в.в. Афанасьев, А.А. ОстанинИздательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
В.В. Афанасьев, А.А. ОстанинВОЕННАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ
ХИРУРГИЯУмобноепособмеРекомендована Учебно-методическим
объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для
студентов, обучающихся по специальности
ОВ01 05 65 - СтоматологияМосзкваИздательская группа «ГЭОТАР-Медиа»2008
УДК 616.31(075.8)ББК 56.6я73
А94Рецензенты:доп., канд. мед. наук, по;гковник медицинской службы, нач. каф. по¬
енной и экстремальной медицины Российской медицинской академии
постдипломного образования A.B. Клясов;д-р мед, наук, проф., зав. каф. факультетской хирургической сто¬
матологии с курсом имплантологии Московского i осударственного
мсдико-стоматологичсского университета Л.М. ПанинАфанасьев В.В., Останин A.A.А94 Восшгая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2008. — 240 с.: ил.ISBN 978-5-9704-0907-7В учебном пособии изложены аспекты хир>ргической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии, касающиеся особенностей оинических
проявлений, диапюстики и лечения огнестрельных ранений и термиче¬
ских повреж-тений лица на этапах медицинской эвакуации; описаны спо¬
собы оказания медицинской помощи раненым и носфадавщим в мирное
и военное время, профилактики развития воспалительных ocJюжнeний
при ра:}личных видах переломов челюстей. Материал представлен с учё¬
том последних достижений медицинской науки и практики. Приведет^ы
сведения о баллистике и патогеЕшзе раневого процесса. Рассмотрены во¬
просы комбинированных и сочетанных повреждений лица.Пособие предназначено для студеншв стоматологических факультетов
медицинских вузов, а также для врачей-стоматологов общей практики,
хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6я73Права т данное издание принадлежат издаттюсой группе «ГЭОТАР-Медиа». Вос¬
произведение и распространение е каком бы то ни бшо виде части 1ии цeJюгo издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.© Афанасьев В.В., Останин Л.А., 2008
ISBN 978-5-9704-0907-7	© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа«», 200Я
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений	4Предисловие			6Введение			7Глава 1. Общая характеристика огнестрельных ранений лица.Повреждения мягких тканей	13Глава 2. Огнестрельные переломы верхней челюсти,альвеолярного отростка, зубов, скуловой кости и дуги	33Глава 3. Огнестрельные переломы нижней челюсти	46Глава 4. Комбинированные поражения челюстно-лицевойобласти	55Глава 5. Тер.мичсские поражения	;	74Глава 6. Оказание помощи раненным в лицо на этапахмедицинской эвакуации	99Глава 7. Первичная хирургическая обработка ран лица	 125Глава 8. Консервативные методы иммобилизацииотломков челюстей	136Глава 9. Оперативные методы лечения переломов челюстей .... 166
Глава 10. Медикаментозное лечение и физиотерапиябольных с переломами челюстей	192Глава 11. Медицинское освидетельствование
и реабилитация раненных в челюсшо-лицсвую область	206Тесты для проверки усвоенного материала	229Предметный указатель	236Список рекомендуемой литературы	239
список СОКРАЩЕНИЙАД “ артериальное давлениеАИ — аптечка индивидуальнаяБС — биологические средстваВВК ~ военно-врачебная комиссияВВЭ — военно-врачебная экспертизаВЛК — врачебно-летная комиссияВПГЛ Р — военный полевой госпиталь легкораненыхВПИГ — военный полевой инфекционный госпитальВПМГ — военный полевой многопрофильный госпитальВПНхГ — военный лолевоя нейрохирургический госпитальВПОжГ “ военный полевой ожоговый госпитальВПП — временная пульсирующая полостьВППнГ — военный полевой психоневрологический госпитальВ пег — военный полевой сортировочный госпитальВПТаГ — военный полевой торакоабдоминаяьный госпитальВПТГ — военный полевой терапевтический госпитальВПТрГ — военный полевой травматологический госпитальВПХГ — военный полевой хирургический госпитальГБ (ГБФ) ~ госпитальная база (госпитальная база фронта)ИПП ~ индивидуальный противохимический пакетКРП — комбинированные радиационные пораженияКТ — тиреокальдитонинКТМП — комбинированные термомсхаиические пораженияКХП — комбинированные химические пораженияЛФК — лечебная физкультураЛЭМ — лечебно-эвакуационные мероприятияМБК — морфогенетические белки костимедв — медицинский взводмедр -~ медицинская ротаМПб — медицинский пункт батальонаМПп ~ медицинский пункт полкаОВ — отравляющие вещестааОЛБ — острая лучевая болезньомедб — отдельный медицинский батальономедо — отдельный медицинский отрядОСМП — отряд специализированной медицинской помощиПСО — площадка специальной обработкиПТГ' — царатиреоидный гормон
Список сокращений • 5ПХО — первичная хирургическая обработкаРВ — радиоактивные веществаСВО — синдром взаимного отягощенияСДЯВ — сильнодействующие ядовитые веществаСО ~ стоматологический отрядСП — сор'гаровочный постФОВ — фосфор органические отравляюи^ие всщесгва
ЧЛО — челюстно-лицевая область
ЭГ — эвакуационный госпиталь
ЭОД — электроодонтоме'фия
ПРЕДИСЛОВИЕИзучением причин травматизма, а также особенностей клиниче¬
ских проявлений, диагностики и лечения повреждений челюстно-
лицевой области (ЧЛО) занимаются многие исследователи и кли¬
ницисты.Известны такие работы, как «Лечение травм лица» (1975)
П.З. Аржанцева и др., «Травмы челюстно-лицевой области» (1986)
под ред. Н.М. Александрова и П.З. Аржанцева; «Неогнес1рель-
ные переломы челюстей* (1999) М.Б. ПТвыркова, В.В. Афанасьева
и B.C. Стародубцева. Однако книг, посвящённых огнестрельным
ранениям лица, выходило довольно мало, особенно в последние
15—20 лет. Последняя монография («Огнестрельные ранения лица,
ЛОР-оргаиов и теи» под ред. М.Б. Швыркова) была опубликована
в 2001 г.В то же время вопросы диагностики и лечения различных травм
лица становятся всё более актуальными в связи со значительным
увеличением числа пострадавших.Настоящее практическое руководство посвящено особенностям
клинической картины, диагностики и лечения огнестрельных по¬
вреждений лица, а также термических травм ЧЛО.Материал изложен с позиции последних достижений меди-
г^инской науки и практики. Приведены сведения о баллистике
и патогенезе раневого процесса, методах диах’ностики и лечения
различных типов переломов челюстей, профилактики развития
воспалительных осложнений при переломах челюстей. Всё это по¬
зволит в дальнейшем молодому специалисту оказывать квалифи¬
цированную помощь при повреждениях лица.Авторы будут признательны за предложения по улучщению ка¬
чества руководства.
ВВЕДЕНИЕЧелюстно-лицевая травматология. Изучаемые
вопросы, этапы развития, связь челюстно-
лицевои травматологии с другими медицинскими
специальностямиТравма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедея¬
тельности.В последнее время наблюдается постоянный рост числа по-
страдавпшх с повреждениями различных областей тела и особенно
ЧЛО. Причинами данного явления служат: увеличение количества
транспортных средств в личном пользовании граждан, возраста¬
ние их мощностей, учащение локальных военных конфликтов и
увеличение количества единиц разнообразного оружия в руках во¬
енных и мирных граждан, что, в свою очередь, привело к повы¬
шению числа огнестрельных ранений. Необходимо также отметить
ухудшение психоэмоционального климата среди жителей крупных
городов и поселков.Как известно, переломы черепа и костей лица относятся к
тяжёлым несчас'гаым случаям, степень тяжести которых опреде¬
ляется характером полученных повреждений, длительностью
расстройства здоровья (временная утрата 1рудоспособ1Юсти) и
последствиями пoлy^гeнныx повреждений (приказ Минздрава РФ
№ 322 от 17.08.99).Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия, в част¬
ности челюстно-лицевая травматология, являются частью об¬
щей хирургии и травматологии, Это большой и сложный раздел
челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ка¬
сающийся повреждений мягких и костных тканей ЧЛО и при¬
легающих областей (ЛОР-органы, органы зрения, череп, мозг), с
которыми она тесно связана.Это клиническая учебная дисциплина, изучающая этиологию,
патогенез, механизмы возникновения и развития огнестрельных и
неогнестрельных повреждений тканей лица и прилегающих обла¬
стей, особенности клинического течения, диагностики и лечения
ран лица, переломов костей лица, а также последствий травмы.Как самостоятельная дисциплина челюстно-лицевая травмато¬
логия была выделена сравнительно недавно.Военная челюстно-лицевая травматология состоит из двух
крупных разделов, включающих огнестрельную и неогнестрельную
8 • Введениетравмы. В предмет военной стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии, в частности челюстно-лицевой травматологии, также
входит изучение особенностей повреждений, связанных с воздей¬
ствием температурных (ожоги, отморожения) и радиационных по¬
ражений применительно к тканям ЧЛО, их клинического течения,
диагностики и лечения.Военная челюстно-лицевая травматология изучает вопросы
оказания различных видов медицинской помощи раненым (граж¬
данам и военнослужащим) в мирный период и периоды ведения
боевых действий, а также любых видов поликлинической и ста-
ционаріюй стоматологической гюмощи военнослужаїцим в период
прохождения ими действительной службы.В задачи военной стоматологии входит разработка механизма
и организация системы оказания специализированной помощи
при боевых повреждениях на войне в зависимости от медико¬
тактической обстановки и в мирное время.Военная стоматология и челюстно-лицевая травматология тес¬
тю связаны с другими медицинскими специальностями, особенно
с общей травматологией, нейрохирургией, офтальмологией, ото¬
риноларингологией, общей хирургией, рентгенологией. Данная
связь основывается на общности многих вопросов, касающихся
повреждений, а также на частом сочетанном и комбинированном
повреждении тканей ЧЛО.Одним из первых упоминал о челюстно-лицевых ранениях
Рихтер (1792), Главный хирург наполеоновской армии Д. Ларрей
(1829) описал некоторые особенности огнестрельных ранений
лица. Впоследствии А. Чаруковский (1837) подробно описал кли¬
нику и лечение огнестрельных повреждений лица и челюстей в
работе «Военно-полевая медицина».Развитие челюстно-лицевой травматологии неразрывно связа¬
но с развитием хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии.Основоположі-шком фундаментальных по;южений и различных
методов оперативных вмешательств при повреждениях (особенно
огнестрельных) ЧЛО следует считать отечественного врача и уче¬
ного Н.И. Пирогова, который предложил первую классификацию
повреждений полос'ги рта, создал модель гипсовой подбородочной
пращи, разработал основные рекомендации и указания по хирур¬
гической помощи раненым и больным с челюстію-лицевыми трав¬
мами, предложил примеїіять зонд и поильник для питания ране¬
ных в челюсть. Он описал особенности хирургической патологии
Введение • 9огнестрельных ранений лица и головы, первичной хирургической
обработки (ПХО) ран лица и челюстей, проведение ранних и позд¬
них пластических операций после ранений, основных реабилита¬
ционных мероприятий. Н.И. Пирогов создал «военный хирургиче¬
ский набор», в который входили и инструменты для операций на
тканях лица.Во время войн XIX века врачам стало понятно, что лечение
и выхаживание больных с огнестрельными ранениями и неогне¬
стрельными повреждениями ЧЛО имеют свои особенности. Этот
опыт обобщил Н.В. Склифосовский (1878).Русско-японская война 1904—1907 гг. показала наличие суще¬
ственных недостатков в медицинском обеспечении раненых и по¬
страдавших, в частности, с повреждениями лица.Не хватало специалистов, знающих основы челюстію-лицевой
хирургии и умеющих оказывать ортопедическую помощь таким ра¬
неным, отсуїхггвовала четкая система этапного лечения. О.Е, Клин-
гельгефер (1905) писал, что раненые в челюсть получали специализи¬
рованную помощь через 5~6 мес после фавмы в связи с отсутствием
па фронте зубьгых врачей.Отсутствие специализированной стоматологической (особенно
хирургической) помощи в армии было особенно заметно в начале
Первой мировой войны. Г.И. Вильга (1916) отмечал, что в этот
период на долю ранений головы приходилось от 14 до 20% всех
повреждений. В последующем это подтолкнуло к организации че¬
люстных лазаретов или отделений в Петрограде, Москве, Смолен¬
ске, Киеве, Харькове, Одессе и других крупных городах России.В 1915 г., в период Первой мировой войны, отечественный врач
С.С. Тигерштедт впервые разработал и внедрил в клиническую
практику металлические гнутае назубные шины при лечении пе¬
реломов челюстей, которые произвели революционный переворот
в деле оказания помощи раненным в ЧЛО. Значение этого факта
гюдтверждается тем, что шины Тигерштедта до сих пор использу¬
ются в хирургической стоматологии.Вопросы лечения челюстных ранений обсуждались на внео¬
чередном Пироговском съезде (1916), где с докладом высгупил
Ф.А. Звержховский. Выдающийся русский хирург Д.И. Сабанеев
(1916) выпустил руководство «Ранения нижней челюсти и окру¬
жающих ее мягких тканей», котррое было крайне необходимо для
практических врачей.Учитывая настоятельную необходимость, Совет врачей армии и
флота при Главном военно-санитарном управлении в начале 1917 г.
10 • Введениеутвердил положение «Об организации зубоврачебной помощи в
армии», которое предусматривало введение челюстных лазаретов и
отделений при хирургических госпиталях с целью улучшения ока¬
зания помощи раненым и пострадавшим.В 1919 г. вышло руководство Г.И. Вильга для врачей и сту¬
дентов «Помощь на фронте раненным в челюсть», в котором был
представлен подробный анализ ошибок при лечении иострадав-
щих, дана клиническая характеристика ранений ЧЛО, обсуждены
организационные вопросы оказания помощи и рекомендованы
схемы лечения больных.Следует отметить, что такие у'геные, как И.Ф. Буш (ввел ежегод¬
ный экзамен при Медико-хирургической академии на присвоение
звания «зубной лекарь»), И.В. Буяльский (предложил различные
методы пластических операций на лице), Х.Х. Соломон (разрабо¬
тал и усовершенствовал зубоврачебные инструменты), П.Ф. Фе¬
доров (первый приват-доцеггг по зубным болезням при ИВМА —
прототипе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
Военно-медицинской академии), Г.И. Вильга (заведующий одного
из первых челюстно-лицевых отделений на 50 коек), внесли боль¬
шой вклад в развитие хирургической стоматологии и, в частности,
челюстно-лицевой травматологии.В 1919 г. Г.И. Вильга, П.А. Герцен, A.B. Мартынов впервые раз¬
работали специальный набор инструментов для оказания хирурги¬
ческой гюмощи раненым с челюстно-лицевыми гювреждениями.В 1939-1940 гг. были разработаны система организации и ме¬
тодика эвакуационного обеспечения стоматологической помощью
раненных в ЧЛО, табели оснащения, образцы шин. Данные во¬
просы нашли отражение в книге Д.А. Энтина «Военная челюстно-
лицевая хирургия» (1940). Опыт начального периода Великой
Отечественной войны показал необходимость введения штатных
должностей фронтовых стоматологов и нештатных — армейских,
а также создания инструкций по оказанию помощи раненым и
пострадавшим с челюстно-лицевой травмой, полученной во время
боевых действий, эвакуации и в тыловых госпиталях.Такие известные отечественные ученые и клиницисты, как
Д.А. Энтин, В.В. Фиалковский, В.М. Уваров, Я.Э. Бронштейн,
А.И. Евдокимов, А.А. Лимберг, Я.М. Збарж, Б.Д. Кабаков, M B. Му¬
хин, Н.М. Михельсон, А.Э. Рауэр, Г.А. Васильев, Д.Е. Танфильев,
Г.М. Иващенко, Н.М. Александров, В.И. Лукьяненко, В.А. Малы¬
шев, П.В. Наумов, В.Ф. Рудько, В.И. Заусаев, A.B. Лукьяненко и
др. участвовали в проведении научных исследований и разработке
		Введение • 11системы оказания помощи и хирургических методов лечения ра¬
неных и пострадавпгих с повреждениями ЧЛО на этапах медицин¬
ской эвакуации, составлении табелей оснащения их в войсковом,
армейском и фронтовых районах, применяли физиотерапию и ле¬
чебную физкультуру (ЛФК), разрабатывали нормативы питания
для раненных в ЧЛО.Эти мероприятия были с успехом апробированы в боевых дей¬
ствиях у острова Хасан, районе Халкин-Гол, в войне с белофинна¬
ми, в период Великой Отечественной войны и войны в Афганистане.
Разработаны аппараты и ортопедические методы лечения перело¬
мов челюстей (Курляндский В.Ю., Бетельман А.И., Оксман И.М.,
Степанов А.И., Ядрова Г.С. и др.). В результате самоотвержен¬
ной работы врачей-стоматологов и челюстно-лицсвых хирургов в
период Великой Отечественной войны в зависимости от тяжести
4Cjn0CTH0-лицевых ранений от 65,2 до 95,5% пострадавших были
возвращены в строй. Этот колоссальный опыт работы был обоб¬
щен и опубликован после войны в VI томе «Опыта советской ме¬
дицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.».В послевоенный период большой вклад в развитие отечествен¬
ной челюстно-лицевой травматологии внесли Г.С. Мироненко
(инициатор создания Музея стоматологии и его первый дирек¬
тор), М.А. Слепченко (будучи главным стоматологом Миноборо¬
ны СССР, разработал методы профилактики и лечения основных
стоматологических заболеваний в вооруженных силах), В.Н. Балин
(в должности главного стоматолога Минобороны РФ продолжил
разработку вопросов организации стоматологической помощи в
пойсках и на флотах, провел кішнико-статистические исследова¬
ния частоты и структуры огнестрельных ранений ЧЛО, разработал
спегщальиую стоматологическую аппаратуру, инструментарий и
оборудование для Российской армии, проводил исследования по
профилактике и лечению травм ЧЛО с использованием новых ле¬
карственных препаратов на основе полисахаридов растительного,
животного и микробного происхождения), л.в. Лукьяненко (опу¬
бликовал два издания иллюстрированного руководства «Ранеїшя
лица») и др.Широко известны фундаментальные работы Д.Д. Сумарокова и
М.Б. Швыркова по исследованию особенностей регенерации кост-
]юй ткани в различных условиях при переломах челюстей (репа-
ративный остеогенез). Авторы разработали вопросы прогнозиро¬
вания возможных осложнений, методы лечения и профилактики
осложнений при повреждении костей лица.
12 • Введение			Военная стоматология и челюстно-лицевая травматология про¬
должают развиваться. В последние годы интенсивные разработки
проводятся по изучению компрессионно-дистракционного метода
при лечении переломов костей лицевого скелета, особенно при
огнестрельных ранениях, профилактике и лечению осложнений
посггравм этического характера.
Глава 1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙТравматизм в современном обществе занимает 1-е место среди
г[ричин инваиидности и 3-е ~ среди причин летальности.Рана — механическое повреждение наружных покровных тка¬
ней, сопровождающееся нару1дением их целостности (кожа, сли¬
зистая оболочка).Огнестрельная рана — повреждение тканей и органов с наруше-
1шем целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вы¬
званное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующе¬
еся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным
микробным загрязнением.1.1.	Классификация повреждений
челюстно-лицевой ооластиУтверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам
хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном со¬
вете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация
1»ключает следующие разделы.1,	Механические повреждения верхней, средней, нижней и бо¬
ковой зон лица.1.	По локализации,А. Травмы мягких тканей с повреждением:а)	языка;б)	слюнных желез;в)	крупных нервов;г)	крупных сосудов.Б. Травмы костей:а)	нижней челюсти;б)	верхней челюсти;в)	скуловых костей;
14 • Глава 1		г)	костей носа;д)	двух костей и более.2.	По характеру ранения;а)	сквозные;б)	слепые;в)	касательные;г)	проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;д)	не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную
пазуху;е)	с дефектом тканей — без дефекта тканей;ж)	ведущие — сопутствующие;з)	одиночные — множественные;и)	изолированные — сочетанные.3.	По клиническому течению раневого процесса:а)	осложнённые;б)	неосложнённые.4.	По механизму повреждения.А. Ошестрельные:а)	пулевые;б)	осколочные;в)	шариковые;г)	стреловидными элементами.Б. Не огнестрельные.II.	Комбинированные поражения.И1. Ожоги (включая электротравму).IV. Отморожения.Повреждения могут быть изолированные и сочетанные, оди¬
ночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также
комбинированные.Изолированными называют ранения одной alíaтoмичecкoй об¬
ласти.Сочетанными называют повреждения двух анатомических об¬
ластей и более.Одиночное изолированное ранение возникает при поражении
одной анатомической области одним ранящим агентом.Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении не¬
скольких анатомических областей одним раняищм агентом (на¬
пример, ранение головы и руки одной пулей).Множественное изолированное повреждение возникает при
ранении одной анатомической области несколькими ранящими
аге1ггами (например, несколькими пулями или осколками).
	 обща я характеристика огнестрельных ранений лица... • 15Множественное сочетанное ранение возникает лри повреж¬
дении нескольких анатомических областей в результате действия
многах ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д.
несколькими пулями или осколками).Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при нали¬
чии нескольких травм.Сопутствующие повреждения возникают одновременно с веду¬
щими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с веду¬
щими.Ведущие и сопутствующие ранения М01уг меняться ролями в
зависимости от сроков и эффективности лечения.Комбинированными называют ранения одной или нескольких
анатомических областей, возникающие в результате воздействия
разных поражающих факторов (например, механическая травма и
радиационное поражение или термическое воздействие, ш[и воз¬
действие токами высокой частоты).Клиническое течеиие ранения и его исход определяются объ¬
ёмом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид раня¬
щего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровожда¬
ются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или
ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи,
гортани, оргагюв слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетан¬
ным ранениям.В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений
лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огне¬
стрельные ранения лица составили 85,5%.Согласгю международной классификации, всё тело человека
условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь,
живот, таз, позвоночник, конечности. В свою очередь, дополни¬
тельно выделяют следующие области головы: череп и головной
мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их
расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными.
К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО
повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, ор¬
ган зрения, ЛОР-органы — и в лечении которых необходимо уча¬
стие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:•	стрелковое оружие различимого калибра, поражающим элемен¬
том которого являются пули;•	боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами
которых являются осколки и взрывная волна.
16 • Глава 1Убойными считаются снаряды массой 4—5 г при скорости по¬
лета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м. В настоящее время
преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3~4 и
8-9 г.В зависимости от скорости полета различают снаряды:•	низкоскоростные (до 700 м/с);•	высокоскоростные (700"990 м/с);•	сверхскоростные (более 1000 м/с).Для повреждения тканей достаточно энергии 70—80 Дж. В то
же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с началыюй скоро¬
стью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией
400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую
.-хля повреждения ткани.Для формирования ранения имеет значение кинетическая энер¬
гия ранящего агента, которая вычисляется по формуле:Е = (М X У2) : 2,где М — масса пули, V — её начальная скорость.Таким образом, начальная скорос1ъ травмирующего агента (пули,
осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, сле¬
довательно, его ударную силу и объём тканевых разру1пемий.Ранящий агеш (пуля, осколок) при попадании в организм вы¬
зывает поражение тканей следующих видов.1.	Прямое воздействие на ткали (непосредственное разрупте-
ние), что принято называть «прямым ударом». Оно проявля¬
ется образованием раневого канала с разрывом его стенок, их
размозжением и гибелью, а также инфицированием.2.	Непрямое воздействие на ткани, называемое «боковым, или
гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотря¬
сением тканей». Боковой удар возникает вследствие образова¬
ния временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей
нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих ране¬
вой канал, и выраженные патоморфологические изменения в
стенке раневого кaнaJía (тромбоз мелких сосудов, кровоиз-чия-
ние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения
бокового удара зависит в основном от кинетической энергии
травмирующего агента и в меньшей степени — от строения
поражённых тканей.Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа.На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет
головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный
перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который,
контактируя с кожей, вызывает её разрыв, после чего пуля или
осколок устремляются за воздушным столбиком в образовавшуюся
кожную рану, расширяет её, продвигается вперед, в мягкие ткани,
разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал.
Вслед за разругпением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции,
мышцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и ор-
гагюв.По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первич-
1ЮГ0 некроза из-за непосредственного воздействия на них травми¬
рующего агента.Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед
ней скашшвается тканевое содержимое, состоящее из разрушен¬
ных ютеток. В этой области образуется повышенное давление, в
результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает
между стенками раневого канала и травмир>тощим агетом, по¬
сле чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим
ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также
15ылетают разрушенные ткани. Вследствие заюго при повреждении
кости: выходное отверстие будет значительно больше входного.Воздействие прямого удара очень непродолжительно и состав¬
ляет всего от 0,0001 до 0,001 с.На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд по¬
кидает раневой канал через выходное отверстие или остаётся в
конце раны, по ходу раневого канала на ткани воздействует ещё
одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт об¬
разования ВПП,Образовавшаяся ВПП приводит к очень частым сильны.м сопри¬
косновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу х/юпков в
ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения
клеток, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также на-
;и5пшют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выра¬
женным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз
капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в
гкапях на значительном расстоянии от раневого канала.Гак образуется зона вторичного, или последовательного, некро¬
за тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала,
подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина пря¬
мо пропорционально зависит о^т кинетической энергии травми¬
рующего агента и может достигать нескольких сантиметров.
18 • Глава 1Гибель тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавита¬
ционного повреждения субклеточных структур (молекулярное со¬
трясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз
и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобож¬
дения ферментов в зоне первичного некроза.в зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение
обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний
и образование большого количества нежизнеспособных тканей.Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше,
чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ра¬
нящий снаряд покидает ткани.За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани
сохраняю!' свою жизнедеягельность, хотя какое-то время и находят¬
ся в парабиотическом состоянии вследствие огнестрельного ранения.
Это состояние обратимо, так как не происходит тромбоза и кровоиз¬
лияния капилляров или выраженность данных изменений довольно
незначительная. При проведении первичной хирургической обработ¬
ки (ПХО) огнестрельной раны ткани ртеобходимо иссекать до эгой
зоны для предотвращения развития воспшштельных осложне1шй.За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис, 1-1),
Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое
направление из-за возможного отклонения пули во время движе¬
ния в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное
явление называется «первичная девиация». Кроме того, извилистое
направление канала может возникать вследствие разной степени
сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них
травмирующего агента. В этом слу^гае речь идет о «вторичной де¬
виации» раневого канала.Рис. 1-1. Зоны раневого канала (схема): 1 — зона первичного некроза (посттравма-
тичсского); 2 — зона вторичного некроза (мшеку'ляриого сотрясения); 3 — зона
парабиоза; 4 — непоражённая ткань
общая характеристика огнестрельных ранений лица... • 19Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие
следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:•	повреждение кожи;•	возможное наличие в ране инородных тел;•	первичная и вторичная девиация раневого канала;•	микробное загрязнение тканей.Подытоживая выше сказанное, можно отметить следуюптее.Степень объёма разрушения тканей и органов зависит от кине¬
тической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значи¬
тельнее тканевые разрушения.Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую
начальную скорость полета травмирующего а!'ента, чем старые, и
поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро
отдаёт эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в
них значительные разрушения.ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, опреде¬
ляющий степень поражения тканей вдоль раневого кана;[а, раз¬
рушает ткани в течение долей секунды и продолжает действовать
после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное
отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождают¬
ся образованием значительных дефектов мягких тканей и костей,
формированием большого количества нежизнеспособных тканей.
Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам
и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие
ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др., ко-
горые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или ле¬
гальному исходу.Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмиру¬
ющего агента, так и от морфологической структуры поврежденных
тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря высо¬
кой прочности и волокнистой структуре фасция может сохранить¬
ся, а мышечная ткань — подвергнуться полному разрушению. В
10 же время кости и зубы, оказывая болыиое сопротивление пуле,
поглощают значительное количество кинетической энергии раня-
п1,его снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки
могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые,
приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно
разру1пают окружающие ткани. ,Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя
сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по за¬
кону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного
20 • Гпава 1мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреж¬
дениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к
разрыву, но в них, в сип[у прямого или бокового ударов, могут
возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или
параличам мышц.Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слеггыми и ка¬
сательными.Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при
прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отвер¬
стия: входное к выходное, при повреждении костной ТКа1Ш сквоз-
1юе ранение возникает в том случае, если травмирующий агент
имеет значительную кинетическую энергию, способную НС только
разрушить кость, но и покинуть организм.Сквозные ранения составляют 36,5—47,4%. Размер входного
отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особен¬
но при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что вне¬
дрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей
кинетической энергии. Костная ткань, получив определенный за¬
пас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит до¬
полнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и
костные ткани двигаются вместе с пулей по её траектории, увели¬
чиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое
разрушение.Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем оскол¬
ками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной
ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое
число выписанных с полным выздоровлением.Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных
ранениях.Слепые ранения возникают в слу^ше низкой кинетической энер¬
гии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его
прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием
входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчива¬
ется в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании
слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирую¬
щий агент.Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1—46,2% случаев.
Чаще всего они относятся к легким и в ряде случаев не требуют
радикальной хирургической обработки. Однако, если осколок или
пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гopтa]^и,
Оби^я характеристика огнестрельных ранений лица... • 21трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения
или последующего развития тяжелого воспалительного процесса,
что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо опреде¬
лить месторасположение осколков, а слепые ранения считать по-
гс]щиально тяжёлыми,Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже —
нулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены
у 43,5% пострадавших, осколками ~ у 56,5%.Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают
стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3%
случаев множественных слепых ранений лица инородные тела ле¬
жали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тя¬
жёлым прогностическим признаком.Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изуче¬
ние поступившей документации, пальпацию тканей в области за¬
легания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зонди¬
рование, фистулографию и вульнерографию.Необходимо помнить о возможности девиации раневого кана¬
ла, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также
{[)рагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во вре¬
мя проведения ПХО.Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.Если инородное тело не провоцирует воспалительный про¬
цесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При
Jюкaлизaции инородного тела в глубоких отделах языка, а также
» окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная
опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление
инородного тела является необходимым и выполняется по сроч¬
ным 1юказаниям.Показания к удалению пуль или осколков:1)	локализация осколка вблизи крупного сосуда;2)	лока1шзация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани,
если он затрудняет речь, глотание, дыхание;3)	наличие острого воспалительного очага, обусловленного
игюродным телом.Касательные ранения лица возникают при поверхностном про¬
хождении травмирующего агента по отношению к тканям. Как
гаковые входное и выходное отйЬрстия не определяются, а име-
С1СЯ обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают
мягкие ткани лица на протяжении всей раны. По её краям можно
определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,
22 • Глава 1	размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает ру¬
бленую рану. Как и все раны, она может быть загрязнена частич¬
ками взрывчатого вещества.Касательные ранения встречаются в 14,4—19,5% с;[учаев, обыч-
1Ю их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) каса¬
тельных ранений может сопровождаться формированием дефек1ов
тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае от¬
стрела носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% по¬
страдавших с этими ранениями.Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную
пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы,
их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникаю¬
щих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда
как при непроникающих — 80,5%. Проникающие ранения дава^чи
в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникаю¬
щими.Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечествен¬
ной войны составляли 30,9%, с дефектом костей — 13,9%.Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ра¬
нений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные
реже (12,2%), Следует отметить, что огнестрельные ранения липа
с повреждением челюстей относятся к категории относительно тя¬
жёлых.Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют
40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица —- 42,8%.При применении ядерного оружия возрастает число пострадав¬
ших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогне¬
стрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и
вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа
комбинированных ранений.Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения
(70%), меньшее слепые (43,5%) и наименьшее — касательные
(30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.1.2.	Общая характеристика
огнестрельных ранений лицаТечение и исход ранения зависят от объёма поражённых тканей,
общего состояния организма раненого, анатомо-физиологических
особенностей поврежденных тканей, своевременности и полно¬
ценности хирургического лечения.
	 общая характериаика огнеарельных ранений лица... • 23Особенности ранений лицаАнатомо-физиологичсские особенности ЧЛО обусловливают
клинические проявления огнестрельных ранений этой области.
Они могут как благоприятствовать течению раневого процесса,
так и осложнять его. В ЧЛО расположены все органы чувств, на¬
чальные отделы органов дыхания, пищеварения, речи. Всё это и
обусловливает следующие особенности ранений лица.1.	ОбезображиваниеПриводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики),
что отражается на общении человека в коллективе и сказывается
на эмоционально-психическом статусе раненого.Обезображивание является причиной подавленности раненого и
иногда самоубийства. Данное обстоятельсгво послужило тому, что в
челюстно-лицевых отделениях не рекомендуется вывешивать зеркал.2.	Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание)
степени тяжести поврежденияМожет привести к ложному представлению о безнадежности
пострадавшего и оказанию ему помощи не в первую очередь. Тем
более что около 20% раненых в лицо теряют сознание. Леталь-
[юсть же среди пострадавших с травмами лица невелика.С другой стороны, внешняя картина повреж^1;ения лица может
бьпъ непропорциональна тяжести течения и исхода ранения. На¬
пример, сквозные ранения дна полости рта с незначительными
1ШДИМЫМИ разрушениями нередко заканчивались смертельным ис¬
ходом. Данную особенность необходимо учитывать при проведе¬
нии эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди
персонала для быстрой эвакуации раненого и предотвращения его
1'ибели от кровотечения.3.	Нарушение функций жевания, глотания, речиЭти нарушения ycylyбJшют нервно-психические расстройства
и создают предпосылки для нарушения полноценного питания,
обмена веществ и обезвоживания организма. На поле боя нару¬
шение речи может быть причиной неоказания помощи, особенно
если раненый находится в бессознательном состоянии, поэтому не
способен сообщить о себе и его могут принять за погибшего,4.	Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой областиМожет привести, с одной стороны, к значительному кровотече¬
нию, развитию флебита и тромбЬфлебита с распространением ин-
({)скции в полость черепа и средостение. С другой — способствует
хорошему заживлению ран в отдалённые сроки.
24 • Глава 15.	Быстрое обезвоживание организмаОбезвоживание отягощает состояние раненого. Оно наступа¬
ет вследствие нарушения герметичности полости рта, нарушения
глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду
обычным путём. Особенно остро проблема обезвоживания стоит в
условиях жаркого климата.6.	БеспомощностьНевозможность подать сигнал о себе голосом, потребность в
специальном питании и уходе.7.	Невозможность пользоваться общевойсковьгм противогазом17,4% раненых не могут пользоваться обычным противогазом.Для этой цели необходимо иметь специальный противогаз — шлем
для раненных в голову, оснащенный слюно- и рвотоприёмником,
а также фильтрующим устройством, расположенным в приподня¬
том положении.8.	Угроза различных видов асфиксииНаиболее часто возникает у раненных в лицо вследствие гю-
вреждения гортани, органов гголости рта, носа, а также при пере¬
ломах нижней челюсти.9.	Потеря сознания и развитие травматического шокаЯвляются следствием сотрясения или ушиба головного мозга,интракраниальных гематом, перелома основания черепа. Наиболее
часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.10.	Близость жизненно важных органовРанения лица часто приводят к сочетанным повреждениям та¬
ких органов, как головной мозг, верхние дыхательные пути, круп¬
ные сосуды, ■— с соответствующей клинической симптоматикой и
необходимостью оказания срочной и неотложной помощи.11.	Наличие зубовС од1юй стороны, зубы играют положительную роль; помогают
диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой
для шинирующих конструкций, с другой — они становятся вто¬
ричными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окру¬
жающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые
мог>т быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать аб¬
сцесс легкого.12.	Возможность неравнозначного тече!шя и исхода одинаковых
повреждений нижней и верхней челюстейЗависит от неодинаковой структуры их костной ткани. Так, сле¬
пое осколочное ранение нижней челюсти оказывалось смертель¬
ным в 2,5 раза чаще, чем такое же повреждение верхней челюсти.
Общая хараетеристика отесгрельных ранений лица... • 25а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными
и 7 раз чат де, чем осколочные.Около половины раненных в лицо отіюсится к категории лег¬
кораненых, Это в основном пострадавшие с изолированными по¬
вреждениями мягких тканей лица. Половина из них (или 30% всех
раненых) не нуждалась в радикальной ПХО раны.Вторая половина г[острадавших (с повреждением костей) отно¬
сится к тяжелораненым, с высоким процентом неблагоприятных
исходов и осложнений.1.3. Клиническая характеристика ранений лицаКлиническая картина огнестрельїїьіх ранений лица определяется
ІШДОМ повреждаемых тканей, характером повреждения и степенью
тканевых разрушений, а также характеристиками ранящего снаряда.В первые часы после ранения в зоне раневого канала преоблада¬
ют некротические и воспалительные изменеїшя, которые в первые
сутки не имеют клинического проявления. Патоморфологические
признаки некроза выявляются в области мышц и паренхиматоз¬
ных органах через 4—6 ч после ранения, кожи и подкожной клет¬
чатки — через 12—15 ч, костной ткани — через 2—3 сут.Общепризнанно, что все огнестрельные раны инфицированы.
В то же время некоторые авторы (Швырков М.Б. и др., 2001) на
основании результатов собственных экспериментальных рабої'
считают, что непроникаюшие раны лица могут быть стерильными,
но крайней мере в течение первых 2 сут, и начинают заселяться
микроорганизмами в начале 3 суток с момента ранеїшя,Огнестрельное ранение характеризуется развитием местных
тканевых изменений с присущими ему особенностями и общей
реакцией организма, протекающей в 2 фазы.В первую фазу (длится первые 3—4 сут) происходят возбуждение
симпатического отдела вегетативной нервной системы и активация
процессов жизнедеятельности. При этом отмечаются гипертермия
тела, интенсивный распад белков, жиров и углеводов, усиливается
основной обмен, подавляется синтез белка.Во вторую фазу преобладает возбуждение парасимпатического
очдела нервной системы.В течение раневого процесса выделяют 3 периода (Швыр¬
ков М.Б. и др., 2001).В первый период (с момента ранения) происходит спазм сосу¬
дов, включается система фибриноген—фибрин, и на поверхности
26 • Глава 1раны формируется фибриновый сгусток, который, подсыхая, об¬
разует струп.Фибрин закупоривает поврежденные сосуды, кровотечение
останавливается. Дегрануляция тучных клеток приводит к выделе¬
нию гистамина, который способствует расширению мелких сосу¬
дов, повышает их проницаемость, ускоряет капиллярный кровоток
и сокращает время кровотечения.Под влиянием гистамина, кининов, лейкотоксина, простаглан-
динов и пептидов повышается проницаемость сосудистой стенки.
Из-за выхода жидкой части крови вначале возникает отёк, затем
происходит миграция нейтрофильных лейкоцитов, которые фаго¬
цитируют только поврежденные (но не мертвые) клетки, в про¬
цессе фагоцитоза они выделяют лизосомальные ферменты, супер¬
оксид, перекись водорода и другие цитотоксические вещества,
которые повреждают не только микроорганизмы, но и клетки,
способные к регенерации.Вот почему, если нейтрофильная стадия воспаления затягива¬
ется на срок более 2 сут, могут резко затормозиться следующая
стадия воспаления — пролиферации клеток и замедлиться зажив¬
ление раны с последующим образованием грубых рубцов.На 2—3 сут начинается массовая мшрация из сосудов моно¬
цитов и лимфоцитов. Под влиянием медиаторов (холин и др.),
которые выделяются из распадаюищхся нейтрофилов, моноциты
превращаются в макрофаги, фагоцитирующие мёртвые ткани, тю-
гибшие нейтрофилы и микробные тела.Макрофаги, в свою очередь, перерабатывая микробы, передают
иммунную информацию об антигенном материале лимфоцитам,
которые превращаются в плазматические клетки или синтезируют
специфические антитела.Кроме фагоцитоза, макрофаги запускают процесс ренарагивной
регенерации, вьщеляя такие регуляторные факторы, как термоста¬
бильный фиброгенный и ангиогенный факторы, которые стиму¬
лируют рост микрососудов, т.е. грануляционной ткани.Следовательно, макрофагальная стадия воспаления стимулиру¬
ет нормотопическую регенерацию тканей и быстрое заживление
раны с образованием нежных рубцов.Очищение раны происходит как с помощью клеток, так и в ре¬
зультате внеклеточного протеолиза погибших тканей ферментами,
выделяю1цимися из погибаюшлх лейкоцитов и работающими при
pH = 5,6. В этом случае наблюдается локальное повышение ами¬
нокислот, которые реутилизируются на месте: используются для
общая характеристика огнестрельных ранений лица.,, • 27питания живых клеток, их размножения и специфического син¬
теза в них.в кислой среде набухают и частично распадаются коллагеновые
волокна, что стимулирует деятельность остеокластов. Они возника¬
ют при слиянии нескольких макрофагов. Под влиянием остеокласт-
активирующего фактора остеокласты двигаются вдоль оси кости,
резорбируют погибающую кость, деминерализуют сё и очищают
место для регенерации. Макрофаги также участвуют в резорбции
кости, но начинают её с лизиса коллагенового матрикса.Ещё одним путём очищения костной раны является «гладкая»
резорбция кости без участия югеточных элементов, в результате
которой образуется «жидкая» кость. Она используется на месте для
1юстроения новой кости, для питания клеток или уносится кровью
по сосудам. Таким образом, происходит очищение костной раны
без потери для организма костного вепдества (без образования сек-
1зестров) и, следовательно, с реутилизацией резорбированиого ма¬
териала.Резорбция является пусковым механизмом остеогенеза, а ха¬
рактер резорбирующего агента не имеет значения.Второй период раневого процесса в огнестрельной ране на¬
чинается на 3—4-й день после ранения (на сутки позже, чем при
неогнестрельном ранении). Значительно увеличивается число ма¬
крофагов. Развивается и растет грануляционная ткань. Эндотели¬
альные клетки под воздействием фактора роста эндотелия и ан-
гиогенного фактора усиленно пролиферируют и создают богатую
капиллярную сеть. Лимфоцитарный вал отграничивает участки
некроза от здоровых тканей. Возрастает пролиферация эндотели¬
альных клеток и на 5—6-е сутки обнаруживаются островки гра-
{1уляционной ткани. Вновь образованные капилляры окружены
.'[имфоидными клетками, полибластами, фибробластами и туч¬
ными клетками. Па концах костных otjîomkob появляются капил¬
лярные почки.Перициты (клетки, расположенные вдоль кровеносных сосудов)
под влиянием морфогенетических факторов, выделяющихся из по-
1’ибщих тканей, превращаются в препрефибробласты. Каждый из
них, совершив 50 делений, превращается в фибробласт и начинает
секретировать коллагеновые волокна, которые обеспечивают руб¬
цевание раны. Количество фибробластов в ране быстро увеличива¬
ется, они синтезируют мукополисахариды и цементируют коллаге-
повые волокна в определённом положении, создавая характерную
струюуру межуточного вещества соединительной ткани.
28 • Гпава 1Третий период — период рубцевания раневого процесса — на¬
чинается с 10—12 сут. В это время уменьшается количество сосудов,
макрофагов, фибробластов и тучных клеток. Овальные фибробла-
сты превращаются в веретенообразные фиброциты. Макрофаги и
фиброциты участвуют в разрушении коллагеновых волокон, т.е. в
ремоделировании рубца. Качество рубца зависит и от тучных кле¬
ток, которые выделяют биологически активные вещества, регули¬
рующие метаболизм фибробластов. Если тучных клеток мало, то
трансформация фибробластов в фиброциты задерживается, про¬
дуцируется много коллагеновых волокон и возникают келлоцдные
рубцы.Перициты, расположенные вдоль мелких сосудов на концах от¬
ломков, под влиянием морфогенетических белков кости (МБК)
превращаются в препреостеобласты. Это происходит в случае вы¬
сокого парциального давления кислорода (рОз = 16-20 мм рт.ст,),
МБК появляются во время резорбции кости остеокластами и ма¬
крофагами.Препреостеобласты начинают интенсивно делиться, и при до¬
стижении большого количества они замуровываются костной тка¬
нью и выбывают из процесса регенерации кости. Закончив деле¬
ние, остеобласт начинает строить костные баночки вдоль сосудов.Если имеется гипоксия тканей (рОз - 5—15 мм рт.ст.) из-за
отсутствия достаточной сосудистой сети, перициты трансформи¬
руются в хондробласты и происходит разрастание хрящевой ткани.
В таком случае происходит энхондральный остеогенез, при этом
со временем сосуды врастают в этот участок, повышается парци¬
альное давление кислорода и начинается гибель хрящевых клеток,
замещение хряша костью.При линейном переломе в конце 2 нед происходит объединение
капилляров разных отломков и затем — их объединение костными
балочками.В случае тяжёлых переломов значительно нарушается микро¬
циркуляция в отломках челюсти и развивается некроз участка
кости. При этом появляются остеоюіастьі. На остеобластах име¬
ются рецепторы паратиреоидного гормона (ПТГ), под влиянием
которого остеобласты выделяют фактор активации остеокластов
к резорбции кости. При этом компоненты разрушающейся кости
реутилизируются.Также предполагают, что остеобласты могут деформироваться
(сморш?1ваться) под влиянием ПТГ и пропускают остеокласты к
кости.
общая характеристика опчестрельных ранений лица... • 29При выраженном некрозе кости и замедлении скорости резорб¬
ции остеокласты размещаются на демаркационной линии между
живой и мёртвой тканью, резорбируют живую кость, образуют
траншею и отделяют мертвую кость — секвестр.Эпителизация раны происходит одгювременно с созреванием
грануляций. Через несколько дней после ранения по краям раны
образуются слои клеток базального эпителия. Они содержат гра¬
нулы гликогена (источник энергии). После заполнения раны гра¬
нуляциями эпителиальные клетки устремляются вниз на гранули¬
рующуюся поверхность и покрывают её. Если грануляции дряблые
(патологические), то эпителизация проходит плохо и замедляется.Период рубцевания заверщается к 30 сут после ранения, однако
созревание рубца происходит значительно позже (6~12 мес), он
размягчается, и уменьшаются рубцовые деформации.Правильно и своевременно выполненная ПХО раны является
залогом её хорошего заживления.Заживление инфицированных ран липа протекает обыч1Ю бла¬
гоприятно и в более короткие сроки, чем ран других локализаций
в связи с хорошим кровоснабжением и иннервацией тканей. Отёк
гканей лица начинает появляться в ближайшие часы после ране¬
ния (через И “16 ч). Длится этот период до 48—72 ч.Инфильтрация и гнойное воспаление развивается в сроки от
3 до 12 сут. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 нед (в
зависимости от их размеров). Грануляционный вал, как анатоми¬
ческое образование, появляется уже на 4—5 сут, а к 5~6 сут имеет¬
ся макроскопическая граница между живой и мёртвой тканью.Консолидация переломов без дефекта костной ткани наступает
у молодых субъектов через 4—5 нед. Относительно быстро, на 10—
12 сут после ранения, острая фаза сменяется подострой, а через
15—20 дней (при повреждении средней тяжести) или 25—30 (при
1яжёлых повреждениях) наступает период выздоровления. Дли¬
тельность его зависит от обширности анатомических разрушений
и полноценности специализировахшого лечения.Раневая инфекция при огнестрельных повреждениях лица
протекает относительно благоприятно. Местные явления пре¬
обладают. Лишь 0,4% переломов нижней челюсти осложнялись
сепсисом, а при изолировагшцм повреждении нижней челюсти
абсцессы и флегмоны развиваются в 1,3% случаев. При наличии
и породных тел, костных осколков раневой процесс может при¬
нимать затяжное, хроническое течение, возможны обострения.
Поздно начатое или неполноценное специализированное лече-
зо • Глава 1ниє удлиняет сроки течения каждой из фаз раневого процесса,
меняет их характер.Переход благоприятного клинического течения раны в небла¬
гоприятное обусловлен причинами общего и местного характера,
которые проявляются в «критическом периоде» в первые 5-7 сут
после ранения. Повреждения мягких и костной тканей в боковых
отделах и поднижнечслюстной области протекают более тяжело,
гранулирование раны происходит медленнее, чем при поврежде¬
нии лица других локализаций.Общее состояние раненого играет немаловажную роль в про¬
цессе заживления огнестрельного ранения, при котором необходи¬
мо учитывать возраст, объём кровопотери, степень обезвоживания,
нервно-психическое истощение. Общее состояние раненого зави¬
сит также от нарушения функции жевания и глотания. Отягощаю¬
щими моментами являются плохо выполненная иммобилизация
отломков челюстей, оставшиеся инородные тела и осколки кости.Клиническая картина тяжёлого ранения при инфицировании
характеризуется быстрым развитием воспалительной инфильтра¬
ции тканей и выраженным их отёком.При газовой инфекции отёк более обширен, чем при гноерод¬
ной. Он может занимать все лицо, веки, шею, отмечается болез¬
ненность при пальпации мягких тканей на всем протяжении. Кожа
лоснится, чаще цвет её не изменён, Реже на коже имеются отдель¬
ные красные пятна, не сливающиеся между собой. Иногда они
приобретают тёмно-красный или бурый цвет. Над этими пятнами
может отслаиваться кожа. Под ней обнаруживаются распадающие¬
ся ткани грязно-серого цвета и пузырьки газа.При локализации раны в области утла нижней челю¬
сти инфильтрат быстро распространяется на шею. Пальпация
грудиноключично-сосцевидіюй мышцы становится болезненной.
Выявление этого симптома дикгует необходимость незамедлитель¬
ного разреза и вскрытия нервно-сосудистого ложа шеи.При гниіюстной инфекции определяется распад тканей и ихо-
розный запах отделяемого. Эта инфекция чаще развивается при
проникающих ранениях с переломом нижней челюсти и значи¬
тельной травмой мягких тканей. Особенно бурно гнилостные про¬
цессы протекают в необработанных ранах и г[ри отсутствии ухо¬
да за полостью рта при наруїпении процесса самоочищения. При
гнилостном процессе в ране возможно развитие аспирационной
пневмонии, особенно если перелом нижней челюсти сопровожда¬
ется ранением языка.
общая характеристика огнестрельных ранений лица... • 31Болевая реакция при гнилостном процессе выражена слабо.
Мышцы малоболезненны, даже при их травме. Отёк незначителен.
Воспалительный процесс медленно распрос'фаняется. Гнилостный
процесс поражает все тка}1и без исключения. Общее состояние ра¬
неного тяжё;юе, отмечается бред, анурия. Сон нарушен, имеется
функциональная недостаточность сердечно-сосудистой системы.
Рана становится сухой, покрывается грязно-серым налетом. Отте¬
нок его может меняться. Отделяемое з;юБ0НН0. Грануляции блед¬
неют, становятся болезненными, гюявляюгся участки их распада и
сухого некроза. Уменьшается саливация. Слизистая оболочка рта
блед11еет, становится сухой. Язык сухой и обложен. При таком
тяжёлом течении процесса через 8—10 дней после ранения может
наступить смерть. ЛeтaJ[bный исход также может наступить через
10—20 дней вследствие аррозивного кровотечения или гнилостной
гангрены лёгких.Осложнения можно свести к минимуму при своевременной и
радикальной хирургической обработке огнестрельной раны, пра-
¡зильной организагши питания и ухода за посчрадавшим,1 4. Исходы ранений лица и челюстейОгнестрельные ранения лица хорошо заживают, доля полно¬
стью выздоровевших пострадавших составляет 85,1%, в то вре¬
мя как среди пациентов с ранениями только мягких тканей —
95,5%.Число раненых с частичной утратой трудоспособности достига¬
ет 59,9%, а летальность составляют десятые доли процента.Осложнения отестрельных ранений лица:•	образование ложного сустава;•	обезображивание лица (эстетический недостаток);•	нарушение окклюзии зубов (г1рикуса) из-за неправильной
консолидации отломков;•	хронический остеомиелит;•	контрактура челюстей;•	менингит, пневмония.Самыми тяжёлыми по течению и исходам являются сквозр1ые
ранения. Наибольшая летальность отмечена при поражении круп¬
ными оско;[ками снарядов и авиабомб.Больше гюловины умерпшх приходится на фуппу с ранениями
нижней челюсти, в то время как на все прочие группы раненных в
лицо число умерших составило 44,8%.
32 * Глава 1					Среди погибших с повреждениями верхней челюсти большин¬
ство умерли от смертельной травмы и менингита. Большая часть
таких раненых погибла в войсковом и армейском районах.Причинами смерти раненных в лицо и чeJПOcти на этапах эва¬
куации были:•	осложнения со стороны органов дыхания (пневмония);•	сепсис;•	менингит;•	травматический игок;•	кровотечение;•	асфиксия.Среди умерших на поле боя раненных в лицо главной причиной
смерти был травматический шок, на 2-м месте ~ кровотечение и
на последнем — асфиксия.
Глава 2ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ,
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА,
ЗУБОВ. СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ2.1.	Огнестрельные переломы верхней челюстиОсобенности огнестрельных ранений верхней челюсти опреде¬
ляются её анатомическими признаками:•	тонк1'1е стенки верхней челюсти;•	наличие контрфорсов;•	наличие мощного альвеоляр1Юго отростка;•	наличие верхнечелюстной пазухи, сообщающейся с полостью
носа;•	тесная связь верхней челюсти с костями скуловой, лба, носа,
решётчатой, клиновидной и слёзной.Ранения верхней челюсти разнообразны и встречаются в соче¬
тании с повреждениями других костей лица и органов.Трудности классификации огнестрельных ранений обусловле¬
ны тем, что они бывают крайне разнообразны, часто сочетаются
с поврежде}£иями других костей лица и черепа, а также трудно
укладываются в определённые группы. Поэтому классифициро¬
вать огнестрельные переломы верхней челюсти по типу Ле Фор не
удаётся.Имеется несколько различных классификаций огнестрельных
ранений верхней челюсти. Так, в классификации М.Б. Швыркова
и др. (2001) ранения верхней челюсти представлены с точки зре¬
ния прохождения (траектории)»^травмирующего агента в той или
иной плоскости (сагиттальной, фронтальной, горизонтальной).На основании изучения опыта Великой Отечественной войны
была разработана следующая классификация огнестрельных ране¬
ний верхней челюсти.2-2726
34 • Глава 2	I. По характеру повреждения.1.	а) Сквозные;б)	слепые;в)	касательные.2.	а) Изолированные;б)	сочетанные;в)	комбинированные.3.	а) Одиночные;б) множественные.4.	а) Проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную
пазуху;б) не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную
пазуху.5.	а) С повреждением небного отростка;
б) без повреждения небного отростка.П. По характеру перелома.1.	а) Линейные;б)	оскольчатые;в)	дырчатые.2.	а) Со смещением отломков;
б) без смещения отломков.3.	а) с дефектом кости (в том числе и отрывы);
б) без дефекта кости.4.	а) Односторонние;б)	двусторонние;в)	множественные.П1. По локализации:1.	а) В пределах зубного ряда;б)	за пределами зубного ряда.IV. По виду ранящего оружия:1.	а) Пулевые;б)	осколочные;в)	шариковые.В ходе Великой Отечественной войны огнестрельные перело¬
мы верхней челюсти составили 24% всех ранений костей лица, в
локальных войнах — 26%. Чаще повреждались альвеолярный от¬
росток и зубы (36% случаев), тело верхней челюсти и верхнече¬
люстная пазуха (30%), реже тело челюсти и нёбный отросток (2%),
твёрдое нёбо (0,5%); полное разрушение верхней челюсти отмече¬
но в 0,2% случаев.
Огнестрельные переломы верхней челюсти, альвеолярнопо отросгка... • 35Множественные повреждения верхней челюсти наблюдались у
31% пострадавших. Осколочные ранения (60%) преобладали над
пулевыми (39%).Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в Вели¬
кую Отечественную войну составляли 14%, в локальных войнах —
33%.Огнестрельные переломы верхней челюсти часто являются со¬
четанными, что обусловлено её строением и расположением.При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд
функциональных расстройств, выраженность которых зависит от:•	характера костных разрушений и прилежащих тканей;•	локализации раны;•	направления раневого канала;•	вида и размера ранящего агента.Чаше всего нарушаются:•	дыхание;•	речь;•	глотание;•	приём пищи (невозможность пережёвывания, удержания во
рту и глотания пищи).При повреждении черепных нервов возможны дополнительные
расстройства, обусловленные повреждением соответствующего
нервного ствола: нарутпение слуха, зрения, координации движе¬
ний, паралич (парез) мим№1еских мышц и др.На тяжесть ранения и проявления раневого процесса оказывают
влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточ¬
ными пазухами носа, направление раневого канала. Проникаю¬
щие ранения составляли 12%, непроникающие — 28%. Сквозные
ранения верхней челюсти (51—88%) преобладали над слепыми и
касательными.При ранении тонких сте^юк верхней челюсти крупные осколки не
образуются, поэтому данные повреждения не бьшают тяжёлыми.При ранении альвеолярнош отростка образуются его толстые
отломки, которые вместе с зубами создают большие костные де¬
фекты и значительные повреждения.Если ВПП формируется в верхнечелюстной пазухе, то может
произойти внутрикостный взрыв с давлением газов около 120 ат¬
мосфер и полное разрушение верхней челюсти, мелкие осколки
которой выбрасываются через выходное отверстие.Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже осколками
(в локальной войне у 76% раненных в верхнюю челюсть).
36 • Глава 2Сквозные ранения во фронтальной плоскости (поперечные),
проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые пере¬
ломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые
редко сопровождаются тяжёлым состоянием пострадавших. Общее
удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных
изменений в кости и окружающих мягких тканях.В случае откгюнсния раневого канала от центральной оси не¬
сколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярному отростку), кза¬
ди — к бугру верхней челюсти) тяжесть травмы резко возрастает.
Это связано с повреждением определённых анатомических образо¬
ваний, лежащих на нуги пули или осколка (глазное яблоко, твёр¬
дое нёбо, нос, крупные сосуды и др.).При расположении раневого канала больше кпереди от геоме¬
трического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части
носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями
лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа.При низком расположении раневого канала (ближе ко дну
верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением
тканей твёрдого нёба, формированием дефекта в области нёбного
отростка, значительным смещением образовавшихся от;юмков.Нередко возникает угроза асфиксии вследствие с.мещения от¬
ломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограни¬
чение подвижности нижней челюсти.в случае прохождения раневого канала через альвеолярный от¬
росток образуется большое количество вторично ранящих снаря¬
дов, которые способны разрушить нёбные отростки, а также аль¬
веолярный отросток с ПрОТИВОПОЛОЖ1ЮЙ стороны, тело верхней
челюсти, ткани щёчной области,В случае расположения его несколько ниже подглазничного
края возможны повреждения стенок гайморовой пазухи и носа,
жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных
яблок, нарушение слуха.Сквозные повреждения в сагиттальной плоскости с раневым
каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При
отклонении его от средней линии тяжесть травмы зависит от того,
какие анатомические образования повреждаются по пути прохож¬
дения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глот¬
ки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной
артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вслед¬
ствие таких осложнений, как вторичное кровотечение, аспираци-
онная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис.
Огнестрельные переломы верхней челюсти, альвеолярнопо отростка... • 37При сквозном ранении верхней челюсти в области грухыевидно-
г'о отверстия всегда значительно разруитается кость с образованием
большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны.
При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к
стойкому обезображиванию лица.Величина выходного отверстия зависит от скорости полета пули
и толщины участка верхней челюсти, в который она внедрилась,
т.е. от мощности (объёма) потока вторично ранящих снарядов.
Иногда размеры его прсвьицают входное отверстие в несколько
раз.В случае ранения околоушно-жевательной области, сосцевид¬
ного отростка возможно повреждение периферических ветвей или
ствола лицевого нерва.При косых сквозных ранениях входное и выходное отверстия
располагаются на разном уровне по отношению друг к другу. По¬
этому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с
другой — значительно больше. На одной стороне возможны не¬
значительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой —
оскольчатый перелом со смещением от;юмков или обширный изъ¬
ян тканей.Раневые каналы также могут проходить на разных уровнях ли¬
цевых костей. Чем больше угол наклона раневого канала к го¬
ризонтальной плоскости, тем сложнее его строение (структура) и
значительнее возникающие повреждения. Раневой канал при этом
может иметь прерывистый характер и проходить в тканях и орга¬
нах с неодинаковым анатомическим строением.Если на одной стороне возможно повреждение тела верхней
челюсти, то на другой — твёрдого нёба, альвеолярного отростка,
языка, тканей дна полости рта, иногда нижней челюсти. Чем более
кзади располагается раневой канал, тем более тяжёлые поврежде¬
ния возникают.Односторонние сквозные ранения верхней челюсти сопрово¬
ждаются значительными разрушениями кости и мягких тканей, а
также смещением разрушенной челюсти. Одно- и двусторонним
переломам верхней челюсти с разрушением верхней стенки верх¬
нечелюстной пазухи сопутствуют серьезные повреждения глазных
яблок, вплоть до их разрушения.Наиболее тяжело пpoтeкaюt сквозные мелкоосколъчатые пере¬
ломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или
разрушен или резко западает. Верхняя челюсть свисает вниз, зна¬
чительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопрово-
38 • Глава 2	ждаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются
менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображи¬
вание лица.При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие
раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, вы¬
ходное представлено изъяном плоп^адью 100 см^ и более. Протя¬
жённость раневых каналов может достигать 25 см. Это определяет
тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточ¬
ные пазухи носа, возможное ранение языка, нёба, глотки, крупных
сосудов, разрушение основания черепа.Слепые ранения чаще всего формируются осколками и значи¬
тельно реже пулями (в локальных конфликтах — у 19% раненных
в верхнюю челюсть). Тяжесть ранения определяется пробивной
силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия,
местом залегания осколка или пули.Раны чаше локализуются в области верхнего отдела лица
(рис. 2-1, см. цв. вклейку), носа, век, нижней и верхней губы, в
области скуловой кости и дуги, крыла носа, крайне редко — в под-
нижнечелюстной области и на шее.Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ра¬
нящего снаряда. Оно может быть округлым с ровными краями или
иметь вытянутую форму и фестончатые края.Раневые каналы могут располагаться как во фронтальной, так и
в сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не распо¬
лагаются. Размер ран может быть или незначительным, а иногда (в
14,8% случаев) обширным (более 100 см^). Ранящий снаряд спосо¬
бен проникать в полость носа, противоположную верхнечелюстную
пазуху. Длина раневого канала колеблется от 2-3 до 20 см и более.
В последнем случае повреждаются твёрдое нёбо, язык, глотка, верх¬
нечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать
в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках (рис. 2-2, см. цв. вюшй-
ку), глаз1шце под скуловой дугой, в области вырезки нижней челю¬
сти, в тканях глотки, языка (рис. 2-3 и 2-4, см. цв. вклейку).Минновзрывные слепые осколочные ранения верхней челюсти
относятся к категории достаточно тяжёлых. Они сопровождаются
образованием множества неодинаковых по величине ран на коже
лица, ожогами 1иП степени (более подробно классификация ожо¬
гов представлена в главе 5), нередко повреждениями глаз.При слепых ранениях верхней челюсти в первую очередь ло¬
мается её передняя стенка. Используя те или иные клинические
приёмы, в ране всегда можно обнаружить ранящий снаряд.
	Огнестрельные переломы верхней челюсти, альвеолярною отростка.■■ • 39Касательные ранения преимущественно наносятся осколками,
реже — пулями и локализуются чаще в боковых отделах лица. Тя¬
жесть их зависит от размеров участка челюсти, подвергшегося воз-
дейс'гвию, степени убыли тканей и их анатомической и функцио¬
нальной значимости.При повреждении боковых отделов, особенно в области ску¬
лового и альвеолярного отростков, разрушения кости были более
выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глу¬
бина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также
предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и
глаз, черепа, !íëбa, языка, крупных крове>юсных сосудов.Существенное место в клиническом течении огнестрельных пе¬
реломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной
пазухи (60% ранений этой локализации). Пазуха при этом запол¬
няется не только сгустками крови, но и осколками кости, инород¬
ными телами.Симптоматика отестрельных ранений верхней челюсти более
разнообразна, чем ниж11ей челюсти. Связано эго с тем, что верхняя
челюсть неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко
располагается к веществу мозга, органам зрения, слуха и обоняния.Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по
пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются от¬
раженные переломы в местах соединения ее с другими костями.
Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, предцверно-
улитковый и лицевой нервы, при этом наблюдаются соответствую¬
щие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мышц мягкого
нёба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений,
уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отме¬
чаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны
отёк тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значи¬
тельном разрушении верхней челюсти место повреждения может
представлять собой обширную рану с рвано-ушибленными краями
и свисающими лоскутами разорваьшой слизистой оболочки. При
разрушении альвеолярного отростка, твёрдого нёба определяется
сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.Характер смещения отломков можно определить по деформи¬
рованной зубной дуге, неправильному смыканию зубов (прику¬
су), их подвижности в вертикальном, переднезаднем и боковом
направлениях.Из дополнительных методов диагностики огнестрельных пере¬
ломов верхней челюсти наиболее распространённым и инфор¬
40 • Глава 2	мативным является рентгенологический. Рентгенограмма в но¬
солобной проекции позволяет определить характер разрушений
альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи. При этом
верхняя стенка и дно глазницы лучше видны на рентгенограмме в
носоподбородочной проекции.Потеря сознаїшя при ранениях верхней челюсти отмечалась в
22% случаев. Продолжительность её составляет от нескольких ми¬
нут до 8 ч, иногда — до I сут и более. Сотрясение головного мозга
наблюдалось у 13% раненых и шок у 10%.При огнестрельном ранении верхней челюсти инфицирование
раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхно¬
сти кожи, из полости рта и кариозных полостей зубов. На 3~4 сут
после ранения, если не проводилась ПХО огнестрельной раны,
обычно развивался воспалительный процесс с нагноением. Са¬
мочувствие раненого ухудшалось, повышалась температура тела,
появлялась головная боль, усиливалась боль в области раны, по¬
являлось гнойное отделяемое, нарастал отёк век, тканей лба, под¬
глазничной области и верхней губы. При этом ткани вокруг раны
становятся плотными, инфильтрируются. Стенки раны имеют
грязно-серый цвет, некротизируются. Через 2—3 нед раны в обла¬
сти верхней челюсти очищаются и покрываются грануляционной
тканью. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа
принимают хроническое течение, возможно развитие травматиче¬
ского верхнечелюстного синусита или огнестрельного остеомиели¬
та верхней челюсти.На поле боля, в медицинском пункте батальона (МПб), полка
(МПп), отдельном медицинском батальоне (омедб) раненым при
огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по
жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилиза¬
цию отломков.В специализированном госпитале раїїеного с повреждением
верхней челюсти осматривают не только челюстно-лицевые хирур¬
ги, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям —
нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследо¬
вания проводят ПХО раны и лечебную иммобилизацию отломков
верхней челюсти.При проведении ПХО огнестрельной раны верхней челюсти це¬
лесообразно соблюдать определённую последовательность. Реви¬
зию верхнечелюстной пазухи осуществляют через раневой канал.
Сначала обрабатывают костную рану; удаляют все осколки кости,
вторичные ранящие снаряды, корни зубов, обращённые в костную
	Огнестрельные переломы верхней челюсти, альвеолярного отростка... * 41рану, инородные тела из гайморовой пазухи, проводят ревизию
всех слепых карманов. Кусачками или фрезой сглаживают края
костной раны до появления капиллярного кровотечения. Далее
проводят ревизию верхнечелюстной пазухи и накладывают искус¬
ственное соустье с нижним носовым ходом. После этого иссека¬
ют нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления
кровотечения, производят иммобилизацию отломков челюсти. По
показаниям удаляют осколки корней. Вслед за этим накладывают
редкие швы на рану языка (по показаниям) и наглухо ушивают
рану в полости и преддверии рта, накладывают швы на ткани на¬
ружной раны. В пазуху вводят йодоформную турунду для останов¬
ки кровотечения, при необходимости — сосудистый катетер для
промывания пазухи и введения антибиотиков.Рану во рту зашивают, кожу упшвают, используя пластику мест-
1Ш1МИ тканями. Таким образом, при переломах верхней челюсти ПХО
раны включает проведение радикальной операции гайморотомии.При повреждении твёрдого нёба во время ПХО раны необхо¬
димо пытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнече¬
люстной пазухи), используя пластику местными тканями. При не¬
возможности закрытия дефекта хирургическим методом показано
изготовление защитной пластинки из пластмассы.При ранении верхней челюсти, сочетающемся с повреждением
носа, необходимо провести ПХО раны не только верхней челюсти,
но и тканей носа. Его костные отломки репонируют, слизистую
оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удер¬
живают в правильном положении с помощью резиновой трубки,
обернутой двумя-тремя слоями йодоформной марли и введенной
в нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодо¬
формную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку
до момента сращения её с костным остовом. В противном слу^гае
возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки
1юса фиксируют в правильном положении с помощью тугих мар¬
левых валиков и полосок липкого пластыря.Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с по¬
вреждением скуловой кости, необходимо фиксировать костные
фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного щва или
ЛрУ1’ИМ способом,в случае сочетанного ранения с повреждением верхней челюсти
и глазного яблока, когда раненый поступает в челюстно-лицевое
отделение, следует помнить об опасности потери зрения в непо¬
вреждённом глазу вследствие распространения воспалительного
42 • Глава 2процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную
сторону. Для профилактики этого осложнения необходимо свое¬
временно удалить разрушенное глазное яблоко.2.2.	Огнестрельные переломы
альвеолярного отросгка и зубовИзолированные огнестрельные повреждения альвеолярных от¬
ростков и зубов наблюдались в 8% случаев всех переломов челюстей.
Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще,
чем в области нижней, что можно объяснить соотношением по¬
верхностей альвеолярных отростков челюстей: на верхней челюсти
она значительно больше, чем на нижней. Кроме того, альвеолярный
офосток верхней челюсти более высок и четко о'1траничен от тела,
чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значе¬
ние и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая,
незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе.Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного от¬
ростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые
нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимуще¬
ственно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные ранения
(44%), слепые (35%), реже касательные (13%).Односторонние переломы отмечены в 2 раза чаще, чем двусто¬
ронние.Переломы были полными и неполными, при полных щель пе¬
релома проходила через всю толп1у кости за верхушками кор11ей
зубов. При неполных — или через всю толщу кости на уровне кор¬
ней зубов, или только через наружную стенку отростка.Чаще щель перелома имела полуовальную форму или была
представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и го¬
ризонтальных отрезков.Оскольчатые переломы встречались в 2 раза чаще линейных.
При этом у 14% больных они сопровождались формированием
дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных от¬
ростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением
дна верхнечелюстной пазухи.Огнестрельные переломы зубов разделяли на неполные (без
вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы).❖	Полные переломы подразделяют на:❖	открытые (перелом коронки зуба);❖	закрытые (перелом корня).
Опнесгрельные переломы верхней челюсти, альвеолярного отростка... • 43•	По характеру щели перелома они могут быть:❖	поперечными;
продольными;❖	косыми.Перело.мы зубов нередко сопровождаются их вывихом.При переломах альвеолярного отростка и зубов верхней челю¬
сти нарущаюгся пережевывание пищи, речь, иногда глотание.Тяжесть повреждения определяется обязательными одновре¬
менными ранениями мягких тканей (губ, щёк), видом ранящеш
снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого ка¬
нала и положением пострадавшего в момент ранения.Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения со¬
седних органов и тканей, в том числе и вторичными ранящими
снарядами — осколками зубов и костей. Осколки зубов, внедряясь
в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существен¬
но не изменяют клинической картины. Однако через несколько
суток они могут явиться причиной тяжёлой гнилостной флегмоны
языка, дна полости рта и других анатомических областей.В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ,
щек, полости носа. Изо рта может вытекать окровавленная слюна,
раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зу¬
бов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем
при повреждении альвеолярного отростка.Через 2—3 дня появляется гнилостный запах изо рта, на раневых
поверхностях — некроз тканей. Нередко наблюдается попадание
жидкой питтш в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи.Раненые не могу!' пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы
сопровождается болью. Объективно можно отметить нарушение
формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвиж¬
ность, нарушение прикуса. Сломанный альвеолярный отросток
может быть гюдвижен в различных направлениях. При его полном
отстреле определяются обнаженная костная рана, неровные раз¬
рывы слизистой оболочки. Поврежденные з>^ы могут быть под¬
вижны, болезненны при перкуссии, иногда видны обнаженные
участки пульпы.Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.На поле боя и в МПб раненым с гювреждением альвеоляргю-
го отростка зубов оказывают помощь по жизненным показаниям,
в условиях оборонительных боев в МПп, если позволяет обстанов¬
ка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов или пульпу
из канала зуба.
44 • Глава 2	При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился,
можно провести транспортную иммобилизацию с помощью стан¬
дартной транспортной повязки. В омедб или омедо (отдельном
медицинском отряде) оказывается аналогичная помощь, если она
не была выполнена в МПп. Кроме того, при переломе альвеоляр¬
ного отростка в пределах 2—3 зубов можно провести ПХО раны с
дальнейшим переводом раненого в команду выздоравливающих со
сроком пребывания до 10 дней. Основному контит^нту раненых с
переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО раны проводят в
специализированном госпитале госпитальной базы фронта (ГБФ).
Там же осуществляют зубное протезирование. Хирургическая обра¬
ботка заключается в удалении отломанного участка альвеолярного
отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовав¬
шиеся костные выступы экономно срезают костными кусачками и
сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболоч¬
кой, перемещая её из соседних областей, и ухпивают. Если это сде¬
лать невозможно, её закрывают тампоном из йодоформной марли.При огнестрельном переломе альвеолярного отростка и зубов
полное выздоровление наступает у 93% пострадавших, у 6% от¬
мечена частичная утрата трудоспособности (в связи с ранением
других отделов лица). Умирают 0,5% раненых (из-за возникших
осложнений).2.3.	Огнестрельные переломы скуловой кости и дугиРанешя с повреждением скуловой кости и дуги составляли 7%
по отношению к огнестрельным повреждениям костей лицевого
скелета. По течению и последствиям эти ранения считают относи¬
тельно тяжёлыми. В 16% случаев они сочетались с повреждением
верхней челюсти.Повреждения скулового комплекса составили: скуловая кость —
83%, скуловая дуга — 11%, скуловая кость и скуловая дуга — 5%.Осколочные ранения преобладали над пулевыми. Чаще были
слепые (5%) и сквозные (34%) ранения, реже касательные (13%).Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения
(92%).Тяжесть ранений в области скуловой косги и дуги определяется
не только характером повреждения скуловой кости или дуги, но и
степенью разрушения расположенных рядом тканей. Как правило,
отмечается травма жевательных мышц, глазницы, носа, ветвей ;[И-
цевого, тройничного, преадверно-улиткового и отводящего нервов.
Огнестрельные переломы верхней челюсти, альвеолярного отросгка... • 45Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (38%
случаев), повреждением уха и баротравмой (22%), нередко — трав¬
мой стенок верхнечелюстной пазухи. Отмечались частые носовые
кровотечения. У 41% раненых с переломом скуловой кости отме¬
чена потеря сознания продолжительностью от нескольких минут
до 4 сут.У 68% пострадавших отмечена контузия головного мозга.Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить пе¬
редачей сотрясения на кости мозгового черепа, негюсредственно
СОеДИ11ЯЮЩИеСЯ со скуловой костью.у раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и
болезненное открывание рта, носовое кровотечение или крово¬
течение из уха, боль при пережевывании пищи, головная боль,
головокружение, шум в ушах, нередко снижение слуха и остроты
зрения на стороне ранения.Всегда определялись различной величины раны, кровоизлияние
в коньюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровяни¬
стое отделяемое из носа, ограгшченнос открывание рта.Наиболее частыми осложнениями были контрактуры (61% слу¬
чаев), огнестрельный травматический остеомиелит (24%).Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда
при лечении не применяли механотерапию.Остеомиелит развивался при осколочных ранеш-шх в 5 раз чаще,
чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, всег¬
да заканчивалось отторжением погибшего участка кости. Именно
это осложнение послужило причиной длительного лечения зна¬
чительной группы больных (29%) — до 4—6 мес и свыше (14%).
Более редким осложнением была рубцовая деформация нижнего
века (2%).В специализированном госпитале ГБФ при проведении ПХО
раны обязательно производят репозицию и фиксацию костных от¬
ломков в правильное положение. При одновременном поврежде¬
нии верхнечелюстной пазухи проводят её ревизию.Раненым показаны лечебная гимнастика и механотерапия для
профилактики развития контрактуры.Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отме¬
чено у 84% больных, частичная утрата трудоспособности — у 16%.Смертельные исходы, преи\}уществешю по причине менинги¬
та, редки.
Глава 3
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИОгнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69% по¬
вреждений костей лицевого скелета.Классификация огнестрельных ранений нижней челюсти раз¬
работана на основе опыта Великой Отечественной войны, Она
предусматривает деление огнестрельных переломов по виду ра¬
нящего оружия, характеру повреждения, локализации и характеру
перелома кости.Классификация огнестрельных ранений нижней челюсти
(Кабаков Б.Д.)I.	По характеру повреждения.1.	а) Сквозные;б)	слепые;в)	касательные.2.	а) Изолированные;б)	сочетанные;в)	комбинированные.3.	а) Одиночные;б) множественные.4.	а) Проникающие в полость рта;
б) не проникающие в полость рта.II.	По характеру перелома.1.	а) Линейные;б)	оскольчатые (крупно и мелко);в)	дырчатые.2.	а) Со смещением отломков;б)	без смещения отломков.3.	а) С дефектом кости (в том числе отрывы);б)	без дефекта кости.
Огнеарельные переломы нижней челюсти • 474.	а) Односторонние;б)	двусторонние;в)	множественные.III.	По локализации.а)	В пределах зубного ряда;б)	за пределами зубного ряда.IV.	По виду ранящего оружия.а)	Пулевые;б)	осколочные;в)	щариковые.Огнестрельные переломы нижней челюсти могут быть опасны
для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания,
так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания,
вплоть до асфиксии. Во время Великой Отечественной войны око¬
ло 30% раненных в нижнюю челюсть теряли сознание, шок раз¬
вивался у 0,7% пострадавших.В период боевых действий в Афганистане потеря сознания
и шок наблюдались немного чаще, соответственно в 34 и 6%
(Швырков М.Б., 2001), Сотрясение головного мозга отмечено у
20%, ушиб — у 5% раненных в нижнюю челюсть.Наиболее часто повреждались несколько отделов нижней че¬
люсти одьювременно (52% случаев), угол и ветвь (26%), реже зубы
(7%), альвеолярный отросток (4%), боковой отдел тела (2%), под¬
бородочный отдел (1%). Тотальное разрушение нижней челюсти
отмечено у 0,3% раненых.При использовании современного оружия в Афганистане од¬
новременное повреждение нескольких участков нижней челюсти
отмечено у 38% раненых. Одиночные переломы наиболее часто
локализовались в области тела челюсти (30%) и угла (11%).У 45% раненных в нижнюю челюсть переломы были без дефек¬
та или с незначительным дефектом кости, у 55% — оскольчатые
переломы со значительным дефектом костной ткани или полным
отстрелом нижней чс;[юсти. Двусторонние переломы встречались
в 2 раза чаще, а полный отстрел нижней челюсти — в 25 раз чаще,
чем во время Великой Отечественной войны.Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти1,	Всегда открытые, так кэак сопровождаются повреждениемкожи и подлежапдих мягких тканей, следовательно, инфици¬
рованы.
46 * Глава 3	2.	Возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с ко¬
стью и очень редко могут быть отраженными.3.	Как правило, оскольчатые, нередко с дефектом костной тка¬
ни, как исключение — линейные.4.	Большинство огнестрельных переломов характеризуются бо¬
лее тяжёлым клиническим течением, чем не огнестрельные.5.	Смещение отломков обусловлено не только тягой жеватель¬
ных мышц и массой отломка, ко и в большей степени воздей¬
ствием силы ранящего агента.6.	Всегда повреждается нижнелуночковый нерв, проходящий в
толще кости, вплоть до полного его разрушения.7.	Осколки од1ЮЙ гю^ювины нижней челюсти, становясь вто¬
ричными ранящими снарядами, могут быть причиной перело¬
ма половины челюсти противоположной стороны из-за того,
что она имеет форму подковы.8.	Одновременно могут формироваться линейный, оскольчатый
и дырчатый переломы, что практически не встречается при
переломах дру1'их костей.9.	З^^ы нижней челюсти часто становятся вторичными ранящи¬
ми снарядами и осложняют течение раневого процесса, вне¬
дряясь в мягкие ткани и инфицируя их. В то же время зубы
создают хорошие условия для иммобилизации отломков.10.	Большинство переломов нижней челюсти сообщаются с по¬
лостью рта, только ранения в области ветви и основания тела
нижней челюсти не проникают в полость рта.При огнестрельном переломе нижней челюс'ги нарушаются
функции дыхания, жевания, глотания и речи.В ходе Великой Отечественной войны чаще наблюдались сквоз¬
ные (45%) и слепые (39%) ранения, реже касательные повреждения
нижней челюсти (16%). В период афганских событий соотношение
было иное: соответственно 51, 2) и 18%.Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от:•	вида ранящего оружия;•	локализации и характера перелома;•	степени разрушения прилежащих к кости мягких тка1£ей и
рядом расположенных органов;•	наличия или отсутствия сообщения костной раны с гюлостью
рта;•	времени, прошедшего с момента ранения;•	своевременности и эффективности оказания помощи;•	общего состояния раненого.
Огнестрельные переломы нижней челюсти • 49Сквозные ранения чаще всего были нанесены пулями, реже —
осколками. Они являлись как односторонними, так и двусторон¬
ними.В случае направления раневого канала спереди наза^т; (ранения
в сагиггальной плоскости) входное отверстие может располагаться
в зоне носогубной складки, щеки, под скуловой костью, выход¬
ное — позади сосцевидного отростка, в пoднижнeчeJцocтнoй об¬
ласти или на задней поверхности шеи.Если же входное отверстие находилось в позадичелюстной или
поднижнечелюстной областях, то выходное ~ в переднем отделе
челюсти. Оно могло представлять собой обширную рану губ и щек
с дефектом мягких тканей и тела челюсти.При ранении во фронтальной плоскости одно из отверстий мо¬
жет быть обнаружено выше тела челюсти (щёчная, околоушно-
жевательная области) или ниже его (поднижнечелюстная область,
шея). В этом случае раневой канал проходит, как правило, через
ткани шеи, дна полости рта, корень и тело языка.Входное отверстие может быть небольшим. Выходное отверстие
зависит от степени разрушения костной ткани и количества об¬
разовавшихся вторичных раиящих снарядов (кости и зубы). При
неблагоприятных обстоятельствах оно может превышать входное
в несколько раз, особенно если ранение нанесено пулей, имею¬
щей высокую кинетическую энергию до выхода из мягких тканей.
В этом случае формируются обширные раны мягких тканей, не¬
редко с их значительным дефектом.На поверхности раны могут находиться мельчайшие осколки
кости и зубов. Во рту может определяться рваная рана, в которой
видны костные отломки.Нередко повреждаются ткани дна полости рта, язык. Последний
может западать, особенно если он рассечен на несколько фраг¬
ментов. Отёкший язык может достигать больших размеров, обту-
рировать ротоглотку и стать причиной асфиксии. Прикус всегда
нарушен.Если ранение нанесено пулей с низкой скоростью полета, то
разница в размере входного и выходного отверстий, как правило,
незначительна. Однако при этом может произойти значительное
разрушение костной ткани — около входного отверстия.Протяженность раневых каналов различна: от 4 до 17 см и бо¬
лее. При этом одновременно мргут повреждаться дно полости рта,
язык, мягкое нёбо, глотка, ткани шеи, крупные кровеносные со¬
суды.
50 • Глава 3Наиболее опасны сквозные ранения ветви нижней челюсти, что
сопровождается повреждением жеватслы1ых мышц, околоушной
слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных со¬
судов, в том числе и сонной артерии.При отсутствии выраженного первичного артериального крово¬
течения существует опасность его возникновения через несколько
суток вследствие аррозии стенки сонной артерии в силу давления
костных осколков или из-за ушиба стенки её ранящим снарядом.Слепые ранения нижней челюсти наносились осколками,
реже пулями или снарядами с малой кинетической энергией.Следует иметь в виду, что ранящий снаряд никогда не застрева¬
ет в толще кости. Он располагается снаружи или кнутри от нес.Оскольчатый или линейный перелом может возникнуть вслед
ствие соприкосновения пули с челюстью по касательной, хотя ран
по своим клиническим признакам будет слепой.Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные.
При одиночном ранении дефект ткани может достигать 5-7 см.
Даже при небольшом размере входного отверстия возможен мно-
гооскольчатый перелом нижней челюсти.Крайне редко возникает отраженный перелом нижней челюсти.При множественных ранениях вероятны обширные разрывы тка¬
ней, Тяжёлыми в этой группе ранений являются мишювзрывные,
которые составляют половину слепых ранений нижней челюсти,При осколочных минновзрывных повреждениях на коже лица и
шеи могут определяться многочисленные мелкие и относительно
большие и глубокие раны на фоне ожогов I—П степени (более под¬
робно юшссификация ожогов представлена в главе 5).В мягких тканях обнаруживаются не только металлические
осколки, но и костные фрагменты нижней челюсти, а также части
зубов. При этих повреждениях возможно образование обширных
ран, вплоть до отстрела значительных участков, как мягких тка¬
ней, так и костей нижней челюсти. Сохранившиеся отломки могут
выступать своими торцами в рану.При слепых ранениях также наблюдается ампутация мягких
тканей и формирование лоскуч'ных ран.Чаще травмируются выступающие анатомические образования
(нос, губы, подбородок). Нередки повреждения дна полости рта и
языка.В случае ранения в околоушно-жевательной области возможно
повреждение ветвей лицевого нерва и возникновение пареза ми¬
мической мускулатуры.
Для диагностики характера разрушения существенное значение
имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения ино¬
родных тел. При этом следует учитывать возможность девиации
раневого канала как следствия изменегшя траектории снаряда в
тканях и в силу изменения положения головы в пространстве на
момент обследования пострадави.гего.Достаточно информативен симптом нагрузки. Прикус может
быть изменен. Возможна существенная деформация зубной дуги.При не проникающих в полость рта ранениях в ткани пред¬
дверия рта и подъязычной области, мягкого неба, боковой стенки
глотки, как правило, имеется кровоизлияние. Язык отёчен, в его
толще мож1Ю пропальпировать инородные тела ~ чаще вторичные
ранящие снаряды (осколки зубов, кости).При ранении языка первичные и вторичные ранящие снаря¬
ды обычно наматывают на себя обрывки мышц, что значительно
усложняет их удаление. В случае повреждения тела языка может
быть одна или несколько поперечных ран, приводяшлх к его сме¬
щению и дислокационной асфиксии.Касательные ранения нижней челюсти возникают при сколь¬
зящем ударе пулей или осколком по кости или под воздействием
«бокового удара» без непосредственного соприкосновения раня¬
щего снаряда с костью. Формируются либо сквозные, либо каса¬
тельные ранения мягких тканей. При таких ранениях возможно
возникновение в кости многочисленных трещин или образование
большого количества осколков без смещения или с незначитель¬
ным смещением. Эти осколки оказываются заключенными в мяг-
котканный футляр из надкостницы и сухожилия прикрепляющих¬
ся мышц.Если осколки не выбрасываются из раны, входное и выходное
отверстия по размерам существенно не отличаются друг от друга.Нередко рана мягких тканей напоминает резаную или рваную, с
неровными зазубренными краями. По размерам она бывает значи¬
тельной. Такие ранения чаще нагюсились осколками, реже — пу¬
лями и были преимущественно одиночными. Иногда такие пере¬
ломы сопровождаются образованием небольших костных дефектов
не во всю толщу и высоту тела челюсти, а лишь с её наружной сто¬
роны. При этом отстреливается компактный слой челюсти вместе
с губчатым веществом не на всю её высоту. Такой перелом чаще
возникает при пулевом ранении.При ранении в сагиттальной плоскости входное и выходное от¬
верстия располагаются на боковой поверхности лица. При этом
52 • Глава Зчасто повреждается ветвь нижіїей челюсти, возможно поврежде¬
ние в области бокового отдела тела нижней челюсти, угла.При ранении во фронтальной плоскости возможно сквозное
повреждение дна полости рта, шеи. Образуюі’ся лоскутные раны
с дефектом губ и подбородка. Возможен отстрел подбородочного
отдела нижней челюсти. При касательных ранениях возможны от¬
рывы значительных участков нижней челюсти.В диагностике огнестрельных переломов нижней челюсти ис¬
пользуются общепринятые клинические приёмы (жа;юбы, анам¬
нез, изучение сопровождающих раненого докумеїїтов, осмотр,
пальпация, зондирование раневого канала, оценка прикуса), а так¬
же дополнительные методы обследования — рентгенография.Рентгенограммы делают в нескольких проекциях, что позволяег
определить характер перелома, его локализацию, наличие косттіьіх
осколков, инородных тел, величину костного дефекта, взаимоот¬
ношение корней зубов с щелью перелома.Ценную информацию может дать вульнерография (рентгено¬
графия с предварительным введением в раневой канал рентгено¬
контрастного вещества).Клиническая картина огнестрельного перелома нижией челюсти
меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения.Негюсредственно после ранения пострадавший имеет следую¬
щий вид: рот полуоткрыт и из него вытекает слюна и кровь; имеет¬
ся рана в области околочелюстных мягких тканей со свисающими
кожно-мышечными лоскутами; могут быть признаки дислокаци¬
онной асфиксии.Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются
пропитанными излившейся кровью, нарастают гематома и отёк.Через 2—3 сут отёк увеличивается, возможна умеренная инфиль¬
трация тканей вокруг раны. При благоприятном течении раневого
процесса к концу 3 сут признаки серозного воспаления стабилизи¬
руются, на 4 сут — воспалительные явления в ране уменьшаются,
а затем полностью купируются. Это предполагает неосложнённый
репаративный процесс в ране.При неблагоприятном течении раневого процесса на 2~3 сут
ткани раневого канала некротизируются, вокруг повреждения на¬
растает воспалительный инфильтрат. На 3—4 сут после ранения
имеются признаки гнойного воспаления. Самочувствие больно¬
го ухудшается, повышается температура тела, усиливается боль в
ране. Кожа вокруг раны становится гиперемированной. Инфиль-
трировашше, покрытые некротическим налетом подлежащие тка¬
Огнестрельные переломы нижней челюаи • 53ни выбухают. Просвет раневого канала уменьшается, что ухудшает
условия для оттока воспалительного экссудата. Швы, ранее нало¬
женные на слизистую оболочку полости рта, прорезываются. Края
раны некротизируются, приобретая серый отгенок. Появляется
зловонный запах. Гггойно-дистрофические явления в ране про¬
грессируют. В ране могут быть видны концы отломков серого цве¬
та. Такого же цвета костные осколки. Это является свидетельством
нарушения кровообращения и пи^гания в них, что в дальнейшем
предполагает развитие огнестрельного остеомиелита.Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очищается от детрита
и покрывается грануляциями, в том числе и в области костных
отломков. Отсутствие роста грануляций на концах отломков явля¬
ется признаком их некроза. Эти участки в дальнейшем превраща¬
ются в секвестры.У пострадавших, которым была проведена ПХО раны с нало¬
жением глухих швов (по показаниям), проявление воспалительных
процессов существенно меньше, возможно неосложнённое тече¬
ние и заживление раны первичным натяжением.При неблагоприятном течении послеоперационного периода
возникает покраснение кожи вокруг швов, края раны инфильтри¬
руются и через 4—5 сут швы прорезываются, края раны расходят¬
ся. Обычно это является следствием сохранения тканей зоны вто¬
ричного некроза при недостаточно радикально проведенной ПХО.
Дальнейшее течение раневого процесса может во многом быть по¬
хожим tía вышеописанное.Тяжесть течения раневого процесса при огнестрельном пере¬
ломе нижней челюсти во многом зависит от характера ранящего
оружия, от локализации и степени костных разрушений и при¬
лежащих мягких тканей, от сроков оказания квалифицированной
и особенно специализированной помощи, от наличия сообщения
костной раны с полостью рта.При проникающих в полость рта огнестрельных переломах ниж¬
ней челюсти имеется больше предпосылок для развития гнойно¬
го воспалительного процесса в ране с преобладанием гнилостных
явлений. Осложнения при таких ранениях развиваются в 3 раза
чаще, чем при непроникающих в рот ранениях.Неблагоприятное влияние на течение раневого процесса оказы¬
вают повреждение зубов и нахождение их корней в щели перелома.
Это может быть причиной длительного воспалительного процесса.Первую помощь раненым с огнестрельными переломами ниж¬
ней челюсти оказывают на поле боя. Проводят иммобилизацию
54 • Глава 3отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом её
следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала от¬
ломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних ды¬
хательных путей.На последующих этапах медицинской эвакуаттии (МПб, МПп,
омедб дивизии) осуществляют транспортную иммобилизацию от¬
ломков челюстей и проводят мероприятия по борьбе с угрожаю¬
щими жизни осложнениями: асфиксия, кровотечение и щок.ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней чeJЦ0Cти
проводят в госпиталях ГБФ, где осуществляется специализирован¬
ная помощь в полном объёме.При этом следует соблюдать определённую последовательность
проводимых мероприятий. На операционном столе после проведе¬
ния обезболивания (предпочтительнее общего, эндотрахеального)
удаляют из раны свободно лежащие костные осколки и инород¬
ные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с
мягкими тканями, сохраняют. Острые косшые выступы экономно
сглаживают (скусывают) до капиллярного кровотечения. Удаляют
корни зубов, находящихся на торцах отломков. Далее отломки ре-
понируют и осуществляют эффективную лечебную иммoбиJшзa-
цию одним из методов, показанных в данной клинической ситуа¬
ции. Слизистую оболочку полости рта обрабатывагаг и ушивают,
изолируя костную рану от полости рта. Это имеет очень большое
значение zшя профилактики развития в ране осложнений воспали¬
тельного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мяг¬
ких тканей и накладывают по показаниям различные виды швов.С учётом особенностей современного огнестрельного оружия,
имеющего большую кинетическую энергию, методика проведе¬
ния ПХО стала несколько более радикальной из-за увеличения
распространённости зон первичного и вторичного некроза как в
мягких, так и в костных тканях. Поэтому рекомендуется не ску¬
сывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне
предполагаемого вторичного некроза до капилляргюго кровотече¬
ния. Это способствует обнажению жизнеспособных тканей, содер¬
жащих гранулы белков-регуляторов остеогенеза и дееспособные
остеокласты, перициты для создания предпосылок полноценного
репаративного остеогенеза.По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных
переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 99% ране¬
ных, восстановление функции — у 73%. Летальный исход наступил
у 1% пострадавших.
[лава 4
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИОтличительной особенностью современных вооруженных кон¬
фликтов как прошедших, так и потенциальных является приме¬
нение новейших видов оружия. При этом вследствие целого ряда
причин существенно возрастает вероя'гность применения оружия
массового поражения, прежде всехо ядерного. В таких условиях в
структуре санитарных потерь можно прогнозировать рост числа
комбинированных поражений.Комбинированными называют поражения, вызванные различ¬
ными видами оружия [например, огнестрельное ранение и пора¬
жение отравляющими веществадми (ОВ)] или различными (двумя и
более) поражающими факторами одного вида оружия (например,
ожог, травма и воздействие ионизирующего излучения при ядер-
ном взрыве).Комбинация поражающих факторов может быгь одновремен¬
ной или последовательной и отличаться многообразием вариантов
(сочетание различных механических повреждений с термическими
и (или) поражениями проникающей радиацией или ОВ и тд.).Важная особетюсть комбинированных поражений состоит в
развитии синдрома взаимного отягощения (СВО), при котором
патологический процесс, обусловленный каждым из них, протека¬
ет тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.Тяжесть комбинированных поражений определяется влиянием
на организм последствий действия всех поражающих факторов.
Число их возможных сочетаний при использовании современных
средств ведения боевых действий достаточно велико.Наиболее часто в практике различают:•	комбинированные радиациЪнные поражения (КРП);•	комбинированные химические поражения (КХП);•	комбинированные термомсхаиические поражения (КТМП).
56 * Глава 44,1.	Комбинированные радиационные поражения4.1.1.	Общая характеристика КРПК КРП относят поражения, возникающие вследствие одновре¬
менного или последовательного воздействия на организм ионизи¬
рующих излучений и поражающих факторов нелучевой этиологии.
Наиболее типичны КРП, в которых наблюдаются комбинации
острых лучевых поражений с термическими поражениями и (или)
механическими травмами.КРП могут быть как результатом применения ядерного оружия,
так и быть следствием техногенных катастроф и террористических
актов иа объектах атомьюй энергетики. Основными видами КРП
являются радиационно-механические, радиационно-термические
и радиационно-механотермические.Действие радиационного компонента поражения зависит от
вида излучения, его мощности, длительности воздействия на орга¬
низм, степени равномерности его воздействия на различные участ¬
ки тела и ряда других факторов, Для количественной характери¬
стики величины воздействия ионизирующего излучения при КРП
используют обычно единицу измерения (система СИ) поглощен¬
ной дозы — Грей (Гр). Реже используют внесистемную единицу —
Рад (рад). При этом 1 Гр соответствует 100 рад.При применении ядерного оружия КРП могут составить 50—
70% всех санитарных потерь, наибольщее количество пострадав¬
ших с данной патологией будет наблюдаться при использовании
ядерных боеприпасов средней мощности (10—!00 килотонн).Патологический процесс у пострадавших с КРП представляет
собой не простое сочетание симптомов двух повреждений или бо¬
лее, а сложную реакцию организма с рядом особенностей, опре¬
деляемую как синдром взаимного отягощения. СВО проявляется
в случаях, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней
степени тяжести. Но при этом степень выраженности СВО не на¬
прямую зависит от тяжести компонентов КРП, имеет значение и
очередность поражений (если они возникли не одновременно).
СВО наиболее выражен, если нерадиациоиные поврежде1шя при¬
шлись на период разгара острой лучевой болезни (ОЛБ). Кроме
того, СВО более выражен при радиационно-термических пораже¬
ниях, чем при радиационно-механических.СВО обусловливает более тяжёлое течение каждого компонен¬
та КРП, чем течение таких же изолированных поражений. Так, в
частности, с одной стороны, при КРП характерно более т51желос
	Комбинированные поражения челюано-лицевой области • 57течение травматических повреждений (увеличение зон некроза,
замедление репаративных процессов, развитие раневой инфекции
и др.), с другой —• на фоне КРП в 1,5-2 раза «снижается» доза
облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный
исход.Другой особенностью КРТ является наличие так называемого
ведущего компонента, т.е. преобладание в конкретный момент
одного более тяжёлого и выраженного патологического процесса,
который и определяет в основном тяжесть состояния пострадав¬
шего. По выраженности симптомов ведущих компонентов выде¬
ляют 4 периода КРП.I.	Острый (начальный) период, или период первичных реаюшй Eia
лучевые и нелучевь[е травмыЕго продолжительность составляет от нескольких часов до
2—3 сут. Характеризуется более яркими симптомами травмати¬
ческой и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, острая дыхатель¬
ная недостаточность и др.) Признаки первичной лучевой реакции
(тошнота, рвота, адинамия и др.) маскируются симптоматикой ме¬
ханической и ожоговой травмы.Для диагностики радиационного компонента поражений в этот
период большое значение имеют дозиметрические данные.Гематологические показатели в этот период более характерны
для травматических и (или) ожоговых поражений (нейтрофиль-
ный лейкоцитоз, анемия, гиповолемия), Важным диагностическим
признаком КРП при этом будет абсолютная лимфопения, возни¬
кающая иа фоне лейкоцитоза. При ожогах и травмах наблюдается
только относительная лимфопения.В этот период лечебные мероприятия должны быть направлены
на оказание неотложной медицинской помощи по поводу ранений
и травм (устранение асфиксии, остановка кровотечения, нормали¬
зация фyflкдии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, других
жизненно важных органов). Оперативные вмешательства выпол¬
няются по жизненным показаниям.II.	Период преобладания нелучевых компонентовПродолжительность этого периода в зависимости от тяжестипоражения (прежде всего радиационного компонента) составляет
от 2 сут до 3”4 нед. Клиническая картина определяется характе¬
ром, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Вследствие
развития СВО чаще развиваются и тяжелее протекают инфекцион¬
ные осложнения, анемия и острая почечная недостаточность.
58 • Глава 4Гематологические изменения в конце этого периода характер¬
ны для лучевых поражений: лейкоцитоз сменяется лейкопенией,
наблюдаются лимфопения, снижение уровня ретикулоцитов.В этом периоде оказание квалифицировангюй и специализирован¬
ной помощи осуществляется в полном объёме. Проводится ранняя
ПХО ран лица с применением агггибиотиков. При своевременном и
ра1щональном лечении на фоне нетяжелого радиационного пораже¬
ния возможно заживление ран в течение этого периода КРП.1П. Период преобладания лучевого компонентаПродолжительность эгого периода составляет от 2 до 6—8 нед.
Происходит ухудшение общего состояния, максимально проявляется
СВО. Развиваются некротические ангина и гингивиты, энтероколи¬
ты, пневмогши. Возникают кровоизлияния и кровотечения, активи¬
зируется раневая инфекция, Расширяются зоны некротаческих из¬
менений в области ран и ожогов, регенерация подавлена, нарастают
явления эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Данный
период обычно является критическим для поражённых, так как воз¬
никает множество тяжёлых, опасных для жизни осложнений,В этом периоде проводят комплексное лечение лучевой болез¬
ни с целью купирования гематологического, геморрагического,
гастроинтестинального, астеноневротическош, токсемического
синдромов, профилактику и лечение инфекционных осложнений,
лёгочно-сердечной недостаточности.IV,	Период восстановления и реабилитацииКлиническая картина определяется остаточными явлениями
травматического и радиационного поражеь[ия: астенический син¬
дром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые
деформации. Функция кроветворного аппарата, а также иммуно¬
биологический статус организма восстанавливаются очень медлен¬
но, что ограничивает хирургическую активность в комплексной
реабилшации больных.Продолжительность периода зависит от тяжести компонентов
поражения и возможности развития осложнений.4.1.2.	Особенности организации медицинской помощи
пострадавшим с комбинированными радиационными
поражениямиПри оказании первой и доврачебной помощи раненным в ЧЛО
диагностика сопутствующего радиационного поражения может
быть затруднена из-за отсутствия индивидуальных дозиметров или
аппара'гуры для считывания их показаний. Но, учитывая сроки
	Комбинированные поражения челюстно-лицевой области • 59оказания данных видов помощи, наличие или отсутствие радиа¬
ционного поражения не являются определяющим фактором при
выборе медицинских мероприятий. Выполняют обычные манипу¬
ляции, определяемые видом ранения,при признаках первичной лучевой реакции пострадавшему
вводят нротиворвотные средства. Для профилактики попадания
радиоактивных веществ (РВ) внутрь организма на пострадавшего
надевают респиратор.Мероприятия первой врачебной помощи пострадавшим с КРП
проводят в расширенном объёме. При отсутствии индивидуальных
дозиметров признаками радиапион?юго поражения у ране11ых мо¬
гут быть данные анамр1еза, симптомы первичной лучевой реакции,
радиометрические данные о заражении кожных покровов и обмун¬
дирования РВ. При Э1Х)М к обычному перечню мероприятий до¬
бавляют:•	частичную санитар1гую обработку (обязательно проводят всем
лицам, доставленным из очага радиационного заражения);•	смену повязок, загрязненных РВ;•	купирование первичной лучевой реакции (диксафен).Квалифи1щрованная и специализирова1тая медицинская помощьВсе поражённые, поступившие из очага ядерного взрыва, под¬
лежат дозиметрическому контролю с целью определения нуждае¬
мости в проведении специальной (санитарной) обработки и при
возможности для измерения полученной дозы облучения. На этапе
квалифицированной медицинской помощи нуждающимся прово¬
дят полную санитарную обработку со сменой обмундирования. Это
мероприятие значительно снижает уровень радиоактивного загряз¬
нения тела пострадавшего, но не всегда до безопасных величин.
В этом случае, при угрожающих жизни повреждениях, обеззара¬
живание не должно задерживать неотложную помощь. Таких по¬
ражённых по результатам повторного дозиметрического контроля
выделяют в отдельный поток, а их проводят в специальных поме¬
щениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязне¬
ния РВ медицинского персонала и других больных.Важным звеном лечебно-диагностических мероприятий является
медицинская сортировка, принципы которой на этапах квалифици¬
рованной и специализированной медицинской помощи совпадают.Для диагностики КРП к вышеперечисленным мероприятиям
добавляются гематологические исследования. Уже при проведении
общего анализа крови можно ориентировочно судить о радиаци¬
онном поражении.
60 • Глава 4На данных этапах медицинской эвакуации при проведении ме¬
дицинской сортировки принято выделять 3 группы пострадавших
с КРП.I.	Поражё11ные с лёгкой формой КРП. Такие пострадавшие под¬
верглись paдиaциoшtoмy воздействию в дозах, как правило,
не приводящих к развитию ОЛБ. В эту группу выделяют лиц,
у которых отсутствуют симптомы первичной лучевой реакции
на радиационное поражение. Медицинская сортировка в от¬
ношении этой группы лиц проводится, исходя из обычных
подходов к механической и термической травме.II.	Поражённые со средней и тяжелой формой КРП. Характер¬
ными симптомами у этой группы лиц могут быть тошнота,
рвота, анорексия. Хирургическая помощь им в ранние сроки с
момента поражения оказывается только по жизненно важным
показаниям с одновременной терапией последствий радиаци¬
онного воздействия.III.	Поражённые с крайне тяжелой формой КРП. К этой группе
относятся лица, получившие облучение в дозе, приводящей к
развитию ОЛБ IV степени тяжести. Признаками такого пора¬
жения могут быть неукротимая рвота, кровавый понос, выра¬
женная артериальная гипотензия, неврологические расстрой¬
ства (потеря сознания, судороги, кома). Учитывая, что крайне
тяжёлое радиационное пораже1ше в случае КРП сочстаегся с
меха1шческой травмой и (или) ожогами, прогноз в отношении
этой группы лиц является неблагоприятным. Такие пострадав¬
шие направляются для оказания симптоматического лечения.Поскольку перечисленные симптомы радиационного поражения
не являются строго специфичными и могут быть связаны с другой
патологией, целесообразность отнесения поражённого к конкрет¬
ной группе в дальнейшем должна быть подтверждена динамикой
гематологических показателей. При жизнеугрожающих механиче¬
ских повреждениях всех пострадавших с КРП первично следует ле¬
чить так, как если бы не было радиационного воздействия.Квалифицированная хирургическая помощь по степени сроч¬
ности включает 3 группы мероприятий:•	неотложные;•	срочные;•	отсроченные.К 1-й группе относят неотложные мероприятия по жизненным
показаниям:•	устранение всех видов асфиксии;
Комбинированные поражения челюстно-лицевой области • 61•	операции при ранении магистральных сосудов (лигирование,
шунтирование, наложение сосудистого шва);•	операции при ранениях груди (ушивание раны при открытом
гпіевмотораксе, торакоцент'ез при клапанном пневмотораксе,
декомпрессионная трепанация черепа при сдавлениях голов¬
ного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях
конечностей, лапаратомия при повреждении внутренних ор¬
ганов и др.).В частности, выполнение мероприятий этой группы необходи¬
мо проводить при ранениях головы и иіеи, сопровождающихся ас¬
фиксией или наружным кровотечением.2-я группа включает мероприятия, проведение которых может
быть отложено на некоторое время вследствие сложной обстанов¬
ки, например большой загруженности этапа медицинской эвакуа¬
ции. Эти мероприятия выполняют для предупреждения тяжёлых
осложнений, опасность которых в случае отсрочки хирургического
вмешательства не может быть существенно уменьшена проведе¬
нием каких-либо других мероприятий. Примером таких вмеша¬
тельств могут служить операции по поводу ранений кровеносных
сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабже¬
нии органов, наложении надлобкового свища при ранении уретры
и колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.Мероприятия 1-й и 2-й груїш состав;іяют сокращенный объём
квалифицированной медицинской помощи.К 3-й группе относят мероприятия, выполнение которых может
быть отсрочено до поступления пострадавшего на этап специали¬
зированной медицинской помощи, хотя это угрожает развитием
ряда осложнений. При этом опасность возникновения осложне¬
ний может быть существенно снижена применением лекарствен¬
ных средств (прежде всего антибиотиков) или другими лечебны¬
ми мероприятиями. Примером отсроченных вмешательств могут
служить ПХО ран мягких тканей, первичная обработка ожогов,
наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, ли¬
гатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.Специализированная медицинская помощь имеет исчерпываю¬
щий характер, её оказывают соответствующие врачи-специалисты
с использованием специального лечебно-диагностического осна¬
щения в специализированных лечебных учреждениях. Этот вид
помощи включает полный объём лечебных мероприятий, осущест¬
вляемый до окончательного исхода поражения или ранения.Следует отметить, что в последние годы традиционная мно¬
гоэтапная система лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ)
62 • Глава 4претерпела ряд изменений, вызванных прежде всего повмпіени-
ем возможностей по скорейшему оказанию пострадавшему мак-
симальноі'о объёма медицинской помощи. Это подтверждается и
богатым опытом оказания медицинской помощи в чрезвычайных
ситуациях службой медицины катастроф.И хотя конкретная схема этапного лечения будет зависеть от
целого ряда факторов, наблюдается тендеіщия перехода к двух¬
этапной схеме (доврачебная или первая врачебная — специализи¬
рованная медицинская помощь).Патогенетически, по периодам развития КРП, целесообразно
проводить следующие мероприятия.На протяжении первого периода (периода первичных реакций)
при радиационно-механических поражениях основные усилия на¬
правляют на ликвидацию последствий травматических повреждений
и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыха¬
ния, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотече¬
ния, обезболивание, иммобилизацию. При тяжёлых повреждениях
с травматическим шоком проводят противошоковую терапию и хи¬
рургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку
операционная травма может усилить выраженность СВО, оператив¬
ные вмещательства должны быть минимальными гю объёму и про¬
водиться под надёж1£ым анестезиологическим обеспечением.При радиационью-термических поражениях медицинская по¬
мощь будет заключаться в обезболивании, иaJЮжeнии повязок и
проведении интенсивной терапии. Необходимо провести профилак¬
тику и купирование первичной лучевой реакции (можно использо¬
вать диметкарб или этаперазин, диметпрамид, диксафен, лагран) в
сочетании с дезинтоксикационной терапией (внутривенно капельно
вводят растворы реополиглюкина, глюконеодеза, поливисолина).Во втором периоде КРП (период преобладания нелучевых ком¬
понентов) объём и содержание хирургической помощи существен¬
но расширяются. В этот период должна быть проведена как ПХО
ран, так и все мероприятия квалифицированной и специализи¬
рованной хирургической помощи, кроме тех, которые могут быть
отсрочены до завершения периода разгара ОЛБ.При наличии переломов костей лицевого скелета производят
раннюю репозицию и фиксацию отломков для более благопри¬
ятной консолидации.Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может
применяться лишь при ограниченных глубоких термических пора¬
жениях (не более 3—5% поверхности тела). Более обширные ожо¬
Комбинированные поражения челюстно-лицевой области • 63говые поражения подлежат оперативному лечению позднее — в
четвертом периоде.Также во втором периоде КРП может быть начата превентав-
ная терапия антибиотиками широкого спектра действия с целью
профилактики эндогенной инфекции перед прогнозируемым раз¬
витием аїранулоцитоза.В третьем периоде КРП (период преобладания лучевого ком¬
понента) хирургические вмешательства проводят только по жиз-
негшым показаниям (кровотечения, асфиксия, шок) и с при¬
менением препаратов для повышения свертываемости крови
(эпсилон-аминокапроновая кислота, амбсн, фибриноген, ингиби¬
торы протеолиза, прямые переливания крови) и тщательным гемо¬
стазом (электро- и термокоагуляция, гемостатическая іубка и др.)
вплоть до предварительной перевязки сосудов на их протяжении.
Для фиксации костных отломков при переломах рекомеїщуется
применять компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовую
повязку. Использование всех видов швов и кожной аутопластики
в этот период не показано и опасно.Основные усилия врачей должны быть сосредоточены на лече¬
нии последствий радиационного компонента поражения (борьба с
панцитопеническим и геморрагическим синдромами, дезинтокси-
кационная и симптоматическая терапия), а также на профилакти¬
ке и ;[ечении раневой и эндогенной инфекции и сепсиса.Схема антибактериальной терапии зависит от степени тяжести
поражения. Рекомендовано назначение имепенема, цефалоспори-
пов (цефотан, клафоран, цевизокс), противогрибкового антибио¬
тика амфортерицина-В, противовирусного препарата ацикловира
и иммуноглобулина О. Важную роль в борьбе с раневой инфекци¬
ей иірают средства местного действия — перекись водорода, рас¬
твор фурацилина и др.Для лечения «радиационного» эндотоксикоза применяются
плазмозаменители (полиглюкин, аминодез, глюконеодез, поливи-
солин), методы экстракоргюральной детоксикации (гемосорбция
и плазмаферез).В четвертом периоде (восстановление) осуществляют терапию
остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых
травм и ожогов (кожная пластика, устранеііие контрактур и др.)
Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное
питание в сочетании с анаболическими препаратами, общетонизи¬
рующие средства, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура,
физиотерапия).
64 • Глава 4При назначении медикаментозных средств в этот период не¬
обходимо учитывать длительное снижение резистентности орга¬
низма и возможность развития парадоксальных реакций. Наркоз
и операщтонная травма у облученных чаще, чем обычно сопрово¬
ждаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной
предоперационной подготовки и анестезиологического обеспече¬
ния вмешательства.Особое место занимае'г хирургическое лечение лиц с КРП, имеющих
раны, зараженные РВ. При этом РВ мохуг попадать в рану не только в
момент ранения, гю и вместе с пылью при нахождении пострадавшего
на радиоактивгю загрязненной местности. Такие поражёшахе пред¬
ставляют опасность для медицинского персонала и по результатам до-
зршетрического контроля вьщеляются в отдельный поток.Смену раневых повязок, зараженных РВ, целесообразно прово¬
дить в отдельной перевязочной на территории отделения специ¬
альной обработки. Лечение таких поражённых проводят в отдель-
{шх помещениях, с соблюде11ием мер профилактики вторичного
загрязнения медицинского персонала и других больных.В этих случаях при выполнении хирургических вмешательств
врачи должны быть защищены от воздействия РВ, для этой цели
надевают длинные фартуки, два халата, резиновые сагюги, две
пары перчаток, многослойные маски и специальные очки (экра¬
ны). После окончания работы медицинский персонал проходит
дозиметрический контроль и санитарную обработку.Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо про¬
филактики раневой инфекции преследует не менее важную цель —
максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально
проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, приводит к более бы¬
строму их заживлению, уменьшению опасности инфекционных
ослож1тсний, уменьшению опасности вртутреннего облучения.Техника хирургической обработки в этом случае имеет неко¬
торые особешюсти: иссечение необходимо проводить в пределах
жизнеспособных тканей, загрязненных РВ. В случае если хирурги¬
ческая обработка не приведет к очищению раны от РВ, что опре¬
деляется гювторным дозиметрическим контролем, следует прове¬
сти дополнительное иссечение тканей. Рану рыхло тампонируют
гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отде¬
ляемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем наю1адывают
агсроченный первичный или вторичный швы.Весь загрязненный перевязочный материал после оперативных
вмешательств собирают и уничтожают'. Хирургический инструмен¬
Комбинированные поражения челюстно-лицевой области • 65тарий промывают дезактивирующими растворами (водные раство¬
ры порошка СФ-2у или СН-50) или растворами комплексообра-
зователей (1% раствор ЭДТА, 10% раствор цитрата натрия), затем
водой и вытирают насухо.4.1.3. Орофарингеальный синдром у лиц,
подвергшихся радиационному воздействиюПри осмотре пострадавшего врачом-стоматологом признаки ра¬
диационных поражений могут быть выявлены не только при КРП
у раненных в ЧЛО, но и у лиц без механических травм, подверг¬
шихся воздействию ионизирующего излучения, у поражённых,
получивших дозу облучения, приводящую к развитию ОЛБ, могут
наблюдаться радиационные поражения слизистых оболочек поло¬
сти рта. Радиационный орофарингеальный синдром проявляется
в виде гиперемии, отека, очагового и сливного эпителиита, ксе-
ростомии, болей при глотании. Время возникновения указанных
симптомов и степень их выраженности напрямую зависят от сте¬
пени тяжести радиационного поражеїшя, гюэтому могут служить
диагностическим критерием.В зависимости от анатомических особенностей разных зон ро-
тоносоглотки появляются начальные изменения слизистой обо¬
лочки: гиперемия, опалесценция («жемчужный цвет»), отёчность.
При дозе облучения 5—6 Гр они обіїаруживаются в области язычка,
мягкого нёба, нёбных дужек и подъязычной области, 6—7 Гр — в
области щёк, твёрдого нёба, дёсен, глотки, а 8-10 Гр — языка.При дозе облучения в дозе более 3-4 Гр может развиваться
лучевой сиаладеноз — болезненное при пальпации временное (в
течение !“3 сут) увеличение слюнных желез, чаше околоушных.Для лечения орофарингеального синдрома на фоне общей анти-
биотикотерапии проводят орошения полости рта 1—2% раствором
перекиси водорода, 0,2% раствором фурацилина и т.д., для борьбы
с кандидозом полости рта используют раствор леворина (0,2%),
при вирусно-афтозном стоматите местно применяют алписарин
(2% мазь) и хелепин (1% мазь).4.2.	Комбинированные химические поражения4.2.1.	Общая характеристика кхпКомбинированные химические поражения возникают при од-
іговремеїшом или последовательном действии токсичного хими-3-2726
66 » Глава 4	ческого вещества (ОВ, сильнодействующие ядовитые вещества —
СДЯВ) и других поражающих факторов (огнестрельное ранение,
травма, ожог). Так же, как и в случаях КРП, при комбинирован¬
ных химических поражениях возможно развитие СВО.Применение ОВ возможно при помощи авиационных бомб, ар¬
тиллерийских снарядов, генераторов аэрозолей, химических фугасов
и др. Современные ОВ способны проникать в организм через орга¬
ны дыхания, кожные покровы (поврежденные и негюврежденные),
желудочно-кишечный тракт. Появление симптомов поражения воз¬
можно как с момента контакта с химическим веществом (быстродей¬
ствующие ОВ), так и после окончания скрытого периода, ко1Х)рый
может продолжаться несколько часов (ОВ замедленного действия).
ОВ могут быть как нестойкими, после применения достаточно бы¬
стро инактивирующимися, так и стойкими, т.е. сохранягощими свои
поражающие свойства в течеиие длительного времени (дни, недели).Своевременное установление факта заражения О В раненого,
поступающего на этап медицинской эвакуации, с одной сторо¬
ны, позволяет провести наиболее эффективные ЛЭМ, с другой —
предпринять меры по защите медицинского персонала и других
больных от вторичного заражения ОВ.Основной метод обнаружения О В на кожных покровах и об¬
мундировании поражённого — использование приборов химиче¬
ской разведки. На этапах медицинской эвакуации с этой целью
обычно используют войсковой прибор химической разведки или
медицинский прибор химической разведки. Также следы ОВ мож¬
но обнаружить при осмотре раненых на повязках, обмундирова¬
нии, кожных покровах.При обследовании раненого с подозрением на КХП следует об¬
ращать внимание на следующие признаки и симптомы, которые
могут быть вызваны действием ОВ.1.	Боль. Сильная Ж1учая боль возникает при попадании в рану
фосфора, люизита, О В раздражающего действия (С5, С К).2.	Запах. Некоторые ОВ обладают достаточно характерным за¬
пахом. В частности, иприт имеет запах горчицы, люизит —
герани, дифосген — прелого сена, синильная кислота — горь¬
кого миндаля и др.3.	Окраска тканей. Иприт оставляет пятна коричнево-бурого
цвета, люизит — серо-пепельного, синильная кислота —• ало¬
го, фосфор даёт глубокие ожоги,4.	Кровоточивость. Повышенная кровоточивость наблюдается
при попадании в рану люизита.
Комбинироюнные поражения челюстно-лицевой-области • 675.	Отёк тканей. Быстрое появление отёка свойственно ранам,
зараженным ОВ кожно-резорбтивного действия.6.	Изменения кожи вокруг раны. При попадании на кожу люи¬
зита возникает буллезный дерматит, иприта — образование
пузырей с жёлтой жидкостью.7.	Некроз тканей. Быстрая некротизация тканей в ране харак¬
терна для поражения ипритом (раневая поверхность цвета
«вареного мяса»).8.	Признаки резорбтивного действия. Резкие нарушения функ¬
ции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, на¬
рушения функций периферической и центральной нервной
системы, не соответствующие тяжести ранения, могут свиде¬
тельствовать о поражении веществами удушающего действия
и нейротоксическими веществами.Необходимо отметить, что перечисленные симптомы не явля¬
ются строго специфическими, а многие ОВ не имеют характерных
органолептических признаков (ОВ нейротоксического действия).Для уточнения диагноза можно проводить химическую инди¬
кацию ОВ в ране, гистологическое изучение поражённой ткани,
рентгенологическое исследование (при поражении ОВ кожно-
резорбтивного действия).4.2.2.	Объём помощи на этапах медицинской эвакуацииОказание помощи раненым с КХП включает в себя мероприя¬
тия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а так¬
же сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Этим поражённым
оказывают помощь в максимально короткие сроки, чтобы прервать
резорбтивное действие ОВ на организм.При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим
звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация
зараженных тканей. Первоочередных лечебных мероприятий тре¬
буют поражения нейротоксическими О В (фосфорорганическими —
ФОВ), так как у пострадавших происходит быстрое и зачастую не¬
обратимое наруитение жизненно важных функций организма.Первая врачебная помощь включает:•	частичную санитарную обработку, при возможносгш со сме¬
ной белья и обмундирования;•	при признаках дыхательной и сердечно-сосудистой недоста¬
точности — оксигенотерапию, введение сердечных и дыха¬
тельных аналептиков, прессорных средств;
68 • Глава 4•	введение антидотов;•	при поражении ФОВ — внутримышечное введение растворов0,1% атропина и 15% дипероксима (доза и схема применения
зависят от степени тяжеста поражения ОВ). Применение хо-
линолитиков необходимо срочно прекратить при появлении
признаков переатропинизации (мидриаз, сухость во рту, по¬
краснение кожных покровов, тахикардия);•	при поражении цианидами — последовательное внутривенное
медленное введение сначала 20-50 мл 30% раствора тиосуль¬
фата натрия, а затем 20—50 мл хромосмона;•	при поражении люизитом — внутримышечно по 5 мл 5% рас¬
твора унитиола до 4-6 раз в сутки.Во время обработки ран, зараженных ОВ, г[роводят их дегазацию:•	при заражении ФОВ кожу вокруг раны обрабатывают смесью
8% раствора бикарбоната натрия и 5% раствора перекиси во¬
дорода, взятых в равных объёмах (смесь готовят перед приме¬
нением), а раневую поверхность — 5% раствором бикарбоната
натрия;•	при заражении ипритом кожу вокруг ран и ожогов обрабаты¬
вают 10% хлорамином, раневую поверхность — 5% раствором
перекиси водорода;•	при заражении ран (ожоговых поверхгюстей) люизитом при¬
легающие участки кожи обрабатывают 5% настойкой йода, а
сами раны (ожоги) — 5% раствором перекиси водорода.Во всех перечисленных случаях допустима обработка кожи и
раневой поверхности жидкостью из ИПП-10.Квалифицированная и специализированная медицинская по¬
мощь раненым с КХП заключается прежде всего в хирургической
обработке ран в сочетании с антидотным лечением.Лучший результат достигается после оперативных пособий, вы¬
полненных в первые часы после поражения, но хирургическая об¬
работка показана и в гюздние сроки. Оперативное вмешательство
противопоказано при наличии отёка легких (может развиться в те¬
чение первых суток после поражения О В удушающего действия),
выраженной асфиксии, судорогах, снижении артериального дав¬
ления (АД) ниже 80 мм рт.ст. и тахикардии более 120 ударов в
минуту.При тяжёлом общем состоянии, обусловленном резорбтивным
действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до
стабилизации состояния на фоне проведенного интенсивного ле¬
чения.
Комбинированные поражения челюано-лицевой области • 69Все поражённые с КХП на этапе квалифицированной медицин¬
ской помощи проходят полную специальную обработку. Однако
до хирургического вмешательства провести дегазацию ран обытео
не удается, и такие пострадавшие остаются опасными для окру¬
жающих.Для лечения раненых с КХП выделяют специально обучен¬
ный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты
(противогаз, защитная одежда, фартук, полихлор вин иловые на¬
рукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и
антидотами, Для поражённых КХП следует выделять отдельную
перевязочную и операционную с набором инструментов, перевя¬
зочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые
должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной
перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработ¬
ку, вводят антидоты, средства премедикации.Перед началом хирургической обработки производят дегазацию
кожи вокруг раны. Полость раны промывают 5% водным раство¬
ром хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле об¬
рабатывают обычным способом.Все манипуляции во время операции нужно проводить с по.мо-
шью инструментов. Перчатки в ходе операции следует протирать
5—10% раствором хлорамина. При нарушении целостности перча¬
ток их необходимо немедленно снять, обработать руки дегазирую¬
щей жидкостью и надеть новые перчатки. Необходимо соблюдать
правила «токсикологической асептики».Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ,
должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго уста¬
новленной гюследовательности. Кожные края раны иссекают в
пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую
клетчатку иссекают особенно тщательно, так как она способна
длительно удерживать ОВ.Иссечение поврежденной мышечной ткани также должно быть
достаточно радикальным. Тщательной обработке подлежат и кост¬
ные раны, поскольку костная ткань хорошо адсорбирует и удер¬
живает ОВ. Поэтому следует удалять не только свободнолежащие
в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с над¬
костницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зара¬
женных ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Кровеносные
сосуды, подвергшиеся действию кожно-резорбтивных ОВ, во из¬
бежание массивного вторичного кровотечения подлежат перевязке
ш пределами поражённых тканей (за исключением магистральных
70 ♦ Глава 4		артерий). Нервные стволы на участке заражения обрабатывают де¬
газирующими растворами и прикрывают здоровыми тканями.В завершение рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами
(можно использовать салфетки, смоченные полидегазируюшлми
средствами из ИПП-10). Наложение первичного щва на рану запре¬
щено, Обеспечивается лечебная иммобилизация, но без наложения
циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции.После операции инструментарий обезвреживают, тщательно
промывая бензином, а затем кипятят в течение 20-30 мин в 2%
растворе гидрокарбоната натрия. Использованные хирургические
перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасыва¬
ют по ходу операции в бак с дегазатором, а затем уничтожают.Хирургическая обработка зараженных ОВ ран в отдельных слу¬
чаях может иметь свои особенности.Так, хирургическая обработка зараженной раны черепа должна
сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлора¬
мина, Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей,
заражённые О В костные отломки удаляют, костную рану расши¬
ряют. С помощью резинового баллона рану мозга в слу^тае её зара¬
жения ОВ промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором
риванола и изотоническим раствором натрия хлорида.ПХО проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует про¬
водить так же радикально, как и обработку костных ран. Полость
сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиоти¬
ками, а затем надежно дренируют для последующего промывания.
Отломки челюсти иммобилизуют.Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с
хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную
терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную, на¬
правленную на восстановление функций жизненно важных орга¬
нов и дезинтоксикацию.4.3. Комбинированные
термомеханические поражения4.3.1.	Общая характеристика КТМПКомбинированные термомеханические поражения представля¬
ют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на ор¬
ганизм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров,
зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными
	Комбинированные поражения челюстно-лицевой области • 71ударной волной или различными ранящими снарядами (пули,
осколки, минновзрывные ранения).Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также общир-
ность и глубина ожога в совокупности определяют особенности
патогенеза и клинического течения термомеханических пораже¬
ний.При множественных и сочетанных механических травмах, ком¬
бинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от
преимущественного повреждения тех или иных органов, площади
и глубины ожога. Развивается сложный ожогово-травматический
шок.Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и
лимфопотеря в травмированные и обожженные ткани обус;[овли-
вают гиповолемию, нарушение гемодинамики и транспорта кис¬
лорода. Значительно отягощает состояние и нарушение функции
поврежденных органов, в том числе и обожжённых участков кожи.
Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипо¬
тензии способствует нарастанию гипоксии, возникновению аци¬
доза, появлению в крови токсических веществ. Интоксикация уси¬
ливается при всасывании продуктов распада из травмированных,
обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения
функции печени и почек.СВО при таких поражениях выражается в утяжелении общей
реакции на комбинированную травму, особенно в раннем пе¬
риоде. Шок развивается быстрее и выражен в большей степе¬
ни, чем при таких же изолированных ожогах или механических
травмах.При КТМП сначала преобладают признаки травматического
шока (механическое повреждение), а затем появляется более про¬
должительный и тяжёлый ожоговый шок. Ожоговое и механиче¬
ское повреждения продолжают отягощать клиническое течение
друг друга и после выведения поражённого из шока.4.3.2.	Объём помощи на этапах медицинской эвакуации при КТМПСодержание медицинской помощи и последовательность лечеб¬
ных мероприятий при КТМП определяются видом поражения и
ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приори¬
тет при оказании неотложной помощи принадлежит механическо¬
му повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства
по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях головы,
72 • Глава 4черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции.
Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хируршческого
вмешательства, за исключением некротомии при глубоких ожогах
шеи (III Б — IV степени).Лечение ожогово-травматического шока при этом должно на¬
чинаться до операции, продолжаться во время операции и в по¬
слеоперационном периоде.Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет сле-
дуюшле особенности:•	при ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопо-
терей, необходимо переливание консервированной эритроци-
тарной массы или крови;•	если ожог сочетается с повреждениями черепа и головного
мозга, то показана инфузионная терапия, включающая деги-
дратационные средства (маннитол, лазикс, сернокислая маг¬
незия);•	при ожоге и проникающем ранении живота введение жидко¬
стей производится только парентерально;•	поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока
не является противопоказанием к инфузионной терапии. При
сочетании ингаляционного поражения с травмой груди произ¬
водится новокаиновая вагосимпатическая блокада на стороне
ранения, а при резком нарушении дыхания трахеостомия с
последующей санацией трахеобронхиального дерева;•	при комбинациях ожогов и переломов костей надежная фик¬
сация костных отломков значительно уменьшает влияние ме¬
ханической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожо¬
говой раны.По мере ликвидации последствий механического повреждения
на первый план выдвигается задача оператив1ЮГО восстановления
утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем
в основном и завершается весь комплекс хирургического лечения
комбинированной ^фавмы.Для активизации репаративных процессов, предупреждения
и лечения травматической и ожоговой болезней проводят анти¬
бактериальную и трансфузионную терапию, широко используют
кортикостероиды и анаболические гормоны, средства стимуляции
иммунитета.Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожо¬
га тканей применяют некролитические средства (40% салитщло-
вая мазь, протеолити^геские ферменты) и щадящая некрэктомия.
Комбинированные поражения челюстно-лицевой области ■ 73По мере очищения ожоговых ран от некротизированных тканей
производят оперативное восстановление кожного покрова (ауто¬
пластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, кожными
«марками»).Первая врачебная помощь включает прежде всего проведение
неотложных мероприятий:•	остановка наруж1того кровотечения;•	контроль правильности наложенного жгута;•	введение обезболивающих средств (промедол) и при необхо¬
димости дыхательных и сердечных аналептиков;•	наложение окклюзионной повязки при открытом пневмото¬
раксе;•	пункция иглой Дюфо плевральной полости при напряженном
пневмотораксе.Кроме того, при проведении мероприятий первой врачебной
помопщ дополнительно предусматриваются:•	питьё шcJ 104 но-солевого раствора (при отсутствии противопо¬
казаний);•	устранение недостатков наложенных повязок и транспортной
иммобилизации;•	введение антибиотиков и столбнячного анатоксина;•	новокаиновые блокады (проводниковая, сегментарная);•	заполнение первичной медицинской карто^гки.Квалифицированная медицинская помощь при КРП включает:•	хирургические вмешательства по неотложным показаниям
(окончательная остановка кровотечения, ликвидация асфик¬
сии, операции по поводу анаэробной инфекции);•	комплексная терапия травматического и ожогового шока;•	некротомии при циркулярных ожогах шеи и груди, затруд¬
няющих дыхание;•	некротомии при циркулярных ожогах конечностей, при на¬
рушении в них кровообращения.Специализированное хирургическое лечение при КТМП про¬
водится в учреждениях ГБФ соответствующего профиля: военных
полевых ожоговых (ВПОжГ, ведущий компонент — ожог), хирур¬
гических (ВПХГ), нейрохирургических (ВПНхГ), травматологиче¬
ских (ВПТрГ) или в других спепиа)1изированных госпиталях для
1юстрадавших с ранениями или травмами соответствующей лока¬
лизации.
Глава 5ТЕРМИЧЕСКИЕПОРАЖЕНИЯТермические поражения занимакл' 3-е место среди других по¬
вреждений тела человека.5 .1. ОжогиВ мирное время ожоги лица и головы составляют 24% всех ожо¬
говых повреждений человека. В период Великой Отечественной
войны на долю ожогов приходилось 4% всех травм лица. Среди
пострадавших с ожогами лица чисго термические ожоги отмечены
у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги вы¬
явлены у 43%.В годы войны в Афганистане доля ожогов в структуре санитар¬
ных потерь составляла 2—4%. При этом в 13% случаев локализа¬
ция ожогов приходилась на область головы (Ерюхин И.А., Хруп-
кин В.И., 2002).Термические агенты подразделяют на твёрдые, жидкие и газо¬
образные.В зависимости от характера их взаимодействия с тканями тер¬
мические поражения подразделяют на контактные и дистантные.Дистантные возникают при действии теплового излучения види¬
мого или ультрафиолетового спектра. Примером могут служить ожоги
от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при
длительном нахождении у источников инфракрасного излучения,
светового излучения при ядерном взрыве. Ожоги могут возникать
вследствие поражения элеюгрическим или химическим веществом.Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, вы¬
раженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень
перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Клетки
повреждаются при 51 “С и выше. Поверхностные слои кожи омерт¬
вевают при 60—65 °С. Связь их с организмом нарушается вслед¬
ствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Термические поражения • 75Ткани, омертвевшие вследствие действия термического факто¬
ра, называют струпом.При нагреве кожи до 60 “С формируется влажный, или коллик-
вационный струп.При нагреве кожи выше 60 °С развивается плотный сухой, или
коагуляционный струп.Более глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до
45—60 “С. В этой зоне происходят патологические изменения, об-
разукугся токсические и биохимические вещества, приводящие к
расстройству микроциркуляции, периферического и центрального
кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, ли¬
пидов, углеводов.Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы,
плохо — кос'гная ткань. Кожа препятствует прогреванию подле¬
жащих тканей. Поэтому толщина её в различных анатомических
областях имеет значение для характера нанесённых повреждений.
Толщина дермы волосистой части головы 1,5-2,4 мм, лба — 1,9-
2,1 мм, кончика носа — 1,7—2,1 мм, верхней губы на границе с
красной каймой губ — 1,6—1,8 мм, красной каймы губ — 1,0—1,3	мм. Толщина эпидермиса этих областей от 0,009 до 0,2 мм,
У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и мо¬
лодого возраста.Известны следующие зажигательные средства, применение ко¬
торых возможно в период боевых действий.1.	Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они со¬
стоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бен¬
зин, керосин и др.).2.	Напал мы, или вязкие огне смеси, — смеси на основе нефте¬
продуктов. Температура их горения 900—1100 °С. В такую
смесь дополнительно может быть введён белый фосфор, что
делает её самовоспламеняющейся, или металлический на¬
трий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения
с влагой. Температура горения этой смеси, получившей на¬
звание супернапалм, 1100“ 1200 "С. Напалм представляет из
себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом
бензина. Легко разбрызгивается и прочно прилипает к кож¬
ным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая
гореть. При горении образуется густое облако чёрного дыма и
выделяется большое количество окиси углерода, полистиро¬
ла, что может быть причиной отравления обожжённых. Про¬
должительность горения напалма составляет 5-30 мин. !^и
76 * Глава 5	 	смсси вызывают глубокие ожоги III Б—IV степени в 80-90%
случаев. Ожоги напалмом чаще локализуются на открытых
участках тела, и прежде всего (75%) — на лице.3.	Пирогели — напалм, в состав которого введены магниевые
и а;поминиевые порошки и стружка, а также тяжёлые нефте¬
продукты (асфальт, мазут) или горючие полимеры (изобутил-
метакрилат, полибутадиен и др.). Эти смеси представляют со¬
бой тестообразную липкую массу серого цвета, которая горит
2-5 мин, достигая температуры 1400-1600 "С. Способны про¬
жигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопро¬
вождается выделением удушливого дыма.4.	Термит — смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Вос¬
пламеняется в специальных запальных устройствах. Горит
без доступа воздуха, без образования пламени. Темперагура
горения достигает 3000 °С и более. Обладает способностью
прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита
трескается бетон. Для повышения поражающих свойств тер¬
мита в его состав вводят порошкообразный магний, соли ба¬
рия, олифу, канифоль, взвесь серы в масле.5.	Белый фосфор — твёрдое воскообразное, ядовитое вещество,
самовоспламеняюшееся на воздухе, Горит при температуре
800—900 °С, выделяя густой белый дым. Вызывает не толь¬
ко ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкоіо
раствора синтетического каучука — это пластифицированный
белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить.
Чрезвычайно токсичен для организма.6.	Красный фосфор — совместно с порошкообразным магнием
даёт густое облако дыма и пламени. Температура горения до
1200 °С. Используется для создания очагов пожаров.7.	Боеприпасы объёмного взрыва и горения. При их использо¬
вании образуется облако из горючей смеси газов, при воспла¬
менении которого происходит мощный взрыв.8.	Ядерные боеприпасы — при ядерных взрывах ожоги кожи вы-
зьшаются световым излучением, представляющим собой поток
видимого света, ультрафиолетового и инфракрасного излуче¬
ния, исходящий из светящейся области взрыва. Световое из¬
лучение вызывает как первичные ожоги, нагревая участки тела,
так и вторичные — от воспламенившегося обмундирования.Различают 4 степени ожогов.I	степень; повреждается эпидермис. Появляются покраснение
кожи и отёк её, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти
Термические поражения • 77Признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается,
ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На
месте очага некоторое время может сохраняться пигментация,
которая впоследствии исчезает бесследно.II	степень: повреждается эпидермис и поверхностный (сосоч¬
ковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отёчной
кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидко¬
стью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань
ярко-красгюго или розового цвета с выраженной болевой
чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в
течение 1—2 нед без образования рубцов.III	А степень: повреждаются эпидермис, сосочковый и сетчатый
слои дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и
потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представ¬
лена пузырями, струпом или одновременно и тем, и другим.
Пузыри достигают значительных размеров, напряжены. Они
заполнены жидким или желеобразным содержимым жёлтого
цвета. Дно ожоговой раны (под пузырём) ярко-розового цве¬
та, влажіюе. Болевая чувствительность полностью сохранена
или снижена. Струп может быть воскового, светло-жёлтого
или коричневого цвета. Поверхность ею эластична, болевая
чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна
самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в тече¬
ние 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда обра¬
зуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным
расстройствам.III	Б степень: повреждаются эпидермис и дерма с волосяными
фолликулами и потовыми железами. Возможно повреждение
подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть пред¬
ставлена струпом жёлтого, серого, коричневого или более
тёмного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое,
тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно
может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность
резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся
после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с
образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от
размеров и локализации о^ога. Ожоги III А и П1 Б степени
трудно дифференцировать между собой по клиническим при¬
знакам.IV	степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются
подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда кости.
78 • Глава 5	Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим
струпом различной толщины, коричневого или чёрного цве¬
та. Болевая чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в
первые часы после травмы может быть достоверно определён
лишь при обугливании. Заживление происходит крайне мед¬
ленно и может сопровождаться формированием значительных
дефектов тканей и органов.Ожоги I, П и III А степени относят к поверхностным, когда
частично сохраняются клетки эпидермиса или дермы, что является
источником для самопроизволыюй эпителизации ожоговой раны.
Ожоги III Б и IV степени являются глубокими, при них самостоя¬
тельного восстановления кожного покрова не происходит.Диагностировать глубину ожога в первые часы после его полу¬
чения трудно. Ориентировочно в клинике может быть использо¬
ван следующий приём. Поражённые ткани осматривают с некото¬
рого расстояния и сбоку. При поверхьюстном ожоге обожжённая
ткань отёчна и приподнята над неповреждённой кожей. Дно раны
увлажнённое, блестит. При глубоком ожоге поражённые ткани су¬
хие, плотные или сморщенные и расплавлены ниже поверхности
здоровой кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью
определения болевой чувствительности. При поверхностных ожо¬
гах (I—IIIА степени) она сохранена, при глубоких (III Б—IV степе¬
ни) —- отсутствует. Более точно глубина ожога может быть опреде¬
лена к концу 1 -й или 2-й недели.Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет
определение не только глубины, но и плошади ожога. Её выража¬
ют в процентах к общей поверхности тела, используя правило «де¬
вяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности
равна 9% обшей поверхности тела. Передняя, задняя поверхность
туловища и нижняя конечность составляют 18% (2 раза по 9%).
Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определе¬
ния плошади поверхгюсти можно использовать бумажный шаблон
кисти больного. В клинической практике для измерения плошади
ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть
состояния больных во многом определяется возрастом пострадав¬
шего и выраженностью ожога дыхательных путей. У одного и того
же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в соче¬
тании с поражением дыхательных путей и без него.При относительно обширной термической травме развивается
ожоговая болезнь. Поверхгюстные и ограниченные по площади глу¬
бокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она возника¬
Термические поражения • 79ет при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела
у взрослых и 10% у детей и стариков. При изолированных ожогах
головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко.Ожоговую болезнь разделяют на 4 периода:I.	Ожоговый шок.II.	Острая ожоговая токсемия,III.	Ожоговая септикотоксемия.IV.	Реконвалесценция.Название каждого периода предполагает его патогенетическую
направленность.Ожоговый шок (I период ожоговой болезни)Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15-
20% поверхности тела. Вероятность его повышается при одно¬
временном ожоге дыхательных путей. Первые 2 ч после тяжёлого
ожога у больного может отмечаться кратковременное возбужде¬
ние, которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохра¬
нено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентированы
в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на
озноб, может возникать мышечная дрожь. Резко нарушается тер¬
морегуляция: разьшца между центральной температурой (в прямой
кишке) и периферической (кожа стоп) составляет 2 '’С. Больные
испытывают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холод¬
ная, цианоз слизистых оболочек. Приём жидкости сопровождается
рвотой, которая в тяжёлых случаях может стать неукротимой. Раз¬
вивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, пери¬
стальтика вялая. Тахикардия, АД в норме шш несколько снижено,
реже — повышено (в отличие от травматического шока, когда АД
понижено).Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состоя*
ние почасового диуреза. При тяжёлом шоке он не превышает 15—
20 мл (в норме 1 мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез
не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл).
Цвет мочи насыщенно жёлтый, В тяжёлых случаях, когда присоеди¬
няется гемоглобинурия, цвет мочи тёмно-вишнёвый, коричневый
и даже чёрный с запахом гари. Для ранней диагностики ожогового
шока достаточно определения глубины и площади ожога.Острая ожоговая токсемия {Н период ожоповой болезни)Длится от 2-4 до 10—15 дней. Конец этого периода совпадает
с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, *гго обычно
80 • Глава 5наблюдается на 10—15 cyi' после ожоговой травмы. Развивается
интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада бел¬
ков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей,
обладающих антигенными свойствами, вследствие действия ток¬
сических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую по¬
верхность. у 1 /3 тяжело обожжённых в этой стадии обнаруживает¬
ся транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии
протекает легче, при влажной — тяжелее^ так как всасывание па¬
тологических продуктов распада некротизированной кожи проис¬
ходит быстрее.Наиболее ранний симптом II периода ожоговой болезни — ли¬
хорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение
2—3 сут свидетельствую!’ об окончании периода острого шока.
Температура больного может подниматься до 40 °С вследствие
гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки
при поверхностных ожогах 2—3 нед, при глубоких — от нескольких
недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации
т^ентральной нервной системы (нарушение сна, психомоторное
возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно
определить си.мптомы орального автоматизма (носогубный, хобот¬
ковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пира¬
мидной недостаточности (симптом Бабинского), которые имеют
неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зритель¬
ные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокарди¬
та, пневмонии. Тошнота, частая рвота, парез кишечника, токсиче¬
ский понос. Могут отмечаться желтуха, признаки острого живота,
желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается
протромбиновый индекс крови. Возможно развитие пневмонии и
других лёгочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступа¬
ет полиурия. На 3—5-й день восстанавливается объём циркулирую¬
щей крови. Падает гематокрит, снижается количество эритроци¬
тов. Развивается анемия. На 5—6-й день выявляются лейкоцитоз,
отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков
в плазме, нарушается элекгролитный баланс. Нарушаются функ¬
ции печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и
усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.Ожоговая септикотоксемия (III период ожоговой болезни)Вьщеление этой стадии условно, так как она не имеет четко
очерченной клиники. Для этой стадии характерно развитие ин¬
фекции. С 10-11-го дня, когда начинает расплавляться и оттор¬
Термические поражения • 81гаться ожоговый струп, создаются условия для развития самых
различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты, флег¬
моны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пнев¬
мония, у части больных — сепсис. В этот период (с 8—9-го дня)
начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови
больных определяются ожоговые ан'гитела, повыщается фагоци¬
тоз, намечается граница отгоржения некроза. Этому периоду при¬
сущ ремиттирующий характер лихорадки, которая может продол¬
жаться от 2—3 нед (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые
раны) до 2—3 мес. Характерны значительное гнойное отделяемое
из раны, вялость, бессонница, потеря аппетита. Нарастает анемия,
определяется бактериемия. Продолжается похудание больных.
Потери белка достигают 200 г в сутки. При уменьщении уровня
белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммугшая ре¬
активность больных, замедляются или полностью прекращаются
процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести
к по;п10му истощению. Усиливается кровоточивость, наступает
атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка.
Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком
является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке
желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут
осложняться кровотечением.в печени развиваются деструктивные процессы, со стороны по¬
чек — полиурия, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты. Через
2—3 мес может развиться ожоговое истощение, характеризующееся
общей ареактивностью. Раны покрыты бледными атрофичными гра¬
нуляциями. Эпителизация их прекращается. В раневой микрофлоре
преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэро¬
бы. Суставы становятся тугоподвижными, мышцы атрофируются.
Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.Период реконвалвсценции (IV период ожоговой болезни)в этот период происходит нормализация функции органов и
систем оргагшзма. Окончанием этого периода считают время за¬
крытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление
массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализа¬
цию температуры тела.Продолжительность этого цериода составляет около 3—5 мес.
Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблю¬
даться и спустя 2—4 года после травмы, поэтому необходимо дис¬
пансерное наблюдение таких больных.4-2726
82 • Глава 5			5.1.1.	Особенности ожогов головы, лица и шеиИзвестно, что лицо cocTaBJíHCT 3% поверхности тела.Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприят¬
ное психическое состояние пострадавшего при обезображивании
лица обусловливают тяжесть даже изолированных ожогов лица
И—IV степени.Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины
в различных его областях. Поэтому на лице, даже на близких друг
к другу участках, при воздействии одного и того же термического
агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самых
поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на
выступающих участках лица — надбровные дуги, уши, нос, ску¬
ловая область, губы, подбородок, нередко поражаются ткани лба,
веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей,
кистей рук. Они сопровождаются выраженной болезненностью и
значительным отёком тканей, который появляется в первые часы
после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные
дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий ру¬
бец, который усиливает выворот верхнего века, волосы не растут.Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до
обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит со¬
провождается значительным отёком, гиперемией тканей ушной
раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения по¬
является флюктуация вследствие скопления экссудата. После от¬
торжения погибших участков хряща возникают дефекты и дефор¬
мации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин
они тверды на ощупь, безболезненны, окрашены в белый или тём¬
ный цвет.Наружный нос имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа
тонкая, под ней располагается незначительный слой рыхлой сое¬
динительной ткани и нет подкожно-жировой клетчатки. В области
крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге стра¬
дают кончик и крылья носа, иногда -- вся его поверхность. Не¬
редко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приво¬
дит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают
дефекты тканей носа, стойкая деформация его.При ожогах скуловой области и щёк могут погибнутъ гкани до
околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы.
Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века
и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.
Термические поражения • 83Губы — подвижный отдел лица. Они играют важную роль в
приёме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизи¬
стых желёз, волосяных луковиц. Покровный эпителий её тонок и
прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко пекротизиру-
ется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются,
кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают
значительные трудности при приёме пищи. Вследствие отёка крас¬
ная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ мо¬
гут привести не только к нарушению формы приротоБой области,
но и к образованию микростомы и затруднению приёма пищи че¬
рез рот.Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У муж¬
чин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что
причиняет значительные неудобства пострадавшему и способству¬
ет формированию рубца с неровной поверхностью.Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной ко¬
сти с последующим некрозом её наружной компактной пластинки,
развитием фронтита. Не исюпочена возможность распространения
воспалительного процесса на твёрдую мозговую оболочку.Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное
сокраш;ение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающих¬
ся термическому воздействию. Однако при воздействии сильного
термического агента возможно тотальное поражение век с обнаже¬
нием склеры и роговицы глаза и даже их ожогом. Отёк век всегда
значителен и уменьшается лишь к 5~6-му дню. Ресничные края
часто некротизируются и покрываются гнойными корочками.Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к
травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век со¬
провождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не
подверглась термическому воздействию. При повреждении тканей
глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глу¬
бокими, реже — распространёнными. Нередко чередование глубо¬
ких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров го¬
ловы может сохраняться длительно даже при ожогах П1 степени.
При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение
погибших участков кости происходит крайне медленно, поэтому
показано оперативное удаление их с последующей кожной пласти¬
кой образовавшегося дефекта.Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней 1/3 лица и
грудной клетки. Чаще встречаются ожоги передней поверхности
84 • Глава 5шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности
и циркулярные. Глубина повреждений может быть неодинаковой
на различных участках шеи. На шее образуются глубокие рубцы,
приводящие к значительной её деформации, даже при ожогах
1П А степени. Э'го обусловлено поражением расположенной под
тонкой кожей подкожной мышцы шеи. в тяжёлых случаях воз¬
можно сокращение подбородка с грудной клеткой, что исключает
движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивает¬
ся. Рот не закрывается. Отмечается постоянное слюнотечение.Таким образом, к особенностям ожогов лица следует огаести
следующее:•	выраженный отёк тканей и резкая боль в зоне поражения;•	наличие ожогов различной степени на близлежащих участ¬
ках;•	глубина ожога при воздействии одного и того же термиче¬
ского агента на лице будет большей, чем на других участках
тела;•	ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных
путей.Ожоги слизистой оболочки полости рта вызываются раскалён¬
ными газами. Они всегда поверхностные. Югинически определя¬
ются обгоревшие волоски носовых отверстий, гиперемия и отёк
слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато¬
белым налётом. Возможно нарутпение звучности голоса. Глубокие
ожоги слизистой оболочки рта, гортани, трахеи и бронхов воз¬
можны лишь при длительном воздействии высокой температуры
при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах
лесных пожаров и чаще всего у больных в бессознательном со¬
стоянии. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань лёгко¬
го могут быть поражены вследствие вдыхания продуктов горения.
У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой со¬
держится сажа; имеются признаки нарушения внешнего дыхания.
Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения орга¬
нов дыхания раскалённым газом (воздухом), продуктами горения
и отравляющего их воздействия.Лечение больных с ожогамиЛечение больных с ожогами включает комплекс общих и местных
воздействий на организм пострадавшего и поражённую область.Первая медицинская гюмощь оказывается на месте происше¬
ствия. Необходимо прекратить воздействие термического агента
Термические поражения • 85на ткани любым, возможгшш в данной ситуации, способом (об¬
лить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или
одеялом до момента исчезновения пламени, сбить пламя и др.).
При загорании одежды нельзя бежать, так как движение возду¬
ха раздувает пламя. Не следует оставлять пострадавшего в верти¬
кальном положении, так как оно способствует распространению
пламени на лицо. Его надо уложить на бок. Для уменьшения про¬
грева подлежащих тканей в первые 15—20 мин после термической
травмы эффективен холод на 0б0жжённ5П0 поверхность (холодная
вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При
действии пламени подкожная температура в зоне ожога достигает
б5~75 “С и более. Гипертермия до 45 “С может сохраняться в те¬
чение 5-10 мин, что значительно продолжительнее периода дей¬
ствия термического фактора.При немедленном охлаждении обожжённой поверхности под¬
кожная температура на глубине 1 см достигает исходаюй через 20 с,
а без охлаждения — через 24 мин. Если нет возможности применить
холод, обожжённую поверхность следует оставить открытой для
охлаждения воздухом. Наиболее эффективно немедленное после
получения ожога охлаждение. Однако даже через 30 мин охлажде¬
ние обожжённых тканей целесообразно, так как уменьшает отёк и
проявления признаков воспаления. Перед транспортировкой по¬
страдавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. По
показаниям проводят сердечно-лёгочную реанимацию.Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может
ввести наркотические или ненаркотические анальгетики, сердечно-
сосудисгае препараты, противостолбнячную сыворотку или ана¬
токсин. Необходимо дать выпить больному от 0,5—2 л раствора:1	чайная ложка (5,5 г) поваренной соли и 1/2 чайной ложки (4 г)
питьевой соды на 1 л воды. Приём более 0,5 л чистой воды про¬
тивопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При
показаниях продолжают сердечно-лёгочную реанимацию. При не¬
обходимости транспортировки на обожжённое лицо накладывают
асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных
ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и до¬
врачебной помощи не следует применять мази, а также дубящие
вещества, метиленовый синий или бриллиантовую зелень, — всё
это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины
ожога.Госпитализации подлежат пострадавшие с ожогами 1“П степе¬
ни более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами
86 • Глава 5лица, шеи, с комбинированными повреждениями, В госпитальных
условиях в мероприятиях по жизненным показаниям нуждаются
больные с ожогами лица, у которых имеются поражения оргагюв
дыхания. Не следует наюіадьівать трахеостому пациентам в случае
поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это зна¬
чительно утяжеляет состояние обожжённого. Таких больных лечат
консервативно (сердечные средства и бронхолитики, кортикосте¬
роидные гормоны, ингаляция кислорода и другая симптоматиче¬
ская терапия). Полость рта орошают 3—5% раствором гидрокарбо¬
ната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была
введена противостолбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают
антибиотикотерапию. Обрабатьгеают ожоговую рану.Здоровую кожу вокруг поражённых участков протирают бен¬
зином, 96% спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта.
Можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри оро¬
шают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки
эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из
него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к
раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, ко¬
торая способствует эпителизации раны, поэтому иссекать пузырь
нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его стагювится
«густым» или нагнаивается.Ожоги лица лечат открытым, реже закрытым сгюсобом. Пре¬
парат для местного лечения ожогов должен создавать условия для
роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не
раздражать ткани. При ожогах I степени применяют охлаждаю¬
щий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной
воды в равных количествах, также используют 2% борный вазе¬
лин. Можію применять смесь окиси цинка, талька, глицерина в
равных пропорциях и дистиллированной воды. Допускается обра¬
ботка обожжённой кожи спиртом или спиртсодержащими жидко¬
стями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их ведут
открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3—4 раза
в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую
эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% ане-
стезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хороший эффект
даёт 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой
основе). Возможно применение жидких лекарственных средств с
антибактериальными свойствами: растворы антисептиков на во¬
дной, спиртовой, водно-спиртовой или масляной основе; коллоид¬
ные растворы поверхностно-активных веществ. Кроме указанных
Термические поражения • 87эмульсий и мазей, используют многокомпонентаые мази левосин,
левомеколь, диоксиколь, метрокаин.Применяют плёнкообразующие аэрозоли лифузоль, наксол;
плёнки с антисептиками асеплен, фолидерм. В лечении ожогов
HI А—TV степени, когда имеется омертвление дермы, основной
задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем
ускорение его отторжения. Это создаёт оптимальные условия для
эпителизации раны при ожоге III А степени или развития здо¬
ровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность
провести аугодермопластику (при ожогах ПІ B-IV степени). Эта
задача лучще и быстрее достигается, если рану вести открытым
способом (под влажновысыхающей повязкой с антасептиками или
антибиотиками).После отторжения струпа при ожоге III А степени для уско¬
рения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические
повязки, производить УФ“Облучение раны. При глубоких ожогах
лица первичную и раннюю некроктомию не применяют, так как
приживление свободного трансплантата возможно лищь при усло¬
вии иссечения некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. На
лице соблюсти это условие не представляется возможным. Кроме
того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов.
Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавлива¬
ют к пластическому закрытию постепенно, в процессе консерва¬
тивного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки стру¬
па аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные
ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике,
если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков
гнойного воспаления в ней, ірануляции мелкозернистые и розо¬
вого цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина
кожного трансгшантата должна бьпъ 0,3—0,4 мм. При ожогах лица
используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дермато¬
мом с любого достугшого участка тела.Перфорации на лоскуте не делают, так как они снижают эсте¬
тический эффект. При ожогах век и роговицы I—II степени по¬
ражённые участки следует промыть 1% раствором новокаина, за¬
капывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч.
Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо 2 раза в сут¬
ки закладывать глазные мази.При ожогах ущных раковин, когда выпот между надхрящницей
и хрящом ещё не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность,
можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем са-
88 • Глава 5мым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаи¬
вается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это
чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины,
иногда полной её утрате. Возможно заращекие наружного слухо¬
вого прохода, что сопряжено со снижением слуха.При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щёк, когда
предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заго¬
тавливать и перемещать пластический мат ериал для более быстро¬
го (в последующем) устранения С10. Для предупреждения рубцо¬
вых контрактур больщое значение приобретают фу1£КЦИональные
методы лечения, правильное положение больного в постели. Наи¬
более тяжёлые гюслсдствия вызывают ожоги IV степени, особенно
при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведе¬
ния многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств.
Бесследно заживают лишь ожоги I и И степени. Смертность при
ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадав¬
шего.Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни; к воз¬
расту больного следует прибавить общую площадь ожога в про¬
центах. Если сумма равна 101 и выше, прогноз неблагоприятный;
81-100 — сомнительный, 61-80 — относительно благоприятный,
60 — благоприятный. Это правило применимо лишь у взрослых.5.1.2.	Оказание помощи пострадавшим с термическими
ожогами на этапах медицинской эвакуацииОсобенностями оказания помощи обожжённым в условиях бое¬
вых действий являются массовое, одномоментное поступление по¬
страдавших, а также возможность комбинации ожогов и механи¬
ческих повреждений.Первая и доврачебная помощь осуществ/шется в очаге пора¬
жения. Неотложные мероприятия: тушение горящей одежды, вы¬
нос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует 11ало-
жить асепт№1ескую повязку. Вводят обезболивающие средства из
шприц-тюбика, при возможности дают пострадавшим питьё.Первая врачебная помощь предполагает профилакт’ику шока;
внутривенно вводят анальгетики (2% промедол 2 мл, 50% анальгин2	мл) с антигистаминными препаратами (1% димедрол 2 мл, 2,5%
пипольфен 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят
2,5% аминазин или другие производные фенотиазинового ряда. На
обожжённые поверхности накладывают контурные мазевые по¬
Термические поражения • 89вязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики,
либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подверга¬
ют дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию,
направленную на восстановление объёма циркулирующей крови и
поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии
рвоты пострадавшим дают питьё: раствор 3,5 г поваренной соли,1,3	г гидрокарбоната 11атрия на 0,5 л воды или белковый морс,
содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кис¬
лоту, питьевую соду, растворённые в воде. По показаниям вводят
сердечно-сосудистые средства, всем поражённым — столбнячный
анатоксин и антибиотики.Поток обожжённых делят на 4 группы;1	— нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным
(жизненным) показаниям;2	— подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;3	— легко обожжённые;4	— подлежащие лечению в команде выздоравливающих на дан¬
ном этапе.В 1-ю группу включают пострадавших с признаками асфиксии
и находящихся в шоке. Асфиксия может быть следствием ожога
дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности
консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточно¬
сти с угасанием кашлсвого рефлекса, накладывают трахеостому.
Противошоковую терапию проводят в полном объёме в соответ¬
ствии с прщщипами лечения шока. При этом можно развернуть
противошоковую палатку для обожжённых. Пострадавшие с по¬
верхностными ожогами, независимо от их локализации и площа¬
ди поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% по¬
верхности тела без признаков ожоговой болезни и способные к
самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для
легкораненых — З-я группа,Обожжённых с изолирован11ыми и комбинированными пораже¬
ниями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые
госпитали по принципу более тяжёлого поражения, в том числе и в
специализированных ВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжёлые
обожжённые направляются в специализированные госпитали для
обожжённых (2-я группа). В лечебньгх учреждениях ГБФ остаются
пострадавшие со сроком излечения не более 2—3 мес, остальных
эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу
с токсемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, ле¬
90 • Глава 5	чение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур,
рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются
все современные достижения хирургии в лечении этой категории
пострадавших.5.2.	ЭлектроожогиСила электрического тока около 0,1 А является опасной для
жизни человека. Сопротивление тела человека — основной фак¬
тор, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Су¬
хая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до2	ООО ООО Ом), влажная — до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила
тока, проходящая через организм, и его опасность для жизни.Электричество является специфическим видом оружия, которое
применяется для обороны объектов. Поражение электрощоком
возможно при преодолении специально электризованных полос
земли и водных преград, проволочных заграждений, при разруше¬
нии объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного
тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в ре¬
зультате неосторожного обращения с электроустановками. Пора¬
жение электрическим током наблюдается при соприкосновении с
оголённым проводом, вследствие приближения к высоковольтным
проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи
пострадавшего.При поражении организма электрическим током, вьщеляют
специфическое и неспецифическое действие тока.Специфическое действие тока проявляется в биологическом,
электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.Биологическое действие его разнообразно; раздражение глад¬
кой и поперечно-полосатой мускулатуры, эндокринной и нерв1юй
системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок,
нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков
сердца. Повышаются концентрация гормонов в крови (в первую
очередь катехоламинов), АД.Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией
ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коа-
гуляциош1ый некроз, а у катода — колликвационный. Возможна
импрегнация кожи металлом проводника.Тепловое действие тока больше сказывается на тканях с низкой
удельной электропроводностью. Именно в коже и костях проис¬
ходит наибольшее вьщеление тепла. Чем выше напряжение, тем
Термические поражения • 91больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожо¬
ги. Возможно обугливание.Механическое действие тока сопровождается расслоением и
разрыхлением тканей. Прохождение тока высокого напряжения
приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и
механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону,
возможен отрыв конечности.Неспецифическое действие электрического тока обусловлено
вьщелением других видов энергии, в которые преобразуется элек¬
тричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в
результате действия светового излучения возможны ожоги рогови¬
цы, электроофтальмия и др. Может быть поражён слух вследствие
разрыва барабанной перепонки. Не исключены паление поражён-
ьюго током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные
переломы, вывихи суставов.Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источни¬
ком электрического тока, где электрическая энергия превраша-
ется в тепловую, создавая температуру до 3000—4000 ‘С. Наряду
с местными изменениями нарушаются функции различных орга¬
нов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания.
Даже при кратковременном воздействии электрического тока
могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной
мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокраще¬
нием мышц без потери или с потерей сознания (I и П степень
тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением дея¬
тельности сердца (П1 степень) и приводит к клинической смерти
(IV степень).Если при поражении электрошоком возникает ожог, то тяжесть
электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглив¬
шиеся ткани становятся изолятором.Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой
и напряжением и вызывает более тяжёлое поражение, чем обыч¬
ное электричество.Электроожоги лица составляют 1,3% всех ожоговых ран. Они
отличаются от обычных термических и в зависимости от плоша¬
ди контакта кожи с источником электроэнергии могут быть то¬
чечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные
размеры (рис. 5-1, см. цв. вклейку). «Знаки тока» представлены
сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато¬
серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, подни¬
маясь над поверхностью непоражённой кожи. В последующем эти
92 * Глава 5	участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией
«знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только
подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого
скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи
может быть локальным, а подлежащих тканей — более распро¬
страненным по площади. Это связано с неодинаковой электропро¬
водимостью различных тканей и развивающимися нару1пениями
кровообращения. Некротические ткани отторгаются более мед¬
ленно, поражённые ткани менее болезненны. Известно, что кожа
лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожо¬
гах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей
имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присое¬
динения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники
(абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из круп¬
ных сосудов через 3-4 нед после электротравмы. Ожоговая по¬
верхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздей¬
ствия электрического тока, безболезненна или мало болезненна.
Вокруг ожога нет отёка тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива
к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нару¬
шения, что предопределяет замедление регенерации тканей.Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекра¬
щении действия электрического тока на пострадавшего любым до¬
ступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает
помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных
сокращений следует проводить сердечно-лёгочную реанимацию
(закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо
рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего
в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от
тяжести электротравмы госпитализировать в реагшмационгюе от¬
деление. Местное лечение электроожогов и глубоких термических
ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.5.3.	Химические ожогиХимические ожоги как следствие несчастных с;[учаев в быту
или на производстве возникают при попадании на кожу:•	кислот (азотная, серная, соляная, фтористоводородная);•	щёлочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);•	солей тяжёлых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).
Термические поражения • 93Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества,
его температуры, продолжительности контакта с кожей.Химические ожоги отличакл'ся от термических. Особе!шости
их зависят от характера химического агента. Кислоты являются
свертывающими, а щёлочи — разжижающими веществами. Кисло¬
ты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых
тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах
заживление ран протекает значительно медленнее, чем при терми¬
ческих.Ожоги кислотами и солями тяжёлых металлов протекают по
типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают рас¬
пад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к обра¬
зованию участков коагулированных тканей.Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги — вплоть
до IV степени. При её воздействии на ткани выделяется тепло,
т.е. она оказывает термохимическое действие. При воздействии
на кожу возникает боль, кожа вокруг ожогового очага отёчна, ги-
перемирована. Образуется коричневый или белый струп. Серная
кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны
ингаляционные поражения.Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызыва¬
ет ингаляционные поражения, так как дымит в воздухе. Образует
струп зеленовато-жёлтого цвета, безболезненный при пальпации.
Азотная кислота относится к веществам, способным при ингаля¬
ции её паров поражать органы дыхания, поэтому часто вызывает
сочетанные поражения.Соляная кислота концентрированная вызывает некроз жёлтого
цвета, слабой концентрации ~ образование пузырей. Также воз¬
можны ингаляционные поражения.Плавиковая кислота (фтористо-водородная) — для неё харак¬
терен скрытый период продолжительностью 4—6 ч, после чего по¬
является выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под
которыми обнаруживаются струпнеобразные ткани. Действие кис¬
лоты на ткани продолжается даже после её удаления. Развиваются
тяжёлые поражения.Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попада¬
нии её на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие по¬
ражения кожи крайне редки.При ожогах щелочами развивается колликвационный (влаж¬
ный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щёлочи рас¬
щепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры.
94 • Глава 5При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что
обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щё¬
лочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани,
подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щё¬
лочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые алъбуминаты. По
сравнению с кислотами щёлочи действуют медленнее, продолжи¬
тельнее и проникают в ткани глубже. В связи с этим глубина ожо¬
гов щёлочами может быть установлена в более поздние сроки, чем
при термических ожогах или ожогах кислотами.В повреждённых тканях нет демаркационного вала. Формиро¬
вание грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожо¬
гах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные
щёлочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают од1ю-
типное поражение, характерное для щелочей.Действие гидрата окиси кальция (гашёной извести) и окиси
кальция (негашёной извести) вызывает глубокие ожоги только при
длительном контакте с кожей.Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызьгеает вьфажен11ый отёк,
при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.При оказании помощи необходимо по возможности быстро
удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентра¬
цию, охладить повреждённый участок тканей. Наиболее простым,
доступным и достаточно эффективным является промьшагше зоны
повреждения проточной водой в течение 20—30 мин.Исключение составляют ожоги негашёной известью, концен¬
трированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой
дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть
причиной дополнительного термического повреждения тканей.Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидри¬
дом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой вос-
пламенякугся. Эти вещества смыкают керосином, бензином или
спиртом.При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо дли¬
тельно (в течение 3-5 ч) промывать кожу для удаления не только
самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.При оказании помощи не всегда есть возмож1юсть промывать
ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабьте рас¬
творы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты,
1—2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведёт
к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет
Термические поражения • 95решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое
вещество, тем меньше подвергаутся ткани деструкции.Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший
часто не знают химическую природу вещества, которое попало на
кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих рас¬
творов вне лечебного учреждения.В стационаре, когда природа химического агента известна, нуж¬
но провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проник¬
новением кислоты, а чаще щёлочи, в толщу кожи и в подкожную
жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при
оказании первой помощи.Для нейтрализации киc^ют используют 2-5% растворы гидро¬
карбоната натрия в виде примочки («кашицу» из соды). При ожо¬
гах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10—20% раствором
аммиака в течение 1-3 мин, а затем промывают водой. Эту про¬
цедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из
порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку
со смесью глицерина и окиси магния.Для нейтрализации щёлочей используют слабые расгаоры кис-
Jют (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший
доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты
из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксика¬
ции химическими веществами вследствие их резорбтивного дей¬
ствия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соот¬
ветствующие антидоты.Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии
термических ожогов.5.4.	ОтмороженияОтморожения возникают вследствие действия низкой темпера¬
туры.На лице отморожениям чаще подвергаются нос, ушные ракови¬
ны, ткани скуловой области, щёки.От действия низкой температуры страдают хрящи, даже при не¬
больших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты,
которые протекают длительно и приводят к деформации ушных
раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях по¬
ражаются крайне редко.Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как след¬
ствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лиз¬
96 • Глава 5нуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и
искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в
условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре.
При действии низкой температуры поражение распространяется в
глубь тканей, а не по поверхности.Отморожения тканей лица редко являются показанием для го¬
спитализации. В поликлинической практике они встречаются поч¬
ти у 50% больных с отморожениями.Во время Великой Отечественной войны одиночные отмороже¬
ния лица были у 0,7% среди лечившихся по поводу отмороже11Ий
в госпиталях. Во время войны в Афганистане сохранялась общая
тенденция отморожений военного времени: более чем 80% случа¬
ев — холодовое поражение нижних конечностей, 3% — отмороже¬
ния лица и ушей. Тяжёлые отморожения лица как следствие дли¬
тельного контактного воздействия низкой температуры па ткани
встречаются крайне редко.Различают два периода в развитии патологических изменений в
тканях при отморожении:•	дореактивный, или период тканевой гипотермии;•	реактивный, наступающий после согревания тканей.Реактивный период определяет характер клинических прояв¬
лений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а
затем тромбозом кровеносных сосудов.В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жже¬
ние, болевые ощущения в области участка лица, который под¬
вергся воздействию 11изкой температуры, затем анестезию в этих
участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления от¬
морожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую
бледность кожи, локальное снижение температуры на участке по¬
ражения, исчезновение болевой чувствительности.После согревания отмороженных тканей появляются болезнен¬
ность и другие объективные приз£1аки, выраженность которых за¬
висит от тяжести травмы.В зависимости от глубины поражения вьщеляют 4 степени от¬
морожений.I	степень — омертвения тканей не наступает, все изменения
обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие,
выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онеме¬
ния, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована,
с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отёк тканей.
Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения
Термические поражения • 97ликвидируются в течение 3—7 дней, после чего отмечается не¬
которое время шелушение эпидермиса.II	степень — отмечается гибель эпидермиса. Жалобы такие же,
как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по
ночам и сохраняются в течение 2—3 дней. Погибший эпидер¬
мис отслаивается, и 0бразу1сггся одиночные или множествен¬
ные пузыри. Они пагюлнены жёлтой или геморрагической
жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается
ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отмороже¬
нии II степени заживают через 10—15 дней путём эпителиза¬
ции из эпителиальных придатков кожи.III	степень — гибель всех слоёв кожи и подлежащих тканей.
Больные отмечают сильные и продолжительные боли, паре¬
стезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической
жидкостью. Дерма под пузырями тёмного цвета из-за крово¬
излияний, может иметь сероватый oitchok. На месте пузы¬
рей возникает некротический струп чёрного цвета, границы
которого чётко обозначаются через 6—7 дней. Струп отторга¬
ется к концу 3—4 нед, образуя гранулирующую раневую по-
верх1юсть. Она замсивает с образованием рубцов с частичной
краевой эпителизацией.IV	степень — гибель мягких тканей с обнажением костей, ино¬
гда их повреждение. Жалобы такие же, как и при отмороже¬
ниях 111 степени. Характерен выраженный отёк, распростра-
няюшийся за пределы погибших тканей. Образуется струп,
который медленно отторгается. Имеются признаки инток¬
сикации и тяжёлого общего состояния больного. Различить
отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через
5-7 дней, когда обозначаются 1'раницы некроза. Исходом от¬
морожения IV степегш является утрата части или всего орга¬
на, на лице — чаще участков носа, ушей, щёк, мягких тканей
скуловой области.V	лиц, перенеспгих пластические восстановительные операции,
особенно с использованием филатовского стебля, навсегда сохра¬
няется повышенная чувствительность к холоду. 01Ш могут подвер¬
гнуться отморожению при -5 “С в течение 2—3 ч.Правильно и своевременно оказан^шя помощь при отмороже¬
ниях (в дореактивном периоде) может уменьпшть распространён¬
ность изменений (в том числе и необратимых). Это зависит от
быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения
периода их гипотермии. Эффективным может быть лёгкий массаж
98 • Глава 5	___ 	тёплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех
пор, пока побледневшая кожа поражённого участка !1е порозовеет
и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом шш слабой на¬
стойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если по¬
страдавший находится не в тёплом помещении, следует наложить
утепляющую повязку.Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит
дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие
чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики
снега царапают кожу и создают условия для инфицирования по¬
ражённых тканей.Больные с отморожениями I степени после оказания первой
помощи в специальном лечении не нуждаются.При отморожениях И степени необходимо пытаться сохранить
целостность пузыря, под которым будет проходить эпитeJшзaция
раны. Пузыри уда;шют, если их содержимое нагнаивается. Тка¬
ни лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят
антибиотики и антисептики. Не следует применять д>^ящие ве¬
щества.При отморожениях П1 степени поражённую поверх110сть сма¬
зывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для
профилактики нагноения раны её периодически обрабатьгеают
антисептическими растворами. После отгоржения струпа и фор¬
мирования гранулирующей поверхности рану следует вести под
влажновысыхающей повязкой, т.е. закрытым способом, до зажив¬
ления. Для смачивания повязки используют растворы антисепти¬
ков. До этого момента леченме отморожения лица проводят от¬
крытым способом.Отморожения IV степени приводят к утрате органов и тканей
лица, что требует их восстановления с помошью реконструктив¬
ных оперативных вмешательств.Всем больным с отморожениями необходимо ввести противо¬
столбнячную сыворотку.Тка1Ш, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную
чувствительность к действию низкой температуры. Возможно по¬
вторное их отморожение при непродолжительном воздейстаии хо¬
лода.
Глава 6ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
РАНЕННЫМ В ЛИЦО НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИОрганизация медицинской помощи раненым в военное время
предусматривает проведение последовательных и преемственных
лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в соче¬
тании с эвакуацией их в специализированные лечебные учрежде¬
ния по медицинским показаниям и в соответствии с конкретными
условиями обстановки.В основу этой системы лечебно “Эвакуационных мероприятий
положен принцип этапного лечения с эвакуацией по назначению,
успешно применявшийся в годы Великой Отечественной войны.
Вместе с тем в связи с изменившимися боевыми возможностя¬
ми современных армий (появление оружия массового поражения,
зажигательного, высокоточного оружия) изменилась и возможная
структура санитарных потерь, в частности резко повысилась ве¬
роятность одномоментного несения санитарных потерь, а также
появления раненых с комбинированными и сочетанными пора¬
жениями. В свою очередь возросли и возможности медицины по
оказанию помош,и раненым, больным и поражённым, что нашло
свое отражение в штатной структуре и оснащении подразделений,
частей и учреждений медицинской службы Вооруженных сил РФ
и принципах проведения ЛЭМ.Современная система ЛЭМ в военное время предполагает раз¬
деление медицинской помощи, в которой нуждаются раненые и
больные, на отдельные виды. При этом различные виды медицин¬
ской помощи оказываются по мере эвакуации пострадавших от
места ранения до места окончательного лечения. Также предусмо¬
трено и изменение объёма медицинской помощи в зависимости от
условий обстановки.Вид медицинской помощи — это определённый перечень
лечебно-профилактических мероприятий, проводимых на поле
боя (в очаге массового поражения) и на этапах медицинской эва¬
куации.
100 • Глава 6		Этап медицинской эвакуации включает силы и средства меди¬
цинской службы, развёрнутые на путях эвакуации с целью приёма,
сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помо¬
щи и подготовки нуждающихся к дальнейщей эвакуации.Основные этапы медицинской эвакуации в совремегщой систе¬
ме ЛЭМ:•	МПб медицинский пункт (взвод) батальона в случае, когда
он развёрнуг и работает на местности;•	МПп — медицинский пункт (медицинская рота) полка (бри¬
гады);•	омедб — отделььгый медицинский батальон дивизии (отдель¬
ный медицинский о'гряд — омедо, медицинский отряд специ¬
ального назначения);•	специализированные лечебные учреждения ГБФ и тыла стра-Р1Ы.На всех этапах медицинской эвакуации в первую очередь осу¬
ществляют мероприятия, направленные на спасение жизни ране¬
ного, т.е, ведут борьбу с асфиксией, кровотечением, щоком.Современная система ЛЭМ в Вооруженных силах РФ предусма¬
тривает следующие типовые виды медицинской помощи.1.	Первая помощь. Оказывается обычно на поле боя (в очаге
поражения). Заключается в проведении мероприятий, направ¬
ленных на временное устранение причин, угрожающих жизни
раненого и предупреждение развития тяжёлых осложнений.2.	Доврачебная помощь. Оказывается в медицинском пункте
(взводе) батальона. Эта помощь включает комплекс лечебных
мероприятий, направленных на поддержание жизненно важ¬
ных функций организма, предупреждение тяжёлых осложне¬
ний и подготовку раненых к эвакуации.3.	Первая врачебная помощь. Оказывается в медицинской роте
полка (бригады). Включает комплекс общеврачебных меро¬
приятий, направленных на ослабление и при возможности
устранение последствий ранений, угрожающих жизни гю-
страдавшего, на предупреждение развития осложнений или
уменьщение их тяжести и подготовку нуждающихся к даль¬
нейщей эвакуации,4.	Квалифицированная медицинская помощь. Оказывается б
отдельном медицинском батальоне дивизии или в отдель¬
ном медицинском отряде. Включает в себя комплекс хирур¬
гических и реанимационных мероприятий, направленных на
устранение угрожающих жизни пострадавшего последствий
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 101ранеііий, поражений и заболеваний, предупреждение разви¬
тия осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.5.	Специализированная медицинская помощь. Оказывается в
специализированных госпиталях ГБФ. Представляет собой
комплекс диагностических, хирургических и реаьгимацион-
ных мероприятий, проводимых в отнощении раненых и по¬
ражённых с применением сложных методик, с использовани¬
ем сггециального оборудования и оснащения в соответствии с
характером, профилем и тяжестью ранения (поражения, за¬
болевания).6.	Медицинская реабилитация. Комплекс мероприятий (лечеб¬
ных, медико-психо;югических, организационных и др.), про¬
водимых в о'гношении лиц, поступивших на этап медицин¬
ской эвакуации с целью восстановления их боеспособности
и скорейшего возвращения в строй. При возможности такие
мероприятия должііьі проводиться во всех подразделениях и
частях медицинской службы и в лечебных учреждениях.Система этапного лечения предполагает преемственность и по¬
следовательность в проведении лечебных и профилактических ме¬
роприятий, что основано на соблюдении единых принципов лече¬
ния, а также своевременности оказания медицинской помощи.Последнее определяется:•	четкой организацией розыска, сбора и вывоза (выноса) ране¬
ных с поля боя;•	хорошей подготовкой личного состава;•	приближением этапов медицинской эвакуации к месту сани¬
тарных потерь;•	быстрейшей эвакуацией раненых и больных.Преемственность в оказании помощи и лечении раненых, в томчисле в лицо, обеспечивается четким ведением медицинской до¬
кументации. В медицинских документах следует отражать лока¬
лизацию и вид ранения, характер лечебных мероприятий, выпол¬
ненных на определённом этапе, ориентировочный срок лечения
раненого и его дальнейшее эвакуационное предназьшчение.Последовательность в оказании перечисленных видов помощи
не всегда можно соблюсти, поскольку это зависит от условий бое¬
вой и медицинской обстановки. Более того, наличие современ¬
ных средств эвакуации (прежде всего санитарной авиации) делает
порой нецелесообразным «проведение» раненого по всем этапам
медицинской эвакуации с обязательным оказанием всех перечис¬
ленных видов медицинской помощи.
102 • Глава бПоэтому в современных локальных вооруженных конфликтах с
успехом используется двухэтапная схема ЛЭМ, т.е. после оказания
раненому доврачебной или первой врачебной помощи его сразу
доставляют в госпиталь для оказания специализированной меди¬
цинской помощи.6.1.	Первая помощьОказывается на поле боя или в очаге массовых санитарных по¬
терь санитаром, санитарріьім инструктором или в виде взаимопо¬
мощи лиц;ами, находящимися рядом. В порядке самопомощи при
ранениях в лицо оказывается крайне редко.Эта помощь предполагает устранение осложнений, непосред¬
ственно угрожающих жизни раненых. Она включает:•	предотвращение непосредственной угрозы смерти пострадав¬
шего: освобождение от зава;юв, тутиение горящей одежды,
борьбу с асфиксией или её предупреждение;•	временную остановку кровотечения и наложение повязки на
рану;•	временную (транспортную) иммобилизацию челюстей;•	введение обезболивающих средств из щприц-тюбика;•	дачу таблетированных антибактериальных и противорвотных
средств из аптечки индивидуальной (АИ);•	надевание противогаза при нахождении на загрязнённой мест¬
ности;•	введение поражённым химическим оружием антидотов;•	дегазацию заражённых участков кожи и обмундирования
жидкостью из индивидуального противохимического пакета
(ИПП);•	вывод (вынос) раненых с поля боя.Для восстановления проходимости верхних дыхательных пу¬
тей необходимо освободить полость рта от рвотных масс, сгуст¬
ков крови, инородных тел. Для профилактики развития асфиксии
раненого следует уложить набок (на сторону повреждения), что
уменьшает опасность попадания крови, слюны в трахею и бронхи,
особешю у пострадавшего, находящегося в бессознательном со¬
стоянии. В случае ранения нижней челюсти и западения языка
следует вывести кончик его изо рта. Затем, отступя кзади на 1,5~
2,0 см, проколоть язык в поперечном направлении (горизонталь¬
ная плоскость) булавкой, которая находится в индивидуальном
перевязочном пакете. К булавке прикрепить отрезок бинта, конец
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 103которого необходимо зафиксировать вокруг шеи. Язык следует из¬
влечь изо рта до уровня передних зубов. Чрезмерное вытягивание
языка кпереди опасно из-за возможности его повреждения фрон¬
тальными зубами (при их сохранении); кроме того, это затруднит
акт глотания и будет способствовать пассивному затеканию слюны
и крови в дыхательные пути, что может послужить причиной раз¬
вития тяжёлой аспирационной пневмонии, реже аспирацион¬
ной асфиксии.Для остановки наруж1Юго кровотечения накладывают давя¬
щую повязку из индивидуального перевязочного пакета. Следует
помнить, что при огнестрельном переломе нижней челюсти давя-
шая повязка может сместить отломки и стать причиной асфиксии
вследствие перемещения корня языка кзади. Поэтому, наложив
повязку, следует убедиться, что проходимость дыхательных путей
не ухудшилась. При подозрении на кровотечение из крупных ар¬
териальных сосудов ПЮИ возможно временное пальцевое прижатие
общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного по¬
звонка, Ориентиром для быстрого определения места прижатия со¬
суда является точка пересечения двух линий — вертикальной, про¬
ведённой вдоль переднего края грудинноключично-сосцевидной
мышцы, и горизонтальной, проведённой на уровне верхнего края
щитовидного хряща. Эта точка соответствует проекции бифурка¬
ции общей сонной артерии на кожу шеи.При выраженном кровотечении из сосудов лица и шеи воз¬
можно наложение давящей повязки на шею по методу Каплана:
на здоровой стороне руку раненого запрокидывают на голову так,
чтобы плечо было параллельно расположено шейному отделу по¬
звоночника, Через эту руку, предотвращающую сдавление сосуди¬
стого пучка иа здоровой стороне, пропускают туры бинта давящей
повязки, которая призвана пережать повреждённые сосуды шеи.
Способ Микулича предполагает использование эластичного жгута
Эсмарха, который сдавливает сосуды шеи на стороне повреждения
через вапик, наложенный в проекции сосудистого пучка шеи. Для
предупреждения асфиксии и пережатия сонной артерии с проти¬
воположной стороны к голове и плечу раненого предварительно
прибинтовывается шина-дощечка, через которую накладывают
жгут. Вместо жгуга можно использовать бинтовую давящую по¬
вязку.Временная иммобилизация отломков челюстей правильно на¬
ложенной ватно-марлевой повязкой и введение обезболивающего
препарата из шприц-тюбика, наряду с остановкой наружного кро¬
104 • Глава бвотечения, является мерами предупреждения развития травмати¬
ческого шока.Для профилактики раневой инфекции используют таблетиро-
ванные антибиотики (антибактериальный препарат из АИ). В слу¬
чае невозможности проглотить таблетку целиком, ее размельчают
и разводят водой.При нахождении на загрязнённой местности или угрозе зара¬
жения надевают специальный противогаз для раненных в голову
(тилем для раненных в голову), имеющий рвотоприёмник.При изолированных ранениях в ЧЛО большинство постра¬
давших самостоятельно выходят из очага поражения. Остальных
раненых сосредоточивают в относительно безопасных местах —
«гнёздах» (воронки, овраги, подвалы зданий и т.п.).Этих раненых эвакуируют на носилках или специальным сани¬
тарным транспортом в положении, которое предупреждает разви¬
тие асфиксии: лёжа на боку или сидя с наклонённой вниз головой.
Очередь эвакуации пострадавших зависит от тяжести их состоя¬
ния.6.2.	Доврачебная помощьДоврачебная помощь оказывается фельдшером в МПб, в от¬
дельных случаях — санинструктором в пункте сбора раненых с
использованием преимущественно носимого медицинского осна¬
щения. МПб развёртывается силами медицинского взвода батальо¬
на (медв). В состав медв, который возглавляет фельдшер, входят:
медицинское отделение (2 санитарных инструктора и водитель) и3	отделения сбора и эвакуации раненых (по 2 санитарных инструк¬
тора и водителю в каждом).Д^ш оказания медицинской помощи (первая и доврачебная) ра¬
неным и поражённым в медицинском взводе батальона имеются:•	сумки медицинские войсковые, сумки медицинские санитара;•	комплект «Войсковой фельдшерский» (планируется замена на
носимые комплекты медицинского имущества для оказания
доврачебной помощи);•	комплект Б-1 «Перевязочные средства стерильные» и ком¬
плект Б-2 «Шины», В комплекте «Шины» имеются 2 стан¬
дартные повязки для транспортной иммобилизации отломков
челюстей (жёсткие подбородочные пращи);•	аппарат для искусственной вентиляции лёгких портативный
ручной ДП-10 (аппарат ИВЛ ДАР-1500/1660);
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 105•	ингалятор кислородный ИК-4 (аппарат «Ингалит-В»);•	шлем для раненных в голову;•	лямки санитарные носилочные, носилки санитарные (носил¬
ки санитарттые — волокуши НСВ-1, носилки санитарные ков-
иювые НСК-1).Также на оснащении медв имеются транспортные средства:•	бронированная медицинская машина (БММ-2 на базе БТР-80
или БММ-П на базе БМП-1), используемая для развёртыва¬
ния МПб, и 3 БММ-1, предназначенные для эвакуации ра¬
неных с поля боя (также для этой цели могут использоваться
гусеничные транспортеры ГТ-МУ и ГТ-СМ);•	санитарный автомобиль УАЗ-39621 для перевозки личного со¬
става медв и эвакуации раненых и больных.Наиболее благоприятные условия для оказания доврачебной
помощи складываются при ведении батальоном оборонительных
боёв. В условиях наступательного боя медв батальона работает на
коротких остановках, оказывая помощь только по жизненным по¬
казаниям.Для борьбы с асфиксией возможна фиксация языка не только
булавкой, но и с помощью шёлковой лига1уры, которой проши¬
вают язык в продольном направлении, отступя от кончика языка
1,5—2,0 см. В дальнейшем принцип фиксации языка тот же, что
и при использовании булавки. По показаниям может быть введён
воздуховод, осуществлены искусственная вентиляция лёгких руч¬
ным дыхательным аппаратом (при остановке дыхания), ингаляция
кислорода.Для борьбы с кровотечением проводят контроль и исправление
ранее наложенной ватно-марлевой повязки и полбинтовку повяз¬
ки, если она пропиталась кровью. Смену повязки проводят в слу¬
чае, когда она не выполняет свою защитную роль (выраженное
про.мокание, обнажение раневой поверхности).Для борьбы с июком повторно вводят обезболивающие сред¬
ства. При применении наркотических анальгетиков дополнитель¬
но вводят дыхательный аналептик (лобелии или цититон). Вводят
внутримышечно сердечно-сосудистые препараты, утоляют жажду,
обогревают раненого, используя спальные мешки, химические
грелки. Дают внутрь антибиотаки.Фельдшер устанавливает очерёдность эвакуации и определяет
положение раненого во время дальнейшей эвакуации.
106 • Глава 6б.З.	Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь раненным в лицо оказывается в меди¬
цинской роте (медр) полка (бригады). По функідиональному предна¬
значению силы и средства медр условию іюд раздел я юіх:я на 3 части:1	— предназначена для развёртывания и организации работы
медр полка (врачи, в том числе врач-стоматолог, фельдшеры,
санитарные инструкторы, медицинские сёстры);2	— силы и средства сбора и вывоза раненых из рот и эвакуация
из медв батальонов в медр полка;3	-- осуществляет обслуживание раненых и больных (повар,
водители-санитары, а также ответственные за вещевое и хо¬
зяйственное имущество).В медр имеются грузовой транспорт, 2 автоперевязочные АП-2
(или другие подвижные комплексы врачебной помощи с перевя¬
зочным и приёмно-сортировочным модулем), санитарные авто¬
мобили, средства сбора и эвакуации раненых, кухня прицепная,
автоприцепы, радиостанция, санитарные, в том числе каркасные
надувные палатки, полевая мебель.Для оказания медицинской помощи в медр полка имеются
медицинские комплекты: «Перевязочные средства стерильные»,
«Шины», «Амбулатория-перевязочная», «Перевязочная большая»
и др. А кроме того, запас индивидуальных перевязочных и проти¬
вохимических пакетов, кислородные ингаляторы, носилки сани¬
тарные, лямки носилочные и др.В медр полка есть врач-стоматолог, который имеет в своём рас¬
поряжении комплект ЗВ (стоматологический) с комбинированной
бормащиной для оказания необходимой зубоврачебной помощи.
Он выполняет функции помощника хирурга при оказании помо¬
щи раненым, и в первую очередь — раненным в ЧЛО. Кроме того,
стоматолог осуществляет транспортную иммобилизацию отломков
челюстей. При благоприятной боевой и медицинской обстановке
может удалить сломанные зубы или провести экстирпацию пуль¬
пы этих зубов, также оказать другую стоматологическую помощь.
Чаще такая возможность предоставляется в условиях ведения обо¬
ронительного боя.Во время ведения боевых действий медр полка обеспечивает:•	развертывание МПп;•	эвакуацию раненых и поражённых из подразделений полка
(очагов массовых санитарных потерь), из медицинских пун¬
ктов (взводов) батальонов в МПп;
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 107•	приём, регистрацию, медицинскую сортировку и частичную
санитарную обработку раненых и больных;•	оказание первой врачебной помощи и подготовку раненых к
эвакуации.Кроме выщеперечисленных, медр полка выполняет ещё ряд за¬
дач.В составе МПп развёртывается ряд функциональных подраз¬
делений:•	сортировочно-эвакуационное отделение;•	перевязочное отделение;•	изолятор;•	помещение для кухни и личного состава.Перед МПп развёртывается сортировочный пост (СП). На СП
всех раненых и поражённых делят на 3 группы:1	— зараясённые РВ и ОВ, т.е. нуждающиеся в предварительной
санитарной обработке;2	— нуждающиеся в изоляции (при подозрении иа инфекцион¬
ные заболевания, лица с психическими расстройствами);3	— не нуждающиеся в санитаргюй обработке и изоляции,
т.е. все остальные раненые и больные.Для приёма 1 -го потока раненых развёртавается площадка для
специальной обработки (ПСО).В результате медицинской сортировки, проводимой на сорти¬
ровочной площадке, вьщеляют следующие фуппы пострадавших:•	раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой
врачебной помощи (наружное кровотечение, признаки ас¬
фиксии, шока, тяжёлые комбинированные поражения). Им
оказывают помощь в перевязочной;•	раненые, медицинская помощь которым может быть оказана
в сортировочной (ранения мягких тканей лица без признаков
наружного кровотечения, закрытые переломы костей лицево¬
го скелета, когда необходима лишь медикаментозная терапия,
исправление повязок, утоление жажды). Им оказывают по¬
мощь в сортировочной;•	раненые, которые без оказания медицинской помощи на М Пп
могут быть направлены в омедб дивизии или омедо (закрытые
переломы скуловой кости, дуги, костей носа без наружного
кровотечения);•	легкораненые, подлежащие возвращению в часть (ушибы тка¬
ней лица без гематомы и отёка век, перелом коронки зуба
и др.).
108 • Глава бПолный объём первой врачебной помощи состоит из меропри¬
ятий, которые проводятся в неотложном порядке, и мероприятий,
которые могут быть отсрочены.Неотложные мероприятия показаны при состояниях, угрожаю¬
щих жизни раненых: борьба с асфиксией, кровотечением, шоком
(рис. 6-1).Рис. 6-1. Зажим Аржанцева пережа¬
тия общей сонной артерии: а — общий
вид зажима; б — зажим, наложенный
на шею пострадавшего; 1 ~ планка;
2 щека; 3 — лента; 4 — кронштейн;
5 — винт; 6 — конус; 7 — ось; 8 —
фланец; 9 — упор; 10 — рамка; 11 —
винт; 12 — паз планки
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 109К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относят устра¬
нение недостатков первой и доврачебной помощи (исправление
повязок, смена их при заражении раны ОВ, проведение симптома¬
тической терапии).Эффективная борьба с асфиксией и профилактика её возобнов¬
ления во многом зависят от правильного определения причины за¬
труднённого дыхания. Из практических соображений рекоменду¬
ется руководствоваться классификацией асфиксии, предложенной
Г.М. Иващенко, Согласно ей выделяют: дислокационную, обтура-
ционную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксии.Дислокационная асфиксия развивается вследствие смещения
языка кзади, когда его корень надавливает на надгортанник, за¬
крывающий вход в гортань, что приводит к нарушению проходи¬
мости верхних дыхательных путей. Это наблюдается при отстреле
подбородочного отдела нижней челюсти, при двустороннем или
многооскольчатых переломах её, когда мыищы языка теряют точку
фиксации в области подбородочной ости.Для устранения этого вида асфиксии следует наложить трахео-
стому. Возможно использование воздуховода, который располага¬
ют между корнем языка и задней стенкой глотки. Временную фик¬
сацию языка осуществляют с помощью прошивания его шёлковой
лигатурой, если это не было сделано в медв батальона. Крайне
редко удаётся устранить этот вид асфиксии, проведя репозицию и
иммобилизацию отломков нижней челюсти с помощью стандарт¬
ных транспортных шин (если это возможно).Обтурационная асфиксия развивается при наличии в ротоглот¬
ке (над голосовыми связками) сгустков крови, рвотных масс и
инородных тел. Необходимо освободить полость рта от иіюрод-
ных тел, сгустков крови и слизи. Целесообразно придать раненому
положение, исключающее скапливание слюны, крови и слизи в
ротоглотке, а также западение языка. Все эти мероприятия восста¬
навливают проходимость дыхательных пуіей. При невозможности
проведения данных методов лечения или их неэффекгивности по¬
казана трахеостомия.Стенотическая асфиксия развивается вследствие отёка гортани,
сдавления трахеи инородным телом, гематомой, эмфиземой. При
неэффективности устранения гематомы шеи, а также с помощью
противоотёчной (дегидратационной) терапии показана интубация
трахеи или наложение трахеостомы. В медр полка имеются усло¬
вия для наложения трахеостомы, что нельзя сделать на предыду¬
щих этапах медицинской эвакуации.
110* Глава 6Клапанная асфиксия возможна при наличии лоскутных ран
мягкого нёба, задней стенки глотки, реже — языка. При вдохе
потоком воздуха мягкотканные лоскуты смещаются кзади и за¬
крывают вход в гортань. Устранить клапанную асфиксию можно,
подшив свисаюпдие лоскуты мягких тканей (задней стенки гло'гки
или мягкого нёба) швами к соседним тканям в правилыюм для
них положении. Если сделать это не удаётся или мягкие ткани не¬
жизнеспособны, лоскуты отсекают.Аспирационная асфиксия обусловлена попаданием в трахею и
бронхи (т.е. ниже голосовых связок) крови, рвотных масс, инород¬
ных тел. Для ее устранения необхол>1мо санировать трахеоброн¬
хиальное дерево доступом через трахеостому или голосовую шель.
Иногда оказываются эффективными приёмы, используемые при
оказании помопщ утопленникам.Для остановки кровотечения лигируют сосуд в ране или на¬
кладывают на кровоточащий сосуд кровоостанавливающий зажим.
Если сосуд не удаётся обнаружить, рану можно туго затампопиро¬
вать. При выраженном кровотечении из полости рта, когда в ране
остановить кровотечение не представляется возможным, показа¬
на тугая тампонада глотки и полости рта болыпими салфетками.
Предварительно раненому накладывают трахеостому, а в желудок
вводят желудочный зонд для кормления. Возможно наложение за¬
жима Аржанцева на общую сонную артерию (см. рис. 6-1).Для борьбы с шоком применяют всё, что предусмотрено пра¬
вилами военно-полевой хирургии для данного этапа медицинской
эвакуации, вплоть до переливания кровезаменителей, по строгим
показаниям — крови. Дают тёплое питьё из поильника. Вводят
обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые средства, дыха¬
тельные аналептики, согревают больного.Раненым в ЧЛО снимают повязку только тогда, когда она не
выполняет своей функции или при необходимости оказания по¬
мощи вследствие продолжающегося кровотечения.в остальных случаях повязку лишь перебинтовывают. В связи с
тем, что предварительный диагноз ставят при неснятых повязках,
он является ориентировочным.при переломах челюстей стоматолог проводит транспортную
иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки
(жёсткой подбородочной пращи Энтина и стандарт1юй опорной
шапки). Её накладывают как давящую (используют 2—3 пары ре¬
зиновых колец) при переломе нижней челюсти за зубным рядом,
переломе верхней челюсти. Кроме того, должно быть достаточное
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 111количество сохранившихся зубов как на верхней, так и на ниж¬
ней челюстях. При переломе нижией челюсти в пределах зубного
ряда и лоскутных ранах мяі ких тканей в околочелюстной области
стандартную транспортную повязку накладывают как гюддержи-
вающую (используют 1—2 пары резиновых колец с тем, чтобы не
сместить дополнительно отломки челюсти и не ухудшить проходи¬
мость дыхательных путей).Опорную шапку фиксируют так, чтобы она захватывала заты¬
лочный бугор, а тесёмки бьиш завязаны на лбу. Жёсткую подборо¬
дочную пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем, перекры¬
вая по периметру край пращи.При переломах челюстей делают блокаду местным анестетиком.
Вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл), антибиотики.В зимнее время перед эвакуацией раненых утепляют повязки
с помоп^ю серой ваты, изолируют шею и грудную юіетку клеён¬
кой от слюны и раневого отделяемого. При благоприятных усло¬
виях в МПп при комбинированных радиационных и химических
поражениях проводят промывание желудка, внутривенно вводят
антидоты, дают адсорбенты, осуществляют частичную химическую
обработку раны, купируют первичную лучевую реакцию.На всех раненых заполняют первичную медицинскую карточку.
Кроме паспортных данных, в ней указывают сведения о характере
и локализации ранения, объёме оказанной медицинской помощи,
отмечают вид и способ эвакуации.Большое значение имеет медицинская сортировка. Иногда её
проводят на машинах. Снимают с машин только тех раненых, ко¬
торые нуждаются во врачебной помощи по жизненным показани¬
ям. Остальных на том же транспорте эвакуируют в омедб дивизии
или омедо. В первую очередь эвакуирую'г из МПп тех раненных
в ЧЛО, которые нуждаются в квалифицированной хирургической
1ЮМОЩИ по жизненным показаниям. В их первичных медицинских
карточках оставляют красную полосу.6.4 Квалифицированная медицинская помощьКвалифицированная медицинская помощь раненным в ЧЛО
оказывается в омедб дивизии или омедо хирургами общего профи¬
ля, анестезиологами-реаниматологами и врачом-стоматологом.Омедб дивизии состоит из следующих основных подразделений:•	управление;•	медр;
112 • Глава 6•	медв;•	эвакуационный взвод;•	эвакуационное отделение;•	отделение медицинского снабжения;•	подразделения обеспечения.Батальон укомплектоваг! врачами различных специальностей:
хирургами, анестезиологами, терапевтами, стоматологом, фель¬
дшерами, медицинскими сёстрами, в том числе анестезистками,
водителями-санитарами, рядовым и сержантским составом.Основным подразделением омедб дивизии является медр. Она
включает приёмно-сортировочный, операционно-перевязочный,
медицинский и госпитальный взводы, отделение анестезиологии
и реанимации, стоматологический и рентгенологический кабинет,
лабораторию и другие подразделения. Комавдир роты является ве¬
дущим хирургом омедб. Штат и оснашснис подразделений меди¬
цинской роты позволяют проводрггь самые разнообразные опера¬
тивные вмещательства при любом виде поражений.Омедб дивизии развёртывают на таком удалении от войск, что¬
бы на доставку раненых и больных из медр полков затрачивалось
не более 30—40 мин, а квалифицированная помощь им могла быть
оказана не позднее чем через 8~12 ч с момента ранения.Во время медицинской сортировки в омедб выде;[яю1' следую¬
щие группы:1	— раненые, не требующие неотложных мероприятий квали¬
фицированной медицинской помощи, но представляющие
опасность для окружающих, Заражённьис РВ, БС, ОВ направ¬
ляют в отделение специальной обработки, а инфекционных
больных — в изолятор;2	— раненые, нуждающиеся в квалифицированной медицин¬
ской помощи по жизненным показаниям (наружное крово¬
течение, нарушение проходимости дыхательных путей, при¬
знаки щока). Их направляют в операционную, перевязочную,
противошоковую (реа^1имационную). Санитарную обработку,
если она показана, проводят од1ювременно с реанимацион¬
ными мероприятиями;3	“ раненые, которым квалифицированная медицинская по¬
мощь по жизненным показаниям на даниом этапе не ^гребу-
ется и может быть отсрочена до поступления в госпиталь. Их
направляют в эвакуационную; проводят контроль состояния
повязок, кормят, делают им необходимые инъекции, после
чего эвакуируют в госпиталь;
Рис. 2-1. Рентгенограмма придаточных пазух носа. Слепое огнестрельное ранение
верхней челюсти слева. В облас1и нижнего края орбиты слева определяемся нуля
шаровидной формы
Рис. 2-2. Компьютерная томограмма черепа. В подвисочной ямке у основания черепа
имеется осколок
Рис. 2-3. Рентгенограмма черепа больного; а — в полуаксиа-ттыюй проекции (опреде¬
ляется нули н области верхнсчслюстной пазтеи слева); б — к боконой проекции
(нуля располагается в области верхнечелюстной пазухи и полости орбиты)
Рис. 2-4. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. В области верхней челюсти
определяется искривленный строительный гвоздь
Рис. 5-1. Фото больного с последствиями
электроожога в области головы и лица.Отмечаются рубцово-измененные ткани
в височной области справа (а), подглаз¬
ничной области и боковой поверхности
носа слева (б, в)
Рис. 9-2. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой нроегаши слева. Иммобилизация
отломков нижней челюсти с помощью костного шваРис. 9-3. Панорамная рентгенограмма: иммоби^шзация отломков ннжней челюсти
справа с помощью мипи-пластины с шуринами
Рис. 9-4. Рентгеноп)амма черепа в прямой проекции. Диагноз: перелом мьпнелкокого
отростка слева и в области тела нижней челюсти справа. Остеосннтез отломков
нижней челюсти слева с помощью спицы Киршнера и мини-пластины — справа
Рис. 9-9, Панорамная рентгенограмма. Односторонний двойной перелом нижней
челюсти в области угла и клыка слева. Остеосинтез с иомоіиью спицы Киршнера
по методу Донского
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 1134	— раненые, находящиеся в агоналміом состоянии. Их направ¬
ляют в госпитальное отделение омедб дивизии;5	— легкораненые, которые могут быть оставлены для лечения
в команде выздоравливающих;6	— легкораненые, которые после оказания им медицинской
помощи могут быть возвращены в строй (ущибы и ссадины
лица, переломы коронок зубов без обнажения пульпы и др.)Все нуждающиеся раненые проходят санитарную (специаль¬
ную) обработку, которая может быть совмещена с проведением
неотложных мероприятий медицинской помощи.Все посірадавшие с ранениями и поражениями ЧЛО должны
быть осмотрены врачом-стоматологом в перевязочной при сня¬
тых повязках. Это позволяет относительно правильно провести
медицинскую сортировку «по назначению», т.е. определить место
дальнейшего лечения и вид транспорта, на котором должен быть
эвакуирован раненый.Квалифицированная медицинская помощь, оказываемая врачом-
стоматологом, предполагает выполнение следующих мероприятий:•	устранение асфиксии;•	окончательная остановка кровотечения;•	борьба с травматическим шоком и его предупреждение;•	медицинская сортировка;•	хирургическая обработка ран лица и лечение легкораненых
(со сроком лечения до 10 сут);•	временная иммобилизация челюстей (транспортная иммоби¬
лизация);•	кормление раненых.При благоприятных условиях боевой и медицинской обстанов¬
ки объём медицинской помощи может быть сокращён до помощи
только по жизненным показаниям.Квалифицированная медицинская хирургическая помощь по¬
страдавшим с ранениями и повреждениями ЧЛО включает в себя
следуюпдие мероприятия:•	неотложные хирургические вмешательства (по жизненным
показаниям), операции с целью устранения асфиксии, оста¬
новки кровотечения, комплексная терапия шока;•	хирургические вмещательства, выполнение которых может
быть вынужденно отсрочено только при необходимости (ПХО
заражённых ран при значительных по объёму разрушениях, а
также при загрязнении ран землёй; ПХО раненых с термиче¬
скими ожогами лица, заражённых РВ и ОВ);5-2726
114 • Гпава 6•	вмешательства, отсрочка которых необязательно велёт к раз¬
витию тяжёлых осложнений: ПХО ран пострадавших со сро¬
ком лечения до 10 сут, временное закрепление отломков че¬
люстей при нарушении внешнего дыхания.При ожоге дыхательных путей уменьшению отёка сгюсобствует
двусторонняя вагосимпатическая блокада. Использование её по¬
зволяет в ряде случаев избежать трахеостомии,В омедб (омедо) необходимо провести окончательную оста¬
новку кровотечения перевязкой кровоточащего сосуда в ране или
магистрального сосуда на протяжении чаще наружной сонной
артерии на стороне кровотечения. В случае продолжения кровоте¬
чения перевязывают также наружную сонную артерию па противо¬
положной стороне. Общую сонную артерию перевязывают лишь
тогда, когда двусторонняя перевязка наружной сонной артерии и
другие способы остановки кровотечения не дают эффекта. Иногда
кровотечение из крупных сосудов МОЖ1Ю остановить, прошивая
его вместе с мягкими тканями в местах, где осуществляется паль¬
цевое прижатие лицевой или поверхностной височной артерий.
Используют для этого полиамидную нить и инъекционную иглу,
которую проводят непосредственно под сосудом, кровотечение из
костной ткани альвеолярного отростка, сосудов твёрдого и мяг¬
кого нёба может быть остановлено тугой тампонадой. При этом
тампон можно удерживать, используя защишые, съёмные зубньге
протезы, алюминиевые поддерживающие шины.При развитии травматического шока на фоне кровотечения из1убчатого вещества сломанной кости возможно применение пролон¬
гированной внутрикостной гсмостати ческой блокады по В А. Поля¬
кову. Перед введением готовят смесь: соединяют 10 мл 5% раствора
новокаина, 5 мл 1% раствора викасола и 90 мл 80% раствора желати¬
ны. 20—40 раствора вводят в губчатое вeu^ecтвo кости через иглу
для внутрикостной анестезии. Показаны проводниковая анестезия
ветвей тройничного нерва, 1рансфузионная терапия в соответствии
с д,остижениями и требованиями военно-полевой хирургии ~ до
окончателыюго выведения из шока. Обязательна как може40 более
ранняя иммобилизация отломков челюстей.Всем раненым и поражённым, нуждающимся в иммобилизации
отломков челюстей, проводят време^цюе закрепление отломков с
помощью стандартной транспортной повязки. Правила её нало¬
жения указаны выше, Иногда (по индивидуальным показаниям)
можно испо^гьзовать межчелюстное лигатурное скрепление по об¬
щепринятой методике. Абсо;потным противопоказанием к исполь-
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 115зоват1ию этого метода являкугся: эвакуация раненого воздушным
или водным транспортом; угроза рвоты (травма головного мозга),
нарастающий отёк языка, бессознательное состояние раненого,
кровотечение из полости рта.ПХО ран ЧЛО в омедб (омедо) проводят в случае:•	неостановленного кровотечения;•	клапаупюй асфиксии;•	значительного загрязнения и заражения ран ОВ, РВ, БС;•	обширных лоску'Г11ых ран;•	ранений, являющихся причиной прогрессирования травмати¬
ческого шока;•	легких ранений мягких тканей лица без дефекта тканей.Раненые последней группы после ПХО даяьнейщей эвакуациине подлежат, а поступают в команду выздоравливающих со сроком
пребывания до И) дней. Последовательность и содержание ПХО
описаны в главе 7.Всем постраяавщим вводят антибиотики, сто;гбнячный анаток¬
син. Раненных в ЧЛО обязательно кормят кашицеобразной, по¬
лужидкой или жидкой пищей, приготовленной из специальных
КО}Iцентратов. Используют для этого поильник с надетой на его
носик резиновой трубкой или (реже) шприц Жанне.Раненым, подлежащим дальнейшей эвакуации, и у которых
выражена саливация, дают 6—8 капель настойки белладонны или2	таблетки аэрона либо вводят подкожью 0,5—1,0 мл 0,1% раствора
атропина сульфата.После оказания ква)шфицирова1шой медицинской помощи, уточ¬
нения харакгера, локализации и тяжести повреждения среди ранен¬
ных в ЧЛО вьщеляют следующие группы, подлежащие эвакуации.1,	Пострадавшие с изолированными ранениями мягких тка?гей и
костей лш|а различной степени тяжесхи. Пострадавших с лёгки¬
ми ранениями эвакуирую!’ в военные тюлевые госгштали легко¬
раненых (ВПГЛР), с тяжёлыми ранениями и средней тажести — в
спепнализированный нейрохирургический 1хх:питаль (ВПНхГ).2.	Пострадавшие, у которых ранения и повреждения ЧЛО со¬
четаются с более тяжёлыми травмами других областей тела,
ожогами, лучевой болезнью. В зависимости от характера и
лока.'шзации ведущего ранения (поражения) раненых эвакуи¬
руют в соответствующие специализированные, общсхирурги-
ческие, многопрофильные, терапевтические госпитали.Кроме того, вьщеляют отдельную группу легкораненых, которые
имеют 1 [езначи'гельные изолированные ранения мягких тканей лица
5*
116 • Глава ббез дефектов тканей, переломы и вывихи нескольких зубов. Эти ра¬
неные не подлежат эвакуации, и после оказания помощи они или на¬
правляются в команду выздоравливающих (временно госпитализиру¬
ются на срок не более 10 дней), ют возвращаются в часть. По опыту
Великой Отечественной войны таких раненых было около 5%.При сортировке определяют, в какую очередь, каким видом
■фанспорта и в каком положении (сидя, лёжа) следует эвакуировать
пострадавшего тю назначению. Врач-стоматолог делает запись в пер-
ви^шoй медицинской карточке обо всех проведённых мероприятиях в
омедб дивизии (омедо) по оказа)1ИЮ помощи раненным в ЧЛО.6 5. Специализированная помощьСпециализированная медицинская помощь раненным в ЧЛО
оказывается в ВПНхГ, который имеет отделение челюстно-
лицевой хирургии и стоматологии на 60 коек. По опыту Великой
Отечественной войны доля пострадавщих, которым необходимо
оказывать специализированную помощь, составляет 95% всех ра¬
ненных в лицо. Часть из них может быть отправлена в ВПГЛР, ко¬
торый также имеет в своем составе стоматологическое отделение
(на 60 коек) с зубопротезной лабораторией или в СО фронта.СО фро!1та предназначен для оказания квалифицированной и
специализированной помощи раненным в ЧЛО, а также стоматоло¬
гической и ортопедической помощи в лечебных учреждениях ГБФ.
Кроме того, СО является координационным консультативным цен¬
тром по ор1'анизации стоматологической помощи на фронте. Его
предназначение предусматривает как оказание помощи раненым
и больным в основном месте дислокации отряда, так и усиление
полевых госпиталей ГБ или оказание стоматологической помощи
в воинских частях, где штатом не предусмотрен врач-стоматолог.
Для этого в состав СО вюпочены стоматологическое и ортопедиче¬
ское отделение и 10-15 подвижных стоматологических отделений с
соответствуюпдей штатной струк1'урой. Начальник отряда является
главным стоматологом фронта. В период активных боевых действий
усилия отряда направлены на оказание медицинской гюмощи ра¬
ненным в ЧЛО; в межбоевой период — на санацию пoJЮCти рта
военнослужащих войсковых частей и зубопротезирование.Специализированное лечение в госпитале проводят до выздо¬
ровления раненых со сроком лечения до 3 .мес. Остальных ране¬
ных после восстановления их транспортабельности направляют иа
лечение в тыл страны.
Оказание помощи раненным в лицо на этагтах медицинской эвакуации • 117При оказании специализированной медицинской помощи ра¬
неному должно быть окончательно остановлено кровотечение и
восстановлено адекватное дыхание, если это не было сделано на
предыдущих этапах медицинской эвак>'ации. Должны быть про¬
ведены ПХО ран (мягких тканей и костей), репозиция и лечебная
(постоянная) иммобилизация отломков челюстей, медикаментоз¬
ное, физио- и другое специализированное лечение, предприняты
меры по профилактике и лечению осложнений раневого процесса.Пострадавщие с лёгкими ранениями ЧЛО, которые не требуют
реконструктивных вмешательств (30—40% больных), могут быть
эвакуированы в госпитали для легкораненых. В этих госпиталях
развёртываются челюстно-лицевые отделения для оказания спе¬
циализированной помощи и лечения раненных в лицо.Основной поток раненных в лицо будет поступать в ВПНхГ.
В его штат входят нейрохирурги, стоматологи, оториноларинголо¬
ги, окулисты, средний медици^юкий персонал, в том числе зубные
техники. Эти специалисты снабжены соответствующим инстру¬
ментарием, материалами и предметами ухода за ранеными. Кроме
того, в распоряжении стоматолога находятся комплекты ЗВ, ЗП,
ЗТ, УЧ, наборы НЧ. Хирургические инструменты, перевязочный
материал, медикаменты, предметы ухода за ранеными специали¬
стам предоставляет госпиталь, на базе которого они работают.Комплектно-табельное имущество медицинской службы Вооружённых
сил РФ, предназначенное для оказания стоматологической помощиКомплект ЗВ — стоматологический. Предназначен д;ш ока¬
зания стоматологической помощи. Рассчитан иа одного врача-
стоматолога, по расходному имуществу — на 1 мес работы (250 по¬
сещений больных).Комплект ЗП — зубопротезный. Предназначен для подготовки
(лечения) полости рта и зубов к протезированию и установки зуб¬
ных протезов. Рассчитан на одного врача-протезиста, по расходно¬
му имуществу — на 1 мес работы (100 раненых и больных).Комплект ЗТ — зуботехничсский. Предназначен для оснащения
зубопротезного отделения стоматологическою отряда (СО) и зубо-
техничсской лаборатории военного полевого специализированно¬
го госпиталя. Рассчитан на одного зубного техника.Комплект УЧ — челюстно-лицевой. Предназначен для осна¬
щения врача-стоматолога нейрохирургической группы отряда
специализированной медицинской помопщ (ОСМП) и челюстно-
лицевого отделения военного полевого специализирован!юго го¬
118 • Глава 6спиталя. Обеспечивает оказание специализированной стоматоло¬
гической помощи раненым с повреждением ЧЛО и полости рта.Набор стоматологический (НЧ). Предназначен для специализи¬
рованных хирургических операций на ЧЛО и в полости рта. Рассчи¬
тан на одну хирургическую бригаду, состоящую из двух врачей,В ВПНхГ развёртывают следующие отделения:•	приёмно-сортировочное;•	диагностическое;•	нейрохирургические (2);•	челюстно-лицевой хирургии и стоматологии;•	офтальмологическое;•	ЛОР-отделение,Также имеются лаборатория, аптека, пищеблок, вепдевой cкJ^aд
и другие подразделения обслуживания.В приёмно-сортировочном отделении осуществляются приём,
регистрация, сортировка поражёнР1ых, а также их мытьё и смена
белья.В диагностическом отделении развёртываются перевязочная,
рентгеновский кабинет и эвакуационная палата.В отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии раз¬
вёртываются операционная с предоперационной, перевязочная,
предперевязочная и 3 госпитальные палаты — стационар. Анало¬
гичные подразделения имеют и другие клинические отделения.
Отделение челюстно-лицевой хирургии и cтoмaтoJюгии рассчитано
на 60 коек в стационаре, т.е. на 20% коечной ёмкости госпиталя.При сочетанных поражениях лица и глаз, лица и черепа опреде¬
лить ведущее гю тяжести ранение в приёмном отделении не всегда
возможно. В этом случае раненых из приёмно-сортировочного от¬
деления и отделения специальной обработки направляют в диагно¬
стическое отделение, где специалисты решают, какое ранение яв¬
ляется более тяжёлым, что и будет определять профиль отделения,
куда поступит больной. В этом же отделении может бЫ'ГЬ репгён
вопрос о проведении ПХО раны одновременно различными спе¬
циалистами (совместно и одномоментно), либо будет признагю це¬
лесообразным хирургическую обработку раны разбить на несколько
этапов: сначала её проводит один специалист, а затем другой.В челюстно-лицевом отделении операционно-перевязочный
блок рационально развёртывается совместно с ЛОР-отделением,
И челюстно-лицевой хирург, и ЛОР-врач работают в тесном кон¬
такте, помогая и консультируя друг друга. Это значительно улу^ь
щает качество специализированной помощи, экономит время,
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 119что позволяет оказать помопіь большому количеству раненых.
Оператдионно-перевязочный блок челюстио-лидевого отделения
(как и ЛОР-отделспия) состоит из предоперационной и опера¬
ционной. Его развертьіваїоі’ поблизости от отделения (палатки)
интенсивной терапии. В предоперационной проводят санитарно-
гигиеническую и медикаментозную подготовку раненого к опе¬
рации (бритье кожных покровов операционного поля, промыва¬
ние раны, ирригация полости рта). Оборудуют места для раненых,
ожидающих операцию (2—3 для лежачих, 3—4 для ходячих). В опе¬
рационной размещают 4 операционных стола — I для раненных в
ЛОР-органы и 3 — для раненных в ЧЛО. Кроме того, устанавлива¬
ют зубоврачебное кресло для осмотра раненых и иммобилизации
отломков челюстей. Имеются также столы для стерильных инстру¬
ментов, операционного белья, перевязочного матсриа-ча, раство¬
ров и др.в операциошюй работает челюстно-лицевой хирург, оторинола¬
ринголог и хирург, котороі'о вьщеляют в помощь из состава госпи¬
таля, а также операционные сёстры, зубгюй техник и санитары. Для
работы могут быть созданы 2 хирургические бригады; двуврачебная
(стоматолог и хирург) и одповрачебная (стоматолог и .медицинская
сестра). Опыт Великой Огечественной войны свидетельствует, что
на хирурі'ическую обработку одного раненного в лицо требуется
30 мин при лёгком ранении и до 3 ч — при тяжёлом. Одна хирур¬
гическая бригада двуврачебного состава за 16 ч способна провести
11X0 10—12 раненых. Зубной техник помогает стоматологу в изго¬
товлении назубных шин при переломах челюстей.Стационар челюстно-лицевого отделения развёртывают в
3 палатках, в каждой из которой размешают по 20 кроватей-
раскладушек, гoJЮвными концами к проходу. Это создаёт опти¬
мальные условия для наблюдения, ухода за прооперированными
ранеными и их кормления. В палате имеется пост медицинской
сесірьі, место для умывания и ирригации полости рта, раздачи
пипди. Тяжелораненым полосі ь рта промывает медсестра или са¬
нитар. В госпитальном отделении работают медсёстры и санита¬
ры, число которых зависит от количества поступивших раненых
и возможностей госпиталя, В стационаре обеспечивается после¬
операционный уход за ранеными, питание и профилактика ослож¬
нений. В отделении имеются перевязочный материал, инсірумент
для остановки кровотечения й трахеостомический набор.Военно-полевой госпиталь легкораненых также имеет в своем
составе стоматологическое отделение на 60 коек с зубопротезной
120 • Глава 6лабораторией. Особенность работы этого отделения заключается в
том, что оно предназначено не только для оказания специализи¬
рованной медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую
область (преимущественно легкораненым), но и для реабилитации
выздоравливающих раненых и больных, доставленных из других
госпиталей.В специализированном эвакуационном госпитале (ЭГ) основ¬
ные функциональные отделения развёртываются по такому же
пршщипу, что и в полевом. Однако челюстно-лицевое отделение
специализированного ЭГ имеет двух зубных техников и оборудо¬
вание зуботехнической лаборатории, большее число медицинских
сестёр и обслуживающего персонала. Объём и содержание помощи
раненным в лицо не отличается от таковых в полевом госпитале.В госпиталях, куда поступают раненные в ЧЛО, должны быть
проведены следующие мероприятая.1.	Окончательная остановка кровотечения, восстановление про¬
ходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного
адеквапюго дыхания (если это не бьию сделано ранее).2.	Хирургическая обработка ран лица, не обработанных в омедб
дивизии (омедо) или нуждающихся в повторной обработке.
Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюсгей.3.	Проведение пластических операций с использованием мест¬
ных тканей.4.	Медикаментозное лечение и специальное питание.5.	Профилактика осложнений раневого процесса и лечение в
случае их развития.6.	Оказание зубоврачебной (стоматологической) и зуботехниче¬
ской помощи, челюстно-лицевое протезирование.На этапах оказания специализированной помощи существен¬
ная роль отводится сортировке раненых. Сортировку раненных
в ЧЛО проводит хирург. Он должен знать особенности ранений
лица. В результате сортировки выделяют следующие потоки по¬
страдавщих.1.	Раненые с продолжающимся кровотечением и признаками
загруднснного дыхания. Их направляют в операционную для
оказания помощи по жизненным показаниям. Туда же на¬
правляют раненых, нуждающихся в хирургической обработке
в первую очередь, в частности с комбинированными радиаци¬
онными поражениями.2.	Раненые с клиническими признаками щока. Их направляют
в палатку (отделение) интенсивной терапии единого операци¬
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 121онного блока госпиталя, где анестезиологами будет проведена
в полном объёме противошоковая терапия.3.	Раненые, которые в данный момент не нуждаются в хирурги¬
ческой помощи. Их направляют сразу в стационар челюстно-
лицевого отделения.Хирург-стоматолог определяет очерёдгюсть проведения хирурги¬
ческой обрабшхи, руководствуясь сроком, характером и тяжестью
ранения, состоянием раны и общим самочувствием больного.В первую очередь следует обработать раненых с комбинирован¬
ными радиационными поражениями в надежде создать условия для
эпителизации раны в скрытом периоде до наступления периода раз¬
гара лучевой болезни. Во вторую очередь рационально обработать
пос'фадавших с тяжёлыми и лёгкими ранениями. Это диктуется не¬
обходимостью освободить госпиталь от раненых, дальнейшее лече¬
ние которых показано или в госпиталях тыла страны (обширные
дефекты тканей липа), или в госпиталях для легкораненых.Таким образом, представляется возможным создать условия в
данном специализированном госпитале для последующего лече¬
ния основной и самой большой группы раненых и поражённых,
излечение которых возможно в сроки до 3 мес.в третью очередь проводят ПХО раны всем остальным ранен¬
ным в лицо. Лечение раненных в ЧЛО в специализированном го¬
спитале осуществляют с учётом профилактики бронхопульмоиаль-
ных осложнений, которые весьма часто развиваю’гся при ранениях
данной локализации. Следует предупреждать развитие огнестрель¬
ного травматического остеомиелита и гайморита, котрактур и ан¬
килозов, рубцовых деформаций ЧЛО.Исключительное значение имеет организация правильного ухо¬
да за раненными в лицо (гигиеническое содержание полости рта),
рационального питания. Малокалорийная и неправильно при¬
готовленная пища, неполноценные продукты питания, неумение
кормить раненых приводит к быстрому истощению.После проведения хирургической обработки должен быть ре¬
шён вопрос о дальнейшем лечении раненого. Как было отмечено
выше, раненых с обширными дефектами тканей лица, требующи¬
ми многоэтапных реконструктивных вмешательств, эвакуируют
в госпитали тыла страны. Раненых, не имеющих дефекта мягких
тканей или костей, после ПХО раны, репозиции и иммобилиза¬
ции отломков, можно переводить для долечивания в госпиталь для
легкораненых. Раненые с КРП, когда произошло заживление раны
первичным натяжением и репаративный остеосинтез протекает гю
122 • Глава бнеосложнённому типу, а ведущими в состоянии пострадавщего яв¬
ляются признаки лучевой болезни, эвакуируют в терапевтический
госпиталь для лечения лучевой болезни. Остальные раненые со
сроком излечения до 3 мес при благоприятной боевой и меди¬
цинской обстановке остаются в специализированном госпитале до
определившегося исхода.В случае отсутствия возможности доставить пострадавшего в го¬
спиталь, в составе которого имеется стоматологическое отделение
(ВПНхГ, ВПГЛР) или, если тяжесть состояния раненного в лицо
определяется иной патологией, требующей соответствующего ле¬
чения, пострадавшие доставляются в другие специализированные
военно-полевые госпитали ГБФ (схема):•	военный полевой сортировочный госпиталь (ВПСГ);•	воеіиіьій полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТаГ);•	военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ);•	военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ);•	военный полевой хирургический госпиталь (ВПХГ);•	военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ);•	военный полевой терапевтический госпиталь (ВПТГ);•	военный полевой психоневрологический госпиталь (ВППнГ);•	военный полевой инфекционный госпиталь (ВПИГ).В штате этих госпиталей имеется стоматологический кабинет,
койки для раненных в ЧЛО выделяют в составе одного из ме¬
дицинских отделений. Для работы стоматологу предоставляют
отдельную перевязочную или кабинет с перевязочном столом,
в этом отделении проводят уточнение диагноза и оказание по¬
мощи по жизненным показаниям. В дальнейшем — либо эвакуа¬
ция раненых в специализированный госпиталь, либо продолжение
стоматологического лечения в этом же госпитале в сочетании с
лечением основной патологии (комбинированные поражения, со¬
четанные ранения, инфекционные заболевания и др.).При необходимости (большом количестве раненных в лицо)
военно-полевые госпитали могут быть соответствующим образом
специализированы путём придания им групп усиления из отряда
специализированной медицинской помощи (ОСМП) ГБ или из
СО фронта.Группы усиления ОСМП представлены 15 группами специали¬
зированной медицинской помощи, В частности, в состав нейро¬
хирургической группы ОСМП наряду с нейрохирургом, оторино¬
ларингологом, офтальмологом, невропатологом, медицинскими
сестрами и др. входят стоматолог и зубной техник.
Оказание помощи раненным в лицо на этапах медицинской эвакуации • 123Схема. Силы и средстпа медицинской сл\жбы Вооруженных сил Рос¬
сийской Федерации для оказания специализированной стоматологи¬
ческой помощи раненым и больнымГлавный стоматотог фрокга
Стоматолопгческое отделение
Зубопротезное отделение
(с зуботехішчсской лабораторией)
Подвижные стоматолоппсскис
отделенияОСМПнейрохирургическая 	группа
в том числе
стоматолог,
зубной техникВПНхГотделение челюстно-лицевой
хирургии и стоматологии
(с зубопротезной
лабораторией)ВПГЛРстоматологическое отделение
(с зубопротезной
лабораторией)ГБВПСГстоматологический кабинетВПТаГстоматологический кабинетТрВПТрГстоматологический кабинетВПОжГстоматологический кабинетВПХГстоматологический кабинетВПМГстоматологический кабинетВПТГстоматологический кабинетВППнГстоматологический кабинетВПИГстоматологический кабинетВо время военного конфликта в Афганистане медицинская
помощь раненным в ЧЛО оказывалась преимущественно пе по
многоэтапной системе, изложенной выше, а по двухэтапной; на
догоспитальном и госпиталыюм этапах. При этом реализовывался
принцип приближения специализированной помощи к переднему
124 • Глава бкраю, т.е. сокращался срок поступления раненоі о в специализиро¬
ванный госпиталь. На догоспитальном этапе проводили помотць по
жизненным показаниям, профилактику осложнений и подготовку
раненого к одномоментной эвакуации. Эта помощь оказывалась
либо непосредственно на поле боя, либо в медицинских пунктах
частей или подразделений, что зависело от характера боевых дей¬
ствий и сі'руктурьі медицинской службы боевых частей. Залогом
осуществления этой системы являлась обязательная эвакуация ра¬
неных авиа или другим транспортом с догоспитального этапа на
госпитальный.Госпитальная медицинская помощь оказывалась в специализи¬
рованных отделениях специа^тизированпых или многопрофильных
госпиталей.Однако специализироваїпюе хирургическое лечение 4anie все¬
го выполнялось в несколько этапов. Двухэтапная система способ¬
ствовала снижению летальности в 3~4 раза по сравнению с лета-іь-
ностью в период Великой Отечественной войны. Частота развития
гнойно-инфекционных осложнений осталась OÄHiiaKOBoft и соста¬
вила 45% (Лукьяненко A.B., 1996).По данным отчетов 40-й армии, раневые инфекционные ослож¬
нения в разные годы войны в Афганистане составляли от 4 до 10%
(до 18% на этапе омедб), по данным Военно-медицинской акаде¬
мии им. С.М. Кирова, за этот же период раневая инфекция была
отмечена в 9% случаев (Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., 2002).Из особенностей оказания медицинской помощи при взрыв¬
ных поражениях ЧЛО в ходе боевых действий в Афганистане мож¬
но отметить, что они наиболее часто сочетались с поражениями
конечностей (до 68%), глаз (64%), ЛОР-оргаиов (51%), головного
мозга (34%), груди и живота (18%). При этих поражениях на этапе
ква;1ифицироваиной помощи проводили устранение угрожающих
жизни осложнений (асфиксия, щок, кровотечение), осуществля¬
ли транспортную иммобилизацию. Категорически запрещалось
иссечение тканей и наложение каких-либо щвов (кроме направ¬
ляющих при значительных повреждениях мягких тканей). Туа^іет
раны зака№1ивали её орощением антибиотиками и их введением
паравульварно. На этом этапе оставляли раненых с необширным
повреждением мягких тканей и переломами нижней челюсти без
смещеііия отломков.Всех других раненых с повреждением ЧЛО как можно раньше
эвакуировали на этап специализированной помощи (Ерюхин ИЛ.,
Хрупкин В.И., 2002).
Глава 7ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ЛИЦАПервичная хирургическая обработка ран лица — это совокуп¬
ность хирургических и консервативных мероприятий, направлен¬
ных на создание оптимальных условий для заживления раны,ПХО предотвратцает осложнения, угрожающие жизни (наруж¬
ное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность
приёма пищи, функции речи, предупреждает обезображивание
лица, развитие иифекции.При поступлении раненных в лицо в специализированный го¬
спиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже
в приёмном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она
показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сорти¬
ровку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают по¬
мощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок).
Во вторую очередь — раненым с обширными разрушениями мяг¬
ких тканей и костей лица. Затем пострадавшим, имеющим легкие
и средней тяжести ранения,Н.И. Пирогов отмечал, что задачей хирургической обработки ран
является «превращение раны ушиблендюй в рану порезанную».Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руковод¬
ствуются положениями военно-медицинской доктрины и 0СІЮВ-
ными принципами хирургической обработки ран ЧЛО, которые
широко применялись в период Великой Отечественной войны.Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней,
одномоментной и исчерпывающей. Отіюшение к тканям должно
быть предельно щадящим.Различают:•	первичную хирургическую обработку раны — первую по счёту
обработку огнестрельной, раны;•	вторичную хирургическую обработку раны — второе по сче¬
ту оперативное вмешательство в ране, которая уже подвер¬
галась хирургической обработке. Предпринимается она при
126 • Глава 7развившихся в рамс осложнениях воспалительно1о характера,
несмотря на проведенную ранее первичную хирургическую
обработку.В зависимости от сроков хирургического вмепштельства разли¬
чают:•	раннюю ПХО (проводится до 24 ч с момента ранения);•	отсроченную ПХО (проводится до 48 ч);•	П03Д1П0Ю ПХО (проводится спустя 48 ч после ранения).По определению А,В. Лукьяненко (1996), ПХО ~ это хирургиче¬
ское вмешательство, призванное создать оптима;шные условия для
заживления огнестрельной раны. Кроме того, сё задачей является
первичное восстановление тканей проведением лечебных меропри¬
ятий путём воздействия на механизмы, обеспечивающие очип^ение
раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и
восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней.Исходя из этих задач, автор сформулировал принципы специа¬
лизированной хирургической помощи раненным в лицо, которые
призваны до определённой степени привести в соответствие клас¬
сические требования военпо-медицинской доктрины с достиже¬
ниями военно-полевой хирургии и особенностями 01'нестрелы1ых
ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:1)	одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией
отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей,
приточи о-отливным дренированием раны и смежных клетча-
точных пространств;2)	интенсивная терапия раненых в послеоперационном перио¬
де, включающая не только восполнение утраченной крови,
но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпа¬
тическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную
аналгезию;3)	интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная
на создание благоприятных условий для её з^1живления и вклю¬
чающая целенаправленное селективное воздействие на микро-
циркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.Перед хирургической обработкой каждому раненому необходи¬
мо провести антисептическую (медикаментозную) обработку лица
и полости рта. Начи11ают чаще всего с кожных покровов. Особен¬
но тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2~3%
раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта,
чаще — йод-бензин (на 1 л бензина 1 г кристаллического йода).
Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо
Первичная хирургическая обработка ран лица • 127растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят
ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позво¬
ляет вымыть из неё грязь, мелкие свободнолежашие инородные
тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков
и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканных ло¬
скутов. После бритья в^ювь можно промыть рану и полость рта
антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку
рационально проводить, введя раненому предварительно анальге¬
тик, так как процедура достаточ1Ю болезненная.После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу вы¬
сушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1—2% настой¬
кой йода. После этого раненого доставляют в операционную.Объём и характер оперативного вмешательства определяют по
результатам обследования раненого. При этом учитывается не толь¬
ко степень разрушения тканей и органов лица, но также возмож¬
ность сочетания их с повреждениями ЛОР-органов, глаз, черепа и
других областей. Решают вопрос о необходимости консультации с
другими специалистами, о возможности рентгенологического об¬
следования с учётом тяжести состояния пострадавшего.1аким образом, объём хирургической обработки определяют
индивидуально. Однако по возможности она должна быть ради¬
кальной и выполненной в полном объёме.Сутцность радикальной ПХО предполагает выполнение макси¬
мального объёма хирургических манипуляций в строгой последо¬
вательности её этапов:•	обработка костной ратды;•	обработка мягких тканей, прилежащих к костной ране;•	иммобилизация отломков челюстей;•	на;южение ишов на слизистую оболочку подъязычной обла¬
сти, языка, преддверия рта;•	наложение щвов (по показаниям) на кожу с обязательным
дренированием раны.Хирургическое вмешательство может быть проведено под об¬
щим обезболиванием (около 30% раненых с тяжёлыми поврежде¬
ниями) или местной анестезией (около 70% раненых).Около 15% раненых, поступивших в специализированный го¬
спиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО, Им достаточно
провести туалет раны.Проведя анестезию, из райы удаляют свободнолежащие ино¬
родные тела (землю, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие кост¬
ные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки
128 • Глава 7крови. Рану допоі[нительно обрабатывают 3% раствором перекиси
водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если
необходимо ~ рассекают глубокие карманы. Края раны разводят
тупыми крючками. По ходу раневого капала удаляют инородные
тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из об¬
щепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые
костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или
фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении кор¬
ней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки,
связанные с мягкими тканями, сохраняют и укладывают на пред¬
назначенное им место. Однако опыт юшницистов показывает, что
необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация
которых невозможна. Это связано с тем, что подвижные осколки
в конце концов лишаются кровоснабжения, некротизируются и
становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому
на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целе¬
сообразным.С учётом особенностей современного высокоскоростного огне¬
стрельного оружия, имеющего высокую кинетическую энергию,
положения, изложенные в воєнно-медицинской доктрине, требу¬
ют переосмысления (Швырков м.Б., 1987). Практика показывает,
что крупные осколки, связанные с мяпсими тканями, как правило,
гибпу'г, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением вну¬
трикостной канальцевой системы в костном оиюмке, что сопрово¬
ждается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью
остеоцитов вследствие гапоксии и скопившихся метаболитов.с другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой пи¬
тающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они
поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной кото¬
рого может быть также некроз костной ткани на концах отломков
нижней челюсти.Исходя из вышесказанного, представляется целесообразным не
скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков ниж¬
ней челюсти, как бьшо рекомендовано ранее, а отпиливать концы
фрагментов с 301ЮЙ предполагаемого вторичного некроза до ка¬
пиллярного кровотечения. Это позволяет обнажи’гь жизнеспособ¬
ные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного
остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты и призвано соз¬
дать предпосьілкї'і для полноценного репаративного осісогенеза.При отстреле альвеоляріюй части нижней челюсти хирургическая
обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если
Первичная хирург ическая обработка ран лица • 129он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные
выступы сглаживают фрезой. Костную рапу закрывают слизистой
оболочкой, перемешан её из соседних областей. Если это сделать не
удается, то её закрывают тампоном из йодоформной марли.При хирургической обработке огнестрельных ран верхней че-
;пости, если раневой канал проходит через её тело, кроме выше
перечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной
пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта.Ревизию гайморовой пазухи осуществляю!' доступом через ра¬
невой канал (рану), если он значительных размеров. Из пазухи
удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, раня¬
щий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи.Жизнеспособную слизис'гую оболочку не удаляют, а уклады¬
вают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформ¬
ным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с
нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодо-
формного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рапу мягких
тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают на¬
глухо, иногда прибегая к приёмам пластики «мест£1ьши тканями».
Если сделать это не удается, накладывают пластиночные швы.При входном отверстии небольших размеров выполняют реви¬
зию гайморовой пазухи по типу юшссической гайморотомии по
Колдуэлл—Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда
целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову
пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для про¬
мывания её антисептическим раствором.Если ранение верхней челюсти сопровождается разрушением
наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом
возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решет¬
чатой кости. При хирургической обработке следует осторожно уда¬
лить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспе¬
чить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с
целью профилактики базалыюго менингита. Необходимо убедить¬
ся в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию
носовых ходов по изложенному выше принципу- Нежизнеспособ¬
ные ткани удаляют.Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют про¬
ходимость носовых ходов, 5 последние вводят на всю глубину
(до хоан) полихлорвипиловые или резиновые трубки, обернутые
двумя-тремя слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохра-
нивп1ейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и в опреде¬
130 • Глаоа 7лённой степени предупреждают рубцовое сужение носовых ходов
в послеоперациоп1ЮМ периоде. На мягкие ткани носа, если пред¬
ставляется возможным, накладывают швы. После репозиции кост-
ные отломки носа фиксируют в правильном положении с помо¬
щью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом ску¬
ловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отлом¬
ки репонируют и закрепляют с помощью костного П1ва или другим
способом, позволяющим предотвратить западение костных фраг¬
ментов. По показаниям проводят ревизию гайморовой пазухи.В случае ранения твёрдого нёба, которое чаше всего сочетается
с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка,
образуется дефект, сообшаюпщй полость рта с носом, верхнече¬
люстной пазухой. В этой ситуации костную рану обрабатывают по
принципу, изложенному выше, а костный раневой дефекг следу¬
ет попытаться закрыть (устранить) с помощью мягкотканного ло¬
скута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твёрдого
неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать
не представляется возможным, показадю изготовление защитной
разобщающей пластмассовой пласгинки.В случае травмы глазного ябJЮкa, когда раненый по характе¬
ру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое
отделение, следует помнить об опасности гютери зрения в непо¬
врежденном глазу вследствие распространения воспалительного
процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную
сторону. Профилактика этого осложнения — энуклеация разру¬
шенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Од¬
нако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные
тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке
раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность
или восстановить проходимость посослёзного протока.Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо
иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по её краям до появления
капиллярного кровотечения. Чаше кожу иссекают на расстоянии2—4 мм от края раны, жировую клетчатку — несколько больше.Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не толь¬
ко по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдель¬
ных волокон её при механическом раздражении скальпелем.Погибшие тка1ш желательно иссечь на стенках и дне раны, если
это технически представляется возможным и не связано с риском
повреждения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва.
Первичная хирург ическая обработка ран лица • 131Только после такого иссечения тканей любая рапа палице может
быть зашита с обязательным её дренированием. Одпако остаются в
силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только не¬
жизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо
обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторичішіе
ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.Все имеющиеся по рту раны должны быть тщательно обследо¬
ваны независимо от их размеров. Имеюишеся в них инородные
тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжёлых воспа¬
лительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают
язык, обследуют’ раневые каналы с целью обнаружения в них ино¬
родных тел.Далее производят репозицию и иммобилизацию костных от¬
ломков. Для этого используют те же консервативные и хирурги¬
ческие методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогне¬
стрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе
назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппара¬
ты с различной функциональной направленіюстью, в том числе и
компрессионно-дистракционные. Использование костного шва и
спиц Киршнера нецелесообразно.При переломах верхней че;пости достаточгю часто прибегают к
иммобилизации по мегоду Адамса. Репозиция и жёсткая фиксация
костных отломков челюстей являются элементом восстановитель¬
ной операции. Они также способствуют остановке кровотечения
из костной раны, предупреждают образование гематомы и разви¬
тие раневой инфекции.Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление
отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что
при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его со¬
хранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение
многоэтапных костно-пластических операций.Применение компрессионно-дистракциошюго аппарата по¬
зволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные
условия для ушивания раны во рту за счёт её уменьшения в раз¬
мере и позволяет начать остеопластику практически сразу после
окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов
остеопластики в зависимости от клинической ситуации.Осуществив иммобилизаці^ю otjlomkob челюстей, приступают к
ушиваїшю раны. Сначала накладывают редкие швы на раны языка,
ко'1'орые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончи¬
ке, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует ііакладьівать
132 • Глава 7вдоль тела языка, а не поперёк еш. На рану подъязычной области
накладывают швы доступом через наружную рану в условиях про¬
веденной иммобилизации отломков, особенно бимакси/ыярпыми
шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую обо¬
лочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану
от полости рта, что имеет существешюе значение для предупре¬
ждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попы¬
таться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее
накладывают швы на красную кайму, мьтпгцы, подкожную жировую
клетчатку и кожу. Они могуг быть глухими или пластиночными,Глухие швы, согласно воснпо-медицинской доктрине, после
ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, но¬
совых очверстий, ушной раковины (вокруг так называемых есте¬
ственных отверстий), на слизистую оболочку полости рта, В других
областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрас¬
ные, узловые), с целью лишь сблизить края раны.В зависимости от сроков наложения глухих швов на рану раз¬
личают:•	ранний первичный шов (накладывают сразу после проведе¬
ния ПХО огнестрельной раны);•	отсроченный первичный шов (накладывают на 4—5 сут по¬
сле проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или
загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося
гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным
поліюстью иссечь некротические ткани, когда пет уверенно¬
сти в протекании послеоперационного периода по оптималь¬
ному варианту: без осложнений. Накладывают его до появле¬
ния в ране активного роста грануляционной ткани);•	ранний вторичный шов (накладывают на 7—14 сут на грану¬
лирующую рану, которая полностью очистилась от некроти¬
ческих тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей
возможны, но не обязательны);•	поздний вторичный шов (накладывают на 15-30 сут на рубцу¬
ющуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпите-
лизировались и стали малоподвижпы.ми. Необходимо иссечь
эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые
до соприкосновения ткани с помопдью скальпеля и пожпиц).В ряде случаев для у.меньшения размеров раны, особенно при
наличии больших свисающих мягкотканных лоскутов, а таюкс
признаков воспалительной инфильтрации тканей, может быть на¬
ложен пластиночный шов.
Первичная хирургическая обработка ран лица • 133По функциональному предназначению различают пластиноч-
ный шов:•	сближающий;•	разгружающий;•	направляющий;•	глухой (на гранулирую1^ю рану).По мере уменьшения отёка тканей или степени их инфильтра¬
ции с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать
края раны, в этом случае шов носит название «сближающий».
После полного очищения раны от детрита, когда становится воз¬
можным привести края гранулирующей раны в плотное соприкос¬
новение, т.е. ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью
пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять
функцию «глухого шва».В случае когда были наложены обычные узловые швы на рану,
но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно на¬
ложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей
в зоне узловых швов, в данной ситуации пластиночный шов вы¬
полняет функцию «разгружающего».Для фиксации мягкотканных лоскутов на новом месте или в
оптимальном положении, которое имитирует положение тканей до
ранения, также можно использовать пластиночный шов, который
будет выполнять функцию «направляюще1’о».Для па)южения пластиночного шва используют д;шнную хирур¬
гическую иглу, с помощью которой проводят тонкую проволоку
(Ш1и полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна),
отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до со¬
прикосновения с кожей нанизывают специальную металлическую
пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую
пробку от пенициллинового флакона), затем — по 3 свинцовых дро¬
бинки. Последние применяют для закрепления концов проволоки
после приведения просвета раны в оптимальное положение (рас¬
плющивают сначала верхдше дробинки, расположенные дальше от
металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные
между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для
регулирования 1:1атяжения шва, сближения краёв раны и уменьше¬
ния её просвета по мере купирования воспалительного отёка.Лавсановая, полиа.мидная или шелковая нить может быть за¬
вязана над пробкой узлом в виде «бантика», который при необхо¬
димости можно развязать.Принцип радикальности ПХО раны, по современным воззре¬
ниям, предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного
134 • Глава 7		некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, разви¬
вающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 ч после ра¬
нения). Щадящий принцип ПХО, хотя и декларирует требование
радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При
ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом слу^гае
будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.Радикальная ПХО огнестрельных ран лица позволяет в 10 раз
снизить количество осложнений в виде нагное1гая раны и расхо¬
ждения швов по сравнению с ПХО раны с использованием прин¬
ципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.Следует ещё раз отметить, что при ущивапии раны на лице сна¬
чала накладывают швы на слизистую оболочку, затем на мышпы,
подкож1Ю-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней
или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают
шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а по¬
том слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта
мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со сли¬
зистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные
условия для последующего пластического закрытия этого дефекта,
значительно уменьшая площадь рубцово-изменённых тканей.Важным моментом ПХО ран лица является их дренирование.
Используют 2 способа дренирования.1.	Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через
прокол в тканях подводят приводящую трубку диаме'фом 3-4 мм
с о'гвсрстиями. к нижнему отделу paiu>i также через отдельг£ый
прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром
5“6 мм. с помощью раствора антисептиков или антибиотиков
осуществляют длительный лаваж огнестрельной раны,2.	Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной
раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной обла¬
сти и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина
(через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но
не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки)
вводят промывной раствор (антисеш ик), а через её широкий
просвет аспирируют промывную жидкость.Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо,
в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия,
причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия
включает в себя несколько основополагающих компонентов (Лу¬
кьяненко A.B., 1996).1.	Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микро¬
циркуляции, Это достигается проведение.м инфузионно-
Первичная хирургическая обработка ран лица • 135трансфузионной терапии. В первые 3 сут переливают до 3 л
сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоид-
пые растворы, альбумин и др.) В последующем ведущим зве¬
ном инфузионной терапии будет являться гемодилюция, что
имеет исключительно большое значение для восстановления
микроциркуляции в травмированных тканях.2.	Послеоперационная аналгезия. Хороший эффект даёт введе¬
ние фентанила (50—100 мг через каждые 4—6 ч) или трамала
(50 мг через каждые 6 ч внутривенно).3.	Предупреждение респираторного дистресс-сивдрома взрослых
и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, ра¬
циональной инфузиощш-трансфузионной терапией, улучшени¬
ем рео^югических свойств крови и искусственной вентиляцией
легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресс-
синдрома взрослых является аппаратная искусственная венти¬
ляция легких. Она направлена на снижение объёма легочной
внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-пер-
фузионного соотношения, устранение микроателектазов.4.	Профилактика и лечение расстройств водно-солевого об.мена.
Она складывается из расчета объёма и состава суточной инфу¬
зионной терапии, с у^гётом исходного водно-солевого статуса
и потерь жидкости внепочечным пу^гем. Чаще в первые 3 сут
послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл
на 1 кг массы тела. При раневой инфекции её увеличивают до
70-80 мл на 1 кг массы тела раненого.5.	Устранение избыточного катаболизма и обеспечение орга¬
низма энергетическими субстратами. Энергообеспечение до¬
стигается с по.мощью парентерального питания. Питательные
среды должны включать раствор глюкозы, аминокислоты, ви¬
тамины (группа В и С), альбумин, электролиты.Существенное значение имеет интенсивная терапия послеопе¬
рационной раны, направленная на создание оптимальных усло¬
вий для её заживления путём воздействия на микроциркуляцию
и на местные протеолитические процессы. Для этого используют
реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингера—Лока,
TpeHTaji, контрикал, протеолитические ферменты (раствор трипси¬
на, хемотрипсина и др.).Современный подход к спе|диализировацной хирургической по¬
мощи раненным в лицо сочетает хирургическое вмешательство в
ране с интенсивной терапией пострадавп1его и интенсивным ле¬
чением раны.
Глава 8КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВЧЕЛЮСТЕЙЛечение пострадавших с переломами челюстей состоит из:1)	репозиции отломков;2)	иммобилизации отломков;3)	медикаментозного лечения и физиотерапии.Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков
костей лицевого скелета в правильное положение при их смеще¬
нии. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не
удается, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с
помощью эластического вытяжения.Иммобилизация — это закрепление отломков в правильном по¬
ложении на срок, необходимый для их сращения (консолидации),
т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок состав¬
ляет 4—5 нед для неосложнённого течения заживления перелома
верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти.
При двустороннем переломе нижней челюсти сроки иммобилиза¬
ции могут увеличиваться до 5—6 нед.Репозицию отломков, как и последующую иммобилизацию,
проводят под обезболиванием (местным или общим).Медикаментозное лечение и физиотерапия необходимы для
профилактики развития осложнений в период консолидации от¬
ломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигиста-
минные препараты; медикаменты, улучшающие реологические
свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимулято¬
ры, препараты, оптимизирующие остеогенез).Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целе¬
сообразности сохранения зубов в пдели перелома и необходимости
проведения лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.
Консервативные методы иммобилизации отломков челюаей • 1378	1. Виды консервативных методов иммобилизацииРазличают временные методы иммобилизации (в том числе
транспортные) и постоянные (лечебные).Временные методы закрепления отломков челюстей разделя¬
ют на:•	внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, им¬
провизированные повязки с использованием подручных
средств);•	внутриротовьте (различные методы межчелюстноі'о лигатур¬
ного скрепления, различные по конструкции щины-ложки с
«усами»).Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на:А — шины впелабораторного изготовления (индивидуальные
назубные шины из металла или другого материала, стандарт¬
ные назубные шины);Б — шины лабораторного изготовления (надесневая шипа Ве¬
бера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и
Ванкевич—Степанова, различные назубные капповые агшара-
ты, надесневая шина Порта).8.2.	Временная (транспортная) иммобилизацияПоказания для наложения временной (фанспортной) иммоби¬
лизации:1)	отсутствие условий для осуществления постоянной (лечеб¬
ной) иммобилизации и необходимость транспортировки по¬
страдавшего в специализированное медицинское учреждение
(в этом случае её называют транспортной);2)	отсутствие специализированных кадров, умеющих провести
постоянную иммобилизацию;3)	недостаток времени, необходимого для провсдеїшя постоян¬
ной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период
ведения боевых действий или в других чрезвычайных ситуа-
1ЩЯХ (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.),
когда одномоментно поступает большой поток іюстрадавших
и раненых с травмой;4)	тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок,
кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся времен¬
ным относительным противопоказанием для проведения по¬
стоянных (лечебных) методов иммобилизации.
138 • Глава 8Временная иммобилизация накладывается на срок не более3-4 су1' (максимальное время, необходимое д/гя транспортиров¬
ки пострадавщих в специализированное учреждение или вызова
специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добить¬
ся требуемой длителыюй пеп0движ1юсти фрагментов сломанной
челюсти, в исключительных случаях этот срок уд;гиняется из-за
крайне тяжелого общего состояния пациента, при котором гюсто-
янная (лечебная) иммобилизация временно противопоказана.Временная иммобилизация может производиться на любом эта¬
пе оказания помощи пострадавшему: как вне лечебного учрежие-
ния, так и в специализирова1пюй клинике. В большинстве случа¬
ев временная иммобилизация оказывается шшдишм или средним
медицинским персона;юм, а также в виде само- и взаимопомощи.
Принцип её заключается в фиксации отломков нижней челюсти к
верхней или, наоборот, с помощью различных методов.Некоторые методы, как правило, выполняются только специа¬
листами (например, межчелюстное лигатургюе скрсшгсние).8.2.1.	Внеротовые методы временной (транспортной)
иммобилизацииПростая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная
повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челю¬
стей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, кру¬
говые туры которого проходят через подбородок и теменные ко¬
сти, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Moж^ю
для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф,
полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и
эластичный бинт, который используют без натяжения. В отличие
от марлевого бинта, он не растягивается через 1—2 ч и не ослабля¬
ет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на
голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует
постоянной коррекции.Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надежно фик¬
сируется па голове, не требует коррекции на момент иммобили¬
зации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей,
при её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизон¬
тальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже
затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на
подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных
туров без большого давления в теменно-подбородочной плоско¬
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей • 139сти, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее
по задней поверхности пгеи очередной тур переводят на голову
и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затьиючной
плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной пло¬
скости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а
последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их
соскальзывание (рис. 8-1). В конце последнего тура бинт закрепля¬
ют лейкоплас’1'ырем или завязывают на лбу для предотвращения
его давления на подлежащие ткани при укладывании головы на
подушку. Эта повязка гю Гиппократу должна быть поддерживаю-
пдей и не тугой при переломе нижней челюсти, в противном случае
она может привести к смещению её отломков, затруднению дыха¬
ния или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка долж¬
на быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга,
его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-
Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челю¬
стей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой
с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерча¬
тые ленты с о'гверстиями для шнурка. Последний соединяет кон¬
цы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии
с размером головы больного (рис. 8-2). Праща Померанцевой-
Урбанской проста, удобна и после стирки может повторно исполь-Рис. 8-1. Теменно-подбородочная повязка
по Гиппократ)’Рис. 8-2. Стандартная мягкая нодборо-
дочиая прата Помсранцевой-Урбаиской
140 • Глава 8зоваться. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и
одномоментном отсутствии зубных протезов.Стандартная повязка для транспортной им.мобилизадии (жест¬
кая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней че¬
люстей. Эта 1ювязка для транспортной им.мобилизации состоит
из стандартной безразмерной щапочки (повязки) и подбородоч¬
ной жесткой праши с прорезями и языкообразными выступами,
используемыми для фиксации резиновых колец и языка постра¬
давшего, а также для оггока раневого содержимого (рис. 8-3).
Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колем,
изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдав¬
ливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы
вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью
подтягивания тесемок регулируют длину её окружности по раз¬
меру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу по¬
страдавщего. Если щапочка велика по глубине, то подкладывают
вату в специальный карман, pacIЮ^южeнный в её теменной части.
Жёсткую пращу заполняют ваш о-марлевым вкладышем из ги-
1тэоскопического материала, выступающим за пределы пращи, и
накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца
надевают на языкообразные выслупы пращи и слегка прижимают
зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.Во избежание смещения отломков нижней че;пости и создания
угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны голько удержи¬
вать отломки челюсти от дальней¬
шего смещения при транспортиров¬
ке. При переломах верхней челюсти
следует усилить тягу эластичных
элементов с целью смещения челю¬
сти вверх.Подбородочная праща из по¬
лосок лейкопластыря. Э1ют метод
временной иммобш1изации редко
используют при переломах ниж¬
ней челюсти. Широкую ленту лей¬
копластыря приклеивают к коже
височной области и проводят в
околоушно-жевательной, щечной,
подбородочной и далее - по сим-повязка дляметричным областям. Вторую ленту транспортной иммобилизакии — жест-
лейкопластыря проводят через те кая подбородочная праи(а
KoHcepBaiviBHbiG методы иммобилизации отломков челюстей • 141же области, но с захватом под подбородочной области. Пластырь
нельзя приклеивать к волосистой части головы, к тому же он мо¬
жет вызывать раздражение кожи.8 2 2. Внутриротовые методы временной (транспортной)
иммобилизацииСтандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации
верхней челюсти. Состоит из стандартной шапочки и стандартной
метаїглической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»),
прочно фиксированными к пшне-ложке. Шапочку укрепляют
на голове больного, как описано выше. Шину-ложку заполняют
йодоформіюй марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на
зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагают снаружи
вдоль щёк. За них с помощью резиновых колец верхнюю че;пость
фиксируют к своду черепа. Стержни значительно ограничивают
движения головы больного, піина движется и часто смещается с
зубов, что приводит к смеп^ению отломков челюсти, поэтому в на¬
стоящее время данный способ применяется крайне редко.Вместо стандартной транспортной шины-ложки некоторые ав¬
торы предлагали использовать стандартную деревянную дощечку
или палочку, кої’орьіс фиксировались па зубах верхней челюсти и
к итапочке (Лимберг A.A. и др.). Недостатки этого метода те же.Межчелюстное лигатурное скрепление наиболее часто исполь¬
зуют в клинической практике как временную иммобилизацию от¬
ломков челюстей. Данный метод обязан выполнять любой врач-
cioMaiojmr.Для межчелюстного лигатурного скрепления используют мягкие и
прочїпїге проволочные лигатуры, которые должны легко сгибагься и
не ;юматься при многократных изгибах, не окисля1ъся и быть отно-
сительгіо недорогими. Данному требованию наиболее полно отвеча¬
ют бронзо-а!П0миниевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм или про¬
волока из нержавеющей стали сечением 0,4—0,5 мм. Если последняя
недостаточно мягкая, её перед использованием прокаливают.Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необ¬
ходимы:•	материалы — отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной
7—10 см;•	инструменты — крампонные щипцы, кровоостанавливающие
зажимы типа Бильрот, Пеан, Кохер, ножницы для разрезания
металлической проволоки, анатомический пинцет.
142 • Глапа 8Показания лля применения межче;1ЮСтного лигатурного скре-
гисния; предотвращение смещения Бнравленных отломков и устра¬
нение внутрираневой травмы на время транспортировки, а также
время обследования иострадавщего до момента оказания лечебной
(постоянной) иммобилизации.Общие правила, которые необходимо соб;нодать при наложе¬
нии межчелюстного лигатурного скрепления;•	осуществить местное обезболивание, лучше проводниковое;•	удалить зубной камень перед нгьюжсггисм проволочных лигатур;•	не использовать для межчелюстного ;гигатурного скрепления
подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели пepeJЮмa;•	по мере возможности использовать для межчелюстного лига¬
турного скрепления пары устойчивых зубов-антагонистов;•	после проведения проволочных лигатур через межзубные про¬
межутки их концы скручивают только по часовой стрелке (так
условились все врачи).Имеется большое число различных способов межчелюспюго ли¬
гатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в на¬
стоящее время представляют лишь исторический или познаватель¬
ный интерес, к примеру, межчелюстное лш агурное скрепление по
Сильвермену отличается простотой в изготовлении; вокруг каж¬
дого из двух рядом стоящих зубов проводят бронзо-с1люминиевую
лигатуру и закручивают, затем концы этих двух лигатур также за¬
кручивают. То же проделывают в области зубов-антагонистов. Да¬
лее верхний проволочный жгутик закручивают с нижним Ж1’ути-
ком, а конец обрезают. Этот метод имеет целый ряд недостатков:
после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие
проволочные клубки, которые травмируют слизис'гую оболочку
десен, щек и губ. кроме того, в случае экстренной необходимости
открыть больному рот (при возникновении рвоты, кашля с обиль¬
ной мокротой и др.) перерезать проволочные жгутики, состоящие
из 8 проволочных концов, бывает доволыго трудно. После осмотра
полости рта всю конструкцию приходится переделывать.Межчелюстное лигагурное скрепление по Гейкицу неудобно
тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстия¬
ми, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутству¬
ют, а с другой — являются неэкологичными для человека.Наиболее часто применяется межчелюстное лигатурное скре¬
пление отломков по методу Айви (1922). По сравнению с другими
аналогичными методами он является наилучшим, так как прост в
изготовлении и удобен в эксплуатации (рис. 8-4).
Консервативнь!е методы иммобилизации отломков челюстей • 143Рис. 8-4. Межчелюстное лигатурное
скрепление по метолу ЛйвиМетодика изготовленияИспользуют 2 пары зубов-
антагонистов с обеих сторон от
шели перелома. Берут отрезок
бропзо-алюминиевой проволо¬
ки шшной 10 см, складывают её
в виде дамской «игпильки» таким
образом, чтобы один конец был на
1 — 1,5 см длиннее другого. Концы
проволоки скручивают таким об¬
разом, чтобы на контте «шпиль¬
ки» образовалась петля диаметром
около 2 мм. Оба коьша проволоки
вводят из преддверия в полость
рта через межзубной промежугок
и подтягивают их так, чтобы пет¬
ля находилась в межзубном про¬
межутке. Длинный конец прово¬
локи выводят обратно из полости
рта в преддверие через дистальный межзубной промежуток, а ко¬
роткий — через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов.
Дистальный (длинный) конец прово;юки проводят через петлю и
скручивают с коротким концом. Далее отрезают конец проволоки,
оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к зубам.Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты.Изготавливают такую же конструкцию и на зубы второго от¬
ломка. Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию,
пропуская ПpOBOJЮKy через верхние и нижние петли, концы кото¬
рой затем скручивают.При необходимости открыть рот больному достаточно перере¬
зать 2 вертикальные проволочт1ые лигатуры, проведенные через
петли, В этом слу^ше назубные проволочные петли не перерезают.
Для восста1Ювления межчелюстного скрепления достаточно вновь
ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.Метод применяют во всех слу'таях переломов че;1юстей, опи¬
санных выше. При переломе верхней челюсти межчслюст1юе лига¬
турное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи,
чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опу¬
скании нижней челюсти.Межчелюстное лигатурное скрепление по KaзaпьяE^y (рис. 8-5)
менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовле-
144 • Глава 8Рис. 8-5. Межчелюстное лигатурное
скрепление по методу КазаньянаРис. 8-6. Межчслюспюе лигатурное
скрепление по мето;1у Гонкония: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру
в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в гlpeдiI,вcpии рта.
Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах
другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким
образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из 4 концов.Недостатками метода являются наличие толстого проволочного
жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую
оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения
лигатур в случае их поломки при раскручивании для осмотра и об¬
работки полости рта или после экстренного срезания лигатур при
рвоте или кащле с обильной мокротой.Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве ли¬
гатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокру]' шейки
зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Да¬
лее оба конца нити проводят через межзубной промежуток зубов-
антагоиистов из преддверия — в полость рта, затем каждый конец
выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее),
подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя им¬
мобилизацию. Метод малотравматичен и доволь{ю эффективен
(рис. 8-6).
Консервативные методы иммобилизации отломков челюсгей • 1458.3.	Методы постоянной (лечебной) иммобилизации
отломков челюстей с помощью назубных шин
в нелабораторного изготовления8.3.1.	Назубные индивидуальные проволочные шиныШины Тигерштедта. Иазубные проволочные шины разработа¬
ны С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Предложено несколько их кон¬
струкций.Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой
травматичностыо, гфостотой, высокой эффективностью и деше¬
визной используемых материалов.В настоящее время применяются следующие назубные шины
Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с расііороч}іьім изгибом,
шина с зацепными петлями и очень редко “ шина с наклонной
плоскостью.Для наложения назубных индивидуальных проволочных пгин
необходимы:•	материа^чы - алюминиевая проволока диаметром 1,8—2,0 мм
и длиной 12—15 см (в случае большой жесткости её необхо¬
димо прокалить); броизо-атноминиевая проволока диаметром0,5-0,6 мм или провоіюка из нержавеющей стали сечением0,4-0,5 мм;•	инструменты — крампонные щипцы; анатомический пинцет;
кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера;
зуботехнические ножницы для резания металла; напильник.Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложе¬
нии назубных шип:•	ігодкожью ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для умень¬
шения саливации (удобно щт врача и больного во время из¬
готовления шины);•	провести местіюе обезболиваіше, лучше проводниковое;•	удалить зубной камень для свободного прохождения прово¬
лочной іЕигатурьі в межзубных промежутках;•	изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного
(;хля левшей — с правой), некоторые авторы рекомендуют на¬
чинать изгибание шины со стороны перелома;•	шшту изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в
правой руке крампонными щипцами (ддя левшей — наоборот);•	примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне по¬
лости рта;6-2726
146 • Глава 8•	изготовленная шипа обязательно должна прилегать к шейке
каждого зуба, включенного в неё, хотя бы в одной точке;•	тину следует фиксировать к каждому включённому в нес зубу
лигатурной проволокой;•	закручивать лигатурную проволоку необходимо только по ча¬
совой стрелке (так ус;ювились все врачи). Это обеспечивает
преемственность при уходе за ишной и её сохранность при
подтягивании и ослаблении лигатур.Методика изготовления. Изготовление шины начинают с изги¬
бания большого запепного крючка, который обхватывает первый
зуб, и;1и зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток.
AJЦoминиeвyю проволоку всегда фиксируют крампонными шип-
цами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с
целью предупреждепия деформации подогнанного к зубам участка
шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладываю'1'
к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного
крючка или шипа, т.е. в участке изготовлен]Юй шины. Не реко-
мегшуется примерять шиму, удерживая её за выступающий изо рта
участок проволоки, так как это может привести к неправильному
размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну 1ЮЛовину
челюсти, переходят к её изгибанию к зубам дру1'ой половины. При
этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины
на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть
иа 180“ для осуществления возможности припасовки (пригибания)
проволоки к зубам противоположной стороны.Гладкая шина-скобаИспользуется для лечения ПepeJЮMOB нижней челюсти при усло¬
вии, 'гго на большем отломке находит¬
ся не менее 4 устойчивых зубов, а на
меньшем — не менее 2 (рис. 8-7). Зубы,
находящиеся в шели перелома, в расчёт
указанного правила не принимаются.Показания для применения:•	линейные переломы нижней че¬
люсти, расположетгыс в пределах
зубного ряда, без смещения или с
легко вправимыми отломками;•	переломы альвеоляртюй части
нижней челюсти и а;тьвсолярно-го отростка верхней челюсти; Рис, 8-7. Гладкая шина-скоба
Консерпативнью методы иммобилизации отломков челюстей • 147•	переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповреж-
де?!ных участках челюсти имеются устойчивые зубы;•	острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит;•	переломы верхней чедпости (ири использовании методов
Адамса, Дингмана и др.);•	как метод предупреждения патологического перелома нижней
челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия,
цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется сме¬
щение отломков, то перед изгибанием щицы необходимо их согю-
ставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за
зубы отломков, обращенные к щели перелома.Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в ле¬
вую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке,
изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой послед¬
ний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка
провоігаку сгибают иод небольшим углом, каждый раз захватывая
щипцами новые участки проволоки, іюследовательно отстуггая от
конца на 1—2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную
и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины ко¬
ронки его язычной поверхности и располагаться между экватором
и краем десны.Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45“
для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исклю¬
чает травму языка.Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с
изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзуб¬
ной промежуток, по не выступать в полость рта и не травмировать
межзубной сосочек.После изготовления крючок накладывают на последний зуб и
захватывают проволоку щипцами на уровне середины его корон¬
ки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка
(основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не
соответствовать проекции зубгюй дуги (кривая Шпее), Щипцы
при наложении их на проволоку должны располагаться горизон¬
тально. Крампонными щигщами снимают крючок с зуба и вторым
пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на
небольптой угол.Примеряют шину во рту, Угрикладывая её к зубам.Если угол сгибания был верен, то проволока после последней
манипуляции будеч' находиться на уровгге шеек нескольких зубов.
148 • Глава 8Если проволока будет выше шш ниже их шеек, её надо отогіізггь
13ІШЗ шш вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в
проекции шеек нескольких зубов. Далее её захватывают щипцами
в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводя т
изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на
проволоке ручками вниз на 90" и отгибают от себя проволоку пер¬
вым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол.
Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажет¬
ся, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый
участок шины отошёл от зубов, то это значит, что пpoвoJЮкa была
изогнута чрезмерно. Для исправления надо на^южить шиицы на
проволоку в месте последнего изгиба и немного ОТОГНуПі её от
зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зуба.м во рту, зацепив
её крючком за последний зуб. Если положение шины правиль¬
ное, то щёчками крампонных щипцов вновь захватывают шину в
месте последнего касания к зубу, выводят её из преддверия рта и
продолжают изгибать в направлении окк/иозиопной плоскости до
контакта с последующим зубом.Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно
изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают её изги¬
бание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который
вводят в межзубной промежуток. Для изгибания шипа захватыва¬
ют щипцами проволоку точно иа уровне задней поверхности из¬
бранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка
ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке руч¬
ками вниз на 90" и отгибают от себя проволоку первым пальцем
левой руки на 90°. Обрезают избыток проволоки, оставляя конец
для шипа размером 3—6 мм. С помощью напильника обрабатыва¬
ют шип, придавая ему форму юшиа, для того чтобы он вошёл в
межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине
межзубного промежуї'ка, а сам шип должен находиться чуть выше
межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым
К0ІЩ0М в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так
плотно, что величина шипа не превышает 1—1,5 мм.Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения
Т1ШНЫ сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем наде¬
вают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правиль¬
но изготовленная шина долшіа легко и без усилий наложиться на
вестибулярную гюверхность зубной дуги. Она должна прикасаться
ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между эква-
тором зуба и краем десны.
Консерватийные методы иммобилизации отломков челюсгей • 149Готовую шину привязываютккаждому зубу броизо-алюминиевой
проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, прово¬
локу захватывают пинцетом или зажимом, отступя от сё конца на
2—3 см, и вводят сё из преддверия в полость рта через межзубной
промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец прово¬
локи и выводят его через дру1'ой межзубгюй промежуток в преддве¬
рие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон.
Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный
конец проволоки отгибают вверх, а медиальный — вниз. Между
этими концами (они должны быть примерно равновелики) обра¬
зуется пространство, куда впоследствии будет помешена изогнутая
шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо за¬
щитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем
левой руки отгибают проволоку к зубам по мере её продвижения
в по;юсть рта.Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры иа
все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают
кверху, а медиальные — вниз. После наложения лигатур присту¬
пают к фиксации uiHííbi. Её накладывают на зубы, вводя между
концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают
верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба,
захватив их зажимом на расстоянии 2,0—2,5 см от вестибулярной
поверхности коронки.Чтобы не перепутать верхний конец одгюй лигатуры с нижним
концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом
перемещении одного конца в орал ьно-вестибуляргюм направле¬
нии синхронно движется парный конец этой же лигатуры.После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину,
не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зу¬
бам гю направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы
концы лигатур не травмировали окружающие ткани.Фиксировать щину к зубам можно и другим способом. Для это¬
го шину с гюмошью щипа и крючка фиксируют на зубах, Про-
]юлочную лигатуру изгибают в ввде шпильки и из полости рта
вводят её концы: один — в медиальный, другой — в дистальный
межзубтле промежутки одного и того же зуба. При этом один
конец проволоки (например, медиальный) проводят под тиной, а
другой (дистальный) — над шиной. Проволоку скручивают не до
конца, оставляя шипу гюдвижной для облегчения проведения по¬
следующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на
все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают
150 • Глава 8концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает
затруднения при проведении, как правило, верхнего ко1ща лигату¬
ры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и про¬
веряют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.Снимают шину через 4—5 нед. Для этого крампонными шип-
цами немного раскручивают концы проволочных лигатур против
часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них
или оба и извлекают проволоку из межзубного промежу'пса. Если
лигатуру заклинивает, её необходимо немного сместить в сторону
десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину
снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси во¬
дорода или 1 % раствором йода.После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендует¬
ся ношение ста1щарт1юй подбородочной праши Померанцевой-
Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо
принимать жидкую или протертую пишу. Врач должен регулярно
осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо
контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом¬
ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или
отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели пе¬
релома.При ослаблении фиксации щины на зубах необходимо подтяги¬
вать лигатуры, подкручивая их гю часовой стрелке. Если при этом
лигатура лопнет, её заменяют новой.Особое значение имеет состояние полости рта. Больного не¬
обходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике
развития гингивита. С этой целью больной должен 2 раза в день
(утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой,
после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и
проводить 3—5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта
антисептическими растворами: розовый раствор калия г[ерманга-
ната, отвары шалфея или ромашки и др.Б. Шина-скоба с распорочным изгибомЭта шина может быть использована при наличии на меньшем
отломке не менее 2 устойчивых зубов, а на большем — 4. Распороч¬
ный изгиб предотвращает боковое смещение отломков (рис. 8-8).
Показания для применения:•	перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие
дефекта костной ткани не более 2—4 см;
КонсерватУ1вные методы иммобилизации отломков челюаей • 151Рис. 8-8. Шина-скоба с распороч¬
ным изгибом•	передом нижней челюсти без сме¬
щения или с легковправимыми от¬
ломками, если щель перелома про¬
ходит через альвеолярную часть,
лишенную зубов.Для изгибания шины-скобы с
распорочным изгибом нужны те
же материалы и инструменты, что
и для изготовления гладкой шины-
скобы.Методика изгибания шины с
распорочным изгибом отличается от
изготовления гладкой шины-скобы
лишь на этапе формирования рас¬
порки. Длина распорочного изгиба
должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда.
В противном случае произойдет увеличение или уменьшение дли¬
ны нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в
зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо
учитывать при изгибании распорки и дeJíaть поправку на толщину
проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.Для выгибания распорочного изгиба щёчки щипцов располага¬
ют на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в
сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя
под углом 90“. Плавно изгибают на себя длинный конец проволо¬
ки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из по¬
лости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на
уровне язычной гюверхности зуба. Можно поступить по-другому:
на этом уровне сделать от.метку-царапину. Затем снимают шину,
смещают щёчки щипцов от места захвата (или отметки-царапины)
в вестибулярном направлении на толщи1£у проволоки и отгибают
её на 90" в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке,
немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Втювь при¬
меряют шину и, удалив её изо рта, изгибают проволоку над сере¬
диной дефекта.Необходимо следить, чтобы данный отрезок не был смещён
орально, это исключит травму языка, или вестибулярно — это пре¬
дотвратит повреждение слизистой оболочки щеки или губы. Дан¬
ный участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края
коронки зуба, с1Ч)ящего на другой стороне дефекта, и расположить
на её оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать
152 • Глава 8отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращен¬
ной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и из¬
влечь щину изо рта.Отступив от отметины или от места наложения щечек щипцов
в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают её свобод¬
ный конец на себя на 90‘. Примеряют щину, захватывают прово¬
локу на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у
границы медиальной и вестибулярной поверх]юстей коронки зуба
и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90“ ручками
вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения её с ве¬
стибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее
изгибание и фиксацрш шины к зубам аналогичны описанным для
шины-скобы.В. Шина с зацепными петлямиЭту шину наиболее часто исполь¬
зуют для лечения больных с перело¬
мами челюстей (рис. 8-9).При переломах нижней челюсти
изготавливают 2 шины с зацепными
петлями на зубы верхней и нижней
челюстей.При переломах верхней челюсти
в зависимости от выбранного метода
может использова1ЪСЯ как одна (при
фиксации верхней челюсти к костям
верхнего отдела лица), так и две шины
с зацеп11ыми петлями (в случае ис-
пользовагшя подбородочтюй пращи).Показания для применения;•	переломы нижней чeJИOCти за пределами зубт-юго ряда;•	переломы нижней челюсти в пределах зубгюго ряда при от¬
сутствии на большем отломке 4 устойчивых зубов, а мень¬
шем — двух (в противном случае пародоггг, используемых /иш
шинирования зубов, может не выдержать нагрузки, и зубы
станут подвижными);•	переломы нижней чeJцocти с трудновправимыми отломками,
требующими вытяжения;•	двусторонние, двойные и множественные г(ереломы нижней
челюсти, перелом верхней челюста (с обязательным исполь¬
зованием подбородочной пращи);Рис. 8-9.111и11а с »ацепиьсуш кеглями
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей • 153•	одновременные переломы верхней и нижней челюстей (до¬
полняется подбородочной пращей).Методика изгибания щины с зацепными петлями. Берут отре¬
зок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помо¬
щью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают
зацепной крючок на зуб мудрости (или на дру1юй последний зуб,
имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как
при изготовлении гладкой шины-скобы.Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй
моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя
бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны.
Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и
второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают щину с
зубов и выводят её изо рта, не меняя положения шины в щипцах.Далее приступают к изгибанию зацепной петли (рис. 8-10).
Удерживая шипцы ручками вверх накладывают щечки на шину под
углом 30-40" но отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают
шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное
положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают
проволоку от себя на 90\ плотно прижимая к щечкам щигщов.Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец прово¬
локи, перемешают на него щёчки щипцов, располагая вплотную к
образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным
около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец
(на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щёчки щипцов пе¬
ремещают на основание петли, сближают её плечи и одтювремен-
но отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его
продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на
зубы. Вершина петли на нижней челюсти должтш быть обращена
вниз, длина её равна не более 5 мм, она должна быть расположена
к зубу под углом 30—40“. Если угол нак;юна петли по отношению к	Рис. 8-10. Схема этапов изгибания (1-4) зацениой петли
154 • Глава 8слизистой оболочке десны будет меньше 30% то надетое в последу-
юи;ем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образова¬
нию пролежня на десне. Если угол будет больше 45“, то пролежень
может образоваться на слизистой оболочке щеки.Критерием правильности утла наклона петли может служить ку¬
сок той проволоки, из которой изгибают щину: она должна прохо¬
дить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не
проходит, петлю следует отогнуть, если проходят 2 проволоки —
петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не
соответствует необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать
щину. Требуется сразу же исправить угол наклона петли. Для этого
непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой щины)
проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю
фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая
проволоку крампонными щипцами, производят поворо'г зацепной
петли с помощью зажима на небольщой угол, добиваясь наклона в
30—40°. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, под¬
гибают щину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на
четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых
молярах, если анатомические условия и локализация перелома по¬
зволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премо-
ляр, подгоняют щину к клыку, после чего изгибают петлю на вто¬
рой резец и пригибают щину к первому резцу. После пересечения
средней линии нижней челюсти продолжают изгибать щину по
той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти
захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо
перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчи¬
вают изгибание щины изготовлением крючка или шипа, используя
приёмы, описанные при изгибании шины-скобы.Аналогич^гым способом изготавливают щину с зацепными пет¬
лями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней долж¬
ны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать
пpoвOJЮкy щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов
были обращены вниз, а угол наклона также составлял 30-40'' к
щечной поверхности коронки зуба, Первое движение при изгиба¬
нии петли должно быть к себе на 90°.Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, что¬
бы они располагались в области 6, 4 и 2 зубов. Если у больного
отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в об¬
ласти других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих
антагонисты. Обычно па шине, прилегающей к зубам большего
Консервативные методы иммобилизации отломков челюсгей • 155отломка, изгибают 3—4 зацепные петли, а меньшего — 2—3. Осно¬
вание петли должно находиться в пределах коронки зуба.Изготовленные шины помешают на зубы челюстей и проверяют
их качество: необходимо, чтобы шины прилегали к каждому зубу
хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол
наклона к оси зуба 30—40", зацепные петли обеих иган должны
находиться приблизительно на одном уровне, шина должна рас¬
полагаться между краем десны и экватором.Прикрепляют цшну к каждому зубу с помощью бронзо¬
алюминиевой проволоки по описанной выше методике.После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей
приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в
правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на за¬
цепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга
(косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в
сторону, пpoтивoпoJюжнyю смещению отломков, учитывая тягу
мышц и тяжесть отломков, в таких случаях резиновая тяга разво¬
дит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинив¬
шиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на
несколько дней), так как это удлиняет страдания больного, даёт
меньший эффект’ и приводит к подвижности зубов. Лучше сделат]
анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение корот¬
кого времени репонировать отломки. О правильной репозиции от¬
ломков, к которым прикреплена пшна, можно судить по восста¬
новлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и
закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых
колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зу¬
бов, включённых в шину, от нефизиологической нагрузки.Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее
изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого
фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь
слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет
быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы
нecмeщefIнoгo (или мало смещенного) отломка.После репозиции отломков проволочные лигатуры закру^швают
до жесткого крепления.Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба
отломка не удаётся, мож^Л) изготовить и прочно закрепить шины
на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли
надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали ком¬
156 • Глава 8прессию отломков, что значительно препятствует их перемепдению.
Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять та¬
кие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх пшны с
зацепными петлями. Однако это CJЮЖнaя и не совсем оправданная
процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помо¬
шью быстротвердеюшей пластмассы, уложенной на 2 прилегаю-
ших конца шины.Окончательно судят о правильности расположения отломков по
прикусу и данным рентгенографического исследования, сделанно¬
го не менее чем в двух проекциях.После шинирования по поводу перелома верхней челюсги не¬
обходимо надеть больному эластичную подбородочную прашу. В
противном случае при открывании р-га нижняя челюсть сместит
(потянет) вниз верхнюю.Периодически (2—3 раза в неделю) проводят осмотр пациента,
корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры,
ме^1яют резиновые кольца, так как они растягиваются и может
произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта ан¬
тисептическими растворами. Следат за состоянием прикуса, по¬
ложением отломков и тканей в области перелома.Спустя 10—25 сут после перелома проводят динамическое рент¬
генологическое исследование с целью контроля положения отлом¬
ков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям
по;юсти рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо
обратить на полноценное питание больного.После сращения отломков (определяемого клинически) перед
снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больно¬
му 1—2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями),
принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смеше¬
ния отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают.
Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резигювую тягу
сохраняют ещё 10-15 сут.Шина с зацепными петлями может использоваться как один из
основных несущих элементов хирургического метода иммобили¬
зации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных печель
[зерхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно из¬
гибают не более двух петель с каждой стороны.Г Шинирование по методу АЛ. Вихрова и М.А. СлепченкоАвторы предложили использовать полиамидную нить для уси¬
ления крепления шины на зубах (гладкой скобы или с зацепными
Консервативные методы иммобилизации отломков челюсгей • 157Рис. 8-11. Шинирование но Вих-
рову“Слепченкопетлями). Для этого берут бронзо¬
алюминиевую пр0Б0;ючную лигату¬
ру, складывают её в виде шпильки
и вводят оба её конца в один меж¬
зубной промежуток изо рта в сто¬
рону преддверия рта. Подтягивают
лигатуру таким образом, чтобы на
язычной поверхности межзубных
промежутков образовалась малень¬
кая петля (рис. 8-11).Проделывают аналогичную про¬
цедуру в области всех межзубных
промежутков. Беру!' полиамидную
нить диаметром 1 мм и пропускают
сё через все петли с ЯЗЫЧ1ЮЙ сторо¬
ны, концы нити выводят в преддве¬
рие рта позади последних зубов с обеих сторон,Затем на зубы укладывают ранее изготовлетгую пшну так, что¬
бы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее
проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скру¬
чивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие:
более прочное скрепление отломков, сокращение времени закре¬
пления щины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.д. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволокиОни представляю'!’ собой варианты лигатурной вязи по типу ма-щинного щва.Метод Обвегезера (рис. 8-12):
берут кусок бронзо-алюминиевой
или другой лигатурной проволоки
длиной 20—25 см. Один её конец
располагают вдоль вестибулярной
поверхности зубной дуги, другой
проводят и выводят через один и
тот же межзубной промежуток с
язычной стороны по направ^тению
к преддверию рта, при этом захва¬
тывают по пути на вестибулярной
гюверхности длинную лигатурную
Рис, 8-12. Межчелюстное лигатурное ПрОВОЛОКу ПО ТИПу маШИННОГО
скрепление по методу Обке1'езера Шва.
158 • Глава 8Выступающие проволочные лих'алуры закручивают, получая тем
самым зацепные петли, используемые в далыюйшем для осущест¬
вления резиновой тяги.Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что высту¬
пающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в
виде петли с помощью приспособления.Эти методы и другие, аналогичные им, трудоемки и не всегда
позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэто¬
му в настоящее время применя1шся крайне редко.8.3.2.	Назубные стандартные шиныДля изготовления индивидуальных проволочных или пластмас¬
совых щин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме юго,
процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого
поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изги¬
бать шины ири аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая
вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые
изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании
зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.В России широкое применение в клинической прак1'ике нашли
ленточные шины B.c. Васильева. Такая шина сделана из тонкой
плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм,
на которой имеются 14 зацепных петель. Шина легко изгибается
в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоско¬
сти, Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгиба¬
ют по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хо гя бы
в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.Достоинства шины в быстроте её наложения, однако суще¬
ственным недостатком является невозможность её изгибания в
вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирова¬
ния слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несо¬
ответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта
шина не годится вследствие низкой прочности.За рубежом имеются стандартные шины разных конструкций
из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материа¬
лов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко
скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными за¬
цепными крючками. Они также недостаточно прочны и могут ис¬
пользоваться только для двучелюстного шинирования.
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей • 1598.3.3.	Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков
челюстей с помощью шин лабораторного изготовления (шины
Порта, Вебера, Ванкевич и другие, капповые аппараты)Шины лаборагорного изготовления относят к ортопедическим
методам иммобилизации. Они могуг выполнять самостоятельную
функцию иммобилизации и могут быть дополнительным приспо¬
соблением при различных хируршческих способах скрепления от¬
ломков.Наиболее часто используют съемные ортопедические конструк¬
ции.A,	Зубонадесневые шины:•	простая зубонадесневая шина Вебера;•	зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью;•	шина Ванкевич;•	шина Ванкевич—Степанова и др.Б. Надесневые шины:•	шина Порта.B.	Несъемные ортопедические конструкции:•	назубные капповые шины с фиксирующими элементами
различных модификаций.Показания д;]я применения щин лабораторного изготовления:•	тяжелые повреждения челюстей со значительными дефектами
костной ткани, при которых не производится костная пласти¬
ка челюсти;•	наличие тяжёлых сопугствующих заболеваний у пострадавше¬
го (сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при
которых применение хирургических методов иммобилизации
противопоказано;•	отказ больного от оперативного закрепления отломков;•	необходимость дополнительной фиксации отломков одновре¬
менно с использованием проволочных шин.Для изготовления лабораторных шин необходимы соответству¬
ющие условия: зуботехническая лаборатория, специальные мате¬
риалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.А. Простая зубонадесневая шина ВебераМожет применяться самостоятельно или как один из основных
элементов при использовании метода окружающего шва при пере¬
ломах нижней челюсти.Методика изготовления шины. Снимают слепок с зубной дуги
нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значитель¬
160 • Глава 8ном их смещении. Дшгее обливают модель, по которой из воска
моделируют зубонадссневую шину таким образом, чтобы режушие
края и бугорки зубов были свободны от воска, а снизу шина бььта
немного выше (на 1~2 мм) нижнего свода гтрелдверия рта. Воско¬
вую модель заменяют на пластмассовую, которую накладывают на
альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя
последние. Если слепки снимали отдельно с каждого от^юмка или
на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смеще¬
ние отломков, то данную модель разрезают по линии перелома и
устанавливают её части в правильное положение с помощью ранее
отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окюгюда-
торе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по нолучегию-
му шаблону варят сё из пластмассы.Можно изготовить зубонадссневую шину непосредственно во
рту больного из быстротвердеютией пластмассы. Для этого слизи¬
стую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы сма¬
зывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассуи,	когда она приобретет тестоподобное состояние, из неё моде¬
лируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную
форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней че;по-
сти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих
краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пласт¬
массы шину извлекают изо рта и помешают в холодную воду для
замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам
её механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к от¬
ломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде ¡пина де¬
формируется и становится непригодной для использования. Не¬
достатком этого метода является возможность деформации шины
при снятии её с зубов, что делает её непригодной для использо¬
вания.Модификация М.Б. Швыркова. Из трёх слоев пластинки зу¬
ботехнического воска готовят индивидуальную слепочную лож¬
ку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода
преддверия рта. Удаляют один внугренний с;юй воска, шину за¬
полняют замешанной бысарогвердеющсй пластмассой и снимают
слепок. Восковую ложку с пластмассовым оггиском помешают в
холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую Jюжкy
удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам.Если шину применяют как основной элемент при использова-
1ши окружающих швов, к ней фиксируют отломки нижней челю¬
сти капроновыми или проволочными лигатурами.
Консервативные методы иммобилизации отломков челюсгей • 161Б. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостьюОтличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в
боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по
высоте немного меньше вертикального размера коронок моляров-
антагон истов.Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой
шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную пло¬
скость в боковом отделе.Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммоби¬
лизации и предупреждения бокового смешения отломков нижней
челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную по¬
верхность зубов-антагонистов верхней челюсти.Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах
ииж{1ей челюсти в результате развития травматическот’о остеомие¬
лита, огнестрелыюго ранения или после операций резекции нижней
челюсти по гюводу опухоли. В этих случаях длительное ношение
цшны (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выражен¬
ного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.8. Шины Ванкевич и Ванкевич-СтепановаПредставляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвео¬
лярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боко¬
вых отделах две обращегшые вниз нактонные плоскости, которые
упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть бо¬
ковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной
стороны и не позволяют отломкам нижней че;гюсти смеи^аться
вперед, вверх и внутрь,применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения
бокового и вращательного смещения oтJюмкoв 1шжней челюсти,
особенно при значительных её дефектах, за счет у1юра наю10нных
плоскостей в передние края ветвей челюсти.Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что
вместо всрхнечелюспюго базиса имеется металлическая дуга, как
у бюгельного протеза.Г Шина ПортаПрименяют шину Порта в случае перелома беззубой нижией
челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съемных
зубных протезов и зубов на верхней челюсти.Шина представляет собой 2 базисные пластинки на каждую
челюсть по типу нoJЦlыx съемных протезов, жестко соединенных
162 • Глава 8между собой в положении центральной окклюзии, в переднем от¬
деле шины создают отверстие для приёма киши. Шину Порта ис¬
пользуют в качес'гве иммобилизирующех'о аппарата то;гько в соче¬
тании с иошегшем подбородочной прашевидной повязки.Д. Капповые назубные шины с фиксирующими элементамиПрименяют для иммобилизации OTJЮMKOB нижней челюсти при
наличии дефекта костной ткани и пределах зубного ряда, когда
на отломках имеется достаточгюе количество устойчивых опорных
зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации от¬
ломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (на¬
пример, при пародонтите), когда использование лазубной шины
с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопо¬
казано.Эти шины состоят из металлических колпачков, припасован-
ньис к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и
фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по
конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их
репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации.
Зубы, используемые для гиинирования, не препарируют.Следует заметить, что капповые аппараты трудоемки в изго¬
товлении, требуют наличия опытных зубных техников и зуботех¬
нической лаборатории, дорого стоят и потому в настоящее время
редко применяются для лечения больных с переломами нижней
челюсти,8.4.	Тактика врача по отношению к зубам,
находящимся в щели переломаКорни зубов, находящихся в щели перелома, являются причи¬
ной развития воспалительного процесса, вплоть до травматическо¬
го остеомиелита. До настоящего времени среди специа.1истов нет
единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зуба.м.
Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома явля¬
ется осгювной профилактикой развития различ1гых осложнений.
Так, Н.М. Михельсон (1956) отмечал, что если иммобилизация
не проводится в первые часы или сутки после травмы, то един¬
ственной профилактикой развития травматического остеомиелита
является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полага¬
ли, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего
удаления зуба из щели перелома указывали, что только зуб в щели
Консервативные методы им мобилизации отломков челюсгей • 163перелома является основной причиной развития травматического
остеомиелита,В 1'о же время экспериментальные исследования на животных
(Швырков М.Б., 2001) показали, что причина развития осложне¬
ний при переломах челюстей может быть запрограммирована на
генетическом уровне,Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником
микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, буду¬
чи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если
не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может
осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются
наблюдения, что это осложнение не возникает у ряда больных, не¬
зависимо от их гюведения после травмы, однако причины данного
явления изучены ещё недостаточно.В шели перелома может оказаться как один, так и два зуба.
При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома
может проходить через весь периодонт или его часть, возможно
обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда
отмечается перелом корня в различных его отделах или в области
бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем
или меньшем отломках. В раннем посттравматическом периоде
достоверно говорить о жизнеспособности пу;гьпы таких зубов не
представляется возможным, так как чувствительность, определяе¬
мая с помощью электроодонтометрии (ЭОД), всегда значительно
снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10—14 суг с
момента фавмы, а иногда и позже. Поэтому показагю динамиче¬
ское проведение ЭОД для реигения вопроса о жизнеспособности
пульпы.Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими циф¬
рами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то ди¬
намическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля бо¬
левой или тактильной чувствительности губы.Ю[иническая практика показывает, что зубы с обнаженным
корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют
процесс консолидации фрагментов кости, так как костные ба¬
лочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба
не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к
раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности
этого утверждения служит подвижность отломков по истечении
обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через4—5 нед.
164 • Глава 8Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими оча¬
гами всегда потеьщиально опасны в плане развития воспалитель¬
ных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубо1з.Особого внимания заслуживают зубы, лаходяищеся о щели пе¬
релома на дистальном отломке, прежде всего второй и особенно
третий моляры. При использовании консервативных методов им¬
мобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвра¬
щения смещения вверх незакрепленного дистального фрагмента.
Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом от¬
ломке в первые дни после перелома всегда сопряжена со значи¬
тельными техническими трудностями вс;[сдствие НеВОЗМО)1ШОСТИ
прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба
щипцами, В этом случае происходит трение концов отломков друго	друга, что является совершенно недопустимым, Дополнителыюс
травмирование нижнего луночкового нерва иногда приводит к его
размозжению и (или) разрыву. Возмож^ю повреждение связочного
аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже е1Ч) вывих. Для
предотвращения гнойного воспалительного процесса в области
перелома в этом случае на 1—2 нед назначают антибактериальную
терапию. Через 12—14 дней после образования первичной костной
мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных
травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями
вследствие развития хронического периодонтита, сопровождаю¬
щегося снижением прочности отёчных коллагегювых волокон пе-
риодонта (коллат’сновые волокна в кислой среде разбухают и те¬
ряют прочность) и резорбции стенок луночки, Но и в этом случае
требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется
0пас1юсть повреждения уже не только нижнего лутючкового не¬
рва, но и разрушение непрочной 1ювообразовантюй первичной
костной мозоли.По мнению большинства авторов, абсолютные показания ;гля
удаления зуба из шели перелома следующие:•	наличие зубов в щели [герелома с различными патологически¬
ми изменениями и состояниями (перелом коргш, гюдвижность
зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикаль-
ных тканях, широкое обнажение цемента кортш, вывихивание
зуба из лунки);•	наличие в щели перелома зуба, поддерживающего вoclíaJш-
тельные явления, несмотря на проводимую медикамеЕП'Озную
терапию;•	наличие зубов, мешающих сопоставлению о^юмков.
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей • 165При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося
в линии перелома нижней челюсти, A.B. Авдеев (1999) предоюжил
использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба
в щели перелома: Y=0,23 XI + 0,21 Х2 + 0,30 ХЗ + 0,26 Х4.При этом значения X будут равны:•	XI = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;•	XI =0, при прохождении щели перелома по апроксималыюй
поверхности зуба;•	Х2 = 1, при давности травмы до 3 сут;•	Х2 = О, при давности травмы свыше 3 сут;•	ХЗ = 1, при степени смещения костных отломков нижней
челюсти до 0,5 см;•	ХЗ = О, при степени cмeп^eния костных отломков нижней
челюсти свыше 0,5 см;•	Х4 = 1, при ЭОД зуба до 30 мкА;•	Х4 = О, при ЭОД зуба свыше 30 мкА.Значения Y от О до 0,5 считаются неблагоприятными для сохра¬
нения зуба в шели перелома, от 0,5 до 1 — благоприятными.В сомнительных слу^гаях целесообразно решать вопрос в пользу
удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых призна¬
ках развития воспалительного процесса в области отломков челю¬
сти. Оставляя зуб неудаленным, врач берет на себя ответственность
за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений).
Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период
лечения.Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели
пере;юма разнообразна и зависит от многих причин, которые не¬
обходимо учитывать в практической деятельности,
Глава 9ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙОперативные методы лечения переломов челюстей называют
«остеосинтез».Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя
из практических требований, его разделяют: на открытый и закры¬
тый, очаговый и внеочаговый.Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилиза¬
цию отломков в этом случае проводят с рассечением мягких тканей
и обнажением концов отломков в области перелома (к открыто¬
му синтезу относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В про¬
цессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить
отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие
костные осколки, устранить игггерпонированиые между отломка¬
ми мягкие теани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостат¬
ком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей
от кости (в частности, надкостницы), что значительно ухудшает
условия для неосложнённого остеогенеза. Последнее способствует
тканевой гипоксии, что является причиной цреимутцественно эн-
хондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит
нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется
образование полноце1той оссифицированной костной мозоли в
обусловленные сроки.Кроме того, к недостаткам этого метода относятся наличие по¬
слеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мими¬
ческой мускулатуры и в случае образования лигатурных свищей
или другой воспалительной реакции — необходимос1ъ повторного
вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.В слу^гае внутриорального проведения открытого остеосинтеза
повышается опасность инфицирования раны.При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят
без рассечения мягких тканей в области перелома, К закрытому
остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных
Оперативные методы лечения переломов челюсгей • 167аппаратов и др.). В этом случае мягкие ткани в области перелома
от кости не отслаивают, а поэтому тканевая микроциркуляция до¬
полнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подоб¬
ных открытому остеосинтезу, однако в ряде случаев вправление
сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без
визуального контроля бывает затруднено.Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмеигатель-
ствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пере¬
секают щель перелома и прилежат к ней {например, костный шов,
спица Киршнера, мини-пластины, рамка Павлова и др.).При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие от¬
ломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса,
аппарат Рудько) или пересекают её над неповрежденными покров¬
ными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий
шов, внеротовые аппараты),В практике хирурга-стоматолога встречаются комбинации ва¬
риантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый,
закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.9,1.	Показания к использованию остеосинтезаОстеосинтез применяют в случаях, когда консервативные мето¬
ды закрепления от;юмков челюстей не дают желаемого результата
или не могут обеспечить хорошей иммобилизации.1.	Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:а)	недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;б)	значительном смещении отломков и невозможности их ре¬
позиции без оперативного вмешательства,2.	Пере;юмы челюстей за зубным рядом со смещением отлом¬
ков.3.	Патологический перелом челюсти, возникший в результате
воспалительного или неопластического заболевания костной
ткани,4.	Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней
челюсти,5.	Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового
отростка.6.	Необходимость проведения остеопластики и реконс'груктив-
ных операций.Иммобилизацию отломков челюстей рекомендуется проводить
под общим обезболиванием с интубацией через носовой ход. Од-
168 • Глава 9нако некоторые методы остеосинтеза можно осуществлять с ис¬
пользованием проводниковой и инфильтрадионной анестезиями.9.2.	Открытый очаговый остеосинтез9.2.1.	Скрепление отломков с помощью костного шваПоказания для наложетшя костного шва: свежие переломы
верхней и нижией чс;постей, скуловой кости и дуги, переломы с
легко вправимыми отломками.Противопоказания: наличие развившегося воспалительного
процесса в очаге перелома (воспалительр^ьгй инфильтрат, абсцесс,
флегмона), травматический остеомиелит, oгнecтpeJГЬHыe ічовреж-
дения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей,
переломы с дефектом кости.Материал: для костного шва используют проволоку из ііержа-
всющсй стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала
или капроновую нить диаметром 0,6~0,8 мм.Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и на¬
ложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, кото¬
рые будут использованы во время операции для фиксации зубных
рядов в правильном положении (контроль правильного стояния
отломков), а в дальнейшем — в течение первой недели — как до¬
полнительная иммобилизация на момент раннего послеопераци¬
онного периода.Переломы нижней челюсгиНачинают гшюжение костного шва с рассечения мягких тканей
с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выде¬
ляют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вести¬
булярной и язычной поверхностей, при наличии мелких костных
осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами
фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции,
связки), — их удаляют.Далее сопоставляют отломки в ране в правильном пoJЮЖcнии
и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. На¬
мечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала
и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели
перелома в обе стороны на 1,0—1,5 см. Обычно для этого исполь¬
зуют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры
с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как
Оперативные методы лечения переломов челюсгей • 169Рис. 9'1. Варианты иммобилизации отломков нижией челюсти с помощью коспиого
шка (схема)правило, на каж/1ом отломке создают по два канала, через которые
проводят проволоку, создатзая различные модификации кос'гного
шва; П-образный, Х-образный и др. (рис. 9-1). Концы проволоки
прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец гюдгибают к
кости с наружной стороны (рис. 9-2, см. цв. вк:гейку).После наложения костных швов рану послойно зашивают, вве¬
дя в неё резиновый дренаж на 1—2 сут.При двустороннем переломе нижней челюсти в слу^гае располо¬
жения шели одного из переломов за зубным рядом, а второго —
в его пределах с образованием меныиего отло.мка, имеющего не
менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда
можно зафиксировать с помощью гладкой пганы-скобы, а затем
11аложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц
Киршнера для усиления фиксации отломков.Костные швы снимают, если в области перелома развиваются
воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при
образовании лигатурного свища.Переломы верхней челюстиНаложение костного шва в случае повреждения верхней челю¬
сти производят в зависимости от е10 типа. При переломах верхней
челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области
скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови, ггредварительно
сбрив волосы, После обнажения концов отломков сверлят каналы
бором, отступя от щели нерело.ма на 1 см. Далее через них прово¬
дят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию
170 • Глава 9отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скру¬
чивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки
отрезают, оставляя конец длигюй 0,5 см, который подгибают к
кости. Раны зашивают и вводят на I суг резиновый дренаж.При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор И)
костный шов обычно накладывают на подглазничный край.Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторож¬
но препарируют ткани и достигают подглазничного края. Да.лее
отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стен¬
ке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см,
просверливакгг каналы и вводят в них проволоку. Производят ре¬
позицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обре¬
зают и подгибают их к кости, рану зашивают.При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор П и
Ле Фор П1) можно наложить костный шов в области скулоальвео-
лярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и над¬
костницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают
скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома
просверливают каналы в переднезаднем направлерши, в которые
проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край
грушевидного отверстия (Ле Фор П1).Преимущества костного шва; сохраняется физиологическая
функция жевания; возможны приём измельченной, а не жидкой
пищи и соблюдение обычной гигиены полости рта; не возникают
патологические состояния в области мыщелкового отростка, что
не исключается при длительном ношении шин с зацепными пет¬
лями и резиновыми кольцами.9,2.2	Закрепление отломков с помощью накостных
металлических мини-пластин и шуруповПоказания для нaJюжeния мини-пластин; любые переломы че¬
люстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффектив¬
но использование мини-пластин при крупнооскольчатых и косых
переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохране¬
нием мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Опе¬
ративное вмешательство проводят под местным обезболиванием
или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.Преимущество мини-пластин перед костным швом состоит в
том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной
(вестибулярной) поверхности челюсти, что значшельно уменьшает
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 171нарушение микроциркуля дни в области перелома. При этом обе¬
спечивается прочное скрепление отломков.Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-
пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из
титана или нержавеющей стали. Д;шна мини-пластин может коле¬
баться в пределах от 2 до 24 см, толшина — от 1 до 1,4 мм. Шурупы
для крепления мини-пластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину
от 5 до 19 мм.Методика на;южения мини-пластин на нижней челюсти. Под¬
ходом из поднижнечелюстной области обнажают с наруж1юй сто¬
роны концы фрагментов челюсти на 2—2,5 см от щели перелома.Их устанавливают в правилыюе положение и подбирают мини¬
пластину такой формы и размера, чтобы сё можно было зафик¬
сировать на каждом из от;юмков двумя-тремя шурупами. Далее в
челюсти сверлят каналы, через которые мини-пластину привинчи¬
вают к кости шурупами соответствующего диаметра и д/шны, рану
послойно ушивают (рис. 9-3, см. цв. вклейку).При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным
образом с двух сторон,Значительно реже мини-пластины используют при переломах
верхней челюсти. Как правило, показаниями слу'жат переломы с
легко вправимыми отломками.В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в
областях надпереносья, верхнего наруж1юго угла глазницы и ску¬
ловой дуги, скелетируют кость, находя'г щели переломов и произ¬
водят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбира¬
ют мини-пластину, изгибают сё так, чтобы она плотно прилегала
к костям и с помощью шурупов фиксируют через предварительно
просверленные в отломках каналы.При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор П мягкие ткани
рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупрежде¬
ния последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края,
от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе
стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в
области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоаль¬
веолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома).
После репозиции отломков подбирают по форме и размеру мини-
пластины и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и
дренируют.В случае перелома по типу Ле Фор П1 отломки закрепляют с
помощью пластинок, располагающихся на переднебоковой гю-
172 • Глапа 9верхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и
первого моляра или второго премо.чяра.Если мини-пластины не беспокоят больных, то после консоли¬
дации отломков их не удаляют.В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с
помощью мини-пластин и шурупов при интраоршгьном их нало¬
жении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при
этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вме¬
шательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с
помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней чел]0сти (на
уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способству¬
ет лучшей регенератдии фрагментов. Щель перелома oбт^aжaют со
стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкост¬
ницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3~5 мм
ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасо¬
вывают мини-пластину соответствующей формы таким образом,
чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее
чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отвер¬
стия, в которых метчиком нарезают резьбу, Далее мини-пластину
фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо,9.2.3.	Иммобилизация отломков с помощью быстротвердвющих
пластмасс (по Магариллу Е.Ш., 1965)Показания для применения: переломы в области тела и ветви
нижней челюсти со смещением отломков и без смещения фраг¬
ментов.Противопоказания:•	перелом мыщелкового отросгка нижней челюсти;•	оскольчатые переломы.Методика применения. Обнажают отломки гшжней челюсти с
наружной поверхности и сопоставляют в правилыюе ио;южение.
На вестибулярной поверхности костных фрагментов на протяже¬
нии 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помоцц>ю бора и
фрезы высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикаль-
гюй пластинки, немного проникая в губчатое вещество. По форме
желоб напоминает обратный конус д;1я более прочной фиксации
пластмассы.Замешивают быстротвердеющую пластмассу, и после того как
она примет рсзигюподобное состояние, её пакуют в желоб по¬
сле установления отломков в правильное положение. После за¬
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 173стывания пластмассы сё излишки удаляют фрезой. Рану упшвают.
В настоящее время метод используется редко.9.2.4.	Использование клея остеопласт
(Головин Г.В.. Новожилов П.П., 1955).Клей остеопласт представляет собой модифицированные ре¬
зорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями
(фибринный порошок, с>'хая плазма крови, костная мука, супер¬
фосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные
металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре5—10 мин. Клей включает 2 компонента; базис и фиксаж (ка'1'али-
затор) остеонласта. Перед использованием эти компоненты стсри-
;шзуют на водяной бане и смешивают’ в определён!юй пропорции
(20—25 капель фиксажа на 2 мл базиса остеопласта). При этом
происходит экзотермическая реакция, температура смсси дости¬
гает 60% Она становится легко текучей и свободно наносится на
поверхность кости.Методика проведения. Обнажаются костные отломки с наруж¬
ной поверхности челюсти и производят их репозицию. На рас-
СТ0Я1ШИ 1 — 1,5 см от концов фрагментов наносят бором насечки
(Циценовецкий М.А., 1960), делают жёлоб (Мальчикова Л.П.,
1961) или неболыиие у1'лубления в виде ласточкиного хвоста (Ти¬
хонов Э.С., 1962). Поверхность отломков высушивают тёплым воз¬
духом и обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1). Наносят клей
остеопласт иа поверхность кости толщиной 2 мм, длиной 3—4 см
и шириной 1—1,5 см. Отломки необходимо удерживать в непод¬
вижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, рану ушивают.
Окончательное отверждение наступает через 30—40 мин.Недостатки использования клея остеопласт те же, что и при
приме Есении костного шва. Кроме того, в условиях операции труд¬
но получить абсолютно сухую поверхность кости перед нанесени¬
ем клея, в настоящее время метод используется редко.9.2.5.	Закрепление отломков с помощью скоб
из металла с заранее заданными свойствамиСкобы изготавливают из тгикелево-титановой проволоки (50,8 и49,2	ат%) диаметром 1,6 мм. Особенностью сплава ТН-1ХЭ являет¬
ся то, что он становится мягким и легко деформируется при зна¬
чительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную
форму и жёсткость при комнатной температуре.
174 • Глава 9Скобы имеют разную форму (Поленичкин В.К., 1987) и ис¬
пользуются в зависимости от характера (поперечный, косой) и ло¬
кализации перелома.Методика наложения. Обнажают концы отломков нижней че-
люсти и освобождают их от надкостницы с наружной стороны.
Сверлят сквозные каналы, отступя от щели перелома на 1—1,5 см,
при этом расстояние между отверстиями каналов должно бьпъ
больще, чем между «ножками скобы». Дадес выбранную скобу
охлаждают струёй хлорэтила, растягивают, и её концы на всю глу¬
бину вставляют в просверленные каналы предварительно рспони-
poBaiíHbix отломков. После согревания скоба восстанавливает ис¬
ходную форму, а её концы создают компрессию и иммобилизацию
отломков.Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы
только с одной стороны, возможность создания компрессии, от¬
сутствие громоздких внеротовых конструкций.9.2.6.	Использование спиц КиршнераВ случае перелома нижней челюсти в области бокового отде¬
ла тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невоз¬
можности их репонировать руками, а также интерпозиции мя] ких
тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно ис¬
пользовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после
обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фик¬
сируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый
отломок.при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков
их обнажакл' доступом из поднижнечелюстой области (рис. 9-4,
см. цв. вюгейку). Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец
мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна
площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его
длины. Отломки сопоставляют, спицу укладывают на наружную
поверхность ветви и нишшй конец изгибают под углом 90“. Бором
пропиливают жёлоб, равный длине спицы, по наружной поверхно¬
сти ветви нижней челюсти. В середине и в конце жёлоба просвер¬
ливают два сквозных канала. Дшгее берут проволочную лигатуру
и складывают ее в виде шпильки, оба сё конца вводят в верхний
канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя пе1лю снаружи.
Затем их выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный
конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отро¬
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 175сток, отломки репоиируют, укладываю!’ спицу в жёлоб и погружают
короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы
в жёлобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При
этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает
спицу к дну жёлоба. Рану послойно зашивают и дренируют.при переломах в области подбородка для иммобилизации от¬
ломков можно использовать спицу вместе с проволочной лига¬
турой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (Hii3a-
ров М.С., 1966).Методика наложения. Рассекают ткани, обнажают и репони¬
руют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосин¬
тез спицей Киршнера, проводя её из одного отло.мка в другой.
Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости
концы длиной 4“5 мм. На них накладывают проволочную hctjho,
концы которой скруїшвают, тем самым сближают отломки и соз¬
дают компрессию. После консолидации спицу и лигагуру удаляют
оцеративным путём,9.2	7 Комбинация костного шва и спицыДля более прочной и надежной фиксации отломков нижней че¬
люсти было предложено использовать спицу Киршнера в месі с с
костным швом.1.	Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основа¬
нии челюстиМетодика применения. Оперативным путём обнажают и сопо¬
ставляют отломки нижней 4ejH0CTH. В каждом из них на расстоянии1	см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделыва¬
ют по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов
проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюс'гную об¬
ласть. На основании челюсти бором высверливают жёлоб глуби¬
ной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах
этого жёлоба проделывают вертикальные слепые каналы глубиной3	мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и
величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помещают в жё¬
лоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя
вертикальными костными швами.2.	Комбинация костного шва с двумя спицамиМетодика применения. Обнажают и репонируют отломки.
В ІШХ просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каж¬
дый из НИХ снаружи вставляют проволочные петли, которые вы¬
176 • Глава 9водят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в прополочные
петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внугренпсй
поверх1ЮСти челюсти. Отступя от продслатп1ЫХ сквозных кана^'юв
на 5—6 мм в противоположные стороны от щели перелома, про¬
сверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходи¬
мо следить, чтобы все 4 отверстия лежали на одной прямой. Из
отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных ли¬
гатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы
сё входили Б слепые каналы. Концы Jшгaтyp скручивают и прочно
прижимают отломки к спицам, находящимся на наружьтой и вну¬
тренней поверхностях нижней челюсти,9	3, Закрытый очаговый остеосинтезЗакрытый очаговый остеосинтез применяют при ycJЮвии легко¬
го вправления отломков руками или при иере;гомах челюсгей без
смси1ения отломков.9.3.1.	Метод с использованием спицы КиршнераСпицы Кирипюра также используют в качестве закрытого оча¬
гового остеоситггеза. Их вводят в отломки челюстей с помощью
бормагпины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (Ма-
киенко М.Д., 1967) таким образом, чтобы её длина в каждом от¬
ломке была не менее 3 см.Переломы нижней челюсгиПри переломе в области бокового отдела тела нижней челюсти
и подбородка перед операцией на коже рисуют проекцию щели
перелома и основания челюсти. Спицу вводят в месте перехода
бокового отдела тела в подбородочный. Кожу прокалывают спицей
под углом 30° в точке введения, достигают наружной поверхности
челюсти на 1 см выше се основания и начинают вращение спицы.
После трепанации кортикального слоя кости внедряются в губча¬
тое вещество и проводят спицу параллельно осьюванию челюсти
из одного отломка в другой, следя за тем, чтобы отломки всё время
находились в правильном положении. Конец спицы откусывают
так, чтобы она была прикрыта кожей. При введении спицы она
должна располагаться под пижнечелюсгным каналом. Если после
иммобилизации обнаружена возможность вращательных движе]шй
отломков, то вводят вторую спицу — параллельно первой или под
углом к ней через оба отломка со стороны основания челюсти.
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 177При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят
или через осноБаиие челюсти, направляя её вверх и назад, или
через задний край ветви в горизонтатгъном направлении. Если за¬
дний край ветви тонок, то для предотвращения соскальзывания
спицы шаровидным бором предварительно делают канал глубиной
3—4 мм и через него вводят спицу.При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отрост¬
ка спицу вводят со стороны угла нижней челюсти и проводят её
вверх параллельно заднему краю нижней челюсти до её внедрения
в мыщелковый отросток.Переломы верхней челюсгив случае перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II или
Ле Фор П1 спицу вводят в скуловую кость под углом приблизи¬
тельно 45° в сторону уздечки верхней губы (рис. 9-5). Спица про¬
ходит через скуловую кость, пересекает щель перелома и продви¬
гается в альвеолярный отросток предварительно репонированной
верхней челюсти.Подобную ма^1ипуляцию продсльгоают с дру1Х)й стороны челюсти.
Выступающий конец спицы откусывают так, чтобы он оказалсяпод кожей.Hocjre наступления консоли¬
дации кожу над спицей рассека¬
ют, выделяют её конец, захваты¬
вают крампонными щипцами и,
вращая, извлекают из кости. Рану
ушивают.9.3.2	Наложение окружающего
шва (вариант метода В1аск)Используют при значительном
наклоне щели перелома в перед¬
незаднем направлении.Методика наложения. Перед
операцией на коже рисуют про¬
екцию щели перелома для выбора
места наложения окружающего
шва. Лигатуру окружающего шва
проводят таким образом, чтобы
она проходила через середину
щели перелома и сжимала отлом-Рис. 9-5. Остеосннтез отломков вс{)х-
ией челюсти с помощью костного шва
(а, б) и спицы (в)7-2726
178 * Глава 9ки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться
в продольном направлении. Метод может применяться самостоя¬
тельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины
или зубного протеза.9.4.	Закрытый внеочаговый остеосинтез
Нижняя челюсть9.4.1.	Иммобилизация отломков нижней челюсти с помои4ью
окружающего шва (Блэк, 1885).Показания к наложению окружающего шва:•	отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых
зубов на отломках;•	травматический остеомиелит;•	нагаоение костной раны;•	патологический перелом.Для наложения окружающего шва используют проволочную или
(предпочтительнее) капр01ювую лигатуру диаметром 0,6-0,8 .мм,
которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой по¬
лой иглы без канюли.Методика наложения. При одностороннем переломе нижней
челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны
от щели перелома, отступив от неё на 1,5~2 см и один или два — с
противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клет-
чатку в поднижнечелюстной области на уровне основания 11ижней
челюсти, в рану вводят толс'гую полую иглу и нащупывают его.
Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности
тела челюсти. Через наруж11ый просвет иглы вводят лигатуру, вы¬
водят её в преддверие и конец захватывают зажимом (рис. 9-6,а).
Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кож¬
ную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя
по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область
(рис. 9-6,6). Конец лигатуры вводят через 1£аружный конец иглы в
подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба
конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и за¬
вязывают их нал шиной или съёмным протезом (рис. 9-6,в). Раны
в поднижнечелюстной области зашивают.Обычно окружающий шов используют для одночелюстного за¬
крепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторон¬
них переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 179используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный
зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти
помепшют зубонадссневую шину или съемный зубной протез, ко¬
торые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручива¬
ют) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую
пищу (трубочный стол), а спустя 8—12 дней может питаться мяг¬
кой пип^ей, используя при жевании активные движения нижней
челюсти.9.4.2.	Иммобилизация отломков с помощью 5'Образных
и унифицированных крючков.Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Старо¬
дубцев B.C., Афанасьев В.В. и др., 1999).Показания для применения:•	отсутствие необходимого количества зубов на нижней челю¬
сти для наложения назубных шин;•	пародонтит П-М1 степени;•	низкие коронки зубов;
180 • Глава 9•	глубокий прикус;•	гипертрофический гингивит.Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку
из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм. В нём
выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба
равен 5—6 мм, его д/шна — половина окружности, малый изгиб
имеет ра^циус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого
изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободно10 и
малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по
величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32,
34 мм.Методика применения. Предварительно на зубы верхней челю¬
сти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используют
местную анестезию, Крючок захватывают крампонными щипцами
в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и
заостренный конец бо;плиого изгиба крючка вводят в нижний свод
преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверх¬
ности челюсти.Продвигакуг крючок немного ниже ос1Ювания нижней челюсти,
далее поворачивают вокруг продольной оси на 90% подводя боль¬
шой изгиб под ос!Ювание тела нижней челюсти. Одновременно
придают ему вертикальное положение (рис, 9-7). Через кожу на.ца-
вливают на основание больпюго изгиба крючка и вводят его жало
на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают
крючок вверх, проверяя его устойчивое положение,8-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на1,5	см. После на;южения крючков производят межче;1юст1юе вы¬
тяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.Рис. 9-7, Схематическое
изображение этапов остео¬
синтеза с помошью 5-образ-
ных крючков (пояснение в
тексте)
	Оперативные методы лечения переломов челюстей • 181После окончания лечения крючок извлекают, совершая обрат¬
ные движения.Использование уішфицировашіьіх крючков (Швыркоп М.Б., Ста¬
родубцев B.C., Афанасьев В.В., 1975).Показания ді[я применения:•	недостаточіюе для наложения количество зубов па обеих че¬
люстях;•	пародонтит П—ПЇ степени;•	низкие коронки зубов;•	глубокий прикус;•	гипертрофический гніП’ивит;•	широкие межзубные промежутки;•	конические зубы;•	полное отсутствие зубов при наличии сьемішіх зубных протезов.Для изготовления унифицированных крючков используют про¬
волоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т.
Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка
(хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого — 5-6 мм. На конце
короткого плеча изгибают затїепной крючок.Методика применетшя. Шаровидным бором ггросверливают кост¬
ные каналы с небольшим уклоном в альвеоляртюм отростке верхней
и нижней челюстей выше или ниже верхушек корней зубов в межзуб¬
ных промежутках до с;шзистой оболочки противоположной стороны.
Унифииироваїіньш крючок вводят хвостовиком в трепанационный
канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен
отстоять от десны на 2—3 мм. В зависимости от расіюложения щели
перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные
крючки надевают резитювые колечки и производят межчелюстное
вытяжение и скрепление отломков. После лечения унифицирован¬
ные крючки извлекают анатомическим пинцетом.Верхняя челюсть9,4.3.	Метод Федершпиля-Диигмана-Эриха (репозиция и фиксация
при переломах верхней челюсги с помощью гипсовой шапочки)Показания для применения:•	застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудно
сопоставимыми отломками;•	преклонный возраст больного и тяжёлые сопутствующие за¬
болевания, не позволягоище производить травматичные и
продолжительные операции.
182 • Глава 9Противопоказания:•	одновременный перелом свода костей черепа;•	необходимость трепанации черепа;•	плоский затылок пострадавшего.Методика применения. Предварительно на зубы верхней челю-
сти накладывают гладкую шину-скобу. Далее стальную проволоку
диаметром 6—7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове
больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и от¬
стояла ото лба на 6—8 см, концы проволоки должны почти ка¬
саться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги)
загибают на 180° с образованием петель для предотврашепия её
вращения. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «за-
гипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. После за¬
твердевания гипса прокалывают полой иглой мягкие ткани щек на
уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы прово¬
дят капроновые или металлические лигатуры, которые одним кон¬
цом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим — к проволочной
дуге, осуществляя тем самым иммобилизацию отломков верхней
челюсти. Если перемещать лигатуры по дуге, то мож>ю добить¬
ся передвижения сместившегося отломленного фрагмента верхней
челюсти в нуж1юм направлении.9.4.4.	Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюаи
к неповрежденным костям черепа)Показания для применения: свежие переломы верхней челюсти
с легко вправимыми отломками.Метод Адамса довольно часто применяюг при переломах верх¬
ней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводщть под
местным (проводниковым и инфиль'фационным) или общим обез¬
боливанием, Перед операцией на зубы верхней челюсти наклады¬
вают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обра-
щенны.ми вершинами зацепных крючков вниз и расположенными
в области моляров.В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор И или
Ле Фор И1 в области угла, образованного лобным и височным от¬
ростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих
сторон. Берут длинную полую иглу и проводят её через образован¬
ную рану по внутре1П1ей поверхности скуловой кости в преддверие
рта на уровне первых верхних моляров, В просвет иглы вводят ли¬
гатуру до её выхода в преддверие и иглу вынимают. Повторно про¬
водят иглу через ту же рану, 110 по наружной поверхности скуловой
Оперативные методы лечения переломов челюсгей • 183Рис. 9-8. Иммобилиза11ия отломков
верхней челюсти по методу АдамсаКОСТИ, в ирсддвсрис рта на уровне
первых моляров. Наружный конец
лигатуры вводят в просвет иглы до
её выхода в преддверие, затем иглу
извлекают изо рта. Таким образом
лигатура окружает височный отро¬
сток скуловой кости с двух сторон
(рис. 9-8). На кожные раны накла¬
дывают швы.После репозиции отломков
верхней челюсти лигатуры фикси¬
руют к шине, скулоальвсолярно-
•му гребню или съемному зубному
протезу с двух сторон. Если фик¬
сацию производят к скулоальвео¬
лярному гребню, то используют
металлический крючок, который
вводят в указанный гребень. При
использовании съемного зубно¬
го протеза в него с помощью бы-
стротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые
фиксируют лигатуры.При переломе верхней че;пости по верхнему типу Л с Фор I ду¬
гообразный разрез длиной 2 см делают в области скулолобного
шва вдоль волосистой части брови. Надкостницу отслаивают на
чешуе и глазничной поверхности лобной кости. Отверстие в кости
просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное
отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и
с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внугреннсй
стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец
лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости,
но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксацию лигатур про¬
изводят аналогичным способом. Кожные раны зашивают.При значительном смещении отломков и невозможности одно¬
временной их ручной репозиции м.Б. Швырков для сопоставления
фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого
лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацеп¬
ными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким
образом осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верх¬
ней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца сгш-
мают, а концы лигатур привязывают к верхнече;постной шине.
184 в Глава 9После сращения отломков, которое проверяют по отсутствию
их подвижности при покачивании, лигатуры перерезают и извле¬
кают, учитывая требования асептики и антисептики.9.4.5.	Методы Вижнел-БийеДанные методы иммобилизахщи применяют относителы^о ред¬
ко. Они представляют собой фиксацию о'гломков верхней челюсти
к костям свода черепа с использованием фрезевых отверстий в
теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и
лобной кости в едином блоке.Методика применения. Предварительно иа зубы верхней че¬
люсти накладывают гладкую щину-скобу Тигерштедта. BoJюcы
на черепе в области наложения отверсіий сбривают. Оперативное
вмешательство осуществляют совместно нейрохирург и челюстно-
лицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной
области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием
вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё
накладывают 2 фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 см друг от
друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба
её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Ло¬
скут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оператив^юе
вмешательство осуществляют и с другой стороны. Далее произво¬
дят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к
верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную
лигатуру удаляют.Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на че¬
репе одно фрсзевое отверстие, на котором фиксировагь S-образный
крючок с изгибами, расположенными относительно друг друїда под
углом 90“. Один конец крючка вводят между твёрдой мозговой
оболочкой и теменной костью, второй плотно прижат к наруж¬
ной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, кото¬
рую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После
окончания лечения перерезают один из концов лигатуры и удаля¬
ют её изо рта. Крючок убирают по показаниям.Модификация Пибуса. П.К. Пибус (1971) при сочетанных пе¬
реломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять
отломок с помощью завязывания лигатур на темени.Методика применения. Делают дугообразный разрез до кости
в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей.
Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости
рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отло.мков
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 185концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно уиіи-
вают.Данный метод непригоден для использования у больных с чере-
гюм яйцеобразной формы.9.4.6.	Использование спиц КиршнераПереломы мижпей челюсти1.	при переломах в подбородочііом отделе стшцу вводят [3 кость
на уровне клыка первого премоляра на 1 см выше её основа¬
ния, перфорируют кость и выводят спицу в подьязьічіїую область.
Далее спицу продвигают ;ю соприкосновения с костью противопо¬
ложной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две парал¬
лельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии
костного дефекта.2.	Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского
(1976) при переломе нижней челюсти в области её угла. Методика
применения: спицу Киршнера вводят в передний край ветви ниж¬
ией челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне
шеек моляров на глубину 1,5—2 см. Свободный конец спицы изги¬
бают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков
и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 9-9, см.
цв. вклейку).Переломы в области верхней челюсти3.	Свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми от¬
ломками. При переломе верхней челюсти по типу Лс Фор и по¬
сле ручной репозиции отломков спицу проводят в направлении
от одной скуловой кости к другой через перегородку носа. При
отсутствии надёжной фиксации можно провести вторую ошцу па¬
раллельно первой шш в косом направлении, как при закрытом
очаговом остеосинтезе.4.	Застарелые переломы верхней челюсти с трудно вправимы¬
ми отломками (трансфасциальная фиксация). Используют ранее
наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу про¬
водят под скуловой костью ниже шели перелома (Ле Фор П) или
через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы её концы
выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы
надевают резигювыс кольца и с помошью проволочных крючков
соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направле¬
нии и последующую иммобилизацию.
186 • Глава 99,5.	Внеротовые аппараты
для иммооилизации отломковВнеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей
по функциональным возможностям разделяют на статические и
динамические, а по способу фиксации на челюсти — на клеммо-
вые и спицевые.С помощью статических аппаратов можно осуществлять только
постоянную (пассивную) фиксацию фрагментов челюсти в опре¬
делённом положении. С 1юм0щью же динамических аппаратов
можрю производить, кроме постоянной фиксации отломков, их
компрессию (сжатие), дистракцию (раздвижение) и перемещение
в заданном направлении.Некоторые аппараты имеют специальные зажимы (клеммы),
которые обычно фиксируются на теле нижней челюсти, охваты¬
вая её основание. Конструкция других аппаратов включает спицы,
которые вводят в толщу тела челюсти. С помощью зажимов или
спиц осуществляется скрепление отломков через промежуточные
элементы (рамки, дуги и т.д.).9.5.1.	Статические аппаратыАппарат В.Ф. Рудько (1949). Состоит из накостных зажимов, в
канале которых имеется прижимной винт, универсальных зажи¬
мов, прямой и дугообразной щтанг (рис. 9-10). Используется при
лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с не¬
достаточным количеством зубов на отломках или их отсутствием.
После обнажения края челюсти накостные зажимы накладываютРис. 9-10. Аппарат В.Ф, Рудько
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 187на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем
отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой
штангой. Рану послойно у1пивают.Ю.И. Вернадский предложил для усиления мсесткости фикса¬
ции отломков использовать две параллельные штанги. В процессе
лечения необходимо подтягивать прижимной винт в связи с ре¬
зорбцией кости в области накостных зажимов. Снимают аппарат
через 5-6 нед.Аппараты Ю.И. Вернадского (1957), Я.М. Збаржа (1957), В.П. Пан-
чохи (1961) устроены по тому же принципу и отличаются от ап¬
парата Рудько небольшими конструктивными особенностями от¬
дельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для
отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют
на теле нижней челюсти немного выше её основания, универ¬
сальные зажимы или шарниры, которые создают единую жесткую
систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.Аппараты ЕК (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1979) и A.A. Дац-
ко (1988), в отличие от вышеописанных аппаратов, фиксируют
на отломках не зажимами, а с помощью спиц, вводи.мых в кость
с помощью дрели или бормашины. Введение спиц через кожный
покров не требует скелетирования фрагментов кости, что благо¬
творно отражается на последующем заживлении. Кроме того, сум¬
марная плои^адь спиц, соприкасающихся с костной тканью, боль¬
ше, чем у накостных зажимов, а потому резорбция кости вокруг
спиц возникает редко.В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят одну,
реже — две спицы в ряд в горизонтальной плоскости и объеди¬
няют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки,
планок и гаек.А.А. Дацко разработал 3 модели аппаратов, в которых спицы
вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней че¬
люсти, укреп.тяют в дугообразных планках, которые, в свою оче¬
редь, объединяют либо с помошд>ю шарнирно соединенных прямо¬
линейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг
от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И. Вернад¬
ским, либо на металлическом корпусе искривленном по усреднен¬
ной величине нижней челюсти, в конструкции аппаратов преду¬
смотрен компрессионно-дистракционный узел.
188 • Глава 99.5,2.	Динамические аппараты. К ним относятся компрессионные
и компрессионно-дистракционные аппараты1.	Компрессионные аппаратыАппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каж¬
дый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют
их между собой и затем — с наружной компрессионной системой.
Вращением гаек производятся компрессия и удержание отломков.Аппарат М,М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Являет¬
ся модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания
компрессии отломков использовано специальное компрессирую¬
щее устройство — тальреп, укрепленный на накостных зажимах.Аппарат A.A. Колмаковой (1970). Состоит из двух щурупов, на
которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каж¬
дый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких игганг
с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на
штангах создается компрессия отломков.2.	Компрессионно-дистракционные аппаратыПоказания для остеосинтеза с помощью К0мпресси01п10-
дистракционного метода;•	свежие переломы нижней челюсти;•	замедленная консолидация отломков (вследствие плохой им¬
мобилизации отломков или особенностей репаративной реге¬
нерации у больного);•	травматический остеомиелит (до или после секвестрэкто-
мии);•	дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный,
огнестрельный, послеоперационный);•	ложный сустав.Аппарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Состоит
из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их на¬
ружную поверхность вводят 1—3 спицы, которые с помощью пла¬
нок и гаек закрепляют прямой шш дугообразной рамкой, создавая
жесткую конструкцию. На ра.мке укрепляется Ta-ibpen, который
позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на
расстояние до 1,5 см.Аппарат ЕКО-1 (Ермолаев И,И., Каганович С.И., Осипян Э.М,,
1981). Состоит из спиц, птарниров, направляющих штанг и гаек.
Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней
челюсти. Каждую пару спиц с помощью и!арнирных элементов
Оперативные методы лечения переломов челюстей • 189укрепляют на направляющих 1итангах, которые, в свою очередь, с
помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей дли¬
не. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шаргшрно
укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную
дистракцию. Направляющие штанги можп;о свободно перемешать
вдоль по;гуосей с помощью компрессионных и дистракционных
гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней че¬
люсти величиной до 2 см.Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополни¬
тельные показания для использованию данного аппарата:•	неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся пере¬
ломы сроком до 6 мес после травмы (смещение отломков по
длине и наложение их друг на друга);•	врожденная или приобретенная деформация нижней челю¬
сти.Аппарат включает:•	спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней
челюсти;•	планки различной формы, объединяющих сешцы в группы;•	гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;•	муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;•	винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них — от¬
ломки челюсти;•	гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят
компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.в зависимости от величины отломка в него вводят одну или две
группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют
планкой, выбор формы которой зависит от расположения спиц,
что, в свою очередь, обусловлено с'фоением кости на месте вве¬
дения спиц, к планкам с помощью гаек фиксируют муфты, через
которые пропускают винтовую штангу, и на нес навинчивают гай¬
ки, с помощью последних осуществляют компрессию, дистракцию
и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной
ткани до 10-15 см (рис. 9-11).Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов (как в
аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней чeJПOCти, и муфт,
которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на
дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских
дуг, образующих в месте сбсдинепия репонирующий блок, обе¬
спечивающий регюзицию отломков в сагиттальной плоскости при
их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-
190 • Глава 9Рис. 9-11. Компрессионно-дистракциошый аппарат П1выркова-Шамсуд>това (пояс¬
нение в тексте)дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты ниж¬
ней челюсти до 2 см (рис. 9-12).Аппарат Mandible Dis tractor (AO/ASIF). Состоит из раздвига¬
ющихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и при¬
винчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи
наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия
(рис. 9-13).Рис. 9'12. Аппарат О.П. Чудакова
Оперативные методы лечения переломов челюаей • 191Рис. 9-13. Аппарат МатНЫе Оа1гасШ
(А0/А81Г)Относительными противопоказаниями для наложения данных
аппаратов являются:•	наличие у больного психического заболевания;•	невозможность осуществления динамического наблюдения за
больным до снятия аппарата;•	гнойничковые заболевания кожи;•	ожоги и отморожения тканей ЧЛО.
Глава 10
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
И ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ10.1.	Патогенез регенерации костной тканиВоспаление в области поирсжлсния тканей является пусковым
механизмом регенерации костной ткани и направлено на борьбу с
инфекцией, устранение погибших тканей. Из этих тканей выхоляп'
биологически активные вещества, под влиянием которых проис¬
ходит расширение мелких сосудов, ускоряется капиллярный кро¬
воток и повышается проницаемость капилляров. Из распхиренных
сосудов в окружающие ткани выходит богатый белками транссудат
и начинается миграция лейкоцитов. Чем продолжительнее период
нейтрофильной стадии воспаления, тем хуже для регенерации, так
как нейтрофилы фагоцитируют только поврежденные, а не мёрт¬
вые клетки. Для повреждения микробной клетки нейтрофилы вы¬
деляют в окружающую среду цитотоксины, которые способны ис¬
требить все пролиферирую]цие оетки, что замедляет заживление
раны и приводит к образованию грубого рубпа.М.Б, Швырков и соавт. (1999) на основании собственных экс¬
периментальных исследований и литературных данных рассматри¬
вают процесс ре1'енерации костной ткани следующим образом.При благоприятном течении раневого процесса примерно через1	сут реакция нейтрофилов уменьшается, им на смену приходят
лимфоциты и макрофаги, которые образуются из могюцитов кро¬
ви. Макрофаг превосходит нейтрофил по типу и количеству погло¬
щаемого материала и переваривает как микробы, так и тканевой
распад, образовавшийся на месте перелома. Преобладание макро-
фатальной стадии обусловливает нормотипическую регенерацию,
заканчивающуюся морфогенезом, присущим конкретной ткани.Макрофаг образует ангиогенный фактор, сп’имулирующий рост
сосудов, играющих роль в восстановлении микроциркуляторного
русла.
Медикаментозное ле^!ение и физиогерэпия больных с переломами... • 193В конце 1 нед образуется аваскулярный участок в области пере¬
лома, окруженный сетью новообразованных сосудов, от которых
топкие капилляры направляются в щель перелома. Направление
роста костных балочек в периосте и эндосте совпадает с направле¬
нием капилляров, что говорит о начале формирования интермеди-
арной костной мозоли. Концы огломков резорбируются остеокла¬
стами, которые, удаляя омертвевшие участки кости, готовят место
для регенерации сосудов. Костные осколки окружены грануляци¬
онной тканью и подвергаются либо остеокластической резорбции,
либо llaзyшí^oмy растворению с образованием «жидкой кости» (Ру¬
саков A.B., 1959). В этот период костный мозг умеренно отёчен и
инфильтрирован.Пусковым механизмом репаративной регенерации является ре¬
зорбция концов отломков и высвобождение остеоигщукторов —
МБК, которые влияют на индуцибельную систему: полипотентные
клетки, перициты. Эти клетки превращаются в препреостеобласты,
которые в результате пролиферации создают огромное количество
остеобластов, строящих кость на месте повреждения.Полипотентнь[е клетки могут дифференцироваться по остео¬
генному, хондрогенному или фиброгенному пути. Дифференци-
ровка в остеогенные клетки прямо зависит от оксигеиации тканей,
т,е. от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте
nepejLOMa. при быстром восстаноолении микрогщркуляиии в зоне
перелома костные балочки энергично растут вдоль KannjL’iHpOB от
каждого отломка навстречу друг Apyiy и соединяют их -■ проис¬
ходит нормальная консолидация отломков по апгиогенному типу.Таким образом, при нормальном сращении максимум измене¬
ний в отломках происходит в 1-ю неделю, которая и определяет
исход перелома челюсги.Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами
коллагенового матрикса. Для этого остеобластам, кроме амино¬
кислот, требуется достаточное количество кислорода, витамина С,
а-кетоглутаровой кислоты и 2% железа. Быстрое восстановление
микроциркуляторной сети позволяет в ближайтпее время доставить
к месту перелома необходимые органические и минеральные ком¬
поненты. Кроме того, с врастанием капилляров появляются новые
порции перицитов, которые после трансформации пополняют пул
остеобластов, В течение первых 2 нед после перелома происходит
восстановление непрерывности сосудистой сети и костной струк¬
туры челюсти. Резорбтивная активность остеокластов значительно
снижена, а образование костной мозоли происходит столь энер¬
194 • Глава 10гично, что в неё замуровываются костные осколки с погибшими
остеоцитами.Создавая внеклеточный костный матрикс, остеобласты синте¬
зируют не только коллаген и гликозаминогликаны, но и неколла-
геновые белки, в том числе костные факторы роста, остсонектин
и остеокальиин. Образованный остсонектин запускает следующий
этап остеогенеза — минера;шзацию органического матрикса кости.
В результате этого процесса остеобласты замуровываются в кость
и превращаются в остеоциты.Си11тезируемый остеобластами остеокальцин повторно стиму-
лирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном
этапе репаративной регенерации. Остеокласты, рсзорбируя кость,
высвобождают морфогенетический белок кости, который стиму¬
лирует остеогенез, в дальнейшем происходит спокойное и пла¬
номерное ремоделирование сосудистого и костного регенератов,
созданных в экстремальных условиях, придание им органоспе¬
цифической архитектоники, свойственной только для челюсти
данного субъекта. Ведущим в этом процессе является сосудистый
компонент.М.Б. Швырков и соавт. экспериментальным путём установили,
что потенциальная остеоиндуктивная активность кости у разных
крыс различна. У 25% животных имеется врожденная сниженная
потенциальная остеоиндуктивная активность кости, что является
причиной посттравматических осложнений. У 25% крыс отмечает¬
ся врождённая высокая потенциальная остеоиндуктивная актив¬
ность кости. У этих животных репаративная регенерация проходит
без осложнений. А у 50% крыс регенерация костной ткани ослож¬
няется только при 11еблаго1триятных условиях обитания. Результа¬
ты эксперимента совпали со статистическими данными, получен¬
ными при лечении людей. Процент осложнений при переломах
нижней челюсти колеблется от 15 до 30,Подтверждением генетической зависимости характера регене¬
рации являются данные, полученные при сопоставлении психи¬
ческого статуса больного и исхода перелома нижней челюсти. По
психическому статусу люди делятся на интровертов и экстравертов.
Среди них вьщеляют лиц с преобладанием эмоциональной устой¬
чивости (стабильных) или лабильных (невротиков). Достоверно
установлено, что интроверты более чем в 2 раза чаще подвергают¬
ся травме с последующим переломом нижней челюсти, чем экс-
граверты. У интровертов также чаще развиваются острые воспали¬
тельные процессы в мягких тканях. Травматический остеомиелит
Медикаментозноелечение и физиотерапия больных с переломами,.. • 195возникает у каждого 3-го иитроверта и только у 10-го экстраверта.
Среди интровертов остеомиелит в 2 раза чаще встречается у невро¬
тиков, а среди экс1равертов •— в 2 раза чаще у стабильных лиц.Тканевая регенерация предопределяется генетическим и эпи¬
генетическим факторами. Скорость регенерации тканей генетиче¬
ски лимитирована в небольших пределах: так, на синтез молекулы
коллагена требуется от 4 до И ч. Если синтез молекулы прекратит¬
ся раньше, она будет неполноценной и подвергнется разрушению
тканевыми протеазами внутри или вне клетки. В настояпдее время
невозможно выйти за пределы, разрешенные генотипом.Эпигенетический факгор сгсагается из таких составляющих, как
гормональный статус, интенсивность резорбции кости, обеспечен¬
ность к.аеток строительным материалом, витаминами, кислоро¬
дом, прочность иммобилизации отломков и др. Эпигенетический
фактор доступен внешним воздействиям, поэтому имеются воз¬
можности создания оптимальных условий для прохождения мета¬
болических процессов в клетке и синтеза ею необходимых веществ
в оптимальные сроки, заложенные в генотипе.Биологически активные вещества принимают участие в с;юж-
ном процессе регенерации кости. К ним относятся гормоны, вита¬
мины, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные
препараты и др.Такие гормоны, как паратиреоидин, кaJíьцитpин, ретаболил,
играют важную роль в заживлении костной ткани при переломе.
Они увеличивают активность остеокластов, повышают концентра¬
цию кальция в сыворотке крови, стимулируют дифференцировку
полибластов в фибро- и остеобласты, усиливают выработку поли-
пептидных факторов роста.Немаловажную роль в костной регенерации играют витамины,Витамин А регулирует пролиферацию и дифференцировку кле¬
ток, увеличивает остеоиндуктивную активность костного матрикса.
Витамин О стиму;[ирует синтез остеокальцина и морфогенетиче¬
ского фактора, участвует в регуляции клеточной активности кости
на разных этапах жизненного цикла клеток. Витамин С увеличи¬
вает количество гормонов, обладающих противовоспалительным
действием, снижает активность гиалуронидазы, тормозя распад
гликозаминогликанов, нормализует проницаемость капилляров и
свертываемость крови. Витамин Е из-за высокой антиоксидантной
активности даёа' выраженный противовоспалительный эффект.Нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как
индометацин (метиндол), в небольших дозах стимулируют остео-
196 • Глава 1 Оиндуктивную активность костного матрикса, оказывают влияние
на воспалительный процесс, тормозя действие циююоксигеназы
и тем самым синтез простагландинов, уменьшают проницаемость
сосудов и миграцию лейкоцитов, являются антагонистами медиа¬
торов воспаления и ингибиторами гиалуронидазы.Иммуномодуляторы (препараты тимуса ~ тималин, тимарин,
тимазин и др.) стимулируют реакцию клеточного иммунитета, ре¬
гулируют количество Т- и В-;шмфоцитов, усиливают фагоцитоз и
оптимизируют репаратиБную регенерацию, оказывая прямое влия¬
ние на кость.10.2.	Оптимизация регенерации нижней челюсти
при её переломахОбразование костной мозоли происходит в тече]ше опреде¬
лённого периода, в котором различают несколько этагюв (Швыр¬
ков М.Б., Сумароков Д.Д.).В первые дни после травмы (I этап) в области перелома раз¬
вивается воспалительный процесс и происходит резорбция кон¬
цов отломков. На этом этапе, учитывая патогенез тpaIiмы, следует
проводить стимуляцию остсокластической резорбции и актива¬
цию иммунитета. С этой целью назначают внутримышечные
инъекции ПТГ по 1—2 мл 1~2 раза в день и тималина по 30 мг,
осуществляют пpoтивoвocпaJштeльнyю терапию с использовани¬
ем индометапина внутрь по 25 мг 3—4 раза в день, назначают
раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5; 10 и 30%)
по 200-300 мг в сутки в течение первых 6-8 дней после пере¬
лома. Для дезинтоксикации и увеличения остеоиндуктивтюй ак¬
тивности матрикса используют витамин С по 1,0—1,5 г в сутки
и назначают внутрь масляный раствор витамина А по 50 ООО МЕ2	раза в день. Для восстановления полностью разрушенной в об¬
ласти щели перелома микроциркуляции назначают дезагреганты
(трентал, аспирин по схеме), спазмолитические средства (ком-
пламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия и лития оксибутират),
антикоагулянты (гепарин).На II этапе (от 3 до 8 сут с момента травмы) развиваются
дегенеративно-воспалительные явления в области перелома и про-
лиферативная фаза воспаления. В этот период продолжают приём
индометапина, витамшюв, назначают ежедневные внутримышеч¬
ные инъекции тиреокальпитонина (КТ) по 4-5 ЕД для стимуля¬
ции пролифсративного процесса.
Медикаментозное лечение и физиотерапия больных с переломами... ♦ 197На протяжении П1 этапа (9—14 дни после травмы) актииизиру-
ется синтез органического матрикса кости. Поэтому для энергич¬
ного синтеза коллагена продолжают давать больному витамин С,
назначают внутримышечно (или внутрь) растворы солей железа,
глутаминовую кислогу (1 г 2—3 раза в день) или глутамевит по2	таблетки 2 раза в день и дважды вну'гримышсч!1о вводят ретабо-
лил (1 мл 5% масляного раствора на 9 и 14-й дни после перелома).
Для оптимизации минерализации внутрь назначают кальция пан-
тотенат или кальция глицерофосфат.На IV этапе (15—21 су^г) происходит ремоделирование новообра¬
зованной кости, грубоволокнистая кость замещается тонковолок¬
нистой, костная мозоль приобретает органотипическое строение.В этот период целесообразно назначать такие регуляторы ремо¬
делирования, как КТ и кальцитриол: КТ вводят внутримышечно
110 4—5 ЕД 3—4 раза начиная с 15 дня после перелома, внутрь на¬
значают масляный или спиртовой раствор витамина (предше¬
ственника кальцитриола) по 50 ООО МЕ в день.На V этапе (22—30 сут с момента травмы) завершается активное
ре моделирование костной мозоли (ее строение приобретает черты,
близкие к нормальной кости) и построение остеонов. в этот пери¬
од продолжают приём витамина D3, препараты кальция и глутами¬
новую кислоту (табл. 10-1).Таблица 10-1. Схема этапного лечения больных с переломами челюстей (Швыр¬
ков М.Б., Сумароков Д,Д.)ПрепаратДни с момента перелома челюсти1-33-89-1415-2122-30ПТГ+----Витамин А1-----Химозин+----Индомстацир}++--Витамин Е+---Витамин С+++--КТ+4--+-Ретаболил--+_-Феррум-лек--+--Глутаминовая кислота--+-+Препараты кальция--+-+Ка;гьцитриол---+-Витамин О,----+
198 * Глава 1010.3.	Антимикробная терапияПрименение антимикробных препаратов при переломах челю¬
стей должно быть строго обосновано. Если у пострадавшего на
3—4 сут с момента перелома травматический отёк уменьшается,
инфильтрация тканей в области перелома не увеличивается, тем¬
пература тела остаётся в пределах нормы, не отмечается усиления
боли, то антимикробные препараты можно не назначать. Однако
антибиотикотерапия не противопоказана, если врач считает целе¬
сообразным назначить её.В случае развития острого инфекционного воспаления и нарас¬
тания клинической симптоматики (увеличение отёка и появление
инфильтрации тканей в области перелома, появление гиперемии
кожи, повышение температуры тела, усиление боли в области пере¬
лома) необходимо назначение антибиотиков широкого спектра дей¬
ствия (до определения чувствительности к ним микрофлоры) в со¬
четании с сульфаниламидными препаратами длительного действия.
Наиболее целесообразно использовать остеотропные антибиотики:
тетрациклин, окситетрациклин, вибра.мицин, линкомицин, фузи-
дин натрия и др. Также следует проводить дезинтоксикационную
терапию, используя внутривенное капельное введение растворов
реополиглюкина, форсированный диарез (лазикс).Назначают обезболивающие, жаропонижающие и десенсибили¬
зирующие препараты. В области локализации инфильтрата реко¬
мендуется проведение курса блокад с 0,5% раствором новокаина,
которые вызывают длительную (до 72 ч) гипертермию тканей и
оказывают положительное влияние на обменные процессы в них,
способствуют стиханию серозного воспаления (Афанасьев В.В.,
1975).В тяжёлых случаях острого гнойного воспаления показано вну¬
тривенное введение антибиотиков и своевременное оперативное
вскрытие гнойников.10	4. Физические методы лечения
и лечебная гимнастикаФизические методы лечения и лечебная гимнастика играют
большую роль при тераши и реабилитации больного. Их выбор
зависит от сроков, прошедших после травмы.В первые 1~2 дня после травмы для уменьшения отёка и ин¬
фильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать ги¬
	Медикаментозное лечение и физиотерапия больных с переломами... • 199потермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область пере¬
лома. В дапьнейшем показано проведение ультравысокочастотной
(УВЧ) терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами,
парафиновыми аппликациями — ежедневно 5-7 процедур. УВЧ-
терапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне
повреждения и способствует их наиболее полному воздействию.
Эту терапию рекомендуется чередовать с УФ-облучением тела
пациента, которое способствует повышению общего и местного
иммунитета и позволяет добиться сокращения сроков приёма ви¬
тамина О.Для уменьшения боли и воздействия на травмированный ниж¬
ний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез
анестетиков, дарсонвализацию, ультратонтерапию и др.После стихания осарых воспалительных явлений для усиле¬
ния кровообращения в зоне повреждения применяют постоянный
электрический ток (Соловьев м.м. и др., 1978) или вакуумную
терапию (Янков Н.И., 1971) на поражённую область.При инфицированных открытых переломах костей лица реко¬
мендуется использование переменного магнитного поля с часто¬
той 50 Гц в сочетании с контрикалом, биогенными стимуляторами
(ФиБС, Алоэ и др.) и антибиотиками. Под влиянием магнитного
поля, оказывающего противовоспалительное действие, уменьша¬
ется посггравматический отёк, ускоряется созревание мозоли, вос¬
станавливается трофика тканей в зоне повреждения, повышает¬
ся бактерицидный эффеюг антибиотиков. Курс лечения включает
10 процедур по 20 мин каждая.При удовлетворительном общем состоянии больного через
1—2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способ¬
ствующий его быс'грой психической адаптации, улучшению дыха¬
ния и усилению обменных процессов. В первую очередь уделяется
внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого
пояса. Местная гимнастика состоит в пальцевом массаже поверх¬
ностных мышц лица, напряжении жевательной мускулатуры при
неоднократном сжимании зубов, поколачивании пальцами по ме¬
сту перелома.Если для иммобилизации отломков использовали остеосинтез
или гладкую шину-скобу, больному рекомендуется осторожно от¬
крывать рот во время приёма пищи и совершать движения ниж¬
ней челюстью без нагрузки на неё, что способствует оптимизации
процесса консолидации отломков. При использовании лечебной
иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин с
200 • Глава 10зацепными петлями и резиновых колец, открывать рот можно че¬
рез 3“4 нед после шинирования (время наступления консолидации
отломков), в эти сроки обычно отмечается ограничение откры¬
вания рта из-за контрактуры в области височно-нижнечелюстных
суставов и изменений со стороны жевательных мышц в результате
длительного обездвиживания нижней челюсти. Поэтому для разра¬
ботки движений в суставах, формирования и укрепления молодой
костной мозоли рекомендуется проводить лечебную 1’имнастику,
состоящую из разнообразных и повторяющихся движений ниж¬
ней челюсти, с этой целью также можно использовать резиновые
пробки, трубки, распорки, качающиеся ;[ожки A.A. Лимберга, до¬
щечки К.С. Ядровой или роторасширитель, которые вводят в рот и
используют для осуществления насильственных движений нижней
челюсти, вплоть до открывания рта в полном объёме.Некоторые авторы (Козлов В.А. и др., 1978) рекомендуют не¬
зависимо от локализации перелома временно снимать резиновые
кольца (при одиночных переломах на 9“11 сут после шинирова¬
ния, при двойных ~ на 14—16 сут) на время приёма пищи 3 раза
в день. Эта методика ведения больных с переломами челюстей
позволяет обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне
перелома, нормализовать процессы минерального обмена, опти¬
мизировать регенерацию костной ткани за счет большего усвоения
солей кальция и фосфора в результате раннего функционирования
органа.10.5.	Уход за полостью ртаУход за полостью рта, соблюдение основных стоматологиче¬
ских гигиенических мероприятий имеют болыпое значение при
лечении больных с переломами челюстей. Назубные шины, про¬
волочные или капроновые лигатуры, отсутствие движений ниж¬
ией челюсти, снижение саливации являются причиной ухудшения
самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твёрдой
пищи, а также местом задержки остатков пиши (среды для раз¬
вития болезнетворных микроорганизмов). Было установлено, что
средний показатель индекса гигиены как в период гюшения назуб¬
ных шин, так и спустя 2-3 мес после их снятия гю сравнению со
здоровыми пациентами был выше приблизительно в 2 раза. Кроме
того, обнаружены значительные изменения со стороны пародонта
опорных зубов, использованных для шинирования. В этих услови¬
ях дополнительные мероприятая по поддержанию нормальной ги¬
Медикаментозноелечение и физиотерапия больных с переломами... ■ 201гиены полости рга являются обязательными для предотвращения
развития пародонтита, стоматита или гингивита.Гигиенические мероприятия включают специальную обработку
полости рта больного врачом или медсестрой во время перевязок
и самостоятельное очищение полости рта пациентом.Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке
шин и зубов от остатков пиши с помопц^ю орошения и промы¬
вания преддверия рта антисептическими растворами (3% раствор
перекиси водорода, розовый раствор марганцевокислого ка1шя,
растворы хлоргексидина, фурацилина и др.). К ним рекомендуется
добавлять питьевую соду (1 сч'о.човая ложка на 1 л жидкости) для
облегчения смывания жирных частиц пищи. При использовании
марлевых шариков д^тя обработки преддверия рта они цепляются
за проволочные лигатуры, поэтому выгоднее проводить манипу¬
ляцию с помощью струи антисептика из шприца. После промы¬
вания преддверия рта производят очистку шин от остатков пищи,
застрявшей между ши1юй, зубами, десной, проволочными лигату¬
рами и резиновыми кольцами. Делают ого с гюмошью пинцетов
или зубочистки. После очистки гювторно орошают и промывают
пред/дверие рта антисептиками. Съёмные шины (ортопедические
конструкции) промывают щёткой с мылом после каждого приёма
пищи и перед сном.Во время перевязок необходимо контролировать положение
шины, ее зацепных петель (крючков) и состояние проволочных
лигатур. В случае появления пролежней от крючков в области сли¬
зистой оболочки дёсен, губ или щёк крючки необходимо отогнуть
в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкру’га-
вают и аккуратно подгибают к зубам.Больного надо обучить уходу за полостью рта. Во-ггсрвых, он
должен полоскать рот антисептиками не только после каждого
приёма пипщ, но и в промежутках между едой и перед сном. При
нахождении в стациоргаре больной может самостоятельно несколь¬
ко раз в сутки промывать и орошать полость рта антисептиками с
помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха (или другого сосу¬
да), Для этого на возвышении устанавливают сосуд с отходящей от
него резиновой трубкой и с большим количеством какого-нибудь
антисептического раствора. Каждый больной имеет индивидуаль¬
ный стеклянный наконечник, къторый, присоединяя к резиновой
трубке, можно использовать для промывания рта.Во-вторых, больной обязан чистить зубы пастой и зубной щет¬
кой, с помошью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки
202 • Глава 10остатки пищи. Кроме того, указательным пальцем пациент должен
несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприяа ного
запаха изо рта является признаком правильного гигиенического
ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от
своевременного и правильного проведения гигиенических меро¬
приятий.10.6.	Организация полноценного питанияБольной с переломом челюсти не может принимать обычную
по консистенции пищу и пережевывать ес. Эго затрудняет нор¬
мальное протекание репаративных процессов костной ткани в
связи с недостаточностью поступления в организм белков, жиров,
углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятель¬
ность желудочно-кишечного тракта. Таким образом, организация
полноценного питания больных с переломами челюстей является
одной из главных задач, от правиль1Юго решения которой зависит
исход лечения.Различают несколько способов кормления.Физиологическое пероральное питание является наилучшим.
Если больной может открывать рот, то приём пищи осуществляет¬
ся обычным способом с использованием столовых приборов. При
бимаксиллярном скреплении отломков, а также при повреждениях
с органными дефектами (губы, язык и др.) кормление произво¬
дят с помощью поильника с резиновой трубкой, длинной узкой
ложечки или же зонда, введенного обычно через нижний носовой
ход в желудок. Резиновая трубка поильника может быть введена
через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При нали¬
чии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом му¬
дрости. Пищу из поильника, подогретую до 45—50”, вводят много¬
кратно мелкими порциями до чувства насыщения больного. Если
при этом не расходуется весь объём пищи, то её надо скормить
больному после небольшого перерыва. Врачу необходимо обучить
пациента самостоя'гельно принимать пищу с помощью поильника
или ложечки, так как в дальнейшем после выписки из стациона¬
ра он будет сам осуществлять трубочное питание. Приём пиши
не должен вызывать у больного отвращения или неприязни из-за
различных технических сложрюстей, только в этом случае процесс
птшия будет эмоционально приятен.Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или сред¬
ний медперсонал. Как правило, зонд вводят в желудок через ниж¬
	Медикаментозное лечение и физиотерапия больных с переломами... • 203ний НОСОВОЙ ход. Оставшаяся его наружная часть должна быть
достаточной ддины для фиксации к голове папиента. Пищу не¬
большими порциями вводят через зонд с помощью шприца или
воронки не реже 4 раз в сутки: в 9, 14, 18 ч и за 1 ч до сна. При
этом её количество распределяют таким образом: на завтрак ре¬
комендуется приём 30% суточного объёма пищи, на обед — 40%,
на ужин — 20”25% и на 2-й ужин — 5—8% (Руденко А.Т., 1986).
Кормление с помощью желудочного зонда производят обычно в
течение 10-14 сут, редко — 3-4 нед. Это зависит от состояния
больного и тяжести повреждений. После извлечения зонда пере¬
ходят на кормление пациента из поильника. Сначала это делает
медихщнский персонал, затем сам больной.Бессознательное состояние пациента и затруднение глотания
являются показанием для проведения парентерального питания.
Для этого используют специальные питательные составы, которые
вводят внутривенно капельно.При невозможности энтерального приёма пищи её мож¬
но вводить ректально в виде питательных клизм. Однако состав
компонентов при этом способе введения резко ограничен из-за
отсутствия в толстом кишечнике пищеварительных ферментов.
Использ^тот 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы,
аминопептид, 4-5% раствор очищенного алкоголя (Кабаков Б.Д.,
Руденко А.Т., 1977).При составлении пищевого рациона для пострадавшего необ¬
ходимо учитывать два момента: пища должна быть жидкой или
кашицеобразной консистенции. Кроме того, она должна содер¬
жать полный набор необходимого суточного объёма белков, жи¬
ров, углеводов и витаминов, быть богата клетчаткой.Имеются работы, в которых авторы установили, что длительная
иммобилизация нижней челюсти при её переломе угнетает сокра¬
тительную функцию желчного пузыря (Маслина Н.М. и др., 1990).
Поэтому для стимуляции его моторной функции в пищевой раци¬
он необходимо включать желчегонные продукты (жиры, яйца) и
препараты.Средняя сугочная потребность человека в белках составляет1,5	г на 1 кг массы тела, в ух'леводах — 300—600 г и в жирах — 0,7 г
соответственно на 1 кг массы тела.В настоящее время пищевой рацион больных с челюстно-
лицевой травмой в стационарных условиях включает первую и
вторую челюстные диеты (стол), отличающиеся по консистенции
входящих в неё пищевых компонентов. Первый челюстной стол
204 • Глава 10имеет консистемцию СЛИ1ЮК. Его назначают больным с наруше¬
нием функции жевания и пютания (двухчелюстное шинирова¬
ние, зондовос питание) на весь срок иммобилизации. Суточная
энергетическая ценность первого челюстного стола составляет
3000—4000 калорий. Второй челюстной стол (к0псисте1п1ия густой
сметаны) назначают пациентам, у которых используются методы
иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приёма
пищи, а также после снятия резиновой тяги и в первые 2 су1' после
снятия !пин. Эта диета является как бы переходной к общему сто¬
лу. В специализированных ючипиках имеются специальное меню
и сугочные раскладки челюстных столов.В случае необходимости парентерального питания пострадав¬
шего для внутривенного введения используют смеси простейших
полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103,
гилролизат казеина ЦОЛИПК, унепит и др.). Дополнителыю вво¬
дят растворы глюкозы, поваренной соли и витаминные препара¬
ты. Суточный объём питательных смесей составляет в среднем
1,0—1,5 л. Их вводят 2—3 раза в сутки капельно, очень медлен¬
но (20—25 капель в минуту, лучше одновремет-пю с 5% раствором
глюкозы). Быстрое введение этих смесей (30“50 капель в минуту)
очень часто приводят к сильному ознобу, тошноте и рвоте.Особенно важ1Ю обсудить с больным варианты приготовления
домашней 1Шщи при выписке из стационара. Пища должна быть
жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и
витамины. Можно предложить 3 жидкости: молоко, овощной или
мясной бульоны, которыми разбавляют (разводят) любую пищу;
варёные протёртые овощи (картофель, морковь, обязательно свё¬
клу, зелень, помидоры, капусту, сладкий перец и др.), протёртые
макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно по¬
лезны гречка и овсяные хлопья), творог и др. Для получения до¬
статочного количества белков в мясном бульоне разводят дваж^ты
пропущенное через мясорубку, а иногда (при плотном контакте
зубных рядов) еще и протертое через сито вареное мясо.кроме этого, можно использовать уже готовые к употреблению
продукты: сырые яйца, сметану, сливки, молоко, кефир, соки или
фруктовое пюре, лучше из свежих фруктов. Некоторые авторы не
рекомендуют больным принимать цельное молоко, так как оно
вязкое, легко свёртывается и делает слюну тягучей. Лучше прини¬
мать молоко в смеси с чаем или кофе.Необходимо добавлять растительное масло во все блюда, так
как оно содержит мгюго ненасыщенных жирных кислот, которые
/ткаментозное лечение и физиотерапия больных с переломами... • 205оказы13с1ют благотворное влияние на р^'снерацию костной ткани.
При запорах, которые часто случаются у людей физического труда
вследствие резкого снижения трудовой активности и отсутствия
грубой пищи, можно рекомендовать приём одной столовой ложки
растительного масла натощак, свекольный сок и др.Пищу принимают тёплой 5—6 раз в сутки. При плотном кон¬
такте зубных рядов пищу вводят поильником с резигювой трубкой
в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда его
используют для введения пиши через трубку поильника или с по¬
мощью ложки. Медикаменты в виде таблеток или драже растирают
до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке
теплой воды, вводят через поильник.Врач должен доступно объяснить больному, почему тому ка¬
тегорически противопоказан приём алкоголя, который при таком
скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьяне¬
ние и может спровоцировать рвоту. При двухчелюстном шини¬
ровании больной не в состоянии самостоятельно открыть рот и
может захлебнуться своими рвотными массами.
Глава 11МЕДИЦИНСКОЕ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕННЫХ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ11.1.	Медицинское освидетельствование раненыхПриказом министра обороны РФ № 315 О'г 22 сентября 1995 г,
утвержде^та инструкция о порядке проведения военно-врачебной экс¬
пертизы (ВВЭ) в Вооружённых силах РФ, которая определяет поря¬
док организации ВВЭ, порядок медицинского освидетельствования
в Вооружённых силах РФ, а также порядок определения причинной
связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан с
прохождением ими военной службы или военных сборов.ВВЭ в Вооружённых силах РФ проводится в мирное и военное
время в целях их комплектования и медицинского обеспечения,
совершенствования медико-социальной помощи личному составу
в соответствии с законодательством РФ.Для решения поставленных задач создаются органы ВВЭ —
штатные и нештатные (постоянно и временно действующие),
военно-врачебные комиссии (ВВК). В отдельных случаях ВВК мо¬
гут создаваться в медицинских учреждениях, государственных и
муниципальных системах здравоохранения, в которых по согласо¬
ванию с соответствующими органами управления здравоохранени¬
ем проходят обследование и лечение военнослужащие.Штатными ВВК являются центральная ВВК Минобороны РФ,
военных округов, флотилий, флотов, военно-морской базы, окру¬
гов противовоздушной обороны, военного комиссариата, военной
комендатуры, военно-медицинской академии и др.Нештатными постоянно действующими ВВК являются цен¬
тральные госпитали и полиюшники, ВВК военно-у'гебных заве¬
дений, ВВК для освидетельствования военнослужащих различных
родов войск и личного состава и т.д.
Медицинское освидетельсгвоаание и реабилитация раненных... • 207Центральная ВВК Минобороны РФ является высшим органом
ВВЭ в Вооружённых силах РФ, и ей подчинякп'ся все штатные и
нештатные (постоянные и временно действующие) ВВК (врачебно¬
лётные комиссии — ВЛК) Вооружённых сил РФ.На центральную ВВК Минобороны РФ возлагается:1)	организация ВВЭ в Вооруженных силах РФ;2)	разработка с профильными учреждениями (главными ме¬
дицинскими специалистами и предприятиями медицинской
промышленности РФ) требований к состоянию здоровья
граждан, подлежапщх первоначальной постановке на воин¬
ский учёт;3)	призыв на военную службу поступающих в различные воен¬
ные заведения, проходящих военную службу, пребывающих в
запасе и др.;4)	разработка требований к состоянию здоровья граждан для
определегшя годгюсти к прохождению ими военной службы;5)	определение фор.мулировок заключений врачей-специадистов
и ВВК по результатам освидетельствования, разработка нор¬
мативных документов, форм отчетных документов по вопро¬
сам ВВЭ, порядка сроков их представления и т.д.Организация медицинского освидетельствования гражданОсвидетельствование граждан в Вооружённых силах РФ прово¬
дится в следующих целях:1)	определение годности к военной службе по различным ро¬
дам войск, к поступлению в различные военные заведения,
служащие в различных климатических условиях, годности к
управлению различными транспортными средствами и др.;2)	освидетельствование военнослужащих, получивиїих увечье
(травму, ранение, кош'узию), заболевание при исполнении
обязанностей военной службы, для перевода с целью продол¬
жения гocпитaJ[ьнoгo лечения и реабилитации.Если есть необходимость в дополнительном обследовании или
лечении, гражданин, при первоначальной постановке на воинский
учёт признанный годным с незначительными ограничениями, на¬
правляется в соответствующее медицинское учреждения на лечс-ІШЄ.Военный комиссариат осуществляет контроль своевремеьпюсти
обследования (лечения) и повторного освидетелъс'гвования граждан.К медицинскому осмотру привлекаются врачи-специалисты:
хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, оториноларинголог,
208 • Глава 11оку;£ист, стоматолог, дерматовенеролог. Лабораі'орньїс и инстру¬
ментальные исследования проводят по показаниям.Сведения об освидетельствуемых, состоянии их здоровья и за¬
ключение ВВК записывают в книгу протоколов заседаний ВВК
(приложение № ] Иіїструкции, где указаны сведения и заюіюче-
ния, т.с. весь перечень освидетельствования но всем родам войск,
призывников, курсантов военных заведений, граждан, пребываю¬
щих в запасе, и т.д,).В приложении к Положению о военно-врачебной экспертизе
выделено «Требование» к состоянию здоровья следующих граж¬
дан:•	подлежащих первоначальной постановке ііа воинский учёт;•	под-чежащих призыву на военную службу;•	поступающих >іа военную службу;•	поступающих в военно-учебные заведения;•	вое^пюслужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооружён¬
ных сил РФ;•	пограничных войск РФ.В «Расписании болезней» и «Таблице дополнительных требо¬
ваний» к состоянию здоровья граждан предусмотрены различные
категории (4 графы), а также сокращения (годность к различным
родам войск, отдельным военно-учётным специальностям, посту¬
плению в воетіо-учебньте заведения и т.д.).«Расписание болезней» предусматривает требования к состоя¬
нию здоровья следующих категорий граждан:I графа — граждане при первоначальной постановке на воин¬
ский учёт, призыве на вoeIíнyю с.^тужбу;П графа — военнослужащие, проходящие военную службу по
призыву;ПЇ графа — военнослужащие, проходящие военную службу по
контракту; офицеры запаса, не проходившие военную службу
при их призыве на военную службу или военные сборы;IV графа — граждане, предназначенные для прохождения во¬
енной службы на подводных лодках и проходившие военную
службу на подводных лодках.Врач-специалист по результатам освидетельствования гражда¬
нина выносит заключение о категории годіюсти к военной служ¬
бе.Категории годиос'Ш к военной службе, указываюпщеся в «Рас¬
писании болезней»:А — годен к военной службе;
Медицинское освидетельсгеование и реабилитация раненных... • 209Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;В — ограниченно годен к военной службе;Г — временно не годен к военной службе;Д — не годен к военной службе.в «Расписании болезней» и «Таблице дополнительных 'требо¬
ваний» к состоянию здоровья граждан применяются следующие
сокращения:•	ИНД — категория годности к военной службе в Вооруженных
силах РФ, родах войск по отдельным военно-учётным спе¬
циальностям, к поступлению в кадетские корпуса и военью-
учебные заведения Вооружённых сил РФ определяется инди¬
видуально;•	НГ — не годен к службе по отдельным военно-учётным спе¬
циальностям, не годен к поступлению в училища, кадетские
корпуса и военно-учебные заведения Вооружённых сил РФ;•	ВДВ — воздутпно-десантные войска;•	ПС — плавсостав Военно-Морского Флота, Пограничной
службы РФ;•	МП — морская пехота;•	СС — спецсооружения;•	РВ — радиоактивные вещества;•	ИИ И — источники ионизирующего излучения;•	КРТ — ком1Юненты ракетного топлива, иные высокотоксич¬
ные вещества, токсичные химикаты, относящиеся к химиче¬
скому оружию;•	ЭМП — электромагнитное поле в диапазоне частот от 30 кГц
до 300 ГТц, оптические квантовые генераторы;•	ТДТ — таблица дополнительных требований к состоянию здо¬
ровья граждан.В статьи «Расписания болезней» входят: инфекционные и пара¬
зитарные болезни, заболевания крови, новообразования, психиче¬
ские расстройства, болезни глаза и придаточного аппарата, ЛОР-
болезни, заболевания органов дыхания, нервные болезни, болезни
органов пищеварения и др.К патологии ЧЛО относятся:•	нарушения развития и прорезывания зубов;•	болезни твёрдых тканей зубов;•	болезни пульпы;	»•	болезни периапикальных тканей;•	болезни десен и пародонта;•	болезни слюнных желёз;8-2726
210 • Глава 11•	болезни мягких тканей полости рта;•	болезни и другие состояния языка;•	чслюсгно-лицсвые аномалии (кроме врождённых пороков
развития);•	болезни челюстей с различной степенью нарутпения дыха¬
тельной, обонятелыюй, жевательной, глотательной и речевой
функций;•	временные функциональные расстройства после хирургиче¬
ских вмешательств, обострения хронического заболевания
ЧЛО и органов пищеварения;•	последствия травм, отравлений и др. воздейстеий внешних
факторов;•	переломы костей черепа без признаков органического пора¬
жения центральной нервной системы (перелом свода чере¬
па, лицевых костей, в том числе нижней и верхней челюстей,
множественные гюреломы костей черепа или лица с пере;го-
мами др, костей: деформация ЧЛО со значительными нару¬
шениями функций);•	последствия травм кожи и подкожной клетчатки ЧЛО: со зна¬
чительным, умеренным и незначительным нарушением функ¬
ций;•	временные функциональные расстройства после лечения бо¬
лезней костно-мышечной системы, соединительной ткани,
ранений, травм, отравлений, воздействия внешних причин.ВВК выносит заключегше, используя утверждённые формы
документации: справки, свидетельство о болезни с заключением
штатной ВВК на основании данных объективного исследова^шя,
результатов специальных исследований и т.д.Постановлением Правительства РФ приггято Положение о
военно-врачебной экспертизе. ВВК проводится в мирное и во¬
енное время в Вооружённых силах РФ, а также в Погра!1ичных
войсках РФ, внутренних войсках МВД РФ, войсках правитель¬
ственной связи, железнодорожных войсках РФ, гражданской обо¬
роны, МЧС, органах внешней разведки, контрразведки и т.д. Для
проведения ВВЭ создаются ВВК и ВЛК.На ВВК возлагается:•	организация и проведение медицинского освидетельствова¬
ния граждан, поступающих на военную службу но контракту,
поступающих на службу в органы внутренних дел, военно-
служаищх, лиц рядового и начальствующего состава ор1анов
внутренних дел; фаждан, поступающих в образовате;гьные
Медицинское освидетельствование и реабилитация раненных... *211учреждения среднего (полного) общего образования — кадет¬
ские (суворовские), морские кадетские (нахимовские) и музы¬
кальные кадетские корпуса; граждан, поступаюпшх в военно¬
учебные заведения среднего и высшего профессионального
образования; граждан, пребываюших в запасе Вооружённых
сил РФ;•	кон'фоль организации, проведения и результатов лечебно¬
диагностической работы в военно-медицинских и других
учреждениях Вооружённых сил РФ и также государственных
и муниципальных учреждениях, где осуществляется ВВЭ.ВВК определяет причинную связь увечий (ранений, травм, кон¬
тузий), различной патологии, причины летальных исходов, а также
проводит научную разработку проблем ВВЭ, подготовку врачей-
специалистов по ВВЭ.Под освидетельствованием понимаются изучение и оценка
состояния здоровья и физического развития граждан к моменту
освидетельствования в целях определения их годности к военной
службе в различных родах войск, обучению по военно-учётной
специальности, службе в органах внутренних дел, разрешением
других, предусмотренных настоящим Поіюжением вопросов с вы¬
несением письменного заключения. Заочное освидетельствование
запрещается, если иное не оговорено настоящим Положением.ВВЭ заболеваний и повреждений ЧЛО проводится по отноше¬
нию к различным категориям граждан, поступающим на военную
службу или уже несущих её (табл. 11-1).Таблица П-1. Категории граж;іан, подлежащих медицинскому освидетельствованию
по разделу «Заболевания и иоврежп^ения челюстио-линсвой области»Категория граждан, подлежащих
медиіцінскому осви/лстельствованиюГрафа«Расписанияболезней»Граждане при первоначальной постановке на воинский учёт и
призыве на военную службуI. IV, ТДТГраждане, поступающие на военную службу по контракту на
воинские должности, замещаемые солдатамиI, ТДТГраждане, поступающие иа военную службу по контракту на
воинские должности, заметаемые офицерами, прапорщиками,
мичманами:а)	из числа военнослужащих, проходивших военную службу по
призыву и из числа солдат запаса;б)	из числа солдат, проходящих военную службу по контракту и
из числа офицеров, прапорщиков и мичманови, IV, тдт
212 • Глава 11Окончание табл. 11-1Военнослужащие, проходящие военную службу по призывуII, IV, ТДТОфицеры, прапорщики, мичманы и солдаты, проходящие во-
енную службу по контракту		111, IV, ТДТВоеннослужащие, предназначенные для службы и проходящие
службу:а)	на подводных лодках;б)	в вoздy^^^нo-дeca^iтныx войсках и в спсцвооружениях 	IV, ТДТ
II, ги, ТДТВодолазы, врач и-физиологи, врачи медицинских групп спаса¬
тельных отрядов, операторы жёстких установокII, III, IV, ТДТГраждане, обучающиеся в гражданских вузах при заключении
контракта об обучении по программе подготовки офицеров за¬
паса на вое^пюй кафедре	 	 	 	I, IV, ТДТПоступающие в военные академии, институты, училища;а)	граждане, достигшие 17-летнего возраста в год коступления;б)	солдаты, прапорщики и мичманы, проходящие военную
службу;в)	офицеры 	 		I, IV, ТДТ
I, IV, ТДТIII, IV, ТДТСолдаты запаса (в учётных целях и при призыве на военные
сборы)				И, IV, ТДТОфицеры запаса (при призыве па военную службу, в учетных
целях, при призыве на военные сборы)	 	 	III, IV, ТДТПорядок создания, права и обязанности ВВК (ВЛК), порядок
примеиения настоящего Положения в Вооружённых силах РФ,
других подразделениях (органы внуїрснних дел, органы внешней
разведки, контрразведки, правительственной связи и информации
при Президенте РФ и др.), а также порядок оформления, рассмо¬
трения и утверждения их заключений определяются соответствую¬
щими федеральными органами исполнительной власти.Заключения ВВК (ВЛК) выносятся в соответствии с «Распи¬
санием болезней» и «Таблицей дополнительных чребований» к
состоянию здоровья граждан (табл. 11-2) простым большинством
голосов присутствующих на заседаниях членов ВВК (ВЛ К).Гражданин может обжаловать в вьшіестоящую ВВК (ВЛК) или в
суд вынесенное в отношении его заключение ВВК. Заключение ВВК
действительно в течение 1 года с момента освидетельсгвования.Под требованиями к состоянию здоровья граждан понимают¬
ся медицинские показатели, которые характеризуют состояние их
здоровья и физического развития и на основе которых определя¬
ются их категории годіюсти (табл. 11-3) к военной службе в соот¬
ветствии со статьями «Расписания болезней».
Медицинское освидетєльавование и реабилитация раненных... »213Таблицу 11-2. Зак.1ючення, выносимые военно-врачебными комиссиямиКатегории гражданСодержание заключения ВВКГраждане, поступающие па
военную службу по КО[Т-
трактуа)	А — годен к военной службе, годен к поступле¬
нию на военную службу по контракту;б)	Б — годен к военной службе с незначительны¬
ми ограничениями, годен к поступлению на воен¬
ную службу по контракту;в)	подлежит обследованию с последующим осви¬
детельствованием ;г)	не годен к поступлению на военную службу по
контрактуГраждане, поступающие в
военные училищаа)	Годен к поступлению в военное училище (ука¬
зать название училища);б)	подлежит обследованию с последующим осви-
детельство вани ем;в)	не годен к ІIOCTyПЛeHИЮ в военное училищеГраждане, поступающие в
военно'учебные заведенияа)	Годен к поступлению в ... (указать наименова¬
ние военного вуза);б)	подлежит обследованию с последующим осви-
дeтeльcтвoвaí^иcм;в)	не годен к поступлению в... (указать наименова¬
ние военного вуза)Все категории военнослужа¬
щих, граждан, проходящих
военные сборы и граждан,
пребывающих в запасе Воо¬
ружённых сил РФа)	А — годен к военной службе;б)	Б — годен к военной службе с незначительны¬
ми ограничениями;в)	В — огра]шченно годен к военной службе;г)	Г — временно не годен к военной службе, под¬
лежит повторному освидетельствованию через
6-12 мес (указать срок) или нуждается в отпуске
по бoJ^eзни сроком на ... (указать срок) сут и т.п.;д)	Д — не годен к военной службе;е)	подлежит обследованию с последующим освиде-
тельствованиемОфицерам по статьям «Рас¬
писания болезней», преду¬
сматривающим индивиду¬
альное определение степени
годности (ИНД)а)	Б — годен к военной службе с незначительными
ограничениями;б)	В — ограниченно годен к военной службеКроме того, имеется развернутая таблица дополнительных тре¬
бований к состоянию здоровья граждан в зависимости от сроков
постаїювки иа воинский учёт, предназначения наименования ро¬
дов войск и частей, отдельном военно-учётным специальностям
(табл. 11-4).
Таблица 11-3. Категории годности к военной службегоСтатья«Рас¬писанияболез¬ней»Наименование болезней.
Степень нарушения функцииКатегория годности к военной
службе	графыIIIIIIVПояснения к применению статьи
«Расписания болезней*Болезни органов пищеварения54Нарушения развития и проре¬
зывания зубов;а)	отсутствие 10 зубов и более
на одной челюсти или заме¬
щение их съемным протезом,
отсутствие 8 коренных зубов на
одной челюсти, отсутствие 4 ко¬
ренных зубов на верхней челю¬
сти с одной стороны и 4 корен¬
ных зубов на нижней челюсти с
другой стороны или замещение
их съемными протезами;б)	отсутствие 4 фронтальных
зубов и более на одной челюсти
или отсутствие второго резца,
клыка и первого малого корен¬
ного зуба подряд при невозмож¬
ности замещения их несъемны¬
ми протезами;в)	множественный осложнён¬
ный кариес		Б*3Б-1АВДВПС,сс-индМПАвдв-индАНГИГНГПункт «в» применяется в случаях, когда
сумма кариозных, пломбированных и
удаленных зубов более 9 и при этом не
менее 4 зубов с клиническими и^т.и рент¬
генологическими признаками хрониче¬
ского воспаления с поражением пульпы
и периодонта, вк^тючая зубы с пломбиро¬
ванными корневыми каналамиПродолжение табл. 11-355Болезни твёрдых тканей зу¬
бов, пульпы и периапикальных
тканей, десен и пародонта,
слюнных желёз, мягких тканей
полости рта, болезни и другиеОснованием для применения настоящей
статьи является наличие у освидетельствуе¬
мых генерализованной формы пародонти¬
та, парадонтоза с частыми обострениями и
абсцедированием.состояния языка:ВВБНГДиагноз пародонтита, пародонтоза уста¬а) пародонтит, пародонтоз,СО -навливается после тщательного иссле¬генерализованные тяжелой сте¬ИНДдования вссй зубочелюс’пюй системы спени;Арентгенографией и выявлением сопут¬б) пародонтит, пародонтоз гене¬Б-3ВДВствующих заболеваний. При пародонтите иБПСНГпародонтозе граждане при первоначальнойрализованные средней степени,МПпостановке на воинский учёт назначаютсястоматиты, гингивиты, хейлитысс-на лечение.,и др. заболевания слизистойБ-2БицдНГК пункту «а» относятся пародтггит с глу¬оболочки полости рта, слюнныхАОфи¬биной пародонтального кармана 5 мм ижелез и языка, не поддающихсяцеры,более, резорбцией костной ткани лункилечению;мич¬зуба на 2/3 длины корня, подвижностьв) парадонтит, парадонтоз гене¬манызуба II—III степени.рализованной, лёгкой степениИНДК пункту «б» относятся заболевания сли¬
зистой оболочки полости рта, не поддаю¬
щиеся лечению. При наличии стоматитов,
хейлитов, гингивитов, лейкоплакий и дру¬
гих заболеваний, включая пpeкaнцe^x)зы,
граждане при первоначальной постановке
на воинский учёт назначаются па лечение.
К пункту «в* относится парсдонтот легкой
степени, при которой глубина зубодесне¬
вого кармана до 3 мм, преимущественно в
области межзубного промежутка, имеется
начальная степень деструкции костной
ткани межзубных перегородок, снижение
высоты межзубных перегородок менее чем
на 1/3, но подвижности зубов нето;XXотэгаСПгоСП
Продолжение табл. 11-3N35>СиСПOJ56Челюстно-лицсвые аномалии
(кроме врожденных пороков
развития), другие болезни и со¬
стояния зубов и их опорного
аппарата, болезни челюстей;а)	со значительным нарушением
дыхательной, обонятельной,
жевательной, глотательной и
речевой функциями;б)	с умеренным нарушением
дыхательной, обонятельной,
жевательной, глотательной и
речевой функциями;в)	с незначительным нарушени¬
ем дыхательной, обонятельной,
жевательной, глотательной и
речевой функций;г) при наличии объективных
данных без нарушения функцийДДБ-3Б-3дБ, в -
ИНДАВДВ,ПС,СС ~ИНДМПАНГНГНГНГОфи¬церы,мич¬маныИНДк пункту «а» относятся дефекты нижней
челюсти, не замешенные трансплан¬
татами послс хирургического лечения,
дефекты и деформации ЧЛО, а также
хронические часто обостряющиеся (более
2 раз в год для освидетельствуемых по
графам I, II «Расписания болезней» и
более 4 раз в год для освидетельствуемых
по графе П1 «Расписания болезней») за¬
болевания челюстей, слюнных желёз,
височно-нижнечелюстных суставов,
анкилозы височно-нижнечелюстных су¬
ставов, контракт>ры и ложные суставы
нижней челюсти при отсутствии эффекта
от лечения (в том числе и хирургическо¬
го) или отказе от пего. К этому же пун¬
кту относится неподдаюшийся лечению
актиномикоз ЧЛО.в отдельных случаях, в зависимости от
фактической способности исполнять
обязанности военной службы, мнения
командования и врача воинской части,
офицеры с приобретенными дефектами
и деформациями ЧЛО после ортопеди¬
ческих методов лечения с удовлетвори¬
тельными результатами могут быть осви¬
детельствованы по пункту «б» или «в», к.
пункту «б*> относятся aнoмaJ^ии прикуса
П-1П степени с разобщением прикуса
более 5 мм или с жевательной эффектив¬
ностью менее 60% по Н.И. Агапову; хро¬
нические сиаладениты с частымиПродолжение табл. Л-3обострениями, актиномикоз ЧЛО с удо-
ачетворительными результатами лечения,
хронический остеомиатит челюстей с
наличием секвестра;1ьных полостей и сек¬
вестров. Граждане с указанными заболе¬
ваниями при первоначальной постановке
на воинский учёт назначаются ira лечение.
Военнослужащие после лечения освиде¬
тельствуются по статье 61 «Расписания
болезней». При отказе от хирургического
лечения или неудоапЕстворительном ре¬
зультате операции освидетельствование
проводится по пункту «а» кяи «б». Граж¬
дане при первонача^тьной постановке
на воинский учёт, призыве на военную
службу, поступлении на военР1ую службу
по контракт^' признаются временно негод¬
ными к военной службе, если послс опе¬
ративного лечения по поводу аномалий
прикуса прошлого менее 6 мес.При аномалии прикуса II степени (сме¬
шение зубных рядов свыше 5 мм и до10	мм включительно) с жевательной
эффективностью 60% и более освиде¬
тельствование проводится по пу'нкту «г»
настоящей статьи.Наличие аномалий прикуса 1 степени
(смещение зубных рядов до 5 мм вклю¬
чительно) не является основанием
применения настоящей статьи, не пре¬
пятствует прохождению военной службы,
поступлению в военно-учебные заведения
и училищаCD0гоО)1S■оСПSEÎго
Продолжение табл. 11-361Временные функциональные
расстройства после хирургиче¬
ского лечения, острого обостре¬
ния хронического заболевания
органов пищеваренияГгггПоследствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов81Переломы костей черепа без
признаков органического по¬
ражения центральной нервной
системы (перелом свода черепа,
лицевых костей, в том числе
нижней н верхней челюстей,
другие переломы костей чере¬
па, множественные переломы
костей черепа или лица с пере¬
ломами других костей):к пункту «а» относятся дефекты и де¬
формации ЧЛО после ранений и травм,
не замещенные трансплантатами: анки¬
лозы нижнечелюстных суставов, ложные
суставы нижней челюсти, контрактуры
ЧЛО при отсутствии эффекта от лечения,
в том числе хирургического, юш тказа
от негоа) деформация ЧЛО со значитеяь-ддДНГны^ш нарушениями функций;б) не имеет отношения кчелюстно-лицевой патологии84Последствия травм кожи и под¬
кожной клетчатки:К путсгу относятся состояния после
глубоких ожогов плопгалью 20% и бачееа) со знаадтельным нарушениемдддНГповерхности кожи или осложнённых ами-функций;лоидозом почек.б) с умеренным нарушениемввБНГк пункту «б» относятся умеренные 05ра-функций;ввАНГ1шчивающие движения или значительнов) с незначительным нарушегси-ВДВ,затрудняющие ношение военной формыем функцийПС,МП,сс -ИНДодежды келлошцаЕе гиперггрофические и
атрофические рубцы, а также рубцы, обез¬
ображивающие лицо при неудоалетвори-
тельных результатах лечения или отказе от
негогоСПОкончание табп / 7- ?86Временные функциональные
расстройства после лечения
болезней костно-мышечной си¬
стемы, соединительной ткани,
ранений, травм, отравлений,
воздействия внешних причинГГГГОснованием для вынесения заключения
0 нуждаемости в отпуске по болезни при
последствии травм челюстей и мягких
тканей лица являются замедленная кон¬
солидация переломов, наличие плотных
рубцов или переломы, потребовавшие
сложных методов хирургического или
ортопедического лечения, а также пере¬
ломы, сопровождающиеся травматиче¬
ским остеомиелитом
						Xгв■а■§мю
Таблица 11-4. Дополнительные требования к состоянию здоровья граждан в зависимости от сроков постановки на воинский
учёт, предназначения наименования родов войск и частей и по отдельным военно-учётным специальностяма) При первоначальной постановке на воинский учёт, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по кактргисгу ка должностиS «
ill
’^||S ig 1 ¥
я S
¡г 31И1ь i к
i *чI	3IIiiliMe|||
Э ^1 * “с 11
■=: 5S 3 «рл^
" р ^1 «1*
Ь|Siч ^
& ”i§ г1 I 2 S1 i
£ " S.щJ *" s ^
^ ^ ^
oil|54, вНГПодвозныелодкиНГ■54.6НГНГНГНГНГНГ--НГ55,вНГНГНГНГ----55,6НГНГНГНГНГНГ--НГ56.ГНГНГНГНГНГпг--б) Or6t|раеиые добучсяия ((службы), а также воекнослужа1ЦИЕ, ироходяшне военную службу по призыву по отделы*ым воснно-учётньm специальностЯМRS *« я ^1!1(1,XЙ ‘ S
i i S5 с я
gIII
1 f 1 1
s s gев © Ып,
|'|
с Е
и вS I.BIIS|iиsili
1^11
||«|¿1|И!|“
и 1tii
ч « gill
^ isс>-«1 41 ^
я >iн *SS саgаX >5^ § X
В. = Sgl §
с а «11 5с чоilli.g-g.3
5 « “Б 0» 5о iк“ жn Sи, S
ill■S’!
- aII1 i>s£B.осо.,154,6НГНГНГНГНГНГ----НГ55,вНГНГ-------55,6НГНГНГНГНГНГ----НГ56.ВАнома-чии
прикуса II
сггеаснй с
жеватель¬
ной актив¬
ностью 60%
и болееНГНГНГНГигНГОкончание табл. !}-^
222 • Глава 1111.2.	Реабилитация раненыхРеабилитация раненых является довольно слошюй задачей, так
как содержание, тактика и стратегия по данному вопросу к настоя¬
щему времени ещё недостаточно изучены и не внедрены в жизнь.
Несмотря на экономические и другие кризисные явления, которые
устраняют люди, им в первую очередь необходимо здоровье, для
восстановлеиия и сохранения которого требуется реабилитация,
Известно, что любая патология не исчезает бесследно после вы¬
писки больного из лечебного учреждения. Генотипическая норма
адаптации при неосложнённом выздоровлении без существенной
потери массы элементов фyикциoнaльi^ыx систем реализуется втечение 5-^6 мес (Молчанов Н.С.).Необходимо также отказаться от отождествления мирной трав¬
матической болезни и боевой раневой болезни, так как это заблуж¬
дение уводит от правильного понимания содержания и тактики
реабшштации раненных в бою. Это особый когггингеит с харак¬
терным для него «боевым стрессом», «боевым переутомлением»,
дегидратацией и другими лишениями, возникающими в боевой
обстановке, на которые накладывается обширная патология ране¬
ния современными средствами поражения,13 военно-полевой медици1Ю как никогда возросла роль психиа¬
трии, психотерапии как в повседневной боевой жизни, так и при
сортировке раненых, их лечении и реабилитации.Ьоевая раневая болезнь полиэтиологична, сказывается на всей
структуре человека до, во время ранения и после него, обрастает
массой отягчающих факторов, что приводит к потере 8—10% мас¬
сы тела вследствие огромного протеолиза, анергии, иммунодефи¬
цита, аутоинтоксикации, часто осложняется инфеьщией. Поэтому
период реабилитации нередко требует интенсивн010 наблюдения,питания и лечения, часто и хирургического.Всё это свидетельствует о необходимости создания системы
реабилитации в полном её понимании, т.е. эффективной реаби¬
литации личности (медицинской, социальной и др.), с исполь¬
зованием научного и лечебного потенциала различных научно-
исследовательских институтов, реабилитационных центров участ¬
ников войн и т.д.Под реабилитацией раненых в военное время понимается ком¬
плекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление
утраченных функций и возвращение в строй действующей армии
или к общественно полезному труду.
Медици! 1СКОО освидетельствование и реабилитация раненных... • 223В комплекс реабилитационных мерог[риятий входят:•	медицинская реабилитация (восстановительное лечение);•	профессиональная реабилитация (восстановлсние трудоспо¬
собности и боеспособности);•	социально-психологическая реабилитация раненых.Реабилитация раненых приобретает особое значение в совре¬
менных условиях, когда быстрое восполнение людских потерь мо¬
жет определить общий исход войны.в основу реабилитации раненых как системы положены сле¬
дующие организационные принципы:•	возможно раннее начало реабилитационных мероприятий,
которые должны органически включаться в процесс лечения;•	строгая последовательность и преемственность реабилитаци¬
онных мероприятий;•	адекватность интенсивности функционально-тренировочных
мероприятий адаптационно-резервным возможностям орга¬
низма раненого;•	систематический контроль адекватноста и соответствующая
коррекция реабилитационных программ.Реабилитация раненых осуществляется как в войсковом звене
медицинской службы, так и на всех последующих этапах медицин¬
ской эвакуации. Легкораненые с короткими сроками лечения (до
10 дней) остаются до полной реабилитации в омедб.Реабилитация раненых со сроком лечения от 10 дней до 2 мес
завершается в лечебных учреждениях госпитальных баз фронта.
Раненые со сроками лечения более 60 дней, а также увольняемые
из армии по состоянию здоровья подлежат окончательному лече¬
нию и реабилитации в госпиталях тыла страны.Для реабилитации раненых в каждой ГБФ создают реабилита¬
ционные центры, используя или штатный ВПГЛР, или тыловые
санатории общего типа.В реабилитации нуждаются прежде всего легкораненые, боль¬
шинство которых с этапа оказания квалифицированной медицин¬
ской помощи сразу поступает в ВПГЛР (первичный контингент
реабилитируемых), и те из более тяжело раненных, которые пер¬
воначально лечились в других специализированных и общехирур-
гичсских госпиталях ГБФ (втаричный контингент реабилитируе¬
мых).Вторичный контингент реабилитируемых будет формироваться
из раненых других специализированных госпиталей хирургическо¬
го профиля ориентировочно через 3—4 нед лечения.
224 • Глава 11Общими критериями для перевода раненых из других лечебных
учреждений в центр реабилитации следует считать заживление ран
и снятие швов, благоприятное тече1ше раневого процесса.Сосредоточение раненых в одном месте целесообраз1{о для до¬
стижения лучших функциональных результатов и наиболее бы¬
строго возвращения их в строй.Кроме того, создание реабилитационных цешров позволяет
значительно увеличить оборот дорогостоящих специализирован¬
ных коек (на 30—40%), более рационально использовать врачей-
специал истов.В центр реабилитации переводят раненых с последсгеиями по¬
вреждений мягких тканей головы и сотрясением головного моз¬
га без выраженных клинических проявлений, области глазницы и.
век без повреждения глазного яблока, челюстей и других костей
лицевого скелета без дефектов костной ткани и признаков остео-
миелита; уха, горла и носа без повреждения костей, требующе¬
го оперативного вмешательства, и без проникнове1ШЯ в полости
ЛОР-органов; с повреждениями других органов, с последствиями
ожогов И—III А степени не более 20% поверхности тела и ограни¬
ченных до 5% ожогов 1И Б степени, за исключением ожогов лица
и кисти. Все перечисленные виды ранений и поражений могут со¬
четаться с лучевой болезнью 1 степени.В процессе реабилитации раненых широко применяют ЛФК с
использованием площадок и гимнастических снарядов, специаль¬
но оборудованного сгюртивного городка и полосы препятствий.Для обеспечения лечебно-реабилитационных процессов в ВПГЛ Р
создают нештатные мастерские pa3jm4Horo профиля (слесарные, са¬
пожные, столярные, гончарные и др.). В качестве лечебного факто¬
ра используют также боевую и физическую подготовку. Основной
задачей на этапе долечивания раненых с повреждениями ЧЛО явля¬
ется восстановление утраченных функций, тканей и органов.Реабилитация включает:•	контроль эффективности им.мобилизации отломков,•	проведение комплекса лечебных мероприятий, создающих
оптимальные условия для консолидации отломков при раз¬
личных видах переломов ЧЛО;•	определение показаний для повторной госпитализации с це¬
лью проведения необходимых оперативных вмешательств
(восстановите;[ьная хирургия).Совместно с другими специалистами челюстно-лицевой хирург
контролирует восстановление функции поврежденного органа,
Медицинское освидетельсгеование и реабилитация раненных... • 225определяет сроки снятия средств иммобилизации, проводит экс¬
пертизу нетрудоспособности, при необходимости ставит на дис¬
пансерный учёт для дальнейшего наблюдения (отдаленные резуль¬
таты лечения).Известно, что ранения в ЧЛО относятся к разряду тяжких по
своим конечным функциональным расстройствам.Успешность лечения и реабилитации зависит от:•	своевременного оказания первой помощи, транспортировки и
эвакуации раненых;•	унификации методов оказания специальной помощи;•	преемственности методов лечения раненых и проведения
комплекса реабилитационных мероприятий.Эти 3 основных условия являются решающими для быстрого
возвращения солдат в строй.Вьщеление групп гю тяжести ранения, характеру и об1иирно-
сти повреждений (костные дефекты челюстей, обширные дефекты
мягких тканей, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы,
а также сочетанная и комбинированная травма) позволило пра¬
вильно и своевременно оказывать как квалифицированную, так и
специализированную помощь. Были разработаны новые методы
лечения ранений в ЧЛО, обеспечившие более раннее и успешное
завершение рапсвых процессов и восстановление поврежденных
органов.Каждая болезнь начинается с повреждения («полома», по опре¬
делению И.П. Пашюва), «включающего» компенсаторные процес¬
сы, а ранение и есть повреждение.Нарушение целостности ор1тшзма как функциональной систе¬
мы так перестраивает в ходе компенсации его жизнедеятельность,
которая всегда протекает по принципу реализации доминирующей
потребности, что больной человек не может оптимально удовлет¬
ворять систему своих материальных и духовных потребностей,
часть из которых на какое-то время, а нередко (при инвалидности)
и навсегда остаются недостижимыми.Ранение у нормального человека всегда провоцирует патологи¬
ческую боль, отчего и возникло слово болезнь. Общая реакция на
ранение в боевой обстагювке, раневая болезнь, по выраженности
проявлений и длительности отличается от травматической болезни
мирного времени, она более скоротечна по некоторым фазам и
более опасна осложнением.Тяжесть, течение и исход раневой болезР1И опредедыют свой¬
ства ранящего снаряда, локализация, характер, объём повреж¬
226 • Глава 11дения и реактивность орга1шзма: степень индивидуального про¬
явления патологических рефлексов, интоксикации, нарушения
сознания и дыхания, объём кровопохсри и быстрота остановки её;
выраженность болевого синдрома, время и степень избиратель¬
ности купирования его; боевая обстановка и окружающие усло¬
вия, предшествующее ранению состояние (особенно упадок духа
и обезвоживание); время от момента ранения до оказания различ¬
ных видов медицинской помощи и содержание её; степень трав-
матимности транспортировки на этапах медицинской эвакуации;
возможно ранняя, превентивная, патогенетическая интенсивная
терапия с последующим специализированным лече1шем местных
и общих нарушений, восстановлением взаимодействия функцио¬
нальных систем; ранняя реабилитация при гуманном и ответствен¬
ном отношении к раненому со стороны коллег и медперсонала на
протяжении болезни.Ранение — это нарушение целостности системы, а раневая бо¬
лезнь — результат взаимодействия организма с повреждением. По¬
вреждение современным огнестрельным оружием — это и раневой
канал, и пульсирующая полость, и ссгментаргюе повреждение,
главным образом механической природы, и дистантные повреж¬
дения рефлекторного, механического, интоксикационного, спаз¬
матического, гипоксичсского, ишемического, фермснтатив1юго,
гормонального, креаторного и иного порядка.Таким образом, повреждается в разной степени весь организм,
и он отвечает, реагирует на ранение целостно, но отнюдь не оди¬
наково всеми своими структурами. Но если прекращается функ¬
ционирование критической массы функциональной системы, то
повреждение становится необратимым, так как нечему достаточно
реагировать с целью восстановления структуры и функции, ране¬
ние с поврежлением ниже критической массы смертельно.Успешность реабилитации раненных в лицо во многом опреде¬
ляется адекватным, полноценным лечением на этапах квалифи¬
цированной и специализированной помощи и эффективностью
последующей системы реабилитационных мероприятий на всех
стадиях лечения травматической болезни. Восстановительное ле¬
чение является обязательной составной частью единого лечебного
процесса, направленного на восстановление и компенсацию на¬
рушенных функций и органов.«Страх, тоска, печаль — разрушают тело, открывая доступ к
нему всяческим заболеваниям» — говорил академик И.О. Павлов.
Эти проявления эмоций подрывают энергетику организма, угнета¬
Медицинское освидетельаБОвание и реабилитация раненных... • 227ют и ограничиваю’!' компенсаторные процессы, иммунные реакции
идр. Профессор Н.И. Пирогов первым принципом военно-полевой
хирургии, по его словам, «прямо утверждал»: «Война — это трав¬
матическая эпидемия — и пояснял: Я беру травматизм не в тес¬
ном, школьном смысле, как одно только наруптение целостности
тканей... лишение пиши, питья, обременение тела разного рода
тяжестями, утомление, в К01ЩС концов, причиняют то же нару¬
шение связи и целостности органических частей. И вот такой-то,
именно сбор разного рода насильственных лишений и настояпщх
насилий, причиняемых массе людей (войскам) войною и неминуе¬
мо следуюших вместе одно с другим, я позволяю себе включить в
общее понятие о военном травматизме».Отметим, что острое шоковое состояние и в дальнейшем по¬
ниженная резистентность организма — типичные черты боевых
поражений. При массовых бедствиях в мирное время тяжелейшие
шоковые состояния возникают реже, чем на войне.Почему же даже тяжёлая раневая болезнь, когда повреждение
той или иной степени возникает во всех функциональных систе¬
мах, не ведёт фатально к гибели? Потому что системы поврежлены
не одинаково и не во всей своей структурной массе. Это связа¬
но с различной эволюционно детерминированной реактивностью
функциональных систем и их элементов и законом асинхронного
функционирования их элементов на всех ступенях.Последний также известен как закон перемежающейся актив¬
ности фушкционирующих структур (Кржижановский Г.Н., 1974).Таким образом, понятие «реабилитация» включает в себя ком¬
плекс государственных, социально-экономических, медицинских,
профессиональных и других мероприятий, направленных на нор¬
мализацию нарушенных и компенсацию утраченных функций ор¬
ганизма вследствие ранения, поражения, заболевания или пребы¬
вания в экстремальной ситуации, с целью восстановления бое- и
фудоспособности.Международная и отечественная практика ликвидации послед¬
ствий войн свидетельстеуст о том, что проблемы медицинской реаби¬
литации и социальной адаптации бьшших военнослужащих занимает
ведущее место в решении медико-социальных и эконом№1еских за¬
дач послевоенного периода. Это обусловило организацию и создание
реабилитационных центров со времи необходимыми дня проведения
реабилитационных мероприятий по различным видам патологии.В настоящее время боевым поражающим воздействиям под¬
вергаются военнослужащие, принимающие участие в локальных
228 • Глава 11конфликтах на территории РФ и государств СНГ, а также при
организации терактов.Восполнение человеческих потерь крайне затруднительно, что
наглядно показывает, насколько ак1уальна проблема сохранения
здоровья участников войн.Отсутствие теоретических разработок и научно обоснованных
методических рекомендаций по данной проблеме не позволяет
компетентно решать задачи по медицинской и социальной реаби¬
литации участников войн, особенно тех, кто нуждается в динами¬
ческом медицинском наблюдении и своевременной корректировке
состояния здоровья.Несмотря на значительные успехи, достигнутые в деле восста¬
новительного лечения, отождествляемого в последнее время с по¬
нятием «медицинская реабилитация», в системе здравоохранения
РФ и стран СНГ до сих пор не разработаны чёткие, научно обо¬
снованные организационные и методологические основы реаби¬
литации лиц, находившихся в экстремальных ситуациях или име¬
ющих последствия ранений и заболеваний.Межгосударс'гвенным научно-исследовательским институтом
реабилитации участников войн впервые на основе анализа резуль¬
татов научных исследований по проблемам направленности меди¬
цинского обеспечения войск и опыта восстановительного лечения
участников войн с использованием современных технологий раз¬
рабатывается и внедряется в практику научно обоснованная авто¬
матизированная система активного персонального динамического
наблюдения за состоянием здоровья участников войн и локальных
конфликтов.В соответствии с новой военной доктриной автоматизирован¬
ная система управления базой данных по реабилитации участни¬
ков войн и локальных конфликтов может быть включена в единую
государственную систему медицины катастроф для обеспечения
активного наблюдения за состоянием здоровья не только участни¬
ков войн и локальных конфликтов, но и пострадавших вследствие
стихийных бедствий, производственных аварий, т.е. чрезвычайных
ситуаций.
ТЕСТЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ
УСВОЕННОГО МАТЕРИАЛАВь[берите один правильный ответ1.	В период нарастания воспалительных явлений целесообразно на¬
значение диеты:1)	ацидотической;2)	ощелачивающей;3)	нейтральной.2.	IV степень термического ожога пламенем характеризуется:1)	наличием пузырей;2)	некрозом кожи;3)	поражением мышечной и костной тканей.3.	При радиоактивном облучении предпочтительно закрепить отломки
челюстей с помощью:1)	назубных шин;2)	внеротовых аппаратов;3)	костного шва, мини-пластин.4.	Первичная медицинская карточка на раненого оформляется в:1)	МПб;2)	МПп;3)	омедб дивизии;4)	ВПНхГ,5.	Стандартную повязку для транспортной иммобилизации впервые
накладывают в:1)	МПб;2)	МПп;3)	омедб дивизии;4)	ВПНхГ.6.	Период мнимого благополучия при крайне тяжелой форме ОЛБ
длится:1)	3-4 дня;2)	вовсе отсутствует;3)	5-6 дней;4)9	дней;5)	7-8 дней.
230 • Тесты для проверки усвоенного материала7.	Радиоактивно загрязненные раны без признаков активного крово¬
течения;1)	закрывают контурной повязкой;2)	туго тампонируют;3)	рыхло тампонируют и несколько раз до ПХО сменяют тампон.8.	Рану, загрязненную радиоактивной пылью, после ПХО:1)	ПС зашивают, рыхло тампонируют марлей;2)	зашивают наглухо, при необходимости используя местную пласти¬
ку, оставляют дренаж;3)	зашивают наглухо, применяя разфужающий пластиночный шов;4)	зашивают наглухо, используя местную пластику.9.	На слизистой оболочке полости рта в фазе разгара лучевой болезни
лёгкой формы обнаруживаются:1)	отслойка и разрыхление десневых сосочков, точечные кровоиз¬
лияния;2)	кровотечение из трешин на боковых поверхностях языка по линии
смыкания зубов и на десневых сосочках;3)	изменений нет;4)	одиночные кровоточащие язвы с некротическими краями;5)	одиночные кровоточащие трещины и язвы, покрытые сероватым
налетом.10.	ПХО раненному в лицо с лучевой болезнью проводят:1)	в период первичных реакций;2)	в самом начале периода разгара лучевой болезни;3)	в середине скрытого периода;4)	в начале скрытого периода;5)	за 1—2 дня до начала разгара лучевой болезни.11.	У раненых с лучевой болезнью;1)	удаляют травмирующие окр^'жающие ткани протезы, коронки и
пломбы;2)	обязательно удаляют все металлические коронки и пломбы;3)	протезы и коронки удаляют, пломбы можно оставить.12.	При ПХО ран лица у облученного раненого кровотечение останав¬
ливают:1)	перевязкой всех кровоточащих сосудов в ране;2)	прошиванием кровоточащих сосудов в ране;3)	только перевязкой наружной сонной артерии;4)	перевязкой кровоточащих сосудов и наружной сонной артерии;5)	проитиванием кровоточащих сосудов и перевязкой наружной сон¬
ной артерии.13.	Основой профилактики поражений слизистой оболочки полости
рта при хронической лучевой болезни является:1)	санация полости рга;2)	проведение курсов антибиотикотерапии;
Тесты для проверки усвоенного материала • 2313)	регулярные полоскания полости рта раствором фурацилина;4)	проведение стимулирующей терапии;5)	ежедневные аппликации рта 2% раствором иманина или лизо-
цима.14.	У раненого с огнестрельным двусторонним переломом нижней че¬
люсти (первый — в области тела челюсти справа, второй — в области
угла слева), на губах видна запекшаяся кровь. Определите, какое это
ранение:1)	сле1юе;2)	сквозное;3)	касательное;4)	множественное;5)	сочетанное.15.	У пострадавшего обнаружены две огнестрельные раны (первая — в
области тела нижней челюсти справа диаметром 6 мм, вторая — в
области угла нижней челюсти слева диаметром 40 мм), на губах за¬
пекшаяся кровь. Какое из отверстий является входным:1)	первое;2)	второе;3)	оба.16.	У пострадавшего имеются огнестрельный двусторонний перелом
нижней челюсти и травма левого плеча. Определите, какое это ра¬
нение:1)	комбинированное;2)	сочетанное;3)	изолированное.17.	У пострадавшего обнаружены две огнестрельные раны (первая ~
в области тела нижней челюсти справа диаметром 6 мм, вторая —
в области угла нижней челюсти слева диаметром 40 мм), на губах за¬
пекшаяся кровь. Какое из отверстий является выходным:1)	первое;2)	второе;3)	оба.18.	У пострадавшего в полости рта обнаружены нарушение прикуса,
небольшое повреждение альвеолярного отростка справа, несколько
рваных ран на спинке языка, большая рана в области моляров слева,
в которой видны костные осколки, концы отломков нижней челю¬
сти. Какое это ранение:1)	слепое изолированное;2)	касательное сочетанное проникающее;3)	сквозное изолированное )1роникающее;4)	слепое множественное проникающее;5)	сквозное сочетанное проникающее.
232 • Тесты для проверки ус!Зоенно1'о материала19.	У пос1радавшего — огнестрельный перелом ветви нижней челюсти,
рана загрязнена РВ. Это ранение называется:1)	изолированное;2)	комбинированное;3)	сочетанное;4)	множественное;5)	обусловленное.20.	Раненый получил огнестрельный перелом нижней челюсти и об¬
лучение в дозе 2,5 Гр. Такое ранение называется:1)	обусловленное;2)	сочетанное;3)	изолированное;4)	комбинированное;5)	множественное.21.	У пострадавшего имеются две травмы, нанесённые одним ранящим
снарядом: в области угла рта и в околоушно-жевательной области с
той же стороны. Какое это ранение:1)	слепое;2)	касательное;3)	сквозное;4)	колотое;5)	минновзрывное.22.	Сквозное огнестрельное ранетЕие имеет два отверстия: одно 6 .мм,
другое 10 мм в диаметре. Какое из них является выходным:1)	первое;2)	второе,23.	Сквозное огнестрельное ранение имеет два отверстия: одно 4 мм, дру¬
гое 7 мм в диаме1ре. Какое из них является входным.1)	первое;2)	второе.24.	Что является антонимом изо^чированного ранения мягких тканей:1)	слепое;2)	сквозное;3)	сочетанное;4)	касательное;5)	множественное повреждение,25.	Что является антонимом сочетанного повреждения мягких тканей:1)	слепое;2)	изолированное;3)	сквозное;4)	множественное;5)	касательное повреждение.
Теаы для проверки усвоенного материала • 23326.	У пострадавшего имеется рана верхней 1’убы в пределах кожи и
подкожной клетчатки. Какое это повреждение:1)	касательное;2)	cJíelloe;3)	сквозное.27.	Согласно международной классификации всё тело человека услов¬
но делят на определенное количество областей:1)4.2)	5.3)	6.4)	7.5)	8.6)	9.28.	Высокоскоростные снаряды имеют скорость полёта:1)	600-800 м/с;2)	850-999 м/с;3)	1000-1200 м/с;4)	300-590 м/с;5)	850-1200 м/с.29.	Рана формируется вследствие удара;1)	прямого;2)	непрямого;3)	прямого, непрямого;4)	прямого, непрямого, сочетанного;5)	прямого, непрямого, комбинированного.30.	Слепые изолированные ранения мягких тканей лица чаще отмече¬
ны в области:1)	верхней и нижней губ;2)	подбородочной;3)	боковой поверхности лица;4)	век;5)	носа.31.	Ранения мягких тканей лица чаше осложнялись развитием абсцесса
или флегмоны в области:1)	щёчной;2)	околоушной;3)	скуловой;4)	век;5)	поднижнечелюстной.32.	Не подвергнутая ПХО огнестрельная рана мягких тканей заживает
натяжением:1)	первичным, медленнее неогнестрельной;2)	первичным, быстрее неогнестрельной;3)	вторичным, быстрее неогнестрельной;
234 • Тесты для проверки усвоенного материала4)	вторичным, медленнее неогнестрельной;5)	первичным, в одни сроки с неогнестрельной,33.	Подвергнутая первичной хирургической обработке огнестрельная
рана околоушно-жевательной области заживает натяжением:1)	первичным, медленнее неогнестрельной;2)	первичным, быстрее неогнестрельной;3)	первичным в одинаковые сроки с неогнестрельной;4)	вторичным, медленнее неогнестрельной;5)	вторичным, в одинаковые сроки с неогнестрельной.34.	Огнестрельные переломы костей лица:1)	всегда закрытые;2)	открытые и закрытые;3)	всегда открытые;4)	чаще открытые.35.	При ПХО огнестрельного ранения верхней челюсти и глазного
яблока необходимо:1)	глазное яблоко сохранить;2)	глазное яблоко сохранить, провести курс антибиотикотерапии и
перевести пострадавшего в глазное отделение.3)	глазное яблоко удалить;4)	глазное яблоко удалить через 7—10 дней.36.	Сочеганное повреждение лица — это:1)	одновременное повреждение кожи, мышц и костей лица;2)	повреждения, возникшие в результате воздействия различных по-
вреждаюш:их факторов;3)	повреждения, имеющие входное и выходное отверстия, раневой
канал;4)	ранение двух анатомических областей и более;5)	одновременное ранение верхней и нижней челюстей.37.	Специализированная медицинская помощь оказывается в:1)	ВПНхГ;2)	МПб3)	МПп;4)	омедб дивизии;5)	на поле боя.38.	На каком этапе остановку кровотечения в ране производят с по¬
мощью наложения кровоостанавливающего зажима:1)	ВПНхГ;2)	МПб;3)	МПп;4)	омедб дивизии;5)	на поле боя.
Тесты для проверки усвоенного материала • 23539.	Ранняя ПХО производится:1)	на протяжении первых суток;2)	спустя 48 ч после ранения;3)	спустя 36 ч после ранения;4)	спустя 72 ч после ранения;5)	после наложения пластиночных швов.40.	I степень ожога включает;1)	поврежаение эпидермиса;2)	поражение эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки;3)	повреждение эпидермиса и /(ермы с волосяными фолликулами;4)	повреждение эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоёв дермы;5)	повреждение эпидермиса и сосочкового слоёв дермы.41.	Признаки электроожога:1)	на коже сухие, блестящие, безбо;[езне1пше участки беловато-серого
цвета, которые хорошо контурируют; отёка тканей и гиперемии
кожи нет;2)	участки коагулированн1>1х тканей; цвет кожного покрова ~ от ко¬
ричневого до чёрного;3)	ткани резко обезвожены; сухой некроз тканей в месте контакта с
повреждающим веществом;4)	влажный некроз тканей, ярко-розовые эрозии;5)	начинают образовываться тяжи.ОТВЕТЫ1. 26. 211. 116. 221. 326. 131. 536. 441. 12. 37. 312. 517. 222. 227. 432. 437. 13. 38. 113. 118. 323. 128. 533. 338. 34. 29. 314, 219. 224. 329. 334. 339, 15. 110. 415, 120. 425. 230. 335, 340. 1
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬАппарат-	Бернацского 187
-ЕК 187-	Збаржа і 87-	Панчохи 187-	Рудько і 86-	Швыркова—Шамсудинова 189
Асфиксия 109-	аспирационная 110-	дислокационная 109-	клапанная ПО-	обтурационная 109-	стенотическая 109Боеприпас-	объёмного взрыва и горения 76-	ядерный 76
Болезнь ожоговая 79-- реконвалесценция 81—	септикотоксемия ожоговая 80—	токсемия ожоговая острая 79
~ ток ожоговый 15, 79ВВид—	медицинской помощи типовой 99—	доврачебь[ая помощь 100—	квалифицированная помощь 100—	первая врачебная помощь 100—	первая помощь 100—	специализированная помощь 101
Вид—	медицинской помощи типовой—	первая врачебная помощь 52
Вид—	снаряда ранящего 15
Воздействие пули—	непрямое 16—	прямое 16
Волна—	взрывная 15—	ударная головная 16
Вульнсро1’рафия 52Графа Расписания болезней 208
ДДевиация раневого канала 18-	вторичная 18-	первичная 18Зона—	некроза—	вторичного 17—	первичного 17—	последовательного 17
~ парабиоза 18ИИммобилизация 136—	методы 137—	временные 137—	постоянные 145—	транспортные 137Категория годности 208
Комиссия—	воєнно-врачебная 206—	центральная 207
~ военно-лётная 207
Крючок“ 8-образный 179
“унифицированный 181ЛЛечение этапное 99
ММероприятия лечебно-звакуационїгьіе99, 184Метод-Адамса 181,182
Предметный указатель ■ 237Айви 75, 142-	Вижнела—Бийс 184-	Гоцко 144-	лечения переломов
консервативный 136~ Фсдершпиля-Дингмана-Эриха 181
Мини-пластины 170ННапалм 75ООбработка хирургическая—	вторичная 125—	первичная 125—	радикальная 127—	ран лииа 126
Ожог 74~ степень 76—	химический 92—	электрический 90
Оптимизация регенерации кости 196
Освидетельствование раненых 206
Осколок 16, 46Осложне1шя огнес'фельных
ранений 31, 57
Особенность
~ ожогов головы 82, 166—	ранений 23, 167
Остеомиелит травматический 45
Остеосинтез 166“ внеочаговый 167
“ закрытый 166—	открытый 166
“ очаговый 167
Отморожение 16, 95—	степень 96
Отряд—	специализированной медицинской
помощи 76, 122—	стоматологический фронта 11611Паралич (парез) мимических мышц 35
Перелом 01'нестрсльный-	верхней челюсти 33, 76-	зубов 42, 95-	нижней челюсти 46, 96Период—	комбинированных поражений 57—	раневого процесса 25
Пирогель 76
Плоскость—	1оризонтальная 37—	сагиттальная 36—	фронтальная 49Полость пульсирующая временная 15, 16
Поражение” комбииировашсое 14, 55—	радиационные 14, 55—	термомеханическое 22, 55—	химическое 14, 55—	ожог химический 50, 92—	термическое 22, 74—	ожог 15, 74
	степень 14, 76—	отморожение 19, 95
	 степень 16, 96—	электроожог 90
Пуля 16Рана 13, Ш1
ог>1естрсльная 13
Ранение—	альвеолярного отростка 42—	ведущее 15~ изолированное 14—	касательное 22“ комбинирова1гное 15—	минновзрывное 50
-- множественное—	изолированное 14—	сочетанное 15—	неогнсстрелыюе 14—	огнестрельное 15, 20—	сквозное 20—	слепое 20—	одиночное—	изшгированнос 14—	сочетанное 14—	проникающее в полость рта, носа,
верхнечелюстную пазуху 22~ пулевое 14—	с дефектом мягких тканей
или кости 22—	сопутствующее 15—	сочетанное 14
238 • Предметный указатель1’анящий снаряд-	вторичный 19—	первичный 16Расстройство фу»кциоЕШ1Ьное 35
Реабилитация-	медицинская 101—	раненых 222Синдром—	орофарингеальный 65—	отягощения взаимного 55
Скоба из металла с памятью 173
Скрепление межчелюстное
лигатурное 143Снаряды 16—	высокоскоростные 16—	низкоскоростные 16—	сверхскоростные 16, 174
Спица Киршнера 174,176
Средства зажигательные 75—	боеприпасы—	объёмного взрыва и горения 76—	ядерные 76—	жидкие 75—	напалм 75
“ пироссль 76—	термит 76—	фосфор—	белый 76—	красный 76Статья Расписания болезней 212
Струп 75—	коагуляционный 75—	колликвационный 75ТТермит 76
ФШШина—	изготовления лабораторного 159—	Ваиксвич 161—	Ванкевич—Степанова 161—	Вебера 100, 159—	каиповые аппараты 100, 162—	Порта 100, 161—	Тигерштедта 100, 145—	с зацепными петлями 152, 168
—скоба 146,177—	с распорочным изгибом 100, 150
Шов—	вторичный—	поздний 132—	ранний 132—	костный 168“ окружающий 177—	первичный—	отсроченный 132—	ранний 132—	пластинчатый 132—	глухой 133—	напрапляюший 133—	разгружающий 133—	сближающий 133
Шок травматический 71Электроожог 90Этап медицинской эвакуации 100—	госпитальная база фронта 100
медицинский пункт батальона 100-	медицинский пункт полка ИЮ—	отдельный медицинский батальон 100-	отдельный медитшнский отряд 100Фаза раневого процесса
Формула Авдеева 165
Фосфор-	белый 76-	красный 7625
список РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫАникеев А.И. Изменения слизистой оболочки полости рта при лучевом воздей¬
ствии как диагностически-прогностический синдром первичной лучевой реакции
на облч'чение. — Сб. научных достижений МГМСУ. — М.: Веди, 2002.Афанасьев В.В. Тсрмовизиофафия при новокаиновой блокаде по поводу хрони¬
ческого паротита // Автореф. ... дис. канд. наук, 1975. -- 23 с.Бутомо Н.В., Гребенюк А.Н., Легеза В.И. и др. Основы медицинской радиобио¬
логии / под ред. И.Б. Ушакова. — С-Пб: Фолиант, 2004,Васин М.В. Средства профилактики и лечения лучевых поражений. — М., 2006.Военно-1[олевая хирургия / под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. — М.: 1Э0ТЛР,
1996.Галмаш Ю. Травматология чсдюстно-лицевой области. — Братислава, 1975. —
357 с.Герасимова Л.И., Жыжин В.Н., Кижаев Е.В. и др. Термические и радиационные
ожоги. — М., Медицина, 1996.Кабаков Б.Д., Руденко А.Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход
за ними. — М.: Медицина, 1977. — 136 с.Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. — М., 2000.Куценко С.Л., Ьутомо Н.В., Гребенюк А.И. и др. Воепнал токсикология, радио¬
биология и медицинская защита: учеб[шк / под ред. С.А. Куценко — С-Пб.: Фо¬
лиант, 2004.Лихтермап Л.Б., Фраерман Л.Н. Сочетанная черепно-мозгова>1 i-равма. Ней-
ротрапматология. Справочник / под ред. А.Н. Коновалова и др. — М., 1994. —
С. 140-226.Лукьяненко A.B. Огнсстрслы{ые ранения лица. ~ С-Пб.: Специальная литера¬
тура, 1996. — 184 с.Огнестрельные повреждения и ожоги лица: Методическое пособие для студен¬
тов. - Ч. 6. - М., 2002. - 148 с.Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979—1989 гг.: в 5 т. —
Т. 2 / под ред. И. А. Ерюхина, В.И. Хрупки иа. — М.: ГВКГ им. акад. Н.И. Бурден¬
ко, 2002.Руденко Л.Т. Материалы к физиолого-биохимическому обоснованию пита¬
ния больных с че;1юстно-лицевой травмой // Автореф, ... дис. канд. наук. — Л.,
1970. - 35 с.Соловьев ММ., Анисимов А.И., Сысоева ЕЛ. Стимуляция заживления переломов
нижней челюсти постоянным электрическим током // Стоматология. — 1978. —
№ 3. - С. 31-34.Хирургическая стоматология: учебник/ под ред. проф. Т.Г. Робустовой. — М., 2004.Шанин Ю.И., Захаров В.И. Раневая болезнь и медицинская реабилитация. —
С'Пб., 1996.Швырков М.Б. Новые способы замещения дефектов нижней челюсти и приле¬
жащих TKaiJcft. Актуальные проблемы военной стоматологии // Воен. мед. журн. —
1987. - № 3. ~ С. 69-70.Швырков М.Б. Первичная хирур1'ическая обработка огнестрельных ран мягких тка¬
ней лица // Российский стоматологический журнал. — 2001. — № 2. — С. 40-43.Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. Неогнсстрельные переломы
челюстей. — М.; Медицина, 1999. — 335 с.Швырков М.Б., Буренков Г.И., Демепков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-
органов и шеи. — М.: Медицина, 2001. — 398 с.Шелепов А.М., Костенко Л.М., Бабенко О.В. Организация и тактика медицин¬
ской службы: учебник / под ред. И.М. Чижа. — СПб.: Фолиант, 2005.
в учебном пособии изложены аспекты хирургичес¬
кой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ка¬
сающиеся особенностей клинических проявлений,
диагностики и лечения огнестрельных ранений и тер¬
мических повреждений лица на этапах медицинской
эвакуации; описаны способы оказания медицинской
помощи раненым и пострадавшим в мирное и военное
время, профилактики развития воспалительных ос¬
ложнений при различных видах переломов челюстей.Материал представлен с учётом последних дости¬
жений медицинской науки и практики. Приведены све¬
дения о баллистике и патогенезе раневого процесса.
Рассмотрены вопросы комбинированных и сочетан¬
ных повреждений лица.Пособие предназначено для студентов стоматоло¬
гических факультетов медицинских вузов, а также для
врачей-стоматологов общей практики, хирургов-сто-
матологов и челюстно-лицевых хирургов.