Вместе легче!
Управлять диабетом
Дневник самоконтроля

Анкета

Ф.И.О. 

Дата рождения 
Адрес 

Телефон (
Тип диабета:

)
1-й тип

2-й тип

Лечение
Инсулин 

Сахароснижающие таблетки 

Другое 
Средства самоконтроля 

Полезная информация
Лечащий врач 
Адрес поликлиники 

Телефон (

)

К кому обратиться в случае экстренной ситуации?


Телефон (

)

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

пн

15 10,5

вт

16

ср
чт
пт
сб
вс

9,5

после

обед
до

ужин

после

до

на
ночь

после

12,3

в др.
время

9,8

10,6 11,4 11,2

ия
н
е
н
пол арном
а
з
ц
азе при сах па
р
б
О
ка 2-го ти ой
и
н
в
дне иабете рованн й
д
ети ающе
л
б
а
на т росниж и
саха терапи

Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)
15.09

Сухость во рту с утра, много пил с утра
16.09 АД — 140/90




месяц

сентябрь

гликированный гемоглобин (HbA1с)
4

вес

91
7,9 %

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

1½

½

2т

1т

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









5

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

пн

15

6,8 12,6 9,3

вт

16

6,4

ср
чт
пт
сб
вс

после

ужин
до

после

на
ночь

9,7 10,8 7,6

в др.
время
3 ч. ночи

6,5 7,2 8,7

ния
е
н
л
апо арном
з
ц
е
ах
аз
Обр ка при с типа
ни
го
днев абете 2- ерапии
от
ди
н
и
л
нсу
и
а
н

Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)
14.09

03:20 гипогликемия (3,2 ммоль/л)
16.09 АД — 140/90




месяц

сентябрь

гликированный гемоглобин (HbA1с)
6

10,5

вес

71
7,5 %

Инсулин/таблетки
завтрак

8
10

12
12

обед

ужин

10

8

10

10

Хлебные единицы
на ночь

2

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин

12 3 + 2 4 + 1

3+1

13 4 + 2 4 + 1

4+1

количество ХЕ на завтрак
количество ХЕ на второй завтрак
инсулин длительного действия
инсулин короткого действия









7

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
8

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









9

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
10

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









11

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
12

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









13

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
14

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









15

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
16

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









17

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
18

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









19

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
20

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









21

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
22

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









23

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
24

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









25

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
26

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









27

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
28

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









29

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
30

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









31

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
32

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









33

Глюкоза в крови
Дата

завтрак
до

после

обед
до

после

ужин
до

после

на
ночь

в др.
время

пн
вт
ср
чт
пт
сб
вс
Примечания (артериальное давление, физические нагрузки,
плохое самочувствие, ацетон в моче, гипогликемия и др.)






месяц
гликированный гемоглобин (HbA1с)
34

вес

Инсулин/таблетки
завтрак

обед

ужин

Хлебные единицы
на ночь

завтрак /
2-й завтрак

обед /
полдник

ужин /
2-й ужин









35

© Лайфскан Россия, подразделение ООО «Джонсон & Джонсон», 2017.
EMCO/LFS/0417/0068b