхность верхних обращена назад,
нижних — вперед.
Остистые отростки черепицеобразно
прикрывают друг друга. Позвоночное
отверстие грудных позвонков по форме
приближается к овалу.
Тела поясничных позвонков мас-
сивны. Размеры их нарастают до Ljv
включительно. Тело Lv по форме напо-
минает клин. Поверхность тел пояс-
ничных позвонков ровная. Апофиз зна-
чительно шире в вентральном и боко-
вых отделах. Костная сакрализация яв-
ляется вариантом нормы. Если же по-
перечный отросток Ly участвует в об-
разовании добавочного сустава с верх-
ним отделом боковой части крестца, то
при наличии деформирующего артроза
в нем возможно возникновение болей.
Верхние суставные отростки пояс-
ничных позвонков вогнуты и обращены
медиально и вниз, назад и вниз, ниж-
ние выпуклы и повернуты кнаружи,
вперед. Конфигурация и размеры пра-
вого и левого суставных отростков мо-
гут быть различны. Остистые отростки
расположены горизонтально, они ко-
ротки и массивны.
Количество поясничных позвонков
уменьшается при частичной или пол-
ной сакрализации Ly, увеличивается
при люмбализации Sj.
Крестец имеет основание, верхушку,
средний и два боковых отдела, образо-
ванных путем слияния поперечных от-
ростков крестцовых позвонков. На ла-
теральной поверхности боковых масс
расположена ушковидная поверхность
для сочленения с подвздошной костью.
Основание крестца имеет два верхних
суставных отростка, обращенных назад
и несколько в сторону. Передняя по-
верхность крестца вогнута, задняя име-
ет выступы: средний крестцовый гре-
бень (рудименты остистых отростков),
суставной гребень (рудименты сустав-
ных отростков). Крестцовый канал об-
разован соединением позвоночных от-
верстий крестцовых позвонков. Он за-
канчивается крестцовым отверстием,
размеры которого резко варьируют.
Копчик состоит из 3-5 рудиментар-
ных позвонков. Некоторые признаки
позвонка сохранились только у первого
копчикового. Кроме небольшого тела,
для сочленения с крестцом, у I копчи-
кового позвонка по задней поверхности
с каждой стороны имеется копчиковый
рог. Болевой синдром возникает по
причине изгиба копчика вперед или в
сторону.
Основные двигательные функции че-
ловека, участие в них различных мы-
шечных групп и сегменты спинного
мозга представлены в табл. 1.
16
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Таблица 1
Основные двигательные функции человека,
участие в них различных мышечных групп
и сегменты спинного мозга
Форма движения Различные мышечные группы Сегменты спинного мозга
Шея
Наклон головы вперед Mm. stemocleidomastoideus Мт. rectus capitis anterior Мт. rectus capitis lateralis Mm. scalenus anterior Mm. scalenus medius Mm. scalenus posterior Mm. longus colli Mm. longus capitis ядро n. accesorius C| — Сщ Q- сш Cv — CV1I Си — c VI1I CVj — CVIII Сц — cvn Ci~ CUI
Наклон головы назад Mm. trapezius Mm. spienius capitis Mm. rectus capitis posterior major Mm. rectus capitis posterior minor Mm. iliocostalis cervicis Mm. longissimus capitis Mm. longissimus cervicis Mm. spinalis cervicis Mm. spinalis capitis ядро n. accesorius Ci — C|V Ci — CIV Ci — CIV Суш ~ Ch] Ci — CIV C,-Th, Сц ~ Th|V Cn — Thlv
Наклон головы в сторону M. stemocleidomastoideus M. scalenius anterior M. scalenius medius M. scalenius posterior M. longus colli M. longus capitis ядро n. accesorius Cv — CVII Сц — CV1I Cyi — Суш Си — cvn Ci — Сш
Вращение головы в сторону M. obliqus capitis superior M. obliqus capitis inferior M. scaleni anterior M. rectus capitis M. spienius capitis M. stemocleidomastoideus c. Ci — Сц Cv — CVn Ci — C„| Ci — CIV ядро n. accesorius
Поднимание плеч Mm. trapezius Mm. levator scapulae ядро n. accesorius Сщ — cv
Туловище
Наклон туловища вперед Mm. rectus abdominis Mm. obliqus int. abdominis Mm. obliqus ext. abdominis ThVn - Thxn Thvl| — ThXI1 ThVIi - Thxn
Наклон туловища назад Mm. erector trunci spinae Mm. iliocostalis Mm. quadratus lumborum С» — Ln Th,-L, Li — Llv
17
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Наклон туловища в сторону М. quadratus lumborum М. obliq. int. abdominis M. obliq. ext. abdominis Li ~ LIV ТЬуц — ThXII Thy,, — ThXI1
Движение диафрагмы M. phrenicus Civ
Рука
Поднятие руки до горизонтали M. deltoideus Civ
Поднятие руки выше горизонтали M. trapezius M. serratus post. sup. M. serratus post. inf. ядро n. accesorius Cv — CV[ Cv — CVI
Активное опускание руки M. pectoralis major Cv-Th,
Наружное вращение плеча M. deltoideus M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor > > > и и и 1 1 1 > > > > и и и и
Внутреннее вращение плеча M. deltoideus M. subscapularis M. teres major M. latissimus dorsi M. coracobrachialis о о о о о £ 2 < < < 1 1 1 1 гг™
Отведение руки M. deltoideus M. supraspinatus M. coracobrachialis ООО < < < 1 1 о о 2 <
Приведение руки M. deltoideus M. pectoralis major M. latissimus dorsi M. teres major M. subscapularis M. coracobrachialis о о о о о о <<<<<< 1 1 1 “| 1 оРр о d £ s < < F
Поднятие руки вперед M. deltoideus M. pectoralis major M. coracobrachialis Cv Cv-Thj C-VI — CVI|
Поднятие руки назад M. deltoideus M. latissimus dorsi M. teres major Cv CV| — Сущ Cv — CVI
Сгибание предплечья M. biceps brachii M. brachialis M. brachioradialis > > > и и и 1 1 1 > > > и и и
Разгибание предплечья M. triceps brachii caput long. M. triceps brachii caput lat. M. triceps brachii caput med. > > > и и и
Супинация предплечья M. supinator brevis M. supinator longus CV— Cyj Су — Cyl
18
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Пронация предплечья М. pronator teres М. pronator quadratus Суп ~ Cvll] Суп— Cvll|
Сгибание кисти М. flex. carp, radialis M. flex. carp, ulnarilis M. palm, longus M. flex.digitorum superfacialis M. flex, digitorum profundum Cvui Cvni Cvin~ Th] Суш Сущ
Разгибание кисти M. ext. carpi radialis M. ext. carpi ulnaris M. ext.digitorum > > 5 и и и
Сгибание кисти с отведением M. flex. carp, radialis Суш
Сгибание кисти с приведением M. flex. carp, ulnarilis Суш
Разгибание кисти с приведением M. extensor carpi ulnaris Суц
Разгибание кисти с отведением M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis > > и и
Сгибание в метакарпофа- ланговых и фаланго- фаланговых суставах Mm. lumbricalis I—II Mm. lumdricalis III—V Mm. interossei dorsalis Mm. intercossei palmaris M. flexor digitorum superfacilalis M. flexor digitorum profundus II Mm. flexor digitorum profundus III-IV-V Суш Суш Сущ Суш Суш Суш Суш
Разгибание в метакарпо- фаланговых и фаланго- фаланговых суставах M. extensor digitorum M. extensor indicis M. extensor digiti minimi > > > и и и
Приведение в метакарпо- фаланговом суставе Mm. interossei palmaris Суш
Отведение в метакарпо- фаланговом суставе . Mm. interossei dorsalis M. abductor digiti minimi п О я =
Сгибание большого пальца в метакарпо-фаланговом суставе M. flexor policis brevis M. flexor policis longus о п = =
Приведение большого пальца M. adductor policis Сущ
Отведение большого пальца M. abductor policis brevis M. flexor policis longus ? § и и
“Растопыривание” пальцев M. interossei M. opponens policis M. opponens digiti minimi Суш Сущ Сущ
19
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Лопатка
Приведение лопатки М. trapezius М. rhomboideus minor М. rhomboideus major ядро n. accesorii Civ — Cv CIV — Cv
Поднятие лопатки М. trapezius М. levator scapulae ядро n. accesorii Сш — cv
Сгибание лопатки M. deltoideus M. coracobrachialis 5 О 1 > > и и
Разгибание лопатки M. latissimus dorsi M. deltoideus M. teres major ООО < < < 1 "l г г
Приведение лопатки вперед M. pectoralis major-pars clavicu- laris M. pectoralis major-pars stemo- costalis M. pectoralis major-pars abdomi- nalis Cv — CVI CVi — CVII Суш - Th,
Отведение лопатки M. deltoideus M. supraspinatus Cv Civ — Cv
Наружное вращение лопатки M. serratus ant Cv — Cv,
Внутреннее вращение лопатки M. subscapularis M. pectoralis major-pars clavicu- laris M. pectoralis major-pars stemo- costalis M. pectoralis major-pars abdomi- nalis M. latissimus dorsi M. teres major >5 r F [S' > > и u u 7 и и ii । =ii > > > > > > u u u u u u
Нога
Сгибание в тазобедренном суставе M. iliopsoas M. rect. femoris M. tensor fasc. latae M. sartorius M. pectineus Lu — LIV Сш — LIV Llv — Lv Сц — Lm Сц — Lm
Разгибание в тазобедрен- ном суставе M. gluteus maximus M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps femoris-caput longus r r r r < < < < Illi 00 У 00 00
Отведение бедра M. gluteus medius M. gluteus minimus M. periformis Llv Lv Llv — Lv Lv-S!
20
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Приведение бедра М. adduct, magnus М. adduct, longus М. adduct, brevis M. pectineus M. gracilis j= JJ J J I I I i I
Внутренняя ротация бедра M. gluteus medius M. gluteus minimus M. semitendinosus M. semimembranosus M. sartorius M. tensor fasc. lat. M. adduct, magnus M. gracilis LIV — Lv LIV — Lv Lv — S] Lv — S, Ц1— Lin L|V — Sj Ln — Lin Ln — LIV
Наружная ротация бедра M. gluteus maximus M. piriformis M. obturatorius intemus M. obturatorius extemus M. quadratus femor. M. gemellus superior M. gemellus inferior c/F c/7 c/5" c/7 c/T c/T I 1 1 1 1 1 1 > > > > > > > J J J J" hJ u J
Сгибание в коленном суставе M. biceps femoris-caput longum M. biceps femoris-caput brevis M. semitendinosus M. semimembranosus M. sartorius M.popliteus M. gastrocnemius t- t- t- t- t- r “,< = <<<< СЛ 1 1 1 1 1 1 = Г _сл уз уз ул
Разгибание в коленном суставе M. quadriceps femoris Lm LIV
Внутренняя ротация голени M. gracilis M. semitendinosus M. semimembranousus M.popliteus M. sartorius Ln — L|V Lv — $i Ly — S] Liv — S, Ln — Lnl
Наружная ротация голени M. biceps femoris M. gastrocnemius-caput lat. Lv — $i S]— S„
Разгибание (тыльное сгибание стопы) M. tibialis ant. M. ext. halius brevis M. ext. halius long. M. ext. digit brevis M. ext. digit long. t-t-t-r-t- < < < < < 1 1 1 1 1 Г и Г г- r < - < < <
21
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Продолжение таблицы 1
Сгибание стопы (подошвенное) М. gastrocnemius М. soleus М. plantaris М. peroneus longus М. peroneus brevis М. flexor digitorum long M. flexor hallucis longus M. tibialis post. s s (Z) J J сл I ! | | 1 | L L &
Приведение стопы с вращением кнаружи M. tibialis ant. M. tibialis post. M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus > > । । c/7 c/7 > > 1 1 н-У hJ c/7 c/7
Приведение стопы с вращением внутрь M. peroneus longus M. peroneus brevis M. peroneus tertius M. ext. digit longus Liv — Lv Liv — Lv Liv — Lv Liv — Lv
Сгибание в метатарзо- фаланговых I, II, III и IV пальцев и фаланго- фаланговых суставах M. quadratus plantaris M. lumbricalis I Mm. lumbricalis II, III, IV M. flexor digitorum brevis M. flexor digitorum longus c/7 c/7 c/7 c/7 c/7 1 1 1 1 1 nJ* nJ* nJ* нЛ*
Сгибание в метатарзо- фаланговом и фалаиго- фаланговом суставах большого пальца M. flexor hallucis brevis M. flexor hallucis longus 1 1 у
Разгибание в метатарзо- фаланговом и фаланго- фаланговом суставах большого пальца M. extensor hallucis longus M. extensor hallucis brevis L|V — Lv L|V — Lv
Разгибание в метатарзо- фаланговых и фаланго- фаланговых суставах I, И, III и IV пальцев M. extensor digitorum longus M. extensor digitorum brevis Liv — Lv L|V — Lv
Приведение пальцев стопы Mm. interossei plantares M. adductor hallucis Si — S|(I Si — Sin
Отведение пальцев стопы Mm. interossei dorsales M. adductor digiti minimi M. adductor hallucis c/7 c/7 c/7 1 1 1 > > > J J J
Ходьба на пятках Mm. tibialis anterior Mm. extensor digitorum longus Mm. extensor digitorum brevis LIV — Lv Liv — Lv Liv — Lv
Ходьба на носках Mm. triceps surae Mm. flexor digitorum longus Mm. flexor digitorum brevis Si — S„ 8,-S,, S]— s„
22
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Суставы человеческого тела, будучи
связующими и защитными анатомичес-
кими образованиями, обеспечивают
различную степень подвижности опор-
но-двигательного аппарата путем сопри-
касающихся костных поверхностей, од-
новременно сохраняя их от износа.
С функциональной и клинической
точек зрения суставы не отделимы от
мышечной сферы, связок и нервной
системы, управляющей движениями.
При проведении информации в мозг от
других биологических модальностей
70% анализируется на нижележащих
уровнях нервной системы и только
30% доходит до коры полушарий
большого мозга. В то же время каждая
мышца, даже самая маленькая, имеет
представительство в коре полушарий
большого мозга. Это указывает на осо-
бенно важную связь нервной и мышеч-
ной систем в жизнедеятельности чело-
веческого организма.
В зависимости от степени подвиж-
ности соединений костей различают
две большие категории: синартрозы и
диартрозы.
Синартрозы представляют собой не-
подвижные соединения или те, подвиж-
ность которых крайне ограничена. Ха-
рактерным для них является отсутствие
суставной полости, а сочленяющиеся
две кости соединены волокнистой, хря-
щевой или костной тканью. Это дает ос-
нование делить синартрозы на синдес-
мозы, синхондрозы и синостозы.
Синдесмозами считают такие синар-
трозы, у которых связь между костями
осуществляется при помощи соедини-
тельной волокнистой ткани. Особой ка-
тегорией синдесмозов надо считать те,
у которых связь между двумя костями
или двумя элементами той же кости
осуществляется при помощи фиброз-
ных связок или оболочек (например,
межкостная перепонка предплечья,
клювовидно-акромиальная связка иа
уровне лопатки).
Синхондрозы — неподвижные со-
единения, содержащие хрящевые ткани
между сочлененными костями. Упру-
гость хрящевой ткани придает этому
типу соединений некоторую степень
подвижности.
Синостозы являются результатом
окостенения во взрослом возрасте син-
десмозов и синхондрозов (окостенение
хрящей роста).
Диартрозы (суставы) определяются
как подвижные соединения костей, ха-
рактерная особенность которых — на-
личие суставной полости.
С точки зрения функциональной ана-
томии, в структуре сустава различают
следующие основные элементы: сус-
тавные поверхности, суставную капсу-
лу, суставную полость и связки.
Суставные поверхности — это глад-
кие поверхности костных зон, посред-
ством которых осуществляются соеди-
нения. Степень свободы движений на-
ходится в прямом отношении к их
форме и величине. Форма этих поверх-
ностей различна; они, например, быва-
ют плоскими, сфероидными (суставная
головка), эллипсоидными, седлообраз-
ными, блоковидными, вогнутыми.
Суставные поверхности покрыты сус-
тавным хрящом, состоящим из хряще-
вой гиалиновой ткани. Он лишен сосу-
дов и нервов, защищает суставные по-
верхности костей и в то же время спо-
собствует их движению в суставе.
Разрушение хряща (вызываемое си-
льным износом из-за отсутствия сино-
виальной жидкости, а также вследст-
вие чрезмерных мышечных усилий и
различных патологических процессов)
ограничивает движения, а иногда ведет
к появлению анкилозов.
Суставные поверхности контактиру-
ют благодаря суставной капсуле, кото-
рая выстлана изнутри синовиальной
мембраной, а снаружи представлена
фиброзной мембраной, состоящей из
пучков волокнистой соединительной
ткани. Волокна суставной капсулы
вплетаются в периост.
Характер прикрепления суставной
капсулы влияет на амплитуду движений:
в тех случаях, когда прикрепление нахо-
дится вблизи края сустава, наблюдается
ограничение движений, когда же, на-
оборот, капсула прикрепляется дальше
от края суставной поверхности, ампли-
23
Теоретические предпосылки мануальной терапии
туда этих движений становится гораздо
больше.
В суставной капсуле расположена
густая сосудистая и нервная сеть. Арте-
рии расходятся от близлежащих к кап-
суле ветвей, образуя очень развитую
сеть по соседству с синовиальной мем-
браной. Артериальная сеть переходит в
капилляры у края суставного хряща, где
они анастамозируют с венозной сетью.
Нервы сопровождают артерии, образуя
сплетения, заканчивающиеся свободно и
в чувствительных пластинчатых (Фате-
ра—Пачини) или луковицеобразных
(Гольджи-Маццони) тельцах, находя-
щихся в толще суставной сумки.
Суставные связки — это волокни-
стые образования с преобладанием кол-
лагеновых волокон, прикрепляющихся
на суставных костях. Их роль состоит в
повышении резистентности капсулы к
растяжению. В зависимости от их рас-
положения суставные связки делят на
три группы: межкостные связки, су-
мочные связки, периферические, или
отдаленные, связки.
Межкостные связки расположены
между двумя костями, т. е. внутри сус-
тава. Сумочные связки находятся на
наружной стороне сустава: они укреп-
ляют капсулу. Периферические связки
расположены на периферии капсулы и
не имеют контакта с ней.
Синовиальная мембрана — это тон-
кая, гладкая и блестящая пластина, вы-
стилающая внутреннюю сторону сус-
тавной капсулы. Синовиальная мем-
брана имеет форму муфты с двумя сто-
ронами — внешней и внутренней.
Внешний слой синовиальной мембраны
состоит из плотной соединительной
ткани, внутренний — из мягкой мало-
волокнистой соединительной ткани.
Синовиальная мембрана обладает
густыми сосудистой и нервной сетями,
всасывание через нее ограничено. По-
этому скопленные в суставной полости
жидкости (гной, кровь) не рассасыва-
ются.
Суставные поверхности постоянно
смазываются бесцветной, вязкой, мало-
текучей синовиальной жидкостью (сино-
вия), облегчающей скольжение сустав-
ных поверхностей и обеспечивающей
питательную среду лишенному сосудов
хрящу. Синовиальная жидкость выделя-
ется эпителием синовиальной мембраны,
и ее наличие облегчает работу мышц.
Суставная полость содержит относи-
тельно небольшое количество синови-
альной жидкости. Контакт суставных
поверхностей обеспечивается существо-
ванием отрицательного давления внутри
суставной полости и атмосферного дав-
ления вне сустава.
Суставные диски представляют со-
бой волокнисто-хрящевые элементы,
расположенные между двумя некон-
груентными суставными сторонами.
Суставные мениски являются также
волокнисто-хрящевыми образованиями,
структура которых подобна дискам, од-
нако с той разницей, что они обладают
центральным отверстием, через которое
сообщаются обе суставные полости,
созданные мениском.
Как суставные мениски, так и сус-
тавные диски способствуют правильно-
му сочленению двух неконгруентных
суставных поверхностей.
Суставные движения разделяются на
вращательные и скользящие. Ось дви-
жения, или ось сустава, определяется
как воображаемая линия, проходящая
через сустав, вокруг которой происходит
вращательное движение, вследствие че-
го она называется и осью вращения. Ось
может быть вертикальной (продольной),
сагиттальной (переднезадней) или попе-
речной. Степень подвижности, или сво-
боды суставов, тем более высока, чем
больше число осей вращения.
Типы суставных движений опреде-
ляются в зависимости от положения
суставных сегментов Например, сгиба-
ние верхней конечности и разгибание
нижней — представляет собой движе-
ние, посредством которого два сустав-
ных сегмента приближаются друг к
другу. Разгибание верхней и сгибание
нижней — движение, при котором сег-
менты отдаляются друг от друга. Ха-
рактерным для сгибания и разгибания
является наличие у обеих движений
поперечной оси.
24
Теоретические предпосылки мануальной терапии
При приводящем движении конечно-
сти сегменты приближаются к средне-
сагиттальной плоскости. Отводящее дви-
жение осуществляется посредством от-
даления конечностей от среднесагитта-
льной плоскости. Аддукция и абдукция
являются боковыми движениями. В обо-
их случаях ось имеет сагиттальное на-
правление.
Сложным движением, состоящим из
сочетания этих движений, является
циркумдукция. Боковое и медиальное
вращательные движения происходят во-
круг вертикальной оси, вращающейся
внутрь или наружу, перемещая таким
образом данный сегмент конечности
или туловища. Вращательное движе-
ние, происходящее медиально вокруг
продольной оси, называется пронацией.
Супинация — движение, противопо-
ложное пронации.
С точки зрения степени свободы
движений, которая находится в прямом
отношении к числу осей движения, ди-
артрозы разделяют на суставы с одной
степенью свободы (одноосные), суставы
с двумя степенями свободы (двуосные),
суставы с тремя степенями свободы
(многоосные).
Суставы с одной степенью свободы
обладают единственной осью вращения,
имеющей поперечное, вертикальное или
косое направление, в зависимости от
формы суставных поверхностей. При-
мерами таких суставов могут служить
блоковидные, винтообразные, цилиндри-
ческие или вращательные.
Особенностью блоковидного сустава
является то, что одна из суставных по-
верхностей имеет форму блока, а на
противоположной стороне посередине
расположен гребень, проникающий в
скважину блока. В эту группу входят
межфаланговые суставы пальцев.
Одна из сторон винтообразного сус-
тава имеет направление, подобное спи-
рали улитки. За счет этого к сгибанию
и разгибанию вокруг поперечной оси
добавляется медиальное и боковое
вращения.
Характерным для вращательных сус-
тавов является продольное направле-
ние одной из костей, проникающей в
пустой цилиндр, имеющий костно-
волокнистую структуру кости, с кото-
рой она сочленяется. Ось движения
продольная, а само движение враща-
тельное.
Суставы с двумя степенями свободы
делят на эллипсоидные и седловидные.
Эллипсоидные суставы имеют эл-
липсоидную форму суставных поверх-
ностей, одна из которых выпукла, а
противоположная — вогнута. Возмож-
ные движения — сгибание и разгиба-
ние, движение вокруг поперечной оси,
движение боковое, аддукция и абдук-
ция, движение вокруг сагиттальной
оси. Пример такого сустава — атлан-
тозатылочный сустав, в котором сгиба-
ние и разгибание происходят вокруг
поперечной оси, а боковой наклон —
влево и вправо — вокруг сагиттальной
оси.
В седловидных суставах одна из сус-
тавных сторон представляет собой впа-
дину, расположенную поперечно.
К суставам с тремя степенями сво-
боды относят шаровидные суставы. На-
правление движений в них происходит
по трем осям: вертикальной, попереч-
ной и сагиттальной. Возможные дви-
жения в этих суставах: сгибание, раз-
гибание, абдукция, аддукция, ме-
диальное и боковое вращение, а также
циркумдукция.
Шаровидные суставы состоят из сус-
тавной головки, напоминающей поло-
винку сферы. К ним относят плечевой,
тазобедренный и атлантозатылочный
суставы.
Позвоночный столб состоит из двух
костных систем, различных с архитек-
тонической точки зрения, последова-
тельно расположенных тел позвонков и
межпозвоночных дисков, несущих ста-
тическую и опорную функции, и задне-
го крестовидного свода (две перекре-
щивающиеся дуги: одна продольная,
состоящая из нанизанных ножек дуги
позвонка и суставных отростков, дру-
гая — поперечная, являющаяся резуль-
татом наложения одной на другую по-
звоночных пластинок и подкрепленная
по средней линии остистыми отростка-
ми), несущего динамическую функцию,
25
Теоретические предпосылки мануальной терапии
которая обеспечивается фиброзным ап-
паратом и мышцами, соединяющими
между собой дуги крестовидных сводов.
Нагрузки, действующие на различные
сегменты позвоночного столба, воз-
растают по мере приближения к его ос-
нованию и достигают наибольшей ве-
личины на уровне его нижних отделов.
Поэтому позвонки различных отделов
позвоночника имеют неодинаковую
форму.
Межпозвоночные диски состоят из
хрящевых пластинок, покрывающих их
сверху и снизу, фиброзного кольца и
студенистого ядра. Хрящевые замыка-
тельные пластинки защищают губчатое
вещество тел позвонков от чрезмерного
давления, а также выполняют роль по-
средника в обмене жидкостей между
телами позвонков и межпозвоночными
дисками. Фиброзное кольцо состоит из
концентрически расположенных волок-
нистых, отделенных друг от друга пла-
стинок, уплотняющихся к периферии, а
по мере приближения к центру перехо-
дящих в более развитый фиброзный
хрящ, проникающий в студенистое яд-
ро и объединяющий его с межклеточ-
ной стромой, в связи с чем четкой гра-
ницы между фиброзным кольцом и сту-
денистым ядром не наблюдается. Спе-
реди и с боков фиброзное кольцо фик-
сировано к телу позвонка. Кроме того,
спереди оно плотно сращено с перед-
ней продольной связкой, проходящей
от затылка до крестца и образующей в
поясничном отделе расширяющуюся
прочную ленту. Сзади в нижнепояс-
ничном отделе позвоночника такого
срастания тел позвонков с задней про-
дольной связкой не отмечается. На
уровнях Ljv_Lv и Lv_Sj заднебоковые
и срединная части фиброзного кольца
не прикрыты задней продольной связ-
кой. В связи с этим в этих областях
наблюдается наиболее частая локали-
зация межпозвоночных грыж.
Межпозвоночные диски имеют не-
сколько больший диаметр, чем тела по-
звонков. Диски имеют различную тол-
щину в разных отделах: от 4 мм в шей-
ном до 10 мм в поясничном. Боковые
участки фиброзного кольца по толщине
в 2 раза больше передних и задних его
отделов. Таким образом, фиброзное ко-
льцо окружает студенистое ядро и об-
разует эластический ободок межпозво-
ночного диска.
Студенистое ядро имеет форму двоя-
ковыпуклой чечевицы и является наи-
более важной в функциональном отно-
шении частью межпозвоночного диска.
По своему составу ядро представляет
студенистый гель из полисахаридно-
белкового комплекса, связанный фиб-
розно-хрящевыми коллагеновыми пуч-
ками и рыхлой соединительной тканью
с фиброзным кольцом. Эти фиброзно
хрящевые пучки, если не подвергаются
дегенерации, не позволяют совершенно
выйти студенистому ядру из фиброзно-
го кольца при его разрыве.
Основная функция студенистого яд-
ра — это амортизация разнообразных
нагрузок при сжатии и растяжении по-
звоночника и равномерное распределе-
ние давления между различными час-
тями фиброзного кольца и хрящевыми
пластинками тел позвонков. Студени-
стое ядро под действием сильного сжа-
тия в результате гипогидратации может
уплощаться на 1-2 мм, а при растяже-
нии — увеличивать свою высоту в ре-
зультате гидратации. Всасывание воды
и питательных веществ в межпозво-
ночных дисках, а также выведение про-
дуктов обмена происходит путем диф-
фузии через тела позвонков.
При дегенеративных процессах по-
лисахаридно-белковый комплекс студе-
нистого геля ядра может распадаться и
переходить в коллаген. Обычно патоло-
гический процесс начинается с ядра, в
котором наступает растрескивание и
разделение студенистой массы на раз-
личное число свободно лежащих в по-
лужидкой среде фрагментов. Теряются
гидрофильные свойства студенистого
ядра, и оно не может амортизировать
нагрузки на позвоночник и симметрич-
но распределять давление на различ-
ные участки фиброзного кольца и за-
мыкательные пластинки тел позвонков.
Классическая структура фиброзного
кольца — плотная фиброзная ткань, не
набухающая при пропитывании водой,
26
Теоретические предпосылки мануальной терапии
— имеется лишь в переднебоковой
части межпозвоночного диска. Задняя
часть напоминает студенистое ядро и
набухает при водном пропитывании.
При воздействии различных травмати-
ческих факторов происходит перемеще-
ние ядра назад и выпячивание фиб-
розного кольца. Фиброзное кольцо
имеет слабое место сопротивления в
каждой заднебоковой точке, где струк-
тура его резко меняется и где обычно
появляются боковые грыжи, вначале
состоящие только из боковых частей
фиброзного кольца. Другая слабая точ-
ка фиброзного кольца, образующаяся в
результате его сужения, расположена
сзади и медиально, где наблюдаются
парамедианные грыжевые выпячивания.
В дальнейшем в результате разрыва
фиброзного кольца может происходить
массивное выпадение студенистого яд-
ра в заднебоковом или заднемедиаль-
ном направлениях с соответственной
клинической симптоматикой.
Капсулы межпозвоночных дугоот-
ростчатых суставов упруги и эластич-
ны. Их внутренний слой образует пло-
ские складки, глубоко внедряющиеся в
суставную щель — суставные мениско-
иды, содержащие хрящевые клетки.
Желтые связки соединяют сзади сус-
тавы и дуги смежных позвонков и со-
стоят из большого количества эластич-
ных волокон, поэтому противодейству-
ют обратно направленной силе студе-
нистого ядра, пытающегося как бы
“раздвинуть позвонки”.
Межостистые и межпоперечные
связки не содержат такого количества
эластических волокон, тверды, поэтому
при травматическом воздействии могут
повреждаться в местах прикрепления.
Передняя и задняя продольная связ-
ки состоят из продольно расположен-
ных коллагеновых волокон и плотно со-
единены с телами позвонков, а на гра-
нице диска и смежных позвонков —
менее плотно.
Межпоперечные мышцы состоят из
медиально-дорсального и латеро-вент-
рального самостоятельных слоев мы-
шечных волокон, между которыми про-
ходит сосудисто-нервный пучок.
Межостистые парные мышцы на-
правляются снизу вверх, вентрально и
внутрь. Причинами дегенеративно-ди-
строфических поражений позвоночника
являются прежде всего врожденные
(генетические) и во вторую очередь
приобретенные (на протяжении жизни)
изменения. Так, уменьшение числа дис-
ков ведет к их перегрузке. Это бывает
при врожденном синостозе (слияние и
органический блок соседних поз-
вонков), при врожденном уменьшении
числа дисков (например, при сакрали-
зации Ly и др.) Исследования, прове-
денные в Российском Центре мануаль-
ной терапии на 113 физически здоро-
вых людях, ие имеющих клинических
признаков остеохондроза позвоночника,
в возрасте от 24 до 35 лет, показали,
что активные и пассивные движения,
например, в грудном отделе позвоноч-
ника осуществляются за счет 3-5-6-7
двигательных сегментов вместо 12. У
больных количество функционирующих
двигательных сегментов еще меньше. В
результате наступает дискоординация в
работе двигательного сегмента и всего
позвоночника. Это происходит в мо-
мент резкого поворота туловища или
любого другого нефункционального дви-
жения. При такой неожиданной дис-
функции двигательного сегмента про-
исходит сдвиг его элементов с выпячи-
ванием, а иногда и выпадением межпо-
звоночного диска.
Сдвиг элементов двигательного сег-
мента позвоночника, в свою очередь,
влияет на функциональное состояние
мышц, усиливая напряжение тонических
и постепенно растягивая и ослабляя фа-
зические. Генерализованная реакция
мышц на начальном этапе сдвига эле-
ментов двигательного сегмента позво-
ночника осуществляется по типу ори-
ентировочной. Она захватывает мышцы
вдоль всего позвоночника, вовлекаются
и экстравертебральные мышцы. Резко
увеличивается тоническое напряжение
мышц в шейном, грудном и поясничном
отделах позвоночника. Особенно страда-
ет ишиокруральная мускулатура. По ме-
ре развития ремиссии генерализованная
миофиксация сменяется регионарной и
27
Теоретические предпосылки мануальной терапии
наконец, сегментарной: с помощью за-
щитной мышечной контрактуры из дви-
жений выключается один или несколько
пораженных двигательных сегментов по-
звоночника.
Выключенные из движения двига-
тельные сегменты изменяют функциона-
льное состояние надсегментарных отде-
лов нервной системы, влияя на закоди-
рованный в долговременной памяти дви-
гательный стереотип человека, фор-
мируя новый, в результате чего выше- и
нижележащие двигательные сегменты
позвоночного столба компенсируют объ-
ем движения. Иммобилизация локаль-
ным мышечным корсетом или локальная
миофиксация может вести к появлению
очагов нейроостеофиброза: уплотненных
мышечных тяжей, содержащих болез-
ненные плотные узелки, небольшие, с
горошину (узелки Корнелиуса), или по-
больше, менее твердые, без четких гра-
ниц (локальные гипертонусы Мюллера),
или пластинчатые затвердения (миогено-
зы). За счет нейроостеофиброза проис-
ходит иммобилизация пораженного дви-
гательного сегмента позвоночника уже
“пассивными” тканями.
В позвоночном канале находится
спинной мозг, который может нормаль-
но адаптироваться к значительным из-
менениям во время движений позво-
ночника. Спинномозговые нервные ко-
решки, выходящие через межпозвоноч-
ные отверстия, в проксимальной части
прикрыты диском и костными структу-
рами, и их сдавление и раздражение
может быть результатом повреждения
этих структур. Вентральный и дорсаль-
ный нервные корешки начинаются от
спинного мозга и помещаются в ворон-
кообразное выпячивание твердой и пау-
тинной мозговых оболочек, именуемых
корешковыми мешками. Это предот-
вращает перегиб нервных корешков в
месте выхода из дурального мешка и
защищает их во время движений по-
звоночника. Рукав корешка (продол-
жение твердой мозговой оболочки)
проходит от основания мешка и прочно
присоединяется к корешку. Нервный
корешок способен двигаться вместе с
межпозвоночным отверстием. Напри-
мер, корешок нижнепоясничного нерва
во время пассивного поднятия ноги да-
ет экскурсию примерно 0,5 см.
Межпозвоночное отверстие — это
узкое воронкообразное отверстие, через
которое проходят кровеносные и лимфа-
тические сосуды, спинной нерв, форми-
рующийся вентральным и дорзальным
корешками, и синувертебральный нерв,
который возвращается назад в позво-
ночный канал. Межпозвоночное отвер-
стие спереди образовано смежными те-
лами позвонков и межпозвоночным дис-
ком, сверху и снизу — суставными от-
ростками, сзади — суставными от-
ростками, которые образуют между со-
бой апофизарный сустав. Оба сустава —
передний и задний — образуют под-
вижный межпозвоночный сустав так,
что дегенеративные изменения вместе с
вышележащим и нижележащим суста-
вами уменьшают поперечное сечение
межпозвоночного отверстия, в результа-
те чего может быть сдавление корешка
во время экскурсии позвоночника.
Позвоночник имеет 23 пары межпо-
звоночных отверстий. Их размеры на-
растают в каудальном направлении: в
шейном отделе относительно малы, в
поясничном — велики. Вертикальный
размер шейных межпозвоночных отвер-
стий составляет 4 мм, Ьщ — 11,1 мм.
Ljv — 10,6 мм, Lv — 10,2 мм.
Пограничный симпатический ствол
тянется билатерально от основания че-
репа до крестца и лежит на медиоса-
гиттальной поверхности позвоночного
столба и вентральной брюшной части
аорты. Строение левого и правого сим-
патических стволов, их ветвей и ганг-
лиев не полностью симметрично. Они
связаны между собой поперечными ме-
тамерными анастомозами, не постоян-
ными по локализации, числу и мощно-
сти.
У человека шейный отдел симпати-
ческого ствола тянется позади основно-
го сосудистого пучка и сонной артерии.
Межузловые участки ствола могут со-
стоять из 2—16 вторичных стволов (в
шейном отделе их около 6), все стволы
окружены общей соединительноткан-
ной оболочкой. Часть межузловых
28
Теоретические предпосылки мануальной терапии
стволиков может транзитом пройти 2-
5 узлов, прежде чем проникнуть в один
из них. Это наблюдается, как правило,
в висцеральных ветвях ганглиев, со-
провождающих на некотором расстоя-
нии основной преганглионарный ствол
внутри его оболочки.
Межузловые участки симпатического
ствола разной длины. В шейном отделе
длина их до 6-8 см, в верхнегрудном —
несколько миллиметров, а в нижнегруд-
ном — до 7 см. Межузловые участки
симпатического ствола состоят из не-
скольких стволов, окруженных общей
соединительной оболочкой — перинев-
ральным влагалищем, но они могут и
расщепляться на два или несколько вто-
ричных стволов, т.е. могут быть по-
строены по концентрированному или
рассыпному типу. Это описано для над-
и подключичной артерий. Отщепившие-
ся стволы располагаются самостоятель-
но, минуя один или несколько ганглиев.
Для шейного отдела характерен сплете-
ниевидный тип строения межузловых
участков с включением ганглиозных ско-
плений, состоящих из нескольких рядов
клеток. Клетки могут лежать внутри
ствола или в виде одетых соединитель-
ной тканью мелких узелков на его по-
верхности. От таких дополнительных
ганглиозных скоплений могут отходить
висцеральные ветви [Судаков Ю.Н. с
соавт., 1986].
Каждый симпатический паравертеб-
ральный ганглий формируется из мно-
гих скоплений клеток, все оии одеты
общей соединительнотканной капсулой,
которая может переходить в перинев-
ральный футляр симпатического ство-
ла. Висцеральные ветви ганглия отхо-
дят от разных участков его поверхно-
сти. Они могут сразу уходить на пери-
ферию или следовать на некотором
расстоянии параллельно симпатическо-
му стволу, т.е. идти по вертикали, ми-
нуя 5-6 ганглиев. Так, например, пуч-
ки волокон, формирующие нижний
сердечный нерв, прослеживаются от
середины шейной части на уровне IV-
V шейных позвонков. Такими же ветвя-
ми, опускающимися на несколько сег-
ментов, начинается чревный нерв.
Пограничный симпатический ствол
имеет связи с центральной нервной
системой через белые соединительные
ветви, которые выходят из передних
корешков, и серые соединительные
ветви, направляющиеся из симпа-
тического ствола в корешки. В межуз-
ловых участках ствола могут идти пре-
и постганглионарные волокна, поступа-
ющие из белых соединительных ветвей,
и волокна, направляющиеся в серые со-
единительные ветви. В таких случаях
общий ствол состоит из обособленных
внутри него пучков пре- и постган-
глионарных соединительных ветвей и
преганглионарных транзиторных воло-
кон.
Толщина белых соединительных вет-
вей в шейном отделе — от 1 до 3 мм,
длина их в шейном отделе максималь-
на. Белые и серые соединительные вет-
ви также могут быть построены по
концентрированному или сплетение-
видному типу. Имеются тесные связи
верхнего шейного симпатического ганг-
лия с шестью шейными корешками —
Cj-Cvi- Топографическая анатомия
симпатического ствола по отношению к
позвоночнику и сосудам индивидуально
вариабельна, однако первичные мета-
мерные связи каждого ганглия сохра-
няются. Этим объясняется постоянство
соматотопической ориентации всех ве-
гетативных ганглиев и существование
автономных зон иннервации каждого
ганглия.
Часть постганглионарных висце-
ральных ветвей пограничного симпати-
ческого ствола идет по сосудам и несет
на себе группы ганглиозных клеток.
Висцеральные ветви ганглиев, сопро-
вождая шейные и грудные магистраль-
ные сосуды с периваскулярными спле-
тениями, проникают в фасции, мышцы,
надкостницу, костную ткань и в ткани
внутренних органов.
Васкуляризация пограничного сим-
патического ствола осуществляется со-
судами различного происхождения, ко-
торые подходят к самим ганглиям или к
межганглионарному стволу и по нему
достигают ганглиев. Так, например,
верхний шейный симпатический ганглий
29
Теоретические предпосылки мануальной терапии
и его стволы получают ветви от вос-
ходящей шейной артерии, верхней щито-
видной артерии, от средней менингеаль-
ной артерии, от большинства ветвей
внутренней сонной артерии, от передней
менингеальной ветви позвоночной арте-
рии. Сосуды ветвятся в ганглии капил-
лярными сетями, выходят из ганглия,
распространяются по симпатическому
стволу, проникают в следующий ганглий
и образуют единую сеть, васкуляризую-
щую симпатический ствол.
Тела вазоцепторных вегетативных
нейронов локализованы в краниоверте-
бральных вегетативных ганглиях. Денд-
риты этих нейронов образуют местные
рецепторные поля сосудистых бассей-
нов надкостницы и магистральных арте-
рий метамеров, иннервированных дан-
ными вегетативными ганглиями. Аксо-
ны их следуют по соединительной вет-
ви к спинномозговому нерву, через
спинномозговой узел попадают в зад-
ний корешок и вступают в спинной
мозг, где синаптически заканчиваются
на преганглионарных нейронах интер-
медио-латерального и интермедио-ме-
диального ядер ретикулярной формации
спинного мозга.
Аксоны преганглионарных нейронов
бокового рога спинного мозга по пе-
редним корешкам и белым соедини-
тельным ветвям вступают в гинглии
пограничного симпатического ствола,
где синаптически оканчиваются на по-
стгангионарных эфферентных нарадре-
нергических нейронах. Одновременно
аксоны ядер ретикулярной формации
через задний корешок и соединитель-
ные ветви вступают в ганглии по-
граничного симпатического ствола и
синаптически оканчиваются на пре-
ганглионарных холинергических нейро-
нах. Аксоны постганглионарных холи-
нергических нейронов образуют эффе-
рентные сплетения и терминали в мы-
шечном слое артериальных сосудов
всех органов и тканей метамера, ин-
нервированных данным ганглием [Суда-
ков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.Б.,
1986].
Возбуждение преганглионарных
нейронов бокового рога и постганглио-
нарных нейронов пограничного симпа-
тического ствола вызывает спазм в со-
судистых бассейнах метамеров, иннер-
вированных ганглиями. Возбуждение
преганглионарных нейронов интерме-
дио-медиального ядра ретикулярной
формации спинного мозга и постганг-
лионарных холинергических парасим-
патических нейронов ганглиев погра-
ничного симпатического ствола вызы-
вает расширение сосудов бассейна ма-
гистральных артерий метамера.
Синувертебральный нерв представ-
ляет собой тонкую нить, связанную с
симпатическим стволом, и отходит от
спинномозгового нерва в месте его
встречи с вентральным и дорсальным ко-
решками (сразу дистальнее ганглия дор-
сального корешка). Синувертебральный
нерв возвращается в позвоночный канал
через межпозвоночное отверстие, где
делится на верхнюю и нижнюю ветви и
заканчивается мелкой сеткой свободных
нервных нитей, иннервирующих твер-
дую мозговую оболочку, заднюю про-
дольную связку, кровеносные сосуды,
периост и внешнюю часть фиброзного
кольца межпозвоночного диска. Сину-
вертебральный нерв распространяется
на верхние и нижние позвоночные
структуры, анастамозируя с синувертеб-
ральными нервами смежных уровней, а
также с контралатеральным синувертеб-
ральным нервом.
Спинномозговой нерв снаружи от
межпозвоночного отверстия делится на
переднюю и заднюю ветви, последняя
иннервирует капсулу апофизарных сус-
тавов, межостистые связки и фасции с
мышцами спины. Проходя далее при-
мерно 5 мм, задняя ветвь делится на
медиальную и латеральную. Медиаль-
ная ветвь лежит в проксимальной час-
ти кости между поперечным и верхним
суставными отростками, располагаясь в
фиброзно-костном туннеле, и иннерви-
рует апофизальный сустав своего сег-
ментарного уровня, апофизальный сус-
тав сверху и снизу, и медиально распо-
ложенные мелкие мышцы позвоночни-
ка. Латеральная ветвь заднего корешка
проходит латеральнее поперечного от-
ростка позвонка и иннервирует круп-
30
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ные мышцы спины и заднюю продоль-
ную связку, примыкающую к краю
фиброзного кольца [Wyke W., 1970].
Все описанные анатомические фор-
мы опорно-двигательной функции по-
звоночника и суставов конечностей оп-
ределяют механическую прочность этой
системы, зависящую от состояния ди-
намического мышечного стереотипа и
нервной системы в целом, включая ее
высшие отделы, ответственные за про-
гнозирование и координацию движе-
ний. При движениях, особенно неожи-
данных, быстрое включение глубоких и
поверхностных мышц спины обеспечи-
вает необходимую защиту двигательно-
го сегмента позвоночника. Скорость и
точность такого включения зависят
прежде всего от генетически обуслов-
ленной ловкости, от прогнознрования
моторики и умения данного индиви-
дуума быстро перенастроить мышечную
деятельность.
Позвоночник вместе с нервно-мы-
шечной системой и кровообращением
— единая биологическая функциональ-
ная система, моментально включаю-
щаяся в процесс реагирования при лю-
бой болезни. Биологическая функцио-
нальная система выполняет роль “регу-
лятора” функций внутренних органов и
периферических нервов тела человека.
Если важный орган — позвоночник —
поражается искривлением, остеохонд-
розом или другой болезнью, то дея-
тельность отдельных внутренних орга-
нов и периферических нервов может
оказаться недостаточной для полной
реализации своих функций.
Среди причин, приводящих к нару-
шению внутрисуставных взаимоотно-
шений, следует прежде всего выделить
дегенеративные и дистрофические про-
цессы как внутри сустава, так и за его
пределами (связки, сухожилия, мыш-
цы). Эти патологические состояния в
клинике проявляются в виде артроза
суставов, спондилеза, остеохондроза
позвоночника.
Нарушение функциональной целост-
ности позвоночного двигательного сег-
мента включает не только нарушение
внутрисуставных взаимоотношений двух
ближайших позвонков и межпозвоноч-
ного диска, но также и связок, сухожи-
лий, мышц, входящих в этот позвоночно-
двигательный сегмент, магистральных
сосудов, находящихся в непосредствен-
ной близости от данного сегмента.
Таким образом, структурные особен-
ности суставов, функциональная связь с
другими системами организма обуслов-
ливают возможность использования ма-
нуальной терапии, причем эффект от
нее связан не только с механическим,
но и с мощным рефлекторным воздейст-
вием на человеческий организм.
1.3. ОСОБЕННОСТИ
ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
БОЛЕЗНЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
И СУСТАВОВ
В основе этиологии и патогенеза за-
болеваний суставов позвоночника ле-
жат те же факторы, которые приводят
н к патологии суставов конечностей.
Особенностью всех этих болезней яв-
ляется то, что они длительное время
могут протекать клинически скрыто, в
виде моноартрита, с невыраженным бо-
левым синдромом, что затрудняет их
раннюю диагностику.
Патология позвоночника или суста-
вов конечностей, возникающая вслед-
ствие дегенеративного или воспали-
тельного процесса, связана с пораже-
нием соединительной ткани. При деге-
неративном процессе в первую очередь
поражается хрящевая ткань, при вос-
палительном на первый план выступает
экссудация плазмы и клеток в рыхлую
соединительную ткань. Большую роль
при дегенеративных процессах играет
деструкция коллагена в белково-поли-
сахаридном комплексе, зависящая от
повышенной активности катепсинов и
самих хондроцитов, на которые боль-
шое влияние оказывают аутоиммунные
процессы и общий уровень неспецифи-
ческой резистентности самого организ-
ма. Начавшиеся в хряще изменения
служат дальнейшим стимулом для про-
лиферации хондроцитов. В результате
анаэробного гликолиза при пролифера-
ции хондроцитов происходит накопле-
31
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ние молочной кислоты, которая акти-
визирует проникновение гиалуронидазы
синовиальной жидкости в хрящ и раз-
рушение коллагена. Указанные измене-
ния приводят к нарушениям метабо-
лизма синовиальной мембраны, которая
начинает вырабатывать меньше сино-
виальной жидкости, вследствие чего
нарушается питание хряща и приле-
гающих костных тканей.
Роль запускающего механизма в вы-
шеописанных процессах может играть
болевая ирритация в позвоночник по
нервным проводникам при патологии
внутренних органов: плевритах, пнев-
мониях, ишемической болезни сердца,
язвенной, желчнокаменной болезнях,
панкреатите, аппендиците и др. Отра-
женные боли при заболеваниях внут-
ренних органов имеют свои особен-
ности. Они диффузны, без четкой ло-
кализации. К болям нередко присоеди-
няются гиперестезии в зонах Захарьина
— Геда. Характерны также парестезии
в виде неприятных ощущений холода в
позвоночнике. В некоторых случаях на-
блюдается болезненность при сжима-
нии кожи грудной и поясничной облас-
тей в складки. Иррадиирующие боли из
внутренних органов часто сопровожда-
ются вегетативными расстройствами в
биде гипергидроза, локальной гипере-
мии, синюшности и др.
Факторами, способствующими раз-
витию дегенеративных процессов в по-
звоночнике, могут являться различные
врожденные аномалии межпозвоночно-
го диска, например включение остатка
дорсальной хорды в студенистое ядро, в
результате чего диски могут быть со-
единены в середине с телом позвонка
или между диском и телом позвонка
могут образовываться щели. Может
быть облитерация маленьких каналов,
по которым проходят сосуды, проника-
ющие в замыкательные пластинки с те-
ла позвонка и служащие для обмена
жидкостью со студенистым ядром меж-
позвоночного диска. Частичное преры-
вание питательного потока к межпо-
звоночному диску может постепенно
привести к дегенеративным изменени-
ям последнего.
Большое значение в возникновении
дегенеративных изменений имеет ухуд-
шение кровообращения в позвоночнике
и в связи с этим преждевременное раз-
витие процессов старения. Способст-
вующими факторами являются травмы
и микротравмы, особенно повторяю-
щиеся, которые могут также вызывать
облитерацию каналов, по которым про-
ходят сосуды, проникающие в замыка-
тельные пластинки тел позвонков.
Позднее появление болевых ощуще-
ний и субъективных жалоб при дегене-
ративных процессах в позвоночнике
связано с отсутствием иннервации в
межпозвоночных дисках, в связи с чем
первые клинические проявления заболе-
вания могут возникать, когда диск уже
разрушен наполовину или даже на 2/3.
Признаки раннего повреждения меж-
позвоночного диска и, как следствие,
ограничение подвижности дугоотрост-
чатых суставов выявляет только ману-
альная диагностика. Вертеброгенная
боль, или псевдорадикулярный синд-
ром, характеризуется ограничением по-
движности дугоотростчатого сустава,
мышечным спазмом и др. При вертеб-
рогенной боли ухудшается кровоснаб-
жение сустава и окружающих тканей,
что также может приводить к ранним и
поздним формам дегенерации межпо-
звоночного диска.
Циркуляция крови в позвоночном ка-
нале имеет свои особенности. Почти в
каждое межпозвоночное отверстие вхо-
дит по артериальной ветви, разделяю-
щейся в позвоночном канале и обра-
зующей пять продольных стволов. Ве-
нозный отток крови от спинного мозга
осуществляется через внутренние и
наружные венозные сплетения. Внут-
реннее венозное сплетение образует
две продольные сети, имеющие между
собой анастомозы в виде венозных ко-
лец, каждое из которых на границе
между телом позвонка и межпозвоноч-
ным диском входит в отдельные по-
звонки. Внутреннее венозное сплете-
ние связано с наружным с помощью
базально-позвоночных вен, проходящих
сагиттально через тела позвонков.
32
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Как мы уже отмечали, в венах спин-
ного мозга нет венозных клапанов, и
они не окружены мышцами. В резуль-
тате этих анатомических особенностей
в позвоночном канале происходит по-
стоянный застой венозной крови и там,
где имеется пассивное ограничение по-
движности (функциональная блокада) в
дугоотростчатом суставе, замедляется
удаление продуктов обмена из тел по-
звонков и межпозвоночных дисков. Это
объясняет резкое усиление боли в по-
звоночнике при приступах кашля, чи-
ханья, когда происходит компрессия
шейных и брюшных вен и резко затруд-
няется венозный отток из позвоночного
канала.
Для того чтобы обеспечить доста-
точный венозный отток из позвоночно-
го канала, необходимо, чтобы все дуго-
отростчатые суставы двигались свобод-
но. Любое ограничение подвижности
дугоотростчатых суставов, которое яв-
ляется важнейшим признаком псевдо-
радикулярного синдрома и называется
в специальной литературе “блокадой
сустава”, замедляет венозный отток в
данной области позвоночника. Сопут-
ствующий спазм окружающих суставы
мышц при частичной или полной бло-
каде сустава также способствует ухуд-
шению венозного оттока из позвоноч-
ного канала, в результате чего возни-
кают статические (связанные с нагруз-
кой) и динамические (связанные с не-
правильным движением) изменения в
позвоночнике.
Lewit К. (1987) не связывает всё
разнообразие клинической картины при
заболеваниях позвоночника с патологи-
ей межпозвоночных дисков и считает,
что блокада дугоотростчатых и пери-
ферических суставов происходит реф-
лекторно, вследствие раздражения чув-
ствительных нервных окончаний в сус-
тавах, мышцах, связках и окружающих
сустав тканях, когда возникает ограни-
чение зазора сустава именно на функ-
циональной основе, а не вследствие де-
генеративных изменений. Такая функ-
циональная блокада вначале компенси-
руется повышенной подвижностью в
соседних участках позвоночника. Затем
функциональная блокада переходит на
соседние выше- и нижележащие по-
звонки. Это вызывает целый ряд нару-
шении в виде гипо- и гиперфункций,
что ведет к морфологическим измене-
ниям. В дальнейшем функциональные
нарушения вызывают атрофические и
дегенеративные изменения, которые
уменьшают адаптационную способность
позвоночника к последующим функ-
циональным нагрузкам.
Согласно современным представле-
ниям, одним из механизмов образова-
ния функциональной блокады в суста-
вах является ущемление между мени-
сками менискондов. Вследствие этого
возникает ограничение движения сус-
тава, боль и др. Факторами, способст-
вующими возникновению функциональ-
ной блокады, являются неправильная
нагрузка на сустав, травмы, дегенера-
тивные и структурные изменения в
суставе.
В мануальной терапии выделяют в
позвоночнике его функциональную еди-
ницу, так называемый двигательный
сегмент, который состоит из тел сосед-
них позвонков, диска, дуг с дугоотрост-
чатыми суставами, остистых отростков,
связок и соответствующих мышц.
В двигательном сегменте позвоноч-
ника существует тесная взаимосвязь
различных структур, окружающих сег-
мент. Взаимосвязь функций сустава и
мышц в мануальной терапии обозна-
чают термином “артрон”, сустава и
других структур двигательного сегмен-
та, где главную функцию выполняет
сустав, — “вертеброн”.
Особое значение в мануальной тера-
пии придается рефлекторным, сосуди-
стым, трофическим и другим наруше-
ниям во внутренних органах при бло-
каде дугоотростчатых суставов, так на-
зываемому соматовисцеральному реф-
лексу.
В мануальной терапии существует
представление, что поток афферентных
импульсов с блокированного дугоотрос-
тчатого сустава постепенно вызывает
дегенеративные изменения в межпозво-
ночном диске с последующей протру-
зией студенистого ядра. Возникающая
33
Теоретические предпосылки мануальной терапии
при этом боль называется первичной
болью.
Боль, возникающая в позвоночнике
при поражении внутренних органов,
обозначается как вторичная боль. При
этом необходимо вертеброгенное пора-
жение дифференцировать от вертебро-
генной составляющей при заболевани-
ях внутренних органов (панкреатит,
стенокардия, мигрень и др.). И при
вертеброгенном поражении, и при за-
болеваниях внутренних органов (когда
имеется только вертеброгенная состав-
ляющая) рефлекторные нарушения на-
блюдаются на периферическом (кожа с
гипералгическими зонами Захарьина—
Геда, спазм мышц и др.), надсегмен-
тарном (висцеро-висцеральные рефлек-
сы, отдаленные мышечные спазмы и
др.) и центральном (вегетативная и
эмоциональная лабильность) уровнях.
В последние годы как у нас в России,
так и за рубежом, появилось и начало
активно развиваться новое научное на-
правление: мануальная терапия новоро-
жденных, в первые дни и недели жизни.
Оказалось, что у 80% детей в результа-
те родов возникает функциональная
блокада атланто-окципитального сочле-
нения, определяющего в дальнейшем, в
процессе формирования двигательного
стереотипа, статику человеческого тела.
Достаточно проведение в течение пер-
вых двух месяцев жизни специальных
приемов мануальной терапии, чтобы ог-
раничение пассивной подвижности в ат-
ланто-окципитальном сочленении ликви-
дировать. Это не касается тех новорож-
денных, у которых в результате патоло-
гических родов растягивается крестооб-
разная связка и зуб аксиза при сгибании
головы вперед сдавливает передние рога
спинного мозга, что является одной из
причин возникновения детских цереб-
ральных параличей.
Двигательный стереотип каждого че-
ловека в результате накопления мута-
ций на протяжении поколений патоло-
гически изменен. Так, физиологические
изгибы позвоночника в 90-92% случа-
ев сглажены, а в 8-10% увеличены.
Современной вертеброневрологией не
отмечено практически ни одного чело-
века с неизмененным двигательным
стереотипом. Исходя из этого, занятия
физкультурой для улучшения физиче-
ского здоровья, попадая на измененный
стереотип, могут принести не пользу, а
вред. Если человек в течение 10 лет
каждое утро будет заниматься утрен-
ней гигиенической гимнастикой, кото-
рая рассчитана на все группы мышц, то
это может привести к заболеванию по-
звоночника. Но достаточно, в зависи-
мости от его физиологических изгибов,
исключить какие-то упражнения, и от
этих занятий вреда не будет. Вся со-
временная физкультура направлена на
тренировку фазических мышц. Но при
наращивании мышечной силы, напри-
мер, прямых мышц живота, при подни-
мании туловища из положения лежа в
положение сидя, у человека возникает
тоническое напряжение антигравита-
ционных поясничных мышц. Со страте-
гической точки зрения, для развития
патологических реакций в двигательном
стереотипе — это плохо. Таким обра-
зом, все, что нам внушали в течение
XX века — “если хочешь быть здоров
— закаляйся и тренируйся”, — не со-
всем соответствует действительности.
Если движение полезно для сосудов,
мышц ("бег ради жизни”, бодибилдинг
и т. д.), то суставы и хрящи при этом
очень быстро изнашиваются.
В мануальной терапии существуют
методы лечебного воздействия на мы-
шечную сферу, которые практически не
имеют противопоказаний. Болезни мы-
шечной сферы врачи разных медицин-
ских специальностей обозначают как:
миалгия, миозит, мышечный ревматизм,
миофасцит, миофасцикулит, миопери-
артрит, миофасциальные боли, нейро-
миозит, внесуставной ревматизм, не-
воспалительный мышечный ревматизм,
внесуставные ревматические синдромы,
ревматизм мягких тканей, дегенератив-
ный мышечный ревматизм, внесустав-
ные поражения мягких тканей опорно-
двигательного аппарата, миофасцику-
лез, фибромиопатия, тендомиоз, триг-
герные синдромы, триггерные зоны,
триггерные точки, фиброзит, фибропа-
тический синдром, идиопатическая ми-
34
Теоретические предпосылки мануальной терапии
алгия, функциональная миопатия, мио-
патоз, миофиброзит и др.
Но анатомически в функциональном
отношении поперечно-полосатая ске-
летная мускулатура разделяется на то-
ническую, ответственную за статичес-
кое напряжение, и фазическую, свя-
занную с динамикой движения. Мы-
шечные волокна делятся на три типа
—А, В и С. Это удалось выяснить бла-
годаря разной окраске волокон на гли-
коген, аденозинтрифосфатазу, неспе-
цифическую эстеразу и сукцидегидроге-
назу. В красных (тонических) мышцах
преобладает аэробный гликолиз, мета-
болизм, зависящий от кислорода при
низкой способности расщеплять глико-
ген и высоком липидном обмене. В бе-
лых (фазических) мышцах преобладает
анаэробный гликолиз. В тонической
мышце высокая вязкость.
Иннервация тонических мышц осу-
ществляется a-малыми немиелинизиро-
ванными медленнопроводящими нерв-
ными волокнами. В a-малых нейронах
большое общее сопротивление мембра-
ны клетки. Это означает, что при дей-
ствии одних и тех же токов тоническая
возбудимость в них больше, чем в
крупных нейронах. У тонических мышц
более низкий порог рефлекса на рас-
тяжение. Такое разделение в части
случаев может быть условно, так как в
скелетных мышцах имеются не только
рабочие волокна, обеспечивающие дви-
жение и позу (экстрафузальные), но и
волокна веретен, управляющие часто-
той их импульсного разряда (интрафу-
зальные). Эти волокна неоднородны,
они могут быть быстрыми и медленны-
ми. Механическая реакция на неболь-
шое растяжение быстрого интрафузаль-
ного волокна сводится к значительному
противодействию, а реакция медленно-
го волокна выражается в смещении и
медленном восстановлении длины.
Тонические мышцы, или антиграви-
тационные, преодолевающие силу тя-
жести Земли, находятся в постоянном
напряжении, поддерживая вертикаль-
ное или горизонтальное положение че-
ловеческого тела. Они связаны с древ-
ними отделами человеческого мозга и
при патологии усиливают свое тониче-
ское напряжение.
Фазические мышцы ответственны за
мгновенное приложение силового уси-
лия, при патологии их сила уменьшает-
ся. Существует огромное количество
людей, которые живут с ослабленными
фазическими мышцами без всякого
ущерба для своего здоровья. У части
людей в процессе жизни от некоторых
фазических мышц вообще остаются
только сухожильные шлемы (ромбо-
видная, нижняя порция трапециевид-
ной, прямые и косые мышцы живота и
др.).
Одной из основных характеристик
поражения мышечного аппарата явля-
ется наличие триггерной зоны (сино-
ним “курковая зона”), которая пред-
ставляет собой сверхчувствительную
болевую область, локализованную в
мышечной ткани, ее фасции, коже,
связках или надкостнице. Триггерная
зона запускает целый комплекс боле-
вых ощущений, часто с вегеталгиче-
ским оттенком, ирадиирующих в раз-
личные участки тела, зависящие от ее
локализации. Для каждой мышцы тела
человека имеется своя триггерная зона.
Триггерную зону необходимо отличать
от моторной точки, где близко к кож-
ной поверхности подходит нерв. Воз-
действием на триггерную зону можно
или запустить весь комплекс ярко вы-
раженных болевых ощущений, или,
реже, их ослабить.
С древних времен применяли воз-
действия на мышечную сферу: массаж,
растирания, компрессы, грязевые ап-
пликации, ванны, акупунктуру и др. По
мере развития науки появились разно-
образные аппаратные физические фак-
торы: электрический ток с различными
модуляциями, ультравысокочастотные и
сверхвысокочастотные поля, ультразву-
ковое воздействие и др. В последнее
десятилетие получили развитие специ-
альные методы мышечной релаксации,
являющиеся более высокоэффективны-
ми и относящиеся к мануальной тера-
пии.
В связи с этим Lewit К. (1987) счи-
тает, что функциональную блокаду сус-
35
Теоретические предпосылки мануальной терапии
тава можно почти полностью снять пу-
тем воздействия на мышечную сферу.
Мы ни у одного больного без примене-
ния суставной мобилизационной и ма-
нипуляционной техники, направленной
на суставы, полностью ликвидировать
функциональную блокаду не смогли.
Да, она уменьшается на 40-50%, ино-
гда на 60%, но не больше. Если функ-
циональная блокада существует не-
сколько месяцев (а у большинства па-
циентов она по времени длится годами,
а иногда и десятками лет), то в местах
ограничения подвижности сустава от-
кладываются соли, нарастает соедини-
тельная ткань, на которые даже с по-
мощью мобилизации и манипуляции
воздействовать достаточно сложно, а
иногда и невозможно. Функциональная
блокада как бы закрепляет патологиче-
ский двигательный стереотип, без воз-
действия на которую невозможно вос-
становить полностью нормальное функ-
ционирование мышцы и функциональ-
ное состояние связанных с ней точек
акупунктуры. В связи с этим начинать
лечение при выраженных функцио-
нальных блокадах нужно с мышечной
сферы, но заканчивать всегда сустав-
ной мобилизационной и манипуляцион-
ной техникой.
Неправильно называть суставную
мобилизационную и манипуляционную
технику “жесткой”, потому что в ква-
лифицированных руках она является
очень мягкой, безопасной и продол-
жающей технику мышечного расслаб-
ления, Поэтому нельзя разделять тех-
нику мануальной терапии на “мягкую”
и “суставную”. Это звенья одной цепи,
не исключающие друг друга, а гармо-
нически переходящие одна к другой.
Врач, не владеющий суставной техни-
кой, не может называть себя врачом
мануальным терапевтом, так как “мяг-
кой” техникой, имея юридическое пра-
во, активно занимаются после обу-
чения лица со средним медицинским
образованием. Доказательство гармони-
ческого перехода “мягкой” техники в
“суставную” иллюстрируем конкрет-
ным клиническим примером. Обратился
больной с жалобами на резкую боль в
области шеи. При осмотре вынужден-
ное положение головы, выраженное
тоническое напряжение шейной части
мышцы-выпрямителя спины справа, ог-
раничения пассивной функциональной
подвижности на вращение вправо в
двигательных сегментах Су_Су1 и Сур
Суц до 45°. Поставив диагноз “кол в
шее”, как мы действуем. Вначале уст-
раняем суставной манипуляционной
техникой имеющиеся функциональные
блокады на вращение в двигательных
сегментах Cy-Cyi и Сур Суд в здоро-
вую сторону, дальше приступаем к по-
стизометрической релаксации шейной
части мышцы-выпрямителя спины спра-
ва. Как только мы достигаем объема
пассивных движений до двигательных
сегментов Cy-Cyi и СурСуд, необхо-
димо применить суставную технику.
Если мы ее не применим, то через пол-
минуты — минуту у больного вновь
возникает ограничение пассивной под-
вижности вправо, но не до 45°, а до
30°, с такими же жалобами на резкую
боль в области шеи. В случае успеш-
ной и правильной манипуляции в боль-
ную сторону, которая возможна только
после постизометрической релаксации,
врач мануальный терапевт больного вы-
лечил. На следующий день контроль, в
случае необходимости коррегирующая
манипуляция уже не на фоне острого
болевого синдрома, и больной здоров.
Большинство авторов рассматривают
триггерные зоны изолированно от сус-
тавов человеческого тела и образую-
щихся в них функциональных блокад.
Одним из механизмов развития функ-
циональной блокады сустава является
изменение функционального состояния
мышцы, ее слабость или тоническое
напряжение. Изменение функциональ-
ного состояния мышцы на первом этапе
ведет к появлению триггерной зоны, а
на втором — к ограничению подвижно-
сти в соответствующем двигательном
сегменте позвоночника. В данном руко-
водстве нам хотелось бы показать еди-
ную функциональную целостность
функциональных блокад и мышечной
сферы, которые формируют двигатель-
ный стереотип человека.
36
Теоретические предпосылки мануальной терапии
Разрабатывая этиологию и патогенез
заболеваний позвоночника и суставов,
мы прежде всего основывались на дости-
жениях отечественной медицины и нев-
рологии: трудах Аствацатурова М. И.,
Могендовича М.Р., Попелянского Я. Ю.,
Вейна А. М., Заславского В. П. и др.
Travell J. и Simons D. (1989) счита-
ют, что триггерные зоны не имеют ни-
какого отношения к точкам акупункту-
ры. С этим нельзя согласиться, так как
точка акупунктуры, определяемая по
биофизическим параметрам, характери-
зуется пониженным электрическим со-
противлением как к переменному, так
и к постоянному току. Если в триггер-
ной зоне уже имеется боль, характери-
зующаяся повышенной возбудимостью
окружающих тканей, то естественно,
что ее сопротивление электрическому
току будет уменьшено. Следовательно,
по своим биофизическим параметрам
триггерная зона является зоной аку-
пункуры. Она может не совпадать с
классической точкой, расположенной
на меридиане. По данным литературы,
в триггерных зонах повышается возбу-
димость и в результате интенсивных
физических упражнений.
Мы пересмотрели свое представле-
ние о том, каковыми должны быть фи-
зические упражнения. Воздействие на
тонические мышцы, повышающие при
патологии свое напряжение, должно
быть расслабляющим, типа йоговской
гимнастики. Иной раз смотришь на мо-
лодого человека — мускулатура у него
“накачана”, а позвоночник . изменен.
Очень полезный вид спорта — плава-
ние. Однако, при уплощении грудного
кифоза плавание на животе приведет к
лордозу в этом отделе позвоночника и,
соответственно, к патологии. Тогда
следует исключить положение на жи-
воте, плавать только на спине. При ги-
перкифозе плавание на животе очень
полезно. Поэтому любое занятие ре-
бенка спортом, особенно в спортивной
секции, с точки зрения профилактики
вертеброгенных заболеваний, может
проводиться только после консультации
мануального терапевта или вертебро-
невролога.
По современным представлениям,
одной из причин возникновения сус-
тавных блокад является перегрузка и
аномальная нагрузка сустава. Как при-
мер, можно привести потребность лю-
бого человека подвигаться после долго-
го сидения или работы в неудобном по-
ложении, чтобы освободиться от ощу-
щения легкого застоя, скованности.
Между этой легкой спонтанной функ-
циональной блокадой и травмирующи-
ми нагрузками с последующей сустав-
ной функциональной блокадой сущест-
вует постепенный переход. Понятие
функциональной блокады охватывает
не только легкие обратимые изменения,
но и стадию перехода от еще физиоло-
гических явлений к патологическим.
При этом следует различать количест-
венно вредную нагрузку (перегрузку),
связанную с тяжелой работой при от-
сутствии мышечной тренированности, и
качественно неправильную (аномаль-
ную) нагрузку вследствие нарушения
функции: например, больной с повреж-
дением бедра начинает его оберегать,
меньше нагружать, перегружая при
этом неповрежденную конечность.
Второй важнейшей причиной функ-
циональной блокады суставов являются
травмы, сопровождающиеся поврежде-
нием мягких тканей без травмы костей.
Важно отличать функциональную бло-
каду от простого сдавления, контузии и
дисторзии сустава. Контузии сустава
возникают при воздействии силы прямо
на сустав. При этом происходит нару-
шение всех тканей сразу вследствие
ушиба. Поврежденный сустав стано-
вится затвердевшим, движения болез-
ненными, рефлекторно возникает мы-
шечный спазм. Суставная дисторзия
вызвана насильственным воздействием,
которое вызывает переход движения в
суставе за физиологическую границу, в
результате чего происходит надрыв
суставной сумки, повреждение связоч-
ного аппарата. После устранения трав-
мирующей силы суставные поверхности
возвращаются опять в свое физиологи-
ческое положение. Если произошли
вышеуказанные повреждения, то потре-
буется специализированное травмато-
37
Теоретические предпосылки мануальной терапии
логическое лечение и речь не идет о
функциональной блокаде.
Третья причина возникновения функ-
циональной блокады сустава — его дли-
тельная иммобилизация. Речь идет о
блокадах в суставах без патологических
их повреждений. Эти блокады срав-
нительно легко и быстро устранимы.
Первичные нарушения мышечной
ткани также ведут к нарушению функ-
ции сустава. Это различные заболева-
ния мышечных тканей как органическо-
го, так и функционального происхож-
дения. Часто это нарушения мышечной
функции в виде сокращения или рас-
слабления мышц (дисбаланс мышц). В
результате развивается неравномерная
нагрузка на сустав, ведущая к его пе-
регрузке и ограничению подвижности.
Этот механизм возникновения блокад
чаще всего бывает при функциональ-
ных нарушениях в области позвоноч-
ника. Вертеброгенные нарушения вто-
рично вызывают блокады перифериче-
ских суставов и наоборот — постоян-
ные функциональные нарушения пери-
ферических суставов могут вызывать
функциональные нарушения в области
позвоночника. Пример: долго длящаяся
боль в коленном и голеностопном сус-
таве заставляет больного щадить пора-
женную конечность, перераспределить
нагрузку на позвоночник, что приводит
к возникновению блокад в последнем.
Одной из самых частых причин воз-
никновения функциональных блокад ду-
гоотростчатых суставов позвоночника
являются дегенеративно-дистрофичес-
кие изменения в межпозвоночных дис-
ках с возникновением несимметричной
нагрузки справа и слева. При протру-
зии межпозвоночного диска и возник-
новении компрессионного корешкового
синдрома происходит функциональная
блокада в суставах верхних и нижних
конечностей. Например, функциональ-
ная блокада головки малоберцовой кос-
ти при синдроме поражения корешка Sj
или блокада головки лучевой кости при
поражении корешка CV[. Такие блокады
периферических суставов также сопро-
вождаются болью, которая локализует-
ся не только в пораженном сегменте,
но и может иррадиировать по ходу по-
раженных нервов.
Следующая причина — дегенератив-
ные и структурные суставные измене-
ния — артрозы. Этиологические фак-
торы артрозов самые разнообразные:
травмы, аномалии развития, изменения
в суставах в результате различных об-
щих и суставных заболеваний. Весьма
частой причиной артроза является не-
правильная нагрузка и перегрузка сус-
тава. Чаще страдают суставы нижних
конечностей и позвоночника. В резуль-
тате дегенеративных изменений посте-
пенно ограничивается движение в сус-
таве, которое не всегда количественно
совпадает с выраженностью дегенера-
тивных изменений. Нередко при имею-
щемся значительном ограничении в
суставе рентгенологические изменения
в нем скудные. Это лишь доказывает
влияние внесуставных факторов на
объем движений. Значительные дегене-
ративные изменения суставов у неко-
торых больных являются причинами
рецидивов функциональных суставных
блокад.
Продолжительное время (иногда до
10 лет) единственным симптомом арт-
роза являются боли в суставе, которые
возникают при движении, физической
нагрузке, ходьбе, в конце рабочего дня,
при перемене погоды. В первые годы
заболевания интенсивность и продол-
жительность артралгии зависят от вы-
раженности и продолжительности воз-
действия провоцирующего фактора, В
более поздней стадии процесса артрал-
гия может возникать при малейшей
физической нагрузке и долго сохра-
няться и в состоянии покоя. Это обу-
словлено тем, что в поздней стадии во
всех суставных тканях имеются грубые
дегенеративно-дистрофические наруше-
ния, которые часто сопровождаются
выраженной воспалительной реакцией
(вторичный синовит).
Если в начале заболевания боли при
артрозах возникают вследствие гипок-
сии и накопления молочной кислоты в
тканях сустава, то позже — в местах
прикрепления связок и капсулы (как
следствие воспаления периартрикуляр-
38
Теоретические предпосылки мануальной терапии
ных тканей). В это время появляются
так называемые стартовые боли в ре-
зультате быстрого нарастания несоот-
ветствия потребностей тканевого дыха-
ния возможностям микроциркулярного
русла обеспечения тканей кровью.
Обычно больным требуется некоторое
время для приспособления к этому со-
стоянию, но, как правило, при дли-
тельной нагрузке вновь появляются
неприятные ощущения тяжести, оне-
мения, а затем и боли в суставах. Ал-
гический синдром, возникающий в мо-
мент ходьбы больного вниз но лестни-
це, в поздних стадия патологического
процесса обусловлен поражением свя-
зочного аппарата и дисбалансом регио-
нарного мышечного тонуса. Большин-
ство больных артрозом жалуются на
скованность в суставах, но общей ско-
ванности нет, как при ревматоидном
артрите. Тугоподвижность, возникаю-
щая при артрозе, чаще всего в суставах
нижних конечностей, является резуль-
татом нарушения местного кровообра-
щения и обычно возникает после дли-
тельного пребывания в одном положе-
нии. Она вызвана поражением прежде
всего периартрикулярных тканей.
Пальпаторно болезненность отмеча-
ется чаще всего в области мыщелков,
суставной щели, мест прикрепления
суставной капсулы. Припухлость сус-
тава при артрозе возникает вследствие
увеличения количества экссудата и,
как правило, мало выражена и сохра-
няется непродолжительное время. При
значительной физической нагрузке ко-
личество экссудата возрастает, однако
после отдыха или назначения противо-
воспалительных лекарственных средств
может полностью исчезнуть через 2-3
дая. В далеко зашедших случаях при
выраженном дегенеративном процессе
в суставах припухлость может иметь
стойкий характер. Появление фиброз-
ных изменений в периартрикулярных
тканях, утолщение подкожной жировой
клетчатки наряду с гипотрофией регио-
нарных мышц создает картину деформа-
ции сустава. Четкое нарушение функ-
ции суставов наблюдался преимущест-
венно на поздней стадии заболевания.
Развитие контрактур различной выра-
женности отмечается при тяжелом по-
ражении после травмы сустава и раз-
вития тяжелого артрита.
Stoddard А. (1979) выделяет 5 сте-
пеней функциональных блокад. Нуле-
вая степень — отсутствие всякой под-
вижности. Эта степень соответствует
функциональному анкилозу и в этих
случаях мануальную терапию не при-
меняют. I степень — минимальная под-
вижность в суставе (“шевеление”). При
функциональной блокаде I степени
обычно манипуляционную технику не
применяют. Но можно применять мо-
билизационную технику, с помощью
которой перевести функциональную
блокаду I степени в блокаду II степени
— ограничение подвижности в суставе,
которая лечится с применением мини-
мума силы методами манипуляционной
техники. III степень означает нормаль-
ную подвижность в суставе. Мануаль-
ная терапия не применяется. IV сте-
пень — повышенная подвижность, ле-
чение которой методами мануальной
терапии противопоказано.
Исходя из опыта более чем 20-лет-
него применения методов мануальной
терапии в практической и преподава-
тельской деятельности, мы считаем не-
обходимым выделить еще четыре сте-
пени функциональных блокад по степе-
ни жесткости при пружинировании
сустава, что дает возможность врачу
составить чувственное представление о
индивидуальной подвижности каждого
конкретного больного. Первая степень
— функциональная блокада мягкая.
Встречается наиболее часто у детей и в
молодом возрасте, до 25—30 лет. Вто-
рая степень — функциональная блока-
да мягкая с обратной отдачей в исход-
ное положение. Встречается наиболее
часто у женщин в возрасте от 20 до 35
лет, прослеживается четкая связь с ал-
лергическими заболеваниями. Третья
степень — функциональная блокада
средней жесткости. Встречается в воз-
расте от 20 до 55 лет у мужчин и у
женщин; IV степень — функциональ-
ная блокада жесткая. Встречается в
возрасте чаще после 50 лет и в боль-
39
Теоретические предпосылки мануальной терапии
шей части случаев сочетается с явле-
ниями деформирующего спондилеза.
Таким образом, патологический дви-
гательный стереотип человека, приво-
дящий на протяжении жизни к появле-
нию и развитию разнообразнейших бо-
лезней человека, формируется в ре-
зультате следующих причин:
1. Генетические. Генетические приз-
наки у человека в отличие от растений
(опыты Менделя с душистым горохом)
стойко передаются через поколение.
2. Травмы и микротравмы, ведущие к
напряжению тонических мышц. Роды,
любая микротравма черепа, особенно
падение ребенка, начинающего ходить,
на затылок, ведет к напряжению тони-
ческих мышц и блокаде атланто-окци-
питального сочленения.
3. Общепринятые занятия физичес-
кими упражнениями (особенно в спор-
тивных секциях), направленными в со-
временном виде на тренировку фазиче-
ских мышц без учета тонических и ин-
дивидуальных физиологических изгибов
позвоночника.
4. Постоянное напряжение тоничес-
ких мышц с появлением активных триг-
герных зон, соответственно двигатель-
ному сегменту позвоночного столба,
иногда в отдаленных областях.
5. Изменение функционального со-
стояния точек акупунктуры как в соот-
ветствующем двигательном сегменте по-
звоночного столба, так и в отдаленных
зонах.
6. Появление функциональных огра-
ничений подвижности (функциональ-
ных блокад) как в соответствующих
двигательных сегментах позвоночного
столба, так и в сопряженных позициях.
1.4. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА И
СУСТАВОВ
Позвоночный столб и суставы явля-
ются единой биологической системой,
моментально включающейся в патоло-
гический процесс при любой болезни
человека. В последние годы появилось
много работ по изучению свойств проч-
ности позвоночного столба, результаты
которых выявили в некоторых случаях
несколько неожиданные факты. Иссле-
дования показали, что в том случае,
когда сила давления достигает крити-
ческой величины, разрушаются в пер-
вую очередь замыкательные пластинки,
затем сами позвонки и только после
этого студенистое ядро и фиброзное
кольцо. Оказалось, таким образом, что
между давлением, которое воздейству-
ет на позвоночник, и давлением, кото-
рое он в состоянии выдержать, суще-
ствует большая разница. В связи с
этим начался поиск дополнительных
компенсаторных механизмов.
Позвоночный столб можно рассмат-
ривать как эластическую колонну, со-
ставленную из множества элементов,
опирающуюся на мышцы и две камеры
— брюшную и грудную полости. По
мере повышения давления в брюшной и
грудной полостях в связи с сокращени-
ем соответствующих мышц происходит
стабилизация позвоночника, он получа-
ет опору в результате своеобразного
"шинирования”. Давление в грудной
полости повышается в результате со-
кращения межреберных мышц, мышц
плечевого пояса и диафрагмы. Давле-
ние внутри брюшной полости увеличи-
вается при сокращении мьшц живота и
диафрагмы.
При физическом напряжении давле-
ние внутри грудной полости ниже, чем
в брюшной полости, но в первом слу-
чае оно поддерживается на более по-
стоянном уровне. Однако, когда со-
вершаемое усилие действует в течение
длительного времени, давление внутри
грудной полости не может удерживать-
ся на одном уровне в связи с истоще-
нием запаса поступившего при вдохе
воздуха, в то время как внутрибрюш-
ное давление может поддерживаться на
протяжении продолжительного перио-
да.
Сокращение межреберных мышц и
мышц плечевого пояса придает жест-
кость грудной клетке, которая, таким
образом, принимает на себя часть дав-
ления, приходящегося на грудной отдел
40
Теоретические предпосылки мануальной терапии
позвоночника. В результате этого силы
давления, действующие на грудной от-
дел позвоночника, уменьшаются на
50%. Подобным же образом брюшная
полость (вследствие сокращения диа-
фрагмы и мышц живота) разгружает
поясничный отдел позвоночника. Этот
механизм способен уменьшить давле-
ние, приходящееся на межпозвоночный
диск, приблизительно на 50%.
Основную роль в статике и динамике
позвоночника играют мышцы, выпрям-
ляющие позвоночник. Они проходят по
обе стороны остистых отростков от ос-
нования черепа до крестца. Главным
антагонистом глубоких мышц спины
являются прямые и косые мышцы жи-
вота, называемые еще сгибателями ту-
ловища. Обе антагонистические группы
мышц действуют на противоположных
концах двуплечевого рычага, точкой
опоры которого являются студенистые
ядра межпозвоночных дисков. Прямые
и косые мышцы живота действуют со
стороны длинного плеча силы, который
образован ребрами, а мышцы, выпрям-
ляющие позвоночник, — со стороны
очень короткого плеча, которое образо-
вано поперечными и остистыми отрост-
ками и углами ребер.
Каждый раз, когда нарушается сим-
метричность активных усилий даже в
нормальных физиологических условиях,
наступает изменение конфигурации по-
звоночника. Благодаря физиологическим
изгибам (шейный и поясничный лордо-
зы, грудной и крестцово-копчиковый ки-
фозы) позвоночный столб может выдер-
живать осевую нагрузку в 18 раз боль-
ше, чем бетонный столб такой же тол-
щины. Это возможно в связи с тем, что
при наличии изгибов сила нагрузки рас-
пределяется равномерно по всему по-
звоночнику, а у бетонного столба воз-
никают критические точки, где появля-
ются трещины, и он ломается.
Основные виды функциональных на-
рушений в позвоночнике развиваются
по типу сглаженности или увеличения
изгибов. Позвоночник является единым
осевым органом, разделение его на
разные анатомические отделы условно,
поэтому не может быть гиперлордоза в
шейном отделе позвоночника при
сглаженности лордоза в поясничном, и
наоборот.
Нами систематизированы основные
типы функциональных нарушений при
сглаженном и гиперлордотическом ва-
риантах изменений в позвоночнике.
При сглаженности физиологических
изгибов позвоночника развивается сги-
бательный тип функциональных нару-
шений, характеризующийся сгорблен-
ным вынужденным положением боль-
ного. Ои включает в себя:
1) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах шейного отдела
позвоночника, в том числе и в области
головных суставов;
2) синдром нижней косой мышцы го-
ловы;
3) поражения глубоких сгибателей
шеи и грудиноключичнососцевидной
мышцы;
4) синдром передней лестничной
мышцы;
5) синдром верхнелопаточной облас-
ти (синдром мышцы, поднимающей ло-
патку);
6) синдром передней грудной стенки;
7) в части случаев синдром плечело-
паточного периартроза;
8) в части случаев синдром наруж-
ного локтевого эпикондилеза;
9) ограничение подвижности I ребра,
в части случаев I-IV ребер, суставов
ключицы;
10) синдром сглаженности пояснич-
ного лордоза;
11) синдром паравертебральных
мышц;
12) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах поясничного и
нижнегрудного отделов позвоночника:
в поясничном — сгибания и нижне-
грудном — разгибания;
13) ограничение подвижности в кре-
стцово-подвздошном суставе;
14) синдром приводящих мышц бедра;
15) синдром подвздошно-поясничных
мышц.
Особенно важно учитывать тип
функциональных нарушений у больных,
перенесших органическое заболевание
позвоночника — грыжу межпозвоноч-
41
Теоретические предпосылки мануальной терапии
кого диска. Как известно из литератур-
ных данных, в течение 2,5-6 лет в ре-
зультате фибротизации пораженного
межпозвоночного диска происходит
процесс спонтанного выздоровления,
вышележащий позвонок срастается с
нижележащим и образуется органиче-
ский блок — анкилоз (полная непод-
вижность). Другие отделы позвоночни-
ка берут на себя функцию движения.
У некоторых больных начинает стра-
дать вышележащий двигательный сег-
мент позвоночника с межпозвоночным
диском, где начинает образовываться
протрузия. В пояснично-грудном перехо-
де при разгибании появляется болезнен-
ность и функциональное ограничение
подвижности с возникновением рефлек-
торных люмбалгии, торакалгии, люм-
боишиалгии, легко устраняемых метода-
ми мануальной терапии. Однако все эти
больные фигурируют в поликлинике с
грыжей диска Ljy-Liv или Lv-Sj, боль-
шинство имеют II или III группы инва-
лидности, некоторые в течение 7-10
лет. В результате социального “вхож-
дения” в болезнь вылечить полностью
таких больных очень трудно.
При увеличении физиологических
изгибов в позвоночнике развивается
разгибательный тип функциональных
нарушений, характеризующийся вы-
прямленной “горделивой” походкой бо-
льного и ограничением разгибания в
поясничном и шейном отделах позво-
ночника при манифестации клиниче-
ских проявлений заболевания. Он
включает в себя:
1) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах среднешейного и
шейно-грудного отделов позвоночника;
2) цервикалгию мышц — разгибате-
лей шеи;
3) в части случаев синдром внутрен-
него локтевого эпикондилеза;
4) ограничение подвижности в дви-
гательных сегментах грудного отдела
позвоночника;
5) синдром поясничного гиперлордо-
за;
6) ограничение разгибания в двига-
тельных сегментах поясничного отдела
позвоночника: Lj-Ln и Ьц-Ьш, в части
случаев Ьщ-Цу;
7) синдром задней группы мышц
бедра;
8) синдром отводящих мышц бедра;
9) синдром грушевидной мышцы;
10) синдром кокцигодинии.
Приведенные типы функциональных
нарушений встречаются у подавляюще-
го большинства больных, но в части
случаев могут быть и смешанные типы:
например, при сгибательном типе об-
наруживается синдром грушевидной
мышцы и др.
Различные варианты дегенеративно-
дистрофического поражения позвоноч-
ника имеют свои патогенетические
особенности в развитии клинической
картины. На начальных этапах разви-
тия дегенеративного процесса измене-
ния биохимизма в тканях позвоночника
приводят к ирритации рецепторов си-
нувертебрального нерва. Длительное
раздражение чувствительных рецепто-
ров связочного аппарата позвоночника
и суставных поверхностей дугоотрост-
чатых суставов ведет к рефлекторному
возбуждению сегментарных нейронов
спинного мозга. Результатом этого яв-
ляется рефлекторное напряжение
мышц соответствующего миотома и по-
явление локальной боли.
Для правильной формулировки диаг-
ноза в России принята классификация
Антонова И.П. (1989), разработанная
Проблемной комиссией “Заболевания
периферической нервной системы”. От
общепринятых в мировой литературе
по мануальной терапии терминологии
она отличается тем, что слово “верте-
бральный” заменено на “рефлектор-
ный”, а слово “вертеброгенный” на “ко-
решковый” или “компрессионный”.
Приводим классификацию Антонова
И.П.
А. Шейный отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные синд-
ромы.
1. Цервикалгия.
2. Цервикокраниалгия (ирритация
заднего шейного симпатического
нерва).
42
3. Цервикобрахиалгия с мышечно-
тоническими, вегетативно-
сосудистыми или нейродистро-
фическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(радикулоишемии).
Б. Грудной отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные син-
дромы.
1. Торакалгия.
2. Ирритативные мышечно-
тонические, вегетативно-
висцеральные и нейродистрофи-
ческие проявления.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(радикуломиелоишемии).
В. Пояснично-крестцовый отдел по-
звоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные син-
дромы.
1. Люмбаго.
2. Люмбалгия.
3. Кокцикодиния.
4. Люмбоишиалгия с мышечно-
тоническими, вегетативно-
сосудистыми или нейродистро-
фическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы
(артериальные, венозные радику-
лоишемии или радикуломиелои-
шемии).
Важное значение в классификации
Антонова И.П. имеет оценка интенсив-
ности болевого синдрома:
I степень — умеренно выраженный
болевой синдром: боль появляется при
резком переходе из одного положения
тела в другое, при физических нагруз-
ках, особенно в неудобных позах. Боль
отсутствует в спокойном положении
лежа и при умеренных движениях в
постели, при кратковременном пребы-
вании на ногах;
II степень — выраженный болевой
синдром: боль появляется при малей-
шем движении больного в постели и
исчезает в положении больного лежа;
Теоретические предпосылки мануальной терапии
III степень — резко выраженный
болевой синдром: боль испытывается
не только при движении, но и в покое,
нарушает сон и лишь иногда утихает в
вынужденном положении.
Парестезии по интенсивности разде-
ляют на три степени:
I степень — появляются при стати-
кодинамических нагрузках на позво-
ночник и исчезают в покое;
II степень — возникают в покое и
усиливаются при статикодинамических
нагрузках;
III степень — постоянные, слегка
уменьшающиеся при разминании и рас-
тирании на зону парестезий.
Одним из ведущих неврологических
симптомов при дегенеративно-дистро-
фических поражениях позвоночника яв-
ляется боль. Выделяют два вида боле-
вых ощущений: быструю локальную
или эпикритическую боль и медленную,
задержанную, протопатическую (эволю-
ционно более древнюю). Проводятся
они по разным путям. Процесс переда-
чи и обработки возбуждений, форми-
рующих боль, обеспечивается структу-
рами, расположенными на разных
уровнях нервной системы. Следует от-
метить, что болевые импульсы переда-
ются и по путям вегетативной нервной
системы, в частности, через погранич-
ный симпатический ствол и т. д.
Приток болевой импульсации к спин-
ному мозгу регулируется антиноцицеп-
тивной системой, к которой относится
желатинозная субстанция задних рогов.
Мелзак Р. и Уолл П. (1965) на основа-
нии своих исследований выдвинули
теорию “афферентного контроля потока
боли”. Импульсация по быстропрово-
дящим миелиновым волокнам (эпикри-
тическая чувствительность) достигает
спинного мозга раньше и блокирует
болевую импульсацию, поступающую в
спинной мозг позже, по толстым мед-
леннопроводящим мякотным безмиели-
новым волокнам (протопатическая чув-
ствительность). По спиноталамическо-
му тракту возбуждение достигает вен-
тролатеральных ядер зрительного бу-
гра. Ноцицептивные сигналы протопа-
43
Теоретические предпосылки мануальной терапии
тической чувствительности проводятся
по спиноретикулярному, спинотекталь-
ному и спинобульбарному путям. На
стволовом уровне большое значение
для проведения и интеграции ноцицеп-
тивных сигналов имеют ядра шва. В
таблице 2 приводится дифференциаль-
но-диагностические признаки сомати-
ческих и вегетативных болевых син-
дромов.
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки вегетативных
и соматических болевых синдромов
Особенности клинической картины Вегетативная боль Соматическая боль
Болевые ощущения Жгучая Тянущая, стреляющая, пульсирующая, ноющая
Локализация ощущения Диффузно распространяется Локализуется четко, в опре- деленном участке 1,
Постоянство локализации боли Мигрирует Не мигрирует
Определение зоны первично- го возникновения боли Больной не всегда может оп- ределить Всегда четко определяется больным
Зона прямой иррадиации бо- ли Определение затруднено Определяется четко
Зона рефлекторной иррадиа- ции боли Определяется Отсутствует
Зона реперкуссии Определяется Отсутствует
Расстройства рефлексов Выявляются нарушения веге- тативных рефлексов Выявляются нарушения со- матических рефлексов
Действие светового раздра- жителя Всегда влияет отрицательно — усиливает боль Не всегда отрицательно влияет, может отвлекать боль
Болевые точки Сосудистые, вегетоганглио- нарные Склеротомные, мышечные, кожные
Мимические реакции больно- го Может активно управлять мимикой Четкие мимические прояв- ления страдания
Вынужденная поза Нет Как правило, вынужденная поза
Сон Всегда нарушен Нарушен процесс засыпания
Течение болевого синдрома Болевые явления пароксиз- мальные Болевые явления, как пра- вило, постоянные
Эмоциональные ощущения Боль сопровождается, как правило, страхом Страх не возникает
Действие анальгетиков Малоэффективно На ограниченное время уменьшает болевые явления
Действие наркотических средств Уменьшают, но не купируют боль Боль купируется
Действие спазмолитических средств Оказывают временный бла- гоприятный эффект Неэффективны
44
Глава 2
ПОКАЗАНИЯ И
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В мануальной терапии показания для
ее применения рассматриваются не на
основе этиологии заболевания, а на ос-
нове патогенеза, когда установлено,
что в клинической картине заболева-
ния присутствует вертеброгенный фак-
тор и функциональная блокада, т. е. ог-
раничение подвижности не органиче-
ского, а функционального характера в
пределах нормальной физиологической
функции сустава [Белова А. Н., 1991;
Ситель А. Б., Тетерина Е.Б., 1991;
Solinger А., 1996; Gal J.et al, 1997]
Показанием к использованию ману-
альной терапии является ограничение
пассивной подвижности в пределах
нормальной физиологической функции
сустава — функциональная блокада.
Для основных показаний к примене-
нию мануальной терапии нами из ком-
плекса симптомов, имеющих четко
очерченный круг этиологических фак-
торов, патогенез и, следовательно, но-
зологическую самостоятельность, выде-
лены дискогенная, вертебральнобази-
лярная и сколиотическая болезни.
Мануальному терапевту необходимо
четко знать те нозологические формы
заболеваний, при которых мануальную
терапию использовать нельзя.
Абсолютные противопоказания к
применению мануальной терапии сле-
дующие:
1. Опухоли позвоночника, спинного
и головного мозга, суставов, конечно-
стей, внутренних органов.
2. Специфические и неспецифиче-
ские инфекционные процессы в позво-
ночнике и суставах (туберкулезный
спондилит, остеомиелит, ревматизм в
активной форме).
3. Острые и подострые воспалитель-
ные заболевания суставов.
4. Острые и подострые воспалитель-
ные заболевания спинного мозга и его
оболочек.
5. Свежие травматические повреж-
дения позвоночника и суставов.
6. Состояние после операций на по-
звоночнике.
7. Болезнь Бехтерева.
8. Осколки секвестрированной дис-
ковой грыжи (в результате травмы).
9. Дисковые миелопатии.
45
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
10. Любые факторы, вызывающие рез-
кое расслабление сосудов с лавинооб-
разным увеличением проницаемости со-
судистой стенки и, как следствие, веду-
щие к возможности геморрагического
пропитывания мозга (инфекции, алко-
гольное опьянение, повышение артери-
ального давления выше 180 мм рт. ст.).
11. Острые заболевания желудочно-
кишечного тракта, органов грудной по-
лости, острые нарушения мозгового и
венечного кровообращения (инсульт,
инфаркт, кровотечения, острое воспа-
ление, инфекции и др.).
К относительным противопоказаниям
относятся следующие нозологические
формы и состояния:
1. Вертеброгенные синдромы остео-
хондроза позвоночника в острой ста-
дии.
2. Нестабильность позвоночных сег-
ментов III ст. (спондилолистез более
1 /з к нижележащему позвонку, спон-
дилолизный спондилолистез).
3. Выраженные аномалии развития
(незаращение дужек позвонков, сакра-
лизация, люмболизация).
4. Болезнь Форестье (фиксирующий
лигаментоз).
5. Консолидированные переломы по-
звоночника и травматические повреж-
дения межпозвоночных дисков до обра-
зования костной мозоли (в среднем 6
месяцев).
6. Артрозы III—IV степени.
7. Врожденные аномалии развития.
8. Интеркуррентные заболевания.
9. Беременность свыше 12 нед.
Наши исследования рентгенограмм у
390 больных с неврологическими син-
дромами остеохондроза позвоночника
выявили рентгенологическую патоло-
гию врожденного характера в виде ан-
килоза, конгресценции, ассимиляции
или платибазии атланта, базилярной
импрессии, увеличения атлантоденталь-
ного промежутка, аномалии Кимерли,
болезни Шойермана-Мау и др.
Анализу подвергались различные ви-
ды патологии шейного и поясничного от-
делов позвоночника, требовавшие дос-
таточного знания нейрорентгенологии и
вертебрологии (табл. 3). В таблицу во-
шли больные и с рентгенологической
патологией приобретенного характера.
Для выявления патологии верхне-
шейной области мы использовали на
боковой и прямой рентгенограммах
следующие ориентиры:
1. Базилярная линия — продол-
жение ската (на спинку турецкого сед-
ла не ориентироваться). В норме лежит
над и позади от задней поверхности
зубовидного отростка.
2. Линия наружный затылоч-
ный бугор — дно турецкого сед-
ла. Лежит над линией, соединяющей
назион с наружным затылочным бугром.
При базилярной импрессии или плати-
базии дно турецкого седла лежит ниже.
3. Высота задне-черепной ямки
(Klaus-Index) — используется линия
Твининга (Twining's line) — линия, со-
единяющая внутренний затылочный бу-
гор с бугорком турецкого седла. Точка
Твининга — середина между внутрен-
ним затылочным бугром и бугорком ту-
рецкого седла. В норме лежит в центре
четвертого желудочка. Точка пересече-
ния перпендикуляра, восстановленного
от верхушки зубовидного отростка Сц к
линии Твининга совпадает или лежит в
10 мм. кпереди от точки Твининга.
Нормальная величина перпендикуляра
Klaus—Index — 28—44 мм. При бази-
лярной импрессии величина перпенди-
куляра уменьшается до 26 мм.
4. Небнозатылочная линия
IChamberlain, 1933] — линия, соединя-
ющая задний край твердого неба с зад-
ним краем большого затылочного от-
верстия. Вершина зубовидного отрост-
ка обычно лежит ниже линии Чембер-
лена на 1-6 мм.
5. Небносубокципитальная ли-
ния [Mc-Gregor, 1948] — линия, со-
единяющая задний край твердого неба и
нижнюю точку наружной замыкательной
пластинки затылочной кости. В случае
несовпадения линии Чемберлена и ли-
нии Мак-Грегора базилярная импрессия
не может быть диагностирована по по-
ложению зубовидного отростка, можно
сделать вывод только о гипоплазии ба-
46
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
Таблица 3
Показания и противопоказания для проведения
мануальной терапии по неврологическим и
рентгенологическим признакам
Рентгенологический признак Число больных Процент Наличие неврологи- ческой сим- птоматики Проведение мануальной терапии
1. Анкилоз, конгресценция, ассими- ляция или платибазия атланта. 59 15,1 нет да
2. Анкилоз, конгресценция, ассими- ляция или платибазия атланта с сужением позвоночного канала в шейном отделе позвоночника. 6 1,5 есть нет
3. Базилярная импрессия. 15 3,8 нет да
4. Базилярная импрессия. 3 0,8 есть нет
5. Увеличение атлантодентального промежутка. 15 3,8 есть нет
6. Аномалия Кимерли с размером отверстия менее 6x6 мм. 24 6,2 есть нет
7. Аномалия Кимерли с размером отверстия более 6x6 мм. 99 25,4 нет да
8. Сужение щели дугоотростчатого сустава краевыми разрастаниями более 1,5 мм. 47 12,0 нет нет
9. Анкилоз синовиальных суставов. 14 3,6 нет нет
10. Смещение тел позвонков более чем на 1 / з- 7 1,8 нет нет
11. Добавочное шейное ребро. 6 1,5 нет да
12. Остеофит с длиной более 1,5 мм. 17 4,4 нет нет
13. Несимметричность расположе- ния щелей дугоотростчатых суста- вов. 5 1,3 нет да
14. Гипер- или гипоплазия сустав- ных поверхностей дугоотростчатых суставов. 4 1,0 нет да
15. Синостоз двух поясничных по- звонков. 9 2,3 нет да
16. Синдром Клиппеля-Фейля. 3 0,8 нет нет
17. Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье). 9 2,3 нет да
18. Гиперкифоз подростков (болезнь Шойермана-Мау). 24 6,2 нет да
19. Опухоли и метастатические по- ражения позвоночника. 24 6,2 есть нет
Всего 390 100
47
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
зилярной части затылочной кости. В
10% случаев линия Mc-Gregor прохо-
дит по касательной к вершине зубовид-
ного отростка. В 90% случаев зубовид-
ный отросток должен лежать на 4,0 мм
ниже линии Mc-Gregor.
6. Линия большого затылочного
отверстия [Me. Rae, 1953] — линия,
соединяющая передний и задний края
большого затылочного отверстия. В
норме она лежит выше линии Чембер-
лена и образует с ней угол, открытый
кпереди.
7. Атлантонебный угол [O’Bull,
1955] — угол составлен линией, явля-
ющейся продолжением твердого неба, и
линией, соединяющей средние точки
передней и задней арок Cj. O’Bull счи-
тает, что угол (при нормальном поло-
жении головы во время исследования)
должен быть меньше 10°. Угол 10—13°
указывает на тенденцию к базилярной
импрессии, угол больше 13° указывает
на базилярную импрессию.
8. Атлантовисочно-верхнечелю-
стной индекс — расстояние между
верхним краем передней дуги Q и
верхней точкой височно-мандибулярно-
го пространства. При определении это-
го индекса две используемые точки не
лежат в одной плоскости, поэтому не-
обходимо делать специальную рентге-
нограмму с использованием фокусного
расстояния более 2,5 м. Несмотря на
это, атлантовисочно-верхнечелюстной
индекс является ценным критерием
оценки базилярной импрессии. По дан-
ным Fischgold М., Lievre О., Simon D.
(1959) его нормальная величина 30 мм
± 9 мм. Индекс менее 10 мм указывает
на базилярную импрессию.
9. Бимастоидальная линия (de la
Peti) — линия, соединяющая верхушки
сосцевидных отростков. Линия может
быть проведена только на томограмме,
выполненной параллельно фронтона-
зальной плоскости, так как сосцевид-
ные отростки очень вариабельны, по-
этому часто их верхушки не могут быть
определены как фиксированные точки.
Кроме того, верхушка зубовидного от-
ростка лежит на бимастоидальной ли-
нии на несколько миллиметров кау-
дальнее, в другой плоскости.
10. Bi-digastric line [Fischgold М.,
Metzger О., 1952] — лежит на 10 мм
выше бимастоидальной и стоит в ряду
важных ориентиров для изучения кра-
нио-вертебральных соотношений. Не-
достатки ее те же, что и у бимастои-
дальной линии. Значение — в ее связи
с основанием черепа. Дно задней че-
репной ямки в норме лежит параллель-
но линии bi-digastric. В норме линия
располагается на 10 мм. выше середи-
ны атлантомыщелкового пространства.
Это расстояние уменьшается в случае
базилярной импрессии.
11. Мыщелковый угол [Schmidt,
Fischer, 1960] — формируется двумя
линиями, проведенными вдоль осей ат-
лантомыщелковых сочленений. Нор-
мальная величина угла 135° ± 5°
12. Интервестибулярная линия
[Wackenheim, 1966] — проводится ме-
жду тенями преддверий внутреннего
уха. Вместе с другими линиями интер-
вестибулярная линия служит для ха-
рактеристики симметричности распо-
ложения задней черепной ямки.
Ширину позвоночного канала мы оп-
ределяем как расстояние между задней
дугой Ci и задней стороной основания
зуба. В норме это расстояние должно
быть не менее 18 мм [Greenberg A. D.,
1968]. По данным литературы, ком-
прессия спинного мозга в сагиттальном
направлении шейного канала за зубом
Сц происходит при сужении канала до
14 мм и менее, но возможна и при ши-
рине канала от 15 до 17 мм [Romano G.
et al., 1967]. При выполнении приемов
мануальной диагностики при сужении
позвоночного канала резко повышается
опасность травмирования спинного моз-
га. Мы расцениваем этот признак как
прямое противопоказание к примене-
нию мануальной терапии.
В норме вершина зуба Сц не должна
находиться выше линий Чемберлена
или де ла Пти и не может превышать
линию Мак-Грегора более чем на 4 мм
[Epstein В. S., 1976].
48
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
У 18 больных нами отмечался сдвиг
зуба Сн в проксимальном направлении,
что свидетельствовало о базилярной
импрессии, т. е. о сдвиге костей осно-
вания черепа (блюменбахова ската и
базилярной части затылочной кости).
У 3 наших больных с базилярной им-
прессией отмечалась мелкоочаговая
неврологическая симптоматика в виде
нистагмоида, центрального пареза VII и
XII нервов, асимметрии рефлексов. При
рентгенотомографии скат истончен и
расположен горизонтально, емкость
задней черепной ямы уменьшена. В
просвет большого затылочного отвер-
стия внедряется массив, образованный
скатом, передней дугой атланта и зубо-
видным отростком. Большое затылоч-
ное отверстие имеет форму серпа, вы-
пуклостью обращенного назад. Такая
аномалия ската быстро ведет к недос-
таточности большого затылочного от-
верстия и к гидроцефалии.
Klausberger A., Prosenz D., Tschab-
itscher В. (1965) обнаружили при ан-
гиографии позвоночной артерии у 5
больных с базилярной импрессией (43—
65 лет) незаполнение сосудов мозжеч-
ка на уровне средней 1 / з ската и пере-
рывы заполнения позвоночной артерии
в большом затылочном отверстии при
поворотах головы.
Пневмомиелографию при базилярной
импрессии применил Iroit J. (1966) и
установил удлинение сильвиева водо-
провода, смещение дна IV желудочка
вверх, уплощение его, вследствие дефор-
мации ствола или продолговатого мозга,
расширение субтенториальных арахнои-
дальных пространств, свидетельствую-
щее об атрофии мозжечка и верхнего от-
дела спинного мозга.
Неврологический синдром при бази-
лярной импрессии определяется со-
стоянием большого затылочного отвер-
стия, положением ската, уменьшением
емкости задней черепной ямки. Распо-
ложение ската и зубовидного отростка
уточняется рентгенотомографическим
исследованием в покое и движении.
При отсутствии очаговой неврологи-
ческой симптоматики 15 больным с ба-
зилярной импрессией мы проводили
лечение, исключив из приемов мобили-
зационной и манинуляционной техники
крайние ротационные манипуляции и
манипуляции на сгибание в шейном от-
деле позвоночника, которые создают
особую опасность компрессии мозговых
структур задней черепной ямки при
мануальной терапии.
Для ассимиляции атланта харак-
терны сопутствующие антропологиче-
ские изменения, позволяющие врачу
заподозрить эту патологию. Это обычно
больные с короткой шеей, сниженной
границей волосистого покрова головы,
отсутствием движений головы вокруг
фронтальной оси, уменьшением перед-
не-заднего диаметра носоглоточного
пространства, выпячиванием задней
стенки глотки; у детей — затруднени-
ем носового дыхания и глотания пищи.
При ассимиляции атланта иногда отме-
чается сужение большого затылочного
отверстия, сдавление продолговатого
мозга смещенным зубовидным отрост-
ком, внутренняя гидроцефалия, пре-
имущественно IV желудочка.
При рентгенотомографическом ис-
следовании различают анкилоз ат-
ланта, конкресценцию и ассими-
ляцию. При конкресценции атлант
расположен правильно и отстоит от
основания черепа на 1-1,5 см. Кон-
кресценция наблюдается только в об-
ласти атланто-затылочных сочленений;
затылочные мыщелки не изменены.
При конкресценции атланта неврологи-
ческая симптоматика отсутствует, од-
нако рано развивается деформирующий
артроз сочленения зубовидного отрост-
ка с передней дугой атланта и остео-
хондроз в шейном отделе позвоночни-
ка. Боли, сопутствующие деформирую-
щему артрозу, заставляют больного об-
ратиться к врачу.
Конкресценции атланта иногда соче-
тается с появлением затылочного по-
звонка, проатланта, третьего мыщелка,
околомыщелкового отростка, вырезкой
заднего края большого затылочного от-
верстия. Третий мыщелок — рудимент
передней дуги атланта — представляет
костный выступ 0,3—0,8 см, располо-
женный на каудальной поверхности те-
49
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
ла затылочной кости, поперечный от-
росток затылочного позвонка длиной
0,5-2,0 см односторонний или двусто-
ронний — соединяет боковые массы за-
тылочной кости с поперечным отрост-
ком атланта. Иногда односторонний
околомыщелковый отросток может
быть причиной врожденной кривошеи.
В силу гипоплазии связочного аппа-
рата при ассимиляции атланта задняя
дуга и частично передняя костно со-
единены с краями большого затылочно-
го отверстия. Атлант расположен в го-
ризонтальной плоскости, но в той или
иной степени сближен с наружным ос-
нованием черепа. При функциональном
рентгенологическом исследовании ат-
лант не смещается, при томографии —
суставная щель атлантозатылочных со-
членений снижена. Вершина зубовид-
ного отростка проецируется вне боль-
шого затылочного отверстия. Сочлене-
ние дуги атланта с зубовидным отрост-
ком ведет к раннему развитию дефор-
мирующего артроза.
Ассимиляции атланта имеет практи-
ческое значение в тех случаях, когда
сопровождается изменением формы и
размеров большого затылочного отвер-
стия или начального отдела позвоноч-
ного канала, что наблюдается при пла-
тибазии и базилярной импрессии.
Платибазия (platys — плоский и
basis — основание) характеризуется
увеличением базилярного угла черепа,
т.е. угла между planum sphenoideum и
блюменбаховым скатом (clivus). Вели-
чина этого угла в норме колеблется от
135° до 143°. Увеличение угла свиде-
тельствует о платибазии.
Как правило, отмечается деформация
большого затылочного отверстия и на-
чального отдела позвоночного канала,
возможен стеноз большого затылочного
отверстия за счет вклинения в него зу-
бовидного отростка между передним
краем большого затылочного отверстия
и внутренней поверхностью одного из
атланто-затылочных суставов, или с эк-
зокраниальной поверхностью тела за-
тылочной кости. При значительном
укорочении ската передний край боль-
шого затылочного отверстия может
достигать уровня варолиева моста. Чем
короче скат, тем значительнее наклон
большого затылочного отверстия и ат-
ланта в сагиттальной плоскости, тем
выше располагается зубовидный отрос-
ток по отношению к небнозатылочной
линии, тем больше нарушены анатомо-
топографические соотношения между
продолговатым мозгом и большим за-
тылочным отверстием.
При платибазии может смещаться os
odontoideum при сгибании и разгибании
шейного отдела позвоночника, в резуль-
тате чего уменьшается сагиттальный
размер позвоночного канала. Сагитталь-
ная плоскость большого затылочного от-
верстия образует по отношению к фи-
зиологической горизонтали черепа угол
35°-55°, открытый назад. Большое за-
тылочное отверстие приближается по
форме к овалу с ровными и гладкими
краями. По анатомическим данным,
длина его варьирует от 30 до 40 мм,
ширина — от 22 до 38 мм.
Большое затылочное отверстие рас-
полагается параллельно или почти па-
раллельно физиологической горизонта-
ли черепа и плоскости, проходящей че-
рез planum sphenoideum.
В просвете большого затылочного
отверстия и в начальном отделе позво-
ночного канала залегает продолговатый
мозг, окутанный большой цистерной,
содержащей ликвор. Верхняя граница
большой цистерны проецируется на
уровне protuberantia occipitalis ext.,
нижняя — в межпозвоночном про-
странстве между Си и Сщ-
Передняя и задняя стенки начально-
го отдела позвоночного канала эла-
стичны, они образованы передней и
задней атланто-затылочной мембраной,
на уровне атланта — зубовидным отро-
стком, поперечной связкой и задней
дугой атланта. Боковая стенка началь-
ного отдела позвоночного канала пред-
ставлена внутренней поверхностью ат-
ланто-затылочных сочленений.
Высота затылочных мыщелков и бо-
ковых масс черепа справа и слева не
всегда одинакова при платибазии: ниж-
ние суставные поверхности боковых
масс атланта располагаются асиммет-
50
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
рично. Вертикальная ось правого и ле-
вого атланто-затылочного блока не па-
раллельны. Одностороннее отклонение
оси блока к средней линии ведет к об-
разованию выпячивания по передне-
боковой или заднебоковой поверхности
позвоночного канала.
Атлант располагается во фронталь-
ной плоскости с наклоном, который мо-
жет зависеть не только от различной
высоты правого и левого атланто-заты-
лочного блока, но и от врожденного
одностороннего подвывиха или вывиха
в атланто-затылочном сочленении [Ру-
башева А.Е., 1964].
Косвенным рентгенологическим симп-
томом деформации начального отдела
позвоночного канала является наклон
атланта во фронтальной плоскости, в
связи с чем боковые массы располага-
ются на переднем обзорном снимке че-
репа на различном уровне.
Отсутствие переднего и заднего ат-
ланто-затылочного пространства на бо-
ковом снимке является показателем
костного слияния дуг с краями большо-
го затылочного отверстия, гипоплазии
атланто-затылочных мембран, потери
эластичности передней и задней стенки
входа в позвоночный канал. Экскавация
ската свидетельствует о стенозе на-
чального отдела позвоночного канала.
При платибазии ассимиляция атлан-
та резко выражена: передняя и задняя
дуга не заращены по средней линии
или на границе с боковыми массами,
атлант сближен с основанием черепа,
иногда передняя дуга вдавлена в тело
затылочной кости, причем атлант сме-
щен вперед или в сторону и ротирован.
При врожденном подвывихе атланто-
затылочных сочленений изменен рель-
еф внутренней поверхности начального
отдела позвоночного канала. На боко-
вой рентгенограмме черепа передний
контур атланта переходит непосредст-
венно в передний край большого заты-
лочного отверстия — зубовидный от-
росток расположен выше небно-
затылочной линии. Если передняя дуга
при этом занимает наклонное положе-
ние, то просвет большого затылочного
отверстия сужен за счет нее в передне-
заднем направлении. Соответствующее
положение передней дуги, а также
аплазия дуги свидетельствуют о врож-
денном вывихе зубовидного отростка.
Врожденный вывих зубовидного от-
ростка характеризуется по данным
рентгенотомографии следующим обра-
зом: 1) ось зубовидного отростка не
параллельна переднему бугру атланта,
а образует наклон назад; 2) атланто-
дентальный промежуток между перед-
ней дугой и зубовидным отростком пре-
вышает у взрослого 3-4 мм; 3) вер-
шина зубовидного отростка проециру-
ется не на одном уровне с краниаль-
ным краем передней дуги, а выше или
ниже.
Приобретенный вывих зубовидного
отростка вверх и в сторону осложняет
выраженный деформирующий артроз
сочленения передней дуги атланта с
зубовидным отростком.
Деформация большого затылочного
отверстия при платибазии может быть
выявлена на боковой томограмме на
основании следующих рентгенологиче-
ских симптомов: передний край боль-
шого затылочного отверстия располага-
ется значительно выше заднего края,
т.е. наклон большого затылочного от-
верстия в сагиттальной плоскости пре-
вышает 35°; передняя дуга вдавлена в
экзокраниальную поверхность укоро-
ченного ската и смещена вперед; пе-
редний бугор атланта располагается не
в одной плоскости с задней дугой, а
значительно выше.
Стеноз большого затылочного отвер-
стия при платибазии выявляется на бо-
ковом снимке черепа на основании по-
ложения зубовидного отростка между
передним и задним краем большого за-
тылочного отверстия (над небнозатылоч-
ной линией); наклона большого заты-
лочного отверстия и атланта в сагит-
тальной плоскости под углом, превы-
шающим 35° по отношению к planum
sphenoidale; укорочения ската при уп-
лощенной экзокраниальной поверхности
основной части затылочной кости, в ко-
торую вдавлена передняя дуга атланта.
Платибазия сопровождается функ-
циональной перегрузкой сочленений
51
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
атланта и Сц шейного позвонка, о чем
свидетельствуют ранние дегенератив-
ные поражения суставов. Деформи-
рующий артроз выражен преимущест-
венно в суставной впадине передней
дуги атланта, ведет к вывиху зубовид-
ного отростка; возникает новая сустав-
ная впадина эпистрофея, в которой в
короткие сроки также развивается де-
формирующий артроз, способствующий
дальнейшему смещению зубовидного
отростка в сторону или назад. Смеще-
ние назад — показатель разрушения
связочного аппарата зубовидного отро-
стка. Дегенеративное поражение со-
членения massae lateraies атланта и Сц
выражается в умеренных краевых раз-
растаниях суставных поверхностей.
Давиденков С.Н. (1952) описал нев-
рологические синдромы платибазии у
двух больных 40 и 37 лет, отметив за-
висимость синдромов не только от ме-
ханических причин, но и от обострения
хронических болезней (кистозный арах-
ноидит и диффузный глиоз с образова-
нием вторичных некротических полос-
тей). Давиденков С.Н. отмечал выра-
женный гиперлордоз в шейном отделе
позвоночника, короткую шею, парезы
IX, X, XI и XII черепномозговых нер-
вов, вестибуло-мозжечковые симптомы,
пирамидную недостаточность, диссо-
циированные расстройства чувстви-
тельности. Заболевание протекало с
резкими ухудшениями, возникающими
периодически.
У нас под наблюдением находилось
65 больных с одним, несколькими или
всеми признаками анкилоза, конкрес-
ценции, ассимиляции или платибазии
атланта. Только у 6 больных отмечена
неврологическая симптоматика, из них
у 4 — пирамидная рефлекторная не-
достаточность, у 2 — легко выражен-
ные парезы. Этим больным мы ману-
альную терапию не проводили.
59 больным с анкилозом, конкрес-
ценцией, ассимиляцией или платибази-
ей атланта мы с успехом провели ма-
нуальную терапию по поводу вертебро-
генных головокружений и цефалгиче-
ского синдрома, так как у них отсутст-
вовала очаговая неврологическая сим-
птоматика и сужение позвоночного ка-
нала было не более 14-16 мм.
Из приемов мобилизационной и ма-
нипуляционной техники во избежание
травмирования спинного мозга мы ис-
ключали “кив”, “закив”, “предкив”, в
части случаев “кив” Cj-Cn, ротацию
Cj-Cn-
При рентгенологическом исследова-
нии верхнешейного уровня необходимо
обращать внимание на атлантоден-
тальный промежуток (АДП). У
взрослых АДП в норме от 2,5 до 3 мм.
У детей — 4-5 мм. С возрастом АДП
уменьшается, так как убывает вещест-
во суставного хряща между зубом и
передней поверхностью Cj. Мы прово-
дили измерения АДП в двух позициях
— нейтральной и при сгибании. Ис-
пользование разнофокусных объективов
не является препятствием для проведе-
ния этого измерения.
Нормальная величина АДП в зави-
симости от возраста рассчитывается по
формуле [Riley М. S. et al., 1971J:
/10=2,05— 0,028± 1,00 мм,
Д[= 1,24— 0,0074В±0,90 мм,
где До — дистанция АДП у мужчин,
Д1 — у женщин, В — возраст.
Мы предложили оценивать критерий
величины АДП как показатель возмож-
ности безопасного проведения ману-
альной диагностики и терапии у боль-
ных с неврологическими синдромами
остеохондроза позвоночника.
Из обследуемых больных у 15 наблю-
далось увеличение АДП до 3,5 мм. В
неврологическом статусе у всех больных
отмечены симптомы шейной миело-
патии, что свидетельствовало о ком-
прессии спинного мозга зубом Сц. При
попытке проведения мануальной диагно-
стики при этой патологии возможно
резкое нарастание компрессии и усугуб-
ление неврологической симптоматики.
Срединный атлантоосевой сустав яв-
ляется наиболее подвижной частью по-
звоночного столба, в норме имеет мень-
шую стабильность по сравнению с лю-
бым дугоотростчатым суставом. В шей-
52
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
ном отделе позвоночника 50% враще-
ния обеспечивает срединный атланто-
осевой сустав. Сгибание Cj более чем
на 10° свидетельствует о перемещении
зуба Си в результате недостаточности
функций крестообразной и крыловид-
ной связок.
Аномалия Кимерли — превраще-
ние борозды в задней дуге атланта в
полностью или частично замкнутый ко-
стный канал, отмечена у 123 больных.
В Российском Центре мануальной
терапии для выяснения истинных раз-
меров отверстия при аномалии Кимер-
ли была разработана методика рентге-
нологического исследования шейного
отдела позвоночника с металлическими
метками, размер которых вначале из-
меряли в натуральную величину, а за-
тем на боковых рентгенограммах. Ока-
залось, что применяемое фокусное рас-
стояние дает истинный размер метал-
лических меток. По данным литерату-
ры, общий размер сосудисто-нервного
пучка позвоночной артерии, куда вхо-
дят a vertebralis, v. vertebralis и n. ver-
tebralis, даже у лиц гиперстенического
телосложения, не превышает 4—5 мм
[Иваницкий А.А., 1984].
У 24 больных с аномалией Кимерли
размер отверстия составлял 6x6 мм.
При неврологическом обследовании у
всех этих больных отмечены признаки
вертебрально-базилярной недостаточ-
ности в виде нистагма, центрального
пареза VII и XII нервов, асимметрии
рефлексов, неустойчивости в позе Ром-
берга, отставания одной из кистей при
адиадохокинезе. У 12 больных наблю-
дались транзиторные ишемические ата-
ки (1-2 раза в месяц), иногда с сис-
темными головокружениями, тошнотой,
рвотой. Этим больным рекомендована
консультация нейрохирурга для реше-
ния вопроса об оперативном вмеша-
тельстве.
84 больным с аномалией Кимерли с
вертебральными синдромами шейного
остеохондроза и 15 больным с вертеб-
рально-базилярной болезнью с транзи-
торными ишемическими атаками, с
размером отверстия более 6x6 мм, мы
проводили мануальную терапию, ис-
ключив из приемов мобилизационой и
манипуляционной техники вертикаль-
ную тракцию, ротационные манипуля-
ции с крайними положениями головы.
Больным не рекомендовали наклоны
головы назад, крайние положения в
стороны, спать на животе, плавать на
животе.
Больным с вертебральными синдро-
мами остеохондроза шейного отдела
позвоночника достаточно было прове-
дения 1—2 курсов мануальной терапии
по 8-10 процедур для купирования бо-
левого синдрома. Больным с транзи-
торными ишемическими атаками лече-
ние проводили на протяжении 4-6 лет,
3-4 раза в год. У 12 больных отмечен
полный регресс субъективной и объек-
тивной неврологических симптоматик,
у 3 — регресс субъективной и отсутст-
вие существенной динамики объектив-
ной клинической симптоматики.
Все эти аномалии верхнешейного от-
дела позвоночника были выявлены у
больных в процессе мануальной диаг-
ностики и выяснения показаний и про-
тивопоказаний к мануальной терапии.
Ранее подобные диагнозы больным не
устанавливали, что свидетельствует о
расширении диагностических возмож-
ностей мануального терапевта по срав-
нению с невропатологом. Исследование
всех показателей шейного отдела по-
звоночника — непременное условие и
надежная гарантия отсутствия ослож-
нений при мануальном воздействии.
На этапе отбора больных для прове-
дения мануальной терапии нам кажется
целесообразным проведение совмест-
ной работы нейрорентгенолога и ману-
ального терапевта, исключающей в
дальнейшем возможность ошибочной
трактовки полученных снимков и обес-
печивающей безопасность проводимой
манипуляции.
При остеохондрозе позвоночника в
связи с первичным поражением студе-
нистого ядра в соответствующем двига-
тельном сегменте позвоночника возни-
кает патологическая подвижность. Про-
исходит соскальзывание вышележащего
позвонка с нижележащего—спонди-
лолистез. В отличие от истинного
53
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
спондилолистеза при остеохондрозе це-
лость дуги сохраняется. Заднее со-
скальзывание происходит из-за разбол-
танности капсулы дугоотростчатого
сустава.
Мы предложили критерий для пока-
зания или противопоказания к ману-
альной терапии при спондилолистезе.
Выявлено, что смещение позвонка бо-
лее чем на 1 /з тела является противо-
показанием для мануальной терапии,
так как в этом случае резко увеличива-
ется патологическая подвижность в
двигательном сегменте позвоночника и
возможность компрессии спинного моз-
га. Необходимо отметить, что диагноз
спондилолистеза правомочен только
после проведения функциональной
рентгенографии. По нашим данным, у 7
больных со спондилолистезом наблю-
далось смещение более чем на 1 /з тела
позвонка, мануальную терапию им не
проводили.
У 21 больного с остеохондрозом
шейного отдела позвоночника и 33
больных с остеохондрозом пояснично-
крестцового отдела позвоночника, у ко-
торых смещение не превышало 1/з те-
ла позвонка, была проведена мануаль-
ная диагностика и мануальная терапия
без каких-либо осложнений в процессе
лечения.
Одним из признаков остеохондроза
являются краевые костные разрастания
— остеофиты, направленные не толь-
ко вперед, но и кзади, в сторону позво-
ночного канала. Эти разрастания осо-
бенно опасны в условиях узкого кана-
ла. Остеофиты, направленные кзади,
могут травмировать корешок в межпо-
звоночном отверстии, а в латеральном
направлении — позвоночную артерию.
Мы разработали критерии для про-
тивопоказаний к мануальной терапии
по длине остеофита. Выяснено, что на-
личие остеофитов с длиной более 1,5
мм в латеральном направлении в шей-
ном отделе позвоночника может быть
причиной сдавления и даже разрыва
позвоночной артерии при выполнении
приемов мануальной диагностики и те-
рапии. У 17 больных с длиной остео-
фита более 1,5 мм при попытке прове-
дения мануальной диагностики возни-
кало ухудшение состояния в виде голо-
вокружения, головной боли, нистагма,
появления или нарастания онемения в
руках, в затылке, в лице.
На поясничном уровне остеофиты
имеют меньшее значение, так как ко-
решку чаще угрожает само выпячива-
ние диска или его выпадение.
При определении показаний и про-
тивопоказаний к мануальной терапии у
больных с пояснично-крестцовым ос-
теохондрозом большое значение имеет
несимметричность расположения
щелей дугоотростчатых суставов.
В норме суставные щели расположены
не сагиттально, а под углом, что обес-
печивает прочность позвоночника в пе-
реходной зоне. У наблюдавшихся нами
5 больных одна суставная щель была
расположена в сагиттальной, а другая
— во фронтальной плоскости, что яв-
лялось относительным противопоказа-
нием для проведения мануальной тера-
пии.
Относительным противопоказанием к
мануальной терапии является и нали-
чие врожденного синостоза (блока
соседних позвонков).
Конкресценция тел позвонков
(врожденный блок) обусловлена гипо-
плазией межпозвоночного диска и на-
блюдается чаще всего в шейном отде-
ле, несколько реже — в грудном, редко
— в поясничном отделе позвоночника.
При полной конкресценции тела дуги
и отростки двух смежных позвонков
слиты между собой. Замыкающие пла-
стинки тел прослеживаются; передний
контур тел слабо вогнут. Межпозво-
ночные отверстия имеют малые разме-
ры и гладкие контуры; явления сдавле-
ния нервных корешков отсутствуют.
Частичная конкресценция отличает-
ся значительным уменьшением высоты
межпозвоночного пространства; отро-
стки и дуги не соединены между со-
бою. С возрастом увеличивается про-
тяженность костного соединения меж-
ду позвонками.
При функциональной рентгенографии
исследуемые тела смежных позвонков
неподвижны. К конкресценции тел рано
54
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
присоединяется деформирующий спон-
дилоз выше- и нижележащих позвонков.
Отмечается также резкий деформирую-
щий артроз межпозвоночных суставов с
вклинением краевых разрастаний в про-
свет межпозвоночных отверстий.
При переходном позвонке межпозво-
ночный диск, расположенный над кре-
стцом, находится в состоянии гипопла-
зии, функция его выпадает, вследствие
чего увеличивается нагрузка на диск
Liv-Ly. В связи с отсутствием защит-
ного связочного аппарата (fig. ilioium-
bale) диск Цу—Ly легко повреждается,
в нем возникает остеохондроз, ослож-
ненный ретропозицией Цу.
Конкресценции каудального пояснич-
ного позвонка с крестцом (причем пятый
поясничный позвонок уподобляется
верхнему крестцовому) называется са-
крализацией. Наблюдается сакрали-
зация двусторонняя (симметричная) и
односторонняя (асимметричная), полная
и частичная, подвижная и неподвижная.
При неподвижной сакрализации послед-
ний поясничный позвонок находится в
костном соединении с крестцом и кре-
стцово-подвздошными сочленениями,
при подвижной или суставной сакрали-
зации — поперечный отросток каудаль-
ного поясничного позвонка увеличен и
участвует в добавочном суставе с верх-
ними отделами боковых частей крестца.
Двусторонняя сакрализация благо-
приятствует наклону переходного по-
звонка вперед и усилению лордоза, спо-
собствующих преждевременным дегене-
ративным изменениям в межпозвоноч-
ных дисках и межпозвоночных суставах
Ly-Sj.
При односторонней сакрализации
наклон Ly сопровождается сколиозом,
высота межпозвоночного диска Цу-Ьу
вследствие остеохондроза асимметрич-
на; возможна ретропозиция тела Ljy.
Рано возникает односторонний или дву-
сторонний деформирующий артроз
межпозвоночных суставов L[y-Ly, ос-
ложненный компрессией корешка в
межпозвоночном отверстии.
Аномалии дуг позвонков с их удли-
нением сопутствует остеохондроз соот-
ветствующих межпозвоночных дисков.
Приобретенному или врожденному
спондилолизу сопутствует остеохонд-
роз диска с последующим спондилоли-
стезом, протекающим с поясничными
болями.
В вышеперечисленных случаях ма-
нуальное воздействие было направлено
на выше- или нижележащий двигатель-
ные сегменты позвоночника, но ни в
коем случае не на область патологиче-
ских изменений (синостоза).
Синдром Клиппеля-Фейля пред-
ставляет аномалию, обусловленную от-
сутствием сегментирования тел верхне-
го грудного и шейного отделов позво-
ночника: шея короткая, движения шеи
ограниченны и безболезненны; граница
волосистого покрова головы располо-
жена низко в виде треугольника.
На рентгенограмме шейный отдел
искривлен, прослеживаются боковые
клиновидные позвонки, конкресценции,
блок из несегментированных шейных,
верхних, реже средних грудных позвон-
ков, иногда с единым крупным ости-
стым отростком, межпозвоночные от-
верстия круглые или овальные, малых
размеров. Нередки добавочные ребра
или ассимиляция атланта. Синдром
Клиппеля-Фейля может сочетаться с
высоким стоянием лопатки, сколиозом,
spina bifida anterior, spina bifida poste-
rior, с базилярной импрессией и гидро-
цефалией.
Сколиоз при синдроме Клиппеля-
Фейля представляет боковое искривле-
ние позвоночника с симптомами функ-
циональной недостаточности. Врож-
денные искривления позвоночника ду-
гообразные или S-образные наблюда-
ются на любом уровне позвоночника и
обусловлены боковыми клиновидными
полупозвонками, отсутствием одного
тела, конкресценцией нескольких ре-
бер.
Мануальную терапию при синдроме
Клиппеля-Фейля мы не проводим.
Очень похожую на деформирующий
спондилез форму болезни описал с
1950 г. Forestier J. Внутренний слой
передней продольной связки для позво-
ночника является надкостницей, кото-
рая при определенных условиях проду-
55
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
цирует костную ткань. Такие условия
создаются при отрывах связки от места
ее прикрепления. При болезни Форе-
стье передняя продольная связка начи-
нает активно продуцировать кость.
Этот процесс начинается вблизи меж-
позвоночных дисков, причем одновре-
менно на нескольких уровнях позво-
ночного столба. По мере продуцирова-
ния кости передняя продольная связка
отодвигается от позвоночника, все вре-
мя непосредственно покрывая позво-
ночный столб, а вовсе не отслаиваясь
от него. Эти гиперостозные напласто-
вания, прочно сросшиеся с телами по-
звонков, покрывают их спереди и по
бокам, лишая позвонки в конце концов
всякой подвижности. При болезни Фо-
рестье в первую очередь поражается
грудной отдел позвоночника, причем
чаше всего его средняя часть справа,
откуда процесс обычно и начинается,
постепенно переходя на другие отделы.
По данным Российского Центра ману-
альной терапии, вслед за грудным от-
делом, а часто и одновременно проис-
ходит костеобразование в поясничном
отделе, больше слева: вблизи межпо-
звоночных дисков образуются клюво-
образные разрастания, идущие от тел
смежных позвонков навстречу друг
другу и огибающие диск. При этом, по-
ка не произошло полного сращения
этих скобообразных разрастаний, дви-
жения в сегменте сохраняются. Наши
наблюдения согласуются с литератур-
ными данными [Стрелкова Н.И., Жар-
ков П.Л., 1984; Жарков П.Л., 1994].
Причины возникновения болезни Фо-
рестье до настоящего времени не выяс-
нены. Из 9-ти наблюдаемых нами боль-
ных у 5 отмечены травмы грудного от-
дела позвоночника в анамнезе. Клини-
ческая картина заболевания проявля-
лась болевым синдромом разной степе-
ни выраженности и локализации. В са-
мом начале заболевания рентгенологи-
ческая картина фиксирующего лига-
ментоза ничем не отличается от спон-
дилоза: костеобразование происходит
на одном ограниченном участке и пре-
кращается. При болезни Форестье кос-
теобразование начинается сразу на
многих участках, дугоотростчатые, ре-
берно-позвоночные и крестцово-под-
вздошные суставы не страдают.
Начальные формы болезни Форестье
необходимо дифференцировать от бо-
лезни Бехтерева (анкилозирующий
спондилоартрит). Для болезни Форе-
стье характерен пожилой возраст боль-
ных, узлы костеообразования вблизи
межпозвоночных'дисков, отсутствие ос-
теопороза, поражений крестцово-под-
вздошных и дугоотростчатых суставов,
изменений в крови. Анкилозирующий
спондилоартрит сопровождается изме-
нением тел позвонков, принимающих
прямоугольную форму с заостренными
углами, образованием тонких нежных
костных перемычек от позвонка к по-
звонку через диски (“бамбуковая пал-
ка”), выраженным остеопорозом тел
позвонков, поражением, в первую оче-
редь, крестцово-подвздошных суставов,
иногда дугоотростчатых, повышенным
лимфоцитозом, СОЭ, возникает пре-
имущественно у лиц молодого возраста.
Рентгенологическая картина сфор-
мировавшегося выраженного фикси-
рующего лигаментоза настолько патог-
номонична, что дифференциальной ди-
агностики не требуется.
Мануальная терапия проведена у
всех 9 больных с болезнью Форестье.
Из приемов мобилизационной и мани-
пуляционной техники были исключены
приемы на пораженные двигательные
сегменты грудного и поясничного отде-
лов позвоночника и вертикальные трак-
ции в положении больного стоя. Рабо-
тая на сопряженных позициях (шейном
отделе позвоночника и крестцово-под-
вздошных сочленениях) за счет изме-
нений кривизны позвоночника в пора-
женных двигательных сегментах груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника, болевой синдром удалось купиро-
вать у всех наблюдаемых больных.
Сколиотическая болезнь или
идиопатический сколиоз позвоноч-
ника может образовываться компенса-
торно в результате разной длины ног
при рождении ребенка. С точки зрения
антигравитационных рефлексов, для
ориентации положения тела в про-
56
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
странстве и преодоления тяжести Зем-
ли, таз должен располагаться строго
горизонтально. При разной длине ног в
результате перекоса таза образуется
компенсаторный сколиоз в поясничном
отделе позвоночника на стороне более
длинной ноги. При большой разнице в
длине нижних конечностей бокового
наклона в поясничном отделе позво-
ночника у ребенка не хватает и обра-
зуется дуга в противоположную сторо-
ну, в грудном отделе позвоночника воз-
никает S-образный сколиоз. По данным
статистики ВОЗ, до 40% детского насе-
ления Земли страдает разной длиной
ног.
При сколиотической болезни позво-
ночника межпозвоночные диски под
влиянием нарушения статики и нерав-
номерного распределения нагрузки из-
менены: студенистое ядро смещено в
сторону, боковые отделы фиброзного
кольца по внутреннему контуру дуги
“раздавлены” и некротизированы
(Schmorl), смежные поверхности тел
склерозированы; имеются краевые ко-
стные разрастания. Последние увели-
чиваются до тех пор, пока на соответ-
ствующем уровне позвоночника совер-
шаются движения. После фиксации
сколиоза мостовидными костными спай-
ками наступает функциональная пере-
стройка позвонков, и краевые остеофи-
ты тел постепенно подвергаются об-
ратному развитию.
Сколиозы всегда сочетаются с рота-
цией тел позвонков различной степени,
видимой на рентгенограмме в результа-
те смещения остистых отростков в на-
правлении вогнутой поверхности ско-
лиоза.
В грудном отделе отклонение одного
остистого отростка от другого по вер-
тикали — показатель неравномерного
распределения натяжения мышцы —
выпрямителя спины на остистые отро-
стки справа и слева. Ротация остистых
отростков сопровождается сужением
просвета соответствующих межпозво-
ночных отверстий и компрессией ко-
решков. Дугообразное искривление
грудного и поясничного отделов позво-
ночника может быть прослежено на ог-
раниченном участке или имеет значи-
тельную протяженность и большой ра-
диус кривизны; высота тел на вогнутой
поверхности снижена.
При пояснично-крестцовом сколиозе
тело Ly расположено косо; имеется
торзия проксимального отдела крестца.
Желтые связки несколько вдаются по
вогнутой поверхности в позвоночный
канал и межпозвоночные отверстия,
следствием чего является уменьшение
диаметра последних.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, мануальная терапии
эффективна в I—II стадиях идиопатиче-
ского сколиоза. Проводится обязатель-
но после выравнивания разной длины
ног ортопедической подкладкой под бо-
лее короткую нижнюю конечность.
Ребенку проводятся курсы мануальной
терапии 2-4 раза в году до 19-20 лет
(до окончания периода роста). В Цен-
тре проведено успешное лечение более
300 детей с идиопатическими сколио-
зами. В настоящее время дети выросли
и учатся или работают, сколиоз не от-
мечается.
Кифосколиоз (болезнь Шойер-
мана-Мау) — сочетание кифоза и
сколиоза с реберным горбом. Дугооб-
разные сколиозы часты в грудном, ред-
ки — в поясничном отделе, еше более
редки соответственно переходным по-
звонкам — шейным, грудным и пояс-
ничным. При этом заболевании возни-
кает деформация тел позвонков в ре-
зультате разной скорости роста тела в
передней и задней частях. Там, где на
тело позвонка давление меньше, там
рост больше, и наоборот. В результате
у больных часто наблюдается клино-
видная деформация тел позвонков.
Раньше считалось, что причина болез-
ни Шойермана—Мау — возникновение
асептического некроза тел нижне-
грудного отдела позвоночника.
По существующим в настоящее вре-
мя представлениям причиной болезни
является врожденная неполноценность
межпозвоночных дисков нижнегрудного
отдела позвоночника и верхних и ниж-
них замыкательных пластинок тел по-
звонков. Заболевание передается по
57
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
наследству, через поколение, по жен-
ской и мужской линиям. Рентгенологи-
ческая картина выражается в неровно-
сти контуров верхних и нижних замы-
кательных пластинок тел позвонков с
глубокими вдавлениями и узурами.
Апофизальные щели зияют, апофизы
деформированы (грыжи Шморля).
Мы наблюдали до окончания перио-
да роста 24 больных с болезнью Шой-
ермана-Мау, с 12-14 лет до 20 лет.
Курсы мануальной терапии проводили
3-4 раза в году. Из приемов мобилиза-
ционной и манипуляционной техники
исключали вертикальные тракции в по-
ложении стоя и суставные манипуля-
ции на грудной отдел позвоночника. До
начала лечения обязательно выравни-
вали разную длину ног ортопедически-
ми подкладками. При контрольных
рентгенологических исследованиях в
20-летнем возрасте выявлена стадия
фибротизации межпозвоночных дисков
пораженных двигательных сегментов
грудного отдела позвоночника. Грубой
деформации позвоночника не отмечено
ни у одного из пролеченных больных.
Опухолевые поражения позво-
ночника подразделяются на первичные
опухоли позвонков и вторичные изме-
нения в костях, связанные чаще всего с
метастазированием злокачественных
опухолей из других органов, значи-
тельно реже — с прорастанием опухо-
лей из соседних органов и тканей.
Первичные опухоли позвонков в
свою очередь подразделяются на пер-
вично-доброкачественные и первично-
злокачественные. К первично-доброка-
чественным относятся гемангиома,
хондрома, остеома; к первично-злока-
чественным — остеогенная саркома,
хордома. Остеокластобластома при бы-
стром прогрессировании приобретает
черты злокачественного роста.
Из всех первичных опухолей позвон-
ков чаще других встречается гемангио-
ма. Это образование может представ-
лять собой либо порок развития сосу-
дов позвонка, либо результат их инво-
лютивных изменений, либо истинную
опухоль с экспансивным ростом. По-
давляющее число гемангиом позвонков
протекает бессимптомно. С возрастом
число патологоанатомических находок
увеличивается. Поражаться может тело
позвонка, а также дужки и отростки.
Чаще всего гемангиома встречается в
грудных позвонках. На рентгенограм-
мах может быть выявлено два типа пе-
рестройки костной структуры пора-
женного позвонка: трабекулярноячеи-
стая, когда на фоне повышенной про-
зрачности позвонка имеются ряды уп-
лотненных вертикальных трабекул, и
петлисто-ячеистая, связанная с образо-
ванием мелких полостей в результате
переплетения продольных и попереч-
ных костных трабекул. В дальнейшем
может произойти вздутие тела позвон-
ка, утолщение дужек и отростков, а
также патологический перелом. Геман-
гиома может приводить к болям вслед-
ствие сдавления спинномозговых ко-
решков в межпозвоночных отверстиях.
В некоторых случаях при прогрессиро-
вании заболевания может возникнуть
синдром сдавления спинного мозга. По-
следний возникает как в результате
непосредственного давления вздутого
позвонка, так и сдавления сосудов с
вторичным ишемическим поражением
спинного мозга.
Гемангиома изменяется и перестраи-
вается под действием нарушений гемо-
динамики, хотя гемангиомы и относят-
ся к врожденной патологии и мало про-
грессируют, со временем кровоток в
них значительно возрастает, не столько
в артериальной части, сколько в веноз-
ной, и неприспособленные к этому дав-
лению вены резко расширяются, в час-
ти случаев могут возникать тромбозы в
результате местных изменений гемоди-
намики.
Симптоматология гемангиом обычно
характеризуется приступами, обуслов-
ленными хронической сосудистой не-
достаточностью вещества спинного
мозга, с последующим частичным или
полным исчезновением симптомов.
Функциональные различия, которые
зависят от топографии, выраженность
клинических проявлений и тяжесть те-
чения связаны с большим или малым
количеством сосудов, вовлеченных в
58
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
гемангиому. Гемангиомы шейной лока-
лизации наиболее часты в телах груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника.
Для гемангиом характерно смещение
по высоте верхней границы симптомов
по отношению к локализации очага,
например, при гемангиомах верхне-
грудного отдела позвоночника может
возникнуть синдром поражения конуса
спинного мозга или периодически воз-
никающие судороги в икроножных
мышцах.
При маленьких размерах гемангиом
в теле позвонка (не более 3-4 мм), ко-
гда клинически они протекают еще
бессимптомно, по сути дела являясь
рентгенографическими находками, мы
берем больных на мануальную тера-
пию, исключая вертикальные тракции в
положении больного стоя и приемы
мобилизационной техники на поражен-
ный сегмент, выше- и нижележащие
двигательные сегменты.
Реже из первичных опухолей встре-
чаются остеомы, хондромы и остеохон-
дромы. Они поражают чаще дужки и
отростки. Проникая в позвоночный ка-
нал и межпозвоночные отверстия, они
могут сдавливать находящиеся в них
нервные и сосудистые образования.
В области крестца, а также между
атлантом и основанием черепа из ос-
татков ткани спинной струны может
развиться хондрома. Опухоль растет
медленно, разрушение крестца начина-
ется с центральных отделов. В далеко
зашедших фазах опухоль прорастает в
полость таза, сдавливает внутренние
органы, может перерождаться.
При метастазах опухоли в результа-
те первичного поражения внутренних
органов в дужке или теле позвонка об-
наруживается локальный очаг деструк-
ции — остеопороз. При локализации
деструкции в области тела позвонка
первым клиническим симптомом забо-
левания может быть патологический
перелом, который часто возникает без
видимых внешних воздействий, и лишь
иногда провоцирующим моментом слу-
жит травма. При метастазах компреми-
рованный позвонок чаще приобретает
форму бокового клина или клина, вер-
шиной направленного кзади, или же
происходит равномерное сплющивание
тела позвонка.
Остеолитические метастазы рака по
рентгенологической картине могут быть
очень сходны с метастазами миеломы.
При поражениях позвоночника в слу-
чаях диффузного прорастания миелом-
ными клетками костного мозга на рент-
генограммах отмечается диффузный ос-
теопороз со вторичной деформацией
тел позвонков, образуются так назы-
ваемые “рыбьи позвонки”. Иногда по-
ражаются отдельные позвонки, они де-
формируются, сдавливаются. Очень
часто поражение позвоночника комби-
нируется с поражением других костей,
особенно костей свода черепа, таза и
ребер.
При первичных опухолях спинного
мозга, его оболочек и корешков изме-
нения позвоночника сводятся к расши-
рению позвоночного канала с атрофией
костных образований его стенок и к
расширению межпозвоночных отвер-
стий, сопровождающихся атрофией и
узурацией дужек и тел позвонков.
Расширение позвоночного канала
может происходить во фронтальной и в
сагиттальной плоскостях, причем запо-
дозрить объемный процесс по рентге-
новским снимкам можно только в том
случае, когда на снимках выявляется
расширение позвоночного канала и в
том и в другом направлении.
Расширение межпозвоночных отвер-
стий характерно для неврином корешков
спинномозговых нервов типа “песочных
часов”, когда новообразование либо на-
чинает свой рост в позвоночном канале
и через межпозвоночное отверстие час-
тично выходит наружу, либо первично
возникает вне позвоночного канала и
поздно врастает в него через это отвер-
стие. Расширение межпозвоночного от-
верстия связано с атрофией ею костных
стенок от давления. Помимо атрофии
корней дужек, возникает и атрофия зад-
небоковых участков тел позвонков. Ино-
гда корень дужки разрушается полно-
стью и два смежных межпозвоночных
отверстия сливаются вместе.
59
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, среди больных с
клиническими синдромами остеохонд-
роза позвоночника выявляются боль-
ные с достаточно частыми новообразо-
ваниями. При обследовании в Центре
больных, направленных с диагнозами
“синдром поражения корешка в резуль-
тате межпозвоночной грыжи”, “брахи-
алгия” (как следствие шейного остео-
хондроза), “люмбоишиалгия”, “люмбал-
гия” и др., лечившихся амбулаторно и
стационарно в других лечебных учреж-
дениях от нескольких месяцев до не-
скольких лет с активным применением
разнообразнейшего спектра физиотера-
певтических и бальнеотерапевтических
процедур, у 20 был выставлен диагноз
опухоли первичного характера (5,1%),
у 4 — метастатического (0,9%).
У трех больных с метастазами в тело
позвонка отмечены первичные опухоли
брюшной полости или малого таза, у
одного — опухоль легкого. На компью-
терной томографии регистрировались
поражения тел позвонков Cjy—Су-Су[,
Thxn_Li-Ln-Lin в виде очагов пони-
женной плотности. Выявлено несоот-
ветствие субъективной и объективной
клинической картины заболевания. Со
слов больных, они не могли находиться
в горизонтальном положении ночью из-
за болей жгучего характера, которые
не купировались медикаментозными
средствами и физическими факторами.
При объективном клиническом иссле-
довании сохранены активные движения
у больных с опухолями брюшной по-
лости при сгибании, разгибании и бо-
ковых наклонах в поясничном отделе
позвоночника, у больного с опухолью
легких — при сгибании, разгибании,
боковых наклонах и ротации в шейном
отделе позвоночника. Ограничение
подвижности и болезненность прн на-
клоне назад выявляются у всех боль-
ных. В неврологическом статусе всех
больных патологической симптоматики,
кроме двусторонней гиперстезии в зоне
иннервации корешков Ц-Цц (одна
больная), не отмечено.
У больного с поражением тела Ц
первичного характера отмечались жа-
лобы на жгучие боли с отдачей в пахо-
вые области и наружные половые орга-
ны, не купирующиеся медикаментоз-
ными средствами и физическими фак-
торами, слабость в нижних конечно-
стях. В неврологическом статусе отме-
чались затрудненность ходьбы, вынуж-
денное положение в связи с S-
образным грудо-поясничным сколиозом,
защитным напряжением длинных мышц
спины и ограничением подвижности
при наклоне назад; гипотрофия мышц
правого бедра, снижение коленного
рефлекса справа, снижение мышечной
силы в проксимальных отделах обеих
нижних конечностей, гиперестезия с
гиперпатическим оттенком в зоне ин-
нервации корешков Ц—Lui-
Основной жалобой больных с ново-
образованиями в нижнепоясничном от-
деле позвоночника были вегеталгии, не
купирующиеся медикаментозными
средствами и физиотерапевтическими
методами. По данным компьютерной
томографии, у одного больного в облас-
ти L[v—Ly, а У 4 — в области Ly-Sj от-
мечены образования пониженной плот-
ности между позвонками Ljy-Ly или
Ly—Sj, не имеющие отчетливой связи с
межпозвоночным диском.
Картина заболевания у 14 больных
соответствовала типичной клинике
компрессионного синдрома поясничного
остеохондроза, у 3 из них — сопутст-
вующим синдромом паралитического
ишиаса с поражением диска Ly-Sp У
этих 3 больных гиперестезии выявля-
лись не только в зоне пораженного ко-
решка, но и по всей ноге, начиная от
паховой складки. У одного больного с
новообразованием в области Ly-Sj на-
блюдался двусторонний парез стоп.
По данным нашего Центра, вегетал-
гический компонент наблюдается в 12-
15% случаев у больных с компресси-
онными синдромами поясничного ос-
теохондроза с межпозвоночными гры-
жами, подтвержденными на компью-
терной или магнитно-резонансной то-
мографиях. У всех больных с компрес-
сионными синдромами поясничного ос-
теохондроза и вегеталгическим компо-
нентом наблюдались односторонняя
60
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии
иррадиация болевого синдрома в одну
из нижних конечностей и односторон-
нее расстройство рефлекторной и чув-
ствительной сфер.
Таким образом, необходимо отметить
несколько дифференциально-диагности-
ческих признаков, которые должны на-
стораживать врача в отношении ново-
образований:
1. Несоответствие субъективной н
объективной клинической симптомати-
ки.
2. Наличие некупирующегося меди-
каментозными и физическими методами
вегеталгического компонента.
3. При наличии вегеталгического
компонента двусторонний характер ир-
радиации болевого синдрома, рас-
стройств чувствительности, парезов
нижних конечностей.
4. Сочетание выраженного вегетал-
гического компонента с парезом про-
ксимальных или дистальных отделов
нижней конечности.
Таким образом, при отборе больных
на мануальную терапию необходимо
прежде всего опираться на клиниче-
ские проявления заболеваний, четко
собирать данные анамнеза, особенно о
перенесенных травмах (в том числе и
перинатальных), учитывать сопутству-
ющие заболевания. Но основным кри-
терием успешного применения ману-
альной терапии являются рентгеноло-
гические данные.
61
Глава 3
МАНУАЛЬНАЯ И
КЛИНИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА,
МОБИЛИЗАЦИОННАЯ И
МАНИПУЛЯЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
3.1. ДИАГНОСТИКА
Основной задачей диагностики, при-
меняемой в мануальной терапии, явля-
ется прежде всего установление диф-
ференциального диагноза между болез-
нями позвоночника и суставов и дру-
гими заболеваниями. Патологию шей-
ного отдела позвоночника необходимо
дифференцировать от субарахноидаль-
ного кровоизлияния, опухоли Панкоста,
злокачественной лимфаденопатии, за-
болеваний венечных артерий, ревмато-
идной полимиалгии и др.; патологию
грудного отдела позвоночника от забо-
леваний венечных артерий, бронхоген-
ной карциномы и других заболеваний
легких, от аневризмы аорты, заболева-
ний желчного пузыря, опоясывающего
лишая и др.; патологию поясничного
отдела позвоночника — от карциномы
поджелудочной железы, толстой киш-
ки, предстательной железы, матки, от
беременности, заболеваний почек, окк-
люзии брюшной части аорты или под-
вздошных артерий, от опухоли спинно-
го мозга и др. На этих вопросах мы не
останавливаемся, так как дифференци-
альный диагноз заболеваний подробно
изложен в неврологических руководст-
вах.
3.1.1. Основы мануальной
диагностики
Мануальная диагностика основана
на том, что позвоночник и суставы ко-
нечностей представляют собой единый
орган, имеющий специфические анато-
мо-физиологические особенности, зави-
сящие от строения и функции костно-
связочного и мышечно-сухожильного
аппарата, иннервации и кровоснабже-
ния. Структурно-функциональной еди-
ницей позвоночника является двига-
тельный сегмент, состоящий из тел
62
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
двух соседних позвонков, межпозво-
ночного диска, дугоотростчатых сус-
тавов, связок и соответствующих
мышц. Двигательный сегмент позво-
ночника участвует в реализации двига-
тельного акта и в поддержании стати-
ческого напряжения мышц, необходи-
мого для преодоления гравитационного
поля Земли, находясь в тесной взаимо-
связи со всеми иерархически организо-
ванными уровнями центральной и веге-
тативной нервной систем, эндокринной
и гуморально-гормональной регуляции.
Функция двигательного сегмента позво-
ночника обусловлена генетически за-
крепленными двигательными стереоти-
пами, тесно связанными со всеми сис-
темами человеческого организма, в том
числе и с внутренними органами. На-
рушение на любом уровне может по-
влечь за собой функциональную блока-
ду данного двигательного сегмента.
Мануальная диагностика включает
ручную диагностику подвижности и
“суставной игры” дугоотростчатых сус-
тавов при помощи пассивных движений
и смещений в разных плоскостях осей
движения позвоночника, специальные
приемы исследования функционального
состояния мышечной сферы и двига-
тельного стереотипа. Подвижность в
дугоотростчатом суставе может быть
ограничена или повышена.
Функциональная блокада — это об-
ратимое ограничение подвижности дви-
гательного сегмента позвоночника в
результате изменения взаиморасполо-
жения внутрисуставных соединительно-
тканных элементов в связи С рефлек-
торной околосуставной миофиксацией.
Функциональная блокада может разви-
ваться при длительной адекватной ста-
тической нагрузке в крайнем положе-
нии дугоотростчатых суставов, при не-
адекватной статической нагрузке, при
неадекватной физической нагрузке в
виде значительных усилий или рывко-
вых движений, при пассивном перерас-
тяжении двигательного сегмента, при
ноцицептивных рефлекторных влия-
ниях (вертебро-моторные, склеротомно-
моторные, сенсорно-моторные), при мо-
торно-трофической недостаточности
(обездвиженность). При ручной диаг-
ностике подвижности дугоотростчатых
суставов оценивают направление функ-
циональной блокады, степень ее выра-
женности и болезненность пассивных
движений.
Функциональная блокада двигатель-
ного сегмента позвоночника может вы-
зывать в дугоотростчатых суставах со-
седних двигательных сегментов обра-
тимое увеличение объема движений,
компенсируя таким образом функцию
позвоночника в целом. При развитии
функциональных блокад или повышен-
ной подвижности в каких-то двигатель-
ных сегментах позвоночник как це-
лостный орган для поддержания своей
стабильности и восстановления функ-
ции может включать компенсаторные
механизмы в виде функциональных
блокад на других уровнях, прежде все-
го на так называемых ключевых зонах:
шейно-затылочном, шейно-грудном, по-
яснично-грудном и пояснично-крестцо-
вом переходах.
С течением времени при появлении
новых функциональных блокад такие
компенсаторные блокады претерпевают
изменения и становятся патологиче-
скими.
При изучении субъективной картины
заболеваний позвоночника и суставов
необходимо выявить признаки, подтвер-
ждающие или отрицающие наличие у
больного вертеброгенного синдрома.
Каждому синдрому необходимо давать
качественную, количественную, вре-
менную и пространственную характе-
ристики, определять взаимосвязи с
внешними и внутренними факторами, в
том числе и с проводившимися ранее
лечебными мероприятиями.
При правильном опросе почти всегда
удается выяснить системный харак-
тер заболевания. Так, у больного,
который обратился с жалобами на боли
в области поясницы, когда-то были и
боли в области шеи или головокруже-
ния, усиливающиеся при перемене по-
ложения тела, или боли в области
грудного отдела позвоночника. Опрос
следует начинать не с последнего обо-
63
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
стрения, а с самых первых проявлений,
которые ретроспективно могут быть
отнесены к началу заболевания.
Хроническое интермиттирую-
щее течение заболеваний позво-
ночника ведет к постепенному разви-
тию дегенеративно-дистрофического
процесса в межпозвоночных дисках в
результате перераспределения статико-
динамических нагрузок в разных двига-
тельных сегментах позвоночного стол-
ба. Поэтому болезненные явления в
позвоночнике могут продолжаться го-
дами и даже десятками лет, иногда в
легкой степени, а иногда и с периодами
полного отсутствия болей. Относитель-
но короткое и прогрессирующее тече-
ние заболевания, не связанное ни с ка-
кими внешними факторами, всегда
должно настораживать врача. Устанав-
ливаются сведения о возрасте и ситуа-
ции, при которой возникли первые при-
знаки заболевания, о длительности фаз
и всего периода первого и последую-
щих обострений, о динамике клиниче-
ских проявлений и проводившемся ле-
чении. Выяснение условий возникнове-
ния боли и предшествующих факторов
имеет большое значение для правиль-
ной оценки стадий и тактики врачебно-
го воздействия у больных с дискоген-
ной и вертебро-базилярной болезнями.
У больного необходимо выяснить,
когда возникла боль: при резком дви-
жении или в результате длительного
статического напряжения, при длитель-
ном сидении или вставании из положе-
ния сидя, утром после вставания или
даже лежа ночью! в постели, при под-
нимании или ношении груза, при на-
клоне вперед, назад, в стороны и др.
Так, при утолщении капсулы сустава
боль интенсивная и возникает тогда,
когда сустав растягивается более ка-
кой-то определенной величины, вслед-
ствие чего больной начинает избегать
этого положения.
В зависимости от позы, положе-
ния и нагрузки Lewit К. (1987) раз-
личает две принципиально разные, по
его мнению, группы больных. В первую
группу входят больные, у которых боли
возникают после длительной нагрузки,
напряжения или утомления. В этих
случаях, наряду с нарушениями обмена
веществ (остеопороз и др.), важную
роль играет напряжение мышц или
связок. У больных другой группы боли
усиливаются после сна и после дли-
тельного сидения, особенно сидения в
неудобном положении. Здесь необхо-
димо думать о функциональных блока-
дах дугоотростчатых суставов, которые
часто встречаются и при артралгиях.
Автор считает, что при любой травме
черепа, даже легком сотрясении голов-
ного мозга, страдает шейный отдел по-
звоночника, особенно его ключевые зо-
ны: атлантозатылочный сустав и шей-
но-грудной переход. Треск в шейной
части позвоночника во время занятий
физкультурой или резкое падение на
копчик после прыжка вызывают у мо-
лодых людей только кратковременную
и быстро проходящую боль, но возник-
шее после этих травматических факто-
ров перераспределение осевой нагрузки
на межпозвоночные диски и воздейст-
вие на позвоночник как на ось тела ве-
дут в дальнейшем к повышенной изна-
шиваемости определенных дисков и
возникновению дискогенной болезни.
Verbiest Н. (1979) проводит различие
между условиями возникновения ста-
тических и динамических болей в по-
звоночнике. Статические боли рас-
сматриваются как следствие непра-
вильной осанки, что приводит к иска-
жению нормальной кривизны позво-
ночника, к увеличению или уменьше-
нию нормального лордоза или кифоза,
превращению лордоза в кифоз и наобо-
рот. Возникновение боли при увели-
ченном лордозе приводит к аномально-
му давлению на задние отделы позво-
ночника и сжатию нервных окончаний
в изгибах позвоночника. Увеличение
кифоза вызывает боль вследствие ано-
мального распределения давления на
межпозвоночные диски, напряжения
задней продольной связки и мышц-
разгибателей спины, которые в услови-
ях хронического перенапряжения со-
кращаются. Динамические боли в
нижней части спины связываются с
нарушением механического равновесия
64
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
в межостистых связках и с возникно-
вением болевых спазмов в мышцах
спины при поддержании динамического
равновесия. Как подчеркивает автор,
эти теории не могут объяснить исчез-
новение статической боли после вы-
полнения нескольких движений, часто
наблюдаемого отсутствия болей при
неправильной осанке и др.
При патологии позвоночника может
наблюдаться симптом перемежаю-
щейся хромоты. Больные обычно жа-
луются на появление боли при ходьбе,
которая после отдыха может исчезнуть,
и пациент продолжает ходьбу, затем при
ходьбе опять появиться и т. д. Боль мо-
жет быть непереносимой, остромозжа-
щей, нередко жгучей, сжимающей. В
некоторых случаях больные совсем пе-
рестают ходить из-за болей. Как прави-
ло, в покое боль отсутствует. Такая пе-
ремежающаяся хромота может возни-
кать вследствие разных механизмов: при
ишемии мышц нижних конечностей, в
связи с ишемией в спинномозговых вет-
вях поясничных артерий, вследствие
миелопатии, при ущемлении нервных
корешков в противоположных точках
(при стенозе позвоночного канала, при
узких латеральных углублениях). Попе-
лянский Я. Ю. (1978) описал подгруше-
видный синдром перемежающейся хро-
моты, обусловленный возникающей
компрессией сосудисто-нервного пучка в
подгрушевидном отверстии.
При сборе анамнеза необходимо вы-
яснить у больного, носят ли боли глу-
бинный или поверхностный характер.
Положение боли относительно зоны и
глубины может быть связано с дерма-
томом, миотомом или склерото-
мом. Дерматом через соответствующий
задний корешок связан с определенным
сегментом спинного мозга. Тот же сег-
мент спинного мозга через передний
корешок связан с определенной груп-
пой мышц — миотомом. При система-
тических мышечных перенапряжениях
может возникать тоническое сокраще-
ние мышцы с появлением болевых
ощущений у больного.
Сегментарные связи спинного мозга
с соединительнотканными образования-
ми изучали Kellgren J. Н. (1939), Inman
V. Т. и Saunders J. В. (1944), Inman V.
Т. и Saunders J. В. (1947). Вводя рас-
твор поваренной соли в межостистые
связки позвоночника, где не проходят
крупные нервные стволы, авторы обна-
ружили, что боли имеют глубинный и
мозжащий характер. Зоны, по которым
распространялись боли, Inman V. Т. и
Saunders J. В. (1944) назвали склеро-
томами.
Зоны склеротомов не совпадают с
дерматомами. Они больше соответст-
вуют сегментарным зонам иннервации
связок, фасций, сухожилий, надкостни-
цы, мест прикрепления мышц к кост-
ным выступам. Склеротомные боли мо-
гут появляться у больных спонтанно
или при давлении (особенно вибрации)
на соответствующую болезненную точ-
ку. На основании этого Попелянский
Я. Ю. (1983) рекомендовал оценивать
болезненность, а также зону и интен-
сивность склеротомной боли с помо-
щью феномена вибрационной от-
дачи — при ритмическом поколачива-
нии по данной точке руками 3—4 раза в
секунду. В зонах распространения
склеротомных болей обнаруживаются
дистрофические нейро-остеофиброзные
изменения в виде узелков Корнелиуса,
гипертонусов Мюллера, миогелозов
Шадэ. В нашей клинике болезненность
в склеротомной зоне оценивается ка-
мертоном.
Тонические сокращения мышц с по-
следующими нейроостеофиброзными
изменениями могут привести к образо-
ванию у больных с заболеваниями по-
звоночника и суставов триггерных
(“курковых”) зон, при умеренной паль-
пации которых возникает типичный
приступ с отраженными болями, иногда
с подергиваниями, фасцикуляциями и
др. При сильном надавливании на эти
зоны приступ может не только не воз-
никать, но и купироваться. Триггерные
зоны — это локальные сверхчувстви-
тельные области, являющиеся кли-
ническим выражением изменения функ-
ционального состояния чувствительных
нейронов спинного мозга, формирую-
щиеся в результате длительной патоло-
65
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
гической афферентной импульсации,
которая может возникать из любого
пораженного органа или ткани: спин-
номозгового корешка, капсул дугоот-
ростчатых суставов, внутренних орга-
нов, мышц, сухожилий, фасций, связок,
надкостницы и др.
В настоящее время нет единой тео-
рии возникновения боли в позвоночни-
ке. Не имеется однозначного соответ-
ствия между болевой точкой в позво-
ночнике и характером иррадиирующих
болей. При сжатии или вытягивании
поврежденных нервных корешков воз-
никают не только корешковые боли, но
и боли из очень чувствительных меж-
позвоночных связок и соединений. Это
относится и к движениям, при которых
поднимается венозное давление в по-
звоночнике: кашель, чиханье с увеличе-
нием брюшного давления с последую-
щим распространением на межпоз-
воночные вены; вращение таза, сгиба-
ние или разгибание в поясничном от-
деле позвоночника с последующим со-
кращением поверхностных и глубоких
мышц живота и др.
Нарушение функции межпозвоноч-
ных дисков при их уплощении обычно
сопровождается сдвигом замыкатель-
ных пластинок и последующими реак-
тивными изменениями в них. Кроме то-
го, слабость фиброзного кольца межпо-
звоночного диска может приводить к
сдвигу передней или задней части тела
позвонка с последующей деформацией
межпозвоночного отверстия. Измене-
ния в задней части позвоночника могут
влиять на межпозвоночные диски и
задние продольные связки, что и про-
исходит при спондилезе и спондилоли-
стезе.
Изменение взаимоотношений между
передней и задней частями приводит к
возникновению таких синдромов, как
“целующиеся позвонки”, когда име-
ется контакт между остистыми отрост-
ками с возникновением болезненного
псевдоартрита, и синдром Деанкина,
когда остистый отросток Ly давит при
движении иа мембрану, соединяющую
заднюю дугу Sj прямо или через руди-
ментарный остаток первого крестцового
остистого отростка, и вызывает боли в
нижней части спины, распростра-
няющиеся на ягодицы и иногда вдоль
ног.
Исследование позвоночника начина-
ют с осмотра спины больного. При
этом обращают внимание на каждое
отклонение отдельных частей тулови-
ща: установку и форму стопы и колена,
высоту ягодичной линии, положение
головы, плеч, бедер, таза, на треуголь-
ники, образующиеся между руками,
бедрами и талией, на отклонение от
срединной линии большой ягодичной
мышцы, анальной складки, отдельных
частей позвоночника и головы. Отме-
чают наличие или отсутствие сколиоза,
установку и высоту лопаток, отклоне-
ние от средней линии остистых отрост-
ков.
Для определения формы спины ис-
пользуется тест Форестье. Больной
стоит спиной к стене, касаясь ее пят-
ками и лопатками. В норме затылок
прикасается к стене. У больных с по-
ражением позвоночника в результате
развития кифоза грудного отдела и ги-
перлордоза шейного отдела затылок к
стене не прикасается. У части больных
возникает сутулость или, наоборот,
выпрямление физиологических изгибов
позвоночника, нередко обнаруживается
сколиоз, чаще всего в грудном отделе
позвоночника, напряжение или атро-
фия прямых мышц спины.
Для оценки подвижности позвоноч-
ника важно учитывать его кривизну. В
норме при максимальном наклоне впе-
ред и согнутой шее кривая позвоноч-
ника имеет форму плавной дуги на
всем протяжении от затылка до тазо-
вых костей. При максимальном наклоне
назад из вертикального положения по-
звоночник описывает дугу до 30°, при
боковом наклоне — 60°.
При наклоне больного выявляются
уплощенность в грудном или пояснич-
ном отделах, выпуклость одного или
нескольких позвонков. Вращение в
грудном отделе позвоночника в среднем
составляет 30° от средней линии. О
функции шейного отдела позвоночника
можно судить по величине сгибания,
66
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
разгибания, бокового наклона и враще-
ния. Нормальные движения шейного
отдела позвоночника: сгибание проис-
ходит под углом 45°, разгибание — 50—
60°, вращение — 70—80°, боковое сги-
бание — 40—45°. Значительное ограни-
чение движений в шейном отделе по-
звоночника всегда связано с поражени-
ем I-II шейного позвонков. В практике
мануального терапевта о подвижности
в шейном отделе позвоночника обычно
судят по расстоянию от подбородка до
рукоятки грудины, которое в норме при
максимальном наклоне вперед состав-
ляет 0-2 см, а при разгибании 16-22
см. Пользуются следующим симптомом:
от VII шейного позвонка отмеряют 8 см
вверх. Затем просят больного макси-
мально наклонить голову вперед и сно-
ва определяют это расстояние. У здо-
ровых лиц это расстояние при наклоне
головы вперед увеличивается на 3 см, а
при поражении шейного отдела позво-
ночника не меняется или увеличивает-
ся незначительно. О поражении груд-
ного и поясничного отделов позвоноч-
ника можно судить также по симпто-
мам Отта и Шобера. С целью выяв-
ления симптома Отта от VII шейного
позвонка отмеряют 30 см вниз и дела-
ют отметку. Затем расстояние между
указанными точками измеряют повтор-
но при максимальном сгибании обсле-
дуемого вперед. У здоровых людей оно
составляет 34-35 см, а у больных с
поражением позвоночника почти не
изменяется. Наличие положительного
симптома Шобера характерно для по-
ражения поясничного отдела позвоноч-
ника. От V поясничного позвонка от-
меряют 10 см вверх и делают отметку.
При максимальном сгибании вперед у
здоровых лиц это расстояние увеличи-
вается на 4-5 см, а у страдающих бо-
лезнью Бехтерева практически не ме-
няется.
При оценке движений в суставах не-
обходимо, чтобы движения производи-
лись от нулевой позиции (выпрямлен-
ная стойка с прижатыми верхними ко-
нечностями к туловищу, пальцами на-
правленными вниз). Исследуются ак-
тивные и пассивные движения в суста-
вах. У каждого сустава имеется свой
четкий образ движений, определяю-
щийся формой суставных поверхностей
и функцией сустава. Ограничение дви-
жений в суставе может иметь интраар-
тикулярные (нарушения в самом суста-
ве) и экстраартикулярные (нарушения
внесуставного происхождения) причи-
ны .
Кроме активных и пассивных движе-
ний в суставе существует суставная
игра, наличие которой можно подтвер-
дить рентгенологически. Суставная
игра представляет собой возможность
взаимного смещения суставных по-
верхностей, которые больной не может
воспроизвести самостоятельно. Это пе-
ремещение имеет небольшую амплиту-
ду, т.к. ограничено анатомическими об-
разованиями. Но оно является основой
движений в суставе. Для исследования
суставной игры используют нейтраль-
ное положение суставов, в котором
суставная сумка, сухожилие и мышцы
расслаблены. Производится легкая
тракция по оси сустава, на фоне кото-
рой выполняются движения в лате-
ральном, дорсовентральном и вентро-
дорсальном направлениях. Если сус-
тавная игра ограничена в том же на-
правлении, что и активное движение,
то происходит ограничение общего
движения в суставе. При исследовании
суставной игры производятся взаимные
перемещения суставных поверхностей
до исчерпания физиологической грани-
цы. При достижении ее исследователь
ощущает мягкое и упругое напряжение,
попытка преодолеть напряжение силой
ведет к повреждению сустава. Если
при исследовании суставной игры мы
ощущаем не упругое сопротивление, а
жесткое — мы говорим о функцио-
нальной суставной блокаде. Функцио-
нальная блокада свидетельствует толь-
ко о нарушении функции, но не о деге-
неративном процессе. Она не является
следствием структурного изменения
(травмы, аномалии развития). Функ-
циональная блокада легко устраняется
мобилизацией или манипуляцией в на-
правлении ограничения. Блокады, обу-
словленные анатомическими или струк-
67
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
турными изменениями, мануальной те-
рапией не устраняются.
Осмотр сбоку начинают с ног, затем
осматривают колени и изгибы спины.
Некоторые авторы [Lewit К., 1987] ре-
комендуют отвес, опускаемый из сос-
цевидного отростка, далее вдоль позво-
ночника и перед лодыжками на ладье-
видную кость стопы. В норме такой от-
вес должен проходить от наружного
слухового прохода через позвонки Суц
и Lv немного сзади тазобедренных сус-
тавов. Типичной является “расслаблен-
ная” осанка, при которой таз выдвига-
ется вперед по отношению к отвесу.
Необходимо обращать внимание на то,
является ли выдающийся вперед живот
следствием ожирения (втянутый пупок)
или мышечной слабости. Далее иссле-
дуют изгиб грудной части позвоночни-
ка и положение плеч, шеи, головы.
Lewit К. (1987) выявил, что у 80%
обследованных функциональные блока-
ды позвоночника на любом его уровне
ведут к неравномерному распределе-
нию осевой нагрузки на ноги, дости-
гающей 5 кг и более. После лечения у
70% больных распределение нагрузки
становится равномерным. Полученные
данные при повторных осмотрах не ме-
нялись у 85% обследованных. Наибо-
лее выраженное влияние оказали бло-
кады в области атланто-затылочного и
срединного атлантоосевого суставов. У
детей клиническое значение имеет раз-
ница в распределении осевой нагрузки
на обе ноги более чем в 3 кг. Для сво-
их исследований автор применил спе-
циальные весы, с помощью которых
выявлял распределение осевой нагруз-
ки в килограммах на каждую ногу.
Можно использовать для этой цели и
двое обычных ножных весов.
Для выявления плоскостопия не-
обходимо обратить внимание на упло-
щение свода стопы. Для статики по-
звоночника имеет значение наружный
поворот стопы. При ходьбе с отведен-
ной кнаружи стопой последняя перека-
тывается не с пятки на пальцы, а с на-
ружного края ее на внутренний. В ре-
зультате происходят наружная ротация
бедра, натяжение приводящих и укоро-
чение отводящих мышц. При отведении
стопы кнутри возникает внутренняя
ротация бедра с натяжением отводя-
щих и укорочением приводящих мышц.
Осмотр позвоночника в положении
стоя желательно дополнить исследова-
нием в положении сидя и выяснить,
насколько выпрямился лордоз в пояс-
ничной части, не сменился ли он кифо-
зом, сидит ли больной симметрично,
располагаясь на обеих ягодицах или
переминается с одной на другую. По
данным клиники Попелянского Я. Ю.
(1983), в норме лордоз достигает в
среднем 18 мм по курвиметру, при
максимальном прогибе назад — 30 мм,
кифоз при максимальном наклоне впе-
ред в положении стоя — 13 мм. После
этого переходят к исследованию актив-
ных движений. В связи с тем что боль-
ной выполняет их сам, в своих болевых
пределах, проверка активных движений
подскажет врачу допустимые амплиту-
да пассивного движения сустава.
Объем активных движений в пояс-
ничном и грудном отделах позвоночника
при измерении сантиметровой лентой,
фиксированной на уровне остистого от-
ростка Суп и крестца, при наклоне впе-
ред увеличивается на 5-7 см, при на-
клоне назад — на 5—6 см, при боковых
движениях угол наклона равняется 25-
30°. Физиологические движения в пояс-
ничном отделе позвоночника — это на-
клоны вперед, назад, в стороны. По дан-
ным Stoddard А. (1979), при выпрямле-
нии позвоночника вращение в пояснич-
ной области невозможно, так как ось
такого вращения проходила бы через
середину межпозвоночного диска и по-
этому дугоотростчатые суставы стали бы
вдавливаться друг в друга. Оно может
быть возможно при смещении оси вра-
щения более дорсально в результате бо-
кового наклона. Например, при укороче-
нии одной нижней конечности, когда таз
и крестец наклоняются в одну сторону и
образуется сколиоз на этой же стороне,
для компенсации сколиоза и уравнове-
шивания таза тела поясничных по-
звонков вращаются в сторону выпукло-
сти сколиоза, в результате чего образу-
ется поясничный кифоз.
68
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Активные движения в поясничном
отделе позвоночника проверяют в по-
ложении больного стоя, в грудном и
шейном отделах — в положении сидя.
Если у больного нет боли до начала
движения, его следует попросить на-
гнуться до тех пор, пока он не почув-
ствует боль. Если он чувствует боль до
начала движения, его следует попро-
сить нагнуться до усиления боли. Если
боль не появляется при медленном
темпе движения, необходимо, чтобы
это движение больной произвел в бы-
стром темпе. В некоторых случаях
больной при начале движения может
почувствовать резкую боль. Далее сле-
дует компенсаторный сдвиг позво-
ночника, как будто огибающий препят-
ствие, после чего движение проходит
нормально. При возвращении в исход-
ное положение боль появляется снова
и в этом же положении опять наблюда-
ется компенсаторное движение. Обыч-
но исследование активных движений
проводят в медленном темпе, чтобы
врач мог заметить, в каком отделе по-
звоночника изучаемое движение “про-
скальзывает”, что свидетельствует о
наличии блокады.
При исследовании активного накло-
на вперед в поясничном отделе позво-
ночника проверяют расстояние между
кончиками пальцев и полом при вы-
прямленных ногах. При этом сравни-
вают, насколько во время наклона впе-
ред в разных отделах позвоночника вы-
даются остистые отростки, обращают
внимание на симметричность движения
правой и левой половины спины (“фе-
номен убегания одной половины
спины”), на отклонение позвоночника
от средней линии, на напряжение
длиннейших мышц спины, на наличие
сколиоза или кифоза. Исследуют бо-
лезненность самого сгибания, посколь-
ку некоторые здоровые люди не могут
достать пальцами рук своих стоп, а в
некоторых случаях даже колен, что
может являться вариантом нормы. Ес-
ли больной может поставить'на пол ла-
дони, это может говорить о повышен-
ной подвижности в одном из двига-
тельных сегментов нижнепоясничного
отдела позвоночника, но может быть и
вариантом нормы.
При исследовании активного накло-
на назад важна не только общая ам-
плитуда движений, но и то, насколько
в нем участвует поясничный отдел по-
звоночника, и особенно пояснично-
крестцовый сегмент. Движение ограни-
чивается натяжением мощной передней
продольной связки, а в патологических
случаях — остистыми отростками и ду-
гоотростчатыми суставами. При резком
движении масса тела может сдвинуть
вперед освободившееся тело позвонка
на лежащий ниже позвонок, образуя
при этом спондилолистез. В связи с
тем что нижняя часть поясничного от-
дела позвоночника укреплена мышцами
и поэтому возможно, несмотря на па-
тологию, безболезненное движение при
разгибании, можно попросить больного
вначале согнуть свой таз (“подобрать
свой “хвост” между ногами, как это
делают собаки и кошки”), а затем разо-
гнуть таз. Такое разгибание при пато-
логии пояснично-крестцового перехода
вызывает у больного резкую боль.
При исследовании бокового наклона
в поясничном отделе позвоночника не-
обходимо следить за тем, чтобы боль-
ной сдвинул ноги и не отклонялся впе-
ред и назад, так как дальше определен-
ной точки это движение начинает ком-
бинироваться с вращением. Такое вра-
щение может происходить только в
сторону выпуклости или вогнутости
позвоночника в зависимости от накло-
на его назад или вперед. При проверке
бокового наклона отмечают, на сколько
сантиметров отклоняется средний па-
лец кисти, и сравнивают с противопо-
ложной стороной. Норма отклонения
12-15 см. Обращают внимание на пра-
вильность дуги в поясничном отделе
позвоночника при боковом наклоне, на
то, имеются ли участки, не участвую-
щие в движении. Болезненность и ог-
раничение наклона в сторону в области
поясницы могут быть при крестцово-
подвздошной блокаде или при кокСал-
гии. Можно мысленно опускать во
время бокового наклона перпендикуляр
из подмышечной ямки противоподож-
69
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ной стороны. При нормальной подвиж-
ности перпендикуляр проходит через
середину таза, при пониженной под-
вижности — по боковому краю таза на
стороне наклона, при повышенной под-
вижности — через половину таза про-
тивоположной наклону стороны.
При исследовании активных движе-
ний в грудном отделе позвоночника для
выключения из движений поясничного
отдела больного усаживают на край
кушетки с широко расставленными но-
гами (как на коня). Основные движе-
ния в грудном отделе позвоночника —
это сгибание вперед, разгибание назад,
боковые наклоны, вращение. Все дви-
жения в грудном отделе позвоночника
тормозятся ребрами (особенно враще-
ние и боковые наклоны). При исследо-
вании часто приходится видеть, что на-
клон вбок начинается только в нижне-
грудном отделе позвоночника, начиная
с уровня Thvn~Thvni- Максимальное
вращение туловища происходит также
в нижнегрудном отделе позвоночника.
Stoddard А.(1979) считает, что из-за
определенной направленности сустав-
ных поверхностей дугоотростчатых
суставов в нижнегрудном отделе по-
звоночника невозможно достигнуть
чистого вращения или бокового накло-
на. Наклон вправо вызывает вращение
тел позвонков налево, а наклон влево
— вращения вправо.
После проверки активных движений
в грудном отделе позвоночника прово-
дят исследование активной подвижно-
сти ребер. Больного укладывают на
кушетку в положении лежа на животе
и изучают равномерность поднятия и
опускания грудной клетки при глубо-
ком вдохе и выдохе — так называемый
феномен дыхательной волны.
Расширение грудной клетки измеряют
сантиметром между VI и VII ребром.
Разница при вдохе и выдохе в 7,5 см
является нормальной [Lewit К., 1987].
Затем прослеживают амплитуду респи-
раторных движений спереди. Обраща-
ют внимание на тип дыхания: грудной,
брюшной, грудобрюшной. Это важно
для выяснения того, чем дышит боль-
ной: грудной клеткой или диафрагмой.
Шейный отдел позвоночника в
функциональном отношении делят на
три части: верхнюю, среднюю и ниж-
нюю. Например, если вращение прово-
дят при выпрямленной шее, то в дви-
жении участвуют весь шейный отдел и
верхнегрудной отдел позвоночника до
уровня Thjv, при легком наклоне голо-
вы вперед в вращательном движении
участвуют преимущественно сегменты
Сц—Суд- При максимальном наклоне
вперед вращательные движения осуще-
ствляются за счет сегмента С^Сц. При
наклоне назад из вращательного дви-
жения исключаются двигательные сег-
менты Сц-Суп> а в движении преиму-
щественно участвует шейно-грудной
переход.
Исследования активных движений в
средне- и нижнешейном отделе позво-
ночника проводятся в положении боль-
ного сидя. Врач стоит позади пациента,
ладони обеих рук врача находятся на
одноименных надплечьях II-V пальца-
ми кпереди, большие пальцы располо-
жены сбоку между остистыми отрост-
ками Суц и Thj.
При исследовании активных движе-
ний в направлении вращения пациент
осуществляет вращение в стороны в
нейтральной позиции (шейный отдел по-
звоночника выпрямлен). При макси-
мальном наклоне головы назад исследу-
ются активные движения в шейно-
грудном переходе. Амплитуду движений
сравнивают с одной и другой стороны.
Исследование активных движений в
направлении вращения вправо и влево
в сочленении Cj-Cjj проводится в по-
ложении максимального сгибания шей-
ного отдела позвоночника пациента.
Больной осуществляет максимальное
сгибание шейного отдела позвоночника,
доставая подбородком грудины, и,
удерживая это положение, проводит
активное вращение в стороны. Нор-
мальная амплитуда вращения в сочле-
нении С]-Сд составляет в среднем 45-
50°.
При исследовании активных движе-
ний в направлении сгибания, разгиба-
ния и боковых наклонов в средне- и
нижнешейном отделах позвоночника
70
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
врач оценивает увеличение (при сгиба-
нии) или уменьшение (при разгибании)
расстояний между остистыми отрост-
ками. При боковых наклонах врач оце-
нивает увеличение межостистых про-
межутков на стороне, противополож-
ной наклону.
Исследование активных движений на
сгибание (“предкив”) в атланто-окципи-
тальном сочленении проводится в по-
ложении больного сидя, шейный отдел
позвоночника в нейтральной позиции.
Пациент осуществляет кивок кпереди,
из нейтрального положения приближая
подбородок немного вперед и чуть-чуть
к шее. Врач стоит сбоку и оценивает
движение. Нормальная амплитуда сги-
бания — разгибания составляет в
среднем 8—13°.
Исследование активных движений на
разгибание (“закив”) в атланто-окципи-
тальном сочленении проводится в той
же позиции врача и больного. Пациент
делает быстрое движение кивка кзади,
приближая затылок к верхнешейному
отделу (как будто отбрасывая волосы
со лба). Врач стоит сбоку и оценивает
движение. Нормальная амплитуда раз-
гибания — сгибания составляет в
среднем 8-13°.
Исследование активных движений на
боковой наклон (“кив”) в атланто-окци-
питальном сочленении проводится в
той же позиции врача и больного, но
шейный отдел позвоночника макси-
мально ротирован параллельно плечу
пациента. Не изменяя позиции, паци-
ент делает кивок чуть-чуть вперед.
Нормальная амплитуда бокового на-
клона в атланто-окципитальном сочле-
нении составляет в среднем 14°.
После исследования активных дви-
жений проводят изучение тургора кожи
с помощью пальпации, которая позво-
ляет определить отек, температуру ко-
жи, болезненность сухожилий и тони-
ческое напряжение мышц, окружающих
сустав. Исходное положение для ис-
следования позвоночника при помощи
пальпации показано на рис. 1. Больного
укладывают на кушетку с ногами, со-
гнутыми в тазобедренных и голено-
стопных суставах, чтобы мышцы были
расслаблены. На рис. 2 показано выяв-
ление функциональной блокады в по-
звоночнике и суставах конечностей по
тургору кожи. Врач захватывает двумя
руками складку кожи и производит
“скольжение” вверх по позвоночнику.
Там, где имеется блокада, тургор кожи
повышен и складка выскальзывает из
рук врача. Прием используют и при
сегментарном массаже.
После применения приема “скольже-
ния” проводят пальпацию остистых от-
ростков позвоночника, обычно указа-
тельным пальцем правой руки (рис. 3).
Обращают внимание на расстояние
между остистыми отростками, болез-
ненность при пальпации. Пальпацию
ребер проводят в положении больного
лежа. Для этого на межреберный про-
межуток со стороны грудины кладут
указательный палец и сравнивают ам-
плитуду движения при экскурсии груд-
ной клетки, с амплитудой движения
соседних межреберных промежутков и
промежутков противоположной сторо-
ны. Дальше указательным и средним
пальцами пальпаторно определяют ам-
плитуду движения по средней подмы-
шечной линии и сзади в углах ребер,
попросив больного лечь на живот.
Наиболее распространенное нарушение
функции ребер — это как бы их
“выворачивание” наружу, в результате
чего нижний край ребра больше высту-
пает.
Для прощупывания выступающих
краев ребер кладут ладонь на нижнюю
часть грудной клетки и медленно пере-
двигают ее кверху. Такую же пальпа-
цию проводят по средней подмышечной
линии и сзади по углам ребер. При об-
наружении болезненности проверяют
эластичность ребра, нажимая одновре-
менно на точки прикрепления спереди
и сзади. Пальпацию I и II ребер прово-
дят в положении больного сидя. Врач
стоит сзади больного, одной рукой он
фиксирует голову больного, наклоняя
ее немного назад и в сторону исследо-
вания. Указательным пальцем другой
руки, расположенным рядом с груди-
ноключичным суставом, врач осущест-
вляет “пружинирование” I ребра. “Пру-
71
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
жинирование” II ребра удобнее прово-
дить средним пальцем, расположенным
сверху ключицы. Подвижность I и II
ребер сравнивают с обеих сторон.
При пальпации шейного отдела по-
звоночника больного рекомендуется
уложить на спину, при этом под голову
ему кладут подушечку средних разме-
ров. При пальпации шейной области
следует обращать внимание на воз-
можное напряжение в подзатылочной
области и в задних мышцах шеи. Меж-
ду мочкой уха и сосцевидным отрост-
ком пальпируют поперечный отросток
С[. Если Ci болезненный — значит мо-
жет быть функциональная блокада в
срединном атланто-затылочном суставе;
но необходимо иметь в виду, что попе-
речный отросток Cj у многих здоровых
людей обладает повышенной чувстви-
тельностью. После этого необходимо
последовательно пропальпировать свод-
чатые дугоотростчатые суставы шейно-
го отдела позвоночника. Это можно
сделать при очень легком сгибании
шеи. В связи с тем, что дугоотростча-
тые суставы в нормальных условиях
функционирования находятся на одном
уровне, то выступание одного из них,
обнаруженное при пальпации, всегда
является верным признаком патологии.
Очень распространенной и важной в
мануальной терапии считается пальпа-
ция с "пружинированием”, так как по-
зволяет оценить эластичность разных
слоев тканей. Для исследования “пру-
жинирования” остистых отростков врач
кладет средний палец левой руки на
остистый отросток, а ладонью правой
руки надавливает на средний палец не-
сколько раз, получая ощущение “пру-
жинирования” (руки врача вытянуты,
движение должно распространяться из
нижних конечностей и таза врача, а не
из его плечевого пояса и верхних ко-
нечностей). Этот тест дает информа-
цию об отдельных дугоотростчатых
суставах, так как позволяет оценить
способность данного сустава к разгиба-
нию. Если при этом возникает ощуще-
ние боли, то больной рефлекторно бу-
дет напрягаться и сопротивляться это-
му движению, давая врачу дополни-
тельную информацию о болевой чувст-
вительности сустава при пассивных
движениях.
Для того чтобы эффективно провес-
ти тест “пружинирования”, стол для
обследования больного должен быть
достаточно низким, желательно, чтобы
для лица было углубление и больной
мог спокойно дышать. При пользовании
этим тестом врач быстро учится разли-
чать нормальное и патологическое
“пружинирование” тканей и обнаружи-
вать спонтанную ригидность, которая
может быть и при отсутствии болевых
ощущений. Далее приемом “пружини-
рования” проводят пальпацию дугоот-
ростчатых суставов. Врач кладет согну-
тые максимально указательные пальцы
(рис. 4) обеих рук паравертебрально на
область проекции дугоотростчатых сус-
тавов и проводит “пружинирующие”
движения (рис. 5), последовательно об-
следуя весь позвоночник. Если при
“пружинировании” у больного возника-
ет ощущение резкой боли, то нужно
думать о серьезном поражении данного
двигательного сегмента и о межпозво-
ночной протрузии.
3.1.2. Рентгенодиагностика
Рентгенодиагностика у больных с за-
болеваниями позвоночника и суставов
является основным методом исследова-
ния, позволяющим провести дифферен-
циальную диагностику с другими забо-
леваниями, при которых применение
мануальной терапии может быть губи-
тельно для больного. В клинической
практике диагноз заболевания позво-
ночника или сустава становится пра-
вомерным после рентгенологического
подтверждения. Врач мануальный те-
рапевт должен владеть основными
рентгенологическими знаниями, позво-
ляющими поставить диагноз болезни
позвоночника и сустава.
Рентгенологические признаки шей-
ного и поясничного лордозов и грудно-
го кифоза всегда на рентгенограммах
плавные, физиологические изгибы по-
звоночника гладкие и в норме не бы-
вают угловатыми. При этом остистые
72
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
отростки находятся на одинаковом рас-
стоянии друг от друга, выпрямленность
шейного лордоза легко оценивается ви-
зуально. Для определения выраженно-
сти поясничного лордоза можно ис-
пользовать способ Фергюссона: при
нормальном лордозе перпендикуляр,
опущенный из середины нижней замы-
кающей пластинки тела третьего пояс-
ничного позвонка проходит через верх-
непередний контур крестца. Смещение
этой линии кзади свидетельствует о
выпрямленности поясничного лордоза,
а смещение кпереди — о гиперлордозе.
Величина тел позвонков постепенно
нарастает в каудальном направлении,
при этом высота правой и левой поло-
вин, а также переднего и заднего отде-
лов приблизительно одинаковы. Более
четкий и широкий контур отражает по-
верхность горизонтальной замыкающей
пластинки, а тонкий — передний или
задний край тела (лимбус). Общая вы-
сота межпозвоночных дисков посте-
пенно снижается от III шейного до
средних грудных, а затем постепенно
нарастает, достигая максимума в меж-
позвоночных дисках последних пояс-
ничных позвонков. Высота переднего и
заднего отделов диска в различных от-
делах позвоночника не одинакова. В
шейном и поясничном отделах перед-
няя часть межпозвоночного диска пре-
вышает задний, а в грудном отделе на-
блюдается обратное соотношение. Вы-
сота правой и левой половины каждого
диска одинакова.
Для ориентировочной оценки нор-
мальной высоты диска можно соотно-
сить ее к высоте тела соответствующих
позвонков: у взрослого высота межпо-
звоночного диска составляет 1 /3 или
'/4 высоты тела. Тело II шейного по-
звонка определяется по зубовидному
отростку и самому массивному ости-
стому отростку; VII шейный позвонок
имеет самый длинный остистый отрос-
ток; VII грудной позвонок находится на
уровне нижнего угла лопатки; межпо-
звоночный диск между III и IV пояс-
ничными позвонками находится на ли-
нии, соединяющей оба гребня под-
вздошной кости. На задних рентгено-
граммах корни дуг (ножки) определя-
ются на фоне боковых частей тел по-
звонков в виде двух ограниченных ова-
лов, в то время как наружные контуры
этих овалов могут быть значительно
тоньше или вовсе отсутствовать. По-
следние особенно характерны для шей-
ного отдела позвоночника и для тела V
поясничного позвонка. На задней рент-
генограмме ширина позвоночного кана-
ла определяется по расстоянию между
внутренними контурами замыкающих
пластинок корней дуг; на боковой рент-
генограмме — по расстоянию между
задней поверхностью тел позвонков и
основанием остистых отростков. Меж-
позвоночные отверстия на боковой
рентгенограмме проецируются между
корнями дуг в виде округлых просвет-
лений; на задних рентгенограммах про-
ецируются на фоне межпозвоночных
дисков и тел позвонков между верхни-
ми и нижними контурами корней соот-
ветствующих дуг.
Нарушение динамической (двига-
тельной) функции позвоночника оцени-
вается с помощью рентгенофункцио-
нальных проб. Принято выделять 3 ти-
па нарушения подвижности в двига-
тельном сегменте позвоночника: 1) ги-
пермобильность, 2) гипомобильность и
3) нестабильность.
Гипермобильность проявляется
рентгенологически тем, что в поражен-
ном двигательном сегменте передние
смежные отделы тел позвонков в усло-
виях максимального сгибания сближа-
ются больше, чем соседние позвонки
или, по крайней мере, высота передне-
го отдела диска в пораженном сегменте
уменьшается более чем на одну чет-
верть. В положении усиленного разги-
бания на рентгенограммах при гипер-
мобильности наблюдаются обратные
соотношения, при этом оценивается
состояние задних отделов диска и
смежных позвонков.
Гипомобильность рентгенологиче-
ски проявляется меньшим, чем у со-
седних непораженных позвонков сбли-
жением их тел или отсутствием разни-
цы в высоте межпозвоночного диска
при выполнении функциональных проб
73
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
— адинамия двигательного сегмента
позвоночника.
Нестабильность — появление вы-
раженных смещений позвонков вперед,
назад, в стороны, не свойственные не-
измененному двигательному сегменту.
При нестабильности смещение позвон-
ков в переднезаднем направлении от-
носительно друг друга превышает 2 мм.
Гипермобильность двигательного сег-
мента позвоночника, по мнению боль-
шинства исследователей, может счи-
таться достаточно патогномоничным
проявлением остеохондроза. Гипомо-
бильность связана с выраженным боле-
вым синдромом (болевая контрактура)
или с фиброзом диска различного гене-
за. Появление нестабильности может
быть обусловлено дистрофическим по-
ражением диска и дугоотростчатых со-
членений.
Группа рентгенологических симпто-
мов остеохондроза отражает измене-
ния, возникающие в телах позвонков.
Среди них на первый план выступает
образование краевых костных разрас-
таний (остеофитов), являющихся про-
явлением компенсаторно приспособи-
тельной реакции на изменение нагруз-
ки на тело позвонка. Особенностью та-
ких остеофитов является их парал-
лельность горизонтальным площадкам
тел позвонков, они относительно не-
велики и на них переходит кортикаль-
ный слой с поверхности тела позвонка.
Как известно, анатомической особен-
ностью строения задненаружных краев
верхних площадок тел III-V шейных
позвонков, а также I грудного позвонка
является наличие крючковидных (полу-
лунных) отростков. На задних рентгено-
граммах они имеют вид правильных
равнобедренных треугольников, распо-
ложенных симметрично в боковых отде-
лах межпозвоночных щелей. При высо-
ких отростках — они напоминают пря-
моугольные треугольники с гипотенузой,
обращенной кнутри. Щель между отро-
стком и нижнебоковой поверхностью
тела вышележащего позвонка составля-
ет около 1,5—2 мм. Высота отростков
варьирует в норме от 3 до 7 мм.
Другим рентгенологическим призна-
ком, отражающим функциональную пе-
регрузку позвонка, является реактив-
ный остеосклероз замыкающей плас-
тинки и губчатого вещества тела по-
звонка, иногда распространяющийся на
треть его высоты (субхондральный
склероз).
К рентгенологическим признакам,
связанным с изменениями в телах по-
звонков, относится скошенность углов
тел позвонков, которая вызвана дистро-
фическим процессом в краевом канте
(лимбусе) тела позвонка. Чаще выяв-
ляется скошенность передневерхнего
угла тела, позвонка. В последние годы в
рентгенодиагностике получила призна-
ние динамическая и функциональная
рентгенография. При функциональной
рентгенографии производят снимки в
положении сгибания, разгибания, лате-
рофлексии. При этом часто можно уви-
деть блок, когда поврежден сегмент, не
входящий в движение, или признаки
повышенной подвижности — смещение
позвонков вперед или назад.
При функциональной рентгеногра-
фии позвоночника межпозвоночный
даек снижается на стороне большей
кривизны (в области вогнутости), а вы-
сота его увеличивается на стороне
меньшей кривизны (в области выпукло-
сти). Отсутствие этих изменений ука-
зывает на остеохондроз позвоночника,
т. е. свидетельствует о нарушениях
функции студенистого ядра. Кроме то-
го, при остеохондрозе позвоночника
тело вышестоящего позвонка в момент
разгибания может смещаться кзади, че-
го не происходит у здорового человека.
В нормальных условиях студенистое
ядро оказывает равномерное давление
во всех направлениях и воздействует
как на замыкательные пластинки, вы-
стилающие проксимальную и дисталь-
ную части тела позвонка, так и на за-
мыкательные пластинки тел соседних
позвонков, а также на все отделы фиб-
розного кольца — передний, боковые,
задний. Та или другая часть межпозво-
ночного диска, подвергаясь дегенера-
ции, оказывается не в состоянии про-
тиводействовать нормальному давле-
74
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
нию студенистого ядра и, уступая ему,
прогибается или разрывается, что при-
водит к выпячиванию диска за пределы
его нормальных границ или к внедре-
нию вещества диска в соседние анато-
мические образования.
При первичных дегенеративных из-
менениях замыкательных пластинок
давление со стороны студенистого ядра
даже с обычной нагрузкой, падающей
на позвоночник, приводит к разрыву
соответствующего участка замыкатель-
ной пластинки и внедрению через этот
разрыв вещества межпозвоночного дис-
ка в тело соседнего позвонка (грыжи
Шморля).
Остеохондроз является наиболее
тяжелой формой дегенеративно-дистро-
фического поражения межпозвоночного
диска. Чаще всего остеохондроз встре-
чается в шейном и поясничном отделах
позвоночника. В поясничном отделе
почти у половины больных поражается
диск L[v~Lv. На втором месте стоит
поражение диска Lv_S|, на третьем—
диска Luj-Ljv. В шейном отделе чаще
наблюдается остеохондроз диска Су—
Cyj, который находится на высоте шей-
ного лордоза и более подвержен на-
грузке при всех движениях головы и
шеи. Он может поражаться изолиро-
ванно либо в сочетании с соседними
дисками, частота заболевания которых
уменьшается по мере отдаления от
диска Су-Суг В грудном отделе у мно-
гих больных возникает поражение не-
скольких среднегрудных дисков, нахо-
дящихся на высоте кифоза, нередко
процесс локализуется в нижней части
грудного отдела позвоночника.
Рентгенологически в I стадии остео-
хондроза обнаруживают нарушение фи-
зиологических изгибов в данном отделе
позвоночника. Наиболее часто проис-
ходит уменьшение физиологического
лордоза в дистальных поясничных или
нижних шейных дисках вплоть до пол-
ного выпрямления. Выше уровня пора-
женного межпозвоночного диска может
возникать небольшой кифоз. При по-
ражении переходных грудопоясничных
межпозвоночных дисков наблюдается
так называемый симптом струны, за-
ключающийся в выпрямлении вышеле-
жащего участка позвоночника.
Пролабирование вещества межпо-
звоночного диска в начальных стадиях
патологического процесса рентгеноло-
гически обычно не выявляется и может
быть заподозрено лишь при сочетании
соответствующих неврологических сим-
птомов с уменьшением высоты диска.
Вначале оно весьма незначительно и
улавливается лишь при сопоставлении
с соседними дисками по нарушению
равномерного увеличения высоты каж-
дого нижележащего диска сравнитель-
но с вышележащими, что в нормальных
условиях происходит, начиная от Ьщ, а
в шейном отделе — от первого межпо-
звоночного диска.
На высококачественных боковых
рентгенотомограммах позвоночника с
четким дифференцированием изобра-
жения мягких тканей в большинстве
случаев удается уловить непосредст-
венное изображение переднего и задне-
го отделов межпозвоночного диска и
обнаружить пролабирование его кзади.
Костные краевые разрастания, раз-
вивающиеся при остеохондрозе, могут
возникать в любом участке позвоноч-
ника. Задние костные разрастания име-
ют особое клиническое значение, так
как свидетельствуют или о выпячива-
нии диска кзади, либо о наличии зад-
них или задне-боковых узлов.
По мере нарастания остеохондроза
замыкательные пластинки постепенно
разрушаются и обнажаются, вначале в
наиболее нагружаемых участках, а в
дальнейшем на всем протяжении. Из-за
этого распадающаяся ткань диска час-
тично внедряется и в смежные участки
тел позвонков в виде узелков Поммера.
Однако истинных узлов Шморля при
остеохондрозе не образуется из-за ис-
чезновения тургора студенистого ядра.
При дальнейшем уменьшении высо-
ты пораженного межпозвоночного дис-
ка тело вышележащего позвонка опус-
кается на тело нижележащего. Может
возникать неоартроз деформированных
остистых отростков с костными разрас-
таниями по боковой поверхности тела
вышележащего позвонка и даже с
75
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
нижней поверхностью реберной части
поперечного отростка. При этом резко
деформируются межпозвоночные от-
верстия и даже канал позвоночной ар-
терии. Постепенно развивается подвы-
вих в дугоотростчатых суставах за счет
соскальзывания суставных поверхно-
стей вдоль продольной оси позвоночни-
ка. Из-за изменения статодинамических
условий часто развивается деформи-
рующий артроз.
Рентгенологически при переходе ос-
теохондроза в фиброзный блок обна-
руживают более или менее значитель-
ное уменьшение высоты диска, умерен-
ные костные разрушения и типичное
нарушение физиологического изгиба
позвоночника, но склероз субхондраль-
ных участков постепенно исчезает и
замыкательные пластинки тел позвон-
ков, перестраиваясь, утрачивают свои
четкие очертания. При функциональной
рентгенографии можно обнаружить,
что соответствующие позвонки превра-
тились в единое функциональное целое
и их взаимных перемещений не проис-
ходит. В дальнейшем костные краевые
разрастания на этих позвонках слива-
ются, а фиброзноизмененный диск око-
стеневает.
Деформирующий артроз дугоотрост-
чатых суставов каждого из отделов по-
звоночника имеет свои особенности.
Эти детали рентгенологически наибо-
лее отчетливо выявляют при томогра-
фии, при поражении грудного и пояс-
ничного отделов — на фронтальных
томограммах, а при поражении шейно-
го отдела — на сагиттальных томо-
граммах, при выделении соответствую-
щих слоев. Рентгенологически сустав-
ная щель пораженного сустава более
или менее значительно уменьшается,
вплоть до соприкосновения суставных
поверхностей из-за полного разруше-
ния суставных хрящей. Дегенерация
суставных хрящей часто происходит
неравномерно, поэтому суставные по-
верхности утрачивают параллельность
и при рентгенологическом исследова-
нии суставная щель выглядит клино-
видной. При поражении реберно-
позвоночных суставов развиваются
значительные костные краевые разрас-
тания, резко деформирующие сустав-
ные поверхности. Иногда выраженность
костных краевых разрастаний отчетли-
во преобладает над степенью дегенера-
ции суставных хрящей. Одной из срав-
нительно частых локализаций дефор-
мирующего артроза является крестцо-
во-подвздошный сустав. Рентгенологи-
чески здесь прежде всего обнаружива-
ют костные краевые разрастания во-
круг дистальных участков суставных
поверхностей и уменьшение суставной
щели. В дальнейшем наступает склероз
субхондральных отделов костной ткани,
главным образом крыльев подвздошных
костей.
Анатомические особенности и со-
стояние функции дугоотростчатых сус-
тавов могут быть представлены только
путем комплексного клинического и
рентгенологического исследования. По-
следнее заключается в рентгенографии
(иногда дополняющейся томографией)
данного отдела позвоночника в соот-
ветствующих проекциях и анатомиче-
ском анализе рентгеновского изобра-
жения суставных хрящей, суставных
поверхностей и мягких тканей сустава.
Деформирующий артроз начинается
с дегенерации суставных хрящей. Эла-
стические свойства хрящей снижаются,
постепенно в некоторых местах хряще-
вая ткань полностью разрушается и
суставные концы сочленяющихся кос-
тей начинают соприкасаться. При дви-
жении сочленяющиеся кости трутся
одна о другую и их смежные участки
отшлифовываются. В ответ на выпаде-
ние функции суставных хрящей под
влиянием постоянной травматизации
возникают компенсаторные явления в
виде костных краевых разрастаний и
склерозирования субхондральных уча-
стков костной ткани. В I стадии дефор-
мирующего артроза при рентгенологи-
ческом исследовании выявляют незна-
чительные костные краевые разраста-
ния преимущественно вокруг суставной
ямки, не выходящие за пределы сус-
тавной губы. При деформирующем арт-
розе II стадии рентгенологически опре-
деляется значительное сужение сус-
76
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
тавной щели — вдвое или даже втрое
по сравнению с нормой. Это свидетель-
ствует о выраженности морфологиче-
ских изменений суставных хрящей.
Часто суставная щель суживается не-
равномерно, соответственно степени
дегенерации различных отделов сус-
тавных хрящей. Одновременно всегда
обнаруживают значительные костные
краевые разрастания, окружающие как
суставную ямку, так и суставную го-
ловку. При деформирующем артрозе III
стадии прослеживаются постепенное
нарастание и, наконец, полное разру-
шение суставных хрящей. Одновремен-
но разрушаются мениски и происходит
дегенерация внутрисуставных межпо-
звоночных связок, которые постепенно
полностью исчезают. Суставные по-
верхности дугоотростчатых суставов и
окружающие их костные краевые раз-
растания соприкасаются вначале в от-
дельных участках, а затем на всем про-
тяжении. Могут образовываться само-
стоятельные костные образования из-за
ущемления в дугоотростчатом суставе
отдельных участков суставной капсулы
и параартикулярных мягких тканей.
Наиболее характерной рентгенологи-
ческой чертой спондилеза являются
костные краевые разрастания, окру-
жающие межпозвоночный диск. Внача-
ле они непосредственно связаны с со-
ответствующим участком боковой или
передней поверхности тела позвонка, в
дальнейшем увеличиваются по направ-
лению к диску. В связи с тем что спон-
дилез развивается при условии сохра-
нения нормального состояния студени-
стого ядра, общая высота диска не из-
меняется, иногда может незначительно
уменьшаться. Резкое уменьшение вы-
соты диска всегда свидетельствует о
присоединении остеохондроза, который
при этом становится ведущим патоло-
гическим фактором.
Участки тел позвонков, окруженные
костными разрастаниями, шире нор-
мальных и поэтому середина тела по-
звонка — его “талия” — выступает бо-
лее резко, чем в норме, и кажется под-
черкнутой. По мере нарастания спон-
дилеза “талия” позвонка сглаживается.
При I стадии спондилеза обнаруживают
краевые костные разрастания, окру-
жающие какой-либо небольшой участок
лимбуса, но не выходящие за уровень
расположения соответствующей замы-
кательной пластинки тела позвонка.
При II стадии спондилеза костные раз-
растания, отходящие от тела позвонка,
не только окружают соответствующий
участок лимбуса, но и соседний отдел
межпозвоночного диска. Костные раз-
растания, возникшие на смежных уча-
стках тел двух соответствующих поз-
вонков, постепенно увеличиваясь, мед-
ленно сближаются и, наконец, начина-
ют соприкасаться. При движениях по-
звоночника концы этих костных обра-
зований трутся один о другой и между
ними иногда образуется иеоартроз.
При продолжающемся нарастании
дегенеративно-дистрофического процес-
са соответствующий участок передней
продольной связки оссифицируется и
фиксирует тела позвонков, входящих в
данный сегмент. Такие резко выражен-
ные изменения трактуют как спондилез
III стадии, с наступлением которой на-
растание процесса прекращается (в
данном участке).
Важной для дифференциальной ди-
агностики является рентгенологическая
картина высокого межпозвоночного
диска, когда при снижении резистент-
ности губчатого вещества тела позвон-
ка в результате остеопороза, метаста-
зов, болезни Кушинга тела позвонков
могут принимать форму двояковогнутой
чечевицы (“пупочный межпозво-
ночный диск”). В результате гидра-
тации межпозвоночного диска в этих
условиях может происходить кистозное
расширение полости студенистого ядра,
что на рентгенограмме проявляется бо-
лее светлыми участками в центре дис-
ка.
Всем больным с патологией шейного
отдела позвоночника необходимо про-
водить рентгенографию в прямой зад-
ней и боковой проекциях. Боковые
проекции нужно выполнять таким об-
разом, чтобы на них были видны твер-
дое небо, нижняя челюсть (для сужде-
ния о боковом искривлении шейного
77
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
отдела позвоночника) и спинка турец-
кого седла — для исключения патоло-
гии гипоталамо-гипофизарной области.
В косой проекции рентгенограмм хоро-
шо просматриваются дугоотростчатые
суставы позвонков.
При сосудистых синдромах шейного
остеохондроза рентгенологические сни-
мки атланта необходимо делать через
открытый рот в прямой задней проек-
ции. Такую рентгенодиагностику мы
проводили по специальной методике.
Рентгенографию шейного отдела позво-
ночника при движении — медленном
открывании и закрывании рта для
“размывания” изображения нижней
челюсти, чтобы она не мешала выявле-
нию на снимке верхних шейных по-
звонков. [Кишковский А. Н. и др.,
1987], мы усовершенствовали фикса-
цией головы больного ушными дере-
вянными держателями, расположенны-
ми на специальной рамке, чтобы можно
было оценивать боковой наклон или
ротацию зуба аксиза до и после лече-
ния.
3.1.3. Компьютерная
томография
Основной принцип компьютерной
томографии (КТ) заключается в регист-
рации специальными полупроводнико-
выми детекторами энергии рентгенов-
ского излучения, многократно прошед-
шего через исследуемый объект из раз-
личных точек одной и той же плоско-
сти, с последующей обработкой полу-
ченной информации на ЭВМ и воспро-
изведением ее в виде изображения по-
перечного анатомического среза иссле-
дуемой области позвоночника.
Толщина исследуемого среза в об-
ласти межпозвоночного диска и тела
позвонка обычно равна 2 мм при шаге
стола 1—2 мм. Исследованные срезы
оценивают по фронтальному и сагит-
тальному размерам позвоночного кана-
ла, суставным отросткам позвонков,
межпозвоночным отверстиям, выбуха-
нию межпозвоночного диска, плотности
поглощения рентгеновского излучения.
По литературным данным, ширина
позвоночного канала во фронтальной
плоскости (фронтальный размер) на
уровне Ljh составляет 27,3 мм при ин-
дексе 0,58; на уровне Ljv — 28,2 мм
при индексе 0,56; на уровне Ly-S] —
31,3 мм при индексе 0,57. Допустимые
Отклонения от средних значений со-
ставляют для Ljij — 1,7 мм, для LjV —
1,9 мм, для Ly — 2,7 мм. Ширина поз-
воночного канала в сагиттальной плос-
кости (сагиттальный размер) на уровне
Ljn — 39,1 мм при индексе 0,34; на
уровне Ljv — 39,4 мм при индексе
0,32. Допустимые отклонения от сред-
них значений для уровня Lju соста-
вляют 2,2 мм, для уровня LjV — 2,5 мм
[Бокарева Т. С., Янцен Ю.И., 1980; Ер-
моленко Ф. М., 1991; Epstein N. N. et
al., 1984].
Фронтальный размер позвоночного
канала в поясничном отделе позвоноч-
ника представляет собой расстояние
между внутренними контурами правой
и левой ножек дуги. Сагиттальный
размер позвоночного канала соответст-
вует ширине межпозвоночных отвер-
стий. Для более объективного сужде-
ния о величине фронтального и сагит-
тального размеров канала рекомендует-
ся вычисление фронтального и сагит-
тального индексов, измеряемых в
“талии” позвонка: отношение фрон-
тального размера канала к фронталь-
ному размеру тела позвонка или сагит-
тального размера канала к сагитталь-
ному размеру тела [Бокарева Т. С., Ян-
цен К. И., 1980; Epstein N. N. et al.,
1984].
Срез в аксиальной плоскости при
исследовании поясничного отдела по-
звоночника показан на рис. 6.
Частота локализации межпозвоноч-
ных грыж по уровням поражения по-
звоночного столба у больных с диско-
генной болезнью III стадии, по данным
компьютерной томографии, представле-
на в табл. 4
78
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Таблица 4
Частота локализации межпозвоночных грыж в зависимости
от уровня поражения позвоночного столба у больных с дискогенной
болезнью III стадии (по данным компьютерной томографии)
Уровень поражения Заднебоковые грыжи Срединные грыжи Фораменальные грыжи Всего
абс. число % абс. число абс. число % абс. число
Диск L|n_LIV с поражением корешка L4 87 5,3 87 5,3
Диск Liii~Liv с поражением корешков L4 и L5 9 0,6 9 0,6
Диск Liy-Ly с поражением корешков: Ц L5 и S[ 178 87 10,9 5,3 96 5,9 4 0,2 278 87 17,0 5,3
Диски Ljy-Ls и Ly-Sj с по- ражением корешков L5 и Sj 663 40,6 663 40,6
Диск Ly-Sj с поражением корешков: Si, L5 и S; 240 105 14,7 6,4 153 9,4 11 0,7 404 105 24,8 6,4
Итого 1369 83,8 249 15,3 15 0,9 1633 100
Фораменальные межпозвоночные
грыжи без сужения позвоночного кана-
ла отмечены только у 15 больных
(0,9%). При фораменальных грыжах
наблюдалось монорадикулярное пора-
жение.
У 87 больных (5,3%) обнаружены
заднебоковые межпозвоночные грыжи
Liv~Lv с сужением позвоночного кана-
ла. При заднебоковых грыжах Цу-Ьу
механизм возникновения полирадику-
лярного поражения был связан с непо-
средственной компрессией корешка Ly
в парамедиальной зоне и вовлечением
в процесс корешка S| за счет натяже-
ния в результате деформации твердой
оболочки спинного мозга.
При заднебоковых межпозвоночных
грыжах Ly-S[ механизм возникновения
полирадикулярного поражения был свя-
зан с оттеснением тканями пораженно-
го диска корешка Ly назад и вверх к
межпозвоночному отверстию и с непо-
средственной компрессией корешка Sj.
Дополнительно отрицательную роль у
129 больных (7,9%) играла пояснично-
крестцовая связка, начинающаяся от
нижнего края переднебоковой поверх-
ности поперечного отростка Ly и при-
крепляющаяся к боковой поверхности
79
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
крестца. Пояснично-крестцовая связка
делит межпозвоночное отверстие Ly—Sj
на две части, уменьшая его размер по
вертикали. В нижней части межпозво-
ночного отверстия проходит корешок
L5, который при передислокации тка-
нями пораженного диска может ущем-
ляться в этом отверстии [Попелянский
Я.Ю., 19831.
У 1369 больных (83,8%) выявлены
заднебоковые межпозвоночные грыжи.
При заднебоковых грыжах просвет по-
звоночного канала был сужен у всех
больных. У 201 больного (12,3%) с
межпозвоночными грыжами на одном
уровне механизм возникновения поли-
радикулярного поражения был обу-
словлен деформацией твердой оболочки
спинного мозга за счет сдавления ко-
решков не только в экстра-, но и в ин-
традуральной части. Это связано с тем,
что корешки перед выходом из твердой
оболочки спинного мозга фиксированы
интрадурально на уровне вышележаще-
го диска, поэтому сдавление корешка
возможно как экстрадурально нижеле-
жащим, так и интрадурально вышеле-
жащим диском.
Многие авторы считают, что полира-
дикулярные расстройства редко объяс-
няются множественностью межпозво-
ночных грыж. Так, Дубнов В. Л. (1967)
выявил на 144 операциях одновременно
две грыжи в 2 случаях, Асе Я. К.
(1971) — на 154 операциях в 4 случа-
ях. Нами множественные грыжи выяв-
лены у 663 человек (40,6%). Клиниче-
ски “молчащих” уровней не отмечено.
При тщательном клиническом исследо-
вании при полирадикулярном синдроме
всегда удавалось выявить поражение
двух корешков.
У 192 больных (11,7%) установлено
одновременное поражение корешков Ly
и Si при грыжах на одном уровне. У
больных были большие по размерам,
широко распластанные межпозвоноч-
ные грыжи дисков L]y—Ly или Ly—S] с
сужением позвоночного канала от 40
до 60%.
Полирадикулярные расстройства, по
данным компьютерной томографии, вы-
явлены у 864 больных (52,9%), моно-
радикулярные — у 769 больных
(47,1%). Коррекция пространственного
расположения межпозвоночных грыж у
больных с дискогенной болезнью Ш
стадии (по данным компьютерной томо-
графии, а также при анализе клиниче-
ской картины) выявила более тяжелое
течение болезни, с трудным купирова-
нием болевого синдрома, у больных с
большими распластанными межпозво-
ночными грыжами на одном уровне по
сравнению с больными, у которых были
множественные межпозвоночные гры-
жи.
3.1.4. Ядерно-магнитный
резонанс
В настоящее время в мировой прак-
тике находят применение три основных
направления в применении магнитных
томографов: с использованием сверх-
низко- и низконапряженных магнитных
полей (0,02-0,25 Т), средненапряжен-
ных магнитных полей (0,3—0,5 Т) и вы-
соконапряженных магнитных полей
(1,5-2 Т). В связи с отсутствием диаг-
ностического эффекта от спектроско-
пии и малой информативностью аппа-
ратов с низкими полями наметилась
четкая тенденция использования маг-
нитно-резонансных томографов с на-
пряженностью поля 0,4-0,5 Т. Эти ап-
параты не требуют специальных поме-
щений, имеют относительно небольшие
массу и эксплуатационные расходы, что
чрезвычайно важно для медицинских
учреждений.
В магнитно-резонансном компьютер-
ном томографе принцип обработки изо-
бражения тот же, что и при КТ. Одна-
ко существенно разнится способ полу-
чения изображения. При магнитно-
резонансной томографии (МРТ) паци-
ента помещают в постоянное магнитное
поле небольшой напряженности и за-
тем подвергают воздействию радиочас-
тотных импульсов. Эти импульсы от-
клоняют протоны ядер водорода, нахо-
дящиеся в магнитном поле. Но после
прекращения импульса они возвраща-
ются в исходное положение, “сбрасы-
вая” лишнюю энергию, которая улав-
80
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ливается радиочастотными катушками.
По разнице энергий, поступающих из
различных точек, осуществляется по-
строение изображения.
Важным достоинством МРТ является
возможность получать серии срезов не
только в аксиальной (как при КТ), но и
во фронтальной и сагиттальной плоско-
стях. Кроме того, исключительно малое
количество воды и жировой ткани в
костях делает их “прозрачными” для
магнитного резонанса, что зачастую
бывает “камнем преткновения” при
изучении мелких объектов методом КТ.
Длительное время исследования (5—15
мин.) одновременно всех срезов позво-
ляет ввести коррекцию по дыхатель-
ным, сердечным, перистальтическим
движениям и таким образом изучать
движущийся объект. Различная степень
намагничивания и радиочастотного от-
вета относительно неподвижных тканей
(например, стенок сосудов, сердца) и
движущейся крови позволяет получать
магнитно-резонансные ангиограммы без
введения контрастного вещества.
В настоящее время доказано безус-
ловное преимущество МРТ перед КТ
при исследовании головного мозга
(особенно процессов в задней черепной
ямке, основании и стволе мозга), спин-
ного мозга, межпозвоночных дисков,
глазного яблока, некостных структур
орбиты и сухожильно-связочного аппа-
рата. Хорошие, но пока уступающие КТ
результаты получены при исследовании
внутренних органов. Недостатком МРТ
является то, что с ее помощью нельзя
обследовать пациентов с водителями
ритма и металлическими осколками
(исключение составляют только меди-
цинские металлы, например клипсы по-
сле хирургических вмешательств).
При диагносцировании на рентгено-
грамме ассимиляции атланта, платиба-
зии, базилярной импрессии и других
врожденных дефектов верхнешейного
отдела позвоночника больному необхо-
димо провести МРТ, так как эти де-
фекты часто сочетаются с аномалией
Arnold-Chiari. Аномалия Arnold-Chiari
характеризуется каудальным смещени-
ем в позвоночный канал миндалин и
прилежащих отделов мозжечка, иногда
продолговатого мозга, IV желудочка,
варолиева моста. Нормальное располо-
жение миндалины мозжечка на 5 мм
выше внутреннего края большого заты-
лочного отверстия.
Аномалию Arnold-Chiari по располо-
жению миндалины мозжечка мы разде-
ляем на три степени:
I степень. Расположение миндалины
мозжечка на уровне, внутреннего края
большого затылочного отверстия
II степень. Расположение миндалины
мозжечка на уровне наружного края
большого затылочного отверстия.
III степень. Расположение миндали-
ны мозжечка ниже уровня большого
затылочного отверстия.
В большинстве случаев это пациенты
с короткой шеей и ограничением дви-
жений в шейном отделе позвоночника.
При III степени патологии Arnold-
Chiari у больных отмечаются спастиче-
ские парапарезы, вестибулярные сим-
птомы, двусторонние параличи n. III,
IV, VII, VIII, IX и XII, двусторонние
пирамидные симптомы, расстройства
чувствительности и парестезии в ко-
нечностях. При блокаде большого за-
тылочного отверстия в результате на-
рушения ликворооттока возникают му-
чительные головные боли диффузного
характера, чаще утром после сна, тош-
нота, иногда рвота.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, патология Arnold-
Chiari I-II степени может давать кли-
ническую симптоматику только при оп-
ределенном положении головы — когда
в большом затылочном отверстии про-
исходит компрессия миндалины моз-
жечка. При I-II степенях аномалии Ar-
nold-Chiari, при отсутствии очаговой
неврологической симптоматики мы бе-
рем больных на мануальную терапию,
исключая из приемов мобилизационной
и манипуляционной техники верти-
кальные тракции и манипуляции на
крайние положения головы. Больным
даем рекомендации исключить из дви-
гательного стереотипа крайние поло-
жения головы, особенно назад, не
спать и не плавать на животе.
81
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
3.1.5. Ультразвуковая
диагностика
В последнее десятилетие в ряд ве-
дущих способов визуализации в клини-
ческой медицине выдвинулось ультра-
звуковое исследование (УЗИ). Наряду с
одномерными способами УЗИ (А- и М-
методики эхографии), которые, в част-
ности, используются в офтальмологии,
неврологии, наибольшее распростране-
ние в практике получило ультразвуко-
вое сканирование (В-метод, теперь все
чаще именуемый сонографией). Соно-
графия обеспечивает двухмерное изо-
бражение исследуемых органов. Доп-
плеровские ультразвуковые приборы
позволяют регистрировать в виде кри-
вых движения органов (сокращения
сердца, кровоток в сосудах). Особенно
ценна методика, с помощью которой
получают маркированные цветом ска-
нограммы, иа которых кровь, движу-
щаяся к датчику, окрашена в красный
цвет, а от датчика — в синий. С ее по-
мощью устанавливают направление то-
ка крови в камерах сердца, турбулент-
ные и обратные движения крови в со-
судах. Все большее распространение
приобретает комбинация сонографии и
допплерографии (так называется дуп-
лексная сонография). Она дает воз-
можность сопоставить данные о мор-
фологии кровеносных сосудов с инфор-
мацией о кровотоке в них.
В последнее десятилетие за рубежом
разработаны методы трансабдоми-
иальной ультрасонографии в диаг-
ностике компрессионных синдромов
поясничного остеохондроза в результа-
те межпозвоночных грыж [Hagen А.,
1989; Tervonen О., Lahde S., Vanharanta
Н„ 1991].
Для проведения трансабдомииальной
ультрасонографии заднедискового про-
странства в Российском Центре ману-
альной терапии используется аппарат
“Алока SSD-65O” производства Японии,
работающий в реальном масштабе вре-
мени, с применением электронного кон-
вексиого датчика с рабочей частотой
3,5 Мгц.
Исследование выполняется натощак,
при необходимости для снижения пнев-
матизации кишечника пациенты полу-
чают в течение 2-3 дней бесшлаковую
диету и принимают активированный
уголь.
В случае возникновения помех при
исследовании со стороны вздутого ки-
шечника, назначается дополнительная
подготовка в течение 3 дней по той же
схеме, с добавлением фестала по 2
таблетки 3 раза в день и двух очисти-
тельных клизм вечером накануне ис-
следования.
Пациенты обследуются в положении
лежа на спине на кушетке. После нане-
сения на кожу контактного геля; произ-
водится предварительный осмотр орга-
нов брюшной полости. После визуали-
зации перешейка поджелудочной желе-
зы, расположенного на уровне тела I
поясничного позвонка, датчик устанав-
ливается в сагиттальной плокости по
средней линии ниже, при этом на экра-
не монитора получается изображение
передней поверхности позвоночного
столба. Тела позвонков визуализируют-
ся в виде сплошных акустических теней,
между которыми определяются изобра-
жения межпозвоночных дисков, за изо-
бражениями дисков видны передняя и
задняя границы позвоночного канала.
На зафиксированном на экране мо-
нитора изображении при помощи мар-
керов процессора определяется толщи-
на межпозвоночного диска I пояснич-
ного позвонка, его переднезадний раз-
мер и переднезадний размер позвоноч-
ного канала, затем датчик разворачива-
ется вокруг своей оси в горизонталь-
ную плоскость так, чтобы ось вращения
совпадала с плоскостью диска, плос-
кость датчика совмещается с плоско-
стью диска, при этом на экране мони-
тора появляется изображение диска и
расположенного за ним позвоночного
канала.
Изображение фиксируется на экране
монитора, определяются следующие его
параметры:
а ) переднезадний, боковой, при не-
обходимости косые размеры, форма
межпозвоночного диска;
82
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
б ) размеры фиброзного кольца и
пульпозного ядра диска;
в ) структура фиброзного кольца и
пульпозного ядра (визуальная оценка
однородности, сравнение эхогенности
дисков различных уровней);
г ) переднезадний, боковой размеры,
форма, периметр и площадь позвоноч-
ного канала, переднезадние размеры
боковых корешковых рукавов.
После произведенного анализа изо-
бражения диска I поясничного позвон-
ка датчик перемещается каудальнее на
диск П-го поясничного позвонка. После
определения и фиксации параметров
его — на следующий диск до преса-
крального диска включительно.
Учитывая, что по данным литерату-
ры, диск I поясничного позвонка наи-
более редко, в сравнении с нижележа-
щими дисками, подвержен дегенератив-
но-дистрофическим изменениям, эхо-
генность и структура всех нижележа-
щих дисков оценивается в сравнении
со структурой диска Lj—Ьц.
Неизмененный межпозвоночный диск
выглядит на сонограмме как прозрач-
ное для ультразвуковых волн образова-
ние с правильными контурами и четкой
внешней границей, в нем определяется
гипоэхогенная зона однородной струк-
туры в центре, соответствующая пуль-
позному ядру без каких-либо дополни-
тельных сигналов на фоне однородной
структуры, за исключением небольшого
более эхогенного участка в самом цен-
тре диска. При этом, чем меньше воз-
раст обследуемого пациента, тем ниже
эхогенность изображения участка дис-
ка [Кинзерский А.Ю., 1994].
По периферии диска располагается
более высокой эхогенности фиброзное
кольцо с наиболее яркими эхо-сигна-
лами от периферийных участков, где
оно переходит в межпозвоночные связ-
ки. Граница между пульпозным ядром и
фиброзным кольцом в заднем отделе
диска вследствие усиления эхо-сигнала
достаточно четко визуализируется в
виде горизонтальной белой линии Само
фиброзное кольцо, будучи несколько
более высокой эхогенности, чем цен-
тральные отделы диска, остается доста-
точно прозрачным для ультразвуковых
волн и выглядит в виде гомогенной
широкой полосы между двумя более
яркими линиями, соответствующими
внутренней и внешней его границам.
Никаких дополнительных эхо-сигналов
в толще фиброзного кольца не отмеча-
ется.
Позвоночный канал при ультразву-
ковой визуализации на уровне верхних
трех поясничных дисков имеет форму
равнобедренного треугольника с вер-
шиной, обращенной к остистому отро-
стку. На уровне дисков L[v_Lv и Ly-S[
форма его становится пятиугольной за
счет появления изображения правого и
левого корешковых рукавов. На уровне
диска Lv~Sj передний контур позво-
ночного канала несколько выгнут кзади
за счет расположенной позади диска
эпидуральной клетчатки.
Основными ультразвуковыми крите-
риями {Плеханов Л.Г. с соавт., 1992]
дегенеративно-дистрофического процес-
са в межпозвоночных дисках для пуль-
позного ядра являются: неоднородность
центральной зоны межпозвоночного
диска, обусловленная его дегидратаци-
ей и фрагментацией, смещение цен-
тральных структур пульпозного ядра в
ту или иную сторону от средней линии,
наличие гиперэхогенных очагов в пуль-
позном ядре, соответствующих полос-
тям и кальцинатам в диске и общее по-
вышение его эхогенности.
Для фиброзного кольца признаками
его дегенеративного поражения явля-
ются: повышение эхогенности внутрен-
ней границы фиброзного кольца, ло-
кальное истончение его в заднем отде-
ле в зоне смещения пульпозного ядра
более чем на 2 мм в сравнении с про-
тивоположной стороной, “слоистость”
или локальные гиперэхогенные эхо-
сигналы в пространстве между внут-
ренним и наружным контурами фиб-
розного кольца, соответствующие его
разрывам.
Диагностическим критерием грыжи
диска является выбухание контура дис-
ка в позвоночный канал, которое реги-
стрируется на основании выявления
83
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
сужения переднезаднего размера по-
звоночного канала и уменьшения раз-
мера бокового корешкового рукава с
той или другой стороны. При средин-
ных грыжах преобладающим признаком
является уменьшение переднезаднего
размера позвоночного канала на 3—10
мм в сравнении с вышележащим уров-
нем. Для заднебоковых грыж характер-
но преобладание боковой деформации
позвоночного канала с асимметричным
сужением одного из корешковых рука-
вов на 3—6 мм в сравнении с противо-
положной стороной, иногда в сочета-
нии с сужением и переднезаднего раз-
мера.
При сравнительной оценке ультрасо-
нографической картины дисков, в раз-
личной степени пораженных дегенера-
тивно-дистрофическим процессом [Кин-
зерский А.Ю., 1995], были установлены
4 типа устойчивых сочетаний ультра-
сонографических признаков дегенера-
ции межпозвоночного диска с деформа-
цией позвоночного канала, свойствен-
ным различным клиническим стадиям
дискогенной болезни:
1 тип: умеренные структурные изме-
нения межпозвоночного диска (неодно-
родность, повышение эхогенности и ги-
перэхогенные очаги в пульпозном ядре,
уплотнение внутреннего контура фиб-
розного кольца);
2 тип: структурные изменения диска
(те же признаки в сочетании со сме-
щением пульпозного ядра, истончени-
ем, разволокнением или разрывом фиб-
розного кольца на стороне смещения);
3 тип: структурные изменения диска
(те же, что и при 2 типе) в сочетании с
грыжей диска, проявляющейся в суже-
нии или асимметричной деформации
позвоночного канала на уровне диска;
4 тип: выраженные структурные из-
менения диска (резкое повышение эхо-
генности вплоть до непрозрачности, бо-
льшое количество гиперэхогенных оча-
гов, уменьшение толщины диска).
Изучение структурно-функциональ-
ного состояния и коллатерального кро-
вообращения позвоночных, общих и
внутренних сонных артерий мы осу-
ществляли с помощью ультразвуко-
вой допплерографии (УЗДГ) и
ультразвукового двойного скани-
рования (УЗДС).
Обследование больных с помощью
УЗДГ проводили на постоянно-волно-
вом двухканальном ультразвуковом де-
битметре "Kransbuller-762” (ФРГ) с де-
тектором направления и рабочей часто-
той генератора прибора 4 и 8 мГц. Ме-
тод УЗДГ применяли для оценки кол-
латерального церебрального кровооб-
ращения. Исследование проводили по
методике, принятой в НИИ неврологии
РАМН [Никитин Ю. М., 1983, 1987].
Обследование больных с помощью
УЗДС проводили на ультразвуковой сис-
теме “Mark-S” фирмы “ATL” (США),
которая сочетает в себе В-секторальное
сканирование в реальном времени и
проведение импульсной допплерогра-
фии со спектральным ее анализом. Ис-
пользовали ультразвуковые датчики с
частотой 5 мГц. В-секторальное скани-
рование применяли для качественной
оценки анатомо-топографических ха-
рактеристик визуализированного сосу-
да. Для проведения спектрального ана-
лиза кровотока стробируемый объем в
В-режиме устанавливали в центре со-
суда (в случае стеноза — на 3-5 мм
дистальнее его) под углом наклона 55-
65° допплеровского луча к направле-
нию движения тока крови (диапазон
адекватного допплеровского угла). При
обработке допплеровского сигнала и
проведении спектрального анализа кро-
вотока в реальном масштабе времени
использовали цифровой анализатор ап-
парата, работающий по алгоритму бы-
строго математического преобразова-
ния Фурье. Спектральный анализ обес-
печивал обработку 400 спектров в се-
кунду с разрешающей частотой в диа-
пазоне от 7 до 3 кГц, что давало воз-
можность наблюдать обратный крово-
ток. Спектральный анализ кровотока
изображался на дисплее в виде графи-
ка зависимости допплеровской частоты
от времени, где каждые 2,5 мс проис-
ходит разложение допплеровской час-
тоты на составляющие компоненты.
При качественной характеристике
спектра кровотока оценивали его на-
84
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
правление, расширение спектра в анак-
роте и дикроте с изменением спектра-
льного “окна”, форму огибающей спект-
рограммы и наличие турбулентности.
Количественная оценка спектра вклю-
чала пиковую систолическую частоту.
Качественные и количественные пока-
затели спектрального анализа были оп-
ределяющими критериями при уста-
новлении степени стеноза исследуемых
артерий.
Для оценки структурно-функциональ-
ного состояния экстракраниальных ар-
терий использовали данные спектраль-
ного анализа и В-секторального скани-
рования, рассчитывали линейную и
объемную скорости кровотока, систо-
лическое ускорение и замедление кро-
вотока.
Исследование общих и внутренних
сонных, позвоночных и подключичных
артерий проводили по принятой мето-
дике, при этом показатели спектро-
грамм сонных артерий классифициро-
вали по пяти категориям: 1) отсутствие
стеноза; 2) стеноз до 15%; 3) стеноз от
16 до 49%; 4) стеноз от 50 до 99%
диаметра артерии; 5) окклюзия арте-
рии.
Показатели спектрограмм кровотока
позвоночных и подключичных артерий
классифицировали по четырем катего-
риям: 1) отсутствие стеноза; 2) стеноз
до 50%; 3) стеноз от 50 до 99% диа-
метра артерии; 4) окклюзия артерии.
У 337 больных (35,1%) с помощью
ультразвуковых методов исследования
выявлены экстравазальные компрессии
позвоночных артерий. В неврологиче-
ском статусе этих больных отмечались
разной степени выраженности призна-
ки статической и динамической атак-
сии, нистагма и диплопии [см. гл.6].
Как показал анализ характера пора-
жения позвоночных артерий, преобла-
дали изолированные типичные пораже-
ния артерий, которые в среднем соста-
вили 58,7%. Поливертебральные пора-
жения артерий обнаружены в 30%
случаев. В 22% случаев диагностиро-
ваны поражения артерий как экстрава-
зального происхождения (за счет шей-
ного остеохондроза), так и интрава-
зального (за счет атеросклероза). Гемо-
динамически значимые интравазальные
стенозы в экстракраниальных отделах
внутренних сонных артерий отмечены у
7,2% больных.
В группе больных с вертебро-
базилярной болезнью I степени пора-
жений магистральных сосудов головно-
го мозга ультразвуковыми методами не
зафиксировано, при II степени ишемия
в одной из позвоночных артерий на-
блюдалась только при функциональных
пробах.
Анализ причин поражения экстра-
краниальных артерий, их характер и
варианты в сопоставлении с клиниче-
ской картиной у обследованных боль-
ных с шейным остеохондрозом позво-
ночника позволяют подтвердить поло-
жение о том, что компрессия сущест-
вует всегда: только при I стадии вер-
тебро-базилярной болезни — компрес-
сия позвоночного нерва, а при II—III—
IV — и компрессия позвоночной арте-
рии.
3.1.6. Электродиагностика
функционального состояния
периферического нервно-
мышечного аппарата
Свою историю электромиография на-
чинает с первого десятилетия XX века.
Наибольшее развитие получает в 30-е
годы и с тех пор бурно развивается,
являясь перспективным методом в ди-
агностике поражений мотонейронов,
периферических нервов, нервно-мышеч-
ной передачи и мышц.
В последние годы в связи с совершен-
ствованием диагностической аппаратуры
в электромиографии выделились отдель-
ные направления: собственно элект-
ромиографическое исследование, за-
ключающееся в регистрации спонтанной
мышечной активности в покое и при
различных формах двигательной пато-
логии, названное впоследствии гло-
бальной ЭМГ; локальной игольчатой
ЭМГ, стимуляционной электромиогра-
фии и электронейрографии, впослед-
ствии объединенных термином элек-
тронейромиография (ЭНМГ) [Скворцов
85
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
И.А., 1981; Гехт В.М., Ильина Н.А.,
1982: Бадалян Л.О., Скворцов И.А.,
1988, Авакян Г.Н., 1989, Жулев И.М.,
1992 и др.].
Каждая методика электромиографи-
ческого исследования обладает пре-
имущественной специфичностью в от-
ношении тех или иных патологических
проявлений, а в ряде случаев наиболее
оптимальным вариантом является соче-
тание стимуляционной, глобальной и
локальной игольчатой ЭМГ.
В вертеброневрологии электромио-
графия получила признание как метод,
существенным образом помогающий
клиницисту в установлении топики по-
ражения, прослеживании динамики па-
тологического процесса и в оценке эф-
фективности терапевтических меро-
приятий. В мануальной терапии метод
имеет важное значение для дифферен-
циальной диагностики вертеброгенных
поражений с другими заболеваниями и
правильного отбора больных на ману-
альную терапию. По данным Россий-
ского Центра мануальной терапии,
ЭНМГ является уникальным методом
исследования для прогноза и восста-
новления нарушенных функций у боль-
ных с заболеваниями позвоночника. В
норме при электромиографических ис-
следованиях глобальной ЭМГ регист-
рируются только электромиограммы
I типа [по Юсевич Ю.С., 1969], отра-
жающие частые, быстрые, изменчивые
по амплитудам колебания потенциала.
Электромиограммы этого типа при от-
сутствии качественных изменений био-
электрических процессов (частоты,
формы и длительности) со снижением
амплитуд колебаний потенциала реги-
стрируются у больных миопатиями, ра-
дикулоневритами и центральными пи-
рамидными парезами. У больных с син-
дромом паралитического ишиаса могут
появляться признаки поражения спин-
ного мозга в виде переднероговой ак-
тивности с потенциалами фибрилляций,
фасцикуляций, положительных острых
волн.
Нами в 1986 году совместно с Ава-
кяном Г.Н. проведено исследование
глобальной ЭМГ у больных с дискоген-
ной болезнью III стадии. У всех обсле-
дованных больных наблюдался интер-
ференционный I тип электромиографии
по классификации Юсевич Ю.С.
(1969). По классификации, предложен-
ной Бадаляном Л.О., Скворцовым И. А.
(1988), этот тип электромиографии
можно было отнести к типу ПА, так
как были обнаружены фибриляции и
фасцикуляции.
При проведении ЭМГ — исследова-
ний в клинической практике чаще все-
го используется электрический ответ
мышцы, возникающий при стимуляции
соответствующего иерва. Вызванный
электрический ответ мышцы называет-
ся потенциалом действия, возникаю-
щим в мышце при ее прямой, непрямой
или рефлекторной стимуляции. Среди
вызванных электрических ответов вы-
деляют М-ответ — потенциал, возни-
кающий в мышце при электрическом
раздражении двигательных волокон
нерва, Н-ответ — рефлекторный ответ,
возникающий при раздражении низко-
пороговых чувствительных волокон
иерва, и F-ответ — возникающий в
мышце при электрической стимуляции
двигательных аксонов нерва и являю-
щийся результатом антидромного про-
ведения волн возбуждения от места
стимуляции к мотонейрону, возбужде-
ние мотонейрона и возвратного прове-
дения волны возбуждения до иннерви-
руемых им мышечных волокон.
Наиболее часто электрические отве-
ты мышц используются для изучения
скорости распространения возбуждения
(СРВ) по волокнам периферических
нервов и состояния нервно-мышечной
передачи. Они находят применение и
при исследовании функционального со-
стояния мотонейронов и центральных
систем регуляции двигательных функ-
ций. Есть основания полагать, что вы-
званные электрические ответы могут
быть использованы и для анализа ряда
патологических процессов, происходя-
щих в мышце.
Частота импульсов может меняться
от 0,1 до 100 имп/с. Для стимуляции
используются накожные и игольчатые
электроды. Накожные стимулирующие
86
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
электроды представляют собой пла-
стинки из металла (серебра или специ-
альных сплавов с оловом), металличе-
ские чашечки либо стержни, на кото-
рых крепится увлажненная фетровая
прокладка. Расстояние между электро-
дами 25-10 мм. Катод расположен бо-
лее дистально к кабелю.
Стимуляция нерва осуществляется
обычно прямоугольными импульсами,
длительностью 0,05-0,2 мс. Длитель-
ность импульса, большую, чем 0,5 мс,
рекомендуется применять только при
глубоких нарушениях функций аксона,
когда порог его возбуждения значи-
тельно повышен. Надпороговое раздра-
жение приводит к возникновению М-
ответа. При увеличении силы раздра-
жения амплитуда М-ответа растет по
мере возбуждения аксонов с более вы-
соким порогом.
Показатель вовлечения всех аксонов
— прекращение прироста амплитуды
М-ответа. Чтобы быть уверенным в
том, что в процессе исследования каж-
дый импульс вызывает возбуждение
всех аксонов данного нерва, необходи-
мо применять величину раздражения
на 30-50% больше максимальной
(супрамаксимальное раздражение).
Частота стимуляции не должна пре-
вышать 0,5-1 импульсов в 1 с. Для
стимуляции выбирают участки,' где
нерв расположен наиболее близко к
поверхности кожи.
Определение максимальной скорости
распространения возбуждения по дви-
гательным волокнам (метод изменения
латентности М-ответов) основано на
сопоставлении латентных периодов М-
ответа, полученных от одной и той же
мышцы при стимуляции нерва в двух
точках.
При определении СРВ путем регист-
рации вызванных ответов чувствитель-
ных волокон периферических нервов
используют два метода: ортодромный
— когда стимулируются нервные окон-
чания в коже или периферические от-
делы нерва, а регистрируются ответы
по ходу естественного движения им-
пульсов по аксонам, и антидромный —
когда стимулируется проксимальный
участок нерва и регистрируются отве-
ты, распространяющиеся от центра к
периферии.
Метод определения СРВ по чувстви-
тельным волокнам основан на принци-
пиально тех же положениях, что и оп-
ределение СРВ до двигательным аксо-
нам, и требует применения разности
латентных периодов вызванных ответов
при стимуляции нерва в двух точках. В
клинических условиях наиболее часто
применяют ортодромный метод, т.е.
стимулируют чувствительные оконча-
ния в коже и регистрируют потенциал
действия нерва в двух точках с исполь-
зованием усреднителя. При этом мето-
де чувствительные волокна стимулиру-
ются в самих дистальных отделах, как
правило на участках кожи пальцев кис-
ти или стопы.
В отличие от М-ответа, обусловлен-
ного раздражением двигательных воло-
кон нерва, Н-рефлекс вызывается раз-
дражением только чувствительных во-
локон. Импульс возбуждения направ-
ляется ортодромно к спинному мозгу, а
затем по двигательным волокнам — к
мышцам. Имеется своеобразное соот-
ветствие амплитуды М-ответа и Н-
рефлекса по мере нарастания силы
раздражения, Н-рефлекс появляется
при силе раздражения, подпорговой для
М-ответа. При дальнейшем увеличении
раздражения амплитуда Н-рефлекса
достигает максимума и начинает
уменьшаться, а амплитуда М-ответа
увеличивается. При силе раздражения,
супрамаксимальной для М-ответа, Н-
рефлекс как правило уже не определя-
ется.
Изучаются следующие параметры Н-
рефлекса: латентный период, динамика
изменений амплитуды, форма, длитель-
ность. Латентный период у взрослых в
норме составляет в среднем 30-32 мс,
увеличивается при поражении двига-
тельных и чувствительных волокон
стимулируемого нерва, нарушении си-
наптического проведения. Одним из
важнейших показателей состояния сег-
ментарного рефлекторного аппарата
является отношение амплитуд Н- и М-
ответов, выраженное в процентах. В
87
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
норме отношение Н/М равно 13-15%.
При поражении пирамидного пути и
“растормаживании” сегментарных дви-
гательных нейронов амплитуда Н-реф-
лекса увеличивается за счет активации
дополнительных мотонейронов передне-
го рога спинного мозга. Одновременно
увеличивается отношение Н/М. Амп-
литуда Н-рефлекса и соотношение
Н/М уменьшается при поражении пе-
реднероговых структур спинного мозга,
задних и передних корешков, перифе-
рических нервов.
Наряду с Н-рефлексом описан сход-
ный с ним по латентному периоду и
форме потенциал, который был назван
Ё-волной. В отличие от Н-рефлекса F-
волна сохраняется при силе раздраже-
ния, соответствующей максимальному
М-ответу. Природа F-волны не вполне
ясна. Наиболее обоснованным является
представление, согласно которому F-
волна возникает вследствие антидром-
ного прохождения сигнала по двига-
тельным волокнам к мотонейрону пе-
реднего рога с последующим ортодром-
ным возвратом по двигательным волок-
нам к мьшце. Вероятность такого анти-
дромного возбуждения в норме для каж-
дого мотонейрона не превышает не-
скольких процентов, поэтому F-волна,
будучи результатом случайной сумма-
ции возбуждения нескольких двигатель-
ных единиц, чрезвычайно варьирует по
регулярности появления, латентному
периоду, амплитуде и форме. В настоя-
щее время для клинической диагностики
предложено несколько методов опреде-
ления СРВ по проксимальным участкам
двигательных нервов с использованием
величины латентности F-ответа. При по-
следовательной регистрации значитель-
ного количества F- волн определяется
разброс колебаний их латентного перио-
да. В целом описываемые изменения F-
волн, возникая ранее изменений СРВ и
М-ответа, позволяют выявить ту или
иную форму патологии на самых ранних
субклинических стадиях поражения, что
чрезвычайно важно для диагностики и
лечения.
Таким образом комплекс методов
эле ктродиагностики функционального
состояния периферического нейромо-
торного аппарата позволяет произвести
диагностику:
1) мышечного поражения, которое
при регистрации на ЭМГ имеет вид
“миопатической ” интерференционной
кривой, характеризующейся снижением
амплитуды и увеличением частоты, что
ведет к более раннему, чем в норме,
насыщению ЭМГ. Спектр частот при
ЭНМГ-исследовании амплитуды и дли-
тельности М-ответов при Берг-Фурье
анализе смещается вправо. Изменений
не отмечается в СРВ по эфферентным
и афферентным волокнам и в потен-
циале действия (ПД) нерва;
2) неврального поражения, которое
при регистрации на ЭМГ характеризу-
ется “разреженной" со снижением ам-
плитуды типом кривой (П-ой или де-
нервационный тип по классификации
Юсевич Ю.С.). При Берг-Фурье анали-
зе спектр частот смешается вправо.
При ЭНМГ-исследовании наблюдается
снижение амплитуды М-ответов, уве-
личение длительности, снижение ско-
рости распространения возбуждения
(СРВ) по эфферентным и афферентным
волокнам на 20-50%, достаточное
снижение амплитуды потенциала дей-
ствия (ПД) нерва. В случае полной или
сегментарной демиелинизации отмеча-
ется значительное (до 6 м/с) сниже-
ние СРВ, увеличение резидуальных ла-
тентных периодов, снижение амплиту-
ды и полифазия М-ответа. При аксо-
нальных поражениях, несмотря на кли-
нически выявляемый парез, СРВ и ре-
зидуальные латентные периоды остают-
ся в пределах нормы, отмечается сни-
жение амплитуды и увеличение дли-
тельности М-ответов;
3) радикулоневральные поражения,
которые на ЭМГ характеризуются ин-
терференционным I типом кривой с
тенденцией к синхронизации, в тониче-
ских пробах появляются нестойкие, не-
ритмичные потенциалы фасцикуляций
(ПФ), исчезающие при произвольном
мышечном сокращении. При исследо-
вании СРВ по афферентным и эффе-
рентным волокнам может отмечаться
незначительное снижение амплитуды и
88
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
увеличение длительности М-ответов
наряду с резким снижением амплитуды
потенциала действия (в норме 20—50
мкВ). При невральном, радикулонев-
ральном поражениях изменяются пара-
метры Н-рефлекса: увеличивается ла-
тентность, снижается амплитуда, уме-
ньшается соотношение Н/М;
4) переднерогового поражения, при
котором на ЭМГ в покое и при тониче-
ских пробах регистрируются высокоам-
плитудные потенциалы фасцикуляций,
не исчезающие при максимальном мы-
шечном сокращении. Наряду со спон-
танной активностью при произвольном
сокращении выявляется II, чаще “а”
тип кривой (ритм “частокола”)- При
ЭНМГ — исследовании наблюдается
незначительное снижение СРВ по эф-
ферентным волокнам до 10-15%, рез-
кое снижение амплитуды и увеличение
длительности М-ответа и повышение
порога вызывания М-ответа. Наряду с
этим часто отмечается повышение ам-
плитуды ПД нерва до 80-150 мкВ и
выше с формированием гигантских ПД,
сочетающееся с увеличением СРВ по
чувствительным волокнам.
При выявлении признаков передне-
рогового поражения особенно показано
исследование Н-рефлекса. Так, при си-
ндроме паралитического ишиаса, когда
имеется только сегментарная заинтере-
сованность, признаки переднерогового
поражения, зарегистрированные при
проведении глобальной ЭМГ, сочета-
ются со снижением амплитуды Н-реф-
лекса и уменьшением соотношения
Н/М.
В 1988 году нами совместно с Авакя-
ном Г.Н. проведено злектронейромио-
графическое исследование у больных с
компрессионными синдромами пояснич-
ного остеохондроза на электромиографе
МС-4 фирмы “Medelek” (Англия) с ис-
пользованием вилочковых стимулирую-
щих электродов с шириной пластин
5 мм и межэлектродным расстоянием
20 мм, располагаемых симметрично. Раз-
дражение производили прямоугольными
импульсами длительностью от 0,05 до
2 мс с регулируемой интенсивностью
раздражения от 0 до 250-500 В при си-
ле тока до 50 мА с использованием фик-
сированных частот импульсов (1,3; 10;
30 Гц). Записывали электронейромио-
граммы передней большеберцовой, ик-
роножной и камбаловидной мышц. Реги-
страцию проводили до лечения, после
первой процедуры мануальной терапии,
после курса лечения и через 1—1,5 ме-
сяца. Выявлено снижение процентного
отношения максимальной амплитуды 14-
рефлекса и М-ответа (Н/М), отражаю-
щих функциональное состояние возбу-
димости мотонейронов пула рефлектор-
ного аппарата спинного мозга.
С 1994 г. в Российском Центре ма-
нуальной терапии для оценки функцио-
нального состояния нервно-мышечного
аппарата перед проведением мануаль-
ной диагностики и мануальной терапии
используется игольчатая электромио-
графия. С помощью игольчатых элек-
тродов оценивается функциональное со-
стояние мотонейронов спинного мозга,
нервных корешков, аксонов, мышечных
волокон. Эти исследования проводятся
у больных с вертебральными и вертеб-
рогенными синдромами остеохондроза
позвоночника на электромиографе “Ка-
ntata” фирмы “Dantek” (Дания). Кон-
центрический игольчатый электрод вво-
дится в двигательную точку исследу-
емой мышцы и регистрируются потен-
циалы двигательных единиц (ПДЕ),
спонтанная активность мышечных во-
локон (фибрилляции, положительные
острые волны) и двигательных единиц
(фасцикуляции). В каждой мышце ре-
гистрируется 20 ПДЕ, анализируется
их длительность (в мс), амплитуда (в
мв), количество фаз, а также спонтан-
ная активность (потенциалы фибрилля-
ций, положительные острые волны, по-
тенциалы фасцикуляций). Средняя дли-
тельность ПДЕ и средняя амплитуда
ПДЕ сравниваются с нормальными по-
казателями для каждой исследуемой
мышцы и соответственно стадиям де-
нервационно-реиннервационного про-
цессов определяется характер пораже-
ния (нейрональный, невритический,
мышечный).
Электронейромиографические иссле-
дования, проведенные у больных с
89
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
компрессионными синдромами шейного
и поясничного остеохондроза, показа-
ли, что в начальных стадиях компрес-
сионного синдрома в мышцах регистри-
ровались ПДЕ нормальной и снижен-
ной длительности (I-II-Ш стадии),
спонтанная активность в виде потен-
циалов фибрилляций и низкоамплитуд-
ных положительных острых волн. Да-
лее, при регрессировании процесса, от-
мечалось уменьшение спонтанной ак-
тивности до полного исчезновения. При
прогрессировании процесса продолжа-
лось нарастание выраженности спон-
танной активности мышечных волокон,
появление потенциалов фасцикуляций,
увеличение параметров ПДЕ, что ука-
зывало на раздражение мотонейронов
спинного мозга. При этом характер
распределения ПДЕ в гистограммах со-
ответствовал Ш и реже IV и V ЭМГ-
стадиям денервационно-реиннервациои-
ного процесса. Потенциалы фасцикуля-
ций обнаруживались преимущественно
в мышцах, получающих иннервацию от
пораженных сегментов спинного мозга.
При межпозвоночных грыжах в шейном
отделе позвоночника более 4 мм, при
отсутствии парезов, но наличии в нев-
рологическом статусе рефлекторного
синдрома, мы наблюдали потенциалы
фасцикуляций и в мышцах более отда-
ленных сегментов. Параметры потен-
циалов фасцикуляций по количеству и
интенсивности были уменьшены по
сравнению с нейрональными пораже-
ниями.
Определенные трудности при регист-
рации ЭНМГ представляла диагностика
уровня сегментарного поражения. Для
детального определения уровня было
необходимо исследовать довольно боль-
шое количество мышц. В наших иссле-
дованиях мы использовали схемы, отра-
жающие вклад определенных сегментов
спинного мозга (передних корешков) в
иннервацию тех или иных мышц. Выяв-
ление ЭНМГ — критериев патологии
(изменение ПДЕ, ПОВ и ПФ) в не-
скольких мышцах, иннервируемых из
данного сегмента спинного мозга, позво-
ляло диагностировать поражение опре-
деленного сегмента.
ЭНМГ-исследования, проводимые в
Российском Центре мануальной тера-
пии, позволяют прогнозировать время
регресса острого болевого синдрома и
процесс восстановления нарушенных
функций у больных с компрессионными
синдромами остеохондроза позвоночни-
ка. Как оказалось, процесс восстанов-
ления нарушенных функций у этой ка-
тегории больных имеет прямую зави-
симость от функционального состояния
вегетативной нервной системы и на-
правленности вегетативного тонуса
(эрготрофный, трофотрофный), особен-
но от связанной с ним направленности
вазомоторных реакций.
Направленность вегетативных реак-
ций мы изучали с помощью метода ко-
личественной объективной оценки
функции симпатических волокон, полу-
чивший в отечественной литературе
название “вызванный кожный симпати-
ческий потенциал” (ВКСП), а в зару-
бежной как “поверхностный вегетатив-
ный потенциал”, “вызванный кожный
ответ”, “симпатический кожный ответ”.
Метод основан на регистрации кожно-
гальванических ответов при действии
электрического тока. В качестве элек-
трического стимула использовали оди-
ночные нерегулярные импульсы прямо-
угольной формы длительностью 10 с.
Сила тока подбиралась индивидуально
до появления моторного ответа боль-
шого пальца при стимуляции в области
проекции срединного нерва на уровне
запястья. Стимулы подавались в слу-
чайном порядке с интервалом не менее
20 с после угасания спонтанных кожно-
гальваиических реакций. Определялись
латентные периоды ВКСП и их ампли-
туды. Вызванный кожносимпатический
потенциал регистрировали с различных
участков тела и везде его латентность
и амплитуда коррелировала со степе-
нью поражения.
ВКСП является результатом рефлек-
са, в котором можно выделить три зве-
на: афферентное, центральное и эффе-
рентное. Афферентным звеном являют-
ся толстые миелинизированные чувст-
вительные волокна, поэтому время, за-
траченное на прохождение афферент-
90
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
кого звена ВКСП — не более 20 мс.
Центральное звено — полисинаптиче-
ское, причем в его формировании при-
нимают участие нейроны ретикулярной
гюрмации среднего мозга, гипоталамуса
преимущественно задних его отделов)
и лимбических структур. Время центра-
льной задержки составляет 250—300 мс
[Uncini А. 1988, Elie В. 1990]. Эффе-
рентное звено ВКСП включает три от-
резка: вегетативные проводники в
спинном мозге, пре- и постганглионар-
ные симпатические волокна. Время
проведения по этому участку является
максимальным и составляет 1,2 с для
рук и 1,6 с для ног. По данным одних
авторов максимальная задержка проис-
ходит в нейрогландулярном соединении
[Uncini А. 1975], других — в постганг-
лионарных симпатических волокнах
[Вейн А.М., 1992].
Таким образом, основную часть ла-
тентного периода ВКСП составляет
время проведения импульса по по-
стганглионарным волокнам и относи-
тельно большую часть латентного пе-
риода занимает центральная задержка.
Так, укорочение латентного периода и
увеличение афферентного звена ВКСП
может наблюдаться у здоровых людей
при повышенном внимании, спонтан-
ном испуге, напряженном ожидании
стимула, а также при увеличении силы
электрического стимула. Эти измене-
ния обусловлены главным образом цен-
тральными механизмами, в частности
усилением активационных процессов.
Длительность латентного периода
первой фазы тесно коррелирует с па-
раметрами оценки состояния вегета-
тивного тонуса (ваго-, симпатико-, нор-
мотония). Показано, что латентный пе-
риод 1 и II фаз отражает проведение по
быстропроводящим путям, а латентный
период III фазы — по медленнопрово-
дящим путям [Котельников С.А., Оди-
накМ.М., Шустов Е.В., 1995].
В проведенных нами исследованиях I
и III фазы ВКСП в большей степени
изменялась при сдвиге активности па-
расимпатических отделов, в частности,
гипоталамуса, тогда как вторая фаза —
преимущественно при симпатических .
В последнее время в клинической
медицине появились новые, диагности-
чески значимые методы исследования,
дающие принципиально новые возмож-
ности для изучения дискогенной болез-
ни. Одним из таких методов является
магнитная стимуляция. Магнитная
стимуляция имеет преимущество перед
стандартной электронейромиографиче-
ской стимуляцией, заключающееся в
деполяризации глубоко расположенных
нервов, что позволяет использовать ее
для стимуляции структур нервной сис-
темы, недоступных для электрической
стимуляции, в частности, корешков
спинного мозга.
При магнитной стимуляции исполь-
зуются импульсы малой длительности,
чтобы, минимально влияя на болевые
рецепторы, максимально возбуждать
глубоко расположенные ткани. Разра-
ботаны методики для стимуляции коры
головного мозга и спинальных структур
на уровне поясничного и шейного уто-
лошения с регистрацией М-ответа с
мышц верхних и нижних конечностей.
Предложенный комплекс методов
позволяет оценивать время центрально-
го моторного проведения, равное раз-
ности латентных периодов при регист-
рации М-ответов, полученных при сти-
муляции шейного или поясничного
утолщения, латентность, амплитуда,
длительность, число фаз М-ответа, по-
лученного как в покое, так и при уси-
лии. Тест фасилитации (усилия) ис-
пользуется для оценки функционально-
го состояния сегментарного нейромо-
торного аппарата, поскольку при этом
происходит снижение порога возбуж-
дения спинальных альфа — мотоней-
ронов. Вычисляется время и скорость
спинального моторного проведения.
Метод позволяет оценить функцио-
нальное состояние корешков спинного
мозга и центрального двигательного
пути (пирамидного н экстрапирамидно-
го) на всем протяжении. [Тышкевич
Т.Г., Никитина В.В., 1997].
Второй аспект применения магнит-
ной стимуляции — лечебный, приме-
няемый для терапии больных с диско-
генной болезнью III стадии, осложнен-
91
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ной синдромом паралитического ишиа-
са. Особо эффективным явилось при-
менение многоуровневой магнитной
стимуляции в сочетании с электричес-
кой стимуляцией периферического ней-
ромоторного аппарата в лечении дан-
ной категории больных [Касаткина
Л.Ф., 1996].
В заключении надо отметить, что не-
смотря на информативность, электро-
нейромиографические исследования не
должны использоваться для постановки
диагноза. ЭНМГ — исследование —
дополнительный метод при уточнении
топики и тяжести поражения нервной
системы. Клиническая диагностика
должна проводиться с учетом картины
заболевания и данных дополнительных
методов исследования, поскольку изме-
нения электроактивности мышц связа-
ны с определенными мышечными син-
дромами, сходными при разных заболе-
ваниях.
3.2. МОБИЛИЗАЦИОННАЯ И
МАНИПУЛЯЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
3.2.1. Основные принципы
мобилизационной и
манипуляционной техники
Мобилизационная и манипуляцион-
ная техника направлена на ликвидацию
выявленного при мануальной диагно-
стике пассивного ограничения подвиж-
ности в пределах нормальной физиоло-
гической функции сустава — функцио-
нальной блокады. С помощью мануаль-
ной терапии восстанавливается объем
движений в двигательном сегменте по-
звоночника путем механического уст-
ранения функциональной блокады и
патологической афферентации из сус-
тава.
Мобилизационная и манипуляцион-
ная техника включает специальные це-
ленаправленные приемы, которые уст-
раняют ненормальное напряжение в
мышцах, связках, капсулах, суставах,
улучшают артериальный и венозный
кровоток, лимфоотток, коррегируют
осанку и функции внутренних органов.
В манипуляционной технике учиты-
вают два основных варианта движений
в суставе: перемещение суставных по-
верхностей с поддержанием — сбли-
жение (техника Митнемена) и отдале-
ние их друг от друга — дистракция
(техника Гегенхантера — противодер-
жание). Манипуляции, использующие
технику поддержания (нем. mitnehmen
— поддерживать), лучше переносятся
больными. Отсутствие жесткой фикса-
ции нижнего позвонка (позвоночник
“открыт” снизу) делает эти приемы бо-
лее комфортабельными для больных,
что особенно помогает, когда прихо-
дится иметь дело с напряженными па-
циентами. Весь объем пассивных дви-
жений в суставе называется “игрой
пассивных движений сустава”. Моби-
лизация — это пассивные, мягкие,
повторяющиеся движения, которыми
мы проводим “игру пассивных движе-
ний сустава”.
Перед проведением манипуляции
обязательно фиксируют одну часть сус-
тава и проводят мобилизацию другой
части. Выбирают направление ограни-
чения пассивного движения сустава,
позой позвоночника, фиксируют все
суставы, кроме того, на котором прово-
дят манипуляцию. В мануальной тера-
пии такое положение называется окк-
люзией. Окклюзию проводят для того,
чтобы во время манипуляции не воз-
действовать на суставы, в которых со-
хранен нормальный объем движений.
Проводится преднапряжение суставной
капсулы, которое исчерпывает все сво-
бодное движение в суставе, в направ-
лении ограничения движения. Больно-
му предлагают глубоко вдохнуть и вы-
дохнуть. На фазе выдоха проводят ма-
нипуляцию — быстрое движение не-
большого объема из положения окклю-
зии в направлении ограничения движе-
ния. Часто при этом возникает хруст,
хотя это необязательно, и не свиде-
тельствует об удачной манипуляции.
После проведения манипуляции боль-
ному рекомендуется полежать 20-30
мин.
92
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Манипуляционная техника включает
неспецифическую, при которой воздей-
ствие совершается на весь позвоноч-
ник, и специфическую, когда манипу-
ляцию проводят с помощью окклюзии
на один двигательный сегмент и из
даижения выключаются все остальные
отделы. Специфическая манипуляцион-
ная техника относится к более щадя-
щим приемам мануальной терапии.
В Российском Центре мануальной
терапии процедуры, как правило, про-
водятся ежедневно, при плохой пере-
носимости — 2-3 раза в неделю. У
больного с острым болевым синдромом
в результате компрессии корешка —
ежедневно. В тяжелых случаях мы ши-
роко используем различные виды меди-
каментозных блокад, в том числе и
эпидуральных, иглорефлексотерапию и
другие методы, позволяющие умень-
шить болевой синдром. В 5-6% случа-
ев в результате микротравматизации
тканей после процедур отмечаются
обострения в виде усиления болей, ги-
перемии кожи, которые, как правило,
проходят самостоятельно в течение су-
ток. В этих случаях показаны покой,
дегидратация, аналгезирующие (антино-
цицептивные) и уменьшающие прони-
цаемость сосудистой стенки препараты.
Рационально у этих больных в этот пе-
риод применять методы мануальной
мышечной релаксации.
При выполнении суставной мануаль-
ной терапии мы выделяем основную
манипуляцию, которая является причи-
ной клинических проявлений заболева-
ния позвоночника или сустава. Напри-
мер, манипуляция на разгибание у
больного с заднебоковой грыжей диска
Lv-Sj. На основании практического
опыта и нейрофизиологических иссле-
дований, для закрепления вновь полу-
ченной после основной манипуляции
кривизны позвоночника в двигательном
стереотипе, закодированном в ячейках
кратковременной и долговременной па-
мяти, необходимо одномоментное про-
ведение дополнительных 5-8 манипу-
ляций в других отделах позвоночника.
Курс мануальной терапии индиви-
дуален и зависит от характера пораже-
ния и стадии заболевания. Иногда дос-
таточно 1—2 процедур; у больных с бо-
лее выраженными болевыми синдрома-
ми в результате компрессии корешка
курсовое лечение из 8-15 процедур до
времени фибротизации межпозвоночно-
го диска (4-6 лет), как правило, 3—4
курса в год.
Мануальную терапию можно прово-
дить только при функциональных изме-
нениях в суставах. Основная функция
сустава — это движение, поэтому ма-
нуальную терапию используют при на-
рушении подвижности сустава. Сустав
может быть гипомобильным или гипер-
мобильным, т. е. подвижность в суста-
ве может быть ненормально понижена
или повышена.
Пониженная подвижность выражает-
ся в субъективном чувстве окоченения,
болевыми ощущениями, возникающими
при движениях сустава. В позвоночни-
ке, как правило, ограничение подвиж-
ности или пониженная подвижность
одного сустава приводит к повышенной
подвижности соседних суставов. Это
компенсаторный механизм, обеспечи-
вающий физиологическую подвижность
двигательного сегмента позвоночника.
Комбинации пониженной и повышен-
ной подвижностей в позвоночнике час-
то остается до конца не выясненной, в
результате при использовании ману-
альной терапии не достигается лечеб-
ного эффекта, а в некоторых случаях
больному может быть принесен вред,
так как при недифференцированной
манипуляции на суставе с пониженной
подвижностью в первую очередь про-
исходит дальнейшее растяжение сво-
бодно двигающихся с повышенной под-
вижностью суставов, а сустав с пони-
женной подвижностью остается неиз-
мененным.
Перед проведением манипуляции не-
обходимо обратить внимание на пра-
вильное расположение и целость двух
суставных поверхностей (“сдвинутость
кости”)- При несоответствии суставных
поверхностей и нормальной подвижно-
сти сустава целость не имеет такого
значения, как в тех случаях, когда она
обусловлена неправильными формами
93
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
сустава или изменениями в мягких
тканях. Диагноз повышенной подвиж-
ности сустава устанавливают при про-
верке его пассивных движений. Но пас-
сивная подвижность каждого из суста-
вов вариабельна и зависит от типа те-
лосложения и гибкости человека, дли-
ны и эластичности связок, которые
имеют широкие пределы. В связи с
этим трудно говорить о повышенной
или пониженной подвижности сустава
без ее сравнений с объемом движений
в соседних суставах.
Вначале при исследовании необхо-
димо получить данные об общей под-
вижности суставов у данного индиви-
дуума. В позвоночнике переход между
двумя степенями подвижности происхо-
дит так постепенно и бесступенчато,
что ощутимая разница в подвижности
соседних суставов определяется очень
легко.
Сустав с повышенной подвижностью
следует рассматривать до тех пор не-
нормальным, пока он является источ-
ником боли лигаментного характера,
т.е. такой боли, которая появляется
при растяжении данной части тела, по-
сле того как человек принял позу, в
которой сустав находится в крайнем
положении. Этот вид боли может воз-
никать постепенно, после того как че-
ловек принял определенную позу. Да-
лее боль может принимать более гене-
рализованный характер в связи с
включением в процесс растяжения зад-
ней продольной связки позвоночника.
У больных с плоскостопием лига-
ментная боль часто появляется в сус-
тавах стопы, когда больной длительное
время находится в положении стоя.
Боль такого характера может появлять-
ся при межпозвоночной неустойчиво-
сти, которая относится к патологии
двигательного сегмента позвоночника.
Часто причиной повышенной под-
вижности сустава является прираста-
ние капсулы к суставу. Боль при этом
возникает сразу, когда растягивается
капсула, причем при дальнейшем рас-
тяжении появляется такая резкая боль,
что окружающие сустав мышцы спаз-
мируются. Интенсивность такой боли
зависит от того, насколько выражено
прирастание капсулы к суставу и где
оно находится. Такая боль кратковре-
менная, и через несколько минут оста-
ется только глухое чувство боли. В
случае утолщения капсулы сустава
боль неинтенсивна. Она возникает то-
гда, когда сустав растягивается выше
какой-то определенной точки, вследст-
вие чего больной начинает избегать
этого положения. Измененные связки,
независимо от того, перерастянуты они
или утолщены, чувствительны к давле-
нию, и это дает возможность в местах,
доступных пальпации, определить дан-
ную патологию. Все измененные связки
при их растяжении- дают местную бо-
лезненность, в связи с чем установле-
ние диагноза при патологическом про-
цессе в поверхностно расположенных
связках не вызывает затруднений. При
патологическом процессе в глубоко
расположенных связках боль может
иметь сегментарный характер, поэтому
в некоторых случаях диагноз затруд-
нен.
В суставе с повышенной подвижно-
стью связки многократно чрезмерно
перерастянуты. В связи с этим при ле-
чении сустава с повышенной подвиж-
ностью необходимо учитывать следую-
щее: нельзя допускать дальнейшего пе-
рерастяжения связок в суставе с по-
вышенной подвижностью и применять
для его лечения мануальную терапию;
больного необходимо предупредить, что
ему следует избегать движения, вызы-
вающего боль, а также интенсивной
мышечной работы, в результате кото-
рой может быть перерастяжение суста-
ва; целесообразно провести щадящий
массаж для укрепления мышц, окру-
жающих сустав.
Принцип лечения суставов с повы-
шенной подвижностью — это воздей-
ствие на соседние суставы с пони-
женной подвижностью, чтобы распре-
деление амплитуд движения в данном
отрезке позвоночника стало более од-
нородным. Например, имеется группа,
состоящая из трех суставов, на один из
которых приходится 80% амплитуды
движения, а на другие — по 10%. Не-
94
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
обходимо распределить участие в дви-
жении трех суставов таким образом,
чтобы в каждом амплитуда движения
составляла 33%. Процесс лечения сус-
тава с повышенной подвижностью дли-
тельный. Для того чтобы вернуть рас-
тянутым связкам нормальную напря-
женность, требуется систематическое
врачебное наблюдение на протяжении
многих месяцев. Иногда в ослабленные
связки вводят специальные вещества,
усиливающие явления склероза.
В мануальной терапии считается,
что экстрасуставные структуры, преж-
де всего мышечная сфера, всегда отра-
жает состояние сустава. Именно от
сустава и его составных частей: связок,
хряща, синовиальных мембран и капсу-
лы — идет поток патологической аф-
ферентной импульсации к мышцам,
спинному мозгу, внутренним органам.
В первую очередь патологическая аф-
ферентная импульсация влияет на те
мышцы, которые окружают сустав, вы-
зывая в них спазм или растяжение.
Поэтому перед проведением мануаль-
ной терапии необходимо расслабить
спазмированные мышцы. В некоторых
случаях, при острых травматических
повреждениях сустава, когда не проти-
вопоказана мануальная терапия, а
мышцы резко спазмированы, необходи-
мо вначале провести манипуляцию, по-
сле чего мышцы сами собой приходят в
нормальное состояние.
При хронических заболеваниях по-
звоночника могут очень страдать пара-
вертебральные мышцы, поэтому на них
должно быть направлено особое вни-
мание врача (физиотерапия, рефлексо-
терапия, тепло, постельный режим и
др)-
Для расслабления спазмированных
мышц применяют следующие приемы
мануальной терапии:
1. Места прикрепления мышцы при-
ближают друг к другу и одновременно
оказывают сильный и глубокий нажим
на высшую точку брюшка мышцы. Дав-
ление на брюшко мышцы обычно ока-
зывают большим или указательным
пальцем. Нажим на мышцу следует
осуществлять до тех пор, пока рука не
почувствует постепенного расслабле-
ния мышцы. Обычно для этого требует-
ся несколько нажимов за минуту или
более длительный отрезок времени.
Важно, чтобы сила давления постепен-
но возрастала и также постепенно
уменьшалась, чтобы не вызывать даль-
нейшего спазмирования этой мышцы.
2. Увеличение расстояния между
местами прикрепления мышцы комби-
нируют с многократными движениями
мышечного брюшка перпендикулярно к
направлению волокон. Этот прием
можно применять при умеренно спаз-
мированной мышце, так как растягива-
ние сильно спазмированной мышцы
приводит к дальнейшему спазму и су-
дорогам.
3. Метод растирания применяют для
хронически спазмированных мышц, в
которых уже наблюдаются явления
фиброза.
4. Метод постизометрического рас-
слабления мышц основан на том, что
после изометрического напряжения
всегда наступает фаза абсолютного
рефрактерного периода, когда мышца
не способна сокращаться. Фаза изо-
метрического напряжения мышцы длит-
ся 9—11 с, абсолютного рефрактерного
периода 6—8 с. Этот принцип с древних
времен широко используется в йоговой
гимнастике, а в начале 60-х годов
XX в. американский ученый Mitcell F.
предложил использовать для лечения
больных в клинической практике.
Другой метод постизометрической
релаксации мышц основан на реци-
прокном физиологическом напряжении
и расслаблении мышц синергистов (аго-
нистов и антагонистов) у человека и
животных. Мышцы-сгибатели и мышцы-
разгибатели расположены по обе сто-
роны оси сустава. Sherrington С. S.
(1906) установил, что разгибатели на-
ходятся в состоянии расслабления при
сокращении сгибателей, и отсюда воз-
никает возможность осуществления
движения. Это явление, названное ре-
ципрокной иннервацией, осуществляет-
ся автоматически.
Постизометрическое расслабление
мышц осуществляется всегда в позиции,
95
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
противоположной движению, амплитуду
которого мы хотим увеличить; использу-
ется, как правило, перед мобилизацией.
Движение производится при легком со-
противлении в направлении, противопо-
ложном нормальному движению.
Например, если необходимо увели-
чить амплитуду сгибания, то прием про-
изводят против легкого сопротивления
разгибанию. Достигнув максимальной
амплитуды разгибания (при легком со-
противлении), мышца выдерживается в
течение 9-11 с, затем дается команда
расслабиться 6-8 с. Прием повторяют
3—4 раза и с каждым разом достигается
все большая амплитуда разгибания. В
отношении некоторых спазмированных
мышц, в основном в конечностях, боль-
ной сам может проводить по этому
принципу терапию.
5. Антигравитационное расслабление
мышц основано на том, что в результате
различного взаимного расположения от-
дельных сегментов тела человека в
мышцах возникает различная сила тя-
жести, которую они должны преодолеть
при определенном движении. Обычно
антигравитационное расслабление мыш-
цы проводят в течение 20 с, с переры-
вом в 20—30 с, и повторяют 6-15 раз.
6. Мобилизационное расслабление
мышц основано на том, что при осуще-
ствлении мышцами определенного дви-
жения первая фаза их сокращения все-
гда изометрична. Как только мышечное
напряжение и сопротивление сравняют-
ся, то в зависимости от конкретной ро-
ли данной мышцы при движении следу-
ющая фаза сокращения может быть
концентрической, эксцентрической или
остаться изометрической. Рекомендуют
повторять движения 10-15 раз.
7. Мышечное расслабление в сторо-
ну ограничения подвижности сустава
человеческого тела основано на том,
что предел пассивных движений в сус-
тавах всегда больше предела активных.
Методы мышечной релаксации могут
изменять глубину и ритм дыхания. В
дыхательном акте принимает участие
большое количество мышечных групп и
происходит повышение мышечного то-
нуса. В связи с этим мышечная релак-
сация должна совмещаться с дыхатель-
ными движениями. С той же целью мы-
шечную релаксацию одновременно со-
вмещают с движением глазных яблок в
сторону спазмированной мышцы.
Метод пассивного восстановления
объема движений, применяют с целью
растяжения приращенной капсулы к
суставной поверхности. Имеет особую
ценность при “свежих” прирастаниях.
Пассивные движения проводят мед-
ленно и ритмично. При этом использу-
ют как длинные, так и короткие плечи
рычагов, в зависимости от места рас-
положения сустава. Используют и при-
ем продольного вытяжения, которое
проводят с постепенно усиливающимся
давлением. Проведение приема про-
дольного вытяжения на позвоночнике
может расширить межпозвоночные от-
верстия.
При воспалении сустава прием про-
дольного вытяжения может привести к
отрыву суставной поверхности. В неко-
торых случаях продольное вытяжение
можно проводить с прерываниями (рыв-
ками). Его используют в тех случаях,
когда обычная продольная дистракция
или оказалась неэффективна, или не
может быть проведена из-за резко вы-
раженных болевых ощущений в суставе.
Метод выравнивания в мануальной
терапии применяют с целью восстанов-
ления объема движений в суставе.
Обычно используют длинное плечо ры-
чага. Например, для того чтобы моби-
лизовать по отношению к крестцу та-
зовую кость, которая фиксирована в
крестцово-подвздошном суставе, ис-
пользуют в качестве плеча бедренную
кость и передние мышцы бедра.
Метод “взрывания” фиксации суста-
ва — в мануальной терапии состоит в
отрыве приращенной суставной капсу-
лы к суставной поверхности с исполь-
зованием коротких плеч рычага, мощ-
ной амплитуды и высокой скорости
движения, которое проводят вдоль
плоскости поверхности сустава или
перпендикулярно к ней. При наруше-
нии положения сустава принцип “взры-
вания” дает возможность суставу вер-
нуться в нормальное положение.
96
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Мобилизация сустава означает мак-
симальное сопоставление сочленения
до крайнего положения. Мобилизацию
проводят с помощью пружинирующих
движений. На позвоночнике пружини-
рующие движения проводят в фазе вы-
доха. В литературе по мануальной те-
рапии придание сочленению крайнего
положения называется “predpeti”. По-
сле 10-15 легких пружинирующих
движений часто происходит ликвида-
ция функциональной блокады сустава
без применения манипуляции. При
этом всегда необходимо производить
мобилизацию одной части сустава и
фиксацию другой. Фиксацию проводят
так, чтобы данная часть сустава или
позвоночника опиралась или на врача,
или на стол. Например, дистальный от-
дел позвоночника и таз фиксируются
позой больного, который сидит на ку-
шетке, “как на коне”.
Метод направленного удара в ману-
альной терапии используют с целью
изменения положения сустава конеч-
ности или позвонков по отношению к
выше- или нижележащему позвонку.
При применении направленного удара
не закрывают суставные поверхности в
соседних сегментах движения. Вначале
расслабляют мягкие ткани, окружаю-
щие позвонок, затем больному прида-
ется такое положение, чтобы в под-
лежащих лечению суставах суставная
капсула находилась в легком напряже-
нии (при этом необходимо идти почти
до упора перед проведением толчка).
Далее в найденной позиции, не меняя
положения, с учетом правильного на-
правления выбирают скорость и ампли-
туду удара по остистому или попереч-
ному отростку и проводят манипуля-
цию — “как заклепывающий удар мо-
лотка по гвоздю” или “метод сдвигания
одного кирпича внутри стопки кирпи-
чей, когда не сдвигают другие кирпичи”
(средний и безымянный пальцы одной
руки находятся на остистом отростке
позвонка, ребром другой руки проводят
манипуляцию).
В зависимости от типа телосложения
человека расстояние между вершиной
остистого отростка, на который прила-
гается направленный удар, и межпо-
звоночным диском составляет 6—9 см.
Поэтому мануальный терапевт, исполь-
зующий в своей практике технику на-
правленного удара, должен владеть ею
в совершенстве, чтобы не повредить
вершину остистого отростка. Сила на-
правленного удара для получения ко-
нечного результата должна составлять
от 10-15 до 50-60 кг. [Косьян Н.А.,
1986). При приложении такой силы на
область остистого отростка наблюдает-
ся резкое обострение заболевания.
Большое значение в мануальной те-
рапии имеет выполнение элементарных
требований, защищающих врача — ма-
нуального терапевта от перегрузок и от
нанесения себе и своему позвоночнику
повреждающих воздействий при прове-
дении мануальной диагностики и тера-
пии.
Больной при выполнении любого
приема мануальной диагностики или
мобилизационной или манипуляцион-
ной техники должен находиться в рас-
слабленном состоянии таким образом,
чтобы врачу было удобно делать фик-
сацию одной части сустава, на котором
проводится манипуляция. Считается,
что стол, используемый для манипуля-
ции, должен иметь такую высоту, что-
бы кончики пальцев рук врача в поло-
жении разгибания достигали его. Часть
тела, которую необходимо фиксиро-
вать, врач держит твердо, но не грубо,
не сжимая резко кожу. Тело врача
должно плотно прилегать к телу боль-
ного и составлять с ним единое целое.
Там, где это возможно, следует исполь-
зовать массу тела пациента, как бы пе-
редавая энергию движения не мышеч-
ной силе врача, а массе больного и
врача. Движения врача при манипуля-
ции должны исходить не из рук и пле-
чей, а из таза и нижних конечностей
(как при метании копья).
Расслабление больного достигается
рациональной психотерапией, иногда, в
случае необходимости, гипнозом, реф-
лексотерапией. При выраженном боле-
вом синдроме и нервозности пациента
можно прибегнуть к масочному эфир-
ному наркозу. Чаще всего нервозность
97
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
больного и беспокойство обусловлены
страхом, который он испытывает перед
мануальной терапией, поэтому больно-
му всегда лучше объяснить сущность
проводимого лечения и успокоить его.
Исходное положение врача перед
проведением мануальной диагностики и
терапии: ноги слегка согнуты в суста-
вах, носки разведены, корпус выпрям-
лен, плечи расслаблены, руки опущены.
Боковое смещение туловища врача
осуществляется перемещением опоры
на одну ногу за счет сгибания опорной
ноги в коленном и голеностопном сус-
таве при выпрямлении другой ноги.
Переднее смещение осуществляется
перемещением опоры вперед за счет
усиления сгибания голеностопных и
коленных суставов и разгибания в та-
зобедренных. В обеих ногах врача зад-
нее смещение — перемещение опоры
назад за счет разгибания в голеностоп-
ных и тазобедренных суставах и усиле-
ния сгибания в коленных. Смещение по
вертикальной оси вверх — за счет вы-
прямления согнутых ног, вниз — за
счет большей амплитуды сгибания сус-
тавов ног. Смещение в направлении
вращения осуществляется поперемен-
ными синхронными движениями вра-
щения внутрь в тазобедренном суставе
одной ноги и вращения кнаружи —
другой.
Для смещения плечевого пояса в по-
ложении стоя врач ноги слегка сгибает
в суставах, плечи расслабляет, одну
руку сгибает в локтевом суставе и рас-
полагает на уровне груди, ладонью вер-
тикально, большим пальцем вверх, дру-
гой рукой фиксирует больного. Движе-
ния осуществляются против фиксиро-
ванной руки смещением мануального
терапевта в сторону, вперед, назад,
вверх, вниз, в направлении вращения
вправо и влево.
Для удобства перемещения корпуса
в разных направлениях мануальный те-
рапевт может использовать подставку у
головного края кушетки — опорная но-
га стоит на полу, слегка согнута в ко-
ленном суставе, разогнута в тазобед-
ренном и голеностопном, неопорная
нога стоит на подставке у головного
конца кушетки, согнута в коленном и
тазобедренном суставах; корпус вы-
прямлен, плечи расслаблены. Боковое,
латеральное, переднее, заднее смеще-
ние, смещение по вертикали и в на-
правлении вращения осуществляются
за счет соответствующих движений в
суставах опорной ноги.
При проведении диагностических
приемов пружинирования дугоотрост-
чатых суставов или приемов мобилиза-
ционной и манипуляционной техники
врач может использовать ограниченное
свободное падение своего туловища
вперед. Коснувшись туловища больно-
го, находящегося в положении лежа на
кушетке кистями рук, мануальный те-
рапевт за счет сгибания коленных и
голеностопных суставов, при сохране-
нии выпрямленного положения позво-
ночника и рук, переносит часть своего
тела на тело пациента.
Врач должен уметь чувствовать кон-
чиками пальцев степень напряжения
активно двигающейся мышцы, по кото-
рому он может достаточно точно опре-
делить амплитуду (“момент”) движения
сустава (tissue tension). Пальпация яв-
ляется предпосылкой для этого чувст-
ва. Следующим этапом между пальпа-
цией и tissue tension является чувство
“пружинирования”, когда врач при
проведении медленных ритмических
движений ощущает разные степени со-
противления мягких тканей. При функ-
циональной блокаде сопротивление
увеличивается, уменьшается объем
пружинирования, появляются неприят-
ные ощущения у больного. При попыт-
ке провести пружинирование в полном
объеме может возникнуть резкая бо-
лезненность. Tissue tension врач ощу-
щает кончиками пальцев и прижатыми
к больному ладонями кистей. При этом
ему необходимо настраиваться на чув-
ство напряжения ткани больного.
Врач — мануальный терапевт дол-
жен овладеть методикой “сосредоточе-
ния через расслабление”, когда на вре-
мя проведения диагностического прие-
ма или манипуляции, чтобы точно оп-
ределить “момент движения сустава”,
необходимо на секунды или доли се-
98
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
кунды полностью отключиться от ок-
ружающего мира, сосредоточившись на
своем tissue tension у данного конкрет-
ного больного.
Чувство напряжения ткани позволя-
ет врачу выбрать ритм и момент вре-
мени для проведения целенаправленной
манипуляции. Квалифицированной в
мануальной терапии манипуляцией счи-
тается такая, когда: 1) правильно заня-
то исходное положение больного и
врача; 2) правильно проведена мобили-
зация сустава “почти до упора”;
3) обеспечена профилактическая им-
мобилизация соседних суставов с ком-
бинацией сгибания, разгибания, накло-
на и ротации и сама манипуляция объ-
единена в одно циклическое движение.
Вначале врач проводит все эти момен-
ты мануальной терапии раздельно, но
по мере накопления практического на-
выка манипуляция со временем пре-
вращается в один гармонический акт.
При проведении мобилизационных и
манипуляционных приемов врач —
мануальный терапевт должен исполь-
зовать минимум силы, которая необхо-
дима для достижения поставленной це-
ли. Если правильно проведена диагно-
стика, достигнуто расслабление боль-
ного, то никогда в мануальной терапии
не приходится применять грубой силы.
Квалифицированный врач, максимально
концентрируя свое внимание, проводит
манипуляцию одним гармоническим
движением с применением минимума
силы.
Описанные выше методы с ис-
пользованием коротких и длинных ры-
чагов, техника направленного удара от-
носятся к специфическим и выполня-
ются с целью устранения блокады ду-
гоотростчатых суставов. Если манипу-
ляция проводится квалифицированно,
то больной не ощущает никакой боли.
При лечении пораженных суставов
происходит восстановление не только
активных, но и пассивных движений.
Только проверка объема движений с
помощью исследования пассивных дви-
жений может дать врачу полную ин-
формацию о двигательной сфере боль-
ного. Начинать лечение при вертебро-
генных заболеваниях необходимо как
можно раньше. Если врач во время об-
следования обнаружил ограничение
подвижности в участках позвоночника,
то он обязан устранить его и вернуть
дугоотростчатые суставы в условия
нормального функционирования. Такого
больного необходимо взять на дис-
пансерный учет, профилактически (3-4
раза в год) проводить обследование и в
случае необходимости — мануальную
терапию.
3.2.2. Возможные осложнения
при проведении мануальной
терапии
При соблюдении указанных показа-
ний и противопоказаний к мануальной
терапии осложнений не наблюдается.
Чаще всего причиной осложнений яв-
ляется недостаточная квалификация
врача, проводящего мануальную тера-
пию.
Так, интенсивная коррекция при
дисковой грыже с разрывом фиброзного
кольца может привести к выпадению
студенистого ядра в спинномозговой
канал с поражением спинного мозга
или спинномозговых нервов. Возможны
также переломы тел позвонков при ме-
тастазах опухоли в позвоночник, по-
вреждение спинномозгового корешка
или позвоночной артерии при остеофи-
тах. Более частым осложнением может
быть усиление нестабильности позво-
ночных сегментов при частых коррек-
циях (особенно в шейном отделе), что
приводит к обострению клинической
симптоматики и ухудшению состояния
больного после кратковременного
улучшения.
Все усилия врача и больного должны
быть направлены на мероприятия по
повышению стабильности позвоночни-
ка, т. е. проведению дифференцирован-
ных приемов мануальной терапии толь-
ко на тех двигательных сегментах по-
звоночника, где имеется ограничение
подвижности. К ним относятся: строгое
соблюдение ортопедического режима
(ограничение пребывания позвоночного
столба в сгибательном положении), ис-
99
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ключение поднятия тяжестей, сон на
полужесткой или полумягкой постели
— по показаниям — без подушки с мо-
делированием физиологических лордо-
зов валиками); аутомобилизация, на-
правленная на укрепление мышц; ис-
ключение бега, прыжков, спортивных
игр; массаж спины и воротниковой зо-
ны при вертебральных синдромах с от-
сутствием грыжевых выпячиваний;
плавание и ходьба, обязательно с уче-
том физиологических изгибов; ману-
альная терапия — 2—3 раза в год кур-
сами по 6—15 сеансов. В ряде случаев
после первых коррекций у больных
может отмечаться обострение вертебро-
базилярной сосудистой недостаточно-
сти. В таких случаях следует наряду с
продолжением мануальной терапии по-
сле ее воздействий фиксировать позво-
ночный столб корсетом, пластмас-
совым воротником или воротником
Шанца, или гипсовой циркулярной по-
вязкой с одновременным проведением
медикаментозной терапии. При неэф-
фективности консервативных методов
лечения показана стабилизирующая
операция — передний или задний
спондилодез.
С особой осторожностью необходимо
проводить мануальную терапию боль-
ным пожилого возраста. В ряде случаев
после коррекции у них может наблю-
даться боль в области костно-хрящевых
соединений ребер. Болевой синдром
может сохраняться до 2 нед, хотя рент-
генологически переломы не идентифи-
цируются. Это может быть обусловлено
тем, что при хроническом полусо-
гнутом положении грудной клетки в
пожилом возрасте имеется неправиль-
ное положение костно-хрящевых со-
единений. При разгибательных движе-
ниях в грудном отделе позвоночника
соотношение костно-хрящевых соеди-
нений нормализуется, что и вызывает
сильный болевой синдром. Лечение
проводят такое же, как при переломах
ребер: иммобилизация, ограничение
экскурсии грудной клетки, анальгети-
ки, новокаиновые блокады. Повторные
коррекции этим же больным через 1,5-
2 мес. осложнений не вызывают. В не-
которых случаях в результате перерас-
пределения кривизны позвоночника у
больного может быть компрессия ко-
решка на выше- или нижележащем
уровне или даже в другом отделе по-
звоночника. При этом рекомендуется
проведение мануальной коррекции на
этих уровнях.
Суставная техника мануальной тера-
пии на очаг поражения малоэффектив-
на при резко выраженном болевом син-
дроме и анталгической позе с напря-
жением паравертебральных мышц и
может привести к усилению болевого
синдрома. Выпяченная часть диска
(грыжа бе.з разрыва фиброзного кольца)
ущемляется позвонками, возникает
отек и восстановить ее нормальное ана-
томо-физиологическое положение труд-
но. Может усилиться и измениться ло-
кализация выпячивания межпозвоноч-
ного диска, возникнуть альтерниру-
ющий сколиоз. В таких случаях реко-
мендуют предварительное купирование
болевого синдрома медикаментозными
способами с обязательным применени-
ем методов мануальной мышечной ре-
лаксации. После уменьшения напряже-
ния мышц и выраженности симптома-
тики показано применение суставной
техники на отдаленных позициях.
В ряде случаев у больных с выра-
женными нарушениями обменных про-
цессов на фоне хронической гормо-
нальной зависимости (инсулин при са-
харном диабете, преднизолон при брон-
хиальной астме и др.) мануальная те-
рапия менее эффективна, вызывает
иногда обострение клинической сим-
птоматики, что, по-видимому, обуслов-
лено нарушением эластичности хряще-
вой ткани. В таких случаях показано
применение мануальной мышечной ре-
лаксации.
3.2.3. Особенности проведения
мануальной терапии у лиц
пожилого возраста
Лечение больных пожилого возраста
имеет ряд особенностей. Ограничение
функциональных и компенсаторных
возможностей органов и систем свиде-
100
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
тельствует о целесообразности проведе-
ния комплекса лечебных мероприятий,
включающих правильную организацию
труда и быта, питания, физического и
психического отдыха, двигательной ак-
тивности, лечебной физкультуры и др.
Многие лекарственные средства мо-
гут оказать на организм побочные воз-
действия и развить медикаментозную
интоксикацию. Любой вид физиотера-
пии требует мобилизации значительных
резервов, которые в пожилом организ-
ме, как правило, снижены. Возрастные
особенности органов и систем лиц по-
жилого возраста, снижение процессов
адаптации и компенсаторно-приспосо-
бительных механизмов определяют не-
которые особенности гериатрической
терапии.
Для заболеваемости лиц пожилого
возраста характерна довольно низкая
частота дискогенной патологии. Это
связано с постепенным увеличением
костных разрастаний, характерных дли
развития деформирующего спондилеза,
играющего на определенном этапе свою
положительную роль для стабилизации
опорной функции позвоночника у по-
жилых людей. В результате уменьша-
ется рабочий диапазон контролируемых
произвольных движений. Любое нелов-
кое движение, превышающее контро-
лируемый объем произвольных движе-
ний, может привести к поражению од-
ного из двигательных сегментов позво-
ночного столба и как следствие — к
потоку болевой афферентации из этой
области. При длительной афферента-
ции компенсаторно развивается хрони-
ческая симпатикотония с снижением
кровотока и увеличением свертываю-
щих свойств крови.
С возрастом у больных постепенно
усиливается тоническое напряжение
лестничных мышц, верхних порций тра-
пециевидных мышц, мышц, поднимаю-
щих лопатку, грудинноключичносос-
цевидных мышц, малой и большой груд-
ных мышц, появляется слабость боко-
вых зубчатых мышц, нижних фазиче-
ских порций трапециевидных мышц,
глубоких сгибателей шеи. В результате
шея и плечи смещаются вперед с уве-
личением грудного кифоза. Увеличива-
ются сагиттальные и вертикальные
размеры грудной клетки, что ведет к
затруднению дыхания и нарушению его
центральной регуляции, в основном за
счет лестничных и грудных мышц. Од-
новременно возникает тоническое на-
пряжение подвздошно-поясничных
мышц, поясничной части мышц, вы-
прямляющих спину, мышц, напрягаю-
щих широкую фасцию бедра, двуглавых
мышц бедра, полусухожильных и полу-
перепончатых мышц и слабость мышц
живота, больших и средних ягодичных
мышц. Уменьшается тазово-реберный
промежуток и развивается сгибатель-
ное положение тазобедренных суста-
вов. Больной приобретает характерную
осанку — поза “Вольтера”.
Попытка исправления такой компен-
сированной позы, которая делает боль-
ного более устойчивым к клиническим
проявлениям заболевания, особенно
применением дорсовентральнон моби-
лизации на вершину кифотической де-
формации грудного отдела позвоночни-
ки (часто кифоз грудного отдела позво-
ночника связан с прогрессированием
остеопороза) ведет к декомпенсирован-
ному обострению.
Основные особенности мануальной
терапии в пожилом возрасте можно
сформулировать следующим образом:
1. В лечении следует ограничиться
“ненагрузочными” факторами, которые
ие вызывают значительных сдвигов со
стороны сердечно-сосудистой, нервной
и других систем.
2. Назначать в течение дня не более
одной процедуры мануальной терапии,
по показаниям чередовать ее через
день с другими видами физического
воздействия (массаж, физиотерапия).
3. В пожилом возрасте необходимо
осторожно применять методы сустав-
ной мануальной терапии. Более рацио-
нально использовать не имеющих про-
тивопоказаний методы мануальной мы-
шечной релаксации.
4. Необходимо осуществлять более
тщательный контроль с использованием
функциональных и других методов ис-
следования реакций организма на при-
101
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
меняемое лечение с проведением свое-
временной коррекции методик и их до-
зировок.
3.2.4. Профилактика
заболеваний позвоночника и
суставов с помощью
мануальной терапии
Как известно, дегенеративно-дист-
рофическое поражение позвоночника
остается на всю жизнь и прогрессирует
с вовлечением все новых двигательных
сегментов. В связи с этим очень важно
заниматься профилактикой возникно-
вения болей и других проявлений деге-
неративно-дистрофического поражения
позвоночника.
Прежде всего необходимо больного
обучить методике выработки правиль-
ной осанки тела. В любом положении
человек должен уметь сохранять фи-
зиологические изгибы позвоночника,
выработать правильную манеру сидеть
на стуле, правильно поднимать и пере-
носить тяжести, правильно лежать в
постели, которая должна быть полуже-
сткой или полумягкой (по показаниям),
чтобы избежать рефлекторно-болевого
(анталгического) сколиоза, рациональ-
но выполнять домашнюю работу. Необ-
ходимы систематические занятия ле-
чебной физкультурой для создания хо-
рошего мышечного корсета с укрепле-
нием мышц живота и спины, а также
круглогодичное плавание (не реже 2-
3 раз в неделю).
В осенне-зимний период года боль-
ным с неврологическими проявлениями
остеохондроза позвоночника рекомен-
дуется проведение профилактических
курсов мануальной терапии.
Вне периода обострения заболевания
показано санаторно-курортное лечение
(через 4—5 мес. после выписки из ста-
ционара). Цель санаторно-курортного
лечения — закрепить полученный ре-
зультат и предупредить последующий
рецидив. В комплексной профилактике
рационально применять мануальную те-
рапию. В качестве средств профилак-
тику. ^осхдточно двух — трех коррек-
ций в течение 2-3 нед. 1 -3 раза в год.
3.2.5. Оценка эффективности
мануальной терапии
При оценке эффективности мануаль-
ной терапии необходимо учитывать по-
ложительную динамику клинической
симптоматики, субъективные ощущения
больного, тонус паравертебральных
мышц, положение верхушек остистых
отростков позвонков, динамику болевого
синдрома и вегетососудистые реакций,
данные рентгенологических, ультразву-
ковых и других методов исследования.
Субъективно после эффективной
коррекции больные отмечают чувство
снятия тяжести и увеличения объема
движений в позвоночнике. Следствием
“дискокорешкового конфликта” при ос-
теохондрозе позвоночника является
поражение наиболее чувствительных к
внешним воздействиям проводников
симпатической иннервации, которые в
основном представлены в спинномоз-
говых корешках Суш~Ьц. Симпатиче-
ская часть автономной нервной систе-
мы осуществляет нейротрофическую
регуляцию висцеральных органов и
систем. Мануальная терапия устраняет
поражения симпатических проводников
на уровне нейрососудистомедуллярного
аппарата, улучшает их трофику и
уменьшает очаги нейроостеофиброза.
Это позволяет оценивать эффектив-
ность мануальной терапии, начиная с
субклинической стадии, по динамике
состояния, например, сердечно-сосудис-
той системы. Так, частота сердечных
сокращений и уровень артериального
давления после мануальной терапии
могут снижаться на 10-20%. При
функциональных методах исследования
наиболее показательна оценка ударного
и минутного объемов сердца, которые
после коррекции увеличиваются на 20-
30% при снижении периферического
сопротивления сосудов на 15-25%.
Оценкой эффективности мануальной
терапии шейного уровня могут служить
показатели мозгового кровообращения
по данным ультразвукового двойного
сканирования и ультразвуковой доп-
плерографии в динамике: улучшается
артериальный приток и венозный отток
102
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
как в бассейне внутренних сонных ар-
терий, так и вертебро-базилярном бас-
сейне.
Мануальная терапия является высо-
коэффективным способом лечения при
неврологических проявлениях остео-
хондроза позвоночника с учетом ква-
лифицированного и правильного при-
менения ее методов, а также показаний
и противопоказаний.
Мануальная терапия может быть ис-
пользована в доклинических стадиях
заболевания и периодах ремиссии, для
профилактики манифестации клиниче-
ских проявлений остеохондроза позво-
ночника как самостоятельный способ и
в сочетании с другими видами лечения.
3.2.6. Сочетание мануальной
терапии с другими методами
лечения
Мануальная терапия включает анти-
гравитационную, мобилизационную, по-
стизометрическую и другие способы мы-
шечной релаксации. Эти методы можно
применять у больных с заболеваниями
позвоночника и суставов в любой ста-
дии заболевания, сочетать их с приемом
любых медикаментозных средств и про-
ведением любых физиотерапевтических
процедур.
Методы мобилизационной и сустав-
ной мануальной техники используют
после снятия выраженного болевого
синдрома. Это достигается путем при-
менения аналгезирующего лечения, ко-
торое можно сочетать с приемом малых
транквилизаторов, седативных и анти-
гистаминных средств. Если в симпто-
матике заболевания преобладает симпа-
талгический компонент, назначают ган-
глиоблокаторы и нейротропные сред-
ства. Для улучшения микроциркуляции
при отсутствии грыжевых выпячиваний
больным вводят раствор никотиновой
кислоты по схеме. Для снятия отека и
набухания тканей применяют дегидра-
тационные препараты.
В некоторых случаях эффективно
проведение внутрикожных, подкожных,
паравертебральных, эпидуральных бло-
кад, иногда блокад симпатических уз-
лов, нервных стволов, отдельных мышц.
Тракционную терапию надо назна-
чать дифференцированно, так как она
может быть противопоказана при силь-
ной боли, при резко выраженном де-
формирующем спондилезе, спондилоар-
трозе, ступенчатой многосегментарной
нестабильности позвоночника со спон-
дилолистезом, при появлении во время
вытяжения острых болей иррадиирую-
щего характера по ходу корешков. По-
сле тракционной терапии пациенту ре-
комендуется отдыхать в течение 40-60
мин. Массаж у больных с вертебраль-
ными заболеваниями позвоночника не-
обходимо назначать строго дифферен-
цированно, с учетом физиологических
изгибов. Нельзя применять приемы ма-
нуальной терапии на сгибание при ги-
перлордозе в поясничном и шейном от-
делах позвоночника и на разгибание
при сглаженности кифоза в грудном
отделе позвоночника.
Сочетание мануальной терапии с ле-
чебной физкультурой эффективно у
больных с вертебральными синдромами
остеохондроза позвоночника в том слу-
чае, если она назначается целенаправ-
ленно и строго дифференцированно, в
зависимости от нарушений динамиче-
ской осанки и патологического двига-
тельного стереотипа.
При сглаженности физиологических
изгибов лечебная физкультура должна
быть направлена на их увеличение, при
увеличении — на их уменьшение. К
сожалению, мало кто из врачей по ле-
чебной физкультуре назначает лечеб-
ную гимнастику с учетом физиологиче-
ских изгибов. Под нашим наблюдением
находился больной К. 18 лет, обратив-
шийся после стационарного лечения по
поводу вертебрально-базилярной недос-
таточности. С 6-летнего возраста зани-
мался спортом и играл в хоккейной ко-
манде. Появление симптоматики вер-
тебрально-базилярной недостаточности
возникло во время поднятия штанги.
Лечение в стационаре без эффекта.
При объективном осмотре особое вни-
мание обращает на себя выпрямленный
позвоночный столб с двумя продольны-
103
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
ми мышечными тяжами выраженного
тонического напряжения мышц — вы-
прямителей спины от затылка до кре-
стца с обеих сторон.. После проведения
8 процедур мануальной терапии клини-
ческую симптоматику вертебрально-
базилярной недостаточности удалось
купировать. Больной — профессиональ-
ный спортсмен-хоккеист. Было разре-
шено заниматься профессиональной
деятельностью при условии исключе-
ния во время тренировок физических
упражнений на разгибание в грудном
отделе позвоночника, в шейном и пояс-
ничном — на сгибание. По данным 9-
летнего катамнеза больной здоров,
продолжает играть в хоккей.
У больных с вертебральными синдро-
мами остеохондроза позвоночника пе-
риферическая афферентация, идущая из
позвоночника в результате образования
функциональных блокад, постоянно уси-
ливает патологический двигательный
стереотип. В результате компенсатор-
ных процессов, происходящих в орга-
низме, не возникает клинических про-
явлений остеохондроза позвоночника.
Патологический двигательный стереотип
приспосабливает и делает больного как
бы более устойчивым к болезни. Во
время занятий лечебной физкультурой
больной замещает мышцы, которые мы
хотим укрепить, другими — субститу-
ция. В результате пациент упражняет
свою некоординированность вместо ее
устранения и тем самым закрепляет па-
тологический двигательный стереотип.
Назначение лечебной гимнастики
абсолютно противопоказанно больным
с клиническими проявлениями остео-
хондроза позвоночника. Функциональ-
ные блокады, которые не сразу ликви-
дируются специальными целенаправ-
ленными приемами мануальной тера-
пии и поддерживают устойчивый пато-
логический двигательный стереотип
периферической афферентацией, не мо-
гут быть сняты лечебной гимнастикой.
При периферической афферентации ис-
кажаются все движения больного и его
осанка, поэтому нельзя определить да-
же истинную силу мышц и установить,
какие симптомы являются следствием
вертеброгенного заболевания, а какие
связаны с нарушениями центральной
регуляции.
Мы рекомендуем больным с вертеб-
ральными синдромами остеохондроза
позвоночника лечебную гимнастику в
течение 2 месяцев после мануальной
терапии проводить в исходном положе-
нии лежа, без движений в позвоночни-
ке. Специальные упражнения на позво-
ночнике, которые выполняет сам боль-
ной, — аутомобилизацию — может на-
значать только врач, владеющий мето-
дами мануальной терапии.
Перестройка патологического двига-
тельного" стереотипа у человека — это
многоступенчатый и трудный процесс,
поэтому перспективнее заниматься ле-
чебной физкультурой с больными более
молодого возраста с еще пластичной
нервной системой. В будущем показа-
ния к активной целенаправленной про-
филактической лечебной гимнастике у
детей и лиц молодого возраста будут
иметь все возрастающее значение.
Таким образом, при выраженных бо-
левых синдромах позвоночника и суста-
вов в острых стадиях заболевания лече-
ние следует начинать с суставной тех-
ники иа отдаленных от очага поражения
позициях и с других, менее специфиче-
ских методов, к которым относятся им-
мобилизация, мануальная мышечная ре-
лаксация, медикаментозная терапия,
блокады, массаж, рефлексотерапия.
В остром периоде заболевания у
больных с вертебральными синдромами
остеохондроза позвоночника назначе-
ние массажа, лечебной физкультуры,
физиотерапии, особенно в тепловых до-
зировках, может привести к увеличе-
нию отека в окружающих спинномозго-
вой корешок тканях и к обострению
заболевания.
При хроническом течении заболева-
ния мануальную терапию можно про-
водить в сочетании с курсами радоно-
вых, углекислых, хлоридных, натрие-
вых, сульфидных, скипидарных ванн, с
нафталанолечением, грязелечением (гря-
зи с низкими температурами), масса-
жем, ЛФК.
104
Мануальная и клиническая диагностика, мобилизационная и манипуляционная терапия
Рефлексотерапия рекомендуется ба лечебного воздействия зависит от
больным с неврологическими синдро- клинической формы заболевания, его
мами остеохондроза позвоночника, на- стадии, наличия сопутствующих забо-
чиная с острого периода. Выбор спосо- леваний.
105
Глава 4
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Согласно данным литературы, мак-
симальный диапазон изменений при
сгибании — разгибании шейного отде-
ла позвоночника составляет 130-150°.
Наибольшая подвижность наблюдается
в двигательных сегментах Cjy-Cv и
Cv-Cvb Максимальный боковой изгиб
всего шейного отдела позвоночника со-
ставляет 30-45°. Величина максималь-
ного вращения в каждую сторону варь-
ирует в пределах 75-85°. Ниже уровня
С[ вращение и боковой изгиб всегда
происходят совместно, хотя одно из
движений преобладает в соответствии
с требуемым направлением движения
[Verbiest Н., 1979].
Шейный отдел позвоночника несет на
себе тяжесть головы, которая имеет тен-
денцию к наклону вперед. Эта тенден-
ция уравновешивается мощной задней
атлантозатылочной мембраной (связкой)
и затылочными мышцами. Устойчивость
между С] и позвоночником в основном
зависит от соединяющих связок, кото-
рые допускают довольно значительный
интервал подвижности. Мышцы шеи
осуществляют динамическую устойчи-
вость при выполнении шейным отделом
позвоночника функции поддержания
осанки.
Кроме осевой нагрузки, шейный от-
дел позвоночника несет часть веса рук,
который возрастает при их мускульной
активности. Между поясом верхней
конечности и позвоночником сущест-
вуют только мышечные соединения.
Среди шести мышц, принимающих уча-
стие в движениях пояса верхней конеч-
ности, задние — трапециевидная, ром-
бовидная и мышца, поднимающая ло-
патку, — присоединяются к позвоноч-
нику, а передние — подключичная, ма-
лая грудная и передняя зубчатая — к
грудной клетке. Верхняя часть трапе-
циевидной мышцы соединяет кости
пояса верхней конечности с шейным
отделом позвоночника и черепом, что
приводит к увеличению нагрузки на
шейный отдел позвоночника.
106
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
При переносе тяжестей шейный от-
дел позвоночника стабилизирован, а
верхняя часть трапециевидной мышцы и
мышца, поднимающая лопатку, находят-
ся в состоянии тонического напряже-
ния. Стабилизация шейного отдела по-
звоночника биомеханически включает
также и стабилизацию головы. Стабили-
зация может изменяться при одновре-
менном сокращении множества мышц
синергистов и антагонистов, занимаю-
щих пространство между шейным и
грудным отделами позвоночника, ребра-
ми и головой. Это объясняет распро-
странение болезненного тонического на-
пряжения мышц в отдаленные области,
например в голову или в грудь.
В результате отклонения от нор-
мальной кривизны (сглаженность шей-
ного лордоза, или симптом “струны”, и
др.) в шейном отделе позвоночника мо-
гут возникать боли. Это влияет на чув-
ствительность мышц пояса верхней ко-
нечности. Плохая осанка с оседанием
мышц пояса верхней конечности в
свою очередь повышает чувствитель-
ность мышц, присоединенных к шейно-
му и грудному отделам позвоночника,
что ведет к увеличению шейных и пле-
чевых болей. Боли, возникающие непо-
средственно в плечевых суставах, кро-
ме верхней конечности, обычно распро-
страняются на шею и дельтовидную
мышцу. Шейно-плечевые боли или боли
в поясе верхней конечности могут воз-
никать и при непосредственном пора-
жении шейных корешков. Иррадииру-
ющая плечевая боль как корешковой,
так и некорешковой этиологии посте-
пенно сопровождается изменениями в
связках и сухожилиях плеча, что в
свою очередь усиливает боли в поясе
верхней конечности и может приводить
к неподвижности плеча.
Важным для дифференциальной ди-
агностики является не совсем ясный и
не объясненный до настоящего времени
факт возникновения болей в плече при
патологических процессах внутри груд-
ной клетки и диафрагмы.
Отклонение от нормальной кривизны
в шейном отделе позвоночника может в
определенной степени воздействовать
на зрительную ориентацию в простран-
стве. В этом случае в результате ком-
пенсаторных рефлексов зрительной
коррекции возникают мышечная гипер-
тония и неправильное распределение
нагрузки на позвоночник и дугоотрост-
чатые суставы с аномальной нагрузкой
на позвоночные связки. Мышечная ги-
пертония и напряжение связок могут
быть источниками болей в шейно-
затылочной области.
Шейный отдел позвоночника имеет
тесную связь с вегетативной нервной
системой. Парасимпатические нервные
волокна достигают шейного отдела
спинного мозга через плечевое сплете-
ние, спинномозговые узлы и задние
спинномозговые шейные нервы.
Возможны мультисинаптические пе-
реключения с волокон блуждающего
нерва и верхних шейных спинномозго-
вых нервов через их узлы в продолго-
ватом мозгу. Соединительные ветви
симпатических волокон с шейными
спинномозговыми нервами возникают в
основном из верхнего шейного и шей-
но-грудного (звездчатого) симпатиче-
ских узлов и из позвоночных нервов.
Позвоночный нерв берет свое начало
из шейно-грудного узла, часто через
промежуточный позвоночный узел, ко-
торый располагается вдоль задней
стенки позвоночной артерии.
Вследствие описанных выше анато-
мо-физиологических особенностей шей-
ного отдела позвоночника клиническая
картина неврологических синдромов в
этой области отличается исключи-
тельным разнообразием. При невроло-
гических заболеваниях шейного отдела
позвоночника прежде всего выражены
рефлекторные, нейродистрофические и
мышечно-тонические синдромы в об-
ласти шеи, рук и грудной клетки, сосу-
дистые расстройства, компрессионные
корешковые и спинальные синдромы.
Обычно у одного и того же больного в
процессе заболевания может иметься
несколько синдромов, возникающих од-
новременно или последовательно.
Мануальную диагностику патологии
в шейном отделе позвоночника начи-
нают с пальпации указательными паль-
107
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
цами остистых отростков и дугоотрост-
чатых суставов. Проводят диагностику
обычно в положении больного лежа,
плечи на уровне кушетки, мышцы шеи
расслаблены, голова опирается на коле-
но врача (рис. 7). Обращают внимание
на влажность кожи и ее температуру,
состояние остистых отростков, расстоя-
ние между ними, симметричность рас-
положения дугоотростчатых суставов.
Проверяют складку Киблера. Произво-
дят продольную и поперечную пальпа-
цию мышц шеи. При наличии функцио-
нальной блокады часто обнаруживают
повышенный тонус мускулатуры, пони-
жение влажности и повышение болез-
ненности. Особое внимание необходимо
обращать при пальпации на места при-
крепления сухожилий мышц к затылку.
В том же положении больного про-
водят поверхностную пальпацию мышц
лица. Врач пальпирует лицо скользя-
щими движениями И—Ш пальцев обеих
кистей рук с неглубокими и чередую-
щимися погружениями их в ткань.
Оценивается тургор, эластичность, тро-
фика, возбудимость мимической муску-
латуры, болезненность и участки уп-
лотнения. Затем врач проводит глубо-
кую пальпацию мышц лица с использо-
ванием стерильной салфетки или рези-
новой перчатки, вводя указательный
палец в полость рта, а большой палец
располагая снаружи. Оценивается пру-
жинирующее сопротивление круговой
мышцы рта, большой и малой скуло-
вых, жевательных, опускающей и под-
нимающей угол рта.
После этого в положении больного
сидя определяют местоположение ости-
стого отростка Суд. Для этого пальпи-
руют большим пальцем одной руки ос-
тистый отросток Суд. Другой рукой
проводят сгибание головы вперед и на-
зад. Если остистый отросток остается
под пальцем врача, значит это Суд, если
смещается кпереди, это остистый отрос-
ток Cyj, и необходимо спуститься ниже
и провести такую же пробу (рис. 8). Ха-
рактерным свойством Суд является не-
подвижность его остистого отростка при
сгибании головы вперед и назад.
Остистые отростки Сд И Суд явля-
ются самыми выступающими в шейном
отделе позвоночника. Выявление функ-
циональной блокады в сочленении С]-
Сд проводится при легком сгибании
шейного отдела пациента вперед. Врач
стоит сбоку больного, кистью одной
руки фиксируя голову пациента за те-
менную область. Указательным паль-
цем другой кисти врач находит наибо-
лее выступающий в верхне-шейной об-
ласти остистый отросток (рис. 9). Ру-
кой, находящейся на теменной области
больного, врач делает вращательные
движения (не более 10°) в стороны.
Если остистый отросток Сд остается на
месте, не отклоняясь от пальцев врача,
то у больного в сочленении Cj-Сд от-
сутствует функциональная блокада на
вращение. Если остистый отросток Сц
начинает отклоняться под пальцами
врача в стороны, то у больного имеется
функциональная блокада в сочленении
С]—Сц на вращение. В литературе по
мануальной терапии такое исследова-
ние остистого отростка Сц называется
“проба руля”. При положительной
“пробе руля” врач должен обязательно
сравнить амплитуду движений попе-
речных отростков Сд при вращении с
одной и другой стороны. Для этого
врач, положив большой и указательный
пальцы одной руки на поперечные от-
ростки Сд, сравнивает амплитуду их
движений при вращении с одной и дру-
гой стороны. При исследовании накло-
на в сторону остистый отросток Сц
врач берет большим и указательным
пальцами одной руки, а другой рукой,
находящейся на темени, производит
пассивный наклон головы. При наклоне
влево остистый отросток должен идти
вправо и наоборот. При функциональ-
ной блокаде синхронность движений
вправо и влево исчезает.
Пальпацию поперечного отростка Cj,
который находится между сосцевидным
отростком и мочкой уха, проводят при
максимальной ротации головы в сторо-
ну, чтобы подбородок был параллелен
плечу (рис. 10 а, б).
Для выявления болезненности нача-
ла сухожилия нижней косой мышцы
108
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
головы осуществляют дополнительное
исследование в положении максималь-
ного сгибания шейного отдела позво-
ночника при синхронном вращении го-
ловы. Одной рукой, взявшись за подбо-
родок больного, врач производит вра-
щение, другой рукой проверяет ампли-
туду движения и упругость поперечно-
го отростка Cj, сравнивая данные с
обеих сторон.
Исследование пассивных передне-
задних смещений средне- и нижне-
шейного отделов позвоночника в двига-
тельных сегментах Сц—Th], проводится
в положении больного сидя, голова в
нейтральном положении; врач стоит
сбоку больного, фиксируя грудиной
плечо пациента и несколько согнув но-
ги в коленях. Вилкой I—II пальцев од-
ной кисти врач фиксирует дугу нижне-
го позвонка в исследуемом двигатель-
ном сегменте, удерживая его за попе-
речные отростки. Фиксировать нижний
позвонок можно большим пальцем за
остистый отросток. Другой рукой врач
обхватывает дугу верхнего в исследуе-
мом двигательном сегменте позвонка
пациента своим локтем так, что подбо-
родок больного находится на локтевом
сгибе врача, щека и висок прижаты к
плечу, половина головы находится в
кисти, а мизинец плотно фиксирует
вышележащий двигательный сегмент
(рис. 11 а). Своим корпусом врач осу-
ществляет тракцию и переднезаднее
смещение краниального позвонка отно-
сительного каудального, приподнимаясь
с несколько согнутых колен. .При ис-
следовании верхних двигательных сег-
ментов локтевой сгиб врача располага-
ется напротив подбородка, средних —
на уровне носа, нижних — на уровне
лба. Передне-задняя позиция показана
на рис. 11 б.
Исследование пассивных задне-
передних смещений проводится в таком
же положении врача и больного, толь-
ко врач осуществляет своим корпусом
заднепереднее смещение краниального
позвонка относительно каудального.
Исследование пассивных латеро-
латеральных смещений шейного отдела
позвоночника в двигательных сегмен-
тах Сц-Thj проводится в положении
больного сидя, голова в нейтральном
положении. Врач стоит сбоку больного,
фиксируя грудиной плечо пациента и
несколько согнув ноги в коленях. Вил-
кой из I—II пальцев или большим паль-
цем одной кисти врач фиксирует дугу
нижнего позвонка в исследуемом дви-
гательном сегменте, удерживая ее за
поперечные отростки. Другой рукой
врач обхватывает дугу верхнего в ис-
следуемом двигательном сегменте по-
звонка так, что лицо пациента обраще-
но к локтевому сгибу врача, а щека и
висок прижаты к плечу, кисть распола-
гается иа шее и затылке, а мизинец
плотно фиксирует вышележащий дви-
гательный сегмент. Приподнимаясь,
врач осуществляет тракцию и кистью
смещает краниальный позвонок в сто-
рону путем перемещения своего корпу-
са вправо и влево (рис. 11 в).
Шейный отдел позвоночника в функ-
циональном отношении делят на три
части: верхнюю, среднюю и нижнюю.
Исследование нижнего и среднего от-
делов позвоночника можно проводить в
положении больного сидя, лежа на
спине и лежа на боку. Для исследова-
ния боковых наклонов в отдельных
сегментах шейного отдела позвоночни-
ка в положении лежа больного уклады-
вают на спину, плечи на краю кушетки.
Голова пациента касается бедра врача
(нельзя, чтобы голова больного свиса-
ла). Вначале, до исследования бокового
наклона в средне- и нижнешейных дви-
гательных сегментах, выбирается ам-
плитуда сгибания вперед и бокового
наклона в атланто-окципитальном со-
членении и сочленении Cj—Сц. Лучевая
часть указательного пальца одной руки
врача контролирует амплитуду боково-
го наклона по поперечным отросткам
позвонков, начиная с двигательного
сегмента Сц-Сщ, с помощью другой ру-
ки осуществляется постепенный наклон
головы в сторону. Опускаясь по попе-
речным отросткам “как по лестнице”,
исследуют среднюю и нижнюю области
шейного отдела позвоночника (рис. 12).
В этом же положении больного лежа
исследуют и вращение. Исследование
109
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
начинается с двигательного сегмента
Сц-Сщ, после предварительного выбо-
ра амплитуды сгибания и бокового на-
клона головных суставов.
Голова больного лежит на предпле-
чье руки врача, производящей враще-
ние. Большим пальцем другой руки,
скользящим по поперечным отросткам
шейных позвонков с другой стороны,
врач контролирует амплитуду движе-
ния в каждом двигательном сегменте.
При обнаружении пассивного ограни-
чения движения в том или другом сег-
менте шейного отдела позвоночника
можно сразу провести повторное дви-
жение, т. е. мобилизацию (манипуляци-
онный прием).
На рис. 13 а, б показано пассивное
исследование вращения в III и VI двига-
тельных сегментах шейного отдела по-
звоночника. В норме вращение в шей-
ном отделе позвоночника составляет 90°
с одной стороны, 180° с двух сторон.
Исследование вращения в положе-
нии больного сидя с контролем ампли-
туды в каждом двигательном сегменте
осуществляется сверху вниз, начиная с
двигательного сегмента Сц-Сщ. Внача-
ле выбирается амплитуда сгибания и
бокового наклона головных суставов
(“кив” атланто-окципитального сочле-
нения и сочленения Ср-Сц). Врач стоит
сзади больного, I и II пальцами одной
кисти фиксирует дугу нижнего позвон-
ка в исследуемом сегменте Сц-Сщ,
другой рукой обхватывает голову паци-
ента так, что его лицо обращено подбо-
родком к локтевому сгибу врача, осно-
вание ладони располагается на нижней
челюсти и челюстном суставе, а паль-
цы захватывают затылок сзади. Этой
рукой врач осуществляет вращение в
сторону — до ощущения преднапряже-
ния и удерживает его, смещая пальцы
другой руки на следующий позвонок,
продолжая вращения. Начиная с Сщ—
Су одновременно осуществляется не-
большое разгибание, объем которого
увеличивается книзу. На уровне шей-
но-грудного перехода фиксируется
только остистый отросток.
Исследование вращения в положе-
нии больного сидя с контролем ампли-
туды в каждом двигательном сегменте
средне- и нижнешейного отделов по-
звоночника с двигательного сегмента
Сц-Сщ после выбора амплитуды вра-
щения и бокового наклона головных
суставов можно провести в положении
врача сбоку от пациента. Большой па-
лец одной кисти врача, расположенный
на поперечном отростке Сц, контроли-
рует его смещение. Другой рукой врач,
обхватывая голову пациента так, чтобы
пальцы кисти находились на его затыл-
ке, осуществляет вращения головы в
сторону. Большой палец, смещаясь
сверху вниз по поперечным отросткам,
контролирует амплитуду движения в
каждом двигательном сегменте средне-
и нижнешейного отделов позвоночника.
Сегмент Cj-Сц осуществляет 45-50°
вращения шейного отдела позвоночни-
ка. Проверку вращения в этом сегменте
производят в положении больного сида,
голова максимально наклонена вперед
и ротирована в сторону. Врач стоит
сзади, кистью одной руки, расположен-
ной на теменно-затылочной области
пациента, максимально сгибает его го-
лову вперед, другой рукой, располо-
женной на подбородке больного, осу-
ществляет пассивное вращение в сто-
рону до исчезновения объема. После
этого делает дополнительные движения
в направлении вращения, оцениваю-
щие пружинирующее сопротивление
(рис. 14).
На рис. 15 показано исследование
сгибания в шейном отделе позвоночни-
ка. Одна рука врача, расположенная на
темени больного, проводит сгибание,
указательный палец другой руки, рас-
положенный между остистыми отрост-
ками, контролирует амплитуду сгиба-
ния в каждом двигательном сегменте
средне- и нижнешейного отделов по-
звоночника. В норме подбородок дол-
жен доставать грудной клетки.
Исследование пассивных движений
на разгибание в шейном отделе позво-
ночника осуществляется в положении
больного сидя. Врач стоит сбоку. Ки-
стью одной руки, находящейся на те-
мени пациента, врач, предварительно
110
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
выбрав амплитуду разгибания в атлан-
тоокципитальном сочленении, осущест-
вляет движение в направлении разги-
бания. Указательным пальцем другой
руки, расположенным между остисты-
ми отростками, начиная с двигательно-
го сегмента Сц-Сщ, врач контролирует
амплитуду движения в каждом двига-
тельном сегменте шейного отдела по-
звоночника, перемещая палец сверху
вниз (рис. 16).
Исследование пассивного бокового
наклона с контролем амплитуды в каж-
дом двигательном сегменте средне- и
нижнешейного отделов позвоночника в
положении больного сидя осуществля-
ется с двигательного сегмента Сп_Сщ
после выбора амплитуды бокового на-
клона головных суставов. Врач стоит
сзади пациента, основной фалангой лу-
чевой части второго пальца кисти од-
ной руки, расположенной на попереч-
ном отростке Си, контролирует его
смещение. Кистью другой руки, распо-
ложенной на противоположной поло-
вине головы, врач осуществляет пас-
сивное боковое сгибание головы в сто-
рону. Смещаясь сверху вниз по попе-
речным отросткам “как по лестнице”,
указательный палец врача контролиру-
ет амплитуду движения в каждом дви-
гательном сегменте средне- и нижне-
шейного отделов позвоночника.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе имеет свои
особенности и возможно только после
выбора амплитуд в вышележащих от-
делах.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
сгибания проводится в положении
больного сидя. Врач стоит сзади паци-
ента. Основанием правой ладони фик-
сирует остистый отросток Суп> пальцы
максимально раздвинуты, располагают-
ся на затылке пациента и осуществля-
ют пассивное сгибание, II палец левой
кисти располагается на межостистом
промежутке Cyn_Thi и оценивает уве-
личение расстояния между остистыми
отростками.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
разгибания проводится в положении
больного сидя. Врач стоит сбоку от па-
циента. Одна ладонь располагается на
уровне шеи спереди, фиксируя углы
нижней челюсти снизу I-III пальцами,
осуществляя пассивное разгибание в
шейно-грудном переходе. I пальцем
другой кисти, расположенном между
остистыми отростками Суц-ТЩ, врач
оценивает амплитуду разгибания в
шейно-грудном переходе. Затем, фик-
сируя остистый отросток Thj, оценива-
ет степень пружинирующего сопротив-
ления Thj после окончания объема пас-
сивного разгибания в шейно-грудном
переходе.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
вращения осуществляется в положении
больного сидя, шейный отдел позво-
ночника в положении максимального
разгибания. Врач стоит сбоку больного,
кистью одной руки обхватывая голову
пациента так, чтобы подбородок нахо-
дился в локтевом сгибе, а пальцы кисти
— на затылке. Указательным пальцем
кисти другой руки, расположенном
сбоку остистых отростков Cvn-Thi,
врач контролирует амплитуду враще-
ния в шейно-грудном переходе. Затем
врач становится сзади больного, вы-
прямляет голову пациента до ней-
тральной позиции, большим пальцем
одной кисти фиксирует остистый от-
росток Th[, большой палец другой кис-
ти располагает на остистом отростке
Суп и оказывает на него давление в
направлении, противоположном иссле-
дуемому вращению, оценивая степень
пружинирующего сопротивления.
Исследования пассивных движений в
направлении вентродорсального сме-
щения в шейно-грудном переходе про-
водится в положении больного сидя,
голова в нейтральном положении. Врач
стоит сбоку от пациента и одной рукой
обхватывает его голову так, что подбо-
родок оказывается против локтевого
сгиба врача, пальцы удерживают ниж-
нешейный отдел позвоночника, а мизи-
нец кисти фиксирует остистый отрос-
ток Суп- Большим пальцем другой кис-
ти врач фиксирует остистый отросток
111
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
Th(. Смещение осуществляется давле-
нием мизинца кисти врача на остистый
отросток Суп в вентродорсальном на-
правлении. Затем врач большим паль-
цем кисти оценивает пружинирование
Th,.
Исследование пассивных движений в
шейно-грудном переходе в направлении
латеролатерального смещения осуще-
ствляется в положении больного лежа
на боку. Врач стоит сбоку против лица
пациента, одной рукой обхватывая го-
лову пациента так, что подбородок на-
ходится на локтевом сгибе руки, а ос-
нование ладони и ее ульнарный край
фиксирует тело позвонка вышележаще-
го двигательного сегмента (Суц). Боль-
шой палец другой кисти врача фикси-
рует остистый отросток нижележащего
двигательного сегмента (Thj). Локоть
врача, находясь над кушеткой, направ-
ляет сочетанное движение, осуществ-
ляемое корпусом врача в направлении
латеролатерального смещения, против
фиксирующего остистый отросток Thj
большого пальца другой кисти. Оцени-
вается пружинирующее сопротивление
в двигательном сегменте Суц—Thj. В
этом же положении больного и врача
можно провести исследование вентро-
дорсальных движений.
Исследование пассивных движений в
атланто-затылочном и срединном атлан-
тоосевом суставах проводят в положе-
нии больного сидя и лежа на спине.
Исследование вентродорсального и
латеролатерального смещений в атлан-
то-окципитальном сочленении и сочле-
нении Cj-Cn проводится в положении
больного сидя. Голова пациента слегка
наклонена. Врач стоит сбоку больного,
одной рукой обхватывает его голову
спереди так, что подбородок пациента
располагается против локтевого сгиба
врача, ульнарный край кисти располага-
ется на дуге Ср Указательный и боль-
шой пальцы другой кисти врача фикси-
руют дугу Сц и сзади при исследовании
вентродорсального смещения и немного
сдвигаются в сторону при исследовании
латеролатерального смещения.
Комплексное исследование пассив-
ных движений в атланто-окципиталь-
ном сочленении и сочленении СрСц
проводится в положении больного си-
дя. Врач стоит сзади, пальцы обеих
кистей располагает на одноименных
сторонах головы пациента следующим
образом: средние пальцы — на попе-
речных отростках Cj, указательные —
на нижнечелюстных суставах, безы-
мянные — на сосцевидных отростках и
затылке, большие — на темени. Боль-
шой, указательный и безымянный паль-
цы совместно и последовательно осу-
ществляют движения в атланто-ок-
ципитальном сочленении и сочленении
Cj-Сц в направлении сгибания, разги-
бания, вращения вправо и влево и бо-
ковых наклонов вправо и влево; сред-
ние пальцы пальпируют изменения по-
ложения поперечных отростков в каж-
дом направлении.
Проверку пассивного наклона в сто-
рону в атланто-затылочном суставе
(рис. 17) выполняют в положении вра-
ча со стороны головного края кушетки.
Голова больного максимально ротиро-
вана в сторону и уложена на руку вра-
ча. Другой рукой, расположенной, “как
вилка”, под мочкой уха в области про-
екции I головного двигательного сег-
мента (большой палец находится на
нижней челюсти), проводят движение в
вертикальной плоскости вокруг гори-
зонтальной. Если напряжена грудино-
ключичнососцевидная мышца, необхо-
димо сказать больному, чтобы он ее
расслабил. В литературе по мануальной
терапии этот прием называется “кив”.
Исследование пассивного наклона
назад между С] и затылочной костью
(“закив”) выполняется в нейтральной
позиции шейного отдела позвоночника
с легким наклоном головы больного на-
зад (рис. 18). Врач большим и указа-
тельным пальцами одной руки, распо-
ложенными на задней дуге Cj, охваты-
вает снизу поперечные отростки атлан-
та, другая рука оказывает вертикально
направленное давление на подбородок,
вызывая движение назад.
Исследование пассивного наклона
вперед между Q и затылочной костью
(“предкив”) выполняется в нейтраль-
ной позиции шейного отдела позвоноч-
112
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника
ника с легким наклоном головы боль-
ного вперед, большой и указательный
пальцы врача расположены на задней
дуге Ср охватывая снизу поперечные
отростки атланта. Врач при исследова-
нии наклона вперед другой рукой ока-
зывает вертикально направленное дав-
ление на лоб больного, вызывая дви-
жение назад в вертикальной плоскости
вокруг горизонтальной (рис. 19).
Исследование пассивного наклона в
сторону C[_Cj[ осуществляют в поло-
жении пациента лежа на спине, голову
больного поддерживают обеими рука-
ми, указательные пальцы которых рас-
полагаются на поперечных отростках
Сц. “Кив” С]—Сц выполняется вокруг
оси, идущей через кончик носа, при со-
хранении постоянной оси шеи (рис.
20). Врач доходя в боковом положении
до упора, как бы “выталкивает” попе-
речные отростки Сц до тех пор, пока
они не “уходят” из-под указательных
пальцев.
ИЗ
Глава 5
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ,
НЕЙРОСОСУДИСТЫХ И
НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ
ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
При анализе клинических проявлений
патологии шейного отдела позвоночника
у лиц с одинаковыми признаками пора-
жения и одними и теми же механизма-
ми раздражения рецепторов позвоночно-
го нерва могут развиваться различные
симптомокомплексы: у одних — кореш-
ковые, у других — мышечно-тонические,
у третьих — нейродистрофические, у
четвертых — нейрососудистые.
Сдавление межпозвоночной протру-
зией или остеофитом шейного корешка
вызывает боли и парестезии в соответ-
ствующем мио- и дерматоме, появление
сегментарных гипер- или гипестезий,
атрофий с развитием слабости в опре-
деленных мышечных группах, сниже-
нием или выпадением рефлексов. Боли,
связанные с компрессией корешков,
обостряются при движениях.
114
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Демонстративным признаком кореш-
ковых болей является симптом шейного
межпозвоночного отверстия Спурлинга
— Сковилля. Форсированный пассив-
ный наклон головы больного в сторону
пораженного корешка приводит к обо-
стрению боли и возникновению паре-
стезий. В основе этого симптома лежит
уменьшение диаметра межпозвоночного
отверстия с дополнительной компрес-
сией корешка. Попелянский Я. К., на-
блюдавший этот симптом у 1/з боль-
ных, считает его аналогичным симпто-
му Ласега.
При дискогенных радикулопатиях
шейного уровня почти избирательно
поражаются четыре нижних шейных
корешка, из них резко преобладает (до
90% случаев) поражение корешков Cyi
и Суц, а в половине случаев — кореш-
ка Сущ- Вследствие перекрытия зон
корешковой иннервации в шейно-
лопаточно-плечевой области и часто
симпаталгического характера болевых
ощущений анализ расстройств в про-
ксимальных отделах руки мало помога-
ет в определении уровня корешковой
компрессии. В связи с этим в типичных
случаях монорадикулярных компрессий
диагностическая схема нижнешейного
отдела позвоночника может быть све-
дена к следующим достаточно простым
правилам:
1. При поражении корешка Су| боли
или парестезии распространяются от
шеи и лопатки к надплечью, далее по
наружной поверхности плеча к лучево-
му краю предплечья и к большому
пальцу, отмечается выпадение рефлек-
са с двуглавой мышцы плеча.
2. При поражении корешка Суц боли
или парестезии распространяются от
шеи и лопатки по наружнозадней повер-
хности плеча и дорсальной поверхности
предплечья к указательному и среднему
пальцам, появляется выпадение реф-
лекса с трехглавой мышцы плеча.
3. При поражении корешка Сущ бо-
ли или парестезии распространяются
от шеи к локтевому краю предплечья и
мизинцу, иногда возникает выпадение
рефлекса с трехглавой мышцы плеча.
При больших межпозвоночных гры-
жах или одновременном поражении не-
скольких шейных дисков могут возни-
кать полирадикулярные синдромы. В
части случаев возможны двусторонние
корешковые боли. Типичными пред-
вестниками корешковых синдромов яв-
ляются тупые боли в области шейных
мышц или острые боли, возникающие
по типу шейных прострелов. Нередко
появление парестезий в зоне данного
дерматома или во всех пальцах руки
может опережать основные признаки
компрессии шейного спинномозгового
нерва.
5.1. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Этот синдром впервые был описан
как одно из последствий инфаркта
миокарда, но, как оказалось впоследст-
вии, он встречается и при других забо-
леваниях, а в его возникновении одним
из основных факторов является шей-
ный остеохондроз. На значение кореш-
ковой компрессии Су-Суц-ТЬ[, раз-
дражения позвоночного нерва и пато-
логии симпатических образований
шейного отдела позвоночника в этиоло-
гии и патогенезе синдрома передней
грудной стенки указывали многие авто-
ры [Штульман Д. Р., 1972; Попелян-
ский Я. Ю., 1983, и др.].
Клиническая картина заболевания
характеризуется тупыми, ноющими, да-
вящими, ломящими, иногда колющими
болями по передней поверхности груд-
ной клетки в зоне между окологрудин-
ной и передней подмышечной линиями.
Боли усиливаются при статических и
динамических нагрузках на мышцы
грудной клетки, могут продолжаться
десятками минут, часами, днями, не-
значительно меняются по интенсивно-
сти от приема коронаролитиков. При
объективном исследовании выявляют
триггерные зоны на уровне II-V груди-
но-реберных суставов (места прикреп-
ления грудино-реберной части большой
грудной мышцы), по свободному краю
большой грудной мышцы, по окологру-
115
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
динной линии на уровне Ш-IV ребер-
но-хрящевых суставов (места прикреп-
ления малой грудной мышцы), в местах
прикрепления нижней части передней
зубчатой мышцы к ребрам. Эти триг-
герные зоны необходимо дифференци-
ровать от разлитой болезненности мяг-
ких тканей передней грудной стенки во
время приступа стенокардии и ин-
фаркта миокарда.
При синдроме передней грудной
стенки могут появляться боли в боль-
шой грудной мышце. К дифференци-
ально-диагностическим тестам относят
пальпацию тонически напряженной
большой грудной мышцы, которую про-
водят в положении больного лежа на
спине. Врач, находясь сбоку кушетки,
одной рукой отводит верхнюю конеч-
ность больного в сторону и вверх, дру-
гой рукой проводит пальпацию про-
дольными движениями по ходу волокон
верхней порции большой грудной мыш-
цы (рис. 21, а) и нижней порции этой
же мышцы (рис. 21, б). Не меняя поло-
жения, можно провести постизометри-
ческую релаксацию большой грудной
мышцы, когда больной на фазе “вдох” в
течение 9-11 с пытается поднять руку,
преодолевая при этом противодавление
руки врача. На фазе “выдох” врач ста-
рается увеличить растяжение большой
грудной мышцы. Антигравитационная
релаксация верхней и нижней порций
большой грудной мышцы показана на
рис. 22 а и б. Больной в течение 20 с
держит руку за краем кушетки. Пере-
рыв 20-30 с. Упражнение необходимо
повторить 5—8 раз.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция большой грудной мышцы выполня-
ется больным в дверном проеме, руки
согнуты под прямым углом в плечевых
и локтевых суставах, как показано на
рис. 22 в. На фазе “вдох” 9-11 с,
взгляд наверх, пациент напрягает боль-
шую грудную мышцу, перенося все ту-
ловище на руки, на фазе “выдох” 6-
8 с, взгляд вниз, расслабление, увели-
чивает ограниченную амплитуду дви-
жения с легким увеличением наклона
туловища вперед.
5.2. РЕФЛЕКТОРНАЯ
КОНТРАКТУРА МЫШЦ ШЕИ
Рефлекторная контрактура мышц
шеи может быть обусловлена взаимо-
действием нервных импульсов в задних
корешках шейного отдела спинного
мозга в результате патологии позво-
ночника. Тоническое напряжение мышц
шеи в свою очередь может приводить к
сдавлению проходящих в них нервных
волокон, что ведет к болезненности и
дальнейшему усилению спазма мышц,
особенно в условиях нейроостеофибро-
за [Попелянский Я. Ю., 1981].
Клиническая картина заболевания
характеризуется жалобами на боли в
области шеи, как правило, усиливаю-
щиеся при движениях. В некоторых
случаях боли могут быть достаточно
интенсивными, больные жалуются на
невозможность повернуть голову, под-
нять ее с постели, на ощущение “кола”
в шее. Появляются боли преимущест-
венно по утрам, после сна. Часто отме-
чается их усиление при кашле, чиха-
нье, смехе.
Исследование функционального со-
стояния глубоких сгибателей шеи пока-
зано на рис. 23. Больному, лежащему на
спине, дается команда согнуть шею, а
врач для проверки этих мышц оказывает
легкое давление на лоб пациента или в
течение 20 с больной должен удержать
голову в положении сгибания.
Проверку функционального состоя-
ния шейной части мышцы — выпрями-
теля спины или коротких мышц — раз-
гибателей шеи проводят при их легком
напряжении (рис. 24). Необходимо с
очень большой осторожностью прово-
дить это упражнение больным, так как
при откидывании головы назад в нор-
мальных физиологических условиях
сдавливаются обе позвоночные артерии
и может наступить ишемия стволовых
отделов мозга со всеми вытекающими
из этого последствиями. Врач оказыва-
ет легкое давление на затылок больно-
го, или в течение 20 с пациент должен
удержать голову в положении разгиба-
ния.
116
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Постизометрическая релаксация
мышц-разгибателей шеи проводится в
положении больного сидя на кушетке с
сгибанием головы вперед. Врач стоит
сзади, фиксируя голову пациента обеи-
ми кистями рук так, чтобы большие
пальцы находились на затылке, рядом с
сосцевидными отростками, а указатель-
ный и средний — на надбровных дугах
больного. На фазу “вдох”, 9-11 с,
взгляд вверх, пациент против сопро-
тивления врача пытается разогнуть го-
лову назад. На фазу “выдох”, 6-8 с,
расслабление, врач увеличивает сгиба-
ние головы вперед. Упражнение повто-
ряется — 4-6 раз (рис. 25 а).
Постизометрическое расслабление
мышц — разгибателей шеи может про-
водить сам больной в положении сидя
или стоя, фиксируя большими пальца-
ми кистей поднятых вверх рук верхние
скуловые дуги, а остальными пальцами
— свой затылок (рис. 25 б).
Антигравитационная релаксация
мышц-разгибателей шеи проводится в
положении больного сидя, с выпрям-
ленным туловищем и наклоненной впе-
ред под действием своей тяжести голо-
вой (“в позе кучера”). Больной в тече-
ние 20 с держит голову наклоненной
вперед (рис. 25 в), перерыв 20-30 с.
Упражнение необходимо повторить 5-8
раз.
При выявлении локальной болезнен-
ности в шейном отделе позвоночника
врач просит больного в положении ле-
жа на животе опереться лбом на ку-
шетку и, удерживая одной рукой голо-
ву пациента, указательным пальцем
другой руки проводит в течение 9— 11 с
локальные давления на очаги пораже-
ния. При этом важно не вызывать рез-
ких болевых ощущений у пациента, ко-
торые могут усилить мышечный спазм.
Прием проводится перемещением кисти
и предплечья врача — назад и вперед
— под углом 45° к поверхности шеи
пациента по болевым точкам.
В этом же положении больного врач
встает к головному краю кушетки. Од-
ной рукой фиксируя голову пациента, а
большим пальцем другой руки оказыва-
ет давление в течение 9—11 с на бо-
лезненную зону пораженного двига-
тельного сегмента шейного отдела по-
звоночника. Пальцы другой руки врач
сохраняет неподвижными, используя их
как опору.
В том же положении больного врач
стоит сбоку от кушетки. Пальцами кис-
тей обеих рук между I и другими паль-
цами врач захватывает мышцы задней
поверхности шеи с противоположной
стороны. Мобилизуя мышцы шеи, кис-
ти рук перемещаются во взаимопроти-
воположных направлениях, поперечно
к оси позвоночника. Мобилизация мяг-
ких тканей проводится от VII шейного
позвонка до затылочной кости. Про-
должительность приема 5—10 мин
[прием “собачка”, Lewit K.J.
Прием “катания” головы проводится
в положении больного на спине. Врач
стоит сбоку от кушетки, помещая одну
руку на лоб пациента, а другую — на
противоположную сторону шеи. Врач
плавно перекатывает одной рукой голо-
ву пациента из стороны в сторону, од-
новременно мягко мобилизуя пальцами
другой руки все шейные позвоночные
сегменты. Прием выполняется в тече-
ние 5-10 мин.
Мобилизацию мягких тканей при ро-
тированной голове пациента проводят
следующим образом. Положение боль-
ного на спине, голова максимально ро-
тирована к врачу, который стоит сбоку
от головы пациента. Врач помещает
одну руку на плечевой сустав больного,
другую — на шею пациента и произво-
дит глубокие и медленные мобилизи-
рующие движения, перемещая кисти
рук от плечелопаточной области до
затылка пациента. В процессе мобили-
зации, за счет разнонаправленного дав-
ления обеих рук производится расслаб-
ление тонически напряженных мышц
шейного отдела позвоночника.
Исследование грудиноключичносос-
цевидной мышцы, участвующей в пово-
роте головы в сторону и сгибании шеи,
осуществляется в положении больного
на спине (рис. 26). Голова пациента в
положении сгибания повернута в сто-
117
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
рону, врач оказывает легкое противо-
давление направлению сокращения
мышцы. В этом же положении прово-
дят постизометрическую релаксацию
грудиноключичнососцевидной мышцы.
На фазе “вдох” больной оказывает го-
ловой сопротивление руке врача в те-
чение 9-11 с, на фазе “выдох” увели-
чивает амплитуду растяжения грудино-
кл^чичнососцевидной мышцы (рис.
27, а). Антигравитационную релакса-
цию и аутомобилизацию больной про-
водит самостоятельно (рис. 27, б), без
участия врача, в положении исследо-
вания. Больной держит голову 20 с,
после перерыва в течение 30 с, повто-
ряет упражнение 5-8 раз.
5.3. СИНДРОМ НИЖНЕЙ
КОСОЙ МЫШЦЫ головы
Этот синдром впервые выделил По-
пелянский Я.Ю. (1981). Нижняя косая
мышца головы обеспечивает враща-
тельные движения в позвоночном сег-
менте Ci-Сц, прикрепляясь к попереч-
ному отростку Q и остистому отростку
Сц. При подвывихе атланто-затылочно-
го сустава его суставная соединитель-
нотканная капсула частью своих тка-
ней может как бы всасываться в су-
ставную щель, вызывая рефлекторный
спазм нижней косой мышцы головы
[Селиванов В. П., Никитин М. Н.,
1971]. Между передним краем нижней
косой мышцы и капсулой сустава про-
ходит сосудисто-нервный пучок, в ко-
тором затылочный нерв располагается
между мышцей и дугой Сц, а позвоноч-
ная артерия — между мышцей и кап-
сулой атлантозатылочного сустава. В
некоторых случаях непосредственную
связь с капсулой может иметь не арте-
рия, а вена. При резком повороте и на-
клоне головы может происходить тони-
ческое напряжение нижней косой
мышцы и растяжение затылочного нер-
ва.
В клинической картине заболевания
на первый план выступает ломящая
или ноющая головная боль, локали-
зующаяся преимущественно в верхней
части шейно-затылочной области. Боль
обычно постоянная в отличие от сосу-
дистой цефалгии, свойственной син-
дрому позвоночной артерии, без на-
клонности к ярко выраженному при-
ступообразному усилению. Иногда боль
может усиливаться постепенно, но не
сопровождается вегетативными, кохле-
овестибулярными или зрительными на-
рушениями. Усиление боли происходит
обычно после длительной статической
нагрузки на мышцы шеи. Головные бо-
ли часто сочетаются с постоянными
или периодическими парестезиями в
затылочной области. Синдром нижней
косой мышцы головы может сочетаться
с другими неврологическими синдро-
мами патологии шейного отдела позво-
ночника.
Мануальную диагностику функцио-
нального состояния нижней косой
мышцы головы проводят при макси-
мальном наклоне головы вперед. Опре-
деляют амплитуду вращения, которая в
норме должна соответствовать 40-50°.
Постизометрическая релаксация ниж-
ней косой мышцы головы проводится в
положении пациента сидя. Врач стоит
сзади больного, одной рукой фиксирует
подбородок в положении возможного
вращения в сторону максимально со-
гнутой вперед головы пациента. Другой
рукой врач фиксирует голову больного
на затылке. I фаза — “вдох” 9-11 с.
взгляд в противоположную сторону,
напряжение мышц противоположной
стороны против сопротивления врача
(рис. 28). П фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, взгляд в больную сторо-
ну, врач увеличивает амплитуду вра-
щения головы в сторону ограничения
движения. Фазы повторяются 4-6 раз.
5.4. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ
ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ
Передняя лестничная мышца начи-
нается от поперечных отростков Сцг
Cyi и прикрепляется к верхней поверх-
ности I ребра. К этому же ребру лате-
ральнее прикрепляется средняя лест-
ничная мышца. Между этими двумя
118
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
мышцами остается щель треугольной
формы, через которую проходят нерв-
ные волокна плечевого сплетения и
подключичная артерия. В результате
тонического напряжения передней ле-
стничной мышцы, причиной которого
может явиться раздражение иннерви-
рующих ее корешков Су-Суц, может
происходить компрессия нервных воло-
кон плечевого сплетения и подключич-
ной артерии. Компрессии обычно под-
вергается только нижний пучок плече-
вого сплетения, образованный кореш-
ками Сщ-Thi.
Больной после приема алкоголя про-
спал ночь в одном положении, подло-
жив кисть под голову. Утром проснул-
ся, кисть не действует, произошел па-
ралич. В неврологии такая патология
называется алкогольным плекситом.
Обычно клиническая картина син-
дрома передней лестничной мышцы
складывается из болей, распростра-
няющихся по типу брахиалгии по внут-
ренней поверхности плеча, предплечья
и кисти до IV-V пальцев. В этой же
зоне могут развиваться слабость и ат-
рофия межкостных мышц, мышц гипо-
тенара, глубоких сгибателей пальцев.
Сдавление подключичной вены, арте-
рии и периартериального сплетения
часто приводит к ослаблению пульса на
лучевой артерии, отечности кисти, по-
явлению интермиттирующих ишемиче-
ских кризов с болями и побледнением
пальцев, напоминающих болезнь Рейно.
При этом необходимо иметь в виду, что
в нормальных физиологических усло-
виях при отведении согнутой в локте-
вом суставе руки на 45-180° пульс на
лучевой артерии может ослабевать или
полностью исчезать [Кипервас И. И.,
1985]. В связи с тем что передняя ле-
стничная мышца как вспомогательная
обеспечивает подъем I ребра при дыха-
нии. то глубокий вдох нередко ведет к
обострению болей в руке.
Синдром передней лестничной мыш-
цы связан с дегенеративными процес-
сами в шейном отделе позвоночника.
Критическое сужение межлестничного
промежутка может быть вызвано еще
добавочным шейным ребром, которое
встречается в 6% случаев [Попелян-
ский Я. Ю., 1981]. Дифференциально-
диагностические тесты при синдроме
передней лестничной мышцы следую-
щие:
1. Пальпация передней лестничной
мышцы, определение ее утолщения,
припухлости, напряженности, болезнен-
ности проводятся в положении больного
сидя. Врач стоит сзади больного, одной
рукой, расположенной на подбородке
больного, наклоняет и ротирует голову в
противоположную сторону, а другой ру-
кой продольными движениями проводит
пальпацию (рис. 29).
2. Поворот головы в больную сторо-
ну должен уменьшить боль и паресте-
зии в связи с расслаблением передней
лестничной мышцы.
3. Поворот головы в больную сторо-
ну с одновременным запрокидыванием
ее назад и глубоким дыханием увели-
чивает компрессию в межлестничном
пространстве (проба Адсона).
4. Поза больного "по стойке смирно”
с отодвиганием плеч назад и вниз мо-
жет приводить к компрессии межлест-
ничного пространства.
5. Анестезия передней лестничной
мышцы 2 мл 2% раствора новокаина
может значительно уменьшить боли в
связи с расслаблением мышцы.
Постизометрическую релаксацию пе-
редней лестничной мышцы проводят в
положении больного сидя, с макси-
мально ротированной головой (рис. 30).
Антигравитационная аутомобилизация
передней лестничной мышцы показана
на рис. 31. Необходимо иметь в виду,
что в таком положении позвоночная
артерия на противоположной стороне
сдавливается, поэтому рекомендовать
это упражнение всем больным нельзя.
5.5. СИНДРОМЫ МАЛОЙ
ГРУДНОЙ И ЛОПАТОЧНО-
ПОДЪЯЗЫЧНОЙ МЫШЦ
Малая грудная мышца начинается
между костной и хрящевой частями П-
V ребер и прикрепляется к клювовид-
119
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
ному отростку лопатки. Компрессия со-
судисто-нервного пучка происходит при
тоническом напряжении малой грудной
мышцы между ее брюшком и клюво-
видным отростком лопатки.
Клиническая картина заболевания
характеризуется жгучими болями в об-
ласти малой грудной мышцы и на
уровне III—V ребер, иногда парезами
руки. Важным дифференциально-диаг-
ностическим признаком является уме-
ньшение болей после новокаинизации
мышцы. Сдавление сосудисто-нервного
пучка может происходить при сильном
отведении руки, особенно при гипер-
абдукции (во время наркоза, иммоби-
лизации при переломе плечевой кости,
сна и др.). Отсюда еще одно название
синдрома — гиперабдукционный.
Кипервас И. И. (1985) считает, что
гиперабдукционный синдром характе-
ризуется больше субъективными нару-
шениями (боли, парестезии) и реже
легкими парезами. Автор при синдроме
малой грудной мышцы рекомендует
проводить следующее исследование.
Рука больного поднята над головой.
Врач указательным и безымянным
пальцами одной руки обхватывает боль-
шую грудную мышцу и отодвигает ее
из подмышечной области в медиальном
направлении, другой рукой пальпирует
малую грудную мышцу, которая может
определяться как напряженная, плот-
ная, иногда с болезненными узелками.
Болезненность может также опреде-
ляться в месте прикрепления мышцы к
клювовидному отростку, между хряще-
вой и костной частями II—V ребер. Для
проверки степени напряженности ма-
лой грудной мышцы больной должен до
конца дорсально отвести руку и против
сопротивления руки врача продвинуть
ее вперед. При синдроме малой груд-
ной мышцы боль появляется или уси-
ливается.
Необходимо дифференцировать син-
дром малой грудной мышцы, когда име-
ется сдавление сосудисто-нервного пуч-
ка, от добавочно расположенного шей-
ного ребра (или аномально высоко рас-
положенного 1 ребра), аномалии ребер-
но-клювовидной связки (соединяющей
клювовидный отросток лопатки с I реб-
ром), экзостоза I ребра или его дефор-
мации, костной мозоли ключицы после
перелома, увеличенного поперечного
отростка Суп-
Мануальную терапию синдрома ма-
лой грудной мышцы (антигравитацион-
ная и постизометрическая релаксация)
проводят таким же образом, как и при
синдроме большой грудной мышцы.
Плечевое сплетение в некоторых
случаях может быть сдавлено лопаточ-
но-подъязычной мышцей. Больные ис-
пытывают боли и парестезии в плече и
шее, усиливающиеся при давлении на
область верхнего брюшка лопаточно-
подъязычной мышцы и при отведении
руки назад и головы в противополож-
ную сторону. Особое внимание нужно
обратить на компрессию нижнего пучка
плечевого сплетения при синдроме
Панкоста (опухоль, чаще рак верхушки
легких), на возможную аневризму и
тромбоз подключичной артерии с оте-
ком руки и болями в области шеи. Ма-
нуальную диагностику синдрома лопа-
точно-подъязычной мышцы проводят в
положении больного лежа на краю ку-
шетки с рукой, отведенной от тулови-
ща на 90°, и головой, максимально по-
вернутой в противоположную сторону.
Мануальную терапию (антигравитаци-
онная и постизометрическая релакса-
ция) проводят в том же положении.
5.6. СИНДРОМ
ВЕРХНЕЛОПАТОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
Синонимами данного синдрома яв-
ляются лопаточно-реберный синдром,
синдром мышцы, поднимающей лопат-
ку. В связи с тем, что этот синдром яв-
ляется патологией не только мышцы,
поднимающей лопатку, но и соседних
мышц: надостной, подостной, верхней
порции трапециевидной, мы считаем
более правильным называть его син-
дромом верхнелопаточной области. На-
достная и подостная мышцы при фик-
120
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
сированном плече осуществляют от-
клонение лопатки кнаружи, поэтому в
зоне их проекции могут образовываться
уплотнения мышечных волокон и бо-
лезненность. Мышца, поднимающая ло-
патку, располагается под трапециевид-
ной мышцей, начинается от попереч-
ных отростков четырех верхних шей-
ных позвонков и прикрепляется к ме-
диальному углу лопатки; вместе с
верхней порцией трапециевидной мыш-
цы поднимает лопатку, сообщая тем
самым вращательное движение, сме-
щающее нижннй угол лопатки к позво-
ночному столбу.
Мышцы верхнелопаточной области в
большинстве видов статических и ди-
намических нагрузок подвергаются зна-
чительному перенапряжению, в резуль-
тате чего в них появляются боли. Ин-
дивидуальные конституциональные осо-
бенности конфигурации грудного отде-
ла позвоночника в виде “плоской” или
“круглой” спины являются способству-
ющими факторами для возникновения
перенапряжения мышц верхнелопаточ-
ной области. Наиболее частое возник-
новение синдрома верхнелопаточной
области наблюдается при дегенератив-
ном поражении уровня Cjv-Cy, реже
Cv и Суь
Заболевание обычно начинается с
возникновения ощущения тяжести в
верхнелопаточной области с одной илн
обеих сторон. Через несколько недель
или месяцев ощущение тяжести сменя-
ется болями той же локализации, кото-
рые усиливаются после динамйческих и
статических нагрузок на мышцы пле-
чевого пояса. В дальнейшем заболева-
ние может принимать хронически ре-
цидивирующий характер с периодиче-
скими обострениями под влиянием
провоцирующих факторов: эмоциональ-
ных перенапряжений, переохлаждений,
обострения других заболеваний и др. У
некоторых больных может быть прогре-
диентный тип течения болезни. В от-
личие от корешковых, боли при синд-
роме верхнелопаточной области носят
более выраженный вегетативный и
склеротомный характер — ноющие,
ломящие, мозжащие, усиливающиеся к
перемене погоды и иррадиирующие по
склеротомам в соседние зоны надпле-
чий, плечевого сустава и лопаточной
области.
Дифференциально-диагностическим
тестом для синдрома верхнелопаточной
области является лопаточный хруст
(“щелкающая лопатка”), который воз-
никает при движениях лопаткой. Ин-
тенсивность хруста у больных различна
— от хорошо слышимого на расстоя-
нии до воспринимаемого четко с помо-
щью фонендоскопа, установленного в
триггерной зоне у верхнего медиально-
го угла лопатки (место прикрепления
сухожилия мышцы, поднимающей ло-
патку). Для усиления громкости хруста
пациенту предлагают завести в положе-
ние максимально “напряженной” про-
нации предплечье и кисть больной сто-
роны за поясницу. Стимуляция триг-
герного пункта давлением или покола-
чиванием у большинства больных со-
провождается усилением или возник-
новением отраженных болей. К диффе-
ренциально-диагностическому тесту от-
носится и инфильтрация триггерной
зоны 2 мл 2% раствора новокаина, в
результате проведения которой боли
уменьшаются или исчезают.
Исследование напряжения верхней
тонической порции трапециевидной
мышцы и мышцы, поднимающей лопат-
ку, показано на рис. 32. Врач в поло-
жении стоя осуществляет легкое давле-
ние на голову и плечо лежащего на
кушетке пациента. В этом же положе-
нии, проводя медленные ритмически
повторяющиеся движения в количестве
10—15, можно провести мобилизацион-
ную релаксацию верхней тонической
порции трапециевидной мышцы и мыш-
цы, поднимающей лопатку. Постизо-
метрическую релаксацию этих мышц
проводят в положении больного лежа
на спине, с поднятой рукой, согнутой в
локтевом суставе и опирающейся на
бедро врача. Голова больного макси-
мально отклоняется в противополож-
ную сторону, и на фазе “вдох” (глаза
отведены в сторону поднятой руки) в
121
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
течение 9—11 с проводится давление
головы больного против сопротивления
врача в сторону поднятой руки. На фа-
зу “выдох” глаза отведены в противо-
положную сторону, 6—8 с, расслабле-
ние, врач увеличивает амплитуду огра-
ниченного движения. Фазы повторяют-
ся 4-6 раз. (рис. 33). Постизометриче-
скую релаксацию (аутомобилизация)
мышцы, поднимающей лопатку, может
провести сам больной (рис. 34). Поло-
жение лежа на кушетке, одна рука за-
ложена под ягодицу, а другая рука рас-
положена на боковой поверхности го-
ловы. На фазе “вдох” больной отводит
глаза в сторону пораженной мышцы и
рукой оказывает сопротивление своей
голове, на фазе “выдох” отводит глаза
в противоположную сторону и увели-
чивает растяжение мышцы, поднимаю-
щей лопатку. Проведение постизомет-
рической аутомобилизации верхней
порции трапециевидной мышцы показа-
но на рис. 35 (больной держится рукой
за край кушетки).
Антигравитационную аутомобилнза-
цию верхней порции трапециевидной
мышцы и мышцы, поднимающей лопат-
ку, проводят в положении больного по
стойке “смирно”, с максимальным под-
ниманием плеч в течение 20 с, затем
делают перерыв в течение 30 с. Уп-
ражнение повторяют 5-8 раз (рис. 36).
Антигравитационную релаксацию толь-
ко верхней порции трапециевидной
мышцы проводят в том же положении,
но при среднем уровне поднимания
плеч (рис. 37).
5.7. МЕЖЛОПАТОЧНЫЙ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Развивается при поражении кореш-
ков Су-Сущ. У части больных при
рентгенологическом исследовании с
использованием фронтальной томогра-
фии выявляют артроз в реберно-позво-
ночных и реберно-поперечных суставах,
который может быть источником боли.
Это заставляет некоторых авторов от-
носить межлопаточный синдром (дор-
салгия) к грудному остеохондрозу. Мы
считаем это не совсем правильным, так
как известно, что боли при межлопа-
точном синдроме развиваются задолго
до появления дегенеративно-
дистрофических изменений в реберно-
позвоночных и реберно-поперечных
суставах, поэтому эти изменения могут
быть следствием постоянной болевой
ирритации нервных импульсов в меж-
лопаточную область.
Клиническая картина заболевания
начинается с ощущения тяжести в
межлопаточной области. Затем присое-
диняются ноющие, тупые, ломящие,
сверлящие н жгучие боли, усиливаю-
щиеся при статических и динамических
нагрузках, ночном сне, эмоциональном
напряжении и др. Часто больные жа-
луются на “железные клещи", сдавли-
вающие им спину. При объективном
исследовании может определяться бо-
лезненность в местах прикрепления
трапециевидной, ромбовидной мышц,
широчайшей мышцы спины (ость ло-
патки, акромион, остистые отростки
нижнешейного и грудного отделов по-
звоночника), в области проекции ребер-
но-поперечных и реберно-позвоночных
суставов. Исследование степени на-
пряжения нижней фазической порции
трапециевидной и ромбовидной мышц
проводят в положении больного лежа
на животе. Функциональное состояние
этих мышц определяется при опуска-
нии туловища на руки в среднее поло-
жение, опора только на кисти и носоч-
ки. Если больной в таком положении
удерживает туловище в течение 20 с.
то сила нижней фазической порции
трапециевидной мышцы и ромбовидной
мышцы достаточная. Мануальную те-
рапию (антигравитационная релакса-
ция) проводят в том же положении
больного. У части больных на
местах расположения фазической части
трапециевидной и ромбовидной мышц
пальпируются только сухожильные
шлемы.
Исследование широчайшей мышцы
спины проводят в положении больного
на животе. Больному дается команда
отвести руку назад, а врач проводит
122
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
пальпацию широчайшей мышцы спины.
Мануальную терапию (постизометриче-
ская релаксация) проводят в том же
положении больного и врача, на фазу
“вдох”, 9-11 с, больной против сопро-
тивления врача отводит руку назад, на
фазу “выдох”, 6-8 с, врач увеличивает
амплитуду отведения руки назад.
5.8. СИНДРОМ
ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО
ПЕРИАРТРОЗА
По существующим представлениям,
в результате ирритации симпатических
образований при шейном остеохондрозе
могут возникать сложные нейродист-
рофические синдромы, к которым отно-
сится плечелопаточный периартроз.
При раздражении рецепторов межпо-
звоночных дисков шейного отдела по-
звоночника путем введения в них жид-
кости наблюдается отдача боли в об-
ласть плечевого сустава с уровней Сщ—
Civ- Civ_Cv, Cv-Cvi, CVi-CVh-
У одного нашего больного типичный
синдром плечелопаточного периартроза
с резкой болью вегетативной окраски и
ограничением подвижности в плечевом
суставе возник мгновенно, во время га-
строскопии, после взятия кусочка тка-
ни слизистой желудка на биопсию.
Следовательно, при синдроме плече-
лопаточного периартроза существует
только косвенная связь с шейным ос-
теохондрозом.
По своей анатомической структуре
капсула плечевого сустава очень про-
сторна, достаточно тонка и почти везде
подкреплена вплетающимися в нее во-
локнами сухожилий окружающих
мышц. Спереди капсулы расположен
клювовидный отросток лопатки, а свер-
ху — акромион, между ними натянута
клювовидно-акромиальная связка, над
которой расположена дельтовидная
мышца. Капсула, клювовидно-акромиа-
льная связка и дельтовидная мышца
образуют как бы крышу плечевого сус-
тава, куда при отведении руки в сторо-
ну заходят бугорки плеча. Пер-
воначальным условием выполнения
этого движения является приближение
головки плеча к суставной впадине ло-
патки, которое осуществляет надостная
мышца, благодаря чему создается точка
опоры (вращения) для головки плеча.
Отмечается обызвествление сухожилий
мышц и их влагалищ, прежде всего су-
хожилия надостной мышцы вблизи
прикрепления его к кости. Имеется
связь возникновения и развития забо-
левания с микротравматизацией, осо-
бенно в условиях профессиональных
перегрузок, чем объясняют преимуще-
ственное поражение правой руки.
Клиническая картина заболевания
чаще развивается постепенно с устава-
ния руки на работе, особенно при от-
ведении плеча в сторону. При пальпа-
ции можно обнаружить болезненность
в местах вплетения связок и сухожи-
лий в капсулу плечевого сустава н их
прикреплений к костным выступам, в
области большого и малого бугорков
плечевой кости, межбугорковой борозд-
ки, клювовидного отростка лопатки,
параакромиальной зоны и др.
При диагностике плечелопаточного
периартроза необходимо выявить сле-
дующие функциональные симптомы:
1. Функциональная проба на утом-
ляемость: при разведении рук в сторо-
ны на 50-60° на пораженной стороне
рука раньше устает и медленно падает.
Эта проба позволяет судить о пораже-
нии вращающей манжетки.
2. Симптом Леклерка: прежде, чем
отвести руку в сторону, больной вна-
чале приподнимает плечо вверх (фено-
мен “застегивания подтяжек”). При за-
ведении руки за спину появляются или
усиливаются боли в плечевом суставе.
Эта проба позволяет выявить частич-
ный или полный разрыв вращающей
манжетки.
3. Проба Эргазина: при пассивном
разгибании или супинации руки, согну-
той в локтевом суставе под углом 90°,
и одновременном сопротивлении боль-
ного этим движениям возникают боли
вследствие натяжения сухожилий
длинной головки двуглавой мышцы
плеча, находящейся в межбугорковой
123
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
бороздке. Проба позволяет выявить по-
ражение головки двуглавой мышцы
плеча.
4. Симптом Довборна: при отведении
руки более, чем на 60°, появляются бо-
ли в плечевом суставе вследствие сбли-
жения большого бугорка плеча и акро-
миона и сдавливания субакромиальной
сумки, связки вращающей манжетки и
сухожилия надостной мышцы. Возмож-
но преодоление резкой боли при про-
должении движения, когда большой бу-
горок плечевой кости и измененные
ткани уходят под акромион и прекра-
щается их трение.
5. Симптом Спурлинга (феномен
межпозвоночного отверстия) — при
надавливании на голову, склоненную к
больному плечу, возникают парестезии
или боли в плечелопаточной области,
отдающие в зону иннервации корешка,
подвергающегося компрессии в межпо-
звоночном отверстии.
6. Симптом Ласега: при надавлива-
нии на голову, наклоненную к здоро-
вому плечу, возникают боли или паре-
стезии в плечевом суставе.
Основными дифференциально-диагно-
стическими клиническими критериями
для больных с плечелопаточным пери-
артрозом являются ограничение и рез-
кая болезненность отведенной руки в
сторону (рис. 38) и заведения за спину
— внутренняя ротация (рис. 39), в то
время как маятникообразные движения
вперед и назад в пределах 30—40° все-
гда остаются свободными. При дли-
тельном течении заболевания все боль-
ше нарастает атрофия трапециевидной,
дельтовидной, над- и подостной мышц и
прогрессирует контрактура, в результа-
те чего плечо оказывается прижатым к
груди, а его отведение может осущест-
вляться только за счет лопатки (“за-
мороженное плечо”). После стихания
болей часто обнаруживается в той или
иной степени выраженный анкилоз
плечевого сустава, когда лопатка и
плечо образуют единый сегмент и под-
нимание руки выше горизонтального
уровня невозможно. Вследствие репер-
куссивного воздействия дегенеративно-
го процесса на одноименной руке мож-
но обнаружить повышение сухожильно-
надкостничных рефлексов.
При рентгенологическом исследова-
нии часто находят очаги обызвествле-
ния в смежных с суставом участках
кости. Считают, что “тендиноз” напро-
тив большого бугорка плечевой кости
соответствует обызвествленному сухо-
жилию надостной мышцы. На стадии
анкилоза плечевого сустава нередко
выявляются симптомы деформирующе-
го артроза, склероза краевых частей
большого бугорка и подхрящевого слоя
в области суставной впадины, шипы и
др. (симптом “замороженного плеча”)
Мануальную диагностику проводят
при отведении руки в сторону (про-
верка функции отводящих мышц) и при
заведении руки за спину (проверка
функции мышц — внутренних вра-
щателей плеча).
Постизометрическая релаксация от-
водящих мышц плеча осуществляется в
положении врача и больного стоя. Врач
отводит руку пациента в сторону до ог-
раничения отведения, фиксируя ее од-
ной рукой, как показано на рис. 38.
Другая рука врача фиксирует прокси-
мальную часть плечевого сустава. На
фазу “вдох” 9-11 с, взгляд вниз, боль-
ной давит рукой против сопротивления
врача. На фазу “выдох” 6-8 с, взгляд
вверх, расслабление, врач увеличивает
амплитуду отведения руки в сторону.
Фазы чередования повторяются 4-6
раз.
Постизометрическую релаксацию от-
водящих мышц плеча может проводить
сам больной, опираясь на спинку стула.
Антигравитационная аутомобилизация
показана на рис. 40. У больных с пле-
челопаточным периартрозом для полу-
чения эффекта необходимо обязательно
проводить мобилизационную релакса-
цию (10-15 повторяющихся медленных
ритмических движений).
Постизометрическая релаксация при
ограничении внутренней ротации осу-
ществляется в положении врача и
больного стоя. Рука пациента заведена
максимально за спину ладонью к врачу.
124
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
Врач стоит сзади, одной рукой фикси-
рует туловище, другой удерживает ру-
ку больного в положении максимально
возможной внутренней ротации (рис.
41). 1 фаза “вдох” 9-11 с, взгляд вниз,
пациент против сопротивления врача
давит рукой каудально; II фаза “выдох”
6-8 с, взгляд вверх, расслабление, врач
увеличивает амплитуду поднятия пред-
плечья больного вверх. Фазы чередова-
ния повторяются 4-6 раз.
5.9. ЛОКТЕВОЙ
ЭПИКОНДИЛЕЗ
По существующим в настоящее вре-
мя представлениям, локтевой эпикон-
днлез — это рефлекторный нейродист-
рофический процесс в зоне надмыщел-
ков плеча, возникающий в результате
патологической ирритации со стороны
симпатических образований сегментар-
ных и надсегментарных структур веге-
тативной нервной системы у больных с
шейным остеохондрозом под влиянием
местных микро- и макротравмирующих
факторов. По частоте преобладает по-
ражение латеральных надмыщелков
плеча, больше справа (на стороне наи-
более нагружаемой руки), поэтому его
относят к профессиональным заболева-
ниям. В специальной литературе это
поражение называется “локоть тенни-
систа” [Bernharde М., 1896; Stoddard
А., 1979]. Название подчеркивает час-
тоту возникновения локтевого эпикон-
дилеза при занятиях видами спорта,
связанных с нагрузкой на кисть, плечо,
предплечье (теннис, фехтование и др.).
Клиническая картина заболевания
может характеризоваться мозжащими и
жгучими болями, усиливающимися при
рывкообразных движениях в локте и
кисти. Болевые ощущения локали-
зуются, как правило, не только в об-
ласти надмыщелков плеча, но распро-
страняются дистальнее и проксималь-
нее. При пальпации ощущается болез-
ненность при поражении латерального
надмыщелка плеча в областях прикреп-
лений сухожилий разгибателей запя-
стья, особенно сухожилия плечелуче-
вой мышцы (разгибающей и супини-
рующей кисть), при поражении меди-
ального надмыщелка — в областях
прикрепления сухожилий сгибателей
запястья.
Локтевой эпикондилез можно вы-
явить при помощи следующих проб.
Проба Томсена: при попытке больно-
го удержать сжатую в кулак кисть в
положении тыльного сгибания она
опускается, переходя в положение ла-
донного сгибания.
Проба Белша: больному дается ко-
манда одновременно разгибать и супи-
нировать оба предплечья, находящиеся
на уровне подбородка в положении
сгибания и пронации. На стороне по-
ражения разгибание и супинация от-
стают по сравнению со здоровой сто-
роной.
Постизометрическую релаксацию при
локтевом эпикондилезе проводят с со-
дружественными 'движениями глазных
яблок. Исходное положение — согнутая
в локтевом суставе рука больного.
Постизометрическую релаксацию
мышц-супинаторов кисти проводят в
положении больного сидя, с рукой, со-
гнутой под прямым углом в локтевом
суставе, и с максимально пронирован-
ной кистью. Одна рука врача, большой
палец которой находится на латераль-
ном надмыщелке, фиксирует положе-
ние руки больного. Другая рука врача
против сопротивления больного на фа-
зе “вдох” удерживает кисть больного в
положении крайней пронации. На фазе
“выдох” врач старается увеличить ам-
плитуду супинации кисти (рис. 42).
При постизометрической аутомоби-
лизации мышц-разгибателей кисть
больного максимально согнута в локте-
вом суставе. Больной кистью другой
руки охватывает кисть мобилизуемой
руки, как показано на рис. 43. На фазу
“вдох” 9—II с, взгляд наверх, больной
против сопротивления другой руки пы-
тается сгибать мобилизуемую кисть. На
фазу “выдох” 6-8 с, расслабление,
больной увеличивает амплитуду разги-
бания. Фазы чередования повторяются
4-6 раз. Постизометрическая аутомо-
125
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
билизация мышц-пронаторов кисти по-
казана на рис . 44.
Постизометрическая релаксация
мышц-сгибателей кисти при внутреннем
локтевом эпикондилезе осуществляется
в положении врача и больного сидя
(рис. 45). Кисть пациента максимально
согнута в локтевом и лучезапястном
суставах. Врач одной рукой поддержи-
вает локоть больного, а другой фиксиру-
ет кисть в положении возможного сги-
бания. I фаза “вдох” 9-11 с, взгляд на-
верх, больной против сопротивления
врача пытается разогнуть фиксирован-
ную кисть; II фаза “выдох” 6-8 с, взгляд
вниз, расслабление, врач увеличивает
амплитуду сгибания кисти. Фазы чере-
дования повторяются 4-6 раз. При по-
стизометрической аутомобилизации
мышц-сгибателей кисти согнутую в лок-
тевом и лучезапястном суставах руку
фиксирует сам больной, (рис. 46).
Под нашим наблюдением находилось
55 больных с наружным локтевым эпи-
кондилезом, применение которым ком-
плексного лечения, включающего ману-
альную терапию, постизометрическую
релаксацию и медикаментозные блока-
ды, было достаточно успешным.
5.10. СИНДРОМ
ПЛЕЧО — КИСТЬ
Синонимами являются рефлекторная
нейроваскулярная дистрофия конечно-
сти, синдром Стейнброккера. Механизм
возникновения синдрома плечо —
кисть, как и плечелопаточного периар-
троза, рефлекторный. У больных с
шейным остеохондрозом пусковым фак-
тором развития синдрома может быть
патологическая импульсация из тканей
различной локализации: при травме и
тромбофлебите верхней конечности, фу-
рункулезе, дерматите, опоясывающем
лишае, заболеваниях легких, в том чис-
ле опухоли Панкоста, заболеваниях го-
ловного мозга, особенно при гемипле-
гии, инфаркте миокарда и др. В резуль-
тате ирритации симпатических образо-
ваний возникает периферический нев-
рогенный отек с поражением капилляр-
ной сети, который в свою очередь ста-
новится источником патологической аф-
ферентации в сегментарные и надсег-
ментарные центры вегетативной нерв-
ной системы. Некоторые авторы счита-
ют предрасполагающим фактором для
развития синдрома плечо — кисть це-
Е>ебральную вегетативную патологию
Попелянский Я. Ю., 1981; Кипервас И.
И. 1985].
Клиническая картина заболевания
обычно развивается постепенно. Вна-
чале возникают боли в области надпле-
чья и плечевого сустава, интенсивность
которых, возрастает постепенно, но мо-
жет доходить до резких болей ноюще-
го, ломящего или мозжащего характе-
ра. Позже присоединяется болезненная
тугоподвижность в плечевом суставе,
особенно страдают отведение руки в
сторону и внутренняя ротация. Одно-
временно или вслед за этим присоеди-
няются признаки поражения кисти.
Возникают боль и отек тыльной по-
верхности кисти, из-за которых умень-
шается сила ее сгибателей, больной не
может сжать руку в кулак.
Bateman J. Е. (1972) различает три
стадии течения процесса:
I стадия — продолжительность 3-6
мес. Характеризуется болями в плече и
кисти, напряжением мышц надплечья,
ограничением подвижности в плечевом
суставе, тугоподвижностью кисти и
пальцев. Сжатие кисти в кулак сопро-
вождается болью. Периостальные и су-
хожильные рефлексы на пораженной
руке повышаются. Отек кисти ярко вы-
ражен и иногда переходит на нижнюю
часть предплечья, имеется акроцианоз.
II стадия — продолжительность 3-6
мес. Боли и отек уменьшаются, но тка-
ни кисти становятся плотными, возни-
кают трофические расстройства. Отме-
чается похолодание кисти и пальцев.
На рентгенограммах кисти — признаки
остеопороза.
III стадия — продолжительность от
нескольких месяцев до нескольких лет.
Имеется тугоподвижность плеча и
пальцев, переходящая в необратимую
126
Мануальная диагностика и терапия периферических, нейрососудистых и
нейродистрофических нарушений при патологии шейного отдела позвоночника
контрактуру. Нарастают мышечные ат-
рофии, снижение температуры кожи
кисти, диффузный остеопороз кистей
рук (костная дистрофия Зудека) с эле-
ментами остеосклероза головки плеча и
костей кисти.
Мануальная диагностика и терапия
такие же, как и при синдромах плече-
лопаточного периартроза и локтевого
эпикондилеза.
Течение процесса при синдроме пле-
чо — кисть прогредиентное, малозави-
симое от лечебных воздействий.
127
Глава 6
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПОРАЖЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ПАТОЛОГИИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
У больных с заболеваниями шейного
отдела позвоночника могут развиваться
поражения как головного, так и спин-
ного мозга. Различают нарушения в
центральной нервной системе, вызван-
ные компрессионно-спинальным и ком-
прессионно-сосудистым механизмами.
При компрессионно-спинальном меха-
низме происходит сдавление вещества
спинного мозга, а при компрессионно-
сосудистом — сдавление сосудисто-
нервного пучка, где проходит позво-
ночная артерия. В результате того что
позвоночный нерв и позвоночные вены
проходят кнаружи от позвоночной ар-
терии, при экстравазальной компрессии
вначале сдавливается позвоночный
нерв и вены, а уже в дальнейшем —
позвоночная артерия.
6.1. КОМПРЕССИОННО-
СПИНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Причины возникновения компресси-
онно-спинальных синдромов те же:
межпозвоночные грыжи и костные раз-
растания тел позвонков типа остеофи-
тов. Установление диагноза компрессии
спинного мозга почти никогда не мо-
жет быть обосновано спондилографиче-
ски. Исключение могут составлять слу-
чаи с большими задними разрастания-
ми тел позвонков, расстояние от кото-
рых до задней стенки позвоночного ка-
128
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
нала менее 12 мм, так как сами по себе
остеофиты без добавочных факторов
редко могут вызвать непосредственное
сдавление спинного мозга на шейном
уровне. К таким факторам относятся
сужение сагиттального диаметра по-
звоночного канала и эпидуриты, сопро-
вождающиеся венозным и ликворным
застоем. Остеофиты могут вызвать
сдавление передней спинномозговой,
позвоночной и других артерий в шей-
ном отделе позвоночника, в результате
чего возникает ишемическая миелопа-
тия спинного мозга. Спинальные син-
дромы при дискогенной миелопатии
шейного отдела позвоночника во мно-
гом напоминают боковой амиотрофиче-
ский склероз, сирингомиелию, экстра-
медуллярные опухоли. Дифференци-
альная диагностика иногда вызывает
большие затруднения.
Если на уровне поясничного отдела
позвоночника объемные и воспалитель-
ные процессы в основном влияют на
корешки и их сосуды, то в силу анато-
мических особенностей строения шей-
ного отдела позвоночника на этом
уровне часто происходит непосредст-
венное сдавление спинного мозга. От-
сюда — ранняя опасность и особая
значимость шейной патологии. В связи
с этим врач в первую очередь должен
исключить наличие этих процессов.
Это касается не только опухолей, кист
н межпозвоночных грыж, но и вари-
козного расширения вен.
Из воспалительных и инфекционно-
аллергических заболеваний самого по-
звоночника следует помнить о редких
на этом уровне спондилитах туберку-
лезной или бруцеллезной этиологии, о
возможности шейных проявлений ан-
килозирующего спондилоартроза, обыч-
но в поздних стадиях заболевания. Не-
редко источником “гипердиагностики”
вертеброгенных заболеваний является
недоучет серьезной патологии органов
грудной клетки, ирритативных влия-
ний, исходящих из других органов или
возникающих при непосредственном
поражении шейного отдела симпатиче-
ской нервной системы, например, при
инфекционных, постгриппозных и ток-
сикогенных шейных ганглионитах.
Верхушечный бронхогенный рак лег-
кого (опухоль Панкоста) при сдавлении
нижней порции плечевого сплетения
или экстрадурального отдела корешка
Cg может имитировать вертеброгенное
заболевание с корешковой компрессией
и вовлечением передней лестничной
мышцы. Начальные симптомы верху-
шечного бронхогенного рака легких,
как и неврологических проявлений ос-
теохондроза позвоночника, нередко
возникают после травм, усиливаются
после интеркуррентных заболеваний,
сопровождающихся болями в шее, за-
тылочной, межлопаточной областях, в
грудной клетке, отеками и вазомотор-
ными расстройствами в дистальных от-
делах верхней конечности. Для диффе-
ренциальной диагностики важно, что
при синдроме Панкоста происходит
усиление боли от новокаиновых бло-
кад, лучевой терапии и применения
физических методов лечения. Большое
значение для установления правильно-
го диагноза имеет и то, что при верху-
шечном бронхогенном раке легкого уже
в ранней стадии заболевания обнару-
живают изменения со стороны крови
(умеренный лейкоцитоз и значительное
ускорение СОЭ).
В отличие от боковых грыж средин-
ные и заднебоковые грыжи шейных
дисков встречаются сравнительно ред-
ко. Ввиду относительно большого объе-
ма грыжа вызывает прямое механи-
ческое сдавление спинного мозга с бел-
ково-клеточной диссоциацией в спинно-
мозговой жидкости и блокадой подпау-
тинного (субарахноидального) прост-
ранства. При заднебоковых грыжах мо-
жет возникать броун-секаровский пара-
лич с болями в одноименной руке. Сре-
динные грыжи, подобно вентрально
расположенным опухолям, протекают
обычно без корешковых болей, прояв-
ляясь синдромом билатерального вен-
трального сдавления (симметричное по-
ражение двигательных и чувствитель-
ных проводников). Клиническая карти-
на заболевания проявляется двигатель-
129
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ными расстройствами в виде нижних
спастических парапарезов с постепенно
нарастающей слабостью, атрофией и
гипотонией в мышцах рук. Проводни-
ковые расстройства чувствительности
выражены нерезко и проявляются ги-
пестезией, граница которой располага-
ется на 5—6 сегментов ниже уровня
поражения. Часто нарушается функция
тазовых органов. В нижних конечно-
стях могут появляться ощущения холо-
да, онемения, вибрации, чувства про-
хождения электрического тока, в верх-
них — фибриллярные подергивания.
Заболевание прогрессирует в большей
части случаев медленно, в течение 10-
15 лет.
Ценным диагностическим и лечебным
тестом является проба Берчи — умень-
шение боли и парестезий при увеличе-
нии диаметра межпозвоночного отвер-
стия путем вытяжения. Для этого врач
становится сзади больного, располагая
ладони на боковой поверхности головы
таким образом, чтобы большие пальцы
были за ушами, на сосцевидных отрост-
ках. Своими предплечьями, расположен-
ными на плечах больного, врач как бы
выталкивает его голову вверх на фазе
“вдох”, удерживая это положение на
фазе “выдох”. На фазе “вдох” больной
поднимает глаза вверх, на фазе “выдох”
опускает вниз. Движения проводятся в
строго вертикальной плоскости. С ле-
чебной целью проводят обычно 5-8 та-
ких движений (рис. 47 а). Вертикальное
вытяжение шейного отдела позвоночни-
ка можно делать одной рукой. Тогда
локтевой сустав руки врача располагают
на подбородке больного, а кисть — на
затылке (рис. 47 б). В зависимости от
пространственного расположения меж-
позвоночной протрузии или остеофита
часто более эффективно проведение вы-
тяжения с боковым наклоном или на-
клоном назад (рис. 47 в, г). Необходимо
отметить, что при задних межпозвоноч-
ных грыжах тракция с наклоном назад
может привести к ухудшению состояния
больного, поэтому всегда врачу необхо-
димо точно знать локализацию и про-
странственное расположение межпозво-
ночной грыжи перед проведением трак-
ции.
6.2. ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНАЯ
БОЛЕЗНЬ
Сосудистые расстройства в вертебро-
базилярной системе, помимо комплекса
симптомов, имеют четко очерченный
круг этиологических факторов, патоге-
нез и, следовательно, являются само-
стоятельной нозологической формой
заболевания. На основании различных
клинических проявлений сосудистых
расстройств в вертебро-базилярной сис-
теме у 960 больных нами сделана по-
пытка объединения многообразия сим-
птомов и синдромов в единую нозоло-
гическую форму — вертебро-базиляр-
ную болезнь. У 114 больных с сосуди-
стыми расстройствами в вертебро-
базилярной системе, наблюдаемых на-
ми в течение 15 лет, фазы ремиссий и
обострений на протяжении многих лет
чередовались с различными клиниче-
скими проявлениями вертебро-базиляр-
ной болезни. Не отмечалось четкой по-
следовательности перехода нейрова-
скулярной рефлекторной симптоматики
в преходящие нарушения мозгового
кровообращения и в вертебро-базиляр-
ный инсульт. У больных с преходящи-
ми нарушениями мозгового кровообра-
щения и очаговой неврологической
симптоматикой через несколько лет
обострения проявлялись кохлеовести-
булярными нарушениями или симпато-
адреналовыми пароксизмами. У боль-
ных с нарушениями ночного сна или
эпилептиформным синдромом последу-
ющие обострения проявлялись в виде
преходящих нарушений мозгового кро-
вообращения с очаговой неврологиче-
ской симптоматикой. Не отмечено чет-
кой корреляции с возрастом и развити-
ем атеросклеротического процесса.
На первом этапе развития вертебро-
базилярной болезни у большинства
больных удавалось проследить боле-
вой, точнее, вегеталгический и ангио-
дистонический компоненты, которые
могут быть связаны с двумя причина-
130
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ми. Первая — раздражение нервных
окончаний симпатического синувертеб-
рального нерва Люшка, отходящего от
сплетения позвоночной артерии, пато-
логически измененными межпозвоноч-
ными дисками, надкостницей и капсу-
лярносвязочным аппаратом. Вторая
причина — непосредственное раздра-
жение крупнопетлистой периартери-
альной нервной сети позвоночного
сплетения, Позвоночное сплетение об-
разуется позвоночным нервом, отходя-
щим 2-3 стволами от звездчатого и по-
звоночного узлов. Позвоночный нерв
апастомозирует с шейными спинномоз-
говыми и частью черепномозговых нер-
вов, а также с шейным симпатическим
стволом и образует с позвоночной ар-
терией и венами общее фасциальное
влагалище. Показано, что раздражение
позвоночного нерва, повышая тонус по-
звоночной артерии, может уменьшать
скорость объемного кровотока в ней на
одну треть от исходной величины и
привести к появлению болей в области
затылка, головокружению и нистагму,
что не происходит при раздражении
звездчатого узла. В зависимости от си-
лы раздражения может возникать как
вазоконстрикторный, так и вазодилата-
торный эффекты. Этот период характе-
ризуется частым сочетанием сосуди-
стых расстройств с миотоническими и
трофическим синдромами (синдром пе-
редней лестничной мышцы, нижней ко-
сой и других мышц головы и шеи, син-
дром плечелопаточного периартроза и
др.).
Клиническая картина начальных про-
явлений вертебро-базилярной болезни
многократно приводилась в литературе
и известна достаточно хорошо: синдром
Барре-Льеу, “ангиоспастический реф-
лекторный синдром позвоночной арте-
рии Луцика”, “задний шейный симпа-
тический синдром”, “синдром шейной
мигрени”, “позвоночного нерва”,
“позвоночной артерии”. В результате
раздражения нервных веточек позво-
ночного нерва тонически напряженны-
ми мышцами и патологически изменен-
ными дисками происходит, в первую
очередь, спазм в сосудах, имеющих
развитые эластические мышечные во-
локна и богатую вегетативную иннер-
вацию. Это прежде всего сосуды внут-
реннего уха и сетчатки глаза, несмотря
на то, что центральная артерия сетчат-
ки глаза снабжается кровью из систе-
мы внутренней сонной артерии. Веге-
тативная иннервация осуществляется,
как показали многочисленные исследо-
вания; из системы периартериального
сплетения позвоночной артерии. Воз-
никает спазм сосудов внутреннего уха
с кохлеовестибулярными нарушениями
и сосудов сетчатки глаза с зрительны-
ми расстройствами при отсутствии или
слабой выраженности таких реакций со
стороны мозговых артерий.
При оценке стадии заболевания мы
ориентировались на следующие дан-
ные:
1. Уровень функциональных блокад и
общая подвижность позвоночника, вы-
явленные при мануальной диагностике.
2. Отсутствие или наличие экстрава-
зальных компрессий, выявленных при
ультразвуковых исследованиях.
3. Динамика клинических проявле-
ний вертебро-базилярной болезни по-
сле первой процедуры мануальной те-
рапии и в процессе курса лечения.
На основании полученных данных у
больных с сосудистыми дисгемиями в
вертебро-базилярном бассейне мы вы-
делили четыре стадии заболевания.
I (начальная) стадия наблюдалась у
393 больных (40,9%). Возраст больных
от 31 года да 70 лет. Она характеризо-
валась преобладанием субъективной
симптоматики над признаками очагово-
го поражения мозга и зависимостью
каждого из симптомов от перемещения
головы в пространстве. В клинической
картине заболевания наблюдались вес-
тибулокохлеарные нарушения в виде
головокружений, которые могли иметь
несистемный (чувство дурноты, прова-
ливания, неустойчивости, покачивания)
или системный (ощущение быстрого
вращения окружающих предметов или
вращения внутри головы) характер. У
131
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
195 больных (20,3%) головокружения
характеризовались приступообразным
началом и таким же внезапным пре-
кращением. Сочетались с побледнением
лица, иногда тошнотой и рвотой. Веге-
тососудистые нарушения в улитке и
лабиринте проявлялись ощущениями
давления и боли в наружном слуховом
проходе, шумом, гудением, жужжанием
и звоном в ушах, снижением слуха. У
187 больных (19,5%) приступы голово-
кружений сопровождались спонтан-
ными горизонтальным нистагмом боль-
шой частоты и амплитуды в сторону
пораженного лабиринта. У 84 больных
(8,7%) нистагм провоцировался в меж-
приступный период поворотами головы.
Головные боли постоянного или при-
ступообразного характера отмечены у
288 больных (30,0%), фотопсии — у
225 больных (23,4%). Больные жало-
вались на “чувство точек или песка пе-
ред глазами”, иногда цветных вспышек,
чаще всего красных или зеленых, ог-
ненных молний, линий, колец. В меж-
приступный период жалобы на “чувст-
во пелены перед глазами” отмечено у
24 больных (2,5%).
При проведении мануальной диагно-
стики выявлялся нормальный тип об-
щей подвижности у всех больных с
функциональными блокадами в атлан-
то-затылочном суставе и в двигатель-
ных сегментах С]-Сц, Суц-Thj-Thii, у
29 больных — в двигательных сегмен-
тах Су-Суп и у 12 — в Cvi-Cvn. В от-
личие от других больных с вертебро-
базилярной болезнью в начальной ста-
дии заболевания не отмечено функцио-
нальных блокад в двигательных сегмен-
тах Сц—Сщ—Ciy-Cy.
Отсутствие функциональных блокад
в данных двигательных сегментах шей-
ного отдела позвоночника может слу-
жить при проведении мануальной диаг-
ностики дифференциально-диагности-
ческим тестом, характерным именно
для начальной стадии дисциркуляции в
вертебро-базилярном бассейне.
В начальной стадии вертебро-
базилярной болезни выявлены: синдром
нижней косой мышцы головы у всех
больных, рефлекторная контрактура
мышц шеи у 250 больных, синдром пе-
редней грудной стенки у 121 больного,
межлопаточный болевой синдром у 51
больного.
При проведении ультразвуковой
допплерографии получены данные, ха-
рактерные для условий нормального
кровотока в плечеголовном стволе.
После проведения первой процеду-
ры мануальной терапии с примене-
нием суставной мобилизационной и
манипуляционной техники, без предва-
рительного воздействия на мышечную
сферу, все больные отмечали значи-
тельное уменьшение субъективной
неврологической симптоматики, кото-
рая полностью исчезала после 2-5
процедур. Объем пассивных движений
в шейном отделе позвоночника восста-
новлен полностью у 235 больных
(24,5%). У 158 больных (16,5%) оста-
вались функциональные блокады на бо-
ковой наклон в шейно-грудном перехо-
де, которые не имели клинической зна-
чимости. При исследовании мышечной
сферы отмечено исчезновение мышеч-
ного дисбаланса в тонически напря-
женных и расслабленных мышцах.
Проведение катамнестических ис-
следований у 121 больного с I стадией
заболевания через год показало полное
сохранение полученного клинического
эффекта от проведенного лечения. При
мануальной диагностике отмечено со-
хранение нормальных функциональных
взаимоотношений в шейном отделе по-
звоночника.
Мобилизацию мягких тканей с одно-
временной тракцией в строго горизон-
тальной плоскости у больных с сосуди-
стыми расстройствами первой стадии в
системе вертебрально-базилярных ар-
терий осуществляли в положении боль-
ного лежа на спине с выдвинутой за
край кушетки головой, которая опира-
лась на бедро и удерживалась пред-
плечьями врача так, что обе его ладони
располагались параллельно друг другу
на нижнешейном отделе позвоночника,
плотно фиксируя пациента. Отклоняя
свой корпус назад, врач скользящими
132
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
движениями ладоней проводит мобили-
зацию мягких тканей и одновременно
легкую тракцию шейного отдела позво-
ночника в краниальном направлении.
При обнаружении функционального ог-
раничения подвижности в сторону в
одном из двигательных сегментов ниж-
не- или среднешейного отделов позво-
ночника врач окклюзирует этот сег-
мент сгибанием и, отклоняя туловище
в сторону, проводит быстрое движение
маленького объема с приложением ми-
нимума силы в направлении ограни-
ченного бокового наклона. При воздей-
ствии на верхнешейный отдел указа-
тельные пальцы плотно фиксируются
под затылком.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении сгибания вперед в
шейном отделе позвоночника осущест-
вляется в положении больного лежа на
животе, руки вытянуты вдоль тела, го-
лова опирается на лоб. Врач стоит сбо-
ку от пациента. Располагая обе кисти
параллельно друг другу, соприкасаясь
радиальными краями указательных
пальцев, врач глубоко захватывает
мышцы — короткие разгибатели шеи.
Поднимая пальцы вверх, врач медлен-
ными ритмическими попеременными
движениями правой и левой кистей
осуществляет мобилизацию мягких
тканей шеи. По мере расслабления
мышц врач усиливает сгибание шейно-
го отдела позвоночника вперед. При
достижении функционального ограни-
чения подвижности вперед в одном из
двигательных сегментов ниЖне- или
среднешейного отдела позвоночника
врач окклюзирует этот сегмент враще-
нием и проводит быстрое движение ма-
ленького объема с приложением мини-
мума силы в направлении ограничения
сгибания.
Мобилизация при ограничении сги-
бания вперед в шейном отделе позво-
ночника с использованием постизомет-
рической релаксации осуществляется в
положении больного сидя. Врач стоит
сбоку, одна его рука лежит ладонью на
затылке и темени пациента, пальцами
вверх, другая рука вилкой из I—II паль-
цев фиксирует нижележащий позвонок
мобилизируемого двигательного сег-
мента за поперечные отростки дугоот-
ростчатых суставов. Рукой, лежащей
на затылке, врач осуществляет сгиба-
ние головы вперед до преднапряжения
капсулы сустава мобилизируемого дви-
гательного сегмента. I фаза — “вдох” с
задержкой на 9-11 с и напряжением
мышц разгибателей шеи, II фаза —
“выдох”, расслабление 6—8 с, врач сле-
дует I-П пальцами за поперечными от-
ростками до исчерпывания увеличив-
шейся амплитуды движения в направ-
лении сгибания.
Мобилизацию при ограничении сги-
бания вперед в шейном отделе позво-
ночника с использованием постизомет-
рической релаксации можно провести и
в положении больного лежа на спине с
выдвинутой за край кушетки головой.
Врач стоит у головы пациента. Одна
его ладонь располагается на темени
больного пальцами кпереди или в сто-
рону, вторая рука вилкой I—II пальцев
охватывает нижележащий позвонок
мобилизируемого двигательного сег-
мента шейного отдела позвоночника,
фиксируя поперечные отростки. Ладо-
нью, расположенной на темени, врач
осуществляет сгибание головы вперед
до преднапряжения капсулы сустава
мобилизируемого двигательного сег-
мента. Чем ниже мобилизируемый дви-
гательный сегмент шейного отдела по-
звоночника, тем выше поднимается го-
лова больного. I фаза — “вдох” с за-
держкой на 9-11 с и напряжение
мышц — разгибателей шеи, II фаза —
“выдох”, расслабление 6—8 с, врач сле-
дует за поперечными отростками до ис-
черпывания увеличившейся амплитуды
движения в направлении сгибания го-
ловы больного вперед.
Мобилизация при ограничении сги-
бания и разгибания шейного отдела по-
звоночника осуществляется в положе-
нии больного лежа на спине с выдви-
нутой за край кушетки головой. Врач
стоит у головы пациента, удерживая ее
прижатыми к одноименным сторонам и
согнутыми под 90° предплечьями рук.
133
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Одна кисть врача расположена на под-
бородке больного, большой и указа-
тельный пальцы другой кисти фикси-
руют поперечные отростки нижележа-
щего позвонка мобилизуемого двига-
тельного сегмента нижне- или средне-
шейного отдела позвоночника. Подни-
мая и опуская туловище в вертикаль-
ной плоскости каудальнее или крани-
альнее за счет сгибания в коленных
суставах врач, с одновременной легкой
тракцией в краниальном направлении,
осуществляет медленное ритмическое
сгибание вперед и разгибание назад
шейного отдела позвоночника. Чем
больше экскурсия движений врача, тем
больше объем движений в шейном от-
деле позвоночника больного.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении вращения и бокового
наклона в шейном отделе позвоночника
осуществляется в положении больного
лежа на спине на высокой кушетке.
Врач стоит сбоку на уровне головы и
шеи пациента. Кистью одной руки врач
захватывает мышцы шеи с противопо-
ложной стороны так, чтобы кончики
пальцев были направлены к остистым
отросткам, а ладонь располагалась ла-
теральнее. Основанием ладони кисти
другой руки, расположенной на виске
пациента со своей стороны, врач вра-
щает голову больного навстречу руки,
расположенной на мышцах шеи. Ладо-
нью кисти, расположенной с противо-
положной стороны шеи больного лате-
рально, врач проводит медленные
плавные ритмические мобилизующие
движения навстречу ладони противо-
положной кисти. По мере расслабления
мышц увеличиваются объемы вращения
и бокового наклона.
Мобилизация шейного отдела позво-
ночника при ограничении вращения с
использованием постизометрической
релаксации проводится в положении
больного сидя, голова в нейтральном
положении. Врач стоит сзади и немно-
го сбоку от пациента, I-II пальцами
одной кисти фиксирует дугу нижеле-
жащего позвонка мобилизируемого
двигательного сегмента, другой рукой
охватывает голову пациента спереди
назад так, чтобы ладонью, располагаю-
щейся на противоположной стороне
нижней челюсти, производить разгиба-
ние и вращение в свою сторону моби-
лизируемого двигательного сегмента до
преднапряжения суставной капсулы.
I фаза — “вдох”, 9-11 с напряжение и
взгляд в противоположную сторону,
II фаза — “выдох", 6—8 с расслабле-
ние, увеличение амплитуды вращения.
Мобилизация в шейно-грудном пере-
ходе осуществляется в положении
больного лежа на животе с опорой на
подбородок, шейный отдел позвоночни-
ка в положении максимального разги-
бания. Врач стоит сбоку головного
конца кушетки. Ладонью одной кисти,
расположенной поперек головы паци-
ента, врач поворачивает голову больно-
го максимально в сторону мобилиза-
ции, не отрывая подбородок от опоры,
и фиксирует ее в приданном положе-
нии. Ладонью кисти другой руки, рас-
положенной на лопатке, в сторону ко-
торой повернута голова больного, врач
осуществляет медленные плавные рит-
мические мобилизующие движения в
латерально-каудальном направлении.
Мобилизацию на двигательных сегмен-
тах Thj-Thn, ТЬд-ТЬщ и Thin-Th[v
можно провести в таком же положении
больного, только расположенную попе-
рек руку врача передвинуть на ниже-
лежащие двигательные сегменты. По-
вернув голову больного в противопо-
ложную сторону и расположив кисть
другой руки на противоположной ло-
патке, врач проводит мобилизацию в
противоположную сторону.
Мягкая мобилизационная техника
при ограничении бокового наклона в
средне- и нижнешейном отделах позво-
ночника (“лестница”) осуществляется в
положении больного лежа на спине с
выдвинутой за край кушетки головой,
шея выпрямлена, слегка согнута. Врач
стоит у головы пациента и удерживает
ее на своих предплечьях и согнутом
бедре. Обеими ладонями охватывает
голову пациента так, что указательные
пальцы лежат на поперечных отростках
134
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
верхнего позвонка мобилизируемого
двигательного сегмента. Меняя поло-
жение своего тела вправо и влево, врач
осуществляет боковой наклон вначале
в одну, а затем в другую сторону, ока-
зывая одновременно пружинирующее
давление на поперечные отростки на
своей и противоположной сторонах.
Мобилизация проводится вначале свер-
ху вниз — от Сц до Суп, с увеличени-
ем бокового наклона, а затем снизу
вверх от Суц до Сц, с уменьшением бо-
кового наклона.
При вертебро-базилярной болезни
очень часто возникает тоническое на-
пряжение мышц лица и жевательной
мускулатуры. Постизометрическая ре-
лаксация скуловых мышц и мышцы,
поднимающей угол рта, проводится в
положении больного сидя. Лицо пациен-
та перед процедурой желательно проте-
реть спиртом и наклеить кусочки лейко-
пластыря на углы рта. Врач стоит лицом
к больному, указательными пальцами
рук обеих кистей, расположенными на
кусочках лейкопластыря, слегка оттяги-
вает углы рта пациента вниз и в меди-
альную сторону, фиксируя их к нижним
зубам. I фаза — “вдох” 9—11 с, больной
оскаливает зубы против сопротивления,
оказываемого врачом. II фаза — “выдох”
6-8 с врач оттягивает угол рта больного
вниз и медиально. Повторяется 4—6 раз,
до уменьшения локальной болезненно-
сти под скуловыми дугами.
Постизометрическая релаксация щеч-
ной мышцы осуществляется в положе-
ние больного сидя или лежа. Большой
палец врача находится в полости рта
пациента, под наиболее выраженной об-
ластью тонического напряжения щечной
мышцы. Слегка оттянув кожу, врач на-
тягивает на подушечке большого пальца
мышцу щеки. Больной на вдох 9—11 с
напрягает щеку, затем — выдох 6—8 с,
расслабление, во время которого врач
усиливает натяжение щеки. Повторяет-
ся 4-6 раз до исчезновения болезненно-
сти и гипертонического напряжения
щечной мышцы.
Постизометрическая релаксация кру-
говой мышцы глаза осуществляется в
положении больного сидя или лежа.
Врач стоит лицом к больному, I—II
пальцами своей кисти растягивая кру-
говую мышцу глаза до легкого сопро-
тивления и фиксируя ее к костям лица.
I фаза — “вдох” 9-11 с, больной пыта-
ется сомкнуть веки, преодолевая со-
противление пальцев врача. II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, во время
которого врач увеличивает дальнейшее
растяжение мышц. Повторяется 4—6
раз до расширения глазной щели и ис-
чезновения чувства стягивания вокруг
глаза.
Постизометрическая релаксация
лобного брюшка надчерепной мышцы
осуществляется в положении больного
сидя или лежа, врач стоит перед лицом
больного. Пациент смыкает веки, врач
захватывает I-II пальцами бровь и
смещает ее вниз, фиксируя к нижнему
краю надбровной дуги до появления
натягивания мышцы. I фаза — “вдох”
на 9—11 с с задержкой дыхания, под-
нимание брови против сопротивления
пальцев врача. II фаза — расслабление,
“выдох” 6—8 с, врач опускает бровь
еще ниже. Фазы чередования повторя-
ются 4-6 раз.
Постизометрическая релаксация
подбородочной мышцы и мышцы, опус-
кающей угол рта, осуществляется в по-
ложении больного сидя или лежа. Врач
стоит перед пациентом, I-II—III паль-
цами своей кисти смещает нижнюю гу-
бу пациента кверху и прижимает ее к
верхним зубам больного. I фаза —
“вдох” с задержкой 9-11 с, больной
старается опустить нижнюю губу вниз,
преодолевая сопротивление врача. II
фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление,
во время которого врач подтягивает
нижнюю губу вверх, увеличивая рас-
тяжение подбородочной мышцы и
мышцы, опускающей угол рта. Фазы
чередования повторяются 4-6 раз.
Постизометрическая релаксация кру-
говой мышцы рта осуществляется в по-
ложении больного сидя или лежа, врач
стоит лицом к лицу больного. На углы
рта наклеиваются кусочки лейкопла-
стыря, I и IV пальцами своей кисти
135
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
врач раздвигает углы рта в стороны до
максимальной амплитуды, фиксируя их
к зубам. I фаза — “вдох” с задержкой
на 9—11 с, больной сокращает круго-
вую мышцу рта. II фаза — “выдох” в
течение 6—8 с, расслабление, врач еще
сильнее растягивает круговую мышцу
до исчезновения стягивания рта. Фазы
чередования повторяются 4—6 раз.
Постизометрическая релаксация же-
вательных и височных мышц осуществ-
ляется в положении больного лежа.
Врач фиксирует одной кистью лоб па-
циента, другой — его подбородок при
открытом рте больного. I фаза —
“вдох" с задержкой 9—11 с, врач ока-
зывает адекватное сопротивление за-
крыванию рта больного, II фаза —
“выдох” в течение 6—8 с с широко от-
крытым ртом , как при зевании, врач
увеличивает амплитуду открывания рта
пациента. Фазы чередования повторя-
ются 4—6 раз.
Постизометрическая релаксация при
тоническом напряжении крылонебных
мышц осуществляется в положении
больного сидя, рот приоткрыт, врач
стоит сбоку и одной рукой фиксирует
затылок, а второй — подбородок паци-
ента. I фаза — “вдох” с задержкой 9-
11с, пациент выдвигает челюсть впе-
ред, против адекватного сопротивления
врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, рас-
слабление, врач увеличивает амплитуду
смещения челюсти назад. Фазы чередо-
вания повторяются 4-6 раз.
Следующий этап развития вертебро-
базилярной болезни связан с компрес-
сионным механизмом в форме механи-
ческого сдавления позвоночной арте-
рии и изменения ее проходимости. Су-
жение позвоночной артерии наступает
в результате внедрения сосудистой
стенки в просвет артерии. Стеноз или
окклюзия может быть постоянной или
временной в зависимости от вида пато-
логии (угол отхождения от подключич-
ной артерии, патологическая извитость
на уровне атланто-окципитального со-
членения, сдавление экстравазальным
фактором и др.) и условий, в которых
возникает или усиливается нарушение
проходимости позвоночных артерий,
например, при изменении положения
головы.
Позвоночная артерия (a. vertebralis)
является самой крупной ветвью под-
ключичной артерии и отходит от нее
справа под острым углом (60-80°),
слева — под прямым (90-95°). Пройдя
вверх и назад 5—8 см, сосудисто-
нервный пучок позвоночной артерии на
уровне VI шейного позвонка входит в
костный канал. Задняя и медиальная
стенки канала костные. Задняя стенка
образуется дужками, поперечными и
суставными отростками, медиальная —
боковой 'поверхностью тел позвонков.
Передняя и латеральная части канала
костно-мышечные и представлены ре-
берными и частично поперечными от-
ростками, а также короткими мышца-
ми, соединяющими между собой выше-
и нижележащие отростки. Внутренняя
поверхность канала выстлана надкос-
ницей, фасциальными пластинками и
соединительной тканью. Канал позво-
ночной артерии на всем протяжении
имеет чередующееся сегментарное
строение: костный сегмент сменяется
костно-мышечным сегментом. Костно-
мышечный сегмент располагается в
промежутках между реберно-попереч-
ными отростками позвонков на уровне
межпозвоночных дисков. Спереди ка-
нал образуется фасциальной пластин-
кой длинной мышцы спины и латераль-
но-межпоперечными мышцами, сзади
— межсуставными отростками. В кост-
но-мышечном сегменте канал позво-
ночной артерии в медиальнозаднем на-
правлении сообщается с позвоночным
каналом через межпозвоночное отвер-
стие, а в латеральном — с мышечными
пространствами шеи через щели для
спинномозговых нервов.
По гистологическому строению по-
звоночная артерия в экстракраниальном
отделе относится к артериям мышечно-
эластического типа с хорошо развитыми
наружной и внутренней эластическими
мембранами, которые истончаются в ин-
тракраниальном отделе. В месте прохо-
ждения артерии через твердую мозго-
136
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вую оболочку наружная эластическая
мембрана в ней отсутствует.
Поднимаясь вертикально вверх, со-
судисто-нервный пучок позвоночной ар-
терии выходит из костного канала из
поперечного отростка II шейного по-
звонка, отклоняется кнаружи под углом
45° для того, чтобы войти в отверстие
удлиненного поперечного отростка ат-
ланта. Выйдя из него, сосудисто-нерв-
ный пучок позвоночной артерии резко
меняет вертикальное направление на
горизонтальное, огибает заднюю по-
верхность тела атланта, и, поворачивая
вверх и вперед, прободает атлантоок-
ципитальную мембрану и твердую моз-
говую оболочку.
В месте огибания сосудисто-нервного
пучка позвоночной артерии тела атлан-
та при повороте головы в сторону про-
исходит сдавление контралатеральной
позвоночной артерии, при наклоне го-
ловы в сторону — гомолатеральной,
при наклоне головы назад — обеих по-
звоночных артерий. Это влечет за со-
бой уменьшение кровотока в позвоноч-
ных артериях, у здоровых людей явля-
ется тренирующим фактором, а у боль-
ных вызывает симптомы ишемии го-
ловного мозга. Появление или усиле-
ние головокружений и нистагма при
поворотах головы в стороны, разгиба-
ния шеи и фиксации в этих позах по-
лучило наименование симптома де
Клейна. Симптом де Клейна не являет-
ся патогномоничным для поражения
экстракраниальных отделов позвоноч-
ных артерий. Он может сопровождать-
ся и другими проявлениями: чувством
дурноты, зрительными расстройствами,
нарушениями статики и пр., и является
не только свидетельством включения
механизмов экстравазальной компрес-
сии, но и признаком резко ограничен-
ных компенсаторных возможностей
кровообращения по всей вертебрально-
базилярной системе в результате самых
разнообразных причин.
Сразу после выхода из костного ка-
нала на уровне реберно-поперечного
отростка II шейного позвонка позво-
ночная артерия проходит вблизи от ат-
лантоаксиального сустава, а в отдель-
ных случаях расположена в его капсу-
ле. Такая близость артерии к атланто-
аксиальному суставу, когда общее фас-
циальное влагалище сосудисто-нерв-
ного пучка позвоночной артерии при-
легает к наружному слою его капсулы,
способствует экстравазальной компрес-
сии артерии при движениях в этом
суставе [Зайцева Р.Л., 1969].
Начальный участок отрезка позво-
ночной артерии между Сц—С] позвон-
ками извитой, располагается между
мышцами шеи и образует две “резерв-
ные петли”, в результате которых при
повороте головы не происходит нару-
шения кровотока. Благодаря извитости
позвоночных артерий в них значитель-
но уменьшается пульсовая волна и дос-
тигается равномерность тока крови.
Однако их избыточное удлинение при-
водит к перегибам, что может являться
причиной нарушений кровотока при
перемене положения тела.
На уровне атланта краниальный отре-
зок позвоночной артерии располагается
в sulcus a. vertebralis, который в 10%
случаев может превращаться в костный
канал артерии, что при сужении просве-
та может оказывать влияние на крово-
ток в ней. Скоромец А.А. с соавторами
(1998) наблюдал больных, у которых в
месте прохождения позвоночной арте-
рии через костный канал образовались
атеросклеротические бляшки в резуль-
тате механического давления костных
образований на стенки артерии.
В 70% случаев одна из позвоночных
артерий, обычно левая, шире правой в
1,5-2 раза. У 10% людей наблюдается
гипоплазия или отсутствие одной из
позвоночных артерий. В таких случаях
уменьшение кровотока в результате
экстравазальной компрессии позвоноч-
ной артерии может привести к сосуди-
стой катастрофе. Некоторые авторы
описывают храп как признак преходя-
щего бульбарного пареза в результате
гипоплазии одной из позвоночных ар-
терий [Скоромец А.А. с соавт., 1998 г].
Позвоночная артерия на уровне ат-
ланта отдает постоянные крупные мы-
137
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
щечные ветви, которые анастамозируют
с артериями других артериальных сис-
тем: с ветвями затылочных артерий (из
системы наружных сонных артерий) и
восходящей шейной артерией (из сис-
темы подключичной артерии) — рет-
ромастоидальный анастамоз. В области
межпозвоночных отверстий от позво-
ночной артерии отходят ветви к нер-
вам, оболочкам и шейному отделу
спинного мозга, который получает вас-
куляризацию из непарных корешково-
спинальных артерий.
В интракраниальном отделе позво-
ночника позвоночная артерия отдает
ветви к твердой мозговой оболочке
задней части черепа. При недостаточ-
ности кровоснабжения в системе вер-
тебрально-базилярных артерий может
возникать ишемия твердой мозговой
оболочки, изменения в которой вызы-
вают раздражение нервных рецепторов
блуждающего нерва и веточек трой-
ничного нерва. В результате возникают
боли, иррадиирующие из затылка в те-
менную, височную, лобную области и
глазницу [Верещагин Н.В., 1980].
От интракраниального отдела позво-
ночной артерии отходят задние и пе-
редние спинномозговые артерии, вас-
куляризирующие четыре верхних сег-
мента спинного мозга, чем объясняется
возможность появления спинальных
расстройств при экстравазальной ком-
прессии одной из позвоночных артерий.
Рядом отходит задняя нижняя мозжеч-
ковая артерия, при ишемии которой
возникает статическая и динамическая
мозжечковая атаксия в виде ощущения
неустойчивости при ходьбе, “пьяной”
походки, пошатывание и падение в позе
Ромберга, неловкость при выполнении
точных движений (дисметрия). У 6
больных (0,6%) с ишемией в задней
нижней мозжечковой артерии нами при
магнитно-резонансной томографии на-
блюдалась гипоплазия червя мозжечка,
вероятно, врожденного характера.
Интракраниальные отделы позвоноч-
ных артерий отдают большое количест-
во мелких парамедианных артерий (а.а.
suici bulbaris), которые васкуляризиру-
ют вентральные и боковые отделы про-
долговатого мозга, где расположены
корешок тройничного нерва, ядра IX-X
пар черепномозговых нервов, нижняя
ножка мозжечка, спиноталамический,
руброспинальный и оливомозжечковый
пути. При выключении из артериально-
го кровообращения этой зоны развива-
ется синдром Валенберга-Захарченко,
при ухудшении васкуляризации — воз-
никает гемикрания с гипестезией на
одной половине лица и слабостью ми-
мической мускулатуры на другой
[Скоромец А.А. с соавт., 1998].
Перед слиянием в основную артерию
позвоночные артерии отдают ветви, со-
единяющиеся в переднюю спинномоз-
говую артерию. В результате на вен-
тральной поверхности продолговатого
мозга образуется бульбарное артери-
альное кольцо, ограниченное медиаль-
ными стенками позвоночных артерий и
многочисленными парамедианными ар-
териями (а.а. suici buibaris).
Основная артерия является единст-
венной непарной артерией в головном
мозге и образуется в результате слия-
ния двух позвоночных артерий. Лишь в
50% случаев основная артерия распо-
ложена строго по средней линии, в ос-
тальных случаях отклонена вправо или
влево, чаще вправо. Отклонение основ-
ной артерии обусловлено различием в
калибре позвоночных артерий и проис-
ходит в сторону позвоночной артерии с
меньшим диаметром. Длина основной
артерии 3-4 см, диаметр 4-5 мм. Опи-
саны случаи наличия перегородки в ос-
новной артерии, высокого слияния по-
звоночных артерий и отсутствия самой
основной артерии, когда позвоночные
артерии продолжаются сразу в задние
мозговые артерии. От основной арте-
рии отходят передние нижние артерии
и верхние артерии мозжечка. От пе-
редних нижних артерий мозжечка вы-
ходят артерии лабиринта (по прежней
анатомической номенклатуре, внутрен-
ние слуховые артерии). Артерии лаби-
ринта являются конечными ветвями
вертебрально-базилярной системы и
единственными в мозге артериями, не
138
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
имеющими коллатералей. В 60-80%
случаев артерии лабиринта отходят от
передней нижней мозжечковой арте-
рии, в 20-40% — непосредственно от
ствола основной артерии. Кохлеовести-
булярные нарушения — одни из самых
распространенных симптомов вертебро-
базилярной болезни. Системные и не-
системные головокружения, оптико-
вестибулярные расстройства, спонтан-
ный нистагм, снижение слуха и другие
симптомы часто являются постоянными
клиническими признаками при данном
заболевании.
Парамедианные артерии, отходящие
от основной артерии к мосту, васкуля-
ризируют внутренние части медиальной
петли и трапециевидного тела, задний
продольный пучок и тектоспинальный
путь, ядра IV и VI пар черепномозговых
нервов и задний отдел III пары.
Короткие и длинные огибающие ар-
терии (ветви задних мозговых арте-
рий), ветви задних соединительных ар-
терий и верхняя артерия мозжечка
снабжают кровью передние, задние и
боковые отделы ножки мозга, четверо-
холмие, крышу среднего мозга, спино-
таламический путь, медиальную петлю,
ядра V, VII и VIII черепномозговых
нервов.
Наиболее чувствительной и ранимой
зоной смежного кровообращения при не-
достаточности кровообращения в верте-
брально-базилярном бассейне является
область ретикулярной формации ствола
мозга. Это связано с тем, что она снаб-
жается кровью из мелких сосудов всех
отделов ствола мозга, удаленных от
крупных артерий. При ишемии этой об-
ласти у больных отмечается повышен-
ная утомляемость, общая слабость, сон-
ливость днем и нарушение сна ночью
(частые пробуждения, за которыми сле-
дует длительный бессонный период и
др.).
Глубокие ветви задней мозговой ар-
терии, проникая через продырявленное
вещество, тремя группами питают кро-
вью большую часть зрительного бугра
и гипоталамическую область. Важней-
шими зонами смежного кровообраще-
ния в коре больших полушарий голов-
ного мозга являются задняя треть меж-
теменной борозды (зона анастамозов
ветвей задней, передней и средней моз-
говых артерий), клин и предклинье,
задний отдел мозолистого тела и полюс
височной доли (зона анастамозов вет-
вей задней и передней мозговых арте-
рий), верхняя затылочная, нижняя и
средняя височные и веретенообразная
извилины (зона анастамозов ветвей
задней и средней мозговых артерий).
При недостаточности кровоснабжения
в системе вертебрально-базилярных ар-
терий для дисфункции этих отделов
характерно наличие в клинической
картине заболевания вегетативных
кризов, симпато-адреналовых пароксиз-
мов или приступов височной эпилеп-
сии.
На всем протяжении позвоночную
артерию сопровождают вены. На уров-
не атланта с каждой стороны позво-
ночные вены совместно с подзатылоч-
ными венами образуют своеобразный
венозный чехол — атланто-окципиталь-
ный синус, соединенный анастамозами
с внутренней яремной веной. На всем
протяжении шейного отдела позвоноч-
ника позвоночная вена с помощью
межпозвоночных вен и сплетений со-
общается с продольным боковым сину-
сом, а также венами тел позвонков, об-
разуя с каждой стороны единый веноз-
ный комплекс. Оба венозных комплекса
соединены между собой поперечными
анастомозами, расположенными на пе-
редней поверхности тел позвонков. В
25% случаев позвоночная вена являет-
ся продолжением атлантоокципиталь-
ного синуса и выглядит сплошным чех-
лом для артерии на всем ее протяже-
нии. Между стенками позвоночной ар-
терии и венами всегда имеется слой
рыхлой соединительной ткани.
Атланто-окципитальный синус явля-
ется важным звеном в венозном оттоке
крови из полости черепа. В нем проис-
ходит активация венозного кровотока
путем передачи пульсации позвоночной
артерии венозному звену кровообраще-
ния.
139
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Повышение внутричерепного венозно-
го давления или резкое снижение обще-
го артериального давления, отек мозга,
аноксия и ряд других факторов вызыва-
ют сужение участков позвоночных арте-
рий перед входом их в череп, не-
зависимо от места раздражения [Мчед-
лишвили Г.И., 1977]. Количество нейро-
рецепторов на 1 см2, подсчитанное гис-
тологами в окружающих сосудисто-
нервный пучок позвоночной артерии
мышцах, в 16 раз больше, чем в других
мышечных тканях. По данным литера-
туры, центры гравитационной регуляции
положения тела в пространстве нахо-
дятся в мягких тканях шейного отдела
позвоночника на уровне атланто-окципи-
тального сочленения [Скоромец А.А. с
соавтор., 1998]. По данным этих же ав-
торов, при подъеме артериального дав-
ления в системе вертебрально-базиляр-
ных артерий выше 180 мм рт. ст. проис-
ходит вазодилатация сосудов с резким
увеличением проницаемости сосудистой
стенки и образованием микрогеморрагий
в окружающих тканях. Способствующи-
ми факторами являются инфекции, при-
ем препаратов, увеличивающих прони-
цаемость сосудистой стенки (салицила-
ты, алкоголь и др.).
У всех наблюдаемых нами 567 боль-
ных (59,1%) с сосудисто-ишемически-
ми стадиями вертеброгенной болезни
отмечены в той или иной степени вы-
раженные нарушения эмоциональной
сферы и повышенная утомляемость. Из
объективной неврологической симпто-
матики у всех отмечены элементы сим-
птомов Горнера или Пти (в разной сте-
пени выраженные неравномерность
глазных щелей и опущение верхнего
века). У 544 больных (56,6%) отмеча-
лись одна, две или три межпозвоноч-
ные протрузии кзади величиной 2-
3 мм, чаще всего в двигательных сег-
ментах Civ_Cy и Су—Су[, реже в дви-
гательных сегментах Сц—Сщ, Сщ-С^у и
Cyi-Суц. У 23 больных (2,4%) отмече-
ны циркулярные протрузии в двига-
тельных сегментах Cjy-Су или Cy-Cyj
с сужением позвоночного канала на
этом уровне до 10-12 мм.
Больным с задними межпозвоночны-
ми протрузиями до времени фиброти-
зации межпозвоночных дисков, в тече-
ние 5—6 лет, запрещались движения
головы назад, спать и плавать на живо-
те. Больным с циркулярными протру-
зиями дисков запрещались в течение
5—6 лет активные движения впе-
ред,назад и в стороны.
Учитывая, что в области контакта
мягких и костных тканей позвоночника
с выпячиванием межпозвоночного дис-
ка организуется зона венозного застоя,
больным в течение 5—6 лет не реко-
мендовалось применение методов лече-
ния, улучшающих приток артериальной
крови: тепловых процедур, физиотера-
пии, бальнеотерапии, массажа, расти-
раний, ультрафиолетовых облучений и
т.д. Спазмолитики, салицилаты, нико-
тиновую кислоту и другие лекарствен-
ные средства, увеличивающие прони-
цаемость сосудистой стенки, рекомен-
довалось принимать только под при-
крытием препаратов аскорбиновой ки-
слоты, уменьшающей проницаемость.
Из методов мануальной терапии у
больных с сосудисто-ишемическими дис-
гемиями в вертебрально-базилярном бас-
сейне использовали суставную манипу-
ляционную технику. Применение мето-
дов постизометрической релаксации с
вращением головы, наклонами назад и в
стороны в течение 9-11 с, вызывало у
подавляющего большинства наблюдае-
мых больных ишемию в зоне васкуляри-
зации одной из позвоночных артерий и
появление системных и несистемных
головокружений, в части случаев с вне-
запной головной болью, тошнотой. По-
сле возникновения у одного больного во
время постизометрической релаксации
симпато-адреналового пароксизма мы от
нее отказались, и считаем противопока-
занной для лечения больных с сосуди-
сто-ишемическими расстройствами в
вертебрально-базилярной системе.
II стадия, сосудисто-ишемическая,
выявлена у 230 больных (23,9%). Воз-
раст больных от 14 до 40 лет. Клини-
ческая картина заболевания характери-
зовалась наличием у всех больных в
140
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
той или иной степени выраженных
кохлеовестибулярных, вестибуломоз-
жечковых и зрительных расстройств,
головных болей, чаще охватывающих
половину головы, локализующихся в
шее или затылке, иррадиирующих в
теменную, аурикулярную, височную
или лобноорбитальную области, а так-
же наличием неприятных ощущений
или периодически возникающих болей
в области сердца. У 42 больных (4,4%)
резкие боли начинались с межло-
паточной области, иррадиировали в за-
тылочнотеменную. лобновисочную об-
ласти или глазницу. У 132 больных
(13,7%) отмечены симпато-адрена-
ловые пароксизмы в виде приступооб-
разно возникающих жара, озноба,
сердцебиений, чувства страха, соче-
тающихся с головокружениями, шумом,
звоном в ушах, появлением радужных
кругов и мушек перед глазами, свето-
боязнью, слезотечением, гиперемией,
головными болями со стреляющим,
пронизывающим, жгучим оттенком.
После приступа у 24 больных (2,5%)
наблюдалось обильное мочеиспускание.
У 15 больных (1,5%) отмечались при-
ступы височной эпилепсии. Одного
больного с височной эпилепсией мы
наблюдали на протяжении 10 лет. По-
сле мануальной терапии приступы пре-
кращались на 2-3 месяца, затем возоб-
новлялись, учащаясь лавинообразно.
Комплекс медикаментозной терапии
оставался постоянным.
С помощью мануальной диагностики
у всех больных выявлены ' синдром
нижней косой мышцы головы, рефлек-
торная контрактура мышц шеи, син-
дром верхнелопаточной области, син-
дром передней грудной стенки, межло-
паточный болевой синдром, у большин-
ства — функциональные блокады во
всех двигательных сегментах шейного
отдела позвоночника (с меньшей часто-
той в сегментах Сц-Сщ и Сщ—CIV).
Синдром плечелопаточного периар-
троза наблюдался у 72 больных (7,2%),
синдром локтевого эпикондилеза у 55
больных (5,7%). У 15 больных с пле-
челопаточным периартрозом (1,6%)
отмечалась контрактура внутренних
ротаторов и отводящих мышц плеча, у
2 (0,2%) — синдром “замороженного
плеча”.
Ультразвуковое двойное сканирова-
ние и анализ спектра кровотока у
больных с дисгемиями вертебрально-
базилярных артерий II стадии выявили
уменьшение индекса непрерывного кро-
вотока, который возрастал после пер-
вой процедуры мануальной терапии в
среднем на 59,1%, после курса лече-
ния — на 62,7%, что свидетельствова-
ло о снижении сопротивления в иссле-
дуемых артериях. Экстравазальных ге-
модинамически значимых компрессий
позвоночных артерий в этой стадии за-
болевания не отмечалось, явления ише-
мии в бассейне одной из позвоночных
артерий регистрировались при функ-
циональных пробах (поворотах головы).
После проведения первой процедуры
мануальной терапии с применением
суставной мобилизационной и манипу-
ляционной техники наблюдался крат-
ковременный эффект в течение 1,5—
2 ч, после чего вся клиническая сим-
птоматика возвращалась к исходному
уровню и вновь определялись ликвиди-
рованные во время мануального воз-
действия функциональные блокады. В
связи с этим в последующем у этих
больных после проведения мануальной
терапии проводили фиксацию шейного
отдела позвоночника мягким воротни-
ком типа Шанца. Параллельно исполь-
зовали методы постизометрической ре-
лаксации тонически напряженных мы-
шечных групп без вращения головы,
наклонов назад и в стороны.
Для больных с плечелопаточным пе-
риартрозом и локтевым эпикондилезом
в отношении тонически напряженных
мышечных групп применяли методы
мышечной аутомобилизации, проводить
которые им рекомендовали 3 раза в
день, по 3-5 раз. Для этих больных в
комплекс лечения включали еще мето-
ды классического массажа ежедневно,
7—10 процедур; методы пролонгирован-
ной акупунктуры в виде микроиглоте-
рапии в общие антиноцицептивные точ-
141
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ки и триггерные зоны по разработанной
нами методике в количестве от 10—14
до 40-50 в течение 3 нед. с перерыва-
ми через 5—7 дней на 2-3 дня, меди-
каментозные внутрисуставные блокады
(кеналог с новокаином, при неперено-
симости новокаина — кеналог с физра-
створом), на курс № 3-5, с перерыва-
ми 3-5-7 дней между инъекциями. Из
лекарственных препаратов назначали
венотоники, диуретики, препараты ас-
корбиновой кислоты, транквилизаторы
в маленьких дозах (25 мг эглонила на
ночь, азафен, амитриптилен), иногда
метаболические средства
(церебролизин, ноотропил).
У всех больных после курса ком-
плексного лечения с применением ме-
тодов мануальной терапии в количестве
10-15 процедур удавалось купировать
основную субъективную и объективную
симптоматику, уменьшить болевой син-
дром и мышечный дисбаланс, а у 55
больных с плечелопаточным периартро-
зом и 48 больных с локтевым эпикон-
дилезом увеличить объем движений в
плечевом или локтевом суставах.
Субъективная и объективная симпто-
матика в этой стадии заболевания воз-
вращалась к исходному уровню через 2—
4 нед., в связи с чем приходилось про-
водить повторные курсы лечения: вна-
чале через месяц, полтора, постепенно
увеличивая промежутки до поддержи-
вающих курсов 3-4 раза в год.
У части больных обострение заболе-
вания совпадало с герпетическими вы-
сыпаниями, эпидемиями гриппа, про-
студными заболеваниями, часто в ве-
сенне-осенний период, что, по-видимо-
му, указывает на большую роль ауто-
иммунных процессов в манифестации
клинических проявлений болезни в
этой стадии заболевания.
В качестве примера приводим исто-
рии болезни больного с вертебро-
базилярной болезнью II стадии.
Больной Б., 47 лет. по профессии
врач. Поступил с жалобами на боли и
онемение в затылке, боли с иррадиаци-
ей в левую лобно-орбитальную область,
левую половину грудной клетки, в ле-
вую лопатку и левую руку, заложен-
ность и звон в ушах, больше слева,
снижение зрения, головокружения с
ощущением “проваливания”. Боли и
звон в ушах постоянного характера,
усиливаются при перемене положения
тела. Сочетаются с периодически воз-
никающими жаром, ознобом, сердце-
биениями, потоотделением, чувством
страха. Жар, озноб, сердцебиения воз-
никают и в межприступный период,
обычно связаны с психоэмоциональным
напряжением. Приступы впервые поя-
вились 15 лет назад, частота в среднем
раз в месяц. Больной страдает рециди-
вирующим простым герпесом. Возник-
новение первых клинических симпто-
мов обострения заболевания совпадает
с рецидивом простого герпеса. Частая
локализация герпеса — область задней
поверхности шеи слева в зоне иннер-
вации корешков Ci-Ci]-Cin~Civ- Ле-
чился многократно, амбулаторно и ста-
ционарно с применением методов ме-
дикаментозной терапии, акупунктуры,
физиотерапии, без особого эффекта.
Неврологический статус: легкая не-
равномерность глазных щелей, нистаг-
моид при взгляде в стороны. Двига-
тельная сфера не изменена, сухожиль-
ные и периостальные рефлексы равно-
мерны. В позе Ромберга пошатывание,
координационные пробы выполняет
удовлетворительно. Гипестезия дерма-
том слева в зоне иннервации корешков
cvi-cvn_ Сущ-
При мануальном исследовании выяв-
лено ограничение активных движений
во всех направлениях, больше слева,
болезненность при пальпации остистых
отростков Сц, Cv, Су] и Суд; ограниче-
ние пассивных движений (функциона-
льная блокада) в двигательных сегмен-
тах Су—Су]-Суп во всех направлениях,
бокового наклона в атланто-затылочном
суставе, вращения в сочленении Cj-Сц
с обеих сторон. Отмечено тоническое
напряжение нижней косой мышцы го-
ловы слева, шейной части мышцы, вы-
прямляющей позвоночник, слева, боль-
шой грудной мышцы слева, отводящих
мышц плеча слева, внутренних ротато-
142
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
ров плеча слева. Отведение плеча в
сторону ограничено до 45°, заведение
за спину невозможно. При ультразву-
ковой допплерографии снижения ли-
нейной скорости кровотока в плечего-
ловном стволе не отмечено, ишемия ле-
вой позвоночной артерии при ротации
головы вправо. Зарегистрировано повы-
шение сосудистого сопротивления в
позвоночных артериях в виде уменьше-
ния индекса непрерывного кровотока.
Рентгенограммы шейного отдела по-
звоночника в переднезадней проекции:
ротация остистого отростка Cvj; в бо-
ковой проекции — нарушение паралле-
лизма расположения суставных плос-
костей в двигательных сегментах Су -
Cyj-Cyn, задняя протрузия диска Cv-
Cvi 2 мм. На рентгенограмме левого
плечевого сустава — обызвествление
сухожилия надостной мышцы.
На основании клинических и рентге-
нографических данных установлен диа-
гноз: вертебро-базилярная болезнь (про-
трузия диска Су-Су], дискоз Су]-Суп),
хроническое течение, II стадия, симпа-
то-адреналовые пароксизмы с частыми
приступами. Плечелопаточный периарт-
роз слева (протрузия диска Cy-Cyj,
дискоз Су]—Суц), хроническое течение,
II стадия, выраженный болевой синд-
ром с контрактурой мышц — внутрен-
них ротаторов и отводящих мышц пле-
ча.
После проведения первой процедуры
мануальной терапии с применением
суставной мобилизационной и манипу-
ляционной техники наблюдался крат-
ковременный эффект в течение 2,5 ч,
поэтому вторую процедуру начинали с
применения микроигл в общие антино-
цицептивные точки акупунктуры и
триггерные зоны. После этого проведе-
на процедура мануальной терапии с
применением суставной мобилизацион-
ной и манипуляционной техники и
шейный отдел позвоночника фиксиро-
ван мягким воротником Шанца. Парал-
лельно, в плечевой сустав с промежут-
ком в 5 дней проведены две внутрисус-
тавные блокады по 1 мл кеналога и
4 мл 0,5% раствора новокаина.
После проведения курса лечения (8
процедур мануальной терапии, две
внутрисуставные блокады плечевого
сустава, пролонгированная акупункту-
ра) у больного уменьшились головные
боли, боли в руке и шее, головокруже-
ния, заложенность и звон в ушах. Ис-
чезли периодически возникающие жар,
озноб, сердцебиения. При объективном
обследовании нистагмоид не опреде-
лялся, в позе Ромберга устойчив, оста-
валась гипестезия дерматом в зоне ин-
нервации корешков CV-CV]. При про-
ведении мануальной диагностики отме-
чено восстановление нормального объ-
ема пассивных движений в двигатель-
ных сегментах CV]—Суц и в атлантоза-
тылочном суставе, увеличился объем
движений при отведении левой руки в
сторону и заведении за спину. Исчезло
тоническое напряжение нижней косой
мышцы головы, шейной части мышцы,
выпрямляющей позвоночник, большой
грудной мышцы, отводящих мышц и
внутренних ротаторов плеча. Больной
выписан на работу.
Рецидивы обострения наблюдались у
больного через 2-4 недели, однако по-
степенно, после проведения 6—7 курсов
лечения, выраженность субъективной и
объективной симптоматики во время
обострении постепенно уменьшалась:
вначале исчезли жар, озноб, сердце-
биения, затем головокружения и не-
приятные ощущения со стороны зре-
ния. После проведения 15 курсов лече-
ния на протяжении 4 лет во время
обострения отмечались только боль в
затылке и чувство “заложенности” и
звона в ушах. На протяжении после-
дующих двух лет проводили профилак-
тические курсы лечения 1-2 раза в
год.
III стадия вертебро-базилярной болез-
ни выявлена у 124 больных (12,9%).
Возраст больных от 21 до 71 года. Кли-
ническая картина заболевания характе-
ризовалась наличием у всех больных на
фоне головных болей или тяжести в
голове постоянного характера голово-
кружений, чаще несистемного характе-
ра, неприятных ощущений в виде “му-
143
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
де “мушек” или снижения зрения, ино-
гда чувством “заложенности” или шу-
ма, звона в ушах, преходящих наруше-
ний мозгового кровообращения.
Частота приступов сильно варьиро-
вала. В одних случаях они возникали
редко, разделяясь промежутками в 2-
3-4 года, а в других наблюдались каж-
дые полгода, ежемесячно, каждую не-
делю. Во многих наших наблюдениях
церебральная симптоматика провоци-
ровалась запрокидыванием головы на-
зад или резким поворотом головы в
сторону.
Продолжительность приступов была
весьма различной: от нескольких минут
до нескольких часов. Постепенное уча-
щение и утяжеление преходящих це-
ребральных расстройств является важ-
ным признаком нарастания угрозы ин-
сульта. Повторяющиеся приступы ха-
рактеризовались аналогичными сим-
птомами, отличаясь лишь степенью вы-
раженности отдельных признаков.
В неврологическом статусе у всех
больных в межприступный период от-
мечались элементы симптомов Горнера,
или Пти, диплопия при взгляде вниз у
14 больных (1,5%), асимметрия лица
— у 114 больных (11,9%), асимметрия
языка — у 42 больных (4,4%), поша-
тывание в позе Ромберга — у 59 боль-
ных (6,1%), падение в позе Ромберга
— у 12 больных (1,2%), дисметрия,
адиадохокинез — у 28 больных (2,3%).
Во время приступов преходящих на-
рушений мозгового кровообращения у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии появлялась преходящая
мелкоочаговая неврологическая сим-
птоматика в виде спонтанного горизон-
тального нистагма, недостаточности III
черепного нерва, резких головокруже-
ний системного характера, часто на
фоне головной боли, тошноты, иногда
рвоты, у части больных с преходящими
парестезиями и слабостью в конечно-
стях по гемитипу с анизорефлексией.
При проведении мануальной диагно-
стики у больных с дисгемиями в вер-
тебро-базилярном бассейне III стадии
регистрировались функциональные бло-
кады во всех двигательных сегментах
шейного отдела позвоночника с мень-
шей частотой в сегментах Сп~Сщ-Сщ-
CVi- Синдром нижней косой мышцы го-
ловы отмечался у всех больных, реф-
лекторная контрактура мышц шеи у
120 больных (12,5%), синдром верхне-
лопаточной области у 26 больных
(2,7%), синдром передней грудной
стенки у 11 больных (1,1%), синдром
межлопаточной области у 24 больных
(2,5%).
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двой-
ного сканирования у 42 больных
(4,4%) выявлены полные экстравазаль-
ные компрессии одной из позвоночных
артерий, у 82 больных (8,5%) — экст-
равазальные стенозы позвоночных ар-
терий с одной стороны (снижение кро-
вотока более 50%).
Из лекарственных медикаментозных
препаратов больным назначались вено-
тоники, средства, уменьшающие про-
ницаемость сосудистой стенки, дегид-
ратационные средства, мозговые мета-
болиты.
Проведение мануальной терапии у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии начинали с применения
методов недифференцированного воз-
действия для растяжения и расслабле-
ния мышц, окружающих дутоотростча-
тые суставы, к которым относится
тракция в строго горизонтальной плос-
кости в положении больного лежа на
спине (рис. 48). Врач указательным и
большим пальцами одной руки держит
голову больного под сосцевидными от-
ростками. Пальцы другой руки врача,
охватывающие подбородок больного,
только направляют и контролируют
вытяжение в строго горизонтальной
плоскости. Вытяжение производилось
на фазу “вдох” одной рукой врача,
удерживающего больного за сосцевид-
ные отростки, с содружественными
движениями глазных яблок вверх. На
фазу “выдох” голова больного удержи-
вается врачом в достигнутом на фазу
“вдох” положении. Движения обычно
повторяют 5-8 раз.
144
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Манипуляция на разгибание в шей-
но-грудном переходе показана на рис.
49 а, б. Исходное положение больного
— стоя или сидя на кушетке. Больной
заводит руки назад и сцепляет пальцы
в “замок” на затылке. Врач, находясь
сзади больного, проводит свои руки
спереди назад через согнутые руки
больного и устанавливает кисти на
шейно-грудной переход пациента. За-
тем, используя руки больного в качест-
ве рычагов, врач проводит быстрое дви-
жение небольшой амплитуды, с при-
ложением минимума силы, на себя и
вверх.
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, функциональные
блокады на разгибание в шейно-груд-
ном переходе имеются у подавляющего
числа обратившихся к нам за помощью
больных.
На рис. 50 а показана манипуляция
при ограничении бокового наклона в
шейном отделе позвоночника. Исходное
положение врача и больного такое же,
как и при предыдущей манипуляции.
Большой палец одной руки врача нахо-
дится сбоку остистого отростка. Другой
рукой, предплечье которой находится
на плече больного, а кисть на боковой
поверхности головы, врач на фазе
“выдоха” делает стремительное движе-
ние маленькой амплитуды с приложе-
нием минимума силы в сторону своего
большого пальца. Проведение манипу-
ляции возможно только из положения,
когда в данном двигательном сегменте
в сторону бокового наклона'нет сво-
бодного пространства. — из положения
окклюзии. Положение окклюзии дос-
тигнуто боковым наклоном со сги-
банием головы назад. Окклюзию можно
провести также боковым наклоном
(рис. 50 б) или сочетанием наклона го-
ловы назад и вращения (рис. 50 в).
Проведение окклюзии при манипу-
ляции на боковой наклон возможно и
за счет сочетания сгибания и латеро-
латерального движения (рис. 50 г).
Проведение манипуляции при огра-
ничении вращения в шейно-грудном
переходе показано на рис. 51. Врач,
находясь сзади сидящего на кушетке
больного, одной рукой охватывает его
голову таким образом, чтобы мизинцем
фиксировать вышележащий двигатель-
ный сегмент, а большим пальцем дру-
гой руки фиксирует нижележащий дви-
гательный сегмент. Движение ма-
ленькой амплитуды проводится рукой
врача, охватывающей голову больного.
Манипуляцию при ограничении враще-
ния в шейно-грудном переходе можно
провести и в положении больного лежа
на спине, плечи на уровне кушетки
(рис. 52). Большой палец одной руки
врача фиксирует поперечный отросток
Thj, другая рука поворачивает голову
пациента до ограничения вращения в
шейно-грудном переходе и после этого
проводит короткое стремительное дви-
жение маленькой амплитуды с прило-
жением минимума силы, в направлении
ограниченного вращения.
Латеролатеральную мобилизацию
проводят в положении больного на
спине, плечи на краю кушетки. Указа-
тельным пальцем кисти одной руки
фиксируется нижележащий двигатель-
ный сегмент, указательным пальцем
другой — вышележащий. Из этого по-
ложения проводят мобилизирующие
медленные ритмические движения в
сторону ограниченного латеролате-
рального движения (рис. 53).
Переднезаднюю мобилизацию прово-
дят в таком же исходном положении
больного (как и при латеролатеральной
мобилизации). Большой и указательный
пальцы одной руки врача фиксируют ду-
гоотростчатые суставы нижележащего
позвонка мобилизуемого двигательного
сегмента. Межпальцевым промежутком
другой руки, расположенным на верхней
челюсти, врач проводит мобилизирую-
щие медленные ритмические движения
в сторону ограниченного переднезаднего
движения (рис. 54).
Тракцию с преимущественным рас-
пределением нагрузки на сочленение
Cj-Сц проводят в положении больного
лежа на спине, плечи на краю кушет-
ки, голова на бедре врача. Одной ру-
кой, расположенной на подбородке
145
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
больного, врач фиксирует правильное
направление тракции. Другой рукой,
расположенной на затылке пациента,
врач на фазе “вдох”, с содружествен-
ными движениями глазных яблок, про-
водит тракцию, на фазе “выдох” удер-
живает голову больного (рис. 55).
Боковая мобилизация в сочленении
Cj—Сц представлена на рис. 56. Исход-
ное положение больного лежа, плечи
на краю кушетки. Указательные пальцы
обеих кистей врача располагаются на
поперечных отростках Сц. Врач прово-
дит мобилизирующие медленные рит-
мические движения в сторону ограни-
чения движения (ось движения прохо-
дит через кончик носа при сохранении
постоянной оси шеи).
Тракцию с преимущественным рас-
пределением нагрузки на атланто-
затылочный сустав проводят в положе-
нии больного лежа на спине, плечи на
краю кушетки, голова на бедре врача и
максимально ротирована. На одной ру-
ке врача лежит голова больного. Этой
рукой врач поддерживает правильное
направление тракции. Другой рукой,
большой палец которой находится под
скуловой дугой больного, врач на фазе
“вдох”, с содружественными движе-
ниями глазных яблок, проводит трак-
цию (рис. 57), на фазе “выдох” удер-
живает голову больного в своих руках.
Манипуляцию в атланто-затылочном
суставе при ограничении наклона впе-
ред проводят в положении больного
лежа на спине, плечи немного не дос-
тают края кушетки. Большой и указа-
тельный пальцы одной руки врача, кон-
тролирующей правильное исходное по-
ложение, находятся на поперечных от-
ростках Ср Другой рукой, расположен-
ной на лбу пациента, врач проводит на
фазе “выдох”, с содружественными
движениями глазных яблок, кратковре-
менное короткое стремительное движе-
ние маленькой амплитуды в направле-
нии ограничения (рис. 58).
Методы аутомобилизации назнача-
лись больным с вертебро-базилярной
болезнью III стадии в фазе клиническо-
го выздоровления, при отсутствии пре-
ходящих нарушений мозгового крово-
обращения в течение 1,5—2 лет.
Аутомобилизация при ограничении
вращения в шейно-грудном переходе и
двигательных сегментах верхне-груд-
ного отдела позвоночника ТЬрТЬц,
ТЬц-ТЬщ и ТЬщ—Thjy осуществляется в
положении больного лежа на животе,
голова ротирована в сторону болезнен-
ного напряжения мышц и наполовину
выдвинута за головной край кушетки
так, что опирается на кушетку нижней
челюстью и сосцевидным отростком. I
?)аза — легкое приподнимание головы
чем выше поднята голова, тем более
каудальный отдел позвоночника моби-
лизируется), медленный и глубокий
вдох на 9—11 с, взгляд в сторону и на-
верх, задержка вдоха; II фаза — рас-
слабление, опускание головы, выдох на
6—8 с, взгляд в сторону кушетки. Уп-
ражнение повторяется 4—5 раз подряд,
1—2 раза в день.
Аутомобилизацию при ограничении
вращения в шейно-грудном переходе
можно провести медленными ритмиче-
скими движениями лежа на животе,
руки согнуты в локтях и лежат перед
больным ладонями вниз; шейный отдел
позвоночника в положении максималь-
ного разгибания, подбородок фиксиро-
ван в промежутке между II-III пальца-
ми пациента. Больной медленными
плавными ритмическими движениями
поворачивает голову вправо и влево, не
теряя фиксации подбородка, как бы
стараясь положить свой висок на пред-
плечье своей руки.
Больной может провести аутомобили-
зацию при ограничении вращения в
шейно-грудном переходе сидя или стоя.
Руки отведены под прямым углом в сто-
роны в среднем положении между про-
нацией и супинацией: большие пальцы
кверху, ладони кпереди, фиксируют
шейно-грудной переход. Поворот головы
вправо, пронация правой кисти, взгляд
как можно дальше вправо за спину; по-
ворот головы влево, пронация левой кис-
ти, взгляд как можно дальше влево за
спину, одновременно правая рука воз-
вращается в среднее положение пальцем
146
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вверх. Периоды чередуются в ритме
приблизительно 2 движения в секунду.
Аутомобилизация шейно-грудного пе-
рехода при ограничении вентродорсаль-
ного и дорсовентрального направлений
осуществляется в положении больного
сцдя на краю стула с низкой полумягкой
спинкой, фиксирующей нижележащий
позвонок Thj, руки свободно свисают.
Больной последовательно смещает голо-
ву и верхнюю часть мобилизируемого
двигательного сегмента в дорсовентраль-
ном и вентродорсальном направлениях,
избегая при этом сгибания, разгибания,
бокового наклона и вращения.
Аутомобилизация в средне- и ниж-
нешейном отделах позвоночника при
ограничении бокового наклона осуще-
ствляется в положении больного сидя
или стоя, голова в нейтральном поло-
жении. Одной рукой больной охваты-
вает голову через темя и располагает
кисть на противоположном виске паль-
цами вниз. Кистью другой руки боль-
ной охватывает нижележащий позво-
нок мобилизируемого двигательного
сегмента так, что мизинец фиксирует
поперечный отросток дугоотроостчатого
сустава одноименной стороны. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с, боль-
ной напрягает боковые сгибатели шеи,
проводя давление кисти на свой висок,
II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабле-
ние, больной увеличивает кистью руки,
расположенной на виске, амплитуду
ограниченного бокового наклона.
Аутомобилизация при ограничении
сгибания в средне- и нижнешейном от-
делах позвоночника осуществляется в
положении больного сидя на стуле как
“на коне”, лицом к спинке. Больной,
опираясь плечами на спинку стула, рас-
полагает свои кисти на голове так, что
большие пальцы находятся на нижних
челюстях, а остальные фиксируют шею.
Наклоняя туловище вперед, за счет сги-
бания ног в тазобедренных суставах,
больной скользит тазом вниз, увеличи-
вая лордозирование в поясничном и
шейном отделах позвоночника и дости-
гая преднапряжение в разгибателях
шеи. I фаза — взгляд вверх, вдох с за-
держкой на 9—11 с, сопротивление раз-
гибанию; II фаза — взгляд вниз, выдох,
расслабление и увеличение амплитуды
сгибания.
Аутомобилизация при ограничении
разгибания в средне- и нижнешейном
отделах позвоночника осуществляется в
положении больного сидя на стуле как
“на коне”, лицом к спинке. Пациент
опирается плечами на спинку стула с
максимальным приведением подбородка
к грудине так, чтобы радиальные края
указательных пальцев, расположенные
на затылке, и большие пальцы, распо-
ложенные на скуловых дугах нижней
челюсти, фиксировали затылок в поло-
жении максимально возможного сгиба-
ния вперед. I фаза — взгляд вверх, вдох,
с задержкой на 9—11 с, пациент против
сопротивления врача разгибает свой за-
тылок; II фаза — взгляд вниз, выдох на
6-8 с, расслабление с одновременным
отклонением корпуса пациента назад и
увеличением амплитуды разгибания.
Фазы чередования повторяются 4—6 раз.
После проведения курса лечения у
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии постепенно уменьшались
головные боли, головокружения, сни-
жение зрения, чувство “заложенности”
или шума в ушах, приступы преходя-
щих нарушений мозгового кровообра-
щения. Со стороны неврологического
статуса положительная динамика отме-
чена в меньшей выраженности симп-
томов Горнера или Пти после лечения,
в исчезновении или уменьшении дип-
лопии при взгляде вниз, пошатывания
и падения в позе Ромберга.
При проведении мануальной диагно-
стики отмечается восстановление объ-
ема пассивных движений в шейном от-
деле позвоночника, исчезновение тони-
ческого напряжения нижней косой мыш-
цы головы, разгибателей шеи, большой
грудной мышцы, мышц верхнелопаточ-
ной области.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии у всех больных отмечалось
исчезновение гемодинамически значи-
мых экстравазальных стенозов и окклю-
зий. Динамика линейной скорости кро-
147
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вотока в экстракраниальных артериях у стадии в процессе лечения представлена
больных с сосудистыми дисгемиями III в табл. 6.
Таблица 6
Динамика линейной скорости кровотока (мл/с) в экстракраниальных
артериях при лечении больных с сосудистыми дисгемиями III стадии
Исследуемая артерия До лечения После первой процедуры После курса лечении
Общая сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Подключичная артерия 15,3±0,6 12,3±О,5 8,5±0,7 18,4±0,8 20,2 ±0.8 18,24±0.7 14,2±1,0 23,1±1,О 21,8±0,9 16,84±0,7 17,5±0,9 23,14±0,8
Примечание. р<0,001
Прирост линейной скорости кровото-
ка после первой процедуры в среднем по
артериям составил 43,2%, а после курса
лечения — 52,5%. Максимальное уве-
личение ее после первой процедуры от-
мечено в позвоночных артериях, оно со-
ставило 67,0%; в общих сонных артери-
ях максимальное увеличение линейной
скорости кровотока было равно 32,6%,
во внутренних сонных — 47,9%, в под-
ключичных — 25,5%. После курса ле-
чения прирост линейной скорости кро-
вотока в позвоночных артериях составил
105,8%, в общих сонных — 42,5%, во
внутренних сонных — 36,5%, в под-
ключичных — 25%.
У больных с полными экстравазаль-
ными компрессиями и гемодинамически
значимыми экстравазальными компрес-
сиями позвоночных артерий при анали-
зе спектра кровотока в процессе лече-
ния определялось увеличение индекса
непрерывного кровотока после первой
процедуры мануальной терапии в сред-
нем на 37,4 %, после курса лечения —
на 59,7 %, что свидетельствует о сни-
жении сосудистого сопротивления в
исследуемых артериях.
Динамика ультразвуковых показате-
лей, отражающих упруго-эластические
свойства артерий, таких, как показа-
тель систолического ускорения и за-
медления кровотока, коэффициент ус-
корения кровотока, коэффициент эла-
стичности сосудистой стенки, в резуль-
тате проводимого лечения были наибо-
лее выражены в позвоночных артериях.
Динамика этих показателей отражает
не только улучшение упругоэластиче-
ских свойств исследуемых артерий, но
и исчезновение препятствий на пути
движения кровяного потока в позво-
ночных артериях (исчезновение экстра-
вазальной компрессии) в процессе ле-
чения. Лечение больных с вертебро-ба-
зилярной болезнью III стадии проводи-
лось на протяжении 4—6 лет, после че-
го отмечено исчезновение субъектив-
ной и объективной клинической сим-
птоматики (количество курсов 12-15).
Проведение катемнестического на-
блюдения через 6 лет у 60 больных с
дисгемиями в вертебро-базилярном бас-
сейне III стадии по данным клиниче-
ского обследования, мануальной диаг-
ностики и ультразвукового исследова-
ния показало сохранение полученного
эффекта.
В качестве примера приводим сле-
дующее наблюдение.
Больной Г., 43 года, экономист. По-
ступил с жалобами на головные боли в
шейнозатылочной области слева, ирра-
диирующие в левую теменноаурикуляр-
ную область, боли в области сердца по-
стоянного характера. Отмечал частые
головокружения, усиливающиеся при
перемене положения тела. При ходьбе
испытывал пошатывание, часто вынуж-
ден останавливаться. Наряду с головны-
ми болями и головокружениями беспо-
коили “мушки” перед глазами, ощуще-
148
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
иия “песка” и потемнения в глазах. Пе-
риодически возникали шум, гул, жуж-
жание, звон в ушах. Вся эта симптома-
тика могла приступообразно усиливать-
ся, часто ночью, продолжительностью от
20 до 30 мин, со слабостью в правых
конечностях. Частота приступов 2—3 ра-
за в месяц. На высоте приступа нараста-
ла головная боль, головокружение, появ-
лялись сердцебиение, чувство жара.
Больной принимал вынужденное поло-
жение с легким наклоном головы влево
и старался ею не шевелить. Одновре-
менно развивалась общая слабость.
Больного беспокоили также ухудшение
памяти, раздражительность, кошмарные
сновидении, засыпал с трудом, подло-
жив свернутую подушку под шею; спал
только на спине.
Считал себя больным в течение 2
лет, когда появились описанные выше
жалобы и больному стало трудно рабо-
тать. Лечился амбулаторно и дважды в
стационаре без особого эффекта. При-
ступы прогрессируют. Больной не мо-
жет работать. В течение 2,5 мес. нахо-
дится на больничном листе, больному
оформляют инвалидность.
Объективные данные: при осмотре
острота зрения равна 1,0 с обеих сто-
рон. Сужение зрачка слева, левое веко
несколько опущено, диплопия при
взгляде вперед и при взгляде вниз, не-
достаточность конвергенции с обеих
сторон. Асимметрии лица не было, дви-
гательная сфера не изменена, сухо-
жильные и периостальные рефлексы
D = S. В позе Ромберга падал назад и
влево. При мануальном исследовании
активных движений выявлены ограни-
чение их на сгибание и боковой наклон
влево, ротацию с обеих сторон. При
пальпации определялись болезненность
и напряжение мышц затылка, выступа-
ние назад и вправо остистого отростка
Сщ, болезненность остистого и попе-
речного отростков Сц. При проведении
мануальной диагностики установлена
функциональная блокада на вращение,
боковой наклон вправо, переднезадние
и латеролатеральные движения в дви-
гательном сегменте Сц—Сщ, на враще-
ние и боковые наклоны в шейно-груд-
ном переходе, на разгибание в шейно-
грудном переходе, на боковые наклоны
в атланто-затылочном суставе, на вра-
щение с обеих сторон в срединном ат-
лантоосевом суставе. Определялись
снижение функционального состояния
мышц-разгибателей шеи, тоническое
напряжение нижней косой мышцы го-
ловы с обеих сторон, синдром передней
грудной стенки слева, синдром верхне-
лопаточной области слева.
При рентгенологическом исследова-
нии обнаружены склероз замыкатель-
ных пластин Сщ и C]V, скошенность
тела Сщ, явления умеренно выражен-
ного артроза дугоотростчатых суставов
Сщ—Civ, Cvn_Thj, кифоз в двигатель-
ном сегменте Сц—Сщ, боковой наклон
зуба Сц влево при рентгенографии ат-
ланта через открытый рот. Задняя про-
трузия диска Сц-Сщ.
Диагноз: Вертебро-базилярная бо-
лезнь (задняя протрузия диска Сц—Сщ,
боковой наклон зуба Сц), хроническое
течение, III стадия, преходящие наруше-
ния мозгового кровообращения с це-
фалгическими, кохлео-вестибулярными и
вестибуло-мозжечковыми пароксизмами,
частые приступы.
Вертеброгенная кардиопатия.
После проведенного комплексного
лечения на протяжении 4 лет исчезли
головные боли, головокружения, атак-
сия при ходьбе, зрительные и слуховые
расстройства, боли в области сердца
постоянного характера. В неврологиче-
ском статусе исчезли сужение левого
зрачка, опущение левого века, дипло-
пия, падение в позе Ромберга, атаксия
при ходьбе. Исчезли также функцио-
нальные блокады в атланто-затылочном
суставе, сочленении С^Сц, Сц—Сщ,
шейно-грудном переходе, тоническое
напряжение нижних косых мышц голо-
вы и слабость мышц-разгибателей шеи.
Больному проведено катамнестиче-
ское обследование через 6 лет. Жалоб
не предъявляет. Нарастания невроло-
гической симптоматики не отмечено.
Работает, с работой справляется.
149
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
IV стадия вертебро-базилярной болез-
ни выявлена у 213 больных (22,2%).
Возраст больных от 51 года до 70 лет.
IV стадия заболевания проявлялась
стойкой неврологической симптомати-
кой. При этом перечисленные при III
стадии заболевания клинические при-
знаки могли наблюдаться в разных со-
четаниях, но обязательным компонен-
том являлись признаки мозжечковой
недостаточности в виде падения в позе
Ромберга, дисметрии, дисдиадохокине-
за. У 143 больных с заболеванием IV
стадии (14,9%) выявлялся спонтанный
горизонтальный нистагм, у 72 (7,5%)
признаки поражения III черепного нер-
ва в виде диплопии при взгляде вперед.
У всех больных с вертебро-базиляр-
ной болезнью IV стадии выявлялись в
той или иной степени выраженные
симптомы орального автоматизма и не
отмечалось кризового течения заболе-
вания с преходящими нарушениями
мозгового кровообращения. Всем боль-
ным этой группы выставлялся диагноз,
кроме вертебрально-базилярной недос-
таточности, атеросклероз сосудов го-
ловного мозга I—II стадии, дисциркуля-
торная энцефалопатия I—II стадии и
назначалась соответствующая медика-
ментозная терапия (церебролизин, эс-
сенциале-форте и др.)
При проведении мануальной диаг-
ностики у больных с сосудистыми дис-
гемиями в IV стадии заболевания заре-
гистрированы функциональные блокады
во всех двигательных сегментах шей-
ного отдела позвоночника. У всех боль-
ных отмечены в той или иной степени
выраженные синдромы нижней косой
мышцы головы, рефлекторной контрак-
туры мышц шеи, передней грудной
стенки, межлопаточной области. У 36
больных (3,8 %) наблюдался синдром
передней лестничной мышцы.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двой-
ного сканирования у всех больных с
дисгемиями в вертебро-базилярном бас-
сейне IV стадии выявлены полные экс-
травазальные компрессии одной из по-
звоночных артерий и признаки атеро-
склеротического поражения экстракра-
ниальных отделов брахиоцефальных со-
судов. У 69 больных отмечались гемо-
динамически значимые интравазальные
стенозы внутренних сонных артерий.
Лечение больных с вертебро-бази-
лярной болезнью IV стадии начинали с
акупунктуры и щадящих приемов ману-
альной терапии. После этого применя-
ли суставную мобилизационную и ма-
нипуляционную технику на крестцово-
подвздошный сустав, шейно-грудной пе-
реход, нижнешейный отдел позвоночни-
ка и атланто-затылочный сустав. Испо-
льзовали. методы пролонгированной
акупунктуры в виде микроиглотерапии
в общие ноцицептивные, сосудистые
точки и триггерные зоны.
После 6—7 процедур мануальной те-
рапии отмечали увеличение объема
пассивных движений в позвоночнике,
уменьшение тонического напряжения
нижней косой мышцы головы, рефлек-
торной контрактуры мышц шеи, боль-
шой грудной мышцы, мышц верхнело-
паточной области и передних лестнич-
ных мышц.
После проведения курса лечения у
больных с вертеброгенными дисгемия-
ми IV стадии заболевания уменьшались
головные боли, головокружения, сни-
жение зрения, чувство “заложенности”
или шума в ушах. Со стороны невроло-
гического статуса отмечалось уменьше-
ние мелкоочаговой неврологической
симптоматики. При проведении ману-
альной диагностики наблюдали увели-
чение объема пассивных движений в
шейном отделе позвоночника, исчезно-
вение тонического напряжения нижней
косой мышцы головы, рефлекторной
контрактуры мышц шеи, большой груд-
ной мышцы, мышц верхнелопаточной
области, передних лестничных мышц.
При проведении ультразвуковой доп-
плерографии и ультразвукового двойно-
го сканирования отмечено уменьшение
гемодинамической значимости экстра-
вазальных компрессий позвоночных ар-
терий, увеличение объемной и линейной
скоростей кровотока в исследуемых ар-
териях. Прирост объемной скорости
150
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
кровотока в результате проведения ма-
нуальной терапии в среднем по артери-
ям после первой процедуры составил
55,4%. Максимальное ее увеличение
было в позвоночных артериях, которое
составило 121,5%, в общих сонных —
30,2%, во внутренних сонных — 46,9%,
в подключичных артериях — 30.5%.
После курса лечения максимальное уве-
личение общей скорости кровотока так-
же сохранялось в позвоночных артери-
ях, которое составило 114,2 %, в общих
сонных — 41,4 %, во внутренних сон-
ных — 38%, в подключичных артериях
— 23,5 %. Прирост общей скорости
кровотока после курса лечения в сред-
нем по артериям составил 54,2%. Ди-
намика объемной скорости кровотока в
экстракраниальных артериях при ману-
альной терапии больных с вертебро-
базилярной болезнью IV стадии пред-
ставлена в табл. 7
Таблица 7
Динамика объемной скорости кровотока (мл/мин) в экстракраниальных
артериях при лечении больных с дисгемиями в вертебро-базилярном
бассейне IV стадии
Исследуемая артерия До лечения После первой процедуры После курса лечения
Общая сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Подключичная артерия 268,7±8,6 113,9+5,6 28,2 ±3,0 1176,8 ±76,8 349,9± 12,2 166,0±7,3 54,0±4,3 1535,1 ±124,0 379,5± 13,5 156,6±7,8 60,6±3,6 1453,0± 100,0
Примечание. р< 0,001.
После проведения первого сеанса
мануальной терапии объемная скорость
кровотока (по внутренним сонным и
позвоночным артериям) увеличилась в
среднем на 55,4 %, после курса лече-
ния на 56,8%.
Несмотря на выраженную положи-
тельную динамику объемной и линей-
ной скоростей кровотока, полного кли-
нического эффекта у больных с дисге-
миями в вертебро-базилярном бассейне
в IV стадии заболевания Достичь не
удалось. В связи с этим проводились
повторные курсы мануальной терапии,
часто на протяжении нескольких лет,
которые тоже не приводили к полному
выздоровлению больных. Но больные,
отмечая значительное улучшение субъ-
ективной симптоматики, настаивали на
продолжении лечения.
У 3 больных (0,2%) не удалось по-
сле двух курсов комплексного лечения
достигнуть никакой положительной ди-
намики, в том числе и по данным ульт-
развуковых исследований. При компь-
ютерной томографии шейного отдела
позвоночника у больных этой группы
не обнаружено никаких анатомических
аномалий. При анализе исходной кли-
нической симптоматики выявлено, что
у этих 3 больных отмечались приступы
внезапных падений в связи с резким
снижением мышечного тонуса, по типу
“drop attacks”.
У всех больных с вертебро-базиляр-
ной болезнью IV стадии отмечено на-
личие боковых и заднебоковых остео-
фитов в области дугоотростчатых сус-
тавов длиной не более 1 мм. Обнару-
жено, что целый ряд патологических
симптомов, таких, как головокружения,
тошнота, нарушение статики, диплопия
и др., возникали при повороте и боко-
вом наклоне головы как в сторону ос-
теофита, так и в противоположную сто-
рону. Это служит еще одним доказа-
тельством участия срединного атланто-
осевого сустава в компрессии сосуди-
сто-нервного пучка, где проходит по-
звоночная артерия.
Выявляемое нами в подавляющем
большинстве случаев совпадение сторон
151
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
пораженной артерии и патологического
очага в стволе головного мозга связано
с ламинарным характером течения кро-
ви по базилярной артерии. Мы считаем,
что совпадение сторон более выражен-
ной неврологической симптоматики и
патологических изменений со стороны
позвоночника служит дифференциально-
диагностическим тестом в пользу вер-
теброгенного характера ишемических
изменений в стволе мозга.
В качестве клинического примера
приводим историю болезни больного с
дисгемией в вертебро-базилярном бас-
сейне IV стадии.
Больной М., 54 лет. В течение 11 лет
у больного многократно повторялись
приступы несистемных головокружений
продолжительностью 1—4 ч. В течение
нескольких дней после приступа сохра-
нялась неустойчивость при ходьбе. 10
лет назад появились боли в области
шеи, больше слева, которые постепенно
распространились на левое надплечье и
левую руку. При поворотах головы
больной ощущал “треск” и “хруст” в
шее. В последующем периодически на
фоне тупых головных болей стали воз-
никать приступы резких болей в левой
половине головы с распиранием левого
глазного яблока и покраснением конъ-
юнктивы. Одновременно усиливались
боли в шее слева и в левой руке. При-
ступы сопровождались побледнением
кожных покровов, выраженной потливо-
стью, чувством дурноты, колебаниями
артериального давления (от 180/100 до
90/60 мм рт. ст.). Последний год боль-
ной стал отмечать, что повороты головы,
особенно влево, и запрокидывание ее
назад вызывают головную боль и усили-
вают боль в шее и левой руке, голово-
кружения и неустойчивость при ходьбе.
Появилась общая слабость, снизилась
работоспособность, ухудшилась память.
При клиническом обследовании АД
120/80 мм рт. ст. Вынужденное поло-
жение головы. Повороты головы в сто-
роны, особенно влево и назад, вызывают
головокружения, головную боль, неус-
тойчивость.
При неврологическом обследовании
выявлен спонтанный мелкоразмашистый
горизонтальный нистагм, диплопия при
взгляде вперед, слабость нижнелицевой
мускулатуры, дисдиадохокинез слева.
Двигательных нарушений нет. Коорди-
национные пробы выполнял четко. В по-
зе Ромберга пошатывался влево и назад,
при повороте головы влево падал влево
и назад. При ходьбе пошатывался влево,
при ходьбе с закрытыми глазами откло-
нялся влево. Сухожильные и перио-
стальные рефлексы оживлены, без чет-
кой разницы сторон. Положительны
симптомы орального автоматизма. Пато-
логических знаков нет.
При проведении мануальной диагно-
стики отмечена болезненность мягких
тканей шейного отдела позвоночника,
особенно точек выхода затылочных нер-
вов и точек позвоночных артерий с обе-
их сторон, функциональные блокады во
всех двигательных сегментах шейного
отдела позвоночника, Cyn-Thj, пояснич-
но-грудного перехода, пояснично-крест-
цового перехода, крестцово-подвздошных
суставов с обеих сторон, тоническое на-
пряжение нижней косой мышцы головы,
мышц-разгибателей шеи, большой груд-
ной мышцы слева, мышц верхнелопаточ-
ной области, передней лестничной мыш-
цы слева, болезненность и снижение
мышечной силы в нижней порции тра-
пециевидной и ромбовидной мышцах.
При проведении ультразвукового
двойного сканирования отмечена полная
экстравазальная компрессия позвоноч-
ной артерии слева, атеросклеротический
гемодинамически значимый стеноз (бо-
лее 50%) правой внутренней сонной ар-
терии. Глазное дно без изменений.
При рентгенографии шейного отдела
позвоночника выявлены заднебоковые
остеофиты Cni-Civ~Cv, задние протру-
зии Сщ-С^-Су- При рентгенографии
Cj через открытый рот отмечалось не-
симметричное стояние зуба Сц.
Диагноз: Атеросклероз сосудов го-
ловного мозга II степени. Вертебро-бази-
лярная болезнь (протрузии дисков Сщ-
Cjy-Cy, несимметричное стояние зуба
Сц), хроническое течение, IV стадия,
152
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
вестибуло-мозжечковые, цефалгические
и вегето-сосудистые пароксизмы с час-
тыми приступами.
После поступления больного в ста-
ционар ему были поставлены микроиглы
в общие ноцицептивные, сосудистые
точки акупунктуры и в триггерные зоны
каждой пораженной мышечной группы,
показаны приемы аутомобилизации ниж-
ней косой мышцы головы, разгибателей
шеи, мышц верхнелопаточной области,
большой грудной мышцы, трапециевид-
ной и ромбовидной мышц. Больному был
показан точечный массаж точек аку-
пунктуры и триггерных зон, где были
поставлены микроиглы, который он вы-
полнял два раза в день. Через 4 дня
больной отметил улучшение общего со-
стояния, несколько меньшую выражен-
ность приступообразно возникающих го-
ловных болей в левой половине головы
и головокружений. При проведении ма-
нуальной диагностики оставались функ-
циональные блокады во всех двигатель-
ных сегментах шейного отдела позвоноч-
ника, но объем пассивных движений не-
сколько увеличился. Уменьшилось тони-
ческое напряжение нижней косой мыш-
цы головы, мышц-разгибателей шеи,
мышц верхнелопаточной области и боль-
шой грудной мышцы. После этого про-
ведена первая процедура мануальной те-
рапии с применением суставной моби-
лизационной и манипуляционной техни-
ки на крестцово-подвздошный сустав,
шейно-грудной переход, нижнешейный
отдел позвоночника и атланто-затылоч-
ный сустав. После первой процедуры ма-
нуальной терапии произошел значитель-
ный положительный сдвиг в субъектив-
ной и объективной клинической симпто-
матике. У больного исчезли приступооб-
разно возникающие боли в левой поло-
вине головы с распиранием левого глаз-
ного яблока и покраснением конъюнк-
тивы в сочетании с чувством дурноты,
потливостью, побледнением кожных по-
кровов, колебаниями артериального дав-
ления, уменьшились дисдиадохокинез и
неустойчивость в позе Ромберга, значи-
тельно уменьшилась диплопия при
взгляде вперед. При ультразвуковом
двойном сканировании наблюдалось ис-
чезновение полной экстравазальной
компрессии позвоночной артерии до ге-
модинамически незначимого стеноза ме-
нее 50%, при рентгенологическом ис-
следовании исчезла несимметричность
расположения зуба Сц. В неврологиче-
ском статусе остается спонтанный гори-
зонтальный нистагм, диплопия при
взгляде вперед, неустойчивость в позе
Ромберга.
Проведение последующих процедур
мануальной терапии и повторных курсов
лечения не внесли существенной дина-
мики в объективную картину заболева-
ния. При проведении мануальной диаг-
ностики в конце второго курса лечения
отмечалось значительное увеличение
объема пассивных движений, но функ-
циональные блокады во всех двигатель-
ных сегментах шейного отдела позво-
ночника оставались. Выявлялся дисба-
ланс в тонически напряженных и рас-
слабленных мышечных группах. При ка-
тамнестическом исследовании, проведен-
ном через год, установлено, что достиг-
нутое улучшение, по данным субъектив-
ной и объективной клинической симпто-
матики, в том числе и по данным ульт-
развукового двойного сканирования, ос-
тается.
Приведенный клинический пример,
возможно, и не слишком ярко, характе-
ризует всю клиническую группу с вер-
тебро-базилярной болезнью IV стадии и
сопутствующими атеросклеротическими
изменениями в экстракраниальных от-
делах брахиоцефальных сосудов. У всех
больных улучшение отмечено после пер-
вой процедуры мануальной терапии, а
потом нарастание положительной дина-
мики на протяжении последующих кур-
сов лечения было несущественным. С
чем это связано? Мы считаем, что это
обусловлено постепенным развитием
атеросклеротического процесса во внут-
ренних сонных и в позвоночных артери-
ях, а также развитием деформирующего
спондилеза, который был достаточно
выражен у всех этих больных. Совокуп-
ность этих процессов формирует устой-
чивый патологический двигательный сте-
153
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
реотип, связанный с кодированием в
ячейках кратковременной и долговре-
менной памяти, который делает больно-
го более приспособленным к болезнен-
ным проявлениям, но, с другой стороны,
мешает процессу восстановления нару-
шенных функций. А для формирования
нового двигательного стереотипа необ-
ходимо вначале разрушить старый.
Таким образом, на основании клини-
ческих и ультразвуковых исследований,
применения мануальной диагностики и
мануальной терапии в процессе восста-
новления нарушенных функций у боль-
ных с вертебро-базилярной болезнью на-
ми впервые проведена классификация
сосудистых синдромов шейного остео-
хондроза с дисциркуляциями в вертебро-
базилярной системе. Отдельные синдро-
мы соединены в единую форму заболе-
вания, имеющую нозологическую само-
стоятельность. Выделено 4 стадии раз-
вития дисциркуляции в вертебро-бази-
лярной системе: I (начальная) стадия,
когда имеются только рефлекторно-ирри-
тативные механизмы в развитии заболе-
вания, II (переходная) стадия, когда вы-
являются рефлекторно-ирритативные ме-
ханизмы, но уже с более тяжелым и
кризовым течением, III стадия, когда со-
вокупность рефлекторно-ирритативных и
окклюзионных явлений составляет еди-
ное целое, и IV стадия, когда выявляют-
ся признаки очагового поражения ство-
ла головного мозга.
Выявлены дифференциально-диагнос-
тические критерии между различными
стадиями заболевания.
1. По данным неврологического ста-
туса: отсутствие очаговой неврологиче-
ской симптоматики в I стадии и мини-
мальная симптоматика во II стадии, по-
явление преходящих расстройств мозго-
вого кровообращения в III стадии забо-
левания с преходящей транзиторной не-
врологической симптоматикой, и появ-
ление стойкой очаговой симптоматики в
IV стадии заболевания.
2. По данным мануальной диагности-
ки: отсутствие функциональных блокад
в среднешейных двигательных сегмен-
тах в начальной стадии заболевания,
появление их во II и III стадиях и их
наличие во всех двигательных сегмен-
тах в IV стадии заболевания.
3. По данным ультразвуковой диаг-
ностики: сохранение нормального кро-
вотока в позвоночных артериях в I ста-
дии, ишемия при поворотах головы во
II стадии и экстравазальная компрессия
в III-IV стадиях.
Выявлено прогностическое значение
применения первой процедуры ману-
альной терапии: возможность полного
выздоровления больного при постепен-
но нарастающем на протяжении курса
эффекте лечения и затрудненность вы-
здоровления при выраженном эффекте
лечения после первой процедуры.
6.2.1. Роль патологии
срединного атлантоосевого
сустава в возникновении
компрессионно-сосудистых
нарушений
Костные и хрящевые структуры при
остеохондрозе позвоночника могут вы-
зывать спазм позвоночной артерии. Де-
формация сосудисто-нервного пучка, где
проходит позвоночная артерия, возмож-
на на уровне срединного атлантоосевого
сустава. Это связано с тем, что позво-
ночная артерия сразу после выхода из
канала на уровне Сц проходит вблизи
срединного атлантоосевого сустава, ино-
гда вплотную прилегая к его капсуле, а
в отдельных случаях располагаясь в ее
толще. Имеются данные о возможном
сдавлении сосудисто-нервного пучка на
уровне этого сустава: 1) тонически на-
пряженными нижними косыми мышцами
головы, которые, залегая в самом глубо-
ком мышечном слое, прикрепляются к
поперечному отростку С[ и остистому
отростку Сц, обеспечивая вращение в
позвоночном двигательном сегменте Q-
Сп [Зайцева Р. Л., 1969; Попелянский Я.
Ю., 1981]; 2) крыловидными связками
[Dvorak J., Dvorak V., 1983]. При боко-
вом наклоне или ротации зуба Сц могут
происходить тоническое напряжение
нижней косой мышцы головы и натя-
жение крыловидных связок.
154
Мануальная диагностика и терапия поражений центральной
нервной системы при патологии шейного отдела позвоночника
Нами при проведении мануальной
диагностики получены данные о нали-
чии функциональных блокад на уровне
С|-С[| у всех обследованных больных с
вертебро-базилярной болезнью.
При исследовании ультразвуковой
допплерографией и ультразвуковым
двойным сканированием локализация
экстравазальной компрессии позвоноч-
ной артерии отмечалась в строго опре-
деленном месте — на уровне атланто-
затылочного сустава.
На основании данных, полученных
при проведении мануальной диагности-
ки, ультразвуковой допплерографии,
ультразвукового двойного сканирова-
ния и вышеизложенных литературных
данных, мы высказали предположение,
что любой перекос в шейном отделе
позвоночника на разных уровнях ком-
пенсируется в срединном атлантоосе-
вом суставе, показателем функциональ-
ного состояния которого является вер-
тикальное стояние, боковой наклон или
ротация зуба Сц.
Для доказательства этого положения
мы усовершенствовали методику рент-
генографии атланта через открытый
рот со смазанной нижней челюстью
ушными держателями, чтобы можно
было проследить ротацию или боковой
наклон зуба Сц как показателя функ-
ционального состояния срединного ат-
лантоосевого сустава по линии ости-
стых отростков шейного отдела позво-
ночника до и после проведения ману-
альной терапии. У всех обследованных
по этой рентгенографической методике
больных с вертебро-базилярной болез-
нью III стадии выявлено несимметрич-
ное стояние зуба Сц.
Для выяснения вопроса о правиль-
ности выдвинутого положения 23 боль-
ным были проведены специальные ис-
следования с применением мануальной
терапии. Вначале всем больным с вер-
тебро-базилярной болезнью III стадии
проводили манипуляции в области го-
ловных атланто-затылочного и средин-
ного атлантоосевого суставов. На осно-
вании клинической картины заболева-
ния, линейной скорости кровотока и
анализа рентгенограмм наступал крат-
ковременный эффект в течение 1,5-2 ч.
Затем всем 23 больным проводили ма-
нипуляции только на нижне- и средне-
шейном отделах позвоночника, при этом
клиническая картина заболевания, ли-
нейная скорость кровотока и рент-
генограммы свидетельствовали об отсут-
ствии эффекта.
Если же после манипуляций на ниж-
не- и среднешейных отделах позвоноч-
ника проводили манипуляции на ат-
ланто-затылочном и срединном атланто-
осевом суставах, клиническая картина
улучшалась, возрастала линейная ско-
рость кровотока в позвоночных артери-
ях и, по данным рентгенологического
исследования, исчезало несимметрич-
ное стояние зуба Сц.
По всей видимости, при установке
правильного положения головы в про-
странстве у больных с остеохондрозом
в нижне- и среднешейных двигательных
сегментах образуется компенсаторный
боковой наклон и ротация зуба Сц и
формируется неправильный двигатель-
ный стереотип с функциональными бло-
кадами в области атланто-затылочного
и срединного атлантоосевого суставов.
При ликвидации блокад они появляют-
ся снова, так как не устранена причина
их возникновения — перекос в нижне-
и среднешейных отделах позвоночника.
При нормализации функциональных
отношений в нижне- и среднешейном
отделах позвоночника блокады в облас-
ти атланто-затылочного и срединного
атлантоосевого суставов не исчезают
самостоятельно, и только при их ликви-
дации с помощью мануальной терапии
наступает увеличение линейной скоро-
сти кровотока и клиническое улучше-
ние. На контрольных рентгенограммах
после проведения курса лечения отме-
чалось симметричное стояние зуба Сц.
Таким образом, в проведенных ис-
следованиях показана роль срединного
атлантоосевого сустава в сдавлении со-
судисто-нервного пучка, где проходит
позвоночная артерия, у больных с вер-
тебро-базилярной болезнью III стадии.
155
Глава 7
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА,
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И
РЕБЕР
Грудной отдел позвоночника пред-
ставляет собой неподвижный центр от-
носительно движения тела. Голова, ру-
ки и таз двигаются относительно груд-
ной клетки.
Клиническая картина патологии
грудного отдела позвоночника чрезвы-
чайно разнообразна, но ни один из
симптомов не является строго специ-
фичным. В основном синдромы пора-
жения грудного отдела позвоночника
зависят от локализации процесса и
степени их выраженности. Межпозво-
ночные грыжи в грудном отделе позво-
ночника встречаются очень редко и в
большей части случаев связаны с юно-
шеским дорсальным кифозом Шойер-
манна.
Чаще всего первым симптомом забо-
левания грудного отдела позвоночника
является боль. После физических на-
грузок или долгого пребывания в одном
положении, например ночью в постели
во время сна, боли, как правило, уси-
ливаются. Часто боли протекают с яр-
кой вегетативной окраской болевых
ощущений (жжения, распирания и др.)
и могут явиться причиной развития
висцеральных болей и дискинезий.
В отличие от шейных и поясничных
позвонков грудные несут меньшую на-
грузку, и их опорная функция относи-
тельно мала. Основная нагрузка в
грудном отделе позвоночника прихо-
дится на передние отделы дисков, где
легко формируются дегенеративные
изменения с передними костными раз-
растаниями тел смежных позвонков.
По своей сути дегенеративный процесс
в грудном отделе позвоночника ближе
156
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
к спондилезу, а не остеохондрозу.
Большую нагрузку берут на себя по-
звоночно-реберные соединения, кото-
рые перегружаются при различных ано-
малиях, особенно при асимметриях эле-
ментов грудной клетки, деформациях
позвонков, а также при приобретенных
деформациях, в первую очередь при
сколиозах. Это ведет к формированию
артроза в дугоотростчатых суставах,
часто уже в молодом возрасте. При
артрозе дугоотростчатого сустава сус-
тавная щель сужается, подхрящевой
слой склерозируется, разрастания крае-
вых фасеток головок ребер и тел по-
звонков вдаются в межпозвоночные от-
верстия, уменьшая их просвет. В об-
ласти капсул пораженных суставов оп-
ределяется гиперплазия пучков воло-
кон синовиальной оболочки и ущемле-
ние менискоидов — возможная основа
для образования функциональных бло-
кад.
Клинические проявления патологии
грудного отдела позвоночника во мно-
гом обусловлены заинтересованностью
симпатических спинальных и ганглиоз-
ных образований (звездчатый ганглий,
пограничный симпатический ствол).
Отсюда яркость и богатство клиниче-
ских проявлений, которые, как прави-
ло, имеют вегетативную окраску (чувс-
тво тяжести, жжений, мозжения и
т.д.). В результате не всегда удается
решить, какие из этих проявлений обу-
словлены патологией позвоночника или
грудной клетки, какие — заболевания-
ми внутренних органов. Эти Трудности
возникают при любой вертебральной
патологии грудного уровня (остеохонд-
роз, юношеский кифоз, гормональная
спондилопатия, туберкулезный спон-
дилит, артриты и артрозы суставов ре-
бер, аномалии развития). Особенно
трудно определить вертеброгенную со-
ставляющую при дистрофических по-
ражениях, стала она клинически зна-
чимой или нет, трудно установить ее
основной источник (диск, дугоотрост-
чатые суставы позвоночника и др.).
При торакалгии боль часто бывает
глубинной, мозжащей, ломящей, но-
ющей, а в межлопаточной области —
жгучей, наиболее интенсивной по но-
чам. Она усиливается при вращении ту-
ловища, при боковых наклонах, движе-
ниях в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. Больной принимает вынуж-
денное положение с наклоном вперед,
не может ложиться на жесткую кушет-
ку на спину, так как выпрямление туло-
вища сопровождается чувством резкой
боли. Боль усиливается при переохлаж-
дении, при форсированном глубоком
вдохе, у подавляющего числа больных
утром после сна. Боль локализуется в
межреберных промежутках, иногда вос-
принимается как “обхватывание обру-
чем”, нередко сопровождается чувством
затруднения дыхания, особенно при
внезапной физической нагрузке. Такая
боль может держаться сутки и более, но
часто скоро и внезапно прекращается
при каком-либо движении. Больной при
этом слышит щелкающий звук. Возник-
новение боли утром после сна указыва-
ет на то, что положение больного в по-
стели неправильное.
По рекомендациям, выработанным в
Российском Центре мануальной тера-
пии, больным со сглаженностью кифоза
грудного отдела позвоночника необхо-
димо спать на достаточно мягкой по-
стели (деревянный щит и два, а в части
случаев и в три новых ватных матраца
или их эквивалент). При гиперкифозе
— деревянный щит и один новый ват-
ный матрац. К специальным ортопеди-
ческим матрацам предъявляются опре-
деленные требования — поролон дол-
жен быть обязательно с микроскопиче-
скими каналами для циркуляции возду-
ха. В связи с этим надувные резиновые
матрацы, матрацы с поролоном, покры-
тым сверху плотным шерстяным или
другим покрытием, или матрацы из не-
достаточно качественного поролона,
приносят больным больше вреда, чем
пользы.
Тоническое напряжение грудной
части распрямителя спины часто асим-
метрично: более выражено на выпуклой
стороне сколиоза и в подавляющем
большинстве случаев в нижнегрудном
157
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
отделе позвоночника. По данным наших
исследований, в 56% случаев в межло-
паточной области (места расположения
нижней фазической порции трапецие-
видных мышц и ромбовидных мышц) при
пальпации определяются только мышеч-
но- сухожильные тяжи. Ромбовидная и
нижняя порция трапециевидной мышцы
настолько ослаблены, что классический
тест на силу этих мышц большинство
людей выполнить не могут.
Грудино-реберный отек Титце прояв-
ляется односторонней болезненной
припухлостью грудино-ключичного или
I-III грудино-реберных сочленений.
Припухлость бывает размером от виш-
ни до грецкого ореха, обычно плотной
консистенции и луковицеобразной фор-
мы, над ней не бывает отека и покрас-
нения кожи. Появлению припухлости
за 2~3 дня предшествуют болевые ощу-
щения в соответствующем сочленении,
реже в надплечье или руке. Боль в зо-
не припухлости усиливается при под-
нимании тяжести, резком движении,
кашле и при надавливании на область
припухлости.
Ксифоидалгия — болезненный мече-
видный отросток. Чаще всего патология
вызвана врожденными дефектами груд-
ной клетки. Боль в мечевидном отрост-
ке может возникнуть при патологии
органов, имеющих общую иннервацию
с мечевидным отростком (сердце, же-
лудок, желчный пузырь). Боль ощуща-
ется за мечевидным отростком, в пред-
сердечной области: ноющая или моз-
жащая, она возникает пароксизмами,
продолжаясь часами, иногда днями,
усиливается при резких движениях,
при ходьбе, после приема1 пищи. Выяв-
ляется болезненность мечевидного от-
ростка и Thvn позвонка.
При врожденном скользящем ребер-
ном хряще подвижность конца одного
хряща приводит к его скольжению и
травматизации нервных образований.
Раздражение окружающей клетчатки
вызывает тупую упорную боль. Боль
иногда иммитирует клиническую карти-
ну пневмоторакса, стенокардии, эпига-
стральной грыжи. Диагноз устанавлива-
ется при выявлении повышенной под-
вижности и болезненности ложных ре-
бер. В мануальной терапии имеется мо-
билизационная техника “раздвигания
ребер”, когда врач большими пальцами
кистей обеих рук проводит медленные
ритмические пассивные движения в
темпе постизометрического расслабле-
ния на фазы “выдох” и “вдох” больного.
Коронарные вазомоторные и дистро-
фические изменения в области сердца
могут возникать как рефлекторный от-
вет на раздражение рецепторов пора-
женного остеохондрозом, спондилезом
или другими дегенеративными процес-
сами шейного и грудного отделов по-
звоночника и связанных с ними симпа-
тических образований.
7.1. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
После проверки активных движений,
“феномена дыхательной волны”, турго-
ра кожи и приема “пружинирования”
переходят к исследованию пассивных
движений в грудном отделе позвоноч-
ника. Обследование проводят сверху
вниз. Положение больного сидя на
краю кушетки, ноги расставлены (“как
на коне”), чтобы исключить из движе-
ния поясничный отдел позвоночника.
При исследовании сгибания и разгиба-
ния руки больного заложены за голову,
локти выставлены вперед. При провер-
ке сгибания (рис. 59) врач одной рукой
постепенно опускает локти больного,
контролируя другой рукой, указатель-
ный палец которой расположен между
остистыми отростками, амплитуду дви-
жения в каждом двигательном сегменте
(зазоры или щели между остистыми
отростками).
При проверке разгибания (рис. 60)
врач одной рукой постепенно поднима-
ет локти больного, контролируя другой
рукой, указательный палец которой
расположен между остистыми отрост-
ками, амплитуду движения в каждом
двигательном сегменте. Чем ниже спус-
158
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
кается указательный палец врача по
грудному отделу позвоночника, тем
становится заметнее, что амплитуда
движения в двигательных сегментах по-
стоянно увеличивается.
Исследование вращения в грудном
отделе позвоночника проводят в том
же положении больного, только одна
рука врача находится на плече больно-
го, постепенно проводя ротацию, а ука-
зательный и средний палец другой руки
— сбоку остистых отростков, контро-
лируя амплитуду движения в каждом
двигательном сегменте (рис. 61).
Боковые наклоны в грудном отделе
позвоночника также проверяют в по-
ложении больного сидя на краю кушет-
ки, “как на коне”. Врач стоит сзади и
немного сбоку больного, голова кото-
рого согнута в сторону исследуемого
наклона. Одна рука врача находится в
подмышечной области больного, боль-
шой палец другой руки на боковой сто-
роне (паравертебрально) проверяемого
двигательного сегмента, между сосед-
ними остистыми отростками. После
этого необходимо сделать дополнитель-
ный боковой толчок, чтобы большим
пальцем руки почувствовать сопротив-
ление и эластичность тканей в данном
двигательном сегменте. Для проверки
более выраженного бокового наклона в
нижнегрудном отделе позвоночника
можно в качестве рычага использовать
подмышечную область врача. Для этого
врач своей подмышечной областью да-
вит на плечо пациента, проводя свою
кисть перед его грудью на противопо-
ложную подмышечную область боль-
ного, контролируя большим пальцем
другой руки, расположенным между
остистыми отростками паравертебраль-
но, амплитуду движения каждого про-
веряемого двигательного сегмента.
7.2. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
Грудной отдел позвоночника в функ-
циональном отношении составляет
единое целое с грудной клеткой. Любое
ограничение подвижности в грудном
отделе вызывает соответственное огра-
ничение подвижности ребер, которое
для нормализации функции всего по-
звоночника как осевого органа также
необходимо устранить. При дыхании
грудная клетка двигается как единое
целое. Положение ребер при дыхании
A. Stoddard (1979) разделяет на три
типа:
1. Касающиеся движения ребер типа
“коромысла”, когда во время вдоха гру-
дина приподнимается как единое целое,
а передние части ребер следуют за ней,
приводя к тому, что диаметр вершины
грудной клетки увеличивается. При та-
ком грудино-реберном типе движения
ребра относительно друг друга остают-
ся почти параллельными.
2. Тип движения “ведерной ручки”
состоит в том, что “ствол” (позвоноч-
ник и грудина) качается вверх и вниз
между передней и задней точками фик-
сации ребер.
3. Тип движения “латеральное кача-
ние”, при котором грудинный конец ре-
бер латерально отодвигается от сред-
ней линии. При этом движении растя-
гиваются реберные хрящи и расширя-
ется угол ребер.
Если первый, грудино-реберный, тип
движения служит для увеличения диа-
метра грудной клетки по вертикали, то
два других типа движения — для уве-
личения ее поперечного диаметра. Для
I и II ребер практически характерен
только первый тип движения, для III-
VI — комбинация первого и второго
типов движения, для VI-X — комби-
нация второго и третьего типов движе-
ния. Последние два несросшихся спе-
реди ребра двигаются очень мало (так
как удерживаются квадратными мыш-
цами поясницы), но дают возможность
с большей амплитудой проводить на-
клон набок и вращение в нижнегруд-
ном отделе позвоночника.
Большинство нарушений функции
ребер вызвано спазмами межреберной
мускулатуры, в результате чего снижа-
ется нормальная экскурсия (сближение
159
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
и отодвигание) между двумя ребрами.
Это может быть следствием нарушения
центральной регуляции, раздражения
межреберного нерва, протрузии межпо-
звоночного диска в грудном отделе по-
звоночника, постоянного напряжения
соответствующей мышцы и др. Если
мышца находится в постоянном тони-
ческом напряжении, то это может при-
водить к болевым ощущениям у боль-
ного, которые усиливаются при глубо-
ком дыхании, кашле и др. При дли-
тельном спазме межреберной мышцы
может происходить сращение ребер
между собой. Так как к I и II ребру
прикрепляются лестничные мышцы, то
любое напряжение этих мышц на-
рушает их функционирование. При
этом величина грудино-реберного тре-
угольника редуцируется, а пальпирую-
щиеся расположенные поверхностно
пучки плечевого сплетения напрягают-
ся. Нарушение функции и болезнен-
ность в области XI—XII ребер могут
быть в результате спазма прикрепляю-
щихся к ним волокон квадратной мыш-
цы поясницы.
Stoddard А. (1979) выделяет три ти-
па нарушений функции ребер:
1. Фиксация ребер в нижних частях
грудины в результате дегенеративных
возрастных изменений. При этом нор-
мальное переднезаднее движение кача-
ния в мечевидном отростке исчезает.
2. Вывих костно-хрящевой части
ребра. Очень часто встречается патоло-
гия, возникающая в результате травмы
или дискоординации фиксирующих
мышц. Больной жалуется на строго
очерченную боль, соответствующую
проекции костно-хрящевой связки со-
ответствующего ребра
3. Отрывание хрящевых концов XI и
XII ребер, где они приближаются друг
к другу, чтобы образовать реберную
дугу. В этом случае у больного каждый
раз может появляться боль, когда XI и
XII ребро касаются друг друга.
Исследование пассивных движений
ребер проводят с целью определения
степени отдаленности и приближенно-
сти двух соседних ребер, так как они
двигаются взаимосвязанно при полном
наклоне назад, вперед, в стороны, при
вращении. Положение больного сидя
на краю кушетки, ноги расставлены
(“как на коне”). При исследовании
пассивных движений ребер при сгиба-
нии и разгибании руки больного зало-
жены за голову, локти выставлены
вперед. Одной рукой, манипулируя
локтями больного, врач проводит мак-
симальное сгибание и разгибание в
грудном отделе позвоночника, указа-
тельным и средним пальцами другой
руки контролируя амплитуду движения
не в двигательных сегментах позвоноч-
ника, а в исследуемых межреберных
промежутках. При исследовании пас-
сивных движений ребер при вращении
положение больного такое же, только
одна рука врача находится на плече
больного, постепенно производя мак-
симальную ротацию, а указательный и
средний палец другой руки — на ис-
следуемых межреберных промежутках,
контролируя амплитуду движения ре-
бер. Для проверки пассивных движе-
ний ребер при наклоне набок врач сто-
ит сбоку больного. Одна рука находит-
ся в подмышечной области пациента,
голова которого немного согнута в сто-
рону наклона. Указательным и средним
пальцами другой руки врач контроли-
рует амплитуду движения исследуемых
ребер (рис. 62).
7.3. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА,
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР
Перед проведением мобилизацион-
ной и манипуляционной техники у
больных с патологией грудного отдела
позвоночника необходимо использовать
приемы, направленные на улучшение
функционального состояния мышечной
сферы.
При выявлении обширных и болез-
ненных кожных зон, где не образуется
кожная складка Киблера мы использу-
ем приемы образования поперечной и
продольной кожных складок. Положе-
160
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
ние больного на животе, под грудной
отдел позвоночника подкладывается
подушечка для легкого сгибания позво-
ночника и лопаток. Врач стоит сбоку
от кушетки, для образования продоль-
ной кожной складки оба больших паль-
ца располагаются паравертебрально;
для образования поперечной — ножни-
цеобразно поперек позвоночного столба
пациента. Далее врач проводит встреч-
ное перемещение больших пальцев, об-
разуя кожную складку. Повторяя при-
ем в течение 5-10 мин., врач ощущает,
как кожа больного как бы постепенно
“отслаивается" от мягких тканей.
Мобилизация грудной части мышцы-
выпрямителя спины проводится в том
же положении врача и больного. Врач
помещает кисти рук на мышцу-вы-
прямитель спины так, чтобы основания
ладоней располагались сбоку от ости-
стых отростков. Далее врач начинает
проводить медленные ритмические дви-
жения основаниями ладоней по про-
дольно расположенным мышечным во-
локнам мышцы-выпрямителя спины по-
перечными движениями рук, постепен-
но усиливая это воздействие наклона-
ми своего туловища вперед. Время вы-
полнения приема 5-10 мин.
Мобилизацию грудной части мышцы-
выпрямителя спины можно провести и
в положении больного на кушетке ле-
жа на боку. Врач стоит сбоку кушетки
лицом к пациенту, на уровне его груд-
ного отдела. Проводя тракцию грудного
отдела позвоночника обоими пред-
плечьями, расположенными на крыле
подвздошной кости и плечевом суставе
больного, врач одновременно подушеч-
ками пальцев кистей мобилизует мед-
ленными ритмическими движениями
продольные пучки мышцы-выпрямителя
спины в поперечном направлении. При-
ем проводится в течение 5—10 мин.
В том же положении больного врач
пропускает предплечье одной руки ме-
жду корпусом и верхней рукой больно-
го, захватывая кистью внутренний край
лопатки. Кистью верхней руки врач за-
хватывает верхнюю часть лопатки. Да-
лее врач начинает совершать медлен-
ные ритмические вращательные движе-
ния плечелопаточной области в одну и
другую сторону, стараясь отдалить
внутренний край лопатки от грудной
клетки. Прием выполняется в течение
5-10 мин.
Больной лежит на животе, голова
опирается на подбородок. Врач стоит у
головного края кушетки и кладет свои
кисти рук на плечи пациента так, что-
бы большие пальцы располагались в
области шейно-грудного перехода, а ос-
тальные — на области ключиц. Далее
врач, приближая большие и остальные
пальцы друг к другу, проводит медлен-
ные ритмические мобилизирующие
движения верхнелопаточной области.
Прием выполняется в течение 5—10
мин.
Для увеличения мышечной силы в
нижней фазической порции трапецие-
видной и ромбовидной мышц больной,
стоя спиной на некотором расстоянии
от стены, опирается на нее плечевым
поясом и согнутыми под прямым углом
локтями. Далее пациент на фазы
“вдох” и “выдох” отдаляет тело от сте-
ны, избегая лордозирования в пояснич-
но-крестцовом отделе. Упражнения по-
вторяются 10-15 раз утром и вечером
в течение месяца.
Упражнение для увеличения мышеч-
ной силы в нижней фазической порции
трапециевидной и ромбовидной мышц
можно провести в положении больного
стоя лицом к стене с ногами, отдален-
ными от нее на некоторое расстояние.
Больной максимально опирается на
стенку кистями обеих рук на уровне
плечевых суставов и затем отдаляет
тело от стены на фазы “вдох” и выдох”,
избегая лордозирования поясничного
отдела позвоночника. Упражнение по-
вторяется 10-15 раз утром и вечером в
течение месяца.
В положении лежа на животе рукой
пациент пальпирует нижнемедиальный
край противоположной лопатки, затем
активно смещает ее каудально и лате-
рально, пальпаторно ощущая сокраще-
ние нижней фазической порции трапе-
циевидной и ромбовидной мышц. Уп-
161
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
ражнение повторяют 10-15 раз утром
и вечером в течение месяца.
В положении больного сидя рука со-
гнута в локтевом суставе, поднята лок-
тем вверх так, что другая кисть лежит
на противоположной лопатке. Пациент
активно смещает лопатку краниально и
каудально, контролируя движение ки-
стью, расположенной на лопатке. Уп-
ражнение повторяют утром и вечером
10-15 раз в течение месяца.
Мобилизация дугоотростчатых сус-
тавов в дорсовентральном направлении
осуществляется в положении больного
лежа на животе, голова повернута в
сторону, руки вдоль туловища. Врач
стоит сбоку на уровне грудного отдела
позвоночника. Гипотенары кистей вы-
тянутых рук врач располагает напере-
крест на поперечных отростках смеж-
ных позвонков: на стороне, близлежа-
щей к врачу фиксируется верхний по-
звонок, на противоположной — ниж-
ний. Во время вдоха достигается пред-
напряжение капсулы сустава, во время
выдоха врач осуществляет медленные
ритмические давления в дорсовентраль-
ном направлении. Мобилизация может
перейти в манипуляцию при толчкооб-
разном усилении давления во время
выдоха. При полисегментарных функ-
циональных блокадах руки перемеща-
ются последовательно сверху вниз в
ритме дыхания. В литературе по ману-
альной терапии этот прием носит на-
звание “lup-lup”.
Мобилизация на сгибание в верхне-
грудном отделе позвоночника прово-
дится в положении больного сидя на
кушетке “как на коне” одна рука сво-
бодно свисает, другая проводится под
противоположную подмышечную впа-
дину. Врач стоит сзади больного, одной
рукой он захватывает проведенную под
противоположной подмышечной впади-
ной руку пациента и располагает ее
напротив болезненного позвоночно-
двигательного сегмента. Свою другую
руку врач проводит под другим плечом
пациента, располагая ее ладонь на од-
ноименной щеке пациента, для фикса-
ции его шейного отдела позвоночника и
головы. Между грудной клеткой врача
и нижним позвонком пораженного по-
звоночно-двигательного сегмента по-
мещается плоская небольшая подушеч-
ка. Одной рукой врач тянет проведен-
ную под подмышечную впадину кисть
пациента на себя и достигает предна-
пряжения капсулы дугоотростчатого
сустава, после чего больной делает
глубокий вдох, затем выдох, во время
которого врач производит тракционный
толчок маленького объема с приложе-
нием минимума силы вверх и вперед.
Аутомобилизация при ограничении
сгибания в грудном отделе позвоночника
проводится в следующем положении
больного: пациент садится на пятки и
проводит сгибание своего туловища в
грудном отделе позвоночника так, чтобы
при целенаправленном вдохе кифоз при-
ходился на пораженный двигательный
сегмент. Далее больной проводит упраж-
нения из 6-8 целенаправленных вдохов
утром и вечером в течение месяца.
Мобилизация при ограничении пас-
сивного бокового наклона в грудном
отделе позвоночника осуществляется в
положении больного лежа на животе.
Окклюзия достигается сгибанием по-
раженного двигательного сегмента
грудного отдела позвоночника с помо-
щью подложенной подушечки. Врач на-
ходится сбоку пациента, фиксируя
большим пальцем одной кисти боковую
поверхность нижележашего позвонка
мобилизируемого двигательного сег-
мента. Большим пальцем другой кисти,
расположенной на боковой поверхно-
сти противоположной стороны остисто-
го отростка вышележащего позвонка,
врач проводит медленные ритмические
движения в направлении ограниченного
бокового наклона. Мобилизация “тяни-
толкай” проводится при одновременном
движении больших пальцев врача на-
встречу друг другу [Stoddart А., 1970].
В связи с тем, что позвоночник как
единое целое (осевой орган) при патоло-
гических процессах у большинства лю-
дей сглаживает свои физиологические
изгибы, в том числе и грудной кифоз,
наибольшее распространение в нашей
162
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
клинике получили мобилизация и мани-
пуляция при ограничении сгибания в
грудном отделе позвоночника.
Универсальная манипуляция при ог-
раничении пассивного сгибания в груд-
ном отделе позвоночника осуществляет-
ся в положении больного сидя на ку-
шетке, “как на коне”, одна рука нахо-
дится на противоположном плече, дру-
гая согнута в локтевом суставе. Врач на-
ходится со стороны спины больного, од-
ну руку располагая на локтевом суставе
противоположной руки больного, а дру-
гую — на предплечье. Окклюзию врач
устанавливает вращением и боковым
наклоном до уровня манипулируемого
двигательного сегмента. На фазе “вдох”
с содружественными движениями (син-
кинезиями) глазных яблок вверх врач
достигает мобилизационного преднапря-
жения капсулы сустава перед проведе-
нием манипуляции. На фазе “выдох”
глазные яблоки больного вниз, врач,
удерживая окклюзию, осуществляет дви-
жения небольшого объема с приложени-
ем минимума силы в направлении огра-
ниченного сгибания с одновременной
тракцией.
Другая универсальная манипуляция
на сгибание проводится в положении
больного стоя или сидя. Локализация
разных двигательных сегментов грудно-
го отдела позвоночника достигается
сгибанием и высотой поднятия согну-
тых в локтевых суставах рук больного.
Исходное положение и проведение ма-
нипуляции на среднегрудном отделе
позвоночника в положении больного
стоя показано на рис. 63 а, б.
Для проведения манипуляции на
верхнегрудном отделе позвоночника ру-
ки больного необходимо поднять выше.
При проведении манипуляции на верх-
негрудном отделе позвоночника больно-
го усаживают на кушетку (рис. 63 в). В
этом же положении можно провести
постизометрическую релаксацию длин-
ной мышцы спины в средне- и верхне-
грудном отделе позвоночника.
Мобилизация при ограничении пас-
сивного сгибания в грудном отделе по-
звоночника проводится в положении
больного лежа на спине с руками, за-
ложенными за голову и кистями спле-
тенными “крест — накрест” на затыл-
ке. Врач стоит со стороны головного
конца кушетки, руками, расположен-
ными на локтевых суставах пациента,
врач осуществляет сгибание грудного
отдела позвоночника до уровня моби-
лизуемого двигательного сегмента и
затем проводит медленные ритмические
движения в направлении ограничения
сгибания.
Аутомобилизацию при ограничении
сгибания в грудном отделе позвоночни-
ка проводят в положении больного на
“четвереньках”. Ноги согнуты в колен-
ных и тазобедренных суставах под
прямым углом. Руки согнуты в плече-
вых суставах под прямым углом при
функциональной блокаде нижнегрудно-
го отдела позвоночника, в плечевых и
локтевых суставах под прямым углом
при функциональной блокаде средне-
грудного отдела позвоночника, вытяну-
ты вперед при функциональной блокаде
верхнегрудного отдела позвоночника.
На фазе “вдох” большой выгибает спи-
ну вверх, “как кошка”, на фазе “выдох”
удерживает достигнутое “вытянутое"
положение. Аутомобилизацию проводят
с содружественными движениями глаз-
ных яблок.
Универсальная манипуляция при
функциональном ограничении пассив-
ной подвижности на сгибание и на раз-
гибание в грудном отделе позвоночника
выполняется в положении больного
лежа на спине, кисти рук сцеплены в
“замок” под затылком, локтевые суста-
вы располагаются параллельно друг
другу. Если у пациента повышенная
подвижность в суставах верхних конеч-
ностей или, наоборот, тугоподвижность
и он не в состоянии сцепить кисти рук
в “замок” под затылком, то можно
предложить скрестить руки на груди с
расположением ладоней на плечах.
Врач стоит сбоку от кушетки, обхваты-
вая одной рукой туловище больного.
Кистью этой руки врач захватывает
между тенаром и ногтевой фалангой
среднего пальца остистый отросток
163
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
нижнего позвонка выбранного двига-
тельного сегмента грудного отдела по-
звоночника. Предплечье другой руки
врач устанавливает перед своей груд-
ной клеткой сверху локтевых суставов
пациента так, чтобы кисть захватывала
локтевой сустав больного и направле-
ния сгибания и разгибания грудного
отдела позвоночника проходило вдоль
оси позвоночника. Затем врач через со-
гнутые локтевые суставы пациента
своим корпусом устанавливает ампли-
туду сгибания или разгибания на по-
раженный двигательный сегмент по-
звоночника, нижний позвонок которого
фиксирован подведенной снизу кистью.
Ощутив с ее помощью состояние пред-
напряжения капсулы дугоотростчатого
сустава, врач на фазе “выдоха” пациен-
та передает корпусом через свое пред-
плечье и локтевые суставы больного на
пораженный двигательный сегмент
грудного отдела позвоночника движе-
ние маленького объема с приложением
минимума силы в направлении вниз (к
кушетке) и краниально при манипуля-
ции на разгибание илн вверх н кау-
дально при манипуляции на сгибание.
При гиперкифозе в грудном отделе
позвоночника эффективно проведение
манипуляции на разгибание способом,
показанным на рис. 64 а. Больной си-
дит на краю кушетки, “как на коне”, с
руками, сцепленными “в замок” на за-
тылке. Врач, находясь сзади, кистями
вытянутых рук охватывает предплечье
больного, сгибает колено своей одной
ноги в тазобедренном и коленном сус-
таве и упирает его в гиперкифозиро-
ванный двигательный сегмент грудного
отдела позвоночника. Высота колена
врача в зависимости от локализации
пораженного двигательного сегмента
грудного отдела позвоночника регули-
руется подставкой или винтовым сту-
лом, на котором находится согнутая
нога. На фазе “вдох” врач достигает
преднапряжения капсулы сустава, на
фазе “выдох” проводит стремительное
движение маленькой амплитуды на раз-
гибание в грудном отделе позвоночни-
ка. Постизометрическую релаксацию
можно проводить в этих же положени-
ях больного и врача.
На рис. 64 б показано проведение
манипуляции на разгибание в грудном
отделе позвоночника с помощью руки
врача. Исходное положение больного
— сидя на кушетке “как на коне".
Врач стоит сбоку, согнув колено одной
ноги и опираясь своей стопой на под-
ставку. Локти пациента параллельны
друг другу и опираются на колено вра-
ча, кисти рук располагаются на височ-
ных костях черепа. Уровень мобили-
зуемого двигательного сегмента уста-
навливается расстоянием между ногой
врача и туловищем больного. На фазу
“вдох” (глаза пациента наверх) врач
гипотенаром своей ладони осуществля-
ет преднапряжение капсулы дугоот-
ростчатого сустава. На фазу “выдох”
(глаза пациента вниз) врач проводит
движения маленького объема с прило-
жением минимума силы в направлении
ограниченного разгибания.
Манипуляция на разгибание в груд-
ном отделе позвоночника осуществля-
ется в положении больного сидя попе-
рек кушетки. Врач стоит рядом с ку-
шеткой лицом к пациенту. Локти боль-
ного согнуты под прямым углом так,
чтобы предплечья располагались на
грудной клетке врача. Кисти рук врача
гипотенарами ладоней, наложенными
друг на друга, располагаются на ости-
стом отростке нижележащего позвонка
пораженного двигательного сегмента.
Уровень манипуляции устанавливается
расстоянием корпуса врача от тулови-
ща пациента. На фазу “вдох” (глаза
больного вверх) врач достигает предна-
пряжения капсулы дугоотростчатого
сустава. На фазу “выдох” (глаза паци-
ента вниз) врач с одновременной трак-
цией проводит движение маленького
объема с приложением минимума силы
в направлении ограниченного разгиба-
ния.
Мобилизация в направлении разги-
бания осуществляется в положении
больного сидя у стены с упором в нее
коленями, кисти рук положены на про-
тивоположные предплечья, которые
164
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
подняты вверх и опираются на стену на
уровне головы пациента. Больной лбом
опирается на свои предплечья. Врач
стоит сзади, основание одной кисти
располагает на остистом отростке
нижнего позвонка мобилизуемого дви-
гательного сегмента грудного отдела
позвоночника, пальцы направлены
вверх. Уровень мобилизуемого двига-
тельного сегмента устанавливается
сгибанием грудного отдела позвоночни-
ка. Затем врач проводит постизометри-
ческую релаксацию в направлении раз-
гибания. I фаза — “вдох” 9-11 с,
(глаза пациента вверх), легкое сопро-
тивление больного в направлении сги-
бания, II фаза — “выдох” 6-8 с (глаза
пациента вниз) и усиление амплитуды
разгибания, за которой следует врач.
Фазы повторяются 4-6 раз. В после-
дующем при повторении приема доста-
точно легким прикосновением к груд-
ному отделу позвоночника указать па-
циенту место, в котором должен возни-
кать максимальный кифоз при вдохе и
лордоз при выдохе. После обучения па-
циент выполняет те же фазы самостоя-
тельно.
Мобилизация при ограничении вра-
щения осуществляется в положении
больного сидя на кушетке “как на ко-
не”, кисти рук сплетены “в замок”, на
затылке, локти направлены вперед.
Врач стоит сбоку кушетки, одна его
рука проведена под плечом пациента,
через треугольник между плечом и
предплечьем другой руки больного, ла-
донь располагается на плечевом суста-
ве с противоположной стороны. Боль-
шой палец кисти другой руки врача
фиксирует остистый отросток нижнего
позвонка мобилизуемого двигательного
сегмента. Больной слегка фиксирует
грудной отдел позвоночника и осуще-
ствляет медленное активное вращение
в направлении ограниченного движе-
ния. Затем врач проводит постизомет-
рическую релаксацию. I фаза — “вдох”
9-11 с (взгляд в противоположную
сторону), сопротивление врача враще-
нию пациента в противоположную сто-
рону. II фаза — “выдох” 6-8 с (взгляд
в сторону пассивного ограничения вра-
щения), врач увеличивает амплитуду
ограниченного вращения. Фазы чередо-
вания повторяются 4-6 раз.
После проведения мобилизации с
использованием постизометрической
релаксации врач рукой, располагаю-
щейся на плечевом суставе пациента,
проводит сгибанием окклюзию пора-
женного двигательного сегмента груд-
ного отдела позвоночника. Перемещая
руку, врач фиксирует туловище боль-
ного в таком положении. Тенар ладони
другой руки, большой палец которой
располагался на остистом отростке
нижележащего позвонка, врач переме-
щает на остистый отросток вышележа-
щего позвонка. Далее врач, осуществ-
ляя преднапряжение капсулы дуго-
отростчатого сустава, на фазе "выдох”
(взгляд пациента вниз) проводит дви-
жение маленького объема с приложе-
нием минимума силы в направлении
ограничения вращения (рис. 65).
Мобилизацию ребер при помощи по-
стизометрической релаксации проводят
в положении больного лежа на боку.
Одна рука свободно лежит вдоль тела
или под головой, другая — согнута в
локтевом суставе и поднята над голо-
вой, предплечье свисает за головной
край кушетки или направлено к проти-
воположному надплечью. Врач стоит у
края кушетки, одной рукой обхватывая
за локоть руку больного спереди, дру-
гой рукой фиксируя блокированные
ребра. На фазе “вдох” 9-11 с, больной
давит с небольшой силой локтем впе-
ред против адекватного сопротивления
руки врача. Другая рука врача оказы-
вает сопротивление блокированным
ребрам больного. На фазе “выдох” 6-
8 с врач направляет руку пациента на-
зад, а пальцами другой руки удержива-
ет преднапряжение на ребрах. Фазы
повторяются 3-5 раз.
Мобилизацию ребер давлением на
выдохе можно проводить в положении
больного лежа на спине. Врач стоит со
стороны головы больного при мобили-
зации верхних ребер или сбоку при мо-
билизации средних и нижних ребер.
165
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
Большой палец одной руки врач распо-
лагает: для верхних ребер сверху на
заблокированном ребре вблизи груди-
ны, для средних и нижних — сбоку на
реберной дуге. На фазе “выдох” врач
осуществляет давление или легкий
толчок рукой против блокированного
ребра (для верхних ребер в дистальном
направлении, для нижних — сбоку и
снаружи).
Мобилизацию ребер толчком можно
проводить в положении больного лежа
на спине, с кистями рук, расположен-
ными на противоположных надплечьях.
Врач стоит сбоку больного, его левая
кисть супинирована, большой палец
полусогнут, приведен к ладони и заве-
ден под угол блокированного ребра.
Другой рукой врач подтягивает больно-
го на себя за локти его рук без отрыва
таза от кушетки. На фазе “выдох” врач
проводит толчок в вертикальном на-
правлении к грудной клетке.
Мобилизацию ребер толчком и дав-
лением можно проводить в положении
больного лежа на животе у края ку-
шетки со свободно свисающей одной
рукой. Врач стоит у головы пациента,
наклонившись над ним. Обе кисти рас-
полагаются с одной стороны грудной
клетки таким образом, что отведенные
большие пальцы направлены навстречу
друг другу на верхнем крае бло-
кированного ребра и во время вдоха
оказывают пружинящее давление в
дистальном направлении. На фазе “вы-
дох” врач после мобилизации давлени-
ем проводит толчок маленькой ампли-
туды в дистальном направлении.
Мобилизацию 1-П ребер давлением
проводят в положении больного сидя.
Врач стоит, фиксируя одной рукой
больного (основание на скуловой дуге,
пальцы на висках), голова наклонена в
сторону мобилизуемых ребер. Другая
рука расположена на надплечье паци-
ента, согнута почти под прямым углом
в локтевом суставе, указательный па-
лец на I ребре, средний на II. Для мо-
билизации ребер врач оказывает мед-
ленные плавные ритмические, повторно
усиливающиеся надавливания против
адекватного сопротивления головы па-
циента (рис. 66).
Мобилизацию ребер в положении
больного сидя осуществляют с кистями
рук, сцепленными в “замок” и распо-
ложенными на затылке пациента. Врач
стоит сзади, II—III пальцы кисти распо-
лагает на верхних краях ребер с одно-
именной стороны: для верхних ребер
по сосковой линии, для нижележащих
— латеральнее. Больной осуществляет
вдох и выдох, во время которых пальцы
врача следуют за движениями ребер,
которые на вдохе поднимаются, на вы-
дохе опускаются. При функциональной
блокаде‘во время вдоха блокированное
ребро останавливается раньше, чем
другие. Пальцы врача давлением соз-
дают преднапряжение, которое удер-
живают во время вдоха в течение 9-
11 с. Фазы чередования повторяются
4-6 раз.
Мобилизацию VI-X ребер осуществ-
ляют в положении больного сида, руки
подняты, локти направлены вперед,
кисти рук сцеплены в “замок” и нахо-
дятся на затылке пациента. Врач стоит
сзади, одна рука проведена под плечом
пациента в треугольник между плечом
и предплечьем, кисть — на плечевом
суставе. Другая кисть врача II-V паль-
цами обхватывает грудную клетку па-
циента на этой же стороне, отведенный
большой палец фиксирует блокирован-
ное ребро. I фаза — “вдох” 9-11 с,
сгибание и вращение грудного отдела
позвоночника до уровня блокированно-
го ребра, пока большой палец врача не
почувствует преднапряжения, II фаза
— “выдох” 6—8 с, давление или толчок
большим пальцем на блокированное
ребро с одновременным легким усиле-
нием вращения другой рукой.
Аутомобилизацию ребер в верхне-
грудном отделе позвоночника справа
осуществляют в положении больного
сидя на высокой кушетке, чтобы ноги
свисали свободно. Бедра пациента
слегка разведены, туловище и голова в
положении сгибания и вращения впра-
во так, чтобы ребра в месте функцио-
нальной блокады создавали выпячива-
166
Мануальная диагностика и терапия патологии
грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер
ние. Правая рука больного свободно
свисает вдоль правого колена, плечо
расслаблено; левая рука свисает между
бедрами. I фаза — “вдох” 9-11 с с
максимальным подниманием ребер в
месте функциональной блокады, II фаза
— “выдох” 6—8 с, расслабление и опус-
кание ребер. Фазы чередования повто-
ряются 4-6 раз.
167
Глава 8
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАТОЛОГИИ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Больше половины массы тела прихо-
дится на поясничный отдел позвоноч-
ника, который вместе с другими отде-
лами отвечает за вертикальное поло-
жение человеческого тела. Суставные
поверхности в дугоотростчатых суста-
вах поясничного отдела позвоночника
расположены почти вертикально, по-
этому всю массу принимают на себя
тела позвонков и расположенные меж-
ду ними межпозвоночные диски. Под-
держанию устойчивости и равновесия в
поясничном отделе позвоночника спо-
собствуют мощные связки, физиологи-
ческое сращение крестцовых позвонков
и достаточно жесткое соединение кре-
стца с тазовой костью. Для обеспече-
ния хорошей подвижности межпозво-
ночные диски в поясничной области
особенно толстые, а студенистое ядро
находится как бы в ложе между телом
позвонка и фиброзным кольцом.
Клиническая картина неврологиче-
ских проявлений заболеваний пояснич-
ного отдела позвоночника, как правило,
характеризуется в той или иной степе-
ни выраженной болью, которая может
быть локализована в пояснично-крест-
цовой области (люмбалгия), в пояснич-
но-крестцовой области с иррадиацией в
ногу (люмбоишиалгия), только в про-
ксимальных (ишиалгия), дистальных
или других отделах нижней конечно-
сти. Боли могут носить самый разнооб-
разный характер: колющий, ноющий,
сжимающий, давящий и др. Симптомом
присоединившегося ганглионита явля-
ется ощущение боли по типу жжения,
зуда [Веселовский В. П., 1991; Скоро-
мец А. А. с соавт., 1998]. Симптомы
выпадения в виде нарушений чувстви-
тельности, снижения или выпадения
коленных или ахилловых рефлексов,
атрофии мышц конечностей встречают-
168
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
ся, по данным разных авторов, от 48 до
67%. Юмашев Г. С. и Фурман М. Е.
(1984) парезы стопы отметили в 6%
случаев. Радикулоэпиконусный син-
дром (паралитический ишиас) — одно
из наиболее грозных осложнений пато-
логии пояснично-крестцового отдела
позвоночника, который необходимо диф-
ференцировать от синдрома компрессии
конского хвоста.
Нормальная физиологическая уста-
новка поясничного отдела позвоночни-
ка — это изгиб кпереди, или пояснич-
ный лордоз. Важное значение имеет не
столько сама конфигурация пояснич-
ного отдела позвоночника, сколько спо-
собность больного изменять ее в фи-
зиологических пределах, т. е. способ-
ность сгибания, разгибания, наклона в
стороны и вращения вокруг вертикаль-
ной оси. Поясничный лордоз устанав-
ливается к 6-7 годам. В это время по-
яснично-крестцовый угол составляет
уже 137-139 ± 8°. Увеличение пояс-
нично-крестцового угла — это припод-
нимание заднего отдела таза вверх и
опускание лобкового симфиза вниз.
При опущенной передней части таза
физиологические изгибы увеличивают-
ся. При активной помощи мышц можно
уменьшить или увеличить угол наклона
таза на 10-15°. Опускают передний
край таза следующие мышцы: прямая
мышца бедра, подвздошно-поясничная,
напрягатель широкой фасции бедра,
квадратная мышца поясницы, межости-
стые, многораздельные и мышцы-вра-
щатели (при двустороннем сокраще-
нии). Поднимает передний край таза
прямые мышцы живота, а также мыш-
цы, опускающие заднюю часть таза
(при фиксированной ноге): полуостис-
тая, большая ягодичная, двуглавая
мышца бедра, полуперепончатая и тон-
кая. По данным клиники Попелянского
Я. Ю., у нормальных людей в положе-
нии стоя курвиметрический показатель
поясничного лордоза не превышает 18
мм, при максимальном наклоне вперед
— 13 мм (в положении сидя при на-
клоне вперед кифозирование доходит
до 10 мм). Максимальное разгибание в
пояснице осуществляется до 30 мм.
Общий объем движений в поясничной
области в сагиттальной плоскости в
среднем составляет 44 мм. В условиях
уже сформировавшегося лордоза экс-
тензорную позу поясничного отдела
позвоночника поддерживают желтые
связки и силы гравитации. В 18% слу-
чаев поясничный лордоз может отсут-
ствовать [Марченко В. Г., Могуев А.
И., 1989].
8.1. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Мануальную диагностику патологии
поясничного отдела позвоночника про-
водят с помощью исследования пассив-
ных движений. Нормальные пассивные
движения в поясничном отделе позво-
ночника — это сгибание вперед, назад,
боковое сгибание. Амплитуда движений
в каждом двигательном сегменте пояс-
ничного отдела позвоночника почти
одинакова. При пассивном боковом на-
клоне большая амплитуда наблюдается
в двигательных сегментах Ьщ-Цу и
минимальная — в пояснично-крестцо-
вом переходе. Чистое вращение в по-
ясничном отделе позвоночника почти
невозможно, так как центр такого вра-
щения проходил бы через середину
межпозвоночных дисков и дугоотрост-
чатые суставы стали бы вдавливаться
друг в друга [Stoddard А., 1979]. Если
вращение является только частью бо-
кового наклона, то ось вращения сме-
щается кзади, и это движение в пояс-
ничном отделе позвоночника становит-
ся возможным.
В пояснично-крестцовом переходе
боковой наклон и вращение минималь-
ны, а основные движения — это сгиба-
ние вперед и назад, на которые прихо-
дится большая часть функциональной
нагрузки поясничного отдела позвоноч-
ника. Если подвижность между позвон-
ками Ьщ—Liv составляет в среднем 12°,
между Liv _Lv — 16°, то на уровне
Ly-Si — 20°. Исследование в пояснич-
ном отделе позвоночника проводят
снизу вверх.
169
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Исследование пассивного разгибания
в поясничном отделе позвоночника
можно проводить в положении больно-
го на боку, с согнутыми ногами. Одной
рукой врач делает постепенное раз-
гибание, а пальцем другой руки, нахо-
дящейся между остистыми отростками,
контролирует амплитуду движения в
каждом двигательном сегменте пояс-
ничного отдела позвоночника. Исследо-
вание пассивного разгибания можно
проводить и в положении больного на
животе, тогда одно колено врача нахо-
дится на кушетке. Одной рукой врач
приподнимает нижнюю (нижняя “ле-
вада”) или верхнюю (верхняя “левада”)
части туловища, а пальцами другой ру-
ки контролирует амплитуду разгибания
каждого двигательного сегмента в по-
ясничном отделе позвоночника (рис. 67
а,б) Пассивное разгибание может коле-
баться в значительной степени у раз-
ных больных от почти полного отсутст-
вия у большинства лиц старше 50 лет
до значительной амплитуды у спорт-
сменов, акробатов и др.
Исследование пассивного сгибания в
поясничном отделе позвоночника пока-
зано на рис. 68. Положение больного
на боку, ноги его согнуты так, чтобы
поясничный отдел позвоночника был в
выпрямленном положении. Своими но-
гами врач проводит постепенное сгиба-
ние поясничного отдела позвоночника,
контролируя амплитуду движения в
каждом двигательном сегменте пальца-
ми рук, находящимися между остисты-
ми отростками позвоночника. Этот же
прием можно выполнять и в положении
больного на спине. Постепенное сгиба-
ние поясничного отдела позвоночника
врач проводит за перекрещенные ноги
больного.
Исследование пассивного бокового
наклона можно проводить в положении
больного сидя. Больной кладет одно
предплечье на другое. Врач становится
сзади больного, проводит одну руку пе-
ред грудью через плечо обследуемого
на противоположную подмышечную
область и, надавливая на плечо, начи-
нает проводить пассивный наклон в
сторону, контролируя пальцами другой
руки, расположенными паравертеб-
рально, амплитуду движения в каждом
двигательном сегменте поясничного от-
дела позвоночника.
Проверка пассивных движений в по-
ложении больного лежа на боку пока-
зана на рис. 69. Ноги обследуемого со-
гнуты в коленных и тазобедренных
суставах. Врач охватывает одной ру-
кой, проведенной под коленями и голе-
нями, нижние конечности больного и
начинает постепенно их приподнимать,
контролируя пальцами другой руки,
расположенными паравертебрально, ам-
плитуду движения в каждом двигатель-
ном сегменте поясничного отдела по-
звоночника.
8.2. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ И
МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ
К вертебральным синдромам патоло-
гии поясничного отдела позвоночника
относят синдром сглаженности пояснич-
ного лордоза и синдром гиперлордоза.
8.2.1. Синдром сглаженности
поясничного лордоза
Сглаженность поясничного лордоза
(симптом “плоской спины”, “доски”) у
больных с поясничными дискогенными
синдромами выявляют в 96% случаев.
В 11-12% случаев сглаженность пояс-
ничного лордоза переходит в кифоз. По
данным Марченко И. 3. и А. И. Могуе-
ва (1989), ограничение разгибания в
курвиметрическом выражении состав-
ляло 17-21 мм (вместо 31-32 мм в
норме). У больных, страдающих ишиал-
гическим сколиозом, одновременно су-
ществующий кифоз или выпрямление
лордоза встречались лишь при II и III
степени сколиоза.
В связи с тем что при легком кифо-
зировании увеличивается диаметр меж-
позвоночного отверстия, растягиваются
задние отделы фиброзного кольца и
грыжевое выпячивание со студенистым
содержимым, пронизанным паукооб-
разными соединительнотканными тя-
170
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
жами, подтягивается и уменьшается
(если не имеется разрывов фиброзного
кольца и выпадения студенистого яд-
ра), многие авторы рассматривают та-
кую позу как защитную и компенса-
торную, обеспечивающую вправление
выпячивания фиброзного кольца [Осна
А. И., 1980; Бродская 3. Л., 1984]. Дру-
гие авторы эту позу считают компенса-
торной только при условии полного ис-
ключения нагрузок на пораженный
межпозвоночный диск [Попелянский
Я. Ю., 1989].
При синдроме сглаженности пояс-
ничного лордоза рекомендуется прово-
дить мобилизацию в положении боль-
ного лежа на кушетке на животе, руки
вытянуты вдоль туловища. Врач стоит
со стороны ножного конца кушетки,
захватывая обе нижние конечности
больного за голеностопные суставы.
Далее, отклоняя свое туловище назад,
врач проводит тянущее усилие кверху
и кзади так, чтобы поясничный отдел
позвоночника больного приподнимался
над уровнем кушетки на 10-15 см. На
фазу “вдох” 9-11 с врач отклоняет
свое туловище назад, на фазу “выдох”
6~8 с удерживает ноги пациента в ру-
ках, оставляя поясничный отдел позво-
ночника приподнятым над кушеткой.
Фазы чередования повторяются 4-6
раз, после чего на полном выдохе и
расслаблении больного проводят неско-
лько пассивных “потряхиваний” ниж-
ними конечностями, следя за тем, что-
бы эти движения передавались тазу и
поясничному отделу позвоночника.
Постизометрическая аутоМобилиза-
ция при сглаженности поясничного
лордоза осуществляется в положении
пациента на спине. Больной сгибает
ноги в коленных и тазобедренных сус-
тавах под углом 90° и делает упор сто-
пами на стену. I фаза - “вдох” 9-11 с
(взгляд вверх), пациент оказывает дав-
ление на стену, делая попытку припод-
нять поясничный отдел позвоночника;
II фаза - “выдох” 6-8 с (взгляд вниз),
больной увеличивает амплитуду разги-
бания в поясничном отделе позвоноч-
ника, поднимая его вверх. Фазы чере-
дования повторяются 4-6 раз.
8.2.2. Синдром поясничного
гиперлордоза
Гиперлордоз, или фиксированная ги-
перэкстензия в поясничном отделе по-
звоночника, характеризуется “гордели-
вой” походкой больного, затрудненно-
стью движений в тазобедренном сус-
таве при разогнутой в колене ноге. Ги-
перлордоз возникает как защитно-
компенсаторная реакция организма в
ответ на смещение центра тяжести те-
ла вперед: при ожирении, у беремен-
ных женщин, у женщин, пользующихся
обувью на высоких каблуках, при сги-
бательной контрактуре тазобедренного
сустава, при спондилолистезе в нижне-
поясничном отделе позвоночника и др.
При гиперлордозе уменьшается диа-
метр межпозвоночного отверстия, уве-
личивается давление на задние отделы
межпозвоночного диска, происходит пе-
рерастяжение передней продольной
связки, ущемление межостистых свя-
зок между сближающимися остистыми
отростками, перерастяжение капсул
дугоотростчатых суставов. Ограничение
сгибания при поясничном гиперлордозе
может быть за счет фиксации корешков
в эпидуральном пространстве при спа-
ечных процессах. Невозможность даль-
нейшего разгибания при свободном
сгибании может быть при выпадении
студенистого ядра в эпидуральное про-
странство. Разгибание затруднено при
поясничном гиперлордозе, так как оно
способствует уменьшению внутрипоз-
воночного пространства.
Попелянский Я. Ю. (1989) различает
три варианта течения гиперлордоза:
1. Нефиксированный или фиксиро-
ванный поясничный гиперлордоз, воз-
никающий в ответ на процессы, кото-
рые сопровождаются смещением цен-
тра тяжести тела вперед. Наблюдается
при сгибательных контрактурах бедра,
при задних вывихах его, при спондило-
листезе, туберкулезных и других про-
цессах. Начало медленное или острое.
Выраженность синдрома и характер его
течения определяется степенью гипер-
лордоза и возможностью его компенса-
ции, присоединяющимися дегенератив-
171
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
ными изменениями позвоночника на
уровне максимальной гиперэкстензии.
2. Разгибательная пояснично-тазо-
бедренная ригидность, возникающая
как защитная поза при хронических
слипчивых "и других (например, объем-
ных) процессах в интра- и экстраду-
ральных участках поясничных кореш-
ков при нормальном состоянии позво-
ночника у молодых лиц. Гиперлордоз
обеспечивается безболевой контракту-
рой мышц-разгибателей поясницы и
задней группой мышц бедра. Отсюда —
разгибательная ригидность не только в
пояснице, но и в тазобедренных суста-
вах. При разгибательной пояснично-
тазовой ригидности имеет место триада
симптомов: фиксированный гиперлор-
доз, симптом “доски” и скользящая по-
ходка. В положении больного на спине
не удается согнуть выпрямленную ногу
в тазобедренном суставе, вместе с но-
гой поднимается и туловище (симптом
“доски”). Начало медленное. Симптомы
натяжения отрицательны. Течение от-
носительно благоприятное, безболевое.
3. Фиксированный поясничный ги-
перлордоз, возникающий в ответ на
объемные процессы в поясничном от-
деле позвоночника, в первую очередь
при грыже диска. Наблюдается чаще в
среднем возрасте. Начало острое, сов-
падающее с прорывом студенистого яд-
ра, или плавное, совпадающее с перио-
дом относительной ремиссии. Явления
нейроостеофиброза выражены преиму-
щественно в зонах мышечных контрак-
тур, обеспечивающих гиперлордоз, — в
задних поясничных мышцах и задней
группе мышц бедра. Разгибательная
контрактура в области поясницы пре-
одолевается частично, в тазобедренной
области — в достаточном объеме, но
сопровождается значительными боля-
ми: симптомы натяжения положитель-
ны, явления корешковой ирритации
встречаются редко, явления корешко-
вого выпадения почти отсутствуют. Ги-
перлордоз нередко сочетается со ско-
лиозом. Течение заболевания неблаго-
приятное, характеризуется выраженно-
стью и длительностью болевых прояв-
лений.
При мануальной диагностике выяв-
ляют ограничение подвижности (функ-
циональная блокада) с помощью пас-
сивного разгибания в поясничном отде-
ле позвоночного столба. Мануальную
терапию проводят в положении больно-
го лежа на спине. Врач захватывает
одной рукой обе нижние конечности
больного, положив свое предплечье
снизу под его коленные суставы, кисть
другой руки располагает на верхне-
шейном отделе позвоночника пациента.
При расслаблении больного во время
выдоха врач встречными движениями
обеих рук старается, сгибая туловище,
приблизить коленные суставы пациента
и голову. При этом достигается макси-
мально возможное сгибание позвоноч-
ника больного. Достигнутое сгибание
фиксируется, и врачом производятся
возвратно-качающиеся движения от од-
ной руки к другой, которые передаются
телу пациента. Такие мобилизуемые
мягкие ритмические покачивания про-
водятся в течение 1-2 мин.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция при поясничном гиперлордозе про-
водится в положении больного на спи-
не. Пациент сгибает ноги в коленных и
тазобедренных суставах, обхватывает
их руками и приводит к брюшной стен-
ке до момента ограничения движения.
I фаза — “вдох” 9—11 с, движения
глазными яблоками вверх, больной ру-
ками оказывает давление на свои ноги,
сохраняя мышечное напряжение. II фа-
за — “выдох” 6—8 с, глаза опускаются
вниз, расслабление, пациент увеличи-
вает объем сгибательных движений в
поясничном отделе позвоночника.
Мобилизационная релаксация прово-
дится в том же положении больного.
При этом пациент, обхватывая руками
нижние конечности, осуществляет ими
6—8 повторяющихся и увеличивающих-
ся по амплитуде плавных медленных
ритмических движений. Движения на-
правлены к брюшной стенке. Молодым
людям с гиперлордозом в поясничном
отделе позвоночника можно рекомен-
довать медленные ритмические катания
туловища в положении на спине с об-
хваченными руками нижними конечно-
172
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
стями, согнутыми в коленных и тазо-
бедренных суставах.
8.2.3. Синдром прямых и косых
мышц живота
Крайне важную роль в формирова-
нии поясничного лордоза играют пря-
мые и косые мышцы живота. При ожи-
рении, у беременных женщин, после
оперативного вмешательства на орга-
нах брюшной полости (в результате
разреза) наступает ослабление прямых
и косых мышц живота, что может вес-
ти к изменению поясничного лордоза.
При искривлении таза и возникновении
синдрома “тазового выжимания” с рас-
хождением лобных костей в области
лобкового симфиза образуются участки
нейроостеофиброза, что ведет к ослаб-
лению прямых мышц живота. Появля-
ются боли в передней брюшной стенке
с распространением на область малого
таза, усиливающиеся при кашле и со-
провождающиеся толчкообразным уве-
личением кифоза за счет напряжения
мышц живота.
Попелянский Я. Ю. (1983) при син-
дроме прямых мышц живота описал
“антистерносимфизальную осанку”, ха-
рактеризующуюся легким наклоном ту-
ловища вперед за счет нижней части
поясницы с компенсаторным усилением
грудного кифоза и переносом центра
тяжести вперед. Одновременно с раз-
гибанием средней и верхней части по-
ясницы происходит легкая абдукция
бедер и их незначительная наружная
ротация: повышается тонус в под-
вздошно-поясничной мышце, в мышцах,
прикрепляющихся к большому вертелу,
в абдукторах. Нарушается тонус в ан-
тагонистах аддукторов — в средней
ягодичной мышце и в напрягателе ши-
рокой фасции; может изменяться тонус
и в малоберцовых мышцах. Длитель-
ность напряжения всех этих мышц ока-
зывает неблагоприятное влияние на
суставные поверхности тазобедренного
сустава, что в дальнейшем может при-
вести к развитию коксартроза.
Исследование прямых мышц живота
проводят в положении больного на спи-
не с согнутыми коленями, стопами,
опирающимися на кушетку, руками, за-
ложенными за голову. Врач дает зада-
ние больному медленно и пластично
сесть. Если мышцы живота ослаблены,
то дается задание сесть с помощью рук
— больной их вытягивает вперед
[Епифанов В. А., 1991].
Janda V. (1978) выделяет различные
степени функционирования прямых
мышц живота (например, когда больной
может встать из положения лежа с ру-
ками, заложенными за голову, с вытяну-
тыми вперед руками, опираясь на руки,
с удержанием врачом стоп больного и
др.). При нормальном функционирова-
нии внутренних и наружных косых
мышц живота больной с согнутыми ко-
ленями, фиксируя стопы, должен удер-
живать туловище под углом 45° с рота-
цией 30° в течение 20 с. [Durianova J.,
1986]. Сравнивается функционирование
внутренней и наружной косых мышц
живота с больной и здоровой сторон.
Мануальная терапия направлена на
увеличение мышечной силы в прямых и
косых мышцах живота.
В Российском Центре мануальной те-
рапии разработаны методы лечебной
гимнастики для укрепления прямых
мышц живота с фиксированным позво-
ночником. Упражнение осуществляется
в положении больного лежа на кушетке
на спине. Больной начинает тренировку
с грузом в 1 — 1,5 кг, положенным на
живот. В темпе постизометрической ре-
лаксации с содружественными движе-
ниями глазных яблок на фазу “вдох” 9—
11 с больной поднимает живот, на фазу
“выдох” 6-8 с — опускает. Упражнение
повторяется 10-15 раз утром и вечером.
Величина груза на протяжении 2-3 лет
постепенно увеличивается до 20-30 кг.
Для увеличения мышечной силы пря-
мых мышц живота можно больному ре-
комендовать выполнение упражнения в
положении лежа на спине, со стопами,
опирающимися на кушетку. Из этой
позиции больной, не отрывая стоп от
кушетки, совершает плавные, медлен-
ные, ритмические приподнимания ту-
ловища. Упражнение повторяется 12-
15 раз утром и вечером.
173
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Для увеличения мышечной силы ко-
сых мышц живота проводится враще-
ние туловища вокруг его оси на 30°,
противоположная стопа переставляется
кнаружи от стопы вращения и больной,
не отрывая стоп от кушетки, совершает
медленные, плавные, ритмические при-
поднимания туловища. Упражнение по-
вторяется 12—15 раз утром и вечером.
Противопоказано при заднебоковых
грыжах диска в поясничном отделе по-
звоночника.
8.2.4. Синдром параверте-
бральных мышц
К мышцам спины относят мышцу, вы-
прямляющую позвоночник, состоящую
из подвздошно-реберной, длинной и ос-
тистой мышц; поперечно-остистую, со-
стоящую из полуостистой мышцы, мно-
гораздельной мышцы поясницы и мыш-
цы-вращателя; а также большую пояс-
ничную мышцу и квадратную мышцу
поясницы. Визуально определяемые па-
равертебральные мышцы — это мышцы,
выпрямляющие позвоночник, и мно-
гораздельные мышцы поясницы. Самой
мощной и длинной мышцей является
мышца, выпрямляющая позвоночник, ко-
торая залегает вдоль всего позвоночника
от крестца до затылочной кости. Мно-
гораздельные мышцы заполняют прост-
ранство между остистыми и суставными
отростками позвонков на грудном и
верхнепоясничном уровнях. Относясь к
поверхностному слою, они хорошо кон-
турируют в виде узкого тяжа по бокам
от линии остистых отростков (особенно
у худых людей). Латеральнее располага-
ется более широкий тяж мышцы, вы-
прямляющей позвоночник, а еще лате-
ральнее — область глубоко расположен-
ной квадратной мышцы поясницы. Мно-
гораздельные мышцы и мышца, выпрям-
ляющая позвоночник, — мышцы позные,
поэтому напрягаются и становятся хо-
рошо контурируемыми при наклоне впе-
ред, когда они удерживают тело от паде-
ния. Однако мышечное напряжение со-
храняется в пределах активного наклона
вперед на 10—15° и по достижении оп-
ределенной степени наклона исчезает.
Попелянский Я. Ю. (1974) различает
три степени напряжения многораздель-
ных мышц: I степень — мышцы мягкие,
при пальпации палец легко погружает-
ся в них; II степень — мышцы умерен-
ной плотности, но при определенном
усилии кончики пальцев можно погру-
зить в их толщу; III степень — мышцы
каменистой плотности, их невозможно
или почти невозможно деформировать
при пальпации. На стороне опорной но-
ги (ипсилатерально) многораздельные
мышцы в норме выключаются. При на-
личии неврологических проявлений ос-
теохондроза позвоночника, если боль-
ному удается стоять на больной ноге,
ипсилатеральные многораздельные мыш-
цы не выключаются — симптом ипси-
латерального напряжения многораз-
дельных мышц.
Классический антигравитационный
тест на проверку силы паравертебраль-
ных мышц осуществляется в положе-
нии больного лежа. На кушетке нахо-
дится нижняя часть туловища пациен-
та. Гребни подвздошных костей должны
совпадать с краем кушетки. Руки боль-
ного заложены за голову. С руками,
заложенными за голову, пациент дол-
жен удержать верхнюю часть туловища
в течение 20 с. Такой тест может вы-
полнить только здоровый человек с
развитой мускулатурой. Однако Janda
V. (1978) считает, что при нормальном
функционировании паравертебральных
мышц каждый человек должен уметь
его выполнить.
Проверку функционирования пара-
вертебральных мышц у больных с па-
тологией поясничного отдела позво-
ночника проводят следующим спосо-
бом. Больной сидит на краю кушетки.
Врач дает задание пациенту согнуть
туловище так, чтобы не было сгибания
в тазобедренных суставах. Неспособ-
ность больного к сгибанию туловища
вперед свидетельствует о тоническом
напряжении паравертебральных мышц.
Считается, что в норме расстояние ме-
жду головой и коленями должно быть
не более 10 см. [Janda V., 1978] По
данным Российского Центра мануаль-
ной терапии, расстояние между голо-
174
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
вой и коленями у всех людей составля-
ет 40-50 см.
В таком же положении осуществля-
ется антигравитационная релаксация
паравертебральных мышц. (рис. 70). В
течение 20 с пациент удерживает туло-
вище в согнутом состоянии. Затем вы-
прямляет туловище на 20—30 с. Уп-
ражнение повторяется 10—15 раз.
Расслабление тонически напряжен-
ных паравертебральных мышц осущест-
вляется в положении больного на жи-
воте на ножном конце кушетки, со
свободно свисающими проксимальными
отделами нижних конечностей пациен-
та. Врач стоит сбоку кушетки на уров-
не поясничного отдела позвоночника,
фиксируя лучезапястный сустав одной
руки, согнутой в локтевом суставе, ки-
стью другой руки. Затем врач склоня-
ется над больным, устанавливая на
нижнепоясничный отдел позвоночника
локоть руки паравертебрально в место
тонического напряжения паравертеб-
ральных мышц. Перенеся вес верхней
половины своего туловища на контак-
тирующий с мышечной массой локоть,
врач проводит в темпе медленных рит-
мических движений разминание, пере-
мещая локоть вдоль спазмированных
мышечных волокон. Сильное давление
локтем на мышцы недопустимо, так как
обязательно приведет к усилению мы-
шечного спазма. Прием проводится в
течение 5 мин.
Расслабление паравертебральных
мышц можно провести в положении
больного лежа на спине, с руками, рас-
положенными на животе и сцепленны-
ми в “замок”. Врач стоит сбоку кушет-
ки, со стороны мобилизуемой части по-
ясничного отдела позвоночника. Кисти
обеих рук врача расположены ладоня-
ми вверх под поясницей больного. Врач
в темпе медленных ритмических дви-
жений тянет на себя соединенные в
ряд пальцы, одновременно оказывая
ими давление вверх. Это давление соз-
дается за счет использования, как ры-
чагов, лучезапястных суставов. Начи-
ная воздействие от линии остистых от-
ростков, врач растягивает паравертеб-
ральные мышцы перпендикулярно их
волокнам. Прием выполняется в тече-
ние 5 мин.
Расслабление поясничной части па-
равертебральных мышц одновременно с
обеих сторон осуществляют в положе-
нии больного лежа на спине с руками,
свободно лежащими на кушетке вдоль
туловища и ногами, согнутыми в тазо-
бедренных и коленных суставах. Врач
стоит сбоку кушетки, на противопо-
ложной стороне. Предплечьем одной
руки врач фиксирует коленные суставы
пациента, а другой захватывает мышеч-
ые пучки паравертебральных мышц,
проводя медленные ритмические дви-
жения перпендикулярно мышечным во-
локнам. Прием выполняется в течение
5 мин.
Мягкую мобилизационную релакса-
цию поясничной части паравертебраль-
ных мышц можно провести в положе-
нии больного на боку, с согнутыми в
коленных и тазобедренных суставах
нижними конечностями и кистью ниж-
ней руки, расположенной под головой
пациента. Врач стоит сбоку от кушет-
ки. Одним своим предплечьем он опи-
рается на крыло подвздошной кости, а
другим — на плечо больного и его ре-
берную дугу. Согнутые пальцы плотно
прижаты к паравертебральным мышцам
у линии остистых отростков. Опираясь
как рычагами своими предплечьями о
гребень подвздошной кости и плечевой
сустав пациента, врач приближает к
себе пальцы рук, растягивая мышечные
пучки в поперечном направлении. Дви-
жение проводится в темпе медленных
ритмических движений.
Для растяжения паравертебральных
мышц в продольном направлении врач,
синхронно с движениями кистей рук,
своими бедрами приводит согнутые ко-
лени больного к его животу. Прием
выполняется в течение 5 мин.
Постизометрическая релаксация па-
равертебральных мышц проводится в
положении больного на боку, верхняя
нога согнута в коленном и тазобедрен-
ном суставах так, чтобы стопа находи-
лась в подколенной ямке нижней вы-
прямленной ноги. Голова и верхняя ру-
ка пациента повернуты в противопо-
175
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
ложную сторону. Врач стоит сбоку ку-
шетки на уровне таза пациента. Одну
руку врач располагает на поясничном
отделе позвоночника больного так, что-
бы предплечье опиралось на гребень
подвздошной кости и большой вертел
бедра, а II и III пальцы кисти фиксиро-
вали нижний позвонок мобилизуемого
двигательного сегмента. Кисть другой
руки врача фиксирует гребень под-
вздошной кости с передней стороны
пациента. I фаза — "вдох” 9—11 с,
взгляд в сторону кушетки, больной
вращает туловище в противоположную
от врача сторону; II фаза — “выдох”
6—8 с, взгляд и наклон головы в проти-
воположную от врача сторону, рас-
слабление, пациент пытается увеличить
амплитуду вращения до мобилизуемого
двигательного сегмента. Фазы чередо-
вания повторяются до тех пор, пока
врач не почувствует движения под
приложенным пальцем своей одной
кисти. Такая постизометрическая ре-
лаксация противопоказана больным с
грыжами в поясничном отделе позво-
ночника.
Постизометрическую релаксацию па-
равертебральных мышц можно выпол-
нить в положении больного на боку с
согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами и с окклюзией грудно-
го отдела позвоночника сгибанием и
вращением (нижнее плечо пациента
расположено ближе к краю кушетки
так, чтобы вращением был окклюзиро-
ван весь грудной отдел позвоночника).
Врач стоит сбоку кушетки на уровне
поясничного отдела позвоночника, рас-
положив предплечья на туловище па-
циента так, чтобы кисти обеих рук
фиксировали поясничный отдел позво-
ночника. I фаза — “вдох” 9—11 с, па-
циент против сопротивления врача на-
прягает поясничную часть паравертеб-
ральных мышц, пытаясь разгибать по-
ясничный отдел позвоночника; II фаза
— “выдох” 6-8 с, врач увеличивает
сгибание поясничного отдела позво-
ночника, растягивая паравертебральные
мышцы. Фазы чередования повторяют-
ся 4-6 раз.
8.2.5. Синдром квадратной
мышцы поясницы
Квадратная мышца поясницы нахо-
дится под мышцей, выпрямляющей по-
звоночник, прикрепляется снизу к под-
вздошному гребню, вверху — к XII реб-
ру, с медиальной стороны — к попереч-
ным отросткам L] - L[v- Для проверки
функции квадратной мышцы поясницы
и с целью определения тонического ее
напряжения вначале проводят паль-
пацию в положении больного на боку.
Возникновение боли при пальпации
свидетельствует о напряжении мышцы.
Обследование продолжают в поло-
жении больного стоя, давая команду
пациенту наклониться вправо или вле-
во. Считают, что в норме боковое сги-
бание должно соответствовать опуска-
нию кончиков пальцев на 15 см. Дру-
гим свидетельством напряженности
квадратной мышцы поясницы является
прохождение перпендикуляра, опущен-
ного из подмышечной ямки, кнаружи
от продольной оси тела (ягодичной
складки) fJanda V., 1978].
Мануальную терапию можно провес-
ти в положении больного стоя. Врач,
находясь со стороны спины больного,
одной рукой фиксирует против сопро-
тивления плечо больного на фазе
“вдох”, другой рукой на фазе “выдох”
увеличивает амплитуду бокового на-
клона.
Антигравитационная аутомобилиза-
ция квадратной мышцы поясницы про-
водится в вертикальном положении
больного. Пациент устанавливает вы-
прямленные нижние конечности на
ширину плеч. Свободно свисающие ру-
ки, плечи и туловище больной откло-
няет в противоположную сторону от
спазмированной мышцы. Центр тяже-
сти с одной ноги на другую не перено-
сится. Отклоненное в противополож-
ную сторону туловище удерживается
20 с. Процедура повторяется 12-15 раз.
Отдых между процедурами 20-30 с.
Мобилизационная релаксация осу-
ществляется в той же позиции. Паци-
ент производит 15—16 увеличивающих-
176
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
ся по амплитуде пассивных движений в
сторону ограничения.
8.2.6. Синдром трехглавой
мышцы голени
К дистальным мышечным синдромам
при неврологических проявлениях ос-
теохондроза позвоночника относят син-
дром трехглавой мышцы голени. Трех-
главая мышца голени состоит из лежа-
щей поверхностно и подкожно икро-
ножной мышцы и расположенной спе-
реди икроножной, ближе к костям го-
лени, камбаловидной мышцы. Эти мыш-
цы осуществляют подошвенное сгиба-
ние стопы. В связи с анатомическими и
функциональными особенностями мыш-
цы в ней часто наблюдаются, помимо
клинических проявлений, относительно
специфические пароксизмальные явле-
ния — крампи.
Крампи сопровождаются выражен-
ными болями в икроножной и камбало-
видной мышцах с ощущениями “скру-
чивания”, “раздавливания", “раздира-
ния”, “мозжения”, “выворачивания”,
усиливающимися от прикосновения к
горячему или теплому. Икроножная
мышца приобретает при крампи каме-
нистую плотность, часто можно наблю-
дать ее фибриллярные подергивания
[Попелянский Я. Ю., 1983]. Автор ука-
зывает на существование по крайней
мере трех важных общих патогенетиче-
ских факторов крампи у больных с
синдромами поясничного остеохондро-
за: а) общецеребральные (и, возможно,
висцеральные), б) периферические гу-
моральные, в) периферические нерв-
ные, в особенности вертеброгенные, в
которых важную роль могут играть пе-
редние разрастания тел поясничных
позвонков.
Для выполнения пробы на функцио-
нальное состояние трехглавой мышцы
голени больному дается задание при-
сесть на корточки. При отсутствии то-
нического напряжения трехглавой
мышцы голени пациент приседает на
корточки на всю стопу. Если имеется
тоническое напряжение трехглавой
мышцу голени, то больной приседает
только на носочки. Врач измеряет рас-
стояние в см между пятками и полом.
Антигравитационная релаксация трех-
главой мышцы голени выполняется в
той же позиции больного. Пациент
приседает на корточки и удерживает
это положение в течение 20 с. 20—30 с
расслабление, больной встает. Упраж-
нение повторяется 12-15 раз утром и
вечером.
Постизометрическую релаксацию
трехглавой мышцы голени осуществля-
ют в положении больного стоя на рас-
стоянии одного своего шага от кушет-
ки. Стопа одной ноги пациента, согну-
тая в коленном и тазобедренном суста-
вах располагается на кушетке. I фаза
— “вдох” 9—11 с, взгляд вверх, боль-
ной приближает свое выпрямленное
туловище к кушетке, напрягая трехгла-
вую мышцу голени. II фаза — “выдох”
6—8 с, взгляд вниз, пациент увеличива-
ет амплитуду прогибания своего вы-
прямленного туловища вперед. Фазы
чередования повторяют 4—6 раз.
Мобилизационная релаксация трех-
главой мышцы голени осуществляется
в том же положении больного. Больной
совершает плавные ритмические дви-
жения качания выпрямленного туло-
вища вперед, постепенно увеличивая
амплитуду качающихся движений. Уп-
ражнение повторяется 12—15 раз. Во
время мобилизационной релаксации
трехглавая мышца голени постепенно
растягивается и расслабляется, увели-
чивая объем движений в голеностоп-
ном суставе.
Постизометрическая аутомобилизация
трехглавой мышцы голени осуществля-
ется в положении больного на спине с
ногой, согнутой в коленном и тазобед-
ренном суставах. Пациент фиксирует
сцепленными в “замок” пальцами кистей
обеих рук с подошвенной стороны мо-
билизуемую стопу. I фаза — “вдох” 9—
11с, больной проводит плантарное сги-
бание стопы против сопротивления сво-
их сцепленных в “замок” рук; II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, пациент
увеличивает амплитуду плантарного
сгибания стопы. Фазы чередования по-
вторяются 4-6 раз.
177
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Изолированный тест на функцио-
нальное состояние камбаловидной
мышцы осуществляется при сгибании
ноги больного в коленном и тазобед-
ренном суставах, в положении пациен-
та на спине, таз на краю ножной части
кушетки. Врач стоит у ножного края
кушетки, сгибая под прямым углом но-
гу пациента в коленном и тазобедрен-
ном суставах. Кистью одной руки, рас-
положенной на нижней части ахиллова
сухожилия (большой палец с внутрен-
ней, остальные — с наружной стороны),
врач фиксирует пятку больного. Ки-
стью другой руки, охватывая стопу
больного с наружной стороны (большой
палец плантарно, остальные — дорсаль-
но), врач исследует пассивное тыльное
сгибание (разгибание) стопы. При ог-
раничении подответного сгибания сто-
пы в результате тонического напряже-
ния камбаловидной мышцы врач прово-
дит постизометрическую релаксацию
камбаловидной мышцы. I фаза —
“вдох” 9—11 с, больной против сопро-
тивления врача проводит плантарное
сгибание стопы. II фаза — “выдох” 6-
8 с, врач увеличивает амплитуду план-
тарного сгибания стопы. Фазы чередо-
вания повторяются 4—6 раз.
Мобилизация при тоническом на-
пряжении камбаловидной мышцы с ис-
пользованием постизометрической ре-
лаксации осуществляется в положении
больного лежа на животе, нога согнута
в колене под прямым углом. Врач стоит
сбоку пациента, одной рукой захваты-
вает нижнюю треть голени сзади
(большой палец с наружной, остальные
— с внутренней стороны) так, чтобы
ульнарный край кисти находился на
месте перехода мышцы и ахиллово су-
хожилие. Другой рукой врач охватыва-
ет стопу с плантарной стороны боль-
шим пальцем снаружи, остальными с
внутренней стороны и осуществляет ее
разгибание в голеностопном суставе.
I фаза — “вдох” с задержкой на 9-
11 с, больной давит с минимальной си-
лой в направлении сгибания против
адекватного сопротивления врача, II
фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление,
врач следует за увеличивающейся ам-
плитудой подошвенного сгибания сто-
пы.
Аутомобилизацию при тоническом
напряжении камбаловидной мышцы
осуществляет сам пациент в положе-
нии сидя: устанавливает согнутую ногу
пяткой на колено здоровой ноги, про-
тивоположной рукой захватывает ниж-
нюю треть голени (большой палец с
внутренней, остальные - с наружной
стороны) так, чтобы ульнарный край
кисти находился в месте перехода
мышцы в ахиллово сухожилие, другой
рукой охватывает тыл стопы так, чтобы
большой палец находился на внутрен-
ней стороне, а остальные - на наруж-
ной, и далее выполняет I и II фазы по-
стизометрической релаксации с повто-
рением 4-6 раз.
8.3. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ДИСКОГЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Отсутствие до настоящего времени в
дискогенной болезни четко очерченных
определений стадий возникновения, те-
чения и выздоровления, возникновение
заболевания в результате много-
образных провоцирующих факторов при-
вели:
1) к полипрагмазии с применением
сотен различных лечебных средств в
связи с наличием якобы разнообразных
этиологических признаков;
2) к неразработанности долговремен-
ной тактики врачебного воздействия,
направленной на восстановление нару-
шенных функций при этой нозологиче-
ской форме заболевания.
Разнообразием случайно подобранных
средств нельзя заменить конкретную
клиническую идею лечения. Дискоген-
ная болезнь, помимо комплекса симпто-
мов, имеет четко очерченный круг этио-
логических факторов, патогенез и, сле-
довательно, является самостоятельной
нозологической формой заболевания.
I стадия дискогенной болезни, по
данным, уточненным в Российском
Центре мануальной терапии, начинает-
ся с дегенерации студенистого ядра,
приводящей к постепенному появлению
178
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
трещин в пластинках коллагенового
хряща фиброзного кольца часто до зад-
ней продольной связки. Появление
трещин в фиброзном кольце вызывает
некротические явления с гибелью фиб-
робластов, выбросом катепсинов, воз-
никновением зоны нарушения микро-
циркуляции с отеком и асептическим
воспалением. В результате раздраже-
ния задней продольной связки у боль-
ного появляется боль (люмбалгия, то-
ракалгия, цервикалгия). I стадия диско-
генной болезни после 30 лет имеется у
всех людей, а у некоторых нами про-
слеживалась, начиная с 5—10-летнего
возраста. Способствующими факторами
являются различные врожденные ано-
малии развития позвоночника, его ис-
кривления, сглаженность или увеличе-
ние физиологических изгибов, ведущих
к внутридисковым перемещениям сту-
денистого ядра, занятия физкультурой
в спортивных секциях с микротравма-
тическими воздействиями и последую-
щим появлением трещин в гиалиновом
хряще фиброзного кольца.
К многообразным провоцирующим
факторам относятся физические пере-
грузки и поднятие тяжестей, ведущие
непосредственно к появлению дополни-
тельных трещин в фиброзном кольце,
увеличению продуктов распада в ре-
зультате воспалительных явлений и по-
явлению боли. К опосредованным про-
воцирующим факторам относятся пере-
охлаждения, перегревание, тоническое
напряжение окружающих дугоотростча-
тые суставы мышц, психофизиологиче-
ские перегрузки. При всех опосредован-
ных факторах меняется кривизна позво-
ночника в результате изменения мозаи-
ки тонического напряжения мышц, за-
кодированных в долговременной памяти.
Человек понервничал, изменилось тони-
ческое напряжение мышц, что привело к
изменению кривизны позвоночника на
доли мм. Увеличилось натяжение задней
продольной связки — возникла боль.
II стадия дискогенной болезни харак-
теризуется появлением 2—3 мм средин-
ных выпячиваний задней части фиброз-
ного кольца, которые вызывают более
выраженные некротические явления в
межпозвоночном диске с гибелью фиб-
робластов, выбросом катепсинов и воз-
никновением зоны нарушений микро-
циркуляции с отеком и асептическим
воспалением окружающих тканей. В ре-
зультате раздражения задней продоль-
ной связки у больного появляется боль
некорешкового характера, но, как пра-
вило, с иррадиацией в руку или ногу
(цервикобрахиалгия, люмбоишалгия). В
этой стадии заболевания происходит пе-
ремещение студенистого ядра назад, ко-
торое уже не справляется со своей ос-
новной функцией — амортизацией раз-
нообразных нагрузок при сжатии и рас-
тяжении позвоночника и равномерным
распределением давления между раз-
личными частями фиброзного кольца и
хрящевыми пластинками тел позвонков.
Все компрессионные нагрузки перено-
сятся на фиброзное кольцо.
Ill стадия дискогенной болезни ха-
рактеризуется 5-8-15 мм выпячивани-
ем задней и заднебоковой частей фиб-
розного кольца с лавинообразным вы-
бросом продуктов распада в результате
гибели фибробластов, возникновением
обширной зоны нарушения микроцир-
куляции с отеком, венозным застоем,
выраженным асептическим воспалени-
ем и непосредственным сдавлением
спинномозгового нерва или сосуда.
В типичных случаях монорадикуляр-
ных компрессий диагностическая схема
патологии поясничного отдела позво-
ночника у больных с дискогенной бо-
лезнью может быть сведена к следую-
щим достаточно простым правилам:
1. При поражении корешка Sjj боли
отдают в пах, по задней или внутрен-
ней поверхности бедра в подколенную
ямку. Усиливаются при наклонах туло-
вища в больную сторону, вперед или
назад. При пальпации может выявлять-
ся болезненность подвздошного гребня
и паховой связки на стороне пораже-
ния. Отмечается тоническое напряже-
ние приводящих мышц бедра с соответ-
ствующей клинической симптоматикой.
2. При поражении корешка Sj боли
от поясницы и ягодицы иррадиируют по
наружнозаднему краю бедра, наружно-
179
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
му краю голени до наружного края
стопы и мизинца. Ахиллов рефлекс
снижен или не вызывается, больной
затрудняется встать на носок больной
ноги. Чувствительные нарушения про-
являются в виде парестезий, гипере-
стезий или гипестезий в описанной зо-
не. Может определяться гипотония и
снижение мышечной силы в трехглавой
мышце голени, сгибателях пальцев сто-
пы.
3. При поражении корешка Ly боли
отдают от поясницы в ягодицу, по на-
ружному краю бедра, передненаружной
поверхности голени до внутреннего
края стопы и большого пальца. Ахил-
лов рефлекс сохранен, больной затруд-
няется встать на пятку с разогнутой
стопой. Чувствительные нарушения
проявляются в виде парестезий, гипе-
рестезий или гипестезий в описанной
зоне. Может отмечаться снижение
мышечной силы и гипотония передней
большеберцовой мышцы, длинного раз-
гибателя большого пальца стопы.
4. Поражение корешка Ljy встреча-
ется реже, чем других поясничных ко-
решков. При поражении корешка Цу
боли обычно не такие резкие, но с ве-
геталгическим оттенком (жжение, рас-
пирание и др.), иррадиируют по внут-
реннепередним отделам бедра до коле-
на и ниже, не распространяясь до са-
мой стопы. Боли могут быть связанны с
натяжением корешка в результате ком-
прессии соседнего корешка Коленный
рефлекс сохранен, а иногда даже по-
вышен, его выпадение бывает лишь при
одновременном поражении корешка
Бщ. Могут наблюдаться слабость и ги-
потония в четырехглавой мышце бедра.
При поражении верхнепоясничных
корешков (Lj, Lji, Lhi) клиническая кар-
тина заболевания обусловлена ком-
прессией корешков и конского хвоста.
За счет натяжения твердой оболочки
спинного мозга часто обнаруживаются
симптомы поражения нижнепояснич-
ных корешков, что в ряде случаев мо-
жет вести к неправильным ламинэкто-
миям. При сдавлении корешков Ln —Бщ
- Ljv могут наблюдаться симптомы по-
ражения бедренного нерва с болями и
парестезиями в пояснице, с периодиче-
ской иррадиацией по передневнутрен-
ней (Ещ) или передненаружной (Ljy)
поверхности бедер.
Широкое распространение как в на-
шей стране, так и за рубежом получи-
ли хирургические методы лечения дис-
когенной болезни. Операция казалась
оправданной в любом случае, так как в
основе заболевания лежит межпозво-
ночная грыжа, которую удаляют, раз-
решая “дискорадикулярный конфликт”.
Количество прооперированных в Бель-
гии больных за 1991-1993 гг. выросло
в два раза по сравнению с 1989-1991
гг. [Лепер И., 1994]. В России опери-
руют не меньшее число больных.
По данным Дривотинова Б. В.
(1987), изучавшего ближайшие и отда-
ленные последствия оперативного вме-
шательства по поводу межпозвоночных
грыж поясничного отдела позвоночни-
ка, болевой синдром после операции
остается в 72,9% случаев. Среди при-
чин инвалидности неврологических
больных в Белоруссии пояснично-
крестцовый радикулит занимает второе
место, причем удельный вес инвалид-
ности II группы достигает 40% [Ла-
тышева В. Я. и др., 1989].
Наиболее часто выпавший диск в
поясничном отделе позвоночника сдав-
ливает корешок в позвоночном канале
у самой твердой оболочки спинного
мозга — срединно. Исключение со-
ставляет диск Ly - Si, где в связи с
сужением задней продольной связки и
наличием по бокам от нее свободного
пространства чаще наблюдаются задне-
боковые грыжи. К другим факторам
компрессии корешка относится его
сдавление в межпозвоночном отверстии,
в его медиальных (боковые карманы)
или латеральных отделах. В этих случа-
ях поражается корешок, соответству-
ющий уровню вышележащего позвонка.
Может произойти сдавление корешка
утолщенной желтой связкой, костными
выступами позвонков и др. Клиническая
картина поражения каждого корешка
характеризуется явлениями раздраже-
ния и выпадения в соответствующих
мио- и дерматомах, но в зависимости от
180
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
степени поражения корешка эти зоны
могут быть уже или шире.
По данным литературы полирадику-
лярные поражения корешков встреча-
ются не менее чем в 44% случаев
[Бротман М. К., Латышева В. Я. и др.,
1989]. Большое значение в возникнове-
нии полирадикулярности поражения
при грыже одного диска придают пере-
кручиванию твердой оболочки спинного
мозга с соответствующим растяжением
и прижатием соседних корешков.
В одних случаях спинномозговой ко-
решок может натягиваться над грыже-
вым выпячиванием, расположенным ме-
диально от корешка. В ответ на это соз-
дается рефлекторная мышечно-тоничес-
кая установка, при которой натяжение
корешка уменьшается. Больной накло-
няется в больную сторону и образуется
контралатеральный сколиоз. В других
случаях корешок может натягиваться
над грыжевым выпячиванием, располо-
женным латерально, больной отклоняет-
ся в противоположную сторону и ско-
лиоз оказывается на этой же стороне.
При альтернирующем (переменном) ско-
лиозе грыжевые выпячивания чаще все-
го располагаются срединно, иногда на-
ходят два грыжевых выпячивания.
Успешное лечение больных с диско-
генной болезнью в поясничном отделе
позвоночника консервативными средст-
вами может представлять для врача
достаточно сложную задачу. Мы счита-
ем, что важное место в лечении боль-
ных с дискогенной болезнью должна
занимать мануальная терапия как ме-
тод механического отодвигания грыже-
вого содержимого от сосудисто-нерв-
ного пучка. Это приобретает особенно
большое значение для формирования
нового двигательного стереотипа, необ-
ходимого для нормального функциони-
рования позвоночника и мышечной со-
ставляющей.
Российский Центр мануальной тера-
пии располагает опытом успешного ле-
чения 1633 больных (857 мужчин и 776
женщин в возрасте от 11 до 77 лет) с
дискогенной болезнью III стадии в ре-
зультате межпозвоночных грыж пояс-
ничного отдела позвоночника. У боль-
шей части больных боли чаще носили
простреливающий характер, усилива-
лись при движениях и уменьшались в
вынужденном положении, реже сопро-
вождались жжением или распиранием.
Давность заболевания колебалась от не-
скольких мес. до 24 лет. Последнее обо-
стрение продолжалось от 1,5 до 9 мес.
По данным анамнестического обследо-
вания все больные до обращения в нашу
клинику лечились амбулаторно, а 74,7%
из них стационарно с применением ме-
дикаментозных, физиотерапевтических,
иглорефлексотерапевтических и других
средств, но без существенного эффекта.
Средняя длительность пребывания на
больничном листе до обращения соста-
вила 3,4 мес. Оперативное вмешатель-
ство было предложено 808 больным
(49,5%). Ниже приведена клиническая
характеристика наблюдаемых больных.
181
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Клиническая симптоматика больных
с дискогенной болезнью III стадии
Таблица 8
Симптомы Количество больных %
Анталгическая поза со статико-динамическими нарушениями 1633 100
Гиперлордоз поясничного отдела 96 6,0
Сглаженность поясничного лордоза 1535 94,0
Лордоз нижне-грудного отдела позвоночника 525 33,0
Кифоз поясничного отдела позвоночника 239 14,6
Функциональная блокада Ly ~ Sj 1633 100
Функциональная блокада Цу ~ Гу 1535 94,0
Функциональная блокада Ьщ - Liv 858 53,0
Функциональная блокада Ьц — Ьщ 325 20,0
Функциональная блокада L[ - Ьц 219 14,0
Функциональная блокада в пояснично-грудном переходе и нижнегрудном отделах позвоночника 1445 89,0
Функциональная блокада в шейно-грудном переходе 1600 97,9
Функциональная блокада в крестцово-подвздошных сочленениях 1633 100
Тоническое напряжение длинных мышц спины 1552 95,0
Тоническое напряжение подвздошно-поясничной мышцы 808 49,5
Тоническое напряжение приводящих мышц бедра 1633 100
Тоническое напряжение грушевидной мышцы 450 27,5
Тоническое напряжение трехглавой мышцы голени 1450 88.8
Слабость задней группы мышц бедра 510 31,2
Тоническое напряжение отводящих мышц бедра 451 27,6
Слабость прямых и косых мышц живота 1599 97,9
Выпавший ахиллов рефлекс 852 52,2
Снижение ахиллова рефлекса 753 46,1
Выпавший коленный рефлекс 78 4,8
Снижение коленного рефлекса 366 22,4
Гипестезия в зоне иннервации корешка Sj 564 34,5
Гипестезия в зоне иннервации корешка Ly 326 19.9
Гипестезия в зоне иннервации корешка Ljy 156 9,5
Гипестезия в зоне иннервации корешков L] - Lni 149 9,1
Синдром паралитического ишиаса 15 0,9
Синдром кокцикодинии 247 15,1
Вегеталгический синдром 162 9,9
Диагноз межпозвоночной грыжи ста-
вили по рентгеновской томографии по-
ясничного отдела позвоночника, по
данным компьютерной рентгеновской
томографии (КТ) и магнитнорезонанс-
ной томографии.
При анализе пространственного рас-
положения межпозвоночных грыж в по-
ясничном отделе позвоночника средин-
ная локализация выявлена у 249 боль-
ных (15,3%), заднебоковая — у 1369
(83,8%), фораменальная - у 15 (0,9%).
182
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
По исходным данным КТ у больных с
срединными грыжами Ьщ - Ljv, Ljv ~ Ly
или Ly-Sj с моно- или полирадикуляр-
ными поражениями корешков Цу, Ly
или S], компрессионный синдром харак-
теризировался выраженной болью, уси-
ливающейся при движениях. Симптомы
натяжения нижнепоясничных корешков
были выражены незначительно, а у
части больных отсутствовали. Ахиллов
рефлекс отсутствовал или был снижен.
У части обследованных больных опре-
делялась гипестезия в зоне поражен-
ных корешков. Вертебральный синдром
характеризовался статико-динамически-
ми нарушениями с вынужденным нак-
лоном туловища вперед у 249 больных
(15,3%), в части случаев до 90°, ско-
лиозом, кифозом, часто грубым, выра-
женным ограничением наклона назад и
в сторону дуги сколиоза. Наклон впе-
ред у больных ограничен не был. Часто
больные принимали позицию с макси-
мальным сгибанием поясничного отдела
позвоночника, приподнятой головой и
сгибанием нижних конечностей в ко-
ленных и тазобедренных суставах, чем
достигали увеличение просвета позво-
ночного канала в переднезаднем на-
правлении.
По исходным данным КТ у больных с
заднебоковыми и фораменальными гры-
жами наблюдались моно- и полиради-
кулярные поражения корешков на од-
ном, двух или трех уровнях. Компрес-
сионный синдром характеризовался вы-
раженной болью, усиливающейся при
кашле, чиханьи, движении. Больной
мог находиться в покое без болевых
ощущений не более часа. Симптомы на-
тяжения нижнепоясничных корешков
были выражены у всех больных, ахил-
лов рефлекс был снижен или отсутст-
вовал. У 890 пациентов (54,5%) на-
блюдались фибриллярные подергивания
мышц, гипестезия в зоне иннервации
корешков Liy, Ly или Sp В вертебраль-
ном синдроме отмечены статико-дина-
мические нарушения с наклоном туло-
вища в сторону, сколиозом, ограниче-
нием наклона вперед в поясничном от-
деле позвоночника до 15—45°, наклона
назад у 25 больных (1,5%) и в сторону
дуги сколиоза — у 447 пациентов
(27,4%).
У больных с дискогенной болезнью III
стадии проведение щадящих приемов
мануальной терапии начинали с атлан-
то-затылочного сочленения, шейно-груд-
ного н грудо-поясничного переходов, ис-
пользуя методы мышечной релаксации
(мобилизационные и постизометричес-
кие). После этого переходили к приме-
нению тракционных приемов: тракция за
обе ноги в положении больного на жи-
воте при заднебоковых грыжах (рис. 71
а), в положении больного на спине (рис.
71 б) при срединных грыжах, при нали-
чии сколиоза — тракция за одну ногу со
стороны болевого синдрома (рис. 71 в).
Вначале врач делает пробное вытя-
жение для того, чтобы убедиться, что
больной расслаблен и его тело не будет
перемещаться. Проводить манипуляцию
бесполезно, если больной не рассла-
бился, так как напряжение длинных
мышц спины больного гораздо сильнее,
чем усилия врача. Кроме того, перетя-
гивание больного врачом скорее вред-
но, чем полезно, а врач должен обхо-
диться минимумом силы для достиже-
ния поставленной цели.
Важное значение имеет соприкосно-
вение тела больного и стола, которое
должно быть сведено до минимума, ес-
ли мы хотим достигнуть эффекта. При
проведении вытяжения необходимо
убедиться, что оно не повлияет отрица-
тельно. Ориентируются по болевым
ощущениям больного.
Если мы имеем дело с участками по-
вышенной подвижности в поясничном
отделе позвоночника, то в этих случаях
нужно быть очень осторожным, так как
нагрузка в первую очередь будет при-
лагаться к этим двигательным сегмен-
там и больной может отмечать усиле-
ние болевых ощущений.
Ритм вытяжения зависит от массы
врача и массы больного, так как. оба
тела — врача и больного — двигаются
совместно. Чем тяжелее больной, тем
ритм медленнее, чем больной легче —
тем ритм быстрее. Здесь врач должен
правильно выбрать ритм, ощущая на-
183
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
пряжение тканей больного. После серии
ритмических растягиваний, служащих
для того, чтобы установить приводящий
к расслаблению больного правильным
ритм, делают перерыв. В течение второй
серии врач во время ритмических дви-
жений должен выбрать момент и сде-
лать более сильную тракцию. Если ма-
нипуляция удалась, то больной и врач
могут ощущать чувство “треска”,
“хруста”.
Вытяжение проводят в несколько се-
ансов с перерывами не менее суток.
После второго или третьего сеанса
ощущение щелкания пропадает и про-
цедура становится безболезненной. В
этом случае мы можем считать, что до-
стигли поставленной цели.
После назначения даже щадящих
приемов массажа (поглаживания, лег-
кого поколачивания и др.) мы наблюда-
ли обострение болевого синдрома, в
связи с чем приходилось массаж отме-
нять. Обострение, по-видимому, было
связано с усилением венозного застоя
в зоне сдавленного корешка при мас-
саже поясничной области или пора-
женной нижней конечности. В связи с
этим больным с дискогенной болезнью
III стадии массаж больше не назначали.
На 5-6-й процедурах больным с сре-
динными межпозвоночными грыжами
мануальную терапию дополняли пости-
зометрической релаксацией в положе-
нии больного на спине с максимально
согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами. На фазе — “вдох” 9—
11 с, взгляд вверх, оказывали легкое со-
противление разгибанию ног больного,
на фазе — “выдох” 6-8 с, взгляд вниз,
расслабление. Ориентируясь по болевым
ощущениям больного, увеличивали ам-
плитуду сгибания в поясничном отделе
позвоночника (рис. 72).
Манипуляцию на сгибание в нижне-
поясничном отделе позвоночника осу-
ществляли в положении больного лежа
на боку, вышележащая нога согнута
под прямым углом в коленном и тазо-
бедренном суставах, коленных сустав
несколько выступает за пределы ку-
шетки, стопа располагается на самой
верхней части голени рядом с колен-
ным суставом нижней выпрямленной
ноги, вышележащая рука отведена в
сторону, нижележащее плечо выведено
вперед, нижняя рука лежит под голо-
вой. Врач стоит лицом к пациенту,
опираясь на кушетку коленом одной
согнутой ноги так, чтобы своим бедром
фиксировать тазобедренный сустав
больного. Склоняясь над пациентом,
врач кисть своей одной руки распола-
гает на передней поверхности плеча, а
кисть другой — на наружной поверх-
ности коленного сустава согнутой
верхней ноги больного. Установив окк-
люзию вращением на мобилизуемый
двигательный сегмент нижнепояснич-
ного отдела позвоночника путем при-
ближения верхнего плеча пациента к
кушетке, врач, становясь на носочки и
перенося часть веса своей верхней по-
ловины туловища на кисть руки, рас-
полагающейся на наружной поверхно-
сти коленного сустава больного, на вы-
дох совершает ею движение маленького
объема с приложением минимума силы
в направлении ограниченного сгибания.
Категорически противопоказано прила-
гать усилие в направлении вращения,
так как поперечные отростки в пояс-
ничном отделе позвоночника направле-
ны вертикально вниз и может произой-
ти перелом поперечного отростка дуго-
отростчатого сустава. Cyriax J. (1979)
отмечает, что при выполнении выше-
описанной манипуляции необходимо
соблюдать особую осторожность, если
пациент немолод, так как прочность
шейки бедра у него снижена и может
произойти перелом.
При срединных протрузиях межпо-
звоночных дисков в поясничном отделе
позвоночника, когда у больных имеется
компенсаторное сгибание поясничного
отдела позвоночника вперед для увели-
чения просвета позвоночного канала,
тракция в строго вертикальном направ-
лении категорически противопоказана,
так как она приведет к выпадению
грыжевого содержимого в просвет по-
звоночного канала. Необходимо учиты-
вать, что тракция в строго вертикаль-
ном положении всегда совершается с
большим или меньшим элементом раз-
184
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
гибания в поясничном отделе позво-
ночника. Особенно это касается трак-
ции на нижнепоясничный отдел. Боль-
ным с срединными межпозвоночными
грыжами в поясничном отделе позво-
ночника мы рекомендуем тракцию со
сгибанием. Амплитуда сгибания при
тракции обязательно должна быть не
меньше компенсаторного сгибания по-
ясничного отдела позвоночника. Трак-
ция со сгибанием в поясничном отделе
позвоночника выполняется в положе-
нии больного стоя, руки расположены
вдоль туловища, голова максимально
ротирована и в расслабленном состоя-
нии укладывается на плечо стоящего
лицом к пациенту врача. Предплечья
рук врача располагаются под подмы-
шечными впадинами больного, образуя
прямой угол с туловищем, ноги согну-
ты в коленных суставах. Установив на
уровень мобилизуемого поясничного
отдела сгибание так, чтобы оно было
не меньше компенсаторной позы паци-
ента, врач дает задание пациенту мак-
симально прижать свои выпрямленные
руки к туловищу. На выдох врач вы-
прямляет согнутые в коленных суста-
вах ноги, совершая толчок в краниаль-
ном направлении.
Мобилизацию отдельного позвоноч-
ного сегмента в поясничном отделе по-
звоночника применяют с целью макси-
мального сопоставления смежных по-
звонков, нормальное расположение ко-
торых нарушено (имеется в виду вра-
щение одного из позвонков в результа-
те блокады дугоотростчатых суставов).
Место локализации блокады уточняют
путем тщательного сравнения величи-
ны межостистых промежутков и изуче-
ния расположения остистых отростков
относительно продольной оси. Мобили-
зацию проводят в положении больного
лежа на боку на стороне локализации
болевого синдрома, лицом к врачу.
Ноги пациента согнуты в коленных и
тазобедренных суставах. Врач кончика-
ми 1 и II пальцев захватывает остистые
отростки смежных позвонков и плотно
фиксирует остистый отросток, располо-
женный соответственно центральной
продольной оси позвоночника. На ости-
стый отросток ротированного позвонка
врач проводит нажатие большим паль-
цем в направлении центральной про-
дольной оси позвоночника. Произведя
фиксацию нижерасположенного позвон-
ка, врач проводит мобилизацию выше-
расположенного, совершая плавные
медленные ритмические движения до
сопоставления мобилизуемого остисто-
го отростка с продольной осью позво-
ночника.
У больных с выраженными явления-
ми поясничного сколиоза проводится
тракция на боковой наклон (рис. 73).
Больной сидит на краю кушетки. Врач,
находясь за спиной больного и опира-
ясь коленом одной ноги на кушетку,
руками производит боковое сгибание в
поясничном отделе позвоночника до
уровня верхнего позвонка мобилизуе-
мого двигательного сегмента пояснич-
ного отдела позвоночника. На фазе
“выдох” врач, разгибаясь, приподнима-
ет пальцами, сцепленными “в замок” за
спиной больного, его туловище.
Манипуляция при ограничении бо-
кового наклона в поясничном отделе
позвоночника осуществляется в поло-
жении больного сидя, с руками скре-
щенными перед грудной клеткой и кис-
тями рук, расположенных на противо-
положных предплечьях. Врач стоит
сбоку, фиксируя свою подмышечную
впадину на одноименном плече пациен-
та так, чтобы кисть располагалась на
противоположном плече больного.
Большой палец другой кисти врача
располагается сбоку остистого отростка
нижнего позвонка мобилизуемого дви-
гательного сегмента поясничного отде-
ла позвоночника. Проводя окклюзию
вращением, уровень бокового наклона
верхнего позвонка мобилизуемого дви-
гательного сегмента врач устанавлива-
ет, налегая на плечо больного за счет
сгибания своих коленных суставов. По-
чувствовав преднапряжение капсулы
дугоотростчатого сустава большим па-
льцем другой кисти, врач совершает, на
выдох, движение маленького объема с
применением минимума силы в направ-
лении ограниченного бокового наклона.
185
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Манипуляция при ограничении бо-
кового наклона в поясничном отделе
позвоночника осуществляется в поло-
жении больного на боку, ноги выпрям-
лены, руки скрещены на грудной клет-
ке так, чтобы кисти охватывали плечи.
Врач стоит сбоку, лицом к пациенту,
опираясь согнутым коленом одной ноги
на кушетку, предплечьем одной руки
обхватывая снизу плечо больного. Те-
нар кисти другой руки врача распола-
гается сбоку остистого отростка ниж-
него позвонка мобилизуемого двига-
тельного сегмента поясничного отдела
позвоночника. Врач проводит окклюзию
вращением, устанавливает уровень бо-
кового наклона верхнего позвонка мо-
билизуемого двигательного сегмента,
поднимая на своем предплечье верх-
нюю часть туловища больного и одно-
временно, за счет приближения нижне-
го плеча пациента к себе, вращая его
до уровня пораженного сегмента пояс-
ничного отдела позвоночника. На вы-
дох, тенаром кисти руки, расположен-
ной сбоку остистого отростка нижнего
позвонка мобилизуемого двигательного
сегмента, врач совершает движения
маленького объема с приложением ми-
нимума силы в направлении ограни-
ченного бокового наклона.
У больных с заднебоковыми грыжами
основными манипуляциями являются
манипуляции на разгибание. Мобилиза-
ция и манипуляция при ограничении
пассивных движений в направлении раз-
гибания осуществляется в положении
больного лежа на боку в строго ней-
тральном положении, нижняя рука под
головой, верхняя — отведена назад и
свободно свисает, голова повернута в
противоположную сторону. Положение
ног зависит от уровня функциональной
блокады: при нижнепоясничных —
нижняя нога выпрямлена, верхняя со-
гнута так, что ее стопа опирается ниже
подколенной ямки; при среднепояснич-
ных — нижняя нога полусогнута, стопа
верхней ноги фиксирована над подко-
ленной ямкой; при верхнепоясничных —
нижняя нога согнута под прямым углом,
стопа верхней ноги опирается о середи-
ну бедра. Врач стоит на уровне таза па-
циента лицом к нему, коленом и бедром
своей одной ноги фиксируя верхнее ко-
лено пациента. Кисть одной руки врача,
локоть которой располагается на гребне
подвздошной кости, а предплечье — на
ягодице, фиксирует остистый отросток
нижнего позвонка мобилизуемого двига-
тельного сегмента. Кистью другой руки,
расположенной на передней поверхно-
сти плечевого сустава, врач производит
окклюзию вращением до уровня моби-
лизуемого двигательного сегмента пояс-
ничного отдела позвоночника. Затем
врач осуществляет постизометрическую
релаксацию, I фаза — “вдох” 9-11 с,
взгляд вниз, больной давит плечом на
кисть врача против ее адекватного со-
противления, II фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, взгляд пациента как мож-
но дальше через свое верхнее плечо.
Врач увеличивает амплитуду разгибания
в мобилизуемом двигательном сегменте
поясничного отдела позвоночника. Фазы
чередования повторяются 4-6 раз.
Манипуляция на разгибание в пояс-
ничном отделе позвоночника соверша-
ется в том же положении врача и
больного. Кистью руки, расположенной
на передней поверхности плечевого
сустава, и коленом ноги, расположен-
ном на согнутом колене верхней ноги
пациента, врач удерживает окклюзию
на мобилизуемый двигательный сег-
мент поясничного отдела позвоночника.
Другая рука врача согнута в плечевом
и локтевом суставах так, чтобы тенар
кисти, расположенный на остистом от-
ростке вышележащего позвонка моби-
лизуемого двигательного сегмента, был
направлен перпендикулярно или почти
перпендикулярно к спине больного. На
фазе “вдох” рукой, расположенной на
передней поверхности плечевого суста-
ва, врач проводит тракцию вдоль оси
позвоночника пациента, добиваясь
преднапряжения капсулы дугоотростча-
того сустава. На фазе “выдох” врач со-
вершает движения маленького объема с
приложением минимума силы в на-
правлении разгибания, Иногда в этих
случаях разрешение функциональной
блокады в поясничном отделе позво-
ночника сопровождается щелчком.
186
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Манипуляция при ограничении раз-
гибания в нижнепоясничном отделе по-
звоночника осуществляется в том же
положении больного. Врач стоит со
стороны спины пациента. Рукой, рас-
положенной на передней поверхности
плеча больного, врач вращением осу-
ществляет окклюзию на верхний по-
звонок мобилизуемого двигательного
сегмента поясничного отдела позвоноч-
ника. Основанием ладони кисти другой
руки, установленной против больного
вертела вышележащего бедра, врач,
становясь на носочки, на выдох паци-
ента, совершает движения маленького
объема с приложением минимума силы
в направлении ограниченного разгиба-
ния.
Категорически противопоказа-
ны при грыжах межпозвоночных дис-
ков в поясничном отделе позвоночника
следующие приемы:
1. Врач делает толчок против плеча
пациента рукой, расположенной
на передней поверхности плеча
больного, в направлении увеличе-
ния вращения.
2. Врач делает толчок против верх-
него согнутого колена пациента
коленом и бедром своей ноги в
направлении увеличения враще-
ния.
3. Врач, в том же положении боль-
ного, фиксируя между I и II паль-
цами обеих кистей остистые отро-
стки нижнего и верхнего позвон-
ков мобилизуемого двигательного
сегмента поясничного отдела по-
звоночника, дает задание пациен-
ту совершать вращательные дви-
жения.
Все вышеперечисленные приемы ве-
дут к скручиванию фиброзного кольца,
резкому увеличению внутридискового
давления и выпадению межпозвоночно-
го диска.
Манипуляцию на поясничный отдел
позвоночника на разгибание осуществ-
ляют в положении больного лежа на
животе с опорой лбом на скрещенные
руки. Врач стоит сбоку кушетки, опи-
раясь на нее коленом одной своей ноги.
Одной рукой врач захватывает колени
пациента так, чтобы они располагались
на его предплечье, а кисть фиксировала
противоположное колено больного с
наружной стороны. Ладонь кисти дру-
гой руки врач располагает на остистом
отростке верхнего позвонка мобили-
зуемого двигательного сегмента пояс-
ничного отдела позвоночника. На вдох
врач поднимает колени больного вверх,
пока ладонь кисти, расположенная на
верхнем позвонке мобилизуемого дви-
гательного сегмента поясничного отде-
ла позвоночника не почувствует пред-
напряжения капсулы дугоотростчатого
сустава. На выдох пациента врач со-
вершает ладонью движения маленького
объема с приложением минимума силы
в направлении ограниченного разгиба-
ния.
Манипуляция на разгибание в ниж-
непоясничном отделе позвоночника
осуществляется в положений больного
лежа на животе с опорой лба на скре-
щенные руки. Врач стоит сбоку кушет-
ки, на стороне, противоположной мо-
билизуемому двигательному сегменту
поясничного отдела позвоночника. Ки-
стью одной руки врач захватывает с
передненаружной поверхности колено
пациента с противоположной стороны,
а ульнарный край кисти другой вытя-
нутой руки располагает на вышележа-
щем позвонке двигательного сегмента
L]y—Ly или Ly-Sj. Рукой, расположен-
ной на колене пациента, врач поднима-
ет и приводит ногу больного до ощу-
щения преднапряжения ульнарным
краем ладони другой кисти. Затем, на-
клоняя верхнюю половину корпуса к
голове больного и перенося часть веса
туловища на ульнарную часть кисти
вытянутой руки, врач на выдох осуще-
ствляет движения маленького объема с
приложением минимума силы в дорсо-
вентральном и краниальном направле-
ниях.
Манипуляция на разгибание в ниж-
непоясничном отделе позвоночника с
использованием колена врача [Cyriax J.,
1979] осуществляется в положении
больного лежа на кушетке с опорой
лба на скрепленные руки. Врач стоит
187
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
сбоку кушетки, на стороне мобилизуе-
мого двигательного сегмента пояснич-
ного отдела позвоночника, обхватывая
кистью одной руки колено близлежа-
щей ноги пациента с внутренней сто-
раны. Супинированную кисть своей
другой руки, тыльной стороной, врач
располагает паравертебрально на дви-
гательные сегменты поясничного отде-
ла позвоночника больного. На ладонь
кисти врач устанавливает колено своей
одной ноги. Рукой, расположенной на
колене больного, врач поднимает ногу
пациента вверх и приводит внутрь, по-
ка соответствующая половина таза не
поднимется чуть-чуть от кушетки и су-
пинированная кисть не почувствует
преднапряжения. Затем врач, на выдо-
хе, перенося часть веса своего тела на
колено, совершает им движение ма-
ленького объема с приложением мини-
мума силы в направлении разгибания.
Cyriax J. считает, что эту манипуляцию
рационально применять при крупном
телосложении больных, когда от врача
требуется значительное физическое
напряжение.
При медиальном расположении ко-
решка от протрузий межпозвоночных
дисков, когда у больного образуется
гомолатеральный сколиоз, мы проводим
дистракцию на двигательные сегменты
Ljv—Ly и Ly—S[ в положении больного
лежа на кушетке с опорой лба на
скрещенные руки. Гомолатеральный
сколиоз поясничного отдела позвоноч-
ника увеличиваем у пациента, насколь-
ко это возможно, чтобы максимально
расширить суставные щели L|y-Ly и
Ly-Sp Врач располагает свои выпрям-
ленные руки “крест-накрест” на спине
больного так, чтобы гипотенар одной
кисти упирался каудально в гребень
подвздошной кости, а гипотенар другой
фиксировал, в краниальном направле-
нии, остистый отросток верхнего по-
звонка мобилизуемого двигательного
сегмента. Затем врач переносит вес
верхней половины туловища на кисти
выпрямленных рук, установленных в
разных направлениях (каудально и
краниально). Это способствует дист-
ракции и разгибанию в суставных по-
верхностях нижнепоясничного отдела
позвоночника. Достигнув состояния
преднанряжения, врач на выдох, со-
вершает движения маленького объема с
приложением минимума силы в на-
правлении разгибания с одновременной
дистракцией нижнепоясничного отдела
позвоночника.
Манипуляция на разгибание в пояс-
ничном отделе позвоночника осуществ-
ляется в положении больного сидя,
кисти рук сцеплены в “замок” распола-
гаются на затылке больного, предпле-
чья — параллельны друг другу. Пред-
плечье и кисть одной руки врача рас-
положены снизу локтевых суставов па-
циента. Тенар кисти другой руки врача,
располагается на остистом отростке
нижнего позвонка мобилизуемого дви-
гательного сегмента поясничного отде-
ла позвоночника. Врач проводит окк-
люзию вращением и доводит разгиба-
ние туловища, поднимая локти больно-
го до верхнего позвонка мобилизуемого
двигательного сегмента так, чтобы по-
чувствовать тенаром другой кисти
преднапряжение капсулы дугоотростча-
того сустава. Затем врач тенаром кис-
ти, на выдох, совершает движения ма-
ленького объема с приложением мини-
мума силы в направлении разгибания.
Вертикальная тракция на нижнепо-
ясничный отдел позвоночника прово-
дится в положении больного стоя, го-
лова чуть наклонена вперед. Врач сто-
ит сзади, пропустив предплечья своих
рук под подмышечными впадинами
больного, так, чтобы кисти прилегали
своими ладонями к верхней части
грудной клетки пациента. Отступив на
полшага назад и согнув ноги в колен-
ных суставах, врач удерживает туло-
вище больного в выпрямленном поло-
жении. На выдох врач выпрямляет со-
гнутые в коленных суставах ноги и со-
вершает толчком движение маленького
объема с приложением минимума силы
в строго краниальном направлении.
Вертикальная тракция на верхнепояс-
ничный отдел осуществляется в таком
же положении врача и больного, но
врач не отступает на полшага назад от
больного.
188
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Остистые отростки в пораженном
поясничном сегменте могут сохранять
расположение, параллельное централь-
ной осевой линии позвоночника, одна-
ко один из них может выделяться, вы-
ступая вперед, что хорошо ощущается
при пальпации и подтверждает наличие
функциональной блокады в данном
межпозвоночном двигательном сегмен-
те. Для проведения манипуляции в та-
ких случаях можно использовать метод
направленного толчка. Пациент лежит
на животе поперек кушетки, нижние
конечности, согнутые в коленных сус-
тавах, свободно свисают с кушетки.
Обязательным условием успешного
проведения манипуляции является хо-
рошее расслабление пациента. Врач
располагает проксимальный край ладо-
ни одной из кистей, усиленной нало-
женной сверху кистью другой руки, в
области остистого отростка мобилизуе-
мого позвонка так, чтобы его горохо-
видная кость находилась непосредст-
венно над остистым отростком. Руки
врача выпрямлены, ноги согнуты в ко-
ленных суставах. Перенося вес верхней
половины туловища на выпрямленные
руки и разгибая коленные суставы,
врач выполняет направленный толчок с
оказанием кратковременного давления
на остистый отросток в каудальном на-
правлении. Эту манипуляцию не реко-
мендуется применять у больных с ост-
рым болевым синдромом.
Метод направленного удара приме-
няется в поясничном отделе позвоноч-
ника в тех случаях, когда более мягкая
манипуляционная техника не дает эф-
фекта и остистый отросток выступает
не только вперед, но и в сторону. При
использовании метода направленного
удара существует риск травматического
повреждения позвоночника, поэтому,
прежде чем приступать к манипуляции,
необходим особенно тщательный ана-
лиз рентгенограмм, врач должен быть
абсолютно уверен в правильности вы-
бранной им тактики врачебного воздей-
ствия. Большие механические нагруз-
ки, которые испытывают остистые от-
ростки в момент манипуляции, позво-
ляют применять метод направленного
удара только в поясничном отделе по-
звоночника, так как в поясничном от-
деле позвоночника остистые отростки
наиболее мощные и расположены вер-
тикально по отношению к телам и
дужкам позвонков. Способ направлен-
ного удара проводится с целью изме-
нить положение позвонка по отноше-
нию к выше- или нижележащему по-
звонку. Метод направленного удара по-
зволяет закрывать суставные поверхно-
сти в соседних сегментах и осуществ-
лять целенаправленное дифференциро-
ванное воздействие на мобилизуемый
двигательный сегмент позвоночника.
Воздействие не распространяется на
выше- и нижележащие двигательные
сегменты поясничного отдела позво-
ночника. Для успешного применения
этой техники врач должен владеть ме-
тодикой передачи энергии на расстоя-
ние, что возможно при достаточно дли-
тельном обучении (методика “сосредо-
точения через расслабление”) во время
выполнения мануальной диагностики и
терапии.
Перед проведением манипуляции не-
обходимо обязательно расслабить мяг-
кие ткани, окружающие позвонок. По-
этому больному придают положение,
при котором в мобилизуемом двига-
тельном сегменте поясничного отдела
позвоночника капсула дугоотростчатых
суставов находится в легком напряже-
нии. Это достигается в положении
больного на кушетке с нижними ко-
нечностями, согнутыми в коленях, и
свободно свисающими с торцовой части
кушетки. Врач располагает III фалангу
среднего пальца одной из кистей над
выступающим вперед или в сторону ос-
тистым отростком одного из позвонков
мобилизуемого двигательного сегмента,
в межостистом промежутке, если он
сужен, или латеральнее остистого от-
ростка, если он отклоняется от средней
линии вследствие вращения тела по-
звонка. Затем врач наносит короткий
удар ребром основания кисти другой
руки по фиксированной фаланге III
пальца. В момент удара и спустя неко-
торое время больной может ощущать
резкое усиление болевого синдрома.
189
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Если манипуляция выполнена правиль-
но, в дальнейшем отмечается значи-
тельное уменьшение болей или их пол-
ное исчезновение.
В качестве критериев клинической
эффективности при лечении дискоген-
ной болезни поясничного отдела позво-
ночника мы использовали регресс бо-
левого синдрома, восстановление функ-
ции позвоночника и мышечной состав-
ляющей (вертебральный синдром). При
оценке восстановления функции позво-
ночника исходили из понятия о нем
как о едином целостном органе. При
восстановлении функции позвоночника
у больного достигался объем движений
в поясничном отделе позвоночника при
сгибании, разгибании и боковых накло-
нах, характерный для нормального
функционирования. Но при исследова-
нии пассивных движений у него оста-
валось ограничение подвижности в по-
яснично-крестцовом переходе или меж-
ду Цу—Ly. Вышележащие отделы по-
звоночника брали на себя функцию
движения. В связи с этим формировался
и новый двигательный стереотип. Боль-
ной мог сказать, что до болезни при
сгибании в поясничном отделе позво-
ночника он не доставал кончиками
пальцев пола, а после лечения стал дос-
тавать или, наоборот, до болезни мог
достать пола, а после лечения не может.
Оба варианта характерны для нормаль-
ной функции сгибания в поясничном от-
деле позвоночника, поэтому мы считали,
что функция восстановилась.
Основными критериями эффективно-
сти лечения дискогенной болезни мы
считали исчезновение болевых ощуще-
ний и симптомов натяжения. Если по-
прежнему оставались выпавший ахил-
лов рефлекс или нарушения чувстви-
тельности, которые его не беспокоили,
мы полагали, что клиника дискогенной
болезни регрессировала. Если после
лечения функция тыльного сгибания
стопы не восстановилась, то говорить о
полном клиническом выздоровлении
было нельзя.
После проведения первого курса ле-
чения клиническое выздоровление от-
мечено у 295 больных (18,1%). В
анамнезе у всех больных удалось выяс-
нить в качестве пускового механизма в
развитии заболевания действие меха-
нического фактора или длительного
статического напряжения, связанного с
профессией. Длительность болезни и
хронически интермиттирующее течение
прослеживались от нескольких месяцев
до 20 лет.
Корреляция показателей, свидетель-
ствующих о клиническом выздоровле-
нии после первого курса лечения, с
данными компьютерной томографии по-
зволила отметить наличие у большей
части больных срединных межпозво-
ночных. грыж пояснично-крестцового
перехода или L]y-Ly с монорадикуляр-
ным поражением корешка S[ или Ly.
Компрессионный синдром до лечения
характеризовался умеренно выражен-
ной болью, усиливающейся при движе-
ниях. Симптомы натяжения нижнепо-
ясничных корешков были выражены
незначительно, а в некоторых случаях
отсутствовали. Ахиллов рефлекс отсут-
ствовал или был снижен. У части
больных отмечалась гиперестезия в зо-
не пораженного корешка. Вертебраль-
ный синдром до лечения характеризо-
вался статико-динамическими наруше-
ниями с вынужденным положением,
сколиозом, кифозом, часто грубым, вы-
раженным ограничением в поясничном
отделе позвоночника назад и в сторону
дуги сколиоза.
Ниже приведен пример клинического
течения дискогенной болезни пояснич-
ного отдела позвоночника в результате
срединной межпозвоночной грыжи.
Больная 3., 54 года, рабочая, работа
связана с длительным статическим на-
пряжением. Направлена Минздравом
России.
Заболела 6 лет назад, когда стала ис-
пытывать боли простреливающего ха-
рактера по задней поверхности левого
бедра, вначале исчезающие при ходьбе,
а в дальнейшем постоянные. Лечилась
стационарно. Боли в пояснице исчезли,
но с тех пор ходит, наклонившись впе-
ред. Последнее обострение длилось 3
мес.; вначале появились боли задней
поверхности левого бедра, а в даль-
190
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
нейшем и по наружному краю голени
до наружного края стопы. Боли не пре-
кращались и ночью, резко усиливались
при движениях. Лечилась амбулаторно
и стационарно с применением медика-
ментозных, физиотерапевтических
средств, иглорефлексотерапии без эф-
фекта.
Объективно: отмечены статико-дина-
мические нарушения в виде вынужден-
ного положения с наклоном туловища
вперед до 45° и вправо, выраженный
поясничный кифоз с вершиной между
L[v_Lv- В положении лежа сколиоз ос-
тавался, больная занимала позицию со
сгибанием поясничного отдела позво-
ночника и максимальным сгибанием
нижних конечностей в коленных и тазо-
бедренных суставах. Определялось пол-
ное отсутствие активных движений в
поясничном отделе позвоночника назад
и вправо, ограничение бокового наклона
влево; сгибание вперед сохранено.
При исследовании пассивных движе-
ний в поясничном отделе позвоночника
установлено сохранение сгибания, ог-
раничение при боковом наклоне вправо
и их отсутствие в двигательных сег-
ментах между Liy-Lv и Ly-Sj при раз-
гибании назад.
Выявлены функциональные блокады
в атланто-затылочном суставе, шейно-
грудном переходе, грудо-поясничном
переходе, нижнегрудном отделе позво-
ночника, крестцово-подвздошных сус-
тавах с обеих сторон. Отмечено уме-
ренное напряжение паравертебральных
мышц, выраженное тоническое напря-
жение квадратной мышцы поясницы
слева, положительный симптом натя-
жения грушевидной мышцы слева, то-
ническое напряжение приводящих
мышц бедра с обеих сторон (коротких
и длинных), тоническое напряжение
трехглавой мышцы голени слева, сни-
жение функции отводящих мышц бед-
ра, прямых и косых мышц живота, бо-
лезненность при “пружинировании”
крестцово-подвздошных, подвздошно-
поясничных и крестцово-бугорной свя-
зок с обеих сторон.
В неврологическом статусе симпто-
мы натяжения нижнепоясничных ко-
решков не выражены, ахиллов рефлекс
слева снижен, гиперестезия в зоне ин-
нервации Sj корешка слева.
На рентгенограмме поясничного от-
дела позвоночника — явления сколио-
за, кифозирования, уменьшения высоты
диска Ly-S[, склероз замыкательных
пластинок L]y-Ly, L[—Ьц.
При компьютерной томографии ус-
тановлено, что высота диска Ly— Sj сни-
жена, его структура неравномерна по
плотности, диск вдается в просвет по-
звоночного канала на 8 мм, деформи-
руя твердую оболочку спинного мозга;
плотность грыжевого выпячивания
снижена, определяются участки уплот-
нения
Заключение: Дискогенная болезнь
(срединная грыжа межпозвоночного
диска Ly-S[), хроническое течение, III
стадия, синдром поражения корешка Sj.
Проведено комплексное лечение с
применением медикаментозных средств
массажа, классической иглорефлексо-
терапии и мануальной терапии. Ману-
альная терапия была включена в ле-
чебный процесс на 3-й день пребывания
больной в стационаре после двукратно-
го капельного введения лекарственных
препаратов и двух процедур иглотера-
пии. Во время первой процедуры мани-
пуляции проводили без нарушения по-
стельного режима с воздействием на
атлантозатылочный сустав и шейно-
грудной переход, производили мобили-
зацию грудо-поясничного перехода и
нижнегрудного отдела позвоночника,
крестцово-подвздошных суставов с обе-
их сторон, мышечную релаксацию квад-
ратной мышцы поясницы слева, приво-
дящих мышц бедра (короткие и длин-
ные), трехглавой мышцы голени слева.
При последующих процедурах спектр
методов мануальной терапии расши-
рялся, а через неделю, после расшире-
ния режима, стали проводить мобили-
зацию на разгибание и боковой наклон
справа при наличии обратной связи с
болевыми ощущениями больной. Ста-
рались ни в коем случае не усиливать
болевые ощущения, проводили мышеч-
ную релаксацию паравертебральных
мышц Во время последних процедур
191
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
применяли вертикальные тракции с
элементами сгибания в поясничном от-
деле позвоночника. В правильном под-
боре приемов мануальной терапии ог-
ромное значение имела компьютерная
томография с последующим простран-
ственным представлением грыжевого
выпячивания.
После курса комплексной терапии
компрессионный синдром полностью
исчез. Исчезли статико-динамические
нарушения с вынужденным положени-
ем, сколиозом, кифозом; функция дви-
жения в поясничном отделе позвоноч-
ника полностью восстановилась:, при
разгибании и боковых наклонах исчез-
ло тоническое напряжение квадратной
мышцы поясницы, паравертебральных
мышц, трехглавой мышцы голени и не-
значительно уменьшилось в коротких и
длинных приводящих мышцах бедра.
Больная выписана из стационара с
клиническим выздоровлением. Поддер-
живающие курсы провели через месяц,
полтора и три. При последующем ка-
тамнестическом обследовании, прове-
денном через год, выявлено сохранение
достигнутых после комплексного лече-
ния результатов, больная возвратилась
к труду, но перешла на другую работу,
не связанную с длительным вынужден-
ным положением туловища.
Больным, у которых комплексная те-
рапия после первого курса лечения не
привела к клиническому выздоровле-
нию, через две недели был проведен
повторный курс лечения с применени-
ем классической иглорефлексотерапии
и мануальной терапии.
Исчезновение компрессионного син-
дрома и восстановление функции по-
звоночника в поясничном отделе после
второго курса комплексного лечения
отмечены у 323 больных (19,8%) с
дискогенной болезнью.
Сравнение данных обследования, по-
лученных в группе больных с клиниче-
ским выздоровлением после второго
курса комплексного лечения, с данны-
ми компьютерной томографии показало
в большинстве случаев полирадикуляр-
ное поражение корешков спинного моз-
га при заднебоковых межпозвоночных
грыжах на одном уровне и двух уров-
нях, а при фораменальных грыжах на
одном уровне.
В анамнезе большинства больных с
клиническим выздоровлением после
второго курса лечения удавалось выяс-
нить в качестве пускового механизма
болезни действие механического фак-
тора, в частности травмы позвоночника
по оси. Периодичность спонтанных ре-
миссий и обострений составляла годы,
а иногда и десятки лет.
Компрессионный синдром до лечения
характеризовался выраженной болью,
усиливающейся при кашле, чиханье,
движении. Больные могли находиться в
покое без болевых ощущений не более
часа. Несмотря на анталгическую позу,
вставали с постели самостоятельно,
опираясь на руки. Симптомы натяже-
ния нижнепоясничных корешков были
выражены. У всех больных ахиллов
рефлекс отсутствовал. Отмечались фиб-
риллярные подергивания мышц, сине-
стезия в зоне иннервации корешков Ly
и Sp
В вертебральном синдроме у боль-
ных отмечались статико-динамические
нарушения со сколиозом, сглаженно-
стью лордоза, у некоторых из них — с
элементами кифозирования, ограниче-
нием подвижности в поясничном отде-
ле позвоночника при наклоне назад,
вперед до 45—60°, в сторону дуги ско-
лиоза.
Приводим пример клинического те-
чения дискогенной болезни пояснично-
го отдела позвоночника у больного с
заднебоковой грыжей.
Больной И., 38 лет, слесарь, переве-
ден из больницы ЗИЛа, где находился в
течение 2 мес. на стационарном лече-
нии без эффекта. Боли в пояснице бес-
покоили в течение 21 года, появились
после поднятия тяжести. Периодиче-
ские обострения бывали 1-2 раза в 2-
3 года. Последнее обострение продол-
жалось 3,5 мес; лечился амбулаторно,
затем госпитализирован в больницу.
При объективном исследовании отме-
чена невозможность самостоятельного
передвижения, при попытке наступить
на ногу возникала резкая нестерпимая
192
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
боль. Анталгическая поза в положении
больного лежа —может пролежать в
покое без болевых ощущений не более
часа. Встает с постели самостоятельно,
опираясь на руку. Симптом Ласега слева
30°. Перекрестный симптом Ласега,
симптомы Нери, Дежерина, Сикара, Ту-
рина положительные. Ахиллов рефлекс
слева отсутствует. Гипестезия в зоне
иннервации корешков Ly и Sj, снижение
мышечной силы при тыльном сгибании
большого пальца левой стопы.
В вертебральном синдроме отмечены
статико-динамические нарушения с вы-
нужденным положением, сколиозом,
дугой вправо, сглаженностью пояснич-
ного лордоза с незначительными эле-
ментами кифозирования, ограничение
подвижности в поясничном отделе по-
звоночника при попытке наклона назад,
вправо, при сгибании вперед до 45°.
При исследовании пассивных движе-
ний отмечены функциональные блокады
в двигательных сегментах поясничного
отдела позвоночника Lv-Sj и Цу-Ьу
на разгибание, сгибание, боковой на-
клон вправо, на разгибание в сегменте
Ц-Ljj, пояснично-грудном переходе,
нижнегрудном отделе позвоночника, в
шейно-грудном переходе на вращение и
боковые наклоны, боковой наклон в ат-
ланто-затылочном суставе и вращение
в сегментах Cj—Сц, в крестцово-под-
вздошных суставах с обеих сторон.
При исследовании мышечной сферы
наблюдалось тоническое напряжение
длинных мышц спины, квадратной мыш-
цы поясницы больше слева, подвздошно-
поясничной мышцы больше слева, ко-
ротких и длинных приводящих мышц
бедра с обеих сторон, трехглавой мыш-
цы голени слева (иногда с фибрилляр-
ными подергиваниями), снижение мы-
шечной силы и гипотрофия задней груп-
пы мышц бедра, отводящих мышц бедра,
прямых и косых мышц живота.
На рентгенограммах поясничного от-
дела позвоночника — явления сглажен-
ности поясничного лордоза, сколиоз ду-
гой вправо, значительное уменьшение
высоты диска Ly-S[ с неровностью кон-
туров замыкательных пластинок, скле-
роз замыкательных пластинок Цу—Ly.
При компьютерной томографии вы-
явлено, что диск Ly-Sj деформирован,
внедряется в позвоночный канал впра-
во на 5 мм, отдавливая твердую обо-
лочку спинного мозга кзади и влево,
корешок на этом уровне оттеснен кза-
ди, отечен. Межпозвоночное отверстие
почти перекрывается диском. Имеются
очаги обызвествления. Размеры дефор-
мированного участка 35x5x20 мм.
Заключение: Дискогенная болезнь
(грыжа диска Ly-Sp, хроническое те-
чение, III стадия, синдромы поражения
корешков Lv и Sj.
После первого курса лечения со-
стояние больного улучшилось. Умень-
шились жалобы на боли в пояснице и
ноге, стал передвигаться самостоятель-
но с палочкой. Выраженность симпто-
мов натяжения нижнепоясничных ко-
решков значительно уменьшилась. Ос-
тавались достаточно выраженными ста-
тико-динамические нарушения с выну-
жденным положением, сколиозом, ог-
раничение движений в поясничном от-
деле позвоночника при наклоне вперед,
назад, в сторону.
После второго курса лечения, прове-
денного с применением мануальной те-
рапии и классической иглорефлексоте-
рапии, компрессионный синдром пол-
ностью регрессировал, исчезла сла-
бость разгибателей большого пальца
левой стопы. При объективном обсле-
довании все симптомы натяжения от-
рицательны. Исчезли статико-динами-
ческие нарушения с вынужденным по-
ложением и сколиозом. Функция пояс-
ничного отдела позвоночника восста-
новлена полностью: при сгибании, раз-
гибании и боковых наклонах. Больной
возвратился к труду. При катамнести-
ческом обследовании через 8 лет выяв-
лено сохранение достигнутых результа-
тов лечения.
Больным с дискогенной болезнью, у
которых второй курс лечения оказался
недостаточно эффективным, был прове-
ден через месяц, третий курс лечения с
применением только мануальной тера-
пии и иглотерапии. Клиническое выздо-
ровление после третьего курса лечения
отмечено у 807 больных (49,4%). В
193
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
анамнезе у большинства больных уда-
лось выяснить действие физического
напряжения или резких движений при
выполнении физических упражнений
(резкое сгибание, вращение туловища).
При корреляции клинических дан-
ных, полученных в группе больных с
выздоровлением после трех курсов ле-
чения, с данными компьютерной томо-
графии отмечено следующее: компью-
терная томография у всех больных вы-
явила заднебоковые и фораменальные
грыжи на одном уровне, Цу-Бу или
Ly-Sj, с полирадикулярным поражени-
ем корешков Ly и Sj.
Компрессионный синдром до лечения
характеризовался выраженной болью,
усиливающейся при кашле, чиханье,
движении. Больные могли находиться в
покое без болевых ощущений не более
часа. Несмотря на анталгическую позу,
вставали с постели самостоятельно,
опираясь рукой на кушетку. Симптомы
натяжения были резко выражены. У
всех больных ахиллов рефлекс отсутст-
вовал, у части больных был снижен
коленный рефлекс с этой же стороны.
Отмечались гипестезии в зоне иннер-
вации корешков Ly и Sj.
В вертебральном синдроме отмечены
статико-динамические нарушения с вы-
нужденным положением и сколиозом.
Наклон назад и боковой наклон в сто-
рону дуги сколиоза были невозможны,
наклон вперед резко ограничен (до 10-
15°. У части больных этой группы на-
блюдалось ограничение бокового на-
клона и в сторону вогнутости сколиоза.
Приводим пример клинического вы-
здоровления больной с дискогенной бо-
лезнью после третьего курса лечения.
Больная О., 40 лет, актриса, переве-
дена из Городской клинической боль-
ницы № 67 г. Москвы, где была прове-
дена дискография Ly-Sj и обнаружена
межпозвоночная грыжа; назначено опе-
ративное вмешательство.
Поступила с жалобами на резкие
боли в пояснице с иррадиацией в ле-
вую ногу от поясницы по наружному и
задненаружному краю бедра, по на-
ружной и передненаружной поверхно-
сти голени до пальцев стопы, затруд-
ненность ходьбы, слабость в левой сто-
пе. Боли появились впервые 10 лет на-
зад после резкого вращения туловища.
С тех пор отмечает ежегодные обост-
рения. Продолжительность последнего
обострения — 4 мес.
Компрессионный синдром характери-
зовался тем, что в анталгической позе
у больной была выраженная боль, уси-
ливающаяся при кашле, чиханье, дви-
жении. Больная могла находиться в по-
стели в одном положении не более ча-
са. Вставала с постели самостоятельно,
опираясь на руки. Симптом Ласега
слева 15°. Перекрестный симптом Ла-
сега, симптомы Нери, Дежерина, Сика-
ра, Турина, Вассермана, Мацкевича и
др. положительные. В неврологическом
статусе — ограничение активных дви-
жений при тыльном сгибании левой
стопы на 50%, отсутствие активных
движений в пальцах левой стопы, от-
сутствие ахиллова рефлекса слева,
снижение коленного рефлекса слева,
гипестезия в зоне иннервации кореш-
ков Ly и Sj.
В вертебральном синдроме — стати-
ко-динамические нарушения с вынуж-
денным положением сгибания тулови-
ща вперед и вправо, грудопоясничным
S-образным сколиозом с кифозировани-
ем на уровне диска Liy-Lv. Больная не
могла встать на пятки из-за слабости
тыльного сгибания левой стопы. Сгиба-
ние назад и вправо отсутствовало, вле-
во — ограничено, вперед — ограниче-
но до 10°.
При исследовании пассивных движе-
ний определялось отсутствие в дви-
гательных сегментах их Цу-Бу и Бу~
Sj, ограничение (функциональные бло-
кады) в пояснично-грудном переходе,
нижнегрудном отделе позвоночника,
шейно-грудном переходе, атланто-заты-
лочном суставе, сочленении СрСц,
крестцово-подвздошных суставах с обе-
их сторон. При исследовании мышеч-
ной сферы определялось выраженное
защитное напряжение длинных мышц
спины, четырехглавой мышцы поясницы
слева, подвздошно-поясничных мышц
больше слева, коротких и длинных при-
водящих мышц бедра, трехглавой мыш-
194
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
цы голени с отсутствием сокращения в
камбаловидной мышце, снижение мы-
шечной силы и гипотония в задней
группе мышц бедра, отводящих мышцах
бедра, прямой мышце бедра, прямых и
косых мышцах живота.
На рентгенограмме поясничного от-
дела позвоночника — явления сглажен-
ности поясничного лордоза с кифози-
рованием, явления поясничного ско-
лиоза, выраженное уменьшение высоты
диска Ly-Sj со склерозом и краевыми
разрастаниями замыкающих пластинок,
неровность контуров замыкающих пла-
стинок L[-L„ и Ln-Lin.
При компьютерной томографии оп-
ределялся вдающийся в просвет позво-
ночного канала межпозвоночный диск
Ly-Sj размером 16x6,5x14 мм.
Заключение: Дискогенная болезнь
(медиально-фораменальная грыжа меж-
позвоночного диска Ly-S]), хрониче-
ское течение, Ill стадия, синдромы по-
ражения корешков Ly и Sj.
После проведения первого курса ле-
чения состояние больной значительно
улучшилось: уменьшились боли в пояс-
нице и ноге, восстановились активные
движения в левой стопе, увеличился
объем движений в пальцах левой стопы,
исчезло снижение коленного рефлекса
слева. Больная стала стоять вертикаль-
но без наклона вперед. Оставался S-
образный грудопоясничный сколиоз.
Объем движений при сгибании вперед
увеличился до 45°, восстановился объем
движений при боковом наклоне вправо
(в сторону, противоположную дуге ско-
лиоза).
После проведения через 1,5 мес.
второго курса лечения боли в пояснице
и ноге значительно уменьшились, исче-
зая в покое полностью, но появляясь
при длительной ходьбе. Восстановился
объем движений в пальцах левой сто-
пы, увеличилась мышечная сила в сто-
пе. Объем движений при сгибании в
поясничном отделе позвоночника уве-
личился до 60°, появились движения
назад и влево (в сторону дуги сколио-
за), уменьшился сколиоз.
Третий курс лечения проведен с
применением мануальной терапии и
иглорефлексотерапии. По окончании
третьего курса боли полностью исчез-
ли. Неврологический статус: полностью
восстановились движения в левой сто-
пе и пальцах левой стопы, мышечная
сила в них не отличалась от здоровой
стопы. Больная могла стоять и ходить
на пятках. Симптомы натяжения отри-
цательные. Ахиллов рефлекс по-преж-
нему отсутствовал. Оставалась гипе-
стезия в зоне иннервации корешков.
Вертебральный синдром: исчезли
статико-динамические нарушения с вы-
нужденным положением, S-образным
грудо-поясничным сколиозом и кифо-
зом. Оставалась сглаженность пояс-
ничного лордоза. Функция позвоночни-
ка восстановлена в поясничном отделе
полностью — при разгибании, боковых
наклонах, сгибании вперед (больная
достает пол кончиками пальцев вытя-
нутых рук).
При исследовании пассивных движе-
ний выявлено отсутствие их в двига-
тельном сегменте Ly-Si, ограничение в
сегменте Цу-Ьу, ограничение в крест-
цово-подвздошных суставах с обеих
сторон, незначительно выраженное на-
пряжение длинных мышц спины, под-
вздошно-поясничной мышцы, тониче-
ское напряжение в коротких и длинных
приводящих мышцах бедра, снижение
мышечной силы в задней группе мышц
бедра, в отводящих мышцах бедра, в
прямых и косых мышцах живота. На
все группы мышц больной даны упраж-
нения по аутомобилизации.
На проведенной после трех курсов
лечения компьютерной томографии ди-
намики в ликвидации морфологическо-
го дефекта — медиально-фораменаль-
ной грыжи Ly-Sj — отмечено не было.
Больная выписана с клиническим
выздоровлением на работу. При катам-
нестическом обследовании, проведен-
ном через год, результаты лечения со-
хранены, исчезло тоническое напряже-
ние в длинных мышцах спины, квадрат-
ной мышце поясницы слева, подвздош-
но-поясничной мышце, уменьшилось в
коротких и длинных приводящих мыш-
цах бедра и трехглавой мышце голени.
Остается снижение мышечной силы и
195
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
гипотония в задней группе мышц бедра,
в отводящих мышцах бедра, прямой
мышце бедра, в прямых и косых мыш-
цах живота. При катамнестическом об-
следовании, выполненном через 6 лет,
больная полностью здорова, занимается
своей профессиональной деятельно-
стью. При рентгеновской томографии
отмечается фибротизация диска Ly—Sp
После трех курсов лечения выдели-
лось 208 больных (12,7%) с незначи-
тельным клиническим улучшением и
без улучшения. При компьютерной то-
мографии у этих больных были обна-
ружены межпозвоночные грыжи на
двух уровнях с полирадикулярным по-
ражением корешков.
Компрессионный синдром до лечения
у больных этих групп характеризовался
резко выраженной болью, усиливаю-
щейся при кашле, чиханье, попытке
движения. Боль часто носила “невыно-
симый” характер, могла уменьшаться в
покое на 5—10 мин. Из-за выраженной
боли вставание с постели без посто-
ронней помощи было затруднено. Вы-
являлись резко выраженными все или
большинство симптомов натяжения.
При отсутствии ахиллова рефлекса у
большинства больных был заторможен
коленный рефлекс на этой же стороне.
Отмечались фибриллярные подер-
гивания мышц, гипестезии в зоне ин-
нервации корешков Lv и Sj.
Вертебральный синдром, кроме опи-
санных в предыдущих трех группах
статико-динамических нарушений, ха-
рактеризовался полным отсутствием
движений в поясничном отделе позво-
ночника во всех направлениях.
Таким образом, после проведения
первого курса лечения клиническое вы-
здоровление отмечено у 295 больных
(18,1%), после второго — у 323
(19,8%), после третьего — у 807 боль-
ных (49,4%). Катамнестически прове-
дено обследование 1000 больных через
5 лет. Реабилитированы полностью
870. Стойкая и длительная ремиссия
наступила в 105 случаях (6,4%). 10
больных госпитализированы для прове-
дения курса медикаментозного лечения
параллельно с мануальной терапией и
различными видами вытяжения. Опера-
тивное лечение проведено 15 больным.
Результаты наших исследований сви-
детельствуют о успешности комплекс-
ной, достаточно длительной (от 1,5 мес.
до 5-6 лет) консервативной терапии
больных с тяжелой дискогенной пато-
логией поясничного отдела позвоноч-
ника.
Согласно полученным данным, у
больных с патологией вегетативной
нервной системы корешковые синдромы
протекают тяжелее. Это связано с на-
рушением регуляции сосудистого тону-
са и повышенной проницаемостью со-
судистой стенки, что легко приводит к
отеку сосудисто-нервного пучка и до-
полнительной компрессии.
В ответ на боль возникает защитное
мышечное напряжение аутохтонных
мышц спины. Мышечный гипертонус
приводит к новым нарушениям крово- и
ликворообращения, отеку мягких тка-
ней в позвоночном двигательном сег-
менте, а в дальнейшем, к фиброзу со-
единительнотканных мембран в окруж-
ности нервных корешков, вызывая по-
вышение чувствительности корешка и
усиление болевого синдрома. Патоло-
гический круг, таким образом, замыка-
ется. В это время еще нет признаков
компрессии нервного корешка, грыж
диска, но могут возникать миотониче-
ские синдромы. Принцип лечения боль-
ных с клиническими проявлениями ос-
теохондроза позвоночника состоит в
том, чтобы разорвать образовавшуюся
патологическую цепь. Наиболее уни-
версальным в этом плане в дополнение
к традиционным консервативным мето-
дам является мануальная терапия в
полном ее объеме, что включает не
только постизометрическую релакса-
цию мышц и мобилизационную техни-
ку, но и суставные методики, являю-
щиеся сутью мануальной терапии.
До настоящего времени в отечест-
венной и в зарубежной литературе мы
не встречали работ о дифференциро-
ванном подходе к лечению клинических
проявлений межпозвоночных грыж по-
ясничного отдела позвоночника в зави-
симости от их пространственного по-
196
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
ложения (среднинные, заднебоковые,
фораменальные грыжи). В Центре ма-
нуальной терапии диагноз межпозво-
ночной грыжи устанавливается при
клинико-неврологическом, рентгеноло-
гическом, включая компьютерную то-
мографию, магнитно-резонансном и
электронейромиографическом обследо-
вании пациентов.
На основании многочисленных ис-
следований и экспериментов нами вы-
яснено, что при срединных грыжах
межпозвоночных дисков и их клиниче-
ских проявлениях лечебными движе-
ниями для передислокации грыжевого
выпячивания от дурального мешка сле-
дует считать только манипуляции и ау-
томобилизации на сгибание пояснично-
го отдела позвоночника. Натяжение
задней продольной связки при этих
процедурах вызывает как бы втягива-
ние грыжевого выпячивания в межпо-
звоночное пространство. Данные ут-
верждения подкреплены рентгенологи-
чески и положительной динамикой
неврологического статуса. При мани-
пуляциях на разгибание происходит
разрыв фиброзного кольца и выпадение
в просвет позвоночного канала грыже-
вого содержимого.
Учитывая сложность перестройки
двигательного стереотипа человека, од-
новременно с манипуляциями на пояс-
ничном отделе позвоночника, обяза-
тельно проведение 5-8 манипуляций
на смежных и отдаленных позициях
для закрепления новой полученной
кривизны позвоночника в долговремен-
ной памяти.
При выполнении манипуляций на
поясничном отделе позвоночника сле-
дует помнить, что вращательные дви-
жения во всем отделе возможны только
в пределах 5°, т.е. по 1° в каждом дви-
гательном сегменте. Из этого следует,
что манипуляции в поясничном отделе
позвоночника могут выполняться толь-
ко на разгибание или сгибание, но от-
нюдь не на вращение.
При клинических проявлениях зад-
небоковых и фораменальных грыж ле-
чебными движениями для передислока-
ции грыжевого выпячивания от дураль-
ного мешка следует считать только ма-
нипуляции, ведущие к разгибанию по-
ясничного отдела, часто сочетающиеся
с одновременной дистракцией и боко-
вым наклоном в “здоровую” сторону.
Не рекомендованным движением явля-
ется любое сгибание поясничного отде-
ла позвоночника вперед, что ведет к
разрыву фиброзного кольца и выпаде-
нию грыжевого выпячивания из межпо-
звоночного пространства в просвет по-
звоночного канала.
При лечении подобных больных мы
применяем весь набор современной ме-
дицины: медикаментозное лечение, на-
правленное на борьбу с воспалением,
отеком корешков и перидуральной
клетчаткой (анальгетики, противовос-
палительные препараты, мочегонные с
назначением препаратов калия, препа-
раты, укрепляющие сосудистую стенку,
антихолинэстеразные препараты), иг-
лорефлексотерапию, лечебные и обез-
боливающие блокады как перидураль-
ные, так и непосредственно поражен-
ных корешков. Назначали реополиглю-
кин, глюкозоновокаиновую смесь, ас-
корбиновую кислоту, лазикс, вольтарен
в инъекциях или в свечах, эглонил по
50 мг на ночь и др. В качестве антино-
цицептивной терапии применяли широ-
кий спектр современных обезболиваю-
щих лекарственных средств, вводимых
внутримышечно и внутривенно. Однако
наибольший аналгезирующий эффект
достигался при проведении каудальной
эпидуральной блокады растворами кси-
каина и тримекаина. Нами было прове-
дено 350 каудальных блокад 1-2%
раствором ксикаина для обезболивания
и мышечной релаксации пациентам с
выраженным болевым синдромом и с
последующим выполнением манипуля-
ций на пораженных сегментах. Аналге-
зия наступала у всех больных в тече-
нии 5-10 мин. Было отмечено, что
клинический эффект от мануальной те-
рапии в сочетании с каудальной блока-
дой наступал быстрее, чем без таковой.
Местные аналгетики вводились и пери-
дурально, и в область дугоотростчатых
суставов, и в область межпозвоночного
отверстия (всего более 560 блокад).
197
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
Установлено, что при срединных гры-
жах и их клинических проявлениях
наибольший эффект дают перидураль-
ные блокады на уровне очага пораже-
ния с введением раствора анальгетика
и гидрокортизона. Для обезболивания
пациента с клиникой заднебоковой
грыжи наиболее эффективно введение
местного анальгетика в область дугоот-
ростчатых суставов на стороне пора-
жения или в область межпозвоночного
отверстия. Противопоказанными явля-
лись физиотерапия, массаж, тепловые
процедуры, особенно в острый период
заболевания.
Мануальную терапию начинали при
первом обращении больного за меди-
цинской помощью в наш Центр. Мани-
пуляции выполняли в остром периоде
заболевания после обезболивания па-
циента, даже при выраженном болевом
синдроме. Курс мануальной терапии
состоял из 8-10-15 процедур, прово-
димых ежедневно. Повторные курсы
назначались через 2 нед., месяц, пол-
тора месяца. Поддерживающие курсы
мануальной терапии проводились в по-
следующем 3-4 раза в год до времени
фибротизации межпозвоночного диска
(от 2,5 до 5-6 лет при 2-3 грыжах).
Больным с заднебоковыми и форами-
нальными грыжами в течение всего пе-
риода времени до фибротизации меж-
позвоночного диска запрещались на-
клоны туловища вперед (если необхо-
димо что-то достать с пола, то присесть
на корточки). Больным с срединными
грыжами запрещались наклоны туло-
вища назад. До фибротизации межпо-
звоночного диска не рекомендовались
лечебные методы, улучшающие приток
артериальной крови (тепловые проце-
дуры, физиотерапия, массаж, бальнео-
лечение и др.). Лекарственные препа-
раты, увеличивающие проницаемость
сосудистой стенки, назначались только
вместе с аскорбиновой кислотой или
аскорутином, уменьшающими прони-
цаемость сосудистой стенки.
Таким образом, при лечении невро-
логических проявлений компрессион-
ных синдромов поясничного остеохонд-
роза в результате межпозвоночных
грыж мы предлагаем следующий под-
ход:
1. Начинать лечение больных в ост-
рой стадии, что укорачивает время
самого лечения и реабилитации.
2. Учитывать пространственное рас-
положение грыжевого выпячива-
ния при выполнении манипуляций
на поясничном отделе позвоноч-
ника.
3. Учитывать вегетативный фон каж-
дого больного и направлять меди-
каментозное лечение на его нор-
мализацию.
4. Учитывать сосудистый фактор в
патогенезе и этиологии неврологи-
ческих проявлений компрессион-
ного синдрома, назначая целена-
правленное медикаментозное ле-
чение.
Сосудистый фактор (нарушение кро-
вообращения в корешках) играет ог-
ромную роль в этиологии и патогенезе
дискогенной болезни поясничного от-
дела позвоночника. Нами выполнены
исследования по изучению величины
грыжевых выпячиваний, выраженно-
стью клинических проявлений ком-
прессионных синдромов и динамикой
восстановления нарушенных функций.
Компьютерная томография (КТ) прово-
дилась до и после комплексного лече-
ния. Установлено, что клинические и
компьютерные проявления компресси-
онного синдрома и динамика вос-
становления нарушенных функций не
имеют корреляции. При клиническом
выздоровлении больных динамики в ве-
личине грыжевого выпячивания, по
данным КТ, отмечено не было. На ос-
новании проведенных исследований
был сделан вывод, что улучшение на-
ступает за счет уменьшения отека ко-
решка при прежнем объеме грыжи.
В пользу роли сосудистого фактора
говорит и сама симптоматика диско-
генных корешковых поражений: преоб-
ладание чувствительных нарушений
над двигательными, что весьма харак-
терно для ишемического поражения
нервных стволов. Вопрос в отношении
патологоанатомического подтверждения
198
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
расстройств кровообращения корешков
до настоящего времени не изучен.
Имеются научные данные о дегенера-
тивных изменениях нервных волокон,
швановских клеток, оболочек, а со сто-
роны сосудов корешка — увеличение
их диаметра. Однако, причинно-
следственные отношения этих наруше-
ний остаются неясными. В патогенезе
корешковых и спинальных синдромов
следует учитывать роль как артериаль-
ных, так и венозных дисциркуляторных
расстройств. Рядом клинико-морфо-
логических и веноспондилографических
исследований установлено, что рубцо-,
вые и объемные интравертебральные
процессы приводят к компрессии внут-
рипозвоночных сосудов, в первую оче-
редь вен. Это один из механизмов воз-
никновения варикозного расширения
вен эпидуральной клетчатки и кореш-
ков. Во время операции иногда обна-
руживают извилистые, тонкие веноз-
ные стволы, идущие вдоль сдавленного
корешка, а выше и ниже уровня пора-
женного диска — расширение и изви-
тость переднего венозного сплетения,
уменьшение анастомозов между левым
и правым сплетениями.
Варикоз эпидуральных вен возможен
и независимо от патологии дисков, а
как проявление врожденных аномалий
развития сосудов, когда в начальной
стадии клинических проявлений возни-
кают корешковые боли. Врожденный
эпидуральный варикоз можно выявить
по наличию кожных телеангиэктазий,
геморроя, расширения вей йог. Суще-
ствуют и некоторые особенности самой
структуры дискогенного корешкового
синдрома, осложненного варикозом
эпидуральных и корешковых вен. Такое
осложнение можно заподозрить, если
боли усиливаются в горизонтальном
положении, если они уменьшаются или
исчезают после продолжительной ходь-
бы. Эти явления сохраняются при суб-
компенсированной стадии циркулятор-
ных нарушений. Компенсация возмож-
на за счет развития вен тел позвонков
и коллатералей, уменьшения притока
артериальной крови. Среди различных
факторов, способствующих или препят-
ствующих компенсации, важную роль
играют спаечные оболочечные процес-
сы, компремирующие сосуды.
Дисциркуляторные корешковые на-
рушения возможны не только за счет
механического воздействия на сосуды
сдавленного корешка. Исследования,
проведенные Попелянским Я.Ю.
(1983), позволили поставить вопрос о
рефлекторно возникающих вазомотор-
ных нарушениях в области сдавливае-
мого корешка. Эти вазомотерные реак-
ции могут быть следствием импульса-
ции из различных источников. Наряду
с импульсацией из кожи, во время ох-
лаждения, из пораженных внутренних
органов, следует учитывать и самый
обширный источник — импульсацию из
мышц и фиброзных образований. Для
поясничных корешков особенно важны
импульсы из тонически напряженных
поясничных мышц и мышц ног, особен-
но при несбалансированных движениях
и других нефизиологических нагрузках.
Переключение этих импульсов через
сегментарные и другие вышележащие
иерархически организованные уровни
соматической и вегетативной нервной
системы на вазомоторы корешков —
моторно-васкулярные рефлексы — та-
ков один из механизмов отека и других
сосудистых нарушений в области ко-
решков. Отсюда — изменчивость ко-
решковых проявлений под влиянием
температурных, эмоциональных, лекар-
ственных и других воздействий. Следу-
ет не забывать, что различные виды
дисциркуляторных корешковых рас-
стройств могут сочетаться с асептико-
воспалительными и другими причинами
поражения корешков.
Патологические изменения в межпо-
звоночном диске на ранних стадиях за-
болевания ведут к раздражению окон-
чаний синувертебрального нерва при
внутридисковых перемещениях пуль-
позного ядра с проникновением его
частичек в трещины фиброзного кольца
и появлению первых болей, которые
проявляются в виде люмбаго или люм-
балгии. В этой стадии может наблю-
даться болевой синдром без признаков
компрессии нервного корешка. Люм-
199
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
балгия может быть вызвана и напря-
жением капсулы межпозвоночного сус-
тава при функциональных блокадах.
Грыжа межпозвоночного диска вызыва-
ет относительное сужение естествен-
ных позвоночных отверстий и сама по
себе может не проявляться неврологи-
чески. По нашим наблюдениям, пуско-
вым моментом для появления клиниче-
ских проявлений компрессионного син-
дрома дискогенной болезни являются
любые причины, ухудшающие функ-
ционирование сосудистой и нервной
систем организма человека: психофи-
зиологическая перегрузка, психическая
травма, поднятие тяжести, переохлаж-
дение, длительное пребывание в не-
удобном положении и др. После пси-
хофизиологической или физической на-
грузок изменяется тоническое напря-
жение скелетной мускулатуры и соот-
ветственно кривизна позвоночника с
выраженностью поясничного лордоза.
Возникает компрессия спинномозгового
нерва клинически “молчащим” грыже-
вым выпячиванием, локальный парез
вазомоторов корешка, отек заднедиско-
вого пространства, венозный стаз, и
как следствие — острый болевой син-
дром.
При синдроме паралитического
ишиаса анализ анатомических особен-
ностей кровоснабжения пояснично-
крестцовой части спинного мозга, про-
веденный Desproges-Gotteron R., De
Seze S., Guillaume J. с другими автора-
ми, показал, что примерно в трети слу-
чаев артерии, сопровождающие кореш-
ки L5 И Sj, являются истинными ради-
куломедуллярными артериями, участ-
вующими в кровоснабжении сегментов
эпиконуса спинного мозга. В остальных
случаях артерии, идущие вместе с ко-
решком, не достигают спинного мозга и
снабжают кровью только корешок, яв-
ляясь собственно корешковыми арте-
риями. На основании этих данных был
сделан вывод, что межпозвоночная
грыжа компремирует не только коре-
шок, но и радикуломедуллярную арте-
рию, в результате чего возникает ише-
мия сегментов эпиконуса и клиниче-
ская картина парализующего ишиаса.
De Seze S. с соавторами (1957), счита-
ют, что радикуломедуллярная артерия
непосредственно сдавливается с тру-
дом. Поэтому основной механизм раз-
вития клинических проявлений син-
дрома паралитического ишиаса — это
определенная реакция стенки радику-
ломедуллярной артерии на давление и
ирритацию межпозвоночной грыжи
диска, при которой возникают внутри-
артериальная коагуляция крови, тром-
боз и спазм артерии. Развивающаяся
симптоматика будет зависеть от харак-
тера анастомозов и возможностей кол-
латерального кровоснабжения у данно-
го конкретного больного. Синдром па-
ралитического ишиаса — всегда одно-
стороннее поражение. В большинстве
случаев возникает на фоне обострения
болей в пояснице и в ноге по ходу по-
раженного корешка. Часто развитию
пареза или паралича предшествует
“гипералгический криз”, после которо-
го болевой синдром исчезает или зна-
чительно уменьшается. Преимущест-
венно страдает перонеальная группа
мышц. Расстройства чувствительности
носят корешковый характер, распро-
страняясь на один-два, реже — три
дерматома. Четких клинических при-
знаков сопутствующего поражения
спинного мозга у этих больных выявить
не удается. У 90% больных параличи
развиваются остро.
У больных утрачиваются возмож-
ность разгибания стопы в голеностоп-
ном суставе и пальцев, отведение сто-
пы и пронация ее наружного края.
Стопа вяло свисает и ротирована кнут-
ри. Пальцы согнуты в проксимальных
отделах. При длительном поражении
может образоваться контрактура, при-
водящая к стойкой подошвенной флек-
сии стопы и основных фаланг пальцев.
Стопа принимает вид “лошадиной сто-
пы” (pes equinovarus). Характерна по-
ходка таких больных: чтобы избежать
касания пола тыльной поверхностью
стопы, больной высоко поднимает бед-
ро, при опускании ее свисающая стопа
сначала опирается на пальцы, а затем
опускается на пол всей подошвой. Эта
походка похожа на шаг лошади или пе-
200
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
туха (“лошадиная” или “петушиная”
походка — “степпаж”). Атрофируются
мышцы передненаружной поверхности
голени. Зона расстройств чувствитель-
ности распространяется на переднена-
ружную поверхность голени и тыл сто-
пы, включая первый межпальцевый
промежуток. Ахиллов рефлекс снижа-
ется и исчезает рефлекс с сухожилия
длинного разгибателя большого пальца
стопы.
При восстановлении двигательных
функций у больных с синдромом пара-
литического ишиаса мануальная тера-
пия может применяться как вспомога-
тельный метод, улучшающий патогене-
ческую ситуацию в зоне поражения ко-
решка (улучшение венозного оттока,
уменьшение патологической афферен-
тации и др.). Считается, что если в те-
чение 3 мес. после наступления пареза
или паралича положительных сдвигов
не отмечено, то прогноз восстановле-
ния двигательных функций сомнителен.
Поэтому больным с синдромом парали-
тического ишиаса необходимо как
можно раньше назначать реабилитаци-
онные мероприятия.
Нами разработан метод комплексного
лечения, когда больным вместе с ману-
альной терапией назначаются антихо-
лиэстеразные препараты и грязевые или
парафиновые аппликации на паретичную
стопу. Инъекции антихолиэстеразных
препаратов (галантомин или прозерин
по I мл 0,05% раствора) проводят за 40
мин. до аппликаций. Грязевые апплика-
ции на паретичную стопу начинают с
температуры 3°С, в течение 5—6 проце-
дур доводят до 46°С и при температуре
46°С проводят 10-12 процедур. Боль-
ным обязательно дается инструкция —
пытаться проводить во время процедуры
разгибание (тыльное сгибание) стопы в
ритме постизометрической релаксации. 1
фаза — “вдох”, глаза вниз, больной,
опираясь стопой на опору, проводит по-
дошвенное сгибание стопы, удерживая
мышечное напряжение сгибателей в те-
чение 9-11 с, II фаза — “выдох”, 6—8 с,
глаза вверх, больной пытается разогнуть
стопу (осуществляя тыльное сгибание
стопы). Фазы чередования повторяются
в процессе грязевой аппликации в тече-
ние 20 мин. Из 15 пролеченных больных
полное восстановление двигательной
функции стопы отмечено у 9, частичное
— у 3, без эффекта — у 3 больных.
IV стадия дискогенной болезни ха-
рактеризуется постепенным перерож-
дением коллагенового на хрупкий гиа-
линовый хрящ, который не может вы-
полнять амортизирующих функций.
При наличии охранительного двига-
тельного режима болевой синдром в
этой стадии заболевания регрессирует.
С течением времени, как в подвер-
женном дегенеративным изменениям
студенистом ядре, так и в выпавшей его
части происходят процессы фибротиза-
ции, оссификации и кальцинации с за-
меной гиалинового хряща соединитель-
ной тканью. Это приводит к сморщива-
нию и уплотнению межпозвоночного
диска со склерозированием костной тка-
ни под гиалиновым слоем замыкатель-
ных пластинок (в результате повышен-
ного давления). На рентгенограмме на-
блюдается снижение высоты межпозво-
ночного диска. При этом образовавшие-
ся оссификаты могут прилегать к нерв-
ным корешкам, вызывая гибель части
нервных волокон и постепенный регресс
болевого синдрома. В результате сни-
жения межпозвоночной щели и нерав-
номерной нагрузки на структурные эле-
менты дугоотростчатых суставов в них
также происходят дегенеративные изме-
нения типа деформирующего артроза.
Это приводит к сужению суставной ще-
ли, склерозированию костной ткани под
хрящевым слоем, внесуставному фибро-
зу, оссификации окружающей ткани и
постепенной анкилозирующей блокаде
сустава, не сопровождающейся болевым
синдромом.
Мы считаем больного выздоровев-
шим, когда полностью завершается
фибротизация межпозвоночного диска
с заменой хрупкого гиалинового хряща
соединительной тканью.
При наличии множественных меж-
позвоночных грыж процесс фибротиза-
ции замедляется. Чем более широкая и
распластанная межпозвоночная грыжа
была обнаружена у пациента на ком-
201
Мануальная диагностика и мануальная терапия патологии поясничного отдела позвоночника
пьютерной или магнитно-резонансной
томографии, тем достовернее процесс
фибротизации ускоряется. Отмечены
статистически достоверные корреляции
между длительностью болевого син-
дрома, частотой обострений и временем
фибротизации межпозвоночного диска.
Чем более длительно протекал болевой
синдром и чаще возникали повторные
обострения, тем быстрее протекает
процесс фибротизации межпозвоночно-
го диска. Средние сроки фибротизации
при грыже одного межпозвоночного
диска от 1,5 до 5 лет, при двух грыжах
в разных межпозвоночных дисках —
5-6 лет, при множественных межпо-
звоночных грыжах — 5-10 лет. Более
уточненные сроки в настоящее время
активно изучаются в Российском Цен-
тре мануальной терапии.
202
Глава 9
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ
ТАЗА, КРЕСТЦОВО-
ПОДВЗДОШНОГО И
КРЕСТЦОВО-
КОПЧИКОВОГО
СУСТАВОВ
Неправильное положение позвоноч-
ника с аномальной осанкой приводит к
неправильному расположению' ног, ко-
леней, бедер. Эти воздействия переда-
ются через тазовые сочленения, кото-
рые могут быть источниками псевдоко-
решковых болей, иррадиирующих в
пах, иногда до колена, в ягодицу, го-
лень, по заднелатеральной части бедра.
По данным Lewit К. (1987), боль из
крестцово-подвздошного сустава нико-
гда не иррадиирует по средней линии
тела. Это является важным отличи-
тельным признаком болей в крестцово-
подвздошном суставе. Область этого
сустава ограничивается синовиальной
мембраной и не содержит свободной
жидкости, за исключением беременных
женщин. Суставные поверхности кре-
стца и подвздошной кости настолько
неравномерны, что при малейшем не-
правильном положении может насту-
пить функциональная блокада крестцо-
во-подвздошного сустава. В литературе
имеются противоречивые данные отно-
сительно подвижности в этом суставе.
Stoddard А. (1979), Lewit К. (1987) до-
пускают наличие в крестцово-подвздош-
ном суставе переднезаднего и верти-
кального скольжений, а также возмож-
ность вращательных движений вперед
(до 5 мм) у молодых лиц, в то время
как у более пожилых сустав стано-
вится негибким. В момент опоры на
203
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
одну ногу крестец под тяжестью позво-
ночника опускается (верхние сегменты
при ротации смешаются вперед), а под-
вздошные кости соответственно сколь-
зят кзади (Попелянский Я. Ю., 1983].
По данным Российского Центра ма-
нуальной терапии, у большинства лю-
дей имеется двусторонняя блокада кре-
стцово-подвздошных сочленений. Гово-
ря о блокаде крестцово-подвздошных
суставов, мы имеем в виду уменьшение
пассивной подвижности по сравнению
с противоположной стороной. Для вер-
тикального положения тела человека в
пространстве таз должен располагаться
строго горизонтально. При несиммет-
ричном расположении таза затрудняет-
ся нормальное функционирование вес-
тибуломозжечковой, стриопаллидарной
и антигравитационной систем челове-
ческого организма. Если у человека
разная длина нот, то для облегчения
функционирования этих систем в пояс-
ничном отделе позвоночника образует-
ся компенсаторный сколиоз на стороне
более длинной ноги. Если разница в
длине ног значительная и поясничный
отдел позвоночника не может обеспе-
чить, за счет своей кривизны, горизон-
тальное положение таза, то в процесс
компенсации включается грудной отдел
позвоночника, образуя с противопо-
ложной стороны контралатеральный
сколиоз. В таком случае у больного
врач наблюдает S-образный грудо-
поясничный сколиоз. В связи с этим
обстоятельством, лечение больного со
сколиозом позвоночника всегда должно
начинаться с ортопедических меро-
приятий: выравнивание разной длины
ног с помощью ортопедической стель-
ки.
9.1. МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОС-
ТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛО-
ГИИ ТАЗА И КРЕСТЦОВО-
ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА
Исследование таза начинают с паль-
пации подвздошных гребней от наи-
высшей точки на каждой стороне. Если
таз смещен в сторону, то на противо-
положной стороне, чтобы достать до
высшей точки подвздошного гребня,
необходимо отодвинуть мягкие ткани.
Далее гребни прощупываются в заднем
направлении и сравнивается их высота
с обеих сторон. Рекомендуется прове-
рить симметричность расположения
подвздошных гребней в положении
больного лежа на спине и лежа на жи-
воте.
Во время наклона вперед в положе-
нии больного стоя пальпируют верхние
задние подвздошние ости, выявляя не-
симметричность расположения под-
вздошных костей (рис. 74).
При искривлении таза происходит
“тазовое выжимание”. Причина возник-
новения “тазового выжимания” связана
с тем, что крестец по отношению к та-
зу наклоняется вперед и вниз. На сто-
роне наклона крестца подвздошная
кость совершает вращение вокруг вер-
тикальной оси кнаружи, слегка повора-
чиваясь вокруг фронтальной плоскости,
соответственно бедро также ротируется
слегка кнаружи. Таз “растопыривается”
и одновременно несколько расходятся
лобковые кости. На этой стороне верх-
няя задняя подвздошная ость, увлекае-
мая наклоненным вперед верхним кра-
ем крестца, расположена ниже, но при
наклоне вперед оказывается выше или
проксимальнее другой (“феномен опе-
режения”). Lewit К. (1987) считает, что
этот симптом патогномоничен для
смещения крестцово-подвздошного сус-
тава и рекомендует искать его сразу
после наклона больного, так как при-
мерно через 20 с разница в положении
задних подвздошных остей может ис-
чезнуть.
Пальпацию верхних передних под-
вздошных остей проводят спереди, рас-
полагаются они несколько латерально.
У полных людей пропальпировать
верхние передние подвздошные ости
достаточно трудно.
Дифференциальная диагностика по-
ражения крестцово-подвздошного сус-
тава и болезненного напряжения в
крестцово-подвздошных связках иногда
представляет достаточно сложную за-
204
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
дачу, поскольку крестцово-подвздош-
ный сустав связан с первичными зад-
ними ответвлениями поясничных нерв-
ных корешков. В связи с этим крестцо-
во-подвздошные боли могут носить ир-
радиирующий характер за счет пора-
жения межпозвоночных дисков, сочле-
нений, связок или нервных корешков в
поясничном отделе позвоночника. Кро-
ме того, функциональная блокада кре-
стцово-подвздошного сустава и напря-
жение в крестцово-подвздошных связ-
ках могут возникать в результате не-
равномерного распределения локальной
нагрузки на таз при односторонней
компрессии нервного корешка в пояс-
ничном отделе позвоночника. С другой
стороны, пренебрежение установлени-
ем блокады крестцово-подвздошного
сустава и напряжения в крестцово-под-
вздошных связках, сопровождающихся
псевдокорешковыми болями, может
привести к самым неприятным послед-
ствиям для больного, в том числе и к
ошибочным ламинэктомиям [Verbiest
Н„ 19791.
Стабилизация крестца и подвздош-
ной кости обеспечивается мощными
подвздошно-поясничной, крестцово-под-
вздошными, крестцово-остистой и кре-
стцово-бугорной связками. Напряжение
в этих связках может вызывать боли в
крестцово-подвздошном суставе. От мес-
та прикрепления подвздошно-пояснич-
ной связки к поперечному отростку Ly
боли отдают в верхнеягодичную об-
ласть; от места прикрепления той же
связки к верхней задней подвздошной
ости боли отдают в пах и верхне-
медиальные отделы бедра, иногда они
ощущаются в яичке или влагалище. От
места прикрепления дорсальной крест-
цово-подвздошной связки (верхние 2/з
капсулы крестцово-подвздошного сус-
тава) боли отдают в нижненаружные
отделы ягодицы, в наружные отделы
бедра н голени. От мест прикрепления
крестцово-бугорной и крестцово-остис-
тых связок (нижняя 1 / з капсулы кре-
стцово-подвздошного сустава) боль рас-
пространяется на область передней
верхней подвздошной ости с отдачей в
ягодицу и подколенную ямку. Реже она
отдает также в икроножные мышцы,
пяточное сухожилие и совсем редко —
в наружную часть стопы, включая III—
IV-V пальцы [Попелянский Я. Ю.,
1983].
Исследование подвздошно-пояснич-
ной связки проводят следующим обра-
зом. Положение больного на спине, но-
га согнута под углом 90° в тазобедрен-
ном суставе и максимально в коленном
суставе. Врач приводит ногу к средней
линии (рис. 75). Если подвздошно-пояс-
ничная связка напряжена, то больной
чувствует боль в нижней части живота.
Исследование крестцово-подвздошных
связок проводят в том же положении
больного, но разница в направлении
движения — врач приводит ногу боль-
ного к противоположному плечу (рис.
76). При напряжении крестцово-под-
вздошных связок возникает боль в об-
ласти крестца. Исследование крест-
цово-бугорной связки проводят в том
же положении больного, но врач при-
водит согнутую в коленном суставе но-
гу к плечу на своей стороне (рис. 77).
При напряжении крестцово-бугорной
связки возникает боль в ягодичной об-
ласти и по задней поверхности ноги.
К ориентировочным тестам проверки
крестцово-подвздошного сустава, осно-
ванным на появлении в суставе болез-
ненности при определенных движени-
ях, относят следующие:
1. Появление болезненности, когда
больной быстро садится (тест
Ларрея).
2. Появление болезненности при
вставании на стул вначале здоро-
вой, а затем больной ногой и при
опускании со стула больной, а за-
тем здоровой ногой (тест Фергю-
сона).
3. Появление болезненности при за-
прокидывании одной ноги на дру-
гую в положении больного сидя
(тест Сообразэ).
4. Болезненность при давлении на
срединный крестцовый гребень
(тест Фолькмана—Эрнесена).
205
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
5. Болезненность при повороте бедра
внутрь при согнутой в коленном
суставе ноге (тест Боннэ).
6. Болезненность при форсированном
сгибании бедра в тазобедренном и
коленном суставах в положении
больного на спине (тест Гейта).
7. Болезненность при сдавлении пе-
редних концов подвздошных греб-
ней в сторону средней линии в
положении больного на спине
(тест “сдавливания” Стоддарта).
Это движение увеличивает сус-
тавные промежутки в крестцово-
подвздошных суставах.
8. Болезненность при давлении на
подвздошные гребни в стороны и
вниз в положении больного на
спине (тест “раздвигания” Сто-
ддарта).
Описанные выше тесты являются
ориентировочными и субъективными,
поэтому если они положительны, то
надо использовать более дифференци-
рованные. При проведении дифферен-
цированных тестов необходимо избе-
гать движений в поясничном отделе
позвоночника, которые могут послу-
жить поводом к неправильной диагнос-
тике подвижности крестцово-подвздош-
ного сустава. К таким тестам относят
тест гиперабдукции (феномен Патри-
ка). Выполняют его в положении боль-
ного на спине, одна нога выпрямлена,
другая согнута в колене так, что ее
ступня упирается на внутреннюю по-
верхность выпрямленной ноги. Врач
одной рукой фиксирует таз, следя за
тем, чтобы бедро выпрямленной ноги
придавливалось к кушетке, другой ру-
кой кладет на кушетку согнутую в ко-
лене ногу (рис. 78). У здорового чело-
века колено должно свободно достигать
кушетки. Если оно останавливается,
нужно измерить расстояние между ко-
леном и поверхностью кушетки и срав-
нить его с другой стороной. На стороне
пораженного крестцово-подвздошного
сустава объем движений меньше. При
этом наблюдается значительное на-
пряжение приводящих мышц бедра, ко-
торое отсутствует на здоровой стороне.
При “пружинирующем” давлении на ко-
лено ноги с уменьшением амплитуды
гиперабдукции больной испытывает
боль. Положительный феномен гипераб-
дукции свидетельствует об аддукторном
мышечном синдроме, о болезненности
тазобедренного сустава, о блокаде в
крестцово-подвздошном суставе.
На рис. 79 а показано исследование
крестцово-подвздошного сустава в по-
ложении больного лежа на животе.
Врач, находясь сбоку от больного, од-
ной рукой фиксирует таз, а другой
поднимает ногу, проводя заднее сгиба-
ние в "тазобедренном и крестцово-
подвздошном суставах (первый признак
Мэннеля). Можно провести этот тест в
положении пациента лежа на спине
(рис. 79 б), фиксируя таз при помощи
согнутого колена (второй признак
Мэннеля). Больной стороной пациент
лежит на краю кушетки, и нога его
свисает вниз. Двумя руками больной
обхватывает колено здоровой ноги и
максимально притягивает его к телу.
Врач, контролируя одной рукой сгиба-
ние колена, другой совершает пассив-
ное заднее сгибание свисающей ноги в
тазобедренном суставе.
Следующий тест выполняют точно в
таком же положении больного, только
врач сам обхватывает руками колено
больного своей правой рукой, максима-
льно сгибая его в коленном и тазобед-
ренном суставах, чтобы бедро вплот-
ную упиралось в тазовую кость. Левую
руку врач подкладывает под ягодицу
больного таким образом, чтобы дис-
тальные фаланги указательного и сред-
него пальцев оказались на крестце, а
средние фаланги — на верхних задних
подвздошных остях костей. Далее врач
проводит рывкообразные “пружиниру-
ющие” движения, сравнивая их амп-
литуду в обоих крестцово-подвздошных
суставах (рис. 80).
К наиболее надежным тестам опре-
деления крестцово-подвздошной блока-
ды относят пальпаторные пробы. В по-
ложении больного на животе врач про-
водит диагностику подвижности крест-
206
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
цово-подвздошного сустава в верти-
кальном направлении (рис. 81). Срав-
нивают амплитуду движений в обоих
суставах. К модификации этого теста
относят проверку подвижности крест-
цово-подвздошного сустава в положе-
нии больного на боку. Больной лежит
на боку, врач проводит одной рукой
“пружинирующие” движения в верти-
кальной плоскости, пальцами другой
руки, расположенными на крестце и
подвздошной кости, исследует ампли-
туду движений в крестцово-подвздош-
ном суставе (рис. 82). Для проверки
подвижности крестцово-подвздошного
сустава в переднезаднем направлении
больного укладывают на живот. Врач
одной рукой делает “пружинирующие”
движения, как бы подтягивает под-
вздошную кость пальцами другой руки
(рис. 83), расположенными в области
крестцово-подвздошного сустава, иссле-
дует амплитуду движений в этом сус-
таве, которую сравнивает с амплитудой
движения на другой стороне.
При наличии функциональной бло-
кады в крестцово-подвздошном сочле-
нении используют мобилизационную и
манипуляционную технику. Мобилиза-
ция крестцово-подвздошного сочлене-
ния при ограничениях подвижности в
заднепереднем и переднезаднем направ-
лениях осуществляется в положении
лежа на животе ближе к краю кушетки
так, что одна нога свободно свисает в
сторону и вниз. Врач стоит с мобили-
зуемой стороны спиной к голове паци-
ента, кистью одной руки захватывает
снизу крыло подвздошной кости в об-
ласти передней верхней ости. Гипоте-
наром кисти другой руки врач фикси-
рует крестец сверху. Синхронными
медленными плавными ритмическими
движениями обеих рук врач осуществ-
ляет смещение передней верхней ости
дорсально, а крестца — вентрально
(рис. 84).
Мобилизация в крестцово-подвздош-
ном сочленении при ограничении в
заднепереднем направлении осуществ-
ляется в положении больного на живо-
те с выпрямленными руками, опираю-
щимися ладонями на кушетку. Врач
стоит сбоку кушетки на противопо-
ложной проводимой манипуляции сто-
роне, коленом одной согнутой ноги,
ближней к голове пациента, опираясь
на кушетку. Больной опирается своей
одноименной подмышечной впадиной и
соответствующей половиной грудной
клетки на бедро этой ноги врача. Од-
ной рукой врач обхватывает спереди
отдаленный от него плечевой сустав
больного так, чтобы предплечье за под-
мышечную впадину удерживало туло-
вище, а кисть располагалась ладонью
на лопаточной области пациента. Боль-
ной своей рукой, отдаленной от врача,
захватывает локтевой сустав его руки.
Основание ладони кисти своей другой,
выпрямленной в локтевом суставе руки
врач устанавливает перпендикулярно к
туловищу пациента на задневерхнюю
ость подвздошной кости мобилизуемого
крестцово-подвздошного сустава. При-
поднимая над кушеткой и одновремен-
но вращая одной своей рукой, распо-
ложенной на плечевом суставе и ло-
патке, туловище больного, врач доби-
вается окклюзии разгибанием и враще-
нием поясничного отдела позвоночника
пациента. В ряде случаев врач может
сделать дополнительную окклюзию бо-
ковым наклоном, путем перемещения
таза больного ближе к себе. Почувст-
вовав преднапряжение капсулы крест-
цово-подвздошного сустава основанием
ладони кисти, расположенной на зад-
неверхней ости подвздошной кости,
врач переносит на ладонь вес верхней
половины своего туловища и на выдохе
пациента совершает движения малень-
кого объема с приложением минимума
силы в заднепереднем направлении.
Постизометрическая релаксация при
ограничении переднезадних движений в
крестцово-подвздошном сочленении про-
водится в положении больного на боку
с легким сгибанием поясничного отдела
позвоночника. Вышележащая нога па-
циента согнута в коленном и тазобед-
ренном суставах, стопа ее находится в
подколенной ямке нижележащей вы-
прямленной ноги, верхнее плечо с ру-
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
кой, насколько возможно, приближены
к кушетке для окклюзии вращением
поясничного отдела позвоночника. Врач
стоит лицом к пациенту сбоку кушетки
на уровне мобилизуемого крестцово-
подвздошного сустава. Одну свою руку,
усиленную кистью другой руки, распо-
ложенной сверху первой, врач помеща-
ет на крестцовую кость так, чтобы
предплечье этой руки плотно фиксиро-
вало нижний край крестцово-
подвздошного сочленения. Затем врач
переносит вес верхней части своего ту-
ловища на область тазобедренного сус-
тава вышележащей ноги больного, а
предплечье усиливающей руки — на
боковую поверхность грудной клетки
пациента. I фаза — “вдох” 9-11 с, гла-
за вверх, больной против сопротивле-
ния рук врача, расположенных на кре-
стце, пытается разгибать поясничный
отдел позвоночника. II фаза — “выдох”
6-8 с, глаза вниз, врач увеличивает
амплитуду переднезаднего движения в
крестцово-подвздошном сочленении.
Фазы чередования повторяются 4—6
раз.
Мобилизация крестцово-подвздошно-
го сочленения при ограничении под-
вижности в переднезаднем и заднепе-
реднем направлениях осуществляется в
положении больного лежа на боку,
верхняя нога согнута в коленном и та-
зобедренном суставах, упирается ты-
лом стопы в подколенную ямку вы-
прямленной нижней ноги. Врач стоит
лицом к больному, фиксируя своим бе-
дром согнутое колено пациента. Гипо-
тенаром кисти одной руки врач фикси-
рует переднюю ость подвздошной кос-
ти. Основание ладони кисти другой ру-
ки врач располагает на крестце. Син-
хронными движениями обеих рук врач
осуществляет пассивные медленные
ритмические движения в крестцово-
подвздошном суставе в заднепереднем
и переднезаднем направлениях.
Мобилизация преимущественно верх-
них отделов крестцово-подвздошного
сочленения при ограничении подвиж-
ности в переднезаднем направлении
осуществляется в положении больного
лежа на боку, одна нога слегка согнута
в коленном и тазобедренном суставах.
Врач стоит со стороны спины пациента,
фиксируя основанием одной ладони пе-
редние отделы верхней подвздошной
кости в области передней верхней под-
вздошной ости. Гипотенар кисти другой
руки врач располагает медиальнее сус-
тавной щели на верхнелатеральном
крае крестца. Затем врач осуществляет
синхронные медленные ритмические
пассивные движения обеих рук на-
встречу друг другу в переднезаднем и
заднепереднем направлениях.
Мобилизация преимущественно ниж-
них отделов крестцово-подвздошного
сочленения при ограничении подвиж-
ности в заднекаудальном и переднекра-
ниальном направлениях осуществляет-
ся в положении больного лежа на
“здоровом” боку, верхняя нога слегка
согнута в коленном и тазобедренном
суставах, нижняя выпрямлена. Врач
стоит со стороны спины пациента, фик-
сируя гипотенаром одной кисти перед-
ние отделы крыла верхней подвздош-
ной кости в области передней верхней
подвздошной ости. Гипотенар другой
кисти врача фиксирует дистальный от-
дел крестца рядом с суставной щелью.
Затем врач проводит синхронные мед-
ленные, ритмические пассивные дви-
жения обеих рук навстречу друг к дру-
гу так, чтобы передняя верхняя под-
вздошная ость двигалась в заднекау-
дальном направлении, а нижний край
крестца — в переднекраниальном на-
правлении.
Манипуляция при ограничении под-
вижности в крестцово-подвздошном со-
членении в переднекраниальном на-
правлении осуществляется в положе-
нии больного лежа на боку, с нижней
ногой выпрямленной, а верхней согну-
той в коленном и тазобедренном суста-
вах. Свод стопы верхней ноги упирает-
ся в подколенную ямку нижней вы-
прямленной ноги. Врач стоит лицом к
пациенту, своим одним коленом фикси-
руя колено пациента. Одной рукой,
расположенной на плечевом суставе,
врач максимально вращает туловище
208
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
пациента в противоположную сторону.
Другая рука врача основанием ладони
располагается на каудолатеральном
крае крестца рядом с суставной щелью
крестцово-подвздошного сочленения.
После достижения преднапряжения в
капсуле крестцово-подвздошного суста-
ва врач, приподнимаясь на носочке
стоящей на полу ноги и перенося вес
своей верхней половины туловища на
основание ладони, располагающейся на
каудолатеральном крае крестца, совер-
шает движения маленького объема с
приложением минимума силы в перед-
некраниальном направлении (рис. 85).
Манипуляцию на нижний отдел кре-
стцово-подвздошного сочленения осуще-
ствляют в положении больного на боку,
нижележащий плечевой сустав с плечом
пациента располагают на самом краю
кушетки так, чтобы туловище было мак-
симально ротировано в направлении от
врача. Голова и глазные яблоки больно-
го повернуты в сторону вращения туло-
вища. Вышележащая рука пациента со-
гнута в локтевом суставе так, чтобы
плечо лежало вдоль грудной клетки,
предплечье — поперек, а пальцы — на
животе. Врач стоит сбоку от кушетки,
лицом к больному на уровне его таза.
Одну руку плотно прижимает к крестцу
пациента так, чтобы край ладони распо-
лагался вдоль суставной щели манипу-
лируемого крестцово-подвздошного со-
членения. Пальцы этой ладони ориенти-
рованы в краниальном направлении.
Сама ладонь находится в положении
полного тыльного сгибания, а предпле-
чье почти перпендикулярно к поверхно-
сти таза больного. Другою рукой врач
опирается, с помощью предплечья, на
переднюю часть плечевого сустава и
большую грудную мышцу пациента. Од-
ной ногой, слегка согнутой в коленном
суставе, врач фиксирует выступающий
за пределы кушетки коленный сустав
вышележащей ноги больного. Склони-
вшись над больным и ощутив ладонью
кисти руки, расположенной на крестце,
состояние преднапряжения капсулы
крестцово-подвздошного сустава, врач
на фазу “выдох” совершает движения
маленького объема с приложением ми-
нимума силы в заднепереднем и крани-
альном направлениях.
Мобилизация в крестцово-подвздош-
ном суставе в заднепереднем направле-
нии осуществляется в положении боль-
ного на краю кушетки на боку. Верх-
няя нога согнута в коленном и тазобед-
ренном суставах таким образом, чтобы
тыл стопы располагался на колене
нижней выпрямленной ноги. Своей од-
ной ногой, согнутой в коленном суста-
ве, врач фиксирует положение больно-
го. Одна рука врача максимально отво-
дит плечо больного к кушетке, одно-
временно осуществляя тракцию. Другая
рука врача, расположенная на под-
вздошной кости, проводит медленные
ритмические движения небольшой ам-
плитуды на себя в количестве 12—15.
На рис. 85 показано проведение мани-
пуляции в крестцово-подвздошном сус-
таве в заднепереднем направлении. По-
ложение врача и больного такое, как и
при проведении мобилизации, но, для
увеличения момента действия силы, на
крестцово-подвздошном суставе нахо-
дится предплечье согнутой в локтевом
суставе руки врача. На фазе “выдох”
врач проводит стремительное движение
с приложением минимума силы не-
большой амплитуды на себя.
Постизометрическую мобилизацию
симфиза при ограничении подвижности
лонных костей в каудальном направле-
нии осуществляют в положении боль-
ного лежа на кушетке на спине. Вы-
прямленная нижняя конечность на мо-
билизуемой стороне свободно свисает с
кушетки, врач располагается со сторо-
ны мобилизуемого сустава, фиксируя
одной рукой таз пациента на противо-
положной стороне. Другой рукой врач
фиксирует, в нижней трети, бедро све-
шенной ноги пациента. I фаза —
“вдох” с задержкой дыхания на 9-11 с,
взгляд вверх, напряжение, сгибание
бедра в тазобедренном суставе против
адекватного сопротивления ладони вра-
ча. II фаза — “выдох” 6-8 с, взгляд
вниз, расслабление сгибателей с мед-
209
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
ленным полным выдохом, легким дав-
лением ладони на бедро больного врач
увеличивает амплитуду разгибания.
Мобилизацию симфиза при ограниче-
нии подвижности лонных костей в кра-
ниально-каудальном направлении врач
может выполнить, совершая в этом же
положении больного плавные медлен-
ные ритмические движения в направ-
лении разгибания.
Антигравитационную аутомобилиза-
цию симфиза в направлении каудально-
го смещения лобковой кости осуществ-
ляют в положении больного лежа на
спине ближе к краю кушетки. На сто-
роне мобилизации под ягодицу подкла-
дывают подушечку, выпрямленная нога
свободно свисает с кушетки. Затем па-
циент приподнимает мобилизуемую но-
гу на 10-15 см и удерживает ее так в
течение 20 с на вдохе, 20—30 с пере-
рыв — расслабление, выдох, свободное
опускание ноги вниз. Повторить уп-
ражнение необходимо 15-16 раз.
Аутомобилизацию в крестцово-под-
вздошного сочленении при ограничении
переднекаудального направления осу-
ществляют в положении больного лежа
на боку, нижняя нога слегка согнута в
коленном и тазобедренном суставах,
верхняя выпрямленная нога, согнутая в
тазобедренном суставе на 70°, свободно
свисает с кушетки. Основанием ладони
верхней руки, расположенной в об-
ласти передней верхней ости подвздош-
ной кости, пациент самостоятельно
оказывает давление в темпе медленных
ритмических пассивных движений в пе-
реднекаудальном направлении на крыло
подвздошной кости.
Для проведения аутомобилизации в
крестцово-подаздошном суставе в зад-
непереднем направлении, больной при-
нимает положение “на четвереньках”,
выпрямленные руки опираются на края
кушетки. Одна нога, тыл стопы которой
расположен на подколенной ямке дру-
гой ноги больного, свободно свисает с
кушетки. На фазе “вдох” 9-11 с, глаза
вверх, больной осуществляет макси-
мальное напряжение мышц, окружаю-
щих крестцово-подвздошный сустав, на
фазе “выдох” 6-8 с, глаза вниз, стара-
ется увеличить амплитуду движения в
крестцово-подвздошном сочленении в
заднепереднем направлении, прибли-
жая колено ноги к полу (рис. 86).
9.2. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
ПАТОЛОГИИ КРЕСТЦОВО-
КОПЧИКОВОГО СУСТАВА
Синдром крестцово-копчикового сус-
тава, или кокцикодиния, или синдром
мышц тазового дна, характеризуется
ноющей, мозжащей или колющей бо-
лью в крестцово-копчиковой области
или в близлежащих зонах. Около 1/з
больных локализует ее в верхнеягодич-
ной области или по задней поверхности
бедра, иногда с иррадиацией в пах. Чем
больше пациенты находятся в положе-
нии сидя, тем более выражены боли,
особенно они усиливаются при встава-
нии. Усиление неприятных ощущений
происходит при половых сношениях, во
время акта дефекации, у женщин — во
время менструаций, в предменструаль-
ные дни. На стул больные усаживаются
осторожно, чаще на одну ягодицу или
на середину сиденья.
В этиологии синдрома крестцово-
копчикового сустава большое значение
имеет спастическое состояние мышц
тазового дна. Ниже грушевидных мышц
к наружным отделам нижнекрестцовых
и верхнекопчиковых позвонков прикре-
пляются с двух сторон копчиковые
мышцы, лежащие на крестцово-остис-
той связке. Ниже располагаются мыш-
цы, поднимающие задний проход. К пе-
редним стенкам копчика частично при-
крепляются также крестцово-остистая
и крестцово-бугорная связки. К вер-
хушке копчика прикрепляется сфинк-
тер заднего прохода и заднепроходно-
копчиковая связка. Сокращение мышц
нижних отделов тазового дна с обеих
сторон приводит к сгибанию копчика,
их сокращение с одной стороны — к
сгибанию и абдукции. Боли часто воз-
никают у больных с очагами инфекции
в аноректальной области, у женщин —
210
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
в шейке матки, при вагинитах; у муж-
чин — при простатитах, везикулитах,
уретритах и др. Большое значение в
возникновении синдрома придают трав-
матическим повреждениям крестцово-
копчикового сустава, когда у больных
возникают особо резкие мозжащие бо-
ли с неприятным эмоциональным от-
тенком [Попелянский Я. Ю., 1983].
Заболевание протекает хронически
или хронически ремиттирующе, обост-
ряясь под влиянием статико-динами-
ческих факторов, охлаждения, метео-
рологических сдвигов и патологической
импульсации из органов малого таза.
Для установления того, насколько коп-
чик выступает через мягкие ткани яго-
дичных мышц, врач подсовывает под
область копчика больного, лежащего на
спине, ладонь и делает “пружиниру-
ющие” движения вверх. Если эти дви-
жения вызывают боль, то можно ду-
мать о патологии копчика.
Для проверки копчика необходимо
обязательно использовать его пальце-
вое обследование через прямую кишку.
Исследование проводят обычно в по-
ложении больного на левом боку. Ногу
больного сгибают в тазобедренном и
коленном суставах, бедро максимально
приводят и ротируют внутрь. Копчик
прощупывается между указательным
пальцем, находящимся в прямой кишке,
и подушечкой большого пальца, лежа-
щего снаружи на копчике. Указатель-
ным пальцем проверяют центральный и
боковой наклоны, вращение и, возмож-
ную заднюю гиперэкстензию крестцово-
копчикового сустава. После этого па-
лец смещают латерально, оказываясь
на месте прикрепления большой яго-
дичной, копчиковой мышцы и мышцы,
поднимающей задний проход. Кончик
пальца достигает и грушевидной мыш-
цы. Спазм легче ощущается в мышце,
поднимающей задний проход, чем в
копчиковой, лежащей на твердой связ-
ке. Обращают внимание на крестцово-
бугровую связку, гиперчувствитель-
ность которой может дать информацию
о нарушениях в крестцово-подвздошной
области. Спазм уменьшается при на-
клоне туловища вперед и в больную
сторону, если имеется двустороннее
напряжение мышц. После исследования
одной стороны указательный палеи
смещают латерально на другую сторону
копчика и в таком же порядке иссле-
дование повторяют. При проверке коп-
чика для исключения очаговой инфек-
ции обращают внимание на мягкие
ткани заднего прохода и прямой кишки.
У мужчин следует прощупать еще
предстательную железу и семенные пу-
зырьки, у женщин — провести гинеко-
логическое обследование через прямую
кишку в положении больной лежа на
животе, так как это дает возможность
оценить симметричность копчика по
отношению к крестцу и тазу, и сразу
же после обследования, используя
нижние конечности в качестве рычага,
а крестец для “противодавления”, про-
вести мобилизацию.
Мобилизация копчика с использова-
нием постизометрической релаксации
осуществляется в положении больного
лежа на животе с пятками, разверну-
тыми кнаружи. Врач стоит сбоку ку-
шетки, кисти рук располагает кресто-
образно на ягодицах пациента. I фаза
— вдох с задержкой на 9-11 с, взгляд
вверх, пациент пытается соединить яго-
дицы против адекватного сопротивле-
ния кистей врача. II фаза — выдох 6-
8 с, взгляд вниз, расслабление, следо-
вание за движением ягодиц латерально
в противоположных направлениях. Фа-
зы чередования повторяются 4—6 раз.
Аутомобилизацию копчика проводит
сам больной в положении на животе, с
пятками, развернутыми кнаружи, рас-
полагая кисти рук на одноименных яго-
дицах, разводя их максимально в сто-
роны. I фаза — “вдох” с задержкой 9-
11 с, взгляд вверх, пациент пытается
соединить ягодицы против сопротивле-
ния своих кистей; II фаза — “выдох”
6-8 с, взгляд вниз, больной разводит
ягодицы в противоположных направле-
ниях. Фазы чередования повторяют 4-
6 раз.
Мобилизационная ауторелаксация
копчиковых мышц, поднимающих зад-
211
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
ний проход, осуществляется в положе-
нии больного на корточках. Пациент со-
вершает плавные ритмические медлен-
ные напряжения и расслабления яго-
дичных мышц в течение 1-2 мин. Уп-
ражнение повторяется утром и вечером.
9.3. МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОС-
ТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛО-
ГИИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
9.3.1. Синдром подвздошно-
поясничной мышцы
Подвздошно-поясничная мышца об-
разуется в результате соединения дис-
тальных мышечных пучков подвздош-
ной и большой поясничной мышц. Под-
вздошно-поясничная мышца сгибает
бедро в тазобедренном суставе, вращая
его кнаружи. При фиксированном бед-
ре наклоняет (сгибает) туловище впе-
ред. Является основной мышцей, сги-
бающей туловище вперед.
В возникновении феномена “тазового
выжимания” важную роль играет реф-
лекторный спазм глубокой тазовой мус-
кулатуры, в первую очередь подвздош-
ной части подвздошно-поясничной мыш-
цы. Глубокие пучки поясничной мышцы
прикрепляются к задней поверхности
тел Thxn и верхнепоясничных позвон-
ков, обеспечивая при своем сокращении
уже не наклон вперед, а разгибание —
отведение верхнепоясничного отдела на-
зад и книзу. В связи с тем что пояснич-
ная мышца прикрепляется к бедру (к его
малому вертелу), становится понятным
ее участие в формировании поясничного
лордоза и в процессе ходьбы.
При функциональной блокаде крест-
цово-подвздошного сустава выявляют
болезненный спазм подвздошной мыш-
цы. Если этот спазм встречается с од-
ной стороны, то он имеет очень ценное
диагностическое значение. Пальпируют
подвздошную мышцу латерально на по-
верхности таза параллельно паховой
связке немного ниже верхней передней
подвздошной ости. При наличии спазма
при пальпации ощущается под пальца-
ми болезненный валик. Большая пояс-
ничная мышца пальпируется глубоко
по линии, параллельной срединной ли-
нии живота. Мышца бывает болезненна
на стороне блокады крестцово-под-
вздошного сустава.
Исследование тонического напряже-
ния подвздошно-поясничной мышцы
осуществляется в положении больного
лежа на спине с тазом, расположенным
на ножном крае кушетки. Кисти рук
пациента, сцепленные в “замок”, фик-
сируют одну ногу больного, согнутую в
коленном и тазобедренном суставах.
Другая нога больного свободно свисает
с кушетки. Врач, располагаясь у нож-
ного конца кушетки, кистью одной ру-
ки, расположенной сверху коленного
сустава пациента, фиксирует свободно
свисающую ногу больного, обращая
внимание на появление на передней
поверхности бедра мышечного валика.
При появлении на передней поверхно-
сти бедра мышечного валика врач
пальпирует его пальцами кисти другой
руки, выявляя его размеры, болезнен-
ность, плотность и другие параметры.
Появление мышечного валика на пе-
редней поверхности бедра свидетельст-
вует о тоническом напряжении под-
вздошно-поясничной мышцы
Постизометрическую релаксацию
подвздошно-поясничный мышцы осуще-
ствляют в том же положении больного.
Врач стоит у ножного края кушетки,
кистью одной, выпрямленной в локте-
вом суставе руки, фиксирует согнутую
в коленном и тазобедренном суставах
ногу пациента, кисть другой выпрям-
ленной руки располагает на передней
поверхности бедра сверху коленного
сустава. Ощутив сопротивление при
легком давлении в направлении разги-
бания тазобедренного сустава, кистью
руки, расположенной сверху коленного
сустава больного, врач проводит пости-
зометрическую релаксацию подвздош-
но-поясничной мышцы. I фаза —
“вдох” 9—11 с, глаза вверх, пациент
против сопротивления врача пытается
согнуть ногу в тазобедренном суставе;
II фаза — “выдох” 6-8 с, глаза вниз,
212
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
врач увеличивает амплитуду разгиба-
ния ноги в тазобедренном суставе. Фа-
зы чередования повторяются 4-6 раз.
Мобилизационную релаксацию под-
вздошно-поясничной мышцы проводят в
таком же положении врача и больного.
Врач рукой, расположенной на передней
поверхности бедра сверху коленного
сустава, совершает плавные медленные
ритмические движения в направлении
разгибания тазобедренного сустава.
Антигравитационная аутомобилиза-
ция подвздошно-поясничной мышцы по-
казана на рис. 87. Положение больного
лежа на спине, с тазом, расположенным
на ножном крае кушетки. Одна нога
больного максимально согнута в колен-
ном и тазобедренном суставе, удержи-
вается сцепленными “в замок” руками
больного. Другая нога, согнутая в ко-
ленном суставе, свободно свисает с ку-
шетки в течение 20 с. 20—30 с перерыв.
Упражнение повторяется 15—16 раз.
9.3.2. Синдром грушевидной
мышцы
Синдром грушевидной мышцы под-
робно описан российской школой вер-
теброневрологии [Кипервас И.И., 1985,
Попелянский Я.Ю., 1989 и др.]. Груше-
видная мышца является единственной
мышцей, соединяющей суставные по-
верхности крестцово-подвздошного со-
членения. Начинается она на тазовой
поверхности крестца латеральнее вто-
рого и четвертого тазовых крестцовых
отверстий. Представляя собой плоский
равнобедренный треугольник, гру-
шевидная мышца проходит через боль-
шое седалищное отверстие и прикреп-
ляется к большому вертелу бедра. Она
участвует в наружной ротации, отведе-
нии и частично в разгибании бедра.
Крестцовое сплетение внутри малого
таза лежит на грушевидной мышце,
между ее тоненькой фасцией и более
плотной париетальной. Проходя через
большое седалищное отверстие, груше-
видная мышца оставляет по верхнему и
нижнему краю небольшие щели: над-
грушевидное н подгрушевидное отвер-
стия. Снизу подгрушевидное отверстие
ограничено крестцово-остистой связ-
кой. Через подгрушевидное отверстие
проходит отходящий от крестцового
сплетения седалищный нерв, который
вместе с окружающими его сосудами
может сдавливаться при тоническом
напряжении грушевидной мышцы.
Сдавление седалищного нерва в под-
грушевидном отверстии необходимо
дифференцировать от травматизации
пояснично-крестцового сплетения кост-
ными разрастаниями в крестцово-
подвздошном суставе выше грушевид-
ной мышцы и от травматизации седа-
лищного нерва там, где он на протяже-
нии 5-25 мм проходит непосредствен-
но на кости при выходе из малого таза.
Клиническая картина заболевания
характеризуется тупыми, тянущими,
рвущими, мозжащими, иногда со жгу-
чим оттенком болями в ягодицах, в
крестцово-подвздошном и тазобедрен-
ном суставах. Боли могут уменьшаться
в постели, но усиливаться при ходьбе.
При сдавлении седалищного нерва боль
распространяется по задней поверхно-
сти бедра, в подколенную ямку, по пя-
точному сухожилию, в пальцы ноги.
Иногда она может ощущаться больным
по передней поверхности голени, по
тыльной поверхности стопы до большо-
го пальца. Нередки парестезии по всей
ноге, особенно в стопе. В случае гру-
бой компрессии ствола седалищного
нерва поражаются и идущие в его со-
ставе симпатические волокна. Тогда
больные жалуются на жгучие, иногда
стреляющие глубинные боли, усили-
вающиеся ночью, в тепле, при переме-
не погоды и др.
При синдроме грушевидной мышцы
часто положительны пояснично-крестцо-
во-ягодичный рефлекс Гроссмана (удар
молоточком по нижепоясничным ости-
стым отросткам или по крестцу с после-
дующим сокращением ягодичных мышц),
симптом Виленкина (боль по задней по-
верхности ноги при постукивании по
ягодице). К дифференциально-диагности-
ческим пробам относят новокаинизацию
грушевидной мышцы с последующим
213
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
исчезновением болевых ощущений у
больного. Пальпацию грушевидной мыш-
цы проводят в положении пациента на
боку, нога на стороне исследования со-
гнута в коленном и тазобедренном сус-
тавах. В случае спазма мышцы под
пальцами ощущается болезненность, в
некоторых случаях прощупывается уп-
лотнение. Для сдавления грушевидной
мышцей седалищного нерва необходимо
согнутую в тазобедренном и коленном
суставах ногу ротировать и отвести бед-
ро кнаружи (синдром компрессии гру-
шевидной мышцы). Для натяжения гру-
шевидной мышцы согнутую в тазобед-
ренном и коленном суставах ногу необ-
ходимо ротировать и отвести бедро
внутрь (рис. 88).
Постизометрическую релаксацию
грушевидной мышцы осуществляют в
положении больного на спине, нога на
стороне мобилизации максимально со-
гнута в коленном суставе и под углом
80° в тазобедренном суставе. Врач сто-
ит сбоку кушетки, на стороне проводи-
мой мобилизации, фиксируя таз паци-
ента основанием ладони кисти одной
руки, расположенной на верхнеперед-
ней ости подвздошной кости. Кистью
другой руки врач обхватывает согнутую
в коленном и тазобедренном суставах
ногу пациента, фиксируя ее своей
грудной клеткой. Далее врач приводит
бедро к средней линии до ощущения
сопротивления, которое определяет ко-
нец диапазона свободного движения.
После этого врач выполняет постизо-
метрическую релаксацию грушевидной
мышцы. I фаза — “вдох” 9-11 с, глаза
в сторону врача, против сопротивления
его грудной клетки больной пытается
отвести ногу снаружи; II фаза —
“выдох” 6—8 с, глаза в противополож-
ную сторону, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду приведения ноги к
средней линии. Фазы чередования по-
вторяются 4-6 раз.
Постизометрическую релаксацию
грушевидных мышц одновременно с
обеих сторон осуществляют в положе-
нии больного лежа на животе с туло-
вищем, сдвинутым к ножной части ку-
шетки так, чтобы плотно прижатые друг
к другу и согнутые под прямым углом
коленные суставы пациента находились
на краю кушетки. Врач стоит рядом, ка-
саясь своими бедрами ножного края ку-
шетки. Основанием ладоней кистей,
расположенных на медиальных краях
стоп больного, врач отводит голени па-
циента максимально в сторону до ощу-
щения сопротивления, которое опреде-
ляет конец диапазона свободного внут-
реннего вращения в тазобедренном сус-
таве. После этого врач, выпрямляя свои
руки в локтевых суставах, проводит по-
стизометрическую релаксацию груше-
видных мышц. I фаза — “вдох" 9-11 с,
больной против сопротивления врача
пытается привести стопы к средней ли-
нии; II фаза — “выдох” 6-8 с, врач уве-
личивает амплитуду внутреннего вра-
щения в тазобедренных суставах, отводя
голени пациента в стороны. Фазы чере-
дования повторяются 4-6 раз.
Мобилизационную релаксацию про-
водят в том же положении врача и
больного. Врач совершает медленные
плавные ритмические движения голе-
ней пациента кнаружи.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция грушевидной мышцы проводится в
положении больного лежа на животе, с
коленями, плотно прижатыми друг к
другу, и одной ногой, максимально со-
гнутой в коленном и тазобедренном
суставах. Голова пациента повернута в
сторону согнутой ноги, кисть одно-
именной руки фиксирует с наружной
стороны свою стопу. I фаза — “вдох”
9-11 с, больной против сопротивления
своей кисти пытается отвести голень
кнаружи; II фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, кистью руки, располо-
женной на наружном крае стопы, боль-
ной увеличивает амплитуду приведения
своей голени к средней линии. Фазы
чередования повторяются 4-6 раз.
9.3.3. Синдром подвздошно-
большеберцового тракта
В результате блокады крестцово-
подвздошного сустава могут натягива-
214
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
ться мышечные волокна подвздошно-
большеберцового тракта, куда входят
часть волокон ягодичных мышц и пол-
ностью напрягатель широкой фасции
бедра. Подвздошно-большеберцовый
тракт тянется от верхней передней
подвздошной ости через большой вер-
тел по боковой поверхности бедра и
прикрепляется к латеральной межмы-
шечной перегородке бедра, располо-
женной между задними мышцами бедра
и латеральной широкой мышцей бедра,
а также к латеральному межмыщелко-
вому бугорку большеберцовой кости, к
головке малоберцовой кости. В про-
ксимальный отдел тракта вплетается
напрягатель широкой фасции и часть
пучков большой ягодичной мышцы. Это
дало основание Попелянскому Я. Ю.
(1988) назвать этот синдром “ягодично-
трактовым”. Начало напрягателя широ-
кой фасции бедра и начало большой
ягодичной мышцы образуют основание
треугольника, чья вершина располага-
ется ниже большого вертела. Под-
вздошно-большеберцовый тракт неско-
лько отводит, сгибает, ротирует бедро
внутрь и участвует в удержании колена
в выпрямленном положении.
Клиника поражения подвздошно-
большеберцового тракта характеризу-
ется болями в пояснично-крестцовой и
вертлужной областях, наружной части
бедра вдоль подвздошно-большебер-
цового тракта, по передненаружной
части голени, иногда с иррадиацией в
латеральную лодыжку. Основная триг-
герная зона — в верхненаружных от-
делах бедра кпереди от большого вер-
тела. Другая триггерная зона находится
в области малой и средней ягодичной
мышц. Иногда наблюдается выражен-
ная контрактура мышечных волокон
подвздошно-большеберцового тракта,
заключающаяся в фиксированном сги-
бании, отведении и наружной ротации
бедра, наружной ротации большеберцо-
вой кости по отношению к бедру, сги-
бании в коленном суставе, увеличении
поясничного лордоза и перекосе таза.
Проверку поражения подвздошно-
большеберцового тракта осуществляют
следующим образом. Положение боль-
ного на “здоровом” боку, врач стоит со
стороны спины пациента. Одну руку
врач кладет на область большого вер-
тела, другой рукой захватывает боль-
ную ногу за верхнюю треть голени,
сгибает в коленном суставе до прямого
угла, максимально отводит и разгибает
бедро до гиперэкстензии. В нормальных
условиях нога должна рефлекторно в
ответ на вызываемое движение при-
водиться. Если имеется контрактура
отводящих мышц, бедро при этой пробе
остается отведенным. В таком положе-
нии подвздошно-большеберцовый тракт
легко прощупывается в виде плотного
тяжа между верхней передней под-
вздошной остью кости и передней по-
верхностью большого вертела.
Постизометрическая релаксация
мышц подвздошно-большеберцового
тракта осуществляется в положении
больного на “здоровом” боку, нога со-
гнута в коленном суставе под прямым
углом и максимально разогнута в тазо-
бедренном суставе. Врач стоит сбоку
кушетки, со стороны спины больного,
кисть одной руки расположена на
верхней трети голени, кисть другой ру-
ки фиксирует таз в области большого
вертела бедра. Кистью руки, располо-
женной на верхней трети голени, врач
максимально отводит и разгибает бедро
пациента до ощущения сопротивления,
определяющего конец диапазона сво-
бодного движения. I фаза — “вдох” 9—
11 с, глаза в сторону кушетки, больной
против сопротивления врача пытается
привести и согнуть бедро; II фаза —
“выдох” 6-8 с, глаза в противополож-
ную сторону, расслабление, врач уве-
личивает амплитуды отведения и раз-
гибания бедра. Фазы чередования по-
вторяются 4—6 раз. Для проведения
мобилизационной релаксации мышц
подвздошно-большеберцового тракта
врач выполняет медленные плавные
ритмические движения в направлениях
отведения и разгибания бедра.
Постизометрическая релаксация
мышц подвздошно-большеберцового
тракта, особенно мышцы, напрягающей
215
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
широкую фасцию бедра проводится в
положении больного на боку так, чтобы
вышележащая нога, согнутая в колен-
ном и тазобедренном суставах, коленом
и голенью опиралась на кушетку. Врач
стоит сбоку кушетки лицом к спине
пациента на уровне его таза, кистью
одной руки захватывает разогнутую
нижележащую ногу больного за дис-
тальную часть бедра снизу и с внут-
ренней стороны, приподнимая ее вверх.
Коленный сустав пациента врач распо-
лагает на бедре своей ноги, находя-
щейся ближе к ножному краю кушет-
ки. Предплечьем другой руки врач об-
хватывает голень больного так, чтобы
голеностопный сустав находился на его
локтевом сгибе, а кисть фиксировала
нижнюю часть коленного сустава сни-
зу. Врач отводит и разгибает бедро па-
циента до ощущения сопротивления,
определяющего конец диапазона сво-
бодного движения, I фаза — “вдох” 9—
11 с, глаза вниз и в сторону кушетки,
больной против сопротивления врача
пытается согнуть и привести бедро; II
фаза — “выдох” 6—8 с, глаза в проти-
воположную сторону, расслабление,
врач увеличивает амплитуду отведения
и разгибания бедра. Фазы чередования
повторяют 4—6 раз.
Антигравитационная аутомобилиза-
ция подвздошно-большеберцового трак-
та осуществляется в положении боль-
ного на “здоровом” боку так, чтобы таз
находился на ножном крае кушетки и
был максимально ротирован назад.
Нижняя нога пациента максимально
согнута в коленном и тазобедренном
суставах. Верхняя нога, согнутая в ко-
ленном суставе, свободно свисает в те-
чение 20 с. Отдых 20—30 с. Упражне-
ние повторяют 15—16 раз.
9.3.4. Синдромы средней и
малой ягодичных мышц
Средняя ягодичная мышца распола-
гается под большой ягодичной мышцей
и хорошо прощупывается под кожей и
подкожной жировой клетчаткой. Ее
мышечные волокна начинаются от на-
ружной поверхности крыла подвздош-
ной кости и прикрепляются к верхней
части большого вертела. Передние во-
локна средней ягодичной мышцы вра-
щают бедро внутрь, задние — кнаружи,
вся мышца участвует в отведении бед-
ра и в выпрямлении согнутого тулови-
ща. Малая ягодичная мышца находится
под средней ягодичной, начинается от
наружной поверхности крыла под-
вздошной кости и прикрепляется к пе-
реднему краю большого вертела. Малая
ягодичная мышца отводит бедро в сто-
рону и выпрямляет согнутое туловище.
Клиническая картина поражения
средней и малой ягодичных мышц по-
хожа. При том и другом заболевании
боли могут усиливаться в покое, но
чаще во время напряжения и натяже-
ния мышц: при перемене положения
тела, ходьбе, стоянии, вставании со
стула, при запрокидывании одной ноги
на другую (проба Сообразэ). Эти при-
знаки описаны при сакроилеите и при
патологии крестцово-подвздошного сус-
тава, сопровождающихся вовлечением
ягодичных мышц в патологический
процесс. Зона иррадиации отраженных
болей при синдроме средней и малой
ягодичных мышц захватывает ягодицу,
заднюю часть бедра и голени. При син-
дроме малой ягодичной мышцы боли
могут распространяться по переднена-
ружной поверхности бедра на тыл сто-
пы к II—V пальцам.
Триггерная зона при синдроме сред-
ней ягодичной мышцы находится в
верхнем отделе верхнего внутреннего
квадранта ягодичной области, на гра-
нице с большой ягодичной мышцей.
Триггерная зона при синдроме малой
ягодичной мышцы — на средней части
линии, соединяющей верхнюю заднюю
подвздошную ость и большой вертел.
Для пассивного натяжения мышеч-
ных волокон средней и малой ягодич-
ных мышц в положении больного на
здоровом боку необходимо привести
согнутое в тазобедренном суставе бед-
ро. При патологии средней и малой
ягодичных мышц в них появляется
боль, часто с иррадиацией по задней
216
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
поверхности бедра и голени. Исследо-
вание напряжения мышечных волокон
средней и малой ягодичных мышц про-
водят в положении больного на боку.
Если больной отводит ногу в сторону с
ротацией стопы, это свидетельствует о
напряжении мышечных волокон сред-
ней и малой ягодичных мышц. По дан-
ным Durianova J. (1975), отведение но-
ги в сторону у здорового человека
должно составлять 45°.
Постизометрическая релаксация сред-
ней и малой ягодичных мышц осущест-
вляется в положении больного на спи-
не, мобилизуемая нога вытянута на
кушетке. Другая нижняя конечность
пациента, согнутая в коленном суставе,
опирается стопой на кушетку с наруж-
ной стороны мобилизуемой ноги. Врач
стоит сбоку кушетки с противополож-
ной стороны, основанием ладони кисти
одной руки фиксирует таз больного,
кистью другой руки обхватывает ниж-
нюю треть голени мобилизуемой ниж-
ней конечности. Приведя бедро к сред-
ней линии до ощущения сопротивле-
ния, определяющего конец диапазона
свободного движения, врач проводит
постизометрическую релаксацию. I фа-
за — “вдох” 9-11 с, глаза в сторону
отведения ноги, больной против сопро-
тивления врача пытается отвести ногу
в наружную сторону; II фаза —
“выдох” 6-8 с, глаза в противополож-
ную сторону, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду приведения ноги
пациента к средней линии. Фазы чере-
дования повторяют 4-6 раз.
Постизометрическую релаксацию
средней и малой ягодичных мышц осу-
ществляют в положении больного на
спине с максимально согнутым колен-
ным суставом и согнутым под углом
90-100° тазобедренным суставом. Врач
стоит с противоположного края кушет-
ки, фиксируя коленный сустав пациен-
та кистями обеих рук, наложенных
друг на друга. Врач приводит бедро
больного к средней линии до ощущения
сопротивления и проводит постизомет-
рнческую релаксацию. I фаза — “вдох”
9-11 с, глаза в сторону отведенной мо-
билизуемой конечности пациента, боль-
ной против сопротивления врача пыта-
ется отвести ногу в сторону; II фаза —
“выдох” 6—8 с, глаза в противополож-
ную сторону, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду приведения ноги
больного к средней линии. Фазы чере-
дования повторяются 4—6 раз.
Постизометрическая аутомобилизация
средней и малой ягодичных мышц осу-
ществляется в таком же положении
больного. Ногу, максимально согнутую в
коленном суставе и согнутую под углом
90-100° в тазобедренном суставе, паци-
ент удерживает сцепленными в “замок”
кистями обеих рук. Приведя свое бедро
к средней линии до ощущения сопро-
тивления, больной проводит постизо-
метрическую релаксацию. I фаза —
“вдох” 9—11 с, глаза в сторону отведе-
ния мобилизуемой ноги, против сопро-
тивления кистей пациент пытается от-
вести ногу в сторону; II фаза — “выдох”
6—8 с, глаза в противоположную сторо-
ну, больной увеличивает амплитуду
приведения ногн к средней линии. Фазы
чередования повторяют 4-6 раз. В этом
же положении больной проводит моби-
лизационную релаксацию малой и сред-
ней ягодичных мышц, совершая медлен-
ные, плавные, ритмические движения в
направлении приведения ноги. Упраж-
нение повторяется 15-16 раз.
Антигравитационная релаксация
средней и малой ягодичных мышц осу-
ществляется в положении больного на
“здоровом” боку так, чтобы таз нахо-
дился на ножном крае кушетки (рис.
89). Нижняя нога согнута максимально
в коленном и тазобедренном суставах,
верхняя нога свободно свисает с края
кушетки в течение 20 с. 20-30 с от-
дых. Упражнение повторяют 15—16 раз.
9.3.5. Синдром приводящих
мышц бедра
В приводящую группу мышц бедра
входят большая приводящая, длинная и
короткая приводящие и гребенчатая
мышцы. Все три приводящие мышцы
прикрепляются к шероховатой линии
217
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
бедра. Особенно широко к этой линии
прикрепляется располагающаяся более
поверхностно длинная приводящая
мышца, с патологией которой некото-
рые авторы [Lewit К., 1987], отрицая
роль других аддукторов, связывали
синдром приводящих мышц бедра. На-
чинается длинная приводящая мышца
мощным сухожилием от лобковой кос-
ти ниже лобкового бугорка, затем, по-
степенно расширяясь, направляется
книзу и прикрепляется к медиальной
губе шероховатой линии бедра в сред-
ней ее трети. Синдром приводящих
мышц бедра встречается чаще, чем
синдром отводящих. Это связано с био-
механическими, постуральными и цент-
ральными факторами. Например, в ус-
ловиях ишиалгического сколиоза, в тех
случаях, когда туловище наклонено в
сторону здоровой ноги, страдают при-
водящие мышцы бедра.
Клиническая картина поражения
приводящих мышц бедра характеризу-
ется болями по внутренней или перед-
невнутренней поверхности ноги, с ир-
радиацией в пах, а иногда по передней
большеберцовой области до медиальной
лодыжки. На внутренней поверхности
ноги часто можно прощупать мышечное
уплотнение, болезненное при пальпа-
ции и растяжении. Вследствие этого
возникает ограничение движений в та-
зобедренном суставе, задние отделы
таза на больной стороне поднимаются,
бедро слегка сгибается и приводится,
из-за чего больной опирается ногой не
на всю стопу, а лишь на носок.
Исследование приводящих мышц
бедра проводят в положении больного
лежа на спине. Короткие приводящие
мышцы бедра проверяют при согнутой
в коленном суставе ноге больного (рис.
90 а), длинные — при вытянутой ноге
(рис. 90 б). При попытке привести про-
тив сопротивления врача ногу у боль-
ного возникает боль, а врач визуально
и пальпаторно определяет миалгиче-
скую зону. Миалгическая зона при по-
ражении крестцово-подвздошного сус-
тава находится в месте прикрепления
приводящих мышц бедра, на его меди-
альной поверхности, а при коксалгии
— у края вертлужной впадины в зоне
подвздошно-бедренной связки.
Постизометрическая релаксация ко-
ротких приводящих мышц бедра прово-
дится в положении больного лежа на
спине с одной ногой, согнутой в колен-
ном и тазобедренном суставах так,
чтобы подошвенная часть стопы приле-
гала с внутренней стороны к коленно-
му суставу другой, выпрямленной ноги.
Врач стоит с противоположной от мо-
билизуемой ноги пациента стороны
кушетки, основанием ладони кисти од-
ной, выпрямленной в локтевом суставе,
руки, фиксирует таз больного на своей
стороне, основание ладони кисти дру-
гой, выпрямленной в локтевом суставе
руки, располагая на передневнутренней
поверхности коленного сустава согну-
той ноги больного. Врач осуществляет
отведение согнутой в колене ноги па-
циента к кушетке до ощущения сопро-
тивления, определяющего конец диапа-
зона свободного движения, после чего
проводит постизометрическую релакса-
цию коротких приводящих мышц бедра.
I фаза — “вдох” 9-11 с, глаза в сторо-
ну врача, больной против сопротивле-
ния врача пытается привести согнутую
в коленном суставе ногу к средней ли-
нии; II фаза — “выдох" 6—8 с, глаза в
противоположную сторону, расслабле-
ние, врач увеличивает амплитуду отве-
дения ноги к кушетке. Фазы чередова-
ния повторяют 4—6 раз.
Мобилизационная релаксация при-
водящих мышц бедра осуществляется в
тех же положениях врача и больного.
Врач рукой, расположенной на колен-
ном суставе согнутой ногн больного,
совершает плавные, медленные, ритми-
ческие движения в направлении отве-
дения ноги к кушетке. Движения по-
вторяют 15-16 раз.
Постизометрическая релаксация
длинных приводящих мышц бедра осу-
ществляется в положении больного
лежа на спине с одной ногой, отведен-
ной в наружную сторону. Врач стоит
сбоку кушетки на стороне отведенной
ноги, основанием ладони кисти одной
218
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
руки фиксируя таз пациента с проти-
воположной стороны. Кистью другой
руки врач обхватывает передневнутрен-
нюю часть верхней трети голени боль-
ного и отводит ногу кнаружи до ощу-
щения сопротивления, характерного
для конца диапазона свободного дви-
жения. После этого врач проводит по-
стизометрическую релаксацию. I фаза
— “вдох” 9-11 с, глаза в сторону, про-
тивоположную от врача, пациент про-
тив сопротивления врача пытается
привести согнутую в коленном суставе
ногу к средней линии, II фаза —
“выдох” 6-8 с, глаза в сторону врача,
расслабление, врач увеличивает ампли-
туду отведения ноги в сторону. Фазы
чередования повторяют 4-6 раз.
Мобилизационная релаксация длин-
ных приводящих мышц бедра проводит-
ся в тех же положениях врача и боль-
ного. Врач рукой, расположенной на
передневнутренней части верхней тре-
ти голени больного, совершает плав-
ные, медленные, ритмические движе-
ния в направлении отведения. Движе-
ния повторяют 15-16 раз.
Антигравитационная релаксация длин-
ных приводящих мышц бедра осуществ-
ляется в положении больного лежа на
боку, таз расположен на ножном крае
кушетки. Верхняя нога больного мак-
симально согнута в коленном и тазо-
бедренном суставах и фиксируется кис-
тями обеих рук, сцепленных в "замок”,
нижняя нога выпрямлена и свободно
свисает с кушетки в течение 20 с (рис.
91 а). Перерыв 20~30 с. Упражнение
повторяют 15-16 раз.
Антигравитационная релаксация ко-
ротких приводящих мышц бедра осуще-
ствляется в положении больного лежа
на спине с одной ногой, согнутой в ко-
ленном и тазобедренном суставах так,
чтобы подошвенная часть стопы паци-
ента прилегала с внутренней стороны к
коленному суставу другой выпрямлен-
ной ноги. Согнутая в коленном суставе
нога больного под действием своей си-
лы тяжести свободно наклонена к ку-
шетке в течение 20 с (рис. 91 б). Пе-
рерыв 20-30 с. Упражнение повторяют
15-16 раз.
9.3.6. Синдром задней группы
мышц бедра
В заднюю группу мышц бедра входят
большая ягодичная мышца, длинная го-
ловка двуглавой мышцы, полуперепон-
чатая и полусухожильная мышцы. На-
тяжение мышц задней группы бедра
происходит при наклонах туловища
вперед, гиперлордозе, спондилолистезе,
когда поднимается задний край таза и,
следовательно, седалищный бугор, от-
куда они начинаются. В результате
компрессии дистальным сухожилием
двуглавой мышцы бедра волокон обще-
го малоберцового нерва, когда он еще
находится в составе седалищного нер-
ва, может возникать туннельный син-
дром его поражения с симптомами вы-
падения, вплоть до пареза стопы. Та-
кую же роль могут играть полусухо-
жильная и полуперепончатая мышцы.
Особенно часто это наблюдается у лиц,
работа которых требует сидения на
корточках, стояния на коленях [По-
пелянский Я. Ю., 1983].
Клиническая картина поражения зад-
ней группы мышц бедра характеризует-
ся болями, которые локализуются чаще
в подколенной ямке с иррадиацией
вверх и вниз, иногда в область седа-
лищного бугра. Тогда больной не мо-
жет сесть, так как боли резко усили-
ваются. Типичен вид больного с син-
дромом задней группы мышц бедра: но-
га всегда слегка согнута в коленном
суставе. В двуглавой мышце бедра наи-
более часто обнаруживают болезнен-
ность на границе верхней и средней
трети. При компрессии волокон общего
малоберцового нерва боли часто с
ощущением онемения, покалывания
распространяются на голень, стопу и
пальцы стопы.
При пальпации часто можно выявить
болезненное уплотнение в зоне подко-
ленной ямкн. Исследование задней
группы мышц бедра проводят в поло-
жении больного на животе. Если боль-
219
Мануальная диагностика и терапия патологии
таза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового суставов
ной не может поднять вытянутую ногу
выше горизонтального уровня, то функ-
ция задней группы мышц бедра сниже-
на. В норме, по данным Durianova J.
(1975), здоровый человек должен под-
нимать вытянутую ногу выше горизон-
тального уровня на 10-15° и удержи-
вать ее в течение 20 с. При слабости
задней группы мышц бедра возникает
ротация стопы за счет включения в под-
нимание ноги других мышечных групп.
Ориентационный тест на функцио-
нальное состояние задней группы
мышц бедра показан на рис. 92. Если
больной в положении на животе, чтобы
таз находился на ножном конце кушет-
ки, кисти рук были согнуты в локте-
вых суставах и фиксировали туловище
пациента на кушетке, может удержать
конечности в течение 20 с, то функция
задней группы мышц бедра не снижена
(рис. 92).
Для исследования изолированной
функции большой ягодичной мышцы
необходимо при поднимании ноги со-
гнуть ее под прямым углом в коленном
суставе. Аутомобилизация большой
ягодичной мышцы представлена на рис.
93. Больной, лежа на животе, проводит
плавные, медленные, ритмические дви-
жения, поднимая и опуская согнутую в
коленном суставе ногу. Упражнение
рекомендуется выполнять утром и ве-
чером по 15-16 раз.
220
Глава 10
МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ ПРИ
ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ
Широкое распространение в послед-
ние десятилетия получила мануальная
терапия не только при заболеваниях
позвоночника, но и конечностей. В
единой двигательной системе человека
позвоночник и суставы тесно связаны
функционально и взаимно влияют друг
на друга. Одна из основных ошибок -
считать артроз, даже если он поражает
единственный сустав, чисто локальным
заболеванием и при лечении уделять
внимание только больному суставу.
Необходимо всегда пытаться выявить
функциональные нарушения йа выше-
лежащем уровне двигательной систе-
мы. Невозможно успешно вылечить
артроз коленного сустава, если не об-
наружена блокада крестцово-подвздош-
ного сустава, не выявлена разная длина
ног у больного. Исследование перифе-
рических суставов всегда включает ис-
следование активных и пассивных
движений и движений с преодолением
сопротивления, потому что мышечные
нарушения в конечностях чаще, чем в
позвоночнике. Важное значение имеет
выявление суставной игры (joint play),
что Cyriax J. называл “моделью капсу-
лы” (capsular pattern). Каждый сустав
имеет свою характерную модель по-
вреждения, играющую большую роль в
диагностике и лечении.
10.1. МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНО-
СТИКА И ТЕРАПИЯ ПРИ
ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО
ПОЯСА И СУСТАВОВ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
10.1.1. Плечевой пояс
В суставы плечевого пояса входят
плечевой сустав, акромиально-ключич-
ный сустав, грудино-ключичный сустав
и лопатка. Плечевой сустав шарооб-
разной формы. Он создан головкой пле-
чевой кости и ямкой суставной впади-
ны лопатки, которая меньше головки.
Края суставной ямки расширены хря-
щеобразной суставной губой. Головка
плечевой кости входит в суставную ям-
ку на 1 / з- На внешней стороне сустава
сумка укреплена сухожилиями надост-
ной, подостной и малой круглой мышц.
Передняя сторона укреплена клювовид-
221
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ноплечевой связкой, подлопаточной
мышцей. Сверху плечевой сустав час-
тично закрыт клювовидным, акроми-
альным отростком и клювовидно-
плечевой связкой. На вентральной сто-
роне суставная сумка вплетается в
межбугорковую бороздку плечевой кос-
ти вдоль сухожилия двуглавой мышцы
и создает межбугорковое синовиальное
влагалище. Сухожилие двуглавой мыш-
цы, таким образом, перекрыто сумкой и
прижато к кости. Суставная сумка до-
полняется сумками — заворотами (бур-
сами). Между клювовидным отростком
и сумкой находятся подклювовидная и
подакромиальная сумки, которые облег-
чают скользящие движения в суставе.
Благодаря такому строению подвиж-
ность в плечевом суставе имеет боль-
шую амплитуду во всех направлениях.
Дегенеративно-дистрофические по-
ражения собственно плечевого сустава
встречаются редко, как правило у лиц,
выполняющих стереотипные движения
(микротравматизация).
В функциональном отношении пле-
чевой сустав тесно связан и двигается
как единое целое с акромиально-клю-
чичным, грудино-ключичным суставами
и лопаткой. Такое функциональное еди-
ное целое составляет плечевой пояс.
Осмотр плечевых суставов спереди
и сзади позволяет выявить припухлость
и атрофию близлежащих мышц: груд-
ных, трапециевидных, дельтовидных.
Наличие экссудата в плечевом суставе
приводит к увеличению его размера,
преимущественно в передней части, па-
льпаторно выявляется припухлость, бо-
лезненность и повышение местной
температуры.
Активные движения проверяют од-
новременно в обоих плечевых суставах.
При отведении руки в сторону движе-
ние от 0 до 80° происходит исключи-
тельно лишь в плечевом суставе, затем
начинается смещение большого бугорка
плечевой кости под акромиальный от-
росток лопатки и примерно с 85° го-
ловка плечевой кости двигается вниз, а
большой бугорок плечевой кости попа-
дает под клювовидно-плечевую связку.
Чистое отведение плеча происходит до
90°, а затем начинает сочетаться с
вращением лопатки. Болезненность при
отведении лучше выявляется при ак-
тивном, а не при пассивном движении.
Исследование активных движений в
плечевом суставе в направлении на-
ружного вращения проводят в положе-
нии больного стоя. Рука отведена в
сторону под углом 90° и согнута в лок-
тевом суставе под тем же углом. Пред-
плечье опускается кистью вниз, сво-
бодно свисая. Из этого положения про-
сим больного повернуть предплечье, не
изменяя углов сгибания в плечевом и
локтевом суставах, кистью вверх. Нор-
ма амплитуды наружной ротации 90°.
При исследовании активных движе-
ний в направлении внутреннего враще-
ния больной проводит движение “как
бы развязывая передник” и перемещает
кисти рук вверх вдоль спины до меж-
лопаточного пространства. Врач оцени-
вает симметричность движений, их ам-
плитуду и ограничение. Норма внут-
реннего вращения около 15°.
Определение амплитуды активных
движений в направлениях сгибания и
разгибания проводят из противополож-
ного положения (сгибание определяет-
ся из положения максимального разги-
бания и — наоборот).
Исследование пассивных движений
в плечевом суставе на сгибание осуще-
ствляется в положении больного сидя,
руки опущены и расслаблены. Врач
стоит сбоку и вилкой I-П пальцев од-
ной руки фиксирует латеральный край
ключицы и лопатки, другой рукой осу-
ществляет пассивное сгибание за ниж-
нюю треть задней поверхности плеча.
Норма 90°.
Исследование пассивных движений
в плечевом суставе на разгибание осу-
ществляется в положении больного си-
дя, руки опущены и расслаблены, врач
стоит сбоку, вилкой I—II пальцев одной
руки фиксирует латеральный край
ключицы и лопатки, другой рукой осу-
ществляет пассивное разгибание за
нижнюю треть передней поверхности
плеча. Норма 50°.
Исследование пассивных движений
в плечевом суставе при отведении пле-
222
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ча в сторону осуществляется в поло-
жении больного сидя, руки приведены
и согнуты в локтевых суставах. Врач
стоит сзади пациента, одной кистью
обхватывая плечо так, что II-V пальцы
располагаются на ключице, а большой
— на кости лопатки, фиксируя вниз
ключицу и лопатку. Другую руку врач
проводит снаружи внутрь под плечом
пациента так, что локтевой сгиб паци-
ента лежит на локтевом сгибе врача,
предплечье свободно свисает, кисть ру-
ки врача располагается на дельтовид-
ной мышце. Из положения фиксиро-
ванной лопатки врач проводит пассив-
ное отведение плеча в сторону. Норма
90-110°.
Исследование пассивных движений
в плечевом суставе в направлении
внутреннего вращения осуществляют в
положении больного сидя с заведенны-
ми за спину руками, ладонями дор-
сально, большими пальцами вверх. По-
сле исчезновения амплитуды активных
движений врач подтягивает кисти па-
циента за большие пальцы максимально
вверх, сравнивая степень пружини-
рующего сопротивления в плечевых
суставах больного справа и слева.
Исследование пассивных движений
в плечевом суставе в направлении на-
ружного вращения оси осуществляют в
положении больного сидя, руки приве-
дены к туловищу, согнуты в локтевом
суставе. Врач стоит сзади, обхватывая
оба предплечья спереди под локтевым
суставом. Большие пальцы врача на-
правлены дорсально, располагаясь над
латеральным надмыщелком, остальные
направлены вентрально и вниз. Врач
прижимает локти пациента к туловищу
и одновременно вращает оба предпле-
чья кнаружи. Нормальный объем на-
ружной ротации до 90°.
Исследование суставной игры в
плечевом суставе в каудальном направ-
лении осуществляют в положении
больного сидя с согнутой в локтевом
суставе рукой. Врач стоит сзади паци-
ента, одной рукой за внутреннюю по-
верхность локтя отводит руку пациента
до горизонтали и поддерживает ее в
этом положении. Межпальцевым про-
межутком 1-П пальцев другой руки,
расположенной непосредственно рядом
с акромиальным отростком на головке
плечевой кости, врач смещает плечевой
сустав каудально.
Мобилизацию плечевого сустава
вентральным смещением латерального
угла лопатки против головки плеча
осуществляют в положении больного
лежа на животе, ближе к краю кушет-
ки, врач стоит с противоположной сто-
роны и укладывает головку плеча паци-
ента на кулак кисти одной руки, а пле-
чо — на свое предплечье, лежащее на
кушетке так, что согнутое под прямым
углом в локтевом суставе предплечье
свободно. Другая рука врача обхваты-
вает плечевой сустав пациента сверху
и давлением на него смещает сустав-
ную ямку лопатки вентрально против
головки плеча, проводя медленные
ритмические повторяющиеся движения.
Мобилизацию плечевого сустава с
тракцией и постизометрической релак-
сацией проводят в положении больного
сидя на возвышении. Врач стоит спи-
ной к пациенту на более низкой ку-
шетке со стороны проведения мобили-
зации, опираясь своей спиной на туло-
вище больного, рука которого положе-
на на плечо врача и удерживается им
за локоть и предплечье, разогнутое в
локтевом суставе. I фаза — врач с ми-
нимальной силой тянет руку пациента
вперед до преднапряжения, а пациент
против его сопротивления втягивает
руку, удерживая в таком положении 9-
11 с во время медленного задержанного
вдоха; II фаза — расслабление, выдох
на 6-8 с, во время которого врач уве-
личивает амплитуду движения, усили-
вая его легкой одновременной тракци-
ей, которую затем постепенно ослабля-
ет, чтобы не вызывать боли. Увеличен-
ная амплитуда движения удерживается
врачом, с последующим повторением
фаз 4-6 раз.
Постизометрическую аутомобилиза-
цию плечевого сустава при ограниче-
нии наружнего вращения осуществля-
ют в положении больного лежа на спи-
не, одно плечо в положении макси-
мального сгибания, кисть располагает-
223
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ся на противоположном надплечье. Ки-
стью другой руки пациент обхватывает
локоть мобилизируемой руки, большой
палец вдоль внутренней поверхности
предплечья и проводит наружное вра-
щение. I фаза — “вдох” с задержкой на
9—11 с, давление локтем на кисть сво-
ей руки с минимальной силой в на-
правлениях разгибания и немного
внутреннего вращения плеча. II фаза
— “выдох” 6—8 с, расслабление и пас-
сивное смещение локтя косо внутрь и
вверх. Взгляд следует за движением.
Чередование фаз повторяют 4-6 раз.
Мобилизацию плечевого сустава
при ограничении подвижности в на-
правлении внутреннего вращения с ис-
пользованием постизометрической ре-
лаксации осуществляют в положении
больного сидя на кушетке, рука согнута
в локтевом суставе под прямым углом
и приведена к туловищу, ладонь на-
правлена к средней линии. Врач стоит
сзади и сбоку пациента, рукой фикси-
руя предплечье и область лучезапяст-
ного сустава с внутренней стороны.
Врач вращает руку пациента кнаружи
до преднапряжения. I фаза — “вдох” с
задержкой до 9—11 с, пациент пытается
совершить внутреннее вращение про-
тив адекватного сопротивления врача,
II фаза — “выдох” 6—8 с, пациент рас-
слабляется, врач следует за этим рас-
слаблением, увеличивая амплитуду
внутреннего вращения плечевого сус-
тава. Фазы чередуют 4—6 раз.
Постизометрическую аутомобилиза-
цию плечевого сустава с тракцией осу-
ществляют в положении больного сидя в
кресле или на стуле боком к его спинке,
на которую положена подушечка. Боль-
ная рука перекидывается через спинку
стула и опирается о нее подмышечной
впадиной. I фаза — “вдох” с задержкой
на 9—11 с, плечо больного втягивается в
себя. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслаб-
ление, во время которого рука опускает-
ся через спинку стула под влиянием
собственного веса. Фазы повторяют из
вновь достигнутого положения 4—6 раз.
Постизометрическая релаксация и
аутомобилизация длинной головки дву-
главой мышцы плеча осуществляется в
положении больного сидя, рука паци-
ента заводится за спину косо и вниз.
Врач захватывает руку больного за об-
ласть лучезапястного сустава и прово-
дит тракцию вниз и в направлении
противоположной половины туловища,
одновременно вращает ее в пронацию
до преднапряжения. I фаза — “вдох” с
задержкой на 9-11 с, пациент оказыва-
ет легкое сопротивление руке врача в
направлении супинации. II фаза —
“выдох” на 6-8 с, раслабление, во вре-
мя которого врач увеличивает ампли-
туду движения в направлении прона-
ции и вниз. Фазы чередования повто-
ряют 4т6 раз. Аутомобилизацию про-
водит больной аналогично, захватывая
больную руку здоровой.
Мобилизацию двуглавой мышцы
плеча с использованием постизометри-
ческой релаксации можно провести сле-
дующим образом. Больной сидит на ку-
шетке, врач сидит рядом с пациентом и
фиксирует локтем к своему колену в
положении супинации мобилизуемую
руку больного, удерживая одной рукой в
области внутренней поверхности локтя,
а другой — в области запястья
(большой палец на дорсальной поверх-
ности, остальные — на вентральной).
I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с,
больной пытается согнуть свою руку
против сопротивления кисти врача, рас-
положенной на запястье, II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду разгибания в лок-
тевом суставе. Чередование фаз повто-
ряется 4-6 раз.
Аутомобилизацию двуглавой мышцы
плеча при ограничении сгибания осу-
ществляют в положении больного сидя,
“нога на ногу”. Мобилизируемую вы-
прямленную и супинированную руку
пациент кладет на свое колено верхним
отделом дорсальной поверхности пред-
плечья, пальцы другой кисти распола-
гает на ладонях этой руки. I фаза —
“вдох” с задержкой 9—11 с, давление
против сопротивления кисти в направ-
лении сгибания, II фаза — “выдох” 6-
8 с расслабление, увеличение амплиту-
ды сгибания. Фазы чередования повто-
ряют 4—6 раз.
224
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
Постизометрическая релаксация на-
достной мышцы осуществляется в по-
ложении больного сидя на кушетке,
спиной к врачу, здоровая рука опира-
ется на поверхность кушетки. Врач
стоит сзади, одной рукой фиксируя
снаружи мобилизируемое плечо паци-
ента. Другой рукой обхватывает его
через грудную клетку и захватывает
мобилизируемую руку больного за об-
ласть локтевого сустава и приводит ее
к средней линии до преднапряжения.
1фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с,
пациент осуществляет минимальное
давление на руку врача в направлении
отведения. 11 фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, врач увеличивает ампли-
туду приведения. Фазы чередования
повторяют 4-6 раз.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция надостной мышцы проводится в
положении больного сидя на кушетке.
Кистью здоровой руки пациент обхва-
тывает больную руку снизу за локоть и
приводит ее к средней линии до пред-
напряжения. 1 фаза — “вдох” с за-
держкой дыхания на 9-11 с, мини-
мальное давление локтем, больной про-
водит давление локтем на здоровую
кисть в направлении отведения. П фаза
— “выдох" на 6-8 с, расслабление,
здоровая рука увеличивает амплитуду
приведения больной руки. Фазы чере-
дования повторяют 4—6 раз.
Антигравитационную аутомобилиза-
цию надостной мышцы осуществляют в
положении больного лежа на спине, на
краю кушетки, больная рука отведена
под прямым углом к туловищу, локоть
согнут под прямым углом к плечевой
костн и выступает за край кушетки
так, что предплечье под действием сво-
ей силы тяжести свисает каудально
(плечо ротировано внутрь) I фаза —
“вдох”, больной поднимает предплечье
на 2 см вверх и удерживает его в тече-
ние 20 с. II фаза — “выдох” расслаб-
ление, во время которого предплечье
свободно опускается под действием си-
лы тяжести. С нового положения фазы
повторяют 15-16 раз 2 раза в день.
Антигравитационная аутомобилиза-
ция подлопаточной мышцы осуществ-
ляется в положении больного лежа на
спине на краю кушетки, больная рука
отведена под прямым углом к тулови-
щу, локоть согнут под прямым углом к
плечевой кости и выступает за край
кушетки так, что под действием своей
силы тяжести свисает краниально,
(рука находится в положении наруж-
ной ротации). I фаза — “вдох”, пред-
плечье приподнято на 2 см и удержи-
вается так в течение 20 с, II фаза —
“выдох”, расслабление, во время кото-
рого предплечье опускается под дейст-
вием своей тяжести. С нового положе-
ния фазы повторяют 15—16 раз 2—3
раза в день.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция плечевого сустава при ограничении
сгибания осуществляется в положении
больного лежа на спине с подложенным
под надплечье валиком, предплечье рас-
полагается на грудной клетке, а кисть
другой руки обхватывает локоть снизу.
I фаза — “вдох” с задержкой 6—8 с,
больной локтем давит на кисть дорсаль-
но с минимальной силой в течение 9—
11с до уменьшения сопротивления.
II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление,
кисть поднимает плечо вперед насколько
возможно без боли и сопротивления.
Затем фазы повторяют 4—6 раз.
Постизометрическая аутомобилиза-
ция плечевого сустава при ограничении
отведения осуществляется в положе-
нии больного лежа на спине, под над-
плечьем валик, рука согнута под пря-
мым углом в локтевом суставе и прово-
дит активное сгибание приблизительно
до 30° (без боли и сопротивления). Ки-
стью другой руки больной обхватывает
мобилизируемый локоть снизу. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с, дав-
ление локтем на свою кисть в направ-
лении приведения. II фаза — “выдох”
6-8 с, расслабление, локоть опускается
кнаружи, взгляд следует за этим дви-
жением, пациент увеличивает амплиту-
ду отведения своего локтя кнаружи.
При затруднении удержания мобилизи-
руемого плеча за локоть, кисть другой
руки больной может перенести на лу-
чезапястный сустав. Чередование по-
вторяют 4-6 раз.
225
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
Тракцию в плечевом суставе осуще-
ствляют в положении больного лежа на
спине, с туловищем, сдвинутым к про-
тивоположной стороне кушетки. Врач
сидит на кушетке спиной к пациенту
на уровне его таза, кистью одной руки
фиксируя проксимальную часть плече-
вого сустава. Кистью другой руки врач
охватывает нижнюю часть предплечья
больного (рис. 94). Отклоняя свое ту-
ловище к ножному краю кушетки, врач
проводит тракцию в плечевом суставе.
I фаза — “вдох” 9—11 с, глаза больного
вверх, врач отклоняет свое туловище к
ножному краю кушетки; II фаза —
“выдох” 6—8 с, глаза вниз, расслабле-
ние, врач удерживает руку больного в
новом положении. Фазы чередования
повторяют 4—6 раз.
Акромиально-ключичный сустав
Движения в акромиально-ключичном
суставе небольшой амплитуды. Разли-
чают вращательные, каудальные и кра-
ниальные движения. В норме подвиж-
ность в каудальном и краниальном на-
правлениях незначительна, симметрич-
на с обеих сторон и безболезненна.
Сама ключица находится непосредст-
венно под кожей и можно легко на-
блюдать ее движения. При отведении
верхней конечности назад супраклави-
кулярная ямка увеличивается. При
поднятии конечности происходит
уменьшение этой ямки. В первом слу-
чае происходит вентральное вращение
ключицы, во втором — дорсальное.
Знание этих внешних признаков дает
возможность установить не только
правильное положение ключицы, но и в
каком направлении имеется функцио-
нальная блокада. Если функциональная
блокада ключицы дорсальная, то над-
ключичная ямка сглажена, если вен-
тральная — то углублена.
Исследование краниокаудального
смещения в акромиально-ключичном
суставе осуществляли в положении
больного лежа на спине, одна рука па-
циента согнута в локте и лежит на гру-
ди. Врач сидит или стоит у головного
конца кушетки, кистью одной руки об-
хватывая локоть больного снизу и сна-
ружи, тенар кисти другой руки распо-
лагается краниально на акромиальном
конце ключицы. Обе кисти врача осу-
ществляют синхронное давление на-
встречу друг другу краниокаудально,
исследуя пружинирующие сопротивле-
ния в краниокаудальном направлении.
Исследование пассивных вентродор-
сальных движений в акромиально-клю-
чичном сочленении проводят в поло-
жении больного лежа на спине. Врач,
захватив ключицу двумя пальцами од-
ной руки и фиксируя плечевой сустав
другой рукой, проводит вентродорсаль-
ные движения в акромиально-клю-
чичном суставе и сравнивает их с вен-
тродорсальными движениями на здоро-
вой стороне пациента.
Тест на болезненность акромиально-
ключичного сустава проводят в поло-
жении больного сидя с максимальным
заведением верхней конечности иссле-
дуемой стороны на противоположное
плечо. Врач, стоящий за спиной боль-
ного, легким внезапным толчком уве-
личивает отведение. При наличии
функциональной блокады возникает
боль.
Манипуляцию при ограничении
дорсального смещения в акромиально-
ключичном суставе осуществляли в по-
ложении больного сидя, с рукой, отве-
денной в сторону под углом 90°. Врач
находится сбоку больного. Обхватив
одной рукой верхнюю конечность паци-
ента выше локтевого сустава, врач
производит тракцию по оси плеча, по-
степенно усиливая преднапряжение
капсулы сустава. Кистью другой руки,
расположенной на латеральном конце
ключицы врач на фазе “выдох” совер-
шает быстрое движение небольшого
объема в дорсальном направлении.
Манипуляцию при ограничении
дорсального смещения в акромиально-
ключичном суставе можно провести в
положении больного лежа на боку.
Врач стоит со стороны спины пациента
и ладонью одной кисти фиксирует ла-
теральный конец ключицы. Другой ру-
кой врач захватывает согнутую в лок-
тевом суставе верхнюю конечность па-
циента и поднимает ее с легким отве-
226
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
дением назад. При одновременной
тракции верхней конечности врач на
фазе “выдох” совершает быстрое дви-
жение небольшого объема в дорсаль-
ном направлении.
Манипуляцию при ограничении
вентрального смещения в акромиально-
ключичном суставе осуществляют в
положении больного сидя. Врач стоит
сзади и сбоку на стороне манипули-
руемого акромиально-ключичного сус-
тава. Одной кистью врач захватывает
снизу нижнюю треть плеча пациента
(большой палец вентрально и крани-
ально, остальные дорсально). Радиаль-
ным краем II пястно-фалангового сус-
тава кисти другой руки врач фиксирует
акромиальный конец ключицы. Рукой,
расположенной на нижней трети плеча
пациента, врач отводит плечо больного
до горизонтали и на фазе “выдох” со-
вершает быстрое движение небольшого
объема в направлении назад и немного
вверх с одновременной тракцией. Часто
при этом отмечается щелчок и исчез-
новение болезненности в суставе.
Манипуляцию при ограничении
вентрального смещения в акромиально-
ключичном суставе можно провести в
положении больного лежа на боку.
Врач стоит со стороны спины пациента
и ладонью одной кисти фиксирует ме-
диальный край ключицы. Другой рукой
врач захватывает с внутренней стороны
согнутую под углом 90° в локтевом
суставе верхнюю конечность пациента
так, чтобы пальцы кисти больного были
направлены вверх. Одновременно с
тракцией плеча одной рукой, другой
рукой, фиксирующей медиальный край
ключицы, врач на фазе “выдох” совер-
шает быстрое движение небольшого
объема в дорсальном направлении на
медиальный край ключицы. В результа-
те латеральный край двигается в вен-
тральном направлении.
Грудино-ключичный сустав
Функциональные блокады грудино-
ключичного сустава обычно являются
следствием травмы, реже — дегенера-
тивно-воспалительного процесса. При
блокадах сустав резко контурирует под
кожей. Пациент ощущает боль в самом
суставе, усиливающуюся при движени-
ях верхней конечности вверх и назад,
распространяющуюся на переднюю
стенку грудной клетки и в направлении
шеи. При осмотре определяют дефор-
мацию сустава. Пальпаторно определя-
ют суставную щель и диагностируют
болевую чувствительность грудино-
ключичного сустава. Для определения
размера суставной щели грудино-
ключичного сустава рука пациента от-
водится назад и вперед.
Для исследования пассивных вен-
тродорсальных движений в грудино-
ключичном суставе врач захватывает
медиальную порцию ключицы двумя
пальцами. Смещение производится к
грудной клетке и назад.
Мобилизацию и аутомобилизацию
при ограничении дорсовентрального
смещения в грудино-ключичном суставе
осуществляют в положении больного
лежа на спине. Врач захватывает клю-
чицу в непосредственной близости от
сустава большим (снизу) и остальными
(сверху) пальцами и смещает ее дорсо-
краниально и вентрокаудально. При ог-
раничении суставной игры проводится
медленная ритмическая мобилизация
либо теми же движениями, либо для
более щадящего контакта — тенаром
большого пальца, который накладыва-
ется на ключицу рядом с грудиной.
Давление должно быть очень мягким.
Аутомобилизацию выполняет сам боль-
ной тенаром руки и на стороне моби-
лизируемой ключицы проводит мягкие
ритмические надавливания на ключицу
у грудины.
Мобилизацию грудино-ключичного
сустава в дорсокраниальном направле-
нии осуществляли в положении боль-
ного лежа на спине с отведенной в
сторону рукой. Врач стоит со стороны
головы пациента и немного сбоку. Ки-
стью одной руки врач захватывает ло-
коть больного и тянет его в сторону и
слегка каудально. Тенаром другой кис-
ти врач фиксирует медиальный конец
ключицы и проводит медленные ритми-
ческие движения в дорсокраниальном
направлении.
227
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
Лопатка — относительно крупная
кость, которая при движениях в плече-
вом суставе смещается по задней по-
верхности грудной клетки, производя
вращательные движения, приведение и
отведение. Ограничение движений ло-
патки наблюдается практически при
всех дисфункциях тканей, окружающих
плечевой сустав. Боли, возникающие
при движениях в плечевом суставе, за-
ставляют пациента щадить пораженную
сторону, ограничивать движения ло-
паткой. При этом лопатка как бы плот-
нее прилегает к грудной клетке. По-
этому при каждом нарушении подвиж-
ности в плечевом суставе необходимо
провести мобилизацию лопатки враще-
нием или отведением (отделением ло-
патки от грудной клетки).
Мобилизацию лопатки удобнее про-
водить, когда больной лежит на боку
лицом к стоящему сбоку врачу, мобили-
зируемая лопатка сверху и отведена
максимально за спину. Врач кистью од-
ной руки захватывает снизу головку
плечевой кости, другая рука фиксирует
медиальный край лопатки и приподни-
мает ее. Затем обеими руками синхрон-
но, помогая движениям своим тулови-
щем, врач проводит вращение лопатки
снаружи внутрь. Верхушками пальцев
кисти, двигающих лопатку, врач отделя-
ет ее от грудной клетки, усиливая мо-
билизацию. Круговые вращательные
движения повторяют 4-6 раз.
В том же положении больного, врач,
располагаясь лицом к пациенту и захва-
тывая кистью одной руки переднюю по-
верхность его плечевого сустава, надав-
ливает на него спереди и снаружи,
сдвигая таким образом лопатку меди-
ально — она при этом отходит от груд-
ной клетки. Другой рукой врач захваты-
вает отошедший от грудной клетки
внутренний край лопатки, “отрывает”
ее, сдвигая кнаружи с одновременным
вращением.
Мобилизацию лопатки в направле-
нии отведения проводят в таком же
положении врача и больного. Верхняя
конечность пациента ротирована
внутрь с заведением предплечья за
спину. При этом возникает легкое от-
ведение лопатки. Кисть одной руки
врач кладет на переднюю поверхность
плечевого сустава и легким нажимом
кзади увеличивает отведение лопатки.
Пальцами другой руки врач захватыва-
ет внутренний край лопатки, отводя ее
от грудной клетки.
Мобилизацию лопатки в положении
больного на животе выполняют с верх-
ней конечностью пациента, свободно
свисающей с кушетки. Врач располага-
ется с больной стороны лицом к голове
пациента. Свисающая рука больного
отводится до угла около 80°, сгибается
в локтевом суставе и укладывается на
предплечья врача на уровне туловища
больного так, чтобы ладонь захватыва-
ла плечо. Другую руку с раздвинутыми
пальцами врач кладет на лопатку и
производит пассивные медленные рит-
мические круговые движения, посте-
пенно увеличивая амплитуду движе-
ния. Движения врача происходят за
счет нижних конечностей и тазового
пояса, отклоняющих корпус в стороны.
Руки используются только в качестве
рычагов. Нажим на лопатку не должен
быть очень сильным, движения плечо-
лопатка — синхронными, амплитуда
движений — максимальная.
В этом же положении больного, при
таком же захвате плеча одной рукой,
врач другую руку с лопатки перемещает
на грудную клетку в межлопаточное
пространство. Поднимая одной рукой
плечо и плечевой сустав больного вверх,
врач другую руку из межлопаточного
пространства смещает под внутренний
край лопатки, отделяя его от грудной
клетки (пассивное отведение).
Манипуляцию на смещение акроми-
ального отростка лопатки в дорсальном
направлении проводят в положении
больного на здоровом боку, с выпрям-
ленной на этой стороне ногой. Другая
нога пациента согнута в коленном сус-
таве так, чтобы стопа располагалась в
подколенной ямке нижней. Врач стоит
лицом к пациенту, коленом своей од-
ной ноги фиксируя согнутый коленный
сустав больного. Тенар кисти одной
руки, находящейся каудально по отно-
шению к пациенту, врач располагает
228
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
строго под медиальным краем лопатки
так, чтобы предплечье этой же руки
одновременно фиксировало грудную
клетку больного. Другой рукой врач
фиксирует ладонью акромиальный от-
росток лопатки, проводя ею вращение
грудной клетки больного максимально
назад. Одновременно нажимом своего
колена врач вращает таз пациента в
противоположном направлении. Ладо-
нью руки, фиксирующей акромиальный
отросток лопатки, врач увеличивает
давление до преднапряжения капсулы
сустава, а затем на фазе “выдох” лег-
ким толчком совершает движение ма-
ленького объема с приложением мини-
мума силы.
10.1.2. Локтевой сустав
Наиболее часто поражение этого
сустава наблюдается у лиц, имеющих
дело с вибрационной нагрузкой. Физи-
ческая нагрузка и вибрация создают
условия для развития трофических из-
менений суставных и периартикуляр-
ных тканей. В начальной стадии пато-
логический процесс может локализо-
ваться только в одном лучеплечевом
или в лучелоктевом суставе. Выражен-
ные боли с иррадиацией в плечо, как и
раннее ограничение вращения наблю-
даются в основном при поражении лу-
чеплечевого сустава. Локтевой сустав
относится к сложным суставам и со-
стоит из гумерорадиального, гумеро-
ульнарного и радиоульнарного суста-
вов. Главные движения локтевого сус-
тава — сгибание и разгибание? Ампли-
туда сгибания до 160°. Амплитуда раз-
гибания ограничена опорой локтевого
отростка локтевой кости в локтевую
ямку плечевой кости. Амплитуду про-
нации и супинации можно увеличивать,
комбинируя их с вращательными дви-
жениями в плечевом суставе.
При осмотре сустава определяют его
конфигурацию, деформацию, соотноше-
ние оси предплечья к руке в целом. Да-
же небольшая припухлость в этом сус-
таве может быть легко обнаружена, так
как сумка локтевого сустава лежит под
кожей. Появление выпота в локтевом
суставе или утолщение синовиальной
оболочки приводит к выпячиванию и
заполнению окололоктевых бороздок по
обе стороны от локтевого сустава.
Пальпаторно в области локтевых сус-
тавов можно обнаружить подкожные
ревматоидные узелки (при ревматоид-
ном артрите) и отложении мочекислых
соединений — тофусов (при подагре).
При обследовании активных движений
обращается внимание на ограничение
амплитуды, болезненность и фазу, в
которой она возникает. Норма сгибания
в локтевом суставе до 160°, пронации и
супинации до 90°.
Исследование пассивных движений
в локтевом суставе в направлении сги-
бания осуществляют в положении
больного сидя, руки опущены и рас-
слаблены, кисть в супинации. Врач
стоит сбоку у исследуемой стороны,
межпальцевым промежутком I-II паль-
цев одной руки фиксирует плечевую
кость пациента в нижней трети, другой
рукой выполняет пассивное сгибание
за дорсальную поверхность предплечья.
Исследование пассивных движений в
локтевом суставе в направлении разги-
бания осуществляют в положении боль-
ного сидя, руки слегка согнуты в локте-
вых суставах, кисть в супинации. Врач
стоит сбоку у исследуемой стороны,
межпальцевым промежутком I-II паль-
цев одной руки фиксирует плечевую
кость пациента в нижней трети, другой
рукой, расположенной на вентральной
поверхности предплечья, осуществляет
разгибание локтевого сустава.
Исследование пассивных движений
в локтевом суставе в направлении про-
нации осуществляется в положении
больного сидя, рука согнута под пря-
мым углом в супинации. Врач стоит
сбоку на стороне исследуемой руки,
межпальцевым промежутком I—II паль-
цев одной руки фиксирует локтевой
сустав, другой выполняет пронацию за
нижнюю треть предплечья.
Исследование пассивных движений
в локтевом суставе в направлении су-
пинации осуществляют в положении
больного сидя, рука прижата к тулови-
щу, согнута под прямым углом, запя-
229
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
стье в пронации. Врач стоит сбоку от
исследуемой стороны, одной рукой
фиксирует локтевой сустав пациента,
другой проводит пассивную супинацию
за вентральную поверхность нижней
трети предплечья.
Исследование суставной игры по-
следовательно в ульнарном и радиаль-
ном направлениях в локтевом суставе
осуществляют в положении больного
сидя. Врач стоит сбоку пациента и
фиксирует его лучезапястный сустав
между своим локтем и корпусом. Далее
врач обеими кистями захватывает лок-
тевой сустав с медиальной и латераль-
ной сторон так, чтобы большие пальцы
располагались на локтевом сгибе супи-
нированного сустава, остальные — на
дорсальной поверхности сустава. Лок-
тевой сустав совсем легко сгибается и
смещается при помощи вращения тела
ульнарно и радиально. Пружинирую-
щеё сопротивление при нормальной
функции локтевого сустава меньше в
ульнарном направлении по сравнению
с радиальным.
Исследование суставной игры голо-
вок лучевой и локтевой костей в вен-
тродорсальном направлении осуществ-
ляется в положении больного сидя на
возвышении. Врач стоит спереди и
локтем одной руки фиксирует к своему
корпусу руку пациента. Кистью другой
руки врач фиксирует локтевой сустав
пациента с медиальной (ульнарной)
стороны. I и II пальцами кисти руки,
локоть которой фиксирует руку больно-
го к туловищу врача, врач захватывает
головку лучевой кости и смещает ее в
переднезаднем направлении (вентродо-
рсальном), оценивая пружинирующее
сопротивление.
Мобилизацию локтевого сустава
тракцией осуществляли в положении
больного лежа на спине. Врач сидит
или стоит спиной к пациенту. Согну-
тым в локтевом суставе и супиниро-
ванным предплечьем больной опирает-
ся на плечо врача. Кистью одной руки
врач захватывает предплечье больного
с внутренней стороны в локтевом сги-
бе, другой кистью фиксирует плечо па-
циента с вентральной стороны, фикси-
руя его к опоре дорсально и прокси-
мально. Кисти врача расположены так,
что большой палец одной плотно при-
мыкает на уровне локтевого сгиба к
мизинцу другой кисти. Отводя большой
палец одной кисти и еще больше при-
жимая его к мизинцу, одновременно
надавливая своим надплечьем на кисть
и запястье пациента, врач проводит
тракцию, усиливаемую пассивным сги-
банием предплечья через свой большой
палец.
Мобилизацию локтевого сустава
при ограничении сгибания и разгиба-
ния осуществляют в положении боль-
ного садя на высокой кушетке, рука
слегка согнута в локтевом суставе.
Врач стоит перед больным, который
располагает ладонь своей руки на пле-
че врача с внутренней стороны в сред-
ней трети (большой палец вентрально,
остальные — дорсально). Врач фикси-
рует руку пациента к своему туловищу,
обхватывая своими кистями локтевой
сустав больного наперекрест так, чтобы
большие пальцы располагались на вен-
тральной поверхности локтевого сгиба,
а остальные на его дорсальной поверх-
ности. Далее, пальцы врача оказывают
адекватное сопротивление активным
движениям больного в направлении
сгибания и разгибания в темпе медлен-
ных ритмических движений.
Мобилизацию радиоульнарных сус-
тавов смещение по оси в каудальном и
краниальном направлениях осуществ-
ляли в положении больного лежа иа
спине на кушетке, рука на мягкой по-
душке, слегка согнута в локтевом сус-
таве. Врач стоит сбоку, одной рукой
захватывает запястье пациента с ради-
альной стороны, а кистью другой руки
фиксирует предплечье к кушетке, осу-
ществляя смещение луча тягой в кау-
дальном или в краниальном направле-
ниях в темпе медленных ритмических
движений.
Мобилизацию локтевого сустава в
дорсовентральном направлении осуще-
ствляли в положении больного стоя,
мобилизируемая рука вытянута, разог-
нута в локтевом суставе, кисть в сред-
нем положении между пронацией и су-
230
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
пинацией. Врач стоит лицом к пациен-
ту и фиксирует его руку между внут-
ренней поверхностью плеча и своим те-
лом. Ладонью руки, расположенной на
дорсальной поверхности мобилизируе-
мого локтевого сустава, врач осуществ-
ляет смещение предплечья в дорсовен-
тральном направлении в темпе медлен-
ных ритмичных движений.
Мобилизацию локтевого сустава в
дорсовентральном направлении можно
провести в положении больного сидя
или лежа на спине. Мобилизируемая
рука пациента опущена, расслаблена и
супинирована. Врач сидит спиной к па-
циенту со стороны мобилизируемой ру-
ки и фиксирует ее между своим плечом
и туловищем, захватывая ладонями
предплечье вблизи локтевого сустава
так, что большие пальцы располагаются
на вентральной поверхности, а осталь-
ные — на дорсальной. Далее в темпе
медленных ритмических движений про-
водят мобилизацию локтевого сустава в
дорсовентральном направлении.
Мобилизацию и аутомобилизацию
локтевого сустава в ульнарно-радиаль-
ном направлении проводят в положе-
нии больного стоя, рука разогнута в
локтевом суставе, кистью опирается о
край стола, большой палец отведен.
Врач стоит сбоку больного и кистью
своей руки захватывает предплечье па-
циента с ульнарной стороны, осуществ-
ляя медленные ритмические движения
в ульнарно-радиальном направлении.
При аутомобилизации больной сам осу-
ществляет смещение в темпе медлен-
ных ритмических движений кистью
своей здоровой руки.
10.1.3. Лучезапястные суставы,
суставы кисти и межфалан-
говые суставы
Лучезапястные суставы при артро-
зе поражаются редко. Однако могут
возникать поствоспалительные дистро-
фические изменения, типичные для де-
формирующего артроза. Травма луче-
запястного сустава обычно способству-
ет развитию грубых изменений и зна-
чительному ограничению движений.
Запястье функционально сложно орга-
низовано и создано несколькими суста-
вами, которые образуют максимальную
подвижность кисти. Анатомически оно
создается запястными костями, кото-
рые создают нижние и верхние ряды.
Верхний ряд (от радиальной к ульнар-
ной стороне) состоит из ладьевидной,
полулунной, трехгранной и гороховид-
ной костей. Нижний ряд состоит из
трапециевидной (большой и малой), го-
ловчатой и крючковидной костей. Ниж-
ний ряд имеет более крепкие сухо-
жильные соединения, чем верхний ряд,
поэтому взаимная подвижность костей
в нем меньше.
Ориентационные тесты на функцио-
нальное состояние мышц-супинаторов и
мышц-разгибателей кисти представлены
на рис. 95 а, б. В положении стоя
больной направляет кончики пальцев
кистей вниз или вверх так, чтобы ос-
нования ладоней плотно прилегали
друг к другу. Если основания ладоней
кистей прилегают плотно друг к другу
и остается щель, то имеется функцио-
нальная блокада лучезапястного суста-
ва на разгибание.
Исследование пассивных движений
в лучезапястном суставе осуществляют
в положении больного сидя, предплечье
лежит на опоре, исследуемая проннро-
ванная кисть выступает за край опоры.
Врач сидит перед пациентом, одной ру-
кой фиксирует предплечье больного.
Межпальцевым промежутком I-П паль-
цев другой руки врач обхватывает за-
пястья кистей пациента с ульнарной
стороны, большим пальцем с дорсаль-
ной, остальными пальцами с пальмар-
ной стороны и осуществляет пассивные
движения в направлении сгибания, от-
ведения и приведения. Для исследова-
ния пассивного разгибания кисти врач
изменяет положение пальцев — боль-
шой с пальмарной, остальные с дор-
сальной поверхности.
Исследование пассивных движений
в запястно-пястном (седловидном) сус-
таве большого пальца осуществляют в
положении больного сидя, предплечье
на опоре, пронированная и выпрямлен-
ная кисть пациента выступает за край
231
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
опоры. Врач сидит сбоку у исследуемой
руки, одной кистью фиксирует лучеза-
пястный сустав, I и II пальцы другой
кисти захватывают I пястную кость
(большим пальцем с дорсальной, согну-
тым указательным пальцем — с паль-
марной стороны) и осуществляет пас-
сивные движения в запястно-пястном
суставе большого пальца — сгибание,
разгибание, оппозицию. Для исследо-
вания пассивных движений в направ-
лении отведения и приведения врач
обхватывает большой палец с радиаль-
ной и ульнарной сторон на уровне пя-
стно-фалангового сустава.
Исследование пассивной подвижно-
сти соединений II—V пястных костей
осуществляют в положении больного
сидя, предплечье на опоре, кисть вы-
стоит за ее край, расслаблена и прони-
рована. Врач сидит спереди пациента,
обхватывая обеими кистями пястье ис-
следуемой кисти с ульнарной и ради-
альной сторон, располагая большие
пальцы краниально на дорсальную по-
верхность II и V пястных костей, ос-
тальные — на пальмарную сторону. Да-
лее врач исследует пружинирующим
сопротивлением при веерообразном
растяжении пястья в пальмарном на-
правлении; затем перемещает большие
пальцы так, что они располагаются по-
перек пястья дорсально ближе к дис-
тальному отделу, а согнутые указа-
тельные и остальные пальцы врача —
пальмарно, на области пястно-запяст-
ного сочленения, и исследует подвиж-
ность при приближении пястных кос-
тей друг к другу.
Функционально различают: запя-
стье, радиокарпальный и интеркар-
пальный суставы.
Радиокарпальный сустав состоит из
дистального конца лучевой и локтевой
костей и верхнего ряда костей запя-
стья. Между лучевой костью и запяст-
ными костями расположен диск, кото-
рый одновременно отделяет лучевую
кость от локтевой, выводя таким обра-
зом локтевую кость из суставной щели.
Форма суставной щели радиокарпаль-
ного сустава овоидная. Медиокарпаль-
ный сустав находится между верхним и
нижним рядами запястных костей.
Суставную сумку радиокарпальный и
медиокарпальный суставы имеют об-
щую. Она укреплена сухожилиями, ко-
торые соединяют кости между собой.
Движения запястья следующие: дор-
сальное и пальмарное сгибание, уль-
нарное и радиальное отведение и при-
ведение, супинация и пронация (враща-
тельные движения). Дорсальное сгиба-
ние возможно до 70°, пальмарное — до
90°. Радиальное сгибание — до 20°,
ульнарное — до 30-50°, супинация и
пронация — до 90° (при согнутом лок-
тевом суставе).
Для сравнения амплитуды активных
движений обследование проводится на
обеих руках одновременно. Вначале
производим максимальное дорсальное
сгибание кисти. Первая глубокая кож-
ная складка от предплечья обозначает
суставную щель радиокарпального сус-
тава.
Мобилизацию ульнарнорадиального
сустава осуществляют в положении
больного сидя или стоя. Мобилизируе-
мая рука слегка согнута в плечевом и
локтевом суставах, предплечье в поло-
жении супинации. Врач стоит спереди
и сбоку больного, одной кистью фикси-
рует область лучезапястного сустава с
радиальной стороны (ладонь на дор-
сальной поверхности предплечья, боль-
шой палец лежит на лучевой кости),
другой кистью обхватывает локтевой
сустав с ульнарной стороны и проводит
смещение в ульнарнорадиальном на-
правлении до преднапряжения с одно-
временным форсированным движением
до ощущения пружинирующего сопро-
тивления. Затем врач проводит мед-
ленные ритмические движения в уль-
нарнорадиальном направлении.
Для проведения мобилизации ради-
альноульнарного сустава врач одной
рукой фиксирует предплечье с ульнар-
ной стороны, а другой — локтевой сус-
тав с радиальной, осуществляя медлен-
ные ритмические движения в радиаль-
но-ульнарном направлении.
Остеоартроз костей пясти часто
возникает как следствие тяжелых
травм. Исследуя эти суставы, врачу
232
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
необходимо помнить, что объем движе-
ний в IV и V метакарпальных суставах
имеет гораздо большую амплитуду по
сравнению с таковой во II и III. Это
связано с тем, что при хватательных
движениях IV и V метакарпальные кос-
ти смещаются более пальмарно, чем
остальные. Активные движения в этих
суставах незначительные.
Пассивные движения проверяются
смещением головок пястных костей по
отношению друг к другу в дорсопаль-
марном направлении. При этом врач
захватывает руку больного так, чтобы
его тенары фиксировали ладонь паци-
ента. Отдаляя тенары друг от друга в
стороны, врач смещает метакарпальные
суставы (“дорсальный” и “пальмарный”
“веер”).
Исследование суставной игры в пя-
стнозапястных суставах осуществляют в
положении больного сидя или лежа.
Пронированное предплечье расположено
на опоре или фиксировано к корпусу
врача. Кисть пациента пронирована и
расслаблена. Врач стоит или сидит сбо-
ку. Большим и согнутым указательными
фальцами одной кисти врач фиксирует
проксимальный отдел исследуемого сус-
тава вблизи суставной щели; большим и
указательным пальцами второй кисти
захватывает дистальный отдел в области
суставного конца и осуществляет дист-
ракцию в направлении длинной оси при
слегка фиксированном суставе. В усло-
виях дистракции врач проводит смеще-
ние против соответственно изменяю-
щейся точки опоры.
Мобилизацию и аутомобилизацию
соединений головок пястных костей II
и V пальцев осуществляют в положе-
нии больного сидя или лежа. Прониро-
ванное предплечье фиксировано к ту-
ловищу врача. Врач захватывает сосед-
ние головки пястных костей между
большими (дорсально) и указательными
(пальмарно) пальцами. Проксимальная
головка фиксируется врачом, дисталь-
ная смещается в дорсальном и паль-
марном направлениях в темпе медлен-
ных ритмических движений.
В этом же положении больного врач
свои большие пальцы накладывает друг
на друга и располагает на головке од-
ной пястной кости, а указательные,
также наложенные друг на друга, — на
головке соседней пястной кости. Далее
врач осуществляет медленные ритми-
ческие движения навстречу друг другу
(мобилизация с помощью приема “нож-
ницы”). Для проведения аутомобилиза-
ции пациент располагает большой па-
лец на одну из головок пястных костей
с дорсальной стороны, указательный —
на вторую головку — с пальмарной и
осуществляет их смещение навстречу
ДРУГ Другу.
Тракция и постизометрическая ре-
лаксация пястнозапястного (седловид-
ного сустава) большого пальца осуще-
ствляются в положении больного сидя.
Пронированное предплечье и кисть
ульнарным краем фиксированы к туло-
вищу стоящего сбоку врача. Одной ки-
стью врач фиксирует трапециевидную
кость между большим (дорсально) и
указательным (пальмарно) пальцами,
другой кистью захватывает I пястную
кость в положении среднего противо-
поставления (оппозиции) и осуществ-
ляет тракцию по длинной оси, воздей-
ствуя при этом на сочленение между
трапециевидной и ладьевидной костя-
ми. Далее врач проводит постизомет-
рическую релаксацию: I фаза — “вдох”
с задержкой на 9-11 с, пациент пыта-
ется тянуть палец к себе, II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, усиление
тракции.
Мобилизацию в пястно-запястном
сочленении I пальца в дорсальном и
пальмарном направлениях осуществля-
ют в положении больного сидя, моби-
лизируемая кисть пациента пронирова-
на и фиксирована ульнарным краем к
туловищу стоящего рядом врача. Врач
одной кистью фиксирует трапециевид-
ную кость мобилизируемой кисти боль-
ного между большим (дорсально) и
указательным пальцем (пальмарно) и
проводит в темпе медленных ритмиче-
ских движений смещение указательным
пальцем — косо и дорсально, большим
пальцем — косо и пальмарно.
Дорсальная и пальмарная мобили-
зации в сочленении между ладьевидной
233
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
и трапециевидной костями осуществ-
ляются в положении больного сидя,
кисть одной руки пациента пронирова-
иа, одна кисть врача фиксирует ладье-
видную кость большим (дорсально) и
указательным (пальмарно) пальцами.
Кистью другой руки врач захватывает
трапециевидную кость между согнутым
указательным (пальмарно) и большим
(дорсально) пальцами и большим паль-
цем осуществляет мобилизацию в
пальмарном направлении. Далее боль-
ной супинирует кисть. Врач фиксирует
ладьевидную кость большим и указа-
тельным пальцами одной руки, а паль-
цами другой руки проводит мобилиза-
цию в дорсальном направлении.
Дорсальную и пальмарную мобили-
зацию с одновременной тракцией в со-
членении между ладьевидной и трапе-
циевидной костями осуществляют в
положении больного сидя, рука вы-
прямлена и вытянута перед собой,
кисть в состоянии неполной пронации.
Врач располагает верхушку большого
пальца кисти одной руки продольно на
дорсальной поверхности большого
пальца больного и косо на суставной
щели между трапециевидной и ладье-
видной костями. Указательным пальцем
другой руки врач обхватывает ульнар-
ный край мобилизуемой кисти пациен-
та так, что большой палец располагает-
ся верхушкой поперек ногтевой фалан-
ги большого пальца больного. Далее
врач осуществляет тракцию большого
пальца с одновременными медленными
ритмическими пассивными движения-
ми. При усилении болевых ощущений у
больного тракция может быть осущест-
влена из положения супинированной
кисти пациента.
Аутомобилизацию тракцией в пяст-
но-фаланговых и межфаланговых сус-
тавах осуществляют в положении боль-
ного сидя. Пациент фиксирует большим
и указательным пальцами здоровой кис-
ти проксимальный, а средним — дис-
тальный отдел мобилизируемого паль-
ца. Далее проводится тракция в ритме
постизометрической релаксации. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с про-
тив сопротивления здоровой кисти па-
циента. II фаза — “выдох” 6-8 с, рас-
слабление, больной средним пальцем
здоровой кисти подтягивает мобилизи-
руемый палец дистально. Фазы чередо-
вания повторяют 4—6 раз.
Мобилизацию и аутомобилизацию
межзапястных сочленений при ограни-
чении дорсального и вентрального сме-
щений осуществляют в положении па-
циента сидя или стоя, кисть премиро-
вана. Врач захватывает большими и
указательными пальцами своих кистей
кости запястья больного в исследуемом
сочленении, фиксирует проксимальную
часть и мобилизирует дистальную в
дорсальном и вентральном направлени-
ях медленными пассивными ритмиче-
скими движениями. Мобилизацию про-
водят от ульнарного края запястья к
радиальному. Аутомобилизацию выпол-
няет сам больной, фиксируя радиаль-
ную часть пронированной, с согнутыми
пальцами, кисти своим туловищем.
Большой палец другой кисти больной
устанавливает на одну из мобилизуе-
мых костей с дорсальной стороны, а
согнутый указательный — на второй
кости с вентральной стороны и осуще-
ствляет медленные пассивные ритмиче-
ские движения.
Мобилизацию и аутомобилизацию
срединного запястного сустава в паль-
марном направлении осуществляют в
положении больного сидя или лежа на
спине. Рука отведена в плечевом сус-
таве, выпрямлена и располагается про-
нированным предплечьем на колене си-
дящего рядом врача. Врач сидит рядом
с пациентом, одной кистью фиксирует
дорсально предплечье и проксимальный
ряд костей запястья. Ладонью другой
руки, расположенной вентрально, с со-
гнутыми пальцами, расположенными
дорсально, врач осуществляет медлен-
ные пассивные ритмические движения
дистальной части срединного запястно-
го сустава в пальмарном направлении.
Для проведения аутомобилизации
больной фиксирует предплечье и про-
ксимальный отдел запястья к колену
своей согнутой ноги, другой кистью,
расположенной в дистальном отделе
запястья, осуществляет пальмарное
234
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
смещение в темпе медленных ритмиче-
ских движений.
Мобилизацию в направлении паль-
марного смещения только в радиальной
части срединного запястного сустава
осуществляют в положении больного
сидя или лежа. Рука отведена в плече-
вом суставе, выпрямлена, лежит на
плотной подушке, неполностью прони-
рованная кисть выступает за край опо-
ры. Врач стоит рядом с пациентом,
большим пальцем кисти одной руки,
расположенным дорсально, с согнуты-
ми пальцами, расположенными вен-
трально, обхватывает лучезапястный
сустав с проксимальным рядом костей
запястья с радиальной стороны и фик-
сирует их к краю опоры. Большой и со-
гнутый указательный пальцы кисти
другой руки врач располагает на дис-
тальных костях запястья с радиальной
стороны и попеременно, перемещая
пальцы обеих кистей по проксимально-
му и дистальному рядам костей запя-
стья, осуществляет медленные ритми-
ческие пассивные движения в пальмар-
ном направлении.
Мобилизацию и манипуляцию в
срединном запястном суставе в на-
правлениях разгибания или отведения
осуществляют в расслабленном поло-
жении больного сидя с пронированной
кистью. Врач стоит перед пациентом,
фиксирует с дорсальной стороны рас-
положенными друг на друге большими
пальцами и с вентральной стороны со-
гнутыми указательными пальцами го-
ловчатую или трапециевидную кость,
затем, отклонив туловище назад, осу-
ществляет тракцию по оси предплечья
в темпе медленных ритмических дви-
жений, избегая углового наклона в за-
пястье. Из того же положения врач
проводит пассивное разгибание кисти
через точку опоры на фиксированной
кости и совершает медленные пассив-
ные ритмические движения , после че-
го осуществляет на фазе “выдох” тол-
чок с маленькой амплитудой и мини-
мумом приложенной силы в направле-
нии разгибания.
Мобилизацию лучезапястного сус-
тава в направлении дорсального смеще-
ния осуществляют в положении боль-
ного лежа или сидя. Рука отведена в
плечевом суставе и выпрямлена, пред-
плечье и кисть супинированы. Врач си-
дит рядом с больным. Одной кистью
врач захватывает с пальмарной сторо-
ны предплечье у лучезапястного суста-
ва и фиксирует его к своему согнутому
колену. Другой кистью захватывает за-
пястье и смещает его дорсально до
преднапряжения, совершая медленные
ритмические пассивные движения. Для
проведения аутомобилизации пациент
одной рукой фиксирует супинирован-
ное предплечье к своему бедру, а дру-
гую кисть располагает на запястье с
пальмарной стороны. В дальнейшем
больной осуществляет смещение в дор-
сальном направлении в темпе медлен-
ных ритмических пассивных движений.
Мобилизацию дорсальным смеще-
нием трехгранной кости против локте-
вой кости при ограничении приведения
' осуществляют в положении больного
сидя. Рука пациента опирается локтем
на стол, пальцы кисти располагаются
вверх ладонью к врачу. Врач стоит или
сидит перед пациентом и фиксирует
ногтевой фалангой большого пальца
одной кисти, наложенной на ногтевую
фалангу, большого пальца другой кис-
ти, гороховидную кость с пальмарной
стороны. Концевые фаланги согнутых
указательных пальцев, наложенных
друг на друга, врач располагает на дис-
тальном конце локтевой кости с дор-
сальной стороны и осуществляет дав-
ление обеими кистями навстречу друг
другу (“ножницы”) в темпе медленных
ритмических движений.
Мобилизацию проксимального ряда
костей запястья по отношению к луче-
вой кости при ограничении в дорсаль-
ном направлении осуществляют в по-
ложении больного лежа или сидя с
пронированной кистью. Врач стоит или
сидит перед пациентом, фиксируя
большими пальцами своих обеих кис-
тей дистальные отделы локтевой и лу-
чевой кости с дорсальной стороны; со-
гнутые указательные пальцы врач рас-
полагает с пальмарной стороны под
ладьевидной, трехгранной или горохо-
235
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
видной костями. Большие пальцы ока-
зывают давление косо и проксимально,
а указательные — косо и дистально в
дорсальном направлении, совершая
медленные пассивные ритмические
движения.
Мобилизацию запястья по отноше-
нию к лучевой кости в дорсальном на-
правлении можно провести следующим
образом. Положение больного сидя.
Рука пациента отведена в плечевом
суставе, согнута в локтевом, выпрям-
лена в лучезапястном, локоть опирает-
ся на стол, предплечье в среднем по-
ложении между пронацией и супинаци-
ей, направлено вертикально вверх.
Врач стоит перед больным и захваты-
вает обеими кистями со сплетенными в
замок пальцами лучезапястный сустав
и нижнюю треть предплечья с радиаль-
ной стороны так, чтобы тенар одной
кисти располагался на костях предпле-
чья с дорсальной стороны, а тенар дру-
гой на костях проксимального ряда за-
пястья с пальмарной. Максимально
усиливая давление кистями обеих рук
навстречу друг другу и разводя руки в
стороны, врач проводит медленные
ритмические пассивные движения в
дорсальном направлении.
Мобилизацию лучезапястного сус-
тава при ограничении в радиальном на-
правлении осуществляют в положении
пациента сидя или лежа, рука отведена
в плечевом суставе и выпрямлена,
кисть пронирована. Врач фиксирует
большим пальцем одной кисти, распо-
ложенным пальмарно и согнутым ука-
зательным пальцем, расположенным
дорсально, шиловидный отросток боль-
ного с радиальной стороны. Супиниро-
ванной кистью другой руки врач обхва-
тывает запястье больного с ульнарной
стороны с контактом на трехгранную
кость (большой палец дорсально, ука-
зательный — пальмарно), локти врача
разведены в стороны, до горизонтально-
го уровня. Рукой, расположенной на
запястье, врач осуществляет приведе-
ние для достижения преднапряжения, а
затем проводит медленные ритмические
пассивные движения в радиальном на-
правлении.
Мобилизацию в пястно-фаланговых
суставах на разгибание осуществляют
в положении больного сидя или лежа,
рука согнута и отведена в плечевом
суставе под прямым углом, разогнута и
пронирована в локтевом. Врач своей
кистью и предплечьем в положении су-
пинации поддерживает снизу предпле-
чье пациента в горизонтальной плоско-
сти, одновременно фиксируя большим
и указательным пальцами радиальный
край лучезапястного сустава. Другой
кистью врач обхватывает согнутые в
межфаланговых суставах пальцы паци-
ента так, чтобы большой палец на ли-
нии пястно-фаланговых суставов осу-
ществлял фиксацию с дорсальной сто-
роны, а остальные — с пальмарной.
Далее врач проводит пассивное разги-
бание в пястно-фаланговых суставах в
темпе медленных ритмических движе-
ний
Фаланго-фаланговые суставы. Все
фаланго-фаланговые суставы относятся
к блоковидным, основные движения в
них — сгибание и разгибание. Движе-
ния в I фаланго-фаланговом суставе
большей амплитуды по сравнению с ос-
тальными. Нормальный объем сгибания
— разгибания — 90-110°.
При обследовании активных движе-
ний в фаланго-фалашовых суставах
больной двигает пальцами обеих рук
одновременно. Оценивается правиль-
ность выполнения движений и их ам-
плитуда. Врач обращает внимание на
те движения в пальцах, которые за-
труднены, и анализирует направление
ограниченного движения.
Пассивные движения исследуются в
том же направлении, что и активные.
Оценивается наличие ограничений дви-
жений и сравнивается с пассивными
движениям этого же сустава с проти-
воположной стороны.
Исследование пассивных движений
в фаланго-фаланговых суставах осуще-
ствляют в положении больного сидя,
предплечье на опоре, пронированная и
выпрямленная кисть пациента выступа-
ет за край опоры. Врач одной кистью
фиксирует проксимальный отдел иссле-
дуемого сустава, пальцами второй кис-
236
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ти обхватывает дистальный отдел, осу-
ществляя пассивные движения в на-
правлении сгибания и разгибания, при-
ведения и отведения в фаланго-
фаланговых суставах.
Суставная игра фаланго-фаланговых
суставов исследуется в дорсопальмар-
ном и пальмарнодорсальном направле-
ниях перпендикулярно длинной оси; в
латеролатеральном направлении — при
параллельном скольжении суставных
поверхностей в направлении углового
наклона, а в I дистальном и в рота-
ционном направлениях. Исследование
проводится начиная с дистальной фа-
ланги с небольшой тракцией по оси
при расслаблении всей верхней конеч-
ности больного. Пальцы врача (боль-
шие и указательные) обеих кистей рас-
полагаются в непосредственной близо-
сти от суставной щели.
Мобилизацию фаланго-фаланговых
суставов осуществляют в направлении
ограничения медленными ритмически-
ми повторяющимися движениями. По-
степенно восстанавливается подвиж-
ность и увеличивается амплитуда дви-
жений в фаланго-фаланговых суставах.
10.2. МАНУАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА И
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
10.2.1. Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав — это боль-
шой несущий сустав, относящийся к
диартрозам, шаровидным суставам. Его
функция определяется не только двига-
тельными моментами, но и тесной свя-
зью с центральной нервной системой, с
отделами, отвечающими за антиграви-
тационные рефлексы, равновесие и вер-
тикальное положение туловища в про-
странстве (мозжечок, стрио-паллидум и
др.). Сустав образован головкой бед-
ренной кости и вертлужной впадиной.
В образовании вертлужной впадины
участвуют тазовая, седалищная и лон-
ная кости, которые по краям дополня-
ются сухожильным хрящом. Суставная
сумка начинается на краях вертлужной
впадины и прикрепляется вентрально
на межвертельной бороздке, а дорсаль-
но — на межвертельном гребне. Сама
сумка достаточно крепкая, но, учиты-
вая стабилизационную функцию тазо-
бедренного сустава она еще укреплена
мощными сухожилиями и связками
(подвздошнобедренной, лоннобедрен-
ной, седалищнобедренной). Подвздош-
нобедренная связка находится на пе-
редней поверхности суставной сумки.
Это самая мощная связка человеческо-
го тела. Она напряжена при верти-
кальном положении туловища и участ-
вует непосредственно в его стабилиза-
ции, а также не дает тазу соскользнуть
в сторону. Лоннобедренная связка ог-
раничивает отведение ноги в тазобед-
ренном суставе. Седалищнобедренная
связка проходит по задней поверхности
сустава над суставной сумкой и при-
крепляется у внешнего края подвздош-
нобедренной связки. При отведении и
внутреннем вращении в тазобедренном
суставе она напрягается. Основные
движения в тазобедренном суставе:
сгибание, которое в норме достигает
160°; разгибание до 25°; отведение в
норме до 60°; приведение, в норме до
30°, а также вращательные движения:
внутренняя ротация 20—35°, внешняя
ротация 50-70°. Амплитуда движений
в тазобедренном суставе увеличивается
вместе с содружественными движения-
ми таза, поясничного отдела позвоноч-
ника и коленного сустава.
При поражении тазобедренного сус-
тава и появлении болей туловище
обычно наклоняется в “больную" сто-
рону, что способствует уменьшению
выраженности болевого синдрома, по-
скольку уменьшается участие отводя-
щих мышц в стабилизации и значи-
тельно уменьшается тоническое на-
пряжение мышц. Если наступает сла-
бость мышц и они не могут удержать
таз, происходит наклон туловища в
“здоровую" сторону (симптом Транде-
ленбурга). При наличии сгибательной
контрактуры в тазобедренном суставе
наблюдается увеличение поясничного
237
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
лордоза и наклон таза вперед. При раз-
витии контрактуры и анкилоза, когда
бедро отведено, создается впечатление,
что больная нога длиннее, а таз при-
поднят на здоровой стороне потому,
что при параллельной установке ко-
нечностей наступает перекос таза. При
изменении длины конечности от перед-
ней верхней ости подвздошной кости
до лодыжки расстояние почти не меня-
ется, а длина от пупка до медиальной
лодыжки показывает функциональное
удлинение отведенной ноги.
Обычно больной может точно ука-
зать локализацию болей. При синовите
сильное надавливание позади и не-
сколько выше большого вертела прово-
цирует боли, поскольку синовиальная
оболочка в указанном месте располо-
жена близко к кожной поверхности.
Повышение местной температуры боль-
ше указывает на поражение мягких
тканей, чем на артрит. При развитии
контрактуры нога находится в положе-
нии сгибания, т.е. наблюдается поло-
жительный симптом Томаса.
Поражение тазобедренного сустава
называется коксоартрозом. Коксоартроз
возникает в результате многочислен-
ных и разнообразных аномалий разви-
тия костей таза, позвоночника и ниж-
них конечностей: уменьшение верт-
лужной впадины, врожденные вывихи и
подвывихи, coxa valga, coxa vara, ско-
лиоз позвоночника, асимметричность
роста, различная длина нижних конеч-
ностей. Заболевание развивается на
почве болезни Пертеса, поражения од-
ной конечности полиомиелитом, пере-
лома шейки бедра, травмы головки
бедренной кости. Коксоартроз одинако-
во часто встречается у лиц обоего по-
ла, но в возрасте 45—50 лет более тя-
жело протекает у женщин.
В начальной стадии заболевания
больные долгое время могут отмечать
боли в коленном суставе, иррадиирую-
щие в пах, копчик, ягодичную область,
что заставляет врача подозревать го-
нартроз или гонит. Боли в пораженном
суставе появляются при ходьбе, после
физической нагрузки, а затем и в со-
стоянии покоя. Относительно рано
возникает гипотрофия мышц бедра и
ягодичных мышц. Походка становится
щадящей. Вследствие нарушения ста-
тики или укорочения конечности появ-
ляется хромота. В этой стадии стано-
вится положительным симптом Томаса
(пораженная конечность в положении
сгибания). В ранней стадии заболева-
ния ограничены прежде всего отведе-
ние и внутренняя ротация, в поздней
— все виды движений в тазобедренном
суставе. В зависимости от локализации
патологического процесса принято раз-
личать следующие клинические формы
коксоартроза:
1. Поражение верхнего полюса та-
зобедренного сустава, чаще возникаю-
щее на почве аномалии развития (соха
valga). В этих случаях рано ограничи-
ваются отведение и наружная ротация,
а в более позднем периоде могут на-
блюдаться подвывихи. Рентгенологиче-
ски определяется усиленный склероз
верхнего края головки бедренной кости
и свода вертлужной впадины.
2. Поражение ннжнего полюса та-
зобедренного сустава (в основном на-
блюдается при coxa vara). Боли в сус-
таве мало выражены, внутренняя рота-
ция ограничена. Рентгенологически —
субхондральный остеосклероз, краевые
остеофиты, сужение суставной щели
нижнего полюса.
3. Поражение центральной части та-
зобедренного сустава (центральный
артроз), предрасполагающее к разви-
тию протрузии подвздошной впадины.
Эта форма возникает на фоне аномалии
вертлужной впадины и клинически
протекает благоприятно. Рентгенологи-
чески — склеротические изменения в
центральной части вертлужной впади-
ны, сужение суставной щели, остеофи-
ты по краям головки бедренной кости.
Обследование больного как всегда
начинается с наружного осмотра. Об-
ращаем внимание на походку больного
и его статику. При заболеваниях тазо-
бедренного сустава характерна “ути-
ная” походка. При стоянии пораженная
нижняя конечность имеет увеличенное
наружное вращение в сочетании со сги-
банием. Отмечается относительное уко-
238
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
рочение пораженной конечности, что
вызвано укорочением мышц и измене-
нием положения конечности. Далее об-
следуем больного стоя с ногами на ши-
рине плеч и следим за симметрично-
стью отведения конечностей (отведение
будет меньше на пораженной стороне).
Одновременно наблюдается наклон та-
за и его вращение.
Пальпаторно устанавливаем нали-
чие болевых точек: на большом верте-
ле-бедренной кости, прежде всего на
его задней и латеральной сторонах
(места прикрепления мышц); на лонном
сочленении (места прикрепления пря-
мых мышц живота); в области прикре-
пления приводящих мышц бедра, на
внутренней стороне бедра в верхней и
средней третях; в области вертлужной
впадины — пальпируем прежде всего
переднюю верхнюю ость, затем средину
симфиза и — посредине этого расстоя-
ния кнаружи от пульсирующей бедрен-
ной артерии — передний край верт-
лужной впадины; в области гребня
подвздошной кости на пораженной сто-
роне; в области самого тазобедренного
сустава; поколачиваем по передней по-
верхности голени при согнутом тазо-
бедренном и коленном суставах, или по
пятке при положении больного на спи-
не и вытянутой нижней конечности.
Исследование активных движений
осуществляют в положении больного
на спине с выпрямленными нижними
конечностями. Пациент самостоятельно
проводит следующие движения: сгиба-
ние, флексию, абдукцию, приведение,
аддукцию, отведение, наружное и
внутреннее, вращение в тазобедренном
суставе. Сравниваем амплитуду движе-
ний с обеих сторон. Отмечаем, какое
движение ограничено, какое вызывает
боль или ее усиление, и куда эта боль
иррадиирует. В положении больного на
животе проводим исследование актив-
ных движений в направлении разгиба-
ния.
Исследование пассивных движений
в направлении внутреннего вращения в
тазобедренном суставе осуществляется
в положении больного на спине. Об-
следуемая нога согнута под углом 90° в
тазобедренном и коленном суставах.
Одной рукой врач захватывает голень,
кисть другой руки располагает на на-
ружной поверхности дистальной части
бедренной кости, не отклоняя (согну-
тое под углом 90° бедро) в сторону при
движениях голени (рис. 96). Отведение
голени в наружную сторону вызывает
внутреннее вращение в тазобедренном
суставе. Врач оценивает амплитуду
движения (в норме от 20° до 40°). При
окончании вращения врач проводит
легкий толчок в направлении его про-
должения и определяет болезненность
в конечной фазе вращения. Ограниче-
ние внутреннего вращения является
самым ранним и наиболее точным при-
знаком поражения тазобедренного сус-
тава. Наличие симптома Вебера, или
коленно-пяточного признака, определя-
ют следующим образом: бедро и колено
на обследуемой стороне согнуты, а
пятка этой ноги лежит на другом разо-
гнутом колене. Далее врач отводит и
вращает исследуемое бедро насколько
возможно кнаружи. Появление болей,
мышечного напряжения или ограниче-
ния подвижности указывает на пора-
жение сустава.
Наружнее пассивное вращение в
тазобедренном суставе исследуется в
том же положении больного. Голень
при этом отклоняется вовнутрь. Оце-
ниваются те же параметры, что и в
предыдущем исследовании.
Исследование пассивных движений
в тазобедренном суставе в направлении
отведения осуществляется в положе-
нии пациента лежа на спине, с ногой,
согнутой в тазобедренном и коленном
суставах так, чтобы стопа исследуемой
конечности упиралась в коленный сус-
тав нижней ноги. Фиксируя таз с про-
тивоположной стороны за гребень под-
вздошной кости, другой рукой врач
проводит пассивное отведение иссле-
дуемой ноги больного в сторону, пыта-
ясь насколько возможно приблизить
колено к кушетке.
Исследование пассивных движений
в тазобедренном суставе в направлении
приведения осуществляется в таком же
положении врача и больного. Одной
239
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
рукой врач приводит колено пациента
кнутри с фиксацией таза, другой рукой
на противоположной стороне.
Исследование пассивных движений
в тазобедренном суставе в направлении
сгибания осуществляется в положении
больного лежа на спине на высокой
кушетке ближе к ее ножному краю,
чтобы исследуемая нога была опущена
за край кушетки с уровня коленного
сустава и согнута в нем под прямым
углом. Вторая нога согнута в коленном
и тазобедренном суставах и опирается
стопой о кушетку. Врач стоит с иссле-
дуемой стороны, одной рукой фиксируя
сверху крыло подвздошной кости, а
другой осуществляя пассивное сгиба-
ние за нижнюю часть бедра.
Исследование пассивных движений
в тазобедренном суставе в направлении
разгибания осуществляется в положе-
нии больного лежа на животе. Врач
стоит у исследуемой стороны, одной
рукой фиксирует таз сверху так, чтобы
большой палец располагался на облас-
ти большого вертела, а другой рукой,
расположенной на передней поверхно-
сти нижней трети бедра, осуществляет
пассивное разгибание ноги больного в
тазобедренном суставе.
Мобилизацию тазобедренного суста-
ва с тракцией по оси шейкн бедра и ис-
пользование постизометрнческой релак-
сации осуществляют в положении боль-
ного лежа на спине, ближе к одному из
краев кушетки. Врач стоит рядом с ку-
шеткой на уровне тазобедренного суста-
ва больного, сгибает ногу больного в ко-
ленном и тазобедренном суставах и не-
сколько отводит ее в сторону, фиксируя
бедро пациента своим плечом и тулови-
щем, перекидывая его через надплечье.
Захватывая обеими кистями, скрещен-
ными в “замок”, самые верхние отделы
бедра так, чтобы ульнарные края кистей
плотно прижались к области паховой
складки, врач проводит тракцию в кау-
дальном и латеральном направлениях,
достигая преднапряжения капсулы тазо-
бедренного сустава. Затем врач прово-
дит тракцию в ритме постизометриче-
ской релаксации. I фаза — “вдох” с за-
держкой на 9—11 с, пациент тянет бедро
в направлении своего противоположного
плеча против адекватного сопротивле-
ния врача, II фаза — “выдох”, на 6-8 с
расслабление, врач увеличивает ампли-
туду тракции, не увеличивая силы. В
последующем фазы чередуют 4-6 раз.
Мобилизацию тазобедренного сус-
тава с тракцией по оси бедра с исполь-
зованием постизометрической релакса-
ции осуществляют в положении боль-
ного лежа на спине. Врач стоит у нож-
ного конца кушетки, обеими руками
обхватывает голень проксимальнее го-
леностопного сустава и приблизитель-
но по 10° проводит сгибание, отведение
в сторону и наружное вращение в та-
зобедренном суставе, затем, отклоняя
свое туловище назад и достигая пред-
напряжения капсулы сустава, осущест-
вляет тракцию с использованием по-
стизометрической релаксации. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с,
взгляд вниз, врач отклоняет туловище
назад; II фаза — “выдох” на 6-8 с,
взгляд вверх, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду тракции, не увели-
чивая силы. Фазы повторения чередуют
4—6 раз.
Мобилизацию тазобедренного сус-
тава в направлении вентрального сме-
щения бедра осуществляют в положе-
нии больного лежа на животе, с нога-
ми, опущенными за ножной край ку-
шетки, согнутыми в коленях и тазобед-
ренных суставах и касающихся пола.
Врач стоит со стороны мобилизируемо-
го тазобедренного сустава и кистью од-
ной руки фиксирует бедро за нижнюю
треть передней поверхности, одновре-
менно своим предплечьем сгибая ногу
пациента в коленном суставе до прямо-
го угла. Кистью другой руки, располо-
женной на дорсальной поверхности
бедра, как можно ближе к тазобедрен-
ному суставу, врач осуществляет пас-
сивное дорсовентральное смещение
бедра в темпе медленных ритмических
движений.
Мобилизацию тазобедренного сус-
тава в направлении дорсального сме-
щения бедра осуществляют в положе-
нии больного лежа на спине, таз рас-
положен на краю ножного конца ку-
240
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
шетки, одна нога максимально согнута
в коленном и тазобедренном суставах,
и фиксирована скрещенными в “замок"
кистями пациента в области коленного
сустава. Врач одной рукой обхватывает
мобилизируемое бедро пациента за
нижнюю треть снизу, а другую распо-
лагает сверху на проксимальной части,
как можно ближе к тазобедренному
суставу, осуществляя ею пассивное
вентродорсальное смещение бедра, в
темпе медленных ритмических движе-
ний.
10.2.2. Коленный сустав
Коленный сустав является одним из
самых сложных суставов человеческого
тела. В связи с анатомической сложно-
стью и большой функциональной на-
грузкой он часто подвергается травмам
и дегенеративно-воспалительным про-
цессам. В большей части случаев на-
блюдается нарушение функции колен-
ного сустава без заметных патоморфо-
логических изменений. Возможна ир-
радиация болей в коленный сустав,
возникающих в отдаленных от него
структурах. Одним из первых проявле-
ний коксоартроза является боль в ко-
ленном суставе на пораженной сторо-
не; боли в коленном суставе возникают
и при компрессии корешка Цу- Дегене-
ративное поражение коленного сустава
в */з случаев сочетается с подобным
поражением других суставов человече-
ского тела, в том числе и позвоночни-
ка. Артроз коленного сустава примерно
одинаково часто встречается у мужчин
и женщин, но наиболее тяжелые фор-
мы и в более раннем возрасте наблю-
даются у женщин.
Анатомически коленный сустав об-
разован мыщелками бедренной кости,
суставной поверхностью большеберцо-
вой кости и надколенником. Между
мыщелками бедренной кости и больше-
берцовой костью находятся суставные
хрящи полулунной формы — мениски.
Функция менисков заключается в вы-
равнивании поверхности суставных
плоскостей при движениях в суставе,
особенно при сгибании и вращении;
защите синовиальной мембраны от
ущемления между суставными плоско-
стями; выполнении hjkb буфера, смяг-
чающего нагрузку на суставные по-
верхности костей при функциональной
нагрузке.
Мыщелки бедренной кости и боль-
шеберцовая кость соединяются перед-
ней и задней крестообразными связка-
ми. Функция связок — укрепление
суставов в направлении вентродорсаль-
ного смещения. Эти связки напрягают-
ся при сгибании в суставе и как бы на-
кладываются одна на другую при вра-
щательных движениях голени.
По бокам коленного сустава имеют-
ся медиальная (большеберцовая) и ла-
теральная (малоберцовая) связки. Их
функция — ограничение движений сус-
тавных поверхностей относительно
друг друга в вращательных и боковых
направлениях. При максимальном сги-
бании в коленном суставе боковые
связки расслабляются и возможны мак-
симальные вращательные движения.
Передняя поверхность коленного
сустава защищена надколенником, ко-
торый находится внутри суставной кап-
сулы и укреплен сверху сухожилием
четырехглавой мышцы бедра, а снизу
— собственной связкой надколенника.
Его положение удерживается вспомо-
гательными боковыми связками, кото-
рые вплетены в суставную капсулу.
Задняя поверхность коленного сустава
укреплена сухожилиями сгибателей.
Основными движениями в коленном
суставе являются сгибание, разгибание
и вращение. Сгибание начинается с
небольшого вращения дистального кон-
ца бедренной кости в латеральном на-
правлении (так называемое начальное
вращение), при этом напряженные кре-
стообразные связки ослабляются, мы-
щелки бедренной кости поворачивают-
ся в ямках, образуемых менисками
большеберцовой кости (качающиеся
движения), а при продолжении сгиба-
ния мениски вместе с бедренной ко-
стью скользят назад по большеберцо-
вой кости. При разгибании все движе-
ния происходят в обратном порядке
(скольжение менисков вперед, движе-
241
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ние качания мыщелков бедренной кос-
ти и заключительное вращение бедрен-
ной кости кнутри). Амплитуда сгиба-
ния в коленном суставе в норме при-
мерно составляет 130—160°.
Ротация в коленном суставе проис-
ходит за счет вращения большеберцо-
вой кости в мениско-большеберцовом
суставе. Амплитуда внешней ротации
больше внутренней. При максимальном
разгибании конечностей вращение
практически невозможно, так как боко-
вые связки максимально напряжены, а
при сгибании в коленном суставе под
углом 90° они максимально расслабле-
ны, что позволяет осуществлять вра-
щение. При вращении в коленном сус-
таве происходят движения и в суставе
берцовых костей. При внутреннем вра-
щении коленного сустава головка ма-
лоберцовой кости скользит по больше-
берцовой вентрально, при внешнем
вращении — дорсально. При функцио-
нальных блокадах в коленном суставе
происходит функциональное блокиро-
вание и в межберцовом суставе.
В начальной стадии заболевания у
больных с артрозом коленного сустава
отмечаются боли, возникающие при
длительной ходьбе, после физической
нагрузки. Эти боли обычно бывают не-
значительные и кратковременные. Пе-
риодически появляются признаки вос-
паления (припухлость, повышение ме-
стной температуры, болезненность при
пальпации), которые обычно сохраня-
ются 3-4, реже — 10-15 дней. У не-
которых больных воспалительные явле-
ния в суставе (вторичный синовит) мо-
гут рецидивировать каждые 2—3 меся-
ца. Это приводит к развитию склероти-
ческих изменений в синовиальной обо-
лочке и хрящевой ткани. Постепенно
возникают фиброзные изменения в пе-
риартикулярных тканях. В поздней ста-
дии процесса отдельные фрагменты
грубых остеофитов могут отрываться и
находиться в свободном состоянии в
полости сустава. Попадая в суставную
щель, эти образования вызывают рез-
кие боли, и больной лишается возмож-
ности передвигаться.
Продолжительные боли в поражен-
ном суставе, рецидивирующий вторич-
ный синовит, смещение оси конечно-
сти, ограничение активного и пассив-
ного движений в суставах приводит к
гипотрофии регионарных мышц, что
наряду с утолщением периартикуляр-
ных тканей, смещением надколенника
и других изменений ведет к деформа-
ции сустава. Походка больного стано-
вится щадящей, т.к. резкие движения в
суставах и широкие шаги вызывают
растяжение связок и капсулы, при ко-
тором возникает боль.
Поражение мышечно-связочного ап-
парата приводит к гипермобильности
суставов и к неравномерному распреде-
лению физической нагрузки на сустав-
ную поверхность. Поражение отдель-
ных регионарных мышц или групп спо-
собствует асинхронизации мышечной
деятельности, что также приводит к
неравномерному распределению физи-
ческой нагрузки на сустав. Основными
клинико-биомеханическими признаками
поражения мышечно-связочного аппа-
рата коленного сустава при артрозе яв-
ляются:
1. Боли в передней нижней трети
бедра.
2. Быстрая утомляемость нижних
конечностей.
3. Появление чувства неустойчиво-
сти в коленных суставах.
4. Развитие боковых деформаций
коленных суставов.
5. Смещение надколенника.
6. Гипотрофия мышц бедра.
7. Уменьшение объема активных и
пассивных движений.
8. Снижение силы мышц бедра.
9. Удлинение периода сокращения
четырехглавой мышцы бедра.
10. Снижение тонуса мышц бедра.
11. Снижение биоэлектрической ак-
тивности мышц ( на ЭМГ ).
12. Гипермобильность коленных сус-
тавов.
По классификации Келгрена рентге-
нологически артроз коленного сустава
подразделяется на четыре стадии: I
стадия — кистовидная перестройка ко-
242
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
стной структуры, появление маленьких
боковых остеофитов; II стадия — к
вышеуказанным изменениям добавля-
ются более выраженный остеосклероз
и сужение суставной щели; III стадия
— выраженный субхондральный остео-
склероз, большие краевые остеофиты,
значительное сужение суставной щели;
IV стадия — грубые, массивные остео-
фиты, суставная щель прослеживается
с трудом, эпифизы костей, образующих
сустав, деформированы. Морфологиче-
ски у больных с артрозом коленного
сустава определяются уменьшение чис-
ла мелких кровеносных сосудов на по-
раженных участках синовиальной обо-
лочки, признаки атрофии синовиоци-
тов, некоторое увеличение фиброзной и
жировой ткани в субинтимальных от-
делах, мало выраженная лейкоцитарная
инфильтрация, появление плазматиче-
ских клеток в субинтимальных отделах.
Гистологическое исследование хряще-
вой ткани выявляет:
1. Уменьшение площади перихонд-
ральных лакун в поверхностных
слоях.
2. Снижение плотности клеток в
глубоких слоях.
3. Уменьшение количества ядер в
лакунах среднего слоя.
4. Утолщение кальцифицированного
слоя хряща.
Осмотр коленных суставов осуще-
ствляют в положении больного на спи-
не с выпрямленными и расслабленными
нижними конечностями. Врач оценива-
ет конфигурацию суставов, осевое по-
ложение большеберцовой кости по от-
ношению к бедренной, цвет кожи, ме-
стную температуру, затем проводит
сравнительную оценку обоих коленных
суставов. Осмотр может выявить де-
формацию: genu valgum — угол, от-
крытый кнаружи; genu varum — угол,
открытый внутрь. При наличии жидко-
сти в полости сустава происходит рас-
тяжение капсулы и синовиальной обо-
лочки, появляются выпячивания по обе
стороны надколенника. При длительном
повышении внутрисуставного давления
в подколенной ямке может образовы-
ваться постоянное выпячивание —
киста Беккера (растяжение полупере-
пончатой сумки, расположенной на зад-
невнутренней поверхности области).
При осмотре врач левой рукой за-
хватывает бедро больного на 8—10 см
выше коленной чашечки. Для опреде-
ления флюктуации, особенно в тех
случаях, когда количество экссудата
невелико, врач правой рукой проталки-
вает его из нижних заворотов в сино-
виальную полость, перемещая в надпа-
теллярный заворот. Наличие большого
количества экссудата приводит к бал-
лотированию надколенника. Затрудне-
ние скольжения надколенника по бедру
указывает на повреждение его сустав-
ной поверхности. Крепитацию и хруст
можно определить, если держать одну
руку на надколеннике, а другой рукой
сгибать и разгибать коленный сустав.
Болезненность в местах прикрепле-
ния связки над мыщелками свидетель-
ствует о поражении боковых связок.
Для определения разрыва задней части
мениска врач кладет одну руку на ко-
лено больного, ощупывая суставную
щель, а свободной рукой производит
боковые вращения большеберцовой кос-
ти. Полное сгибание и разгибание го-
лени сопровождается треском. В слу-
чае смещения мениска появляются
сильные боли. При разрыве латераль-
ного мениска активное разгибание мо-
жет вызывать внезапное щелканье. При
травмах повреждается, в большинстве
случаев, внутренний мениск коленного
сустава.
Для исследования крестообразных
связок врач производит осевую трак-
цию в коленном суставе с небольшим
сгибанием, смещая большеберцовую
кость вентрально и дорсально. Ампли-
туда движений ограничена напряжени-
ем передней и задней крестообразных
связок. Если дорсальное смещение
большеберцовой кости увеличено —
нарушена задняя крестообразная связ-
ка, если увеличено вентральное сме-
щение большеберцовой кости — нару-
шена передняя крестообразная связка.
Повреждение крестообразных связок
можно определить по наличию симпто-
243
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ма "выдвижного ящика”. Для этого
врач укладывает больного на спину и
сгибает нижнюю конечность в колен-
ном суставе. Врач сидит на кушетке
лицом к больному и, фиксируя тулови-
щем стопу исследуемой конечности,
захватывает кистями обеих рук верх-
нюю треть голени так, чтобы большие
пальцы располагались несколько ниже
суставной щели с обеих сторон от соб-
ственной связки надколенника. Врач
производит вентродорсальные и дорсо-
вентральные движения голенью и опре-
деляет амплитуду движений в обоих
направлениях, их болезненность. Тест
проводится на обеих конечностях.
Для исследования боковых связок
коленного сустава врач фиксирует вы-
прямленную нижнюю конечность боль-
ного так, чтобы одна рука врача распо-
лагалась сбоку на уровне суставной
щели, а другая — сбоку на противопо-
ложной стороне на средней трети голе-
ни. В зависимости от исследуемой
связки (внутренней или наружной)
врач смещает голень кнутри или кна-
ружи. Тест проводится на обеих ниж-
них конечностях, сравнивается ампли-
туда движений, определяется слабость
связок и их болезненность. В связи с
анатомо-функциональными особенно-
стями чаще поражается внутренняя
связка коленного сустава.
Активные движения в коленном сус-
таве исследуются в положении боль-
ного на спине, с выпрямленными нога-
ми. Основные направления движений
— сгибание, разгибание, внутреннее и
внешнее вращение. Врач просит боль-
ного согнуть ноги в коленных суставах
(в норме амплитуда сгибания составля-
ет 120-150°). Врач оценивает амплиту-
ду и болезненность при проведении, в
какой фазе болезненность возникает,
где локализована и куда распространя-
ется. При исследовании разгибания
врач обращает внимание на то, прижал
ли больной заднюю поверхность колен-
ного сустава к плоскости кушетки или
нет. При легком сгибании в коленном
суставе врач исследует наружнее и
внутреннее вращение. Амплитуда вра-
щения в норме должна составлять 40-
50°.
Исследование пассивных движений
в надколеннике (коленная чашечка)
осуществляется в положении больного
лежа на спине. Врач захватывает над-
коленник большими и указательными
пальцами обеих рук и производит сме-
щения в краниокаудальном и латеро-
латеральном направлениях. Движения
повторяются несколько раз.
Исследование пассивных движений
в коленном суставе в направлении раз-
гибания осуществляют в положении
больного лежа на животе. Врач стоит
со стороны исследуемой ноги, одной
кистью фиксируя бедро, а другой, рас-
положенной на нижней трети голени,
проводит пассивное разгибание ноги в
коленном суставе.
Исследование пассивных движений
в коленном суставе в направлении сги-
бания осуществляют в положении бо-
льного лежа на животе. Врач стоит
сбоку кушетки, одной рукой фиксирует
бедро, а другой, расположенной на
нижней трети голени, проводит пас-
сивное сгибание ноги в коленном сус-
таве.
Исследование пассивного дорсаль-
ного смещения большеберцовой кости
осуществляется на высокой кушетке, в
положении больного на спине с вы-
прямленными ногами и валиком, под-
ложенным под бедро обследуемой ко-
нечности. Одной рукой фиксируя бедро
пациента, предплечье другой руки врач
располагает вертикально к поверхности
кушетки так, чтобы большой и указа-
тельный пальцы кисти в суставной ще-
ли захватывали голень, производя на
нее давление в дорсальном направле-
нии.
Исследование пассивных движений
в направлении внутреннего и наружно-
го вращений осуществляют в положе-
нии больного на спине с согнутой в ко-
ленном суставе ногой под углом 90°.
Одной рукой врач фиксирует бедро
больного, другой захватывает вилкооб-
разно пятку и производит вращатель-
ные движения кнутри и кнаружи.
244
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
Методы суставной мобилизационной
и манипуляционной техники мануаль-
ной терапии могут часто и достаточно
эффективно применяться в I—II стадиях
артроза коленных суставов. В III—IV
стадиях они противопоказаны. Но пе-
ред направлением на оперативное вме-
шательство достигнуть уменьшения бо-
левых ощущений и улучшить состояние
больного при III—IV стадиях артроза
коленного сустава можно путем
уменьшения тонического напряжения
окружающих сустав мышц.
Мобилизацию большеберцовой кос-
ти в коленном суставе в дорсовент-
ральном и вентродорсальном направле-
ниях осуществляют в положении боль-
ного лежа на спине, мобилизируемая
нога согнута, стопа на кушетке, другая
нога лежит свободно. Врач сидит сбоку
на мобилизируемой стопе пациента,
лицом к нему, обеими кистями захва-
тывает большеберцовую кость на уров-
не сустава — большими пальцами спе-
реди, остальными со стороны подко-
ленной ямки, и осуществляет вентро-
дорсальное и дорсовентральное пассив-
ные смещения в темпе медленных рит-
мических движений.
Мобилизацию при ограничении вен-
тродорсального смещения большебер-
цовой кости в коленном суставе осуще-
ствляют в положении больного лежа на
спине, ноги выпрямлены, мобилизируе-
мая нога — у края кушетки, под ее
бедро на уровне коленного сустава
подкладывается плоская подушечка.
Врач стоит сбоку, лицом к мобилизи-
руемой ноге пациента, одной кистью
фиксируя снизу дистальную (сустав-
ную) часть бедренной кости. Другую
кисть врач располагает сверху на боль-
шеберцовой кости в области сустава
спереди — большой палец с одной, ос-
тальные с другой стороны и смещает
большеберцовую кость дорсально в
темпе медленных ритмических движе-
ний.
Мобилизацию и манипуляцию при
ограничении латеролатерального сме-
щения в коленном суставе осуществ-
ляют в положении больного лежа на
спине, под коленным суставом — пло-
ская подушечка. Врач стоит сбоку, со
стороны мобилизируемого коленного
сустава, лицом к пациенту, фиксируя
бедренную кость проксимальнее сус-
тавной щели кистью одной руки так,
чтобы основание ладони располагалось
на бедренной кости, а пальцы охваты-
вали наружный надмыщелок — боль-
шой сверху, остальные — со стороны
подколенной ямки. Другой кистью врач
вилкой из I—II пальцев охватывает ме-
диальный надмыщелок большеберцовой
кости — большим пальцем сверху, ос-
тальными — снизу, и осуществляет
пассивное смещение большеберцовой
кости латерально против бедренной
кости в темпе медленных ритмических
движений. Затем врач меняет руки, од-
на кисть фиксирует бедренную кость в
области медиального надмыщелка, дру-
гая — обхватывает большеберцовую
кость в области латерального надмы-
шелка и смещает ее в медиальном на-
правлении в темпе медленных ритми-
ческих движений. При проведении ма-
нипуляции рука, расположенная на
большеберцовой кости, смещается на
среднюю треть голени для увеличения
рычага и совершает быстрое движение
небольшой амплитуды с применением
минимума силы.
Мобилизацию при ограничении ме-
диального бокового наклона в коленном
суставе осуществляют в положении
больного лежа на спине с вытянутыми
ногами на высокой кушетке, мобилизи-
руемая нога слегка согнута в коленном
суставе и опирается пяткой на кушет-
ку, под коленом плоская подушечка.
Врач сидит у края кушетки лицом к но-
ге пациента на стуле так, чтобы его
плечи были на уровне ноги пациента.
Одной кистью врач обхватывает сверху
голеностопный сустав так, чтобы осно-
вание ладони располагалось на наруж-
ной лодыжке, а пальцы фиксировали
внутреннюю лодыжку. Основание су-
пинированной ладони другой кисти
врача плотно прилегает к наружным
надмыщелкам бедренной и больше-
берцовой костей так, чтобы пальцы
располагались в подколенной ямке.
Врач выпрямляет руки и движением,
245
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
исходящим из плеча, смещает колено
строго в горизонтальной плоскости в
медиальном направлении. Далее врач
проводит медленные ритмические пас-
сивные движения в медиальном на-
правлении.
Мобилизацию при ограничении ла-
терального бокового наклона в колен-
ном суставе осуществляют в положе-
нии больного лежа на спине у края ку-
шетки с выпрямленными ногами. Врач
стоит сбоку кушетки, кистью одной ру-
ки обхватывая область лодыжек го-
леностопного сустава снаружи внутрь
(указательный палец на латеральной,
большой — на медиальной лодыжке) и
фиксируя голень к своему туловищу.
Основание ладони другой кисти врача
располагается в подколенной ямке на
внутренних надмыщелках бедра и
большеберцовой кости так, чтобы
большой палец был направлен вперед,
а остальные обхватывали подколенную
ямку. Врач, удерживая колено пациен-
та в положении минимального сгиба-
ния приблизительно 10°, отклоняет
свое туловище медиально и через свое
предплечье с минимальной силой про-
водит медленные ритмические пассив-
ные движения в направлении лате-
рального бокового наклона.
Мобилизацию при ограничении вен-
тродорсального смещения головки ма-
лоберцовой кости осуществляют в по-
ложении больного на спине, одна нога
согнута в коленном суставе, стопа сто-
ит на кушетке. Врач сидит на стопе
пациента лицом к его коленному суста-
ву, одна кисть располагается на колене
снаружи сверху, большим и указатель-
ным пальцами другой кисти врач об-
хватывает головку малоберцовой кости
(большим пальцем — спереди, указа-
тельным сзади) и проводит медленные
ритмические движения в вентродор-
сальном направлении. Затем врач, для
усиления воздействия, большой палец
кисти, расположенный на коленном
суставе снаружи сверху, накладывает
сверху на большой палец кисти, распо-
ложенный спереди головки малоберцо-
вой кости, достигает преднапряжения
капсулы сустава в дорсальном направ-
лениии плавно и вращает головку по
часовой стрелке и против часовой
стрелки медленными ритмическими по-
вторяющимися движениями до восста-
новления подвижности.
Мобилизацию надколенника при ог-
раничениях в дистальном, латероме-
диальном и медиальнолатеральном на-
правлениях осуществляют в положении
больного лежа на спине. Врач стоит у
края кушетки лицом к мобилизуемому
коленному суставу пациента, I-II паль-
цами одной кисти фиксирует надколен-
ник сверху, I—II пальцами другой кисти
— снизу и последовательно смещает
надколенник, I-П пальцами одной кис-
ти дистально, большими пальцами обе-
их кистей медиально, указательными
пальцами обеих кистей латерально в
темпе медленных ритмических движе-
ний. Затем врач проводит медленные
ритмические круговые движения по ча-
совой стрелке и против часовой стрел-
ки. При наличии локального препятст-
вия указательный палец одной из кис-
тей упирается в этот участок и стано-
вится осью, вокруг которой проводятся
мобилизующие вращательные движе-
ния ладонью другой кисти.
Мобилизацию с использованием по-
стизометрической релаксации при огра-
ничении сгибания и разгибания в ко-
ленном суставе осуществляют в поло-
жении больного лежа на спине, мобили-
зуемая нога согнута, стопа опирается на
кушетку, врач сидит на стопе пациента
лицом к нему, фиксируя своими кистями
большеберцовую кость так, чтобы нало-
женные друг на друга большие пальцы
располагались сверху , а остальные со
стороны подколенной ямки. I фаза —
“вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент
против сопротивления врача пытается
согнуть ногу в коленном суставе. II фаза
— “выдох” 6-8 с, расслабление, врач
увеличивает амплитуду сгибания. Фазы
чередования повторяют 4-6 раз. При
ограничении разгибания пациент на
вдохе, с задержкой на 9-11 с, пытается
против сопротивления врача разогнуть
ногу в коленном суставе, а на выдохе, с
задержкой 6—8 с, врач увеличивает ам-
плитуду разгибания.
246
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
Мобилизацию коленного сустава
вентродорсальным смещением в на-
правлении сгибания осуществляют в
положении больного лежа на спине,
мобилизуемая нога слегка согнута.
Врач стоит сбоку лицом к мобилизуе-
мой ноге пациента, кистью одной руки
фиксирует проксимальную часть ко-
ленного сустава в подколенной ямке,
кистью другой — дистальную часть ко-
ленного сустава на передней поверхно-
сти голени. Кистью руки, расположен-
ной на передней поверхности голени,
врач осуществляет давление в дорсаль-
ном направлении и в направлении сги-
бания, проводя медленные ритмические
пассивные движения.
Манипуляцию и мобилизацию го-
ловки малоберцовой кости в дорсаль-
ном направлении осуществляют в по-
ложении больного лежа на спине. Врач
стоит сбоку кушетки, на стороне моби-
лизируемой нижней конечности. Одной
кистью врач захватывает голеностоп-
ный сустав пациента, сгибает ногу в
тазобедренном суставе под углом при-
мерно 45°, коленном — 90° и произво-
дит наружную ротацию в коленном
суставе, фиксируя голень в этом поло-
жении. Основание ладони другой кисти
врач располагает на головке малобер-
цовой кости спереди и смещает ее в
дорсальном направлении до предна-
пряжения капсулы сустава, после чего
на фазе “выдох” осуществляет толчок
маленького объема с применением ми-
нимума силы или повторные медленные
ритмические пассивные движения.
Манипуляцию и мобилизацию го-
ловки малоберцовой кости в вентраль-
ном направлении осуществляют в по-
ложении больного лежа на боку с со-
гнутой под прямым углом в коленном
суставе верхней ногой так, чтобы тыл
стопы лежал на голени, а колено — на
кушетке. Врач стоит за спиной больно-
го, лицом к ножному концу. Одной ки-
стью врач обхватывает голеностопный
сустав мобилизируемой ноги так, чтобы
большой палец располагался со сторо-
ны внутренней лодыжки, остальные —
со стороны наружной, и производит
внутреннюю ротацию в коленном сус-
таве, фиксируя голень в этом положе-
нии. Располагая основание ладони дру-
гой кисти на дорсальной поверхности
головки малоберцовой кости, врач
смещает ее вентрально до преднапря-
жения капсулы сустава, после чего
осуществляет на фазу “выдох” либо
толчок маленького объема с примене-
нием минимума силы, либо повторные
медленные ритмические пассивные
движения.
Мобилизацию прямой мышцы бедра
справа с использованием постизомет-
рической релаксации осуществляют в
положении больного лежа на животе,
на краю кушетки, нога согнута в ко-
ленном суставе. Врач стоит сбоку ку-
шетки и укладывает тыльную часть
стопы пациента на свое плечо, фикси-
руя голень своим туловищем. Одна
кисть врача лежит на крестце, другая
кисть — на передней поверхности бед-
ра, разгибая ногу больного в тазобед-
ренном суставе до преднапряжения.
I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11
с, пациент давит стопой и голенью на
плечо и туловище врача против его со-
противления. II фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, врач, наклоняя свое ту-
ловище вперед, следует за увеличи-
вающейся амплитудой сгибания голени.
Фазы чередования повторяются 4-6
раз.
Антигравитационную аутомобилиза-
цию прямой мышцы бедра осуществля-
ют в положении больного лежа на спи-
не, ноги до середины бедра выдвинуты
за ножной край кушетки; одна нога в
положении максимального сгибания в
коленном и тазобедренном суставах,
фиксированная скрещенными “в замок”
кистями обеих рук пациента, располо-
женных в верхней трети голени. Моби-
лизуемая нога согнута в коленном сус-
таве и свисает за края кушетки. Боль-
ной разгибает мобилизуемую ногу в
коленном суставе и удерживает ее так
в течение 20 с, затем в течение 20 с
расслабление, сгибание ноги в колен-
ном суставе. Повторяется от 6 до 15
раз.
Мобилизацию двуглавой мышцы бед-
ра с использованием постизометриче-
247
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ской релаксации осуществляют в по-
ложении больного лежа на спине у
края кушетки. Врач стоит сбоку ку-
шетки на уровне бедра пациента, об-
хватывая кистью одной руки, находя-
щейся ближе к дистальному концу ку-
шетки, стопу больного так, чтобы осно-
вание ладони располагалось на подош-
ве, а пальцы — на внутреннем крае
стопы. Врач поднимает выпрямленную
ногу пациента, вращает ее внутрь и
фиксирует к туловищу на уровне сво-
его плеча. Указательный палец другой
кисти врача пальпирует место прикре-
пления двуглавой мышцы бедра к го-
ловке малоберцовой кости. I фаза —
“вдох” с задержкой 9-11 с, пациент
вращает ногу кнаружи против адекват-
ного сопротивления врача; II фаза —
“выдох” 6-8 с, расслабление, врач уве-
личивает амплитуды сгибания бедра и
внутреннего вращения. Фазу повторя-
ют 4-6 раз.
10.2.3. Голеностопный,
плюсне-фаланговые и фаланго-
фаланговые суставы
Артрозы голеностопных и плюсне-
фаланговых суставов чаще возникают
после травмы, перелома, вследствие
воспаления и обычно сопровождаются
диффузным поражением периартику-
лярных тканей.
Голеностопный сустав сфор-
мирован больше- и малоберцовыми кос-
тями и таранной костью. Дистальные
отделы костей голени образуют своеоб-
разную “вилку”, в которой находится
таранная кость. Обе берцовые кости
плотно прилегают друг к другу и свя-
заны межберцовым синдесмозом, сус-
тавная сумка с медиальной стороны
укреплена мощной дельтовидной связ-
кой, с латеральной — малоберцово-
пяточной связкой. Активные движения
в голеностопном суставе — это дор-
сальное и плантарное сгибание с ам-
плитудой в 30-50° и наклоны внутрь и
кнаружи (норма 5—15°).
При стоянии в норме стопа опира-
ется на пол бугром пяточной кости,
наружным краем стопы, головками
плюсневых костей и подушечками паль-
цев. Стопа имеет продольный и попе-
речный своды, удерживающиеся в пра-
вильном положении мощным связоч-
ным аппаратом и сухожилиями мышц.
Нарушения в связочно-сухожильном
аппарате ведут к уплощению свода
стопы, развитию продольного или по-
перечного плоскостопия. Чаще оба ви-
да плоскостопия встречаются в комби-
нации с большей или меньшей степе-
нью выраженности одного из них. При
продольном плоскостопии происходит
снижение или исчезновение тибиально-
го подъёма и наружное отклонение
пятки. Нагрузка при этом перераспре-
деляется * на внутренний край стопы.
При поперечном плоскостопии уплоще-
ние поперечного свода ведет к пере-
распределению нагрузки на головки
плюсневых костей, преимущественно I
и II, что приводит к развитию hallux
valgus, молоткообразного II пальца сто-
пы. При нарушениях свода стопы про-
исходят функциональные изменения,
являющиеся источником болей в об-
ласти стопы, голеностопного сустава и
голени.
Плюсне-предплюсневые суставы,
составляющие в функциональном от-
ношении единое целое, образуют сус-
тав Лисфранка. Анатомически он рас-
положен между следующими костями:
1. Медиальной клиновидной и I
плюсневой костями.
2. Промежуточной и латеральной
клиновидными н II и III плюсне-
выми костями.
3. Кубовидной и IV и V плюсневыми
костями. На подошвенной и тыль-
ной поверхностях имеются связки,
удерживающие сустав и ограничи-
вающие его подвижность. В норме
при ходьбе нагрузка больше рас-
пределяется на наружную порцию
сустава, то есть на IV и V плюс-
невые кости. Основные направле-
ния движений в суставе Лисфран-
ка дорсо-плантарное и супинация
и пронация. Еще происходит сме-
щение отдельных костей, состав-
ляющих сустав (смещение основа-
248
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ний плюсневых костей, смещение
кубовидной кости).
При обследовании голеностопного
сустава врач обращает внимание на его
конфигурацию, положение стопы по
отношению к оси голени, цвет кожи и
местную температуру; объем активных
и пассивных движений.
Пассивные движения в виде.подош-
венного и тыльного сгибаний, наклонов
кнутри и кнаружи исследуются в по-
ложении больного на кушетке на спине
с выпрямленными и расслабленными
нижними конечностями. Одной рукой
врач фиксирует голень исследуемой
конечности, другой проводит пассивные
движения. При исследовании движений
во фронтальной плоскости одной рукой
врач захватывает пятку больного. Ис-
следование дорсального сгибания про-
водится при согнутых в коленных сус-
тавах ногах больного и максимальном
расслаблении мышц сгибателей стопы.
Тракцию в голеностопном суставе по
оси голени с использованием постизо-
метрической релаксации осуществляют
в положении больного лежа на спине,
ноги выпрямлены, стопы выступают за
край кушетки. Врач стоит у ножного
края кушетки, располагая тенары и
большие пальцы обеих кистей пальцами
вверх параллельно друг другу на по-
дошве пациента, а остальные пальцы
сплетает “в замок” и охватывает тыл
стопы так, чтобы мизинцы и безымян-
ные пальцы располагались непосредст-
венно перед лодыжками на шейке та-
ранной кости. Врач приподнимает ногу
пациента и сгибает стопу под прямым
углом к голени. Отклоняясь своим ту-
ловищем назад, врач достигает предна-
пряжения капсулы сустава, затем осу-
ществляет тракцию за стопу по оси го-
лени. I фаза — “вдох”, с задержкой на
9~11 с, врач осуществляет тракцию,
II фаза — “выдох”, 6-8 с, расслабле-
ние, стопа остается в руках врача. Фа-
зы чередования повторяют 4-6 раз.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном направлении в
голеностопном суставе выполняют в
положении больного лежа на спине,
мобилизуемая нога согнута в тазобед-
ренном и коленном суставах и опира-
ется пяткой на кушетку. Врач стоит
сбоку, коленом согнутой ноги опираясь
на кушетку так, чтобы его бедро под-
держивало голень пациента. Основани-
ем ладони одной кисти врач располага-
ет на подошве мобилизуемой ноги
больного, фиксируя ее под прямым уг-
лом к голени, другая кисть обхватывает
голень поверх лодыжек (большой палец
— наружную, указательный — внут-
реннюю) и проводит медленные ритми-
ческие пассивные движения в строго
дорсальном направлении.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности наружной лодыжки в дор-
сальном направлении осуществляют в
положении больного лежа на спине,
стопы свободно свисают за край ку-
шетки. Врач стоит у ножного конца
кушетки, одной кистью захватывает го-
лень снизу и фиксирует ее под меди-
альной лодыжкой. Другой кистью, рас-
положенной тенаром сверху на конце
малоберцовой кости, врач осуществля-
ет медленные ритмические давления на
наружную лодыжку в дорсальном на-
правлении.
Мобилизацию пяточной кости трак-
цией в плантарном направлении с ис-
пользованием постизометрической ре-
лаксации выполняли в положении боль-
ного лежа на спине, стопы и голено-
стопные суставы выступают за край
кушетки. Врач стоит у ножного края
кушетки, обхватывая большим и указа-
тельным пальцами кисти медиальную и
латеральную лодыжки, фиксируя та-
ранную кость с дорсальной поверхно-
сти. Другой кистью врач обхватывает
пятку снизу (большой палец с меди-
альной поверхности, согнутые концы
остальных пальцев — с латеральной) и
осуществляет тракцию в плантарном
направлении до преднапряжения кап-
сулы сустава. I фаза — “вдох” с за-
держкой на 9-11 с, больной против со-
противления врача осуществляет ми-
нимальное давление в противополож-
ном направлении — “пятка вверх”, II
фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление,
врач увеличивает амплитуду движения
249
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
в плантарном направлении. Фазы чере-
дования повторяют 4—6 раз.
Мобилизацию переднего подтаран-
ного сустава при ограничении подвиж-
ности в направлениях плантарного, ла-
терального, медиального смещений, су-
пинации, пронации, внутреннего и на-
ружного вращений осуществляют в по-
ложении больного лежа на спине с от-
веденной и ротированной кнаружи в
тазобедренном суставе и согнутой в
коленном суставе под прямым углом
ногой. Врач сидит на краю кушетки
лицом к ножному концу, положив мо-
билизуемую ногу пациента себе на ко-
лени так, чтобы она опиралась подко-
ленной ямкой о корпус врача, а меди-
альный край стопы был обращен вверх.
Придав стопе нейтральное положение
под прямым углом к голени, врач фик-
сирует пятку с одновременной тракци-
ей своим межпальцевым промежутком I
и II пальцев в месте прикрепления
ахиллова сухожилия (большой палец с
медиальной стороны, указательный —
с латеральной). Вилкой I-II пальцев
другой кисти, расположенной на дор-
сальной поверхности стопы так, чтобы
межпальцевый промежуток находился
на ладьевидной и кубовидной костях,
врач осуществляет мягкие медленные
ритмические давления в плантарном
направлении, мобилизируя передний
подтаранный сустав.
Мобилизацию заднего подтаранного
сустава проводят в том же положении
пальцев кистей рук врача, только мяг-
кие медленные ритмические давления в
плантарном направлении против фик-
сированной предплюсны осуществляет
кисть врача, фиксирующая пятку.
Мобилизацию в медиальном направ-
лении в переднем подтаранном суставе
осуществляют II-V пальцами кисти
врача, расположенной на дорсальной
поверхности стопы, с приложением
медленного ритмического давления на
латеральный край стопы.
Мобилизацию в латеральном на-
правлении достигают медленным рит-
мическим давлением большого пальца
врача на медиальный край стопы. Мо-
билизация при ограничении подвижно-
сти в направлениях супинации и про-
нации осуществляется вокруг длинной
оси стопы большим и указательным
пальцами кисти врача, фиксирующей
пятку.
Большим и указательным пальцами
кисти врача, фиксирующей пятку, про-
водится и мобилизация при ограниче-
нии подвижности в направлениях внут-
реннего и наружного вращения. Моби-
лизация при ограничении подвижности
в направлениях внутреннего и наруж-
ного вращения проводится вокруг
длинной оси голени.
Мобилизацию плюсны дорсальным
веерообразным растяжением с исполь-
зованием постизометрической релакса-
ции осуществляют в положении боль-
ного лежа на спине, нога согнута в та-
зобедренном и коленном суставе, пятка
опирается на кушетку. Врач стоит или
сидит у ножного конца, обхватывает
плюсну направленными краниально
пальцами обеих кистей с медиальной и
латеральной сторон, располагая боль-
шие пальцы дорсально, а остальные
плантарно, и растягивает плюсну в
стороны большими пальцами через точ-
ку опоры из остальных пальцев. I фаза
— “вдох” с задержкой на 9-11 с, врач
достигает преднапряжения капсулы
сустава и удерживает его. II фаза —
“выдох” 6—8 с, расслабление, врач уве-
личивает амплитуду дорсального вее-
рообразного растяжения плюсны. Фазы
чередования повторяют 4-6 раз.
Мобилизация и аутомобилизация
при ограничении подвижности в дор-
сальном и плантарном направлениях в
соединениях головок плюсневых костей
с использованием приёма “ножницы”
осуществляется в положении больного
лежа на животе. Врач стоит у ножного
конца кушетки, накладывая большие
пальцы друг на друга и на одну из мо-
билнзнруемых костей, а указательные
пальцы друг на друга и на вторую мо-
билизируемую кость. После этого врач
в темпе медленных ритмических дви-
жений осуществляет смещение головок
навстречу друг другу. Аутомобилиза-
цию проводит сам больной в положе-
нии сидя, укладывая ногу наружной
250
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
поверхностью стопы на бедро здоровой
ноги.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном и плантарном
направлениях в I—III плюсне-предплюс-
невых суставах проводят в положении
больного лежа на спине, мобилизуемая
нога согнута в тазобедренном и колен-
ном суставах, стопа опирается пяткой
на плотную подушечку. Врач стоит
сбоку, коленом согнутой ноги опираясь
на кушетку и своим бедром поддержи-
вая голень пациента в исходном поло-
жении. Большим пальцем одной кисти,
расположенным дорсально, и согнутым
указательным, расположенным план-
тарно, врач фиксирует соответственно
мобилизуемому суставу клиновидную
нли ладьевидную кость. Большой палец
и тенар кисти другой руки врач распо-
лагает вдоль дорсальной поверхности
мобилизуемой плюсневой кости, а со-
гнутый указательный своим радиаль-
ным краем — на основании плюсневой
кости или на клиновидной кости. Затем
кистью этой руки в темпе медленных
ритмических движений врач осуществ-
ляет параллельные смещения в дор-
сальном и плантарном направлениях.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном и плантарном
направлениях в III—V плюсне-пред-
плюсневых суставах выполняют в по-
ложении больного лежа на боку. Врач
стоит сбоку кушетки, фиксируя боль-
шим и указательным пальцами одной
кисти кубовидную кость. Большим
пальцем другой кисти, расположенным
дорсально и указательным, располо-
женным плантарно, врач захватывает
основание III, IV или V плюсневых кос-
тей, осуществляя последовательно дор-
сальное и плантарное пассивное сме-
щение плюсны в темпе медленных рит-
мических движений.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в направлении плантарного
смещения в суставе Лисфранка прово-
дят в положении больного лежа на
спине, мобилизуемая нога согнута в
коленном и тазобедренном суставах,
стопа опирается пяткой о плотную по-
душечку, передний край стопы высту-
пает за ножной край кушетки. Врач
стоит сбоку, согнутым коленом одной
ноги опираясь на кушетку и удерживая
своим бедром голень пациента в исход-
ном положении. Межпальцевый про-
межуток I и II пальцев одной кисти
(большой расположен дорсально, ос-
тальные — пальмарно) врач располага-
ет на медиальном крае стопы больного
проксимальнее щели сустава Лисфран-
ка и фиксирует образующие его кости
предплюсны к кушетке. Межпальцевый
промежуток I—II пальцев другой кисти
(большой расположен дорсально, ос-
тальные пальмарно) врач располагает
дистальнее щели сустава на основани-
ях плюсневых костей. Движением, ис-
ходящим из плеча, кистью руки, распо-
лагающейся дистальнее, врач осущест-
вляет плантарное смещение плюсны в
темпе медленных ритмических движе-
ний.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном направлении в
суставе Шопара выполняют в положе-
нии больного лежа на спине, мобили-
зуемая нога выпрямлена, стопа высту-
пает за край ножного конца кушетки.
Врач стоит у ножного края кушетки и
вилкой I-II пальцев одной кисти фик-
сирует сустав Шопара с дорсальной
стороны. Радиальный край указатель-
ного пальца другой кисти врач распола-
гает поперек ладьевидной и кубовидной
костей с плантарной стороны, а боль-
шой палец — дорсально на V плюсне-
вой кости. Затем врач этой кистью
проводит медленные ритмические пас-
сивные движения краниально и вверх.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном и плантарном
направлениях в сочленениях предплюс-
ны проводят в положении больного ле-
жа на спине, ноги выпрямлены. Врач
стоит у ножного конца кушетки, захва-
тывает между большими (дорсально) и
указательными (плантарно) пальцами
обеих кистей соседние кости предплюс-
ны, фиксирует проксимальную и осуще-
ствляет смещение дистальной в темпе
медленных ритмических движений.
Мобилизацию при ограничении под-
вижности в дорсальном направлении в
251
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
плюсне-предплюсневых суставах и от-
дельных костях предплюсны с исполь-
зованием тракции выполняют в поло-
жении больного лежа на животе, стопы
выстоят за ножной конец кушетки.
Врач стоит у ножного конца, наложен-
ные друг на друга большие пальцы обе-
их кистей располагает с плантарной
стороны на основании плюсневой кости
или кости предплюсны (кубовидной,
ладьевидной и др.). Остальные пальцы
обеих кистей врач располагает на дор-
сальной поверхности переднего отдела
стопы с обеих сторон. Затем врач про-
водит сгибание через место контакта с
большими пальцами, до преднапряже-
ния капсулы сустава, которое удержи-
вает с помощью тракции по длинной
оси стопы и давлением на место кон-
такта. В этом положении врач прово-
дит медленные ритмические пассивные
движения.
Мобилизацию и аутомобилизацию
при ограничении подвижности в на-
правлении разгибания стопы и пальцев
с использованием постизометрической
релаксации осуществляют в положении
больного сидя поперек кушетки. Врач
сидит рядом с противоположной моби-
лизуемой ноге стороны пациента. Од-
ной рукой врач приводит бедро больно-
го и поддерживает снизу голень, рас-
положенную на его коленях, за верх-
нюю треть, а другой — обхватывает с
дорсальной поверхности передние от-
делы стопы и проводит сгибание стопы
и пальцев до преднапряжения капсулы
сустава. I фаза — “вдох” с задержкой
на 9-11 с, пациент давит с минималь-
ной силой против адекватного сопро-
тивления врача в направлении разги-
бания стопы. II фаза — “выдох” 6-8 с,
расслабление, следование за увеличи-
вающейся амплитудой разгибания
вновь до преднапряжения. Фазы чере-
дования повторяют 4-6 раз. При про-
ведении аутомобилизации пациент в
положении сидя перекидывает мобизи-
зуемую ногу через колено здоровой но-
ги, обхватывает противоположной ру-
кой передние отделы стопы н пальцев,
после чего выполняет I и II фазы по-
стизометрической релаксации 4—6 раз.
Мобилизацию и манипуляцию прн
ограничении подвижности в плюсне-
предплюсневых и плюсне-фаланговых
суставах осуществляют в положении
больного лежа на спине, ноги выпрям-
лены, пятки опираются на кушетку.
Врач стоит у ножного конца кушетки
сбоку, со стороны мобилизуемого края
стопы. Большим пальцем кисти, распо-
ложенным дорсально и согнутым ука-
зательным, расположенным плантарно,
врач фиксирует проксимальный отдел
сустава, прижимая его к кушетке.
Большим и согнутым указательным
пальцами кисти другой руки врач вы-
полняет- смещение дистальной части
сустава с одновременной тракцией,
проводя медленные ритмические пас-
сивные движения в плюсне-предплюс-
невых суставах — в направлениях дор-
сального, плантарного, латеролатераль-
ного смещений, в плюсне-фаланговых
— в направлениях дорсального, план-
тарного, латеролатерального смещений,
внутреннего и наружного вращений. В
любом из этих направлений можно
провести и манипуляцию — быстрое
движение небольшой амплитуды в на-
правлении ограничения подвижности.
При проведении манипуляции очень
важно, чтобы предварительная тракция
перед проведением манипуляции была
направлена по длинной оси пальца или
плюсны, для чего оба предплечья врача
должны располагаться напротив друг
друга в направлении тракции (рис. 97).
Мобилизацию и аутомобилизацию
при тоническом напряжении плантар-
ного апоневроза и коротких сгибателей
пальцев стопы выполняют в положении
больного лежа на животе, нога согнута
в колене под прямым углом. Врач стоит
сбоку кушетки, одной рукой захватыва-
ет пятку пациента с плантарной по-
верхности — большим пальцем снару-
жи, остальными — с внутренней сто-
роны. Другой рукой врач захватывает
пальцы и передние отделы стопы и
осуществляет их разгибание (тыльное
сгибание). I фаза — “вдох” с задерж-
кой на 9-11 с, пациент давит выпрям-
ленными пальцами стопы на кисть вра-
252
Мануальная диагностика и терапия при патологии суставов
ча в направлении сгибания, уменьшая
натяжение апоневроза против мини-
мального сопротивления врача. II фаза
— “выдох” 6-8 с, расслабление, врач
следует за амплитудой разгибания
пальцев и переднего отдела стопы. При
аутомобилизации пациент в положении
сидя устанавливает ногу на колено
здоровой ноги, противоположной рукой
обхватывает пятку, а другой рукой —
пальцы и передние отделы стопы с
плантарной поверхности, далее прово-
дит I и II фазы постизометрической ре-
лаксации с повторением 4~6 раз.
Фаланго-фаланговые суставы ниж-
них конечностей аналогичны верхним,
однако фаланги пальцев стоп укороче-
ны, так как эти пальцы не выполняют
хватательную функцию. Опорная функ-
ция пальцев стоп определяет их конфи-
гурацию и патологию.
Методология исследования активных
и пассивных движений, суставной игры,
мобилизационная и манипуляционная
техника в фаланго-фаланговых суставах
стоп практически такие же, как и в сус-
тавах пальцев верхних конечностей.
Как и в любой другой системе, в
суставах постоянно происходят созида-
тельные и разрушительные процессы.
Целенаправленность и уравновешива-
ние этих противоположных процессов
являются обязательными условиями
нормального развития и поддержания
жизненных функций организма. Любые
отклонения в ту или иную сторону ска-
зываются на характере структуры и
функциях суставов и внесуставных
тканей. Существует строгая взаимо-
связь между формой и содержанием
при патологии суставов. Аномалия раз-
вития одного сустава нижних конечно-
стей очень рано приводит к появлению
дегенеративных изменений в других
суставах. Поэтому так важна ранняя
диагностика и лечение патологии сус-
тавов.
В настоящее время имеется множе-
ство методов и способов лечения бо-
лезней суставов и с развитием науки
их становится все больше. Однако,
только комплексное лечение, с приме-
нением двух или трех методов одно-
временно, может дать положительный
и, главное, стойкий результат. Вот
здесь и выступает мануальная терапия
как основной или вспомогательный ме-
тод лечения болезней суставов, прак-
тически не имеющий противопоказаний
в этой области.
253
Глава 11
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Многочисленные исследователи с
времен Гиппократа, особенно амери-
канские хиропрактики, утверждают,
что можно с помощью воздействия на
позвоночник лечить заболевания внут-
ренних органов. На основании анализа
проведенной нами работы мы считаем,
что большинство случаев “чудесных
исцелений” при заболеваниях внутрен-
них органов связано с отраженной
псевдокорешковой болью, исходящей в
основном из позвоночника. Функцио-
нальные блокады в одном участке по-
звоночника вызывают функциональные
нарушения в отдаленных областях.
Данная проблема связана, в первую
очередь, с правильной постановкой ди-
агноза. Нельзя ставить диагноз заболе-
ваний внутренних органов только по
наличию в них болевых ощущений у
больного. При наличии болевых ощу-
щений необходимо прежде всего убе-
диться, не симулирует ли вертебраль-
ное нарушение начальное или хрониче-
ское заболевание внутреннего органа.
Часто оказывается, что да, симулирует,
и добиться облегчения состояния боль-
ного можно, используя только ком-
плексное лечение, с воздействием на
другие, иногда более важные патогене-
тические звенья болезни.
Наши наблюдения о влиянии болез-
ней внутренних органов на позвоноч-
ник более основательны, чем знания о
влиянии изменений позвоночника на
внутренние органы. Установленным и
несомненным в настоящее время фак-
том является то, что при заболеваниях
внутренних органов в результате рез-
кого увеличения количества импульса-
ции в соответствующий двигательный
сегмент позвоночного столба возникает
вначале тоническое напряжение окру-
жающих дугоотростчатые суставы
мышц, а в последующем пассивное ог-
раничение подвижности, которое в
свою очередь, после клинического вы-
здоровления внутреннего органа, под-
держивает болевую ирритацию в соот-
ветствующем регионе. Например, боли
в правом подребрье во время гепатита.
Гепатит прошел, а боли остались. В
этом случае функциональные наруше-
ния в позвоночнике — одно из многих
звеньев патогенетической цепочки бо-
лезни внутреннего органа, которое мо-
жет привести к тяжелым осложнениям
заболевания, может продолжаться и
поддерживать клиническую картину да-
же тогда, когда основные причины уст-
ранены. В таких случаях мануальная
терапия, восстанавливая подвижность в
254
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
соответствующем двигательном сегмен-
те позвоночного столба, является адек-
ватным методом купирования клиниче-
ских проявлений заболевания внутрен-
него органа. Но лечить гепатит в ост-
рой стадии болезни, ликвидируя вер-
теброгенную составляющую с помощью
мануальной терапии, — это знахарство
и шарлатанство. О вертеброгенном за-
болевании мы можем говорить только
тогда, когда убеждены, что в данном
конкретном случае позвоночник явля-
ется основным и решающим фактором
в патогенезе клинических проявлений
болезни.
В настоящее время накоплены дан-
ные об изменениях в нервной системе
и позвоночнике при заболеваниях внут-
ренних органов. Тоническое напряже-
ние мышц в области дна рта под мин-
далинами наблюдается после тонзил-
лэктомии при раздражении рубцов.
При заболевании легких на стороне
поражения отмечаются покраснение
щеки и мимические судороги, в зонах
иннервации сегментов Сщ—Cjy, ТЬщ-
Thx возникают зоны гипералгезии и
тоническое напряжение в мышцах. На-
блюдается болевая точка на трапецие-
видной мышце выше лопатки и точка
Мюсси над грудино-ключичным суста-
вом. Уменьшаются дыхательные экс-
курсии на стороне заболевания. Паци-
ент слегка наклоняется в сторону по-
раженного легкого. Вследствие висце-
ро-висцерального рефлекса возникают
метеоризм, часто запор, иногда, напро-
тив, понос со рвотой, редко анурия.
Боль иррадиирует в лопатку, иногда в
эпигастральную область. Изменения
при плеврите мало отличаются от опи-
санных выше, зоны гипералгезии опус-
каются еще ниже до Thxi, ТЬхц. Может
появляться точка над пупком, на два
пальца в сторону пораженной реберной
плевры.
Вертеброгенный вторичный фактор
часто играет важную роль в патогенезе
и клинических проявлениях бронхи-
альной астмы. Возникающие постоянно
при бронхиальной астме функциональ-
ные блокады грудного отдела позвоноч-
ника и ребер могут увеличивать сопро-
тивление грудной клетки дыханию, ле-
гочное сопротивление и привести к
усилению одышки. После мануальной
терапии уменьшается частота и выра-
женность приступов бронхиальной аст-
мы, увеличиваются дыхательные экс-
курсии диафрагмы и улучшается рит-
мическая активность межреберной
мускулатуры {Левит К., 1993].
При патологии нижнегрудной лока-
лизации могут быть боли в животе,
причем возникает необходимость диф-
ференциальной диагностики между
синдромом "острого живота”, требую-
щего ургентной хирургической помощи.
Боли в животе могут сочетаться с из-
жогой, не зависящей от кислотных по-
казателей, запором. Описаны случаи
ошибочных диагнозов “острого живо-
та”, повлекших за собой ненужную ла-
паротомию. Боли в животе могут быть
обусловлены раздражением чревного
сплетения, тогда клиническая картина
характеризуется болями в области пуп-
ка и спины, может развиваться тормо-
жение перистальтики и повышаться ар-
териальное давление вследствие спазма
сосудов брюшной полости.
Капсулы суставов бугорков ребер
оказываются болезненными на уровне
Thj-Thiv слева — при поражениях кар-
диального отдела и малой кривизны
желудка; Thxj-Thxn справа — при по-
ражении двенадцатиперстной кишки, а
слева — желудка (точки Боаса). Отме-
чают болезненность (и отраженные бо-
ли) в зонах указанных капсул на уров-
не Thni_Thv при давлении на ипсила-
теральные паравертебральные зоны
Cyj—Суц. Болезненность при пружини-
ровании остистых отростков Thj-Thm
может быть связана с поражением
верхней части малой кривизны желуд-
ка, ТЬу-ТЬуц — антральнопилориче-
ского его отдела, ТЬущ-ТЬх — при не-
которых других локализациях язвы же-
лудка (точки Опенховского). При язве
желудка и двенадцатиперстной кишки
появляются зоны гиперстезии или ги-
пестезии в дерматомах Thxi~Thxn-
Зоны гипералгезии при заболеваниях
тонкой кишки отмечаются в сегментах
ТЬущ-ТЬх! с левой стороны. Болевые
255
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
точки располагаются в верхней части
трапециевидной мышцы слева и на
нижней левой реберной дуге, примерно
по срединно-ключичной линии.
При заболеваниях слепой, восходя-
щей ободочной и правой половины по-
перечной ободочной кишки возникают
правосторонняя симптоматика с по-
краснением в области лица, сегментар-
ные изменения справа в Thix~Li с мак-
симумом в Thxi-Thxn> где расположена
точка Мак—Бернея, болевые точки в
трапециевидной мышце и точке Мюсси
справа.
Характерные изменения и иррадии-
рующая боль при заболеваниях печени
и особенно желчного пузыря хорошо
известны: мидриаз и мимические судо-
роги, изменения в сегментах Сщ-Civ в
области шеи, Thv~Thx на туловище с
правой стороны. Локализация болевых
точек — над верхней частью трапецие-
видной мышцы, точка Мюсси справа и
на прямой мышце живота справа вбли-
зи срединной линии в сегменте ТЬущ-
Thjx- Там возникает мышечный дефанс.
Наблюдаются болевые точки на спине,
по сагиттальной линии справа, на
уровне остистых отростков Thxi и Thxn-
Спонтанная боль локализуется в пра-
вом подреберье и иррадиирует в сег-
менты ТЬущ. Thjx кзади и в правое
плечо. При остром течении заболева-
ния наблюдаются висцеро-висцераль-
ные рефлексы: рвота, нарушения функ-
ции кишечника с метеоризмом, иногда
непроходимость. Может быть нарушена
функция почек. Спазм длинных мышц
спины вызывает сколиозирование по-
звоночника влево. Купол диафрагмы
справа стоит выше и дыхание справа
ослаблено. Высокое стояние диафрагмы
может обусловить укорочение перку-
торного звука, как при патологическом
процессе в правой нижней доле легко-
го.
Диагностика острых заболеваний
поджелудочной железы затруднитель-
на, хотя их своевременное распознава-
ние особенно важно. При заболеваниях
поджелудочной железы все рефлектор-
ные изменения располагаются с левой
стороны. Это относится к мидриазу,
мимическим судорогам и зонам гипе-
ралгезии в сегментах ТИущ—Thix слева.
Болевые точки располагаются на тра-
пециевидной мышце слева, в точке
Мюсси слева и слева от остистого от-
ростка Thix- Спонтанная боль очень
напоминает желчную колику, однако
иррадиирует в область левой лопатки.
При этом возникают рвота, иногда кол-
лапс, что не является характерным
признаком.
Рефлекторные изменения более от-
четливо описаны при почечной колике.
Они всегда располагаются на стороне
пораженной почки, чаще в сегментах
Th[x_Сц с максимумом в Thx-Thxn- На-
блюдается покраснение сбоку на лице,
болевые зоны и точки в трапециевид-
ной мышце и точке Мюсси. У мужчин
бывает чувство сильного давления в
яичке на той же стороне. Другая боле-
вая точка находится медиальнее края
лопатки на уровне остистых отростков
Thjv и Thy. Спонтанная боль возникает
в пояснице и иррадиирует в паховую
область, но может отсутствовать или
быть нечетко локализованной. В боль-
шинстве случаев возникают сколиоз в
сторону отсутствия боли, многочислен-
ные висцеро-висцеральные нарушения:
анурия, метеоризм и другие нарушения
функции кишечника. При поражениях
двигательных сегментов Thix~Li на-
блюдается типичная клиническая кар-
тина почечной колики с дизурическими
расстройствами, потеря или снижение
либидо у женщин и уменьшение потен-
ции у мужчин. {Юмашев Г.С., Фурман
М.Е., 1984]
Заболевания половых органов не вы-
зывают таких характерных рефлектор-
ных синдромов, как болезни других ор-
ганов. Для женщин ’"шичны псевдоко-
решковые вертебро-висцеральные на-
рушения с болезненными ощущениями
в крестце и внизу живота, особенно
выраженные во время менструаций.
Функциональные нарушения не огра-
ничиваются только болью, часто возни-
кают метроррагия и расстройства мен-
струального цикла. Нами неоднократно
отмечалось появление у женщин после
256
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
При заболеваниях сердца могут воз-
никать левостороннее расширение
зрачка и мимические судороги, болез-
ненность при давлении над левой бро-
вью, в височной и теменной областях.
Сегментарные рефлекторные наруше-
ния локализуются в сегментах Сщ-
Thvni, особенно в сегментах Су_Суц на
левой руке. Типичные болевые точки:
на трапециевидной мышце выше лопат-
ки и точка Мюсси. Отмечаются тони-
ческое напряжение левой грудной
мышцы, болезненные точки надкостни-
цы III, IV ребер по срединно-ключичной
линии, в реберных углах III и IV ребер.
Берлянд И.С. и соавт. (1964) наблюда-
ли больных, доставленных в стационар
с подозрением на инфаркт миокарда, у
которых при обследовании был выяв-
лен корешковый синдром, обусловлен-
ный остеохондрозом нижнешейного и
верхнегрудного отделов позвоночника.
Боли, имитирующие инфаркт мио-
карда, могут быть давящими, сжимаю-
щими, опоясывающими, локализоваться
за грудиной, в области сердца, чаще на
уровне верхушки, иррадиировать в ле-
вое предплечье. Левит К. (1993) отме-
чал у больных с ишемической болезнью
сердца функциональные блокады в об-
ласти головных суставов и шейно-
грудном переходе, в двигательных сег-
ментах Thiy-Thy и Thy—Thy], болез-
ненность по ходу III—V ребер слева,
иногда I ребра с болевой точкой под
ключицей, гипералгезии и тоническое
напряжение мышц в двигательных сег-
ментах Thiv-Thynj. Он считает, что не-
обходимо проводить мануальную тера-
пию на диагностические рефлекторные
изменения независимо от того, вызва-
ны ли они чистой вертеброгенной кар-
диопатией или являются следствием
заболевания сердца. Если обнаружены
изменения позвоночника, то необходи-
мо подходить к ним, как этого требует
терапия двигательной системы: иссле-
довать ‘‘ключевые регионы” и лечить
их, даже если боль не исходит непо-
средственно из них. После устранения
функциональных блокад в соответст-
вующих двигательных сегментах груд-
ного и шейного отделов позвоночника
необходимо уменьшить тоническое на-
пряжение грудных, лестничных мышц и
трапециевидных мышц. С помощью но-
вокаиновых блокад уменьшить болез-
ненность многочисленных точек надко-
стницы на ребрах и реберно-попереч-
ных суставах.
Для вертеброгенной кардиопатии ха-
рактерна спонтанная боль, в основном
за грудиной, иррадиирующая в левую
лопатку и руку, а часто в область эпи-
и мезогастрия. При этом больной жа-
луется на чувство стеснения за груди-
ной. Экскурсия левой половины груд-
ной клетки несколько ослаблена, паци-
ент слегка наклонен в левую сторону.
Появляются висцеро-висцеральные на-
рушения: рвота, икота, метеоризм, за-
пор. Боль при вертеброгенной кардио-
патии и ишемической болезни сердца
очень схожа. Считается, что боль при
настоящей стенокардии бывает более
приступообразной, чем при вертебро-
генной кардиопатии; болевые атаки при
вертеброкардиопатии более продолжи-
тельны. Более важно, что при истинной
стенокардии боли чаще всего возника-
ют от физических нагрузок (например,
от подъема по лестнице), а боли при
вертеброкардиопатии — от неудобного
и вынужденного положения (например,
в постели). Утверждение, что вертебро-
генные нарушения могут вызывать
ишемию миокарда, до сих пор не дока-
зано. Однако, постоянно возникающие
рефлекторные изменения в двигатель-
ных сегментах шейного и верхнегруд-
ного отделов позвоночника при ишемии
и инфаркте миокарда поддерживают со
своей стороны псевдокорешковый вер-
теброкардиопатический синдром.
Дисциркуляция импульсов в симпа-
тическом сплетении позвоночной арте-
рии и других симпатических образова-
ниях сказывается на состоянии сердца,
которое иннервируется верхним, сред-
ним и нижним сердечными нервами,
отходящими от звездчатого ганглия.
При этом следует учитывать общность
вегетативной иннервации позвоночной
артерии и межпозвоночных шейных
дисков. Симпатические волокна идут к
шейным узлам от боковых рогов спин-
257
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
кого мозга через белые соединительные
ветви верхних грудных сегментов, чем
определяется значение патологии шей-
ного и верхнегрудного отделов позво-
ночника в возникновении указанных
кардиальных вазомоторных дистрофи-
ческих нарушений, то есть вертебро-
генной кардиопатии. Обострение вер-
теброгенного заболевания шейного или
грудного отделов позвоночника может
стать причиной спазма коронарных ар-
терий при коронарной патологии. Если
возник первичный спазм коронарных
артерий, то могут появляться болевые
ощущения в соответствующем двига-
тельном сегменте верхнегрудного и
нижнешейного отделов позвоночника.
При стенокардии и ишемической бо-
лезни сердца всегда имеется вертебро-
генная составляющая. При длительных
некупирующихся болях вертеброген-
ного характера неизбежно с течением
времени возникает спазм коронарных
артерий сердца. Распространенные тес-
ты по использованию коронаролитиков
для дифференциальной диагностики ко-
ронарного и вертеброгенного заболева-
ния не выдерживают критики.
По нашим данным, болевые ощуще-
ния у больных с вертеброгенной пато-
логией значительно уменьшаются после
приема коронаролитиков. Дифференци-
альная диагностика по “разлитой” бо-
лезненности при истинных коронарных
заболеваниях и более локальной при
вертеброгенных также не соответству-
ет действительности. Только нахожде-
ние триггерной зоны с появлением бо-
левой иррадиации при пружинировании
позволяет врачу сделать вывод о том,
что в данный момент манифестация
клинических проявлений связана с гла-
венствующей ролью вертеброгенной
составляющей. Мышечная связь груд-
ной клетки с плечевым поясом и верх-
ними конечностями рефлекторно обу-
славливает заболевания органов груд-
ной клетки, в том числе и сердца, что в
свою очередь, влияет на статику пояс-
ничного отдела позвоночника и т.д.
Под нашим наблюдением находилось
186 больных с вертеброгенными кардио-
патиям, 114 женщин (61,3%) и 72 муж-
чин (38,7%), от 24 до 60 лет, средний
возраст 36 лет. Больные предъявляли
жалобы на приступообразно возникаю-
щие боли в области верхушки сердца,
реже в III—IV межреберьях, иррадии-
рующие в левую руку или плечо. Неко-
торые больные ощущали сжатие, тя-
жесть, жжение, иногда нечеткое онеме-
ние за грудиной или слева по направле-
нию к плечевому суставу. Боль, как
правило, была не связана с физическим
напряжением, но часто при нем усили-
валась, провоцировалась психофизиоло-
гическим напряжением, изменениями
барометрического давления, геомагнит-
ного поля, холодом и др.
Обычными были жалобы на повы-
шенную утомляемость, потливость,
чувство затруднения дыхания, дрожа-
ния конечностей. У 141 больного
(75,8%) были отмечены периодически
возникающие приступы пароксизмаль-
ной тахикардии или экстрасистолии. У
75 больных (40,3%) экстрасистолия
разной степени выраженности носила
постоянный характер.
В неврологическом статусе отмеча-
лись элементы синдромов Горнера или
Пти, нечетко выраженная асимметрия
лицевой мускулатуры, оживление су-
хожильных и периостальных рефлек-
сов, без четкой разницы сторон, неус-
тойчивость в позе Ромберга, у 90 боль-
ных (48,4%) отставание одной кисти
при адиадохоникезе. У 132 больных
(70,1%) была отмечена гиперестезия в
области верхушки сердца, под нижним
углом лопатки слева или в зоне иннер-
вации корешков Су-Суш слева. У всех
больных отмечены функциональные
блокады в области шейно-грудного пе-
рехода, нижнешейного и верхнегрудно-
го отделов позвоночника, области го-
ловных суставов. Наблюдалось тониче-
ское напряжение грудных, лестничных
мышц, трапециевидной мышцы и мыш-
цы, поднимающей лопатку, болезнен-
ные точки надкостницы на ребрах, в
поперечно-реберных сочленениях, чаще
на уровне III-IV ребер.
По данным ЭКГ и ФКГ-исследова-
ний, признаков заболеваний сердца или
коронарных артерий не отмечено, за
258
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
исключением изредка выявленных рас-
щеплений I и II тонов сердца и отрица-
тельного Тщ. При статистической об-
работке материала наблюдалось стати-
стически достоверное удлинение ин-
тервала Q-T. Пароксизмальную тахи-
кардию и экстрасистолию мы относили
к надсегментарным нарушениям ритма,
не связанным с заболеваниями сердца
или коронарных артерий и, наоборот,
как бы подтверждающих наличие вер-
теброгенной составляющей у данного
конкретного больного.
Интервал Q-T характеризует элек-
трическую систолу желудочков. Выде-
ляют наследственное и приобретенное
удлинение интервала Q-T. Врожденный
синдром описан в 1957 г. Tervell А. и
Lange-Nilsen W. Он включает в себя
глухонемоту, приступы потери сознания
и удлинение интервала Q—Т. В даль-
нейшем появились сообщения о приоб-
ретенном удлинении интервала Q-T,
которое связывают с диффузными изме-
нениями в проводящей системе сердца
различной этиологии [Дощицин В. Л. и
др., 1981], в частности, при повышении
тонуса и асимметричной активности
симпатической нервной системы.
Значительное внимание к синдрому
удлинения интервала Q—Т связано с
проблемой внезапной смерти, так как
потеря сознания, как правило, обуслов-
лена развитием фибрилляции или тре-
петанием желудочков сердца. Важно
отметить роль симпатических влияний и
интегративной деятельности сердечно-
сосудистого центра продолговатого моз-
га в происхождении фатальных аритмий.
Lown В. (1980) приводит сообщение
о повышении вероятности фибрилля-
ции желудочков при раздражении шей-
но-грудного узла на фоне коронарной
окклюзии.
Crampton R. V. (1979) указывает на
симпатическую дисфункцию как на па-
тогенетическую основу нарушений
ритма при синдроме Романо—Уорда.
Косицкий Г. И. и соавт. (1980) показа-
ли, что дезинтеграция в работе вста-
вочных нейронов сердечно-сосудистого
центра продолговатого мозга опережает
фибрилляцию желудочков.
В проведенных нами исследованиях
длительность интервала Q—Т измеряли
в том отведении, где она бывает наи-
большей, чаще во II отведении; изме-
рение проводили в 5 следующих друг
за другом сердечных циклах, после чего
устанавливали среднюю величину ин-
тервала. Для определения нормальной
продолжительности интервала Q—Т ис-
пользовали формулу Базетта:
Q—T должное ~ К (R—R),
где К — коэффициент, равный 0,37
для мужчин и 0,4 для женщин, R-R—
длительность сердечного цикла.
Полученные показатели сравнивали
с максимальной длительностью интер-
вала Q-Т по таблице, предложенной
Дощициным В. Л. (1987). Содержание
катехоламинов (адреналин, норадрена-
лин) в периферической крови (из лок-
тевой вены) определяли на флюорес-
центных спектрофотометрах МРЕ-2
фирмы “Hitachi” (Япония) и “Mark-1”
фирмы “Farrand” (США) по методике
Euler V. (1961), Меньшова В.В. (1974),
Lishajko F. (1991).
В результате проведенных исследо-
ваний получены статистически досто-
верные результаты по удлинению ин-
тервала Q-T.
Доказательством экстракардиальной
(вертеброгенной) этиологии удлинения
интервала Q-Т у больных с вертебро-
генными кардиопатиями явилось его
укорочение после проведенного нами
курса мануальной терапии.
Динамика интервала Q—Т у больных
с вертеброгенными кардиопатиями до и
после проведения курса мануальной те-
рапии приведена в табл. 9.
259
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
Таблица 9
Динамика интервала Q—Т у больных с вертеброгенными кардиопатиями
до и после проведения курса мануальной терапии
До лечения После лечения
расчетные данные у больных расчетные данные у больных
0,36 + 0,01 0,40 ± 0,006 0,3905 + 0,02 0,36 ± 0,0085
Примечание. р^0,01.
Удлинение интервала Q—Т у боль-
ных с вертеброгенными кардиопатиями
оказалось тесно связанным с изме-
нениями в периферической крови со-
держания адреналина и норадреналина.
Мы обнаружили увеличение содержа-
ния адреналина в периферической кро-
ви и незначительное снижение концен-
трации норадреналина; адреналин-но-
радреналиновый коэффициент был ра-
вен 3,35. Это указывает на нарушение
взаимодействия адреналового и норад-
реналового звеньев симпатического от-
дела нервной системы и на повышен-
ную реактивность адреналовой системы
у больных с вертеброгенными кардио-
патиями.
Взаимоотношение адреналового и
норадреналового звеньев симпатиче-
ской нервной системы играет опреде-
ленную роль в патогенезе дистрофиче-
ских изменений в миокарде, в том чис-
ле и в проводящей системе сердца
[Швалев В. Н. и др., 1988], что может
быть причиной удлинения интервала
Q-Т. Целлариус Ю. Г. (1967) выделяет
два типа “катехоламинового миокар-
дита". При первом типе исчезает попе-
речная исчерченность мышечных воло-
кон, отмечается набухание саркосом,
но ядра в клетках сохранены, клеточ-
ная инфильтрация отсутствует. При
втором типе, кроме этого, разрушаются
ядра клеток. Дистрофические измене-
ния переходят в некроз. При изучении
морфологических изменений в миокар-
де у больных с удлинением интервала
Q-Т отмечаются геморрагии, фиброз и
дегенерация проводящей системы серд-
ца. По данным литературы, у больных с
феохромоцитомой часто бывает удли-
ненным интервал Q-Т [Славина Л. С.,
1979].
При * остеохондрозе позвоночника
страдает трофика симпатических узлов,
в которых развивается дистрофический
процесс, что приводит к нарушению
синтеза норадреналина в симпатиче-
ских нейронах [Вертак М. А., 1978,
Берсеньев В. А., 1989] и, возможно, к
компенсаторному выбросу адреналина
мозговым веществом надпочечников.
После проведения курса мануальной
терапии у больных с вертеброгенными
кардиопатиями отмечено достоверное
снижение уровня адреналина в пери-
ферической крови и повышение уровня
норадреналина. Адреналин-норадрена-
линовый коэффициент уменьшился с
3,35 до 1,36 после лечения.
Нам удалось проследить связь изме-
нений нейромедиаторного обмена с
системой эндогенных опиатных лиган-
дов. При изучении системы эндогенных
опиатных лигандов у больных с вертеб-
рогенными кардиопатиями было выяв-
лено двукратное увеличение концен-
трации p-эндорфина в периферической
крови. Эндогенные опиатные лиганды
относятся к высокомолекулярным пеп-
тидам и являются нейромедиаторами.
Эффективно повышают концентрацию
Р-эндорфина минералокортикоиды, ан-
гиотензин, субстанция Р, ангиотензин
II, аргинил- и лизил-вазопрессин [Клу-
ша В. Е., 1984; Голанов Е. В., 1986].
При повышении концентрации адрена-
лина усиливается функция минерало-
кортикоидов [Алешин Б. В. и др.,
1973].
260
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
После курса мануальной терапии у
больных с вертеброгенными кардиопа-
тиями достоверно нормализовалось со-
держание в периферической крови 0-
эндорфинов. Это свидетельствует о
том, что антиноцицептивная нейроме-
диаторная система эндогенных опиат-
ных лигандов участвует в механизме
реализации лечебного эффекта ману-
альной терапии.
Основные приемы мануальной тера-
пии, которые мы проводили у больных
с вертеброгенными кардиопатиями:
1. Мобилизация на сгибание нижне-
шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника, с частотой 10—15
раз в течение 1 — 1,5 мин.
2. Растяжение шейного отдела по-
звоночника проводили с усилием
15-20 Н в течение 15-20 с.
3. Повторные повороты с вращением
вокруг оси нижнешейного и верх-
негрудного отделов позвоночника
с частотой 10—15 раз в течение
1-1,5 мин.
4. Тракции в течение 15—25 с в свя-
зи с тем, что время расслабления
мышцы при рефлексе на растяже-
ние составляет 15-25 с, время
расслабления мышцы при мобили-
зации от 10 до 15 движений со-
ставляет 5-7 мин.
5. Манипуляции для ликвидации
пассивных ограничений вращения
в двигательных сегментах Cj-Сц—
Ciii-Qv~Cv-Cvi_Cvn-Thi.
6. Манипуляции для ликвидации
пассивных ограничений бокового
наклона в двигательных сегментах
Co-Ci-Cn-Cin; Cyj-Cyn-Thj-
Thn-Thin-ThIv.
В качестве клинических примеров
приводим истории болезней больных с
вертеброгенной кардиопатией.
Пример I
Больной С. 50 лет, инженер, посту-
пил с жалобами на боли в области
сердца с отдачей в левую руку, лопат-
ку, сопровождающиеся сердцебиения-
ми. Частота приступов 1-2 раза в день,
длительность от 15—20 мин. до часа.
Лечился амбулаторно и стационарно в
течение 6 месяцев, вначале в област-
ной больнице г. Домодедово, а затем в
МОНИКИ с диагнозом ишемической
болезни сердца, стенокардии напряже-
ния. В МОНИКИ была предложена
операция аорто-коронарного шунтиро-
вания. При объективном обследовании
изменений со стороны внутренних ор-
ганов и неврологического статуса, кро-
ме элементов синдромов Горнера и
Пти, не отмечено. На ЭКГ выраженных
изменений, характерных для ишемиче-
ской болезни сердца, кроме единичных
экстрасистол, не наблюдалось. На
рентгенограммах шейного отдела по-
звоночника с функциональными проба-
ми — снижение высоты дисков Су-
Су], Cvj-Cvn, Cvn-Thj. При мануаль-
ной диагностике выявлены функцио-
нальные блокады в двигательных сег-
ментах атланто-окципитального сочле-
нения, С[—Сц—Сщ—C]V—Су—Су]—Суц—
Thj-Thn-Thnj. Клинический диагноз:
вертеброгенная кардиопатия (дискоз Су
—Су], Cyj—Суд, Суц-Thj), хронически-
рецидивирующее течение, подострая
стадия, выраженный болевой синдром с
частыми приступами. После курса ле-
чения из 8 процедур на протяжении 3
недель боли в области сердца с отдачей
в левую руку и лопатку, а также серд-
цебиения у больного полностью исчез-
ли. На ЭКГ единичные экстрасистолы
не регистрируются. После лечения
больной приступил к работе по специ-
альности. Катамнез через 3 года: жалоб
не предъявляет, изменений на ЭКГ не
отмечено.
Пример II
Больная А. 37 лет, швея, поступила
с жалобами на боли в области сердца с
отдачей в левую руку и лопатку, пе-
риодически возникающие приступы
сердцебиений. Частота приступов 3-4
раза в день, длительность от 40-50
мин. до 2—3 часов. Лечилась амбула-
торно и стационарно в течение 1,5 лет
без особого эффекта с диагнозом ише-
мической болезни сердца, стенокардии
напряжения. При объективном обсле-
261
Мануальная терапия при заболеваниях внутренних органов
давании изменений со стороны внутрен-
них органов и неврологического статуса,
кроме элементов синдромов Горнера и
Пти, пошатывания в позе Ромберга, не
отмечено. На ЭКГ изменений, характер-
ных для ишемической болезни сердца,
нет. На рентгенограммах шейного отде-
ла позвоночника с функциональными
пробами — снижение высоты дисков
Сщ-Civ, Civ-Су, Су-Су], Cyj-Thj. При
мануальной диагностике выявлены
функциональные блокады в двигатель-
ных сегментах атланто-окципитального
сочленения, Cj-Сц-Сщ, Сщ—Cjy, С[у—
Су—Су]-Суц—Th]-ТЬц-ТЬщ-Thiy. Кли-
нический диагноз: вертеброгенная кар-
диопатия (дискоз Сщ-С]у, Су-Су1,
Су1-Суц, Суц-Thi), хронически-рециди-
вирующее течение, подострая стадия,
выраженный болевой синдром с частыми
приступами. После проведения 14 про-
цедур мануальной терапии жалобы на
сердцебиения и приступообразные воз-
никающие боли в левом подреберье с
отдачей в левую руку и лопатку у боль-
ной исчезли. После лечения больная
приступила к работе по специальности.
Катамнез: через 2 года и 8 мес. жалоб
на предъявляет, изменений на ЭКГ не
отмечено.
В результате проведенного лечения
клиническое выздоровление отмечено у
78 больных (41,8%), значительное
улучшение у 66 больных (35,8%),
улучшение у 36 больных (19,2%), без
перемен у 6 больных (3,2%). При бо-
лее детальном клиническом обследова-
нии 6 больных, у которых не было по-
лучено клинического эффекта в ре-
зультате применения методов мануаль-
ной терапии, выявлено, что у этих па-
циентов отмечались выраженные при-
знаки ишемии миокарда. Это указывает
на то, что если имеется серьезное за-
болевание внутреннего органа, то, воз-
действуя методами мануальной терапии
на вертеброгенную составляющую, эф-
фекта получить не удается. Каждый
метод эффективен при правильно вы-
бранной сфере его приложения.
На основании проведенных исследо-
ваний сделан вывод, что мануальная
терапия эффективна у больных с пре-
имущественно вазомоторной формой
ишемической болезни сердца, когда ос-
новное место в патогенезе заболевания
занимают экстракардиальные факторы.
По своему существу это не ишемиче-
ская болезнь сердца или стенокардия,
как было указано у наших больных в
направляющих диагнозах, это — вер-
теброгенная кардиопатия. По опубли-
кованным данным, до 70% больных об-
ращающихся к кардиологу, страдают
именно такой формой заболевания: бо-
ли в левой половине грудной клетки
есть, изменений на ЭКГ нет.
Правильный отбор на мануальную
терапию — залог получения конечного
результата — выздоровления больного.
Мануальная терапия совершенно не-
эффективна при органическом пораже-
нии органов и тканей. Имеется органи-
ческое поражение нервной ткани или
сосудов головного мозга, миокарда, па-
ралич ноги или руки — преступление
пробовать лечить таких больных мето-
дами мануальной терапии, что, к сожа-
лению, до настоящего времени еще
достаточно широко распространено. Но
заболевание функциональное, вегета-
тивное звено выражено, да еще есть
затруднение венозного оттока в позво-
ночнике или суставах, вот здесь ману-
альная терапия в комплексе с другими
методами может внести значительный
вклад в выздоровление больного. Таких
пациентов 70% больных всей челове-
ческой популяции.
262
Глава 12
ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ
БЛОКАД В МАНУАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
В настоящее время лечение больных
с дегенеративно-дистрофическими по-
ражениями позвоночника и суставов,
мягких тканей и связочного аппарата
трудно представить без локального вве-
дения лекарственных препаратов. Ло-
кальное введение лекарственных пре-
паратов, которое часто позволяет до-
биться незамедлительных положитель-
ных результатов, прочно вошло в кли-
ническую практику мануальной тера-
пии.
Из лекарственных препаратов для
проведения антиноцицептивной тера-
пии наиболее широкое распростране-
ние получил новокаин, который явля-
ется сложным эфиром пара-амино-
бензойной кислоты, точнее, хлористо-
водородным диэтиламиноэтаноловым
эфиром пара-аминобензойной кислоты.
Белый кристаллический порошок горь-
кого вкуса, без запаха, хорошо раство-
ряется в воде и спирте. В крови, био-
логических средах, в присутствии све-
жей сыворотки крови новокаин гидро-
лизуется на пара-аминобеизойную ки-
слоту и диэтиламиноэтанол с выра-
женным местным обезболивающим
действием. Малая токсичность ново-
каина связана с нестойкостью его мо-
лекулы.
Новокаин избирательно поглощается
нервной тканью, особенно чувстви-
тельны к нему клетки и волокна сим-
патической нервной системы; перерыв
новокаином проходящих по этим во-
локнам сосудодвигательных импульсов
проявляется сосудорасширяющим дей-
ствием. Под влиянием новокаина по-
следовательно выключаются различные
виды чувствительности. В первую оче-
редь теряется ощущение холода, затем
последовательно тепла, боли и давле-
ния. Для обезболивания мы вводим в
тонически напряженные мышцы обыч-
но 3,0—5,0 мл. 2% раствора новокаина.
При плохой переносимости новокаи-
на может отмечаться бледность лица и
слизистых оболочек, головокружения,
общая слабость, холодный пот, тошно-
та, рвота, учащенный и слабый пульс,
учащенное дыхание, падение артери-
ального давления, коллапс. Реакция
центральной нервной системы проявля-
ется в конвульсиях, судорогах, двига-
тельном возбуждении, чувстве страха.
263
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
галлюцинациях. При признаках инток-
сикации необходимо ввести эфедрин,
хлорид кальция, кофеин, барбитураты;
внутривенно — изотонический раствор
хлорида натрия.
Для локальной инъекционной тера-
пии применяли преднизолон гемисук-
цинат по 0,025 г, гидрокортизон геми-
сукцинат по 0,025 г, кеналог-40 и ди-
проспан.
Дипроспан — пролонгированная ле-
карственная форма бетаметазона —
фторированного производного метил-
преднизолона. Выпускается в ампулах
по 1 мл, где содержится 2 мг бетамета-
зона динатрия фосфата и 5 мг бетаме-
тазона дипропионата. Первая состав-
ляющая (хорошо растворимый, быстро
всасывающийся эфир) обеспечивает
быстрое наступление эффекта, а вторая
(слабо растворимая, медленно абсорби-
рующаяся депофракция) — пролонги-
рованное действие. Благодаря такой
комбинации действие дипроспана начи-
нается уже через 2—4 часа после внут-
рисуставной инъекции и сохраняется
до 3 недель. Еще одно важное достоин-
ство препарата в том, что кристаллы
суспензии микронизированы, вследст-
вие чего внесуставные инъекции прак-
тически безболезненны и не сопровож-
даются осложнениями. Это позволяет
применять дипроспан без анестетика.
Кеналог-40 представляет собой вод-
ную кристаллическую суспензию син-
тетического фторированного глюкокор-
тикостероида — триамцинолона ацето-
нида. Выпускается в ампулах по 1 и
5 мл в концентрации 40 мг/мл. Проти-
вовоспалительное действие проявляет-
ся через 1-3 дня после внутрисустав-
ной инъекции и продолжается в сред-
нем до 1 мес.
Глюкокортикостероиды растворяются
в воде для инъекций или в 0,5% рас-
творе новокаина. Для лучшего разведе-
ния раствор должен быть теплым
(выше комнатной температуры). Введе-
ние лекарственного препарата проводят
струйно и медленно. Дозировку глюко-
кортикостероидов рассчитывают так,
чтобы за 1 инъекцию получалось не
более 1,0 мл препарата. Повторные
инъекции проводят не ранее чем через
7-14 дней. На курс применяют 3-5
инъекций, промежутки между курсами
не менее 6 месяцев. Если после курса
эффект не достигается, то препарат
отменяют.
Обработку кожи проводят 5% спир-
товым раствором йода, затем 70%
спиртом однократно, непосредственно
перед инъекцией точку введения про-
тирают повторно. По окончании мани-
пуляции место инъекции прижимают
тампоном, смоченным спиртом, кото-
рый фиксируют тугой повязкой на два
часа. При проведении инъекций в сус-
тавы стопы предупреждали больного,
чтобы он накануне тщательно вымыл
ногу и надел чистый носок. В отличие
от других областей место введения на
стопе обрабатывают спиртовым раство-
ром йода и спиртом дважды. В качестве
антисептика для обработки кожи еще
использовали 0,5% водно-спиртовой
раствор хлоргексидина биглюконата.
Основным требованием при проведе-
нии локальной инъекционной терапии
является строжайшее соблюдение асеп-
тики. Необходимо использовать только
одноразовые шприцы и иглы. Приме-
нять ампулированные лекарственные
средства в дозировке, необходимой для
однократного введения, не открывать
стерильные упаковки игл и шприцев до
момента использования. Руки врача
должны быть тщательно вымытыми
(как для хирургических манипуляций)
и сухими. Лучше проводить манипуля-
ции в стерильных перчатках. Ни в коем
случае не следует прикасаться к игле
пальцем.
После введения в сустав препарат
частично распространяется по лимфа-
тическим путям вдоль до регионарных
лимфатических узлов. Эта утечка пре-
парата из полости сустава значительно
замедляется при создании суставу по-
коя в течение 2-3 часов и, наоборот,
усиливается при активных движениях в
суставе, физических нагрузках. Поэто-
му необходимо максимально ограни-
чить движения в суставе после инъек-
ции. Некоторые клиницисты придержи-
ваются мнения, что после введения в
264
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
мелкие суставы пальцев на них необхо-
димо накладывать лонгету на 24 часа.
Опыт показывает, что это делать не-
обязательно. Достаточно исключить на
указанное время повторяющиеся или
энергичные движения в суставе.
При блокаде нижней косой мышцы
головы йодом проводят линию, соеди-
няющую остистый отросток Сц с вер-
шиной сосцевидного отростка. На рас-
стоянии 2,5 см по этой линии от ости-
стого отростка делается прокол кожи
иглой, которая дальше направляется
под углом 15° к средней линии и 20° к
горизонтальной плоскости до упора в
основание остистого отростка. Кончик
иглы оттягивается на 1—2 мм назад и
вводится лекарственное вещество.
Объем вводимого лекарства 2,0 мл.
При блокаде болезненной точки по-
звоночной артерии йодом проводится
линия, соединяющая остистый отросток
Сц и вершину сосцевидного отростка.
На границе наружной и средней трети
этой линии находится точка позвоноч-
ной артерии. Иглой, направленной пер-
пендикулярно к поверхности кожи по-
следовательно проводят прокол кожи,
жировой клетчатки, ременной и ниж-
ней косой мышцы головы, до жировой
клетчатки, окружающей позвоночную
артерию, куда и вводится лекарствен-
ное вещество. Объем вводимого веще-
ства 2,0 мл.
Паравертебральная блокада в шей-
ном отделе позвоночника проводится
следующим образом. По верхнему краю
остистого отростка, отступив кнаружи
на 2,5-3 см, иглой делают прокол ко-
жи, подкожной клетчатки и мышц до
упора в суставные отростки. Лекарст-
венное вещество вводится в мышцы и
периартикулярные ткани. Объем вво-
димого раствора 2,0-5,0 мл.
Верхний шейный симпатический
узел лежит на передней поверхности
поперечных отростков III—IV шейных
позвонков. Кпереди располагается сон-
ная артерия, окруженная периваску-
лярным сплетением, и внутренняя
яремная вена. В желобе между задней
поверхностью внутренней яремной ве-
ны и находящимися медиальнее внача-
ле внутренней сонной, а затем общей
сонной артерий располагается блуж-
дающий нерв. Все они заключены в
общее соединительнотканное влагали-
ще, образуя сосудисто-нервный пучок
шеи. Кпереди и кнутри — пищевод и
трахея, кнаружи — длинная мышца го-
ловы и лестничные мышцы. Кпереди от
лестничных — грудиноключичносос-
цевидная мышца. Блокаду осуществля-
ют в положении больного лежа на спи-
не. Под грудной отдел подкладывают
небольшой валик так, чтобы шея была
немного разогнута. Голову поворачива-
ют в противоположную сторону. Указа-
тельный палец одной руки врача рас-
полагается у наружного края грудино-
ключичнососцевидной мышцы, смещая
ее вглубь и кнутри шеи. Иглу вводят
на середине мышцы под углом 70° к
горизонтальной плоскости и продвига-
ют кнутри до упора в поперечный от-
росток, затем отводят от него на 5 мм
и вводят раствор.' Объем вводимого
раствора от 30,0 до 50,0 мл. При пра-
вильно выполненной блокаде через 10—
15 мин. появляется симптом Горнера.
Звездчатый узел расположен на пе-
редней поверхности поперечного отро-
стка VII шейного позвонка и головки
поперечного ребра. Кзади от попереч-
ных отростков VII шейного и I грудного
позвонков лежат межпоперечные, по-
перечноостистые, ременная, многораз-
дельные мышцы шеи и сухожилие тра-
пециевидной мышцы. Отступая от
верхнего края остистого отростка VII
шейного позвонка в наружную сторону
на 3,3—4 см, иглой делается прокол
кожи, подкожной клетчатки, мышц
спины до упора в поперечный отросток
I грудного позвонка. Кончиком иглы
поперечный отросток обходится сверху
и игла продвигается вперед на 5 мм.
Объем вводимого раствора 10,0-20,0
мл. При правильно выполненной бло-
каде через 10 мин. возникает потепле-
ние руки, лица и синдром Горнера на
стороне блокады.
Блокаду височно-нижнечелюстного
сустава осуществляют в положении
больного сидя, голова его несколько
запрокинута назад и опирается на под-
265
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
головник. Необходимо пропальпировать
мыщелок нижней челюсти, попросив
больного подвигать челюстью в гори-
зонтальной плоскости. Линию сустава
отмечают йодом. После обработки ко-
жи в области сустава антисептиком
проводят инъекцию тонкой иглой, ко-
торую направляют несколько вверх.
Беспрепятственное введение лекарст-
венной смеси указывает на то, что кон-
чик иглы находится в полости сустава.
Объем вводимого лекарства 1,0 мл.
Блокаду плечевого сплетения по Ку-
ленкампфу осуществляют в положении
больного лежа на спине, с головой,
максимально ротированной в противо-
положную сторону. Рука на стороне
блокады свободно свисает вниз. Над
ключицей в области ее середины паль-
пацией определяют пульсацию подклю-
чичной артерии. Кнаружи и кзади от
нее расположены ветви плечевого
сплетения. Иглу без шприца вводят на
1 см выше середины ключицы, кнаружи
от пульсирующей артерии, перпенди-
кулярно коже в направлении остистых
отростков I и II грудных позвонков. Иг-
лу следует продвигать до упора в I
ребро, затем, несколько отодвинув иглу
назад, направляют ее кверху и, скользя
по верхнему краю I ребра, доходят до
ветвей плечевого сплетения. При
встрече конца иглы с одним из нервных
стволов больной испытывает неприят-
ное ощущение в виде “стреляющей бо-
ли” по ходу руки, достигающей кончи-
ков пальцев. Убедившись, что из иглы
не вытекает кровь, вводят лекарствен-
ное вещество. Объем вводимого веще-
ства 20,0-30,0 мл.
Блокаду передней лестничной мыш-
цы осуществляют в положении больно-
го сидя. Указательным и средним паль-
цами кисти руки врач отодвигает кна-
ружи грудиноключичнососцевидную
мышцу, для чего пациент слегка накло-
няет голову в сторону напряженной
мышцы. Затем больному предлагается
повернуть голову в противоположную
сторону и сделать глубокий вдох. Пе-
редняя лестничная мышца, сокращаясь
при вдохе, как бы слегка “входит” ме-
жду указательным и средним пальцами
руки врача. Другой рукой с иглой пер-
пендикулярно к поверхности делают
прокол кожи, подкожной клетчатки,
переднего фасциального листка, перед-
ней лестничной мышцы на глубину
0,9 см. Объем вводимого раствора 1,0-
2,0 мл.
Блокаду подключичной мышцы осу-
ществляют в положении больного сидя
или лежа. Ключица мысленно делится
на три части. Между наружной и сред-
ней частями по нижнему краю ключи-
цы иглой делается перпендикулярно к
фронтальной плоскости прокол глуби-
ной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от
толщины слоя подкожной жировой
клетчатки) до касания кончиком иглы
края ключицы. Затем кончик иглы по-
ворачивают вверх под углом 45° и про-
двигают вглубь еще на 0,5 см. Объем
вводимого вещества — до 3,0 мл.
Блокаду грудино-рукояточного сус-
тава выполняют в положении больного
лежа или сидя. Врач пальпирует линию
сустава и отмечает ее йодом, иглу вво-
дят перпендикулярно. Объем вводимого
вещества 0,2—0,3 мл.
Блокаду грудино-ключичного сустава
осуществляют в положении больного
сидя или лежа. Иглу направляют пер-
пендикулярно поверхности грудной
клетки на глубину не более 1 см. Объ-
ем вводимого вещества 0,3 см.
Блокаду малой грудной мышцы осу-
ществляют в положении больного на
спине. Врач пальпирует места прикре-
пления малой грудной мышцы (клюво-
видный отросток лопатки и II-V ребра
в месте их перехода хрящевой части в
костную) и йодом на больном чертят ее
проекцию. Места прикрепления малой
грудной мышцы соединяются прямыми
линиями. Из угла, располагающегося
над клювовидным отростком лопатки,
опускается биссектриса, которая де-
лится на три части. Между наружной и
средней частью биссектрисы иглой де-
лают прокол кожи, подкожной жировой
клетчатки, переднего фасциального ли-
стка, мышечной ткани и заднего фас-
циального листка большой грудной
мышцы. Затем иглу врач продвигает на
5 мм вперед, достигая малой грудной
266
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
мышцы. Объем вводимого вещества
3,0-5,0 мл.
Блокаду большой грудной мышцы
осуществляют в положении больного
сидя или лежа. При пальпации опреде-
ляют наиболее болезненные точки и в
каждую из них делается инъекция.
Объем вводимого вещества для каждой
зоны 0,5-1,0 мл.
Блокаду ключично-акромиального
сустава осуществляют в положении
больного сидя, лицом к врачу. Врач
пальпаторно определяет линию сустава
и отмечает ее йодом. Иглу вводят пер-
пендикулярно, спереди по центру сус-
тава. Объем вводимого вещества 0,3-
0,5 мл.
Блокаду плечевого сустава осущест-
вляют в положении больного сидя. При
боковом доступе ориентиром служит
акромион. Врач находит его наиболее
выпуклую часть и, поскольку непосред-
ственно под ней находится головка
плечевой кости, иглу направляет под
акромион, проводя ее между ним и го-
ловкой плечевой кости. В начале инъ-
екции руку больного прижимают к его
телу. После того как игла проникнет
вглубь и пройдет дельтовидную мышцу,
руку слегка поднимают кверху и воз-
вращают немного книзу. Продолжая на-
жимать на иглу, врач чувствует, как
она проходит через препятствие, со-
стоящее из плотной суставной капсу-
лы, и проникает в полость сустава. При
проведении блокады передним досту-
пом врач ротирует плечо пациента
кнутри, располагая предплечье его ру-
ки на животе. Врач пальпирует клюво-
видный отросток и старается опреде-
лить линию сустава путем умеренного
вращения плеча. Инъекцию врач вы-
полняет сбоку по направлению к сус-
тавной щели. При проведении блокады
задним доступом ориентиром служит
основание акромиона. Находят его и
определяют участок, расположенный
немного ниже, где есть небольшая
ямочка, образованная задним краем
дельтовидной мышцы и сухожилием
подостной мышцы. Именно в это место
производят пункцию иглой, которую
направляют перпендикулярно к суста-
ву. Суставную сумку прокалывают по-
сле того, как игла проникнет на глуби-
ну 4-5 см. Проникновение иглы в по-
лость сустава ощущается достаточно
отчетливо. Объем вводимого вещества
5,0—10,0 мл.
Блокаду мышцы, поднимающей ло-
патку, осуществляют в положении
больного лежа на животе. Мышца,
поднимающая лопатку, сверху прикры-
та трапециевидной мышцей. Триггер-
ные зоны мышцы, поднимающей лопат-
ку, обнаруживаются чаще всего в
верхнем внутреннем углу лопатки. На-
щупав верхний внутренний угол лопат-
ки, врач делает прокол кожи, подкож-
ной жировой клетчатки и трапециевид-
ной мышцы до упора в угол лопатки.
Оттянув иглу немного назад, врач вво-
дит лекарственное вещество. Объем
вводимого вещества 3,0-5,0 мл.
Блокаду надлопаточного нерва осу-
ществляют в положении больного лежа
на животе. Врач пальпирует ость ло-
патки и проводит по ней линию йодом.
Затем делит эту линию на три части.
Между наружной и средней третью под
углом 45° к линии изнутри кнаружи
врач делает иглой прокол кожи, под-
кожной жировой клетчатки, трапецие-
видной и надостной мышц, продвигая
ее до упора в край вырезки лопатки.
Отодвинув иглу назад на 5 мм, врач
вводит лекарственное вещество. Объем
вводимого вещества 1,0-2,0 мл.
Блокаду межреберных нервов осу-
ществляют в положении больного сидя.
Врач на спине больного йодом прово-
дит две параллельные линии: одну по
остистым отросткам, другую — по
внутреннему краю лопатки. Найдя се-
редину этой линии, врач делает прокол
кожи в области наружной поверхности
ребра у его нижнего края. Затем врач
немного оттягивает иглу назад и ее ко-
нец направляет книзу, смещая при
этом мягкие ткани. Соскальзывая с
ребра, при незначительном продвиже-
нии вперед игла попадает в клетчатку
рядом с межреберным сосудисто-нерв-
ным пучком, куда вводится лекарст-
венное вещество. Объем вводимого ве-
щества 3,0 мл.
267
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
Блокаду локтевого сустава осущест-
вляют в положении больного сидя. При
проведении блокады задним доступом
рука больного сгибается под углом 90°.
Врач с помощью пальпации находит уг-
лубление по срединной линии на зад-
ней поверхности локтя между двумя
сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу
вводят над локтевым отростком в лок-
тевой сустав перпендикулярно глуби-
ной до 2 см. При проведении инъекции
с использованием бокового доступа ло-
коть также фиксируют под прямым уг-
лом. Врач нащупывает головку лучевой
кости у плечелучевой части сустава с
помощью большого пальца кисти одной
руки, в то время как другой рукой ро-
тирует предплечье больного. Необхо-
димо точно определить, где находится
линия сустава, пометить ее йодом и
после обработки кожи антисептиком
ввести иглу в сустав на глубину до 2
см. Объем вводимого вещества до
0,5 мл.
При медиальном эпикондилозе инъ-
екцию проводят в болезненную зону,
найденную при пальпации чуть дис-
тальнее медиального надмыщелка. Как
и при латеральном эпикондилозе, инъ-
екцию выполняют под значительным
давлением. Следует помнить, что в бо-
роздке позади медиального надмыщелка
находится локтевой нерв. Чтобы его не
поранить, иглу нужно вводить под кон-
тролем пальца. Объем вводимого веще-
ства 1,0-3,0 мл.
Блокаду лучезапястного сустава
осуществляют в положении больного
сидя за столом так, чтобы край стола
фиксировал проксимальную часть луче-
запястного сустава, а гипотенар сво-
бодно свисал к полу. Врач стоит лицом
к пациенту, фиксируя его кисть одной
рукой. Указательным пальцем другой
руки врач пальпирует Т-образный раз-
рыв между концом лучевой кости и
кистями запястья и намечает йодом
линию сустава. Иглу врач располагает
под углом 60° к кисти больного. Одной
рукой фиксируя кисть пациента и оття-
гивая ее на себя, кистью другой руки
врач проводит инъекцию. Объем вво-
димого вещества до 0,5 мл.
Блокаду лучелоктевого сустава осу-
ществляют в положении больного и
врача сидя за столом друг против дру-
га. Врач берет лучелоктевой сустав па-
циента между большим и указательным
пальцами руки и супинирует и прони-
рует предплечье больного до ощущения
линии сустава. Иглу вводят под углом
15—20° по отношению к дорсальной по-
верхности кисти пациента, почти под
базальные связки. Объем вводимого
вещества 2,0 мл.
Блокаду пястно-запястного сустава
осуществляют в том же положении
врача и больного. Перед блокадой пя-
стно-запястного сустава I пальца врач
пальпирует суставную щель. Наиболее
приемлемым местом для введения яв-
ляется основание пястной кости 1
пальца с латеральной стороны. Во вре-
мя инъекции необходимо отвести 1 па-
лец, чтобы растянуть капсулу сустава.
Важно, чтобы больной не напрягал су-
хожилия I пальца, потому что это за-
трудняет проведение блокады. Инъек-
цию выполняют под углом 60° к пред-
плечью больного. Объем вводимого ве-
щества 1,0 мл.
Инъекции в мелкие суставы кисти
очень болезненны и обычно тяжело пе-
реносятся больными. Врач и больной
сидят за столом друг против друга.
Врач, опираясь локтями обеих рук на
стол, находит пальпацией линию суста-
ва. Растягивая палец больного дисталь-
но согнутыми указательным и большим
пальцем одной руки, кистью другой ру-
ки врач проводит инъекцию в пястно-
фаланговый или фаланго-фаланговый
сустав. Объем вводимого вещества не
более 1,0 мл.
Блокаду грудной части пограничного
симпатического ствола, располагающе-
гося приблизительно на уровне головок
ребер, осуществляют в положении
больного лежа на кушетке на животе.
На уровне нижнего края остистого от-
ростка пораженного двигательного сег-
мента грудного отдела позвоночника,
отступив в сторону на 3—3,5 см, врач
прокалывает иглой перпендикулярно
кожу, подкожную клетчатку и мышцы
спины до упора в поперечный отросток,
268
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
который обходит сверху, продвигает
иглу вперед еще на 0,5 см и вводит ле-
карственное вещество. Объем вводимо-
го вещества 10,-20,0 мл.
Блокаду в грудном и поясничном от-
делах позвоночника синувертебрально-
го нерва Люшка, иннервирующего тка-
ни позвоночного канала, осуществляют
в положении больного на животе. От-
ступив на 3 см. кнаружи от верхнего
края остистого позвонка пораженного
двигательного сегмента грудного или
поясничного отдела позвоночника, врач
перпендикулярно прокалывает кожу,
подкожную жировую клетчатку и мыш-
цы до упора в поперечный отросток.
Поперечный отросток врач обходит
сверху, поворачивает иглу кнутри под
углом 45° к горизонтальной плоскости,
и медленно, обращая внимание на
ощущения больного, продвигает ее до
упора в край межпозвоночного отвер-
стия. Отодвинув иглу назад на 5 мм,
врач вводит лекарственное вещество.
Объем вводимого вещества 10,0—
20,0 мл.
Парасакральную блокаду осуществ-
ляют в положении больного на боку с
максимально согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач
прокалывает кожу сбоку от копчика
длинной иглой (10-15 см) и продвигает
к передней поверхности крестца до
упора в костное препятствие на уровне
второго, третьего или четвертого са-
кральных отвестий. Затем врач оттяги-
вает иглу несколько назад и опускает
ее передний конец книзу. При даль-
нейшем продвижении иглы острие ее
упирается в верхний край первого,
второго или третьего сакральных от-
верстий. Убедившись в этом, врач вво-
дит лекарственное вещество. Объем
вводимого вещества 10,0 мл.
Перидуральную блокаду наиболее
безопасно проводить в поясничном от-
деле позвоночника, так как спинной
мозг заканчивается на уровне Ц-Ьц и
перидуральное пространство на этом
уровне наиболее широкое.
Перидуральное пространство начи-
нается у затылочного отверстия и про-
должается до отверстия крестцового
канала. Внутренняя граница определя-
ется твердой мозговой оболочкой, за-
канчивающейся на уровне второго кре-
стцового сегмента; наружная — внеш-
ним листком твердой мозговой оболоч-
ки. Желтая связка заполняет простран-
ство между позвоночными дугами. Она
начинается от внутренней поверхности
дуги вышележащего позвонка и при-
крепляется к наружной поверхности
нижележащего позвонка.' По средней
линии желтая связка имеет толщину
около 5 мм, а латеральнее — 2 мм.
Межпозвоночные отверстия, через ко-
торые проходят сосудисто-нервные
пучки, связывают перидуральное про-
странство с паравертебральным. В пе-
ридуральном пространстве находятся
жировая клетчатка, соединительная
ткань и венозные сосуды, образующие
многочисленные сплетения. Артерии
представлены веточками, снабжающи-
ми кровью спинномозговые нервы. В
поясничном отделе позвоночника спин-
номозговое пространство имеет в попе-
речном разрезе форму треугольника,
один из углов которого направлен дор-
сально. Большее расстояние до твердой
мозговой оболочки отмечается по сред-
ней линии сзади (примерно 5 мм). Ме-
жду дугами прилегающих позвонков
имеется межпозвоночная щель, которая
по бокам ограничена суставными отро-
стками. В верхнепоясничном отделе
межпозвоночная щель имеет овоидную
форму, каудальнее она уплощается и
расширяется латерально.
При введении иглы в перидуральное
пространство по средней линии она
проходит через кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку, надостистую связку,
покрывающую остистые отростки, ме-
жостистую связку, располагающуюся
между остистыми отростками, желтую
связку, после прохождения которой
конец иглы располагается на глубине
около 4,5 см и отмечается падение со-
противления. Между межостистой и
желтой связкой имеется пространство,
прохождение которого может быть рас-
ценено как “проваливание” иглы, одна-
ко при прохождении межостистой
связки потеря сопротивления не столь
269
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
выражена, как после прохождения
желтой связки.
Лекарственное вещество проникает к
спинномозговым нервам через межпо-
звоночное отверстие и вызывает пара-
вертебральную блокаду и блокирует
спинномозговой нерв. Безмиелиновые
симпатические волокна блокируются
первыми, более толстые двигательные
и обеспечивающие проприоцептивную
чувствительность миелиновые волокна
выключаются позже. Распространение
лекарственного вещества в периду-
ральном пространстве происходит как в
каудальном, так и в краниальном на-
правлениях от места введения. В воз-
расте 16—20 лет особенно велика утеч-
ка раствора через межпозвоночные от-
верстия и путем абсорбции в систему
кровообращения. С увеличением воз-
раста больных она уменьшается вслед-
ствие уплотнения рыхлой клетчатки и
склеротических изменений сосудов.
Это же приводит к уменьшению пери-
дурального пространства. Последнее
уменьшается и у беременных женщин
из-за повышения венозного давления в
нижней части туловища.
Перидуральную блокаду осуществля-
ют в положении больного сидя поперек
кушетки с согнутыми в коленных и та-
зобедренных суставах ногами, располо-
женных на подставке, с согнутой спиной
пациента. При срединном доступе в по-
ясничном отделе позвоночника врач
прокалывает иглой кожу перпендикуляр-
но по средней линии непосредственно
под вышележащим остистым отростком
с дальнейшим отклонением ее, по мере
продвижения вглубь, каудальнее на 5-
7°. Попадание в перидуральное прост-
ранство ощущается врачом “чувством
проваливания” или “утраты сопро-
тивления”. Убедившись при потягивании
поршня в отсутствии поступления крови
или спинномозговой жидкости, врач
вводит лекарственное вещество. Объем
вводимого вещества — 20,0—30,0 мл.
У пожилых людей межостистая связ-
ка может быть кальцинирована, что за-
трудняет срединное введение иглы. В
этих случаях можно применить доступ,
отступив на 1 — 1,5 см. от средней линии
и вводя иглу кнутри к средней линии
под углом 15-20°.
Перидуральная блокада при лате-
ральном доступе осуществляется в по-
ложении больного лежа на животе по-
перек кушетки, со свободно свисающи-
ми нижиими конечностями. Отступая от
остистого отростка пораженного двига-
тельного сегмента поясничного отдела
на 7—8 см, врач иглой прокалывает ко-
жу и направляет ее медленно к позво-
ночнику под углом 30-35° к поверхно-
сти тела до упора в кость. Оттянув иглу
немного назад, врач вводит лекарствен-
ное вещество. Объем вводимого вещест-
ва 20,0-30,0 мл.
Эпидуральную блокаду осуществля-
ют в положении больного лежа на
“больном” боку с максимально согну-
тыми в коленных и тазобедренных сус-
тавах нижними конечностями и высту-
пающим над краем стола тазом. Аналь-
ная область ограничивается стериль-
ными тампонами и полотенцем. Выход-
ное отверстие крестцового канала об-
разовано несросшимися дужками V
крестцового позвонка, которые распо-
лагаются по его бокам, и имеют форму
перевернутой латинской буквы V. У
каждого двадцатого человека оно недо-
развито и имеет диаметр 2-3 мм. Вход
в отверстие прикрывает крестцово-
копчиковая связка. Крестцовый канал
является продолжением позвоночного и
имеет в длину около 10 см. У взрослых
дуральный мешок заканчивается на
уровне II крестцового позвонка. Через
крестцовый канал выходят дорсальные
и вентральные ветви крестцовых нер-
вов, располагаются кровеносные и лим-
фатические сосуды, жировая ткань.
Основная трудность при осуществле-
нии эпидуральной блокады — это нахо-
ждение крестцового отверстия и пра-
вильное введение в него иглы. Нахож-
дение входа в крестцовый канал крайне
затруднено у полных людей с обильным
слоем подкожножировой клетчатки, по-
этому в некоторых случаях от эпиду-
ральной блокады приходится отказы-
ваться.
Чтобы отыскать крестцовое отвер-
стие, врач прощупывает крестцовые
270
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
рожки (cornua sacralis), между которы-
ми непосредственно находится крест-
цовое отверстие. Если крестцовые
рожки не выражены, то крестцовое от-
верстие находится на расстоянии 5-6
см. от копчика вверх по средней линии.
Можно найти вход в крестцовый канал,
пальпаторно спускаясь по срединному
гребню крестца вниз, достигая конца
гребня и упираясь в закрытое мембра-
ной сакральное отверстие. Используя
все эти приемы, мы почти всегда обна-
руживаем вход в крестцовый канал.
Для отыскания крестцового входа мож-
но соединить условными линиями
верхне-задние гребни подвздошных
костей одной стороны с седалищными
буграми другой; точка пересечения
этих линий будет соответствовать мес-
ту расположения крестцового отвер-
стия.
Между задними верхними остями
подвздошных костей врач проводит ли-
нию, а параллельно ей, на расстоянии
1 см с каудальной стороны, вторую ли-
нию (“линия запрета”).
Игла должна быть достаточно ост-
рой, но с коротким срезом, чтобы не
поранить венозные сплетения эпиду-
рального пространства и не терять
ощущения прокола при ее проведении
через мембрану крестцового отверстия.
Врач прокалывает кожу иглой с манд-
реном и вводит ее вначале почти пер-
пендикулярно мембране, закрывающей
вход в сакральный канал. Уменьшая
угол наклона иглы до 15-20°, врач
почти параллельно спине больного вво-
дит ее в краниальном направлении на
глубину не более 4-4,5 см, чтобы не
повредить твердую мозговую оболочку.
Надев шприц, врач проводит аспираци-
онную пробу. Отсутствие в игле ликво-
ра или крови убеждает в том, что ко-
нец иглы не проник в субарахноидаль-
ное пространство или венозное сплете-
ние. Затем врач медленно, порциями по
20,0 мл в течение 2—3 мин. вводит ле-
карственное вещество.
Иногда введенная игла упирается в
стенку (верхнюю или нижнюю) крест-
цового канала; тогда она соответствен-
но несколько больше отводится вниз
или поднимается вверх до ощущения
“проваливания”. При появлении в игле
крови необходимо оттянуть иглу не-
сколько назад, сделать повторное проб-
ное отсасывание и только затем вво-
дить лекарственный раствор. Появле-
ние в игле крови не является противо-
показанием для дальнейшего проведе-
ния эпидуральной инъекции.
О правильном попадании иглы и
раствора в эпидуральное пространство
можно судить по тому, что над крест-
цом (в области инъекции) не образует-
ся инфильтрата и вскоре после начала
укола больной испытывает чувство
“распирания” в крестце, ощущение
подъема раствора и часто появление
парестезий по ходу седалищного нерва
на больной стороне.
После окончания введения лекарст-
венного вещества больному необходимо
дать полежать на столе в прежнем по-
ложении. Затем ему предлагают осто-
рожно встать, при этом больному необ-
ходимо помогать, так как после блока-
ды иногда может наступать слабость в
ногах и без поддержки он может
упасть. Объем вводимого лекарственно-
го вещества при эпидуральной блокаде
40,0-60,0 мл.
Блокаду крестцово-подвздошного со-
членения осуществляют в положении
больного лежа на кушетке на животе.
Врач пальпирует заднюю верхнюю и
заднюю нижнюю ости подвздошных
костей и делит это расстояние попо-
лам. В середине врач прокалывает ко-
жу иглой под углом 30° к средней ли-
нии туловища пациента, продвигает ее
до упора в связки и вводит лекарст-
венное вещество. Объем вводимого
раствора 5,0—8,0 мл.
Блокаду грушевидной мышцы осуще-
ствляют в положении больного лежа на
животе поперек кушетки с свободно
свисающими нижними конечностями.
Врач пальпирует заднюю верхнюю ость
подвздошной кости, вершину большого
вертела и седалищный бугор, соединяя
йодом линии, в результате чего образу-
ется треугольник. Из угла задней верх-
ней ости подвздошной кости врач
опускает биссектрису, которая делится
271
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
на три равные части. На границе ниж-
ней и средней частей врач прокалывает
иглой кожу, подкожную жировую клет-
чатку, большую и среднюю ягодичную
мышцу до ощущения упругого сопро-
тивления, что свидетельствует о дос-
тижении крестцово-остистой связки.
Игла отводится назад на 1 см, накло-
няется каудально на 60° и продвигает-
ся вперед на 1 см. Затем врач вводит
лекарственное вещество. Объем вводи-
мого вещества 10,0 мл.
Блокаду тазобедренного сустава
осуществляют в положении больного
лежа на спине со слегка согнутым и
ротированным внутрь тазобедренным
суставом. Врач пальпирует переднюю
верхнюю ость подвздошной кости, лон-
ный бугорок, большой вертел и бедрен-
ную артерию. Положение бедренной
артерии врач отмечает йодом.
При переднем доступе блокаду про-
водят латеральнее бедренной артерии,
на 2 см ниже паховой связки. Врач
прокалывает иглой кожу, направляя ее
латеральнее шейки бедра, ориентиру-
ясь на положение большого вертела, до
упора в кость. Коснувшись кости, врач
немного извлекает ее назад и под
меньшим углом снова продвигает впе-
ред, чтобы она прошла через капсулу и
синовиальную мембрану, после чего
вводит лекарственное вещество.
При боковом доступе врач прокалы-
вает иглой кожу более латерально, на
уровне нижнего края большого верте-
ла, направляя ее внутрь, медиально и
вверх вдоль линии шейки бедра до
упора в кость. Коснувшись кости, врач
немного извлекает ее назад и повторно
продвигает вперед под меньшим углом
наклона, чтобы она прошла через кап-
сулу и синовиальную мембрану, после
чего вводит лекарственное вещество.
Объем вводимого лекарственного веще-
ства 10,0—15,0 мл.
Блокаду мышцы, напрягающей ши-
рокую фасцию бедра, осуществляют в
положении больного лежа на кушетке
на “здоровом” боку. Врач пальпирует
отведенную на 30° ногу вверх, опреде-
ляет наиболее напряженную ее часть и
вводит в брюшко мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, лекарственное
вещество. Объем вводимого вещества
10,0 мл.
Блокаду трехглавой мышцы голени
осуществляют в положении больного
стоя. Врач пальпирует наиболее воз-
вышенную часть брюшка тонически
напряженной икроножной мышцы и
вводит иглой в брюшко лекарственное
вещество. Объем вводимого вещества
10,0 мл.
Блокаду коленного сустава осущест-
вляют в положении больного лежа на
спине с выпрямленным коленным сус-
тавом. Врач пальпирует надколенник
коленного сустава, обозначает йодом
сбоку линию его длины и делит на три
равные части. Граница между верхней
и средней третями линии является ме-
стом инъекции. Кистью одной руки
врач смещает надколенник в медиаль-
ную сторону, указательным пальцем
кисти другой руки пальпирует зазор
между надколенником и бедренной ко-
стью. Затем врач, удерживая смещение
надколенника кистью одной руки в ме-
диальную сторону, другой рукой прово-
дит инъекцию в зазор между надколен-
ником и бедренной костью, направляя
иглу под надколенник и несколько
вверх, вводя лекарственное вещество.
Обычно допускают одну ошибку —
слишком далеко продвигают иглу. В
этом случае можно попасть в жировую
ткань позади надколенника. Чтобы убе-
диться, точно ли игла вошла в полость
сустава, необходимо попытаться произ-
вести аспирацию его содержимого. Для
коленного сустава это всегда осущест-
вимо. Объем вводимого лекарственного
вещества 5,0-10,0 мл.
Блокаду голеностопного сустава осу-
ществляют в положении больного на
спине, с подошвенным сгибанием сто-
пы, чтобы вызвать растяжение перед-
него большеберцового сухожилия. Врач
пальпирует наружное пространство су-
хожилия между большеберцовой и та-
ранной костями, отмечая место инъек-
ции йодом. Затем врач прокалывает
кожу и продвигает иглу в переднезад-
нем направлении. Примерно на глубине
2 см возникает ощущение препятствия
272
Техника лечебных медикаментозных блокад в мануальной терапии
— игла достигла капсулы сустава. Врач
медленно начинает вводить лекарст-
венное вещество, одновременно про-
двигая иглу вглубь еще на 1 — 1,5 см.
При правильном введении иглы в по-
лость сустава она должна проникнуть
на глубину 3,5—4 см (игла входит в
сустав по касательной к кривизне та-
ранной кости). Объем вводимого веще-
ства 2,0 мл.
Блокаду плюсне-фаланговых суста-
вов осуществляют в положении боль-
ного на спине. После пальпации линии
сустава по пассивным движениям паль-
ца врач вводит иглу наклонно с наруж-
ной стороны так, чтобы ее кончик про-
шел под сухожилием разгибателя.
Ощутив отсутствие сопротивления иг-
ле, врач вводит лекарственное вещест-
во. Объем вводимого вещества 0,5 мл.
Блокаду I плюсне-фалангового суста-
ва осуществляют в положении больно-
го на спине. После пальпации линии
сустава по пассивным движениям
пальца врач вводит иглу с медиальной
стороны по касательной к суставу так,
чтобы ее кончик был направлен под су-
хожилием разгибателя. Ощутив отсут-
ствие сопротивления игле, врач вводит
лекарственное вещество. Объем вводи-
мого вещества 2,0 мл.
Блокаду при бурсите ахиллова сухо-
жилия осуществляют в положении
больного стоя. Блокаду врач выполняет
с наружной стороны пятки немного
выше бугра пяточной кости, отступив
от средней линии ахиллова сухожилия
на 1-1,5 см. Направляя иглу медиально
и книзу, врач прокалывает кожу, про-
никает в сумку и вводит лекарственное
вещество. Если место инъекции выбра-
но неправильно, то игла сталкивается с
костью или плотной тканью ахиллова
сухожилия. Результат блокады обычно
удовлетворительный. Больной ощущает
уменьшение боли и припухлости. Объ-
ем вводимого вещества 1—1,5 мл.
Блокаду пяточной шпоры осуществ-
ляют в положении больного на боку, с
верхней ногой, согнутой в коленном и
тазобедренном суставах. Место макси-
мальной болезненности врач отмечает
йодом. Иглу врач вводит с внутренней
стороны параллельно поверхности сто-
пы так, чтобы ее кончик достиг уровня
отметки йода на пятке. Если в момент
введения игла натолкнулась на кость,
врач ее частично извлекает, а затем
вводит повторно, обходя кость. Достиг-
нув кончиком иглы уровня отметки бо-
лезненной точки на пятке, врач очень
медленно, так как растяжение тканей
от инъекции вызывает резкую болез-
ненную реакцию у больного, вводит ле-
карственное вещество. Объем вводимо-
го вещества 0,5—1,0 мл.
Медикаментозные блокады, начиная
с времени развития мануальной тера-
пии как врачебной специальности, яв-
ляются ее составной частью. Каждый
врач-мануальный терапевт должен вла-
деть техникой медикаментозных бло-
кад. Локальное введение лекарственно-
го препарата часто позволяет получить
значительную положительную динами-
ку в клинической терапии заболеваний
позвоночника и суставов, которая в по-
следующем закрепляется применением
мануальной терапии. Техника медика-
ментозных блокад включена в профес-
сионально-должностные требования вра-
ча-мануального терапевта.
273
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном руководстве мы старались
обратить внимание практических вра-
чей на основные принципы мануальной
терапии (мануальной диагностики и
мануальной терапии).
Необходимо еще раз подчеркнуть,
что только точные знания анатомии и
физиологии опорно-двигательного ап-
парата могут служить залогом успеха в
изучении мануальной терапии. Это
особенно важно в связи с тем, что ма-
нуальная терапия в руках неквалифи-
цированного врача может нанести не-
поправимый вред больному.
Опираясь на тысячелетний опыт на-
родных методов, мануальная терапия
расширяет представления современного
врача о человеческом организме как
единой функциональной системе. Бла-
годаря применению методов мануаль-
ной диагностики и терапии в сочетании
с современными способами обследова-
ния больного нам удалось выяснить ряд
важных патогенетических механизмов,
относящихся к функционированию це-
лостного организма.
Установлено, что формирование па-
тологического двигательного стереоти-
па с постепенным развитием заболева-
ний опорно-двигательного аппарата свя-
зано с занятиями физкультурой, в со-
временном виде направленной на тре-
нировку фазических мышц без учета
тонических.
У больных с вертебральными синдро-
мами остеохондроза позвоночника пе-
риферическая афферентация, идущая из
позвоночника в результате образования
функциональных блокад, постоянно уси-
ливает патологический двигательный
стереотип. В результате компенсатор-
ных процессов, происходящих в орга-
низме, не возникает клинических про-
явлений остеохондроза позвоночника.
Патологический двигательный стереотип
приспосабливает и делает больного как
бы более устойчивым к болезни. Во
время занятий лечебной физкультурой
больной замещает мышцы, которые мы
хотим укрепить, другими — субститу-
ция. В результате пациент упражняет
свою некоординированность вместо ее
устранения и тем самым закрепляет па-
тологический двигательный стереотип.
Выявлены показания и противопока-
зания к применению суставной моби-
лизационной и манипуляционной тех-
ники у больных с анкилозом, конгрес-
ценцией, ассимиляцией или платибази-
ей атланта, базилярной импрессией,
увеличением атлантодентального про-
межутка, аномалией Кимерли, сужени-
ем щели дугоотростчатого сустава крае-
выми костными разрастаниями, доба-
вочными шейными ребрами, гипер- или
гипоплазией суставных поверхностей
дугоотростчатых суставов, синостозом,
фиксирующим лигаментозом Форестье,
болезнью Шойермана-Мау.
Представлены современные данные по
клинической и мануальной диагностике
болезней позвоночника, суставов, диф-
ференциальному диагнозу с другими за-
болеваниями, результативности допол-
нительных исследований для правильно-
го получения поставленной задачи:
рентгенографии и функциональной рент-
генографии, компьютерной рентгенов-
ской томографии и магнитнорезистент-
ной томографии, ультразвуковой доп-
274
Заключение
плерографии, дуплексного сканирования
и электронейромиографии.
На основании практического опыта и
нейрофизиологических исследований
выделено четыре типа функциональных
блокад по степени жесткости при пру-
жинировании сустава, обоснованы час-
тота проведения суставной мануальной
терапии, выделение основной манипу-
ляции и одномоментное выполнение
дополнительных 5-8 манипуляций на
других отделах позвоночника для за-
крепления вновь полученной кривизны
позвоночника в двигательном стерео-
типе, закодированном в долговремен-
ной памяти.
Подробно описаны сосудистые рас-
стройства в системе вертебрально-ба-
зилярных артерий, тесная связь осо-
бенностей кровоснабжения мозга и
клинических проявлений болезни. На
основании анализа анатомических,
этиологических и патогенетических
факторов выделена самостоятельная
нозологическая форма заболевания —
вертебро-базилярная болезнь.
На первом этапе развития вертебро-
базилярной болезни в результате раз-
дражения нервных веточек позвоночно-
го нерва происходит спазм в сосудах
внутреннего уха и сетчатки глаза,
имеющих развитые эластические мы-
шечные волокна.
Для второго этапа характерны сосу-
дисто-ишемические нарушения в систе-
ме вертебрально-базилярных артерий,
возникающие при определенных поло-
жениях головы, когда компремируется
одна из позвоночных артерий. В этих
случаях страдают наиболее чувстви-
тельные и ранимые зоны смежного кро-
вообращения: область ретикулярной
формации ствола мозга, гипоталамиче-
ская область, задняя треть межтеменной
борозды, полюс височной доли, нижняя
и средняя височные извилины и др.
На третьем этапе развития вертебро-
базилярной болезни выявляются экст-
равазальные стенозы и компрессии од-
ной из позвоночных артерий, когда при
вынужденном положении головы воз-
никают преходящие нарушения мозго-
вого кровообращения.
Четвертый этап характеризуется хро-
нической недостаточностью кровооб-
ращения в системе вертебрально-бази-
лярных артерий в результате как экст-
равазального, так и интравазального
факторов. У больных появляется атеро-
склеротическая дисциркуляторная эн-
цефалопатия с интравазальными ком-
прессиями и в экстракраниальных отде-
лах внутренних сонных артерий.
Этиологические и патогенетические
факторы грыж межпозвоночных дисков
нами прослеживались после 30 лет у
всех наблюдаемых больных, а у неко-
торых с 5-10-летнего возраста. Это по-
зволило сформировать понятие о дис-
когенной болезни как самостоятельной
нозологической форме заболевания.
I стадия дискогенной болезни начи-
нается с дегенерации студенистого яд-
ра, приводящей к постепенному появ-
лению трещин в пластинах коллагено-
вого хряща фиброзного кольца, часто
до задней продольной связки. Появле-
ние трещин в фиброзном кольце вызы-
вает некротические явления с гибелью
фибробластов, выбросом катепсинов,
возникновением зоны нарушения мик-
роциркуляции с отеком и асептическим
воспалением. В результате раздраже-
ния задней продольной связки у боль-
ных появляется боль (люмбалгия, тора-
калгия, цервикалгия).
II стадия дискогенной болезни ха-
рактеризуется появлением 2—3 мм сре-
динных выпячиваний задней части
фиброзного кольца, которые вызывают
более выраженные некротические яв-
ления в межпозвоночном диске с гибе-
лью фибробластов, выбросом катепси-
нов и возникновением зоны нарушений
микроциркуляции с отеком и асептиче-
ским воспалением окружающих тканей.
В результате раздражения задней про-
дольной связки у больного появляется
боль некорешкового характера,"но, как
правило, с иррадиацией в руку или но-
гу (цервикобрахиалгия, люмбоишал-
гия).
III стадия дискогенной болезни ха-
рактеризуется 5-8-15 мм выпячива-
ниями задней и заднебоковой частей
фиброзного кольца с лавинообразным
275
Заключение
выбросом продуктов распада в резуль-
тате гибели фибробластов, возникнове-
нием обширной зоны нарушения мик-
роциркуляции с отеком, венозным за-
стоем, выраженным асептическим вос-
палением и непосредственным сдавле-
нием спинномозгового нерва или сосу-
да.
На основании многочисленных ис-
следований и экспериментов нами вы-
яснено, что при срединных грыжах
дискогенной болезни III стадии и их
клинических проявлениях лечебными
движениями для передислокации гры-
жевого выпячивания от дурального
мешка следует считать только манипу-
ляции и аутомобилизации на сгибание
поясничного отдела позвоночника. На-
тяжение задней продольной связки при
этих процедурах вызйвает как бы втя-
гивание грыжевого выпячивания в
межпозвоночное пространство. Данные
утверждения подкреплены рентгеноло-
гически и положительной динамикой
неврологического статуса. При мани-
пуляциях на разгибание происходит
разрыв фиброзного кольца и выпадения
в просвет позвоночного канала грыже-
вого содержимого.
При клинических проявлениях зад-
небоковых и фораменальных грыж ле-
чебными движениями для передислока-
ции грыжевого выпячивания от дураль-
ного мешка следует считать только ма-
нипуляции, ведущие к разгибанию по-
ясничного отдела, часто сочетающиеся
с одновременной дистракцией и боко-
вым наклоном в “здоровую” сторону.
Не рекомендованным движением явля-
ется любое сгибание поясничного отде-
ла позвоночника вперед, что ведет к
разрыву фиброзного кольца и выпаде-
нию грыжевого выпячивания из межпо-
звоночного пространства в просвет по-
звоночного канала.
За счет каких механизмов происхо-
дит выздоровление больного? Мы счи-
таем, что межпозвоночная грыжа игра-
ет роль пускового фактора в клиниче-
ских проявлениях данного вида патоло-
гии. Выздоровление происходит за счет
механического отодвигания грыжевого
содержимого от сосудисто-нервного пуч-
ка приемами мануальной терапии и
применения медикаментозных средств,
снимающих отек окружающих тканей и
улучшающих отток.
Сосудистый фактор с нарушением
кровообращения в корешках играет ос-
новную роль в этиологии и патогенезе
дискогенной болезни. Нами проведены
исследования по изучению величины
грыжевых выпячиваний, выраженно-
стью клинических проявлений диско-
генной болезни и динамикой восста-
новления нарушенных функций. Ком-
пьютерная томография проводилась до
и после комплексного лечения. Клини-
ческие .проявления компрессионного
синдрома и динамика восстановления
нарушенных функций не имели корре-
ляции с компьютерной томографией.
При клиническом выздоровлении боль-
ных динамики по величине грыжевого
выпячивания, по данным компьютерной
томографии, отмечено не было. На ос-
новании проведенных исследований
был сделан вывод, что улучшение у
больных наступает за счет уменьшения
отека корешка при прежнем объеме
грыжи.
В пользу роли сосудистого фактора
говорит и сама симптоматика диско-
генных корешковых поражений: преоб-
ладание чувствительных нарушений
над двигательными, что весьма харак-
терно для ишемического поражения
нервных стволов. Вопрос в отношении
патологоанатомического подтверждения
расстройств кровообращения корешков
до настоящего времени не изучен.
Имеются литературные данные о деге-
неративных изменениях нервных воло-
кон, швановских клеток, оболочек, а со
стороны сосудов корешка — увеличе-
ние их диаметра. Однако, причинно-
следственные отношения этих наруше-
ний остаются неясными. В патогенезе
корешковых и спинальных синдромов
следует учитывать роль как артериаль-
ных, так и венозных дисциркуляторных
расстройств.
IV стадия дискогенной болезни ха-
рактеризуется постепенным перерож-
дением коллагенового в хрупкий гиа-
линовый хрящ, который не может вы-
276
Заключение
полнить амортизующих функций. При
наличии охранительного двигательного
режима, болевой синдром в этой ста-
дии заболевания регрессирует.
С течением времени, как в подвер-
женном дегенеративным изменениям
студенистом ядре, так и в выпавшей
его части происходят процессы фибро-
тизации, оссификации и кальцинации с
заменой гиалинового хряща соедини-
тельной тканью. Это приводит к смор-
щиванию и уплотнению межпозвоноч-
ного диска со склерозированием кост-
ной ткани под гиалиновым слоем замы-
кательных пластинок (в результате по-
вышенного давления). На рентгено-
грамме наблюдается снижение высоты
межпозвоночного диска. При этом об-
разовавшиеся оссификаты могут приле-
гать к нервным корешкам, вызывая ги-
бель части нервных волокон и посте-
пенный регресс болевого синдрома. В
результате снижения межпозвоночной
щели и неравномерной нагрузки на
структурные элементы дугоотростчатых
суставов в них также происходят деге-
неративные изменения типа деформи-
рующего артроза. Это приводит к су-
жению суставной щели, склерозирова-
нию костной ткани под хрящевым сло-
ем, внесуставному фиброзу, оссифика-
ции окружающей ткани и постепенной
анкилозирующей блокаде сустава, не
сопровождающейся болевым синдро-
мом.
Мы считаем больного выздоровев-
шим, когда полностью завершается фи-
бротизация межпозвоночного диска с
заменой хрупкого гиалинового хряща
соединительной тканью.
При наличии множественных меж-
позвоночных грыж процесс фибротиза-
ции замедляется. Чем более широкая и
распластанная межпозвоночная грыжа
была обнаружена у пациента на ком-
пьютерной или магнитнорезонансной
томографии, тем достовернее процесс
фибротизации ускоряется. Отмечены
статистически достоверные корреляции
между длительностью болевого син-
дрома, частотой обострений и временем
фибротизации межпозвоночного диска.
Чем более длительное время у больных
наблюдается острый болевой синдром и
чаще возникают повторные обострения,
тем быстрее происходит процесс фиб-
ротизации межпозвоночного диска.
Средние сроки фибротизации при гры-
же одного межпозвоночного диска от
1,5 до 5 лет, при двух грыжах в разных
межпозвоночных дисках — 5—6 лет,
при множественных межпозвоночных
грыжах — 5—10 лет. Более уточненные
сроки в настоящее время активно изу-
чаются в Российском Центре мануаль-
ной терапии.
У больных с вертеброгенными кар-
диопатиями выявлены изменения мета-
болизма со стороны сердца в виде ста-
тически достоверного удлинения ин-
тервала Q-T, характеризующего повы-
шенный риск возникновения фибрил-
ляции или трепетания желудочков
сердца, нарушения адреналового и но-
радреналового звеньев регуляции в
симпатической нервной системе и в
системе эндогенных опиатных лиган-
дов.
После мануальной терапии отмечена
нормализация взаимоотношений в цен-
тральной нервной системе, в сердце и
медиаторном обмене.
На основании проведенных исследо-
ваний сделан вывод, что мануальная
терапия эффективна у больных с пре-
имущественно вазомоторной формой
ишемической болезни сердца, когда ос-
новное место в патогенезе заболевания
занимают экстракардиальные факторы.
По своему существу это не ишемиче-
ская болезнь сердца или стенокардия,
как было указано у наших больных в
направляющих диагнозах, это — вер-
теброгенная кардиопатия. По опубли-
кованным данным, до 70% больных, об-
ращающихся к кардиологу, страдают
именно такой формой заболевания: бо-
ли в левой половине грудной клетки
есть, изменений на ЭКГ нет.
Сложность организации живой мате-
рии, к которой относится человек, не
может функционировать без заложен-
ных генетически механизмов, направ-
ленных на обеспечение процесса вос-
становления нарушенных функций и
выздоровления больного. Задача врача
277
Заключение
— разобраться в этих механизмах у
каждого индивидуального больного,
часто интуитивно, чтобы не навредить,
и только после этого может появиться
возможность помочь и направить про-
цесс выздоровления по оптимальному
для данного человека варианту.
В этих задачах первостепенное зна-
чение приобретают знания о позвоноч-
нике как о ключевой системе в регуля-
ции функций человеческого организма.
Мануальная диагностика позволяет с
математической точностью выявить са-
мое незначительное нарушение в одной
из основных систем жизнедеятельности
живого — функции движения. Древние
считали, что движение — это жизнь.
Можно в последующие годы наде-
яться на успешное развитие учения о
позвоночнике — мануальной терапии,
которая принесет новые знания и ме-
тоды коррекции многих нозологических
форм заболеваний. Мы надеемся, что
данное руководство окажет большую
помощь врачам-клиницистам различных
медицинских специальностей.
278
Приложение 1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
10.12.97 г. №365
г. Москва
“О введении специальности “Мануальная терапия”
в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей”
В целях совершенствования подготовки врачей и повышения качества лечебной
помощи
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 01.01.98
1.1. Дополнение в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей в
учреждениях здравоохранения Российской Федерации, утвержденную приказом
Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Феде-
рации от 16.02.95 № 33 “Об утверждении Положения об аттестации врачей, про-
визоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения
Российской Федерации” (приложение 1).
1.2. Положение о враче мануальной терапии (приложение 2).
1.3. Квалификационную характеристику врача мануальной терапии (приложе-
ние 3).
1.4. Инструктивно-методические указания по аттестации на присвоение ква-
лификационной категории по специальности — “Мануальная терапия” (приложе-
ние 4).
2. Управлению научных и образовательных медицинских учреждений до
01.05.98 разработать учебные программы подготовки врачей мануальной терапии в
интернатуре, ординатуре, аспирантуре и унифицированную программу специализа-
ции и повышения квалификации.
3. Управлению организации медицинской помощи населению. Российской
медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской меди-
цинской академии последипломного образования, Центральной аттестационной ко-
миссии Министерства здравоохранения Российской Федерации до 01.05.98 разра-
ботать и представить на утверждение типовые тестовые задания для проведения
аттестации врачей мануальной терапии на присвоение квалификационных катего-
рий в соответствии с Положением “Об аттестации врачей, провизоров и других
специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Фе-
дерации”, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации от 16.02.95 № 33.
4. Отделу медицинской статистики и информатики внести необходимые из-
менения в формы отчетов учреждений здравоохранения в связи с введением специ-
альности — “Мануальная терапия” в номенклатуру врачебных и провизорских спе-
циальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.
5. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Рос-
сийской Федерации:
5.1. Присвоить врачам мануальной терапии, имеющим вторую, первую, выс-
шую квалификационную категорию по специальности “Неврология”, “Травматоло-
гия и ортопедия” без дополнительного прохождения аттестации соответственно
279
вторую, первую, высшую квалификационную категорию по специальности —
“Мануальная терапия".
5.2. Засчитывать в стаж работы по специальности — “Мануальная терапия”
время работы в должностях: врача-невролога, врача-травматолога-ортопеда.
5.3. Специалист “Мануальный терапевт” может вводиться в пределах чис-
ленности должностей, положенных учреждению по действующим штатным норма-
тивам.
5.4. Размножить настоящий приказ в необходимом количестве.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого за-
местителя Министра Онищенко Г. Г.
Министр Т.Б. Дмитриева
280
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.12.97 г. № 365
Дополнение
номенклатуры врачебных и провизорских специальностей в учреждениях
здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от
16.02.95 № 33.
69. “Мануальная терапия”
Начальник управления кадров
А.И. Торопцев
281
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.12.97 г. № 365
Положение о враче мануальной терапии
1. Общая часть.
1.1. Врач мануальной терапии — специалист с высшим медицинским образо-
ванием по специальности: “Лечебное дело” или “Педиатрия”, прошедший послеву-
зовскую подготовку (интернатуру, ординатуру, аспирантуру) или специализацию по
мануальной терапии н владеющий теоретическими знаниями н практическими на-
выками по мануальной терапии в соответствии с требованиями квалификационной
характеристики и получившими сертификат по специальности “Мануальная тера-
пия” в государственных образовательных учреждениях, имеющих лицензию на пра-
во ведения образовательной деятельности.
1.2. Врач мануальной терапии может работать в неврологических, терапевти-
ческих, травматологических отделениях больниц, в отделениях мануальной тера-
пии, в отделениях или кабинетах мануальной терапии поликлиник, профилактори-
ев, в санаторно-курортных учреждений.
1.3. В своей работе врач мануальной терапии руководствуется настоящим
Положением, другими нормативными документами Российской Федерации по ох-
ране здоровья населения.
1.4. Назначение и увольнение врача мануальной терапии осуществляется
приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодатель-
ством Российской Федерации.
2. Обязанности врача мануальной терапии.
2.1. Добросовестно и профессионально выполнять свои функциональные обя-
занности.
2.2. Участвовать:
- в организации мануальной диагностики и мануальной терапии в лечебно-
профилактических учреждениях;
- в организации работы кабинета и (или) отделения мануальной терапии в
структуре лечебно-профилактического учреждения;
— в организации применения современных методов профилактики, диагно-
стики, лечения и реабилитации больных;
— в популяризации методов мануальной терапии среди населения и медицин-
ской общественности;
— в проведении клинической и клинико-патоморфологической экспертизы.
2.3. Осуществлять:
— планирование и анализ клинической работы;
- обследование больных перед применением методов мануальной терапии.
2.4. Обязан знать:
- приемы мануальной диагностики и терапии, специальной лечебной гимна-
стики, современные методы в диагностике, лечении и реабилитации больных взрос-
лого и детского возраста;
- принципы оказания лекарственной и неотложной медицинской помощи;
282
- основы законодательства об охране здоровья населения и нормативные
документы, определяющие деятельность органов управления здравоохранением;
- основы функционирования бюджетно-страховой медицины.
2.5. Соблюдать:
- правила техники безопасности при работе с аппаратурой и приборами,
требования санитарно-эпидемиологического режима;
- принципы врачебной этики и деонтологии в своей врачебной практике.
2.6. Контролировать соблюдение правил эксплуатации медицинского обору-
дования средним и младшим медицинским персоналом.
2.7. Оформлять медицинскую документацию установленного образца в соот-
ветствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации.
2.8. Постоянно повышать уровень теоретической и практической профессио-
нальной подготовки и повышать квалификацию на циклах усовершенствования в
государственных образовательных медицинских учреждениях, имеющих лицензию
на право образовательной деятельности.
2.9. Внедрять в свою работу современные технологии и последние достиже-
ния медицинской науки.
2.10. Консультировать врачей лечебно-профилактических учреждений по во-
просам применения методов мануальной терапии.
2.11. Врач мануальной терапии подчиняется непосредственно заведующему
отделением (кабинетом) или руководителю лечебно-профилактического учрежде-
ния.
3. Права врача мануальной терапии.
3.1. Привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для
обследования и лечения пациентов, нуждающихся в мануальной терапии.
3.2. Осуществлять руководство средним и младшим медицинским персоналом
и контролировать выполнение ими служебных обязанностей.
3.3. Участвовать в работе совещаний, научно-практических конференций, се-
минарах, съездах различного уровня по вопросам мануальной терапии.
3.4. Участвовать в работе научных обществ, ассоциаций по профилю своей
специальности, состоять членом различных профессиональных и общественных ор-
ганизаций.
3.5. Отстаивать свои права в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
4. Ответственность врача мануальной терапии.
4.1. Несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение своих
профессиональных обязанностей, предусмотренных настоящим Положением и пра-
вилами внутреннего трудового распорядка.
4.2. Несет ответственность за несоответствие проводимых врачебных мани-
пуляций установленным стандартам.
4.3. Несет ответственность за несоблюдение правил техники безопасности и
санитарно-эпидемиологического режима.
4.4. Несет ответственность за невыполнение требований ведения медицин-
ской и другой документации, необходимой при выполнении своих профессиональ-
ных обязанностей.
Начальник Управления
организации медицинской помощи населению
А.И. Вялков
283
Приложение 3
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.12.97 г. № 365
Квалификационная характеристика
врача мануальной терапии
В соответствии с требованиями специальности врач мануальной терапии
должен знать и уметь:
1. Общие знания:
- основы законодательства о здравоохранении и директивные документы,
определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения Российской
Федерации;
- организацию лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулатор-
но-поликлинических учреждениях, организацию скорой и неотложной медицинской
помощи;
- организацию Всероссийской службы медицины катастроф;
- правовые вопросы в деятельности врача;
- вопросы медицинской этики и деонтологии;
— деятельность учреждений здравоохранения и врача в условиях страховой
медицины;
- основные вопросы экономики в здравоохранении:
— методы клинического обследования больного с заболеваниями позвоночни-
ка и суставов конечностей и основные рентгенологические, лабораторные и инст-
рументальные виды диагностики всех возрастных групп;
- основы неврологического и ортопедического обследований больного;
- общие принципы клинической, инструментальной и лабораторной ди-
агностики функционального состояния систем кровообращения, дыхания, желудоч-
но-кишечного тракта, печени, почек, мочеполовой системы, желез внутренней сек-
реции, органов системы крови;
- принципы диагностики и оказания экстренной медицинской помощи при
неотложных (угрожающих жизни) состояниях;
- основы компьютерной грамоты и компьютеризации в здравоохранении;
- применение статистических методов в здравоохранении.
2. Общие умения:
— методы клинического обследования больных с заболеваниями позвоночни-
ка и суставов у взрослых и детей;
— оказание экстренной медицинской помощи при травмах и угрожающих
жизни состояниях;
— проведение реанимационных мероприятий при терминальных состояниях;
- оценка динамики мануальной симптоматики в процессе курации больных с
заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;
- оценка динамики неврологических и ортопедических симптомов, данных
рентгенологического и электрофизиологического исследований больных с заболева-
ниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;
- оформление медицинской документации;
284
— проведение санитарно-просветительной работы среди населения;
— пользование персональным компьютером.
3. Специальные знания и умения
Врач мануальной терапии должен знать:
- предмет, задачи и разделы мануальной терапии как самостоятельной меди-
цинской дисциплины;
- содержание основных научно-практических направлений мануальной тера-
пии;
- основы организации службы мануальной терапии в Российской Федерации;
- организационно-методическую структуру службы мануальной терапии;
— действующие инструктивно-методические документы по организации
деятельности службы мануальной терапии;
- задачи и структуру региональных клинических центров (институтов) ману-
альной терапии;
- методику проверки организации службы мануальной терапии в структурах
органов управления здравоохранением;
- принципы планирования деятельности учреждений службы мануальной те-
рапии и их отчётности;
— организацию санитарно-профилактической работы среди населения;
— основы нейрофизиологии;
— нормальную и патологическую физиологию головного и спинного мозга,
опорно-двигательного аппарата и смежных систем;
— морфологическое строение нервной системы, позвоночника и опорно-
двигательного аппарата и основные законы развития патологических изменений в
них;
- физиологию мышц, мышечного сокращения, основные формы мышечной
патологии и их влияние на общее состояние вертебро-соматической и вертебро-
висцеральной системы, теории патологии позвоночника;
- васкуляризацию позвоночника, спинного мозга, основные клинические
проявления их нарушений;
- биомеханику позвоночника и опорно-двигательного аппарата, конституци-
онные варианты и патологические изменения этой сферы и вызываемые ими кли-
нические проявления у больных с заболеваниями позвоночника и суставов с уче-
том особенностей взрослой и детской физиологии;
- болезни позвоночника и сопутствующие им патологические вертебро-
соматические и вертебро-висцеральные взаимовлияния;
- детскую и юношескую патологию позвоночника;
- возрастные изменения вертебральной системы и опорно-двигательного ап-
парата, типы возрастной патологии;
- трофические нарушения позвоночника; вертебро-вегетативные соотноше-
ния, лимфо— и веностатические патологические состояния;
— эмоциогенные нарушения состояния позвоночника и опорно-двигательного
аппарата;
- основные принципы постановки неврологического, ортопедического и
рентгенологического диагноза у больных с заболеваниями позвоночника и суставов;
- ревматоидные заболевания позвоночника и опорно-двигательного аппарата,
основные принципы диагностики и комплексного лечения с использованием диагно-
стических и лечебных методов мануальной терапии;
- диагностику острых и неотложных состояний: острого живота, кардиаль-
ной сферы, лёгочных, почечных и неврологических нарушений; основные принципы
врачебной тактики в этих случаях;
- механизмы лечебного действия различных мануальных технологий;
285
- особенности показаний и противопоказаний к конкретным мануальным ме-
тодам;
- клинические эффекты мануальной терапии и их прогностическую значи-
мость;
- общие принципы хирургических техник при операциях на позвоночнике;
- основные хирургические пособия, используемые в мануальной терапии:
новокаиновые и лекарственные блокады, эпидуральные блокады, фасцио- и лига-
ментотомии, спинальные пункции, пункции суставов и мягкотканных образований;
- основные принципы иглорефлексотерапии заболеваний позвоночника и
суставов;
- основные принципы назначения физиотерапевтических процедур, массажа,
бальнеотерапии и лечебной физкультуры при реабилитации больных с заболева-
ниями позвоночника и суставов, их сочетания и противопоказания;
— клиническую фармакотерапию заболеваний позвоночника и суставов;
- основные особенности хирургического лечения больных с заболеваниями
позвоночника и суставов, показания, подготовка к нему и послеоперационное веде-
ние.
Врач мануальной терапии должен уметь провести:
- дифференциальный диагноз со смежной патологией, в том числе: со спе-
цифическими воспалительными, обменными и интоксикационными и объёмными
процессами; а также эндокринопатиями, знать современные методы диагностики
этих состояний у взрослых больных и детей;
- экспертизу качества диагностики и лечения больных с заболеваниями по-
звоночника и суставов конечностей и смежной патологией;
- медико-социальную экспертизу у больных с заболеваниями позвоночника и
суставов и смежной патологией;
— построение лечебного алгоритма в мануальной терапии;
- диагностику и лечение сложных в диагностическом плане больных, боль-
ных с рецидивирующим течением болезней позвоночника и суставов, с некупируе-
мыми состояниями, длительно существующей стойкой симптоматикой и подобных
им; этапы эвакуации таких больных в системе службы мануальной терапии;
— лечение осложнений при применении некоторых мануальных техник, знать
этапы эвакуации больных с заболеваниями позвоночника и суставов при наступив-
ших осложнениях в системе службы мануальной терапии;
4. Врач мануальной терапии должен владеть:
- методами определения статических деформаций отделов позвоночника,
крестца, таза, рёбер и грудины, суставов;
- методами определения объёмов движения и границ подвижности суставов;
- методами исследования активных и пассивных движений в двигательных
сегментах позвоночника, грудной клетки, плечевого и тазового пояса и конечно-
стей;
- методами определения силовых напряжений в тканях позвоночника и ко-
нечностей;
Специальными методами исследования позвоночника:
— пружинирование поперечного отростка С| позвонка, обследование Cg по-
звонка, определение остистых отростков Cg—С7 позвонков;
- определение пассивных бокового, переднего и заднего наклонов в атланто-
окципитальном сочленении;
- определение пассивных боковых наклонов в сегменте С1-С2, средне- и
нижнешейном отделах позвоночника;
286
- определение пассивных латеро-латеральных, вентродорсальных движений и
ротации в средне- и нижнешейном отделах позвоночника;
— определение дыхательной волны и складки Киблера в грудном отделе по-
звоночника;
- пружинирование в проекции поперечных отростков грудных позвонков и
рёберно-позвоночных суставов;
- обследование пассивных передних, задних и боковых наклонов корпуса в
грудном отделе;
- обследование пассивной ротации в грудном отделе позвоночника;
— обследование пассивной подвижности рёбер и шейно-грудного перехода;
- паравертебральное пружинирование в поясничном отделе позвоночника;
— обследование пассивных передних, задних и боковых наклонов в пояснич-
ном отделе позвоночника в различных модификациях;
- обследование торако-люмбального перехода;
- исследование симптомов мануальной патологии таза: феномена “убегания”,
тестов Стоддарта, Меннела, Патрика;
- методики обследования крестцово-подвздошных сочленений и связочной
системы крестца;
- обследование мышц и пальпируемых, поверхностных связочных систем
шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, грудной клетки,
брюшной стенки, плечевого и тазового пояса и конечностей;
— методики перорального (для пальпации передней поверхности тел верхних
шейных позвонков) и ректального мануальных исследований;
— особенности мануальной диагностики у детей;
- мануальные воздействия на сегменты позвоночника и опорно-двигательного
аппарата, включая:
- различные виды тракционных мобилизаций в шейном отделе позвоночника;
- ротационные, вентродорсальные и латеро-латеральные мобилизации сег-
ментов шейного отдела позвоночника;
— сгибательные и разгибательные мобилизационные техники на шейно-
грудном переходе, неспецифические ротационные манипуляции на шейном отделе
позвоночника;
- различные виды специфических, дифференцированных манипуляционных
техник на конкретных сегментах шеи и шейно-грудного перехода на разных уров-
нях грудного отдела позвоночника;
- различные виды флексионных, экстензионных и латерофлексионных
мобилизационных техник в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах позвоночника;
- мобилизационные техники ддя сегментов I-III ребер и лопатки;
- ротационные манипуляции в грудном отделе и пояснично-грудном перехо-
де;
- тракционные воздействия различных модификаций в поясничном отделе
позвоночника;
- флексионные, латерофлексионные и экстензионные мобилизации в пояс-
ничном отделах позвоночника;
- тракционные манипуляции в сегментах верхне- и нижнепоясничных
отделов позвоночника;
- флексионные и экстензионные манипуляции в поясничном отделе позво-
ночника;
- мобилизацию крестцово-подвздошных сочленений в кранио-каудальном,
вентродорсальном и дорсовентральном направлениях;
- варианты манипуляций на крестцово-подвздошных сочленениях;
— мобилизацию связочных комплексов крестца;
- манипуляцию на крестцово-копчиковом сочленении;
287
- постизометрическую релаксацию мышц различных отделов позвоночника и
опорно-двигательного аппарата;
- основные виды висцеральных, лимфатических и кранио-сакральных техник
мануальной медицины;
- элементы рилизинговых технологий;
- различные виды новокаиновых и лекарственных блокад;
- чрезкожные и открытые фасцио- и лигаментотомии;
- спинальные, суставные и мягкотканные пункции;
— подбор протезных аппаратов, корсетов и поясов;
- наложение воротника Шанца;
— технику управляемого врачебного вытяжения;
- элементы иглотерапевтических и рефлексогенных техник;
— методики функционального и контрастного рентгенологического исследо-
ваний;
- методики электрофизиологического обследования;
- методы статистического анализа.
Начальник управления организации
медицинской помощи населению
А.И. Вялков
288
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНО
приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.12.97 г. № 365
Инструктивно-методические указания по аттестации врачей
на присвоение квалификационной категории по специальности
“Мануальная терапия”
Высшая квалификационная категория присваивается врачу ману-
альной терапии:
- имеющему высокую теоретическую и практическую подготовку по вопро-
сам организации мануальной терапии;
— имеющему высокую теоретическую и практическую подготовку по вопро-
сам клинической неврологии, рентгенологии, мануальной терапии;
- умеющему квалифицированно решать вопросы организации мануальной те-
рапии в клиническом отделении;
- умеющему квалифицированно применять методы мануальной терапии как
при плановых, так и в экстренных ситуациях у взрослых и детей;
- умеющему оказать квалифицированную помощь при возникновении ос-
ложнений вследствие направленной лечебной тактики после манипуляции;
- ознакомленному с современными методиками ультразвукового, рентгеноло-
гического, биохимического исследования больного;
- имеющему опыт клинической работы в области мануальной терапии не ме-
нее 10 лет;
— имеющему высокие производственные показания в практической работе и
принимающему активное участие в научно-практической деятельности, в подготов-
ке и повышении квалификации врачей по вопросам мануальной терапии.
По своим знаниям и опыту работы он может обеспечить квалифицированное
руководство различным учреждением мануальной терапии, может быть назначен на
должность главного специалиста органов управления здравоохранением.
Первая квалификационная категория присваивается врачу ману-
альной терапии:
— имеющему теоретическую и практическую подготовку в вопросах органи-
зации мануальной терапии;
— имеющему хорошую теоретическую и практическую подготовку по во-
просам клинической неврологии, ортопедии, рентгенологии, мануальной терапии;
— квалифицированно решающему вопросы тактики мануальной терапии при
различных патологических состояниях у взрослых и детей:
у меющему оказать квалифицированную помощь при возникновении ос-
ложнений после манипуляций;
- ориентирующемуся в современных методиках ультразвукового, рентгеноло-
гического, биохимического обследования больного;
- имеющему необходимый навык для проведения анализа деятельности раз-
личных подразделений мануальной терапии;
- имеющему хорошие производственные показатели в практической рабо-
те и принимающему участие в подготовке и повышении квалификации врачей по
своей специальности;
- знающему современные методы медикаментозного лечения больных с забо-
леваниями позвоночника и суставов конечностей и научные исследования в этой
области;
289
— имеющему представления об иглотерапевтических, рефлексогенных и фи-
зиотерапевтических эффектах, умеющему организовать реабилитацию и профи-
лактическое лечение пациентов с заболеваниями позвоночника и суставов конечно-
стей и смежной патологией, провести инструктаж по лечебной физкультуре (с точ-
ки зрения мануальных теоретических представлений).
По своим знаниям и опыту работы он может руководить районной службой
мануальной помощи и занимать место руководителя межрайонного клинического
отделения.
Вторая квалификационная категория присваивается врачу ману-
альной терапии:
— имеющему стаж постоянной работы в этой специальности (с объемом, со-
гласно утвержденным нормативам) не менее 5 лет;
- имеющему достаточную теоретическую и практическую подготовку по во-
просам мануальной терапии у взрослых и детей для самостоятельной работы в лю-
бых подразделениях службы;
- владеющему знаниями по профилактике и- лечению осложнений, возни-
кающих в результате использования средств и методов мануальной терапии и хо-
рошо владеющему комплексом современных диагностических и лечебных методик
мануальной терапии;
— хорошо владеющему комплексом современных диагностических и лечебных
методик мануальной терапии;
— владеющему неврологическими, ортопедическими и рентгенологическими
знаниями и навыками, необходимыми для решения различных вопросов клиниче-
ской деятельности в специальности “Мануальная терапия";
— знающему современные методы медикаментозного лечения больных с забо-
леваниями позвоночника и суставов конечностей и научные исследования в этой
области;
- имеющему представления об иглотерапевтических, рефлексогенных и фи-
зиотерапевтических эффектах, умеющему организовать реабилитацию и профилак-
тическое лечение пациентов с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей
и смежной патологией, провести инструктаж по лечебной физкультуре (с точки
зрения мануальных теоретических представлений);
— имеющему необходимые навыки для проведения анализа деятельности под-
разделения по месту работы;
— имеющему хорошие производственные показатели в клинической деятель-
ности. Участвующему в подготовке врачей по специальности.
По своим знаниям и опыту работы он может самостоятельно работать врачом
в любых учреждениях службы мануальной терапии.
Начальник Управления
организации медицинской помощи населению А.И. Вялков
290
Приложение 2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
10.02.98 г. № 39
г. Москва
О мерах по улучшению организации помощи
по мануальной терапии в Российской Федерации
По данным статистики ВОЗ, 80% населения страдает клиническими прояв-
лениями остеохондроза позвоночника. В Российской Федерации большая часть ам-
булаторного приема неврологов и ортопедов занимают болезни позвоночника и
суставов. Эти заболевания поражают наиболее трудоспособный возраст (от 30 до
50 лет). В структуре данной патологии, в последние годы, .резко возрос процент
тяжелых осложнений в виде межпозвоночных грыж с компрессионно-корешковыми,
компрессионно-сосудистыми и компрессионно-спинальными синдромами. В связи с
этим значительно увеличилось число оперативных вмешательств на позвоночнике.
В лечебно-диагностическом процессе этих заболеваний, несомненно, большое
значение имеет мануальная терапия. Так, во Всероссийском Центре мануальной
терапии, где разработаны оригинальные авторские методики лечения больных с
тяжелыми болевыми синдромами остеохондроза позвоночника в результате межпо-
звоночных грыж, за 1990-1997 гг. пролечено более 18000 больных, из которых
87% возвращены к активной трудовой деятельности.
В связи с тем, что до настоящего времени в Российской Федерации отсутст-
вует четкая система организации помощи больным, нуждающимся в мануальной
терапии, врачи, прошедшие обучение в коммерческих структурах, оказывают не-
квалифицированную медицинскую помощь, что приводит к большому числу ослож-
нений, вплоть до инвалидизации больных.
Учитывая актуальность проблемы, Минздравом России издан Приказ от
10.12.97г. № 365 “О введении специальности “Мануальная терапия” в номенклату-
ру врачебных и провизорских специальностей”.
В целях улучшения организации и совершенствования помощи по мануаль-
ной терапии в Российской Федерации, внедрения современных медицинских техно-
логий диагностики и лечения больных с заболеваниями позвоночника и суставов,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переименовать Всероссийский Центр мануальной терапии М3 РСФСР в
Центр мануальной терапии Минздрава России. (Приложение 1).
2. Назначить руководителем Центра мануальной терапии Минздрава России
и главным внештатным специалистом Минздрава России по мануальной терапии
профессора Сителя А.Б.
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Россий-
ской Федерации:
3.1. Организовать кабинеты мануальной терапии по диагностике и лечению
больных с заболеваниями позвоночника и суставов. (Приложение 2).
3.2. Рассмотреть вопрос о перепрофилировании части коечного фонда невро-
логических и ортопедических отделений многопрофильных больниц, в том числе
детских, для больных с вертеброгенной патологией и болезнями суставов.
291
4. Приказ Минздрава РСФСР от 23.04.88. № 341 “О нормах нагрузки на
врача - мануального терапевта” и приказ Минздрава РСФСР от 17.04.91. Ns 67 “О
Всероссийском центре по мануальной терапии” считать утратившими силу.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
министра здравоохранения Российской Федерации Стародубова В.И.
Первый зам. министра
А.М. Москвичев
292
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказ Минздрава России
от 10.02.98 г. № 39
ПОЛОЖЕНИЕ
о Центре мануальной терапии Минздрава России
1. Центр мануальной терапии Минздрава России (далее именуется “Центр”)
является головным учреждением по мануальной терапии в России и расположен по
адресу: 117571, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 121.
1.2. Центр проводит свою работу во взаимодействии с профильными подраз-
делениями. научно-исследовательских учреждений Минздрава России, РАМН, ка-
федрами ВУЗов и ФУВов, занимающихся проблемами мануальной терапии, а также
с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
1.3. В своей работе Центр непосредственно подчиняется Управлению органи-
зации медицинской помощи населению Минздрава России.
1.4. Руководитель Центра назначается и освобождается Минздравом России.
2. Задачи и функции:
2.1. Основными задачами Центра являются:
2.1.1. Оказание квалифицированной медицинской, лечебной и консультатив-
ной помощи больным с патологией позвоночника и суставов.
2.1.2. Организационно-методическое руководство и координация деятельно-
сти лечебных учреждений по развитию и функционированию службы мануальной
терапии в России.
2.1.3. Анализ состояния мануальной терапевтической помощи населению
Российской Федерации, эффективности и качества профилактических мероприятий,
диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за больными с вертеброгенной
патологией и заболеваниями суставов.
2.1.4. Анализ диагностических и тактических ошибок, причин осложнений в
мануальной терапии и разработка на их основе методических рекомендаций по
обеспечению максимальной безопасности используемых методик.
2.1.5. Организационно-методическое руководство и организация проведения
первичной специализации и повышения квалификации специалистов по мануальной
терапии, подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
2.2. В связи с изложенными задачами Центр осуществляет:
2.2.1. Методическое руководство и оказание практической помощи лечебно-
профилактическим учреждениям России по вопросам профилактики, раннего выяв-
ления, лечения, диспансерного наблюдения больных с вертеброгенной патологией и
заболеваниями суставов.
2.2.3. Организационно-методическую помощь в разработке проектов норма-
тивных документов органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации, территориальных стандартов объема медицинской помощи по мануаль-
ной терапии, территориальных целевых программ.
2.2.4. Изучение и внедрение в практику новых методов мануальной терапии.
2.2.5. Организацию и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, вы-
ставок по проблемам, входящим в компетенцию Центра.
2.2.6. Анализ эффективности и качества лечебно-диагностической помощи
по мануальной терапии в специализированных и неспециализированных лечебно-
профилактических учреждениях Российской Федерации.
Начальник Управления организации
медицинской помощи населению А.И. Вялков
293
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
приказ Минздрава России
от 10.02.98 г. № 39
ПОЛОЖЕНИЕ
о кабинете мануальной терапии (отделении)
амбулаторно-поликлинического учреждения
1. Кабинет мануальной терапии (отделение) организуется в амбулаторно-
поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской местности и
является его структурным подразделением в расчете 1 кабинет на 15 тыс. населе-
ния.
2. Кабинет осуществляет:
- оказание консультативной, лечебной и диагностической помощи больным с
вертеброгенной патологией;
- диспансерное наблюдение за больными с заболеваниями позвоночника и
суставов;
- контроль за своевременной госпитализацией тяжелых больных для специ-
ального и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации;
- учет больных с вертеброгенной патологией, проживающих на территории
деятельности кабинета, контроль за своевременным профилактическим курсом ле-
чения;
- анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-
поликлинических учреждений;
- методическую помощь врачам по организации профилактических осмотров,
диспансеризации больных с вертеброгенной патологией, санитарно-просветительной
работы среди населения.
3. Продолжительность рабочей недели врача - мануального терапевта со-
ставляет 30 рабочих часов.
4. Средняя нагрузка врача - мануального терапевта составляет 3 человека в
час.
5. На должность врача кабинета назначается врач, прошедший специальную
подготовку по мануальной терапии и имеющий соответствующий сертификат.
6. Кабинет должен располагать помещениями для приема больных, осущест-
вления лечебных процедур и хранения медицинской документации.
7. Штаты медицинского персонала кабинета устанавливаются в зависимости
от объема медицинской помощи, но не менее 1 штатной должности врача-
мануального терапевта и 1 среднего медицинского работника.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И. Вялков
294
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акимов Г. А., Филимонов Н., Кропов М. Л. и др. Клинические синдромы шейного ос-
теохондроза и его лечение / / Воен.-мед. журн. — 1977. — № 4. — С. 37-41.
Антонов И. П. Современное состояние и перспективы изучения заболеваний перифе-
рической нервной системы //Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и
наркологов, 8-й. М., 1988. —Т. 3. — С. 274—277.
Антонов И. П., Недзьведь Г. К., Ивашина Е. Н. и др. К патогенезу неврологических
проявлений поясничного остеохондроза //Клиника, лечение и профилактика за-
болеваний нервной системы. — Казань, 1988. — С. 65-70.
Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография.—М.: Медици-
на, 1988. — С. 46-57.
Байкушев С., Манович 3. X., Новикова В. П. Стимуляционная электромиография и
электронейрография в клинике нервных болезней. — М.: Медицина. 1974.
Белова А. Н. К вопросу отбора больных с неврологическими проявлениями остеохон-
дроза на лечение в условиях специализированного лечебного центра реабилитации
//Международный конгресс вертеброневрологов, 1-й. — Казань, 1991.—С. 23-23.
Берсеньев В. А. Нейрометамерная рефлексотерапия при лечении вертеброгенных за-
болеваний периферической нервной системы / /Консервативное лечение за-
болеваний периферической нервной системы. — Харьков, 1989. — С. 13-14.
Бродская 3. Л. Особенности грыж шейных межпозвоночных дисков (по данным рент-
генологического исследования) //Шейный остеохондроз. — Новокузнецк, 1984.
— С. 39-48.
Верещагин Н. В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового
кровообращения. — М.: Медицина, 1988. — 308 с.
Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига:
Зинатне, 1991.-— 340 с.
Вейн А. М., Данилов А. Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатиче-
ских потенциалов. Ж. Невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, т. 92, № 6, 1992,
с . 3-7.
Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография. — Л.: Наука, 1990. —
С. 6-11, 17-28, 40-48, 68-86, 92-108, 121-155.
Гехт Б. М., Ильина Н. А. Нервно-мышечные болезни. — М.: Медицина, 1982 . —
352 с.
Гойденко В. С., Ситель А. Б., Барвинченко А. А., Коваленко Ю. Ф., Безпальчий А. Н.
Влияние рефлексотерапии на центральную и периферическую гемодинамику у
больных с корешковым синдромом поясничного остеохондроза. — “Журнал невро-
патологии и психиатрии им. Корсакова”. — 1981. — т. 81, вып. 6. — С. 899-905.
Гойденко В. С., Ситель А. Б. Сравнительная эффективность лечения больных с вер-
теброгенными болевыми синдромами поясничного остеохондроза методами игло-
рефлексотерапии и мануальной рефлексотерапии //Физические методы лечения
заболеваний нервной системы. — Ташкент. 1985. — С. 87-89.
295
Дощицин А. Л., Сигал Е. С., Седов В. Н. Удлинение интервала Q—Т ЭКГ: классифи-
кация, клиническое значение / /Кардиология —1981. — № 10. — С. 22-28.
Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. — М.: Медицина, 1987. — 214 с.
Дривотинов Б. В. Результаты хирургического лечения клинических проявлений пояс-
ничного остеохондроза / /Этапное восстановительное лечение вертеброгенных за-
болеваний периферической нервной системы. — Ставрополь, 1987. — С. 162-
165.
Епифанов В. А. Функциональное мышечное тестирование при остеохондрозе пояс-
ничного отдела позвоночника / /Международный конгресс вертеброневрологов,
1-й. — Казань, 1991. — С. 40-40.
Ермоленко Ф. М. Компьютерно-томографическое исследование при вертеброгенных
болевых синдромах пояснично-крестцового уровня / /Международный конгресс
вертеброневрологов, 1-й. — Казань. 1991. — С. 41-41.
Жулев И. М., Лобзин В. С., Бадзгарадзе Ю. Д. Мануальная и рефлекторная терапия
в вертеброневрологии. — Санкт-Петербург, 1992.
Йовичич А., Петкович С., Иванишевич В. Электрофизиологическая диагностика запя-
стного туннельного синдрома. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсако-
ва, — 1996. т. 96, № 4, — С . 67-71.
Касаткина Л. Ф. Особенности течения денервационно-реиннервационного процесса
при различных уровнях поражения периферического нейромоторного аппарата. Ав-
тореферат докт.дис. — М. — 1996.
Касьян Н. А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. — М. — Меди-
цина. — 1986. — С. 35.
Карпович Е. И., Колпашикова О. В., Лукушкина Е. Ф. Клинико-
электронейрофизиологическая характеристика острых воспалительных полиневро-
патий у детей. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, — 1997. т.
97. — № 1, — С. 33-37.
Кинзерский А. Ю. Ультразвуковое исследование межпозвоночных дисков и позвоноч-
ного канала на поясничном уровне (методические рекомендации). — Челябинск.
— 1994. — 13 с.
Кинзерский А. Ю. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике поясничного
межпозвоночного остеохондроза. — Ж. “Визуализация в клинике”, декабрь 1995.
— С. 6-8.
Коротких К. Г., Корж Г. М. - Магнито- и электромагнитная стимуляция в комплекс-
ном лечении больных с парезами лицевой мускулатуры. Ж. невропат, и психиатр,
им. С.С. Корсакова, — 1997. т. 97. — № 3. — С. 32-36.
Кипервас И. И. Периферические нейроваскулярные синдромы. — М.: Медицина. —
1985. —175 с.
Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиновская Г. Н. Атлас укладок при рентгено-
логических исследованиях. Л.: Медицина, 1987. — С. 233-246.
Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокорое Г. С. и др. Теоретические основы реаби-
литации при остеохондрозе позвоночника. — Новосибирск: Наука. — 1983. —
213 с.
Латышева В. Я., Гиткина Л. Н., Сивирин Т. С., Пономарева Е. Н. Причины инвалид-
ности при вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулитах //Консервативное
лечение заболеваний периферической нервной системы. — Харьков. — 1980. —
С. 53-54.
Лаун Б. Внезапная сердечная смерть. — Проблема современной кардиологии. Распо-
знавание электрической нестабильности миокарда. II. Высшая нервная деятель-
ность и фибрилляция желудочков. //Кардиология. — 1980. — № 8. — С. 52-
57.
Лепер Ив. Введение в остеопатию и сравнительный анализ различных подходов в ма-
нипуляционной технике. Современные аспекты развития мануальной медицины в
296
России и в Западной Европе. — Тезисы международной Российско-Бельгийской
конференции. — Москва. — 1994. — С. 5—6.
Лукачер Г. Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. — М.: Ме-
дицина. — 1985. — С. 29—30.
Марченко В. Г., Могуев А. И. К вопросу об особенностях клинических проявлений
стеноза позвоночника канала //Консервативное лечение заболеваний перифери-
ческой нервной системы. — Харьков. — 1989. — С. 60-61.
Михайленко А. А., Одинак М. М., Котельников С. А. Закономерности изменения вы-
званного кожного вегетативного потенциала при заболеваниях нервной системы.
Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1997. — Т. 97. — №4. —
С. 58-62.
Неретин В. Я., Котов С. А., Петина Л. В. Клинико-электронейрофизиологическое изу-
чение состояния нервно-мышечной системы у больных сахарным диабетом 1 и 2
типов. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — Т. 97. —
№ 2. — С. 34-39.
Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагностике синдрома под-
ключичного обкрадывания //Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. — 1983. — № 9. — С. 1295—1299.
Никитин Ю. М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии
//Клиническая ультразвуковая диагностика /Под ред. И. М. Мухарлямова. — М.
— 1987. — С. 177.
Осна А. И. Унковертебральный артроз / /Современные принципы лечения дегенера-
тивно-дистрофических заболеваний позвоночника. — Л. — 1980. — С. 24-27.
Плеханов Л. Г., Жовтановский О. М., Кинзерский А. Ю., Полляк Л.Н. Способ ульт-
развукового исследования межпозвоночных дисков и позвоночного канала на пояс-
ничном уровне. //Патология позвоночника. — СПб. — 1992. — С. 123-126.
Попелянский Я. Ю. Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты
//Синдромы позвоночного остеохондроза. — Казань. — 1978. — С. 28-32.
Попелянский Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы //Вертебральные
и цервикомембранные синдромы шейного остеохондроза. — Казань. — 1981. —
С. 367-367.
Попелянский Я. Ю. Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза: Ле-
чение, профилактика, экспертиза. — Казань. — Изд-во Казан, ун-та. — 1986. —
287 с.
Романов В. А., Русанова Н. П. Диагностика кохлеовестибулопатии у больных с син-
дромом позвоночного нерва и артерии, обусловленной шейным остеохондрозом
//Всероссийский съезд отоларингологов, 8-й. — Суздаль. — 1982. — С. 159-160.
Рымша М. А. Радиотерапия кохлеовестибулярных расстройств у больных остеохонд-
розом и гипертонической болезнью / /Всероссийский съезд отоларингологов, 8-й.
— Суздаль. — 1982. — 213 с.
Салазкина В. М., Брагина Л. Г., Малиновская И. Я. Дисциркуляции в вертебро-
базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. — М.: Медици-
на. — 1977. — 148 с.
Селиванов В. П.. Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков.
— М.: Медицина, 1971. — 327 с.
Ситель А. Б. Диагностика и консервативное лечение компрессионного синдрома по-
ясничного остеохондроза //Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. —1989. — № 11. — С. 114-118.
Ситель А. Б. Мануальная медицина. — М.: Медицина. — 1993.
Ситель А. Б., Тетерина Г. В. Нейрорентгенологические противопоказания к мануаль-
ной терапии / /Международный конгресс вертеброневрологов, 1-й. — Казань. —
1991. — С. 150-151.
297
Скворцов И. А. Электронейромиография. Методика. Динамика показателей в онтоге-
незе / /Клинико-электронейромиографическое изучение нервно-мышечных заболе-
ваний и синдромов. — М. — 1981. — С. 37-67.
Скворцов И.А., Авакян Г. Н. Методика электронейромиографического исследования
(Методические рекомендации). — М. — 1978.
Скоромец А. А. Топическая диагностика нервной системы. — М. — 1996. — С. 269.
Скоромец А. А. Пути борьбы со спондилогенной болью / /Международный конгресс
вертеброневрологов, 1-й. — Казань. — 1998. — С. 297-328.
Скоромец А. А., Тиссен Т.Г., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания
спинного мозга. — Санкт-Петербург. — 1997. — С. 297-339.
Скоромец А. А., Финкельштейн Б. Н. К вопросу о рентгенографии шейного отдела
позвоночника / /Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и
конечностей на различных этапах онтогенеза. — Ярославль. — 1985. — С. 138-
140.
Славина Л. С. Сердце при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина. — 1979. —
С. 159-161.
Тышкевич Т. Г., Никитина В. В. Магнитная и электрическая стимуляция в восстано-
вительном лечении больных с органическими поражениями нервной системы. Ж.
невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — №9. — С. 41-44.
Целлариус Ю. Г. Динамика изменений мышечных волокон сердца при адреналиновых
повреждениях / /Арх. пат. — 1967. — № 1. — С. 34-39.
Цервикальные вертеброгенные поражения периферической нервной системы: Метод,
рекоменд. — Казань. — 1981. — 31 с.
Шанько Г. Г., Чарухина Б. В., Шалькевич В. Б. и др. Роль остеохондроза шейного от-
дела позвоночника в возникновении преходящих нарушений кровообращения в
вертебро- и базилярной системе //Здравоохр. Белоруссии. —1979. — № 2. — С.
21-24.
Швалев В. Н„ Стропус Р. Л., Абрайтис Р. И. и др. Нейрогуморальные нарушения
сердца в его интра- и экстраорганном аппарате при внезапной сердечной смерти:
Сопоставление с возрастным содержанием в этих отделах медиаторов нервной сис-
темы //Внезапная смерть. — М. — 1982. — С. 226-250.
Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы позвоночника. — 2-е изд. — М. —
Медицина. — 1984. — 382 с.
Adams R. D., Viclur М. Principles of neurology. 5th ed. New York: McGraw-Hill,
1994:140-1.
Barrae J. Sur un syndrome sympathoque cervical posterieur: La cause frequente, I ar-
thrite cervical //Rev. neurol. — 1926. — Vol. 2. — P. 1246-1248.
Bashime S. D., Bilott I. R. and Ellis J. Meningovertebral Ligaments and Their Putative
Significance in Low Back Pain JMPT, 1996. Vol. 19. № 9, 592.
Brown J. C., Wynn Parry С. B. Neurormuscailar stimulation and transmission
//Disorders of voluntary muscle. — 4th ed. — London: Chnrcholl, 1981. — P. 907-
927.
Cabot A., Becker A. The cervical spine in rheumatoid arthritis //Clin. Orthop. — 1978.
— Vol. 131. —P. 130-140.
Causse J. B., Cillet B., Courany C., Causse J. Nystagmus caused by vertebro-basillary
unsuffiency //Rev. laryngol. otolarhingol. — 1978. — Vol. 99, № 5-6. — P. 351-
360.
Causse J. B., Cowraux C., Causse J. Wystagmus in vertebrobasilar ischemia //J. franc.
Oto-rhino-laryng. — 1979. — Vol. 28, № 1.—P. 25-29.
Crampton R. V. Preleminence of the left stellate ganglion in the long Q-T syndrome
//Circulation. — 1979. — Vol. 59, № 4. — P. 769-778.
Daniilidis J., Petropoulos P., Manolidis L. Sudden deafness and vestibular failure, in the
cervical syndrome (author's transl) //H.N.O. — 1978. — Vol. 26, № 10. — P. 342-
345.
298
Daube J. R. Nerve conduction studies / /Electrodiagnosis in clinical neurology / /Ed.
M.J. Aminoff. — New York, Edinburgh, London. — 1980. — P. 229-264.
Duruaninova J. Die thermografische Obiektiviezung der Wirkung der Reflextherapie bei
schmerzhaften Zustanden der HWS //Manuelle Medizina. —1986. —Vol. 24. — P.
60-64.
Dvorak J., Dvorak V. Manuelle Medizin Diagnostik. — New-York. — 1983. — P. 12-14.
Edeiken J., Hodes P.S. Roentgen diagnosis of diseases of bone. — Vol. 2. — 2nd ed. —
Baltimore: Williams and Wilkins, 1978.
Eini G., Benner B. Occipital neuralgian and the Cl-2 arthrosis syndrome / / J. Neurosurg.
— 1984. — Vok. 61, №5, —P. 961-965.
Epstein B.S. The spine: a radiological text and atlas. — 4th ed. —Philadelphia: Lea and Febin-
ger. — 1976.
Epstein N. N., Epstein J., Carros R. Coexisting cervical and lumbar spinal stenosis: diagno-
sis and management //Neurosurgery. — 1984. — Vol. IS, № 11. — P. 489—496.
Floch-Prigent P. Computed tomographical biometry of the cervical spine on horizontal
cross-sections every 6 mm / /Morphol. med. — 1983. — Vol. 3, № 3. — P. 135-141.
Gal J., Herzog W., Kawchuk G., Phillip J. Conway, and Yuan-Ting Zhang. Movements of
Vertebrae during Manipulative Thrusts to Unembalmed Human Cadaver . — JMPT. —
1997.—Vol 20.— №1,30.
Gold Hahu W.-E. Zervicaler Baudscheibeuschaden //Med. Akt. —1978. — Bd 4, № 9.
— S. 411-414.
Gospodinoff A. Cervical arthrosis: and atypical cephalic neuralgia / /Reumatismo. —
1977. — Vol. 29, № 2-3. — P. 167-169.
Green-Field G. B. Radiology of bone disease. — 2nd ed. — Philadelphia: B. Lippincutt. —
1975. — P. 570, 586, 587, 604.
Gudziol H., Beleites E. Differentiation between vestibular and monvestibular vertigo
//Z. arztl. Fortbild. (Jena). — 1986. — Bd 80, № 10. — P. 407-409.
Hausmanoua-Petrisewicz I. Electromiagrafia Kliniczs. — Warzawa, 1980. — 283 p.
Hagen F., Deutschmann C., Tertsch D., Gkatzel M., Rieger A. Die lumbale Ultraschall-
tomographie — normale Ultraschallanatomie, Bandscheibenvorhall, Lumbalstenose. Ul-
traschall. Med., 1989. — № 10(5). — P. 254-258.
Helfet A. J., Gruebel Lee D. M. Disorders of the lumbar spine. — Philadelphia — To-
ronto: J. B. Lippincott, 1978. — 114 p.
Isu T., Iwassaki Y., Abe H. et. al. Cervical intervertebral disc protrusion and the relation
beetwin localization of the lesion and the neurological symptoms. Investigation by
computed tomography and myulography //Neurol, med. Chir. (Tokyo). — 1985. —
Vol. 25, № 6. — P. 463-470.
Janda V. Muscles. Central nervous motor regulation, and back problems / /The neurobi-
ologic mechanisms in manipulative therapy. — New-York, 1978. — P. 27-42.
Jones M. W., Kaufmann J.C.E. Vertebrobasilar artery insufficiency in rheumatoid atlanto-
axial subluxation //Neurol. Neurosurg. and Psychiat. — 1976. — Vol. 39. — P. 122-
128.
Katz W. A. Rheomatic diseases diagnosis and management. — Philadelphia: J. B. Lippin-
cott. 1977.
Karnik R. W., Stollberger C., Ammerer H. P., Perneczky G., Slany J., Brenner H. Valid-
ity of continuous-wave Doppler sonography of the vertebrobasilar system. — Angiol-
ogy, 1987; 38:556-61.
Keats T. E., Lusted L. B. Atlas of roentgenographic measurement. — 3rd ed. — Chicago:
Year Book Publ., 1977.
Kock C., Koebke J. Die degenerative Blockbildung zwischenzweitem und dritten Zervi-
kalwizbel //Z. Orthop. — 1984. — Bd 122, № 3. — S. 274-277.
Lefebre D'Amour M., Shahani В. T. The importance of studing sural nerve conduction
and late responses in the evaluation of alcoholic subjects //Neurology (Minneap.). —
1979. — Vol. 29. — P. 1600-1604.
299
Lehueun H. J., Muche H., Schutt P. Refractory period of human zumal nerve action po-
tential related to age in healthy probands //Europ. Neurol.— 1977. — Vol. 15. — P.
85-94.
Lewit K. Pathomechanism of cervico-cranial headache //Ces. neuroL neurochir. — 1978.
— Vol. 41, № 1. — P. 26-34.
Lewit K. Manualle medizin. — Leipzig, 1987. — 345 S.
Little H., Swinson D., Cruickshuk B. Upward sublixation of the-axis in ankylosing spon-
dilitis //Amer. J. Med. — 1976. —Vol. 60. — P. 279-285.
Littleton J. T. Golden's diagnostic radiology. Section 17 Tomography: physical principles
& clinical applications/ — Baltimore: Williams and Wilkins, 1976.
Macrae D. L. Head and neck pain in the elderly //J. otolaryngol. —1986. —Vol. 15, №
4. — P. 224-227.
Marin L. R., Hernandez J. L., Augustin J., Camps M. A. Cervicarthrose et innervation de
1'artere vertebrale //Rev. chir. orthop. — 1986. —Vol. 67. — Suppl. 2. — P. 70-73.
Nitze H. R. Headache and vertigo in upper cervical syndrome (Proceedings)//H.N.O. —
1978. — Vol. 26, № 8,—P. 287-287.
Ozonoff M. B. Pediatric orthopedic radiology.—Philadelphia: W. B. Saunders, 1979.
Phillips D. J., Greene F. M., Langloid Y.G.O. et al. Flow velocity patterns in the carotid
bifurcations of young, presumed normal subject //Ultrasound in Med. and Biol. —
1983. — Vol. 9, № 1. — P. 39-49.
Profetta G., Falco R. La cefalea di origine cervicale //Rass. int. Clin. Ter. — 1984. —
Vol. 64, № 12. — P. 826-832.
Purser D., Sharp J. Sponteneous atlanto-axial dislocation, a complication of spondylitis
//J. Bone Jt. Surg. — 1952. — Vol. 39. — P. 582-582.
Rothman R. H., Simeone F. A. The spine Vol. I and 2. — Philadelphia: W. G. Saunders.
1975.
Solinger A. Oscillations of the Vertebrae in Spinal Manipulative Therapy. — JMPT, 1996.
— Vol. 19. — №4. — P. 238.
Shotemor S. X-ray diagnosis of craniovertebral anomalies. I. X-ray semiotics ofbasilar im-
pression Vestn Rentgenol Radiol. — 1977, 3, 28-37.
S,tevens A. Functional Doppler sonography of the vertebral artery and some considera-
tions about manual techniques. J Manual Med. — 1991; 6:102-5.
Stoddard A. Lehrbuch der osteopathischen Technik an Wirbelsaule und Be-cken. —
Stuttgart: Hyppokrates Verl., 1979.
Tervonen 0., Lahde S., Vunharanla H. Ultrasound diagnosis of lumbar disc degeneration.
Comparison with computed tomography/discography. — Spine. — 1991. — 16 (8).
— P. 951-954.
Thiel H., Wallace K., Donat J., Yong-Hing K. Effect of various head and neck positions on
vertebral artery blood flow. — Clin Biomech. — 1994. —Vol. 9. — P. 105-10.
Verbiest H. Pains of spinal origin in the lumbar and cervical area / /The Management of
Pain. — Amsterdam, 1979. — Vol. 5. — P. 113-160.
Wackenhein A. Charniere cervico-occipitale (RX, CT): 158 exercises de radio-diagnostic
pour et ucliants et praticiens. — Paris; Berlin: Springer. — Verl., 1985.
Walton J. N., Garden-Medwin P. Progressive muscular dystrophy and the myotonic disor-
dery //Disorders of voluntary muscles. — 4th/Ed. Sir John Walton — London,
1985. — P. 481-524.
Weingart J. R., Bischoff H. P. Doppler sonography of the vertebral artery with regard to
head positions appropriate to manual medicine. //J. Manual Med. — 1992: 6:62-5.
White A., Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine, 2-nd ed. Philadelphia: JB Lippin-
coll. 1990: 98.
300
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие................................................................7
Введение...................................................................9
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.................................13
1.1. Краткий исторический очерк существующих теоретических предпосылок
в мануальной терапии......................................................13
1.2. Функциональная анатомия и физиология суставов...........................15
1.3. Особенности этиологии и патогенеза болезней позвоночника и суставов.....31
1.4. Основные типы функциональных нарушений при болезнях позвоночника
и суставов................................................................40
Глава 2
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ...........................................................45
Глава 3
МАНУАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, МОБИЛИЗАЦИОННАЯ И
МАНИПУЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ......................................................62
3.1. Диагностика...........................................................62
3.1.1. Основы мануальной диагностики..................................... 62
3.1.2. Рентгенодиагностика................................................72
3.1.3. Компьютерная томография............................................78
3.1.4. Ядерно-магнитный резонанс..........................................80
3.1.5. Ультразвуковая диагностика.........................................82
3.1.6. Электродиагностика функционального состояния периферического
нервно-мышечного аппарата..............................................85
3.2. Мобилизационная и манипуляционная терапия...............................92
3.2.1. Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники........92
3.2.2. Возможные осложнения при проведении мануальной терапии.............99
3.2.3. Особенности проведения мануальной терапии у лиц пожилого возраста.100
3.2.4. Профилактика заболеваний позвоночника и суставов с помощью мануальной
терапии...............................................................102
3.2.5. Оценка эффективности мануальной терапии...........................102
3.2.6. Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения...........103
Глава 4
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.........................................................106
Глава 5....................................................................114
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ,
НЕЙРОСОСУДИСТЫХ И НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА...................................114
301
5.1. Синдром передней грудной стенки.......................................115
5.2. Рефлекторная контрактура мышц шеи.....................................116
5.3. Синдром нижней косой мышцы головы.....................................118
5.4. Синдром передней лестничной мышцы.....................................118
5.5. Синдромы малой грудной и лопаточно-подъязычной мышц...................119
5.6. Синдром верхнелопаточной области......................................120
5.7. Межлопаточный болевой синдром.........................................122
5.8. Синдром плечелопаточного периартроза..................................123
5.9. Локтевой эпикондилез................................................ 125
5.10. Синдром плечо — кисть................................................126
Глава 6
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА..........................128
6.1. Компрессионно-спинальные нарушения....................................128
6.2. Вертебро-базилярная болезнь...........................................130
6.2.1. Роль патологии срединного атлантоосевого сустава в возникновении
компрессионно-сосудистых нарушений.......................................154
Глава 7
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И РЕБЕР.......................................156
7.1. Мануальная диагностика патологии грудного отдела позвоночника............158
7.2. Мануальная диагностика патологии грудной клетки и ребер..................159
7.3. Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника,
грудной клетки и ребер.....................................................160
Глава 8
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА............................................168
8.1. Мануальная диагностика патологии поясничного отдела позвоночника......169
8.2. Мануальная диагностика и терапия вертебральных и мышечных синдромов...170
8.2.1. Синдром сглаженности поясничного лордоза.........................170
8.2.2. Синдром поясничного гиперлордоза.................................171
8.2.3. Синдром прямых и косых мышц живота...............................173
8.2.4. Синдром паравертебральных мышц...................................174
8.2.5. Синдром квадратной мышцы поясницы................................176
8.2.6. Синдром трехглавой мышцы голени..................................177
8.3. Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни..................178
Глава 9
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ ТАЗА, КРЕСТЦОВО-
ПОДВЗДОШНОГО И КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОГО СУСТАВОВ..........................203
9.1. Мануальная диагностика и терапия патологии таза и
крестцово-подвздошного сустава.............................................204
9.2. Мануальная диагностика и терапия патологии крестцово-копчикового сустава.210
9.3. Мануальная диагностика и терапия патологии мышц тазового дна..........212
9.3.1. Синдром подвздошно-поясничной мышцы..............................212
9.3.2. Синдром грушевидной мышцы........................................213
9.3.3. Синдром подвздошно-большеберцового тракта........................214
9.3.4. Синдромы средней и малой ягодичных мышц..........................216
9.3.5. Синдром приводящих мышц бедра....................................217
9.3.6. Синдром задней группы мышц бедра.................................219
Глава 10
МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ.......................221
10.1. Мануальная диагностика и терапия при патологии плечевого пояса и
суставов верхних конечностей...............................................221
10.1.1. Плечевой пояс...................................................221
10.1.2. Локтевой сустав.................................................229
10.1.3. Лучезапястные суставы, суставы кисти и межфаланговые суставы....231
302
10.2. Мануальная диагностика и мануальная терапия при патологии суставов
нижних конечностей......................................................237
10.2.1. Тазобедренный сустав..........................................237
10.2.2. Коленный сустав...............................................241
10.2.3. Голеностопный, плюсне-фаланговые и фаланго-фаланговые суставы.248
Глава 11
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ..........254
Глава 12
ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ БЛОКАД
В МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.....................................................263
Заключение...............................................................274
Приложения...............................................................279
Список литературы........................................................295
А.Б. Ситель
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Руководство для врачей
Редактор Е.М. Холод
Корректор <77.77. Миронова
Компьютерная верстка С.В. Канина, Н.Н. Новикова
Подписано в печать 25.05.98. Формат 70x100*/ |g. Бумага офсетная.
Гарнитура “Antiqua”. Печать офсетная. Усл. печ. л. 19.
Тираж 5 000 экз. Заказ 165 .
ЛР № 065363 от 20.08.97
РУСЬ
Москва, Филипповский пер., 13
ЛР № 064326 от 27.11.95
ИЗДАТЦЕНТР
129327, Москва, ул. Чичерина, 2/9
Отпечатано на полиграфпредприятии АО «Астра семь»
Москва, Филипповский пер., 13
Рис. 4. Исходное положение кисти врача для
позвоночнике и суставах конечностей по тургору
кожи.
Рис. 1 Пальпация остистых отростков позвоночника
Рис. 6. Срез в аксиальной плоскости при исследовании
диска Ly -S, поясничного отдела позвоночника.
Рис. 5. Проведение "пружинирования"
Дугоотростчатых суставов позвоночника.
I
Рис. 7. Пальпация остистых отростков и дугоотростчатых суставов в шейном отделе позвоночника.
Рис. 8. Определение местоположения Суц по его
остистому отростку при сгибании головы вперед и
назад.
Рис. 9. Пальпация остистого отростка Сц.
II
Рис. 10. Исследование поперечного отростка С|:
а) исходное положение;
б) проведение.
Рис. 11. Исследование движений в саггитальной и горизонтальной плоскостях в шейном отделе позвоночника:
а) положение рук; б) переднезадняя позиция;
III
Рис. 11 в) латеролатеральная позиция.
Рис. 12. Исследование бокового наклона в шейном
отделе позвоночника в положении больного лежа.
Рис. 13. Исследование вращения в шейном отделе позвоночника:
а) в III двигательном сегменте; б) в VI двигательном сегменте.
IV
Рис. 15. Исследование сгибания в шейном отделе
позвоночника.
Рис. 14. Исследование вращения в двигательном
сегменте Cj-Cjj
Рис. 16. Исследование разгибания в шейном отделе
позвоночника.
VI
а) верхней порции;
Рис. 21. Исследование степени напряжения большой грудной мышцы:
б) нижней порции.
Рис. 22. Релаксация большой грудной мышцы:
в) постизометрическая.
VII
Рис. 23. Исследование функционального состояния
мышц-разгибателей шеи.
Рис. 24. Проверка функционального состояния
мышц-разгибателей шеи.
Рис. 25 б. Аутомобилизация постизометрическая
мышц-разгибателей шеи.
Рис. 25 а. Постизометрическая релаксация мышц-
разгибателей шеи.
VIII
Рис. 25 в. Аутомобилизация антигравитационная
мышц-разгибателей шеи.
«
Рис. 26. Исследование функционального состояния
грудиноключичнососцевидной мышцы.
Рис. 27. Релаксация грудиноключичнососцевидной мышцы;
а) постизометрическая б) антигравитационная
IX
Рис. 28. Постизометрическая релаксация
нижней косой мышцы головы.
Рис. 29. Пальпация передней лестничной
мышцы.
Рис. 31. Антигравитационная аутомобилизация
передней лестничной мышцы.
Рис. 30. Постизометрическая релаксация
передней лестничной мышцы.
Рис. 32 Диагностика функционального
состояния мышцы, поднимающей лопатку.
Рис. 34.
Постизометрическая
аутомобилизация
мышцы, поднимающей
лопатку.
Рис. 33. Постизометрическая релаксация
мышцы, поднимающей лопатку, и верхней
тонической порции трапециевидной мышцы.
Рис. 35.
Постизометрическая
аутомобил изация
верхней тонической
порции трапециевидной
мышцы.
I I
XI
Рис. 37. Антигравитационная релаксация верхней
тонической порции трапециевидной мышцы.
Рис. 36. Антигравитационная релаксация мышцы,
поднимающей лопатку, и верхней тонической порции
трапециевидной мышцы.
XII
Рис. 40. Антигравитационная аутомобилизация
отводящих мышц плеча.
Рис. 42. Постизометрическая релаксация мышц-
супинаторов кисти.
Рис. 41. Постизометрическая релаксация мышц-
внутренних ротаторов плеча.
Рис. 44. Аутомобилизация мышц-пронаторов кисти.
XIII
Рис. 47. Тракция в шейном отделе позвоночника:
а) двумя руками в строго вертикальной плоскости; б) одной рукой в строго вертикальной плоскости.
XIV
в) одной рукой с наклоном в сторону; г) двумя руками с боковым наклоном;
д) двумя руками с наклоном назад.
Рис. 48. Тракция в строго горизонтальной плоскости
в положении больного лежа.
XV
Рис. 49. Манипуляция на разгибание в шейно-грудном переходе:
а) положение пальцев рук, б) проведение.
Рис. 50. Манипуляция при ограничении бокового наклона в шейном отделе позвоночника:
а) окклюзия наклоном головы назад; б) окклюзия боковым наклоном.
XVI
Рис. 50. Манипуляция при ограничении бокового наклона в шейном отделе позвоночника:
в) окклюзия наклоном головы назад и вращением; г) окклюзия латеролатеральным движением.
Рис. 51. Манипуляция при ограничении вращения в
шейно-грудном переходе в положении больного сидя.
Рис. 52. Манипуляция при ограничении вращения в
шейно-грудном переходе в положении больного лежа.
XVII
Рис. 53. Латерол аморальная мобилизация.
Рис. 55. Тракция с преимущественным
распределением нагрузки на сочленение Cj-Сц.
Рис. 54. Переднезадняя мобилизация.
Рис. 56. Боковая мобилизация в сочленении С]-Сц.
XVIII
Рис. 57. Тракция с преимущественным
распределением нагрузки на атланто-
затылочный сустав.
Рис. 58. Манипуляция в атланто-затылочном суставе при ограничении наклона вперед.
XIX
Рис. 59. Исследование пассивного сгибания в грудном
отделе позвоночника.
Рис. 60. Исследование пассивного разгибания в
грудном отделе позвоночника.
Рис. 61. Исследование пассивного вращения в
грудном отделе позвоночника.
Рис 62. Исследование пассивных движений ребер
при боковом наклоне в грудном отделе позвоночника.
XX
Рис. 63. Манипуляция при ограничении сгибания в грудном отделе позвоночника:
а) исходное положение; б) проведение манипуляции на в) проведение манипуляции на
среднегрудной отдел; верхнегрудной отдел.
Рис. 64. Манипуляция при ограничении разгибания в грудном отделе позвоночника:
а) с помощью колена врача; б) с помощью руки врача.
XXI
Рис. 66. Мобилизация I и II ребер.
Рис. 65. Проведение манипуляции при ограничении
вращения в грудном отделе позвоночника.
б) нижняя "левада"
XXII
Рис. 69. Исследование
пассивного бокового наклона в
поясничном отделе
позвоночника.
Рис. 68. Исследование
пассивного сгибания в
поясничном отделе
позвоночника.
Рис. 70. Антигравитационная
релаксация паравертебральных
мышц.
XXIII
Рис. 71. Применение тракционных
приемов в поясничном отделе
позвоночника:
а) за обе ноги в положении
больного на животе;
б) за обе ноги в положении
больного на спине;
в) за одну ногу в положении
больного на спине.
XXIV
Рис. 72. Постизометрическая релаксация на сгибание
в поясничном отделе позвоночника.
Рис. 73. Тракция при ограничении бокового наклона в
поясничном отделе позвоночника.
Рис. 74. Исследование симметричности расположения
задних остей подвздошных костей.
Рис. 75. Исследование подвздошно-поясничной
связки.
XXV
Рис. 76. Исследование крестцово-подвздошной
связки.
рис. 77. Исследование крестцово-бугорной связки.
Рис. 78. Феномен Патрика.
рис. 79а. Первый признак Мэннеля;
XXVI
Рис. 80. Мануальная диа! ностика в крестцово-
подвздошном суставе в переднезаднем направлении
Рис. 796. Второе признак Мэннеля.
Рис. 82. Мануальная диагностика определения
подвижности в крестцово-подвздошном суставе в
вертикальном направлении в положении больного на
боку
Рис. 81. Мануальная диагностика определения
подвижности в крестцово-подвздошном суставе в
вертикальном направлении в положении больного на
животе.
XXVII
Рис. 83. Мануальная диагностика
определения подвижности в
крестцово-подвздошном суставе в
положении больного на животе.
Рис. 84. Проведение мобилизации в
крестцово-подвздошном суставе.
Рис. 85. Проведение
манипуляции в
крестцово-подвздошном
суставе.
XXVIII
Рис. 86. Аутомобилизация в
крестцово-подвздошном
суставе.
XXIX
Рис. 89. Аутомобилизация
средней и малой ягодичных
мышц.
Рис. 91а.
Аутомобилизация
длинных приводящих
мышц бедра.
XXX
Рис. 916. Аутомобилизация
коротких приводящих мышц
бедра.
Рис. 92. Исследование
функционального состояния
задней группы мышц бедра.
Рис. 93. Аутомобилизация
большой ягодичной мышцы.
Рис. 94.
Тракция в плечевом
суставе.
XXXI
Рис. 95. Ориентационный тест на функциональное состояние мышц-супинаторов и мышц-разгибателей кисти:
а) кончики пальцев кистей направлены вниз, б) кончики пальцев кистей направлены вверх
Рис. 9/. Мобилизация в плюсне-
предплюсневых и плюсне-фаланговых суставах.
XXXII
r:s:^:lsfe
Использование электронной версии справочника
в коммерческих целях категорически запрещается
согласно законодательству об авторском праве!
Днепропетровск
2007