А. А. ЛИМ БЕРГ
ЛАВИРОВАНИЕ
МЕСТНОИААСЕИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
А. А. Л И M БЕРГ
'ЛЛАНИРОВАННЕ
МЕСГНОПЛАСГИЧ ЕСКПХ
ОПЕРАЦИЙ
НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ХИРУРГОВ
ГОСУДАРЕ 1 ПЕННОЕ
.1 I-HIIHI г АД 1 &6Ч
Издание рассчитано на врачей-хирургов, травматологов,
ортопедов, стоматологов и оториноларингологов.
В книге обобщается опыт 40-летней работы отделения
хирургии лица Ленинградского института травматологии и ор-
топедии. Излагаются многочисленные способы кожнопласти-
ческого восстановления правильной формы поверхности тела
и нормальной подвижности в области суставов. Проводится
мысль о необходимости предварительного четкого планирова-
ния пластических операций и о возможности ясного предвиде-
ния результатов таких операций. Монография богато иллю-
стрирована.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Моя первая монография, вышедшая в 1946 г. под названием «Матема-
тические основы местной пластики на поверхности человеческого тела»,
впервые внесла математические рассуждения в кожнопластическую хирур-
гию. В то время некоторым хирургам они казались необычным нововведе-
нием, значительно усложняющим их работу. Однако за прошедшие годы
многие успели разобраться в этих несложных математических сведениях
и с успехом стали ими пользоваться при планировании и выполнении кожно-
пластических операций.
Применение математического анализа дает возможность предвидеть
и четко описывать все изменения положения тканей, которые, как правило,
должны произойти в процессе планируемой пластической операции.
Опыт пользования моей первой монографией самостоятельно и на заня-
тиях в Институте усовершенствования врачей показал, что возникают неко-
торые трудности при разборе теоретических сторон курса. Затруднения эти
вызваны тем, что врачи в значительной мере забывают математические позна-
ния средней школы. Изучение становилось легче и интереснее в сопрово-
ждении лекций и практических занятий с показом специальных учебных
пособий, в особенности подвижных моделей. Поэтому вместо простого
переиздания монографии я предоставляю врачам и учащимся весь прежний
и добавочный материалы в новом изложении. Я стремился значительно
облегчить чтение книги объяснением наглядных практических занятий и
упростить применение теоретических правил при выполнении пластических
операций.
Впервые в литературе по пластической хирургии здесь широко исполь-
зован принцип стереометрического разбора операций на жестких бумажных
моделях. Графическое построение фигур пластических операций и определе-
ние внешних границ моделей выполнено по единому геометрическому пра-
вилу. Подбор материалов и построение моделей проводится таким образом,
чтобы процессы перемещения, растяжения и сокращения тканей были
видны отдельно друг от друга в четких математических определениях.
Построение нашей книги основано на математической систематизации
всех практически известных и теоретически обоснованных приемов местной
пластики. Литературные примеры и клинические наблюдения служат для
3
|, J. ПИ|Т11*1Я hpvin:«ipa в отношении возможностей прим# ЯТЬ ОбСуж ЩемыА
1 ,	. гики в различных областях поверхности т
Выбор метода и формы фигур пластической операции
, П литературных образцов различных пластических оп раць
, ihux равными авторами для каждой определенной области п, рхкости
кла. а от математического разбора имеющихся нарушений фо| • , по п -
пости и от установления математических показателей, определи дих цели
оперативного вмешательства.
В настоящее время необходимость и возможность пользоваться матема-
тическими сведениями в местнопластической хирургии не вызывают уже
никаких сомнений, поэтому главной целью настоящего руководства яв-
является широкое внедрение в практику теоретических правил, облегчаю-
щих планирование пластических операций на поверхности человеческого
тела.
ВВЕДЕНИЕ
’Цестнопластические операции на поверхниои тела представляют собой
большой отдел восстановительной хирургии. Операции эти применяются
как основной способ лечения рубцового обезображивания или и гьяна, когда
около них сохранилось достаточное количество тканей, или как дополни-
тельный способ пластики после пересадки тканей из отдаленных участков
тела.
§ 1.	Биология и математика в пластической хирургии
За последние 100 лет в хирургии накопились важнейшие достижения
биологической науки. Введение асептики, широкое применение местного
обезболивания, разнообразие способов пересадки тканей — все это значи-
тельно расширило возможности применения пластических операций. Ре-
зультаты таких вмешательств в биологическом отношении стали надежными
и почти стабильными.
На фоне этих общеизвестных достижений представляется странным
почти полное отсутствие теоретической разработки вопросов методики пра-
вильного построения необходимых форм при местнопластических опера-
циях на поверхности тела. Общепринятые способы пластического формооб-
разования основаны главным образом на практическом опыте, и в ли-
тературе они представлены в виде маловыразительных плоских рисунков,
которые должны служить образцами для производства операций. Обобщая,
можно сказать, что в пластической хирургии сильно отстает математическая
сторона дела в широком смысле этого слова. Поэтому многие возможности
пластического исправления измененных форм поверхности тела остаются
недостаточно использованными или совсем неиспользованными. До сих пор
в литературе и практике почти нет общепризнанных математических пост-
роений и показателей как для пластического формообразования, так и для
оценки результатов пластических операций.
§ 2.	Способы систематизации пластических операций на поверхности тела
За последние 100 лет медицинская литература обогатилась отдельными
сообщениями и большими систематизированными монографиями по пласти-
ческой хирургии на поверхности человеческого тела. После того, как Графе
в 1818 г. ввел название «ринопластика-, главное внимание многих авторов
было направлено на возможно полную систематизацию опыта собственного
и других авторов в пластической хирургии. Обобщение опыта шло вначале
по топографическим областям тела. Разделы ринопластики (образование
носа), м й-юпластики (образование губ), блефаропластики (образование ве-1,
метопдастики (пластика щеки) и другие постоянно пополнялись новыми
Полезными предложениями по оперативной методике. Но м°жду операциями,
опжв одном разделе, часто н< было никакой внутренней свя ш.
5
Хиалогнчиыс по сущности опгрдгияны» способы. примев
об- встях тел 1 .'Чтыв X Р	щчгсклго е.ннс;
О^ашгршеииирлмнчных и не связанных между собою »нк •• ни -
мое на топографическом принципе. представляет ценность.
т плотам. 1ю не раскрывает схти пропс v щщнх и вменений в
ческах вмешательств. Познание иковомерностой этих изменен о чр
чайн рлж ю т.;я планомерного выполнения самых различных плас
операций вообще.
В теоретическом отношении особенное значение имеет старипн." >  з
нэп его соотечественника Ю. К Шимановского, издан! .я в Киеве в I.-
и переведенная на многие другие языки. В настоящее время нет ни 
руководства по восстановительной хирургии, где бы не приводились много-
численные схематические рисунки по Шимановскому Шимановский
применял систематизацию известных в то время пластических операций
ио принципу формы изъянов соответственно фигурам треугольника, четырех-
угольника, круга и эллипса. Такой геометрический принцип выбора способа
оперативного вмешательства значительно расширял кругозор хирурга
и оказался практически весьма ценным.
Более глубокое изучение основных закономерностей пластических
операций показывает, что систематизация пластических операций в зави-
симости от форм изъянов является односторонней и поэтому не может быть
принята как основа построения системы пластических операций на поверх-
ности тела вообще
Производство пластических операций часто бывает необходимым не
в области видимого изъяна, а в области различных искажении формы по-
верхности, возникших вследствие р\ бцового стягивания краев раны на
месте бывшей потери тканей. Искажения формы поверхности могут быть
следствием рубцового укорочения и без какой-либо заметной потери тка-
ней. После пересадки тканей из отдаленных участков тела могут возникну гь
нарушения формы и при избытке тканей.
Главным действием в местнопластическнх операциях является пере-
распределение местных тканей бе.' добавления таковых извне и при эко-
номном иссечении тканей. Перераспределение местных тканей закономерно
связано с преобразованием формы поверхности. Это практически весьма
важное явление как действующее начало до сих пор не привлекало долж-
ного внимания хирургов. Наш практический опыт и теоретическое изучение
местнопластическнх операций привели нас к убеждению, что превращение
одной формы в другую на основа местного перераспределения тканей яв-
ляется главной и наиболее существенной стороной этих операций. Поэтому
лги знак пе| .определении должен быть положен в основу системати зации
мести»'пластических операций.
Итак, "Развитие теории и практики местнопластической .хирургии за
, • jj ди зй век шло от описания и обобщения способов операций по топо-
графическому принципу через методы пластики в зависимости от формы
изъ । в геометрический принцип к современном', нашему учению
о перераспределении и преобразовании форм поверхности —основе местно-
пластическцх oiiepаций.
§ 3.	Новый способ изучения изменений на поверхности тела при
местнопластическнх операциях
«екпАТнмпг п.’	° присмотреться к широк» распространенным в пластн-
дти. .... И	М пластически* операций и встать на п\ть просто:
этих onenai-ия»	отде-1ь'’ых форм изменении, происходящих пр
Р »	' нетрудно видеть., что все такие операция можно рлечле
HWTv •» ряд составных частей. Последние разнотипны и применяются в Р43.
Л"Ч>"!\ СООТК.. ГНИ.IX И " ,	, 1,.;,,. 	к.	-ичес1‘их
отерлинн ко . сам»..........	(кснченюш ( легацией
• только в раз нчнм. .	1 у собой. I (ставмюг дн и ценную
•пюадэетаческуюоперацию — мы на	«я	емами пластики»
Эти приемы следующие:
I.	 шжение или разделение краев рапы с закрыванием или раскры-
ванием углов.	1	1"*
2	Боковое Пер< .сщени. в слепну „жение) краев раны.
3.	Параллельное разведение или сближение краев рань;
Изучая все изменения длины, ширины и стереометрической формы по-
верхности. связанные с применением простых пластических приемов, мы
видим, что все они происходят в формах простых геометрических фигур
Появление, усиление, уменьшение или исчезновение этих фигур вызы-
ваются применением перечисленных выше простых приемов пластики в двух
противоположных направлениях. К таких» геометрическим фигурам отно-
сятся
а)	плоская поверхность.
б)	конус стоящий, выпуклый или вогнутый:
в)	конус лежащий, выпуклый или вогнутый;
г)	складки выпу клые или вогнутые.
Этот небольшой ряд геометрических фигур в хирургической работе
представлен бесконечным количеством частных форм в зависимости от из-
менений величины углов, определяющих каждую отдельную фигуру Не-
смотря на обилие форм, может быть установлен четкий порядок в учете
всех математических показателей изменений форм поверхности.
Овладев сведениями о типичных изменениях форм поверхности и об
определяющих эти изменения математических показателях, мы получаем
возможность перейти от наблюдений к активным действиям, к намеренному
созданию нормальных н исправлению измененных форм поверхностей че-
ловеческого тела.
§ 4. Математическое определение форм участков поверхности тела
Мы ис одим из анализа пластических операций, получивших широкое
применение и литературное признание на протяжении более чем векового
хирургического опыта. Все геометрические определения форм изменений,
возникающих при выполнении простых приемов пластики, вполне пригодны
и для обозначения формы нормальных или измененных участков поверх-
ности человеческого тела (рис. 1 и 2). Производя пластические операции
в области сложного рельефа поверхности тела, мы иногда перераспределяем
её участки и сохраняем их в той же форме поверхности, например, в плос
кости, в других случаях на месте плоской поверхности образуем стоящий
выпуклый или вогнутый конус или, наоборот, из конусовидной должны
создать плоскую форму. В одних случаях мы длзжны хстранитю
в других образовать выпуклую или в гнутую складку поверхности
тела.
» Бсутсгвие полного совпадения ферм геометрических фигур с таковыми
на уч поверхности тела до и после операции не .шает применен!»
эт<..... pj щ учета и планир ван и я изменений форма, так как эластические
Мина кожи способны сглаживать все угловатости фи» о (даваемых
иластнческ<>м операцией
В литературе 6м илыиыстао операций описано без учета изменений, ко-
• мо происходит о пр ...‘Tic. приемов пластики входящих
» состав 1|пблй ИЛЛСТЧ'ИЧ Ю.'й мПерОПВИ.
'.п настоят» и книги — сообщить опыт мной	>
нич математических
представлений и правил пр план. и
Рис. 1. Разделение кожи лица на отдельные участки и
расположение их на плоской поверхности (Гонзалез-^ л-
лоа, 1954).
Рис. 2. Конусовидные выпуклости и вогнутости рельефа лица.
местнопластических операций на поверхности человеческого тела, а также
представить математический разбор рисунков пластических операций, за-
имствованных и i литературы и сохранивших значение до настоящего
времени.
§ 5. Биологические и механические свойства кожи и подкожной клетчатки
При местнопластических операциях на поверхности тела производят
перемещение лоскутов, сохраняющих кровообращение чере i ножку, не
р сеченную во время операции вырезывания и перемещения тканей.
Вырезывают лоскуты, содержащие кожу и более или менее глубокий слои
подкожной жировой клетчатки. Кровообращение в таких лоскутах пропс
ходит через петли мельчайших артерий и вен. расположенных преимущест-
венно в по рхностном слое п >дко:кной клетчатки под основанием сс-еди-
иительнотклиног»» слоя кожи. В подкожной клетчатке ножки лоскута про-
зодят и ли  'Ьдтичегксе пути, имеющие также большое шачение для сохра-
нения питания юскута че)юз ножку.
1 ни» подкожной клетчатки необходимо производить на дн
избранном уровне глубины, в особенности в области ножки лоскута, чтобы
нс повредить гюнсрхностный слой клетчатки, более богаты» сосудами (рис. 3).
Ь » >	»я ад тчвтка, тесно спаянные между собой, аначи-
1 >ю отличны по сяокм механическим качества •. Кожа состоит из плотной
‘ • 1ИНИТ. -|,и И ткоти, содержит а. гкие волокна и только мелкие
ЛМЮВЫ1 Ветви сосудов. Подкожная клетчатка — мягкая и рыхлая соеди-
нит, 1ьпая ткань без эластических волокон — содержит кровеносные сосуды
ра (нпго калибра с ответвлениями в толщу кожи. Оба эти слоя, взятые в виде
скутов, легки поддаются сгибанию на 180е, однако необходимо всегда
иметь в виду, что резкое сгибание на угол больше 90° приводит к нарастаю-
щему сужению просвета сосудов. Рань-
ше всего подвергаются сдавлению со-
суды с более слабыми стенками — вены,
капилляры и лимфатические щели.
Образуется застойное полнокровие выше
препятствия к оттоку. Упомянутые ана-
томические соотношения между кожей
и подкожной клетчаткой легли в основу
следующих методов пластики лоскутами
на ножке.
1. Лоскут и его ножка состоят из
одинаковых слоев кожи и подкожной
клетчатки. Этот метод применяется
наиболее часто. Сгибание ножки лоскута
в любом направлении на угол более 90°
является причиной значительного растя-
жения или сдавления слоя подкожной
клетчатки лоскута, сужения просвета
и нарушения проходимости сосудов.
Поворот ножки на угол больше 90°
возможен только при постепенном пере-
ходе тканей ножки лоскута в новое по-
ложение с образованием в области
ножки лоскута конусовидных измене-
ний формы поверхности. При этом под-
кожная клетчатка испытывает меньшие
изменения, и сосуды сохраняют прохо-
димость, достаточную для кровообра-
щения в лоскуте.
2. Лоскут состоит из кожи и под-
кожной клетчатки, а ножка лоскута
на небольшом протяжении — из одной
подкожной клетчатки. Этот метод пла-
Рис. 3. Разветвление сосудов в
коже и подкожной клетчатке
стики лоскутом на ножке предложен
в 1915 году Эссером с целью избавить подкожную клетчатку и сосуды
ножки от сдавления. Автор, исходя из того, что кожный слой ножки
лоскута не нужен для сохранения кровообращения и что при повороте
ножки лоскута жесткость кожного слоя может ухудшить проходимость
сосудов, предложил сохранять в лоскутах относительно узкие и короткие
ножки бе?, кожи, содержащие артерии, вены, лимфатические сосуды,
нервы, окруженные небольшим слоем рыхлой соединительной ткани.
Гакие лоскуты па бескожной сосудистой ножке Эссер назвал «биоло-
(ическими (§41; стр. 91).
'. Лгх куш и с.о ножка состоят из одной кожи без подкожной клетчатки.
1 ли слой подкожной клетчатки лоскута тонкий или если проходящие по
"одкожному слои» « о( уды подсечены в области ножки лоскута, а также при
|р< 'мерной длине лоскута, ножка перестает быть источником кровообр
тения для лоскута. Слои подкожной клетчатки, лишеннь i . ..ого
I J, Т-. обращения, омертвевает. вместе с ним погибает и к	тем
имеется во 'можность сохранить и приживить весь участок i . >л а тный
Рис. 4. Конец лоскута, состоящий из кожи без клетчатки (без кровоснабжения
через иожку), — приживший на раневой поверхности верхней губы (а).
кровообращения, если полностью удалить подкожную клетчатку с лоскута
кожи и уложить кожный лоскут на раневую площадку по принципу сво-
бодной пересадки кожных лоскутов. Таким образом, ножка лоскута те-
ряет свое биологическое и сохраняет только механическое значение
(рис. 4).
§ 6. Кожа как пластический материал
Задача пластической хирургии — создать правильный рельеф поверх-
ности тела путем целесообразного распределения имеющихся в распоряже-
нии материалов. Операции производятся на более или менее ограниченном
участке поверхности тела и при местной пластике покровной материал не
приносится извне, а должен быть заимствован и перераспределен в области
производимой операции. Поэтому хирург должен владеть типичными прие-
мами пластики, позволяющими при самых разнообразных условиях иска-
женной формы поверхности образовать правильные формы последней.
Различные приемы пластики применяются в разнообразных сочетаниях
в виде простых и более сложных фигур пластики. Расположение, форма
и величина разрезов, необходимых для пластического перераспределения
тканей, определяют чертеж операции.
Кожа обладает рядом механических свойств, которые должны учиты-
ваться хирургом при пластических операциях, а именно: свободно иссе-
ченный тонкий лоскут кожи не сокращается, поверхность его не увеличи-
растяжением’ он самостоятельно сворачивается кожной эпителиаль-
ной поверхностью внутрь.
1Ю Meiic<'uwM(MaI^Ce4CHHbl*1 ЛОСКУТ кожи всей толщей сильно сокращается -
шов легкоГ,юлз" гТРСГЬСВОИХ линейных размеров, однако, при наложении
своих первоначальных размеров. Он
уве^шгние саженн^<вл-1мп^)ЛЬШе свопх псРво»ачальных размеров, по .тому
на^чск,” реасп*лож^н^ых0^^а^тт^юм,1порщ1ке^таЗОВаН Я МН°ЖеСТВеННия
множественных зияющих щелей	Р ДК ’ Т’ е‘ счет Расш1,РенИ
Лоскуты i mi! с подкожной жировой клетчаткой на < г • питающей
ножке и ж в нипс енты на двух ножка также сокращай ггс т прибл  - тьно
на  н\ 1|н гь своих линейных размеров (в ширин  и чин ), при р. нии
наложением швов они возвращаются к своим первоначальным рл мерам.
Сияние раны после линейного разреза чере > всю толщу i ижи ипи кожу
и подкожную клетчатку является следствием сокращения соединительно-
тканного слоя кожи. Клетчатка и эпителиальный слой сами не сокращаются,
но следуют за соединительнотканным слоем кожи. При наложении швов на
кожу — края такой раны легко поддаются сближению.
Края раны могут быть соединены швами и после иссечения полосы кожи
или кожи с клетчаткой при определенной ширине её, различие й для разных
участков поверхности тела. Это происходит не столько вследствие какого-
нибудь заметного растяжения и увеличения поверхности соседних участ-
ков кожи, а больше за счет перемещения и расправления соседних тканей,
ранее находившихся в некотором избытке.
Чем тоньше слой подкожной жировой клетчатки, тем более подвижна
кожа. В условиях некоторой убыли кожи и большой толщины подкожной
жировой клетчатки возникают большие затруднения при сближении краев
раны.
Эластические свойства кожи значительно меняются с возрастом. В мо-
лодом возрасте кожа упруга, в нормальных условиях она находится в со-
стоянии постоянного натяжения. Сближение разошедшихся краев кожной
раны восстанавливает натяжение. Растяжение кожи происходит только
постепенно и медленно, под влиянием постоянного, длительного и повышен-
ного натяжения или вследствие потери упругости в пожилом возрасте.
Растянутая кожа в пожилом возрасте может занимать площадь в два раза
больше прежней, она становится дряблой и принимает форму множествен-
ных мелких морщин. С увеличением возраста повышаются возмож-
ности заимствования лоскутов кожи, необходимых для пластических
целей.
Кожа, измененная рубцами, становится жесткой, теряет гибкость,
способность к сокращению и растяжению. Степень физиологических нару-
шений кожи зависит от глубины и величины поверхности рубцовых изме-
нений.
Все эти общие сведения имеют относительное значение и еще недоста-
точны для ясного представления о том, какие изменения происходят в лоску-
тах во время выполнения различных, даже самых простых, приемов пласти-
ческой хирургии. Незнание процессов изменений является причиной дли-
тельного существования неясных представлений о возможностях и способах
планирования пластических операций. Только встав на путь раздельного
определения и учета происходящих различных изменений в тканях, затро-
нутых пластической операцией, мы получаем возможность полностью ра-
зобраться в своих действиях и научиться уверенно управлять ими.
§ 7. О раздельном учете явлений перемещения, растяжения
и сокращения
Основным действием хирурга в местнопластических операциях на по-
верхности тела является перемещение лоскутов или краев раны. Сокращение
и растяжение тканей являются неотъемлемым процессом, сопровождающим
всякое пластическое перемещение. Это — вторичные изменения, не выпол-
няющие никакой основной задачи, но необходимые для того, чтобы произ-
нести перемещение тканей по плану операции. Поэтому перед каждой опе-
рацией необходимо точно определить направления и величины возможного
растяжения и сокращения тканей, которые определяют возможности иссе-
11
>ЛН-
й.
•тат
•.	, поворота и перемещения лоскута и во	"ра^ЬН°(‘
кения краев рапы в новых условиях, созданных пластической оп
Растяжение и сокращение тканей улучшают косметическим
• магических операций, так как благодаря этим качествам кожи пост шо
а < нваются и исчезают небольшие угловатости, неровности, по 1ЯЮ-
(циеся на поверхности тела при значительном перемещении лоскутов или
краев раны.
Указания на необходимость раздельного учета описанных выше ме-
нений остались бы только пожеланием, если не овладеть методикой их осу-
ществления в клинической практике и теоретической разработке Все
выдвигаемые теоретические положения возникли и постепенно развились
на почве длительного клинического опыта и преподавания теории пласти-
ческой хирургии.
Первый толчок для развития идеи расчленения сложных сочетанных
изменений на совершенно разнородные составные части мы получили при
подборе подходящих материалов для изготовления показательных моделей
пластических операций. Вначале были изготовлены модели из различных
тонких и плотных тканей — шелка, холста и др. Такие модели были удобны
для показа встречного перемещения двух и большего количества треуголь-
ных лоскутов и для показа удлинения за счет укорочения. Модели
из плоского резинового материала оказались непригодными ни для показа,
ни для объяснения тех изменений, которые происходят при пластических
операциях.
Постепенно становилось ясным, что поиски и применение материалов,
соответствующих по своим качествам коже, неправильны в методическом
отношении. Бесполезно повторять на модели сложное сочетание трех раз-
личных изменений, если нельзя раздельно оценить значение каждого из них.
Бумага — совсем не похожий на кожу материал — оказалась наиболее
полезной для изучения и показа на моделях в разделенном виде всех трех
изменений, происходящих при пластических операциях — перемещения,
растяжения и сокращения тканей. Бумага — жесткий материал, не под-
дающийся ни растяжению, ни сокращению, поэтому был разработан такой
способ изготовления моделей, при котором явления растяжения и сокра-
щения удалось показывать в изолированном виде и даже в количественном
определении в форме стоящих и лежащих конусов. По тому же принципу
пепАгЛЬб°Г° из°бРажения перемещения, растяжения и сокращения тканей
мгоЛ °° Разнь1МИ оказались модели, построенные сочетанно из фанеры,
жести и резины.
§ 8. Общие правила методики изготовления жестких
бумажных моделей
пластических 'опеоа'ц^Гн^^ж^т °Че’гЬ Широко использован метод показа
лей описано в виде поактич₽™ КИХ бУмажных моделях. Изготовление моде-
пюй пользой для себя моя pt п ИХ занятии’ которые каждый читатель с боль-
практические занятия в ьпЮлнить самостоятельно. Такие же групповые
местнопластических операций нЯКУРС иРеП0Давания теории планирования
В связи с чтим Р Ц 1 на поверхности тела.
иения, чтобы не повтор ять ^их* предварительно дать общие указания и объяс-
делей.	вторить их в дальнейшем при описаний отдельных мо-
Материал. Плотная белая бумага из альбомов „
листов, применяемая для чертежей и oncvH™D т ДЛЯ рисования или в виде
недостаточно прочна и жестка. Р унков. 1онкая бумага из тетраден
Цч. '.г'/’нсн Карандашный циркуль, дер<?ияип1| iHm i i г ,1(.
urfptatuMii ц . пнями, науп !ь с углами 90, 60 и 30°, т тир
цш hi 1ч аши, ножницы, острый нож для рз’-р , 1Н ля ( . irn,pi ihk..
'let'" ' ' фигуры пластики ц наружного очгртиниг. моде ;ч.	. г ।
। - чичс к< и операции должна п* к лзывать в д* цствии вс* происхо инн
>: “-нения от исходного положения до окончательного результата пли.
н - борот, от конечного результата — к исходному начальному положению.
Для краткости назовем эти два положения или эти две формы подвижной
модели — начальной и конечной фигурами пластики.
На плоском листе бумаги мы можем изобразить плоский рисунок на-
чальной или конечной фигур пластики. В том или другом случае линии для
проведения разреза через бумагу всюду обозначены непрерывной густой
чертой.
Для построения наружного очертания всей модели проведем линии
окружностей из всех угловых точек на стыках прямых линий составных
частей разреза через модель. Это удобно потому, что вокруг этих стыко-
вых точек происходят круговые конусовидные изменения при раскры-
вании или закрывании углов. Обведем для наружного контура модели
густой чертой соответствующие наружные части дугообразных линий.
По этой линии затем производится вырезывание модели.
Для придания подвижности жесткой бумажной модели необходимо
заранее прогнуть в бумаге линии вогнутого и выпуклого сгибания на месте
появления складок, заменяющих сокращение ткани. Линии вогнутого сги-
бания помечаются часто поставленными густыми точками — пунктиром.
Линии выпуклого сгибания — прерывистыми густыми черточками — штри-
хом.
Предлагаемые читателю практические занятия имеют целью наглядно
показать все изменения формы поверхности, которые закономерно возни-
кают при пластических операциях на поверхности тела. Подбор материалов
и построение моделей проводится таким образом, чтобы явления переме-
щения, растяжения и сокращения тканей были видны отдельно друг от
друга и в четких математических определениях.
Появление выпуклых или вогнутых стоящих конусов на бумажных
моделях всегда отчетливо видно. На коже — при сближении краев раны с
закрыванием углов — стоящие конусы всегда могут быть прослежены, хотя
при малых углах стоящие конусы значительно сглаживаются эласти-
ческими свойствами кожи.
Необходимо еще обратить внимание на одну особенность бумажных
моделей, несоответствующую впечатлениям, которые мы получаем при опе-
рациях на коже. Разведение краев раны в виде раскрывания угла при
операциях на коже обычно не сопровождается появлением заметных морщин
(в виде лежащих конусов), так как избыток распределяется по всей поверх-
ности и в некоторой степени поглощается способностью кожи к сокращению.
На жестких бумажных моделях, напротив, отсутствует всякое сокращение,
и весь избыток сосредоточен суммирование в одном участке в виде очень
заметших складок лежащих конусов. Эти складки необходимы не столько
для показа величины избытка, сколько для придания моделям хорошей
подвижности.
Для характеристики основной идеи этого произведения я позволяю
себе предложить читателю рисунок, на котором беспорядочно собраны
различные геометрические образы типичных простых приемов и простых
фигур пластических операции.
13
ДРУ-
Средп них хирург найдет знакомые ему способы пластик
гимн фигурами знакомство произойдет в соответствующих главах
К сожалению, собранные в поле зрения мелкие математически;. фи_
гуры не могут быть показаны в свойственных им движениях »На
мике. По аналогии можно представить себе шахматные фигуры, разбро-
санные на шахматной доске перед началом игры. Как последние, так и
фигуры пластики имеют каждая только ей свойственные математические
показатели своего целенаправленного действия. Зная их, хирург должен
вы рать подходящую фигуру или сочетание фигур для определенное
задачи по пластическому изменению формы поверхности тела.
I. ПРОСТЫЕ ПРИЕМЫ МЕСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ
КРАЕВ РАНЫ
Как указывалось выше, простые приемы пластики не являются само-
стоятельными хирургическими операциями, но входят как необходимые
составные части таких операций. В различных сочетаниях между собою
различные простые приемы образуют соответствующие фигуры пластики,
как бы чертежи самостоятельных пластических операций. Каждая такая
составная часть действует и претерпевает типичные изменения по известным
математическим закономерностям, определение которых излагается в этой
главе.
1. ПЕРЕМЕЩЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ В ВИДЕ РАСКРЫВАНИЯ И ЗАКРЫВАНИЯ
УГЛОВ. СОПУТСТВУЮЩИЕ КОНУСОВИДНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И КРУГОВОЕ
РАСТЯЖЕНИЕ И СОКРАЩЕНИЕ
§ 9. Раскрывание углов и образование лежащих конусов на бумажных
моделях
Прямолинейный разрез кожи с последующим разведением краев опе-
рационной раны в виде раскрывания угла от 0 до 180° очень часто приме-
няется в хирургической практике. Этот простой прием является важной
составной частью способов: одиночного или множественных поперечных
надрезов для удлинения краев раны, углового разреза для сдвига края
раны в сторону, пересадки лоскутов на ножке и многих других операций.
Практическое занятие № I
Бумажная модель круга с разрезом по радиусу (рис. 5 и 6). На плотной
рисовальной бумаге провести прямую линию длиною 50 мм. Приняв эту
линию за радиус, провести линию окружности. Вырезать круг из бумаги
и разрезать по линии радиуса.
Модель в действии: 1) Раскрывание угла в плоскости модели
(рис. 5, 2). При разведении краев бумажной модели в области разрезанного
радиуса с раскрыванием сторон угла от 0 до 30, 60° и больше — поверх-
ность бумажного круга волнообразно изгибается.
2) Раскрывание угла в направлении, перпендикулярном к плоскости
подели (рис. 6). Отводя один край модели в области разрезанного радиуса
ннерх. другой вниз, мы также раскрываем угол и получаем те же стереомет-
рические изменения формы круга, но эти изменения сосредоточены пол-
мостью на месте раскрываемого угла.
I
Рис. 5.
; _ бумажная модель круга с разрезом по радиусу; 2 — вид модели при рас-
крывании угла в плоскости рисунка.
I — бумажная модель круга с разрезом по радиусу и намеченибй линией дли
сгибания; 2 — вид модели при раскрывании угла в сторону от плоскости
I । »мажная н к; г р.	j пднуеу им тв гнычи
скла/пчмм; 1 — вид мидели t<oe.ie раскрывании угла.
Практическое занятии ЛЬ 2
модель круга с разрезом по радиусу и с м катанными
а' хами (рис. 7, /). Нарисовать сплошной линией радиус длиною ri мм
и окружность. Провести штрихом линию радикса, являя дуюСя поодопже-
нием линии первого радиуса, и перпендикулярно к этой линии вгопой
диаметр. Провести пунктиром еще 2 других диаметра, разделяющие 90-гоа-
дусные секторы пополам.	!
Вырезать модель по сплошной линии окружности и радиуса. Согнуть
модель выпукло по линиям штриха, вогнуто по пиниям пунктира.
Модель в действии: при раскрывании угла поверхность круга
образует множественные складки (рис. 7, 2). Модель следует рассматривать
как с одной, так и с обратной стороны, учитывая, что изменения, выпуклые
и вогнутые, аналогичны.
Практическое занятие №3
Бумажная модель круга с разрезом по радиусу и с суммарной складкой —
лежащим конусом от раскрывания угла 90° (рис. 8). Нарисовать сплошной
линией радиус длиною 50 мм и окружность. Пометить штрихом радиус,
являющийся продолжением линии первого радиуса. Пометить пунктиром
— бумажная модель kj а с разрезом по радиусу и суммарной г.-ладкой (2) или лежащим кои’ ои
(3) от раскрывания угла 90°.
2 линии радиусов под углом 45° к линии штриха. Вырезать и согнуть модель
по общим правилам.
Модель в действии: при раскрывании угла до 90е на модели
круга появляется одна суммарная складка (рис. 8, 2). Эту складку правиль-
нее рассматривать как лежащий конус, так как основание еи после
расправления принимает форму окружности (рис. 8, 5). Обе пунктирные
линии радиусов круга соединяются в одну линию, которая становится о
разующей» линией лежащего конуса. Изменения модети следует рассмат-
ривать как с выпуклой, так и с вогнутой стороны.
Суммарный лежащий конус наглядно показывает величину КРУГОВ°
избытка поверхности, образующегося при раскрывании угла на мод -
круга. Если этот избыток распределяется равномерно по всей поверхнос
круга, то вместо одного суммарного лежащего конуса следует предстя
себе множество мелких таких же конусов — морщин.
Чем больше раскрывается угол на месте прямолинейного р	ц
больше бх дх г выр 1жеиы изменения поверхности, названные ia чи |.4И
конусами. Такие условия создаются при пластических оперши Круг
места разреза, куда после раздвигания краев раны помещают Т[ 1Ный
лоскут кожи.
§ 10. Закрывание углов и образование стоящих конусов на бумажных моделях
Сближение краев операционной раны закрыванием углов в пределах
до 180° и больше очень часто применяется в хирургической практике. Этот
простой прием пластической хирургии является важной составной частью
способов закрытия веретенообразного изъяна простым сближением краев,
укорочения краев изъяна кисетным сближением краев, пластики иссечения
треугольника по Бурову и Имре, пластики лоскутами на ножке и многих
других операций.
Практическое занятие №4
Бумажные модели круга с иссеченными секторами 30, 60, 90 и 180
(рис. 9—12). На плотной рисовальной бумаге провести черту радиуса дли-
ною 50 мм и под углом 30е' т-------
ноети.вырезать модель круга с 'исср^нн™	'
(рнсТюте1Г1ТЛ" ВЫРе3аТЬ П₽" УГЛ°Х секзорабО. 1»
18
черту второго радиуса, обвести линию окруж-
I с
nr»
. ПЛПримср. i
•льше угол net
аверну гога ।
К и ы «гну J ими СТОЯЩИМИ
образ
:тор кр\1
ного сектора, т
. Тэкие конусы
w сами
ющихся при раскрывании yin
JHyca
KOH .
«»П1 краев модели в области
-кается» в боковую
t а Юертывастся
4 с	та и тем
мы назовем выпуклыми
в отличие от конусов лежащих.
Клинический пример
Формирование свободного саженца
стоящего конуса соответственно форме
вая поверхность в виде вогнутого
стоящего конуса появляется после
иссечения грубых утолщенных рубцов
в области боковой стенки носа около
внутреннего угла век. Если на такой
участок пересадить плоский кусок
кожи, казалось бы, соответствующей
величины, то при вдавливании в глу-
бину средней части саженца края его
ложатся в сборки, как в кисете.
Впоследствии такой саженец не под-
чиняется форме раневой поверхности
изъяна, значительно сморщивается и
уплощается. Гораздо полезнее взятие
саженца более или менее веретенооб-
разной формы с последующим сшива-
нием «на себя» одного из его краев.
При этом закрывается угол около 180°,
и саженец принимает форму стоящего
конуса. Такой способ более выгоден
для укладки саженца на раневую по-
верхность, обеспечения полного при-
живления его и удобного закрытия
раны после иссечения саженца.
всей толщи кожи в виде вогнутого
поверхности изъяна (рис. 13). Ране-
Рис. 13. Формирование свободных са-
женцев (3—5) всей толщи кожи в ви^е
вогнутого стоящего конуса соответствен-
но форме поверхности изъяна.
— плоские кожные rjx»r»iuw
[пегих возможностей применения
Лнтературные примеры
«/7редполагаемый способ восста-
новления контура молочной железы
после удаления (рис. 14). Гиллис
упоминает об этом способе среди ,„
злетебленной ножки для пересадки больших лоскутов кожи вместе с под-
кожной клетчаткой. На рисунках хорошо показано формирование выпук-
'юго стоящего конуса путем загиба «на себя» края веретеноо Р
лоскута с 1акрыванием угла около 180 . Об этой стороне дела,
в тексте и надписях к рисункам нет никаких указании.
Лоскут для закрытия изъяна после ампутации молочной ж.
Уменьшение молочной железы при большой гипертр>	ДР и
Иссечение избытка кожи, перемещение соска. Треугольная	Р
тииение краев раны с закрыванием угла над выпуклостью'	
щлни" узкой конической формы». Подкрепляющий матрацный шов
улучшения и удержания формы выпуклого конуса.
16).
сое
*со-
для
19
Рис 14. Предполагаемый способ восстановления формы женской груди
после удаления молочной железы (Гиллис, 1920).
Рис 15. Лоскут для закрытия изъяна после ампутации молочной же-
лезы (Лексер, Омбредан н Танснни, цнт. по Фомону, 1939).
лоскутами с груди (рис. 17). 1 и 2
“ % 3деСЬ "е УПОМЯНУТЫ АРУп»е важные подробности
Я Л хники. Дли укорот НИЯ нижнего края раны полезны 15
льные вырезки. Иногда н. .	фо! , j JHh. .	“ ofo
км. но и содержимого в стоящем конусе (Ги ihc и \ .ии,.' Р >)
t^H°^ n^P°f вредней nuoepu . . щи краткими
 -	-	' перемещение двух лоскутов вначале
Рис. 17.
/	<	jbо становление кожного покрова передней поверхности шеи короткими
	•< , , 1м г) ди, 4— > — стоящи кону 'Ы в облает» соединения краев раны с за-
кры1алнн<!М большил углов (Иовеф, 1951)
показано без учета изменений в области закрывания угла 180° — образова-
ния стоящего конуса. На рисунках нет соответствия длины краев лоскутов
приведенных в соприкосновение — до и после операции. 3 — результат
такой операции с образованием вогнутого стоящего конуса в виде сморщенной
ямки виден только по фотографии.
Однако на других рисунках в монографии Иозефа показано образование
стоящих конусов, которые автор называет горбами. 4 — питающий мост
21
горб, который будет иссечен на второй операции; 5 способ чсния горба, появившегося при пластике прямоугол! ным п< • оТг», лоскута на ножке; 6 — треугольная Таблица 1 вырезка горба, появляюгш я на Показатели стоящих конусов	противоположном крае раны след- ствие закрытия угла loU’').		
а I B градуса в)	h'a	Y (в градусах)	§ ц Математическая характе-
30 45 60 75 90 105 120 150 180 а — закрывав! сектора; hl а — единицах радну h — высота сто! сектора; у — уг нуса между двум появляющегос рациях на ко^	0,41 0,49 0,56 0,62 0,66 0,71 0,75 0,81 0,87 иый угол, yi высота стоя са завертыв тщего кону ол у верши! я образующ! я при рас ке пластин	ристика стоящих конусов 132 122	Д\атематическая характер и- стика стоящих конусов в зависи- 98	мости от величины угла иссечен- 90	ного сектора показана на рис. 18 82	ив табл. 1. 72 60 § 12. Поглощение лежащих г°л иссеченного	конусов	круговым сокращением щего конуса в	J аемого сектора;	п ta; а — радиус	Но лежащим конусам на бу- 1ы стоящего ко- мажных моделях можно составить 1ми (см. рис. 18). себе ясное представление о вели- чине избытка поверхности круга, крывании углов на различную величину. При опе- еские и эластические свойства ее в значительной
Рис 18. Математическая характеристика стоящих
конусов, образованных заверткой секторов.
о 1К[ Битный угол альфа, угол нссечени..........ктора, угол
°<-ршнны трьугрльнь-х лоскутов; £ — высота стоящего kohj-
в сЛии,,ка РЯДнусд з .вертЫЕ ,. мого с ктора; h — высота
тояще о ко- ... u _ р |Д.аус tKTui. lp у _ гол гамма v веп-
ШИ11ЫСН ящего кол уса между двумя образующими (см. габл. I).
пени погчощают этот избыток. Поглощение это мы назовем круговым
сокращением поверхности. Возможность кругового сокращения достаточно

М-АММ4, NO Н«- <ЪсЛрГ.«ГЛМ1Я X
рюшин«* угля ИЯ коже В Пред
ааМГТИМММ IVW*jrj4MUM4 ИЗМГН4>
пгт <1 до 17b -1 иг/ . гы при ••:
МЭКЯШИХ М’М\С'*В.	Uc :i
Тако»* Предельно больше*
вабл подастся н способах nonet
Мруснв*»« как практика ломазывагт. что рм-
‘литдоОО 109 *« °> ,Гл^«Л*лгя нийгкжмя
эскрывамке
II & Кб Же 1УЖЖтжно
ifteptwmi в В яде
круги»,му <Х.КЕ«! НИЮ
,и пасе
towone (| 47 —49)
П р а к т и ч
Бумажная модель круга, показывающая круговое сокращен уг в виде
сдвоения участков пспер хност и Нлри окать оадгу шюю .'/i мм ,мамеп
и половину круга Около центра добавить небольшую tt.-ntoaixv
>и 19 Ь.мажля мг,,1е.7>. *jor*. поклчиглглгля крудоге сокр«шяме в вяд*
СДЖХ;НИЯ . 42СТКОн ;;С.асрXI 'КТя
в виде полукруга {рис 19, 1). Вырыть и_ п от - и
бумаги лие одинаковые части модели проткнуть через центры круга
булавку (рис. 19,2)
Модель в действии. При раскрывании угла на противо-
положной стороне модели наст гает сд1У • ние участков. соответствуюиве
ичи е раскрывания угла и показывающее суммарно величину кругового
сокращения (рис 19 3,
<i 13. Поглощение стоящих конусов круговым растяжением и сокращением.
Дополнительное иссечение вершины стоящего конуса
Стоящие конусы, отчетливо заметные на бумажных моделях. '’Р* оое"
рациях на плоски* участках кожи обычно остаются почти незаметными »₽•
закрывании углов в пределах до 90 -100' Это является следствием круто»
•ого растяжения стягиваемых участков поверхности и частично результатом
СРврищ нмл комусовддмого участка. Эластические свойства нормальной
кожи имеют сы,и пределы. При закрывании .г. ои больше 90 -lw комусо'
видны»- изменении становятся более заметными и должны учитываться
в планах ооервдии
1	- fom острую вершину стоящего выпуклого конуса можно
иссечением небольшой треугольной вырезки с острым углом МВ
(рис. 2i), / < При этом основной •рорма всего стоящего конуса остается пр^^
вей, по с усеченной вершин'^и На мест	а до пожни
треугольной КЫрго.и образуется незаметная вершина мебо.;ь зоП' дз
тольмого стоящего конуса. Такое иссечение амтшвмы стоящего кому^*-
МВовпмо при поворотах лоскутов на углы более 150*’. следует проивямхит
।» . п	кожи — 6ei повреждения и иссечения подлежа т.
• i «о. '<ы ис нарушать сосудистую сеть основания нокчи	в
1; 1-	17. 258, § 66).
Практическое занятие №6
Ни ножная модель круга, показывающая круговое растяжени' г -иде
зи.крывающихся секторов и сокращение в виде складок. Нарисовать на жест-
и рисовальной бумаге сплошной линией два радиуса длиною 50 мм каждый
д углом 60° и окружность. Затем нарисовать через каждые 30° ра\лусы,
не доводя их до центра на 15 мм (рис. 20). Вырезать круг и сектор, атем
Рис. 20. Бумажная модель, показывающая круговое растяжение в виде
раскрывающихся секторов и сокращение в виде складок.
разрезать линии радиусов, не доходя до центра круга. Пометить на некото-
рых секторах линии выпуклого и вогнутого сгибания для складок.
одель в действии. При сближении краев модели в области
иссеченного сектора 60 поверхность модели завертывается в стоя-
щий конус. При надавливании на вершину конуса полоски бумаги
расходятся, а между ними по линиям частично разрезанных радиусов
раскрываются секторы, показывающие величину необходимого кругового
растяжения (рис. 20, 2). Складки показывают суммарное сокращение.
§ 14.	Зависимость величины конусовидных изменений от состояния
покровных тканей
величина углов при раскрывании или закрывании их
S и 1б) была указана для нормальной кожи и слизистой оболочки. В от-
1* льных участках пластические и эластические качества слизистой оболочки
Пре*елЫ До 180° бе3 появления заметных конусовидных изме-
и. ри рубцовых изменениях кожи и слизистой оболочки подвижность,
р тяжимость и сократимость их значительно уменьшаются, вследствие
чего конусовидные изменения становятся отчетливо заметными при значи-
ельно меньшей величине раскрываемых и закрываемых углов
§ 15.	Зависимость проявления конусовидных изменений от места их
расположения на поверхности тела
Пластические и эластические свойства нормальной кожи устраняют
-.пнусовидные изменения только при соответствующих условиях натяжения
СО стороны окружающих участков кожи на плоских поверхностях гела.
1 ели -- рпчпм врываемого угла и ц. нтр стоящего конуса рлсполжиит^
на И....К.ЮЧ „ вогнутом участк» . повсрхжхг то а, то с „
де стоящего конуса проявятся и при
выпячивание* или вдавливани в ви
углах меньше предельной величи-
ны. Для примера приведем область
подбородочного бугра или скуло-
вой кости (см. рис. 2), где выпук-
лый стоящий конус от угла 60—90'
сохранит свою форму и при нор-
мальной коже, и подчелюстную
область или подмышечную ямку,
где при закрывании угла меньше
90° поверхность тела будет иметь
форму вогнутого стоящего ко-
нуса.
Избыток кожи в виде лежа-
щих конусов вследствие раскрыва-
ния углов также может проявить-
ся заметно и с пользой при отно-
сительно небольшой величине
раскрываемого угла, если этому
соответствует рельеф места опера-
тивного вмешательства, например,
в области вогнутости поверхно-
сти около носа (рис. 21) или в об-
стоящего конуса про
Рис. 21. Удлинение краев кожного саженца
боковыми надрезами (6 н 10 мм) с раскрыва-
нием угла. Избыток кожи в виде лежащих
конусов полезен для углубления вогнутости
около носа. Между двумя боковыми надре-
зами создается линия укорочения н натяже-
ния поверхности саженца по направлению
ласти подбородка и подбородочно-	вогнутости,
губной борозды (рис. 22).
Учет условий, при которых образуются и проявляются конусовидные
изменения в зависимости от раскрывания и закрывания углов, является
очень важной составной частью в построении плана каждой местно-
пластической операции.
Практическое занятие №7
Рельефная бумажная модель свободного саженца кожи для создания
подбородочно-губной борозды и выпуклостей подбородка и губы (рис. 22).
Перенести чертеж на жесткую рисовальную бумагу, разрезать по сплошным
линиям, согнуть выпукло по линиям штриха и вогнуто по прямым пунктир-
ным линиям. В области концов подбородочно-губной борозды расположены
углубления, стенки которых поднимаются на выпуклости подбородка
и нижней губы. Их, однако, нельзя рассматривать как вогнутые стоящие
конусы в результате закрытия угла в области недостающего сектора плоского
круга, как, например, в области углубления около внутренней спайки век
(§ 10, рис. 13). Они более похожи на плоский круг, в который по разрезу
радиуса включен еще добавочный сектор, создающий выпуклости лежащих
конусов в сторону подбородка и в сторону нижней губы. Одновременно
в области подбородка образуется выпуклость в виде одного или
двух сближенных выпуклых стоящих конусов. Подбородочно-губная
борозда сверху окружает прямой линией или дугой выпуклость под-
бородка.
( вободная пересадка кожи всей толщей в этой области необходима при
рубцовых стяжениях кожи с выворотами нижней губы после ожогов. Не-
смотря на тщательное и полное расправление раневой поверхности при
пересадке большого широкого лоскута кожи на область нижнеи губы и не
ргдней поверхности подбородка, в большинстве случаев не удается доспи
т
’ красивого рельефа подбородочно-губной борозды. Губ, и '~бород0к
зк»т одну общую плоскую поверхность. Для улучшения р м Heog
Рис. 22. Бумажная модель рельефа поверхности подбородка, подбородочно-
губной борозды н нижней губы.
ходимо рассечение боковых частей кожного саженца и включение добавоч-
ных секторов или укладка рядом двух саженцев — одного для подбородка,
другого — для нижней губы.
§ 16.	О состоянии просвета кровеносных сосудов при конусовидных
изменениях
Очень важно всегда помнить о полезном и вредном значении конусо-
видных изменений для сохранения удовлетворительного кровообращения
в передвинутых и повернутых тканях. Пологий изгиб кожи выпуклого или
вогнутого стоящего конуса является наиболее выгодным положением для
сохранения свободного просвета кровеносных сосудов. Об этом необходимо
помнить при наложении повязки, чтобы не вызвать лишнего давления
в области конуса, особенно в первые дни после операции.
Лежащие конусы при операциях на коже обычно незаметны вследствие
сокращения тканей. Такое сокращение кожи и подкожной клетчатки проис-
•одит в участках, где сосудистые связи нарушены мало или вовсе не нару-
шены и поэтому не представляет опасности для сохранения достаточного
кровообращения.	г
Сокращение кожи и образование морщин-складок т е множественных
«ежащих конусов, нарушают возможности хорошего восстановления крово-
обращения в свободных саженцах всей толщи кожи если плоский кус^
кожи насильственно вдавливают в вогнутую или натягивают на выпуклую
шариобра шую раневую поверхность (см. рис. 13, стр 19-риС 101 §35).
§ 17.	О частичном закрывании углов и частичном сближении краев изъяна
Частичное закрывание углов и частичное сближение краев
,.ыю часто применяются в сочетании с nnvru,,,, ? л Р ппястИК"
, открытия н.ъянов. При свободной пересаХГ™“ .‘ПО“6ДМИ
р
а
к,
н;
V41.V ‘'И н К|
икпшпиикмиую с
таким лоскутом,
с краями
I кон-
слж< н. ц или лоскут могут иметь величину и Форму
величиной и форм, й изъяна. Тозько часть его закрьшается
а остальные участки закрываются сближением краев
Угол и гьяна, например 90 или 60°, закрывается для сближения с краями
• ица и 1и лоскута на 30 или 40 . Остальная часть угла заполняется кон-
м передала иного лоскута кожи. Такое частичное закрывание углов по -
зиняется тем же правилам, что и полное (§ 10, 11). Однако необходимо учи-
тывать также и то, что запасы эластичности зависят от величины того сек-
тора, который подвергается круговому растяжению.
§ 1Ь О повторном иссечении секторов с закрыванием угла на одном и том же
участке
При выполнении пластических операций в области рубцов может слу-
читься, что после иссечения треугольного конца лоскута, иссечения рубцо-
вой ткани, при сближении краев раны с закрыванием относительно неболь-
шого угла появляется заметный стоящий конус. Это объясняется тем, что
на этом же участке ранее уже был закрыт какой-то угол и что сумма обоих
углов, закрытых в разное время, в общем превышает тот предел величины
сектора, который в данном месте может быть иссечен без заметных конусо-
видных изменений. При планировании операции, следовательно, надо
учитывать предполагаемую величину обоих углов.
2. ПЕРЕМЕЩЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ СКОЛЬЖЕНИЕМ В СТОРОНУ ОКОЛО
СОЧЕТАЙ НО ГО ЗАКРЫВАЙ И Я и РАСКРЫВАНИЯ УГЛОВ
При операциях на коже с рубцовыми изменениями часто применяют
различные пластические приемы, имеющие целью переместить, укоротить
или удлинить края раны. К таким приемам относятся: зашивание краев
раны по горнзон-
Рис 23. Восстановление века перемещением краев
тальному разрезу.
I , укороигпигм противоположного края раны треугольной ВЩ57)
У	удлинением края раны боковым надрг-ом (оуриан. Ubi)
раны «на себя», иссечение треугольников и поперечные “реечки в крае ран
а также рассечение рубцовых тяжей угловатыми разрезами
В литературе нет теоретических разборов этих приемов те нет ни
каких Х нийРна перемещения, растяжения и сокращения, происходящие
<а	кожи. затронутых пластической операцией.
нашей первой задачей будет представил т<	Хиц
бор них малых оперативных приемов. Ясное представление всех
происходящих изменениях позволит устанавливать четкие пока он . при-
ме нению этих хирургических приемов при пластических шерацг
Каждый из этих приемов пластики не представляет собою » ьной
самостоятельной пластической операции, а применяется как веч t. .ягель-
ное вмешательство к какой-либо операции или как составная час । ряда
других способов пластической операции.
Литературный пример
Восстановление века перемещением краев раны по горизонтальному
разрезу (рис. 23): 1 — с укорочением противоположного края раны треуголь-
ной вырезкой или 2 — с удлинением края раны боковым надрезом (Буриан,
1957). Освеженные края изъянов века сближают закрыванием углов. Такое
сближение краев становится возможным только после освобождения века
и перемещения соседних тканей около дополнительного разреза.
ЗАКРЫВАНИЕ УГЛА КАК ПРИЕМ ДЛЯ УКОРОЧЕНИЯ КРАЯ РАНЫ.
ТРЕУГОЛЬНАЯ ВЫРЕЗКА
Сближение краев изъянов кожи путем закрывания угла и укорочение
края раны путем иссечения треугольных кусочков рубцово-измененной или
здоровой кожи — это старинные и распространенные приемы при пласти-
ческих операциях на покровных тканях. Прием укорочения края раны
треугольной вырезкой и закрыванием угла наиболее ярко представлен
в литературе в способах Бурова и Имре (рис. 35—46).
§ 19. Теоретический разбор закрывания одного угла на прямом крае раны
При несоответствии длины противостоящих краев изъяна в клинике
иногда применяется прием для укорочения края раны, который называют
«зашить края раны на себя» или «зашить в сборку» (рис. 24). Прием этот
состоит в том, что на каком-то протяжении раны сближают две равные
части края раны в виде закрывания двух сторон угла. На прямолинейном
крае раны закрываемый угол имеет 180°. При закрывании такого большого
угла на коже образуется заметное выпячивание стоящего конуса.
При свободной пересадке кожи в области нижнего века, например,
необходимо так формировать воспринимающую раневую площадку, чтобы
край раны, расположенный ближе к краю века, был несколько натянут
в поперечном направлении и, таким образом, препятствовал смещению
тканей века книзу. Это достигается пластическим укорочением края раны
зашиванием «на себя» краев раны на протяжении, например, 3 плюс 3 мм
или 5 плюс 5 мм с закрыванием угла 180° (рис. 24, 3). При этом образуется
заметный выпуклый стоящий конус, который впоследствии на тонкой коже
нижнего века будет незаметен. Нижний край раны, наоборот, следует рас-
слабить и удлинить поперечным надрезом, на месте которого раскрывается
угол и расширяется раневая поверхность для укладки возможно более
широкого свободного кожного саженца.
Практическое занятие № 8
БНпо= МОС)еА'’ ук°Р°,{еН1,я	края раны закрыванием №
пис "ро™"Р5'мУ!оли,1*‘1О^'’»о’о 12см АВ, изображающую край раны
(рис. 25, /) В средней части края раны наметим участок длиною 6 см
° тоике О „ предназначенный к°“ "ы “ю угл” 1S"
'.	К|’*Я I' II" Л И И /?// д., м и СОХМИИТЬ СВОР	____
*' "’ ' 4 "уюг и ыкрынапии 5; .т J ,< пи ' этим ...	’ление
хои ниши гт выпуклого и PHJ гиб-ии	' и ^и"
Шенин \1 ( КС и и скс	'	' '>«?;<-
Рис. 24
1—2 закрыти, изъяна гближгнигм краев раны. А н В — углы, удобные для зэкрыклния
О — закрыиаиш угла для укорочения края раны; 3—4 — укорочение верхнего края раны
< образованием конуса н области нижнего лека и удлинение нижнего края раны боковым подре
зом; 5—6 — в0(-тановзевное нижнее веко при закрытом и открытом глазе
При закрывании угла 180° сближением точек М и Н образуется высокий
стоящий конус, показывающий величину необходимого кругового растя-
жения, и лежащие конусы-складки, показывающие круговое сокращение
(рис. 25, 2). Такие конусовидные изменения, очевидно, не может скрыть
Рис. 25.
/ - бу  л " ; -На ук । райония прямого к| ая раны i а крива ни си угла 180 , 2 — вид ¥<*Д| ли по а
к pi.*, и 1пия yin-i Стоящий конус и складки лежащих конусов.
никакая растяжимость и сократимость кожи или слизистой оболочки.
В клинической практике приходится дополнительно срезать торчащий
вы* гуп выпуклого стоящего конуса, т. е. производить треугольную вырезку
и< края раны (§ I-1). Укорочение края рапы, очевидно, равно длине участка,
• гив.тчсппого в закрываемый угол.
2)
. I и т с Рл Т } рН ы е при м еры
«<.м. <Ь.ч мм^цгни изъяна губы, носа и щ<
в п>* ..пкмьно грубо» операции, которой мы «е ,
прочяч итея минный раарез. шнро ое поаесччп кона и
гки и вращение отслоенных тканен в сторо! .	>	« (
После :еремещения тканен остается раневая поверхность с ш
1 \’.?я
<пНС>ц
26. /)
МН По
Рис. 26. «Ротация щеки» для замещения изъяна губы, носа и щеки по Эссер)
(1918). Боковой надрез для раскрывания угла и множественное закрывание углов
для укорочения наружного края раны (дополнительно помечена величина yuion).
длине краями раны. Укорочение более длинного края достигается множест-
венным закрыванием углов. Из 7 закрытых углов I видны на рисунке и
имеют приблизительно 160, 115, 150 и 120° (рис 26, 2). Остальные 3,
очевидно, закрыты на прямолинейных участках края раны и имеют 160 .
На рисунке нет указаний на применение треугольных вырезок. Если по-
смотреть на величину укорочения края раны, достигнутого закрыванием
Рис 27. «Ротация лоскута по Эссеру» с укорочением края раны тремя треу>" 11
выми вырезками (Обри и Френдель, 1952).
7 углов, то оказывается, что рисунок не соответствует действительности
боковые линчи зашитых краев раны нарисованы слишком длинным"
(рис. 26, 3) или действительно стали длиннее вследствие дополнительной’
иссечения выступающих конусов, что не отражено в nucv нках При более
точном изображении операции автор должен был пометить места и величину
треугольных вырезок, без которых конусовидные выпячивания на месте
закрывания больших углов не могли быть verm.
30
чпч похожие на операции вращения щеки по Dc<m®v
•1ГННРМ края раны тремя треугольными вырезками, описаны я
<Х.Рп и Френеля (рис. 27), в •„ -рафии И-1ре , 21 л-,,	, „ “’4CW
ио 1<-тве Казаньяна и Конверса (§ С, рис. 169;.	’	-	>	°
руко-
§ 20. Теоретический разбор сближения краев раны закрыванием углов
Треугольная вырезка в крае раны
Сближение краев раны закрыванием углов является о ihhm из самых
распространенных приемов пластической хирургии покровных тканей
Без него не обходится ни одна местнопластическая операция Применение
этого пластического приема часто происходит без теоретического разбора
и планирования. Исходя из расположения удобных для закрытия упов
в краях раны, определяют соответствие или несоответствие длины противо
стоящих краев раны (см. рис. 24). Расположение и Величина углов в краях
раны определяют «удобные» или «неудобные» условия для закрытая изъянов.
Если в краях раны нет углов, удобных по расположению и величине, их
создают искусственно, путем иссечения в крае раны треугольных вырезок.
Если величина угла неудобна для закрытия, ее исправляют дополнитель-
ным иссечением.
Практическое занятие №9
Бумажная модель треугольной вырезки 90° на прямом крае раны для
его укорочения. На прямолинейном крае раны АВ показано иссечение равно-
бедренного треугольника с углом у вершины 90° (рис. 28). Треугольная
вырезка МОН подлежит полному иссечению, но на модели сплошная зиния
Рис 28. Бумажная модель треугольной вырезки 90° на прямом крае раны для его
укорочения
для иссечения ОН заменена штрихами для выпуклого сгибания, чтобы
вместо иссечения загнуть треугольную вырезку внутрь модели. Вырезав
и разрезав модель по сплошной линии, согнем её по штрихам.
При сближении точек М и Н закрывается угол треугольной вырезки
и образуется стоящий конус с точкой О у вершины (рис. 28, 2). Длина края
раны АВ уменьшается на величину основания иссеченной треугольной
выре зки МН. Укороченный и натянутый край раны АМНВ может остаться
на прежней своей линии, но при этом происходит круговое сокращение тка-
ней, видимое суммарно на бумажной жесткой модели в виде складки
лежащего конуса АМС и В НС.	„
Бумажная модель треугольной вырезки 60" на прямом крае раны
®ао укорочения. Поставим себе задачу достигнуть такое же укороченуе^кр
раны, как на модели с треугольной вырезкой 90 (см. рис. 28). но с мел^ыь
Рис. 29. Бумажная модель треугольной вырезки
60° на прямом крае раны для его укорочения.
и нусовидными изменениями. Поэтому проведем прямук	АМНв
с теми же расстояниями между точками (рис. 29). Чтобы ух  нш: относи
тельную высоту сто го Ко
нуса, применимтре> . .ьнуювы
резку с углом 60°. т. . . умень-
шим угол иссекае ю секте
(§ 10, 11). Для этой построим
над линией МН равносторон-
ний треугольник МОН. Длина
сторон МО и НО в такой тре-
угольной вырезке больше, чем
на модели с углом вырезки 90
(см. рис. 28), следовательно,
вырезка с углом 60° глубже'.
Круговое сокращение в виде
складок — лежащих конусов
АМС и ВНС меньше, чем та-
кие конусовидные изменения на
модели с углом вырезки 90°,
с углом вырезки 90
Практическоезанятие № 10
Бумажная модель закрывания изъяна неправильной формы. Здесь
избрана форма изъяна, неудобная для закрывания простым сближением
краев раны. Такие условия могут встретиться в практике, например, пос.
иссечения родимого пятна, если иссекать только измененный участок, не
прибегая к дополнительным приемам для улучшения формы изъяна (рис. 30).
На первой модели имеется один угол краев раны, удобный для закрывания
Рис. 30. Бумажная модель закрывания изъяна неправильной формы с дополиител-нь
треугольными вырезами.
без искажений формы прилегающих участков поверхности тела,—3
угол 45°. Остальные участки края изъяна, на первый взгляд, не имеют Уг
для удобного сближения краев раны. Но первый угол 45°, удобный
закрывания, определяет места в краях раны, где необходимы еще ДР1 г
углы. Практически этих углов не видно, однако, их следует находить и
значить — это углы 180 и 120°. В хирургической практике обычно при;’31
одновременно с иссечением измененных участков кожи так проводить р3’
резы, чтобы они соединялись под более или менее острым углом, т. е^Ф3"
тически производить треугольные вырезки на необходимых местах,
эти вырезки показаны на второй модели (рис 30, 2). Одна вырезка ue’V!t
угол 180 на угол 90°, вторая вырезка вместо линии круга создает утол
Теперь при закрывании трех относительно «удобных* углов можно
нуть хорошее сближение краев изъяна на всех участках (рис. 30, 5.1
32
А** изттсжлсния моделей следует перевести чертежи ча рисовальную
бумагу, i r.'p.M i и. i(t. сп.юшнь, .	 inyii .	,	;  j i.
Зягибагмме \чистки овлвсти изъяна оставлены и , . так как
и *	оСм н. юны размеры углов ih закрывания
1ная схема закрывания ина сближением его краев (рис
к .'0 позы» 1яег при планировании операции произвести проверку запасов
боковой подвижности-растяжимости соседних тканей которые должны
быть передвинуты навстречу для сближения краев изъяне. ( ц пс пока-
г нот направления, в которых необходимо прои ести пр.двариъ тьную
проверку подвижности соседних тканей. В связи с тем. что на различных
участка?; поверхности тела подвижность-растяжимость тканей различна,
например, на лице или на спине абсолютная величина изъяна, доступного
для закрывания сближением краев, определяет» я предваритетьным обсле-
дованием. Если подвижность краев недостаточна для их сближения, должны
быть применены другие способы, например, пластика встречными треуголь-
ными лоскутами (§ 148).
Литературные примеры
"Исправительная операция Диффенбаха при косом стоянии носовых
крыльев». Одну сторону носа и край раны укорачивают треугольной вырезкой
с относительно острым углом (рис. 31). Стоящий конус около закрываемого
Рис 31. Исправитетьиая операция Диффенбаха при косом стоянии Носовы врыл вел
(Ю. К- Шимановский, 1865).
Рис 32. Закрытие эллипса помощью пожертвования кожного треуго ика (Ю. К. Ши-
мановский, 1865).
Ри. Я. Закрыт. • , 1лип а пс.кертвованпем двухтре .гильнпке "здоровой ко ки (Ю. К. Ши-
мановский, 1865).
Рис. 34. Свянжсиве краев раны закрыванием всех имеющихся более или менее острых
,  ,. , дополните иссечением трсугсльника дл j укоро хн1.* края ра . (Пи, ]'.НУ).
угла невелик и должен быть вогнутым, об этом нет указаний в описаниях
згой операции. Дэвис в 1919 г. также описывает эту операцию, укалывая
только на кожные разрезы. Такая операция, по-видимо.му. применялась
2 А. А. Лимбург
..... ,я после предшествующих операций t нови-
П| Ж ‘й шин пластики При искривлениях собственно носа та ая < рация
П ,ЬИ\ппм? вместо нее теперь применяют подкожные операции Гупом
со сторо^, внутренней поверхности носа для исправления формы и n
"ИЯ Закрытие эллипса с помощью пожертвования кожного трет ц>никаъ
(РИСЗакрытие эллипса пожертвованием двух треугольников здоровой кожи»
(р «Сближение краев раны закрыванием всех имеющихся более или менее
острых углов с дополнительным иссечением треугольника для укорочения
края раны (рис. 34). Автор описывает закрывание сквозного изъяна щеки
после иссечения тканей при базальноклеточной карциноме.
S 21. Дополнительный прием пластики перемещением краев раны с
треугольной вырезкой на конце разреза. Укорочение края раны
Литературные примеры
Пластика иссечением треугольников по Бурову (1838).
Эта старинная операция описывается во всех руководствах и до сих пор
не потеряла своего значения. Это один из дополнительных пластических
приемов для закрытия изъянов треугольной и четырехугольной формы.
Чтобы облегчить перемещение соседних участков кожи для сближения
краев треугольного изъяна и при этом избегнуть заметных вторичных
конусовидных образований, производят дополнительное иссечение треуголь-
ного участка здоровой кожи. Сначала проводят разрез по продолжению
линии основания треугольного изъяна (рис. 35). Разрез этот ведут до того
места, где удобно произвести треугольную вырезку, соответствующую по
величине и форме начальному изъяну и расположенную на противополож-
ном крае разреза. Способ этот заключает в себе противоречие: чтобы закрыть
изъян предлагается по соседству удалить участок здоровых тканей, равный
по величине первоначальному изъяну.
Для более свободного продвижения лоскута кожи в сторону четырех-
угольного изъяна проводят два прямых разреза и иссекают «два треуголь-
ных куска здоровой кожи» (рис. 36, § 19, 45, 148).
Следует помнить замечания Ю. К- Шимановского о «методе боковых
треугольников» Бурова: «Такое мотовство кожи во всяком случае вызывает
увеличение натяжения кожи... Оперативная идея Бурова — непрости-
тельное расточение чужого добра — не выдерживает критики». Справедли-
вые слова эти в особенности относятся к таким операциям, как восстанов-
ление верхней губы по Бурову, описанным в 1865 г. Ю. К. Шимановским
в И1939 г (рТ 38)ВИС°М В 1919 Г' И С небольшими изменениями СтрэтсоМ
тель2?маиггропо°б Бурова’ как и подобные ему, основанные на дополни-
с успехом ппимр^ « тРеугольнЬ1Х вырезок здоровых тканей, может быть
треугольного изъяиЯП£И °™осительно небольшой величине первоначального
треугольника (см* риЛб)™	ИССечения Дополнительного
лиц" в%^с™ееМвЛ„"™яНвоГя₽„еУ™ЛЬНОГО измна- в особенности в области
описанные Ю. К. Шимановским пХ°ЖН° считать показанными операций’
даже при большом избытке кожи ™ п^еКИ И НИЖнего века (рис. 39, 40).
чаях с успехом могут быть пп1шои/ЦС’ У пожилых людей. В таких слУ
треугольной формы (§ 163). ены дрУГИе способы закрытия изъянов
34
tfMi тика перемещенном краев раны по дугообразным разрезай с швя
«ММ тр, знаков по Имре (1 ) Шир	Г .работ™
< . н - щ,.1;ия кра в р л ; иссечения на удобных местах in
угольников (по Бурову) можно найти в монографии Имре о пластических
35
Рис. 35 38. Пластика иссе'и?нием треу сольников по Г»у-
рову (1838).	135 — закрывание треугольного изъяна;
36 -- закрыианле четыр кугМыФГО изъяна; 37 — восстано-
вление верхней губы (Ю К. Шкмап ickhh, 18G5), 38 — г,о
Стрзгс (1Э39)|.
операциях в области вок и других мягких частей лица (рис. 41, 42, 43).
Описанные операции применялись преимущественно у пожилых людей
после удаления эпилслиом при "ослаючн м к< >лич( стве или избытке подвиж-
ной и морщинистой кожи липа.
 Вт ,->< *' ра'Ц(]1О1ций( ч	купк •по Ичре, К mi лну и K'liBi pi (рЖ 41).
Ангоры у ।ываю1. что иссечение треугольника кожи у основания лоск} г.'
34
Рис. 39. Применение Фридбергом «расточения кожи
по способу Бурова при мелопластике» (Ю. К- Ши-
мановский, Iodo).
Рис 41 Пластика перемеще-
нием краев раны по дугооб-
рг. нпям p.npi чам с исссче-
ч“' “ грс\ гг> пятков по Имре
(1928).
Л
'в
Рис. 40. Операция вос-
становления века по’спо-
собу Бурова (Ю. К. Ши-
мановский, 1865).
Рис 42. Перемещение лоскута в сторону изъя-
на века с иссечением двух треугольников
по Имре (1928)
Шк 11. Иссечение тре-
«. ънш ..	. > ,J4UH..PT
11 Ум1Н1.шдс1 и <|.чи
(Имре. 1428)
Рпс 44. Вперед вра-
щаючхийся лоскут* пэ Пмр€
(1928), Ка заньян п Ко’.щерс
(1919).
ИВШП рч, i.uinr к  над» добавить, что ширина основания
но иссекаемого треугольника определяет величину пепемещения
краги раны, и позгому Должна с... w ютвовать ширине основания треуго ть-
»юг  и. '.iii.t.
Практическое- за и я т и t № П
/ ми на я модель пластики перемещением краев раны с иссечением
ника по Бурову (рис. 45). Пользуясь циркулем, нарисуем равни-
. горонний треугольник длиною сторон 30 мм. Продлим линию основания
Т'ЧЛ гельника в одну сторону на 30 мм и дальше еще на 30 мм, считая по-
c. • щюю часть линии основанием для второго равностороннего треугольника,
построенного в противоположном направлении от соединяющей их линии'.
Рш 45. Бумз кная мотель пластики боковым перемещением краев
раны с иссечением треугольников по Бурову.
Из всех угловых точек треугольников проведем линии окружностей с ра-
диусам длиною 30 мм. Пометим линии выпуклого и вогнутого сгибания для
складок лежащих конусов. Пометим густой линией наружное очертание
модели, вырежем и разрежем бумагу по сплошным густым линиям.
Модель в д е й с т в и и. Один из треугольников изображает
первичный изъян, закрытие которого является задачей операции. Покрасим
•тот треугольник красным карандашом или загнем его вниз по намеченной
инии Второй треугольник представляет собою дополнительную вырезку
здоровой кожи, облегчающую возможность передвинуть и соединить края
раны. Перемещая края раны, мы сближаем стороны треугольных изъянов.
Клинические примеры
lh I счение рубца c^ < люнным свищом треугольниками по Бурову (рис 46).
< .ионной евши околоушной железы (после огнестрельного ранения) раепо-
.тоже-л щ искре в пинию кпереди от мочки у ха в области рубца треугольной
формы Чтобы накрыть свищ, необходимо иссечь кожный рубец и покрыть
'брачов ниши я изъян '.ю|юной кожей с подкожной клетчаткой Можно
ЗГ
1PCVIельника пеш < Р.  - нш, 11к
е до”ол111’“..,,,,1‘ ‘J , Юбнып для с< чя Kt.
U<Jo. к екнокеппекраевр0	п. ..
- п'Щежпо Д ’” срастания	’ рапы, 4Mj
МС >б нссеченпя дополните.с . ip(yri,1(
CII0L н< способу Ьурова. при к .РоМ об
"X 1нгзагообр.щный pvvu.
5  . пи ОТ мочки уха. мен- • метпый и
бо.ес иачежвый в отнощенпи ср.к лншя крае1
первичным натяжением. После рации дЛя
line .упреждения воспалите .иных осложнений
сохраняется временный опок с ионы где-либо
меж iv щвами. Свищ скрывается самостоя-
ТС.1ЫЮ в течение 6	12 дней.
Исправление положения крыш но^а ne^t.
'	___ ...л.-О гитвчвши1 пипил »пл,-..
мещениеи
i на конце
После огнестрельного ранения щеки и
li(4f)t । ' :и иссечение д
— ромбовн
1 л И <Л' К»1 ’’
Рис -16 Иссечение
слюнным с.....
канн по Цурову.
".	? рубиа со
свищем треуголыш
в виде треугольной вырезки
края щеки, иссечение рубца щеки
дугообразного разреза (рис, 47)
носа частично оторванная часть ле-
Гис. 47. Исправление положения крыла носа боковым перемещением края рапы Ш«*
с иссечением рубца щеки в вндетрс^! .ыг\! вырезки на конце д> сообразною разрео
И.1 г Till
' • т 11 И
1 крон м 	"
НН‘4 HUII\ К т С 111 .... •	•
лепи । п '
1»3«и
РНУ17
вого крыла носа приросла в смещенном положении, а на щеке "6Р^°^Я
рубец треугольной формы, соединенный рубцовой полоской с крьы
После иссечения рубцов щеки стало возмож-
ным перемещение края раны в сторону осно-
вания крыла носа и исправилось положение
крыла носа; у основания крыла обра юва-
дась углубленная борозда.
II ии-тика закрыванием угла 180 и тре-
уг<)Авн,ч1 вырезкой < закрыванием уг ia 90" для
иеизения выпуклости завитка и углубления
вогнутости под ним. На рис. 48 показана
этапная он. рация с. едипепия ст. бельчатого
лоскута с остатками ушной раковины —так
н. •ыва.м< и «ладь-гй» Для улучшения фор-
мы ушной рак! вины нс< бхедимо у к. роыпь
край ••ш рииш пион ряпы <ла на.» и прр дать
си погнуы,к. ф рм« Для этой Ц|. 1п 11рП.,1,
щща и< ую.н.ная пырс-кд с мкрыв.шшм
VI ,|1" 1,0 ’"'растяжимых тканях
1—’
лг ...........................
Г\<кР| \HHf >1 l\ • 'Ни ЦЛДР1 JA ИЛИ ТРЕУГОЛЬНОЙ
MJPI !М1 КАК ПРИЕМ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ КРАЯ РАНЫ
HHSoamdkv боковые нлдрелы. которые наносят на растянутые края раны
( цгль>. и».	и • тзкж nr lepemiuwn насечками.
Края Ю'гки huftiiu гн каждого Hi6o.it.inun> бокового нлдр.ча расход пся
• стороны, раскрывая при этом уго ] от (Г ю GO, 90' или больше. При этом
край раны принимает неровный фестончатый вид, около каждого надреза
Появляются tea >ctj жонечныт huctvна. Эти неровности на тонкой эластич-
ней гки!о1 нзпричер, на слизистой оболочке, мало заметны, на руицово
и •« ! но, и коже отчетливо выступают. Чтобы частично выровнять край
I ни, прим датся срезать острые концы выступов.
§ 22. Теоретический разбор одиночного бокового надреза края раны
Практическое занятие № 12
/ на мой ос ......... > боммюго надрт рая рань Проьедем прямую линию
длиной 6 см, и < овра-какиную .зеть края раны (рис. 49). От середины этой линии возведем
перченшкуляр пин. ю 3 см, изображающий боковой надрез МО. Следовательно, в этой
м .дели | края раны в 2 раза больше глубины бокового надреза. Радиусом длины
надреза проведем .".ииию круга вокруг центра О и полукруг вокру! центра М. Соединим
Рис 49. Бумажная модель одиночного бокового надреза на коротком
jчастке края раны.
1 мими линиями ЛО и ПО и продолжим все 3 линии до пересечения с линией круга
G в гичках С. С и /\. Пометим линии ОС пунктиром, чтобы согнуть вогнуто, а линию ОК
штрихом, чтобы согнуть выпукло. Обведем сплошной густой линией наружный контур
м пи и линию б ж. во го надреза. Вырежем модель по сплошной линии и разрежем по
бокового надреза. Согнем по линиям штриха и пунктира.
Гет.ерь р  мотрим м< „ель в движении На рис. 49, 1 покатан край раны AM В
" м ...,|Т пропсдения бокового и>|дреза МО еще до наступления какого-либо пгремгще-
яич гжнеВ. Если растянуть точки А и В в стороны, как это происходит в растянутом
р |.чы, то согнутая ливня ЛОВ (рис. 49. /) выпрямится в прямую линию А1О1В
'PMt 49, 2). При этом края раны в области линии поперечного надреза МО разойдутся,
39
.	1-ЯК видно «а модели, угол ^сг равен 90 Соот ^мЧЛ
дорывая угол М О М . Как видно* цро^зи- ««ругогее < рвшекие.. K(nxqR
юличияс р.чкр^ .г у/.м В круге***••	«^ складки соответствие «&и ц,
. чммарио пориделитса в виде лежишь. * конусл и
1Иниям штрхжа и пунктира.	только при перемещении точки ( :есю
В«7 X /т т [“пои^пере'^щенни с< седи >х ткзней к крзю ы Ч
1 ' . Г'ине б^Ло’го надрез При этом треугольники ОМА и ОМ В в 8
выжигаются за•	„„Ия™ уточками’Я и В, следовательно, достн а	,(П>
В'ч« ОД и ОВ становятся иаУместо катетов МА и МВ. Чел меньше к? • (ус.
гип тан^зы ОД и ОВ становят * вольте катет МО (глуби-ш бол	реза|
л твно взяты	тем относительно больше гипотенуза, т. е. вгомь г  .	in с
между ™ка”и “н В (рис. « и 50). Чем «,ьше гаувииа (
Х.Р?^чьше должны перемени™ ткан,, от тонки О к точке Л|, что. од...,. . ».,
можно только в небольших пределах (см. рис 2J).
Как видно, прирост длины края раны от расхождения тс чек Я и В не особенно велик,
он достигается за счет большого поперечного перемещения тканей и сопровождается зна-
Рис. 50. Бумажная модель одиночного бокового надреза на более длинном участке края
раны.
чнтельным искажением края раны в виде выступающих треугольных лоскутов Если
учесть истинный прирост длины края раны между избранными точками Я и В независимо
от величины расхождения этих точек в стороны, то тако? фестончатый край
раны Д1Л11О1Л42В1 (рис. 49, 2) больше прежней длины края ДВ (рис. 49, /) на двойную
величину поперечного надреза, т. е. прирост длины равен сторонам ЛРО1 плюс О*М*.
Удлинение края раны равно двойной величине глубины поперечного надреза. Но это
удлинение края раны достигнуто не по прямой, а по зигзагообразной линии.
По-видимому, практическое применение боковых надрезов или поперечных насечек
целесообразно только в тех случаях, когда, кроме указанных выше изменений, происхо-
дящих в результате перемещения тканей, существуют еще значительные возможности
для растяжения тканей по линиям нового натяжения, т. е. по линии гипотенуз А1О1В1
(рис. 49, 2). Прн таком растяжении оснований треугольных лоскутов А.МО и ВМО умень-
шается высота треугольников и увеличивается угол у их вершины. Углы у точек -И,
первоначально имевшие 90°, увеличиваются в результате продольного растяжения и
поперечного сокращения тканей, приближаясь к 150—160', вследствие чего частично
выравнивается линия края раны. Одновременно увеличивается и открытый угол ЛРб1 '> *
между двумя выступающими треугольными лоскутами (рис. 49, 2 и 3).
пит,, л 3 РИС' показан аналогичный чертеж, по которому также полезно иэгото-
n-L бумажную модель. Он отличается от предшествующего только тем, что длина края
“2® условно взята в 4 раза больше, чем длина бокового надреза ОМ. Полезно про*
отреть решение этой геометрической задачи прн несколько измененных условиях
§ 23. Теоретический разбор множественных боковых надрезов на прямом
крае раны
Множ1.ствтСи..и.аД,ГТпЬ' 4awe "Р^княются не единично, а множественно
боковые "аДрезы "а "Роти№'
рассечения рубвдвых тяжей “но ^р^ен^Раму"^*	Т nwt»
^вид^иеремеще^нйя^растяжения и^^Х'НдИМ°Р а	ИиСа^а<^,<
ких рядом расположенных боковых на^р^ов^ ПроисхоДят око-то нескс,дЬ’
Практическое- занят и г ?"> 13
/»••	и)е м> мноместненн" юых на< р на прямом крае раны.
11 1pm  ню 53 и юбражен чертеж кр. раны 4 Л с р> .«я равн<  рно р -
ложснными боковыми надрезами, причем точка А расположи на ближе
Рис. 51	 хе--а опера-
ции Морестена при
контрактурах, вызван-
ных рубцовыми тяжа-
ми и перепонками»
(Б. В. Парнн, 1946).
Рис. 52. «Составная прямо-
угольная /-пластика» (Хаз-
рати, 1952).
к крайнему надрежу, чем точка В. Густой сплошной линией отмечены: гра-
ница бумажной модели и надрезы (вырезать и разрезать ножницами), линии
штриха и пунктира — для выпуклого и вогнутого сгибания.
Рассмотрим модель в движении (рис. 53, 1 и 2). При растягивании края
раны в точках А и В ломаная линия ДО1^)2^ выпрямляется, причем около
Центра О1 раскрывается угол у, а около центра О2 раскрывается угол л
-Кладки модели соответственно штриховым и пунктирным линиям cxi мати-
41
,	„марно показывают — У
ПН'Г.Ч-Ч вследствие раскрывай УопЫ точек Л и В боково	. Оз
тить, ЧТО при растягиваю уве/]ИРение расстояния между . ли д и и’
сколько не РаСКРь’ва^ТПе'ремещения гипотенуз АО и ВО на ** -то катетов
, .стигается вследствие перемеш	проходящая....3 КонеЧНВ1
на линии бывшего краг Равь  2 £еремеЩается на место прежн и линии Кпа„
точки боковых надрезов и	выпрямившейся линии ЛО^Огд
раНЫ- 'X^вшую"лвни^рая раны. &то возможно только пр„°то«
вьщвита ютазайшшу	переместиться и растянуться в напри.
У“°“”к “паюТаны. Дальнейшее увеличение расстояния между точк
лении к краю р	пастяжения тканей по выпрямленной линии
АО1 теХудлинение самого края раны по ломаной линии А М'О'М ‘Н'О>НЧ
иетигается на местах раскрывания углов в области двух крайних боков®
надрезов После раскрывания угла появляются две новые линии края раны,
каждая из которых равна длине бокового надреза. Однако это удлинение
]
I
Рис. 54. Бумажная модель одиночного бокового надреза соответственно
боковым надрезам рис. 53.
края раны не отражается на увеличении расстояния между точками А и В,
ограниченного растяжимостью тканей по прямой линии, соединяющей
перемещенные точки Л и В.
дг, сРавнения приведем чертеж одиночного бокового надреза при тех
^ссУ=:Х°ТСТОЯНПЯТОЧекЛ и 5 °т надреза (рис. 54, / и 2). Увеличение
вых налпезяТ^^ точками А и В при одиночном или множественных бокс-
мены тех же nBvx^T одинаковым’ так как оно является результатом за
угла одиночного^™™ ТеМИ Же гипотенУзами. Величина раскрывания
в Двух крайних надрезах	СУММ6 ДВуХ РаскРь1ВШИХСЯ Sy
точками А и В vr-пыно 'рИС' ^З). Для увеличения расстояния меЖДУ
бесполезно. Каждый нопТш KOJ1H4eCTBa боковых надрезов больше одного
по ломаной линии на вепиЦНаДР<3 увелиЧивает длину края раны тольн
реза.	на личину в два раза больше длины самого наД-
цЯИт>М°леСТена>> по ПариРну3ТрРсПО^ЯеТ Дать критическую оценку «°пеР*
в г...0боковь|х надреюв, удлинений ^ак ВиДно, несмотря на большое ко.'
оастя к ЬТаТС пеРеме1Дения тканей в н^3начительно и достигается не столь >
Kpmv ИЯ лоскутов между нЯ пр яР°НУпКрая раны’ сколько вследст‘
&ол^оКуТОВ’ “°	прУдачиРимМЯ- Растял<ение несколько меня
операции г подРе’ать все выступят РеУг°льной формы, по-вИДИМО-5.
и нспользов"ят1;ОВаТе’ЛЬНО' Зависит не^Т уГль1- Целесообразность та ’
в Участках между3^”3 еос^них участкоТ'0?"0"11 пеРемеСТИТЬткане*
вует.	ду Иечками. Эта bo-Lw КОВ’ а от растяжимости тК2 т.
42	^-’можность в рубцовых тканях отсут^
о
л
д
в
А
У
А
и
G
лс
Не
РУ
§
6oj
на,
вз:<
TOV
вод
Практическое занятие № 14
0|ШГЖмая '.'г >'ib vxtMH операции М аресте на* (но Б. В. Па,
Н.1	., и	4 чертеж пря»
асЛичП’ разреза АВ и чередующиеся боковые надрезы на обоих краях раны.
Надо скопировать чертеж. выр< ть ih по сплошной линии, р. зрезать
ги с; юшным линиям внутри мм.ц ж, согнуть по линиям штриха и пунктира.
При растягивании модели в точках А и В раскрываются углы четырех край-
них бзковых натр- в, выпрямляются и сближаются ломаные линии
1О'(И ,:В и 4O‘(9JB. Лоскуты, расположенные своими основаниями на этих
линия при встречном сближении не укладываются в правильных взаимо-
Рис. 55. Бумажная модель «схемы операции Морестена»
по Ларину (см. рис. 51).
отношениях, создается нагромождение избытка тканей между указанными
линиями. В тех случаях, когда сближение тканей к краю раны возможно
л.о полного выпрямления этих линий, проще произвести полное иссечение
вс» х лоскутов по линиям их оснований, тем самым превращая пластику «по
Морестену» в веретенообразное иссечение краев раны (§ 40). При этом не
•ныпается достигаемое операцией увеличение расстояния между точками
А и В.
1 ли перемещение тканей в направлении к краю раны очень мало, то
и увеличение расстояния между точками Л и В окажется нерачительным.
( гниение краев раны по зиг шгообра зной линии после исправления формы
лоскутов иссечением избытков принесет только ту пользу, что зигзагообраз-
ная линия рубца бг>л( с безопасна в отношении последующего укорочения
Р на, чем прямая линия рубца.
§ 24. Теоретический разбор множественных боковых надрезов на вогнутом
крае раны
В описаниях частных случаев применения «пластики по Мореетену»
Солее прав”.льна изображены изменения, происходящие в обтасти боковых
11 ‘д юв в краях раны (рис. 56 и 57). На рисунках видно, что углы раскры-
t.iHncH равномерно в крайних и в средних боковых надрезах. Как на согну-
п !' , так и в области рубца подмышечной впадины рассечение произ-
•юдится по укороченному и вогнутому гребню рубцовой складки, а зияние
43
Н .1'1 pc
или рил'
вследствие раскрывания углов
ибания пальца. Соответственно
показано после отг
этим условиям с. к I 
ni.4a
'’ВИТЬ
новую бумажную модель.
Рис 56. Морестенов-
ская пластика па паль-
це по Раму (1922).
Рис. 57. Рассечение рубцо-
вой складки подмышечной
впадины по Лефлеру (1924).
Практическое занятие № 15
раны. УНа^ептиМЛ1ти?6 множествсиных боковых надрезов на вогнутом крае
3 боковых наппс	РанЬ1 в виде части окружности радиуса 3 см,
нТчсртХ	СМ На |1асст™""" 2 “ ОДИН от другого (рис. 58).
РУ Ров Раскрывания углов и наметим складки сум*
Мерного	Л Ь MHl ' LCTDei""',x бок™Ь1х надрезе на В0Г11уГоМ крае раны.
1'1И)Г() KDVI ОПг г	J Г
С Лма™&>южые падремодель по сплошной линии,
cooTBcinuvei ’’ 2 д с и с Т в и и ВогпЬ 2° Л1,111,ям штриха и пунктира-
верхщмтя* 1 >7-'61110 РУбцовых складок-^.3” 1НН11я края раны на модели
при разгибллии Kt2.I,luaill,e углов в области б°ГНуТЫХ околосуставных ПО'
-1ИИИИ ЛО>о-’о1д т„’1 1а‘г'?' 11а модсЛИ " псп боКоиь,х надрезов происходи*
(104 к О Т- 58’ При этом не ^ЛСДегв,,е выпрямления ломаной
Делах с -рямой л	«< краю паГ.ИС?АИТ ««какого перемещения
41	f 11 края раны (см П1, ’ Х2К это было отмечено нз М-
\..а. рис. од и с,4)
Практичен । i а н я т и । X ? 15
1>у*-ч- idc.it> расбячени.ч выпуклой складки ни >й noaepxHOcnat
лпс.м u рвЯШ&Хння «’«• (по Морсстсму—Раму, Леф пру и Чистякову). (Ина
rn’poii.i модели повторяет ч , н ж
Ни другой стороне проведен?
тикая же вогнутая линия края
। гаи, около которой начертаны
только 2 боковых надреза, рас-
положенные против промежут-
ков между надрезами противо-
положного края раны (рис. 59).
Вырежем модель по сплошной
линии, произведем надрезы,
согнем по линиям штриха и
пунктира. При сгибании модели
по линии АВ получим изображе-
ние расщепленной складки с
вогнутыми краями раны и на-
несенными боковыми надрезами.
При разгибании модели растя-
гиванием в стороны точек А и В
раскрываются углы во всех над-
резах и лоскуты становятся на-
против промежутков. При опе-
рациях на рубцовой коже, оче-
видно, лоскуты несколько изме-
няют свою форму вследствие
предшествующей модели (см. рис. 58).
Рис. 59. Бумажная модель рассечения выпук-
лой складки на вогнутой поверхности тела с ее
разгибанием (по Морестен - Раму, Лефлеру и
Чистякову).
сокращения и растяжения, толь-
ко оставшиеся выступы сравни-
вают иссечением.
Описывая свой способ рас-
сечения рубцовых тяжей паль-
ца, Морестен в 1914 году не дал рисунка. Все известные рисунки «пластики
по ^1орестену>/ принадлежат его последователям. Поэтому трудно устано-
вить, предложил ли Морестен именно такой способ, как показано на этой
модети. или он применил метод рассечения складки с косыми разрезами.
§ 25. Треугольная вырезка с последующим раскрыванием угла
Как указано выше, после нанесения боковых надрезов край раны полу-
чает форму зигзагообразной линии, а для соединения двух противолежащих
таких краев раны приходится иссекать торчащие выступы лоскутов и при-
давать им форму равнобедренных треугольников (стр. 42). Форма высту-
пающих лоскутов частично меняется также вследствие растяжения тканей
по линиям гипотенуз или линиям оснований выступающих лоскутов (§ 22).
Всякое последующее иссечение лишних краев лоскутов не укладывается
в рамки точного планирования операции, если остается не выясненным, в ка-
ком месте и в каких размерах должны производиться такие иссечения.
Поэтому необходимо выяснить, как отражается иссечение краев лоскутов
на результате операции.
Практическое занятие № 17
Нумажная модель треугольной вырезки из края раны для его удлинения.
-Ледуст повторить чертеж и изготовление модели по рис 50 (§ 22). Допол-
11,1 " провести только линии ОН' и ОН2 и пометить их штрихом для
*3
„H„v„>ro сгибания <рис. ® J ить2)т^к™рТпре№Мюиг(т ° „
SV,	обраммния его °в"' ’’
него треугольника (АРО).
Рнс. 60. Бумажная модель треугольной вырезки из края раны для его удлинения.
Как видно, иссечение части края лоскута и даже иссечение всего лоскута
до его основания не отражается на увеличении расстояния между точками
А и В, которое было достигнуто вначале от выпрямления линии АОВ и от
растяжения тканей по этой линии. Иссечение края лоскута только умень-
>'ис щ. Раскрытие ..... -
Р*™ в	ДПЯ помещения края
 ‘ , в,'РЛ11ен губы.
шает длину зигзагообразной «„о
№рошей под“^
46	' КИ ° С"0Иб роч"™|Д"отоСХ°1!еротнОте6Р^1^
ГОГЧГН :	3 J I I I X	3 <« Л. , 4<« 12). .	1	и И1И
. An	и т дней в н шр • . нии к к|	л	м.
W...		••' 1' b ИЛИ ври ВЫП| ' ЧИН ЛИ ' И п.1, [ f	,1Я
'	н юдящиеея книзу . линии АОВ, нужны i-,i ч,р|.>, ... [я
.	.• ж, л ивумя ана югичными линиями протиноло i »жных крав
рлны В таких условиях края лоскутов должны быть сформированы так,
ми бы . щлась возможность Соединить края раны по зи! лагообразной ли-
нки, однако чр< змерное иссечение краев лоскутов может привести к новым
затруднениям из-за недостатка тканей.
Клинический пример
Раскрывание треугольной вырезки для перемещение края раны в области
рубца верхней губы (рис. 61). У девочки в возрасте 2 лет разрыв губы был
причинен ударом копыта лошади. По-видимому, швы были наложены при
некотором несоответствии распухших краев раны. Для исправления формы
губы женщина обратилась в возрасте 41 года. Форма рубца представляла
во 1можность удлинить наружный край раны раскрыванием угла треуголь-
ной вырезки. После иссечения кожного рубца смещенные участки кожи,
подкожной клетчатки и частично мышц были передвинуты в правильное
положение.
§ 26. Дополнительный прием пластики перемещением краев рапы
с боковым надрезом на конце разреза. Удлинение края раны
Подобно тому, как треугольная вырезка, укорачивающая край раны,
может быть применена далеко от того места, где определилась необходи-
мость в таком укорочении (§ 21, рис. 23,/), так и боковой надрез, предназна-
ченный удлинить край раны, может быть отодвинут на определенное рас-
Рис. 6?. Модель перемещения краев раны из складного метра.
стояние от того места, где установлена необходимость в перемещении и
удлинении края раны (см. рнс. 23,2). Такой боковой надрез, проведенный под
углом 90" к линии основного разреза и у конца его, создает для всего раз-
р форму, напоминающую вид кочерги, что и послужило поводом дтя
Такого условного названия. Угловой "ращез кочерги» позволяет удлинить
край раны и передвинуть его в сторону на расстояние, превышающее
г, 2 раза длину бокового надреза (рис. 62). Следовательно, длина бокового
нлдреза или поперечной части «ра щепа кочерги» должна быть равна поло-
вине той величины, на которую необходимо удлинить или передвинуть край
раны.
Практическое « а н я т и < ¥"18
перемещения краев [ аны при боковом надрезе на конце разреза с за-
Ч*и>анисм угла lJOn и раскрыванием угла О'. Угловой «разрез кочерги». Для
1ГАЯДИО1 о пр, летав 11 ния о линии «разреза кочерги» и последующего
MpnMiUL’UKH краев раны можно воспользоваться складным метром, имею-
4МЙ М менее 6 составных частей (см. рис. 62). Сложив 6 частей пополам,
47
по прямой линии.  < стг,я-
!, ,х „ ,м июйннч ,вена’.Ра^е’рнем в сторону на прямой уг< Г т и ивая
mw? liajnyvqWHHX частей п Р	метра, получим изобр	Тог
n< pi < один из КОНЦ ии₽ ^паев раны, а именно, один угг. К акры.
КД1К происходит перемещение кра н ваетсяот90 до нуля, вто . Г01Д1
раскрывается от нуля д< 180 , тре-
тий угол Я закрывается от 270 До
180° (рис. 62, 3 и 63).
Когда «разрез кочерги произ-
водится на коже, то закрывание
угла К 90° сближением краев раны
происходит без особенно заметных
#	конусовидных изменений; раскры-
Рис 63. Схема перемещения краев раны вание угла от нуля До 180°
окоп > «разреза кочерги	обычно осуществить полностью
не удается, края раны раскры-
ваются приблизительно до 170". Поэтому здесь происходит некоторое
втягивание противоположного края раны. Закрывание третьего угта Н
от 270 до 180 также невыполнимо полностью, так как на коже это озна-
чает растяжение кожного лоскута, невозможное в таких пределах. Поэтому
для выравнивания края раны производят иссечение торчащего конца растя-
нутого лоскута.
на ширину расщелины. Поэтому длина
пта" п п! _Разрез Кичерги» по своду' преддвер"”
губкой бокового перемещения мягких тканей
щеки при операции врожденной ра£’
шелины губы.
Клинические примеры
«Разрез кочерги» по своду преддверия рта для перемещения мягких тканей
губы и щеки при операции врожденной расщелины губы. Чтобы соединить
края расщелины без натяжения и исправить форму крыла носа, необходимо
полностью освободить от кости мягкие ткани наружной части губы и при-
легающие участки щеки. Освобожденные ткани надо передвинуть в напра-
влении к срединной линии тела — -- f У
боковой части «разреза кочер-
ги- в области свода преддверия
рта должна равняться половине
ширины расщелины (рис. 64).
Вследствие большой эластично-
сти слизистой оболочки закры-
вание и раскрывание углов
происходит легко, без заметных
конусовидных искажении формы
поверхности, j, выступающий
рямоугольный лоскут растяги-
kZ”pX" “
Угловой разрез по crohv
Щ^кой^Е*" Пр" в(’ожж«"ойЕ£"” является важной составной
Такой же“уг”о№й° ОТростка я нёба Губы С пс«“ой сквозной рас
разрыа cEw norpa“ll'’"c.e ан± 1ЕИС' 6.5>- Разрез должен про;
верхнего выступа красж Т точки, котоп^СН°^ каамы- Нижний койё
•той точки нельзя прояви Ма^Мы» как на соответствует положен*
48	продвигать раневуюНЯлХРп°ВОЙ ст°РонеУгубы. Дальне
ПЛ°ЩаДКу для удлинеУния раневых
t Пм»>>4) ................ IH41MCU111' >
Iff ц I • • •w »л n t	i'	nor iи n• • >  • .  il<» •*
' ч c	.s>. if		 । г < i HpHo.i  . i•	I.» ib	-T
• ;• -И L.'J.H V pi.nrit.in I. <•;.тки вниз 'I. :y .-I ааИМДООРЬ
i	j no линии <>>v.i имения краев расщелины- Треугольная раш яая
Рис. 65. Угловой разрез при подготовке раневой площадки на
г.иутреннем крае врожденной боковой расщелины верхней губы.
площадка на месте бокового надреза закрывается треугольным кожным
лоскутом, заимствованным на верхней ножке из наружного края расще-
лины. По мере возможности в этот треугольный лоскут включают более
глубокие ткани края расщелины,
чтобы заполнить пространство под
нижним краем носового отверстия.
В области красной каймы на
внутренней стороне расщелины
применяется еще один боковой над-
рез с раскрыванием угла. На эту
Рис. 66 «Разрез кочерги для выравнивания
смещенных краев нижнего века после огне-
стрельного ранения.
треугольную раневую площадку
помещают треугольный лоск) г сли-
зистой оболочки из наружного
края расщелины по Миро (1844).
Разрез кочерги» для выравнивания смещенных краев нижнего века после
огнестрельного ранения. Внутренняя часть нижнего века оттянута вниз,
в сторону рубца щеки на границе с носом (рис. 66). Для освобождения
и перемещения части века разрез проводят по рубцу с дополнительным
боковым надрезом под прямым углом. Длина бокового надреза должна быть
в два раза меньше того расстояния, на которое необходимо передвинуть
вверх край века.
Литературные примеры
В литературе можно встретить много типичных примеров применения
’разреза кочерги», но авторы не объясняют сущности дела и не придают
Должного значения этому разрезу. Например, А. Г. Лапчинский при опи-
' лини своего способа формирования стебельчатого лоскута (рис. 67) не ука-
зывает на то, что именно боковая часть добавочного разреза отличает его
способ от ранее опубликованного способа Баннеля (§ 170).
Кроме Эссера (1917), никто из авторов, применявших разрез с боковым
падре юм на конце, не указывает на соотношение между длиной бокового
разреза и величиной сдвига краев раны
*Обра ювание Филатове кого стебля с перемещением треугольных лиску тоз
кожи под ножками в одну сторону» по Лапчинскпму (1944, 1947). Ленту для
стебля образуют двумя параллельными разрезами. Края кожного изъяна
вид стеблем сшивают. начиная с середины, до того места, где начинает
Metituvu натяжение «Под ножками стебля натяжение предельно, и для
49
jjwjj.. <1 ° -
Рис. 67. Образование фплатовскогостебля с бо-
ковым перемещением треугольных лоскутов
кожи под ножками в одну сторону по Лапчии-
скому (1947)
прямым углом, что увели лет
мобильность конца о Up а звав-
шегося треугольного лоскута,
вершина которого проь ится
под стеблем и вшивается в вер-
шину дефекта на противополож-
ной стороне стебля».
В этом описании непонятно,
как представляет себе автор вы-
бор угла для «послабляющего
разреза». Этот боковой добавоч-
ный разрез следовало бы наз-
вать «разрезом для сдвига», а «в зависимости от степени натяжения»
следует изменять не угол этого разреза, а длину бокового надреза.
«Ротация щеки для замещения изъяна губы, носа и щеки» по Эссеру.
Способу «ротации», т. е. вращения щеки, посвящена отдельная книга, в ко-
Рис. 68. «Ротация щеки» для восстановления верхней губы по Эссеру (1918).
торой нц бопьшом количестве рисунков и светоснимков показаны различные
и4^?г^Н°СТИ И особенности таких перемещений при разных частичных
точи-) этпр^И Лица (Рис- 68 и § 19, рис. 26). Большое перемещение доста-
жению к-пй/гТ0 лоскУта в сторону изъяна приводило к заметному натя-
Р Р ны у конца дугообразного разреза, что послужило основа-
6Э. Способ иссечения звездчатых рубцов по Колену (1950).
Руза .Не выл ел Я я такого боковс^го'напп0 6°кового перпендикулярного наД-
прием пластики, Эссер вполне правитXВ опРеделенный самостоятельный
следующими словами- «•/ конJa	Описывает его применение и пользу
Дополнительный отвесный, очень маленький необходимо провести внезапно
60	- ькии Разрез (длиной 1—2 см) с целью
1'М**чнгъ гтодлнжипегь Шеки и удлинить
но огжиневнжз к .длине отвесного разреза.
кран раны па двойную веянии ну
так как края этого разреза иол-
Риг 70 73. Лугообразные i « куты для ь. сстаногленея губ, угла рта
30 Ьа.: >лу, 1‘<18 (рис. 70—72) и Каиньян— Коннерс, 1949. (рис. 73).
ностыо растягиваются почти до горизонтального положения» (т. е. почти
До прямой линии).
«Сп по иссечения зве здчатых рубцов* по Колену Иссечение рубцов
и ус гранение выворота нижнего века достигается «разрезами, повторяющими
ход рубцов, последующей отсепаровкой и целесообразным смещением
51
. (,.ие 69) Судя по рисункам, для пере*.. ния
н,, кспарованноЛ ткани» (рис-	'к,зоуДбыли применены боковые и зы.
, ..... К/Х^',.к'т'пик’а“	,х указаний’, каким образом на втором р /нке
I ак к.« в текст! HIT никак '.,,яющи<. треугольники, то можно пр. поло-
""’'Г'’,'ч;о'бы^ГпЫрн“ ененЫ треугольные вырезки у концов разрезов Л.яоб-
Тч..п™ешения верхних краев раны. Тогда на последнем рисунке
Е'бь^аметны небольшие поперечные линии краев раны на месте здкры-
ты\ углов треугольных вырезок.------
цин не позволяет читателю прийти к
Неточное описание и изображение опера-
определенному выводу.
Рис. 74. Способ увеличения
зистой оболочки губы по
вертикальной полноты ели
Блэр — Летерману (1950).
«.Дугообразные лоскуты для восстановления губ, угла рта» по Балону
и Казаньян— Конверсу. В зависимости от глубины повреждения для закры-
тия изъянов тканей лица Л. Р. Балон (1948) применял «кожно-подкожные
или кожно-мышечные лоскуты» (рис. 70, 71, 72). «Закрытие сквозных дефек-
тов приротовой области осуществлялось лоскутами, содержащими все слои
тканей, включая и слизистую оболочку. Нередко указанные варианты
местно пластических операций сочетались с иссечением треугольников по
типу Бурова или Шимановского.» Как видно по рисункам, автор система-
тически пользовался боковыми надрезами на конце разреза, но не определил
этого приема пластики ни в тексте, ни в рисунках.
Аналогичный рисунок приведен в книге Казаньяна и Конверса (1949,
рис. 73).
Рис 75. Операция расщелины верхней губы по Днф-
фепбах - Фогель (Тизенгаузен, 1928 и Богораз, 1919).
по Бл^р-'е^^ вер'^^аЗьной полноты слизистой оболочки губы*
из все? слоев нЕисне	В Мнение к операции пересадки лоскута
типи Дббе (§ 62) для vnvni/1^HJ°l° часть веРхней губы по способу Сабат-
Блэр и Летерман советуют пппы Ф°рмы и подвижности слизистой оболочки
Очевидно, здесь применены П|??ИЗВОДгТЬ опеРацию по указанному рисунку-
на их концах, но возможное™ Дугообразпь1х разреза с боковыми надрезам»
польювана. Поэтому в области рсме1цсния краев раны полностью не ис-
лис1. открытые раневые поверхностн^Т^Т/ раскРЬ1ваемых углов оста-
вана с величиной бокового скоп.х ’ на бокового надреза не согласо
-Операция Расщелины верхней еибь^пп^н
руководствах НО хирургии со- nt	Диффенбах — Фогелю». Во многих
для врожденных расщелин верхнейРг^л Устаревших и ненужных операш11’
52	Р Неи Губы приводится и эта операция, осно-
И Крл* ti I' ,	!•имен» Н'л ’  > >•.;.< I .• НЭДрез.Э. Длина
‘	'	 	/ и /) 11 ।' । ,ii- ti . ..t.it.i''. и jga
9Fn И
MU
ЮЛ1.П.1 Ih .f>>, , 111 f. I I I	Kp В p.l (	. jj.
   г-н ни -pi у . мниннож скуа, приме hi ,e
- hi ч ичк1п;авп : Q . 7o). Ука ав, c ”K । правильно,
[p\ uichhh, возникают™ при перемещении лоскута вдоль прямоли-
Рис. 76. Перпендикулярные надрезы у основания ножки
лоскута, примененные для продвижения лоскута вперед
(Старк, 1955).
нейного освобождающего разреза (§ 30, рис. 84), и на необходимость иссе-
кать треугольники по Бурову для укорочения наружных краев раны (§21,
рис. 36), Старк описывает применение перпендикулярных надрезов для
удлинения ножки лоскута. На рис. 76 хорошо показаны закрывание и рас-
крывание углов, растяжение прямоугольного выступающего лоскута и
невозможность полного раскрывания угла от 0° до прямой линии. Несмотря
на то, что статья автора посвящена только способу перпендикулярного
надреза, в ней нет указаний на необходимую длину бокового надреза.
§ 27. Теоретический разбор перемещения краев раны при перпендикулярном
боковом надрезе на конце разреза
Как видно из приведенных клинических и литературных примеров.
Длина «ручки» в разрезе «кочерги» может быть различной, а главное значение
принадлежит величине бокового надреза. Поэтому начнем с разбора этого
приема пластики при наименьшей возможной длине «ручки».
Практическое занятие №19
Бумажная модель бокового надреза на конце разреза при наименьшей
длине последнего. Обе части «разреза кочерги» равны. Проведем прямую
горизонтальную линию АВ длиною 3 см и на конце ее возведем перпендику-
лярно вторую линию ВО такой же длины (рис. 77). Приняв перпендикуляр
за ра щус, проведем циркулем две линии круга с центрами на концах пер-
пендикуляра. Линию перпендикуляра ВО продлим до точки К и пометим
штрихом для выпуклого сгибания. Перпендикулярно к линии ВК проведем
линию диаметра СС и под углом 60 линии ОМ и пометим эти линии пунк-
тиром для вогнутого сгибания. Вырежем модель по сплошной линии и раз-
режем по двум линиям «кочерги». Согнем модель вначале только по линиям
СОС и ОК. Раскрывая угол около точки О от нуля до 180°, получим лежа-
щий конус складку СКС, закрывая угол у В от 90° до нуля, получим
53
z 77 'Л г1ня кпяя паны. помеченные < ДИНИ!!.! Ill
° Л™ 2.. з. <— . „«, .................' я
свободными - >.-о С1311Г краев раны в сторону на величину в рМа
I. ын' чем длина бокового надреза.
1иа сдвинутых края раны расположены под прямым углом : госта-
влНЮ1 .вд края треугольного лоскута с углом у вершины JJ Польза
от сдвига в значительной степени нарушается таким расположение, краев
ны Если ткань лоскута эластична, хорошо растяжима, как, например,
слизистая оболочка, то вследствие растяжения основания лоскута вдоль
а—О линия краев раны в значительной степени выпрямляется. Кожа растя-
гивается меньше, поэтому приходится частично срезать выступающий
конец треугольного лоскута, что несколько уменьшает длину края рапы и,
I
Рис 77. Бумажная модечь бокового надреза на конце разреза при наименьшей
длине последнего.
следовательно величину сдвига в сторону. Зависимость положения краев
раны в области треугольного лоскута от растяжимости его тканей является
главным недостатком этого приема пластики.
Положение сдвинутых краев раны в отношении к начальной линий
ависит от величины раскрывания угла около точки О. Раскрывание
И 1тГ°иУ?'а 0Т нуля дп 180 обычно практически невыполнимо, а условия
та ЯИя‘ А1е1Цающихся краев раны в сторону устанавливают на горизой;
(рис 7 i' 1 'll"0 Ж К'1ЭЯ лоскУта 2 и 3, а линию основания лоскута а."
и краем /’ до‘ ™	У™а ^жду «Р^я
««бразу1иЩей>'кон^\ п 2°- (л11НИЯ < приподнята, так как является
в кожпо-г-.астическпх 2-‘жащии конус МКМ при гаком раскрывании Угл
Полезно ^сопоставитьТТ" °СТаеТСЯ незаметным. Р ‘
вых надрезов на протяж. НИИ кп’еННЯ' пР°а£ХиДяише при применении боко
2 и 77.А. В о£их сл^аях^^ Раны (§22> и на ™нце разреза (см. рис. 49,
чине длины надреза и tockvth УИе кРая Рань1 равняется двойной вел1
м.-ето нрс,кн<ч о края рлны. ВУпеппп^аНаШ1ИВа'°ТСЯ Своими основаниям» н
подвергаемые поперечному растяж^ЛуЧае'одиако-выступают два фестсл
л	У Растяжению, во втором только один.
Л итср a iу р нцй п ; м
В о гнан „пенис нижней, губы и. говатым paip> n Hi, ви >. -кими.
При частичном сквозном изъяне нижней губы после пгь- гр» ц.ного ранения
С. О. Несвижский прим ня i горизонтальный
и под прямым углом вертикальный разрезы
через все ткани щеки (рис. 78). Лоскут с ши-
роким верхним основанием поворачивается
Рис. 78. Восстановление
нижней губы угловатым раз-
резом по Несвижскому (1945).
Рис 79. Бумажная модель к литературному
примеру (рис. 78).
на 90°. Его сшивают послойно с соответствующими слоями другой части
губы. Форма лоскута в виде прямоугольного треугольника в этой опе-
рации соответствует форме освеженных краев изъяна.
Практическое занятие №20
Бумажная модель по литературному примеру. Схема этой операции
может быть.наглядно показана на бумажной модели, если к чертежу пред-
шествующей модели (см. рис. 77) добавить два свободных края раны, куда
должен быть перемещен и включен треугольный лоскут (рис. 79).
Практическое занятие №21
Бумажная модель «разреза кочерги» из трех составных частей. Прове-
дем горизонтально прямую линию из двух составных частей, длиною по
3 см каждую, и вертикально линию бокового надреза длиною 3 см (рис. 80).
Пометим линию ОК для выпуклого сгибания штрихом и линии СОС, ОМ
и АН для вогнутого сгибания пунктиром. Модель ограничена соединяю-
щимися линиями окружностей, очерченными вокруг центров В, О и А.
Вырежем и разрежем модель по сплошной густой линии, согнем по отмечен-
ным линиям. При раскрывании угла в точке О от нуля до 180° образуется
большой лежащий конус СКС. Две составные части краев paapcia, поме-
ченные цифрами 3 и 4,'выходят в сторону, но меняют свое направление
на 90° (рис. 80, 2). Чтобы сохранить направление сдвинутых в сторону
краев раны ближе к прежнему направлению «ручки кочерги», надо раскрыть
угол О значительно меньше, приблизительно до 90' (рис. 80, •“?). Лежащий
конус МКМ на коже останется незаметным, противоположный край в точке Л
притянем — в неполностью раскрытый угол — к точке О. Край раны
имеет шгзагообразный вид, выпрямление его зависит от растяжимости
Кожи в области основания лоскута по линии РА.
55
f 1 J и м с ч Я И и С
)та модель имеет 3 составные части ра 
краев раны. Если при пер» ме
1 ИЯ
гетненио Ь составных частей
В
2
-
90“
Рис 8л БуМа>К11ая
Составных частей.
ЧОДС-,Ь	КО'1е₽г- - трех
180
4
^ч"„™^ХТхЬ л"« - соединяя края 3 „ 4. получим черте*
(рис. 80, / и 2 н § 89).	' В С углами бо1<овых разрезов 90 и 180
W **' VMOC ЖЖКО ГКЛЗЛТ! |« про МОДсль ри< . ВМПСПНую ТЙИЖ1
W вИЯЯИМЛЧ ЧЯСТСЛ Кр if'n p.liill 1 •_;ц i.ihplJtl	......< |П|	.|.М| ?
* 3, П» ПОЛ \ и н , 4i pit - ж in । _111|	• (  ।»,цI |	i t , , . । । мН 6 । |..i. • i। .1 4
|K»pe«'’' fM) н IK»»
11 p л к г и ч e с к ।	< a n я т и c \ 22
f-ii. »;<; ч на.ч моЛ-o. «pa ./\ .j Ko-n’/'.'u при iiuui ii	, Увеличим
no сравнению с пре инее пзующей моделью тину ручки на одну составную
часть разреза (рис. 81). Прибавим несколько линий д зя вынук юго н вогну-
того сгибания модели, чтобы легче достигнуть на ней перемещение и сбли-
жение краев раны. Вырежем и разрежем модель по сплошным густым ли-
ниям. согнем по линиям штриха и пунктира. Переместим края разреза
Рис. 81. Бумажная модель «разреза кочерги» при любой длине «ручки»
в сторону, закрывая угол у точки В на 90‘ и раскрывая угол уточки О на
9(Г (рис. 81, 2). Около точки О получаем лежащий конус от раскрывания
угла 90 . а около точек В и Р стоящие конусы от закрывания углов па
90° — завертки сектора В = 270е. Как и на предшествующих моделях, две
составные части краев раны выдвигаются в сторону и остаются свободными,
но положение их значительно ближе к направлению начального разреза.
Все конусовидные изменения формы поверхности жесткой бумажной модели
при операциях на коже в таких пределах остаются малозаметными.
Легко себе представить, что при дальнейшем любом увеличении длины
«ручки разреза кочерги» основные конусовидные изменения остаются та-
кими же, а перемещение края раны в сторону происходит на такую же
величину двух составных частей.
§ 28. Практические возможности перемещения противоположных краев
раны в различных направлениях
В предшествующем параграфе при теоретическом исследовании пере-
мощении краев рапы около разреза с поперечным надрезом па конце и при
выборе клинических и литературных примеров в § 26 мы преимущественно
рассматривали перемещение того края раны, который находился на стороне
поперечного надреза (см. рис. 63). Как видно, такое перемещение широко
применяется в хирургической практике. Отметим, что перемещение этого
края рапы возможно только в направлении от поперечного надреза к ручке
«кочерги». При планировании таких операции необходимо проверить воз-
можность перемещения соседних тканей в направлении, определяемом
I- ।	"ii pi и», л при выполнении оперший п.
перемещению края раны для более свободной подвиг
начни оно реже в хирургической практике встречаются , .е
। гнонкния подвижности соседних тканей и в соответствии с эти д краев
раны.
Практическое занятие №23
Бумажная модель «разреза кочерги». Возьмем модель пред шест., эщего
занятия (см. рис. 81), сохраним те же взаимоотношения в пер, щении
краев раны, но примем за неподвижную часть модели не нижний край
горизонтального разреза, а составные части краев раны 4 и 5, остающиеся
свободными после перемещения краев модели. Перемещения края раны,
находящегося на стороне, противоположной к боковому надрезу, значи-
тельно сложнее, чем перемещения края раны на стороне надреза. Угол
у точки О открывается только одной своей стороной — перемещением со-
ставной части края 1, закрывание угла у точки В происходит не взаимным
сближением двух сторон, а преимущественно перемещением одной стороны
и со смещением всего стоящего конуса в сторону. Такое перемещение краев
раны около разреза «кочерги» возможно только при исключительных и
своеобразных условиях.
Клинические примеры
Пластическое перемещение крыльев носа в правильное положение и удли-
нение перегородки при искажении формы носа после огнестрельного ранения.
' к/иис и' ллинпниг'пм!^ '",е к1,ыль*-’в носа в правильное по-
.... ог. 'Я сние псрс1ородки при искажении формы носа
, р ?д? ,	2 ~ П,’Р'М1Щ1ИИ крыльев ноеа
КГ ta nd п	Д X, ВЫСТУПОВ НЗ КОНЧИКГ МС«СЙ Н УДЛИНСНИС
fKH по'-”Рд| ИтопоинРй вр"ждс1,ном укорочении перегород-
по ..< двусторонней расщелины губы (см. рис. 167).
регородки носа на 9 мм
определена 4,5 мм.
длина стороны
Кожа кончика носа и
внутренние концы крыльев
носа притянуты рубцом
к верхней губе. Спинка и
кончик носа находятся на
более или менее правиль-
ной высоте. Для переме-
щения крыльев носа при-
менены разрезы «кочерги»,
освобождающие две со-
ставные части края раны
справа и слева на перед-
нем крае перегородки и
укорачивающие край раны
закрыванием угла около
100° на уровне двух со-
ставных частей края раны
(рис. 82, 7). Образующиеся
при этом стоящие конусы
надо сформировать как
вогнутые соответственно
вогнутой форме боковых
стенок носа. В связи с
выявившейся необхоДН*
мостью удлинить край пе-
закрываемого угла была
носа^идлиТние	носас образованием двух выступов на кончи#
гоопдки после двиг^п пере.гоРодк“ носа при врожденном укорочении W
гор Оки после двусторонней расщелины губы. Короткая перегородка носа
с киияям 1	 • .....ни... 11 • нт ।.	края крыльев п.<а типична для
J0J<TOP«”<’«» X |1|»-Ж iCHIIU*	i-. p'H'H	I	иг
Я(^МЧ«КНИЧ . I | ЮЖеиИс ... И,,1 з.ШН КрЫШВ II. L процессе росте
И*С' ' ШвСТ 1 1   а  . А  "		<. нчИ1  и	1 ел. • 1 г .-
Икс* искажения формы и прав 1яют в юношеском возрасте различными
м\	• ' iep.-щи! мп (	лих npiiBc сна (] ис. 82, 2).
Разрезом отделяют внутренний конец крыла от края перегородки носа
к i.ik;iH4i'”.,fi(iT разрез под углом на уровне передней части кончика носа.
Ih  вне крыла и наружного края раны вве рх должно быть так рассчи-
т чтобы положение выпуклого стоящего конуса на месте закрывания
у: ia 90 соответствовало бы нормальному месту выступов на кончике носа
Рис. 83. Удлинение кожной перегородки носа перемеще-
нием дву х лоскутов из кожи межчелюстного отростка
(б^ мал.нал модель). Перемещение краев раны около симмет-
ричного углового разреза, сочетанного с двумя «разрезами
Кочерги (или двумя фигурами встречных треугольных ло-
скутов с углами около 100—120°).
г
(область нормального загиба крыльных хрящей носа). Таким образом
происходит укорочение одного края раны с образованием выпуклого стоя-
щего конуса.
Читатель должен был заметить некоторую неточность в описаниях
обеих вышеприведенных операций — не было дано объяснения, каким об-
разом появляются два дополнительных новых края раны на перегородке,
с которыми приводятся в соприкосновение на каждой стороне две состав-
ные части краев раны, оставшиеся свободными вследствие перемещения
кр.и раны ок ло разре ?а «кочерги Объясняется это тем, что описанные
Р ы в своей нижней части на значительном протяжении являются
еквотными. т. е. сочетаются с дополнительными разрезами на внутренней
поверхности крыла и свода преддверия носа, где они с меньшей точн< стью
Повторяют расположение и форму наружных разрезе в. Сочетания таких
( и сопоставленных между собою под углом, в операциях для пере-
Mt in, ния краев раны рассматриваются отдельно (§ 126).
У длим ние кожной перегородки носа перемещением дсих лоскутов из кожи
11 f ч.чаип.н межчелюстного отростка (бумажная модель, рис 8о). Пос. "
неского восстановления губы при двусторонних врожденных расше-
лчнах по мере роста ребенка после 8 — 10 лет появляется обычно некоторый
59
I ткян-й В средней части верхней губы. Этот избыток м  , г„1ть
. ।	> . ыюван в пластической операции удлинения кожной рггэ-
Mui ими авторами предложены различные пластические ..)Ь1
.1 Нормирования лоскутов из кожи средней части губы (Жал 18 >2,
рис 211; Гиллис, 1932; Броун, 1941; Шихэн, 1945; Блэр, 1950; Маркс,
19 ., Миллярд, 1958; Пешкова, 1960). Чтобы правильно выбрать наилучший
способ в каждом отдельном случае, необходимо анализировать и планировать
форму пластического разреза, учитывая форму, величину и значеп . всех
его составных частей. В плане операции должно быть ясное представление
о предполагаемом перемещении краев раны и о последующем точном совпа-
дении краев раны, сближаемых в новом положении.
На бумажной модели (рис. 83) показана схема пластического разреза
для вырезывания двух лоскутов при наличии избытка кожи только в верх-
ней части губы. От основания короткой кожной перегородки носа вниз про-
водят два расходящихся разреза, ограничивающие симметричный треуголь-
ный лоскут, остающийся в средней части губы. Наружные разрезы, офор-
мляющие боковые лоскуты на верхней ножке, проводят по возможности
в области рубцов, оставшихся после операции соединения краев расщелины
губы. Сдвиг лоскутов вверх на перегородку носа необходим на величину
длины стороны лоскутов. Приняв длину стороны лоскутов за две составные
части, достаточно прибавить еще одну составную часть разреза в направле-
нии по боковой поверхности перегородки носа. После подсечения лоскутов
и глубоких тканей кожной перегородки края лоскутов свободно переме-
щаются в новое положение.
§ 29. Пластические возможности, определяемые приемами пластики
«разреза кочерги» в двух противоположных направлениях
Все рассмотренные приемы пластики перемещением краев раны около
«разрезов кочерги» были показаны в виде начальных чертежей и рисунков
на плоской поверхности и в виде стереометрических рисунков для конечных
результатов. Возможность успешного применения этих приемов в пласти-
ческой хирургии определялась величиной конусовидных искажений формы
поверхности и пределами эластичности тканей. Наиболее пригодными для
практической хирургии признавались те приемы, при которых вторичные
искажения оставались незаметными, т. е. когда и рисунок результата опе-
рации условно можно было изобразить на плоской поверхности.
При таких условиях можно принять конечные рисунки за начальные
и проследить взаимные перемещения краев раны в обратном направлении.
В результате таких операций и конусовидные изменения, согласно общим
правилам, будут выявляться вобратных направлениях, но величина конусо-
видных искажений останется такой же, как в первом случае. Рисунки линии
соединения краев раны после таких операций будут повторять рисунки
«разрезов кочерги».
§ 30. Перемещение краев раны около прямого разреза при сочетании
закрываемого угла 180 с нулевым раскрываемым углом
В литературе можно найти много старинных и современных пласти-
ческих операций, основанных на перемещении краев раны и соответствую-
щих участков соседних тканей около прямых разрезов (рис. 84—89).
По-видимому, авторы этих операций рассчитывали на растяжение
пере мещаемых участков. Такое перемещение краев раны должно создать
явно* nei оответствие между растянутыми и нерастянутыми частями, вслеД
ствне чего могут образоваться заметные безобразные рубцы. Об операции
60
П*м» * Ill лает i адf;r. -
•*HWU"	'об* Воаможно. что кроме
1ШИГ1ГМИП- Kp.ifi К'ГЖН 1Ч> Ир.	. раним были
«Простой, во „е увен-
того растяжения пере-
примем* ны р.) ’/ нчные
Рис. 84 89 Пластические операции боковым перемеще-
нием краев раны uKp.w прямых разрезов (81—85
К). К. Шимановский, 86 — Цсльс; 87, 1 Паули;
К7, 2 Лисфрапк, Д»впс — 1919,Л. Л. Шнейдер — 1950;
£8 Мегер, Кунт, И. Н. Курлов — 1918; 89- Л. Р. Ба-
лов 1918).
пластические приемы для облегчения перемещения краев, например, закры-
тие уi .'iа соединением двух частей края раны, боковые надрезы и разрезы
•кочерги». Но при описаниях операций зти подробности не привлеки!
НИМання авторов и не нашли своего отражения в рисунках и описаниях.
bl
II ! .1 к т и че  к о <	.1 пяти <• V 21
11 л, - г,. ,ь'щенип краев раны ок.ыо прямого разреза (рис. 90). Изымем
ЦК и ч р. имеющий 6 составных ч;к fell (пракп	щ[ТИе
\ I рис 90, 1. 2, J). Две средние сдвоенные составные ч^сти . пОЬер.
4VTUC нами на прямой угол для изображения разреза «кочерга , чзернем
теперь на угол 150 , затем на угол 180 . Соответственно этим дву положе-
ниям последнего звена изготовим бумажные модели (практичен । ।  -анятия
.V- 25 и 26).	z	пл л -
Потягивая за один из концов сложенного метра (рис. УО, 4, э. о), уВи.
дим, как в этих условиях происходит перемещение и удлинена краев раны
на ве ичину двух составных частей разреза. Сопоставляя с из.-ленениями
Рис 90. Модель бокового перемещения краев раны около прямого разреза.
формы при разрезе «кочерги» (рис. 90, /), необходимо отметить следующее-
раскрывание угла у точки М остается одинаковым — от нуля до •
и осуществить его на коже полностью обычно не удается; закрывание угдта
у точки К от 180° до нуля на коже становится трудно осуществимым и со
нровождастся образованием заметного стоящего конуса; третий угол у точки
II остается без изменений, здесь нет никакого выступающего лоскута,
который приходилось растягивать при перемещении краев раны около
разреза «кочерги».
Перемещение краев раны при различной величине угла у точки
(рис. 90, 1, 2, 3) мы только что рассматривали при условии неподвижное?*
участка края КР, что в известной степени совпадает с наблюдениями и
хирургической практики. Те же наблюдения, однако, при условии прямо
лннаи рг.зр< ал (рис. 90. 3) укалывают на другую возможность перемешен
краев раны — в хирургической практике - в виде укорочения края ранЫ;
Д< иг.’внг- лыю, трудно себе приставить возможность большого перем
щении ючки Л1 вообще, тем более на 180 вокруг точки /С Поэтому. с т°ч
зрении хирургической практики, правильнее рассматривать как невоДВ**/
иын участок края МН, а перемещение противоположного края раны. к‘“
укорочение п.з две составные единицы (рис. 90, 7, 8). При этом раикр-ванИ
|тл» ) tom к г» Ai может быть значительно меныпнм около 90°, закрывание
уем V	/ (Xf.IVlVH <• Ч иТ 1Ъ<) И Г/ и гол ' 1 • • Р
I	И ю «‘О П дш оишча.т 6<>	j pd4
р.п ы ' । . кр гания yi ia и ванием б< льщ. зщего кон1 а,
ш устраняемого круговым сокращением тканей (§ 12). Пол . . ни? ч" гей
складной» метра после перемещения краев (рис, 90, 3) < .ютвотсгву ет форме
ра.*ре « кочерги» (рис. 90, /).
< Писанные выше наблюдения о перемещении краев раны были основаны
hi положении неподвижности определенных участков краев раны, что
приблизительно соответствует клиническим наблюдениям из хирургической
практики. При разрезе под прямым углом (рис. 90, /) наиболее подвижной
г кроной краев раны является та, которая перемещается в сторону удли-
нения краев раны с закрыванием угла у точки Л. При прямом разрезе
(рис. 90, 3) наиболее подвижна та сторона краев раны, которая переме-
щается в сторону укорочения краев раны с закрыванием угла К. При сред-
нем, наклонном положении добавочной части разреза МК (рис. 90, 2),
очевидно, должно происходить нечто среднее между двумя противополож-
ными явлениями предшествующих наблюдений, т. е. одновременно сме-
щение одного края в сторону удлинения и другого — в сторону укорочения
при закрывании угла у точки К.
Положение соседних тканей в области перемещения краев раны опре-
деляется линией наибольшего натяжения, создаваемого пластической опе-
рацией. Наибольшее натяжение создается в том направлении, в котором
сближаются наиболее отдаленные одна от другой точки соединяемых краев
раны в области закрываемого угла МР (см. рис. 90). Подвижность этих
точек неодинакова и зависит от формы разреза, т.е. величины угла у точки К.
Чем больше угол К, тем меньше подвижность точки М. При прямом разрезе
(рис. 90,3) точка Л4 находится на конце разреза и поэтому наименее подвижна
так как её удерживает весь массив находящихся за ней тканей. Поэтому
перемещение краев раны, изображенное на рис. 90, 3, 4, 5, 6, обычно невоз-
можно и легко выполнимо в виде укорочения краев раны, показанном на
рис. 90, 3, 7, 8.
Практическое занятие №25
Бумажная модель перемещения краев раны на две составные части
прямого разреза. Проведем прямую линию РО, состоящую из трех равных
составных частей, принимая одну из них за радиус, проведем линии окруж-
1'ис. 91. Бумажная модель бокового перемещения краев раны на две составные части
прямого разреза.
вестей вокруг точек А, В и О. Как продолжение прямой линии пометим
штрихом линию для выпуклого сгибания ОК и на 45° в стороны от неё —
Две линии пунктиром ОМ для вогнутого сгибания (рис. 91). Разрежем модель
по сплошной линии РО и вырежем по ограничивающей линии окружностей.
63
“ ,i ii в с Л с т в и и. Перемещена краев |
!«. -».-ь iK-.i. сокр.нцения длины одного края на дв< сост.шш.н ч	,, ,г
гI'мн'чц,t 41.1,! !£.<»- около В, I де обрагуися замети .'Я
ipp 91, Лежащий конус ОКММ от раскрывания угла у  ч > 1И.)1[Д
ЧНТСЛСН.
Пр( к гав ив себе такое перемещение кра-в раны в у< ми
ч кой он. рации на коже, надо выяснить, в какой степени с . г Во
.можность подвижности двух противоположных краев раны
ра ?ре~а
§ 31. Перемещение краев раны около закрываемого угла 150
Практическое занятие №26
Бумажная модель перемещения краев раны на две составные части
разреза с закрыванием угла 150е Проведем прямую линию РВ, состоящею
из двух составных частей, а третью составную часть ВО под углом 150°
(рис. 92). Проведем линии окружностей вокруг точек А, В и О и пунктирно-
штриховые линии для выпуклого и вогнутого сгибания.
Рис. 92. Бумажная модель бокового перемещения краев раны на две составные части ра?
реза с закрыванием угла 150 .
Перемещение краев раны на две составные части происходит с укоро-
чением края раны на месте закрывания угла 150°. Стоящий конус на коже
останется заметным, лежащий конус незначителен (рис. 92, 2).
При такой форме разреза на коже в пластических операциях оба крзч
раны могут быть подвижны и перемещаться взаимно в противоположных
направлениях. Точки А и О перемещаются навстречу, но в зависимости
условий подвижности соседних участков возможно достигнуть преобядД*
ния перемещения того или другого края раны.
Клинические примеры
В зависимости от особенностей искажений формы в разных < •|)ча*ц
применяются разрезы с различной длиной составной части и ра -1ИЧИ.4
величиной закрываемого угла (§50, рис. 1Ь5).Припластически?лисправл<
асимметрии кончика и крыльев носа необходимо правильно РаСС,,кТте{|
величину перемещения края раны, что опредетяет длину составных час
ра »р< а, положение и форму выступающего стоящего конуса. ЧрезМч
высгущ1К1щая вершина стоящего конуса можот быть частично сглзже»ы _
л<тигельной небольшой треугольной вырезкой, снимающей самое остр
конуса.
ы
Э П1 14 41 1Ц1 ПИЯ КРМ В РАНЫ ПАРАЛЛЕЛЬНЫМ РА JB1 ЦЕНИЕМ
ИЛИ СБЛИЖЕНИЕМ ОКОЛО РАСКРЫВАНИЯ И ЗАК РЫКАНИЯ У1ЛОВ
§ 32. Перемещение без раскрывания и закрывания углов
Перемещения краев раны с сохранением их параллельного положения.
I е. бс< закрывания или раскрывания углов, следует рассматривать как
отдельную составную часть пластических операций наравне с приемами
перемещения краев раны в виде раскрывания и закрывания углов.
Параллельное перемещение краев раны на том или другом протяжении
чаще происходит в сочетании с перемещениями, сопровождающимися закры-
ванием и раскрыванием углов в различной степени (§ 20, рис. 30, 36).
Возможны и пластические операции, построенные только на приеме
параллельного перемещения, например, операции образования стебельча-
того лоскута Филатова или отчасти операция закрывания прямоугольного
изъяна по Ю. К- Шимановскому (рис. 84, § 30).
Практическое занятие №27
Бумажная модель кругового и параллельного разведения краев раны
(рис. 93). Проведем линию окружности радиусом 30 мм и линию диаметра.
Вокруг концевых точек диаметра проведем еще две такие же окружности.
Рис. 93. Бумажная модель кругового и параллельного
разведения краев раны.
Пометим густой линией наружное очертание модели и линию диаметра,
штрихом — линии выпуклого сгибания и пунктиром — линии вогнутого
сгибания. Вырежем, разрежем и согнем модель.
Модель в действии. При сгибании складок лежащих конусов
края прямолинейного разреза расходятся в стороны, сохраняя в средней
части свое параллельное положение, а около складок — в виде раскрывания
углов.
Практическое занятие №28
Бумажная модель сближения параллельных краев раны при образовании
стебельчатых лоскутов. Перенесем на полосу жесткой бумаги чертежи зггих
трех рисунков, на которых показаны способы образования стебельчатых
лоскутов В. П. Филатова (рис. 94), Л. М. Обуховой (рис. 95) и Дэвис-Кит-
ловски (рис. 96). Для сравнительной оценки удобнее располагать все чер-
тежи в один ряд по линии, помеченной штрихом, для выпуклого сгибания
модели. Разрежем бумагу по сплошным густым линиям и согнем по линиям
штриха. Параллельно расположенные края раны, сближаемые во время
3 А. А. Лимберг	•’>
> , p imin помечены однородными стрелками. В способ Д К
выступающие концы разрезов предназначены, очевидно, не для удш 1ия
теблЯ. а только для облегчения выполнения операции.
1___________t
I	I
чч
<	♦________________________i
Рис. 94—96. Бумажная модель сближения параллельных краев
раны при образовании стебельчатых лоскутов (94 — В. П. Фила-
тов, 1916; 95 — Л. М. Обухова, 1948; 96 — Дэвис-Китловски, 1936).
Г1ри сдвинутом положении линий параллельных разрезов лента для
сте льчатого лоскута теряет форму прямоугольного параллелограмма и
с лижение параллельно расположенных краев раны происходит в косом
направлении, например, при формировании стебельчатого лоскута по
способу А. А. Кьяндского (§ 174).	У
II. СОЧЕТАННАЯ ПЛАСТИКА ВЗАИМНО-ПЕРЕХОДЯЩИМИ
КОНУСОВИДНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ
§ 33. Единство двух процессов при раскрывании и закрывании углов
Выше были разобраны простейшие приемы местной пластики в виде
двух самостоятельных и противоположных процессов, проявляющихся
в результате раскрывания или закрывания углов. На плоской поверхности
круга мы рассматривали стереометрические изменения, получаемые при
раскрывании или при закрывании угла. Закрывание угла в клиническом
отображении мы рассматривали как пластический прием, необходимый
после иссечения треугольного лоскута — сектора круга. Аналогично этому
раскрывание угла в клинической практике необходимо для помещения между
раздвинутыми краями раны треугольного лоскута — сектора круга.
Плоская поверхность и правильный круг удобны в теоретическом и
практическом отношениях как нулевая «станция отправления», от которой
стереометрические и вменения поверхности могут происходить в двух про-
тивоположных направлениях в виде арифметической прогрессии вследствие
прибавления или изъятия секторов (треугольных лоскутов).
Практическое занятие №29
Бумажная модель круга после иссечения сектора 30°. Начертить круг
радиусом длиною 30 мм и обвести линию окружности и радиуса сплошной
Рис. 97. Бумажная модель круга после иссечения сектора 30°.
-ииней для последующего разре ia. Пометить штриховой линией сектор 30°.
Вырезать круг, загнуть штриховую линию, покрыть клеем поверхность
сектора и, акрывая угол 30 , подклеить сектор на внутренней поверхности
>г>р тюкавшегося стоящего конуса (рис. 97).
3*	67
Практическое занятие №30
Нимагкная модель круга после вставления сектора 30 . Паче] 'г
радиусом длиною 30 мм и обвести шнию окружности и радиуса .	,
линией для последующего разреза. Отдельно начертить в стер н	'КГ
и обвести его сплошной линией для вырезывания. I азделить	90°
штриховыми линиями на три равных сектора по 30 . Два наружи их лора
покрыть клеем, раскрыть круг по линии радиуса на угол 30 и авить
в этот угол дополнительный сектор, подклеив боковые секторы п дви-
нутые края круга (рис. 98).
Как видно из примеров, приведенных в виде практических занятий
(№ 29 и 30), после иссечения сектора плоский круг принимает форму стоя-
щего конуса, а после прибавления сектора — волнообразную форму. отчет-
Рис. 98. Бумажная модель круга после вставления сек-
тора 30°.
ливо выраженную в виде добавочных к поверхности круга лежащих конусов
или складок. Чем больше иссекаемые или прибавляемые секторы, тем больше
выступают стереометрические изменения в виде стоящих и лежащих ко-
нусов.
Теория и практика показывают, что эти два, на первый взгляд, противо-
положных процесса, являющиеся следствием иссечения или прибавления
секторов к плоскости круга, по своему существу представляют собою один
и тот же процесс стереометрических изменений поверхности круга, имею-
щий только два противоположных направления — в сторону уменьшения
или увеличения поверхности круга. Поэтому в теоретическом отношении
следует признать, что мы только для удобства приняли за «нулевую станцию
отправления» плоский круг, разделенный на обычные 360°. После иссечения
ектора 3U мы получили завертывание оставшегося сектора 330° в виде
стоящего конуса. Если этот конус принять за «станцию отправления*,
ю после прибавления к нему сектора 30е мы получили бы результат в виде
hoh'ht^S С Такие "Р"ме₽ы оче"ь час™ » клинической практик,
при пластических операциях, когда иссекается или прибавляется треуголь-
участкеС пУоТв	30^60'J на конУсовидно Выпуклом ИЛИ вРогУнутом
у астке поверхности тела, например в области подбородка кончика носа,
скулового выступа, ямки около внутреннего
G8
I’P4'* 4И принимать «з «станцию отправления» стоящий кпиус от
1Ю*сртыммии секторлiJ.fi 1|14бйвим к нему сектор в 60*. Тогда получим
* плоскую, а «олжюбрази)ю < 390°, т. е. с лежащим, дополнитсль-
*“w * ...	конусом от избыточного сектора 3UC. С этим явлением
UU в XIOI в П[ I ,	гмчеекои хирургии, < ГДМвМСЯ поме*
спп*'“° 1“НР°^И11 грех 1ы ый лоскут между раздвинутыми кням»
раны в области линейного. разрез;:.
лр»1'Ять последнюю волн образную модель или волнообразный
кр у: с J90 или дополнительным лежащим конусом от сектора 30° за «стан-
цию стиран 1СНИЯ >. то иссечение и i нее сектора 30 (треугольного лоскута)
в ре гулктате даст модель плоского круга с 360°, а исс< челне сектора 90
приведет к модели стоящего конуса от завертки сектора 330°.
§ 34. Сдвиги в конусовидных изменениях <]орм поверхности
в зависимости от количества убавляемых или прибавляемых секторов
Рассматривая появление и исчезновение конусовидных изменений как единый
по своему существу процесс, зависящий от иссечения или прибавления секторов к плос-
кому Кр} гу, н< обходимо устяноиить границы перехода, где заметь & прояви мются качест-
I иные и '» ненпс, имеющие существенное значение в хирургический работе (табл. 2).
Таблица 2
Переходные границы качественных сдвигов в изменениях формы
поверхности вследствие конусовидных изменений
Величина ПЛО. КОТС к[ (в гра- дуса)	Величина иссекаемого или прибав- ля! мого гч го- ра (В Градусах)	Величина завергырж*- мого сектора (в градусах)	Изменения фермы пси е рхиости жс-стк й модели	Конусовидные изменения в зависимости от эласти- ческих свойств кожи
360 360	—1S0 —150	1S0 210	Стоящие конусы	Заметны как стоящие ко- нусы
360	00	270		Мало заметны
360 360	60 —30	300 330		Практически незаметны на нормальной коже при ве- личине действующего сек- тора до 90°
360	—	360	Плоская поверхность	
360 360	4-30 4-ьо	390 420		
360	490	430	Лежащие конусы	Мало заметны
360 360	4-100 4-170	460 530		Заметны как складки кожи
Ж)	4-180	540		Невыполнимо на нормаль- ной коже
Остановимся сначала па чисто геометрической стороне вопроса. Очевидно, что плос-
* 1Я мотель i.pyr.i пре ч гапляст собой переходную границу от формы стоящего конуса
к ф1 рме в злиоибраэпого круга, т. г плоского круга, покрытого множественными склад-
камн лежащих >. ву >в. В мотели плоского круга и моделях стоящего конуса вся плошзть
Мчлс и: п тио п ю помешается в соответствующей правильной и простой геометрической
фигуре При 1.1Ы1ей1пем нарастании площади модель принимает волнообразную форму
или форму плоского круга с множественными лежащими складками-конусами, так как
.... । и, мо ими 14 п мешает, я больше в рамках прежних, более простых фигур. Не внн-
мл тематическую оценку волнообразной модели, как менег простой, установим
69
.....1 иначе, чем плоский персхолнзяч.
 	>.»..•	। и ,|ьн<>, имек ня дна чметных сдвига на у]" !
молмп,
В практике пластической хирурги» границы заметных едзигои пья	г.ви_
>	। t : элегических свойств покровных тканей, где происходит по	, ।
и границы различны для нормальной, рубцовоизмененной кожи i	юй
< ’ л »ш । < кратимои ть и растяжимость покровных тканей в аначитель и ст, < д скры-
" i< 1 видим сть конусовидных изменений, отлично заметных на жестких б :х м<де.
лях На основе практического опыта можно установить, что для нормать  к .и че-
ловека в среднем возрасте величина сектора прибавляемого или убавляемо —т. е.
«действующего» сектора, не вносящего отчетливо заметных изменений в фор е п< верх-
нссти, должна быть приблизительно не более 90°. Это правило имеет силу дда разных
•станций отправления», но все же в пределах около 90° в ту и другую сторону от главной
н левой пограничной модели плоского круга, так как оно зависит и от определенной
величины эластического материала (§ 17).
Клинические примеры
Изменения формы поверхности при раскрывании бокового надреза до угла 90° и при
~зкрывании угла треугольной вырезки 90° (§ 12, 13). При раздельном рассмотрении этих
приемов пластики было указано, что возникающие конусовидные изменения, в первом
случае — лежащие конусы, во втором — стоящие конусы, почти незаметны, если эла-
стические свойства кожи близки к норме.
Изменения формы поверхности при раскрывании бокового надреза до
угла 170—180° и при закрывании угла края раны 180° (§ 30). При раздельном
рассмотрении этих приемов пластики было указано, что возникающие
конусовидные изменения настолько сильно выражены, что в значительной
степени затрудняют операцию, становятся препятствием к полному ее вы-
полнению и вызывают необходимость в применении поправок в виде непол-
ного раскрывания угла до 160—170° вместо 180° и втягивания или заостре-
ния противоположного края раны, или в виде применения дополнительных
небольших вырезок для заострения закрываемого угла (§ 13).
Практическое занятие №31
Бумажная модель скачкообразного перехода от лежащих конусов к стоя-
щему путем последовательного закрывания углов (рис. 99). Нарисуем круг
радиусом 30 мм и проведем черту радиуса. Вырежем круг и разрежем его
Рис 99 Бумажная модель скачкообразного перехода от лежащих конусов к стоящ
путем последовательного закрывания углов.
но линии радиуса. Отдельно нарисуем тем же радиусом сектор 120° и Ра3
делим его линиями на 4 сектора по 30" (рис. 99, 2). Проведем линии пунк-
тира для вогнутого сгибания и штриха для выпуклого сгибания. Вырезу
и согнув модель сектора, вставим складку в линейный разрез круга и пр1’’
клеим оба наружных сектора по 30"' к задней поверхности круга окол
разрезанного радиуса. Таким путем мы получили модель плоского кл}г
с добавочной складкой лежащего конуса из сектора 60° (рис. 99, 3). Теперь
ТО
кл v |>ли круто ту сплошмую линии» радиуса дли рмлреза и чс*
(фвВМК шцм» ' ♦. игдгл яишне с. »., ,| .14 но ло'. I *.|	шпем У' л< аь
ни аяглетствующам лиинчм.
Модели  ДСЙСГИИ II. М<*Дель СОСТОИТ ИЗ ПЛОСКОЮ кругде двумя
(Р^ддчмвам секторами ПО Ю И ВЦ о. Ш.И.Ч .к-.к-он. I .1 кон  .1 мн. ..ц. м
•" I. । л ча гцчш П| и 1Ся v
конуса Завернем кию !ит<льпо сктор № ? н л угол еще
•а 30 рн <i !	1 к’к;цц< го конуса раенн.ыитеч до п.юской по-
ц-'.н" и. < ли и по p.wIi ,ю круга. За” рн м пр ' и
1. < । ' •’ ’	1 < пк па к) при »гом модель круга примет фирму невысокого
СВ’<шг ' конуса. Завернем сектор л I и -акроем угол еще на I стоя-
щий конус становится выше и заметнее.
В< г и езенсмия, Koropi im мы подвергали модель, имели одно направление
hi и твещюе нач< нис мы отнимали сектор 30° и закрывали соответ*
......1Ий угол. Изменения складки лежащего конуса вначале имели коли-
•|. нный характер величина складки уменьшалась (количество мелких
складок уменьшалось). Складка уменьшалась и полностью исчезла, когда
величина угла закрывания совпала с величиной исчезающей складки. При
<п м пр । лвался полный замкнутый п юский круг. Дальнейшее закрывание
у . уменьшает поверхность такого круга и приводит к образованию стоя-
; го конуса. Таким образом, постепенное уменьшение одного из двух про-
тивоположных явлений скачкообразно перешло в появление и постепенное
нарастание второго противоположного явления.
Практическое занятие №32
Б< мажная и ><)сль скачкообразного пер хода от стоящего конуса к ле-
жащим конусам путем гик.гедова тельного раскрывания углов (рис. 100).
Нари м круг радиусом 30 мм. Пометим один радиус сплошной чертой для
ра гр. 1 щели и, отмерив два сектора по 30°,
проведем еще две липни радиусов штрихом
для выпуклого сгибания.
Ч о д ель в де й с т в и и Выре зав
модель и загнув выпукло линии штриха,
закроем угол 60 , в резу штате получим мо-
Л' । стоящего конуса. Эту форму модели
будем < читать е* начальным положением.
Раскрывая угол на 30 и вставляя на
свое mi•. in с. 1 лор № 1, получаем уменьшение
bi готы и уж тченне основания стоящего ко-
нуса При раскрывании угла еще на 30 и
вставлении на свод место сектора № 2 стоя-
щий । шу< исчезает и происходит превраще-
ние м ли в полный и юский круг. Раскры-
вая шлыпе угол еще ил 30 , замечаем
Рис 100. Бумажная модель
екзчкопбра него переход.) от
стоящего ктшусл к лежащим
I'n.ii!. „, .р ; ,п,и изменения поверхности моде путем после; вате. и. иг» > и рас
ли, те. появление лежащих конусов, не	крываиия углов,
'-фч'.м.н иных суммарно.
I > и нения, которым мы подвергали модель, имели одно направле-
на н количеС!венное шачепие: мы постепенно раскрывали угол на 30°.
I I t нения ( тоящего конуса вначале имели только количественный харак-
ь Р. .1. м па переходной критической точке стоящий конус исчез и модель
по (учи а (рирму совершенно плоской поверхности, а затем скачкообразно
•I'ihihi пи I, чежащис 1 опусы, которые в дальнейшем изменялись только
ИОличс! TUew.u
Н 1им<княп> формы и величины поверхности в изменениях фор л
модели плоскою круга
($34) было показано, какие изменения происходя в бумажной
• - . к пл еною круга при иссечении и при прибавлеги” с кюра 30 .
иссечения сектора, т е. при «секторовидном» уменьшении ш хпости
круга после закрывания угла, модель принимает форму стоя .-п конуса.
Поз е вставления дополнительного сектора 30°, т. е. при «с кто,обидном»
увеличении поверхности круга, на модели появтяются множественные
складки — лежащие конусы или поверхность ее становится волнообразной.
Следовательно, лежащие конусы являются выражением избытка повер -
ности, которая больше не помещается в прежней форме. Избыток невер-
ности помещается во множественных или в одном суммарном лежащем ко-
нусе. В данном наблюдении мы изменяли величину поверхности удален им
или прибавлением сектора и соответственно этому изменялась форма модели
Такие же соотношения между формой и величиной поверхности моде in
сохраняются при изменениях формы модели и без добавления или удаления
секторов. Так поступают с плоским листком фильтровальной бумаги, чтобы
поместить его внутри стеклянной воронки. Чтобы придать листку форму
конуса, его сгибают пополам, затем вчетверо и так далее, потом дугообразно
обрезают излишек. Все складки оказываются расположенными в виде ра-
диусов вокруг одной точки. Таким образом, плоский листок поместился
в конусе воронки, а избыток поверхности проявился в виде множественных
складок или лежащих конусов.
Практическое занятие №33
Бумажная модель плоского круга, складывающаяся в стоящий конус
с множественными лежащими конусами-складками, выпуклыми или вогну-
тыми (рис. 101). Начертить круг радиусом 40 мм. Пользуясь радиусом,
в слоящий конус с множественными лежащими конусами-склад-
ками, выпуклыми пли вогнутыми.
разделить окружность иа 6 равных частей и затем каждую часть разделить
пополам. Провести липин 12 радиусов, разделяющих круг на 12 равных
секторов по 30 .< )бвести линию окружности сплошной линией для иссечения.
.1инпи радиусов попеременно пометить штрихом или пунктиром для вы-
пуклого и вогнутого сгибания. Пользуясь складками лежащих конусов,
можно придать модели форму различных стоящих конусов. Каждая складка
14
if .О' =
ta<tiML*«rrr.ii in диух секторов no 30*. Выключая »n пояерхиостя круга
n««V	получим спзящий ко чу с от завертки сектора 300*, выключая
дяг < к ЫША Н	UUIH	)
СВЛЛ1АУ *южн<'рлспрэнни в форме лежащего конуса, вогнутого или вшгук-
jut о. ( шяшие конусы сл< 1 г рассматривать как с вьиг, ктий, так и с но-
niyroft стороны. В т.п н »делн, сделанной из плоского круга, сумма сек-
юаов лсжз1 и  конусов вместе с сектиром, завернутым в стоящий конус.
К(ТД1 составляет 360 .
§ 36. Два сочетанных взаимно-переходящих конуса в модели
плоского круга
В теории планирования местнопластических операций один из методов
построен на возможности переводить секторы поверхности модели из стоя-
щего конуса в лежащий конус или обратно. Поэтому рассмотрим серию
таких сочетаний.
Практическое занятие №34
Бумажная модель двух сочетанных выпуклых конусов из секторов 270
и 90 (рис. 102). Начертим круг радиусом 40 мм и проведем в нем линии
двух радиусов, ограничивающих сектор 90°. Линии радиусов пометим
пунктиром для вогнутого сгибания. Вырежем круг, согнем по линиям ра-
диусов.
Модель в действии. При сближении линий радиусов в модели
‘бракуются два конуса, один с широким основанием от завертки сектора 270°
Риг 162 Бумажная мидель двух сочетанных выпуклых конусов из
секторов 270 и 90
Ц’угой ( и, ныним основанием из сектора 90° (рис. 102, 2). Прежняя линия
•'ли плоского кру] а в конусах называется линией .образующей». Два
дели соединены вместе по одной общей образующей линии, полу-
Н( ।	। < 1ИЯНИЯ двух линий прежних радиусов бумажного круга.
При р.т ч мотрепин «т< и модели становится очевидным, что применяемые
Н..1Н.ЯШЯ «стоящий» и «лежащий» конусы являются условными и на
г,>м.1ж.1юй модели могут быть отнесены к любому из двух конусов в зависи-
мо, !И от того, который из двух конусов мы решим поставить на стол в по-
•'ожснни стоящего конуса Теоретически и практически при изучении моде-
73
.Vh p in p<t	хирургиях ских операций мы ди ыкцы р ю v.
	' 1 "  oi c« Kiopoim ihoio уменьшения повер ности, г
”.  я  ну* । in i\4.i< мы< от секторовидного увеличения нов р,
। клине
Практическое занятие №35
/>// чн	модель двух сочетанных конусов: стоящего выпуклого
•т .'70 и лежащего вогнутого из сектора 90° (рис. 103), Начсрт; руг
радиусом 40 мм и проведем в нем линии двух радиусов, ограничи щИх
сектор 90 , как на рис. 102, только пометим эти линии иначе—штрихом
Рис 103. Бумажная модель дв\х сочетанных конусов, стоящего
выпуклого из сектора 270 и лежащего вогнутого из сектора 90°.
для выпуклого сгибания. Вырежем круг, согнем по линиям радиусов. При
сближении линий радиусов большой сектор 270 принимает форму выпуклого
стоящего конуса, а меньший сектор заворачивается внутрь стоящего ко-
нуса в виде вогнутого лежащего конуса (рис, 103, 2). Для большей нагляд
ности полезно покрасить акварелью или карандашом: большой сектор —
светло-желтым, малый сектор — темно-желтым, а обратную сторону мо-
дели в красный цвет.
Практическое занятие №36
Бумажная модель сочетания выпуклого стоящего конуса из сектора 180е
и двух вогнутых лежащих конусов из секторов по 90° (рис. 104), Начертим
кр)г радиусом 40 мм и проведем в нем линии трех радиусов, ограничиваю-
щих два рядом расположенных сектора по 90°. Все три линии радиусов
пометим штрихом для выпуклого сгибания. Сектор 180° покрасим светло-
желтым, оба матых с< ктора темно-желтым. Вырежем круг, согнем по
линия л радиусов. При сближении трех линий радиусов закрыванием углов
о лу”.км выпуклый стоящий конус от завертки сектора 180е и внутри стоя-
(рис loT'^f Д°а ряДОМ Расположенных вогнутых лежащих конуса
Практическое занятие №37
Mode'lh с'™е'"ания выпуклого стоящего конуса из сектора 140е
Овух вынутых лежащих конусов из секторов по 110й (рис. 105). Начертим
круг радиусом 40 мм и проведем в нем линии трех радиусов, ограничиваю-
линии трех радиусов, ограничиваю-
• *	расположенных ci ктора по 110°. Все три линии радиусов
п '**’ 1	(Г покрасим .	- и •
мтмк, оба । по 1IOJ — темно-желтым. Вырежем круг, conn.
Рис. 101. Бумажная модель сочетания выпуклого стоящего конуса из
сектора 180J и двух вогнутых лежащих конусов из секторов по 90
Pi. 105 Б«мажмая моде ь сочетания выпуклого стоящего конуса из
сект 140° и дзух вогнутых лежащих конусов из секторов по 110
линиям радиусов. При сближении трех линий радиусов образуется стоя-
Щий кон с от авертки сектора 140 т. е. при закрывании угла 220 . Внутри
лит стоящего конуса получим два рядом расположенных вогнутых лежа-
щих конуса, каждый от сектора НО" (рис. 105, 2).
§ 37. Клиническое применение: построение наружного носа заворотом
и сдвоением плоского лоскута кожи
Последние дне бумажные модели приблизительно напоминают старин-
ИИ» операции восстановлен и л наружного носа и» плоского лоскута кожи.
"Ннс.мпч.к например, Ю. К. Шимановским «образование носа из кожи . <1
Грофе» г модифшишнями Лангепбеп и Фридберга, Дельпеша и самого
Ши сото Ч ис 10h), опе рацию Петрали (рис. Ю7). способ Нелатона —
75

f hn\	4 Л I iU|. Il S|.	' r’lU.T Г I . IH ’ I .	, ,	•
| и • ’	l). и	Фомину (1939) и ci времениi и н >пый
саммб пб|>.< «пил и и м нос л и । p;n"ip и- I. и ,|. >й и лини иной z, pi ib< :"i . етчатки
л< hi	(рис 1 Ю).
.Питера р н ы l примеры
Рис. 111. Профиль-
ные показатели нп-
са (профильный
спинко-перегоро-
дочный угол кон-
чика носа 70°,
профильный угол
спинки носа 30
перегородочно-губ
ной угол 100°).
Ни рисунках автор i показывают за ий конца лоскута 'с? си ри икания
vw и внутренней выстилки кры и перегородки Ниса (рис. 106 -109).
В некоторых описаниях и рисунках укапано, что лоскут кожи перегибается
на 18и по прямой линии для сдвоения листков кожи (рис. 110). Затем хпрои
водится сгибание дублированной площадки кожи»;
«при этом на задней поверхности площадки образуется
продольная складка кожи».
Эти описания в большинстве своем неточны, а где
более точны — там. по-видимому, не совсем верны.
Хирург может произвольно перемещать пальцами край
складки, т. е. переводить секторы из выпуклого стоя-
щего конуса в вогнутые лежащие конусы или обратно.
Перегиб ленты кожи по прямой линии для сдвоения
не сохраняется на прежнем месте во время последую-
щего момента формирования складки для перегородки,
иначе получился бы некрасивый прямой угол между
профильными линиями перегородки и спинки носа,
как на модели с сектором выпуклого стоящего конуса
180е, что соответствует «перегибу» ленты лоскута на 180°
(см. рис. 104).
Красивый или нормальный профильный спинко-пе-
регородочный угол кончика носа приближается к 70°
«рис. 111). Соответственно особенностям каждого от-
дельного лица при образовании носа этот угол можно
несколько увеличить или уменьшить. Это должно быть
заранее предусмотрено в плане операции. При расчетах
можно считать, что спинко-перегородочный угол форми-
руемого носа будет равен половине сектора, предназ-
наченного для завертки стоящего конуса. Например, на бумажной модели
с сектором стоящего конуса 140 (см. рис. 105) спинко-перегородочный
угол имеет 70°.
Приведенные в предшествующем параграфе бумажные модели не соот-
ветствуют в достаточной степени нашим требованиям при планировании
операций образования носа в связи с тем, что кончик носа не может рас-
сматриваться как одна вершина одиночного конуса, например стоящего
конуса от завертки сектора 140' (см. рис. 9). Кончик носа должен быть
обр зован из двух вершин от двух симметричных полуконусов, отодвинутых
один от другого на расстояние равное ширине кончика, перегородки и
спинки носа примерно на 5—10 мм.
Практическое > а н я т и е №38
Бумажная модель двух очетанных стоящих полуконусов, раздвинутых
ни 5 мм, с двумя наружными ссктоуами по 70е и двумя внутренними лежа-
щими конусами из секторов по 110 (рис. 112—114). Проще всего предста-
"ит1 1 • и иотопление новой модели таким обра юм, что последняя модель
'см рис. 10,>) разрезается пополам по направлению линии среднего радиуса.
половники модели отодвигаются в стороны на избранное расстояние
77
" ' 	no ' I t ЧИН < К К ИВЗЮТСЯ b nil'll 11.НОЙ I1O.WX I 'И 1
ИЛ<И*Н| n llpoMC/KV Tok dr I. I , НИМИ. Г<» /I ‘ C.TMoe МОЖНО . T] И 1
11 переместив >бе половины его в стороны на треб) eмое pace ! • ......
11	чертежу, и ^Сражающему п 1ан формирования носа и» •
чльчлгчго лоскута 10 см длины и 8,5 см ширины, следует <
движную бумажную модель — вырезать и разрезать бумагу по	ь
Гусгий ЛИНИИ, согнуть выпукло ПО ЛИНИЯМ густых штрихов и согну 2.JF-
нуто по линиям пунктира. Размеры, показанные на чертеже, рассчитаны
Рис. 112—114. Бумажная модель двух сочетанных стоящих полуконусов, раздвинутых
нт 5 мм, с двумя наружными секторами по 70° и двумя вну тренними лежащими конусами
из секторов по 110°.
на некоторое сокращение тканей в период рубцевания и должны устана-
вливаться особо для каждой операции.
Чертеж и подвижная модель не только позволяют нам ясно предста-
вить себе весь процесс формирования носа заворотом и сдвоением плоского
лоскута кожи, но создают также возможность применить точные названия
л я отдельны?, частей лоскута, что имеет большое практическое значение
для определения толщины слоя подкожной клетчатки, оставляемой на ло-
скуте. Для наглядности лучше покрасить части, предназначенные Д'1”
наружного покрова носа, в светло-желтый цвет (см. рис. 112):
1) полоса спинки носа, 2) передняя полоса перегородки носа, 3) на-
ружный покров боковой стенки носа сектор 70’.
Покрасить в темно-желтый цвет части, вредна каченные для внутрен-
ней выстилки:
1) полоса боковой стенки перегородки, 5) внутренняя выстилают
поверхность боковой стенки и спинки носа—соктоп 119
( к танит». Гм'1 покр К’к
6) лишние . । тьи ог нт11 < гебельчатого л "тз.
Ов| ' сторону модели покрасить в красный цвет для обозначения
раненой поверхности распластали» <й ленты стебельчатого лоскута.
М одель в действии. Продеть две черные ш тки или два кон-
ских волоса иголкой через проколы, помеченные на чертеже. При потяги-
вамнн ниток модель сгибается по намеченным линиям и части для внутрен-
ней выстилки устанавливаются на свои места (рис. ИЗ. 114).
Точное обозначение каждого отдельного участка, предназначенного
.ня определенной цели, имеет важное значение при определении толщины
слоя подкожной жировой клетчатки, оставляемой на лоскуте (см. § 5).
III. ПОСТРОЕНИЕ ТИПИЧНЫХ ПРОСТЫХ Фи1ГУР пластических
ОПЕРАЦИЙ ИЗ ПРОСТЫХ ПРИЕМОВ МЕСТНОЙ ПЛАС
S 38 Простые фигуры пластических операций, основанные на сочетании
S 2 или 3 закрывающихся и 2 или 3 раскрывающихся углов
В предшествующих главах были рассмотрены простые приемы пластики,
представляющие собой не самостоятельные пластические операции, а только
составные части таких операций или дополнения к дру!	частическим
вмешательствам. Так, например, прием сближения краев раны в виде за-
крывания угла необходим как составная часть большинства операций и
применяется с целью укоротить участок края раны. Предварительная
оценка пригодности пластической операции при составлении плана хирур-
гического лечения и выполнение этой операции возможны только на основе
разбора цельной чертежной фигуры пластической операции на все ее со-
ставные части в виде простых приемов пластики. Иначе говоря, надо опре-
делить расположение всех раскрывающихся и закрывающихся углов,
величину этих углов, величину возможных конусовидных изменений в со-
седних тканях, величину и направление передвижения краев раны. Харак-
теристика фигуры пластической операции слагается из сопоставления мате-
матических показателей всех составляющих ее простых приемов пла-
стики.
Построение чертежа пластической операции можно представить себе
таким образом, что отдельные составные части в виде простых приемов
пластики сопоставляются между собой в различных сочетаниях и количе-
ствах. Линии разрезов рисунков простых приемов пластики можно сопо-
ставить в виде соприкосновения конечных точек или наложения одной
линии на другую. Каждый угол на стыке двух линий, подвергающийся
изменениям во время перемещения тканей, должен быть учтен как простой
прием пластики.
Как показано выше, противоположные по направлению движения про-
стые приемы пластики, например закрывание и раскрывание углов, обычно
действуют содружественно (§ 19, 22, 26). Закрывание одного угла в области
краев раны сопровождается раскрыванием соседнего угла или двух сосед*
них углов. Такая содружественно действующая пара углов тоже еще не
XTJ,? с.аТсто,Т'1Ьной операцией, а только типичной, несколько более
‘ и, составной частью операций. Сочетание двух таких пап содру^6'
создает закрывающихся и раскрывающихся углов в различных положениях
можпость построить серию различных типичных (Ьигур само*
™чХйНхир™г"иТтаблХ	"*ющих широкое применение в прак-
залось бы способы пластик J.aK™ обРазом-.совершенно различные, ко-
тируются общей математически-Х пеРемещений объединяются и системати
I уются оощеи математической идеей, основанной на разборе и учете Ф°РМ
д
11 фягур ПЛЖ тнчв К*8 операций из одинаковых простых п
И 1,К гики,	, 1Г1 „
J щ pi >м и втором рядах таблицы показаны начальн
ры простых пластических операций для закрытия сбли/Кени
двух соединенных треугольных изъянов. В первом столбце пог.. . ty(.
hi* гный изъян, который можно рассматривать как сочетание дву х тп»
вых и (ъянов, в следующих столбцах — операции закрытия таких по
ветчине изъянов при сдвинутом в сторону положении половин ро" ВИД-
НОГО изъяна. В ромбовидном изъяне сближение краев раны пропс* шт
с закрыванием двух противоположных углов и раскрыванием двух пт (>во-
положных углов. При сдвинутом в сторону положении двух треугольни-
ков — половин ромбовидного изъяна — в каждом треугольнике закрывается
один угол у вершины и раскрываются два угла у основания; эти углы
представляют собою половину углов, раскрывавшихся в ромбовидном
изъяне.
Начальные фигуры пластики в первом ряду построены по такому прин-
ципу, что сдвиг треугольников произведен на продолжении прямой линии,
соответствующей короткой диагонали ромба, и на величину длины одной,
двух и трех составных частей разрезов фигур пластики, т. е. длины сторон
треугольников или ромба. В конце ряда показаны две начальные фигуры,
в которых линии оснований треугольников или их продолжения стоят под
небольшим углом и проведены дополнительные разрезы, позволяющие для
закрытия треугольников произвести боковой сдвиг краев раны на величину
одной составной части разрезов.
Во втором ряду показаны конечные фигуры пластики после того, как
все треугольные изъяны, в каком соотношении они бы ни стояли, были за-
крыты сближением краев раны с закрыванием и раскрыванием углов.
Стрелками помечены все направления перемещений краев раны.
В третьем и четвертом рядах стрелки показывают обратные направле-
ния передвижения краев раны к показанным в первом и втором рядах.
В первом столбце видно перемещение краев линейного разреза при раскры-
вании и закрывании двух пар противоположных углов, вследствие чего
открывается ромбовидный изъян. Такая операция применяется, например,
при образовании раневой площадки для пересадки на нее ножки стебель-
чатого лоскута (§ 39, рис. 116). Если продолжить в том же направлении
перемещение краев раны и раскрывание и закрывание углов до полного
соприкосновения краев раны в новом положении, то получится практически
трудно выполнимая конечная фигура (§ 44).
Во всех последующих фигурах третьего ряда при перемещении краев
раны сначала появляются такие же открытые раневые поверхности, как на
рисунках первого ряда, затем, при продолжении перемещения краев раны
раскрывания и закрывания углов все в том же направлении, все края
п приходят в соприкосновение в новом положении конечных фигур
тики, показанных в четвертом ряду.
пя гЯУа^'ЛаТрИВаЯ и ,менения Фигур, которые происходят во всех четырех
кодов пяпТ|ДОГ° О1ДС,ПЬНОГО столбца (см. табл. 3) вследствие перемещения
пепемешрмиа РЫВаННеМ И закРыванием углов, мы видим, что пок ванные
Все зависип пт тпг ПРОИСХОДВ1Ъ в Двух противоположных направлениях
ств -нно этому тчм’иКаКУЮ фиГуРУ мы изберем как начальную. Соотвег-
ния ткан.-й* и ииленения вТгЗах’ "оказыва,ощие направления перемеще*
показаны в и мепениях Фиг / 1а\* Предельные возможности перемещения
пяла к иртпоптг,  Ф jP треть» го и четвертого рядов —от третьего
которы. оПозмчены. "а°р „₽™ °Т	к третьему (в направлен.»-
тому, что показывают стрелки) ФЕ?МИ’ И В направлсниях, обратны'
я,,	Р )• игуры первого ряда показывают тодьк»
О*
дай*’
Преле
И J
•MjrTOWiior положение краев раны в процессе происхо-
дил МСЖ IS ||>|Н ',[• !••.! q , ,(1, |() ц	,н
псиное нами в ьч t рПду палацы построение начальных
не различного расположении одинаковых по вел шине к форме
треугольных изъянов СО<1ГВС1С1ВУСТ интересам пластической хяпурпШ, так
мл Н011ЮЛЯСГ теоретически объединить в одну систему разные, возникшие
В ..?. I is работе, способ i пластики и показать наглядно связь и раз-
личи- мс: ... ними.	1
По тому же принципу построен и ряд начальных фигур в третьем ряду,
<Д1 l । то 1ько раскрытый угол в виде треугольного изъяна заменен закрытым
•глом в виде прямоугольного бокового надреза.
Только на первый взгляд может показаться, что в отдельных столбцах
представлены разные самостоятельные способы пластики, не имеющие
между собой никакой связи.
В первом столбце А показана операция закрытия или раскрытия ромбо-
видного изъяна и операция поперечного рассечения с последующим про-
дольным соединением краев раны. Фигура пластики состоит из 2 составных
частей разреза, 4 составных частей краев раны, 2 закрывающихся и 2 рас-
крывающихся углов.
Во втором столбце Б показана операция закрывания треугольного
изъяна по Бурову (§21) и операция встречного обмена двух тре-
угольных лоскутов (§ 46, 67—79). Фигура пластики состоит из 3 составных
частей разреза, 6 составных частей краев раны, 2 закрывающихся и 2 рас-
крывающихся углов (или 4 половин раскрывающихся углов).
В третьем столбце В показана операция закрывания треугольного
изъяна по Бурову при увеличенном расстоянии между треугольными изъя-
нами (§ 45). Пластические перемещения, показанные в третьем и чет-
вертом рядах, в хирургии не применяются. Фигура пластики состоит
из 4 составных частей разреза, 8 составных частей краев раны, 2 закры-
вающихся и 2 (четырех половин) раскрывающихся углов.
В четвертом столбце Г показана операция закрытия треугольного изъяна
по Бурову при еще более увеличенном расстоянии между треугольными
изъянами (§ 47) и операция перемещения краев раны с сочетанным закры-
ванием и раскрыванием углов на обоих концах разреза. Применение треуголь-
ных вырезок и боковых надрезов на концах прямой или загнутой линии
в змижно и при любом увеличении длины этой средней части фигуры пла-
стнки (§ 48). Здесь показана наименьшая возможная длина средней части
между двумя боковыми надрезами. Такая фигура пластики состоит из
5 составных частей разреза, 10 составных частей краев раны, 2 закрываю-
щихся и 2 (четырех половин) раскрывающихся углов.
В пятом столбце Д показана в третьем и четвертом рядах операция соче-
танного перемещения краев раны около двух угловых разрезов, состоящих
кал 1ый из трех составных частей и сочетанных между собой под острым
уг । (сочетание двух «разрезов кочерги» подострым углом, § 51). В первом
и ь1 ,	, рядах показана возможность закрытия двух равнобедренных
4'cyiо.ц.ных изъянов с одинаковой длиной их оснований сочетанным пере-
мещением краев рапы операции возможной, но еще никем неописанной.
Фт vp.i . lacTHKH состоит из 6 составных частей разреза, 12 с оставных ча-
чен краев раны, 2 закрывающихся углов, 2 раскрывающихся углов и 1 до-
бан. (Чкого закрывайхцегося или раскрывающегося угла около стыка двух
почета иных угловых разрезов (§ 54).
В HjvToM столбце Е показана операция W'-образным разрезом, описан-
ная и литературе в направлении от второго рята к первому (§ 55) и приме-
•ч itfi.14 и.сми в направлении от четвертого ряда к третьему для рассечения
ццонныл кожных межпальнсвых складок (S 56). Фигура пластики состоит
• , . . . . ны част й разреза. 8 составных частей краев раны, 2 «а
; II 2 раскрывающихся углов и 1 добавочного закрывают изи
рлскрывающегоси угла около стыка двух сочетанных коротких ,ВЬ1
В оцьмом столбце Ж показана распространенная в литератур 0Пе
рация уг'ювым (V-образным) разрезом, которая здесь помещена в таблиц^
т 1ы.о по сходству ее с фигурами пластики, помещенными в предшествую-
щи.х дв\х столбцах Д и Е (§ 57).
Пользуясь системой распределения различных простых фигур цла.
стики в данной таблице, мы в дальнейшем опишем каждый из этих способов
в отдельности более или менее подробно в зависимости от их ценности для
практической хирургии.
Практическое занятие №39
Построение типичных простых фигур пластических операций из про-
стых приемов местной пластики (см. табл. 3). Воспользуемся спичками,
каждая спичка будет изображать одну составную часть краев раны. Соберем
необходимое количество спичек Д->я одной фигуры пластики в каждом
столбце.
Пользуясь соответствующим числом спичек для каждого столбца,
построим фигуры пластики — начальные и конечные, размещенные в ка-
ждом столбце.
Любые неточности или ошибки в построении фигур пластики легко
обнаруживаются в связи с тем, что в каждом столбце должно быть исполь-
зовано определенное количество спичек.
Практическое занятие №40
Построение типичных простых фигур пластических операций из 2 мо
делей треугольных вырезок (§ 20, рис. 28 и табл. 3). Приготовим по указа
ниям практического занятия № 9 две модели треугольной вырезки 60°.
Сопоставим модели линиями оснований треугольников — получим мо
дель ромбовидного изъяна. Сдвигая в стороны или отодвигая модели тре
угольных вырезок, получим другие фигуры пластических операций таблицы.
Необходимые составные части краев раны добавим спичками.
I. ПЛАСТИКА РОМБОВИДНОГО ИЗЪЯНА СОЧЕТАННЫМ
ЗАКРЫВАНИЕМ И РАСКРЫВАНИЕМ УГЛОВ
Характерной особенностью этого типичного и распространенного спо-
со а пластической хирургии является сочетание четырех углов, соеди-
ненных «наложением сторон этих углов в виде четырех сторон ромба (см
та )л , столбец Д). Пластические перемещения краев раны происходят при
закрывании двух и раскрывании двух попарно противоположных углов-
§ 39. Разведение краев раны при прямолинейном разрезе сочетанным
раскрыванием и закрыванием четырех углов
ПослюРптС"е,1ИР ра’реза в виде прямой линии — частый прием в хирургии-
р°“ "£я ХюгРаЛе 'а Ч“РС?- кожу и п°АкожнУю клетчатку края раиы
у?лы от О „ X и г еторо,,Ь1’ а в "^агти концов разреза раскрываются
генообразнх to™’^’величины. Раневая поверхность принимает всРе-
ZX пас™ S’ КЗЯ И осв°б°ждая края раны, мы можем
Р 5 Р е ую площадку и увеличить раскрывание угл°>
J
А
(
Г
т
н
т<
Ч
К
I I I' л к Г " I	i ,, j	i
г.чах	pm кушаемого ромбовидного и.пяна. Проведем линию
«ифГ*»»44-’” радиусом I см 1	диаметра, а около концов диаметра
' рис. 115). Линия средней окружности ока-
Шсмгтся разделенной на 6 раннш частей.
ГТроасДеМ вспомогaie.i i. н i ,г липап через
точки пересечения, которые отграничат
секторы по 30а против концов пс геченного
диаметра Пометим сплошной густой ли-
нией границу модели и диаметр, штрихом —
линию выпуклого сгибания и пунктиром
линии вогнутого сгибания модели. Выре-
жем и разрежем модель по сплошным ли-
ниям, согнем выпукло и вогнуто по преры-
вистым.
Модель в действии. В на-
чальном положении модели (рис. 115, /)
ромб сомкнут в прямую линию, углы А
и В имеют по 180°. углы К и Р по 0°
При раздвигании краев линейного разреза
открываются углы К и Р и закрываются
углы А и В (рис. 115, 2). Около раскрываю-
щихся углов образуются лежащие конусы-
складки, которые на коже остаются прак-
тически мало заметными. Около закры-
вающихся углов А и В образуются стоя-
щие конусы. При подсечении в этих местах
края кожи легко приподнимаются кверху
в виде пустотелого выпуклого стоящего
конуса. Поэтому при пересадке ножки
стебля под эти края необходимо заклады-
вать подкожную клетчатку из ножки
стебля (рис. 116). При раздвигании точек
А и В происходит сближение точек К и Р.
Эта модель приспособлена для раскры-
вания углов в пределах до 60°, что вполне
статочно для проведения аналогии с прак-
тически применяемыми операциями в кли-
нике. Увеличив секторы лежащих конусов-
складок, можно приготовить модели для
большего открывания углов.
Клинические примеры
IIриготовление раневой площадки для
пересадки на нее ножки стебельчатого лос-
кута евиде временного промежуточного шага
(рис. 116). Наиболее удобным местом для
Рис 115 Бумажная модель раскрываем;: о ромбовидной и 1ъян.
проме жуточного шага стебельчатого лоску-
та является тыл кисти в области соответственно между первой и второй пяст-
ными костями. Здесь для образования посадочной раневой площадки доста-
точно провести прямолинейный разрез через кожу и подкожную клетчатку.
Чтобы расширить раневую площадку, края раны захватывают острыми
крючками или пинцетами и растягивают в стороны, подсекая под ними
Подкожную клетчатку При этом края раны	120 . чп.г Л
углом в виде аукрывания угла от 180 приблизг “	стоящего к
ПождасП'я образованием выпуклого, внутри пу	пГРМат,)М,,
Эту пустоту надо заполнить, чтобы избежать образов i	i
достигнуть хорошего соприкосновения соединяемых п₽пенести н
вон площадки, необходимо на конце ножки стебля перенести н ,й
Рис. 116. Приготовление раневой площадки для пересадки на нее ножки сте-
бельчатого лоскута в виде временного промежуточного niaia.
избыток подкожной клетчатки, который заполняет пустоту стоящих кону-
сов в краях раны. Избыток клетчатки на конце ножки стебельчатого лоскута
создает хорошее соприкосновение раневых поверхностей, благодаря чему
быстрее и полнее восстанавливается кровообращение через пересаженную
ножку стебля.
Применение множественных прямолинейных насечек при чрезмерном
натяжении кожи после насильственного сближения краев раны (рис. 117).
Для исправления изъяна
кончика носа после оско-
Рис 117. Применение г—------
насечек при чрезмерном натяжении кожи после
енльственного сближения краев раны.
лочного ранения у жен-
щины в возрасте 32 лет
на внутренней поверхности
плеча был заготовлен сте-
бельчатый лоскут из лен-
ты 5 х 10 см. В связи
с недостаточной подвиж-
ностью краев раны при
соединении их швами было
применено несколько на-
сечек через всю толщу ко-
жи. Однако конечность
множественных прямолинейных приняла синюшную окра-
на_ появились нарушение
чувствительности пальцев
пашок»	,	иощущение«ползанияму-
матиом порядка ^остятои. пП°ВЯЗКУ И ДОПОЛ11ите-1Ьно наложили в шах-
кровообращения. Бочыпипстп'ЛИЧеСТЬО насечек до появления нормального
через 10—14 дней. "	° насечек зажило вторичным натяжением
небольшого стоящего кэнуса^о^ В Ромбоаадный изъян с образованием
УМОВ. В ТЯКИХ условм"УВКЛа“ РаНЫ С
«УН.-™. - уекорнт	-.шже^вуеы^^в.
Лит
примеры
*МММ<п» Н Г. ВамппеОну nw пя,	•,:<-
иимш ..........’ " •	1 	।'  и 
«ЩШГСПЛ1Я при»	'. но имеет ряд >
пкпывять оаиевые пл . ,• vрия'Ных условиях и возможности
Suwit ! '  3 Ап	превышающие величину сажеица, а также
сюилни i ., ка ДЛЯ ранимого отделяемого с гранулирующих поверхностей
*-**?! s?s£
’—- -•	„ ич с 1В1/,Х в Колщом отдельном с-луч? олпг—.ляется
и1Це и Шее их воиоще не следует применять, в вгдс исключения
больше 8 ।
л На лице
Хл^а 0
^0	°.
ГОД? О «° 0
1 .<• О 0 ’ - г'
» ?а?О
Рис. 118. Множест-
венные прорезы в
: ''ДНОМ К НОМ
саженце по Дрсю-
т !дт-Вильсон (19 7)
и П' В Гми’лтейпт
(19Щ).
определяется
лючения
Рис. 119. Пересадка кожного лоскута
на открыток мостовидиаЛ ножке для
неправ тения выворота нижнею века
(Барски, 1950).
Рис. 120. Применение мно-
жественны' насечек при
образовании и одновре-
менной пересадке одной
ножки застебленног ло-
скута промежт точным ша-
гом на кисть (Балон, 1957).
можно применить несколько прорезов в незаметных местах, например в об-
мети вогнутых складок поверхности тела (носогубная, подбородочно-губ-
ная борощы).
Пересадка кожного лоскута на открытой .мостовидной ножке для испра-
вления выворота нижнего века (рис. 119). При рассечении рубцовой кожи.
' П ягивающей кнаружи край нижнего века, раскрывается раневая поверх-
ность веретг нообразной формы. Из кожи лба или верхнего века выкраивают
Лоскут соответствующей формы и переносят его на узкой мостовидной
ножке с открытой раневой поверхностью на нижнее веко. В настоящее
вр< мя вместо этого чаще применяют свободную пересадку кожи всей точщей
или пластику лоскутом с полным погружением его ножки по спосооу встреч-
HI . . обмена двух лоскутов (§ 99, рис. 398).
Применение множественных насечек при образовании и одновременной
п ресадке одной ножки застебленного юскута промежуточным шагом на
Klumn (рис. 120).
П р и м с ч в н и е См. также литературный пример § 40.
$ 40. Сближение краев ромбовидного изъяна сочетанным закрыванием и
раскрыванием четырех углов
Закрывание ромбовидного или веретенообразного изъяна путем про-
стого сближения и сшивания краев раны является одной из самых древних
 JMI..4 р.чепрострлиеин дх хирургических операций. Изъяны такой формы
обычно онликггся после иссечения рубцов или пор У -
(pi Л1мык пятен, гемангиом, эпителиом) при относи
1ИЧИНС участка, подлежащего иссечению. Если ширин Р 1
иссечения невелика, а соседние участки здоровых тканей ор
и можно рассчитывать на простое сближение краев раны, с
рации проводят два противолежащих несколько изогнуты
концы которых соединяют под более или менее острым углом, р
юздания правильных краев веретенообразной формы изъяна
попадающиеся на пути небольшие здоровые участки тканей.
। he-
мо го
•кны
 опе-
'еза,
ЭТОМ Для
-кают
Практическое занятие №42
Бумажная модель закрываемого ромбовидного изъяна (рис. 121). При
длине сторон и радиусов 30 мм нарисуем два равносторонних треуголь-
ника, составляющие вместе фигуру ромба с короткой диагональю равной
стороне треугольника. Вокруг точек Д, Р, В и К проведем 4 окружности.
Рис. 121. Бумажная мэдель закрываемого ромбовидного изъята.
Чтобы соединить края изъяна, необходимо закрыть 2 угла от 60 до ну q
и раскрыть 2 угла от 120 до 180°. Поэтому пометим против раскрываемы'
углов секторы лежащих конусов-складок по 60 Пометим сплошной густ г
линией, штрихом и пунктиром линии для разреза, выпуклого и вогнутог
сгибания модели. Зачертим ромбовидный изъян красным карандаш м,
метим внут] и его контур круглого изъяна, затем завернем его на зад« 
поверхность модели.
о д с; л ь в д е й с т в и и. При сближении краев изъяна (рис. 121, -1
закрываются углы А и В и образу ются небольшие стоящие конусы, котор**’
на нормальной коже останутся незаметными 13). При этом увеличив-**71
расстояние между точками Я и В, так как вме*стт> прямой линии. <юстояШР*
из 2 высот треугольников, каждая из которых меньше радиуса панов*п’1
стороны треугольников равные радиусу. (Сближение точек К и Р возмож**’
SS
ЯкДМС" при тmиной	।
Нлпрлл ' П КоГОр! |\	 приу > < (
МГЖДЗ Г1>Л<Л псрпендику.! Н| (!1,|. dl< ,пццс
Ж1Ш)СЫ от раскрывания i t in < hl
велики и ii рмальной к ।	1(Я
Л£ЗД.МС1 НЫ ЛИ.
Клинический пример
Ромбовидное иссечение пигментное., ро-
димого пятна щеки. В возрасте 30 лет
врожденное пигментное пятно стало уве-
личиваться и приняло бугристый вид. Оно
имело круглую форму с диаметром 17 мм
и располагалось вблизи от угла рта (рис.
122). Опасность простого иссечения заклю-
чалась в том, что при сближении краев
раны угол рта мог сместиться кнаружи.
Однако в связи с тем, что «запасы боко-
вой подвижности» в области носогубной
борозды приблизительно равны 20 мм и
что положение угла рта зависит от дее-
способности круговой мышцы губ, мы решили, что простое иссечение,
хотя и на границе возможностей, является в данном случае наилуч-
шим способом. После опе-
рации получен хороший
результат.
Литературные
примеры
«Закрывание дефектов,
имеющих вид миртового
листа» (рис. 123). «Более
узкие дефекты подобной
формы всего легче закрыть
простым стягиванием окру-
жающей кожи, если только
она здорова и удобоподвиж-
на, ... в крайнем случае
после предварительного
подпарывания».
«Может быть, самую
меньшую потерю кожи мы
имеем при превращении
дефекта круглой формы в
форму миртового листа
(рис. 124). Мы именно при
этом жертвуем только дву-
мя треугольниками Ь и с,
причем закрытию нового
Дефекта можно способствовать, между прочим, уже одним отделением
краев раны от подкожной клетчатки».
Сближение краев веретенообразного изъяна с освобождающими разрезами
Цельзусу (30 г. первого века; рис. 125).
Рис. 122. Ромбовидное иссечение
пигментного родимого пятна щеки.
12 ; 121. Закрывание дефектов, имеющих вид
ППфтмого листа* (Ю. К. Шимановский, 1865).
I’i" 1 .'5 it,пне краев веретенообразного изъяна
с освобождающими разрезами по Цельзусу.
Я!)
I •» шнпЛ особенноеti.io этого старинного способа является то, ч
«КМ Крест рпп: в шм достигается исключительно в результате
Щгния подсеченных лентообразных лоскутов, очевидно, при н< ю. т ,и
подвижности соседних тканей. Зияющие раны на месте осв-. .r их
г -нр ,..ц наживают вторичным натяжением. В наше время имеете я в /<-;•
ность накрыть их свободными саженцами кожи. При недостатке кожи ж огда
невс .можно применить свободную пересадку кожи непосредственно в об-
1зст!э самого изъяна. В таких случаях лучше закрыть первонач ^иый
изъян лоскутом кожи и подкожной клетчатки на ножке, а свободную пере-
садку кожи применить на том месте, откуда был заимствован лоскут на
ножке.
Освобождающие разрезы Цельзуса с успехом можно заменить другими
способами (см. § 150).
§ 41. Ромбовидный изъян на вогнутой поверхности тела
Практическое занятие №43
Бумажная модель раскрывания или закрывания ромбовидного изъяна в
области вогнутых, поверхностей тела (рис. 126). На горизонтальной прямой
линии пометим линию радиуса длиной
Рис 126. Ьумгжная модель раскрывания
или закрывания ромбовидного изъяна
в области вогнутых поверхностей тела.
30 мм, на концах этой линии, как из
центра, проведем окружности. Из то-
чек пересечения окружностей прове-
дем еще две окружности. Соединим
четыре внутренние точки пересечения
окружностей прямыми линиями, кото-
рые определят границы ромбовидного
изъяна. Пометим густой сплошной
линией границу модели, пунктиром —
две линии вогнутого сгибания модели
соответственно линиям двух диагона-
лей ромба.
Модель в действии.
При сгибании модели по одной из ука-
занных линий мы видим, что сближе-
ние краев раны происходит одновре-
менно со сближением раневых по-
верхностей. В обратном направлении
расходятся края раны и раскрываются
раневые поверхности ромбовидного
изъяна. Закрывание или раскрыва-
ние углов происходит только там, где
проходит линия сгибания модели.
Другие два противоположных угла
вогнутые конусы совпадают с измене-
остаются без изменений. Стоящие
В ПОВеРХНОСТи вследствие сгибания модели. На такой
Дели нет надобности намечать складки лежащих конусов.
Клинические примеры
Л‘ккутанаицеслМ^1ре^сУ,д^яП^1 К°Жи На Месте сгибания стебельчатой
(рис. 127) Восст 1НОВЮНИР < п Ф°РмиРовання кончика и перегородки носа
при сохраннвип^хс^крыльях^оса 1можрНЧг1Ка " №ой перегородки носа
ОСа ложет быть достигнуто пересадкой отно
"	... ' " 1 '	•'		- Il I ..........lii -  Ill Й
ПОЖМИ СТеП . , I, об.! КГИ П иоСИЯ Л 1(,й КОВСЦ Ш . ПОСЙДИТЬ В об ШСТЬ
..................I -'И	При ГО Л BL. ’НО < ДН	. То о-
гиуп. сиб liJH лоску;, чюбы создать достаточно bl^t< ии и юнкий
кончик носа. Упругий стебель,
однако, не поддается сгибанию
на угол острее 90 , как это
необходимо. Насильственное сги-
бание приводит к сжиманию
просвета сосудов и нарушению
кровообращения.
Как правильно указал Эссер
(1915), сгибание ножек лоску-
тов затрудняется главным обра-
зом упругостью входящей в их
состав кожи. Поэтому он предла-
гал по возможности освобождать
ножку лоскутов от кожи, что
Рис. 127. Иссечение ромбовидного участка кожи на месте сгибания
стебельчатого лоскута на угол острее 90° для формирования кон-
чика и перегородки носа.
позволяет сохранить достаточное кровообращение через ножку даже при
больших ее перегибах.
По этому принципу на месте перегиба стебельчатого лоскута необхо-
димо иссечь участок кожи, затрудняющий сгибание и передающий
давление на сосуды лоскута. Иссекаемый участок должен иметь форму
ромба, половины которого могут быть сближены сгибанием по линии
короткой диагонали ромба, как на предшествующей бумажной модели
(см. рис. 126). После иссечения такого участка кожи стебель
сгибается до соприкосновения краев раны и без заметного нарушения
кровообращения.
Литературные примеры
Закрытие ромбовидного изъяна «четырехукольным» швом под ножкой
стебельчатого лоскута (рис. 128). При сближении краев раны на ленте сте-
бельчатого лоскута под ножкой стебля и в области изъяна на поверхности
тела возникают затруднения. Преувеличивая значение трудностей образо-
вания прямой линии швов, переходящей с поверхности тела на стебель,
многие предпочитают соединять на себя две зияющие треугольные площадки.
Два треугольных изъяна вместе образуют фигуру ромба, согнутую по
линии диагонали (см. рис. 126).
Такой способ соединения краев раны под ножками стебля не является
Целесообразным, так как ничем не улучшает условия для заживления раны
и приводит к более или менее большому уменьшению длины приготсвлен-
31
tu.O. . -г'' "» ' ' оТИоИНППК’ К 1 1ИНГ проведенных
. 4 , , u. b is я часть концов разрезов и
зова и >	ь • формирования стебля.
разр< » и
ленты ocTd* ।
Рис. 129. Закрытие двух треугольных
раневых площадок под ножкой стебель-
чатого лоскута (Баннель, 1944).
Рис 128 Закрытие ромбовидного изъяна
четыретую льным швом под ножкой стебель-
чатого лоскута (Гиллис, 1939)
Такое закрытие двух треугольных раневых площадок ромбовидного
изъяна кожи под ножкой стебля целесообразно посте проведения допол-
нительного разреза под углом по способу Баннеля (рис, 129, § 168).
§ 42. Показатели продольного удлинения и поперечного укорочения при
сближении краев раны закрыванием угла
Веретенообразные, ромбовидные и вообще вогнутые разрезы с после-
дующим выпрямлением краев раны в прямую линию применяют для целей
продольного удлинения оперируемого участка. Этим способом, однако,
можно достигнуть только очень незначительного прироста длины.
Рис 13 >. Показатели продольного у иинення и поперечного укорочения при сближении
краев раны закрыванием угла.
, ..	вырг,ки ,,ли Рибозидного изъяна; а - сторона
«	.......... .. п пГ11| •	-Гь	- первоначальная Дл,,“’ вр^оГо
треу^вмнк. - у6)-ль ширины тр, , ,л“^рХки
рфмбсипдиого изъяна
У 'лннеиие происходит вследствие того, что при сближении краев ранЫ
закрыванием угла две стороны равнобедренного треугольника становятся
на м<ето прежней высоты .того треугольника. ТакСеже удлинение про<'
ЛТ I ри 1ижении краев раны закрыванием угла в каждой отдельно»
II'
часть ромбовидного изъяна,
изменений, связанных с закрыванием
ггутильмой вырс же ($ 2<3), где
 *«н ДЛЯ егт» j морочения и ш <•
Horn . чп,' J,• 1епис it на ч'й
l l"	КР*В Г«н«. , I) it рассматривап, в othouiW Ж
1 >т I	' . л рзвн а к ц nil ,ц) , р у го шнлк<
Для дности рассигрич изменения в треугольных вырезках при
вемчине скрываемых углов: 30, 90 и 120е (рис. 130). Пер, несем дугсТЙ ве-
тчину линии высоты на одну из сторон равнобедренного треугольника.
Ч гь линии с ироны за дугой показывает величину прироста длины после
закрывания угла. Этот прирост длины, незначительный при закрывании
гла 30 .достигает41° прежней высоты при закрывании угла 90 (на гра-
нице появления заметных стоящих конусов, § 10—13) и равен высоте при
закрывании угла 120° — при образовании заметного стоящего конуса.
Перенесем дугой величину линии основания на сторону или на про-
должение линии стороны равнобедренного треугольника, что позволит
наглядно определить соотношение между величиной убыли ширины и длиной
стороны треугольной вырезки. Как видно, при закрывании даже небольшого
угла 30 убыль ширины уже равна 52% стороны треугольника и значительно
превышает величину прироста длины. При увеличении закрываемого угла
возрастает и убыль ширины, значительно превышающая величину прироста
длины, — в пределах всех углов, имеющих практическое значение в хи-
рургии, т. е. до 90—100° — без появления заметных стоящих конусов.
Примеры практически возможного закрывания угла в треугольной вырезке или в ром-
бовидном изъяне (рис. 130).
У юл а
30
90°
120°
Убыль
ширины
0,52(7
1,41(7
1,73а
Прирост
длины
0,034а
0,293а
0,5а
Определение показателей удлинения и укорочения производится по тригономет-
рическим соотношениям в прямоугольном треугольнике, гипотенуза которого образована
стороной равнобедренного тре- угольника — а, один катет — вы- сотой равнобедренного треуголь- ника - Ь, другой катет — полови- ной основания равнобедренного С треугольника - - в отношениях а > углу - .	Таблица 4 Показатели прироста длины и убыли ширины при сближении краев раны закрыванием угла			
	Закрываемый угол альфа (в граду сах)	Показатель удлинения а в	Прирост длины п а	Убыль ширины с а
Показатель удлинения — со-				0,0
тношение новой длины к перво-	0	1,0	0,0	
начальной:	15	1,009	0,008	0,26
	30	1,035	0,034	0.52
а	1	45	1,082	0,076	0,76
	60	1,154	0,134	1,1)
cos	75	1,26	0,207	1,21
Z	90	1,414	0,293	1,41
Прирост длины в отношении	105	1,641	0,391	1,59 1 “’Ч
< составной части разреза: стороне Рзнпобедр^нцого	треугольника	120 135	2,0 2,613	0,617	1,85
(стороне треугольной вырезки или	150	3,863	0,741	1 1
стороне ромбовидного изъяна):	1G.) 179	7,001 114,547	м,‘ЛОУ 0,991	
п ,	а	180	1	1,0	2,0
- = 1 сп$ - . а		0		
Убыль ширины в отношении к составной части разреза- стороне равнобедренного
’ ^голышка (стороне треугольной вырезки пли стороне ромбовидного изъяна).
23

«.>•«« м <рж. 131) Fl n..	'* '*И»*Т»Р М я<ч»ео*няг шмымны грхфи-
*..4 тро». «май (Ьиноремпмс' вйпю Xi	wihicm мости or величины угла вер-
r--uv -,.»< -г..и,«мос b Г. IKH tU.|.. ,	, '•('t""SHW “WH'MKM висит этих равиобчд-
S. -3 SS- ••••n'
§ 4k Границы предельных изменений поверхности при пластической
операции закрытия ромбовидного изъяна сближением краев раны
Пре?ол твУ,ощие, мода-ни раскрывания и закрывания ромбовидного
изъяна 39, 40, рис. 115, 121) были показаны в границах денствия стоящих
и кащих конусов в зоне закрываемых и раскрываемых углов. Незави-
симо от этого необходимо иметь представления о величине и глубине изме-
HijniH в coci (них участках поверхности по направлениям приростов длины
и ли ширины фигуры пластики.
I . Границы глубины внешне) > влияния пластической операции закрытия р< ••
видного и на сближением кра< в раны.
Приняв условно показателями растяжимости и сократимости соседних
уч i ткоз: ' или в данном примере ’ своей первоначальной длины, мы можем
установить продельную глубину прямолинейного растяжения и сокраще-
ния соседних участков поверхности соответственно убылям ширины и при-
ростам длины фигуры пластики (рис. 132). В области приростов длины на
копнах ромбовидного изъяна на чертеже помечены 3 участка, на протяже-
нии которых должен сократиться прирост длины, равный по в< дичине
о иому т кому участку. В области убылей ширины на стороне ромбовид-
ного и ты помечены 3 участка, которые должны растянуться, чтобы по-
m >сь возможность сблизить края раны. Крайние точки глубины вн< шнего
1 I мия и растяжения соединены условно прямыми линиями, которые
Мо । го сними. границей глубины внешнего влияния данной фигуры пластики.
3 а I л к-. ч о н и е. Па плоских участках поверхности тела сближение
краев рапы с шкрываннем угла возможно без искажении формы позерх-
"fH-ги только при величине закрываемого угла не больше 00 При закры-
вании углов меньше W удлинение в направлении к вершине угла нечна-
95
0|
'• НИИ,
> еще
,нгг • ... рк -„очно, чтобы принести заметную пользу от п
операции. Расположение послеоперационного РУ	'
и котором достигнуто это незначительное по ве	У> ъ
больше снижает какую-либо пользу последнего.
Таким образом, главная и единственная польза, которую мо- полу,
чнть от пластического приема сближения краев раны закрывавши угла,
заключается в большой убыли ширины.
Треугольная вырезка дает большое укорочение края раны при углах
от 30 до 90° и конусовидные изменения остаются малозаметными. При за-
крывании углов больше 90° до 180° укорочение края раны еще больше, но
конусовидные изменения становятся все более заметными (см. показатели ~
в табл. 4, стр. 93).
Точно в таких же условиях происходит сочетанная убыль ширины
в двух треугольных вырезках, сопоставленных основаниями треугольни-
ков, т. е., в ромбовидном изъяне. Обычно применяется закрывание углов
от 15 до 75°, так как при закрывании большего угла, например в квадрат-
ном изъяне, уже встречаются некоторые затруднения.
Литературный пример
Вогнутые разрезы для освежения краев расщелины верхней губы или
при иссечении укороченного рубца после операций. Такие разрезы видны на
рисунках старинной

пластической операции при врожденной расщелине
верхней губы (рис. 133). При таком способе под-
готовки краев потеря тканей чрезмерна и нецеле-
сообразна. Образуется длинная, но суженная губа.
В этом способе не учтена необходимость создать
правильную форму изгибов красной каймы. Ука-
занный способ не следует применять.
Такие же разрезы применяют при иссече-
нии укороченных рубцов, причем, чтобы полу-
Рис. 133. Вогнутые разре-
зы для освежения краев
расще.. ты верхней губы
или при иссечении уко-
роченного рубца после
операций.
е Ч- 70'
ОП.
п”%134' Рассечен|1е УкоРоченного рубца нижней губы
ромбовидным иссечением и встречными треугольными
лоскутами.
нить более длинные т----
такое веретенообразноеИЗис^чшш’е ®Ыше„ теоретических соображении,
к поперечному укорочению ч₽м Л тканеи Должно привести болЫП
такого иссечения рубца удается пРодольн°му удлинению. Если поел
то эго происходит не сто^ьк^п значНтельно Увеличить длину краев ра«ы’
положе ние, сколько вследствие^п?^^ ПеРемеЩения краев раны в ново
рапы. Поэтому целесообразнее пппг-СПРаВЛеНИЯ смоРщенных рубцом кра
влсиием краев раны, ио без vrn,£Т°е иссечен»е рубцовой ткани с РасПРа
96	Углубления дугообразных разрезов.
видно изКР„а:пГНЫ’ УглУбляют Дугообразные линии Paf
идно из изложенных выше T₽oneTH„0L.,v „™я„яжении,
К Л И И И Ч Г с ц и |( и р п м е р
<	I
tnpty.o..	,,. 134). Н.i нижней губе после
................... Г’1"'...азов! !СЯ укоро’ц кнып рубгЦ, о ГТ Ш И ЗЛЮЩИЙ
М'л" О u K,,n*v- Ь’.и екает слюна. Запасы боковой подвижиости-растя-
»”М‘" |М *Ож" со Стороны щеки i(1( |V ,,r,ku больше, чем со стопоны под-
бородка.....................1
В верхнем 07 и• !с рубца о< ...... т пой каймы применено ромбовидное
иссечение расншр< иной части рубца не протяжении 8 мм. с такрыванием
углов GO . пока 1 ат< к м продольного удлинения 1,154, следовательно, с при-
ростом тлнпы на 1,2 мм (см. табл. 4).
Ниже ромбовидного иссечения произведено иссечение рубил с приме-
н пнем фигуры встречного перемещения двух равнобедренных треуголь-
ных лоскутов с углами у в< рпшп 60 и 70 , при длине составной части разре-
зов 20 мм, с общим приростом длины 16 мм (§ 46).
Итого прирост длины по направлению бывшего рубца- 16 + 1 2
= 17,2 мм.
§ 44. Способ поперечного рассечения с продольным соединением краев раны.
Предельные изменения фигуры ромба сочетанным раскрыванием
и закрыванием четырех углов
Самым простым и вместе с тем самым эффективным приемом устране-
ния рубцового тяжа или складки является поперечное рассечение его.
Способ этот, однако, дает хорошие результаты только при исключительно
большой подвижности и эластичности прилегающих к рубцовому тяжу
здоровых тканей. Такие условия наблюдаются иногда в области рубцовых
тяжей на плоской поверхности слизистой оболочки полости рта. После рас-
сечения тяжа небольшим поперечным разрезом, заходящим в соседние
здоровые ткани, удается так растянуть концы рубца и переместить края
раны, что последние сходятся в продольном направлении по линии бывшего
на этом месте рубца. Па коже способ этот редко может быть применим, хотя
в литературе можно встретить описания подобных трудно выполнимых опе-
раций (стр. 101).
Для наглядного изучения всех изменений, происходящих при способе
поперечного рассечения с последующим раздвиганием краев раны и соеди-
нением их в продольном направлении, проследим последовательные изме-
нения фигуры ромба (рис. 135).
Прямая линия поперечного рассечения рубца может рассматриваться
как сложенная фигура ромба, имеющая два угла по 180 и два угла по 0°
(рис. 135, /). При раздвигании краев в области рубцовой тяги начинают
закрываться углы, имевшие раньше 180°. Углы, имевшие вначале 0°, рас-
крываются (рис. 135, 2). Короткая продольная диагональ ромба постепенно
увеличивается и достигает величины стороны ромба (рис. 135, 3).
Дальше фигура ромба изменяется до формы квадрата, когда обе диаго-
нали равны (рис 135, 7). Изменения величин диагоналей ромба, как видно
по рисунке, происходят как изменения натуральных величин синусов и
косинусов раскрывающихся или закрывающихся углов. Величина нара-
стающей диагонали определяется как сумма двух синусов половины раскры-
вающегося угла, а величина уменьшающейся диагонали — как сумма .двух
косинусов половины раскрывающегося угла.
В описанных изменениях фигуры ромба вначале (рис. 135, 1, 2. 3}
Нарастание величины короткой продольной диагонали ромба происходит
Со значительно большими коэффициентами, чем уменьшение величины
4 А. А. Лимберг	97
пыпгоняли т. е. так же, как нарастание в ичины
длинной поперечной Дишоп ’	зависимости от изменена, раскры-
синуса и > меньшение велиетн кос. ° У,	разностей меж ,
ваюшегося угла.Эгс. хоро "ycoB СТОЯщих в таблицах ряд;.., сТолб-
"“"^ХТсинугов и косинусов, В средних фигурах ромба но об, -.ороны
нами самих синусов и к у ица между величИнами приросюв длины
от квадрата (рищ 1№, , > н	поперечной диагонали в столбцах
=Тко иТусов (оХ^Л'/выражена значительно слабее, поэтому
в "ра“тической работе может показаться, что прирост длины соот атствует
ПОгеве дальнейшем (рис. 135.5. 6. 7} нарастание величины Прониной,
теперь длинной, диагонали происходит с заметно меньшими коэффициен-
тами чем убыль величины поперечной, теперь короткой, диагонали. Фигура
помба после формы квадрата проходит стадию, когда поперечная (теперь
короткая, раньше длинная) диагональ становится равной стороне ромба
cos.65=0,70? cos 60°-0,5cos73°0,259cos90=0
cosO°=t cos. 15°=0,966 cos.30**0,866
/20“
/80
60°
sin 30"= 0,5
/50°
90°
sin 65=0,70?sinbO^O.ObbsmVS'Q^bbsinQO" f
Раскрывание
I —- угла
0"	30°
Sin0°=0	sin 15 = 0,259
Рис. 135. Способ поперечного рассечения с продольным соединением краев
раны. Предельные изменения фигуры ромба сочетанным раскрыванием
и закрыванием четырех углов.
(рис. 135, 5). Дальше фигура ромба удлиняется в продольном направлении
до с шяния его сторон в одну общую прямую линию, причем углы, вначале
имевшие ISO , закрываются до 0е, а углы, имевшие вначале 0е, раскры-
ваются до 180° (рис. 135, 7).
Такие размеры закрывания и раскрывания углов, конечно, вызывают
соответствующие конусовидные изменения стоящие и лежащие конусы
“ 1Пр“Легающнх ткаиях (см. табл. 1, стр. 22). С ильно выраженные конусо-
нле и 6 изменения могут приблизительно выравняться до плоской поверх-
чтпт	при очень большой эластичности тканей. Понятно, почему
Rn гп q г°змож( н в области слизистой оболочки и почему он вызывает
КонУс°виднь1е искажения на коже (см. рис. 137—MD-
< ТВ’ЧС г7ппгпГС фиг гры закРЬ1вакицстося ромба (рис. 135, 5, 6, 7) соотвег-
(§ 4(Л Из этогоРможнпИД11ОГО ИгсеЧ( ННя с последующим сближением крае0
. ’раздвиганиемг Хв m ВЫВ°Д' ЧТ° спосо6 поперечного рассечения
тетя табл. 4 полностью еУоХ0''"0 псР' ХОДнт в сп°соб сближения. Показа-
таблицы видно, как пока'зят. KTBV,OT вс<‘м изменениям фигуры ромба-
при малом закрывающемся уг'’длннения одной из диагоналей вначэ*-'
рее и в конце довольно < ильно^еЛИЧИВаются Очень медленно, затем быс
же самое происходит в обпатплч ПрИ большом закрывающемся угле-
уже было отмечено, таююизм.^ни^^^1’"" С ДрУгой Диагональю.
эд	е изм. нения величины показателей объясняются
«лМ ЧТО ОНИ Я IL ИНОТГИ
ia. ....	’РИГ0И9М<'ТР'Л".СХ?КИХ функций, в данном
2Е‘ ” !*»"<*’ натуралах величин косциу^ поло-
вины SBKpwnИЮщегося угла. Клинические названия способов «сближеихя»
И	,0ДЯГ07 м< н< пин в  и ,	! ... „к... X
еде ; ТВ>Ю. <	гивиы 4 пока 1Т |ям изменений величины его диа-
гонаден. Но,Гому сл< Г Г иметь В виду, что «способ сближения» и «способ
рмдвигания» краев в хирургической практике отличаются преимущественно
теми изменениями, которые соответствуют названию способа, и очень мало
эффективны в отношении изменений фугой диагонали ромба, i е в отно-
шении продольного удлинения или укорочения (при практически возмож-
ной малой величине закрываемого или раскрываемого угла).
Практическое занятие №44
Бума, ная модель предельных изменений фигуры ромба. Проведем линию
окружности радиусом 3 см и линию диаметра, а около концов диаметра < ще
две такие же окружности (рис. 136). Продлим линию диаметра через оба
соседних круга и проведем три перпендикулярные линии через центры
кругов. Пометим сплошной густой линией границу модели и линию пер-
вого диаметра — для разреза, штрихом — линии выпуклого сгибания и
пунктиром — линии вогнутого сгибания модели.
Модель в действии В начальном положении модели ромб
сомкнут в прямую линию, углы А и В имеют по 180 , углы К и Р по 0°.
Углы А и В постепенно закрываются от 180 до 0°, причем образуются выра-
женные стоящие конусы. Углы К и Р раскрываются до 180 с образо-
ванием около них заметных лежащих конусов. Края ромба снова
соединяются в прямую линию, но в новых соотношениях и в другом
направлении.
Примечание. Эта модель может быть использована для показа
способа поперечного рассечения с продольным соединением краев раны
в области плоской складки (см. § 139).
Литературные примеры
Поперечное рассечение короткой уздечки языка (рис 137). Как нор' аль-
Ная, так и укороченная уздечка языка обычно имеетформу плоской складки,
состоящей из сдвоенных листков слизистой оболочки. Для освобождения
языка у маленьких детей обычно достаточно рассечь ее ножницами и, оття-
нув язык, сшить края раны на дне полости рта и на языке в новом гюложе-
4-
мни При рубп.чх рассечение лучше произвести в том
. подвижная слизистая оболочка, чтобы иметь
месте, гж
возможно, ть
iacb
нить
н сшить края раны.
Рис. 137. Поперечное
рассечение короткой уз-
дечки языка (Дешом,
1935).
Рис. 138. Поперечное рас-
сечение рубцовых скла-
док преддверия рта
(Омбредан, 1927, 1920).
Примечание. На плоских складках нельзя применять пластику
встречными треугольными лоскутами, как на складках с широким основа-
нием, например, на складке уздечки губы.
Поперечно,: рассечение рубцовых складок преддверия рта (рис. 138, 139).
На рисунках показано продольное соединение краев раны после попереч-
Р- 1.71 Поперечное рассечение рубцовой складки преддверия рта (Дешом. 19351.
ною рассечения. Обе эти операции представляют собой пример поспешного
хирургического действия, подсказанного больше догадкой и к тому
ошибочной. Тика» операции может „меть успех только
МфШГНМО пл
.'.hit n in hi и , бОЛЬШпЙ п°Д“ИЖ1’ости соседних учэст-
..	•’ р рассе" । ии езкого рубцового тяжа. окру.
r ..."” •"  и,1,к<чь ^пример г.-либо в <-,Р.-.
SEmUI кеаостжточн t пя т J П‘ 111СР1,Я рта подвижность слизистой
я ък<>г<> переч. ।'.ния, как ,го показано на рисун-
?чМтп	о1 и"’"0 - каэывяет на то- что способ этот применим только
и?н ..нь хз' "	поверхности, открывающейся посс рассечения
«ладкн или мс ния рубцового тяжа Учитывая, что рхбцов^кладки
Рис 140. Операция удлинения верхней губы по Бэренду
(Дэвис, 1919; Ю К- Шимановский, 1865).
являются следствием стягивания здоровых тканей рубцом после потери
счастка слизистой оболочки, нельзя, конечно, производить и иссечение
стенок складки, так как это только увеличит на месте прежней потери убыль
тканей и зияние раневой поверхности.
В былое время старались предупредить рубцовое стягивание в области
гранулирующей раневой поверхности, придавливая и растягивая ее спе-
циальными ортопедическими приспособлениями — зубными протезами или
шинами с настойкой черной гуттаперчи. Способ этот не приносил заметной
Рн< 141. Пластика расщелин губы по Нелатону (1876).
по клы и был мучителен для больных. В настоящее время большие раневые
поверхности после рассечения рубцов претворяя рта закрываю во од-
в«>й и. ресадкои кожных лоскуiев малой пли средней толщины, закреплен-
ные иа тентовых вкладышах и други' приспособлениях.
При одиночных или ограниченных рубцовых тяжах и складках следует
применят! местную пластику только в виде встречных треугольных лоску-
тов с испо 1ьзоваиш м запасов боковой подвижности соседних ч; етков нор
мал..1юй слизистой оболочки (§ 102. рис. 418). Омбредан также ука-
•ывает на преимущество пересадки лоскута на ножке (рис. 379; §.9).
1	>П‘ гил.чч удлинения верхней губы по Бэренйи (рис. 140>
Пластика расщелин губы по Нелатону (рис. 111) Эти операции не
’ • 1 ут быть хорошо выполнены	,
2	. ПЛАСТИКА СОЧЕТАННЫМ ДЕЙСТВИЕМ ДВУХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ВЫРЕЗОК.
СОЧЕТАННО-РАЗДЕЛЬНОЕ ЗАКРЫВАНИЕ ДВУХ ПОЛОВИН
РОМБОВИДНОГО ИЗЪЯНА
§ 45. Различные сочетания двух равнобедренных треугольников, им ющих
равные основания
Описанную выше операцию закрывания ромбовидного изъяна можно
рассматривать как состоящую из сочетания двух одинаковых элементарных
приемов, описанных как сближение краев треугольной вырезки (§ 20, 38;
стр. 84). Если разделить ромбовидный изъян пополам по линии его корот-
кой диагонали, то получаются два отдельных равнобедренных треуголь-
ника /-го ряда (табл. 3, стр. 81). В ромбовидном изъяне два треугольника
сочетаны в зеркальном изображении и соприкасаются своими основаниями
(табл. 3, столбец Л). Эти сочетанно действующие простые пластиче-
ские приемы можно применять и в других соотношениях, например, сдви-
нув их в стороны на различное расстояние по удлиненной линии короткой
диагонали ромба (табл. 3, /-й ряд, столбцы Б, В, Г) или раздвинув парал-
лельно основания треугольников (рис. 144).
Такие же сочетания в различных положениях возможны и для неоди-
наковых по высоте равнобедренных треугольников, лишь бы были равны
их основания. Соединение двух таких треугольников мы видим в схеме за-
крытия треугольного изъяна по Аммону (рис. 380 , 804, 805).
Практическое занятие №45
Бумажная модель двух сочетанных, но раздвинутых в стороны половин
ромбовидного изъяна (§ 21, рис. 45) и модель иссечения двух \ равнобед-
ренных треугольников с равными основаниями (рис. 142).
Рис. 142. Бумажная модель иссечения двух равнобедренных
треугольников с равными основаниями.
г,оп^1°бЫ разРезать чертеж модели ромбовидного изъяна (рис 121, § 40^
пополам по линии короткой диагонали и затем раздвинуть его части
конусовНЫПРиНиммении Ппере5тР°ить изображение суммарных лежащих
□S Hn£₽pa"XS f	треугольника раздел»^
в треугольной выпада X., У п°эгому в каждой составной части-
Р УДУТ Два раскрывающихся угла и один закрь1'
102	J
vto.i и июбражеиисс  юлжно быть оформ )ено. как на рису па-29
^20). Настоящая модель, состоящая из двух раздвинутых в сторо-
нн rpcvro.u»uid> вырезок, им, <-т поэтому два закрывающаяся и четыре
|всжрымютнхся угла Необходимо расположить отдельные лежащие
|Ювусы*СКлад.ки соответственно особенностям построения модели.
Литературные примеры
Метод боковых треугольников. Их много описано во все,-лирной лите-
ратуре. но первоисточником является известная книга Ю. К- Шимановского,
«частности глава Общие правила для техники в дерматопластике» (рис. 143)'.
Приведем описания Ю. К. Шимановского:
Табл. 13. Фиг. 46 показывает метод Бурова, всего менее отличающийся
сбережением окружающих частей — это метод боковых треугольников».
Фиг. 46—48: вырезыванием и удалением треугольника соответственной
первоначальному дефекту величины достигнуто будто бы уменьшение <ia-
< < кия в щ ретянутом кожном лоскуте». «Фиг. 49 и 50: жертвуемы* ТГ
и первоначальный дефект сходятся». «Фиг. 51 —ел: о. а трехголь-
I 01 1'чшы друг от друга, соединены между собой с помощью дугооб-
разного р.-ыр» за».	к ...
Примет ине iTOi о способа в области щеки и века еще показано в < - I
|| рИС. 9 и 10 Все эти рисунки можно рассматривать и как раздвину гые
стороны части ромбовидного изъяна.
Практическое занята е л’-.’ 46
Б./.штмпя мидель двух треугольных вырезок, сочетанных с
^^пехугольным полном (рис 144). Такая форма изъяна яв.ж. я
ищ.4 ьрвш-ппм геометрического упрощеяия формы «веретенообраз-
ного изъяна» образуемого в хирургической практике дугообразным разре-
НН пппдл рубгю UX ПОЛ обычно
двоыпрОТЯЖс и г дельно и только концы рззрэов - .
бмев НИИ чь и. < <Ч тнымн углами. Такая схема операции изображен
1 с. 14 П Средняя часть изъяна
n
1 па-
Аесь
имеет форму прямо'
раллелограмма, края р .
Рис. 144. Бумажная модель двух треуголь-
ных вырезок, сочетанных с прямоуголь-
ным четырехугольным изъяном.
сближаются наш т]	t d.
кого-либо закрывания ра~.
крывания углов. В 'блэсти
обоих концов изъяна края раны
сближаются под углом поз тому
в области каждого конце. закры-
вается один угол и два угла
раскрываются до 18и°.
Литературный пример
Закрывание четырехугольного
изъяна по Аммону (рис. 145).
Среди разных способов закры-
вания четырехугольных изъянов

Рис. 145. Закрывание четырех-
угольного изъяна по Ам-
мону (1845).
Ю. К. Шимановский описывает следующий: «При узком параллело-
грамме из меньших сторон дефекта вырезаны два маленьких кожных
треугольника (Аммон)».
Практическое занятие К? 47
Бумажная модель прямоугольного параллелограмма с одной прилегаю-
щей и другой отодвинутой треугольными вырезками (рис. 146). Пользуясь
составной частью разреза 30 мм, начертим квадрат, над ним равносторон-
ний треугольник, на противоположной стороне квадрата проведем пред0'11'
жение линии его стороны и начертим второй равносторонний треугольник-
Таким же радиусом проведем линии окружностей для наружной границы МО-
дели. Пометим 4 складки лежащих конусов. Вырежем модель по сплошным
линиям, согнем выпукло по линиям штриха и вогнуто по линиям пунктира-
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, пр0'
изведем сдвиг краев раны и закрывание углов треугольных вырезок.
Клинический пример
Иссечение пигментного родимого пятна кожи лба над бровью, со сме-
щением треугольной вырезки в сторону переносья (рис 147) Расположение
измененной кожи неудобно для иссечения в связи с тем. что основание пря'
104
Рис. 146. Бумажная модель прямоугольного параллелограм-
X! одной прилегающей и другой отодвинутой треуголь-
ными вырезками.
Рис. 147. Иссечение
пигментного родимого
пятна коли лба над
бровью, со смещением
треугольной вырезки
в сторону переносья.
Рис. 149. Иссечение двух
«клинообразных кусков* ко-
жи над бровями для облег-
чечия гр |ц.чия лдскутл
кожи со лба и область изъя-
на корня носа (Барски, 1950).
Ри< 118 Бумажная модель четырех у юлъ-
	 г :|.< । двумя сгодкянутыми тре-
\ ильными вырезками
млугалыюго параллелограмма расположено по вер У Р '
Чт ьы сделать возможным параллельное сближение кр е п ip грамма
над верхней его стороной, применима простая треугольная ыр жа с углом
Ы) . а под нижней стороной треугольную вырезку можно сдвинуть в сто-
роне, чтобы сохранить правильную форму и положение рови.
Практическое занятие №48
Бумажная модель четырехугольного изъяна с двумя отодвинутыми тре-
угольными вырезками (рис. 148). При длине составной части разрезов 20 мм
начертим квадрат и продлим прямые линии двух противоположных его
сторон. Около концов этих линий начертим две противоположно стоящие
треугольные вырезки с шириной их оснований равной. стороне квадрата.
Из всех стыковых точек начертим дуги для наружной границы модели.
Пометим 2 складки лежащих конусов против открывающихся углов. Выре-
жем, разрежем по сплошным линиям и согнем модель: выпукло по штриху
и вогнуто по пунктиру.
Модель в действии. Отогнем на заднюю поверхность изобра-
жение квадратного изъяна и треугольных вырезок. При сгибании складок
лежащих конусов закроются треугольные вырезки и произойдет сдвиг ло-
скута в сторону четырехугольного изъяна (§ 21, рис. 36).
Литературный пример
Иссечение двух «.клинообразных кусков» кожи над бровями для облегче-
ния перемещения лоскута кожи со лба в область изъяна корня носа (рис. 149).
При этом необходима широкая отслойка кожи лба, что помечено пунктиром.
3. ПЛАСТИКА СОЧЕТАНИЕМ ДВУХ БОКОВЫХ НАДРЕЗОВ НА РАССТОЯНИИ
ОДНОЙ СОСТАВНОЙ ЧАСТИ РАЗРЕЗОВ. СОЧЕТАННОЕ РАСКРЫВАНИЕ
И ЗАКРЫВАНИЕ ДВУХ ПАР УГЛОВ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ДВУХ ИЛИ ОДНОГО
РАВНОБЕДРЕННЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ НА НОЖКЕ
§ 46. Сочетание двух равнобедренных треугольных лоскутов около
зигзагообразного разреза, состоящего из трех равных
составных частей
В таблице построения типичных простых фигур местнопластических
операций путем различного сопоставления простых приемов местной пла-
стики (табл. 3, стр. 81), в столбце Б, показано сочетанное закрывание дв}л
равносторонних треугольных изъянов, поставленных в виде сдвинутых в сто-
роны двух половин ромбовидного изъяна. Конечная фигура пластики имеет
форму зигзагообразной линии из трех равных частей (во 2-м ряду!- ^Ри
таком положении треугольников, как показано на данном рисунке (в
ряду), возможно еще и другое направление сдвига краев раны с закрыва-
нием других — соседних — углов треугольников. В таком случае конеЧ;
ная фигура пластики имеет форму зеркально обратной зигзагообразной
линии и расположена в другом положении (в 4-м ряду) В любой из этил
двух конечных фигур зигзагообразная линия окаймляет два равнобедрен-
ных треугольных лоскута, соприкасающиеся между собой по средней линии
зигзагов. Встречное перемещение этих двух треугольных лоскутов из одного
положения в другое с изменением формы и положения зигзага является
главной полезной особенностью этого типичного и очень распространенного
'	ХИР • ₽• ИН, <ч1И' inn к > которой НСОбХОДИЫО В дальней-
шгм посвятить еще много внимания.
НвЧИЛЬПУЮ фигуру II.I.H (Нки т.чким зигзагом можно  • >< смлг । I,
М* > "'!< . ним.- при Л''1ьч111'' гн	натреюн на расстоянии
,'пн"н < 1 1 пь и чж ги р.,)
резон.
В Tp< Н.ОМ и четвертом
ряда* столбца Б показаны
начальная и конечная фигуры
1; .п Tin if bi тречпым пер мс-
шенш л двух равнобедрен-
ных треугольных лоскутов.
В каждой зигзагообразной
трехчленистой липни заклю-
чены два закрывающихся
угла, соединенные между со-
бой наложением липин одной
из сторон этих углов, и два
раскрывающихся угла, вна-
чале полностью закрытые
внутри боковых линий зигза-
га. При перемещении тре-
угольного лоскута около его
ножки происходит сочетанно
одной стороны закрывание
угла, с другой стороны рас-
крывание угла. В области
иссечения треугольного лос-
кута происходит 1.чкрывапие
уг.и. а в том месте, куда
лоскут пер.  ’ чцается, рас-
крывание угла
Ь глы меж iv боковыми и
Р ’ними разр зами предста-
влякп собой углы у вершин
Р  пенных треугольных
лоскутов. В данном примере,
।ши тем в онр< лепных
•внял построения объеди-
няю । ; лй пты, ут лы боко-
вых разрезов и и.чот но 90
Гакля фигура пластики
u 1 пым перс к-щенш м цвух
Tp< vrv 1Ы1ых лоскутов с угла-
ми 6огд,вых разрезов 9() и 90
" ’ ' hi j широки! примет-
,,н ‘ и плаегшп < коп хнрур
н (рис 150, §71). I h i6xo-
ДИМГ». ОЦ1ЯКЧ niMOtlllb, что
р,|<	15(1. !>\ инн модель ш	mi < к,-	.
р.шн при ci nbKiiiicHiiii 1:1 длины среднею раздам
К 1ПИС О' । ВН ll.l ipi-.OH Фигур! I'- ip'-lHl
угольных лоскутов при углах боковых разрезов
90 и 00°
♦’а фигура пластики является
’“лько одним из множества возможных примеров различной величины
• и» ....пм разрезов (см. § 74—79).
Г niitaeci oii хирургии находят большое применение фигуры пля-
' ""ai, образов.-,иные зигзагообрязпыми разрезами, состоящими из трех
Рапных ! !н ъзипых частей, при величине углов боковых разрезов от 15 до
107
। и i пц самых различных сочетаниях величины двух уг юв ин
" льны' лоскутов (§ 80).
11> сь мы приводим только несколько клинических примеров.
Практическое занятие №49
Бумажная модель перемещения краев раны при соотношении 1 : 1 длины
среднего разреза к длине боковых надрезов (рис. 150). Фигура встречных треу-
гольных лоскутов при углах боковых разрезов 90 и 90°. При длине составной
части разрезов 30 мм начертим густой сплошной линией фигуру пластики
по табл. 3, ряд 3, столбец Б (стр. 81). Проведем окружности из всех точек
на концах составных частей разрезов для наружного очертания модели.
Пометим штрихом линии выпуклого сгибания и пунктиром линии вогну-
того сгибания для складок лежащих конусов. Вырежем, разрежем и согнем
модель по намеченным линиям. Пометим одноименными цифрами составные
части краев раны, приходящие в соприкосновение в конечной фигуре пла-
стики.
Примечание. Чертеж модели зеркально противоположен рисунку
таблицы. Рассматривая модель с обратной стороны, увидим точное повто-
рение рисунка таблицы.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов и закры-
вая углы 90°, получим перемещение краев раны и встречное перемещение
двух треугольных лоскутов.
Клинические примеры
Пластика встречными треугольными лоскутами с углами боковых
разрезов 60 и 70е в области укороченного рубца нижней губы (рис. 134, § 43,
стр. 96).
Местная пластика в области щеки и нижней губы поворотом узкого
треугольного лоскута на 90°. После огнестрельного ранения нижней губы
и щеки образовался глубокий рубец, сместивший угол рта, откуда иногда
вытекала слюна (рис. 151, /). Для замещения потери кожи и подкожной
клетчатки из области носогубной борозды взят лоскут на нижней ножке и
повернут на 90° в сторону нижней губы, где предварительно были иссечены
рубцы и расправлены края раны (рис. 151, 2, 3). Форма щеки и нижней
губы исправлена, угол рта стал на свое место, функция восстано-
влена.
При повороте лоскута около его ножки произошло сочетанное закры-
вание и раскрывание углов 90°, а в области конца лоскута закрывание и
раскрывание углов около 45° Возникающие при этом конусовидны^ изме-
нения в нормальных тканях щеки и губы после достаточного подсечения
краев операционной раны остаются незаметными.
При повороте узкого лоскута на угол 90° в перемещении тканей мало-
заметно участвует второй треугольный лоскут с углом на вершине 90 •
Этот более широкий лоскут перемещается мало, поэтом' нет надобности
производить глубокое подсечение его до основания, как это необходимо еде*
дать в области более подвижного узкого лоскута. Учитывая подвижность и
перемещение двух треугольных лоскутов, следует такую пластическую
операцик > описывать как встречное перемещение двух треугольных лоску*
тов с поворотом одного лоскута на 90°, а другого — на угол около 30—45"
при длине составной части разреза около 6 см.
Местная пластика в области щеки и нижнего века поворотом гпрф
гольносо лоскута на 180". После ранения осколком снаряда в области боко-
108
|ИЙ	Worn Н HHjmiho Г",-I i-ццицц (	I .	рубец,
(паямны1 • ко • и огги	। кпго в<‘М) (ри<.. 152,/I ih
А»	 I И, j Нр	- |, и СМ1 !’Х< I' Г Я Г. о» .1 . ' о-
дить ткани 	> Bri 1 и	ге потери ткане i нормальный с ой
। . о н 11 'Чагин и 'пит< । ,|й 1 часток кожи Ближайший уча-
гок липа. и можно займет ювагь лоскут кожи с подкожной клетчаткой,—
Щеки около носогубной борозды.
Рис. 151. Местная пластика в об-
ласти щеки и нижней губы пов<
ротом узкого треуг< льн' < лоскута
на 90°.
Перемещение лоскута из области носогубной бороз и затрудняется
Ч'^б ходимостью произвести очень большой поворот его ножки — на угол
около 1К1> (риг 152, 2). Около ножки лоскута в области точки А должен
1 |Кгл>1Т1,ея уго 1 180 до О', а в области точки К должен раскрыться угол
11 и» И . И то, и другое трудно выполнимо, потому что сопровождается
больлигin конусовидными изменениями (§ 9—10). Закрывание угла 4<»°
Около точ1 и В должно произойти легко и бе з заметных конусовидных иска-
жений формы Раскрывание угла около точки Р соотв< тгтвуег задаче ото-
Аивнуи. вверх ткани нижнего века.
Сомнительной в плане операции была только судьба стоящею конуса
^области закрывания большого угла 180 около точки А. Этот конус должен
ВЫл расп«м|ожитьея на выпуклом месте щеки под нижним в< ком. В случае
I
я •' ню выпячивания вершины стоящего конуса оставалась i	гь
r,' i г. ти дополнительное иссечение небольшой треугольной ки
тно на вершине конуса (§ 64).
Рис. 152 Местная пластика в области щеки и нижнего века поворотом
треугольного л . скута на 180'
Операция произведена по описанному плану и дала полное исправле-
ние формы и функции. Стоящий конус пришелся к месту, частично осел
вследствие эластичности кожи.
(См. Атлас огнестрельных ранений, том 2, книга 1, стр. 120—121,
рис. 117—119, Л., 1930).
4. ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ КРАЕВ РАНЫ ПРИ ДВУХ БОКОВЫХ
НАДРЕЗАХ С СОЧЕТАННЫМ РАСКРЫВАНИЕМ И ЗАКРЫВАНИЕМ ДВУХ
ПАР УГЛОВ НА ОБОИХ ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ
КОНЦАХ ПРЯМОГО РАЗРЕЗА
§ 47. Возможности сопоставления двух простых приемов пластики
перемещением краев раны около разреза с боковым надрезом на одном его
конце (двух «разрезов кочерги»)
В § 26 были подробно рассмотрены особенности простого приема пла-
стики перемещением краев р"ны с примет ни< м добавочных боковых надре-
<о ' Здесь ми должны рассмотреть самостоятельные фигуры пластики, со-
стояшие из сочетания дв} к таких простых приемов. Последние могу бить
еоп клан ь ни по одной общей прямой или несколько дугообразной линии,
чт< мы р осмотрим здесь, или могут быть сопоставлены под более или менее
острым углом, что будет рассмотрено талыпе (§ 51).
В табл 3 (стр. 81), 3-й ряд. столбцы Л, Б, В, Г, показаны два проти-
воположных боковых надреза, расположенные на концах среднего разреза
при различной длине последнего. В столбце Б боковые надрезы равны сое г
игму, в свя зи е чем создается возможность встречного перемещения Дв)х
равнобедренных треугольных лоскутов и конечная фигура пластики (сто.'ь
бгц />. ряд 4) в зеркальном отражении совместима с начальной фигурой
пластики. Эти важные особенности оказались очень полезными в пласти-
ческой хирургии (§ 46).
В столбце В сопоставлены соприкосновением концевых точек два про-
стых приема разреза «кочерги» при наименьшей возможной длине ^ру'*''11*
HU
<♦ - '	.1 M l 	п I I AllI^p I • • p. tG , ч 4
м - 1ЫН и < 6< ОВЫХ падре 11"-рр,ме1’!ские краев раны с закрыванием х
up, runniB пжных углов у концов среднего развоза ставит тр угольные
лоскуты в положение плоской складки, их концы, стороны и основания
сопри касаются (ряд 4, столбец В). Применение такой фигуры п ia-
гнки еще нигде не описано. может быть, она окажется полезной
там, где необходимо создать плоскую складку, например основание крыла
носа.
В столбце Г между такими же двумя простыми приемами разреза «ко-
черги» с возможно короткой «ручкой» включена еще одна составная часть
разреза такой же длины, как боковые надрезы. Таким образом, средний
разрез фигуры в три раза больше, чем каждый из боковых надрезов. Пере-
мещение краев раны с закрыванием двух противоположных углов у концов
среднего разреза (ряд 4, столбец Г) может быть выполнено с конусовидными
изменениями, не превышающими пределы способности здоровой кожи
скрыть их растяжением и сокращением. Расположение и величину сопут-
ствующих конусовидных изменений, не видных на обычном рисунке, по-
лезно проследить на бумажной модели.
В последующем изложении будут показаны бумажные модели и клини-
ческие примеры, в которых средний разрез фигуры пластики превышает
величину трех составных частей по отношению к длине бокового надреза.
Здесь важно отметить, что это соотношение 3 : 1 является наименьшим,
при котором самостоятельная фигура пластики, состоящая из сочетания
двух простых приемов пластики разрезом «кочерги», становится пригодной
пластической операцией для перемещения краев раны с соответствующими
конусовидными изменениями у концов разреза. При такой длине среднего
разреза в конечной фигуре пластики треугольные лоскуты одними сторонами
входят в соприкосновение. При дальнейшем увеличении длины средней
части разреза треугольные лоскуты после перемещения не доходят до соп-
рикосновения.
Практическое занятие №50
Бумажная модель перемещения краев раны при соотношении 2 : 1 длины,
среднего разреза к длине боковых надрезов (рис. 153). При длине составной
части разрезов 30 мм начертим густой сплошной линией фигуру пластики
по табл. 3, ряд 3, столбец В (стр. 81). Проведем окружности из всех стыко-
вых точек. Пометим пунктиром линию оснований двух треугольных лоску-
тов и линии вогнутого сгибания складок лежащих конусов, штрихом
•пинии выпуклого сгибания. Вырежем, разрежем и согнем модель по
линиям.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов,
закрываем углы 90°. При этом оба треугольных лоскута склады-
ваются в плоскую складку с соприкосновением их оснований, сторон
и концов.
Практическое занятие №51
Бумажная модель перемещения краев раны при соотношении 3:1 дшны
среднего разреза к длине боковых надрезов (рис. 154). При длине составной
части разрезов 30 мм начертим густой сплошной линией фигуру пластики
по таб.1. 3, ряд 3, столбец Г (стр. 81). Проведем окружности из всех стыко-
вых точек для наружного очертания модели. Пометим штрихом линии вы-
пуклого сгибания модели и пунктиром линии вогнутого сгибания. Вырежем,
Рварежем и согнем модель по линиям.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов в об-
ласти концов боковых надрезов и закрывая углы 90°, получаем перемеще-
111
Рис. 153. Бумажная модель перемещения краев раны при
соотношении 2:1 длины среднего разреза к длине боко-
вых надрезов.

•₽*** petol l«;j	, p. , t )1К.11Ь|Х M-!l J, . ,, , ,pt.-)Cin и Сгприьос-
IWM-HW сторон треугольных лоскутов.
Примечание. Ч-?р те ah vth х л пух м< >дг -нй э\ ч.г льио протнво-
оаалжны рк< у инам таблицы. Рассматривая модели с обратной стороны,
чввдкм точное ш»нгоренис рисунков таблицы.
§ 4S. Пластика перемещением краев раны при соотношениях длины среднего
разреза к длине боковых надрезов более 3 : 1
Пластическое перемещение краев раны обычно находит применение
вобласти рубцов, оставшихся после заживления ран, имеющих вид прямой,
ломаной или загнутой линии. Иссечение таких рубцов создает возможность
передвинуть края раны и вместе с ними прилегающие мягкие ткани в более
правильное положение. Для сохранения соответствия длины соединяе-
мых в новом положении противоположных краев раны оба боковых
надреза должны иметь длину в два раза меньшую, чем намеченный сдвиг
краев раны. В таких операциях общая длина среднего разреза обычно зна-
чительно больше длины боковых надрезов, длина которых зависит только
от величины необходимого сдвига краев раны. Важно только, чтобы вели-
чина среднего разреза была не менее 3 составных частей по о i ношению к
длине небокового разреза.
Практическое занятие №52
Бумажная модель перемещения краев раны при соотношении 4 : 1 длины
среднего разреза к длине боковых надрезов (рис. 155). При длине составной
части разрезов 30 мм начертим прямую линию, состоящую из 4 составных
частей. Около ее концов начертим в противоположных направлениях под
углом 90е боковые надрезы длиною по 30 мм. Проведем окружности из всех
СТЫКОВЫХ. и кониевых точек и обведем наружное очертание мо тели густой
Из
- :гн**и линией Пометим штрихом линии выпуклого < гибания и i
I < линии вогнутого сгибания. Вырежем, разрежем и согнем мо_, пг?
нам» «ним линиям. Пометим одинаковыми цифрами составные ча< ги коа в
I ны, приходящие в соприкосновение в конечной фигур» пластики
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов за.
рывая углы 90°, сдвигаем края рапы на две составные части разрезгя . с о.
путствующне конусовидные изменения во время операции как-будто » чают
произвести сближение краев швами, но впоследствии остаются незамеп ыми.
§ 49. Пластика перемещением краев раны при различной величине углов
боковых надрезов
При иссечении рубца и необходимости произвести некоторое переме
щение краев раны часто можно найти подходящие изгибы основного руб-
цового тяжа или боковые ответвления рубца, которые по положению и
дтине более или менее соответствуют боковым надрезам, около которых
можно произвести сочетанное раскрывание и закрывание углов. Во многих
случаях вполне возможно отступить от наиболее удобной формы бокового
надреза, расположенного под углом 90е, и применять боковые надрезы под
углом, например 120 или 150 , т. е. при различных углах от 90 до 180'
При этом необходимо учитывать, какие затруднения возникают при уве
личении угла закрывания и какие облегчения возможны при увеличении
угла у вершины передвигаемого треугольного лоскута (§ 30).
Практическое занятие №53
Бумажная модель перемещения краев раны при поперечном надрезе на
одном конце и надрезе под углом 160° на другом конце разреза (рис. 156).
Начертим прямую линию из 3 составных частей, у одного ее конца — попе-
поперечиом надрезе
||а другом конце.
боковой надрез под углом
......--
TSrfloX" m^,Z\wn„y„-',i:.yrOrO ко,,ца г. ' ................—
линии вогнутого сгибания. Вьпи выпуклого сгибания модели и пунктиром
>1ЫМ ЛИНИЯМ. "	“Ь'Р-жсм и разрежем модель по густым С.1ЛОШ-
II»
умы Л- к 160 .	.лсщенг:	.п:! на щ .тичину
ЛОГУ СОП-ПЩ-х частей Pi*-’PfV>H. При чрезмерном выступе псршины стоя-
ЩГТГ  ОТ <ЛК|«Ы1мН1, ! \(,1, 1(. се МОЖНО ВЫрСЗЯГЬ КСбОЛЬШОЙ Грг-
уЦИЬНОИ вмрг 1КОИ С yfVIOM ОКОЛО ( '
Клинические- примеры
П, \ чещение тканей щеки в сторону нижнего века для исправления вы-
Сфцгил и рубуового укорочения внутренней части века (рис. 157). Изъян
спинки и боковой стенки носа после огнестрельного ранения был ранее
Риг 157. Боковое перемещение тканей щеки в сторону нижнего
века ддя исправления выворота и рубцового укорочения внутрен-
ней части века (спинка и левая боковая стенка носа восстановлены
стебельчатым лоску гем).
замещен пересадкой стебельчатого лоскута. Оставался выворот внутренней
части нижнего века, притянутого рубцом в сторону носа. Необходимо было
приподнять ткани щеки и основания нижнего века и увеличить поверхность
самого века о о.ю боковой стенки носа. Применен разрез по рубцу между
Рис. 1!э8 Боковое перемещение тканей нижнего века для
исправления выворота и рубцового укорочения внутрен-
ней части века.
Перес ажншой Кожей носа и тканями щеки с поперечным боковым надрезом
На инжн-м конце разреза и с косым боковым надрезом для закрывания
yr-ib 1-10 в области верхнего конца разреза. На месте закрывания этого
КЛ.ч образован вогнутый стоящий конус, увеличивший поверхность века
W итодаинувщин край вока от боковой стенки носа.
llj
I’ । »pei сл<тует вести no рубцу, где произошло неправильно :* .;	. Ние
краев огнестрельной раны при опущенном положении распухш ека
Рис. 161. Разрез «кочерги» для перемещения вверх смещенного нижнего века и восста-
новления внутреннего угла век.
Боковой надрез необходимо провести через здоровые участки кожи, где
легче достигнуть незаметное закрывание и раскрывание углов и перемеще-
ние подсеченных краев кожи.
5. ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ КРАЕВ РАНЫ ПРИ СОЧЕТАНИИ
ОДНОЙ ТРЕУГОЛЬНОЙ ВЫРЕЗКИ И ОДНОГО БОКОВОГО НАДРЕЗА
НА РАССТОЯНИИ ТРЕХ ИЛИ БОЛЬШЕ СОСТАВНЫХ
ЧАСТЕЙ РАЗРЕЗОВ
§ 50. Возможности сочетаний бокового надреза и треугольной вырезки
у концов основного разреза
В табл. 3 (стр 81) показана серия типичных простых фигур пластиче-
ских операций, построенных сочетанием двух одинаковых простых приемов
пластики: двух треугольных вырезок или двух боковых надрезов (ряды 1
и 3). При вух треугольных вырезках (рис. 162) происходит перемещение
краев с одинаковым по величине укорочением противоположных краев
раны в области основного (среднего) разреза. При двух боковых надрезах
на каждой 'тороне происходит перемещение краев раны с удлинением краев
раны по направлению среднего разреза. Представление об укорочении или
удлинении относится только к величине краев средней части разрезов, так
как грс гольная вырезка и боковой надрез являются вспомогательными
приемами для создания возможности перемещать края раны в области сред-
ней части разрезов. На самом деле длина сопоставляемых краев раны конеч-
ной фигуры пластики остается такой же, как в начальной фигуре пластики.
динаковые приемы пластики, примененные на противоположных
краях раны в области прямого разреза, создают возможность взаимного
перемещения краев раны и сопоставления их в новом положении. Кроме
таких практически ценных и широко известных сочетаний, возможны еще
и фигуры пластики, построенные сочетанием противоположно действующих
простых приемов-бокового надреза и треугольной вырезки.
Сочетание противоположных по действию приемов должно быть приме
нено не на противоположных краях, а на одном и том же крае раны, что и
Е* !♦/.)’ О И .	’ личи И при ПС Т|О ч»«ниг риг ,гтики
ЕвЪмЙЙКХ* ?aeUOJ«Peni’aro треугольника вырезки должно
(Ытъ Р 1 ' 1 /- лыш uni I ..о.оеого надреза. F лч-чн-, высоты и г-
р<”' ТР|7' ’имлПтпГКИ <Г° Т В зависимости от длины бокового над-
г* ''	' " только, чтобы треугольник оставался равнобедренным
Т’К рГХаииебокоГ VMa ВЫРРЗКИ стороны "Р”ХОДЯТРВ соприкоснове-
ние f аскрывание бокового надреза дает удлинение края раны на две
ные части, а закрывание треугольной
раны тоже на две составные части.
состав-
вырезки — укорочение того же края
Рис. 162. Пластика боковым перемещением краев раны при
сочетанном действии одной треугольной вырезки и одного
бокового надреза на расстоянии трех или больше составных
частей разрезов.
При операциях иссечения укороченных и втянутых рубцов, удержи-
вающих прилегающие участки кожи в смещенном положении, может полу-
читься форма краев раны, в которой на одном конце можно увидеть боковой
надрс, и на другом конце противоположной стороны — треугольную вы-
резк' (рис. 162, 4). Если в таких условиях сдвиг краев раны представляется
пол» зным, то пользование треугольной вырезкой должно быть рассчитано
не на закрывание угла с укорочением края раны, а на раскрывание угла
с удлинением края раны на величину, соответствующую удлинению от про-
тивоположного бокового надреза (§ 25). Для этого величина суммы двух
торон равнобедренного треугольника должна быть равна сумме двух
сторон бокового надреза плюс величина основания треугольной вырезки
(рис 162, 4).
Практическое занятие №55
Бумажная модель бокового перемещения краев раны при боковом надрезе
I треугольной вырезке на одном и том же крае раны (рис. 163). Проведем
прямую линию из 4 составных частей по 30 мм, на одном конце ее боковой
••адрел, по длине равный 1 составной части разрезов. У другого конца пря-
мой линии на протяжении 2 составных частей начертим равнобедренный
треугольник с углом 90 у вершины. Из всех стыковых точек проведем окруж-
Костн для наружного очертания. Пометим штрихом линии для выпуклого
119
я, пунктиром — линии для вогнутого сгибания. Вырежем.
м । > < «иным густым линиям и согнем модель по намечеин- м м
Ряс. 163. Бумажная модель бокового перемещения краев раны при боковом над-
резе и треугс тьной вырезке на одном и том же крае раны.
Модель в действии. Согнем складки лежащих конусов, при
этом раскроется угол бокового надреза и закроется угол треугольной вы-
резки. В области бокового надреза край раны удлиняется на 2 составные
части, в области треугольной вырезки укорачивается на такую же величину.
Практическое занятие №56
Бумажная модель бокового перемещения коаев раны при боковом над-
резе и раскрываемой трецгогьнай вырезке на противоположных краях раны.
(рис. 164). Проведем прямую линию из 4 составных частей по 30 мм, на одном
конце ее — боковой надрез, равный 1 составной части. У другого конца
на противоположной стороне и на протяжении 1 составной части начертим
равнобедренный треугольник с длиной его сторон по I1 2 составной части.
Проведем из всех стыковых точек окружности для наружного очертания
модели. Пометим штрихом линии выпуклого сгибания и пунктиром линии
вогнутого сгибания модели. Вырежем, разрежем по сплошным густым ли-
ниям и согнем модель.
Модель в д е й с т в и и. Сгибая складки лежащих конусов, ра-
скрываем углы бокового надреза и треу гольной вырезки, что приводит к пе-
ремещению краев раны на величину' 2 составных частей краев раны.
Клинический пример
Перемещение внутреннего края носового отверстия с образованием кону-
совиинг^, выпячивания кончика носа для исправления асимметрии кончика и
крыльев носа при врожденных расщелинах верхней губы (рис. 165). Причиной
таких асимметрий является недоразвитие кости края грушевидного отвер-
стия и «вязанное с этим одностороннее неправильное положение (опуще-
ние) крыла и кончика носа. 11оложение крыльных хрящей и основания крыла
должно .ыть исправлено одновременно с операцией пластического закры-
12о
ЛеТ* *	*°*РПСТ*« Для этого необходимо произвести
ffjfriHHWMt twHiM <JT. ь,,т	1 li;H Между внутренними ножками
*Г ' ,	' 4	' " |,,,я k’»kh носа) и закрепить приподнятоепдло-
жские осюн.-шия крыла пластиночным швом.
рлцМю ИЛ 1	. при асимметрии кончи! и крыльев но<
станоплсин^ правильной формы носа может быть достигнуто только более
им хирургический вмешательством—перемещением крыльного хряща
лмссте с прилегающей кожей и скольжением краев раны, а также тнороче-
м ihHj.boi; столки ноер. п-ь ретством иссечения переднего края треуга | .-
кого хряща и подсадкой размельченного хряща в ибл.щ гь края грушевид-
ного отверстия под основанием крыла носа.
Рис. 164. Бумажная модель бокового перемещения краев раны при боковом надрезе и
раскрываемой треугольной вырезке на противоположных краях раны.
Успех операции во многом зависит от целесообразной формы кожного
разреэа. Расположение кожного разреза определяет величину сдвига краев
раны, положение и форму выпуклого стоящего конуса, образующего выпя-
чивание копчика носа, положение свода носового отверстия. Укорочение
края рапы должно соответствовать величине необходимого сдвига свода
носового отверстия. Укорочение края раны в области кончика носа дости-
гается сближением краев раны в виде 2 сторон закрываемого угла. Одна
1 торона этого угла должна быть равна половине нужного сдвига краев раны
в области сводов носовых отверстий. Верхний конец кожного разреза должен
быть расположен в такой точке, чтобы при образовании стоящего конуса
Вершина его установилась совершенно симметрично с возвышением проти-
воположной половины кончика иоса. Противоположный край раны укора-
чивается треугольной вырезкой в области послеоперационного рубца верх-
ней губы. Через разрез на перегородке носа производится расслойка внут-
ренних ножек крыльных хрящей и кзади от них проводится дополнитель-
121
" и r i' -ii. проникающий в преддверие носа. Изменения, возник
и -ц,- перемещения краев раны, можно наглядно проследить на бу ьк-
кой мот hi.
При короткой кожной перегородке носа после операций двустор них
п цтцелпн гтбы может быть применен такой же сдвиг тканей пижневнутр н-
Рис 165 Перемещение
внутреннего края ноеызо-
ге отверстия с образова-
нием конусовидного вы-
пячивания кончика носа
для исправления асим-
метрии кончика и кры-
льев носа после врожден-
ных рзешелии верхней
губы (Л А Лпмберг, 1951).
Рис. 166. Удлинение пе-
регородки и поднятие
кончика носа с иссече-
нием треугольными вы-
резками рубцов кожи
После операции двусто-
ронней врожденной рас-
щелины губы (см. рис
83).
Рис. 167. Бумажная модель
пластического перемещения
краев раны при асимметрии
копчика и крыльев носа.
гюслоппопяпиг. ° Г° ОтвеРстия около треугольной вырезки на месте старого
левого пГшо-* 11НОГО РУбЦа (рис. 1G6). В этой операции концы правого»
но<а 1^1 ifir°B сх°дятся под углом в нижнем конце короткой перегородки
(практическое занятие™?, 2)СЛ"К0М ИДСТ В ПОЛЬзу УДлннеНИЯ перегородки
Практическое занятие
Бумажная модель пластического перемещения пршв ри
метрик кончики и крыльев носа (рис. 167). Перенести черт<
бумагу, вырезать по наружному очертанию, разреза
ным густым нитям, изображающим кожные разр
выпукло по ----
рапы 6 мм.
Модель в
М 57—1
краге раны при асам-
еж на плотную
разре.зат ь по сплош-
,	----- --------- разрезы. Согнуть
по липни штриха. Величина необходимого сдвига краев
,	л е й с т в и и. Закрывая угол трсуюлыюй вырезки на
I . иг1-'	111,0,0 кОЖ|,О|° Pv6na верхней губы, передвигаем внутренний
‘ ‘	/' OBor,J отверстия вверх до одинакового уровня верхнего свода. При
с win ж а юге я две стороны угла и приподнимается выпуклый стоящий
ко ' на месте бывшего западения одной стороны кончика носа. Внутренняя
f	.,,„1" Ь|1Ог° хряща находится внутри перемещаемого края носового
’ ч перс I и .	г
I»
П р а к т и
1 ’ ' ' 1 - з а н я т и е V- 57—2
пластического перемещения краев ШМА
г?тп*г 7/ ,/ Kr,fi'>mKO^ перегородке нсса (рис. 168).
|ВЙМ. Загнуть внутрь треугольники ’ разрезать п Сог||уть по общим пра-
чертеж на п ю
Рис. 168. Бумажная модель двусторонней операции переме-
щения краев раны для удлинения перегородки носа.
Рш. 169 <Кач:тие-ротацня> лоскута по Эссеру, 1917 (Казаньян и Конверс, 1949)
Модель в действии. При сгибании складок лежащих конусов
Происходит перемещение краев раны и соприкосновение их в новых соотно-
шениях. обозначенных цифрами.
123
Литературные примеры
Качание-ротация» лоскута по Эссеру (1917). Рисунки из рук ba
К (заньяна и Конверса (рис. 169) почти полностью соответствуют 1М
пластики, описанным здесь нами с точки зрения сочетанного прим . Ля
простых приемов пластики,—бокового надреза и треугольной в»ч ,кИ
для пластики перемещением краев раны. Вместо этих рассуждений и ,д.
латаемых расчетов для установления длины бокового надреза или ^юг>мы
треугольной вырезки авторы описывают вращающийся лоскут, образован-
ный «контурным разрезом» по рисунку. Длина бокового надреза не всо-
вана с величиной сдвига краев раны. Поэтому па рис. 169, 2, 3 после п ре-
мещения лоскута видно несоответствие длины краев раны, которое испра-
влено сшиванием части края раны «на себя», т. е. с закрытием относит< тыю
большого угла (§ 19). Па рис. 169, 4, 5, 6 показано полное исполь-
зование бокового надреза для сдвига края раны, но длина бокового надреза
несколько меньше половины основания треугольной вырезки (§ 26).
6. ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ КРАЕВ РАНЫ ОКОЛО ДВУХ
ПАРНЫХ «РАЗРЕЗОВ КОЧЕРГИ», СОЧЕТАННЫХ СОЕДИНЕНИЕМ
КОНЦЕВЫХ ТОЧЕК ПОД ПРЯМЫМ ИЛИ БОЛЕЕ ОСТРЫМ УГЛОМ.
СОЧЕТАННОЕ ЗАКРЫВАНИЕ ЧЕТЫРЕХ И РАСКРЫВАНИГ
ДВУХ УГЛОВ ФИГУРЫ ПЛАСТИКИ
§ 51.	Построение фигуры пластики
Из двух зеркально парных (отраженно-равных) простых приемов пла-
стики «перемещением краев раны на основе применения добавочных боко-
вых надрезов» можно построить весьма ценную для пластической хирургии
самостоятельную фигуру пластики (см. рис. 170), по действию совершенно
отличную от той, которая была разобрана выше (§ 47) В табл. 3 показаны
структурные различия расположения составных частей фигур пластики,
среди которых разбираемая здесь фигура занимает место в 3-м ряду, стол-
бец Д.
Рассмотрим сначала фигуру пластики, в которой каждый из двух раз-
резов кочерги» состоит из 3 составных частей: боковой надрез и 2 части
в «ручке».
Практическое занятие №58
Бумажная модель перемещения краев раны около сочетанных под углом
90с двух парных «разрезов кочерги» (рис. 170). При длине составной части
разрезов (а = 30 мм) начертим две стороны угла 90 , каждую из 2 состав-
ных частей, затем под углом 90° кнаружи —два боковых надреза длиной
по 1 составной части. Из всех стыковых точек проведем таким же р' иусг ’
линии окружностей для наружной границы модели. Пометим линии выпук-
лого и вогнутого сгибания лежащих конусов. Вырежем, разрежем и сотней
модель.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, Р2^'
крываем углы концов боковых надрезов до 180 и закрываем углы 90
При этом края раны перемещаются попарно в одну сторону, на мест° соеди-
нения двух "разрезов кочерги» закрывается угол 90°, величина сдвига кг 4
раны в сторону равна 2 составным частям.
Опенка возможных затруднений при соединении краев раны в *4'
ной фигуре пластики должна быть основана не на обманчивых впеча’пе-
ниях от искажений формы модели, а на учете величины конусовидных и •'''
нений в связи с величиной закрываемых и раскрываемых углов. Р8ССМ-1ГГ,И’
121
м	“ |Вумзд^“^<Ж5'”01 эаве,п*и
._н,.,1‘-।	Ь1	"я углов W И ЧОПк-рши на месте сое*
. .		. Н.1	'
' Е. ,.1Щ	Vra III КОТООЫХ
после ж ж м< in in- hi еп ,1. ч-тплч	' i.'hojwx
ZI1,........ Ш1И(. ' .... f ' ,ир>' Вершин* 1 стоящих конусов. Как
<1 mui. r,,h\u.i от закрывания млов г. пр . 9() в области
.	Кож,, ма.,о мме№ 18) заметныс ззтрудп.-ж.я пся-"я^я
„р, раскрывании углов от 0 более 170» (§ 12). При аиивТнии "pZ pZ
„ -тих м«та обычно „.сколько втягивается противоположный край раны.
Отличительной особенностью описанной здесь фигуры пластики яв-
ляется наименьшая длина «ручки кочерги», при которой хорошо возможен
 твиг и соединение двух прямых краев раны на протяжении 2 составных
частей, принимая за 1 составную часть длину бокового надреза. Вся фигура
пластики состоит из 6 составных частей разрезов и имеет 12 составных частей
краев раны.
При такой форме начальной фигуры пластики направление убыли ее
Ширины КР, определяющее положение конечной фигуры пластики, совпа-
дает г положением линий оснований треугольников в области закрываю-
щих! я углов 90 около боковых надрезов. Поэтом'/ весь общий прирост
Длины 200% происходит только на одном конце фигуры, что является вы-
годной пластической особенностью этой фигуры.
Практическое занятие Л? 59
Б умам на я моде аь перемещения краев раны около сочетанны х под углом 50'
<Ьм/\ парных «разрезов кочерги* (рис. 171). Повторим в чертеже те же части
модели, как в предшествующем занятии, изменив только величину угла
MejKyv двумя «ручками кочерги
М о Л ль в д е й с т в и и. При сгибании складок лежащих конус в
Происходит такое же перемещение краев раны на величину 2 составных
Метон nj<n< зон и общий прирост длины 200°,л {а — одна составная часть
1 25
рэчп. чов). Убыль ширины по величине такая же, как в предшествую
м< 'Делп.
При закрывании углов 90 около боковых надрезов линия МН
иияливиется между точками К и Р. В зависимости от этого общий
длины распределяется на 2 концевых прироста —153%а и 47%а. На стыке
концов 3 треугольных лоскутов соединяются 2 сектора по 90° и один 50°,
следовательно, стоящий конус образуется от завертки общего сектора 230
вследствие закрывания угла 130°. Вершина такого стоящего конуса может
заметно выступать, что можно исправить или предупредить иссечением и
закруглением концов треугольных лоскутов с углами 90°.
Практическое занятие №60
Бумажная модель перемещения краев раны около сочетанных под углом
парных «разрезов кочерги» при увеличенной длине «ручки» (рис. 172). Приняв
длину бокового надреза а — 30 мм как 1 составную часть разрезов, прове-
дем две прямые линии, каждую из 3 составных частей, в виде сторон угла 40°.
Проведем окружности из всех стыковых точек, пометим линии вогнутого и
выпуклого сгибания, вершины стоящих конусов. Вырежем, разрежем и
согнем модель по намеченным линиям. Вся фигура пластики состоит из 8 со-
ставных частей разрезов.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, ра-
скрываем углы в концах боковых разрезов, закрываем углы 90°, угол 40°
и перемещаем края раны на величину 2 составных частей разрезов. При
этом происходит образование 2 стоящих конусов сп- завертки секторов 270е
вследствие закрывания углов 90” и один стоящий конус от закрывания угла
4U . Как у всякого бокового надреза, в этой фигуре два угла раскрываются
В?^«п‘чОГО прелела - Около 170". Еще два угла на прямой линии края
раны (180 ) немного раскрываются, чтобы между краями раны поместился
конец треугольного лоскута с углом 40\
126
ФИГУРЫ н I ,Ц , н , . ||,.
„ М |у» сдвиг. кр. ы tsur в два ра.(а Гю1ьШ1
П 1.иле Же и , ,.ЦИЯ :к,^паСти закрывания
1ЧЧ0Й J, V4KH К0Ч- r>rn< сохраняют
1НКЫ боко-
.юкр1’ я
Ри< 172. Бумажная модель перемещения краев раны около сочетанных под
угл>м парных «разрезов кочерги» при увеличенной длине «ручкиж
*
♦ *
Линия убыли ширины определяет положение конечной фигуры пла-
стики. Наибольшая убыль ширины происходит на месте закрывания 2 уг-
•Юв по 90" около боковых надрезов на месте сближения точек К и М и то-
ч' < Р и //. Вследствие появления натяжения на месте убыли ширины ткани
Между точками И и Р из положения КМ HP в начальной фигуре пластики
танавливаются на кратчайшем расстоянии — по прямой линии. Сближе-
тоЧ( к д' и р происходит по направлению соединяющей их прямой линии.
’То определяет положение конечной фигуры пластики. Убыль ширины на
* ’ * юй стороне фигуры пластики определяется величиной основания равно-
6"ipt иного треугольника на месте его иссечения и закрывания угла 90 .
""' и говоря величиной гипотенузы, выраженной в единицах катета,
, (§42).
Приросты длины на концах фигуры пластики. Общий прирост длины
таких фигур пластики, очевидно, равен величине сдвига краев раны, т. е.
48ум составным частям разрезов и ш в два раза больше длины бокового
”адр  Создается впечатление, что перемещению подвергаются те I рая
Равы, которые находятся на стороне бокового надреза и после сдвига сое-
4йчяК17ся вместе. Такие условия, когда весь прирост длины фигуры рас-
”"поЖсц на одном ос конце (у точки Л), имеются в фигуре пластики, описан-
*°Й в Практическом занятии № 58 (см. рис. 170). Прирост длины зависит
что линия убили ширины КМ HP остается прямой в н?.ча н
h	тур к пластики. Такова выгодная особенность данной ы
гики. ' )"нако н до отметить, что односторонний прирост длины в
i n и лея за счет убыли ширины в 282%.
1; зависимости от величины угла между «ручками» дву \ соч< >ix
р^ -зов кочерги» и длины «ручек» линия КМНР в начальной фигур! ла-
стики более или менее изог а и
состоит из 3 частей. Средняя сть
представляет собой прямую линию
Рис. 173 Границы глубины внешнего влия-
ния фигуры пластики рис. 170.
и наикратчайшее расстояние ду
точками Л1 и Н. Боковые части —
линии оснований равнобедренных
треугольников. После закрывания
углов 90° точки Л1 и Н сближаются
с точками К и Р Укорочение рас-
стояния между точками К и Р вы-
зывает перемещение линии МН на
уровень прямой линии между К
и Р начальной фигуры пластики.
Величина этого перемещения по-
казывает концевой прирост длины
в области основания большого тре-
угольника между двумя «ручками кочерги». Для фигур пластики, описан-
ных в практических занятиях № 59 и 60 (см. рис. 171, 172) этот концевой
прирост составляет 47 %а и 60%а, следовательно, концевой прирост на
другом конце этих фигур соответственно составляет 153%п и 140%а.
Величина угла бокового надреза также влияет на соотношение конце-
вых приростов (§ 126, рис. 559—562).
Границы глубины внешнего влияния фигур пластики представленных
в моделях практических занятий № 58 и 59, показаны еще на чертежах, пр»
условии сократимости прилегающих участков на | и растяжимости их
на (рис. 173 и 174). Как видно при сочетании двух парных «разрезов ко-
ч рги под углом 90 прирост длины происходит только в одном направле-
нии нз одном конце фигуры. Убыль ширины происходит равномерно с двух
I
1
<
£
У
т
б
Р
STS,"."»U-”;	...........—
’ ял.пж.-н. t	прирост ДИМНЫ И убыль дайрия^ ГЛ«ЗЙ
Н*' '.......Улярно. убыль ширины происходит равномерно
* *	. '. Лпп-,'п11 Р 'IKJCT ДЛИНЫ ПрОИСХОДЯТ В ;аВИСИМО1 ТИ ОТ ПОЛ' лД-
И;Ч КО еч f! 1У ры пластики на более активном конце фигуры на 153%
и ня дру гом конце на 47 ,о по отношению к величине одной сост оной части
разрезов.
Клинические примеры
Для наглядности собраны вместе типичны» примеры применения фи-
гуры пластики, состоящей из 6 составных частей разрезов или 12 составных
частей краев раны. При проверке рисунков начальной и конечной фигур
пластики полезно просчитать количество этих составных частей.
Удлинение передней поверхности шеи при рубцах к> w лица и шеи
после ожога (рис. 175). При угле сочетания 100 и длине* составной части
разрезов 20 мм общий прирост длины равен 40 мм и направлен преимущест-
венно вверх в сторону удлинения и углубления подчелюстной области.
Общая убыль равна 282% — 56 мм, по 28 мм на каждой стороне.
Рис. 175. Удлинение передней поверхности шеи при руб-
цах кожи лица и шеи после ожога.
Удлинение и образование выпуклости подбородка на месте втянутого
рубца после огнестрельного ранения (рис. 176, 1, 2). Необходимо также при-
поднять всю нижнюю губу, притянутую в сторону рубца. Фигура пластики
намечена в таком положении, чтобы убыль ширины произошла в направле-
нии выгодном в отношении использования запасов подвижности кожи лица
и в отношении создания натяжения и опоры для основания нижней губы.
При длине составной части разрезов 14 мм общин прирост длины 28 мм
Распределяется частично вверх и несколько больше вниз. Убыль ширины
на каждой стороне — около 19 мм. Применение этой операции показано на
гипсовых масках лица (рис. 176, 3, 4).
У длинение верхнего века на месте втянутого рубцом края
Удлинение нижнего века в области выворота после огнестрельного ране-
ния (рис. 177). Величина составной части разрезов определяется как поло-
вина величины укорочения века на месте наибольшей втянутости. По суще-
ству де.-1а эТО один из способов закрытия треугольных изъянов. В области
• рхнего века запасы боковой подвижности кожи обычно легко покрывают
Убыль ширины. В области щеки под нижним веком необходимо очень тща-
Т' ЛЪНО проверить подвижность кожи и возможность убыли ширины, осо-
бенно около носа.
Восстановлены верхней губы при изъянах средней части после огнест-
Цельных ранений (рис. 178). Изъяны треугольной формы верхней или ниж-
* А Л. Лимбсрг
ней губы, при которых края губы с красной каймой втянуты в ну
ткани г)бы, так же как изъяны век, могут быть хорошо испр
Рис. 176. Удлинение и образование выпуклости подбородка на месте
втянутого рубца после огнестрельного ранения.
пластикой двумя сочетанными парными «разрезами кочерги», состоящими
в общем из 6 составных частей, каждая из которых должна быть равна
половине высоты треугольного изъяна. Разрез «ручки кочерги» под основа-
Рис. 177. Удлинение нижнего века в области выво-
рота после огнестрельного ранения. Такая же опера
Цня на верхнем веке.
нием крыла носа может быть изогнут под углом около 170° что только облег-
чает соединение краев на месте большого раскрывания у’гла бокового над-
130
л-ч'^гч''•	и'	K^'tUi HltJ,':Nea № после оенестрелъ-
мшы обычн	....in	_Н' .ик р " j е рас	в
Г	*“*'	Р'1	'-т рубцового укоре>чения и неппа-
' •	------асяч» ,.„ губы. НМЛхо.тап в планеоп!
В* Th’^'Z' \ ' Д"ЛЛИ"""У У' Р°^™Я	"	• ТянртХ
л кг«я а ..С1 ить два сочетанных «разреза кочерги-», позволяющие произ-
Рис. 178. Восстановление верхней губы при изъянах ее
средней части после огнестрельных ранений. Исправление
положения втянутого края нижней губы после огнестрель-
ного ранения.
вести необходимый сдвиг краев раны до нормального уровня красной каймы.
Например, пои укорочении-втянутости на 15 мм величина составной части
разрезов должна быть около 8 мм. Следует предусмотреть положение стоя-
щих конусов от закрывания углов 90чтобы они стояли симметрично и
своей выпуклостью или вогнутостью соответствовали нормальному рельефу
подбородка и подбородочно-губной борозды. Настоящая фигура пластики
может быть применена как дополнение к концу разрезов, которыми сначала
производится иссечение рубца.
Литературные примеры
Схемы закрытия изъянов двумя расходящимися дугообразными разре-
зами по Ю. К- Шимановскому (рис. 179—181). В литературе нет примеров
специального применения описанной фигуры пластики. Однако мысли мно-
гих авторов, по-видимому, неоднократно обращались к вопросу о необхо-
димости разрешить такую задачу. Перемещение краев раны около прямого
или дугообразного разреза было практически возможным, вероятно, в ряде
случаев было использовано раскрывание угла на конце разреза от 0 до 170°
' перегибом в другом месте края раны и закрыванием угла от 180 до 0 (§ 30),
но такие детали операции остались неупомянутыми в описаниях операций
и на рисунках. Необходимость применить боковые надрезы, насечки в крае
раны, треугольные вырезки обычно не определяется в предварит! льном
Плано, а выявляется только по ходу операции, воспринимается как резуль-
тат какой-то неудачи расчета и поэтому не включается в описание произ-
веденной операции. С этой предпосылкой надо рассматривать приведенные
» таблице дугообразные разрезы (Сайм, рис. 179). Неумение создать необхо-
димые. условия для планомерного сдвига краев раны затрудняло последую-
щее сближение краев раны. Этим объясняется замечание Ю. К. Шиманов-
ского: «однако в большей части случаев этот дефект должен быть залечи-
йаем грануляциями
Применение таких же разрезов для восстановления нижней, губы опи-
сано как «операция БО» в руководстве Дэвиса (рис. 182).
Н 1 рис 188 показано правильное разрешение задачи. Длина бокового над-
реза должна быть в два раза меньше необходимого перемещения краев раны.
Ч •' Ili.KiHk.i перемещением краев раны около сквозных р.ир,
tipr •> 'илиющнч собой сочетание наружного и внутреннего «р
кочерги»
Г тате. п. ног проведение правильно запланированного разр
к«‘ж\ и подкожную клетчатку позволяет при необходимости
такой разрез в
сквозного, напри-
ласти губы, щеки и щ
носа. Слизистая о, 'оч-
ка легче поддается рас-
тяжению, перемещению и
разрыву. При какой-либо
задержке на мест» натя-
жения тканей производят
небольшие боковые над-
резы до полного их осво-
бождения для переме-
щения. После перемеще-
ния краев раны в новое
положение необходимы ча-
стые швы краев кожи,
в области слизистой обо-
лочки можно применить
швы только на более
доступных участках, обыч-
но нет возможности и
необходимости тщатель-
но сопоставлять края
раны на месте приме-
ненных боковых надре-
Рк' 179 1.4'2 । трития илъчнов дяумя рлсхо-
ппипмнеи ।, -/ | . и.. । чн ризре ими по IO. К. Шпма-
печкяому	< .in-tv (рис 179), Би (рис 182),
»ипсу
Рн< 1Н ‘ Более правильное решение чдллчн
* \ А. Л имбире)
ЗОВ.
Все же при проведе-
нии внутренней части
сквозного разреза необхо-
димо руководствоваться
правилами о целесообраз-
ном расположении боко-
вых надрезов, облегчаю-
щих перемещение краев
раны. Внутренние «раз-
резы кочерги» не должны
точно повторять форму и
длину наружного разре-
за. Они могут быть ко-
роче и иметь несколько
другое направление. Внут-
ренние боковые надрезы
надо применять там, где
для них имеются лучшие
условия.
Сквозные разрезы в
виде сочетанных наруж-
ных и вкугр< нннч «разрезов кочерги» применялись в ряде операций, уже
описанных ранее (§ 50. 51; рис. 165. 177. 178).
' ..  (	i: i! е прим М
I м •//» для выравнивания смещенных краев верхней губы ппс»>
л-nr. т.к л’-г.ут-нич. Правая бою иди часть губы тоитянутл рубцом к пе-
1	а и смешена вверх,
.р. ляяч.кн г \ бы стянута рубцом
,PHi 1HI Разрез надо провести
по рубцу, на значительном протя-
жении насквозь, иссекая рубцовые
и расправляя стянутые ткани. Для
перемещения смещенной правой ча-
сти верхней губы наружный разрез
продлен вверх мимо крыла носа и
проведена боковая часть разреза
по! углом 60°. Закрывание такого
угла после выведения лоскута
произойдет легко, а перемещенный
Рис. 184. «Разрез кочерги» для выра нива-
ция смещенных краев рхней губы после
огнестрельного ранения.
лоскут хорошо поместится в выемку
противоположного края раны в области дна носового отверстия. Припод-
нятый участок губы опустится до правильного положения.
Рис 1кг< • гмэявв кочерги» перемещения •««»	1
ВОЙ стенки 1р.се. н... чт.пюнлечкого из стебельчатого лоскута.
tPaine.i Kcwpetn ,)ля перемещения внич крыла и боковой „пенки носа
вхенитмленного из стебельчатого лоскута. СфермироВанньЛ из стебель w
13«3
1 ' » 1 в общем имел удовлетворительный ви i, кроме л- .
1' 1“ но а и мягкие ткани боковой стенки носа прир
мерин высоком положении (рис. 185). Мягкие ткани боковой стене q
были подвижны и в избытке, что давало возможность применит:, [	,
по рубцу с поперечным надрезом на конце и последующим nepf । м
края раны вместе с крылом и боковой стенкой носа вниз. Разр	н
вниз ниже крыла настолько, насколько необходимо его сдвинуть.	на
поперечного надреза должна быть в два раза короче величины сл На
значительном протяжении разрез был сквозным, а в области бок<
реза произведены необходимая отслойка тканей и рассечение рубин
§ 53. Пластика перемещением краев раны при обратном направлении
изменений фигуры пластики, построенной сочетанием под углом
двух «разрезов кочерги»
В § 51 были описаны фигуры пластики, обладавшие ценным в пласти-
ческом отношении качеством давать значительный «односторонний прирост
длины при поперечной дву-
сторонней убыли ширины».
При действии таких фигур
в обратном направлении сле-
дует ожидать значительную
«одностороннюю убыль длины
при двустороннем приросте
ширины». Однако просто при-
нять конечную фигуру с ко-
нусовидными изменениями за
начальную для планирования
операций в большинстве слу-
чаев неудобно. По общим пра-
вилам надо иметь представле-
ние о действии начальной фи-
гуры, намеченной на плоской
поверхности (§ 34). В табл. 3
(стр. 81) в столбце Д рассмот-
рим фигуру 4-го ряда как
начальную, 3-го ряда — как
конечную.
Практическое
занятие № 61
Бумажная л одель переме-
щения краев раны надвиганием
на стороны равнобедренного
треугольного AOt кута при 6
составных частях разрезов
(рис. 186). При длине состав-
ной части разрезов 30 мм на-
чертим 2 стороны равнобед-
ренного треугольника с углем
у вершины 50е, каждую сто
раны ий-hi tin м па стороны рави 'бедренного тре
уго-н.н"|1, скута при бсоставных частях разре юв
рону из 2 составных частей. Как продолжение линии высоты треугольника
проведем черту из 2 составных частей. Пометим утолщением все стыковые
точки 6 составных частей разрезов и 12 составных частей краев раны. Про-
1 и
1 /л•     -	<₽	...
'•«У. '	”	края ртш. ..„шТе пп-
S* и«	™'я. еткм секторы 2 стоящих Ж.
«• ""	" 1	углов 180’. Вырежек!. разрежем „ согнем
м» ’ДсЛь
Мп,!. I , ь I ( И г , В и И. За;-,ре -I два угла по ISu с образованием
стоящих конусов. На этом месте происходит укорочение кра..-a раны на 2 со-
ставные части и соответственно этому соседние хчастки краев р^ны пере-
мещаются на величину 2 составных частей. Форма линий соприкасающихся
краев раны конечной фигуры пластики напоминает две кочерги, соприка-
сающиеся концами ручек.
Наибольшие затруднения при пластике на кож< очевидно встре-
тятся в области закрывания углов 180“. Такие заметно выражен-
ные стоящие выпуклые или вогнутые конусы могут иногда ока-
заться полезными, например для поднятия нижнего века. Если же
необходимо сгладить их вершины, то это достигается иссечением не-
больших треугольных вырезок.
Клинический пример
Перемещение вверх смещенных тканей щеки и опущенного нижнего века
при иссечении кожного рубца после огнестрельного ранения (рис. 187). Воз-
можность применения такой фигуры пластики может быть обусловлена
формой рубца, подлежащего иссечению. После иссечения рубцов кожи и
освобождения краев раны становится очевидным, что сближение краев
раны на прежнем уровне не
устраняет основной причины
обезображивания —смещения
тканей. Не менее важной за-
дачей операции является пе-
редвинуть освобожденный
лоскут тканей вверх по на-
правлению раневой поверх-
ности, образованной иссече-
нием.
Если на каждой стороне
против лоскута "Закрыть на
себя » по два одинаковых уча-
стка наружных краев раны,
б та достигнут сдвиг лоск) га
на величину укорочения на-
ружных краев.
Вместо закрывания боль-
Рис 187. Перемещение вверх смещенных тканей
щеки и опущенное . ни -.него века при иссечении
кожного рубнд после огнестрельного ранения.
77Л	‘	30*

uioio угла с образованием	„	1О
стоящего конуса можно применить прием треугольной вырезки (§ 10, 1У,
чиг 17 25 28 Укорочение края раны можно перенести на другое место, где,
иаприм, р,’стоящий конус может оказаться полезнее. Все эти соображения,
разумеется,' должны быть продуманы заранее в плане операции. Если это
£ было сделано, то хирург должен уметь пользоваться всеми типич-
ными приемами пластики. В описанной здесь операции оба стоящих
конуса были полезными - вогнутый для боковой стенки носа и выпуклый
для поднятия нижнего века.
135
плмгикл	=
'’’•,’тл"нь'ХП"^иГЛвырЬкин“\онцлх
С ТРЕУГОЛЬНЫМИ ВЫРЬЛК
.znnpR паны на стороны треуголь «а
§ 54. Пластика надвиганием кра р
Практическое занятие №62
л	л»Houi I q Knn?R паны надвиеанием на етороны
Бумажная модель перемещения кр р ЛПГ)ных тпеиголън ay
Рис 188. Бумажная модель перемещения
краев раны надвиганием на стороны равно-
бедренного треугольника с закрыванием
двух парных треугольных вырезок.
(стр. 81). Сопоставим два сходящихся
разреза под углом 60°. Пометим оди-
наковыми цифрами составные части
краев раны, приходящие в соприкос-
новение после их перемещения. Из
Рис. 189. Иссечение рубца щеки с форми-
рование краев раны в виде сходящихся
под уг. ом линий с треугольными вырез-
ками для поднятия щеки.
всех стыковых точек на концах составных частей проведем линии окруж-
ностей для наружной границы модели. Вырежем модель, разрежем по сплош-
ным линиям, согнем складки лежащих конусов около раскрывающихся
углов.
Модель в действии. Закроем углы треугольных вырезок, при
этом произойдет перемещение краев раны на величину одной составной части
разрезов.	J
Клинический пример
Иссечение рубца щеки, формирование краев раны в виде сходящихся под
углом линии, треугольные выпечки г	схоетщи
Широкий и неровный рубец кожи ЛХ^Р^однять щеку (рис. 1W
Огнестрельной раны и заживi R 6 следствием смещения крае
чении таких рубцов необходимоб,^ОрИЧНЫм натяжением. При «с
свое место опустившиеся т^аш ,п ,Ь1Л0 °дновременно передвинуть
прикосновение, должны им-ть о .шЛ ^раЯ раНЫ’ приходящие в
следует располагать там где им™ аковую ДЛИнУ- Треугольные вырез
ченшо.	’ Де ИМеготся выступы рубца, подлежащие иссе-
Лналогичпое применение 2 пя	л
роннего перемещения краев раны описан?	вырезок для 0Д^-
ТИЯ четырехугольного изъяна /К дс; , ’ к- Шимановским для закр-
136	S ’ рис' 148)-
• I и г е р з г у p i! ы й п р и м <? р
,г,я ,-ИКг«га„,
(I ь . I90i. Ни • ис< ния нацеленного участка кожи ггооиз-
аоаят ДО тигельные разр <4 для гбразс->.ания лоскута. Основание лоскута
вздтягинаюг в сторону недпитатда ti алей погружными швами.
Рис 190. Франц}-’.ский метод пластики скольжением» для
закрытия небольшого изъяна щеки (Обри и Фрейдель, 1952).
Такое перемещение лоскута скольжением краев раны по прямой линии
при несоответствии длины противостоящих краев раны имеет все недостатки
способов, описанных в § 30 и показанных на практическом заня-
тии 54 (рис. 159). Для более свободного перемещения краев раны
лучше применять соответствующие небольшие треугольные вырезки, боко-
вые надрезы или укорочение длины края раны закрыванием углов.
8. ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ КРАЕВ РАНЫ ОКОЛО
ДВУХ СОЧЕТАННЫХ КОРОТКИХ УГЛОВЫХ РАЗРЕЗОВ
ПРИ 4 СОСТАВНЫХ ЧАСТЯХ РАЗРЕЗОВ
Показанная в ряду 1 столбцаЕ табл.З (стр. 81) фигура пластики может
пригодиться для закрытия двух рядом расположенных треугольных изъя-
нов, однако как начальная фигура пластики она никем не предложена.
Такой рисунок встречается как конечный или промежуточный резуль-
тат операции при применении двойного углового или 1К-образного разреза
(рис. 191-194).
§ 55. Схемы закрытия изъянов двойными угловыми разрезами по
Ю. К. Шимановскому
Литерат’. рные примеры
рытие эллиптического дефекта с помощью IV-образного разреза
(I ерей)». Вспомогательный разрез проведен на близком расстоянии от края
изъяна (§ 148). После подсечения и перемещения тканей в сторону изъяна
иженные края изъяна и двух треугольных лоскутов соединяют швами,
а оставшееся незакрытым пространство залечивают «помощью грануляции
(по Герену). Вместо этого, пишет Ю. К. Шимановский, — я бы прадло-
। н , . .уить швы» (рис 191, 1, 2, 3).
137
/	192
195
Рис 191 191. ( чсмы закрытия изъянов двойными угловыми разре
»ами по Ю. К- Шимановскому (1865), Герену (рис 191 и 194), Гей"
фс 1ьдеру (рис 192), Бъюкэнеп Сайму (рис 193) и Дэвису (1919).
Эльшннгу (1922; рис 194).
Рис 195 Схема полного гавершення перемещения краеи Pa,,tJ
(А. А. Лимберг).
("иг I'M и ’	Ничи при хиюплаышкеno
помп n "'in r	1• помещения до гов Остается открытая
рл,,сИ1,Я "f’		и ьазын.ът, что «выгодно я
ЮПЛП.	1	ов см. §51).
1	Н	... ' гНИЧ ЦЩ 	:-(, рик»-
"’™е Дзета, см. рис. 193). Вместо этого сш •	с	ет планиро-
вать операции по принципам, описанным в § 51 (рис. 178, . ,р. 131).
Операция Герена для tictipat '.ения выворота нижнего сена (см. рис. 194)
‘ finoTWH, ?V соесингнисм кРаев век швами описана руководстве Элыинига
1922
Углубление < вода преддверия рта (рис. 195, 1, 2). Можно рассчитывать,
что в области десны, неподвижно соединенной с костью, небольшие треу-
гольные изъяны покроются эпителием без заметного смещения соседних
участков десны. Эта операция малополезна.
Вышеприведенные способы в настоящее время нельзя считать целесо-
образными. Вместо них применяются другие способы, позволяющие избе-
жать гранулирующие поверхности. Все же следует проследить все измене-
ния фигуры пластики, чтобы выяснить, какие причины задерживали авто-
ров на полпути (рис. 195, 2, 3 и табл. 3, столбец Е, ряды 3 и 4).
Двойной угловой разрез фигуры пластики надо рассматривать как
сочетание двух простых приемов пластики —двух «разрезов кочерги» при
наименьшей возможной длине «ручки» (§ 27, рис. 77).
Практическое занятие №63
Бумажная модель двух сочетанных угловых разрезов из 4 равных состав-
ных частей при 3 углах по 90° (рис. 196, /). При величине составной части
разрезов 30 мм нарисуем две «ручки кочерги», соединенные под углом 90°.
На конце этих разрезов нарисуем поперечные надрезы. Из всех стыковых
точек проведем линии окружностей для наружной границы модели. Пометим
секторы закрываемых углов и линии сгибания для складок лежащих кону-
сов. Поставим одноименные цифры на краях раны, приходящих в соприкос-
новение в конечной фигуре пластики. Вырежем, разрежем и согнем
модель.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, сбли-
зим края треугольных лоскутов, помеченные единицами, соединяя водной
точке все концы трех треугольных лоскутов (рис. 196, 2). Это промежуточ-
ное положение краев раны соответствует рисунку 1-го ряда в столбце Е
табл. 3 (стр. 81) и конечному результату в литературных примерах Теперь
соединим края, помеченные двойками, затем и остальные края
(Рис. 196, 3).
Переход от начальной фигуры к промежуточному положению проис-
ходит без затруднений как на модели, так и при операциях на коже ити
слизистой оболочке. Убыль ширины состоит на каждой стороне фигуры в за-
мет- гипотенузы катетом потеря 41' о одной составном части разрезов.
Прирост длины равен одной составной части и происходит полностью в од-
ном направлении. Остаются незакрытыми два треугольника.
Переход из промежуточного положения к конечной фигуре пластики
Цггреднен и становится невозможен вследствие того, что полная убыль ши-
рины 282% сосредоточена в одном месте и захватывает всю ширину фигуры.
Прирост длины формально равен 200* , но расположен по ломаной лин! и
иод углом" 90 по краям двух соединившихся треугольных лоскутов.
В области соединения концов двух треугольных лоскутов с углами на кон-
цах но 90 завертывается сектор 180° с закрыванием угла 18U'. что создает
слишком острый стоящий конус . Следовательно, и в области прироста длины
139
слишком сосредоточены затруднения около двух прямоугольных •
лоскутов и около двух раскрывающихся углов боковых надр< зон
( равнивая действия фигур пластики 3-го и 4-го рядов в столбца >. .
(табл. 3), можно сделать следующие выводы:
Формально показатели убыли ширины (232%) и прироста длины (2(	)
одной составной части разрезов в обеих фигурах одинаковы, хотя одна
гура состоит из 6, а другая из 4 составных частей разрезов. При соедини ни
кручек
длины.
мещепием краев раны, рассредоточены и поэтому преодолимы, а при 4 со-
ставных частях те же затруднения делают невыполнимой такую пластику
на коже
кочерги.) под углом 90° обе фигуры дают односторонние приросты
Однако при 6 составных частях все затруднения, связанные с пире-
Только на модели можно показать конечную фигуру пластики г резко
выраженными изменениями рельефа (рис 196,5), а на рисунке — изобра-
жение конечной фигуры пластики на плоской поверхности, не считаясь
с непреодолимыми препятствиями при перемещении тканей и раскрывании
и закрывании углов (см. рис. 195, 5). Мы найдем значительную пользу для
пластической хирургии, если рассмотрим действии фигуры в противополож-
ном направлении — от 4-го ряда к 3-му (§ 56).
140
*	.....‘►^"'ЛНЫИМВИГЛНИВ»шиш» I
I \К||«>Ы I •!•!.>! О 1PI угиЛЬНо! о Ч(н ЕУГА
ПРИ I COCTAHHUX ЧАСТЯХ РАЗРЕЗОВ
§ 56. По южсние фигуры пластики в таблице
В таблице гиг ihj ।	у чг р пластики (табл. 3. стр. 8Й уже были
р.ксмотр»-ны ДВг .4.1 .... ф чгзр.;, пр—назн .i4tНИЫ( для пластики яшмг-
: м Креев раны на стороны треугольного лоскута (в 1-м и 4-м радад стол-
I (, § 53 и 54/. Обе эти фигуры имели 12 составных частей т паев раны
;мы должны рассмотреть аналогичную фигуру пластики при 4 состав-
ных частях разрезов и 8 составных частях краев раны (табл 3 столбец Е
из ряда 4 в ряд 3).
Практическое занятие №64
Бумажная модель перемещения равнобедренного треугольного лоскута
при надвигании на него соседних краев раны (рис. 197). При величине состав-
ной части разрезов 30 мм начертим 2 стороны равностороннего треугольника,
чатем на продолжении линии высоты треугольника проведем еще
прямую
Рш 1°7 ГАмажная модель перемещения равнобедренного треугольного
1 Л'кута при надпиганни на н«го соседних краев раны.
ч	Из всех концевых точек составных частей
н . 2 . ...павных ч.ктш -	-	го 0Чертан1Ш модели. Пометим
...... "Р°ВС?7^Х^^сгибания и штрихом линии выпуклого сгибания
ннтиреэм линш	„„гЬпами пометим края раны, приходящие в сопр’--
Мадели Одноименными цифрам^ у JB	разр.-жем и со. нем
««мновеине в клнечнои фигуре п.^	г .	>
с,..	,	, в к- п< г п н и. < чожпм cic ЫДКН в ни'.е	1 .<_ jк 1 >
। н 1 к v iKpi.ipsiuicM углов по 210“. При ном сблп ’як и ,ЧР_Ь1 ,’'1111.
•..in«u< ipoiih.iMii п четнерклмн. а треугольный лоС,<У1 ‘“’"Л	.
 , , пл место раскрывания угла на конце прямою [< |	< Ч
1\ л п н и ч е с к и о и Р н м е Р ы
Pik сеченое ладонных меячгалг.цевы.х: ск гадок для t/c njb гена ч Me\i\ii^.
л нр( иежцшкое. а иве гачена» рождения пальцев г/ пгганаета (ри< 1. •,
Мужчина в возрасте 22 лет обратился с жалобами па педос глючное р.
VHiiie пальцев при игре на музыкальных инструментах. Обе книги били
в общем почти нормальны, по пальцы несколько коротки и при сильном ра.1
ведении становилось заметным препятствие в сильном натяжении кожи края
ia (Опп и межпальцевых складок
На 2, 3 и -I м межпальцевых промежутках обеих кистей произведены
пластические операции углубления промежутков и удлинения оснований
Рис 19 Рассечение .ы ионит межпалыц-иых складок для углубления межпальцевых
промежутком и увеличения ралнедеиия пальце» у инаннгтл.
пальцев. Применены фигуры с разрезом из I составных частей. Две частя
разреза образуют треугольный лоскут па ладонной стороне межпальцевой
ек задки с основанном лоскута на стороне ладони. 1ве тру гпе час гн по одной
липин pact екзюг поперек тыльную сторону межнальцевон складки. Длина
сос явной части pa ipe юн оы ia 8 10 мм Подкожная клетчатка и частично
поперечные фасциальные пучки осторожно расслоены, после чего ладонный
греуюлы1ын кожный лоску г опустился в мглчпальцевой промежуток на
раневую поверхность между краями рапы в области концевой составной
чж in paipc ia па гылыюн стороне. На боковых поверхностях пальцев на
уровне оенфНиых фаланг дне составные части краев рапы сб шжены 1акрЫ-
BauiK м углов, вследствие чего пи поверхности стали длиннее па величину
»>дноп cot гавпон части р.ирезов. После операции кожа больше- не oipann
чни.1.1,1 нац к»лыцей подвижности пясг||о-фала11Гопых сочленений, а через
несколько месяц*'!! отмечено шачигельное облегчение при игре на контра
Чтобы совершенно ясно нре-дегавп гь себе условия, подходящие Т.Н
npifMcHieiiiiM данной фигуры нл.ктнкп. необходимо изгопшпть еще одну
14»
1 	i'1' 1	 i, irt. HHJ i.
Н11П1ЯМ II
сгибания,
проходящего через
 ЫГГ” | >й I ' КИ
“ЫПу K.'IOI । I i.'ii i я no
кого лоскут.। (рис. 191
ЮННОЙ Ml	и,ц I ,|f , J. laj(Kf
. 199) Hi	гладки в левой паховой области
(р1К • )• На ннутринки 1|овч,сц(„ ти нависают, й складки имеется уча-
Н"|М‘..... ьож» ириЛшзияи......, трсугш...ой ф„рми, кото, ь^мож ю
'^“‘7	"0СЖ |,гксеч™м РУб“а «РУЖНОЙ .„'„ерХти
осадки. Т| суг Iними лоскут кожи с подкожной клетчаткой образован
2с ставными частями разрезов по схеме модели (см. рис. 197 и 198), наруж-
 пн Т< FIT, vT .
I \j. < <-’i< Hl I
ная рубцовая сторона складки рассечена прямым разрезом тоже из двух
составных частей (рис. 199, 3). После рассечения тканей треугольный лоскут
удалось легко передвинуть в новое положение до самого конца наружного
ра 1|ц j,i между раздвинутыми краями раны Таким образом, внутренняя и
<амая грубая часть рубца левой паховой области оказалась расправленной
в Достаточной степени (рис. 199, 5) По бокам после иссечения небольших
Участков рубцов в вершинах выпуклых стоящих конусов края раны сбли-
жены. В правой паховой области наиболее грубая и частично изъязвленная
часть стягивающего рубца иссечена и около образовавшегося изъяна при-
менены две фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых раз-
1" юн 30 и 90 l ioc/ie л их операции, произведенных одновременно под парко-
м у девочки в возрасте 5 лет, достигнуто значительное улучшение (см.
рис 19ч 5) В дальнейшем можно применигь рассечение встречными треу
Ильными' юекутами и в области других рубцовых перетяжек, ставших
• -THI.IMII после рассечения наиболее грубых участков рубца и увеличения
11 1ВИ/КИОСГИ тканей в яих областях.
143
10. II ЛЛ< 1 ИкЛ ni-.Pl-МЕШЕНИЕМ КРАГ В СОКРАЩАЮЩЕГОСЯ
ГРГ УГОЛЬНОГО ЛОСКУТА ОКОЛО ОДИНОЧНОГО УГЛОВОГО РАЗРЕ
§ 57. Положение фигуры пластики в таблице
При построении и разборе табл. 3 (стр. 81) уже было ук •. <*г , ЧТо
угловой разрез включен в нее в последнем столбце (столбце Ж), " целью
уточнить его значение в отношении к фигурам соседних столбцов, похожим
на него по форме. Этот способ местной пластики заслуживает внимания по-
тому, что с давних времен постоянно приводится во всех руководствах по
хирургии и, вероятно, широко применяется в лечебной практике.
Впечатление о сходстве оперативных способов в столбцах Д, Е и Ж
вызывается тем, что во всех рисунках в центре одинаково расположен угло-
вой разрез. Существенное же различие в том, что в фигурах столбцов Ди Е
перемещения краев раны определяются действием боковых надрезов, в фи-
гуре же столбца Ж такие перемещения вообще невозможны. Все изменения
в последней фигуре пластики происходят только при сокращении или растя-
жении треугольного лоскута. Однако на основе использования эластиче-
ских свойств кожи нельзя достигнуть больших изменений (§ 6). Сокращение
тканей лоскута только изменяет форму самого лоскута и очень мало отра-
жается на состоянии соседних тканей за пределами линии основания ло-
скута, т. е. имеет очень малую глубину внешнего влияния.
Практическое занятие №65
Бумажная модель пластики сокращающимся треугольным лоскутом
около одиночного углового разреза (рис. 200). Проведем две прямые линии под
углом 60° в виде двух сторон
равнобедренного (здесь равно-
стороннего) треугольника. Про-
ведем линии окружностей для
внешних границ модели и по-
метим штрихом линии выпуклого
сгибания и пунктиром линии
вогнутого сгибания модели.
Вырежем и разрежем модель по
сплошным линиям. Согнем по
помеченным линиям.
Модель в действии.
Согнем складки лежащих кону-
сов — при этом треугольный
лоскут несколько поднимется,
а стороны равнобедренного тре-
угольника сблизятся. Дальней-
шие изменения надо себе пред-
ставить так. как они пропсхлДяТ
в области треугольного лоскута
кожи, стянутого рубцом. Осво-
в длине „ ширине и в таком виде за,шашисток раХй n°oSS”
оставшимся еще незакрытым	у й'-юк раневой плиш.
2 ео^да^'а^.
щихся и 2 раскрывающихся углов. Это полностью совпадает с
фигуры раскрытия ил., закрытия ромбовидного изъяна в сто,стр. ««>•
144
Vein откинут». треугольный лм-кут вверх, то p «нсявя поверхность пред-
•итт« •’	1
реяИфг края прнпиДня •»	и.ичг«» лоскута и края трйуг'цЛ! I П
....... и” ," чИ'' ‘"| 'I.	'Л!'.’ 1Я ' )Й I 14 И фигуры
, . нтякп настоящую	При этом лоскут меш^гыиаравя
ку (см. для сравнен ил § 40. 41)'. <?;:<• ъ<ватс.ц.но. общвпри-
нчюе клиничсс । при лечение елового разреза в виде пластики сокра-
дающимся треугольным лоскутом является «пластической остановкой на
иол пути» так же как и при пластике двумя сочетанными угловыми раз-
pv’.iMH (^ 55). Закрывание изъяна перемещением треугольного ло-
скута обратно на свое место напоминает закрывание ромбовидного изъяна
п области вогнутых поверхностей тела (§ 41) Разбираемая здесь модель
входит как составная часть в модели стебельчатого лоскута на одной
ножке (§ 173).
Литературные примеры
«V или Y-образные разрезы по Диффенбаху» (рис. 201).
-Пластика V-образным разрезом по Диффенбаху» при конт-
рактурах, вызванных одиночными рубцовыми тяжами (рис. 202).
«Операция при контрактуре Дю-
пюитрена V-образный разрез с по-
следующим закрытием (рис. 203).
«Закрытие эллиптического дефекта
помощью V -образного вспомогательного
разреза, по Диффенбаху при эктро-
пиуме» (рис. 204).
«Проведение угловатого разреза для
уменьшения натяжения в псретягивае-
Рис 201. V или У-образные разрезы
по Диффенбаху (Кншнер и Нордман,
1928).
'•">м лоскуте» (рис. 205).
Пластика угловатым разрезом с сокращением лоскута при вывороте
верхнего века по Джонсу (рис. 206).
Восстановление нижнего века по Диффенбаху (рис. 207). «Этот способ
применим только при небольших плоских дефектах» (Иозеф, 1931).
11 '	202 Пластики V-образпым раэрс ".м
1 "И* ибаху при контрактурах, вызван
ОДИНОЧНЫМИ рубщ чыми ТЯЖЗ.ЛН
(Парни, 1946).
(рис. 208). Робертс предлагает про-
Рис 203. Операция при контрактуре
Дюпюитрена Р-образиый разрез
с последующим закрытием (Дэвис,
1919).
« V-лоскит при косом эктропиуме» ...
вводить дополнительно треугольную вырезку в крае века и кантопластику
Ф 209).
145
Рис. 204. Закрытие эллиптического дефекта помощью V-образного
вспомогательного разреза (Ю К- Шимановский, 1865).
Рис 205. Проведение угловатого разреза для уменьшения натя-
кения в перетягиваемом лоскуте (1О. К. Шимановский, 1865).
2' *8
209
\	и ......... г гокгащеаием лоскута по Джонгу (18 • 
 . .. ......."Hi цп ............  пп	1,1ф<'"•б 1Xv lla'Si
тпрн • «гроииуме (Робертс, шй) Тр,.-', ольйая вырезка ДО
уМорочет.-,-| край века.

Не tllt KOJ>CU Диффенйаху* для исправления конника носа
(рис -Н'Л
Опсрацич удлинения по Ю. К. Шиманскому fp»ic. 211)
прении указывает, что сверхушка	с
з и разрушена гангреной, рсзультз! (овлетвори п
В настоящее время такой сдвиг всей собственно г/кожи ,.с.ч вниз с ус-
пехом применяется при рубцах после ожогов, но открывшееся раневую
Рис. 210. Вытеснение кожи по Диф-
фенбаху(1845) для исправления кон-
чика носа (Иозеф, 1931).
Рис. 211. Операция удлинения носа
по Ю. К. Шимановском (18( 5).
поверхность закрывают свободной пересадкой кожи. Такая же операция
описана Диффенбахом (рис. 212).
«Исправление крыла носа перемещением кожи путем V-разреза по Диф-
фенбаху» (рис. 213).
«Сужение и удлинение кожной перегородки носа по Жангу»
(рис. 214).
Показания и противопоказания. К способу угло-
вого разреза по Диффенбаху следует относиться осторожно. Сокращение
212. Операция удлинения
коса по Дифф< нбаху (1833).
Рис. 213. Исправление кры-
ла носа перемещением путем
l'-разреза по Диффенбаху
(Лексер, 1921; Бокенхеймер,
1921; Тизенхаузен, 1928).
Рис 214. Суже-
ние и плинение
кожной перего-
родки носа по
/К а илу.
11 «садка треугольного лоскута обычно не может дать того резу1ьтата.
Который показан на рисунках. Об атом свидетельствуют и замеча-
ли авторов, которые советуют производить исправление чрезмерно
<г”Щркоррекцию, Дэвис), применять дополнительные приемы пластики
,1?обсрТС) или признают неудовлетворительным результат (Ю К Шмми
и°1« кий)
Угловой рлзррл следует применять только при наличии прямы4
занпй и уверенности в пользе от сокращения очерченного тре 	,,
лоскута. Если последующее поперечное стягивание краев раны не по
например в области спинки носа, то следует в план такой операции
чить свободную п у
кожи или предус' тр	;1(,
другие пластические в иа-
тельства.
Пластика сокращу нием
треугольного лоскут;; при
угловом разрезе по Диффен-
баху в области рубцовт тя-
жей кожи дает очень неболь-
шое улучшение (см. рис. 202).
Отсечение угловым разрезом
конца рубцового тяжа боль-
ше показано в области сли-
зистой оболочки полости рта,
где можно рассчитывать на
некоторое растяжение и боль-
шое перемещение соседних
здоровых тканей.
Если в задачи операции
входит необходимость удли-
нить поверхность тела в обла-
сти укороченного тяжа, то
лучше сразу планировать
применение фигур из рядов
3 и 4, столбцов Б и Д табл. 3
(стр. 81). Не представляется
возможным просто прибавить
два боковых надреза и перейти
таким способом к фигуре
двух сочетанных под углом
«разрезов кочерги» (в ряду 3:
из столбца Ж в столбец Е
или Д, табл. 3). Необхо-
димо учесть, что в таком
случае направления ожи-
даемых перемещений краев
раны будут противоположны
(рис. 215). Например, если
при вывороте нижнего века
необходимо передвинуть сме-
щенную кожу вверх в напра-
влении к краю века, то при
разрезе Диффенбаха основа-
ние сокращающегося тре-
угольного лоскута должно
быть в области края века (см. рис. 206- 209), а при фигупе двгк сочетанных
д углом «разрезов кочерги» основание треугольного тоскута внутри фи-
гуры направлено в противоположную сторожу от края века^см пне 177’
рименение фигуры пластики по Диффенбаху в ппотивопо и>жном
направлении (из 4-го ряда в 3-й рЯд столбца Ж. тХУ 3) быть
тивным только вследствие растяжения треугольной лоскутГ
] 48
К Л и и и ч е с к и с
л р и м р р и
спмнугпой кожи при смещении и отставании шишжШю / а
при ршпах после ранения 1	Г,. , , , г -
циан соответствовали форме угю >го nafi »а /г	го участка
L-.к лостагмчио подвиг,, да 7 „ сслцж ння В '	СТИ‘ “'Ж‘'
• <тигн\ то УТ’ЧШРНИР	, сотиж< ния. в пределах возможного
д‘ •	' ' х ’ срез шесть месяцев понадобилась допочнитеть-
нал операция для более полного поднятия и '	дополнитель
освобождения края нижнего
Рис. 216.
1—2 — осадка растянутой кожи при смещении и отставании наружного
угла век при рубцах после ранения; 3 — дополнительная пластика переме-
щением треугольного лоскута.
века. Была применена фигура встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 30 и 105°, при длине составной части разрезов 40 мм
(рис. 216, 3, § 89).
Устранение выступающего валика и расширение дна носового отверстия
осадкой сокращающегося треугольного лоскута (рис. 217). После пластиче-
ского восстановления кончика, кожной перегородки и крыльев носа в об-
ласти дна носового отверстия оста-
вался чрезмерно выступающий валик
кожи, переходящий в край крыла
носа. Вход был сужен и симметрия
формы ноздрей нарушена. Угловым
разрезом подсекли валик в виде тре-
угольного лоскута с наружной нож-
кой в области края крыла. Треуголь-
ный лоскут сократился и осел в
глубину около основания крыла
носа.
Рис. 217. Устранение выступающего ва-
лика и расширение дна носового отвер-
стия осадкой сокращающегося треуголь-
ного лоскута.
Осадка рубцовой растянутой ко-
* и в виде множественных трсуголь-
"	их китов на краях раны после рассечения рубц ,.г стяжений шеи
Г’ 218)' 1 ели основной задачей в плане операции является широкое раз-
" 'inn краев раны с последующей свободной пересадкой кожи, то рлссе-
'«нне ьл .'новой поверхности выгоднее, если это возможно, производить
не прямой а 'игзагообразной линией разреза, т. е. .тожественны о1
Яловыми imine<ами. После подсечения краев раны треугольные лоскуты
^иращаютея и оседают. Соединение концов лоскутов между собой мо-
улучшить форму поверхности верхней части шеи (табл. 3, ряд 1, стол-
2
Рис. 218. Осадка рубцовой растянутой кожи в виде множественных
треугольных лоскутов на краях раны при рассечении рубцовых стя-
жений шеи. Свободная пересадка лоскутов кожи всей толщей:
а — 9 X 4 см, в — 6 X 3 см, с — 4 X 2 см.
В. ПЛАСТИКА ПЕРЕСАДКОЙ ТРЕУГОЛЬНОГО .ЛОСКУТА
НА НОЖКЕ
Рис.
рота
219. Возможности пово-
треуголыюго лоскута на
ножке.
§ 58. Возможности поворота треугольного лоскута на ножке
Общепринятое представление о пластике пересадкой лоскута на ножке
связано с узкой и длинной формой лоскутов. По старым правилам хирургии
длина лоскутов не должна быть больше, чем в два-три раза ширины их осно-
вания. Известно, что лоскуты на узкой ножке удается повернуть легче
и с меньшим искажением формы тканей в области ножки лоскута. Однако
и относительно узкие лоскуты легко поворачиваются только на угол в пре-
делах до 90—110°, поворот на угол 150 или
180 и больше представляется трудно осу-
ществимым или невозможным (рис. 219).
Эти общеизвестные клинические наблю-
дения должны быть более точно изучены и
определены математическими обозначениями.
Хотя в хирургической практике и лите-
ратуре мы часто встречаемся с лоскутами,
имеющими трудно определимую форму, за-
кругленный конец и очертания, соответствую-
щие форме закрываемого изъяна, при изуче-
нии возможностей пластики поворотом лоску-
та на ножке, мы должны придерживаться
геометрически четкой и простой формы равно-
6дренного треугольника. При такой форме
лоскута происходит наиболее правильное за-
крывание изъяна на месте иссечения лоскута
путс|д сближения краев раны закрыванием
угла и наиболее правильная установка его
на Иовом месте на раневой площадке. Последняя образуется раздвиган ем
крась раны в виде раскрывания угла в области линейного разреза.
Как будет описано дальше, всякие неправильные формы лоскутов следует
Рассматривать как отклонения от общего правила (§ 99), а пересадка лоску-
тов на площадь изъяна (а не на место раскрывающегося линейного разреза)
Д'* >жна рассматриваться как сочетание двух приемов пластики пере-
дки юскута на ножке и сближения краев изъяна (§ 148).
Закрывание угла на месте заимствования треугольного лоскута и рас-
крывание vi ia на месте пересадки лоскута при относительно небольшой
•«Ирине лсхкута сопровождаются мало или незаметными конусовидными
 ниями Угол на вершине равнобедренного треугольного лоскута при
ДВКИХ << ювиях составляет около 30 . Только при дополнительном расши-
л^кутв которое часто применяется на практике, закрываемый угол
В (	. ги донка 1.чкута и соответственно раскрываемый vr
ух IhMiinnmn н, что и необходимо учитывать отдельно (§ 9Л
11.и!«'ж. , ин . значение в разбираемой пластической операпи	](
жил m 1ИЧИШ vr.ia поворота лоскута, причем надо учитывать эт чину
I» <>ihiчпенни обоих углов около ножки лоскута- закрываем! ;а и
раскрываемого угла. При увеличении угла поворота лоскут бо. । 9g-
( i *.t рис 219) прежде всего становятся заметными стоящие кону 1а?ти
«акрывасмого угла, ближе к 180" появляются затруднения и тасти
раскрываемого угла. Поворот лоскутов все же практически впс> осуще-
ствим и широко применяется в пластических операциях при вел 1не угла
в 6 ыыпе 180". Затруднения в сгибании при поворотах лоскутов на большой
угол преимущественно заметны на коже, значительно менее податливой,
чем подкожная клетчатка. В связи с тем, что кровообращение в лоскуте
поддерживается сосудистой сетью подкожной клетчатки, при соответствую-
щих показаниях с успехом применяется пересадка лоскутов из кожи и под-
кожной кпетчатки на ножке, состоящей только из подкожной клетчатки без
кожного покрова (Эссер, 1915, § 5, И. Н. Курлов, 1948).
При больших поворотах лоскутов, содержащих в своей ножке и кож-
ный покров, образование выпуклых стоящих конусов на месте закрывания
большого угла является необходимым, так как только таким образом лоскут
вообще может быть перенесен в новое положение и сохраняется проходимость
кровеносных сосудов.
§ 59. Построение геометрического чертежа, дающего графическую
характеристику различных возможностей пластики лоскутом на ножке
Построим предварительно геометрический чертеж, которым затем
неоднократно придется пользоваться при разборе особенностей пластики
лоскутом на ножке в зависимости от величины угла поворота лоскута
(рис. 220).
Построение чертежа. Проведем прямую линию АВ, имеющую длину и,
м< центра А радиусом а — дугу 1 и из центра В — дугу 2. Из точки т на месте пересе-
чения этих двух дуг отметим тем же радиусом точку п на дуге 1 и проведем прямую линию
пВ. которая пересечет дугу 2 в точке /С Линия КВ является медианой в равностороннем
треугольнике АВт, поэтому угол КВА равен 30°. Не придавая значения на данном чер-
I' же точной величине этого угла, пометим угол вершины такого относительно узкого
треугольного лоскута буквой а.
Из центра К проведем дугу 3, пересекающую дугу / в точке В и точке P|S0°-ю
Проведем прямые линии:	PI80 _аАРа, BAPiSl. КАРЖ _ а.
Точки Р на дуге / определяют величины типичных углов поворота для треуголь
кого лоскута АВК Дополнительно поставим в виде примеров другие возможные точки
углов попорота- РГ1, Р,„, Ргз и Р
Проведем линии радиусов из центра А к точкам Р п линии «радиусов-показател^-^
и. центра К к точкам Р, пересекающих дугу 3 в точках D.
iaMi THM, что угол 9(|^ р ' составляет половину угла 180’ а и что он является
смежным к углу ‘ИГ - у основания равнобедренной* треугольника (угол КАВ)-
Апм пи I, что величина ргднуенока .а тел я КР, соединяющего точку К с точкой Р-
п ыинеимости от увеличения угла поворота (3, па протяжении дуги 1 отточки В до ™чК"
и,	( увеличивается, затем при дальнейшем увеличении угла поворота 0отточкп P"i<
1. точки Р)л„ ; ича протяжении дуги 1 уменьшается. Величина радиусл-показателе кР
IStf
и ум» Яеш-'Г’Т-' 0 -  (Г -л р
|Я*‘ * « М1
VOTN4HH* рзднуса-показатед,’. Л7'
чеСНоА формуле
’ “ Р3™3 а (радиусу), « пр » yr-чг поворота
может быь определена по следующей тригоиомст
/ :• — и F	п	(
r	а	р	<а f
в мвиенмости it известных вс— н:
а — составной части знгзагообпе^иггг. ,
“ ” Vr1' В М^’1У СР"ДНГЙ И бг ‘ о с?аг--мпТ?астя щ’разрезТ^
Эта формула приведена здесь пзя г...-и, - , ™ „ част», ли разреза.
л, «лают рассмотрение приводимых ни^е табл^гРп<	l^PJv.k и форму-
н интересным	‘ олш. показателей изменении бол°е легким
Рис. 220. Построение геометрического чертежа, дающего графике
скую характеристику различных возможностей пластики лоскутом
на ножке.
а составная часть разреза; а угол на конце равнобедренного
треугольного лоскута; |3 — угол поворота лоскута при пересадке
на ножке, АР разрез, открывающий площадку для пересадки
треугольного лоскута; АР радиус-показатель, определяющий
величину удлинения.
Лля хирург пче. Кой работы, кзк будет видно в дальнейшем, определение величины
Mr. г. । |, , лате IH КР при необходимости выяснить величину удлинения плеер хгмети
*<Тт>глсгся с Яостат1лиой точностью простым измерением линейкой (§8).
Un I !I ' 'I ясно I. 1ИО, ЧТ" -рп Л1ДЧЫл уч гок круга Л, ограниченный дугами /
М "'•« иммет природ 1 мины ряд1всов-покллателекК^, проходящих ИТ точки К к дуге/,
«‘ть линий р&диуеов поил MTI iefl KD от точки А до »ru g предтвдвег собой редкую
..... AD = и. Опальная честь эти ч линии между лугами <? и / jjP
I ммяет собой и< иомый прирост длины. Со iriKmicniie искомой величины рзднуез-
, ! кр к изисеп-ой величине радиус u “ искомая величина прироста D.' яаля-
*Л1'* гем,, пик > ими, которые и дальнейшем изложении зами будут нсполъзозаны хля
владение ивменений. прешеходящи* поверхиостм теля при пласгическом черемс-
®»ЙИИ >peyi «иь.чых лоскутов на пожке
1ЬЗ
Практическое занятие № 6Ъ
П.^.-ижнич модель различных возможностей пластики тр. •
.,ч„-.'инил	Приведенный выше геометрически и чертеж (рис
. T.tH U-H в общей форме соответственно острому, но точно не опрр ,
.в <i на конце переметаемого треугольного лоскута на нож	0
длина и ширина серповидной части поверхности круга, ограничен! Мя
цгами и точкой пересечения этих двух дуг, на этом ертеже соотве.^.вует
только определенной величине угла а и меняется в зависимости от и > ь ‘ний
величины угла на конце перемещаемого лоскута. Поэтому для кае >и ве-
личины угла а на конце перемещаемого лоскута необходим свой огд 1ьный
чертеж, имеющий свои особые границы и размеры серповидной части круга,
свою особую точку пересечения двух дуг и соответственно этому и особое
расположенно всех других отмеченных точек.
При разборе и изучении особенностей пластики треугольными лоску-
тами на ножке важно иметь подвижную модель вышеприведенного геомет-
рического чертежа, чтобы находить графические и числовые показатели
для каждой избранной величины угла а и определять закономерности
в зависимости от количественных изменений величин углов.
Настоящую модель необходимо изготовить возможно точнее и в круп-
ных размерах, избрав для составной части разреза величину 10 см, что
уточнит и облегчит определение на модели числовых показателей удлинения
и укорочения.
Модель состоит из двух одинаковых по величине кругов, подвижных
вокруг точки В (см. рис. 220). Для этого около точки В к кругам прибав-
лена шарнирная площадка, позволяющая скрепить круги через эту точку.
Верхний круг должен быть прозрачным, чтобы были видны обозначения,
начертанные на нижнем круге.
Нижний круг надо изготовить из плотной чертежной бумаги, на которой
можно начертить четкие тонкие линии (рис. 221). Круг чертить радиусом
10 см, произвести на нем разметку углов от 0 до 240°. Около точек 0, 90 и
180° добавить небольшие площадки: около 0° — для соединения с верхним
кругом, другие — как ручки, выступающие из-под верхнего круга. Из
точки (Е тем же радиусом провести дугу от центра круга влево до края круга.
На этой дуге также произвести разметку углов от 0° до 60°. Необходимо
выделить более густой линией радиус к точке 0°, который на модели изобра-
жает среднюю составную часть хирургического разреза. Все остальные
радиусы показывают возможные линии бокового разреза соответственно
прои (веденному выбору.
Верхний круг надо изготовить из плотного прозрачного материала,
например из пластинки целлулоида или пластмассы, из освобожденной от
эмульсии рентгенопленки. Он должен иметь точно те же размеры, как ниж-
ний круг (рис. 221,2), т. е. радиус 10 см. На нем надо прибавить только о.чну
дополнительную площадку (шарнирную) и начертить только одну линию
радиуса к точке 0°, находящейся в центре шарнирной площадки.
В центрах и полевых точках каждого круга пробиваются точечные
отверстия. Нижний круг можно приклеить к ровной фанерной дощечке,
<атем скрепить вместе оба круга тонким гвоздем, прибитым через оба ноле-
вых <)тверстия к доске. Если оба круга изготовлены из плотного материала,
можно скрепить их между собой металлическим штифтом.
центрах можно прикрепить вертящиеся стрелки. В нижнем круге
viv? Me’Jnv "^К\ПО л-,и,к: радиусу И показывающую своим острием градусы
В nei^ne веп! и г!ИМ И б,>коиым Разрезом, т. е. угол поворота лоскута-
В титре верхнего круга надо прикрепить стрелку радиуса-показателя,
имеющую длину диаметра круга и покрытую миллиметроиой бумагой. Это
................ радиуса-п. на любой точке Р дуги 1
м риг............J
"«•”	“ "Л.и5” j* ^i-b ”• 8 «««>»- положат» weWrtnwr
^ЛЯОСТМО р	' '' "’  'll' ;i,	I .	,ыо СОЪ.
М*йп-двигЯЯ верхний круг MeB	>ткрывадм угол а> (	тгга-лбщмЛ
на конце равнопедренною Тр. го„. ... лоскута. О	алдвинутыс
«од углом линии радиуса образуют стороны треугольного лоскута. Величина
а определяется по градусам дуги, помеченным на нижнем круге и про-
с®ечиваютим через прозрачный верхним круг.
Ус пнювив оба круга в положении, соответствующем избранной вели-
’»»'• угла а мы видим серповидную поверхность, определяющую величину
№И;ший ^ииы радиус^ показателя в направлении к различным точкам
Л>ГИ1	радиуса нижнего круга, устанавливаем величину
/ворота* Р и положение разреза, куда предположено переместить
ТР^уГо,П1.пь1й лоскут на ножке.
Цо, ачппля ст| телку радиуса-показателя к той же точке на д
 кр\ । .1, чаем возможность измерить его длину по делениям на с
1 ри радиуса, средний неподвижный и два подвижных, опр<. : ля
l a \ г.та боковых разрезов а и 0, вместе взятые образуют ломаную ()
из трех частей, что является основным признаком для пластики трю !Ь.
ным лоскутом на ножке и для пластики встречным обменом двух тр<	ь.
яых лоскутов. Определение величины радиуса-показателя практ и
особенно необходимо в последнем случае (§ 80).
1. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ТРЕУГОЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ
С УГЛОМ НА КОНЦЕ а, ПОВОРОТОМ НА УГОЛ 0,
РАВНЫЙ 180° ПЛЮСа(0 = 180° + а). ПЛОСКАЯ СКЛАДКА
Пластическая операция, основанная на очень большом (более 180°)
повороте треугольного лоскута на ножке, на первый взгляд представляется
трудно осуществимой. Может показаться, что кожная ножка лоскута, свя-
занная соседними тканями, не может быть повернута на угол 180е и больше
без больших искажений ее формы и что закрывание большого угла при сбли-
жении краев кожи на месте поворота лоскута должно привести к резко
заметному выступу. Такое мнение ошибочно. Оно вытекает из неправиль-
ного представления о том, что начальный и конечный рисунок операции
как на бумаге, так и на поверхности тела должен сохранить в какой-то
степени свое плоское строение. Если отрешиться от такого требования и
признать естественным появление закономерных изменений формы поверх-
ности, зависящих от закрывания и раскрывания углов при соединении
краев операционной раны (§ 9, 10), то выполнение описываемой пластиче-
ской операции оказывается возможным и находит подтверждение во многих
клинических и литературных примерах.
§ 60. Геометрический разбор образования плоской складки
Угол поворота 180° 4- а в обобщающем геометрическом чертеже (см. рис. 220)
находится на стыке двух дуг в самом конце серповидной поверхности. В этом положении
радиус-показатель КР становится равен радиусам обоих кругов, следовательно, и сто-
Рнс 222. Геометрический чертеж
чоноротв лоскута г углом 30° на
ую- 180 4- 31>°
Рис. 223. Геометрический чертеж
поворота лоскута с утлом 6<‘- на
угол 18и 4- boJ.
, "мм ропж < преииоги треугольного лоскута
рКДМугп-по*-»•	ь-о ------ -	- -1
нот р шиобе.
мне треугольного лоскутз ЛВК
136
г ю кd й —	---J'j ,1ЛИ °Ди°й составной части разреза Лини*1
,, "Л!чг ™ге С Л|,Ннв*6'- нового разреза АР для поворот^ лоскута
. .треугольник ЛР/\. раепаиайинщц» как зеркальное "
г',..	'	»' npw6.!.me»tlte ,» ,йболы::у|г> • 1-
t ,1 . .	,
и >rtn ||, ’"иелоскУ1ОЕ 30 или 60". повторяются те же «ют*
‘ i .' ‘ ”И|,Уги выше. Для ЭТОГО нужно только, чтобы
ис ут..а на конце лоскута.
П р а к л и : е с к о >? занятие № 67
П‘Р€У^^ мскутм с. и
'» ' -О	-но обозначение рш 	ц^тоГд
Ж „о?’'“.П|’п”ол лтеи* то“и в п™у"";’ ’iii№
^UfO ЛОСКУ Га i\D Прн I а	11Г"’НСДеМ Knvr мя притпя К т» ттгчю’’ ..ч __ _
П” р но перекресте линий кругов. Обведем густой сплошной линией ^^ужную гра^
.ч, нце 30“ I. тротом
. .... ________г_ .1
?У.еЛ"В™рОЙоруГ из ,1гнтРа в и лугу Ап из
г 	..	.....	,,	,,чл,1у-.ИМ
10 Проведем круг из центра Д’ и последний Kpyi из цен-
Рис 224. Бумажная модель пластики треугольным лоскутом с углом на конце
1 поворотом па угол 210". Выпукло опрокинутый треугольный лоскут.
** 1 и и 1 (Я разреза --липни РА, АВ и ВК- Линию радиуса-показателя КР пометим
" HipuM для в< гнутого сгибания, а линию основания Лоскута КА — штрихом для вы-
"УКЛиго Г гиба ния. Разрежем и согнем модель по назначенным линиям.
М .. । е л ь в д е й с т в и и. При выпуклом сгибании линии основания тре-
о .0.1.,., ра».нобс•’.pctiiioiлоску га и вогнутом сгибании линии радиуса-показателя
и  . . ч „• j с 1вгх ние дну , гр гольннков в плоскую складку, в данном случае выпуклую,
’ ' .. ।	, в сторону 1 обр.г ,ои.твшег11ся ромбовидного изъяна. Края такого изъяна
"•'м. гб позлится с крываписм двум углов по 30 и раскрыванием о пр мой линии двух
....... 150
Практическое < а и я т и е № 68
fiiP’ -.vtHun moAcv> п шепшки треугольным юскутом с углом на конце 60°
'	на 24(Г Пользуясь радиусом 30 мм и точками пересечения
’"•«ий окружностей, нарисуем два рапносторонних треугольника, имеющих
"Лну пбц.у|Н сторону (рис 225). Обведем густой сплошной линией среднюю
и ДНс rw.Koni.n- части разреза и наружную границу модели для рагреза
157
in ii" •if ' линиям Пометим пунктиром линию основания
• ..... гиб пня и 1инию радиуса-показателя штрихом . я в
сгибания. Эта модель нарисована зеркально противоположной к
пред| сствующей модели и изменены линии выпуклого ивогнуи jd-
ния. Д ля наглядности надо покрасить модель на передней сторон og
краской, на обратной — красной. При таком сгибании модели два то ,1ь.
ника соединяются в плоскую вогнутую складку, погруженную п< »ая
ромбовидного изъяна, который закрывается сближением краев с зва-
нием двух углов по 60е и раскрыванием двух углов по 120 з прямой
линии (рис. 225, 2, § 40). Вогнутая складка образует заворот кожи сиде
кармана с щелевидным входом.
Рис. 225. Бумажная модель пластики треугольным лоскутом с углом на конце бе поворо-
том на угол 240 Вогнуто опрокинутый треугольный лоскут.
Обе модели в действии независимо от величины угла а показывают
одинаковые изменения, суть которых состоит в том, что подсеченный тре-
угольный лоскут опрокидывается выпукло или вогнуто вокруг своего осно-
вания и приходит в соприкосновение с равной по величине треугольной
поверхностью. Для образования выпуклой плоской складки эта часть
кожного покрова вместе с необходимым слоем подкожной клетчатки также
до окна быть подсечена и вместе с опрокинутым лоскутом может быть ото-
двину ы в сторону или приподнята вверх (см. рис. 224, 2). Для образования
вогнутой плоской складки достаточно подсечь и завернуть лоскут, подсечь
и снести над ним края раны (рис. 225, 2). В обоих случаях на образование
плоской складки используется ромбовидный участок поверхности, а полу-
ч. нний изъян скрывается простым сближением краев.
О хранении кровообращения о опрокинутых лоскутах. Перегиб ножки
юскута на 180 является очень опасным для достаточного кровообращения
по сосудам подкожной клетчатки. При выпуклом сгибании лоскута (кожа
снаружи, клетчатка внутри) сосуды подвергаются наибольшему перегибу
и Ц8Влению натянутым кожным футляром. При вогнутом сгибании лоскута
(кожа внутри, клетчатка снаружи) сосуды подвергаются растяжению и
славлению над упругим мешком кожи. Для сохранения проходимости
if*
сж уд ист»	,я д„пускят,. большого сдавления или и.ттяженкя на
одн>«м корсиким участке. Необходимо рассредоточить сгибание ножки ло-
та МИДе Н< Ж>ЛЬШОИ ДуГИ. I 1р 1Ь-'.| 7ГОТ ИНОГДа СИИ I 'Т ВРИ >. н ДСТВСН П ь!Й
‘•'•	”*ЯС1»А результат пластичес » рации. Все же важнее вовремя
прими?»» ш рц для сохранения кровообращения. а в дальнейшем возможны
иеЛхлыпие поправки для окончательного восскг нит in' -и льной
формы
§ 61. Клиническое применение
Лоскуты, опрокидываемые на 18СУ вокруг своей нс кки в ту или другую
сторону, известны давно, только не принято их рассматривать и тем более
систематизировать с общей точки зрения, наравне с лоскутами на ножке,
поворачиваемыми на относительно небольшой угол. Такое перемещение
лоскута на ножке принято рассматривать как пластику особого рода.
Однако, если воспользоваться простым и верным правилом - — при наличии
лоскута на ножке определять место расположения третьего разреза (третьей
составной части разреза), образующего раневую площадку для перемещае-
мого лоскута, то окажется, что закрываемый угол между таким боковым
разрезом и средним разрезом соответствует установленному выше правилу,
т. е. на 180° больше угла на конце опрокидываемого треугольного лоскута
на ножке.
Опрокидываемые лоскуты на ножке чаще всего применяются для обра-
зования внутренней выстилки тонких стенок различных полостей в области
лица, например для образования стенок носовой полости, крыла носа, века.
Приведем типичные клинические и литературные примеры.
Клинический пример
Восстановление наружной части крыла носа перемещением кожи и под-
кожной клетчатки щеки с образованием внутренней выстилки опрокинутым
внутрь треугольным лоскутом из области верхней губы (рис. 226). Девочка
в возрасте 9 лет поступила в клинику по поводу рубцовой контрактуры
левой щеки, полного изъяна нижней губы, левостороннего изъяна верхней
губы вследствие номы (рис. 226, /). После ортопедического исправления
формы альвеолярных отростков и зубных дуг, пересадки кожи с подкожной
клетчаткой способом стебельчатого лоскута, в возрасте 22 лет вновь обра-
тилась в клинику для дополнительных исправлений формы губ и подбородка
и расширения левого носового отверстия (рис. 226, 2).
Левое крыло носа было укорочено наполовину — отсутствовала наруж-
ная утолщенная часть крыла. Левая половина верхней губы, а также вся
нижняя губа и подбородок состояли из тканей стебельчатых лоскутов,
бывших в избытке, несмотря на прошедшие годы роста больной. Собственная
кожа щеки была хорошо подвижна для перемещения в сторону крыла носа,
а избыток тканей верхней губы мог быть использован для образования внут-
ренней выстилки крыла. По такому плану был намечен треугольный лоскут
около укороченного крыла носа с углом у вершины 45е (при длине составной
части разреза 22 мм с ножкой в сторону тканей щеки) и боковой разрез на
внутренней поверхности боковой стенки укороченного крыла (рис. 226, 5);
Ра ipeз этот был необходим для отслойки тканей щеки и образования раневой
«лошадки для лоскута. Направление этого разреза шло параллельно дру-
гому боковому разрезу, что соответствует повороту лоскута на угол 180 -г
+ 45'	225 .
Закрывание угла сближением краев раны на месте выемки треуголь-
ник! |.«'1<ута должно вместе с поднятым лоскутом переместить в сторону
крыла носа подсеченную кожу щеки и закрепить такое ее положение.
159
Рис 226. Восстановление наружной части кры да носа перемещением ко-ли и
подковной клетчатки щеки е образованием внутренней выстилки опрокичу-
ть’,м внутрь треугольным лоскутом из области верхней губы.
трсуг'1 11.1t1.U1 iockvi и .
•окмой С-7Г11М: пг.с.1 ак(ч> и, ,. ,.г.й!|утре НК.< >.ц) ц. ч . i;, ,
мл !Фяи фие. 226, ff).	wy. Р< ‘ 1-IT через з месяца в. 
П р . !ч . и ч е с к о е занятие № 69
Бумажная модель операции паггтпи.
щением кожи щрки и образование t пиит*™1 4fLcmu_ кРь^о носа по реме-
лоскутом. Рисуем равнобедренный тпоуг// Реннеи вы*-пт.илки треугольным
Второй &ковоУй разрез	“"pSа’’ “““ °'
на обратной стороне модели (рнс. 227, Р и 2) У<Эн показан^ пи» гпР"Су™
линии, но. в виде нскл,оЧе„„Р , „а	не’нХ^”
Риг 227. Бумажная модель операции восстановления части крыла носа перемеще-
нием кожи щеки и образованием внутренней выстилки треугольным лоскутом.
I — п< р,дн»« поверхность; 2 — задняя (внутренняя) пов.рхноггь; 3 кр * губы у осиоыиня
косевого с.твгр'гтия; 4 — кончик носа; 5 — средний р.иргз; Р — боковой разрез, обраэу.- й
т. 7 наружная ча.ть крыла носа; 3 — треугольный лоскут для внутренней оысШННК
1 боковой гвзр.з поворот.	.. т , .... ......тнои тороном пн); 10 раневая псьс,
тI • . ольногп ... |ч\гя //	(...ис . зп. • i:\HO.Ti Питвнвшря я вследствие пер. иещ* НИЯ к.  * .«
щеки
дует прорезать только линии 1, 5 и 6, ограничивающие тр< гольный
лоскут и добавочную линию, соответствующую носовому отверстию на
стороне укороченного крыла носа (рис. 227, /). Край плоской едлддки,
образованной на месте выпуклого сгибания линии основания треугольного
лоскута, представляет собой край добавочной части крыла носа, созданного
11 тканей щеки и верхней губы.
Согнуть основание лоскута выпукло по линии штриха и вогнуто ю
линии пунктира Закрасить красным цветом поверхности 10 и И.
Литературные примеры
п	Г.поп1тивные способы аналогичны, но не сэитвет-
риводим с nur.,HItnMv выше клиническому наблюдению. Они осно*
”«ую, полностью описан, ому	Tpeyra,’Horo лоскута нож«е
. на ...H.i.iui Д,.тп.Н|1ка (треугольной вырезкой, § 20) и после-
‘ приемом иссечения треугольника ын J
в А А Лимберг
эумицим • ft «M inh м kp,i. I, закрыванием угла Поэтому в--
• , хим \ I.H tvii к | нВ раны ОГ.П/Ю трехчастичного р<13ре.' .и	чо.
- -.ин . ч гей краев раны, а после соединения краев раны 
операции одну лишнюю линию швов на месте соединения у.раез тре.
уп- плен вырезки на наружной поверхности крыла носа.
Щечный способ замещения крыла носа в модификации Цукерхан<	.—
th ни — Иозефа (рис. 228). На рисунках показаны разрезы в облгсти
на крыла носа (треугольная вырезка) и разрезы для образования
лоскута Штриховка показывает глубину подсечения кожи щеки. Кр то-
образно заштрихованный конец лоскута подлежит отсечению, как ненужный.
Иозеф считает своей заслугой удлинение лоскута, что позволяет завернуть
его для внутренней выстилки крыла носа. Иссечение конца треугольного
Рис. 228. Щечный способ замещения крыла
носа в модификации Цукерхандель — Нела-
тон — Иозеф (1931).
Простая штриховка — подссчент кожи; крестообраз-
ная — отсечение конца лоскута.
Рис. 229. Пластика
крыла носа из щеки
по Полия (1935).
лоскута следует признать ошибочным, конец этот пригодился бы на внутрен-
ней поверхности боковой стенки носа для выстилки перемещенной кожи
и клетчатки из щеки. Нет указаний о необходимости пользоваться рэз-
резом из 3 равных составных частей и других подробностях, описанных
нами выше.
Пластика крыла носа из щеки по Полия. Изъян крыла освежен в виде
треугольной вырезки, такой же по форме разрез в обратном положении
Дополняется на щеке для образования лоскута (рис. 229). Треугольный
и гьяи крыла закрывается перемещением лоскута щеки, треугольный изъян
щеки 'закрывается наложением швов, как показано на рисунке. Треуголь-
ный лоскут должен быть завернут внутрь-вверх для создания внутренней
эпителиальной выстилки крыла носа. По рисунку можно предположить,
что был а произведена резекция крыла с немедленным восстановлением его
из тканей щеки. Как видно, и здесь автор не строит свой план операции из
расчет на 3 составные части разре $а. На рис. 229 2 где пока-
‘.шы уже нашитыми края раны в области треугольной вырезки на наруж-
ной । оверхности крыла носа, видно, что положение внутренней раневой
поверхности крыла носа соответствует направлению разреза под углом
Клинический пример
Рис. 230. Восстановление наружной спайки век
с увеличением внутренней эпителиальной вы-
стилки века опрокинутым треугольным лоскутом
кожи при отсутствии глазного яблока.
I * ti нт пару кной спайки пек и увеличение внутренней эпите-
пики века опрокинутым треугольным лоск» )ч ;тжи при
вякутствии ела in о яолла (рис. 230). Отсутствие наь . .и i спайки век
и эняние наружною угла
глазной щели наблюдается
к к последствия огпестр<ль-
ных ранений и оперативных
вмешать ibctb. Чтобы вновь
соединить края век в виде
наружной спайки, нужно
убрать лежащий между ними
участок кожи. При смеще-
ниях и потере части век
обычно бывает необходимым
уветичить поверхность внут-
ренней эпителиальной выстилки. При отсутствии глазного яблока кожный
лоскут „треугольной формы может быть опрокинут в сторону конъюнкти-
вальной полости и помещен на раневой площадке внутренней поверхности
верхнего или нижнего века на месте линейного разреза.
Практическое занятие №70
Бумажная модель восстановления наружной спайки век с перемещением
опрокинутого треугольного лоскута на внутреннюю поверхность верхнего
века с углом поворота 180° • а (рис. 231). На модели показан треугольный
лоскут с углом около 20° на конце. Лоскут вырезан из кожи и подкожной
клетчатки в промежутке между разобщенными краями век. Необходимо
Рис 2 И Бума • ная модель восстановления наружной спайки век с перемеще-
нием опрокинутого треугольного лоскута на внутреннюю поверхность верх-
него века с углом поворота -I G.
разрезать модель по густой сплошной линии края века и сторон треуголь-
ной. лоскута Линия второго бокового разреза, куда до жен переместиться
Треугольный лоскут, покачана около края верхнего или нижнего века длин-
ными штрихами, что обозначает положение этого разреза на обратной
стороне модели или на внутренней поверхности века. Вырезав модель,
Согните бумагу выпукло по линиям коротких штрихов и вогнуто по
линиям пунктира. Для наглядности с л ед ют раскрасить модель цвегными
М»Рвидэ1Лами переднюю поверхность треугольного лоскута и кожу век -
I ... юнтр.штину между краями век гсленым; заднюю поверхноегь
161
треугольного лоскута и обратную сторону модели иа месте эаштрпхо
нпго треугольника — красным (раневые поверхности лоскута н внутри;
стороны верхнего века).
Сгибаем вогнуто треугольный лоскут по линии его ножки и or
ваем в сторону конъюнктивальной полости. затем сближаем ьр.ги m
ласти наружной спайки. В этом положении рдмевые поверхности
и внутренней стороны верхнего века соприк н'лм»т< я я по южгннп
складки (см. рис. 231). Опрокину пай треугольный лоскут upoi нм
задней стейке конъюнктивлльной полости, обрлау и имеет» i иеи^г
мана вогнутой плоской складки (см. рис 225)
Л и т г р а г у р н ы fl прим »• р
Операция ./отима Трюки Л*и рг«ммсния тан-ъюнк.*П4ЖиА*««>л» »>..
Описание операции по А. Н Лптинх (рис 2<.’i
<1. Нижнее веко расщепляют w ши. i тину очень i тубгпто.	щ
орбитального края на две пл.нлннкм переднюю - к.-мю-влигелм и
заднюю > т илисто-хрящевую
2.	Переднюю пластин к; на >мг «турах подтягивают кд*, можно вмг.ш-
а заднюю берут и.» матрацные ивы и оттягивают книзу. так что н» yfciinir
нижнего свода <ги швы выводятся ио кожу Таким обраюм. спада-nя ..
Рис. 232 Операция Лотиил - Тркла -ля \в<лнменкя ким»ю»»г
него месика (Колеи, ;
вольно обширная рзневая площадь (шириной ? 1 <м.) на задней »южр<
нести передней кожно-мышечной пластинки, которую и докрывают ». л~п
нейшем кожным лоскутом । а пож>д
3.	Вырезают в горн.юнта.тьн'ОМ направлении и< кожа кж ма * кут
ножке соответствующий ширины с сяостренной вершимой так, чтобы '<*'
ванне его находилось на расстоянии нес к ль».ч большем С.Sc М от мир ужни й
спайки век. а длина бы ш н и то • * ко *><	гните р н твой понту хжмтм, V*
которой он вредна«начагтся < »тс.	то > т с»4.зыыл<ч. гюл> тяг
под наружную спайку век. таким обрах м. образуется кижвмй шм тик.
который ы подводят кожный лоскут ия его нута я кокмонктпвалмемй ыеяю*.
бе» нарушения целости наружной спайки Зятем лоскут рря зивжот к |фЯ»м
рЛПсВГ'Й П' iBcpXH' ..-TH . I <<.; .: JR.( , г:	... »>•-I'MUt и;П|м (,(й I...! .	' "
пластинки века п чакл-»динзют ;янь па колнчюраву в о.\1ж^и яи.**л 1й'Жя?
лоскута по Лотти ну укладывают так. хп^юшг». что р.*дко лряс.*дит. я пере)**
э*1	приживления rmudto трансплантата» >5 \ h , .н>
По рисункам п опасавию нельзя • т mom*. устдн*>»нгь яелнмяя?
угла поворота, возможно. Я’-- ом «жвы»-, чем пе^ .мы., х*я «б<ив,оемч
плоской вогнутой складки опрокнлывнгмым »< • *тя ЦГ1ЫПМЯг*
мало ощутимы при таком у -. <x .rt н- ,;л	«. кллтия-»<т •
так хорошо, что ее редко при*' дагкя	» E.-.iн >r.xi ni.e ;» тк ‘
вет -га
который соответствует задачам дммоА операцжп.
164
К л и I! И Чес к |(С прим с р ы
крал нос^со отлеретия и Сюко^а <„wnKU wxa в виде
****** плоской ^ллшМл < 'iponuHi/mt>iAt л кпп.»м < у. ш дакце 6(Г при
Л*>Мгп‘ ь>^..лм на	Иск , огнестр< 1ььзг j н< я шца оСгадещ
фмыиой ИЛЬИН Щеки. Н. H.J, н .; и i. izKbro века (рис. 233) Бы и ш р< са-
ЬШстебельчатые лоскуты в область нёба, переносья и века. На одном из
^ЩОВ распластывания стеблей для образования правки боковой стенки
моей был применен опрокидываемый лоскут (рис. 233, 2, о, 4). Раневая
Рис. 233. Формирование края носового отверстия и боковой стенки носа в виде вогнутой
плоской складки опрокинутым лоскутом с углом на конце 60° при повороте лоскута на
240°.
площадка, образованная на месте иссечения опрокинутого лоскута, была
затем закрыта сближением краев раны, путем подсечения и перемещения
верхнего края раны из избытка верхнего стебельчатого лоскута (рис. 233,
Л 4). Боковая стенка носа образована снаружи из передвинутых тканей
стебля, внутри — из опрокинутого лоскута.
Такие же вогнутые карманы со стенками в виде плоской складки обра-
зуются при всяком применении опрокидываемых лоскутов в операциях
формирования искусственного нижнего века. Если проследить положение
второго бокового разреза и раневой площадки, куда пришивается одним
Своим краем опрокинутый лоскут, то во всех случаях выясняется схема
Поворота лоскута с углом на конце а на угол 180° а.
§ 62. Особенности поворота ножки треугольного лоскута на большой угол
в операциях восстановления частей губы лоскутами из противоположной
губы по Эстландеру (1872) и Аббе (1898)
Операции Эетландера и Аббе широко известны по руководствам
(рис. 234. 23Э). Особенностью их являются сквозные разрезы, проникающие
и , нею толщу губ, следовательно, линии разрезов являются двойными —
Ц'1 МЭЖе и на слизистой оболочке. Другая особенность состоит в том, что
треугольный лоскут вместе со своим основанием очень легко поворачи-
•**.'лея на большой угол вследствие того, что он свя зан с губой только не-
даИыипй питающей ножкой края губы на месте появления лежащих конусов

165
I и i е р I т у Р 1! ы с пример U
Операцию Эол тендера следует ра< сматривать как
п . н вмешательств-. первое — иссечение в виде тр°уго >и ВЬ1.
। IKK пораженной части губы с образованием треугольного i Ного
ни.япа и частичного его закрытия сближением краев, второе —пе адка
треугольного лоскута на ножке с большим поворотом его на мес гтав-
пойся не а крытой части изъяна. При таких условиях можно только ус ювно
определить направление линии второго бокового разреза, так как на ее
месте уже существует изъян треугольной формы. Только насильственное
сближение краев изъяна показало бы направление линии разреза. Опера-
ция Эстландера образует новый угол рта и, в связи с расположением в на-
ружной части губы, является одноэтапной.
Операция Аббе основана на таком же повороте сквозного треугольного
лоскута на тонкой краевой ножке и описана с целью расширить поперечно-
Рис. 234 —236. Особенности поворота ножки тре-
угольного лоскута на большой угол в операциях
восстановления частей губы лоскутами из противо-
положной губы [234 — по Эстландеру (1872, Дэ-
вис, 1919); 235 — по Аббе (1898, Иозеф, 1931)
и 236 — по Слуцкой (1945)].
стянутую верхнюю губу после не совсем удачного закрытия врожденной
расщелины губы. Поэтому здесь необходимы все три составные части разреза,
две для образования треугольного лоскута, третья для бокового разреза
на месте укладки лоскута после поворота. Эта часть разреза производится
отдельно от первых двух — на противоположной губе и расположена про-
тив середины основания треугольного лоскута (см. рис. 235). Учитывая
положение трех линий разреза на рисунках до- и после перемещения тре-
угольного лоскута (рис. 235, 1, 2), мы убеждаемся в том, что углы боковых
разрезов соответствуют схеме а и 180° + а. Операция Аббе создает вре-
менную спайку между губами, которая становится ненужной после при-
живления лоскута на новом месте и должна быть устранена вторым этапом
операции (рис. 235, 3).
Операция Эстландера описана в новом варианте М. М. Слуцкой (1945)
Большой лоскут из нижней губы и щеки поворачивается на узкой ножке
края губы в области изъяна верхней губы и основания носа (рис. 236)
(Соотношение углов боковых разрезов на рисунке приблизительно соответ-
ствует схеме и и 180° 4- а.
По-видимому, первым автором подобных операций был Сабаттини
(1837. Болонья).	н
Клинические примеры
Восстановление наружной трети верхней губы треугольным лоскутом
из нижней губы (по Эстландеру) при длине составной части разреза 20 ММ
и углах боковых разр( юв 30 и 210 (рис. 237). После огнестрельного ранения
166
•Ц"*" |И г'''	и,'м '	•	1	II. .unfit I:.! щ-ПС пой
и (г*Яут» рупЦ0М« IK.1HH ккжмсй губы ( или увеличены в размерах вслед-
ся** параличи мышц и отщипни, ц, ( ..юбразно было уменьшить высту-
•аюшм** ‘" 1 I :• и ;।• :••	. , >_,я	. ,, ... г,и,
цэруАн<п’| грстн верхней г%|.
изъяна половины нижней губы .-ич-хуиюм из вер л ней губы
<"•’ Л* i !''	1 ‘ ременным сближением краев изъяна треугольной
ЛЛЮвЗКОй II । пн образова я
и.-сечения части губы по поводу рака.
Рубцовые крля изъяна были мало-
подвижны и притянуты к альвеоляр-
ном} отростку из-за недостатка сли-
зистой оболочки в области нижнего
свода преддверия рта. Предполага-
юсь замещение изъяна нижней губы
стебельчатым лоскутом.
Чтобы не прибегать к этому более
Рис. 237. Восстановление наружной тре-
ти верхней губы треугольным лоскутом
из нижней губы.
сложному, длительному и опасному
в пожилом возрасте лечению и подготовить возможность применения опе-
рации Эстландера, была предварительно применена операция углубления
нижнего свода преддверия рта на всем уровне натяжения слизистой обо-
лочки со свободной пересадкой кожных лоскутов средней толщины на за-
твердевшей слепочной массе (стент). Таким путем была достигнута значи-
тельная подвижность краев изъяна и, в связи с этим, возможность умень-
Рис.238. Замещение изъяна половины нижней губы лоскутом
из верхней губы с одновременным сближением краев изъяна
треугольной вырезкой.
шить величину изъяна частичным сближением краев после дополнительной
треугольной вырезки у его основания на подбородке. Одновременно произ-
ведена и пересадка треугольного лоскута из верхней губы (рис. 2J8). Три
линии разрезов - для образования лоскута и по краю изъяна — соответ-
< твуют той же схеме а и 180° -г а.
Было бы еще полезнее применить треугольную вырезку во время пер-
воначальной операции при удалении пораженной части губы.
2. СЕКТОР ОПРОКИНУТЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ. МЕСТНАЯ
ПЛАСТИКА ТРЕУГОЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ ПОВОРОТОМ НА УГОЛ 180°
И НА УГЛЫ БОЛЬШЕ 180е, НО МЕНЬШЕ 180° + а. СТОЯЩИЕ КОНУСЫ
§ 63. Геометрический разбор сектора опрокинутых треугольных лоскутов
Вернемся к общему геометрическому чертежу различных возможностей пластики
Ш > ; том пл >| ’Жке (§ 89. рис 220) и выделим в отдельный чертеж сектор Р , а,
11 Шлиром р.п ।.. ьтожены боковые разрезы для поворота треугольного лоег.у га из у. I
IIйолыш*, но меньше 180е а (рис. 239). Как уже сказано выше (§ 60). при ' ! 1е
167
и
ны
|Г .1	.г.. к........ р« м. с м V/*,.. г> злмнчкплет. я в
........ ...я р.. по.  -.1 >-м1.! И тя КР ч, „представлю
• ;		' к . । н п ьгнчу раина п длине линии I /,	,• 1
„ rc/wipn'irimi* условия таковы, чт< два противоположных тр( ольнг! 
и <ч II л* тис . опрокидываемый лоскут укладывается в плоскую складку,
Уменьшение угла п< ворота: 0	18и -г а сопровождается перемещение i /
п.. пару ж н. О дуге и j величением длины радиуса-показателя, что выражается в от -наи
равенства и симметрии между треугольниками ВАК, и РАК и в соответствии с .,>» пт.
сутспши условий тя образования плоской складки и появлении таковых для 1[1а.
Рис. 240. Бумажная модель пластики
треугольным лоскутом на ножке
с углом на конце лоскута а — 30° и
поворотом лоскута на 180° + — .
Риг 239.1 еометрическнй разбор сектора опро-
кинутых треугольных лоскутов
ния стоящего конуса. При повороте треугольного лоскута на угол- Р = 180' - а полно-
стью совпадают и складываются стороны треугольников АВ с APlt аиКВ с КРу^+а-
При повороте треугольного лоскута на угол: Р <с 180° 4- а равны и складываются только
стороны АВ и APXt, а сторона КРХ> неравнобедренного треугольника Рх АК больше
торты КВ. Поэтому при перемещении конца треугольного лоскута из точки В к точке
1 х> < иование треугольного лоскута от точки К подтягивается к точке Р соответственно
узнице в длине сторон КВ и КРХа. Вызываемое этим уменьшение расстояния между
'шиш радню а-покГзатсля XPOM^ СГНба“"ю поверхности кожи или бумажной модели по
линии радиуса показателя КРХ>. Этим и объясняется превращение плоский складки в стоя-
I по n il. , noii^viV'и гиб%111ЛДЛИНЬ1 РаднУса‘показателя. в связи с перемещением точки
I.  и Г..Звание • ^|Хк=’шПИ^РГ?:ТИ МеЖДУ ™м“* и Р СТаН°™^а
протяжении взятого с.-ктпп. г™ НУ,С>птШ рс' а е'° высота меньше. Изменения эти н
“ло миег,,ы Ос"»"“"м я,,х япл
Практическое занятие №71
,п,ч,тт т
.„па « Ж	.„.„„а т ISO- ° . Пользуясьрад„усом 30 мм. проьеяем
............ ,1',ГГ|”л" лП <p,i 240). л„н„ю ,зкружво„„ „3 цеятра В.
nj-vttyte лвнивз .
/’ (fr.
• (круг мр*лпл>.
т <м А / I  п;'
or ТОЧКИ /’
IM v
'"'	' ’” ' ’’	•’ ' дуг m п?о-  и линию дуги Лп, ачтчм
? ,<К/ 11 осенений lb MVKw АС протвжм дугу до ТОПКИ ле-
п пряму,	( расчетом величины угло» впиСИНВОРо
•йога шестиугольнике. состоящего из в равносторонних треугольна
ДАЛЯСМ: а “ 30°. Линия /»2)1) В делит его пополам. Дугу “ отмеряем
таким образом, определяем точку рр и проноднм л линю РА — линию бо-
сммюго разреза для поворота лоскута иа угол р — !х<г _|_ а — i<(,
Обведем 1 устой сн тошной линией три остлнные части pa зреэа и наружную гр ниц
мил. и 1я риоре । и вырс- - чн я мо . и. Посте переменинич тре, ть . . юскута
13 точки В к Точке Р края раны КВ и АВ должны быть сближены закрыванием угла
КВА, точки К и А соединяются, линия рачиуса-пиказптеля КР выпукло изгибается. Ъри
сближении точ( к К и А раскрываются углы, поэтому на бумажной мо ели помечены склад-
ки лежащих конусов, линии штриха для выпуклого сгибания, линии пунктира щя
вогнутого сгиба пня.	f
Практическое занятие №72
Бумажная модель пластики треугольным лоскутом на ножке с углом на конце лос-
I ута а = 30° и поворотом лоскута на угол Р — 180f ‘(рпс 241). Проведем радиусом 30 мм
линию круга А и диаметр ВАР, затем из точек В и Р линии окружностей. На пересече-
нии их из точки п линию пКВ и линию радиуса-показателя КР- Пометим углы 30 и
180°.
। и 241. Бумажная модель пластики треугольным юскутом на ножке с углом
па конце лоскута а = 3U® и поворотом лоскута на угол р 18° •
Модель в действии. После перемещения треугольного лоскута из точки В
। . нчк. / , ; рая рапы сближаются закрыванием угла КВА и сближением точек К и А л
• инриютснопення. При этом в хирургической практике точка А обычно остается на мес те.
ливня РАВ • »£ юг-ген прямой, а все изменения <ля сближения краев раны происходят н<
рОТИВОПоложной стороне, что должно учитываться в плане < пераини. Ol ьяснист< 1 это
что пср< мешение точки А к точке Л вызвало бы сближение точек Р и В. а оно певоз-
и,)1( .......... i>	незначительной степени. Перемешен <с ^..чк.« К н сторону
|Д. мвоборог. нс вызывает необходимости уыенынеяяя расстояния между точками
169
I ' t » .........' '• • ...	।	IldjNN,.. UM. N| - p.'(. ГМ	1 И
....... .... .	। При I > j" ’ ’ ‘ I Г'ЛКИ К P li'Kpl.lii.'.'u
♦тому c*W>T»en ti v- . клали.* лежащего конуса, пом< let'.HBH линиями, i p
доп> сгиб* НИ я w ip, 1и.ти|н и i bcthj "io cr iifiani B< . ги точки i
in i,.av>ii.-iii. . o>...iv краями раны конца треугольного лоскута, на
<»а >. й леж ни.; । > конуса.
Сипси гаьленне трех моделей для углов п .ворота вначале, середине и i .ние  .
parwoi о сектора; Isir a, 180° ф а и 180 '(практич.занятия Кг 67, 71 и 72. р>
240 и -‘И) показывает, что по мере перемещения точки Р и увеличения длины р	а-
покаэателя меняется величина основания и форма стоящего конуса в области бс.	о
закрываем, то угла и величина перемещения сближаемых краев раны. Т< кц К на
первой модели при сближении подвижны одинаково, на второй модели К подвижт чем
А, на трепли модели точка А неподвижна, вся подвижность в области К
Практическое занятие №73
Бумажная модель пластики треугольным лоскутом на ножке с углом на конце лос-
кутаа — 60' и поворотом лоскута на угол р= 180° (рис. 242). Проведем радиусам 3b мм
из точки А линию круга, затем линию диаметра РАБ, из точек Р и В еще два круга, затем
нз точки пересечения К четвертый круг, затем линии радиуса КВ и радиуса-показателя
КР- Пометим углы на конце треугольного лоскута и угол поворота, и против раскрываю-
щегося угла у К складку лежащего конуса — штрихом для выпуклого сгибания и пунк-
Рис. 242. Бумажная модель пластики треугольным лоскутом на ножке с углом
на конце лоскута а — 60° ц поворотом лоскута на угол р — 180" *
ТвЧВД Р ЮГ	формировать складку
и-г-мпито конуса, так пак раскрывание угла пропсv 1ДЩ не в плоскости Knvra a р стоооиу
•. что происходит в	,л . г , точек К и •*
1ЧИВЛ1И1Я повср'	,, по липни радиусл поклзатетя над сократившимся
рас он,я »<не.м ммвду точкам» К >, р РиоежеЫ  "ыпежем м. тЛ‘, юкрати.чшим^
линиям и ....... па	„ . ,	* *	“	модель пе густым сплооты**
липким ц i.uihqn ПО ПуККТИрКО*НПрПЛОПЫМ ЛИНИЯМ.	J
..	Ле п ь “ д • л С Т п и и Прнготонип модель, си нем сктлдку лежащего конуса
и р,1. КН.... М угол V точки Л ..Г нуля ДО то-. При »том конец трсЛп ... L « мД вс
tex «трудиеини М ...ОК от точки Л к точке Р, ,Ле о» ИМ«£Е!

*(1М*а<«н4 yr
с пере
СЗругоЛ — I
г“*1™ СТ'”"а"й Kr"W С вершиной Д„ «мя^шйа» слеаствнеы ».
тк и с	л-рассмо1 ?им
с-.еи^’моаХ’н" т’Е*™ ™и'к‘ско'1	несЛх"з'имо
Зййп	юрагном порядке — от конусовидного к плоскому со-
-	' 'S ”К°Г° "’’*,ЯИ “ОД"" “»—««.«« «Н» позможносги »ш.
I) Сотый с .	..дн-  • БТ.-тчивания на месте бывшей плоской п .нрохпости-
-» сДОниг конусовидного углубления на месте бывшей плоской поверх, ости ?) Сстеа’
не я не конусовидного выпячивания для создания плоской поверхности- 4)) тетранениР
конусовидного угтуб. ения для создания плоской поверхности	? устранение
§ 64. Клиническое применение
Следует еще раз напомнить, что появление или исчезновение высокого
острого стоящего конуса вследствие закрывания или раскрывания большого
угла не только неизбежно, но и соответствует наилучшему состоянию
проходимости сосудов в условиях большого поворота лоскута. Поэтому
нельзя принимать каких-либо мер к устранению свободного конусовидного
расположения завернутых тканей.
Клинические примеры
(§ 46,
и поворотом лоскута
/
/
Рис. 243. Восстановление боковой стенки носа
лоскутом из носогубной борозды с поворотом лос
кута на 180°.
боковой
из носо-
Местная пластика в области щеки и нижнего века треугольным,
лоскутом на ножке с углом на конце лоскута а = 40
на угол р = 180°
рис. 152).
Восстановление
стенки носа лоскутом
губной борозды поворотом
юскута на 180° (рис. 243).
Сквозной изъян с рубцовыми
краями в боковой стенке носа
после огнестрельного ране-
ния. Заимствование кожи в
виде лоскута на ножке воз-
можно только из области носо-
губной борозды. Здесь неизбе-
жен поворот лоскута на 180'.
В >ят юскут на узкой ножке
при длине составной части разреза 40 мм, с углом на конце около 20 . Форма
лоскута расширена, чтобы перенести больше тканей на место изъяна (§ 99).
После поворота лоскута образовался заметный стоящий конус в области
основания нижнего века вследствие закрывания угла 180 . Через короткий
промежуток времени после приживления лоскута вершина этого конуса
У< гранена веретенообразным иссечением.
Литературные примеры
Риноп гастика лоскутами, повернутыми со лба на 180 и больше.
Операция Лаба (рис. 244).
Операция Грефе-отца (рис 245).
Прямил пересадка отдаленного лоскута со лба (рис. 246).
Замечания к рисункам 244—246. Описано очень много
способ» полного и nt частичного восстановления наружных частей носа
мн выкроенными нз кожи лба и повернутыми в сторону носа. «Лаба
ММ ц\л на 180', чтобы перенести лоскут на ноту»»	Ч.,ч
н < > M..-1.III, 100-4) На месте шкрываиия такого угла при по	«женин
п < । и । •.7,114 кр. в раны ш пзбежио должен подвиться выпук.
инн к ш\с (рис. 214). Конуса этого на рисунке не ви?
. . тся нора ьясненным вопрос о том, какой конус выпуклы!	,Гн,
Ti.ui лучше для сохранения достаточного кровообращеш и	,те и
Рис. 244. Операция Лаба — 1833 (Ю. К. Шиманов-
ский, 1865).
Рис. 245. Операция Грефе-
отца — 1818 (Ю. К. Шима-
новский, 1865).
для формы носа и лица. Описание Ю. К. Шимановского более точно: «Упо-
требил узкий лоскут от покровов лба. Лоскут два раза поворочен был под
прямым углом и затем уже укреплен в дефекте, причем, конечно, на месте
вращения должно образоваться значительно выдающееся возвышение из
кожи. Часть кожи из возвышающегося в виде опухоли мостика могла быть
употреблена для закрытия дефекта на соседнем нижнем веке; обыкновенно
же опухоль эта должна быть удалена по общим правилам».
Рпс. 246. Прямая пересадка отдаленного лоскута со 1ба
(Качанъян Коннер., 1940).
В операции I рефе при поворачивании лоскута сближение краев ран^
происходит с закрыванием угла больше 180 (рис 245) Около внутренней
спайки век щ окей появиться высокий выпуклый или глубокий вогнут*1*
стоящий конус. Его раньше рассматривали только как помеху, теперь мЫ
должны предусмотреть в плане операции, создавать ти стоящий конуе
выпуклым ИЛИ вогнутым. В выпуклом конусе С тонким слоем подков’
2Т«;",м	>W....... «.rnvrann „ ежатами,
О • «.ТОМ Юпрпк.н нижний с ран. вой ПОМПНЮСТЬЮ .
.....У* .....Ч« «етчтоиа и к”
КУУ?*'”1 |1ад сжат!’<1 кожей, по при нетшт ром спот <| .ми
между воспринимающем ранений площадкою и ране вой повер m< спя вог-
•чго стоящего конуа п.-ь Kho соприко	11ч постя
нии, что полезно для восстановления крояообрмцепня (Ю .
и для построения правильной формы поверхности щца (< ис. ).
На рисунках пересадки лоску а со лба из монографии К . яна и
Конверса показана опрокинутая и перекрученная ножка .u.ci ,м ш.. 246)
На конечном рисунке виден выпуклый конус, устраненный «тощей
операцией. Трудно себе представить, что операция была ны инна по
плану первых двух рисунков, б< дополнительного разреза 1101 манной
перемычки.
Косметическое замещение изъяна молочной железы по К ийншмидту
(рис. 247). Показаны: дополнительный разрез, заворот лоскут, кожи < жи-
Рис. 247. Косметическое замещение изъяна молочной железы по
Клейншмидту (1924), Иозефу (1931).
ровой клетчаткой. Сближение краев раны с закрытием угла 180 приводит
к образованию выпуклого стоящего конуса, что со дает выпячивание,
подобное форме молочной железы (см. рис. 15).
«Расширение носового отверстия завертыванием мало.: лоскута и t
губьы по Иозефу (рис. 248). Очень узкий лоскут с очень небольшим углом
на конце поворачивают на большой угол 180 ’ или 180 а. При этом должны
образоваться выпуклый или вогнутый стоящий конус или плоская складка.
Выпуклые конус или складка могут улучшить форму выпуклого края крыла
носа, а вогнутый стоящий конус может улучшить глубину свода пр< адкрия
носа. Изменения эти, однако, не учитываются автором, поэтому читателю
самому остается решить этот вопрос.
Восстановление края крыла носа лоскутом из щеки по G дийо (рис. 249).
Овально-удлиненный лоскут из щеки поворотом на 180 повернут и прн-
соединен к краю изъяна крыла носа (после волчанки). Поворот с<кр< доточен
около основания лоскута в виде выпуклого стоящего кон; а. 1ук чт
ножка лоскута должна содержать достаточно глубокий слой тканей, так
как после волчанки кожа изменена рубцами.
Восстановление крыш. носа опрокинутым лоскутом из щеки по Хакеру
(рис 250). Лоскут оставляли без наружного зпителиального покрытия,
чтобы не увеличивать толщину крыла носа
J 73
В . -.знамение крыла носа лоскутом из носогубной борозды ри 4),
11 • I г.сункс видно полезное выпуклое закругление наружног ч ти
н<
Рис. 248. Расширение носового отверстия
завертыванием малого лоскута из губы по
Иозефу (1931).
Рис. 249. Восстановление края крыла носа
лоскутом из щеки по Седийо (1844).
Рис. 250. Восстановление крыла носа опро-
кинутым лоскутом из щеки по Хакеру (1900).
Рис. 251. Восстановление крыла носа лос-
кутом из носогубной борозды (Тизенгаузен,
1928).
Восстановление крыла носа двумя лоскутами' из области носогубной
борозды: опрокинутым — для внутренней выстилки и повернутым — для
наружной поверхности (рис. 252). Полезные конусовидные изменения
в области ножек лоскутов не показаны.
Рис. 252. Восстановление крыла носа двумя лоску-
тами из области носогубной борозды (К.арфик, 1961).
Подов,.ые операции мы неоднократно применяли при частичных
нгрянат крыла ное.,, рассматривая план операции с ДРУ
'	S)'"”'’ "К	’"«'«ыми треугольна лоскутами
«ШОР ПОЯЩИХ КОНУСОВ. Ml « ГНАЯ ПЛАСТИКА ТРЕУГОЛЬНЫМИ Л0(
К'1\МИ Н \ НОЖМ с УГЛОМ НА КОНЦ1 а, ПОВОРОТОМ НА УГО 1 р РАВНЫЙ
Я П 1Ю< ПОЛОВИН \ УГЛА а Р = 1	И НА УГЛЫ БОЛЬШЕ ЭТОГО, НО
Ml НЫ1П !М> . СТОЯЩИЕ КОНУСЫ. ПЛАСТИКА ДВУМЯ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОС-
КУТАМИ. ИЗ КОТОРЫХ ШИРОКИЙ ЛОСКУТ НЕПОДВИЖЕН
§ 65. Геометрический разбор сектора стоящих конусов
Выде лим здесь из общего геометрического чертежа различных возможностей пла-
стики лоскутом на ножке (§ 59, рис. 220, стр. 153) сектор АР а Р , в котором распо-
'"  , 1 1
ложемы боковые разрезы для поворотов лоскута на угол 90°	" и углы больше этого,
и . । пределах меньше 180° (рис. 253). В этом секторе, каки в предшествующем (§ 63), про-
тжается по мере уменьшения угла р и перемещения точек Р по дуге от Р1; к P<lfl •*
Z
увеличение расстояния от них до точки К, т. е. величины радиуса-показателя КР. По-
этому, после перемещения конца треугольного лоскута из точки В к точке Р. при сбли-
стоящнх
Рис. 253. Геометрический чертеж сектора
конусов.
женил краса раны закрыванием угла КВА и при сближении точек К и Л в этом секторе
отмечает:и псе больший и 'быток поверхности модели по линчи радиуса покатателя, что
шется в расширении основания стоящего конуса и уменьшении его высоты.
Необходимо особенно отмстить, что в ненце этого сектора - - при угле поворота
|5 «я (КГ 4* -д удлинение радиуса-показателя/СР достигает своей наибольшей величины.
ItiTKa ГР. ч и этом отношении является переломной, она стоит «на юните» и и середине
Серпа,  сдвИуиичем ССМКфС даииа рДДНУСа-ПОКМате । । КР постепенно уменьшается. В
ьмаующем секторе радиус-показатель КР ста нов всея диагональю четырехугольника
фигум| дяух встречных треугольных лоскута ($80),
VМеньшеиие vrn.i пенпрогв: ₽ < 130“ сопровождается сгибанием в точке Л бывшей
«р»ы<>6 линии б'ЛР1я0 и поии 'синем вследствие этого второго треугольного лоскута ЛРВ.
МШ которого происходит поворот первого треугольного лоскута Основание этого но-
•....... .	। цуга РП по мере уменьшения угла попорота первого лоскута посте
............ <•< ...Т| Ill • -1 • Hf  ' 'оскугя) и |щад I, 
уамячими tv» Ц I ’/ Нт .рои |р<-у1оДЬИЫЙ лоскут НО протяжении ЭГ I
vwh< м« ни« v I I у ...ерщипы (угла поворота) становится псе белее
1	эп р циях на всем протя; .ении сектора второй треуп ib • , у-
.  ......‘Il* и । . i”M Неподвижность второго лоскута зависит от величины и /е.
Мкя линии его осиоалнпя РВ. Пока радиус-показатель f(P лежит вне тот
» з Д Л и APR, Tpej гольный лоскут с большим углом остается непо	а
рсмещепия тканей с поворотом лоскута происходят в области ножки	с
 1ым ‘ .тм у вершины. После перемещения первого треугольного лоскута и кп в
	ьнеишее сближение краев раны происходит только вследствие пер< ".Кения
1 ' u К в направлении к точке А и перемещения края КВ в направлении к кр ю АВ,
образуется конусовидный избыток тканей между сближенными точками К и Р, где поме-
щается перемещенный лоскут и произошло закрывание большого угла р. Линия основа-
1 . а вт ip то лоскута РВ и весь широкий второй лоскут так связаны с окружающими тка-
нями, что при описанных условиях поворота первого узкого лоскута остаются неподвиж-
ными. Таким образом, появление второго лоскута на протяжении разбираемого сектора
еще не приобретает большого практического значения в планировании хирургических
операций. Вся подвижность краев раны сохраняется на стороне узкого подвижного
первого лоскута, поворачиваемого на угол р=90°-(--^- или больше этого.
Практическое занятие №74
Бумажная модель пластики треугольным лоскутом на ножке с углом на конце лос-
кута а = 30 и поворотом лоскута на угол р = 150° (рис. 254). Радиусом 30 мм нарисуем
круг из точки А, проведем линию радиуса АВ, из точки В нарисуем круг, из точки пере-
сечения т (см рис. 253) пометим тем же радиусом точку п, соединим линией точки п и В,
разреза АР под углом 180° — 10° = °1Чпо ^ге’ таки 4 образ°м определим место бокового
Проведем линию окружности из точки р * * роведем линии РА и P/f (радиус-показатель),
пометим складку лежащего конуса л 150 ротив РаскРывающегося угла около точки л
пунктира —для вогнутого а ибаи’ия "г1.- ?!триха — Для выпуклою ci нбзиия, линии
fi	•• ’-к,.адки лежащих конусов выражены СМ*Ь
• «•>*•>«« годыгл oiM ctLMau n в «наннтельно w выпел» ьэзмгос
«Ш «г» f»cxp..»i,v< угля П.1 МОЛОДИ плоскою яруга (4 9) ОвИСОДС*
Г” »:••**••'••• <жюпж углем происходит не в плоскости мочального । р
гп>«пг*<? «РИ)ГЯ, который пырвжен рпго п спичи с мкрымтм-м боды
1м чаглклжхтм следует помете п. линию ркдиусв-показатсля jep
»* 'м. л тению основании nrnpot о треугольного лоскута РВ — оранжев,
*»*• чветм линии рагрсэл гюметем ю г..f, гплошчоЛ линией )JR р.чЧ,РР
мю>‘| же линией обведем контур модели дли пиреэывамня.
П р а к г п ч с с кие Занятие № 75
Бумажная лснЗмь пластики треугольным лоскутам на нозюи с углом на конце .Юс-
Q - 30’ н поворотом лоскута на у.т*. р ')П а (г- 255). Г и ем круг ради-
<м IIS точки Л, проводим линию радиуса АВ, круг из точки В И i 1Hi Пересе-
253 п 255) отмечаем тем же радиусом точку п и проводим линию 6 И।точки
пересечений К рисуем круг и проводим прямую ннию КАР. Из точки Р рисуем круг
Отметим । устой сплошной линией три	1,у
Р	зеленым карСГССПГ'М —
линию радиуса-показателя (диагонали)
КГ', оранжезъьм линию осиоеания вто-
рого треугольника РВ Пометим неболь-
шую складку лежащего конуса — линию
штриха для выпуклого сгибания, линии
пунктира для вогнутого сгибания. Поме-
тим углы 30 и 103°, что ст отгетствует
<]>эрмуле р _ 90° -f- ° . Каждый угол у
основания первого треугольного лоскута
1S*. р- ?лГ
равен --------= Угол 105° являет-
ся смежным к yr-iy 75’. Обведем модель
сплошной густой линией для вырезы-
вания.
Модель в действии. После
перемещения треугольного лоскута из
точки В к точке Р образуется небольшой
стоящий конус от закрывания угла 30°
с вершиной В и более крутой стоящий
конус с вершиной А от закрывания угла
105’ Между стоящими конусами — не-
большая складка лежащего конуса. Все
Рис. 255. Бумажная модель пластики тре-
угольным лоскутом на ножке с утлом на
конце лоскута а 3'>° и поворотом лоскута
на угол р = 105’.
эти стереометрические отклонения от
первоначальной плоской формы бумажной модели не выходят за пределы эласти-
ческих возможностей здоровой нормальной кожи. Поэтому можно предположить, что эти
стереометрические изменения на бумажной модели при кожных операциях на плоской
поверхности тела окажутся незаметными или очень мало заметными в области стоящего
конуса Л. Если, однако, конус А поместится на выпуклом или вогнутом участке поверх-
ности тела, то он проявится в своей выпуклой пли вогнутой форме. При операциях на
коже рассматриваемое здесь соотношение углов является пограничным по заметному и
незаметному появлению стоящих конусов на месте закрывания больших углов.
Практическое занятие №76
Бумажная модель пластики трс. н>н /м китом на ножке с углам на конце лос-
кутаа --- W и поворотом юскита на угол р 90" л (Р1|С 256). Рисуем круг радиусом
ДО мм оз точки Л,пропилим линию радиуса ЛВ, круг из точки В. Из точки пересечения К
проводим липин КВ и КАР н рисуем круги из точек К и Р. Пометим углы 6" и 12* ,
рвдкуса-поиамтеля (".нагона п:) КР — зеленым карай ,аш< 1, инив основания
к гор1	кута ВР — оранжевым. Пометим относительно небольшую складку явжюдег
конуса против большого раскрывающегося угла о иодо точки А. линии штриха •|Я
।	. сгибания. ЛИКИН пунктира — для вогнутого егш'инич Пгоетгм гр» линии
ра*резп сметной густой линией для ралрелг.ния и .бг-дсм грглшщ, мечели та*ов же
линией тля вырезывания.	_ п
Модель в действии. После пад«Ые«еняя треугольного лосклта “э .1.
..... ; обряП1ог. ....ид«к конуса, один — от закрывания угла 60 . другой
.я ч • 1 -		,дпл ^.-б. дыилй < к-i 'дкл лг лзтего конуса (рис •’»,
ГН | не |МиЖШ ГН К< "И Н' МОГуТ полк
II	. 1нч угла L , по в выпуклой или вогнутой noi р
г ><\( v. ж. । (ikj ip 1 полезным и не ia четным. Второй лоску г оста' г
Рис. 256. Бумажная модель пластики треугольным лоскутом на ножке с углом на
конце лоскута а ~ 60° и поворотом лоскута на угол ₽ = 90° +
Пластика перемещением треугольного лоскута при таком сочетании углов имеет большое
применение около изъянов.
Примечание. Все модели надо рассматривать после перемещения лоскутов
как с передней, так и с обратной стороны. Для хирургической практики равноценное
значение имеют возможности перемещения лоскутов от плоской формы модели к рельеф-
ной и от последней формы к плоской (устранение выпуклых или вогнутых стоящих ко-
нусов).
§ 66. Клиническое применение
При планировании пересадки узких лоскутов поворотом на углы
больше 90е следует в первую очередь учитывать место появления и форму
стоящего конуса вследствие закрывания большого угла. Этот стоящий
конус может быть полезен для улучшения формы поверхности тела. Вслед-
ствие оседания и сокращения форма конуса постепенно исчезает и превра-
щается в выпуклость или вогнутость, соответствующую данному участку
тела. Если появление стоящего конуса не соответствует задачам улучшения
формы, то приходится допускать его только для сохранения кровообращения
в завернутой ножке лоскута. Об этом следует предупредить больного перед
операцией. Не следует применять механических мер к устранению конусо-
видной формы, например стягивание швами или давление повязкой, так как
насн чьственное изменение формы конуса еще более опасно для кровоснабже-
ния, чем непосредственное давление повязки на перемещенные ткани. Лиш-
ние конусовидные изменения, оставшиеся после пластической операции,
устраняют небольшими дополнительными вмешательствами.
К линические прим» р ы
Исправление фермы крыш н< еа пересадкой лоскута из носогубной
р<> < ' при и,- ах t ча>ных puspi ih 20 и 150 и д шне составной части разрез»•
40 леи (рис. 257). Рубец, истончение и укорочение края крыла носа пос е
н 1 гр< лыюго ранения Для  тслщения и удлинения кряч и наружно
178
*,’^а Т5?^?’аэован 'ЮСХУТ из КОЖИ и подкожной клетчатки
'	- '	',(1‘| <’"р''' ы I I	д ил р , ’'Ь\н> и •,„..адку наружной
 ’ '/ ‘J ,IU‘ ” •' ' '' 1 I"’11,'4Г| । • раеа , убщмюя кожи
KpM>*ia носи. Выпячивание стоящего конуса при закрывании vria 150°
аВ>ЦАЖ> | " J.. idiarTCH в	н	у»»а то
. ।ання крыла
но< .1. < с . листая сеть нож
ин лоси\ та в таком конусе
м.члч подвержена опасно-
стям чрезмерного перегиба,
сжатия или растяжения.
Исправление формы
и пинки носа пересадкой
лоскута со лба с углом на
конце около 15° поворотом
на угол от 150 до 90°
(рис. 258). На спинке носа
после повреждения при
автокатастрофе осталась
глубоко втянутая и спаян-
Рис. 257. Исправление формы крыла носа пересад-
кой лоскута из носогубной борозды при углах боко-
вых разрезов 20 и 150° и длине составной части разре-
зов 40 мм.
ная с костью рубцовая борозда. В области лба был большой избыток кожи и
глубокая продольная морщина. Возраст — 54 года.
Три составные части разрезов по 35 мм имеют несколько изогнутую
форму и расположены по линиям рубца и морщины. Узкий треугольный
лоскут образован в области избытка кожи лба. На месте большого поворота
две дугообразные линии разрезов сходятся под углом 90°. На самом деле
Рис 'JS8. Исправлч ние формы спинки носа пересадкой tockj га ио лба с уг.:ом иа конце
......................... 1.7’ поворотом иа угол от 15п д 9(>°.
весь лоскут должен быть повернут на значительно больший угол. Рубец
и л .си и ио границе нормальной кожи и подкожной клетчатки. Узкий текут,
подсеченный глубже своего основания, хорошо закрыл изъян спинки носа.
Толы ни месте закрытия большого угла выступал стоящий выпуклый
•.. ю n.ipviu 10 правильную фэрму спинки носа. В связи с тем, что
,.,(	।, г.» состоя",a hi дорошечо слоя подкожной клетчатки, для вы-
179
р «»»ни><(ннч 1кч« [hiiovtu и смягчения напряжения в th.I'I .
пп । 'ii' < t (*i.' ,i '।роизведенл дополнительно треугольная r. ।	, ,
(CM § 13. 19 и 20) Л•мшрушенпя Iic.nicrii подкожной клетчатки H I --
половины uni] uni'.1 пояски Рана зажила без осложнений и нс
никаких других исправлений.
Литературные примеры
Двустороннее образование «фундамента» перед полным восстан '.гнием
носа по Иозефу (рис. 259).
Медиальное перемещение крыльев носа с целью сузить нижнюю часть
носа по Иозефу (рис. 260).
Оба показанных способа основаны на пересадке лоскутов на ножке
из области носогубной борозды с поворотом лоскутов приблизительно на
Рис. 259. Двустороннее образование «фун-
дамента» перед полным восстановлением
носа по Иозефу (1931).
Рис. 260. Медиальное перемещение
крыльев носа с целью сузить нижнюю
часть носа по Иозефу (1931).
угол 150°. Появление выпуклого (рис. 259) или вогнутого (рис. 260) стоящих
конусов вследствие закрывания большого угла и значение его для образо-
вания правильной формы отдельных частей лица автором не отмечается.
На рис. 260 длина составных частей разреза показана правильно, на рис. 259
отдельные части разрезов не соответствуют друг другу, поэтому края раны
после перемещения лоскутов соединены неточно.
Рис. 261. Операция для
смещенного угла рта по Ши-
мановскому (Дэвис, 1919).
Рис. 262. Пластика
нижней губы и угла
рта по Эссеру (Розен-
таль, 1918).
Рис. 263. Исправляющая
операция для опущенного
вниз угла рта (Дэвис.
1919).
Операция для смещенного угла рта по Шимановскому (рис. 261).
Пластика нижней >убы и угла рта по Эссеру (рис. 262).
Исправляющая операция для опущенного вниз угла рта (рис. 263).
Рис. 261- -263 соответствуют пластике поворотом узкого лоскута с углом
у вершины а на угол 0 равный 9(Г плюс половина а (0 = 90	“ Болес
широкий лоскут остается неподвижным, встречный обмен положениями
лоскутов происходит только вследствие перемещения более узкого лоскута-
Много аналогичных операции в области губ, носа и век, отличаю1ДихсЯ
ТОЛЬКО *N*(x,r| bin ими it.iMcn 'up ни in таны yi к и, ;i тны разрезов И формы
лоскутоп. описано другими авт-.р мд (су.. § 72, 73, 76). Розенталь придает
ние сохранению кровообращения в лоскуте черс ,г
артсршо (artcria angularis). На рис. °63 один б ; вой разрез показан с.
ком коротким.
4. СГКТОР ДВУХ ВЗАИМНО-И ВСТРЕЧНО-ПОДВИЖНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ.
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ТРЕУГОЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ С УГЛОМ НА
КОНЦЕ а, ПОВОРОТОМ НА УГОЛ 0 РАВНЫЙ 90° ПЛЮС ПОЛОВИНА и 0 = 90° + “ |
И НА УГЛЫ МЕНЬШЕ ЭТОГО, НО БОЛЬШЕ 0°. ВСТРЕЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ
ДВУХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ. ДВА УГЛА ПОВОРОТОВ ДВУХ ЛОСКУТОВ.
ДВА БОКОВЫХ РАЗРЕЗА. ПОДВИЖНОСТЬ ОСНОВАНИИ ДВУХ ВСТРЕЧНЫХ
ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ. ПРИРОСТЫ ДЛИНЫ И УБЫЛИ ШИРИНЫ. ОБМЕН
ТКАНЕЙ
§ 67. Геометрический разбор сектора двух встречных треугольных лоскутов
Выделим здесь из общего геометрического чертежа различных в<>зчожностей пла-
стики лоскутом на ножке (§ 59, рис. 220, стр. 153) последний, самый большой и практи-
чески важный сектор ЛР., _|_ а В, в котором расположены боковые рззрезы для поворота
Рис 2Ы ( ектор двух взаимно подвижных встречных треуголь-
1	ных лоску гов.
лоскутд на угол 90“ I “ и Углы меньше но больше (рис. 264). В этом секторе рас-
Положе... нся нижняя ‘половина серповидного пространства, в области которого по мерс
уменьшении угла по.крота бета от угла 90< I | до 0° пронят уменьшение длины
р»д..ус.-пома.»теля (диагонали) от наибольшей его величины у точки Рм. 4 « ДО *—
'ши..। рчнииЛ инов- радиуса K'i при угле
Р 1
’ .	•, бы > отмечено в предшествующих § 59 и 65. угол попорота 0
• ст серповидное пространство пополам и определяет положение зенить- й
а, которая является переломной для изменений величины радиусов-показ. ,
*г -г j
I* верхней половине серпа величина радиусов-показателей нарастала соответс . но
р кширению серпа при уменьшении угла поворота, в нижней половине серпа при гоо-
• ижающемся уменьшении угла поворота, но соответственно сужению серпа величина
р >дну сов-показателей уменьшалась. Изменения эти являются тригонометрической 1 .ак-
цией, определяемой математически формулой, представленной в § 59. На чертеже изме-
нения величины радиуса-показателя показаны наглядно и могут быть определены с до-
статочной точностью простыми измерениями.
Из вышесказанного ясно вытекает, что увеличение и уменьшение радиуса-показа-
теля по мере изменений в угле поворота в области критической «зенитной» точки насту,
пают резко. Соответственно той же границе отчетливо проявляется и ряд качественных
изменений при выполнении местнопластических операций перемещения треугольных
лоскутов на ножке. Отметим следующие четыре новые качества, определяющие особен-
ности пластики треугольными лоскутами с углами поворота, находящимися в разбира-
емом секторе:
1-	Радиус-показатель становится диагональю и показателем удлинения. Начиная
с пограничного угла поворота линия диагонали лежит на поверхности обоих треуголь-
ников и определяет ширину начальной фигуры разреза и величину будущей длины фигуры
двух треугольных лоскутов после их встречного перемещения. Об этом см. подробнее
в §68.
2.	Стоящий конус теряет свое клиническое значение и уступает место другому кли-
ническому признаку — удлинению и укорочению поверхности по направлениям двух
диагоналей. Стоящий конус теряет свое значение в связи с тем, что закрываемый угол
приближается к 90° и затем становится еще меньше, вследствие чего эластические свой-
ства кожи — растяжимость и сократимость — скрывают его на плоской поверхности
тела. В этих условиях исчезание видимости выпячивания или западения стоящего конуса
существенно не отражается на сохранении достаточного кровообращения через ножку
лоскутов.
Исчезание заметного конуса проявляется не сразу, а подготовляется постепенно
по мере уменьшения угла поворота уже в предшествующем секторе (§ 65). Граница между
заметным и незаметным стоящим конусом может быть определена только приблизительно,
и ее положение зависит в большой степени от качества кожи в области производимой
операции. Исчезание конусовидных заметных изменений поверхности приводит к тому,
что перемещение лоскутов изменяет длину и ширину на оперируемом участке поверхности
тела.
3.	Второй лоскут теряет свою неподвижность и принимает постепенно увеличиваю-
щееся участие во встречном перемещении двух треугольных лоскутов. Основание второго
треугольного лоскута РВ появилось в предшествующем секторе (§ 65, рис. 253) и прогрес-
сивно уменьшалось, а высота треугольника увеличивалась, но второй лоскут не прини-
мал участия в перемещении тканей и оставался неподвижным до переходной границы.
С момента перехода на чертеже (см. рис. 264) радиуса-показателя на поверхность двух
лоскутов условия натяжения и освобождения тканей при сближении краев раны после
перемещения лоскутов меняются таким образом, что становятся подвижными и точки
Р и В, т. е. основание второго лоскута. В дальнейшем, по мере уменьшения основания
второго лоскута, подвижность его при встречном перемещении увеличивается.
4.	В условиях взаимной подвижности двух треугольных лоскутов представление
и повороте только одного лоскута с углом на конце а на угол 0 становится теоретически
неправильным и практически вредным. Поэтому название пластики должно содержать
указание о встречном повороте двух лоскутов, о двух углах на концах обоих лоскутов
или, что равносильно, указание о двух углах боковых разрезов фигуры пластики Соот-
ветственно такому названию внимание читателя и хирурга должно быть привлечено к
всесторонней оценке всей фигуры пластики в целом, а не только к перемещению одного
§ 68. Встречное перемещение двух треугольных лоскутов в общей фигуре
четырехугольника. Встречный обмен диагоналей. Общая неподвижная
точка пересечения диагоналей двух четырехугольников
В связи с появлением подвижности второго треу гольного лоскута и участием его в
перемещении тканей возникает необходимость рассматривать описываемую здесь пластику
н как пер< ет< нне только одного лоскута, как это было правильно для верхней половины
1 'рпа, а как ьлаихно сочетанное встречное перемещение ^боих треугольных лоскутов.
IS2
IV
ТрИ(
очетаиное встречное пере:
!Й геометрической фигуре
При у1
’ОТЛ
р=90
верхней границе
i1(|67, р. L"
тре
ЛШыап илк и -<Рж+^Вв|^<^,эутеяя|етр4>яммижМЪ1+ ja.ajMK»,!.-,,
(рхахуспоизагодь^Р,.	« в при.«„тиокраю,гоготр,.,, лькпка.При’,
треугольник ,4Р„. « В еще является неподвижным и все перемещения происходят около
ножки и основания треугольника ВАК
короткую диагональ ЛВ. Линия КР радиуса-показагеля является длинной диагональю
S^^pZS ТГ дрГ”кХТ™"™“ ЛГ—
чивающих два равнобедренных лоскута.
Как правило, все три части разреза
должны быть равны. В виде исключения,
как поправка при сокращении лоскутов,
иногда необходимо применять средний раз-
рез несколько длиннее боковых (§96).
После встречного перемещения лоску-
тов оба треугольника вместе снова обра-
зуют выпуклый четырехугольник, имеющий
величину площади, равную с первоначаль-
ным четырехугольником (рис. 265), так как
в обоих четырехугольниках — начальном и
конечном — площадь является суммой пло-
щади двух треугольников. Однако форма
конечного четырехугольника изменена —
она представляет собой зеркальное отобра-
жение начального четырехугольника. Поэто-
му надо сказать, что начальные и конечные
четырехугольники непрямо конгруентны,
т. е. равны между собой в зеркальном
изображении.
На рис. 265 показаны непрямо кон-
груентиые начальный и конечный выпук-
лые четырехугольники, состоящие из двух
равнобедренных треугольных лоскутов с
углами на концах 30 и 90°.
Диагонали начального
четырехугольников лежат
тех же общих линиях
и пересекаются в одной и
гнх условиях
и
и конечного
на одних и
направлениях
той же общей
4
Рис. 265. Встречное перемещение двух
Треугольных лоскутов в общей фигуре
четырехугольника. Встречный обмен диа-
гоналей. Общая неподвижная точка пе-
ресечения диагоналей двух четырех-
угольников.
для обоих четырехугольников точке.
На рис. 266 видны начальный и конечный непрямо конгруентные выпуклые
четырехугольники, показанные раздельно в виде раневых поверхностей с опрокинутыми
ь стороны треугольными лоскутами, при углах на концах треугольников 30 и 90°. Общей
неподвижной точкой для обоих четырехугольников является только точка пересечения
диагоналей. Длинная и короткая диагонали при встречном перемещении треугольных
лоскутов меняются местами, но направление линий диагоналей АВ и КР остается неиз-
менным.
Смена диагоналей. Изменение формы четырехугольника при встречном
перемещении треугольных лоскутов происходит таким образом, что угловые точки А
и В из начального положения в конечное как бы скользят по направлению линии диагона-
лей АВ, а конечные точки К и Р скользят по направлению .КД (рис. 266). Углоаые точки л
и В, между которыми вначале лежала короткая диагональ, расходятся в стороны до рас-
стояния между ними, равного длинной диагонали. Угловые точки К и Р, между которыми
вмпчллс зежа in длинная диагональ, сближаются до расстояния равного короткой дияго
Это наблюдение можно выразить короткими словами, имеющими большое npiKTi
ческое применение в клинической работе: при встречном перемещении 1 "X тр“ ” п
лоскутов л**гонялн ".етырехугольиика меняются местами. ( чека диагоналей всегда
II схематически может быть изображена кая поворот дивгоняли
навстречу друг к другу п области оснований треугольников и вокруг общей и	’
МОЙ ЯЛЯ обои* чозь'рехутельников точки пересечения диагоналей. Так, например, J
п. h ।	2Г.Я) нов in дастся вокруг точки пересечения
183
>... " К, к 1'чк( ,12 и , линии п.шраппепия короткой диан чь' « и .и л
. «.	 к ни и । пр' в ни । короткой Диагонали Короткая агог" и. lt
ра <пплгкп круг точки иерее чеиня в обратном направлении, навстречу >л п<н<>
I Ki Л, п порачивается к точке на ihiiiiii начальной ;; •иной и
коней В, пош рачииаетея к точке Р2.
Рис. 266. Начальный и конечный выпуклые четырехугольники с опрокинутыми лоску-
тами.
Практическое занятие № 77
Бумажная модель пластики встречным обменом двух треугольных лоскутов с углами
на концах лоскутов 30 и 90° (рис. 267). Радиусом 30 мм рисуем круг из точки А, помечаем
линию радиуса АВ, рисуем круг из точки В, из точки пересечения гп дугой от точки А
находим точку пересечения п и проводим прямую линию пВ, из точки пересечения К
Рис 267. Бумажная модель пластики встречным обменом две к треуюльных юскуп >'
с углами на концах лоскутов JU и '.и?'
рисуем круг и проводим линию основания треугольника КА, из точки А возеодим пе|
нендику'ляр АР, рисуем m точки Р кру|, проводим линию основания второго треу о "•
ниг 1 РВ, помечаем углы 30 и 90° Против раскрывающегося и । 90° гла у К н<>м< <ч
скляд! v J ежашего конуса умепынеппог > размера, так как часть искажений формы <л<
ш-чо к >нус I» при раскрывании углов /< н р поглощш тся ря юм расположенным стоящим
конус 'М ?1„ (см. рис. 267,2). Пометим густий сплошной чертой линии среднего и бою«КХ
IXI
p ipeaoa N Мружиую границу NO ... - для p*3p«aiiM я ныреаывания модели, пункти-
ром -линии вогнутого сгибания и и	линию выпуклого сгибания.
Пометим на модели красным карандашом линию длинной диагонали КР и нанесем
на лоскутах аналогичные раз »-ые частя линии длинной ди	той поло-
жении, в каком эти части диагонали должны соединиться в	.прямую линя»
длинней диагонали после встречного перемещении лоску i s (
Модель в действии. Вырезав и согнул модель ио намеченный линиям,
отвернем В сторону треугольные ,ц ( •• ,(р	........В Р’	п
угольника, как на рис. 266, 1. Cn i.m еяллдку лежапкп	•••id....- «итыгэот
угольного изъяна, как на рис. 26». 2. По .м ..-.шю .нм....... • >в плг
жение лоскутов после встречного перемещения На бум...	,= „
стоящий конус В и более >аме гн > С1 •ин конус 1 Оба ас ш	,
верхностн тела могут ос аться нс амс;..„ми. Пок пир - .— 	, ,l4h
линия длинной диагонали АгВг конечной фшуры четырехуг iihph
Сближение краев раиы у точек К и А происходит при встр м ч.чи < >их
краев раны. Это стано ится хорой— заметны и при в,, альш i i. , • 	, 1и
захватить пальпами точки Л и В и растягивать их, при этом при <•.>:! с -п,   пер, .
мешение лоскутов, причем условия натяжения так, >ы, ч > п ачиг . о л i
второго лоскута. На модели видно, что подвижность пеши-.анпя mj."oi > ку sh.imi
тельно больше, чем подвижность основания большого лоскута
Практическое занятие №78
Бумажная модель встречного поворота ди гон кй выпуклого четыреieo , ,
неподвижной точки пересечения диагоналей (рис 268). Нарисуем фшуру встречных тре
угольных лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 96° при длине с ставн ,и р пс в
50 мм. Пометим синим карандашом линию короткой диагонали А1В1 и ироне и красным
карандашом линию длинной диагонали KiP^ Вырежем две стрелки, с........  	:
Рис 238. Бумажная модель в< гр. .«г.» поворота д
лго четырех7гольннка вокруг .е .   I т чки перс.,	ч . -
го налей.
длине короткий и длинной диагоналям, и пометим длинную стрел «у краевой чертой, а
короткую — синей. Проткнем булавкой точки поворота стрелок и точку мресечеиия
диагоналей ни рис4 нке.
Модель в действии По.у^эчинлть стрелки концами нивгчре-! трут *
другу и в области эсиомннй .....t,  Понсг-нун стреми т< , напраилечия труп.а
Швгоцали, помечаем иа ап й линии новые конпеныг •	ОН» покаже*»» “
форму четырехугольника после встречного перемещения в нем двух трег
кутоа. Соединяя точки Л2Р2В2К2 прямыми линиями, увидим четырех? гол вин к «еОяечмоя
фигуры пластики
Практическое занятие № 79
.Vhxfc-iif на полотна или другой ткани для показа,
• . треи ыьных лоскутов в несимметричной фигуре([ '
lh Т' он модели мало заметны конусовидные изменения и бол. -
11а такой .д^. дал j заме	^ппинение и укорочение noBepxi 	t ц0
ч< м на бумажных моделях, видны удлинение и ук i
и-.плавлениям лиагоналей фигур пластики.
Сначала надо изготовить кольцо из тонкой стальной~ нер>^	лдей
проволоки радиусом длиною
концы проволоки необходимо с пить
10 см.
Рис. 269. Модели из полотна или другой ткани для показа встречного обмена двух тре-
угольных лоскутов в несимметричной фигуре пластики.
механически закручиванием проволоки, без пайки. Кусок ткани наклады-
вают на кольцо и пришивают ее к кольцу закруткой, после чего лишние
края ткани отрезают. Рисунок фигуры пластики надо поместить на модели
таким образом, чтобы точка пересечения двух диагоналей находилась в
центре круга. По обе стороны около линий, намеченных карандашом,
закрепляют ткань петельным швом и только после этого можно раз-
резать ткань по линиям среднего и боковых разрезов. Перед этим
лучше пометить цветными нитками линии начальной и конечной длин-
ных диагоналей.
Практическое занятие №80
Бумажная модель пластики встречным обменом двух треугольных
лоскутов при углах боковых разрезов 60 и 90 (рис. 270). Проведем прямую
линию длиною 30 мм, у концов ее — две боковые линии, одну под углом 60,
другую под углом 90 Из всех стыковых точек проведем радиусом 30 мм
окружности для наружного очертания модели. Пометим линии оснований
обоих треугольников пунктиром и линии сгибания складок лежащих кону-
сов. Вырежем и разрежем модель но сплошным линиям, согнем выпукло по
линиям штриха и вогнуто ио линиям пунктира.
Модель в действии. При сгибании складок лежащих конусов
раскрываются соответствующие углы и происходит встречное перемещение
дву- треугольных лоскутов. На месте закрывания углов появляются стоя-
1ц ис конусы.
18b
§ (> ' О различной подвижности оснований и самих треугольных юск тов
при их встречном перемещении в общем четырехугольнике
И • неиня формы ’тетырс.хуго.еьппха и перс*.' щение ?г । сторон при
всгр< чш м ш р< метении заключенных в нем треугольных лоскутов (ем.
пне. 266) вызывают в направлени •. и ний диагоналей уг.< т п , <ие и уйгнь-
щенне натя,кения в прилегающих тканях. В направлении КР при замене
длинной диагонали короткой и уменьшении расстояния между точками
Aj и Рг увеличивается натяжение соседних тканей, в направлении АВ,
вследствие увеличения расстояния между точками Аг и В , умеш шлется
натяжение.
Можно себе представить, что линии направлении диагоналей заменят
эластические тяжи, например резинки, растягивающие углы четырехуголь-
ника по своим направле-
ниям, присущим именно
пому четырехугольнику.
Сила натяжения этих ре
зинок влияет на форму
четырехугольника и форма
четырехугольника влияет
на степень натяжения ре-
зинок.
Эти соотношения меж-
ду четырехугольником и
прилегающими тканями
проявляются в постоян-
стве направлений диа-
гоналей и в неподвиж-
ности точки их пересече-
ния.
Можно также себе
представить, что линии на- рис 270. Бумажная модель пластики встречным обме
правлений диагоналей ЯВ- НОМ двух треугольных лоскутов при углах боковых
ляются рельсами, по ко-	разрезов 60 и 90°.
торым скользят угловые
точки четырехугольника (рис. 265 и 266). Скольжение этих точек вперед
и назад происходит в пределах начальной и конечной форм четырех-
'тотьника, при которых оба треугольника могут правильно в нем
поместиться.
Исходя из практически установленного и теоретически обоснованного
наблюдения о неподвижности направлений и точки пересечения линий
Диагоналей, мы можем в нем найти опору для рассуждений о подвижности
оснований и самих треугольных лоскутов. Совершенно очевидно, что чем
Меньше основание треугольного лоскута, тем ближе к точке пересечения
Диагоналей оно стоит на своих «рельсах и тем более оно подвижно. У «кому
основанию соответствует узкий лоскут с меньшим углом на конце. Осно-
вани< более широкого лоскута с большим углом на конце отстоит дальше от
неподвижной точки и менее подвижно на своих «рельсах*.
I {апемним, что широкий лоскут с углом на конце 90	“ остается
неподвижным в отношении узкого лоскута с углом а. По мере уменьшения
Ума и сужения основания широкого лоскута лоскут становится подвиж
Ным и в дальнейшем подвижность его увеличивается, пока не сравняется
с подвижностью другого лоскута в тот момент, когда основания и углы на
Концах обоих лоскутов становятся равными (см. рис. 264).
187
§ 70. Общие прирост длины и убыль ширины. Показатети удлине и
укорочения
В разбираемом здесь секторе (см. рис. 264) показаны во  >жнь
нения величины угла Р на конце второго лоскута при постоянной в не
угла первого лоскута а. ==30°. Иначе говоря, при угле первого с ого
разреза а — 303 показаны различные возможные величины угла р д вто-
рого бокового разреза в пределах от 0° до р = 90
В этом секторе, как уже мы видели, величина диагонали КР при по-
стоянной величине угла а зависит от изменений величины угла р.
При встречном перемещении двух треугольных лоскутов, как было
выяснено выше, удлинение поверхности тела происходит в направлении
линии среднего разреза АВ, представляющего собой короткую диагональ
четырехугольника. Поэтому средняя составная часть разреза, а поскольку
все три составные части равны, то можно сказать длина любой одной состав-
ной части разреза является той начальной величиной, в отношении кото-
рой необходимо произвести вычисление величины удлинения. Расстояние
между точками А и В после перемещения лоскутов увеличивается до вели-
чины длинной диагонали КР четырехугольника, иначе говоря, до величины
расстояния между концевыми точками боковых разрезов К и Р. Поэтому
разность величин длинной и короткой диагоналей четырехугольника, иначе
говоря, разность величин DP расстояния между конечными точками боко-
вых разрезов и длины среднего разреза определяет величину общего при-
роста длины по направлению среднего разреза и величину общей убыли
ширины по направлению между концевыми точками боковых разрезов, где
происходит замена длинной диагонали короткой. Соотношение между дли-
••	»	КР d	, ,
нои и короткой диагоналями или — является показателем или коэффи-
циентом удлинения, т. е. той величиной, на которую надо помножить вели-
чину среднего разреза, чтобы узнать величину длинной диагонали. Обрат-
ное соотношение между величиной короткой и длинной диагоналями яв-
ляется коэффициентом укорочения, который показывает, на какую величину
надо помножить расстояние между концевыми точками боковых разрезов,
чтобы получить длину среднего разреза. Это соотношение не представляет
интереса для практической клинической работы, так как вполне достаточная
характеристика фигур разрезов встречных треугольных лоскутов дости-
гается определением показателей удлинения и приростов длины, последние
из которых равны убыли ширины.
Для примера определим величины показателей общего удлинения и
общих приростов-убылей для фигур встречных треугольных тоскутов в раз-
ираемом секторе	при изменениях величины угла	В	на 15° (см.	рис.	264,
табл. 5).	j	г	\	г
При р=-90+ боковой разрез и основание меньшего лоскута
вместе составляют прямую линию диагонали, общий прирост длины равен
ширине основания меньшего лоскута: DP — КА (см. рис. 264).
Уменьш?нии угла второго треугольного лоскута (угла поворота) ₽
над шннои диагонали уменьшается и уменьшается прирост длины DP-
ри увеличении угла £ прирост длины увеличивается.
опоележСнТмВичмНп₽ В Таблице ЦИФРЫ с Достаточной точностью могут быть
и бо iee легкий ппеи"ЯМИ миллиметровой линейкой. С большей точностью
ном точном црпте-ЛТ0М ЭТИ Же ЦиФры определяются также на более круп-
Р • на котором единица измерений —дтина среднего
разреза — выражена числом 10 (см. рис. 336, § 81)
I hr	''
'* Л*****1**”111* Угла Р До и длинная диагональ уменьшаете»! до ве-
шим г , >г и д нон । и слиаается со стороной треугольника КБ,
 второй треугольный лоскут исчезает.
Таблица 5
Показатели удлинения и приросты и убыли в четырехугольниках
(К рис. 264 и 271)
ЛльфА («)	Ьет ₽	АВ (а), мм	ЮР	КР (к i 70)	DP 	) а /о	DPt мм	DE. мм	о/ а ’ " (к S71 >	ЕР. ММ	ЕР а иг /о
30	105	59	76	1,52	52	26	26	52	0	0
.30	90	50	75	1,5	50	25	20,5	41	4,5	9
.30	1 5	50	73,5	1,47	47	23,5	16,5	33	7	14
30	60	50	71	1,42	42	21	12,5	25	8,5	17
30	45	50	67	1,34	34	17	9	18	8	16
30	30	50	62	1,24	24	12	6	12	6	12
.30	15	50	56,5	1,13	13	6,5	3	6	3,5	7
.30 1	0	>0	50	1,0	0	0	0	0	0'	0
а и Р — углы боковых разрезов фигуры встречных треугольных лоскутов;
ДВ (а) — длина среднего разреза, короткой диагонали четырехугольника;
КР (d) — длина длинной диагонали четырехугольника, расстояние между концевыми
точками боковых разрезов;
к?-	— показатель удлинения: отношение длинной диагонали к короткой;
— общий прирост длины или общая убыль ширины в отношении к длине среднего
"	разреза;
ВР — величина общего прироста или убыли длины или ширины;
БЕ — прирост длины и убыль ширины около основания треугольного лоскута с
меньшим углом на конце и более узким основанием в миллиметрах и в отно-
шении к длине среднего разреза;
ЕР — прирост длины и убыль ширины около основания треугольного лоскута с
большим углом на конце и более широким основанием в миллиметрах и в от-
ноше ии к длине среднего разреза.
§ 71. Прирост длины и убыль ширины на концах диагоналей
четырехугольника около оснований встречных треугольных лоскутов при
различной величине углов
Как было установлено выше (см. § 68, 69, рис. 268), для каждой отдель-
ной фигуры встречных треугольных лоскутов неподвижной общей точкой
является только точка пересечения диагоналей четырехугольника. Вокруг
этой точки можно произвести встречное перемещение диагоналей (см.
ряс. 268) и таким образом установить четыре новые точки, определяющие
будущее положение четырехугольника после встречного перемещения тре-
угольных лоскутов. Это теоретическое рассуждение полностью соответствует
практике клинических наблюдений при операциях на коже
Перенос короткой диагонали на длинную поворотом по установленному
ftfaiiut* направлению «концами диагонали мимо оснований лоскутов» (см.
рис 268) позволяет нам также опре делять числовое выражение величин
приростов и убылей около оснований перемещающихся треугольных лоску-
тов. Ц каждой отдельной фигуре встречных треугольных лоскутов при
Различных соотношениях углов боковых разрезов необходимо найти свою
у пересечения диагоналей и циркулем перенести соответствующие части
ЮЙ диагонали на линию длинной диагонали (рис. 271). На линии
го разреза — короткой диагонали четырехугольника АВ — показаны
Пршсечекия с линиями длинных диагоналей при изменениях вели-
189
л Р на I Расстояние между точкой пересечения по А перенес
цнркз.г.ныхш дугами па отреюк длинной диагонали против осн
тр .г > поп) лоскута а. Расстояние до В перенесено дугами на
длинной диагонали против оснований различных треугольников ₽.
полученными точками расстояние должно быть равным длине АВ. Р >-
ние KD также равно АВ, так как дуга D проведена тем же радиус	По-
этому отре юк на конце длинной диагонали
против основания лоск а
равен отрезку DE около от-
резка на конце длинной диа-
гонали против оснований
лоскутов р.
Таким образом, при по-
стоянной величине угла а со-
вершенно достаточно опреде-
лить положение точек Е, пе-
ресекающих в серповидном
пространстве отрезок длинной
диагонали DP, определяющий
общий прирост или убыль
длинной диагонали в отноше-
нии к короткой диагонали.
Точки Е пересекают общий
прирост-убыль на неравные
отрезки соответственно нерав-
Рис. 271. Прирост длины и убыль ширины на кон-
цах диагоналей четырехугольника около основа-
ний встречных треугольных лоскутов при различ-
ной величине углов.
PlOi
ным величинам углов и осно-
ваний треугольных лоскутов.
Меньшие отрезки показывают
величину перемещений около
ВЕЕГ — линия ] ьчдеза общего прироста длины нли убыли
ширины и> отдел) ) онцевые приросты — убыли на кон-
ца* фигур ч< гы! । с угольников около оснований более и
менс<- поды, иных треугольных лоскутов.
концов основания более ши-
рокого лоскута, большие от-
резки около концов основа-
ния более узкого лоскута.
Отрезки DE больше отрезков ЕР, когда угол а меньше угла £. При равен-
стве углов а — Р — 30° отрезки DE и ЕР равны. Когда Р = 15° становится
меньше а — 30°, отрезок ЕР становится больше DE.
При угле р = 90 а точка пересечения диагоналей совпадает с точкой
на конце среднего разреза А. Поворот короткой диагонали происходит
в виде переноса линии АВ на линию АР. Весь общий прирост-убыль DP
соответствует приросту-убыли DE около основания более узкого лоскута.
Широкий лоскут, следовательно, неподвижен.
Отрезки DE и ЕР могут быть с достаточной точностью для практической
работы измерены миллиметровой линейкой. Результаты таких измерений
показаны на табл. 5 (§ 70).
Соединяя между собой на чертеже точки Е (см. рис. 271), получаем
ломаную линию, которая при большем количестве измерений приблизи-
лась бы к дугообразной линии. Такая дуга не имеет общего центра и не
может быть найдена более простым путем.
§ 72. Границы внешнего влияния фигур встречных треугольных лоскутов
на соседние участки тканей
Кожа и подкожная клетчатка, подвергающиеся пластике встречным
перемещением двух треугольных лоскутов, обладают эластичностью, кото-
рую, однако, не следует переоценивать. Растяжимость и сократимость их
невелики, более заметные возможности для пластических целей залпж< ны
190
" и под.нжпости ,,, отношению К ПОДЛИЖГ.ШИМ т,..к ...
П|”	У “ KJ К"жи “ “«S-ю-ливо сторону н V г , 2збы?м
..Т«Т И ск-,аяк"’ «• заметного «.крашения не „^„с.тоант.
g 0<ХяасТИ Натяжения поверхность кожи становится более гладкой во за-
*•”" Р ” 1 /Кепия также отметить НР удается. Поет	, , п !й8за-
м 1Л ' П1^ 1СНИЯ возможностей . шмствования и плзстич< < кого пере-
мещения ,IOCKJ 1оВ КОЛ.И Г пл I,.' ЖН')Й к • ! аТКОЙ является ВЙДИЧИНа ПОДВИЖ-
НОСТИ или перемещаемости кожи по отношению к подлежащем тканом.
Величина лтой подвижности не линакова на различных участках поверх-
Н'кТИ т( та, при различной толщине слоя подкожножировой клетчатки и
в различные возрасты.
Изменения формы четырехугольника, образованного двумя треуголь-
ными лоскутами, при встречном перемещении последних отражаются на
состоянии прилегающих участков поверхности тела. Прирост длины ото-
двигает соседние участки кожи, которые образуют морщины и
складки,
Рис. 272. Глубина влияния убылей ширины.
если получается избыток, или сокращаются, если они были натянуты вслед-
ствие потери тканей и последующего рубцевания. Убыль ширины четырех-
угольника натягивает соседние участки кожи, которые перемещаются в сто-
рону натяжения, расправляются, становятся глаже и немного растяги-
ваются. Такие перемещения, сморщивание и расправление, сокращение и
растяжение происходят в большей степени и заметнее непосредственно около
четырехугольника, но в убывающей степени происходят и на значительном
расстоянии от места прироста или убыли. Учитывая такую неравномерность
ЖТИх изменений все же можно, хотя бы условно, учитывать определенную
глубину в зияния прироста и убыли, что имеет большое практическое зна
ЧИИие при планировании пластических операций встречным перемещением
Треугольных лоскутов.	о
Влияние прироста длины и убыли ширины четырехугольника встреч-
ах тр..уголЬнь1Х лоскутов на соседние ткани проявляется по нДправлевиям
линий диагона 1сй четырехугольника, что и необходимо строго учитывать
при планировании операций. Определение глубины влиянии убылей ширины
«« линиях направлений длинных диагоналей показано н i рис, 272. Здесь
. Яловиц принято соотношение величин глубины влияния к убыли ширины
как 4 1 Ветчина убыли ширины каждой отдельной фигуры встречи...
tpev* <поск- м> помеченная на линиях DE и ЕР в серповидном про-
Стьа. ‘ Ьнь ' J	л перенесена на продолжение линий длинь--и
Й,8"'™ Н пом|ЮЖ<;нная на 4пер	г.,,,бииа влияния
•  'шали няч..' Ур‘ аил,льшей убыли ширины DE при сочетании
«роналяется соответственно наи. хи™ -	ь
Рис. 273. Границы внешнего влияния
при сокращении на */4 и растяжении
на */8 своей первоначальной величины.
р ' '	’ Koi I I ПОДВИЖ'41 ТОЛЬКО ОДИН бо It'*’ .и
• н конце а. Такая же односторонняя убыль ширины и i
г huiih.i влияния се на соседние ткани, очевидно, присуща вс* м , . .
нням юскута а в предшествующем секторе (§ 65) с углами егп поьо о
от 1Ь'> до 90	“.
Определение глубины влияний приростов длины на рис. 272 при.” сь
бы показать на продолжениях линии среднего разреза — короткой диаго-
нали, которая остается на этом чертеже общей для всех показанны _ ф гур
встречных треугольных лоскутов. Поэтому прирост длины всегда опреде-
ляется по одной и той же линии АВ и при планировании операций направ-
ление среднего разреза всегда должно соответствовать линии наибольшего
укорочения или тому направлению на
поверхности тела, где удлинение будет
полезным или безвредным. Направление
же убыли ширины и ее влияния на со-
седние ткани всегда зависит от поло-
жения линии длинной диагонали между
концами боковых разрезов фигур встреч-
ных треугольных лоскутов.
Соотношение величин глубины влия-
ния приростов длины четырехугольни-
ков при различных углах треугольных
лоскутов будет соответствовать соотно-
шениям величин глубины влияния убы-
лей. показанных на чертеже, только
помеченные точки будут расположены
по прямой линии, а не по дуге. Соотно-
шение величин глубины влияния и при-
роста длины в зависимости от различ
ных условий может быть другим, чем
соотношение, принятое в отношении
убылей ширины (4 : 1). Поглощение
избытка от прироста длины четырех-
или сокращения патологически растяну-
количественно совсем другим, чем под-
вижность и растяжимость соседних тканей, где производят заимствование
избытка из «запасов подвижности-растяжимости».
Прирост длины является результатом операции, его величина и глу-
бина влияния на соседние ткани могут соответствовать поставленным за-
дачам полностью или частично, предварительный учет этих величин необ-
ходим для определения целесообразности предполагаемой операции. Убыль
ширины и глубина ее влияния на соседние ткани должны учитываться как
условие, допускающее возможность или ограниченность выполнения пла-
нируемой операции. При планировании операции необходимо учитывать все
возможности заимствования по различным направлениям длинных диаго-
налей и при разных величинах убыли ширины на различных сторонах фигур
разрезов, которые могут быть применены в двух зеркально противоположных
вариантах Рассуждения ли позволяют сделать вывод, что в методике пла-
нирования пластических операций встречным перемещением треугольных
лоскутов наибольшие трудности представляются при определении наилуч-
ших возможностей для убылей ширины. Поэтому и в разбираемом здесь
чертеже- (см. рис 272) преимущественное внимание уделено этой стороне
дела.
192
уготьника в виде сморщивания
тых участков кожи может быть
I ' j i чпыре i.iyniinu влияний в области убылей л приростов
МмЛлиб . |"• t. nib'ii фигуры встречных Треугольных
........... п’чкп глупцы влияний между Собою прямыми линиями.
'• ф' / ‘ •i-iHiin назвать гранящей внешнего влиянии данной фиг
•Гнс '•	•>•' проставление о такой границе имеет большое 1раКти-
ч( кие значение для правильного определения величины расстояния между
отде и нь 'и фигурами встречных треугольных лоскутов при одновременном
применении нескольких фигур.
Практическое занятие .81
Паденжния модель чепиерсхуга и.ника на площадке границ внешнею влияния сэлвспш-
чески ми тягами, соответствующи ми глубине влияния приростов д	, ши
I. Площадка границ внешн, уияни.ч '	). < ДОгь чертеж р • .
в маге и затем наклеить на тстстыч карь.к n.;a , или 	. - ертеж ц*
ГЛВДКом белом картоне Сначала мятертить фигур) встречных треугольных лоскутов
р,„ 274 Чертеж подвижной модели четырехугольника на плошддке границ
янешиего влияния с эластическими тягами., соответствующими глубине влияния
приростчв длины и \былей ширины.
С УГЛАМИ б.-коиых рд ф«оп 30 и 90° при .пипе составной части р. чреза 1 >мм
пронести линию ........ анаюнали К.Р, и »Р -ип. линии лиаюналвй в !'ф и
•тоналей дугами пропав.-. гтРечное перемещение да • ле#^
. точки четырсхугольпикх ш <’"пере”. ., — 1 тр« "-лльных лоеаутов
h- Примерно, ли»' и проставить цифр 1 tpap! ювкубыл
, Явы осиовлю.й ,-оскутов на продолженьях линий дна.', на лей отме-
рктъ глубину внешнего сокращения прогни приростов длины в     f и г луб
•еешнего растяжения . отношениях ’ против убылей ширины. Внешний четырехугсмышк
7 а д Лемберг
• *1  ’ :1 ’	"	•		, I ||НЮ> В И ". • . Hi	•	।
rcrjw.Hut трс\ i ольни x тоску юн.
'.'	»•	. . . ..... Нака (ри 271, ) Сонтн«тсгвснн<
. »мр< i.nt. и. i i | , маги, зятем наг icHTi .। карт ih четыре  ; 
		 . ci и ниткой проколоть о чки и соединить пог..1 or; t
> 1 у iiKj hi площадке. К петлям прикрепить к нны т hki \ ]
Ими и кар иных сторон можно сделать стороны четырехугольника из	и
< ।, т ,..ми и . ।।. (рис 274, 3), соединить их ме <ду с< бой и к петлям на конца?. . . ...
НИ. ТрСуГоЛЬЦИКОН прикрепить концы резинок.
3.	3<.лр< и ние pi зиновых тяжей на площадке Модель четырехугольника ;ю
н нтк нэ площадке в положение А2Р2В2К2 В точках А3, Р3, В3 и К3 проткнут ч с.ь-
;..i   твсрстия и ввести в них свободные концы резинок, постепенно натягивая их ? ?" их
пре и лах, чтобы четырехугольник установился в приданном положении. По. t э. за-
крепить положение концов резинок в отверстиях, затыкая в них заостренные копны
резинных па точек.
Рис. 275. Подвижная модель «подвески на диагоналях» фигуры встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 90°.
Границы внешнего влияния при сократимости прилегающих участков на 1 3 и растяжи-
мости на 1 j своей первоначальной величины. Е — сильно натянутая резина; Д — слабо
натянутая резина.
4.	Модель в действии (рис. 275). Зарядка модели состоит в том, что сближают углы
четырехугольника Я» и В2 до положения и расстояния А1В1. При этом сильнее натяги-
ваются резники Л2Л3 и В2В3 и расслабляются резинки К2К3 и Р2Рз- Первые две резинки
тянут четырехугольник на старое место, а другие две резинки этому ие препятствуют.
Такое положение зарядки модели можно закрепить, соединив проволочным крючком,
имеющим длину А1В1, петли на углах четырехугольника. Положение зарядки соответ-
ствует условиям, при которых показана настоящая операция — задача операции состоит
в том, чтобы уменьшить натяжение рубца или устранить укорочение по направлению
Л3Л3 Запасы боковой подвижности-растяжимости больше на стороне К3, чем на стороне
Р3 Расслабленные резинки по направлению К3Р3 показывают возможность сближения
точек Ki и Pt при встречном перемещении лоскутов. Если снять стягивающий крючок,
наступает разрядка модели — четырехугольник самостоятельно переходит во второе
и, >.южение То же должно произойти при выполнении правильно запланированной one
рации, если целью ее было устранить натяжение рубца. Если целью операции были уд-
линить поверхность, где нет натяжения, то при операции происходит то, что мы назвал
зарядкой модели.
5.	Два треугольных лоскута. Чтобы наблюдать встречное перемещение двух тре*
угольных лоскутов в данном четырехугольнике, можно вырезать из бумаги с >твет
< твешк чертежу треугольники с углами на концах 30 и 90 и прикрепить их к своим осно-
вания  в четырехугольнике
Клинические примеры
Рассечение стягивающего плечо рубца фигурой встречных треуголен
госкутог с тли \tu боковых разрезов 30 и 90° (рпс. 276). Множественные рубцы
на лице, туловище и конечностях после ожога огнем. Больная перенесла
ряд пластических операций встречными треугольными лоскутами на лице
•нее и груди Чтобы уменьшить натяжение в рубце на задней поверхности
194
г» "рЛМ| 1 I фигура В< 1|)ГЧ’иЪ . Tf /ГОЛЬНЫХ ЛОСКуТО р, дц(1 ] I
I1 пс.1 . 1 по краю рубца по линчи наибольшего укоре чля. На р бш юй
I, икс прови 1сн боковой разрез под углом 90° и образован лоск’.'т с широким
основанием и малой подвижностью. Как видно по табл. 5 и рис. 274, го-
ьалатсль подвижности-прироста и убыли около основания такого лоск а
равен 9 „ в отношении к длине составной части разрезов фигуры встречных
треугольных лоскутов. В области здоровой подвижной кожи проведен
боковой разрез под углом 30° и образован лоскут со значительно боле с под-
вижным основанием. По тому же рисунку величина прироста и сбыли
около основания этого лоскута равна 41% по отношению к длит средней
части разреза. Встречное перемещение
лоскутов увеличило поверхность по
направлению бывшего натяжения. Об-
щий прирост длины составляет 50%
в отношении к длине среднего разреза.
Рис. 276. Рассечение кольцевидного стянутого рубца кожи плеча фигурой стречных
треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 30° и 90 .
Рубцы кожи и рубцовая складка паховой области после ожога кипятком.
Рассечение рубцового тяжа фигурой встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов по 60° при длине составной части разрезов 5 см. Пластика
около края рубцовой поверхности фигурой встречных треугольных лоскутов
30 и 90°, 10 см (рис. 277).
Симметричная фигура 60 и 60° имеет диагонали, пересекающиеся под
прямым углом, и прирост-убыль на концах диагоналей по 36,5% к длине
среднего разреза. Поэтому при планировании операции была учтена воз-
можность убыли ширины при длине среднего разреза 50 мм на каждой сто-
роне по 18 мм, а после перемещения лоскутов достигнуто удлинение на
каждом конце фигуры на такую же величину. В дальнейшем уже через
два месяца основания лоскутов настолько растянулись, что углы на концах
лос утов увеличились до 9(К (рис. 277, 4). Таким образом, достигнуто доба-
вочное удлинение вследствие эластичности перемещенных тканей, зиг-
загообразное расположение рубца не препятствовало такому растяжению
(§ 97).
Несимметричная фигура 30 и 90 имеет диагонали, пересекающиеся под
углом, близким к прямому, и прирост-убыль у основания узкого ЛОСК’,
41 . а V основания широкого лоскута — по 9°п к длине среднего разреза.
И-*
II; н juihiic сос t.iinii'И части разреза 100 мм концы основания более ио
и, , ।.>. т кны передвинуться на 41 мм по диагонали убыли ши
и и II* -И ММ в виде прироста длины по направлению среднего раз
юну р’ бцового стяжения (рис. 277, 1, 2, 3). Подсечение кра< з раны i о
произво (ить таким образом, чтобы полностью использовать указанны, оз-
Рис. 277. Рубцы кожи и рубцовая склад-
ка паховой области после ожога кипят-
ком. Рассечение рубцового тяжа фигурой
встречных треугольных лоскутов с угла-
ми боковых разрезов 6-4° и Г>0° при длине
составной части разрезов 5 см. Пластика
около края рубцовой поверхности фигу-
рой встречных треугольных лоскутов З*1
н 90°, 1U см.
‘ложности данной фигуры встречных треугольных лоскутов, но не ухудшая
кровопбраин ния в ножке лоскута. Лоскут кожи и подкожной клетчатки лег
оке ю края сократившегося рубца. Основание лоскута, имеющее ширину
5 см. повернуто в сторону освобождения натяжения рубца. Здоровые ткани
лоскута способны в дальнейшем к растяжению, что со временем еще может
улучшить р> зультат операции (§ 97). Необходимо помнить, что условия
натяжения, созданные встречным перемещением лоскутов по направлению
бывшей длинной диагонали, удерживают ткани в таком положении, что
прирос I длины в сторону рубцов составляет только 41 % — в данном случае
1U6
41 мм. Я ИЯ ирптивош-можиом коппс фигуры 9% - 9 мм. Этот прирост длины
«жяяфЛВя, однако, бесполезным, он заключен в окружающих здоровых тка-
Iкхпное использование всего прироста длины на одном конце фигуры
тся при сочетании углов 0 = 90' а. В данном случае, однако,
если сохранить расположение бокового разреза по краю рубца, пришлось
бы изменить направление среднего разреза под углом 105°, что изменило бы
и положение основания узкого лоскута. Последнее было бы невыгодно как
в отношении сохранения достаточного питания через ножку лоскута, так
и в отношении использования подвижности соседних тканей.
В послеоперационном периоде появилось частичное омертвение кожи
на конце лоскута, что иногда бывает в области больших линных узких
Рис. 278. Обезображивающий рубец кожи щеки после операции и
лечения радием в раннем детстве. Иссечение рубца, пересадка лоскута
кожи с подкожной клетчаткой фигурой встречных треугольных лоску-
тов 30° и 9(° и частичное сближение краев изъяна закрыванием угла.
лоскутов с толстым слоем клетчатки. На очистившуюся гранулирующую
поверхность был пересажен свободно тонкий кожный лоскут, который
прижил хорошо. Такие осложнения обычно не влияют на общий результат
операции, который достаточно прочно определен поворотом ножек лоскутов.
Все же сохранность и ширина повернутого узкого лоскута имеют свое зна-
чение. Поэтому такие узкие лоскуты с углом на конце около 20—30 вырезают
с некоторым расширением (см. рис. 277, § 99).
Описанные операции привели к хорошему результату.
Обезображивающий рубец кожи щеки после операции и лечения радием*
раннем детстве. Иссечение рубца, пересадка лоскута кожи с подкожной
клетчаткой фигурой встречных треугольных лоскутов 30 и 903 ц частичное
сближение краев изъяна закрыванием угла (рис. 278). У девочки в возрасте
13 лет па щею имелся спаянный с глубокими тканями рубец кожи. Сосед-
ние здоровые участки кожи были частично притянуты, частично выпячены.
Иссечение рубца с расправлением краев здоровой кожи должно было при-
вести к появлению изъяна треугольной формы. Необходимо было перенести
в область изъяна лоскут кожи и достаточный слой жировой клетчатки.
Лоскут из носогубной борозды на нижней ножке оказался бы в такой фигуре
197
встречных треугольных лоскутов, которая имела бы невыгодные i я
пни направления диагоналей и направления укорочения и удлиь
1 также невыгодное место выпячивания стоящего конуса от закр
угла на выпуклом участке щеки. Значительно лучшие условия в оть
укорочения, удлинения и места образования выпуклого стояще
должны получиться при взятии лоскута на верхней ножке из заднениж .
части щеки с углом поворота 90 . Фигура встречных треугольных лос
спланирована в положении бокового разреза по нижнему краю изъяна. Около
места поворота узкого лоскута расположена часть изъяна, закрываемая
простым сближением краев раны в виде закрывающегося угла 75 . Этот до-
полнительный закрывающийся угол играет роль треугольной вырезки, перс
мещающей и уменьшающей выпячивание вершины стоящего конуса (§ 13,
19). В скуловой области, однако, небольшое выпячивание выпуклого стоя-
щего конуса не является лишним. Ближайший и отдаленный результаты
были хорошими.
Литературные примеры
Пересадка на свое место головки брови (рис. 279).
Оперативное перемещение вниз смещенной брови с пересадкой лоскута
(рис. 280, 281).
Операция для исправления выворота наружной части нижнего века по
Денонвилье (рис. 282).
Восстановление нижнего века за счет верхнего века (рис. 283).
Исправление небольшого выворота нижнего века из верхнего века (рис. 284).
Замечания к рис. 279—284. На всех приведенных ри-
сунках видны фигуры разрезов, соответствующие по своим математиче-
ским признакам сектору двух взаимно-подвижных встречных треугольных
лоскутов (см. § 67, рис. 264). Правильный учет подвижности обоих лоскутов
вообще в литературе можно найти только в отношении к более или менее
симметричным фигурам пластики, при одинаковой или близкой величине
углов боковых разрезов, когда фигура разрезов приближается к зигзагу
буквы Z. Такие операции в иностранной литературе называют Z-пластикой.
Всякие другие перемещения лоскутов поворотом на угол больше, чем угол
на конце самого перемещаемого лоскута, как правило, всюду рассматри-
ваются без каких-либо указаний на подвижность-второго лоскута. Это часто
приводит к различным ошибкам в начертании рисунков и выполнении опе-
раций, вследствие чего в той или другой степени снижается полезный эффект
операции.
Любой схематический рисунок местнопластической операции в литера-
туре необходимо рассматривать не только с точки зрения целесообразности
перемещения предлагаемого лоскута, но и разбора на основе раздельной
проверки всех математических показателей фигуры пластики. Надо опрече-
лить величину двух углов боковых разрезов, показатели приростов длины
и убылей ширины, правильность положения и направления среднего раз-
реза и направления длинной диагонали, правильность расчета величины
составной части разрезов.
В приведенных здесь сериях рисунков собраны наиболее широко извест-
ные и на первый взгляд вполне целесообразные местнопластические операции
из разных источников литературы. При критическом рассмотрении их с точки
зрения принципов, которые лежат в основе этого руководства мы почти
в каждом из приведенных рисунков находим разные неточности подлежащие
исправлению.	’
Омбредан предлагает поднять смещенную головку брови в виде треу-
гольного лоскута и перенести ее в правильнее положение, предварительно
Ш6
'"i" [ шемое разрезом (см. рис. 279). Проверим на рисунке длину с • гав-
1П х частей разрезов: один бо >т.ий разг з немногим длиннее среднего раз-
Р 1с. 279. Пересадка на снос место головки брови (' >мбреддн, 192'
Рис. 2 .281. Оперативное перемещение вниз см< щенаой брови
с пересадкой раз тчных лоскутов (Иозеф, 1931).
Рис. 2е2. (терапия для исправления выворота наружной части
нижнего века по Денонвилье (18"". Берд, 1910; Дзвис, 1919 Бар
ск и, 1950).
Рис. 283. Восстановление нижнего века «за счет верхи -о века»
(Обри и Фрейде.ть, 193'2)
Рис 28 1 Исправление неботьслоге выворота нижнего н?ка
кутом из верхнего ы (Иочеф. 1931)
реза, другой значительно короче. Если боковой разрез д тиннее средне!о.
то лоскут получится неравнобедренный и лишнюю часть бокового разреза
придется зашить без изменения положения краев раны («на себя»), следо-
вательно, создается лишняя часть рубца (см. рис 284 § 96). Другой
199
-% Ж* аюМ р.мр> 1 Придется ГП HICUlIlIi f fclblli» П|)< ЩЛИТ Ь. МЗОбЫ М«?Ж I »?r< I 'Ли
ИуТММИ прян ми шли с пи I. .и ч । \ । 11 ли пало у» юрогить ДНИ других рл
тгобы треугольный лсх-кут. содержащий головку брови, сделать бол»?.
• им Автор nmijci, ч то надо стараться, чтобы в разрезах был*.
В тексте укачано, что подсекают оба лоскута, чтобы они перши; и
к новое положение.. Более точным было бы определение как пластин t иг
рок встречных тр<угольных лоскутов с углами боковых разрезов Зо и <>г
при длине составной части разрезов (около) 20 мм: 30 и 90 , 20 мм
включало бы еще и представление о значении положения и направления
короткой и длинной диагоналей, неподвижной точке пересечения диагоналей
и величине приростов длины и убылей ширины всей фигуры пластикг в тю-
лем
Иозеф описывает свои операции для исправления положения смещенной
брови (см. рис. 280 и 281) в такой последовательности: вначале проводят
разрез по верхнему краю смещенной брови и отодвигают ее вниз до правиль-
ного положения. Соответственно форме и величине обнаженной раневой
поверхности вырезывают из височной области или из щеки лоскут, который
после перемещения удерживает бровь в новом положении.
Обе эти операции соответствуют приблизительно фигуре встречных
треугольных лоскутов 15 и 90 и подчиняются ее математическим показате-
лям (§ 89, стр. 249).
Операция Денонвилье принадлежит к числу наиболее древних, извест-
ных в литературе, операций типичного встречного перемещения двух тре-
угольных лоскутов. Дэвис описывает подсечение обоих лоскутов, исправление
выворота века, перемещение лоскутов и зашивание раны. Барски описывает
разрез как Z-образный и указывает на перемещение обоих лоскутов. На
первый взгляд все представляется вполне целесообразным, однако детальным
разбор выявляет следующие неясности, не привлекавшие внимания авторов.
В начальном рисунке наружный боковой разрез длиннее необходимой ве-
личины составной части разрезов, поэтому лоскут А оказывается неравно-
бедренным. На конечном рисунке все три составные части краев раны имеют
неправильную величину: боковые части укорочены, средняя часть удлинена.
Вряд ли соответствующие края раны могли так сократиться или растянуться.
Величина обоих углов несколько изменилась. Критическая проверка пра-
вильности положения начальной и конечной фигур пластики, положения
пбщ<ей точки пересечения диагоналей, действия показателей приростов длины
и убылей ширины заставила бы еще больше призадуматься над возможностью
подражания этой операции. Барски счел полезным упомянуть, что операция
Денонвилье показана для небольших выворотов века.
По । писаниям Обпи и Фрейдель и Иозефа можно вырезать треугольный
лоскут на верхнем веке напротив области нижнего века, подлежащей исправ-
лению (см. рис. 283, 284). В способе Иозефа на протяжении лишней части
бокового разреза края раны сближены и сшиты в своем первоначальном
положении (см. рис. 284).
П KictniiKa внутренней спайки век при лицевом параличе (рис. 285).
Операция при вывороте нижнего века "по способу Летснера-» (рис. 286).
Исправление выворота нижнее <* веки пересадкой лоскита w '.пеки
(рис 287).
Пересадка лоскута из щеки под нижнее веко (рис. 288).
А а м е ч а и и я к р и с. 285- -288. Показаны ценные способы, полу
пившие широкое применение в вос< ановительной хирургии, олнако рисунки
полны неточностей, « ели не называть их ошибками. Рисунки эти полезны
только । 1я общей ориентировки. При большом уважении к авторам взяты
мною рисунков из первоклассных и широко распространенных руководств
но пляс (пческои хирургии считаю необходимым показать читателю типичны*-*
2<н)
........... i) и. m ;jj- 1 mux
I.... • IНИЯМ .. ' операций. ' ч ,TO будет ПО! ' I }
Пр* решении воспользоваться образцом пластической операции из
IWTVpatVptJ Необходимо прежде всего разобрать обЩЮ |	. ОПСРН | ;и
н > все 	: явные части, опр делить сод< ржащие< я в нем	фи!
I  • приемы пластики, проверить возможности тн нпя всех
ны’ перемещении, изменений формы участков позер хнец ги телаидей-
с гния  ^тематических показателей фигуры в целом или отдельных ее с< тав-
1ЫХ частей.
Необходимо заранее точно определить длину среднего разреза, так как
после проведения обоих боковых разрезов, первого уже нельзя ни удлинить
Рие. 285. Пластика внутренней спайки иск при лицевом паратиче । Мак-Лауглп ,
Ри . 286. Операция при вывороте нижнего века .по способу Летенера» (Ю К Шиманов-
ский, 1865).
Рис 237. Исправление выворота нижнего века пересадкой лоскута из щеки (Ио еф, 1931).
Рис. 2 - ' Пересадка лоскута из щеки под нижнее веко (Гиллис, 1920)
ни укоротить. Поэтом}' надо точно установить длину составной части разре-
зов н соответствии с показателями удлинения и укорочения.
Концы боковых разрезов в процессе операции всегда можно удлинить,
поэтому нет вреда, если их провести короче среднего разреза. Если же боко-
йой разрез проведен слишком длинным, то лишняя часть образованных
краев рапы не может бытг использована при встречном перемещении лоску-
тов. Эта част ь краев раны остается в своем первоначальном положении, и
посл< >п рационный рубец на этом месте не опр ib
Па рис. 285, 286 и 288 видны чрезмерно длинные боковые разре ы, что
должно upHBi  гп к гакому же последствию, I ак н рис. 284. Так как мы не
видим mix ilix дствий из конечных рисунках, то прихидн/ся ly.tait. что
длина соковых разрезов юлько на рисунках нок.1за'ь! неправильно.
Длина лоскута определяется величиной среднего разреза. поэтому непо-
кнким образом н конечных рисунках лоскуты увеличились :<> длины
именных боковых разрезов (рис. 285. 2 и 288, 2). В рие. S88. 286 к 288
показано перемещение лоскута при явном несоответствии длины СОСПШНМХ
К!1
бСЯПЯОЙ	при ся in ioiiiiii нп про тип -it '
 Ммн кр .мн п тип» лоскут. Или надо кор*пить дг ipyi
и . iju 0.1 ьный лоскут, содержащий головку брони, сделать бол
нм \ иир пишет, что надо стараты я, чтобы в разрезах было ссотве
В п кете ) кгнано, что подсекают оба лоскута, чтобы они п< >'
ч1 • положение. Боле* точным было бы определение как пластика (|ш\-
р I встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов	и 9')
при длине составной части разрезов (около) 20 мм: 30 и 90 , 2и Что
включало бы еще и представление о значении положения и направления
короткой и длинной диагоналей, неподвижной точке пересечения диагоналей
и величине приростов длины и убылей ширины всей фигуры пластики в це-
лом.
Иозеф описывает свои операции для исправления положения смещенной
брови (см. рис. 280 и 281) в такой последовательности: вначале проводят
разрез по верхнему краю смещенной брови и отодвигают ее вниз до правиль-
ного положения. Соответственно форме и величине обнаженной раневой
поверхности вырезывают из височной области или из щеки лоскут, который
после перемещения удерживает бровь в новом положении.
Обе эти операции соответствуют приблизительно фигуре встречных
треугольных лоскутов 15 и 90 и подчиняются ее математическим показате-
лям (§ 89, стр. 249).
Операция Денонвилье принадлежит к числу наиболее древних, извест-
ных в литературе, операций типичного встречного перемещения двух тре-
угольных лоскутов. Дэвис описывает подсечение обоих лоскутов, исправление
выворота века, перемещение лоскутов и зашивание раны. Барски описывает
разрез как Z-образныи и указывает на перемещение обоих лоскутов. На
первый взгляд все представляется вполне целесообразным, однако детальный
разбор выявляет следующие неясности, не привлекавшие внимания авторов.
В начальном рисунке наружный боковой разрез длиннее необходимой ве-
личины составной части разрезов, поэтому лоскут А оказывается неравно-
бедренным. На конечном рисунке все три составные части краев раны имеют
неправильную величину: боковые части укорочены, средняя часть удлинена.
Вряд ли соответствующие края раны могли так сократиться или растянуться.
Величина обоих углов несколько изменилась. Критическая проверка пра-
вильности положа ния начальной и конечной фигур пластики, положения
обшей точки пересечения диагоналей, действия показателей приростов длины
и убылей ширины заставила бы еще больше призадуматься над возможностью
подражания этой операции. Барски счел полезным упомянуть, что операция
Денонвилы? показана для небольших выворотов века.
По описаниям Обри и Фрейдель и Иозефа можно вырезать треугольный
лоскут на верхнем веке напротив области нижнего века, подлежащей исправ-
лению (см. рис. 283, 284). В способе Иозефа на протяжении лишней части
бокового разреза края раны сближены и сшиты в своем первоначальном
положении (см. рис. 284).
Пластика внутренней спайки век при лицевом параличе (рис. 285).
Операция при вывороте нижнего века по способу Летенера (рис. 286).
И( правление выворота нижнего века пересадкой лоскута и
(рис. 287).
Пересадка лоскута из теки под нижнее веко (рис. 288).
3 а м г ч а н ия к р и с. 285—288. Показаны ценные способы, полу-
чившие широкое применение в восстановительной хирургии, однако рисунки
полны неточностей, если не называть их ошибками. Рисунки эти полезны
только для общей ориентировки. При большом уважении к авторам взяты
мною рисунков из первоклассных и широко распространенных рук°во"ст15
по пластической хирургии считаю необходимым показать читателю типичные
2ии
м'ъиичсгыц ошибки, позы икающие у самых талантливых хирургов, судя
; •	1 пока зано ниже.
При решении в<» но.n, зова 11 и образцом пластической операции из
литер.I 4 ...  .Л . Ц1.-.Ю пр< гл .го р, бр,,и	..... . Ol;,.nauiti>
м все ет<• X тапные части, определит!.  . ржащиеся в нем простые фиг уры
и пр" при. мы пластики, проверить возможности выполнения всех
отд».-1 ны1 перемещений, измен» ний формы счастков п» верхности тс-лаидей-
, 1 ния математических показателей фигуры в целом или отдельны ее состав-
ных частей.
Необходимо заранее точно определить длину среднего разреза, так как
после проведения обоих боковых разрезов, первого уже нельзя ни удлинить
Гис. 285. Пластика внутренней спайки век при лицево i параличе (Мак-Лау глин, 195").
Рис. 286. Операция при вывороте нижнего века *по способу Летенерал (Ю К- Шиманов-
ский, 1865).
Рис. 287. Исправление выворота нижнего века пересадкой лоскута из щеки (Иозеф, 1931).
Рис. 28о Пересадка лоскута из щеки под нижнее веко (Гиллис, 1920).
ни хкоротить. Поэтому надо точно установить длину составной части разре-
зов в соответствии с показателями удлинения и укорочения.
Концы боковых разрезов в процессе операции всегда можно удлинить,
поэтому нет вреда, если их провести короче среднего разреза, f ели же боко-
юн ра зрез про зелен слишком длинным, то лишняя часть образованных
краев раны не может быть использована при встречном перемещении лоску-
тов. Эта часть краев раны остается в своем первоначальном положении, и
послеоперационный рубец на этом месте не оправдан
На рис 285, 286 и 288 видны чрезмерно длинные боковые разрезы, что
должно привести .. такому же последствию, как на рис. 284. Так как мы не
видим лих последствий на конечных рисунках, t«j прилодится думать, что
гнзп.1 Г..ЩОНЫХ разрезов юлько па рисунках показана неправильно.
Л ulna лог кути определяете.! шгличиной среднего разреза, поэтому нело-
"чп!о. каким образом в конечных рисунках лоскуты увеличмчис ь ю глины
шченпых боковых разрезов (рис. 285. 2 и 288, 2). В пис. 285, 286 и 28В
Показано перемещение лоск ст Н ппи явном несоответствии .типы . .о энных
201
• Г. . I- J.,.. .. , IU Игр, : :.Ж< ШИ.1И " ' ’ ””"•' ' -•L И'
H I '	'' 'И ИЯ
Н ри 7 показан чре»мерно узкий ЛО н г
pltHc раневой и щадки, которая должна образоваться после опрокидная-
н я I, ргутои части нилиго в ч а на повер
н,* »ь глазного яблока. -Угол на конце узкого
ч ла около Кг, соотношение ширины осно-
i 1ния то» кута к « го длин • — 1 : 6, ito ш юг
точно для сохранения кровообращения через
ножку (§ 5). Второй лоскут с углом на кони 96
/
£
Рис. 290. Испра-
вление пригуб-
ной кривизны
кожной перего
род к и носа /-об-
разной пересад-
кой (Иозеф,
1931).
р, ? 1. Устранение высокого пол-^
ж - я крыла носа (Иозеф, 1931).
остается неотмеченным, хотя на рисунке он показан более подвижным, чем
это соответствовало бы показателям фигуры встречных треугольных лоску-
тов при углах боковых разрезов 10 и 90°.
Устранение высокого положения крыла носа (рис. 289). Это фигура встреч-
ных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов около 30 и 75° и дли-
ной составной части разрезов около
16 мм, с дополнительным разрезом на
месте прикрепления кры ia у кончика
носа.
Исправление пригубной кривизн'
кожной перегородки носа Z-образнои пе-
ресадкой (рис. 290). Фигура встречны
треугольных лоск/товс углами боковых
разрезов около 35 и 50 и длиной состав-
ной части разрезов около 6 мм, с неболь-
шим удлинением среднего разреза в
Рис. 291. Способ исправления верх-
ней губы (Дэозаньян, 1944).
расчете на сокращение этих краев лос-
кутов.
Способ исправления верхней губы
(рис. 291). Фигура встречных треуголь-
ных лоскутов с углами боковых разрезов около 30 и 75 и длиной составной
части разрезов около 30 мм.
замечания к рис 289—291. В тексте к рис 289 автор
о 1и< ьшл.т перемещение крыла носа, высвобождение лоскута и его перемеше-
ЛКОЙ Междутемдаж< на рисунках заметно,
пи ь МИТ ‘ бип‘я ПпР?КИИ’ лоск>г 3aHHJ1 нов<* положение, приблизив-
шись к < ниш , йога. Показан хороший результат операции но тот кто по-
желает повторить эту операцию, может быть, будет удивлен тс м что эпп
«торой лоскут окажется шж>и~,1м1ж11им „ „т0 >	'аев раяы
2'72
"кнжегся притянутой в сторону. Критячевйя оценка
1	 ’  111 лея I нпе фигуры пластики выбрано правильно в отноше-
",,и " н нии наибольшего ки.щ, , , о прироста длгчы в < гону \ > оро-
11	’ ’ края крыла носа (8 о9 и табл. 5). Однако в рисенк, допу-
inriui произвольное смещение неподвижной точки пересечения ibvx диаго-
налей фигуры пластики и не учтено значение показателе й убылей ширины:
окою ножки более подвижного лоскута — минус 33е,,, около ножкт более
широкого и менее подвижного лоскута — минус 14%. Условия подвижности
соседних тканей тоже соответствуют именно такому проявлению убылей
ширины.
11а рис. 290 правильно показаны направления длинной и короткой
щагоналей начальной и конечной фигур пластики. Точка пересечения диа-
। оналей остается неподвижной в обоих рисунках.
На рис. 291 необоснованно показаны закругленные линии начала боко-
вых разрезов или концов лоскутов. На соседнем рисунке форма концов ло-
скутов изменена.
На многих рисунках, здесь представленных, видны более или менее
загнутые дугообразные линии тех или других составных частей разрезов.
Эти отклонения от формы прямолинейных типичных фигур в таких пределах
не меняют значения математических показателей в зависимости от величины
\глов боковых разрезов (§ 99).
§ 73. Обмен тканей при встречном перемещении треугольных лоскутов
При разборе особенностей встречного перемещения треугольных лоску-
тов ь секторе с поворотом лоскута а на углы р = 90	° и меньше (см.
рис. 264) было отмечено исчезание значения конусовидных изменений и появ-
ление полезного признака прироста длины и убыли ширины.
Однако при малых углах на концах лоскутов, например меньше 30 ,
и этот признак теряет свое практическое значение. Небольшая убыль ши-
рины и небольшой прирост длины не создают никаких затруднений при
встречном перемещении лоскутов и остаются незаметными.
В этих условиях приобретает первенствующее значение третий, весьма
ценный, признак — обмен или замена тканей. Здоровая кожа с подкожной
клетчаткой переносятся на место рубцовых или болезненно измененных
тканей, а рубцово измененные края лоскутов переносятся на место здоровых
тканей и приводятся в соприкосновение с краями здоровой кожи (см. рис. 292).
Перемещение нормальных тканей, способных хорошо гранулировать и
срастаться с прилегающими раневыми поверхностями, особенно необходимо
в операциях для устранения слюнных свищей и при оперативном лечении
вялогранулирующих ран или изъязвляющихся рубцов (§ 160, рис. 293).
Практическое занятие №81
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов при углах
боковых разрезов по 30° (рис. 292). Проведем прямую линию длиною 30 мм,
на концах ее радиусом 30 мм построим две окружности и проведем линии
боковых разрезов под углом 30е. Около концов боковых разрезов проведем
• п;е две окружности, через концы боковых разрезов проведем линию длин-
ной диагонали и продолжение ее до края модели. Пометим складки лежащих
конусов штрихом для выпуклого сгибания и пунктиром для вогнутой । сгиба-
ния Из точки пересечения диагоналей пометим точки приростов длины и
убылей ширины с указанием показателей по табл. 5 (стр. 189). Разрежем три
линии разрезов и вырежем модель.
203
М о 'I < л ь и д с й с т в и и. ( жимая складки лежании к кы
достигаем вс। |н чц|>( перемещение лоск} гов с образованием небо
широких стоящих конусов в области закрывания углов. Чег ip<
Рис. 292. Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов при углах
боковых разрезов 30 и 30°. Рубцовый край лоскутов заштрихован.
имеющий формы параллелограмма, принимает свою обратно совпадающую
форму со сменой диагоналей. Прирост длины и убыль ширины незначительны
и происходят по направлениям диагоналей, скрещивающихся под остро-
тупыми углами. Клиническое значе-
з
Рис 293. Иссечение рубца и пластика
обменом тканей в области рубца щеки
со 1.1ЮННЫМ свищом околоушной железы
(А А Лимберг, 1У13).
ние признаков стоящих конусов и
удлинения утеряно, главное значение
принадлежит признаку обмена тканей.
Рубцовый край лоскутов заштри-
хован.
Клинические примеры
Пластика обменом тканей в об-
ласти рубца щеки со слюнным свищом
околоушной железы (рис. 293). После
огнестрельного ранения и длительного
нагноения остался кожный рубец,
спаянный с подлежащими тканями и
со стойким слюнным свищом околоуш-
ной железы. Чтобы создать возмож-
ность для «самопроизвольного» закры-
тия свища, необходимо иссечь рубеН
кожи со свищевым каналом, спаян-
ным с тканями околоушной слюнной
железы. Простое подсечение краев
кожи с подкожной клетчаткой и сбли-
жение их швами было бы недостаточно
для покрытия здоровыми тканями
поврежденного участка железы. Поэтому выгодно применить перемещение
тканей встречным обменом треугольных лоскутов. Продольное удлине-
ние и поперечное сужение здесь являются ненужными. В данном случае
2(И
приv.'tlI»М.1 ф11Г\'рЯ ВСТре*1ИЫХ TpVVI 0.11,них ЛОСКУТОВ с углями боковых
aepejoft по .Ю или но *15 с относительно мал ими показателями удлинения
(ря< I 1 и 6).
I кенн< среднего раврем фигуры ’ожет соответствие ама*
цпооперационной раны после иссечения рубца. При располон  мни боковых
разрезов ;<f<>6хпдимо из двух возможны^ выбпать более выгод направ-
ление поп. речной диагонали (рис. 293, 1, ?). Более выгодной диагональю
с).нения является та, продолжение линии которой проходит в промежутке
м. жду краем глазницы и ушной раковиной. Другая диагональ, определяю-
щая сужение в направлении век и угла нижней челюсти, является невыгод-
ной, так как уменьшение поверхности кожи в этом направлении легко ста-
новится заметным.
Самую грубую среднюю часть рубца со свищевым каналом веретенообраз-
но иссекают.
После перемещения лоскутов достигается выгодное перераспределение
тканей: по линии соприкосновения обоих лоскутов (короткая диагональ
конечной фигуры) лежит здоровая клетчатка и кожа. Края лоскутов, изме-
ненные рубцами, находятся в соприкосновении со здоровыми тканями,
прилегающими к фигуре параллелограмма снаружи.
Между краями раны, где-либо в стороне между швами, оставляют уча-
сток для временного оттока слюны. Сшитые края срастаются первичным
натяжением и в течение 10—12 дней выделение слюны прекращается. Такое
заживление наступает в результате образования здоровых грануляций и
срастания раневых поверхностей на месте прохождения слюны.
Литературный пример
Оперативное лечение слюнных свищей (рис. 294). В зависимости от вели-
чины,формы и положения рубца кожи и расположения в нем свищевого отвер-
Рис 294. Оперативное лечение слюнных священ (М. И. Г>>
раиов, 1952).
стия меняется и величииа.форма и расположение фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов, применяемой в сочетании с полным или частичным иссечением
Южного р\биа. М. И. Буранов описал другое, вполне целесообразное рас-
205
фн! '. pM встречных rpcVlxVIbMNX ЛОСКУТТЯ» НК ' ' >
•kix-’шч npHaep.*HiM4\'h еЛпепрннятых старых вэглидон. с лшей i
рога« тс "Г ? «‘4,?t41 ». >\ II. li\рлно» ме\лннч«ч?кн погружным п >
жяммт »тж слюны, что легко «лож нчет с « нагноением Физиологи
рвшивкес и практически безопаснее создать условна для се сети»-»
рхбисианнч. кек это с < 4vt*>iдноегьм выясни,нхж н л нашем клнннчс.- м<
К л ини ч е с кн о п р нмеры
//ллтиМ л.тпгчччы.ии п'\’..л'	><и .\сх^ск.'.ч.. J.im ix.kcv.
С .,<<»•• Яктттмлисмъ »‘vSx *nr х ..- АЛ •; .	хч;. Счлч.ччч
СЯМме н tX'i К .-f... **Ы»Ч M**W	W.4U4|N (рНС L^kS' ГкхЛС С!'Н»СТ(Ч. рЙ
рл>*еннч верхней губы н прлл'н теин больной страдал ткиалемнем че.ич
|>че 'Л*5 Плдсгчсл шегре»
чыыа грех пк-.к«мч1 • л.хю
•V  ХЛЙ vOv<4a :s. ч«а
< ЖЧЛЫО	лгм
ГЧЧ’ГГОК N5 кек Ирч
-••-••	..• ы\ С
обмети члрхж1мм>» крае
гл&эпечм.
Kv\ • И СО I HHI Ц ч
ной п«.«учи п сеючч !|> «ан. д мкг* со стпцом
операцжк чистки плзх хн н мч*г« через кммрм
SSST;"'...'	: 	'••••••• i-
44	рхб и < AX’.tcixKMMRMi свжижии***
—ЯуцшШЖ краев раны мр«д д« могло бы Сфннесгм к ш^етжмпшммнв
лнмф ч1п\ж.1 11<х»тоых р ьмнмненпе к исссчгНАм рхеца сп*м««.>п» с
против ннжне.о iwa было «чкятыню •стречи^>^^Х^\
тоа КОЖИ C ПОДНОЖНОЙ	фЯ; урой pa зр • I ,1)	',5. 25 IM
<pnc. 29b. Я). В течение дну х недель в области нижнего века было бттм< но
читальное улучшение. но	веко, про.ш торон, илло про н-
нг ил  । сечснш рубца с п , ощим сближена! 11 зег раны, оста-
вллось огечным (рис 295, 3). Через три недели после предшествующей
операции в области рубца против верхнего века было также произведено
Рис. 296 Пластика встреч-
ными треугольными лоску-
тами для обмена тканей
с целью переставить на свое
место смещенную бровь
встречное перемещение двух треугольных лоскутов фигурой разрезов 20 и
4(Г , 20 мм (рис. 295, 4). В обеих операциях кнаружи от рубцового тяжа обра-
зованы узкие лоскуты, а боковые разрезы в области век проведены по суще-
ствовавшим поверхностным рубцовым полоскам. В течение нескольких
месяцев отек век окончательно исчез (рис. 295, 5).
//ластика встречными треугольными лоскутами для обмена тканей
< ш лью переставить на слое место смещенную бровь (рис. 296). После обшир-
ною ожога всей левой половины .ища больная перенесла ряд операций, во
время которых были произведены свободные пересадки саженцев кожи всей
толщей в области верхнего и нижнего век, боковой поверхности носа, верхней
губы, нижней губы, теки и пересадка волосистой кожи в область левой брови.
После того, как для улучшения подвижности н образования вогнутой склад-
207
ки на верхнем веке была произведена повторно дополнительная своб ая
пересадка полости кожи из правого (здорового) века, левая бровь ока а ,и ь
смешенной вверх при сравнении с положением правой брови (рис. 29о, /).
Для исправления этого несоответствия была применена местнопл -сти-
ческая операция обмена тканей: безволосый лоскут кожи — подкожной
клетчатки из верхнего отдела века на наружной ножке перенесен на лоб
в разрез по верхнему краю брови, бровь же без подсечения лоскута была
перемещена ниже, ближе к верхнему веку. Разрез состоял из 3 равных ча-
стей каждая, около 45 мм длины, с углами около 10—15° (рис. 296. 2, 3).
Пластика встречными треугольными лоскутами для обмена тканей
с целью исправить положение угла рта (рис. 297). В прошлом после огне-
Рис. 297. Пластика встреч-
ными треугольными лос-
кутами для обмена тканей
с целью исправить поло-
жение угла рта.
стрельного ранения правой половины лица больная перенесла ряд пласти-
ческих операций, давших значительное улучшение. Со временем выясни-
лись относительно небольшие недоделки, частично нарушавшие правиль-
ную функцию и форму лица. Угол рта справа был смещен вниз, при откры-
вании рта больная ощущала неприятное натяжение тканей. Правое крыло
носа было оттянуто вверх судорожным сокращением смещенных мимиче-
ских мышц (рис. 297, 1)
Для исправления положения угла рта применена пластика встречным
перемещением двух треугольных лоскутов при углах боковых разрезов 30
и 45 и длине разреза 25 мм (рис. 297, 2, 3). При перемещении кожно-клет-
чатого лоскута и тканей угла рта расправлены и рассечены более глубокие
рубцовые тяжи, мешавшие правильному перемещению тканей. Одновре-
менно через разрез по кожному рубцу на щеке обнажена утолщенная сме-
щенная мышца, из нее выкроен лоскут, который затем перемещен в толшу
верхней губы. После этого кожа щеки расправилась и крыло носа приняло
правильное положение (рис. 297, 4).
208
wnrn
15 и
r ’ I' ‘ У p Ц Ы C ПОИ
riep< м..Ще«ия двух треугаш ни? юскутов С
1" и I инн . <>. НЩ II
меры
1	'•,fA ’lolгура встреч-
углами боковых разрезов
1 "ти ]	’ около 25 чт.
разрез и смена
лоскутов для исправления косого
ен ,н< -и ще.ш (рис.
299). Начальная фигура 45 и 85
конечная — 35 и 35 .
Исправление смещенш и вееру
внутренней части брови Z-лоскц-
тами (рис. 300). Фигура 30 и 35°.
около 30 мм. Подобный рисунок
имеется в книге Карфика (1961).
Операция при небольшом
вывороте нижнего века по спосо-
бу Эльшнига (рис. 301). Автор
считает необходимым отслаивать
только один лоскут В и пере-
ставлять его в новое положение
с натяжением, что должно соз-
дать опору для нижнего века.
Замечания к рис.
298—301	Как видно, оба
названия для разрезов — N-
образиый или Z-образный, —
распространенные в литературе,
не подходят ни к одному из ри-
сунков в таблице. В этих приме-
рах только конечные фигуры
пластики становятся похожи па
эти буквы. Приставка к назва-
ниям обратно» букво-образный
мало улучшает тело, так как
сходство с этими буквами нару-
Рнс. 298 У -образный разрез дчя перемещения
угла рта (Лексер, 1920).
Рис. 2°9. А-образный разрез и сиена лоскутов
для исправления косого положения глазной
шается и при изменении вели-
чины углов (см. рис. 299). Наз-
вания эти неудовлетворительны
также тем, что не отражают су-
щества дела, т. е. встречного тви-
щели (Лектер, 1931).
Рис 300. Исправление смещенной вверх внут-
ренней части брови Z-- кутзчи (Катанья
Конверс. 19491.
Рис. 301. Операция при небольшом вывороте
нижнего века по способ' -ыь।	। (1922
жеиня и обмена двух лоскутов.
1 огорые при этом должны быть или становиться равнобедренными и греу-
го.тыилми (см. рис. 301). Поэтому нет побуждений к разбору происходящих
изменений. в частности к учету значения положения и изменении в диагона-
ях фигуры пластики (см. рис. 300 301).
5. ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОЙ ПЛАСТИКИ СИММЕТРИЧНЫМИ
ФИГУРАМИ ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ
РАВЕНСТВ! ДВУХ УГЛОВ БОКОВЫХ РАЗРЕЗОВ (а=р)
1 h'!< 1Ы1Ы» примеры из серин симметричных фипр встречных грехволь-
ных лоскутов напоминающих по форме разре юн латинские буквы А
И nt и . л । ч.лпыю изобрази 1ПЬ‘, имен очень 1пнр> приме пение в хнрхр-
1 леской практике, широко описаны в журнальной лчтер.<1\рс и руковод-
стпа.ч no р' iUHobiiti .ыюй хирургии, в иностранной литературе г  .
и. глсино но । назв нн< м: Z-пластика или пластика /-образным р~ ,м
Допуская возможность некоторого изменения величины углов, щ .	,, р
даже • прямоугольнх ю Z-пластику», все авторы, однако, не видят шо( ,дц.
мости рассматривать с точки зрения одной общей системы пласти; , —.
гольными лоскутами при одинаковых и при различных углах боков: паз-
резов. Они удовлетворяются признанием Z-пластики, как самостоят -ьного
и ценного метода пластической хирургии. Нашей задачей является рассмот-
реть особенности местной пластики двумя встречными треугольными лоску-
тами при равенстве углов боковых разрезов — при равенстве углов на кон-
цах лоскутов, и при различных возможностях величины таких углов.
§ 74. Геометрический разбор убыли ширины и прироста длины на концах
диагоналей
Построим чертеж, объединяющий все практические возможности при-
менения симметричных фигур встречных треугольных лоскутов и обнаружи-
Рис я>2. Геометрический разбор симметричных фигур встречных
треугольных лоскутов. Убыли ширины и приросты длины на концах
диагоналей.
вающий особенности различных фигур в зависимости от величины углов
боковых разрезов (рис. 302). Проведем вертикально прямую линию АВ дли-
ной 50 мм, соответствующую среднему разрезу фигур встречных треуголь-
ных лоскутов. 11з точек А и В проведем линии окружностей радиусом АВ
210
Ц п« мг';м ГОЧКМ У* Н А' черсч к.! ». lur 15е. Ь ЭТИМ	' !СДеМ ТИНКИ
(foA.o«MX pj «р> .«он Л Р И НА II 1ИЧПН ЬШЯЯЫХ ДИЗ.' I И	ОДНОИМнН-
ними гоч к л ми А и Р Bi е । > ч i i j н11  \ . -jf.-j ГТ1	кя с дим eft
K<’|'ни и „ 1АГОНЗЛН AB H ОДНОЙ I ОД : tOSXe И ДЕЙШСЯ ЭТОЙ ТОЧКОЙ ПОПО-
.1.1 я IIэ центральной точки проведем линию крута диаметром АЗ, тем самым
ягрекссвм короткую диагональ нд все линии длинных диагона.к.:. ‘Отрезки
длинны< диагоналей вие крута Л5, например отрезок Р,„.А, показывают
убыль ширины фигур, одинаковую на обеих сторонах (Р£ АЕ). Если
перенести эти отрезки соответствующими дугами на продолжение линии
АВ, то увидим величин^ приростов длины на концах фи’ ур. tg™ мнак
вых для обоих концов. Если принять длину 50 мм каждой составной части
разреза АВ или АР за 100 "... то для вычисления в процентах величины у пы-
лен или приростов следует цифры, полученные нзмеренш м миллиметровой
линейкой, помножить на 2. Определение числовых показателей более точно
ется сделать на более крупна м чертеже с длиной короткой диагонали
100 мм (см. рис. 336. § 82).
На чертеже хорошо видно, как растет величина убылей и приростов
соответственно увеличению угла бокового разреза. Обращаем внимание на
то. как при этом меняется и положение длинных диагоналей фигур, которое
указывает на направление, в котором происходит убыль ширины фигур
встречных треугольных лоскутов.
В связи с равенством углов боковых разрезов оба треугольных лоскута
в каждой отдельной симметричной фигуре по площади и по форме между
собой равны. Оба треугольных лоскута вместе образуют параллелограмм,
две стороны которого образованы линиями боковых разрезов, а две дру -
гие — линиями оснований треугольников.
Среди всех параллелограммов выделяется фигура ромба при у гла.х боко-
вых разрезов 60 В ромбе АР60ВК6,у равны линии боковых разрезов и линии
оснований треугольников, то есть все 4 столоны четырехугольника. Длин-
ная диагональ ромба отличается от всех других тем. что пересекает корот-
кую диагональ под прямым углом.
§ 75. Общие прирост длины и убыль ширины. Показатели удлинения
В связи с тем, что приросты длины и убыли ширины на концах диагона-
лей в симметричных фигурах встречных треугольных лоскутов одинаковы
|>с прирост длине* и yftu.ib uiitpiiHu. rioKajanvrii удлинения
н .хирургической практике часто удобнее пользоваться показателями общего
прироста длины и общей убыли ширины и показателями общего удлинения.
* • .ине показателя общего прироста или убыли достигается простым
211
приемом. пригодным при рисовании чертежа и при планировали!.
ям поверхности теля. Необходимо па одном из концов длинной 
до етть липни, соединяющей концы боковых разрезов, отмерить i> । '
короткой диагонали или равной ей по величине линии боко югп рзэрнза
(рис. *3). Остаток длинной диагонали после вычета величины корот* и н
гонали показывает величину общей убыли ширины или общего прироста
длины. Это тот же прием, который был подробно описан на чертежах с сер-
повидным пространством (§ 71, рис. 271).
Составим таблицу показателей удлинения и величин общих и концевых
приростов и убылей на основании разбираемых чертежей (рис. 302, 303,
табл. 6).
Таблица 6
Показатели удлинения и приростов и убылей в параллелограммах
(К рис. 302, 303)
альфа (•) а	бета (’) 3	АВ (а), мм	КР (d). мм	КР а	DP, мм	dp а ' °	РЕ, мм	— % а • ”
15	15	50	53,5	1,07	3,5	7	1,75	3,5
30	30	50	62	1,24	12	24	6	12
45	45	50	73,5	1,47	23,5	47	12,75	23,5
60	60	50	86,5	1,73	36,5	73	18,25	36,5
75	75	50	99,5	1,99	49,5	99	24,75	49,5
90	90	50	112	2,24	62	124	31	6'1
105	105	50	123	2,46	73	146	36,5	7.1
120	120	50	132,5	2,65	82,5	165	41,25	82,5
а и Р — углы боковых разрезов фигуры встречных треугольных лоскутов;
АВ (а) — длина среднего разреза, короткой диагонали параллелограмма;
КР (d) — величина длинной диагонали параллелограмма, расстояние между конечными
точками боковых разрезов;
КР
~	— показатель удлинения: отношение длинной диагонали к короткой;
DP	— величина общего прироста или общей убыли длины или ширины в миллимет-
рах.
dp — общий прирост длины или общая убыль ширины в отношении к длине среднего
а	разреза;
РЕ — убыль ширины на каждой стороне симметричной фигуры в миллиметрах;
— концевые прирост или убыль в симметричных фигурах в отношении к длине
а	среднего разреза
Показатели продольного удлинения по направлению среднего разреза в симметрич-
ных фигурах встречных треугольных лоскутов — в параллелограммах — могут быть
вычислены по тригонометрической формуле:
4со« а , где d — величина длинной диагонали;
а—Длина среднего разреза, т. е. короткой диагонали:
а — угол боковых разрезе в.
Для практической работы хирурга нет необходимости пользоваться такой форму-
лой, так как точность достигается простыми измерениями миллиметровой линейкой даже
при небольших размерах чертежа Удобнее пользоваться чертежом с длиной короткой
диагонали 10 си (см. рис 302 и 336), на котором цифры, полученные измерением, показы-
вают процентные соотношения. Преимуществом чертежей является их наглядность и пот-
ное соответствие тем изменениям, которые наблюдается в процессе XHpvprHHi’CKo* one-
ранни.	F-1
212
i 76. Замечательные особенности встречного обмена л треуго. .ныл
лоскутов в фигуре ромба при углах боковых разрезов по 60
Bcrpi II  <М КН ! С тр»	 при yi I .. .. [ 	 По '
при сопоставлении с другими фигурами встречных треугольных лоскутов отличается
щиОилыпим количеством признаков сг >?трщ
^Виобедренные треугольники при углах на вершине W становятся равносторон-
(ЯМК с тремя ризными утлами пп 6U . Два треу голышка, СЛОЖИ 1Ый по линки среднею
p.Tjpe-'j, вместе образуют фигуру ромба с четы; -тя равными сторон.! Ck	лоску
то?, равны боковым разрезам. Короткая диаго-
наль ромба равна его сторонам (рис. 304).
Диагонали ромба пересекаются перпенди-
кулярно и пополам, поэтому направление убыли
ширины перпендикулярно к направлению при-
роста длины. Показатель общего продольного
удлинения — отношение длинной диагонали d
к короткой а — равен отношению длинного
катета к короткому в прямоугольном треуголь-
нике и вычисляется по теореме Пифагора:
d	а 2
О- — <>	...
из чего следует, что
— = /3= 1,73.
а '
Рис. 3U4. Замечательные особенности
встречного обмена двух треугольных
лоскутов в фигуре ромба при }глах
боковых разрезов 00 и 60
прирост длины, следовательно,
а прирост длины и убыль ширины
конце и каждой стороне фигуры
Общий
равен 73%,
на каждом
встречных треугольных лоскутов равны и со-
ставляют по 36,5% по отношению к длине сред-
него разреза а (см. рис. 304).
Закрывание и раскрывание углов в размерах 60° на коже плоской поверхности
тела не дают заметных конусовидных искажений, потому что последние поглощаются
растяжим стью и сократимостью тканей. Только на выпуклых или вогнутых поверхностях
конусовидные изменения сохраняют некоторое значение.
Пластика встречным обменом двух треугольных лоскутов в фигуре ромба имеет
очень широкое применение в практической хирургии. Особенная ее ценность заключ ется
в том, что при относительно хорошем показателе удлинения убыль ширины происходит
равномерно на обеих сторонах фигуры ромба и в перпендикулярном направлении по от-
ношению к направлению удлинения (см. рис. 304).
Практическое занятие №83
Бумажная модель встречных треугольных лоскутов в фигуре ромба при
р. лах боковых разрезов 60 и 60° (рис. 305). Проведем линию среднего разреза
АВ длиной 30 мм, из точек А и В — окружности радиусом АВ. Из точек
пересечения окружностей К и Р проведем еще две окружности, затем линии
боковых разрезов АР и ВК и линии основания треугольных лоскутов АК и
БР, линию длинной диагонали ромба КР. На продолжениях линий треуголь-
ников пометим складки лежащих конусов против открывающихся у 1лов.
Пометим густой сплошной чертой линии среднего и боковых разрезов и
наружное очертание модели — для вырезывания модели и разрезов, пунк-
тиром — линии вогнутого сгибания и штрихом — линии выпуклого сгиба-
•Ия “ЮДОЛИ.
Для наглядности пометим длинные диагонали цветными карандашами.
Длинную диагональ начальной фигуры КР — зеленым, длинную диагональ
конечной фигуры пластики (рис 305. 2) — желтым.
Модель в действии. Сжимая складки лежащих конусов,
открываем соответственные углы, что сопровождается встречным перемеще-
нием треугольных лоскутов и изменением фи1 урн ромба в виде смены его
диагоналей.
213
.	M.-leO. .	.1 . M -.UI4, уЮИПМ ..ПК .	• '
•к ( 'К,ч>> »Р 1 *'	п”'‘ “
МММЬ К>чм< Л. //. А н Р итлком ко рг.си<кк.жеинн *’*л* и».
Р“«	• 1а Мл Ml., ц М0	pc-tHUX трсу. I. им А 1,	1>>П !* фи г\ pv ромба При \ ДХ
’	\ р.|  ’ е . •  I •• • .
\ ... him пл рнсхнке v Р»»с В lai.oii начальной фигур» и.................. нкн
im'c.iji р 1 чч-nj 1А н АТ
К iK m.imi 11»' , пн» на m.’u ш, при личем и некеинн бои. х р. .
реюв н .a imxipu ремС изменения слм.'ю р»»м(*а н окр\ . иди
'..k iva мод, н oci.uoicm nikkuie i\ к ««огненными.
Практическое занятие 84
/'И.Ми.ч N..s »,.мч ;/• A'Hi’SSSii-,1 л,> ‘ре	; п.\. .
‘	‘	. I* , .	. V Ло:	л (pi ,00 11рм
длине ,ч ! ни. ой ц.и п! ралредов ,4) мм пров. /м прямую 4 . ? «нею р и « 1
ф|Ц' н\ \ всречпих трех сольных лоска п?в. Их центреи Л н /' не? ,«'М
о 1Н. Пер,СекЛК'НЩ. I В п'ЧК.1\ /\ Н	‘М lip’IМЫС ЛUHIIII ,»\ \ 6.	Ы\
Г р» »од ЛР н Л н длинную и’ ’ А ’ V'M. рис Ч)
’и*’5 "д |1'ч'ик “'» н Луги де пересечения линии рпннюЛ (н.и.
И "	. ‘1 ' •' 1. ‘	ЛН-ТЬ.и П1.П ч <Ь КОНеЧНе . ф \ J'U ।	"
''*?	•	м lyi u  пересечения с про ;«v, м... rai м
.Ч.чьн! in.ii'oHi.ai н.ом и.и.ч» фнгхпы в точках .Ен Г». Lo -и
,Ь !О^'> >-сре«еч.чии ;	. .1 ? '
ме\.	Н‘ "Р0,*ЛСМ линию окр». <.	лч нар. ьнен 1Г а    
питон Idlin'	.о vaiue коротко., и viiuva
• х.;:4';",..............................
► .г..... «им.. ..и..,,
.......... .    .	,.......................'м
............................................... ... . ' ХнТ''	“ >'1’М. фШЛ
.«« «ЛМ, >ч'»мм««	’ н‘,м гр>у™«»ых.««Я« ОивЙ"»
мечнон ф.и \ г .1 и .. । ,-д	- ч,м’-и,м -.\\|а и.мкк ром. .
»Н
Рис. 3* 1 . Бумажная модель встречного поворота диагоналей при
встречном обмене двух равносторонних треугольных лоскутов в фи-
гуре ромба.
Рис. 307. Модель из полотна для показа встречного обмена двух треугольны»
лоскутов в фигуре ромба на плоской поверхности.
Практическое а пятне № 85
И - in ш :отна д 1Я показа встречною обмена двух тр. иг
кугги я е фи. уре р< >мба на п гоской поверхности (рис. 307). Спос' он	, те-
ния м >ли описан в занятии № 79 (§ 68, стр. 186).
Практическое занятие №86
Подвижная модель фигуры ромба с двумя треугольными лоскута и на
площадке границ внешнего влияния с эластическими тягами, соотвепют ую.
щими глубине влияния приростов длины и убылей ширины по направлениям
диагоналей (рис. 308, см. практическое занятие № 81, стр. 193).
1.	Площадка границ внешнего влияния. Сделать чертеж на плотной рисо-
вальной бумаге, затем наклеить или перевести проколами через все помечен-
ные точки чертежа на соответствующий.кусок толстого картона или фанеры.
Рис. 3<»8. Подвитая модельфигуры ромба сдвумя треуготьными лоскутами на площадке
границ внешнего влияния с эластическими тягами, соответствующими глубине влияния
приростов длины и убылей ширины по направлениям диагоналей.
Начертить фигуру встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов по 60 , при длине составной части разрезов 10 см, следуя чертежу
практического занятия № 84 (см рис. 306). Продлить в стороны
линии короткой и длинной диагоналей и пометить на этих продолжениях
глубины внешнего влияния фигуры пластики: глубину внешнего сокраще-
з
ния против приростов длины в отношениях 2 и глубину внешнего растяже-
ния против убылей ширины в отношениях $ (рис. 308). Внешний четырех-
угольник определяет условную границу внешнего влияния для данной на-
чальной фигуры пластики.
2.	Модель ромба. Начертить на 4 полосках плотного картона прямые
линии по 10 см длины и на концах этих линий проткнуть иголкой точечные
от ь рстия (см. рис. 274,2). Чсрсзэти отверстия соединить между собою 4сто-
роны ромба ниткой в виде небольших петель. К петлям прикрепить тонкие
резиновы" кольпа.
< топпны ромба можно сделать из проволоки о петлями на концах, со-
единить и ме 1 собой подвижно и к углам прикрепить резинки.
3.	Закрепление концов резиновых тяжей на площадке. Модель ромба надо
гяновяп, на площадке а положении А2Р2В2/\и (см. рис. 304). В \ глах пло-
и ; |,ш точках приростов и убылей просверлить не большие отвер-
СШЯ И закрепить в них свободные концы резиновых тяжей/
216
4.	а действии. Зарядка модели состоит и том, что сближают углы
ромба из положения в ?12 и £?а i .тения i; 1  . \ и -.уом сильнее
натчгмв, Я резинки, КОТОрь;	. И	1	1	. I	'
тяжа, и р еслабляются резииюг, к ; |ч.1 должны из б аз! .. «зпасы боко-
вой ПОДВИЖНОСТИ ЗДОрОВОЙ КОЖИ. Первые ДВ€ РгЗИ! НИ 1?’,t д г, tj ромба
к точкам ?12 и В2, а др} гие две р< этому !№ прелятсп
йепие зарядки модели можно »дк	.„.а прон
имеющим длину Л1В1, петли на \	а Полож. i и . о 1 соответ-
ствует условиям, при которых показана настоящая операция, v тралить
или уменьшить натяжение рубца и удлинить тюнерхн< < г и -:<.м направле-
нии. Расслабленные резинки в наир тлении КР показывак на щ д? жиость
сближения этих углов ромба.
При снятии закрепляющего крючка на. тупаег разрядка *.ь н .т ромб
самостоятельно переходит во второе положение. То же должно произойти
при выполнении правильно запланированной операции, когда целью яв-
ляется устранение натяжения рубца. Если цель операции -удлинение
поверхности, где нет натяжения, то происходит подобное щря модели.
5.	Два треугольных,пскута Чтобы не ато .р чпо. • чщ ни.
двух треугольных лоскутов в ромбе, на :о вырезать из бумаги ша равно-
сторонних треугольника при длине стороны 10 см и прикрепить их основа-
ниями к двум противоположным сторонам ромба.
Клинические примеры
Втянутый рубец края нижней губы и укороченные рубцеъый тяж щеки
после огнестрельного ранения (рис. 309). Жесткий и отечный рубцовый тяж
нарушал подвижность нижней губы, смещал ее край, что сопровождал! к».
Рис. 309 Втянутый рубец края нижней гувы и укороченный^ _ аын тяж щеки IU№l№
огнестрел ы-"г • > ранен и я.
слюнотечением по втянутому рубцовому желобку. Про гое иссечение све-
жи>. рубцовых тяжей связано с напрасной и лйшнвВ потерей тканей и
превши! к стойкому улучшению, так как в после’'! ^рационном рубце
постепенно снова наступает укорочение и натяжение. 1 (КММО вояеММв про-
извести пластическое рассечение рубца с применением встречного перемеще-
ния треугольных лоскутов. При зточ нет необходимости в иссечении рубИР0
там как пекле операции их состояние заметно и довольно быстро улучшии-н.
217
•	• >i ♦	. исчезнут При возможности следует и<
.	т’. ннг бугристые или втянутые участки рубца
При планировании операции прежде всего надо установит, в-
iKHcpn длины поверхности щеки по направлению рубцового тяж >
.. измененный участок щеки с таким же участком здоровой другой и.
После этого определяют одно или несколько направлений, в i ,ix
лучцц выражены запасы боковой подвижности-растяжимости се чих
тканей, и из них выбирают то направление, которое в отношении ’ти
ширины наиболее выгодно для лица в косметическом смысле.
Если запасы подвижности соседних тканей одинаковы с обеих сторон
около рубцового тяжа и расположены в направлении, перпендикулярном
к рубцовому тяжу, то наиболее целесообразны фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов с углами боковых разрезов по 60° (фигуры ромба).
Рис. 310. Укороченный рубец нижней губы и подбородка.
Остается определить величину составной части разрезов — длину корот-
кой диагонали начальной фигуры пластики, при которой общий прирост
длины соответствовал бы необходимому удлинению в области укороченного
рубцового тяжа. Например, при длине составной части разрезов 30 мм об-
щий прирост длины равен 21,9 мм. Убыль ширины на каждой стороне фи-
гуры — около 11 мм. Концевой прирост длины в сторону края губы — около
11 мм. На рисунках фигуры пластики показаны с границами внешнего влия-
ния в направлениях прироста длины и убыли ширины (§ 72).
Операция выполнена по такому плану с хорошим результатом. Губа
получила подвижность и слюнотечение прекратилось (рис. 309, 3). Состоя-
ние неиссеченных рубцовых тканей значительно улучшилось.
Укороченный рубец нижней губы и подбородка (рис. 310). После каса-
тельного пулевого ранения нижней губы и подбородка разорванная насквозь
нижняя губа была обработана частичным иссечением краев и стенок раны и
зашита шелковыми швами, наложенными на кожу и слизистую оболочку.
Слизистая оболочка, мышцы срослись хорошо; на коже нижней губы края
раны частично разошлись и зажили вторичным натяжением.
_ ( ократившийся рубец имеет форму выступающей складки, притягиваю-
щей край красной каймы к подбородку. На подбородке рубец имеет форму
борозды. Видны поперечные рубцовые полоски от прорезавших кожу шел-
ковых швов в период воспалительной инфильтрации тканей. Движения
губы затруднены, лицо обезображено.
Показана пластическая операция для исправления рубца и восстанов-
ления правильной формы и функции губы. Простое иссечение рубца с осво-
бождением краев раны и последующим наложением швов может дать только
частичное и временное улучшение, так как новый рубец сохраняет прежнее
расположение и снова сократится по длине. Поэтому к иссечению рубца необ-
218
1Л1мм । добавить пластическое перемещение встр< , ,	, »ильнн . лоску
тов, снимающее прямолинейное расположение нового рубца и удлиняющее
поверхность в направлении бывшего ее укорочения.
У длинепие за счет сужения в поперечном направлении наиболее сим-
метрично достигается фигурой встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов около 65 и 60° при длине составной части разрезов 15 мм.
Прирост длины на каждом конце фигуры равен 5,5 мм; настолько же умень-
шается ширина на каждой стороне фигуры. Величина эта меньше наличных
запасов боковой подвижности-растяжимости тканей. Общий прирост длины
по направлению рубца около 11 мм достаточен для восстановления ровной
поверхности на губе и подбородке, так как значительное удлинение ожи-
Рис. 311. Втянутый укороченный рубец нижней губы и подбородка.
дается от простого иссечения рубцовой ткани и расправления краев сосед-
ней здоровой кожи.
Пластическая операция произведена через 2 месяца после ранения.
Перед операцией в течение 10 дней применяли горячие водяные ванны для
нижней губы и подбородка. После иссечения рубца края кожи сближены и
в верхней части губы намечена фигура встречных треугольных лоскутов
с углами боковых разрезов по 60 при длине составной части разрезов 15 мм
(60 и 60°, 15 мм). После встречного перемещения лоскутов губа приняла пра-
вильную форму и удлинилась до нужных размеров. Края кожи соединены
мелкими швами из конского волоса. Концы швов связаны узлами для удер-
жания их в удобном положении, не затрудняющем доступа к линии сопри-
косновения краев операционной раны. Без повязки.
Заживление последовало первичным натяжением. Форма и функция
иижпей губы восстановлены полностью. Борозда на подбородке исчезла.
Нтянутый укороченный рубец нижней губы и подбородка (рис. 311).
После ранения лица осколком снаряда в 1919 г. перенес ряд пластических
операций для исправления формы правой щеки, нижней губы и сводов пред-
дверия рта. В 1953 г. в связи с необходимостью переделки зубного протеза
снова обратился в клинику. Ему было указано на возможность небольшой
операцией улучшить состояние губы и подбородка. Необходимо было устра-
нить. укорочение вертикально расположенного рубца и расправить втя-
219
нгтыг участки. Применена фигура 60 и 60°, 25 мм. Средний разр₽i
нижние три четверти длины рубца. Приросты длины вверх в сторо. , края
губы и вниз к краю подбородка по 9 мм, такая же убыль ширины на f , дОй
стороне фигуры пластики. Укорочение по направлению положенн " бо-
рилочно-губной борозды тоже является полезным.
Хронические рубцовые трещины нижней губы (рис. 312). Тре- эти
встречаются преимущественно в юношеском возрасте и в холодное время
года. Обычно они расположены в середине губы, на месте соединения двух
половин ее из парных эмбриональных зачатков. Если при первом появлении
трещины срочно и решительно не использовать всех консервативш мер
лечения (мази, покой) до полного заживления, то легко возможен переход
к хроническому течению с прогрессирующим ухудшением: трещина — воспа-
Рис. 312. Хронические рубцовые трещины нижней губы.
ление — рубец — трещина. Болезненность, кровотечения, корки, наруше-
ние мимики и других функций становятся причиной длительных неприятных
переживаний. Простое иссечение трещины с ее рубцовым дном не может
привести к окончательному выздоровлению, так как послеоперационный ру-
бец располагается на том же месте и по тому же направлению, как бывшая
трещина. Через некоторое время трещина возобновляется. Укорочение рубца
вызывает превращение трещины в углубленную борозду.
Удлинение поверхности, замена рубцовой ткани здоровой клетчаткой,
устранение прежнего прямолинейного положения кожного рубца — эти
преимущества пластики встречным перемещением двух треугольных лоску-
тов указывают нам верный путь к оперативному лечению хронических тре-
щин.
При таких хронических трещинах единственной и вполне подходящей
фигурой встречных треугольных лоскутов является фигура ромба при углах
боковых разрезов по 60°, отличающаяся наиболее выраженными призна-
ками симметрии — равномерными двусторонними приростами длины и
убылями ширины и перпендикулярным пересечением направлений удлине-
ния и укорочения. Обычно достаточна длина составной части разрезов около
8—10 мм. Лоскуты должны содержать в себе и часть мышечного слоя губы.
После встречного перемещения лоскутов на месте борозды-трещины пол-
ностью выравнивается выпуклость края нижней губы, наступает быстрое
и окончательное выздоровление, зигзагообразный рубец после правильно»
укладки лоскутов совершенно незаметен.
Удлинение нижнего века встречными треугольными лоскутами (рис. 3131-
Рубцовый выворот нижнего века после ожога в значительной степени исправ-
л*м псрясддкой кожи и жировой клетчатки способом стебельчатого лоси гй.
Петлей гчрое опуш щ '• i   пис драя н : . .	1 г, r.:.tji;ro
ж	। чш нияг* мьпщ ии :	.я, 1я в« 11	пластики
встречным обменом треугольных лоскутов в фигуре ромба. 1 1и р.. г.з
расположен вертикально в области п< р. само чi.пй кожи стебля. После встр^й-
Рис. 313. Удлинение нижнего века встречным перемещением двух
треугольных лоскутов.
ного перемещения лоскутов достигнуто удлинение в вертикальном направле-
нии за счет сужения в горизонтальном.
Такая же пластика на собственных тканях нижнего века видна на
рис. 415, 425 (§ 102—103) при укороченном, вертикально расположенном
рубце века и щеки после разреза.
Другие многочисленные возможности применения наиболее симметрич-
ной фигуры пластики по 60° видны на рисунках § 101—104.
Литературные примеры
Операция Серра для исправления угла рта при его смещении рубцом
(рис. 314) (Омбредан, 1920; Казаньян и Конверс, 1949). Фигура двух встреч-
ных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов около 40 и 50 и
< удлинением средней части разрезов (§ 96).
Исправление линии красной каймы верхней губы Z-образным разрезом
(рис. 315). Фигура около 50 и 55 (с одним укороченным и другим удлинен-
ным боковыми разрезами).
Z-пластика для удлинения поверхности слизистой оболочки губы при
иссечении хронической трещины красной каймы (рис. 316).
Z-пластика носовой слизистой оболочки для уд мнения мягкого неба
(рис. 317)
Z-пластика д 'я перестановки тканей в области брови (рис. 318). Фигура
около 55 и 55э.
Порядок выпо гнения Z-пластики по Дингману. Z-пластика для ис-
правлена ч рубцового тяхеа передней обюсти шеи (рис. 319).
Рассечение рубцового тяжа пальца по Мин-Чйанс-Ю (1951, рис. 320).
Замечания к рис 314—320 Из литературы собраны при-
меры применения симметричных фигур встречных треугольных лоску-
С углами боковых разрезов, наиболее близкими к 60°. Основные поло-
221
«сини, опубликованные мною в 1929 и 1935 гг. (А. А. Лимбергг и
гые рлньи  других Дэвисом и Китловским (1939), постепенно приие. 
пространению в литературе математических представлений для хао пи-
стики фигур пластических операций (Морель — Фатио, 1949;Дингм )55;
Мак-Грегор, 1957, и др.). Можно сказать, что до настоящего врс т это
Рис .11 Операции Серра <1842^ дли исправления угла рта при его
смещении рубцом (по Блэру, 19211).
Рис HS Исправление линии красной каймы верхней гх бы Z-обраэ
ным разрезом (Берри и Лег, 1912; Дэвис. 1919).
Рис. 31(5. Z-пластика для удлинения поверхности слизистой оболочки
губы при иссечении хронической трещины красной каймы (Дингман,
191b).
Рис. 31. Z-пластика носовой слизистой оболочки для удлинения
мягкого нёба (Чемпион, 1957k
Р с. 318 Z-пластнка для перестановки тканей в области брови
(Морель — Фатио, 1949).
Рис. 319 Порядок выполнения Z-пластики по Дингману. Z-пла-
стика для исправления рубцового тяжа передней области шеи
। Дингман, 1935'
коснулось только симметричных фигур, которые продолжают называть
Z-пластикой. Дингман допускает величину углов от 30 до 130“, иногда лХ*1’
неодинаковые углы, по отмечает, что клинический опыт показал наиболее
практичным 7. с углами 60 Таким образом, представление о форме буквы 7.
продолжает ограничивать развитие математических размышлений о дпугИ'.
возможностях пластики встречным перемещением двух треугольных лоску-
тов и правильное усвоение и применение основных правил, которым подчи-
нены все изменения при такой пластике.
ibn.!<•< н<> пметить, чк пин операции ( р  юй -н инл
старинных операций пластики встречным переми	двух треугольных
лоскутов показан на рисунк , ц<	идем возражений ( рис. 314),
хотя н. г ' ионии, почему и насколько средний разре> длиннее болевых
разрезов. То । . можно сказан. про pm . 320.
План операции Берри и Лег для перемещения тканей в области красной
каймы правилен в общих ч< ртах, но неточно показана д шна ссн гаьных ча-
стей разрезов (см. рис 315)
Операция Дингмана для удлинения губы показана правильно, но необ-
ходимо учитывать, что пользу в этом отношении приносит только один кон-
цевой прирост длины — 36,5% по отношению к длине составной части разре-
зов. Другой концевой прирост действует в сторону углубления свода пред-
дверия рта. Поэтому полезнее применить фигуру пластики бли ке к месту
хронической трещины — в области края губы (см. рис. 316 и рис. 312,
стр. 220).
Чемпион вполне целесообразно применил симметричную фигуру встреч-
ных треугольных лоскутов на краях носовой слизистой оболочки при расще-
лине мягкого нёба. Он располагает фи-
гуру непосредственно кзади от твердого
нёба и при необходимости вторую—в сред-
ней части мягкого нёба. Длину каждой
части Z-разреза он определяет около
1 см и указывает, что таким способом
можно сдвинуть назад нёбные лоскуты
на 2 или 3 см и этим увеличить длину
мягкого нёба. Возможности такого удли-
нения значительно преувеличены, так
как при длине составной части разрезов
10 мм общий прирост длины, вследствие
Рис. 320. Рассечение рубцового тяжа
пальца по Мин-Чйанг-Ю (1951).
встречного перемещения треугольных
юскутов, при величине углов боковых
разрезов по 60 ’ — только 7,3 мм, при
2 фигурах— 14,6 мм (см. табл. 6, стр. 212). Такая пластика недостаточна
зля полноценного удлинения мягкого нёба. По-видимому, в связи с этим
Чемпион не ограничивается этим удлинением, а применяет еще подшивание
язычка к задней стенке глотки. По нашему опыту проще и значительно
больше удлинение мягкого нёба достигается при полном отсечении слизи-
1 гой оболочки от заднего края твердого нёба вместе с другими приемами
разработанной в нашей клинике радикальной уранопластики.
На рисунке Морель — Фатио четко показано встречное перемещение
глух треугольных лоскутов в ромбической фигуре пластики, но вряд ли
Допустимо показывать и производить такой боковой разрез в области верх-
него в<>ка, так как по направлению убыли ширины может появиться вы-
купающий рубцовый тяж и смещение века. Смещенный конец брови лучше
’ почить в более узкий и более подвижный лоскх г, отклонившись от формы
вы Z и применив фигуру пластики, например 60 и 45 или 60 и 35
В гатье Дингмана (1955) много правильных рассуждений и практиче-
ских указании. В иен приведен способ определения величины общего при-
га длины сопоставлением ц-шпы двух диагоналей параллелограмма, но
1 нано неправильное положение конечных фигур пластики, г. с длинных
" плюй конечных фигур, следовательно, и направлений прироста
Длины (рис 319). Это методическая ошибка так как автор подчеркивает
1 тонешь положения двумя стрелками (рис 319, •?) и па двух представлен-
ных рисунках смещает конечную фигуру пластики в различные стороны,
"'" нидне. в зависимости от различного направления боковых разрезов на-
223
i .	I им' И’.. причиной возникновения такого н
	1	, ; р. (И. и ст было широко распространенчс
рлчяяин' м.и. м |;ич ских рассуждений — название Z-пластш	м
, . тая. • i i и статья автора. Теоретически неправильно показыз	ь.
мук» фигуру двух встречных треугольных лоскутов в том же 1	, !1ИИ>
которое прави iьно для положения буквы Zb печатном тексте (см. рис. qq,
9s. р’.ь 370). При таком положении фигуры средний разрез или и<- дкая
ди ягональ, определяющие направление прироста длины, стоят кос и это
ко полож< ние еше изменчиво в зависимости от изменений величин*i углов
боковых разрезов. Автор должен был поставить конечную фигуру пластики
с сохранением положения длинной диагонали Ьа в том же направлении, как
стояла короткая диагональ начальной фигуры. Это правило нарушено г. обоих
рисунках и результат операции на шее (рис. 319, 4—5) показан тоже непра-
вильно.
План операции на шее в виде одиночной симметричной фигуры 60 и
60 с относительно большой длиной составной части разрезов при такой
форме рубцов передней поверхности шеи является возможным, но вовсе
не единственным и не наилучшим решением стоящей задачи. Если не быть
связанным необходимостью придерживаться повторения формы буквы Z
и широко пользоваться фигурами пластики с различной величиной боковых
разрезов, включая и возможности сочетанного применения различных фигур
пластики (§ 101), то кругозор хирурга при планировании пластических
операций значительно расширяется и планы операций становятся более
целесообразными.
Необходимо обратить внимание на соотношения длины среднего и боко-
вых разрезов в фигурах пластики на рисунках 314, 319 и 320. Линии средних
разрезов расположены подлине укороченного и натянутого рубцового тяжа.
После проведения боковых разрезов освобожденные треугольные лоскуты
должны заметно сократиться, что в первом и третьем примерах приблизит
форму лоскутов к равнобедренному треугольнику, а во втором примере может
нарушить равнобедренною форму лоскутов (§ 96).
§ 77. Сопоставление пластики встречным обменом двух треугольных лоскутов
в фигуре ромба с предельными изменениями фигуры ромбовидного изъяна
Одна из главных особенностей фигуры встречных треугольных лоску-
тов с углами боковых разрезов по 60е, при которой убыль ширины происхо-
дит перпендикулярно к направлению прироста длины, позволяет произвести
сопоставление этой пластики со способом «поперечного рассечения с про-
дольным соединением» краев раны (§ 44, рис. 135).
Возникает вопрос, какой из этих двух способов более выгоден в отноше-
нии удлинения, легче выполним и более целесообразен? На первый взгляд
может показаться, что проще и скорее рассечь рубцовый тяж поперек и растя-
нуть края раны. Такой разрез, однако, лишает возможности в процессе
операции перейти на другой способ — образовать два встречных треуголь-
ных лоскута, для чего необходимо провести средний разрез не поперек, а
продольно по направлению рубцового тяжа. В обратной последовательности
перс’од от одного способа к другому7 тоже невозможен, но легче перейти
к способу усиления действий фигуры дополнительными разрезами (рис. 3211-
Повторим рисунок, показывающий разные стадии способа поперечного
рассечения с продольным соединением краев раны, основанный на предель-
ных изменениях фигуры ромба сочетанным раскрыванием и закрыванием
четырех углов 44, рис. 135). Противопоставим в нижнем ряде соответст-
венные по величине и форме фигуры ромба с включенными в него тре' тель-
ными лоскутами.
224
____Как видно ил рисунке, только три средние стадии верхнего рядя соот-
#СТреЧНОМУ обмену Лвух треугольных лоскутов. Действие спо-
собе поперечного рассечения начинается раньше и кончается позже. Поэтому
при той же длине составной части разреза а и той же величине ромба величины
общего прироста длины и общей убыли ширины в этих способах различны.
Общий при Обща ? ,<о.1ь
рост длины ширимы
< ц<об поперечного рассечения
< п .соЛ встречных лоскутов . -
2а	2а
О, 73а	О.73д
Для того, чтобы способом поперечного рассечения достигнуть общего
прироста длины 0,73 а, достаточно было бы провести поперечный разрез
8 Л. А Лимб»рг
MantW '<r 2 о. a 0.7.3 о i. M. рис 321, две дополнительны» и ''

- селение  гре HuiJiu.x лоскнов гс.. .	j
с обще и х бы.: ио ширины 0,73 а не исчерпало возмо,юности <
/•.. е I 1 края раны ромбовидного изъяна при откинутых в стор	-зх
t быть сближены полностью до соприкосновения точек г Р
K-м." рис 321, . гелии 6 и 7), то применением дополнительных боковых разре-
К.в и двух дополнительных треугольных лоскутов (рис. 321, £) общий при-
рост лям;; ы от такого перемещения треугольных лоскутов может быть ЮСтИг-
1,64 и (что подроби. ' разобрано в § 107, рис. 467).
Ппи сопоставлении особенностей разбираемых двух способов жже-
ния прироста длины за счет убыли ширины необходимо отметить it еле-
ij еще*различны места расположения приростов и убылей. Л"я сравни-
тельной оценки надо исходить из одинакового по величине прироста в
способах, что на рисунке представлено для общего прироста длш ,73а
(рис. 321, 3, 5). В фигуре встречных треугольных лоскутов соответственно
другому положению точек А и В приросты разделены расстоянием: АВ ~ а,
а при способе поперечного рассечения приросты расположены вместе. Также
расположены и убыли ширины.
Примечание. Описанное здесь сопоставление двух способов
возможно только в отношении указанной фигуры встречных треугольных
лоскутов с углами 60°, ибо все остальные симметричные и несимметричные
фигуры встречных треугольных лоскутов не укладываются в фигуру ромба,
имеют более или менее косое направление убыли ширины или неравномер-
ную убыль на сторонах фигуры.
Литературные примеры
Рассечение встречными треугольными лоскутами рубцовых складок и
тяэ*гй подмышечной впадины по Бер ке (рис.322, и по Франкенбергу (рис. 323).
Одна из наиболее старинных и вместе с тем наиболее показательных опера-
ций пластического рассечения рубцовых тяжей-складок — это операция
Берже для подмышечной впадины.
Клинический пример
Рассечение рубцовой складки подмышечной впадины (рис. 324). Через
разрез по выпуклому гребню тяжа разделяют скаты складки на 2 листка.
Двхмя дополнительными боковыми разрезами образуют два треугольных
лоскута и встречно пеоемещают их (рис. 324, 2). При этом основание лоску-
тов остается на своем прежнем месте. Плечо, освобожденное от рубцовой
। ег.онки, переходящей на грудную клетку, может быть отведено, а трех*
гольные тоскуты опускаются на новые раневые площадки.
Н \ti4 гнои пластике заключены большие возможности восстановления,
но их не всегда можно и нс всегда следует использовать в один момент. Пра-
вильнес приме пять одну или несколько фигур местной пластики, ан дих при
данных упоыгях гаиболее эффективное успешное устранение рубног.ого
натяжения и наиболее выгодно» использование имеющихся запасов кожи
тля уд. 1ИН1 ния пов< рхности в Необходимом направлении. Надо иметь в bh.1v,
нГ’гИРйРаН"НИС натяжения не п<*гда ведет к полному высвобождению конеч-
ности из < <х юяния контрактуры. Нет надобности отводить конечность и ра-
стягивать соседние ткани больше Необходимого для встречного Хена то. х-
гольных лоскутов и свободного соприкосновения коаев раны в их новом
положении. Повязка должна г<б<х;печить хорошее прилегание кожных лос-
куток к раневой поверхности нобеч няси ihcTitamu. Р -"егание кожных .
।	, ниоез насильственных растяжения тканей и
)3ГГ*Л"ИЯ конечное ти в положении наибольшего отведения. После срлста-
рапы объем ДМгжекий конечност увеличивается сам собой др
—м°жн»лх пр.- kviiih. Если при сложном рельефе рубцовой поверхности
>*ЕСТ*ЯМастическкми операциями нельзя сразу достигнуть полного расправ-
Н’ния	з несколько месяц, п операции и уг?лнч..нип ь-пдвиж-
мости в суставах конечности, в отдельных местах могут выявиться новые,
и” х. 	яраженньь -	...	. н ,	. 1М1 пх Полсзн< р ссечь
соответствующими новыми фигурами пластики, что приводит к исправлению
Рис. 322 Рассече
нне встречными
треугольными -гос
утами рубцовых
। кладок и тяжей
подмышечной впа-
дины по Еерже
(1887).
Рис. 323. Рассечени
складки подмышечной
впадины по Франке!
бергу (193 1
всей рубцово-измененной поверхности и достижению полного об <ма дви-
жений
Б ). Франт.енберг при таком же расположении разрезов, но исходя
ит иных соображений, описывает совсем другую технику операции. Пл его
мн«иию, расслаивание листков перепонки необходимо всетч настолько
1йле( т. нисколт ко это необходимо для получения полной подвижности верх-
ней конечности । гонцы тост 5 >в п< р< двигать возможно да.тьш яру" |,г
Друга, хак показано на рисунке стрелками. «Если необ.\< днмо. и ~ тбавочные
I . пя способствуют подвижности лоскутов- (см. рис 323).
Г1<-видиглиму, такая операция соответствует схеме перемещения лоску-
1ов, показанной на рисунках 321, X 7. 5, 6, 7. Края раны в области точек Л
И Р можно сблизить только с большим натяжениям, очецилпо. поэтому пона-
добился loiio.iiiHiijbiibin освобождающий разрез. При таком сближении
| ч раны I» перемещении треугольных лоскутов и-рястся воспринимаю,
in 1И раневая площадка для помещения лоскутов, они и не нужны в гем мосте
к\ и насильственно притяну гы их концы. По-видимому, создаются Такие
условия, как при полном иссечении обоих листков складки, (удя и г длццс
Рис. 321. Рассечение рубцовой складки подмышечной впадины встречным
перемещением двух треугольных лоскутов.
сторон лоскутов на рисунке, одни растянутый крап треугольных лоскутов
сшивается с краем рапы на поверхности тела, другой край перегибается по-
середине «на себя» и на месте закрывания большого угла выступает в виде
стоящего выпуклого конуса. I(ослеонерациопнын рубец расположен патом
же месте и в том же направлении, как бывший рубцо-
вый тяж. Поэтому не исключена возможность повтор-
ного образования рубцовой складки и ее укорочения.
Необходимо учесть, что в схематических рисунках по-
казан только общий план операции и нельзя рассчитывать
па растяжимость использованных для пластики рубцово-
измененных лоскутов. При этих условия X. су (Я 110 ри-
сунку, можно сделать заключение, что первоначальное
расстояние по гребню рубцовой складки ЛИ после опе-
рации удлинилось до 2и, принимая а за величину со-
ciaBiioii части разрезов или длину одной стороны тре\-
гольпых лоскутов (см. рис. 321).
Для сравнений сопоставим результаты, когорт'
получились бы при встречном обмене двух треугольны4
лоскутов в фигуре ромба в пределах изменений рн<’У”'
ков ,L_I, J, /1 Треугольные лоскуты почти свобод»0
ложлгься В новом положении пл раненые поверхности.
/. рлкюяши ЛИ удлиняется до 1,73о. Зигпнообр иная форма
новепхпоё;^,,уб,1а "Роинтетвует появлении! ‘ укорочен»»
।,	нр.жнем направлении и допускает вошожноегь растя*'
... 11...............................К,Я1|!1Г()11Л*Ь* «Хм. Л dmnl’»'
„лк,nun	„„„„„к,,,, ...
Я»
,Ирпм.чн-
ДОПИЛ II IITe.1l,
p.npc II»! при
.-ICCC’ll'llIllt СК.'ЫД
Ml
/
Pile
line
пых
Р
6л<*	i * льтат темой операции обычно является вполне ‘удов-
летвори Tv-ii.iujM.
! ели допустить возможность такой большой подвижности краев раны,
мак это показано на конечном рисунке в способе Б. Е. Франкснберга
(рис 323, ..'), то лучше применить еще два дополнительных боковых разреза
и перс хапнуть треугольные лоскуты еще дальше (рис. 325, 1, 2, рис. 321, 7 8
§ 109).что приведет к увеличению расстояния АВ до 2,64а, т.е.с общим при-
ростом лл ины в 1,64а.
§ 78. Пластика встречным обменом двух симметричных треугольных лоскутов
в фигурах параллелограммов при углах боковых разрезов больше 60°
В симметричных фигурах встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов больше 60° лоскуты имеют форму равнобедренных треу-
гольников, линии основания которых длиннее линий сторон. С расширением
оснований лоскутов уменьшается их подвижность. Оба лоскута вместе
образуют параллелограмм, короткая диагональ которого образована линией
среднего разреза, а длинная диагональ соединяет концевые точки боковых
разрезов. Чем больше угол боковых разрезов, тем больше величина длинной
диагонали параллелограмма (см. рис. 302, стр. 210) и вместе с этим тем более
косо длинная диагональ расположена по отношению к короткой диагонали.
Из этого вытекает практический вывод, что с увеличением углов боковых
разрезов увеличиваются показатели прироста длины и убыли ширины, но
уменьшаются возможности перемещать лоскуты вследствие расширения их
оснований и использовать убыль ширины, так как направление убыли все
больше приближается к направлению удлинения. Увеличение углов боковых
разрезов больше 90°. как известно (§ 13), при их закрывании и раскрывании
приводит к заметным конусовидным искажениям формы поверхности, что
также является важным ограничением к увеличению углов боковых разрезов.
Вышеуказанные ограничения не позволяют на практике применять сим-
метричные фигуры двух встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов больше 90 Фигуру эту следует применять даже с осторожностью,
точно проверив возможности необходимой убыли ширины фигуры по соот-
ветствующему косому направлению длинной диагонали. То, что может быть
выполнено со здоровой эластичной кожей, может оказаться невыполнимым
в области кожи, измененной рубцами и потерявшей эластичность и подвиж-
ность. 11ри просчете в оценке запасов подвижности по направлению длинной
диагонали, при встречном перемещении лоскутов может оказаться невоз-
можным сблизить точки Р и К до необходимого расстояния, а в соседних
тканях появятся полосы натяжения. Выходом из такого затруднительного
положения является способ деления треугольных лоскутов на части допол-
нительными боковыми разрезами (§ 107).
Цепной и удобной в практическом отношении является симметричная
фигура встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 75,5 ,
дающая 100°,, общего’’прироста длины, по 50% на каждом конце среднего
разреза. Убыль ширины происходит по не чрезмерно косому направлению.
Эю имеет и некоторые преимущества, так как можно выбирать наиболее
г.ыгодное одно из двух косых направлений соответственно двум возмож-
ным, зеркально равным фигурам (рис. 326—327). Стоящие конусы остаются
Hl I 1М( гнымп.
Практическое занятие № 87
Две Сщиамные модели фигуры встречных треугольных лоскутов с углами
бако/мх разрезов па 75,5 (рис. 326 327). Проведем вертикальную линию
среднего разреза АВ длиною 30 мм (а), затем радиусом 30 мм — окружности
Вокруг lo'ivh .4. В и из середины линии АВ. На пересечении линий окруж-
229
I lift Ilin cl	-1 /’ пропс I'M ЛИНИИ боконых ризрсзо» Л Л И /
н ч hi ii и\ м I М'1 I in вме । ' гочек Ли/ из >рать
«ч	Н.ЧК I Щ 'СЧСПНИ, то получим рисунок черк II G
фц| •. ри встречных треугольных лоскутов (рис. 327). РОГ ‘	|ИН-
н ща:опали Л7< продолжив линию до края модели. Из точки	ния
ки, разд 1ЯЮ1ЦСЙ диагонали ионолам, проведем окрулл р ыиу-
Рис. 326. Ь’ мажиая модель фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов 75,5 и 75,5°.
37^K\Zta'™?™'T'J!,'lnnO','<'>Kl'’l'‘< То"ек К‘" Р‘- "а продолжи..........
А .1 тим то ikii Л., и /?2 IK| Mecie пересечения с линией окпежносги про-
,„ центра фигур,., „р„	;ю 1 ™
к .„у.. «„„..„ гцуияцу,,, рас,.р,75 5	1	> >	аг,
п ' РТ" "l’11"'’™" и Убылей с указа,,,,™ ц и Й’%"-
П,Л" ""'J Т*	|,ii3|’Ma ” ....Л-'Ч’™...,» ,реегол имск>иК«
.......	3 " C",|K>"hl " ‘’"I’W.aerc,, „<> таблиц,, натуральных трн,-оно-
метрнчес, их вел   ецотж тл ненн,, косинусу О 25 (	Пнснмем
'КНОВ.ННН ,реугол,...... ло..Кугов ЛР ,;	Пройда
240	'	’ ' ‘ °'-
.	rt**—” г"	ДЛ« р.эрма модели лияии срыкг
Д? P»y*»" иаружимй «сонтур модели, п три ком - л ннни нынунлого
«ЛКММИЯ II ПфОМ —ЛИНИИ .'!<! Iiviom сгибания.
.	®	! 1 11 L 1 к 51 11  рвая возможность — косая диагональ
ис	жима я складки лежащих конусов и о.даовре-
***,*\ Г/ I 1Я 104101 Л и р’ ,'п‘| ВИДИМ, как постепенно рэскры-
Р 11 закрываются углы А и В, а тр( «яки метяются
Откинув треугольные Лоскуты в стороны, видим фигуру царалле-
' - f i-T" ХОД ее в обратно совпадающую форму со сменой короткой и
длинном диагоналей. В области закрываемых углов образуются стоящие
КОМу<Ы ()ни могут быть выпуклыми ИЛИ ВОГНУТЫМИ.
Втор я возможность косая диагональ убыли ширины направления
АН. 41 г проследить изме нения модели при таком направлении длинной
диагонал начальной фигуры встречных треугольных лоскутов, нет необхо-
димости чертить и вырезать другую модель, а достаточно повернуть первую
модель обратной стороной. Надо только сохранить положение или направле-
ние линии среднего разреза — короткой диагонали АВ, тогда мы увидим, что
длинная диагональ имеет другое косое положение. Проставим на обратной
стороне модели точки А, В, К, Р, М и И (см. рис. 327). Отогнув в стороны
треугольные лоскуты, увидим обратно подобное положение параллелограм-
ма и сгибая складки лежащих конусов, проследим дальнейшие изменения
ма и сгибая складки
модели.
Клинические примеры
Иссечение рубца подбородка с применением встречного обмена двух
треугольных лоскутов' по 75°, 20 мм (рис. 328). После огнестрельного ране-
ния на подбородке остался косо расположенный, натянутый, в виде борозды
рубцовый тяж. По сторонам от рубца на щеке и в подчелюстной области
Рис. Иссечение рубца подбородка с применением
встречного обмена двух треугольных лоскуте?.: 75 в
2V мм.
кожа хороню подвижна и растяжима во всех направлениях к тя Косое
направление для заимствования тканей выгоднее, потому что в этом направ-
лении на более далеком расстоянии расположена подвижная кожа и не. вс гр<-
чается ника! их задерживающих образований, как, наприм р, глазная щель
или наружный слуховой проход Произведено полное иссечение рубцового
тяжа, края кожи и клетчатки освобождены подсечением. Для удлинения
поверхности дина в направлении бывшего рубцового укорочения применена
фигура встречных треугольных лоскутов с углами боковых рязрезо 75°
и длиной разреза 20 мм. Боковые разрезы проведены на расстоянии 20 мм
2 31
ч'| *г IIDHIM’CI ДЛИНЫ I I 1 1  ДОМ
Ч" """	I,И, |,ы
KoinuMpin уры по 10 мм и такую >к< уоыль пю|
по 11лпр.1п.1<ч1111<» косой поперечной дпаюпали.
1'"'	’	1111 ‘	" ""‘I’.....................  ш-рс	inert IlKiiepMilm-lii |||ft| И плтП' 1
' *'* Г-..............  *"•	' '”*•" I'ltii с .......................... у,.	1|(Г....л,ч !р, ук> -
II1J X |щ н \ I < 
Ihr.-K HIK- шпргке . р п.р щ П1111рЧ1,(„ш шеи и п ,	. •
/ЯК.П/ГШ/ГГ и пп f ///</, . при	,, , , . /р	ы,	. , 
Aik'kijiih».' (|>п< 329)	'	1
В ОНЯ .П . хорипк;. Iio.mi 1 in,. 111|(1 „..„м,,,,............  Г1ОМЩ111Ч	11(„„ ГОК'
''• II 11""	...................... и, V'l.-H IHK pi	, , , П и., 1Кр«
S&9
1	'• I II ; • l (11 ' ; •
на краях раны встречное перемещение
чтобы уд чинить поверхность шеи
полкажшмпи-р.!. ч»ммс-ги » « ч.™ ™
двух треуголь-
'ьнь™К”ь™ "• ₽У®“- На ДЛИНН“Х РУбио^тяжах
лоше на=:±?Р“
^2^ Ч„е₽ез 4 ™ "а шее. в условиях уХчстой
новые рубцовые тяжи, которые были снова
•|о*ж*рчи»>сти tiiei
rtne применит»»
пых лоскутов,
линейности пос,
применены |>1дс.1
топ. соогв.тс твующие направлениям
соседних "
ПОДВИЖНОСТИ, ПОЯВИЛИСЬ Г---------------
ристав ЧаС™ЧИ0 ИССечеН№м " "^стическим" расчешем (см. §Т5“
Практическое занятие №88
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов с иглами бо-
'™ых разрезов по 90 (рис. 330, § 46, рис. 150). Нарисуем круг радиусом
15 мм и проведем линию диаметра АВ и ее продолжение вверх и вниз. Из
точек А и В проведем окружности радиусом АВ (30 мм). Проведем перпен-
дикуляр из середины линии АВ к точкам пересечения окружностей. Малый
круг оказался разделенным на равные четверти. Нарисуем стороны вписан-
ного в этот круг квадрата и продолжения этих линий до пересечений с боль-
шими окружностями в точках Р, /С, М и Н. Проведем линии боковых разре-
зов АР и ВК- Соединим К и Р линией длинной диагонали и проведем про-
должение этой линии до края модели, который обозначится окружностями
из точек К и Р. Пометим углы для складок лежащих конусов по 90°. Из цент-
ра фигуры в точке пересечения диагоналей проведем окружность через
точки К и Р радиусом равным половине длинной диагонали и таким образом
в точках пересечения А2 и В2 найдем границу приростов длины. В точках
пересечения длинной диагонали с малым кругом, диаметр которого равен
короткой диагонали, К2 и Р2 найдем границу убыли ширины. Пометим ве-
личину концевых приростов и убылей — 62%а, где а — величина составной
части разреза фигуры встречных треугольных лоскутов (§ 74, рис. 302).
Пометим углы на концах треугольных лоскутов по 90° и угол пе-
ресечения диагоналей 116,5° (§ 85, табл. 7). Точки М и Н анало-
гичны точкам Р и К при зеркально противоположном рисунке фигуры
встречных треугольных лоскутов. Пометим сплошной густой чертой
линии для разрезов и контур модели для ее вырезывания, пункти-
ром — линии вогнутого сгибания модели и штрихом — линии выпуклого
сгибания.
Модель в действии. Вырезав и согнув модель по обозначен-
ным линиям, сгибаем складки лежащих конусов и постепенно сближаем
точки К и Р. При этом треугольные лоскуты перемещаются в новое положе-
ние, диагонали меняются местами и образуются стоящие конусы. орма
последних такова, что более или менее скрывается эластичностью нормаль
ной кожи, но остается отчетливо заметной в области кожи, измененной ру
нами. Сильно выражено косое направление убыли ширины. Величина уоьь
лей ширины и приростов длины приближается к пределам возможности
для операций в области нормальной кожи.	й
Вторая возможность рассмотрения модели при другом положении косой
длинной диагонали в направлении МН достигается поворотом модели сорат-
ник стороной. Повернув модель, пометим концы короткой ДиагОН^^“тй*
затем концы л линией диагонали М и Н. Теперь удлинение пр " .
прежнем направлении АВ. а укорочение между точками М и Я по кос in У
направлению, зеркально противоположно тому, которое было отмене
раньше
233
Клинические ир и ерь
В связи< и м, что закрывание углов 90 приводит к поя г. и
стоящих кснусов п что большая убыль ширины происходит
направлении, необходимо с большой осторожностью планипиЕ
Нумяжная модель d
нутов с углами бок
> ры встречных треугольных и
иных раяреаов 9<* и уос
рп<
пение фигуры пластики <• углами по on
шим показателем удлинения т .....	, с под "|Иянием увлечения oo-'t
мешения ллс!.\ гов возникают зато °Пе,,ацня i'Ke Г|РоДпринята и после перс
ствие чрезмерного натяжс-иня ..те.^ни " тк С^'ди,,ен,1И краев раны, всле^
234	‘ тканей, то выход из затрудиителЬ
..ле '	онслючаст. и :t п)М «тпЛ..
_	* “ТООЫ р«ЗЗЛс.ИГ!Ь .1OCKVTH пополам лл-
ч,;.4"мимм“(™-	SS£
Прим, ш чие фигуры встречных треугольных лоск—
рлзрелов по о" целесообразно там. гдеобп;г------
ВОГНУТЫХ конусов может ^ЫТЬ полезным
_________нутов с углами боковых
пазование стоящих выпуклых или
или
незаметным с< ответственно
Рис. 331. Пластика перемещением
тканей после иссечения рубцов в об-
ласти боковой поверхности носа и
внутренней спайки век.
Рис. 332. Разрез для
освобождения тя.ка
рубцовой ткани (Мэ-
тьг , 1915; Дэвис
ГЛ 9).
естественной форме участков поверхности лица в области операции. Иногда
и форма рубцов в области сместившихся при ранении тканей соответствует
применению боковых разрезов под прямым углом.
Пластика перемещением тканей после иссечения рубцов в области боковой
поверхности носа и внутренней спайки век (рис. 331). Стоящие конусы в об-
ласти выпуклых или вогнутых участков поверхности лица остаются мало-
заметными и не нарушают плана операции.
Литературные примеры
Разрез для освобождения тяжа рубцовой ткани» (рис. 332). Разрез
проводят по линии приподнятого рубцового тяжа, разделяя его на 2 листка.
Затем проводят два боковых разреза. Натягивая края раны в точках А л В,
подсекают края раны. При этом концы лоскутов перемещаются в открыв-
ши Х13. /образный разрез для перемещения пернем, века и
внутреннего угла веквболееправильиоепможениеб иллне, 1920).
и. я противоположные х глы и происходит соединение краев раны по ч<
ПОЙ линии Приводя указанный рисунок способа Мэтьюса, Дэвис отмечает,
р... . • .. .>«< • лиинаюших (пбшжых тяжей одшюччыми или мШК гжн-
ними рад,,. ,.,ии было часто испробовано, но в б-иынинствс случаев бывает
‘•'е.р;. нг. мотря па П( ; Г HCIipul'.h llH
/-оГ)ра,)Ныц разуй Щг! перемещения верхнего г внутреннего угла век
о бпвее правильное положение (рис. 333).
$79. Пластика встречным обменом двух симметричных трсугольн	-Г()(!
в фи!\р.1х параллелограммов при углах боковых р< P	(>о°
В симмс трнчных фигурах встречных треугольных лось т 1ами
боко >ых разрезов меньше 60 лоскуты имеют форму равнох р^н треу-
гои ников, линии оснований которых короче линии сторон, ос дты с узким
основанием хорошо подвижны, но угол их поворота небольшой. Оба лоскута
вместе образуют параллелограмм, короткая диагональ которого образована
линией среднего разреза, а длинная диагональ соединяет концевые точки
боковых разрезов. Чем меньше угол боковых разрезов, тем меньше и вели-
чина длинной диагонали параллелограмма (см. рис. 302, § '4) и Тем более
косо длинная диагональ расположена по отношению к короткой диагонали.
Из этого вытекает, что с уменьшением углов боковых разрезов уменьшаются
показатели прироста длины и убыли ширины и теряется значение клиниче-
ского признака продольного удлинения за счет использования запасов боко-
вой подвижности тканей. Конусовидные изменения не имеют практического
значения и всегда остаются незаметными при операциях на коже, даже при
рубцовых изменениях ее. Клиническое значение сохраняет только признак
обмена тканей. Ограничением для хирургической работы является только
чрезмерное уменьшение углов боковых разрезов — меньше 15—20° и чрез-
мерное сужение лоскутов, что может привести к нарушению кровообраще-
ния в лоскутах. Зато улучшаются условия для восстановления кровообра-
щения в лоскутах через новообразованные анастомозы со стороны воспри-
нимающей раневой поверхности.
Практическое занятие №89
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 45 и 45° (рис. 334). Нарисуем круг радиусом 15 мм и про-
ведем линию диаметра АВ и ее продолжение вверх и вниз. Из точек А и В
проведем окружности радиусом АВ (30 мм). Проведем от точек пересечения
окружностей перпендикуляр к середине линии АВ. Малый круг оказался
разделенным на равные четверти. Нарисуем стороны вписанного в этот круг
квадрата и продолжения этих линий до пересечений с большими окружно-
стями в точках К, М, Р и И. Таким образом, углы боковых разрезов имеют
45°, так как являются половиной углов квадрата. Из точек К и Р проведем
окружности и линию длинной диагонали параллелограмма КР и ее продол-
жение до края модели. Из точки пересечения диагоналей проведем окруж-
ность с диаметром КР и определим точки пересечения с линией продолжения
короткой диагонали А2 и В2, показывающие величину приростов длины.
На длинной диагонали пометим точки пересечения с малым кругом К2 и ^2»
показывающие убыль ширины. Пометим лежащие конусы соответственно
раскрывающимся углам по 45°. Обведем сплошной густой чертой три линий
фигуры встречных треугольных лоскутов и наружный контур мотели ДлЯ
разреза и вырезывания модели. Пометим пунктиром линии оснований треу-
гольных лоскутов и линии складок лежащих конусов для вогнутого сгиба-
ния и штрихом -линии выпуклого сгибания модели. Пометим угол Пересе-
^ГрТ^Г" 74 <§ 85’ ТабЛ- 7) " ВИ'™У прироста ДЛИНЫ 23,5%
Модель
I.UM линиям, откинем в стороны треугольны;лоД™"отиД "'я	в ви-
де параллелограмма. Сгибая складки лежащих ^онугов и^влижая «>«'1
Koc^aTrS
гольные лоскуты после Встречного i ине коРо™ой диагонали, трС
параллелограмма. Конусовидные иаменепия^^”™,™’3 за1КМНЯЮТ
изменения в области закрывания угл-1'
/о
в действии. Вырезав и согнув модель по обозначен-
< П Г 'ТППГМ тг __ -
нырлжены ел бо, величин, приростов длины и убм и ширины н< ill чи-
тсльиа. Диагональ сужения имеет косое направление КР. Другая возмож-
ность сужения по направлению МН видна, если рассматривать модель с об-
ратной стороны, сохранив только прежнее положение шнии короткой
Ри Л Бумажная модель фигуры встречных треуголь-
ных лоскуте» с углами боков х разрезов 45 ". I
диагонали. Даже при малых пока отелях удлинения и укорочения вес же
. г .^бирать rv из дву х возаюкных фигур встречных ipej
* nm, J иторся имеет более выгодное направление диагонали ук >р i •
Прим е ч а н и е. Бумажную модель вегречных треугольных лоскутов
с углами боковых разрезов ио зЬ° см. в § 73, стр. -04. рис. 292.
V. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОБОБЩЕНИЯ К
СПОСОБАМ МЕСТНОЙ ПЛАСТИКИ: ВСТРЕЧНЫМ ОБМЕНОМ ДВУХ
ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ И ПЕРЕСАДКОЙ ТРЕУГОЛЬНОГО
ЛОСКУТА НА НОЖКЕ
В предшествующей главе пластика пересадкой треугольного лоскута
на ножке и пластика встречным перемещением двух лоскутов были рас-
смотрены по отдельным секторам и описаны в ряде серий наиболее типичных
фигур разрезов (рис. 335). При описаниях наиболее важных особенностей
пластики не были, однако, исчерпаны все возможности каждой отдельной
серии. При этом нельзя было также охватить теоретически интересные и
практически важные общие закономерности описываемых способов мест-
ной пластики. Эти общие закономерности рассматриваются в настоящей
главе.
§ 80. Построение геометрического чертежа,
пластики поворотом треугольного
(рис. 335)
А — центр первого круга. К — центр
в отношении к первому кругу вокруг точки В
АВ —
ки; В К —
гольный лоскут АВК с углом на конце а; а — различные боковые разрезы,
определяющие угол поворота бета; КР, d — радиусы-показатели и длин-
ные диагонали фигур пластики (см. рис. 220).
в	простРанство между двумя дугами показывает разность
обХо пп п " короткон Диагоналей фигур пластики: внизу - показатели
всто/чном Г ДЛИНЫ ИЛИ обще" убыли ш»рины фигур пластики при
встречном перемещении двух треугольных лоскутов Они увеличиваются
соответственно увеличению угла поворота 0 от 0° до 90 + а Выше-пока-
^='но^™ °СП°ВаИИЯ СТОЯЩеГО кону™ при перемещении
Р ого лоску га с поворотом на большой угол. Они уменьшаются
еоотвеп гв. пио увеличению угла поворота 0 от 90> - « до 180 +<х; ВР'
НЫ) на две чаеги 'соответствен^	1ЛИНЫ (или общую убыль шир»'
пл.к тики. Изменения больше п ™ЯМ На ОтДсльных концах фигур
Дуги, определяющие точки поп,. °СПОвания более узкого лоскута-
проходят и . точек пересечения пт,С п,леНИЯ в„ып,еуказанной линии ВР>
пластики (см. рис. 271).	4 .«атонален каждой отдельной фигуры
238
показывающего возможности
лоскута на ножке
второго круга. Он сдвинут
линия среднего разреза или короткая диагональ фигуры пласти-
лнния бокового разреза, образующего относительно узкий треу-
I ЧЕРТ1 ЖНЫЙ (НОСОВ ОПРЕД) ’И НИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЕЦЕГ
УД. Illllt НИЯ И УКОРОЧ1 НИЯ КОНЦЕВЫХ ПРИРОСТОВ И УБЫ. 1! И,
Л 1 АКЖЕ УГЛОВ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ДИАГОНАЛЕЙ. ПОКАЗАТЕЛИ
ЗАКРУГЛЕНИЯ ОСНОВАНИЙ СТОЯЩИХ КОНУСОВ
§ 81. Введение и построение чертежа
Как уже было установлено (§ 67, 68, 70), в серии симметричных фигур
встречных треугольных лоскутов и в сериях несимметричных фигур, в пре-
делах поворота лоскута с углом на конце а на угол не больше
₽ = 90	“ ,
2Ю'
105
2
g 90
|;окке.
СООТНОШВ"
1 о
Рис 335. Возможности пластики поворотом треугольного лоскута ил
Г ш О .• IЯ
Широ/г
Ж/
.у бо°

Щ и
417М


основным показателем общего удлинения и укорочения является
ни<? длинной и короткой диагоналей четырехугольника, в котором заклю
чены оба треугольных лоскута. Иначе говоря, соотношение длины расстоя
ни я между концами боковых разрезов к длине среднего разреза фигу ръ:
Встречных треугольных лоскутов при равной величине всех трех составных
частей разреза. В сериях пластики поворотом треугольного лоскута на угол
больше Р = 90 । “ показатели укорочения и удлинения остаются постоян-
239J
, « наибольшему показателю ланкой серии
ми с,* чВ' ТСгвснно последнему и на	У
r on а В этих сериях убыль ширины и прирост
пои л I к* повороте р 90	•» • &
Липияния поворачиваемого треугольного лос-
длнны всегда равны ШИРИН^ ширины показывают также расстояние до
кута, прирост длины или убыль Р	ии осНования завернутого
вершины стоящего конуса, измеренное
Рис. 336. Чертежный способ определения показателей общего удлинения и
укорочения, показателей концевых приростов и убылей и углов пересече-
ния диагоналей. Показатели закругления оснований стоящих конусов.
треугольного лоскута (показатель глубины вогнутого конуса, § 87). Вел
чина длинной диагонали в этих сериях приобретает другое значение — ста
новится показателем величины основания стоящего конуса.
Показатели величины концевых приростов и убылей в сериях фигуР
встречного обмена двух треугольных лоскутов, симметричных и несимме1'
ричпых (в пределах до Р— 90	“) определяются по одному общему пРа'
виду — встречным поворотом длинной и короткой диагоналей вокруг точки
их пересечения и их сопоставлением. Концы длинной диагонали, остоВШиеС
240
(gflMpMIVMIt корогкол 1И:<! и>!,1 I Пи. Ша.ИОГ 1.‘ I. КОИНвВЫХ 1 Г»Н-
pecfOR и	71. 71)
Уклмнны)? закономерности мпгут быть нагляди о и точно показаны на
мо	, на < юве которого (рис. 336) можно сося ввтьсясин
нею и' in. числовых показателей, определяющих в х	и от
нг1И"ы углов боковых разрезов фигур встречных треугольных лоскутов
величину общих и концевых приростов и убылей и углы пер -чсиия диа-
гон.зчеи (см. табл. 7, стр. 249).
Такой чертеж может быть использован для вычисления простой милли-
метровой линейкой упомянутых показателей при любом новом соотношении
углов боковых разрезов, не приведенном в столбцах таблицы.
Вычисление упомянутых показателей по чертежу7 проще, нагляднее и
точнее, чем по тригонометрическим формулам (§59, 75, стр. 152,212). Всякие
ошибки в измерениях тут же становятся очевидными и легко поддаются
исправлению.
Новый общий чертеж практически удобен, но лишен той показатель-
ности, которой отличаются серийные чертежи, охватывающие все возмож-
ности поворотов только одного определенного треугольного лоскута (§ 89,
стр. 249, рис. 338—343). Чтобы свободно пользоваться чертежом, необходимо
также выработать в себе отвлеченное представление о возможных изменениях
фигур встречного перемещения треугольных лоскутов.
Практическое занятие № 90
Построение геометрического чертежа (рис. 336). Чертеж состоит из
прямой линии радиуса длиной 100 мм и двух окружностей, проведенных
вокруг обоих конечных точек этого радиуса. На окружностях отмечаются
деления углов соответственно раскрыванию углов боковых разрезов от 0
до 270°. Один из кругов должен быть полным, от второго достаточно иметь
линию окружности от 0 до 120°.
Радиус чертежа представляет собой линию среднего разреза или корот-
кую диагональ фигуры встречных треугольных лоскутов. Для упрощения
вычислений в процентах необходимо, чтобы радиус имел 100 делений. Для
точности вычислений при пользовании простым карандашом и карандашным
циркулем необходим большой размер чережа.
§ 82. Определение показателей общего прироста или убыли в секторе
встречного обмена двух треугольных лоскутов
Все другие возможные радиусы обеих окружностей представляют собой
соответствующие воображаемые линии боковых разрезов фигур встречных
треугольных лоскутов. При этих условиях все концевые точки боковых
разрезов при любом сочетании углов боковых разрезов лежат на линиях
окружностей. Две концевые точки при избранном сочетании углов боковых
разрезов соединяются прямой линией, являющейся длинной диагональю
соответствующей фигуры встречных треугольных лоскутов. Достаточно тща-
тельно измерить в мм длину этой длинной диагонали, чтобы в процентах
'пр. делить величину ее по отношению к короткой диагонали. Величина
Обшего прироста длины или общей убыли ширины определяется разностью
величии длинной и короткой диагоналей.
Практическое занятие №91
!чг^1чи ни вычисление по чертежи- Пользуясь хорошо отточенным жестким клрандя-
°*о* и простым кпрандашпым mipie ь ч. пр . л на б^лзшом листе рисовальной бумаги
приму ю линию радиус* длиной I0U мм АВ, м гем из конечных точек радиуса проведем
.о- ги К и Р, Линин окружностей пересекутся при углах (воображаемых) боковых
241
’* утлое 1й)
,|/j р,
л и. । л»Дй-1м*
Маммв • '*- "	1....... .+.11^ гей. С.М'ТЧ-П п»>"', ,,, . „ ,
*«Д V»py»v • 'И, н. ..,.,1 .(Ч >.С 1’4 >•? 1"М' ' "" ’ 11	’ премии лнк: 
Rvia.jv 1 micmvi.ihA' снова гн>пч..ам^ n. U h.1Ctii.
JO, n i4w.ii.hmc npi«Mc*vW4»iMe тмин и-» •»’«' '	. t^IUC!u u 
Мм № / Определить величину	иуй . и-коа^
ьтмн* средней !'' 4^Р₽ 4	\ n .rc/.Aiiite между точка
S5S....... 11 -........-•	’хт;. ,X * •  < . ™;
меме. н. <	их Л . J . ° гп ™	^1ВЫХ р
рл,Рсз0В0т п.чек 1 нЬ >ь;	' • 1 J J-j В4 .11Ч1;1,Ы ;1пн\ коротко*
к ' '	Ч 1Ч'\ 1. I. ВЧ" с ' из ->TUl и..	Ы
1 ММ .	4 7 ’ -Тщс . L. .< т -И величину UW. прпр и
ширилы. По откошен-, х. к иг е сг- п-го Г’ -?'•» эт" составляет ,и. Величина ддППяо|
i । < и в отт шепни к длине среднего разреза Ь	, ...
. .. - >• - < >прс- лить величину -тинное — н " ли и в. ли ш .у  ж . s 1 р 1а
длины нлм убыли ширины в проиен; ix к лине среднегч разрез-. , и.ур ^1* ыых тре-
угол-.-:- сьх- при yr .Аж вых Р. ярем» ’О и 9и .Прове ;ем линии б. ,. ..,ыч ₽*».
pt BITT IK.I УН окру жиести Л К точке .1 и от точки . > окру жноктн / к 2 Из
мерим линейкой расстояние между точками .30 окружности Р к точке . " ^чр1 . v и К
оно равно 15i1 мм. Вычтем длину средне о р. реза 100 мм, остаток 50 мм. Велнчш
длинной диагонали составляет lot . а общий прирост длины Л j в тнк енип к
длине средней разрез, фигуры 30 и 9и .
3<л*..’ч-  Определить те же величины ля сочетания у г. в боковых р . ов 4
и 75 Найдем точки этих углов на дугах К и Р и измерим между- ними расстояние. О;.,
равно 167 мм. Величина длинной дпагс пали - 167°.>, величина общего прироста длины
и общей убыли ширины — 67
§ 83. Определение показателен концевых приростов и у былей в секторе
встречного обмена двух треугольных лоскутов
Чтобы правильно распределить общин прирост на части концевых при-
ростов или убылей, необходимо на том же чертеже провести линию длинной
диагонали и найти точку пересечения ее с короткой диагональю. Пользуясь
этой точкой, поворотом надо перенести короткую диагональ на линию длин-
ной диагонали, поворачивая концы короткой диагонали через основания
близлежащих лоскутов. Отрезки короткой диагонали от точки пересечения
до /1 и В можно перенести циркулем, установленным в точке пересечения
диагоналей, что необходимо сделать с большой точностью. Болес наглядно
и с точностью, достаточной для пластической хирургии, можно показать
перемещение короткой диагонали в виде полоски бумаги с острыми концами
и точной длиной 100 мм (см. рис. 336). Такую полоску устанавливают ил
линии) АВ между точками Л и В и протыкают вместе с чертежом тонкой бу-
лавкой через точку пересечения с линией длинной диагонали. Не вынимая
б тавки с большого чертежа, поворачивают стрелку- короткой диагонали
в i указанном направлении до установки ее на линии длинной диагонали,
осле пою ос.аегся только измерить величину концов длинной диагонали
оставшихся непокрытыми стрелкой короткой диагонали.
П р а к т и ч е с к о е з а и я т и е № < 2
МИМ m «ычш игние ло Ч^пмжу. Пелмх-ясь тем же чертежом решим неш.
е.1с:шю к.чщеных upnp стив u.ni унылей 1	' Р
1,1	ПР' К IHII И. ПРП1Ц. h.v.iV.CHUX Приро. Гои 11 HI M’lUl. i I» npOHC'ii'' '
.	. . "‘•‘.Г ‘,1ИХ n 7 rpey, ................ ,U ......Ч,П‘ ...
......  ll<	IV’III i. lie. (A.. HIM! . . >. n . ’ 1	' 1 r' "’' J ,M 'W-HIH. uono
n. P..B1 1ЮМ1, ..Ы	! Iinim, ' ,	-7	' "I "I'	... >'W ‘
» -II «ИР..1МХГОИОАфХыКал;^	> u
«хь.м.., ш.рмлм ж.р.ию;. и,1.ль ;,a n^;;: ;	^•'^•<.1р.11р<мл.н^
.I.UIIIIM-	Л1111НН l.tlllliu (Ц UQJ|y4MM M|| .|Н1<сАкГ )<
ММЯ № - Hupe u-.iim, Ко.щсныс ппир.хтн non v,	_ <u) » 9^.
......  -Г	TV4KH 30- .. ....  	*
....	мТЦ	p((f
^Tt'CiiKM м«шгк9» (	* *1 ^*’1МИ	мл »>
дагжэгв с у,.- м кл.надэи- л.Ик Л гТо,,у ««онамия ьрилегХи^, 1 Ко‘>от*и|
жягшнчс Г иее .,... Л ™ АДииннй отрезок и»,щ.гкоо •..,□> Сллес УЭК0Гй
А
Г’?  	 '   '<Г<гхж£ -;тр.;	‘ ^Р.' / ::
.	. ОКО.Т» основания fir,w -.пипокот й.Н 1 ТР'- ""’-Н1 то лоскута г< <) . ,,лярт
Задача Ду ,?. Определить	ппи Г” '^н -^г') Л ск- ,	. ЯЛяет
е0н!2' ( < мним точки этих углов на., круХ™ rL'и рТ	"™х разрыв
4га линия проходит через концевую точку кЛX,	Р ЛИН11е«/-''ИИИоа лиагонзли.
П - рячиазем короткую диагональ вокруг точЯ—qJZSr (7°';КЗ П,фе ',еНия)
шсго лоскута, другой конец ее подходит к точке 12СГ Ня“ Чери.<" пр.мегаю-
ГО 1ЬКО один свободный конец, совпадающий с ntu, Н Длинной диаг - - га. гея
с углом вершине 60”. Этал„1тГрТв?р^'Л™!2%^“”М в ”. ТЕ™
ретоточены на одном конце и составляют loV т / , В убыль " весь Т1Рир<.т
данной фигуры встречных треуголен/ Тоскутов°\§ 84)/	' СР‘ разрез**
§ 84. Серия пограничных фигур двух треугольных лоскутов при соотношении
углов боковых разрезов 0 равен 90° плюс половина а
В пограничном выпуклом четырехугольнике, принявшем форму треу-
гольника, при соотношении углов боковых разрезов 0 = 9O'-L ”, линия,
соединяющая концы боковых разрезов КР, лежит на линии стороны треу-
гольника и поэтому только условно может называться длинной диагональю
такого «четырехугольника-треугольника» (один из углов четырехугольника
равен 180°). При таком угле поворота 0 —это самая большая длинная диаго-
наль для лоскута с углом на конце а, второй лоскут с углом на конце 0
и широким основанием стал неподвижным.
Радиус-показатель КР, который в секторе встречного обмена двух треу-
гольных лоскутов представлял собою длинную диагональ выпуклых четырех-
угольников (фигур пластики), при увеличении угла поворота 0 ^ 90 ’-г- 2
теряет свое поежнее значение для определения величины прирост в
длины и убылей ширины и в соседнем секторе стоящих конусов приобретает
новое значение (см. рис. 335). При увеличении угла поворота 0	9(1	2
радиус показателя КР уменьшается, нигде не имеет соприкосновения с ли-
нией среднего разреза фигуры двух треугольников, соединяет конць )
невыпуклого четырехугольника.	Ппш,рт«ппн-
Концевые приросты и убыли, достигнув своего "а«^ь™го?Х^кого
него значения и расположенные около основании п л	w Протя-
лоскута при полной неподвижности более широк г	„яют свою
женин дальнейших увеличении угла 249) Общая и концевая убыль равна
и шболыную величину (см. табл. 7, стр. )•	ипост определяет
ширине основания подвижного тр еугОЛ'//пН/' Сф-юват. шно, величина
такое же расстояние к пеР‘"и‘'простым измерением ширины о кования под-
пого показателя определяется простым из ер
нижного лоскута.	,-«..пи и павные им общие прирости-
Например, копненью "Ри^ треугольных л^кутов при углах боко-
убыли в пограничной фигуре ДН5 х Д п	ивижного узкого лосмта
пы. р ^овзо..	е'^»ойЯч"ет разрез
и"мэд'ЯПрп да^ьнйш^0^"^"" 6о-’ьшого 7rJe •	Ш
юпмер > 120 или 135 , величина этих показателей остается ней ;	, г.,
। рчюй ширине основания подвижного узкого лоскута.
В связи г таким особым значением пограничные фигуры в общ  тг WUe
показателей отмечены отдельной линией, отмечающей соопюшени 10в
р_90	“ (См. табл. 7). Промежуточные пограничные фигуры, н. чер
15 и 97,5°, 45 и 112,5°, 75 и 127,5°, в данной таблице не могли быть пг ны
§ 85. Определение углов пересечения диагоналей и углов отклонения длинной
диагонали от перпендикуляра к короткой диагонали
Для целей планирования пластических операций на поверхш <-Ти тела
определение величины углов пересечения диагоналей в фигурах встречного
обмена двух треугольных лоскутов может быть достигнуто прим пением
транспортира. Наклонное положение длинной диагона (и по отношению
к короткой при правильной оценке фигуры встречных треугольных лоскутов
уже видно при простом осмотре рисунка. Для полноты оценки особенностей
отдельных фигур встречных треугольных лоскутов, кроме показателей
удлинения и укорочения, необходимо иметь и показатели углов отклонения
диагоналей, которые указывают направление, по которому должна про-
изойти убыль ширины и в котором необходимо предварительно установить
запасы подвижности-растяжимости соседних тканей.
Для определения угла пересечения диагоналей проводим на чертеже
(см. рис. 335) соответствующую линию длинной диагонали и измеряем на
месте пересечения ее с короткой диагональю один из двух смежных углов
транспортиром. По любому из этих углов можно судить о положении длин-
ной диагонали. В пластической хирургии наиболее ценными направлениями
для заимствования тканей являются направление, перпендикулярное к ли-
нии среднего разреза фигур встречных треугольных лоскутов и косые направ-
ления, близкие к перпендикуляру. Поэтому и оценку косого положения
длинной диагонали выгодно производить не по углу пересечения ее с корот-
кой диагональю, а по углу отклонения ее от перпендикуляра к линии корот-
кой диагонали. Это удобнее и потому, что вместо двух смежных углов, кото-
рыми можно определять взаимное положение двух диагоналей, получаем
только один угол, определяющий отклонение длинной диагонали в ту или
другую сторону от перпендикуляра. Последний угол определяется величиной
угла, который необходимо добавить или вычесть, чтобы из одного из смежных
углов пересечения диагоналей получить угол 90°.
Практическое занятие №93
Задачи на вычисление по чертежу.
дна гонялL' Вычислить углы пересечения диагоналей и угол отклоненля ддинчой
вых развез™ пгДПп°Н'пКу'ПЯра ° Фиг>Ре встречных треугольных лоскутов с углами бок-'-
126е К чтим я», пределяем транспортиром угол пересечения 51° или смежный -. и
длинной диаг- на пи пт°бЫ получить на 10 прибавить или отнять 36. Угол отклонен**
Задача Т 9 пЛГ Р-ПеНДИКуЛЯра ра"‘‘н 36 Этот vr 1 поместим в табл. 7.
при углах бокоийх разрыв *30	длинной Диагонали от перпендикуляра
Угол отклонения равен 5° В ’	7® П° тРангпоРтиРУ найдем угол пересечения в®
треугольных Л-.С1-О"в€30'и*™ уг”^ОТКЛонР;;;,я Д-тинн< й наго-ы тп для фигуры вс-р
клонения длинной диагопа™ „г тРансппРтнРУ найдем угол пересечения 95е. Угол °
Инной диагонали ог перпендикуляра равен 5= (см. табл 7, стр. 24'Д.
§ Показатели закругления оснований стоящих конусов
Прямые линии между концевыми точками боковых разрезов К и Р
при углах поворота треугольного лоскута ₽2>9О а соответств ии
построению обобщающих чертежей мы называем радиусом-показателем
(Я#*. pw«'	[|
•>	..... к ,.	U1n "-	- п г-
•ш.	ИИ yiyia » . p ,	,K в дапьиейг
UI’ '	1 '* ^<1 пр. 1 ли ви.уЛ'го четы™гКа1 "Ы“ L "HO
O1*p* "• 1 начини? для uni .де m « ° Четы ех^Г0ЛьнИ1<а эти линии
Щ напьиая тритоном	ИНЫ уб,“и « прироста- Од-
мпчпкн углов Ооковых разрезов	ОТ “**же41нй
К . видно п Чертежам И моделям (5 59 63 15 сi Другос применение,
радиусов-показателей уменьшаются пЛопЛ?’ Соответственно уменьшению
лениг основания стоящего конуса	СТОЯЩИХ КОНусов‘ Закруг-
кинцевых точек линии радиуса-показатепя ^рРе^удьтатом присоединения
составной части разрезов	™у. пХ"мХм
больше ра, иус показатель, тем шире основание стоящей? конуса Когда
радиус-показатезь уменьшается до величины равной сосивюй части паз
рвзов. что происходит при угле поворота ₽ L180 +«, СТОЯЩИЙ КОНУС
становится плоской складкой (§ 60). Поэтому падающие величины радиусов
показателей мы должны рассматривать как показатели уменьшения закпуг-
чения основания стоящих конусов, сопоставляя их с величиной длины
стороны треугольного лоскута, в отношении которой они закругляются.
Практическое занятие №94.
Задачи на вычисление по чертежу.
Задача № 1. Определить показатель закругления основания стоящего конуса при
повороте треугольного лоскута с углом на конце 15° на угол 120°. Соединим на чертеже
(см. рнс. 336) точку 15° на дуге Р с точкой 120° на дуге К и измерим линейкой это расстоя-
ние Длина этого радиуса-показателя — 125 мм или 125% по отношению к длине сред-
него разреза Чтобы наглядно представить себе закругление основания стоящего конуса,
вырежем и i бумаги две полоски, одну АВ длиною 100 мм — это короткая диагональ чер-
тежа или длина стороны треугольного лоскута, вторую полоску КР длиною 125 мм — это
радиус-показатель чертежа. Теперь соединим вместе концы обеих бумажных полосок в
точках А и К, так же В и Р. Длинная полоска закруглится и площадь, ограниченная
< беими полосками, определит собою (условно) основание стоящего конуса.
Задача № 2. Определить показатель закругления основания стоящего конуса при
повороте треугольного лоскута с углом на вершине 30° на угол 165°. Измерим расстояние
между точками этих углов на окружностях Р и К- радиус-показатель равен 134 мм или
134% по отношению к длине среднего разреза (см. табл. 7).
Задача 33 3. Определить показатель закругления основания стоящего конуса при
повороте треугольного лоскута с углом на конце 30° на угол 210э. Соединим эти точки
на окружностях К и Р линией КР и произведем измерение: радиус-показатель КР равен
101. мм, т. е. длине стороны лоскута или среднего разреза. При соединении двух равных
полосок бумаги мы получим их соприкосновение без необходимого закругления одноииз
полосок, а при пластике поворотом треугольного лоскута получим плоскую складку. <
летание угтов боковых разрезов соответствует формуле f}=180" О-
§ 87. Показатели глубины и остроты стоящих конусов, примечательно для
вогнутых стоящих конусов
Вышеприведенные показатели закругления оснований стошцих кону-
представляют теоретический интерес в математически л pa Р
г  метрических чертежей, отражающих практику пластине к р^Рб н-
П'.кзс’тели эти могут иметь и практическое значение оценки особен
шн-ий различных фигур пластики двумя треугольными
стика конусовидными изменениями была подробно р Р ж0Рми-
($ 37). При пластических операциях на поверхности ЗХр - л ’ я	ib-
ровап. стоящие и лежащие юэнусы, например, выпу клые д..	неГО
SS. «.гнутые *•»
щи >	..., к.th. нс изСи ж нос следе	»
•юветхвости м^Лс-хм.
ГЬказателем остроты снтетего вовуса фягуры двух треугольных Ж<
«утов '$ 10, 11) является эелнлзгел закрываемого угла хли осекаемого
секте? а, т. е. величала угла поворота треугольного лоскута (или угол
у вершины второго «еск>дв*жиого треугольного лоскута). Имея atpei г.’а
зама жж» в вгмтти образцы стоящих ковуооа от закгывасшя углов 90
• L50 . мы прнблнзжтельво ort*jje. ?ew какому стоящему конусу соответ-
ствует исследуема« тыка эовер хэости тела Определив форму конуса < сост-
ветггвчкхлхй ему угол иссеченного. в да- аом случае недостающего. аеятсра.
жхтучаем отви- какой сектор ясобяодкмо к нему добавить. чтобы азл усг.
тлоскэю TieeptBccTb, т е «а какой угол веглбхсдкмо псмверм>ть э» *
треугольаый лоскут.
Onpeit-’ita	та •_ ..гчзт-..-‘-т;».'ыст^ятх'. «. ;т‘
<«1 ьмчя узж то ту*. тс Ы5СТТ лоо:/та ж учжтыэах эту величав • ка«. яо.^-
ыте. ь т%бкжы <ем. таба. 7. j 8В), пглтучаем эсэможвостъ выбрать велиоь?
хг»..-ы cxjcrab к г части разреза « тахжм обр азом иажтить величха* )Т *
уы^-им узкого треуготмюго .тосжутз. что хетэточяо хчя о*тме.’«в«
«<^ту:ы ль ух треугожьжых .хоскутом Огре^левж ах» -чч-а разрез з
-жгяаекеи тем. чтк хзвжпао полажежж осмоежши узкого гпе»голь»-г9
хку^кззттедь глуйсжы стоящего кожугаг ГЪлг^Ле сре^его
*0^*** йолл - соЕггветствг>&гть тхжжх маибг^лглугр зыможякя —
«Р» осжжкая сп -гщего моиуса.
Практическое а а я  т в е М 96
1
*»’ с,м' •' «.tmero мои	щй конус 1дссь йеоб ( только для
..	»ноетм показа измешнтй модели, а при хирургической си
И* коже конуса по будет 1ал« гно. Разрежем модель по сило ной i устой
ЯНКИН и вырежем по наружному контуру. Согнем складку лежащего конуса.
Рис. 337. Бумажная модель пластического рассечения
вогнутого стоящего конуса треугольным лоскутом с углом
на конце 45° и углом поворота 120°.
Модель в действии. Повернем треугольный лоскут в новее
положение и закроем угол 45 в виде вогнутого стоящего конуса, а угол 120°
в виде выпуклого стоящего конуса. Рядом с ним окажется выпуклая складка
лежащего конуса, за которую держим модель в руке. Повернем модель
обратной стороной — теперь стоящий конус от закрывания угла 120°
нам представляется вогнутым. Эти положение и форму модели рассматри-
ваем как начальные, как патологическое изменение формы поверхности,
подлежащее исправлению. Надо решить последовательно несколько задач.
Задача Л' 1. Определить показатель глубины вогнутого стоящего конуса. Измеряем
1лубин) конуса пт вершины до края, намечая примерно место расположения и ширину
......Ш я треугольного лоскута, на данной модели - около 24 мм.
Задача М 2. Определить показатель остроты вогнутого стоящего конуса. Рассмат-
I йену три форму к( нуса, приблизительно определяем, что этот конус острее конусов
шрыпешия углов 90 или 105 и менее острый, чем конус от закрывания у-гла 150°
1 -'с ; । |тельно, для ei .. раскрытия в плоскую поверхность этому конусу недостает сектора
"Р«'б ,изите.1Ь1р> около 120s Возмилчная ошибка на 10- 20° не имеет практического зна-
'ччшя
•	.V 3. Определить положение среднего разреза и бокового разреза под б<<ль-
” 1 ’ >м для поворота треугольного лоскута. Средний разрез надо расположить начи-
т мести измерения глубины конуса по краю основания Конуса по краю «во
1>4"'юо к, iiuiuh наибольшего рубцового укорочения, стянувшего рубцовое кольцо
"<д углубленным здоровым участком кожи, принявшим форму' вогнутого стоящей ко-
нуса. Боковой paipei начинается от того же места, цц. измерялась глубина конуса, —
'‘'I'pHii.i основания узкого треугольного Лоскута. Бию.июй разрез надо расположить в
«Торину от края основания конуса под глом около Цо, 120, 130е к среднему разрезу в
гн ог г".ксния рубвов г.ли других условий Жесткая бумажная модель
1с.гнет г ОЧИ) М 1 'ему операции, попри выполнении такой операции на коже возможны
•	и* п пределах 16, 20, иногда и больше градусов
•	' .. А •/ < >пре тслить .1 inns . "< тавис-.г части разреза По таблице (§ 88) для угла
ГДР показатели убыли ширины или прироста длины равны 26" ... ь " М'ла
узкого трг ,.. . иного лоскута 15". 152%я — дли угла 3(Г, 7Ы ,	(.« удо 45 ,
,.....4^^°*** чен и и бу кпой « длины составной части разреза. Эти показатели убы.ти-пр проста
....... 1  " " ширине '	я трех ।.. ii-ii.n.i .ь сьу га пли г губине коцм л, ОГфвЯВЛСНЙОЙ
247
u.u.....<м n I .. , I ...  ri,. IIHO этим iipnrr ЦГ11ЫМ	отношениям д	<
in	i„l.n> 30 мм, для угла 30 около пыл|1Паем" <Ьи.	- 'М
—	.... i тмм <}к»рмы Konyi-a и соседних участк!ib поверхности в Р Ф >Р.	 Резов:
и 4 . <м пли 120 и 30°, 40 мм.
§ 88 Сводная таблица показателей для пластики встречным обменом двух
треугольных лоскутов и пластики поворотом треугольного лоскута на ножке
Все числовые показатели, наглядно определяющиеся на одном общем
чертеже (рис. 336), имеют непосредственное большое значение при местно-
пластических операциях треугольными лоскутами на ножке. Для плани-
рования пластических операций обычно вполне достаточно иметь показа-
тели изменений для избранных углов боковых разрезов, например, как это
выполнено на чертеже, с промежутками в 15° между помеченными углами
на окружностях. В отдельных случаях можно определить другие показа-
тели теми же способами измерений для любых углов боковых разрезов.
В практической работе удобнее иметь сводную таблицу всех практи-
чески ценных показателей (см. табл. 7). Опыт показал, что совершенно
достаточно иметь показатели для углов боковых разрезов с промежутками
в 15°. Как на чертежах, так и на таблице большинство цифровых показате-
лей имеют значение главным образом для общей серийной характеристики
фигур пластических разрезов в зависимости от постепенных количествен-
ных изменений в углах боковых разрезов. Лишь немногие отдельные пока-
затели выделяются среди других и запоминаются вследствие частого при-
менения их в расчетах при планировании операций. Такие показатели и
углы выделены в таблице жирным шрифтом.
Основой для установления числовых показателей таблицы, как было
описано выше (§ 59, 70, 82), является меняющаяся величина радиуса-пока-
зателя (длинной диагонали). Ниже границы сочетания углов боковых раз-
резов по формуле 0 = 90	°- для показателей приростов длины или убы-
лей ширины взяты разности длинных и короткой диагоналей, а выше этой
границы для показателей закругления оснований стоящих конусов взяты
полные величины радиусов-показателей. Все показатели представлены
в процентных отношениях к величине короткой диагонали, т. е. к длине
составной части разреза. Строки показателей заканчиваются при соотно-
шении углов боковых разрезов по формуле 0=180 а при равенстве
радиуса-показателя длине составной части разрезов.'
Показатели общих приростов или убылей помечены крупными диф*
рами. Рядом с ними поставлены показатели концевых приростов или убы-
тей. Больший из них всегда соответствует изменениям около основания
более узкого треугольного лоскута (§ 71).
В середине верхней части каждой клетки поставлены углы отклонения
длинных диагоналей от перпендикуляра к короткой диагонали.
Таким образом, в каждой клетке левой части таблицы помещены четыре
связанных между собой показателя, характеризующие особенности встреч-
ного перемещения двух треугольных лоскутов при определенном сочетании
углов боковых разрезов.
В клетках правой части таблицы, кроме показателей конусов, пометены
показатели убыли ширины, остающиеся постоянными в каждой строке
после границы: 0	90	“
Все ряды показателей начинаются в одном из столбцов верхней строки
габлицы (строка 15 ), затем идут по столбцу вниз до поворота ад** по
строке поворот,'! вправо ДО конца ЭТОЙ строки.	иииирик!,
718
иклу.-г <л .метить, что прм ивоположном и обратим Денстммм
фигур пластики вс noi „ f	ПвЯрОрПвВГ
^зопсу.жное значение. ..	. вместо убмл„
лГ.^’*г io 4/1.
§ 89. Серийные чертежи показателей, соответствующие стр< м гибл 7
Обший чертеж, удобный для яычш один панаш*-. и
рис. 336), не является наглядным iin к о н г» Р  t ;
том треугольных лоскутов, им . р ih в*	,
лоскута. Для кажл го~ такого оскутз	. (
с углом на вершине 1 » в первой	уи
чре вычайно бо палого количества 7г. в	и
представлены тольк 'глы с nj jm<жутк< ih I л л ...	-
ствует чертеж возможностей гоь  та тр._\i . ъь ► ас л . - и ь
шине 15" (рис. 338).
ТяАлш^а '
Показатели изменений общих и концевых приростов и убытей, а так ле
стоящих конусов в процентах к длине составной части разреза (а Ю- )
в зависимости от углов боковых разрезов (я и },)
глы f гк енля пГтых д " . ~ i от	.
фигуры разреза, радиус-показатель, и короткая дяаго«аии> — длина	част»
₽*>реоп, (КР — и): величина общего прироста it и вы «ли пбщгй убими ап^шим
П|.ллзателиприроскв или^бы-	Г	,. .я
• И /;их КР— а икс вых	ианай стмщя! комущ* (КPl
Рис 338. Возможности поворотов
треугольного лоскута с углом 15 .
Рнс. 339. Возможности поворотов, треу-
гольного лоскута с углом 30э.
Рнс. 31'* Вочможноети поноротоц лоскута
r ' it углом на копие 4 5".
Рис. 341 Во мощности поворотом г|н’У*
голького лоскута с углом G*>°-
i 3
•и
V
Рнс _ Возможности поворотов тр 1
кого юскута с углом
5'Л-
оо
б^г^З-
^33
75’.
На *п»ы чертеже НМЖН1ИЧ чисть серповидного пространств покалшаст
^миттелей оОям* прироста» или общих убылей. ппжчинхых
iu 0K*F‘ "TvTnyi.?чих линиях длинных диагоналей, у называющих и направ-
моторNV крои, v-.диг <аимствованис или убыли ширины Покаэтяж
-.мечены в тех же процентных
есюп*<'пиниях к длине короткой
ддагоиалн. как п на таблице Ниж-
цля часть серповидного проггран-
—ья делится ломаной линией на
• р.,. части, в юторых распределены
чониевые приросты или убыли,
сумма которых составляет общие
. ГТ ИЛИ убЫЛЬ.
Верхняя половина серповид-
ного пространства вместе с соот-
ветствующим сектором сдвинутого
круга показывает падающие пока-
за пли закругления оснований
стоящих конусов до границы пло-
ской складки. Чтобы оттенить по-
стоянство наивысшего показателя
убыли ширины в области преобла-
дания конусовидных изменений,
около верхней половины серпо-
видного пространства помечена по-
лоса одинаковой ширины, соответ-
ствующая ширине серповидного
пространства при угле поворота
₽ 90 а 97,5 До угла по-
вс-пота 180 показатели убыли ши-
рины остаются односторонними.
От 18П др 180° ?- а величина общего
показал ।я убыли ширины остается
прежней, но убыль ширины проис-
ходит в различной степени около
ибоих к )нцов основания треуголь-
ного лоскута (единственного лоску-
те). Это отмечено чертой, раздел яю-
Щей пространство убыли на части.
В области постоянства убыли ши-
и направление этой убы ш
я постоянным.
Аналогичные чертежи ви.змож-
' и попорота соответственно еле
АУкнцим строкам таблицы приве
ЛвИы здесь для треугольных лоск)
1,'° f углом на вершине 30, 45,60,
•Хами исчерпывают»' я все типичные примеры, имеющие применение в хирур-
Гич<хк«»й практике при промежутках в
R каждом чертеже соответственно смещ< нию центра второго круга.
»’'Аищеоц-я на концевой точки бокового ра (ре 1а, .меняется форма серпо-
Мдиой фигуры и соотношение проходящие черс > не» линий. Пр.плнтны-
а»ат« 1И помешены . о -ствующих мтрезков линий и отдельно.
Ал* Гюлкшей ЯСНОСТИ, около, чертежа. В секторе встречного обмен;. ДОХ
25*
§

§ ft
§ * Л
?•
•57
|0J
Рис. 3*3 Возможности поворотов т;н\
иого лоскута с у|.
Г
2?
__ f
75 и 9<i (рис. ЛИ)—343). Этими чирк-
..SS=»tRS=j . Я
—— -»-• 1
мой операции.
2. ГЛУБИНА И НАПРАВЛЕНИЯ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИГУР ПЛАСТИКИ
Для клинической практики наиболее важное значение имею показа-
тели приростов длины и убылей ширины около основания треугольных
лоскутов. Показатели эти характеризуют, однако, только изменения формы
поверхности самих треугольных лоскутов. При выполнении же пласти-
ческих операций необходимо знать, как отражаются эти изменения на
состоянии соседних тканей.
Состояние же зависит от эластических свойств и от направлении воздей-
ствия на соседние ткани.
§ 90. Глубина и направление внешнего воздействия соответственно
показателям приростов длины при перемещении треугольных лоскутов
Глубина внешнего воздействия соответственно показателям приростов
длины зависит от величины рубцовых изменений в коже и подкожной клет-
чатке и степени их натяжения. От них зависят способности тканей к сокра-
щению и перемещению. Если ткани сильно растянуты, но легко сокра-
щаются и перемещаются, то глубина воздействия больше. Если рубцы
жестки и неподвижны, то глубина воздействия меньше, а избыток поверх-
ности в области прироста длины может быть использован только в виде
вогнутой или выпуклой поверхности — борозды, складки, морщинки.
Направление внешнего воздействия соответственно показателям при-
роста длины всегда определяется продолжением линии среднего разреза.
При наличии двухсторонних показателей, меньший действует около основа-
ния более широкого треугольного лоскута, больший — около основания
узкого лоскута. При одностороннем показателе прироста длины внешнее
воздействие имеется только около основания более узкого треугольного
лоскута. Это происходит тогда, когда второй лоскут неподвижен или отсут-
ствует, а первый поворачивают на угол больше 90	“ . В этих условиях
внешнее воздействие показателя прироста длины направлено к вершине
заметного стоящего конуса, вогнутого или выпуклого.
§ 91. Глубина и направление внешнего воздействия соответственно
показателям убылей ширины при перемещении треугольных лоскутов
шип™мбчИЛ^/^е1иНеГО воздействия соответственно показателям убылей
кожи и полко кн?йСТеПеНИ подв”жности и растяжимости соседних участков
и 1И ппябг?« тп сетчатки. Если кожа хорошо подвижна, не натяну™
ствия^езначХ^ня 11ОДкожнои клетчатки небольшая, тб глубина во «ДиИ-
vчастков кожи пошоп1₽К К2К пеРемещение и расправление ближайших
перемещения Toevrc hi X произвести Укорочение поверхности в области
подвижны*, гладРкОУ р^	Если сосвдние участки кожи мало-
ходится применять некого пор J’.J ДЛЯ осУщеСтвления убыли ширины при
него воздействия становится илие„ и натяжение тканей и глубина вяеш-
1 Управление внешнего во™™0” 3начиТельно большем расстоянии,
лей ширины определяется двумя ВСТВИЯ соответственно показателям уОЫ‘
2<-о	А-личся двумя правилами:
при перемещении одного треугольного лоскута иа угол поворота
.>1	" и больше это направление определяется продолжением липни,
jxpt« к.поп и основание треугольного лоскута;
при встречном перемещении двух треугольных лоскуте в — это направ-
, ние определяется продолжением линии, соединяющей концы боковых раз-
реи>в, т. е. длинной диагонали четырехугольника, объединяющего два
Тр льных лоскута в начальной фигуре разреза.
В пределах углов поворота от 90е	“ до 180° концевые показатели убыли
ширины односторонни, при углах меньше и больше показатели двусто-
ронни (см. табл. 7, § 88, стр. 249).
3. ЕДИНСТВО ЗНАЧЕНИЯ В ПРЯМОМ ИЛИ ОБРАТНОМ ДЕЙСТВИИ,
ЗЕРКАЛЬНОЙ СОВМЕСТИМОСТИ И ВЫПУКЛОЙ ИЛИ ВОГНУТОЙ ФОРМЕ
В предшествующем изложении мы неоднократно указывали на равно-
ценное значение прямых и обратно направленных изменений (§ 33, 53),
прямых и зеркально одинаковых изображений фигур пластических раз-
резов (§ 78) и выпуклых или вогнутых форм поверхности (§ 10, 60). Про-
тивоположные изменения одинаковы по своему содержанию. В пласти-
ческой хирургии на поверхности тела необходимо широко пользоваться
всеми возможными изменениями и извлекать пользу из их особенностей.
§ 92. Прямые и обратные направления изменений планиметрических
бумажных моделей
При изучении всех изменений, происходящих при встречном обмене
треугольных лоскутов или повороте узкого треугольного лоскута на боль-
шой угол, мы всюду исходили из начальных фигур, показывающих оба
треугольника в планиметрическом рисунке. Конечные фигуры пластики
изображали стереометрические изменения формы поверхности, происходя-
щие вследствие перемещения лоскутов. Только если допустить растяжения
и сокращения прилегающих тканей, можно изображать конечные фигуры
в планиметрических рисунках и в виде совпадающих четырехугольников.
Планирование пластических операций, однако, должно основываться на
использовании изменений формы вследствие изолированного перемещения
тканей. Растяжение и сокращение соседних тканей необходимо учитывать
^волнительно, как неизбежный результат перемещения тканей. Польза,
которая может быть достигнута от перемещения, растяжения и сокращения,
Должна всегда учитываться раздельно. Поэтому изменения, возникающие
•следствие перемещения треугольных лоскутов, должны быть всегда пред-
ставлены наглядно в виде стереометрических моделей, которые показывают
раздельно р.ыультаты изолированного перемещения и величину необходи-
мых и возможных дальнейших изменений от растяжения и сокращения.
Избранная нами стереометрическая форма конечны* фигур пластики,
изображенная на моделях, является необычной для принятой в литературе
Методики показывать вс начальные и конечные рисунки пластических
операций в плоскостном виде, независимо от того, производятся ли они на
l ШЮскнх или рельефных поверхностях тела.
Гем более необычным должно казаться наше предложение рассматри-
*я’|. конечные стереометрические изображения фигур пластики как началь
и учитывать все происходящие типичные изменения в обратном направ-
!	— от стереометрической начальной фигуры пластики к конечной
j,  .ческой. Т огда начальной является стереометрическая фигура
t конусовидными и-мечениями, а конечная фигура принимает <(
ниметрического рисунка. Представление об обратном действий щит
облегчает создание себе стереометрических образов начальны . и чных
Фигур Двух треугольных лоскутов в процессе планирования фиг ч _зр<
юв Наши возможности при планировании пластических операции ] асши-
ряются вдвойне, если мы учтем возможность обратного действия каждой
из разобранных выше фигур.
Два противоположных направления в изменениях формы поверхности
при перемещении треугольных лоскутов имеют общее содержание. По-
этому нет необходимости отдельно изучать явления, происходящие при
обратном действии изученных ранее фигур пластики, они понятны бе i этого.
Главными особенностями этих двух противоположных направлении в из-
менениях фигур пластики являются следующие:
при первом направлении все начальные фигуры разрезов представ-
лены в плоскостных (планиметрических) рисунках, а конечные фигуры
пластики имеют рельефную (стереометрическую) форму;
при втором (обратном) направлении все начальные фигуры разрезов
представлены в рельефной (стереометрической) форме, а конечные фигуры
пластики принимают плоскостную (планиметрическую) форму.
Исходя из такого представления, мы в дальнейших рассуждениях ру
ководствуемся теми же правилами определения формы и величины происхо-
дящих изменений независимо от того, с каким из двух противоположных
направлений нам приходится иметь дело. Этими основными правилами яв-
ляются перемещение лоскутов на основе разреза из трех равных частей,
смена двух диагоналей, где они имеются, появление и исчезновение конусо-
видных изменений в области закрывания и раскрывания углов. Закрывание
углов ведет к уменьшению или исчезновению лежащих конусов, если они
имеются, а затем к появлению и увеличению стоящих конусов. Раскрыва-
ние углов ведет к уменьшению или исчезновению стоящих конусов, если
они имеются, а затем к появлению и увеличению лежащих конусов (§ 33, 34).
Практическое занятие № 96
Бумажная модель вогнутого стоящего конуса, подлежащего пластиче-
скому рассечению с целью достигнуть плоскую форму поверхности (рис. 337).
Повторим практическое занятие № 95, § 87, стр. 246.
Для сравнения изготовим бумажную модель фигуры двух треугольных
лоскутов: 120 и 30°, 35 мм.
Клинические примеры
Кольцевидные рубцы нижней губы и подбородка с конусовидной ямкой
оровои кожи посередине. Рисправление поверхности нижней губы персмеще
ием треугольных лоскутов. Рубцы после ожога на различных участках
^па часто имеют типичную форму потому, что тяжесть повреждения и воз-
ности и°зникновения рубцовых стяжений в значите тьной степени зависят
полбоппп^а Х?рмы поверхности. Так, при ожогах огнем нижней губы и
ленной ДиД/^'1аСТЬ г^бо'по*1'боР0Д0чной борозды остается менее новре#'
кильиевип окРУжающие ее участки. Поэтому впоследствии ПОЯоЛЯГ
(рис. 344) рУбцовые тяжи, стянутые вокруг ямки нормальной к
Уакая Ямка ириблизительно имеет форму вогнутого коугтого или
сматривать и как усеченный изи как «ohv<- слитий „ У можш г
ону<_, с зитыи из двух неполных кону
ив'М'-uw» отптпинутых друг от друга, подобно тому, как мы можем
Крдерм четки рдссматриваи. <|»>рму копчика и*.н а <§ '7). При ринопластике
фрЯЯОДни и 1|юрмиронап. такой < ложный по ||юрме выпуклый конус, исходя
" • рхности Кожин н |, jпаточного лоскута. Здесь, наоборот,
f «пей операции является использовать части конической поверхности
.кой поверхности. При ринопластике приходятся с>
лать правильные соотношения площадей поверхфзети ДЛЯ наружной в
puyrptHiien выстилки (стоящие и лежащие конусы), десь же необходимо
(Справить соотношение площадей поверхности между конусом - ямкой и
прилегающими участками поверхности (фигура двух треугольных лоскутов).
Поскольку искажение формы губы рубцовыми тяжами следует рас-
сматривать как двустороннее и симметричное поражение, необходимо,
чтобы и оперативное исправление было двусторонним и симметричным.
Рис. 344. Кольцевидные рубцы нижней губы и подбородка с конусовидной ямкой
здоровой кожи посередине. Расправление поверхности нижней губы перемеще-
нием треугольных лоскутов.
Наиболее заметны два вертикальных утолщенных рубцовых тяжа (см.
рис. 344), выворачивающие и оттягивающие вниз красную кайму нижней
губы. При выборе, в какую сторону выгоднее направить прирост длины
поверхности от этих тяжей, преимущество падает на край нижней губы,
который необходимо освободить от натяжения и поднять вверх. Итак,
линия наибольшего укорочения, следовательно, расположение среднего
разреза фигуры двух треугольных лоскутов соответствуют краю рубцовых
тяжей как справа, так и слева. Концевой прирост надо расположить в сто-
рону края красной каймы нижней губы. Концевая убыль ширины возможна
от вершины вогнутого конуса соответственно основанию узкого треуголь-
ной) лоскута. Этот лоскут необходимо повернуть на угол не менее 90—
Ю.» , полезно и больше.
Соответственно приведенным показаниям необходимо расположить
боковой разрез под углом 105—110° в направлении кнаружи от верхнего
конца среднего разреза, а второй боковой разре з под углом около 30—40°
от нижнего конца среднего разреза в направлении к вершине соответствую-
щем полуконуса. Таким образом, мы образуем узкий лоскут на верхней
ножке, который повернется из боковой поверхности полуконуса на угол
около 110° и ляжет ниже и почти параллельно краю красной каймы
(рис. 344, 2, 3). Фигуры разрезов зеркально аналогичны, но несколько от-
личны по величине углов и длине разрезов.
Такая пластическая операция значительно улучшает и выравнивает
Поверхность нижней губы, при ней используются имеющиеся запасы тканей,
но для окончательного исправления формы губы и пчдбородка она может
оказаться еще недостаточной. Тогда приходится дополнительно произво-
дить свободную пересадку кожи. Если пренебречь местной пластикой,
255
л сря.»у применить свободную пересадку кожи, то понадо ит< •'•Шц
Г»' н uioii н форма его будет значительно сложнее, чем после предва] лгельно
произведенной местнопластической операции.
Примечание: См. практические занятия №№ 94, 9о,	87, 92,
стр 245, 254.
Выпуклый стоящий конус на спинке носа и смещение брови после пере-
садки лоскута со лба для замещения сквозного изъяна спинки носа. Обратное
развертывание стоящего конуса и обратное перемещение треугольного
лоскута и брови. За 2 года перед поступлением в клинику в другом городе
перенесла несколько операций по поводу западения спинки носа. После
неудавшейся пересадки хряща на спинку носа был пересажен кожно-клет-
чаточный лоскут на ножке. По оставшимся рубцам (рис. 345) и конусовид-
ному выпячиванию на спинке носа можно было определить, что треугольный
лоскут с углом на конце около 30° со лба справа был повернут в сторону
спинки носа на угол 120°, при длине составной части разреза 50 мм. В об-
ласти закрывания большого угла остался заметный выпуклый стоящий ко-
рне. 345. Выпуклый стоящий конус на спинке носа и смещение брови после пе-
ресадки лоскута со лба для замещения сквозного изъяна спинки носа. Обратное
развертывание стоящего конуса и обратное перемещение треугольного лоскута
и брови.
нус. В конусе был избыток тканей, а на лбу — недостаток, вследствие
чего бровь оказалась подтянутой вверх.
Задача операции. Необходимо оставить в области спинки
носа ту часть пересаженного лоскута, которая нужна для формирования
спинки, а ножку лоскута, образующую конус и представляющую собой
избыток тканей для спинки носа, повернуть обратно в свое нормальное по-
ложение. Две составные части разреза могли быть проведены по старому
рубцу, третью часть разреза надо было провести от вершины конуса к конЩ
среднего разреза. Фигура разреза имела углы 120 и 30° при длине составной
части разреза 30 мм (рис. 345, 2, 3). Обратно перемещенный треугольный
лоскут снял стоящий конус, бровь освободилась и стала на свое место. Допол-
нительно в области спинки носа было произведено небольшое перемещение
подкожной клетчатки для улучшения формы спинки носа.
ппгУ боР^ПН°е nePeMeuf‘eHue ножки височного кожно-клетчаточного лоскута
ле восстановления нижнего века. Пластическое восстановление нижнего
века было предпринято по поводу полного изъяна его после ранения оскол-
TXaZ»nVa°HnSroR₽T“ro «"“овРЗзова„°„ПяХеЧ“™го »к
трокоагуляциеи и радием. В области виска была обоазованя лента кожи,
на раневую поверхность которой была свободноХесажена Хзистая
оболочка из щеки (рас. 346). Заготовленное таким обпазом нижнее веко
B-nZnecT.^
фигурой двух треугольных лоскутов: 15-20 и	'ЖА
256	'Н •
I к'рсМГЩгН
ЖМММи ТО.
и ИС прнн<
1 вшивание на ямом месте основания лоскута било необ-
сохранения Кровообращдаяя н пересаженном лоскуте
0 пользы улучшению формы приглазйичноП области. По-
Рис. 34G. < )братиое перемещение ножки височного кожно-клетчатого лоску-
та после восстановления нижнего века.
этому чере 1 несколько месяцев была произведена операция обратного пере-
мощения ножки узкого лоскута при длине составной части разреза 25 мм
и углах боковых разрезов 90 и 25° (рис. 346, 4, 5). Ткани ножки узкого
лоскута вернулись на свое место.
§ 93. Непрямая совместимость или равенство зеркально противоположных
изображений
Любой и < рисунков фигур разрезов для пластики перемещением тре-
угольных лоскутов, каждая бумажная модель и все обобщающие схемати-
ческие черт жм имеют свои непрямо совместимы* двойники в зеркальных
изображениях. Эти двойники имеют совершенно равноценно значение для
пр причес кой хирург in и таким образом вес описанные i ыш( типичные
1  кн । у" ‘ичпьаюгс • вдв< «•
В виде примеров пршл л с ci изображение двойников типичные
и широко применяемых н хирургической Практике фигур разрезов.
Двойники фигур встречных треугольных лоскутов с углами боковых
)рС9ОВ ыО 39 и.'1н по 7“ атлнчаязтся зеркально противоположным поло-
V А Л. Лиыверг	257
<м ।-и. м р.иигг ipryiti 1Ы1ЫХ лоскутов и зеркально против п,	На
np.tR.it tinvi । питых (нагона.той, следовательно, и направл-
ширины (рис 47, 1, 2, •?, 4).
li вник бумажной модели фигуры встречных треугольны . ,ов
ио 60 (рис 347, 5. 6) имеет одинаковое направление длинной ди ,1о ]и и
отличается только расположением оснований лоскутов. При выби; д Или
другой фигуры разреза для хирургической операции учитываются icnoio-
жение рубцов и условия кровообращения черт ножку лоскутов.
г|:1 И,. Зеркально противоположные двойники симметричных фигур
встречных гре' гольных лоскутов с углами бию ,вых разрезов по 30. 7.5 и 60°.
Двойники сводных чертежей всех возможностей поворотов и соответ-
ствующих показателей для треугольного лоскута с углом на конце 30
(рис. .5.4 348) показывают зеркально противоположные положения треуголь-
ных лоскутов и длинных диагоналей. Соответственно этому при хирУРгИ*
мпп'\~ПераЦга изменяется направление и величина убыли ширины на
сторонах различных фигур разрезов, что всегда должно предварительно
учитываться в планах операций.	Должно предьар
Равенство зеркально противоположных изображений dnirvo разрезов
правление линки rp. "uer..	б)маг1к Охраняя постоянным
при п ктировапии опеп шн' „Р ’ усювно принятое нами как исходное
ыир,линии операции И составлении чертежей мы unwov ппвлоачн-
вать прозрачные рисунки BOKuvr оси	’ мы М0Же,л П1,во>
2^	J K)Kpyr оси, совпадающей с направлением среднего
Рис. 318. Зеркально противоположные
возможности поворотов треугольного
лоскута с углом на конце ЗГ‘°.
ПГИ-гмжчкмиАКЫГ Д»ОЙ>1»1К« !• Чгтырг Р1ЭЛИЧГ1ЫХ поиоженаи чссимме!
, i n	нмао при одном й том же положении среднего рлз
И»	НГСИММгГрНЧИЛЙ фигуры двум треугольник лоскутик ирк
ihmtokihtkv ыгликиим м шможекиа среднего ратрол
v — 4 рл^тичны* положенwn.
•	2 риялмчлых Пвпрлжлгкич к«мгм<-нмй,
4. формы; вмпуклъи* и вогнутые.
рЛЦЧ М (ВгрТИКЛ ll.uwil) 11 вокруг СК-11 IK’pilfHAUKy.lWpiIOll к	1(,,t >
рм’р<гм (три чип.» iMioii).
I |оН‘1['.|‘11П1.г1 г»кнм образом рисунки it in модели, мы >	. t
симметричных фигур разрезов существует во «можпосп, Bokoi 'ч.ко
одно ' двух I ллпчпых положений (с 1. рис. 317), как i	.
Чипл и! рисунки. Для несимметричных фигур р;нрс «»в. поп.
ними шойинкам.н. мы находим четыре различных положения, * тирщ
необходимо уметь выбрать нанлучшее для соответствующих	Ии
ннрусмоп операции (рис 319).
При планировании местнойластпческнх опер тип треуголы н л ч кх.
тлмн на ножке необходимо пользоваться не только темп нозх > \п , тмц
которые представлены показательными рисунками и моделями, ио м 11х
зеркально противоположными изображениями.
§ 94.	Непрямая совместимость выпуклых и вогнутых форм моделей
Все стереометрические изменения формы поверхности в виде стоящих
] лежащих конусов, в зависимости от рельефа участка тела, где планируется
или происходит операция, могут принимать выпуклую пли вогнутую форму.
При сочетании нескольких элементарных приемов пластики в одной общей
пластической операции, например в фигуре двух треугольных лоскутов,
каждый и . этих элементарных приемов может независим > от соседних приво-
дить к изменениям выпуклым или вогнутым. Таким образом, стереометри-
ческие изменения могут ЛЬтоять из сочетаний выпуклых и вогнутых форм.
Каждая стереометрически н шепенпая бумажная модель с любыми
выпуклыми пли вогнутыми изменениями формы может быть вывернута
в обратном направлении или рассмотрена с обратной стороны пли в зер-
кальном изображении.
Два противоположных по форме состояния — выпуклое и погнутое —
имеют одно общее содержание — конусовидное изменение, вызванное за-
крыванием или открыванием углов.
При одних и тех же количественных показателях, например величине
закрываемого угла или угла поворота треугольного лоскута, мы предвидим
величину конусовидного изменения и имеем возможность выбирать одну
из двух противоположных форм этого конусовидного искажения. При про-
тивоположном направлении в изменениях моделей мы учитываем, чн> вы-
пуклая пли вогну гая форма конуса одним и гем же вмешательством межег
быть приведена к форме плоской поверхности.
Наличие выпуклых и вогнутых двойников также увеличивает к । аг
често набранных типичных возможностей пластики в двое
§ 95.	О количестве возможных разновидностей пластики на основе оДН(,и
и гой же типичной фигуры разрезов и при одних и тех же показателя'
изменений
•4*....  и11 ныть, ск,i.u.ko p.i । 1ПЧ1П.1 х р.л пн ,ни пн i.-ii при о н<ом и том м' i 1
пин । ре 1 н«-1 ч |i.i »р<• ,.| и ял пе шчнпе фигур сопроножпни и типичные i|<>«i у I"11 4
спои особые 1,1'K.i i.nc.'in.
i нмметрнчиые фигуры исх-р<«чпых трем ольных i. \ юн имени рллюпи ।
и nip.in".('iiitTi и и to, 1114111Я х цни аерх i.i i.i.м-,,1|1.1 же-дных puunux и «.-on i , ;<-i«н и 1	1
ns к II. :»И чу.-ые формы, итого Я ричлнчных |м оно.н .нп » .ей.
11<'с>1ммегри-н(ыс фигуры Tpijy гй.ц.ны.х л'.к kv к >и имеют .цш юп>м inn с.плых Т"’
""Р”...'< 11 г ь < ни и . полому П more 1(1 рццлцчных p.i..........'• I'11'
1 ....... 1Ю-1.и„, 1-1П1ИЧ1О.1Х ф-нур ...............1, it ссриКиы! -‘ 11 " ' '
чертежах в > 84 (см рис 338 .313) цис гоя ином положении среднего р.ирс л 1 1,1'
У’	11	‘ |||"'М(- f.\mi я -л I о , го мы получим число 4.1 Xiiihuuiu uoimo " •'
houh.w-'-tii чих типичных фигур, получим число I4KI. При щх1межутк1.. •
Ж»
|йЛМ<» Ом ft ipw больше. В ирлктическоП мби* и при теьрнтнпесдом разборе
..рики. >.< нснытьпием никаким затруднений при выборе или оценке особенностей
Ц® ®сМ'н-'"ш фигуры пластики, гак как имеем воем кяос ь пользоваться овпшми
.И<>ни.1яюшнми просто и быстро определить особенности люб..» отдельной
рм lUUCTTTKM
4 ПОПРАВКИ НА СОКРАЩЕНИЕ, РАСТЯЖЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ
ФОРМЫ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ
Для изучения существующих способов мостнопластических операций
мы с самого начала указали на необходимость раздельно рассматривать
явления перемещения, растяжения и сокращения тканей. Работа хирурга
в и )менении формы поверхности и перераспределении тканей должна преиму-
щественно основываться на перемещении тканей. Всякое перемещение тка-
ней однако, вызывает необходимость некоторого растяжения и сокращения
тканей, входящих в область воздействия такого перемещения. По общим
Правилам математического разбора мы придерживались простых геометри-
ческих форм, например прямых линий разрезов, правильных форм треуголь-
ников и других геометрических типичных простых фигур. Основываясь
на этих принципах, мы рассмотрена большое количество типичных фигур
месгнопластических операций, имеющих широкое применение в хирурги-
ческой практике.
В настоящей главе нашей задачей является определить те возможности
сокращения и растяжения тканей, которые не зависят от перемещения тканей
внутри фигур пластики и не являются поэтому обязательными в каждой
операции, а зависят от эластических свойств тканей и общего эластического
равновесия на участке поверхности тела до и после применения оператив-
ного вмешательства. Вследствие патологических изменений покровные
ткани могут находиться не только в неправильном положении, но и в со-
стоянии большого растяжения, поэтому во время операции наблюдается
более сильное сокращение этих тканей. Фактор натяжения в той или дру-
гой степени продолжает действовать и после произведенной пластической
операции и в дальнейшем может вызвать некоторое растяжение переме-
щенных после операции тканей. Наконец, типичные прямые линии разре-
ши и правильные фигуры лоскутов в хирургической практике нередко нару-
шаются. хотя и в небольшой степени, что все же всегда должно учитываться.
§ 96. Сокращение краев треугольных лоскутов
Небольшое сокращение лоскутов обычно не меняет всех разобранных
выше теоретических и практических выводов. Если сокращение лоскутов
прими дет значительные размеры, то в план операции должна вноситься
соответствующая поправка.
1 опрощение лоскутов происходит в тех случаях, когда до операции
ткани испытывают очень сильное натяжение и когда они находятся в сильно
растянутом состоянии. Если рубцовая ткань края лоскутов не обладает
гично» гыо. то опа по поддается ни растяжению, ни сокращению. Моло-
дая рубцовая ткань обычно не обладает эластичностью, старые атрофиче-
‘ кт рубцы кожи снова приобретают некоторую эластичность. В области
таких рубцов чаще и приходится вносить поправки на сокращение краев
•тоскутгж.
Так как иапран н иве наибольшего натяжения тканей является одним
1,1 г iae.iii.ix показателей для положения фигур двух треугольных лоскутов,
т'- Попятно, что до операции под наз жжением находятся главным образом
Продо.ц.ные края лоскутов около линии среднего разреза — короткой диа-
'опи начальных фигур встречных треугольных лоскутов. Остальная
261

•южрчн.чзь треугольных лоскут в не находгггся в заметно растянутом
состоянии. Поэтому сокращение преимущественно происходит по прод
рому краю лоскутов. При ранкой пине среднего и боковт i ррзр. ?ов
куТЫ после сокращения одного края теряют форму равнобедренных треуголь-
ников, что нарушает возможность точного соединения краев операционной
раны после перемещения лоскутов. Край лоскута становится короче края
раны в области бокового разреза. В связи с этим приходится частично заши-
вать в прежнем положении концы боковых разрезов. Хотя это осложнение
небольшое, но правильнее предупредить его внесением поправки в план
операции.
Простейший прием для случаев, когда ожидается сокращение продоль-
ных краев треугольных лоскутов на часть их первоначальной длины,
состоит в том, чтобы на такую же величину сократить длину боковых раз-
резов по отношению к длине среднего разреза. Тогда конечная фигура пла-
стики получится с укорочением всех трех линий зигзага.
Можно применить и другой прием: удлинить средний разрез на соответ-
ствующую величину, сохранив неизменной запланированную длину боко-
вых разрезов. Конечная фигура и после этого приема будет иметь три равные
линии, каждая из которых равна длине бокового разреза. Надо сначала
провести средний и один из боковых разрезов, подсечь обозначенный тре-
угольный лоскут в меру необходимости и определить насколько он сокра-
тился по краю среднего разреза. Это показывает, насколько нужно удли-
нить другой конец среднего разреза, чтобы сократившийся треугольный
лоскут вновь стал равнобедренным. После соответствующего удлинения
среднего разреза проводят второй боковой разрез такой же длины, как пер-
вый.
Практическое применение чаще находит первый прием, так как неболь-
шое укорочение боковых разрезов, предпринятое из осторожности, легко
может быть исправлено дополнительным рассечением линии разреза в том
же направлении. Длина же среднего разреза не может быть изменена по-
сле проведения второго бокового разреза.
Важно отметить, что прием укорочения боковых разрезов приводит
к небольшому уменьшению общей убыли ширины и к несколько большему
уменьшению общего прироста длины по сравнению с показателями типич-
ной фигуры (без сокращения краев лоскутов). Следовательно, в условиях
сокращения краев лоскута около линии среднего разреза общий прирост
Длины фигуры меньше ее общей убыли ширины.
Прием удлинения среднего разреза приводит к небольшому увеличению
общей убыли ширины и к небольшому уменьшению общего прироста длины
по сравнению с показателями типичной фигуры (без сокращения краев
лоскутов). Следовательно, и при этом приеме прирост длины .меньше убыли
ширины, но количественные отклонения по отношению к основной типичной
фигуре без сокращения здесь меньше, чем при первом приеме. Для нагляд-
ности типичные количественные изменения от первого и второго приема
^Показаны в отношении одной и.з фигур, применяемых в хирурги-
кЧсской практике в области натянутых рубцовых тяжей (рис. ЗэО— . ->4,
ГЛИН. 8).
Укорочение края треугольного лоскута вследствие его сокращения со-
провождается увеличением угла вершины треугольного лоскута. Поэтому
Конечные фигуры (см. рис. 350—354) имеют увеличенные yr.it,г на концах
Лоскутов. В конечных фигурах все составные части краев раны между
собой равны. ОбшиЙ прирост длины и общая убыль ширины исчисляются
рат ги т.к-жду длинными и короткими диагоналями начальных в СМИ**
ИЫ\ фигур.
263
к , „.чсо енны. изменения величин <>б.цег<. прироста длины и обш ширины фшу| ы встречных треугольных лоскутов 7. от укорочения боковых разрезов или удлинения среднего р,<						X бы 1И НОСГИ за
		Бсэ СОКрУШС-	Укорсмяше боковых Р№Р« 4OF НД		Удггопямпг 1 ь	
				*А		
Среднего разреза	 - Боковогс разреза	. • . 1	30 30	1 .40 25	30 22 5	30	30
 	1аль нач-алы	фи-	35		4-3	56	
гуры	 .			47			58
Длинная цы гопа и. к< нечи и	фи-		19		S8	
гуры . 	• Короткая диагональ конечной	фи-	55		16		63
						
»УРЫ			30	». 1.	22 5	30	30
Общая убыль ширины. . . . .		25	22	20,5.	26	28
Общ«и прирост длины.	’ ’ ’		19	16	99	
Рисунки 			350	351	3	52	353	354
Клинические примеры
Рассечение натянутого рубцового тяжа щеки и шеи (рис. 355). На боко-
вой поверхности верхней части шеи расположен широкий рубец, в нижнем
крае которого выделяется сильно натянутый тяж. Рубец переходит через
'ассечеиие
и шеи
хутон <15
едиегс
натянутого рубцового
ЫХ
11 "> ( ••1 мм с удлинением
' разреза на ш мм
край нижней челюсти на кожу
щеки и оттягивает ее. Выше и
кзади от рубцового тяжа очень
мало боковой подвижности-
растяжимости соседней кожи,
ниже и кпереди от рубца, на шее,
запасы боковой подвижности
около 30 мм. Необходимо макси-
мально использовать возможно-
сти продольного удлинения,
чтобы между щекой и нижней
челюстью, с одной стороны,
и боковой поверхностью шеи,
с другой — получить свод-
ный участок кожи. (»дносторан-
ний запас подвижности-р.кГ"
жимости определяет выбор Ф"<-
гуры пластики: необходимо
применить фигуру с односторон-
ней убылью ширины. (.'овет-
<твуняций односторонний при*
рост длины должен иметь наира-
I . I. ,	11	' 1Ы	' уг 1.ЧМИ боковых p.J •Ре-’,-п'
выг приросты It 1Н"' и L ‘	"рирост длины 73° , и конце
Ф	' " "С же уо..,ли При хчинл с. .-т/.ьн* Н М и
. м U* «м общие прирост и убыль составят около 30 мм, следовательно,
KW I пасы боковой < 1ВИЖНОСТЧ будут -""'I о использ
Вскроет длины будет преимущественно направлен в нужном шорлзлепин.
Соасртеяно очевидна. однлки. ц..и 4t, .._-Т1 1<ц- •-i-• • • । к..правки па
COKp.iilb НН- лев лоскутов ПО I । ению рубцового тяжа, где н
А/ть расположен средний разр< i фигуры. Предвидя во?. t кн - ri, сокращения
краев лоскутов на 1 4 их длины на 10 < • непбхо н -  . печнть себе
возможность настолько же удлинить средний разрез, т. е. донести его
ДО 50 мм длины. Поэтому, прив-дя средний и один боковой |	|Г
следует торопиться с проведением второго бокового разре . < а лучше сна-
чала проверить, насколько сократятся края первого освобожденного от на-
тяжения треугольного лоскута. После этого останется возможность удли-
нить, насколько необходимо, средний разрез и от его нового конка провести
второй боковой разрез.
Рис. 356. Определение на черте,се изменений» cwTiiouieiiiiHJ
длинной и короткой диагоналей после удлинения наJ ,сре
него ра среза при сокращении краев лоскутов.
Проверим чертежным способом в пределах точности 1—2 мм и 1—3
числовые показатели фигуры 45 и 90 при длине разреза 40 мм и при удли-
нении среднего разреза до 50 мм (рис. 356).
Типичная фигура без сокращения краев лоскутов имеет длинную диаго-
наль 68 мм, короткую — 40 мм, следовательно, общий прирост или убыль
28 мм
При удлинении среднего разреза на 10 мм новая фигура имеет длинную
диагональ 72 мм, короткую -50 мм. После сокращения краев треуголь-
ных лоскутов до 40 мм и встречного перемещения треугольных лоскутов
(рис. 356, 2) конечная фигура имеет длинную диагональ 75 мм и корот-
кую — 40 мм. Следовательно, в такой фигуре общий прирост длины будет
равен 25 мм, а общая убыль ширины — 32 мм. Убыль стала больше на 4 мм,
* прирост уменьшился на 3 мм. Как уже было указано выше, эта разница
№ так нелика и практически нет необходимости производить такие расчеты.
Достаточно прибавить к убыли несколько миллиметров и отнять от прироста
Несколько мм. Значительно важнее в практическом отношении нс упустить
•ММожности произвести необходимое удлинение среднего разреза, чтобы
«НОли зигельно сохранить расчеты плана операции.
й  Операция выполнена по плану. После проведения среднего и верхнего
PWtoHoro разрезов край лоскута сократился приблизительно на 1 4 своей
265
первоначальной длины: с 40 до 30 мм. Поэтому средний разре! удлин с.щ(.
н л 10 мм. после чего проведен второй боковой разрез от нижнего конц д.
in п» разреза. Лоскуты перемещены и пришиты на новых местах с небо 1Им
натяжением. Остается и н ко-
рне. 357. Рассечение натянутого рубцового тяжа
слизистой оболочки щеки.
торое продольное нат  ‘ение.
которое продолжает растяги-
вать фигуру встречные vy-
гольных лоскутов в продоль-
ном направлении (см. . 97).
После операции достигнуто
значительное улучшение.
Рассечение натянутого
рубцового тяжа слизистой
оболочки щеки (рис. 357).
В области слизистой оболочки
очень важно, чтобы в конеч-
ной фигуре пластики все края
раны при новом положении
лоскутов полностью совпа-
дали без какого-либо натя-
жения. Иначе новый зигзагообразный рубец тоже будет заметен в виде
тяжа. Поэтому здесь всегда необходимо проводить сначала только один
боковой разрез и проверить величину сокращения края треугольного
лоскута перед тем, как наметить начало второго бокового разреза.
Практическое занятие № 97
Бумажная модель сокращения краев треугольных лоскутов по линии
среднего разреза (рис. 358). Проведем линию среднего разреза длиною 8 см.
Радиусом 6 см из обоих концевых точек линии среднего разреза проведем
1’и< 358. Бумажная модель сокращения краев треугольный лоскутов по линии срел,’ь*Г1>
разрез?.
дн< полны окружности. Последние? отделят па концах линии среднего
роза отрезки ио 2 см. Из «ги\ точек пересечения проведем радиусом 6 <•>>
д\ | и Др пересечения с линиями двух окружностей Последние точки пере^'
Ж
W'	1	' 1 	• । чиною И' 1	'	' i । . 1ЯКЯM
./4','ММ полумиля фигуру IByi B< гр ЧНЫХ тр '
|1МЖ бОКОВ! р *.р<	:	’
\Ki ii.ir' » скуты неравнобедренны одна I иеет 1 ину 6 СМ "
ГЯЯ о СМ
с )( цшнм концы боковых разрезов диаг >н.члью, ;
нию среднего разреза пополам. Теперь средняя линия разделена на 4 пт-
резка по 2 см. Против двух средних отрезков нарису с кн 1 р niu-
ния краев лоскутов, показывающие суммарно на участке 2 см с крашение,
происходящее на протяжении всего края лоскутов. Проведем еще рте
окружности радиусом 6 см из конечных точек боковых рл ; • > , и пометим
складки лежащих конусов для открывания углов на 66 .
Вырежем и разрежем модель по сплоилиj т густым .иниям, согнем вы-
пукло по линиям штриха и вогнуто по линия м пунктира.
Модель в действии. Сгибая ск чадки лежащих конусов, рас-
крываем противолежащие углы и встречно перемещаем треугольные лос-
куты. Длинные края последних не совпадают с короткими краями раны.
Сгибаем складки сокращения краев лоскутов, длина этих краев < окрчщаетея
до 6 см. После этого становится возможным перемещение лоскутов с полным
совпадением по длине краев, приводимых в соприкосновение. Треугольные
лоскуты приняли форму равнобедренных треугольников Kai. видно на
модели, линия края лоскута при этом немного искривляется, но в хирурги-
ческой работе это не имеет значения.
Литературные примеры
Z-пласпшческая лоскутная операция для ослабления рубцовых стяже-
ний (рис. 359).
Z-пластика (рис. 360).
Операция Z-пластики для исправления врожденных перепонок шеи
(рис. 361).
Z-операция для снятия перепонки на шее (рис. 362). «Косая линия про-
ходит по гребню перепонки».
Рис 360 Z-nластика (Карфк*,
1949).
Рис 359. /-пластическая лоскутная операция для
ослабления рубцовых стяжений (Неттер, 1947).
1 Моб1ИИ*омнаме кожные лоскуты перед персетаяов-
ЯВ*ж, 2 — «Мобилиаоааиныс кожные лоехуты пер«ств"О-
ИЛЛНЫ*.
Поднимание спайки гиб и перемещение кижнослизш т
Замечания к рнс. 359 363 В иноп-раннсн литешИфе
. .. дние 30 лет получил широкую известность способ «/-пластик*»-
Буква 2 и,ш буква N и их зеркальные и .бражения приняты как образцы
Я формы разреза. Такая пластика применяется преимуще^нио при
•>Ч ',1И рубцовых тяжей и скл-ДОХ. После выкраивания и подсечения ДО
9 *	Ж
к	I ( подкожной клетчаткой эти лоскуты перемещают в но
 пит (< м р- >9 .162).
( тсгвенно нашим представлениям о различных во
мп гной п i t' гики треугольными лоскутами на ножке Z-пластика яв.г д
п, КП1Ч4 кп ценной операцией, но представляет собой только один ч th i
пример из множества возможностей пластики зигзагообразными разрс н,
форму которых нецелесообразно называть по форме отдельных букв. н -
гм. иностранные авторы, связанные широко принятым названием > . д-
стикс Z-образным разрезом, причисляют к этому способу и други. ф» .Jbl
Рис. 361. Операции 2-пла
стики для испр |ения
врожденных перепонок шеи
(Пэджет и Стефенсон I Цй).
Рис. 362. Z-операцля для
снятия перепонки на шее
(Барски, 1938, 1956).
Рис. 363. Поднимание спайки гу'1 и
перемещение кожно-слизистого ло-
скута (Омбредан, 1920}
и намаип тпки.₽а3рс,ОВ' совершенно непохожие на указанные буквы,
(рис. 52 373) ° пластические операции «модифицированной Z-пластикой»
сим™ тцичп'ны-! Жпг?,11,аПНЬГ‘ автоРов мы должны расценивать как пластику
Г ‘ ..во. И (Г 111 встРечиых треугольных лоскутов с углами 
" 1 ’ ' гпчтствеет формГбугТьГ/^к'Чт® пГпб |ИЗИ'
чт<з сш ивы чяеп п >Тп^.5 • вы Кроме этого, неооходимо отметить,
части р.> ч , (а елова^ ч ип0 Ф°рме буквы Z длиннее, чем две боковые
л 1||\пп\ п 1 ••	нгщ1,'1! гички зрения, мы должны отвес гп
ы » IH правкой "и п Т’,'?еСК,,Х онсРац,,й встречными треугольным*
ы, по видимому ие ( ' ‘ о1'Г»ащс1111е краев лоскутов. Иностранные 8₽-
и о тексте описашп“.С<’КРЯШеНЯе Крае° ЛОСКУТОВ добавочным
гго особого внимания	В 1,адп,,сях к рисункам) пе обращаю)
йц	’	’ MtlW‘iine, рьс ... ни и .' ।кр.цценпе ТЗД1
_ЧИП1..Ъ.М.Ч НИ.,	.... м )Тм 1( ........................... :1(
П**” <'П "* "• ' ’ ’•">•' "	• Среди ‘Л>н,к<ава таких г, „.оВ
'•	‘	”1	В •>•. об!Я. ! ' И ,  , ’ ..1«,*б(>4-
,,ия- HoK l	 Горы Н<_ \ .ЛИШ F шия этим
11 ир ши IM так и ; j 1( операций
1лк. нлпример, рис. 359 вполне правильно показывает типичную
^.плмтику с учетом некоторого сокращения краем треугольных ЛОСКУТОВ
около линии среднего разреза. Однако подпись к рис 359 1 непра-
вильна. <Мобгг ш юванные кожные лоскуты» нс сохраняли бы своей полней
формы, а сократились бы и имели бы форму, к, на рис. 359, 2. По i первым
рисунком с шдовало бы дать другую подпись «Два треугольных лоскута
посте проведения кожных разрезов».
На рис. 360, 1 имеется чрезмерное несоответствие в длине среднего и
боковых разрезов. Такое большое сокращение краев лоскутов, как пока-
зано на рис. 360, 2, невозможно. Может быть, на этом рисунке неправильно
показано положение — место отхождения боковых разрезов. Судя по рис.
360, 2, фигура встречных треугольных лоскутов была применена не на
всем протяжении среднего разреза, где, по-видимому, было произведено
иссечение полоски рубца, а только на протяжении его средней части
(как, например, на рис. 328, § 78, 158).
На рис. 361 и 362 правильно показаны фигуры рассечения врожденных
и рубцовых тяжей шеи, но главное внимание авторов сосредоточено только
на самых элементарных особенностях пластики встречным обменом двух
треугольных лоскутов: цифры показывают, что лоскуты переместились
в новое положение, подпись указывает на необходимость вести средний раз-
рез по гребню складки.
Авторы обходятся без указаний о величине углов боковых разрезов,
о длине разрезов, о возможности сокращения краев лоскутов, о величине
удлинения и укорочения и возможностях наилучшего использования
имеющихся запасов подвижной кожи.
На рис. 363, 1, казалось бы, правильно показан зигзагообразный
разрез для перемещения смещенного угла рта. Средняя часть разреза рас-
положена правильно по линии наибольшего укорочения и натяжения.
Средний разрез несколько больше нижнего бокового разреза, что тоже пра-
вильно, так как следует ожидать сокращения краев лоскутов по направле-
нию среднего разреза. Однако верхний боковой разрез нарисован и, оче-
видно. был проведен слишком длинным. Поэтому в области наружной —
лишней — части этого бокового разреза края раны соединены 2 швами
в первоначальном положении. В косметическом и функциональном отноше-
ниях это недостаток. В конечной фигуре все 3 части зигзага по длине равны.
§ 97. Растяжение оснований треугольных лоскутов
Растяжение треугольных лоскутов может произойти после их встреч-
ного перемещения, если встречный обмен лоскутов не устранил в полной
Мере имени’дч-ся до операции натяжение в направлении короткой диагонали
Начальной фигуры. Тогда основания лоскутов растягиваются до пределов
Своей эластичности.
Растяжение оснований лоскутов не нарушает равнобедр» иной формы
Ввуго шпиков и соответствия соприкасающихся краев операционной раны,
Й0*тому он" не требует внесения поправок в план операции. Необходимо
о» >гь н несколько учитывать добавочный эффект, который мил»г
получен после операции от растяжения оснований треугольных лоску-
При растяжении оснований треугольны^ лоскутов увеличиваются
I >я ’.и.попали конечной фигуры и углы на концах треугольных лоску-
-'9
(l 364). Б<> можгюсть добавочного прироста длины
С -	 ю . иге-рации укорочения, если не сразу то в i. • 
him ; р< «ультат операции (см. рис. 277).
Во вращаясь к изучению изменений фигуры встречных Шищ
оскугов с углами боковых разрезов 60 и 75е § 96 рис. 350). г ;ПИм н'
Рис. 364. Растяжение оснований треугольных лоскутов в фиг ре п.-истики
45 и 45°.
чертеже изменения конечной фигуры при растяжении оснований треуголь-
ны- лоскутов на 1 з их первоначальной ширины (рис. 365).
В практической работе нет необходимости при планировании операций
точно вычислять величину добавочного удлинения от растяжения основа-

ний треугольных лоскутов. До-
бавочный прирост длины длин-
ной диагонали конечной фигуры
вследствие растяжения основа-
ний лоскутов очень немногим
больше прироста ширины осно-
вания одного (более широкого)
из лоскутов (рис. 364, 3 36 , -)

Рис . Растяжение основании треуг чьных
.1  к . Гиг, В фигуре пл Г тики 60 и 7 5
Клинические примеры
Рассечение укороченного на-
тянутого рубцового тяжа гу-
ди (рис. 366). На шее и верхней
части груди расположены об-
ширные рубцы кожи различ-
ной глубины и толщины после
ожога огнем (см рис. 501, 502,
§ 114) На груди выде1
!.оц, |.. ,ц, расположенный рубцовый тяж, стягивающий друг к лрУ1'
передние поверхности областей плечевых суставов. Справа и слева»
выше и ниже тяжа, сохранились более подвижные участии кожи. 
деляиицнг направления для поперечных диагоналей, по которым моЖ*т
нить достигнута уоыдь ширины в фигурах встречных треугольных лоскуте®,
.нрава прим, иена фигура встречных треугольных лоскутов с углами б.-".'-
ы.1' разрезов 85Р. длиной среднего разреза 40 мм и длиной боковых рЭ’Гс'
зов Д мм, слева — фигура с углами «5 и 90 и такой же длиной разрезов-
По сырному чертежу симметричных фигур встречных
га> К'74. етр. 210, рис 8Q2) легко определить. что Лигуры -	< ‘
270
нш*’г прирост длины и убы и, ширины около 60% на каждом конце диаго-
клл< н. Д1Я нормальной фигуры бе . поправок на сокращение краев лоскутов
ри длине составнон части разреза 30 мм концевой прирост-убыль в 60%
ахтавмт 18.и.и. Поправка на сокращение краев треугольных лоскутов путем
,б Рассечение укороченного натянутого рубцового тяжа груди
Удлинения среднего разреза па % - Д° 40 мм - изменит показатели в раз
“НС сторон..!- пемпо!-о нош. шт прирост па 1-2 мм и увеличит убыль на
1-3 мм болс-е) (§ 96, габл. 8). При .том несколько увеличатся углы на
•Юнцах сократившихся треугольных лоскутов. Величина концевой убыли
Ирины, прибли -.иге .ы.о но 20 мм на каждой стороне фигуры, не превышает
наличные ппшсы боковой подвижности-растяжимости ткан» ii Общид
прироп длины пи направлению рубцового тяжа после встречного атр-.
угольных лоскутов в двух фигурах составит по 17—18 мм на ч< гы,ех от-
дельных участках в области концов фигур, в общем около 70 м i Доста-
Рис. 367. Рассечение укороченного натянутого рубцового тяжа шеи.
точно для значительного улучшения и соответствует хорошему использова-
нию имеющихся возможностей.
Основания треугольных лоскутов в начальных фигурах не являются
растянутыми, наоборот, даже имеют небольшие морщины, что указывает
на возможность некоторого растяжения после перемещения их в новое
положение (см. рис. 366). Достигнутое после операции удлинение оказалось
несколько больше того, которое было определено при расчете. Вследствие
сокращения краев лоскутов и растяжения их оснований углы на конца*
лоскутов увеличились приблизительно до 108—120°. При первоначальной
272
0ИР«1И>' .н но„яниЛ лоскутов ОКОЛО 40 ММ И расГЯЖИМОСТИ их из »/, ПОПОЛНИ
' '	1111	КОНСЧН
<К™1‘"	*5™ АО Ж быть Ивеко	10
.	пиитьш.	1Двухфигу _Хсио 90-25 мм
Растре укороченного натянутого Рубц тяжа шеи <оие 7
|1-цы кожи лица и шеи после ожога огш , , время пожара Пестраi-— я
пер. несла несколько операций свободной пересадки кожи. На , щавт
ММетныи рубец, натягивающий кожу лица. Намечена фигура встпетных
треугольных лоскутов с удлиненной средней частью па щезов. На лосю тах
видны морщинки по направлению рубцового натяжения, допускающие
сокращение края лоскута и растяжение его основания. Носе освобождения
и перемещения лоскуты приняли форму равнобедренных треугольников и
основания их расширились (рис. 367, 2). Через месяц после операции осно-
вания лоскутов растянулись еще больше (рис. 367, 3, 4). Более отчетливо
стал заметен второй рубцовый тяж на передней поверхности шеи. Этот тяж
также рассечен фигурой встречных треугольных лоскутов. Последовательное
и раздельное применение двух таких фигур пластики встречными треуголь-
ными лоскутами дало возможность достигнуть большего эффекта, чем это
возможно было бы при одновременном рассечении обоих тяжей.
Литературные примеры
«Z с тремя равными сторонами и углами по 60е» (рис. 368).
«Z-пластика по Дэвису и Китловскому» (рис. 369)».
В обоих произведениях рисунки эти предназначены для того, чтобы
в общих чертах познакомить читателей с основными особенностями пластики
встречным перемещением двух треугольных лоскутов. Авторы приводят
также серию «диаграмм Лимберга, показывающих геометрическую и мате-
Рис. 368. «Z с тремя равными сторонами и углами по 60°» (Дэвис и Кит-
ловски, 1939).
матическую перестановку треугольных лоскутов, очерченных по Z», а также
♦при Z с неравными углами и равными сторонами» (А. А. Лимберг, )•
В статье первых двух авторов среди многих ценных правильных указании
сообщается, что после проведения разрезов рана немедленно расшир етс ,
«протяжение центральной линии становится длиннее, и углы становятся
больше». Показаны многочисленные примеры правильного применения
Z-пластики с различной величиной углов.
Нельзя все же не отметить ряд неточностей в приведенных рисун-
ках, создающих у читателей не совсем правильные впечатления о совер.
шенно типичных и часто происходящих изменениях. На первых рисунках
.цы ' । ы ок, -10 1G , а в подписи^ помечено 60 Vr- > > »	, н
,i ir । nnoi . ; они к- треугольника, когда основание лоскут,.	(.rrj
। .ним. Один боковой разрез короче другого. Нарушены ,-НИе
ннной диагона in начальной фигуры и направления убы.	ины.
Н втор' м рисунке (рис. 369, 2) показаны наружные края лось	па-
гнвшиеся, а внутренние края лоскутов удлинившиеся. На < >м д( , It
вс- гца бывает наоборот — наружные края сохраняют свою длин а < \ра.
щение типично для внутренних краев лоскутов, около разреза, проведен-
ного по натянутому рубцовому тяжу (§ 96, рис. 355). В третьем рисунке
(рис. 368, ,3) неправильно увеличены размеры всех трех линий зигзага, что

создает преувеличенное впечатление о достигнутом удлинении. Треуголь-
ные лоскуты стали равносторонними, при углах около 60". Такое увеличе-
ние углов возможно вследствие растяжения оснований лоскутов, но оно на-
сгупает не сразу, а постепенно и не всегда, а только при продолжающемся
натяжении тканей в том направлении, где операция принесла его ослабле-
С праведливость наших замечаний, имеющих принципиальное значение,
подтверждается тем, что описанные выше неточности с большой точностью
повторяются на рисунках в книге М. Изелина (см. рис. 369). Только поло-
жение рисунков изменено — вместо ориентира на положение среднего
разре ia фигуры пластики рисунки поставлены соответственно большой ла-
тинской букве N. К этому следует еще заметить, что на следующей странице
у о >оич авторов дан рисунок, показывающий геометрически правильно
- [Р-ниую ФИ,УРУ ДВУХ встречных треугольных лоскутов с углами
§ 98. Растяжение краев треугольных лоскутов
Ь рая гр< угольных лоскутов, обра юванные боковыми разрезами и часто
гпящш и. нормальных здоровых тканей, после встречного перемещения
.мн кугой п in I нот в условия более повышенного натяжения, чем то. кот
pot они исп1пы.->о.ти до сво. to перемещения. Растяжение краев «оскул в
нырл.кжл» [ в удлинении короткой и укорочении длинной диагонали конеч-
ной .р.п уры. 1 акне изменения редко наблюдаются в праг гической хир\Р1"'
2Н
ческой работе, тик как при ыт.।цi<<,TJ,нt.,
> Натяжения и таких мямемеыый nnr Jv
' нвменении лоскутов, цели такое катяжгикм
во н- от неточного расчета при планиповаимн
2истап1*г , н гиь-м па — ..- ,о Р планировании операции, то р
Mt М t »dlil 1 । о Ml I Hbi Л U ck i' I • .if n 11 . < .	,, .
мнения ". натягив—- •	’ 1 J< °	ct« i
екзадк!, „ (юрезды. Эго может e ,уч!	. Ю,пР,г ,'К>'' . , . .' X
вч₽ч: й
убыли ширины возникает около фигур г , ;ьши ш г..-и,. , ,в,Пр,™.
«107) 0,10 “ЖеТ ослаГ«<-11<' путем раштеиия лоскутов “ чади
Литературные примеры
tZ-образное проведение разрезов по Иозефу для обмена соседних участков
кожи» (Иозеф, 1931; Н. М. Михельсон, 1962). В своей большой монографии
о пластике носа и лица, вышедшей в 1931 г., известный германский спе-
циалист Иозеф советовал при необходимости об денять два соседних участка
кожи, применить «Z-образный разрез и преобразовать Z в его зерр льное
изображение» (рис. 370, 1—4).
В букве Z средняя линия длиннее боковых, треугольные лоскуты нерав-
о>__	тех CJ1y4aeBf когда предвидится сокращения
нобедренны. Это правило для
краев лоскутов. После сокра-
щения последние становятся
равнобедренными и остаются
таковыми после встречного
перемещения (рис. 370, 5—7).
Если края лоскутов сократи-
чись мало или совсем не со-
кратились, то для исправле-
ния формы лоскутов прихо-
дится соответственно удли-
нять боковые разрезы.
Не придавая, по-видимо-
му, никакого значения дета-
лям формы буквы Z, Иозеф
показывает конечную фигуру
пластики после встречного пе-
ремещения треугольных ло-
скутов в виде зеркальнорав-
ного изображения той же
буквы. Обе диагонали начальной и конечной фигур пластики равны между
собой, так как два неравнобедренных треугольника вместе образуют фи-
гуру одинакового прямоугольного четырехугольника. Оба треугольных
лоскута встречно перемещаются внутри постоянной фигуры прямоуголь-
ного четырехугольника, не вызывая никаких изменений в соседних ткан я л
Нс учитывая раздельно явления перемещения, растяжения и сокращения.
Ио <еф сосредоточивает все внимание на nept мещ *нии лоскутов, сччт
очевидно, естественным, что один край лоскутов удлиняется, а другой уко-
рач ищется. Об этом в книге нет никаких определенных указаний.
Убежденный в правильности своего описания Иозеф отмечает в нлзвз-
нни способа сво« авторство. На основании привед иных ранее теоретически
боров, многократно подтвержденных практикой хирургических опера-
иы ДОЛЖНЫ указать, что приведенные описания и рнсухи! встречного
Перемещения двух треугольных лоскутов по Иозефу «для обмена соседних
участков кожи» недостаточно точны и в некоторых отношениях неппаанльиы.
4
Wiiiff.
6
Рис. 370.
/ —4 — Z-образно" проведение рмреэов по Иоэефу Л-1
. ! , )НН Ча. ГКО Ке'Ж" 'Иомф. IMIJC - обра-
щение *л перемещали* лоскутов.
.<	। к н in p ции является обмен соседних учас тков i	н,
I t’и >пк-рубцош,[Л гяжей с целью устранить натяжение, то ш ;	гщ
предполагать возможность сокращения краев лоскутов около < днего
. и поэтому незачем намечать средний разрез длиннее. чем боковые
разрезы. Величина углов боковых разрезов около 45°, как показано па
ис/нклх Иозефа, более целесообразна при пластике обменом тк
при рассечении тяжей для снятия натяжения. Следовательно, велит на
\ глов соответствует заданиям операции, а увеличение длины средне го раз-
реза необоснованно. Длинные края лоскутов не сократятся вообще или
не настолько, как показано на рисунках (рис. 370, 3). Для правильного
сопоставления краев раны придется удлинить боковые размеры или отсечь
избыток концов лоскутов.
Еще менее вероятна возможность растяжения краев лоскутов около
средней линии конечной фигуры — зеркально-обратного Z. Нельзя предпо-
лагал , что соседние ткани совершенно неподвижны и что после перемещения
лоскутов создадутся условия для растяжения и удлинения краев лоскутов,
а не для сближения соседних тканей. На рис. 370 , 7 показано, как
должны выглядеть неравнобедренные треугольные лоскуты после встреч-
ного перемет, ния при условиях, что края лоскутов не сокращались и не
1стягнва нс1 а соседние гкани не перемещались.
«Лозсмм и.ни'пшка лтзагом» (Тюбиана). Во французском издании
'Иконография Хнрургика», вышедшем приблизительно около 1958 1
(год издания не указан), собраны из литера! уры многочисленные рисунки
। ни тики ист речным обменом треугольных лоскутов. Объяснения в рисунка^
ДЙМЫ па французском и русском языках. Сохраняя одинаковыми положение
276
fll	СрСДНсГо pJJ.r .. ШГ’ЗЯг,л тя nr
ч>дьны* фигуp пластики, антоп /ли ” "олпжени® Длинна® дмагоиали на-
£ис»в...... в. личины — н .ЦЛ"?^Л:яИ:: СТ№ИТ «в® uwfc показать
>71). При этим из ( Зегнках Tnpvr^e НЧИИЬ1 уГЛОВ боко8«’' Разрезов
, ценимо ферму, а после встречного^пеп-ы.лоскуты 1еРяют свою рани, >-
большое растяжение одних кркв лоскутов и‘нХроя^Гб/' “° Н‘ л'роятно
ши других краев.	роятно больпки гкр.зше-
.Пластика по Z» (р„с. 372). На Пср00м рису„м	.
угла должны быть равны, в пределах между 40 п 60 Лто пДдоототеген
угол 60 - Вероятно, поэтому на конце лоскута с углом 47 на рнсун№ но-
мечено би .	*	3
На втором рисунке (рис. 372, 2) правильно показано сокращение
лоскутов, преимущественно внутренних краев, после чего лоскуты приняли
форму равнобедренных треугольников. Почему-то весь рисунок повернут
и неправильно смещен от направления АВ. На рисунке нет также увели-
чения расстояния между точками А и В, что должно было произойти, если
Рис. 372. Пластика по 7 (Обри и Фрейдель, (952).
средний разрез был проведен по линии наибольшего натяжения рубцового
тяжа. Авторы указывают, что эта пластика является «идеальным методам
при рубцовых тяжах, вызывающих контрактуры.
На третьем рисунке (рис. 372, 3) показан результат встречного переме-
щения двух треугольных лоскутов. Величина угла верхнего лоскута почему
то уменьшилась от 50 до 42°. Величина угла другого лоскута увеличилась
пт 47 ю 52°. Сокращение основания лоскута при действии натяжения по на-
лравлению АВ вообще невероятно, тем более при одновременном раст 1Ж<
ми основания второго лоскута. Вследствие этого на рисунке показано
увеличение расстояния АВ значительно меньше, чем следует ожидать о
такой пластики (§ 96). Вместе с тем на рисунке преувеличена короткая
Диагональ конечной фигуры пластики. Края лоскутов не только всрнулшь
-• первоначальной глине, но еще растянулись больше этого >^лу
читься только в виде исключения, когда запасы боков ж подвижности со
седних тканей недостаточны.	„аРТИ т »
Б т< кете авторы указывают на пожелание, чтобы вес три .j.thj -_j
1	J	и мрт никаких объяснении относите ilho .топр
имели одинаковую Х У^	лоскутов. В единственном показа-
Во ка сикрпад ние или рж 1И; ^ь,._ и необоснованные увеличения и
ЫЮМ рисунке ^бражень пра	лоскутов,	т
м.ни ...иия Уг-1ОВ-1;,'^:;;^;Сн“яРу читателей солидного руководства
неверные зрительные впечатлевпи э
хирург»и ..нно !. я > М7)	г (1>1а гтйл (	373Ь у-образным Р-з-
IУстранений	о> c iit .	1(1.ва1О1, что нспранл»
рмом образуют Два.юс	- Z.n ластике по Иозефу (рис. 370^
ни. угла нт • Рисунки соответствуют
.тичлкач опграци.ч* (рис. , Н.цо ип-чг лип
’	”	' ' '‘"‘-•и рубцовой и ты >. После этого ппг
'	'	" Плит р шиые - , главного :Угли (* .
оые
' iB
Рис. 373. Устранение
высокого стояния угла
рта (Киршнер. 1935).
Рис. 374. Z-пластичыкая операция (Мэтьюс 19-1
1946).
выбрать таким образом, чтобы концы боковых разрезов подошли к вообра-
жаемому перпендикуляру — к середине среднего разреза. Для практики
удобен угол 45 Тогда средняя линия швов после перемещения лоскутов
лежит под прямым углом к направлению
бывшего рубцового тяжа.
Пластические восстановительные опера-
ции при гипоспадии (рис. 375).
Замечания к литератур-
ным примерам (рис. 373—375). Все
приведенные здесь рисунки полностью соот-
ветствуют Z-пластике, описанной Иозефом.
К ним также относятся все критические за-
мечания, приведенные выше. Встречное пере-
мещение двух неравнобедренных треуголь-
ных лоскутов происходит в квадрате, в
котором только меняется положение нари-
сованной диагонали. Один край лоску-
Рис. 37Б Пластические восста- тов сокращается, Другой растягивается. В
иэвитк ьные операции при ги- этом нет соответствия тому, что мы видим
пош.-лдии (Бооио, 1*?.,>б). во время операций. Надо предполагать,
что все описанные операции были выпол-
нены с пользой, но графическое изображение неточно. Судя по ри-
сункам 371 и 375, встречное перемещение лоскутов не дало удлинения и
поперечного сужения.
§ 99. Изменения формы треугольных лоскутов
Треугольная форма лоскутов является наиболее простои и удобноп-
Лоскут треугольной формы находят широкое применение в пластич -
с»>н ирургии.
11остененное сужение лоскута от основания к концу находится в соот-
штствии с ухудшением условий кровообращения в отдаленных частях лос-
кута В них затруднен приток и отток крови со стороны ножки лоскута. н?
в них улучшены условия для восстановления кровообращения из раневой
| |>н< рхпости, так как между двумя раневыми поверхностями краев лоскута
на конце его расположен относительно у кий участок пересаженных тканей.
< । 1	:т помнить, что успех любой пересадки лоскутов на ножке
в । г и •.тельной степени зависит от интенсивности восстановлении крен*1
278
Офмпении •» воспринимающей раНевой поверхности. Особенно Мй имя™
к< н:	,л л,в’прижиь.п ние ю ки.’гх нги.ис *нно эти к.. тно
К углов::» приживления свободны- саженцев ' УсЛ>виях, близких
Лоекцы треугольной формы соотьетствуют равнобедрен„отр.уго,ьиой
форме раневон поверхности, появляющейся при разведен"", кр/ев раны
в виде открывания угла на месте линейного разреза.	Р Р
Рис 37о. Показ на модели из замши Z-образиого разреза,сокращения и пере-
мещения лоскутов (Дэвис, 1931).
Сближение краев изъяна на месте иссечения равнобедренного треуголь-
ного лоскута происходит в виде равномерного закрывания угла. Последнее
сопровождается постепенным и равномерным нарастанием натяжения краев
раны. Отклонения от прямолинейной формы краев лоскута могут изменить
условия натяжения в сближаемых краях раны.
В связи с тем, что всякая местная пластика перемещением лоскутов
на ножке основана на приемах раскрывания и закрывания углов, необхо-
димо исходить из треугольной формы лоскутов как основной формы и рас-
Рис 37b Метод исправления опущенного угла
рта (Гиллис, 1921').
РиС ,~7 ,1пгь ут для поднятия угла
рта (I и 1лис, 192U).
как отклонение от равнобедрен-
сматривать всякие другие формы лоскутов
,,ОГР?к^ото1рые авторы избегают применять остроугольную форму концов
~ нежизнеспособными Дэвис описывает «пр ж
пленные, концы (рис 376), Гтлис	закругленные н
концы (рис 377-378). Мы не видим в этом целесообразности Для сохра
н. кия жн «неспособности концов лоскутов очень важно оберегать .
цпшй во время операции. Частичные омертвения на ^скуаэх
•а,б ;	при исп< Л-вании рубцовоизмененных тканей и при
от по-
могут
длине
274
toCftyroti более Ь—/ см. R i.ikHa случая , e n'iчьшие OMepi щ ,
треугольных чоскутов обычно пестра нотсч на общем чск< i	!И
Рис. 379. Пластика слизистой щеки пере-
шагнувшим лоскутом (Омбредан, 1920).
т< к как результат
определяется пе; 1 ми
тканей в области оснований
лоскутов.
На рисунках ощ ч то
приходится видеть самые раз-
личные, иногда сивер in, нно при-
чудливые формы лоскутов (рис.
379—385). Причиной этого, оче-
видно, является широко распро-
страненное мнение о том, что
величина и форма лоскутов, пе-
ресаживаемых на ножке, должны
соответствовать величине и фор-
ме изъяна. На самом же деле возможности местной пластики для закры-
вания изъянов включают вышеописанный способ только как один из ряда
типичных способов применения лоскутов на ножке около изъянов (§ 148).
В области рубцовых
тяжей и тканей целесооб-
ра шо проводить разрезы
по ходу выделяющихся
рубцовых тяжей, иногда
полезно иссекать наиболее
грубые и неровные участ-
ки рубцов. Это вызывает
н< юбхо димость нескол ько
н а р у ш ать п р я мо л и не й ность
разрезов, применять раз-
резы в виде дуги, отчего
изменяется и ферма ло-
скутов.
Рис. 380. Закрытие, искусственного дефекта, осгавши-
пкч после трансплантации лоску га, подо >i j~ >п *p o-
начальиому дефекту (Аммон. 1838—1847; Ю. К Ши-
мановский, 1865).
В некоторых случаях восстановления нижней губы или нижнего века
«лоскутами на ножке», взятыми из носогубной борозды, щеки или височной
области, применяют расширение лоскута; от основания лоскута вначале
проводят параллельные разрезы
и
Рис <81. Закрытие изъяна одним лоскутом
на ножке из прилегающих тканей по индий-
скому способу (Дэвис и Траут, 1930).
соединяют их под острым углом только
в конце лоскута (см. рис. 151, 243,
397, 398). Такими расширенными
лоскутами удается более равно-
мерно и на большем протяжении
восстановить веко или губу.
Все дополнения или отнятия
в равнобедреннотреугольной форме
лоскутов в математическом отно-
шении можно рассматривать как
дополнительные вставление или
изъятие участков покровных тка-
ней, аналогичные дополнительной
свободной пересадке или иссечению
соответствующих участков. Это свя-
<ано с дополнительными раскрыванием или закрыванием углов, перемещу
нием краев раны и увеличением или уменьшением натяжения в краях раны.
Рассмотрим на рисунках и моделях, какие последствия возникают в ре-
зультате различных изменений формы лоскутов.
или

1
Рис. 382. Закрытие изъяна на очень тонкой
ножке, содержащей однако в себе артерию
(Дэвис и Траут. 1930).
tlwaj на мпЗсли изуамти У.-образного разреза. сокращения и переме-
лоскутов <рнс /<
-и дли поднятие угла рта (рас. 377).
ялд исправления опущен ноги угла рта (рис. 378).
Пластики < .тз четей щеки перешагнувшим лоскутом (рис. 379).
•Закрытие искусственного дефекта, осталичгося после трансплантации
.т^’ч. п > бна ) первоначальному дефекту (Аммон). Из узкого основания
равнобедренйоги тр< угольника вы-
резан треугольный кусок кожи для
соединения краев раны простым
сближением их между собою
(Аммон) по Ю. К. Шиманов-
скому (рис. 380).
Закрытие изъяна одним ло-
скутом на ножке из прилегающих
тканей по индийскому способу
(рис. 381).
Закрытие изъяна на очень тон-
кой ножке, содержащей, однако,
в себе артерию (рис. 382).
Закрытие полулунного дефекта соответствующим лоскутом из области
виска (рис. 383).
Восстановление нижнего века по Кунту (рис. 384).
Блефаропластика по Лангенбеку (рис. 385). «Форма лоскута, естественно,
определяется соответственно дефекту». «Поворот ножки лоскута возможен
без натяжения благодаря загибу конца разреза по Лангенбеку» (Лексер).
Pi 383. Закрытие полулунного дефекта соответствующим
* лоскутом i области виска (Ю. К Шимановский, 186.
Представ еииые выше схемы операций соответствуют встречному
перемещению двух треугольных лоскутов — более подвижного узкого
Ч'скута с углом на копие около 25 30 и менее подвижного широкого
лоскута с углом на конце около 105- 90—75 .
11 р 3 I т и я <? с к о е занятие № 98
Бумажная модель фигуры ветреных треш'ильных лоскутов 80 и .№
с ссмтшеггитмнно односторонним дуерабраанвШ изменением линии разре*
,  (ри« 486) Повторим чертеж фигуры встречных треугольных лоскутов
л,кинь еизрез-.в 30 н 90' при длине составной части pa ре>а ю мм
ЙМ. i 68. рис. 287). Пометам линии иаиукдшх) и вогнутого ргнонняя для
•к-л. ||Ш ।  • комус.1 ( к.шдки претит угла рзгхрын.п'.юге пл 9° Около ь...ж
St»l
• й прямой составной части линии разрезов проводом один.и
1мс туги и пометим эти дугообразные линии сплошной густой ..и я
разреза модели. Вырежем модель по наружному контуру и coi n. 1
лежащего конуса-складки. Площадь лоскутов не изменилась, т ж к яа
Рис. 384. Восстановление нижнего века по Кунту (1916;
Эльшниг, 1922).
одной стороне прибавился сегмент, а на другой стороне такой же сегмент
убавился. Длина каждой составной части разреза увеличилась на одина-
ковую небольшую величину.
М о д е л ь в действии. Сгибая складку лежащего конуса, пере-
мещаем встречно треугольные лоскуты. При этом образуются два стоящих
Рис. 385. Блефаропластика по Лангенбеку (Лексер,
1922).
конуса, выпуклые или вогнутые, и небольшое волнообразное изменение
поверхности против угла, раскрываемого на 30°.
Края раны всюду полностью соответствуют друг другу. Такая фигура
пластики является практически ценной и легко выполнимой. Ее показатели
прироста д шны и убыли ширины такие же, как у основной фигуры с пря-
мыми линиями разреза (§ 89).
Практическое занятие № 99
Бумажная модель фигуры встречных треугольных юскутов 30 и 90
< дугообразным расширением наружного края узкого лоскута (рис. 387).
Такая *.' юль соответствует рисунку способа восстановления нижнего века
по 1ангенбеку (см. рис. 385). Повторим чертеж предшествующего занятия,
но проведем дополнительную выпуклую дугообразную линию только около
наружного края узкого лоскута. Дополнительный сегмент увеличивает
ширину и поверхность лоскута. Вырежем и согнем модель по общим пра-
йм зам.
?яа
" ° 1 ‘ b u Аейст n и л. Согнем складку лежащего конуса и пеге-
увсгнм - -Г. нк треугол	Д о лнит .... , Сс. т
»"SK| юани
Рис. 366. Бумажная модель фигуры встречных треугиль-
ных лоскутов 3° и 9"° с соответственно односторонним
дугообразным изменением линий разрезов.
1 бли к» нии краев раны закрыванием угла один край ока млея длинне* - J
[,)i( Н^бходимо дополнительное натяжение краев раны для их с .ли 
Дополнительный счгмент, перенесенный вместе с лоскутом на новое лс-
I избыток ткани на дне борозды по линии короткой диагс.Ьо.Д! к
печной фигуры пластики.
Практическое занятие № 1 СИ
Бима.* нал модель фигуры встречных треугольных лчкунь . ч/р
. л( •.. лралным расширением внутреннее края узкого лоскута -	
Так та модель соответствует рисунку способа восстановление hi  -к . в. к а
по Шимановскому (см. рис. 383). Повторим чертеж предшеств; .. за-
нятий. но проведем дополнительную дугообразную линию выпукло к внут-
реннему краю узкого лоскута, вогнуто — к внутренне краю г ирокого
Рис. 388. Бумажная модель фигуры встречных треу-
гольных лоскутов 3U и 90° с дугообразным расширением
внутреннего края узкого лоскута.
Дополнительный сегмент увеличивает ширину узкого лоскута
ппяпипоШаеТ Ширин' ДРУгого лоскута. Вырежем и согнем модель по общим
updo ил а м.
n.	ЛЬ В де^Ствии- Согнем складку лежащего конуса и пе-
сег-vtPu-rr, стРечно тРеугольные лоскуты. Дополнительный сегмент создал
итб( mv ° Разное зияние краев раны на месте закрывания малого угла и
зз1 пивярчь. месте закрывания большого угла. Края раны в области сторон
глпотипй п'Х УГЛ°В Не совпаДают по Длине. Они совпадают только по линии
короткой диагонали конечной фигуры пластики.
Практическое занятие № 101
г (^••<ч)бр^^^Л1МпасшЬп^гУРЬ1' встРечных треугольных лоскутов 30 и
Повторим чертеж ттпрш U£M наРУжнь,х краев обоих лоскутов (рис 389).
выпуклые дугообразРнне1е^ВУЮЩ11Х ‘анят,1й (Рис- 386)- но проведем две
Дополнительные сегмент. ” °КО,'Ю наРУЖных краев обоих лоскутов,
краях, которые пр,™	Ш"рИНу Обо,,х ЛОСКУТОВ на
юск\тов те по лпнин пРИкосновение после встречного перемещения
По лчму края Z „оР^п?" ДИаГ°НаЛИ КСМЧ"°Й Ф«ТРЫ пестик»,
углубляется. Края ваш. п- ™ линии полностью совпадают, a бор»’**8
мнх углов. Р 1 В11ада1ОТ по длине в области сторон закрывзе-
_’М
Билшчлшч MiwVjb	'кттихчммх ОДОДммьимт МАрг>«м А’ и s<F
С	расширы^ ц обоих краса odtuti .юску^т u>i»v 390)
Повторим чертеж предшестоукмцих лиятий (см. рис. ЗЭД). но проведем две
Рис Л6;>. Ьумажная моте ь ф»> уры встречных треуипь
ных лоскуте» 3” и 9»'° с дхтообрмиыы расширением
паружмых краг» обоих ЛкХ'яутгч*.
выпуклые дугообразные .'ihhiiii оио.ю крлх-м у im»iw .ннгку га. Дотммитол
НЫе сегменты уислнчмлынн ширину у ич«'Гх>. <*млсс жиинжион» До^х'”-
а одип м» ссг.мснтои euxwT выемкх w крае шириммм. мене* педаижмогм
KHKV;.!	||ч-.рмл V»MO1V .lOCKVt.l МПОМИМИГ Al
У‘КОЮ .•UK-KVV.A	u.« i шт НО Д.ШИНес Ookowhv p.t мч-.о. I k . -.и .
MS
i..	'	11	I IMO у I IHllHIb 1U I b<> H.
huh ' i шс примой линии. Края рапы в области сюрон :ai ;	,
ia ил месте bi । i узкого лоскута равны по длине, но величин • и । ;;,ч|
\ п1чн. 1.н ь в ширину, поэтому требуется допотнит< .чьно< натяжки и ,, г,
. II . сближ< НИЯ.
Практическое занятие № 103
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов 30 и уо
. Оу.уюбразн о иссечением соприкасающихся краев обоих лоскутов (рис. 91).
Повторим чертеж предшествующих занятий (см. рис. 386) в зеркальном
июбражении (рис. 391). Проведем две вогнуты дугообразные линии около
линии среднего разреза — короткой диагонали начальной фигуры пластики
Вырежем модель и согнем выпукло и вогнуто по намеченным линиям.
прикасающихся краев обоих лоскутов.
Вместо линии среднего разреза мы получили веретенообразный изъян.
Вырезанные сегменты уменьшают ширину обоих лоскутов. Веретенообраз-
ный изъян по линии среднего разреза, следовательно, можно рассматривать
как два сегментообразных изъяна краев треугольных лоскутов. Внутренние
края лоскутов стали длиннее их наружных краев, поэтому после встречного
перемещения лоскутов края раны в области закрываемых углов не совпа-
дают по длине. Соприкасающиеся края лоскутов по линии короткой диаго-
иа ш > онечной фигуры равны по длине.
Такое веретенообразное иссечение рубцовой ткани по направлению
натянуты рубцовых тяжей или гребню рубцовых складок часто приме*
няется в хирургической практике. В сочетании с таким иссечением может
быть применена пластика встречными треугольными лоскутами (§ 78.
рис 329. стр. 232).
Практическое а н я т и № 104
Бумажная •uidc'ie фигуры встречных треугольных лоскут >ч 30 и 00
гЧ/ .>па ним ис I ни. краев ран « китч би'. , pa piea (рис 392/.
Повторим чертеж предшествующего занятия (см. рис. 391). по проведем
*» юпп >мг лугопврюн.». лп„ия о1юло „,„укяого ________________
„„ 1.  п , ' 'т
Рис. 392. Бумажная модель фигуры встречных треу -
гольных лоскутов Зи и 90° с дугообразным иссечением
краев раны в области бокового разре-та.
ними краями раны. Края лоскута несколько короче, чем дугообразные
стороны раскрывающегося угла. На месте выхода узкого лоскута края
раны в области закрываемого угла равны.
Такой поворот узкого лоскута в сторону веретенообразного изъяна
представляет собой один из типичных способов закрытия изъянов (см. § 154
рис. 734--738).
Практическое занятие № 105
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов 30 и 90
 peu uiupt наем наружного края и конца узко. лоскута (рис. 393). Повторим
чертеж предшествующих занятий (см. рис 386) и проведем дополнительные
инпи для расширения наружного края узкого лоскута в виде дополнив ль-
ного треугольника. Лоскут приобретает четырехугольную форму теряет
форму треугольной вырезки (§ 20), в связи с чем возникают (атруднения
п последующем сближении краев раны закрыванием угла. После встреч-
ного перемещения юс.кутов становится очевидным, что все основные пока-
зан ’и фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых paapt
зов .’,<1 и 4(t остались прежними (§88); они 'ависятот ширины и перемещения
оснований юскутов, к уд i ня не внесли никаких изменений. Расширение
конца лоскута с потерей его треугольной формы создает затруднения на
меси- взятия лоскута и на месте посадки его в треугольную раневую
и ть, образованную раскрыванием угла. На обоих участка.'
in ний правильное соединение краев раны может быть тостигнут
только путем иссечения соответствующих задаче небольших дополни
1'11.1110 треугольных вырезок (§ 20). Тс-м самым мы возвращаемся на
гия лоскута к треугольной форме изъяна. чтобы восстановить
287
i,. ui i,i<.4-f им iHiiinb края раны (лкрьг’аниел угла. Я и	, .
д гсг гначеиис при пластике встречи г	,
.	ъяиов (§ 165, рис. 810;.
Рис. 393. Бумажная модель фигуры встречных треу-
гольных лоскутов 30 и 90° с расширением наружного
края и конца узкого лоскута.
Ри  LyM.rur.г, модель фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов ли и 'jo° с расширением обоих краев и кон-
ца узкого лоскута то прямоугольной формы.
Практическое занятие № 106
Ь» ажная модель фигуры встречных треугольных лоскупи
i pm uupci не I обоих краев и конца узкого лоскута до прямоугольной Q'
(рпс 394). Повторим чертеж предшествующих занятий (см. рис. 386) и пр
бэвим I каждому краю узкого треугольного лоскута добавочный прям^
Ы1ЫП треугольник так, чтобы" края лоскута были параллсльн*-
2 ям
no чертежу, что площадь измен, иного лоскута, при-
„яшини форм) пр^юю.......... . 1 т; । , Xj,j. В ~л ДОЗ болмм
оервонач.шм.... ущ.... трщтс.. юг лоскута. Угол поворота лог.
юскута мсньшился на Ь . Около юнца ч. тирехугольного лоскута
н 1'нсу. треугольную выр< ч;у в вид, равниеторонш то треугс ьнина.
Р грежсм и вырежем м< ель по г- стым сплошным линиям, согнгм
выпукло по линиям штриха и вогну го по пхпктиру.
Модель в действии, Согнем складтл лежащего конуса и
произведем встречное перемещение лоскутов. Для сближения краев'раны
возникли затруднения: на место выхода прямоугольного лоскута остается
треугольный изъян, соответствующий по своей величине добавочным частям
узкого треугольного лоскута. Чтобы сблизить края раны необходимо за-
крыть угол 1Ь0 до 0 или еще добавить треугольную вырезку (§ 20, рис. 30,
380). Перемещенный прямоугольный лоскут не может поместиться на ране-
вой поверхности, полученной раскрыванием угла. Чтобы поместить здесь
лоскут с добавочными частями, необходимо продлить боковой разрез, рас-
крыть угол от 0 до 180 , а против углов лоскута согнуть прямые края раны
на 90 или сделать дополнительные вырезки в краях раны, чтобы поместить
в них углы конца лоскута.
Применение такого лоскута может быть целесообразным только при
пластике перемещением лоскутов около изъяна (§ 165).
Практическое занятие № 107
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов 30 и 90
с закруглением концов обоих лоскутов (рис. 395). Повторим чертеж пред-
шествующих занятий (см. рис. 386), затем добавим к краям лоскутов неболь-
шие участки с закруглениями у концов лоск) гов. Это соответствует форме
лоскутов на рисунках Гиллиса (рис. 377). Предвидя затруднения д.
жития краев раны закрыванием углов, добавим на чертеже у концовл°ску-
ТПП 1< больши треугольные вырезки. Примеры такой вырезки можно Ноити
и литературе (< м. рис. 380, 399).
10 А. * Лимбе^г
ыре ' м модель но наружному контуру, а лосг гы но гп  1М
п нилм, подрежем тре угольные вырезки по сплошной линии и сог и лпук-
.1 по линии штриха. Согнем складку лежащего консса.
Модель в действии. Согнем складку лежащего коя гСре.
мостим встречным обменом лоскуты. Дополнительные треуголш -резки
облегчают сближение краев раны закрыванием углов, но заг ленные
концы лоскутов плохо помещаются на раневых поверхностях, по генных
раскрыванием углов. Правильнее было бы треугольные вырезки с ранить
на концах лоскутов и на соответствующую величину продлит1, концы боко-
вых разрезов. Длина среднего разреза уже увеличена надрезанными сто-
ронами треугольных вырезок.
Практическое занятие Л- 108
Бумажная модель фигуры встречных треугольных лоскутов 15 и 90
с узким лоскутом, имеющим параллельные края и заостренный конец
(рис. 396). Посмотрим чертеж фигуры двух встречных треугольных лоску-
тов с углами боковых разрезов 15 и 90 , затем равномерно расширим края
узкого лоскута до параллельных линий, а около конца лоскута к параллель-
ным краям прибавим треугольную вырезку с углом 60 . Длина краев этого
Рис. 3%. Бумажная модель фигуры встречных
треугольных лоскутов 15 и 90° с узким лоскутом
имеющим параллельные края и заостренный конец’
лоскута по ломаной линии несколько больше, чем была по прямой линии.
Дбведем новый контур узкого лоскута сплошной густой линией, а исходную
треугольную форму узкого лоскута пунктиром. В таком чертеже угол пово-
рота узкого лоскута уменьшился на 7,5 , а в крае широкого лоскута образо-
вала ь И( большая выемка. Длина измененного узкого лоскута не увеличи-
лась в отношении его основной треугольной формы. Проведем линии окруж-
ностей из четырех точек и линии для складки лежапГего конуса. Вырйе»
и согнем модель.	.
Модель в
ремесгим встречно
290
действии. Сгибая складку лежащего конуса, пе-
..оскуты. J 1ри этом закроются углы 82,5 и 60 . в области
б
•МКШЗ \ Ч1..Ч.» Л.МЛ1.1 11	,	пар (	1)ПО1	|.,чН1,е к* .1.’"
рЛ..Ы^Л.^ЗМН(>ВОМП<МОЖ₽Ш И зрзКгриСКрЫВШеГОСЯуг .. п , тип
"”MV ’пУ . '	* " ' \ WlbKU Т,С,,°- Необходимо ДОПОД ,ЛЬНО раздви-
нуть крап раны и немною уллинить этот * новой разрез
К л и н и ч . <• к и е пример ы
Пересадка расширенного лоскута на верхней ножке и щсш в область
,>сноиания нижнего века (рис. 397). После огнестрельного ранения в области
основания нижнею века расположен грубый рубец, спаянный с костью
нижнеглазничного края и вызывающий выворот нижнего века. Необходимо
иссечь рубец, освободить и приподнять нижнее веко, заполнить гл; бокую
операционную рану под основанием нижнего века на всем ее протяжении
хорошим слсм. и подкожной жировой клетчатки и полосой кожи около
20 мм ширины.(Длина рубца — 65 мм, вертикально расположенный лоскут
на щеке может быть образован иод углом около 70—75 к линии рубца,
Рис. 397 Пересадка расширенного лоскута на верхней ножке
из щеки в об засть основания нижнего века.
ширина основания такого лоскута в 20 мм при длине составной части разреза
65 мм соответствует углу на вершине узкого лоскута 20 . Величина длинной
диагонали фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов 20 и 75 равна 90 мм. Следовательно, общая потеря ширины фи-
гуры — 25 мм, убыль ширины преимущественно проявится около основания
более у зкого лоскута и по направлению длинной диагонали начальной
фигуры пластики. Подвижность кожи щеки в помеченных месте и направле-
нии около 20 -25 мм, следовательно, такая фигура пластики возможна
без особого натяжения соседних участков кожи. Расширяем узкий лоскут
пар алл льпыми линиями до ширины его основания и заостряем только его
конец в виде угла 60 . Такое расширение лоскута не отразится на измене-
ниях в об ласти встречного перемещения оснований лоскутов, типичных для
фигуры — 20 и 75', 65 мм. Перенесение добавочных частей узкого лоскута
увеличит расстояние между сближаемыми краями раны и вызовет необходи-
мость параллельного сближения их на расстоянии около 55 мм и закрывание
г.",а 60 при длине его сторон около 10 мм. Расширенный лоску г по своей
<|к1рмс будет соответствовать изъяну тканей на месте раны после иссечения
ткнутого рубца и расправления ее краев. Форма и величина предполагае-
пго изъяна на месте тянутого рубца определили необходимые изменения
н лоскуте
Век становление нижнего чека расширенным лоскутом из височной области
(ряс 398). У больного после огне< грольного ранения нет нижнего века и
слеза. Слизн*'1ая оболочка частично вывернута в сторону щеки и переходит
ш.	291
'Тимо-
Л
?!
Рис. 398. Восстановление
в р\бцову>о кож) основания иска. Для восстановления века
нить лоскут кожи с подкожной клетчаткой из височной ог
ножке, с полоской волос на крае лоскута для создания ресни! г 'дзова-
нпсм внутренней эпителиальной выстилки века из остатков	гивц
и рубцовой кожи края изъяна. Необходимо восстановить леи 1Ом всю
наружную поверхность нижнего века и укрепить его кон^ц у о нования
боковой стенки носа. Ширина раневой поверхности в области изъяна века
после образования внутренней выстилки будет не менее 20 мм. ( опт . гственно
этим задачам длина лоскута должна быть 70 мм, ширина — 20—22 мм. Раз-
рез в области изъяна следует провести изогнутой линией по краю рубцовой
кожи, подлежащей отделению в сторону внутренней выстилки.
Угол поворота лоскута — около 90 , длина составной части разреза —
70 мм, ширина основания узкого лоскута — около 20—22 мм. Этим условием
соответствует фигура встречных треугольных лоскутов с углами 90 и 15—
20 , большой диагональю
длиною 90—94 мм и общей
убылью ширины не более
20—24 мм. Запасы подвиж-
ности кожи около ножки
узкого лоскута вполне до-
пускают такую убыль ши-
рины фигуры пластики,
. а натяжение по направле
нию короткой диагонали
конечной фигуры будет по-
лезным для удержания
края восстановленного века
нижнего века расширен- на необходимом уровне.
ным лоскутом из височной области.	Края ЛОсКута Для веКа
расширены от правильной
формы равнобедренного треугольника до 22—20 мм и сближаются под углом
60 только у самого конца лоскута (см. также § 64, рис. 243).
(См. Атлас огнестрельных ранений, том 2, книга 1, стр. 116—118, Л., 1950).
Пересадка расширенного лоскута на нижней ножке из области носогуб-
ной борозды в нижнюю губу (рис. 151, § 46). После огнестрельного ране-
ния образовались рубцы правой щеки и нижней губы. Угол рта на правой
стороне оттянут книзу. При таких нарушениях формы и функции нижней
губы хорошее исправление может быть достигнуто пересадкой лоскута
кожи и подкожной клетчатки на нижней ножке из области носогубной бо-
розды. Здесь незаметно можно заимствовать лоскут длиною около 65 мм и
шириною около 18—23 мм. Положение лоскута и рубца — скрытого изъяна
губы — определяет угол поворота лоскута около 90—100 . При ширине
основания узкого лоскута 20 мм и длине составной части разреза 65 мм обра-
зуется фигура встречных треугольных лоскутов: 20 и 90 , 65 мм. Величина
длинной диагонали такой фигуры около 87 мм. общая убыль ширины —
22 мм. 1 акая убыль ширины вполне возможна около основания узкого
лоскута и направление ее соответствует улучшению формы лица.
Запасы подвижности тканей в области носогубной борозды и ф°Рча
предполагаемого изъяна нижней губы указывают на возможность и необхо-
димость расширить лоскут параллельными разрезами от его основания и
только конец лоскута заострить под углом около 45 . Длина и ширина лос-
кута должны быть достаточными, чтобы поднять нижнюю губ\ на всем про*
тяжении ее укорочения. Если один лоскут для этой цели недостаточен. т0
можно применить второй аналогичный лоскут с противоположной стороны
(§ 120, рис. 535).
У и
I 11 г p f у р н ы (. прц еры
•Sax—
щя «узкого лоскута с
кр в рани применена
становление кончика носа лоскутом со щеки* (рис. 399) После взя-
. небольшим расширением на конце» для сближения
’ \vr- м”аЯ аирс:,кя- Такую треугольна ю вырезку
IV ,ше в шть в сое l ine лоскута и отр п гюг.к-
того, когда выж ит я, что кон< цлоскхта нельзя
использовать в области изъяна.
Впсстан 'н.и’пие конца языка доскцтом из
спинки ямка (рис. 400). Конец язык, был отку-
Рис. 399. Восстановление
кончика носа лоскутом со
1деки (Л.Э. Рауэр, из книги
Я. С. Темкина и Д. М. Р\
тенбурга, 1949).
Рис. 400. Восстановление конца языка лоскутом из
спинки языка (Уллоа, 1950).
шен. Рана сильно кровоточила. Под наркозом после очистки раны из спинки
языка был вырезан лоскут со включением в него мышечного слоя, с за-
кругленным концом. Лоскуты встречно перемещены, края раны зашиты
глубокими швами. В основе этой операции лежит фигура встречных
треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 45 и 30 с дополнитель-
ным закруглением конца более узкого лоскута.
§ 100. Местная пластика лоскутами разнообразной формы
Все теоретические обобщения и практические правила, которые были
установлены для местной пластики пересадкой треугольного лоскута на
ножке, не теряют своего значения при пересадке других лоскутов самой
разнообразной формы.
Было бы неправильным устанавливать особые правила для лоскутов
той или другой типичной формы, например для лоскутов квадратной, за-
кругленной или особой формы, как при ринопластике (рис. 401—402)
Все особенности, связанные с изменениями формы лоскутов, правильнее
рассматривать только как отклонения от основной равнобедреннотреуголь-
ной формы (§ 99).
При разборе особенностей операций местной пластики поворотом на
ножке лоскутов разнообразной формы надо определить, какая в них заклю-
•енз в виде основы фигура треугольных лоскутов, какие придатки включены
Донал нителык к основе треугольного лоскута и какие в связи с этим дейст-
вуя ;г простые приемы пластики.
Ио повороту лоскута определяется величина одного закрываемого и
'-'Анего раскрываемого угла — одна пара углов. По ширине основания ножки
лоскута можно установить форму воображаемого треуго тьного лоскута —
основы и дополнительных придатков к нему. Один боковой разрез
hi ни пп стики расположен по краю изъяна, другой боковой разрез
293
условно расположен на протяжении расширенного лоскута и 1Яет
его на треугольный лоскут и дополнительные части к не
Рис. 401. Лоскут со лба для полной
ринопластики по Лангенбеку (Ю. К. Ши-
мановский, 1865).
Рис 4U2. Лоскут со 16а 11 1 пел
ной ринопластики по Ди<]к})енбаху
(Ю. К. Шимановский 18 к
Пластика лоскутами на ножке около изъянов ввиду важно, ги ттого
вопроса рассматривается в отдельной главе. При изменениях формы лос-
кута определение линии скрытого второго бокового разреза и его угла выяс-
няет равнобедреннотреугольную
основу лоскута и дополнительные
части лоскута.
Рис. 4оЗ. Бумажная модель пластики треу-
гольным лоскутом с утлом ла конце 1 7' по-
вороте-.! на угол I и. с дополнительным
расширением лоскута по выкройке Ланген-
бека для ринопластики со лба.
Литературные примеры
Лоскут со лба для полной рин
пластики по Лангенбеку (рис. 401).
Лоскут со лба\для полной рино-
пластики по Диффенбаху (рис. 402).
Практическое
занятие V® 109
Бумажная модель пластики
треугольным лоскутом с углом на
конце 15 , поворотом на угол 130
с дополнительным расширением
лоскута по выкройке Лангенбеки
для ринопластики со лба (рис
401, 403). Построим чертеж фигуры
двух треугольных лоскутов с угла-
ми боковых разр< зов 130 и 15 при
длине составной части разреза
30 мм. К наружной стороне узкого
треугольного лоскута добавим до-
полнительную часть лоск»га соот-
ветственно рисунку выкройки для
полной ринопластики по Лангенб1
кута на ножке — пометим РаскРываемого У™а — угла поворота < >ос-
бания бумажной молГ™ п ДКу лежап*его конуса для облегчения сги-
контур ,лоску™	М СШЮшной густой линией только обшил
контур «лоскута по Лангенбеку» и линию бокового пазпрзя а воображае-
мую линию наружного края узкого равнобедрегпютреугольного лоскута -
, .л.тиром. Выр .. и м< , по Нап
Н|1|М густым линия: с -	, выпукло по л и чи?. ?	Й
,нктира	1Ия 4 штрнха и вогнуто по линиям
Модель в Действии Сгиб
< -ижаем точки около концов основяиыо ™ складку лежащего конуса и
Иве соответствует перемещению ворачи (аемого лос та. Поелед-
Рис. 404. Бумажная модель ринопластики
лоскутом со лба по выкройке Диффенбаха
под контролем теоретического разбора.
нее соответствует перемещению
этих точек при закрывании угла 15
Закрывание угла 130 вызывает
появление заметного стоящего ко-
нуса, выпуклого или вогнутого.
Такой большой поворот лоскута
затруднен тем, что большое закры-
вание и раскрывание углов вызы-
вает большие изменения в соседних
тканях в виде стоящих и лежащих
конусов. Закрывание угла 15 сбли-
жением указанных выше точек
вызывает соответствующее раскры-
вание такого же угла в области
бокового разреза — все это соот-
ветствует перемещению узкого рав-
нобедреннотреугольного лоскута.
Поэтому изъян, остающийся на ме-
сте иссечения дополнительной ча-
сги этого лоскута, соответствует
по форме и величине только этой
дополнительной части, а не всему
лоскуту по Лангенбеку». Плани-
рование других мер для закрытия
дополнительной части изъяна, на-
пример применение свободной пе-
ресадки кожи, следует производить
с учетом того, что площадь равно-
б^дреннотреугольной основы всего
лоскута может быть исключена из той поверхности, которая должна
быть покрыта свободным саженцем кожи. Формирование носа может быть
выполнено из добавочной части лоскута, а равнобедреннотреугсшьная его
основа, которая уходит на образование неизбежного стоящего конуса, нужна
Для сохранения кровообращения в добавочной части лоскута, но мало по-
лезна для самого формирования носа.
Практическое занятие К" ПО
Бумажная модель ринопластики лоскутом со лба по выкройке Диффен-
баха (рис. 402 и 404). На рисунке выкройки лоскута со лба по Циффенбзху
Находим две составные части линии разрезов для поворота равнобедренно-
треупхльного лоскута на большой угол: около 170—18и . Третью с стзвяую
часть фигуры пластики поворотом треугольного лоскута на ножк< нт ..дим.
проводя воображаемую пунктирную линию от основания ножки лобного
лоскута к соответствующему концу среднего разреза. Соответственно
такому разбору построим чертеж для бумажной модели.
Модель в цействи и. Согнем складку лежащего конуса и
сблизим точки К VI Л около основания узкого лоскута до соприкосновения.
Iloc.li этого на лбу останется открытой только добавочная часть узкого
ЛОСКУТ а 1 ЯК как линия КР (радиус-показатель из центра чдвинуто^ круга,
295
< v. § 65. рис. 253, 254) длиннее линии АР (радиус круга), то при .чип
точек Л и А и перемещении лоскута появляется закругление боково поверх-
ности и выпячивание вершины стоящего конуса. Чем больше у го i сворота
лоскута, тем острее вершина стоящего конуса, выпуклого или погнутого.
При повороте воображаемого узкого равнобедреннотреугольного лоскута
с углом на конце на угол 180 + а, стоящий конус превратится в г носкую
складку, выпуклую или вогнутую, т. е. превратится в «опрокидышлющийся
лоскут» (§ 60). Добавочная часть узкого лоскута переносится вместе с ним
на новое место и используется для ринопластики.
Предварительный разбор особенностей такой пластической операции,
следовательно, состоит в определении двух пар раскрывающихся и закры-
вающихся углов — угла поворота и угла на конце поворачиваемого тре-
угольного лоскута и вытекающих отсюда последствий, и отдельно — в оцен-
ке формы добавочной части лоскута, предназначенной для формирования
носа.
VI. СОЧЕТАНИЯ ФИГУР ПЛАСТИКИ ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ
ЛОСКУТАМИ
В предшествующих главах были рассмотрены простые приемы пластики
не имеющие значения самостоятельных операций, и сочетания простых
приемов в фигурах пластики, приобретающих значение отдельных самостоя-
тельных операции. Теперь предстоит рассмотреть сочетанное применение,
таких мостоятельных простых фигур и применение более сложных фигур
пластики, построенных сложением простых фигур.
Простые приемы и простые фигуры пластики отличаются присущими
им показателями типичных изменений в расположении, распределении и
форме затронутых участков поверхностей тела, действующими «в границах
их внешнего влияния». Зная все изменения, которые происходят в области
действия отдельных простых фигур пластики встречными треугольными
лоскутами или поворотом треугольного лоскута на ножке, не трудно разоб-
раться и в сочетаниях таких изменений, происходящих при близком рас-
положении или взаимодействии двух или нескольких фигур пластики.
Например, положение конечных фигур при любых соотношениях опреде-
ляется повышением натяжения по направлениям их коротких диагоналей.
Возможности применения различных близких сопоставлений простых
фигур пластики определяются состоянием тканей и кровообращения в обла-
сти ножек лоскутов. Целесообразность того или другого сочетания оцени-
вается по совокупности действия всех показателей убылей ширины и при-
ростов длины. Здесь будут показаны и разобраны только наиболее целе-
сообразные и практически ценные сочетания простых фигур пластики.
§ 101. Различные возможности сочетаний и сложений простых фигур
пластики
Сочетание фигур пластики может быть применено по предварительному
плану оно может осуществляться по ходу операций, по мере выяснения
P эульгатов от первой фигуры и появления новых признаков, устанавливаю-
щих показания для применения второй фигуры; сочетание фигур на одном
и том же участке в различных положениях нередко проводится и раздельно
на >тапных операциях.
Необходимость в повторных операциях на том же или чаще на сосед-
них участках появляется вследствие увеличения подвижности частей тела
после первой операции, когда обнаруживаются новые участки РУбнового
> ороче ния и новые тяжи и складки. Участки рубцового укорочения посте
НПО выявляются также у детей по мере роста и развития °Рган^«е“Иа”
I бейка. Состояние рубцовоизмененной кожи после снятия «атяжетия в тка
них в результате первой операции заметно улучшается, тогда появляются
nornc цоэможшч гн । ля использования местных запасов ги	и
и применения новых фигур пластики.
Возможности различных сочетаний отдельных фигур пластики ,-п(.
у. ильными лоскутами в зависимости от их формы, величины, тмн то
положения и времени применения очень велики и разнообразие , ,,
мы разберем только ряд типичных простых сочетаний, паибол • ч При.
меняемых в хирургической практике, и несколько болео сложных с •  таний
кажущихся вначале непонятными, но легко уясняемых при сисг< tтгищеком
разборе.
Чтобы умело пользоваться выгодами сочетанных фигур пластики
применяемых по заранее намеченному плану или в виде добавлений по ходу
операций, важнее знать общие правила, которые могут быть установлены
для таких сочетаний, чем помнить все возможные сочетания. Систематиче-
ский разбор любой сложной фигуры пластики состоит в том, чтобы опреде-
лить составные части входящих в нее отдельных простых фигур пластики
имеющих уже известные показатели.
Взаимоотношения между сочетаемыми фигурами пластики определяются
следующими возможностями:
I.	Фигуры пластики — на близком расстоянии, но без соприкосновения
границ их внешнего влияния.
2.	Фигуры пластики — на расстоянии соприкосновения границ их
внешнего влияния.
3.	Фигуры пластики — в условиях частичного или полного наложения
областей глубины их влияния.
4.	Фигуры пластики — при соприкосновении концевых точек их сред-
них или боковых разрезов.
5.	Фигуры пластики — при частичном наложении их средних или боко-
вых разрезов.
6.	Фигуры пластики — при полном наложении их средних или боковых
разрезов.
7.	Фигуры пластики — сопоставленные своими более активными или
менее активными концами или сторонами.
8.	Направления действия нескольких фигур могут быть сосредоточены
в одном общем направлении.
9.	Сочетания фигур пластики различными способами возможны при
различной величине фигур, т. е. при различной длине составной части
разрезов.
Практическое занятие №111
Бумажные модели часто применяемых в сочетаниях фигур пластики
встречными треугольными лоскутами с границами внешнего влияли"
(рис. 405—412). Для наглядного представления о ходе решения вопроса,
сколько и каких фигур пластики применить, как их сопоставить, полезно
заготовить себе серию моделей типичных фигур пластики, часто применяе-
мых в различных сочетаниях. Трафареты фигур пластики должны показы-
вать не только изменения в самих фигурах пластики, но и глубину влияния
этих изменении па соседние участки. Поэтому их надо заготовить в услов-
ных «границах внешнего влияния» (§ 72).
Нарисуем последовательно 3 линии разреза фигуры встречных тр*
угольных лоскутов с углами боковых разрезов 60 и 60 при величине (*ociяв-
ной части разреза длиною 30 мм (см. рис. 105), пометим на линиях диагонз-
лей направление и величину убыли ширины и прироста длины у концов
фигуры. Приняв условно величину сократимости и растяжимости соседнш
участков па 1/;, своей прежней величины, отмстим на продолжениях лг,н1
диагоналей глубину внешнего влияния фигуры на сокращение и растяже
РСЛс-
югся
ения
I ИХ
»ния
ред-
эко-
вых
пли



Р»С. 41Г, 419 1.”млжиын мидели часто применяемых и амммииол фигур пластики
•стрсчиглми тг"*гт "1.ИЫУИ лссмутими с границами внешнего ММНИЯ.
\ ti тн<	Концевые точки глубины внешнего влияния	шимм
•.'•йми 1ИНИЯМИ в виде условных границ внешнего влияния в	г.й
и
Повторим такие же чертежи для фигур 60 и 60 , 20 мм (см ।	.
>и же фигуры в зеркальном изображении (см. рис. 407), фигур 60 '
6 мм (< м. рис. 408) и 60 и 60 , 3 мм (см. рис. 408). Все эти трафар п t имеют
большое практическое значение.
Выполним аналогичный чертеж для фигуры 75,5 и 75,5 . 2(1 мм (см
рис. 409).
Проколем иголкой все точки, отмеченные на чертежах, перевернем
бумагу и нарисуем на обратной стороне моделей снова все те же линии и
обозначения. Получим зеркально-равные изображения первоначальных
чертежей. Все фигуры прямые и обратные отличаются направлениями боко-
вых разрезов, некоторые направлением длинной диагонали и убылей
ширины.
Выполним чертежи для фигур 30 и 90 , 20 мм в двух зеркально-
равных изображениях (см. рис. 410 и 411) и для фигуры 30 и 105 , 20 мм
(см. рис. 412).
Вырежем все бумажные модели по линиям границ внешнего
влияния.
Для большего разнообразия полезно приготовить такие же модели
других размеров, широко применяемые в хирургической практике, напри-
мер фигуры 30 и 90 , 10 мм и 6 мм, 8 мм, 15 мм и другие.
Разложив модели в том или другом порядке по тем или другим призна-
кам, мы получаем возможность их выбора и применения в любых положе-
ниях и сопоставлениях, как это будет показано на рисунках примеров клини-
ческого опыта или на схематических чертежах.
Клинические примеры
Применение множественных фигур пластики встречными треуголь-
ными лоскутами одновременно или этапно при рубцах кожи щек и подбородка
с укороченными рубцовыми тяжами по направлениям носогубных борозд
(рис. 413). Такие рубцы типичны для ожогов II и III степени при воспламе-
нениях одежды. Потеря эластичности кожи и тяжи особенно заметны при
открывании рта. Рубцовые тяжи усиливают обезображивание, ограничивают
функцию и поддерживают жесткое, келоидообразное состояние рубцов.
Значительное улучшение может быть достигнуто перераспределением участ-
ков кожи различной эластичности с использованием запасов подвижности
и удлинением поверхности по направлениям наибольшего рубцового укоро-
чения. Для лучшего обнаружения рубцовых тяжей следует предложить
больному возможно больше раскрыть рот или растянуть пальцами наибол.
и вмененные участки рубцов. По линиям наибольшего укорочения распола-
гают средние разрезы фигур пластики, учитывая запасы боковой подвиж-
ности. При длинных тяжах выгоднее применить несколько мелких фигур»
чтобы распределить приросты длины равномерно на различных участка'
тяжа. В зависимости от величины и направления запасов боковой подвиж-
ности устанавливают величину углов боковых разрезов. Результаты Д< и-
ствия каждой отдельной фигуры представлены наглядно на бумажных
моделях с границами внешнего влияния.
Па рис. 413, /, 2 показаны 9 мелких фигур пластики, примененных
одномоментно.
После операции устранения тяжей постепенно улучшаются вся рубДО
вая поверхность и самочувствие больного; увеличивается объем движении.
Со временем могут обнаружиться новые участки укорочения и небольшие
зав
рубцовые ТЯЖИ, чэторме у<ТП4цЯ1 ,
новых фигур ПЛ I ики •	1 ( ,ть	' «’особом. При ;, ли-
шим показаниям, почт!	4 ни bi-ль - 1Н
фигуры пластики уста;. а». ' ’	' ”	иия шы<
(рис. 413, 5).	мм or г , П1- , щ„ ,|Н1,р
Повторная ис< .<	„
для устранения рубц	' ™ЫЛ" ”
я л
° м/' .lex Ki/rrui ми
nepeousew отдела шеи и верхней
Рис. 413. Применение
множественны фигур
пластики встречными
треугольными
теми о иовр 
ИЛИ МИОГОУГ п
рубцах кожи щек и
подборедк с ] коре
чениым” рубцовыми
тяж ми по иапр (
ниям носогубных бо
роад.
конечности (рис. 414, 1—4). Девочка 4 лет пер« несла ожоги лица, шеи,
груди и верхних конечностей от загоревшегося платья. Через г да эиа
поступила в клинику с рубцами шеи, притянувшими
к груди, рубцами груди, рубцовыми тяжами подмыгшчны впадин и
левого плеча. Нижняя губа оттяну га книзу, движения головы очень °г| а-
ничены.
В течение 4 лет три раза поступала в клинику для оперативного лечения
и в общем перенесла 9 пластических операций, во время которых были при
менены 19 фигур встречных треугольных лоскутов и один раз про< гое иссече-
ние утолщенной части рубца. Как пример множественной последовать" ьои
Рис. 414. П<ип'орная н сочил ишая и 1астпка встречными треуго ib-
ными лоскутами . и«я ус(ранения рубцовыл гйжеЯ кожи переднего
МП шеи и pvGiior.::> NNMft верхних конечностей.
пл ост кв
пост ППИк
• ”Р‘ iin.nni треугольными
мгенкых фигур с указами и
лоскутами приведи
углов и длины разрезов
п решизеине
(рис. 414, !.
порт •	.
«ня датл ФиЧР« плостики Ог-ласть
1	16/1	1946	2:90 н 180*
2	7 III	1946	60 Л 9lja, ;>()
	24/ IV	1946	19 и 711°, 60
1	19 XII	1916	35 и 9u , 50 .>0 и 8u , 49 75 и 75a, 30 60 и 60' 15
5	14/1	1947	60 и 60T, 30
6	28/1	1947	45 и 60 ’, 35 30 и 30°, 15 75 и 75°, 35
7	14/11	1947	75 и 75°, 20 60 и 60°, 10 75 и 75°, 25
8	19/1II	1947	: 60 и 60°, 20
9	21/VI	1949	60 и 60°, 30 60 и 60°, 15 60 и 60°, 50
мм Сочетанно, ш щес
справа
» На hi ее спереди справа
> » слева
< Ьчионцс, иа тисе еле-
вя, вверху
На шее слева, внизу
*	» справа
>	» нижней губе слова
 По передней подмы-
шечной линиисправа
• На левом плече
»
»	»	шее справа, вверху
»	»	» внизу спереди
»	» плече справа
»	»	шее справа
»	»	» справа
»
» В правой подмышеч-
ной области
На рис. 414, 3 видны небольшие рубцовые тяжи-складки на шее справа
перед последней операцией, а на рис. 414, 4 — результаты лечения после
устранения рубцовых тяжей и складок.
Все оперативное лечение проведено местнопластическими вмешатель-
ствами без применения свободной пересадки кожи. По мере рассечения
тяжей состояние измененной и смещенной кожи постепенно улучшалось,
а вследствие увеличения объема движений более укороченные и менее эла-
стичные участки вновь выявлялись в виде новых и иначе расположенных
складок и тяжей. Для выяснения необходимости и планирования новых
дополнительных операций надо поворотами головы и шеи создать возможно
большее натяжение на замеченных участках укорочения (рис. 414,3).
Многие фигуры пластики применялись приблизительно на тех же учаегках,
где раньше уже были применены рассечения.
1.	СОЧЕТАНИЯ ФИГУР ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ,
ПОСТАВЛЕННЫХ СРЕДНИМИ РАЗРЕЗАМИ ПО ОДНОЙ
ОБЩЕЙ ПРЯМОЙ ЛИНИИ
§ 102. Сочетания фигур встречных треугольных лоскутов, расположенных
средними разрезами по одной линии вне наложения границ внешнего влияния
Н(обхсдимость расположения фигур пластики по одной линии опре-
Деляетсч формой рубиов, имеющих вид длинных тяжей, борозд или складок
после травматических пли операционных разрезов большой длины или
иоч .че ожога стекающей каплей кислоты или горячей жидкости. Укорочение
и отсутствие эластичности рубцового тяжа меняют положение и ограничи-
ваю! подвижность соседних более подвижных здоровых тканей. Укорочен-
ный пубцовый тяж на вогнутых поверхностях тела выступает в виде ГР,
рубцовой складки, а на выпуклых поверхностях тела втянут Б глуоину
ткиней в виде борозды
, J » Ы	pcv ГО,л.HUv [Г 1.” p? >
......... l И I прь. ли ПИИ [ |Ц )ВОГО ТЯ; I, ПО<	,
... -!Я И’ В v ।	'Л|< Г HI I 1Г Н * Тг ПрЯМОЙ 1И1 1И р	“Или
• , I'... • мн длины уме ньшают натяжение тяжа и увеличив^	п~ рХ-
яоеги тела
При л Линном рубцовом тяже выгоднее распределит!, равном	ьшор
юиичостио небольших приростов длины по всему тяжу, чем пр зд нить
большой прирост длины на одном ограниченном участке. Выгг иметь
много небольших убылей ширины, распределенных равномерно около тяжа
чем одну большую убыль ширины на одном ограниченном участке. Не-
сколько мелких рубцовых зигзагообразных полосок менее заметны, чем руб-
цовые полоски большого зигзага. Поэтому необходимо более или менее
равномерно распределить по рубцовому тяжу несколько относительно мел-
ких фигур пластики, выбирая величину среднего разреза и величину углов
боковых разрезов соответственно различным особенностям формы поверх-
ности, величине и направлениям запасов боковой подвижности соседних
участков здоровой кожи.
Планирование операций может стать наглядным для себя и окружаю-
щих, если применять трафаретные модели фигур пластики различной формы
и величины (§ 101, практическое занятие № 11 В. Раскладывая модели по
линии рубцового тяжа, проверяем, соответствует ли величина и располо-
жение приростов длины, величина и направления убылей ширины намечен-
ным задачам пластики и имеющимся фактическим возможностям. Модели
следует распределять так, чтобы они лежали на некотором расстоянии одна
от другой и не перекрывались своими границами внешнего влияния. При
таком расположении приросты длины раздельно влияют на прилегающие
участки рубца и их действие нигде не суммируется.
Клинические примеры
Укороченный рубцовый тяж щеки и века (рис. 415). В области брови,
нижнего века и щеки имеется рубец после разреза, нанесенного лезвием
безопасной бритвы. Нижнее веко сморщено рубцом и оттянуто вниз. После
простого иссечения рубца с расправлением краев раны достигнуто улучше-
ние, но линия рубца выделяется на щеке и край века несколько оттянут
вниз рубцом кожи (рис. 415, 2). Применены две небольшие фигуры встреч-
ных трех гольных лоскутов с углами 60 и 60 на расстоянии вне соприкосно-
вения границ внешнего влияния. После этого кожа щеки получила доста-
точную подвижность и выпуклость, а нижнее веко полностью расправилось
(рис. 415, ,3).
Выступающий укороченный рубцовый тяж шеи и груди (рис. 416).
Рубцы кожи правой щеки, шеи и груди образовались после ожога крепкой
кислотой. В верхнем отделе шеи кнутри от рубцового тяжа кожа нормальна
и хорошо подвижна, кнаружи от тяжа она частично изменена рубцами и
малоподвижна. Поэтому здесь применена фигура треугольных лоскутов
 углами около 30 и 150 .В нижней части шеи кожа около тяжа хорошо noi-
вижна, что позволяет применить лве фигуры с углами около 60е Поел
операции зам гно сморщивание кожи рубцового тяжа в промежутке междх
верхней и средней фигурами пластики. В области надключичной ямки
приросты длины ог двух близко расположенных фигур создают воз-
можность для восстановления правильного рельефа в виде небольшо..
впадины.
Длинный рубцовый тя верхней конечности (рис. 417). Множественные
рубпы кожи лица, груди и верхних конечностей после ожога огнем от заго-
ревшегося платья. Схематически показаны линии разрезов фигур пластики
ЛС4
лримеменпые я дв> к по. ;• ни ;Т1 иных операция-, uu
средние фи гуры с углами 45 и 16 i> vw;,VHn<?A” Ь 1,1 l,,J i!
иным средним разрезом в егя >й с о < •<’ ПОСГ1'-ДН™ фигура с удли-
«рмв л«кук» применена на	™PaiI«™™ b-W^mx
Приросты длины этих фщ У11. оопазрСобенн*0 СИЛЬНОго натуга? ния р) ^ца.
Доковой выпуклой складки на лоКТега^‘сГи^сняТи°1?ОМ 0ТАалИ1ИИ <»
е, сняли натяжение в послед
Нем и си сь не понадобилось производить.рассечения. Две крайние фигуры
пластики применены после небольшого перерыва. Выпуклая рубцовая
складка около подмышечной впадины рассечена фигурой 7U и 79 с удлинен-
ным средним разрезом, рубцовая складка около основания большого пальца
Рйссечопа фигурой 3U и 90 в связи с различной подвижностью кожи по сто-
ронам п\бпового тяжа.
Две фигуры пластики в области плеча стоят на близком расстоянии
ДрМ от дру1Я с наложением границ их внешнего влияния, но были приме-
нены в разное время. После операций рубцовый тяж исчез, другие рубновые
ск.и.ПКи .чачителыю расправились, объем движений полностью восстановлен.
wi" ш шстой оболочки щеки (ри< 418) Пл а и • ] ъ-
, Ч1 нг - р\б”<>3 слизистой оболочки щеки показано тогда, ког за	>ь
ще рубповые тяжи расположены среди участков нормальной ' ' юнсто*
Рис. 416. Выступающий уко
роченный рубцовый тяж шеи и
груди.
оболочки. В зависимости от подвижности соседних участков слизистой
оболочки, прилегающей к рубцовому тяжу, применяют две или три фигур131
встречных треугольных лоскутов с различными величиной углов боковые
разрезов и длиной разрезов. Рубцовый тяж при открывании рта резх<?
306
Рис. 417. Длинный рубцовый тяж верхней конечности.
слизистой оболочки щеки.
Рис. 418. Рубцовый тяж
Рис 419 Применение-фигур
ГИС.	пс з смоле
пых треугольных	__
н< ж К е“ епьч ТОГО ,.,.кута.
• и !.'lu. b я нац прилегающей нормальной слизистой "	Щр| f
Применены дне фигуры встречных треугольных лоскутов ДО •' и 45 и
75 с неболшим расстоянием между ними. < игуры пластики чаили по-
верхность, остальные участки рубцового тяжа освободилис гяж< ния,
вся поверхность слизистой оболочки щеки расправилась (	;и- равно-
мерно эластичной. При таких тяжах необходимо ( и1 глублять
своды преддверия рта со свободной пересадкой тонких кож	лоскутов
кожи.
Применение фигур встречных треугольных лоскутов около ножек сте-
бельчатого лоскута (рис. 419). Известно несколько таких способов, приме,
няемых с успехом. Они описаны в главе о пластике встречными треугольными
лоскутами около изъянов. В способе, предложенном автором этой книги,
симметричные фигуры пластики располагают ‘под ножками стебельчатого
лоскута на небольшом протяжении краев раны. Между двумя фигурами
встречных треугольных лоскутов края раны соединяют параллельным сбли-
жением. Приросты длины на концах фигур направлены в стороны ножек
стебельчатого лоскута и прямолинейного рубца между двумя фигурами.
Такой способ предупреждает появление укороченного натянутого рубца
на месте иссечения ленты кожи и подкожной клетчатки для стебля. Повы-
шенное натяжение соседних тканей по линии короткой диагонали конечной
фигуры пластики уменьшает натяжение краев раны под ножками стебля,
что способствует первичному натяжению. Устраняется также противостоя-
ние линий швов.
§ 103. Сочетания фигур пластики, расположенных средними разрезами
по одной линии, с соприкосновением или наложением границ внешнего
влияния
Наибольшее сближение фигур пластики, при котором еще сохраняется
раздельное влияние приростов длины на прилегающие участки поверхности,
надо определить как сочетание этих фигур при соприкосновении границ
внешнего влияния (рис. 420). Участки тканей, расположенные между фигу-
рами пластики, сокращаясь полностью вбирают в себя весь прирост длины,
получаемый при встречном перемещении треугольных лоскутов. Напомним,
что только величины приростов и убылей фигур представляют собой постоян-
ные показатели фигур; глубина и границы же внешнего влияния устанав-
ливаются в зависимости от показателей фигур и эластических свойств при-
легающих тканей. Поэтому в зависимости от последних условия фигуры,
имеющие одинаковые величину разрезов и показатели, имеют различные
глубину^ и границы внешнего влияния при расположении их в обдаст*1
поровой или слабо поврежденной рубцами кожи, а также келоидных pv
цов i л бина внешнего влияния может быть различной против концов одной
и тон же фигуры пластики. Определение глубины внешнего влияния фигеры
необходимо в процессе планирования каждой операции встречным переме-
щением треугольных лоскутов с большими показателями удлинения и уКс'
ппиш.иЯ' “ ТОИ главе мы ие учитываем изменчивости границ внеш*1 г'
пики л ДЛЯ УПРОЩСНПЯ’ ПРИ разборе особенностей сочетания фигур **
1 лизком расстоянии, принимаем на рисунках для всех фигур л
‘ пТ ГЛУ >ИНУ ВНеш,,его влияния, соответствующую средним ?,озмсж'Ы‘
стям растяжения и сокращения кожи	‘ Р
Ж"НИ<™фПГуР пла™к” связано с возрастающим
Р' ц х внешнего влияния, что проявляется в суммирование
впзд-iic гвни двух приростов длины на один общий участок который,
в состоянии .поглотить» своим сокращением толькоод™прирост. Избы**
общего приросте or двух соседив!; ф^ур, „е
>08
Рис. 420. Сочетание фигур пластики, расположенных средними разрезами по одной
линии, с соприкосновением границ внешнего влияния.
Рис. 422. Избыток удлинения между двумя близко расположенными фигурами пла-
стики.
Рис. 423 Избыток удлинения н коротком промежутке между фигурами при
боком наложении границ внешнего влияния.
, « 1.11М! 1 'Hl	, ПР°ЯВЛяеТСЯ fl РИДе выпуклой п.тл вогнутой
jHe ОриЛных чсрг. /каг зтпа< Ы г -п
9 "I' ll- I	I Ы11'X (Г 1ИРОВ с.КптА • И Р ИМОСТИ ПОКЯЗ""Ы
пин гили .1 I 5онращение тканой ппотив г пипИ П| Д!И Ла1	Растяже’
 виде ДО11. .НИ1. льных штрихов около 1РЧп '1ПИНИ ^‘УР показано
даины. Один дополнительный штрих - пь-РП-'ИРОСТОВ
: Я отмеченного vnacTKa ткани Второй — ття тс m М ° С Ращения
„□ необходимость двойного сокращения. Так как тако?соТращеН№ н^
мохно, то присутствие второго штриха можно рассматривать “"указ1ие
иа появление складки-морщивы. Чем больше лишних дпполпительвытштри-
ХОВ около отмеченного участка, тем больше количество или величина скла-
док-морщин.
На рис. 421 показано небольшое наложение границ внешнего в лияния
по направлениям приростов длины двух фигур. Некоторый избыток удлине-
ния вызывает появление небольшой складки-морщины. На рис 422 избыток
удлинения с появлением складок-морщин захватывает весь промежуток
между фигурами. На рис. 423 показано такое расстояние между двумя фигу-
рами, при котором глубина внешнего влияния одной и другой фигуры рас-
пространяется полностью на весь промежуток. После встречного перемеще-
ния лоскутов в обеих фигурах пластики участок тканей между двумя фигу-
рами, образованный двумя приростами длины, выпячивается в выпуклую
или вогнутую складку.
Литературный пример
Пластическое устранение длинного рубцового тяжа множественными
встречными треугольными лоскутами. Описанные выше представления
о наложении границ внешнего влия-
ния являются схематичными, но
они полезны для руководства в
практической работе. В моей статье
от 1929 г. применение множествен-
ных фигур встречных треугольных
лоскутов в области длинного руб-
цового тяжа было показано в бо-
лее простом и доходчивом виде
(рис. 424), но с неправильным
сдвигом конечных фигур с того по-
Рис. 424. Пластическое устраш ние длин-
ного рубцового тяжа множественными фи-
гуоами встречных треугольных лоскутов
(А. А- Лнмберг, 1929).
ложения, которое они должны за-
нимать соответственно повысивше-
муся натяжению по направлениям
их коротких диагоналей. В таком	__ппяктике
виде описанное пластическое исправление не соответст У	Р и
и с методологической точки зрения недопустим .	/рмРпис 432__441)
II.  ли пользу и получили свое отражение в литературе (см. рис. 432 441).
Клинические примеры
укороченныйРубен
та«:-.х рубцов края раны обычно	пмяого испраглеиия
по простое сближение их может б	ч о ПОСле таких операции
Формы и Функции. Однако опыт показывает, что после
чип htr обычно бывает неполным и скоро сменяется повтор д РубцОвы
\ корочением. Для предупреждения последнего необходимо ’Шить
м>> питейную форму рубца и удлинить поверхность кожи п< ’эправлеНр
уменьшения ее эластичности. Удлинение достигается примен ием нескод
кнх небольших фигур встречных треугольных лоскутов, распределении
с небольшими промежутками между ними по ходу рубцового тяжа и уСт *
новленных преимущественно на тех местах, где необходимы наибольща
подвижность кожи, более выраженная выпуклость или вогнутость поверх
Рис. 425. Втянутый укороченный р)
бец кожи лба, век и щеки, рассече't-
ный тремя фигурами встречных треу-
гольных лоскутов с углами боковых
разрезов 60 и 60° при небольших про-
межутках между ними.
ности тела. Таким образом, одна фигура применена в области верхнего вел^
другая в области нижнего века и третья — в середине щеки. Действ^
двух нижних фигур отражается на одном общем участке между ними.
Втянутый укороченный рубец щеки, рассеченный двумя фигуре*
и 60 на небольшом расстоянии между ними (рис. 426). После удара топор
образовалась рана щеки и произошел перелом нижней челюсти. Чер<-
9 месяцев втянутый рубец щеки был иссечен с простым сближением hP‘'t
раны швами. Заживление послеоперационной раны протекало без ос-~',?к '
ний, но уже через две недели рубец был заметно втянут. Через Р 2 м сЯ1Я
после операции было произведено пластическое рассечение рубца шекиД8-'
фигурами встречных треугольных лоскутов. Форма щеки хорошо испр
лась, но рубец на шее сократился, стал плотнее и толще Еще через ш
месяцев его также пришлось иссечь.
И 2
-г «< Гой».'.'.	-77/, 1НРН пг-
* Н,'7^ ?	W Величина Сок .'. X ' тк Хи
|йгур С у лами боков™азрезот. (D и *60^ Хной садКаЮЩ”Я п* "менение
в 6-7 см. Однако необходимости в таких 6oZXv ^ U ЧЭСТП разРеза
Совершенно достаточно применить две фигуры с л Xr?p2pX™o 2о“™
Рнс. 426. Втянутый укороченный рубец щеки, рассеченный двумя
фигурами 60 и 60° при небольшом расстоянии между ними
с убылью ширины на сторонах фигур по 7—8 мм и общим приростом длины
от обеих фигур пластики около 30 мм. Между фигурами оставлено расстоя-
ние 20 мм. Верхняя фигура 60 и 60" с показателем общего прироста длины
73%, нижняя фигура 60 и 75 с показателем] общего прироста длины 85%
(см. табл. 7, § 88). Зигзагообразный рубец после операции не ограничивает
Движения шеи и перестал вызывать неприятные ощущения.
Рубцовый тяж щеки и шеи после огнестрельного ранения (рис. 428).
Рубец укорочен, оттягивает нижнюю губу и щеку и затрудняет движения
нижней челюсти. По сторонам от рубца боковая подвижность кожи кпереди
313
Рис. 428. Рубцовый
тяж щекн^шеи после огнестрельного ра-
'вины IS и 12 m i, г -и or нее 15 и 10 мм. Произведено рассе-
.1 .но тяжа двумя фигурами встречных треугольных лоскутов
/углами боговых разрезов около 70 н длиной составной части разрезов
30 и 20 мм. На коротком промежутке между фигурами пластики — около
. м — действуют два приросте длины: 13 и 9 ь.‘ вместе — 22 мм.
11а этом участке поверхность
, лжи увеличилась почти в три
Г1зэа. Поэтому здесь обозначи-
ась выпуклость над краем ниж
ней челюсти и кзади от него
появилось естественное углубле-
ние. Общий прирост длины по
направлению рубцового тяжа
составил 44 мм — около 88%
к длине средних разрезов двух
фигур.
Рис. 429. Рассечение кожнорубцовой складки
пальца двумя фигурами встречных треуголь-
ных лоскутов — «зигзаг-пластикой» (Баннель,
1932, 1944).
сохранили свое правильное положение,
но на плоском рисунке трудно
Литературный пример
Рассечение кожнорубцовой
складки пальца двумя фигурами
встречных треугольных лоску-
тов — ^зигзаг-пластикой» (рис.
429). Конечные фигуры пластики
ладонная поверхность пальца удлинилась,
показать это удлинение. Рисунки эти похожи на рис. 424.
§ 104. Сочетания фигур пластики, расположенных средними размерами по
одной линии, при соприкосновении концевых точек самих фигур
Принятый нами до сих пор способ графического изображения началь-
ных и конечных фигур пластики становится непригодным для показа в пла-
ниметрическом рисунке тех же изменений при очень близком расположении
фигур, например при расстоянии между концевыми точками двух фигур
равном величине одного или двух концевых приростов этих фигур (рис. 430,
/—2) и при соприкосновении фигур в концевых точках (рис. 431, 1—2).
Рисунок конечных фигур не помещается на том участке бумаги, где фигуры
должны быть расположены внутри границ своего внешнего влияния. Нет
м°ста и для части рисунка, изображающей промежуток, отмеченный между
двумя фигурами.
Результат пластической операции множественными фигурами, располо-
женными на близком расстоянии, с полным показом всего возможного удли-
нения поверхности может быть изображен на планиметрическом рисунке
только условно, без сохранения правильного положения фигур соответст-
венно их границам внешнего влияния и линиям натяжения по направлениям
убылей ширины. Такие рисунки были мною опубликованы впервые в статье
в 1935 г. (см. рис. 432—436) и затем они были приведены в статье Дэвиса
(1946) и руководстве Пика (1949, рис. 437—439). Если применить такую
"п. рацию, то конечные фигуры пластики сохранят свое прежнее положение
1 ответственно линиям натяжения, где произошла убыль ширины фигур,
1 1 соответственно своим границам внешнего влияния. Достигнутое же
увеличение длины поверхности проявится в виде складок-морщин между
фиг} рами, как показано на рис. 430—431. Естественный пример таких скла-
Док морщин видон на тыловой стороне кожного покрова над первыми меж-
1 ииовыми суставами кисти. Избыток удлинения поверхности между
315
двумя близко сопоставленными фигурами особенно полезен / д  необхо-
днмо не только устранить рубцовый тяж, но еще создать на этом месте кож-
ную выстилку большого углубления, например около внутр*’ у спайки век
Рис. 43b. Сочетание фигур пластики, расположенных средними разрезами по оди
линии, при соприкосновении концевых точек конечных фигур.
На рис. 430, / показаны изменения вследствие увеличения длины
поверхности тела, когда они густо образованы на небольшом промежутке
между двумя фигурами, сочетанными на близком расстоянии и сохраняю-
щими свое правильное положение соответственно своим границам внеЫН1-’^
влияния. Как бы ни сократились ткани в промежутке между двумя
рами, этот промежуточный участок не помещается на рис. 430, - меЖД'
концевыми точками конечных фигур пластики.
316
На рис. 431 показаны пзмечснИя	------
(ргрсчном Перемещении	;В • Хч	' ПР'
х я онцевыми точками	i п ТЬи i п, Р х» соприквеа-
г р. при прав) п< ом по - •• ним
Пих диагоналей конечных фигур а рисунке Н61Ия посетитьТвида
прямых линии края раны, сближенные закрыванием углов. Концевые
• 11ки конечных фигур должны сохранить соприкосновение. Непоместив-
(0ПСЯ части линий на рисунке показаны зигзагообразной линией
На ) ом месте вследствие избытка удлинения должна появиться складка-
морщина.
432.
Рис.
Прлменгиие
множественных фигур
встречных треугольных
лоскутов, сочетанных нз
близком расстоянии
(А. А. Лемберг, 1935).
сочетанных со-
только средние
Литературные примеры
Применение множественных фигур встречных треугольных лоскутов,
щетанных на близком расстоянии (рис. 432). Здесь ясно видно удлинение
эверхности после перемещения лоскутов, но правильное положение в каж-
10м столбце занимают только средние фигуры — начальные и конечные,
другие же фигуры — верхние и нижние — смещены вверх и вниз для показа
общего удлинения поверхности. Надо учесть, что
такой показ результатов операции создает непра-
вильное зрительное впечатление, так как такое
смещение фигур возможно только на рисунке. При
операции же на поверхности тела как основания
"оскутов, так и вся фигура пластики связаны
окружающими тканями, положение конечных
фигур определяется повышенным натяжением по
направлению коротких диагоналей КТ5. Поэтому
избытки удлинения поверхности должны поме-
ститься между фигурами пластики в виде сокра-
щения или морщин, которых нельзя показать на
плоском рисунке.
Серия схем применения множественных фигур
тречных треугольных лоскутов,
прикосновением концевых точек (рис. 433—436).
Здесь так же, как на рис. 432, в каждом столбце
правильное положение занимают
фигуры: конечные фигуры поставлены на том же
ровне, как начальные, общая точка пересечения
двух диагоналей начальной и конечной фигур
пластики поставлена на одном уровне. Во всех
г голбцах верхние и нижние конечные фигуры сдви-
иуты с правильного положения для показа вели-
1нны удлинения поверхности и возможности
Поместить рисунок на поверхности бумаги. Необ-
лимо представить себе, где поместится избыток
поверхности вследствие перемещения треугольных
нии в конечных фигур в правильном положении — при одном уровне
точек пересечения двух диагоналей начальных и конечных фигур (на ри-
сунках показаны стрелкой).
Различные фигуры, сочетания и результаты серийной Z-n ластики
• ри< 437Г П серийные разрезы; 2) перемещение лоскутов; 3) наложение
I Ш и . ри 1, чтобы пока ать относительное удлинение пос.,е переке-
ИИкйЯ лоскутов.
I итическое за м е ч л и и с: на рис 2 исчезли линии
НЦКИлежутков между отдельными фигурами пластики.
Другой образец серийной Z-nластики (рис. 438).
лоскутов при положе-
317
Критическое замечание: на этом ри правид^Но
сохранены все линии краев раны —фигур пластики встречными' " (сщением
треугольных лоскутов и промежутков между фигурами. П < ...но пока-
Рис 433—436. Серия схем применения множественных
Фигур встречных треугольных лоскутов, сичгтанных со
прикосновением концевых точек (А. А. Лимберг, 1935).
зАпо удлинение- поверхности после перемещения лоскутов, но не
что такое положение сдвинутых конечных фигур пластики невозм * '
Серия Z-пластик с малыми углами (рис. 439). Геометрическая ?
для рассечения стягивающих рубцов.
31»
1* р и г и ч е с к л е > а м i- ч н it а
•киано начипльни- раст. , ни. е осионЛпй ->	'"ои. 
‘™4e,,H углов без какид-пиСо пояс: •'л‘. 3; ' ( /Г ‘,эНь;
1ЮЛЬИН
/
D
г
«7
лоскутов —
увеличивает
<V
/
Л1?
н
Рис. 437. Различные фигуры, сочетания и результаты серийной Z-пластики (Дэви
1946; Пик, 1949).
Рис. 438. Другой образец серийной Z-пластики (Пик, 1949).
Рис. 439. Серия Z-пластик с малыми углами (Дэвис, 1946; Пик, 1949).
Рис. 440—441. «Эшелонная Z-пластика»
(Обри и Фрейдель, 1952).
удлинение поверхности после операции, но и здесь нет никаких указаний
на то, что такие смещения фигур возможны только на рисунке и невозможны
при операции, где положение фигур пластики определяется созданным натя-
жением по направлениям коротких
диагоналей конечных фигур.
•..Эшелонная Z-пластика» (рис.
440, 441). Количество может быть
больше или меньше. Среди них можно
применять большие и малые фигуры.
Критические замеча-
ния: на рис. 440 неправильно
показана длина составных частей
разрезов всех начальных фигур. На
рис. 441 неправильно показано
количество составных частей краев
раны — в начальных фигурах их 30,
в конечных — 22. Здесь также нет
никаких указаний, возможно ли
такое растяжение зигзагообразной линии соединения краев раны и такое
смещение фигур пластики независимо от натяжения по направлениям их
норотких диагоналей.
Для пояснения затруднений в изображении рисунков 437—438 и дру-
гих, а также подобных затруднений при пластических операциях полезно
Рассмотреть возникающие изменения па бумажных моделях.
Практическое занятие № 112
бумажная модель применения множественных фигур, сочетанных на
близком расстоянии (рис. 442). Расположим по одной прямой линии сред-
ними разрезами три фигуры пластики с углами боковых разрезов 60 и 60 ,
Н’ рхнидо - при длине составной части разрезов 25 мм, на расстоянии от
иее о 10 мм - две остальные фигуры с длиной составных частей разрезов
319
’ мм. с прикасающиеся концевыми точками средних р	,
нарисуем столбец конечных фигур с сохранением правильное?
соответственно уровню точек пересечения диагоналей для сред».	я
Конечные фигуры выше и ниже нарисуем в смещенном непрат - и, .[
/Кении с целью показать на рисунке величину удлинения по ности"
направлению коротких диагоналей начальных фиг\р.
Рис. 442. Бумажная модель применения множествен-
ных фигур, сочетанных на близком расстоянии.
Сопоставление начальных и конечных фигур на
уровне общих точек пересечения диагоналей.
Теперь, чтобы поставить смещенные конечные фигуры в правильное
положение, соответственно одному уровню точек пересечения диагоналей,
на модели помечены волнообразные линии для разрезов модели, линии
пунктира—для вогнутого сгибания и линии штриха—для выпуклого
сгиоания. После выполнения этой подготовки смещенные фигуры можно
т^и°” пеРеДвинУТЬ в положение, соответствующее натяжению соседних
п„п__и’ показанномУ стрелками. В промежутках между фигурами избыта
поверхности определяется в виде складок-морщин.
Практическое занятие № 113
пп .п^ЖНаЯ М°деЛЬ двух фигУР 60 и 60° одинаковой величины, сочетав
чины од^п^ КОротк°й диагонали начальных фигур на расстоянии
чины одного прироста длины фигур (рис. 443) Пользуясь радиусом 3 <*•
Два PaBHocTop’oHK^y^Z^a,
образующие ромб, и обведем около концевых точек четыре круга. Пере’1'
сем дугами величины диагоналей на новые направлеющ Удлиним ДИНИ*
короткой диагонали и на расстоянии одного прироста' длины"построй*
Зг,<^лКеГноТл&У„“УХ В1тречных ^У^ьХТлос^в.
Р резы фигур и наружную границу модели. • ГР
Рис. 443. Бумажная модель двух фигур 69 и 60° одинаковой величины,
сочетанных по направлению короткой диагонали начальных фигур
иа расстоянии величины одного прироста длины фигур.
Л. Л ЛнмГ.ерг
И
т । ичин выпуклого сгибания складок лежащих ь ir > к rilT
т.м линии вогнуюго сгибания. Пометим особой линией по г , . цИс Кг,н?.(
ых <|»нг\’р ио общим правилам. Вырежем и согнем модель.
\\и ель в действии. Сгибая скпадки лежащи- концов
одной из фигур, легко достигаем встречное перемещение дь лоскутов
с типичными для этого изменениями в виде укорочения, удлинения и образо.
в ния конусов. То же надо произвести и с другой фигурой. Промежуточный
участок бумаги между фигурами окажется между вершинами двух стоящих
конусов. Все эти изменения имеют важное значение в хирургической работе
но не видны наглядно на безрельефном рисунке.
Практическое занятие № 114
Бумажная модель двух фигур 60 и 60 одинаковой, величины, сочетанных
по направлению короткой диагонали начальных фигур, при соприкосновении
концевых точек фигур (рис. 444). Повторим чертеж предшествующего заня-
тия, изменив только расстояние между фигурами.
Модель в действии. При сгибании складок лежащих кону-
сов легко достигаем встречное перемещение лоскутов в каждой отдельной
фигуре. Одновременно перемещение лоскутов в обеих фигурах выполнить
труднее вследствие взаимодействия двух приростов длины на одном общем
участке и увеличения высоты общего стоящего конуса между фигурами,
где происходит одновременно закрывание двух углов по 60°, т. е. образова-
ние стоящего конуса от закрывания угла 120 .
Клинические примеры
Длинный выпуклый рубцовый тяж боковой поверхности шеи после ожога
кипятком в детстве (рис. 445). В возрасте 19 лет обратилась в клинику
с просьбой устранить заметный рубцовый тяж на шее. Для составления
плана операции необходимо прежде всего найти такое положение тела,
при котором рубцовый тяж оказывается натянутым в наибольшей степени
(рис. 445, /). В этом положении определяют величину укорочения рубцового
тяжа, т. е. насколько гребень тяжа короче, чем прилегающие участки
поверхности тела. В данном случае величина равнялась 50 мм. После этого
по обе стороны на всем протяжении тяжа определяют величину и наиболее
удобные направления боковой подвижности соседних участков кожи.
Здесь всюду боковая подвижность более 15—20 мм, но в одних косых или
поперечных направлениях подвижность заметно свободнее, чем в других.
Выг'щн заимствовать запасы боковой подвижности в двух отдельных
направлениях, а приросты длины распределить в четырех участках по линии
рубцового тяжа. Поэтому в верхнем отделе тяжа намечена фигура встреч-
ных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 76 и 76°, при длине
составной части разрезов 30 мм, и несколько отступя от первой фигуры -
другая, 60 и 60 , 25 мм. Общий прирост длины от таких двух фигур —около
50 мм. Он рация выполнена по указанному плану. Участок гребня рубцовс
тяжа между фигурами пластики очень сморщился и поэтому его иесекл1’-
Рубцовый тяж по наружному краю юдонной поверхности V пальца
ожо,а огнем (рис. 146) Укороченный рубцовый тяж создает небольшую сги
Нагельную контрактуру межфаланговых суставов. Рубцовоизмененная кОЖ‘
тяжа потеряла эластичность и сократилась, но пригодна для пластики пер<
метением встречных треугольных лоскутов. Для удлинения поверхн°сТ
пальца в области тяжа применены 3 фигуры встречных треугольных лоску
гов с углами боковых разрезов 60 и 60°, из них 2 фигуры с длиной средней
разреза ПО > мм в соприкосновении концевыми точками над I фз.ч^нГ°
322
и I фш у о । <; । ninon разреза 10 гш m
« 73% , отношении к общей дли,*UUHro#- Об®« удлинение
мм. &юго Сыло
углом Раса™ше пипса
фигурами, соприкасающимися конце-
Рис. 445. Длинный выпук-
лый рубцовый тяж боковой
поверхности шеи после ожо-
га кипятком в детстве.
выми точками, с некоторым укорочением боковых разрезов в отношении длины
средних разрезов (рис. 447). Рубец образовался после ушиблено-рваной раны.
Ввиду укорочения рубцового тяжа в области вогнутой поверхности тела
полезно большое удлинение поверхности на коротком участке, чтобы на
месте соприкосновения двух фигур образовался избыток поверхности,
годный для выстилки углубленного участка.
Литературные примеры
Обмен треугольников на верхнем веке, которое было смещено (рис. 448).
Две фигуры встречных треугольных лоскутов сопоставлены на близком
расстоянии соответственно гребню нависающей рубцовой складки. Исправ-
лены положение переднего конца брови и форма поверхности век. Однако
конечный рисунок не вполне соответствует начальному, так как нарушено
правило, что направление длинных диагоналей конечных фигур должно
совпадать с направлением коротких диагоналей начальных фигур. Две ко-
нечные фигуры нарисованы в другом соотношении, чем начальные
11-	'	323
Рис. 446. Рубцовый тяж по наружному краю ладонной поверх-
ности пятого пальца после ожога огнем.
Рис. 447. Укороченный рубцовый тяж. нависающий над углом
век. Рассечение тяжа двумя зеркально-противоположными фиг,
рами, соприкасающимися концевыми точками, с некоторым уко-
рочением боковых разрезов в отношении '.типы средних разрезов
Ptic. 44К. Обмен трсуголышкои пи верхнем пеке, которое
было смещено (Буриан, 19Б7).
'*'* v'4	боныo’ н ine
H* pii« '. ••» < можно проел» [ить 3 пягпг e/* *-WHV-' заячьей губы (рис ,44’н
1йми и^ о'п.1к разрези , приб 1изи?сльноР60Ч HUAf>Tp'/rf' ibHbl •,,ОГКУТОВ
и. Ч « .ктропиона	7 „ ’ 60 Н 120 4" « «'•
На конечном рисунке показана зигзагообр^ая^н^™™^“paZ
Рис. 449. Операция заячьей губы с применением боковых надрезов
для встречного перемещения треугольных лоскутов (Золтан, 1950).
в которой можно различить 3 конечные фигуры встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 60 , и хороший результат в отношении
удлинения поверхности щеки по направлению бывшего рубца. Это видно
и на приложенной фотографии; так что правильная по замыслу операция
была выполнена удачно.
Примечание. Нельзя, однако, не указать на неправильность или
неточность начального и среднего рисунков автора. Боковые разрезы на-
Рис 461. Тройная Z-n л лети кл
и свободная пере сад? > кожи
на иальнах (Грилей, 1 Мо-
45(1. Искривление эктропиона множественной Z-one-
рлцнеп (Барски, 1950).
чальных фигур встречных треугольных лоскутов нарисованы ”a непРа
пильном уровне, вследствие чего и треугшьные лос^тн в каждой па^е
рвгполож. ны на неправильном уровне. Это могло бы быть нс™чсни^’ "3
2
Рис. 452. Рассечепи» кожнорубцежых
стягивай .щи 1 тяжей и скдаДОК паль-
нет- множественны ми фигура пи встреч-
ных т| угольных лоскутов
! П  '	' .	.1 поправкой;
I пи К.1|.фику. I л
1 1	| тьтята. В пача тьн ом ри унк< ' 	(
•	T.'.i )••>• /, Щи noiruep/K Г И('Я1р(	и	к,
। • tt.'IHHH
; । <гки. ко норубщовых стягивающих тяжей и склао п о. л.н,
нт. и фигурами встречных треугольных лоскуте. ( б
тч я рубцивы с тяжей пальцев чередующимися насечками, описаны дй в 1914 г
Мор<хтеном, недостаточно точно и без рисунков, был впосле ’.стиии р.;^)ИчН1
понят его послеювателями. В 1922 г. Рам изобразил *сгп соб Мер. . ,
на рисунке, получившем затем распространение в литератур (см. § 24
рис. 56). В 1932 г. Баннель описал более целесообразное применение само-
стоятельных фигур встречных Tp^yrc.iL-
ных лоскутов, называя их «зигзаг-пла-
стикой» и использовав в качестве 05.
разца, по-видимому, мои рисунки из
статьи, опубликованной в 1929 г (см.
рис. 424 и 429, стр. 313).
11римепенис множественных фигур
встречных треугольных лоскутов, соче-
танных соприкосновением концевых то-
чек, описали также Грилей (1944), Зено
(1947) и Карфик (1949). В рисунках
этих авторов неточно изображены от-
дельные конечные фигуры пластики
(рис. 451 и 452) и помечены лишние,
не использованные для пластики линии
разрезов (рис. 452).
".Тройная Z пластикат) и свободная
пересадка кожи на пальцах по Грилей
(рис. 451). Все линии зигзага равны,
что неправильно.
'.Стадии операции Денонвиллье—
Морестенат> по Зено (рис. 452, 7). Первый
рисунок правилен, а второй и третий
неверны, так как длина краев раны по-
казана неточно.
»Пра/шлъно проведенная морестенов-
ская пластикат) по Карфику (рис. 452, 2).
Показано правильно применение двух
фигур пластики, сочетанных концевыми точками. Непонятно, лля чего
служит нижняя часть разреза в виде угла.
Некоторые обобщения. Чертежи, бумажные модели, кли-
нические и литературные примеры — все показывают одно и то же, а именно,
на т оротком промежутке между фигурами пластики происходит большое
удлинение поверхности, которое по может быть размещено ни на рисунк
ни на поверхности тела, если фигуры пластики сохраняют положение
। оогш’тствснпо границам своего внешнего влияния. При таких условиях
•л -я .1 Конечными фигурами пластики получались бы складки-мортпины и
заметные стоящие конусы, выпуклые или вогнутые Для объяснения хор0"
и и р. зультатов пластики в при веден них примерах следует отметить, 1Т°
она тюю г, применялась не тотько в области укороченных рубцовых тяжеь
но и и согнутых участках тела, подлежащих выпрямлению. Выпрямление
пн и или па 1ыы приводи г к отдалению друг от друга фигур плас тики вМ' ‘ е
। их границами внешнего влияния, отчего увеличивается и недостаток кож
ною покрова между ними. При таких условиях избыток удлинения поверх-
ногти между фигурами пластики находит свое полезное применение У.оЖн°’
326
'..««asaasss
[Ш.ИИНЫ, около внутреннего угла век h u<,	„„„„	шечнои
стянутых рубцовыми тяжами, но после рассечения пх^ Т< ЛЯ’ согнутых
выпрямлению путем разгибания сус™овР напоимеп^? ’ nCWrafMbIX
в области локтевой ямки.	У °В’ например на пальцах, на шее,
§ 105. Преимущества двух малых фигур, расположенных на одной линии
перед одной большой фигурой
Одинаковые по форме фигуры встречных треугольных лоскутов имеют
'пределен ные показатели удлинения и укорочения. Определенной длине
среднего разреза фигуры соответствуют определенные величины приростов
тины и убылей ширины на концах фигуры. Поэтому общая величина при-
роста длины одинакова для одной фигуры с длиной среднего разреза 4 см
и для двух одинаковых фигур с длиной среднего разреза у каждой из них
по 2 см (рис. 453). Различие в действии одной большой или двух отдельных,
вдвое меньших фигур состоит в том, что в последних прирост длины дробится
на соответствующие части и распределяется раздробленно по тому же на-
правлению. Убыль ширины также суммарно остается той же, но дробится
на соответствующие части на сторонах двух малых фигур.
В этом и заключается выгода применения множественных мелких фигур
перед одной большой при одинаковой суммарной длине среднего разреза.
Прирост длины суммируется в одном и том же направлении и распределяется
в мелких фигурах раздробленно по длине тяжа, убыль же ширины происхо-
дит раздробленно и не суммируется, так как она происходит на параллель-
ных направлениях, следовательно, поперечное сужение при том же про-
дольном удлинении происходит менее заметно с более равномерным распре-
делением на различные участки.
Стедует, однако, учесть, что раздробленные приросты длины множест-
венных малых фигур принесут пользу в отношении удлинения только
при расстановке малых фигур на расстоянии вне наложения их границ внеш-
него влияния (рис. 454). При более близком расположении малых фигур
концевые приросты длины, расположенные между фигурами, образуют во-
гну гые или выпуклые складки-морщины, которые следует использовать
в области расправляемых суставов или других необходимых местах.
§ 106. Сочетания двух равных несимметричных фигур пластики наложением
линий средних разрезов
Придерживаясь принципа показать преимущественно те сочетания
Ьигу р, которые уже с успехом применялись в хирургической практике и для
изучения возможностей еще более близкого сочетания фигур, возьмем две
оди гаковые по форме и величине фигуры с углами боковых разрезов 30 и
'КГ, расположив их по одной линии. Поставим фигуры таким образом, чтобы
онцы фигур противостояли с малыми приростами длины а большие убыли
ширины были на противоположных сторонах
Повторим сопоставление фигур при соприкосновении границ внешнего
влияния и при соприкосновении концевых точек средних разрезов (рие. •>
456) Действие каждой фигуры исчерпывается внутри установленных для
»Ц‘е границ внешнего влияния. При наложении границ влияния двух фигур
Появляется сложенное действие двух приростов. Особенности различных
WJ и--, -тики в отношении величины и направлений концевых приростов
327

Рис. 455. ( очетание двух равных несимметричных фигур пластики, р спсложен-
1ых средними разрезами по одной линии с соприкосновением границ внешнего
влияния.
Р ।	< .......... не <*• — р "Г
спприкосноненчн концевых точек.
В 'л........ пися в форме границ их внешнего влияния , Лки
•3"	< .иг яг и <п эластических свойств тканой, расположенных окол’
:	гики Положение конечных фигур определяется п< , ,к
натяжением тканей по направлениям убылей ширины.
[In ! сочетании фигур соприкосновением концевых точ< i ( м j
после встречного перемещения лоскутов передвинутые края раны г, П0Ме'
щзю.’гя в плоскости рисунка. Избыток длины поверхности и крап раНц
пока мн на рисунке искривленной зигзагообразной линией. Он равен
1ичин( двух приростов длины соответствующих концов фигур.
Если отвлечься от наших рассуждений при разборе ванного сочетания
двух фигур пластики, а рассматривать общий разрез как Нечто целое —
как особый полезный способ пластики, то мы много потеряем в ясности
представления и планирования операций. Это служит доказательством того
что каждая сложная фигура разрезов должна быть расчленена на простые
Рис. 457. Сочетание двух несимметричных фигур с частичным наложением линий
средних разрезов.
типичные приемы и фигуры пластики, действие которых легко проследить
в отдельности.
Чертежи рассматриваемых двух фигур пластики вместе с границами
их внешнего влияния можно сближать дальше, складывая линии их средних
разрезов, надвигая эти линии частично или полностью (рис. 457 и 458)-
При этом сохраняют значение те же правила, которые были отмечены при
сочетании фигур с меньшим сближением их. Положение фигур после встреч-
ного перемещения треугольных лоскутов определяется положением линии
короткой диагонали конечной фигуры соответственно направлению укороче-
ния. Конечные фигуры оказываются сочетанными наложением их боковых
линий. По линии соединения конечных фигур сближаемые края раны лин-
нее того пространства на плоской поверхности рисунка или тела, где он
должны поместиться. Поэтому на рисунке избыток длины краев раны поме-
чен поперечной полоской или зигзагом. На поверхности тела здесь м0>к
проявиться избыток тканей в виде складки-морщины. Такой избыток ос -
бенно полезен в сгибательных ямках в области суставов. При сочетай
(акихдвух фигур он вообще невелик
Показатели общего удлинения двух сочетанных фигур можно оПРе^
лить, рассматривая чертежи сочетанных фигур в границах их внешнего вл
ния. Необходимо при этом исходить из того, что положение длинной Диа
330
ШЛЯ МЗЧ.1.1..ПЧЙ 'J'llrypu П.Ц| fl|Rff и
«уяетгя нонин (М соответственно нзппЛ^ дИагоИали конечной фяю ры
oerRTUK ,' -.i вмешательством. Поэтгмъ-Ра Л< НЖ ’ укоР°’’ения, созданная
«бляфн» р . охраняют да,, прежнее знач/ни^я™ свободны- концах
ставленных концах фигур приобретают оазпичмо"^^™ ДЛИНЫ На соп°-
”Г ... шины расстояния между сочетанными Z Значение в зависимости
грлн» ц внешнего влияния сочетанные ппип™ п. 'ИГурами‘ ПР» наложении
а.1ки-.юрщННы между ДвуМ"РХ„„аЛ п, "рИВОДЯТ >< °6р=»-
фш у р концевыми точками или наложением п[Х«г При СОпР»косговении
ные приросты длины образуют ск.талкг.мпп сР'^™х разрезов сочетан-
ии гур:.’. Поэтому общий пКтк‘Хунм^^^ :нутрдсложной КОН( -чной
слагается из двух частных nXnZ? ™ ДВу2 бЛИЗКО с«ч<*танны> фигур
данных двух фигур (см. рис 457 и 458 об1пцС-ВОб°ДНЫХ КОНЦах ФИ™Р- Для
j 'г j н	рис. до/ И 4о8) Общин прирост длины составит 82%
' ’ 1 ’ 158. < очстания двух р< "ных несимметричных фигур пластики с полным наложением
линий средних разрезов.
относитетьно величины составной части разрезов (а). Приросты длины
сопоставленных концов образуют складку-морщину на стыке фигур.
Использование этой складки-морщины на удлинение становится воз-
можным тогда, когда появляется возможность для перемещения коротких
Дизг<>нал( й конечных фигур вместе с линиями укорочения, которые опреде-
ляют их положение, например, при разгибании суставов после рассечения
рубцов сгибательных стяжений.
Величина общей убыли ширины фигур остается постоянной при всех
разбираемых положениях сочетаемых фигур, но распределение общей
Убыли на приконцевые убыли меняется в зависимости от величины надо Ке-
ния иний средних рлзрезов. Это особенно заметно при полном наложении
р них линии двух сочетанных фигур (см. рис. 458). При таком сочетании
на м.чге вырезывания двух треугольных лоскутов, расположенных около
общего ср. шего разреза‘фигур, появляется раневая поверхность в виде
I. »р1 К- югп.чмма. Эта раневая поверхность должна быть закрыта парал-
лельным сб 1ижеиием краев раны (рис. 458, 2), которое происходит при олее
рлвнпмериом распределении убылей ширины, чем это было в отдельно деи-
einvHMUH.x фигурах.	,„„„.,лНИях
Наиболее ясное представление о происходящих типичных и,доениях
МО*	, 1ИТЬ на бумажной модели.
Пр । к г и ч е с к о е занятие № 1 I
ч :ч ли двух одинаковых фигур 30 и 90 , << ' "	
нал\ ^>H..ev линий средних, разр&о& (рис. 459;. Нач-ргим гг ямую линию
среднего ра.зр< -за длиною 30 мм. Таким же радиусом начери ,;м кр га
2
Рис. 459. Бумажная модель двух одинаковых фигур 30 и 90°.
сочетанных полным наложением пиний средних разре юв.
около концевых точек линии. От концов среднего разреза проведем Д®
линии боковых разрезов под углом 30°. а затем на тех же сторонах две ДР
гие линии боковых разрезов под углом 90 к линии среднего разреза. Из все
концевых точек проведем линии окружностей. Проведем линии скЛ®Дк.
лежащего конуса против угла, раскрываемого на 60°, для облегчения поЛь
зования моделью.
332
JK о д е л ъ н деист ин п. < । цГ>эи складки лежащих конусов.
£*гкр»41».'< 'л углы и перемещаем узкие треугольные лоскуты поворотом на
др'. При этом на моде ,и •	। два зэмедпых стоящие конуса. Края
ыреллело паммд на мв ге выхода двух лоскутов сближэнпся параллель-
ным Сближением
Показатель общего прироста длины________м2"
Клинический пример
Выпуклый укороченный рубцовый тяж-складка верхней части шеи спе-
реди i множественные рубцы кожи шеи, груди, спины и плеча по> ле ожога
пламенем. В возрасте 22 лет пострадала от ожога при взрыве бензина в момент
аварии мотовоза. Лечилась в больнице месяцев и получила права инва-
лидности II группы. Через 3 года поступила с жалобами на ограничение
подвижности головы назад и в сто-
роны для исправления рубцов шеи
(рис. 460).
При поднимании подбородка
в верхней части шеи в виде вы-
пуклой складки выпячивается руб-
цовый тяж, ограничивающий даль-
нейшее движение вверх (рис. 460, /).
Несмотря на отдельные участки
келоидного утолщения рубцовая
кожа может быть использована для
лоскутов кожи и подкожной клет-
чатки. Из скатов складки удобно
образовать узкие треугольные ло-
скуты, достаточно подвижные для
поворота на угол 90 и 100°. На про-
тяжении гребня складки необхо-
димо достигнуть возможно боль-
шего удлинения поверхности шеи.
Разрезы не должны заходить выше
края нижней челюсти. Убыль ши-
рины надо распределить по всей
ширине рубцовой поверхности верх-
ней части шеи. Продольное удлине-
ние и поперечное укорочение по-
верхности шеи должны создать
\тлубление контура подчелюстной
области и верхней части шеи.
Образована сложная фигура
с углами боковых разрезов 30—70
и 30 —60 у которую правильнее
Рис. 46<t. Выпу клый укороченным тяж скл^д-
ка верхней части шеи спереди и множе-
ственные рубцы кожи шеи, груди, спины
и плеча пос с ожога
рассматривать как сочетание нало-
жением средних разрезов двух несимметричных фигур с углами Зо
36 и 100г (рис. 460, /), с показателями приростов длины на концах 41
и около 50 %, следовательно, с общим приростом длины около 90
При длине составной части разреза соответственно длине гребня рубцовои
Складки 50 мм общий прирост длины поверхности составит 45 мм. Убыль
ширины на концах длинных диагоналей составит не более 30°., длины
разрезов — не более 15 мм в каждой из 4 точек.
После операции, проведенной по такому плану, получено значизельиос-
УЛучшение формы шеи (рис. 460. ') даже с некоторым избытком под пс<д*о-
333
? . ом Через полтора месяца с увеличением подвижност
новый про юльпый рубцовый тяж в средней части шеи с р •
г..и. счел простой фигурой встречных треугольных лоскут
После -того форма шеи еще более улучшилась и увеличил
ность (рис. 460 , 3).
1НЛСЧ
’ ТЯЖ
 *30 мм.
подвиж-
§ 107. Сочетание фигур пластики полным наложением средних разрезов
и постепенным добавлением боковых разрезов
Та же сложная фигура пластики которая в предшествующем § 106
была разобрана как сочетание наложением средних разрезов двух равных
несимметричных фигур с углами боковых разрезов 30 и 90 (см. рис. 458 и
459), может быть рассмотрена и как сочетание двух различных симметрич-
ных фигур: одной — с углами боковых разрезов 30 и 30 и второй с уг-
лами 90 и 90°, при одинаковой величине всех составных частей разрезов
Рис 4?>1. । пчетанпе фигур пластики полным наложением средних разрезов и постепен-
ным добавлением боковые разрезов
(рис. 461). Последнее условие важно как в практическом так и в теоретиче-
ском отношениях.	’
мпд.и\ПраКТИЧРСКОМ отноп,снип- как правило, не повторяя средний разрез.
Тппбяп’‘ напРапленин> в каком были произведены первые боковые
р . р зы, добавлять попарно новые боковые разрезы такой же величины
ппГтпВЫМ добавочнь1м углом. Дополнительные боковые разрезы можно
uoi	чертежу начальной фигуры пластики (461 4} и к чертежу
конечной фигуры пластики (рис. 461Г 3).	’ } Р
. г. а геоР(‘7Ическом отношении важно отметить, что во всех сложных
, урах, образованных наложением средних разрезов двух’ ичи трех фигур»
перемещение двух лоскутов, ближайших к среднему разрезу в^дГпр'-
ИС.ОД,.. по схеме поворота подвижного узкого лосихаЖЗ vn*
W4
1ГИ и УТЫ Н.1'1.1 1l.il
ааппу.и
Внутренние лоскуты ИЛ’МН .К.	,	rhurvi.i. ......
лижн<>1> q?ii pj [ пластики пен и* nrvi“i-
Г’\'.	' 1 ‘	' положение конечной
’’ ь r i 'Южных фт >чх проис х< :ш по наппав
делаю длинных дплгопллсн начальных несимметричных фигур входящих
пв < 1 - мп >н фигуры, а не по диагоналям якобы сочетании . ci -лметрич-
ны\ :н yn Io,тому только пои условии рассмотрения сложной фигуры как
сочет.кпн- несимметричных фигур можно планировать такое сочетание фигур
< различной величиной составной части их разрезов (§ 114). Планируя[ сюче
т ание Фигур в виде добавления парных боковых разрезов, необходимо иметь
в виду только одинаковую величину составной части разрезов для всех
соединяемых фигур пластики.
силение действия фигур пластики добавлением нового угла, боковых
разрезов. Применив простую фигуру встречных треугольных лоскутов
с небольшими показателями удлинения и укорочения, например с углами
боковых разрезов 30 и 30 или 45 и 45°, после встречного перемещения лос-
кутов мы иногда можем заметить, что достигнутое удлинение недостаточно,
а запасы боковой подвижности-растяжимости еще далеко не исчерпаны’
Точки К и Р из начального положения на концах длинной диагонали началь-
ной фигуры (см. рис. 461) при встречном перемещении лоскутов сблизились до
расстояния, соответствующего величине короткой диагонали (см. рис. 461, 2),
и после этого могут быть продвинуты еще ближе в направлении к сближению
краев раны, если откинуть или приподнять треугольные лоскуты (рис. 461,
5, 6, 7). На протяжении К—Р (см. рис. 461, 6, 7) края раны могут быть
полностью сближены, а лоскуты как будто становятся излишними — их
некуда поместить. В этот момент, если руководствоваться непосредственными
впечатлениями по ходу операции, а не обоснованными правилами пластиче-
ской хирургии, легко совершить ошибку — иссечь «лишние» лоскуты.
Вместо этого следует применить дополнительные боковые разрезы из
точек А и В под новым углом, который может быть даже несколько больше
угла первых боковых разрезов (см. рис. 461, 7). После этого первые лоскуты
перемещаются дальше в новые боковые разрезы. Восстанавливая чертеж
начальной сложной фигуры с двойными боковыми разрезами (см. рис. 461,4)
и создавая чертеж конечной фигуры (рис. 461, /2), важно помнить, что
положение конечной фигуры зависит от направлений убылей ширины в слож-
ной фигуре, а нс от направлений убылей ширины отдельных фигур, рас-
смотренных по ходу операции. Следует также помнить, что наибольшее пере-
мещение испытывают внутренние лоскуты начальной сложной фигуры.
Смягчение действия фигур пластики разделением треугольных лоскутов
дополнительными боковыми разрезами. Применив простую фигуру встречных
треугольных лоскутов с очень большими показателями удлинения и укоро-
чения, например с углами боковых разрезов 90 и 90° или 105 и 105°, мы можем
встретиться с затруднениями при встречном перемещении таких широких и,
следовательно, малоподвижных лоскутов. Убыль ширины таких фигур
может оказаться больше, чем запасы боковой подвижности-растяжимости
соседних тканей и происходит в очень косом направлении. После встречного
перемещения лоскуты не поддаются правильному сопоставлению по линии
короткой диагонали конечной фигуры пластики, а при насильственном
Натягивании их в соседних тканях появляется борозда чрезмерного натяже-
ния. Непосредственное впечатление о будто неудачно запланированной
операции может и в данном случае привести к неправильному решению —
Сказаться от перемещения лоскутов и пришить их в первоначальном
положении.
Более разумным выходом из затруднительного положения является
применение дополнительных боковых разрезов, разделяющих малоподвиж-
ные широкие лоскуты на две (рис. 461, 10) или даже на три части. После
335
I	гы остаются в прежнем положении, t	"др
*стр« 1 	лея (рис. 161, 10, 12). Восстанавливая чер	'ль-
И. елочной фигуры с двойными боковыми разрезами (рис. 4 - , //) МЬ|
м< и, что наружные лоск: гы конечной фигуры пластш и в иачадь.
ш и фигуре занимают внутреннее положение.
Г 'жение конечной сложной фигуры и расположенных в нее к, кутов
 ан г < направлений убылей ширины сложной фигуры и ос нностеи
nrpeveuu я внутренних узких лоскутов на большой угол поворота. Соот-
Hi . IHcWHG пому условию общий прирост ДЛИНЫ СЛОЖНОЙ фигуры JO gfjC
и . .	1)1 будет меньше простой фигуры 90 и 90° (рис. 461, 9, 10) и составит
Н2" длины составной части разреза, по 41% на каждом конце. Часть при-
[ ста длины теряется в избытке поверхности внутри сложной фигуры
в виде сокращения или сморщивания лоскутов, расположенных между
короткими диагоналями конечной сложной фигуры (см. рис. 458). Если силы
натяжения тканей по направлению А3—В3 больше, чем натяжение, создан-
ное встречным перемещением лоскутов по направлениям коротких диагона-
лей конечной сложной фигуры, то внутренний избыток поверхности может
увеличить общий прирост сложной фигуры до 88% (рис. 461, 12).
§ 108. Полезные особенности некоторых симметричных сложных фигур
с двумя парами треугольных лоскутов
Выше мы отметили большую пользу, которую можно получить от пра-
вильного применения добавочных боковых разрезов для усиления или
ослабления действия фигур встречных треугольных лоскутов. Увеличение
количества боковых разрезов и треугольных лоскутов при одной и той же
длине среднего разреза в такой сложной фигуре создает возможность полу-
чать относительно большой прирост длины по одному общему направлению
при разделенной и относительно небольшой убыли ширины по нескольким
приблизительно параллельным направлениям, количественно соответствую-
щим числу парных боковых разрезов сложной фигуры.
Симметричные сложные фигуры с двумя парами треугольных лоскутов
практически применяются при необходимости делить пополам широкие
лоскуты с углами боковых разрезов от 90 до 120°. Поэтому мы разберем
особенности типичных сложных двухпарных фигур при таких величинах
 ммы их углов.
Двухпарная сложная фигура встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 45 ' 45° и 45 4- 45° (рис. 462—463).
Практическое занятие № 116
Бумажная модель. Нарисуем циркулем при длине составной части
разр- »а 30 мм фигуру встречных треугольных лоскутов 90 и 90°. затем разде-
лим лоскуты пополам дополнительными боковыми разрезами такой же длины
(рис. 462). Обведем наружный контур бумажной модели линиями окружно-
। ей вокруг всех концевых точек. Напротив всех открывающихся угл°р
пом тем складки лежащих конусов.
Модель в действии. При растягивании точек А и В в на-
правлении удлинения происходит первое и затем второе встречное перем6'
ш.енис треугольных лоскутов, закрываются два угла с образованием стоя-
щих конусов и раскрываются 4 угла с образованием складок лежаШиХ
конусов. Пиния краев раны конечной сложной фигуры имеет вид правиль-
ного зигзага, состоящего из 5 равных частей (рис. 463)
Р'1»юр чертежей конечных простых и сложных двухпарной и тре*паР'
>< , / up п метики с уг тми по 45 (рис. 463 и 464). На этих чертежах ДД4
эж
SZ	.
«.стк гю 1  < |. 1...1Й раар , Д,В „ начальных фигурах". ?щий I larooloV
*W'1’ АВ помечены величины лрипоЛ .«ины^ концах
2
Риг 462. Двумпярпая сложная фигур., встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 4эЦ“4о и 45-j-^-1
пластики. Для простых фигур это достигнуто перенесением дугой конца
длинной диагонали из точек Роо и ?ш- ® сложных фигурах длинные диа-
тонзли конечных фигур нельзя определять по величине длинной диагонали
начальных фигур. Поэтому к чертежу начальных фигур добавлены схема-
тически на каждой стороне по два треугольных лоскута в таком положении,
«второе пределяет зигзагообразную линию конечных сложных фигур (в от-
♦ I •!>> pir.h.w П1'кг.!;ении). Полученные таким образом длинные 7агон?ли
ю иных фш ур ijk жг перенесены дугами из точек Я и С н< бшую
нш приростов длины. Эти сведения о величине приростов длины сложных
фиг \р. однакп, имеют еще отвлеченный характер, так как положение длин-
ных диагоналей сложных конечных фигур вследствие дополнительного
щ р>  “щения лоскутов после включения дополнительных боковых разрезов
в различной степени отклоняется от направления короткой диагонали
начатьной фигуры (направления среднего разреза начальной фигуры).
Рис. 463. Положение конечной фигуры в зависимости от
натяжения по направлениям убылей ширины.
Положение длинной диагонали конечной сложной фигуры пластики
определяется величиной и направлением натяжения, возникшего вследствие
перемещения всех треугольных лоскутов. В сложной начальной фигуре
45	45 и 45	45 имеются четыре длинные диагонали, по направлениям
которых должна произойти убыль ширины фигуры: 1) /<45—Р45, 2) Кео"
Рао, 3) Кы'-Роо' 4) Р4Б—Ки0 (см. рис. 463 и 464).
Конечные простые и сложные фигуры также показаны на общих черте-
жах (рис 464, 2) с указанием их зависимости от создающихся линий натя-
жения по направлениям длинных диагоналей начальных фигур. Основное
значение имеют диагонали несимметричных фигур 45 и 90°, т. е. направле-
ния Kit—Peo и Pi6—и сохраняет свое значение диагональ фигуру
90 и 90°, т. е. направление К90—Ръ0. Конечная сложная фигура 45 + 45
и 45 + 45 помечена А3—Р.л -Кг-Р3—К3—В3.

Нац» атспи различных сложных симметричных фигур встречных т * , । 1ЬНых
|<»с«»>тов при полном наложении равных средних разрезов сочетании? фигур
Углм ФижояМя рляргэо»	1 s	Рис	Общее удлинение	I При; ты длины в конвлл фигур (в %)	Убыли ширины |(. стороне* фигур (а П	
90 н 90°		1 464	2,24	Дх — А2 62	оГ 1 О о.	62
45 + 45° и 45 4 45°	106	463 464	2.1	/41 ylg 55 (52)	Аб Р'л Ао — Pz	40 38
30 4- 60° и 30-т 60°	1 106 1	459	1,82	Д, Д2 41 1	Р ,-Р2 Р„и Р2	25 30
105 и 105° (50 + 45° и 60 + 45°		1	2,46 2,28	Дг - Д2 73 Аг А2 64		
120 и 120°	109	467	2,64	Ai А3 82	Р120 А	82
69 4 60° и 60 + 60°	109	467 4(58 £	2,64	Дх Д2 87	А о Р2 120 Р2	50 50
40 4 40 - 40° в 40 4 40 I- 40°	ПО	472	ОС ю о Г	1 Hi — А2 84	Р: Р2 Р 80 Р2 Р120 ' Р2	30 54 42
135 и 135°		464	2.8	Д1 — Д4 90	| Pl3t> Pt	90
45 4 45 ( 45° н 45 4 45	45°	НО	464 476	2,56	Д1 — Д5 88	5 s & i 1 1 1	28 62 46
67,5 4 67,5° и 67,5-. 67,5е 		ПО	473	2.86 1	~ -Д2 93 (100)	р«- р2 АзБ	Р 2	58 52
30 р 45 + 60° и I 30 + 45 + 60° —		1	111	474 1 1	2,5	1	Дх Д2 75 (82)	I = , s ft. о. С	30 50 20
60 1-45 4 30° и 60 + 45 Н30°	111	475	3.0 	1	Дх — Д2 100	1 (104) 1	А >	А	5с Pin.	Pt	70 Р1зь	А	44	
60 |-30 . 45 и СО 4 30 f 45-	111	477	2,98	А1 Д2 99 (ПО)	Р Р2 42 Ао Рг 62 А« А 56	
45 i 60 4 30° и 45 • 60 4 30"	111	478	2,96	Д1 Д2 98 (ЮО)	Аб-А 5С Рю.. - Рз 72 Азб Рз 44	
70 и 45° 340	—		—,	— -			
	109 1	470 |	2.35	А Д2 67,5 J		
•Г"	IIон,женин к-.щчнои С»>ч. vr.M -
'*	рололжен-.!-! .ини! t. пн |1оИ| Н| Hanpai । ение прмро-
и имеется |ЮЧП| равномерно.- рзспь. ,,л Д ' rZ раэр< ja начальной фигуры
M4W Н.ь и.ПЧ-.1 Убы и ширины - ’ точг, '6к'" И „Ирины ПО Воосяс®*
и V ТОЧ< л А || р цо .s .	„ к С45 и составляет по -П '
 	’ фор коне чной фигу ры^оТнакТТ РаЗРСЗа’ Рарнов'™е
устойчивыми юлжноеиц зависеть от\ еп™ \	’ Не паяется полным и
кснеч-п > фигуру пластики СотраниХД" ?аТЯЖ< НИя’ Действующих на
4 В бу ier удерживать зигзаг краев паны и /Л натяжение по направлению
положении С наибольшим общим приростом Л ЛОскутов в расправ"ишс.м
большое натяжение по напрХниямР А'Р 6vJe“ noBepxBOC™ Фигуры,
линии КК3Р.ЛР, что вызовет некотоппе ™ буДет спрямлять изогнутые
смещение в стороны конечных точек А и И сморщивание лоскутов,
длины.	1 Вз И уменьшит величину прироста
Особенный интерес для восстановительной хирургии представляет
применение такой фигуры пластики в области складок когда запасы тканей
566Pe56T47e9H0). В СКЭТаХ СКЛаДКИ (§ 77’ 127’ 161 ’ РИС’ 32Р 325, 466 47о”
Таким же образом по чертежам определены показатели приростов
длины и убылей ширины на других сложных фигурах (табл. 9).
Клинические примеры
Рассечение рубцового тяжа на внутренней поверхности локтевого сгиба
при ма юй боковой подвижности-растяжимости. На общей рубцовой по-
верхности с малой подвижностью-растяжимостью выделяется утолщенный
укороченный тяж, ограничивающий разгибание (рис. 465). На коротком
протяжении необходимо достигнуть удлинения поверхности в полтора-
два раза. Кожа сильно натянута и поэтому необходимо внести поправку на
сокращение продольных краев лоскутов на 1/3 их длины. Убыль ширины не
может произойти в таких размерах, в каких необходимо получить прирост
длины. Это привело бы после встречного перемещения лоскутов к попереч-
ной кольцевидной перетяжке, может быть, и невозможности соединить края
раны. Поэтому убыль следует распределить на части по двум раздельным
направлениям, применив добавочные боковые разрезы. Поставленным тре-
бованиям соответствует сложная фигура встречных треугольных лоскутов
с углами боковых разрезов 45+45° и 45-'-45° и удлинением среднего разреза
на 1 *3 его длины. Показатель общего удлинения такой фигуры, определенный
графически, составляет около 1,5. Достигнутое после операции удлинение
вполне достаточно, так как лоскуты после их сокращения и перемещения
даже не полностью растянуты в продольном направлении. Расчлененная
\быль ширины не вызывает поперечных перетяжек (рис. 465, 2).
Рубцове стяжение кожи лица, шеи и груди после волчанки. Нижняя г\ба
укорочена и оттянута вниз, рубцовая поверхность без углубления перехстит
’ подбородка на грудь, движения головы ограничены (рис. 466). На протя^
Женин от подбородка до грудинной кости необходимо удлинение передней
поверхности шеи не менее чем в два раза. Убыль ширины фигуры пластики,
т. е использование запасов боковой подвижности, невозможно в одном по
перечном направлении и в тех же размерах, как удлинение. Возникнет
чрезмерное натяжение, образуется перетяжка. Рубцовая кожа не поддается
растяжению. Косое сближение также невозможно. Поперечное сближение
возможно только небольшое и равномерное в отношении всей высоты бо-
ковой поверхности шеи. Этим условиям соответствует сложная фигура с
Двумя парами боковых разрезов и углами 45+45 и 45 45 , при дл -
Нно разреза 60 мм. Ее показатели следующие: общий прирост длины — Ы мм
in верхнего и нижнего концов фигуры — по 33 мм, убыли ширины
' . .м с 1лбо косым направлениям, близким к поперечному направлению
в п . iax 21 мм, вернее, меньше, так как передняя поверхность шеи имеет
Рис. 165. Рассечение рубцового тяжа на внутренней поверхности локтевого сгиба
при малой боковой подвижности-растяжимости.
и
Pie КП. Рм.|ц|т.е стяжение кожи лица, шеи
। р\ m после иклчлш.н.
между концами бп^1 °'И С ПО‘ПОГ1{МН СКатамп, вследствие чего расстояния
началт ной <Ьпг г» ВЫХ РазРезов несколько сближены (длинные диагонали
месте выхопа пт 1пРОХОДЯт по скатам складки). В средней части фигуры, на
Д ух лоскутов, поворачиваемых на угол 90 , происходит па-
раллельное сближение краев
раны (см. рис. 458). Опера-
ция выполнена по этому пла-
ну и дала ожидаемый резуль-
тат: поверхность шеи спереди
удлинилась и поперечно уко-
ротилась, подбородок припод-
нялся, освободилась нижняя
губа, на шее ниже подбо-
родка появилось углубление,
движения головы стали зна-
чительно свободнее. Ввиду
того, что вся поверхность
кожи равномерно стянута руб-
цовыми изменениями и пол-
и сокращаться, нет нсобходи-
иосгьк» потеряла способность растягиваться ___—- ---------------
мости производить поправку на сокращение краев лоскутов, т. е. несколь
удлинять средний разрез по отношению к боковым. Из осторожное
можно вначале несколько укоротить длину боковых разрезов (на 5
и после освобождения и перемещения лоскутов довести длину РазР1
до напланированной величины.
ч Ц19. Ди\ \iiapn.i4 сложная фигура
Смжопых разрезов (50
встречных треуюльных лоскутов с yi зми
60 и 60	60° (рис. 467	(
кин<  иля ел. -жные фигу пи
т. е. при раздан пин
м ' 61
Р з » 6 <> о черт е ж а (оис 4( 7> гт
дольной оценки ПО] з киш начи 1Ьн ш й ' Г1<‘Ч °бщ™ Че1и'-Же для сРав*
боковых разрезов 12ч и 120 и начал’ ная и₽Я' npOQTbIt	1 1Яии
с углами боковых разрезов 60—60 и 60—60"
Простой фигур: пополам.
Интересно отгл< тнть, что
псе длинные диагонали сим-
м тричных простои и сложной,
начальной и конечной фигур
равны. Это объясняется т< м,
что все треугольные лоскуты
имеют форму равносторонних
треугольников. Поэтому раз-
личное положение лоскутов
в отношении их ножки, когда
треугольники расположены
рядом по зигзагу, не отра-
жается на общей форме и вели-
чине фигур. Поэтому показа-
тели общего удлинения оди-
наковы для простой фигуры
120 и 120й и для сложной фи-
гуры с разделенными лоску-
тами (см. табл. 9. стр. 340).
Однако величина и на-
правление убылей ширины в
простой и сложной фигурах
существенно различны, что
и определяет практическую
ценность сложной фигуры
66—6(Г и 60—60° и практиче-
скую непригодность простой
фигуры 120 и 120е (§ 78, 85).
Конечная сложная фигу-
ра А2 Б2 поставлена в чер-
теже в косом положении отно-
глов
дг
^.Р<ТО*
60
д,в,
467. Двухпарная сложная фигура встречных
Рис.	.	...
треугольных лоскутов с углам боковых р; р -зов
60+60 и 60+60°.
-2 2=гб4
сит- 1ыю направления линии
среднего разреза начальной фигуры AL — Bj. Это вызывается необходи-
мостью, как это наблюдается и во время пластической операции, подчинить
п' Кенис коротких диагоналей конечной сложной фигуры Л2 В МУ
н-1пра.члению, по которому происходит убыль ширины, направлению
длинных диагоналей несимметричных фигур 60 и 120 , т. е. линиям л6о
Р1ао И Р( . — /<120. Поэтому прирост длины на концах такой сложной фи-
гуры происходит не по направлению короткой диагонали начальной фигуры,
как это происходит во всех простых фигурах, а несколько в сторону.
Практическое занятие А’117
Ь и важнаямодель начальной и конечной фигур 60 -60 и 60^60 (рис 468).
Нарисуем подряд 4 равносторонних треугольника с длиной стороны в 30 мм.
Вокруг всех конечных точек обведем окружности таким же радиусом. На
KlQM чертеж. обведем сплошной густой линией средний разрез и 4 боновых
34J
i i 14	"4i фиг hi, i на ipviiM ч it oo ‘M	И|
......... <;ain pi.i Поставим номера лоскутов c< отв т< ti г пррем.,
и iM н п<личам концы короткой диагонали начальной и мн и (1 цИГ(
н • кон мной фигур Пометим складки лежащих конусов ш . рзСкп,,
I нощнхся углов. По направлениям KopoTRHv диагоналей в нам.ц
i\pi пометим линию выпуклого сгибания всей модели, а в к чной _ 2
линии вогнутого сгибания всей модели. Вырежем и согнем модели.
Модели в действии. Сгибая складки лежащих конусов на-
чальной модели и встречно перемещая лоскуты, получаем зигзагообразную
линию краев раны конечной фигуры с конусовидными изменениями.
Сгибая складки лежащих конусов конечной фигуры и встречно пере-
мещая лоскуты, подводим два парных лоскута в положения начальной фи-
гуры с конусовидными изменениями.
Рис 4Ь8. Бумажная модель начальной и конечной фигур 60 4~ 60° и + 1
Сгибая выпукло модель начальной фигуры по направлению среднего
разреза, получаем условия применения пластики в области выпуклой склад-
ки, когда концевые точки длинных диагоналей сочетанных двух несимме1’
ричных фигур 60 и 120 сближены, что позволяет встречное перемещение
лоскутов без убыли ширины или с уменьшенной убылью ширины. При чрез-
мерном сгибании модели получаем плоскую складку, в которой два внутре”'
них лоскута могут показаться излишними, но могут быть и использованы
при перенесении их в следующие боковые разрезы (см. рис. 461, 7).
Сгибая вогнуто модель конечной фигуры и перемещая лоскуты в по"0"
жение начальной фигуры, мы получаем выпуклую складку, соответству!1
щую рубцовым складкам с коротким гребнем на согнутых частях конечно
стей и шеи, например при сведенных рубцовым тяжом пальцах кисти. в
подмышечной впадине, в локтевом сгибе. После рассечения складки сл<зж
ной фигурой встречных треугольных лоскутов образуется большое Уг’е-п1((
чение поверхности кожи в продольном направлении без заметной V (
ширины, после чего становится возможным разгибание в освобожден»
суставах.
344
'-'П’йж^но-ржвные (Млн
ЩМХ фигур м.^.н. пап иигь чп.;;:'' Т^вополажиые
точках чертежа „ тюеторив та- У® бул,вкой
KHV образом чертеж на обратной
стороне модели (рис. 469). Сопо-
' мелели эти* же
М1 Дель во всех конечных
СПШСв две отраженно-равны^
МОДЫН. МЫ ВИДИМ, что В НИХ
соответственно различно распо-
дожеяы направления укороче-
ния и удлинения н отдельные
лоскуты, образующие скит
складки. Все эго имеет большое
значение в хирургической прак-
тике при выборе фигуры пласти-
ки, соответствующей форме р\ б-
:: зол складки или напоавления1
рубцового укорочения и местам
запасов подвижной кожи по сто-
ронам фигуры пластики.
Клинический пример
Рассечение ук> гюченнсео суб-
цоаого тяящ подмышечной впа-
..хги.гчой фигурой 75—-43
i 75- 7 (рис. 470). Обширные
рхбцы кожи правой половины
грудной клетки и правой верх-
ней конечности после ожога.
В середине подмышечнои впади-
ны укороченный рубцовый тчж.
приподнимающийся в склад > при отведении плеча и ограничивая щй дви-
жения. Необходимо 1 дли нить и у г.”'. 6i тъ поверхнч хть подмышечной впадины
Рис Ж Медель играленн?-р<»в&ой хсвечной
фигуры.
f,.- 47!
<- ре вр<хж>*т«»»<4 ne-
ретяж^х иальо>
иист* сд»сем»сЛ
фйгугоЛ хегречнг-*
греупхтьхы лес-
кутсв |ИЭСЛ««1,
)955>
преимущественяо на коротким г^тя/кеини	и^У с больявм *►
,лки позволяют применить фигуру икк .э и
камтолем удлвнеяня. затем прибавить еще дополнительные ооковыеА
под углом 45 и 45 . Общий прирост длины такой фигуры око ю 135’’,. д0.
но.пштельпо применены еще небольшие простые фигуры встречных тр,..
угольных лоскутов в области наиболее натянутых участков руби >в плеча
Достигнут хороший отдаленный результат — полный объем движений. Ос-
тались еще другие участки рубцовых тяжей, которые можно рассечь и осла-
бить пластикой встречными треугольными лоскутами.
Литературный пример
Рассечение врожденной перетяжки пальца кисти сдвоенной фигурой
встречных треугольных лоскутов (рис. 471). На рисунке пока ганы две сбли-
женные фигуры с чрезмерно короткими средними разрезами. Поэтому пра-
вильнее представить себе, что здесь имеется одна основная фигура с общим
длинным средним разрезом и двумя крайними боковыми разрезами и до-
полнительные боковые разрезы, разделяющие лоскуты на части. Неточности
рисунка соответствуют таковым из руководств (рис. 440, 419).
§ ПО. Полезные особенности некоторых симметричных сложных фигур
с тремя парами треугольных лоскутов
Симметричные сложные фигуры с тремя парами боковых разрезов и
тремя парами треугольных лоскутов могут быть применены при очень
большой сумме трех смежных углов боковых разрезов: от 120° до 1355
В простых фигурах 120 и 120° или 135 и 135° без разделения таких больших
углов на части встречное перемещение треугольных лоскутов с такими
широкими основаниями совершенно невозможно или связано с недопусти-
мыми искажениями формы поверхности. Однако при разделении тех же
углов и, следовательно, лоскутов на три части встречное перемещение
множественных лоскутов оказывается хорошо выполнимым и полезным
способом пластики.
Величина показателей удлинения и укорочений в трехпарных сложных
фигурах встречных треугольных лоскутов зависит от направлений трех
длинных диагоналей начальных фигур и связанных с этим направлений
убылей ширины, от положения конечной фигуры, зависящего от условий
натяжения по направлениям убылей ширины, и от соотношений между пе-
реставленными в ряд лоскутами и проходящей через них длинной диаго-
налью конечной фигуры (рис. 464, 467, 472).
Трехпарная сложная фигура встречных треугольных лоскутов с '/<
боковых разрезов 40-\ 40 \-40~ и 40-\-40~ -40° (см. рис. 472). Разберем эту
фигуру пластики для сравнительной оценки ее показателей с показателями
двухпарной фигуры при одной и той же величине суммы смежных углов -
120 (см. рис. 467, табл. 9, стр. 340). Судя по всем показателям, более выгод-
ной следует считать двухпарную фигуру при данной величине углов.
Трехпарная сложная фигура встречных треугольных лоскутов с уггами
боковых разрезов 45и-45-;-45° и 45-,L 4 5-, 45 (см. рис. 4(4) Соответствующий*1
простая фигура с большими углами 135 и 135е (см. рис. 464) непригодна,
так как лоскуты с таким широким основанием малоподвижны и направление
длинной диагонали начальной фигуры, в котором должно произойти уко-
рочение, чрезмерно косое относительно направления короткой диагонали"
среднего разреза, где должно пооизойти удлинение. При разделении эти1-
широких лоскутов на три части (см. табл. 9, рис. 464) практическое приме
неиие трехпарной сложной фигуры становится вполне возможным и пои >
затели удлинения и укорочения по трем направлениям — выгодными
приемлемыми.
Однако и на примере этой фигуры мы видим, что более выгодные п
затели удлинения и укорочения присущи соответствующей двухпарной Ф
346
472 Треяплрпая сложная фигура встречных
ГОЖЬШЯ лоскутов С углами боковых разрезов
Vi -f Ю • IU к |н f 4(1 ~f* 40

I р> при разделении углов 135 пополам, т. е. при лоскут	*.*и|
концах пл 67,5 (см. табл. 9, стр. 340, рис 473). Ширина о< нон; >'нтаки,
лсх-купш и подвижность их близки к тому, что наблюлает^я poiTbI,
фигурах с углами 75 и 75 , наиболее широко практикуемых
Приведенные примеры показывают, что разделение на части тр< уголь-
ных лоскутов с очень большими углами па концах превращу.-г епригод-
пую для пластики простую фигуру разрезов в вполне пригодную и полезную
двух- или трехпарную сложную фигуру. Следует, однако, помнить, что при
одной и той же сумме углов боковых разрезов одной стороны фигуры и рав-
номерном разделении углов на части более выгодными показателями удли-
нения и укорочения обладают фигуры двухпарные, а не трехпарные.
§ 111. О распределении углов боковых разрезов в трехпарных фигурах
Разделение на части треугольных лоскутов с очень большими углами
боковых разрезов может быть произведено равномерно или на неравные
части. В последнем случае при равной общей сумме углов боковых разрезов
одной стороны фигуры вовсе не безразлично, как расположить большие и
малые углы в отношении к основной линии среднего разреза сложной фи-
гуры.
Для примера сравним особенности двух сложных симметричных фигур
при разделении углов 135° в различном порядке на углы 30, 45 и 60° (см.
табл. 9, рис. 474 и 475). Показатель общего удлинения значительно больше
у сложной фигуры с большей величиной углов боковых разрезов около
среднего разреза.
Практическое занятие №118
Чтобы облегчить себе и ускорить сопоставление треугольников в раз-
личных соотношениях и последовательности, удобнее вырезать из плотной
бумаги необходимое количество равнобедренных треугольников при длине
сторон 50 мм и с углами 30, 45 и 60°. Сопоставляя эти треугольники соот-
ветственно показанным чертежам, помечаем все опознавательные точки и,
соединяя их, создаем общий писунок фигуры пластики.
Практическое занятие №119
Бумажная модель трехпарной фигуры встречных треугольных лоскутов
с углами боковых разрезов 45—45 4 45° и 45- 45-,-45° (рис. 476). Начертим
при составной части разреза длиною 30 мм простую фигуру встречных тре-
угольных лоскутов с углами боковых разрезов 90 и 90°.'Затем разделим
углы 90 пополам и прибавим к углам 90° еще по углу 45°. Таким образом,
получим чертеж сложной фигуры 135 и 135° с разделением добавочными бо-
ковыми разрезами большого угла на три равные части по 45°. Против paf"
крывающихся углов пометим складки лежащих конусов. Обведем наружны»
контур бумажной модели линиями окружностей из всех концевых точек
линий разрезов.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов и Рас"
тягивая в направлении удлинения конечные точки среднего разреза, полу*
чаем встречное перемещение треугольных лоскутов и раскрывание УгЛ®
боковых ращезов. Конусовидные изменения наиболее сильно выражен
в виде стоящих конусов на месте закрывания углов 135° при повороте ДВУ-
внутренних лоскутов в крайнее наружное положение.
После перемещения лоскутов соприкасающиеся края раны создает л*
нию равномерного зигзага.
34*
Рис. 474—475. Различное распределение углов боковых разрезов в
трехпарных фигурах.
< мим тух ' ।между собой при p.i яйце на 15	>	и
пслнчмнг oom то у 'линения (см. табл. 9, стр. 340, рис. 477 и 1/
Напр ш.тения длинных диагоналей трех начальных соч	фигур
оцп. у?ляют соответственно укорочению положение конеч1 г ожной
фигуры п !.нлики. В связи с этим приросты длины на концах игур в различ-
ной степени отклоняются в сторону от направления линии реднего разреза
начальной фигуры. Средняя из трех убылей ширины шюур вс₽гпа больше
Ibvx остальных и поэтому имеет ведущее значение для положения конеч-
ной фигуры.
Поскольку показатели общего удлинения при всех соотношениях уг-
лов, представленных в таблице и на рисунках, имеют вполне достаточную
Рис. 476. Бумажная модель трехпарной фигуры встреч-
ных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов
45 + 45 + 45° и 45 + 45 + 45°.
от 150 пп 9ЛОО/ чЦелев пластических операций (общий прирост длины —
игулпо „о ° ’ ВЬ1б°Р направлений боковых разрезов можно производить,
умасл или иаь.лЧеТа Т°И ^ЛИ Другой величины удлинения, а из определения
п-^гибяпно Юлее удобных для раскрывания углов, например на месте
разгибания суставов, сведенных рубцовым тяжом.
(Ьигип°ппй^ЛИ убылей ширины имеют полное значение при применении
танине dnwvпмИп“^ участках плоской поверхности. Однако сложные соче-
хочимп nrwMvin1стики с такими большими показателями удлинения необ-
К< ^ОТ и-, гп ?УЩеСТВеННО ДЛя Речения высоких рубцовых складок с
В пкихГМ’ НапримеР при сгибательных сведениях пальцев кисти-
. х условиях ткани, включаемые в лоскуты, приподняты в скатах
складки и концевые точки боковых разрезов находятся в сближенном по-
ложении уже в начальной фигуре пластики. Поэтому после рассечения тка-
ней перемещение треугольных лоскутов в новое положение происходит с
V.U
тРехпаРная Фигура встречных треугольных
лоскутов с углами боковых раэп^зон tio -j- ,jn 4- 45“ и
60 + 34i-Ь 45°/
Рис. 4<8. Трехпарная фигура с углами 45 + 61' + 30°
и 45 + 6с< + 3* ’
ui lull । iviMfo Moiibiiiiri участием соседних тканей, чем это обо	п<
ми убыли ширин
Не следует также упускать из виду величину конусовидны , и тснений
и.) месте закрывания угла 135° при большом повороте внутренние ;тов.
В области складок и эти изменения в пределах разобранны> здесь фигур
не имеют практического значения.
§ 112. Сочетания двух фигур пластики, расположенных по одной линии,
при наложении линий боковых разрезов менее активных сторон
Сопоставим средними разрезами по одной линии две зеркально равные
фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 30
и 90°. Поставим фигуры таким образом, чтобы противостояли концы фигур
с большими приростами длины, а большие убыли ширины находились бы
на одной стороне.
Рассмотрим особенности взаимодействия фигур при различных сте-
пенях их сближения. При соприкосновении границ внешнего влияния
Рис. 479. Сочетать двух отраженно-равных несимметричных фигур, распо-
ложенных по общей линии средних разрезов при соприкосновении границ
внешнего влияния.
(рис. 479) действие каждой отдельной фигуры исчерпывается внутри уста'
новлонных для нее границ внешнего влияния. Ткани, расположенные между
двумя фигурами, своим сокращением полностью поглощают оба прироста
длины, действующие навстречу друг другу на глубину границ внешнего
г,™,ЛРИ наложе”ии границ внешнего влияния на глубину влияния одного
РИС' 480) °ба пРиР°ста Д-лины действуют ^на один и тот же
ния тк	мРаСП°ЛОЖСННЬ,Й МежДу Фигурами. После полного сокраще-
ния тканей промежутка остается еще избыток длины ппевышаюший рас-
стояние между концами конечных фигур на плоском чертеже Такой избы-
™К^И"Ы До:пжен проявиться в виде выпуклого или вогнутого валика. СУМ*
марное воздействие дВух активных приростов длины с успехом используется
Э&2
х операциях при нвобхадимягти мим.
l!*K.l<* । р гите I],	—ТРП | „	J Уг-	и
!<• их ’смещения могут быть	°"а у8КИХ л<хл га
между фигурами в конечной рисунке о ™	” Р1гсУн«е- Расстояние
чальном рисунке	’ ТРИ Раза х,еньШе расстояния в на-
Рис 480. Сочетание вух фигур с наложением границ внешнего влияния
При сближении фигур до соприкосновения их концевых точек проис-
ходит и полное наложение линий боковых разрезов около углов90° (рис. 481).
При таком сочетании двух фигур складывается действие двух закрывающихся
углов по 90 , в итоге при закрывании угла 180° образуется отчетливо выра-
женный стоящий выпуклый или вогнутый конус. Образование этого конуса
Рм	> НИР Н'\ * фигур п.ькгнкн, расположен них По Об'ы' •• .lllHfflf Средних
j. . .	. при мало-мини iniiifii •• 'ВЫ\ р pt менее активных с
Должно быть учтено в плане операции как полезная ее особенность. Другой
..... .	такого сочетания дву х фигур является то, что два соединяемых
узких треугольных лоскута не помещаются в плоскости рисунка в рас-
крыиаемем угле на месте общего бокового разреза. Два прироста Длинь1’
действующие навстречу друг дру’У на месте соприкосновения двух фигур,
12 А. А. Лимберг
и «ывзют образование выпуклого валика или вогнутой	падаю,
тих ' выпуклым или вогнутым выпячиванием стоящего кону<	скрыва-
ния утла 180 . Эта особенность тоже должна быть учтена каь	пая при
п панировании операции.
Практическое занятие № 120
Бумажная модель двух отраженно-равных фигур 30 и 90 , счгц став ген-
ных на близком расстоянии при параллельном противостоянии д <у боковых
пазрезив окою прямых углов (рис. 482). Начертим прямую линию и на рас.
стоянии 10 мм пометим две линии средних разрезов двух фигур встречных
треугодьных лоскутов по 30 мм каждую. Около промежутка начертим линии
раздельном противостоянии двух боковых разрезов около
прямых углов.
боковых разрезов под углодз 90°, а около противоположных концов линий —
боковые разрезы под углом 30° Пометим линии сгибания двух лежаших
конусов. Разрежем модель по сплошным линиям и вырежем по наружному
контуру. Согнем вогнуто и выпукло по штриховым линиям.
Модель в действии. Согнем складки лежащих конусов. После
этого узкие треугольные лоскуты легко переходят в новое положение, тогда
в  n iacin у глов, закрываемых на 90°, отчетливо выступают стоящие конусы,
выпуклые или вогнутые. Надо пассматривать модель с одной и другС,и
тороны (клинический примео см. рис. 486).
Практическое занятие №121
Бумажная модель двух отраженно-равных фигур 30 и 90', сочетаннЫ'
на ' шнии боковых разрезов около прямых углов (рис. 483). Начертим
прямую линию пиною 60 мм, в середине ее возведем перпендикуляр
ною - л мм, соответствующий боковым разрезам двух фигур под углом
У наружных концов линии проведем линии боковых разрезов под углом 3<
Пометим линии вогнутого и выпуклого сгибания для складки лежзШеГ°
конуса. Вырежем, разрежем и согнем модель по помеченным линиям.
«4
' * '1 11 n 1 1 11 ' ' и *	1' v   । I i Ч1Ц1 го конус?, выве-
5r"'’.h’' н?"’ "‘Ихн“ 'Огопо. , иия и	_П . уакроем
е нь,е лва Узких rpeyi 7дьнвд (оскута, образа авши₽
сюятин КОН”. . введем в раскрытый угол. Рассмотрим модем выпуклой
И вогнутой сторон.	J
Клинические примеры
Рассечение врожденных или рубцовых тяжей-складок нависающих над
внутренним углом век, так называемых эпикантусов (рис. 484). Линейные
рубцы, оставшиеся после операционных разрезов или травматических по-
вреждений, над вогнутыми участками поверхности тела при своем сокращении
приподнимаются в виде выпуклых рубцовых тяжей-складок. Подвижная
кожа век легко смещается в сторону укороченного рубцового тяжа, образуя
скаты складки. Гребень складок, нависающих над внутренним углом век,
обычно имеет форму вогнутой дуги. Скат складки, обращенный в сторону
боковой поверхности носа, покатый и приподнятый, иногда изменен руб-
цами зтесь имеется недостаток тканей и укорочение поверхности. Скат
складки, обращенный к углу век, отвесный и вогнутый, на светоснимках
он не виден за краем складки (см. рис. 484). В этом скате сосредоточены
тапасы подвижной ткани, которые могут быть использованы для образова-
ния узких подвижных треугольных лоскутов фигур встречного переме-
щения лоскутов.
При планировании операции, чтобы лучше рассмотреть складкх. надо
ер растянуть пальцами по направлению укорочения. По линии наибольшего
укорочения и натяжения надо расположить средние разрезы фигур встреч-
ных треугольных лоскутов. На покатом скате следует намечать боковые
разрезы под большим углом и широкие малоподвижные треугольные лос-
куты. На вогнутом скате следует намечать боковые разрезы под малым утлом
и узкие, более подвижные треугольные лоскуты. Чтобы против угла век
' ’J.'ii. углубление, полезно формирование вогнутого стоящего конуса и
,2 •	335
сосре точение двух больших приростов длины от дву	остав-
ленных фигур пластики.
Всем этим требованиям соответствуют разобранные i	танин
двух фигур одностороннего действия в отношении потери ши ц при.
Рис. 484. Родсеуенме руфцаефго <пикя СХЛЯ • и ' №
над нкутреннпм углом век, так называемого зпикангуся.
рост । . чины, <. сочетанным действием два х приростов длины и образова*1*1' "
вогнутого стоящего конуса от закрывания угла 180' (рис 4R4 485). *,J|I<
двух близки расположенных углов по 90 . Некоторые опасения относ*1'
. лш достаточного кровообращения вызывает тесное расположение
ноя • I ; с их Юск ,тов. Однако многократное применение этой пластичеС^
операции нас уводило в том, что рти опасения и.- . голь значительны-
и 1М'	‘	">J11C 13 L ’нрожноегь при подсечении узких .'igck'1vP,
Нос......мрзе,мания лоекует	ИСсечь Или разъ^ин"^ более
рубцор,.,,. епачки, чтобы правильно сформировать глубокую и ВОГНУТУЮ
вер.хноетъ раны на которой должны поместиться ПеПемД ГныетреУ*******
ЛОСКчты двух фигур пластики.	• к u иные i|i?
ЗМ>
В МННСММРГ1II
ytrnr Л1Ж*к\ты на
4«1Г>Р «л близком
рг»»л <pwc 1Мб).
1
" ри наложении линий боковых
двух
р.'м-
Применяется длина составной части разрезов около 7 -\2 мм.
Ираждснные нависающие складки кожи н - < н утреннил / ;/л/нль век
''аки. гп при Hu.iKOn спинке иска. При стягивании кожи над такой спинкой
1 я шик штхеы в значите льной мере расправ 1яются или исчезают. Поэтом*.
" козрасте. уже близком к окончанию роста, полезно полнить спинку н(<а
1 ' нормал! пой формы, что сстраняет или уменьшает эпикантусы Для ис-
правления спинки носа вводят через иглу револьверного шпри размель
ценный гомогенный реберный хрящ, консервированный охлаж м. Если
после такой операции все же остаются небольшие складки, ающие
над углом век (рис. 484, 6), то даже при самой небольшой их величине необ-
ходимо рассекать их по той же схеме двух сочетанных фиг р >0 и 90°
с длиной составной части разрезов около 4—5 мм.
Рис. 487. Рассечение рубцовых тяжей носогубной борозды, нави-
сающих над углом рта.
Рассечение выпуклых рубцовых тяжей, нависающих над углом Р1™
(рис. 487). После ожогов лица огнем обычно более грубые рубцовые изме-
нения расположены на коже щек и подбородка, а поверхность губД°-пИНИ_
носогубной борозды остается менее измененной и более эластичной. Это ста-
новится особенно заметным при широком раскрывании рта, когда кра
неэластичной кожи щеки выступает в виде рубцового тяжа-валика ,;наР^я
от носогубной борозды (рис. 487, /). Хорошо подвижная кожа расположу
кнутри от края рубцового тяжа, поэтому здесь следует выкраивать УзК
лоскуты. Средние разрезы фигур встречных треугольных лоскутов наДо
расположить по границе здоровой и рубцовой кожи, а разрез под углом -
проводить через рубцовоизмененную кожу. Среди ряда других фигур '
стики, располагаемых по ходу рубцовых тяжей соответственно показан”
358
«рис 487. 2), в области рубцов около vr - _ „
фигуры. сближенные своими актш ними J/’ Р ИОгда особенк i <чы
„нем боковых разрезов (рис. 487 Д	или соч.танш нале -
выражен в том участке, который подвиг	Ц<ИСТР| я наиболее
свободно раскрывающегося угла рта Я  ’ ’mj рас тяж. нию около
Аналогичным способом следует пял-ргп^ г
Й“’. нависающие	в ZX
Рассечение выпуклых рубцовых склавок-тяже
мышечной впадиной (рис. 489) и над мемпа шцевыми
навт пиши} над под-
впадинами (рис 490).
Рис. 488. Рассечение выпуклого рубцового тяжа, на-
висающего над углом рта.
Рубцевание кожи после ожогов в области щеки, передней поверхности груди
и тыльной поверхности кисти имеют много сходства. Грубо измененная по-
верхность кожи заканчивается выпуклым рубцовым краем по линии носо-
губной борозды, выпуклой рубцовой складкой в области переднего края
подмышечной впадины и выпуклой нависающей складкой на тыле межпаль-
йевой впадины. Дальше — около рубцового края или под этим краем —
в глубине впадины имеется нормальная или мало измененная кожа, при-
годная для перемещения в виде узких лоскутов, с поворотом лоскута на ,
и в относительном избытке. Наиболее симметричное использование этих
запасов достигается двумя односторонне активными фигурами встречных
треугольных лоскутов, близко сопоставленных своими активными концами
или с полным наложением линий боковых разрезов. Лоскуты з юрово
эластичной кожи переносят из внутренней поверхности складки в зияюши
Разрез на наружной рубцовоизмененной поверхности складки. С гоящии
конус, образующийся на месте закрывания двух близко располо,к*нн
Углов но 90° или одного угла 180 , принимает вогнутую форму, что углубляет
поверхность тела на месте бывшего рубцового стяжения.
39
Рис. 490. Рассечение выпуклых рубцовых тяжей, нависающих над
межпальцевыми впадинами тыла кисти.
I
1 1 1	11 I	'	я
I"*  '	‘ 1 111 1	1 51’».iincHHi.Hi рубец кожи в виде широкой но
4OCV Кпереди от кран рубца имеется достаточное количество нормальней
ryoiKH жнои кожи. Злюсь М< ' но свободно выкроить два треугольн сдута
р вв*ф»'\и "	 ’ рубцового тяжа. В области закрывания
угла 180 должен образоваться вогнутый стоящий конус, который уве-
рение локтевой ямки и а связи, с этим усслшшт и подвижность
я суставе.
Литературные примеры
Испран нас эпикантуса способом Блэр-Броун-Хэма ([тс
нач.1 тьном ригу чю трех авторов (1932) и
казан > применение дву х фигур встречных
)и90 сочетанных наложением ли-
няй боковых разрезов. Барски назы-
ч. гот способ пластикой двумя
Z-образными разрезами с одним об-
шим чле ном и с перевернутым поло-
* г„и । м ди а го н г т ей
На рису нках этих авторов все раз-
 <ы помещены на переднем пологом
192). В перво-
в рисунке из книги Барски по-
треугольных лоскутов с углами
скате складки, а линии средних раз-
резов обеих фигур пластики распозо-
к₽ны вдали от гребня складки. Все
разбору и практическим указаниям, приведенным
дожить, что операция была выполнена правильно, но что
Рис 4и2. Испр. ь ь пи! эпикантуса сп
<. Ое । Б пр-Бр" । X (Б рс 195о>.
это не соответствует теоретическому
выше. Можно npc ino-
изображение ли-
Рве. 4'н нспмысине угла pi i амрввям Зстлав*
lep.i (Mill, 1 ‘ '")•
***•& разрезов было произведено схематично и без соблюдения точности в их
I	- io,кевии. В гаком неточном виде рисунок нашел распространение в
адТ*‘ря-гурс (Ф. Смит. 1942). Было бы ошибочным слепо подражать ему при
ш.-ИНН <1)1еран.ив рэпечения рубцовой склддкн
361
f!	рта т< /< операции Эннландера. По<
। н. • киои части нижней губы треугольным лоо утом	ней
'  । по Ч |.1.1ндер\ угол рта имеет закругленную форму, а в ;ьныи
। *" и. переходящий с верхней губы на нижнюю, нарушает по .гжность
и и гя । имоггь тканей при открывании рта. Мэй предлагав . -манить
укопочение перемещением треугольных лоскутов двойной Z-< цией»
(рис 493). Одновременно рассекают и переставляют края слизистой об0.
.точки .тля удлинения ротовой щели в области угла рта. В этой операции по
обе стороны от операционного рубца расположены ткани, не измененные
рубцами. Автор правильно избрал направления для коротких диап налей —
где необходимо достичь удлинение, и для длинных диагоналей начальных
фигур — где полезно последующее укорочение. Нет, однако, никаких ука-
заний о значении стоящего конуса или о затруднениях в области закрыва-
ния угла 180°.
Эта операция описана правильно и заслуживает внимания.
2. СОЧЕТАНИЯ ФИГУР ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ,
СОПОСТАВЛЕННЫХ ПО ОДНОЙ ОБЩЕЙ ПРЯМОЙ ЛИНИИ
СРЕДНИМИ И БОКОВЫМИ РАЗРЕЗАМИ
§ 113. Сочетания фигур пластики наложением линий среднего и бокового
разрезов
Сопоставим по одной линии и при соприкосновении концевых точек
средних разрезов две фигуры встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 3U и 90 , изменив положение фигур по сравнению с пред-
шествующими наблюдениями (§ 106, 112). Сопоставим фигуры в зеркально
Рн 444 Сочетание двух отраженно-равных несимметричных фигур
при соприкосновении концевых точек.
противоположном положении, соединив менее активные концы ФиГУр1И
поставив на одной стороне большие убыли ширины, а на другой малые убЫ-
(рис. 494). После встречного перемещения лоскутов внутри фигур п?
( охраненном положении направлений диагоналей большие приросты
будут расположены в области наружных концов двух сопоставленных Ф
гур. Действие малых приростов (по 9°„) проявится на стыке боковых лин
362
* Ф"Г\ |. 11 |.к
и »Н АЛЛ И КЗ.
редких pj.qn j f
НИХ pn<pt-”»B будут пересеките
ком
..’ er'	8 ”ндс избытка — морсциям, т. е.
,,	il '	1 1 1 ' 1 1 : > Н inp II. И 	. ЛИ! ни
i,ir‘ п-нии фигур невозможен , так каклв-
ло‘-куты противостоящей фигуры.
Рис. 4?.5 Сочетание двух фигур при параллельном сопоставлении ли-
ний среднего и бокового разрезов.
Дальнейшее сближение фигур возможно и находит широкое приме-
нение в хирургии при изменении положения и величины угла одной из фи-
гур (рис. 495). Повернем линию среднего разреза одной из фигур на 30е
и увеличим угол бокового разреза 90° до 120°. При таком сопоставлении все
р„ t if, l um-uiHife фигур пластики влюжечием линчи среднего и 0
нового p.i ipejor
линии обеих фигур стоят параллельно, на одной стороне взаимно линия
Среднего разреза одной фигуры и линия бокового разреза другой фигуры,
из Другой стороне две линии боковых разрезов.
Дне гаки*.- фигуры могут быть полностью сочетаны наложением линии
среднего разреза одной фигуры на линию бокового разреза другой фигуры
<рш- 101, Выгодны.....обенности такого сочетания состоят в том, что ОМ
363
1 ' !!<• I'VI-t-nux ЛОСКХ Id находятся на ОДНОЙ стороне от lit:
Г пт <! и убыл ширины происходит в почти параллельных н i Ни„.
< ' ионные приросты длины расположены на противополож пн •
’ н< шзит лыю по направлению среднего разреза начально. щ ы х
стики.
Таким образом, главные приросты длины слагаются по о,. т общ.м
направлению, но действуют в различные стороны, а главные убыли ширину
не слагаются, образуются раздельно на параллельных направ сниях идей-
ствуют в одну общую сторону. Стоящий конус от закрывания угла 12С
более заметен, чем конус от закрывания угла 90°. Общий прирост длины
на концах сочетанной фигуры пластики около 93°.„ т. е. расстояние по
направлению первого среднего разреза почти удваивается. Конечная общая
фигура пластики (рис. 496, 2) имеет вид сочетания двух фигур 30 и эд-
с полным наложением линий боковых разрезов около прямых \ глов 120
рис. 520.).
Практическое занятие №122
Бумажная модель двух фигур с малыми углами по 30 и большими уг-
лами 90 и 120 , сочетанных наложением линий среднего и бокового разрф.
(рис. 497). Проведем прямую линию длиной 30 мм и на конпах ее две пер-
пендикулярные линии такой же длины. От одного конца первой линии пре
ведем новую линию под углом 30 и от конца последней еще одн' линию
таким же углом. Вокруг всех точек на концах линий проведем окружи**1*’
радиусом 30 мм. Пометим четыре складки лежащих конусов проги3 Р
крывающихся углов. Обведем сплошной густой линией наружный кОН1%
модели и ливни разрезов фигур пластики, по этим линиям вырежем и Р!‘
режем модель. Согнем выпукло и вогнуто складки лежащих конусов.
Модель в действии. Сгибая складки, переводим узкие 1,4
куты на их новое место. При .гом закрываем один угол на 90’, ДРУг0’'
на 120 Общее удлинение < лагается из двух приростов длины, но о Ю
J64
СПННЛ.МСТ С нчпроялс
От* И	ХИ
0МШЯ X кону» I >SI ,
аМ PMVM.I1рПВ г 11||	, „
’	'	w-muih с ТОи jj 1И
ни (кладка и г цр
“ГУР
другой стороны. При Обрати™ лей-
Практическое
Такая оке модель иэ
<ан ятиг № 123
материи (пне 4'»ч / . и
«нраетюго сочетания фигур „ластики можи^ лучше и™Х~±*яоан •>«>
-рше показать на матерчатой
Рис 4'j8, Такая же модель из материи.
Модели, на которой нет необходимости выгибать складки лежащих конусов
ч отив раскрываемых углов Достаточно произвести растяжение модели по
"^правлению линии среднего разреза первой фигуры 30 и 90 . При этом
оба .И'екута перемещаются на свои новые места совершенно так же, как
Но происходит во время пластической операции на коже. На модели после
“2^^
«-ц. ин •'' .	ч. ।	498.2) хорошо .заметны од >
tin рииы по *1	<ия. линних диагон...ц-и начал  ни». ф/	,
• нрч в об юти закрывания углов. В обла< ги ст	’
• -а ' н. > т* «и и убыток п верхности, который не ис
Г"1'- И ЗТЯЖгНИЯ.
Нз • рчигая v ть может быть изготовлена в виде ¥ ;га
ч вы ре i иного из полотна, холста или другой матеэии На ,л ,
кр j над подкрепить кольцом из тонкой эластичной проволо- х
из л. , и страны. Край материн з ворачивают над прово., ,'/?J
мот нитксн. Рисунок сочетанной фигуры пластики по лини» м р . - .L
варнтельно обшивают петельным швом. Линии каждой сьчета’
межчо обшить различными цветными нитками.
Клинические примеры
Рассечение односторонне ptouoeou складки уздечки губы (рис. 499
Применение дву  односторонне активных сочетанных фигур показано в тех
случаях, когда на одной стороне от гребня складки слизистая оболочка
Г',‘	4 ’ рас ' - ' •	ринне рубионс СК-7   3-
летки губы.
шиэок^ и зменена рубцами, а на другой стороне от гребня складки сохранен’
подвижная эластичная слизистая оболочка. Средний разрез первой фигуры
с . глами и 90 прох тит по гребню складки. Средний разрез вт?”> 
фигу ры совпадает с боковым разрезом первой фиг ры. На рубцовой стороне
проводят боковые разрезы обеих фигур под углом 90
§ 114. Возможности изменений величины, формы и последовательности
применения фигур, сочетанных наложением среднего и бокового разрезов
в '.ависимости от различных особенностей рубцовых искажений формЫ
поверхности тела
При планировании и выполнении пластических операций хирург *
muai 1 и не должен быть саизан Необходимостью придерживаться г —
л.-ннои » и ои фигур пластики в зависимости только от до стой сочетая**
фиг.ры или -т величины изъяна, или точного соблюденияДичины
при вшжымяим даже типичных сочетанных фигур пчасти> и В сочетзн*я’
каждая фигура пластики в значительной степени сохраняет свои
Юетн. которые необходимо иметь в виду и действие которых необхахя*’
иронсрять е процессе планирования сочетанных сложных операцш! *а*
шбигопремеимо. так и по ходу операции (рис. ajQb Наппавления 6оков^х
ч-м.ь часта полевна	...И,1П к иалу1ГВт| - б,110И(JV	fi
•я Tpeyrnw дос от таких рубцшч. п new Про,
„	,1 'М	Изменения величины углов боковых paspS
11(.Ь чн.. разобранньп выше правилам, меняют показатели ф|” уоы
*11" и учитывается в пропен < планирования операции. Величина (buivn'
сочетанных частичным или полным наложением линий разрезов нижна
зависеть не от величины соседней фигуры, а от условий на поверхности
тела, где применяется данная фигура пластики, т. е. от формы и располо-
жения рубцов и качества соседних тканей. При расчете длины разрезов
в области сильно натянутых рубцовых тяжей не следует забывать о необ-
ходимости вносить поправки на сокращение краев лоскутов, г. е. несколько
удлинять средний разрез в отношении к боковым. Планирование дополни-
тельной фигуры пластики, сочетанной частичным или полным наложений
линий, можно производить предварительно, прикладывая чертеж новой
фигуры к чертежу первой фигуры в начальном положении пластики (рис. 500
2). Однако при выполнении хирургических операций имеет большое прак-
тическое значение и другой способ сочетанного дополнения второй фигуры.
Рим .У и. Возможности изменений величины, формы и последовательности при-
менения фпгур, сочетанных наложением среднего и бокового разрезов, в зависи-
мости от p.i сзичных особенностей рубцовых искажений формы поверхности тела
Сначала выполняют первую, основную и более полезную, фигхру пластики,
пос зе чего определяется возможность применения второй дополнительной
фигуры. В таком случае чертеж новой дополнительной фигуры приклады-
вается к первой фигуре в ее конечном положении (рис. 500, <3). Такое по-
степенное дополнение фигур пластики неоднократно с пользой применялось
при оперативном рассечении множественных рубцовых тяжей на шее. В
1 1ях документации или разбора фигуры пластики, примененные отдельно
и последовательно, после выполнения операции всегда интересно восстано-
вить в виде одного обобщенного рисунка. Это обогащает наш опыт в отно-
1"< нии предварительного планирования операций с применением можествен-
ih,:-. и на пИд сложных сочетаний фигур пластики. Кажущаяся сложность
рисунков сочетанных фигур упрощается, как только мы приступаем к по-
' " ’ювательному выделению линий разрезов, принадлежащих отдельным
простым фигурам. При этом выясняется, какие линии разрезов отдельных
простых фигур сочетаны частичным или полным наложением. Частичное
пвложеиш* линий разрезов отдельных фигур пластики чаще применяется
" области длинных рубцовых тяжей, когда ширина необходимого воздейст-
вия значительно меньше длины рубцового тяжа. Длина составной части
ралпезок применяемых простых фигур пластики в таких случаях должна
бы и. з,ороче длины рубцового тяжа, но фигуры пластики необходимо рас-
' ’  и ни. на всем протяжении рубца. При этих условиях и возникают со-
четании фигур с частичным наложением тех или других линий.
Клинические примерь!
/’	- п ни. рубцсюого тяжа боковой поверхности шеи (риг	бцч
к жи шеи и груди образовались после ожога огнем. На право;	щеи
выд. 1Я‘- я утолщенный выпуклый рубцовый тяж, ограничив дви-
жения и мешающий ношению одежды. Для составления п тана oi и на
выбрить положение тела, при котором вся рубцовая поверхн'. чдв( р.
гается наибольшему натяжению. Гребень рубцового тяжа вы . ь н я на--
сбщей рубцовой поверхностью как линия наибольшего ул?   • ния —
здесь должны проходить линии средних разрезов фигур пластики. Кз2дИ
от главного рубцового тяжа имеется хорошо подвижная здоровая кожа —
здесь надо намечать относительно узкие лоскуты, пригодные для »ворота
на большой угол. Кпереди от главного тяжа вся боковая поверхность шеи
равномерно стянута во всех направлениях — здесь следует предусмотреть
возможность большого сокращения тканей, плохое кровоснабжение и малую
подвижность лоскутов. Поэтому здесь надо намечать малоподвижные лос-
куты с широким основанием и боковые разрезы проводить под относительно
большим углом.
Первая часть операции заключалась в проведении среднего разреза
по гребню рубцового тяжа, образовании треугольного лоскута на верхней
ножке из здоровой кожи и подкожной клетчатки кзади от тяжа и проведении
второго бокового разреза в верхнем отделе шеи под углом около 70—8й
к среднему разрезу. Оба боковых разреза несколько короче среднего в связи
с предполагаемым сокращением краев лоскутов, включающих в себе ткани
рассеченного тяжа. Таким образом, была применена фигура встречных тре-
угольных лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 75° при длине составной
части разреза 6 см, с удлинением среднего разреза на 3 см и расчетом на со-
кращение краев лоскутов. Поперечными и косыми насечками разъединены
остатки рубцовых тяжей в глубине раневой поверхности, задний лоскут
перенесен вперед, в верхний отдел шеи, и закреплен узловатыми швами
из конского волоса в своем новом положении (см. рис. 501, 5). Остались не
сшитыми края раны по направлению бывшего рубцового тяжа на протяжении
около 6 см. В общем достигнуто значительное хлучшение, рубцовый тяж
исчез, но запасы боковой подвижности внизу и кзади от его прежнего поло-
жения остались неиспользованными.
Поэтому аналогичная фигура встречных треугольных лоскутов приме-
нена в нижнем отделе шеи. Просвет между несшитыми краями раны пеовс?
фигуры пластики принят как линия среднего разреза для новой дополни-
тельной фигуры. Линия среднего разреза продлена вниз до нижнего КОНЕЯ
бывши го тяжа. Намечена фигура с боковыми разрезами под углами 30 й
при д шне боковых разрезов о,5 см и длине среднего разреза около 8 см с р«-
четом на сокращение краев лоскхтов. Нижний боковой разрез в сторону
р био и поверхности проведен у нижнего конца среднего разреза под ?г..’
90 (сМд рис >01, 5). Второй боковой разрез в сторону здоровой кожи под
углом 30 проведен у верхнего конца среднего разреза. Задний леек ст на
нижнеи ножке повернут вперед в нижний отдел шеи
Восстанавливая обобщенный начальный чертеж двух, сочетанных фиг с
(рис 5Q1, 2), мы увидим, что поворот \экого лоскута второй фигуры бы-1
произведен не на 90, а на 120е. Однако й последнее неверно сказано: на про-
тяжении нискольких сантиметров угол был закрыт на 90° и только ссыль-
ная часть лоскута была повернута на большой угол. Средние разрезы пр«
последовательном применении фигур пластики совпали по направлен*110,
но им. 1и различную длину и различный уровень положения хотя казалось,
были наложены полностью. Планирование второй фигуры пооиехсдило 1
при конечном пеясжеяии первой фигуры и после частичного сокрашея>,я
ив
Рис. 501. Рассечение рубцового тях.а боковой поверхности шеи.
краев ее лоскутов. Полому при восстановлении обобщенной оного
чертежа двух сочетанных фигур средний разрез второй фигуры вается
наложенным на боковую линию первой фигуры и наложение ли проис-
ходит только на протяжении 6 см, а остальная дополнительная сред,
него разреза остается вне наложения.
Результат операции виден на рисунке 501, 4. Оба перемещу ' зких
лоскута расположены симметрично, две конечные фигуры сочетай] полным
наложением боковых линий около прямоугольных концов лоскутов. РУ6’
новые края этих лоскутов значительно сократились, вследствие чего коней
лоскута, вырезанный под углом около 75°, принял форму угла 90е-
Через год после операции по разнице окраски перемещенных тканей
можно различить рисунок двух конечных сочетанных фигур пластики
(рис 501, 5). Оба узких лоскута несколько растянулись в ширин). П°д’
вижность головы и шеи у величилась. В рубцовой ткани при наклоне и отве-
дении головы в противоположную сторону видны новые тяжи, значительн
более тонкие и мягкие, чем прежде. Эти тяжи можно рассечь одной или двум*
небольшими фигурами встречных треугольных лоскутов, расположив и'
по гребню тяжа вне наложения границ внешнего влияния.
<70
РЫГчСННГ I J .. .	.
‘ « .An.	mp
:Uh .1. Cf )Hi.. h /	(	Л1
nvrhHii iipoMiAjroi. времени пос L —’ ,VPC-
X W K„ep„., oX™ ™ ™ PXS»-
Pitc. . Рассечение -  • * ,ou % рубцов передней
и левой боковой поверт 1 й шеи ю \'я с ’•
т пшымп фигурами встречных 1| ых
лоскутов.
Н нижней части шеи рубцовая полоса более узка и ряспо.' жена >дько
спереди (см. рис. 502). Для ее рассечения в нижней части шеи применена
Фигура встречных треугольных лоскутов с углами 30 и 90 при длине раз-
реза равной ширине нагянхтои рхбцовои полосы (рис. 502, 2). ( релнии р.<з
Рез расположен по выстх пающемх пере днему краю ру бцовой полосы, боковой
Разрез по I острым углом в здоровой коже, а боковом разре < под ирч-
’1Ь1М углом в рубцовой коже После перемещения узкого лиску тл в н< > с
11 i'm.i hih п iaкрепления его швами продлен средний р »рсз i" в< р ли ।
ноты рубцового тяжа и применена вторая фигура с неск. 'ьт
Длиной разр. ш Pciv.ni.iai операции на сштоснимке через год после о - а-
1ПЧ (Ш 502. .0 пёрсмешенные болеч узкие треугольны, лоскуты • •»
i1 ' .:।oft кожи пи ты и bh ц белых пятен, они рас!янули< i. в ши;	Г г,
ni i-.ni кож# меж I ними приобрела форму квадрата и сильно coi	13, ь
Множественные мелкие рубцовые складки-тяжи исчезли. Двия ,.и
и головы свободны.
Лиа ечснш кожных рубцов передней и левой боковой пскерлн щец
Дг.учч сочетанными фигурами встречных треугольных лоскутов (г г<'3).
На правой стороне шеи здоровая кожа обладает большой поперт по-
движностью, на левой стороне неподвижные и утолщенные кожнь ру 5цы.
Применена по предварительному плану пластика двумя сочетаннь; ригу-
рами встречных треугольных лоскутов с наложением средней линии ы ' ней
фигуры на боковой разрез нижней фигуры. Активные стороны фигур
(убыль ширины) расположены на правой стороне шеи, активны! -.юнцы
фигур (прирост длины) — в верхнем и нижнем отделах шеи, слева,
в области рубцов.
3. СОЧЕТАНИЯ ФИГУР ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ
ПАРАЛЛЕЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ИХ СРЕДНИХ РАЗРЕЗОВ
§ 115. Сочетание двух отраженно-равных фигур, сопоставленных
при параллельном положении средних разрезов на близком расстоянии или
с соприкосновением концов боковых разрезов
Сочетание фигур пластики в указанных условиях соответствует конеч-
ному положению фигур и результату пластики, описанных в § 103—104
(см. рис. 420, 504), но без изображения стереометрических изменений по-
верхности модели.
Сближение двух фигур пластики с наложением границ их внешнегс
влияния в области убыли ширины приводит к тому, что один и тот же уча-
Рис 504. Сочетание двух фигур, сопоставленных при параллельном пело*....ш
линий средних разрезов с соприкосновением границ внешнего влияния
шок тканей подвергается двойному растяжению. Так как такие растяже-
ние тканей невозможно, то встречное перемещение лоскутов в этих двух фи*
гурлх может быть проведено только при условии возмещения недос тающей
убыли ширины на противоположных сторонах фигур и со смещением линии
длинных диагоналей конечных фигур в сторону сб жжения (рис. 505, 1,
Выполнимость такой пластики, следовательно, определяется наличием л°
( глючного запаса боковой подвижности-растяжимости тканей в облЭСГЯ
повышенной убыли ширины около противоположных наружных сторон
обеих фигур Длинная диагональ конечных фигур теряет свое положение
372
Рис 'и* Сочетание .iuj х отраженно-равных фигур, сопоставленных при па-
ра I к 1 Hi юи ения сретних разрезов на близком р хтоянии с соприю с и
I 1И> м концов боковых разрезов.
nip IB нию короткой диагонали начальной фигуры и пре	я
ич\л<1Й в точке пересечения диагоналей и смещенной в сторон-,
фигуры. Все это трудно изобразить на рисунке и более отчетлив* ви ; на
.мажной модели.
Практическое занятие № 124
Бумажная модель двух одинаковых сЬигур 60 и 60", поставленные парал-
лельно на близком расстоянии с наложением границ внешнего влияния л об-
ласти убылей ширины (рис. 506). Сопоставим две траЛаретные модели
фигур 60 и 60 , 30 мм (см. § 101, рис. 407), на расстоянии между концами
боковых разрезов равным 30 мм. Это расстояние с небольшим избытком пе-
рекрыто границами внешнего влияния обеих фигур, помеченными волни-
стыми линиями. Растяжимость этого участка, достаточная для покрытия
убыли ширины одной фигуры, в направлении двух соседних фигур может
покрыть только половину убыли ширины (около 18%) в каждой из этих
фигур. Поэтому сближение краев раны после перемещения лоскутов воз-
можно только при запасах боковой подвижности-растяжимости на проти-
воположных сторонах фигур в пределах: 36,5 18% длины составной части
разреза.
Практическое занятие №125
Бумажная модель двух одинаковых фигур 60 и 60е, поставленных парал-
лельно и с соприкосновением концевых точек боковых разрезов (рис. 507).
Модель в действии. Можно легко произвести одновременно в обеих
фигуоах встречное перемещение треугольных лоскутов, но только при усло-
Рнс 507. Бумажная модель двух одинаковых фигур 60 и би поставленных
парад 1СДЫ1О и с соприкосновением концевых точек боковых разрезов.
вии нарушения правильного положения этих конечных фигур по первона-
чальному направлению короткой диагонали начальной фигуры пластики.
Обобщение данных § 103 и 115. Сопоставляя особенности
пластических операций при близком расположении самостоятельных фигур,
мы должны отметить, что более ценно в практическом отношении сближение
фигур 1К1ИВНЫМИ концами прироста длины при расположении средних раз-
резов по одной линии. В таких условиях происходит cj ммирование приростов
длины на одном общем участке между двумя фигурами, что создает избыток
374
'"поль^При"^^
,e„„e соответственно .. ,о 
нале» и без какого-лн,
постоянной точки нич
Сближение фигур < оронамг	...	...	. , .
стичному недостатку или пс.;
растяжению или перемещению нс.	„
по приводит к увеличению нагя-м иия
фигур, к смещению конечных фи	-среевченин их
Гуммирование убылей ширш л	,
зовано в планах операций с ц	ни ин
в виде вогнутой борозды на выпуклой поверхности  1я (11(
г\бо-подбородочной бороны И хр.).
§ 116. Сочетание двух равных фигур с углами боковых разрезов ЬО и 60
при параллельном положении их средних разрезов и полном наложении
боковых разрезов сопоставленных сторон
При сочетании вух фигур в указанных условия к . । ,,изних< к»п выпи-
другой на половину длины среднего разреза. Общая линия }...<-г>,	и
вид правильного зигзага, очерчивающего на каждой
роннихтреугольныхлоскута(рис.56Я).
Расстояние между средними разрезами
гн>еихфигх р равно половине величины
длинной диагонали начальной фигуры
пластики. Отдельные границы внеш-
него влияния обеих фигур более, чем
наполовину, перекрывают друг друга,
необходимо однако отметить, что как
короткие, так и длинные диагонали не
лежат на общей, а только на параллель-
ных линиях. Поэтому приросты длины
и убыли ширины фигур не слагаются,
но происходят в параллельных напра-
влениях. Расстояние между двумя
длинными диагоналями двух фигур
равно половине длины короткой диа-
гинали.
На чертеже в границах общего
внешнего влияния (см. рис. 508) первая
фигура КЛИМ сочетана со второй
НМВР общими линиями боковых
Разрезов МН После встречного пе-
ремещения л оск^ тов конечная фигура
сторон-по : ... П I .
Рис. 508. Совегавие.и	' ’
гур с углами Лпковых раэрема 80 w
6<>’ при параллельном положении и>
ср ..................".м ><алск*«
НИИ боковых ризрем-н СОПОСТавлеЯ-
пых сторон.
пластики имеет вид зеркально-отра-
женного зигзага Д2В8. Каждая из двух фиг рс. «ня. т .  " i »	 ч
Сего прироста длины и обшей убыли ширины, но I < я слож ;' <ч ! ”' < ра н 111
им.-.л свои показатели удлинения и укорочения соответству имиде ИОвМ®
направлениям короткой и длинной диагоналей сложной фигуры.
•л н казатели сложной фигуры нужны хирургу при составлении план»
операции: короткую диагональ начальной сложной .11	•
стики надо расположить в том направлении, где необ.м-им прирост .l "
а направление длинной диагонали КР должно соответствовать ааг
боковой подвижности-растяжимости соседних тканей Ьатяженне ткзх
ЧП ЛИНИН короткой Ц1.|Г(|Я.Ч.1И конечной фигуры ПЛАСТИКИ опр<
••ине конечной фш  ],Ь|
1 i,i сложной фигуры могут быть спреде ны от'ь	,:!10
। ой ди. шона 1И и в отноше нии к длине составной ча :
1	।	Общий прирост длины = 48,8% А1В1
h	Прирост на Ki hi фигуры 24	, А,В
4|.-П ЬуР	Общий прирост длины - 85% и
u,oj __
а	Прирост нз конце фигуры — 12,5
Величина убылей ширины соответствует величине приростов длины Очень
показательна бумажная модель такой сложной фигуры пластики.
Практическое занятие № 126
Бумажная модель сочетания двух равных фигур 60 и 60 сопостаюен-
ных наложением боковых разрезов (рис. 509). При составной части разреза
длиною 30 мм нарисуем 4 равносторонних треугольных лоскута и проведем
сплошной линией зигзаг из 5 частей. Обведем все концевые точки линиями
окружностей тем же радиусом. Пометим линии выпуклого и вогнутого сги-
бания для двух складок лежащих конусов только в области концов зигзага.
Пометим стрелками направления перемещения, удлинения и укорочения.
Рис. 309. Бу и 1жнля модель сочетания вух р । них фигур
и г.' , ип«. таг ~ иных н-ттож ни i б< Ы' р ов.
Модель в I е й с т в и и. Сгибая складки лежащих конусов, от-
крываем соответствующие углы; происходит взаимно-встречное перемещение
ir.yx противостоящих пар треугольных лоскутов и закрывание двух углов-
В юскуты перемещаются на расстояние равное величине их основании,
кшорое в данном случае в равносторонних треугольниках — равно длине
со« 1ВНОИ части разреза. В сложной фигуре при встречном перемещении
четыре . !о< кутов только два угла 3ai рываются и два раскрываются, •
угла к середине фигуры остаются открытыми и заполняются переходящими
км к\та.ми. 1 мена короткой и длинной диагоналей в сложной фигуре проис-
ходит е сохранением прежнего направления в положении диагоналей о ’
рис ЗОН) В каждой отдельной фигуре смена диагоналей происходит с из-
и. и< HiKAi их in »ложения относительно расстояния между параллельными ’.»•
.... । hi соседних сочетанных фигур. Расстояние это меняется от величины
чины короткий дна» опали ю величины половины длинной диагелш-1*'
>тнх (фигур, что можно проследить па подвижной модели.
К л и 'I к и е и р >i 1 е р ы
; нпый разрез < н. четным количеством частей ломаной
ин находит практическое применение при необходимости пер» ни-
часть поверхности в отношении ругой, что хороню видно на бумажной
мод, ЛИ. При этом могут имг тьполсзноезначениеи конусовидные изменения
выпуклые и in вогнутые -
в области концов зит загооб-
разнего разреза. При плани-
ровании такой операции про-
верку ее целесообразности
следует производить по всем
Рис. 510 Перемещение основания крыла носа впереддля выравни-
вания края крыла носа.
отдельным показателям, в особенности в отношении направления и смены
диагоналей сложной фигуры, а также положения конусовидных изменений.
Перемещение основания крыла носа вперед для выравнивания края крыла
носа (рис. 510). Треугольный лоскут перемещается вперед и расширяет край
крыла носа в области втянутой выемки. Небольшой выпуклый стоящий
конус образуется в области
выпуклости основания крыла
носа. Второй стоящий конус
Должен быть вогнутым в об-
шсти боковой стенки носа
Перемещение опущенного
ни него века к внутреннему
У век (рис. 511). Направле-
ния удлинения поверхности
положению короткой диа
1 опали ' ложной фигуры и ко-
Р‘лких диагоналей отдельных
|KV' фигур представляются
ьытодными для перемещения
1 l ain и века вверх и внутрь.
1'1ЙЖНОН фигуры и длинных
фигуры
г
1
Рис. 511. Перемещсшь >>п\щ> < г«> нии.него век*
к внутреннему углу иск.
Направления длинной диагонали начальной
диагоналей отдельных фигур показывают,
1 н произойдет укорочение поверхности, определяющее положение конеч-
фигуры пластики.
Удлинение короткой ко ной перегородки нога при двусторонних вроя-
расщелинах верхней губы (рис. 512). Два треугольных лоску та из
к п к. pi.пки в боковых отделах межчелюстного отростка, г
ч твгичи кнутри от рубцовых полосок, оставшихся после операции
Шим г \бы. могут быть использованы для удлинения кожной ш	и
носа. Перемещение вве рх i. н iy.
Рпс.512. Хдтннени короткой кожной перс-
гори: ,н носа при двусторонних врожденных
расщелинах верхней губы.
того кончика носа и соб венных
тканей короткой кожной . рего-
родки вместе с двумя дополняю-
щими лоскутами из губы четко
планируется по зигзагообразному
разрезу, состоящему из 5 состав-
ных частей соответственно моделям
рис. 509 и 512. При таком разрезе
очерчены 4 треугольных лоскута
по схеме двух фигур, сочетанным
наложением боковых разрезов.
Две составные части зигзага соот-
ветствуют наружному краю треу-
гольного лоскута, вырезанного из
губы, три дополнительные части
зигзага надо наметить в области
нижнего края носового отверстия и
на боковой стенке перегородки
носа. Треугольные лоскуты, поме-
ченные крестиками, после доста-
точного подсечения краев раны
перемещают вверх и укладывают
на раневые площадки, образован-
ные разведением краев раны в виде
раскрывания углов.
Различные варианты такой опе-
рации для удлинения кожной пе-
регородки носа описали Броун и
Мак-Доуель (1941), Шихэн (1945),
Барски (1950), Мэй (1958), Мил-
/ перс мещенис двух треугольных ..«ккутов из
Kua.li межчелюстного отростка ПО зИГ 1 сообразному
рпфгзу из составных частей (см. рис. 500);
J — бумажная модель.
лярд (1958), Пешкова и Фара (i960).
Бумажная моде чь операции
удлинения кожной перегородки носа
(рис. 512, 3). Модель изготовляется
по общим правилам. На ней намечены контуры верхней губы и носа,
но надо себе представить, что перемещение краев раны происходит в области
боковой поверхности перегородки носа под контуром края крыла носа.
§ 117. Сочетание двух совместимо-равных фигур, сопоставленных сторонами
большой убыли ширины на близком расстоянии при параллельном положении
средних разрезов
( «поставим таким образом две совершенно равные модели фигур пла-
стики встречными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 30
и 90 с условно принятыми границами внешнего влияния (§ 101, рис. 410
и >13) При таких условиях не будет взаимодействия между двумя фигурами,
следоват» лыю, сохранится значение их собственных показателей приростов
длины и убылей ширины.
Если применить такие две фигуры на более близком расстоянии, т е.
с частичным или полным наложением их границ внешнего влияния, то необ-
х'>димо учитывать, что обе фигуры должны заимствовать запасы тканей из
378
,. .1’  1	1 к*' 1 П I '	: о при наиболъ  Гй-
)1КЯ11И 11 ч. “;ни \ 1 кап»'» 4,l,i ii< смогут занять правильнее
еТя. п гвеннп направлениям их диагоналеи. Поэтому сь~личатся показатели
jiStJ-R ii ширины на пр тивополо,,. [ lx (мгщ активных) сторон фигур.
соображения эти относятся к применению начальных 4 игур пластики
и.* плоской поверхности тела. Е сли же между фигурами расположена вог-
н\ 1 ля или выпуклая поверхность в виде скатов складки или стоящего конуса
Рис. 513. Сочетание двух совместимо-равных фигур,
сопоставленных при параллельном положении средних
разрезов сторонами большой убыли ширины на близком
расстоянии.
то убыль ширины фигур при перемещении лоскутов становится возможной
не в результате растяжения соседних тканей, а вследствие снятия конусо-
видных изменений или превращения скатов складки в плоскую поверхность.
Подобно tomv, как при образовании резко выраженных стоящих конусов
от закрывания больших углов показатели прироста длины теряют свое зна-
чение в смысле удлинения поверхности и скорее показывают расстояние
к вершине стоящего конуса, так при обратном перемещении лоскутов и
снятии изменений стоящего конуса показатели убыли ширины фигуры не от-
ражают укорочение поверхности, а показывают расстояние из глубины вог-
нутого стоящего конуса (§ 87). Для наглядности обратимся к бумажной
модели и клиническому примеру.
Практическое занятие №127
Бумажная модель двух близко сопоставленных фигур с запасами подвиж-
ности тканей в скатах стоящих конусов (рис. 514). Из плоского листа бумаги
можно сделать плоскую модель конечной фигуры пластики, а затем, встреч-
•ю переместив треугольные лоскуты, получить модель начальной фигуры
1 конусовидными изменениями. Перенесем чертеж на лист рисовальной бу-
маги, вырежем модель, разрежем по сплошным линиям, согнем выпукло по
пиниям штриха и вогнуто по линиям пунктира.
Модель в действии. Переместим лоскуты, и при закрывании
Vi ля 90" образуем вогнутый стоящий конус, при этом образуется выпуклая
' к-ыдка фигуры 30 и 90*. То же самое произведем и во второй фигуре. Узкие
нуты, принявшие отвесное положение, в начальных фигурах представ-
ляют собой запасы в скатах складок, заменяющие необходимость растяже-
||ии соседних тканей, т. е убыль ширины на плоских поверхностях.
379
11 ьp<.iB .типе и гакрывани0 углов 30 на модели происходит в
том наир; ннии к общей плоскости бумаги.
Рис. 514. Бумажная модель двух близко сопоставленных фигур с та-
пасами подвижности тканей в скатах стоящих конусов.
Показатели приростов длины каждой из двух сопоставленных фигур
сохраняют свое значение относительно удлинения поверхности в указанных
направлениях. Главные приросты длины происходят на параллельных ли-
ниях и в противоположных направлениях
Клинический пример
Круговой стягивающий и нависающий рубец над локтевым сгибом,
рассеченный двумя фигурами встречных треугольных лоскутов, сопо< живлен-
ными на близком расстоянии сторонами большой убыли ширины (рис. 515).
Рубцы лица, туловища и верхних конечности после ожога шестилетней дав-
ности. В глубине локтевого сгиба сохранилась глубокая ямка с неповреж-
денной, хорошо подвижной кожей. Под гребнем рубцового края здоровая
кожа расположена в виде отвесных скатов. Из этих скатов можно вырезать
finoino подвижные относительно узкие лоскуты для перемещения их пово-
ротом на 90 или 120 в разрез через рубцовую ткань. Операция легко вы-
полнена по такому плану.
§ 118. Сочетание двух совместимо-равных фигур, сопоставленных сторонами
большой убыли ширины и наложением линий боковых разрезов их острых
углов
I акое сближение двух фигур возможно с частичным или полным нало-
жением линий боковых разрезов. При одинаковом уровне параллельно
расположенных средних разрезов (рис. 516, /) линии боковых разрезов
на южены частично, что соответственным образом отразится и на форме
кош иной фигуры пластики. Для изучения особенностей такого сочетания
W0
inyx «I'Mrvp удобнее разобплг. пошит ...
разрезов, рис 51G.?i Вк/кои. ,.	ibvx боковых
I треугольных лоскут Пол,
, к
зависят сланным образом от положен	11
-Л»...,,.ой (Наго. ш. ..еправноьио™^ !£	,	„ X"
J
 Kpyi.....и стягинякмциА и иламсаЮщиЛ рубец нал локтевым сгибом, рассечен-
‘МИ ЛНуМ»| (fun •,	(.•Тр.-ЧПЫХ I fil'V ruJ|,.'lL.'X Л( ..AH.U, СоПГ'СТаВЛСН НЫМИ ИН 6.1ИЗНОМ
p.icciosiiiiH сторонами большой убыли ширины.
•у’Мстанлся нее 4 лоскута. Эи длинная диагональ (КР) сужения фигуры
"" ""'Ч. г концы наружных боковых p.npi ов двух сочетанных фигу р. При
,,'Р',мс|цс'гН1и и>скугов происходит сближение дв\ х лоскутов с углами 90
'• "бинт укорочс'иие расстояния КР на 50",. величины составной части раз-
•*' ' 1 1 '*1 или \ и, ширины (.южной фнгурЕл на каждой I горойе по 25°„ о
иро< пт длины на концах сочоганиы.х фигур сохраняги синю
и1’''> 1ч<>|<> щ.личину и приблизительно прежнее направление Малые
h i i.ihhi.1 (по О”,, а) геряются внутри конечной сложной фигуры
Лл«стикн
Рис. 516. Сочетание дзух совместимо-равных фигур, сопоставленных сторонами боль-
шей убыли ширины и наложением (неполным и полным) линий боковых разрезов их
острых углов.
Пр । к г с ; t  с к г» е занят и •	128
’хта&кнной из dttM
ши»ри.^Р:^и__ .сочетанных наложением баке*
gdwfpwc. 017). Пояьзуясь	30 Mv нарис,	РТЭН-
&jg фигуры и вокруг всех конечных точек проведем окружности ih фуж-
1ЛЮконтура модели. 1акая м ль хорошо п<	5ез оформ	л.,
дох лежащих конусов. Вып< ч fQ	ру и р33р0Жем пп линиям
разрезов фигу р.
Модель в действии. Про? и нестоящ i стороны треугольных
лоскутов с углами на концах 90 .т, г ко поддаются сближению. При этом вы-
пячиваются выпукло или вогнуто стоящие конусы в области умов, подле-
жащих закрыванию на 90 . Раскрывание углов на 30 происходит не в пл
кости модели, а в направлении, перпендикулярном к этой плоскости, в связи
с чем нет необходимости оформлять складки лежащих конусов. В общей
сложной фигуре пластики можно определить диагональ, по направлению
которой происходит прирост длины по 40° „ на противоположных концах,
и диагональ с убылью на сторонах по 25%.
§ 119. Сочетание двух совместимо-равных фигур, сопоставленных сторонами
малой убыли ширины и наложением линий боковых разрезов
Такое положение двух фигур соответству ет конечному результату, поле -
ченному после встречного перемещения лоскутов, описанного в предшествую-
щем § 118 (см. рис. 516, 2'. Если в последней конечной фигуре пластики
*ва произвести встречное перемещение лоскутов, то мы возвратимся к ри-
начальной сложной фиг. pi J пластики. Оедовагельио. здесь нам пред-
рассмотреть те же явления, но в измененных условиях чействие проис-
ходит н обратном направлении, а появление или исчезание ком\4.<>ридиыз
Изменений на другом уровне. Поэтому необходима другая бумажная моде.
м >"	1яфиг\п., п	тиражей?	 ’Эерхнос111.
3SU
Практическое занятие №12
• ни 1 '<',’1. ( мной фигуры пластики, состав.1?нн	,р
'.•'.I / ..30 и 90 , сочетанных наложением боковых разр<	•
-  стя< рон (рис. 518). Начертим прямую линию длиною 30 м нцов
.ч ifv другие под углами 90° в различных направлениях, и инцов
юследних линий еще две линии пог углами 30 Вокруг все	ювых
точек прове гем линии окружностей для наружного контура мод< ыре
 м и согнем модель по общим правилам. Оформим складки лежащих ко-
не гок против углов, раскрываемых на 90°.
Модель в действии. Сжимая складки лежащих конусов,
раскрываем углы от 0 до 90 . Одновременно закрываем углы 30 . Два узких
лоскута укладываются рядом. Приросты длины на концах отдельных фигур
сохраняют свое значение, но и вся сложная фигура имеет свои две общие
диагонали, по направлениям которых происходит удлинение и укорочение
поверхности, приросты на концах — по 25%, убыли на сторонах — по 40е
§ 120. Сочетания двух односторонне активных фигур пластики при
параллельном расположении их средних разрезов и с частичным или полным
наложением линий боковых разрезов менее активных сторон
Представляемые здесь сочетания двух фигур встречных треугольных
лоскутов имеют не меньшее практическое значение, чем сочетания, описаг-
ньи в предшествующих § 113—114. Они особенно интересны еще тем, чт(
при с опоставлении с теми сочетаниями (см. рис 497) демонстрируют примеры
«ин,им .фотивоиоложностей. Рисунки начальныхТконеХх ичХнныХ
,1411 у р пл vriu.ii совпадают, направления же развития веет изменении
ПРОТИВОПОЛОЖНЫ.	н ,ия всех 13
СВМХМВММ дпе али1мкопыг по nr niumu.
....«' «XJSZ J Т’2Г“Ы““	« умам» боковых
0PCSOH JU II таким	,nn(|f|( боко	Da '
В. ОДНОЙ прямой л„н„п „
„Ю»<Т-лииж разрезов стояли „.-шр., „„„ара.-,	,'
фитнес наложением i pamoa и	.	, ! ; ,• Jhl*
q-игур лиша эти сго( 1Ы подважиостн » после .итрХп “ „ и
,нения лосиуто» конечные фигуры „Л8( гикп ,ИМОГ>1 yCTaB(SsS! в „р-Х™ь-
I нсшн<то влияния соответственно
' (рис. 510, J; I бедствие этого
кем положении внутри -------
нзпрагления.м диагоналей начал
;были ширины на противо-
положных сторонах сочетан-
ных фигур относительно уве
личены. Приросты длины
происходят в направлении па-
раллельных диагоналей, но
также г некоторым смеще-
нием, связанным с указанным
выше отклонением. Для слож-
ной фигуры изменяются гра-
ницы внешнего влияния.
Теперь сопоставим такие
же фигуры в наиболее близ-
ком положении с полным на-
ложением линий боковых
разрезов (рис. 520). Началь-
ная сочетанная фигура пла-
стики в линиях чертежа пол-
ностью совпадает с конечной
сочетанной фигурой в § 113,
рис 496. Различие рисунков
0(тои1 только в других гра-
ницах внешнего влияния и
Другом расположении напра-
влений растяжения и сокра-
щения соседних тканей. Оба
угольных активных лос-
Рис. 520. Сочетания двух односторонне ащмшь»
фигур пластики при параллельном рлспс.к .жеяни
их средних разрезов и с по ьыт.т налоя енпгм
ний боковых разрезов менее подвижных сторон.
кутя заимствуют запасы тка-
Hfl,t на обеих сторонах сочетанной фигуры пластики и переносят
Их в сочетанный прирост длины на одном конце сочетанной фигуры
'ри 520, 2).
Необходимость в таком перемещении тканей и перераспределении усло-
вий натяжения нередко встречается в области рубцовых стяжений на раз-
личных участках поверхности тела и тогда находят применение такие соче-
тания фигур пластики. План сочетанного применения простых фигур может
г" 1 б j затруднений намечен пр, тпарительно. Во вр< мя операции сразу
все "инии разрезов для двух сочен иных фигур Применение соче-
таемых фшур может быть выполнено и постепенно- сначала проводят раз-
Г” Hi । 1Я ОдНой из фигур и узкий лоскут переставляют на новое место, но
1 иезяшитым края раны, где должен поместиться узкий лоскут от
’'Следующей юпотнитсльнор фИ1 уры. Затем дополняют разрезы для it
фтуры, переносят второй лоскут и заканчивают операцию.
Кроме сочетаний, покпзапиых здесь на чертежах, возможны самые
ччиые отклонения в отношении частичного наложения линий боковых
гмм» начальных фигур, различной величины сочетаемых фигур н некого-
I» < А	>"4'’
put .иклон. Him в Величине углов. Положение, форма и вели г ждой
про гой фш уры, входящей в сочетание, должны в каждом отд.е.ъ н с.|учае
быть определены и проверены соответственно показателям ( пп,и го»
фигуры и только потом учтены в условиях непосредственного в. 1М'  юйст-
вня сочетаемых фигур.
Практическое занятие № 130
Бумажная модель двух фигур 30 и 90°, сочетанных частичным наложе-
нием линий боковых разрезов менее подвижных сторон (рис. 521). Проведем
прямую линию длиною 40 мм, на концах ее поставим перпендикулярно ли-
нии длиною по 30 мм и от концов последних проведем линии такой же длины
под углом 30°. На таком чертеже боковые линии фигур в одной трети сво-
бодны от наложения, а две трети этих линий сдвоены.
Рис. 521. Бумажная модель двух фигур 30 и 90°, сочетан-
ных частичным наложением линий боковых разрезов менее
подвижных сторон.
Обведем из всех угловых точек окружности для наружного контура
модели и пометим складки лежащих конусов, облегчающих переме-
щение лоскутов в модели. Вырежем модель, рассечем линии разрезов
фигур пластики и согнем вогнуто и выпукло складки лежащих ко-
нусов.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, об-
легчаем перемещение узких лоскутов. При этом закрываются 2 угла по 3.
и 2 угла по 90 и раскрываются 2 угла от 0 до 90°. Перемещенные узкие лос-
куты на протяжении -/3 соприкасаются, один из них необходимо передвинуть
дальше другого.
Практическое занятие №131
Модель из материи (рис. 522). Можно с успехом воспользоваться той
моделью, которая была изготовлена на занятии № 193 (см пис 498). Р£'
< матривая рисунки изменений модели в обратном напрТвлении (см. рис. 522 •
мы наблюдаем перемещение лоскутов, раскрывание и закрывание углов и
соответствующие этому конусовидные изменения. При созданных нами
ияй> раскрмялине углов уменьшает и затем иол посты.
ця модели камемснмя стоящею	„мс
И МСЮШИССЯ
Рис. 522. Такая же модель из материи.
шиеся изменения лежащих конусов. Начальный рисунок показывает сте-
реометрически рельефную модель, а конечный — модель в плоском состоя-
нии.
Клинические примеры
Рассечение рубцовых тяжей-складок шеи двумя фигурами встречных
треугольных лоскутов, сочетанных наложением линий боковых разрезов
(рис. 523). Рубцовые стяжения кожи левой передней поверхности шеи после
ожога. Передний и задний край рубцовой полосы выделяются в виде высту-
пающих гребней натянутых выпуклых складок. Передний рубцовый тяж
переходит на щеку и оттягивает угол рта. Кпереди и кзади от выел пающих
гребне!! складок подвижная, очень мало измененная кожа, пригодная для
перемещения в виде узких лоскутов на ножке. Средние разрезы обеих фигур
проведены на краях рубцовой полосы по гребням складок. Боковыми раз-
резами под углом около 30е с небольшим расширением концов лоскутов
образованы два лоскута на верхних ножках. Верхние концы средних раз-
резов соединены одним, общим для обеих фигур боковым разрезом под уг-
лами около 90 После подсечения узких лоскутов, сохранивших хороший
слой подкожной клетчатки, и рассечения более глубоких стягивающие pv6-
1!ов измененная рубцами кожа сократилась, шея расправилась и в верхней
чзсти г*' открылась зияющая раневая поверхность Эта поверхность была
крыта шумя перемещенными лоскутами. Длина составной части раз-
ныбрана <• таким расчетом, чтобы фигуры пластики были сС шжеиы до
 юг<> наложения липни боновых разрезов. При таком сочетании фигур
,f’' штастся наибольшее сближение лоскутов и удлинение поверхности на
рассечения рубцовой полосы.
Pin ~ <сн1в широкой рубцовой полосы шеи двумя фигурами при неполном
H,i tn:>nении линий боковых рч. рс'мл и с расширением концов подвижных тре-
Неольных и; китов (рис 524). I ели ширина рубцовой полосы больше длины
Штанной части разрезов, определяющей наибольшую возможную длину
В*	387
V’ ».v- 'П i к >аям рубцовой полосы, ю надо предвидеть, что   i дгг . ,1р
в । порем ,ц< инн будут соприкасаться только частично своими ца.1и>
|ри частичном наложении линий боковых разрезов начальной  тайной
фигуры ила гики лоскуты в конечной сочетанной фигуре войдут в < щикос-
н ' чше на таком же протяжении, на котором соприкасались лин1 овых
разрезов (см. рис. 521), и в об-
ласти соприкасающихся концов
лоскутов (где они добавляют
друг друга) расширение поверх-
ности меньше, чем у оснований
лоскутов. Поэтому освобожде-
ние рубцовой полосы в средней
ее части может оказаться недо-
статочным. Чтобы исправить
такой недостаток, надо расши-
рить, если это возможно, ту часть
лоскутов, где после их переме-
щения расширение недостаточно.
На этом уровне боковой раз-
рез следует вести параллельно
линии среднего разреза фигур,
а сужение лоскута произвести
Рис. 523. Рассечение рубцовых тяжей-складок шеи двумя фигурами встречных
треугольных лоскутов, сочетанных наложением линий боковых разрезов.
только на протяжении соприкосновения концов лоскутов в конечной фигуре
сочетанной пластики. При равенстве длины разрезов обеих сочетанных фи-
гур надо выполнить одно простое правило: одновременно с указанным вьнне
р.п ширенном основания лоскутов необходимо, чтобы оба узких лоскута был11
одинаковы по форме. Для этого следует выяснить, чего недостает по величине
и форме в равнобедренных треугольных лоскутах, чтобы полностью и РаВ'
номерно заполнить изъян, образованный параллельным раздвиганием кРаеБ
р ты па месте сочетанных таким образом боковых разрезов (рис. 525)-
Установив треугольные равнобедренные лоскуты не в соприкосновении’
а по краям изъяна, обнаруживаем между ними полосу незакрытой част»
изъяна. Разделив эту полосу пополам линией, соединяющей концы трех'ГС-'!ь’
388
Рис. 524. Рассечение широкой рубцовой полосы шеи двумя
фигурами 90 и 6bJ, 7 с и 90 и 69°, см при неполном
на.чо’кении линий боковых разрезов и с расширением концов
подвижных треугольных лоскутов.
Pw II—	Г.ымяжнмя моден, лнух фигур встречных треугольных лоскутов, рп
г-.-.Х;..............-х чистимым
наем формы и иилонеиия лоскутов с целью уввлячиТЫ поверхность. закрываемую
лоскутный.
1	и him. i.ukoc доб. u.'i чи<. пеоб оди |O 1
-НИ куТОП.
. гшювив, какую форму должны иметь оба лоскута, ь- мо 1Ц
, нип», при каком положении лоскутов около края р и	по;щСц
им ется во >можность вырезать их (см. практическое занятие .1	52G).
Практическое занятие J. 132
Бумажная модель двух фигур встречных треугольных лоскут равных
по величине и сочетанных частичным наложением линий бою • 'х разрезов
Исправление формы и положения лоскутов с целью увеличить поверхность,
закрываемую этими лоскутами (рис. 526).
Эта модель должна показать, как исправить недостатки плана пласти-
ческой операции, изображенной на модели практического занятия № 130.
Проведем прямую линию длиною 40 мм, па которой представим себе соче-
танно расположенные боковые разрезы длиной по 30 мм от двух фигур с
углами по 90 и вторыми углами около 30°. Средний разрез одной из фигур
может быть расположен в виде обычной прямой линии, а добавка к лоскуту
(см. § 97, рис. 525) должна быть произведена в области наружного края
лоскута. Для этого сначала наметим обычную линию бокового разреза под
углом 30 . а затем проведем вторую линию, сначала параллельно линии
среднего разреза, а затем косо к концу лоскута. Длина параллельной части
должна соответствовать той части бокового разреза, где лоскуты еще не
входят в соприкосновение.
Чтобы второму лоскуту придать такую же форму, как у первого, необ-
ходимо добавку к лоскуту сделать не около наружного края, а около внут-
реннего — по линии среднего разреза. Начало среднего разреза остается
на своем прежнем месте под углом 90 к сочетанному боковому разрезу, а
затем линия его продолжается под таким же углом, как в добавке около
первого лоскута. В связи с этим надо себе представить, что основной остов
второго равнобедренного узкого лоскута в плане операции должен быть по-
мечен отвернутым на 30 , г. е. средний разрез второй фигуры до прибавки
к лоскуту должен проходить под углом 120° к сочетанному боковому раз-
резу. Этим определяется правильное положение и длина второго бокового
разреза второй фигуры. Оба лоскута имеют одинаковую величину и форму,
один из них расположен несколько выше, чем другой, что соответствует
положениям оснований лоскутов при углах 120 и 90°.
Небольшое несоответствие длины краев лоскутов настолько мало, что
пр (-оз (Ясг заметных затруднений при сближении краев раны закрыванием
та.
Начертив линии разрезов, проведем из угловых точек окружности
радиусом длиною 30 мм для наружного контура модели и пометим складки
лежащих конусов против раскрывающихся углов. Вырежем модель и согнем
вогнуто и выпукло липин складок.
Ло юль в действии ( гибая складки лежащих конусов,одновременно
neppi'i дим ил куты па повое место. Лоскуты устанавливаются в положение,
пам< нч’пое па рис. .ь25. Медель эту надо рассмотреть сначала с одной ст
роиы затем перевернуть и посмотреть с другой стороны. Планируя опер
цию по и» выбрать, который на двух образцов является более пол(жим-
Практическое занятие N? 133
/>// и/ ния модель двух фигур встречных треугольных лоскутов, Pai
П'-> ие шчинс и сочетанных соприкосновением концевых точек боковых pc.:<P‘:yV‘
Расширены концов лоскута., с „оыо увеличить поверхность закпывае.^
ими (пис. 527).
' края раны в области сочетанных боковые разрезов
n"P‘” мьио 1 ”а,»°‘-'ью шполнять огкр1 раневую поверх но гь
му1Ямв. то при полном наложении линий боковых разрезов началыгыхХ
чсганны\ фигур сЛлпередвинуттлх лоскута полностью соприкае ются и под-
тын чЛПОЛН Ц Г Ю ПОВ‘рЛ1 1Ь МсАДу пароллоллэ р;,здвин\- tuv.M
краями г »ны в конечных сочетанных фигурах (см. рис 523). При ш полном
Н.1Л0Ж ПИИ линии боковьг разрезов начальных фигур основания лоскутов
необходимо расширить до параллельного положения их краев на том уровне
на котором лоскуты остаются вне соприкосновения между собой (см. рис. 524).
Если мы сопоставим фигуры на таком расстоянии, что боковые разрезы со
прикасаются только в концевых точках, то и перемещенные лоскуты войдут
Рис. 527. Бумажная мо ель двух фигур встречных треугольных
лоскутов, равных по величине и сочетанных соприкосновением кон-
ченых точек боковых разрезов, с расширением концов лоскутов
с цепью увеличить поверхность, закрываемую ими.
в соприкоснотк нгге только своими концевыми точками (см. рис. 519). Поэтому
надо расширить лоскуты до параллельного положения их краев на всем
их протяжении (см. рис. 527).
Таким образом, лоскуты приобретают форму прямоугольных четырех-
VToibiiHKOB (см. § 99, рис. 394).
Чертеж модели. Проведем прямую линию длиною 6 см, на кон-
цах ее возведем перпендикуляры длиной 3 см. Отмерим ширину основания
и конца лоскута 15 мм и проведем под прямым углом линию конца лоскута
и линию второго бокового разреза длиною 30 мм. Около прямоугольного
конца лоску га пометим треугольную вырезку с углом 90 на конце. Пометим
контуры модели окружностями, проведенными радиусом 30 мм из всех сты-
ковых точек составных частей разрезов фигур. Пометим линии вогнутого
и выпуклого сгибания складок лежащих kuhvcob против паскрырающихся
У гл on.’
Вырежем модель по контурам и разрежем по сплошным линиям штриха
кыпукло, по линиям пунктира вогнуто.
Модель в де й с т в и и. ('.гибая складки лежащих конусов, пе-
ремещаем оба лоскута, закрывая углы по 90“
391
Л н i е р а т у p ii hi е примеры
Разобранные возможности различного сочетания двух фи! о пластики
с полным или час тичным наложением линий боковых разрезов и и , । нениями
формы лоску юв находят практическое подтверждение в многочисленных
литературных примерах. Однако развитие практического опыта хирурГОв
;	2	*
Рис. 529. Операция Брунса для нижней
губы (Дэвис, 1919).
Рис. 528. Операция Брунса для восстано-
вления нижней губы (Розенталь, 1918).
Рис. 530. Операция Брунса для
нижней губы • р. 1921).
и отображение его в литературе происходило в другой последовательности,
чем это было показано нами при теоретическом разборе таких же операций.
В теоретическом изучении мы исходили от простого к сложному, от приемов
пластики к фигурам пластики, от простых фигур пластики к их сочетаниям.
Практически хирурги приспосабливали ве-
личину и форму лоскутов к условиям
изъяна. Встречаясь с затруднениями при
сближении краев раны, с избытком или не-
достатком передвигаемых тканей или не-
удовлетворительным положением лоскутов,
хирурги меняли величину, форму и поло-
жение лоскутов и описывали видоизмене-
ния операций.
Таким образом, все авторы считают
основой для различных других способов
операцию Брунса или Бурава—Брунса (Ю. К. Шимановский, 1865, рис. 700),
которая соответствует последней схеме в нашем ряду сочетаний фигур
(см. рис. 527). Разные авторы в 1918, 1919 и 1921 гг. представляют раз-
личные рисунки операции по Брунсу (Розенталь, Дэвис, Лексер, рис. 528,
529, 530). В этих рисунках нет ясности в согласовании длины краев раны,
Рис. .'.И Опсрлция г.'ь тановлсния
нижмсн губы по Одпйо (Дэвис, 1919).
Рис. 532. Операция Седийо для верхней
(Розенталь, 1918).
приходящих в соприкосновение после перемещения лоскутов. Поэтому в
конечных рисунках аналогичные линии имеют различные длину и распо-
ложение относительно других липин.
(Совершенно одинаковая операция, только при другом направлении
четырехугольных лоскутов, теми же авторами описывается под название*
операции Седино (Давне. Розенталь, рцс. 531, 539). jy этим рисункам пОД‘
Ж
по Брунсу, к тому же в них еще
Г"Х
i.uifi i, <i , .	ри
HUNCf pa«oti!>.4ri.< ,i	ходит
ярясВ рлпы
Рис. 533. Операция по Моргану — Эссеру для ниж-
ней губы (Розенталь, 1918).
Рис. 534. Восстановление верх-
ней rv6bi по Эссеру (Тизен-
гаузен, 1928).
В 1917 г. Эссер описал пластику губ «остротреугольными» лоскутами
из носогубных борозд, указывая на преимущества таких лоскутов перед
четырехугольными лоскутами по Брунсу. Его последователи показали
рисунки восстановления нижней губы
при неполном сближении двух сопо-
ставленных треугольных лоскутов
(Розенталь, 1918, рис 533) и восста-
новление верхней губы с полным сбли-
жением лоскутов (Тизенгаузен, 1928,
рис. 534). В 1931 г. Иозеф описывает
восстановление нижней губы двумя
лоскутами из носогубных борозд по
способу Брунса, видоизмененному
Иозефом» (рис. 535). Последний рису-
нок Иозефа полностью соответствует
описанному нами сочетанию двух фи-
гур при полном наложении линий бо-
Рис. 535. Восстановление нижней губы
по способу Брунса, видоизмененному
Иозефом (Иозеф, 1931).
’ овых разрезов в начальном рисунке и полном соприкосновении двух
треугольных лоскутов в конечном рисунке (рис. 520) с длиной составной
части разрезов около 65—70 мм. Для образования внутреннего эпите-
53Г, В гнетапоеденне нижней губы по
> Виренкв (Обр« и ФрейД| ль, 19'2).
ВЙубнпл шине. Лоскуты из сли-
............. щеки дли красной каймы.
1	2
Рис. 537. Восстановление нижней губы
по Жинеси ((Эбри и Фрейлсль, 1952).
Лоскуты HI ?o-l!	-И
’ТМальппго покрова авторы пользовались лоскутами из области краев
*»М1Яэ или выкраивали лоскуты вместе со слизистой оболочкой.
В 19.52 г во французском руководстве по хирургии лица Обри и Френ-
кель описывают способ восстановления нижней губы двумя лоскутами из
Рис. 538. Удлинение перегородки носа Z-пласти-
кой и «интердигитацией лоскутов» (Маркс, Тре-
васкис, Пэйн, 1957).
( И "Г..1|)1П< 1Ы1ОИ 'С>С 1,1 п
><Ы •	I, ,	п(<1Ч-рл1Кн ". ЛСД KVTOH НЗЧЫВаЯэ!
<1	>.> I. Та 1 же описан способ /Еинестэ, п
>11 мы сквозные лоскуты и переносят их для о _>р<	Ki
гу<«ри< 537). Способы эти мало отличаются от аналогии	Ша,
описанных выш они находят свое место в серии наших сх	С(>
че: 1ний двух фигур пластики, сопоставленных частичным и	им ид.
ложением линии - их раз-
резов начальны р nqa.
стики.
Удлинение перегородки
носа Z-пластикой и .интерди-
гитацией* лоскутов (рис. 538).
Операция эта предназначена
для исправления укорочений
кожной перегородки носа и
уплощений кончика носа,
остающихся после оператив-
ного исправления двусторон-
них сквозных расщелин верх-
ней губы. Автор вообще
возражает против использования кожи межчелюстной части для удли-
нения перегородки (операции Лоренца), но считает, что заимствование
небольших лоскутов в области основания губы полезно, так как сужает
основание губы. На рис. 538 показано типичное сочетание двух фигур 30
и 105° с полным наложением линий боковых разрезов (см. рис. 522), пра-
вильное перемещение краев раны соответственно показателям убыли ши-
рины и прироста длины. Углубление носогубного угла надо рассматривать
как образование вогнутой складки из выпуклого носогубного тяжа, что
можно приблизительно проследить в виде обратного действия модели (см.
рис. 497 и 522).
Клинические примеры
Утончение кожной перегородки восстановленного носа и расширена,
поверхности верхней губы около основания перегородки (рис. 539). Из боковой
поверхности перегородки носа, сформированной из стебельчатого лоскута,
Рп . .'-5'1. 5 тииченне кожчий n-'percpo.-ii.i!
восстановленного носа И расширение по-
।	• m .•( рхней г убы см и, oci ,
перегородки.
Рис. 540. X толщенис кр^я срс шея ча^
верхней губы двумя сочетанными
вольными 'лоскутами вз слизистой w®"
ломки с пол слизи ст ой клетчаткой. Я
ствояанными из более толстых боке»1»
отделов губы.
1"Г' ж?" нот узкие треугольные лоскуты на нижней ножке и поворачнвзЮ1
их приблизительно на угол 90 в croponv поверхности верхней губы. Р«₽*
ШТ из Трех равных составных частей. Такая пластика может быть
изведена на одной стороне 1 г.ш пи.н-.зно сделать то же CJUWOe И из Друге»»*
З^Тбо’ковой tSpS '	""'Ь1Х ^>еУГольных лоскутов по 30 я 90° имеют
CPfdHtHl Uiir'fHIl хчлм	Г’ ’i
Н,./If. М I m • и	'	' 1 '  ' '' " й/ ' . ' « П1< киь .' тре-
,« 	„.„-X
я и несколько ук >ро !енная	,|асгь •• И»
доегзгочно иацммашо» после предшестиилми и о„ . ., ,, Че
. .горопнек расщелкни гер ;неи гуси. При-.к . ч..	° '
греугольных юск гов по 30 и 90 при со.т,вн.,и часта р„ Р , Ною
20 мм, сочетанные полным наложением линий Соковы ра .'. »в
§ 121. Множественное сочетание односторонне активных фигур с наложением
боковых разрезов начальных фигур и сложением полезного действия в общем
направлении
Подобные пластические операции рассечения полезно иметь в виду
при рубцовых полосах, имеющих ширину в несколько сантиметров и состоя-
щих из множественных рубцовых тяжей. Около краев такой рубцовой по-
лосы на той и другой сторонах имеются <запасы» здоровой кожи, хорошо
подвижной в направлении к рубцу. Такие условия чаще наблюдаются на
шее после ожогов огнем.
Клинические примеры
Устранение рубцового стяжения передней поверхности шеи путем дву-
стороннего и разнонаправленного использования запасов боковой подвижности-
растяжимости (рис. 541). На передней поверхности шеи после ожога огнем
образовался широкий плотный рубец, ограничивающий подвижность го-
ловы и шеи и оттягивающий нижнюю губу. На обеих сторонах шеи около
'<рая рубцовой кожи нормальная, хорошо подвижная кожа, легко собира-
емая в складку.
Применено постепенное сочетание фигур встречных треугольных лос-
утов с углами боковых разрезов 30 и 90° и наложение линий боковых раз-
зов большого угла. После перемещения активных лоскутов двух фигуо
‘•казалось возможным на правой стороне шеи повторить перемещение такого
* лоскута (лоскут третий). Проведен дополнительный боковой разрез под
1 лом 30 из той же точки на конце среднего разреза первой фигуры.
Схематическое воспроизведение первоначального чертежа всех трех
фигур дает представление об общем плане операции, развитие которого про-
исходило однако, постепенно по мере выяснения результатов действия
первых дву х фигур и путем дальнейшего использования запасов боковой
Подвижности-растяжимости, оставшихся неиспользованными после прим<
НИЯ первых фигур. Общий прирост длины поверхности шеи благодаря
поперечной растяжимости перемещенных лоскутов достигнут в 10 см при
мине составной части разрезов 4 см.
Через I месяца сказалось возможным снова произвести заимствование
'чекуши из области запасов боковой подвижности-растяжимости здоровой
кожи и получить юполиительное удлинение в верхней части шеи примет
пнем двух новых сочетанных фигур такой лее формы и величины, но постав-
' иных н обратом направлении (лоскуты 4 и 5).
Схематически обобщенный рисунок всех пяти лоскут» показывает
Ы Ин< rif.ni п.шп использования запасов подвижной кожи ря удлинения
	. U одном общем направлении, доспи яугого в результате Д»УЖ
nnc.’tvjioHaiильных ииераиин.
.’95
Рис, 541. Устранение рубцового стяжения
Uttfl путем двустороннего н разнонаправлт
сов боковой пол
передней поверхности
того Использования запа-
ижно ти-растяжии—ти.
Рассечение рубцовой неуги и нд	г ... ,-.^лл .
с	 ,,н Н11С персоне» ппеевхности turn ис-
поъзо анием бек ‘’х тг 	.............
Р„ (рИ J-12. w ~
Рис. 542. Рассечение рубцовой кожи и удлинсящ п< р .	. . . .
ности шеи использованием боковых запасов гремя ригу; . .м ,
стики, сочетанными одним общим б<> иным р., эом.
редком поперек всю широкую полосу наиболее грубой части рубцов. ГЬ д
углом 90° по боковым гребням рубцовой полосы проверены сродни» разр» -ы
для двух фигур и боковые разрезы под углом 40°. Таким образом, порчены
два подвижных лоскута на верхних ножках, которые после по . чения крапп
Рис. 543. Рассечение передиелевой р; 
ции Q перемещением л вук лосхут&п ил нижние MMIKMU
рднь| дрп..) пере-в нг'Ц‘» п
’того запасы боковой подвижности позволили выкроить еше ОДНИ лоск?!
с углом 30е на верхней ножке ж оеремвсг*1> <то рядом с предшествугав0М1
Лоскутами. Достигнуто удлинение передней поверхности пген пренмгШвсТ’
венио вверх более 100% к величине длины составной чдети ратреэов.
PtxvturHtu- лередт&мвоА	полоса кожи•	''<<t
dwx лояита» на нижних ножках и «послодстоии	' ' ' -рх^
Згл, ф.ц 51 Я. РлДшн.ш полоса рассечен. пошр.к ь -е •	;и ,
ф^иш щмщзи 1.1Я J.фигур проведены по боковые гр р ,-1Ц„
Достигнуто удлинение приблизительно на 85 /,,;	3 мегяиа
• >. ц.. !я п >лоса пересечена в верхней части шеи (боковой ра^р з), средний
.з фигуры проведен по рубцу среднего разреза предшествовавшей one-
рации с иссечением утолщенного гребня, из боковых запасов °зят лоскут
с углом 35’. Длина составной части разрезов — «0 мм.
§ 122. Сочетания двух отраженно-равных фигур, сопоставленных Ппи
сближении или соприкосновении боковых разрезов их активных сторон
и при параллельном положении линий средних разрезов
Наиболее короткое расстояние между* двумя фигурами пластики, при
котором сохраняется самостоятельное действие каждой отдельной фигуры
соответственно ее показателям, определяется соприкосновением границ внеш*
него влияния этих фигур (рис. 544). Убыль ширины каждой из этих фигур
пых стирон
полностью покрывается внутри границ внешнего влияния подвижностью
растяжимостью соседних участков кожи. Положение конечных фигур1	(
стики (рис 544 2) соответствует направлениям двух диагоналей по
правилам.	(
При более близком расположении двух фш ур с частичным нале кеН11,1|,
границ внешнего в шяния растяжение тканей, вызываемое двумя ф,,г' р“\.
действует па одном и том же участке. Поэтому запасы подвижнойи-р3*-
жимостн оказываются недостаточными, чтобы покрыть убыль
^ВЯИКаЮШУЮ всгр< ГК-ПСМР—
вых фигур окажется иамги». л 1 1,1 '||>СКУ1'ОЕ, и положен-.. । •онеч-
Г ! Ь1	(	роиу их сближения. Это становч и
окол»> против >п<	d>«rvn vpeMettle”Me и растяжение тканей
Изменения эти достигают ъ ’ ’J '
taryp в концевых точках боковь . , -г / П₽И „сопрнхосвовсннг --------
к юв, закрывай^ в> ,	1 Г ,5)- ПеРеэ
Зличии (оот^гв; .щ. й г. ижносГтиНЬ; bLBO3Mc Ы
стороны фигур, возмещающей отш тсгвр >	"
--------------------—>1,В\ х
смещение лос-
-I ТОЛЬКО При
ей ОКОЮ Противоположной
подвижности на мь те соединения.
Рис. 54 5. Сочетание двух отраженно-равных фигур, сопоста-
вленных при соприкосновении концов боковых разрезов их
активных сторон и при параллельном положении линий сред-
них разрезов.
Три точки А, К, А при закрывании двух углов по 30 соединяются в одну и
устанавливаются по линии укорочения РР, общей для обеих фигур пла-
стики (рис. 545. 2). На плоскостном чертеже нельзя правильно показать все
Изменения: треугольные лоскуты с углом на конце 90 после сближения
показаны с углами на концах 60°. Конечные фигуры значительно смещены
ь сторону сближения. Следовательно, для такого сочетания ;н\ х фигур
необходимо и зменить чертеж границ внешнего влияния, учитывая, что вся
убыль ширины произойдет около наружных (более пассивных) сторон со-
четанных фигур. Весь прирост также расположен на одном конце (более
активном) в зависимости от натяжения, созданною по направлению коротких
Диагоналей конечных фигур.
Клинический пример
Применение двух мршльно-пративМО . м фигур пластики. <
аиалденнык иктилными сторонами на близком расстоянии, для рассечения
'СОЛъу0чидние,> рубцового пляже? области губы и подбородка. Такое типичное
искажение формы губы и подбородки описано в клиническом наблкме
Нии §92. Внутри от кольцевидного рубцового тяжа обычно сохраняется ямка
с : >н «и т .н, имеющей условно форму овально Р*
ток* стоящего конуса. Схематическую форму такой ямки	л |(|,
п< г>см< с чтя доску гоь на бумажной модели практического i	127.
I ,t<i. нас интересуют изменения модели, происходящие в < р.п.и л направ-
fcHHii. Обратное встречное перемещение треугольных лоскутов “_ух фи.
гграх пластики возвращает модели плоскую форму. Форма поверхности
модели и расположение фигур встречных треугольных лоскутов, сначала
в состоянии стереометрических изменений, затем в виде плоской поверхности,
полностью соответствуют изменениям губы и оперативному вмешательству,
показанным на рис. 344. В начальных фигурах узкие треугольные лоскуты
образуют боковые скаты углубления — вогнутого стоящего конуса, боко-
вой разрез спускается к вершине этого конуса. Перемещение узкого лоскута
ведет к одностороннему приросту длины для всей фигуры, закрывание угла
90° вызывает разглаживание складки лежащего конуса, закрывание угла
30° происходит в направлении перпендикулярном плоскости бумажной
модели. Расстояние между активными сторонами двух фигур, сопоставлен-
ных на близком расстоянии, остается без изменений. Смена диагоналей
имеет свои особенности: короткая диагональ начальной фигуры заменяется
длинной диагональю, имеющей вид прямой линии. При этом происходит
прирост длины, влияющий на положение соседних тканей около одного
конца фигуры. Длинная диагональ начальной фигуры имеет вид согнутой
линии на скатах правильной складки. Она заменяется на короткую диаго-
наль конечной фигуры без убыли ширины и без необходимости сближения
соседних тканей по ее направлению.
Литературный пример
«Полная отопластика, образование искусственного уха из кожи я пред-
ложил бы испытать следующим образом» (Ю. К. Шимановский, 1865).
Методика Шимановского в рисунках и описаниях приводится во всех
руководствах по восстановительной хирургии (Рауэр и Михельсон, 1954;
Дэвис. 1919; Барски, 1938, 1950). В настоящее время мы можем рассматри-
вать схему этой операции (рис. 546) как составленную из 4 фигур встречных
треугольных лоскутов: двух фигур с углами боковых разрезов 30 и 120 ,
сочетанных соприкосновением конечных точек боковых разрезов активных
сторон (рис. 546, /), и двух отдельно примененных фигур 30 и 60° (рис. 546,
?. 4}. Последние две фигуры следует также рассматривать как сочетанные
с фигурами первой операции, но примененные раздельно только по времени,
так как боковые разрезы этих фигур расположены по линии рубца, остав-
шегося после первой операции.
Разрез первой операции Шимановского является только разновидно-
стью схемы рис. 545. Сближение краев раны на месте выхода двух лоскутов
с углами на конце 30° происходит при соединении трех точек Л, К, А
общей линии укорочения двух фигур АА. При закрывании углов 120’ об-
разуются выступающие выпуклые стоящие конусы и выпуклые складки Аг
Оба узких лоскута, соединенные в точке К и притянутые своими концами
в раскрытый угол к точкам Р, становятся в положение, соответствуют66
задаче образования внутренней выстилки края ушной раковины. «Удв°ение
достигается ^посредством матрацного шва» (рис. 546, 2).
Главное затруднение при выполнении такой операции двумя фигур3*1**
встречных треугольных лоскутов со сопоставлением их активных стор01*
(сторон большой уэыли ширины) представится, как это следует ожиДзТ*”
при сближении краев раны после взятия лоскутов в области точек А.
А. Точки эти сюят у вершин трех очень мало или совсем неподвижных тр<*
угольных лоскутов с широкими основаниями. Поэтому Шимановский У«а’
1П0
дацлст. чго «утлы 1ефех?8 в коже головы уменьшался посредством об
АСК ШВОВ и притом если М . f,n4 стишком ситьнпгл и.РЛ,Д?М i
_____	им&новскогп. края рацы ня	«иленмя». -УДЯ
ZH-Zu/w,., ,п пЛ™Я|.Т1. о — * р ’ месте в • ия лоскутов невозмож-
но naiiiucibi. сплиэить, а необходимо план! юяатъ такие опё| ап ни с В1 ЛВ>
нс-4 свободной перс ,и - , Прин,	.ЮДсШЦ
* соображения, которые были высказаны в на- го параграфа Tm ой
пример применения двух сочетанных фигур встречных тРе\ го -Ln'... лоХ
тсв не является особенно показательным и -эффектным для общего знач -чия
метала встречного перемещения треугольных лоскутов.
Рис. 546. Полная отопл. стика. Образование искусствен-
ного уха из кожи (IO. К- Шимановский, 1865). «Удв<
ние лоскутов».
Две дополнительные операции, разрез которых соответствует фигурам
"стр. иных треугольных лоскутов 30 и 60° или 20 и 45е (см. рис. 546, ?, 4),
1 описанию также не соответствуют методу встречного перемещения двух
лоскутов. В каждой фигуре пластики были подсечены до основания и при-
подняты только лоскуты с более широким основанием. Лоскуты эти были
' • р< мешены и < прикреплены сборчатым швом» ко второму боковому разрезу.
Второй текут был оставлен на месте без какого-либо перемещения, что
Шимановский считал полезным для более естественного положения нового
уха. Очевидно, внутренняя поверхность перемещенного треугольного
'В’Скута и раневая площадка, откуда он был приподнят, были предостав-
лены заживлению вторичным натяжением.
$ 123. Сочетание двух отраженно-равных фигур, сопоставленных полным
наложением боковых разрезов их активных сторон
I [утем наложения линий боковых разрезов активных сторон сопоставим
ано-равные фигуры с углами боковых разрезов 30 и 90° (рис. МТ)
Наш начальный чертеж такой сочетанной фигуры пластики изображен нами
ча Пряма* плоской поверхности бумаги. Стереометрические нчмик ния формы
Поверхности должны наступить после закрывании и раскрывания углов при
401
щи и ти uni шин краев раны в проц» < < 1 вс
:Р< \. с,и.н!.. цк е в (рис. .>47, 2). Паш конечный чертеж, г • 111 "Нний
и । на н скоп поверхности бумаги, только условно пок	_
4i .। .1"•> кие изменения трех стоящих конусов в области закрц ’тл'.в
Интересно здесь указать, что этот конечный чертеж (см. ь 47. р
пишоегью соответствует начальному чертежу сочетанной п. тики двумя
такими же фигурами, сопоставленными наложением боковых р срезов менее
активных сторон (см. § 112, рис. 483). Вывод отом, чтооба опие иных вида
пластики представляют собою один и тот же процесс, происходящий в двух
противоположных направлениях, нуждается еще в следующем дополнении:
прямые и обратные изменения происходят на различных уровнях подобно
тому, как, например, два человека стоят на двух смежных ступенях лест-
ницы, затем поднимаются до следующей ступени и вновь возвращаются на
свое прежнее место. Оба человека выполняют один и тот же процесс в двух
противоположных направлениях, но на различном уровне лестницы.
Рис. 547. Сочетание двух отраженно-равных фигур, сопоставленных полным наложением
боковых разрезов их активных сторон.
Близкое сопоставление двух фигур сторонами большой убыли ширины,
как мы видели в предшествующем § 122, приводит к тому, что показатели,
присущие этим фигурам в отдельности, в сочетанной фигуре пластики вовсе
теряют свое значение и должны быть заменены совершенно новыми пока-
зателями, соответствующими новым условиям появления линий натяжения
после встречного перемещения четырех треугольных лоскутов. Для опре-
деления показателей убылей ширины и приростов длины при таком соче-
тании двух фигур необходимо находить общую длинную диагональ сложной
фигуры РР, определяющую направление убыли ширины и положение ко-
роткой тиагоналн конечной сложной фигуры (рис 547, 1, 2). Изменения,
вызываемые вследствие закрывания и раскрывания углов, в области Д3УЧ
рядом расположенных тоскутов около точек К и В должны быть учтен!
(уммарно для сложной фигуры в целом. Таким образом, в такой сложной
фиг р< происходи! закрывание и образование стоящих конусов в сбл
3 уг юн ОКОЛО точек А, А и В и раскрывание 3 углов, из которых особого
внимания заслуживает угол около К, раскрываемый от 0 до 180 На нс’
н оГлш-м участке около точек А, А и к (см. рис. 547, 2) в конечной
фигур» со< р. п.гоч-ны idMi-Tiio выраженные два стоящих и лежащий ког.)сУ
Показатели убыли ширины можно с достаточной точностью определи^
простыми измерениями величин длинной диагонали начальной фигуры
402
If-урм ОЛВСТМк
oft фиг
ЧЛС1И г
И1СИИ0С7И nr
•• COlipuBG^
o)taa<ri впечатление прирос
нл компе	нз Go /q
встречного ремещения тре
ЦЕННЫХ СТОЯЩИХ конусах.
pu PjP*. Общ* я убыль ширины В ОТ-
ЭЯ равна 70%, убыль на каждой
енсние положения всей сложной
увеличенного натяжения
ещением точек К и В, что
г, и убыли
рнро-т длины окол А и А
гольных лоскутов теряется в сме-
созда иного
дается пере* _________
а длины н.) хоте фигуры В на 65%
i kri ННЫЙ I..
Практическое занятие № 134
Бума "ная модель двух фигур 30 и 90, сочетанных наложением боковых
разрезов их активных сторон (рис. 548). Проведем общую линию двух боко-
вых пазрезов длиною 30 мм. От одного из ее концов под углами 30“ проведем
Ряс. ГИК Бумажная модель isyx фигур Зи и )0 , сочетанных
наложением боковых разрезон их активных сторон.
две линии средних ра срезов и около концов последних — линии вторых боко-
вых разрезов под углом 90°. Около всех концевых точек проведем линии
01 ружностей радиусом 30 мм для наружного контура модели. Против рас-
 срываемых углов проведем линии для сгибания складок лежащих конусов,
Дтрйхом для выпуклого, пунктиром тя вогнутого сгибания. Вырежем и
согн< м модель.
"А о л с л ь в действ и и. В том участке, где близко расположены
Два закрываемых угла по 90 и раскрываемый угол на 180°, модель трудно
игре нести в конечную фигуру пластики.
Чтобы яснее разобраться в рассуждениях, приведенных в начале этого
чзраграфа, полезно сопоставить в тействии настоящую модель с моделью
Ярякличсгкого занятия X 121 (см. рис. 483).
По / лны. особенности сочетания двух фигур с углами 45 и W < рис. э4У).
При указанном соотношении величины хглов двух сочетанных фиг vp осо-
Гц ‘1Но< ти пропс хотящих изменений выражены наиболее отчетливо и вместе
я наиболее благоприятные условия для выполнения операции
' . Ina угла по 45° на стыке двух фигур образуют вместе угол w .
В После	пин лоскутов происходит закрывание трех углов по .
А*» треугольных лоскута с углами 40е на концах в начальной фигуре пла-
. и своими основаниями на общей ДЛЯ сложной фигуры длинной
403
....чепня лоскутов последние южаг	1ХИ
I конечной фигуры. Таким обра *.ом, • UJIb
•тсяразпицей между величиной основании его 4| прЯш
— что составляет около 40% убыли на л < горонр
не составной части разреза. Практическое зн виг имеет
-т 100%. на месте соединения гторон
лоскутов, смещающихся в сторону от линии натяжения
диагонали, после перемете:
на короткой диагонали i
ширины определяй
моугольных лоскутов
в отношении К ДЛИ!..
большой прирост длины — па
прямоугольных
Рис. 519. Полезные особенности сочетания двух фигур с углами 45 и 99 •
короткой диагонали конечной фигуры. Такое удлинение поверхности одно-
временно с образованием вогнутого стоящего конуса может оказаться по-
лезным, например, для углубления свода преддверия рта или другого вог-
нутого участка. Надо учитывать что на противоположном конце сложной
фигуры происходит не прирост, а убыль длины на 100"% Два стоящих ко-
нуса около точек Л и Л и лежащий конус около точки К расположены не
колько свободнее, чем па рис. 547, 2. Границы внешнего влияния показаны
для сложной фигуры пластики в целом, без учета границ каждой отдельно*1
простой фигуры, входящих в сочетание. Все описанные изменения для
пости лучше проследить на подвижной бумажной модели.
Практическое занятие Л" 135
Бум на модель двух фи. пр 4 > и 90 , сочетанных наложением t
Р0*М30» их активных спи-усн (рис. 550). Переведем чертеж на п.члтш’К’ Ги’
совзльпую бумагу, вырежем мо.пель по сплошным линиям и
контуру и согнем выпукло и вогнуто по штриху и пунктиру
М О д п л в Действии. Ге легче согнуть ’ перемещая
и легче^удержать н положении конечной фигуры пластик и чем М J
рис. 54S. ЭГО показывает ЧТОTlKyfc апер.цию «Гч“ SuSnhtT и н»
если только показатели убылей сложной фигуры но превышай т возмож"^
перемещения и растяжения соседних участков кожи
4С4
rsSSSS* c y* **30 u w). необ-
мнении фигур. но при расположении^ эбодайх бсякит п2* мГ* в! й
JEJ прямой линии, т. е. при
Рис. 550. Бумажная модель двух фигур 45 и 90°, сочетанных
наложением боковых разрезов их активных сторон.
с углами на концах от 30° до — 120°. В отдельных простых фигурах
30 и 120° лоскуты с таким широким основанием отличаются полной непод-
вижностью. В разбираемой здесь сложной фигуре лоскуты эти должны быть
сближены до соприкосновения их сторон и с закрыванием угла 60 . Концы
. 1ОП«	поместиться в пространстве прямого г. ж
лоску гоп с углом 120 должны 11 ° лежащИх конусов. Убыль ширины
следовательно, с обря юзанием сю < Я ппнОти-итетьио 50% относительно
омах еложиоЛ фигуры
"ы смтлкп-пг части Pj3P„c:¥k	п—леляч>щее положение лоскутов,
,	конечной фигуры, оп^деляюшее
. 1Ы, „ г HvibKO ниюльшой прирост длины 15% в обла< i	цИя
тух широких лоскутов и значительно большой прирост дли , месте
пьпиння двух углов но 120° —- около 50%. При этом о >р< .шин стоя-
щи к коих сов более выражены, что может быть полезным и in <. ппепят.
станем к практическому применению таких фигур пластики.
Клинические примеры
Рубцовые стяжения кожи лица, передней поверхности шеи и груди после
электроожсеа. Пластика шеи двумя фигурами встречных треугольных, лоску-
тов, сочетанных наложением боковых разрезов активных сторон (рис. 552).
Р- ... - Р ,Ц. . с. .л<иня Кижи пи п , н<й п . I Н. ш П 1 "
дн; я фнгур.ыи Ве1рсч1н:>. треугольных лоскутов, еаМганнвд наложение*» лин,,я
KOBI.IX разрезе/; активных сторон.
Через тол после ожога, в возрасте 27 лет, поступил в клинику для плзстИ-
ШКЖК операции лица, шеи и Bepv„cri конечно, ги. Подвижность шеи
„ичсна. I хоы вывернуты кожными рубцами, о, подборочка к ГР' 1» т’
ne ,и, и ион, пмтостыо шеи расположена ныпуклая ецла-'а в скатах КО^Р®1
»О6
НМ0ОПН 1.И1Ю.1 .	|. J.,:,	.... I|10(i r|.I;<rrn в продол	мапоавлин1и
I*" ’	"		.. ,
м»	, может 6ыт„
Бш «ктаплен ан ,.,ао.;вовоянть от „«„«««» и уми^тТниж,
»» *»«"'>«*»Ч< .............. .......>....
". щ. о > |)3 ска,™	По	Р намечи
|МЗ|’СЗ *",н»ю «> мм п „а скатов об
аижнев ножи- Линии, ока.^якщи.. пару .„и, ,р.,и .,. .	.
упо.-.-лродкапо,,.	на протямаии 35 да, вина.	... тов
на протяжении оО чч и ши почти пар ,ь1Юе .................и > ножки
лоскутов намечены в стороны под углом 9и ’ разрезы длиною S<; мм. Таким
образом, были намечены две фигуры встречных треугольных лоску гов 30
и 90 —105 с длиной разрезов 80 мм и небольшим расширением двхх лоскутов.
Обе фигуры имеют один общий боковой разрез их активных < торон и пока-
зате ш убыл< и и приростов, соответствующие чертежу (см. рис. 551).
В области добавочных частей узких треугольных лоскутов на местах заимст-
вования и посадки необходимо учесть соответствующие добавочные убыли
ширины и приросты (рис. 552, 2).
Добавочные части лоскутов можно
себе представить на той или другой
стороне лоскутов. В любом случае
дополнительные изменения соответ-
ствуют показателям закрывания
или раскрывания веретенообразно-
Рис. 553. Отвисающее дряблое нижнее веко
после огнестрельного ранения и восстано-
вления кожного покрова лоскутом на нож) е
из височной области. Применение двух соче-
танных фигур, стягивающих веко поперек
и поднимающих вверх край нижнего века,
со значительным улучшением формы
го или ромбовидного изъяна. Следо-
вательно, запланированная слож-
ная фигура пластики представляет
собой сочетание трех простых фи-
гур: двух фигур встречных треу-
гольных лоскутов и фигуры верете-
нообразного закрытия-раскрытия.
Операция выполнена по плану,
в области ключиц и нижней части шеи.
В дальнейшем были применены еще 4 операции: через 11 дней после
первой операции — свободная пересадка волосистой кожи размером 2’ 5 см
всей толщей в область левой брови. Еще через 20 дней — свободная пере-
< 1ка кожи всей толщей 13 .6 см в область верхней губы и щеки слева.
Ч pt з 18 щей местная пластика фигурами встречных треугольных
1 гов: 1) в области верхней части шеи спереди двумя фигурами 30
и 1И| , сочетанными наложением боковых разрезов менее активных сторон
Ч’Ис. 552, 4. § 120. рис. 523); 2) в области передней поверхности правого
Г|л< ченого сустава двумя отдельными фигурами: 45 и 30 , 50 im и 45
н 9о у 40 мм*, 3) в области локтевого сгиба: 45 и 90 , 40 им. Еще через 10
АЯей — свободная пересадка кожи всей толщей на нижнюю губу. Все сво-
г" йп.п inp.4n.iKii проведены пол нормированным давлением в повязке
.«) Мм рТ С1
Onwueatouifc дряблое нижнее веко после tfiNecrnp. рапени^ и -
юш Кохного л.жрою лоскутом ни ножке из височной области.
Нримененш двух сочетанных фигур, ап чеиваюищх ярко поперек U поднимаю-
•'«о вверх край нижнего иска (рис. 553). Лоскуты из кожи и подкожнии ктет-
екныс на ножке из теки или височной области и хорошо
•'“•иь 1 стнующис форме восстанавливаемого нижнего века, после исчезяо-
"1я отечное i и и воспалительной реакции иногда ю а возятся дряблыми,
<Пвмсажп иииэ и ную.....щержкн оттягивают нижнее веко. Тмое <>гви-
' 'моиою объяснить некоторым избытком тканей в поперечном нзправ-
407
• •••<<<«. и- .. н пне следует учесть недостаток высоты	г" рги
к ।  "- 'V н.шрав к пин. Поэтому здесь показана пластич	рация
' шипя н.т заимствовании тканей в поперечном направт	'бавпр’
пип ткапей в сторону повышения края века. Этому требованш тств,(-г
чертеж рис. 551. При длине составной части разреза 15 мм зится на
Г» мм, а край века приподнимется на 7 мм. Линии разрез и несколько
и югнуты, что косметически выгодно.
§ 124. Сочетание четырех односторонне активных фигур соприкосновением
четырех узких лоскутов
Такую сложную фигуру пластики можно рассматривать как сочетание
4 простых фигур (см. рис. 554), как сочетание двух отраженно-равных слож-
ных фигур (см. § 113, рис. 497) или как сочетание двух сложных фигур,
Рис. 554. Очетанир четырех односторонне активных фигур,
сопоставленных соприкосновением четырех узких лоскутов.
р.иобраипых в продпюствуюпгил,
рис. 547). Остается в силе УсХ™^РаГрафах (см- § 122 рис 545 и § 123,
сторонами активной убылн- ппфИнХепе "равило* что при сочетании фнгуР
Р ещение лоскутов становится 0е3'
ly.iM .. nr I и.. г-И (. .... 1к .	........... ,щ.
сторонах фигур. Поэтому показатели отдельных убылей
и„чм.кифи1}р• ’»< '	‘	. ряв тс	ид кны
быть .UM. l.v-Uol ругими пок/ми, с	пи ...	1ИЯМ : -РЙ
сложной фшуры в ц. лом (рис. 5о4). Показатели приростов длины на более
активны* концах фигур в ра„ ираемом сочетании сохраняют свое значение
• Htзначит, льными отклонениями.
Клинический пример
Рубцы подбородка и передней п грхнисти шеи поем . ребенка
4 лет. В возрасте 24 лет одномоментное применение 4 сочетанных фигур
встречных треугольных лоскутов 30 и 90 и 30 и 120е на пер. дней поверх-
ности шеи (рис. 555). В этой области длинная и высокая рубцовая складка
кожи. Распр траненные рубцы кожи нижней половины и боковых частей
лица. Кожа передней и боковых поверхностей шеи рубцово изменена, сильно
укорочена в продольном и избыточна в поперечном направлениях. В перед-
ней части шеи легко удается собрать пальцами большую складку, по вели-
чине достаточную для образования из ее скатов 4 лоскутов — двух на верх-
них и двух на нижних ножках. Решено было произвести на шее перераспре-
деление кожи одномоментной операцией 4 сочетанными фигурами с 4 гори-
зонтально расположенными наружными боковыми разрезами (рис. 555,
3, 4), при длине составной части разреза 40 мм. Перед этой основной опера-
цией для ослабления натяжения, передаваемого на шею рубцовыми тяжами,
расположенными на передней поверхности груди, были применены две
простые фигуры пластики встречными треугольными лоскутами: справа —
с углами боковых разрезов 75 и 75° с длиной составной части разреза 30 мм,
по срединной линии — 60 и 60°, 20 мм. Через 20 дней была произведена опе-
рация на шее, произошло значительное уменьшение окружности шеи и удли-
нение поверхности тела в подчелюстной и надключичной областях. Общая
убыль ширины соответственно расчетам составила около 40 мм, а приросты
длины на верхних и нижних концах сложной фигуры по 20 мм. В момент
рассечения рубцовой кожи и подсечения лоскутов и краев раны, как это
часто наблюдается, создавалось впечатление, что края зияющей раны трудно
будет соединить. Однако планомерное проведение всей операции, в чем
всегда надо быть уверенным, привело к хорошему непосредственному и от-
даленному результатам.
4. ДРУГИЕ ПОЛЕЗНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ДВУХ ФИГУР
ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ
§ 125. Сочетания двух одинаковых фигур, расположенных средними
разрезами продольно и поперечно по одному общему направлению
с наложением границ внешнего влияния
При таком расположении фигур прирост длины на конце одной фигуры
рав«н убыли ширины на стороне противостоящей фигуры (рис. >56), поэтому
"*> и встречного перемещения лоскутов расстояние между фигурами сохра-
Мяет прежнюю величину. Промеж} точное пространство между обеими фи-
гУргми перемещается в направлении от одной фигуры к другой.
Практическое занятие № 136
Р	нач модель двух отраженно-равных фигур встречных треугольна
’х:/тов 60 и 60'-, сопоставленных на близком расстоянии при положении
Средних paipe.ioe пот речно и продольно по одному общему направлению
О'». . 557). При длине составной части разреза 30 мм начертим фигур}
•1(Ю
Рис. 555. Рубцы подбородка и передней поверхности шеи после ожога
в возрасте 4 лет. Одномоментное применение 4 сочетанных ф11Г>Р
встречных треугольных лоскутов 30 и 90° и 30 и 120° на передне»
поверхности шеи в возрасте 24 лет.
>•	'• ♦ MTfM	1 ИП 10 мм ох продолжений прямой ЛИНИК : 
pMipe»*. n',Mr"Ллиняую диагональ второй фигуры. Из ясга кошшаыя
1вмев лройедс' жности. KPTOpi	г наружный контур мот
{ОМАН nrptVf’fii:ДИНИ! 01 О\: .„ог..€1, I . нш • ТОЧИ ДЛИННОЙ ДИЯГО-
н«л1< второй фигуры определят линию короткой диагонали
Рис 5&G Сочетание двух фигур, расположенных ерг-
ними рлзредами продольно и поперечно по одному об-
щему г правлению н лохением границ внешнего
влияния
ра«р( торой фигуры. Из концевых точек средне го разреза гоже прозе < 
Линии окружностей для наружного контура модели. Пометим линии сред-
него и (юкииых разрезов второй фигуры и линии складок лежащих понугок
против па< । pi.H',.41 мы\ углов (рисуем сначала правую фигуру).
М о д ( ц ь в i с и г т в и и.огнем складки лежащих конусов первой
фмгури аагаи складку у второй фигуры. При этом произойдет встреч!
Псреысщ-пие треугольных лоскутов и промело® между дву.мя фигурам*
Перем.. ,и -я в направлении прироста длины одной фигу ры и убыли пит
другой фигуры-
Клинический пример
Применение одной фигуры встречных треугольных лоскутов и.:я обмена
тканей и другой фигуры для снятия натяжения при иссс пнчл изъязвляю-
щегося рубца на задней поверхности области плечевого сустаг.а (рис. 558).
Ряс. 557. Бумажная модель двух отраженно-равных фигур встреч-
ных треугольных лоскутов 60 и 60°, сопоставленных на близком рас-
стоянии при положении средних разрезов поперечно и продольно
по одному общему направлению.
Рис 55в. Применение одной фигуры встречных треугольных лосклтов
дли обмена тканей и другой фигуры для снятия натяжения при иссече-
нии изъязвляющегося рубца на задней поверхности области плечевого
сустава.
Был ранен в 1943 г. Через 2 месяца произвели иссечение рубца и прос'пл
ушивание краев раны. От нагноения швы прорезались и рана зажила вторич
ним натяжением. Через 4 месяца — пластическая операция.
Рубец частично изъязвлен, кожа около рубца сильно натянута в Г.ОПС'
речном направлении к длине рубца.

Оперли я । । i n.i еледующему плану: иссечен рубец, применена
Jgryl’.l ."VXIKTP. т| ышхлос,	„и . а,,..,,:....,
I «	.... °0 «ре а- « в область рубца здоровой
псяки. 111ГД.1 эта ЦО IX..л, однако, еще усилит.» имеющ ся натяжение
9 прилегающих участках кожи. Была избрана фигура, в которой направле-
ние поперечной длинной диагонали соответствовало наибольшей возмож-
ности такого добавочного натяжения тканей. Кроме этого, намечено было
уменьшить натяжение тканей в этом направлении применением на небольшом
расстоянии другой фигуры встречных треугольных лоскутов с углами бо-
ковых разрезов 75 и длиной разрезов 60 мм. Такая фигура обеспечила по
30 мм прироста длины на каждом своем конце, с такой же убылью ширины
на своих сторонах. Такое поперечное сужение на боковой поверхности спины
легко выполнимо; получаемое при этом продольное удлинение должно зна-
чительно ослабить натяжение в фигуре встречного обмена треугольных
лоскутов над местом иссечения рубца.
Вначале произведена пластика на здоровой поверхности кожи для
уменьшения натяжения, а затем «менее асептичная» пластика в области
рубца. Наступило заживление первичным натяжением с тонким подвижным
рубцом кожи.
§ 126. Сочетания двух фигур встречных треугольных лоскутов по схеме
сочетания двух «разрезов кочерги»
Чтобы получить ясное представление о том, какими особенностями
отличается разбираемое здесь сочетание двух фигур встречных треугольных
лоскутов и какие выгоды оно предоставляет для пластической хирургии,
необходимо последовательно проследить развитие чертежа от простой формы
сочетания к более сложной (рис. 559—561).
Простая форма сочетания соответственно начальной (рис. 559, /) и ко-
нечной (рис. 559, 2) фигурам пластики была уже разобрана ранее (§ ИЗ,
120, рис. 494, 519) как сочетание двух отраженно-равных фигур соединением
концевых точек боковых разрезов менее активных сторон (рис. 559, 1 и 494)
или сочетание двух отраженно-равных фигур соединением концевых точек
средних разрезов (рис. 559, 2 и 519). Здесь некоторым отклонением является
небольшое изменение в положении средних разрезов двух сочетанных фигур,
что еще не имеет существенного значения. Надо лишь отметить, что поло-
жение конечной фигуры зависит от созданного натяжения по направлению
убыли ширины (КР).
На следующей форме сочетания показаны две отраженно-равные фи-
гуры с большим увеличением углов боковых разрезов: 90 и 170 \ сочетанные
в концевых точках под значительно более острым углом — 90 (рис. 560).
При таком увеличении углов боковых разрезов фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов приближаются к форме „разреза кочерги» (§ 51), при условии,
что боковая часть разреза в два раза меньше ручки кочерги». Встречное
Перемещение треугольных лоскутов в таких фигурах правгически трудно
осуществимо из-за необходимости закрыть очень большие углы 17U и от-
крыть углы от О до 170°. Особенно резко выражены стоящие конусы на
Месте закрывания больших углов.
Та же самая начальная фигура (рис. 566, /) может приобрести большое
"Рактичеп...значение, если иначе произвести построение чертежа конечной
Фигуры пластики (рис. 561). При этом практически удобными являются
Углы на протяжении «ручки кочерги»: от ISO до 16б’ и углы бокового разреза
На «конце кочерги» от 90 до 125° (рис. 560. 561, 562, § 51).
В области «конца кочерги» обычным образом происходит зат.рыва е
Угла сп 90—125* до нуля и открывание угла от нуля до 180—160 .1 Юслцднее
7	413
Mi . ipi	: я прулнения, по на коже вполне вин ’v . Ч.-)м,Хле
HNcHIIH	I ,зр, яОВ двух сочетанных фигур	J,.-|
обычно — yiлы "I ir-льных фигур не закрываются и ь>	'вакяся
a rip. ihc\< >ди г пр< о. .« скольжение краев раны в общем соче-ii иаправ^
лек ни г закрыванием угла, под которым сочетаны обе фиг —90\
Сочешние дну* фигур встречных треугольных лоскутоа no a*?*
сочетания дну1. .раарсаов кочерги».
Таким отразим. в конечной фигуре пластики происходит сочетание
С )П|ч1к к н н, щ. , концевых точек (рис. 559 и 5(iii) а соединением крае»
1	8 Г)И......рытых стерон VIлов ISO -16и (см пис 561) В <
ско . ПИИ ч в»типом е04 щн, пни краев раны на протяжении двух
"‘ м преимущества jToii фигуры пластики "'°
«убщмй прирост длины 200% г. длине составной части разрезов в uri"*H*
«I«
большая
IQ П 111
[рис. .560, 1, . Л
лИЧины натяжения по направлению убыли ширины (KPfn^
.•ЛЫОСТИ ОТ ЭТОГО необходимо обпшй _ .....	7 ИСЧ0М5
при уг 1J1- ^поЧY?rGI*1 qeft ширниы- при углах
>62	121	>1^ПО 7 " ’	1 >КДии СТ°Г d  I
______________’	’ * По*°жение конечной фигуры < L в<.
.мости от этого необходимо общий припое'"“лТ ч п-7 11оэтом} в зави-
___________________ т	прирос. '.ЛИНН разделить на концевые
рнросты (§ 51).
Практическое занятие №137
Бумажная модель фигуры пластики при сочетании деух парные Ли. чп
встречи lx треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 90 и 170' соеди-
ненных по схеме сочетания двух «разрезов кочерги» (пис. 562). При ветчине
составной части разрезов 30 мм проведем 2 прямые линии по 30 мм под углом
90\ их продолжения под углом 170° и на концах последних линий прибавим
линии боковых надрезов под углом 90°. Пометим жирными точками концы
6 составных частей разрезов и цифрами 12 составных частей краев раны.
Пометим 3 закрывающихся угла по 90 . Обведем из стыковых точек линии
Окружностей для наружной границы модели, обозначим линии сгибания
Для складок лежащих конусов против 2 углов, раскрывающихся от 0 до
170°. Вырежем, разрежем, и согнем модель по общим правилам.
Мотель в действии. Согнем складки лежащих конусов;
Раскроются углы от 0 до 170’, коая раны, помеченные цифрами 3 и 4, сдви-
нутся в сторону и сблизятся. Остальные края раны, помеченные -инаковыми
Цифрами, легко поддаются сближению. В положении конечной фигуры
пластики бумажная модель представляется в значительно искал.<н
Форме, однгю все конусовидные изменения достигают только высшего
пр тела, который допускает в области нормальной кожи сохоансние отно-
сительно плоской формы поверхности. Желательно все же так планировать
операцию, чтобы стоящие выпуклые или вогнутые конусы пришлись на тех
Участках поверхности тела, где они могли бы быть и полезными, напр'
АИ выпуклых стоящих конуса в области подбородка и впгнлтыи стоящий
> > *|<Н> л : 1И О новации нижней губы. Раскрывами ’ 'В	Tf'lbK(>
। ' . in вызывает очень резко заметные складки лежащи	°, а На
 оно еще выполнимо с предельным напряжением. О/ i < амым От.
в стенным моментом в планировании этой операции яв 1я ' । vteT воз-
мощности необходимой убыли ширины — по 141% на мест ~~ оывания
каж юго угла 90", а в общем направлении — 282% относит ты. длины
составной части разрезов. Чем острее угол между двумя сочегалными фи-
гурами «разрезов кочерги», тем более заметно растяжение тканей в треуголь-
нике кожи между «ручками кочерги» по направлению убыли ширины.
По сравнению с фигурами пластики, основанными на сочетании двух
«разрезов кочерги» с неопределенной длиной «ручки кочерги» (§ 51), разби-
раемая здесь разновидность таких сочетаний имеет преимущество в удобном
положении прямоугольных концов двух перемещаемых лоскутов. Чем
больше угол между двумя сочетанными фигурами «разрезов кочерги», тем
легче можно сблизить края раны на месте нового положения концов прямо-
угольных лоскутов в конечной фигуре пластики.
Общий прирост длины равен длине двух составных частей разрезов,
т. е. 200%, и, как видно по рисункам, не зависит от величины всех трех
закрываемых углов. Однако распределение общего прироста в противопо-
ложных направлениях по общей линии находится в прямой зависимости
от величины и положения всех этих трех углов, что определяет направление
убыли ширины и положение конечной фигуры пластики (рис. 173—174).
Клинические примеры
Рубцовые стяжения кожи шеи, втянутый рубец подбородка, рубцовое
укорочение, рубцовые тяжи и вывороты губ и век (§ 51. рис. 175—178). На
всех клинических примерах видно, что величина и направление убыли
ширины определяются длиной и положением основания равнобедренного
треугольного лоскута на конце «разрезов кочерги» на месте закрывания
углов. Величина прироста длины равна двум составным частям разрезов —
200%. Положение конечных фигур пластики определяется натяжением по
общему направлению убылей ширины. Стоящие конусы принимают выпук-
лую или вогнутую форму, что может оказаться полезным в общем плане
операции.
§ 127.	Сочетание двух равных несимметричных фигур при параллельном
положении их средних разрезов и параллельном положении боковых разрезов
менее активных сторон
Возьмем 2 бумажные модели 30 и 90° с границами внешнего влияния
(рис. 411, § 101) и, постепенно сближая, сопоставим в таком положении,
чтобы их средние и боковые разрезы образовали квадрат (рис. 563—564ь
При дальнейшем сближении этих фигур четыре линии образуют прямоуголь-
ный четырехугольник (рис. 565). Конечные фигуры пластики после переме-
щения треугольных лоскутов устанавливаются в положении соответствен но
повысившемуся натяжению по направлениям их коротких диагоналей. ПРЙ
гаком сопоставлении двух фигур пластики встречными треугольными лоск
гами полностью проявляется действие показателей большой убыли ш»Р,1НЬ
и большого прироста длины (41 %п).
Клинический пример
Рассечение ееибательных рубцовых сткхений кожи пальце"
о читанными фигурами встречных треугольных лоскутов (рис. 566). В °Р'
ласти IV пальца применены две фигуры 45 и 90е, ограничивающие ппяМ°;
угельный четырехугольник линиями средних и боковых разреэсз - "
Рис.
..........	......... ... „не- и-if^трнчны“ фигур при п.. льном г
инн ни средних раареаов >< параллельном наложении боковых разрезов менее активных
сторон.
44 t А Л инвест
треугольных лоскута заимствованы из боковых скатов рубцовой складки.
После их перемещения ладонная поверхность пальца удлинил сь в обоих
направлениях на 41% относительно длины составной части разрезов —
16 мм, всего на 14 мм.
Рис. 566. Рассечение сгиба-
тельных рубцовых стяжении
кожи пальцев кисти сочетан-
ными фигурами встречных тр
угольных лоскутов.
В области III пальца применена симметричная двойная фигура с бок
выми разрезами под углами 55 + 55°, при длине составной части разрез
18 мм (см. § 106, 108> с общим приростом длины около 150%.
§ 128.	Сочетания двух или нескольких несимметричных фигур полным *
частичным наложением линий средних разрезов при различной велич
и форме фигур
Та же схема сочетания, которая в § 106 (см. рис. 457—458) была пРиМ^
йена для двух равных несимметричных фигур, вполне пригодна и
сочетаний фигур с различной величиной составной части разрезов и пр11
котором различии в величине углов боковых разрезов сопоставляемых ФиГ^_
При этом наложение линий средних разрезов может быть полным и часТнее
ным (рис. 567). Такое сочетание фигур может быть предусмотрено 3aP^CJli>
в общем плане и может быть применено как дополнение втооой фигуры и
перемещения лоскутов в первой фигуре, т. е. как дополнение новой Ф|,г)и
к конечной первой фигуре пластики.
F .1 !• к и ч е с к и е при м е р ы
,X=-,s,	...............
=;==.з;:~=
15мм. в средней части п.иьп., Hrv- г. , 7.. 13 мм п?и чХч
„ом нал ожени нередких резр	-« Л • LSZ
ГУ%7 т, ° В Об'Д'М ”°СТЯГ,,УГО Удлинение поверхности пальца
на 2/ мм.
Рассечение утолщенного укороченного рубцового тя га передней поверх-
ности шеи тремя сочетанными фигурами встречных треугольных ыскутов
Рис. 567. Сочетание
двух или нескольких не-
симметричных фигур
полным или частичным
наложением линий сред-
них разрезов при раз-
личной величине и форме
фигур.
Рис. 568. Рассечение уко-
роченного приподнятого
рубцового тяжа кожи при
сгибательной контракту-
ре четвертого пальца ки-
сти тремя различными
фигурами встречных тре-
угольных лоскутов.
/ — 45 и юс 15 «-
2 — 45 Н 75° — 13 мм, 3 - |>0
и 60° — 10 мм
с частичным наложением линий средних разрезов (рис. 569). Соседние участки
кожи и подкожной клетчатки также частично изменены и не обладают
нормальной подвижностью. Убыль ширины должна быть рассредоточена
на несколько точек. В плане операции предусмотрен один общий средний
разрез во всю длину тяжа и применение нескольких фигур встречных
треугольных лоскутов с различными углами боковых разрезов и различной
Длиной составной части разрезов, при частичном наложении средних
разрезов отдельных фигур. Вначале проведены разрезы для верхней
фигуры 30 и 90°, после перемещения лоскутов разрезы для следующей
фигуры 90 и 90°, лоскуты которой затем рассечены приблизительно
пополам.
При начальной длине общего среднего разреза 80 мм после встречного
перемещения всех лоскутов достигнут общий прирост длины 60 мм при от-
носительно небольшой убыли ширины в каждой отдельной точке
§ 129.	Пластика перекидным мостовидным лоскутом на основе сочетания
Двух отраженно-равных фигур встречных треугольных лоскутов,
сопоставленных частично наложенными линиями бокового и среднего
разрезов в средней части мостовидного лоскута
Выше (§ 114 и 120, рис. 501 и 524) были показаны взаимоотношения
Между двумя начальными и конечными фигурами пластики встречными
Треугольными лоскутами при близком сопоставлении их с частичным сопри-
14-
косновенисм концов лоскутов. Два узких треугольных лоскута, частично
соприкасающиеся своими концами, вместе составляют общий л . ообразный
лоскут с приблизительно параллельными краями (см. ри .
Рис. 569. Рассечение утол-
щенного укороченного руб-
цового тяжа передней по-
верхности шеи тремя соче-
танными фигурами встреч-
ных треугольных лоскутов
с частичным наложением
линий средних разрезов.
Возможны такая форма и такое положение двух сопоставленных фигуР>
когда концы двух лоскутов частично соприкасаются друг с другом и в на
чальных и в конечных фигурах. При таких условиях отпадает необхо
димость разъединить между собою концы лоскутов, так оба лоску?
можно перенести на новое место в виде «перекидного мостовидно?0*
лоскута на двух ножках.
Литературные примеры
Восстановление нижней губы опрокинутыми лоскутами для внутр н#
выстилки и лоскутами с подбооодка и подче постной области для Нару3*1*'
покрытия по Смиту (рис. 570). Пластика перемещением двух Hapy*HJ<
лоскутов соответствует приблизительно фигурам встречных треугольН
лоскутов и 60 с закруглением концов лоскутов При небольшом ' • и
нении концов лоскутов в начальной фигуре можно было бы образовать отип
общий мостовидный лоскут на двух ножках.
420
\т т /).' т
в। опп и утого ли куга
(рие. 571). Ънугрс-нвяя выстилка гюра-
р >цозон кожи края изъяна, наружное
Л	В
Рис. 571 Восстановление нижней губы опрокинутыми ло-
скутами для внутренней выстилки и лош ут >ми с под
редка и по ^челюстной обл_сти для наружного по; рытия по
Смиту (Барски, 1938, 19!50).
Рис. 572. Пластика нижней губы и под-
бородка перекидным мостовидным лоску-
том с шеи (А. Г. Лапчинский, 1945).
Рис. 571. Хсилопластика по Морестеиу
(Дэвис, 1919).
покрытие— перекидным мостовидным лоскутом на двух ножках. Такая же
операция по Мооестену описана в руководстве Киршнера—Нордмана
в 1927 г.
Пластика нижней губы и подбородка перекидным мостовидным лоскутом
с шеи (рис. 572).
Клинический пример
Пластика перекидным мостовидным лоскутом для исправления формы
и положения нижней губы, на основе сочетания двух фигур встречных тре-
угольных лоскутов с углами боковых разрезов около 30 и 50° (рис. 573). Уста-
1
Рн .573 Пластика перекидным мостоти дк.:м лоску-
том ' для исправления формы и положения нижня!
губы, на псионе сочетании двух фиг ур встречных
> I угольных лоскутов с углями бчКивоГл разреэее
около 30 и 50°.
,1(|н’1в положение концевых точек А, В, К, Р и о, в, к, р, положение средних
Разрезов двух фигур, величину углов боковых разрезов, мы попучае»
-'т-.г i.KHoiTti определить типичны? показатели удлинения и укорочения д
421
•	 r	.. пни действуют каждая bi	ти и
,А те По такомТглаву с отдельными мелкими отклонениям: в отнот ении
^^ н^лХы Др мы" неоднократно с успехом применяли эт, 0;,’
рацию.
Литературные примеры
Устранение рубцового выворота верхнего века мостикообразным кожньщ
^^Блефаропластшаас^осстановлением оесниц по Трипиэ (рис. 575). Моего-
видный лоскут из верхнего века содержит в себе ряд волос из нижнего края
Рис. 574. Устранение рубцового выворота верхнего века
«мостикообразным кожным лоскутом на двух ножках из
кожи лба» (Бузинелли, 1879; И. Н. Курлов, 1948).
Рис. 575. Блефаропластика с восстановлением ресниц
по Трипиэ (Розенталь, 1918).
1	2
РИтольта гД!,?ВЛСНие нижнего века по способу Лан-
дольта, 188 ,(Хиюз, 194.3; Обри и Фрейдель, 1952).
дажтаж—
422

Рис. 577. Пластика перекидным мостовидным лоскутом для исправления формы и поло-
жения нижнего века.
Рпс. 578. Удлинение спинки носа перекидным мостовидным
лоскутом кожи с клетчаткой из верхней губы.
F 'танов icHtic нижнего века мостовидным лоскутом (ри . 576). gH,
рсннюю выстилку нижнего века образуют перемещением вю з края высвп
6<»ждснной слизистой верхнего века. Наружный покров нижнего Век
создают мостовидным лоскутом на двух ножках из кожи верхнего век
(Ландольт, 1885; Хйюз, 1943). Глазная щель временно остается полностью
закрытой перемещенным лоскутом слизистой оболочки и сшитыми краями
кожного покрова (без повреждения ресничного края верхнего века). цер
несколько недель подсекают ножки кожного лоскута и над зондом раССе.
кают спайку между верхним и нижним веком для образования глазной щели
Замечание к рис. 574—576. Все три операции ценны в прак-
тическом отношении и являются образцами хорошей оперативной техники
Однако мысль авторов остановилась на формировании мостовидного лоскута-
осталась недоработанной техника проведения общего бокового разреза двух
сочетанных фигур. При планировании таких операций на основе учета двух
сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов около 25 и 60° было бы легче правильно определить наилучшее по-
ложение ножек перемещаемых лоскутов и составные части длины разрезов,
а также предвидеть затруднения, которые могут возникнуть по ходу опе-
рации.
Клинические примеры
Пластика перекидным мостовидным лоскутом для исправления формы
и положения нижнего века, на основе сочетания двух фигур встречных тре-
угольных лоскутов (рис. 577). Пометив концевые точки А, В, К, Р одной из
сочетанных фигур, получаем впечатление и о соседней фигуре.
Удлинение спинки носа перекидным мостовидным лоскутом кожи с клет-
чаткой из верхней губы (рис. 578). Лицо женщины в возрасте 45 лет в мор-
щинах и рубцах через 20 лет после перенесенной волчанки, продолжавшейся
гри года. Нос укорочен и вздернут, верхняя губа чрезмерно длинна. Пласти-
ческая операция улучшила форму губы и носа.
VII. ОСОБЕННОСТИ ПЛАСТИКИ ВСТРЕЧНЫМ ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ
ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ В ОБЛАСТИ СКЛАДОК
§ 130. Введение
Выше был рассмотрен обмен встречных треугольных лоскутов в фи-
гурах, начальная форма которых имела плоскую поверхность, а конечная
изображала изменения в виде стоящих и лежащих конусов, вызванных
закрыванием и оаскрыванием углов при встречном перемещении лоскутов.
“Ыла также учтена возможность обратного действия этих фиг^р пластики,
и тогда фигура полностью укладывалась в плоскую поверхность.
На человеческом теле мы чаще наблюдаем участки, близкие по своей
Ф°рме к цилиндрическим или шарообразным выпуклостям или вогнутостям.
425
За i«4i । н	Гт /
«депиг П.ни.чик  .  щ. in -1р,/•ьн/Т’,'’ ‘'1,!!:	ОГЛИ-
JZicwhH » области плоских уча™« ^Хп^2:аМИ в '
М0ШО • ' повить м li шиш. ИИ поГяиоЛппп 7П TLia- "* ',т°го необ-
...к, кол ами приходится иметь дело № пршХсТсо^.™ю
,иге| ятуриых описаниях пластических операций в области Ховдх
. .до: нет оощепринятых точных обозначений этих нарушений Воте-
я такие неопределенные выражения, как хорошо выпаженная пеп!
ИМ! (настоящая дупликатура», «интимное сращение» и другие Поэтому
мы опредетим систематизацию складок соответственно потребностям хи-
рургии.
Рубцовые складки весьма разнообразны. Они могут быть длинными
а короткими, высокими и низкими, широкими и узкими, прямыми и косыми
. пологими и отвесными скатами. Некоторые складки можно очень эффектив-
но рассечь простой фигурой встречных треугольных лоскутов, другие удается
выгодно рассечь только определенными сочетаниями фигур встречных
треугольных лоскутов. Поэтому планирование операций рассечения руб-
цовых складок должно основываться на определении особенностей формы
складки и выборе простых или сочетанных фигур пластики, наиболее
полезных в данном случае.
Большой практический и теоретический интерес представляет серия
^кладок, включающая основную складку наиболее простого и симметрич-
ного четырехгранника (тетраэдра) и ряд производных от него складок.
< ерию эту мы рассмотрим систематично, останавливаясь более подробно на
складках, имеющих широкое практическое значение в хирургии. Дополни-
тельно приведем отдельные примеры типичных рубцовых складок и способы
их рассечения.
I. СКЛАДКА ПРАВИЛЬНОГО ЧЕТЫРЕХГРАННИКА С УГЛАМИ 60°
§ 131. Складка правильного четырехгранника от фигуры встречных
треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 60 и 60°
Фигура встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов
’Л и 60 является самой симметричной из всей большой серии фигур с углами
боковых разрезов меньше и больше 60°. Поэтому и складки, на которых
легко применим встречный обмен двух равных равносторонних треугольных
•^ockvtob, особенно выделяются своей симметричностью и простотой среди
всех других складок. Пластика фигурой встречных треугольных лоскутов
углами боковых разрезов 60 и 60° имеет широкое практическое применение
че только при рубцовых тяжах на плоских или приближенно плоских по-
верхиостях, но и в области типичных выпуклых и вогнутых складок пра
•'Ильного четырехгранника.	.
Наиболее простой и правильной четырехгранник состоит из равных
граней, имеющих форму равносторонних треугольников (рис. 581). Встреч-
ный обмен треугольных лоскутов в гранях правильного четырехгранник.>
"я hi е всего можно показать на бумажных моделях.
Практическое занятие №138
Бумажная модем правильного четырехгранника с 6 равными оебраг.м
4 равными гранями (рис 581). Нарисуем 4 равносторонних треугольника
< -Длиной стороны 40 мм. поставив их рядом. Все вместе они образуют фигур)
* ' гйбвИИЯ М1Л «И	44 Л1Ч'ну FOB ПОМСТИМ Пунктиром ДЛЯ ВОГНу-
\	- "	М л""Ни' ’^Р'^ткой диагонали ромба и эти
222 [	.	1 ‘	пометим пунктире М :ля ?< н |, |. .71 иГ-зннн
'	' 1	 '	 •:  1И ко... .	•,. и п
'	1 ладней вырежем я разрежем модель. Согнем вогнуто
дцЭсЛЬ ПО ПОМвЧСННЬ.'. Н ,
'Л дел ь в действии. Исходя из положения всех частей
'• ' ' вп -к' птв ь »’<ЧИн из треугольных лоскутов n ci р tv,
!бая линию основания лоскута и раскрывая линию бокового разреза
Ю угла 6о . После этого согнем всю модель вогнуто по линии короткой
диагонали ромба до такого положения обоих скатов модели, яри котором
расстояние междх концевыми точками длинной диагонали ромба (К и Р)
стаю равным длин< короткой диагонали ромба. При этом конец отвернутого
Рис. 583. Правильная выпуклая склад-
ка ромба между вогнутыми скатами
модели.
Рис. 584. Правильная вогнутая склад-
ка ромб.1 между выпуклыми сватами
модели.
лоскута придет в соприкосновение к одной из этих точек Теперь передвинем
в аналогичное положение и второй треугольный лоскут. Между согнутыми
скатами модели мы получили складку от фигуры встречных треугольных
лоо стов с углами боковых разрезов 60 и 60е (рис. 583).
Во нутая и выпуклая стороны модели. Необходимо рассматривать мо-
ле.ть t вогнутой и с выпуклой сторон. Линии, помеченные на одной стороне
'•одели пунктиром, пометим на другой стороне модели штрихом, обозна-
' •нщим выпуклое сгибание. При встречном перемещении лоск\ гов мы видим
на погнутой поверхности модели выпуклую складку (см. рис 583),
' и.| выпуклой поверхности модели — вогнутую складку (рис -584).
Образование и устранение складки- Перемещая треугольные лоскуты,
мы в одном случае образуем скла щу, в другом — устраняем ее. Треугольные
лоскуты образуют скаты складки пли укладываются в скаты согнутой мо-
Дели. Р, последних не происходит никаких изменений, они остаются непо-
•вижными в установленном положении.
П еремаценис треугольных текут » н гранях четыоехгранника. В вы-
‘•УКлой или погну гой складке перемещение равных равносторонних тре-
угольных лоскутов происходит одинаково попарно из одной грани четырех-
гранника в другую и обратно н тех же гранях. Один из лоскутов переме-
“bicr< я в двух гранях, другой в опальных двух гранях. Из шести ребер
429
111... *	1!	описанные выше особенности пластю и
•СГРГЧННМ игр. ‘ЩсНИ( IV v n RHnrrnnnw. /
"\L,»3k.x пол пивного итг» Р 1 н0( ГОРОНН"Х треугольных лоскутов
• смлдках пр< шльюго >ырех] ранника имски большое значение для
’ W™ Ш ВОГН™ЯХ Г^ИЧеС-И:- ’ПСРаЦИЙ В ' 'ЛаСТИ вйпу” ЛЫХ ТЯЖ. й
И складок или вогнутых борозд и складок на различных участках поверх-
шкти тела. 1асто неооходимы следующие типичные хирургические опе-
рации:
1.	Рассечение выпуклых складок на вогну гых поверхностях тела, иногда
" последующим разгибанием по оси короткой диагонали конечной фигуры
погнутой складки.
2.	Образование выпуклых складок на вогнутых участках поверхности
тела.
3.	Рассечение вогнутых складок-борозд на выпуклых участках поверх-
ности тела.
4.	Образование вогнутых складок или борозд.
Клинические примеры
Рассечение короткой уздечки губы или поперечных рубцовых выпуклых
складок слизистой оболочки сводов преддверия рта (рис. 585). Такие складки
особенно часто имеют форму правильного четырехгранника от фигуры
встречных треугольных лоскутов 60 и 60е. Это объясняется тем, что боковые
поверхности альвеолярного отростка и слизистой оболочки щеки переходят
друг на друга приблизительно
ности бумажной модели (см.
рис. 583). При рассечении
таких складок слизистой обо-
лочки сводов преддверия рта
треугольные лоскуты можно
образовать полностью в пре-
делах скатов складки, после
встречного перемещения лос-
куты эти без дополнительных
перемещений хорошо прикры-
вают раневые поверхности.
Все концевые точки А, В, К
и Р согнутой фигуры ромба-
четырехгранника остаются без
перемещений или переме-
под таким же углом, как согнутые поверх-
Рис. 585. Рассечение короткой уздечки губы или
поперечных рубцовых выпуклых складок слизи-
стой оболочки сводов преддверия рта.
Щаются незначительно.
Рассечение выступающих рубцовых тяжей (выпуклых складок), ограни-
чивающих разгибание вогнутых поверхностей тела в области суставов.
Заживление вторичным натяжением гранулирующих поверхностей после
гермичрских и химических ожогов на сгибательной стороне суставов обычно
сопровождается укорочением рубцовой поверхности, которое всегда на-
нбодее сильно выражено в направлении, перпендикулярном к оси движении
п суставе. Такое рубцовое укорочение в тяжелых случаях приводит к резко
выраженным кожно-рубцовым контрактурам, в легких случаях к не-
большим ограничениям разгибания. В момент предельно возможного разги-
бания особенно отчетливо обозначается наиболее укороченный участок
рубцовый тяж. В области разгибаемого сустава рубцовый тяж приподни’
мается в виде гребня выпуклой складки. Если рубцовые изменения кожи
по обеим сторонам рубцового тяжа-гребня складки приблизительно одина
коьы, то при средних степенях контрактуры, когда наклон сгибательных
Рис. 58?. Образование вогнутой складки-борозды между крылом
носа и щекой.
Рнс 589. Рассечение выпуклой рубцовой складки под-
мы-.цечной впадины по Берже (1887).
I " I V p а т у p ft ы e примеры
^•плзстика о области коленного cue
gjMbi доямый средний разрез и kodotki
кие Z Ух сине чины среднего
р.нр< >1 м.жет бЫ)Ь полезным, если
ожидается большое сокращение ра-
нее растянутых краев леею тов, но
цг в такой степени.
По-видимому, влияние распро-
страненного за границей названия
пластики по букве Z привело
к неправдоподобному изображению
конечной фигуры пластики, где по-
казан зеркально противоположный
рисунок той же буквы. Такое рас-
тяжение других краев лоскутов
обычно невозможно. Встречное пере-
мещение двух неравнобедренных
треугольных лоскутов здесь показано
внутри общей фигуры прямоуголь-
ного четырехугольника, в котором
обе диагонали между собою равны.
Не произошло никакого удлинения
и укорочения. Вероятно, рисунок
схематичен и не соответствует тому,
что произошло во время операции.
Вместо удлинения поверхности по
направлению бывшего рубцового тя-
жа и сближения соседних тканей
показано нереальное удлинение краев
tiatta (рис. 591). На рисунке поИ*
о боковые разрезы соответственно
:. 591. Z-n л ..стика в области колен-
ного сустава (Мак-К°ллум, 1938).
лоскутов.
'Z-пластика при контрактурах после ожогов» (рис. 592). На светописных
изображениях показана выпуклая складка подмышечной впадины со ска-
лами малоизмененной кожи и очень хороший результат исправления формы
Рие. 592- z-пластика ОН контрактурах после ожогов ГКаззиьин. 1944).
11 i" ти > н. и .и после операции. < хематические рисунки начальной и конеч-
ной фигур пластического рассечения складки не соответствуют, однако,
<ч кчм рассуждениям. Допустима величина углов боковых разрезов
в<Мее90о и большое удлинение среднего разреза (см. рис. 465). В остальном
435
сторож. мы you (Им вогнутые складно фигур на выпуклой складке
Скллдки-четыпехгр.чпники, образованное от фигу» Вдетых треуголь-
ных леем <»зс ними vr.1 ми боковых гптэезов, Г. < . от *  \'П 1,Л|	. ; I-
• -,ммов. имен 1 4 равные между собой грани и 4 равные между собой п»  >
Грани имеют форму равнобедренных треугольников, два ребра имеют длину
больше или меньше других ребер и соответствуют основаниям треугольных
лоскутов. Скаты и гребни этих складок имеют косое расположение относи-
тельно направления ребра основания складки, что соответствует положении»
длинной диагонали относительно короткой диагонали в соответствующих
плоских фигурах встречных треугольных лоскутов (рис. 594—595).
Рис. 594. Складка-четырехгранник от фи-
гуры встречных треугольных лоскутов 30
и 30° (рис. 292).
Рис. 595. Складка-четырехгранник от
фигуры встречных треугольных лоску
тов 75 и 75° (рис. 326).
Складки-четырехгранники, образованные от фигур встречных треуголь-
ных лоскутов с неравными углами боковых разрезов, имеют 4 равные между
собой ребра и два ребра различной длины, соответствующие величине осно-
ваний двух неравных лоскутов. Каждые две грани, расположенные около
оснований лоскутов, равны между собой. В одной паре граней происходит
перемещение одного лоскута, в другой паре — перемещение другого лоскута.
Лоскут с широким основанием образует покатый скат складки, лоскут
с узким основанием — отвесный скат складки (рис. 596). Последнее пред-
ставляет особый интерес для пластической хирургии. Пластика фигурами
встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 90 105
яв 1яетея типичной и часто необходимой. Положение гребня складок отно-
сительно направления линии ребра основания соответствует величине
отклонения угла пересечения диагоналей от прямого угла в плоских фи-
гурах встречных треугольных лоскутов.
Практическое занятие А? 141
Бумам чип моде th серии типичных складок с различным наклоном скатов
от фигур встречных треугольных лоскутов с углами боковых рат розов30
и 30"—60—90—1U 5" (рис.'597). На листе плотной бумаги величиной 12 ч
 20 см проведем посередине продольно прямую линию и пометим ее
4ЭТ
*•* ворпадой окаю крыл я носа (pwc sam •	„
*ижяв|	Шен, йН^™'^'к ПреЛдВерИя Р«1 »! 
'...'™	 г.....Форму „	- 1	“ «швявыи* п>
* .........° ’ I  •>"> " I" бра основания с Ппя7 ™"К" “еЛует п"Р«"«ь
 ”"я ' Р-«НЯ складки надо растяни . ; Д„ ределепия “ УТО'гаения
"' В'А2,’Ж’ТГО ребра основания^?6n=7XO™a™"' I':’’I1'-r,r'ra-
СК.ТОВ складки. Для восстановления пп7- ьнвп Т°ЧКами ВНЯЗУ
следует сравнивать измененную со з^пн-L7	-Р поверхности тела
,»гуры ВСТреЧНих ТрсуГОЛЬ^Х Л^то^Х»"<	₽“•«
складки, боковые разрезы должны закани соответствовать гребню
«сложение ребра основания. Все тпи ЦЯР™ Я В точках’ обозначающих
По намеченным линиям разреза оп рпрпя разреза г.олжны быть равны,
пластики.	Р Ре определяют углы запланированной фигуры
Косая вогнутая складка на крае крыла носа (рис. 599) После
становительных операций на крае правого крыла
ряда вос-
остался втянутый рубец

Рис. 598. Косая выпуклая
рубцовая складка над бо-
роздой около крыла носа.
Рис. 599. Косая
вогнутая складка
на крае крыла носа.
Рис. 600. Втяну-
тый рубец-борозда
края крыла носа.
Рис. 601. Врожденное расши-
рение основания крыла носа
со слепым кожным углубле-
нием. Образование новой бо-
розды между крылом и щекой.
на границе между пересаженными и собственными тканями носа. Необ-
ходимо восстановить равномерно выпуклый край крыла носа. Втянутый
рубец следует рассматривать как ребро основания складки. Пометим точки
ребра гребня воображаемой выпуклой складки, которую надо создать встреч-
ным перемещением треугольных лоскутов. Соединим эти точки линиями
' оковых разрезов с концевыми точками ребра основания — среднего раз-
Р»-эа фигуры встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты должны
быть равнобедренными. Измерив величину углов и длину составной части
Разрезов, определяем математические показатели фигуры встречных тре-
угольных лоскутов — 25 и 25°, 16 мм. Операция заключается в преобра-
<"пании вогнутой складки в выпуклую.
Втянутый рубец в виде борозды на крае крыла носа (рнс. 600). Две руб-
 втянутые бороздки расходятся под прямым углом. Вогнутая складка
преобразована в выпуклую фигурой двух встречных треугольных лоскутов
и ЗО’, 10 мм.
Врожденное расширение основания крыла носа со слепым кожным углуб-
мчием Оориоование но-.юй бораэды между крылом •: щекой (рис. 601). Из
наружной поверхности крыла носа на месте избытка вырезан узкий лоскут
•'Ч/ки с клетчаткой, вместе с лоскутом иссечен кожный заворот. Тр тин
разпеэ пройден по бопозде. Таким образом, образованы два треугольных
лоскута с углами 15 и 60“ при длине составной части разрезов 15 мм 5 зкин
439
•ЛЯ1МК Пгр
jpf'U'WKNiM	i . ш' нояь ,ял' ' ’ г ление просвета
болеть от смнлншя и Натяжения пп г,^'пР1л,4ИЯ в лоскуте. Чтобы осво-
WWAVrr ИЛ . ; ... сгигХяХиЖХ010* '"*• ЬЧаТ"Г'’ ЛОСКУТ'-
мгпиьиыми .. . -лугами - превпатить X?г Ла'"г"',у Л"УМЯ встречными
НИИ разрез нарп провести ПО Dvfinnnntt л J ’ гк"алкУ В выпуклую.
.. .pv6m СТ.Л.Я, второй боковойРпазТД	0ДИН ботвой ₽а’Рез ~
разрез в сторону перемещения стебля.
Рис. 605. Пластика встречным перемещением двух треугольных
лоскутов для облегчения поворота и сгибания ножки стебельчатого
лоскута.
Такая пластика при неглубоких разрезах не нарушает кровообращения через
ножку стебля и создает лучшие условия для сохранения просвета сосудов
при сгибании ножки стебля.
Рассечения втянутого рубцового тяжа около ножки стебельчатого
лоскута и пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов
для улучшения кровообращения через ножку стебля (рис. 606). В фигуре
пластики 30 и 45°, 25 мм, лоскут из сохранившейся части нижней губы был
Рис 606 Рассечение втянутого рубцового тяжа около
ножки стебельчатого лоскута и пластика встречным
перемещением двух треугольных лоскутов для улучше-
ния кровообращения через ножку стебля.
перенесен на стебельчатый лоскут с учетом того положения, которое он
Должен занять после полного восстановления губы.	иягтО
Складки с различным наклоном скатов. Такие рубцовые складки час
наблюдаются на тех же местах, которые были названы для дру гПРипя
Обычно складка выглядит так: на одной стороне от вь,стУпаю^г"пХсть
тяжа расположена сплошь рубцовая малоподвижная пологая поверхность
кожи, на другой стороне от гребня-здоровая °тврсно ^Распо.?эженная
хорошо подвижная кожа. Средний разрез фигуры ветре P'
ч<’ вп*мн< I •нетствуют начальному рисунку. >\втор совсем иначе овисы-
пзег выпилнеиш такой операции.
Приблизительно похожую операцию описал в 194G и в 1957 г < трэйтс
(рН1 609;.
Рис.
после
609. Удлинение
расщелин губы
носовой переп фодки
(Стрэйтс, 1916, 1957;
Рис 61< Устранение эпикантуса перемещением лос-
кутов (Блэр, Фомон, 1939).
Устранение эпикантуса перемещением лоскутов (рис. 610). Выпуклые
рубцовые складки, нависающие над внутренней спайкой век, имеют высту-
пающий дугообразный гребень, покатый скат в сторону носа и отвесный
скат к углу глаза. Их следует рассекать различными одиночными или со-
четанными фигурами встречных треугольных лоскутов.
3.	НЕПРАВИЛЬНЫЕ СКЛАДКИ ПРИ ИЗМЕНЕНИЯХ
ВЕЛИЧИНЫ РЕБРА ГРЕБНЯ
§ 133. Неправильные складки, производные от «складки правильного
четырехгранника от фигуры встречных треугольных лоскутов 60 и 60 »
Ценность для применения местной пластики встречным обменом двух
равносторонних треугольных лоскутов с углами боковых разрезов по 60
на плоской и согнутых поверхностях в складке правильного четырехгран-
ника соответствует только двум типичным положениям бумажной модели.
Однако соотношения между различными участками поверхности тела зна-
чительно сложнее, и углы наклона между скатами бумажной модели моп т
быть большими или меньшими, чем при разборе особенностей пластики
и правильном четырехграннике. Следует разобраться в том, какие особен-
ности принадлежат другим складкам, расположенным между скатами модели
при различных других углах наклона скатов модели.
Для этого мы можем пользоваться такими же представлениями о четы-
рехгранниках, заключенных между скатами модели. Для обозначения «обен-
иостей таких четырехгранников необходимо учитывать длину ребер и форм*
граней. В разобранном выше правильном четырехграннике все 6 ребер
были равны по длине и все 4 грани были равны по форме и величине При
оценке оссЛепностей складок-четырехгранников, отклоняющихся по форме
от правильного четырехгранника, удобно исходить из определений величины
ребра гребня выпуклой складки и ребра основания выпуклой складки.
В зависимости от типичных изменений этих двух величин составле-ча
443
•	)	. ри таких положениях модели предполагаемые
1чл<*л*	’	' "'*’г Ф ЛУ четырехграл!	гторих попарно дне •раня
ЛМЯКДУ С 1 ’41 • 1 те грани, в которых может произойди встречи и
0^ен лоскутов, попари.....равны, грв г	сладки не. соответствуют
р»мобедрениит|'. ой форме лоскутов, необходимой .я мкрЫтия
рзневои поверхност» i »сл< встречного перемещения лоск\тов. В таких
условиях симметричная фигура встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 60 и ‘к) может быть применена только в лакей- шбо части
складки или в виде двух последовав льно расположенных фигу р. Для рас-
сечения таких складок удобнее применять различные сочетания несиммет-
ричных фигур встречных треугольных лоскутов.
Удлиненное ребро гребня складки можно рассматривать и каг удли-
нение среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов, рассчи-
танное на сокращение краев треугольных лоскутов пос ie . гранения натя-
жения в рубцовом тяже. После сокращения краев лоскуты принимают форму
равнобедренных треугольников и хорошо ложатся па раневую площадку
на месте раскрывшегося угла. Такой пример мы видим на рис. 579.
§ 135. Складки короткие (№ 3) — четырехгранники с укороченным ребром
гребня складки
Таких положений сгибания модели может быть множество - это все
переходные положения между положением правильного четырехгранника
и положением полностью согнутой модели. Во всех таких положениях рас-
стояние между точками К и Р меньше длины сторон треугольных лоскутов.
Предполагаемые складки имеют форму четырехгранников, грани которых
попарно равны, но равны не в тех соотношениях, в которых происходит
перемещение треугольных лоскутов.
Литературные примеры
Операция Берже для восстановления подмышечной впадины (рис. 611).
Рассечение складки Z-разрезом при контрактуре подмышечной впадины
(рис. 612).
611 Операция Берже для вос-
-I3'..озлен ия подмышечной впадины
(Дэомс, 19Ю.)
Рис. 612. Рассечение склаг.ки Z-разрышм
при контрактуре подмышечной впадины
(Барски. 1950).
синдактилизме (рис. 613).
Лоскутная операция Дидо при си^^ли3^ ЛЖ 111Я ,-онно
В руководствах Дэвиса (1919), Пика (1949) и Барск ( •	) ^Ного
приводится рисунок применения операции Берже, или зигз
на гр. 1а. для рассечения короткой складки подмышечной впадины (рис. шт
Phv. 614. Ушива-
ние уголков раны
под ножками стеб-
ля четырсхуколь-
ным швсм по Гил-
лису (1939, В. П.
Филатов, 1943,
Б. В. Парин, 1943).
Рис. 611 . Тр< гслъ-
ные ране ьн по-
верхности з подмы-
шечной владине
после рассечения
к< роткой складки
ДВОЙНЫМ сквозным
ПрЯГ'ЫМ разрезом.
Рис 615. Треуголь-
ные ранет-ые по-
ни рхности посл<
рассечения точеч-
ной складки при
синдактилии (Сте-
панова, 1934).

Рис. 617. Операция Эныо дли син-
дактизизма (1883, Дэвис, 1919).
Рис. 618. Операция Фелицета
(1892) со свободной пересадкой
кожи (Баниель, 1944).
Рис 619. Операция Дефонтэна (1892) при синдактилии
(Барски, 1938).
ка представлена •.
Эт«. мл первый взгляд "oCvlUecT
цмронання н t < ,
Ini.un v». Одобренным 1...Г Филатовым	Ш1,0А!
жрико приме ,яеш м ГИыи хирургамLt Alii м ПаРииы* Н9
10 конца использовать WHwy WI£? " V- 1' 6 В*«то того, чтобы
лоск у та. сое ди н я я i п я ш на вс ем и х п^Я ?” *роьани я СтебеЛ ьчагого
ножкой стебля соединяют две треуготьны7"ж«к^ппСОб°Й’ П<У1
„ поверхности тела. При этой снова со^иня^я тТ^е	*
краев раны,
Рис. 625. Рубцовая контрактура локтевого сустава в виде ко
роткой узкой складки.
орыс были разъединены разрезами; следовательно, концы разрезов
г'< гаются неиспользованы для формирования стебельчатого лоскута и после
1 [ тыр. хукольного шва» остаются как рубцы которые можно было избежать.
На рисунке представлена раскрытая точечная складка, зияющая
в виде двух треугольных гранен, между которыми лежит ребро основания
складки». Аналогичная складка в виде двух треугольных раневых поверх-
н стой раскрывается при простом сквозном рассечении межпальцевого
вращения (см. рис. 615) или сращения плеча и грудное клетки (см. рис. 616).
В последних дв} х случаях нет возможности закрыть раневые пов^ р . н ги
простым сближением краев, как тго относительно легко удается при форми-
ровании ножек стебельчатого лоск^ га> гкрая раны несравнимо подвижнее.
По нему для создания стойкою эпителиального покрова в глубине )п1.и
<49
15 А. А. Лимберг
f 0Св О(ТИСЛМН|„> 4 |I'CI> hlH q
gemr-’" ’*	iP, .	.i,-.' '	’’ ; ' шо Доступны р.-<_г-. t-тлю
и»» 'Т IJ”	Hoi, ,И пачп'ч П^.-Л"УГЛ '1И б°К0ВЫх разрг л
форма И шил р чп »з и форма обоиу^-гп^' * ипч“' Р*-бра гр<щ складки.
. и ыиненш, р< бГа о,т.,,!Х cSaJJ' 1™Л?"ЫХ лоск>™
, от,,.„пенни закрытии рпнгаыт повеп ' . тРУД"ения возникают только
„хкуюн. так как парные грани S2Z,T'HM’ “ Р< —
лоскуты, не соответствуют друг ДПуГУ -Мрнярт1'к°тоРь,х перемещаются
поверхностей основания складки. Чтобы представить^™3 Граней РаневЫх
30.™,,ы происходить при встречномГХеие WX ™~ыхН^ХНе"ИЯ
всех промежуточных складках, достаточно вспомнить, чем отличаХэто?
обмен лоскутов в двух пограничных формах этой серии складок - в" Даме
правильного четырехгранника и в плоской фигуре встречных треугольных
юскутов (в фигуре ромба). В первом случае встречный обмен
никак не отражается на положении соседних тканей, во втором - обмен
лоскутов возможен только при перемещении соседних тканей соответственно
приростам длины и убылям ширины фигуры пластики. Очевидно, что
в серии широких складок, если рассматривать их в направлении от
плоской фигуры встречных треугольных лоскутов к складке правиль-
ного четырехгранника, признаки влияния на соседние ткани прироста
длины и убыли ширины фигуры пластики постепенно теряют свое
значение.
Эту особенность широких складок необходимо иметь в виду при плани-
ровании операций рассечения. Чем ближе такая складка к форме правиль-
ного четырехгранника, тем меньше необходимо сближение краев раны по
направлению ребра основания складки. Чем ближе складка к плоской по-
верхности, т. е. чем длиннее ребро ее основания, тем большее сближение
краев раны окажется необходимым после встречного перемещения треуголь-
ных лоскутов. В таком случае необходимо заранее определить запасы боковой
подвижности по направлениям убыли ширины согласно математическим
показателям избранной фигуры пластики.
§ 138. Складки узкие (№ 6) — четырехгранники с укороченным ребром
основания складки
Возьмем первую модель без складок лежащих конусов (см. рис. 582)
и поставим ее в исходное положение складки правильного четырехгранника.
’ охраняя ребро гребня складки КР в одном и том же положении, произ-
водим сгибание модели и складки, сближая точки А и В, укорачивая таким
образом ребро основания АВ. Количество переходных положений модели
между складкой правильного четырехгранника и плоской складкой при
полном сближении точек Ли В очень велико, и хирург в своей деятельности
может встретиться с любым из них. Во всех переходных формах узких
складок длина среднего и боковых разрезов, грани скатов складки, следо-
вательно, и треугольные лоскуты остаются без изменений. Поэтому во всех
случаях ’возможно проведение правильного разреза и образование двух
треугольных лоскутов для их встречного перемещения. Затруднения возни-
кают после перемещения лоскутов и состоят в том, что раневые площадки
основания складки уменьшены. Поэтому нормальные лоскуты оказываются
чрезмерно велики для этих раневых поверхностей и могут целиком умес-
титься на них только при соответствующем раздвигании краев Если невоз-
можно или нет необходимости раздвигания краев раневых поверхностей,
остается иссечь избыток краев лоскутов. Надо помнить, что такоя спосо^
по метко iv выражению Шимановского, является расточительным. Поэтому
к иссечению следует прибегать только при действительном избытке т канещ
451
Ь 141. ( к '.(Як т  >	,,
и рХ < " ",,Н₽’1'-аи "о . р< „и1 1р. ня
Р”>ра основания с щдки
Чтобы П«»| . л,г. I \ । < СК1ПЧ1
оставим ст в нс«шк*пол®кЖ’7 ** M0;wb fc* Р* ЭД
. а. 1 < nepi. на г > хыд.. >гить ребро гре'ня''^р^'Правильн^° ЧеТЕфехгран-
Л н Р и укоротить ребро основания складки^ В „о г^1Н0Г0 снижения точек
| и В. Откинув лоскуты в ctodohii е^и ' полного сближ< кия точек
; о м . J - стороны, сближаем точки К и Р т™™
4 в В. Мсжд у слившимися точками КР и /. р	,’ jaTeM точки
в „ой пограничной складке исчезли все четыре граяиТ ™а р™бра” Х^ись
четыре ребра, которые схематически слить, в одну линию 1 в линию «падки
Откинутые в стороны треугольные лоскуты для модели линейно” «палки
излишни, их нельзя образовать в складке и некуда поместить ДК
Практическое занятие № 143
Бумажная модель линейной складки, рассеченной путем применения
двух одинаковых треугольных лоскутов (рис. 627). Повторим все внутренние
линии модели практического занятия № 138—139 (см. рис. 581—582) и до-
бавим два равносторонних треугольника D и £ около линий боковых раз-
резов фигуры встречных треугольных лоскутов. Заштрихуем эти добавочные
треугольники или покрасим красным карандашом — они должны изобра-
жать открытые раневые поверхности. Из всех крайних точек проведем
окружности для составления линии наружного контура модели. Пометим
треугольные лоскуты буквами М и Н. Вырежем и согнем модель по обычным
правилам. Покрасим всю заднюю сторону модели в красный цвет
14 одель в действии. Согнем модель по оси линии Л В до
положения лоскутов в виде правильного четырехгранника. Затем сбливим
точки К и Р до полного их соприкосновения. При этом лоскуты передвинутся
на помеченные раневые площадки: лоскут И — на D, лоскут 7И — на Е.
После этого дополнительно согнем модель до соприкосновения точек А и В.
Проткнем иголкой модель около точек Л и В и закрепим сближенное поло-
жение точек Л и В ниткой с узелком.
В таком положении модель изображает линейную складку КР—АВ
с двумя равными треугольными лоскутами, выкроенными в соседних тка-
нях двух противоположных частей модели. Основания лоскутов обращены
к линейной складке, что особенно важно учитывать в тех случаях, когда
поверхность тела покрыта грубой рубцовой тканью с плохим кровоснаб-
жением.
Приподняв оба лоскута М и Н и «рассекая глубокие рубцовые спайки
внутри линейной складки», мы создаем возможность разогнуть части мо-
дели, ранее соединенные линейной складкой. При этом точки Л и В остаются
сближенными, закрепленными ниткой. После такого разгибания частей
модели лоскуты М и Н точно укладываются на новые раневые тощадки.
чоскут 11 - на Е, лоскут М — на D. Перемещенные лоскуты хорошо при-
крывают раневые’ поверхности рассеченной линейной складки на всем ее
протяжении, что предохраняет от возможности возврата рубцового заро-
Щения и стяжения. Как уже было сказано, главная опасность лежит только
в плохом кровообращении в лоскутах. Это ограничивает величину и влияет
на выбор формы их.
Отмстим главные особенности встречного перемещения двух одинако-
вых треугольных лоскутов в модели линейной складки в отличие от nt ре
мещения лоскутов в предшествующих моделях складок. В последних два
треугольных лоскута очерчены зигзагообразным разрезом из трех состав-
ных частей, по линии средней составной части разреза оба лось гл сипрн-
153
Пластики встречными треукщ.ными •юскутами, можно рассматривать
как п метику нг, с т.шными фигур-ми в >н чных тре-ппльных лг-,•
тов с углами (ыкпвых разрезов 60 и 240° с нал жением двух составных ча-
стей разрезов от каждой фигуры.
Литературный пример
Образование складки кожи на шее для заготовки стебельчатого лоскута.
Складку кожи с подкожной клетчаткой, из которой вырезывается лента для
образования стебельчатого лоскута, следует рассматривать как линейную
складку. Путем рассечения именно такой складки В. П. Филатов в 1916 г
образовал свой первый стебельчатый лоскут (рис. 628). Сначала он образо-
вал выпуклую складку кожи, затем прошил основание этой складки двумя
рядами матрацных швов; получилась названная нами «линейная складка
между стебельчатым лоскутом и поверхностью тела». Затем он рассек эту
Рис. 628. Образование складки кожи на шее
для заготовки стебельчатого лоскута (Фила-
тов, 1916).
Рис. 629. Применение
около ножек стебельчато-
го лоскута двух взаим-
но заменяемых одинако-
вых лоскутов.
линейную складку сквозным прямым разрезом, по сути дела — двумя
параллельными разрезами на той и другой стороне складки. Таким обра-
зом, стебель был отделен от поверхности тела с сохранением двух ножек.
В дальнейшем методика операции образования стебельчатого лоскута была
изменена: сначала проводят два параллельных разреза, затем отделяют
ленту кожи с подкожной клетчаткой и из последней формируют стебельча-
тый лоскут (рис. 628, 2, 3). От этого, однако, сущность не изменяется и все
особенности, присущие операции рассечения линейной складки, сохра-
няются. Стягивание кожи в складку в настоящее время широко приме-
няется для предварительного определения ширины ленты, намечаемой для
стебельчатого лоскута. При этом главной задачей является выяснить воз-
можность сближения краев раны у основания складки — по той линии,
которая нами обозначена как «линейная складка». После рассечения ли-
нейной складки края кожи соединяют в новых соотношениях.
Известно, что широко распространенный способ образования стебель-
чатого лоскута «прямолинейным сквозным рассечением линейной складки»
или «из ленты, образованной двумя параллельными разрезами», часто со-
провождается расхождением краев раны под ножками стебля, где появляются
Мокнущие долги незаживающие гранулирующие поверхности. Прорезы-
вание краев раны швами в этом участке можно объяснить чрезмерной нз-
455
’ня > и V ЛГо 11. ,
ьимшспая W/MVM пзаетичг	,
)бмен..."парно .Т"''""Ш P<i^Wlll!l шнейньис
I ь "К Можно показалаот и	Р^ичной формы
сп»к-о<Ьв. уло гвпряющих вь!шепззоженном^'ппяп^Ы11	|ЧПЫЛ
•	iflrii и пр. во 1ем посе^Хе прямую лин^ -
и.ром яля вогнутого сгибания. Перпендикулярно кДии? пр
*	* пунктиром на расстоянии 3 см дРуг от друг’ ряРд ™нХ
^ветсггвзпощсм числу изображаемых линейный XZ.HaX
Ugpft стор<не. .пюги и на противоположных сторонах перпендикулярных
пнии нарисуе фигуры одинаковых по форме и величине лоскутов. Линии
основании лоскутов помечены пунктиром для вогнутого сгибания контхпы
лоскутов сплошной чертой для вырезывания. Покрасим
всю
заднюю по-
831—637. Бj мажная модель пластического образования или рассечения линейных
складок встречным обменом попарно оцинаковых лоскутов различной формы.
верхность модели в красный цвет. Вырезав лоскуты, согнем линии их осно-
ваний, затем согнем пополам всю модель. Теперь модель изображает ряд
инейных складок и различные способы их рассечения или образования.
Для большей ясности применение этих способов показано на примерах
образования стебельчатого лоскута (рис. 638 -646). Так на рис. 639 показан
такой же обмен двух равносторонних треугольных лоскутов, как на моде тях
рис 630 и на рис. 631
На рис . 640 показан обмен двух пар треугольных лоскутов. Если уве-
•'•ичнть количество таких треугольных лоскутов, распределив их на всем
про"чжепнн края ленты стебля, то получится способ образования стебель
,| " го лоскута по Пейну (1948). Мы не видим большой полым в увеличении
k" ai'iecTBa таких лоскутов. Пользу срастанию краев раны приносит преиму
гвеиио первая пара лоскутов около ножки стебля
^’<!нг»(гнц|- шнейнай складки взаимным обменом множественных нар
ччч 1 ••ныл лоскитоя при синдакпш ши otiucaли в 1955 а. Дингман (рис. 6t < I
" в 1950 I Гу рдц|*1 и Пэнгмэп (рис. 618). Как видно из рису нков, при складке,
близкой к «линейное!., было достаточно кожи, чтобы лоскуты закры п
('’Жвьк поверхности обоих пальцев (рис. 647). При более широком ре'фн
" “оианим более близком сращении двух пальцев —количество собствен-
.1.1.н II ,11 Ц( в । сигочно для закрытия ТОЛЬКО ОДНОГО освобождений! I.
457
9КТГ или-, о.:	|, г.....	,
"	пличные стопе, £ РаНЫ На СТ-б 'е и пов'
Ь' } Зан «б-ХН TBVX Ч
.•ft ’ ' ! но к	Расположенной г- -- ----- ДГО?ЬНЬ1Х лоскутов с ад-
1’ '	6 	' 5- азан обмен г--'-
Х^пи.'г иь’со'бу палва™я‘^ТЙ По ™нии сгиба ™дс.ти. Это соот-
"ар^ому спогобу Расе е-яЧо“Г° Л0СКута п° ₽6»№ВОЙ <|<Ж
11	J Рассечения синдактилии по Дидо (рис. 649)
1918). старинному способу рассечения синда^илии
Рис. 648. Множественная Z-пластика для исправления синдактилизма
(Гурдин и Пэнгмэн, 1950).
и рисунку Г. К. Видемана для подмышечной впадины (см. рис. 624). Две
стороны лоскутов образуют поперечную часть изгиба линии краев раны,
где помещается ряд швов, что увеличивает прочность соединения краев
раны в «опасном» месте. Линии краев раны на стебле и поверхности тела
отодвинуты в различные стороны на всем протяжении стебля.
Если заменить прямоуго зьные разрезы Дидо—Обуховой дугообразными
(см. рис. 636 и 641), то перед нами предстанут способы образования стебе ть-
Рис. 649. Опсрзчия Дидо ^63";
.гилии Щэг.ис, 1914).
Рис. 650. Оп1‘О^ция пр. син ктл-
лии по Гекгину (1Э4Ч).
чзпио лоскута по Габарро (1945) или по Брейтфусу (1952) и операция Гек-
гина (1949) для врожденной синдактилии (см. рис. bbL9;	чеиствие
Ми не видим целесообразности в том. чтобы растространять действие
о. грецкого обмена лоскутов на все протяжение стебельчатого .кт та.
увЛичишя количество (см. рис. 640) или величину
Ы4). Тж. результата можно дап-игкуть. применяя
У ...н.та ..инейной .-кладки - в области ножки tTC®-™n(' Mn рИ‘^з еп<Д>б
М2. 845) Способ по рис. 642 вполне заменяет способ по рис. 645.
пи рис 639 или 645 заменяет способ по рис. 644.	бумажных
Ввиду практической важности покажем эти способы на б,маж..ых
**'Де.1ях
459
Рис. 652. Схема
операции образо-
вания стебельча-
того лоскута по
Обуховой (194S).
/
I
I
I
Рис. 654. Бумажна ю ль
операции образования
бельчатого лоскута с приме-
нением больших четырех-
угольных лоскутов по Обу
ховой или закругленных
лоскутов по Габарро и
Брейтфусу.
Рис. 653. Схема опера-
ции образования стебель-
чатого лоскута по Га-
барро (1945) и Брейтфусу
(1952).
щддкаж. После и
ртдгптдцл икают с
Соединение da
I j >< й' U ( •
При • - iwuii i
|UhC I IH- 'B It Hll>
jl > ТПГНУТо f <1	.. (
4.1Г >10 ЛОСКУ1 <J H<
жженных частей. Эти части'за^м соеди-
: не-
rn
Рис. 658. Соединение двух рядом
расположенных частей стебельч
того лоскута по схеме линейной
складки со встречным обменом
двух закругленных лоскутов.
*" К< * "жкогп стебельчатого лоскута
[осаживают к месту изъяна
cnui6eAwafnA^ лоскуты по схеме
 1 ’ и -чица может (5ыть
.c i длинного стебель-
‘^сколько рядом распо-
----------------------------- SGTvm t-оеди-
кяют между собою. В таких случаях не-
выгодно рассекать кожу и соединять края
раны по линии соприкосновения двух ря-
дом лежащих стеблей, т. е. производить
в обратном направлении операцию образо-
вания стебельчатого лоскута двумя пря-
мыми разрезами (см. рис. 638). Более на-
дежное соединение краев раны и более
равномерное распределение глубоких тка-
ней достигается применением дугообразных
разрезов со встречным обменом двух рав-
ных по форме и величине лоскутов. Лоскуты
эти должны быть обращены своими основа-
ниями к линии линейной складки. Такая
операция соответствует в обратном напра-
влении способам образования стебельча-
того лоскута по Габарро и Брейтфусу
(см. рис. 644).
Соединение края стебельчатого лоскута, восполнившего спинку носа,
с краем изъяна боковой стенки (рис. 659). Здесь также показаны дугообраз-
ные разрезы для образования закругленных лоскутов. С одного края лоскут
заворачивают для внутр, иней выстилки, с другого края для наружной
niemi? прРя ст>бе 1ЬЧ.1Тиго лоскута, восполнившего гпнмку носи,
С краем изъят, боковой стенки.
поверхности. В данном случае лоскут на стороне стебля взят для наружного
покрова боковой стенки носа.
Расточение рубцовых линейных складок ротовой щели (рис. 660, 661).
1’убцоно<- сращение па различном протяжении краев ротовой щели тоже
Может быть причислено к типичным примерам линейной складки. Рассе-
463
, линейной ск г ^кладка,
ложности щ uMiPTi -г],'.' Т <1Н,!
Другое вами ра ie в к пип 1	1 м‘
ИЯСКОЛЬКО ПО :	.1/1 ;ра	‘ НИЧ<	еНИЧ ОЦ
после рассечен] 12-. ft ’олижению н сшивании,
рассечении рубца ротоной щели	Л	лоскута 11':
СКпадки» относительно подвижны и птш 'В
41 MznHb! и при необходимости могут стать еще более
Рис. 662. Рассечение рубцовой коротко-узкой складки подмыт ....... ипинны щ .	•
сквозным разрезом.
Рис. 663. Рассечение рубцовой коротки-узкой складки подмышечной вплдикы с >>6рвэ<>
ванием обменных лоск\ гов в рубцовых тканях.
подвижными после иссечения избытка подкожной клетчатки или иссеч
ния глубоких рубцов. Складки в области суставов, например межпальш вые
или подмышечные, обычно имеют заметное ребро основанияскпадки, и края
раны в этом месте почти неподвижны и не могут быть сближены каким-
нибудь дополнительным хирургическим приемом (см. рис 662, складка
№ 15, табл. 10).
Рубцовые складки подмышечной впадины одновременно имеют и те
и другие недостатки—малоблагоприятные условия д 1Я образования то
скутов и неподвижные края в об-
ласти ребра основания складки.
Очевидно, в связи с этим многие
авторы отказывались от полного
закрытия раневой поверхности
и стремились только перекрыть
самое глубокое место, т. е. область
ребра основания складки (см. рис.
618-620).
При обследовании рубцовых
Рис. 664. Рассечение с клал ин свода преддме-
Гия рта поперечным разрезом n<j Омбред-еп
(Омбредан, J927).
складок подмышечной впадины
необходимо тщательно определять
Длину ребра основания складки.
Величину подвижности соседних
частков кожи, состояние рубцовы тканей для во * ж
менения встречного обмена лоскутов (см. рис. 662) Чем
основания складки, тем болея показано простое сюозмое
складки и тем легче сблизить края раны в тг	»»’•'
лоскутов, меняющихся местами. Применение двух югкхТОв окол
основания складки имеет преимущество перед простым сквозным pact
кием, так как при этом уддется создать зпит*-. i н. ^i. •
бдении области ребра основания сж ыдки, даже если нет возмож
костью сблизить края раны (см рис. 663).
Рис. 665.
Множественны»
пяМДО операции рассечения
к, , , 4i а-th и туловища.
рубцовых тяжей верхмеД
'•'«	70 и 70 , И» гм. в .юктеиом сгибе
|Г' -л И
4)
27 нк'и 19 Н п
(»() *4*. (|	!>’ '> 4, ,
и ПН« **	>и*	• ьетка-тя.*. подмышечной* впадины 60 и 60 '
Х"д .О *, ДЛ*** '1>е 19:0 *• (рис 6);
18 июля ЮЛ. На плече 70 и 70". 30 эт, в подмышечной впадшю -
I) и 90 , 6.-) мм, на груди 60—60 ;
5) 20 февраля 1953. На груди — 45 и 903 5
дине 70 и 70 , 35 мм;
® Д? ЬллРТа 1953' в п°Дмышечной впадине 50 и 90 , 45 мм, на плече-
45 и 90 , 40 мм;
мм, в подмышечной впа-
7) 27 марта 1953. На плече 60 и 60е. 40 мм, в локтевом сгибе 30
и 90 , 40 мм.
На рисунках 665, 7—10 схематически показано расположение отде гь-
ных фигур пластики встречными треугольными лоскутами.
Вид пострадавшей в марте 1953 г. (рис. 665, 11).
§ 145. Складки, состоящие из сочетанных двух правильных четырехгранников
от фигур встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов
30 и 90°
Пластика встречным обменом треугольных лоскутов на складках пра-
вильного четырехгранника, грани которого образованы равнобедренными
треугольниками с углами на вершине 30 и 90°, является типичной и часто
применяемой пластической операцией (§ 132, рис. 607).
Чтобы яснее представить себе возможности сочетанного расположения
таких четырехгранников, необходимо иметь модели таких четырехгранников
в изолированном виде.
Практическое занятие № 149
Бумажные модели четырехгранников от фигур встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 90° (рис. 666). Начертим два равных,
но зеркально противоположных рисунка фигур встречных треугольных
Рнс. bGG Бумажные модели четырехгранников М фигур встречных треу гол t-ных лоску
Тон с угла*” бавыип разрезов 3<‘ и *hi .
лоскутов и против основании каждого лоскута добавим его зеркальное изо-
1 "i‘1л.ени<-. Линии вогнутого сгибания помечены пунктиром. Вырежем м»»-
 г !*.<*. наружным контурам и согнем по помеченным линия* 1 ожим
•рани н правильные четырехгранники.
(|фЛеИЛНку 1яри i .,il(. f
JdkuboA РП31Ч’ • II.. 1 } I -I („, ди, _ ”^г’ провести . ,бши,, wд ()бг|, ф
под углом 30° заимствуют из hoi,jL\.u’^HF 4 • М'та °т боковы • разр в
Каждый ) экии *кУ1 повсраЗаюГнГуп ,	СКПТа скла [Г Ч«
уг Л уи , что В сумме приводит
Рис. 668. Рассечение рубцового эпикантуса складки двух сте-
ганных четырехгранников — двумя сочетанными фигурами встреч-
ных треугольных лоскутов 30 и 90° при длине составной части раз-
резов 15 м
к закрыванию между лоскутами угла 180 с образованием вогнутого стоя-
biero конуса.
После встречного перемещения лоскутов обе части покатого ската
эпикантуса расходятся в стороны и опускаются, раскрывшийся между ними
Угол заполняется двумя узкими треугольными лоскутами. Операция эта
УЖе описана в главе о сочетаниях фигур пластики (§ 112, рис. 484).
471
i М 111 1 ' С КОр< । t г|t |, ?S1 и J 1у(У ки
доимся к двум или трем (J 'Лигам (пис. fihq-' ,7/п	. С1 “ ' '	'  1 "
’ • 11	с ними Г) <п 0У 7 	С^’‘етанис двух фиг
	с',ади™ и боков!" pi,. "ами. ^;Р п^и. *2
-Л сокращение к| а< в лоскутов. Возможно и
немного уд ши п с р счете л на
Ри 071“ Рассечение укороченной поверхности мизинца при сгибатсч
ной кожн! рубновой контрактуре двумя сочетанными фигурами по 30 и
90- 120°.
сочетание двух фигур 60 и 120°, наложенных средними разрезами. После
перемещения таких лоскутов с одновременным разгибанием суставов полу-
чается расположение лоскутов по зигзагообразной линии с равными по
длине частями зигзага. При определении величины углов боковых
разрезов следует планировать расположение этих разрезов таким обра-
зом, чтобы они заканчивались в области межфаланговых суставов.
Раскрывание углов в боковых разрезах происходит одновременно с раз-
гибанием суставов.
Практическое занятие № 160
Бумажная модель выпуклой складки, подлежащей рассечению двумя
•' >четанными фигурами по 60 и 120е, наложенными средними разрезами
(рис. 671). 1 Пготавлнваем модель конечной фигуры пластики. После встреч-
ного перемещения лоскутов получим модель начальной фигуры пластики на
складке Нарисуем зигзагообразную линию сплошной чертой для разреза,
при составной части разреза 30 мм и с углами 60е. Проведем линии оснований
4 треугольных лоскутов пунктиром для вогнутого сгибания. Как продол-
жения вторых линий зигзага с каждой стороны проведем две линии для
сгибания всей модели (соответственно сгибанию суставов). Наружный
контур модели отмечен линиями окружностей из угловых точек вес: рав’К
горонпих треугольников. Четыре треугольных лоскута вместе образуют
параллелограмм с длинной диагональю А2В2 Вырежем, разрежем и сотне i
Моде н.
М о д ель в д с и с т в н и На каждой стороне приподымем и соеди-
ним попарно концами вместе два лоскута, помеченные крестиком и кружком
Одну пару таких лоскутов вместе подведем концами к точке А, другую
п«ру - к точке В. В результате такого перемещения получим выпуклую
1 к ылку соответственно с рисунком складки на пальце (рис. 671. 2). При этом
BbHIVK .'Я ( I J 1 J В.'ГНУТЫХ скатку Гпптпм
-дамнятому в c, ., l .™-,. , ,, ” с	'И соответствует
,кч-п, сустава. Рассечевне скла га фиг^й в,	»
, перемещение лоскутов превращаю. Мвтстт..... .. „ Ощ““ v;.
..торов совпадают со скатают cor.,;1,.i ..,. .. „ п..сле
возможным разогнуть скаты модели в-. ,е	скамж, .
поверхности. Эго разгибание происходит вокруг оси. совиад.е...... .,. .Д
кии диагональю фнгхры или ребром основаннч складки Поип. , и . . .
ченип выпуклых складок, ограничивающих иодвнжностъ суставов, необ-
ходимо таким образом строить план операции, чтобы короткая диагональ
конечной фигуры после обмена треугольных юскуюв лежала как можно
ближе к оси сустава.
5^-!»”'»..	>ви ИЯ И  ' ° '
' т>-'	 сб]И/,н‘йяИ ? >*?™«хсл
„ЛЯ Дорогих тканей в первом Л и/ ,”1,яна с Рас™
SJhhiJx ра в. во ш I пм с гХае г • ' "ЯН К,ж’11 я 6	” и-
ророиением пив. ,• ;Н.хтн и принижением SceZ^aSSf™ ”*"**
Литературные примеры
«Пример перемещения лоскута», взятого «под углом к изъяну*, показы-
вают Ка »аньян и К швсрс в своем руководстве 1949 г. (рис 672). Мы приво-
Рис. 672. Перемещение лоскута, взятого под углом к изъяну
(Казаньян и Конверс, 1949).
дим этот рисунок как образец, с нашей точки зрения, неправильной мето-
дики планирования таких операций: нет ясности, в каком месте происходит
закрывание угла и какова величина закрываемого угла при повороте ло-
»*.<
..IIM IKTO в.ка ПО способу Фрики. Аммона (Фри
Восстановление пни,	. (
1829 IO. К- Шимановский, loo.», Хйкм. I ’ 1.
,	.лишний разрез, очерчивающий чоскут, слишком
куза в сторону изъя,1а\“а|/Л /о ю разреза пришлось зашить в прежнем
А1ИНОН, поэтому лишнюю чаСТ^^,°инРд/Г0 выпячивания при сближении
Ноло7г,ени1г, для устранения кону
ОЯержцдй.
лоскута для пластики
Рис. 680. Височный лоскут для пластики щеки по индий-
скому способу (Обри, Фрейдель, 1952).
Щеки по индийскому способу для закрытия нового изъяна Обри и Фрейдель
показывают применение двух добавочных освобождающих разрезов
(рис. 680).
1. ПЛАСТИКА ФИГУРАМИ ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ
НА БЛИЗКОМ РАССТОЯНИИ У КРАЕВ ИЗЪЯНОВ
§ 149. Сочетание фигур пластики на расстоянии
Такой вид сочетания фигур пластики — сопоставление фигур на близ-
Ы'.м расстоянии — наиболее отчетливо подтверждает мысль о самостоятель-
ном значении всех изменений, происходящих в каждой из этих пластиче-
ских операций, и одновременно позволяет проследить, каким образом и
в какой степени возникают взаимоотношения между сопоставленными фи-
гурами (рис. 681 -683).
Практическое занятие №151
Бумажные модели. Воспользуемся бумажными моделями § 101, рис. 405 —
412 и вырежем две новые модели по рисункам 121 и 132 § 40 и рисункам!/0.
171 >. 51.
Установив неподвижно Модель ромбовидного изъяна, посмотри • ьз
1 Ис возможности прироста длины и условия убыли ширины возникают при
той или другой расстановке различных моделей. Надо помните, что беэу».
n кннтЛю. к Шимановсю-б™ Ди^ "б'ха или Герена, как это
Пос согдиисиия краев изъян { риС 684~685).
ЦЛЙЮТГЯ «ияюшими и пгДоста=*ос^ляющие разрезы оста-
(по U, чмусу) илц частично™полно™
пившиеся края раны (Ю. К. Шимянпп™ у5аеТСЯ ВНоВь соединить сме-
сэежие и асептичные раневые поверхности11 ’ В настояи*ее время зияющие
щих разрезов лучше всего закрывать сп ^Ha меСТе применения ослабляю-
закрывать свободными саженцами кожи.
Рис. 684. Закрытие эллиптического дефекта с помощью V-образного
вспомогательного разреза по Диффенбаху (Ю. К. Шимановский, 1865).
Приведем сравнение этих двух способов на основе математической их
характеристики. Различие их состоит в следующем; способ ослабляющих
разрезов дает прирост длины за счет образования зияющей поверхности,
способ встречного обмена треугольных лоскутов дает прирост длины за счет
убыли ширины. Поэтому замена ослабляющих разрезов пластикой встреч-
ными треугольными лоскутами возможна только при достаточной подвиж-
ности-растяжимости кожи в направлениях убыли ширины. Условием же,
оправдывающим применение способов ослабляющих разрезов, является
отсутствие запасов поперечной подвижности-растяжимости, достаточных
Для применения фигур встречных треугольных лоскутов.
Рис 685 Закрытие эллиптического дефекта с помощью V. -образного
разреза по Герену (Ю. К- Шимановский, 1865).
Величина прироста длины, который может быть использован от фигур
встречных треугольных лоскутов для облегчения сближения краев изъяна,
зависит также от величины натяжения поперечных диагоналей конечных
Фигур пластики. При «жесткой подвеске» конечных фигур, т. е. при очень
сильном натяжении поперечных (коротких) диагоналей конечных фигур,
Может быть использована только та часть общего прироста длины, которая
получается на конце фигуры, обращенном к изъяну. Прирост длины на про
ивогюложном конце фигуры остается неиспользованным. При «подвижном
подвеске» фигур т г при слабом натяжении поперечных диагоналей ко-
нечных фигур, вся фигура сохраняет некоторую подвижность и весь при-
рост длины обоих концов фигур может быть использован для лучшего
’Кения краев изъяна.
481
16 А. А. Лимбсрг
М яштояялеи нлч.1.11 J'lirvi) Ппи.
-	1	И‘ ” На к ’* ФИ1/Р обРа
-m Н i>-. •	I n l( I ВсТе I н<>, ОТ у фигур
В -Ва раза больше ширины m -'на В связи
Iw*"*™ '-ООО, .итяжиии в наир иениях коттЛх ',пжа«а
•>««««'	' о. прИг...сты ,.1ИНЫ „а ПрОТ[!с<Гпг. ,"нца-
т.кже	натяжение п» напраиши^ к кра£Х“.*чК
Рис. 687. Иссечение незаживающего нзъязвившегося кожного рубца надплечья
с применением двух фигур встречных треугольных лоскутов для устранения
натяжения в краях изъяна.
прироста длины расходуется на сокращение прежде растянутой кожи. Дей-
ствительно, после встречного обмена лоскутов края раны в области иссе-
ченного рубца сблизились бе $ малейшего натяжения. Все раны зажили
первичным натяжением.
Исправление краевого изъяна верхней губы перемещением вниз средней
части губы (рис. 688). После огнестрельного ранения рана верхней губы и
1 "	88. Исправление краевого изъя-
на верхней губы перемещением вниз
средней части губы.
Рис. 689. Исправление краевого изъян .
нижнего века е выворотом слизистой обо-
лочки перемещением соседних участков
кожи в сторону края изъяне
>Ц₽ки зажила с множеств, иными рубцами и заметным
ЧЖЧИ веихпей губы Вместо пластического вмсстановления г» лог края
rv6.., f,f| Io пешего пучше выдвинуть сохранившиеся ткани губы в сторону
Крея изъннГ Применена сочетанная фигура пластики перемещением краев
Рины ио схеме рпс. 683. Главное ..сгруднение заключало» в том. чтобы не
к. УХ чрезмерного удлинении верхней губы. При необходимости । гл в
нит. на Ь 16 мм составим W р88₽«Л	пластики должна
^ьгп, более 8 мм.
4оэ
18»
' «лч». ких и 1ругих дефектов и »• чма»
вЯП». 1 пяаепшаского Воостмовлемни верхней и нижней губы.
Цркмдгм ИВЦСфМв способы, заслужимпопие внимания, С одиовре-
У**10** более целесообразных способов (рис. 690—693 ц 694—697).
^хемвтняеемн- рнсугьи <гих способов получили распространение в лнте-
рдтур*' н ИЗ К Шимановскш о (186 >). Ь ьшая заслуга Ю. К Шн-
ПЯЛОВСКОГО состоит в том, что он теоретически обобщил разрозненные до-
СТЫЖеннм п ‘ ;“4, ><ой хирургии своего времени. гансвил общие черты
Рис. 694. Закрытие тре-
угольных дефектов. Два ду-
гообразных разреза по Сай-
му (Ю. К- Шимановский,
1865).
Рис. 695. Закрытие лежачего
эллиптического дефекта дву-
мя расходящимися дугооб-
разными разрезами (Шима-
новский, 1865).
Рис. 696. «Та же цель до-
стигнута двумя дугообраз-
ными разрезами, начинаю-
щимися от вертикального
разреза» (Ю. К- Шиманов-
ский, 1865).
Рис. 697. Пластика переме-
щением краев раны около
двух сочетаииых угловых
разрезов при наложении
концевых точек фигуры пл-
стики на край изъяна.
«•‘Жду различными операциями с точки зрения формы кожного изъяна и
формы примененных разрезов (рис. 690—691 и рис. 694 69b).
Ю. К Шимановский указывал на затруднения, возникающие в связи
” появлением вторичных изъянов после перемещения тканей в сторону пер-
вичного и зъяна, и представил свои соображения в рисунках о в )зможно-
СТЯХ сближения’ краев раны. «Однако в большей части случаев этот дефект
Должен быть залечиваем грануляциями? (Ю. К Шимановский).
Э|и ж* затруднения еще более отчетливо ви.'ны на рисунках операции
в <'бласти губ (рис. 698—701). К этой же группе операций относятся способы
Для щи., ин нления средней части верхней губы по Брупсу или пс'
‘•писанные в книге Шимановского и во всех руководствах (ри... / JO	)•
Замысел этих операций состоит в том. чтобы образовать «два четырехутоль-
IIauHHIHT ГЮМ*ЛЫПЛС1, ЧГО .....
ыммяпп т’.i.i.н  г. ,.н, п,и 1П ’ " ’мьк' Втаадж условиях пластические
«до» и нс нл формировании лоскуте^ ”. ‘1*я"',1*ении освобождающих раз-
EceifWTflHKMX мд определенную в^иш’.Л ^Применении приемов пластики,
ГС МШОЖМОСТь по^ад^ХГХв"У бокового ^ольжения краев раны
1а 697 7<’J -7СЗ) Таги ' ct J ' СНИЯ Краев раны •:ва-»' (рис. 692,
) ис способы описаны в главах I и III 1 2f> и S1
3»»« их покаМТЫ1И приростов длины и убылей ширины можно с иста™
„ой точностью составить план операции, рассчитать длину сХввоТчжти
разрезов. р< ть необходимое расположение фигур пластики и про-
верить возможности их выполнения.	Р	и про
Особенно удобны уже упомянутые в начале сочетанные фигуры, вели-
чина бокового ра реза которых в 2 раза меньше достигаемого сдвига краев
раны в сторону изъяна (рис. 692, 693, 697). Верный успех и с меньшими
затратами тканей при сближении краев раны достигается операциями,
показанными схематически на рис. 702—705. С таким же хорошим успехом
аналогичные операции могут быть применены как в области верхней или
нижней губы, так и в области верхнего и нижнего века.
Практическое занятие №152
Бумажная модель пластики двумя фигурами встречных треугольных
юскутов с углами боковых разрезов 180 и 90°, сочетанными под углом 90°
концами боковых разрезов на крае угла треугольного изъяна (рис. 706).Избе-
рем величину составной части разрезов — 20 мм. Нарисуем изъян в виде
п 70 к«мяжная модель пластики двумя фигу] ами
Рис. 70ь. Бумажная мод с уг-.ами боковых раз-
встречных 1 9^ГсочетаннымиУпод углом 1Ю° концами
Р^йЫх разрезов на кр .е угла треугольного изъяна.
Прямоугольного равнобедренного тр уг	мые линии как продолжение
2 составных частей разрезов. Провед П0Р 2 составные части разрезов.
Кат.-гов треугольника и отмерим н -	фигу „ластики при угле
л,„ e-ГВ-,тощие биков>му и сред РПОРуглОм 90°. Из все: точек перс
. Вторые боковые Р^Ре™ в% проведенных циркулем при посгрое-
Сечсиия линии кругов с радиусом I
ич <'Ч1, втянутый у» нюченный pvfieu и удлинить
МГГ' До вр.|,.и м.,юго положения красной каймы. Для /гой це ж паи-
Лз.и* npHi- ui.i -I. i. 1ИНЗЯ фигура пластики по схеме рисунков 692—693
ркт липой ч ! п 1 paipi )в длиною 9—10 мм. Две простые фш уры сопо-
»1Ы п<’ а и ым углом. При такой форме сочетания убыль ширины
,, н< ходит в и ырав [ениях, совпадающих с положением гипотенуз закры-
пясмых углов, а весь прирост длины в 200°', сосредоточен на одном конце
фигуры пластики. При избранной величине составной части разреза губа
Рис. 708. Укорочение сред-
ней части нижней губы в ви-
де треугольного изъяна.
Восстановление нижней гу-
бы перемещением краев раны
на 30 мм пластикой 2 соче-
танными фигурами 170 и 90°
при длине составной части
разреза 15 мм.
Удлинится и край ее поднимется на 18—20 мм. Небольшие выпячивания
стоящих конусов в области закрывания двух прямых углов на подбородке
< оответствуют участкам, имеющим и в норме закругленно выпуклую форму.
Закрывание угла в области красной каймы также должно образовать по-
лезное выпячивание. Направление убылей ширины соответствует положению
нормальной подбородочно-губной борозды. Сужение губы в этом месте также
Улучшает общую форму ее. Операция выполнена по этому плану с хорошим
косметическим и функциональным результатами.
У корочение середины нижней губы в виде треугольного изъяна. Вос-
становление перемещением краев раны на 30 мм пластикой 2 сочетанными
Фигурами 170 и 90° при длине составной части разреза 15 мм (рис. 706).
После огнестрельного ранения нижней губы и челюсти с потерей части гу ы
и альвеолярного отростка оставшаяся часть была ушита. Отломки челюсти
Закреплены назубной проволочной шиной. После заживления раны мягких
Тканей произведена названная пластика. Разрезы через кожу и мышцы про
аедены по указанному плану, а разрезы через ели истую оболочку частач
Повторяли линии наружных разрезов.
48 з
пластики является отсутствие второго
с™"’«™®еГо с краем и На,.
явотиг	...... .. Р’1Р' * Нохолитея на с'ииж-тствуювавм
кного края изъяна (рис 711), представив себе, напри-
**1’-	,,п 1	"•1С” ш ли нно Сближены и сшиты. В процессе встр-ч-
*'п’ 1Н |'ехн11>ени I „ух лоскутов происходит закрывание толы» одного
угла — В области •«кич узкого лоскута, перемещаемого в сторону изъяна.
Pihpi 1БЛНШ u.opoi.» \r.ia не происходит, потому что край перемещенного
в [ он и л.яна лос :.ута остается открытым, представляющим собою часть

'/.'Т
\ W
2
709
1
Рис. 7‘19. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении
линии бокового разреза на край изъяна, имеющего форму правильного шестиугольник i
(или круга).
Рис. 710. Сочетание фигуры эллиптического изъяна с фигурой двух встречных треуголь-
’ лХ лоскутов при величине линии бокового разреза фигуры меньше половины длины
края изъяна.
Рис. 711. Схема планирования соединения краев раны при взаимодействии двух соче-
танных фигур пластики с наложением линий на протяжении менее половины длины края
изъяна.
Рис. 712. Сочетание фигуры изъяна с двумя фигурами встречного перемещения двух тре-
гочьных лоскутов при наложении линий боковых разрезов на край изъяна.
Рис. 713. Сочетание трех фигур пластики при частичном наложении двух боковых раз-
резов на край изъяна.
Ри . 714. Закрытие треугольного изъяна закрыванием угла в сочетании со встречным
'Меном треугольных лоскутов в двух фигурах, наложенных линиями боковых разрезо
на линию основания треугольного изъяна.
края изъяна. После встречного перемещения лоскутов площадь изъяна
"Мныиается, но длина краев изъяна остается прежней (см. рис. 709—711).
1 )собый интерес для практической хирургии представляет сочетанное
Применение двух фигур встречных треугольных лоскутов с углами боковых
Разрезов 90 и 90°, сопоставленных в соприкосновении концевых точек 6>-
колых разрезов, наложенных на край изъяна (рис. 712—714). После пере-
Издания в сторону изъяна дватореугольных лоскута соседних фигур входят
** Соприкосновение своитли краями, вследствие чего длина краев изъяна
уменьшается на величину двух составных частей разрезов фигур пластики.
ЭТО необходимо учитывать в планах операций.
На пне. 713‘показана переходная форма между рис. 712 и рис. ьм.
г	191
*	> Ф Юй К. ,
бри кХГ”,"пп;'ПТ01> "₽«“** к «ММ схеме
н ‘	как поступали мХ™»’ ”®при*ср стремления «выкроить
 - 	™..., ПСР™'ЦХ™^РЬ..Х.,™В:^
а ух тре угольных лоскутов.
К л и н И ч о С К и й п р и м е п
lUupoKtiit и < н ерхней гибы R
. .. рами встречных треугольных л^тоТТоТ1?$* пласт1™й двумя
ПЛЦ бокоймх разрезов, наложенных на кппв“	, С прикосновением
сунков 712 и рисунки операции М. Лангер бек аТсТ	Сх™а ри‘
низом вверх, соответствуют такой жр ппрп СМ' риСк п°вернутые
крае изъяна полност ю Умещены лТнии XX На Верхней Е“" ™
длина восстановленной губы будет соответсто ВЫХ разре30в ДВУХ Фигур, то
части разрезов, а не двум как ™ быиХп Ь Т0ЛЬК0 0ДН0Й “Равной
Р суши операций верней губып<? БуповХ н Бп^Л П° ““*= Р"С' 704'
в питеоатмое (см вис 700 7011 ^р рунсу, широко известные
операций рис 71“ ~701’’вв“°пветству1от и примеиеииой здесь схеме
Можно представить себе, судя по длине составной части разрезов, что
в и унк ‘ операции по Бурову применена схема двух фигур, сочетанных
наложением их боковых разрезов на край изъяна.
Если боковые разрезы фигур не полностью помещены в свободном крае
изъяна, а частично заходят в перемещаемый лоскут (см. рис. 718), то именно
на длину этой последней части будет больше и длина восстановленной
верхней губы (см. рис. 713).
Рис. 719. Сочетание фигур изъяна и встреч-
ного обмена треугольных лоскутов при ве-
личине линии бокового разреза, равной по-
ловине длины края изъяна.
§ 152. Сочетания при величине линии бокового разреза, равной половине
длины края изъяна (фигура соответствует изъяну)
Такая форма сочетания должна быть описана отдельно в связи с тем,
что она сама представляет собой удобную составную часть для более слож-
ных сочетаний, применяемых около особенно больших изъянов. Но и в своем
простом виде она имеет большое
практическое значение, которое
еще не получило достаточного при-
нания в пластической хирургии.
В зависимости от формы края изъя-
на и расположения запасов по-
движной кожи могут быть приме-
нены фигуры двух встречных тре-
угольных лоскутов с острым углом
ОТ 45 до 60° и большим углом —
Vi лом поворота лоскута от 90 до
120 (рИс. 719). Наибольший интерес
как основа для планирования one- Tn_vrnJlbHbIX лоскутов с углами боко-
раций представляет фигура встречиых р у -	У с он рОМбовид-
вых 60 и 120 , наложенная боковым разрезом на одну'	равную составной
него изъяна, имеющего длину короткой диагонали, лоскутов^ Таким образом,
.асти рагрсюв фигуры встречных треуголы““™Ж линий (рис. 720).
чертеж изъяна и фигуры состоит из 6 равных между
По акт и чес кое занятие №153
. 'ппой встречных треугольных лоскутов
Бумажная модель п метики Ф'Ур оазпеза большого угла на сторону
60 и Г20 , наложенной линией бс? t, Р* Р ноСгпоронних треугольников
ромбовидного изъяна еос^ящсо	с расстоянием между ними
(рис 720). На прямой ЛИНИИ пометим J точки	и	4Q3
jo MW «
0рОЭрЛЖСНМ1
М'‘‘ Кч. Ч -ft-й нр'.и.'д.1^nnJal ИМ РадиУс,л’- F I -чкам
1 I' ^оналиРпомЛ пп1 ?	ЛИНИИ еТ0Р°н р°мба- Ка*
__	п -ьни-х лоскутов и пт кеМ •ПИНИ1? среднего разреза
& ЛИ,,И| '	11 ° рззре »а. Проведем eni₽ чКп0Нца этой линии под углом
дых и конечных к	Д еще 3 линии окружностей из угло-
Пометим сплошными густыми
.дарезов бумаги, штрихом линии выпТкппТп г°7УР моделн и линии для
ЛИНИИ вогнутого сгибания. Вырежем и согнем	М°ДеЛИ И пунктиРом
ПЛиМ0Д^Лбьа Та0 3*КРаСИТЬ КРаСНЬШ ^^рандашоМ^Н^33'НЫМ ЛИНИЯМ
тив угла, раскрываемогоИнаТ120°	СкЛадку лежаЩего конуса про-
L- жзятся с закрыванием угла 60°	Р°‘’^видного изъяна
двумя другими краями ромбовидного изъяна, которые остаютсяТепод^
ними. На месте выхода треугольного лоскута края раны сблизятся с за-
крыванием угла 60 . Таким образом, на модели произойдет образование двух
небольших стоящих конусов, один в области ромбовидного изъяна другой
в области фигуры встречных треугольных лоскутов. Теперь поле шо сопо-
ставить эту модель с моделью простого ромбовидного изъяна (рис. 121).
Как важное качество такого сочетания фигур пластики необходимо
отметить, что половина ромбовидного изъяна закрывается лоскутом, а дру 
гая половина — обычным способом сближения краев изъяна с закрыванием
угла 60°. Эта особенность пластики остается и при более сложном сочета-
нии между собой нескольких таких фигур пластики. Прирост длины фигуры
равен и имеет направление короткой диагонали ромбовидного изъяна, сле-
довательно, действует на самом широком участке изъяна.
Клинический пример
Закрытие сквозного изъяна спинки носа лоскутом из щеки (рис. 721).
При малых запасах подвижной кожи около изъяна применена .фигурна
встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов <0 и 105 ,
с наложением бокового разреза на край изъяна. Перемещенный лоску
закрывает верхнюю часть изъяна, нижняя часть закрывается сближением
краев с закрыванием угла. Часть обнаженной внутренней поверхности
лоскута, обращенная в сторону носовой полости, заживает вторичным
натяжением.
Практическое занятие № 154
Бумажная модель пластики фигурой
60 и 190- нплпжснной линией бокового разреза на край широкого веретено
и и izu наложенной л	/пиС 722) На прямой линии пометим
образного или эллиптического изъяна (рис. / /;	й 30 мм из кон-
пснование для двух равносторонних	остей с радиусом такой
цпв „ой лини,, основания проведем линии	* обрЖ!)1[.
Ж< длины, между точками ^П осторонних треугольников. На продол-
Щие ромб, состоящий из двух pa Р пини1£ среднего разреза фигуры
жении короткой диагонали ромба	линию боевого
BC1 речных треугол ьных лоску™ х ТОчек проведем линии окружи. <геи
разреза под углом 60 Из всех конлинии выпуклого и вогнутого
Для наружного контура мпД^Д'конуса против раскрываемого угла Такой
сгибания для складки лежаще	этлично только обозначение
Рисуиик повторяет модель запя '4FpTofl линии для разреза модели,
контуров изъяна. Пометим сплошной г	,и3
' ' p iRiiofi этой i?>p< i й диагонали, затем — бою -
 ' i ( lakort же длины (25мм). Несмотря на более извитую
линию, такой рубец менее заметен,
так как сохранен совершенно нор-
мальный рельеф лица.
Закрытие эллиптического изъяна
щеки после удаления родимого пятна —
с добавочной фигурой встречных тре-
угольных лоскутов 60 и 120е, наложен-
ной боковым разрезом на внутреннюю
четверть края эллипса (рис. 724, 711).
Простое сближение краев раны при-
вело бы к растяжению, смещению и
вывороту края нижнего века. Поэтому
для простого сближения краев раны
qraoNvrt* p
!,Vl
*?!c
i 2
Рис. 723. Закрытие эллиптического изъяна щеки после удаления родимого пятна —
с юбавочной фигурой встречных треугольных лоскутов 60 и 120°, наложенной боковым
разрезом почти на половину края эллипса.
оставлена полоса изъяна шириной 10 мм, а ромбовидный участок изъяна
шириной 13 мм закрыт дополнительной фигурой встречных треугольных
’Юскутов 60 и 120°, 13 мм, с наложением линии
бокового разреза частично на край эллипса.
Углы эллипса образованы небольшими треуголь-
ными вырезками. После операции лицо приняло
нормальную форму.
У
Литературные примеры
Способ образования ножек филатовского стебля
(рис. 725). При сшивании в стебель приподнятой
кожной ленты и зашивании раневой поверхности
материнской почвы всегда возникают затруднения
при сближении краев раны под ножками стебля.
На с тебле и на поверхности тела остаются неза-
крытыми треугольные раневые поверхности, кото-
рые вместе имеют форму ромба (рис. 725). При
’жом типичном ромбовидном изъяне возникают
затруднения, когда закрывают его простым сбли-
жс*пи»м противоположных краев раны. Наиболее
"Р «пильным, конечно, является способ поперечного сближения краев
раны на всем протяжении ленты стебля и изъяна поверхности тела
(<М. $ 168 р.ис 865). Пднаки затруднения в наложении швов и ослож-
497
Рис. 724. Закрытие эллип-
тического изъяна щеки
после удаления родимого
пятна—с добавочной фи-
гурой встречных тре-
угольных лоскутов и
120°, наложенной боко-
вым разрезом ла внут-
реннюю четверть края эл-
липса.
728
11 Г • Ч с к о и 3 а в  I ii е Xs 155
•*♦	й ; них треугольных АОСКЦПЮ?
млюлглч	^резп болъиияо угла на край изъяна,
состоящего из двух неравных равно-
бедренных треугольников (рис. 729).
Нарисуем изъян в виде двух не-
равных равнобедренных треуголь-
ников, сопоставленных равными
основаниями. Один из углов вер-
шин треугольников несколько боль-
ше 30°, другой несколько меньше
90°. Принимая сторону более вы-
сокого равнобедренного треуголь-
рлс. 727, 728. Сочетания фигур изъяна и встречного обмена треугольных лоскутов при
величине линии бокового разреза больше половины длины края изъяна.
ника !а линию бокового разреза фигуры встречных треугольников, прове-
дем под углом 60° линию среднего разреза, а в конце последней — второй
боковой разрез под углом 30э.	_____
Пометим линии выпуклого и вогну-	I
того сгибания для складок лежа-
щих конусов против раскрываемых
углов. Пометим площадь изъяна
различными штрихами для части
изъяна, закрываемой лоскутом и
сближением краев и пьяна. Выре-
жем, разрежем и согнем модель
чо общим правилам.
Модель в действии.
После сгибания складок лежащих
конусов лоскуты встречно пере-
щаются и происходит закрытие
1 ’ъяиа.
к । и и ч е с к и с примеры
Иссечение изъязвленного рубца
надлопаточной области с примене-
нием пластики встречный обменом
'чрсигчюных юскутов (рпс. 730).
По< ц огпестре п.пыч ранений и
I ...еппй ран на туловище и
Рис. 729. Ьумижиая модель и.ьн;гн»-.•• фигу-
ра* встречных треугольных лоскутов 30 я
60е, изложенной линией бокового разреза
большого угла пл кг>и1 изъяна, состоящего
из двух неравных р знноб(.лреиных треуголь-
ников .
•'Ы|| чппстях иногда остаются плот-
". нс изживающие р^бцы, легко
1'Убиы подлежат иссечению и г
“Кем краев, и
"мх лоскутов.
_ подвергающиеся изъязвлению. Такие
.	. ...„ закрытию изъянов не простым уш.чва-
пластикой подходящими фигурами встречных тречголь-
Примеиепис последних не только уменьшает натяжение
4 99
сблнжени. ।	। и ||р1
жрац .то потому применена фигур ЛГ' ' L ' HHI ' Ko** и М
дои бэке-лых разрыв 35 и 90' п нРНР’ .Ч"’' ’ Тр' У^ьиых .мкуиж! у/,
ширины па (и, , е выгодное ’ пеРеносящ1 р
больший концевпй прирост длиныС'РВДНКЙ радрез фигуры ' нан.
«сти изъяна.	°Ы - >*
на.чи конечной фигуры встречных тп*‘ п " J	1 " " Ни 1	не-
держания вышележащих тканей в ппа “* лоскутов полезно л
вильном положении.	‘ *
Закрытие изъяна кы изаднсй повео
пости верхней трети (ядра лоскутам
кожи с подкожной клетчаткой из ьнит-
ренней поверхности бедра (рис. 732)
После ранения осколком снаряда бы ia
произведена первичная обработка рапы
Через 5 месяцев гранулирующая поверх-
ность приняла вид незаживающего и>ъ-
Рис. 732. Закрытие изъяна кожи задней
поверхности верхней трети бедра лоску-
том кожи с подкожной клетчаткой из
внутренней поверхности бедра. Фигура:
40 и 80°, 60 мм.
Рис. 733.Закрытие изъяна теки
размерами 10	5 см	 . •
нием встречных к	
ных лоскутоь, I ик иных и
тканей ще и(Л. Р. Б 1 '
язвленного рубца. Иссечение рубца должно привести к сругл*>.му и . .мну iна-
метром около 6 см с неподвижными краями раны. Наибо. - е п пвижл.1 ю • 
только на внутренней поверхности бедра. Поэтому д< сь нам- н
кожи и подкожной клетчатки, соответствующий по ширин-- и '' ф
изъяна, — 6	4 см. На месте иссечения лоскута края раны . • п i шижны
и поддаются сближению швами. Лоскут перенесен в об  г ть и я инъ края
лоскута сшиты с краями изъяна без заме тного натяжения и с •	*
ложнений. Приведенное описание планирования и в лн<	;	'
не является достаточно точным. Правильнее определить фигуру встрсчяи
треугольных лоскутов, в пределах которой проис м дитгл
сочетания такой фигуры с фигурой и'ъяна. Часть крас в . ai
с краями лоскута, часть сближается на себя закрыванием относительно О«ль-
Шого угла.
Литературный пример
Закрытие изъяна щеки размерами 10 к 5 см. «
кежно-подкожных лоскутов, выкроенных из тканей щеки» <Р йыгких
приведена одна из жногочиаленных операций месгмой пластики mmiW
Мл
______	первцихастся и оаскпмп Сз11И.и	лежащего конуса
• края ия’	1 1СЯ в стоооптт аЛЩИИ1;я Угол бокового разреза,
дометается л s i т и^ юровых Р * На г,:’сте бывшего изъяна теперь
'  ' Й и « тъяна к лоскута
«гут быт» шиты без натяже-
ния (см. риг. 735).
Клинические примеры
Иссечение изъязвленного руб-
ца спины и пересадка лоскута
кожи и подкожной клетчатки
фигурой 30 и 105° при длине ло-
скута, равной длине изъяна (рис.
73b). Цлина рубца — 12 см,
наибольшая ширина — 6 см,
применен лоскут, имеющий дли-
ну 12 см и ширину ножки 6 см.
Убыль ширины фигуры встреч-
Рис. 737. Бумажная модель фигуры встречных
треугольных лоскутов 30 и 90°, сочетанная
с изъяном в области бокового разреза.
ных треугольных лоскутов —-
около 6 см. После перемещения
лоскутов все края легко соедине-
ны швами. Хорошее заживление.
Простое сближение краев изъяна без применения фигуры встречных
треугольных лоскутов было противопоказано в связи с необходимостью в та-
I ом случае более широкого иссечения измененных тканей по краям рубца,
малой подвижностью кожи около краев рубца, опасениями плохого сра-
стания между собой неполноценных тканей.
Рис 738. Иссечение изъязвленного рубца спины с пересадкой лоск)
та кожи и подкожной клетчатки Фигурой 30 и Ю5 при длине
лоскута, равной длине изъяна.
Иссечение плотного стянутого рубца щеки и пластика двумя фигУР™“
встречных гпРеУ^^	РпоТсечение
-р—*	ш:.“
*	‘ рчтия этой раневой поверхности образуют из к жи
и uit |'Н	< чно толстые лоскуты на ножке с некоторым количеством
дцдьожпон 11 и госчанзвливают из них верхнее и нижнее веки. Глаа-
ндя щель ос я зпинтой на несколько недель. При внимательном про-
смотре рисунков обнаруживается ряд неточностей (исчезает кожная
поРерхность ножек лоскутов, отсутствует часть швов). Если обозначен-
ные лоскуты при перемещении сохранили кожный покров в области
их ножек, то рисунок значительно выиграл бы при обозначении линии
боковых разрезов примененных двух фигур встречного перемещения
лоскутов.
§ 155. Сочетания при величине бокового разреза больше длины изъяна
(небольшой изъян около бокового разреза фигуры, лоскут больше изъяна)
Такие соотношения возникают тогда, когда запасы подвижной кожи
расположены не вблизи, а на некотором отдалении от изъяна, отчего только
конец лоскута может быть доведен к месту недостачи тканей. При нелод-
-----<	-	целесообразно
ходящей форме небольшого изъяна для сближения краёв
иногда закрыть изъян широкой частью ос-
нования треугольного лоскута. Измене-
ния, достигаемые встречным перемещением
двух треугольных лоскутов, могут быть
главной задачей в плане операции, а не-
которая недостача тканей только ослож-
няющей особенностью операции.
Представление о том, что происходят
сочетанно два самостоятельных процесса —
встречное перемещение двух лоскутов и
сближение краев изъяна, — необходимо
не только в теоретическом разборе, но и
в практике планирования и выполнения
таких операций (рис. 742—743). При пла-
нировании операции надо себе представить,
что изъян, как на бумажной модели
(см. рис. 737), является как бы составной
частью краев раны в области бокового раз-
реза фигуры встречных треугольных ло-
скутов. При раздвигании краев раны вместе
с ними разделяется на части изъян. Части
изъяна отодвигаются в стороны вместе
С краями изъяна. Теперь приходится действовать соответственно
ностям для закрытия изъяна перемещением его краеш Затруднения для
закрытия изъяна сближением краев сохранились,
меньше вследствие разделения изъяна на две части л у •
7«
142
Рис. 742, 743. Соче’агья фиг ~
изъяна и встречных -pet «лышх
лоскутов при величиче бокового
разреза больше длины--------—•
тзъ
возмож-
Клинические примеры
Закрытие сквозного изъяна спинки носа лоскутом со лба (рис 744). Для
Использования запаса кожи со лба применена фигура пластики с углами
боковых разрезов 30 и 170°, с наложением части бокового разреза на край
круглого изъяна. Большой поворот лоскута со лба облегчается тем. «по
верхняя часть изъяна закрывается сближением своих краев с закрыванием
Угла около 120°. Ножка и широкая часть треугольного лоскута распелз-
гаются над изъяном, а конец лоскута — на месте иссечения 1ебс<лылои
Рубцовой полоски.
506
• сшить 6r«
цп (пунктир) от ножек лоскутов к изъяну. Ъонпы лоску-
омряноеп! изъяна. Судя но рисунку при такой величг
,1. г.л.>чии изъяна, края раны можно просто сблизить
pu.-мНП ЛОСК' ГОВ.
СОЧЕТАНИЕ ФИГУР ПЛАСТИКИ С НАЛОЖЕНИЕМ
СРЕДНЕГО РАЗРЕЗА)
Когда . [ластика встречным перемещением треугольных лоскутов пои-
меняется в области ртоцовых тяжей и складок, то довольно час^прХ
ДИК'Я иссекать самые неровные и утолщенные участки рубцового тожа” и
гое ня руоцовои складки. Такое иссечение совпадает с проведением сгедней
линии фигуры встречных треугольных лоскутов, величина изъяна после
такого иссечения с 1чно настолько мала, а форма изъяна настолько удобна
для закрытия его сближением краев, что наличие изъяна и заботы о его за-
крытии остаются вовсе не отмеченными.
Изъян становится заметным лишь тогда, когда возникают какие-либо
затруднения для его закрытия — при относительно большой величине его,
необычной ферме или недостаточной
подвижности краев раны.
Поэтому рассмотрим сочетания фи-
г;р изъянов и фигур встречного пере-
мещения треугольных лоскутов с уче-
том значения различных изменений в
соотношениях между этими фигурами
пластики (рис. 748—749).
749
748
Рис. 748, 74'1 Пластика встречном
перемещением треугольных лоскутов
при наложении линии сретнего раз-
реза на изъян.
§ 156. Сочетания при величине линии
среднего разреза больше длины изъяна
(изъян меньше фигуры встречных
треугольных лоскутов)
Небольшой изъян кожи на протяже-
нии линии среднего разреза фигуры
Встречных треугольных лоскутов (рис.
748) не имеет почти никакого практи-
ческого значения и воспринимается на
операции или при рассмотрении бумаж-
ной модели как неровность или выемка	некоторое значение
гр ,р( гольного л°с*ут : связи с этим затрудняется правильное
пльцо форма такой выемки е<щи в связ	услР6виях всякое исгече-
лпиюсновение краев раны. Поэтом) и в	>	пптогими
«Йе плохих участков рубиа производят еретс Р ’ и
тугообразными разрезами, сходящимися по. Р }	* •
$ 157 Сочетания при величине линии среднего разреза, равной длине изъяна
{изъян и фигура встречных треугольных лоскутов равной длины)
ппы -зечом виде сочетания двух фигур пла-
Трудно определить, что пр ***_ фигуре:изъяна или фигура
СТИКИ является главным и чти д -* _ в /риг. 749’' Необходимость того
кого обмена тРеуг°ль'"| , предусмотрена ?апаяе. в плане оперзпии.
” .-'“л рубио»ый тяж с гпьбнми утолениям,, » wp™.
I’ Cv’P'
JCCT 1ЛИКЫ >1
рстрсмных трс
показ;
пли 45 и 45°.
д "Illi nfi-	,П 71 П'	' 	 s.
111,1 <''‘Cb HP H HOM 4 голь ",IX ЛОСКУТОВ. П]’И-
ЛЬных JOB г МЛ ',Ж”Ы’.П0ЭТ0*У показаны фигуры
'’ч удлинения и ’ч-пп™/"1 У‘лами боковых разрезов и
-орочения, например фигуры 30 и 30°
При I и-по.юЖ(.ннц боковых оаапрчпп о х
«ое из - . . возможных направлен^дЛИн„о“ Д’
Более выго цюи Д1я формы лица является —
кенис линии которой проходит в поомеж^*?^” диагональ, продс
ушной раковиной. Другая диагональ ^ТКе между краем глазницы
угла нижней челюста, явмется "Рет°Д»Щая в направлении веч
невыгодной, так как укорочение
.имо выбрать более выгод-
диагонали начальной фигуры.
Длинная Диагональ, продол-
[ и
.	- в направлении век и
поверхности кожи по этому напра-
влению легко становится заметным.
После перемещения лоскутов
достигается полезное перераспре-
деление тканей: по линии сопри-
косновения обоих лоскутов (корот-
кая диагональ конечной фигуры)
лежит и соприкасается здоровая
кожа. Края лоскутов, имеющие
выемки и с частично измененными
рубцами, находятся в соприкосно-
вении со здоровыми тканями, при-
легающими к ним снаружи.
Между краями раны, где-либо
в стороне между швами, необхо-
димо оставить временный сток для
слюны, чтобы предупредить скоп-
ление ее под лоскутами. Сшитые
края операционной раны срастают-
ся первичным натяжением, внутри
же раны из здоровых тканей воз-
никают хорошие грануляции, кото-
рые соединяются с рубцовыми стен-
ками, и через 10—12 дней выде-
/
Рис. 751—753. Закрывание сквозных отвер-
стий в рубцах.
лсние слюны прекращается, как
это происходит при самопроизвольном заживлении слюнных свищей.
Пластическое закрытие сквозных отверстий в рубцах. После проникаю-
щих в полость рта огнестрельных ранений с большим разрушением мягких
тканей и кости или оперативного удаления больших новообразований
остаются глубоко втянутые рубцы кожи и слизистои оболочки с отверстиями
или щелями, из которых постоянно вытекает слюна. Простое иссечение
Рубцовых стенок отверстий с последующим их сближением швами обычно
кончается расхождением сшитых краев и возвратом прежнего состояния.
Образование двух встречных треугольных лоскутов из краев раны
Дает возможность соединить над сквозным отверстием здоровые ткани
лоскутов быстро и прочно грае гающиеея первичным натяжением. Кроме
Этого. лучшие условия для срастания краев создаются тем обстоятельством,
Что линия соединения краев перемещенных лоскутов не совпадает с направ-
лением сквозного изъяна (рис. 751).
цьлеяидиме сквозные отверстия в Небе, альвеолярном отростке, пред-
Мряи рга при врожденных расщелинах, после ог^Т*и^’
....../бц , ПО ie операций также лучше «..крнвагь не просим сизнанисм
•<Ю9
P***W,U' kp ii’lt p.ll.i... Л .IOUQjih,,..
1	' 401 HUM tJhix1',™., 111 B,TI 1,11
ЦРСЛГ	> ИЯ IOB XODOlllf еГп '’«-’•У JOB HclIO U ИЖПЫ, о
•ишмкороп M3V ИЖС"Не Красв РШ,Ы	AO.
ЧТО как P н И'Ь 1 an • тыне]значение 1 нлли коиеч,1ои Фигуры пластики,
Л t , рн. 732).	3 '•'1С,,Ие для перекрытия щсл.‘видного отщ р-
рвчи''.Л,п™и™ «?^^^^₽асм,ии»яь «• «'вольшое попе-
;..в ,,..,е<не не то ,ько мя йеГ	WyX ТРУ™“'“ лоеку-
ня удлинения мягкого нёба (рис. 753). СООДИ|,еш,я краев раны, но и
Литературные примеры
Пас ние рубцовой уздечки губы с дополнительной Z-пластикой (рис. 754).
Правильное закрытие изъяна с применением Z-лоскутов для предупре-
ждения контрактуры после иссечения измененной кожи подмышечной впа-
дины при хроническом гнойном гидроадените (рис. 755)
Иссечение гребня рубцовой межпальцевой складки кисти с зигзаг-пла-
стикой (рис. 756).
Как видно из рисунков, различные авторы в разных областях тела
для предупреждения рубцовых стяжений при закрытии веретенообразных
изъянов кожи применяли дополнительно встречное перемещение треуголь-
ных лоскутов по очень похожим схемам операций.
Z-n ластика в сочетании с иссечением тканей (рис. 757).
A. X. Хайдаров, Л. М. Обухова и А. 3. Вахидов (1959) с успехом при-
менили кожную пластику встречными треугольными лоскутами около изъяна
кожи после использования деэпидермпзированного лоскута для подкрепления
истонченного апоневроза при рецидивирующих брюшных грыжах (рис. 758).
§158. Сочетания при величине линии среднего разреза меньше длины изъяна
(изъян длиннее фигуры встречных треугольных лоскутов)
< очетания длинных фигур изъянов с относительно короткими фигу-
рами встречных треугольных лоскутов часто возникают при необходимости
•'.сс кать или рассекать длинные и относительно узкие рубцовые тяжи.
Рубцовую ткань иссекают удлиненно-веретенообразным разрезом (рис. 759)
' in приблизительно параллельными разрезами в середине и сходящимися
но.1 щ трым углом разрезами у концов рубцового тяжа (см. рис. 760). Закры-
»е рай после иссечения таких рубцов простым сближением красв из-за
отсутствия эластичности во вновь образующемся рубце ие всегда успешно.
Чем длиннее рубцовая полоска, тем более заметно ее укорочение по срав-
нению с поверхностью соседних нормальных тканей. С другой стороны, чем
пщр> полоса иссеченной кожи, т.м труднее сблизить края раны и тем гру-
бее и жестче рубцовый тяж — это наблюдается, например, при сближении
" Р |« в рапы после иссечения ленты кожи с подкожной клетчаткой для обра-
щения «ц-бельчатого лоскута (см. рпс 761).
Включение, в пластику вс тречного перемещения треугольных лоскутов,
Уггр<‘,няю1И.его прямолинейность, укорочение и натяжение в рубце, надо
рлссмятриват ь как очень полезное, по только дополнительное" вмешатить-
'•тап, которое и ие всегда возможно предпринять по различным причинам.
' 1 1’1Чо применяются одна или несколько небольших фигур встречных
11м ,т । < . - ЫН 1 лоскутов, занимающих небольшой участок р’ бцового эяжа
" нвиСюлсе удобных местах.
Главно отличие .той формы сочетаний от предшествующих состоит
ь уж.- нельзя ря. сматривать изъян около средне, о patpe...
511
4 oi<л ь п
г**.!’w встречно^
'•	1 '  г 1 и н
П> 1 ' Ь ч-НИс
чбпя с 1ааюи лежащих кйи
треугольных лоскутов. Чтобы
усов, про-
ВДВИНУ 7 !,
лоскуты полностью в глубину раскрывшихся углов, необходимо сблизить
края изъяна. Убыль ширины фигуры изъяна и фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов суммируется и происходит в общем направлении.
Клинические примеры
Закрытие широкого изъяна параллельным сближением краев раны
с дополнительным применением фигур встречных треугольных лоскутов
наложением линий среднего разреза на края раны при образовании стебель-
чатого лоскута (рис. 761, 419). Применяются фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов с углами боковых разрезов 60 и 60 45 и 45°, 30 и 90° при
величине составной части разрезов от 20 до 30 мм. Линии среднего разреза
накладывают на края раны после поднятия ленты кожи и подкожной клет-
чалки непосредственно около будущей ножки стебельчатого лоскута. Края
Раны под ножками стеб я сближаются по зигзагообразной линии. Такое
применение фигур встречных треугольных лоскутов создает ряд преиму-
Честв для гладкого заживления краев раны под ножками стебля и преду-
преждает возможность появления укороченного рубцового тяжа на месте
наития кожной ленты. Устраняется противостояние и соприкосновение
•‘Нии.ч швов на стебле и поверхности тела, наибольшее натяжение краев
раны переносится с места отхождения ножки стебля на линию короткой
АИагонали конечной фигуры, поверхность тела между ножками стебля
Удлиняется. При планировании такой операции необходимо точно учесть
®®ЛИчниу подвижности-растяжимости соседних тканей по направлениям
Убылей ширины фигуры изъяна и фигуры встречных треугольных лоскутов.
Если для фигуры встречных треугольных лоскутов нет дополнительных
Инаеов подвижности соседних тканей, то применение ее становится невоз-
**жпым.
17 А *	|,1М< .
513
ЦвШК'ГЪ рлярс и )м кр<1Р ран т
1*етвтпч" ' J	«я 11о[КО>1ЕОЛЬНЬ,е-?о, кУти состояли из кожи -1
'	в г--	подкоХ^ КЛеТЧаТКИ- остальные края
Ичсчснш . ,ч. . , . н, КРЛ0 д ^ожнои клетчатки.
. •• ни стречных треугольных лоскит^1!^^^04^10^11 с дг1,Мя Фи‘
образовались обширные келоидньЛубпы £ После э^ктроожога
читальным ограничением движений гоХ^ „** И гРудной Клетке со на-
сколько этапных пластических опеоапий L Шеи* Было пРоизведено не-
тельное улучшение, но в переднем отдел^	вступило значи-
тяж и на боковых поверхностях ш₽и Ла появился новый келоидный
часть рубца иссечена, после чего ппимрнсмкгНаТЯНуТЬ1Х тяжэ- Утолщенная
них треугольных лоскутов наложении ° ы ДПесочетаннь1е фигуры встреч-
изъяна На правой стороне ™ ™НИЯМИ c₽eW“ Р^ов на края
слева, применены более узкие” оску?ы наа^аЧИТОП'Н0 "°Тжиее'
резов больше.	лоскуты, на левой стороне углы боковых раз-
Рис. 763. Иссечение укороченного келоидного рубца шеи в сочетании
с двумя фигурами встречных треугольных лоскутов.
Иссечение полосы рубцовой кожи на передней поверхности шеи с допол-
нительной пластикой двумя фигурами встречных треугольных лоскутов
(рис. 764). Девочка в возрасте 2 лет получила ожог шеи и груди при воспла-
менении платья. В возрасте 4 лет на передней поверхности шеи были мно-
жественные укороченные рубцовые тяжи, среди которых выделялся утол-
щенный рубцовый тяж от подбородка к груди, ограничивающий движения
шеи и оттягивающий нижнюю губу (рис. 764, /). В поперечном направлении
большой избыток поверхности шеи.
Выл намечен следующий план операции: иссечь наиболее утолщенную
часть длинного рубцового тяжа в виде полосы около 20 25 мм ширины и
затем на сближенных краях раны применить две фигуры встречных треуголь-
ных лоскутов с углами боковых разрезов 60 и 60 , длиною составной части
Разрезов в верхней части шеи -10 мм, в нижней части — 25 мм (рис. /64, z).
Операция была выполнена по этому плану с применением таких фигур
ы-тречиых треугольных лоскутов (рис. 764, 3).
Примечание. Читатель может быть уже заметил, что рисунок
конечной фигуры пластики не соответствует рисунку плана операции
Хирург, производивший операцию, изменил РисУ™к я ’такой воз-
мэтематические показатели остались прежними. Объяснение такой воз
(р- 765' 7С6’ Исс'Тие
коя рХ= игблиткенис краев раны с	^'"“Я НЕ
гол,.„их Е-куго,. мя перекрытия глубоких рубцов=^Р°“
Особенно И^ОбХОДИМО В Области СЛЮННЫХ СВ11ЩРИ-	Кпяя вео,
, р R.iwnwM пубцом веретенообразным разрезом. Края вер»
|’-м К.зют вместе с кожным РУ неопределенном протяжении за средни»
Лмообрлзногп изъяна принимаю ; „осетин Боковые разрезы проводят
разреч фигуры встречных треу) олы.-х ..ockvi	‘	-
•7’
" г ....’"’Р	•»ция может Сыть предпринята через о 1иу-две ”  ли
п<кл<* ' ?	1 *1 ’' ’гноения в огнестрельной ране и после появ."’ гяя
Рис. 765.
Рис. 766.
Рис. 765, 766. Иссечение рубцов со слюнными свищами с пластическим пе-
ремещением нормальных тканей.
в свище чистой и прозрачной на вид слюны. В случае нагноения в после-
операционной ране лоскуты все же прирастают в новом положении и слюнной
свищ постепенно закрывается.
Литературные примеры
Всегда полезная зигзаг-пластика» (рис. 767). Она позволяет исполь-
зовать поперечную слабину для освобождения линии натяжения.
'Z-лоску ты для разлома линейно-рубцовой контракту рыл (рис. 768).
Z-лоскуты, примененные для надлома прямой линии швов, проходящей
поперек через естественную складку» (рис. 769). Операция произведена в об-
ласти щеки, верхней губы и носогубной борозды.
Иссечение рубца века с применением зигзага для предупреждения воз-
врата контрактуры (рис. 770).
Рисинок разрезов для Z-пластики шеи с иссечением рубца (рис. 771).
В некоторых рисунках допущены небольшие неточности, которые
могут привести к затруднениям, если повторить их при операциях. На
рисунке 768 слишком близко сопоставлены боковые разрезы, то есть боковые
Разрезы длиннее, чем воображаемая линия сретнего разреза фигуры встреч
пых треугольных лоскутов (см. рис. 759). На ри9. 771 показано начало
боковых разрезов без учета ширины иссекаемой полосы рубцового тяжа,
Рис. 771. Рисунок разрезов для Z-пластики шеи с иссечением
рубца (Казаньян и Конверс, 1949).
Рис 772—776. Закрытие сквозных изъя-
нов околоротовой области после огне-
стрельных ранений (Жаков, 1934).
Рис. 778. Удлинение века двумя фигурами
встречного обмена треугольных лоскутов
(Кя| Ь- 19-Р).
Рис 777. Удикнеинс рубца века
Htpe'ixuM обменом ьлинонн.'ШЫ s
Лиску в,п при соединении криев раны
(Кзрфик, 1961).
i • I " i< чн и об i«u th и добавляет по мере необходимости пересади^
чатого .. к куга.
{.укрытие сквозных изъянов нижнего века с удлинением рубца зигзагом_
встречным перемещением двух треугольных лоскутов (рис. 777) или двух
пар треугольных лоскутов (рис. 778).
§ 159. Иссечение изъязвляющихся рубцов на нижних конечностях
Такие продольно расположенные рубцы иногда остаются после огне-
стрельных ранений с последующим рассечением ран. В анамнезе отмечается
вялое заживление, иссечение гранулирующей раны с наложением швов, но
с неудачным исходом в виде нагноения и расхождения краев раны. Края
рубца втянуты, покрыты эпителием; в средней части рубца на утолщенном
основании изъязвленные участки.
На сгибательных поверхностях такие рубцы, вследствие продоль-
ного укорочения, несколько выступают над поверхностью кожи в виде
низких длинных складок и частично ограничивают движения в су-
ставе.
Простое иссечение таких рубцов с последующим сближением краев
раны нецелесообразно, так как не устраняется продольное расположение
нового рубца. В случае нагноения в ране края ее разойдутся и вероятен
возврат прежнего состояния.
Значительно лучшие результаты достигаются после иссечения рубца
в сочетании с пластикой одной или несколькими фигурами встречных тре-
угольных лоскутов, наложенными средними или боковыми разрезами на
края изъяна. Применение фигур встречных треугольных лоскутов, нало-
женных средними разрезами на края изъяна, особенно показано при длин-
ных, укороченных рубцах, около которых запасы подвижности-растяжи-
мости тканей расположены равномерно на обеих сторонах от рубцового
тяжа. При планировании операций проверка величины запасов боковой
подвижности-растяжимости должна быть произведена с учетом направлений
длинных диагоналей начальных фигур пластики и точного расположения
мест убыли ширины. Убыль ширины от сближения краев изъяна учиты-
вается отдельно и суммируется с убылью ширины фигуры встречных тре-
угольных лоскутов (§ 158).
Внутренние края лоскутов, сохранившие частичные рубцовые изменения
в коже и клетчатке, переносятся в соприкосновение к здоровым краям боко-
вых разрезов. Здоровые края лоскутов взаимно встречаются в косом на-
правлении над линией рубца, оставшегося в более глубоких тканях. Если
наступает послеоперационное нагноение, то вскрытие производят на линии
соприкосновения двух лоскутов и послеоперационная рана хорошо заживает.
Возможно и первичное натяжение (рис. 779).
Такие операции следует производить только по строгому плану, так как
после иссечения рубца обычно наступает такое большое зияние раны, что
не только образование дополнительных лоскутов, но и простое сближение
краев рапы кажется трудно выполнимым. После образования лоскутов
иногда создается впечатление о невозможности перенести их в новое поло-
жение. Однако если предварительные расчеты были правильны, то уже
после наложения нескольких направляющих швов это ложное чувство тре-
воги рассеивается. По мере наложения остальных швов края раны всюду
сближаются без особенно большого натяжения.
Применение пластики встречным обменом треугольных лоскутов в при-
веденных наблюдениях отличается от такой же пластики в области рубцо-
вых складок тем, что здесь запасы боковой подвижности-растяжимости
ткзней используются до пределов. Поэтому лоскуты приходится насиль-
520
Рис. 781. Иссечение укороченных и изъязвленных руб-
цов с применением фигур встречного с мена треуголь-
ных лоскутов.
I — на вадией поверхкс ти обл:. ги коленного сустав-. I — в обла-
сти передкемаружноа иоверхвоетв 6»лр1‘. 3 — в сбластв аадне-
паружлой поверхности бгдрг.
.4 Iiniih';. и > И < . Июму < пособу Миро (lb 14), дру] ую в обо 
’	-ч/. / ы - фигуры 30 и 90 с наложением линий средн
пир™ «<1 а,”<'' и•>. на (рис. 782). Узкий лоскут в крае губы усиливает
яы* туи р< дн< й части е< Лоскут, повернутый в разрез на перегородке носа
соц и I утолщение слоя тканей в области дна носового отверстия. Боковые
Рис. 782. Типичная операция при врожденной
односторонней расщелине верхней губы и асим-
метрии кончика и крыльев носа (Лимберг, 1933,
Л947).
Рис. 783. Операция врож-
денной расщелины верхней
губы с образованием /-об-
разного рубца по способу
Теннисона (Маркс, Тревас-
кис, Да-Коста, 1953).
разрезы на внутреннем крае расщелины и раскрывающиеся углы удлиняют
этот край расщелины, основания повернутых узких лоскутов удлиняют
наружный край. Для освобождения тканей на наружной стороне расщелины
по своду преддверия рта проводят угловой разрез и через него производят
глубокую расслойку тканей. Для исправления асимметрии кончика и
крыльев носа необходима еще расслойка клетчатки по срединной плоскости
носа между внутренними ножками хрящей крыльев носа (см. рис. 782).
Литературные примеры
Операция расщелины верхней губы с образованием зигзагообразного рубца
по способу Теннисона (Маркс, Треваскис, Да-Коста, 1953, рис. 783). Раз-
двоенная линия среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов
расположена на линиях для освежения краев расщелины.
Рис. 784. Симметричная схема выравнивания
слизистой оболочки верхней губы (А. А. Кьянд-
ский, 1958).
Рис. 785. Добавочный треуголь-
ный лоскут к основанию кож-
ной перегородки носа (Блокер,
Б pay ер — 1953, Рендол — 19597-
иСимметричная схема выравнивания слизистой оболочки верхней губы»
(рис. 784). А. А. Кьяндский придает большое значение при формировании
верхней губы пластике слизистой оболочки, обеспечивающей лучшее скреп-
ление обеих частей губы и достаточную ширину красной каймы. Он указы-
вает на необходимость правильно планировать положение и величину углов
дня боковых разрезов фигур пластики.
«Добавочный треугольный лоскут к основанию кожной перегородки носа»
(способ Блокера, Брауер, 1953; Рендол, 1959, рис. 785). Небольшой тре
угольный лоскут из наружной части губы перемещают в раскрытый угол
52»
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ПРИ
ПЛАСТИКЕ ВСТРЕЧНЫМ ОБМЕНОМ ТРЕУГОЛЬНЫХ
ЛОСКУТОВ около изъянов
§ 161. Показания к сочетанному применению местной и свободной пластики
Пластическое рассечение рубцовых тяжей и складок имеет целью
после иссечения совершенно непригодных рубцов так рассечь и расправить
остальные ткани, чтобы полностью раскрыть изъян и создать наилучшие
условия для закрытия образовавшейся раневой поверхности сохранивши-
мися тканями. Раскрытие раневой поверхности иногда может быть на-
столько велико, что становится невозможным закрыть такой изъян местной
пластикой. Это обычно наблюдается при рассечении рубцовой сгибательной
кожной контрактуры шеи, пальцев кисти, локтевого и плечевого суставов.
Рис 790. Рассечение укороченных кожно-рубцовых тяжей и складок шеи и ладон-
ной поверхности пальцев кисти сочетанными фигурами встречных треугольных
лоскутов с дополнительной свободной пересадкой кожи.
Чтобы полностью увеличить подвижность суставов, необходимо возможно
шире покрыть раневую поверхность хорошим кожным покровом. При недо-
статочном количестве местных тканей это следует делать дополнительной
свободной пересадкой кожи (рис. 625).
После того как все треугольные лоскуты, выкроенные из боковых ска-
тов рубцовой складки или у рубцового тяжа, перемещены в новое поло-
жение и закреплены швами к раневой поверхности, в том или другом месте
обнаруживаются зияющие щели между краями лоскутов (рис. 790—794).
Если это возможно, удобнее выбрать один, наиболее зияющий промежуток
и пересадить свободный кожный саженец (рис. 790). Морель-Фатио (1949)
предпочел поместить два треугольных лоскута в середине локтевой ямки
и добавить два свободных кожных саженца Гем. рис. 792). Морестен (1914)
после насильственного расправления пальца оставлял между перемешен
ными лоскутами открытые раневые поверхности.
Клинические примеры
Рассечение укороченных кожно-рубцовых тяжей, складок шеи и ладон-
ной поверхности пальцев кисти сочетанными фигурами ветвенных трв"
игольных лоскутов и дополнительной свободной пересадкой кожи (рис. 790)-
526
Рис. 795. Раздвоенный на конце
лоскут со лба по Гаснеру
(Ю. К. Шимановский, 1865).
овне им..,! Ю. К. Шимановским под названием операции Гаеюра (] нс. . 15),
время у ично усовершенствован А. Г. Томашевской (рис. 796-2
797). После удаления опухоли в предо,
л ах здоровой кожи недостаток и четой
оболочки век замещается свободней пе-
ресадкой лоскута слизистой оболочки из
полости рта. Лоскут пришивают в пра-
вильном положении к краям изъяна сли-
зистой оболочки век, раневой поверх-
ностью кнаружи. Затем раневую поверх-
ность изъяна век и пересаженного сво-
бодно лоскута закрывают лоскутом на
ножке. Этот момент операции, разумеется,
необходимо производить, учитывая дли-
ну составных частей фигур встречных
треугольных лоскутов. При недостатке кожного покрова лоскут исполь-
зуется для восстановления век и для покрытия свободно пересаженного
Рис. 796, 797. Первичная комбинированная пластика — со свободной пересадкой
кожи и слизистой оболочки — при сквозной резекции век по поводу рака (А. Г. То-
машевская, 1956).
лоскута слизистой оболочки, а соседние участки раневых поверхностей
закрывают свободными кожными лоскутами (см. рис. 797).
6. МНОЖЕСТВЕННОЕ СОЧЕТАНИЕ ФИГУР И ПРИЕМОВ
ПЛАСТИКИ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ИЗЪЯНОВ
§ 162. Показания
При большой величине и трудной для закрытия форме изъянов приме-
няются множественные сочетания различных фигур и приемов пластики.
Сложные рисунки пластических операций различных авторов стали бы
более понятными и точными, если бы в них были четко определены состав-
ные части каждой пластической операции в виде фигур и приемов пла-
стики. Применяя такой принцип разбора, можно определить, в каких при
мах или фигурах пластики произойдет перемещение и новое соприкоснове-
ние отдельных участков краев операционной раны, какие части разрезов
являются необходимыми и какие лишними и необоснованными. Учет значе-
ния математических показателей фигур и приемов пластики, входящих в со-
четание, дает возможность объективно определить направления и величину
убылей ширины и установить возможности перемещений соседних тханги
Клинические примеры
Иссечение втянутого атрофического рубца кожи шеи пос те скрофу ',у'
дермы (рис. 798). Около рубца расположены бугристые выпячивания кожи,
но вследствие разрушения подкожной клетчатки соседние ткани малопод-
В2К
игольник). Края изъяна нельзя просто сблизить из-за недоста1ка тканей.
Поэтому намечено перемещение треугольного лоскута с углом не i юнце -;н
>ротом на угол 100°. При этом края изъяна в области основания т] е-
угсмышка должны быть сближены закрыванием угла 150 что приведет
к появлению заметного выпуклого стоящего конуса. Для умен! шения bi
Рис. 799. Иссечение глу-
бокого втянутого рубца ще-
ки с дополнительной тре-
угольной вырезкой и пере-
садкой лоскута.
Рис. 800. План операции
частичного иссечения рубца
в области передней поверх-
ности шеи с дополнитель-
ной пластикой встречным
обменом треугольных лоску-
тов для удлинения.
пуклости этого конуса намечено поверхностное иссечение треугольной
вырезки кожи с углом 45°.
Частичное иссечение рубца передней поверхности шеи и сближение
краев раны закрыванием трех углов, ниже — рассечение рубца встречными
треугольными лоскутами в фигуре 60 и 60е, 30 мм, с частичным наложением
среднего разреза на край изъяна (рис. 800). Рубцы после электроожога.
Выпуклые стоящие конусы в области подбородочных бугров полезны.
Иссечена только наиболее грубая утолщенная часть рубца кожи.
Литературные примеры
Разбор операции восстановления верхней и нижней губ (рис. 801). Рису-
нок изображает, как пишет Ю. К. Шимановский, /особый продуманный
мною план». Автор описывает «пересаживание лоскута» bdf. Если усмот-
реть в рисунке фигуру встречных треугольных лоскутов aedf, с углами
боковых разрезов 30 и 90° и при чрезмерной длине бокового разреза df,
то возникает ряд неясностей, а именно: при сопоставлении начального и
конечного рисунков видно несоответствие длины краев раны и краев лоскута
по линиям df, bd, ba, af. Можно определить в этом рисунке еще два приема
закрывания угла в области точек i и т, однако и здесь обнаруживается
несовпадение длины краев раны ni и ki. При этих условиях автор хорошо
использовал прием скольжения краев раны около углового разреза и
внедрение треугольного лоскута в раскрытый линейный разрез сп, что можно
также рассматривать как разделенную на части фигуру встречных тре-
угольных лоскутов. Однако и в области сдвига краев раны после углового
разреза тп нет точности в отношении длины сопоставляемых краёв раны-
Не ясно, был ли проведен разрез nb, если, как пишет автор, «рубцовая ткань
оставлена на кости для выстилки».
530
НААОПЫМЧ If >11 р и Н1ЧИНМИ П() длине ВЫС<>1 ;ми (<М. §40, 45, ] И 1_’1- . I
142) < I" in in часть удобного изъяна, между основаниями таких х ti е-
утп.нш-ов. может быть ограничена паралл, льными краями и им • : фопМу
чегырехчгольника (§ 45, рис. 144—145).	у
§ 163. Закрытие изъянов различной формы при относительно малой их
величине. Веретенообразный изъян
Иссечение дополнительных участков нормальных тканей с целью при-
дать изъяну удобную веретенообразную форму, например способы иссечения
треугольных вырезок по Аммону, Бурову, Шимановскому (см. § 20—21
40, 45, рис. 803—805), получило ши-
рокое применение. Если, однако, вду-
маться в смысл такого приема, то
нельзя не признать, что он противоре- /	\
чит здравому смыслу. Это дало повод /	\
Ю. К- Шимановскому назвать иссече- /	\
Рис. 803. Бумажная модель изъяна тре-
угольной формы, неудобной для закрытия
сближением краев раны.
Рис. 804. Бумажная модель изъяна тре-
угольной формы с дополнительной тре-
угольной вырезкой.
ние треугольников здоровой кожи «мотовством кожи». Дело в том, что разби-
раемый здесь способ должен иметь четкие показания. Главным показанием
к его применению является относительно малая величина всего изъяна
вместе с иссекаемыми треугольниками здоровой кожи.
Практическое занятие К» 159
Бумажная модель изъяна треугольной формы, неудобной для закрытия
сближением красе, раны (рис. 803). Нарисуем равнобедренный треугольник
основанием длиною 30 мм и сторонами длиною 50 мм. Из вершины треуголь-
ника проведем линию окружности радиусом, равным сторонам треугольника,
а из концевых точек основания —линии окружностей радиусом 15 мм. Пл*
метим линии складок лежащих конусов и дополним линию наружного
контура модели. Вырежем и согнем модель по общим правилам.
632
Рис. 805—814. Закрытие изъянов треугольной формы с дополнительным иссечением
тканей и с дополнительными фигурами пластики. (Рис. 805—по Аммону, 1845; рис. 806—
по Бурову, 1838; Рис. 807 — по Ю. К- Шимановскому, 1865).
• речныт треугольных лоскутов должна быть pa а по iH«
иы >роны треугольника. Концы боковых разрезов фигур встречных
треугольных лоскутов соединены в угле треугольника. Два угла треуголь-
ника закрываются от 60 до 0°, третий угол раскрывается от 60 до 160'- 'рас-
крывается на 120“).
Практическое занятие №164
Бумажная модель изъяна треугольной формы в сочетании с двумя
фигурами встречных треугольных лоскутов 90 и 90° при наложении линий
боковых разрезов на край основания треугольника (рис. 818). Нарисуем равно-
сторонний треугольник величиной сторон 40 мм и проведем линию окруж-
ности радиусом 40 мм из точки вершины треугольника. Разделим линию
основания треугольника пополам и пометим линии боковых разрезов фигур
Рис. 818. Бумажная модель изъяна треугольной формы
в сочетании с двумя фигурами встречных треугольных
лоскутов 90 и 90° при наложении линий боковых раз-
резов на край основания треугольника.
встречных треугольных лоскутов по 20 мм на линии основания треуголь-
ника. Затем проведем под прямым углом линии средних разрезов и линии
вторых боковых разрезов двух фигур встречных треугольных лоскутов
90 и 90е. Из всех угловых точек проведем линии окружностей радиусом 20мм
для наружного контура модели. Пометим линии выпуклого и вогнутого
сгибания складок лежащих конусов. Вырежем и разрежем мотель, затем
согнем по общим правилам.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов, полу-
чаем П‘ ремещение треугольных лоскутов в двух фигурах и одновременно
сближение сторон трс угольного изъяна.
536
< It UkpMTHi изъянов четырехугольной формы без дополнительного
иссечения тканей
' .я наглядности ценные способы закрытия четырехугольных изъян™
собраны в одной таблице (рис. 822—831).
Вначале показаны способы применения дополнительной треугольной
выре жи^(рис^) 82 ) и треугольной вырезки со скольжением краев раны
Дальше показаны способы применения фигур встречных треугольных
лоскутов, наложенных линиями боковых разрезов на края изъяна (рис. 825_
628), и способы применения угловых разрезов для скольжения краев раны
в сторону изъяна (рис. 829—831).
Рассмотрим возможности закрытия изъянов, имеющих форму прямо-
угольных правильных четырехугольников, например форму квадрата мчи
Рис. 822 —831. Закрытие изъянов четырехугольной формы с дополнительным иссечением
тканей или с дополнительными фигурами пластики.
параллелограмма, при относительно большой величине таких изъянов и
невозможности сблизить края раны с закрыванием двух противоположных
углов Закрытие четырехугольных изъянов ромбовидной или неправильной
формы при относительно небольшой их величине рассмотрено в § 163.
Изъяны ромбовидной формы остаются удобными для закрытия сближе-
нием краев раны в тех случаях, когда короткая диагональ ромба не превы-
шает величину одной стороны ромба. При этих условиях изъяны с дугообраз-
ными краями принято называть «веретенообразными» (§ 40). Если короткая
диагональ ромба равна или больше стороны ромба, то становятся замет-
ными некоторые затруднения при сближении краев раны в наиболее широкой
части изъяна и конусовидные изменения в области закрывания углов Для
сближения краев раны изъян квадратной формы представляет собой пре-
л> льно неудобную форму ромба, в котором обе диагонали равны. Поэтом}
и условия для сближения краев раны одинаково неудобны по направлениям
обоих диагоналей.
Выше описаны способ и возможности применения пластики фиг. Рои
встречных треугольных лоскутов 60 и 120 при наложении бокового ра ре
h i одну из сторон ромбовидного изъяна, имеющего короткую диагональ,
равную стороне ромба (см § 152). То ж< самое может быть применен" (’
квадратной формы при условии, что края его
53»
Рис. 832. Бумажная модель фигуры встречных
треугольных лоскутов 60 и 135° при наложении
линии бокового разреза на линию стороны квад-
ратного изъяна.
Рис. 833. Перемещение лоскутов для за-
крытия культей после гилиотинных ампу-
таций (Фомон, 1939).
If
Рис. 834. Пластика кожи ча
концевой поверхности куль*
тей голени и бедра по Юсе-
вичу (М. С. Юсевич, 1939).
Рис. 836 Восстановлеяне поло*
вины носа .без оставления нскус’
ответного дефекта, влекущего э
собой нагноение. Операция дат -
ра». (Ю. К. Шимановский. I®6*)-
рис. м.',Вырезывание замещй.-ив’.егс лоскута
и n..iv-рот лоскуж на место изъяна (Санвенерл
Россе л.1И, 1956).
тжлисЛскол	i р«к в р.шы oihh ано ср pi по ю ак,	.
иых " ’ -чист (§ 164, рис 808 811).
Четырехугольный, ромбовидный или квадратный изъян ” чип,,
сматривать как сосюящий из двух равнобедренных Tpevr< ыъиш.ов, с пжи
X линиями их оснований (§ 163, 164, рис. 805, 811, 829, 706).
«Я( ножные планы закрытия концевых изъянов, остаилцт. . nf)r
< к нчапичьного иссечении кожного рубца» (ри . 838). Пик (194е) ош Ь1пае
этапное иссечение большого кожного рубца, имевшего вначале форму ши-
рокого веретена. После иссечения в два этапа средней части рубщ края
здоровой кожи полностью сближены, но в области концов веретен.i были
оставлены еще два четырехугольных участка рубца. На рисунке показаны
Рис. 838. Возможные планы закрытия
концевых изъянов, остающихся после
окончательного иссечения кожного рубца
(Пик, 1949).
Рис. 839. Закрытие четырехугольнсго
изъяна кожи спинки носа после иссече-
ния втянутого рубца. Перемещение ло-
скута кожи с подкожной жировой клет-
чаткой скольжением краев раны около
двух угловых разрезов.
два плана для закрытия изъянов после окончательного иссечения остатков
рубца- Угловые разрезы должны облегчить перемещение краев кожи в сто-
рону закрытия изъянов. Очевидно, в этих участках простое сближение
краев раны автор считал невозможным. Оба предложения автора заслу-
живают внимания и соответствуют в общих чертах нашим чертежам приемов
и фигур пластики (см. рис. 829, 830).
Можно, однако, указать на некоторые неточности в рисунках и на
сомнения о выполнимости такой операции. Длина боковой части угловых
разрезов значительно меньше того, что необходимо для показанного сдвига
краев раны. Конец линии краев рапы после перемещения их показан запи-
тым в сторону, противоположную тому, что должно произойти после пере-
мещения с раскрыванием и закрыванием углов на конце «разреза кочерги
Длина линии соединенных краев раны после их перемещения в области "") *
раздельно стоящих «разрезов кочерги» показана преу меныненно в два р”"
Не учтено значение поэтапного закрывания угла от 180 до 0", что ииж"°
привести к образованию заметного выпуклого стоящего конуса.
Клинический пример
Закрытие четырехугольного изъяна кожи спинки носа пос.:. г. адм''
втянуто, о рубца (рис. 839). Под рубцовой кожей, спаянной Heno.ii- ж-’10
<• глубокими тканями, находится небольшой имплантат. Рубцовый учлегок
кожи Необходимо заменить нормальной кожей с хорошим слоем подкожно1
клетчатки, по простое сближение кра^в раны или пересадка ,ioci.vr.« ,,J
ножке г mi рыванисм угла поворота невозможны бея новых иск ю,,,п'
Б42
< IWi Закрытие изъянов круглой формы без дополнительного иссечения
тканей
Во всех случаях, когда диаметр круглого изъяна настолько Велик
простое сближение краев раны не может быть выполнено б> t искажений
формы поверхности тела, не следует прибегать к иссечению дополнительных
треугольников по Шимановскому с целью перевести изъян в ромбовидную
или веретенообразную форму (§ 40, рис. 121, 122, 124).	У
Полезно в этих случаях прибегнуть к приему, принятому в элем нтар-
ной геометрии, — найти достаточно приближенную к кругу форму прямо-
линейного правильного многоугольника, около сторон которого можно бы
было применить уже известные фигуры пластики. С такой точки зрения при-
ближение круглого изъяна к форме треугольника не представляет никаких
выгод, но к ромбу, квадрату и правильному шестиугольнику позволяет
практически решить все необходимые задачи (рис. 841—844).
841
842
Рис. 841—844. Закрытие изъянов круглой формы с дополнительными фигурами переме-
щения треугольных лоскутов.
Рассматривая круг приближенно в виде квадрата или ромба, стороны
которого как хорды пересекают линию окружности, можно около такого
изъяна применить фигуру встречных треугольных лоскутов 60 и 120° или
60 и 135° с длиной составной части разреза, равной стороне намеченного
квадрата, и при сочетании наложением бокового разреза на одну из сторон
квадрата (рис. 841, 720 , 832). Поверхность изъяна в основном закрывается
одним четырехугольным лоскутом, правильнее сказать, половина изъяна
закрывается простым закрыванием угла 90° — сближением краев раны,
а другая половина — перенесением треугольного равностороннего лоскута
(рис. 845, практическое занятие № 167). Показания к применению такого
способа закрытия круглого изъяна определяются возможностью выполнить
указанные выше перемещения краев раны и лоскута соответственно матема-
тическим показателям этих сочетанных фигур пластики. Выполнить это
возможно при величине составной части разрезов не более 6—8 см, при диа-
метре круглого изъяна до 7—9 см.
Приближение круга к правильному шестиугольнику, стороны которог
в виде хорд пересекаются с линией окружности, дает возможность разделить
круг на 3 равных сектора, каждый из которых может быть закрыт отдельн
или в сочетании с другими применением фигур встречных треугольных л
скутов 60 и 120°, с длиной составной части разреза, равной радиусу круга.
544
пр ir ти ч с С К О Г < а и я т и е № 168
способа закрытия круг изъяна по <	ЬН(>
п и. mat ника, ра./де генного на три ромба, в сочетаю ремя
.ли,/л। wu ту чны треугольных лоскутов 6U и 120 , наложен) • 'яхщ
:х: р< «г на одну из сторон ромбов, при длине п,^с_ ' r,,inu
. ргвН'Ч. радиусу круга и стороне шестиугольника (рис. 846). I уем
круг с радиусом 30 мм и этим же радиусом отмерим ороны влг иного
правильного шестиугольника. Проведем линии радиусов к углам шести*
Рис. 81b 84/. Бумажная модель способа закрытия круглого изъяна по схеме пр i-
!П1 ibito вписанного шестиугольника, разделенного на три ромба, в сочетании
। тремя фигурами встречных треугольных лоскутов 60 и 120°, наложенных линиями
боковых разрезов на одну из сторон ромбов, при длине составной части линий фигур,
равной радиусу круга и стороне шестиуготьника.
угольника. Попарно два равносторонних треугольника образуют ромб,
короткая диагональ которого образована радиусом круга. Па продолжи*
нии линий коротких диагоналей трех ромбов проведем линии средних
разрезов фигур встречных треугольных лоскутов, по длине равных радиусу,
затем под углом 60 в ту или другую сторону по выбору боковые разрезы-
Обведем из всех угловых точек тем же радиусом линии окружностей Д^я
наружного контура модели. Пометим против раскрываемых углов линии
выпуклого и вогнутого сгибания складок лежащих конусов. Одну из сторон
шестиугольника пометим штрихом для сгибания. Шесть сегментов крУга
пометим штрихами или красным карандашом.
11а дополнительном черзеже (рис. 847) изображена одна из трех состав
пых частей, включаемых в шестиугольник. Нарисуем два равносторонних
516
И I . ця» т в < горону изъяна волосистую кож , нижняя фиг р  rav
>  лица В выгодном направлении. Остающаяся нсззк,	, Т
I >< О, изъян.! имеет веретенообразную форму и может быть <. р  чстиу
, л 1Н < гнием краев ко ки, также в выгодном направлении. Во .	, >авле-
ннях односторонняя убыль ширины равна 20 мм, что не приво к каким
искажениям формы лица. Возраст девочки 11 лет.
Закрытие почти круглого большого изтзяна кожи спины (14 /л См\
четырьмя фигурами встречных треугольных лоскутов после аса нич бугри-
Применение 2 фигур встречных треугольных лоскутов 60 и 120° чля
круглого изъяна с радиусом 20 мм после иссечения венозно-кавер-
О
Рнс. 848.
закрытия
нозной гемангиомы кожи и подкожной клетчатки височной области.
стого волосисто-пигментного родимого пятна (рис. 849). У шестилетней
девочки на всем теле множество мелких темно-коричневых родимых пятен
и большое симметрично расположенное на спине. Поверхность последнего
неровная, бугристая, здесь часто появляются трещины и воспалительные
осложнения, что является главным поводом к одномоментному удалению
измененной загрязненной кожи.
Простое сближение краев кожи при такой ширине изъяна после иссече-
ния родимого пятна было бы невозможным, пересадка большого лоскута на
ножке привела бы к таким же затруднениям на месте взятия лоскута, для
свободной пересадки были бы нужны толстые и большие лоскуты кожи,
что привело бы к большим рубцам у маленькой девочки. При таком большом
изъяне круглой формы наиболее выгодно заимствовать несколько лоскутов
548
Операции проведена иод местным обезболиванием.
Первая фигура пластики, слева, вверху, длиною составной части раз-
пезов 6 см, еле-еле закрыла намеченный ромб. Поэтому справа, "верху
длина составной части разрезов увеличена до 7 см. Результат был лучше
и оба лоскута закреплены швами. На стыке двух ромбов на верхнем полюсе
изъяна, где должно было произойти сближение краев раны с закрыванием
угла 120° (в каждой фигуре пластики происходил поворот на 60°), была
применена небольшая треугольная вырезка для смягчения выступа стоящего
конуса.
Третья фигура пластики с составной частью разрезов длиной 8 см за-
крыла соответствующий ромбовидный участок изъяна, после чего остался
незакрытым сектор с дугой 8 см и радиусом 4 см. Поэтому здесь оказалась
достаточной фигура пластики 50 и 120° длиной составной части разрезов
4 см. Первичное заживление.
Закрытие овального изъяна щеки по схеме разделения изъяна на три
ромба с применением трех фигур пластики встречными треугольными ло-
Рис. 850. Закрытие овального изъяна щеки по схеме разделения изъяна на 3 ромба с
применением 3 фигур пластики встречными треугольными лоскутами (Н. И. Бутикова,
1951).
скутами (наблюдение Н. И. Бутиковой, 1951, рис. 850). Как видно, заимст-
вование лоскутов произведено на участках, где были достаточные запасы
подвижной кожи. 50% поверхности изъяна закрыто перемещенными тре-
угольными лоскутами, 50% — закрыванием углов по 60° для сближения
краев раны. Операция произведена по поводу бугристого волосистого пиг-
ментного родимого пятна.
Закрытие изъяна волосистой кожи головы в два этапа с применением
двух фигур встречных треугольных лоскутов после постепенного удаления
фибромы овальной формы 9 х 6 см (рис. 851). У мальчика в возрасте 7 лет —
врожденная бугристая фиброма, увеличивающаяся в размерах. В связи
с относительно малой подвижностью кожи головы на первый взгляд каза-
лось необходимым применить схему разделения изъяна на три ромба с тремя
фигурами встречных треугольных лоскутов, но для начала было решено
применить одну нижнюю фигуру пластики. Под местным обезболиванием
был образован лоскут длиной 50 мм и шириной основания 30 мм в фигуре
30 и 105е, 50 мм, затем иссечена нижняя треть опухоли, лоскут перемешен
в новое положение. После этого выяснилась возможность дополнительно
использовать подвижность краев раны и были иссечены второй и третин
участки опухоли. Первичное натяжение. Таким образом, во время первой
операции удалось удалить 2/3 опухоли и закрыть изъян простым
550
1 I 1 I M ' II И tlblJ • ЧЯ‘ I ка ДЛЯ при 'II I И , фигур BCTP"4HI :	: I Г.
lOCKVTbB. наложенных линией бокового р.ч .р. за на край изъяна, .••а
р суточных участка, из которых один — более большой, может быть
лкрыт простым сближением краев раны, а цр”гой — простым сблии шем
Рис. 852. Закрытие изъяна волосистой кожи головы с одномоментным
применением 3 фигур встречных треугольных лоскутов после иссечения
рубца 6 < 7 см.
краев раны или небольшой дополнительной фигурой встречных треуголь-
ных лоскутов. В этом плане вся подвижность краев здоровой кожи, как
казалось, была учтена до предела. Поэтому было решено последовательно
выполнять отдельные части операции, проверяя правильность расчетов и
учитывая результат выполненного вмешательства. Сначала применили
фигуру 30 и 60°, 60 мм в области ромба /, затем иссечение участка 2 с про-
стым сближением краев, затем применили фигуру 30 и 90°, 45 мм в области
ромба 3. В области участка 4 оказалось невозможным полностью сблизить
662
Практическое 5 а н < т 1	1' ‘
,	к ч/ i и ti  id рать	и-лян' f'
фщфрам........	' тр< >льны лоскут а 60 ц 90 , н
v»*  ; г, н>ч. гтор> ны квадрата (рис 858) Парг
. и	ОН “О мм под прямыми углами i двум смежным с-	п ...aF
пр< к> ни*, и»} • других смежных сторон две линии средних р	 от
к. ни ч последних спи по две линии боковых разрезов под i i Ы Из
Рис. 858. Бумажная модель круглого или квадратного изъяна в сочетании
с двумя фигурами встречных треугольных лоскутов 60 и 90°, наложенных
линиями боковых разрезов на смежные стороны квадрата.
всех концевых точек проведем окружности для наружного контура модели,
пометим линии выпуклого и вогнутого сгибания складок лежащих конусов.
Из центра квадрата проведем описанную окружность и окружность, пере-
секающую стороны квадрата. Добавим треугольную вырезку с углом 60°
для снятия вершины стоящего конуса на месте закрывания большого угла.
Разрежем модель только по сплошным линиям.
Модель в действии. При сгибании складок лежащих конусов
происходит встречное перемещение треугольных лоскутов в двух фигурах
встречных треугольных лоскутов и закрывание угла 90 при сближении
двух сторон квадрата. Нарисованные сегменты круга показывают, какие
дополнительные перемещения краев раны необходимы при закрытии круг-
лого изъяна.
Практическое з а н я т и е № 170
О ума сная модель круглого или квадратного и ъяна в сочетании с даули
фигурами встречных треугольных лоскутов 45 и 75—90", наложенных линиями
боковых разрешу} на противоположные стороны квадрата (рис 859). Нари-
 уе м квадрат длиною сторон 30 мм и описанную окружность. Приняв пве
npoiHBoiinюжные* стороны квадрата за линии боковых разрезов двух фигур
встречных I р. угольных лоскутЪв, нарисуем под углом 75— 90° линии ср< ШИ'
разре юв. затем 1юд углом 45 линии вторых боковых разрезов. Пометим
в ip*, жнын контур модели и линии выпуклого и вогнутого сгибания. Выре-
жем и разрежем модель по сплошным линиям.
5М
ii
, fa» . .”1 „	НСП/ПН U -1'Н	’' i'tbu ncf>< •	
пхлг 'п »’ (рис -‘э2). Так как Ю. V Шиманог
п<	к юскугов в фигурах II
, ,*• I наличие вторых лоскутов, как эго изображено г р
11Я паивания описанных остроугольных» лоскутов показан .
г.,, ,х)и разрез, соответствующий противоположному краю лоскут;.,
величине составной части разрезов фигуры встречных треугольных л< < ..у-
тов, и эта часть бокового разреза является лишней, здесь края раны ы
быть зашиты в своем первоначальном положении.
Способ закрытия круга» (рис. 863). Подвергая критике другие спо< ы
закрытия круглых изъянов, в частности способы Шимановского и Хаджи-
Рис. 860. Закрывание
дефектов круглой формы
(Ю. К. Шимановский,
1865).
Рис. 861. Пластический
оперативный способ дтя
закрытия больших круг-
лых и эллиптических
изъянов поверхности те-
ла (Хаджистамов, 1947).
Рис. 862. Закрытие не-
сколько неправильного
эллипса перемещением
двух остроугольных ло-
скутов (Ю. К. Шиманов-
ский, 1865).
стамо.ча, в которых автор осуждает потерю тканей, сложность разрезов и
"•тгруЛнения при закрытии вторичных изъянов. Пик описывает поэтапно
овои < пособ наложения дополнительных разрезов для образования тре-
мС/,Ь.И^Х лоскУтов’ которыми затем покрывается вся поверхность опера-
г.Н* оя Ра 1,1,1 имеете с изъяном. Сначала производится глубоко^ подсече-
” Ра,1Ы- затем растягивание в наиболее удобном направлении.
 <Е-п< пД?ИС плоскои складки. Первый дополнительный разре з проводят
.. • 7 " .ия склг'1ки, после чего складку разворачивают в плоский трех голь-
ni п, ? и соотвстс-пи’нно его длине производят под углом к пе рвому
/пине П ' Ра’Р( 1 То же повторяют в обратном направлении на другом
печи в	KPa^D Рапы- Сели на другом конце выполнить такие раз-
nnvrn» rJ’-п ‘ Ь 1ОМ ,1ЗДбРаж,энии в одном общем направлении, то получается
efoSi ?S^anJPeyrOJ,1,Hb,X лос1"™в (Р"С. «64). В конечных'рисуи-
.'	11М ° ’ икв мо^кпо усмотреть сочетание двух фигур встречных
Wraunux зоеку™ (см. § 123. р„с. 54s „ 549). Одн'а£ >трнос ^реч.
Ь5г»
*4.*e	'll. Hi: KiCKVFOH I* lain фигура?., как ИЗВеС! I 
,	ному расположению тканей, г ai в с ля
[1 1КЛ.
Описан 1'.Н1 способ автора, основанный на рассечении нзт
приподнятых в «кладку, недостаточно яс н, чтобы ср за т и., i
кр((, г<-я неточность. Автором неправильно учтена длина краев р ты in
или соприкосновения двух средних треугольных лоскутов п конечш
рисунках. По нашему мнению, конечные рисунки способов Лига долл 1Ы
соответствовать рисункам 856 и 857 — следовательно, и все описание < го
операций значительно яснее и точнее представлено на этих рис н-
ках и может быть также прослежено на моделях практических заня-
тий № 169 и 170.
§ 168. Закрытие изъянов, имеющих форму бесконечной замкнутой полосы,
при образовании стебельчатых лоскутов (рис. 865—872)
В клинической практике принято представлять себе процесс образова-
ния стебельчатого лоскута В. П. Филатова таким образом, что после про-
ведения двух параллельных разрезов отслаивают и поднимают ленту кожи
665
Рис. 8f,5—872. Закрытие изъянов, имеющих форму бесконечной замкнутой полосы, при
образовании стебельчатых лоскутов. Авторы различных способов формирования ножек
стебля:
1 — в. П. Филатов, 1016; 2 — В. П. Филатов, 1943; 3 — А. Г. Лапчинскнй, Ю47; 4 — Блин ль, 1944;
£ — А. А Лимберг, 1S35; 6 — А. А Лимберг, 1950; 7 — М. П- Шефтель, !°47; 8 — М П. Шефт< -t
1951.
с подкожной клетчаткой, затем сближением краев такого плоского лоскута
на двух ножках образуют круглый — цилиндрический стебельчатый лоскут-
На месте взятия лоскута на поверхности тела под ножками ленты или
стебля остается изъян, который закрывают различными способами. По
первому впечатлению такой изъян имеет четырехугольную форму. Это,
однако, мо,кпо признать правильным только при условии немедленного и
полного отсечения обеих ножек ленты. Рана поверхности тела имеет только
два кожных края и под ножками ленты переходит непосредственно в ран<
868
I 164. Дополните П.НЫИ прием пластики в вид угловою ра.р
(\ Г. Лапчипский, 1447). примененный в виде разреза, состояв;
равных составных частей (рис. 867, 86-,J)
()ригиналышй рисунок автора показан на рис. 67 (§ 26), а Фиг,, а-
1 ТИКИ с у г.тами 90 и 180 — на модели рис. 80 (§ 27). Эта фигу .  дд» т; ’ м
•I тоит из 3 равных составных частей общего разреза, каждой части па. •	,
соответствуют по две составные части краев раны. После сдвига краев рапы
«на две составные части краев раны» эти участки должны войти в соприкге.
нпвение с такими же по величине участками краев раны из области концов
двух параллельных разрезов для ленты стебельчатого лоскута. Таким обра-
зом, на рисунке надо пометить 8 участков краев раны, принимающих уча-
стие в дополнительном приеме пластики. Два участка расположены' на
краях ленты.
§ 170. Дополнительный разрез под углом около 60 (Баннель, 1944),
примененный в виде фигуры встречных треугольных лоскутов при наличии
четырех составных частей краев раны в области концов параллельных
разрезов (рис. 867,4—868 и рис. 873, § 41, рис. 129)
Перемещение равнобедренного треугольного лоскута, образованного
дополнительным разрезом по Баннелю, открывает угол и треугольную ране-
вую площадку для ножки стебля при неполном параллельном сближении
краев ленты. Ножка стебля на треугольной раневой поверхности представ-
ляет собой второй лоскут при встречном перемещении двух лоскутов. Это
легче проследить, если поместить дополнительный разрез Баннеля на
рис. 866 (начальное положение) и затем сопоставить рисунки 866 и 868.
Таким образом, и в способе Баннеля сформированный стебельчатый
лоскут оказывается короче параллельных разрезов, образующих ленту,
в данном способе — короче на величину дополнительного бокового раз-
реза.
Положительная сторона этого способа — его простота и невоз-
можность расхождения краев раны на поверхности тела под ножкой
стебл я.
На рисунках показаны способы образования стебельчатых лоскутов
на двух ножках, причем каждая отдельная ножка формируется по особому
способу. Такие сочетания различных способов формирования ножек стеб-
лей, разумеется, применимы и в клинической работе.
Практическое занятие №171
Бумажная модель способа образования стебе гьчатоео лоскута на одной
ножке ( острого стебля») с формированием ножки по Баннелю (рис 873).
Пе.реш. ти рисунок на плотную бумагу, разрезать и вырезать по сплош-
ным линиям, согнуть выпукло по линиям штриха и вогнуто по линиям
пунктира Пометим одинаковыми цифрами участки краев раны, которые
должны быть соединены после встречного перемещения.
§ 171. Дополнительная фигура встречных треугольных лоскутов с углами
боковых разрезов 60 и 60 , наложенная линией среднего разреза на края
изъяна поверхности тела под ножками стебельчатого лоскута
(А. А. Лнмберг, 1935, рис 869—870,5)
Этот способ описан в § 158. рис. 761.
МО
ч p.llllJ IM Понсрхн I ГН If Id r.IM'lt .ICXh.l »rp<M. II’.J. .1 i
। । ivk n iiepxHocTb в области ножки ленты для • .
угля ”1 месте иссечения треугольного лоскута об.кчч.
p iii । пл поверхности тела, как составная часть фигуры пластики м
ния веретенообразного изъяна (§ 152) или пластики перемещенья и :
раны по Бурову (§ 45). Треугольный тоскут, вк пюченны i в но,
уменьшает натяжение краев раны и устраняет противостояли линий швов
Риг. 875. Бумажная модель формиро-
вания ножки стебля с дв>мя взаимно
заменяемыми треугольными лоску-
тами.
Рис 876. Бумажная модель формиро-
вания стебельчатого лоскута с утол-
щением ножки треугольным лоску-
том.
на поверхности тела и стебле. Он может быть перенесен вместе с ножкой
стебля в область пересадки или использован для закрытия раны на месте
иссечения ножки стебля.
Для определения фигуры встречных треугольных лоскутов, в которой
происходит перемещение этого треугольного лоскута по Шефтелю, нахо-
дим четыре составные части краев раны соответственно двум составным
чд| тям разреза по Шефтелю, а две недостающие составные части краев
раны — в краях ленты.
Практическое занятие № 174
бумажная модель обрал мания стебельчатого лоскута на одной но.нкс
1 пер, ещением опрокинутого треугольного лоскута нс. Нижку стебля по
Шефтелю (рис 876). Участки краев раны в области дополнительного лос-
ку ci и краев ленты, приходящие в соприкосновение после перемещения
ни кут.т. помечены одинаковыми цифрами. На модели легче про-
c.ie.iHTb, что здесь применена фигура пластики с боковыми разрезами
под углами 60 и 210 с вогнуто опрокинутым треугольным лоскутом
(§ Ш—61)
здк
ди1 «уж« п in бо.ич' x\ imm от уменьшения i< ; подкож» . । . ,••
чатни. Значительное учшенис формы ."у .жег f. .ю
.1 избытков дряблой ко/ки в участки !(? послсоперациоп И<
бсц бывает малозаметным.
Наиболее полезно в виде основной операции иссекать г
непосредственно впереди от края волос и ушной раковины	ЖИ
четом, чтобы рубец в виде тонкой линии находился на гранив, б. зв> ю.-ой
Рис. 878, 879. Закрытие изъяна
сочетанными приемами пласти-
ки после типичного иссечения
избытка кожи в операциях
омоложения лица.
и волосистой кожи и около ушной раковины (рис. 878). Края раны на сто-
роне лица подсекают на глубину 10—15 мм, край волосистой кожи остается
нетронутым. Необходимо заранее определить наибольшую ширину кожи,
после иссечения которой сохранится возможность сблизить края раны и
сшить их узловатыми швами из конского волоса Основное натяжение
кожи лица должно быть произведено по направлению от угла рта к вы-
< тупу волосистой кожи в височной области (рис. 878, 879). Это должно
поднять угол рта и щеку и расправить складки подчелюстной области.
Форму иссекаемой полосы кожи следует наметить таким образом, чтобы
.получить точное совпадение длины отдельных участков краев раны, при-
ходящих затем в соприкосновение В области верхнего и нижнего концов
образованного изъяна края раны сближаются с закрыванием углов в пре-
делах не. более 90
Планирование операции полного натяжения кожи лица надо произ-
водить но определенному трафарету с тем, чт<эбы сначала выполнить ее
664
А По< соединения краев раны по линии 13—15^-., • г
как расположено основание мочки уха. Край кожной раны г об.'•<'. ют
уча должен остаться совершенно свободным . - натяжеш
пня положения мочки уха в противоположна , крае рань можно произ-
вести небольшую полукруглую вырезку.
При относительно небольшом отвисании в ж и щ< к в и.. к в
повторных операциях достаточно закончить иссечение полоски кожи" \
_____________	_____ основания мочки уха и, к. i н. . .v.
димо, добавить отдельно наш i'сте-
чение веретенообразнои полиски
(см. рис. 879).
Как видно из рисунков, опера-
ции эти выполняются по типичным
схемам, перемещение и натяжение
кожи должны быть произведены по
типичным направлениям; необходимо
только при этом заранее определить
на различных участках ширину иссе-
каемой полосы кожи.
Изъян закрывается сближенш и
его краев с сочетанным применением
следующих простых приемов пла-
стики — закрывания углов, парал-
лельного сближения и бокового сколь-
жения краев раны. Отдельные про-
тивостоящие участки краев раны
должны соответствовать друг другу
по форме и длине.
Практическое занятие
№ 176
Рис. 880. Бумажная модель укорочения Бумажная модель у р
и сдвига краев раиы — изъяна закры- сдвига краев раны-изъяна закрыва-
ванием угла 90°.	нием угла 90° (рис. 880). Нарисуем
изъян кожи в виде иссеченной по-
лосы в верхнем участке рис. 878—879. Пометим наружную границу модели
и прерывистые линии для выпуклого и вогнутого сгибания модечи в
ласти лежащих конусов на месте раскрывания углов. Пометим стрелки
в области закрываемого угла и сдвига края раны.
Модель в действии. Сгибая складки лежащих конусов,
закрываем угол 90°. При этом происходит сближение и сдвиг краев раны.
Величина сдвига равна ширине иссеченной полосы (см. §§ 19 21).
Чн I .  (11>[Г примеры приведены В разных 'I.'KIHV -ее.,; hll!. ..
I.ЖИМ ( plee.t, мы приходим К ЗЗКЛЮЧ- 'ИЮ, ЧТО сое! зиле Л 11)аип
ict и ческой операции должно быть заключите 1ьным актом г 1(и :<|
,«•>, ><• ]. Панин патологических изменений и по ’.оватсльпых у
шп о лечебных и косметических задачах исправления. Mi разберем их
отдельно в порядке последовательности.
Определение особенностей нормальной формы тела на месте патоло-
гических изменений. Если рубцовые изменения кожи расположены на боль-
шом протяжении поверхности лица, шеи, конечностей или туловищ.., то
обычно вначале привлекают внимание только наиболее искаженные участки
поверхности, выделяющиеся над плоскими участками рубцов, например
укороченные рубцовые тяжи в виде выпуклых складок или втянутых бо-
розд. Однако надо учитывать и то, что не бросается в глаза, и если другая
половина тела нормальна, то следует всегда рассматривать поврежденный
участок тела в сравнении с соответствующим здоровым участком.
Необходимо также установить объективные данные о величине и ме-
сте расположения нормальных плоских участков поверхности и о вели-
чине и форме нормальных рельефных участков, условно обозначая ик в
виде выпуклых и вогнутых шарообразных, конусовидных или простых
многогранных геометрических фигур.
Определение формы и величины патологических изменений. При раз-
работке методики планирования местнопластических операций выявилась
необходимость различать типичные стереометрические фигуры, в преде-
лах которых происходят изменения формы поверхности при кожнопла-
стичсских операциях. Основными составными частями формы поверхности,
с которыми приходится иметь дело при местнопластических операциях,
являются: плоскость, конус и складка-четырехгранник. Все остальные
стереометрические фигуры, например поверхность шара, цилиндра, в со-
ответствии с процессом их образования или уничтожения по ходу местно-
пластических операций должны быть с приближением сведены к перечис-
ленным выше основным фигурам. Часть поверхности шара может быть
приближена к поверхности низкого широкого стоящего конуса, часть
поверхности цилиндра — к двум скатам низкой широкой складки.
Соответственно сказанному любой участок поверхности человеческого
тела можно рассматривать как мозаичное соединение стереометрических
фигур трех видов — плоскости, конуса и складки-четырехгранника, пред-
ставленных в самых различных размерах и формах, например различные
размеры и форма отдельных участков плоской поверхности, конусы
большие и малые, выпуклые и вогнутые, высокие и низкие, широкие и
узкие, т. с. с различными соотношениями величин их высоты и основа-
ния (§ 11), и складки — правильные и неправильные, т. е. с различными
соотношениями длины ребер гребня и основания (§ 132—133). Применение
9тих тр*'к элементарных стереометрических фигур достаточно в одинако-
вой степени для рассмотрения нормальных и патологически измененных
участков поверхности тела. Все рубцовые искажения формы поверхности
'’водятся к ее укорочению и образованию выпуклых или вогнутых скла
док-четырехгранников и конусов, имеющих различные формы и размеры
и сочетающихся в различных соотношениях друг с другом.
Обследование рубцового укорочения. Участки рубцового укорочения
зыл 1Я1ОТТЯ на фоне здоровых пли рубцово измененных покровных тка
ней в виде укороченных тяжей на плоских поверхностях тела, в виде греш-
ней выпуклых (кладок на вогнутых поверхностях и в виде втянутых
борозд на выпуклых поверхностях. В большинстве случаев в области
рп< енных тяжей показаны местнопластические операции с встречным псре-
мещ< иием треугольных ло.кутов Поэтому все тяжи рубцового укор'"' |1ИЯ
, иг P Min iimit и 1 личина подви кн“ п >тб ,i> 	i
сргзенно различной по обеим сторонам руб сизого гг  ,
указанных направлений. При этом выясняется -в знаком из тр( 	- >
Рис. 882. Обследование главного направления рубцового
укорочения в виде гребня небольшой выпуклой складки
в нижней части шеи.
лений — поперечном или косых — боковая подвижность наибольшая и,
следовательно, более легко и целесообразно можно использовать запасы
подвижных тканей при пластической операции. Необходимо также про-
Рис. 883. Боковые скаты выпуклых рубцовых складок содержат хорошие запасы
кожи для пластического перемещения треугольных лоскутов
извести исследование подвижности-растяжимости тканей в направлениях,
параллельных направлению рубцового тяжа (рис. 885).
а< wu местнеплаапичссцих операций янляется — удлинение и уко-
участков плоской поверхности, образование или устранение ука-
эанних выше стереометрических фигмр, вернее пертюбрззовзние л'-нп»
57и
z)-i laiv.ibiio, чтобы все изменения, юнч(> г|. прои
ческой операции, соответствовати задачам i'прав тения
формы Однако бывает и так, что тольк< изменен;-
целям операции, например удлинению повер - ости по напр /	.
цового тяжа, другое же изменение, например < тветст- ।	,
поверхности — невозможно в необходимой м	или может при	j.
заметному стяжению. При закрывании больше	угла	п	я
заметный стоящий конус, который бывает по ,<*н в облает: . —
или вогнутых участков поверхности тела, но н . плоских метках ;
нарушить косметический результат операции. В таком случи, , го
предвидеть и расценивать как временную помечу, которую пщ ,>тся
нить дополнительной операцией. Об этом необходимо всегда i дуцр.-;лгь
больного.
Определение главной задачи непосредственно предстоящей операции
и планирование последовательности применения др'угих отдельных пласти-
ческих вмешательств на одном и ш несколько»
Рис. 8Ь6. Обследование
запасов подвижности -
растяжимости при очень
большой длине рубиа.
этапах лечения. Такой вопрос пригодится разр
шать в тех случаях, когда рубцовые изменения
занимают большую поверхность тела и, в особен-
ности, 'когда укороченнорубцовые тяжи стягивают
сгибательные поверхности в области суставов ко-
нечностей и шеи. При первом впечатлении появ-
ляется мысль о необходимости рассечь и освобо-
дить от натяжения наиболее натянутый и выпя-
ченный участок рубцового тяжа, обычно располо-
женный на сгибательной поверхности сустава.
Однако такая операция трудно выполнима и нс
может сразу дать значительное улучшение вслед-
ствие натянутости и малой подвижности соседних
рубцовых тканей. Между тем предварительное
пластическое рассечение натянутых отрогов рубцо-
вого тяжа несколько выше и ниже сустава и глав-
ного тяжа может иногда лучше снять натяжение и
в области самого сустава (рис. 417,886). Такая опера-
ция создает благоприятные условия для размягчения и уветичения подвиж-
ности рубцов в области сгибательной поверхности сустава. При возможности
лучше произвести множественное пластическое рассечение рубцового тяжа,
где это легче осуществимо применением небольших простых фигур двух
встречных треугольных лоскутов. После этого быстро наступает заметное
улучшение во всех промежуточных частях рубцового тяжа, увеличивается
подвижность и в суставе и появляются значительно лучшие условия ля
пластического рассечения бывших самых плохих участков рубцового тя-
жа (см. рис. 415, 416, 426, 428)
После некоторого общего увеличения подвижности частей тела на
рубцовых поверхностях кожи со временем обнаруживаются новые тяжи
укорочения, которые подлежат новому пластическому рассечению При
планировании предшествующих операций обычно было невозможно в пол-
ной мере предвидеть, где и в какой степени впоследствии появятся новые
тяжи (рис. 887).
'Выбор способа местнопластической операции. В типичных просты»
случаях способ операции определяе тся выбором под холящей фигуры плз
«тики по таблице 7 (§88). Надо строить план операции, исходя из прост* •'
шщо необходимого действия, например иссечения рубца, с постепенным
добавлением других простых приемов и фигур пластики, например —
вого надреза, треугольной вырезки, фигуры встречных треугольных
572	’	3
губ**- йхляетстненно та>к.нл»нной главной huv
..  Р-» '•	и’’« -'НИЯ рубцов и п. напраз
или около MU НВЦМВЮ1 участки для вк (ЮЧа Я додг-тгиг-.	- г .
«скях разрезов и фи] ур пластики. Надо выбирать участки г
мпмным образом удается использовать бок >вые запасы шщтжжзеп
> кн (§ 101. 1<Ci
Выбор положения, формы и величины фш-jp пластики встречными
? УЬНЫМ’Л лоскутам (рис. 888). Положение фигуры пластики ист—ч-
и треугольными лоскутами определяется положением, соеднс < яв-
ной части разрезов, которое должно соответствовать напр тению наи-
бОибО' >?з.а
»•/*<?
г'ЗиШ' -о
30 и 90* ‘30,о а
Р>к — Выбор волэжетия, формы и величины фигур пластики
истречным обменом треугольных лоскутов.
большего укорочения рубца, иначе говоря, направлению, в котором ие-
ну . у клинить поверхность тела (§§ 74, 93, рис. 347. о49).
Ф '  р м а фигуры зависит от избранного наиболее выгодного
п т- Ния для использования запасов боковой подвижности тканей.
Что направление определяет положение длинно й диагонали начал;-
•»<<и фигуры пластики, что полезно отметить чертой, пересекающей ли кик»
Средней составной части разрезов. Теперь остается найти положение бе-
КОЯ 1	-р. ) (S 71. рис. 881—886).
В < личина фигуры определяется длиной оставн! и части
разрезов. т е величиной расстояния между точками, от которых начн-
1 ...дить бок.<1, рлзрелы. При определении величины фигурн.
jo сеть величины составной части разреюв, необходимо учитывать вели-
чину показателей укорочения (убыди ширины', на стеронах фигуры и сле-
дктъ, чтобы они не превышали ранее усганов.и?нных величин боковой
подвнжн-хгц соогвегс! венчо выбранному направлению для длинной дна-
М4
X. РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКОГО
ИЗУЧЕНИЯ СПОСОБА МАТЕМАТИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ МЕСТНО-
ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА
Начало развития теоретического изучения и разработки классифика-
ций местнопластических операций на поверхности тела было заложено в за-
мечательной и до сих пор актуальной монографии Ю. К. Шимановского
«Операции на поверхности человеческого тела», изданной в 1865 г. Эта
книга получила всемирное признание, была переведена на многие иностран-
ные языки и до сих пор служит источником многих интересных мыслей и
образцов операций, которые постоянно цитируются во всех руководствах
по пластической хирургии. Некоторые мысли сохраняют свое значение и
в настоящее время, например: «В последнее время хирургическая пластика
приняла значительные размеры и возвысилась на степень более самостоя-
тельной науки». «То, что прежде было скрытым, таинственным искусством,
созрело теперь в строгую, быстро развивающуюся науку».
«Вышедшие до сих пор монографии пластических операций заключают
в себе только казуистику обнародованных наблюдений, и даже теперь,
несмотря на такое обилие предлежащих материалов, мне все-таки трудно
было составить по этим последним общие правила.
Тем не менее я не отказался от попытки — из огромного количества
произведенных доселе пластических операций вывести как бы простые фор-
мулы и представить их оператору в наглядных тематических изображениях.
Подобные формулы имеют для него ту выгоду, что при решении трудных
хирургических задач, когда бывает нужно, так сказать, составить уравне-
ние индивидуальных условий, он может ввести их в это уравнение как
нечто данное, как давно известные величины, и тем в значительной степени
облегчить себе отыскание неизвестного».
В монографии Ю. К. Шимановского описаны типичные приемы пла-
стики — передвижение кожи боковым скольжением около прямого и угло-
вых разосзов, около двойного углового разреза, по «методу вырезывания
боковых треугольников», различные способы «закрывания треугольных,
четырехугольных, эллиптических и круглых потерь вещества, вырезывание
и перенесение лоскутов кожи», «соответствующих дефекту», лоскутов с
’острым концом», после вырезывания которых «форма искусственно вызьь
ва--мого деф-кта допускает линейное соединение краев раны». Приведенный
рисунок операции Летеннера для образования нижнего века соответствует
современным нашим представлениям о несимметричной схеме перемещения
двух встречных треугольных лоскутов, если исключить некоторые неточ-
ности в длине составных частей кожного разреза. То же можно сказать и
про операции для восстановления век Шимановского, Гаснера и Фрикке
(1829), про способ образования лоскута по Фридбергу (1855) на щеке. Эти
операции перенесения лоскутов не привлекли внимания их авторов в от-
ношении математического анализа изменений, происходящих при встреч-
576
,,	, |. р •	...... ХИрургНИ. 1(" РПИГ Г I
, 1( р.1ЦЦ)(1 ( \ ибрлным рЯфеЗОМ, нриюдпуи 1ри ГМсЩОИИйХ  '
НЛ1» ВГК(рис. 29Н, 299). Каких-либо других примеров встречного перемеще-
ния грсугОЛ.ЬПЫХ лоскутов в этих руководства нет.
Впервые отвлеченная схема Z-образного разреза дтя обмена  • тнпх
участков кожи показана в 1928 г. в руководстве по пластике носа Иозефа
(см. рис 370). Однако эта схема давала ошибочное представление об изме-
нениях, происходящих при встречном обмене таких треугольных лоскутов.
В этом руководстве много других хороших примеров местной пластики пере-
несением лоскутов на ножке при разной величине углов зигзагообразного
разреза, но все эти операции описываются без всякой связи со схемой
Z-образного разреза. Иозеф все же чувствует значение Z-образного разреза
для пластической хирургии и впервые в литературе описывает его в ряду
общих основных способов «пластики на ножке»: 1) перемещение лоскутов
по способу двух треугольников по Бурову, 2) Z-образный разрез (Иозеф),
3) поворот лоскутов на прямой и тупой угол, 4) смещение лоскута в напра-
влении краев раны, 5) опрокидывание лоскута, 6) мостовидные лоскуты на
двух ножках, 7) кожные лоскуты на ножке из клетчатки, 8) лоскуты с раз-
деленными концами, 9) странствующие лоскуты и последующие лоскуты.
В 1939 г. про Z-образный разрез Дэвис писал: «Интересно отметить,
что, несмотря на то, что Z-образный разрез с перемещением таким образом
образованных лоскутов применялся более 80 лет тому назад, возможно даже
и раньше, метод этот в течение этого периода многими хирургами неодно-
кратно вновь открывался и описывался как новый способ». В 1962 г. мы
можем сказать, что со времени описания операции Серра прошло уже
120 лет.
Мы впервые обратили внимание хирургов на замечательные качества
этого простого остроумного способа в 1924 г. при рассечении рубцовых вы-
пуклых складок слизистой оболочки преддверия полости рта. Возникшее
у нас тогда же новое название «пластика встречными треугольными лоску-
тами» оказалось весьма удачным, так как кратко отражало действующее
начало пластики и не ограничивало форму зигзагообразного разреза упо-
доблением буквам Z или N.
Моя журнальная статья «Пластика двумя встречными треугольниками
и устранение складок и рубцовых тяжей полости рта» вышла в 1928 г. и
отражает первый этап еще самого примитивного изучения теории этого спо-
соба. В этой работе была представлена теоретическая схема пластического
перемещения двух встречных треугольных лоскутов. Стрелками показаны
возможные изменения в самих лоскутах — сокращение и растяжение, а
также и перемещения соседних участков кожи вследствие обмена лоску-
тов. Способ предложен не только для рубцов и приподнятых складок слизи-
стой оболочки полости рта, но и при рубцовых эпикантусах над углом глаз-
ной щели и рубцовых тяжах крыльев носа.
В статье 1929 г. были описаны возможности применения «кожной
пластики перемещением двух встречных треугольных лоскутов» для устра-
нения рубцовых тяжей, снятия рубцового натяжения, углубления вогну-
тых поверхностей тела, устранения рубцовых складок в различных обла-
стях тела — на лице, шее, в подмышечной впадине, межпальцевых проме-
жутках. Показаны схемы применения множественных фигур встречных
треуго 1ьных лоскутов для устранения длинных рубцовых тяжей и описан
способ применения встречного перемещения двух треугольных лоскутов
с целью образовать кожную складку, что бывает необходимым при восста-
новительных операциях в области носовых отверстий.
В СШЛ активным приверженцем зет — образного разреза с переста-
новкой треугольных лоскутов — был Джон Дэвис. В главе по пластической
57S
Г .v-.pi г М - ! ‘Г	'ГрИ’П ' и г •
6<Ж’,ЛНЧ рЛЛрГИ '!< :	'  ИЧИНг V I I I СП
, П,ш	’ И I П( . ОН ЛИПП В II ф.'н .
1И ШНЫ И .1Пр и ННИ убыЛИ НПфИНЫ В р Ш' ш
млениях ()гм«.-чено значение конусовидных изм< ний П]
Г- ъпо н<>к швы । ерии симметричных с. м зр зо <	,	1И,
Hi ins ч их средней части, что, например, типично для фогт. л буксы 2 и
- жно применяться только с определенной целью — о" почить достаточ-
ную длину краев треугольных лоскутов после неизбежного сокращения
р 1н<е натянутых рубцовых тканей. Сопоставленье симметричных и несим-
метричных схем разрезов, показанных на подвижных матерчатых моделях
и на сериях чертежей, совершенно отчетливо утверждало основную мысль
о необходимости рассматривать все приведенные примеры встречного пере-
мещения двух треугольных лоскутов в виде единого метода, подчиненного
общим правилам.
Все новые теоретические рассуждения и положения вышеупомянутой
работы получили полное одобрение со стороны ряда специалистов по пла-
стической хирургии — сторонников метода зет-пластики.
Дэвис и Китловски в 1939 г. в статье «Теория и практическое применение
Z-обр’азного разреза для устранения рубцовых стяжений», ссылаясь на опуб-
ликованные мои работы, пишут, что «автор показал наиболее интересным
образом математические основы способа перемещения треугольных лоску-
тов и определил возможности и ограничения способа». Далее эти авторы
сообщают, что «после изучения чертежей, показанных Лимбергом, мы при-
близили этот способ с математической точки зрения к задачам точности».
И далее’ «Просматривая наши прежние случаи, мы пришли к выводу, что
просто путем опыта и ошибок наши углы и остальное были в большой сте-
пени такими же, как если бы мы с намерением устанавливали их в точных
градусах». Признавая, что метод «основан па перемещении двух лоскутов,
углы которых могут быть равными или неравными», авторы все же отме-
тили, что название «Z-пластика» дано ему потому, что линия разреза грубо
соответствует линии бх квы Z.
Известный специалист по пластической хирургии из Милана Санве-
неро-Росссли в 1939 г. в обзорной статье, озаглавленной «Наука и искусство
пластической хирургии, се современное состояние и будущее», приводит
основную серию наших чертежей с равными углами различной величины.
В текст' к рисункам он дает объяснения о значении величины углов боковых
разрезов и расчет удлинения по медианам. Он пишет: «Надо указать, какие
возможности важнейших исследований дало Лимбергу теоретическое изу-
чение метода пластики перемещением прилегающих сменяющихся лоскутов,
такого старинного и часто слишком эмпирически применявшегося способа"
В 1946 г. по приглашению редактора для первого номера нового жур-
нала «Пластическая и восстановительная хирургия» Джон Дэвис «суммиро-
ва । в общих чертах свой длительный личный опыт по применению Z-пла-
•’тических операций». В статье «Современная оценка достоинств Z-пласти-
чс< । и операций» Дэвис ссылается на свои две упомянутые выше работы,
в которы «были
HU ЛОСКУТОВ и
H I 1 ЧЛП
обсуждены математические основы меняющихся тр₽Уг0,пь'
возможности и ограничения для их применения», указы-
почти во всех новых книгах по пластической хирургии и
1<и л' в книгах ио общей и ортопедической хирургии Z-пластики описы-
т .котся и H.'i.nioi триру ются и что ценность этого метода в настоящее время
<' 'пно -тью тановлона?
 Хотя хирурги, имеющие дело с контрактурами, все более и более часто
ьрименяг ' / разрез с пе ремещением лоскутов, все же еще существует зна-
чит! тьная путаница в отношении теории и применения его. Мнпгие хирурги
,,, . , «и пример, на угол около 90 как самостоят) 1ьн ив ктики,
. нмгн>щий ничс! о общего с Z-властикой.
Но и про типичную Z-пластику нельзя сказать, что она oi ош 'т. льно
пирок- освоена. В статьях Дэвиса 1939 и 1946 гг. и статье С митя в 1946 г.
меряется одна и та же фраза: «Многие хирурги совсем не понимают
принципа ггого метода». К этому можно добавить, что во многи: последую-
щих изданиях, статьях и руководствах, принципы Z-пла' тикн описаны ко-
ротко и неполно, а схематические рисунки начальных или конечнь х фигур
встречного перемещения треугольных лоскутов показаны с различными гео-
метрическими неточностями или ошибками. Это встречается почти у всех
авторов и художников, которые без учета геометрических правил стараются
упростить или улучшить, может быть сделать более понятными рисунки из
первоисточников, или, не считая нужным обратиться к первоисточникам,
запросто изобразить собственные новые схемы Z-пластики.
При рассматривании неточных иллюстраций клинических примеров
возникает сомнение, была ли допущена ошибка в планировании и выполне-
нии операции, или произошла неправильная зарисовка правильно произве-
денной операции. Несмотря на принципиальную важность этого вопроса,
мы не хотим здесь приводить критику повторяющихся неточностей и ошибок
в описаниях применения одиночных и множественных фигур Z-образной
пластики. Мы только считаем нужным предостеречь и заострить внимание
читателей и надеемся, что авторы сами найдут и исправят свои неточности,
которые бросаются в глаза каждому специалисту по пластической хирур-
гии, признавшему необходимость наших математических рассуждений. Мы
поставили вопросительные знаки около неточностей отдельных рисунков.
Как пример мы можем назвать некоторые неточности.
Нарушение правильного соотношения между длиной среднего и боковых
разрезов. Авторы не указывают, почему, на сколько и когда следует увели-
чивать длину среднего разреза и как это отражается на форме треугольных
лоскутов и величине пластического удлинения при встречном перемещении
лоскутов. Художники, имея перед глазами правильный образец наиболее
симметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами боковых
разрезов 60° и поперечно-перпендикулярным пересечением диагоналей,
сохраняют такое же перпендикулярное пересечение диагоналей и при умень-
шении или увеличении углов боковых разрезов, изменяя при этом совер-
В1енно произвольно длину боковых разрезов, то есть длину сторон треуголь-
ных лоскутов. Для построения геометрической фигуры результата пластики
художник совершенно произвольно и неправильно удлиняет одну сторону
лоскутов и укорачивает другую. У другого автора нарисован угол в 50°,
но надписан как 60°, в конечном рисунке неправильно изменена длина сто-
рон треугольных лоскутов, вследствие чего преуменьшено удлинение, то
есть величина длинной диагонали конечной фигуры пластики, и недоста-
точна величина убыли ширины этой фигуры. В обоих случаях у читателя
создается неправильное зрительное впечатление об этой пластической
операции.
Нарушение правильности положения рисунков начальной или конечной
фигур пластики с несоответствием направлений диагоналей фигуры пластики
направлениям необходимого удлинения поверхности или направлениям
возможной убыли ширины фигуры пластики (рис. 319, 754). Короткая диа-
гональ конечной фигуры пластики должна быть расположена между конце-
выми точками боковых разрезов начальной фигуры. Направление диаго-
налей конечной фигуры пластики остается таким же, каким оно было в на-
чальной фигуре.
Неправильное изображение результата пластики при применении мно-
жественных фигур Z-пластики, поставленных в соприкосновении в оДиН
Л И 1 Е Р А Т У Р А
(А б б ,.| ЛЬ be New plastic operation Гог relief of deformity due to double hare-
lip Me i Recon!, I .-So, >3. 477
|Адаыски| A<J»in.-k lhe ич >: Z-pla-iie n ‘he sutg.'cal correction of .,nal
wptx Pla?t Rcconitr Surg., 1968, 22, 3, 250—256
Александрова Э. Л. Способ» формирования нижней губы пс 'ле восстановления
стебел» гатым лсх, п и больших огнестрельных изъянов никнем части лица Вести,
хер |о<| С, 31'
А ы с л и л В. М П иллы ок с.оушных слюнных свищей перекидными лоску .ими,
Хпр ургиж, 1'115, 6.
|Ам«..г| Ammon О,- . che Chirurje г »ch ihren bi-heru-n Leistungen kntisch
.;а-ре "-lit. Berlin. lf»!2 - KlinLche Dandellung der Krankheiten und Bildung.feh-
let > Auges. ile.- Au'-milder. Berlin, 1H33—1847. — Plas*is<-he Chirm gie Berlin,
<84*
(A J ф p в a rl A uiricht. F'.aluat.on of pedicle flaps versi . shin graf‘- in recen.truc-
bun of surface defects and scar contra, tuici of the chin, cheek and neck. Suruerv
1944. 15. 1. 75—94.	J
At» aim Ei M Применение встречных треуг льных лоску-., я п > Лимбергу в пла-
стическоЛ хи(.у ри ., _ Автореф Дисс., Баку, 1954.
Вабаакл! Е I Слюнные свищи после острестрельных рвненпи Автореф. нее.
1947 - Т| Ив-та травматол и ортопед., Л., 1954,4,547 -260.
ВаЛеекая Е Е.. Наумов П. R и Дунаеве*ий В А. О планир -
'<•	- иерйкто, в. •< ста , емки носа. Сшмат'чюгия, 1954, 2, #
*	1 1 В ' и,- илели, мягких тканей прирот -он об"-сти Стоматол-
....	• »1Р. к С I «	‘
• fAccinaa пластика мягких ткане| в ранние Iроки при огиестрельны»
"'•* «елюстнолицепой области. Автореф «сс., Л ,1948	- Ноиг.я м, ифни щия
--ьча -х га Но» хнр. _-рх , 1958,2.
• * ЛМ В,? ПД1 1 '/'п*г*с t иге  Of the hand from infection* and iniurie J. B, ne
ЯК H l _. - Surgery of the band. Phiia.klnhi.,, IP44 ._ S-r-'-astv f, r ch
rarthro.!» 4 the Plait Re-nn-tr S.irg 1955.16 I |i.n p ,	1
’	. £Zk*r	"rtgration li.llowiiig Z-plasty Ptat Recn-i.tr. Sum .
U.J
₽
PriOi’plCT »nd practice ol plastic .uigcry Balt,mure, 1950.
ед^и _<_» .. t, ’ Г л e u а] В 4 u e г, Г г и * 1 с г, Gift П1 Repair of uni-
Ht 1>х> Р1ач Recon.tГ Surg , 1953, II, 1, 36-68	?
l| h»« г 1 Op>,i|,||tr., ПИГГИ 1910
В Плаинромиие операций хейлоплястики Стоматологи». 19iXJ. 6.
* » • «41 в ♦ b r e n 4, ем. у Шимановского, 1865
I' ’ ш’Д VJl .*•»*//• и"п.?,г ChlnxtRie ntthopeduiue Paris, l9fM.
•• •	l«<* Harelip and cleft palate. I9E1 4
»»••»( H a : *.. n Atlxx rd plastic surgery N. \ , |'ЦА
‘	” ’’	'x?\‘ * f< <“‘ *	l‘,Vi * pe8UMa. 1959
л в  л « If II  .	ы to . _ — —   aa	< ,.»x
• «И * *• •
vu‘-
1«* M 8f'f«iT,’iUI	o’ ’he e*lremltle»
«I U« mxnilli an4 |e«., $t ь,1(|, (uai)
I flit, 8 tow n Hamm
ophttwlm., 1932.
1 tie ml» of the «wl(died lower
В а
В а
в.‘г.
[Б »	’ 1^Га“\'7	!	М. I»« I
[Б о ।	' •' с к ’
|ЛХ ШЧ«Г’ ..............................* r к.и 4.
drVtrtu ]	V1' ’•t	мГпГ^%‘Х*'?и‘';СОр*П,'и"
[Б pa J ер| В г . _е“г '.п	4‘7М ‘Т
Бр«?тф1сфф. Ofei	н Н. Ь
гг _	1 г>	S	ч .	1
[Б р < ) и] В г и w п е. TemnlatM > >n .м i
Surt , 1917, 2, 3, 278-2»	*’*	’n,,fcl'« «"	PU,f
Pdelphi’a, 1943 Да5ел1 Br"»n. McDowell Skin ,
|i ? и ?. ? :в л".
Б У op" °1952M1 И29-30ОПеРйТНВН, М Л, ,енин «"* ** ₽•“-"» Ьеяв
•• чц w 'рА£.
1 1 nV ?!fc 5i’<bdiX£ S'“** ”” Wk*™“ -hww
Бутикова H. И. Устранение амниотических перетяжек	.... • д т ,К(1
встречными треугольными л скутами. Ортопед., т; ч piF> • -ч г
[Бьюкенен] Buchanan Glasgow med. J., 18БЯ. 6. <?'
[Б ) м с] В a m e s. Reduction of ma--;iw Breast hypertrc'P  Pla--’ Rr<cr i; burg
1948, 3, 5, 56J.
и н ш те й н В. Г Пластика травматическ! x дефект - 	Л.,1 ;
лия. Вести, хир., 1948, 68, 3, 69.
ндер-Звлевская А. Е. Нескслько случаев плз., ч • встреч пики ти>1 голв
нымн лоск; гами вяло грану.шрующих ран н рунцовы) i’rJKTj •	•' >е«
Вести хир.. 1945, 3, 61.
ликанова М. М. Пластическое но1 становление игактр«,.цых
маний липа. Тр конф. раб. челюсткв-лииевсй хир. НКЗЮ" Р. >’
воИнё194Г-' |9457гг.7м, 1951 Л, зхЛ319
" ‘ Е. Пластика и 1 'ей губы и г.<о<—г1 (|тс
лицевых хирургов и ортопеда:- М., 1943.
:рнейль] \е глеи 11. Arch. Ge: Med . Ра' .1-'" - fl
fji 1*57 Пес 9, 1?5
илемаоГ. К К i mprey о пластике рубцовых кон г? ч--. р ...-...-и
н л^Ч -вХН? П К ММПКе перее«д*11 ИЖ* п- Фнл.кч; Хорхи*’. |9*1- 7д__
пробке. В% КонтрмтурДюпюигге». я « ч-чцрпкеол **«•' Зк™
хир . teW. д'-д® -...„v™ ICWMW слюням» (ММ	эьв ж«ле»ы
°РВ^,	всктгавоонте-ив.	сдам.» «далда и«р«—«»•
[Г в в?Я G»b ®’г о А -* Ь* Г4'"П‘ * l“hed ’“didW1
[Г«н8’иер)32С»п «ег. Die Knee^euonfiwn
IF > е и « Р1 Н . а пег, “	л?чт	fi ”*
| гг; г ;С	ФИ^лгйгs
в... с н... s.
лл.е, Мча-М 1""” 4	•»
Г. R-	В *
»Ф,0W!' * 100	us
В г
......,„_т. г....................  г______	____ 1.8 - Мея
нопластическн.- операции лица В к». Опыт с : -ici 1 ie в L Оте”
Верлоцкий А. Е.
[Be
В
Меш Sc< Ош
В
В
В
[Г . л Л « <1 <1 । I > I < ч
I j.	М я и и м l
(Г
|Л«бл| iil'.i t Ann. Me? i’liys . Ihj.l '.'J, 320.
Jl л  о В В Они- г.рпмемеапп восстаоГ1П11телььых епгрчций при д<а?».'ки>л
пищеводе пох-ле типичны» и рати ; «.иных экитирпацг>1 ГиРтанг Вести 1
I - I л И I I Г1 “ *1 I ’ II	> I _ " IIJll' 14	, М Г I .,!{’• I
г] I а >1 I 1 ' N.iuve и | г 'i" t'l'-j'Lainpl.t^tjv Arrh O;"i .|
I, M I.
Л • П o n n с к n Л А. Г. Пластика ни»жй к&ы il подбородка пергнидиым мостот и
МСЖуТОМ I I IV Г >'т "<.>!-' I ' | , 1 I	It.
. > । * и l) i • и ... t. I ’ . p - Pl к‘с<.ип • Sn'. 1951, . • I
Л г г i- w i - к] i. ' x gn a . K< Sloinal J	' । '	.i1'1
.Ittcrp] lever, Gt-oin.ic U'icJcrhe 'dlune'.-cbtrunie Lciprix’ I’Ml
-i e т t •. с г ] L e t e п n e u г, см. у Wi “jhobc>" ro, I8U
Лефлер] Loef tier Behandluiig schvlmmhautahnlicher 2ern.atcbcner f i.rjt
ZM. Cbir , 1974, 13. tiel—663.
ЛпмЛсрт А А. Пласти'ич мх‘устранс11с i-i-.a ox пре-адкерш рта и других bwiiti,
.о нш1  (i' г ।। tux i 'I '  । T] 2-г< П ". съеил щччей, Саратов, 1927,-.
Пластическое устранение >''и»||итусл и жтролнума В тн. хир . 1927, 12, 31, I i‘ -
Пластика встречными треугольниками и устранение рубцовых складок и рубцовых
тяжей полости рта. Одой тол. и сгомато-С, 1928, 2, 74 Случай пластики встреч-
мыв треугольными Лоскутами руби-пых контрактур межптльцевых складни. Жури,
соор 'иг .. 1929, 4, 1'4, 1437. -  К -иная пластика перемещением двух встречных
треу wbHbix лоск; тон. Устранение и образование рубцовых тяжей и перепонок.
Жури ч «р iip , 19/1. 4, J2- 23,8('- —Замечания к статье Б. Е Франкенберга.
Ное хир арх., 1931, -'4, 1, 91. - Случай множественней пластики встречными тре-
УГМЫММН лоскутами ДЛЯ устрзвеяйя рубплвых тялси ч лице и шее. Нов. хир.
врх.. 1932, 27, 1, Иаг1. 122. Вестн. хир., 1932. 27. Н2 -84; 228	- Boe»" ‘дновлеиие носа
трмДстебе.-.ьчогым-тч к; i ч. Нои тар. ар» . 1933, 28, 2, 110, 157 и.'учаз пластики
встреппымн треуг 1ьаыми лоскутами и облает । рубцового тяже на верхней конеч-
виста Вести хир . 19.35, 39. 11' -'32 ieipiiM и практик.! к и ной пластики
жгтречяымл треугольными лоскутами Соер, хир., 1935. 7, 181; 1р. 23-го Всерои<
съема Яируртов. 1915. Л . 19.18. 258 — Тдория и практика к. жнеи п.’л тики '‘-:т।л-
ИЫЫИ треугольными лоскутами. Юб. ( б Гос вн-та усоверш. врачей, Л., 1935.451 —
4*9 — L-тучаА р.кп.1*ггымв<и рубцовых пирепоиок подмышечной впадины и локтх-
•uru стеб* встречными треут ильными аоекутЯИи и по методу Фслншгта. Веч” -лр
<936, 4.'. 124,	(6, 125. 91» -Применение пластики встречными треугольными
М|| теми при oOpuoianira стебельчатсы лотнута г целью устранения п- чл. .-.у «ще,
рубцового Мтижешм В8СП1 тар , 1936. 47, 127, 114. О применении стебел ьч»-
того лоскута Фнллгим в ааанйоойтЕдьноА КИрургми лица и некоторых ". и,фи-
. I ветоликп обрааонлиия стебельчатого лискута. Сб. тр. К юбил пр ф Фи
•ыаа, Ььсв 19.38, 227-235 — Пластическое аакрытие дефектов пгчхровов по матх
. грааматол. ин-та Хирургии, 1938, 8, 140 — Покамшпг к при-
амккиюремизных методме кожнпЛ пластики после огнестрельных рапеонй в других
боеьыт поврежлепиЛ лпц» В тб РаТ-ты	враче! ; Си. . .	> Л.,
1948, X SS—'69 —Метвиичеекие И биологические овосвиыиия к некоторым те.’.
.. ч- вдев приемам пластики стебельчатым доступ и. Вести- «ир., 1943, 62, 4. 32. —
О йаеием мирлтиигам печении ел витых сиащея после огнестрельных рапений липа.
Ь 41 Йлер мино-полегк.А х»р., Л , 1443. 9, 97—102 — Матеыатн1ес«ис .:Лг<п.-
» выбору раьличпых фигур ж-гречныя треугольны* mockvtoh дли initpuiMU:-
о— уубдем на оаьерхнистч тепа Вести, лир.. 19*4, 64, I, 43—53- — О примсиени!'
' -таен встречными треугольными лоскутами оьпли итьчпое кожи и о снятии
• W** »*• нятоаягии». препятстоук1Шего пх аджоадеиию. Вести, хир , 1944, 6ч.
a w 4, ж—15 — О примеиепин и планирин» пн и пластики встречный чбчеппм гр.
Htaax-rsi вкло »рач;.ч|||||ук1ЩИ* рай и И-1Ь«авиошн*ся рубцы* ш
ат Конф хирургов. Л.. 1944. Вопр. BocHiui-no.ieiuip мф .
apvpiwB, 1948. 6, 93 —7е>1рим плаи11рс1Мии* <мстж> п.тасти
•*» "римсиитольнс н н. праменчч! рубцоаы» искажений Тр
•о* хяр , И , 1945. 36—43, 83 85. — Раннем om-paiuaiwe
а* Тр кйиф |мб *ttut -<11» 1Ю1»оЙ мир , .М , 1945, 19В—-202
< ио*.ърмЛ Пчуфсгижм ы« понерхмоств ’w.iniH-’Hveorft имя Л ,
<tfWV«dJ4i <44 ПГМ4ГРФНПСГМ лпиа В efl Ч|*ЛМ<Г1И*-ЛН<1Г0и<
И . С9|» , tS.l -Iff! - Br-'i.ГЛ 1*141.14»iMe ftr* i» г.447|»ИМ.In ». >
не»	* ve лтмиие М . 1917, I7V I&*  ОумО он-
* <е«г . .гм.	ь> рдмекнж я Mt«w«#rcrMUMnA кэпы П|> •
1
* С4Я6МТ4МНОШ ПЛЛ'ТицрР вСТрСМИ*Р*
•»**Ш ЬИГ 194». ьа>. Л V. — Новые ' tn.«A иеирннта»|Щ
«•»«•! p««w«iiii аяраие* 1тбы Вести хир . >*<8. 68
6. 62 — О
ПЛЮС ЗЛ1и)й
Ш)ЖИ Х1»к U
Be .... .
B«w.
6.^' ШбИлД'Ж» "
раиеии*. t9S0. 2. I, 2 _ |
L pyncy “	oG
1рплы4шл. ын*т»« , J95I
ФШЯКМЛМ4Г  ttociptH
cl к '
1>yi<ipwM не
хир . ия>'
O|-||{-	,>f.
ry  '	1 ‘ >'.* I-' -I' . I • '
ЛИ UK* VL-
CKHt I
ЛОСг
рии КмНЧИК •,
и Морестеи Рам- ,  .
стаи хир 14.Ф1
Новый способ yr/Ij  -it
т1”в*»1"Л • 1%6. 1. 90-91. - Метод,
I Я МРГ III . .	- . . ,.Г Ы.. .	__К

.,,	‘	1 '°м^'Р»чи:кке ii 6«o.wn«e-
•Jnepaium испраолекм* дспм^
41 — Крите 
и Млпргтги : . .	;	1	• - > .	,	...
л.. lass ?о " и
стяжениях кожи  ......................... 7,	,'.'	увы.
Новый способ угл, •	9-3. »ь-М.-
у пианисте. Ортопед , травматил , 1Q56. 1, 90-91	"‘льци-
рии и практики планирования местно-пл.ет-теанк onejTSS*»	'' 77,
В сб.. в .про .ы челюсти' ..ипевмп хмрургп и еммтммв, М 15? <№—93	'
Местнопластиюские способы рассечежи ..еболыших тъяывш и йдадн^хЛвиитГ.
цевых сь чдок >.;.«.». dpi .пед„ травы»™ . 19М. 5. «7-И ДетТмЕЛг/и.
Прага, 1960,4,317 -3.". О впсстаиов.п ' кр. -	i в	.. Аи3
Тр. Ии-та травмато-т. и орт шедни, Л., I9J3, 7, 21"	— с • .иные и.- и
восстановительной хирургии мягких тканей лии при с следствиях трвг ..ты /•
повреждений. Тр. Всесоюз конф, пс» травматологии и Вмостав хир. чел и югнг
лицевой области. Л., 1959, М 61, —Per. StomatM., )•«: 'Л 1	345
Л и м б е р г Алла А, Опорная пластика края гр^шевидн • мтерстня г р« ынмыет-
рчях крыльев носа. Тр. Ин-та травмат л. и рто.пелии, Л . 1966 7.290 292
[Л н с ф р а н к] L 1 franc. Gar Med Pans, 1835, 541.
Ли-Чжу-Тяи. Предупреждение и комплексный метог лечения <*уГ.ц «о.< «очтрах-
тур суставов. Ортопед., травматол. 1957, 5, 51.
[Лоренц] Lorenz. Neue Operatinn<"nethoii» । > dcrne'ie ' пн' ro r ,.t4-
.orragendem Zw; chenkiefer kompliz.^rte Hase*' irte Dtsch Zschr Cfilr . 1907,97.
Лукомский И. Г, Хирургия  ви-ций poroi - «егччня гвестрелхн. пр ис
хождения. Уфа, 1942.
[Ма к - Грег op] Mac Gregor. The the'.refic’l U*i- '< 'he Z-pb’F, Br.i J Pb«l
Sure, 1957, 9, 4, 256—239 — Fundamental teclc"1 t'b>tic wr London,
1960.
[M а к • И и д о, Р н й с] Mac I п d о е, Reel. SynchrnoOm rep*ii• <й taenndary
d-efo.'nitie* in c'.i-ft lip and iiose. Pb.-t. Ri*mn»tr. Surg., 1959, 24, 2. 153 1»4.
[M а к - К »B Л Ml M a e C u r dy. Z-pIaatlc surgery Surg Gynet OF^tet 191V In.
209; [r.t. J Slirg., 1917, 30, 2®9. — Correction of bum sen deformity by ibe Z-pIMtlc
nietliod J HMM JI Sura , 19?4, 6. 3, 683.	,.
’M • к  Ко л л у «I teal Л 1 1 u rtl The early »nd l*le treatment of b«ras >n rtllWneo.
Am. J Sure '	2, ?'i	...	,  j w-rt
ц . .: .   .1	• Me 1 u	.. I . • ' 
Sure., 19Я, 3. 2, 91. Ti F .ur. 5urf , 19SI. .. .. i«
а л п и ь я к] Ч a J i n U c. Rhinoplasty and restoration 0» fecial cantoer
a p и и <*1 M a г I о о La, plbtto* en Z.	’ir*
Lexelline effect nf Z pla.lie* Ml iinral «ЯП cl II*» lice. Brit J. наг ч
Л в^ТРе.аев-t] Mareks. Trev.rkis The fate treatment of
Plod. Rrconstr Surg . 1950. 6. 2. 130	pacosle
Ua *"* ^•1Л7Ле
м • ’ * 
JsyW I. 68 -77—76 1961 3 56— 41	iflf.* M 6	*
wire. J 3-ГВ •
. м r I I . Г .»	. :	> *.'
;; ^FiMwrTal.on	* **; •	_ PU-Л F«
|_|34 — Cumple* --iwreni sjtc- •
’М
м
Сифм*
I М Р (» • И
| М н л л «
J, з»>-
'АО •
ICrpsavc) St га I I h Klongal<ur> uf the n»u! cvlumella. Pla»t Raaonatr
I 20, tee 4®	n,
ICytK’t’l Sutton Reccmitreiction of contracted j.etlla. Fla-.- Pec^ntlr
1946, I. I. 4*—48.
Темкин Ч С, Рутам Bypr Д M Хирург „кис вплеаии •>.<•» 4., I
IT r It о с и III I ci ni ton Repair ol unilateral clel I up by the slrncu method. PI 
Rec.-i-tr Sure-. 1962. 9. 2. 115 130
(т n a e I ’ • J  I- и| Tteseri hausen the planiwhen Operations tier Hart Б г
Kimchi»*' — NUrdmann. D.e ,'^гь-к- BerUt 1938.	1.	|
Тимофеееа Л А., Бегоаа Г h (Ьастпка аьтречяымн трсутсиьнап»» ему 
тми пч материалам иафг-дры «ирургпчиСКоЛ стоматологий Tea науч тесспп мел
«и та Калинин. 1999
Tito»» А. Т. Метка пластика астречиы|»и троп ..чьчыуи л «•' - ли н  п. •	।
1«М. Аатореф Диес , Л . I95J —Осноииые приии.чпы лММромнИЯ мп»[ 1
пластики астречными трп цельными лосму>ами для устранения рубцовых тяже Я
аеряни* кояекносте* а плоеишэ Tea впал сессии Ин-та травмагп, и гр» ли. • ,
Л1963. — Местам пластин» при «левых prtaMMX к-нтрактурах шен. Гр. Ин га
тупьилт..’ П "|-п пел.. Л. Р1.М, 1, 261 гассечсние КОЖНЫХ руб -ВЫХ TIK СЙ-
силадов агтречными треугл-м.ыми лоскутами ня па ibuax кисти. Тс д • -я -
сессии Ив-тг.н тра»м»тгл , ортопедии о висстаиоа Хир , Л , 1®5. Пластика лпи<
рогам треугольного лоскута на ножк. i.a j -•• . л  9и“. Тр. Ин-s» травма»..i и
□ртппех . 1956, 7, 253- 261 — Мошгаи пластика остренными трс--г ь и 1---" ' ск
тамм при лечении if-жнык рубцовых контрактур после ожоги» Аыи пластик лир
Прага, 1962. 3, 8'1 '*>.
I •• м а .и е в с к а я А-Г Пластина век местными тка ними про дефекта . -i ..- рм.цпях
лгык-трельного щ.........-хождения В св. Вмсспновитеяьп >' хпрур- 1 следствий
поареждеииР Сверлквсн, 194И, 243 - Одномоментная комбиниротез.гикя ».. т>>......,я
Ллефвропластим при скн-твн''» ретекьид век .то поезде рлг.- В-" .ним., 1966.
-
fT распар. Глани) fruiter. Qlani. Secondary repair of unilateral cleft
lip deformilv Plait Rcr-ii--.tr. Sure. 1952 If. 2. - ••
IT p i •_ -• e [>. b a y е п, Г о ' t p з| T Г ».  I e r. Bluet. 1  d г л 1  "left
lip cleft palate р'гг-Чс- ReiS-n-.tr Sure. I'U', Iе. -. 1. » 188
[Трауне p| Trauner. Correction of п-ме deformitlr dui । •. 'i- rst operation of
Muka teral herelip» Transact I congress plait. surg . 195?. 176—183 — Correction
ennenrdante du tier el de la hvte MtPerieure Her Stomal » 1962, 63. 6. 376—380.
[T ir 8 n а и a] Tuh-nna. Prv.enosU and treatment ol Dupuytren’- contrurtiire
J Bone Jt Surg.. 1-Л5. 6. 37. Ilfil —Leiplaatlex en Z. 1с-‘Пг<гарЫа chirurgica. I1 -ri..
!9M. — Brohirer de la UdB. Rev. Pratlcien. I960, 8. 31. T5M
ITaipa. Ливит] T u e r k. 1. u b t t Ankyloglor.ia. Flail Rec.-r.-.tr v:r. ?rn
34 3, 275.
|У a n r| U* a n g. Modifie.l I.eMe urier-Tsnlion technique In unilateral cleft lip repa-'
Rerrmtr Sure . I960. M, 2. 190-198.
li'aeeren) 4/ e I-» t e r John Staige D»vn. Plait Recomtr Sure Гм7 . . 1'1
A urelul inctuoo In Dupuytren*»contracture Plait. RecoiKtr. Surg . 1957. 19. 8. St i
[V в a M We n П. lateral flap cleft lip turgery technique Pint Rec- u-.tr Sur»; . !'>•'
28. 6. Scfc—520
'У л .’ •- a| I’ll о a. Repair of partial traumatic Jmputat.- . f tl-e hnt-i  Pl • Г-'.  - :
19бА, 5, 2. 1 в г.
i« < л n u e т| F e I I r e t. Rev Orthop . Peris. I«92. 3, 49
♦ нявто» В П Круглыв гевель в офгп/плологии М 194.4.
-»ене»| f о tn о ч The «vrpery of Injury and plaUlc repair Biltmore. Ю/'
*»><ir,4rpr Б E О •осст»»ю1мем|1н нолмышечн-гй аплхины при руби.-вн»
_ к—те.-три.	Н,ч >ир ,р, , 1931, з. 4K, из
•teeXeirl Fried he rg Chlrurji^be Klinik Jen». Ihf*
< e • < a ef F'ltke Die Blldimg Auff*nli<jer nech Ztr»l^vvf4Xn wnrf dsnurch
Aij-w itb*vf»dungcti drnrlb^n НвтпЬчпг.
*•***<’•*<’₽) Vl4dj ^t»rnnlf A p la<1 it A^v»r»(i vr proce'/hin.* i r the rrp , -
ar	bfrd> sur>avr dfierlv Plas! Рссч»пэ1г Surj , 1МГ, 4.
I » »(^a у r a 11 Compound rigbtrengle Z-plaety Platt. Revnmtr Sure
X , -1Г > . . г ,	,'|
M , R a a n » и a A. 3. Укрепление ftpiniueoA
*•••«• те» w«>« птеигуиян»» Артшиыа mr«n метъюи r.ramtiu» anoneep»»» - »• - 1
e tea»"MMtel —»г«ам. ... « Л Л.мГЫргу Хирургия. 1961. 6. 05—9'
I i ».|i '!» . . . I r. u- tltn QHe , two. a. 816
’»••'*»» M It >l*»u» . nr«rUl «aaeeuKn мер.неа еуПы С, -мтолгхв. I"” I
X • к Л Г
Хейфе
М О чтаеучве hi
h. «—SO.
и иртипсикм. М . йи>
Хитро» Ф
Xaltl.WIl DvAltM. Tej Дп<л
II Lh’»T ч. :т»гоО П1'оф 6. 4
СЫЛмц it MixrtH
ftfl’ Стош толи?

ii-тиш тра»«иа.иогиа
'‘че1р.г.г..ь,1- , г.и. , 1,„ |К,|е
же* MvopvTOM н ивмтасм п.
раареа*- Хирурги*.
София, 1964, 7. 9, 5
X и я е ч и ч Я П л ц
рактури Дюпаи!
9. 79R ВД5.
IX пюл • Н и
|Х ь ' с т < н] Ни
RecnKtr. лиг;
[Ц с Р с) L е 1 '	1
Це'.. Г’ “ '
Щ е л I- J у с] I. е Ь и De
|Че »пно»| С h m р i о п
Of the cleft p»la ts. Brit. J. Ptaat. Sur®.. 1951. _ __
ця стиков 11 .1, Еще об сператявиом лечевии жрмачогечпе аоитраатур еуепма
пл способу Морестена. Вести, тир , 1931. 29. 115—56, 141
Ш ।  1 •' о 'В. В. Хирургичесиое лечение биаомй я —р*я^а*| те». горла а мса.
Сиерллоиск, 1946, 19».
[111 и и '"I С h а р и t. Bull. 5-х. Ch , Рапа, lt*M. 6»М.
Ш	” " "	-------------*-------
К 1> е >
.IT* wnery id th* eyeliik st Loma, IMS,
1961, 27. Л -ЫЛ 1 f	“"“«‘ил. flirt.
Die L'terafur uni! GeMJiich'e ,!er pl-	, ncle. Bejlin. 1П»
н Ф- 1	< »ii» fl	pin Аатпреф. ji- i
ж the pnman and ueoxidan гтрап
4. ?50
Ш
И у h и в с кая Е Т. Планирпмни» мествпр пластик* чосееагтаб пгиестрчлкаыа
пввэеЯ leHHii рИ Май щели. В di.: Вопросу юсстаиоаятг.чип* хирург»». Горин».
1950. 15.	.
е ф 1 < • ь М. П. Слое'6 пласт! iec«nrn формироаачне *'»»» филатоастгчи с«6.^
foe пит ДП". 1947,7, 31 — Г.посп8 обрааоыниа ноже» флаатоасиоги стеба. Сям-
Т. ..-IX. 1051	 "
п ч j «с
II л Л и р и в
я. iv5i, 1, 65.	.
бас к н й Ю. К Операции на яомрялосш челоеемвсжяп) тела кяев,1Р№-
ноев Н А. К метрике <|-pi<i.poiJmi« 
»ма В. П. Филатова \npypiua. 198», 7, II -.!'• Н а аи< .'Г> .J*1, **
Применение «аиеявШк фигур асгретны» треу'
формир' ынкч подт лбородочвоси отяма шея Сгоаик-иеиа. IW 6
I....... о иI ............... гоммтрнфн. липа.	П-”^
ЦоС1таиг»лте,аьпие операции после	Л5Г*ПР '
МЯ Магер науч, юиф мел ии т». Уф*. IWI, It*
1111 п а . и1 Sheehan General and pl.MiC wr.en Ne* Y____________	»«..—.»• |<<5й
‘ш я“e • I . P V JI О маегоае губ после огяеярелаимт раеел» Хпрургеа. 1950.
late by dlueetion of
ш
ш
, .... lenahthemM ol It* daft Р**» И -
:.| ,г" '
.",4* Н5.М5КЖЙ -  -
t. ml А С л с ч
сер! Е а
Иш. СМг .
... мЖ.Ррепр&чНк аи- *«
» —	Lipp. S-katanmn-t
Лег .indervn ш eneleen АяЬ kiln ,?l’r ' '	ir.p>.w	лгяецмети
ю с *;»; « с но—	тг >*> уямик»?у
.у иге» •п"7“^т.’ло..,^ г£Г 194.. «I* - к»птт»«»а • трел-.е 
1916 156.
* а(Р w I “) и на углы б lul( h	. Спящие
конусы Пластика двумя треугольными лосю- ми, и "от< рых щ. некий
лоскут неподвижен ................. .	и 7_
( ект< р двух взаимно- и встречно-подвпэ х треу: ;ь < 'тов 'мест-
ная пластика треугольным лоскутом на ножке с уг "см i	.1;-е а, поворотом
нд угол ₽, равный 90° плюс половина а (р =’.0е -i г , углы меньше
этого, но больше 0°. Встречное перемещение двух ту . льны. лоску гов
Два угла поворотов двух лоскутов. Два боковых разреза. Подвижность
снований двух встречных треугольных лоскутов. Приросты длины и
убыли ширины. Обмен тканей .............................
5. Особенности местной пластики симметричными фигурами встречных тре-
угольных лоскутов при равенстве двух углов боковых разрезов (а Р) 209
V. Теоретические и практические обобщения к способам местной пластики: встреч-
ным обменом двух треугольных лоскутов и пересадкой треугольного лоскута на
ножке.	..................... . . .	. . . . ............. 238
1.	Чертежный способ определения показателей общего удлинения и укороче-
ния концевых приростов и убылей, а также углов пересечения диагоналей.
Показатели закругления оснований стоящих конусов......... ...	239
2.	Глубина и направления внешнего воздействия фигур пластики.	252
3.	Единство значения в прямом или обратном действии, зеркальной совмести-
мости и выпуклой или вогнутой форме . .	..................... 253
4.	Поправки на сокращение, растяжение и изменение формы треугольных
лоскутов ...................................................... 261
VI. Сочетания фигур пластики встречными треугольными лоскутами	297
1.	( очетания фигур встречных треугольных лоскутов, поставленных средними
разрезами по одной общей прямой линии.......................... 303
2.	Сочетания фигур встречных треугольных лоскутов, сопоставленных по од-
ной общей прямой линии средними и боковыми разрезами....... ...	362
3.	Сочетания фигур встречных треугольных лоскутов при параллельном поло-
жении их средних разрезов ..................................  .	372
4.	Другие полезные сочетания двух фигур встречных треугольных лоскутов 409
VII. Особенности пластики встречным перемещением треугольных лоскутов в обла-
сти складок...................................................... 425
1.	Складка правильного четырехгранника с углами 60° . .	427
2.	Складки других правильных четырехгранников ............... .	.	436
3.	Неправильные складки при изменениях величины ребра гребня .	443
4.	Неправильные складки при изменениях величины ребра основания ....	450
5.	Неправильные складки при изменениях величины ребер гребня и основания 452
6. Сочетанные фигуры пластики на складках .	466
7.	Разворачивание скатов складок .......................... ....	474
VIII.	Пластика встречным обменом треугольных лоскутов и другими приемами
около изъянов........................................................  476
I.	Пластика фигурами встречных треугольных лоскутов на близком расстоя-
нии у краев изъянов......................... ...	479
2.	Пластика перемещением краев раны при наложении концевых точек фигур
пластики на край изъяна. . ....... .	......................... 484
Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при нало-
жении линии бокового разреза на край изъяна	4)0
4.	Пластика встречным перемещением треу гольных лоскутов при наложении ли-
пни среднего разреза на изъян (сочетание фигур пластики с наложением
среднего разреза) ..............	6 ’7
1г,пол пительная свободная пересадка кожи при пластике встречным обме-
м’М т1’* Угсльиых лоскутов около изъянов	........ 526
о Множественное сочетание фигур и приемов пластики для закрытия изъянов 52б
/ Применение фигур встречных треугольных лоскутов и других приемов
пластики в зависимости от различной величины и формы изъянов ...	531
IX.	Общие принципы и правила планирования местнопластических операций иа
поверхности тела	567
X.	Развитие клинического применения и теоретического изучения способа математи-
ческого планирования	местнопластических операций на поверхности тела	576
Литературе ......................................................   584